По мере развития эпидемии сформировалось понятие о СПИД-ассоциируемых, или сопутствующих, заболеваниях (иногда их еще называют оппортунистическими), куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные заболевания или злокачественные процессы, которые неразрывно связаны со СПИДом и являются клиническим проявлением нарушений иммунодефицита, вызываемого ВИЧ. Наличие у пациента таких патологий служит хотя и косвенным, но весьма серьезным указанием для врача на присутствие в организме ВИЧ-инфекции, которая их спровоцировала. По этой причине некоторые ассоциированные со СПИДом заболевания называют еще индикаторными. Подобно индикаторам на пульте управления автомобилем, сигнализирующим водителю о нехватке бензина, масла или неполадках в моторе, индикаторные заболевания служат сигналом для врачей о возможном наличии ВИЧ-инфекции и развитии СПИДа у пациента.

На сегодняшний день специалистам известно более 3 000 различных болезнетворных микроорганизмов. По наблюдениям врачей со СПИДом связано (или, иными словами, ассоциировано) в большей или меньшей мере свыше 100 различных инфекций, вызываемых вирусами, бактериями, грибками и простейшими. 25 из них врачи сегодня относят к разряду индикаторных, т. е. таких, которые относительно редки в общей популяции людей, но довольно часто встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Времена, когда ВИЧ-инфекцию рассматривали отдельно от других медицинских проблем, канули в лету. Постепенно специалисты начали осознавать теснейшую связь между глобальной эпидемией СПИДа и распространением множества других заболеваний. Оказалось, что многие инфекции идут «бок о бок» с ВИЧ, что связано и со схожими путями передачи, и с увеличением риска заражения, а также с серьезными осложнениями при совместной инфекции. Без учета таких инфекций, как те, которые вызывают туберкулез, герпес, гепатиты и многие другие, невозможна ни эффективная профилактика, ни эффективное лечение ВИЧ/СПИДа.

Отмечая, что в скверных делах ВИЧ нет предумышленной цели, известный исследователь Р. А. Вайсс пишет, что вирус «просто следует тем указаниям, которые были постулированы Чарльзом Дарвином и Альфредом Расселом Уоллесом, в соответствии с которыми наиболее приспособленный выживет и будет размножаться, передавая потомству те свои признаки, которые ему для этого оказались полезными. ВИЧ также не способен к альтруистическому поведению по отношению к другим, не родственным с ним микробам, в соответствии с постулатами Билла Гамильтона. Поэтому понятие „оппортунистическая инфекция“ хорошо описывает эксплуатацию другими той расширяющейся экологической ниши, которая предоставлена ВИЧ».

Говоря о СПИДе, мы должны понимать, что больные СПИДом умирают не непосредственно от какого-то токсического эффекта, вызываемого вирусом в организме, а в результате именно сопутствующих нарушению иммунной системы заболеваний, которым организм больного не может сопротивляться, а возбудители которых всегда в большом избытке имеются как в самом организме, так и в окружающей среде. Человек с ослабленным иммунитетом сразу становится беззащитным перед теми мириадами инфекций, которые постоянно угрожают ему на протяжении всей жизни, и с большинством которых он без особого труда справляется, когда иммунная система нормально работает. Иммунодефицит приводит к тому, что человек становится восприимчивым к инфекциям, вызываемым слабопатогенными микроорганизмами, которые легко подавляются организмом с нормальной сопротивляемостью. Даже «безвредные» в обычной ситуации инфекции в конечном итоге приводят к смертельному исходу. От какой «безвредной» инфекции погибнет тот или иной ВИЧ-инфицированный на стадии СПИДа — вопрос случая.

Структура ассоциированных со СПИДом инфекционных заболеваний сильно отличается от той, которая имеет место в популяции неинфицированных ВИЧ людей. Другими словами, те болезни, которые часто сопутствуют ВИЧ-инфекции, довольно редки у людей без ВИЧ и даже у тех из них, у которых имеет место нарушение иммунной системы, вызванное другими причинами. B первую очередь для больных СПИДом характерны так называемые эндогенные (внутренние) безопасные инфекции и инфекции с условно-патогенным характером возбудителей. Расшифруем эти понятия, так как их название, наверное, мало что скажет непосвященному читателю. Эндогенные инфекции — это в первую очередь Toxoplasma gondii и криптоспоридии. Условно-патогенными возбудителями считаются цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare, Pneumocystis carinii и др. Все это — различные простейшие организмы, грибы, бактерии и вирусы, с которыми человек прекрасно уживается в норме, но которые превращаются в смертельных врагов при ВИЧ-инфекции.

Важно отметить, что не только иммунодефицит приводит к появлению различных заболеваний, но и сами эти заболевания, разрушая организм, в свою очередь приводят к дальнейшему усилению иммунодефицита. Большей части возбудителей, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, присуще внутриклеточное паразитирование. Бактериальным инфекциям в большей мере способствует подавление гуморального звена иммунитета, тогда как подавление клеточного звена иммунитета определяет поражение организма другими вирусами, протобиозами и микозами. B конечном итоге те или другие из них приводят к гибели ВИЧ-инфицированного человека.

Чтобы не утомлять читателя большим числом медицинских терминов и другими малопонятными неспециалистам латинскими названиями микроорганизмов (а все они уже давно выявлены, описаны учеными и получили строго определенное латинское название, как это принято в биологии), вкратце рассмотрим лишь некоторые основные (индикаторные) инфекции, сопутствующие СПИДу, и те заболевания, которые они вызывают.

Пневмоцистная пневмония

B гонке за звание «самой смертоносной болезни» при СПИДе имеется свой лидер. Наиболее частым из таких заболеваний считается пневмоцистная пневмония (или пневмоцистоз, а в обиходе — воспаление легких), вызываемая простейшим организмом под латинским названием Pneumocystis carinii. Впервые связь между Р. carinii и поражением легких у недоношенных детей из приюта была установлена во время Второй мировой войны. Возбудители пневмоцистоза широко распространены в окружающей среде, и большинство из нас носит некоторое количество их в своих легких без каких-либо негативных последствий. Но ситуация резко меняется при нарушении иммунной системы под вредоносным действием ВИЧ. Эти простейшие организмы, считающиеся условно-патогенными, становятся смертельно опасными. Согласно современной статистике, Р. саттп заражено около 80 % больных СПИДом. Собственно, с постановки диагноза пневмоцистной пневмонии у первых пяти умерших от СПИДа гомосексуалистов и началось изучение СПИД-ассоциированных заболеваний. В СССР первый пациент со СПИДом также умер от тяжелого пневмоцистоза. До эпидемии СПИДа такого рода патологии наблюдали только у недоношенных детей и у людей преклонного возраста на фоне снижения общей активности иммунной системы. Возбудитель пневмоцистоза преимущественно размножается в легочной ткани. Собственно, по этой причине основные поражения при инфицировании происходят в легких. У больных СПИДом пневмоцистоз развивается медленно, как бы исподволь, но в конечном итоге больные погибают от острой дыхательной недостаточности.

Основная часть оппортунистических инфекций, вызываемых у больных СПИДом вирусами, связана с большим семейством герпесвирусов. Эти вирусы не только приводят к инфекции, но и активируют размножение ВИЧ. Герпесвирусная инфекция как причина смерти от вирусных инфекций занимает в мире второе место (15,8 %), уступая только ОРВИ (35,8 %). Инфекционный процесс, обусловленный вирусами этой группы, играет ведущую роль как причина непосредственной смерти у больных СПИДом. Так, летальность от герпетического энцефалита достигает 85 %.

Эти заболевания считаются одной из основных причин смерти больных СПИДом. Наиболее распространенные из них перечислены ниже.

Важно понимать, что ВИЧ-инфицированные опасны для общества не столько наличием у них ВИЧ, сколько тем, что они являются носителями и, таким образом, источниками всех перечисленных выше и многих других вирулентных штаммов возбудителей, что способствует развитию ряда инфекций, порой давно забытых и чрезвычайно редко проявляющихся среди остальных неинфицированных ВИЧ людей.

Рост числа ВИЧ-инфицированных влияет на эволюцию и распространение многочисленных возбудителей сопутствующих инфекций. Дело в том, что ВИЧ-инфицированные люди, по сути дела, представляют собой очень мощные высокопродуктивные «инкубаторы» для размножения многочисленных микробов. Особая опасность состоит в том, что микробы, которые ранее были не страшны человеку, вольготно проживая в организме ВИЧ-инфицированных, приспосабливаются, адаптируются там, видоизменяются. В результате они приобретают такой вид, когда оказываются способными легко инфицировать и размножаться в организме любого человека, в том числе и здорового, не зараженного ВИЧ. Так, в организме больных СПИДом некоторые микроорганизмы из безопасных для человека в нормальной ситуации превращаются по мере продолжения эпидемии в чрезвычайно опасные.

Нарушение иммунной системы приводит к тому, что вирусы, которые ранее содержались только у животных и не передавались обычно от человека к человеку, начинают неожиданно прекрасно себя чувствовать у ВИЧ-инфицированных людей. Речь идет о таких вирусах, как токсоплазма собак, альфавирусы птиц, кишечные инфекции сельскохозяйственных животных, и о многих других. Можно сказать, ВИЧ создал новую популяцию хозяев для всех этих микроорганизмов — больных СПИДом. А это несколько миллионов свободно разгуливающих по миру «инкубаторов», в которых кишат и бурно размножаются всевозможные бактерии, грибки и простейшие, несколько миллионов людей, в которых происходит «обучение» микробов тому, как им стать настоящими паразитами человека. Так с возникновением эпидемии ВИЧ появилось новое «окно» для превращения микробов из животных источников, почвы и воды в новых возбудителей заболеваний человека.

Уже становится ясным, что ВИЧ/СПИД может быть «спусковым курком» появления новых типов эпидемий. А новые эпидемии — это новые тяжелейшие проблемы, с которыми человечество ранее порой вообще не сталкивалось и против которых еще нет средств лечения.

Ситуация сильно осложняется также тем, что бактерии часто приобретают такие формы, которые устойчивы к известным антибиотикам. Их уже голыми руками не возьмешь, медики теряются порой перед этим. В результате усложняется лечение таких инфекционных заболеваний, как туберкулез, пневмония, и многих других.

Важным отрицательным эффектом роста доли ВИЧ-инфицированных взрослых и детей с нарушенной иммунной системой стало влияние на проводящиеся в разных странах мира программы иммунизации населения в рамках систем общественного здравоохранения. В частности, выяснилось, что у ВИЧ-инфицированных жителей Африки мультивалентная вакцина от пневмококков малоэффективна. А некоторые так называемые живые вакцины в некоторых случаях даже становятся для пораженных ВИЧ людей опасными возбудителями заболеваний, против которых они направлены, т. е. не помогают, а наоборот, сильно усложняют ситуацию. Таким образом, сплошная вакцинация без учета ВИЧ-инфекции может привести к существенным негативным последствиям.

По всем этим причинам среди специалистов существует большое опасение, что когда все-таки удастся взять ВИЧ под контроль, в бывшей ВИЧландии смогут разбушеваться новые неожиданные и тяжелые заболевания.

Причины всех выше описанных заболеваний, сопутствующих СПИДу, более или менее понятны: нарушена иммунная система и все окружающие нас патогенные микроорганизмы свободно размножаются в больном организме; щит исчез — и многочисленные, затаившиеся ранее враги теперь торжествуют! Ведь известно: leonem mortuum etiam catuli mordent (мертвого льва даже щенята кусают). Сложнее обстоит дело с еще одним видом сопутствующих заболеваниий, которые не менее страшны, чем СПИД, — это рак.

Почти сразу после первой постановки диагноза СПИД стало ясно, что это заболевание тесно связано с развитием некоторых типов злокачественных перерождений. Дальнейшая статистика показала, что довольно часто люди, зараженные ВИЧ, болеют раком. Стало ясно также, что ВИЧ провоцирует его появление. Правда, не все многочисленные известные на сегодняшний день виды рака поражают больных СПИДом, а только некоторые из них. К таким, называемым индикаторными, опухолям, характерным для СПИДа, относятся в первую очередь саркома Капоши (поражает кожу и внутренние органы) и первичные не-ходжкинские лимфомы мозга или иной локализации. Их можно даже рассматривать как диагностический признак: если они есть у пациента, то это уже с большой долей вероятности указывает и на наличие ВИЧ. Прежде чем говорить об этих раковых заболеваниях, сделаем еще одно небольшое отступление.

Многолетние наблюдения врачей позволили обнаружить четкую взаимосвязь между ВИЧ-инфекцией и отдельными типами злокачественных заболеваний. Наиболее часто возникающие типы рака у ВИЧ-инфицированных пациентов приведены на рис. 25. Их частота у ВИЧ-носителей возрастает в десятки и тысячи раз по сравнению с частотой таких заболеваний среди неинфицированных людей. Еще в начале эпидемии было отмечено, что рост инфицированности ВИЧ приводит к увеличению частоты таких видов рака, как лимфома и саркома Капоши. Саркома Капоши получила свое название по имени австрийца М. Капоши, который описал ее впервые в 1874 г. Долгие годы это заболевание рассматривали как крайне редкое. В основном саркому Капоши обнаруживали у пожилых мужчин, проживающих в Среднеземноморье и Центральной Африке. Спустя некоторое время стало понятно, что повышение частоты этого заболевания тесно связано с иммунным дефицитом. После начала эпидемии ВИЧ это окончательно подтвердилось. Начиная с первых лет эпидемии саркому Капоши стали рассматривать как один из основных показателей наличия ВИЧ и стали относить к СПИД-ассоциированным заболеваниям. Считается, что важную роль в развитии этой патологии играет не ВИЧ, а другие вирусы, в частности один из герпесвирусов, названный человеческим герпес-вирусом типа 8 (HHV8). Разрастание саркомы вызывает крупные очаги поражения, расположенные на лице, что сильно обезображивает человека, а расположенные на ногах или в области суставов — ограничивает физическую активность. Но сама по себе саркома Капоши редко бывает причиной смерти у ВИЧ-инфицированных людей. Первоначально саркома Капоши встречалась почти у трети ВИЧ-положительных. Но затем заболеваемость саркомой Капоши людей с ВИЧ значительно снизилась, и это снижение совпало с широкомасштабным применением высокоактивной антиретровирусной терапии гомо/бисексуалов для лечения ВИЧ-инфекции (об этой терапии и о ее успехах речь пойдет далее).

^{Рис. 25. Некоторые злокачественные заболевания — постоянные спутники ВИЧ-инфекции. Возникновение некоторых из них (лимфома, саркома Капоши) служит для врачей указанием на возможное наличие у пациента ВИЧ-инфекции. B скобках на рисунке указано, во сколько раз чаще развиваются соответствующие злокачественные заболевания у ВИЧ-положительных по сравнению с популяцией неинфицированных людей}

Другое онкологическое заболевание, тесно связанное со СПИДом (т. е. являющееся индикаторным), — лимфомы, особенно некоторые из ее разновидностей, так называемые неходжкинские лимфомы и первичные лимфомы центральной нервной системы (рис. 25). Лимфома — вторая по частоте после саркомы Капоши опухоль у больных ВИЧ-инфекцией. Как правило, этот вид опухолей возникает на более поздних стадиях болезни. Примерно 12–16 % больных СПИДом умирают от лимфом. B отличие от саркомы Капоши, лимфома не связана с какой-либо определенной группой риска. Распространенность лимфом у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет по разным оценкам от 3 до 12 %, что примерно в 100–200 раз чаще, чем среди населения в целом. А одна из форм лимфомы, называемая лимфомой Беркитта, встречается у ВИЧ-инфицированных в 1 000– 2 000 раз чаще, чем у неинфицированных людей. Симптомами лимфом являются лихорадка, потливость, похудание, поражение центральной нервной системы, сопровождающееся эпилептическими припадками. В отличие от саркомы Капоши, лимфомы обычно приводят к гибели пациентов в течение одного года после их возникновения.

По мере того как ВИЧ-инфекция прогрессирует и охватывает различные популяции, с возрастающей частотой начинают появляться и другие виды рака. В дополнение к двум «основным» видам рака, обычно диагностируемым у иммунодефицитных больных, стали обнаруживать такие злокачественные новообразования, как мелкоклеточная карцинома легких, аденокарцинома толстой кишки, семинома яичка и даже базальноклеточная карцинома — наиболее типичная форма рака кожи у ВИЧ-инфицированных. Есть также сообщения об увеличении числа рака шейки матки и меланом у пациенток с ВИЧ-инфекцией. При СПИДе рак шейки матки, связанный скорее всего с инфицированием вирусом папилломы человека, стал одной из существенных причин смертности инфицированных женщин.

Реальные механизмы злокачественного перерождения под влиянием ВИЧ до сих пор остаются неизвестными. Существует лишь общее представление о взаимосвязи развития рака с подавлением вирусом нормальной функции иммунной системы. Но, возможно, в этот процесс целенаправленно вмешиваются и отдельные белки ВИЧ. В частности, на модели трансгенных животных показали, что некоторые гены ВИЧ кодируют белки, обладающие онкогенным потенциалом. Трансгенными называют организмы, во всех клетках которых присутствует какой-нибудь дополнительный ген, внесенный туда учеными искусственно. Сегодня много разговоров и споров вокруг трансгенных продуктов, т. е. продуктов питания, получаемых из трансгенных организмов. Но это вопрос особый. Молекулярные генетики используют трансгенных животных совсем для других целей. Перенося отдельные гены ВИЧ в генетический аппарат мышей и анализируя состояние здоровья трансгенных животных, ученые могут делать определенные заключения об их самостоятельной функции в организме. На основании таких экспериментов был сделан вывод о том, что одной из причин рака у ВИЧ-инфицированных является белок, кодируемый вирусным регуляторным геном по имени tat (выше уже говорилось о нем). Этот белок регулирует работу не только вирусных генов. Он активно вмешивается в метаболизм клеток, причем не только зараженных вирусом, но и находящихся порой на достаточно большом расстоянии от них. Нарушая нормальный обмен веществ в клетке, он способен сам по себе вызывать злокачественное перерождение. Таковы наиболее вероятные причины развития рака у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Поломки нервной системы

Иммунный дефицит, возникающий в результате ВИЧ-инфекции, сопровождается, как правило, развитием ряда сопутствующих патологий: нейропатией, энтеропатией, нефропатией, миопатией, нарушением гематопоэза, опухолеобразованием.

Уже отмечалось, что ВИЧ часто поражает мозг, причем в такой же степени, что и иммунную систему. От одной трети до половины его жертв страдает различными тяжелыми неврологическими заболеваниями. Поражение тканей мозга варьирует от незначительных изменений до тяжелых прогрессирующих. С 1987 г. нарушения нервной системы стали официально рассматриваться как еще один симптом СПИДа.

Неврологические, а следом и психические нарушения — настолько грозные спутники СПИДа, что в этих случаях даже не нужна «армия наемных убийц», т. е. возбудителей вторичных инфекций. Вирус сам по себе обладает способностью поражать клетки центральной нервной системы, и делает это возбудитель так искусно и часто, что мозговую форму СПИДа можно смело поставить на второе по частоте место. Тем не менее СПИД-ассоциированные инфекции также могут играть важную роль в нарушении нервной системы у ВИЧ-инфицированных. Чаще всего патологический процесс определяют такие инфекции, как криптококки, токсоплазмы, кандида, цитомегаловирус, бактерии туберкулезного комплекса.

Неврологические поражения могут быть связаны в одних случаях с нарушениями головного мозга, в других — спинного мозга, в третьих — оболочек, а в четвертых — периферических нервов и корешков. Симптомы патологии находятся в зависимости от очага поражения. Определенный вклад в патологию нервной системы вносят и новообразования, такие, например, как первичная лимфома центральной нервной системы.

Неврологических больных обычно беспокоит головная боль, тревога с депрессией, нарушение равновесия, снижение остроты зрения, нарушение памяти. Они, как правило, теряют ориентировку во времени и пространстве, утрачивают способность к контакту с внешней средой и в конечном итоге нередко погибают в состоянии полного маразма, распада личности. В частности, как один из диагностических признаков ВИЧ-инфекции рассматривают так называемый СПИД-дементный синдром, развивающийся примерно у четверти пораженных вирусом пациентов. Название этой патологии происходит от слова деменция — т. е. прогрессирующее снижение интеллекта. При этом нарушается внимание, ухудшается память, постепенно развивается маниакальное состояние. По ряду своих признаков этот синдром напоминает болезнь Паркинсона. Еще одна неврологическая патология, часто встречающаяся у ВИЧ-инфицированных, — серозный менингит. Его типичные синдромы — головная боль, светобоязнь.

Долгое время оставалась неясной причина, вызывающая поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции. Недавно было установлено, что этот эффект может быть обусловлен белками ВИЧ. По крайней мере один из них (уже упоминавшийся белок оболочки gp120) при действии на нейроны запускает в них процесс апоптоза, т. е. специальный механизм гибели клеток.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Еще одним слабым местом при ВИЧ-инфекции является желудочно-кишечный тракт. Он постоянно вовлекается в патологический процесс, обусловленный ВИЧ, и может поражаться на различных этапах развития болезни. Связано это с тем, что некоторые клетки желудочно-кишечного тракта служат мишенью для вируса. ВИЧ обнаруживается в различных клетках не только слизистой оболочки прямой кишки, особенно у гомосексуалов, но и во всех отделах кишечника, даже в клетках, не имеющих CD4-рецепторов. Очевидно, проникновение вируса в ткани происходит при межклеточном обмене. Сам вирус обусловливает дегенеративные изменения крипт и микроворсинок кишечника, в силу чего нарушается пристеночное пищеварение и всасывание полезных продуктов. Происходит не только чисто структурное нарушение стенки кишечника, но и снижение его устойчивости (резистентности), развитие дисбактериоза. Характер поражения может быть как диффузным, так и локальным в виде воспаления разных участков желудочно-кишечного тракта: слизистой рта (стоматит), пищевода (эзофагит), двенадцатиперстной кишки (дуоденит), тонкой кишки (энтерит), толстой кишки (колит), прямой кишки (проктит) и др. Одно из наиболее характерных клинических проявлений поражения желудочно-кишечного тракта при ВИЧ-инфекции — диарея (в обиходе — понос), которая наблюдается у 70 % больных.

Любовь зла. Это мы все хорошо знаем. Но продолжаем любить. Иначе нет смысла жить и творить. Но к любви нельзя относиться легкомысленно. Перс Ибн Маджа писал: «всякий раз, когда половая вседозволенность распространяется среди людей… инфекции и смертельные болезни, а также заболевания, прежде неведомые их предкам, распространяются среди них».

СПИД — это очень страшно. Но от сексуального удовольствия большинство из нас пока еще больше рискует заболеть не СПИДом, а большим букетом болезней, которые получили сокращенное название ИППП, т. е. инфекции, передаваемые половым путем (раньше их называли венерическими болезнями). Сегодня к группе ИППП причисляют более 25 различных форм, среди которых широкоизвестные венерические заболевания сифилис, гонорея, венерическая лимфогранулема; к ним же относятся и вирусные инфекции, в том числе ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, папилломавирусная инфекция (кондиломатоз); большая группа урогенитальных инфекций — хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, а также так называемые паразитозы — чесотка, лобковый педикулез (вши) и др. Каждый год мы слышим все новые и новые названия этих болезней, и может показаться, что все эти болезни появились недавно. На самом деле новые названия появляются тогда, когда современная диагностика более точно определяет, какой возбудитель вызвал то или иное заболевание.

Большинство ИППП передаются при различных видах половых контактов. Однако некоторые болезни, например герпес, могут передаваться при трении слизистых оболочек половых органов, а ВИЧ/СПИД, сифилис и гепатиты B и С, кроме полового, имеют и другие пути передачи инфекции.

В практической венерологии принято выделять группу традиционных «классических» венерических болезней (сифилис, гонорея, а также — мягкий шанкр и паховая лимфогранулема — третья и четвертая венерические болезни), передающихся преимущественно половым путем. Другую группу составляют ИППП (урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, уреплазмоз, урогенитальный герпес, трихомониаз, кандидоз и др.), в распространении которых играют роль также другие пути передачи.

Большинство ИППП поражают главным образом мужские и женские половые органы. А вот сифилис, ВИЧ/СПИД и гепатит В оказывают влияние на весь организм. Несмотря на все многообразие, имеется ряд общих для всех ИППП симптомов, которые несложно запомнить: необычные выделения из влагалища у женщин, выделения из мочеиспускательного канала у мужчин; появление красноты, раздражения, язвочек, ссадин и прыщиков в области половых органов и около заднего прохода; зуд, болезненность в области половых органов и в мочеиспускательном канале, частые позывы к мочеиспусканию; увеличение паховых лимфатических узлов. Существенно, что практически все ИППП могут долгое время после заражения ничем не проявляться. Инфицированный человек чувствует себя здоровым, но при этом может заражать полового партнера.

Поэтому при обнаружении ИППП должны обследоваться у врача и лечиться впоследствии оба партнера, даже если у одного из них нет ни жалоб, ни клинических симптомов болезни. Важно знать, что вопреки поговорке «муж и жена — одна сатана» наличие или отсутствие ИППП у одного из членов семьи ничего не говорит автоматически о здоровье другого. Дело в том, что флора урогенитального тракта совпадает полностью только примерно у 60 % людей, поскольку она зависит от индивидуальных особенностей иммунитета, гормонального фона, даже питания. Перефразируя известную поговорку, не всякая зараза ко всякой заразе пристает.

Согласно статистике, в мире ежегодно инфицируется около 15 млн. человек. Так, в России в 2001 г. ИППП переболело свыше 2 млн. человек. Среди них в нашей стране по числу больных на 100 тыс. населения первую десятку ИППП составляют (в порядке убывания): сифилис, гонорея, трихомониаз, кандидоз, хламидиоз, уреаплазмоз, кондиломатоз (папилломатоз), генитальный герпес, гарднереллез, бактериальный вагиноз (по данным статистики Минздрава).

Специалисты дерматовенерологи считают, что у нас каждая третья женщина инфицирована хламидиями, каждая пятая — генитальным герпесом. Тем не менее многие из них живут и не тужат, проложая заражать своих партнеров. Дело в том, что ИППП весьма коварны: они долгое время не имеют накаких выраженных симптомов, или симптомы настолько незначительны, что на них мало обращается внимания. Расплата приходит позднее.

