В отдельных случаях храп является следствием нарушения регуляции дыхания, которая производится при участии нервной системы. Так, известный физиолог, врач-клиницист, к. м. н., академик Международной академии информатизации (МАИ) и автор более ста научных публикаций, Константин Павлович Бутейко (1923–2003) в качестве основной причины храпа указывал легочную гипервентиляцию («глубокое дыхание») во сне. Более подробно о совместной роли дыхательной и нервной систем в возникновении храпа и синдрома апноэ сна будет рассказано ниже.

Дыхание в нашем организме осуществляется органами дыхательной системы путем газообмена между атмосферным воздухом и кровью (поглощения из вдыхаемого воздуха кислорода и выделения во внешнюю среду углекислого газа).

Главным органом дыхательной системы являются легкие. Легкие состоят из бронхиол и альвеолярных мешочков, а также из артерий, капилляров и вен легочного круга кровообращения. К элементам костно-мышечной системы, связанным с дыханием, относятся ребра, межреберные мышцы, диафрагма и вспомогательные дыхательные мышцы. Помимо своей основной функции легкие также защищают организм от попадающих в него вместе с вдыхаемым воздухом микроорганизмов и вирусов, принимают участие в липидном, белковом и водно-солевом обмене.

Воздух поступает в легкие и выводится из них через дыхательные пути, которые подразделяются на верхние и нижние.

Верхние дыхательные пути состоят из носа, носоглотки и ротоглотки, а также ротовой полости; нижние — из гортани, трахеи и бронхов. Граница между верхними и нижними дыхательными путями находится в верхней части гортани — там, где дыхательная система пересекается с пищеварительной. Вдыхаемый воздух поступает к гортани через полость носа и глотку. Дыхание может осуществляться и через рот, однако длительное отсутствие нормального носового дыхания является фактором риска возникновения различных болезней. Дело в том, что строение ротовой полости не позволяет подготавливать вдыхаемый воздух для соприкосновения с легкими так, как это происходит в носу. Нарушение носового дыхания и вызываемые этим воспалительные заболевания органов дыхания являются одними из самых распространенных причин храпа.

Тем не менее описаны случаи (Ульянов Ю. П., Международный медицинский журнал, 1999) храпа у пациентов с незатрудненным носовым дыханием. Причиной возникновения этого симптома у них послужили нарушения аэродинамики носа. Однако в процессе обследования выяснилось, что большинство этих людей страдали частыми простудными заболеваниями и ощущали постоянную сухость и першение в носоглотке. Все это указывало на наличие воспалительного процесса. После лечения, заключавшегося в горячих полосканиях горла перед сном и защите слизистых оболочек от пересыхания путем закапывания в нос растительного масла, почти все пациенты отметили улучшение сна и общего состояния. Таким образом, ротовое дыхание у этих больных проявлялось только во время сна в виде безусловно-рефлекторного защитного рефлекса в ответ на значительную перегрузку слизистых оболочек носа, хотя само по себе носовое дыхание у них было не затруднено.

Поэтому при обследовании пациента с жалобами на храп, а тем более с симптомами обструктивного апноэ сна врач должен проверить функции всех органов дыхательной системы. Для этого проводятся такие диагностические процедуры, как флюорография (рентгенологическое обследование органов грудной клетки), риноскопия (исследование слизистой оболочки полости носа) и ларингоскопия (осмотр гортани при помощи специального зеркала).

К счастью, те времена, когда больному не полагалось задавать врачу «лишних» вопросов относительно своего диагноза и выбора тактики лечения, давно остались в прошлом. Современный подход подразумевает высокую компетентность самого пациента и конструктивное сотрудничество больного и врача в общем деле противостояния болезни. Так что наберемся терпения — и приступим к изучению органов нашей дыхательной системы, аномалии строения и нарушения работы которых приводят обычно к возникновению так беспокоящего нас и наших близких, мешающего нам хорошо высыпаться, а значит, и активно бодрствовать днем ночного храпа.

Глотка как часть дыхательной и пищеварительной систем является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом и гортанью — с другой. Во время акта глотания дыхательные пути оказываются отделены от пищеварительных.

Глотка представляет собой канал длиной 11–12 см, который протягивается от основания черепа до верхних шейных позвонков. Стенка глотки состоит из двух оболочек: слизистой и фиброзной. Благодаря жесткости образующей глотку хрящевой ткани стенки ее не спадаются, и вдыхаемый воздух свободно проходит в гортань. Внутренняя часть, или полость, этого органа делится на три отдела — носовой, ротовой и гортанный.

Носовая часть глотки является исключительно органом дыхательной системы. Стенка носоглотки состоит из расходящихся во все стороны мелких пучков мышечных волокон. У входа в глотку расположено множество лимфоидных образований: миндалина языка, две небные миндалины, две трубные и, собственно, глоточная. Увеличение миндалин является одной из возможных анатомических причин развития храпа. В этих случаях хорошие результаты дает хирургическое лечение.

Каждая небная миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани овальной формы. На передней стенке носового отдела находятся хоаны, а на боковых — отверстия слуховых (евстахиевых) труб, через которые полость среднего уха сообщается с окружающей средой.

Ротоглотка является частью и дыхательной, и пищеварительной систем и представляет собой средний отдел глотки, задняя стенка которого соответствует III шейному позвонку, а передняя сообщается с полостью рта.

Отверстие, сообщающее полость рта с глоткой, носит название зева. Оно ограничено с боков дужками, сверху — мягким небом, снизу — спинкой языка.

Гортанная часть — это нижний отдел глотки, простирающийся от гортани до пищевода. Стенка ее изнутри покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечной. Вход в гортань находится на передней стенке глотки.

При спокойном носовом дыхании полость рта от глотки отделяет свисающая над основанием языка складка слизистой оболочки — мягкое небо. На этой части организма мы остановимся более подробно, так как она принимает непосредственное участие в возникновении храпа.

Мягкое небо (лат. — palatum molle) является мышечным образованием с фиброзной основой. Посреди него имеется выступ в виде язычка (лат. — uvula). В состав мягкого неба входит пять различных мышц, каждая из которых выполняет свои определенные функции. Небный язычок имеется только у человека и создает в ротовой полости герметичность, препятствующую отвисанию челюсти при вертикальном положении тела.

Ночной храп — это прямое следствие вибрации мягкого неба и небного язычка. В момент глотания мягкое небо, отклоняясь назад и вверх и смыкаясь с боковыми сторонами глотки, защищает носовую часть от попадания в нее пищи изо рта. Никакого участия в обычном процессе дыхания эти органы не принимают, но когда рот открыт, они могут образовывать звуковые колебания в виде храпа: при каждом вдохе через рот в ротовой полости создается отрицательное давление, в результате чего стенки мягких тканей дыхательных путей втягиваются вовнутрь и вибрируют. Возникновение данного нарушения часто бывает обусловлено еще и такой анатомической аномалией, как удлинение небного язычка.

Тем не менее операции по удалению тонких краев мягкого неба (или небной занавески) и небного язычка, которые иногда все еще практикуются с целью устранения храпа, вопреки ожиданиям далеко не всегда дают желаемый результат и при этом часто приводят к возникновению различных осложнений. Современная медицина располагает богатым арсеналом других, гораздо более действенных и безопасных методов как оперативного, так и консервативного лечения, поэтому рекомендовать удаление этих тканей можно только в случае их необратимого изменения, приводящего к затруднению дыхания. Удаление здоровых тканей с этой целью крайне нежелательно, так как все они выполняют в организме свои определенные функции.

Гортань человека находится на уровне IV, V и VI шейных позвонков и состоит из хрящей, соединяющих их суставов и связок, а также мышц, приводящих хрящи в движение. Гортань сообщается с глоткой при помощи отверстия, называемого входом в гортань. Внизу гортань переходит в трахею.

Полость гортани состоит из трех отделов: верхнего, среднего и нижнего.

Верхний, расширенный, отдел полости гортани носит название преддверия гортани. Средний, суженный, отдел представляет собой голосовой аппарат. От верхнего и нижнего отделов он отделен двумя парами складок слизистой оболочки, расположенных на боковых стенках гортани. Между ними находится голосовая щель, являющаяся самой узкой частью полости гортани.

Нижний, расширенный, отдел гортани, постепенно суживается книзу и переходит в трахею. Он называется подголосовой полостью.

Любое увеличение мягких тканей как полости носа и различных отделов глотки, так и гортани приводит к сужению их просвета во время сна. Во время прохождения воздуха через полость рта и глотку в таких случаях часто возникает храп.

Зачастую ночной храп является признаком сбоев в работе эндокринной системы. Эндокринные железы расположены в разных частях организма, но функционально тесно взаимосвязаны и являются частью единой системы. Эндокринная система состоит из:

 эндокринных желез — органов, вырабатывающих гормоны (щитовидная железа, надпочечники, эпифиз, гипофиз и др.);

 гормонопродуцирующих частей органов, совмещающих как эндокринные, так и другие функции (гипоталамус, поджелудочная железа, тимус и др.);

 одиночных клеток, расположенных в различных органах (клеток диффузной эндокринной системы).

Некоторые эндокринные функции выполняют также печень, почки, желудок, кишечник, селезенка. Эндокринные клетки содержатся практически во всех тканях организма. Они производят биологически активные вещества — гормоны (от греч. hormao — двигаю, возбуждаю), которые влияют на обмен веществ и работу как отдельных органов и систем, так и всего организма в целом. Клетки эндокринных желез выделяют гормоны непосредственно в кровь либо — через межклеточное пространство — в соседние клетки. В этом заключается отличие желез внутренней секреции, или эндокринных (от греч. endo — внутрь и crino — выделяю), от желез экзокринных, которые выделяют свой секрет в протоки, выходящие на наружную поверхность тела (слюнные железы, потовые, железы желудка, легких).

С током крови гормоны разносятся по всему организму и оказывают влияние на деятельность всех органов.

В отличие от многих других систем нашего организма, «полномочия» которых строго разграничены, эндокринная выполняет различные функции. Она играет ключевую роль в выполнении таких важных задач, как переваривание пищи, размножение и гомеостаз (поддержание оптимального состояния организма в изменяющихся условиях внешней среды), регулирует рост и развитие. Соответственно, имеет место и обратная связь: например, причиной изменения нормального гормонального баланса в организме вполне может оказаться инфекция дыхательных путей.

Установлена прямая зависимость ночного храпа от возраста: чем старше человек, тем выше у него риск возникновения этого нарушения сна. Причем если до 40 лет храпят в основном мужчины, то в пожилом возрасте шансы обоих полов на возникновение этой проблемы выравниваются — правда, СОАС у мужчин все равно развивается чаще.

Период гормональной перестройки женского организма, связанный со старением, носит название климактерия, иликлимакс, и продолжается в течение нескольких лет. Во время климакса яичники постепенно прекращают производство яйцеклеток и больше не вырабатывают эстрогены, что со временем приводит к окончательному прекращению менструального цикла.

Вследствие дискоординации во взаимодействии ряда эндокринных желез (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа) под влиянием нервнорефлекторных и гормональных причин в это время у женщины нарушаются функции многих органов и систем. Происходят сдвиги в обмене веществ: снижается интенсивность окислительных процессов и замедляется основной обмен, вследствие чего в подкожной клетчатке начинает усиленно откладываться жир, главным образом на бедрах и животе. Развитие ожирения в климактерическом периоде объясняют также повышением выделения гипофизом антидиуретического гормона, вследствие чего нарушается водный обмен. В более редких случаях наблюдается заметное исхудание женщины, несмотря на хорошее питание.

Стойкое прекращение менструаций (на протяжении приблизительно двух лет) называется менопаузой. Обычно это происходит между 48 и 52 годами, чаще в 50–51 год. Определенной зависимости между временем наступления менопаузы и началом менструальной функции не установлено, однако существует мнение, что при позднем появлении первой менструации (что может свидетельствовать о недостаточном развитии яичников) климактерий наступает раньше.

