Психотерапия пациентов с различными расстройствами личности обсуждалась в клинической литературе с момента возникновения психотерапии. Рассмотренные Фрейдом классические случаи Анны О. (Breuer & Freud, 1893–1895/1955) и человека-крысы (Freud, 1909/1955) на основе современных критериев могут быть диагностированы как расстройства личности. Определения и параметры для понимания этих серьезных хронических состояний были сформулированы в «Руководстве по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (DSM-I)Американской психиатрической ассоциации (АРА, 1952), а затем расширены и усовершенствованы, что отражено в новейшей версии этого руководства (DSM-III-R) (АРА, 1987). Большая часть литературы по психотерапевтическому лечению расстройств личности появилась не так давно, но количество таких работ быстро растет. Главной теоретической ориентацией в существующей литературе по расстройствам личности, как и в психотерапевтической литературе вообще, всегда была психоаналитическая (Abend, Porder & Willick, 1983; Chatham, 1985; Goldstein, 1985; Gunderson, 1984; Horowitz, 1977; Kernberg, 1975, 1984; Lion, 1981; Masterson, 1978, 1980, 1985; Reid, 1981; Saul & Warner, 1982; Waldinger & Gunderson, 1987).

В последнее время поведенческие (Linehan, 1987a, b; Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez & Allmon, 1988) и когнитивно-поведенческие психотерапевты (Fleming, 1983, 1985; Fleming & Pretzer, в печати; Freeman, 1988a, b; Freeman & Leaf, 1989; Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990; Pretzer, 1983, 1985, 1988; Pretzer & Fleming, 1989; Young & Swift, 1988) начали формулировать и предлагать когнитивно-поведенческий подход к лечению. Книга Миллона (Millon, 1981) — одна из немногих работ в области расстройств личности, имеющая социально-поведенческую направленность. В начале своего развития когнитивный подход использовал идеи «эго-аналитиков», почерпнутые из работ Адлера, Хорни, Салливана и Франкла. Хотя эти психотерапевтические новшества рассматривались психоаналитиками как радикальные, когнитивная психотерапия на ранних стадиях развития была во многих отношениях «инсайт-терапией», в которой в значительной степени использовались интроспективные методы, предназначенные для изменения «личности» пациента (Ellis, 1962; Beck, 1967). Пользуясь этими ранними работами, Бек (Beck, 1963, 1976; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Beck & Emery with Greenberg, 1985) и Эллис (Ellis 1957a, b, 1958) стали первыми, кто начал использовать широкий диапазон поведенческих методов лечения, включая выполнение в естественных условиях структурированных домашних заданий. Они постоянно указывали на психотерапевтическое воздействие когнитивных и поведенческих методов не только на симптомы, но также и на когнитивные «схемы» или убеждения, контролирующие поведение. Когнитивные психотерапевты работают на двух уровнях — структуры симптома (проявление проблем) и лежащей в его основе схемы (подразумеваемые структуры). Большинство исследований психотерапевтической практики свидетельствуют о том, что пациенты обычно имеют основные или «глубинные» проблемы, которые являются центральными и для когнитивных нарушений (например, негативная «Я»-концепция), и для проблемного поведения (например, зависимое поведение) (Frank, 1973). Когнитивная модель психотерапии постулирует тезис о том, что важные когнитивные структуры являются категориально и иерархически организованными. Широкий диапазон проблем пациента может быть отнесен к одному классу, и на эти проблемы могут повлиять изменения в одной или нескольких схемах. Эта формулировка согласуется с основными современными теориями когнитивной структуры и когнитивного развития, причем все они подчеркивают значение схем[1] как детерминант поведения, регулируемого правилами (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974, 1976, 1978; Schank & Abelson, 1977). Схемы определяют фокус, направление и качество жизни в обычных и непредвиденных обстоятельствах.

Теоретики когнитивной психотерапии, как и психоаналитики, полагают, что обычно при лечении расстройств личности более продуктивно выявлять и изменять «глубинные» проблемы. Эти две школы различаются во взглядах на характер глубинной структуры, и различие заключается в том, что представители психоаналитической школы считают эти структуры неосознаваемыми и труднодоступными для пациента. Напротив, когнитивные психотерапевты придерживаются мнения, что данные явления в значительной степени осознаваемы (Ingram & Hollon, 1986) и при специальной подготовке могут быть еще более доступны для осознания. Дисфункциональные чувства и поведение (согласно теории когнитивной психотерапии) в значительной степени обусловлены определенными схемами, которые лежат в основе искаженных суждений и сопутствующей им тенденции допускать когнитивные ошибки в некоторых типах ситуаций. Основная посылка когнитивной модели психотерапии заключается в том, что главным источником дисфункциональных эмоций и поведения у взрослых являются ошибки атрибуции, а не отклонения в мотивации или реакциях (Hollon, Kendall & Lumry, 1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod, Mathews & Tata, 1986; Zwemer & Deffenbacher, 1984). В другой работе было показано, что у детей клинические когнитивные паттерны связаны с психопатологией так же, как соотносятся между собой когнитивные и эмоциональные паттерны, обычно обнаруживаемые среди взрослых (Beardslee, Bemporad, Keller & Klerman, 1983; Leitenberg, Yost & Carroll-Wilson, 1986; Quay, Routh & Shapiro, 1987; Ward, Friedlander & Silverman, 1987), и что у детей и взрослых эффективная когнитивная психотерапия может проводиться сходным образом (DiGiuseppe, 1983, 1986, 1989).

Ввиду долгосрочной природы характерологических проблем у пациентов с нарушениями личности, распространенного среди них уклонения от психотерапии, частого направления на лечение в результате давления семьи или требований закона и их видимого нежелания или неспособности меняться именно они обычно являются наиболее трудными пациентами среди клиентуры клинициста. В целом они требуют большей работы в пределах сессии, более продолжительного времени для психотерапии, большего напряжения сил, энергии и терпения психотерапевта, чем большинство других пациентов. По этой причине при работе с такими пациентами нередко эффект психотерапии невелик, возникают трудности в получении согласия на лечение, наблюдаются невысокие темпы изменений и низкий уровень удовлетворенности как психотерапевта, так и пациента.

Эти пациенты, обращаясь за помощью, обычно говорят о проблемах, не связанных с их личностью, чаще всего жалуясь на депрессию и тревогу, которые по классификации DSM-III-R относятся к Оси I. Сообщаемые жалобы на депрессию и тревогу могут либо не иметь отношения к паттернам Оси II, либо проистекать из личностных расстройств Оси II и поддерживаться ими. Курс психотерапии гораздо сложнее, когда имеется комбинация психических нарушений, относящихся к Оси I и Оси II. В когнитивной психотерапии расстройств личности должны быть изменены продолжительность лечения, частота психотерапевтических сессий, цели и ожидания психотерапевта и пациента, а также доступные методы и стратегии. Учитывая трудности, присущие работе с расстройствами личности, удивительно, насколько состояние этих пациентов улучшается в результате применения модифицированного когнитивного подхода к психотерапии, описанного в этой книге.

Пациенты с расстройствами личности часто рассматривают трудности, с которыми они сталкиваются при общении с другими людьми или выполнении каких-либо задач, как внешние по отношению к ним и в основном не зависящие от их поведения. Они часто говорят о себе как о жертве других людей или, более глобально, «системы». Такие пациенты часто не имеют представления о том, как они стали такими, какие они есть, как они создают себе проблемы или как им измениться. Эти пациенты часто направляются на лечение членами их семей или друзьями, которые распознают дисфункциональные паттерны или больше не могут справиться с этими людьми. Некоторые пациенты направляются на лечение по решению суда. Людям из последней группы часто предоставлен выбор, например идти в тюрьму или к психотерапевту (Henn, Herjanic & VanderPearl, 1976; Moore, Zusman & Root, 1984).

Другие пациенты хорошо осознают пагубный характер своих личностных проблем (например, чрезмерная зависимость, различные комплексы, чрезмерное избегание), но не понимают, как они дошли до этого состояния или как им измениться. Некоторые пациенты могут понимать этиологию своих личностных расстройств, но при этом не уметь меняться.

В то время как диагноз при некоторых расстройствах личности может быть основан на рассказах больных в ходе начальных сессий, у других пациентов диагностические показатели могут не появляться до начала лечения. Клиницист первоначально может не осознавать характерологической природы, хронического характера и серьезности проблем личности пациента (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore & Cooper, 1985; Fabrega, Mezzich, Mezzich & Coffman, 1986; Karno, Hough, Burnam, Escobar, Timbers, Santana & Boyd, 1986). Часто именно у этих пациентов отмечаются самые серьезные проблемы в социальной сфере (Casey, Tryer & Platt, 1985). Некоторые пациенты обращаются к психотерапевту только для симптоматического лечения острых проблем. В случаях, когда может быть показано сосредоточенное на схеме лечение расстройств личности (см. главы 3, 4 и 5), пациент и психотерапевт не договариваются автоматически о перечне проблем или целей лечения. При обнаружении проблем Оси II пациент может не захотеть работать над расстройствами личности, а скорее займется симптомами, с которыми он обратился. Важно помнить, что при лечении в центре внимания находятся цели пациента, а не других людей (включая психотерапевта). Поскольку схемы пациента — это агент и одновременно цель психотерапевтического изменения, психотерапевт может работать с пациентом, чтобы развить доверие к себе в целях дальнейшей работы как над симптомами, так и над схемой. Ранний диагноз и планирование лечения, вероятно, более эффективны (Morrison & Shapiro, 1987).

Некоторые пациенты Оси II не сообщают о личностных проблемах из-за недостатка их понимания или осознания либо из-за их осознания, но непринятия. Другие пациенты с нарушениями личности отрицают такие проблемы, что является отражением самих расстройств. Эффективность когнитивной психотерапии в любой данный момент зависит от степени, в которой ожидания пациентов относительно целей психотерапии конгруэнтны таковым у их психотерапевта (Martin, Martin & Slemon, 1987). В ситуации лечения важны взаимное доверие и признание психотерапевтом желаний пациентов (Like & Zyzanski, 1987). Силовая борьба вокруг противоречий, касающихся целей лечения, обычно препятствует успеху (Foon, 1985). Совместная постановка цели — одна из наиболее важных особенностей когнитивной психотерапии (Beck et al., 1979; Freeman et al., 1990).

В некоторых случаях пациент может не хотеть меняться, потому что то, что психотерапевт может определять как расстройство Оси II, выполняло для пациента полезную функцию во многих жизненных ситуациях. Эти виды поведения, возможно, были функциональны в ситуации работы, но стоили человеку больших личностных издержек. Например, Мэри, 23-летний программист, пришла на психотерапию из-за «угнетенности работой, неспособности наслаждаться жизнью, перфекционистского подхода фактически ко всем задачам и общей изоляции от людей». Она была очень старательной на своей работе, но получала от нее мало удовлетворения. Она постоянно не успевала закончить работу вовремя. «Он не понимает, что я работаю очень медленно и тщательно. Он лишь хочет, чтобы я работала быстро, но у меня свои стандарты, которых я считаю нужным придерживаться». Ей приходилось брать работу домой на выходные и задерживаться в офисе до 7 или 8 вечера в рабочие дни, чтобы сделать работу по своим «стандартам». В школе и дома компульсивные черты ее личности вознаграждались. Преподаватели всегда отмечали ее аккуратность в работе, и по окончании школы она получила много наград. Теперь работа занимала все ее время, и она больше не получала вознаграждений за свой перфекционизм. У нее было мало времени для друзей, досуга или развлечений (Freeman & Leaf, 1989, p. 405–406).

Пациенты с зависимой личностью иногда идеально подходят для военной службы ввиду своей исполнительности. Человек в возрасте 66 лет с диагнозом обсессивно-компульсивного и избегающего расстройств личности, заявил: «Лучшее время в моей жизни — это служба в армии. Я не заботился о том, что мне надеть, что делать, куда идти или что есть».

Эвристические признаки, которые могут указывать на возможность наличия проблем Оси II, включают следующие сценарии.

1. Пациент или значимый другой сообщает: «О, он всегда делал это, даже когда был ребенком» или же пациент может сообщить: «Я всегда был таким».

2. Пациент не соблюдает режим психотерапии. Это несогласие (или «сопротивление») обычно для многих проблем и обусловлено многими причинами, но продолжительное неподчинение следует рассматривать как сигнал для дальнейшего исследования проблем Оси II.

3. Психотерапия внезапно останавливается без видимой причины. Клиницист, занимающийся этими пациентами, нередко помогает им снимать беспокойство или депрессию, но его дальнейшая психотерапевтическая работа блокирована расстройством личности.

4. Пациенты полностью не осознают влияния их поведения на других. Они отражают реакции других людей, но не в состоянии рассматривать любое свое провокационное или дисфункциональное поведение.

5. Вызывает сомнение наличие у пациента мотивации к изменению. Эта проблема особенно актуальна для тех пациентов, которые «были посланы» на психотерапию членами семьи или судом. Пациент на словах стремится к психотерапии и признает необходимость изменений, но явно избегает их.

6. Проблемы личности пациентов кажутся им приемлемыми и естественными. Например, депрессивный больной без диагноза Оси II может сказать: «Я просто хочу избавиться от этой депрессии. Я знаю, что значит хорошо себя чувствовать, и я хочу снова чувствовать себя так». Пациент с диагнозом Оси II может видеть проблемы, как бы сам являясь ими: «Я такой и есть», «Это и есть я». Это ни в коем случае не указывает на то, что пациента устраивает такой стиль личности и соответствующее поведение. Пациент с избегающим расстройством личности может хотеть более активно общаться с людьми, но считает себя неполноценным человеком. С другой стороны, пациент с нарциссическим расстройством личности может не признавать никаких проблем, кроме отказа или нежелания других восхищаться им и ценить его.

Расстройство личности является, вероятно, одной из наиболее ярких иллюстраций разработанной Беком концепции «схемы» (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1979; Freeman, 1987; Freeman et al., 1990). Схемы (определенные правила, которые управляют обработкой информации и поведением) могут быть разделены на ряд категорий, таких как личностные, семейные, культурные, религиозные, гендерные или профессиональные схемы. Схемы могут быть выведены из поведения или оценены в ходе беседы и при сборе анамнеза. В случае пациентов с диагнозом Оси II психотерапевтические усилия направлены именно на работу со схемами. Положение определенных схем на континууме от активных (гипервалентных или валентных) к неактивным (скрытым или латентным) и их положение на континууме от «непроницаемых» до изменчивых является для психотерапевта важным параметром, который можно использовать в понимании проблем пациента и при выработке стратегии лечения.

Учитывая хронический характер проблем и цену, которую эти пациенты платят в смысле их изоляции, зависимости от других или внешнего одобрения, напрашивается вопрос: почему поддерживаются эти дисфункциональные формы поведения? Они могут создавать трудности на работе, в школе или в личной жизни. В некоторых случаях они подкрепляются обществом (например, преподаватели поощряют ребенка, который «настоящий работник», «мальчик, не валяющий дурака», «мальчик, не лодырничающий, как другие», «старательный мальчик, получающий только "отлично"»). Часто пациент «знает», что схемы ошибочны, но ему очень сложно их изменить. Здесь особенно важны два фактора: во-первых, как указал Диджузеппе (DiGiuseppe, 1986), проблема может отчасти состоять в том, что людям (включая психотерапевтов, ориентированных на научный подход) трудно осуществить «сдвиг парадигмы» и сменить иногда подходящую гипотезу на менее знакомую; во-вторых, как отметил Фримен (Freeman, 1987; Freeman & Leaf, 1989), люди часто приспосабливаются к существенно искаженным схемам и извлекают из них краткосрочные выгоды, несмотря на то что эти схемы ограничивают способность справляться с жизненными трудностями в отдаленной перспективе. Относительно первой проблемы Диджузеппе (DiGiuseppe, 1989) рекомендует психотерапевтическое использование в качестве примеров разнообразных ошибок, которые продуцирует определенная схема, чтобы показать ее искажающее воздействие на различные области жизни пациента, с последующим объяснением альтернативного неискаженного варианта. Хотя можно было бы ожидать, что психотерапия после этих рекомендаций часто будет продолжительной, рекомендуемые стратегии для работы с этой проблемой в значительной степени находятся под контролем психотерапевта и обычно могут применяться по необходимости. Вторая проблема не столь проста. Когда пациенты пытаются компенсировать, например, свою тревогу, они должны изменить свою жизнь и повернуться лицом к проблеме тревоги. Упомянутый ранее пациент, описывавший период военной службы как «лучшее время жизни», мотивировал это тем, что ему не нужно было заботиться, что надеть, что делать, куда идти или что есть. Учитывая анамнез пациента и манеру ответа, мы не ожидали, что пациент выберет психотерапевтическую стратегию, включающую в себя выполнение домашних заданий, подвергающих его многочисленным новым рискам (Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986). Прежде чем пациент примет соответствующую психотерапевтическую стратегию, психотерапевт, вероятно, должен будет попробовать изменить первоначальные ожидания пациента относительно целей, продолжительности и процедур психотерапии, помочь пациенту достичь некоторых относительно непосредственных и практических выгод и развить отношения сотрудничества, основанные на доверии и поддержке.

При работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, необходимо прежде всего осознавать, что психотерапия вызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении конкретного поведения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кем они считали себя многие годы. Хотя схематическая структура может быть неудобна, создавать ограничения и вызывать чувство одиночества, для пациента изменить ее — значит оказаться на новой, чужой территории: «Мне могут причинить вред, я чувствую серьезную угрозу, и поэтому я встревожен». Признание тревоги, вызванной изменением, является решающим фактором успешного лечения пациента с расстройствами личности. Пациент должен быть информирован о возможности возникновения тревоги, чтобы это не было неожиданностью и не вызвало шок. Бек с соавторами (Beck et al, 1985), обсуждая лечение агорафобии, пишут:

«Важно понимать, что пациент испытывает тревогу для активизации примитивных когнитивных уровней (так как эти уровни непосредственно связаны с подобными аффектами). Повторяющееся, прямое, непосредственное признание того, что сигналы опасности не ведут к катастрофе… увеличивает способность примитивного уровня реагировать на более реалистические воздействия высших уровней (р. 129).»

Один пациент сообщал, что «чувствовать себя в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему я должен от этого отказываться». По мере того как психотерапевт начинает помогать этим пациентам позволять себе быть более уязвимыми, пациенты будут испытывать все большую тревогу. Если они не способны успешно справиться с тревогой, они блокируют или прекратят психотерапию. (Объем книги не позволяет нам детально обсудить лечение тревожных расстройств; см.: Beck et al., 1985; Freeman & Simon, 1989.)

Осознавая важность изменения схем, нужно учитывать, что изменяются они с большим трудом. Их поведенческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают их. Психотерапевтический подход должен быть трехкомпонентным. Если осуществлять строго когнитивный подход и пробовать убеждениями помочь пациенту преодолеть искажения, это не подействует. Попытки создания в рамках сессии возможностей для выхода подавляемых эмоций с помощью фантазий или воспоминаний сами по себе не приносят успеха. Необходима психотерапевтическая программа, которая адресована всем этим трем областям. Когнитивные искажения пациента указывают на схему. Важными элементами также являются стиль искажения, содержание, частота и последствия искажений.

Неудачно сложившаяся жизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию расстройств личности.

Пример этого содержится в данных, полученных Циммерманом, Пфолем, Станглом и Кориэллом (Zimmerman, Pfohl, Stangl & Соryell, 1985). Они изучали выборку женщин, которые были госпитализированы с острыми депрессивными эпизодами, относящимися к заболеваниям Оси I по классификации DSM-III. Они разделили выборку на три группы с разными показателями по шкале, измеряющей количество негативных событий в жизни (такая шкала разработана для оценки состояния по Оси IV — тяжесть психосоциальных стрессоров). Оказалось, что по показателям острой симптоматики, полученным с помощью таких методик, как Шкала депрессии Гамильтона (HamiltonRatingScaleforDepression)(Hamilton, 1967) и Опросник депрессии Бека (BeckDepressionInventory), все три группы схожи. Несмотря на очевидное подобие симптомов у групп, различающихся по наличию негативных событий в жизни, тяжесть случаев в пределах каждой группы и сложность лечения для этих людей значительно различались. Из 30 % всех пациентов, которые предприняли попытку самоубийства в ходе исследования, люди, испытывавшие сильный стресс, пытались покончить с собой в четыре раза чаще, чем испытывавшие слабый стресс. Расстройства личности были очевидны у 84,2 % группы с сильным стрессом, у 48,1 % группы с умеренным стрессом и только у 28,6 % группы со слабым стрессом. Исследователи интерпретировали тот факт, что частые негативные события жизни были связаны с расстройством личности и тяжестью случая, как по крайней мере отчасти связанный с постоянным характером этих событий и реакции пациентов на эти события; если в чьей-либо жизни слишком часто происходят негативные события, вполне вероятны пессимистическое отношение к себе, миру и будущему. Напротив, пациенты, которые успешно избегают жизненных стрессоров, могут жить в относительно безопасном личном мире и иметь очень низкие показатели клинически очевидных расстройств личности. При исследовании направлений к психиатру в военном госпитале в мирное время, например, единственным заметным различием между этой популяцией пациентов и теми, кто получал такие направления среди гражданских лиц, был очень низкий уровень диагностируемых расстройств личности (Hales, Polly, Bridenbaugh & Orman, 1986). Клиническое проявление расстройства личности само по себе не является ответом на вопрос, имеют ли пациенты искаженные схемы. Как свидетельствует обширная литература по самоисполняющимся пророчествам, можно делать постоянно искаженные предсказания ввиду неточных схем и все-таки всегда быть адекватным, если не рисковать и не пытаться проверить более точные альтернативные схемы (Jones, 1977).

Большинство публикаций, посвященных новым подходам в понимании и лечении расстройств личности, имеют теоретическую или клиническую основу, и исследование эффективности когнитивно-поведенческого лечения этих расстройств только начинается (в качестве последних обзоров см.: Fleming & Pretzer, в печати, и Pretzer & Fleming, 1989). В частности, существует не так много исследований с контролем результата, сосредоточенных на изучении эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств у людей, которые удовлетворяют диагностическим критериям расстройств личности. К счастью, имеется все возрастающее количество доказательств адекватности когнитивно-поведенческих трактовок расстройств личности, так же как эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии с людьми, имеющими диагноз расстройства личности (см. табл. 1.1). Анализ этих доказательств вселяет оптимизм, но также убеждает нас в том, что необходимо намного большее количество эмпирических исследований, чтобы создать основу для эффективного лечения этих сложных расстройств.

Учитывая распространенность расстройств личности и существующее мнение о том, что поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства сложно осуществлять с клиентами, страдающими расстройствами личности, становится очевидной важность постоянного внимания к этим заболеваниям в эмпирических исследованиях, новых теоретических разработках и клиническом анализе. На сегодняшний день рекомендации по лечению, основанные на клиническом наблюдении и ограниченной эмпирической базе, — лучшее, что мы можем предложить клиницистам, которые должны уже сегодня работать с клиентами, страдающими расстройствами личности, и не могут ждать, пока будут разработаны эмпирически проверенные методы лечения. К счастью, некоторые клиницисты сообщают, что, когда когнитивно-поведенческие вмешательства основаны на индивидуальном подходе к проблемам клиентов и межличностным аспектам психотерапии уделяется достаточное внимание, лечение многих клиентов с расстройствами личности может оказаться весьма эффективным.

В этой главе представлена целостная теория расстройств личности в широком контексте их происхождения и развития, а также функционирования личности. Главный вопрос при этом состоит в том, как формируются и работают личностные процессы, служащие адаптации. Перед изложением основ нашей теории расстройств личности мы рассмотрим соответствующие концепции личности и затем свяжем их с расстройствами личности.

Мы начнем с теоретического объяснения того, как прообразы наших паттернов личности могут быть выведены из нашего филогенетического наследия. Эти генетически обусловленные «стратегии», которые способствовали выживанию и репродукции, вероятно, являются результатом естественного отбора. Такие симптомы и синдромы, как тревога и депрессия, и такое расстройство личности, как зависимая личность, представляют собой преувеличенную форму этих примитивных стратегий.

Наше обсуждение будет двигаться вдоль континуума от эволюционно сформированных стратегий к рассмотрению того, как обработка информации, включая эмоциональные процессы, предшествует применению этих стратегий. Другими словами, оценка специфических требований ситуации предшествует адаптивной (или дезадаптивной) стратегии и вызывает ее. Оценка ситуации, по крайней мере частично, зависит от релевантных основных убеждений. Эти убеждения входят в более или менее устойчивые структуры, называемые «схемами», которые отбирают и синтезируют поступающие данные. Психологическая последовательность далее идет от оценки к эмоциональному и мотивационному возбуждению и, наконец, к выбору и реализации релевантной стратегии. Мы расцениваем основные структуры (схемы), от которых зависят эти когнитивные, эмоциональные и мотивационные процессы, как фундаментальные элементы личности.

Личностные «черты», идентифицируемые прилагательными типа «зависимый», «замкнутый», «самоуверенный» или «экстравертированный», можно понимать как внешнее выражение этих основных структур. Приписывая событиям те или иные значения, когнитивные структуры запускают цепную реакцию, достигающую высшей точки в различных формах поведения (стратегиях), которые приписываются чертам личности. Следовательно, поведенческие паттерны, которые мы обычно приписываем чертам личности или склонностям («честный», «застенчивый», «отзывчивый»), представляют собой межличностные стратегии, сформированные в результате взаимодействия между врожденной предрасположенностью и влияниями окружающей среды.

Такие признаки, как зависимость или автономия, которые в мотивационных теориях личности трактуются как основные побуждения, могут рассматриваться как функция конгломерата основных схем. В поведенческих или функциональных терминах эти признаки могут быть названы «основными стратегиями». Эти специфические функции могут наблюдаться в преувеличенном виде в некоторых из поведенческих паттернов, приписываемых, например, зависимым или шизоидным личностям.

Затем наше изложение перемещается к теме активации схем (и стилей поведения) и их выражения в поведении. Заложив основу для нашей теории личности, мы продолжаем рассматривать отношение этих структур к психопатологии. Выраженная активация дисфункциональных схем образует ядро так называемых расстройств Оси I, таких как депрессия. Более частные дисфункциональные схемы замещают ориентированные на реальность адаптивные схемы в таких функциях, как обработка информации, припоминание и предсказание. При депрессии, например, доминирующим становится такой стиль поведения, основой которого является самоотрицание; при тревожных расстройствах отмечается гиперактивный индивидуальный стиль реагирования на опасность; при панических расстройствах мобилизован стиль поведения, соответствующий неизбежной катастрофе.

Типичные дисфункциональные убеждения и дезадаптивные стратегии, выраженные в расстройствах личности, делают людей восприимчивыми к жизненному опыту, который повышает их когнитивную уязвимость. Так, зависимое расстройство личности характеризуется чувствительностью к утрате любви и помощи; нарциссическое расстройство — чувствительностью к ущемлению чувства собственного достоинства; гистрионное расстройство — невозможностью манипулировать другими, чтобы получить внимание и поддержку. Когнитивная уязвимость основана на экстремальных, ригидных и императивных убеждениях. Мы предполагаем, что эти дисфункциональные убеждения являются результатом взаимодействия между генетической предрасположенностью человека и нежелательным влиянием других людей и определенных травмирующих событий.

Наше представление о личности принимает во внимание роль нашей эволюционной истории в формировании паттернов мышления, чувств и действия. Мы можем лучше понять структуры, функции и процессы личности, если исследуем отношения, чувства и поведение в свете их возможной связи с этологическими стратегиями.

Значительная часть поведения, которое мы наблюдаем у животных, обычно расценивается как «запрограммированное». Основные процессы запрограммированы и выражены в поведении. Развитие этих программ часто зависит от взаимодействия между генетически обусловленными структурами и опытом. Можно предположить, что подобные связанные с развитием процессы происходят и с людьми (Gilbert, 1989). Вполне вероятно, что давно сформировавшиеся когнитивно-аффективно-мотивационные программы влияют на наши автоматические процессы: интерпретацию событий, содержание чувств и образ действий. Программы, вовлеченные в обработку информации, эмоциональные процессы, побуждения и мотивацию, возможно, сформировались в результате того, что они способствуют поддержанию жизни и размножению.

Естественный отбор, по-видимому, привел к некоторому соответствию между запрограммированным поведением и требованиями окружающей среды. Однако наша окружающая среда изменилась быстрее, чем наши автоматические адаптивные стратегии — в значительной степени в результате изменений социальной среды. Так, стратегии хищного образа жизни, соревнования и общительности, которые были полезны в более примитивной среде, не всегда вписываются в существующую нишу высокоиндивидуализированного и технологического общества с его специализированной культурной и социальной организацией. Это несоответствие может стать причиной развития поведения, которое мы диагностируем как «расстройство личности».

Независимо от их ценности для выживания в более примитивных условиях некоторые из этих эволюционно сформировавшихся паттернов становятся источником проблем в существующей культуре, потому что сталкиваются с личными целями человека или вступают в конфликт с групповыми нормами. Так, высокоразвитые стратегии, связанные с хищным образом жизни или с соревнованием, которые могли бы способствовать выживанию в примитивных условиях, могут плохо подходить для социального окружения и заканчиваться «антисоциальным расстройством личности». Точно так же своего рода эксгибиционистские проявления, которые привлекли бы других особей для помощи или спаривания в дикой природе, могут быть чрезмерны или неадекватны в современном обществе. В действительности эти паттерны, если они негибки и относительно неконтролируемы, скорее всего, создадут проблемы.

Синдромы и симптомы расстройств Оси I также могут быть поняты в терминах эволюционных принципов. Например, паттерн «нападай и убегай», возможно, адаптивный в архаичных чрезвычайных ситуациях физической опасности, может формировать субстрат либо тревожного расстройства, либо хронического враждебного состояния. Тот же самый паттерн реакции, который был активизирован видом хищника, например, также мобилизуется угрозами психологических травм типа отвержения или ухудшения отношения (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Когда эта психофизиологическая реакция — восприятие опасности и возбуждение автономной нервной системы — вызвана воздействием широкого спектра способных вызвать отвращение межличностных ситуаций, уязвимый человек может проявлять диагностируемое тревожное расстройство.

Точно так же уязвимость генофонда может являться причиной индивидуальных личностных различий. Так, один человек может замирать при виде опасности, другой — нападать, третий — избегать любых потенциальных источников опасности. Эти различия в поведении или стратегиях, любая из которых может иметь ценность для выживания в некоторых ситуациях, отражают относительно устойчивые характеристики, которые типичны для определенных «типов личности» (Beck et al., 1985). Чрезмерное развитие этих паттернов может вести к расстройству личности; например, избегающее расстройство личности может отражать стратегию ухода от любой ситуации, предполагающей возможность социального неодобрения.

Почему мы применяем термин «стратегия» к характеристикам, которые традиционно назывались «чертами личности» или «паттернами поведения»? Стратегии в этом смысле могут рассматриваться как формы запрограммированного поведения, предназначенного для обслуживания биологических целей. Хотя этот термин подразумевает наличие сознательного, рационального плана, он используется здесь скорее не в этом смысле, а в том, в котором его используют этологи, чтобы обозначить стереотипные формы поведения, которые способствуют индивидуальному выживанию и воспроизведению себе подобных (Gilbert, 1989). Эти паттерны поведения могут рассматриваться как имеющие конечной целью выживание и размножение: «репродуктивная эффективность» или «включающая пригодность». Эти эволюционные стратегии были описаны 200 лет назад Эразмом Дарвином (Darwin, 1791; цит. по: Eisely, 1961), дедом Чарльза Дарвина, как выражение голода, жажды и чувства безопасности.

Хотя организмы не знают окончательной цели этих биологических стратегий, они сознают субъективные состояния, которые отражают их образ действий: голод, опасение или сексуальное возбуждение, а также награды и наказания за их удовлетворение или неудовлетворение (удовольствие или боль). Мы хотим есть, чтобы снять острое чувство голода, а также чтобы получить удовлетворение. Мы вступаем в сексуальные отношения, чтобы уменьшить сексуальную напряженность и получить наслаждение. Мы «связываемся» с другими людьми, чтобы уменьшить одиночество, а также получить удовольствие от дружбы и близости. В общем, когда мы испытываем внутреннее давление, побуждающее нас удовлетворять некоторые сиюминутные желания типа получения удовольствия и уменьшения напряженности, мы можем, по крайней мере до некоторой степени, достигать долговременных эволюционных целей.

У людей термин «стратегия» может аналогично применяться к формам поведения, которые могут быть либо адаптивными, либо дезадаптивными, в зависимости от обстоятельств. Эгоцентризм, дух соперничества, эксгибиционизм и избегание неприятных переживаний вполне могут быть адаптивны в одних ситуациях, но чрезвычайно дезадаптивны в других. Так как мы можем наблюдать только видимое поведение других людей, встает вопрос о том, как наши сознательные внутренние состояния (мысли, чувства и желания) связаны со стратегиями. Если мы исследуем когнитивные и эмоциональные паттерны, то видим определенные отношения между некоторыми убеждениями и установками, с одной стороны, и поведением — с другой.

Один из способов проиллюстрировать эти отношения состоит в том, чтобы исследовать чрезмерно развитые процессы, наблюдаемые у людей с различными расстройствами личности, и сравнить определенные типичные отношения, связанные с этими расстройствами, с соответствующими стратегиями. Как показано в табл. 2.1, можно продемонстрировать типичное отношение, связанное с каждым из традиционных расстройств личности. Можно заметить, что определенные стратегии, представляющие собой специфическое расстройство, логически вытекают из этого характерного отношения.

Эта таблица, так же как соответствующие таблицы в главе 3, не включает пограничное и шизотипическое расстройства личности. Эти два расстройства, в отличие от других расстройств, не обнаруживают отличительного набора убеждений и стратегий. При пограничном расстройстве, например, может отмечаться широкое разнообразие типичных убеждений и паттернов поведения, которые являются характерными для широкого диапазона расстройств личности. Это расстройство можно выявить по характеристикам, больше относящимся к «дефициту эго», чем к определенному содержанию убеждений. Шизотипическое расстройство более точно характеризуется особенностями мышления, чем конкретным содержанием.

Первая колонка в табл. 2.1 содержит список расстройств личности; во второй представлено соответствующее отношение, лежащее в основе поведения; в третьей колонке указано соотношение между определенным поведенческим паттерном расстройства личности и стратегией. Вполне логично, что зависимое расстройство личности, характеризующееся привязчивостью, основано на опасении быть брошенным, избегающее поведение — на боязни быть обиженным, а пассивно-агрессивные паттерны — на озабоченности стремлением доминировать. Клинические наблюдения, на основе которых сделаны эти выводы, будут рассмотрены в последующих главах.

Процессы, выходящие на первый план в расстройствах личности, также могут быть исследованы в области возрастной психологии. Так, разновидность привязчивости, застенчивости или непослушания, наблюдаемая у растущего ребенка, может сохраняться на протяжении всего этого возрастного периода (Kagan, 1989). Мы предполагаем, что эти паттерны сохраняются в поздней юности и взрослости и могут выражаться в некоторых расстройствах личности, например в зависимом, избегающем или пассивно-агрессивном типах поведения.

Независимо от первичного происхождения генетически заданных прототипов человеческого поведения есть веские доказательства того, что некоторые типы относительно устойчивых темпераментов и поведенческих паттернов присутствуют уже при рождении (Kagan, 1989). Эти врожденные характеристики лучше рассматривать как «тенденции», которые могут акцентуироваться или ослабнуть под воздействием опыта. Кроме того, может установиться непрерывный, взаимно подкрепляющийся цикл между врожденными паттернами человека и паттернами других значимых для него людей.

Например, человек с большим потенциалом для поведения, требующего заботы, может вызывать проявление заботы со стороны других людей, вследствие чего врожденные паттерны этого человека поддерживаются намного дольше периода, на протяжении которого такое поведение адаптивно (Gilbert, 1989). Так, пациентка по имени Сью, которую мы обсудим подробнее позже, по словам ее матери, фактически с рождения была более привязчивой и требовала большей заботы, чем ее братья и сестры. Мать отвечала особой заботой и защитой. Став взрослой, Сью продолжала тянуться к более сильным людям, которые отвечали на ее желание постоянной любви и поддержки. Другая проблема состояла в ее убеждении, что она непривлекательна. Ее дразнили старшие братья, что стало основой для более позднего убеждения: «Я не могу вызывать чувство любви». Из-за этих убеждений она избегала ситуаций, в которых ее могли бы отвергнуть.

До сих пор мы говорили о «врожденных тенденциях» и «поведении», как будто эти характеристики могут отвечать за индивидуальные различия. В действительности наша теория предусматривает, что объединенные когнитивно-аффективно-мотивационные программы обусловливают поведение человека и отличают его от других людей. У детей старшего возраста и у взрослых застенчивость, например, является производной инфраструктуры установок типа «опасно нарываться на неприятности», низкого порога тревожности в межличностных отношениях и робости при общении с новыми знакомыми или незнакомцами. Эти убеждения могут появиться в результате повторения травмирующего опыта, подкрепляющего их.

Несмотря на мощную комбинацию врожденной предрасположенности и влияний окружающей среды, некоторые люди оказываются способны изменять свое поведение и лежащие в его основе отношения. Не из всех застенчивых детей вырастают застенчивые взрослые. Например, культивирование более напористого поведения под влиянием значимых людей и опыта может изменить застенчивого человека в сторону большей уверенности в себе и общительности. Как мы увидим в последующих главах этой книги, даже чрезвычайно дезадаптивные паттерны могут быть изменены, если направить психотерапию на определение этих установок и формирование или укрепление более адаптивных установок.

Мы уже вкратце касались вопроса о том, как врожденные задатки могут взаимодействовать с влиянием окружающей среды, что приводит к появлению количественных различий в характерных когнитивных, аффективных и поведенческих паттернах, отвечающих за индивидуальные личностные особенности. Каждый человек имеет уникальный профиль личности, состоящий из различных вероятностей конкретных реакций на определенную степень выраженности некоторой ситуации.

Человек, вступающий в группу, включающую незнакомых ему людей, может думать: «Я буду выглядеть глупым» и испытывать робость. У другого человека в подобной ситуации может возникнуть мысль: «Я могу развлечь их». Третий может подумать: «Они недружелюбны и могут попробовать манипулировать мной» и будет начеку. Когда для людей характерны различные реакции, они отражают важные структурные различия, представленные в их основных убеждениях (или схемах). Этими основными убеждениями соответственно были бы: «Я уязвим, потому что я неловок в новых ситуациях», «Я интересен всем людям» и «Я уязвим, потому что люди недружелюбны». Такие различия обнаружены у нормальных, хорошо адаптированных людей, и они придают особый оттенок их личности. Однако эти виды убеждений гораздо ярче выражены при расстройствах личности; в приведенном выше примере они соответственно характеризуют избегающее, гистрионное и параноидное расстройства. Люди с расстройствами личности обнаруживают одно и то же повторяющееся поведение намного в большем количестве ситуаций, чем другие. Типичные дезадаптивные схемы в расстройствах личности, проявляющиеся во многих или даже в большинстве ситуаций, имеют компульсивный характер и не так легко поддаются контролю или изменению, как их эквиваленты у других людей. Любая ситуация, которая имеет отношение к содержанию дезадаптивных схем, будет активизировать эти схемы вместо более адаптивных. По большей части эти паттерны пагубны в отношении многих из важных целей этих людей. В целом, относительно других людей, их дисфункциональные установки и поведение чрезмерно обобщены, негибки, императивны и устойчивы к изменению.

Если учесть, что паттерны личности (когнитивная сфера, эмоции и мотивация) у людей с расстройствами личности отличаются от таковых у других людей, возникает вопрос: как эти паттерны развиваются? Чтобы ответить на этот вопрос даже кратко, мы должны вернуться к вопросу о взаимодействии природных особенностей и воспитания. Люди с особенно сильной чувствительностью к отвержению, противоречиям, боящиеся быть брошенными, могут быть убеждены в катастрофическом характере таких случаев. Пациент, по своей природе предрасположенный к острым реакциям на обычные виды отвержения в детстве, может развить негативный образ себя («я непривлекателен»). Этот образ может подкрепляться, если отвержение особенно сильно, происходит повторно или в то время, когда пациент особенно уязвим. При повторении таких ситуаций убеждение становится структурированным.

У Сью, упомянутой ранее пациентки, сформировался образ себя как глупой и неадекватной, потому что ее братья критиковали ее всякий раз, когда она делала ошибку. Чтобы максимально защитить себя от боли и страдания, она избрала тенденцию избегать ситуаций, в которых это могло бы произойти. Ее чрезмерно обобщенным отношением было: «Поскольку я позволяю себе быть уязвимой в любой ситуации, мне причинят вред».

То, как люди перерабатывают данные о себе и других, зависит от их убеждений и других компонентов когнитивной организации. Когда имеется расстройство некоторого типа — симптом или синдром (Ось I)[2] либо расстройство личности (Ось II), упорядоченное использование этих данных становится систематически искаженным и дисфункциональным. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении формируются под воздействием дисфункциональных убеждений.

Давайте вернемся к примеру Сью, которая страдала как зависимым, так и избегающим расстройствами личности, а также чувствовала озабоченность по поводу возможности быть отвергнутой. При типичном сценарии она слышала шум, доносящийся из соседней комнаты, где ее приятель Том занимался обычными делами. Восприятие шума давало исходные данные для интерпретации. Это восприятие было помещено в определенный контекст — ее знание о том, что в соседней комнате Том развешивает какие-то картины. Слияние стимула и контекста создало основание для информации.

Поскольку сырые сенсорные данные, такие как шумы, сами по себе имеют ограниченную информационную ценность, они должны быть преобразованы в некоторую поддающуюся интерпретации конфигурацию. Эта интеграция в последовательный паттерн — результат переработки схемами сырых сенсорных данных в определенном контексте. Непосредственной мыслью Сью было: «Том производит много шума». В большинстве случаев люди могли бы завершить обработку информации в этой точке, сохранив этот вывод в кратковременной памяти. Но так как Сью была настроена на отвержение, она была склонна находить смысл в таких ситуациях. Следовательно, она продолжила обработку информации и приписала ей персонифицированное значение: «Том производит много шума, потому что он сердится на меня».

Такого рода каузальная атрибуция происходит вследствие более высокой степени структурированности, с помощью которой случаям приписываются значения. Компонентом (схемой) этой системы более высокого уровня было ее убеждение: «Если близкий мне человек производит шум, это означает, что он сердится на меня». Этот тип убеждения представляет условную схему («Если… то») в отличие от основной схемы («Меня нельзя полюбить»).

В этом случае Том мог быть действительно сердит на Сью. Но поскольку основное убеждение Сью было очень сильным, она была способна интерпретировать ситуацию подобным образом всякий раз, когда близкий человек вроде Тома производил шум независимо от того, был он или не был сердит на самом деле. Кроме того, в иерархии ее убеждений доминировала формула «Если близкий человек сердится, он отвергает меня» и, на более обобщенном уровне, «Если люди отвергают меня, я останусь в полном одиночестве» и «Одиночество приведет к разрушительным последствиям». Убеждения организованы согласно иерархии, которая приписывает все более широкие и сложные значения на последовательных уровнях.

Этот пример иллюстрирует относительно новую идею в когнитивной психологии, а именно то, что на обработку информации влияет механизм «упреждения» (Mahoney, 1980). На самом основном уровне Сью имела убеждение, что она была непривлекательна. Это убеждение проявлялось как предрасположенность к приписыванию устойчивого значения, когда происходило релевантное событие (Beck, 1964, 1967). Убеждение принимало условную форму: «Если люди отвергают меня, значит, я непривлекательна». Большей частью это убеждение временно находилось в латентном состоянии, если она не оказывалась в ситуации, когда ее отвергали. Это убеждение (или схема) заменяло другие более разумные убеждения (или схемы), которые могли быть более подходящими в соответствующей ситуации (Beck, 1967). Если имелись данные, которые позволяли предположить, что Том отвергает ее, то ее внимание сосредоточивалось на мысли о собственной непривлекательности. Она интерпретировала информацию о поведении Тома так, чтобы она соответствовала этой схеме, даже если другая формула могла бы лучше соответствовать имеющимся данным, например: «Громкий стук говорит об избытке сил». Так как схема отвержения Сью была гипервалентна, она запускалась вместо других схем, которые, по-видимому, были подавлены гипервалентной схемой.

Конечно, психологические процессы Сью протекали и за пределами вывода о том, что ее отвергают. Всякий раз, когда активизируется схема собственной ущербности или угрозы, происходит последовательная активация «аффективной схемы»; такая схема у Сью приводила к интенсивному переживанию печали. Негативная интерпретация события связана с соответствующей эмоцией.

Хотя такие явления, как мысли, чувства и желания, могут лишь на короткое время появляться в нашем сознании, лежащие в их основе структуры, ответственные за эти субъективные переживания, относительно устойчивы и долговременны. Кроме того, эти структуры сами по себе неосознанны, хотя мы можем с помощью интроспекции определить их содержание. Тем не менее через такие сознательные процессы, как распознавание, оценка и проверка интерпретаций (основные методы когнитивной психотерапии), люди могут влиять на деятельность основных структур и в некоторых случаях существенно изменять их.

Теперь рассмотрим место схем в личности и опишем их характеристики.

Понятие «схема» имеет в психологии XX века относительно долгую историю. Этот термин появился в работах Бартлетта (Bartlett, 1932, 1958) и Пиаже (Piaget, 1926, 1936/1952) и использовался для описания тех структур, которые интегрируют в себе значение и приписывают его событиям. Содержание схем может быть связано с личными отношениями, такими как отношение к себе или другим, или безличными категориями (например, неодушевленными объектами). Эти объекты могут быть конкретными (стул) или абстрактными (моя страна).

Схемы имеют дополнительные структурные качества, такие как широта (узкие, дискретные или широкие), гибкость или жесткость (возможность их изменения) и интенсивность (их место в когнитивной организации). Они также могут быть описаны в терминах их валентности — степени, в которой они активированы в данный момент. Уровень активации (или валентность) может изменяться от латентного до гипервалентного. Когда схемы латентны, они не участвуют в обработке информации; когда же они активизированы, они направляют когнитивные процессы от самой ранней до заключительной стадии. Понятие «схема» подобно введенному Джорджем Келли (Kelly, 1955) термину «личностные конструкты».

В области психопатологии термин «схема» применяется к структурам с высокоиндивидуализированным идиосинкразическим содержанием, они активизируются и становятся доминирующими при таких расстройствах, как депрессия, тревога, приступы паники и навязчивые мысли. В состоянии гипервалентности эти идиосинкразические схемы замещают и, вероятно, подавляют другие схемы, которые могут быть более адаптивны или лучше подходят в данной ситуации. В результате они являются причиной систематических искажений в обработке информации (Beck, 1964, 1967; Beck et al., 1985).

Типичные схемы при расстройствах личности похожи на те, которые активизированы при различных симптомах и синдромах, но они действуют на более постоянной основе при переработке информации. При зависимом расстройстве личности схема «Я нуждаюсь в помощи» будет активизирована всякий раз, когда возникает проблемная ситуация, тогда как у депрессивных больных она будет проявляться только в состоянии депрессии. При расстройствах личности схемы — это часть нормальной, каждодневной обработки информации.

Личность может быть понята как относительно устойчивая организация, состоящая из систем и форм поведения. Системы блокирующих структур (схем) ответственны за последовательность процессов от приема стимула до конечной поведенческой реакции. Интеграция стимулов из окружающей среды и формирование адаптивной реакции зависят от этих блокирующих систем специализированных структур. Отдельные, но связанные между собой системы затрагивают память, когнитивные процессы, эмоции, мотивацию, действия и сознательный контроль. Основные действующие элементы — схемы — организованы согласно их функциям (а также согласно их содержанию). Каждый тип схем имеет свои функции. Например, когнитивные схемы связаны с абстрагированием, интерпретацией и припоминанием; аффективные схемы ответственны за возникновение чувств; мотивационные схемы имеют дело с желаниями и влечениями; инструментальные схемы обеспечивают подготовку к действию; схемы контроля участвуют в самоконтроле и запрещении или направлении тех или иных действий.

Некоторые подсистемы, составленные из когнитивных схем, связаны с оценкой себя; другие связаны с оценкой других людей. Ряд подсистем предназначен для хранения воспоминаний, эпизодических или семантических, и обеспечения доступа к ним. Есть также подсистемы, которые подготавливают человека к предстоящим событиям и создают основу для ожиданий, предсказаний и долговременных прогнозов.

Когда отдельные схемы гипервалентны, их порог активации низок и они легко запускаются незначительным или тривиальным стимулом. Они также «доминантны»; то есть они легко замещают более подходящие схемы или конфигурации при обработке информации (Beck, 1967). Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что схемы, которые больше подходят к действительной ситуации стимула, активно подавляются. Так, при клинической депрессии, например, преобладают негативные схемы, что приводит к систематическим негативным искажениям при интерпретации и припоминании переживаний как при краткосрочных, так и при долговременных предсказаниях, тогда как позитивные схемы становятся менее доступными. Депрессивным пациентам легче видеть негативные аспекты события и труднее — позитивные. Они намного более готовы вспоминать негативные события, чем позитивные, и оценивают нежелательные результаты как более вероятные, чем положительные.

Когда у человека начинается клиническая депрессия (или тревожное расстройство), имеется явный «когнитивный сдвиг». В энергетических терминах, происходит сдвиг от нормальной когнитивной обработки к преобладанию обработки с помощью негативных схем, которые составляют депрессивный способ действий. Термины «катексис» и «контркатексис» психоаналитические авторы использовали, чтобы описать развертывание энергии для активизации неосознанных паттернов (катексис) или их запрещения (контркатексис). Так, при депрессии катектирован депрессивный способ действий; при генерализованном тревожном расстройстве катектирован способ действий в ситуации опасности; при паническом расстройстве катектирован способ действий в ситуации паники (Beck et al., 1985).

Может показаться, что при обсуждении когнитивных и поведенческих паттернов мы пренебрегаем субъективными аспектами нашей эмоциональной жизни — чувствами печали, радости, ужаса и гнева. Мы сознаем, что, вероятно, будем чувствовать грусть, когда мы в разлуке с любимым человеком или переживаем потерю статуса, или будем довольны, когда видим выражение любви или достигаем цели, или будем сердиты, когда с нами плохо обращаются. Как эти эмоциональные — или аффективные — переживания вписываются в схему организации личности? Каково их отношение к основным когнитивным структурам и стратегиям? Согласно нашей формулировке, эмоции, связанные с удовольствием и болью, играют ключевую роль в мобилизации и поддержании решающих стратегий. По-видимому, стратегии выживания и размножения работают отчасти на основе их связи с центрами боли и удовольствия. Как было указано ранее, действия, направленные на выживание и размножение, ведут к удовольствию при успешном осуществлении и «причиняют боль», когда встречают препятствия. Побуждения, связанные с едой и сексом, вызывают напряжение при соответствующей стимуляции и наслаждение при удовлетворении. Другие эмоциональные структуры, вызывающие тревогу и печаль, соответственно подкрепляют когнитивные сигналы, которые подготавливают нас к опасности или указывают на то, что мы потеряли что-то ценное (Beck et al., 1985). Таким образом, эмоциональные механизмы служат для подкрепления поведения, направленного на выживание и установление связей через ожидание и переживание различных типов удовольствия. В то же время дополнительные механизмы ослабляют потенциально пагубные или опасные действия через пробуждение тревоги и дисфории (Beck et al., 1985). Другие автоматические механизмы, связанные с системой контроля и участвующие в регуляции поведения, будут рассмотрены несколько позже.

Одним из основных компонентов организации личности являются последовательности различных видов схем, которые действуют аналогично сборочной линии. Для простоты изложения эти структуры могут рассматриваться как действующие в логической линейной прогрессии. Например, воздействие опасного стимула активизирует соответствующую «схему опасности», которая начинает обрабатывать информацию. Затем последовательно активизируются аффективные, мотивационные, действенные и контролирующие схемы. Человек интерпретирует ситуацию как опасную (когнитивная схема), чувствует тревогу (аффективная схема), хочет выйти из этой ситуации (мотивационная схема) и мобилизует силы на то, чтобы убежать (действенная, или инструментальная, схема). Если человек полагает, что бегство непродуктивно, он может подавить это побуждение (схема контроля).

При заболеваниях Оси I определенный способ действий становится гипервалентным и ведет, например, к озабоченности потерей, опасностью или столкновением. В случае депрессии цепная реакция такова: когнитивная —> аффективная —> мотивационная —> моторная. В личностно значимых ситуациях интерпретация и эмоция образуют «эффекторную петлю», или систему действий. Например, после того как Сью интерпретировала отвержение, на ее лице появлялось грустное выражение. Этот процесс, который произошел автоматически, филогенетически мог бы служить формой коммуникации, например как сигнал бедствия. Одновременно были запущены «схемы действия» — была активизирована ее собственная частная стратегия реагирования на отвержение, и она испытала желание войти в соседнюю комнату и попросить Тома успокоить ее. Она была готова действовать согласно ее стереотипной стратегии. В этот момент она могла поддаться или не поддаться своему импульсу бежать к Тому.

Мы знаем, что люди не поддаются каждому побуждению, будь то желание смеяться, плакать или ударить кого-нибудь. Другая система — «система контроля» — действует в единстве с системой действия, чтобы регулировать, изменять или подавлять побуждения. Эта система также основана на убеждениях, многие или большинство из которых являются реалистическими или адаптивными. В то время как побуждения составляют наши «хочу», эти убеждения составляют «нужно» или «нельзя» (Beck, 1976). Вот примеры таких убеждений: «Нельзя бить того, кто слабее или сильнее, чем вы», «Вы должны положиться на власти», «Вы не должны плакать на людях». Эти убеждения автоматически преобразуются в команды: «Не бей», «Делай то, что тебе сказали», «Не плачь». Запрещения таким образом препятствуют выражению желаний. Сью имела определенные персональные убеждения, в частности: «Если я попрошу у Тома слишком много поддержки, он рассердится на меня» (предсказание). Следовательно, она подавила свое желание побежать в соседнюю комнату и спросить, любит ли он ее.

В психотерапии важно идентифицировать: убеждения (например, «Меня не любят»), которые формируют персональные интерпретации; убеждения в инструментальной системе, которые инициируют действие (например, «Спроси его, любит ли он меня»); убеждения в системе контроля, которые управляют предчувствиями и, следовательно, облегчают или подавляют действие (Beck, 1976). Контролирующая или регулирующая система играет в расстройствах личности решающую роль и поэтому требует дальнейшего изучения.

Функции контроля могут быть разделены на связанные с саморегуляцией, то есть направленные внутрь, и на те, которые ответственны за отношения с внешней, прежде всего социальной, средой.

Самоуправляемые регулирующие процессы, имеющие особое отношение к расстройствам личности, связаны с тем, как люди общаются с самими собой. Внутренняя коммуникация состоит из самоконтроля, самоотчета и оценки себя, предупреждений и инструкций (Beck, 1976). Эти процессы становятся более заметными, когда они чрезмерны или недостаточны. Люди, которые слишком контролируют себя, склонны чувствовать себя подавленно (мы наблюдаем это у избегающих личностей, а также при тревоге), тогда как недостаток подавления способствует импульсивности.

Самоотчет и оценка себя — это важные методы, с помощью которых люди могут определять, «идут ли они правильным курсом». Тогда как самоотчет может просто представлять наблюдения за собой, оценка себя подразумевает высказывание оценочных суждений о себе в понятиях «хороший — плохой», «стоящий — никчемный», «привлекательный — непривлекательный». Негативные оценки себя явно обнаруживаются при депрессии, но более тонко могут проявляться и при большинстве других расстройств личности.

