В городских условиях наш нос фильтрует ежедневно до тысячи литров загрязненного и запыленного воздуха. Сталкиваясь с невероятным числом вредных веществ, аллергенов и микробов, нос человека — уникальный природный кондиционер — все чаще выходит из строя. Насморк и заложенность носа, казалось бы, безобидные симптомы, но без лечения они могут привести к серьезным проблемам со здоровьем: заболеваниям околоносовых пазух, болезням уха, глотки, нижних дыхательных путей, легких, сердца и сосудов.
Книга, написанная заслуженным врачом РФ, профессором Геннадием Захаровичем Пискуновым, поможет избежать этих неприятных последствий, также же позволит сориентироваться и начать правильное лечение. Ведь большинство болезней можно победить, если вовремя принять меры!
Информация, содержащаяся в книге, не может служить заменой консультации врача. Необходимо проконсультироваться со специалистом перед применением любых рекомендуемых действий.
V 1.0 by prussol
v 1.05 — мелкие исправления — AVaRus
Написать данную книгу нас заставил тот факт, что на Земле практически нет людей, которые не сталкивались бы с насморком. Насморк (острый ринит на медицинском языке) — болезнь, которая может настичь человека буквально с момента рождения. В народе считается, что без лечения он проходит за семь дней, а с лечением — в течение недели. И отчасти это соответствует действительности: так обстоит ситуация с острым ринитом. Но далеко не всегда бывает именно так. Насморк, сопровождающий человека всю жизнь, может переходить в хроническую форму, чреватую различными осложнениями: заболеваниями околоносовых пазух, болезнями уха, глотки, нижних дыхательных путей, легких.
С острым насморком, который часто оказывается проявлением острых респираторных вирусных инфекций, обычно справляется сам организм. Что же касается хронического воспаления и его осложнений, то это достаточно серьезное заболевание и лечить его следует у врача-оториноларинголога.
Впрочем, обе разновидности насморка ставят перед медиками и пациентами много вопросов. Ответить на самые распространенные из них и призвана эта книга. В ней на максимально доступном для неспециалистов уровне рассказывается о том, как устроен нос, для чего он нужен человеку и как возникает воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Объясняется, в каких случаях необходимо обратиться к врачу, а в каких можно обойтись своими силами. И, конечно же, даются рекомендации о том, как уберечься от острого ринита и не позволить ему перейти в хроническую форму.
Нос, а также окружающие его малые и большие воздушные полости — один из самых загадочных органов, созданных природой. С анатомических позиций нос и околоносовые пазухи, являющиеся начальным отрезком дыхательного пути, имеют наиболее сложное строение по сравнению с другими органами человеческого тела. Каждое анатомическое образование в полости носа несет определенную физиологическую нагрузку.
Изучать анатомические и функциональные особенности систем, органов и их отдельных частей нужно для того, чтобы уметь избирать правильный метод для восстановления функции при их заболеваниях. Например, задача хирурга — основываясь на знаниях анатомии органа и его функциональной значимости, используя современные медицинские технологии, обеспечить наиболее рациональное и безопасное выполнение операций с сохранением функции пораженного органа. Неспециалисту же понимание того, как устроено тело, какова роль его отдельных органов и их систем, помогает заниматься эффективной профилактикой заболеваний, а также своевременно обращаться к врачу в случае необходимости.
Наружный нос (этим термином в анатомии обозначается видимая часть носа, которую в обиходе привыкли называть просто носом) имеет форму трехгранной пирамиды, вершина которой прилегает ко лбу, а основание — к верхней губе. Вершина пирамиды — корень носа — отделяется от лобной кости вдавлением различной глубины. Грань, идущая от корня носа вперед, называется спинкой носа; внизу она закругляется и образует его кончик. Боковые скаты заканчиваются крыльями носа. В основании пирамиды находятся ноздри, разделенные между собой кожной перегородкой — колумеллой (рис. 1).
Рис. 1. Наружный нос:
Костный край наружного носа (под кожей и мягкими тканями) называется грушевидным отверстием. Оно образовано за счет верхнечелюстных костей и лобных отростков, между которыми располагаются парные носовые кости. Под край носовых костей в форме крыши подходит хрящевой отдел наружного носа, состоящий из верхних боковых хрящей, которые имеют форму трапециевидных пластинок. В боковом направлении, вдоль ската носа, они переходят в фиброзную ткань, достигающую краев грушевидного отверстия. К верхним боковым хрящам прилежат нижние боковые хрящи, которые располагаются в кончике носа и носовых крыльях. Каждый из хрящей образует две ножки: более крупную и широкую, формирующую свод кончика носа, и более узкую, которая идет в кожной перегородке. Посередине кончика носа иногда наблюдается мелкое углубление в месте соприкосновения ножек нижних боковых хрящей.
Связь организма с воздушной средой осуществляется через полость носа, которая находится между передней и средней черепной ямками, орбитами и ротовой полостью. То, что мы видим и называем носом, — лишь третья часть всего носа, который, в основном, размещается в полости лицевого отдела черепа.
Полость носа представляет собой различного диаметра воздушный канал, окруженный костями лицевого и мозгового отделов черепа, спереди сообщающийся через носовые отверстия с внешней средой, сзади, через хоаны — с носоглоткой.
В полость носа открываются выводные отверстия околоносовых пазух: лобных, верхнечелюстных, решетчатой кости и клиновидной кости. Вместе с полостью носа они представляют собой единый функциональный комплекс, предназначенный для защиты организма, в первую очередь содержимого черепа и орбит, от пагубного воздействия неблагоприятных факторов воздушной среды.
Полость носа представляет собой негладкостенную трубу для прохождения воздуха. Сложную конфигурацию полости создает наличие особенных выступов на боковых поверхностях, называемых раковинами (рис. 2).
Рис. 2. Боковая стенка полости носа:
Начальная часть полости носа, преддверие, покрыта кожей, по своему строению имеющей сходство с кожей наружного носа. Как на боковой, так и на срединной поверхностях преддверия находятся короткие толстые волоски, которые в определенной степени задерживают проникающие в нос с воздушным потоком крупные пылевые частицы. Просвет преддверия определяется формой и расположением нижних боковых хрящей. Если они утрачивают упругость и эластичность в связи с созданием в полости носа на вдохе отрицательного давления, происходит западание крыльев носа, что приводит к затруднению носового дыхания.
Самым узким местом полости носа является носовой клапан, который начинается за преддверием и продолжается до переднего конца нижней раковины. Носовой клапан напоминает острый угол, равный 10–15° (рис. 3).
Рис. 3. Носовой клапан:
Полость носа делится перегородкой на две части, как правило, не равные по размерам и конфигурации в связи с ее искривлением (по некоторым данным, искривление перегородки носа встречается в 96,5 % случаев). Перегородка носа состоит из костной и хрящевой частей. Костная образована перпендикулярной пластинкой решетчатой кости и сошником. Перпендикулярная пластинка является частью решетчатой кости, которая содержит разного размера полости, называемые решетчатым лабиринтом. В верхней части перпендикулярной пластинки имеется несколько бороздок и каналов, через которые проходят ветви обонятельного нерва. Это самая тонкая костная преграда, отделяющая полость черепа от полости носа. Сошник представляет собой пластинку неправильной треугольной формы, постепенно возвышающуюся в направлении спереди назад. Задний его край служит перегородкой между хоанами. Хоаны — это выход из полости носа в носоглотку. Хрящевая часть перегородки образована четырехугольным хрящом и срединными ножками нижних боковых хрящей.
Нижняя стенка (или дно) полости носа образована небным отростком верхней челюсти и горизонтальной пластинкой небной кости. Небные отростки верхней челюсти, формирующие дно полости носа, одновременно являются анатомической опорой для перегородки носа. В процессе развития верхней челюсти формирование дна полости носа может происходить неравномерно, и основание становится асимметричным, что провоцирует смещение перегородки носа. В то же время нормально сформированное дно полости носа способствует удержанию перегородки в срединном положении.
Верхняя стенка (или крыша) полости носа в переднем отделе образована носовыми костями, лобными отростками верхней челюсти; в среднем отделе, наиболее протяженном, — продырявленной пластинкой решетчатой кости; в заднем отделе — передней стенкой клиновидной пазухи.
Боковая стенка полости носа имеет наиболее сложное строение. Она образована носовой костью, верхней челюстью, слезной костью, решетчатой костью, небной костью, нижней носовой раковиной и крыловидным отростком основной кости. Ее особенностью является наличие изогнутых костных пластинок — носовых раковин: нижней, средней и верхней, которые отграничивают соответствующие носовые ходы.
Средняя и верхняя носовые раковины — костные образования, относящиеся к решетчатой кости, которая формирует большую часть боковой стенки носа.
В носовые ходы открываются соустья околоносовых пазух, а в нижний оттекает слеза из носослезного канала. Каждый носовой ход имеет свою особенность анатомического строения. Так, сложнее всего устроен средний, в который открываются верхнечелюстная, лобная пазухи и передняя группа пазух решетчатой кости. Анатомические элементы среднего носового хода составляют остиомеатальный комплекс.
Значение носового клапана в защитной функции носа трудно переоценить. Турбулентное движение воздушного потока после прохождения носового клапана, благодаря возникновению центробежной силы, приводит к оседанию на слизистой оболочке передних отделов полости носа основной массы взвешенных частиц и микроорганизмов. Эта особенность движения воздушного потока объясняет, почему движение ресничек и ток слизи в передних отделах слизистой оболочки на участке протяженностью 1–1,5 см направлены к входу в нос — чтобы не допустить попадания в полость носа субстанций и микробов, способных нанести вред организму.