Однако само по себе прекращение менструаций нельзя расценивать как наступление старости. Организм женщины стареет постепенно в течение многих лет. Этот процесс начинается задолго до климактерического периода и менопаузы. Если менструации прекращаются в возрасте до 40 лет, то это говорит о преждевременном климаксе. Это часто бывает связано с первичными гипоталамическими нарушениями, возникающими под влиянием целого ряда неблагоприятных факторов: частых родов, абортов, продолжительной лактации, обильных кровотечений в родах, хронических инфекций, длительного эмоционального перенапряжения. Примерно у половины женщин эти факторы вызывают угнетение функции яичников и более раннее прекращение менструаций. Если имеет место преждевременное истощение яичников, то при соответствующей гормональной терапии менструальная и детородная функции могут быть восстановлены.

В течение 3–5 лет после прекращения менструаций гормональная функция яичников еще сохраняется. Затем наступает период старческой инволюции, который продолжается до конца жизни и характеризуется прекращением деятельности яичников и прогрессированием атрофических процессов во всем организме. Развиваются сердечно-сосудистые заболевания; значительно повышается ломкость костей. В это время часто развивается заболевание костной ткани — остеопороз. Женщины жалуются на боли в области шейных позвонков, спины и особенно сильные — в пояснице. Причиной возникновения болей является сдавливание позвонков и нервных окончаний. Иногда наблюдается повышенное выделение кальция в кровь и мочу, что указывает на неспособность костной ткани удерживать кальций.

Стареющий мужской организм не менее уязвим, чем женский, причем у мужчин, страдающих СОАС, нарушения гормонального баланса могут проявляться и в более раннем возрасте. Дело в том, что в глубоких фазах сна вырабатывается не только соматотропный гормон, отвечающий за ликвидацию жира из жировых депо, но и тестостерон — основной мужской половой гормон. Соответственно, у храпящих мужчин увеличивается риск как развития ожирения, так и возникновения проблем с потенцией. Дополнительным фактором, влияющим на появление половой дисфункции, является снижение либидо в результате хронической усталости, которая развивается на фоне длительного ухудшения качества сна. Поэтому при определении тактики лечения пациентов с жалобами на импотенцию врачу следует исключить синдром обструктивного апноэ сна как одну из возможных причин нарушения половой функции.

Половая система — одна из самых тонко сбалансированных и поэтому уязвимых систем нашего организма. При малейших сбоях в гормональном балансе, нарушениях иммунитета, воспалительных процессах, стрессах и т. д. в первую очередь страдает репродуктивная функция. Поэтому для обеспечения нормального качества жизни необходимо очень внимательно относиться ко всем процессам, происходящим в организме.

Вообще же, ночной храп, впервые возникший в пожилом возрасте, не следует рассматривать как самостоятельный симптом. После 40 лет люди постепенно начинают полнеть, у них снижается тонус мышц.

Главным фактором развития храпа и СОАС у пожилых пациентов является сужение просвета и другие анатомические изменения стенок глотки, которые с возрастом теряют свою эластичность.

Вследствие нарушения жирового обмена при старении организма повышается риск таких заболеваний, как стенокардия, инфаркт миокарда и мозговой инсульт. Атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга ведет к снижению работоспособности, ухудшению памяти, быстрой утомляемости. Храп и СОАС не являются основной причиной возникновения данных заболеваний, однако усугубляют состояние пациентов. Поэтому диагностические мероприятия в таких случаях должны быть направлены не на выяснение причин храпа как такового, а на выявление основных возрастных изменений и заболеваний, сопутствующих данному нарушению сна.

Основным функциональным фактором, способствующим возникновению храпа и СОАС, является, собственно, сон, при котором происходит расслабление мышц, в том числе мускулатуры верхних дыхательных путей. Дефицит сна и усталость вызывают определенные нарушения в организме, в свою очередь приводящие к ухудшению состояния больных. Эта глава посвящена описанию процессов, происходящих в нашем организме во время сна, и различных факторов, способных на них влиять.

Как известно, во сне каждый из нас проводит примерно треть своей жизни. Для обычного человека основной интерес представляют не физиологические процессы, происходящие в этот момент в его организме, а те образы, которые он иногда помнит после пробуждения, — сновидения, в обиходе называемые снами. Удивительный и непознанный мир наших снов таит в себе очень много загадок, всегда привлекавших к себе внимание исследователей и ученых.

Первыми из западных специалистов, заинтересовавшихся этой темой, были Фрейд и Юнг, которые изучали состояние сна с целью проникновения в мир бессознательного, или подсознания.

Напомним, что подсознанием называют совокупность психических процессов, протекающих без отображения их в сознании и помимо сознательного управления. Подсознание оценивает любой приходящий в мозг сигнал — как во сне, так и при бодрствовании, являясь своеобразным первичным фильтром для всей поступающей в мозг информации. Если поступившая информация является важной и для ответной реакции требуется включение всей ЦНС, то еще на уровне подсознания в коре большого мозга формируется команда, вызывающая общую активацию мозга. Если в реакцию вовлекается относительно небольшое количество нейронов коры и подкорки, то такие реакции протекают как подсознательные.

На протяжении всей истории человечества сновидения становились источником возникновения творческих идей в самых разных сферах. Известный писатель Роберт Льюис Стивенсон создавал многие свои произведения благодаря тем удивительным снам, которые он видел. В сновидениях черпали вдохновение музыканты Моцарт, Бетховен, Вагнер, Тартини, Сен-Санс. В области науки имеется целый ряд открытий, сделанных во сне (наиболее известный случай — периодическая система элементов, которая приснилась Д. И. Менделееву). Состояние сна помогает нам освободиться от стереотипов и активизировать интуицию, что очень полезно для принятия оптимальных решений в условиях недостатка информации.

Во многих древних культурах мир сновидений считался объективной реальностью, составляющей неотъемлемую и едва ли не важнейшую часть жизни каждого человека. Однако для современных ученых сон — это прежде всего физиологический процесс, необходимый для нормальной жизнедеятельности организма. Нарушения сна приводят к возникновению различных заболеваний и требуют специальной диагностики и лечения.

Согласно определению специалистов, сон — это естественное физиологическое состояние человека, характеризующееся цикличностью, периодичностью, относительным уменьшением уровня физической и психической активности, отсутствием сознания и снижением реакции на внешние стимулы. Следует разграничивать сон и другие сноподобные состояния, такие как анабиоз, кома, наркоз и т. д.

Здоровый физиологический сон обеспечивает отдых организма, играет важную роль в метаболических (обменных) процессах, синтезе белков и нейронов, способствует переработке и запоминанию информации, восстановлению иммунитета и других жизненно важных функций.

Лишение сна на период времени свыше 4 суток приводит к возникновению галлюцинаций, паранойе и другим психическим расстройствам. При длительном недостатке сна организм часто непроизвольно «отключается» на короткие промежутки времени (длительностью 2–3 секунды).

Обменные процессы во сне характеризуются повышением анаболизма и снижением катаболизма. Термин «обменные процессы» обозначает в медицине совокупность физических, химических и физиологических процессов превращения веществ и энергии в живых организмах, а также обмен веществами и энергией между организмом и окружающей средой. Все происходящие в организме преобразования вещества и энергии объединены общим названием — метаболизм.

Метаболизм подразделяется на два процесса: анаболизм (синтез органических веществ и накопление энергии) и катаболизм (расщепление сложных молекул до более простых веществ с образованием энергии). Эти процессы тесно взаимосвязаны, и нарушение их естественного баланса ведет к развитию различных заболеваний, таких как, например, ожирение, гипертоническая болезнь или сахарный диабет.

Еще одна важная функция ночного сна заключается в обеспечении адаптации человека к изменению освещенности в зависимости от времени суток. Циклы сна и бодрствования определяются уровнем двух различных гормонов: мелатонина и кортизола — «гормона стресса», вырабатываемого надпочечниками. К моменту пробуждения содержание кортизола достигает своего пика.

Согласно последним биологическим исследованиям, за наш здоровый сон ночью и активность днем отвечает также особая железа внутренней секреции, расположенная в головном мозге, — эпифиз, или шишковидное тело, которое является частью фотонейроэндокринной системы. Свет оказывает блокирующее влияние на его активность, а темнота — стимулирующее.

Данные этих исследований были экспериментально подтверждены во время военных операций, проводившихся британским Министерством обороны.

Для того чтобы солдаты находились в состоянии бодрствования в течение 36 часов, им выдавались специальные очки. Микроскопические оптические волокна, вставленные в стекла, постоянно создавали кольцо яркого белого света со спектром, идентичным восходу солнца, вокруг края сетчатки глаз солдат. Опрос испытуемых показал, что практически никто из них в течение заданного времени не ощущал сонливости!

Эпифиз здорового взрослого человека имеет массу немногим более 100 мг. Это небольшое образование вырабатывает мелатонин и серотонин. Деятельность эпифиза имеет четко выраженный суточный ритм: ночью синтезируется мелатонин, днем — серотонин. Циклическое действие этих гормонов позволяет организму ориентироваться и приспосабливаться к смене дня и ночи.

Мелатонин вырабатывается шишковидной железой из серотонина, который, в свою очередь, синтезируется организмом из аминокислоты — триптофана. Серотонин часто называют «гормоном счастья» — его секреция вызывает чувство эйфории, а недостаток проявляется депрессиями, быстрой утомляемостью и повышением болевой чувствительности.

Молекулы серотонина действуют в тесной связи с молекулами другого гормона — адреналина, который так же, как и кортизол, вырабатывается надпочечниками. При недостаточной выработке серотонина возникают так называемые адреналовые реакции: беспричинная тревога и паника, вегетативные кризы и, как следствие, заболевания сердечно-сосудистой системы. Содержание всех этих гормонов в крови во время сна меняется в зависимости от его продолжительности и фаз, о которых будет рассказано ниже.

Помимо ночного сна в некоторых культурах существует физиологически обусловленный кратковременный дневной сон — сиеста, но мы здесь не будем подробно касаться этой темы, а рассмотрим структуру обычного 8 часового ночного сна.

Здоровый физиологический сон состоит из нескольких стадий: 1-й фазы (засыпание), 2-й фазы (поверхностный сон), 3-й и 4-й фазы («медленный» сон) и 5-й фазы, во время которой обычно и появляются сновидения («быстрый» сон). Доскональное исследование различных фаз сна стало возможным в 30-е годы прошлого столетия, когда был изобретен прибор для регистрации биоэлектрической активности головного мозга.

Клетки нашего мозга называются нейронами. Они генерируют слабые электрические импульсы. Запись этих импульсов представляет собой очень сложную картину волн разной частоты и амплитуды и называется электроэнцефалограммой (ЭЭГ).

Чтобы получить электроэнцефалограмму, к голове пациента прикрепляют электроды, улавливающие мозговые импульсы. Поскольку величина разности потенциалов, генерируемых мозгом, очень мала и определяется единицами микровольт, то, чтобы записать эти колебания, их нужно предварительно усилить, для чего используются электронные усилители. Усиленные колебания записываются при помощи автоматического регистрирующего устройства — осциллографа. Приборы, специально разработанные для записи электроэнцефалограмм и объединяющие в одном комплексе усилители и осциллографы, называются электроэнцефалографами.

При оценке ЭЭГ учитываются формы волн, их амплитуда, частота и временные соотношения. У здорового человека в состоянии покоя преобладают два основных типа волн: альфа- и бета-волны. Во сне регистрируются также дельта-волны.

Состоянию сна предшествует процесс засыпания, характеризующийся ощущением сонливости, расслаблением мышц, снижением уровня сознания, уменьшением чувствительности сенсорных систем, урежением частоты сердечных сокращений и снижением секреторной деятельности желез. На электроэнцефалограмме пациента в это время регистрируется постепенное исчезновение альфа-ритма, наблюдаемого в состоянии бодрствования.