В нормальном состоянии эта система оценок себя и самоуправления работает более или менее автоматически. Люди могут не осознавать этих «сигналов от самого себя», если специально не сосредоточивают на них внимание. Эти когнитивные структуры затем могут быть представлены в форме так называемых «автоматических мыслей» (Beck, 1967). Как отмечено ранее, эти автоматические мысли становятся гипервалентными при депрессии, и они выражены в понятиях типа «Я ничего не стою» или «Я нежеланен».

Оценки себя и инструкции самому себе, по-видимому, происходят из более глубоких структур, а именно Я-концепций, или схем самого себя. Фактически преувеличенно негативные (или позитивные) Я-концепции могут являться факторами, которые перемещают человека из группы «типов личности» в группу «расстройств личности». Например, развитие стойкого представления о себе как о беспомощном человеке может привести к тому, что у человека, переживавшего в детстве нормальные желания, связанные с зависимостью, возникнет «патологическая» зависимость во взрослой жизни. Точно так же акцент на системах, контроле и порядке может предрасполагать человека к расстройству личности, при котором системы станут хозяином, а не средством, а именно к развитию обсессивно-компульсивного расстройства личности.

В ходе взросления мы создаем массу правил, которые обеспечивают субстрат для наших оценок себя и самоуправления. Эти правила также формируют основание для установки стандартов, ожиданий и наших планов действия. Так, женщина, придерживающаяся правила «Я всегда должна выполнять работу идеально», может постоянно оценивать свою работу, хваля себя за достижение определенной цели и критикуя за недостижение требуемого уровня качества. Так как правило жестко, она не может работать, пользуясь практичным, более гибким правилом типа «Важно выполнить работу, даже если результат не идеален». Подобным же образом люди создают правила для межличностного поведения: «нужно» и «нельзя» могут приводить к явному социальному подавлению, которое мы находим у избегающих личностей. Эти люди также будут чувствовать тревогу даже при мысли о нарушении правила типа «Не нарывайся на неприятности».

Переход к заболеванию Оси II. Мы уже обсудили понятие «когнитивный сдвиг». Когда у людей развивается заболевание Оси II, они имеют тенденцию обрабатывать информацию выборочно и дисфункциональным способом.

Убеждения, имевшиеся у пациента до развития депрессии или тревоги, становятся намного более сильными и всеобъемлющими. Убеждения типа «Если вам не сопутствует успех, вы ничего не стоите» или «Хорошая мать должна всегда удовлетворять потребности ребенка» станут крайне выраженными. Кроме того, некоторые аспекты негативного образа себя становятся акцентуированными и расширенными, ввиду чего пациент постоянно возвращается к мысли «Я ничего не стою» или «Я неудачник». Негативные мысли, которые имели переходный характер и были не так сильны до депрессии, станут могущественными и доминирующими над чувствами пациента и его поведением (Beck, 1963).

Некоторые из более частных условных убеждений станут расширенными и будут включать намного более широкий спектр ситуаций. Убеждение или установка «Если у меня не будет никого, кто вел бы меня в новых ситуациях, мне с ними не справиться» вырастает до «Если рядом со мной постоянно не будет кого-то сильного, я пропаду». При усилении депрессии эти убеждения могут расшириться до «Так как я беспомощен, я нуждаюсь в ком-то, кто будет заботиться обо мне». Убеждения, таким образом, становятся безусловными и принимают крайнюю форму.

Легкость, с которой эти пациенты принимают свои дисфункциональные убеждения при депрессии или тревожном расстройстве, говорит о том, что они временно потеряли способность проверять реальностью свои дисфункциональные интерпретации. Например, депрессивный больной, которым овладевает идея «Я — презренный человек», по-видимому, не способен взглянуть на это убеждение, оценить противоречащие ему факты и отклонить это убеждение, даже если оно ничем не подтверждено. Эта когнитивная неспособность, видимо, опирается на временную невозможность применения рациональных способов познания, с помощью которых мы проверяем наши умозаключения. Когнитивная психотерапия прямо направлена на «перезарядку» системы проверки реальностью. При этом психотерапевт играет роль «помощника в проверке реальностью» для пациента.

Депрессивные больные отличаются тем, как они автоматически обрабатывают данные. Экспериментальные исследования (Gilson, 1983) показывают, что они быстро и эффективно усваивают негативную информацию о себе, обработка же позитивной информации блокирована. Дисфункциональное мышление становится более заметным, и становится все труднее применять корректирующие, более рациональные когнитивные процессы.

Как указано ранее, способ использования людьми данных о себе и других зависит от организации их личности. Когда имеется расстройство какого-либо типа — клинический синдром (Ось I) или расстройство личности (Ось II), упорядоченная обработка этих данных систематически искажается и становится дисфункциональной. Эти искажения в интерпретации и последующем поведении сформированы дисфункциональными убеждениями и установками пациентов.

Существует простой подход к пониманию расстройств личности, который заключается в том, чтобы рассматривать их в терминах определенных векторов. Вслед за Хорни (Horney, 1950) мы можем рассматривать эти межличностные стратегии с учетом того, как типы личности касаются других людей и действуют на них, как они используют межличностное пространство. Люди могут помещать или ставить себя против других, по направлению к другим, в стороне от других, над другими или под другими. Зависимые личности движутся по направлению к другим и под них (покорные, подвластные). Люди другого «типа» стоят неподвижно и могут мешать другим: это пассивно-агрессивные личности. Нарциссические личности ставят себя выше других. Обсессивно-компульсивные личности могут перемещаться выше в целях контроля. Шизоидные личности отдаляются, а избегающие подходят ближе и затем отходят в сторону. Гистрионные личности используют пространство, чтобы притягивать других к себе.[3] Как мы увидим, эти векторы можно рассматривать как видимые проявления специфических межличностных стратегий, связанных с определенными личностными расстройствами.[4]

Эта упрощенная схема представляет один из взглядов на типы и расстройства личности, где они классифицируются на основе положения, в которое люди ставят себя по отношению к другим. Когда такое поведение расценивается как дисфункциональное, диагноз расстройства личности считается оправданным, если это ведет к проблемам, которые причиняют страдание пациенту (например, избегающая личность), или создает трудности в отношениях с другими людьми или с обществом (например, антисоциальная личность). Но многие люди с диагностированным расстройством личности не расценивают себя как страдающих такими расстройствами. Люди вообще расценивают свои личностные паттерны как нежелательные, только когда они ведут к появлению симптомов (например, депрессии или тревоги) или когда они явно мешают осуществлению важных социальных или профессиональных устремлений (как в случаях зависимой, избегающей или пассивно-агрессивной личности).

Когда человек сталкивается с ситуациями, которые препятствуют осуществлению его идиосинкразической стратегии (например, когда зависимый человек отделен от значимого другого или находится под угрозой отделения от него или когда обсессивно-компульсивная личность попала в неуправляемую ситуацию), у него могут развиться симптомы депрессии или тревоги. Некоторые люди с расстройствами личности могут расценивать собственные паттерны как совершенно нормальные и удовлетворительные, но получать диагностический ярлык, потому что их поведение негативно оценивают окружающие, как в случае нарциссических, шизоидных или антисоциальных личностей.

Но наблюдаемые формы поведения (или стратегии) — лишь один из аспектов расстройств личности. Каждое расстройство характеризуется не только дисфункциональным или антисоциальным поведением, но и сочетанием убеждений, установок, эмоций и стратегий. Можно получить отличительный профиль каждого из расстройств на основе их типичных когнитивных, эмоциональных и поведенческих особенностей. Эта типология описывает расстройства личности в чистой форме, но необходимо помнить, что у людей могут присутствовать признаки нескольких типов личности.

У людей с расстройством личности обычно одни паттерны поведения гипертрофированы или чрезмерно развиты, а другие — слаборазвиты. Обсессивно-компульсивное расстройство, например, может характеризоваться чрезмерным акцентом на контроле, ответственности, систематизации и относительном дефиците спонтанности и игривости. Как показано в табл. 3.1, другие расстройства личности также обнаруживают явное присутствие одних паттернов и лишь едва заметное наличие других паттернов. Недостаток одних качеств часто сопровождается значительным развитием других. Это выглядит так, как будто при чрезмерном развитии определенной межличностной стратегии уравновешивающая ее стратегия не в состоянии развиться должным образом. Можно предположить, что, когда ребенок часто демонстрирует преобладающий тип поведения, это затрудняет и, возможно, ослабляет развитие других адаптивных форм поведения. В последующих главах для каждого из расстройств личности будет показано, что некоторые чрезмерно развитые стратегии могут быть производными или компенсациями специфического типа Я-концепции и реакцией на специфический опыт, связанный с возрастным развитием. Как указано в главе 2, генетическая предрасположенность также может способствовать развитию специфических паттернов. Некоторые дети, например, явно тянутся ко всему интересному, в то время как другие кажутся застенчивыми и подавленными уже на ранних стадиях развития. Так, нарциссическая личность может развиться, когда человек отчаянно старается преодолеть глубокое чувство никчемности. Обсессивно-компульсивная личность может развиться как способ обеспечения порядка в беспорядочной окружающей среде в ответ на неустроенную жизнь в детстве. Параноидная личность может сформироваться в ответ на ранний опыт предательства или обмана; пассивно-агрессивная личность может развиться в ответ на чью-то манипуляцию. Зависимой личности часто свойственна фиксация на близкой привязанности, которая по разным причинам могла подкрепляться членами семьи, вместо того чтобы постепенно уменьшаться в ходе развития. Точно так же гистрионная личность может сформироваться на основе опыта вознаграждения за успешный эксгибиционизм, например развлечение других, чтобы получать одобрение и любовь.

Расстройствам личности также характерны соответствующие когнитивные стили, которые могут являться отражением поведенческих стратегий пациентов. Эти когнитивные стили связаны со способом, которым люди обрабатывают информацию, в противоположность определенному содержанию. Некоторые из типов личности имеют такие отличительные когнитивные стили, и их стоит описать.

Гистрионные личности используют стратегию «демонстрации», чтобы привлечь людей и удовлетворить собственные желания поддержки и близости. Когда им не удается произвести впечатление или привлечь внимание людей, у них начинается «истерика» (плач, гнев и т. д.), с помощью которой они пытаются наказать обидчиков и вынудить их подчиниться. Обработка информации отличается теми же самыми обобщенностью и импрессионизмом. Эти люди «не видят деревьев за лесом». Они делают стереотипные, широкие, глобальные интерпретации ситуации, теряя при этом важные детали. Вероятно, они реагируют на свой гештальт ситуации, основанный на неадекватной информации.

Люди с гистрионным расстройством также склонны интерпретировать ситуацию по одному шаблону, даже если он не подходит к ней. Например, если окружающие остаются безразличными к их попыткам привлечь внимание, они оценивают ситуацию в целом («Они отвергают меня»), а не отмечают специфические особенности, которые могли бы объяснять поведение других людей. Так, они игнорируют тот факт, что люди могут быть усталыми, скучать или быть чем-то озабоченными. Их импрессионизм выражается в том, как они наводят глянец на каждое переживание: события романтизируются до высокой драмы или великой трагедии. Наконец, так как они более настроены на субъективную, чем объективную оценку событий, они склонны использовать свои чувства как окончательный руководящий принцип в своих интерпретациях. Например, если им почему либо трудно общаться с другим человеком, этот человек плох. Если же они испытывают эйфорию, то другой человек замечателен.

Обсессивно-компульсивные личности, в отличие от гистрионных, «не видят леса за деревьями». Эти люди настолько сосредоточены на деталях, что упускают целостный паттерн; например, человек с этим расстройством может решить на основании нескольких недостатков в действиях другого человека, что этот человек не справился с работой, даже при том, что эти недостатки, возможно, были лишь вариациями в целом успешного выполнения работы. Кроме того, в отличие от гистрионных личностей, люди с обсессивно-компульсивным расстройством склонны минимизировать субъективные переживания. Так, они лишают себя части радостей жизни и доступа к чувствам как источнику информации, которая подчеркивает значение важных событий.

Стиль мышления у избегающих личностей также по-своему специфичен. В то время как они склонны избегать ситуаций, от которых будут плохо себя чувствовать, они также используют механизм «внутреннего избегания». Как только они начинают испытывать неприятное чувство, они пробуют заглушить его, перенося внимание на что-нибудь другое или применяя такие быстродействующие способы, как употребление спиртного. Они также избегают мыслей, которые могли бы вызывать неприятные чувства.

Когнитивные стили при других расстройствах личности не так отчетливы, как при только что описанных расстройствах.

В табл. 3.2 перечислены характеристики девяти расстройств личности. В первых двух колонках перечислены представления о себе и других; в следующей колонке представлены определенные убеждения; в последней колонке перечислены конкретные стратегии. По этой таблице видно, как представление о себе и других и убеждения приводят к определенной стратегии. Хотя стратегия, или поведение, обеспечивает основу для постановки диагноза расстройства личности, для полного понимания характера расстройства важно выяснить мнение о себе, других и убеждения. Эти когнитивные компоненты вовлечены в обработку информации и, когда активизированы, запускают релевантную стратегию.

Например, Джилл, имеющая диагноз избегающего расстройства личности, считала себя социально ущербной и поэтому была уязвима к недооценке и отвержению. Ее представление о других как критически настроенных и унижающих служило дополнением к чувству уязвимости. Ее убеждение, состоящее в том, что отвержение было бы ужасным, значительно повышало валентность ее чувствительности и значимость любого ожидаемого или фактического отвержения. Положительная обратная связь не влияла на это убеждение. Ожидание отвержения заставляло ее относиться к людям с хронической тревогой, а проявление любых признаков непринятия приводило к плохому самочувствию.

У нее имелись также два других устойчивых убеждения, которые приводили к тому, что она воздерживалась от каких-либо активных действий. Это были следующие убеждения: если она сблизится с людьми, то люди увидят, что она плохая и неадекватная; она не сможет вынести неприятные чувства, поэтому их нужно избегать. Давление этих убеждений подталкивало ее к такой стратегии, как избегание любых ситуаций, в которых ее могли бы оценивать. Кроме того, из-за своей низкой терпимости к неприятным чувствам или мыслям она хронически пресекала любые мысли, которые могли бы вызывать неприятные чувства. В процессе психотерапии она испытывала трудности в принятии решений, осознании негативных автоматических мыслей или исследовании своих основных убеждений, так как это привело бы к таким чувствами. Основные процессы изображены на рис. 3.1.

^{Рис. 3.1. Отношение представлений и убеждений к основным стратегиям}

Подобная диаграмма процессов также может быть построена для каждого из других расстройств личности. Диаграмма должна включать в себя характерные убеждения и паттерны поведения. Человек с зависимым расстройством личности, например, отличается от человека с избегающим расстройством личности тем, что первый склонен боготворить потенциально заботящихся о нем людей и полагает, что они будут помогать ему и поддерживать его. Таким образом, он тянется к людям. Пассивно-агрессивные личности ищут одобрения, но не могут допустить никакого контроля, поэтому они склонны не оправдывать ожиданий окружающих и этим вредят себе. Обсессивно-компульсивные личности идеализируют людей и системы и стремятся контролировать их (и себя). Параноидные личности гипервигильны в отношении других из-за недоверия и подозрительности и склонны обвинять их (открыто или мысленно) в дискриминации. Антисоциальные личности утверждают, что имеют право управлять людьми или использовать их на основе убеждения, что с ними поступали несправедливо, или что другие нечестны, или что мы живем в обществе, где «человек человеку волк». Нарциссические личности считают, что они выше обычных смертных, и ищут славы любыми безопасными способами. Гистрионные личности пытаются привлечь людей к себе, стремясь их заинтересовать. Когда обаяние не действует, они привлекают людей вспышками раздражения или истериками. Шизоидные личности убеждены, что отношения с людьми бесполезны, и стараются держаться от людей на расстоянии.

Понимание типичных убеждений и стратегий каждого расстройства личности значительно помогает психотерапевтам в их работе, но они должны иметь в виду, что большинство людей с определенным расстройством личности проявят установки и формы поведения, которые накладываются на другие расстройства. Следовательно, для психотерапевтов важно обнаружить эти вариации, чтобы дать полную оценку.

Многие пациенты, например вышедшие из депрессии, больше не обвиняют себя в любой неудаче, прекращают делать негативные предсказания относительно будущего и менее склонны думать, что они плохие или неадекватные. Некоторые пациенты, однако, продолжают проявлять эти качества и утверждают, что они «всегда» так думали. Тем не менее они больше не находятся в состоянии клинической депрессии.

Пациенты возвращаются к их преморбидному когнитивному стилю после того, как расстройство Оси I проходит. Способ действий при расстройствах Оси II отличается от такового при расстройствах Оси I по ряду параметров. Частота и интенсивность дисфункциональных автоматических мыслей, наблюдаемых в течение острого расстройства, снижается, когда пациенты возвращаются на свой обычный уровень когнитивной деятельности. Хотя пациенты могут с готовностью выявлять и проверять свои дисфункциональные автоматические мысли во время «нормального невротического периода», в определенных ситуациях отмечаются преувеличенные или искаженные интерпретации и связанный с ними разрушительный аффект. Одна высокоинтеллектуальная и компетентная женщина, например, имела автоматическую мысль «я не могу это делать» всякий раз, когда ей предлагали должность, требующую более высокого уровня интеллектуальной деятельности.

Наиболее вероятное объяснение различия между заболеваниями Оси I и расстройствами личности состоит в том, что ярко выраженные неправильные убеждения и интерпретации, характерные для симптоматических расстройств, относительно пластичны и действительно становятся более умеренными, когда депрессия спадает, даже без какого-либо психотерапевтического вмешательства. Но более устойчивые дисфункциональные убеждения при расстройствах личности «структурированы», то есть включены в «нормальную» когнитивную организацию. Следовательно, чтобы произвести некоторое структурное изменение, необходимое для лечения расстройства личности, требуется значительно большее количество времени и усилий, чем для изменения дисфункционального мышления, скажем, при аффективном расстройстве.

Психотерапевт обычно использует «стандартные» когнитивные методы психотерапии при обострении таких заболеваний Оси I (American Psychiatric Association, 1987), как депрессия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) или генерализованное тревожное расстройство (Beck & Emery with Greenberg, 1985). Этот подход эффективен при работе с дисфункциональными автоматическими мыслями и помогает осуществлять когнитивный сдвиг от депрессивного (или тревожного) способа обработки информации к «нормальному». Проверка автоматических мыслей и убеждений при обострении депрессии или тревоги помогает при работе с когнитивными процессами во время относительно спокойного периода. Пациенты, наблюдавшиеся в течение этого периода, раньше определялись в психиатрической литературе и разговорной терминологии как «невротические». При описании характеристик «невротической личности», как правило, использовались такие ярлыки, как «незрелость» или «ребячество»; отмечались эмоциональная лабильность, преувеличенные реакции на отвержение или неудачу, нереалистично заниженное или завышенное представление о себе и, прежде всего, выраженный эгоцентризм.

Дисфункциональные убеждения действуют, потому что они формируют основу для ориентации пациентов в действительности. Так как люди полагаются на свои убеждения при интерпретации событий и выборе форм реагирования на эти события, они не могут отказаться от этих убеждений, пока не усвоят новые адаптивные убеждения и стратегии. Когда пациенты возвращаются к преморбидному уровню функционирования, они полагаются на стратегии, которые они обычно используют. В целом основные убеждения на этой стадии менее дисфункциональны, чем при депрессии или генерализованном тревожном расстройстве, но они хуже поддаются дальнейшей модификации, чем в остром периоде.

И пациент, и психотерапевт должны признать, что эти глубинные резидуальные убеждения (схемы) являются прочно укоренившимися и нелегко поддаются лечению с помощью методов, используемых при стандартном лечении депрессии или тревоги. Даже когда пациенты уверены, что их основные убеждения дисфункциональны или иррациональны, они не могут избавиться от них, просто подвергая их сомнению или «желая», чтобы они исчезли.

Для изменения структуры характера этих пациентов необходим долгий, иногда утомительный процесс. «Характерологическая фаза» лечения имеет тенденцию затягиваться, и ей не свойственны впечатляющие улучшения.

Конкретное понимание каждого случая играет важную роль в обеспечении основы для понимания дезадаптивного поведения пациента и изменения дисфункциональных установок. Следовательно, психотерапевт должен рано формулировать случай, предпочтительно в процессе оценки. Конечно, при получении новых Данных психотерапевт соответствующим образом меняет эту формулировку. Некоторые гипотезы подтверждаются, другие изменяются или отпадают, ряд гипотез формулируются заново. Совместное с пациентом осмысление случая может облегчить процесс сбора данных; оно помогает пациенту понять, на каких переживаниях ему следует сосредоточиться и какие интерпретации и основные убеждения выделить. Пациент и психотерапевт затем могут проверить, соответствует ли свежий материал предварительной формулировке. По мере сбора новых данных психотерапевт повторно формулирует случай на их основе.

Предъявление пациентам диаграмм может показать им, как последующие переживания могут вписаться в общую формулировку. Пациентам часто полезно брать эти диаграммы домой. Некоторые психотерапевты используют классные доски или плакаты, чтобы продемонстрировать пациентам, как их неверное истолкование действительности связано с их убеждениями. Например, зависимая личность, которая, столкнувшись с новыми трудностями, сообщает психотерапевту: «Мне нужна помощь», должна видеть связь между этим представлением и глубинным убеждением «Я не могу ничего делать без посторонней помощи» или «Я беспомощен». Так как эти убеждения настолько укоренились, они ведут к изменению или устранению менее твердых убеждений. Повторное, систематическое опровержение дисфункциональных убеждений через планирование и проведение «поведенческих экспериментов» может в конечном счете разрушить их и создать основу для более адаптивных установок типа «Я могу выполнять широкий диапазон задач без посторонней помощи».

В табл. 4.1 представлена структурная формулировка проблем пары, оба члена которой имели похожие наборы убеждений, но резко отличались друг от друга. Проблемы этой пары были подробно описаны в другой книге (Beck, 1988). Вкратце Гэри, страдающий нарциссическим расстройством личности, периодически проявлял насилие по отношению к Беверли, которую он обвинял в том, что она все время изводит его замечаниями, будто он не занимается домашними делами. Он полагал, что единственный способ управлять Беверли, страдающей зависимым расстройством личности, — это наброситься на нее и заставить «заткнуться». Беверли, со своей стороны, полагала, что она должна управлять его постоянным уклонением от выполнения роли мужа и отца, «напоминая» ему об этом укорами. Она полагала, что только таким способом может выполнять свои обязанности домохозяйки и матери. За этим стояло ее устойчивое убеждение, что она вообще ничего не сможет делать, если ей не на кого будет опереться.

Трудности в психотерапевтическом сотрудничестве возникают не только при работе с пациентами с нарушениями личности. «Сопротивление», «неуступчивость», «недостаток согласия» или «негативный перенос» являются понятиями, которыми обычно описывают проблемы в психотерапевтических отношениях, отсутствие прогресса в психотерапии или медленный прогресс, преждевременное завершение психотерапии. Пациент с заболеванием Оси II ввиду хронического характера и самой природы расстройства может проявлять большее несогласие или оказаться более склонным к отказу от сотрудничества, чем пациент с заболеванием Оси I.

Несоблюдение пациентом режима психотерапии названо психоаналитическими авторами «сопротивлением». Это подразумевает, что сознательно или не осознавая того, пациент решает сохранить свой статускво. Джонс (Jones, 1948/1967) рассматривал феномен сопротивления как «инстинктивный» и ожидаемый в психотерапии. Учитывая историю использования этого термина и значение этого явления, мы решили использовать термин «отказ от сотрудничества» взамен более знакомой терминологии. Этой важной проблеме посвящены несколько недавно опубликованных поведенчески ориентированных работ (Ellis, 1985; Harris & Watkins, 1987; Shelton & Levy, 1981; Wachtel, 1982).

Как указывалось ранее, схемы, связанные с изменением, представлением о себе и представлением о других, могут быть и чрезвычайно выраженными, и преувеличенными. Этот преувеличенный взгляд затем может проявляться различными способами. Отказ от сотрудничества может проявляться прямо (например, опоздание или неявка на прием) или более тонко через нежелание сообщать некоторую информацию на сессиях. Чаще всего пациенты умалчивают о следующих вещах: недоверие к психотерапевту, нечто постыдное, обиды на других (людей или учреждения), осуждение себя или других, страх быть отвергнутым. Помимо нежелания пациента меняться или скрытой борьбы между интрапсихическими структурами пациента для несогласия есть много других причин. Они могут появляться в любой комбинации или сочетании, и относительная сила любого проявления несогласия может меняться вместе с обстоятельствами жизни пациента, прогрессом в психотерапии, изменениями в психотерапевтических отношениях, мастерством психотерапевта в преодолении несогласия и т. д.

Мы можем идентифицировать следующие причины для психотерапевтического несогласия. Способность видеть различные причины помогает смягчить психотерапевтическое несогласие.

1. Пациенту не хватает навыков сотрудничества. Не каждый пациент обладает навыками эффективной реализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность в соблюдении режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполнении определенных действий. Обе эти проблемы проистекают из неадекватно развитых навыков. В то время как в некоторых областях их навыки адекватны, они могут оказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто называют некоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость и способности, но тем же самым детям может крайне недоставать академических навыков. Для многих пациентов с заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными или академическими навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков. Учитывая, что эти навыки у пациента могут быть не развиты или развиты недостаточно для адекватных действий, психотерапевт, возможно, должен обучать пациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в психотерапии и, таким образом, в жизни.

Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающее расстройство личности. Он начал психотерапию во время развода из-за мыслей о том, что никогда не сможет найти другую женщину, всегда будет страдать и поэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих страданий и возобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Это не я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что он должен был звонить женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмой сессии психотерапевт спросил Алена о том, почему ему было так трудно позвонить. Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в назначении свиданий по телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, где нужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ей сказать. После попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил в офис, и ему удалось пригласить эту женщину встретиться с ним после работы.

Ограниченный опыт и склонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого домашнего задания. Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнить задание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательство безнадежности поиска партнера.

2. Психотерапевту не хватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку мы признаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны также признать, что имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченного опыта работы с отдельной проблемой пациента (например, депрессией), отдельной популяцией (например, пожилыми) или с серьезными проблемами (например, сильная тревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с конкретным пациентом. Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться к коллегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю или проблеме. В некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может быть недоступна. Если навыки психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективно справиться с проблемой, переход пациента к другому психотерапевту является этической необходимостью. Если же другой психотерапевт недоступен, психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыки через дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающие программы, семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны быть частью профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.

Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант, занимающаяся исследовательской работой, рассматривала случай 18-летней студентки с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства личности, у которой была психогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не только с заболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студентка жила в университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетом недостатка у психотерапевта опыта работы с этой проблемой вскоре было принято решение прибегнуть к супервизии. Супервизор также имел ограниченный опыт лечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны, также не имели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросы коллегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этого расстройства. Кроме того, доктор Б. попыталась найти литературу по этому вопросу в библиотеке.

Учитывая необычный характер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии и вмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать с пациентом. Психотерапевт, используя свои знания женской анатомии, упражнения и мышечный контроль, нашла решение в книге по гимнастике для женщин: упражнения Кегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти упражнения и стала лучше контролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой по выявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете и реакции на них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередь привело к работе по изменению схемы, связанной с чистотой, положительными человеческими качествами и перфекционизмом.

3. Стрессоры окружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют дисфункциональное поведение. У пациента могут быть такие обстоятельства или его окружают такие люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные ею дисфункциональные формы поведения. Схемы значимых других могут активно работать против осуществления пациентом изменений, которые он или психотерапевт считают важными. Значимые другие, без злого умысла или с таковым, могут способствовать поддержанию дисфункционального и деструктивного поведения пациента. Пациенты открыто или скрыто могут получать сообщение «Не изменяйся». Открыто пациента могут критиковать за то, что он ходит на психотерапию, обсуждает «частные семейные дела с посторонним», или дразнить его, обзывать «психом» и говорить, что он хочет «потерять последние мозги». Тайно такое сообщение может быть передано уходом от пациента значимых других в то время, когда он ходит на психотерапию.

Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина, живший дома с родителями. Он был дипломированным специалистом, окончил колледж и работал по связи с потребителем в качестве представителя крупной корпорации. Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его родители продолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будет жить самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберет лишний вес. В результате этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, и открытое и скрытое, было очевидным. Это беспокойство пугало его. Он думал, что огорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает членов своей семьи. Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Он оставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжать быть их «маленьким мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхом потери контроля.

4. Мысли и убеждения пациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии затрудняют сотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена на помощи пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах в психотерапии и на способности изменять свои мысли или поведение. Исследование когнитивных структур и схем и обучение адаптивному реагированию на негативные и самоуничижительные мысли в конце концов являются главными целями психотерапии. Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному результату. Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги, оценка ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепенная адаптация к стрессу и тревоге и психотерапевтическая поддержка помогают пациенту предпринять попытку изменения себя.

Клинический пример. Митч, 20-летний студент колледжа, имел диагноз избегающего расстройства личности. Его опыт общения и интимных связей был очень ограничен. После жизни в течение двух лет в общежитии, где мужчины и женщины свободно встречались друг с другом, он переехал из университетского городка в квартиру, чтобы не видеть активной социальной жизни товарищей по общежитию. Когда он приступил к психотерапии, он понимал, что должен использовать годы учебы в колледже для установления социальных контактов, но признавал недостаток у себя навыков, наличие тревоги и отсутствие желания. Его мысли о психотерапии были подобны его мыслям об интимных отношениях. В обеих ситуациях он видел себя как открытого новым переживаниям, желающего испытать их, но отвергнутого из-за недостатка навыков и умений и затем еще больше страдающего от неудачи. Его автоматические мысли о психотерапии (и интимных отношениях) были таковы: «Мне лучше не открываться людям, чтобы не испытывать неудач и насмешек. Фактически мне лучше умереть. Никто даже не заметит этого. Все, что я делаю, обречено на неудачу, даже эта психотерапия».

5. Мысли и убеждения пациентов о воздействии собственного изменения на других могут препятствовать согласию. Другой набор обструкционных когнитивных структур включает в себя катастрофические мысли пациента о влиянии своей попытки измениться на значимых других. Пациент часто катастрофически оценивает влияние своего изменения на других: «Если я изменюсь, случится что-то ужасное». Психотерапевт должен работать с пациентом для устранения катастрофических мыслей или исследовать, имеются ли выгоды от изменения, несмотря на потенциальные негативные последствия.

Клинический пример. Марта, 42-летняя женщина с диагнозом зависимого расстройства личности, работала секретарем и жила с матерью. Марта была младшей из трех детей. Оба ее сиблинга имели свои семьи, Марта же никогда не была замужем и всегда жила с матерью. Ее мать, в соответствии с описанием Марты, была тираном. Она постоянно требовала от Марты внимания и заботы. Хотя мать была вполне здорова, она постоянно ходила по врачам за счет Марты. Медицинские расходы составляли существенную долю расходов Марты. Если бы Марта отказалась оплачивать назначения врача, мать стала бы обвинять ее в том, что она плохая дочь и станет причиной болезней матери и ее последующей смерти. Тогда Марта осталась бы одна.

Во время психотерапии Марта утверждала, что ее цель — начать жить самостоятельно, но на самом деле она этого не хотела, так как боялась, что мать заболеет и умрет, а она останется одна. Марта полагала, что если она будет жить дома, то это продлит жизнь ее матери. Она думала, что если она изменится и, возможно, переедет, это убьет ее мать. Поведение матери подкрепляло эту мысль.

6. Несогласие вызывают опасения пациентов относительно изменения и «нового Я». По определению, изменение означает смену идей, убеждений или форм поведения. Пациенты с заболеваниями Оси II могут чувствовать, что такие изменения опасны с точки зрения выживания. Хотя это может показаться парадоксальным, при том что их мысли вызывают у них тревогу, депрессию, суицидные попытки и нарушения в деятельности, такие пациенты боятся неопределенности, связанной с изменениями. Они часто выбирают знакомый им дискомфорт вместо дискомфорта, связанного с неизвестным им новым способом мышления или поведения.

Клинический пример. В течение трех лет Мэри страдала депрессией с суицидными намерениями. У нее был диагноз гистрионного расстройства личности. Четыре раза ее госпитализировали по поводу суицидных мыслей, но она не предпринимала попыток суицида. Мысли о самоубийстве очень волновали ее. Когда психотерапевт спрашивал о стиле ее мышления, она отвечала: «Я такая: Я никогда не была другой». Хотя она понимала, что ее суицидные мысли были болезненны не только для нее, но и для значимых других, ей было сложно изменить свой взгляд на жизнь, из-за того что она занимала позицию «Это — я».

7. Дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта находятся в гармонии. «Мертвая зона» психотерапевта может быть фатальной, поскольку психотерапевт и пациент могут разделять конкретную дисфункциональную мысль (например: «Это безнадежно»). Эти общие убеждения, основанные на конгруэнтных основных схемах, могут приводить к тому, что психотерапевт «покупается» на мысли и убеждения пациента о безнадежности.

Клинический пример. Психотерапевтическая работа доктора М. была очень осторожна и точна. При стрессе и в состоянии тревоги у нее возникали навязчивые мысли, и ее общее убеждение состояло в том, что когда она находится в состоянии стресса, к этому необходимо отнестись с полным вниманием и предпринять усилия, чтобы снять напряжение. Ее особая скрупулезность и трудолюбие были главными факторами, ввиду которых она окончила университет со средней оценкой 4,0. Впервые представляя пациента во время супервизии, она описала его как «склонного к перфекционизму, навязчивого и требовательного к себе». Во время супервизии доктор М. сообщила, что ее целью в работе с этим пациентом было «помочь ему избавиться от всего этого перфекционизма, который приводит к чувству безнадежности». Вместо того чтобы работать над изменением перфекционизма пациента, она ставила перед собой психотерапевтическую цель полного устранения перфекционизма. В ответ на замечание супервизора, что такая цель могла бы фактически укреплять проблемы пациента, доктор М. попыталась описать один случай, подтверждающий полезность перфекционистского стремления всегда делать все как можно лучше.

8. Фактором, способствующим несогласию, может служить недостаток социальных навыков. Пациенты, которые не понимают, чего от них ждут в процессе психотерапии, неизбежно будут испытывать трудности с соблюдением психотерапевтического режима. Необходимо, чтобы психотерапевт в начале психотерапии потратил достаточно времени, чтобы обучить пациента основам когнитивной модели психотерапии, включая терминологию, психотерапевтические конструкты и определенные навыки. Более того, психотерапевт должен получать обратную связь, чтобы оценить уровень понимания модели в ходе психотерапии. Способность пациента слушать и понимать может быть ухудшена безнадежностью, импульсивностью, выборочной рассеянностью или персонализацией. Психотерапевт не должен думать, что чтение какой-нибудь или всех книг по когнитивной психотерапии гарантирует адекватную реакцию на психотерапию вообще и на когнитивную психотерапию в частности. Кроме того, может существовать влияние предыдущей психотерапии; то есть пациенты могут продолжать использовать старые стратегии и подходы в текущей психотерапии.

Клинический пример. Эд, 42-летний врач, направленный для когнитивной психотерапии после смерти его психоаналитика. Он проходил психоанализ в течение 15 лет по причине хронической депрессии и периодических мыслей о самоубийстве. Большую часть этого времени он посещал психоаналитика три раза в неделю. После того как его психоаналитик умер, в течение нескольких месяцев он пробовал продолжать психоанализ с другим психоаналитиком, но по взаимному согласию прекратил лечение и приступил к когнитивной психотерапии, чтобы справиться со своей депрессией. Эд приходил на каждую сессию и немедленно начинал говорить. Хотя психотерапевт пытался упорядочить ход сессии, устанавливая определенный план, Эд обычно излагал свободные ассоциации, рассказывал о своих снах, фантазиях и обо всем, что приходило на ум. Постоянный контроль психотерапевта и включение в план от 10 до 15 минут свободных ассоциаций в начале сессии помогли сохранить направленность работы и сосредоточенность в оставшееся время сессии.

9. Пациент имеет вторичную выгоду от сохранения дисфункционального паттерна. Бывают ситуации, в которых пациент с большим трудом начинает изменения из-за выгоды, которую он извлекает из дисфункционального мышления и/или поведения. Члены семьи могут оберегать пациента от черной работы, не оказывать давления на пациента, избегать конфронтации с ним и вообще позволять пациенту делать, что он хочет, чтобы снизить возможность отыгрывания. Вторичная выгода может исходить от семьи, друзей, работодателей или других людей, с которыми пациент имеет дело. Сюда входит и взаимодействие между пациентом и психотерапевтом. Такой пациент должен следить за «первичным ущербом», который идет вразрез с достижением его вторичной выгоды.

Клинический пример. Сид, 38-летний безработный плотник; диагноз: пассивно-агрессивное и зависимое расстройство личности. Последние пять лет у него не было постоянной работы, и он проводил время дома, сидя у телевизора. Его жена работала полную рабочую неделю, а он получал пенсию по инвалидности. Он сообщил, что когда он чем-либо занимался, то боялся сердечного приступа или инсульта. Даже при том что он никогда не имел таких проблем или какой-нибудь серьезной болезни, его жена и двое детей были так обеспокоены состоянием его здоровья, что никогда не просили, чтобы он сделал что-нибудь по дому. Если бы его заставили искать работу, Сид скорее покончил бы с собой, чем согласился испытать мучительную тревогу. Местный центр психического здоровья снабдил его документами, которые позволяли ему не работать. Сид вставал в одиннадцать утра, до полудня читал газету и затем смотрел телевизор. Когда дети приходили домой из школы, он ложился вздремнуть и вставал к обеду. После обеда он смотрел телевизор или слушал музыку, пока не приходило время ложиться спать. Было очень сложно попытаться заставить его отказаться от этой ранней «отставки».

10. Фактором, способствующим несогласию, является неправильный выбор времени для вмешательства. Несвоевременные или поспешные вмешательства иногда приводят к неспособности пациента понять важность или релевантность психотерапевтической работы и, таким образом, к его несогласию. Если психотерапевт из-за своей тревоги пытается ускорить процесс лечения пациента с заболеванием Оси II, это может привести к прекращению сотрудничества, пропускам сессий, непониманию психотерапевтических проблем или преждевременному завершению психотерапии.

Клинический пример. Мэри, будучи интерном, училась проводить когнитивную психотерапию. Из-за своей тревоги и стремления быстрее получить результат, она пыталась интерпретировать схемы, не собрав достаточных данных для обоснования своих интерпретаций или намеченных вмешательств. В результате пациенты часто говорили ей, что она не понимает их, что еще больше увеличивало ее тревогу и часто заставляло торопиться с интерпретацией и неправильно выбирать время для вмешательств.

11. Пациенты испытывают недостаток мотивации. Многие пациенты направлены на психотерапию вопреки их воле. Значимые другие могли заставить их пойти на психотерапию под угрозой каких-либо больших неприятностей. Некоторые пациенты, возможно, были направлены против их желания, по решению суда. В других случаях пациенты с заболеваниями Оси II могут испытывать недостаток мотивации для большинства занятий или рассматривать свои проблемы как внешние по отношению к ним, что может являться частью клинической картины. В таких случаях психотерапия должна быть посвящена прежде всего построению взаимоотношений и созданию мотивации для психотерапии.

Клинический пример. Сэм, 59-летний ювелир, в течение нескольких лет страдал тяжелой депрессией и имел суицидные намерения из-за неудач в бизнесе. Он полагал, что его проблемы в бизнесе случались не по его вине, а были связаны с тем, что другие ювелиры сбивали ему цену. Он не видел никаких способов восстановить потерянный доход, вернуть клиентов и статус, который он когда-то имел, и отказывался «тратить впустую» деньги на объявления в газетах. Хотя он ежедневно ходил на работу, его магазин был завален коробками, которые он называл «хламом», и он не стремился начать новый бизнес. Он подходил к психотерапии таким же образом: не хотел ходить на нее, не видел в ней никакой пользы и согласился лишь для того, чтобы успокоить жену и дочь.

12. Ригидность пациентов мешает согласию. Сама проблема, которая приводит пациентов на психотерапию, может быть главной причиной несогласия. У обсессивно-компульсивных или параноидных пациентов, помимо прочего, ригидность может препятствовать согласию. По сути, такие пациенты могут подвергать сомнению мотивы или цели психотерапевта. Чаще они обнаруживают свою неспособность изменить ригидную позицию, которую считают нужным занимать, чтобы оставаться в относительной безопасности.

Клинический пример. Елена, 28-летняя медсестра, с диагнозом параноидного расстройства личности, рассматривала психотерапию (и психотерапевта) как проявление стремления ее матери управлять ею. Сохраняя за собой право делать все, что ей захочется, включая самоубийство, она чувствовала себя способной преодолеть власть матери. Психотерапевту пришлось проявить максимум внимания, чтобы не поддерживать это искажение, поскольку это могло бы вызвать со стороны Елены попытку умереть.

13. Пациент плохо контролирует свои побуждения. У пациентов, плохо контролирующих свои побуждения, обязательность еженедельных сессий, структурный психотерапевтический подход, строго установленное время сессии или ограничение продолжительности психотерапевтической сессии могут вызвать тревогу. Схемы, в соответствии с которыми можно «делать что угодно и когда угодно», могут препятствовать психотерапии. Эти пациенты часто требуют, чтобы психотерапевт делал то, что мы называем «ограниченной психотерапией», то есть постоянно занимался устранением мелких проблем и имел дело с текущим кризисом, а не работал над решением более общей проблемы.

Клинический пример. Психотерапия с Элис всегда проходила интересно. В свои 23 года она была крайне лабильна. Ее поведение соответствовало критериям пограничного расстройства личности. Ее кризисы были связаны с частой сменой места работы, друзей, любовников и психотерапевтов. На сессиях она была весьма лабильна, и любые попытки сосредоточить ее внимание на сессиях или на ее жизни встречала одними и теми же словами: «Это же не я». Пропуски сессий, опоздание на сессии и неспособность оплачивать услуги психотерапевта из-за импульсивных покупок и расходов в сочетании с потерей работы — все это приводило к срыву психотерапевтической работы по снижению ее импульсивности.

14. Цели психотерапии могут быть нереалистичными. Эта проблема иногда исходит от пациента, иногда от психотерапевта. Нереалистично завышенные или нереалистично заниженные цели могут создавать очень негативный настрой в психотерапии. Если пациент пожелает стать полностью новым человеком, то есть полной противоположностью тому, кем он был в течение последних 40 лет, психотерапевту, вероятно, придется помочь пациенту установить более реалистические и многоступенчатые цели. Изменение возможно, но выбор в качестве цели полного изменения может настроить пациента на неудачу. Точно так же, если психотерапевт имеет нереалистично высокие цели для пациента, результатом может оказаться неудача.

Клинический пример. Ник, 52 года, собирался пройти психотерапию для преодоления депрессии и чувства одиночества. На первой сессии он заявил, что хочет изменить всю свою жизнь. Он никогда не был женат, ни с кем не встречался до 31 года и вообще имел контакты с женщинами лишь несколько раз в жизни. Он полагал, что жизнь проходит мимо него. Он видел себя стареющим и одиноким в старости. Он рассказывал, что плачет, когда смотрит семейные шоу по телевизору. Его цель состояла в том, чтобы немедленно начать с кем-нибудь встречаться и в течение года жениться, поскольку со временем он не становится моложе. Эта нереалистичная цель, очевидно, создала бы ситуацию неудачи и сорвала бы психотерапию.

15. Цели психотерапии не сформулированы. Иногда может показаться, что цели психотерапии неявно представлены в начальном перечне проблем. Например, при «семейных разногласиях» может подразумеваться наличие дефицита навыков взаимоотношений и коммуникации, дефицита сексуальных навыков, депрессии и многих других проблем. При составлении перечня проблем цели психотерапии должны быть сформулированы эксплицитно. Конечно, в ходе психотерапии этот перечень может быть изменен, но без базовой информации о целях психотерапии прогресс в ней трудно оценить.

Клинический пример. Мэриан, 51 год, начала психотерапию по причине тревоги. После нескольких сессий стало ясно, что тревога была лишь частью клинической картины, которая включала в себя обсессивно-компульсивное расстройство личности. Психотерапевт, пытавшийся помочь Мэриан быть более гибкой, обнаружил, что с каждой сессией она становилась все более взволнованной. На шестой сессии она заявила, что прекращает психотерапию из-за возросшей тревоги: «Я думала, психотерапия нужна, чтобы помочь мне, а не сделать хуже». Психотерапевт ошибочно предполагал, что Мэриан будет стремиться изменить свой ригидный личностный паттерн без какого-либо обсуждения этого паттерна как объекта психотерапевтического воздействия.

16. Цели психотерапии неопределенны и аморфны. Пациенты обычно обращаются с неопределенными заявлениями типа: «Приведите меня в порядок», «Разберитесь в моих мозгах», «Займитесь моей депрессией/тревогой» или «Наладьте общение между нами». Психотерапевт должен переформулировать эти цели, чтобы они были осуществимы и определены операционально.

Клинический пример. Сет, 19 лет, был направлен на психотерапию психологом студенческого общежития из-за постоянных драк. Сет посещал консультанта в консультативном центре колледжа и работал с «гневом» и «проблемами воспитания». После восьми сессий консультант закончил работу, отметив, что Сет осознал свои проблемы и может измениться. Настоящее направление основывалось на том, что осознание Сетом своих проблем не привело к поведенческим изменениям. На сей раз были поставлены ясные и определенные цели психотерапии с определенными критериями изменения, поэтапным подходом к решению задачи, касающейся товарищей по общежитию, и особым вниманием к контролю побуждений.

17. Отсутствует согласие между психотерапевтом и пациентом относительно целей лечения. Учитывая, что цели психотерапии эксплицитны и операционально определены, пациент и психотерапевт должны работать над определением психотерапевтических целей. Разработка плана лечения, а также его чтение и подписание пациентом — часть процедуры информированного согласия, которое сегодня во многих случаях лечения психических расстройств является обязательным. В когнитивной модели психотерапии необходимы постановка целей на определенный период (например, на 3 месяца), обсуждение оснований для этих целей, учет мнения пациента, изменения в результате переговоров, а также получение и предоставление обратной связи.

18. Пациент или психотерапевт фрустрированы из-за недостатка прогресса в психотерапии. Учитывая долгосрочный характер проблем при заболеваниях Оси II и их общее воздействие на всю жизнь пациента и долгосрочный характер психотерапии, пациент и психотерапевт могут испытывать фрустрацию. В обоих случаях результатом могут стать негативные реакции на дальнейшую психотерапию, мысли о неудаче психотерапевта или пациента и чувство раздражения по отношению к источнику фрустрации (психотерапевту или пациенту).

Клинический пример 1. Алисия, психолог под супервизией, была «полностью фрустрирована» Ларой, пациенткой с пограничным расстройством личности: «Она не меняется; она остается сердитой, обычно на меня. Я просто боюсь ее визитов и счастлива, когда она их отменяет». Алисия весьма успешно работает как психотерапевт, когда сталкивается с более типичными, несложными депрессиями, но не привыкла к долговременному лечению или сопротивлению пациентов. Она говорит: «Я читала о пограничном расстройстве личности, слышала о таких больных, но никогда не думала, что сама столкнусь с подобными проблемами». Основное внимание при супервизии было сосредоточено на помощи Алисии в том, чтобы справиться с ее дисфункциональными мыслями и ожиданиями относительно психотерапии, лечения сложных случаев и контрпереноса.

Клинический пример 2. Мария первоначально пришла на психотерапию, чтобы уменьшить депрессию. Ее депрессия накладывалась на обсессивно-компульсивное расстройство личности. Она выбрала когнитивную психотерапию, узнав из статей в журналах о ее краткосрочном характере и эффективности. После 25 сессий она потребовала, чтобы ей сказали, почему она все еще «не вылечена». Психотерапевт пренебрег тем, чтобы дифференцированно подойти к работе со схемой и симптомом.

19. Причиной несогласия может быть реакция пациента на понижение своего статуса и самооценки. Для многих людей стать «пациентом» означает признать, что с ними «что-то не то». Они неспособны справиться со своей жизнью и стрессорами, которые раньше не создавали проблем. Кроме того, другие люди могут называть их «психами», «больными» или «сумасшедшими».

Клинический пример. Рой, успешный бизнесмен, 60 лет, направлен семейным врачом на психотерапию по причине депрессии. Его первым заявлением на психотерапии было: «Я не хочу быть здесь. От этого моя депрессия лишь усиливается. Мне никогда не приходилось обращаться за помощью прежде, и я не знаю, как это делать. Я тайком выхожу из дома, чтобы прийти сюда. Я хочу, чтобы вы никогда не звонили мне в офис или домой. Никто не должен знать, что я сюда хожу».

Психотерапевт должен знать многочисленные причины нежелания сотрудничества или несоблюдения психотерапевтического режима со стороны пациента. Они включают:

— недостаток навыков у пациента;

— недостаток навыков у психотерапевта;

— стрессоры окружающей среды, которые препятствуют согласию;

— мысли пациента о неудаче в психотерапии;

— мысли пациента о влиянии изменения на него самого и на других;

— нарушенная конгруэнтность пациента и психотерапевта;

— отсутствие социальных навыков у пациента;

— вторичная выгода;

— плохой выбор времени для вмешательства;

— недостаток мотивации у пациента;

— ригидность или плохой контроль побуждений;

— отсутствие формулировки, неясность или нереалистичность целей психотерапии;

— фрустрация пациента или психотерапевта;

— проблемы, связанные с понизившейся самооценкой пациента.

Необходимо планировать стратегии и методы, которые эффективно решают соответствующие проблемы и продвигают психотерапию в рамках сотрудничества. Учитывая сложность расстройств личности, сочетающихся с острыми проблемами Оси I, которые служат поводом для направления на психотерапию, психотерапевтическое сотрудничество могут затруднять многие факторы. Основное внимание в этой главе было сосредоточено на том, чтобы помочь психотерапевту наметить концептуальные рамки для применения общих принципов когнитивной психотерапии к лечению пациентов с расстройством личности. Психотерапевт, вооруженный теоретическими и практическими навыками формулировки случая, может выбирать стратегии лечения и определенные вмешательства.

Для опытных когнитивных психотерапевтов главы первой части книги будут служить необходимым обзором базовой когнитивной модели и позволят им подойти к более трудной работе по лечению пациентов с заболеваниями Оси II. Для психотерапевта, который лишь начал знакомиться с когнитивной моделью психотерапии, эти главы будут служить введением. Мы считаем важным, чтобы психотерапевт овладел концептуальной моделью когнитивной психотерапии и следовал общим и частным руководящим принципам лечения. Сотрудничество с пациентом ограничит психотерапевтическое несогласие и приведет к созданию более прочного рабочего альянса.

При планировании и применении определенных стратегий и методов следует принимать во внимание не только определенную патологию пациентов, но также их уникальные способы интеграции и использования информации о себе. Каждый пациент учится по-своему. Кроме того, методы, которые в определенное время являются успешными с данным пациентом, в другое время могут быть неэффективны. Психотерапевты должны использовать всю свою проницательность при проектировании планов лечения и отборе наиболее полезных методов из широкого разнообразия доступных или при создании новых. При этом неизбежны пробы и ошибки. В некоторых случаях наибольший успех может принести интроспекция; в других случаях рекомендуется обсуждение с коллегами или обучение навыкам.

Наиболее эффективное применение методов зависит не только от четкой формулировки случая (см. главу 4) и установления дружественных рабочих отношений, но также и от мастерства психотерапевта. Искусство психотерапии предполагает разумное использование юмора, жизненных примеров, метафор и опыта психотерапевта, а также стандартных когнитивных и поведенческих методов. Квалифицированные психотерапевты знают, когда нужно использовать или не использовать эмоциогенный материал и пытаться преодолеть избегание. Они могут оживлять монотонное повествование или охлаждать чрезмерный пыл пациента. Они варьируют используемые ими слова, стиль и способ выражения.

Важно проявлять гибкость в пределах сессии: психотерапевт может менять свой подход от активного слушания к сосредоточению и исследованию, моделированию новых поведенческих стилей. Предполагается, что психотерапевты, читающие эту книгу, овладеют основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии. Многие из них были изложены в таких работах, как книга Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Мы произвольно разделили методы на те, которые являются прежде всего «когнитивными», и те, которые являются «поведенческими». Мы должны иметь в виду, что никакие методы не бывают полностью когнитивными или поведенческими. Более того, когнитивные стратегии могут вести к поведенческим изменениям, а поведенческие методы, как правило, вызывают определенную перестройку когнитивных структур.

К наиболее эффективным инструментам в лечении расстройств личности относятся так называемые экспериенциальные методы, такие как повторное переживание событий детства и воображение. Эти драматические методы, очевидно, создают возможность для нового научения — или забывания. На практике установлено, что когнитивное изменение зависит от уровня эмоционального опыта (Beck, 1987).

При лечении расстройств личности когнитивные и поведенческие методы дополняют друг друга. Главное — развить новые схемы и изменить старые. Безусловно, в конечном счете когнитивные методы отвечают за бóльшую часть происходящих изменений (Deffenbacher, Storey, Stark, Hogg, & Brandon, 1987). Когнитивная (и поведенческая) работа с пациентами, страдающими расстройствами личности, требует большей точности и постоянства, чем обычная. Так как определенные когнитивные схемы этих пациентов продолжают оставаться дисфункциональными даже после того, как были развиты более адаптивные формы поведения, обычно требуется более разнообразная и продолжительная когнитивная работа.

Ниже приводится перечень когнитивных методов, которые психотерапевты могут использовать для лечения заболеваний Оси II. Так как некоторые методы уже были описаны в работах, посвященных лечению депрессии (Beck et al., 1979), они не будут обсуждаться в деталях. Мы, однако, подробнее рассмотрим отдельные методы для работы с проблемами Оси II. Это представительный, но отнюдь не исчерпывающий список.

Некоторые когнитивные методы, полезные при работе с расстройствами личности, включают в себя: 1) направляемое открытие, позволяющее пациенту признать стереотипные дисфункциональные паттерны интерпретации; 2) исследование идиосинкразического значения, поскольку эти пациенты часто интерпретируют свои переживания в необычной или преувеличенной манере; 3) указание на неточные выводы или искажения, чтобы заставить пациента осознать свою необъективность или неразумность отдельных автоматических паттернов мышления; 4) совместные эмпирические выводы — работа с пациентом по проверке обоснованности его убеждений, интерпретаций и ожиданий; 5) исследование объяснений поведения других людей; 6) шкалирование — перевод преувеличенных интерпретаций в измеряемые величины, чтобы противодействовать обычному дихотомическому мышлению; 7) реатрибуция — перераспределение ответственности за действия и результаты; 8) преднамеренное преувеличение — сведение мысли к крайности, что упрощает ситуацию и облегчает переоценку дисфункционального умозаключения; 9) исследование преимуществ и недостатков поддержания или изменения убеждений или форм поведения и выяснение первичной и вторичной выгоды; 10) преодоление катастрофического характера мыслей пациента — предоставление пациенту возможности, во-первых, осознать свою склонность всегда ждать худшего исхода и, во-вторых, противостоять этой склонности.

Существуют три цели использования поведенческих методов. Во-первых, психотерапевт может столкнуться с необходимостью работать, непосредственно изменяя пагубные формы поведения. Во-вторых, пациентам может не хватать навыков, и психотерапия должна включать в себя в качестве компонента построение этих навыков. В-третьих, поведенческие задания можно давать для выполнения дома, чтобы помочь проверить когнитивные структуры. Полезны следующие поведенческие методы (хотя здесь мы не обсуждаем подробно все из них): 1) контроль деятельности и планирование, которые создают возможность ретроспективной идентификации и перспективного планирования изменений; 2) планирование действий по развитию навыков и получению удовольствия в целях повышения личной эффективности и подтверждения успешности изменений в переживаниях и полученного от этого удовольствия (или его недостатка); 3) тренировка поведения, моделирование, выработка уверенности в себе и ролевые игры для развития навыков перед первыми попытками более эффективного реагирования как в старых проблемных ситуациях, так и в новых; 4) поведенческие методы обучения релаксации и отвлечению внимания, которые используются при угрозе возникновения тревоги в ходе изменения 5) работа в естественных условиях, когда психотерапевт сопровождает клиента в проблемной ситуации, чтобы помочь ему работать с дисфункциональными схемами и действиями, которые (по какой-либо причине) не поддаются воздействию в обычной ситуации консультирования; 6) поэтапная постановка задач, чтобы пациент мог переживать изменения как постепенно возрастающий процесс, в течение которого трудность каждого компонента может быть отрегулирована и мастерство приобретается постепенно.