Околоносовые пазухи развиваются вследствие врастания слизистой оболочки полости носа в окружающие его кости. Начало формирования околоносовых пазух относится к 8–10-й неделе эмбриональной жизни. Сперва в носовых ходах возникают неравномерные углубления, а к 12-й неделе образуются щелевидные выпячивания, уже отграничивающиеся от носовой полости. В частности, на 8-й неделе появляется зачаток верхнечелюстной пазухи, на 9-й — зачаток клиновидной пазухи, на 13-й — лобная бухта и зачатки решетчатых клеток.
У новорожденного имеются все околоносовые пазухи, за исключением лобных, находящихся в зачаточном состоянии и не достигших к тому времени лобных костей. До 6–7 лет они развиваются медленно, но затем наблюдается более интенсивный их рост. К 12–14 годам пазухи достигают окончательных размеров (рис. 4).
Рис. 4. Полость носа и околоносовые пазухи
Неравномерное рассасывание кости ведет к асимметрии лобных и клиновидных пазух.
Клиновидные и лобные пазухи, клетки решетчатой кости прилежат к передней и средней черепным ямкам, орбитам.
Весь сложный костный каркас носа покрыт изнутри слизистой оболочкой. Она является структурой, благодаря которой полость носа оказывается способна играть функциональную роль, исключительную по своей значимости для жизнедеятельности организма.
Общая структура слизистой оболочки характеризуется закономерным послойным расположением составляющих ее элементов. Стандартными элементами являются поверхностный эпителий на базальной мембране и собственная соединительнотканная пластинка. Глубже расположен железистый слой, затем — слой кавернозных полостей, а также подлежащих надкостничных артерий, вен, лимфатических сосудов и нервных стволов, залегающих в волокнистой соединительной ткани. Железы территориально обособлены от поверхности эпителия, с которой они сообщаются относительно длинными и слабо разветвленными протоками.
В целом слизистая оболочка дыхательной области полости носа представляет собой сложную структурную совокупность взаимосвязанных эпителиально-стромальных, железистых, сосудистых элементов и нервного аппарата, интеграция которых обеспечивается кровеносным сосудистым руслом.
Слизистая оболочка покрыта псевдомногослойным эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных клеток. Клетки, примыкающие своей широкой частью к основной мембране, называются базальными и рассматриваются как замещающие для мерцательных и бокаловидных клеток.
На свободном конце мерцательной клетки имеются многочисленные реснички, каждая из которых представляет собой подобие стерженька, покрытого с поверхности мембраной. На каждой клетке мерцательного эпителия имеется около 200 ресничек, в норме клетки обновляются каждые 4–8 недель.
Реснички покрыты слизью, которая вырабатывается слизистыми и серозными железами и бокаловидными клетками эпителиального слоя. Различают два слоя слизи: менее вязкий, окружающий основание ресничек, и более вязкий, в который проникают кончики ресничек.
Реснитчатый аппарат мерцательных клеток, окруженный слизью, образует вместе с ней мукоцилиарный эскалатор, или мукоцилиарную транспортную систему. Благодаря строгой ритмичности мерцательного движения, она обеспечивает перемещение продуктов секреции слизистой оболочки и оседающих на ее поверхности микроорганизмов и различных чужеродных частиц в сторону носоглотки, осуществляя таким путем ее постоянное очищение — клиренс.
Бокаловидные клетки, названные так по характерной форме, накапливают и выделяют значительное количество жидкого секрета, увлажняющего поверхность эпителия. Они относятся к одноклеточным эндоэпителиальным железам. Ряд патологических состояний может привести к существенному увеличению числа бокаловидных клеток в эпителии, так что этот вид клеток определяет морфологическую картину эпителиального слоя. Так, в случае катарального воспаления слизистой оболочки носа, развивающегося при вазомоторном и хроническом гипертрофическом ринитах, в эпителиальном слое увеличивается число бокаловидных клеток. При этом на некоторых участках эпителиального пласта поверхностный слой может быть представлен только секретирующими клетками.
К слезоотводящему (слезопроводящему) аппарату, или пути, относятся слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носо-слезный канал (рис. 5).
Рис. 5. Слезный аппарат левого глаза:
Слезные точки являются входными отверстиями в слезный каналец. Они расположены на верхнем и нижнем веках (точнее, на вершине тупого угла на стыке между внутренним отрезком хрящевой и кожной частей века) на расстоянии 6–6,5 мм кнаружи от внутреннего угла глаза. Точки обращены несколько назад, чаще всего зияют и касаются глазного яблока; они погружены в слезное озеро и не видны без оттягивания век.
Слезные канальцы вначале на протяжении 1,5 мм идут вертикально, а затем под тупым углом отклоняются в сторону носа и принимают горизонтальное направление, впадая в слезный мешок на его боковой стенке на уровне и позади внутренней связки век. До впадения в слезный мешок канальцы соединяются в одно устье, реже (в 10 % случаев) каждый каналец впадает непосредственно в слезный мешок. Длина канальцев колеблется от 6 до 10–14 мм, а ширина — от 0,5 до 1,5 мм, причем нижний каналец несколько длиннее верхнего.
Из слезных канальцев слезы поступают в следующее звено отводящих путей — в слезный мешок, а дальше переходят в перепончатый носослезный канал, открывающийся своим носовым устьем под нижней носовой раковиной.
Особенности скелета и варианты топографо-анатомических отношений последних двух отделов с близко к ним примыкающими решетчатым лабиринтом, лобной пазухой, носовой полостью, а также с верхнечелюстной пазухой имеют большое клиническое значение — они играют роль как в развитии дакриоциститов (воспалений слезного мешка) при контактном переходе воспалительного процесса на слезный мешок (например, из решетчатого лабиринта, что облегчается наличием щелей в костной части носослезного канала), так и при выборе наиболее целесообразного оперативного подхода при дакриоцисториностомии (хирургическое лечение воспаления слезного канала) и вскрытии околоносовых пазух.
Анатомическим образованием, занимающим центральное место в полости носа, является его перегородка, которая состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 6).
Перегородка носа, разделяя его полость на две половины, образует парные органы. Благодаря так называемому носовому циклу, эти органы (половины полости носа) функционируют с полной нагрузкой попеременно, периодически отдыхая. Причем полноценный отдых обеспечивается лишь при относительно ровной перегородке носа. Искривленная перегородка не дает такой возможности, что в конечном итоге приводит к развитию хронического гипертрофического ринита, вызывающего затруднение носового дыхания даже на половине носа, которая ранее дышала полноценно.
Таким образом, основной физиологической функцией перегородки носа следует считать создание парного органа — двух половин носа.
Рис. 6. Костная и хрящевая части перегородки носа:
Безусловно, перегородка выполняет и опорную функцию. Утрата хряща перегородки в результате травмы, воспалительного процесса, избыточного удаления во время операции приводит к деформации носа: западению его спинки, деформации носового клапана.
Можно с уверенностью утверждать, что анатомы, дав четкое описание структур носа, околоносовых пазух и их взаимоотношений с окружающими органами, на многие годы опередили физиологов. Только во второй половине XX столетия постепенно начали складываться определенные представления о физиологической роли различных анатомических структур полости носа и воздухоносных полостей.
Наш организм может полноценно жить и развиваться лишь в том случае, если между ним и средой обитания постоянно происходит обмен веществ. Одной из важнейших форм связи организма с внешней средой, не прерывающейся в течение всей жизни человека, является связь через дыхательную систему.
Дыхание — совокупность процессов, обеспечивающих поступление в организм кислорода, использование его при биологическом окислении органических веществ и удалении из организма углекислого газа. В нормальных условиях эффективность биологического окисления — основного источника богатых энергией фосфорных соединений, необходимых для работы и обновления различных структур, — соответствует функциональной активности органов и тканей. При изменении этого соотношения возникает энергетический дефицит, приводящий к разнообразным функциональным и морфологическим нарушениям вплоть до гибели ткани. Нарушение всех видов обмена и развитие протеолитических процессов при асфиксии, продолжительность которой от начала до наступления смерти составляет не более 5–7 минут, ведет к острому недостатку кислорода в крови и накоплению углекислоты в организме (быстрее всего это происходит в клетках головного мозга).
Чтобы обеспечить возможность дыхания — одной из жизненно важных функций организма, — возник целый комплекс структур в виде органов аэрации, кровоснабжения, жидкой ткани — крови, сети капилляров, осуществляющих теснейшую связь со всеми клетками и тканями тела.
Нос, являющийся начальным отделом дыхательного тракта, представляет собой мощный защитный барьер, который информирует организм о контакте с различными агентами внешней среды, согревает и увлажняет вдыхаемый воздух, задерживает и обезвреживает вещества, которые могут поступить внутрь с воздухом.
Поток воздуха, поступая в полость носа, испытывает сопротивление со стороны его структур. Самым узким местом, определяющим степень носового сопротивления, является область у входа в полость носа. На этом участке сопротивление воздушной струе максимально.
Носовое сопротивление имеет исключительно большое значение в физиологии дыхания. При дыхании через рот наблюдается меньшее сопротивление току воздуха, в результате чего в грудной и брюшной полостях подавляется создание положительного и отрицательного давления, важных для оптимальной работы сердечно-сосудистой системы. Возрастные изменения носовой полости приводят к снижению сопротивления, что наряду с ослаблением тонуса дыхательных мышц иногда вынуждает пожилых людей переключаться на ротовое дыхание, а это, в свою очередь, увеличивает нагрузку на сердце.