Во время 2-й фазы сна ЭЭГ регистрирует чередование низкоамплитудных волн и кратковременных вспышек активности. В 3-й фазе отмечается наличие высокоамплитудных медленных волн, иногда сочетающихся со вспышками активности, характерными для 2-й фазы. В 4-й фазе не менее половины времени доминируют высокоамплитудные медленные волны. 5-я фаза, называемая также БДГ-сном, или парадоксальным сном, характеризуется наличием на ЭЭГ низковольтных высокочастотных волн с отдельными всплесками альфа-волн (таких же, как в состоянии бодрствования). В этой фазе сна активизируются мышцы, отвечающие за движения глазных яблок, и у спящего человека происходят быстрые согласованные движения глаз за сомкнутыми веками во всех направлениях.

В течение одной ночи человек обычно проходит через 4–6 циклов сна, состоящих из различных стадий, для которых характерно определенное количество и чередование соответствующих фаз. Один такой цикл длится приблизительно 90 минут. Суммарная длительность фаз быстрого сна у взрослых людей составляет примерно 20–25 % от общей продолжительности сна, 3–5 % приходится на 1-ю фазу, 50–60 % — на 2-ю и 10–20 % — на 3-ю и 4-ю. В младенческом и старческом возрасте 4-я фаза сна практически отсутствует.

Во время сна с БДГ наблюдаются различные модификации физиологических и метаболических процессов: частота пульса и дыхания, а также кровяное давление подвергаются значительным колебаниям, а температура мозга, потребление кислорода и общая активность нервных клеток возрастает. Мышечный тонус в целом очень низкий.

Фазы глубокого сна относительно непродолжительны, но жизненно необходимы нашему организму для полноценного отдыха и восстановления. В это время значительно снижаются скорость метаболических процессов и напряжение мускулатуры, уменьшаются температура тела и головного мозга, частота сердечных сокращений и дыхания. Храпящие люди с СОАС зачастую так и не достигают этого состояния, так как постоянно пробуждаются в результате сигналов тревоги, посылаемых дыхательным центром. Это ведет к развитию у них различных заболеваний и ухудшению самочувствия в дневное время.

Синдром обструктивного апноэ сна является одним из видов нарушений сна, или диссомний, как принято называть данные расстройства в медицинской практике. Согласно статистике, те или иные нарушения сна беспокоят около 40 % людей во всем мире, и половина из них нуждается в специальной диагностике и лечении. Очень часто у человека диагностируется не одно, а сразу два или более нарушений. Такой симптом, как храп, может указывать на наличие сбоев в работе центральной нервной системы, которым очень часто сопутствуют различные расстройства сна.

Основным показателем нормы в отношении сна является отсутствие проблем при засыпании и пробуждении. Длительность сна индивидуальна и не может служить единственным критерием оценки. Так, одному человеку, для того чтобы выспаться, достаточно 4–5 часов, а для другого эта цифра составляет 10 или даже 12 часов. Рекомендованная продолжительность сна зависит в первую очередь от возраста. Так, новорожденные младенцы должны спать не менее 18 часов в сутки. К 3 годам жизни ребенка требуемое время сна уменьшается до 12 часов, а к подростковому возрасту — до 10 часов. Среднесуточная норма для здорового взрослого человека составляет 8 часов, а в пожилом возрасте, когда постепенно исчезают фазы глубокого сна и сокращается длительность БДГ-сна, наблюдается тенденция к существенному уменьшению продолжительности сна в ночное время и возникновению потребности в дневном отдыхе. Для людей старше 70 лет это является нормой, и говорить о нарушениях сна в таких случаях можно только при наличии специфических симптомов, речь о которых пойдет чуть ниже.

С каждым десятилетием количество людей, подверженных различным нарушениям сна, возрастает. В настоящее время это одна из самых актуальных проблем, над решением которой работают врачи всего мира. Наиболее часто встречаются следующие диссомнии:

• инсомнии (синоним — бессонница);

• гиперсомнии (повышенная сонливость в дневное время);

• парасомнии (нарушения, которые могут произойти в момент засыпания, пробуждения от БДГ-сна или частичного пробуждения от глубокого сна, а также нежелательные события/ поведенческие реакции, происходящие непосредственно во время сна);

• расстройства режима сна — бодрствования.

Понятие «инсомния» включает в себя такие проблемы, как нарушение процесса засыпания (несмотря на благоприятствующие этому обстоятельства), уменьшение длительности и глубины сна, а также ощущение усталости по утрам и в течение дня. Часто наблюдается сочетание этих симптомов.

К расстройствам, которые характеризуются патологической сонливостью, отягощающей бодрствование, относятся различные варианты гиперсомний. Одно из подобных заболеваний, нарколепсия, отличается такими симптомами, как чрезмерная дневная сонливость с замедлением речи, внезапным снижением тонуса мышц (катаплексией) и эпизодами неожиданного засыпания в любых, даже самых неподходящих условиях; наличие галлюцинаций при засыпании и пробуждении; частые пробуждения во время ночного сна. Во многих случаях болезнь сочетается с двигательными и дыхательными нарушениями сна и сопровождается ухудшением зрения, настроения и памяти. Основным диагностическим критерием нарколепсии сомнологи считают наступление фазы сна с БДГ сразу же после засыпания. Кстати, преждевременное наступление фазы быстрого сна очень часто наблюдается и у больных с СОАС.

В отличие от нарколепсии, приступы которой длятся обычно не более 10 минут, при других гиперсомниях периоды дневной сонливости и эпизоды засыпания могут продолжаться от одного до нескольких часов. Данные состояния часто являются следствием органических поражений и опухолей головного мозга, отравлений, депрессий, эндокринных и метаболических расстройств. Часто дневная сонливость сочетается с ночной инсомнией, то есть бессонницей. Иногда причиной гиперсомнии становится прием лекарственных препаратов — в частности, инсулина.

К парасомниям относят «синдром беспокойных ног», характеризующийся ощущением пощипывания, покалывания, жжения или натяжения в конечностях в состоянии покоя; ночные судороги в ногах; снохождение (иначе — лунатизм); сноговорение; скрежет зубами во сне (бруксизм); ночные кошмары и страхи, сопровождаемые пробуждением с криками, двигательным и вегетативным возбуждением; ночной энурез (недержание мочи во сне) и, наконец, храп и синдром обструктивного апноэ сна.

Ночные кошмары — самый распространенный тип парасомнии. Большинство людей время от времени видят кошмарные сны, но в некоторых случаях кошмары становятся особенно частыми и причиняют человеку такие страдания, что он нуждается в специальном лечении. Больные внезапно просыпаются с криком и какое-то время находятся в состоянии паники, а с утра, как правило, ничего об этом не помнят. Приступы ужаса во сне часто случаются у детей и проходят к подростковому возрасту.

Снохождение, так же как и ночные страхи, чаще всего встречается у детей и полностью прекращается к 15 годам. Эпизоды лунатизма возникают обычно в начале ночи и продолжаются всего несколько минут. Утром пациенты ничего не помнят о тех событиях, которые происходили с ними ночью.

Одним из видов парасомнии считается также катаплексия пробуждения, или сонный паралич, хотя некоторые специалисты относят это нарушение к гиперсомниям. Данное расстройство проявляется в виде отсутствия возможности двигаться в течение короткого промежутка времени (обычно нескольких секунд) после пробуждения. Больные находятся в сознании, но испытывают в такие моменты скованность и страх. Приступы сопровождаются учащенным сердцебиением и повышенным потоотделением (гипергидрозом); иногда возникают слуховые (реже — зрительные) галлюцинации.

Люди с расстройством режима сна — бодрствования испытывают сильную сонливость или бессонницу в результате повторяющихся разрывов сна, происходящих из-за несовпадения их собственного биологического режима с расписанием часов сна и бодрствования, принятым окружающими их людьми. Такая форма диссомнии может быть вызвана, в частности, сменным графиком работы или частыми переездами с переменой часовых поясов.

Диагностика различных нарушений сна проводится врачами-сомнологами в лабораторных условиях, где исследователи при помощи специальной аппаратуры регистрируют деятельность организма в то время, когда пациент спит.

Говоря о нарушении той или иной функции организма (в нашем случае — о нарушении сна в виде храпа и СОАС), целесообразно коснуться всех систем, работа которых определяет данную функцию. Поэтому перед тем, как приступить к описанию различных видов синдрома апноэ сна, мы приведем информацию о роли нервной системы в осуществлении дыхания и обмена веществ. Понимание этой роли поможет лучше понять механизм возникновения и причины остановок дыхания во время сна, а также те последствия, которые вызывает данное заболевание.

Регуляцию деятельности всех систем и органов нашего организма осуществляет нервная система, представляющая собой совокупность нервных клеток (нейронов), снабженных отростками. Нервная система человека состоит из центральной части (головного и спинного мозга) и периферической (отходящих от головного и спинного мозга нервов). Нейроны взаимодействуют между собой посредством синапсов.

В сложных многоклеточных организмах все основные формы деятельности нервной системы связаны с участием определенных групп нервных клеток — нервных центров. Эти центры отвечают соответствующими реакциями на внешнее раздражение, поступившее от связанных с ними рецепторов. Для деятельности центральной нервной системы характерна упорядоченность и согласованность рефлекторных реакций, то есть их координация. В основе всех сложных регуляторных функций организма лежит взаимодействие двух основных нервных процессов — возбуждения и торможения.

Согласно учению И. П. Павлова, нервная система оказывает следующие типы воздействий на органы: пусковое, вызывающее либо прекращающее функцию органа (сокращение мышцы, секрецию железы и т. д.); сосудодвигательное, вызывающее расширение или сужение сосудов и тем самым регулирующее приток к органу крови (нейрогуморальная регуляция), и трофическое, оказывающее влияние на обмен веществ (нейроэндокринная регуляция). Регуляция деятельности внутренних органов осуществляется нервной системой через специальный ее отдел — вегетативную нервную систему.

Взаимосвязь работы нервной и дыхательной систем проявляется как в произвольной, так и в непроизвольной регуляции процесса дыхания соответствующими нервными центрами.

В определенной мере человек может регулировать частоту и глубину своего дыхания по собственному усмотрению, например, при «задержках дыхания» во время ныряния под воду, разговоре, пении, выполнении дыхательных упражнений и т. д. Произвольная регуляция дыхания осуществляется соответствующими зонами коры больших полушарий мозга.

Непроизвольная регуляция функции дыхания производится дыхательным центром, расположенным в одном из отделов мозга — продолговатом мозге. При воздействии на структуры продолговатого мозга нервных и гуморальных стимулов происходит приспособление функции дыхания к меняющимся условиям внешней среды.

Одна из главных задач регуляции дыхания — организация сокращения дыхательных мышц с определенно силой, частотой и продолжительностью таким образом, чтобы в результате возникали ритмические дыхательные движения. Нижняя часть дыхательного центра, или инспираторный центр, отвечает за стимуляцию вдоха, а верхняя (дорсальная) и боковые (латеральные), вкупе представляющие собой экспираторный центр, — за стимуляцию выдоха.

Дыхательный центр связан с межреберными мышцами межреберными нервами, а с диафрагмой — диафрагмальными. Ритмично повторяющиеся нервные импульсы, направляющиеся к диафрагме и межреберным мышцам, обеспечивают осуществление дыхательных движений.

Посредством дыхания осуществляется доставка кислорода (O₂) из атмосферного воздуха к тканям организма и удаление углекислого газа (CO₂) из организма в атмосферу. Поддержание в крови нормального уровня кислорода и углекислого газа достигается управлением легочной вентиляцией — изменением частоты и глубины дыхания.