Все ИППП, кроме СПИДа, излечимы, если правильно поставлен диагноз, а лечение начато своевременно и доведено до конца. Но если заболевший не лечится, то развиваются трудноизлечимые осложнения.

Важно знать, что между различными ИППП и СПИДом существует теснейшая взаимосвязь: наличие ИППП способствует появлению ВИЧ-инфекции, а ВИЧ-инфекция в свою очередь создает весьма «благоприятные» условия для развития ИППП. ИППП — спусковой курок к распространению СПИДа. Через появляющиеся при венерических заболеваниях изъязвления и другие нарушения целостности слизистых оболочек и кожных покровов половых органов ВИЧ легко проникает в организм; с другой стороны, ВИЧ-инфекция, ослабляя иммунитет, способствует облегчению распространения ИППП. По данным той же статистики, присутствие вируса генитального герпеса в организме увеличивает шансы заболеть СПИДом в пять раз. Наличие ИППП, которые сопровождаются образованием язв на половых органах, в 50 раз увеличивают вероятность передачи ВИЧ в течение одного полового акта.

Абсолютное большинство больных заражается в результате собственной половой распущенности, беспечности и неразборчивости в половой жизни. B нашей стране ситуация усугубляется той сложной обстановкой, которая сложилась в последние 10–15 лет. По некоторым данным, на каждого россиянина в среднем приходится по 9,5 половых партнеров, что заметно больше, чем во многих других странах (раньше по ракетам и балету, а теперь по числу любовников и любовниц на душу населения «мы впереди планеты всей»). Среди причин половой распущенности и проституции одно из первых мест принадлежит пьянству и алкоголизму. По статистике более 80 % венерических больных заражается в нетрезвом состоянии. Это и понятно: пьяный человек не обременен соображениями осторожности, ему «море по колено».

Обнаружение вторгшегося в организм инфекционного агента, выяснение его природы — главная начальная стадия для успешного и эффективного лечения любой инфекционной болезни. Диагностика подобна разведке перед боем, без которой безрассудно и опасно вступать в сражение с противником. И чем точнее данные разведки, тем больше шансов на конечный успех сражения. В полной мере эти общие рассуждения относятся и к ВИЧ-инфекции.

Сегодня не существует такого единого теста, который бы позволял врачам ставить диагноз «СПИД», но уже создан целый ряд тестов для определения ВИЧ-инфекции. Стандартная диагностика, позволяющая обнаружить в организме наличие вируса, включает в себя обычно два этапа: установление собственно факта зараженности ВИЧ и определение стадии заболевания. За определением стадии неразрывно следует и выяснение характера течения заболевания, а затем и формирование прогноза у данного больного, а также выбор тактики и средств лечения теми средствами, которые на сегодняшний день имеются в распоряжении врачей.

Обнаружение ВИЧ-инфекции, так же как, впрочем, и любой другой вирусной инфекции, осуществляется с помощью специальных тестов на наличие одного или нескольких из четырех возможных компонентов вируса или белков крови: вирусной ДНК или РНК, вирусных белков (антигенов) или специфических антител к вирусным белкам, образующимся в организме. Все существующие тесты можно разделить на две группы: непрямые (определяющие наличие в организме человека не самого вируса, а антител к нему) и прямые (определяющие наличие в организме белков или нуклеиновых кислот, составляющих неотъемлемую часть вируса).

Мы не будем здесь пытаться глубоко проникнуть в обширнейшую область молекулярной генетики и иммунологии, а затронем лишь те моменты, которые касаются обнаружения биополимеров ВИЧ. B большинстве случаев для диагностирования инфекционного заболевания у пациента сначала берут кровь, а затем из нее выделяют сыворотку (жидкость крови без клеток), которую и используют для анализа. По этой причине последующие лабораторные реакции на наличие вирусной инфекции получили название серологических (от латинского слова serum — сыворотка). Серологические исследования ценны тем, что они помогают установлению диагноза в случае скрытого или хронического течения инфекции, когда клиническая картина смазана, расплывчата. Вот тут-то на помощь и приходят специфические антитела, антигены и гены, которые в таких случаях служат в качестве основной «улики», позволяющей установить истинное лицо проникшего в организм микроорганизма-возбудителя.

Рассмотрим теперь подробнее основные приемы и методы, которые сегодня применяются в практической медицине для установления наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции. Обычно для этих целей используют уже готовые диагностические наборы (тест-системы), производимые разными фирмами, которые прошли предварительно очень строгие испытания и получили государственное одобрение на их применение в клинике.

К числу наиболее апробированных и усовершенствованных непрямых методов диагностики ВИЧ-инфекции относится метод, позволяющий обнаруживать в организме не сам ВИЧ, а антитела к его антигенам, которые появляются в крови у ВИЧ-инфицированных пациентов. Иммунная система организма почти сразу реагирует на присутствие чужеродного врага, выпуская против него снаряды-антитела. Вот их-то и пытаются в первую очередь обнаружить медики, используя для этой цели специальные диагностикумы (тест-системы), основанные на так называемом иммуноферментном анализе (сокращенно ИФА). Из названия следует, что в этом анализе используется два типа реакций: иммунологическая и ферментативная.

В настоящее время существует множество вариаций ИФА. Но все они основаны на одной и той же давно уже установленной способности антител специфически взаимодействовать только с «собственными» антигенами, т. е. на иммунологической реакции «антиген-антитело». Наибольшее распространение получил гетерогенный вариант иммуноферментного анализа, при котором антиген (определяемое соединение) или антитела фиксируются на твердой основе, в качестве которой могут выступать полистироловый планшет, полистироловые бусины, пористая подложка или магнитный носитель. Как правило, анализ проводят в три стадии. Схематически эти процедуры изображены на рис. 26. B лунку планшета, содержащую на своих стенках тот или иной антиген (т. е. один из белков вируса), добавляют исследуемый биологический материал, который чаще всего представляет собой сыворотку крови больного. При наличии в организме инфекционного агента в сыворотке появляются антитела к нему (на рисунке обведены). Они прочно связываются с антигеном и не удаляются при последующей промывке чашки. Это первая и основная стадия ИФА. На рисунке антитела изображены в форме «рогатки». И это неслучайно. Как уже указывалось ранее (рис. 2), антитела в действительности устроены как рогатка, из которой мальчишки-хулиганы стреляют куда попало. Только в отличие от рогатки ребячьей антитела строго специфично «стреляют» по мишеням — антигенам, которые их «породили».

^{Рис. 26. Для проведения ИФА необходимо осуществить несколько операций. (А) На первом этапе к антигену, сорбированному на твердой поверхности (1), добавляют сыворотку крови, содержащую антитело (2). Затем в лунку вносят неспецифические антитела, слитые с ферментом (такой комплекс называют коньюгатом) (3). На конечном этапе (4) в ту же лунку вносят способное окрашиваться вещество — хромоген. Если образуется комплекс-«пирог» (Б), то хромоген под действием фермента расщепляется и появляется окраска. Это означает, что все элементы цепочки присутствуют, «пирог» испекся, и результат тестирования антител положительный}

На следующем этапе необходимо определить, образовался или нет в лунке иммунный комплекс, т. е. произошло ли соединение антигена с антителом или не произошло. Невооруженным глазом и даже под микроскопом этого нельзя увидеть. Собственно, для этого и требуются следующие две стадии, которые можно назвать проявляющими. На второй стадии анализа в лунку вносят специальные (реагирующие с разными антителами) антитела с заранее прикрепленным к ним определенный ферментом (отсюда и появляется слово «ферментный» в названии метода ИФА). Слитый в едино комплекс «антитело-фермент» (его называют конъюгатом) способен в свою очередь связаться с антителами человека, уже зацепившимися за антиген, который изначально закреплен на твердой подложке. B результате возникает «молекулярная цепочка», на одном конце которой вирусный белок, а на другом — фермент. После отмывки весь этот многослойный «пирог» остается в лунке планшета. Теперь нужно только обнаружить активность фермента, чтобы сделать вывод о наличии антитела. Для этого на третьей стадии в ту же лунку вносят раствор субстрата и специального бесцветного вещества — хромогена, который способен окрашиваться в результате серии биохимических реакций, осуществляемых присутствующим в лунке ферментом. Если в лунке появляется окраска, это означает, что все элементы цепочки присутствуют, «пирог» испекся.

Из этого следует вывод: в крови пациента имеются антитела к антигенам ВИЧ, и, следовательно, сам пациент инфицирован этим вирусом. Существуют и другие варианты метода ИФА. Например, можно детектировать не антитела, а сам антиген. Процедура в целом будет похожей, хотя немного более сложной.

Так как ВИЧ-инфекция в большинстве случаев длится пожизненно, то для диагностики достаточно самого факта обнаружения антител на любом этапе развития заболевания. Медики считают, что обнаружение антител с помощью ИФА является очень чувствительным методом, который выявляет свыше 99 % инфицированных ВИЧ лиц.

Достоверность результатов, получаемых с помощью ИФА, в некоторой мере зависит как от особенностей самого организма, так и от качества используемого медиками диагностического набора. Дело в том, что ИФА, подобно любому другому методу, изредка может дать так называемые ложноположительные или ложноотрицательные результаты, т. е. ввести в заблуждение. Nihil est omni parte beatum (ничто не совершенно). B первом случае анализ на ВИЧ показывает положительный результат, хотя вируса у человека совсем и нет. Ситуация довольно редкая, но она имеет место, и специалисты это прекрасно знают. С чем это может быть связано? Выяснилось, что подобная ложная реакция может иногда иметь место у пациентов с другими хроническими инфекциями или раковыми заболеваниями. Причиной ложно-положительных результатов при постановках ИФА может стать наличие у пациентов аутоиммунных процессов, антител к ревматоидному фактору, вирусу Эпштейн-Барр, некоторым молекулам, участвующим в нормальной работе иммунной системы. Частота ложноположительных результатов зависит и от качества используемой тест-системы. Так, для разных диагностических наборов (а их сейчас имеется большое количество) она колеблется от 0,02 до 0,5 %. Число ошибочных результатов значительно снижается при использовании в качестве антигена не белков, выделенных из вируса, а так называемых рекомбинантных белков ВИЧ, т. е. вирусных белков, синтезированных in vitro с помощью методов генной инженерии.

На практике более опасна другая ситуация — ложноотрицательная реакция при ИФА, которая изредка (в 1–5 %) встречается при обследовании пациентов (анализ показывает, что вируса нет, а на самом деле он присутствует и делает уже свое черное дело). Вполне естественно, что успокоенный благоприятным результатом, но на самом деле ВИЧ-инфицированный, человек не принимает никаких мер по борьбе с собственной инфекцией. B результате заболевание развивается без лечения, а человек становится источником новых заражений. Ложноотрицательная реакция при ИФА связана с несколькими причинами. Во-первых, хорошо известно, что антитела к вирусу иммунодефицита человека вырабатываются не мгновенно после его проникновения в организм человека. Период, когда вирус уже присутствует в крови, а антитела еще не появились, называется «серологическим окном». B период «окна», несмотря на высокое содержание ВИЧ в крови, тест будет отрицательный, т. е. ложноотрицательный. Но в данный период инфицированный человек уже может передавать вирус другим людям. Обычно заметное количество антител к ВИЧ появляется в крови через две-десять недель после заражения. Однако применительно к каждому человеку разброс во времени может быть весьма велик. Так, у 90–95 % зараженных они обнаруживаются в течение трех месяцев после заражения, у 5–9 % — через шесть месяцев от момента заражения, а у 0,5–1 % — даже в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител — две недели от момента заражения. Поэтому при наличии данных, свидетельствующих о контакте пациента с инфицированными ВИЧ, обычно проводят повторные исследования через два-три месяца. Так обстоит дело у взрослых.

Еще сложнее ситуация у новорожденных детей. Как у зараженных, так и у незараженных детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в первые 6—12 месяцев жизни практически всегда обнаруживаются антитела к ВИЧ. Но они имеют материнское происхождение и затем могут или сохраниться, или исчезнуть. Только по прошествии 18 и более месяцев обнаружение антител к ВИЧ служит для врачей важнейшим критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 18 месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери, считается сегодня однозначным указанием против наличия у него вируса.

Итак, ложноотрицательная реакция при ИФА может получаться тогда, когда анализ производят на самой начальной стадии инфекции. Такая же реакция возможна и на конечных этапах развития болезни, когда иммунитет пациента ослаблен настолько, что антитела к ВИЧ практически перестают вырабатываться.

Несмотря на определенные ограничения, ИФА был и остается основным методом, который используется сегодня для обнаружения ВИЧ-инфекции в многочисленных диагностических лабораториях и центрах как в России, так и за рубежом. Для этой цели используют разнообразные диагностические наборы, которые производятся и у нас в стране, и в других странах мира. Причем специалисты считают, что даже лучшие зарубежные диагностикумы ничем не превосходят по чувствительности и надежности российские аналоги, а по цене они существенно им уступают.

Кроме ИФА в определенных случаях для тестирования ВИЧ-инфекции используют процедуру, называемую «иммуноблоттинг» или «иммунный блоттинг» (иногда называют еще «вестерн-блот»). По рекомендации ВОЗ иммуноблотинг используется при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве дополнительного экспертного метода, который должен подтверждать результаты ИФА. Обычно этим методом перепроверяют положительный результат при ИФА, поскольку он считается более чувствительным и специфичным, хотя более сложным и дорогим. Но прежде чем подписать окончательный приговор пациенту, врач должен убедиться полностью в правильности диагноза. Поэтому вопрос о сложности и дороговизне здесь не может быть решающим.

Как по назначению, так и по способу исполнения к иммунному блоттингу хорошо подходит известное выражение «вывести на промокашку». Иммунный блоттинг сочетает в себе иммуноферментный анализ (ИФА) с предварительным электрофоретическим разделением белков вируса в геле и их переносом на нитроцеллюлозную мембрану («промокашку»). Процедура иммуноблота состоит из нескольких стадий (рис. 27). Сначала предварительно очищенный и разрушенный до составных компонентов ВИЧ подвергается электрофорезу, при этом все входящие в состав вируса антигены разделяются по молекулярному весу. Затем методом блоттинга (аналог выдавливания на «промокашку» избытка чернил) антигены переносят из геля на полоску нитроцеллюлозы или нейлонового фильтра, которые отныне содержат невидимый пока глазом спектр белков, характерный для ВИЧ. Далее на стрип наносится исследуемый материал (сыворотка, плазма крови пациента и т. п.), и если в пробе есть специфические антитела, то они связываются со строго соответствующими им полосками белков-антигенов. В результате последующих манипуляций (подобных ИФА) результат этого взаимодействия визуализируется — делается видимым. В конечном итоге наличие полос на определенных участках стрипа подтверждает присутствие в исследованной сыворотке антител к строго определенным антигенам ВИЧ.

Иммунный блоттинг чаще всего используют для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции. ВОЗ считает положительными сыворотки, в которых методом иммунного блотинга обнаруживаются антитела к каким-либо двум белкам оболочки ВИЧ. Согласно этим рекомендациям, при наличии реакции только с одним из белков оболочки (gp160, gp120, gp41) в сочетании или без реакции с другими белками результат считается сомнительным и рекомендуется повторное исследование с использованием набора другой серии или другой фирмы. Для подстраховки, если

^{Рис. 27. Для проведения иммуноблотинга на первом этапе белки, содержащиеся в сыворотке крови, разделяют в геле по их молекулярной массе и заряду с помощью электрического поля (методом электрофореза в геле). Затем на гель накладывают нитроцеллюлозную или нейлоновую мембрану и «промокают» (это и есть блоттинг). Это осуществляют в специальной камере, которая позволяет осуществить полный пернос материала из геля на мембрану. B результате та картина расположения белков, которая была на геле, воспроизводится на мембране (блот), с которой можно далее легко манипулировать. Первоначально мембрану обрабатывают антителами к искомому антигену, а после отмывки несвязанного материала добавляют радиоактивно меченный коньюгат, который специфически связывается с антителами (как в ИФА). Местоположение образующегося комплекса «антиген-антитело — меченый коньюгат» определяют с помощью авторадиографии с использованием рентгеновской пленки. После ее проявления становится ясным, есть ли антигены в крови или их нет и после этого результат остается сомнительным, рекомендуется последующее наблюдение в течение шести месяцев (исследования продолжаются через каждые три месяца).}

B настоящее время в РФ для использования при диагностике ВИЧ-инфекции рекомендовано использовать пять тест-систем, среди которых имеются как российские, так и зарубежные.

Аббревиатура ПЦР расшифровывается «полимеразная цепная реакция». За создание этого потрясшего мир метода ее первооткрывателю Керри Мюллису в 1993 г. была присуждена Нобелевская премия. Все гениальное — просто. Это можно сказать и о ПЦР. За свою чувствительность, изящность и точность новый метод с быстротой молнии распространился по всему миру. B настоящее время ПЦР используется для проведения научных и практических исследований, но прежде всего этот метод нашел широкое применение в области вирусной и микробиологической диагностики. ПЦР позволяет найти в исследуемом клиническом материале небольшой участок генетической информации (несколько десятков — несколько сотен пар нуклеотидов ДНК или РНК) любого организма, содержащийся в следовых количествах среди огромного количества нуклеотидных последовательностей иной природы, и быстро многократно размножить его.

ПЦР имеет мало общего с хорошо всем известной ядерной цепной реакцией, происходящей при делении атомных ядер под действием нейтронов. Общность заключается только в том, что в обоих случаях реакция цепная, т. е. очень сложная, усиливающаяся в геометрической прогрессии. По сути дела, метод ПЦР имитирует в пробирке естественную репликацию ДНК, только повторяющуюся с огромной скоростью и столько раз, сколько это необходимо исследователю. Метод включает несколько этапов: расплетание двойной спирали ДНК, расхождение нитей ДНК и последующее комплементарное дополнение (достройку) обеих с помощью специального фермента. Репликация ДНК может начаться не в любой точке, а только в определенных стартовых блоках — коротких двунитевых участках. Для того чтобы осуществить такой процесс в пробирке, используют две генетические пробы (праймеры), которые и служат в качестве затравки для синтеза второй цепи на однонитевой ДНК. Праймеры — это искусственно синтезированные короткие нуклеотидные последовательности (15–30 нуклеотидов), комплементарные концам размножаемых (амплифицируемых) участков нитей ДНК. Понятно, что, чтобы иметь нужные праймеры, необходимо знать нуклеотидную последовательность того участка ДНК, который требуется размножить. Суть метода ПЦР отображена на рис. 28 .

^{Рис. 28. Метод ПЦР весьма чувствительный, его проведение требует большой предосторожности. Необходимые пояснения см. на рисунке и в тексте.}

Сначала двунитевую ДНК нагревают до температуры около 100^о С. При этом комплементарные нити ДНК расходятся между собой (ученые говорят — ДНК денатурирует). Затем к обеим нитям ДНК по принципу комплементарности присоединяют искусственно синтезированные праймеры, в результате чего образуются короткие двунитевые «стартовые» участки. Далее в действие вступает специфический бактериальный фермент — Taq-полимераза. Кроме способности синтезировать ДНК эта полимераза обладает еще одной важной особенностью: она устойчива к высоким температурам, при которых другие белки теряют свои свойства. Термоустойчивая полимераза осуществляет in vitro (т. е. в пробирке) синтез вторых цепей ДНК на каждой из двух денатурированных цепей. После нового прогрева до 100^о С уже вновь синтезированные фрагменты ДНК служат в качестве матрицы для синтеза новых нитей в следующем цикле амплификации — это и есть цепная реакция ПЦР. В результате такого «тиражирования» в пробирке уникальных участков генов вируса или бактерий за два-три часа количество копий фрагмента ДНК увеличивается в геометрической прогрессии, и через 25 циклов амплификации синтезируется 10⁶ копий фрагмента. Такое количество ДНК уже достаточно, чтобы визуально ее регистрировать с помощью простых приемов, которые уже давно используются молекулярными биологами.

С момента возникновения метод ПЦР постоянно совершенствовался, и в настоящее время он позволяет выявлять в биологических объектах даже единичные вирусные частицы или бактерии. Чувствительность амплификационных тест-систем составляет от 1 до 100 вирусов, в то время как чувствительность иммунологических (не говоря уж о микроскопических) тестов на два-четыре порядка ниже. Кроме того, ПЦР имеет высокую специфичность, которая обусловлена тем, что в исследуемом материале выявляется уникальный, характерный только для данного вида возбудителя, фрагмент ДНК. Специфичность задается нуклеотидной последовательностью праймеров и специально отрабатываемыми жесткими условиями их присоединения к матрице при проведении реакции. Соответственно, амплификационные тест-системы, в отличие от иммунологических тест-систем, позволяют избежать проблем, связанных с перекрестно реагирующими антигенами. И наконец, привлекательна быстрота получения результата при использовании ПЦР. За счет автоматизации определение возбудителя осуществляется обычно в течение одного рабочего дня. Правда, очень высокая чувствительность метода имеет и обратную сторону медали: реакция может происходить и при наличии незначительных примесей, случайно попавших в рабочие растворы, на инструменты и даже на хорошо вымытую посуду. От исследователей требуется сверхтщательное отношение к постановке эксперимента, особая культура в технологии проведения подобного рода анализа. Даже наличие одной молекулы вируса, случайно внесенной в реакцию извне (порой даже из воздуха), может дать положительный сигнал, хотя на самом деле в анализируемой крови вирус отсутствует (такой сигнал, как уже говорилось, называется ложноположительным).

ПЦР — метод, позволяющий оценивать наличие в крови как самого вируса, так и провируса (РНК или ДНК). Известная фирма «Ля Рош» активно разрабатывает и продвигает диагностические тест-системы, основанные на технологии ПЦР. Уже в 1994 г. эта компания выпустила первую коммерческую тест-систему под названием «AMPLICOR HIV-1 Monitor», с помощью которой можно было довольно точно и надежно измерить количество РНК ВИЧ-1 («вирусную нагрузку») в крови. Эта система и сегодня является единственной разрешенной Управлением по контролю качества продуктов и лекарств США (FDA) для измерения вирусной нагрузки. Чувствительность теста очень высока, когда речь идет о количестве определяемого материала. Он позволяет выявить наличие всего 50 копий вирусной РНК в 1 мл крови, что значительно чувствительней, чем у других диагностических тест-систем.

Диагностическая чувствительность оценивается в процентах и определяет долю пациентов с данным заболеванием, дающих истинно положительные результаты при использовании конкретного набора. Например, для французских наборов «Ампликор» диагностическая чувствительность составляет от 95 до 100 %. Российские фирмы-производители выпускают диагностикумы, сходные по этому показателю.

На сегодняшний день ПЦР-наборы для диагностики ВИЧ-инфекции не достигают диагностической чувствительности более 98 %, т. е. выявляют ВИЧ в среднем лишь у 98 из 100 ВИЧ-инфицированных людей, в то время как современные тест-системы, основанные на ИФА, имеют порой чувствительность, равную 99 % и даже более. Разница вроде бы и небольшая, но за ней стоят многочисленные человеческие судьбы. Каждая доля процента — это тысячи людей, у которых или вовремя не обнаружили ВИЧ, и это помешало начать экстренную медицинскую помощь, или наоборот — смертельно напуганных без всякой на то причины. Основная причина меньшей диагностической чувствительности ПЦР при высокой чувствительности самого метода — сильная вариабельность генома ВИЧ, на который она направлена.

Все приведенные оговорки никак не снижают важность метода ПЦР. Особую ценность для диагностики ВИЧ-инфекции ПЦР имеет на двух этапах: в самом начале, когда инфицирование уже произошло, а антитела еще не успели образоваться, и на поздних стадиях заболевания, когда количество антител может снижаться вплоть до полного исчезновения. Количественное определение РНК ВИЧ позволяет устанавливать уровень виремии («вирусную нагрузку»). С помощью ПЦР врачам очень удобно оперативно оценивать, как отражается на пациенте тот или иной вариант противовирусной терапии, который был применен в ходе его лечения.

Приведенные выше данные говорят об отсутствии единого «теста на СПИД». Это определяет в некоторых случаях необходимость использования и иных подходов. После обнаружения ВИЧ врачи обычно используют другие дополнительные тесты, в частности такие, как тест на пневмоцистную пневмонию (разновидность воспаления легких) и онкологию. Имеющий огромный опыт работы по диагностированию ВИЧ у населения академик B. B. Покровский пишет, что «диагностика любого инфекционного заболевания основана на сопоставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, и преувеличение значения одной из групп этих данных может привести к диагностическим ошибкам». Он отмечает также типичную ошибку, которая встречается при диагностике ВИЧ-инфекции: часто диагноз устанавливается на основании какого-нибудь одного лабораторного теста, к которому у врача по той или иной причине имеется чересчур сильное доверие. Иногда отдельные сотрудники лабораторий даже сами берут на себя смелость устанавливать диагноз ВИЧ-инфекции, никогда не видя самого больного, а только проанализировав присланную им кровь. А некоторые клиницисты безоговорочно доверяют результатам лабораторных исследований, которые могут служить только как отдельные свидетели в деле вынесения «окончательного приговора». Таким образом, постановка диагноза — дело очень тонкое и ответственное.

Ряд клинических состояний позволяет врачам диагностировать СПИД без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, если оно не проводилось или дало неопределенные результаты. B целях клинической диагностики ВОЗ предложила проводить балловую оценку симптомов, имеющихся у подозреваемого на ВИЧ-инфекцию больного. Все эти заболевания считаются косвенными признаками СПИДа:

Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов — не менее 1 см в диаметре — в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах) — О

Изменения на коже и слизистых оболочках — 1

Снижение массы тела — 1

Выраженная утомляемость — 1

Простой герпес — 2

Диарея продолжительностью свыше 1 мес. — 4 Лихорадка продолжительностью свыше 1 мес. — 4 Снижение массы тела свыше 10 % — 4 Туберкулез легких — 5

Рецидивирующая бактериальная инфекция — 5

Лейкоплакия полости рта (повышенное ороговение эпителия слизистой оболочки) — 5

Стоматит, молочница рта — 5

Локализованная саркома Капоши — 8

Кахексия (крайняя степень исхудания) — 12

При сумме баллов от 0 до 3 вероятность ВИЧ-инфекции очень мала, 4—11 баллов — заболевание вероятно, а 12 и выше — очень вероятно.