Благодаря существованию отрицательного давления в плевральной полости (пространство внутри грудной клетки) обеспечивается поступление крови из периферических вен в грудные. Во время вдоха отрицательное давление еще более снижается, что ускоряет кровоток в венах. А при выдохе давление, напротив, возрастает относительно исходного, и кровоток замедляется.
Сила носового сопротивления воздушной струе зависит от многих факторов. Ведущая роль в его регуляции принадлежит сосудам нижних носовых раковин. Застой крови в пещеристых венозных сплетениях ведет к набуханию носовых раковин, увеличению их размеров и сужению просвета носового клапана вплоть до полного закрытия полости носа.
Различные патологические процессы в слизистой оболочке и внешние воздействия на организм значительно влияют на носовое сопротивление. В одних случаях сопротивляемость полости носа воздушной струе возрастает, что субъективно воспринимается как заложенность носа. В других случаях отмечается противоположный эффект.
• Носовое сопротивление повышается при остром, вазомоторном, гипертрофическом ринитах, гипервентиляции, приеме алкоголя, лечении аспирином, вдыхании холодного воздуха, в положении на спине.
• Снижается сопротивление при атрофическом рините, физической нагрузке, применении сосудосуживающих капель, вдыхании кислорода под наркозом. Воздушный поток, проходящий через обе половины носа, асимметричен. У большинства здоровых людей отмечаются циклические изменения сопротивления воздушному потоку, проходящему через левую и правую половины носа, однако суммарное сопротивление остается постоянным. Объем воздуха, проникающий через нос, регулируется активностью кавернозной венозной ткани, находящейся в слизистой оболочке полости носа. Увеличение размеров этой ткани вызывает сужение просвета носовых ходов и повышает сопротивление струе воздуха. В данном процессе участвует и слизистая оболочка решетчатого лабиринта. Циклические изменения степени набухания слизистой оболочки полости носа называются носовым циклом. Поочередное изменение воздушного потока в обеих половинах носа может быть объяснено потребностью в отдыхе, который позволяет слизистой оболочке восстанавливаться после микротравм, полученных при кондиционировании вдыхаемого воздуха.
Физиологический носовой цикл возможен только в том случае, если анатомические структуры, образующие просвет обеих половин носа, симметричны, а его перегородка не имеет выраженной деформации и расположена на средней линии. Если же имеются аномалии развития носовых раковин и перегородки, ведущие к асимметрии просвета, то в более узкой половине носа постоянно создается высокая степень сопротивления воздушной струе. А это значит, что основная масса воздуха проходит через более широкую половину. Носовой цикл нарушается. В связи с продолжительной функциональной перегрузкой через несколько лет в более широкой половине носа возникает хронический ринит, из-за чего сопротивление воздушному потоку постоянно нарастает вплоть до полного закрытия просвета носа и на этой стороне.
Один из самых эффективных способов, помогающих уменьшить застойные явления в пещеристых венозных сплетениях, — тренировка, при которой повышается симпатический тонус и сужаются сосуды слизистой оболочки носа, что ведет к понижению носового сопротивления воздушному потоку.
Перемена положения тела может заметно влиять на носовое сопротивление воздушному потоку за счет изменения венозного давления. Так, переход из вертикального положения в горизонтальное усиливает общее носовое сопротивление из-за повышения давления в яремной вене и застоя в пещеристых венозных сплетениях слизистой оболочки носа.
На носовом сопротивлении сказывается и температура. Различают два вида температурного воздействия на сосуды слизистой оболочки носа: изменение температуры вдыхаемого воздуха и изменение температуры тела человека. Вдыхание холодного воздуха вызывает заложенность носа, так как венозная пещеристая ткань носовых раковин заполняется кровью и повышается сопротивляемость воздушному потоку. Прикладывание же холодных предметов к коже, наоборот, способствует уменьшению кровоснабжения носа без заметных изменений объема пещеристой ткани.
На носовое сопротивление влияет применение различных лекарственных препаратов общего и местного действия. В частности, прием аспирина вызывает заложенность носа. Такие препараты, как резерпин (является антагонистом симпатической нервной системы и применяется для лечения гипертензии), способствуют застою крови в пещеристых венозных сплетениях носовых раковин.
Употребление алкоголя приводит к расширению сосудов и затруднению носового дыхания, усиливающемуся в горизонтальном положении.
Субъективные ощущения, возникающие при прохождении воздушной струи через полость носа, очень важны для комфорта человека. Причина этих ощущений — раздражение чувствительных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке носа при входе. Анестезия или повреждения нервных рецепторов вызывают чувство заложенности носа, поэтому больные с атрофическим ринитом часто жалуются на нее, хотя носовые ходы у них широко открыты. Такие пациенты просто утратили способность воспринимать прохождение воздушной струи.
При хронической заложенности носа часто производится хирургическое удаление носовых раковин или коагуляция слизистой оболочки. Обе процедуры разрушают рецепторные окончания тройничного нерва и уничтожают слизистую оболочку носа, важную для его нормального функционирования. Это может привести к парадоксальному ощущению заложенности носа, несмотря на наличие широких носовых ходов.
В нормальных физиологических условиях поток выдыхаемого и вдыхаемого воздуха является адекватным раздражителем рецепторов слизистой оболочки носа.
Одной из причин развития патологических процессов в слизистой оболочке и околоносовых пазухах служит изменение нормальной аэродинамики проходящего через них воздуха. Ведущая роль в регуляции распределения воздушного потока принадлежит носовому клапану, пещеристой ткани носовых раковин и перегородке носа.
Войдя в полость носа, воздушный поток преодолевает его самое узкое место — носовой клапан, который напоминает перевернутый вниз угол, равный 10–15° и имеющий разное сечение в верхнем и нижнем отделах.
Согласно законам, касающихся движения газов и жидкостей в трубках с различным диаметром, воздух проходит область носового клапана с разной скоростью, закручиваясь в спираль.
Далее вихреобразное, турбулентное движение воздушного потока становится безвихревым, ламинарным, он идет к хоане (выход из полости носа) по кривой линии в общем носовом ходе вдоль средней носовой раковины.
Бугорок носа на боковой стенке полости носа перед входом в средний носовой ход и крючковидный отросток закрывают воздушной струе путь в этот ход. В результате вдыхаемый воздух не смешивается с воздухом, попадающим в средний носовой ход из передних околоносовых пазух, и не препятствует его выходу.
Однако к нарушению нормальной аэродинамики, вследствие чего воздушный поток идет в средний носовой ход, приводят следующие факторы: отсутствие или недоразвитие клеток бугорка носа и решетчатой воронки; отсутствие или аномалии расположения крючковидного отростка, когда он находится в глубине среднего носового хода, напоминая иногда по форме добавочную носовую раковину; отклоненный к перегородке передний конец средней носовой раковины, приводят к нарушению нормальной аэродинамики, и воздушный поток идет в средний носовой ход.
Ширина активного воздушного потока приблизительно равна продольному сечению носового клапана (1,3–1,5 см). Размер полости носа от продырявленной пластинки до дна составляет 4,5–5 см. Таким образом, активный воздушный поток занимает примерно 1/4–1/3 просвета полости носа.
При выдохе воздушный поток попадает в полость носа через овальную хоану, не подвергаясь завихрению, и диффузно распространяется по общему, нижнему, среднему и верхнему носовым ходам.
Учитывая, что просвет хоаны в 3–4 раза больше просвета носового клапана, который оказывает сопротивление выдыхаемому воздуху, в полости носа создается повышенное давление и воздух заполняет освободившиеся при вдохе околоносовые пазухи. При этом в них поступает последняя порция прошедшего через полость носа воздуха — уже согретого, обезвреженного, очищенного и с высоким содержанием кислорода, так как воздух не поступал в легкие.
Искривление перегородки носа значительно влияет на направление движения вдыхаемого воздуха. Если искривление находится в начале ее хрящевого отдела, воздушный поток отражается от искривленной части, бьет в передний конец нижней носовой раковины, а затем направляется в общий носовой ход вдоль средней носовой раковины. В случаях, когда искривление располагается перед передним концом средней носовой раковины, воздушный поток отражается перегородкой в область среднего носового хода.
При искривлениях, шипах и гребнях в задних отделах воздушная струя попадает в задний конец нижней носовой раковины или в задние отделы среднего носового хода. В этих местах скорость воздушного потока возрастает, что неблагоприятно сказывается на функциональном состоянии слизистой оболочки. При нормальной частоте дыхания такое раздражение ограниченных участков слизистой повторяется около 25 000 раз в сутки. В конечном итоге это приводит через различные промежутки времени к развитию патологических процессов, проявляющихся в виде вазомоторных или гипертрофических изменений слизистой оболочки носовых раковин или в области соустий околоносовых пазух.
Если весь хрящевой отдел перегородки значительно отклонен в сторону, отмечается резко выраженная асимметрия объема вдыхаемого воздуха. На стороне искривления, где четырехугольный хрящ блокирует общий носовой ход, наблюдается перемещение тонкого слоя воздуха.
На противоположной, более широкой стороне через широкий носовой клапан идет большой объем воздуха, который, не закручиваясь в спираль, бьет в передний конец средней носовой раковины, стоящей на пути основной массы вдыхаемого воздуха. Воздушный поток обтекает раковину со всех сторон.