Главным фактором, регулирующим частоту дыхания, служит концентрация в крови не кислорода, а именно углекислого газа (CO₂). Когда его уровень повышается (например, при физической нагрузке), имеющиеся в кровеносной системе хеморецепторы посылают нервные импульсы в инспираторный центр. В самом продолговатом мозге также имеются хеморецепторы. От инспираторного центра через диафрагмальные и межреберные нервы поступают импульсы в диафрагму и наружные межреберные мышцы, что ведет к их более частому сокращению, а следовательно, к увеличению частоты дыхания.

Важное биологическое значение имеют также защитные дыхательные рефлексы — чихание и кашель. В слизистой оболочке гортани и глотки имеются рецепторы, которые при их раздражении посылают в дыхательный центр импульсы, тормозящие дыхание. Благодаря этому попавшие в верхние дыхательные пути вредные вещества — например, аммиак или пары кислот — не проникают в легкие. Точно так же, когда в гортань случайно попадает пища, она раздражает рецепторы слизистой оболочки этого органа. Дыхание мгновенно приостанавливается, и пища, не проходит в легкие.

Обменные процессы, происходящие в организме, тоже регулируются нервной системой. Тесная взаимосвязь работы нервной и эндокринной систем объясняется наличием в организме нейросекреторных клеток. Нейросекреция (отлат. secretio — отделение) — свойство некоторых нервных клеток вырабатывать и выделять особые активные продукты — нейрогормоны. Распространяясь (подобно гормонам эндокринных желез) по организму с током крови, нейрогормоны способны оказывать влияние на деятельность различных органов и систем. Они регулируют функции эндокринных желез, которые, в свою очередь, выбрасывают гормоны в кровь и осуществляют регуляцию активности других органов.

Нейросекреторные клетки, как и обычные нервные клетки, воспринимают сигналы, поступающие к ним от других отделов нервной системы, но далее передают полученную информацию уже гуморальным путем (не по аксонам, а по сосудам) — посредством нейрогормонов. Таким образом, совмещая свойства нервных и эндокринных клеток, нейросекреторные клетки объединяют нервные и эндокринные регуляторные механизмы в единую нейроэндокринную систему. Этим обеспечивается, в частности, способность организма адаптироваться к изменяющимся условиям внешней среды.

Объединение нервных и эндокринных механизмов регуляции осуществляется на уровне гипоталамуса и гипофиза.

Бронхиальная астма представляет собой хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся высокой готовностью трахеобронхиальной системы к реагированию на целый ряд стимулов.

Основным признаком болезни является бронхиальная обструкция (сужение просвета бронхов), которая может быть обратима либо спонтанно, либо под действием лечения. Патологический процесс обуславливается иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или другими механизмами, что проявляется повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром.

На сегодняшний день большинством исследователей признается неоспоримой роль психологических факторов в развитии этого заболевания. Если человек имеет биологическую предрасположенность к возникновению у него бронхиальной астмы, то негативные эмоции, переживаемые им, могут спровоцировать начало астматического приступа. У людей, страдающих бронхиальной астмой, в качестве ведущего эмоционального состояния выступаетпатологическая тревога.

Врачи уверены: неумение человека (или невозможность вследствие каких-либо обстоятельств) выразить переполняющие его чувства может способствовать развитию у него бронхоспазма.

Артериальная гипертония является одним из главных симптомов, на основании которых у храпящего человека можно заподозрить синдром обструктивного апноэ сна.

Более подробно о взаимосвязи этих заболеваний будет рассказано в главе 2 следующей части этой книги, посвященной СОАС.

Наличие у больных регулярно подавляемых отрицательных эмоций оказывает существенное воздействие на уровень их кровяного давления и способствует дальнейшему развитию вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу. Установлено, что люди, страдающие гипертонической болезнью, обычно склонны к подавлению любых проявлений собственной агрессии. Они с детства ориентированы на социальное признание, стремятся на всех и всегда производить хорошее впечатление, стараются выполнить любую просьбу окружающих в ущерб собственным интересам.

Врачу в этом случае необходимо оказать помощь больному в выработке им адекватного уровня притязаний, соответствующего его способностям. Следует научить такого человека ставить перед собой реально достижимые цели и осознавать собственную ценность вне зависимости от его достижений и социального статуса. И конечно, адекватно выражать свои негативные эмоции вовне.

Несомненна связь между возникновением данного заболевания и психологическими трудностями, переживаемыми человеком. При интенсивных отрицательных эмоциях у таких людей нередко может появляться тошнота и даже рвота. Часто подобные симптомы наблюдаются во время стрессовых ситуаций.

Для людей, страдающих этим заболеванием, характерны такие личностные особенности, как тревожность, раздражительность, обостренное чувство долга, высокая исполнительность. Они стеснительны и застенчивы, неуверенны в себе, ранимы; самооценка часто занижена. Такие пациенты склонны брать на себя непосильные обязательства, стремятся активно преодолевать трудности. Вследствие всего вышеперечисленного они часто находятся в состоянии психоэмоционального напряжения и тревоги, что способствует, в числе прочего, ухудшению кровоснабжения пищеварительных органов и снижению общей сопротивляемости организма.

Иногда нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта сопровождаются эпизоды апноэ сна.

Повышение внутрибрюшного давления во время неэффективных дыхательных попыток может приводить к появлению изжоги и кислой отрыжки, а в некоторых случаях даже вызывать ларинго- и бронхоспазм, возникающий вследствие попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.

Вышеперечисленные заболевания, а также многие другие (сахарный диабет, хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей, язвенный колит, реактивный панкреатит, экзема, нейродермит, ишемическая болезнь сердца и др.) могут быть вызваны, среди прочих, и психологическими факторами. Если человек, имеющий наследственную и личностную предрасположенность к формированию какого-либо психосоматического расстройства, часто испытывает негативные эмоции, то это может послужить причиной начала и развития у него данного заболевания.

Все биологические системы в мире тесно взаимосвязаны. По тем же самым законам функционирует и любой отдельно взятый организм. С одной стороны, на наше здоровье оказывают значительное влияние внешние условия: экологическая ситуация в регионе проживания, качество питьевой воды, продуктов питания ит. д. С другой стороны, не меньшее значение имеют и те факторы, которые воздействуют на работу нашего организма изнутри. Состояние каждой его системы — нервной, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, выделительной ит. д. — напрямую зависит от того, как функционируют все остальные.

Слово «апноэ» заимствовано из греческого языка и в буквальном переводе означает «отсутствие дыхания». Раньше считалось, что синдром апноэ сна — это довольно редкое заболевание центральной нервной системы, однако с появлением медицинских приборов, позволивших провести всестороннее обследование больных, было установлено, что данное состояние встречается у каждого десятого храпящего человека. Первое подробное описание СОАС в медицинской литературе появилось в середине XX века.

На сегодняшний день принято единое название данной патологии — «синдром обструктивного апноэ сна», хотя на самом деле существуют три формы апноэ: центрального, обструктивного и смешанного происхождения. Также различают апноэ и гипопноэ. Первое обозначает полное отсутствие воздушного потока на уровне верхних дыхательных путей при сохраняющихся дыхательных усилиях в течение 10 секунд и более, а второе — уменьшение воздушного потока более чем на 50 % в течение того же времени в сочетании с падением насыщения крови кислородом не менее чем на 3 %.

Синдром ночного апноэ/гипопноэ представляет собой самое тяжелое расстройство дыхания во сне и считается потенциально летальным состоянием. Он характеризуется множественными эпизодами частичного или полного отсутствия дыхания, продолжительность которых варьирует у разных больных и составляет в среднем 40 секунд (в самых тяжелых случаях — до 200 секунд). В течение ночи у человека, страдающего этим заболеванием, может наблюдаться до 400–500 остановок дыхания с прекращением легочной вентиляции.

В норме остановки дыхания во сне могут наблюдаться и у здоровых людей (преимущественно во время БДГ-сна), однако их длительность не превышает 10 секунд. Патологическим считается состояние, когда эпизоды апноэ продолжительностью более 10 секунд повторяются не менее 30 раз в течение семи часов сна.

Обструктивная форма апноэ является наиболее распространенной. Она связана с нарушением проходимости дыхательных путей на уровне носа или рта, что приводит к их периодической обструкции (спадению) во сне при вдохе (от лат. obstructio — «заграждение», «запирание»). Как известно, во время сна происходит снижение мышечного тонуса, в том числе расслабление мускулатуры глотки и мягкого неба. Дыхательные усилия при обструктивном апноэ сна сохраняются. При вдохе в бронхах и трахее создается отрицательное давление, что приводит к западению корня языка и закупорке верхних дыхательных путей.

Данная проблема может быть следствием возрастных изменений, нездорового образа жизни, наличия жировых отложений на уровне шеи, нейромышечных расстройств, врожденных и приобретенных аномалий костного строения, различных заболеваний носа, глотки и рта, способствующих сужению просвета верхнего отдела дыхательных путей. Среди анатомических причин выделяют следующие:

• микрогнатия (слишком маленькая нижняя челюсть);

• ретрогнатия (смещение нижней челюсти кзади, сопровождающееся, как правило, нарушением прикуса);

• короткая и толстая шея;

• аномальное расположение подъязычной кости;

• макроглоссия (аномальное утолщение языка);

• гипертрофия носовых раковин, удлинение или утолщение мягкого неба и язычка, увеличение миндалин;

• паралич голосовых связок;

• деформации костей носа и челюстей;

• эктопия (смещение) щитовидной железы;

• синдром Марфана, Дауна и некоторые другие заболевания.

Центральная форма апноэ сна встречается гораздо реже. Заболевание обусловлено нарушением дыхательной функции вследствие таких факторов, как изменение хемочувствительности дыхательного центра, инсульты, черепно-мозговые травмы, интоксикации, сердечная недостаточность, атеросклероз сосудов и опухоли головного мозга, аллергические заболевания, вирусные или хронические респираторные инфекции.

Характерным признаком синдрома центрального апноэ сна является возникновение дыхания Чейна — Стокса (впервые данный симптом был описан в начале XIX века врачами Джоном Чейном и Уильямом Стоксом). При таком дыхании периоды апноэ сменяются периодами гипервентиляции, следствием которых становится понижение в легких и крови уровня углекислого газа (гипокапния). Организм при этом компенсаторно снижает потребление кислорода путем перекрытия дыхательных путей. Лечение центрального апноэ заключается в назначении препаратов, стимулирующих дыхательный центр. Экспериментальным путем было установлено, что искусственное создание гиперкапнии путем ингаляции CO₂ предотвращает гипервентиляцию и следующий за ней эпизод отсутствия дыхания.

Смешанная форма наиболее сложна для диагностики, так как при таком апноэ отмечается сочетание причин, вызывающих развитие обструктивной и центральной форм заболевания. Очень часто смешанное апноэ ошибочно принимают за вариант обструктивного, что мешает правильно определить тактику лечения, так как в большинстве случаев лечение, направленное на устранение симптомов обструктивной формы, не приносит никакого эффекта в отношении центральной, вызванной совсем другими причинами.

Распространенность заболевания довольно велика. К примеру, в США этим нарушением сна страдают около 12 млн человек. Поскольку клинические проявления СОАС довольно разнообразны, больные с симптомами, которые могут указывать на наличие у них данной патологии, нуждаются во всестороннем обследовании. Более подробно об этом вы сможете прочитать в главе «Диагностика СОАС».

Как уже отмечалось выше, СОАС является потенциально летальным состоянием. К смерти больных приводят обычно заболевания сердца, которые развиваются вследствие кислородного голодания. Нарушение окислительных процессов в тканях проявляется повышенной утомляемостью, одышкой, сердцебиением при небольшой физической нагрузке и ощущением общего дискомфорта.