Ut supra (как сказано выше), бактерии и вирусы — возбудители инфекционных заболеваний — крайне стойкие организмы. Они очень хорошо выдерживают всевозможные неблагоприятные условия — сухость и влажность, жару и холод, высокое и низкое давление. Поэтому для уничтожения возбудителей обычно применяются очень жесткие меры — химическая или термическая стерилизация. Когда вирус или бактерия находится на хирургических инструментах, на больничных стенах, в сырой пище — такие меры оправданны. Но если возбудитель живет в человеческом организме, автоклав или хлорка скорее убьют более нежного хозяина, чем микроба. Если в отношении бактерий порой достаточно эффективны различные антибиотики, то вирусы на них никак не реагируют. Здесь требуются принципиально иные подходы. Все сказанное имеет отношение и к ВИЧ.

В первые годы после обнаружения такого заболевания, как СПИД, сложилась очень тяжелая ситуация. Была совершенно неясна причина, его вызывающая, поэтому было непонятно, как лечить. Врачи были в полной растерянности. При появлении первых препаратов первоначальное воодушевление быстро сменялось осторожным оптимизмом, а заканчивалось равнодушными проводами очередного «лекарства» на свалку. В качестве ярких примеров, относящихся к тому времени, можно привести препарат Q (из корня китайского огурца) и некий пептид Т, которые вначале были фаворитами у формирующегося сообщества пациентов и активистов, ищущих действенное лечение. Оба этих вещества стали предметом планомерных (и, следовательно, длительных) медицинских испытаний, так что пациенты стали обвинять медико-индустриальный комплекс в бесчувствии и нежелании работать вместе. B ходе серьезных исследований была показана полная бесполезность обоих препаратов.

Растущее чувство усталости и отчаяния открыло широкую дорогу шарлатанам. Типичным лжелекарством был препарат ММ-1, который пропагандировался египетским хирургом-проктологом как «приносящий невероятные исцеления», но доказательства этих утверждений никогда не были представлены. Зато плата была известна — 75 тыс. долларов, и она включала стоимость авиабилета до Заира — именно там проводилось «лечение».

Можно лишь сожалеть по поводу множества продолжающих появляться и в настоящее время безосновательных сообщений о создании чудо-лекарств, якобы способных излечивать от СПИДа. Вспомним недавно разрекламированный арменикум. Или, скажем, корень валерианы, который вроде бы убивает СПИД. Когда сегодня в какой-нибудь газете или телепередаче вы встретите сообщение типа «Найдено лекарство от СПИДа!», отнеситесь прежде всего к нему с сомнением. Медицинская практика приучила относиться к подобным «сенсациям» скептически. Многолетний опыт показывает, что в 99,99 % это не соответствует действительности. Сегодня, когда на сцену выходит очередное «чудо-лекарство», каждый раз вспоминается один из героев О. Генри с его «Настойкой для воскрешения больных», состоявшей, как известно, из воды, хинина и анилиновой краски.

На данный момент человечество находится еще очень и очень далеко от технологий, которые позволили бы полностью уничтожить в организме инфицированные ВИЧ клетки. Тем не менее, хотя еще нет лекарств, которые позволяли бы полностью избавиться от ВИЧ, сейчас уже появился целый арсенал средств против ВИЧ, которые успешно держат вирус «в узде». Существенной преградой внедрения современной анти-ВИЧ-терапии является высокая стоимость комбинации из нескольких лекарств, достигающая порой 20 тыс. долларов в год при перспективе пожизненного применения. Кроме того, в связи с высокой выживаемостью лиц, получающих интенсивную терапию, возникает другая проблема: благодаря этому число зараженных постоянно возрастает за счет новых случаев инфицирования, а, следовательно, возрастают и суммарные затраты на лечение.

Для борьбы с большинством вирусных инфекций медики используют средства, которые иногда не влияют непосредственно на возбудителя, а лишь помогают иммунной системе. К таким препаратам относятся как иммуномодуляторы, так и вакцины.

Если бы человеческий организм обладал способностью противостоять всем существующим на Земле микробам, люди никогда не болели бы инфекционными заболеваниями. Но, к сожалению, мир микроорганизмов весьма разнообразен и к тому же очень изменчив. Иммунной системе человека порой просто не хватает необходимых ресурсов для того, чтобы справиться со всеми многообразными возбудителями инфекций и особенно их многочисленными «хитростями», когда организм ослаблен или болен. Тут уж без помощи лекарств никак не обойтись.

Создано множество лекарственных препаратов, убивающих микробы. Это разнообразные антибиотики и другие химиотерапевтические средства. Совершенно иначе действуют вакцины. Принцип вакцинации базируется на двух «китах»: на специфической реакции иммунной системы на чужеродный агент (антиген) и на способности иммунной системы «помнить» этот антиген, если ранее она уже сталкивалась с ним.

Целью любой прививки является доставка в человеческий организм ослабленного или убитого возбудителя болезни или не целого организма, а только похожего на него вещества. Все это называют вакциной. В ответ на появление вакцины здоровый организм начинает вырабатывать антитела, которые «охотятся» на возбудителя, и тем самым не дают заразиться. Некоторые вакцины влияют не только на гуморальный (антитела), но и на клеточный иммунитет. Чаще всего иммунная система запоминает вакцинный антиген и при повторном попадании возбудителя в организм быстро мобилизует свои силы для его нейтрализации. Эти механизмы и лежат в основе невосприимчивости ко многим заболеваниям, или, другими словами, иммунитета, о механизмах которого мы уже говорили выше.

Прежде чем продолжить рассказ о вакцинах против ВИЧ, следует сказать несколько слов о том, что вообще представляет собой вакцина и как она появилась в медицинской практике.

Естественно, что после обнаружения ВИЧ и начала распространения инфекции по миру ученые практически сразу же предприняли попытки получить вакцину против этого смертельно опасного возбудителя. B классическом понимании вакцина — это препарат, который не позволяет заразиться инфекционным заболеванием, т. е. обеспечивает невосприимчивость (иммунитет) к возбудителю. B случае ВИЧ это понятие расширено: кроме «профилактических» вакцин ученые одновременно стали разрабатывать и лечебные, которые должны воздействовать на вирус, уже проникший в организм. B самом начале казалось, что создание вакцины — дело самого ближайшего будущего. Однако в действительности проблема оказалась намного более сложной. Несмотря на огромные усилия ученых и гигантские средства, вложенные в эти работы, прогресс пока не соответствует ожиданиям. К сожалению, проблема не решена и сейчас, спустя почти четверть века после начала эпидемии. Отдавая должное сложности и важности этой проблемы, во всем мире начиная с 1997 г., 18 мая было признано Днем распространения знаний о вакцинах против ВИЧ. Идея бесспорно благородная, а вот реальное ее воплощение остается пока под большим вопросом.

За два последних десятилетия появлялось уже несколько десятков сообщений о различных вакцинах против ВИЧ, которые нередко доходили до стадии клинических испытаний. В настоящее время (2004 г.) еще около 30 вакцин проходят доклинические и клинические испытания. Однако до сих пор ни одна из них не оказалась достаточно эффективной для применения в клинической практике.

С момента первых клинических испытаний вакцины на людях, начатых более десяти лет назад, уже свыше 15 тыс. добровольцев из различных стран мира приняли участие в их тестировании. Но даже сами создатели различных вакцин зачастую относятся довольно скептически к возможным быстрым положительным результатам. Один из них говорит: «На сегодняшний день мы реально получили больше информации о том, почему ни одна вакцина не работает, нежели о том, как повысить эффективность вакцинации». Хотя газеты уже неоднократно писали: «Ура, найдено средство от СПИДа!» — реальный эффект созданных к настоящему времени вакцин равен пока нулю.

Может возникнуть вполне справедливый вопрос: почему еще более 100 лет назад, в отсутствие огромного арсенала средств современной биотехнологии, без компьютеров и роботов, создание вакцин против оспы, сибирской язвы и бешенства так быстро увенчалось успехом, в то время как создание вакцины против ВИЧ остается для современных ученых и врачей нерешенной задачей? Причин этому множество. Прежде всего следует вспомнить, что ВИЧ использует целый арсенал механизмов, которые защищают его: разрушение важных для нормального функционирования иммунной системы С4-клеток; подавление активности Т-клеток-киллеров; затаивание в местах, недоступных действию иммунных реакций; подавление работы некоторых ключевых генов; мутирование, постоянно видоизменяющее вирусные белки. Главная трудность при создании вакцины против ВИЧ связана с быстрой генетической изменчивостью вируса, о которой мы подробно писали выше. Как только в организме появляются антитела против молекул его оболочки, он готов до неузнаваемости изменить свой «внешний вид», чтобы иммунная система не смогла его «узнать» и обезвредить. Считается, что в природе не существует двух совершенно идентичных ВИЧ. Необычайно высокое разнообразие ВИЧ и осложняет создание вакцины, универсально эффективной в отношении различных вариантов вируса, циркулирующих в человеческой популяции. В этом отношении ВИЧ уникален. Другие вирусы тоже видоизменяются, но это происходит значительно реже и в существенно меньших масштабах. В качестве примера можно привести вирус полиомиелита, для которого уже существует очень эффективная вакцина. Эта вакцина успешно используется во всем мире, а создана она на основе всего трех вариантов этого вируса. B случае ВИЧ такой подход совершенно не работает. Антитела бессильны против этого вируса.

Серьезно осложняет проблему получения эффективных вакцин против ВИЧ так называемая суперинфекция, о которой уже шла речь выше. Еще один осложняющий вакцинацию момент — это образование вирусных рекомбинатов, причем не где-то в природе или пробирке, а прямо в организме больного. B результате суперинфекции в кровяном русле больного может появиться сразу два разных подтипа ВИЧ, например, один подтипа «А», а другой — подтипа «B». Как уже говорилось, такие разные вирусы могут «скреститься» между собой — этот процесс называется рекомбинацией. B результате рекомбинации возникнет некий гибрид — «А/B». Против такого гибрида не сможет действовать ни анти-«А», ни анти-«B» вакцины. Здесь уже будет нужна новая вакцина — анти-«А/В». Таким образом, рекомбинация вирусов, основанная на суперинфекции, создает серьезные дополнительные трудности для выработки «универсальной» действенной вакцины. Если идти традиционным путем, тогда для разных гибридов (а их разнообразие может быть огромным) потребуется создание многочисленных дополнительных вакцин. Еще одна проблема, препятствующая созданию «прививки от ВИЧ-инфекции», связана со способностью вируса прятаться внутри некоторых типов клеток (мы уже говорили выше об этом).

Ученые, работающие над созданием вакцин против ВИЧ, основываются на существующих знаниях и учитывают множество вышеуказанных факторов. Учитывая, что иммунная система реагирует на инфекционные агенты, в том числе и на ВИЧ, путем формирования как гуморального (антитела), так и клеточного (макрофаги, Т-клетки) ответов, оба этих иммунных механизма пытаются задействовать при разработке вакцины. Каждый из них обладает своими преимуществами и недостатками. Чтобы вакцина против ВИЧ была эффективной, она должна индуцировать антитела, нейтрализующие вирус. Образование таких антител зависит от B-лимфоцитов памяти, т. е. от долгоживущей клеточной популяции. Одно из преимуществ действия антител заключается в том, что они обладают способностью инактивировать вирус до того, как у него появился шанс инфицировать клетки хозяина. По этой причине образование антител должно быть критически важным этапом при формировании антивирусного иммунитета. Однако многообразие вируса, его способность быстро изменяться помогают ему «убегать» от продуцирующихся в организме антител. Так, когда сумели получить антитела против белка оболочки ВИЧ, оказалось, что они обладают весьма ограниченной эффективностью. Такие антитела нейтрализуют адаптированные к лабораторным условиям варианты вируса, но неэффективны в отношении тех, которые существуют в природе. По этой причине очевидно, что один гуморальный иммунитет не в состоянии справиться с вирусом. Важным для обеспечения защиты от вируса является участие в этом процессе клеточного иммунитета. Киллерные Т-лимфоциты (элементы клеточного иммунитета) способны узнавать, связывать и уничтожать клетки, содержащие антигены ВИЧ. Это позволяет устранять из организма инфицированные клетки. Индуцировать такой ответ является крайне желательным в случае вакцины против ВИЧ.

Хотя эффективная вакцина от ВИЧ-инфекции до сих пор не создана, работа в этом направлении интенсивно продолжается во многих странах мира. Основные надежды сейчас возлагают на так называемые ДНК-вакцины. Дело в том, что для выработки в организме-хозяине иммунного ответа против вирусной инфекции не нужен целый вирус. Достаточно наличия лишь белка (или белков), которые расположены на его поверхности. Это и обеспечивают ДНК-вакцины. Они обычно представляют собой фрагмент ДНК, содержащий определенный ген, на котором в организме происходит синтез необходимого белка-антигена. Таким образом, вводится не белок-антиген, а продуцирующая его машина — ДНК. Конечный же результат тот же: появление в организме белка приводит к образованию белков-антител, направленных на его уничтожение. Это направление сейчас называют «генетической иммунизацией», с ним связывают революционные изменения в вакцинации ближайшего будущего.

Для переноса ДНК в клетки с целью вакцинации против вирусов и бактерий нужны соответствующие переносчики, иначе ничего не получается. В качестве таких переносчиков (из называют векторами) часто используется… опять же вирусы и бактерии. Апробировано уже более 20 различных ДНК- и РНК-содержащих вирусов, а также бактерий, в которые встраивают гены других опасных вирусов, а потом переносят в организм человека. Для этой цели наиболее часто используются вирус, который называется вирусом осповакцины, особенно значительно ослабленный его вариант Анкара, а также вирусы fowlpox и canarypox, которые обладают способностью инфицировать клетки человека, но вот размножаться там они не могут. Попав в клетку, такой необычный вирус (его называют рекомбинантным) сам по себе ничего плохого в клетке не делает, но обеспечивает работу того другого вирусного гена, который он в себе несет. Организм в ответ на новый вирусный белок продуцирует соответствующие антитела. В результате создается защита против опасного вируса, которого никогда до того в организме не было, но ген которого присутствовал в безопасном вирусе-векторе.

Существует еще один вариант ДНК-вакцинации, который состоит в том, что небольшое число ДНК, кодирующей вирусные белки, без всякого вектора помещается на крошечные металлические частички-носители, которые выстреливаются «генетической пушкой», пробивающей кожу. Какое-то количество таких частиц при этом попадает в специальные дендритные клетки, расположенные под кожей. В них происходит синтез чужеродного вирусного белка, что в конечном итоге приводит к появлению иммунной реакции организма на инфекционный агент.

Особенность «генетической иммунизации» заключается в том, что, используя в качестве действующего агента ДНК, можно легко регулировать уровень антигена, продолжительность и силу его действия. При обычной вакцинации антиген вводится в организм сразу в большой дозе и существует относительно недолго. В случае ДНК-вакцинации небольшие количества антигена синтезируются в организме внутриклеточно на протяжении длительного времени. Использование ДНК-вакцин может снять некоторые потенциальные недостатки старого поколения вакцин, изготовленных на основе живого ослабленного вируса. К таким недостаткам относится возможность патогенной инфекции и наличие побочных эффектов, связанных с хронической иммуностимуляцией.

Принцип ДНК-вакцинации был использован недавно при разработке вакцины «AIDSVAX» американской компанией VaxGen. Все продукты «AIDSVAX» были созданы на основе одного из уже упоминавшихся белков ВИЧ — gp120. Вспомним, что вирус использует этот белок в сочетании с другим белком — gp41 — для вторжения в клетку. Одна из возможностей перекрыть вирусу путь в клетку — это выработка антител к одному из этих белков (или к двум сразу). Вакцина «AIDSVAX» стала первым препаратом, прошедшим все стадии клинических испытаний в 2002 г. В компании очень надеялись, что им удастся доказать способность вакцины предотвратить заражение двумя штаммами вируса, особенно распространенными на Западе. Однако, как показали испытания, чуда не произошло — в целом вакцина оказалась практически неэффективной.

Неудача заставляет исследователей искать другие пути создания вакцины. Был использован еще один вариант защитного ответа иммунной системы на вторжение вируса — клеточный иммунный ответ, т. е. наработка большого количества иммунных клеток, которые способны уничтожать клетки, зараженные ВИЧ. На этой основе создан вакцинный препарат ALVAC. Такие вакцины сейчас проходят широкие испытания, однако и в этом случае результаты пока малообнадеживающие.

Еще один вид вакцин разработан совместно университетами Найроби и Оксфорда в партнерстве с организацией, называемой «International Aids Vaccine Initiative» (IAVI). Эта вакцина содержит ДНК ВИЧ субтипа А. Второй проект IAVI по разработке вакцины проходит в партнерстве с небольшой американской компанией «AlphaVax» из Северной Каролины и Университетом Кейптауна (ЮАР) и направлен на разработку вакцины против ВИЧ субтипа C. Испытания обеих вакцин (по сути дела ДНК-вакцин) также уже начались. Третья ветвь разработок IAVI будет использовать новые достижения Балтиморского института вирусологии в разработке вакцины от ВИЧ, которую можно будет употреблять как аэрозоль, распыляемую через рот или нос. Это может быть сделано путем помещения вакцины внутрь безопасных штаммов бактерии сальмонеллы, которые в состоянии выживать при заглатывании. Есть надежда, что иммунный ответ, который произойдет в ротовой полости или в носу, даст толчок иммунному ответу в уретре и влагалище, что предотвратит половой путь передачи ВИЧ.

Определенные надежды сейчас связывают с так называемыми суперантителами. Такие особые антитела обладают способностью проникать во все клетки, однако накапливаются только там, где обнаруживаются целевые вирусы. Ключом для проникновения суперантител сквозь клеточную мембрану служит специальный короткий белковый фрагмент, искусственно присоединенный к антителу, — мембранный транслокатор.

Недавно американские исследователи неожиданно установили, что прививка от оспы значительно увеличивает устойчивость к ВИЧ-инфекции. B лабораторных условиях инфицировали клетки крови людей, привитых и не привитых от оспы. B результате экспериментов было выявлено, что вирус ВИЧ в четыре раза менее опасен для клеток тех людей, которые ранее подвергались противооспенной вакцинации. По мнению исследователей, повышенная устойчивость после вакцинации обусловлена тем, что ВИЧ и вирус оспы используют похожие молекулярные механизмы для проникновения в клетки. В частности, для обоих вирусов на поверхности клеток необходимо наличие уже упоминавшегося рецептора CCR5.

В России разработка вакцины против ВИЧ ведется в нескольких лабораториях начиная еще с середины 90-х гг. прошлого века. Первая вакцина, полученная под руководством академика Р. В. Петрова, прошла доклинические испытания на животных, и в 2004 г. была передана дли клинического испытания на людях, которое они будут проходить в течение следующих двух лет. В качестве испытуемых планируется использовать несколько тысяч работниц секс-бизнеса, наркозависимых и гомосексуалов, еще не успевших заразиться ВИЧ. По имеющимся данным, на разработку вакцины российский бюджет тратит от 3 до 6 млн. долларов в год.

Продолжаются интенсивные работы и в Европе. На период 2003–2006 гг. Еврокомиссия выделила 400 млн. евро на поддержку исследовательских работ по разработке вакцины против этого смертельного заболевания.

Существует большая проблема не только с созданием вакцины, но и с проведением ее испытаний. На доклинической стадии вакцина обычно испытывается на экспериментальных животных. Неплохой моделью для разработки вакцины против вируса являются низшие приматы. Их использование уже дало важные данные в отношении патогенеза ВИЧ. Однако, несмотря на значительное сходство в симптоматике и патологии, у этих приматов и человека имеются определенные различия, которые могут повлиять на эффективность вакцины. Использование же в экспериментах высших приматов, таких как шимпанзе, практически невозможно в связи с их малочисленностью и существующими официальными ограничениями.

Таким образом, начиная с первой фазы клинических испытаний нельзя обойтись без человека. Но здесь существует непростая этическая проблема. Главный принцип — участие человека в клинических испытания должно быть только добровольным. Согласно международным нормам, прежде чем испытуемый примет участие в эксперименте, ему/ей необходимо объяснить все его плюсы и минусы (кроме тех случаев, когда эксперимент направлен на изобретение вакцины для детей — в этом случае требуется обязательно согласие их родителей). Для максимального снижения риска заражения испытуемого применяются специальные меры безопасности. С этой целью в период, пока действие вакцины от ВИЧ еще недостаточно изучено, вакцинация проводится совместно с другими мерами профилактики. B случае риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку эксперимент должен сопровождаться приемом специальной антиретровирусной терапии.

Вакцины против ВИЧ еще нет, а многих уже тревожит вопрос, как обеспечить вакциной, если она реально появится, всех, кто в ней нуждается. IAVI утверждает, что все фармацевтические компании, с которыми она сотрудничает, готовы снабжать страны третьего мира вакциной по разумной цене, в случае если будет разработан удачный вариант. Остальные компании пока молчат о том, как обеспечить наиболее бедные слои населения вакциной.

На фоне явных неудач с созданием вакцины против ВИЧ можно услышать слова оппонентов: «ВИЧ-вакцина — это не только миф, но и бездонная кормушка для бессовестных ученых». И в оправдание своих слов они приводят некоторые довольно веские аргументы. Но, несмотря на множество нерешенных вопросов, способных порой привести в полное уныние, исследователи не теряют оптимизма и продолжают утверждать, что безопасные и эффективные вакцины против ВИЧ-инфекции все же будут разработаны. Осуществляется интенсивный поиск способов дать сигнал иммунной системе организма о появлении белков вируса; идет работа над созданием новых вакцин, содержащих суперантигены и иммуностимуляторы. Уже проходят клинические испытания на приматах и людях новые экспериментальные вакцины, количество которых все время растет. Научное сообщество постепенно приближается к созданию такой вакцины, которая будет пригодна для решающих крупномасштабных испытаний. Скорее всего, существующие трудности будут преодолены с помощью принципиально новых вакцинных технологий. Для решения этой проблемы в 2004 г. лидеры стран «большой восьмерки» поддержали проект международной программы по разработке вакцины против ВИЧ. Предполагается, что программа в самое ближайшее время вступит в действие. Международная программа по разработке вакцины против ВИЧ («Global HIV Vaccine Enterprise») предусматривает создание международной сети научно-исследовательских институтов и лабораторий, работающих по единой схеме и постоянно обменивающихся между собой получаемыми данными. Надо помнить, что in magnis et voluisse sat est (в великих делах само желание уже достаточная заслуга).

Но пока это только планы, желания и надежды, а эффективной вакцины против ВИЧ нет. Как же в этой ситуации врачи борются с инфекцией, чем они реально располагают в настоящий момент? Об этом и поговорим далее.

Вскоре после появления СПИДа врачи осознали, что в отсутствие интенсивного лечения исход этого инфекционного заболевания всегда летален. В создавшейся критической ситуации надо было что-то срочно делать. Но что? Начался крупномасштабный поиск эффективных средств против ВИЧ, который продолжается уже более 20 лет. Им и сегодня занимаются многие ведущие лаборатории мира. При этом используется как рутинный подход, когда проверяется любое новое соединение, которое попадает в поле зрения ученых, так и направленный поиск, основанный на знании кругооборота вируса в клетках и организме в целом. За прошедшие годы исследованы десятки тысяч соединений различной природы, в ряде случаев проявляющих выраженную анти-ВИЧ активность in vitro, которая, однако, не всегда подтверждается в условиях целого организма. В конечном итоге были получены препараты, которые целенаправлено действуют на ВИЧ, подавляя его размножение в организме инфицированных людей. Сегодня такие лекарственные средства составляют основную ударную силу в борьбе со СПИДом. Их называют антиретровирусными препаратами, поскольку ВИЧ — это ретровирус.

Существенный прорыв в лечении ВИЧ-инфекции произошел во второй половине 80-х гг. прошлого века. Тогда был создан первый эффективный антиретровирусный препарат зидовудина (этот препарат известен также под именами тимозид, ретровир, азидотимидин, AZT). Клинические испытания зидовудина начались уже в 1986 г., т. е. через три года после обнаружения ВИЧ. В 1987 г. он стал первым официально одобренным лекарством для лечения СПИДа. Но с ним оказалось не все так просто. После начальной эйфории многие больные СПИДом вскоре стали отказываться от этого лекарства. Некоторые посчитали продвижение этого препарата как враждебную акцию со стороны врачей и производителей. Посыпались обвинения в том, что дешевым и простым лекарствам не дают ходу и открывают дорогу не очень эффективному и токсичному, но дорогому препарату. Пациенты вскоре стали утверждать, что все их знакомые, принимавшие зидовудин, уже мертвы. То было время наибольшей напряженности между сообществом больных и медицинскими кругами. Но постепенно ситуация разрядилась, хотя отдельные рецедивы вспыхивают до сих пор. Постепенно стали появляюся иные лекарства, спектр которых постоянно расширялся. К настоящему времени зарегистрировано около двух десятков медицинских препаратов, направленных на борьбу со СПИДом. Поговорим теперь о некоторых из них поподробнее.

Мистики и шарлатаны не в силах остановить прогресс и тем более заменить его. Сколько ни гадай, сколько ни шамань — ничего путного из этого не выйдет. История это неоднократно доказала. Вся надежда только на науку. Отчетливо понимая это, ученые всего мира постоянно размышляют над новыми вариантами борьбы с различными вирусными заболеваниями, в том числе и со СПИДом, напряженно думают над тем, как использовать для этой цели всевозможные достижения современных фундаментальных медицинских и биологических наук. Определенные надежды на борьбу со СПИДом возлагаются сегодня на те принципиально новые открытия в молекулярной генетике, которые появились в самое последнее время. Речь идет в первую очередь о таких пока еще не очень широко известных подходах, как антисмысловые матрицы, РНК-ферменты, РНК-интерференция и аптамерная технология.