При таком искривлении перегородки больные спустя несколько лет (иногда — спустя десятки лет) начинают испытывать затруднение носового дыхания и через более широкую половину носа. Эндоскопический осмотр подтверждает значительное увеличение переднего конца средней носовой раковины, которая из года в год все более блокирует общий и средний носовые ходы вплоть до полного закрытия полости носа. По нашему мнению, такое постоянное, повторяющееся при каждом вдохе механическое ударное воздействие воздушного потока на передний конец средней раковины вызывает медленно развивающуюся гипертрофию структурных компонентов слизистой оболочки.
Кроме того, при искривлении перегородки носа в задних отделах основная масса выдыхаемого воздушного потока отражается от выступа перегородки в сторону среднего носового хода, создавая избыточную компрессию в его заднем отделе. Повышенная скорость и давление в этой области приводят к высушиванию, дистрофическим изменениям и истончению слизистой оболочки. В свою очередь, это может вести к избыточному воздухообмену верхнечелюстной пазухи с полостью носа.
Вдыхаемый воздух не проникает в околоносовые пазухи благодаря анатомическим особенностям расположения их входных отверстий. В связи с носовым сопротивлением во время вдоха понижается воздушное давление в полости носа, и в нее попадает воздух из околоносовых пазух. Здесь он смешивается с основным потоком вдыхаемого воздуха и вместе с ним перемещается в нижние дыхательные пути. При этом увлажненный, очищенный, согретый воздух околоносовых пазух поступает в легкие раньше атмосферного, так как входит в состав первой порции вдыхаемого воздуха. При выдохе в связи с сопротивлением, оказываемым воздушному потоку в области носового клапана, в полости носа создается повышенное воздушное давление, и воздух проникает в околоносовые пазухи. При этом в них из полости носа поступает последняя порция вдыхаемого воздушного потока, из-за чего в воздухе околоносовых пазух всегда сохраняется высокая концентрация кислорода.
Рефлекторные реакции со стороны слизистой оболочки носа и околоносовых пазух играют важную роль в регуляции различных функций организма и поддержании его нормальной жизнедеятельности. Местом возникновения этих рефлексов является в первую очередь дыхательная зона полости носа, получающая чувствительную иннервацию от первой и второй ветвей тройничного нерва.
Большое значение для регуляции кровообращения, секреции и трофики имеет вегетативная нервная система. Ей принадлежит ведущая роль в развитии многих заболеваний, прежде всего таких, как вазомоторный ринит. В нормальных физиологических условиях адекватным раздражителем рецепторов дыхательной зоны является поток вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Воздушная струя действует на заложенные в слизистой оболочке рецепторы одновременно и как механический, и как химический раздражающий фактор.
В функциональном отношении слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух представляет собой огромную рецепторную поверхность, на которой возникают очень сложные и разнообразные рефлекторные явления.
Во время дыхания рецепторы слизистой оболочки раздражаются:
• движением воздуха при вдохе и выдохе;
• перепадами давления воздуха, выраженность которых зависит от сопротивляемости дыхательных путей воздушному потоку (при выдохе давление повышается, при вдохе понижается);
• изменяющимся в соответствии с направлением воздушного потока давлением в околоносовых пазухах (это раздражает множество окончаний тройничного нерва, которые располагаются в слизистой оболочке);
• углекислотой, которая содержится в выдыхаемом воздухе и вызывает небольшое углубление и замедление дыхания;
• водяными парами, конденсирующимися на слизистой оболочке дыхательных путей. Усиленное увлажнение слизистой повышает чувствительность ее рецепторов к раздражению воздушным потоком, перепадами давления воздуха и выдыхаемой углекислотой. Высыхание слизистой ослабляет чувствительность рецепторов;
• колебаниями температуры вдыхаемого воздуха, степень согревания которого зависит от скорости прохождения через полость носа;
• содержащимися во вдыхаемом воздухе различными химическими раздражителями (парами аммиака, эфира, ксилола, уксусной кислоты, толуола и пр.), которые вызывают тоническое возбуждение дыхательных мышц, рефлекторное нарушение вплоть до остановки дыхания.
Интенсивность потоков импульсов, возникающих в рецепторах тройничного и обонятельного нервов, регулируется не только глубиной и частотой дыхания, но и изменением просвета носовых ходов. При набухании слизистой оболочки, особенно пещеристых венозных сплетений носовых раковин, проходимость воздуха через полость носа резко уменьшается и даже прекращается полностью, отчего возникновение импульсов в рецепторном аппарате слизистой оболочки ослабляется или прекращается.
В свою очередь, организм способен в больших пределах изменять степень раздражения рецепторов дыхательных путей:
• глубиной дыхания (объемом воздушной струи);
• частотой дыхания (ритмом вентиляции);
• изменением величины просвета всех дыхательных путей, особенно в области полости носа и голосовой щели;
• комбинированным использованием носового и ротового дыхания, благодаря чему хорошо регулируется степень раздражения рецепторов полости носа.
При дыхании через нос аэродинамическая характеристика движения воздуха значительно отличается от таковой при ротовом и трахеальном типах дыхания. Величина перепада давления при вдохе и выдохе определяется в первую очередь степенью носового сопротивления. При носовом дыхании имеет место большее сопротивление вдыхаемому и выдыхаемому воздуху, чем при ротовом и трахеальном, когда сопротивляемость дыхательных путей воздушному потоку в связи с выключением из дыхания носа и околоносовых пазух уменьшается примерно в 2 раза. Это отрицательно сказывается на кровотоке в грудной полости и в сердечных сосудах.
Взаимосвязь носа и нижних дыхательных путей заслуживает внимания не только оториноларингологов, но и пульмонологов. Клинические наблюдения убедительно свидетельствуют о влиянии состояния носа и околоносовых пазух на функцию легких, а также о влиянии процессов, происходящих в легочной ткани, на функциональное состояние слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Такая тесная функциональная взаимосвязь нередко вызывает трудности в определении источника патологии дыхательной системы.
Каждая половина носа имеет рефлекторную взаимосвязь с соответствующим легким.
Установлено, что механические, химические и термические раздражения слизистой оболочки носа вызывают сужение бронхов, но при чрезмерно сильном раздражении наступает расширение бронхов.
Выключение полости носа из дыхания приводит к уменьшению глубины дыхательных движений, снижению легочной вентиляции в среднем на 15–16 % и изменению внутригрудного давления. Отсутствие носового дыхания особенно сильно сказывается на дыхательной функции при предъявлении к ней повышенных требований, в частности, при пребывании в условиях пониженного атмосферного давления (на высоте 5000 м над уровнем моря и более). В данном случае признаки кислородного голодания при носовом дыхании наступали позже и были менее выражены, чем при дыхании через рот.
Значительные изменения дыхания, вызванные исключением рефлекторного влияния со стороны слизистой оболочки верхних дыхательных путей, наблюдаются у больных, подвергшихся трахеотомии (хирургическая операция, которую делают, если человек не может дышать через физиологические дыхательные пути: проводится рассечение трахеи, и больной дышит через сформированное в ней отверстие или вставленную в нее трубку). Такие пациенты страдают неполноценностью дыхательной функции и задыхаются при незначительной физической нагрузке. Сразу после трахеотомии и выключения из дыхания верхних дыхательных путей у них учащается дыхание, которое становится более поверхностным и неравномерным. Наблюдается удлинение выдоха в 1,6 раза, уменьшение экскурсии (то есть амплитуды смещения) диафрагмы на 14 % при дыхательных движениях и снижение минутного объема на 25 % по сравнению с людьми, у которых верхние дыхательные пути не повреждены. В исследованиях, проведенных на собаках, установлено, что длительное выключение носового дыхания вызывает морфологические изменения в нервных волокнах слизистой оболочки трахеи, выраженность которых зависит от продолжительности выключения носового и ротового дыхания после трахеотомии.
Затруднение или выключение носового дыхания приводит к снижению газообмена и содержания кислорода в артериальной крови, вследствие чего уменьшается щелочной резерв крови, а также снижается интенсивность окислительных процессов в тканях. Таким образом, переключение носового дыхания на ротовое или трахеальное влияет на интенсивность окислительно-восстановительных процессов, вызывает понижение рН крови и незначительный ацидоз при ротовом дыхании или алкалоз при трахеальном.
Установлено также, что при выключении носового дыхания уменьшается содержание кислорода и увеличивается содержание углекислого газа в альвеолярном воздухе и венозной крови.
Рефлексы со слизистой оболочки носа и околоносовых пазух сказываются на деятельности сосудодвигательного центра и обеспечивают нормальное кровообращение при полноценном функционировании неутомленных нервных центров продолговатого мозга. Как показывают опыты, при функциональном перенапряжении сосудодвигательного центра вдыхание животными паров эфира приводит к мгновенному сосудистому коллапсу и смерти от прекращения кровообращения и дыхания.
Многочисленные наблюдения из лечебной практики свидетельствуют о том, что манипуляции или хирургические вмешательства в полости носа вызывают сердцебиение, снижение артериального давления, обморочное состояние вплоть до коллапса, особенно в случаях, когда больные долго испытывают психоэмоциональное напряжение в ожидании предстоящей операции.
Клинические наблюдения, которые проанализированы в многочисленных исследованиях, ставших классическими, убедительно свидетельствуют о значительных изменениях деятельности сердечно-сосудистой системы под влиянием затруднения или выключения носового дыхания. При восстановлении носового дыхания эти нарушения в большинстве случаев постепенно исчезают: нормализуется деятельность сердца, уменьшаются его размеры.