Содержание кислорода во время остановок дыхания снижается вдвое. Кислородная недостаточность, или гипоксия, определяется врачами как состояние, наступающее в организме при неадекватном снабжении тканей и органов кислородом или при нарушении утилизации в них кислорода в процессе биологического окисления. Повторяющиеся эпизоды тканевой гипоксии во время периодов ночного апноэ повреждающе действуют на различные органы.

В первую очередь от кислородного голодания страдает сердечнососудистая система, которая обеспечивает продвижение крови по всему телу для доставки клеткам кислорода и питательных веществ и удаления из них продуктов распада.

Постоянное ритмичное сокращение и расслабление сердца обеспечивает особая сердечная мышца — миокард. У взрослого человека сердце сокращается примерно 60 — 100 раз в минуту. Энергию, необходимую для сокращения мышечных волокон, сердце получает главным образом путем окислительного распада питательных веществ. При интенсивной нагрузке потребление кислорода миокардом может возрастать в 4 раза по сравнению с состоянием покоя. Имея всего 0,5 % массы тела, сердце потребляет 10 % от общего количества кислорода, используемого организмом.

Поэтому для нормальной работы сердца в первую очередь необходимо бесперебойное и достаточное снабжение его кислородом. Хронические нарушения кровообращения или дыхания различной этиологии приводят к гипоксии миокарда и провоцируют возникновение и дальнейшее прогрессирование сердечно-сосудистых патологий. Ярким примером этого является развитие артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у больных с ночным апноэ, характеризующимся частыми остановками дыхания во сне. Нарушения сердечного ритма проявляются в форме сочетания синусовой брадикардии (во время остановок дыхания) и синусовой тахикардии (во время легочной гипервентиляции). При длительных остановках дыхания могут развиваться сердечные блокады — остановки сердца — длительностью до 10 секунд.

Многократные эпизоды отсутствия дыхания при водят к хронической перегрузке миокарда. Сердечно-сосудистая недостаточность, возникающая в результате перегрузки мышцы сердца, может длительное время протекать в компенсированной форме с гипертрофией миокарда. Однако по мере истощения компенсаторных возможностей организма способность этой мышцы к сокращению и перекачиванию притекающей крови постепенно уменьшается, снижается сердечный выброс, в результате чего возникает застой кровообращения.

Синдром ночного апноэ центрального типа, в свою очередь, может быть обусловлен застоем жидкости по малому кругу кровообращения. Подобную клиническую картину часто можно наблюдать у больных со смешанной формой ночного апноэ, представляющей собой сочетание симптомов обструктивного и центрального апноэ сна.

Среди больных с недостаточностью кровообращения, мерцательной аритмией, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией и т. д., осложненными синдромом апноэ сна, случаи внезапной смерти в ранние утренние часы регистрируются 4–5 раз чаще, чем у других пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями.

Если вы обнаружили у себя какие-либо симптомы СОАС, не откладывайте визит к врачу!

До 90 % больных с СОАС страдают артериальной гипертонией (далее — АГ), поэтому при обнаружении у пациента гипертонической болезни врачу следует непременно исключать наличие у него нарушений сна. Если диагноз синдрома обструктивного апноэ сна вовремя не ставится, лекарственная терапия артериальной гипертензии часто оказывается малоэффективной.

В свою очередь, гипертоническая болезнь может стать первопричиной храпа с периодическими остановками дыхания во сне. Причинно-следственные связи между этими двумя заболеваниями до конца не выявлены. Некоторые врачи склоняются к мнению, что оба нарушения развиваются у храпящих людей независимо друг от друга под влиянием общих факторов риска, таких как возраст, курение, употребление алкоголя, избыточная масса тела. При этом АГ, являющаяся прямым следствием СОАС, имеет характерную особенность: артериальное давление у таких больных повышается преимущественно в утренние часы. Особенно выражено повышение нижнего, диастолического давления. Через 1–2 часа оно нормализуется без какого-либо лечения, однако утренние его подъемы могут протекать в очень опасной, кризовой форме.

Установлена четкая взаимосвязь между синдромом обструктивного апноэ сна и развитием гипертонических кризов, нарушений мозгового кровообращения, инсультов и инфарктов в ранние утренние часы.

Во время сна у пациентов также отмечаются значительные колебания артериального давления, которые соответствуют циклическому характеру нарушений дыхания. Этому способствует кислородное голодание, резкие дыхательные усилия, выброс стрессовых гормонов (адреналина, норадреналина) в момент остановки дыхания и последующие пробуждения или переход в более поверхностную фазу сна, что приводит к значительной активации симпатической нервной системы. Гипоксия у больных с СОАС способствует повышению АД за счет спазма сосудов, который происходит вследствие стимуляции их хеморецепторов при недостатке кислорода. Определенную роль в развитии болезни могут играть и различные нарушения в работе почек.

Характерным признаком этого состояния являются отеки. В свою очередь, отечный синдром, приводящий в ночное время к перераспределению жидкости, усугубляет обструкцию верхних дыхательных путей за счет сужения их просвета. На состояние таких больных положительное воздействие оказывают диуретики — лекарственные средства, увеличивающие секрецию мочи и способствующие выведению солей и воды из почек. Часто мочегонные средства назначают в комплексной терапии для лечения гипертонической болезни, а также глаукомы, некоторых болезней печени и легких. Принимать такие препараты можно только по предписанию врача, поскольку резкое снижение АД и количества жидкости в организме не менее опасно, чем их повышение. Последствиями неправильного приема диуретиков могут стать нарушения водного и электролитного баланса в организме, фосфатного, липидного и углеводного обмена, различные нарушения в работе желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, снижение слуха, а также аллергические реакции. Очень важна правильная дозировка, поэтому лечение такими препаратами всегда проводится под медицинским контролем.

Недостаток сна и кислородное голодание при СОАС может оказывать влияние и на иммунную систему. В норме иммунитет надежно оберегает человека от любых инфекционных болезней и воспалительных процессов, роста раковых клеток, аллергии и множества других заболеваний. В последнее время врачи склоняются к мнению, что подавляющее большинство недугов возникает именно на почве сбоев в работе иммунной системы. Назначение специально разработанных препаратов — иммуностимуляторов — в некоторых случаях жизненно необходимо, но, к сожалению, часто проблема от этого только усугубляется, так как, получая нужные вещества и клетки извне, организм начинает «лениться» и перестает вырабатывать их в достаточных количествах самостоятельно.

Поэтому, приступая к описанию различных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на определение причин и устранение храпа и СОАС, хочется напомнить, что при борьбе с любым недугом огромное значение имеет оздоровление образа жизни, сбалансированная диета, отказ от вредных привычек и достаточное пребывание на свежем воздухе. Без этого все усилия врачей могут оказаться напрасными.

Поскольку вся информация, которую могут предоставить врачам сами пациенты или их родственники, является субъективной (большинство своих ночных пробуждений люди просто не помнят), многим больным с гипертонией и СОАС требуется детальное медицинское обследование. Для этого пациент приезжает в диагностическую лабораторию вечером и ложится спать в комфортабельной палате, оборудованной необходимой аппаратурой. Во время сна специальные датчики регистрируют различные показатели деятельности его организма; ведется видеозапись. Существуют и портативные диагностические системы, при помощи которых можно провести первичное обследование в домашних условиях. Для этого больному выдается на дом переносное диагностическое устройство, регистрирующее его сердечный ритм, изменения положения тела, движения дыхательной мускулатуры и уровень насыщения крови кислородом во время сна.

Абсолютным показанием к проведению такого обследования является наличие трех или более следующих признаков:

• указания родственников больного на остановки дыхания во сне;

• громкий или прерывистый храп;

• головная боль, чувство «разбитости» сразу после пробуждения;

• повышенная сонливость в дневное время;

• учащенное ночное мочеиспускание;

• артериальная гипертония;

• ожирение.

Выраженность нарушений дыхания, обнаруженных во время сна, оценивают на основании индекса апноэ/гипопноэ, который определяется специалистами исходя из числа остановок дыхания в течение часа. Дополнительными критериями оценки тяжести заболевания могут служить показатели снижения насыщения крови кислородом, отсутствие или сокращение длительности фазы сна с медленно-волновой активностью на ЭЭГ во время эпизодов апноэ и наличие сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с нарушениями дыхания во время сна (очень важным показателем являются, в частности, изменения сердечного ритма).

Самым информативным на данный момент диагностическим методом является полисомнография (ПСГ). Исследование проводится в помещении со звуковой изоляцией и регулируемой температурой и длится всю ночь, пока пациент спит. При этом приборы регистрируют и записывают следующие параметры: храп; пульс, артериальное давление; дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки; изменения положения тела; движения глаз, нижних конечностей; насыщение крови кислородом; активность мозга; тонус мышц нижней челюсти и т. д. Диагностическая процедура обычно переносится больными хорошо, так как все электроды и датчики, при помощи которых аппараты подключаются к пациенту, сделаны таким образом, чтобы не нарушать его сон.

Для оценки вентиляционной функции легких, состояния дыхательных путей, изучения паттерна дыхания применяются различные методы обследования: пневмография, спирометрия, спирография и др. Величина легочной вентиляции определяется глубиной дыхания и частотой дыхательных движений. Как правило, в комплекс ПСГ входит пневмотахография (от греч. pneuma — воздух, tachos — скорость и grapho — писать) — непрерывная регистрация объемной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном и форсированном дыхании. При правильном выполнении данное исследование позволяет объективно оценить состояние бронхиальной проходимости, диагностировать бронхиальную обструкцию, в том числе ее начальные проявления, а также оценить выраженность патологического процесса. Исследование осуществляется с помощью пневмотахографа. Основными элементами прибора являются преобразователь расхода воздуха в электрический сигнал и обрабатывающее устройство.

Для измерения насыщения артериальной крови кислородом и частоты сердечных сокращений во время сна используется специальный прибор — пулъсоксиметр, позволяющий производить более 20 000 измерений за ночь. На основании полученных данных можно с высокой точностью диагностировать хроническую дыхательную недостаточность во сне.

Длительность различных фаз сна и биоэлектрическая активность головного мозга пациента определяются во время ПСГ методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), о котором более подробно было рассказано в главе 4 первой части данной книги, посвященной физиологии сна. Показания электроэнцефалограммы обязательно соотносят с другими данными клинического обследования.

Исследование тонуса мышц во время сна производится методом электромиографии. Это способ графической и звуковой регистрации электрических импульсов в области контакта мышцы и нерва. Различные модификации метода позволяют оценить состояние мышц рук, ног, туловища, лица, языка, выявить особые типы мышечной активности, характерные для определенных неврологических заболеваний.

Движения глазных яблок регистрируются методом электроокулографии (от лат. oculus — глаз и греч. grapho — пишу). Во время исследования прибор фиксирует и записывает все изменения электрического потенциала сетчатки и глазных мышц. Существующая между дном глаза и роговицей разность электрических потенциалов (у человека передний полюс глаза положителен, а задний — отрицателен) характеризует постоянный потенциал глаза. По возникающей в момент движений глаз разности потенциалов можно судить о направлении, амплитуде и скорости движения глаз. Благодаря данным этого обследования можно судить о структуре и качестве сна, а также о состоянии нервной системы пациента.

Для оценки работы сердечно-сосудистой системы производится электрокардиография (ЭКГ). Это графическая запись биоэлектрической активности сердца, по результатам которой врач может оценить частоту и ритм сердечных сокращений, проводимость сердечной мышцы; выявить признаки перенесенного инфаркта миокарда, хронической ишемии миокарда, гипертрофии левого или правого желудочка и другие изменения. При различных видах аритмий исследование помогает определить источник аномальных электрических сигналов, что очень важно при выборе тактики лечения.

При обследовании к запястьям, лодыжкам и груди пациента прикрепляются электроды, подключенные к регистратору. Биопотенциалы, снимаемые с электродов, проходят через усилитель и трансформируются в графические линии на записывающем устройстве. По отклонениям от эталонной кривой врачи определяют характер и локализацию различных изменений в сердце.