Было бы странно, если бы проблемой СПИДа не заинтересовались генные инженеры. Так называют ученых, которые занимаются выделением генов, их синтезом, искусственным конструированием таких молекул ДНК, которые никогда не существовали в природе. Создаваемые ими «конструкты» получили название рекомбинантных. Уже свыше 20 лет генные инженеры активно участвуют в решении разнообразных медицинских проблем. B молекулярной биологии и медицине появилось даже новое направление — генная терапия. Суть генной терапии заключается в исправлении ошибок генетического аппарата клеток с помощью искусственно сконструированных рекомбинантных молекул ДНК. Когда в клетках нарушена нормальная функция того или иного гена, проблему можно решить, внеся в клетку полноценный ген, способный компенсировать недостающую функцию. Но это лишь одно из направлений генной терапии. Другое, не менее важное, связано с тем, что часто болезнь вызывается избыточной работой собственных генов клетки или генов, привнесенных извне бактериями и вирусами. B такой ситуации генному инженеру (теперь уже вернее сказать, генному терапевту) следует озаботиться, чтобы эту излишнюю функцию подавить. При СПИДе требуется именно такая стратегия. Нужно предотвратить появление в клетке новых вирусных белков или помешать вирусу входить в клетку. И генные терапевты пытаются это сделать с помощью своих подходов. Рассмотрим вкратце, в чем состоит суть этих подходов, которые уже реально существуют и испытаны на модельных системах, но которые, к сожалению, пока еще не внедрены в практическую медицину. Сегодня они, наряду с вакциной, — наша основная надежда на будущее.

Один из относительно новых подходов заключается в создании и использовании так называемых противо-ВИЧ-антисмысловых конструкций (вещества, повторяющие генетический код ВИЧ «с точностью до наоборот», как негатив фотографии), которые способны блокировать жизнедеятельность вируса. Раз вирус вносит чужеродную информацию, «лжепрограмму», следует ответить ложью на ложь, создав помехи для работы этой программы.

Суть этого подхода заключается в следующем. Хорошо известно, что молекула ДНК построена из двух комплементарных нитей, т. е. она двунитевая. Обычно лишь одна ее нить кодирует однонитевую матричную РНК (мРНК), в которой вместо нуклеотида Т вставляется нуклеотид У. По этой причине одна цепь ДНК называется смысловой (т. е. кодирующей белок), а вторая — антисмысловой (ничего не кодирующей). Чтобы образовалась смысловая мРНК, синтез ее должен происходить с комплементарной антисмысловой нити ДНК. Затем на мРНК, как на матрице, синтезируется соответствующий белок (рис. 31 А). РНК, синтезированная на смысловой нити ДНК, будет антисмысловой (рис. 31 Б). Если в клетке одновременно будут присутствовать смысловая мРНК и антисмысловая РНК, то в силу комплементарности эти две РНК способны образовать между собой дуплекс (двунитевую молекулу). А такой дуплекс не в состоянии транслироваться (для трансляции нужна только одна нить), и, следовательно, синтез белка на мРНК не будет происходить.

Для подавления работы того или иного вирусного гена обычно с помощью генной инженерии конструируют искусственный ген (назовем его условно Анти-ГЕН), на котором молекула РНК синтезируется не с той цепи, как положено, а с противоположной (рис. 31 Б). На таком гене образуется РНК, которая является антисмысловой (т. е. комплементарной) мРНК. В силу существующей комплементарности вирусная РНК и искусственная антисмысловая РНК образуют в клетке комплекс, состоящий из двух связанных между собой цепей РНК. Вхождение вирусной РНК в такой комплекс должно препятствовать ее нормальной работе в рибосоме. Она теряет способность обеспечивать синтез того белка, который кодирует. Другими словами, РНК есть, а белка нет. В результате определенные вирусные белки не синтезируются в клетке, и без них вирус теряет способность размножаться и создавать новые вирусные частицы.

В качестве мишений для действия антисмысловых РНК уже испытаны как различные вирусные гены, так и некоторые клеточные гены, «помогающие» вирусу размножаться. В частности, хорошей мишенью оказался ген, кодирующий белок-рецептор CCR5, подавление которого препятствует проникновению вируса в клетку. Анти-ВИЧ-активность присуща и антисмысловой РНК для гена циклофолина А, продукт которого не важен для жизни клетки, но который очень важен для размножения вируса. Возможности использования такого приема для подавления репликации ВИЧ уже показаны на различных простых системах (в частности, в культуре клеток, инфицированных ВИЧ). Не исключено, что по мере совершенствования противо-ВИЧ-антисмысловых конструкций они найдут применения в лечебной практике.

^{Рис. 31. Применение антисмысловых молекул РНК основано на их способности образовывать двунитевые гибриды (дуплексы) с мРНК и этим препятствовать их трансляции, т. е. образованию белка (А). Ген (участок ДНК, кодирующий белок) состоит из двух комплементарных цепей ДНК (смысловой и антисмысловой) (Б). В ядре клетки транскрибируется антисмысловая цепь, в результате чего образуется комплементарная ей смысловая матричная РНК (мРНК). На ней в результате трансляции синтезируется кодируемый геном белок. Если искусственно сконструировать такой ген (Анти-ГЕН), у которого происходит транскрипция не антисмысловой, а смысловой цепи, то при одновременной работе гена и Анти-ГЕНа образующиеся в клетке мРНК и антисмысловая РНК в силу комплементарности должны формировать двуцепочечные структуры (дуплексы) (В). Находясь в составе дуплекса, мРНК не способна к трансляции, т. е. к синтезу белка, который она кодирует. В результате этого соответствующий белок не образуется в клетке. Если антисмысловая РНК направлена на вирусную мРНК, то синтез этого белка не происходит и ВИЧ не может размножаться}

На модельных системах уже опробован и другой вариант подавления ВИЧ-инфекции. Для этой цели используется необычное свойство некоторых молекул РНК — их способность разрушать другие виды РНК. Американцы Т. Чех и С. Альтман за это открытие получили в 1989 г. Нобелевскую премию. И было за что. Ведь до этого считалось, что все биохимические реакции в организме происходят с необходимыми для обеспечения жизни скоростями благодаря высокоэффективным специфическим катализаторам, которыми служат только белки, называемые ферментами. И тут совершенно неожиданно сообщается о существовании в природе некоторых видов РНК, которые подобно белкам обладают высокоспецифической каталитической активностью. После того как стало известно, что определенные РНК обладают ферментативной активностью, их стали называть рибозимами. Рибозимы содержат внутри себя все те же антисмысловые участки, но, кроме того, и участки, осуществляющие ферментативную реакцию. То есть они не просто присоединяются с мРНК, а еще и разрезают ее. Суть приема подавления ВИЧ-инфекции с помощью рибозимов изображена на рис. 32. Присоединяясь к комплементарной РНК-мишени, рибозим расщепляет эту РНК, результатом чего является прекращение синтеза белка, кодируемого РНК-мишенью. Если такой мишенью для рибозима будет вирусная РНК, то рибозим ее «испортит», и соответствующий вирусный белок образовываться не будет. А в результате вирус прекратит свое размножение в клетке. Такой подход в равной мере применим и к некоторым другим патологиям человека, например для лечения рака.

^{Рис. 32. Подавление вирусной инфекции с помощью рибозимов основано на их способности связываться с определенными участками вирусной мРНК и разрезать ее на куски. B результате исчезновения целостной полноразмерной мРНК синтез соответствующего ей белка происходить не может. Это предотвращает размножение вируса}

Серьезные надежды возлагаются в последнее время еще на одно очень интересное направление — избирательное подавление синтеза вирусных белков с помощью механизма РНК-интерференции. B связи с этим сделаем небольшое, но важное отступление.

Давно было известно, что в клетках существует специальный механизм, который мешает распространению вирусной инфекции. Он даже получил свой термин — интерференция. Белки, которые участвуют в этом процессе, были названы интерферонами. B ответ на введение в клетки фрагментов нуклеиновой кислоты длиной более тридцати нуклеотидов (геном всех вирусов имеет больший размер) в их цитоплазме запускается мощный интерфероновый ответ, блокирующий весь белковый синтез (т. е. в данном случае происходит защитный ответ клетки на вирусную инфекцию, который является не специфическим на определенный агент, а общим). И вот недавно открыт совершенно новый способ регуляции работы генов в клетках — механизма РНК-интерференции. Выяснилось, что в клетке существует специальный механизм, способный деградировать строго определенные РНК (без участия рибозимов) и таким образом полностью инактивировать ее. Этот механизм деградации может быть направлен на любую конкретную РНК — клеточную, бактериальную или вирусную. Суть механизма РНК-интерференции заключается в том, что при введении в клетки короткой двуните-вой РНК (днРНК) она способна вызывать специфическое разрушение той мРНК, с которой имеет гомологию. Как теперь выяснено, сначала днРНК разрезается специальным ферментом на короткие фрагменты размером от 19 до 21 пар нуклеотидов. После небольших химических модификаций эти короткие днРНК образуют специфический комплекс с определенными клеточными белками. B этом комплексе днРНК расплетается и становится однонитевой. Затем короткая однонитевая РНК в силу своей комплементарности взаимодействует со строго определенной мРНК (копией гена-мишени), что является сигналом для «разрезания» последней ферментами комплекса. Образующиеся в результате этого короткие фрагменты мРНК уже неспособны обеспечивать синтез полноценного белка. Таким образом, конструируя различные днРНК, можно подавлять синтез строго определенных белков в клетке, не изменяя при этом структуру кодирующих их генов.

Открытие РНК-интерференции имело большое значение для всей теоретической молекулярной генетики. Но, как и большинство других крупных открытий, сразу же возникла идея о применении новой технологии в человеческой практике и, в частности, для лечения различных заболеваний. Вполне естественно, что вскоре стали размышлять над использованием этого природой созданного свойства — интерференции — и для борьбы с ВИЧ (рис. 33). Первые попытки применить РНК-интерференцию в качестве нового подхода к терапии ВИЧ-инфекции появились в 2002 г. Для того чтобы использовать механизм РНК-интерференции в клетках млекопитающих, внутрь клеток нужно ввести уже готовые двухцепочечные молекулы РНК. Оптимальный размер таких синтетических РНК составляет те же 21–28 пар нуклеотидов. Если увеличить ее длину — клетки ответят выработкой интерферона и снижением синтеза белка. Но молекулы РНК синтезировать трудно, они не очень стабильны. Поэтому на практике пользуются возможностями, предоставляемыми рекомбинантными ДНК, которые, будучи перенесенными в клетки, обеспечивают синтез таких днРНК.

С целью воздействия на ВИЧ сейчас уже опробовано несколько вариантов РНК-интерференции. Если первоначально для подавления вируса использовали интерферирующие РНК к вирусным мРНК, то в дальнейшем пришли к выводу, что более целесообразным является направлять днРНК на клеточные мРНК, такие как, например, мРНК, кодирующие вирусный рецептор CD4 и/или корецептор CCR5. Дело в том, что вирусные гены быстро видоизменяются, соответственно изменяется нуклеотид-ная последовательность вирусной РНК. В результате этого конкретная искусственно синтезированная интерферирующая РНК очень быстро становится малоэффективной к некоторым вариантам вируса. Клеточные же гены, обеспечивающие взаимодействие вируса с клеткой, стабильны (они изменяются чрезвычайно редко). По этой причине подавление их работы с помощью интерферирующих РНК происходит более надежно. Внимание было обращено на клеточные белки-рецепторы или корецепто-ры для ВИЧ. Если предотвратить синтез хотя бы одного из них, вирус не сможет проникать в клетку. На клетках, которые растут вне организма (in vitro), уже были использованы обе стратегии, и все они дали существенный положительный результат. Так, показано полное подавление инфицирования ВИЧ макрофагов с помощью комбинации коротких интерферирующих днРНК, направленных против клеточных и вирусных генов. Однократное применение днРНК обеспечивало долгосрочную защиту этих неделящихся клеток от вируса. Обнаружена также возможность подавления размножения ВИЧ в уже инфицированных клетках. Использование интерферирующих РНК имеет целый ряд преимуществ по сравнению с антисмысловыми РНК (большая эффективность, меньшая токсичность).

^{Рис. 33. После появления искусственной двунитевой РНК в клетке там происходят разнообразные ее изменения (химические модификации, расплетание нитей). Далее одна из нитей этой РНК образует гибрид с той мРНК, на которую она изначала была «направлена». А в конечном итоге специальные ферменты, узнающие образовавшийся комплекс РНК1-мРНК, разрезают содержащуюся в нем мРНК, чем вызывают прекращение синтеза белка, который кодирует эта мРНК. Маленькие интерферирующие РНК (РНК1) — новый важный инструмент в руках генных терапевтов. В случае ВИЧ-инфекции РНК могут быть направлены на разные процессы жизненого цикла ВИЧ}

Однако до практического применения этой новой технологии к человеку пока еще дело не дошло. Трудность заключается в том, что двунитевые РНК очень нестабильны и быстро разрушаются в организме. Кроме того, надо обеспечить присутствие этих РНК главным образом в клетках, пораженных вирусом, а не вообще в организме. На сегодняшний день еще нет надежных способов доставки генов и РНК в отдельные клетки, не отработаны до конца приемы, обеспечивающие длительное пребывание РНК в организме. Но нет сомнения, что такие приемы и методы вскоре будут созданы.

Большинство экспертов сходится во мнении, что терапия малыми двунитевыми РНК вряд ли станет панацеей от вирусов и других заболеваний. Однако создание на ее базе пусть даже не радикального, но все же действенного лекарственного средства будет очень важным шагом на пути разработки методов генной терапии.

Вполне возможно, что для борьбы с ВИЧ может быть использовано давно уже известное явление интерференции, происходящее иногда между вирусами. Еще в 1935 г., изучая инфекцию, вызываемую двумя штаммами (вариантами) вируса желтой лихорадки у обезьян, англичанин М. Хоскинс описал защитный эффект, не обусловленный иммунной реакцией. Суть интерференции заключается в том, что если в клетке уже есть какой-либо вирус, то другому вирусу туда проникнуть уже значительно сложнее.

B связи с этим сегодня определенные надежды связывают с вирусом по имени GBV–C. Недано было обнаружено, что ВИЧ-инфицированные, зараженные вирусом GBV–C, умирают в три раза реже, чем мужчины, не зараженные этой вторичной инфекцией. Вирус GBV–C известен около 10 лет, и первоначально подозревали, что он вызывает заболевание печени, так как очень похож по своей структуре на вирус гепатита C. Однако обследование большого числа пациентов не выявило взаимосвязи этого вируса с заболеваниями печени и других органов. И вот теперь оказывается, что вирус GBV–C может быть мощной защитой от ВИЧ подобно некоторым другим генетическим факторам, замедляющим развитие СПИДа. Механизм такого действия пока неясен, и на его выяснение теперь направлены силы многих ученых. Возможно, здесь сказывается известный принцип «вирус против вируса», т. е. та же интерференция.

B борьбе с ВИЧ ученые возлагают определенные надежды еще на одну новую технологию, которая была разработана молекулярными генетиками для проведения фундаментальных молекулярно-генетических исследований, но, как и многие другие, теперь может быть использована в практических целях. Суть этой технологии, которая была названа аптамерной (еще одно название — SELEX, но оно сложно расшифровывается), заключается в следующем. B пробирке искусственно синтезируются короткие однонитевые РНК, состоящие из трех частей: по краям последовательности нуклеотидов у всех молекул РНК одинаковы, а вот центральная часть (длиной около 20–30 нуклеотидов) у всех РНК вариабельная. Как показывает расчет, из 20–30 нуклеотидов можно создать астрономическое число отличающихся друг от друга нуклеотидных последовательностей — порядка 10¹⁵ —10¹⁷. Выяснилось, что в таком гигантском наборе разнообразных коротких РНК (его называют комбинаторной библиотекой) практически всегда найдется один или даже несколько вариантов молекул, которые способны специфически связываться с белком-мишенью и подавлять его биологическую активность. единственную РНК, которая способна взаимодействовать со строго определенным индивидуальным белком, назвали аптамером. Работа по отбору аптамера весьма кропотливая и непростая (рис. 34). Набор коротких однонитевых РНК пропускают через колонку, на которой «пришиты» те белки, на которые надо найти аптамер. Те из молекул РНК, которые имеют определенное сродство с этими белками, соединяются с ними. При этом могут связаться с белками и случайные молекулы РНК. Поэтому процедуру повторяют несколько раз (число циклов обычно равно 6—10). А чтобы материал не потерялся, после каждого цикла его «размножают» вновь с помощью уже упоминавшегося метода ПЦР. После отбора молекул РНК (реже ДНК), которые специфически связываются с определенным вирусным белком, проводят еще одну селекцию: отбирают те аптамеры, которые не только соединяются с белком, но и подавляют его активность. В случае успеха исследователи получают в свои руки мощный и очень специфический агент, направленный на единственную мишень. Будучи привнесенным в клетку, такой аптамер не окажет ни на что никакого влияния (т. е. он не вызовет никаких побочных эффектов), кроме как на тот единственный белок-мишень, на который он был предварительно отобран.

^{Рис. 34. Исходной базой для аптамерной технологии служит набор (библиотека) коротких РНК (ДНК), состоящий из огромного разнообразия по нуклеотидным последовательностям молекул. Специфическое взаимодействие с белком-мишенью единичных молекул из этого набора позволяет отбрать их, а потом размножить в пробирке с помощью ПЦР. После этого надо определить, какие из отобранных аптамеров подавляют активность белка-мишени. Аптамерная технология постепенно приближается к решению задач практической медицины и, в частности, к проблеме борьбы со СПИДом}

И сегодня такие аптамеры уже получены на ряд белков ВИЧ. В клеточных системах показано, что аптамер, направленный, например, на вирусный белок по имени tat (он очень важен для жизненного цикла вируса), специфически подавляет размножение ВИЧ. Пока еще в медицинской практике нет препаратов на базе аптамеров. Но работа в этом направлении продолжается, и в скором времени от нее можно ожидать практических результатов.

Создаваемые генными инженерами рекомбинантные ДНК иногда называют химерными в честь Химеры — легендарного изрыгающего пламя существа древнегреческих мифов, у которого голова и тело льва, на спине покоится голова козла, а вместо хвоста — змея. Такое название особенно подходит в тех случаях, когда рекомбинантные «конструкты» состоят из генов или их фрагментов, принадлежащих разным видам организмов. Подобные «химеры» были созданы для самых разнообразных целей, в том числе и для целенаправленого воздействия на ВИЧ. В последние годы число научных работ в этом направлении очень велико, поэтому отметим лишь некоторые из них (рис. 35).

Одна из испытанных схем с использованием химерных ДНК заключалась в следующем (рис. 35А). К гену, кодирующему белок-рецептор CD4, «подшили» другой ген, который обеспечивает синтез растительного белка рицина. Рицин, еще в Средние века использовался в качестве сильнейшего яда. Попадая в клетку, он блокирует синтез белка в цитоплазме, тем самым убивая ее. После внесения в клетки такой рекомбинантной ДНК в конечном итоге происходит образование химерного белка. Та его часть, которая соответствует белку-рецептору, обеспечивает строго специфическое связывание химеры с клетками, на поверхности которых содержится вирусный белок CD4. Другая же представляет собой яд рицин и уничтожает клетки, с которыми связывается химерная молекула. Таким образом, одна часть химеры обеспечивает направленный поиск в организме клеток, зараженных вирусом, а другая ее часть убивает их. Схема довольно проста и эффективна. В качестве «убийцы» можно использовать не только ген рицина, но и некоторые другие гены.

^{Рис. 35. Варианты использования генными терапевтами химерных ДНК для подавления ВИЧ-инфекции многообразны. На рисунке приведены некоторые из них, успешно опробованные на клеточных моделях. А — Химерный белок, одной частью которого является растительный белок-яд рицин, а другой — белок-рецептор CD4, за счет рецептора специфически взаимодействует только с теми клетками, на поверхности которых «торчит» вирусный белок gp120. B результате этого рицин, содержащийся в химерном белке, специфически убивает инфицированные клетки. Б — Подавление размножения ВИЧ достигается за счет «конкуренции» за связывание с регуляторным вирусным белком (tat или rev) между вирусной РНК и искусственными РНК-ловушками. Последние притягивают к себе большую часть регуляторного белка. Наступает его дефицит. B условиях такого дефицита вирусная РНК не способна обеспечить полноценный цикл развития вируса}

Другой подход к борьбе с ВИЧ-инфекцией основан на способности некоторых вирусных белков (tat и rev), чрезвычайно важных для размножения ВИЧ в клетках, специфически связываться с определенными участками молекулы вирусной РНК. Для того чтобы предотвратить этот жизненно важный процесс, было предложено вводить в инфицированные клетки искусственно синтезированные РНК, содержащие участки связывания с вирусными белками. Вирусному белку все равно, с чем связываться — с вирусной РНК или точно такой же «копией», сконструированной искусствено. Добавленная в клетку в большом количестве, «копия» играет в данном случае роль «ловушки»: если ее много, белок вируса будет связываться преимущественно с ней, а не с РНК вируса, и в результате этого ВИЧ перестанет размножаться.

Теоретически описанные выше подходы выглядят очень привлекательно. И действительно, как показали проведенные испытания, в изолированных клетках они работают очень хорошо. Однако существует одно «но»: нет надежных способов доставки и обеспечения долгого функционирования химерных «конструктов» в целом организме.

Указанные трудности ученые пытаются преодолеть с помощью… тех же вирусов. Логика здесь проста: раз вирусы «научились» легко проникать в клетки целого организма, размножаться там и долгое время существовать, то не использовать ли эти их свойства для борьбы с ними. Иными словами, сражаться с противником его же средствами. И в этом направлении уже сделаны первые шаги. Недавно было опубликовано сообщение об успешном использовании для противодействия ВИЧ вируса бешенства. Естественно, это был не вирус сам по себе, а его некий вариант, который не способен приводить к заболеванию. К такому варианту и был «пришит» ген белка CD4. В остальном схема была та же, что и в описанном выше случае с рицином. Связываясь только с ВИЧ-инфицированными клетками, рекомбинантный вирус их уничтожал, другие же клетки оставались неизменными. Возможно, такой путь окажется эффективным в будущем.

Недавно появилось интересное сообщение о создании еще одной «химеры» против ВИЧ. Идеей для этой работы послужил новый высокоэффективный антиретровирусный препарат энфурвиртид, о котором уже говорилось выше. Энфервиртид представляет собой короткий фрагмент белка gp41 ВИЧ, который, несмотря на то что он вроде как «родной», препятствует вирусу «сливаться» с клеткой. На основе ретровируса мышей исследователи сконструировали химерный вирус, который способен в клетках человека производить такой короткий фрагмент белка ВИЧ и «выставлять» его на поверхности клеток, зараженных химерным вирусом. B результате ВИЧ не может проникать в клетки даже при наличии в них всех рецепторов и корецепторов. Таким образом, фрагмент вирусного белка выступает в качестве «щита» против целого вируса. Очень важно, что защита срабатывает на самом начальном этапе инфицирования клетки. Ведь, когда вирус уже проник в нее, с ним бороться практически невозможно. Начатые в клинике испытания новой «химеры», по утверждению исследователей, дали очень обнадеживающие результаты.

Так новые разработки генных терапевтов начинают постепенно приближаться к решению задач практической медицины. И без этого, скорее всего, не обойтись. Пока еще положено только начало, но за этим должен последовать результат. Dimidi-ит facti, qui coepit, facit (кто начал, тот уже сделал половину). Очевидные преимущества большинства генно-терапевтических подходов по сравнению с традиционными антиретровирусными препаратами заключаются в том, что они позволяют в значительной мере избежать таких сложных проблем, как токсичность и «привыкание».

Широкомасштабная атака ученых и врачей на ВИЧ/СПИД с привлечением самых современных приемов и методов породила надежду, что в недалеком будущем мы все же перестанем ставить знак равенства между словами СПИД и смерть.

Все средства хороши против такого коварного врага, как ВИЧ. Пока идет поиск принципиально новых лекарств для борьбы с ВИЧ-инфекцией, при лечении СПИДа иногда применяются также обычные «дедовские» препараты, не оказывающие непосредственного влияния на вирус, но помогающие иммунной системе организма справляться с ВИЧ или побочными эффектами лечения. Перечислим некоторые из них.

Это лекарство давно уже успешно применяется при лечении онкологических заболеваний, однако многие специалисты признают эффективность этого препарата и при лечении ВИЧ-инфекции. Гидроксимочевина не оказывает прямого действия на ВИЧ, т. е. не относится к собственно противоретровирусным препаратам. Но она способна в комбинации усиливать действие других ВИЧ-ингибиторов. Обусловлено это тем, что гидроксимочевина мешает синтезу ДНК и, таким образом, усиливает действие нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, таких, в частности, как диданозина и ставудина. К сожалению, гидроксимочевина также имеет побочные эффекты: лейкопения (снижение числа белых кровяных телец), угнетение кроветворения, тошнота, рвота, диарея, сыпь.

Одним из побочных эффектов при лечении ВИЧ-инфицированных зидовудином является малокровие (анемия). В организме в норме эритропоэтин стимулирует образование красных кровяных телец (эритроцитов). Соответствующее лекарство является аналогом естественного стимулятора красных кровяных телец и способствует восстановлению нормального их количества в крови пациентов, получающих антиретровирусные препараты.

Под влиянием ВИЧ-инфекции зачастую резко изменяется вес больного. С одной стороны, если не применяется лечение, ВИЧ-инфекция на поздних стадиях может приводить к потере мышечной массы. С другой стороны, при приеме некоторых ан-тиретровирусных препаратов иногда наблюдаются изменения в распределении жира — липодистрофия. Гормональное лечение с помощью гормона роста отчасти помогает справиться с обеими этими проблемами.

Как и другие перечисленные выше лекарства, иммуномодуляторы и иммуностимуляторы не направлены прямо на ВИЧ, но способны помочь иммунной системе человека бороться с этим вирусом. Сейчас в арсенале врачей имеются и множество средств для коррекции иммунодефицита: такие как тимоген, тактивин, ферровир, циклоферон и др. Как для общего укрепления иммунной системы, так и для лечения отдельных симптомов при ВИЧ/СПИДе широко применяются различные иммуномодуляторы на основе трав (алоэ, эхинацея, лимонник, женьшень, левзея). Многие иммуномодуляторы успешно сочетаются с другими лекарственными препаратами и даже снижают целый ряд их побочных эффектов. Кроме того, они являются гепато- и нефро-протекторами, т. е. защищают печень и почки, предупреждают развитие дисбактериозов, обладают самостоятельным противовоспалительным и антиоксидантным эффектами. Однако использование всех этих средств требует большой осторожности. Ведь искусственно стимулируя иммунную систему, можно заодно простимулировать и развитие ВИЧ-инфекции. Здесь без рекомендации врача никак не обойтись.