При затруднении или отсутствии носового дыхания развиваются серьезные сердечные заболевания. Данное утверждение особенно справедливо в отношении детей, у которых имеются аденоиды. Изменения со стороны сердца выражены в разной степени — от умеренного увеличения его размеров и гипертрофии правого желудочка до тяжелой правожелудочковой недостаточности и отека легких. В клинических условиях возможны патологические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся побледнением кожных покровов, обморочным состоянием, потерей сознания, коллапсом, шоком, вплоть до случаев внезапной смерти. Большинство исследований доказывают, что в развитии тяжелых нарушений, возникающих при воздействии на рецепторный аппарат слизистой оболочки, ведущая роль принадлежит патологическим рефлексам с тройничного нерва на блуждающий.
Нормальное носовое дыхание действует на тонус сосудов головного мозга, на уровень внутричерепного и внутриглазного давления. При носовом дыхании давление в сосудах головного мозга повышается и понижается примерно 16 раз в минуту, или 900 раз в час, а в сутки — 24 000 раз. При ротовом типе дыхания человек лишен этого важного физиологического механизма, усиливающего мозговое кровообращение.
В опытах на собаках показано, что характер дыхания (носовое, ротовое, трахеальное) влияет на колебания давления не только в сосудистой системе полости черепа, но и во всей массе мозга. Переключение дыхания на трахеальное сразу же прекращает нормальные пульсовые колебания внутричерепного давления. Отсутствие носового дыхания ведет также к застою в сосудистой системе глаза.
Носовое дыхание, вызывая ритмические колебания черепно-мозгового давления, является главной движущей силой перемещения цереброспинальной жидкости.
Выключение носового дыхания приводит к расширению лимфатических сосудов мозга. Именно зависимость крово- и лимфообращения в головном мозгу от носового дыхания объясняет столь разнообразные нарушения со стороны центральной нервной системы у больных в случае его затруднения или отсутствия. Клинические наблюдения убедительно свидетельствуют о нарушениях высшей нервной деятельности у пациентов с острыми и хроническими заболеваниями носа и околоносовых пазух, которые проявляются в виде тяжести в голове, тупой боли в области лба, проблем со сном, снижения памяти, успеваемости у детей. При восстановлении носового дыхания эти расстройства обычно полностью исчезают.
Затруднение или прекращение носового дыхания приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта и печени. При затруднении носового дыхания, вызванном заболеваниями носа и околоносовых пазух, выявлено повышение (в 42 % случаев) или понижение (в 26 %) кислотности желудочного сока. После восстановления носового дыхания, исчезновения воспалительного процесса в околоносовых пазухах кислотность желудочного сока нормализуется.
При выключении носового дыхания нарушается моторная деятельность кишечника, ослабляется его перистальтика, уменьшается секреция и щелочность кишечного сока, снижается всасывательная функция слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также уменьшается выделение желчи и снижается антитоксическая функция печени.
Прекращение носового дыхания вызывает физические и химические изменения в крови. Установлено, что различные типы дыхания по-разному влияют на СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и на осмотическую стойкость эритроцитов. Наибольшая СОЭ отмечалась при ротовом дыхании, несколько меньшая — при трахеальном и еще более низкая — при носовом. Уже через 15 минут после выключения носового дыхания и перехода на трахеальное СОЭ увеличивалась. Осмотическая стойкость эритроцитов при ротовом и трахеальном дыхании оказывается менее стабильной, чем при носовом.
При выключении носового дыхания в крови увеличивается количество лейкоцитов, уменьшается число эритроцитов, лимфоцитов, снижается содержание гемоглобина. Указанные изменения наиболее выражены в детском возрасте.
У больных с затрудненным носовым дыханием, вызванным неполным закрытием полости носа, полипами, опухолями носа и носоглотки, искривлением перегородки носа, аденоидами, гипертрофическим ринитом, значительно увеличивается содержание глюкозы в крови. После операций, направленных на восстановление носового дыхания, ее количество быстро уменьшается и у большинства пациентов достигает нормального уровня. При выключении носового дыхания у здоровых людей на 12 часов также стремительно повышается содержание глюкозы в крови.
Нарушение носового дыхания влияет на формирование иммунитета, вызывает расстройство функции половых органов, сдвиги в половой сфере женщин, изменение мышечного тонуса матки. Раздражение рецепторного аппарата слизистой оболочки у беременных во время гальванокаустики или хирургических вмешательств в полости носа может привести к повышению тонуса мускулатуры матки, появлению родовых потуг и выкидышу.
С момента рождения слизистая оболочка носа подвергается воздействию различных веществ, загрязняющих воздух, тепла и холода, влажности и сухости, раздражающих химических веществ, пыльцы цветов, грибковых спор, бактерий и вирусов. Благодаря четко координированному взаимодействию разнообразных защитных факторов, работающих при прохождении воздушной струи через полость носа, вдыхаемый воздух согревается, увлажняется, очищается от взвешенных в нем частиц, бактерий и вирусов, способных навредить организму.
Как же функционирует этот сложный защитный механизм?
Как вы помните, ведущая роль в защитной функции носа принадлежит слизистой оболочке, которая покрыта эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных клеток.
На свободном конце мерцательной клетки имеются многочисленные реснички. Они производят различные движения, которые, однако, идентичны для всех ресничек одной клетки и даже одной области. Все реснички мерцают в унисон. Что-то координирует их движения, но что именно — пока неизвестно. Ясно лишь, что координация мерцательных движений зависит исключительно от самой клетки — нервная система в этом процессе совершенно не участвует. Скорость биения ресничек составляет 13–14 раз в минуту.
В функциональном отношении изменения, характерные для мерцательного эпителия, принадлежат к типу «всё или ничего». Движение ресничек может прекратиться вовсе, но не может изменить своего характера. Воздействуя различными фармакологическими препаратами, исследователи неоднократно пробовали изменить тип движения ресничек, но эти попытки оказались безуспешными. Понижение температуры приводило только к замедлению движения.
Реснитчатый аппарат мерцательных клеток располагается в слизи, покрывающей поверхность слизистой оболочки, и образует вместе с ней мукоцилиарный эскалатор, или мукоцилиарную транспортную систему. Реснички окружены тонким слоем перицилиарной жидкости, образование и управление которой изучено еще не до конца. Над ней лежит собственно слизь. При движении реснички вытягиваются, и кончики их выходят из перицилиарной жидкости, контактируя со слизью. В этот момент поверхностный слой перицилиарной жидкости и слизь перемещаются (рис. 7).
Благодаря строгой ритмичности мерцательного движения обеспечивается перемещение продуктов секреции слизистой оболочки и оседающих на ее поверхности микроорганизмов и различных чужеродных частиц в сторону носоглотки. Таким путем осуществляется ее постоянное очищение — клиренс.
Механизм выделения секрета на поверхность слизистой оболочки до сегодняшнего дня остается недостаточно изученным. В нормальных условиях слизь, покрывающая слизистую оболочку, является продуктом секреторной деятельности желез и клеток мерцательного эпителия. Скорость и направление перемещения слизи в обеих половинах носа различны, что объясняется носовым циклом и асинхронным типом работы желез.
Носовой мукоцилиарный клиренс — первый барьер против проникновения инфекционных агентов и пылевых частиц в нижние дыхательные пути, он играет ведущую роль в защитной функции носа. Никогда не прекращающаяся в нормальных условиях активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает продвижение слизистого секрета, а вместе с ним — попавших в нос и осевших на поверхности слизистой оболочки частичек пыли и микроорганизмов по направлению к носоглотке. Движение же ресничек мерцательного эпителия и ток слизи на передних концах нижних носовых раковин направлены к входу в нос. Это обстоятельство имеет большое значение для защиты организма, так как именно на данном участке полости носа оседает основная масса инородных частиц, бактерий и вирусов после прохождения носового клапана. За счет движения ресничек они передвигаются вперед — до границы с кожей преддверия носа.
Рис. 7. Движение реснички в эффективной фазе
Оседанию пылевых частиц и микроорганизмов способствует направление струи вдыхаемого воздуха, которая вначале идет почти вертикально, а затем — назад и вниз, создавая тесный контакт воздушного потока со слизистой оболочкой. У входа в нос площадь сечения дыхательного тракта минимальна, а скорость движения воздуха максимальна. В полости носа поперечное сечение в 8–10 раз больше, и скорость движения резко падает, что создает наилучшие условия для очищения, согревания и увлажнения вдыхаемого воздуха. Оседанию пылевых частиц и микроорганизмов также способствует турбулентность движения воздушного потока, которая возникает благодаря естественным образованиям полости носа: носовому клапану, носовым раковинам, носовым ходам, носовой перегородке, а также благодаря движению воздуха из околоносовых пазух, за счет чего отдельные воздушные струи более тесно контактируют с поверхностью слизистой оболочки на различных ее участках.
Нос — высокоэффективная фильтрующая полость.
Почти все частицы диаметром 8 мк и более остаются в носу, частицы диаметром 2–3 мк задерживаются до 50 %. Очень маленькие частицы, приблизительно 0,5 мк, в значительном количестве покидают дыхательный тракт при выдохе. Около 60 % жизнеспособных микроорганизмов оседает на поверхности слизистой оболочки носа, но до тех пор, пока реснички работают нормально, риск, что из бактерий вырастут колонии, невелик.
Слизь, являющаяся неотъемлемым компонентом мукоцилиарной транспортной системы, участвует не только в механическом удалении пылевых частиц и микроорганизмов с поверхности слизистой носа. В секрете слизистой оболочки содержится и ряд очень действенных биохимических неспецифических и специфических защитных факторов.