«Параноидным» подходом к жизни характеризуются три различных расстройства. Диагнозы DSM-III-R шизофрении параноидного типа (ранее — параноидная шизофрения) и бредового (параноидного) расстройства (прежде — параноидное расстройство) характеризуются постоянными параноидными идеями, в то время как параноидное расстройство личности (ПРЛ) отличается необоснованной тенденцией воспринимать действия других как намеренно угрожающие или унижающие, но при этом оно свободно от устойчивой психотической симптоматики (АРА, 1987). Шизофрения, параноидный тип и бредовое расстройство вызывали большой теоретический интерес и являлись объектом многих эмпирических исследований; однако нет никакого четкого согласия относительно соотношения между ПРЛ и этими двумя психозами, которые характеризуются паранойей (Turkat, 1985). Так, неясно, можно ли результаты исследований, проведенных на психотической выборке, применить к ПРЛ. Так как ПРЛ до недавнего времени не привлекало к себе особого внимания, клиницистам недостает опыта, на который можно опереться при работе с клиентами, имеющими параноидную, но не психотическую симптоматику.

За последние годы поведенческие и когнитивно-поведенческие исследования были сосредоточены на лечении людей с диагнозом расстройства личности (Fleming & Pretzer, в печати; Pretzer & Fleming, 1989). Теперь существует несколько когнитивно-поведенческих точек зрения на ПРЛ; они могут обеспечить клинициста основой для понимания этого расстройства и эффективных вмешательств.

Рассматривая диагностические критерии, представленные в табл. 6.1, можно заметить, что люди с ПРЛ характеризуются постоянной нереалистичной тенденцией интерпретировать намерения и действия других как унижающие или угрожающие, но они свободны от постоянных психотических симптомов типа бреда и галлюцинаций. Например, Энн, замужняя женщина около 35 лет, работавшая секретарем, обратилась за помощью из-за напряженности, усталости, бессонницы и раздражительности. Она связывала эти проблемы с напряжением на работе. Когда ее попросили описать главные источники стресса на работе, она сообщила: «Люди на работе постоянно роняют вещи и шумят, только чтобы досадить мне» и «Они все время пытаются настроить мою начальницу против меня».

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnosticand Statistical Manualof Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 339). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

В целом паранойя являлась объектом пристального внимания представителей психодинамического подхода от Фрейда до наших дней. Типичный взгляд на это расстройство представлен Шапиро (Shapiro, 1965, р. 54–107). После подробного обсуждения параноидного когнитивного стиля он доказывает, что данное расстройство — результат «проекции» неприемлемых чувств и побуждений на других людей. Теоретически приписывание недопустимых побуждений другим уменьшает или устраняет вину за эти побуждения и, таким образом, служит защитой от внутреннего конфликта. Точка зрения психоанализа, в сущности, состоит в том, что человек неправильно видит в других то, что фактически истинно для него, и в результате испытывает меньше страданий, чем при более реалистичном взгляде на себя и других.

Когнитивно-поведенческая модель паранойи, подобная этому традиционному представлению, была представлена Колби и его коллегами (Colby, 1981; Colby, Faught, & Parkinson, 1979). Эти исследователи разработали метод компьютерного моделирования ответов параноидного клиента в психиатрическом интервью, которое настолько реалистично, что опытные интервьюеры неспособны обнаружить разницу между ответами компьютера и параноидного клиента, если интервью достаточно ограниченно (Kochen, 1981). Модель Колби основана на допущении, что паранойя фактически является набором стратегий, направленных на минимизацию или предупреждение позора и унижения. Предполагается, что параноидный человек твердо уверен в том, что он неадекватен, несовершенен и имеет недостатки. Это, как полагают, приводит к переживанию невыносимого позора и унижения в ситуациях, когда человек является объектом насмешки, ложно обвиняемым или страдает физическим недостатком.

Колби выдвигает гипотезу, что, когда имеется «оскорбительная» ситуация, человек может избегать принимать на себя вину и проистекающие из нее чувства позора и унижения, обвиняя в произошедшем кого-то еще и утверждая, что с ним обращались несправедливо. Гнев и/или тревога, которые следуют из объяснения проблем преследованием со стороны недоброжелателей, как предполагается, более приемлемы, чем позор и унижение, возникающие в случае, если человек должен нести ответственность за происходящее. Колби (Colby, 1981) также отмечает, что атрибуции параноидного человека оказывают большое влияние на межличностные взаимодействия. Если параноидная личность принимает меры против людей, которым она приписывает недобрые намерения, они могут принять ответные меры, включающие действия, которые потенциально оскорбительны. Таким образом, в действительности параноидное поведение может косвенно усиливать позор и унижение, которые оно должно было уменьшить. Хотя модель Колби весьма интересна, необходимо отметить, что его компьютерной программой моделируется пациент, страдающий бредом и, таким образом, не соответствующий диагнозу ПРЛ.

Собственно ПРЛ явилось объектом внимания многих авторов. Камерон (Cameron, 1963,1974) рассматривает это расстройство как проистекающее из недостатка доверия, которое следует из плохого обращения родителей и недостатка родительской любви. Ребенок начинает ожидать садистского обращения со стороны других, быть вигильным к признакам опасности и действовать быстро, чтобы защитить себя. Настороженность человека приводит к тому, что он обнаруживает едва различимые признаки негативных реакций других людей, затем интенсивно реагирует на них и в то же время слабо осознает влияние на других собственных враждебных установок.

Миллон (Millon, 1981) доказывает, что ПРЛ почти всегда сочетается с другими расстройствами личности, и отдельно обсуждает каждый из пяти главных подтипов. «Параноидно-нарциссический» подтип рассматривается как развивающийся в результате сильного убеждения в собственной значимости вместе с недостатком социальных навыков. Миллон выдвигает гипотезу, что когда эти люди сталкиваются с окружающей средой, которая не разделяет убеждения в их значимости, они скорее предадутся фантазиям на тему собственного всемогущества, чем признают свои недостатки. «Параноидно-антисоциальная» личность рассматривается как развивающаяся в результате преследований и вражды со стороны родителей, что привело к созданию представления о суровом мире и к бунтарскому, враждебному поведению, провоцирующему отвержение со стороны других. «Параноидно-компульсивные» люди рассматриваются как научившиеся стремиться полностью подчиняться жестким родительским правилам и в результате сохранять чрезмерный контроль, проявлять перфекционизм, держаться обособленно и быть самокритичными. Паранойя возникает, когда враждебность, свойственная их резкой самокритике, приписывается другим. Миллон выдвигает гипотезу, что конституционные факторы вносят вклад в развитие «параноидно-пассивно-агрессивной» личности при условии, что реакции младенца на родителей вызывают противоречивые родительские реакции. Впоследствии они приводят к тому, что из ребенка вырастает раздражительный, негативно настроенный и неспособный поддерживать устойчивые отношения человек. Это приводит к социальной изоляции и развитию бреда ревности. Наконец, «декомпенсированная параноидная» личность рассматривается как личность, предрасположенная к развитию психотических эпизодов в ответ на стресс и, возможно, являющаяся связующим звеном между ПРЛ и психозами. Общей теоретической модели ПРЛ Миллон (Millon, 1981) не дает и не обсуждает возможные вмешательства.

Туркат (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985) недавно представил когнитивно-поведенческую модель развития и поддержания ПРЛ, которая основана на детальном изучении клинических случаев. По мнению Турката, ранние взаимодействия с родителями учат ребенка: «Ты должен опасаться ошибок» и «Ты отличаешься от других». Предполагается, что эти два убеждения приводят к формированию человека, весьма обеспокоенного оценками других, но также вынужденного соответствовать родительским ожиданиям, которые препятствуют принятию его сверстниками. Это в конце концов приводит к тому, что такой человек подвергается остракизму и унижениям со стороны сверстников, но не имеет межличностных навыков, необходимых, чтобы преодолеть остракизм. Следовательно, человек проводит много времени в размышлениях о своем одиночестве и плохом обращении со стороны сверстников и в конечном счете приходит к выводу, что причина преследований в том, что он особенный, а другие завидуют ему. Предполагается, что это «рациональное» объяснение должно облегчить страдания, возникающие в результате социальной изоляции. Доказывается, что вытекающее из этого параноидное представление о других упрочивает изоляцию человека, что обусловлено двумя причинами. Во-первых, ожидание человеком отвержения приводит к тому, что социальные взаимодействия вызывают значительную тревогу. Во-вторых, принятие другими будет угрожать этой системе объяснений.

Многие из представленных выше теоретических взглядов на ПРЛ разделяют представление, что подозрения человека относительно других людей и размышления о преследованиях и плохом обращении со стороны других — это лишь рационализации, используемые для уменьшения субъективных страданий. Другая точка зрения на роль этих когнитивных структур в ПРЛ представлена в проведенном нами когнитивном анализе (Pretzer, 1985, 1988; Freeman et al, 1990). Если мы оценим когнитивные и межличностные компоненты параноидного подхода к жизни, проявленного Гэри, вышеупомянутым напряженным рентгенологом, обнаружится интересный паттерн. Гэри придерживался трех основных допущений: «Люди недоброжелательны и нечестны», «Они нападут на тебя, если им представится возможность», и «У тебя все будет в порядке, только если ты будешь держаться настороже». Эти допущения приводили к тому, что он ожидал обмана, мошенничества и вреда в межличностных взаимодействиях и полагал, что необходимо постоянно искать признаки обмана, мошенничества и недобрых намерений.

Но эта настороженность в отношении признаков недобрых намерений производила непреднамеренный побочный эффект. Если некто вигилен к признакам того, что другие обманывают и имеют недобрые намерения (но не замечает признаков надежности и добрых намерений), он быстро обнаруживает многие действия, которые, как ему кажется, подтверждают представление о том, что людям нельзя доверять. Это случается как потому, что люди действительно не всегда доброжелательны и заслуживают доверия, так и потому, что многие межличностные взаимодействия достаточно неоднозначны, поэтому может показаться, что люди имеют недобрые намерения, даже если на самом деле их намерения добрые. Настороженность Гэри обеспечивала ему достаточно доказательств в пользу предположения относительно человеческой природы и закрепляла его параноидный подход к жизни.

Кроме того, ожидания Гэри относительно действий других людей оказывали важное влияние на его взаимодействия с коллегами и знакомыми. Он избегал близости из-за страха, что эмоциональный контакт и открытость, свойственная близким отношениям, увеличат его уязвимость. К тому же он вообще был осторожен и занимал оборонительную позицию при взаимодействии с другими людьми, был склонен чрезмерно реагировать даже на небольшое неуважение и быстро контратаковал, когда полагал, что с ним плохо обращаются. Эти действия не способствовали тому, чтобы другие были любезны и добры к нему, а скорее имели тенденцию вызывать недоверие и враждебность со стороны других. Таким образом, ожидания Гэри привели к такому взаимодействию с окружающими, которое вызывало с их стороны ожидаемое им поведение, и это служило источником переживаний, постоянно подтверждающих, что люди плохо обращаются с ним. Эти переживания, конечно, поддерживали его негативные ожидания относительно других людей, а также закрепляли его параноидный подход к жизни.

Третьим фактором является «собственная эффективность» — конструкт, который Бандура (Bandura, 1977) определил как субъективную оценку человеком своей способности эффективно справляться с определенными проблемами или ситуациями. Если бы Гэри был уверен, что он может легко разгадать хитрости людей и воспрепятствовать их нападению, он испытывал бы меньшую потребность быть постоянно начеку и, следовательно, был бы менее насторожен и менее склонен к обороне. Если бы он не был уверен, что не сможет эффективно справиться несмотря на все усилия, он, вероятно, отказался бы от своей настороженности и оборонительной позиции и выбрал бы какую-либо другую копинг-стратегию. В любом случае те действия, которые закрепляли его паранойю, могли бы ослабнуть или прекратиться. Однако Гэри сомневался в своей способности эффективно общаться с окружающими, не оставаясь постоянно настороженным; в то же время он был уверен, что, сохраняя настороженность, по крайней мере останется в живых. Таким образом, он оставался предусмотрительным и настороженным, и это укрепляло его паранойю.

В дополнение к описанным выше тенденциям отмечать факты и иметь переживания, которые подтверждают допущения параноидного человека, картина мира параноидной личности почти не отражает переживаний, которые должны демонстрировать, что другие люди не всегда злы. Так как клиент предполагает, что люди имеют недобрые намерения и нечестны, случаи, в которых они кажутся мягкими или полезными, могут быть с легкостью интерпретированы как попытка войти в доверие, чтобы обеспечить возможность для нападения или эксплуатации. Как только действия окружающих интерпретируются как вводящие в заблуждение, «факт» того, что люди пытались обмануть клиента, действуя доброжелательно или вызывая доверие, по-видимому, доказывает, что их намерения недобры. Это приводит к обычно наблюдаемой склонности параноидных людей отвергать «очевидные» интерпретации действий других и искать «реальное» основное значение. Обычно этот поиск продолжается до тех пор, пока не будет найдена интерпретация, согласующаяся с предвзятым мнением параноидного человека.

Убежденность параноидной личности в том, что она столкнулась с опасными ситуациями и должна рассчитывать на собственные силы, объясняет многие характеристики ПРЛ. Человек, вигильный к признакам опасности, действует осторожно и целенаправленно, избегая неосмотрительности и ненужного риска. Поскольку параноидная личность полагает, что наибольшая опасность исходит от других, она внимательно следит за признаками опасности или обмана при взаимодействиях, постоянно высматривая тонкие намеки на истинные намерения человека. В мире, где «человек человеку волк», показывать слабость — значит навлекать на себя нападение, поэтому параноидная личность тщательно скрывает свои слабые места, недостатки и проблемы через обман, опровержение, оправдания или обвинение окружающих. Поскольку «то, что другие знают о тебе, может быть использовано против тебя», параноидная личность тщательно охраняет свои секреты, стараясь скрыть даже тривиальную информацию и в особенности подавляя проявления собственных эмоций и намерений. В опасной ситуации любые ограничения свободы заставляют такого человека чувствовать себя пойманным в ловушку или увеличивают уязвимость. Так, параноидная личность склонна сопротивляться правилам и инструкциям, если они не соответствуют ее планам. Чем сильнее другие люди, тем больше они рассматриваются как источник угрозы. Таким образом, параноидная личность тонко чувствует иерархию власти, одновременно восхищаясь людьми, обладающими властью, и боясь их, надеясь найти влиятельного союзника, но опасаясь предательства или нападения. Такой человек обычно не желает «сдаваться» даже по незначительным вопросам, так как компромисс рассматривается как признак слабости, а проявление слабости может провоцировать нападение. Но параноидная личность отказывается прямо нападать на обладающих властью людей и рисковать спровоцировать их на нападение. В результате возникает тайное или пассивное сопротивление.

Когда человек ищет признаки угрозы или нападения и предполагает недобрые намерения, любое неуважение или плохое обращение расцениваются им как злой умысел, заслуживающий возмездия. Когда люди возражают, что их действия были неумышленными, случайными или оправданными, их возражения рассматриваются как свидетельство обмана и как доказательство их недобрых намерений. Поскольку внимание сосредоточено на плохом обращении со стороны окружающих, а любые проявления явно хорошего обращения с их стороны не принимаются в расчет, ситуации постоянно кажутся несправедливыми. Так как человек полагает, что с ним обращались несправедливо и будут плохо обращаться в будущем, он не стремится обращаться с окружающими хорошо, если это не связано со страхом возмездия. Таким образом, когда параноидный человек чувствует себя достаточно сильным, чтобы сопротивляться возмездию со стороны других или избежать обмана, он, вероятно, будет предпринимать злонамеренные, вводящие в заблуждение, враждебные действия, которых ожидает от людей.

Имеется множество различий между этим взглядом на ПРЛ и взглядом, представленным Колби (Colby, 1981; Colby et al, 1979) и Туркатом (Turkat, 1985). Во-первых, приписывание человеком недобрых намерений другим людям рассматривается как центральная характеристика этого расстройства, а не сложный побочный эффект иных проблем. Таким образом, нет никакой необходимости предполагать, что эта подозрительность по отношению к окружающим обусловлена «проекцией» неприемлемых побуждений или является попыткой избежать позора и оскорбления через обвинение других людей (Colby et al., 1979) либо является рационализацией, используемой для преодоления социальной изоляции (Turkat, 1985). Во-вторых, в то время как у этих клиентов обычно наблюдается отмеченный Туркатом страх ошибок, он рассматривается как вторичный по отношению к допущению, что окружающие опасны и злы, а не как центральный для этого расстройства. Наконец, в этой модели подчеркивается важность чувства собственной эффективности. По этому вопросу отсутствуют эмпирические доказательства того, какая модель ПРЛ более надежна.

При обсуждении ПРЛ Туркат (Turkat, 1985) подробно излагает идеи относительно развития этого расстройства. Мы не разработали столь же детальной точки зрения на этиологию ПРЛ, так как трудно определить точность полученных от параноидных клиентов анамнестических сведений. Так как представления параноидных клиентов о людях и их воспоминания о прошлых событиях часто искажены, их сообщения о переживаниях детства также могут быть весьма искаженными. Однако интересно отметить, что параноидная позиция была бы адаптивна, если бы человек столкнулся действительно с опасной ситуацией, в которой другие люди могли оказаться явно или тайно враждебными. Многие параноидные клиенты описывают свою жизнь в семьях как весьма опасную. Например, Гэри рассказал длинную историю о том, что над ним смеялись из-за любого признака чувствительности или слабости, а также что его обманывали родители и сиблинги и он подвергался вербальной и физической агрессии со стороны членов семьи. Кроме того, он сообщил, что родители открыто учили его, что мир устроен по принципу «человек человеку волк» и нужно быть твердым, чтобы остаться в живых. После подобных сообщений создается впечатление, что жизнь во враждебной или параноидной семье, где действительно необходима настороженность, может быть существенным вкладом в развитие ПРЛ.

Эта гипотеза выглядит привлекательно, но остается умозрительной, пока не собраны более объективные анамнестические сведения. Всесторонний теоретический анализ этиологии ПРЛ также должен принимать во внимание исследования, в которых обнаружена необычно высокая распространенность расстройств «шизофренического спектра» среди родственников людей с диагнозом ПРЛ (Kendler & Gruenberg, 1982). Эти данные увеличивают вероятность влияния генетического фактора на этиологию расстройства, но еще непонятны механизмы, посредством которых осуществляется такая связь.

На основе своей компьютерной модели Колби и его коллеги (Colby et al., 1979) предполагают, чтобы наиболее эффективно было бы использовать вмешательства, которые сфокусированы на: 1) разубеждении клиента в том, что он неадекватен или имеет недостатки; 2) ограничении сферы действия событий, которые воспринимаются как свидетельство неадекватности; 3) противодействии внешним атрибуциям клиента относительно источников его страданий. Они доказывают, что прямое противодействие определенным подозрениям и утверждениям окажется неэффективным и трудным, потому что оно не влияет на причины расстройства. Авторы поясняют, что эти предположения основаны только на компьютерном моделировании и не были клинически подтверждены. К сожалению, поскольку клиент, моделируемый в модели Колби, не удовлетворяет критериям DSM-III-R для ПРЛ, неясно, до какой степени рекомендуемый подход к вмешательству можно использовать при ПРЛ.

Туркат с коллегами не дают общих рекомендаций относительно лечения ПРЛ, но приводят множество детальных обсуждений клиентов с этим расстройством (Turkat, 1985, 1986, 1987; Turkat & Maisto, 1985). Примером, который наиболее подробно иллюстрирует лечение, является описанный Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) случай пациента Е. Проблемы этого клиента объяснялись тем, что у него развилась гиперсенситивность к оценкам его другими людьми и отмечался недостаток социальных навыков, необходимых, чтобы быть принятым ими. Это привело к образованию замкнутого круга, когда он был обеспокоен мнением окружающих и пытался получить их одобрение и избежать неодобрения, но делал это так, что вызывал критику. В ответ на эту критику Е. отдалялся и размышлял о плохом обращении с ним со стороны других. Его когнитивные структуры относительно преследования окружающих рассматривались как рационализация, предназначенная для того, чтобы справиться с текущими неудачами и размышлениями о неудачах. На основе этого объяснения Туркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) выбрали вмешательства, сосредоточенные на уменьшении тревоги клиента относительно оценки другими и на улучшении его социальных навыков, способствующих адекватности, и уделяли лишь ограниченное внимание его параноидному стилю мышления. Хотя лечение не было закончено на момент публикации, авторы сообщили, что после семи месяцев психотерапии по два раза в неделю был достигнут значительный прогресс.

Взгляд на ПРЛ, представленный в этой главе, предполагает подход к лечению, который несколько отличается от подхода Колби и Турката. На первый взгляд может показаться, что эта трактовка создает мало возможностей для эффективного вмешательства. Цель вмешательства может состоять в том, чтобы изменить основные допущения человека, так как они являются основой расстройства. Но как можно надеяться эффективно противостоять этим допущениям, когда вигильность клиента и параноидный подход к взаимодействиям постоянно вызывают переживания, которые, по-видимому, подтверждают эти допущения? Если бы было возможным заставить клиента ослабить настороженность и оборонительную позицию, это упростило бы задачу изменения его допущений. Но как психотерапевт может надеяться склонить клиента ослабить настороженность или лучше обращаться с людьми, пока клиент убежден, что они имеют недобрые намерения? Если бы эти два замкнутых круга составляли всю когнитивную модель, возможностей для эффективного когнитивно-поведенческого вмешательства в работе с этими клиентами практически не было бы. Но в данной модели важную роль играет также чувство собственной эффективности клиента.

Чрезмерная вигильность и оборонительная позиция параноидного человека являются продуктом убеждения, что они необходимы для сохранения собственной безопасности. Если можно увеличить чувство собственной эффективности клиента относительно проблемных ситуаций до такой степени, что он будет уверен, что сможет справиться с проблемами, то чрезмерная настороженность и оборонительная позиция будут казаться не столь необходимыми и клиент сможет до некоторой степени ослабить их. Это существенно уменьшило бы остроту симптоматики клиента, облегчило бы доступ к его когнитивным структурам с помощью обычных методов когнитивной психотерапии и сделало бы возможным убедить его попробовать альтернативные способы преодоления межличностных конфликтов. Следовательно, первичная стратегия в когнитивном лечении ПРЛ состоит в том, чтобы увеличить чувство собственной эффективности клиента перед тем, как попытаться изменить другие аспекты автоматических мыслей клиента, межличностного поведения и основных допущений.

Описанный выше подход к вмешательству не слишком отличается от предложенного Колби и его соавторами (Colby et al., 1979) или от описанного Туркатом (Turkat, 1985; Turkat & Maisto, 1985). В значительной степени параноидные представления клиента — не главная цель психотерапии. Вместо этого стандартные когнитивно-поведенческие вмешательства используются для работы с другими проблемами клиента. Подход, представленный в этой главе, отличается от других когнитивно-поведенческих подходов явным вниманием к развитию взаимоотношений между клиентом и психотерапевтом, особым акцентом на работе по укреплению чувства собственной эффективности клиента на ранних этапах психотерапии и использованием когнитивных методов и поведенческих экспериментов, чтобы работать непосредственно с сохранившимися параноидными убеждениями клиента на поздних этапах психотерапии. Наш опыт подтверждает, что эта стратегия обычно облегчает другие вмешательства и смягчает параноидную симптоматику на ранних этапах психотерапии, поскольку усиление чувства собственной эффективности уменьшает необходимость в вигильности.

Хотя мы не располагаем эмпирическими данными об эффективности когнитивной психотерапии с ПРЛ, наш собственный клинический опыт и случаи, о которых сообщают Туркат и коллеги, весьма обнадеживают. Рекомендуемые вмешательства включают в себя укрепление чувства собственной эффективности клиента, развитие его навыков в преодолении тревоги и решении межличностных проблем, развитие более реалистичного восприятия намерений и действий других людей, а также развитие способности понимать чужую точку зрения. Все это ведет к изменениям, которые, как ожидается, будут оказывать большое влияние на внутриличностные процессы и межличностные отношения. По-видимому, в результате когнитивной психотерапии у этих клиентов может произойти значительное «изменение личности». На данный момент, однако, нет сведений о том, насколько обширны достигнутые в ходе психотерапии улучшения и как долго они сохраняются.

Попытки создать обоснованные концепции и эффективные подходы к лечению ПРЛ были затруднены недостатком эмпирических исследований непсихотических параноидных больных. Отчасти недостаток эмпирических исследований обусловлен тем, что трудно составить выборки таких людей. Туркат с коллегами (Thompson-Pope & Turkat, в печати; Turkat & Banks, 1987) пытаются преодолеть эту трудность, находя соответствующих испытуемых среди студентов, посещающих вводные курсы по психологии. Их первые результаты указывают, что можно выделить небольшую подгруппу испытуемых с «параноидной личностью», которые похожи на людей с ПРЛ тем, что они насторожены, наблюдательны, быстро разбираются в неоднозначных ситуациях и часто весьма проницательны, но при этом склонны подозревать других в нечестности и сообщают о наличии у себя параноидных мыслей и переживаний. Если дальнейшие исследования покажут, что результаты экспериментов, проведенных на людях с «параноидной личностью», могут быть перенесены на людей с ПРЛ, это значительно облегчит исследование данного расстройства.

Антисоциальные личности могут получать психотерапевтическую помощь в разных условиях, в зависимости от специфической смеси криминального поведения и клинической психопатологии. Это могут быть заключенные в тюрьме или исправительном учреждении, стационарные пациенты в психиатрической больнице или (реже) амбулаторные пациенты в поликлинике или у психотерапевта, занимающегося частной практикой. Независимо от того, идет ли речь о заключенном, стационарном или амбулаторном пациенте, источником мотивации для лечения обычно служит некто, оказывающий на пациента давление, чтобы тот изменился. Работодатели или преподаватели могут настаивать на том, чтобы антисоциальный человек пошел на лечение из-за проблем с выполнением работы или напряженных межличностных отношений. Часто такие направления являются настоящим ультиматумом: либо отправиться на лечение, либо потерять работу или быть исключенным из школы. Суды часто требуют, чтобы антисоциальные преступники прошли лечение. Во многих случаях посещение психотерапии требуется для условного освобождения. С учетом их типичной эксплуататорской установки по отношению к другим людям, неудивительно, что антисоциальные люди приходят на лечение из-за хронического конфликта в браке или со своими детьми. Антисоциальные пациенты с различными придуманными ими формами психопатологии также могут добровольно обращаться за амбулаторной помощью чтобы получить рецепт на некоторые лекарства. В последнем случае крайне важно определить попытку манипуляции и обеспечить соответствующее лечение или направление к наркологу для лечения от лекарственной зависимости.

Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) — это трудная и социальнозлокачественная проблема. Известное своими специфическими поведенческими признаками в диагностических критериях по DSM-III и DSM-III-R (табл. 8.1), это расстройство включает преступные действия, которые угрожают людям и собственности. Объективные диагностические критерии показали самую высокую надежность среди всех расстройств личности по DSM-III при их испытании на стационарных психиатрических пациентах (k = 0,49; Mellsop, Varghese, Joshua, & Hicks, 1982), но, возможно, за счет некоторого снижения клинической валидности.

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 344–348). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Термины «психопатия», «социопатия» и «антисоциальное расстройство личности» часто используются взаимозаменяемо. К сожалению, нет никакого единственного набора определяющих критериев, которые являются общими для трех этих терминов. В большом количестве существующей литературы отмечается взаимозаменяемое использование этих терминов, наряду с отличием в методах для определения исследуемой популяции. В результате отношение исследований психопатии и социопатии к пациентам с АРЛ может быть установлено только опытным путем, поскольку среди этих популяций могут быть существенные различия. Тем не менее литература по лечению АРЛ была основана прежде всего на эмпирических исследованиях, проводимых на испытуемых (обычно преступниках, а не психиатрических пациентах), определяемых как психопаты или социопаты. По этой причине важно кратко рассмотреть главные тенденции в этой литературе.

В литературе по психопатии уделено значительное внимание различию между «первичной» и «вторичной» психопатиями (Cleckley, 1976). Первичный психопат отличается очевидным отсутствием тревоги или вины относительно своего противоправного или безнравственного поведения. Из-за его способности, например, преднамеренно лгать ради личной выгоды или причинять физический вред другому человеку, не испытывая нервозности, сомнений или раскаяния, первичная психопатия расценивается как недостаток моральной ответственности. Вторичный психопат — человек, который может проявлять то же самое эксплуататорское поведение, но сообщает о чувстве вины, вызванном причинением вреда другому человеку. Он может бояться вероятных последствий проступка, но продолжает вести себя антисоциальным образом, возможно, из-за плохого контроля над побуждениями и эмоциональной лабильности. Заключенные, квалифицированные на основе значительно более низкой тревоги как первичные психопаты, чаще демонстрировали тяжелые формы агрессивного поведения (Fagan & Lira, 1980) и сообщали о меньшем по сравнению с заключенными с вторичной психопатией соматическом возбуждении в ситуациях, когда они чувствовали недоброжелательность со стороны других (Blackburn & Lee-Evans, 1985).

В многочисленных лабораторных исследованиях проверялась гипотеза о том, что первичные психопаты страдают от дисфункции центральной нервной системы, приводящей к повышению порога реагирования автономной нервной системы на опасность (Lykken, 1957; Quay, 1965). Однако, как указывает Хэйр (Hare, 1986), имеются доказательства, что при многих условиях психопаты как группа не отличаются от нормальных людей по реакциям автономной нервной системы и поведенческим реакциям. Например, психопаты обнаружили способность к научению на опыте под воздействием конкретных, хорошо определенных, материальных и лично значимых обстоятельств типа получения или потери доступа к сигаретам. Таким образом, согласно Хэйру, результатам лабораторных исследований пониженной активности КГР у первичного психопата, возможно, придавалось слишком большое значение, тем более что на эту реакцию могут оказывать влияние самые разные формы когнитивной деятельности. В качестве альтернативы, характеристики реакции психопатов могут быть прояснены путем дифференциации мотивационных и когнитивных особенностей.

Рассматривая некоторые исследования когнитивного развития, Каган (Kagan, 1986) делает вывод, что у социопатов обнаруживается задержка в развитии со стороны нравственной зрелости и когнитивных функций. Каган описывает нравственное и когнитивное развитие социопатов как организованное на втором эпистемологическом уровне по Колбергу (Kohlberg, 1984), что наблюдается у детей с задержкой развития. На этом уровне когнитивные функции регулируются в соответствии с концепцией конкретных операций Пиаже. Такие люди обычно неспособны правильно оценивать свои возможности. Они опираются скорее на личное, чем на межличностное, представление о мире. Пользуясь социально-когнитивными терминами, можно сказать, что они не могут рассматривать точку зрения других людей, сохраняя при этом свою. Они также не могут исполнять роль другого человека. Их мысли линейны и касаются других людей только тогда, когда те реализуют желания этих пациентов. Из-за данных когнитивных ограничений их действия не основаны на социальном выборе.

Каган также ссылается на проведенное Эриксоном (Erikson, 1950) исследование людей с задержкой развития в контексте проблемы психосоциального развития и старательности. Люди, имеющие проблемы со старательностью, стремятся получить выгоду и «полны планов», они не беспокоятся о том, как их оценивают другие, что характерно для подросткового и юношеского возраста. Далее Каган предполагает, что лечебные вмешательства при социопатии лучше всего проводить, руководствуясь стратегией, включающей ограничение стремления пациентов к независимости и стимулирование понимания прав и чувств других людей.

Следующий случай иллюстрирует, как можно применять когнитивный подход к лечению пациентов с диагнозом АРЛ. Он включает в себя упражнение «Обзор выборов» в рамках индивидуально разработанного лечебного вмешательства. Несмотря на сложность этого клинического случая, успех лечения был связан с ограниченным вмешательством, сосредоточенным на проблемах родительской безответственности и раздражительности в межличностных отношениях. В ходе лечения когнитивные структуры этой пациентки постепенно изменялись от ее сосредоточенности на своих личных интересах и непосредственных эмоциональных реакциях к большему осознанию значения своего поведения для других людей и воздействия на нее реакций других на ее поведение. Например, она прекратила постоянно думать о том, как несправедливо обращались с ней другие люди, и стала осознавать, что на то, как с ней обращаются, влияет и ее собственное поведение. В понимании своей родительской роли она явно переместилась в когнитивной иерархии развития с первого уровня (ярко выраженный личный интерес) на второй (ограниченный личный интерес). Это стало очевидно, когда она смогла одновременно учитывать потребности дочери, собственные желания и реакции отца ребенка.

Сьюзен, 28-летняя белая женщина, амбулаторно проходила психотерапию в рамках курса семейной психотерапии. Семилетняя дочь Сьюзен Кэнди первоначально была приведена на лечение приемными родителями (мистер и миссис Р.) из-за непослушания и капризов, которые усилились после того, как Сьюзен стала чаще ее навещать — раз в месяц. В течение предыдущих нескольких лет Сьюзен посещала свою дочь крайне нерегулярно, однажды даже не появляясь целый год. На момент направления на лечение права Сьюзен на встречи с дочерью были ограничены; она могла видеться с ребенком только под наблюдением приемных родителей и по их усмотрению. Причиной было то, что суд признал Сьюзен виновной в пренебрежении своими обязанностями, и ее лишили права заботиться о Кэнди.

Сведения о жизни Сьюзен, собранные в ходе опроса самой Сьюзен и супругов Р., так же как обзор копий документов судебного разбирательства, свидетельствовали о нарушениях поведения в возрасте до 15 лет и постоянном безответственном и антисоциальном поведении после 15 лет. В возрасте 18 лет она была осуждена за торговлю наркотическими препаратами и год провела в тюрьме. Сьюзен зачала свою старшую дочь Кэнди в ходе кратковременных отношений с г-ном Р., но не сказала ему, что беременна, и не сообщала ему о существования дочери, пока Кэнди не достигла почти трехлетнего возраста. Импульсивное и безответственное поведение Сьюзен в конечном итоге привело к тому, что ее лишили права заботиться о своих двух дочерях, так как она не выполняла обязанностей по отношению к ним.

К моменту первого психотерапевтического контакта Сьюзен жила в городе, находившемся на расстоянии 240 км от того места, где жили супруги Р. В предыдущие два месяца она раз в месяц приезжала навещать свою младшую дочь Кэрол, жившую у матери Сьюзен. Она также хотела возобновить встречи с Кэнди, для чего согласилась на условие супругов Р. — пройти психотерапию.

Сначала Сьюзен была искренней, но занимала оборонительную позицию и возмущалась условиями психотерапии. Она неохотно согласилась заполнить Миннесотский многофазный личностный опросник (MMPI), в результате чего был получен валидный профиль, который характеризовался оборонительной позицией и гневом, с резким подъемом по шкале 4 (Психопатическое отклонение).

После проведенного по отдельности опроса Кэнди и Сьюзен и наблюдения за их совместной игрой психотерапевт отметил у них высокую степень привязанности и интереса друг к другу. Сьюзен демонстрировала возросший интерес к увеличению своей роли в жизни дочери, стремясь чаще посещать ее. Супруги Р. сообщили, что при встречах с Кэнди она вела себя адекватно, проявляла внимание к дочери, играла с ней и явно была с ней не жестока и не пренебрегала ею. Сьюзен утверждала, что в течение нескольких месяцев училась в школе бизнеса, более шести месяцев непрерывно работала на одной работе и те же шесть месяцев поддерживала любовные отношения с одним человеком, что должно было свидетельствовать о наступлении большей стабильности в ее жизни.

Основываясь на этой информации, психотерапевт согласился работать со Сьюзен и Кэнди. Психотерапевт проинформировал Сьюзен, что сведения о ее жизни и результаты психологического теста указывают на то, что у нее имеется АРЛ. Он объяснил ей, что это расстройство заключается в нарушении образа жизни, включая суждения и поведение, которые закончились негативными последствиями для Сьюзен, так же как и для других людей, в том числе Кэнди. Согласованные цели когнитивной психотерапии состояли в том, чтобы помочь Сьюзен получить возможность чаще видеться с дочерью и следить за адаптацией Кэнди. Кэнди положительно реагировала на контакты со Сьюзен, но ревновала мать к своей сестре Кэрол, которая могла свободнее общаться с матерью. К тому же Кэнди всегда было тяжело прощаться по окончании встречи. Капризность и непослушание Кэнди, казалось, усиливались сразу после встречи с матерью. Поведение Кэнди также заметно ухудшалось в середине месяца, когда она начинала сомневаться, появится ли мать на этот раз.

Упражнение «Обзор выборов», проведенное со Сьюзен, было сосредоточено на посещениях Кэнди, а также на других конкретных заботах Сьюзен в связи с ее общением с дочерьми. Формат этого упражнения был объявлен в начале лечения, как только был заключен психотерапевтический контракт.

Пример заполнения «Обзора выборов» Сьюзен приведен в табл. 8.4. В этом упражнении Сьюзен перечислила свои непосредственные, «автоматические» реакции на ситуацию посещения, а также другие возможные реакции, которые она обсуждала с психотерапевтом. В результате обсуждения «Обзора выборов» Сьюзен смогла увидеть, что у нее была определенная способность влиять на перспективы ее встреч с Кэнди. Она пришла к выводу, что выражение недовольства несправедливым, по ее мнению, ограничением вряд ли поможет достижению ее цели и вместо этого ей лучше постараться улучшить отношения с Р. и завоевать их доверие. Психотерапевт помогал ей выбирать подходящие ситуации для просьб о расширении встреч с дочерью, чтобы таким образом проверять, удалось ли повысить доверие Р. к Сьюзен.

Стратегии когнитивной психотерапии также можно использовать при работе с людьми, имеющими черты антисоциальной личности, но при этом не соответствующими критериям АРЛ полностью. Бретту (29 лет) потребовалась амбулаторная психотерапия после того, как у него нашли ворованные вещи. У него были некоторые характеристики безответственного и антисоциального поведения начиная с 15 лет, но отсутствовали какие-либо свидетельства наличия расстройств поведения до 15 лет.

Бретт выглядел очень разговорчивым, красивым молодым человеком с харизматическим обаянием. Полученный профиль MMPI был валиден, но имел умеренное клиническое повышение по шкале K (коррекция), а также по шкалам 4 (психопатическое отклонение) и 9 (мания), с субклиническим повышением по шкале 2 (депрессия).

Большую часть поздней юности и ранней взрослости Бретт жил, руководствуясь различными схемами обмана системы и уклонения от оплаты. Например, он без разрешения пользовался телефоном соседа по комнате в общежитии и вел разговоры на сотни долларов. Недавно Бретта поймали на месте преступления с украденными вещами, а также с небольшим количеством наркотических средств.

Следующий диалог между Бреттом и его психотерапевтом показывает, как удалось заставить Бретта задуматься о последствиях своих действий и его влиянии на других в контексте размышлений о том, соответствует ли такое поведение его собственным целям.

Психотерапевт: Хорошо ли работает подход «обмани систему»?

Бретт: Он отлично работает… пока кто-то не поймает или не начнет ловить тебя. Тогда нужно отбросить план и придумать новый.

Психотерапевт: Насколько вам было трудно отказываться от одной схемы и придумывать новую?

Бретт: Иногда очень легко. Некоторые люди — настоящие простаки.

Психотерапевт: Легко было всегда?

Бретт: Ну нет. Иногда было действительно трудно. Например, обман с телефонными звонками. Скрываться было трудно, и каждый раз возникали проблемы.

Психотерапевт: Было ли вам легко придумать альтернативный план?

Бретт: Не для телефонов. Я никогда не придумывал другой план.

Психотерапевт: А в другое время? Планы «обмани систему» приходили к вам легко? Я имею в виду те, которые работали.

Бретт: Ну я придумал много хороших планов, но было непросто придумать такой, который действительно принесет выгоду.

Психотерапевт: Хороший план можно использовать долго или часто требовались новые?

Бретт: Похоже, я всегда нуждаюсь в новом хорошем плане, чтобы обмануть систему.

Психотерапевт: Не считаете ли вы, что иногда легче быть на стороне системы, вместо того чтобы пытаться как-нибудь обмануть ее?

Бретт: Ну после всего этого я должен сказать, что бывает, когда встать на сторону системы в конечном счете легче. К тому времени, когда я расплачусь за все, мне придется выложить больше, чем стоит мое обучение. Но… обмануть систему — это такой вызов! Я чувствую возбуждение, когда придумываю новый план и полагаю, что он может сработать. Я даже не могу себе представить, чтобы быть вместе с системой.

Психотерапевт: Итак, ваш выбор связан с тем, что подобное поведение возбуждает?

Бретт: Да.

Психотерапевт: И все же некоторые из ваших планов дорого обошлись вам и в конечном счете создали вам проблемы.

Бретт: Да.

Психотерапевт: Как это согласуется с вашей целью вести легкую, беззаботную жизнь, при которой вам не нужно заниматься тяжелым трудом?

Бретт: Никак не согласуется. (Пауза.) Так как же мне вести легкую жизнь, доктор?

Психотерапевт: А когда вы начинаете придумывать планы «обмана системы»?

Бретт: Когда я должен оплатить что-то или когда я хочу чего-то, что будет стоить денег.

Психотерапевт: Вы когда-нибудь обдумываете свой выбор и оцениваете возможные последствия?

Бретт: Обычно нет. Обычно я просто обманываю систему.

Психотерапевт: Что, на ваш взгляд, случится, если вы обдумаете другие выборы, а не только будете воплощать в жизнь идею, которая возбуждает вас в данный момент?

Бретт: Не знаю.

Психотерапевт: Имеется ли прямо сейчас некая ситуация в вашей жизни, в которой вам нужны деньги и вы должны решить, где их взять?

Бретт: Да… как мне заплатить за квартиру, оплатить аренду ночного клуба, подготовить его к открытию и еще оплатить услуги адвоката.

Психотерапевт: Какие варианты вы рассматриваете в данном случае?

Бретт: Ну, мой адвокат требует выдать ему авансом предварительный гонорар, и вы заставляете меня оплачивать каждую сессию, так что мне не дают послаблений.

Психотерапевт: Если учесть ваши возможности, каковы ваши выборы?

Бретт: Ну, я пытался найти способ не платить за квартиру. Если я займу правильную позицию, возможно, я смогу заставить владельца отложить это на некоторое время.

Психотерапевт: Это может иметь для вас неприятные последствия?

Бретт: Фактически однажды так и было, и на меня подали в суд. Я, конечно же, не хочу, чтобы это случилось снова, потому что он может предъявить мне иск за остаток от моего арендного договора, даже если я попаду в тюрьму.

Психотерапевт: Есть ли другие варианты решения проблем с квартплатой и ночным клубом?

Бретт: Я хотел попробовать найти соседа, а если не получится, отказаться от квартиры и жить в своем клубе. Это даже облегчило бы мою работу и к тому же помогло бы сэкономить, пока дела не сдвинутся с мертвой точки.

Психотерапевт: Есть ли у такого варианта негативные последствия?

Бретт: Для меня… Я жил бы, как в подземелье. Конечно, не совсем так. Мой домовладелец уже сказал мне, что ему осталось только уведомить меня о том, что через месяц меня выселят.

Психотерапевт: Вы можете сделать что-нибудь, чтобы то место стало более пригодным для жизни? Сделать небольшой ремонт или что-то вроде того?

Бретт: О, конечно. На самом деле не так все плохо. И я так или иначе собирался сделать ремонт, чтобы у меня в клубе был хороший офис.

Психотерапевт: Итак, похоже, у вас есть несколько вариантов решения ваших текущих финансовых проблем. В большинстве случаев в прошлом вы решали финансовые проблемы, придумывая, как обмануть систему. Это выглядело так, будто вы эмоционально реагировали на возбуждение от вашей идеи и, возможно, на чувство избавления от неприятностей, а иногда просто на то, что ваша схема работает, и затем это возбуждение поддерживало вас, вы не думали о возможных последствиях или альтернативных вариантах. В этот раз вы обдумали несколько возможностей. Какая из них, на ваш взгляд, будет в конечном счете самой легкой и лучшей для вас?

Бретт: Подготовить место в клубе и переехать туда.

На другой сессии Бретт обсуждал свои отношения с молодой женщиной, Сарой, которую он был склонен обвинять в большинстве своих текущих трудностей. Психотерапевт поощрял Бретта критически оценивать выборы, которые он делал относительно женщин вообще, а также то, помогло ли это достичь его целей. Психотерапевт старался подвести Бретта к пониманию необходимости изменить свое пагубное поведение и научиться думать о своих выборах в понятиях, которые предполагали бы учет интересов других людей и норм общественного порядка.

Бретт: Я говорил с Сарой вчера вечером. Держу пари, она все же ляжет спать со мной.

Психотерапевт: Одну минуту. Я полагал, что Сара подала на вас в суд.

Бретт: Да, подала. Но она все еще любит меня. И я хочу, чтобы мы были друзьями. Возможно, я могу заставить ее снять некоторые из обвинений.

Психотерапевт: Это выглядит так, как будто вы говорите, что легли бы с Сарой в постель, чтобы заставить ее снять обвинения в суде.

Бретт: Да, и просто чтобы проверить, могу ли я сделать это, есть ли у меня то, что для этого нужно, понимаете?

Психотерапевт: Что вы знаете о чувствах Сары и ее ожиданиях?

Бретт: О, она очень традиционна. Она, вероятно, все еще надеется, что мы поженимся. Она из очень маленького города, и там, откуда она приехала, люди решают между собой все вопросы, вызывая шерифа. Всякий раз, когда у нее возникали неприятности в подростковом возрасте, ее отец вызывал шерифа, чтобы тот пришел и прочитал ей лекцию. Она думает, что так можно управлять людьми и заставлять их делать то, что ты хочешь.

Психотерапевт: Вы полагаете, что Сара могла бы еще лучше относиться к вам, если вы помиритесь с ней и добьетесь снятия некоторых обвинений?

Бретт: Ну, я полагаю, что она могла бы.

Психотерапевт: Вы считаете, что могли бы захотеть жениться на Саре и поддерживать отношения, которые ее устраивают?

Бретт: О, ни в коем случае. Нет.

Психотерапевт: Итак, что может случиться, если вы снова разочаруете Сару, когда она поймет, что вы все же намереваетесь встречаться с другими женщинами?

Бретт: Трудно сказать. Она может напустить себе в штаны. Я стараюсь не загадывать так далеко.

Психотерапевт: Возможно, она подумает, что вы просто использовали ее, чтобы спасти собственную шкуру, не принимая во внимание ее чувства?

Бретт: Возможно.

Психотерапевт: И вы уже знаете, что, когда Сара рассержена, она поступает очень круто, например зовет шерифа. Насколько для вас опасно снова сердить ее?

Бретт: Я полагаю, что это опасно. (Пауза.) Я просто никогда не думал, что женщина сделает что-нибудь такое по отношению ко мне.

Психотерапевт: Насколько вероятно то, что Сара снова сделает что-то подобное по отношению к вам?

Бретт: Я полагаю, приблизительно на 95 %.

Психотерапевт: Возможность довольно велика. Учитывая это, как вы оцениваете выбор возобновления сексуальных отношений с ней?

Бретт: Не стоит риска.

Психотерапевт: Учитывая ее заинтересованность в традиционных, моногамных отношениях и вашу заинтересованность во встречах с разными женщинами, как, по-вашему, лучше всего поступить с Сарой?

Бретт: Ну, я не стал бы вести себя иначе, если бы встретил ее на улице. Но, понимаете, я не считаю, что должен идти на улицу и искать ее. Вероятно, лучше всего просто бросить ее и не позволять ей лелеять свои надежды, потому что она никогда не получит от меня того, что хочет.

Бретт и психотерапевт продолжили обсуждать его отношения с женщинами, рассмотрев преимущества и недостатки поиска новых женщин и получения сексуального удовлетворения с помощью применения силы. Он никогда не рассматривал такое поведение как «насилие» и, казалось, не знал, что это может кончиться судебным преследованием. Были исследованы другие потенциальные отрицательные стороны, такие как частые расставания с женщинами, что могло стать причиной мести с их стороны или привести к заражению болезнями, передающимися половым путем. Были и не столь важные отрицательные стороны, такие как отсутствие постоянно доступного партнера и необычайно большое количество очень скучных встреч. С другой стороны, Бретт сказал, что ему приятно волнение при преследовании добычи и внимание со стороны такого количества женщин поднимает его в собственных глазах.

Психотерапевт попросил Бретта отметить степень этого волнения для всех значимых событий в его жизни и затем применить эту оценку к каждому «завоеванию». Бретт обнаружил, что это волнение не было слишком интенсивным или надежным. Мнение о себе было идентифицировано как форма гедонизма. Он хорошо думал о себе, потому что получал то, чего, как он полагал, хотел в отдельный момент. Это было противопоставлено другим способам хорошо думать о себе — работать над достижением общих жизненных целей и приоритетов. Бретт постепенно осознавал, что, когда ты хорошо себя чувствуешь непродолжительное время, это часто затрудняет достижение главной долгосрочной цели легкой жизни. Психотерапевт попытался показать, как учет чувств других людей и отдаленных последствий своего поведения будут действительно полезны ему.

Когда осуществляется вмешательство, невозможно знать, насколько мог бы быть деструктивен антисоциальный пациент, если бы не проводилось никакого лечения. Более того, нельзя предсказать, сколько раз антисоциальный человек может решать не лгать, не обманывать, не бить, не насиловать, не красть, не тревожить, не отказываться от выполнения обязательств или не нарушать как-либо иначе социальную гармонию, потому что он полагает, что все это выгодно для него. Но каждый случай, описанный в этой главе, показывает, как когнитивная психотерапия может положительно воздействовать на течение жизни антисоциального человека. Хотя оптимальная жизнедеятельность может оставаться нереалистичной целью для лечения, улучшение просоциального поведения имеет очевидные выгоды для стабильности пациента и благосостояния значимых для него людей, так же как и для общества в целом.

Джоан, женщина около 35 лет, обратилась с просьбой о психотерапии. Она сказала, что ее основная проблема состоит в том, что она только что закончила аспирантуру, но у нее нет никакой мотивации для поиска работы. Она сознавала, что должна рассылать письма работодателям и готовиться к собеседованию, но вместо этого все время сидела дома, читая книги. Это продолжалось уже несколько месяцев, и она все больше приходила в отчаяние. Она говорила: «Я последняя из нашей группы, кто еще не устроился на работу».

Она недавно вышла замуж, а также получила степень магистра финансов в престижном университете. Она и ее муж планировали переехать в Филадельфию, чтобы он мог получить там степень доктора философии, и она потратила несколько месяцев, активно разыскивая работу в Филадельфии, что увенчалось успехом. Неожиданно мужу Джоан предложили возможность учиться намного в лучшей аспирантуре в Чикаго, и они немедленно переехали в Чикаго, не обсудив это решение. С того момента Джоан не могла заставить себя искать работу.

Клиницист, который вел первый прием Джоан, диагностировал ее проблемы как нарушение адаптации со смешанными эмоциональными особенностями, и казалось, что психотерапия с Джоан будет довольно простой и прямолинейной. Но в ходе первой психотерапевтической сессии оказалось, что картина значительно более сложна. Когда психотерапевт обсуждал с Джоан цели психотерапии, она указала на недостаток мотивации для поиска работы, а также описала «кризис идентичности», связанный с ее карьерой и браком, периоды интенсивной депрессии, приступы паники, историю конфликтов с работодателями, нереалистично высокие требования к себе и ожидание враждебности от других. Короче говоря, у Джоан обнаружились многие из характеристик людей с пограничным расстройством личности (ПРЛ), и стало ясно, что психотерапия пойдет совсем не просто.

ПРЛ — это относительно обычное расстройство, которое приводит к значительному ухудшению жизни человека. Психотерапия с людьми, страдающими ПРЛ, обычно весьма сложна, и имеется существенный риск негативного результата психотерапии, независимо от используемого подхода к лечению (Mays, 1985). Прямое применение поведенческих методов с пограничными больными менее эффективно, чем с другими клиентами (Mays, 1985), и до недавнего времени некоторые авторы полагали, что этих клиентов нельзя эффективно лечить с помощью когнитивной психотерапии (Rush & Shaw, 1983). Однако с развитием когнитивно-поведенческой трактовки ПРЛ (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990; Linehan, 1981, 1987a, b; Millon, 1981, 1987; Pretzer, 1983; Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) стало возможным разработать принципы эффективного использования когнитивной психотерапии для работы с этой сложной популяцией.

Важно отметить, что термин «пограничный» использовался в разных значениях, которые весьма отличаются от критериев DSM-III-R для ПРЛ, и что неправильное употребление этого диагностического ярлыка долго критиковалось (например: Knight, 1953). Первоначально этот термин использовался, когда клиницист был не уверен в правильности диагноза, потому что у клиента обнаруживалась смесь невротических и психотических симптомов. Многие клиницисты рассматривали этих клиентов как находящихся на границе между невротиками и психотиками, и таким образом возник термин «пограничный». В некоторых кругах термин «пограничный» все еще используется как «мусорный бак» для людей, которым трудно поставить диагноз, или понимается в значении «почти психотический», несмотря на недостаток эмпирического материала для такой трактовки этого расстройства.

Другое значение термина «пограничный» связано с упоминанием о пограничной «структуре личности» в обширной литературе психодинамически ориентированных авторов (например: Gunderson & Singer, 1975; Kernberg, 1975, 1977; Masterson, 1978). Хотя эти авторы до некоторой степени отличаются между собой в их определениях пограничной структуры личности (см.: Stone, 1985), эта структура личности характеризуется «слабоинтегрированной идентичностью», «примитивными защитными действиями», «относительно прочными границами между «Я» и объектом», и «достаточно сохранной способностью к проверке реальности» (Masterson, 1978). Важно обратить внимание на то, что в дополнение к трудности их операционализации, эти характеристики не связаны с каким-либо специфическим набором форм поведения или симптомов. Так, пограничная симптоматика может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничной структуры личности, и в то же время пограничная структура личности может наблюдаться и при наличии, и при отсутствии пограничных симптомов. Например, Стоун (Stone, 1985) описывает одного человека как «шизотипическую пограничную (согласно DSM-III) личность, имеющую психотическую структуру».

Наконец, с учетом недавней популярности «пограничного расстройства» как диагностической категории и репутации этих клиентов как с трудом поддающихся лечению, понятие «пограничный» часто используется как родовой ярлык для трудных клиентов или как оправдание психотерапии, идущей с большим трудом. Например, рассмотрим следующую воображаемую беседу, которая кратко суммирует множество реальных бесед.

Супервизор: Почему у вас возникают проблемы с г-ном Шульцем?

Психотерапевт: Потому что это пограничный больной.

Супервизор: Почему вы считаете его пограничным?

Психотерапевт: Потому что у меня с ним много проблем.

Хотя справедливо, что трудно проводить диагностику и работать с пограничными пациентами, они, конечно же, не являются единственными трудными клиентами. Использование термина «пограничный» просто как уничижительного ярлыка для трудных клиентов лишает его всякой полезности.