Заразившись ВИЧ, человек еще долгое время может не испытывать никаких существенных перемен в своей жизни. Теперь, когда в медицинскую практику введена высокоактивная антиретровирусная терапия, задержка развития заболевания может осуществляться порой в течение многих-многих лет. В связи с этим для большинства ВИЧ-положительных все большее значение приобретает поддержание хорошей физической формы и близкого к норме здоровья. Здесь важно проявить желание, ведь, как писал Д. Боккаччо, «тот, кто хочет быть здоровым, отчасти уже выздоравливает». Для достижения этой цели, а также для повышения качества и продолжительности жизни врачи рекомендуют правильно подбирать план питания и программу физических упражнений. Далее расскажем об этом, ссылаясь на данные, приведенные в Интернете.

Сейчас уже не вызывает сомнения, что полноценное питание — это одно из важных лекарств для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом.

Современный подход к питанию людей с ВИЧ предусматривает следующие моменты:

— высокое содержание белка — чтобы препятствовать истощению;

— низкое содержание насыщенных жиров — чтобы поддерживать уровень холестерина в приемлемых границах, это важно для здоровья сердечно-сосудистой системы;

— высокое содержание цельных злаков и низкое содержание сахара — чтобы поддерживать содержание сахара и триглицеридов в крови на нужном уровне;

— достаточный уровень витаминов и микроэлементов.

B целом рекомендуется диета, состоящая из цельных злаков, нежирных источников белка, нежирных молочных продуктов, большого количества фруктов и овощей, а также необходимых для здоровья жиров. Хорошо также ежедневно принимать один-два мультивитаминных препарата с минералами, чтобы обеспечить потребность организма в микроэлементах.

Департаментом сельского хозяйства США в обиход была введена так называемая пирамида питания, которая позволяет научить людей сбалансированному питанию. Пирамида питания рекомендует ежедневно потреблять определенное количество порций злаков, фруктов, овощей, мясных и молочных продуктов. Если у вас синдром потери веса, липодистрофия, повышенный уровень холестерина, триглицеридов или сахара, рекомендуется диета, основанная на пирамиде питания с некоторыми изменениями. Ниже приводится список различных продуктов по группам, рекомендуемое количество порций в день для каждой группы и примерный объем порций, а также практические советы по выбору конкретных продуктов каждой группы. Oн дополнен некоторыми другими сведениями, содержащимися в специальной литературе. Обратим внимание читателя, что подобные рекомендации носят лишь очень приблизительный характер. Они помогут вам понять, как выглядит возможная сбалансированная диета при ВИЧ-инфекции, и на этой основе выработать собственный подход к питанию. Однако в каждом конкретном случае обязательно необходим совет врача. Надо помнить старинную мудрость: Omnia non pariter rerum sunt omnibus apta (не все одинаково пригодно для всех).

Еще древнеримский врач Клавдий Гален писал: «Тысячи и тысячи раз я возвращал здоровье своим больным посредством физических упражнений». Современными врачами отмечено, что умеренные физические упражнения благотворно влияют и на здоровье людей, живущих с ВИЧ. Они безопасны и не ослабляют иммунную систему, помогают предотвратить или остановить потерю мышечной массы и отсрочить проявления синдрома перераспределения жира. Кроме того, физические упражнения придают человеку чувство уверенности и контроля над собственным телом. Легче всего занятия гимнастикой: физические упражнения, не требующие чрезмерных напряжений, в сочетании с диетой помогают поддерживать правильный обмен веществ и сохранять мышечную массу, что важно для предотвращения физического истощения и развития оппортунистических заболеваний. Физические упражнения приводят к росту мышечной массы, придают человеку больше силы, больше энергии, улучшают внешность и самооценку, а также аппетит. Согласно данным Американского колледжа спортивной медицины, регулярная физическая активность снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, что очень важно для людей, проходящих противоретровирусную терапию. Тем не менее, прежде чем бежать в спортзал или на стадион, лучше получить одобрение своего врача.

Силовые упражнения — это, например, подъем тяжестей, отжимания, упражнения на пресс. Силовые упражнения рекомендуются для поддержания нормальной мышечной массы или для увеличения объема мышц рук и ног, истощенных при липодистрофии. Физические тренировки улучшают внешность, улучшают настроение. Это чрезвычайно важно для ВИЧ-инфицированных, поскольку помогает им более успешно преодолевать жизненные проблемы.

Аэробные упражнения, например бег трусцой, езда на велосипеде, танцы, баскетбол или даже просто быстрая ходьба приводят к учащению сердцебиения. Если вас беспокоят жировые отложения в области живота, аэробные упражнения могут помочь вам «сжечь» лишний жир. При любых видах физических упражнений важно не переусердствовать, соблюдать меру. Ведь переутомление вызывает стресс и ослабляет организм независимо от наличия или отсутствия ВИЧ-инфекции.

Давно известно, что курение и алкоголь не приносят пользы даже здоровому организму. Modus vivendi для людей с ВИЧ в принципе должен включать в себя полный отказ от этих вредных пристрастий. Но на практике дело обстоит не так просто, ведь стресс, связанный с попытками «бросить», тоже настроения и здоровья не прибавляет.

Где же золотая середина? Медики исходят из старого принципа: Abusus non tollit usum (злоупотребление не отменяет употребления). На сегодняшний день считается, что умеренное употребление алкоголя не ускоряет развитие ВИЧ-инфекции. Однако злоупотребление алкоголем пагубно сказывается на состоянии различных систем организма, в том числе и на иммунной системе. Хорошо известно, что при алкоголизме замедляется выздоровление от разного рода инфекций. Алкоголь может способствовать развитию заболеваний печени (особенно при гепатите С), в этом случае у человека может быть больше побочных эффектов при приеме некоторых противовирусных препаратов, особенно ингибиторов протеазы.

Алкоголизм является проблемой здравоохранения и сам по себе, но он также связан с риском передачи ВИЧ и других инфекций. Под влиянием алкоголя сложно принимать здравые решения, и люди, злоупотребляющие спиртным, чаще меняют сексуальных партнеров и реже используют средства предохранения либо используют их неправильно. Кроме того, под влиянием алкоголя человек скорее будет заниматься более рискованным сексом, например пользоваться общим фаллоимитатором.

Различные исследования единогласно подтвердили, что курение также мало влияет на прогрессирование ВИЧ-инфекции, не приводит ни к понижению иммунного статуса, ни к увеличению вирусной нагрузки. Как это ни парадоксально, но, согласно некоторым данным, иммунный статус курильщиков в среднем даже чуть-чуть выше, чем у некурящих. Это отнюдь не означает, что людям с ВИЧ, как, впрочем, и здоровым людям, полезно курить. Курение всегда вредно — это аксиома. При исследовании ВИЧ-положительных было отмечено, что у курильщиков в три раза чаще развивается пневмоцистная пневмония, и этот риск прямо зависит от количества выкуриваемых сигарет в день. При наличии ВИЧ-инфекции имеется тенденция к более быстрому развитию у курильщиков эмфиземы — типичного последствия длительного курения. Замечено, что курение увеличивает риск рака у женщин с ВИЧ. Кроме того, у женщин курение во время беременности может повышать риск передачи ВИЧ ребенку.

Все это надо знать больному, а потом решать, что для него страшнее — стресс, связанный с отказом от вредных привычек, или риск усугубления своего заболевания. Ведь хронический стресс также очень вреден для здоровья и также способствует более быстрому развитию ВИЧ-инфекции.

Любая эпидемия, а тем более пандемия, с неизбежностью влечет за собой определенные негативные последствия, осложнения для всего общества. Не является исключением и пандемия СПИДа на планете. При многочисленных разговорах, дискуссиях и рассуждениях об этом заболевании часто забывается и порой не принимается в расчет такой важный факт, что кроме прямой угрозы жизни зараженных людей эпидемия СПИДа неизбежно отражается на жизни людей всей планеты, причем это влияние постоянно осуществляется во множестве совершенно разных сфер человеческой деятельности.

Широкое распространение СПИДа по странам и континентам и практически неизбежный летальный исход при этом заболевании, как и крупномасштабные войны, естественно должны были сказаться и уже сказываются на численности населения Земли. Пандемия СПИДа внесла серьезные коррективы в прогнозы ученых относительно роста численности населения планеты на ближайшие 50 лет. Если несколько лет назад эксперты OOH прогнозировали к 2050 г. рост населения с 6,3 млрд. до 9,3 млрд, то теперь они полагают, что цифра будет ближе к 8,9 млрд. Таким образом, СПИД станет сильным сдерживающим фактором. Нас будет на 400 млн. человек меньше, чем могло бы быть! Именно по этой причине Генеральный секретарь OOH Кофи Аннан назвал СПИД «геноцидом поколения».

За первые десять лет нашего века, как предполагают эксперты, в 53 наиболее пострадавших от пандемии странах СПИД может стать причиной 46 млн. смертей. Если не будет найдено средство против болезни, эта цифра, предположительно, вырастет до 278 млн. к 2050 г. Эксперты предупреждают, что цифры могут стать еще более пугающими, так как ученые исходили из того, что к 2010 г. рост эпидемии замедлится.

По данным ВОЗ, сегодня половина ВИЧ-инфицированных живет в 7 странах — ЮАР, Индии, Кении, Зимбабве, Нигерии, Эфиопии и Танзании. Ожидаемая продолжительность жизни здесь постепенно снижается: с 49 лет в конце 80-х гг. до 46 лет в 2005 г. Показательна в этом отношении ситуация в ЮАР. Эпидемия СПИДа резко замедлила рост населения этой страны. К 2015 г. население ЮАР должно составлять 61 млн. человек, однако эпидемия не даст ему превысить 49 млн. К такому выводу пришли исследователи Преторийского университета. К тому времени, по данным ученых, уровень распространения ВИЧ среди взрослого населения страны будет составлять от 25 % до 30 %. А средняя продолжительность жизни новорожденных 2010 г. не превысит 33–34 лет.

Кто-то может сказать, что нас и так много на планете, миллион больше, миллион меньше, что это значит для человечества? Но при этом забывается, что наша Земля постепенно превращается в планету «с сединою на висках». Уменьшение численности в результате эпидемии ВИЧ происходит и будет происходить не за счет пожилого населения, а главным образом за счет самой работоспособной, самой активной его части. А потом еще, как это уже бывало после мировых войн, за массовой гибелью молодежи сегодня через 30–50 лет неизбежно последует другой демографический кризис. Недостаток рабочей силы начинает сказываться уже сейчас в некоторых регионах Земли. Высокий уровень ВИЧ-инфицированных в отдельных странах вызвал опасение, что СПИД может угрожать политической стабильности целых государств. Даже Совет Безопасности ООН обсуждал угрозу СПИДа для безопасности в мировом масштабе, ведь эта болезнь способна уничтожить всю молодежь целой страны. Тем самым столь авторитетный властный орган впервые уделил внимание конкретной болезни человека.

Понятно, что ВИЧ все-таки не приведет к вымиранию человечества. Даже кроликам удалось выжить после эпидемии миксоматозной инфекции, которая давала 99 %-ную летальность. Нет сомнения, что Homo sapiens в конечном итоге справится с этой проблемой, так же как решал в прошлом многие другие. Однако ВИЧ уже снизил ожидаемую продолжительность жизни и будет продолжать дестабилизировать общество путем избирательного выбивания преимущественно молодых людей. Таким образом, ВИЧ убивает тех, которым жить бы да жить.

Эпидемия СПИДа может серьезно ухудшить демографическую ситуацию и в России. К 2010 г. по самому оптимистичному прогнозу Всемирного Банка, в России ежегодно будет умирать от СПИДа около 250 тыс. человек. Разница между показателями ожидаемой продолжительности жизни по прогнозу без эпидемии СПИДа и прогнозу с наибольшим распространением СПИДа составит в 2025 г. 6,5 лет для мужчин и 4,5 года для женщин. По мнению некоторых экспертов, к 2050 г. численность населения нашей страны может сократиться на 30 %, в том числе в значительной мере по причине СПИДа. Если же события будут развиваться по «пессимистическому сценарию», то численность населения страны может снизиться на 50 % — до 77,2 млн. человек. По-видимому, это преувеличенные оценки, и в реальности ничего подобного не произойдет. Тем не менее нельзя недооценивать сложность сложившейся ситуации. Понимая это, в одном из своих последних ежегодных обращений к Федеральному Собранию российский Президент назвал СПИД в числе основных проблем, которые России необходимо решать сегодня с учетом потенциальных демографических последствий эпидемии.

По прогнозам, учитывая низкую рождаемость и высокую смертность особенно среди молодых мужчин, к 2020 г. российские вооруженные силы будут насчитывать не более 600–700 тыс. человек (в настоящее время — более 1 млн.). Сегодня, по оценкам специалистов, около 20 % призывников до армии употребляют наркотики. Поскольку эпидемия ВИЧ-инфекции в России в первую очередь поражает наркоманов, неизбежное распространение ВИЧ будет в еще большей степени ограничивать возможности российских вооруженных сил пополнять свои ряды здоровыми кадрами. Так в 2002 г. 5 тыс. призывников были освобождены от службы в российской армии из-за диагноза ВИЧ-инфекция. Все это может привести к снижению военного потенциала страны и, как результат, невозможности контролировать наши протяженные границы и противостоять внутреннему и международному терроризму. Уже сейчас, по некоторым оценкам, средний уровень распространенности ВИЧ в вооруженных силах в 2–5 раз превышает уровень распространенности инфекции среди населения в целом.

По оценкам специалистов, настоящими инкубаторами ВИЧ являются тюрьмы. В настоящее время в ряде стран количество ВИЧ-положительных среди заключенных выше, чем у людей за пределами тюрем. Как уже говорилось, в России на начало 2003 г. вирусом было заражено около 36 тыс. из чуть менее миллиона людей, содержащихся под стражей. Это составляет около 18 % от общего официально зарегистрированного числа россиян, пораженных ВИЧ-инфекцией. С учетом такой ситуации в Дублинской декларации 2004 г. о ВИЧ/СПИДе в исправительных учреждениях Европы и Центральной Азии сказано, что «хорошее здоровье заключенных — это хорошее здоровье всего общества».

По понятным причинам (индивидуальная свобода, секс без разбора и внутривенные наркотики) самыми уязвимыми для вируса как в Европе, так и Америке оказались деятели искусства. По данным статистики, в 1987 г. на один миллион жителей показатель смертности от СПИДа в среднем составлял 3,6 человек — для фермеров, 26,4 — для рабочих, 50,8 — для торговцев, 59,8 — для чиновников и 544,2 — для людей искусства. Среди последних в 1990 г. в Париже СПИД стал причиной 60 % смертей мужчин от 25 до 44 лет! Сезон 1992–1993 гг. стал настоящей катастрофой для французского балета. Почти одновременно с Рудольфом Нуреевым и Хорхе Донном погиб от СПИДа многообещающий молодой танцовщик Доминик Багуе. «Нувель обсерватер» писал после его смерти: «Французский балет обезглавлен». Так что уже десять с лишним лет назад стало понятным, что речь идет не просто об эпидемии ВИЧ в мире, а о «холодном Апокалипсисе», массовом жертвоприношении. Появились даже статьи, в которых говорилось, что «вирус был последним изобретением, последней судорогой искусства, пытающегося остановить свой закат».

Недавно были опубликованы интересные результаты Пфайзеровской лаборатории по компьютерному моделированию ситуации, которая могла бы возникнуть в случае, если бы ВИЧ передавался воздушно-капельным путем, как, например, грипп. И что же оказалось? При таком сценарии человечество не вымерло бы от болезни, но его судьба была бы плачевной: уже к двадцати пяти годам люди превращались бы в дряхлые развалины, а средняя продолжительность жизни не превышала бы тридцати лет. Рассуждения исследователей пошли дальше. Ведь если бы люди не знали о ВИЧ, то они воспринимали бы такую ситуацию как естественное положение дел, не подозревая, что их раннее одряхление — следствие скрытой болезни. Тогда невольно возникает вопрос: может быть, то, что мы сегодня принимаем за естественное старение, есть результат неведомой доселе вирусной инфекции, которой страдает поголовно все человечество. Такие рассуждения подкрепляют, по мнению авторов, давно известные теоретические выкладки, согласно которым средний возраст человека должен равняться 200–250 годам, а не 60–80, как сейчас. Таков его «запас прочности». Фантазия ученых на этом не остановилась. Опять же с помощью компьютерного моделирования они попытались создать предположительный портрет «вируса старости». И вот сенсация — удалось найти в сыворотке крови всех 100 добровольцев, нанятых для проведения эксперимента, некоторые белки, которые можно квалифицировать как антитела к предположительному «вирусу старости». Что практически равносильно открытию самого вируса. А это уже дает повод для некоторого оптимизма. Возродилась надежда на создание «эликсира вечной жизни», которым могла бы стать, например, вакцина против «вируса старости». Однако ученым еще предстоит во всем этом детально разобраться, прежде чем делать далеко идущие выводы. Между тем следует отметить, что обнаружение все новых и новых ранее неизвестных вирусов человека продолжается. Например, совсем недавно, в апреле 2004 г., было сообщено об открытии нового, четвертого по счету, коронавируса под именем HCoV-NL63, который довольно широко распространен в популяции, но обнаружен только теперь. А вдруг это и есть «вирус старости»? Все эти вопросы пока остаются открытыми.

Сейчас в Берлине перед Музеем естественной истории существует аллея, на которой расположено множество каменных плит с выбитыми на них именами унесенных СПИДом. Каждый год, а порой чуть ли не каждый месяц на этой аллеи прибавляются новые имена. И имена «звезд», и порой имена малоизвестных людей. Артисты, музыканты, философы, художники, классики и авангардисты, молодые и старые. Рок Хадсон и Майлз Дэвис, Курт Рааб и Жан-Поль Арон, Хорст Бинек и B^ro Руссо, Мишель Ги и Фредди Меркури, Мишель Фуко и Энтони Перкинс, Кейт Хэринг и Либерэйс, Арни Зан и Брюс Четвин. У этих людей не было ничего общего, кроме одного: их жизнь оборвал СПИД. Жаль, что микроскопический по размерам организм — ВИЧ — так бесцеремонно и жестоко вмешался в жизнь человечества.

Уже через пять лет после начала эпидемии в США была предпринята попытка обобщить экономический ущерб от первых 10 тыс. случаев заболевания СПИДом. В журнале «Джорнал Американ Медикал Ассошиейшен» было подсчитано, что этим больным пришлось провести в медицинских учреждениях 1,6 млн. дней, что оценивается в 1,4 млрд. долларов. Потери от утраченных в общей сложности 8 387 лет работы и от преждевременной смерти равны 4,8 млрд. долларов. В сумме это 6,2 млрд!

Первое время считалось, что эпидемия СПИДа способна вызвать снижение темпов экономического роста всего лишь максимум на 0,3–1,2 %. Однако, согласно последним исследованиям Всемирного банка, эта планка скорее всего будет существенно выше. Вывод экспертов таков — миру грозит экономическая эпидемия.

Самый сильный удар пандемия ВИЧ-инфекции и СПИДа нанесла по Африке. В недавнем исследовании эксперты Всемирного банка попытались оценить экономические последствия эпидемии для стран этого континента. Центр внимания был смещен на исследование долгосрочных факторов, прежде всего разрушение человеческого капитала, который является основой устойчивого экономического развития. Вспышка заболевания в африканских странах привела к росту преждевременной смертности среди взрослого населения. Это неизбежно ведет к подрыву репродуктивной базы в регионе. СПИД, поражая преимущественно молодых людей, разрушает механизм передачи знаний и навыков от одного поколения к другому. Выкашивая ряды молодого трудоспособного населения, эпидемия серьезно ослабляет налоговую базу, сокращая ресурсы государства для финансирования не связанных со СПИДом социальных программ. Переориентируется платежеспособный спрос ВИЧ-инфицированных, вынужденных тратить немалые деньги на поддерживающие их здоровье дорогостоящие лекарства и врачей. Так, хорошо известно, что уже сейчас в отдельных регионах Африки из-за эпидемии СПИДа и, как результата этого, уменьшения числа людей, работающих в сельском хозяйстве, произошло заметное сокращение посевных площадей. В одном из бюллетеней Объединенной программы Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) говориться, что на континенте, где 80 % населения зависит от мелкого натурального сельского хозяйства, которое обеспечивает средства к существованию и производство продуктов питания, за период с 1985 по сентябрь 2003 г. в 25 наиболее пострадавших странах от СПИДа умерло около 7 млн. африканских сельскохозяйственных работников. Еще 16 млн. человек могут умереть в последующие 20 лет, если в срочном порядке не будут приняты эффективные меры по обеспечению доступа к лечению и профилактике. В ряде стран от 60 до 70 % фермерских хозяйств потеряли своих работников в результате ВИЧ/СПИДа. Все это сильно подрывает и без того слабую продовольственную безопасность африканских стран, приводит к нехватке продуктов питания. А голод и бедность, в свою очередь, способствуют распространению ВИЧ. Таков порочный круг.

В качестве основы для расчета экономической модели того, к чему может привести СПИД, эксперты использовали «крайний случай» — Южную Африку. Эпидемия приняла здесь наиболее угрожающие масштабы. Еще в 1990 г. в ЮАР доля ВИЧ-инфицированных среди работоспособного населения в возрасте от 15 до 50 лет составляла лишь 1 %. Однако уже в следующем десятилетии, по данным за 2002 г., каждый пятый взрослый гражданин страны страдал этим заболеванием. Специалисты попытались смоделировать ситуацию, чтобы оценить последствия СПИДа. Сначала было предположено, что эпидемии в ЮАР вообще не существует. В такой ситуации Южная Африка при средних темпах экономического роста достигла бы уровня всеобщего образования за период жизни трех поколений. А в создавшейся реальности распространение эпидемии ведет страну к демографическому и экономическому коллапсу, решение насущных задач отодвигается на неопределенное время. Спасти ситуацию может лишь эффективное вмешательство государства в этот процесс.

В настоящее время в странах Карибского бассейна 83 % больных СПИДом составляют лица в возрасте от 15 до 54 лет, т. е. те, кто относится к трудовым ресурсам. Это чревато значительным ущербом для различных ключевых отраслей — от сельского хозяйства, туризма и горнодобывающей области до торговли, а также для государственных бюджетов. ВИЧ серьезно влияет на производительность труда — у ВИЧ-положительных пропадает стимул учиться или хорошо работать, нет карьерных устремлений. Они тратят больше средств на лечение или на сиюминутные нужды, меньше копят средства, не вкладывают их в долгосрочные проекты.

B 2002 г. Всемирный банк опубликовал доклад с оценкой экономических последствий распространения СПИДа в России. Согласно опубликованному прогнозу, число ВИЧ-инфицированных до конца этого десятилетия может составить от 2,3 до 5,2 млн. человек, а к 2020 г. — от 5,4 до 14,5 млн, т. е. инфицированным окажется от 4 до 10 % населения. По этим оценкам, экономике России эпидемия грозит утратой к 2020 г. примерно 10,5 % «П, замедление долгосрочных годовых темпов роста может достичь 1 % BBL Близкие значения дает и прогноз, приведенный в докладе OOH в начале 2004 г.: СПИД ускорит сокращение численности населения России и к 2045 г. может унести жизни как минимум 9 млн. человек. По более мрачным прогнозам, эта цифра достигает 20 млн, что уменьшит объем производства на 4 % к 2010 г. и на 10,5 % к 2020.

По другим расчетам, выполненным в 2004 г. по заказу Международной организации труда, в результате распространения ВИЧ-инфекции к 2050 г. трудоспособное население России может сократиться на 2–5 %, а сокращение доходов российского Пенсионного фонда может составить от 2 до 6 %. Компьютерная модель предполагает расчеты по различным сценариям распространения ВИЧ/СПИДа в России, и в зависимости от сценарных условий ожидаемый уровень сокращения «П до 2015 г. составит от 2 до 5 %, причем расходы на лечение ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом составят около 0,5 % от общего объема BBL

Безусловно, все это только прогнозы, которые могут и не осуществиться, могут показаться слишком мрачными, но не прислушиваться к мнению специалистов было бы по крайней мере безрассудно.

Самоубийство — одна из вечных проблем человечества, поскольку существует как явление практически столько же, сколько существует на Земле человек. И присуща она практически только человеку. Альбер Камю писал по этому поводу, что «есть лишь одна по-настоящему серьезная философская проблема — проблема самоубийства. Решить, стоит или не стоит жизнь того, чтобы ее прожить, — значит ответить на фундаментальный вопрос философии. Все остальное — имеет ли мир три измерения, руководствуется ли разум девятью или двенадцатью категориями — второстепенно».

По итогам 2002 г., Россия официально заняла одно из первых мест в мире по количеству самоубийств: около 60 тыс. россиян покончили с жизнью, что превышает показатели, признанные ВОЗ критическими (20 человек на 100 тыс. населения), почти вдвое (в России средний показатель — 38 человек на 100 тыс. населения). Для российских мужчин критическая норма превышена втрое (60 человек на 100 тыс.)! Мужчины среднего возраста заканчивают жизнь самоубийством в шесть раз чаще, чем женщины, в первую очередь, по оценке российских медиков, из-за злоупотребления алкоголем и депрессивных расстройств.

На втором месте по абсолютному количеству самоубийств в России находятся подростки в возрасте от 15 до 19 лет. Теряя ежегодно 2 500 подростков, заканчивающих свою жизнь самоубийством, Россия и по этому показателю уверенно вышла на первое место в мире! В данной возрастной группе российский показатель составляет 212 человек на 100 тыс. населения. По мнению экспертов ВОЗ, россиян к самоубийству толкают низкий уровень жизни, употребление алкоголя и наркотиков, а также в определенной мере и распространение ВИЧ-инфекции.

Исследование суицидальности у большой группы ВИЧ-инфицированных людей, наблюдающихся в связи с различными психическими расстройствами, показало, что среди них суицидальные мысли на момент опроса были у 26 %, у 49 % был план самоубийства, а у 48 % в свое время было сформировавшееся намерение покончить с собой. Наиболее часто мысли о самоубийстве приходили к пациентам с генерализованной депрессией, наркотической зависимостью и депрессивным складом личности. Также наиболее часто намеревались покончить с собой люди, которые в прошлом переживали депрессию, употребление наркотиков, посттравматическое стрессовое расстройство и имевшие проблемы в общении с окружающими. Суицидальное настроение у инфицированных людей часто совпадает с плохой социальной и семейной обстановкой. Однако специалисты утверждают, что фактор прогрессирования заболевания является более значимым для суицидального риска, чем его тяжесть, потеря трудоспособности или отношения с другими людьми.