• К неспецифическим факторам относятся гликопротеины слизи (фукомицины, сиаломицины, сульфомицины), лизоцим, лактоферрин, секреторные глюкозидазы, интерферон, комплемент (ферментная система), секреторные протеазы.
• Специфические факторы представлены иммуноглобулинами, играющими роль защиты против внедрившихся микроорганизмов.
Благодаря деятельности тех и других происходит нейтрализация вирусов и токсинов, лизис (разрушение) и переваривание бактерий.
При этом механизмы специфического иммунитета, сформированные в процессе эволюционного развития, обладают значительно более выраженной направленностью защитного действия. Они являются составной частью местного иммунитета, который обеспечивает защиту покровов верхних дыхательных путей, непосредственно соприкасающихся с внешней средой.
Таким образом, от комплекса специфических и неспецифических факторов защиты и от деятельности мукоцилиарной транспортной системы зависит степень невосприимчивости человека к бактериям, вирусам и другим физическим и химическим факторам внешней среды, оказывающим неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку носа.
Проходя через полость носа, воздух согревается. Доказано, что при вдыхании через нос воздуха, температура которого ниже 0 °C, его температура в гортано-глотке становится выше, чем при вдыхании воздуха комнатной температуры через рот. Воздух с температурой -15 °C, пройдя через нос, нагревается до 25 °C в носоглотке. Такое выраженное согревающее действие дает основание рассматривать нос как физиологический кондиционер, защищающий нижние дыхательные пути от воздействия холодного воздуха, который является одной из главных причин острых простудных заболеваний.
Способность значительно согревать воздух, проходящий через полость носа, обусловлена особенностями кровоснабжения ее слизистой оболочки, все отделы которой имеют весьма развитую капиллярную сеть, достигающую эпителиального слоя.
Исключительной морфологической особенностью строения сосудистой сети слизистой оболочки носа, не встречающейся более ни на каких других участках слизистой оболочки дыхательных путей, является система пещеристых венозных сплетений, которая располагается между капиллярной сетью и венулами (так называются мелкие вены) и имеет важное функциональное и клиническое значение. Пещеристая ткань есть не всюду, а лишь на отдельных участках слизистой: в толще слизистой оболочки нижних носовых раковин, вдоль свободного края средних носовых раковин, у задних концов средних и верхних носовых раковин, на носовой перегородке соответственно переднему концу средней раковины.
Пещеристые венозные сплетения представляют собой клубок расширенных вен, стенки которых богаты гладкой мускулатурой и содержат эластические волокна. Эти сосуды обычно находятся в опустошенном состоянии. Под влиянием разнообразных физических, химических, инфекционных или психогенных факторов исключительно лабильная кавернозная ткань переполняется кровью и мгновенно вызывает набухание слизистой оболочки. Быстрое наполнение венозных лакун осуществляется благодаря их соединению с артериями. Наиболее крупные находятся в костном мозге носовых раковин, где они имеют одну эластическую мембрану и окружены тонкостенными венами. Они рассматриваются как морфологическая основа регуляции наполнения кавернозной ткани.
Спазм сосудов пещеристых венозных сплетений, освобождение от переполняющей их крови происходят под влиянием симпатической нервной системы. Поступление импульсов от парасимпатической нервной системы приводит к расширению кавернозных сосудов. При расширении пещеристых венозных сплетений и переполнении их кровью резко увеличивается толщина слизистой оболочки, размеров носовых раковин, которые набухают настолько, что полностью закрывают носовые ходы и ведут к закрытию полости носа.
От задних отделов каждого носового хода кровь течет вперед, к преддверию полости носа. В каждой дугообразной сосудистой петле ток крови, таким образом, имеет направление, противоположное потоку вдыхаемого воздуха, в результате чего тот эффективно нагревается.
Вдыхаемый воздух увлажняется на всем протяжении дыхательного тракта вплоть до долевых бронхов. Однако главным отделом, в котором осуществляется регуляция влажности, является полость носа. Поддержание необходимого уровня влажности вдыхаемого и выдыхаемого воздуха составляет, как и терморегуляция, одну из важнейших функций носа и околоносовых пазух.
Чтобы слизистая оболочка носа функционировала нормально, требуется определенная степень насыщения воздуха водяными парами. Оптимум относительной влажности атмосферы для деятельности мукоцилиарной транспортной системы лежит между 35 и 45 %. Тем не менее, увлажняющая способность слизистой оболочки человеческого носа обладает большими резервными возможностями, которые обеспечивают необходимое кондиционирование воздуха, несмотря на резкие сдвиги влажности и температуры окружающей среды.
Активная испаряемость носового секрета в соответствии с законами физики объясняется высокой поверхностной температурой слизистой оболочки носа, большой площадью полости носа и околоносовых пазух, с поверхности которой в поток вдыхаемого воздуха одновременно попадает значительное количество молекул жидкости.
Скорость испарения с поверхности слизистой оболочки увеличивается с усилением конвекции (перемещения) воздуха во время дыхания. Конвекция зависит от скорости и характеристики воздушной струи. Чем быстрее струя и больше турбулентные завихрения, тем теснее будет ее контакт с поверхностью слизистой оболочки и значительнее степень насыщения вдыхаемого воздуха парами жидкости.
При выдохе степень оседания водяных паров на поверхности слизистой оболочки носа будет определяться температурой вдыхаемого воздуха: чем она ниже, тем сильнее охлаждается слизистая оболочка носовых путей и тем больше на ней конденсируется водяных паров выдыхаемого воздуха. Не случайно на сильном морозе из носа здоровых людей обильно выделяется жидкий прозрачный секрет, представляющий собой в основном конденсат — результат оседания молекул воды на охлажденной поверхности слизистой оболочки, согревающий и защищающий ее от переохлаждения.
По вычислениям, проведенным в нормальных комнатных условиях, около 430 г водяных паров добавляется во вдыхаемый воздух со слизистой оболочки верхних дыхательных путей, в основном из полости носа. Из них 130 г конденсируется в носу при выдохе. Это значит, что чистая потеря водяного пара из верхних дыхательных путей — около 300 г за 24 часа. Таким образом, полость носа, регулируя влажность вдыхаемого воздуха и создавая оптимальные условия для газообмена в легких, участвует в поддержании водного баланса в организме.
Необходимо знать, что околоносовые пазухи не только участвуют в выполнении фонетической, респираторной, статической, обонятельной и термоизоляционной функций, но и являются дополнительным защитным барьером, ограждающим глазницы и череп от попадания в них инфекции из полости носа. Здесь ведущая роль принадлежит пазухам решетчатой кости, которые образуют надежный защитный барьер на пути проникновения инфекции из полости носа. Затем, если инфекция все же преодолевает этот заслон, в борьбу с воспалительным процессом вовлекаются другие околоносовые пазухи.
Мы рассматриваем околоносовые пазухи как систему резервных анатомических образований, заполненных воздухом и предназначенных для защиты организма, в первую очередь содержимого орбиты и полости черепа, от воздействия различных неблагоприятных факторов внешней среды. Неслучайно для околоносовых пазух созданы исключительно благоприятные условия, устраняющие возможность случайного их инфицирования, что находит отражение в особенностях воздухообмена пазух с полостью носа, подробно описанного выше.
В случаях, когда специфические и неспецифические защитные факторы слизистой оболочки носа, образующие первую линию обороны, оказываются не способны справиться с инфекционным возбудителем, который вызвал в полости носа воспалительный процесс, проявляющийся клинической картиной ринита, в борьбу включаются пазухи решетчатого лабиринта, образующие вторую линию обороны. Как мы помним, ребенок рождается с уже сформировавшейся системой воздухоносных ячеек в решетчатом лабиринте. Развивающиеся позднее большие околоносовые воздушные пазухи образуют третью линию обороны, которая предназначена для ограничения и ликвидации воспалительного процесса, направленного в сторону жизненно важных образований черепа и орбиты.
В организме человека нет другого органа, чья защитная система сравнилась бы с защитной системой полости носа, сформировавшейся в процессе эволюционного развития. Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух выполняет исключительно важные функции: защитную, рефлекторную и координирующую деятельность практически всех органов и систем. Поэтому все консервативные и хирургические методы лечения должны быть направлены на сохранение данного органа, для полноценной работы которого важна каждая анатомическая структура, причем физиологическое значение многих из них еще не до конца изучено.
Если встает вопрос об операции, то необходимо помнить, что в полости носа нет образований, которыми можно было бы пренебречь.
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей способна всасывать различные вещества, попадающие с вдыхаемым воздухом на ее поверхность. В одних случаях всасывание играет барьерную роль и ведет к проникновению в организм веществ, физиологически необходимых для жизнедеятельности, а также лекарственных препаратов, способствующих стиханию воспалительных процессов и нормализации структур слизистой оболочки. С другой стороны, она может всасывать вредные, патогенные вещества, способные вызвать местный воспалительный процесс или общее заболевание.
Из полости носа и околоносовых пазух могут всасываться газообразные, жидкие и плотные вещества, живые или неживые микроорганизмы, токсины, различные по структуре и свойствам аллергены.
Основным морфологическим субстратом, участвующим в процессе всасывания, являются клетки мерцательного эпителия, которые покрывают слизистую оболочку носа и околоносовых пазух. Поступление извне различных веществ осуществляется через клеточную поверхность, на которой имеются своеобразные нити правильной формы, получившие название микроворсинок.