Критерии DSM-III-R дают ясное, общепринятое определение того, что подразумевается под ПРЛ; в этой главе термин «пограничный» будет применяться только к людям, удовлетворяющим критериям DSM-III-R. Различное использование термина «пограничный» представляет интерес не только из тривиальных или академических соображений. Учет того, как авторы определяют понятие «пограничный», особенно важен при ссылках на обширную литературу психодинамически ориентированных авторов. Многие пациенты, рассматриваемые этими авторами как «пограничные», удовлетворяют критериям DSM-III-R для иных расстройств личности, чем ПРЛ. Например, в одном исследовании только 40 % из выборки пациентов, которые на основе критериев структуры личности определялись как «пограничные», удовлетворяли критериям DSM-III для ПРЛ.

В DSM-III-R (АРА, 1987, р. 346–347) ПРЛ определено как устойчивый паттерн восприятия, отношения и мышления (объектом которых могут выступать окружающая среда и сам человек), в котором имеются проблемы в различных областях, включая межличностное общение, настроение и образ себя. Как можно увидеть из табл. 9.1, эти люди испытывают самые разные трудности. Наиболее характерные особенности ПРЛ — интенсивность эмоциональных реакций клиентов, непостоянство их настроений и большое разнообразие имеющихся симптомов. Состояние этих людей может резко меняться от тотальной депрессии до тревожного возбуждения или интенсивного гнева, или же они могут импульсивно совершать действия, которые позже признаЮт иррациональными и контрпродуктивными. Обычно они имеют беспорядочный, противоречивый, непредсказуемый паттерн проблем и могут в некоторых сферах жизни действовать компетентно и эффективно, а в других сталкиваться с большими трудностями.

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 347). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Так как никакие из свойств или паттернов характеристик не присутствуют постоянно, и изменчивость — один из признаков ПРЛ, оценка и диагноз этого расстройства более сложны по сравнению со многими другими диагностическими категориями. Исследования с применением традиционных психологических тестов до настоящего времени свидетельствуют о том, что пограничные клиенты часто имеют высокие показатели по «невротическим» и «психотическим» шкалам Миннесотского многофазного личностного опросника (MMPI), особенно по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение), 6 (паранойя), 7 (психастения), и 8 (шизофрения) (Widiger, Sanderson, & Warner, 1986). Эмпирические исследования также подтвердили гипотезу о том, что пограничные клиенты имеют тенденцию хорошо выполнять структурированные тесты типа шкалы Векслера для определения интеллекта взрослых (WAIS), но плохо выполняют неструктурированные проективные тесты, обнаруживая при этом признаки расстройства мышления. При этом не было выявлено никакого простого «пограничного профиля». Традиционное психологическое тестирование может предоставить информацию, которая является полезной для выявления клиентов с ПРЛ, но оно не является простым, надежным способом выявления таких больных.

Множество мероприятий, специально предназначенных для диагностики ПРЛ, включены Райхом (Reich, 1987) в его недавний обзор инструментов оценки расстройств личности. Они включают вопросники-самоотчеты (Bell, 1981; Edell, 1984; Hurt, Hyler, Frances, Clarkin, & Brent, 1984), личностные опросники (Millon, 1982) и структурированные интервью (Baron, 1981; Frances, Clarkin, Gilmore, Hurt, & Brown, 1984; Kolb & Gunderson, 1980; Perry & Klerman, 1980; Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985). Каждая из этих методик может быть использована при отборе, но все они нуждаются в дальнейшем развитии и валидизации, прежде чем будут готовы для клинического использования. Таким образом, при постановке диагноза клиницист не может полностью полагаться на эти новые методики, но они могут оказаться довольно полезными.

Несмотря на эти проблемы, постановка диагноза ПРЛ не должна быть трудной. Критерии DSM-III-R достаточно ясны, чтобы поставить надежный диагноз, если клиницист имеет необходимую информацию, рассматривая диагноз ПРЛ. Для многих клиницистов основная трудность состоит в распознавании признаков возможного наличия ПРЛ. В табл. 9.2 перечислены некоторые характеристики, часто являющиеся признаками ПРЛ. Они не являются дополнительными диагностическими критериями, но могут обратить внимание клинициста на ранее нераспознанное расстройство личности.

Нужно быть особенно внимательным к шести возможным признакам ПРЛ: 1) интенсивные, нестабильные отношения; 2) отсутствие ясного чувства идентичности (путаница или несогласованность в целях, приоритетах и ценностях); 3) эпизоды интенсивного, неконтролируемого гнева; 4) импульсивное поведение; 5) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 6) «отыгрывание». Кларкин с коллегами (Clarkin et al., 1983) обнаружили, что приблизительно 80 % людей, удовлетворявших критериям DSM-III для ПРЛ (которые очень похожи на критерии DSM-III-R), обнаружили либо комбинацию интенсивных, нестабильных отношений и нарушений идентичности, либо комбинации интенсивных, нестабильных отношений, импульсивности и интенсивного и безудержного гнева. Нюрнберг с коллегами (Nurnburg, Hurt, Feldman, & Suh, 1987) обнаружили, что оптимальный баланс чувствительности, специфичности и прогностической силы при выявлении людей с ПРЛ обеспечили два набора критериев. Эти два набора критериев были комбинацией нестабильных, хаотичных отношений и импульсивного поведения или любого признака из следующих: 1) нестабильные, хаотичные отношения; 2) импульсивное поведение; 3) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 4) «отыгрывание».

В случае с Джоан полный обзор информации, полученной в ходе начальной оценки и на первой психотерапевтической сессии, показал наличие многих признаков ПРЛ. В дополнение к отсутствию мотивации, что было заявленной проблемой, Джоан имела давние проблемы с тревогой, приступами паники, депрессией и гневом, а также с трудом могла ясно формулировать свои мысли и уверенно чувствовать себя при общении с людьми. Она описала себя как «энергичного человека» и сообщила, что иногда не спала по несколько ночей подряд, если была очень занята; но она отрицала любые другие симптомы маниакальных эпизодов. Джоан считала себя «чувствительной» к многим продуктам и придерживалась «полувегетарианской» диеты из-за ее убеждения, что у нее аллергия на многие вполне обычные продукты. Она также рассказала о некоторых переживаниях, включая вещие сны.

По поводу отношений со сверстниками Джоан рассказала, что она «часто посещала вечеринки» в колледже, но никогда не имела большого круга друзей. Большую часть длительных отношений она поддерживала с людьми, у которых были физические недостатки или эмоциональные проблемы. Ее муж был слепым, ее последний друг был диабетиком, плохо контролирующим свое поведение, а несколько друзей были склонными к депрессии и/или алкоголиками. Ее отношения с другими были изменчивы, часто заканчивались неожиданным разрывом, когда она чувствовала, что друг утратил ее доверие. Джоан недавно вышла замуж и сообщала, что с трудом адаптировалась к браку. Она выразилась так: «Кажется, что ты больше не властен над своей жизнью».

Джоан была весьма привлекательной и хорошо справлялась в школе и на предыдущей работе. Однако она испытывала значительные трудности при выборе карьеры. Она провела год в юридической школе и год работала по социальной программе, а затем работала в органах местного управления, пока не занялась финансами. Джоан сообщила, что неоднократно испытывала трудности в отношениях с людьми на работе. Ее не устраивали график и правила работы, она чувствовала, что с ней постоянно плохо обращалось начальство, и в конечном счете она начинала раздражаться, вступала в конфликт с боссом и либо импульсивно увольнялась, либо бывала уволена.

Джоан пять раз обращалась за помощью к врачу и получала традиционную психотерапию и медикаментозное лечение. У нее происходили серьезные конфликты с большинством ее предыдущих психотерапевтов, и она сообщила, что ни психотерапия, ни лечение не принесли ей пользы. Она также описала наличие сильной негативной реакции на «Элавил», сообщив, что от этого лекарства становится дезориентированной и неуправляемой.

Из этого обзора доступной информации явствовало, что в дополнение к ПРЛ, Джоан удовлетворяла критериям панического и циклотимического расстройств по DSM-III-R.

Исследованиям ПРЛ посвящено множество книг и статей. Безусловно, большинство этих работ было основано на теории объектных отношений или на других современных психоаналитических подходах. К сожалению, понятия, используемые в этих исследованиях, делают их недоступными для многих клиницистов, которые не ориентируются в психоаналитической терминологии. В когнитивно-поведенческой терминологии основой представления об объектных отношениях является утверждение, что пограничный человек придерживается крайних, плохо интегрированных взглядов на отношения с людьми, заботившимися о нем в раннем детстве, и в результате имеет крайние, нереалистичные ожидания относительно межличностных отношений. Считается, что эти ожидания последовательно формируют поведение и эмоциональные реакции и ответственны за широкий диапазон симптомов, имеющихся у этих людей. Психодинамически ориентированные авторы предполагают, что оптимальное решение этой проблемы состоит в том, чтобы вести психотерапию таким способом, при котором эти ожидания будут проявляться в отношениях клиента с психотерапевтом, где они могут быть разрешены через применение психоаналитических методов в долгосрочной психотерапии.

Поведенческие и когнитивно-поведенческие авторы уделяли ПРЛ намного меньше внимания. Но в последние годы Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b), Миллон (Millon, 1981, 1987b), Претцер (Pretzer, 1983; Freeman et al., 1990) и Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) представили разнообразные когнитивно-поведенческие точки зрения на это расстройство.

Миллон (Millon, 1981, 1987b) излагает точку зрения, основанную на социальной теории научения. В соответствии с ней он отводит центральную роль отсутствию у пограничного человека ясного, последовательного чувства собственной идентичности. Он утверждает, что этот недостаток ясного чувства идентичности является результатом воздействия биологических, психологических и социологических факторов, которые в сочетании нарушают успешное развитие чувства идентичности. Так как одним из аспектов отсутствия у пограничного человека ясного чувства идентичности является отсутствие ясных, последовательных целей, эта проблема приводит к плохой координации действий, плохому контролю над побуждениями и отсутствию последовательности в действиях. В результате отсутствия последовательной стратегии решения возникающих проблем эти люди плохо справляются со своими эмоциями и проблемами. Миллон предполагает, что в результате пограничные люди становятся зависимыми от защиты и поддержки других и очень чувствительными к любым признакам возможного лишения этих источников поддержки. Он утверждает, что эта ситуация усугубляется интенсивными конфликтами, связанными с зависимостью и притязаниями, а также осознанием того, что их раздражение по поводу зависимого положения может закончиться потерей безопасности, которую они получают от зависимости.

Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) дает более поведенческую трактовку психотерапии ПРЛ, которую она называет «диалектической поведенческой психотерапией». Ее точка зрения состоит в том, что «дисфункция в регулировании эмоций» является основной характеристикой ПРЛ, которая, вероятно, имеет физиологические основания. Эта дисфункция, как предполагается, ответственна за яркие чрезмерные реакции пограничных людей на события и за их импульсивные действия. Она также выдвигает гипотезу, что в ходе своего развития эти люди имеют много контактов со значимыми другими, которые обесценивают их эмоциональные переживания, и настаивает на том, что потенциальные пограничные пациенты проявляют «положительную установку» несмотря на их страдания. В результате эти люди (которые уже физиологически склонны к непропорциональным эмоциональным реакциям) обучаются неадекватным навыкам регулирования эмоций и в то же время учатся пренебрежительно относиться к собственным эмоциям и иметь по отношению к ним карательные установки.

Эти карательные установки и пренебрежительное отношение, а также реалистичные опасения людей оказаться неспособными управлять интенсивными эмоциями блокируют их способность испытывать сильные эмоции достаточно долго, чтобы отреагировать на большие утраты. Таким образом, когда случаются какие-либо потери, люди также переживают «бремя тяжелой утраты». Комбинация интенсивных эмоциональных реакций, неадекватных навыков регулирования эмоций, импульсивного поведения и пренебрежительного отношения к собственным эмоциям кончается чередой неизбежных кризисов и повторением случаев, когда люди неспособны эффективно решить проблемы несмотря на все усилия. Это заставляет людей сделать вывод о том, что во многих ситуациях они должны положиться на других. Но узнав, что необходимо поддержать «положительную установку», люди не чувствуют в себе уверенности, чтобы просить о помощи или искать помощь, демонстрируя свою нужду в ней. Это приводит к тому, что они сохраняют видимость компетентности, пытаясь хитростями и косвенными способами получить помощь от других. Но им в этом мешают сильные эмоциональные реакции людей и их импульсивные действия.

Янг (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) сформулировал общий когнитивно-поведенческий подход к лечению расстройств личности, который он назвал «когнитивной психотерапией, сфокусированной на схеме». Его подход отличается от стандартной когнитивной модели психотерапии постулатом о том, что в детстве могут формироваться чрезвычайно устойчивые и долговременные паттерны мышления (Янг называет их «ранними дезадаптивными схемами»), которые приводят к дезадаптивным паттернам поведения, укрепляющим эти схемы. Затем эти схемы развиваются и остаются у взрослого человека. Он трактует каждое расстройство личности как определенный набор 18 ранних дезадаптивных схем, выделенных им к настоящему времени, и утверждает, что эти схемы должны находиться в центре внимания при психотерапии.

Ранние дезадаптивные схемы, который Янг считает характерными для ПРЛ, показаны в табл. 9.3. Хотя Янг не описывает детальную модель ПРЛ, он предполагает, что, когда эти ранние дезадаптивные схемы активизированы релевантными событиями, это приводит к искажениям в мышлении, сильным эмоциональным реакциям и проблемному поведению. Можно предположить, что большое количество ранних дезадаптивных схем, приписываемых пограничным пациентам (другие расстройства личности характеризуются в среднем 2,5 ранними дезадаптивными схемами каждое), может быть обусловлено широким диапазоном симптомов и частыми кризисами, наблюдающихся у пограничных пациентов. Но Янг не дает детального описания того, каким образом эти схемы приводят к ПРЛ.

Трактовки Миллона (Millon, 1981, 1987b), Лайнхэн (Linehan, 1981, 1987а, b) и Янга (Young, 1983, 1987; Young & Swift, 1988) соответственно предполагают, что вмешательство должно быть сфокусировано на выработке более ясного чувства идентичности, улучшении навыков по управлению эмоциями или изменении дезадаптивных убеждений и допущений. Каждый из этих трех подходов к вмешательству, поддерживаемый другими авторами, был бы совместим с данной моделью. Но представленная в этой главе трактовка ПРЛ предполагает, что ни одно из этих трех вмешательств не является центральным моментом психотерапии. Утверждается, что дихотомическое мышление играет важную роль в возникновении крайних реакций и резких колебаний настроения, характерных для ПРЛ, усиливает влияние дисфункциональных допущений и обусловливает возникновение многих дилемм, перед которыми становятся пограничные личности. Если уменьшить или устранить дихотомическое мышление в начале психотерапии, это должно снизить интенсивность симптомов клиентов, упростить задачу изменения их основных допущений и создать возможность для оказания им помощи в нахождении удовлетворительных решений дилемм, перед которыми они стоят. После того как проведена работа с дихотомическим мышлением, намного легче осуществлять вмешательства, предложенные Миллоном, Лайнхэн и Янгом.

Но психотерапевт не может просто набрасываться на дихотомическое мышление на первой же сессии. Чтобы эффективно работать с ним, необходимо установить психотерапевтические отношения сотрудничества и прийти к общему с клиентом пониманию проблем, чтобы работа с дихотомическим мышлением «имела смысл» для клиента. Это нелегко сделать, поскольку картина мира пограничного пациента весьма усложняет процесс установления психотерапевтических отношений и принятия позиции «совместного эмпиризма», характерной для когнитивной психотерапии. В конце концов, психотерапевт является частью мира, который пограничный пациент рассматривает как опасный и враждебный; следовательно, доверие психотерапевту считается потенциально опасным. Кроме того, конфликт между желанием пограничного человека, чтобы ему помогали и принимали его, и его страхом уязвимости и отвержения приводит к труднопреодолимому двойственному отношению к участию в психотерапии. Хотя вмешательства, предназначенные для уменьшения или устранения дихотомического мышления, могут быть весьма эффективны, необходимо приложить значительные усилия для установления доверия и отношений сотрудничества перед работой с дихотомическим мышлением. К счастью, время, потраченное на установление психотерапевтических отношений, не уходит впустую, так как установление хороших психотерапевтических отношений само по себе опровергает допущения пограничного человека относительно опасностей, исходящих от других людей, и относительно присущей ему неприемлемости.

Когнитивная психотерапия с пограничными пациентами может оказаться довольно сложной, и клиницисту рекомендуется, если это возможно, ограничить число таких пациентов в своей клиентуре; но работа с ними может оказаться весьма благотворной.

Например, Джоан приходила на психотерапию еженедельно в течение пяти месяцев. При завершении психотерапии у нее больше не было проблем с колебаниями настроения, тревогой или депрессией в течение двух месяцев. Она преодолела свое нежелание искать работу, нашла хорошую работу по специальности, успешно работала и избавилась от недовольства по поводу графика и правил работы, а также плохого обращения с ней, которое обычно возникало при работе на большом предприятии.

Джоан была также более довольна своим браком, более умеренно реагировала на возникающие проблемы и была способна уверенно держаться, общаясь со своим мужем. Она имела лишь довольно обычные проблемы, была способна эффективно справляться с ними, когда они возникали, и имела ясное понимание того, как она сможет справиться с любыми большими проблемами, которые могут возникнуть в будущем.

При завершении психотерапии Джоан оставалась довольно возбудимой и все еще работала над тем, чтобы снизить высокие требования к себе. Она еще не успела завести много друзей в Чикаго, потому что посвящала свое время и энергию решению семейных проблем. Но она чувствовала, что готова самостоятельно продолжить работать над решением этих проблем и снова обратиться к своему психотерапевту, если столкнется с какими-либо трудностями.

При работе с Джоан прогресс был достигнут быстрее, чем обычно, потому что очень полезной оказалась предыдущая психотерапия, несмотря на то что клиентка поначалу отрицала это. По нашему опыту, было бы реалистично ожидать, что при ведении когнитивной психотерапии с пограничным клиентом, не получавшим ранее обширной психотерапии, потребуется от полутора до двух с половиной лет еженедельных сессий. (Более ограниченные цели часто могут быть достигнуты за сравнительно короткий период, если соблюдены все предосторожности в связи с подготовкой клиента к завершению психотерапии.)

Совсем другой временной интервал — от 15 до 20 сессий, обычен для когнитивной психотерапии несложной униполярной депрессии, и это едва ли может рассматриваться как краткосрочная психотерапия. Однако это никак нельзя сравнить с ведущим альтернативным подходом лечения — психоаналитической психотерапией. Поскольку психоаналитическая психотерапия ПРЛ — это прежде всего лечение, основанное на понятии переноса, и оно не сосредоточено на лечении определенных симптомов или когнитивных структур (Kernberg, 1977), когнитивная психотерапия обычно намного быстрее приводит к улучшению основных симптомов. Психоаналитические авторитеты в лечении ПРЛ сообщают, что психотерапия обычно требует от 5 до 7 лет (Masterson, 1982). Когнитивная психотерапия с пограничными клиентами едва ли быстра и легка, но она обещает быть более эффективным подходом, чем доступные в настоящее время альтернативы.

Эмпирическое изучение эффективности когнитивной психотерапии или других видов когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с ПРЛ находится в начальной стадии, и еще мало известно об эффективности когнитивной психотерапии при работе с этой популяцией. Лайнхэн с коллегами (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez, & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez, & Allmon, 1988) недавно исследовали эффективность диалектической поведенческой психотерапии по сравнению с «обычным лечением» на выборке хронических парасуицидальных пограничных больных. Пациенты, получающие диалектическую поведенческую психотерапию, значительно реже прерывали психотерапию и занимались членовредительством, чем испытуемые из контрольной группы. Однако за 12 месяцев лечения было достигнуто лишь небольшое улучшение депрессии и другой симптоматики при применении обоих подходов к лечению, и в общем ни один из них не был явно лучше. Это довольно скромные результаты; но обнадеживает тот факт, что в результате одного года когнитивно-поведенческого лечения может происходить длительное улучшение парасуицидального поведения в выборке пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям ПРЛ, но также были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрические больницы и были неспособны удержаться на работе из-за психиатрических симптомов. Очевидно, необходимо провести еще много дополнительных исследований альтернативных подходов к лечению и проверить различные когнитивно-поведенческие трактовки этого расстройства.

Наш клинический опыт использования представленного подхода для лечения пограничных пациентов весьма обнадеживает, особенно если учесть, что плохие результаты получают, когда при использовании когнитивно-поведенческих вмешательств не принимают во внимание индивидуальных характеристик таких клиентов (Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983). Тем не менее само собой разумеется, что необходимо обширное эмпирическое исследование. Существуют очевидные практические проблемы с попыткой собрать большую выборку пограничных пациентов для традиционного изучения результатов лечения или для проверки гипотезы. Сложный план изучения отдельного случая, который использовался Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) в их исследовании поведенческого лечения расстройств личности, может дать практический способ разработки опытным путем обоснованного подхода к пониманию и лечению этих сложных пациентов.

Понятие «истерия» имеет долгую историю, охватывающую более чем четыре тысячи лет (см. резюме в книге: Vieth, 1977). Использование этого термина вызывает споры, и понятие «истерия» было отвергнуто феминистками как сексистский ярлык, часто использовавшийся, чтобы принизить значение женских проблем всякий раз, когда они предъявляли жалобы, которые не были легкообъяснимыми, или когда они выдвигали требования, казавшиеся чрезмерными. Термин «истерия» использовался для обозначения таких разнородных явлений, как временная потеря контроля вследствие сильного стресса, конверсионное расстройство, синдром Брикета, расстройство личности и черта личности. Возможно, чаще всего он использовался, чтобы описать легковозбудимых пациенток, которые с трудом поддаются лечению. В обзоре этого явления Темошок и Хеллер (Temoshok & Heller, 1983) утверждают, что «диагностический ярлык «истерия» основан на внешнем впечатлении, лабилен, расплывчат, изменчив и поверхностно привлекателен как различные явления, с которыми он был связан» (р. 204). В попытке уменьшить путаницу (и возможные сексистские коннотации) относительно использования термина «истерия» Американская психиатрическая ассоциация не включила этот термин в DSM-III (APA,1980). Вместо этого были обозначены отдельные категории соматизации, конверсионного расстройства, ипохондрии, диссоциативного расстройства и гистрионного расстройства личности (ГРЛ).

Концепция истерии началась с древнеегипетской идеи о том, что если матка не закреплена, она будет блуждать по всему телу и остановится в определенном месте, вызывая там истерические симптомы. Лечение состояло в возвращении матки в нормальное положение путем окуривания или смазывания влагалища благовониями либо в том, чтобы прогнать матку из нового места ингаляцией или применением дурно пахнущих ядовитых веществ на пораженном участке. Предписания Гиппократа часто включали брак и рождение ребенка — рекомендации, даваемые врачами их истеричным пациенткам до сих пор.

Миллон (Millon, 1981) дает превосходный обзор ранних немецких описаний истерического характера, коротко описывая давние споры по поводу использования этого термина. Например, согласно Миллону, уже в 1923 году Шнайдер использовал ярлык «ищущий внимания» как замену понятию «истерический», заявляя, что последний термин подразумевает моральное суждение и имеет слишком широкое и неопределенное значение.

Хотя психоаналитическая теория происходит из объяснения Фрейдом симптомов истерии, его первичный интерес фокусировался на конверсионной истерии, а не на истерических чертах личности. В ранних психодинамических описаниях уделяется особое внимание нерешенным эдиповым конфликтам как первичному детерминанту этого расстройства, и подавление рассматривается как наиболее характерный тип защиты. Абрахам (Abraham, 1927/1948), Феничел (Fenichel, 1945) и Райх (Reich, 1945) подчеркивали значительную роль в развитии истерической личности эдипова комплекса, а также кастрационной тревоги и зависти к пенису. Они рассматривали оральные фантазии как защитную регрессию против доминирующих особенностей эдипова комплекса. Основываясь на убеждении, что разрядка подавляемых сексуальных эмоций приведет к излечению, психоаналитическое лечение истерии сначала состояло из суггестивных воздействий и гипноза для облегчения абреакции. Позже Фрейд модифицировал свой метод, включив в него использование свободной ассоциации и интерпретации сопротивления и переноса, чтобы облегчить достижение инсайта и абреакцию. Хотя лечение истерии считалось основой психоаналитического метода, было опубликовано мало эмпирических, контролируемых исследований.

Мармор (Marmor, 1953) оспорил классическую психоаналитическую точку зрения, подняв вопрос о том, является ли фиксация истерической личности прежде всего оральной, а не фаллической по своей природе, предполагая более глубокие и примитивные расстройства. Несколько теоретиков психоанализа достигли компромисса между этими двумя представлениями, предлагая дифференциацию в пределах спектра истерической личности (Easser & Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Zetzel, 1968). He так давно Баумбахер и Амини (Baumbacher & Amini, 1980–1981) выделили три подгруппы расстройств в ГРЛ: 1) невроз при истерическом характере, связанный с классическим триадическим эдиповым комплексом; 2) истерическое расстройство личности, возникающее на начальной фаллической стадии и таким образом связанное с диадическими (мать—ребенок) проблемами; 3) пограничная организация личности с истерическими особенностями, характеризующаяся более примитивными видами защит доэдиповых стадий.

В исследованиях с применением факторного анализа Лазар, Клерман и Армор (Lazare, Klerman, & Armor, 1966, 1970) обнаружили, что четыре из семи черт, традиционно связанных с истерической личностью, как и ожидалось, сгруппировались вместе. Черты эмоциональности, эксгибиционизма, эгоцентризма и сексуальной провокации были сгруппированы вместе, в то время как черты внушаемости и страха сексуальности группы не образовывали. Зависимость находилась в средней позиции. Было неожиданностью, что в группу истерических черт попали такие черты, как агрессия, оральная экспрессия, упрямство и отвержение других. На основе этих результатов Лазар с коллегами сделали вывод, что их выборка истерических пациентов, возможно, соответствует более примитивному, догенитальному варианту истерии.

Уже в DSM-I (АРА, 1952) проводилось различие между тем, что считалось невротическими аспектами истерии (конверсионная реакция) и личностными аспектами (тогда называвшимися «эмоционально неустойчивой личностью»). В DSM-II (АРА, 1968) были выделены истерический невроз (включая конверсионную реакцию и диссоциативную реакцию) и истерическая личность. Хотя психоаналитические теории истерической личности были более известны, чем любая другая концепция, они, очевидно, не оказали большого влияния на официальные классификации. Например, диагноз истерической личности в DSM-II был основан на группах черт и форм поведения, и истерическая личность определялась как паттерн поведения, «характеризующийся возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, чрезмерной реактивностью и демонстративностью… Эти люди также незрелы, сосредоточены на себе, часто тщеславны и сильно зависят от других» (р. 43). Как было отмечено ранее, в DSM-III (АРА, 1980) термин «истерия» не использовался вообще, вместо этого была описана отдельная категория гистрионного расстройства личности.

Согласно DSM-III-R (АРА, 1987), ГРЛ характеризуется чрезмерной эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание (табл. 10.1). Люди с ГРЛ постоянно ищут или требуют поддержки, одобрения или похвалы от других. В отличие от людей с зависимым расстройством личности они активно добиваются внимания других через яркое, привлекающее внимание поведение. Они чрезмерно обеспокоены своим внешним видом, часто привлекательны и чувствуют себя наиболее комфортно, когда находятся в центре внимания. Их эмоциональность кажется неадекватно преувеличенной, лабильной и поверхностной, они склонны к общим высказываниям и имеют импрессионистичный стиль речи. Они рассматриваются другими как сосредоточенные на себе и неспособные откладывать удовлетворение своих потребностей. По стилю поведения это живые, эффектные и, в соответствии с диагнозом, гистрионные пациенты. Их поведение чрезмерно реактивно и интенсивно. Они эмоционально возбудимы и жаждут стимуляции, часто отвечая на незначительные стимулы иррациональными вспышками гнева или истериками. Их межличностные отношения нарушены, и окружающие воспринимают их как ограниченных, неискренних, прихотливых и чрезмерно зависимых людей.

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 349). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Хотя Шапиро (Shapiro, 1965) полагает, что подавление играет важную роль в развитии истерической патологии, он рассматривает «невротический стиль» истериков не только как результат вытеснения из сознания определенных мыслей или эмоций. Он рассматривает общий способ познания истериков как слишком общий, неорганизованный и импрессионистичный, независимо от содержания. Он считает истериков неспособными к интенсивной Или последовательной интеллектуальной концентрации, что, по его мнению, ведет к общей отвлекаемости и внушаемости и к дефициту общих знаний даже в областях, где трудно объяснить это влиянием подавления.

Бек как один из теоретиков когнитивной и поведенческой психотерапии (Beck, 1976) дает когнитивную трактовку истерии, но исследует истерию скорее в смысле конверсионной истерии, чем ГРЛ. Миллон (Millon, 1981) представляет то, что он называет взглядом на ГРЛ с точки зрения «биосоциальной теории научения» и рассматривает это расстройство как соответствующее активно-зависимому паттерну личности.

Одно из основных допущений человека с ГРЛ таково: «Я неадекватен и неспособен жить самостоятельно». Подобное допущение характерно и для ряда других расстройств; но ГРЛ отличается от других расстройств тем, как человек справляется с этим допущением. Например, депрессивные больные с этим основным убеждением могут останавливать свое внимание на негативных аспектах себя, чувствуя себя никчемными и безнадежными. Люди с зависимым расстройством личности могут подчеркивать свою беспомощность и пассивно надеяться, что кто-то будет заботиться о них. Гистрионные люди имеют тенденцию придерживаться более прагматичного подхода, ничего не оставляя на волю случая. Они приходят к выводу, что, поскольку они неспособны заботиться о себе, то должны найти способы заставить других заботиться о них. Затем они активно начинают искать внимания и одобрения, с тем чтобы убедиться, что окружающие достаточно удовлетворяют их потребности.

Так как гистрионные пациенты полагают, что их выживание в этом мире зависит от других, они также склонны иметь основное убеждение, что фактически каждый человек должен любить их, что бы они ни делали. Это ведет к очень сильному страху отвержения. Даже одна мысль о возможном отвержении чрезвычайно пугает этих людей, так как напоминает об их шатком положении в мире. Любой признак отвержения разрушителен, даже когда человек, отвергающий пациента, фактически не важен ему. Чувствуя себя существенно неадекватными, но все же стремясь получить одобрение как свое единственное спасение, люди с ГРЛ не могут расслабиться и положиться на волю случая в получении одобрения. Вместо этого они ощущают постоянную необходимость искать одобрение наиболее эффективным доступным способом, что часто выражается в чрезмерном проявлении стереотипа своей сексуальной роли. Гистрионные женщины (так же, как и некоторые мужчины), по-видимому, с раннего возраста вознаграждались за изящность, физическую привлекательность и обаяние, а не за компетентность или любые усилия, требующие систематического мышления и планирования. Гистрионные мужчины («мачо») научились играть крайне маскулинную роль, получая вознаграждение за мужество, крутость нрава и силу, а не за фактическую компетентность или способность решать проблемы. Таким образом, понятно, что гистрионные мужчины и женщины учатся сосредоточивать внимание на исполнении ролей и на игре на публику.

Например, родители Дебби развелись, когда она была еще в младенческом возрасте, после чего ее отец переехал в Нью-Йорк и занялся шоу-бизнесом. Ребенком она видела его один раз в год и остро чувствовала, что должна конкурировать с его друзьями из шоу-бизнеса и с многочисленными женщинами, окружающими его. Она сообщила, что он всегда хотел, чтобы она была «идеальной маленькой девочкой», и она постоянно переживала, что разочарует его.

При обсуждении одного случая ГРЛ Туркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) определили проблемы пациентки как «чрезмерную потребность во внимании и неспособность использовать соответствующие социальные навыки, чтобы привлечь внимание других» (р. 530). Таким образом, хотя начальной целью может быть одобрение со стороны окружающих, люди с ГРЛ не научились эффективно получать его. Вместо того чтобы научиться наблюдать и анализировать реакции других людей и систематически пытаться понравиться им или произвести на них впечатление, гистрионный человек чаще вознаграждался за общее исполнение некоторых ролей, поэтому лишь исполняя эти роли он учится выделяться среди других. Стремление понравиться само по себе не обязательно дисфункционально. Однако гистрионные люди настолько вовлечены в эту стратегию, что на самом деле используют ее далеко не эффективно. Увлеченные своей ролью и привлечением внимания, они теряют из виду свою реальную цель и начинают искать возбуждения и драматизации ради них самих.

Люди с ГРЛ считают себя общительными, дружелюбными и приятными. В начале отношений их часто воспринимают как очень обаятельных. Но по мере того как отношения продолжаются, обаяние теряется, и их начинают считать чрезмерно требовательными и нуждающимися в постоянной поддержке. В стремлении к тому, чтобы быть принятыми окружающими и получить их одобрение, они склонны прибегать к различным хитростям, чтобы вызвать положительные реакции. Так как уверенное поведение и прямые просьбы о том, чего ты хочешь, могут вызвать отвержение, они часто используют для достижения своих целей более косвенные подходы, типа манипуляций; но если более тонкие методы терпят неудачу, гистрионные личности прибегают к угрозам, принуждению, вспышкам раздражения и угрозам самоубийства.

Гистрионные люди так обеспокоены получением внешнего одобрения, что привыкают ценить внешние события больше, чем собственные внутренние переживания. Уделяя так мало внимания собственной внутренней жизни, они остаются без какого-либо ясного чувства идентичности и видят себя прежде всего относительно других. Свой внутренний опыт они воспринимают как чуждый и неудобный и активно избегают самопознания. Смутное осознание поверхностного характера своих чувств может также приводить к уклонению от истинной близости с другим человеком из-за страха быть «раскрытым». Так как они уделяют мало внимания собственным внутренним ресурсам, они понятия не имеют, как реагировать, когда в отношениях требуется некоторая глубина. Таким образом, их отношения имеют тенденцию быть пустыми и поверхностными.

Фокус на внешнем и драматическом может приводить к характерному стилю мышления, описанному Шапиро (Shapiro, 1965). Мышление гистрионного пациента рассматривается как импрессионистичное, живое и интересное, но лишенное деталей и сосредоточенности. По-видимому, это является результатом не только недостатка интроспекции у гистрионных пациентов, но также факта, что они просто не уделяют первостепенного внимания деталям и специфическим особенностям. Если на что-то не обращать внимания, это нельзя и запомнить; таким образом воспоминания гистрионных пациентов о событиях остаются обобщенными и расплывчатыми. Это приводит к дефициту в знании определенных деталей и фактов, который, наряду с недостатком опыта в систематическом решении проблем, может привести к серьезным трудностям в проблемных ситуациях. Неспособность эффективно справляться с трудностями лишь усиливает убеждение гистрионных пациентов, что они неспособны жить самостоятельно и должны полагаться на других.

Их неопределенный когнитивный стиль ведет к импрессионистичному, а не основанному на определенных характеристиках и достижениях чувству себя. Если человек не рассматривает собственные действия и чувства достаточно детально, трудно поддерживать реалистичное представление о себе. Кроме того, так как в когнитивной теории утверждается, что мысли оказывают сильное влияние на эмоции, из этого следует, что общие, преувеличенные мысли должны приводить к общим, преувеличенным эмоциям. Эти общие эмоции могут быть очень интенсивными и лабильными, поэтому гистрионные пациенты охвачены эмоциями, даже если не чувствуют, что эти эмоции полностью связаны с ними. Без сложной когнитивной интеграции эти недифференцированные эмоции может быть очень трудно контролировать, что приводит к эмоциональным вспышкам.

Характерный стиль мышления гистрионного пациента ведет к нескольким когнитивным искажениям, выделенным Беком (Beck, 1976). Так как эти пациенты довольно впечатлительны и не склонны к размышлениям, они особенно подвержены дихотомическому мышлению. Они реагируют интенсивно и неожиданно, поспешно делая крайне позитивные или крайне негативные выводы. Так, один человек сразу оценивается как замечательный, в то время как кто-то другой — как совершенно ужасный. Поскольку гистрионные пациенты так сильно переживают свои эмоции и уделяют недостаточно внимания деталям и логике, они также склонны к чрезмерному обобщению. Если однажды их отвергают, они драматично заключают, что их всегда отвергали и будут отвергать. Но в отличие от депрессивных пациентов они также могут давать крайне положительные оценки людей и отношений и могут легко бросаться из крайности в крайность. Так как они неспособны критически относиться к своим реакциям, они также подвержены эмоциональным суждениям, рассматривая свои эмоции как критерий истины. Так, гистрионные люди склонны предполагать, что если они чувствуют себя неадекватными — они неадекватны, а если они чувствуют себя глупыми — они глупы.

О лечении истерии с поведенческой точки зрения было написано немного, и большинство поведенческих исследований ограничивались лечением конверсионной истерии и соматизации (см. резюме в книге: Bird, 1979). Еще меньше работ посвящены поведенческой психотерапии пациентов с ГРЛ. Касс, Силверз и Абрамс (Kass, Silvers, & Abrams, 1972) описывают групповую поведенческую психотерапию в условиях стационара у пяти женщин, у которых была диагностирована (на основе собственных критериев авторов) истерическая личность. Четыре из пяти поступили из кризисного стационара, куда они попали после попытки самоубийства. Члены группы самостоятельно определяли истерическое поведение друг у друга (которое было операционально определено), повседневные действия, которые с наибольшей вероятностью могли вызвать дезадаптивное поведение каждого человека, и (в зависимости от обстоятельств) награды или наказания, согласованные ранее. Конкретные методы психотерапии включали позитивную и негативную обратную связь, тренинг ассертивности, десенсибилизацию и управление непредвиденными обстоятельствами. Авторы утверждают, что сначала дезадаптивное поведение каждой пациентки усилилось, затем в течение программы достигло максимума и впоследствии частота его проявления уменьшилась. Никакой контрольной группы не было, и хотя авторы сообщают, что применяли многочисленные критерии прогресса, в опубликованной работе ни об одном из них не сообщается. Указано только, что все пациентки, кроме одной, на момент выписки чувствовали себя хорошо, обнаруживали симптоматическое улучшение и более адаптивные поведенческие реакции в конце лечения и спустя 18 месяцев после него, но в подтверждение этих заявлений не приводится никаких данных.

Аналогично Вулсон и Суонсон (Woolson & Swanson, 1972) представили подход к лечению четырех «истеричных женщин» (диагностированных согласно собственным критериям авторов), который был прежде всего психодинамическим по своей природе, но также включал и некоторые поведенческие компоненты. Для обучения пациенток эмпатическим формам поведения использовались диаграммы и графы, пациенток учили выборочно давать подкрепление значимым другим, чтобы улучшить их межличностные отношения. Авторы сообщают, что у всех четырех пациенток отмечался существенный прогресс в достижении поставленных целей за четыре месяца психотерапии; тем не менее здесь не говорится о каких-либо объективных критериях. Таким образом, в двух исследованиях по меньшей мере с частичным использованием поведенческих методов сообщается о довольно позитивных результатах лечения пациентов, обычно считающихся трудноизлечимыми.

Описанные выше подходы сосредоточены на изменении поведения гистрионных пациентов в межличностных отношениях; но представленная ранее когнитивная модель ГРЛ предполагает, что важной целью психотерапии также является помощь пациенту в переходе от общего, импрессионистичного стиля мышления к более систематическому, сосредоточенному на решении проблем. Уже говорилось о том, что мы должны «учить истериков думать, а пациентов с навязчивыми мыслями — чувствовать» (Alien, 1977, р. 317). Поскольку характерный стиль мышления пациентов с ГРЛ во многих отношениях очевидно дисфункционален, когнитивную психотерапию можно было бы рассматривать как особенно подходящий способ лечения. Однако сама природа дисфункционального стиля мышления гистрионного пациента подразумевает, что он приходит на сессию с подходом к жизни, диаметрально противоположным систематической, структурной природе когнитивной психотерапии.

С такими различными основными стилями и психотерапевт, и пациент могут поначалу находить когнитивную психотерапию весьма трудной и фрустрирующей; если этот конфликт в стилях может быть постепенно решен, когнитивные изменения как результат психотерапии могут быть особенно полезны для пациента. Основная трудность в когнитивной психотерапии с гистрионным пациентом состоит в том, чтобы психотерапевт поддерживал неизменные, последовательные усилия и был достаточно гибким, чтобы заставить пациентов постепенно принять подход, который так несвойственен им поначалу. Когнитивная психотерапия предлагает гистрионному пациенту полностью новый подход к восприятию и переработке опыта. Таким образом, навыки, приобретенные просто в результате знакомства с процессом когнитивной психотерапии, могут стать наиболее существенной частью лечения.

Очевидно, в ходе работы с определенными проблемными ситуациями может быть полезен весь диапазон когнитивно-поведенческих методов (см.: Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В зависимости от целей пациента может быть полезно использовать разные методы, включая точное определение автоматических мыслей и работу с ними, поведенческие эксперименты для проверки мыслей, планирование деятельности, обучение релаксации и решению проблем, а также тренинг ассертивности. Представленная выше трактовка ГРЛ предполагает, что основные допущения «Я неадекватен и неспособен жить самостоятельно» и «Необходимо быть любимым (всеми, все время)» должны быть пересмотрены, чтобы добиться изменений, которые надолго сохранятся после завершения лечения.

По крайней мере в начале психотерапии пациент, вероятно, рассматривает психотерапевта как всесильного спасителя, который улучшит его жизнь, поэтому чем более активную роль в лечении нужно исполнять пациенту, тем меньше поддерживается этот образ. Учитывая склонность гистрионного пациента играть зависимую роль в отношениях, особенно важно последовательно сотрудничать с пациентом и использовать направляемое открытие. Всякий раз, когда пациент просит психотерапевта о помощи, тот должен не поддаваться искушению (иногда сильному) играть роль спасителя, а с помощью вопросов способствовать самостоятельному решению пациентом его проблем.

Излишне доверчивого психотерапевта можно легко заставить взять на себя роль «спасителя», считающего себя ответственным за то, что пациент не стремится к изменениям, и выполняющего слишком многие требования. Это может привести к возникновению у психотерапевта чувства, что им управляют, а также раздражают и обманывают его. Психотерапевт, который очень хочет быть полезным другим, может непреднамеренно подогревать чувства беспомощности у пациента с ГРЛ и оказаться вовлеченным в воспроизведение обычного для пациента типа отношений. Когда психотерапевт осознает наличие у себя сильных эмоциональных реакций на пациента и совершенное пренебрежение подкреплением только уверенных и компетентных ответов, он должен проверить свои собственные когнитивные структуры и чувства. Адаптация процедур когнитивной психотерапии для их использования психотерапевтом по отношению к самому себе может быть полезна в осознании непоследовательного поведения, которое может мешать процессу лечения.

Например, психотерапевт Дебби обнаружил у себя смешанные чувства по отношению к ней. С одной стороны, он находил ее весьма приятной и мог понимать, как интересно было бы подружиться с ней. Как психотерапевт, однако, он испытывал в связи с ней значительную фрустрацию. Например, когда он пытался исследовать ее мысли и чувства перед приступом паники или во время его, он снова и снова слышал лишь повторения поверхностной мысли «Я упаду в обморок». Он чувствовал тщетность своих усилий и фрустрацию и был готов все бросить и сдаться. К нему приходили мысли типа «Зачем беспокоиться об этом? До нее ничего не доходит. Это бессмысленно. В любом случае ничего не изменится». В таких ситуациях он был вынужден сопротивляться некоторым из этих мыслей, думая: «Я не могу быть уверен в результате того, что мы делаем. Ей становится лучше, так что дело действительно движется. Это просто вызов. Я лишь должен продолжать помогать ей понимать происходящие события, так как их смысл непонятен ей».

Поскольку люди, имеющие диагноз ГРЛ, ранее вознаграждались за крайнюю эмоциональность и манипуляцию, важно подкреплять их компетентность и внимание к деталям на психотерапевтических сессиях. Обучение этих людей тому, что внимание к деталям и уверенность в себе могут повышать эффективность сессий, — первый шаг к пониманию полезности уверенности в себе и активного решения проблем. Таким образом, для психотерапевта важно избежать следования паттернам многочисленных предыдущих отношений пациента. Это может быть довольно трудно даже для опытного психотерапевта, поскольку стиль гистрионного пациента может быть очень привлекателен и драматизация переживаний может быть довольно захватывающей, интересной и забавной. Для психотерапевта крайне важно не быть увлеченным драматической трактовкой пациентом своих переживаний и осознавать попытки манипуляции на психотерапии, чтобы установить четкие границы.

Дебби в течение нескольких месяцев стремилась добиться особых условий оплаты, время от времени пытаясь идти «через голову» психотерапевта, контактируя с администраторами больницы и решая определенные «вопросы» без ведома психотерапевта. К счастью, все такие попытки становились известны психотерапевту, поэтому он мог ясно и неоднократно подтверждать те же самые условия оплаты для Дебби, что и для других пациентов. Когда она рассматривала отказ выполнить ее просьбы как отвержение, ее чувства обсуждались, но не делалось никаких исключений по условиям оплаты. Она проверяла пределы допустимого, настаивая, что будет вынуждена делать недельные пропуски в сессиях, потому что не может позволить себе лечение, и была удивлена и рассержена, когда психотерапевт согласился на это, вместо того чтобы сделать ей исключение. После того как некоторое время психотерапия проходила раз в две недели, а добиться изменений в оплате не удалось, Дебби вернулась к еженедельным сессиям. Позже в ходе лечения, когда ее доход действительно изменился и она решительно подняла этот вопрос в беседе с психотерапевтом, ее уверенность в себе была вознаграждена и было сделано соответствующее изменение размера оплаты.

Еще до начала когнитивной психотерапии человек с ГРЛ должен научиться сосредоточивать внимание на одной проблеме, не отвлекаясь на другие. Выбор темы сессии — это превосходная возможность начать учиться сосредоточивать внимание. Естественная тенденция гистрионного пациента состоит в том, чтобы большую часть сессии тратить на волнующие рассказы обо всех возбуждающих и травмирующих событиях, произошедших за неделю. Вместо того чтобы бороться с этой тенденцией, может быть важно отвести для этой цели часть каждой сессии. Таким образом, одним из пунктов плана сессии может быть рассмотрение того, что произошло в течение недели (в жестких временных рамках), чтобы психотерапевт чувствовал, что он помогает пациенту, а пациент — что его понимают; тогда остальная часть сессии может быть потрачена на работу по достижению поставленных целей.

Одна из самых больших проблем при лечении пациентов с ГРЛ заключается в том, что обычно они не продолжают лечения достаточно долго, чтобы можно было добиться существенных изменений. Как и в других действиях и отношениях, им свойственно терять интерес и переходить к чему-либо более захватывающему. Один из способов удержать гистрионных пациентов состоит в постановке целей, которые являются действительно значимыми и важными для них, что дает возможность получения как краткосрочной, так и долговременной выгоды. Они склонны ставить перед собой общие, неопределенные цели, которые соответствуют их представлению о том, что ожидают от пациента на психотерапии, но эти цели не кажутся особенно искренними. Важно, чтобы цели были определенными и конкретными.

Психотерапевт может помочь пациентам операционализировать их цели, задавая вопросы типа «Как вы поймете, что достигли цели?», «Что выглядело бы и чувствовалось бы иначе и как именно?» и «Почему именно вы хотели бы достичь этой цели?» Может быть полезным предложить пациентам пофантазировать на сессии о том, с какими чувствами было бы связано изменение в их жизни, чтобы помочь им объединить их мысли в предварительной модели того, кем они хотели бы стать. Как только цели поставлены, их можно использовать для помощи пациенту в обучении сосредоточенности на сессии. Когда пациент отклоняется от темы или углубляется в мельчайшие подробности какой-либо посторонней темы, психотерапевт может мягко, но настойчиво спросить, как это связано с целью, которую они согласились обсуждать.

Дебби первоначально пришла на лечение с самыми практическими целями, состоящими в том, что она хотела вернуться на работу, водить машину одна и оставаться одна в своей квартире. Но она стала относиться к лечению с бóльшим энтузиазмом, когда цели были расширены и включали в себя способность справляться с ситуациями, сулящими немедленную выгоду. Работа с таким целями, как поход в торговый центр («особенно чтобы купить туфли!»), посещение рок-концертов, ресторанов и церкви (так как она считала себя новообращенной христианкой), дольше поддерживала ее интерес, чем более практические цели. Одним из источников наиболее сильной мотивации для Дебби была возможность слетать в экзотическую поездку во время отпуска. Это была настолько привлекательная для нее цель, что за короткий период перед поездкой она добилась бóльших успехов в лечении, чем за любой другой период психотерапии.

После начальных стадий лечения фактические вмешательства будут до некоторой степени зависеть от конкретной формулировки пациентом проблемы и целей. Важно обращать внимание на каждый из различных элементов когнитивной интерпретации ГРЛ, чтобы добиться длительных изменений во всем синдроме.

Так как проблемы гистрионных пациентов усилены общим, импрессионистичным стилем мышления (который включает в себя неспособность сосредоточиться на деталях), обучение их слежению за мыслями и точному определению мыслей будет важной частью лечения, независимо от предъявленной проблемы. При обучении этих пациентов слежению за своими мыслями с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (ЗДМ), вероятно, нужно будет потратить много времени на определение событий, мыслей и чувств в первых трех колонках. Хотя многие пациенты с другими типами расстройств могут быть способны идти домой и следить за своими мыслями после простого объяснения и демонстрации на сессии, нереалистично ожидать этого от гистрионных пациентов. Более вероятно, что они забудут цель, ради которой нужно следить за автоматическими мыслями, и вместо этого принесут длинное и подробное описание того, что случилось с ними в течение недели. Психотерапевт должен поощрять все их попытки выполнить домашнее задание, но, вероятно, нужно будет несколько раз объяснить суть ЗДМ, прежде чем пациенты поймут и запомнят, что цель выполнения этого задания состоит не в простом общении с психотерапевтом, а в умении выявлять и пересматривать мысли для изменения эмоций. Некоторые гистрионные пациенты ощущают настоятельную потребность сообщить психотерапевту все свои мысли и чувства. В таком случае им можно предложить записать их в свободной форме в дополнение к ЗДМ (но не в качестве замены).

Процесс выявления мыслей и чувств — первый шаг к постепенным изменениям в проблематичном стиле мышления гистрионных пациентов, но он также выполняет функцию сосредоточения внимания на их эмоциях, желаниях и предпочтениях. ЗДМ может использоваться и для помощи пациентам пересмотреть любую из дисфункциональных мыслей, точно определить когнитивные искажения и изменить их. ЗДМ может оказаться особенно полезной для обучения пациентов умению отличить действительность от их крайних фантазий, а также делать более точные атрибуции относительно причин и следствий.

Дебби объясняла любое небольшое изменение в своем физическом состоянии ужасной болезнью, немедленно делала вывод, что у нее рак или СПИД, и собиралась умирать. Ей было безразлично, начиналось ли у нее головокружение и ей становилось тяжело дышать, потому что помещение было набито людьми и в нем было жарко или потому что у нее был приступ паники. Какой бы ни была фактическая причина ее головокружения, она немедленно делала вывод, что упадет в обморок или умрет. Обучая ее останавливаться и исследовать возможные альтернативные причины ее соматических симптомов, удалось помочь ей сделать большее количество соответствующих каузальных атрибуций и разорвать замкнутый круг паники.

Так как идея записи дома своих мыслей, вероятно, покажется гистрионным пациентам скучной и унылой, возможно, на психотерапевтических сессиях следует потратить дополнительное время, чтобы убедить их в полезности этого подхода. Вместо того чтобы бороться с демонстративностью гистрионного пациента, психотерапевт может использовать яркое воображение гистрионных пациентов при пересмотре дисфункциональных мыслей. Например, пациентов можно поощрять более эффектно описывать свои рациональные реакции, чтобы сделать эти реакции более привлекательными и яркими, чем автоматические мысли. Так как гистрионные пациенты имеют развитое воображение, их когнитивные структуры часто принимают форму образов, а не вербально выраженных мыслей, поэтому также можно поощрять модификацию образов. Драматические типы работы с автоматическими мыслями вербальным способом (например, экстернализация голосов, когда психотерапевт играет роль автоматических мыслей пациента, а пациент играет роль более адаптивных реакций), весьма эффективны в работе с гистрионными пациентами.

Психотерапевт Дебби обнаружил, что она была более внимательной, если, давая ей домашнее задание, он использовал характерные для Дебби выразительные слова. В результате его задания звучали необычно («Встреча с занудой» вместо привычного «Встреча с начальником»). Дебби нашла экстернализацию голосов эффектным и поэтому мощным методом рационального реагирования на мысли. После драматической экстернализации голосов на сессии она могла работать с автоматическими мыслями в письменной форме.

Другим мощным методом пересмотра автоматических мыслей может быть использование драматических поведенческих экспериментов. Например, каждый раз, когда Дебби чувствовала головокружение, к ней приходили мысли типа «Сейчас я упаду в обморок и буду выглядеть как полная дура». Для работы с этими мыслями было важно получить доступ к интероцептивным признакам головокружения, что могло быть сделано драматическим способом в процессе групповой психотерапии.

Психотерапевт: Дебби, похоже, что основной симптом, который вас пугает, — головокружение.

Дебби: Да, я ненавижу его. Оно ужасно, не так ли?

Психотерапевт: Да, я знаю, как вы на него реагируете. Но я все время думаю: а что, если вы убедили себя в том, что это ужасно, а на самом деле это просто неприятно? Вы можете сказать, что делает чувство головокружения ужасным?

Дебби: Еще бы не ужасно: я потеряю сознание и поставлю себя в неудобное положение!

Психотерапевт: Итак, вы полагаете, что если у вас закружится голова, вы потеряете сознание. И если вы действительно потеряете сознание, что вас в этом пугает?

Дебби: Я просто вижу, как я поднимаюсь и теряю сознание снова и снова, и так бесконечно.

Психотерапевт: Вы представляете, что это происходит непрерывно? Как долго?

Дебби: Бесконечно, как будто я никогда не избавлюсь от этого. (Смеется.)

Психотерапевт: Вы смеетесь, когда говорите об этом. Вы сомневаетесь в вашем предсказании?

Дебби: Ну, я понимаю, что это звучит немного глупо, но я именно это чувствую в таких случаях.

Психотерапевт: Итак, вы делаете предсказание на основе ваших чувств. И сколько раз у вас было головокружение?

Дебби: О, тысячи раз, да ведь я все время об этом говорю.

Психотерапевт: И в скольких случаях из этих тысяч раз вы действительно падали в обморок?

Дебби: Ни разу. Но это только потому, что я борюсь с головокружением. Я уверена, что если бы я не боролась с ним, я бы упала в обморок.

Психотерапевт: Именно это мы и должны проверить. Насколько я понимаю, проблема не в головокружении самом по себе, а в страхе, который вы с ним связываете. Чем больше вы принимаете свое головокружение и чем меньше рассматриваете как катастрофу, тем меньше вашей жизнью будет управлять агорафобия. Так что наша с вами работа направлена на то, чтобы вы лучше переносили головокружение. В этом есть смысл?

Дебби: Да, я полагаю, в этом есть смысл. Но я не понимаю, как это сделать. Мы говорим об этом, но это кажется мне таким же страшным.

Психотерапевт: Правильно, потому что вам нужны доказательства того, что из-за головокружения ничего страшного с вами не случится. Вам нужно намеренно подвергнуть себя головокружению, вместо того чтобы оно неожиданно поражало вас. Проведем эксперимент?

Дебби: Если вы не собираетесь заставить меня делать какие-нибудь глупости.

Психотерапевт: Вы согласны со всем, что я сказал?

Дебби: Кажется, да.

Психотерапевт: Тогда наше упражнение будет иметь смысл. Я хочу, чтобы вы встали в центр группы и кружились, пока у вас не закружится голова.

Дебби: Я не хочу этого делать.

Психотерапевт: Смотрите, я продемонстрирую. (Психотерапевт встает и несколько раз кружится вокруг себя.) Вот примерно так. У меня быстро закружилась голова. Я часто делал это, когда был ребенком. А вы?