Поскольку большинство больных с СОАС страдают гипертонической болезнью, при их обследовании рекомендовано производить суточное моннторированне артериального давления. Для этого применяются портативные приборы, позволяющие длительно и непрерывно записывать показатели суточного колебания АД пациента в зависимости от его физической и эмоциональной активности. При выраженном нарушении сна, сопровождающемся эпизодами апноэ, давление нарастает в утренние часы и начинает снижаться только после пробуждения, в то время как у большинства других больных артериальной гипертонией давление постепенно снижается на протяжении ночного отдыха и поднимается только после пробуждения. Использование мониторинга позволяет оптимизировать подбор дозировок и режима приема гипотензивных препаратов и проводить оценку их эффективности.

В случае отсутствия других нарушений сна при храпе и СОАС вместо полисомнографии иногда проводят упрощенную диагностическую процедуру — кардиореспираторный мониторинг (КРМ). От полисомнографического исследования данный метод отличается тем, что он не предполагает анализа структуры сна и не фиксирует двигательных нарушений.

Для уточнения локализации обструкции верхних дыхательных путей проводится фиброэндоскопическое исследование носа, глотки и гортани с измерением анатомических структур глотки и выполнением пробы Мюллера (попытки вдоха при закрытой голосовой щели), активная передняя риноманометрия и акустическая ринометрия, компьютерная томография околоносовых пазух и носоглотки.

Сущность метода риноманометрии заключается в измерении давления и воздушного потока, которые создаются в условиях физиологического носового дыхания. Результаты риноманометрии выдаются прибором в виде графической кривой, форма которой определяет степень нарушения носового дыхания.

Исследование методом акустической ринометрии производится при помощи специального прибора, который подает в полость носа пациента звуковой сигнал от 150 до 10 000 Гц, а отраженную звуковую волну регистрирует при помощи микрофона, анализирует и представляет в виде кривых, характеризующих площадь поперечного сечения полости носа на различном расстоянии от его преддверия. Это помогает выявить основные преграды на пути воздушной струи.

Тактика лечения зависит от результатов обследования. Если у пациента диагностируется СОАС в тяжелой форме, то ему показана терапия при помощи СиПАП-аппаратов, более подробно о которых будет рассказано в следующей главе. При формах СОАС средней тяжести, не осложненных сердечно-сосудистыми заболеваниями и вызванных различными нарушениями со стороны ЛОР-органов, возможно хирургическое вмешательство. Если ночной храп не представляет опасности для здоровья и жизни пациента, ему даются рекомендации по изменению образа жизни, организации спального места, выполнению физических упражнений. Может быть назначено медикаментозное лечение.

Лучшим способом устранения симптомов нарушения сна в виде храпа и СОАС является применение различных устройств, препятствующих обструкции дыхательных путей и нормализующих дыхание во время сна. Наиболее эффективными из них являются сложные медицинские аппараты, искусственно подающие в дыхательные пути спящего человека необходимый объем воздуха. Они используются в самых тяжелых случаях и, несмотря на высокую стоимость и сравнительно недавнее появление на отечественном рынке, уже завоевали большую популярность среди больных, которым не помогли никакие другие лечебные методы.

Если основной причиной храпа является ретрогнатия, или западение языка, лечение храпа может назначить стоматолог. Для этого используются различные внутриротовые устройства, которые предотвращают храп путем механического воздействия на соответствующие структуры. В случае ретрогнатии и микрогнатии врачи рекомендуют использовать специальную шину, не допускающую отвисания нижней челюсти и смещения ее назад во время сна. Внешне данное приспособление напоминает капу для боксеров, но, в отличие от последней, оно не имеет жесткой фиксации в месте соединения верхней и нижней челюстей.

Аппарат изготавливается индивидуально для каждого пациента на основе слепков. Правильное положение челюсти определяется методом функциональных проб. Соединение верхней и нижней частей устройства обеспечивает запатентованный позиционер Торнтона (винт, позволяющий регулировать просвет между элементами аппарата и их положение относительно друг друга). Современные внутриротовые приспособления данного вида выполняются из гипоаллергенных сплавов, не содержащих хрома или никеля.

Действие аппарата направлено на расширение просвета верхних дыхательных путей и, соответственно, улучшение их проходимости за счет обеспечения правильного положения нижней челюсти.

Свобода движений челюсти вперед и вбок не нарушается, предусмотрена также бесступенчатая (плавная) регулировка позиционера.

Устройство показано больным с неосложненным храпом, легкими и умеренными формами СОАС; может также применяться при бруксизме. Для многих пациентов использование выдвигателей нижней челюсти становится альтернативой оперативному вмешательству. С другой стороны, если использование внутриротовых приспособлений приносит эффект, велика вероятность того, что хирургическая коррекция имеющихся дефектов также окажется достаточно результативной. Одним из возможных осложнений применения внутриротовых приспособлений, фиксирующих нижнюю челюсть, является нарушение кровообращения.

Полоски для расширения носовых ходов «Бриз Райт» представляют собой пружинящие пластины, которые наклеиваются на крылья носа и способствуют улучшению носового дыхания на протяжении всей ночи. Понять, нужны ли они в вашем случае, поможет простой тест: раздвиньте крылышки носа пальцами, разведите их в стороны и попробуйте подышать через нос. Если дыхание улучшилось, то, возможно, есть смысл приобрести это устройство. Полоски абсолютно безопасны и не содержат никаких лекарственных веществ. Применять их можно постоянно или только в тех случаях, когда ситуация не позволяет храпеть (в путешествии, в гостях) либо когда имеют место провоцирующие храп факторы (простудные заболевания, употребление алкоголя и т. д.). Полоски от храпа выпускаются двух размеров и в двух вариантах оформления (прозрачные и телесного цвета).

Существуют и другие приспособления, но они в большинстве своем улучшают сон не самих людей, страдающих храпом, а лишь тех, кто находится рядом с ними. Например, разработка отечественных специалистов, представляющая собой чашеобразный лепесток, который по виду напоминает обыкновенную детскую соску, с фиксирующими ободками, предохраняющими устройство от заглатывания и выпадения изо рта. Лечебное воздействие достигается в данном случае за счет рефлекторного раздражения мышц глотки и языка, что, в свою очередь, повышает тонус мягкого неба, уменьшая его вибрацию и устраняя причину храпа.

Наибольший эффект устройство оказывает у людей без выраженного ожирения, с неосложненным храпом и нормальным дыханием через нос. Для того чтобы узнать, поможет ли оно именно вам, есть смысл провести следующий тест. Попытайтесь сымитировать храп с открытым ртом. Теперь выдвиньте язык вперед, прижмите его зубами и попробуйте снова похрапеть. Если храп уменьшился, то, скорее всего, его причиной в вашем случае является западание языка или недостаточный тонус мышц мягкого неба. Однако использование «соски» рекомендовано специалистами только как промежуточный способ лечения. Такое устройство может помочь избавиться от храпа, если в этом есть особая необходимость (например, во время путешествий), а также сделать выводы относительно целесообразности хирургического вмешательства на мягком небе. Как правило, тем пациентам, которым помогает такая стимуляция мышц глотки и языка, помогает и операция на ЛОР-органах.

И совсем уже нецелесообразным представляется использование специальных браслетов, которые при возникновении характерных звуков сразу же будят «храпунов» слабым разрядом электрического тока. Сон храпящего человека в этом случае становится поверхностным и не обеспечивает ему нормального отдыха.

Также необходимо помнить, что важнейшим условием применения всех устройств, направленных на предотвращение возникновения ротового дыхания, является свободное дыхание через нос.

Заложенность носа, вызванная любыми причинами (аллергия, простудные заболевания, полипы), требует обязательного медикаментозного или хирургического лечения.

Оперативное вмешательство является оправданным только после всестороннего обследования пациента и выявления главных причин нарушения сна в виде храпа и СОАС.

Как уже отмечалось раньше, обычно у таких больных наблюдается сочетание различных факторов, влияющих на их состояние, поэтому очень важно правильно определить тактику лечения.

При неосложненном храпе и легких формах СОАС иногда бывает достаточно устранения причин затруднения носового дыхания во сне со стороны ЛОР-органов. С этой целью довольно широко практикуются такие операции, как радио-, крио- и лазерная пластика мягкого неба, однако в первую очередь необходимо устранение явных анатомических дефектов, создающих препятствия на пути воздушной струи в полости носа и носоглотке.

Хирургическая коррекция формы носовой перегородки называется септопластикой. При гипертрофии миндалин показана тонзилэктомия. Если храп вызван увеличением глоточных миндалин, особенно у детей, необходимааденотомия. При носовых полипах сначала назначается консервативное лечение, однако в случае грубого нарушения функции носового дыхания, частых воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух иногда также принимается решение о хирургическом вмешательстве. Операции по восстановлению носового дыхания проводятся только после соответствующего обследования и постановки диагноза ЛОР-врачом. Желательно проведение таких диагностических мероприятий, как компьютерная томография, эндоскопия и акустическая ринометрия.

Если храп вызван неправильным положением подъязычной кости и нижней челюсти, изменение структуры лицевого скелета производится в стационаре на отделении челюстно-лицевой хирургии.

В тех случаях, когда главной причиной храпа является гипертрофия мягкого неба, показана лазерная увулопалатопластика (ЛУПП). Данная операция направлена исключительно на устранение звукового феномена храпа и может проводиться только после исключения синдрома апноэ сна (путем полисомнографического обследования). Остановки дыхания во сне являются противопоказанием для хирургических вмешательств на мягком небе, так как данный симптом, как правило, сохраняется и после операции. Это происходит потому, что при СОАС, особенно у пациентов с ожирением, обструкция возникает не только в области неба, но и на уровне корня языка.

К сожалению, на практике врачи, а иногда и сами больные отказываются от дорогостоящего предварительного обследования, стоимость которого сопоставима с самим оперативным вмешательством. В результате мы наблюдаем очень неутешительную статистику: желаемый эффект получают только 20 % прооперированных больных с СОАС. Поэтому очень важно перед принятием решения об операции точно выяснить у врача, каковы риски и прогнозы.

Как такового, «лекарства от храпа» не существует. Как уже отмечалось ранее, при лечении данного нарушения сна необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, так как причины, вызвавшие его, могут быть самыми разными.

В тех случаях, когда у больного диагностируется СОАС, необходим комплексный подход, включающий обязательное лечение сопутствующих заболеваний, таких как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, депрессия и т. д. Применение в комплексной терапии различных средств, направленных на устранение одного лишь звукового феномена храпа, в данном случае допустимо только по назначению лечащего врача, так как мнимое благополучие, иногда возникающее на фоне использования данных средств, может замаскировать симптомы основного заболевания, представляющего угрозу для жизни пациента.

При неосложненном храпе и наличии противопоказаний (а также отсутствии абсолютных показаний) к хирургическому вмешательству на ЛОР-органах обычно рекомендуется консервативное лечение, направленное на улучшение носового дыхания и предотвращение инфекционно-воспалительных процессов в области верхних дыхательных путей.

Некоторым пациентам приносят облегчение гомеопатические и народные средства.

Синдром обструктивного апноэ сна — диагноз, требующий обязательного обращения за консультацией к эндокринологу, кардиологу и другим специалистам. Лечение в данном случае должно быть комплексным.

В первую очередь необходима нормализация артериального давления. Применение обычно назначаемых врачами антигипертензивных препаратов возможно не во всех случаях. При тяжелых формах СОАС прием адреноблокаторов может привести к еще большему ухудшению дыхания во сне вследствие угнетения тонуса мышц верхних дыхательных путей, а диуретиков — к развитию метаболического алкалоза. Если обычная терапия, направленная на лечение гипертонической болезни, не дает результатов, очень велика вероятность того, что основной причиной тяжести состояния пациента является именно СОАС. У многих таких больных АД приходит в норму после СиПАП-терапии.