Наличие микроворсинок увеличивает всасывающую поверхность клетки в несколько сотен раз. Существует мнение, что количество микроворсинок свидетельствует о способности клетки к всасыванию. Самым важным свойством клеточной поверхности является ее активная роль в транспорте ионов и мелких молекул. Через клеточную мембрану осуществляется активный перенос ионов натрия и калия. Всасывательная способность слизистой оболочки определяется чрезвычайно важной функцией клетки — проницаемостью. Последняя зависит от механизмов переноса через поверхностный слой различных молекул большей или меньшей степени сложности. Механизмы переноса следующие: диффузия, фильтрация, осмос и активный перенос, действие которых осуществляется в тесной взаимосвязи друг с другом.
Большое теоретическое и практическое значение имеет вопрос о всасывании слизистой оболочкой носа и околоносовых пазух разнообразных лекарственных веществ, так как создание достаточной концентрации лекарственного препарата в очаге воспаления является необходимым условием успешного их применения.
Большое значение для обеспечения соответствующей лечебной концентрации имеет форма, в которой лекарственное вещество наносится на слизистую оболочку.
Это совершенно специфическая функция, присущая только полости носа. Пахучие вещества, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, раздражают периферические нервные окончания, располагающиеся в области продырявленной пластинки (это самые верхние отделы полости носа). Общая поверхность обонятельной зоны занимает около 1 см2 в каждой половине носа.
Строение обонятельного эпителия специфично, его структуры представлены на рис. 8.
В зависимости от степени развития органа обоняния всех млекопитающих делят на 3 группы:
1) макросматические, которые отличаются необыкновенной остротой обоняния. К их числу принадлежит большинство млекопитающих;
2) микросматические, у которых обонятельный аппарат развит слабо и отступает на задний план по сравнению с другими органами чувств, например водные млекопитающие, обезьяны и человек;
3) аносматические, у которых обонятельный орган совершенно отсутствует, например зубатые киты, дельфины и др.
Рис. 8. Схема обонятельного эпителия:
Во время спокойного дыхания лишь 5–10 % вдыхаемого воздуха достигает обонятельной области. При интенсивном же вдохе, нацеленном на распознавание содержащихся в воздухе пахучих веществ, через обонятельную щель проходит около 20 % воздушного потока.
Пахучие вещества обладают сложными физическими и химическими свойствами. Большинство пахучих веществ относится к органическим соединениям, их молекулярный вес лежит в пределах 17–300. Интенсивность запаха увеличивается по мере возрастания молекулярного веса. Чтобы возбудить обоняние, обычно требуется меньше крупных молекул пахучих веществ, чем мелких.
Основное физическое свойство пахучих веществ, обусловливающее их проникновение в полость носа, — летучесть.
Кроме того, чтобы пахучее вещество могло возбуждать обонятельные клетки, оно должно быть способным растворяться в жидкости, покрывающей эпителий, и в липидах, входящих в состав булав обонятельных клеток. При этом пахучие вещества обладают также способностью понижать поверхностное натяжение пограничного слоя «вода — липиды» и «воздух — вода».
Пахучие вещества растворяются не просто в жидкости, а в секрете боуменовых желез, которые впервые появились у земноводных в связи с выходом из воды на сушу. Этот секрет, увлажняющий обонятельную выстилку, одновременно играет роль растворителя пахучих веществ.
Назначение обонятельного анализатора — информировать организм о присутствии в окружающей среде различных химических соединений.
В естественных условиях обонятельные раздражители играют роль меток, которые сопутствуют определенным предметам или событиям и выполняют сигнальную функцию. В повседневной жизни человека исключительно велика вкусовая роль обоняния, обусловленная проникновением пахучих элементов пищи в полость носа и информирующая организм о характере и качестве еды. Следует при этом подчеркнуть, что обоняние как дистантное чувство предшествует вкусовому восприятию пищи, которое является контактным чувством.
Обонятельные раздражители — как сигнальные, так и пищевые — обычно присутствуют в воздухе в достаточно низких концентрациях и сами по себе для процессов жизнедеятельности безвредны.
Животным обоняние помогает спасаться от врагов, выслеживать добычу, искать пищу. Велико его значение в половом поведении многих животных. Обонятельной функции принадлежит видная роль и в сексуальной жизни человека.
В определенных специфических условиях из многих возможных функций обоняния (пищевой, половой, охранительной, ориентировочной и т. п.) на первый план выступает какая-то одна.
Как часть центральной нервной системы, ее высшего отдела — коры, обонятельный анализатор через обширные ассоциативные связи влияет на функциональное состояние лимбической системы, участвующей в регуляции работы внутренних органов, инстинктивного поведения, эмоций, памяти, сна, бодрствования и др. Характер запахов изменяет эмоционально-психические и поведенческие реакции: одни пахучие вещества действуют угнетающе, вызывают депрессию, другие приводят человека в мажорное состояние, повышают работоспособность.
Запахи всегда влияют на дыхательную систему — изменяют ритм, глубину и частоту дыхания, а соответственно, и газообмен. Одни вещества (толуол) вызывают задержку дыхания и даже его остановку, другие — учащение.
Не остается в стороне и сердечно-сосудистая система. Например, вдыхание розового масла понижает артериальное давление, замедляет пульс, оказывает защитно-трофическое действие. Запах аммиака приводит к учащению пульса и повышению давления.
Рецепторные клетки обонятельной системы способны к восстановлению.
Обонятельные рецепторы подвержены всем воздействиям окружающей среды, которые связаны с дыханием. Результатом влияния повреждающих факторов на структуры обонятельного эпителия является частичное или полное разрушение и дегенерация рецепторных обонятельных клеток и, как следствие, — снижение обонятельной функции.
При многих заболеваниях полости носа поражаются обонятельные клетки и обонятельные нити — начальная часть обонятельного нерва. Эти структуры страдают при гриппе, острых респираторных вирусных инфекциях. В этих случаях аносмия (потеря обоняния) и гипосмия (снижение обоняния) наблюдаются обычно с обеих сторон.
Поражение обоняния с обеих сторон может быть и результатом закрытой черепно-мозговой травмы вследствие разрыва нервных окончаний при прохождении через решетчатую пластинку. Как правило, развивается длительная двусторонняя гипосмия — обоняние может восстановиться через несколько недель или месяцев.
При поражении обонятельной луковицы, тракта, треугольника развиваются гипо- или аносмия на стороне поражения. Различные локальные процессы на основании лобной доли, в медиальных отделах передней черепной ямки приводят к односторонней гипо- или аносмии. Это могут быть лобно-базальные опухоли, очаговые арахноэнцефалиты, арахноидиты, абсцессы, кровоизлияния в подпаутинное пространство, трещины и переломы костей основания черепа в передней черепной ямке. Корковые контузионные очаги геморрагического размягчения часто локализуются в базальных отделах височных долей и глазничных частей лобных долей. Здесь же нередко обнаруживаются эпидуральные гематомы.
Изменения обоняния, наблюдающиеся при различных эмоциональных состояниях и заболеваниях человека, тесно связаны с множеством нейроактивных субстанций, которыми богата обонятельная система (нейротрансмиттеры, нейрогормоны, регуляторные пептиды, метаболиты, энзимы). Все они могут регулировать обонятельную функцию на всех уровнях системы и участвовать в передаче информации о запахах на уровне обонятельной луковицы.
Практически при всех заболеваниях полости носа, протекающих с закрытием ее просвета, что препятствует поступлению воздушной струи и запахов к обонятельному эпителию, страдает обонятельная функция. Так, обонятельная дисфункция различной степени наблюдается при остром, аллергическом, вазомоторном ринитах, синуситах, полипах носа, искривлении перегородки носа, опухолях носа и околоносовых пазух, инфекционных гранулемах.
Подведем итог всему, что рассказывалось в первой части книги.
Основные функции носа — дыхательная, калориферная, всасывательная, выделительная, защитная, информационная, обонятельная, эстетическая. Все они взаимосвязаны.
Главной является дыхательная функция, которая заключается не просто в механическом пропускании воздуха через полость носа — в ней воздух подготавливается для использования в легких, где он отдает кислород крови. Поверхность слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух имеет большую площадь, что дает возможность как следует согреть, увлажнить и очистить воздух.
Прежде всего, в полости носа воздух согревается за счет крови, которая находится в венозных сплетениях слизистой оболочки носовых раковин. Если человек вдыхает воздух при температуре -15 °C, то после прохождения через полость носа он согревается до +25 °C. Кроме того, воздух увлажняется, забирая водяные пары из слизи, покрывающей слизистую оболочку (сухой воздух плохо отдает кислород в легких). Наконец, в полости носа воздух очищается: до 90 % взвешенных в воздухе частиц оседает на влажной слизистой оболочке. Способствует этому особенность строения внутренних структур носа. Воздух в полости носа движется по определенным маршрутам и направлениям: у входа в нос он совершает круговое движение, в результате чего наиболее крупные частицы оседают в преддверии носа.
В начале вдоха в грудной клетке создается отрицательное давление. Оно передается на вышерасположенные дыхательные пути и в полость носа. Свершив круговое движение, основная струя воздуха по дуге идет через общий носовой ход на уровне средней носовой раковины в направлении носоглотки. К основной струе примешивается воздух из носовых ходов и околоносовых пазух. Это наиболее чистый воздух, уже согретый, увлажненный и очищенный. Данная порция воздуха поступает в самые глубокие отделы легких.
Когда заканчивается вдох и начинается выдох, в грудной клетке создается положительное давление. В полостях околоносовых пазух оно остается отрицательным, и порции воздуха, находящиеся в полости носа и носовых ходах, через соустья (небольшие отверстия, соединяющие полость носа с пазухами) попадают в пазухи. Таким образом и пазухи получают согретый и увлажненный воздух. При каждом вдохе и выдохе происходит обмен воздуха между полостью носа и пазухами. Если такая цикличность нарушается, то создаются условия для начала воспаления процесса в пазухах.