Дебби: Да. Но сейчас все по-другому. Тогда это было весело, а теперь это меня пугает.

Психотерапевт: Если вы не хотите кружиться до головокружения, может, вы просто попробуете несколько раз обернуться вокруг себя?

Дебби: Пару раз я обернусь. Не больше.

Психотерапевт: Прекрасно!

Дебби (неохотно встает и очень неуверенно оборачивается вокруг себя два раза): Терпеть не могу это чувство!

Психотерапевт: Тем более нужно это делать. Когда вы прямо сталкиваетесь с этим чувством, а не пытаетесь избежать его, я надеюсь, в конце концов вы сможете принимать его спокойнее. Что вы обнаружили?

Дебби: Я не упала в обморок. Но это, наверное, только потому, что я знаю, что я в больнице, и мне могут сразу оказать помощь. (Смеется.)

Психотерапевт: Именно поэтому я собираюсь попросить вас ежедневно кружиться вокруг себя, сначала дома, чтобы вы испытывали головокружение в привычной обстановке. Затем на следующей группе мы посмотрим, можете ли вы кружиться немного дольше.

Дебби: Вы хотите сказать, что мне снова придется это сделать?

Психотерапевт: Я думаю, что это самый быстрый способ решить вашу проблему. Ваша нерешительность подтверждает, что мы на правильном пути. Но мы будем работать в таком темпе, который устроит вас.

Дебби: По-моему, это безумие, но в нем что-то есть!

Другое преимущество обучения гистрионных пациентов точному определению автоматических мыслей состоит в том, что процесс слежения за мыслями может использоваться, чтобы помочь пациентам научиться контролировать свою импульсивность. Пока они автоматически реагируют в эмоциональной, манипулятивной манере, пытаясь привлечь к себе внимание, очень трудно добиться каких-либо изменений в их поведении. Если они смогут научиться сдерживать реакцию достаточно долго, чтобы записать свои мысли, это будет важным шагом к укреплению самообладания. Таким образом, еще до того, как они научатся эффективно пересматривать свои когнитивные структуры, простое выявление этих структур может уменьшить импульсивность.

Один из когнитивных методов, ценных для развития копинг-навыков человека с ГРЛ, — составление списка преимуществ и недостатков. Эту технику лучше всего вводить в начале лечения, как только пациент начинает сопротивляться сосредоточению на совместно выбранной теме. Если психотерапевт просто пытается настаивать, чтобы пациент старался сфокусироваться на цели, это может привести к силовой борьбе, и пациент решит, что психотерапевт «неприятный» и «ничего не понимает». С другой стороны, если психотерапевт последовательно указывает на то, что пациент сам должен выбирать, как потратить время психотерапии, но сосредоточение на цели увеличит вероятность ее достижения, пациент сможет сам принять решение. Каким бы ни было это решение, у пациента создается впечатление, что оно исходит от него самого, а не от психотерапевта. Помогая пациенту делать сознательный выбор на психотерапевтической сессии через рассмотрение «за» и «против» различных вариантов действий, мы создаем основу для обучения такому выбору и активного решения проблем в повседневной жизни.

Хотя Дебби внесла в список в качестве одной из исходных целей «способность оставаться одной в своей квартире», она, похоже, никогда не выполняла домашние задания, предполагающие нахождение одной в своей квартире даже небольшое время (например, пять минут). Вместо того чтобы пытаться стимулировать ее согласие, психотерапевт поднял вопрос о том, действительно ли Дебби хотела работать над достижением этой цели. Составление списка преимуществ и недостатков жизни в доме матери по сравнению с жизнью в собственной квартире помогло ей понять, что она действительно не хотела достичь этой цели (см. табл. 10.2). После того как она сама пришла к такому решению, она начала выполнять домашние задания более последовательно.

Эффективность когнитивной психотерапии при лечении ГРЛ еще не установлена опытным путем. При отсутствии контролируемых эмпирических данных единственный доступный источник информации — клинические сообщения. Описанное выше исследование Касса и коллег (Kass et al., 1972) вселяет некоторые надежды, но оно является лишь описанием случая, при котором используются оригинальные диагностические критерии, которые не соответствуют таковым в DSM. Не так давно несколько коллег использовали когнитивную психотерапию с разными гистрионными пациентами и сообщили, что лечение оказалось эффективным и привело к меньшей фрустрации психотерапевта и пациента, чем более традиционные подходы к лечению. Как и при когнитивной психотерапии большинства расстройств личности, лечение имеет тенденцию быть более длительным, чем при диагнозах Оси I.

Например, Дебби наблюдалась в течение 101 сессии на протяжении трех лет. Когда она начала психотерапию, она была неспособна работать из-за агорафобии и имела оценку 24 по Опроснику депрессии Бека. После шести сессий она снова начала работать, и ее оценка по Опроснику депрессии Бека понизилась до 11 (в пределах нормального диапазона). Хотя она показала быстрое симптоматическое улучшение на ранних стадиях психотерапии, потребовалось намного больше времени, чтобы добиться длительных изменений не только в ее агорафобии и депрессии, но и ГРЛ. Спустя два года после того, как она закончила психотерапию, Дебби сообщила, что у нее не возникала агорафобия или серьезная депрессия, несмотря на то что ей пришлось пережить несколько больших кризисов: разрыв отношений, усыпление собаки (которая была ее любимым другом) и серьезная болезнь бабушки. Когда она преодолевала эти серьезные стрессы, по ее словам, она непрерывно говорила себе: «Если я справилась с фобией, я смогу справиться с чем угодно». Она прервала проблематичные отношения и помолвилась с человеком, который, как она сообщила, был устроенным в жизни, зрелым и обращался с ней хорошо. Она сообщила, что впервые в жизни у нее есть прочные отношения с мужчиной и хороший секс.

Хотя 101 сессию в течение трех лет едва ли можно назвать краткосрочной психотерапией, нужно заметить, что в дополнение к ГРЛ Дебби лечилась от агорафобии и периодически повторяющейся депрессии. Несмотря на то что улучшение симптомов заболеваний Оси I может быть достигнуто и за более короткий период, по нашему опыту, для изменения только лишь характеристик ГРЛ часто требуется от одного года до трех лет. Очевидно, неконтролируемые сообщения об отдельных случаях имеют ограниченную полезность. Имеется острая необходимость в эмпирическом исследовании, чтобы доказать эффективность данного лечения с этой популяцией, определить необходимые компоненты лечения и в конечном счете определить, какие типы пациентов наиболее соответствуют тем или иным вариантам лечения.

Новый пациент, Дэвид, пришел на психотерапию по причине, которая сначала звучала как нарушение адаптации или легкий депрессивный эпизод. В ходе начальных интервью Дэвид испытывал значительное чувство вины и враждебности к своей жене, а также большое желание разобраться с ней и поставить ее на место. Он жаловался на то, что его не устраивает уровень его жизни, и высказывался об остальном мире в негативном, снисходительном тоне. Он казался озабоченным фантазиями об исключительных достижениях и признании, но очень мало делал для реализации каких-либо из этих целей. Хотя он уверял психотерапевта, что не хотел совершить самоубийство, тем не менее он составил подробный план, по которому мог застрелиться так, чтобы потом можно было легко сделать уборку. Психотерапевт был встревожен тем, как живо он описал свой план, но также его интересовало, почему пациент разработал такой драматический, поразительный сценарий. Характер имеющихся жалоб Дэвида и его преморбидная история предполагали возможность наличия расстройства Оси II, которое предшествовало его текущей депрессии. Поскольку психотерапевт выдвинул гипотезу о том, что у Дэвида могло быть расстройство личности, эти и другие части клинической информации стали подходить друг к другу, указывая на нарциссический паттерн грандиозности, чрезмерную чувствительность к оценке и недостаток сочувствия к людям.

Понятие нарциссического расстройства личности (НРЛ), как оно определено в DSM-III и DSM-III-R (табл. 11.1), прежде всего основано на психоаналитической литературе, описывающей отдельные случаи (Akhtar & Thomson, 1982; Frances, 1985). Как и в случае с другими расстройствами личности, оценка присутствия или отсутствия диагностических критериев для клинического нарциссизма страдает значительной субъективностью и основана на различных допущениях (Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985; Widiger & Frances, 1985; АРА, 1980, p. 7). Диагностическая надежность для этого расстройства личности низка (Spitzer, Forman, & Nee, 1979). Повышение диагностической надежности и демонстрация концептуальной валидности требуют более репрезентативного набора независимых, наблюдаемых форм поведения, наряду с определенными критериями хронического характера расстройства и связи между ситуациями, и, возможно, меры прототипичности случая (Widiger & Frances, 1985). Исследования, целью которых является выделение сложных поведенческих актов, связанных с определенными чертами (например: Buss & Craik, 1983; Livesley, 1986), вселяют надежду на успех. Когнитивная направленность исследований также может способствовать спецификации наблюдаемых признаков нарциссизма.

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 351). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Когнитивная теория может распространить теорию социального научения на нарциссизм. Используя понятие когнитивной триады, сформулированное Беком, Рашем, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979), мы предполагаем, что НРЛ развивается в результате комбинации дисфункциональных схем себя, мира и будущего. Основа этих схем закладывается в раннем возрасте в результате прямых и косвенных воздействий со стороны родителей, сиблингов и значимых других, а также переживаний, способствующих формированию убеждения в собственной уникальности и значимости. Совокупным результатом этих влияний является множество искаженных убеждений, которые труднопреодолимы и крайне активны. Нарциссические личности рассматривают себя как особенных, исключительных и имеющих право претендовать на вознаграждение; они ожидают восхищения, уважения и одобрения со стороны других, и их ожидания относительно будущего сосредоточены на реализации грандиозных фантазий. В то же время им заметно недостает убеждений относительно важности чувств других людей. На их поведение оказывает влияние недостаток сотрудничества и социального взаимодействия, так же как избыток требований к окружающим, потакание своим желаниям и иногда — агрессивное поведение.

Чувство собственной уникальности, важности и отличия от других может развиться в результате разнообразных переживаний. Очевидно, что подчеркнутая лесть, снисходительность и фаворитизм могут способствовать развитию нарциссизма. Убеждение в собственной исключительности также может развиться в результате испытываемых дефицитов, ограничений или отвержения. Некоторые примеры таких переживаний могли бы включать насилие со стороны родителей, отношение со стороны родителей как к слабому или болезненному или отношение ко всей семье со стороны сообщества как к «отличной» по признаку этнического, географического, расового или экономического статуса. Этот образ «Я», основанный на отвержении или дефицитах, подобен паттерну нарциссизма, который Фрэнсис (Frances, 1985) считает более тонкой формой, характеризующейся чувством неполноценности, завистью, склонностью к фантазиям и привязанностью к могущественным другим. Общим знаменателем для низших и высших убеждений, касающихся себя, может быть просто восприятие себя как отличного от других в чем-то важном. Это отличие может затем быть связано со слишком интенсивными эмоциональными реакциями, поскольку оно считается замечательным или ужасным.

Фактическое присутствие таланта или физической особенности, ценных (или не имеющих ценности) в данной культуре, будет вызывать социальные реакции, которые укрепляют схему «превосходства/значимости». Обратная связь, которая изменила бы такую схему, может отсутствовать или искажаться. Например, нарциссические личности могут получать очень мало обратной связи о своем сходстве с другими людьми. Родители также могут систематически отрицать или искажать негативную обратную связь, поступающую к ребенку извне. Изоляция от негативной обратной связи провоцирует гиперсенситивность к оценке, что характерно для нарциссических личностей. Наоборот, в более тонком случае постоянная негативная обратная связь может вызвать переживания, поддерживающие крайние, катастрофические реакции на воспринимаемую критику, и гипервигильность к вниманию других людей. Проблемы появляются главным образом, когда эти схемы себя становятся чрезмерно активными и не уравновешены более интегративными суждениями.

Вернемся к случаю Дэвида, о котором уже говорилось в начале главы. Он позволяет на примере рассмотреть все основные признаки НРЛ. Дэвид, 40-летний адвокат, обратился за лечением по причине депрессии. Ее источником он считал проблемы в семье и в бизнесе, а также утверждал, что переживает кризис среднего возраста.

Дэвид выглядел общительным мужчиной, который уделял большое внимание своей внешности. Дэвид сразу обратил внимание психотерапевта на свой новый костюм, модные ботинки и машину с откидным верхом. Он также спросил психотерапевта, какая машина у него и сколько у него было VIP-клиентов. Дэвид хотел удостовериться, что имеет дело с лучшим специалистом. Но ему явно было не по себе, если в офисе психотерапевта он встречался с человеком важного вида. В успешности психотерапии Дэвид выражал некоторые сомнения, но согласился ее продолжить, потому что психотерапевт предложил ему уникальный метод лечения — когнитивную психотерапию.

Дэвид вырос в уютном пригороде большого города, был старшим из трех детей и единственным сыном успешного бизнесмена и бывшей секретарши. Обладая самолюбивым характером, Дэвид обычно заставлял родителей и сестер выполнять его желания. Дэвид сообщил, что, даже если они не уступали его требованиям, он обычно не обращал на это внимания и так или иначе делал то, что хотел. Дэвид утверждал, что был лучшим студентом и превосходным спортсменом, но не мог сообщить никаких подробностей, которые подтверждали бы его успехи в этих областях.

Дэвид вспомнил, что имел большой выбор девушек, поскольку многие женщины «страстно хотели» встречаться с ним. Его стратегия заключалась в том, чтобы сначала проявлять полную холодность; при этом ему был свойствен паттерн недолгих интенсивных отношений. Если девушка разрывала отношения раньше него или даже проявляла некоторый интерес к кому-то еще, он был способен отреагировать на это вспышкой раздражения. Когда ему было 17 лет, он до синяков на лице избил подругу за то, что та встречалась с другим парнем. Она пригрозила подать в суд, и Дэвид был ошеломлен тем, что она решилась проявить недовольство его гневом.

Дэвид поступил в университет, мечтая о том, что станет известным благодаря успешной карьере. Он избрал специализацию в области коммуникаций, планируя продолжить обучение в юридической школе и затем заняться политикой. В университете он познакомился со своей будущей женой, победительницей конкурса красоты. После окончания учебы они поженились. Дэвид поступил в юридическую школу, а жена устроилась на работу, чтобы обеспечивать семью.

Во время учебы в юридической школе Дэвид стал «трудоголиком», живущим мечтами о блестящей карьере и международном признании. Он проводил минимум времени с женой, а после того как у них родился сын, уделял семье еще меньше внимания. В то же время он продолжал внебрачные сексуальные контакты, главным образом случайные. Он говорил о своей жене с раздражением и пренебрежением, жалуясь на то, что она не соответствовала его ожиданиям. Он подождал, пока не закрепится на своей первой работе, чтобы можно было обойтись без финансовой поддержки жены, и затем развелся с ней. Он продолжал видеться с сыном, но редко платил алименты.

После развода Дэвид решил, что полностью свободен и может просто получать удовольствие от жизни. Он любил тратить все деньги на себя, богато отделал квартиру и обзавелся модным гардеробом. Он постоянно стремился знакомиться с различными привлекательными женщинами. Ему сопутствовал успех при первом знакомстве и назначении свиданий, но он редко находил женщин достаточно хорошими, чтобы встречаться с ними больше двух раз. Иногда он устраивал сексуальные игры, чтобы развлечь себя, например проверял, как быстро может установить сексуальный контакт или сколько женщин согласятся заняться с ним сексом. Он был несколько удивлен фактом, что не почувствовал себя победителем, когда наконец сумел «одержать победу» с пятью женщинами за один день. Дэвид начал стремиться к домашнему уюту и вниманию, которые мог бы обеспечить один постоянный партнер. Поэтому он с помощью списка требований выбрал из своих любовниц одну и в конечном счете женился на Сьюзен, дочери известного политического деятеля.

Дэвид с трудом выявлял автоматические мысли или проблемы, которые усиливали его негативные настроения, поэтому начальные лечебные вмешательства были сосредоточены на отслеживании колебаний его настроения. Он обнаружил, что часто чувствовал себя хуже, когда заходил в свой офис, имел консультации с некоторыми коллегами и находился в обществе своей жены. Он чувствовал себя лучше, когда мог мечтать о своих планах на будущее, кататься один на своем спортивном автомобиле и привлекать внимание женщин или когда был в компании, например на вечеринке или в баре.

Ухудшение самочувствия на работе было связано с усилением чувства дискомфорта от выполнения рутинной работы и с мыслями о том, что такая работа не соответствовала его квалификации. По его мнению, он заслуживал лучшего и его таланты и способности не получили признания. Консультации с коллегами часто вызывали мысли о том, что они не хотят признавать его достоинств или «имеют наглость» высказывать критику в его адрес. Дэвид полагал, что, поскольку он «особенный», никто не имеет никакого права критиковать его, хотя он имеет полное право критиковать других. Также он полагал, что люди слабы и нуждаются в контакте с таким человеком, как он, чтобы кто-то направлял их жизнь или чтобы получить удовольствие. Он не видел никакой проблемы в том, чтобы использовать окружающих, если они достаточно «глупы», чтобы позволить ему это делать.

Дэвид признал, что, когда он плохо себя чувствовал с женой, он обычно сосредоточивался на каком-либо негативном аспекте ее внешности или интеллекта. Обычно он думал, что она недостойна его. Всякий раз, когда Сьюзен просила его о чем-нибудь, он сердился на нее. Он полагал, что ей очень повезло с ним и поэтому она не имеет права ничего требовать. Он знал, что есть много других, более симпатичных женщин, которые будут рады удовлетворить его потребности.

Дэвид чувствовал себя лучше, когда кто-то льстил ему, когда он был в ситуации общения в группе, где он мог легко стать центром внимания, и когда он мог мечтать о более высокой должности, достойной его таланта, или о том, как он будет сказочно богат. Сложная картина, полученная в результате оценки клинической истории Дэвида, его текущих симптомов и его установок и автоматических мыслей, указывала, таким образом, на наличие депрессивного эпизода средней степени тяжести с сопутствующим НРЛ. Ход психотерапии Дэвида мы рассмотрим чуть далее.

Начальные клинические цели когнитивной психотерапии НРЛ включают в себя установление отношений сотрудничества, ознакомление с когнитивной моделью лечения, или «социализацию» пациента к ней, и достижение согласия в понимании проблемы и подхода к лечению.

При попытке достичь этих целей с нарциссическими пациентами могут возникнуть серьезные трудности. Установление отношений сотрудничества может оказаться чрезвычайно непростой задачей, так как нарциссические личности полагают, что они выше других, а также имеют существенный дефицит в области взаимодействия с людьми. Авторитет психотерапевта может подвергаться сомнению, вызывать недовольство, принижаться или как-либо иначе не признаваться. Пациенты могут расценивать психотерапию как соперничество, в котором они должны бороться, чтобы сохранить свое превосходство. В ответ на такие вызовы психотерапевты должны осознавать, насколько важно понимать субъективные реакции пациентов, а также последовательно вести их к расширению способов принятия решений. Рассмотрение альтернатив может быть связано с такими целями, как более приемлемое настроение или устойчивые, свободные от напряженности отношения. Конкретные предложения по взаимодействию между пациентом и психотерапевтом, направленные на облегчение сотрудничества, будут обсуждены в следующем разделе.

Кроме начальных целей сотрудничества, понимания проблемы и «социализации» к когнитивной модели лечения, цели лечения могут охватывать диапазон от рассмотрения определенных жалоб до более долгосрочного формирования альтернативного поведения и установок. Снятие симптомов или кризисов, очевидно, может происходить намного быстрее, чем изменение образа жизни, и темп лечения должен быть разъяснен пациенту в терминах краткосрочных и долгосрочных целей. Долгосрочные цели могут включать в себя коррекцию грандиозного представления пациента о себе, ограничение сосредоточенности на оценке себя другими, лучший контроль над эмоциональными реакциями на оценку, увеличение понимания чувств других, активизацию эмпатии и устранение эксплуататорского поведения.

Как только психотерапевт соберет достаточно данных, указывающих на наличие НРЛ, он может приступить к осмыслению предъявленной пациентом проблемы (депрессия, проблема в отношениях, нерешительность, трудности на работе и т. д.) как усугубленной его образом жизни. При использовании когнитивной модели психотерапевт может обсуждать эти проблемы с пациентом в терминах определенных ситуаций с соответствующими чувствами, мыслями, допущениями и поведением.

Лечебные вмешательства, как правило, будут попеременно направлены на увеличение ответственности за свое поведение, уменьшение когнитивных искажений и дисфункциональных эмоций и формирование новых установок. Более конкретные долговременные цели могут включать поведение, которое является адекватным чувствам других (например, более учтивое), сотрудничество с другими и участие в работе, более разумные ожидания, связанные с другими, больший контроль над привычками и настроениями и более точные оценки себя, в которых признается сходство между собой и другими. Мотивация для достижения долговременных целей может быть основана на желании стабилизировать свое состояние, поддерживать определенные отношения, строить карьеру или устранить постоянные, возвращающиеся симптомы.

Полезно подбирать клинические стратегии в соответствии с тремя главными компонентами нарциссизма: чувством грандиозности, гиперсенситивностью к оценке и недостатком эмпатии. Что касается чувства грандиозности, акцент может быть сделан на использовании когнитивных методов в целях коррекции искаженного представления пациентов о себе и контроле над связанными с ним крайними эмоциями. Убеждение пациентов в том, что они особенные, обычно трудноразличимо и имеет тенденцию колебаться между крайне положительной и крайне отрицательной оценками. Они автоматически сравнивают себя с другими и склонны «преувеличивать» свое превосходство и уникальность или свою неполноценность. Другая распространенная ошибка, которая вносит вклад в формирование чувства грандиозности, — классификация по принципу «все или ничего». В результате дуалистического мышления нарциссические личности считают себя либо удивительно превосходящими других, либо полностью никчемными. Коррекция этой формы мышления может помочь ограничить чувство собственной значимости. Другая адаптивная альтернатива состоит в том, чтобы пациенты сравнивали себя друг с другом или находили общие особенности в их представлении о себе и о других (см. табл. 11.2).

Реструктурирование в воображении может быть полезным для изменения привычки мечтать о чем-то нереальном или идеальном. Замещающая фантазия, в которой подчеркивается радость и удовольствие от немедленно достижимых, повседневных переживаний, может быть способом отвлечься от нарциссических образов. Такая фантазия также преследует цель подготовки к действиям, которые, возможно, помогут повысить самооценку. Например, вместо мечты о том, что пациент исполняет хит для многотысячной аудитории, он мог бы представить, что получает удовольствие от пения в городском или церковном хоре. Важный технический аспект этого вмешательства состоит в том, чтобы помочь пациенту поверить в то, что воображаемая деятельность приятна, и отвлечься от идеализации удовольствия от внимания и признания.

Систематическая десенсибилизация, которая включает когнитивные методы преодоления трудностей и адаптации, может использоваться для решения нарциссической проблемы гиперсенситивности к оценке. Тем самым психотерапевт помог бы пациенту постепенно привыкнуть к получению обратной связи от окружающих. Роль пациента состояла бы в преодолении катастрофического и дихотомического мышления и развитии навыков принятия и выгодного использования оценки. Для нарциссического пациента важно проверить, может ли он поддерживать позитивное (не грандиозное) представление о себе, не основываясь на постоянных положительных реакциях от других. В качестве конкретного упражнения пациент может специально попросить кого-нибудь предоставить ему обратную связь. При этом полезно начать с позитивной обратной связи, чтобы затем подвергать себя риску отрицательных эмоций и исследовать роль собственных мыслей и интерпретаций. Задача пациента состоит не в том, чтобы напрашиваться на комплименты; он должен прямо просить о предоставлении определенной обратной связи.

Затем пациент может обратиться к источникам более негативной обратной связи, чтобы использовать когнитивные навыки управления эмоциональными реакциями и решить, как ему использовать обратную связь. Мы предостерегли бы против упомянутой Фрэнсисом (Frances, 1987) простой десенсибилизации к «чувству недостатка собственного величия» как потенциально ограниченного поведенческого метода. Дело не в том, что пациент должен научиться принимать свое плохое самочувствие; он должен освоить более эффективные способы интерпретации ситуаций, которые обычно вызывают плохие чувства.

Нарциссические личности также могут научиться более дифференцирование относиться к оценке их другими людьми. Эти пациенты компульсивно сосредоточены на том, как их оценивают окружающие, но часто не принимают во внимание важность этой оценки. Они склонны к «чтению мыслей» и косвенно требуют подтверждения положительного мнения о себе. Остановка мыслей и отвлечение внимания иногда являются полезными методами для ломки привычки к размышлению о том, что думают другие. Чтобы нарциссические личности могли работать над уменьшением их чувствительности к тому, что люди думают о них, различные ситуации или переживания могут быть оценены по степени их важности как источника обратной связи. В конечном счете пациенты должны быть способны преодолевать свою озабоченность мыслями окружающих, прямо просить о предоставлении обратной связи, когда она нужна, и дифференцирование относиться к обратной связи, реагируя на нее.

Развитие эмпатии — третья главная составляющая лечебной работы. Для достижения этой цели полезны три стратегии. Во-первых, необходимо обратить внимание пациента на недостаток эмпатии. Иногда достаточно просто задать вопрос о понимании чувств другого человека. В иных случаях должны быть конкретно указаны и отмечены игнорирование и эксплуатация. Во-вторых, должны быть активизированы эмоциональные схемы, соответствующие чувствам и реакциям окружающих. Вероятно, это может быть наиболее эффективно сделано с помощью обмена ролями и ролевых игр, в которых пациент исполняет роль другого человека. Необходимо сделать акцент на том, как другой человек, вероятно, будет себя чувствовать, а не только на том, как пациент реагировал бы в сложившейся ситуации на другого человека. В-третьих, могут быть предложены и обсуждены альтернативные, адаптивные способы обращения с окружающими. Могут быть сформулированы новые убеждения, чтобы ясно выразить эмоциональное признание реакций других людей, например: «Чувства других людей также имеют значение». Также могут быть намечены конкретные действия при новом способе обращения с людьми (например: «Пусть кто-нибудь пройдет перед вами без очереди», «Сделайте кому-нибудь комплимент», «Вспомните кого-нибудь, кто не имеет о вас никакого представления, и попытайтесь понять, что чувствует этот человек»). Вместе эти три стратегии определяют когнитивные, эмоциональные и поведенческие цели вмешательства.

Использование перечня конкретных проблем поможет сосредоточить обсуждение психотерапии вокруг определенных проблем. В случае Дэвида (описанный выше адвокат) список проблем включал плохое настроение, а также трудности в работе, в отношениях с коллегами и в семейных отношениях. Для каждой проблемы психотерапевт Дэвида искал мысли и формы поведения, которые отражали бы патологически нарциссический паттерн грандиозности, недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценке другими.

В работе с автоматическими мыслями Дэвида простое смещение центра внимания от «Я» к «мы» или «они» часто было полезно в переориентации его увлеченности собой. Подобно многим нарциссическим пациентам, Дэвид имел тенденцию к персонализации ситуаций и событий. Он помещал себя в центр действия и обычно не учитывал, что окружающие могут реагировать на что-то еще, кроме него. Ролевые игры и обмен ролями помогли Дэвиду выйти за рамки своих эмоциональных реакций. Он также был склонен к основанному на эмоциях дихотомическому мышлению и к слишком обобщенным умозаключениям. Он был способен к логической аргументации при разрешении юридических споров на работе, но с большим трудом находил альтернативы в своей личной жизни. Постоянная проверка дисфункциональных автоматических мыслей на психотерапевтических сессиях помогла Дэвиду выработать привычку ставить под сомнение обоснованность своих мыслей относительно себя.

Хотя вне консультации психотерапевта изменения проявлялись в ограниченной форме и медленно, психотерапевт способствовал тому, чтобы Дэвид проверил несколько альтернативных основных убеждений, таких как «Другие люди также имеют значение» или «Каждый в некотором отношении уникален». Ему стало ясно, что эти альтернативы — не просто «лучшие способы мышления», а варианты, которые в отдаленной перспективе могут быть полезны для него. В табл. 11.2 приведены некоторые альтернативы, предложенные различными нарциссическими пациентами. Главной составляющей реализации этих новых, альтернативных установок было определение способов мышления и деятельности, которые согласовывались бы с данным убеждением. Таким образом, с каждым убеждением были связаны определенные способы мышления, деятельности и чувствования. Например, Дэвид проверял убеждение «Каждый по-своему уникален», решив в течение двух недель отмечать что-то особенное в каждом, с кем он сталкивался. Затем он различным образом действовал в соответствии с этим убеждением, включая свои комплименты в качестве реакции на то, что он отметил, и положительные отзывы о коллегах ввиду их особых умений. Наконец психотерапевт помог Дэвиду сосредоточить внимание на положительных ощущениях, которые он мог получить от новых убеждений, и предостерег его от игнорирования или опошления этих чувств.

Пристальное внимание к психотерапевтическим отношениям — важная часть когнитивной психотерапии НРЛ. Нарциссизм определяется отклонениями в том, как эти люди относятся к окружающим и что они думают о себе по сравнению с другими. Когнитивная психотерапия обеспечивает превосходную возможность провести некоторую коррекцию межличностных отношений нарциссических личностей.

Реакции психотерапевтов на нарциссических пациентов заслуживают особого внимания. Как и в случае с большинством расстройств личности, работа с нарциссическим пациентом может быть сложной и весьма напряженной. Хотя перенос и контрперенос не являются центральными механизмами лечения в когнитивной психотерапии, рассмотрение психотерапевтических отношений — неотъемлемая часть когнитивного подхода. Чтобы эффективно устанавливать границы психотерапевтических отношений и использовать свои реакции в процессе лечения, когнитивные психотерапевты должны прежде всего быть сенситивными наблюдателями собственных мыслей, чувств и убеждений.

Во-вторых, когнитивные психотерапевты должны практиковаться в использовании тщательно спланированного во времени выборочного самораскрытия собственных реакций. Эти реакции могут рассматриваться как «экспериментальные доказательства» вероятного влияния пациентов на людей из своего окружения.

В-третьих, психотерапевты должны находить способы справляться с собственными реакциями, которые могут быть сильны и весьма негативны в случае с этим типом пациентов. Они должны работать с этими реакциями, возможно, прослеживая и проверяя автоматические мысли, чтобы избежать неуместного напряжения и быть в состоянии продолжать психотерапию. Психотерапевты также должны осознавать свои слабые места в процессе психотерапии, такие как проблемы доверия или озабоченность одобрением и собственным всемогуществом.

Существуют некоторые предсказуемые реакции психотерапевта на нарциссических пациентов. Эти реакции иногда даже могут быть главным признаком, указывающим на наличие нарциссизма как части клинической картины. Первоначально психотерапевты могут испытывать удовольствие, находясь в компании нарциссических личностей. Это происходит прежде всего тогда, когда пациенты льстят психотерапевтам, идеализируя их и относясь к ним как к особенным и очень важным людям. Это может затруднять понимание характера проблемы пациентов и фактически препятствовать продвижению психотерапии. В психотерапии семейных пар или семейной психотерапии психотерапевт должен быть особенно внимателен к лести со стороны нарциссических пациентов, которые пытаются заключить с психотерапевтом особый союз, чтобы нарциссический пациент и психотерапевт стояли «выше» других «идентифицированных пациентов». Очень важно проводить различие между искренней благодарностью пациента за помощь психотерапевта и манипулятивной лестью, которая является частью патологии.

Ощущение потенциальной совместной работы, которое возникает в результате нарциссической лести в начале психотерапии, может смениться нарастающим раздражением и фрустрацией, вызванными тем, что пациент не выполняет согласованных планов. Нарциссическим пациентам обычно сложно самим предпринимать способствующие процессу лечения усилия как в кабинете психотерапевта, так и за его пределами. Они будут ждать, как все произойдет само собой и кто-то другой сделает за них работу. Их поведение направляется двумя допущениями: «Никто не помогает мне в достаточной мере» и «Я заслуживаю того, чтобы для меня обо всем позаботились». Они могут категорично утверждать, что прилагают все усилия, чтобы делать то, что требуется, но при этом недостает доказательств выполнения ими определенных заданий. Когда психотерапевт пытается указать на то, что он ожидает взаимных усилий, пациенты могут дискредитировать психотерапевта или лечение и демонстрировать откровенное безразличие, презрение или гнев.

Нарциссические пациенты могут утверждать, что психотерапевт неспособен понять уникальный характер их проблемы, таким образом они блокируют попытки психотерапевта помочь им. Одна пациентка демонстрировала это, несколько раз обратившись к директору клиники с просьбой о том, чтобы ей предоставили психотерапевта «более высокой» квалификации, который мог бы иметь дело с таким «сложным случаем», как у нее; она была не в состоянии понять, что с ней уже работал самый авторитетный специалист этого агентства. Другие нарциссические пациенты могут осложнять сотрудничество своей пассивностью, постоянными отклонениями от темы или, наконец, стабильной неспособностью выполнять согласованные планы. Они также могут резко прервать психотерапию из-за нереализованных ожиданий, не обсудив своего намерения с психотерапевтом. Чтобы предупредить все эти проблемы, важно указать, что для нормального хода психотерапии необходимы совместные усилия.

При работе с нарциссическими пациентами психотерапевт может стремиться работать напряженнее, чтобы получить одобрение пациента. По мере того как психотерапевт пытается использовать различные стратегии для вовлечения пациента в процесс психотерапии, например более или менее структурированные сессии, фрустрация возрастает. Иногда это нравится пациенту, и он продолжает заниматься психотерапией, но очевидно, что это не всегда приводит к каким-либо изменениям. Пациент и психотерапевт могут быть разочарованы ходом психотерапии, если не выделены важные нарциссические проблемы грандиозности, гиперсенситивности к оценке и отсутствия эмпатии. Психотерапевты должны быть внимательными к своим собственным дихотомическим атрибуциям, в результате которых вина за застой в психотерапии возлагается на «плохих» или «трудных» пациентов или на себя как «плохого» психотерапевта. Психотерапия может зайти в тупик, поскольку каждая из сторон неадекватно подходит к решению проблем личности.

Необходимо устанавливать определенные границы для отношений, чтобы препятствовать проявлению нарциссических установок и поведения в ходе психотерапии. Поведение пациентов в ходе психотерапии должно быть приемлемым и продуктивным, и не следует позволять им нарушать личные права психотерапевтов. Для этого важно последовательно придерживаться тех расценок и графика работы, которые первоначально были установлены психотерапевтом. Сюда может входить и соблюдение других общих правил, например запрет курения в кабинете. В некоторых случаях психотерапевт должен защитить свои физические права, поскольку нарциссические пациенты могут нарушать его личное пространство или заигрывать с ним (например, передвигать стул, чтобы сидеть поближе к психотерапевту, или постоянно пытаться прикоснуться к нему). Выборочное использование обратной связи относительно мыслей и реакций психотерапевта как «реального человека» может быть важным компонентом корректирующего опыта. Такое поведение «в рамках психотерапии» может открыто ограничиваться; в то же время можно исследовать его возможные связи с дисфункциональными схемами. Затем может быть обсуждено альтернативное поведение.

Будучи гиперсенситивными, нарциссические личности могут чрезмерно реагировать на любую обратную связь. Психотерапевтам следует избегать критического, обвиняющего тона голоса и следить за реакциями и мыслями пациентов. Чрезмерная реакция на психотерапевтическое взаимодействие часто дает хорошую возможность для разъяснения когнитивной модели и вмешательства по основным проблемам. Даже небольшие, но основанные на сотрудничестве взаимодействия могут быть очень полезны для преодоления у пациентов чрезмерной увлеченности собой.

Мы согласны с замечанием Фрэнсиса (Frances, 1987) об абсолютной необходимости поддержания собственной самооценки и беспристрастности при лечении нарциссических пациентов. Нельзя слишком лично воспринимать ни лесть, ни девальвацию психотерапии со стороны пациента. Следует не поддаваться искушению наклеить ярлык на нарциссического пациента и отказаться от него. Такое «наклеивание ярлыков» обычно отражает отчаяние психотерапевта относительно прогресса в лечении. Психотерапевт может думать, что у пациента с НРЛ установки и поведение настолько прочны, что он никогда не изменится. Психотерапевт также может думать, что он впустую тратит время на человека, который настолько сосредоточен на себе и так плохо относится к другим. Но, вместо того чтобы отказываться от работы, психотерапевт может пересмотреть свое представление об этом расстройстве и попытаться поставить некоторые обоснованные, краткосрочные цели. Так, он может работать над одним определенным убеждением в каком-либо конкретном контексте, например пытаться помочь пациенту лучше осознавать чувства друга или супруга, или даже чувства психотерапевта, вместо того чтобы пытаться заставить его более внимательно относиться ко всем людям.

Методы поведенческой психотерапии и другие дополнительные вмешательства могут играть важную роль в когнитивной психотерапии нарциссизма. Такие пациенты часто демонстрируют поведение, которое является разрушительным по отношению к окружающим, например физическая или вербальная агрессия или сексуальные домогательства, и это поведение следует ограничивать и изменять. Если не предпринять попыток изменить агрессивное поведение нарциссической личности, психотерапия этого расстройства останется неполной. Предупреждение поведенческой реакции или планирование действий в непредвиденных обстоятельствах могут помочь преодолеть вредные привычки (например, пьянство, расточительность, тунеядство). Когнитивные вмешательства могут быть полезны для оценки мыслей, предшествующих вредной привычке или препятствующих более желательному поведению. Определенные когнитивные структуры также могут служить средством, с помощью которого можно выявлять более адаптивное или желательное поведение и управлять им. Например, фраза «Лучше какая-то работа, чем никакой» помогала Дэвиду сосредоточиться на работе.

Другие дополнительные вмешательства часто включают психотерапию семейных пар или семейную психотерапию. В случае Дэвида брачная психотерапия помогла ему развить эмпатию к значимому другому и установить с ним отношения сотрудничества. Психотерапевты должны понимать, что нарциссический пациент иногда будет приходить на лечение под давлением семьи или супруга и настаивать на том, что проблема создана другими людьми. Члены семьи или супруг могут помочь указать на то, что проблемы кроются во взаимодействии между людьми Они также могут показать нарциссическому пациенту необходимость некоторых изменений в поведении и помочь в разработке планов действий в непредвиденных обстоятельствах. В некоторых случаях для поддержания взаимодействия между значимыми другими и нарциссической личностью абсолютно необходимы очевидные поведенческие изменения.

В одной семье, где было три приемных сына в возрасте 14, 19 и 20 лет, имелись многочисленные проблемы, включая нарциссическую личность старшего сына. Родители, Эми и Джон, ходили на семейную психотерапию в первый год их совместной жизни; они сообщали о многочисленных конфликтах в семье, особенно в связи со старшим сыном Роем.

После окончания средней школы Рой работал лишь время от времени, когда «был на это настроен». Он не вносил денег в семейный бюджет, не занимался работой по дому и ждал, что его будут обеспечивать продуктами, кормить и стирать для него. Его комната была увешана изображениями его самого. На деньги, которые ему подарили по случаю окончания школы, Рой купил в рассрочку дорогой новый грузовик яркого цвета. Он тратил свободное время на то, что катался на машине «в поисках цыпочек», только изредка звоня домой, чтобы сообщить, где он находится. Эми и Джон были обеспокоены тем, что он ведет бесцельное существование, и обижались на то, как он использует их дом, не давая ничего взамен.

Начальные изменения в семье заключались в том, что от Роя требовалось или вносить некоторую сумму денег на содержание жилья и питание и платить за грузовик, или в противном случае столкнуться с потерей этих привилегий. Рой, как ожидалось, должен был сам заниматься стиркой, помогать убирать со стола после еды и выполнять работы по содержанию дома и благоустройству территории вокруг него. Рой полагал, что эти ожидания были необоснованными, и проявлял враждебность и недовольство в ответ на требования родителей.

Джон и Эми занимали последовательную позицию и отказались помогать Рою, когда он задерживал платежи за грузовик. Они указали, что он не имел права на бесплатное жилье и питание, и возложили на него дополнительные домашние обязанности, когда он стал брать у них взаймы на оплату грузовика. Эти обязанности рассматривались как «процент» за «просроченную арендную плату» и неоплаченные счета. Если долг Роя за жилье и питание достигал определенного уровня, за этим должно было следовать выселение. К счастью, Рой начал упорно работать и ответственно относиться к выполнению своих обязательств. В ходе дальнейшего лечения Эми оставалась раздраженной из-за того, что Рой думает только о себе и не заботится о других членах семьи, но все-таки Эми и Джон были удовлетворены тем, что поведение Роя изменилось и он по крайней мере стал ответственнее относиться к своим обязанностям.

Нарциссические пациенты обычно с трудом поддаются лечению. Не все они согласятся на процедуры, описанные в этой главе. Терпение, настойчивость и доверие при установке соответствующих границ, вероятно, очень помогут психотерапевтам в работе с нарциссическими пациентами. Те же самые психотерапевтические методы можно применять к значимым другим, которые в процессе лечения могут казаться «жертвами» поведения нарциссических личностей. В целом когнитивная психотерапия подает большие надежды как один из способов изменения существенных психологических особенностей клинического нарциссизма.

Многие люди, включая пациентов, имеющих различные клинические синдромы, иногда используют избегание, чтобы ослабить тревогу или избежать трудных ситуаций. Избегающее расстройство личности (ИРЛ) характеризуется тотальным избеганием в поведении, эмоциях и когнитивной сфере. Это избегание поддерживают такие когнитивные темы, как самоосуждение, ожидание отвержения в межличностных отношениях и убежденность в том, что неприятные эмоции и мысли невыносимы.

В ходе психотерапии пациенты с ИРЛ сообщают о своем желании любви, принятия и дружбы, но на деле у них обычно мало друзей и они ни с кем не вступают в близкие отношения. Им трудно общаться даже с психотерапевтом. Их частое одиночество и печаль поддерживаются страхом отвержения, который препятствует началу или углублению дружеских отношений.

Типичный пациент с ИРЛ будет иметь убеждения: «Я социально неприспособлен и нежелателен» и «Другие люди выше меня и отвергнут или будут критиковать меня, узнав поближе».

Когда психотерапевт выявляет мысли и неприятные чувства, вытекающие из этих убеждений, пациенты стремятся избегать таких разговоров или «замыкаться», меняя тему, вставая и начиная ходить по комнате или говоря, что их сознание «стало пустым». По мере продвижения психотерапии может обнаружиться, что это эмоциональное и когнитивное избегание сопровождается следующими убеждениями: «Я не могу справиться с сильными чувствами», «Вы подумаете, что я слабый», «Большинство не испытывает таких чувств» и «Если я поддамся этим чувствам, они останутся навсегда; если я проигнорирую их, возможно, когда-нибудь мне станет лучше». Эти пациенты плохо переносят дисфорию как на психотерапии, так и вне ее и с помощью различных действий (иногда даже вредных привычек) стараются отвлечься от своих негативных когнитивных структур и настроений.

Термин «избегающая личность» впервые использовал Миллон (Millon, 1969). Он описал эту личность как состоящую из паттерна «активной обособленности», проявляющегося в «страхе и недоверии к другим людям».

«Эти люди постоянно следят за тем, чтобы их побуждения и стремление к любви не привели к повторению боли и страданий, испытанных ими ранее в отношениях с другими людьми. Они могут защищать себя лишь активным уходом от контактов. Несмотря на желание общаться с людьми, они приучились к тому, что лучше игнорировать эти чувства и поддерживать дистанцию в межличностных отношениях» (Millon, 1981, р. 61).

Определение ИРЛ, данное Миллоном, в значительной степени основано на социальной теории научения. Теоретики объектных отношений Бернхэм, Гладстоун и Гибсон (Burnham, Gladstone, & Gibson, 1969) представили концепцию, которая подчеркивает роль мотивации и выводит симптомы ИРЛ из дилеммы «потребность—страх».

«Он имеет выраженную потребность в структурировании внешнего мира и контроле… Его существование зависит от поддержания контакта с объектами…

Сама интенсивность его потребности в объектах также делает их крайне опасными и внушающими страх, так как они могут уничтожить его через отказ от контакта. Следовательно, он боится и не доверяет им.

Один из способов предотвратить или облегчить боль, вызванную дилеммой «потребность—страх» состоит в том, чтобы избегать этого объекта…

Попытки других людей вовлечь его во взаимодействие расцениваются как вторжения, которые грозят дезорганизацией» (р. 27–31).

Точку зрения, более близкую к когнитивному подходу, можно найти в работах Карен Хорни (Horney, 1945), которая описала «избегающего в межличностных отношениях» человека более чем за 40 лет до его определения в DSM-III-R: «Имеется невыносимое напряжение при общении с людьми, и одиночество становится главным способом его предотвращения…. Имеется общая тенденция подавлять все чувства, даже отрицать их существование» (р. 73–82). В более поздней работе (Horney, 1950) Хорни дает описание избегающего человека, которое согласуется с когнитивными формулировками:

«По малейшему поводу или вообще без такового он чувствует, что другие презирают его, не воспринимают его серьезно, не хотят находиться в его компании и фактически пренебрегают им. Его презрение к самому себе… заставляет его… сильно сомневаться относительно отношения других к нему. Не принимая себя таким, какой он есть, он не может поверить, что другие, зная все его недостатки, могут проявлять к нему дружеское отношение или хорошо думать о нем» (р. 134).

ИРЛ мало исследовано с когнитивных позиций. В этой главе мы покажем, как изучение автоматических мыслей, основных допущений и схем пациентов с ИРЛ может вести к некоторому пониманию, которое поможет описать развитие этого расстройства и поддерживающие его факторы. После достижения такого понимания предлагаются клинические стратегии, которые могут помочь изменить проблемные мысли и формы поведения, так же как основные допущения и убеждения, которые способствуют сохранению этого расстройства.

В табл. 12.1 собраны критерии DSM-III-R (АРА, 1987) для ИРЛ. Очевидно, что особенности этого расстройства пересекаются с другими диагностическими категориями, особенно с шизоидным расстройством личности, социальной фобией и агорафобией. Поэтому для дифференциальной диагностики важно, чтобы психотерапевт расспросил пациента об убеждениях и значениях, связанных с различными симптомами.

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 352–353). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Пациенты с ИРЛ хотят иметь близкие отношения, но обычно имеют мало социальных контактов. Они боятся проявлять инициативу при установлении отношений с людьми или отвечать на попытки других людей установить с ними отношения, потому что уверены, что их отвергнут. Они рассматривают такое отвержение как невыносимое. Их социальное избегание обычно очевидно. Однако менее очевидно их когнитивное и эмоциональное избегание, при котором они избегают думать о том, что заставляет их чувствовать дисфорию. Их низкая устойчивость к дисфории также приводит к тому, что на поведенческом уровне они пытаются отвлечься от своих негативных когнитивных структур. В этом разделе объясняются социальная, поведенческая, когнитивная и эмоциональная формы избегания с когнитивной точки зрения.

Заключительная стадия психотерапии включает в себя предупреждение рецидивов. Крайне важно предвидеть рецидивы и планировать свои действия в такой ситуации, так как у пациентов с ИРЛ избегание легко может появиться снова. Предупреждение рецидивов предполагает работу как в поведенческой, так и в когнитивной сферах. Ставящиеся поведенческие цели часто включают в себя следующие действия:

— установление новых дружеских отношений;

— углубление существующих отношений;

— принятие на себя большей ответственности на работе или смена места работы;

— проявление уместной настойчивости в семье, с друзьями, сотрудниками и другими людьми;

— выполнение ранее избегаемых дел на работе, в школе или дома;

— получение нового опыта: пройти курс лекций, придумать новое хобби, поработать где-нибудь на общественных началах и т. д.

Эти цели могут вызывать у пациента чувство риска; даже мысль о попытке достичь их может порождать значительные страдания. Психотерапевт может интерпретировать эту тревогу позитивным способом: появление тревоги сигнализирует об активизации дисфункциональной установки, что требует внимания, так же как повышение температуры у больного человека может сигнализировать о необходимости принять дополнительные лекарства. Психотерапевт может научить пациента использовать тревогу как стимул к поиску автоматических мыслей, которые препятствуют достижению целей. Вместе они могут разработать систему, помогающую пациенту реагировать на эти негативные когнитивные структуры и установки после того, как закончится психотерапия.

Для пациентов важно ослабить их резидуальные дисфункциональные установки и усилить новые, более функциональные убеждения. Они должны ежедневно или еженедельно рассматривать факты, свидетельствующие против старых убеждений, и факты, поддерживающие новые. Один из способов достичь этой цели состоит в том, чтобы предложить пациентам вести дневник, в котором они должны ежедневно записывать свои позитивные и негативные переживания в период, когда эти убеждения активны. Затем они формулируют аргументы, направленные против дисфункционального убеждения и укрепляющие функциональное убеждение.

Вот характерные выдержки из дневника одной пациентки:

«27 сентября. Присутствовала на встрече с боссом и юристами. По собственной инициативе выдвинула предложение. Оно было хорошо принято. Это свидетельствует против моего старого убеждения, что я глупа и некомпетентна. Это свидетельствует в пользу моего убеждения, что я компетентна.»

«1 октября. Говард рассердился, когда я сказала, что не хочу сходить пообедать. Я плохо себя чувствовала и думала: «Мне не следует говорить об этом». Согласно моему старому убеждению, я стала бы считать себя плохой — я плохая, если заставляю других расстраиваться. Согласно моему новому убеждению, я не плохая. В любом случае другие люди иногда расстраиваются, и это не имеет никакого отношения к тому, какой я человек. Не стоит всегда думать прежде всего о других. Бывает, нужно настоять на своих желаниях.»

Для пациентов особенно важно отмечать ситуации, которых они избегают, и осознавать когнитивные структуры, которые способствуют избеганию. Чтобы обнаружить дисфункциональные установки, стоящие за желанием избегания, и развить или усилить более функциональные установки, они могут использовать либо разновидность описанного выше дневника, либо методику «Запись дисфункциональных мыслей». Один из типичных примеров избегания, указанный той же пациенткой, таков:

«24 октября. Думаю о том, как попросить босса предоставить мне больше свободного времени. Очень встревожена. Автоматическая мысль: он рассердится на меня. Дисфункциональная установка: ужасно, когда люди сердятся. Функциональная установка: пусть сердится. Он может и не рассердиться, но если и так, он не будет сердиться всегда. Для меня это хорошая возможность проявить уверенность в себе. Я никогда не получу то, чего хочу, если позволю своей установке вставать у меня на пути. Худшее, что может случиться, — он скажет «нет».»

Убеждение, которое доставляет избегающему пациенту наибольшие неприятности, таково: «Если бы люди действительно знали меня, они бы меня отвергли». Это убеждение может активизироваться, когда пациенты начинают устанавливать новые отношения и становятся более открытыми с другими людьми. Тогда пациенту полезно вспомнить о том, как он поначалу боялся раскрыться перед психотерапевтом, и рассмотреть, что же на самом деле произошло, когда он все же решился это сделать. Затем следует попробовать сообщить какие-либо относительно «безопасные», но прежде скрываемые сведения о себе и посмотреть, что из этого получится. Пациент может продолжать это делать в соответствии с собственной иерархией значимости подобных сведений, постепенно все больше сообщая о себе окружающим.

В дополнение к ежедневным записям в дневнике и «Записи дисфункциональных мыслей» также полезен ежедневный или еженедельный обзор специально подготовленных карточек. На одной стороне такой карточки пациенты делают запись неприятной дисфункциональной установки, указывая факты, свидетельствующие против нее. С другой стороны карточки записывается более функциональная установка и факты, свидетельствующие в ее пользу. Пациенты могут регулярно оценивать степень своей убежденности в каждой установке. Значительное увеличение степени убежденности в дисфункциональной установке или значительное снижение степени убежденности в новой установке указывают, что пациенты должны поработать в этой области.

К концу психотерапии психотерапевт должен подумать, не стоит ли увеличить интервалы между сессиями. Избегающие пациенты часто нуждаются в поддержке, когда нужно сократить частоту психотерапевтических сессий, тратить больше времени на новые занятия между сессиями и проверять свои опасения. С другой стороны, некоторые избегающие пациенты могут хотеть и чувствовать себя готовыми закончить психотерапию, но могут бояться задеть чувства психотерапевта, сделав такое предложение.

В конце психотерапии психотерапевту и избегающему пациенту полезно совместно разработать план, по которому пациент продолжит психотерапию самостоятельно после того, как формально она закончится. Например, пациент может каждую неделю отводить один час на действия, нацеленные на развитие успехов, достигнутых во время психотерапии. Он может проанализировать выполнение домашнего задания, которое дал себе на предыдущей сессии самостоятельной психотерапии; постараться пройти через ситуации, которых ранее избегал; сделать прогнозы на предстоящую неделю, стараясь предположить, в каких ситуациях возникнут затруднения, и заранее разрабатывая методы преодоления избегания; поработать с записями, сделанными в ходе психотерапии. Наконец пациент может дать себе новое домашнее задание и разработать план следующей самостоятельной психотерапии.

Для предупреждения рецидивов важно предвидеть вероятные трудности после завершения психотерапии. В таком случае пациентам можно рекомендовать составить план действий в этих сложных ситуациях и помочь им в этом. Пациенты могут находить полезным, например, составлять пункты, относящиеся к следующим проблемам:

— Что мне делать, если я снова начну избегать чего-либо?

— Что мне делать, если я начну полагаться на старые дисфункциональные допущения больше, чем на новые убеждения?

— Что мне делать, если мое состояние снова ухудшится?

Своевременный обзор этих пунктов также важен для предупреждения рецидивов у избегающих пациентов.

Психотерапевты могут испытывать значительную фрустрацию с избегающими пациентами, так как обычно психотерапия движется очень медленно. Нередко весьма затруднительно даже просто удержать избегающих пациентов на психотерапии, так как их избегание может распространиться и на нее, и они могут начать избегать встреч. Для психотерапевта полезно понять, что избегание пациентами поведенческих заданий или самой психотерапии дает возможность раскрыть автоматические мысли и установки, связанные с избеганием.

Если такое избегание присутствует, психотерапевт (и пациент) может отчаяться по поводу психотерапии. Важно быть к этому готовым и бороться с отчаянием, сосредоточивая внимание на достигнутых на сессиях успехах. Функциональный способ преодоления избегания при выполнении домашних заданий состоит в том, чтобы сосредоточиться на мыслях, которые мешали начать или завершить работу над заданием, и подготовить пациентов дать ответ на эти мысли в будущем.

Типичные когнитивные структуры психотерапевта, связанные с избегающим пациентом, таковы:

— «Пациент не старается».

— «Она не позволит мне помочь ей».

— «Я буду делать все возможное, а она все равно прервет психотерапию».

— «Отсутствие прогресса в психотерапии плохо действует на меня».

— «Другой психотерапевт все делал бы лучше».

Психотерапевт, имеющий подобные мысли, может чувствовать свою беспомощность, неспособность помочь пациенту в осуществлении значительных изменений. При наличии таких убеждений психотерапевт может проверить их, анализируя ход психотерапии. Важно иметь реалистические ожидания прогресса и осознавать достижение небольших целей.

Наконец психотерапевты должны проводить различие между рационализациями избегания у пациентов и реальными препятствиями, прежде чем делать вывод, что такое избегание не поддается изменению. Например, Эмилия утверждала, что не сможет продолжать занятия в колледже, потому что ее мать, которая стала инвалидом, зависит от нее. После того как психотерапевт и Эмилия оценили ситуацию, стало очевидно, что ее мать была в некоторой степени функциональна, что имелись альтернативные способы заботы о ней и что Эмилия могла бы продолжать учебу. Вероятно, психотерапевты, которые будут не в состоянии противостоять оправданиям избегающих пациентов, будут чувствовать безнадежность и беспомощность, столкнувшись с таким поведением.