Уже много написано о специфической «эпидемиологической психологии», которая проявляется во время крупных вспышек эпидемий. Подобно войнам и революциям эпидемии создают атмосферу потери контроля, ввергая общество в «эмоциональный водоворот», который порождает сильные чувства страха, подозрительность, морализаторство, иррациональность, панику и потребность «немедленно принять решительные меры». Большую роль в распространении таких настроений играют средства массовой информации.

Люди, зараженные ВИЧ, чаще всего переполнены негативными чувствами, которые влияют на их отношение к своему психическому и физическому здоровью. Для человека, узнавшего о своем положительном ВИЧ-статусе, вполне естественно стать мнительным, впасть в своего рода ипохондрию. По мере того как заболевание развивается, разрушительные мысли ослабляют чувство реальности и способность здраво относиться к своему безусловно критическому положению. Многие испытывают чувства, подобные тем, какие испытывает преступник, приговоренный к смертной казни. Искаженное восприятие и сильный стресс могут в конечном итоге завести человека в тупик, хотя он еще мог бы долгое время жить вполне нормально. B состоянии стресса человек теряет способность принимать важные решения, снижается его работоспособность, уменьшается круг общения.

Тревога и стресс неизбежно сказываются на состоянии организма человека, неожиданно для себя узнавшего, что он ВИЧ-положительный. Это проявляется в повышенной возбудимости, головных и мышечных болях, нарушении зрения и памяти, частых отправлениях кишечника и мочевого пузыря, тошноте, потливости, острой реакции на изменение температуры, света и даже на прикосновения. Пациентов в стрессовом состоянии испытывают физическую усталость, стеснение в груди, бессоницу, сухоть во рту и нередко потерю сексуальных желаний.

Но и это далеко не все. Установлено, что стресс играет также важную роль в развитии 50–70 % соматических заболеваний. В частности, эксперименты на животных показали, что сильный электрический шок (вызывающий стресс) влияет на производство лимфоцитов в организме, т. е. ослабляет иммунную систему, уменьшает способность противостоять болезням. Нечто подобное происходит и с ВИЧ-инфицированными людьми, испытывающими постоянное психологическое напряжение. Тяжелые стрессовые события, такие как разрыв длительных отношений, проблемы на работе, финансовые трудности, потеря близкого человека или арест, — все это связано с прогрессированием заболевания. Стресс, который переживают зараженные люди, способствует усилению подавления иммунитета, что, в свою очередь, приводит к прогрессированию ВИЧ-инфекции. Связано это и с тем, что при стрессе происходит повышение уровня гормона норадреналина в крови, а этот гормон значительно увеличивает активность вируса и приводит к ускоренному его размножению. В результате сильного стресса выбросы могут быть настолько велики, что темпы размножения вируса в организме больного увеличиваются многократно. По мнению специалистов, сильные стрессовые события в течение двух лет увеличивают риск развития ВИЧ-инфекции примерно в четыре раза.

Результаты недавних исследований, проведенных совместно социологами, психологами и психиатрами, показали, что застенчивые и погруженные в себя люди (интраверты) в значительно большей степени подвержены действию патогенных микроорганизмов. В частности, они более восприимчивы к ВИЧ-инфекции, чем самостоятельные и эмоциональные индивидуумы (экстраверты). Более того, эффективность высокоактивной анти-ретровирусной терапии у застенчивых лиц ниже, чем у экстравертов. Например, определение показателей вирусной нагрузки в двух эмоционально противоположных группах больных ВИЧ/СПИДом показало, что у эмоциональных пациентов число копий РНК ВИЧ после курса лечения снизилось в 162 раза, а у «застенчивых» больных — только в 20 раз. Новые данные убедительно свидетельствуют о существенной роли психологических факторов в патогенезе ВИЧ/СПИДа.

История человечества дает нам множество примеров, как многочисленные страшные эпидемии, свирепствовавшие на Земле, оказали огромное воздействие на сознание и мироощущение человека, на его мораль и религию. Так существует мнение, что эпидемии чумы в III–VI вв. стали одной из основных причиной расцвета религий, проповедовавших аскетизм, — христианства в Европе, ислама на Ближнем Востоке и буддизма на Дальнем Востоке. Пандемия «великой оспы», которая прошлась косой смерти по Европе и Азии в конце XV — начале XVI в., сильно повлияла на Реформацию. Именно то опустошение, которое произошло в результате эпидемии оспы в VIII–IX в., побудило японцев ввести жесткий карантин, который отгородил их от всего внешнего мира почти на 300 лет и стал одной из причин триумфального распространения буддизма.

Умонастроения людей при эпидемиях смертельных заболеваний в художественной форме передал Альбер Камю в своей хронике-притче «Чума». Рассказывая о пораженных чумой жителях некоего города Орана, он пишет: «Чума довольно-таки причудливым образом изменила их обычные взгляды на религию, как, впрочем, и на множество иных проблем, и это новое умонастроение было равно далеко и от безразличия, и от страстей и лучше всего определялось словом „объективность“… Китайцы в аналогичных случаях бьют в барабаны, надеясь умилостивить духа чумы… [но] абсолютно невозможно доказать, действительно ли барабан эффективнее профилактических мер».

Уже упоминавшийся Р. Вайсс пишет, что было бы удивительно, если бы пандемия СПИДа не привела к серьезным изменениям наших взглядов на мораль. Эпидемия ВИЧ/СПИДа затронула все стороны человеческой жизни. Духовность оказалась одним из важнейших аспектов данной проблемы. Посмотрите сами, что происходит сейчас. B изданиях церкви нередко пишут, что СПИД становится испытанием как для пастырей, так и для всей паствы в целом. Некоторые религиозные круги рассматривают СПИД как «справедливое воздаяние» за грехи наши. С другой стороны, «экофашисты» благодарят ВИЧ за снижение темпов роста численности человечества и за уничтожение им «плохих» людей. Многие атеисты, заразившиеся смертельной болезнью, возвращаются к Богу. Другие же, отчаявшись, бросились во все тяжкие, отказавшись от всего, чему верили раньше. Вот так маленький невидимый ВИЧ сегодня на рубеже двух тысячелетий смущает умы человеческие, воздействует на мораль и религию.

Французский писатель Изи Беллер пишет: «Появление СПИДа рискует стать одной из причин политического поражения западных демократий в тот момент, когда СМИ гремят об их победе над тоталитаризмом. Впервые в истории наука, всегда приходившая на помощь, когда шла речь о защите идеалов равенства и справедливости, сама предлагает доводы в пользу ограничения индивидуальной свободы в таких важнейших областях, как секс и любовь».

Людская фантазия безгранична. Например, оригинальную концепцию СПИДа описал в своей книге «Прозрачность зла» (1990) Жан Бодрийар. По его мнению, в мире, утратившем интерес к политическим дебатам, сексуальному освобождению, органическим болезням и традиционной войне, сложился специфический класс феноменов — «сверхпроводники»: терроризм, травести, СПИД, электронные вирусы и многое другое, что захватило все человечество. Он считает, что все эти явления одного порядка, обладающие способностью завораживать людей, отвлекать от повседневной жизни. Человек испытывает при соприкосновении со «сверхпроводниками» странное и удивительно совпадающее с внутренним ожиданием наслаждение, поскольку ощущает через них фатальные силы, таящиеся в самом сердце системы в отличие от расположенных где-то там далеко от нас всевозможных катастроф и катаклизмов. Все «сверхпроводники» — результат эволюции общества и человеческого тела в сторону сверхзащищенности от уже известных, традиционных напастей. «Именно потому, что тело стало не-телом, виртуальной машиной, им овладевает вирус». По Бодрийару, «в сверхзащищенном пространстве тело теряет все защитные способности». Новые болезненные проявления защищают человека от чего-то еще более худшего, подобно тому как неврозы не дают развиться безумию. Они, по сути дела, служат доказательством живучести того огромного «микроба», который зовется человеком. Компьютерные вирусы не дают человечеству дойти до крайнего предела коммуникации и информации, т. е. до смерти; наркотики помогают человеку выйти на время за пределы сверхрационального мира; террористические акты выплескивают накопившуюся на периферии общества потребления энергию потенциальных гражданских войн, а СПИД не дает дойти до тотальной потери личности в тотальном промискуитете. Вот какие невероятные мысли рождает эпидемия СПИДа!

Традиции, образ жизни и мораль, существующие в обществе, в свою очередь оказывают существенное влияние на распространение СПИДа. Так существование патриархальной семьи, в которой власть родителей невероятно сильна, и строгая сексуальная мораль в Корее (хотя и много мягче, чем, скажем, в мусульманских государствах) позволяют на протяжении почти 20 лет удерживать ситуацию со СПИДом под контролем. Или другой пример — Россия. После развала Советского Союза разрушилась вообще всякая мораль, что вылилось в широкомасштабный разгул заболеваний, передающихся половым путем, и, в частности, СПИДа.

Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения, здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков. B нашей культуре человек не несет ответственности за свой недуг; быть слабым и больным не унизительно, а скорее наоборот, заслуживает сочувствия, помощи. Заболевание оправдывает несостоятельность жизни.

Но это по Уставу. А в реальности все обстоит несколько иначе. По этой причине и в 2002, и в 2003 г. OOH объявляла, что темой Международного дня борьбы со СПИДом и кампании 2003–2004 г. остается «Стигма и дискриминация». Все это, конечно, произошло не просто так. Проблема стигмы и дискриминации стала основной сложностью в борьбе со СПИДом с самого начала эпидемии. Если понятие дискриминации хорошо знакомо читателю, то «стигма» является относительно новым, не всем еще хорошо известным термином. Слово стигма (от греч. stigma — пятно, знак) в древности применялось для обозначения метки или клейма на теле рабов или преступников. B настоящее время оно используется в значении чрезвычайно сильного социального ярлыка, навешиваемого на определенные категории людей, заставляя относиться к человеку только как к носителю нежелательного качества. Стигма — это всего лишь отрицательное отношение, а не какие-либо реальные действия, направленные против тех или других людей. Однако стигматизация людей с ВИЧ, по сути, порой мало отличается от клейма, которое выжигали на теле раба. А от стигмы до дискриминации — ограничения или лишения прав определенных категорий людей — всего один шаг.

Такое отношение к инфекционным больным возникло не во время эпидемии СПИДа, это давняя история, которая повторялась уже множество раз. И каждый раз серьезное инфекционное заболевание начинало осложняться не менее тяжелыми социальными последствиями: заболевших и их семьи начинали преследовать, изолировать и презирать. Результаты этих преследований были ужасны сами по себе. И тому множество примеров. Так, рассказывая об эпидемии бубонной чумы, Джованни Боккаччо писал: «Брат отрекается от брата, дядя от племянника, сестра от брата, жена от мужа. Более того, хоть это и кажется невероятным, отцы и матери отказываются посещать своих больных детей и ведут себя так, как будто они чужие».

В прежние времена больных проказой просто насильно изгоняли из общества. Они были вынуждены ходить в балахоне с колокольчиком на шее, чтобы оповещать звоном здоровых людей, которые могли к ним приблизиться. Шлейф страха, унижения и обвинения следовал многие века за больными сифилисом. Так, во многих больницах сифилис лечили с помощью регулярной порки, молитв и исповеди, причем прохождение такого «лечения» порой вменялось законом в прямую обязанность.

Времена изменились, но нравы меняются не так быстро. СПИД стал новым объектом повышенного негативного внимания общества. В представлении многих людей СПИД был и остается чем-то страшным, непоправимым, смертельным. И при этом еще во всех отношениях грязным и порочным. Поэтому совершенно ясно, что к нам с вами все это не имеет никакого отношения. Пусть там всякие наркоманы беспокоятся, гомосексуалисты тревожатся, проститутки оберегаются — вот у кого существует огромная проблема. А мы люди во всех отношениях приличные: иглой никогда не баловались, в сомнительные связи не вступали, правда, если припомнить… тьфу-тьфу, но ведь не на панели же! Так что нам бояться совершенно нечего. Ан все не совсем так. К сожалению, в условиях пандемии никто не может себя считать полностью застрахованным от инфекции. Теоретически случайное заражение ВИЧ и другими вирусами может произойти при понадобившемся по медицинским показаниям переливании крови и даже на безобидном приеме, например, у врача-стоматолога или у уролога во время эндоскопического исследования мочевого пузыря (цистоскопии), если использованный врачом инструмент не был достаточно тщательно стерилизован после ВИЧ-инфицированного человека. Мы не знаем пока в реальности таких случаев, но это вполне возможно при определенном печальном стечении обстоятельств. Так что на сегодняшний день проблема СПИДа — наша общая проблема. От нее никому не уйти, никто не может сказать: «Остановите Землю, я сойду!».

Иногда задается вопрос: почему же из всех ныне существующих инфекций и заболеваний именно ВИЧ/СПИДу так «повезло» на стигму? Причин несколько. Одна из них заключается в том, что для развития стигмы необходима соответствующая почва: незнание и страх. Если людям не хватает информации, то они восполняют эту нехватку, обобщая свой предшествующий опыт и изобретая ложные стереотипы. Если эти стереотипы связаны с чем-то, что пугает человека, то людям, которые обладают этим качеством, начинают приписываться негативные черты, поддерживающие существующие страхи. Люди подсознательно стремятся уберечь себя и своих близких от грозящей опасности, от той смертельной напасти, которую не увидишь взглядом, но имя которой теперь все знают.

Сейчас уже установлен целый ряд факторов, способствующих в обществе стигматизации людей с ВИЧ:

1. ВИЧ/СПИД — заболевание, угрожающее жизни, а тема смерти является запретной и пугающей в нашем обществе. Не в чести давно известный призыв memento mori (помни о смерти).

2. Часто люди, которые недостаточно знают о ВИЧ и его действии на организм, ассоциируют ВИЧ-инфекцию с очень плохим самочувствием и ужасным пугающим изменением внешности. Все уродливое страшит и отталкивает.

3. ВИЧ является инфекцией, а инфекций все традиционно боятся; способствует страху и изоляции незнание реальных путей передачи ВИЧ-инфекции.

4. Люди ассоциируют ВИЧ-положительных с теми, которые и до эпидемии ВИЧ стигматизировались в обществе: гомосексуалами, потребителями наркотиков, секс-работниками.

5. ВИЧ затрагивает тему секса, которая во многом табуирована и связана с различными моральными ограничениями, страхами, пороками, виной и т. п. При этом забывается, что для вируса никакого значения не имеет, была ли случайная сексуальная связь или это любовь на всю жизнь.

6. ВИЧ наиболее сильно затрагивает людей, которые чаще всего и без того дискриминируются, находятся в неравном положении в обществе: женщин, подростков, мужчин, практикующих секс с мужчинами, потребителей наркотиков и т. д.

Все эти факторы вполне понятны, понятно и почему большинство общества стигматизирует ВИЧ-положительных. Основная причина — неполное, а порой и искаженное знание о ВИЧ/ СПИДе. Самое печальное, что к больным СПИДом относятся по-разному даже в медицинских кругах. Кто-то считает проблему надуманной («смотрите, сколько людей умирает от туберкулеза и гепатита и сколько от СПИДа — цифры несопоставимы»), кто-то считает, что проблема неразрешима, поэтому все приложенные усилия оказались напрасными.

Стигма является основной помехой при создании и осуществлении программ по борьбе с ВИЧ. Она с неизбежностью влечет за собой дискриминацию. И в этом главную роль играет социальная, экономическая и политическая власть. Дело в том, что каждый человек может навешивать ярлыки и стигматизировать любых других людей, но при отсутствии власти эта стигма не может стать своим реальным воплощением — дискриминацией. Дискриминация — это стигма, которая достигла своей практической реализации, стала реальным негативным действием. Дискриминация возможна только благодаря неравному распределению власти и контроля в обществе. Так, пациент может стигматизировать врачей, считая, что они все плохо относятся к ВИЧ-положительным и ничего не понимают в лечении. Подобные взгляды являются стигмой, но они не могут привести к дискриминации. Если же у врача есть стигма по отношению к пациенту с ВИЧ, то дискриминация тут же становится возможна. Например, такое отношение может исключать возможность пользования услугами системы здравоохранения для человека, живущего с ВИЧ/СПИДом, или может привести к увольнению с работы на основании того, что этот человек ВИЧ-инфицирован.

Стигматизация — многогранный процесс обесценивания человеческой личности. Формы стигмы и дискриминации, с которыми сталкиваются люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, многообразны и сложны. Люди, пребывающие в страхе из-за собственного незнания, не только необоснованно преследуют ВИЧ-инфицированных, но и сами приходят в состояние возбуждения и нервозности и заражают этим состоянием других, также плохо информированных людей. Даже в цивилизованных странах, когда эпидемия только начиналась, распространялись нелепые мифы, поджигали дома больных. Негативное отношение общество выражает разными способами — это и оскорбления, обвинения, призывы к отказу в помощи. Иногда доходит даже до применения физической силы. В США, например, дискриминация ВИЧ-инфицированных и их близких достигла в свое время огромных масштабов. Для предотвращения общенациональной «охоты на ведьм» во многих штатах были созданы специальные комиссии по борьбе с дискриминацией и даже приняты законы, запрещающие и наказывающие дискриминацию в отношении ВИЧ-инфицированных и их близких. В 1992 г., чтобы окончательно уничтожить легальные возможности дискриминации, в Федеральный закон об инвалидах было внесено изменение, в соответствии с которым ВИЧ-инфицированные получали статус инвалидов, т. е. нормальных и полноправных граждан США.

В России отмечены пока не столь многочисленные случаи дискриминации. Но связано это скорее всего не с большей гуманностью и образованностью нашего общества, а с все еще относительно небольшим количеством ВИЧ-инфицированных. (Что будет дальше. Придется ли и России пройти через «истерию глупых», как назвал дискриминацию ВИЧ-инфицированных один американский журналист, — все зависит от всех нас.) Однако реальные примеры дискиминации уже имеются.

Сенека говорил: Longum iter per praecepta, breve et efficax per exempla — долог путь поучений, краток и успешен путь примеров. Вот несколько реальных историй, рассказанных на сервере «Я+Я».

История 1. В одной молодой семье муж на стороне заразился ВИЧ, но ничего об этом не знал. В результате он заразил ВИЧ свою жену. Выяснилось же это только тогда, когда жена рожала ребенка — у нас, как известно, теперь проверяют на ВИЧ всех женщин, обращающихся в женские консультации по поводу беременности или аборта. Ребенок у этой пары, к счастью, родился здоровым. Родители тщательно скрывали диагноз несколько лет, но шило в мешке не утаишь, и об их ВИЧ-инфекции стало известно. Мужа немедленно уволили с работы — а работал он инженером на шахте. Чтобы что-то зарабатывать, он устроился дворником, но вскоре заболел и умер. Жена осталась одна. И только через несколько лет решилась рассказать о ВИЧ-инфекции собственной матери.

История 2. Несколько лет назад в небольшом городке на юге России муж-бисексуал заразил свою жену. Медсестра местной больницы не удержалась и рассказала «новость» всему поселку.

После этого с ВИЧ-инфицированной семьей перестали разговаривать, в их доме стали бить стекла. С работы обоим пришлось уволиться. Маленькая дочка, не понимая, что происходит, то и дело спрашивала: «Мама, почему нас все так не любят?» Они не выдержали всего этого, бросили дом и хозяйство и переехали в Ростов, где сняли квартиру и «затерялись». Только там смогли вновь свободно вздохнуть.

История 3. Молодая ВИЧ-положительная девушка из Сибири умерла, оставив бабушке, своей маме, ребенка-сироту, который, по счастью, оказался здоровым. Городской санэпиднадзор сообщил главному врачу детской поликлиники, что мать ребенка была инфицирована. После этого ни в чем не повинного малыша не захотели принимать в детский сад, младшую сестру умершей девушки зачем-то потребовали перевести в другую школу, а бабушке предложили уволиться с работы.

История 4. B небольшом чеченском селе в семье было три здоровых дочери, а вот родившегося четвертым мальчика врачи заразили ВИЧ в больнице. Мало того, что в семье горе, так еще соседи узнали. Все от этой семьи отвернулись, обходили стороной, как зачумленных. Кто-то на всякий случай отравил их корову; видно, решили: раз в семье СПИД, то и корова больная. Так они и жили в изоляции, пока не началась война, и людей стали волновать иные проблемы.

Книгу «Взгляд изнутри», выпущенную Всеукраинской сетью людей, живущих с ВИЧ/СПИДом и международной организацией «Врачи без границ», предваряет такой крик души. «Люди! Я один из миллионов тех, кому сказали, что они здесь больше не нужны и смерть для них — лишь вопрос времени. Я ВИЧ-инфицированный… и, узнав об этом, многие из вас ставят на мне крест. Но почему?! Я ведь еще здесь, я еще с вами, и кто сказал, что я так просто сдамся. Нет! Наоборот! Я буду сражаться за каждый день, час, за каждую минуту своей жизни. Мне ведь всего двадцать. Я, может, только теперь и стал понимать, что такое жизнь. А мне уже отсчитали, сколько осталось! А я любить хочу, хочу сына и дочь. Хочу, чтобы меня любили. И я искренне верю, что все это будет в моей жизни. Но я не хочу при встрече с вами видеть в ваших глазах страх и жалость, а тем более ненависть. И я имею на это полное право, потому что я такой же человек, как и вы».

B прессе сообщалось, что в Москве соседи пытались повесить ВИЧ-положительного в его квартире. B Калмыкии, после известных случаев заражения детей, в домах, где живут их семьи, били оконные стекла. Жуткая история была рассказана в телепрограмме «Человек в маске». У одного ВИЧ-инфицированного ребенка заболел зуб. В СПИД-центре стоматолога не оказалось, и мать оставила своего малыша мучиться болью, так как побоялась обратиться в какое-нибудь другое медицинское учреждение. К сожалению, таких печальных историй становится все больше и больше. Может быть, и читатель уже сталкивался с подобным случаем.

Поскольку почти всегда раскрытие статуса людьми с ВИЧ подразумевает моральное осуждение ВИЧ-инфицированных, а порой и полный разрыв отношений с ними, люди, как правило, отрицают, что у них ВИЧ-инфекция, тщательно скрывают этот факт от окружающих. Они сознательно или бессознательно поступают согласно совету Сенеки: Alium silere, quod voles, primus sile (если хочешь, чтобы о чем-то молчали, молчи первым). Узнав диагноз, большинство из них начинает вести двойную жизнь, не желая открыть тайну перед всеми из опасения дискриминации, а порой скрывая ее даже от самых близких, боясь оттолкнуть их от себя и потерять навсегда. Многим ясно, что, к сожалению, благородный принцип ignoscito saepe alteri, nunquam sib — других прощай почаще, но никогда себя — редко находит место в нашей реальной жизни.

Одной из основных движущих сил эпидемии СПИДа считается гендерное неравенство. Существует два гендерных типа: биологический пол и социальный. Если с первым все понятно от рождения, то со вторым немного сложнее. Мы живем в обществе, где, к сожалению, главенствуют патриархальные ценности, — на первом месте мужчина, а женщине отводится второстепенная роль. Это имеет место, несмотря на все многолетние усилия достичь равенства между мужчинами и женщинами. Сложившееся веками разделение труда, специфические социальные функции, культурные стереотипы и т. п. во многом определяют и те возможности, которые у человека имеются, чтобы защитить себя от ВИЧ/СПИДа и справиться с его последствиями. Поэтому неоднократно подчеркивалось на разных уровнях следующая мысль: для того чтобы обратить вспять процесс распространения ВИЧ, необходимо обеспечить в полной мере реализацию прав женщин и наделить их такими же возможностями во всех сферах жизни, какие есть у мужчин. Между тем, как отмечается в недавно выпущенной публикации Международного альянса по ВИЧ/СПИДу, и некоторые мужчины тоже уязвимы к ВИЧ из-за гендерного неравенства. Тендерные нормы зачастую поощряют мужчин, которые стремятся доказать себе, что они «настоящие мужчины», к рискованным сексуальным поступкам. Более того, гендерные нормы часто не позволяют мужчинам обращаться за медицинской помощью или услугами в случае эмоциональных проблем.

Но все же женщины находятся в особом положении. Bо-первых, они в два-три раза чаще мужчин заражаются ВИЧ от однократного незащищенного полового акта. При этом женщины по-прежнему не могут защитить себя от инфекции без согласия мужчин. Как писал Ф. Ницше, «Счастье мужчины зовется „Я хочу“. Счастье женщины — „Он хочет“». B наиболее пострадавших от эпидемии регионах среди ВИЧ-инфицированных более 50 % составляют женщины и девочки. Стигма и дискриминация, основанные на существующем неравенстве, продолжают способствовать распространению эпидемии и усугублять положение женщин. Практически во всем мире само собой разумеющимся считается, что женщины должны брать на себя домашнюю работу и обеспечивать уход за всеми членами семьи. ВИЧ и СПИД в значительной мере увеличивают бремя забот для многих из них. Результаты исследований, проведенных, например, в Индии и Уганде, показывают, что женщины, живущие с ВИЧ/СПИДом, подвергаются нередко двойной стигматизации, — как «женщины» и как «люди, живущие с ВИЧ/СПИДом». Вот главные причины того, что OOH вынуждена была посвятить Всемирную кампанию по борьбе со СПИДом 2004 г. проблеме влияния ВИЧ на женщин во всем мире.