При сопутствующей депрессии показано лечение трициклическими антидепрессантами. Есть данные о хороших результатах, полученных при приеме больными с СОАС флуоксетина (прозака). На Западе предпринимались попытки использовать для предотвращения нарушений дыхания во сне стимуляторы ЦНС из группы амфетаминов, но в России применение данных средств запрещено. При центральной форме апноэ сна хороший эффект дает назначение диакарба и теофиллина.

Препараты прогестерона, обычно также применяемые с целью нормализации дыхания во сне, редко приносят желаемый эффект при ночном апноэ, кроме того, их длительное использование может привести к развитию импотенции.

Как уже отмечалось ранее, ожирение является самой распространенной причиной храпа. Более 90 % постоянно храпящих людей страдают избыточным весом. Поэтому первой рекомендацией врачей в случае храпа и СОАС является указание на необходимость снижения веса. Около 50 % пациентов перестают храпеть сразу же после того, как их вес снижается всего на 7 — 10 кг, а при более значительной потере массы тела результат достигается в большинстве случаев.

Очень показателен пример больных, которые вследствие осложнений после неудачно проведенных операций на ЛОР-органах не могут принимать пищу в течение одной-двух недель после хирургического вмешательства, из-за чего худеют и перестают храпеть. При этом прекращение храпа расценивается как успешный результат операции, однако со временем, набрав потерянный после операции вес, пациенты вновь начинают храпеть!

Если у вас есть намерение избавиться от храпа, нужно обратить внимание на свой пищевой рацион.

Современный человек получает с пищей гораздо больше калорий, чем он способен потратить при малоподвижном образе жизни, и значительно меньше витаминов и незаменимых жирных кислот, чем требуется для нормальной работы организма.

Вещества, поступающие в организм с пищей, подразделяют на две категории. К первой относятся те, которые обеспечивают нас энергией и служат сырьем для процессов синтеза. Это углеводы, белки и жиры. Они расщепляются в организме до простых молекул, которые могут быть усвоены клетками, посредством ряда механических, физико-химических и химических процессов. Ко второй категории принято относить все остальные поступающие в организм вещества, не обладающие энергетической ценностью, но также необходимые для нормальной жизнедеятельности. К ним относятся клетчатка, вода, минеральные соли, микроэлементы, витамины и т. д.

Работа желудочно-кишечного тракта регулируется нервной системой. В свою очередь, рецепторы, расположенные в большинстве органов пищеварения, передают по нервным волокнам информацию, необходимую для дальнейшего управления процессом усвоения пищи. На синтез пищеварительных ферментов и их транспортировку оказывают влияние различные гормоны.

В норме все реакции, происходящие в организме, согласованы и определяются его физиологическим состоянием и потребностями. Так, например, объем мышечной массы определяет количество калорий, которое организм сжигает в состоянии покоя. При нарушениях обмена веществ, происходящих вследствие различных заболеваний, старения организма, неправильного питания и образа жизни, этот отлаженный механизм дает сбои, вследствие чего возникают различные проблемы, и образуется так называемый порочный круг. К таким проблемам относится, в частности, ожирение, следствием которого является ночной храп, СОАС и нарушения в работе сердечно-сосудистой системы.

Регуляция обмена веществ происходит при участии трех важнейших систем — нервной, эндокринной и сосудистой. Нервная система принимает и обрабатывает импульсы, поступающие от рецепторов и свидетельствующие о том или ином физиологическом состоянии организма (недостаточность кислорода, голод, жажда, боль), и передает соответствующие команды другим органам. Эндокринная система оказывает влияние на различные функции организма и обеспечивает оптимальное соотношение синтеза и распада компонентов тканей. Основная функция сосудистой системы — транспортная.

Регуляция жирового обмена осуществляется центральной нервной системой, в частности гипоталамусом. Синтез жиров в тканях организма происходит не только из продуктов жирового обмена, но также из продуктов углеводного и белкового обмена. В отличие от углеводов, жиры могут храниться в организме в концентрированном виде долгое время, поэтому избыточное количество сахара, поступившее в организм и не израсходованное им сразу же на получение энергии, превращается в жир и откладывается в жировых депо: у человека развивается ожирение.

Жир, присутствующий в организме человека, подразделяется на структурные эссенциальные липиды, входящие в состав всех клеточных мембран, и депонированные (запасные) жиры, преимущественно триглицериды, образующиеся под кожей или вокруг внутренних органов. Накопление жира происходит в специализированных клетках — адипоцитах. Размеры и количество адипоцитов различаются в разных участках тела человека. Общее число этих клеток повышено у лиц, ожирение у которых развилось в детстве.

Адипоциты вырабатывают белок-гормон, который называется лептин (от греч. leptos — худой), регулирующий процессы отложения жира в жировой ткани. Предполагается, что лептин имеет в гипоталамусе специфические рецепторы, с участием которых осуществляется передача сигнала в данный отдел головного мозга о величине жировой ткани. Таким образом, лептин участвует в регуляции аппетита и энергетического обмена. У худых людей лептин в плазме крови представлен в основном в связанной форме, а в плазме крови тучных людей лептин присутствует в свободной форме. Предполагается, что ожирение у человека может быть связано с нарушением взаимодействия лептина с его рецепторами в гипоталамусе. Концентрация лептина в крови повышается ночью, поэтому одной из причин ожирения может быть также недостаточно длительный или неполноценный ночной отдых.

За ликвидацию жира из жировых депо и стимуляцию синтеза белков отвечает гормон роста соматотропин (СТГ). Он вырабатывается в глубоких фазах сна, что является еще одной возможной причиной развития ожирения при недостатке ночного отдыха. Норма содержания СТГ в крови: 0,2 — 13,0 мЕ/л.

В результате расщепления жиров в процессе пищеварения в организме образуется смесь жирных кислот, ди- и моноглицеридов. Образовавшиеся жирные кислоты входят в состав фосфолипидов, холестерина и т. д. или подвергаются биологическому окислению. Окисление жирных кислот активизируют гормоны щитовидной железы, а на синтез жиров из углеводов стимулирующее действие оказывает инсулин. Главным фактором в развитии так называемого наследственно-конституционного ожирения является обычно гиперсекреция инсулина. Нормы содержания в крови гормонов поджелудочной железы: глюкагон — 20 — 100 пг/мл (измеряется натощак); инсулин — 4 — 25 мкЕ/мл; 29 — 181 пмоль/л.

Некоторые гормоны щитовидной железы, или тиреоидные гормоны, существенно влияют на скорость обменных процессов в организме. Гиперфункция щитовидной железы ведет к уменьшению запасов жира, а гипофункция нередко сопровождается ожирением. Наибольшее влияние на метаболизм оказывает тироксин.

Нормы содержания гормонов щитовидной железы в сыворотке крови:

• общий тироксин (Т4): 50 — 113 нг/мл; 5 — 12 мкг% (4 — 11 мкг%); 65 — 156 нмоль/л (51 — 142 нмоль/л) — в зависимости от метода;

• свободный тироксин: 0,8–2,4 нг% (0,01 — 0,03 нмоль/л);

• трийодтиронин (Т3): 0,8–2,0 нг/мл;

• тироксин-связывающий глобулин (ТСГ): 2–4,8 мг%.

Усиленное образование жира из углеводов и его депонирование наблюдается также при повышенной секреции кортизола — гормона, вырабатываемого надпочечниками. Содержание кортизола в крови меняется в зависимости от времени суток и достигает своего пика в утренние часы. Этот жизненно важный для нашего организма гормон принимает участие в регуляции многих обменных процессов и играет ключевую роль в защитных реакциях организма на стресс и голод; оказывает противовоспалительное действие. К сожалению, у многих людей повышение содержания кортизола в крови во время стресса стимулирует аппетит и одновременно снижает скорость обмена веществ. У женщин повышенный уровень кортизола, кроме того, может приводить к бесплодию: нарушается процесс овуляции, а если овуляция все же происходит и наступает беременность, то в большом проценте случаев происходят выкидыши на поздних сроках (чаще после 20 недель).

Норма содержания данного гормона в крови зависит от времени суток: 8.00 часов — 5 — 25 мкг%; 20.00 часов — менее 10 мкг%.

Выработка гормонов коры надпочечников регулируется адренокортикотропным гормоном гипофиза — АКТДнорма: 2,2 — 10 пмоль/л). При повышенной секреции АКТГ и глюкокортикоидов происходит усиленное преобразование углеводов в жиры с последующим их отложением в тканях. Тест с АКТГ (стимулирующий) для кортизола: 30–45 мкг%; тест с дексаметазоном (ингибирующий): 5 мкг%.

Гормоны, вырабатываемые женским организмом (эстрогены — эстрадиол, эстриол и др.), также оказывают влияние на жировой обмен и распределение жировых отложений. Среднее соотношение количества жиров и протеинов в организме взрослого юноши — 15 % к 45 %, ав организме девушки — 25 % к 20 %.

Для начала менструаций необходима так называемая критическая масса тела (не менее 50 кг) и определенный процент (не менее 35) массы жировой ткани от общей массы организма. Женский организм накапливает жир, чтобы запасти энергию для кормления детей и обеспечить запас на тот случай, если во время беременности будет не хватать еды. Несмотря на то что условия жизни современных людей сильно изменились по сравнению с теми, в которых жили наши далекие предки, природа продолжает действовать по старинке. Большинство девушек, у которых жир откладывается на животе и бедрах слишком интенсивно, пытаются избавиться от этого «подарка» природы при помощи различных диет. Однако «виновники» этого процесса, эстрогены, зачастую сводят все усилия на нет. Справедливости ради стоит отметить, что эстрогены оказывают и положительное воздействие на внешность — обеспечивают упругость и шелковистость кожи, рост груди и многие другие факторы, определяющие женскую привлекательность.

Норма для женщин (эстрадиол):

• в фолликулиновую фазу менструального цикла — 20,7 — 85,8 пг/мл;

• в преовуляции — 82,8 — 287,3 пг/мл;

• в лютеиновую фазу — 37,9 — 172,4 пг/мл;

• в постменопаузе 0,68–54 нг/мл.

Норма для детей: 1,6–9,1 нг/мл.

Другой гормон, тестостерон, секретируется и в мужском, и в женском организме, но у мужчин его вырабатывается в 15–20 раз больше. После 35–40 лет выработка тестостерона и эстрогенов снижается, вследствие чего жир и у мужчин, и у женщин начинает откладываться в области живота.

И наконец, существует еще один гормон, производимый в желудке, — грелин. Согласно последним исследованиям ученых, именно этот гормон посылает в мозг сигналы о голоде, что у многих людей приводит к перееданию.

Поэтому, если у вас есть проблемы с лишним весом, первый врач, которого вы должны посетить, — это эндокринолог. Он назначит анализы для определения уровня гормонов в крови. Если все эти показатели в пределах нормы, снижать вес нужно при помощи диеты и физических упражнений.

В тех случаях, когда соблюдение диеты связано с неприятными субъективными ощущениями, больным иногда назначают анорексанты — препараты, способные подавлять аппетит. Эти лекарства оказывают стимулирующее воздействие на центры головного мозга, ответственные за чувство голода и насыщения. Наиболее известные средства данной группы — фепранон, мазиндол и дезопимон.

Питание в этом возрасте должно способствовать, во-первых, снижению уровня холестерина в крови, а во-вторых — сохранению костной ткани. При старении организма обмен веществ замедляется, в связи с чем потребность в пище относительно уменьшается. Одной из причин ожирения в пожилом возрасте является переедание. Отложению жира способствует жирная пища, особенно содержащая тугоплавкие жиры (баранина, свинина, гусиное и утиное мясо), а также сдобное тесто, соленые и острые блюда, вызывающие потребление большого количества жидкости.