С учетом недостатка работ по ИРЛ, имеется много важных направлений исследования. Прежде всего неизвестно, существует ли генетическая предрасположенность к развитию ИРЛ. В этой главе описано множество социальных и когнитивных факторов, которые, очевидно, имеют отношение к возрастному развитию пациентов с этим расстройством. Необходимы эмпирические исследования, чтобы определить, насколько важны в развитии ИРЛ опыт межличностного общения и соответствующие убеждения пациентов. Определение этиологии может быть важным шагом к разработке программ для предотвращения или выявления и лечения этих расстройств у детей.

Специальных работ по ИРЛ опубликовано всего несколько, и многие из них являются описаниями случаев с применением либо медикаментозного лечения (например: Daltito & Perugi, 1988), либо психодинамической психотерапии (например: Frances & Nemiah, 1983). Об эмпирических исследованиях ИРЛ с позиций когнитивной психотерапии не сообщалось.

Социальная тревога широко изучалась в рамках поведенческого подхода (Oakley & Padesky, в печати). Хотя в некоторых из этих работ (Greenberg & Stravynski, 1985) отмечается сходство между симптомами изучавшихся пациентов и ИРЛ, в большинстве поведенческих исследований социальной тревоги пациенты не описываются в терминах диагностических категорий DSM-III-R. Эти исследования нельзя считать имеющими отношение к ИРЛ. Большинство пациентов, изучавшихся в работах по социальной тревоге, удовлетворяют критериям социальной фобии, а не диагнозу ИРЛ.

Известным исключением является исследование Тернера и коллег (Turner, Beidel, Dancu, & Keys, 1986), которые прямо сравнивали людей с социальной фобией с людьми, имеющими диагноз ИРЛ. Всем пациентам предлагалось поучаствовать в структурированной ролевой игре и в импровизированной беседе. Хотя обе группы сообщали о равных уровнях тревоги и сходных тревожных мыслях, пациенты с диагнозом ИРЛ обнаружили более бедные социальные навыки, чем пациенты с диагнозом социальной фобии, если судить по зрительному контакту, тону голоса и общим социальным навыкам.

Эти результаты следует считать предварительными, поскольку в исследовании участвовали лишь 18 пациентов (10 с социальной фобией и 8 с ИРЛ). Но это исследование является важным шагом к эмпирическому изучению ИРЛ. Когнитивное осмысление такого положения дел предполагает, что исследователи в дополнение к ситуационным тревожным мыслям, выявлявшимся в работе Тернера и коллег, должны оценивать и негативные схемы себя.

Мы предположили, что имеется сжатая когнитивная формулировка ИРЛ и что когнитивная психотерапия может быть эффективна. Хотя мы привели клинические факты в поддержку этих выводов, они требуют экспериментального подтверждения. Поскольку для многих пациентов с ИРЛ когнитивная психотерапия оказалась полезной, как это описано здесь, следует провести изучение результатов для сравнения когнитивной психотерапии с другими формами лечения этого расстройства. Если обнаружится, что когнитивная психотерапия эффективна, дальнейшие исследования, направленные на определение дисфункциональных установок, наиболее важных для поддержания ИРЛ, могли бы помочь развить психотерапию и сделать ее более рациональной. Представленная здесь трактовка предлагает вероятные когнитивные темы для такого исследования.

Зависимость и привязанность считаются универсальными и, возможно, определяющими формами поведения у млекопитающих (Frances, 1988). Полагаться в определенной степени на других — это, безусловно, адаптивное поведение, но чрезмерная зависимость может создавать значительные проблемы, а крайние формы зависимости определены в DSM-III как зависимое расстройство личности (ЗРЛ) (АРА, 1980). При лечении ЗРЛ психотерапевт встает перед интересной дилеммой. В начале психотерапии эти пациенты могут казаться легкоизлечимыми. Они настолько внимательны и восприимчивы к усилиям психотерапевта, что он наконец-то может вздохнуть с облегчением после работы со многими другими пациентами, которые явно не слушают психотерапевта или не относятся с уважением к его словам. Таких пациентов легко вовлечь в процесс лечения, и они настолько расположены к сотрудничеству в начале психотерапии, что появляется надежда на весьма быстрый прогресс. Но подобные ожидания могут усиливать фрустрацию психотерапевта на более поздних этапах лечения, когда эти пациенты явно цепляются за лечение, сопротивляясь усилиям психотерапевта, направленным на поощрение их большей автономии.

Хилл (Hill, 1970) называет некоторые трудности работы с этими пациентами, описывая начальное улучшение состояния зависимого пациента: «Пациентка чувствует оживление оттого, что какой-то новый человек проявляет к ней интерес, удовлетворяет ее потребность в зависимости и предлагает ей более стоящую жизнь… Но состояние любой пациентки неизменно возвращается к исходному, когда она понимает, что психотерапия — не пассивное переживание» (р. 39). Помощь пациенту в том, чтобы он действовал не завися от психотерапевта, и поощрение его автономии от психотерапевта и других значимых для пациента людей является наиболее сложной задачей при работе с ЗРЛ.

Первые описания зависимых людей часто были уничижительными. В работах психиатров XIX века пассивность, неэффективность и чрезмерное послушание, характерные для этих пациентов, рассматривались как неудачи в нравственном развитии, и для описания этих людей использовались такие термины, как «беспомощные», «слабовольные» и «дегенераты». Хотя чрезмерно зависимый тип личности отмечался довольно часто, в наиболее ранних системах классификации такой диагноз отсутствует.

Совершенно иной точки зрения придерживались ранние теоретики психоанализа. И Фрейд, и Абрахам описывали «орально-рецептивный» характер как результат либо чрезмерного потакания, либо депривации на оральной, или младенческой, стадии развития. Абрахам (Abraham, 1924/1948) утверждал: «У некоторых людей доминирует убеждение, что всегда будет существовать какой-то добрый человек — конечно, замещающий мать, — чтобы заботиться о них и давать им все, в чем они нуждаются. Это оптимистичное убеждение обрекает их на бездействие… Они не предпринимают никаких усилий и в некоторых случаях даже считают ниже своего достоинства зарабатывать себе на хлеб» (р. 399–400).

Предшественником диагностических категорий пассивно-агрессивного и зависимого типов личности было относящееся к периоду Второй мировой войны понятие «незрелая реакция», определяемое как «реакция невротического типа на обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии» (Anderson, 1966, р. 756). Зависимая личность лишь кратко упоминалась в DSM-I (АРА, 1952) как пассивно-зависимый подтип пассивно-агрессивного расстройства, характеризующийся неадекватной привязанностью в связи с фрустрацией, вызванной окружающей средой. Понятие «зависимая личность» полностью отсутствовало в DSM-II (АРА, 1968), и самой близкой категорией была неадекватная личность, характеризующаяся «неэффективными реакциями на эмоциональные, социальные, интеллектуальные и физические стимулы. Хотя пациент не выглядит физически или психически больным, он плохо адаптирован, несообразителен, нерассудителен, социально неустойчив и отличается недостатком физической и эмоциональной выносливости» (р. 44).

Используя в качестве основы классические полярности «активный—пассивный», «боль—удовольствие» и «я—другие», Миллон (Millon, 1969) создал классификацию, в которой выделяются 8 основных типов личности. Пассивно-зависимый паттерн (первоначально известный как выделенная Миллоном покорная личность) предполагает поиск удовольствий и избегание боли, а также пассивную надежду на то, что другие люди удовлетворят эти потребности. Эта классификация была расширена в нескольких работах Миллона, в результате чего было сформулировано понятие «зависимое расстройство личности», впервые появившееся в DSM-III (APA, 1980).

Согласно современной психодинамической трактовке ЗРЛ, чрезмерное потакание или депривация могут вести к чрезмерной и дезадаптивной зависимости, являющейся результатом фиксации на оральной (младенческой) стадии развития. В своем исследовании чрезмерной материнской заботы Леви (Levy, 1966) полагает, что чрезмерное потакание ведет к развитию чрезмерно зависимых черт, таких как иждивенчество, недостаток инициативы и требование к другим, чтобы они делали для этих людей то, что они сами сделать не могут. В некоторых случаях чрезмерная зависимость рассматривается как регрессивное выражение неудовлетворенных фаллических желаний у женщин, которые надеются, что через зависимость они получат пенис, необходимый, по их мнению, для повышения самооценки (Esman, 1986). Эсман (Esman, 1986) подчеркивает значение скрытой и неосознанной враждебности к значимым для зависимого человека людям и излишней слащавости и покорности, рассматривающихся как реактивные образования, направленные против выражения враждебных чувств, которые могут угрожать существованию отношений, считающихся жизненно важными.

Уэст и Шелдон (West & Sheldon, 1988) рассматривают ЗРЛ как очевидный пример расстройства системы привязанности, которая наиболее полно обсуждалась в работах Боулби (Bowlby, 1969, 1977). Паттерн привязанности, наиболее характерный для ЗРЛ, — это паттерн «тревожной привязанности», который, по Боулби, возникает на основе переживаний, ведущих к тому, что человек начинает сомневаться в доступности и отзывчивости фигуры, к которой он привязан. Когда эти люди устанавливают отношения, они становятся чрезмерно зависимыми и живут в постоянном страхе потери объекта привязанности.

Исследования привязанности и зависимости продолжил Пилконис (Pilkonis, 1988). Он использовал модифицированный прототипический метод, чтобы обосновать дифференцированный подход к понятиям чрезмерной зависимости и чрезмерной автономии, которого придерживаются клиницисты, имеющие опыт лечения депрессии. Признаки чрезмерной зависимости группируются в два подтипа: показатели «тревожной привязанности» и особенности, обычно связываемые с пограничным расстройством личности. Характеристики подтипа «тревожной привязанности» (включая такие пункты, как «имеют тенденцию слишком зависеть от других людей», «отвержение со стороны другого человека ведет к потере доверия и снижению самооценки» и «обычно чувство беспомощности»), по-видимому, наиболее близко соответствуют диагнозу ЗРЛ.

Согласно DSM-III-R (АРА, 1987, р. 354), существенная особенность ЗРЛ состоит в «тотальном паттерне зависимого и покорного поведения, возникающем в ранней взрослости и проявляющемся в разных контекстах» (см. табл. 13.1). Эти люди неспособны или не хотят принимать повседневные решения, если не имеют большого количества советов и поддержки от других людей и до тех пор, пока не согласятся с тем, что предлагают другие люди. Они испытывают трудности с началом реализации своих намерений или самостоятельными действиями, ощущая такой дискомфорт в одиночестве, что могут идти на все, чтобы не оставаться одним. Они чувствуют опустошенность и беспомощность, когда близкие отношения заканчиваются, и обычно озабочены опасениями, что их бросят. Они легкоуязвимы к неодобрению, склонны подчиняться другим людям и пойдут на все, чтобы им понравиться. Они настолько боятся отвержения, что будут соглашаться с окружающими во всем, даже если полагают, что человек не прав. Такие люди испытывают недостаток уверенности в себе и имеют тенденцию преуменьшать свои способности и силы. При ЗРЛ одной из наиболее распространенных проблем является депрессия. Фактически большая депрессия и нарушение адаптации — это диагнозы Оси I, которые наиболее часто связываются с ЗРЛ Кенигсбергом, Капланом, Гилмором и Купером (Koenigsberg, Kaplan, Gilmore, & Cooper, 1985). Используя критерии личностных вопросников, Райх и Нойс (Reich & Noyes, 1987) обнаружили, что 54 % исследуемых депрессивных больных имели диагноз ЗРЛ. Оверхолсер, Кабакофф и Норман (Overholser, Kabakoff, & Norman, 1989) указывают, что критерии ЗРЛ содержат много черт, обычно присущих депрессии, включая недостаток инициативы, чувство беспомощности и трудности с принятием решений. Поскольку они чрезмерно полагаются на поддержку и заботу со стороны окружающих и чувствуют свою беспомощность перед потенциальным разрывом отношений, они, по-видимому, имеют большую предрасположенность к депрессии (Birtchnell, 1984; Zuroff & Mongrain, 1987).

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 354). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Когда человек приходит на лечение с низкой уверенностью в себе и очевидно высокой потребностью в поддержке, должен рассматриваться диагноз ЗРЛ. Например, Карен, 45-летняя замужняя женщина, была направлена на лечение ее врачом в связи с приступами паники. В ходе оценки она казалась озабоченной, чувствительной и наивной. Ею легко овладевали эмоции, и она время от времени плакала по ходу сессии. В течение оценки она при любой возможности проявляла самокритику. Например, когда ее спросили, как она ладит с другими людьми, она сообщила: «Другие считают меня тупой и неадекватной», — хотя она не упомянула ни о каких фактах, которые могли бы заставить ее так думать. Она сообщила, что не любила ходить в школу, потому что «была тупой», а также всегда чувствовала, что была недостаточно хорошей. Она очень нуждалась в поддержке психотерапевта, даже, например, при выполнении задания отнимать по 7 от 100, что использовалось в ходе диагностики. В дополнение к приступам паники и избеганию она сообщила о тяжелых депрессиях, несколько раз случавшихся у нее за последние 5 лет, и о наличии серьезного предменструального синдрома. Наконец она рассказала о том, что ежедневно выпивает от одной до трех небольших порций ликера, но не считает это проблемой.

Однако при диагностике ЗРЛ важно выходить за рамки начальных жалоб и тщательно оценивать историю отношений пациента, особенно отмечая, как он реагирует на окончание отношений и как окружающие отзываются о пациенте. Может быть полезно подробно расспросить о том, как принимаются решения, и обратить внимание как на повседневные, так и важные жизненные решения. Также должна быть собрана информация о том, как пациент себя чувствует, если долго остается в одиночестве. Полезно также спросить у пациента, как он ведет себя, если с кем-то не согласен или если от него требуют сделать что-то неприятное либо унизительное. О наличии у пациента ЗРЛ может говорить и собственная реакция психотерапевта. Если психотерапевт обнаруживает, что начинает ощущать себя спасителем пациента или склонен делать для него необычные исключения, в которых тот якобы нуждается, следует предположить наличие у пациента ЗРЛ и начать собирать данные, подтверждающие или опровергающие этот диагноз.

Карен сообщила, что ее первый брак продлился 10 лет, хотя «это был ад». Ее муж изменял ей со многими женщинами и был склонен к вербальной агрессии. Она много раз пробовала бросить его, но уступала многократным просьбам о возвращении. Наконец она смогла развестись с ним и вскоре познакомилась со своим нынешним мужем и вышла за него. Она описывала своего мужа как доброго, чуткого и отзывчивого. Карен заявляла, что предпочитает, чтобы кто-нибудь принимал за нее важные решения, и соглашается с людьми, чтобы избежать конфликта. Ее беспокоило одиночество, когда некому о ней позаботиться, и она сообщала о чувстве беспомощности при отсутствии поддержки со стороны. Она также сообщила, что легкоранима, поэтому старается не делать ничего такого, что могло бы вызвать критику.

Зависимость может быть частью различных расстройств, поэтому следует проявлять осторожность и дифференцировать ЗРЛ от других расстройств, которые имеют некоторые сходные характеристики. Например, хотя непосредственными и привязчивыми кажутся пациенты и с гистрионным, и с зависимым расстройством личности, пациенты с последним диагнозом менее ярки, эгоцентричны и поверхностны, чем пациенты с первым диагнозом. Человек с ЗРЛ обычно пассивен, покорен, скромен и послушен; это контрастирует с активной манипулятивностью, общительностью, обаянием и склонностью очаровывать у человека с гистрионным расстройством личности. Человек с избегающим расстройством личности также испытывает сильную потребность в любви, но сомневается в ней и боится, что такая любовь невозможна; человек с ЗРЛ склонен доверять и искренне полагаться на людей, ожидая, что его усилия будут вознаграждены любовью и заботой. Агорафобические пациенты зависят от других людей довольно специфическим образом, — они нуждаются в надежном человеке для сопровождения их в различных местах, чтобы они не боялись приступов паники, случающихся, когда они одни. Агорафобические пациенты вообще более настойчиво говорят о своей зависимости, чем люди с ЗРЛ, активно требуя, чтобы их сопровождали везде, куда бы они ни пошли. Но бывают случаи, когда пациент удовлетворяет критериям и панического расстройства с агорафобией, и ЗРЛ, и тогда следует ставить оба диагноза (соответственно по Осям I и II).

Хотя Карен обращалась за лечением по поводу приступов паники и обнаруживала тотальные паттерны избегания в течение последних семи лет, она признавала, что многие из ее проблем существовали намного раньше приступов паники и агорафобии. Она не любила делать что-либо в одиночестве задолго до того, как у нее начались приступы паники, и у нее были такие мысли, как «Я никчемный человек», по крайней мере с третьего класса школы. Она явно удовлетворяла критериям ЗРЛ и панического расстройства с агорафобией, а также большой депрессии.

Всесторонние критерии ЗРЛ в поведенческой литературе пока отсутствуют. Общим при описании людей с этим расстройством является то, что их характеризуют как «крайне неуверенных в себе» (Marshall & Barbaree, 1984, p. 417). Но Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984) придерживаются иного подхода и в случае одного пациента с ЗРЛ формулируют главную проблему как тревогу при принятии самостоятельных решений, хотя не считают это общей проблемой всех подобных пациентов. Действительно люди с ЗРЛ часто одновременно чрезвычайно застенчивы и очень боятся принимать независимые решения, но всестороннее когнитивно-поведенческое осмысление должно включать в себя не только эти две характеристики.

ЗРЛ может рассматриваться как происходящее из двух ключевых допущений. Во-первых, эти люди считают себя неадекватными и беспомощными и поэтому неспособными жить самостоятельно. Они рассматривают мир как неприветливое, одинокое или даже опасное место, где им не выжить в одиночку. Во-вторых, они делают вывод, что решение проблемы их неадекватности в пугающем мире заключается в том, чтобы попробовать найти кого-то, кто умеет справляться с жизненными трудностями, защитит и позаботится о них. Зависимые люди решают, что стоит отказаться от ответственности и подчинить свои потребности и желания другому человеку в обмен на заботу. Такая адаптация, конечно, несет в себе неблагоприятные последствия. С одной стороны, полагаясь на других в решении проблем и принятии решений, человек имеет мало возможностей овладеть навыками, необходимыми для независимости. Некоторые люди никогда не обучаются навыкам самостоятельной жизни (таким как уверенность в себе, решение проблем и принятие решений), в то время как другие не осознают навыков, которыми обладают, и поэтому не используют их, таким образом закрепляя свою зависимость. Кроме того, мысль о том, чтобы стать более компетентным, может пугать зависимых людей, потому что они боятся, что, если они станут менее нуждающимися, их бросят и им придется жить самостоятельно, хотя они совершенно к этому не готовы.

Такие изменения имеют несколько дополнительных неудобств для зависимого человека. Он всегда должен быть очень внимателен к тому, чтобы доставлять удовольствие другому человеку и избегать конфликта ввиду опасения поставить под угрозу значимые отношения и остаться одному. Так не может быть и речи об уверенности в себе и выражении собственного мнения. К тому же зависимый человек может казаться настолько безнадежным, бедствующим и прилипчивым, что ему трудно найти такого партнера, который захочет или сможет удовлетворять его потребности сколь угодно долго. Если такие отношения заканчиваются, человек чувствует себя полностью опустошенным и не видит никакой альтернативы тому, чтобы искать новый объект для зависимости.

Карен сообщила, что у нее всегда были прекрасные отношения с отцом («Я была его маленьким ангелочком»). Она сказала, что он только один раз рассердился на нее из-за какого-то пустяка, а в остальном все было хорошо. Свою мать она описывала как более властную и сообщала, что они часто конфликтовали, но в то же время обсуждали любые вопросы. Карен также сообщила, что в школе поняла, какая она тупая и «недостаточно хорошая». Карен утверждала, что в католической школе учителя часто высмеивали ее, и ей нравилось болеть и не ходить в школу, а иногда она прогуливала.

Карен рано вышла замуж и сменила зависимость от отца на зависимость от мужа, не успев пожить самостоятельно. Ей было очень трудно расставаться со своим первым мужем, даже при том что он был жесток с ней и изменял ей и она восприняла расставание как катастрофу. Вскоре после развода она нашла нового мужчину и почувствовала большое облегчение, обретя партнера, который снова будет заботиться о ней.

Основными убеждениями человека с ЗРЛ являются следующие: «Я не могу выжить без кого-то, кто будет заботиться обо мне», «Я слишком неадекватен, чтобы жить самостоятельно», «Если мой супруг (родитель и т. д.) бросит меня, я развалюсь на части», «Если бы я был более независимым, я находился бы в изоляции и одиночестве» и «Независимость означает, что ты должен все делать сам». Главное когнитивное искажение при ЗРЛ — дихотомическое мышление относительно независимости. Зависимые личности полагают, что человек может быть либо полностью беспомощен и зависим, либо полностью независим и одинок, без каких-либо градаций между этими двумя состояниями. Они также обнаруживают дихотомическое мышление относительно своих способностей: либо они делают все «правильно», либо полностью «неправильно». Конечно, так как они считают себя неспособными действовать адекватно, они обычно делают вывод, что совершенно неправильны, неумелы и являются полными неудачниками. Они также склонны обнаруживать когнитивное искажение «катастрофических оценок», особенно когда дело доходит до разрыва отношений. Они заходят намного дальше нормального уровня беспокойства, когда прекращение отношений вызывает грусть; они полагают, что разрыв отношений — страшное несчастье, грозящее гибелью.

Основные убеждения и когнитивные искажения при ЗРЛ ведут к таким автоматическим мыслям, как «Я не могу», «Я никогда не научусь это делать» и «Я слишком глуп и слаб». Когда их просят что-нибудь сделать, у них возникают такие мысли, как «О, мой супруг мог бы сделать это намного лучше» и «Я уверен, они понимают, что я этого не смогу». Например, когда Карен попросили отнимать по 7 из 100 в ходе начальной оценки, она прокомментировала это примерно так: «О, я ничего не понимаю в математике, я никогда не смогу этого сделать» и «Это действительно нужно? Я хочу сказать, что я не смогу это делать». На первой сессии психотерапии, когда психотерапевт обрисовал план лечения, она сказала: «О, я не смогу записывать мысли» и «Я уверена, что другим это помогает, но я слишком тупа, чтобы у меня это получилось».

Легко предположить, что целью лечения при ЗРЛ является независимость. Фактически наихудшие опасения многих зависимых пациентов заключаются в том, что психотерапия приведет к полной независимости и изоляции и они должны будут противостоять жизненным трудностям в одиночку, без помощи или поддержки окружающих. Лучшее название для цели психотерапии ЗРЛ — «автономия». Автономия определяется как способность к действиям независимо от других, но вместе с тем и способность к установлению близких отношений (Birtchnell, 1984). Чтобы достичь этого, необходимо помочь пациенту постепенно научиться жить более независимо от других (включая психотерапевта) и развить уверенность в себе и чувство собственной эффективности. Но, учитывая обычное опасение, что компетентность приведет к тому, что его бросят, это нужно делать постепенно и с определенной деликатностью.

Как при работе с любым из расстройств личности, ранние стадии лечения включают в себя достижение поставленных пациентом целей, а также определение и пересмотр дисфункциональных автоматических мыслей. Хотя для психотерапевта с самого начала может быть очевидно, что зависимость — главная проблема пациента, пациент редко признаёт ее частью своих проблем. Фактически даже использование слов «зависимость», «независимость» или «автономия» может напугать пациента на ранних стадиях лечения, если он не готов рассматривать эти проблемы. Независимо от конкретных целей психотерапии, проблема зависимости станет очевидной по ходу лечения и для психотерапевта, и для пациента. Тем не менее если пациент первым использует это понятие, он лучше осознает свою проблему и будет меньше напуган.

Хотя такие слова, как «зависимость», не использовались на первых сессиях, Карен могла ясно сформулировать цели психотерапии, например: «Увеличить уверенность в себе, чтобы я могла: а) быть более общительной и первой обращаться к людям; б) предлагать проекты; в) браться за выполнение заданий на работе; г) более комфортно чувствовать себя с людьми; д) уменьшить страх неудачи и больше хвалить себя за то, что я делаю».

При работе с пациентами, страдающими зависимым расстройством личности, особенно важно использовать направляемое открытие и вопросы, выявляющие внутренние противоречия. Эти пациенты, вероятно, будут считать психотерапевта «экспертом» и ловить каждое его слово, и может появиться соблазн просто сообщить этим пациентам, в чем именно заключается проблема и что они должны делать, таким образом принимая на себя авторитарную роль. К сожалению, это подталкивает пациента к тому, чтобы быть зависимым от психотерапевта, а не развивать автономию. Эти пациенты, по крайней мере первоначально, действительно нуждаются в некотором активном руководстве и практических предложениях со стороны психотерапевта, чтобы включиться в лечение. Полностью недирективный подход может вызвать у них тревогу. Однако когда пациент просит, чтобы психотерапевт сказал ему, что делать, психотерапевт должен осторожно, используя вопросы, выявляющие внутренние противоречия и направляемое открытие, помочь пациенту самому принять решение.

Карен, казалось, смотрела на психотерапевта и ждала ответов, особенно когда ей нужно было понять и объяснить свои собственные чувства. Она приходила на сессию и говорила: «На прошлой неделе я чувствовала депрессию и уныние. Почему?» — ожидая, что психотерапевт сядет и все ей объяснит без каких-либо усилий с ее стороны. Вместо этого он задавал ей вопросы о том, как она себя при этом чувствовала, и просил детализировать определенные мысли и чувства, которые были у нее, когда она была особенно расстроена. С помощью этих вопросов Карен смогла лучше разобраться в случившемся за неделю, а также понять, как ее чувства были связаны с ее мыслями.

Особенно важно обратить внимание на один фактор, который очень часто игнорируется в работах когнитивно-поведенческих психотерапевтов: отношения между психотерапевтом и пациентом. Зависимое поведение пациента с ЗРЛ имеет достаточно тотальный характер и интенсивно проявляется в психотерапевтических отношениях. Это привело к предположению, что гуманистические или недирективные подходы более предпочтительны, чем директивные когнитивно-поведенческие, стимулирующие пациента к тому, чтобы он подчинялся доминирующему психотерапевту (например: Millon, 1981). Но правильное использование когнитивно-поведенческого подхода, включая применение вопросов, выявляющих внутренние противоречия, и совместной практики (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) может помочь преодолеть тенденции психотерапевта к авторитарности. Люди с ЗРЛ обращаются за лечением в поисках того, кто решит все их проблемы. Поэтому, в целях включения их в лечебный процесс, в первое время целесообразно позволить им некоторую зависимость от психотерапевта. В дальнейшем нужно последовательно работать над ослаблением этой зависимости. Сотрудничество не всегда должно быть равноправным, и в начале лечения психотерапевту, возможно, придется делать больше половины работы. Однако этот паттерн необходимо изменять в течение курса психотерапии, постепенно прося пациента выносить на обсуждение свои вопросы, самому придумывать домашние задания и т. д., чтобы пациент в конечном счете стал относиться к лечению более ответственно.

Чтобы наиболее эффективно использовать отношения между психотерапевтом и пациентом как пример паттерна зависимых отношений, необходимо предложить пациенту исследовать свои мысли и чувства о психотерапевте, так же как и о других отношениях. Нередко эти пациенты так сосредоточены на других отношениях, что им не приходит в голову, каким хорошим материалом для анализа могут стать отношения в ходе лечения.

Однажды, в тот период лечения, когда психотерапевт учил Карен определять и исследовать автоматические мысли, она пришла на сессию явно расстроенная, очень извиняясь за то, что не выполнила домашнее задание. Психотерапевт решил использовать ее текущие мысли и чувства как пример для определения автоматических мыслей. Карен сообщила, что испытывает сильную тревогу и вину, и ее основной автоматической мыслью была следующая: «Сэм [психотерапевт] очень разочаруется во мне». Затем она смогла исследовать эту мысль более объективно и нашла, что для тревоги и расстройства не было особой причины. Использование в качестве основы для исследования автоматических мыслей ее непосредственных мыслей и чувств, связанных с психотерапевтом, не только дало хорошую возможность продемонстрировать, насколько этот прием полезен для изменения чувств, но и позволило открыто обсудить чувства Карен к психотерапевту.

Другая важная причина, по которой следует уделять пристальное внимание отношениям между пациентом и психотерапевтом, состоит в том, что психотерапевт должен контролировать собственные мысли и чувства, связанные с пациентом. Психотерапевт может испытывать особенно сильное искушение заняться спасением пациента этого типа и может очень легко либо принять убежденность пациентов в их собственной беспомощности, либо безуспешно пытаться спасти их от фрустрации.

К сожалению, попытки спасения этих пациентов несовместимы с целью увеличения их независимости и самостоятельности. Если психотерапевт замечает, что ставит этих пациентов в особые условия, считая, что они нуждаются в немедленной помощи, он должен оценить, не начал ли он разделять представление пациента о себе как о беспомощном человеке. Всякий раз, когда психотерапевт чувствует соблазн быть более директивным и меньше сотрудничать с пациентом или делать для него исключения, полезно применить на себе методику «Запись дисфункциональных мыслей», чтобы выяснить, служит ли такое исключение долгосрочным интересам пациента или оно будет способствовать сохранению зависимости.

Психотерапевт часто задавал Карен, казалось бы, простой вопрос о ее мыслях или чувствах, и она отвечала: «Мое сознание пусто, я просто не могу думать». Много раз сталкиваясь с такими ответами, он испытывал сильную фрустрацию и раздражение из-за ее самоосуждения и очевидной беспомощности. В этих случаях он осознавал наличие у себя таких мыслей: «Ну давай же, ты же можешь!», «Это так просто!», «Возможно, она действительно глупа» и «Прекрати наконец быть беспомощной и сделай это!» Вместо того чтобы подгонять ее, он смог отреагировать на свои мысли следующим образом: «На самом деле она не глупа; она просто привыкла так себя воспринимать. Это может казаться простым мне, но это не просто для нее. Если я буду действовать с нетерпением и раздражением, я просто буду подтверждать ее убеждение, что она глупа. Я должен успокоиться и помочь ей посмотреть на эти мысли и обдумать их».

В другие моменты психотерапии он испытывал фрустрацию из-за медленного прогресса. Например, при выполнении в естественных условиях задания, связанного с вождением, психотерапевт в горестных раздумьях стоял у подъезда, пока Карен самостоятельно съездила на работу и обратно. Пока он ждал, он испытал фрустрацию и определил такие автоматические мысли: «Боже мой, только посмотрите, чем мы здесь занимаемся! Вся эта суета из-за того, чтобы проехать полторы мили до работы! Что за проблема проехать на автомобиле дурацкие полторы мили! Просто садишься и едешь!» Однако вместо того чтобы пребывать во фрустрации, он оспорил свои автоматические мысли ответами типа следующего: «Мои цели не могут быть ее целями. Я не могу заставить ее делать то, что хочу. Она должна двигаться в собственном темпе. Я просто должен унять свое рвение. То, что для меня пустяк, для нее совсем не пустяк».

Поскольку пациенты с ЗРЛ особенно склонны устанавливать чрезмерно зависимые отношения, крайне важно установить четкие границы профессиональных отношений Психотерапевта с такими пациентами. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что эти пациенты чаще, чем другие, сообщают, что влюбились в своего психотерапевта. Даже если это является частью обычного стиля психотерапевта, более безопасно минимизировать физический контакт с этими пациентами (даже рукопожатия, похлопывания по спине или периодические объятия), а также не отступать от обычных правил и поддерживать однозначно профессиональные отношения. Если необходимо оказаться в вызывающих тревогу ситуациях и психотерапевт должен находиться с пациентом вне офиса, важно четко сформулировать цель упражнения, проводить его очень профессионально (например, периодически обращать внимание на когнитивные структуры и фиксировать уровень тревоги) и минимизировать случайные разговоры. Например, когда Карен из-за ее тревоги не хотела выполнять домашнее задание, которое включало в себя вождение автомобиля, психотерапевт поехал с Карен, чтобы помочь ей преодолеть этот барьер. Но они заранее тщательно обсудили упражнение и спланировали определенный маршрут, и психотерапевт контролировал уровень ее тревоги и когнитивные структуры по ходу движения, чтобы она не смогла ошибочно интерпретировать ситуацию как просто «поездку на машине с Сэмом».

Если психотерапевт замечает признаки того, что пациент начинает чувствовать чрезмерную эмоциональную связь с психотерапевтом, или если пациент открыто выражает эти чувства, психотерапевту необходимо тщательно и глубоко разобраться в ситуации. Если обсуждение мыслей и чувств пациента к психотерапевту является частью лечения, тогда естественно, что слишком личные мысли и чувства также должны быть определены и исследованы. Для психотерапевта важно осознать чувства пациента и объяснить ему, что это обычные реакции во время психотерапии. Однако для психотерапевта также очень важно открыто заявить, что несмотря на эти чувства нельзя устанавливать более личные отношения вместо профессиональных. Пациент, вероятно, будет иметь сильные эмоциональные реакции на процесс обсуждения этих чувств, так же как и на установление психотерапевтом четких границ. Таким образом, мысли и чувства пациента по этой проблеме должны рассматриваться на следующих нескольких сессиях, а возможно, и на протяжении всего лечения.

Структурный, основанный на сотрудничестве подход, применяемый в когнитивной психотерапии, можно использовать, чтобы помочь пациентам играть более активную роль в решении своих проблем. Даже составление плана сессии может стать упражнением на развитие инициативы. Этим пациентам свойственно пытаться передать все полномочия в психотерапии психотерапевту (например, на вопрос «На чем вы хотите сосредоточиться сегодня?» они отвечают такими заявлениями, как «О, на чем хотите» и «Откуда мне знать? Я уверена, лучшим будет то, что предложите вы»). При стандартной когнитивной психотерапии психотерапевт предлагает пациенту выбор из ряда тем для обсуждения и сам определяет тему для сессии, если пациентам ничего не приходит на ум. Но при работе с пациентами с ЗРЛ важно идти чуть дальше, объясняя, что, поскольку это их психотерапия, от них ожидают, что на каждой сессии они сами будут предлагать, как использовать время.

В случае с Карен психотерапевт смог заставить ее сотрудничать по выработке повестки дня; он спрашивал, стоит ли им обсудить то, о чем она сказала в начале этой сессии. Например, когда в начале одной сессии Карен вдруг сказала: «На этой неделе я ничего не сделала», — психотерапевт сказал: «Должны ли мы включить это в наш план на эту неделю и обсудить?» — даже при том, что Карен первоначально не предложила это как пункт повестки дня. Часть письменного домашнего задания на неделю может включать краткую запись некоторых идей для обсуждения на следующей сессии. Объясняя пациентам, что они должны вносить вопросы в повестку дня, продолжая спрашивать их об этом в начале каждой сессии (даже если они снова и снова не вносят никаких предложений) и ожидая, пока они что-нибудь предложат, прежде чем двигаться дальше, психотерапевт может таким образом способствовать более раннему активному включению пациентов в лечение. Так как эти пациенты обычно стремятся угодить психотерапевту, они в целом пытаются делать то, чего от них ждут. В конечном счете Карен стала вносить собственные вопросы в повестку дня (например, «плохое настроение», «проблемы с дочерью») на каждой сессии.

В начале лечения крайне важно ставить ясные, конкретные цели, так как прогресс в достижении целей может использоваться как убедительное доказательство при переоценке основного допущения зависимого человека, что он беспомощен. В конце концов, один из лучших способов оспорить убеждение, что человек беспомощен, — это собрать конкретные доказательства компетентности этого человека. При наличии в качестве основной первоначальной проблемы агорафобии, цели Карен включали следующее:

а) быть в состоянии водить машину;

б) быть в состоянии ходить по магазинам;

в) сидеть в церкви там, где хочется.

Постепенно подвергаясь все большему воздействию этих вызывающих тревогу ситуаций, Карен получила хорошую возможность пересмотреть убеждение в своей беспомощности. Когда Карен смогла самостоятельно сходить в продовольственный магазин, сделать покупки и выписать чек, она очень гордилась собой и чувствовала себя немного более способной. Однако пациенту не обязательно выстраивать иерархию вызывающих тревогу ситуаций, чтобы собрать систематические доказательства своей компетентности. Для этого можно просто достичь любой конкретной цели. Когда Карен смогла выполнить план, связанный с пошивом одежды, она стала более уверенной в том, что может браться за дела, даже если они несколько сложны. Как указывают в своем разборе случая ЗРЛ Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984), психотерапевт и пациент могут совместно построить иерархию все более и более трудных независимых действий. Например, иерархия принятия решений может охватывать действия от выбора вида фруктов на завтрак до решений о месте работы и жительства. Каждое принятое решение увеличивает убеждение пациента, что он может самостоятельно делать по крайней мере некоторые вещи.

Независимо от конкретных вмешательств, используемых в психотерапии, зависимое расстройство личности, вероятно, будет препятствовать достижению целей пациента. Когда время от времени это происходит, может быть полезно сосредоточить вмешательства на автоматических мыслях пациента. На второй сессии с Карен, когда она знакомилась с понятием иерархии, ей было сложно понять эту идею и она стала очень самокритичной. Она решила, что ей будет очень сложно оценить свою тревогу в баллах от 0 до 100, поэтому они с психотерапевтом решили вместо этого использовать шкалу от 0 до 10. Когда на третьей сессии ей рассказали о релаксационном тренинге, она сообщила о следующих мыслях: «Я не смогу это сделать», «Это слишком сложно» и «Я потерплю неудачу».

В частности, автоматические мысли о неадекватности, вероятно, будут мешать выполнению домашних заданий между сессиями. Поэтому необходимо в самом начале лечения выявлять и оценивать эти мысли. Поведенческие эксперименты на сессии могут быть очень полезны для пересмотра некоторых из этих идей. Например, когда психотерапевт предложил Карен отмечать и пересматривать автоматические мысли, она отреагировала на это своей типичной мыслью: «Я не смогу это сделать». Вместо того чтобы вести себя авторитарно и несмотря ни на что ускорять события, психотерапевт помог ей составить список преимуществ и недостатков выполнения «Записи дисфункциональных мыслей». Когда они взвесили все «за» и «против», она сообщила о следующей мысли: «Мне сложно выполнить задание в письменной форме». Психотерапевт смог провести поведенческий эксперимент, чтобы оспорить эту мысль, взяв книгу с книжной полки, открыв ее на случайной странице и попросив Карен громко прочитать первое предложение. Затем он попросил ее объяснить, что это предложение означает. Когда она смогла это сделать, они записали убедительный разумный ответ на ее автоматическую мысль: «Да, мне трудно воспринимать некоторые вещи в письменной форме, но, сосредоточившись, я вполне могу это сделать».

С учетом тенденции зависимых пациентов чувствовать неспособность самостоятельно делать разные вещи, для них имеет смысл упражняться в выполнении новых задач и возможных домашних заданий на сессии перед тем, как делать их дома. Например, перед тем как пациенты должны начать вести «Запись дисфункциональных мыслей», психотерапевт может заполнить первые колонки вместе с пациентом прямо на сессии. В случае с Карен для нее и ее психотерапевта было необходимо вместе поработать над определением мыслей на сессии, пока она не почувствовала в себе способность делать это самостоятельно. Они постепенно работали над предоставлением ей большей ответственности при записи мыслей в кабинете психотерапевта, и лишь после нескольких сессий практики она смогла записывать мысли и реакции в течение сессии и чувствовала себя готовой начать делать это самостоятельно. Хотя она низко оценивала результаты своей первой попытки записи дисфункциональных мыслей, они были не хуже, чем результаты многих пациентов при первых попытках (рис. 13.1). После некоторых советов психотерапевта вторая попытка выполнить домашнее задание была значительно более успешной (см. рис. 13.2).

При планировании вмешательств небезопасно предполагать, что пациент фактически имеет недостаток навыка, даже когда он, очевидно, совершенно неспособен эффективно действовать в мире. Некоторые пациенты на самом деле имеют многие необходимые навыки, чтобы действовать самостоятельно и успешно, но либо не осознают это, либо не могут использовать. Когда действительно имеется дефицит навыка, пациента можно научить таким навыкам, как уверенность в себе (например: Lange & Jakubowski, 1976), решение проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971), принятие решений (Turkat & Carlson, 1984) и социальное взаимодействие (Curran, 1977), чтобы увеличить его компетентность.

Карен так долго полагалась на других, что действительно имела недостаток навыков; так, она нуждалась в обучении различным копинг-навыкам, а также в помощи в пересмотре своих негативных мыслей о собственных способностях. Для преодоления тревоги она нуждалась в полном обучении навыкам релаксации (например: Bernstein & Borkovec, 1976). При обсуждении разных способов общения с мужем и дочерью она нуждалась в тренинге ассертивности. Нельзя было с уверенностью сказать, что она имела необходимый уровень навыков даже в определенных областях жизни. Когда она постепенно осваивала ситуацию вождения автомобиля, следовало не просто уменьшить ее тревогу. Карен так долго была убеждена в своей неспособности водить машину, что у нее возникали вопросы по правилам дорожного движения (например: «Как вы решаете, когда останавливаться на желтый свет?»), и нужно было уделять им внимание.

В дополнение к обучению зависимых пациентов различным общим копинг-навыкам и навыкам решения проблем Оверхолсер (Overholser, 1987) рекомендует обучать зависимых пациентов навыкам самоконтроля, например разработанным Ремом (Rehm, 1977) для лечения депрессии. Обучение самоконтролю включает в себя три основных компонента: самонаблюдение, самооценку и самоподкрепление. Самонаблюдение предполагает умение пациента фиксировать частоту, интенсивность и продолжительность определенных действий, включая предшествующие им и следующие за ними. Умение вести такие записи может помочь пациенту увидеть определенные изменения и улучшения, а не просто работать ради одобрения психотерапевта. Самооценка предполагает сравнение наблюдаемого выполнения работы со стандартом выполнения. Зависимые люди (такие, как Карен) могут иметь нереалистично высокие стандарты выполнения работы или быть так сосредоточены на стандартах других людей, что не имеют ясного представления о собственных стандартах. Обучение более точной оценке себя может помочь зависимым пациентам выработать такие стандарты и научиться определять, когда нужно обращаться с просьбой о помощи, не считая ее лишь признаком собственной неуверенности. Самоподкрепление предполагает наличие соответствующих последствий выполнения работы, удовлетворяющих собственным стандартам. Обучение зависимого человека подкреплять собственное желательное поведение — это, вероятно, наиболее важный аспект самоконтроля, так как зависимые люди имеют тенденцию полагаться исключительно на других, чтобы окружающие обеспечили им подкрепление. Для начала пациент может подкреплять желательное поведение конкретными наградами (например, вещи, которыми он вновь может распоряжаться в качестве желанного подарка, приятная прогулка, чтение главы романа), но также нужно включать и позитивные когнитивные подкрепления (например: «Эй, я действительно это сделал, и у меня неплохо получилось!»).

Хотя в целом пациенты с ЗРЛ склонны к сотрудничеству и стремятся угодить психотерапевту в начале лечения, они часто сталкиваются с проблемами при выполнении домашних заданий. Причиной этого может быть убеждение пациентов, что они неспособны к выполнению домашних заданий, или дефицит навыков; но это может происходить и в том случае, если пациенты боятся быстрого прогресса в психотерапии и слишком быстрого достижения своих целей. В таких случаях может быть полезно составить список преимуществ и недостатков изменения, серьезно изучив недостатки достижения целей. Часто, когда пациентов впервые спрашивают о недостатках улучшения в результате психотерапии, они удивляются и настаивают, что достижение их целей полностью позитивно. При более тщательном рассмотрении в любых изменениях обнаруживаются недостатки. Вместо того чтобы подталкивать пациента к автономии, психотерапевту следует предложить пациенту изучить причины нежелания изменяться. Это может заставить пациента попытаться убедить психотерапевта, что изменение полезно, — ситуация, которая, вероятнее всего, приведет к согласию.

Как описано выше, Карен выполнила свое первое задание в естественных условиях, проехав с психотерапевтом в автомобиле. Она очень хорошо справилась с ним, ее тревога, как и ожидалось, снизилась, и она смогла проехать дальше, чем ожидалось, но она не была уверена в том, как она чувствовала себя в конце сессии, и сказала, что у нее было «много смешанных чувств». Они были рассмотрены на следующей сессии.

Психотерапевт: Даже притом что вождение в естественных условиях прошло хорошо, у вас были какие-то смешанные чувства в связи с этим. Что вы думаете об этом на этой неделе?

Карен: Я не могу точно сказать, что я чувствую в связи с прошлой неделей. Я так озадачена. Я даже думала о том, чтобы закончить психотерапию.

Психотерапевт: Это немного удивляет меня. С одной стороны, вождение прошло хорошо и ваша тревога быстро ослабла, но, с другой стороны, у вас внезапно появились мысли о прекращении психотерапии. Что, по-вашему, происходит?

Карен: Не знаю. Со мной что-то случилось на прошлой неделе. Возможно, я борюсь с этим, потому что знаю, что могу это делать? Или я боюсь того, что я собираюсь быть независимой? Я люблю, когда Джордж [муж] заботится обо мне.

Психотерапевт: Это важно. Помогите мне это понять. Означает ли для вас возможность ездить на машине бóльшую независимость и беспокоит ли это вас?

Карен: Возможно.

Психотерапевт: Что может случиться, если вы станете более независимой?

Карен: Ну тогда я могу потерпеть неудачу.

Психотерапевт: Что вы имеете в виду?

Карен: Независимые люди делают разные вещи. И я могу потерпеть неудачу. Я полагаю, что если я буду зависеть от Джорджа, я не смогу потерпеть неудачу.

Психотерапевт: Итак, если вы сможете водить машину, это будет означать, что вы стали более независимой, а бóльшая независимость — это бóльшая вероятность сделать ошибку.

Карен: Я полагаю, что да.

Психотерапевт: Хорошо. Мне кажется, я понимаю, что вы чувствуете: ваш успех пугает вас, потому что противоречит вашему представлению о себе. Можем ли мы обсудить это поподробнее?

Карен: Да, я хотела бы это сделать, потому что все это кажется таким непонятным.

[Значительная часть сессии была потрачена на то, чтобы обнаружить и исследовать совокупность когнитивных структур, связанных с независимостью.]

Психотерапевт: Хорошо, если подвести итог, создается впечатление, что вы не были вполне готовы ко всем изменениям, которые могло бы принести увеличение независимости. Может быть, имеет смысл действовать более постепенно, чтобы вам было легче принимать изменения?

Карен: А это возможно? Если так, то мне стало легче. Теперь я могу расслабиться.

Психотерапевт: Я хотел бы услышать ваши предложения по поводу того, как именно нам замедлить ваше продвижение.

Иногда исследование преимуществ и недостатков изменения показывает, что изменение действительно не кажется пациенту выгодным. Например, Дороти, 24-летняя домохозяйка, обратилась за лечением по поводу депрессии. Она всегда чрезвычайно зависела от своей матери и никогда не училась делать что-либо самостоятельно. Она твердо верила в то, что ничего не сможет сделать сама, и поэтому боялась пытаться сделать что-нибудь новое, так как была уверена, что эти попытки обречены на полный провал. Сразу после окончания школы она вышла замуж за своего бывшего одноклассника и вместе с ним переехала в другой штат. После этого у нее началась сильная депрессия. Ее мучили мысли об исполнении своих домашних обязанностей, и она чувствовала свою беспомощность перед ними, поскольку рядом с ней не было матери. Она размышляла о своей неадекватности и полагала, что все снова будет прекрасно, если она вернется в родной город. Но по мере прогресса в лечении Дороти обнаружила обеспокоенность тем, что если ее депрессия ослабнет и она научится принимать жизнь вдали от родного города, ее муж потеряет стимул к возвращению. Когда она признала, что ее главная цель состояла в том, чтобы убедить мужа переехать обратно, стало ясно, почему она проявляла несогласие в лечении. Ее настроение улучшилось только после того, как муж согласился вернуться в родной город не позже чем через год.

Таким образом, часто имеются некоторые непреодолимые для зависимого человека причины, чтобы иметь двойственное отношение к изменениям. Как ни странно, беспомощность, как в случае с Дороти, может помогать добиться своего, и от этого трудно отказаться. В таких случаях психотерапевт должен помочь пациенту в определении того, чего он лишится, став менее беспомощным, и совместными усилиями найти конструктивную замену. Например, Карен беспокоилась о том, что муж не будет проводить с ней время, если она сможет ходить по магазинам самостоятельно. Но затем она пришла к выводу, что вместо этого они обязательно будут ходить куда-нибудь вместе раз в неделю. Таким образом она нашла возможность проводить время с мужем, не будучи беспомощной.

Дихотомическое представление пациента о независимости — это важнейшая область для исследования. Когда пациент полагает, что человек либо полностью зависим и беспомощен, либо полностью независим, изолирован и одинок, любое движение в сторону автономии может казаться обязывающим к полному и постоянному одиночеству. В таких случаях весьма полезна работа по созданию континуума от зависимости до независимости (рис. 13.3). Если пациент увидит, что существует множество шагов между крайностями полной зависимости и полной независимости, он сможет меньше бояться делать успехи маленькими шагами. Можно проиллюстрировать это пациентам, сообщив, что даже независимые, успешно действующие взрослые предпринимают шаги, чтобы обеспечить доступность помощи в необходимых случаях, например вступают в автоклубы. Таким образом, никто не должен быть всегда полностью независимым, и нет ничего постыдного в том, чтобы признать, что человек время от времени нуждается в помощи.

^{Рис. 13.3. Типичный континуум независимости, построенный совместно с зависимым клиентом}

Дихотомическое мышление Карен заставляло ее делать вывод, что всякий раз, когда она допускает хотя бы небольшую ошибку, она оказывается «полной дурой». Работа с этим когнитивным искажением через выделение свойственного ее подходу двойного стандарта была очень полезна. Когда ее спрашивали, делала бы она те же выводы, если бы подруга допустила ту же ошибку, она смогла понять, что устанавливала для себя совершенно другие стандарты по сравнению с теми, которые считала подходящими для других людей. Когда Карен задумалась о том, сделала бы она такой вывод в случае ошибки своей подруги, она поняла, что установила для себя совсем другие стандарты, чем для всех остальных. Помня о ее дихотомическом мышлении, при выборе домашних заданий психотерапевт намеренно поручил ей неправильно выполнять «Запись дисфункциональных мыслей» (например, допускать ошибки и неаккуратное письмо, не включать все мысли, помещать некоторые пункты не в ту колонку). Он объяснил Карен, что таким образом можно воспрепятствовать ее тенденции бросать начатую работу сразу же, как только она увидит, что не все получается идеально, и делать выводы о собственной глупости.

На определенном этапе лечения зависимые пациенты должны исследовать убеждение, что если они станут более компетентными, их бросят. Хороший способ пересмотреть это убеждение — провести поведенческие эксперименты, в которых пациенты должны вести себя более компетентно и наблюдать реакцию окружающих на это. Поскольку такой тип поведенческого эксперимента предполагает участие других людей, это действительно «эксперимент» в том смысле, что ни пациент, ни психотерапевт не могут быть уверены в том, какие результаты будут получены. Хотя иррационально полагать, что человек останется полностью брошенным и навсегда в одиночестве, если он уверен в себе, психотерапевт действительно не знает, приведет ли бóльшая автономия к тому, что данного человека не бросят. Психотерапевт Карен не был лично знаком с ее мужем Джорджем и не мог знать, как он отреагирует на изменения в Карен. Многих людей привлекает зависимость близких, поэтому возможно, что супруг (родитель и т. д.) отреагирует негативно, если пациент начнет изменяться, становясь более уверенным в себе и независимым. Зависимое поведение может активно подкрепляться значимыми другими, и попытки измениться могут быть наказаны. Но возможно и то, что супруг хорошо отреагирует на эти изменения, даже если пациент ожидал обратного. С помощью маленьких шагов можно наблюдать реакцию супруга, не рискуя вызвать серьезные или долговременные последствия.

Карен была очень обеспокоена тем, как муж отреагирует на ее возросшую независимость. Его первая жена изменила ему, и он много раз высказывал опасения, что Карен тоже изменит. Он, казалось, разными способами поддерживал ее зависимость: сопровождал ее при посещении магазинов, предлагал делать то, что она могла сделать сама, и волновался, если точно не знал, где она находится. Хотя Карен беспокоили его реакции, она смогла подвергнуть себя воздействию все более вызывающих тревогу ситуаций, включая посещение магазинов и самостоятельное вождение. С большим удивлением Карен обнаружила, что муж реагирует на ее прогресс только положительно. Психотерапевт предложил провести семейную психотерапию, но Карен пришла к выводу, что муж доволен переменами в ней, и семейная психотерапия оказалась не нужна.

Если же реакция супруга (супруги) на возросшую независимость пациента негативна, следует использовать другие варианты лечения. Часто целесообразна семейная психотерапия, которая помогает близким пациенту людям приспособиться к изменениям в нем или даже меняться вместе. Если же пациенты или их супруги не хотят проходить семейную психотерапию, пациент должен рассмотреть альтернативные варианты: сохранение существующего подхода к отношениям, изменение приобретенной уверенности в себе так, чтобы она была более приемлема для супруга, а возможно, даже разрыв отношений. Даже если идея разрыва отношений пугает пациента, ее следует осознать как один из многих возможных вариантов.

Независимо от того, решает ли человек сохранить отношения и работать для изменения, сохранить отношения и принимать все как есть или прервать их, психотерапевт в конечном счете должен обсудить возможность разрыва отношений и пересмотреть катастрофическое мышление пациента в связи с такой возможностью. Даже если пациент настаивает, что в зависимых отношениях все обстоит прекрасно, никто не может рассчитывать на то, что другой человек всегда будет рядом, поскольку в жизни случается всякое. Конечно, психотерапевту никогда не стоит минимизировать печаль, связанную с потерей важных отношений. Цель состоит не в том, чтобы пытаться убедить зависимых пациентов, что другие люди ничего не значат, а в том, чтобы помочь таким пациентам понять, что даже притом что потеря отношений может быть очень огорчительной, они могут и должны пережить ее.

Можно способствовать продвижению от зависимости к автономии в процессе психотерапии, изменяя структуру самой психотерапии. Переход от индивидуальной к групповой психотерапии помогает уменьшить зависимость пациента от психотерапевта и снизить интенсивность отношений. В условиях группы пациент может по-прежнему получать много поддержки, но эта поддержка будет уже исходить по большей части от группы, а не от психотерапевта. Это хороший первый шаг для поиска более естественных форм поддержки со стороны семьи и друзей. Установлено, что моделирование помогает развить независимое поведение (Goldstein, Martens, Hubben, Van Belle, Schaaf, Wirsma, & Goedhart, 1973), а также в групповой психотерапии другие пациенты могут служить моделями для развития навыков. Наблюдение за тем, как другой участник группы уверенно выражает гнев в адрес ведущего группы или как участники группы постепенно приближаются к решению проблемы, может дать полезные примеры поведения, которому пациент пытается научиться. Кроме того, условия групповой психотерапии дают возможность относительно безопасно попрактиковаться в новых навыках, таких как уверенность в себе. Например, упражняясь в более открытом и уверенном выражении чувств, сначала через ролевую игру, а затем делясь своими чувствами с ведущими группы и ее участниками и получая конструктивную обратную связь, пациент может развивать уверенность в себе, чтобы затем опробовать подобные формы поведения в отношениях вне группы.

Пациенты с ЗРЛ могут бояться завершения психотерапии, так как полагают, что будет невозможно сохранить достигнутые успехи без поддержки психотерапевта. Вместо того чтобы пытаться вербально оспаривать это убеждение, можно проверить его, применяя в качестве поведенческого эксперимента «исчезающие» сессии, то есть назначая их менее часто. Если сессии обычно проводились еженедельно, переход к графику «раз в две недели» позволяет пациентам увидеть, насколько хорошо их изменения сохраняются в течение двух недель. Как только пациенты увидят, что они могут хорошо действовать в течение двух недель, им следует переходить к ежемесячным сессиям. Если пациенты не способны сохранить достигнутые успехи в течение двух недель, возможно, они еще не готовы к завершению психотерапии, и нужно возвратиться к еженедельным сессиям, пока не будут решены оставшиеся проблемы. Если пациентам предоставить больше свободы в установлении частоты сессий, это, вероятно, ослабит их опасения и поможет им перейти к более редким сессиям, поскольку при желании они смогут изменить свое решение. Психотерапевт может проводить сессии все реже и реже, предлагая встречаться каждый месяц, каждые три месяца или даже каждые шесть месяцев. Но когда пациентам предоставлено такое право свободного выбора, они обычно начинают понимать, что если смогут целый месяц обходиться без психотерапии, они на самом деле больше не нуждаются в лечении.