B особом положении оказываются и дети. Дети, оставшиеся сиротами в результате эпидемии СПИДа, есть почти во всех странах мира. B некоторых странах их число составляет лишь несколько сотен или несколько тысяч. B Африке же их насчитывается несколько миллионов. Все они перенесли трагедию утраты одного или обоих родителей в результате СПИДа, и многие растут в условиях, которые зачастую приносят им лишения и травму, не имея поддержки и ухода со стороны членов их родной семьи. За чуть больше 20 первых лет эпидемии 13,4 миллионов детей стали «сиротами СПИДа», потеряв одного или обоих родителей в результате этой болезни. По оценкам группы активистов из США и других стран, к концу текущего десятилетия количество детей, потерявших одного или обоих родителей из-за СПИДа, может достигнуть 25 миллионов. Выше уже говорилось о тех многочисленных негативных последствий, которые несет за собой пандемия СПИДа. Были сделаны попытки оценить и косвенные последствия эпидемии СПИДа для детей, в частности влияние на них потери родителей, погибших от СПИДа. Этот фактор оказался весьма существенным. В отсутствие поддержки и помощи родителей сироты вынуждены сами заботиться о своем существовании, они могут выпасть из процесса школьного обучения, у них меньше шансов получить достойное образование и чего-то добиться в жизни. Следствием этого является еще одна проблема — прогрессирующее расслоение общества по социальному и материальному признакам. Не имея защиты в рамках своей семьи, дети-сироты сталкиваются с повышенным риском насилия и эксплуатации. К ним могут плохо относиться их опекуны; они также могут лишиться своего наследства и собственности. Дети, взятые на воспитание в приемные семьи, чаще недоедают и отстают в весе или росте от детей того же возраста, у которых есть родители. При наихудшем сценарии дети-сироты могут похищаться и использоваться, например, как дети-солдаты или привлекаться к тяжелому труду, секс-бизнесу.

Общую ситуацию с детьми можно отразить одним латинским выражением: Quae venitindigne poena, dolenda venit (незаслуженное страдание особенно мучительно). Не получив должного образования и знаний от родителей и будучи лишенными родительской любви и руководства в детстве, испытывая серьезные материальные и психологические трудности, дети жертв СПИДа, когда превращаются во взрослых, зачастую не способны вырастить своих собственных детей и не желают вкладывать деньги в их образование. Так протягивается цепочка от проблем нашего времени к проблемам будущего.

Проблема СПИДа затронула и вопрос прав человека. Может возникнуть вопрос: какая связь между ними. Как стало ясно теперь — самая непосредственная. Те, кто пытается представить СПИД исключительно как медицинскую проблему, либо заблуждаются, либо лицемерят. Опыт, накопленный почти за четверть века, позволяет ученым утверждать, что, защита прав человека является важным фактором предотвращения распространения ВИЧ. В ряде международных документов отмечается, что уважение, защита и соблюдение прав человека, когда они являются одним из неотъемлемых элементов передового опыта деятельности в области здравоохранения, дают успешные результаты в деле уменьшения степени риска, уязвимости и воздействия ВИЧ/СПИДа.

Принятые за последние годы на разных уровнях международные документы обязывают государства уважать и защищать права человека. B отношении стигмы и дискриминации, например, обязанность уважать требует, чтобы государства не допускали прямой или косвенной дискриминации с точки зрения закона, политики или практики. Обязанность защищать требует, чтобы государства принимали меры, реально, а не фиктивно исключающие дискриминацию. Свобода от дискриминации является основным правом человека, основанным на принципах естественной справедливости, которые являются всеобщими и вечными. Это право присуще людям от рождения и касается всех людей в мире. Все международные документы по правам человека запрещают дискриминацию на основе расы, цвета кожи, половой принадлежности, языка, религии, политического или другого убеждения, национального, этнического или социального происхождения, собственности, инвалидности, финансового состояния, рождения или иного статуса. B последнее время в многочисленных резолюциях, принятых в Комиссии OOH по правам человека, неоднократно говорилось о том, что «дискриминация на основании статуса ВИЧ/СПИДа, фактического или предполагаемого, запрещена существующими нормами в области прав человека». Следовательно, дискриминация в отношении людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, или людей, которые, как предполагается, являются таковыми, представляет собой явное нарушение их прав.

Однако на практике продолжается нарушение фундаментальных прав людей, зараженных ВИЧ, таких как недискриминация, равная защита и равные юридические права, свобода передвижения, право на работу, равный доступ к образованию, получению медицинских услуг и т. д. Такие нарушения прав затрудняет принятие ответных мер и усиливают отрицательные последствия эпидемии. На одной из международных конференций по СПИДу известный политический деятель Нельсон Мандела выступил с критикой сложившейся ситуации. Он заявил, что научные достижения не привели к серьезным изменениям в борьбе с заболеванием, а то, что больше всего от СПИДа страдает население развивающихся стран, которому недоступно эффективное лечение, является карикатурой на соблюдение прав человека.

Нарушения прав человека в контексте эпидемии СПИДа нередко пытаются оправдать соображениями «охраны здоровья общества», «охраны общественной нравственности», «борьбы с социальными пороками» и т. д. Однако практика показала, что ущемление прав конкретных людей в итоге приводит к полной утрате доверия между населением в целом и теми, кто взялся его «охранять» от СПИДа. При отсутствии уважения к правам человека невозможно вести реальную профилактику ВИЧ-инфекции и взять эпидемию под контроль — это теперь уже стало азбучной истиной.

В докладе Генерального секретаря ООН Кофи Аннана в 2001 г. на специальной сессии Генеральной Ассамблеи по ВИЧ/ СПИДу говориться: «Существует ряд проблем правозащитного порядка, решению которых необходимо уделить внимание, для того чтобы избавиться от навешивания позорящего ярлыка на лиц, инфицированных ВИЧ, и устранить дискриминацию по этому признаку. Кроме проблемы дискриминации, которой подвергаются ВИЧ-инфицированные лица, требуют решения и другие важные вопросы, в том числе вопрос о праве на медицинский уход, праве на получение информации, а также других социальных и экономических правах, закрепленных в конвенциях Организации Объединенных Наций по правам человека и во Всеобщей декларации прав человека. Ключевое значение в деле принятия мер, основанных на учете прав человека, имеет соблюдение Международных руководящих принципов по обеспечению уважения прав человека в связи с ВИЧ/СПИДом, и правительствам следует продолжать свои усилия по их претворению в жизнь».

Среди многочисленных прав человека существует только одно, которое не декларируются ни в каких международных документах, но на которое никто в обществе не посягает. Оно всегда сохраняется за нами. Это — право на смерть. Индийский президент Джавахарлал Неру как-то отметил: «Право на смерть — врожденное право всякого появившегося на свет человека». Однако никто не спешит воспользоваться этим правом. СПИД же жестоко вмешивается в жизнь человека, ускоряет реализацию этого права.

Сегодня, благодаря почти четверть вековому опыту борьбы с эпидемией СПИДа растет понимание того, какие действия дают реальный эффект, а какие нет. Что можно сделать сегодня, чтобы действительно не разразился вселенский апокалипсис.

Поистине эффективные действия основываются на принятых принципах и уроках, вынесенных в результате обобщения опыта принимаемых на глобальном и международном уровне мер. К действенным основополагающим мерам, прописанным в международных документах и направленным на успешное осуществление мер по борьбе с ВИЧ/СПИДом, относят строгое выполнение следующих рекомендаций:

• необходимо обеспечить, чтобы профилактические методы, позволяющие сохранить жизнь, препараты и результаты научных открытий, касающихся методов профилактики и ухода за больными, были широко доступны на справедливой и необременительной в финансовом плане основе для всех;

• необходимо, чтобы ВИЧ-положительные и больные СПИДом активно вовлекались в работу и пользовались поддержкой в своих усилиях, направленных на борьбу с эпидемией в общинах всего мира;

• необходимо, чтобы национальные правительства, сотрудничая с гражданским обществом, брали на себя инициативу и предоставляли средства, необходимые для обеспечения соответствия национальных и международных усилий потребностям страны и общины, успешное принятие ответных мер связано с соблюдением прав человека;

• необходимо уделять конкретное внимание проблеме неравенства полов, подпитывающей рост эпидемии.

Опасные инфекции — это неизменная часть жизни людей. ВИЧ — из их числа. И пока мы это не признаем, мы не добьемся никакого прогресса. Вместо вируса мы будем бороться с людьми, сея страдания и боль, не уступающие по последствиям ни одной эпидемии. Осознание этого довольно быстро пришло в связи с пандемией СПИДа, и активность общественности не заставила себя ждать. Tempora mutantur et nos mutamur in illis (времена меняются, и мы меняемся с ними). B 1970-х гг. в США было всего несколько общественных объединений, базирующихся в основном в столице, со специализацией на конкретных заболеваниях. К началу XXI в. таких объединений стало по меньшей мере 150. Активность больных СПИДом повлияла на защитников интересов людей с другими болезнями, среди которых — рак молочной железы, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и юношеский диабет.

В 1983 г. в Сан-Франциско впервые был проведен День памяти умерших от СПИДа. Теперь это стало уже традицией — в середине мая во многих странах мира проходят поминовения жертв СПИДа. Эти мероприятия принимают самую разную форму: в православных храмах служат панихиду по умершим, на улицах и площадях проводят митинги и шествия, раскладывают специальные памятные квилты (о них чуть позднее). Все активнее проявляют себя и российские СМИ: к дню Памяти умерших от ВИЧ-инфекции и СПИДа газеты приурочивают тематические публикации, на телевидении несколько активизируется обсуждение проблем, связанных с пандемией СПИДа.

Эпидемия СПИДа породила в обществе многочисленные совершенно необычные формы проявления человеческих чувств и эмоций. Как говориться, sine amicitia nulla est vita (без друзей и жизни нет). Одним из ярких примеров этому может служить движение, которое возникло стихийно в США еще в 1987 г., получившее название КВИЛТ. В англоязычных странах словом quilt называют лоскутное одеяло. По традиции его шили всей семьей, иногда вместе с соседями и знакомыми, собираясь в круг за столом: слово за слово, стежок за стежком, лоскут к лоскуту — так создавалось порой удивительное по красоте полотно. И неизвестно, что было важнее — само ли одеяло или та атмосфера общности и взаимопонимания, которыми сопровождался процесс работы. И вот в 1987 г. простой американец по имени Клив Джонс взял да и сшил из лоскутков полотно в память о своем друге, умершем от СПИДа. В такой форме он чистосердечно выразил свою горечь утраты и возмущение бездействием американского правительства. Совершенно неожиданное это получило широкий резонанс. Вскоре в Сан-Франциско был даже создан специальный швейный центр, где люди шили памятные полотна своим умершим от СПИД родным и близким. Готовые полотна соединяли в большие квадраты-секции, предназначенные для публичных показов. На лоскутах такого одеяла пишут имена, даты рождения и смерти, строки воспоминаний, пришивают различные аппликации, личные вещи, детские игрушки. Эта инициатива была подхвачена во всей Америке, а вскоре и во все мире. Так возник Международный СПИД-мемориал КВИЛТ. Сегодня квилт — это полотна, сшитые родными, друзьями в память о людях, умерших от СПИДа. Люди шьют памятные полотна, для того чтобы восполнить утрату об ушедшем человеке, выразить свою любовь, нередко чувство вины и боли. И еще — для того, чтобы это полотно могли увидеть другие люди и понять проблему СПИДа по-новому.

Экспозиции КВИЛТа на сегодняшний день признаны одним из самых эффективных просветительских средств. Во всем мире их проводят для того, чтобы донести до миллионов людей спасительные знания о том, как противостоять эпидемии и помочь тем, кого она затронула. Она заставляет задуматься о реальных масштабах эпидемии. Многоцветная мозаика КВИЛТа лучше всяких слов доказывает, что СПИД может затронуть каждого независимо от возраста, национальности или образа жизни. Читая имена погибших на памятных полотнах и представляя себе человеческие судьбы, которые стоят за этими именами, люди начинают задумываться, мало кто способен остаться при этом равнодушным.

Движение КВИЛТ дошло и до России. Первые памятные полотна были созданы у нас в 1993 г. Летом 1999 г. Одесский благотворительный фонд «Дорога к дому» впервые на Украине, в Одессе, организовал экспозицию СПИД-мемориала КВИЛТ. Было изготовлено несколько полотен в память и о наших соотечественниках. Эти полотна положили начало созданию национального СПИД-мемориала КВИЛТ.

В связи с пандемией СПИДа появились и другие символы, которыми общественность пытается привлечь внимание к этой проблеме. В частности, широкое распространение получила красная ленточка длиной 15 см, свернутая петелькой, которую придумал в 1991 г. американский художник Франк Мур по контрасту с желтыми лентами, которые носили в США в память военных, погибших на поле боя (рис. 36). Красная ленточка обозначает: я знаю о проблеме СПИДа, и эта проблема меня глубоко волнует. Она сразу же стала символом надежды, объединившим голоса людей, заявлявшим о необходимости осмысления проблемы СПИДа, и знаком протеста против выделения гигантских средств в США на военные действия при ограничении ассигнований на борьбу со СПИДом. В 1991 г. на концерте, посвященном памяти умершего от СПИДа поп-звезды Фреди Меркури, в Великобритании красную ленточку впервые надели 70 тысяч поклонников артиста. Сегодня во всем мире красная ленточка является символом солидарности с людьми, которых затронула проблема ВИЧ/СПИДа. А сам создатель красной ленточки умер от СПИДа в 2002 г.

^{Рис. 36. Красная ленточка — международный символ озабоченности проблемой СПИДа и солидарности с ВИЧ-инфицированными.}

Вскоре после начала эпидемии СПИДа стали появляться многочисленные фонды, целью которых стало использовать все возможные средства для сдерживания этого страшного заболевания. Так в 1988 г. три подруги (Элизабет Глейзер, Сусанна Деларентис и Сузи Зиген) основали в США Детский фонд СПИДа. B то время еще не были изучены пути заражения детей ВИЧ-инфекцией. Элизабет, дети которой были случайно инфицированы ВИЧ в медицинских учреждениях, и ее подруги стали собирать средства и передавать их ученым на целенаправленные исследования этой проблемы. С тех пор Фонд спонсирует изучение передачи ВИЧ от матери к ребенку и пути снижения частоты заражения детей вирусом. Свое официальное название «Детский фонд СПИДа им. Элизабет Глейзер» он получил в Международный День борьбы со СПИДом 1 декабря 1997 г. B настоящее время кроме финансирования исследовательских программ Фонд также обеспечивает поддержку детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, организует помощь семьям с ВИЧ-положительными детьми. Много различных фондов создается в мире, многие потом исчезают без следа, а этот Фонд работает более чем в 370 уголках 18 стран мира (Юго-Восточная Азия, Африка), где продолжает осуществлять свою благородную деятельность в защиту самых незащищенных — женщин и детей — от СПИДа.

Еще один пример. B Америке существует специальный Фонд медицинского обслуживания артистов индустрии взрослых, т. е. артистов, снимающихся в порнофильмах и выступающих в стриптизе. Организовала и руководит этим Фондом Шарон Митчел, которая ранее сама была порноактрисой. Весной 2004 г., когда в Порноголливуде (так называют долину Сан-Фернандо, штат Калифорния, в которой сосредоточена «индустрия взрослых») началась эпидемия СПИДа, с помощью специалистов Фонда была быстро раскручена вся цепочка распространения инфекции. B результате принятых мер (поголовный анализ на ВИЧ, введение карантина на съемки и др.) дальнейшее распространение эпидемии среди большой армии актеров было прекращено.

Примеры подобного рода акций можно продолжать долго. Так знаменитый голливудский актер Р. Гир, хорошо известный и в России, в 2003 г. на свои средства открыл в Индии дом для женщин и детей, больных СПИДом. «B Америке мы через это прошли. Мы знаем, как это бывает. Мы совершили все возможные ошибки, и много людей умерло оттого, что мы не знали, что нужно делать», — заявил Гир. «Я люблю Индию, и я очень близок к людям в Индии, и я не хочу, чтобы Индия сделала те же ошибки, что и мы», — сказал актер, после того как зажег традиционную масляную лампу, открывая центр. Последний был создан индийской группой добровольцев и финансируемым Гиром «Фондом инициатив», поставившими задачу улучшить осведомленность населения о СПИДе. Причины такой инициативы вполне очевидны. Сегодня в Индии от ВИЧ/СПИДа страдает 4 млн. человек. Эта страна уступает лидерство по количеству случаев только ЮАР. Согласно прогнозам, к 2010 г. общее число инфицированных может достигнуть 20–25 млн. человек. Несмотря на правительственные программы, больных часто не принимают в больницу, выселяют из дома и лишают работы. Для общественности здесь большой простор деятельности.

Вскоре после того как о СПИДе громко заговорили в прессе, на телевидении, в России также появились первые негосударственные (или полугосударственные) организации. Одна из первых была создана при журнале «Огонек» — «Огонек»-Анти-СПИД», которая и сегодня продолжает заниматься просветительской деятельностью в области профилактики СПИДа. Благотворительным фондом «Огонек» — АнтиСПИД» объявлялись конкурсы для журналистов на лучшую статью и лучший телесюжет о СПИДе, на лучший антиспидовский плакат. В этот фонд известные меценаты Ростропович и Хаммер передали миллион одноразовых шприцев.

Совсем недавно (в марте 2004 г.) в Твери появилось новое движение под названием «Шаги», которое призвано объединить людей, зараженных вирусом СПИДа. Как заявил лидер движения Игорь Пчелин, зараженный ВИЧ еще 14 лет назад, ВИЧ-инфицированные намерены бороться за право на жизнь, право работать и иметь возможность лечиться. Декларировано, что члены «Шагов» будут сотрудничать с государственными и общественными организациями, для того чтобы снизить цену противовирусных лекарств и добиться решения других проблем ВИЧ-инфицированных. По мнению активистов нового движения, «общество не должно относиться к зараженным ВИЧ-инфекцией как к изгоям и обвинять их в чем-либо. Большинство зараженных — молодые люди от 18 до 25 лет, и ответственность за то, что они заболели, лежит на взрослых». Журнал «Шаги» обращает особое внимание на положение ВИЧ-инфицированных в тюрьмах. Они возмущаются тем, что на зонах существуют специальные ВИЧ-бараки, куда селят всех «положительных». Сообщается о том, что были случаи, когда их закрывали в таких бараках и забывали. Так, по информации И. Пчелкина, в одной колонии заключенные сделали подкоп и убежали. Так их хватились только через две недели! Дети-отказники — это тоже их забота. Вот что говорит руководитель «Шагов» в одном из своих интервью: «Первое, что меня поразило в палате, где лежало около 40 детишек (ВИЧ-инфицированных), — это тишина! Я взял ребенка на руки — он был мокрый. Я спросил: почему он не плачет? Говорят: они привыкли, что бесполезно орать. На 40 детей — 3 медсестры. И это для грудничков, которых надо по часам кормить, купать… К году у этих малышей развивается госпитальный синдром — им очень нужно человеческое тепло, а сестры берут их в перчатках. Даже не в медицинских, а в которых моют полы. К трем годам эти дети так замучены, что даже говорить не могут. И их направляют в детдома к умственно отсталым детям». По оценке «Шагов», сейчас лечение одного больного обходится в 10–12 тыс. долларов в год. Далеко не каждый больной имеет возможность заплатить такую сумму. А государство способно обеспечить лечение всего около двух тысяч человек, в то время, как в нем нуждаются по крайней мере 100–150 тысяч.

Недавно другая общественная организация «Мария» открыла в Волгограде центр психологической и медицинской помощи секс-работницам, которые наиболее уязвимы в отношении ВИЧ-инфекции. По мнению организаторов акции, девушки начинают заниматься проституцией только от безысходности. Можно по-разному относиться к этому. Но члены «Марии» убеждены, что открытие такого центра для работниц сферы услуг даст им возможность начать новую жизнь. «Распространение проституции нужно контролировать. И заботиться о самих секс-работницах, а не закрывать глаза на их проблемы». Такими словами обосновала свои шаги председатель «Марии».

Не осталась в стороне от проблемы СПИДа и церковь. B 2002 г. был создан специальный механизм — церковная антиСПИД сеть, в которую вошли четыре церковных организации России, Белоруссии и Украины. Ею разрабатываются программы по обучению патронажу за людьми, живущими со СПИДом, по профилактике наркомании и СПИДа среди детей и подростков, а также ряд других программ.

Для того чтобы общество в полной мере осознало проблему СПИДа, нередко используют авторитет знаменитостей. Так широко известны активные шаги в этом направлении, предпринимаемые в конце 80-х — начале 90-х гг. трагически погибшей английской принцессой Дианой. B то время в одной из лондонских больниц она открыла специальную палату для ВИЧ-положительных. Там она демонстративно появлялась без всякой защитной одежды и даже без перчаток. Такое поведение принцессы не прошло незамеченным для многих и существенно повлияло на отношение общественности к инфицированным ВИЧ людям.

Другой яркий пример — бывшая супермодель Мисс Плейбой 1986 г. Ребекка Армстронг. Ей было 22 два года, когда она узнала, что у нее ВИЧ. В 1994 г. Армстронг открыто рассказала о ВИЧ, и с тех пор она путешествует по США, выступая перед молодыми людьми и рассказывая им о профилактике ВИЧ. Люди, посещающие лекции Армстронг, обычно больше всего бывают удивлены ее чувством юмора и оптимизмом, которые они не ожидали встретить у человека с ВИЧ. Это невольно заставляет слушателей новыми глазами посмотреть на проблему СПИДа. Даже когда врачи поставили Ребекке диагноз последней стадии развития ВИЧ-инфекции, это не помешало Армстронг жить полной жизнью. Она до сих пор пишет для «Плейбоя» статьи, а временами даже продолжает работать фотомоделью.

Не прошли мимо проблемы СПИДа и многие известные актеры, спортсмены, представители шоу-бизнеса, такие как Дэвид Бекхем, Элтон Джонс, Ричард Гир и др. Недавно в России к акции «Жизнь прекрасна, когда защищена!» подключились солисты вокальной группы «Чай вдвоем». На ТВ стали крутить ролик, в котором певцы и музыканты этой группы призывают молодежь пользоваться презервативами для защиты от СПИДа. Расчет здесь простой: фанаты должны последовать призыву кумиров, а это кого-то из них спасет от страшной болезни.

С целью уменьшения негативных социальных, экономических и медицинских последствий от наркотиков и как следствие этого от распространения СПИДа во всем мире создаются специальные программы, которые иногда называют программами «снижения вреда». Основные способы реализации таких программ — бесплатная раздача презервативов, открытие специальных пунктов, где наркоманы могут поменять свои использованные шприцы на стерильные и таким образом обезопасить себя от заражения ВИЧ-инфекцией. В идеальном зарубежном варианте там можно также пройти тест на ВИЧ, получить консультацию врача, литературу, касающуюся СПИДа, и даже рекомендации о том, как колоться с наименьшим риском для жизни. Такие «обменные пункты» за рубежом были созданы еще в 1980-е гг. В нашей стране они появились с помощью зарубежных организаций только в 1998 г. (в Свердловской области). Сейчас их в России около восьмидесяти. Основная идея заключается в том, что борьба с наркоманией не должна препятствовать борьбе с рапространением ВИЧ, а забота об общественной нравственности не должна вступать в противоречие с эффективной профилактикой передачи ВИЧ-инфекции половым путем.

Во всем мире уже существуют хосписы для больных СПИДом. В 2004 г. первый такой хоспис для молодежи появился и в России (в Санкт-Петербурге).

В рамках стратегии уменьшения вреда один из предлагаемых сегодня приемов — это «наркотик против СПИДа». За рубежом уже существует практика «подсаживать» героиноманов — разносчиков ВИЧ — на лечебный «наркотик в сиропе» — метадон, которое отдельные медики рассматривают как «революционное» средство борьбы с распространением ВИЧ и наркоманией. Метадон так же, как и героин, создает у человека физическую зависимость. Но метадон не дает эйфоризирующего эффекта, голова у больного остается ясной, утверждают, что он может даже управлять автомобилем, не очень сложной техникой на производстве, жить в семье, т. е. относительно нормально существовать в обществе. При этом у наркозависимого улучшается состояние здоровья, он не совершает преступлений, чтобы добыть деньги на героин, и не подвергает ни себя, ни окружающих риску заразиться, например, ВИЧ. Существует мнение, что в результате перехода на этот наркотик снижается риск передачи инфекции от одного наркомана к другому. В условиях ВИЧ-эпидемии это всего лишь один из методов профилактики, хотя, конечно же, по форме он больше напоминает жест отчаяния. «Заместительная терапия» (т. е. замена одного наркотика на другой) вряд ли будет эффективной и решит окончательно проблему. Наркоман остается наркоманом, более удобным и менее опасным, но все равно наркоманом.

Стратегия уменьшения вреда и способы ее реализации были заимствованы нами от западных стран, где эпидемия ВИЧ/ СПИДа развилась значительно раньше, а немедицинское употребление наркотических средств имело значительно большие масштабы. Неудивительно, что использование некоторых способов этой стратегии в нашей стране часто встречает противодействие, в частности, со стороны правоохранительных органов, ведущих борьбу с незаконным оборотом наркотических средств. Сотрудники органов правопорядка рассматривают стратегию создания «обменных пунктов» шприцев для внутривенных инъекций как потворствование немедицинскому потреблению наркотиков и даже как пропаганду подобного поведения. По мнению некоторых официальных лиц, было бы по меньшей мере странно, если государство, запрещая потребление наркотиков, само начало их раздавать; пункты обмена шприцов могут превратиться в обычные наркопритоны. Раздачу одноразовых шприцев наркоманам осудила и Русская православная церковь.

Споры о «вредности» или «безвредности» таких мероприятий продолжаются на разных уровнях и сегодня. К сожалению, пока нет точных научных данных о пользе или вреде таких мероприятий. Возможно, время покажет их действенность, но, с другой стороны, настораживает тот факт, что там, где в России «работают» программы «снижения вреда», поощряемые местной администрацией (Свердловская, Самарская область, С.-Петербург, Н. Новгород), сегодня имеет место самый высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией… B то же время, принимая те или иные решения, следует помнить старинную истину: Ille qui aspellit, is compellut — кто запрещает, тот соблазняет.

Такие же компоненты стратегии уменьшения вреда, как раздача презервативов и распространение информации о безопасном с точки зрения распространения ВИЧ-инфекции половом поведении, не вызывают нареканий ни со стороны медиков, ни со стороны общественности, ни со стороны правоохранительных органов. Их эффективность уже многократно доказана в разных регионах мира.

Гражданское общество уже давно находится и на переднем крае практического лечения ВИЧ-инфекции. Весь мир повернулся лицом к проблеме СПИда. Этим занимаются многие как правительственные, так и неправительственные организации, а также церковь. Bо многих странах уже идет мобилизация ресурсов в ответ на дефицит лечения ВИЧ. С начала 90-х гг. прошлого века организация «Врачи без границ» оказывает услуги по уходу за людьми, живущими с ВИЧ в странах с низким и средним уровнем доходов. B 2002 г. международные неправительственные организации выделили около 100 млн. долларов для борьбы со СПИДом. На XIV Международной конференции по ВИЧ/СПИДу в Барселоне (Испания) в 2002 г. ключевые участники поставили глобальную цель: расширить масштабы антиретровирусного лечения, чтобы обеспечить им в странах с низким и средним уровнем доходов к концу 2005 г. 3 млн. человек, которые могут умереть через два года, если не получит антиретровирусного лечения сейчас. Bо Всемирный день борьбы со СПИДом в 2003 г. ВОЗ объявила о начале инициативы «3 к 5».