Пища должна быть разнообразной. Из мяса предпочтение следует отдавать нежирным сортам говядины. В качестве первых блюд рекомендуются молочные, овощные супы, борщи, а не навары, содержащие экстрактивные вещества. Мясные блюда необходимо чередовать с овощными, рыбными. Особенно полезна треска. Она содержит 17 % полноценных белков, переваривается в желудке быстрее мяса. В пищевой рацион следует включить подсолнечное и кукурузное масло.

Большое значение имеют молоко и молочные продукты. Белок молока содержит в значительном количестве все незаменимые аминокислоты, обладает выраженным липотропным действием, что способствует лучшему обмену жиров. Молоко является основным источником снабжения организма кальцием и фосфором, содержит важнейшие витамины. У некоторых людей оно вызывает вздутие кишечника и запоры. В таких случаях лучше употреблять кефир, простоквашу. Особенно ценным продуктом является творог.

Углеводы служат источником энергии в организме, но, кроме того, из них образуется основное количество жира, поэтому потребление продуктов, содержащих много углеводов (сахар, хлебные изделия, крупы), следует ограничить. Употребление в пищу большого количества рафинированных углеводов и животных жиров приводит к истощению систем антиоксидантной защиты организма и, как следствие, к активации свободных радикалов. Вступая в химические реакции, эти соединения повреждают ферментные системы, липиды, белки, приводят к нарушениям функций клетки. В результате возникают такие заболевания, как атеросклероз и вторичные иммунодефициты, ведущие к преждевременному старению.

Особое внимание в пожилом возрасте следует уделить профилактике запоров. Овощи и фрукты являются регуляторами двигательной функции кишечника. В них содержится клетчатка, усиливающая перистальтику кишечника и предупреждающая запоры. За 20–30 минут до завтрака нужно съесть сырую морковь, яблоко или чернослив, а на ночь выпить простоквашу или кефир (200 г). Полезна также тыква — в виде каши или запеченная.

Иногда для избавления от храпа бывает достаточно позиционного лечения. Оно заключается в правильной организации спального места и обеспечения нужного положения тела во время сна.

Во-первых, больной с СОАС не должен спать на спине. Пациентам, которые привыкли спать в таком положении, сомнологи рекомендуют использовать старый народный способ: пришить к ночной рубашке или пижаме со стороны спины кармашек с вложенными в него двумя-тремя теннисными мячиками. В первое время применения этого метода возможно некоторое ухудшение качества сна в связи с пробуждениями при каждой попытке перевернуться на спину, однако примерно через месяц у человека уже вырабатывается стойкая привычка спать на боку или на животе.

Во-вторых, нужно, чтобы голова во время сна не отклонялась от туловища и находилась в положении, исключающем изгиб позвоночного столба в области шеи. Для этого применяются специальные контурные ортопедические подушки. Матрас должен быть достаточно жестким, мягкие перины исключаются.

Приподнятое положение головы уменьшает западение языка, даже если больной спит на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистых оболочек и увеличению просвета верхних дыхательных путей, а соответственно, и ослаблению храпа. Для того чтобы обеспечить возвышенное положение головы во время сна, нужно подложить под ножки кровати со стороны изголовья бруски толщиной около 10 см. Высокие подушки использовать не рекомендуется, так как голова при этом часто сползает с них и наклоняется в сторону, что только усиливает храп.

Кстати, перечисленные методы помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у храпящих людей, страдающих ожирением. К экспресс-методам борьбы с приступами бронхиальной астмы во время ночного храпа относится такой на первый взгляд негуманный способ, как заклеивание пластырем рта перед сном. Однако в периоды обострения для таких больных это практически единственное средство спастись от удушья во сне, довольно надежное и не требующее больших финансовых затрат.

Продолжительность сна у больных с СОАС должна составлять не менее 8 часов; при необходимости нужно обеспечить и кратковременный дневной отдых. Очень важно ложиться спать и просыпаться в одно и то же время (как в рабочие, так и в выходные дни). От сменной работы, приема пищи и алкоголя перед сном придется отказаться, а вот вечерние прогулки на свежем воздухе и водные процедуры принесут только пользу. Очень полезны теплые ванночки и массаж ступней ног, прием успокаивающих травяных настоев и ароматерапия.

Ароматические масла экстрагируются из разных частей растений путем сложных процессов, позволяющих сохранить все их полезные свойства. Активными ингредиентами в них являются натуральные экологически чистые вещества, что значительно снижает количество противопоказаний и побочных эффектов. В ароматерапии применяются ингаляции, втирания и ванны. Очень хорошо также использовать эфирные масла для ароматизации комнат. Для этого нужен сосуд, заполненный водой, который можно нагревать (так называемая аромалампа). Вода испаряется и постепенно высвобождает аромат масла. Для борьбы с бессонницей рекомендуются сандал, душица и мелисса.

Температура в помещении для сна должна быть в пределах 18–22 градусов. Рекомендуемые цвета для оформления спальни — светло-серый, синий, голубой. Чтобы процессу засыпания не мешали посторонние звуки, можно использовать беруши.

Существуют специальные упражнения, направленные на укрепление мышц глотки и мягкого неба.

1. Напрягите мышцы глотки, мягкого неба и шеи, как будто вы собираетесь произнести звук «и». Выполняйте это упражнение утром и вечером по 25–30 раз.

2. Максимально высуньте язык вперед и вниз и удерживайте в течение 1–2 секунд. Выполняйте утром и вечером по 30 раз.

3. Зажмите зубами карандаш и удерживайте в течение 3–4 минут.

4. Сильно прижмите язык к нижним зубам и удерживайте 3–5 минут.

5. Пойте вполголоса перед сном. Это приводит к напряжению голосовых связок, и в том случае, если храп связан со слабостью мышц гортани, может принести желаемый эффект.

6. Мастера точечного массажа утверждают, что от храпа помогает стимуляция точек чжао-хай, лецюэ, ванъ-гу, сю-анъ-цзи и жанъ-гу. Точное расположение этих точек на теле человека можно увидеть на рисунках в специальных пособиях по китайской медицине.

Регулярное проведение точечного массажа способствует нормализации сна и тонуса мышц, в том числе мягкого неба, уменьшая степень перекрытия воздухоносных путей и подвижность мягких тканей. Однако для применения этого средства нужен определенный опыт. Давление на акупунктурные точки должно быть строго дозированным, определенной силы и длительности, поэтому без специальной тренировки самостоятельно заниматься точечным массажем мы не рекомендуем.

Наши далекие предки лечили все заболевания зельями, изготовленными на основе сильнодействующих веществ растительного и животного происхождения. И сегодня ни один практикующий врач не станет отрицать, что природные факторы оказывают мощное лечебно-профилактическое воздействие на организм. Траволечение признано и практикуется официальной медициной, однако народные целители располагают в этом отношении значительно большим опытом и знаниями. В этой, заключительной главе нашей книги мы предлагаем вам рецепты, издавна применявшиеся на Руси.

1. Взять поровну: крушину ломкую (кору), фенхель (плоды), одуванчик лекарственный (корни), петрушку огородную (плоды), мяту перечную (лист). 2 ст. ложки сбора залить 0,5 л кипятка, прокипятить 30 минут, процедить. Выпить утром до еды.

2. Для уменьшения аппетита и профилактики ожирения принимать по 20–30 капель экстракта кукурузных рылец 2–3 раза в день перед едой.

3. Траву зверобоя продырявленного и тысячелистника обыкновенного смешать поровну. 2 ст. ложки смеси прокипятить 15–20 минут в 0,5 л воды и процедить. Выпивать по стакану настоя в день за 3–4 приема. Это нормализует жировой обмен.

4. Траву фиалки трехцветной, траву тысячелистника, кору крушины ломкой, кукурузные рыльца и плоды тмина смешать поровну. Столовую ложку измельченной смеси залить стаканом кипятка, прокипятить 15 минут, настоять 10–15 минут и процедить. Принимать по 2 стакана 2 раза в день перед едой.

1. Лист ореха грецкого — 10 г, корень стальника колючего — 20 г, корневище пырея — 20 г, плоды можжевельника — 25 г, трава золототысячника — 20 г. Столовую ложку сбора заварить стаканом кипятка, настоять 30 минут. Принимать утром и вечером по одному стакану.

2. Корень стальника колючего — 10 г, корень любистка — 10 г, кора крушины — 10 г, фукус пузырчатый — 10 г. Столовую ложку сбора заварить стаканом кипятка, настоять 30 минут. Принимать по 3 стакана настоя в день.

3. Для нормализации аппетита и сна народная медицина рекомендует следующий настой: ясменник пахучий — 20 г, листья ежевики — 25 г, боярышник (цветки) — 10 г, трава пустырника — 20 г, сушеница болотная — 15 г. 1 ст. ложку смеси заварить в стакане кипятка. Настоять, укутав на час, процедить. Пить как чай 3 раза в день по одному стакану.

1. Чтобы справиться с повышением артериального давления, следует пить настой золототысячника (3–6 ст. ложек на 1 л кипятка) по 0,5 стакана 3 раза в день.

2. От болей в области сердца помогут аптечные настойки боярышника и валерианы. Их нужно смешать поровну и принимать по 60 капель в рюмке воды 4–5 раз в день.

3. При приступах сердцебиения смешать по 2 части корня валерианы и травы пустырника, по 1 части травы тысячелистника и плодов аниса. 1 ст. ложку смеси залить стаканом кипятка, настаивать в течение получаса, пить по 1/3 стакана 2–3 раза в день.

4. Сбор от мигрени и сердцебиения. Взять по 25 г травы лапчатки гусиной, травы чистотела большого, травы тысячелистника, цветков ромашки аптечкой. 1 ст. ложку сбора заварить в стакане кипятка, настоять в течение 30 минут. Пить в день по 2 стакана настоя глотками.

Курильщикам для облегчения состояния при отказе от этой вредной привычки рекомендуется в первое время постоянно жевать «сибирскую смолку» — натуральную жевательную резинку из смолы сибирского кедра. Природные витамины и антиоксиданты помогут организму восстановиться и быстрее справиться с такими последствиями курения, как заболевания легких, пародонтоз и нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Хорошо зарекомендовала себя также биологически активная добавка к пище «Коррида».

1. Сбор общего действия: взять поровну траву тысячелистника, лапчатки гусиной, чистотела, цветки арники; 3 ч. ложки этой смеси заварить 0,5 л кипятка, настаивать 5 минут. Пить утром и вечером по 150 мл.

2. Для предупреждения застойных явлений в венах, болей в ногах и пояснице пить отвар листьев винограда красных сортов: 50 г на 1 л воды, кипятить 10 минут, настаивать 10 минут; выпить в три приема.

3. Взять 2 ст. ложки измельченной репы, залить стаканом кипятка, варить на медленном огне в течение 15 минут, процедить, пить по 0,5 стакана 4 раза в день.

1. От бессонницы и раздражительности поможет травяной настой. Зверобой, хмель, подмаренник душистый и мелиссу взять в соотношении 4: 5: 5: 10; 1 ст. ложку смеси этих трав залить 0,25 л кипятка, настоять и пить по полстакана 3 раза в день.

2. Чтобы ускорить процесс засыпания, нужно взять по 100 г травы пустырника и багульника, залить 2 л крутого кипятка, настаивать в закрытой посуде 2 часа, процедить и вылить в ванну с температурой воды не выше 35 градусов. Принимать ванну 20 минут, после чего выпить травяной чай и лечь спать.

3. Смешать по 50 г цветов календулы, мяты, душицы, залить 3 л кипятка, настоять в течение получаса, процедить и вылить в ванну с температурой воды 34–35 градусов. Принимать такую ванну перед сном в течение 10 минут 3 раза в неделю, курс — 5–7 ванн.