Другой способ облегчить пациенту с ЗРЛ завершение психотерапии — предложить при необходимости проводить поддерживающие сессии. При завершении психотерапевт может объяснить, что если пациент будет испытывать какие-либо трудности в будущем, в связи как уже с обсуждавшимися, так и с новыми проблемами, он может снова обратиться к психотерапевту для проведения одной или двух поддерживающих сессий. Такие поддерживающие сессии часто нужны, чтобы вернуть пациентов «на правильный путь», предложив им возобновить вмешательства, которые помогли в прошлом. Простое знание о том, что существует возможность повторного контакта с психотерапевтом, помогает облегчить переход к завершению психотерапии.

Предоставить зависимому пациенту больше автономии — значит дать ему возможность принимать независимые решения, в результате чего лечение может пойти не в том направлении, которого ожидал психотерапевт. Иногда необходимо позволить пациенту быть более независимым. Например, в течение нескольких сессий мотивация Карен, казалось, ослабевала, и она не выполняла домашние задания. Ее мысли и чувства об этих заданиях подробно обсуждались на нескольких сессиях. Когда Карен пришла на очередную сессию, она очень неуверенно сказала:

Карен: Я больше не хочу этого делать.

Психотерапевт: Я не совсем понимаю — разве вы не хотели быть в состоянии ездить самостоятельно?

Карен: Да, но не сейчас. Я чувствую, что вы подталкиваете меня.

Психотерапевт: Вы, похоже, немного раздражены.

Карен: (После паузы.) Ну, возможно. И виновата.

Психотерапевт: Виновата?

Карен: Возможно, я должна делать больше, и вы расстроитесь, если я не сделаю.

Психотерапевт: Чего же вы хотите?

Карен: (Твердо.) Я хочу работать над вождением в своем собственном темпе.

Психотерапевт: Похоже, вы уже определились с этим. Что-то не так?

Карен: Нет, ничего. Мне просто интересно, есть ли какой-то прогресс.

Психотерапевт: Вы хотели бы потратить некоторое время на то, чтобы рассмотреть ваши успехи, тогда можем увидеть, о чем говорят факты и как это влияет на наши дальнейшие планы.

Карен: Да, это хорошая идея. Мне уже легче. Я думала, что вы рассердитесь на меня.

Психотерапевт: Вы хотели сделать мне приятное?

[Они потратили 15 минут, рассматривая прогресс в психотерапии. Карен чувствовала, что она достигла существенного прогресса по семи из своих восьми целей.]

Карен: Теперь я чувствую себя намного свободнее. До сих пор я этого не понимала.

Психотерапевт: Похоже, об этом говорят факты. Итак, в каком направлении вы хотели бы двигаться дальше?

Карен: Я просто хочу поработать над вождением сама. Я знаю, что должна это сделать.

Психотерапевт: Тогда не хотели бы вы потратить некоторое время на обсуждение того, как вы будете это делать, и посмотреть, что может помешать дальнейшему прогрессу?

[Они работали над этим в течение 15 минут.]

Психотерапевт: Хорошо. Итак, похоже, что теперь у вас есть ясный план того, как продолжить ваше движение вперед, а также некоторые идеи относительно того, что делать, если неожиданно возникнут проблемы. Как вам это нравится?

Карен: Действительно неплохо. Я думала, что сегодня уйду отсюда расстроенной. Но я знаю, что это именно то, чего я хочу.

Психотерапевт: То есть вы ожидали, что если вы будете откровенны в том, что вы хотите от меня, это будет катастрофой. Что вы обнаружили?

Карен: Как раз обратное. Вполне нормально выбирать то, что я хочу.

Психотерапевт: И конечно, вы знаете, что если вы решите, что снова нуждаетесь в помощи, или заметите признаки сползания к прежнему состоянию, имеет смысл позвонить мне, чтобы мы смогли подумать, что можно сделать.

Хотя лечение ЗРЛ может проходить медленно и трудно, а иногда вызывать фрустрацию, оно также может быть очень полезным. Как показано Туркатом и Карлсоном (Turkat & Carlson, 1984) в их исследовании случая пациента с ЗРЛ, распознавание расстройства, исчерпывающая формулировка случая и стратегическое планирование вмешательств, основанных на этой формулировке, вероятно, сделают лечение более эффективным и менее болезненным, чем одно лишь симптоматическое лечение. Правильно интерпретируя лечебный процесс и применяя осторожное стратегическое планирование, психотерапевт будет иметь возможность наблюдать чудесное превращение пациента в автономную зрелую личность, и получить наслаждение, сравнимое с тем, которое мы получаем, глядя на растущих детей.

В современной западной культуре обсессивно-компульсивное расстройство личности (ОКРЛ) довольно распространено, особенно среди мужчин (АРА, 1987). Отчасти это вызвано тем, что общество ценит умеренное выражение некоторых свойств этого стиля личности, таких как внимание к деталям, самодисциплина, эмоциональный контроль, настойчивость, надежность и вежливость. У некоторых людей, однако, эти характеристики выражены в такой степени, что препятствуют нормальной деятельности и являются причиной стресса. Так, когда имеется диагностированное расстройство личности, обсессивно-компульсивный человек становится ригидным, склонным к перфекционизму, догматическим, погруженным в размышления, морализирующим, негибким, нерешительным и эмоционально и когнитивно блокированным.

По мнению Kappa (Carr, 1974), первым ОКРЛ описал Эскироль в начале XIX столетия. В XX веке специалисты по проблемам психического здоровья проявляли повышенный интерес к ОКРЛ. Фрейд (Freud, 1908/1963) и некоторые другие ранние психоаналитики (Abraham, 1921/1953; Jones, 1919/1961) первыми подробно разработали теорию и способы лечения таких пациентов. Возникла некоторая неразбериха с терминами «обсессивный» и «компульсивный», потому что ранние психоаналитики использовали их для описания как определенного симптоматического, патологического поведения, так и типа расстройства личности. Этот невроз (или обсессивно-компульсивное расстройство Оси I, как это теперь называется в DSM-III-R) и расстройство личности (теперь ОКРЛ Оси II), как предполагалось, возникали в течение анальной стадии развития (возраст от года до трех лет) из-за неправильного обучения пользованию туалетом.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется симптомами обсессивности, проявляющейся в постоянных, ритуализированных паттернах мышления, или компульсивности, проявляющейся в постоянных, ритуализированных паттернах поведения. Для ОКРЛ, или анального характера, свойственны такие черты личности, как упрямство, аккуратность и скупость, или комбинации навязчивых идей и действий. Эти черты личности, как предполагается, развились из тех же конфликтов и с использованием тех же защитных механизмов (регрессия, реактивное образование, ритуализация, изоляция и аннулирование), что и симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. Эти черты личности тем не менее отражены в общем, совместимом с представлением человека о себе, стиле личности, а не в определенных симптоматических формах поведения. По мнению Феничела (Fenichel, 1945), неизвестно, почему у одного человека развивается ОКРЛ, тогда как у другого человека возникают определенные навязчивые идеи или действия, но возможно, что расстройство личности отражает задержку в развитии, поскольку определенные симптомы навязчивости являются регрессом к анальной стадии психосексуального развития.

Другим теоретиком в психоаналитической традиции, описавшим обсессивно-компульсивное расстройство, или, как он называл навязчивых пациентов, «живые машины», был Вильгельм Райх (Reich, 1945, р. 215). Он также считал, что это расстройство возникает ввиду склонности родителей к жестким методам и наказаниям при обучении ребенка пользованию туалетом на анальной стадии развития. Из-за этого у ребенка формируется слишком строгое суперэго, или совесть, которая позже ведет к чрезмерному контролю и конфликту в связи с выражением побуждений, желаний или эмоций. Райх полагал, что этот ранний, связанный с развитием паттерн является причиной множества особенностей, которые он отмечал у взрослых пациентов с ОКРЛ, в том числе таких, как чувство вины, стремление к контролю, подавление окружающих, педантизм и эмоциональная холодность.

Представитель неопсихоанализа Гарри Стэк Салливан писал об ОКРЛ несколько с иных позиций (Sullivan, 1956). Салливан создал теорию межличностного психоанализа. Он полагал, что психологические проблемы возникают из отношений людей с другими, а не из фиксации на различных стадиях психосексуального развития инстинктов, как полагали фрейдисты. По мнению Салливана, основная проблема людей с ОКРЛ — чрезвычайно низкий уровень самооценки. Предполагалось, что это имеет место, когда ребенок растет в обстановке гнева и ненависти, при этом гнев и ненависть по большей части скрыты за поверхностными любовью и вниманием. Вследствие этого навязчивые люди учатся тому, что Салливан называет «вербальной магией». Слова используются, чтобы искажать или оправдывать истинное положение дел, например: «Эти шлепки причиняют мне больше боли, чем тебе». Навязчивые люди учатся слишком полагаться на слова и внешние правила, чтобы регулировать свое поведение. Они не склонны развивать свои эмоциональные и межличностные навыки и фактически обычно избегают близости из-за страха, что другие узнают их.

Другим представителем неопсихоанализа, который подчеркнул важность низкой самооценки при ОКРЛ, был Андраш Андьял (Andyal, 1965). Андьял, как и Салливан, полагал, что основой для расстройств навязчивых людей является непоследовательное, часто противоречивое поведение родителей. Действия и чувства родителей часто явно не совпадают с их словами, или же они ведут себя очень беспорядочным, очевидно иррациональным образом, например могут быть нежными, а через мгновение — холодными и отвергающими. Ребенка приводят в замешательство противоречивые требования родителей и их очевидная неспособность делать то, чему они учат ребенка.

Третий представитель неопсихоанализа, много писавший об ОКРЛ, — Леон Зальцман. Он заявляет, что «первичная динамика во всех случаях [обсессивно-компульсивных личностей] будет проявляться как попытка установить контроль над собой и окружением, чтобы избежать мучительного чувства беспомощности или преодолеть его» (Salzman, 1973, р. 27). Зальцман полагает, что этот паттерн усиливается склонностью навязчивых людей кидаться в крайности. Навязчивые люди стремятся к наиболее полному контролю над ситуацией, пытаются развивать свой интеллект до степени всеведения. Эта потребность в универсальном знании и совершенстве ведет к нежеланию рисковать, нерешительности, промедлению (чтобы не сделать ошибку), ригидности, чувству грандиозности и дискомфорту, вызванному беспорядочностью эмоциональной жизни.

Теоретики бихевиоризма очень мало писали об ОКРЛ. Они больше сосредоточивали внимание на определенных навязчивых идеях и действиях, которые характерны для обсессивно-компульсивного расстройства Оси I DSM-III-R. Прежде всего это обусловлено представлением бихевиористов о психологических проблемах как состоящих из конкретных, сформировавшихся в результате научения, дезадаптивных паттернах поведения и их общим неверием в существование четких, устойчивых стилей личности или черт.

Миллон (Millon, 1981; Millon & Everly, 1985) писал об ОКРЛ с точки зрения биосоциальной теории научения. В этой теории он пытается объединить биологическую теорию научения и психодинамические подходы к пониманию развития личности. Миллон заявляет, что навязчивого человека лучше всего можно описать одним словом: «приспосабливающийся». Он полагает, что навязчивого человека воспитывают чрезмерно контролирующие родители, которые наказывают ребенка за самостоятельное поведение или как-либо иначе не одобряют его. Таким образом, у ребенка никогда не развивается индивидуальность, и он живет в мире, приспосабливаясь к усвоенным строгим родительским стандартам и к стандартам окружающих.

Исследований по ОКРЛ очень немного. До настоящего времени бóльшая часть сведений об этом расстройстве была получена из клинической работы. Есть много свидетельств того, что ОКРЛ как определенного клинического явления действительно не существует. В нескольких исследованиях с применением факторного анализа было установлено, что различные черты, которые, как предполагается, характеризуют ОКРЛ, на самом деле обычно не присутствуют у человека вместе (Hill, 1976; Lazare, Klerman, & Armor, 1966; Torgerson, 1980). Но в то же время недостаточно доказательств и того, что ОКРЛ происходит от неадекватного обучения пользованию туалетом, как предлагается в психоанализе (Pollack, 1979). Адамс (Adams, 1973), работая с навязчивыми детьми, обнаружил, что родители этих детей имели массу навязчивых черт, включая строгость и стремление к контролю, чрезмерную конформность, недостаток эмпатии и неодобрение спонтанного выражения эмоций. Какой процент детей с навязчивыми чертами личности вырастает во взрослых с ОКРЛ, пока не установлено.

Начинают проводиться некоторые исследования генетических и физиологических основ ОКРЛ. В исследовании Клиффорда, Мюррея и Фалкера (Clifford, Murray, & Fulker, 1980) с использованием шкалы черт Опросника навязчивости Лэйтона, на выборке монозиготных близнецов была обнаружена значимо более высокая корреляция навязчивых черт, чем на выборке дизиготных близнецов. В другом исследовании Смоклер и Шеврин (Smokler & Shevrin, 1979) изучали навязчивый и гистрионный стили личности в связи с работой полушарий мозга, отражающейся в боковых движениях глаз. Авторы обнаружили, что навязчивые испытуемые больше смотрят направо, что указывает на более высокую активность левого полушария, в то время как гистрионные испытуемые больше смотрят налево. Левое полушарие связывается с языком, аналитическим мышлением и интеллектом, то есть с тем, что обычно приписывают навязчивым людям. Правое полушарие связывается с образным и синтетическим мышлением.

По мнению Бека, Раша, Шоу и Эмери (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), когнитивная теория «основана на теоретическом положении, что эмоции и поведение человека в значительной степени определяются тем, как он структурирует мир. Его когниции (вербальные или образные «события» в его потоке сознания) основаны на установках или допущениях (схемах), сформировавшихся на базе прошлого опыта» (р. 3).

Первым теоретиком, всесторонне описавшим ОКРЛ с когнитивной точки зрения, был Дэвид Шапиро. Имея подготовку психоаналитика, он развивал свою концепцию из-за неудовлетворенности психоаналитической теорией расстройств личности. Шапиро обрисовал структуру и характеристики нескольких, как он их называл, «невротических стилей». Он писал, что у человека «общий стиль мышления может рассматриваться как матрица, из которой кристаллизуются различные черты, симптомы и защитные механизмы» (Shapiro, 1965, р. 2), и что «взгляд на симптоматическое поведение как на отражение того, какие способы мышления и видения вещей характерны для человека, в некотором отношении не только отличается от традиционного динамического представления, но фактически противоречит ему» (Shapiro, 1981, р. 3–4).

Шапиро, хотя и не представляет всесторонней теории ОКРЛ, обсуждает то, что он рассматривает как три его основные характеристики. Первая из них — это ригидный, напряженный, сосредоточенный стиль мышления. Шапиро находит, что когнитивные процессы навязчивых людей «привязаны к стимулам», что несколько напоминает характеристики лиц с органическим поражением головного мозга. Они постоянно внимательны и сосредоточены и, похоже, редко позволяют себе отвлекаться на что-либо. Таким образом, они обычно с успехом выполняют технические, детализированные задания, но редко удивляются и плохо понимают более глобальные, импрессионистичные качества вещей, такие как настроение собрания людей. Шапиро описывает навязчивых людей как отличающихся «активным невниманием». Их отвлекает и беспокоит новая информация или влияния извне, выходящие за пределы их ограниченных интересов, и они активно стараются не позволить себе отвлечься.

Вторая характеристика, обсуждаемая Шапиро, — искажение чувства автономии у обсессивно-компульсивной личности. У навязчивого человека «нормальная регуляция собственного поведения, заключающаяся в произвольном выборе и преднамеренных, целенаправленных действиях, искажена и превращается в сознательное направление каждого действия на оказание, подобно надзирателю, постоянного намеренного давления на себя, на руководство собой и даже, насколько бы странным это ни казалось, на руководство своими желаниями и эмоциями» (Shapiro, 1965, р. 36–37). Фундаментальным аспектом переживаний навязчивых людей является когнитивная структура «я должен». Навязчивые люди переживают любое ослабление осмотрительности или целеустремленной деятельности как неправильное и опасное. Они обращаются к этике, логике, социальной традиции, уместности, семейным правилам и поведению в подобных ситуациях в прошлом, чтобы установить, что они «должны» делать в данной ситуации, и затем действуют соответственно.

Заключительная характеристика обсессивно-компульсивной личности, упомянутая Шапиро, — утрата чувства реальности или чувства уверенности в окружающем мире. Ввиду того что навязчивые люди в значительной степени отрезаны от своих желаний, предпочтений и эмоций, их решения, действия и убеждения обычно намного беднее, чем у большинства людей. Это ведет к различным комбинациям непрерывного сомнения или догматизма, которые являются двумя формами попытки преодолеть этот конфликт.

Об ОКРЛ также писали когнитивные психотерапевты Гидано и Лиотти (Guidano & Liotti, 1983). Они заявляют, что дезадаптивными компонентами, лежащими в основе и ОКРЛ, и ритуального поведения при обсессивно-компульсивном расстройстве Оси I, являются перфекционизм, потребность в уверенности и сильное убеждение в существовании абсолютно правильного решения человеческих проблем. Эти убеждения ведут к чрезмерному сомнению, отсрочкам, чрезмерной заботе о деталях и неуверенности при принятии решений. Гидано и Лиотти, так же как Салливан и Андьял, обнаружили, что навязчивые люди обычно воспитывались в семьях, в которых получили очень двойственные, противоречивые сообщения по крайней мере от одного из родителей.

Мыслительные процессы навязчивых людей отличаются определенным содержанием, стилем и структурой. Мысли навязчивого пациента часто иррациональны и дисфункциональны, что приводит к дезадаптивным эмоциям, действиям и физиологическим реакциям. Для навязчивого пациента характерны следующие автоматические мысли.

— Я должен в совершенстве выполнить это задание.

— Я должен сделать это сам, или это не будет сделано правильно.

— Я должен делать что-нибудь продуктивное, а не тратить время на чтение этого романа.

— Я лучше еще подумаю об этом, прежде чем решить, что делать, иначе я могу допустить ошибку.

— Что, если я забыл что-то взять с собой?

— Этот человек плохо себя вел и должен быть наказан.

— Я лучше переделаю это, чтобы убедиться, что я все сделал правильно.

— Я не должен выбрасывать эту старую вещь, потому что однажды она может понадобиться.

— Я должен хотеть выполнить это задание.

— Я должен получить удовольствие на этой вечеринке.

Автоматические мысли навязчивых людей основаны на определенных допущениях, которых они придерживаются относительно себя и мира. Мак-Фалл и Воллершайм (McFall & Wollersheim, 1979) и Фримен, Претцер, Флеминг и Саймон (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990) выявили некоторые наиболее важные и проблемные из таких допущений. Наиболее распространены следующие из них.

1. «Существуют правильные и неправильные поступки, решения и эмоции». Обычно имеется узкий диапазон действий и чувств, считающихся совершенно приемлемыми. Все, что не попадает в пределы этой узкой области, несовершенно и поэтому «неправильно». Например, одна студентка жаловалась, что «теряет самообладание», так как раздражалась, когда ее соседка по комнате, уходя, оставляла все в беспорядке. Даже притом что ее раздражение было умеренным и большинством рассматривалось как вполне обоснованное, она расстраивалась, потому что не хотела испытывать никаких негативных эмоций.

2. «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить». Если навязчивые люди делают или чувствуют что-нибудь, что является несовершенным, они делают вывод, что они плохие или ничего не стоящие люди. Поскольку невозможно быть постоянно совершенным, навязчивые люди страдают от низкой самооценки и депрессии. Перспектива быть несовершенным в будущем вызывает тревогу, панику и избегание. Примером этого является страдающий навязчивым расстройством художник, который избегает работать над своей самой последней картиной, потому что она может быть в каком-то отношении «неправильной» — она может быть недостаточно социально уместной, или не вписываться в историю искусства, или не понравиться другу. Любой из этих недостатков означает, что он ничего не стоит как художник.

3. «Сделать ошибку — значит потерпеть неудачу» и «Неудача невыносима». Представление навязчивого человека о том, что успех требует совершенства, неизбежно приводит к переживанию неудачи. Отсюда вытекает предположение о том, что неудача — это ужасно. Это предположение заставляет переживать многие обычные недостатки жизни как невыносимые, трагические и ужасные. Примером такого рода размышлений может служить бизнесмен, желавший достать особенный подарок для своей секретарши, которая ему очень нравилась. Заказав ей драгоценности, он очень переживал, понравятся ли они ей. Мысль о том, что он мог сделать ошибку (подарок не понравится), вызывала у него депрессию и тревогу.

4. «Сделать ошибку — значит заслужить критику». Отмечается примерно следующий ход мыслей. Человек (неизбежно) несовершенен и поэтому чувствует себя очень виноватым (то есть осуждает себя). Если человек не подвергает себя жесткой критике за ошибки, он усугубляет эти ошибки и становится все более и более несовершенным и ничего не стоящим. Например, навязчивая женщина, которая придерживается диеты для похудания, думает, что любое даже небольшое отклонение от предписанной программы означает, что она потерпела неудачу. Так, если она будет строго соблюдать свою диету 11 дней, а на 12-й день съест булочку, то будет чувствовать, что потерпела неудачу, и должна будет признать, что совершенно не в состоянии себя контролировать и что она толстая и отвратительная. Если психотерапевт выскажет предположение, что ее вина и депрессия непропорциональны ее «греху», она возразит, что без чувства вины она будет все меньше контролировать себя и в конечном счете еще больше растолстеет.

5. «Я должен полностью контролировать свое окружение, так же как и себя», «Потеря контроля невыносима» и «Потеря контроля опасна». Эти допущения лежат в основе настойчивого стремления навязчивых людей к уверенности и предсказуемости. Без предсказуемости мира таким людям сложно сохранить полный контроль и избежать ошибок. Таким образом, навязчивые люди снова требуют от себя невозможного. Когда они не смогут соответствовать своим обязательствам, они испытают ужас и фрустрацию. Поэтому им приходится постоянно заботиться о том, чтобы не подвергнуть себя ужасному риску допустить ошибку.

6. «Если что-либо является опасным или может быть таковым, человек должен быть ужасно расстроен этим». Рассмотрим, например, навязчивую женщину, которая услышала в «Новостях», что у какого-то несчастного прямо за рулем случился инсульт, в результате чего он погиб в автокатастрофе. Обсессивно-компульсивная личность, скорее всего, отреагирует тем, что будет бояться ездить в одиночку из страха инсульта и смерти. Не имеет никакого значения, что описанная клиентка — здоровая 34-летняя женщина, а человеку в «Новостях» было 62 года и он страдал гипертонией и уже перенес инсульт. Навязчивые люди не могут просто понять, что если что-то может быть опасным, то достаточно предпринять определенные шаги, чтобы уменьшить риск, и выбросить это из головы. Они вынуждены долго волноваться в связи с этим. Причина подобного кроется в следующем пункте.

7. «Человек достаточно силен, чтобы вызвать или предотвратить возникновение катастроф с помощью магических ритуалов или навязчивых размышлений». Беспокойство считается функциональным. Если человек беспокоится в достаточной степени, можно предупредить любые страшные последствия, которых только можно ожидать. Кроме того, отмечаются такие мысли, как: «Легче или эффективнее выполнить ритуал или иметь навязчивость, чем прямо противостоять мыслям или чувствам» или «Если вы думаете о чем-то достаточно долго, появится совершенное решение или план действий». Ритуальные действия и навязчивые размышления считаются важными, полезными и продуктивными; делать что-то еще кажется безрассудным и опасным.

8. «Если нет ясного плана действий, лучше не делать ничего». Поскольку несовершенство приводит к таким ужасным последствиям, часто навязчивый человек будет подолгу выбирать или действовать только тогда, когда уверен в успехе. Так как в жизни много неопределенности, часто лучший выбор для такого человека — ничего не делать. Кто ничего не делает — не может потерпеть неудачу и поэтому не рискует заслужить осуждение от себя или других. Промедление студента или адвоката может служить примером проявления этого допущения. Недостатки этой стратегии становятся очевидными, когда человек полагает, что окружение чаще требует продуктивности, чем совершенства, и обычно наказывает непродуктивность.

9. «Без своих правил и ритуалов я развалюсь на части». Навязчивые люди часто не понимают, что они, возможно, имеют много причин, чтобы делать то, что для них важно. Следовательно, когда психотерапевт предлагает изменить или отбросить некоторые правила или ритуалы, навязчивые люди боятся катастрофических последствий: «Я вообще прекращу работать», «Работа пойдет медленнее», «Я стану неразборчивым» и т. д. Предсказывая такие последствия, навязчивые люди не смеют подвергать сомнению собственные правила.

Эти основные допущения являются причиной основных и второстепенных характеристик ОКРЛ и должны быть пересмотрены, чтобы такие клиенты преодолели вредные последствия своего стиля. В дополнение к этим допущениям имеются определенные когнитивные искажения (то есть систематические ошибки в обработке информации), характерные для ОКРЛ. Среди них выделяются дихотомическое мышление, тенденция придерживаться подхода «все или ничего» и выносить бескомпромиссные суждения. Именно эта тенденция лежит в основе ригидности, перфекционизма и склонности к промедлению у навязчивого человека. Из-за этого примитивного, глобального стиля мышления навязчивый человек видит только черное и белое и не воспринимает доступных другим людям оттенков: вещи могут быть совершенны, превосходны, очень хороши, хороши, сносны, плохи, очень плохи или чрезвычайно плохи. Если бы навязчивый человек воспринимал оттенки, его не пугало бы принятие несовершенного решения, потому что оно все же могло бы быть хорошим. При дихотомическом мышлении несовершенное решение, по определению, является неправильным и, являясь таковым, недопустимо.

Другое когнитивное искажение, часто встречающееся у навязчивых людей, — преувеличенные или катастрофические оценки. Для навязчивого человека важность или последствия несовершенства или ошибки становятся слишком преувеличенными. Так, навязчивый человек ввиду дихотомического мышления не только рассматривает любую оценку ниже 100 % как неудачу, но и неудачу в свою очередь рассматривает как нечто ужасное и имеющее серьезные последствия. Навязчивые люди часто испытывают трудности при оценке реальной важности событий. Они также часто допускают когнитивное искажение из-за минимизации или недооценки значения действия или события. Например, они могут пытаться удостовериться, что все незначительные детали плана совершенно правильны, уделяя мало внимания тому факту, что весь план очень запоздалый, что намного более важно и, возможно, губительно.

Для многих навязчивых людей характерно мышление в понятиях «нужно» и «должен». Этот примитивный, абсолютистский и моралистический стиль мышления приводит к тому, что они делают то, что должны делать согласно их строгим внутренним стандартам, а не то, что они хотят делать или что предпочтительнее делать. Это придает задачам силу императива и заменяет собой личные желания как первичный источник мотивации. Навязчивый человек считает, что если он не сделал того, что «должен», он обязан испытывать чувство вины. Кроме того, если другие не делают то, что «должны», они заслуживают гнева и осуждения. Карен Хорни (Horney, 1950) подробно рассмотрела этот стиль мышления и называла его «тиранией обязанностей» (р. 65). Бек (Beck, 1967, 1976) и Эллис (Ellis, 1962) также писали о некоторых психологических проблемах, которые порождает этот способ мышления.

В табл. 14.1 представлены диагностические критерии ОКРЛ по DSM-III-R. Оценка и постановка диагноза при ОКРЛ обычно не составляет труда, если клиницист знаком сразличными проявлениями этого расстройства и отмечает их. При первом телефонном контакте с навязчивым человеком психотерапевт может обнаружить признаки ригидности или нерешительности при назначении первой сессии. Нерешительность у навязчивого человека будет основана на боязни допустить ошибку, а не на опасении вызвать недовольство психотерапевта или побеспокоить его, что отмечается у пациентов с зависимым расстройством личности. На первой встрече клиницист может заметить, что навязчивый пациент довольно неестествен и формален и не особенно эмоционален или выразителен. Пытаясь правильно выразить свою мысль, навязчивые люди часто много размышляют на какую-либо тему, убеждаясь в том, что они сообщили психотерапевту все детали и учли все варианты. И наоборот, они могут говорить медленно, сомневаясь, что также обусловлено их стремлением правильно выразить свою мысль. Содержание речи навязчивого человека будет намного больше касаться фактов и мыслей, чем чувств и предпочтений. В информации о прошлом и настоящем пациентов возможны следующие признаки, указывающие на ОКРЛ: пациенты воспитывались в ригидной семейной среде, где практиковался чрезмерный контроль; они не вступали в близкие межличностные отношения и не были склонны к самораскрытию; они имеют техническую, ориентированную на детали профессию типа бухгалтера, юриста или инженера; они или тратят на досуг мало времени, или проведение досуга подчинено достижению определенных целей, а не направлено просто на получение удовольствия.

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed, rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 356). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Пациенты с ОКРЛ приходят на прием к психотерапевту с широким кругом проблем. Навязчивые люди редко, если когда-либо вообще, обращаются за помощью по поводу расстройства личности, хотя иногда они знают, что некоторые аспекты их личности, такие как перфекционизм, способствуют возникновению у них психологических проблем.

Наиболее часто предъявляемая проблема людей с ОКРЛ — какая-либо форма тревоги. Свойственные навязчивым людям перфекционизм, жесткость и постоянная надежда на слово «должен» при управлении своим поведением ведут к тому, что они испытывают хроническую легкую тревогу, которая характерна для генерализованного тревожного расстройства. Многие навязчивые люди постоянно беспокоятся и думают о том, достаточно ли хорошо они выполняют работу или правильно ли все делают. Это часто ведет к характерным нерешительности и промедлению, на которые жалуются такие пациенты. Для некоторых навязчивых людей их хроническая тревога может усиливаться до степени панического расстройства, если происходит серьезный конфликт между навязчивостью и давлением обстоятельств. Например, если работа над каким-то проектом из-за перфекционизма навязчивого человека идет очень медленно, но на завершение этого проекта отведено мало времени, то тревога такого человека может усиливаться до степени паники. Тогда навязчивый человек часто начинает беспокоиться по поводу различных соматических симптомов, которые сопровождают панику, таких как сердцебиение и одышка. Это может вести к замкнутому кругу, часто отмечающемуся у пациентов с паническим расстройством, когда усиление беспокойства ведет к усилению связанных с паникой соматических симптомов, что ведет к дальнейшему усилению беспокойства и т. д.

Пациенты с ОКРЛ также чаще среднего страдают от конкретных навязчивых идей и действий. В исследовании Расмуссена и Чанга (Rasmussen & Tsuang, 1986) было обнаружено, что у 55 % их выборки пациентов с симптомами навязчивости имелось ОКРЛ.

Другая часто предъявляемая проблема при ОКРЛ — депрессия. Она может принимать форму дистимического расстройства или униполярной большой депрессии. Навязчивые люди часто ведут довольно однообразную, скучную, неудовлетворяющую жизнь и страдают от хронической легкой депрессии. Некоторые навязчивые люди через какое-то время осознают это, хотя не понимают причин и приходят к психотерапевту с жалобами на полное равнодушие к радостям жизни, скуку, недостаток энергии и неспособность наслаждаться жизнью так, как, очевидно, наслаждаются другие. Иногда обсессивно-компульсивные личности обращаются за психотерапией по настоянию супруга (супруги), также по причине депрессии и угнетающего воздействия на окружающих. Из-за своей ригидности, перфекционизма и сильной потребности сохранять контроль над собой, своим окружением и эмоциями навязчивые люди часто бывают подавленными, ощущают безнадежность и погружаются в депрессию, когда чувствуют, что их жизнь вышла из-под контроля и обычные копинг-механизмы неэффективны.

Для навязчивых людей характерны разнообразные психосоматические расстройства. Навязчивые люди предрасположены к появлению таких проблем из-за соматических последствий их постоянно повышенных возбуждения и тревоги. Они часто страдают от головных болей, болей в спине, расстройств пищеварения. Помимо этого, они могут иметь тип личности А, и поэтому у них имеется повышенный риск возникновения проблем с сердечно-сосудистой системой, особенно если они часто раздражены и враждебны. Пациентов с этими расстройствами часто направляют на лечение терапевты, так как навязчивые люди обычно полагают, что у этих расстройств соматические причины. Нередко очень трудно заставить их понять психологические аспекты этих проблем и работать с ними.

Некоторые пациенты с ОКРЛ имеют сексуальные расстройства. Дискомфорт навязчивых людей при переживании эмоций, недостаток спонтанности, чрезмерный контроль и ригидность не способствуют свободному и комфортному выражению их сексуальности. Обычными сексуальными дисфункциями навязчивого человека являются подавленное половое влечение, аноргазмия, преждевременная эякуляция и болезненное половое сношение.

Наконец, навязчивые люди могут приходить на психотерапию по настоянию окружающих, из-за проблем в общении. Супруги могут обращаться для проведения психотерапии семейных пар из-за дискомфорта ввиду недостатка у навязчивых людей эмоциональной отзывчивости или из-за того, что они «трудоголики» и мало времени проводят с семьей. Семьи с навязчивым родителем могут приходить на психотерапию из-за жесткого, строгого стиля воспитания, который может вести к хронической борьбе между родителем и детьми. К тому же работодатели могут посылать навязчивых служащих на психотерапию из-за непрерывного промедления или неспособности эффективно общаться с людьми на работе.

Общая цель психотерапии с пациентами с ОКРЛ состоит в том, чтобы помочь им изменить или реинтерпретировать проблемные основные допущения так, чтобы изменились поведение и эмоции. Психотерапия начинается с сосредоточенности на предъявленной проблеме. Когнитивные психотерапевты, как правило, намного более склонны ориентироваться на жалобы пациентов, чем психодинамические психотерапевты (которые больше сосредоточивают свое внимание на факторах, относящихся к бессознательному). Так, если первоначально пациент жалуется на тревогу, головные боли или импотенцию, часто работа ведется именно с этой проблемой. Иногда жалобы навязчивого человека более экстериоризованы, например: «Начальство без серьезной причины очень критически относится к моей работе». Работа с проблемой такого типа может оказаться более трудной. Психотерапевт все же может работать непосредственно с предъявляемой жалобой, но ему следует ясно дать понять пациенту, что, поскольку поведение начальника нельзя изменить через психотерапию, ее целью должно быть такое изменение поведения пациента, которое может привести к изменению поведения начальника.

Как и во всех видах психотерапии, сначала важно установить раппорт с пациентом. Это может быть трудно сделать с навязчивыми пациентами из-за их ригидности, дискомфорта при переживании эмоций и тенденции преуменьшить важность межличностных отношений. Психотерапия с навязчивым пациентом имеет тенденцию быть более деловитой и сосредоточенной на проблемах, с меньшим акцентом на эмоциональной поддержке и проблемах, связанных сотношениями. Обычно раппорт основан на признании пациентом компетентности психотерапевта и убеждении, что психотерапевт уважает пациента и может быть ему полезен. Попытка развить в начале психотерапии более близкие эмоциональные отношения, чем это по силам навязчивому человеку, может причинить вред и привести к раннему завершению психотерапии. Для дальнейшего обсуждения этой темы обратитесь к статье Бека (Beck, 1983) о лечении автономной депрессии.

Навязчивые люди могут вызывать у психотерапевтов разнообразные эмоциональные реакции. Некоторые психотерапевты находят, что эти пациенты несколько сухи и скучны из-за их общего недостатка эмоциональности и в особенности тенденции больше сосредоточиваться на фактических аспектах событий, а не на их эмоциональном тоне. Навязчивые пациенты иногда кажутся раздражающими из-за своей медлительности и сосредоточенности на деталях, особенно психотерапевтам, высоко ценящим эффективность и целенаправленность. Психотерапевты, которым нравится идеализация и зависимость, часто развивающиеся у многих пациентов в процессе психотерапии, считают навязчивых пациентов более сложными, поскольку те имеют тенденцию не формировать этот вид психотерапевтических отношений. Некоторые навязчивые люди отыгрывают свои потребности в контроле в процессе психотерапии или в откровенной, или в пассивно-агрессивной манере. Например, получив домашнее задание, они могут прямо сообщить психотерапевту, что задание не относится к делу или глупо, или же согласиться выполнить его, но затем забыть или не успеть это сделать. Эти пациенты могут вызывать раздражение и фрустрацию у психотерапевтов и служить источником конфликтов, связанных с желанием, чтобы собственные потребности психотерапевтов находились под контролем.

Реакции психотерапевтов на навязчивых пациентов могут давать ценную информацию о пациентах и источниках их трудностей. Однако психотерапевты должны избегать попыток произвести изменения в пациентах на основе своих собственных ценностей, не исходя из потребностей пациентов и предъявленной проблемы. Например, согласно представлениям психотерапевта о психическом здоровье, навязчивый пациент может быть менее эмоционально выразителен, чем должен, но это не может быть источником существенного ухудшения или субъективных страданий для пациента.

В начале когнитивной психотерапии крайне важно ознакомить пациента с когнитивной моделью, заключающейся в том, что чувства и поведение пациента основаны на понимании значения, приписываемого событиям его жизни, и мыслях в связи с этим значением. Это можно сделать, наблюдая за изменением эмоций на сессии и затем спросив пациента, о чем он думал, прежде чем испытать эти эмоции. Другой способ продемонстрировать принципы данной модели состоит в том, чтобы описать ситуацию (например, кто-то ждет задержавшегося друга), затем составить список различных эмоций, которые может испытывать ожидающий человек (например, раздражение, тревога или подавленность), и связать эти чувства с мыслями, вероятно, послужившими их причиной: «Как он смеет заставлять меня ждать», «Возможно, с ним произошел несчастный случай» или «Это доказывает, что меня никто не любит».

В дополнение к ознакомлению пациентов с когнитивной теорией эмоций, в начале когнитивной психотерапии важно поставить психотерапевтические цели. Они, очевидно, должны быть связаны с предъявленными проблемами и для навязчивого пациента могут включать такие пункты, как «своевременное выполнение заданий на работе», «прекращение головных болей» или «способность испытывать оргазм». Важно стараться быть конкретным при составлении списка целей; с общими целями типа «избавиться от депрессии» работать тяжелее. Если пациент в основном обеспокоен депрессией, чтобы эффективно работать с ней, необходимо разбить ее на различные аспекты, например неспособность вставать по утрам или неспособность довести до конца какое-нибудь дело.

После того как намечены цели, которые пациент и психотерапевт считают важными, устанавливается очередность их достижения, поскольку трудно и часто непродуктивно работать над всеми целями одновременно. Двумя критериями для ранжирования целей являются важность каждой проблемы и легкость ее решения. Часто полезно достичь быстрого успеха в самом начале психотерапии, чтобы усилить мотивацию пациента и уверенность в эффективности психотерапевтического процесса. Когда проблемные области обозначены, важно выявить связанные с ними автоматические мысли и схемы.

Как правило, проблема, над которой идет работа, проверяется каждую неделю между сессиями, обычно с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (Beck et al., 1979). «Запись дисфункциональных мыслей» позволяет пациентам описать ситуацию, свои чувства в связи с ней, а также мысли, возникающие при появлении проблемы. Так, навязчивый пациент, работающий с проблемой промедления, может узнать, что он решает проблему на работе, чувствует беспокойство и думает: «Я не хочу выполнять это задание, потому что не смогу выполнить его в совершенстве». После того как собрано множество подобных примеров автоматических мыслей, для навязчивого человека становится очевидным, что значительная часть его тревоги и промедления обусловлены перфекционизмом. После этого крайне важно определить допущения или схемы, лежащие в основе различных автоматических мыслей. В случае перфекционизма основным допущением может быть следующее: «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить». В этот момент часто полезно помочь пациенту понять, как у него сформировалась эта схема. Обычно она развивалась из взаимодействий с родителями или иными значимыми другими, хотя иногда схемы в большей степени основаны на культурных нормах или формируются уникальными способами. Последующая психотерапия состоит в том, чтобы помочь навязчивому пациенту выявить и понять негативные последствия этих допущений или схем и затем найти способы их опровержения, чтобы они больше не управляли чувствами и поведением пациента и не приводили к проблемам, с которыми пациент пришел на психотерапию.

В широкой общей структуре когнитивной психотерапии несколько методов полезны при работе с навязчивыми пациентами. Важно структурировать психотерапевтические сессии, определяя повестку дня, располагая проблемы по приоритетам и используя методы решения проблем. Это полезно в работе со множеством характеристик навязчивых людей, включая нерешительность, склонность к размышлениям и промедление. Структурированность сессии вынуждает пациента выбрать определенную проблему и работать с ней, пока она не будет решена до приемлемого уровня. Если навязчивому человеку трудно работать с предложенной структурой, психотерапевт может предложить пациенту взглянуть на его автоматические мысли в связи с этим и связать эту трудность с общими проблемами нерешительности и промедления. «Еженедельный график действий» (Beck et al, 1979), представляющий собой бланк, на котором пациенты могут наметить действия на почасовой основе в течение недели, также очень помогает им структурировать жизнь и повысить свою продуктивность, затрачивая меньше усилий.

Из-за частых проблем навязчивых людей с тревогой и психосоматическими симптомами часто бывают полезны методы релаксации и медитация. Навязчивые люди часто сначала испытывают трудности при использовании этих методов из-за убеждения, что просто тратят время впустую, пытаясь расслабиться или медитировать в течение получаса. Существует метод когнитивной психотерапии, с помощью которого можно решать подобные проблемы: составление списка преимуществ и недостатков определенного поведения или убеждения. Недостатком методов релаксации в работе с навязчивыми пациентами может быть то, что эти методы требуют времени; их преимущество заключается в том, что после применения этих методов пациент может работать более эффективно, потому что восстановил свои силы и стал менее беспокойным.

С навязчивыми пациентами часто полезно провести поведенческий эксперимент (еще один метод, используемый в когнитивной психотерапии). Например, вместо того чтобы пытаться напрямую обсуждать определенное убеждение, имеющееся у навязчивого человека, психотерапевт может отнестись к нему нейтрально, как экспериментатор. Так, если навязчивый бизнесмен полагает, что у него нет времени, чтобы расслабиться в течение дня, психотерапевт может предложить ему попробовать расслабляться в течение нескольких дней и затем посмотреть, сколько он успевает сделать в те дни, когда использует магнитофонную запись для релаксации, и сколько в те дни, когда не использует ее. Также полезно оценить, насколько комфортно чувствует себя пациент в те дни, когда использует метод расслабления, в отличие от дней, в которые не использует. Навязчивые люди обычно намного меньше ценят удовольствие, чем продуктивность. Часто нужно помочь им осознать это и оценить с ними допущения, лежащие в основе их представлений о месте удовольствия в их жизни.

Чтобы помочь навязчивым пациентам справиться с хронической тревогой и чрезмерной склонностью к размышлениям (нерешительностью), также полезны определенные когнитивные и поведенческие методы. Как только пациенты соглашаются с тем, что такое поведение дисфункционально, их можно обучить методам остановки мыслей или отвлечения, чтобы изменять направление хода их мыслей. Если они продолжают полагать, что беспокойство некоторым образом полезно или продуктивно, можно договориться ограничить его некоторым периодом времени в течение дня, что по крайней мере даст возможность освободить их от этого беспокойства на оставшееся время. Часто полезно постепенное усложнение заданий, в которых цель или задача разбиты на конкретные, поддающиеся определению шаги. Это помогает пациентам противостоять дихотомическому мышлению и перфекционизму, так как дает возможность осознать, что большинство заданий можно выполнить постепенно, а не пытаться стремиться к совершенству или сразу выполнить их полностью.

Следующий случай из практики демонстрирует, как используется когнитивная психотерапия при работе с пациентом, имеющим ОКРЛ. С., 45-летний инженер, женатый и имеющий сына 10 лет, пришел на когнитивную психотерапию после обострения давней проблемы с мышечными болями в области спины, шеи и плеч. С. испытывал эти боли с 28 лет. Сначала он полагал, что это чисто соматическая проблема, но врач сказал, что, хотя у него небольшой артрит в области шеи, это не должно причинять такую сильную боль. В течение следующих 10 лет С. периодически лечился по поводу этих болей у остеопатов, физиотерапевтов и хиропрактиков и принимал валиум и аспирин. Это лечение до некоторой степени помогло, но в 38 лет у С. серьезно усилилась боль, ему пришлось пропустить три недели на работе. Это случилось, когда он работал над важным и сложным проектом. В результате он начал сознавать, что его боль в шее и спине может быть связана с психологическим напряжением.

В течение следующих 18 месяцев С. проходил психодинамически ориентированную психотерапию. Он получил от этого некоторую пользу, поскольку это помогло ему понять, каким образом его боль в спине могла быть выражением напряжения и тревоги, а также помогло осознать некоторые проблемы, которые возникли у него по вине родителей. Но к концу этой психотерапии С. не избавился от боли полностью и периодически испытывал мышечные судороги. Он боролся с этим в течение нескольких лет, используя методы релаксации, принимая аспирин и иногда посещая остеопата. Именно после одного такого особенно тяжелого эпизода С. решил прийти в Центр когнитивной психотерапии, о котором узнал из журнальной статьи.

С. родился и воспитывался на юге Соединенных Штатов. Он был младшим из двух детей, его сестра была на семь лет старше. С. вырос в консервативной, религиозной семье, принадлежащей к среднему классу. Его отец работал заведующим отделом продаж. С. описывал его как приятного, несколько беспокойного человека, с которым у С. были хорошие, но не очень близкие отношения. Он был намного ближе к матери, которая была домохозяйкой, и заявлял, что всегда прислушивался к ее мнению. В детстве мать уделяла С. много внимания, и ему это нравилось, но он также воспринимал ее как довольно требовательную, рассудительную женщину, у которой было много разных «надо» относительно того, как люди должны себя вести. С. вспомнил, как однажды, когда в первом классе он пытался написать ответ на письмо друга, но испытал затруднения, ему показалось, что мать осталась этим недовольна. Она как будто говорила: «Твой друг сумел написать письмо, так почему же ты не можешь?»

С. сообщил, что он был довольно счастлив в детстве. Тем не менее к шестому классу он начал беспокоиться о том, насколько он успешен в учебе и отношениях с людьми. В школе это проявлялось в том, что он изо всех сил старался хорошо учиться (при этом всегда беспокоясь, что это получается недостаточно хорошо), или в том, что он откладывал дела и пытался не думать о том, что нужно сделать. В отношениях с людьми он стал интровертированным, замкнутым и эмоционально холодным человеком. Чем менее эмоциональным и выразительным он был, тем меньше, как ему казалось, он рисковал вызвать критику или отвержение со стороны окружающих. В юности эти паттерны поведения постепенно усиливались.

Во время второго года обучения в колледже С. часто испытывал тревогу в связи с неспособностью учиться настолько хорошо, насколько он этого хотел. Ему становилось все труднее выполнять письменные задания, так как он был обеспокоен тем, что у него это получается неидеально. Кроме того, С. чувствовал себя очень одиноким и изолированным из-за того, что он был далеко от дома, а также из-за неспособности подружиться с кем-нибудь или познакомиться с девушкой. Он все более пессимистично смотрел на себя и свое будущее. В итоге это завершилось развитием депрессии, в течение которой он потерял интерес ко всем занятиям и большую часть времени спал. Это продолжалось пару месяцев и привело к тому, что С. бросил учебу и пошел в армию. Более структурированная жизнь в армейском коллективе оказала на него благотворное воздействие, и он хорошо себя чувствовал в течение трех лет, пока был на службе. Затем он продолжил учебу и получил диплом инженера. С. работал инженером с 27 лет. Он достиг умеренных успехов в карьере. На момент начала лечения он выполнял некоторые административные и контролирующие обязанности, которые нравились ему меньше, чем структурированная, ориентированная на детали техническая работа, которой он привык заниматься.

С женщинами С. всегда испытывал дискомфорт и не мог завязать прочных отношений. В 31 год его повторно познакомили с женщиной, с которой он непродолжительное время встречался несколькими годами ранее. Узнав, что она его помнит, С. удивился и был польщен, и они вновь начали встречаться. Через год они поженились, а еще через два года у них родился сын. С. описывал отношения в браке как хорошие, но не такие близкие, как ему бы хотелось. Он чувствовал эмоциональную и сексуальную холодность в отношениях с женой, которую рассматривал как часть своей проблемы.

Цель С. в психотерапии состояла в том, чтобы устранить или по крайней мере значительно ослабить боли в области спины и шеи. В отличие от многих психосоматических пациентов, он уже признал, что психологические факторы играли главную роль в возникновении его боли. Психотерапевт обсудил когнитивную модель с С., и она ему очень понравилась. Домашнее задание в течение первых нескольких недель состояло в том, что он должен был следить за своей болью с помощью «Еженедельного графика действий»; также он должен был определять интенсивность боли для каждого часа по десятибалльной шкале и отмечать, чем он в этот час занимался. Сначала С. заметил, что боль наиболее сильна вечером, когда он дома с семьей. Ему было трудно в это поверить, так как обычно он наслаждался этим временем и считал, что расслабляется. Но в процессе психотерапии было установлено, что это происходило из-за того, что он очень хорошо научился отвлекаться от боли, — таким образом он не замечал, как она нарастала в течение дня. Иногда отвлечение является полезным методом для навязчивых людей, особенно с их склонностью к непродуктивному размышлению. В случае С. тем не менее это препятствовало оценке проблемы. По мере того как он все больше осознавал свою боль, он заметил, что она начинается с покалывания и жжения, а затем прогрессирует от умеренной к более сильной боли. При длительном стрессе мышцы его спины и шеи сводила судорога, и ему приходилось проводить пару дней в постели.

После того как С. научился более внимательно следить за своей болью, стало ясно, что с его мышечной напряженностью были связаны три типа ситуаций: наличие заданий для выполнения; промедление и, как следствие этого, наличие целого списка незаконченных дел; ожидаемое участие в контактах с новыми людьми. Психотерапевт и С. решили сначала поработать с первой ситуацией, поскольку она имела место намного чаще, чем третья ситуация, а вторая (промедление) в значительной степени возникала благодаря ей. С. начинал выполнять «Запись дисфункциональных мыслей» всякий раз, когда замечал какую-либо напряженность или боль в спине, связанную с выполнением задания. Например, однажды он заметил, что почувствовал умеренную боль в спине, когда ополаскивал тарелки перед тем, как поставить их в посудомоечную машину. Он думал, что тарелки должны быть совершенно чистыми перед тем, как поставить их в посудомоечную машину. Это создавало напряженность, а также отнимало много времени. С. привел множество подобных примеров, которые сами по себе были незначительными, но помогли ему увидеть, что его перфекционизм приводил к тому, что многочисленные задачи в течение дня становились источником напряжения, которое в конечном счете проявлялось в боли. Затем он стал искать общие допущения, или схемы, лежащие в основе его автоматических мыслей. Наконец С. создал модель своего поведения в виде диаграммы, приведенной на рис. 14.1.

Затем психотерапевт и С. продолжили обсуждение значения этого паттерна мышления и поведения.

Психотерапевт: Итак, вы находите, что обычно переживаете сильный стресс при необходимости что-то делать, потому что полагаете, что независимо от того, как хорошо вы будете это делать, это не будет приемлемым?

Пациент: Да, и я думаю, именно поэтому я всегда склонен не принимать решения или откладывать дела, чтобы не столкнуться с этими чувствами.

Психотерапевт: Это помогает вам ослабить стресс?

Пациент: Нет, когда откладываешь все на потом, обычно становится еще хуже. Я привык думать, что я довольно ответственный человек, и меня действительно беспокоит, если у меня что-то не получается. Сильнее всего спина у меня болела после того, как я долго откладывал какое-нибудь дело.

Психотерапевт: На диаграмме вы пишете, что, согласно вашему убеждению, что бы вы ни сделали, это будет неприемлемым. Почему это расстраивает вас?

Пациент: Что вы имеете в виду?

Психотерапевт: Считаете ли вы, что некоторые люди могут не очень хорошо выполнять работу, или кто-то полагает, что они выполняют ее неприемлемо, но они при этом не расстраиваются?

Пациент: Да, я знал некоторых таких людей. Тем не менее я считаю себя некоторым образом неприемлемым или несовершенным, если я не выполняю работу на определенном уровне, который часто кажется мне недостижимым.

Таким образом, основная схема, или убеждение, С. состоит в том, что, если он постоянно не выполнял работу на очень высоком уровне, он был для себя неприемлем. Так как убеждение С. было по большей части условно и было очень мало шансов на то, что он сможет выполнить работу достаточно хорошо, чтобы быть приемлемым, его первичным симптомом была форма тревоги (то есть физическое напряжение в спине). Однако иногда С. приходил к выводу, что независимо от того, что он делает, это будет неприемлемо. В таких случаях, как это было во время учебы в колледже, он приходил в состояние безнадежности и депрессии.

После раскрытия основного убеждения С. психотерапия была нацелена на его изменение, поскольку это убеждение было основным источником и текущих симптомов С., и его ОКРЛ. Он осознал, что усвоил чрезмерно высокие стандарты собственной матери по отношению к нему и что из-за этого он стал слишком самокритичным и начал ожидать завышенную критику со стороны окружающих.

Психотерапевт и С. начали исследовать обоснованность его убеждений, сначала рассмотрев, являются ли они точными интерпретациями прошлого. В качестве одного из домашних заданий С. составил список всех случаев, которые смог вспомнить, в которых окружающие были настроены к нему очень критически, а также список возможных объяснений этого. С. смог вспомнить лишь несколько случаев такого рода, и большинство относилось к службе в армии и было связано с сержантом, который был придирчив ко всем. Тем не менее С. полагал, что во многих случаях люди неодобрительно относились к нему, но просто не говорили об этом. Затем психотерапевт и С. обсудили, что можно поделать с этим убеждением.

Психотерапевт: Итак, вам все еще кажется, что другие неодобрительно относятся к вам, даже притом что вы можете вспомнить лишь о немногих случаях в прошлом, когда у вас были веские доказательства, что это правда?

Пациент: Да, я нахожу, что все еще часто думаю, что окружающие недовольны тем, что я делаю, и тогда я очень неуютно чувствую себя с ними.

Психотерапевт: Как, по-вашему, вы могли бы выяснять, правильны ли ваши убеждения?

Пациент: Не знаю.

Психотерапевт: Ну что вы вообще делаете, когда хотите что-то узнать?

Пациент: Надо спросить об этом.

Психотерапевт: Почему вы не можете поступить так в этих ситуациях, чтобы понять, истинно ли ваше убеждение, будто окружающие неодобрительно к вам относятся?

Пациент: Я полагаю, что могу, но им могут не понравиться мои вопросы и они не скажут мне правду.

Психотерапевт: Бывает и такое, но в большинстве случаев, если вы спокойно и осторожно спрашиваете кого-то, как он себя чувствует, вы получаете честный ответ. Например, вы можете представить, как вы спросите своего босса, что он думает о вас и вашей работе?

Пациент: Я полагаю, что могу сказать, например, так: «Джек, вы, кажется, чем-то обеспокоены. Вас что-то не устраивает в том, как идет мой проект?»

Психотерапевт: Да, я думаю, это хороший способ. Предлагаю вам такое домашнее задание на следующую неделю: всякий раз, когда вам кажется, что кто-то относится к вам неодобрительно, откровенно спрашивать об этом и записывать, что вы ожидали услышать и что вам действительно сказали.

Пациент: Хорошо, я попробую.