Гиппократ говорил, что «лучшим лекарем служит внутренний врач больного, так как без воли и стремления к выздоровлению невозможно победить болезнь». А как же ведут себя люди, живущие с ВИЧ. ВИЧ-инфицированные — это люди, такие же, как и другие, не зараженные вирусом. Отличие заключается только в том, что у людей с ВИЧ понятие «смерть» — не абстрактное будущее, как для большинства здоровых людей, а достаточно близкая реальность — от двух-трех до 10 лет (и только, если очень повезет, лет 15). ВИЧ не щадит ни студента, ни профессора, ни нищего, ни олигарха, ни домохозяйку, ни актера, ни спортсмена. Но все те, кто узнает о заражении вирусом, задаются одними и теми же тремя теперь самыми главными для них вопросами: кто я такой теперь, сколько осталось жить и что делать дальше. Именно концентрация на этих вопросах, а не сексуальная ориентация или наркотическая зависимость — отличительная черта человека, стоящего перед угрозой развития СПИДа. Осознание своего положительного ВИЧ-статуса нередко кардинально меняет человека. Наиболее частые реакции: раз жить осталось недолго — «наплевать на все», или, напротив, человек начинает значительно более серьезно относиться к себе, своим близким, максимально использовать все свои нереализованные возможности. Опыт многих организаций, работающих с ВИЧ-положительными в России и за рубежом, показывает: при правильном отношении общества к ВИЧ-положительным можно добиться, чтобы большая часть заразившихся вирусом выбирала именно второй наиболее приемлемый вариант поведения. Стигма и дискриминация — явные помехи в этом. Многие ВИЧ-положительные, даже еще не заболев СПИДом, несут тяжелые потери, лишаются положения, сталкиваются с общественным остракизмом, оказываются в изоляции. Подавляющее большинство из них скрывает свой статус, опасаясь негативных последствий. ВИЧ-инфицированные люди живут, тщательно храня свою тайну.

Наши собственные слова и слова окружающих нас людей сильно влияют на наши чувства. T), что думают другие, нередко определяет то, что сам человек думает о себе. Если кто-то вдруг сказал вам, что вы выглядите усталым, вы начинаете чувствовать себя более уставшим. Суждения других людей являются частью наших взглядов, убеждений и поведения. Но на самом деле очень многое зависит от самого человека. Sibi imperare maximum imperium est (наивысшая власть — власть над собой). Вот что говорит некая Анна (27 лет), узнавшая о том, что она инфицирована ВИЧ: «Оглядываясь на свою жизнь, я четко вижу, как она разделена на две части: „до“ и „после“. Сейчас, когда я уже пришла в себя, я спокойно отношусь к тому, что ВИЧ-инфицированная, я полностью переоценила свою дальнейшую жизнь, поведение, взгляды на вещи. Когда я поняла, что мне осталось жить гораздо меньше, чем моим сверстникам, то вместо вопроса „Почему это случилось со мной“ я задаю себе другой вопрос: „Как мне прожить так, чтобы всю свою любовь к сыну, к мужу, к родителям уместить в эти несколько лет, предоставленных мне судьбой“. Поэтому я не впала в депрессию.»

Научиться жить с ВИЧ — непростая задача, она требует много времени и душевных сил, а с отдельными трудностями человек вообще не может справиться в одиночку. Зачастую нужна помощь родных и близких, очень важен опыт людей, которые уже давно живут с этой проблемой. Некоторые ВИЧ-положи-тельные это хорошо понимают и охотно идут на помощь своим собратьям по свалившемуся на них несчастью. Сегодня на международном уровне признано, что эффективная борьба со СПИДом не возможна без привлечения к ней людей с ВИЧ. Принцип расширения участия людей, живущих с ВИЧ/СПИДом (РУЛС), был официально признан на Парижском саммите по СПИДу в 1994 г., когда 42 страны договорились поддержать инициативу по «усилению потенциала и координации сетей людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, и организаций на уровне общин».

Голоса людей, открыто говорящих о ВИЧ, — самое сильное оружие против стигмы и дискриминации. Однако большинство ВИЧ-положительных не чувствуют в себе силы преодолеть страх перед болезнью, еще меньше тех, кто способен оказывать поддержку другим. Но, к счастью, сильные личности всегда находятся. Имеются они и среди людей с ВИЧ. Такие люди способны благодаря процессу, получившему название «эмпаурмент», облегчить жизнь и самим себе и другим. Эмпаурмент — процесс обретения силы, когда люди, затронутые эпидемией, приобретают знания и навыки, позволяющие им в первую очередь преодолеть внутреннюю стигму, а затем противостоять взглядам большинства, отстаивать свои права, бороться с дискриминацией, представлять свои интересы в различных структурах. Благодаря эмпаурменту некоторые ВИЧ-положительных не замыкаются в себе, а открыто говорят о своем статусе и занимают активную жизненную позицию.

В той ситуации, которая существует на настоящий момент, на открытое признание в своей болезни ВИЧ-положительных должны толкать очень серьезные мотивы. И, как выясняется, такие мотивы имеются. Для одних таким мотивом является желание предотвратить распространение ВИЧ-инфекции, способствовать тому, чтобы окружающие их люди не оказались в таком же положении. Другие ВИЧ-положительные стремятся доказать, что и они имеют право на жилье, труд, заботу, поддержку, лечение, частную жизнь, свободу передвижения, защиту от насилия. ВИЧ-инфицированные, решившие заговорить о СПИДе как об обычной человеческой болезни, по сути дела, бросают вызов обществу. Они показывают нам, вроде бы во всем положительным, кроме ВИЧ, что ВИЧ-инфекцию может приобрести любой человек, и что люди, живущие с ВИЧ/СПИДом, способны долгие годы вести нормальную продуктивную жизнь. Сегодня о реальной жизни с ВИЧ открыто рассказывают многие люди, имеющие совершенно разное происхождение, образ жизни и социальное положение. У одних порой нет даже начального образования, а другие имеют ученые степени. Одни решаются на публичное выступление, услышав рассказы ВИЧ-инфицированных друзей, другие перед открытым заявлением никогда не встречались с другими ВИЧ-инфицированными. Встречи с ВИЧ-инфицированными людьми порой помогают сломить барьер страха, бороться с дискриминацией и предрассудками, создают атмосферу, в которой о СПИДе можно говорить открыто, с уважением относясь к ВИЧ-инфицированным. По мере того как рассеиваются предубеждения, связанные со СПИДом и ставятся под сомнение общепринятые понятия, люди начинают понимать возможность и своего личного заражения ВИЧ, после чего с большей ответственностью относятся к этой проблеме. Б. Фонтенель писал: «Человек редко может заставить себя любить, но заставить себя уважать может всегда». Ярким примером этому может служить широкоизвестная судьба маленького мальчика по имени Райан Уайт.

ВИЧ-положительные начинают понимать, что они не изгои. Основываясь на существующих нормах и законах, они вступают в бой с не принявшим их обществом. Примером может служить случай с цирковым гимнастом Мэтью Казиком, который был уволен из-за потенциального «риска» для труппы. В 2004 г. в результате судебного процесса канадский цирк «Cirque du Soleil» был вынужден выплатить ему 600 тыс. долларов за незаконное увольнение. Процесс привел к появлению общенациональной кампании в поддержку гимнаста.

Если эпидемия СПИДа и может чему-либо научить, то только тому, что человечеству пора менять свои представления об этой болезни и не позволять стигме разрушать человеческие жизни.

В России всегда отношение к закону было неоднозначное. Не зря существуют русские поговорки «Закон — дышло: куда захочешь, туда и воротишь» или «Где закон, там и обида». Но есть и другая: «Недолго той земле стоять, где начнут уставы ломать». Не прошло и двух лет после появления СПИДа в России, как летом 1985 г. Минздрав СССР издал первый приказ о СПИДе, в котором ознакомил врачей со спецификой этого заболевания. Появился он неслучайно: в Москве в этом году состоялся Всемирный фестиваль молодежи и студентов. СПИД в то время уже распространился на 40 стран мира. Но российские врачи очень мало знали об этом. Таков был первый робкий шаг в долгой и трудной борьбе против СПИДа в России. За ним последовали другие более серьезные шаги.

В 1990 г. появился подписанный М. С. Горбачевым «Закон СССР о профилактике заболевания СПИД». Затем в 1995 г. в России был принят достаточно либеральный Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ — инфекции)», который призван максимально уменьшить негативные последствия эпидемии, обеспечить соблюдение прав человека и запретить дискриминацию ВИЧ-положительных (см. Приложение 4). Этот закон остается в силе до сих пор. В соответствии с российским законодательством проверка (тестирование) на ВИЧ основной массы граждан проводится добровольно. Перечень профессий, работники которых обязаны проходить медицинское освидетельствование на ВИЧ, утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации № 877 от 4 сентября 1995 г. Обязательному тестированию на ВИЧ-инфекцию при поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах подлежат следующие работники:

1) врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;

2) врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных ВИЧ;

3) научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими ВИЧ.

Кроме того, тест на ВИЧ обязательно проходят доноры крови. Необходимость этого ни у кого не вызывает сомнения. Здесь никаких компромиссов быть не может: отказался пройти тест на ВИЧ — значит, быть донором категорически запрещено. Не забыты и прибывающие в нашу страну иностранцы. Для получения визы на срок свыше трех месяцев они должны предъявить сертификат установленного образца, свидетельствующий об отсутствии у них ВИЧ-инфекции.

Все же остальные люди проверяться на ВИЧ не обязаны. Но в действительности принцип добровольности часто не соблюдаются. Например, проверку на ВИЧ вынуждены проходить большинство беременных женщин. Это вполне понятно и, думаю, приемлемо для всех. Но, кроме этого, порой соответствующую справку требуют при приеме на работу в кафе, ресторан, детский сад, школу, а иногда начальник заставляет всех подчиненных «пойти и провериться». Зачастую человек может даже и не догадываться, что у него взяли пробу крови для тестирования, например, в больнице при анализе крови. Недавно власти Москвы выступили с законодательной инициативой об обязательном обследовании на ВИЧ-инфекцию при приеме на работу. Хотя подобная практика довольно распространена за рубежом, в России она, однако, считается посягательством на права человека.

Ситуация, конечно же, непростая, трудно однозначно принять ту или другую точку зрения. B России так долго боролись «за права человека», что теперь толком никто не может понять, где границы этих прав. Однако совершенно понятно, что, если не проводить принудительного обследования «групп риска», невозможно представить реальную картину распространения СПИДа. Не контролируя распространение ВИЧ-инфекции, защищая права ВИЧ-положительных личностей, не нарушаем ли мы при этом права ВИЧ-отрицательных граждан. Не подвергаем ли большинство дополнительному риску в пользу меньшинства. Не приведет ли это к тому, что сегодняшнее большинство завтра превратиться в меньшинство. Все эти вопросы остаются пока без ответа. И здесь, чтобы в очередной раз не наломать дров, еще требуется серьезная работа юристов, законодателей, правоведов. Не менее важно и понимание того, что требуется определенная гибкость в этом вопросе. Всякий закон должен быть жестким, но справедливым. Нельзя прижимать людей к стенке. Опыт разных стран показал, что уголовное преследование в нашей реальной жизни неспособно решить те побудительные мотивы, которые толкают наркозависимых, гомосексуалов, проституток, а порой и вполне законопослушных граждан к поведению, связанному с риском ВИЧ-инфекции. В результате сверхжестких мер происходит криминализация определенных групп людей, они загоняются в подполье, а в итоге проблема остается нерешенной.

Законодательство по проблеме СПИДа продолжает постоянно совершенствоваться. Так, в конце 2003 г. появилось примечание к статье 122 УК РФ «Заражение ВИЧ-инфекцией», на основании которого человек, поставивший партнера в известность об опасности заражения и заразивший его ВИЧ-инфекцией, освобождается от уголовной ответственности, «если другое лицо, поставленное в опасность заражения либо зараженное ВИЧ-инфекцией, было своевременно предупреждено о наличии у первого этой болезни и добровольно согласилось совершить действия, создавшие опасность заражения». Такое дополнение освобождает людей, признанных ВИЧ-положительными, от угрозы наказания, которое в его отсутствие довлеет даже над супружескими парами, если один из супругов имеет такой статус, а другой считается здоровым.

19 декабря 2003 г. появился приказ № 606 Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ». Этим приказом Минздрава РФ в целях обеспечения наиболее эффективного противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации среди целевых групп населения и усиления мероприятий по предотвращению передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности утверждена инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности и образец информированного согласия на проведение химиопрофи-лактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов.

Уже сообщалось об уголовных делах по обвинению в умышленном заражении ВИЧ-инфекцией. Недавно в ходе судебного следствия в Новотроицком городском суде в Оренбуржье было доказано, что 19-летний гражданин, состоящий на учете в центре СПИД, вступил в интимные отношения с девушкой, не сообщив ей о своем диагнозе, хотя и был обязан по закону это сделать. 3а заражение неизлечимой болезнью суд приговорил виновного к двум годам лишения свободы условно. А моральный ущерб пострадавшей оценил в 50 тыс. рублей.

Какова же сегодня ситуация в других странах? Она здесь также неоднозначная, невозможно описать все нюансы и детали. Вот всего лишь некоторые факты.

Швеция стала первой страной, учредившей в 2003 г. специальный дипломатический пост, — пост посла по ВИЧ и СПИДу.

По законам Саудовской Аравии за супружеские измены полагается суровое наказание вплоть до тюрьмы или смертной казни. Считается, что именно измены оказались главной причиной распространения СПИДа в этом королевстве.

Недавно Королевский суд Великобритании впервые осудил 38-летнего жителя Лондона Мохамеда Дайса за нанесение тяжелого «биологического» вреда здоровью. Следствие доказало, что этот человек, прекрасно зная о том, что болен СПИДом, намеренно заводил любовные отношения с женщинами. B прессе утверждается, что Мухаммед Дайса стал первым за 137 лет человеком в Англии и Уэльсе, который был осужден за заражение заболеванием, передающимся половым путем. Королевский суд Лондона приговорил его к 10 годам тюремного заключения. По 5 лет за каждую женщину, ставшую жертвой его злого умысла. Две жительницы Лондона получили смертельный вирус по вине Мухаммеда. Осужденный знал о своей болезни, но настаивал на незащищенном сексе.

B условиях быстрого распространения инфекции в Индии (штат Бенгал) власти решили обратиться к Камасутре, которой исполнилось уже 1600 лет. Описываемые в ней приемы вновь стали использоваться в публичных домах Калькутты. Улемы некоторых индийских городов объявили джихад распространению СПИДа. По их мнению, религия является мощнейшим средством борьбы с чумой нашего времени, а мечети — это самое лучшее место, где можно установить контроль над процессом распространения эпидемии.

Новое законодательство Зимбабве предусматривает наказание за преднамеренное заражение ВИЧ в виде 20 лет тюремного заключения. Теперь также будет караться насилие в супружеских отношениях. 10 лет тюрьмы получит преступник за «склонение или вынуждение к внебрачным отношениям».

В Таиланде тюремные власти намерены выпустить на свободу сотни заключенных, больных СПИДом. Руководство пенитенциарной системы заявляет, что инициатива продиктована гуманитарными соображениями — дать возможность заключенным провести остаток дней со своими семьями.

В Японии принято решение, что каждый, кто желает работать в токийской полиции, обязан пройти проверку на наличие ВИЧ-инфекции. Одним из поводов для глобальной проверки сотрудников полиции стало решение окружного суда, вынесенное по делу бывшего работника полиции, уволенного после того, как стало известно, что он заражен вирусом ВИЧ. Суд постановил, что полиция обязана выплатить своему бывшему сотруднику компенсацию в размере 4,4 млн. иен за причиненный ущерб: анализ на ВИЧ-инфекцию был сделан сотруднику без его ведома, а увольнение не имело законных оснований. Управление токийской полиции — пока единственное подразделение, в котором проверка новых сотрудников на ВИЧ-инфекцию будет обязательной.

В 2002 г. Верховный суд австралийского штата Новый Южный Уэльс обязал двух сиднейских врачей выплатить свыше 480 тыс. долларов женщине за то, что они не сообщили ей, что у ее будущего мужа обнаружен ВИЧ, который позже передался и ей. Медики утверждали, что конфиденциальность взаимоотношений между пациентом и доктором не позволяла им сообщить о положительном результате теста на ВИЧ, однако судья мотивировал свое решение в пользу женщины тем, что доктора не довели до своего пациента его обязанность информировать свою невесту о болезни. В результате после регистрации брака женщина занималась со своим мужем сексом, не принимая никаких необходимых мер предосторожности.

Нередко звучат разнообразные фарисейские предложения, которые порой можно услышать даже от государственных мужей. Здесь очевидно влияние пиара. Вслед за президентом Кении Д. А. Мои, который призвал народ своей страны воздерживаться от сексуальных отношений «в течение по меньшей мере двух лет», Президент США Буш тоже начал крестовый поход за сексуальное воздержание. Разделяя мнение своего кенийского коллеги, Буш считает, что только так можно сдержать катастрофическое распространение заболеваний СПИДом. «воздержание — наиболее надежный и на 100 % эффективный способ предотвращения нежелательной беременности и заболеваний, передающихся половым путем», — заявил он. Посмеемся вместе! Жаль, что Буш не посоветовался в этом вопросе с «опытным» предыдущим президентом.

Но никакое самое прекрасное антидискриминационное законодательство неспособно заставить людей пересмотреть свои страхи и нелогичные представления, преодолеть стигму и дискриминацию в связи с ВИЧ, приостановить распространение эпидемии. Лишь широкая просветительская работа, профилактика и образование смогут сделать это сегодня. А завтра — новые эффективные медицинские препараты, которые с нетерпением и надеждой ждет все человечество.

Краткие сведения о медицинских препаратах, используемых для ВИЧ-терапии

Хорошо известно, что многие лекарства имеют несколько наименований, одно и то же вещество может выпускаться под различными марками в разных фирмах или быть известно среди специалистов под разными названиями. Вспомним, например, что витамин С и аскорбиновая кислота — это одно и то же. Теперь рассмотрим некоторые свойства основных лекарств против СПИДа, разделив их на группы по механизму действия на ВИЧ. На начало 2004 г. было лецензировано 37 антивирусных препаратов, из которых 19 направлено против ВИЧ.

16 из них одобрены к применению в Российской Федерации.

А. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

Азидотимидин (Ретровир, Тимазид). Этот первый эффективный анти-ВИЧ-препарат был создан в 1964 г. для лечения онкологических больных. С середины 80-х гг. стал применяться при лечении ВИЧ-инфекции (фирма «Glaxo Wellcome» выпускает его под названием зидовудин, ретровир, в нашей стране торговое название препарата — тимозид). Терапия предусматривает многолетний периодический пероральный прием. B настоящее время используется преимущественно в сочетании с другими препаратами при ВААРТ. Побочные действия: анемия (малокровие), лейкопения (снижение количества белых кровяных телец) и тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов) развиваются после длительного приема лекарства. Не исключены также тошнота, рвота, мышечные боли, мышечная слабость, бессонница. Однако если они и появляются, то обычно проходят в течение нескольких недель после начала лечения. Известно, что азидотимидин предупреждает снижение интеллекта при СПИДе.

Фосфазид (Никавир). Препарат разработан и производится в России. Oн в 6–8 раз менее токсичен, чем азидотимидин: он не вызывает печеночную недостаточность, легко переносится детьми. Более того, привыкание к фосфазиду вырабатывается не так быстро, как к азидотимидину. Возможные побочные эффекты: тошнота, головная боль, диарея, сыпь, зуд, слабость, потеря аппетита, анемия.

Ламивудин (Эпивир). Побочные эффекты довольно редки: головная боль, усталость, тошнота, рвота и диарея.

Азидотимидин плюс ламивудин — Комбивир. Комбинированный препарат. Правила приема: 2 раза в день. Побочные эффекты: см. азидотимидин и ламивудин.

Ставудин (Зерит). Правила приема: 1 капсула 2 раза в день (дозировка в зависимости от веса пациента от 30 до 40 мг). Побочное действие: нейропатия. Известно, что ставудин хорошо проникает в центральную нервную систему и предупреждает снижение интеллекта при СПИДе. В связи с таким побочным действием, как нейропатия, не рекомендуется применять в комбинации с зальцитабином. Обычно хорошо сочетается с диданозином. Используется обычно на поздних стадиях лечения у взрослых при непереносимости или неэффективности других нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.

Зальцитабин (Хивид). Один из первых анти-ВИЧ-препаратов, в настоящее время используется редко. Побочное действие: нейропатия, изъязвление слизистой оболочки полости рта, боли в желудке или кишечнике. Зальцитабин не рекомендуется применять в комбинации со ставудином, но возможно использовать в комбинации с зидовудином на начальном этапе лечения.

Диданозин (Видекс). Дозировка зависит от веса пациента. Диданозин принимают натощак. Выпускается в виде таблеток, которые нужно разжевывать. Так как диданозин содержит буферное средство, снижающее желудочную кислотность, его можно принимать одновременно с другими лекарственными средствами. Побочное действие: нейропатия, воспаление поджелудочной железы, жалобы на боли в желудке или кишечнике. В связи с побочным действием диданозина его лучше не принимать в комбинации с зальцитабином. Рекомендуется применять дида-нозин на начальных этапах лечения и после длительной монотерапии зидовудином.

Абакавир (Зиаген). Препарат имеет намного более сильный эффект, чем азидотимидин. По всей вероятности, это лекарство также проникает в головной мозг и может препятствовать снижению интеллекта. Значимые побочные явления: головная боль, высыпания на коже, тошнота.

Эмтрицитабин (Эмтрива). Возможные побочные эффекты диданозина: головная боль, диарея, тошнота, сыпь.

Тризивир. Комбинированный препарат, в состав которого входят ламивудин, зидовудин и абакавир. Побочные явления: кардиомиопатия, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, ано-рексия, метеоризм, пигментация слизистой оболочки полости рта, анемия.

Б. Нуклеотидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы ВИЧ (НтИОТ)

Тенофовир (Виреад). В сочетание с диданозином (Видекс) приводит к нежелательному повышению уровня диданозина в крови и усилению побочных эффектов диданозина. Возможные побочные эффекты: тошнота, рвота, понос, газы.

В. Ненуклеозидныеингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

Невирапин (Вирамун). Препарат специфичен для ВИЧ-1, он не блокирует обратную транскриптазу ВИЧ-2 и ДНК-полимеразу человека. Должен всегда назначаться в сочетании с двумя другими антиретровирусными средствами. Побочное действие: высыпания на коже, лихорадка, головная боль, сонливость, рвота, диарея. Иногда могут быть настолько сильными, что приходится отказаться от препарата. Обычно этот побочный эффект проявляется через две недели после начала лечения.

Ифавиренц (Сустива). Побочное действие: сыпь, головокружения (проходят через две недели после начала терапии).

Делавердин (Рескиптор). Возможные побочные эффекты: сыпь, головная боль, слабость, расстройство желудка, повышение уровня ферментов печени.

Индинавир (Криксиван). Лекарство принимается на пустой желудок или во время еды с условием, что это не жирная и не калорийная пища. Рекомендация «на пустой желудок» означает, что препарат следует принять за два часа до еды или спустя час после нее. Если это почему-либо не получается, можно перед приемом лекарства съесть что-то очень легкое, например крекер или яблоко. Чтобы уменьшить вероятность развития болезни, лекарство нужно запивать полным стаканом воды. В сутки следует выпивать дополнительно по меньшей мере 1,5 литра жидкости, особенно в жару или при физических нагрузках. Сок грейпфрута должен быть исключен из рациона, так как он снижает действие индинавира. Индинавир и диданозин необходимо принимать с разрывом в один час. Побочные явления: головная боль, тошнота, боль в животе, диарея, мочекаменная болезнь.

Нелфинавир (Вирасепт). Для улучшения действия нельфинавира его лучше принимать во время еды. Побочные действия: диарея, которая обычно проходит после первого месяца лечения (ее также можно устранить приемом лекарств против диареи, например Иммодиума).

Инвираза (Фортоваза, Саквинавир). Для лучшего всасывания препарат нужно принимать с жирной пищей, например с оливковым маслом, взбитыми сливками, жирным сыром. Побочные действия: головная боль, боли в желудке или кишечнике, тошнота. Этот препарат достаточно быстро всасывается в кишечнике и быстро выводится из организма. Рекомендуется принимать в комбинации с ритонавиром. Самые частые нежелательными явления — диарея, тошнота, дискомфорт в животе и диспепсия.

Ритонавир (Хорвир). Побочные действия: чувство усталости, металлический привкус во рту, диарея, тошнота, рвота. Пища играет важную роль в снижении побочного действия, поэтому рекомендуется экспериментировать с пищей для облегчения побочного действия лекарства. Если все же начнется рвота (препарат уже через два часа находится в кишечнике), то врачи не рекомендуют принимать дополнительную дозу. Для того чтобы уменьшить побочные явления, необходимо принимать ритонавир по возрастающей схеме в течение двух недель.

Ампренавир (Агенераза). Возможные побочные эффекты: сыпь (у 20 % принимающих), тошнота, рвота, диарея, сводящее или покалывающее ощущение во рту.

Атазанавир (Рейатаз). Возможные побочные эффекты: повышение уровня билирубина, головные боли, боль или покалывание в конечностях, тошнота, диарея, сыпь. B редких случаях аритмия (нарушение сердечного ритма).

Прием ингибиторов протеазы может вызвать изменение уровня сахара в крови (в редких случаях сахарный диабет), повышение уровня жиров в крови, липодистрофию (перераспределение жировых отложений). При гемофилии наблюдались случаи кровотечений.

Энфувертид (Т-20). Новый препарат, который в сочетании со стандартным набором антивирусных лекарств в два с лишним раза увеличивает эффективность противоспидовой терапии без дополнительных негативных эффектов.