Это был пример постановки поведенческого эксперимента для проверки конкретного дисфункционального убеждения. В течение следующей пары недель С. несколько раз спрашивал окружающих, что они думали, когда, по его мнению, они оценивали его критически. Он обнаружил, что во всех случаях, кроме одного, он неправильно воспринимал то, что люди думали о нем. В том единственном случае один из его начальников на работе был слегка раздражен на него, так как С. опоздал со сдачей работы. Из этого пациент смог понять, что чаще именно его промедление, а не качество выполнения работы, создавало проблемы и вызывало у него чувство неудовлетворенности.

С., как и многие навязчивые люди, имел убеждение, что часто функционально откладывать дела, потому что это позволяет делать их лучше. Психотерапевт заставил его проверить это убеждение при выполнении домашнего задания, оценивая качество выполнения различных дел по шкале от 1 до 10. Затем он сравнил средний уровень качества выполнения дел, которые С. откладывал на потом, и тех, которые он выполнял сразу после того, как ему их поручили. Он нашел, что его средний уровень выполнения был слегка выше в случае с задачами, которые он решал немедленно; С. объяснял это возросшим напряжением, которое испытывал, когда откладывал работу.

Другой метод, оказавшийся полезным для С., заставлял его сравнивать ценности и стандарты, которые он имел для себя, с теми, которые он имел для других. Он понял, что относился к себе намного более критически и требовательно, чем к другим, и согласился, что нет смысла иметь два различных набора ценностей. Затем психотерапевт использовал это понимание, чтобы, когда он был очень самокритичным, заставить его спросить себя, как бы он оценил качество своей работы, если бы ее выполнил другой человек. С. обнаружил, что этот метод помог лучше понять себя и менее критически к себе относиться. Однако этот метод не работает со многими навязчивыми людьми, потому что навязчивые пациенты часто так же критичны и требовательны к другим, как и к себе.

Психотерапевт и С. также выявили основные когнитивные искажения и дезадаптивные способы мышления, которые часто использовал С. Они включали в себя дихотомическое мышление («Если я не выполню это задание в совершенстве, я выполню его ужасно»); преувеличение («Ужасно, если я не делаю это хорошо»); чрезмерное обобщение («Если я что-то делаю плохо, это означает, что я неприемлемый человек»); императивные утверждения («Я должен выполнить это в совершенстве»). С. отслеживал использование этих мыслительных паттернов с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» и выяснял, как они повышают уровень его напряжения и нередко снижают качество выполнения работы.

По мере того как С. все больше мог распознавать и понимать искажения в своих мыслительных процессах, он все лучше давал рациональные ответы на свои автоматические мысли и ломал привычные когнитивные и поведенческие паттерны, которые приводили к мышечным болям. Пара сессий была потрачена на работу с его социальной тревогой, которая была также связана с перфекционизмом и боязнью быть неприемлемым. В результате достигнутого прогресса в этих областях С. обнаружил, что испытывает меньшую социальную тревогу и способен успешно двигаться дальше, используя те же методы, которым он научился, чтобы снимать тревогу в связи с выполнением задач.

После 15 сессий в течение шестимесячного периода С. почти не испытывал боли в спине; когда же такое случалось, он был в целом способен распознать источник напряжения и свои дисфункциональные автоматические мысли, а затем изменить их. Через шесть месяцев на дополнительной сессии С. сообщил, что по-прежнему почти не испытывает боли. У него был один трудный уик-энд перед тем, как он должен был произнести речь, но он смог справиться с этим, подготовить речь и сделать хороший доклад.

Большинство пациентов могут легко соскользнуть к знакомым, но дисфункциональным когнитивным и поведенческим паттернам. Это особенно верно для пациентов с расстройствами личности, поскольку их проблемы являются глубоко укоренившимися. Когнитивная психотерапия имеет преимущества перед некоторыми другими формами психотерапии в разрешении этого вопроса. Пациентам на сознательном уровне очень ясно дают понять, чем являются их проблемы, и показывают им эффективные способы их решения. Их учат использовать такие инструменты, как «Запись дисфункциональных мыслей», которые могут использоваться вне психотерапии, чтобы работать над проблемными областями.

В конце психотерапии крайне важно предупредить пациентов о возможности рецидивов и порекомендовать им внимательно следить за небольшими признаками появления проблем, которые привели их к психотерапии. При появлении таких признаков пациенты должны провести некоторую дополнительную работу либо сами с помощью освоенных на психотерапии инструментов, либо с психотерапевтом. В конце психотерапии для психотерапевта важно сообщить пациентам, что нет ничего необычного в том, если им иногда будут требоваться поддерживающие сессии, чтобы они не стеснялись обратиться за помощью, если проблема возвратится. Большинство когнитивных психотерапевтов делают неотъемлемой частью психотерапии проведение периодических поддерживающих сессий после того, как основная часть психотерапии закончена.

Основанная исключительно на клиническом опыте, когнитивная психотерапия, очевидно, является эффективным средством лечения ОКРЛ. Навязчивые люди часто особенно хорошо реагируют на некоторые аспекты когнитивной психотерапии, включая ее сосредоточенность на проблеме, использование различных домашних заданий и подчеркивание важности мыслительных процессов. Они обычно предпочитают психотерапевтические подходы, которые носят более структурный характер и сосредоточены на настоящем времени, тем видам психотерапии, которые больше сосредоточены на психотерапевтическом процессе и феномене переноса как средствах осуществления изменения личности (Juni & Semel, 1982).

В настоящее время, к сожалению, нет никаких результатов исследований, которые доказывают обоснованность применения когнитивной психотерапии (или любой другой формы лечения) при ОКРЛ. Из-за сложностей с тем, чтобы собрать в каком-либо исследовательском центре достаточное количество навязчивых людей, и из-за разнообразия предъявляемых ими проблем пока трудно провести основательное исследование результатов лечения этой группы пациентов.

Наиболее характерная особенность пассивно-агрессивного расстройства личности (ПАРЛ) — сопротивление внешним требованиям, которое обычно проявляется в оппозиционном и обструкционном поведении. Эти формы поведения включают в себя промедление, плохое качество работы и «забывание» обязательств. Часто поведение этих людей в профессиональной и социальной сферах не соответствует общепринятым стандартам. Как и следует ожидать, они обычно недовольны необходимостью соответствовать стандартам, установленным другими людьми. Хотя эти характеристики иногда можно наблюдать у многих людей, при ПАРЛ они представляют собой хронический, жесткий паттерн поведения. Несмотря на то что пассивно-агрессивное поведение — это в целом не самая лучшая форма взаимодействия, оно не слишком дисфункционально, пока не становится паттерном, препятствующим достижению жизненных целей.

Люди с ПАРЛ также избегают проявлять напористость, полагая, что прямая конфронтация может быть опасна. В отличие от человека с избегающей личностью, который не проявляет уверенности в себе из-за боязни отвержения или негативной оценки окружающими, пассивно-агрессивный человек рассматривает конфронтацию как способ, с помощью которого посторонние могут вмешиваться в его дела и контролировать его. Когда другие обращаются к людям с ПАРЛ с просьбами, которые они не хотят выполнять, сочетание возмущения внешними требованиями и недостатка уверенности в себе приводит к тому, что они реагируют в пассивно-провокационной манере. Кроме того, пациенты с ПАРЛ не создают возможности своего отказа в чьей-либо просьбе. По отношению к обязательствам на работе или в школе люди с ПАРЛ также проявляют недовольство и возмущение. Вообще, люди, наделенные властью, рассматриваются ими как склонные к произволу и несправедливости. В соответствии с этим они обычно обвиняют других в своих проблемах и неспособны понять, что собственным поведением создают себе трудности.

Миллон (Millon, 1969) отметил, что, в дополнение к сопротивлению внешним требованиям эти люди легко поддаются переменам настроения и склонны к пессимизму. Другими словами, они сосредоточены на негативных сторонах всего, что с ними происходит.

Критерии ПАРЛ по DSM-III-R (АРА, 1987) представлены в табл. 15.1.

^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 357–358). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Хотя понятие пассивно-агрессивного стиля личности было описано в более ранних работах, до Второй мировой войны этот термин не употреблялся. В 1945 году «незрелая реакция» была описана Военным департаментом как реакция на «обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии». Позже, в 1949 году в Техническом бюллетене Вооруженных сил США использовалось определение «пассивно-агрессивный» для описания солдат, которые обнаруживали этот паттерн поведения. В DSM-I (APA, 1952) категория пассивно-агрессивных расстройств была разделена на три подтипа: пассивно-агрессивный, пассивно-зависимый и агрессивный. Пассивно-зависимый тип, соответствующий существующему диагнозу зависимого расстройства личности, характеризовался беспомощностью, нерешительностью и тенденцией держаться за других людей.

Пассивно-агрессивный и агрессивный типы отличаются тем, как эти люди реагируют на фрустрацию. Как и следовало ожидать, агрессивный тип (в некоторых аспектах соответствующий существующему диагнозу антисоциального расстройства личности) реагирует раздражительностью и гневом, вспышками раздражения и деструктивным поведением. Пассивно-агрессивный тип проявляет агрессию пассивными способами, например недовольной гримасой, упрямством, промедлением, неэффективной работой и обструкционизмом. В DSM-II (APA, 1968) пассивно-агрессивный подтип образует отдельную категорию, а другие два пассивно-агрессивных подтипа DSM-I входят в категорию «другие расстройства личности».

В DSM-III (АРА, 1980) пассивно-агрессивный тип остается отдельным расстройством личности, но люди, отличающиеся зависимыми особенностями, отнесены к существующему диагнозу зависимого расстройства личности. Однако первоначально пассивно-агрессивное расстройство личности не присутствовало в проекте DSM-III, потому что Спитцер (Spitzer, 1977) описал его как «ситуационную реактивность». Как отмечает Малиноу (Malinow, 1981), аргументом Спитцера было то, что пассивно-агрессивное поведение может представлять собой защиту, используемую большинством людей в положении, воспринимаемом как безвыходное (то есть кратковременное явление), а не расстройство личности (то есть хронический дезадаптивный паттерн).

Миллон также отметил, что, в то время как другие расстройства личности состоят из множества различных черт, ПАРЛ определяется почти исключительно сопротивлением внешним требованиям. Он полагал, что из-за этого ПАРЛ не представлено диапазоном диагностических критериев, необходимых для определения расстройства личности. Он, однако, предлагал включить в описание этого расстройства личности такие характеристики, как раздражительность, низкая устойчивость к фрустрации, неудовлетворенность образом себя, пессимизм, а также непредсказуемое и мрачное поведение, вызывающее чувство дискомфорта у других людей (Millon, 1981). Хотя эти характеристики не были включены в описание расстройства в DSM-III, некоторые из них были включены в DSM-III-R (АРА, 1987; см. табл. 15.1) и дают дополнительную информацию для диагностики этого расстройства.

Ранние теоретики психопатологии описали тип личности, который, очевидно, имеет несколько характеристик ПАРЛ. Например, и Крепелин (Kraepelin, 1913), и Блейлер (Bleuler, 1924) описывали людей, которые всегда реагировали на все негативно. Крепелин описывал и крайне выраженные колебания настроения, и чрезмерную реакцию на негативные переживания, тогда как Блейлер в дополнение к этому описал группу людей, быстро приходящих в состояние фрустрации и раздражения после обычной для них негативной интерпретации ситуаций.

Некоторые психоаналитические теоретики также описывали подобный тип характера. Райх (Reich, 1945), например, описал мазохистический тип личности, при котором человек постоянно жалуется и имеет тенденцию проявлять пассивную агрессию к другим. Эти люди не могут выносить неприятных чувств и возбуждения автономной нервной системы. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что ПАРЛ не имеет сложной интрапсихической структуры. Вместо этого человек испытывает чувства без преимуществ интрапсихической модификации. Это объяснение согласуется с нерешительностью пассивно-агрессивной личности.

Разновидность этого расстройства была описана Берном (Berne, 1964) в транзактном анализе. Берн описывает паттерн, при котором человек слегка деструктивен (например, может пролить напиток на вечеринке), но все же заслуживает прощения. В этом паттерне или игре, называемой «шлемиль», пассивно-агрессивный человек получает удовлетворение как от своей деструктивности, так и оттого, что его прощают.

Хотя ПАРЛ остается малоисследованным, в двух работах рассмотрены его основные характеристики. В частности, Уитман, Тросман и Кениг (Whitman, Trosman, & Koenig, 1954) исследовали 400 амбулаторных больных и обнаружили, что наиболее распространенным диагнозом расстройства личности, основанным на перечне DSM-I, был пассивно-агрессивный тип, при этом 23 % пациентов удовлетворяли диагнозу зависимого типа и 19 % — диагнозу пассивно-агрессивного типа. Они также отметили, что мужчины удовлетворяли критериям ПАРЛ вдвое чаще, чем женщины. Наиболее обычная симптоматическая картина для этого расстройства личности включала тревогу (41 %) и депрессию (25 %). И у пассивно-агрессивного, и у пассивно-зависимого подтипов открытое выражение агрессии подавлялось чувством вины или страхом наказания. Предполагалось, что основной составляющей лечения должна быть работа с боязнью проявления агрессии и зависимостью.

Смол, Смол, Алиг и Мур (Small, Small, Alig, & Moore, 1970) также провели контрольное исследование через 7 и 15 лет на 100 пациентах, которым был поставлен диагноз пассивно-агрессивного расстройства (по DSM-II) во время лечения в психиатрическом стационаре. Исследователи обнаружили, что трудности в межличностных отношениях и социальном поведении, наряду с эмоциональными и соматическими жалобами, были основной формой симптомов. Они также отметили высокую долю пассивно-агрессивных пациентов, имеющих депрессию и злоупотребляющих алкоголем.

При оценке ПАРЛ в ситуации интервью интервьюер может заметить, что трудно получить полную информацию. Эти пациенты могут давать неполные, краткие ответы, а также раздражаться из-за необходимости отвечать на вопрос, на который легко отвечают пациенты с другими диагнозами. Даже когда эти пациенты кажутся активными при ответах на вопросы, они часто не в состоянии дать прямой ответ и либо избегают вопроса, или говорят о посторонних вещах. Могут отмечаться такие когнитивные структуры, как «Я не должен отвечать на этот вопрос» или «Интервьюер пытается управлять мной».

Затем обычно проявляется негативистская установка, когда эти пациенты описывают, насколько трудна их жизнь и как у них никогда ничего не получается. Они не обнаруживают никакого понимания того, что часто сами являются причиной своих трудностей, и обвиняют во всем других.

Такие установки, как «Я не позволю людям помыкать мной», конечно, недостаточны для постановки диагноза ПАРЛ. Необходимо получить релевантную информацию относительно достижений человека в учебе, социальной и профессиональной сферах. Пассивно-агрессивный пациент обычно будет сообщать о множестве «фальстартов» и неудачных попыток достичь цели. При пассивно-агрессивном расстройстве этот паттерн носит более хронический характер, чем при депрессии. Пассивно-агрессивный пациент может сообщить, что потерял работу, потому что «босс был несправедлив», или ему «не предоставляли никакой свободы в работе», или он «стал жертвой дискриминации». Хотя параноидные пациенты также могут сообщать о дискриминационных и оскорбительных мотивах окружающих, они будут более подозрительны, чем пассивно-агрессивные пациенты. Последние больше сосредоточены на воспринимаемом ими вмешательстве людей, которое мешает им делать все по-своему.

Как только поставлен диагноз, для планирования лечения полезно провести оценку социальных навыков. Некоторые пациенты умеют отстаивать свои права, но не могут использовать эти навыки из-за дисфункциональных установок. Например, когда они могут обсудить проблемную ситуацию с окружающими, они обычно не делают этого из-за своей склонности идти по пути наименьшего сопротивления. Кроме того, желание все делать по-своему снижает готовность к компромиссу. В то время как большинство пассивно-агрессивных пациентов будут иметь установки, которые препятствуют адекватному социальному поведению, некоторые пациенты могут испытывать недостаток навыков адекватного социального реагирования. В таком случае это может быть важной составляющей лечения.

Часто, когда пациенты с расстройством личности приходят на лечение, они не заинтересованы в изменении существующих у них паттернов мышления и поведения. Вместо этого они приходят на лечение из-за диагноза Оси I, например депрессии, или по настоянию других людей. Это особенно справедливо для людей с ПАРЛ, так как они, вероятно, полагают, что их трудности вызваны окружающими, а не ими самими. Поэтому первоначально лечение будет сосредоточено на определении цели, с которой пациенты пришли на лечение.

Первый общий подход при работе с пассивно-агрессивными пациентами состоит в том, чтобы сосредоточиться на совместной практике, то есть активном участии в психотерапевтическом процессе (Beck, 1976). Хотя это центральный компонент когнитивной психотерапии вообще, он особенно важен при работе с пассивно-агрессивными пациентами, так как они не обращают внимания на людей, наделенных властью. Поэтому важно, чтобы они понимали, что сами принимают решения, относящиеся к лечению, и что психотерапевт не направляет их и не манипулирует ими. Психотерапевт может первоначально предложить им на выбор несколько домашних заданий или проблем для обсуждения на сессии. Позже пациентам предлагается выработать собственные стратегии решения проблем. Полезно работать, используя стремление пациентов к автономии, и в то же время мешая осуществлению их типично пассивного подхода. Это сотрудничество также может облегчить использование экспериментального подхода. Например, если пациент твердо верит в свои автоматические мысли или допущения, лучше, если психотерапевт не будет пытаться обсуждать их правильность, а вместо этого предложит рассматривать их как гипотезы, которые могут быть истинными или неистинными. Тогда психотерапевт и пациент смогут совместно придумать какой-нибудь «эксперимент», чтобы проверить их обоснованность.

Вторая стратегия с пассивно-агрессивными пациентами заключается в том, чтобы помочь им установить контакт с их автоматическими мыслями. Отсутствие у них понимания указывает на то, что они редко думают о том, как когнитивные структуры влияют на их эмоции и поведение. Эта очень общая стратегия будет самой важной в программе лечения, и в начале лечения нужно потратить значительное время на логическое обоснование когнитивной модели. Больше зная о своих мыслях, пациенты будут учиться выявлять те автоматические мысли, которые вызывают негативные эмоции и дисфункциональное поведение. Наконец, безусловно, они должны учиться оценивать эти мысли более объективно.

Другая важная общая стратегия заключается в том, что психотерапевт должен проявлять последовательность в лечении. Правила, которые установлены относительно времени, оплаты и т. д., необходимо последовательно соблюдать. Так как эти пациенты обвиняют других в своих проблемах, такой порядок поможет продемонстрировать, что часто установки и поведение пациентов приводят к негативным последствиям. Например, если пациент опаздывает на сессию (что часто случается с пациентами этого типа), психотерапевт должен закончить сессию в обычное время. Когда отмечается такое поведение, психотерапевт может получить от пациента обратную связь, чтобы определить, является ли это обычной пассивно-агрессивной реакцией на психотерапию или психотерапевта. У пациента может быть следующая автоматическая мысль: «Я не должен приходить туда вовремя, никто не будет мне указывать, что делать». С помощью обсуждения психотерапевт может помочь пациенту научиться прямым, а не косвенным средствам выражения. Например, если клиент не хочет намечать сессию на определенный час, он может сообщить психотерапевту, что это время нежелательно или неудобно. Может пройти несколько дней, прежде чем эти пациенты смогут исследовать, как их установки и поведение влияют на их трудности, но такой подход создает основу для этого.

Следующий важный компонент лечения помогает пациентам с ПАРЛ исследовать их методы «мщения» людям. Например, если пациент на кого-то рассержен и реагирует на это, не выполняя свою работу хорошо, должны быть исследованы такие убеждения, как «Люди должны быть наказаны» или «Я буду делать что хочу». Следует рассмотреть преимущества и недостатки такой стратегии и выработать альтернативные стратегии. Для этой цели необходимо рассмотреть последовательность событий, которые происходят во взаимодействиях с другими людьми. Несмотря на очевидные недостатки негативного отношения к другим и непредсказуемости, есть некоторые выгоды от этого поведения, в противном случае оно бы не сохранялось. Например, имея опыт плохой работы и непредсказуемости, пассивно-агрессивные пациенты могут обнаруживать, что их реже просят выполнять некоторые нежелательные задания. (Как это ни парадоксально, часто это вызывает негодование, поскольку пациенты могут подумать, что другие таким образом пытаются контролировать их.) Психотерапевт и пациент должны рассмотреть эти «позитивные» результаты, чтобы пациент смог не только увидеть последствия этого поведения, но также имел мотивацию для использования альтернативных способов реагирования.

Также полезна общая стратегия побуждения пациентов к проявлению соответствующих социальных навыков. Тех пациентов, которые испытывают недостаток социальных навыков, психотерапевт должен постепенно научить этим навыкам. Когда когнитивные структуры препятствуют доступному адекватному социальному поведению, необходимо изменение конкретных когнитивных структур.

В рамках этих общих стратегий может использоваться множество конкретных методов для изменения когнитивных структур, эмоций и поведения пассивно-агрессивных пациентов. Чтобы помочь им выявить автоматические мысли, сначала можно попробовать предпринять те же шаги, которые используются с большинством пациентов: на сессии выявляются автоматические мысли во время эмоциональных сдвигов и даются домашние задания для выявления других автоматических мыслей, которые появляются в промежутке между сессиями. Например, один пациент во время сессии почувствовал раздражение и сообщил о мысли: «Я не должен ничего делать. Вы пытаетесь доминировать надо мной». Так как эти пациенты сопротивляются просьбам или требованиям, а также заинтересованы идти по пути наименьшего сопротивления, ожидается, что они будут неохотно выявлять автоматические мысли.

В этот момент психотерапевт и пациент должны вместе выявить, какие когнитивные структуры могут мешать пациенту выполнить задание. Обычно имеются два типа таких когнитивных структур: первый вызывает негативные эмоции (например, депрессию и раздражение), а второй состоит из когнитивных структур, касающихся реакций на «требования» (например, «Я должен делать это по-своему», «Почему другие всегда заставляют меня что-то делать?», «Проще ничего не делать, и пусть все уладится само собой»). Когда эти когнитивные структуры выявлены, психотерапевт и пациент могут оценить, имеются ли факты, говорящие о том, что эти выводы или интерпретации обоснованны, и имеются ли альтернативные и более обоснованные объяснения. Если определено, что интерпретация не искажена, психотерапевт и пациент должны обсудить реальные последствия, так же как стратегии решения проблемы. Например, пациент может чувствовать грусть, когда думает: «На работе все ненавидят меня, и я работаю плохо». Мысль о том, что каждый ненавидит этого человека, вероятно, является чрезмерным обобщением; поэтому психотерапевт может помочь пациенту поставить ее под сомнение, приведя противоречащие ей факты. При этом мысль о плохом качестве работы может быть правильной. Поэтому полезно оценить, насколько плохо работает пациент, какие когнитивные и мотивационные факторы способствуют плохой работе и как пациент может эти факторы изменить.

Пассивно-агрессивные пациенты могут отвечать на вопрос о доказательствах обоснованности их убеждений следующим образом: «Потому что я это чувствую». У этих пациентов часто неожиданно возникает подобная «эмоциональная аргументация», и необходимо противостоять ей. Например, пациент может носить с собой карточку с надписью «Чувства — это не факты», чтобы напоминать себе, что эмоциональное состояние основано на интерпретации ситуации и не обязательно соответствует действительности. Также полезно поработать с примерами таких ситуаций из прошлого пациентов, когда они делали какие-то выводы на основе своих «ощущений», а затем обнаруживали, что не правы.

Впервые давая пассивно-агрессивному пациенту задание записывать автоматические мысли, можно сказать, что это «беспроигрышное» задание. Если пациент его выполнит, это поможет увидеть, какие автоматические мысли способствуют тревоге и депрессии. Если же пациент его не выполнит, удастся выявить когнитивные структуры, препятствующие выполнению задания. Например, одна пациентка не выполнила задания записать автоматические мысли. Она вспоминала об этом несколько раз в течение недели, но каждый раз у нее возникала следующая мысль: «Зачем беспокоиться? Никто не заставит меня делать то, чего я делать не хочу. Я просто не думаю, что это будет полезно, поэтому и не делаю этого».

При работе с этими пациентами будут важны отдельные методы когнитивной психотерапии, которые способствуют установлению отношений сотрудничества. В начале каждой сессии психотерапевт и пациент должны вместе планировать структуру и содержание сессии. В конце каждой сессии и после определенных вмешательств необходимо просить предоставить обратную связь. Это нужно делать, чтобы убедиться, что пациент понимает смысл процедур, а также чтобы узнать о каких-либо негативных когнитивных структурах, которые он может иметь относительно психотерапевта или психотерапии. Как отмечено ранее, можно провести «эксперименты» для проверки обоснованности некоторых когнитивных структур, которые имеет пациент.

Может быть полезно провести анализ поведения с точки зрения цены и выгоды. Например, если пациент не согласен на встречу в рабочее время, потому что у него возникают мысли «Я не должен этого делать» или «Встреча намечена на неудобное время», пациент может полагать, что преимущество того, что он не пошел на встречу, состоит в косвенном выражении его недовольства «несправедливостью» ситуации. Анализ цены и выгоды, однако, может помочь выяснить, что неявка на встречу имеет негативные последствия. Затем психотерапевт и пациент могут обсудить способы, которыми пациент может выразить неудовлетворенность более прямо, чтобы его отсутствие не было интерпретировано неправильно.

Как только пациент поймет, что его стратегии неточно передают сообщения, важно развить у него навыки ассертивности. Иногда пассивно-агрессивные пациенты имеют в своем репертуаре эффективную альтернативную реакцию, но не используют ее из-за дисфункциональных допущений. Но чаще у этих пациентов имеется дефицит навыков реагирования. В таких случаях на сессиях можно обсудить и опробовать в ролевой игре возможные альтернативные реакции и затем поупражняться в них в ходе выполнения домашнего задания.

К., 28-летняя аспирантка, пришла на лечение в состояний тяжелой депрессии, тревоги и безнадежности. Она отказалась давать подробную информацию при первичной оценке, заявляя, что чувствует себя некомфортно. К. сообщила, что она аспирантка и ее оценки стали хуже в течение прошлого года. Хотя она собиралась закончить аспирантуру, она чувствовала, что это было не то, чего она ждет. Преподаватели казались ей несправедливыми, и она была недовольна количеством работы, необходимой для получения диплома. Дело усложняло то, что приблизительно за шесть месяцев до обращения к психотерапевту у К. прервались любовные отношения. Она попеременно чувствовала боль оттого, что ее друг прервал отношения, и раздражение оттого, что она не прервала их первой. (По ее собственному признанию, их отношения не были хорошими, и она думала, что, если бы она была более уверенной в себе, она могла бы прервать их сама.)

К. мало рассказывала о своем детстве, за исключением того, что у нее были прохладные отношения с сестрой, и заявила, что ее родители «не должны были иметь детей». Позже она указывала, что никогда не знала, чего от них ждать, поскольку они часто срывались, и что они обеспечивали финансовую, но не эмоциональную поддержку. Ее текущие отношения с сестрой и родителями были напряженными, и она испытывала к ним двойственные чувства. Иногда она злилась на них, а в других случаях ей не хватало близких отношений с ними.

Было трудно заставить К. точно определить ясные цели лечения, однако она хотела уменьшить депрессию и тревогу. В течение лечения она неохотно соглашалась с предложениями психотерапевта. Она отказалась вести ежедневную запись дисфункциональных мыслей, так как была уверена, что это ничего не даст. Когда она выражала разочарование по поводу многих аспектов своей жизни, она не воспринимала никаких предложений, сделанных психотерапевтом, но затем нередко выполняла рекомендации и просьбы психотерапевта вне сессии (хотя на сессии категорически возражала).

Один из первых аспектов лечения заключался в помощи К. в оценке ее романтических отношений. Хотя они закончились шестью месяцами ранее, она часто подробно рассказывала о них.

На сессиях психотерапевт и К. собрали массу доказательств того, что эти отношения не приносили ей удовлетворения. Одно из вмешательств состояло в противопоставлении каждому позитивному образу негативного образа, чтобы вспомнить об их равновесии в отношениях. Хотя К. полагала, что «только время» излечит эти раны и что она не может способствовать этому процессу, она постепенно смогла меньше думать об этих отношениях. Хотя она в течение нескольких месяцев избегала своего друга, все же если случалось, что она сталкивалась с ним на улице, она чувствовала боль из-за того, что он не узнавал ее. Были даны альтернативные объяснения его поведения. Например, предполагалось, что он реагировал на то, что она игнорировала его, а не ненавидел ее, как она автоматически думала.

К. также очень переживала из-за учебы. Она полагала, что много и напряженно работает, но все же получала плохие оценки, и пришла к выводу, что это связано с несправедливостью преподавателей. К тому же от учебы ее постоянно отвлекали мысли о неудавшихся отношениях. Психотерапевт предложила применить метод остановки мыслей, при котором нужно говорить навязчивым мыслям «Стоп!» и возвращаться к работе. Сначала К. отказалась попробовать этот метод. Но затем, когда проблемы с учебой усилились, она смогла использовать этот метод примерно в 20 % случаев навязчивых размышлений. Психотерапевт использовала эту ситуацию как пример того, что пациентке не хватает только желания работать и достигать целей. Учитывая когнитивную модель, психотерапевт предположила, что достичь цели мешают посторонние мысли. К. получила задание осознать эти мысли, чтобы можно было исследовать их на следующей сессии.

В первый раз К. не выполнила это задание. На следующей сессии психотерапевт и К. смогли выявить некоторые автоматические мысли, которые мешали ее работе, например «Почему я должна это делать?», «Это ничего не даст» и «Я не должна этого делать». На сессии подчеркивалось, что К., конечно, не должна была делать это для психотерапевта, но что ей самой полезно пересмотреть эти когнитивные структуры. С помощью психотерапевта К. сформулировала некоторые ответы и записала их на карточках, чтобы помнить их вне сессии. Как и следовало ожидать, она сказала, что не была уверена, будто это хорошая идея или что она может это сделать. На следующей сессии она сообщила, что использовала карточки и метод «Стоп!», и что это помогло ей сосредоточиться на учебных занятиях.

Один из частых ответов К. на вопросы был следующим: «У меня смешанные чувства по этому поводу». Психотерапевт попробовала выделить эти чувства и виды мыслей, способствовавшие их появлению. Было также важно указать на то, что, как только начиналась работа с искажениями мышления, вызывающими сильные отрицательные эмоции, появлялись все основания иметь смешанные чувства по многим вопросам.

Ранняя стадия лечения была посвящена снижению депрессии и тревоги. Когда К. полагала, что возникало некоторое решение ее озабоченности отношениями и что ее сосредоточенность во время учебных занятий восстанавливалась, она хотела закончить лечение. В этот момент психотерапевт и К. рассматривали преимущества (прежде всего возможность того, что она сможет исследовать и изменить дисфункциональные установки, которые вели к депрессии и трудностям в межличностных отношениях, и улучшить методы, которые она изучила для преодоления негативных эмоций) и недостатки (время, расходы) продолжения психотерапии.

Хотя и с неохотой, пациентка согласилась продолжать работать с хроническими паттернами. Были рассмотрены ее негативный настрой и убеждение, что с нею обращались несправедливо. Когда она оценивала что-то как негативное (или безнадежное, никчемное и т. д.), ей советовали оценить важность этого негативного последствия, а также обратить внимание на его положительные стороны. Например, К. в течение нескольких сессий жаловалась на отсутствие достаточного времени, чтобы заняться научно-исследовательским проектом. В конце концов она узнала, что теперь не сможет выполнить это исследование, так как ее преподаватель переезжает. Она была чрезвычайно раздражена тем, что теперь у нее не будет возможности для публикации своей работы. На сессиях психотерапевт и К. сосредоточили внимание как на преимуществах, так и на недостатках такого поворота событий, а не рассматривали эту ситуацию как полностью негативную. Кроме того, они исследовали, имел ли отъезд преподавателя какое-то отношение лично к К. или был связан с чем-то другим. Также появились свидетельства того, что пациентка будет иметь возможность заниматься другими научно-исследовательскими проектами как во время учебы, так и впоследствии.

Когда К. стала более открыто смотреть на свои паттерны реагирования, она и психотерапевт начали вести «рабочую тетрадь» ситуаций, которые ее беспокоили. В этой рабочей тетради К. записывала свои автоматические паттерны когнитивных и поведенческих реакций и оценивала их правильность и эффективность. Затем психотерапевт и К. вместе вырабатывали альтернативные паттерны. Они отмечали преимущества и недостатки каждого из методов. Отслеживая такие ситуации, они смогли сгруппировать их в несколько категорий, таких как «несправедливое обращение», «требования» и «негативный настрой». Они также смогли разработать стратегию для каждого вида ситуаций. Например, в случае «несправедливого обращения» К. автоматически предполагала, что с нею обращались несправедливо. Она часто воспринимала это лично и затем наклеивала ярлык на другого человека, после чего вела себя по отношению к нему пассивно-провокационным образом. Более рациональная стратегия состояла в том, чтобы сначала оценить, на самом ли деле имелась несправедливость. Если К. делала вывод, что с нею обращались несправедливо, она должна была определить, было ли это направлено только на нее или же с другими обращались подобным образом (например, на занятиях). Затем она должна была определить, какие действия можно предпринять. Помимо этого она должна была проанализировать свои ожидания того, как с ней должны обращаться.

Иногда поведение К. во время сессий записывалось в рабочей тетради. Например, перед тем как психотерапевт пошла в отпуск, К. отказалась наметить сессию с замещающим ее специалистом, прибавив, что она «будет в отъезде», когда психотерапевт вернется. Психотерапевт объяснила, что это замечание заставляет ее испытывать неудобство, и попросила К. прямо сказать, что ее беспокоит. Выяснилось, что К. была рассержена на психотерапевта за то, что прерывала лечение и бросала ее. Психотерапевт и пациентка смогли рассмотреть эти проблемы и даже нашли некоторые преимущества короткого перерыва в психотерапии (например, К. предоставлялась возможность самой попрактиковаться в применении психотерапевтических методов).

В целом К. добилась значительных успехов в снижении негативного настроя и ослаблении пассивно-агрессивного поведения. Она все еще автоматически с раздражением реагировала на многие ситуации, но частота и продолжительность этого раздражения со временем уменьшались. Она научилась брать на себя ответственность за свое поведение в некоторых ситуациях и реагировать так, чтобы с большей вероятностью достичь своих целей.

Одной из лучших стратегий предупреждения рецидивов является проведение поддерживающих сессий. Как и у других пациентов с расстройствами личности, укоренившиеся дисфункциональные убеждения пациентов с ПАРЛ могут не проявляться, пока пациенты не окажутся в ситуации, которая их активирует. Перед завершением психотерапии можно выявить ситуации, к которым уязвимы пациенты. Как отмечено выше, они могут вести «рабочую тетрадь» таких ситуаций, которая включает в себя типичные автоматические дисфункциональные паттерны, так же как более рациональные и функциональные когнитивные структуры и поведение. Примерами таких ситуаций могут быть несправедливое обращение, приказ что-либо делать или оценка негативной ситуации. Поддерживающие сессии помогают предотвращать повторное возникновение у пациентов дисфункциональных паттернов. В ходе этих сессий могут рассматриваться успешные стратегии, обсуждаться проблемные области, а также может осуществляться поиск потенциальных проблем. В течение лечения нужно объяснить пациенту, что психотерапия — это способ научиться эффективно справляться с различными ситуациями. Вполне естественно, что при возникновении стрессовых ситуаций пациент должен будет использовать психотерапию как средство выхода из них.

Не приходится удивляться, что с пациентами с ПАРЛ трудно работать из-за их негативистских установок и частого нежелания использовать альтернативные подходы к решению проблем. Кроме того, пассивно-агрессивный пациент неизбежно будет сопротивляться многим шагам в процессе лечения, так же как окажется трудным пациентом в таких практических вопросах, как оплата, пунктуальность и надежность. Как отмечено ранее, основанный на сотрудничестве подход может помочь решить некоторые из этих проблем. Например, важно после объяснения оснований для применения психотерапевтического метода или назначения домашнего задания предложить пациенту описать, каким образом, по его мнению, данный метод или задание будут полезны для достижения его целей. Оптимально добиться от пациентов того, чтобы они ставили собственные «мини-цели», но не стоит ждать от них этого в самом начале лечения. Чтобы ослабить фрустрацию психотерапевта, полезно рассматривать поведение пациентов с ПАРЛ как результат научения дезадаптивным паттернам поведения, а не принимать их действия на свой счет. С пассивно-агрессивными личностями трудно работать, но прогресс достижим, и всегда приятно видеть, как пациенты начинают вести себя более адекватно.

Понятие расстройств личности находится в состоянии постоянного изменения. Рассматривая развитие этого понятия в различных изданиях «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации, мы видим, что теоретические представления, масштаб проблемы, определения и терминология продолжают развиваться (или, по некоторым пунктам, переходят из одного издания в другое). Выделяются новые расстройства, тогда как другие исчезают: например, диагнозы «неадекватная личность» (301.82) и «астеническая личность» (301.7) из DSM-II отсутствуют в DSM-III, в то время как нарциссическое расстройство личности (301.81), которого не существовало в DSM-II, появилось в DSM-III. Есть и другие изменения в терминологии: например, эмоционально неустойчивая личность (51.0) в DSM-I стала истерической личностью (301.5) в DSM-II и гистрионным расстройством личности (301.50) в DSM-III и DSM-III-R.

Во время написания этих строк комитеты по диагнозам и терминологии Американской психиатрической ассоциации упорно работали над изменением существующей диагностической схемы и созданием DSM-IV. Блашфилд и Брин (Blashfield & Breen, 1989) предполагают, что очевидная валидность многих из существующих диагнозов расстройств личности по DSM-III-R низка и что имеется высокий уровень частичных совпадений значений нескольких расстройств. Существующая путаница дополняется различиями между критериями DSM-III-R и критериями расстройств личности по девятому изданию «Международной классификации болезней» (ICD-9; World Health Organization, 1977) или по ICD-10, которая скоро будет опубликована (World Health Organization). Важно, что ведущиеся исследования направлены на то, чтобы обрисовать пересекающиеся категории Оси II и выделить специфические диагностические факторы, которые указывают на существование определенного расстройства. Более того, необходимо, чтобы критерии нозологических категорий удовлетворяли не только требованиям очевидной или клинической валидности; с помощью статистических исследований должна быть доказана их дискриминантная и факторная валидность. Окончательный выбор категорий зависит от того, предлагают ли они клиницисту концептуальные рамки для постановки диагноза, позволяющего использовать эффективные клинические стратегии и вмешательства.

Такие шкалы, как «Клинический многоосевой опросник Миллона-II» (MCMI–II; Millon, 1987a), «Экспертиза расстройств личности» (Personality Disorder Examination, PDE) (Lorenger, Sussman, Oldham, & Russakoff, 1988) или «Структурированное клиническое интервью по DSM-III-R» (Structured Clinical Interview for the DSM-III-R, SCID) (Spitzer, Williams, & Gibbon, 1987), могут быть полезными для выявления расстройств личности. Для когнитивного психотерапевта наиболее полезными инструментами оценки являются те, которые непосредственно оценивают схемы пациента и сравнивают проявившиеся (или логически выведенные) схемы с клинически подтвержденными схематическими структурами, наблюдаемыми при различных расстройствах. Одна такая шкала, в которой перечислены конкретные убеждения для каждого из расстройств личности, представлена в приложении.

Хотя какие-либо эмпирически обоснованные протоколы лечения недоступны, можно предложить краткое изложение представленных в этой книге руководящих принципов лечения, которые основаны частично на обзоре доступной литературы (Pretzer & Fleming, 1989) и частично — на клиническом опыте.

1. Вмешательства наиболее эффективны, когда основаны на индивидуальном подходе к проблемам пациента. Туркат и коллеги (Turkat & Maisto, 1985) ясно показали ценность развития индивидуального подхода к пониманию проблем каждого пациента на основе детальной оценки и проверки обоснованности такого понимания как через сбор дополнительных данных, так и через наблюдение результатов вмешательств. Формулировка ясного понимания проблем пациента помогает при разработке эффективного плана лечения и минимизирует риск того, что психотерапевт будет застигнут врасплох крайней сложностью этих проблем. Кроме того, практика проверки понимания эмпирическими данными (Turkat & Maisto, 1985) или клиническим наблюдением (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990, Ch. 2) позволяет психотерапевту выявить и исправить ошибки в понимании, которые являются неизбежными, с учетом сложности пациентов с расстройствами личности.

Оценка по всем пяти осям DSM-III-R (клинические синдромы и V-коды;[7] нарушения развития и расстройства личности; соматические расстройства и состояния; серьезность психосоциальных стрессоров; общая оценка функционирования) важна, чтобы собранная информация была как можно более полной. Полные анамнестические данные, включая сведения о семье и возрастном развитии, социальную биографию, данные об образовании и профессионально-технической подготовке, медицинские и психиатрические сведения, а также описание состояния на данный момент, необходимы для формулировки случая. Мы не можем говорить о необходимости постоянного пересмотра полученной формулировки по мере поступления новой информации. «Лакмусовой бумажкой» для любой формулировки случая является возможность объяснить с его помощью поведение пациента в прошлом и настоящем и предсказать его поведение в будущем. Основные элементы представлены в табл. 16.1.

2. Схемы могут быть реконструированы, модифицированы или повторно интерпретированы. Изменение схем для всех расстройств носит континуальный характер. Наиболее глубоким изменением является создание новых схем или реконструкция дезадаптивных схем. Следующая точка на континууме — сохранение существующих схем с их модификацией, большой или незначительной. Другой точкой на континууме является схематическая реинтерпретация, при которой сохраняется структура схемы, но перед этим дезадаптивные схемы интерпретируются более функциональным образом.

3. Для психотерапевта и пациента важно совместно работать над достижением ясно обозначенных, согласованных целей. Понятные, последовательные цели необходимы в психотерапии, чтобы избежать перескакивания от проблемы к проблеме без сколько-нибудь устойчивого прогресса. Но важно, чтобы эти цели были взаимно согласованы для сведения к минимуму несогласия и силовой борьбы, которые часто препятствуют лечению пациентов с расстройствами личности. Трудно наметить согласованные цели лечения, когда пациенты предъявляют много неопределенных жалоб и выражают нежелание изменять поведение, которое психотерапевт рассматривает как особенно проблемное. Тем не менее время и усилия, потраченные на постановку взаимоприемлемых целей, обычно оправдывают себя.

Так как когнитивная психотерапия основана на сотрудничестве, психотерапевт и пациент работают вместе как одна команда. В силу природы расстройств личности, их серьезности и сочетания различных проблем Оси I и Оси II, вклад в работу психотерапевта и пациента не всегда находится в соотношении 50 на 50. С некоторыми пациентами это соотношение может быть 30 на 70 или даже 10 на 90, когда психотерапевт обеспечивает бóльшую часть энергии или работы в рамках отдельной сессии или всего курса психотерапии. Один из важных моментов при лечении некоторых пациентов с расстройствами личности состоит в том, что необходимо помочь пациентам максимально использовать их ресурсы, чтобы преодолеть трудности в отношениях с психотерапевтом, препятствующие развитию сильного рабочего альянса. С некоторыми пациентами, особенно с зависимым расстройством личности, проблемы личности могут часто использоваться для развития психотерапевтических отношений. Можно пойти навстречу потребности зависимого пациента в «помощнике», но не позволять ему при этом полностью и абсолютно отказываться от каких-либо самостоятельных мыслей или действий.

4. Психотерапевт должен реалистически подходить к определению продолжительности психотерапии, а также к выбору целей психотерапии и стандартов оценки своих действий. Многие психотерапевты, изучающие поведенческие и когнитивно-поведенческие подходы к психотерапии и знающие о результатах подобной психотерапии, начинают считать, что они должны быть всесильными и быстро и легко побеждать психопатологию за 12 сессий или меньше. Результатом этого являются фрустрация и раздражение при столкновении со «сложным» пациентом, если психотерапия идет медленно, или вина и самоосуждение, если она идет совсем плохо. Очевидно, сложные, глубоко укоренившиеся проблемы требует больше, чем 15 или 20 сессий психотерапии. Поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства у некоторых пациентов с расстройствами личности могут вызывать существенные продолжительные изменения, но в других случаях результаты могут быть более скромными, а в некоторых — практически отсутствовать (Freeman et al., 1990; Turkat & Maisto, 1985). Когда психотерапия идет медленно, важно не прекращать ее преждевременно и не применять снова тот же неудачный подход к лечению. Когда лечение неудачно, важно помнить, что компетентность психотерапевта — не единственный фактор, влияющий на результат психотерапии.

5. Важно уделять повышенное внимание отношениям между психотерапевтом и пациентом. Дисфункциональное поведение, которое эти пациенты демонстрируют в отношениях вне психотерапии, вероятно, будет проявляться и в отношениях между психотерапевтом и пациентом. Такое поведение, если не скорректировать его, не только может нарушить ход психотерапии, но также создает возможность для более эффективного вмешательства, так как оно дает психотерапевту возможность проводить наблюдения и вмешательства в естественных условиях (Freeman et al., 1990; Linehan, 1987a, с; Mays, 1985). С людьми, имеющими межличностные проблемы, обычные для пациентов с расстройствами личности, эффективность вмешательства может быть существенно увеличена, если проблемы в отношениях между психотерапевтом и пациентом используются как возможность для вмешательства, а не рассматриваются как препятствия, которые нужно как можно быстрее устранить.

Одна из проблем в отношениях между психотерапевтом и пациентом, которая больше распространена среди пациентов с расстройствами личности, чем среди других пациентов, — предельное и/или постоянное непонимание между психотерапевтом и пациентом. Это явление можно объяснить несоразмерно обобщенными убеждениями и ожиданиями. Пациенты с расстройствами личности часто весьма остро реагируют на любые признаки того, что их опасения могут подтвердиться, и могут реагировать весьма драматично, когда поведение психотерапевта, как им кажется, подтверждает их ожидания. Когда имеют место эти интенсивные эмоциональные реакции, для психотерапевта важно осознать, что происходит, быстро понять, что думает пациент, и открыто, но деликатно устранить неправильные представления и недоразумения. В противном случае эти реакции могут значительно усложнять психотерапию.

6. Вмешательства, которые увеличивают чувство собственной эффективности пациента, часто уменьшают интенсивность симптоматики пациента и облегчают другие вмешательства. Многие люди с расстройствами личности проявляют крайние эмоциональные и поведенческие реакции отчасти потому, что сомневаются в своей способности эффективно справиться с конкретными проблемными ситуациями. Если можно увеличить уверенность пациентов в том, что они смогут справиться с этими проблемными ситуациями, это часто снижает уровень тревоги пациентов, уменьшает их симптоматику и облегчает осуществление других вмешательств. Это можно сделать с помощью вмешательств, предназначенных для коррекции какого-либо преувеличения сложности ситуации или минимизации способности человека справляться с ситуацией, или помогая пациенту овладеть улучшенными копинг-навыками, или же, наконец, применяя оба эти способа (Freeman et al., 1990, Ch. 7; Pretzer, Beck, & Newman, в печати).

7. Психотерапевт не должен полагаться прежде всего на вербальные вмешательства. Чем более сложны проблемы пациента, тем более важно использовать поведенческие вмешательства, чтобы добиться когнитивных и поведенческих изменений (Freeman et al., 1990, Ch. 3). Например, многие застенчивые пациенты получают большую пользу от обсуждения своих притязаний и их опасений в связи с этими притязаниями, продолжая пытаться вести себя уверенно и пользуясь лишь небольшой поддержкой психотерапевта. В то же время пациенты с зависимым или пассивно-агрессивным расстройством личности обычно так сильно боятся вести себя уверенно, что их трудно заставить быть уверенными в себе даже в ролевой игре, не говоря уже о попытках проявить уверенность в себе в реальной жизни. Постепенное увеличение сложности «поведенческих экспериментов» не только дает пациенту возможность овладеть навыками, необходимыми для уверенности в себе, но также может быть весьма эффективным при пересмотре нереалистичных ожиданий.

8. Приступая к вмешательствам, психотерапевт не должен требовать обширного самораскрытия от пациента. Многие пациенты с расстройствами личности весьма неохотно идут на самораскрытие из-за недостатка доверия к психотерапевту, дискомфорта даже при умеренном уровне близости, страха отвержения и т. д. Когда это возможно, полезно начать лечение, работая с проблемой, которую можно решить с помощью поведенческих вмешательств, не требующих обширного самораскрытия (Freeman et al., 1990, Ch. 8). Это дает пациенту время на то, чтобы постепенно привыкнуть к психотерапии (и к психотерапевту), а психотерапевту позволяет постепенно работать с дискомфортом пациента, связанным с самораскрытием.

Для некоторых пациентов весь курс психотерапии может быть ограничен их трудностями с самораскрытием или, в общем случае, доверием. Сосредоточивая внимание на поведенческих вмешательствах, описанных ранее, психотерапевт может помочь этим пациентам ослабить некоторые симптомы, но у них может продолжать проявляться тот же самый стиль личности.

9. Психотерапевт должен попытаться выявить опасения пациента и поработать с ними перед осуществлением изменений. Пациенты с расстройствами личности часто имеют сильные, но невыраженные опасения в связи с изменениями, к которым они стремятся или которые их просят осуществить в ходе психотерапии, и попытки убедить пациентов просто идти вперед без того, чтобы преодолеть эти опасения, часто обречены на неудачу (Mays, 1985). Если психотерапевт перед каждой попыткой изменения обсуждает ожидания и беспокойства пациента, это, вероятно, уменьшит уровень тревоги пациента в связи с психотерапией и будет способствовать достижению согласия. Пациент может бояться изменений (например: «Каким я буду, став другим?»), того, как изменения повлияют на значимых других (например: «Будут ли они любить меня, если я стану другим?») или неудачи при попытке измениться (например: «Что, если я попробую измениться, но в результате всех усилий все же потерплю неудачу?»).

10. Психотерапевт должен предвидеть проблемы с согласием. Распространенность несогласия среди пациентов с расстройствами личности является результатом влияния многих факторов. В дополнение к сложностям в отношениях между психотерапевтом и пациентом и вышеупомянутым страхам, дисфункциональное поведение пациентов с расстройствами личности имеет глубокие корни и часто подкрепляется влиянием различных аспектов окружения пациентов. К тому же с каждым расстройством личности связаны специфические проблемы с согласием. Например, человек с избегающим расстройством личности, вероятно, будет сопротивляться любым назначениям, предполагающим социальное взаимодействие, а пациент с пограничным расстройством личности, вероятно, будет вынужден демонстрировать свою независимость через несогласие. Эпизоды несогласия могут позволить выявить проблемы, которые препятствуют прогрессу в психотерапии, поэтому их можно рассматривать как «зерно» для психотерапевтической «мельницы».

11. Психотерапевту не следует предполагать, что пациент существует в рациональном или функциональном окружении. Пациенты с расстройствами личности часто происходят из очень нетипичных или дисфункциональных семей и продолжают жить в нетипичном окружении. Психотерапевт может быть введен в заблуждение очевидной простотой определенных вмешательств. Некоторые формы поведения, например уверенность в себе, в общем случае настолько адаптивны, что легко предположить, что они всегда хороши и легкоосуществимы. При осуществлении изменений важно оценить вероятные реакции значимых других в окружении пациента, а не предполагать, что значимые другие автоматически отреагируют рациональным образом. Помощь пациентам в работе с внутренними схемами осложняется тем, что пациенты должны научиться справляться со схемами других людей или с более общими схемами, связанными с семьей, религией или культурой.

12. Психотерапевт должен обращать внимание на собственные эмоциональные реакции в течение психотерапии. Взаимодействия с пациентами с расстройствами личности могут вызывать сильные эмоциональные реакции у психотерапевта, от связанного с эмпатией чувства печали до сильного раздражения, уныния, страха или полового влечения. Психотерапевтам важно осознавать свои реакции по нескольким причинам. Во-первых, важно убедиться, что эти реакции не препятствуют психотерапевтической работе и не ведут к реакциям, которые не подходят для пациента или не способствуют психотерапии. Во-вторых, эти эмоциональные реакции могут служить полезным источником данных. Так как эмоциональные реакции не возникают случайно, необычно сильная эмоциональная реакция, вероятно, откроет глаза на важные дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта или будет реакцией на некоторый аспект поведения пациента. Правильное понимание собственных реакций психотерапевта может ускорить распознавание когнитивных паттернов пациента. В-третьих, для психотерапевта важно осознать свои эмоциональные реакции, чтобы он мог тщательно обдумать, раскрывать их или нет. С одной стороны, раскрытие эмоциональных реакций поднимает уровень близости в отношениях и может пугать пациентов, которые стесняются близости. С другой стороны, если психотерапевт не раскрывает эмоциональные реакции, которые очевидны пациенту по невербальным признакам, они могут легко быть превратно истолкованы или это может привести к тому, что пациент не будет доверять психотерапевту. Наконец, осознание психотерапевтами своих эмоциональных реакций на пациентов дает психотерапевту возможность использовать для получения представления о своих реакциях такие когнитивные методы, как «Запись дисфункциональных мыслей» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Если сильные эмоциональные реакции сохраняются, необходимо проконсультироваться у объективного коллеги.

13. Психотерапевт должен помочь пациенту справиться с неприятными эмоциями, которые могут помешать психотерапии. Изменение, исследование неизвестного или путешествие в пугающие пациента области может вызывать эмоциональные реакции. Эти реакции могут быть умеренными и легкоуправляемыми или же острыми и подрывающими силы. Когда пациентов с нарушениями личности просят пересмотреть свою собственную сущность и изменить то, что они считают собой, вполне возможно возникновение негативных эмоций. Такие реакции могут быть достаточно мощными, чтобы пациенты отошли от психотерапии в попытке «перегруппироваться» и укрепить свою броню. Однако если пациентам сообщить о возможности тревожных или дисфорических реакций и затем помочь выработать соответствующие стратегии, то более вероятно, что они не будут прерывать психотерапию и продолжат трудный процессе изменения схем.

14. Установка границ является важнейшей частью общей программы лечения. Теоретики разных школ, от психоанализа (Gunderson, 1984; Kernberg, 1984) до когнитивно-поведенческого подхода (Freeman et al, 1990), согласны с тем, что установка жестких разумных границ помогает достичь нескольких целей в психотерапии пациентов Оси II. Во-первых, это помогает пациентам организовать свою жизнь и защищает их от собственной невоздержанности, которая в прошлом могла создавать проблемы для них самих или других людей. Во-вторых, это помогает психотерапевту смоделировать структурный, аргументированный подход к решению проблемы. В-третьих, это предлагает структуру, которая позволяет психотерапевту сохранить контроль над продолжительными и, возможно, бурными психотерапевтическими отношениями.

Мы полагаем, что эта книга будет способствовать применению результатов нашей работы в лечении расстройств личности. Мы надеемся, что она будет служить той же цели, что и книга «Когнитивная психотерапия депрессии» (Beck et al., 1979), то есть станет путеводителем по клиническим исследованиям результатов лечения, чтобы помочь специалисту оценить клиническую эффективность когнитивной психотерапии при лечении этой очень сложной группы пациентов. С этой целью должны быть разработаны протоколы исследования, чтобы проверить эту модель, теоретическое осмысление и стратегии лечения. На момент написания этой книги предполагалось, в рамках управляемого исследования, провести проверку эффективности нашего подхода к лечению трех расстройств личности: избегающего, зависимого и обсессивно-компульсивного. Затем мы намерены проверить эффективность данного подхода при лечении других расстройств личности и, таким образом, обеспечить надежную рабочую основу для когнитивной психотерапии этой трудной группы пациентов. В начале 1990-х годов у нас появляется новая надежда, что состояния, которые когда-то считались не поддающимися лечению с помощью психотерапевтических вмешательств, можно будет изменять таким же образом, как эмоциональные и тревожные расстройства.