В описанном процессе задействованы следующие функции носа: дыхательная — проведение воздуха по особому направлению; калориферная — согревание воздуха; выделительная — увлажнение воздуха. Увлажнение слизистой оболочки и воздуха осуществляется многочисленными железами, которые имеют различное строение.
Защитную функцию носа выполняет мерцательный эпителий слизистой оболочки. Ее поверхность покрыта специальными клетками, которые имеют реснички, постоянно пребывающие в движении. Они погружены в слизь, которая покрывает слизистую оболочку. За счет никогда не прекращающегося биения реснички гонят слизь по поверхности слизистой оболочки. Все, что оседает на ней, перегоняется в сторону носоглотки, и человек проглатывает слизь вместе со слюной. Здоровый человек не замечает этого незначительного количества слизи. Далее слизь попадает в желудок, и находящиеся в ней микроорганизмы и вирусы уничтожаются соляной кислотой желудочного сока.
Следует отметить одну интересную особенность. В передних отделах полости носа реснички гонят слизь вперед, наружу. Здесь как раз оседают наиболее крупные частицы, взвешенные в воздухе. Если человек окажется в запыленной атмосфере, то скоро он отметит скопление пыли в передних отделах носа: носовой платок будет пачкаться. Это происходит благодаря действию мерцательных клеток.
Однако защитная функция этим не ограничивается. Слизь является не только механическим барьером на пути загрязнений. В ней содержится много различных биологически активных веществ, которые убивают вирусы, бактерии, грибки.
Очень важна информационная функция носа. Она заключается в том, что клетки слизистой оболочки носа совместно с представителями клеток крови и тканевыми клетками сообщают организму о попавших в полость носа вирусах, бактериях и грибках. Эта информация служит толчком для формирования иммунного ответа, то есть иммунитета.
Врожденный иммунитет человека не охватывает всех представителей микромира, против которых организм должен выработать защиту. С первым вдохом у ребенка начинает формироваться приобретенный иммунитет. Для этого в структуре слизистой оболочки имеется большой набор специальных клеток. Одни клетки захватывают попавшие микроорганизмы и, расщепляя их, передают информацию об их строении другим клеткам. Те передают ее далее и принимаются формировать ответ на проникший микроорганизм. Возникают факторы защиты. Не всегда этот процесс проходит незаметно. Часто он протекает в виде насморка или даже более тяжелого заболевания. Острая респираторная вирусная инфекция — типичное проявление иммунного ответа на вторжение вируса. Когда острый насморк завершится, внедрившийся вирус уже получит адекватный ответ и не вызовет повторного заболевания. Но беда в том, что этот иммунитет не отличается стойкостью, а респираторных вирусов сотни и тысячи и на каждый нужно сформировать ответ. Поэтому насморк и повторяется многократно, особенно в первые пять лет жизни ребенка.
Выше мы написали об анатомии, физиологии и значении носа и околоносовых пазух в жизни человека. Написали достаточно подробно, но далеко не все. Из учебников и пособий можно узнать еще много интересного и поучительного. Однако их должны читать будущие специалисты, осваивающие профессию. Для обычного же человека главное — понять, что нос и околоносовые пазухи чрезвычайно важны для комфортной жизнедеятельности. Они охраняют человека от болезней и обеспечивают его долголетие. Напротив, при заболеваниях носа жизнь может существенно сократиться, к тому же качество ее значительно ухудшается.
Начнем с самой распространенной болезни — насморка.
Казалось бы, что тут разбираться? Всем известны главные признаки этого заболевания: заложило нос, из него течет, голова болит. Оказывается, видов насморка очень много. И каждый требует своего подхода к лечению. Даже привычный острый ринит (то, что мы чаще всего и называем насморком) может быть вирусным или бактериальным, аллергическим или вызванным воздействием каких-либо раздражающих веществ.
Вот как в настоящее время определяется ринит с медицинских позиций.
Ринит — острое или хроническое заболевание слизистой оболочки носа, вызываемое патогенными или раздражающими факторами окружающей среды (микроорганизмы, аллергены, поллютанты, термические, механические и иные воздействия) либо развивающееся при некоторых соматических заболеваниях (вегето-сосудистая дистония, заболевания эндокринной системы и обмена веществ). Воздействие указанных факторов приводит к развитию воспалительного процесса либо к стойким нарушениям вегетативной иннервации, что может проявляться отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией, пролиферацией соединительной ткани или, реже, метаплазией (перерождением) эпителия. Это, в свою очередь, провоцирует возникновение различных комбинаций таких симптомов, как затруднение носового дыхания, выделения из носа, зуд в полости носа, приступы чихания либо образование корок и нарушение обоняния.
Какое разнообразие причин и проявлений! Не будем углубляться в запутанные дебри ринита: это удел специалистов. В данной книге рассматриваются только наиболее частые его разновидности. Мы также не станем рекомендовать конкретные препараты для лечения ринита, поскольку многие из них помогают только при определенном виде заболевания. Мы лишь хотим дать читателям представление об этой болезни и рассказать, как можно ее предупредить.
Основной причиной острого ринита может быть вирусная или бактериальная инфекция, травма или воздействие аллергена.
• Острый ринит чаще всего является началом острой респираторной инфекции. Ее возбудителями могут быть сотни различных вирусов. К ним относятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, корона-вирусы, энтеровирусы, риносинцитиальные вирусы. Наиболее часто острый ринит вызывают риновирусы, среди которых насчитывается свыше 100 серотипов.
• Бактериальные возбудители ринита также многочисленны. Наиболее частыми являются различные представители стафилококков, стрептококков, гемофильной палочки. Они заселяют слизистую оболочку сразу после рождения человека и также до определенного времени не вызывают заболевания. Здоровая слизистая достаточно хорошо защищена от бактерий. Путь этим патогенам открывает вирус, который останавливает работу мерцательного эпителия, что позволяет бактериям вступить в контакт с клетками слизистой оболочки.
• Различные виды грибков поражают слизистую оболочку человека, ослабленного другими болезнями.
• К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями инфекционных заболеваний, например дифтерии, гонореи, менингита, туберкулеза, склеромы, сифилиса и др.
• Травматический ринит возникает при повреждениях слизистой оболочки после грубых манипуляций, оперативных вмешательств, тампонады, воздействия механических, термических, химических или физических раздражителей.
• Полагаем, сейчас все знают слово «аллерген». Оно означает вещества, которые в дополнение к вирусам и бактериям содержатся в воздухе и вместе с ним попадают в нос человека. Одним из наиболее распространенных аллергенов является домашняя пыль. Начало заболевания чаще всего провоцируется переохлаждением, общим или местным (промокшие ноги). Это знают все.
Воспаление слизистой оболочки полости носа — ринит — протекает в соответствии с общими закономерностями воспалительной реакции. Воспаление — это возникшая в ходе эволюции реакция живых тканей на местные повреждения, которая состоит из сложных поэтапных изменений сосудов, системы крови и соединительной ткани, направленных в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление поврежденных тканей. В то же время воспаление является физиологическим процессом, цель которого — защитить организм от инфекции.
В развитии инфекционного ринита можно выделить два этапа. Первый этап, скрытый, заключается в прилипании микроорганизмов к поверхности слизистой оболочки, их размножении, накоплении продуктов жизнедеятельности, которые с использованием различных клеток и молекулярных механизмов преодолевают защитные физиологические барьеры слизистой оболочки и вызывают инфекционный процесс.
Второй этап — клинические проявления заболевания.
Одним из ранних изменений, возникающих в ответ на повреждение, является сосудистая реакция, характеризующая начало воспалительного процесса. В месте повреждения раскрываются все кровеносные сосуды, особенно капилляры. Повышается проницаемость сосудистых стенок, возникает отек. Включаются чувствительные нервные волокна. Человек начинает чихать (это защитная реакция). Повреждение эпителия способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции — насморк приобретает гнойный характер.
В течении острого ринита выделяют три стадии, отличающиеся по своим клиническим проявлениям.
Первая стадия — сухая, стадия раздражения слизистой оболочки. Заболевший отмечает ощущение щекотания, царапанья, жжения, усиливающееся на вдохе. Поток вдыхаемого воздуха, проходя через полость носа, раздражает слизистую оболочку. Выделений из носа нет. Такое состояние продолжается несколько часов и сопровождается нарастающим ухудшением общего самочувствия: появляется тяжесть в голове, переходящая в головную боль в области лба и висков, щекотание, температура тела повышается до субфебрильных цифр (то есть до 37–37,5 °C).
Вторая стадия — стадия серозных выделений — характеризуется появлением обильных серозных выделений из полости носа. Они совершенно прозрачны, напоминают водянистую жидкость. Одновременно нарастают покраснение слизистой оболочки, расширение сосудов, отек, набухание носовых раковин, ведущие к затруднению носового дыхания.
В связи с затруднением или выключением носового дыхания прекращается поток физиологических импульсов, вызываемых прохождением воздуха через полость носа и передающихся к внутренним органам и системам. Проявляется это в отсутствии аппетита, снижении работоспособности, вялости, адинамичности, невнимательности, шуме в ушах, головной боли, ухудшении памяти, что отмечается и в случаях, когда нет температурной реакции. Подъем температуры тела во многом зависит от типа вируса, который вызвал воспалительный процесс. Она может подниматься и до высоких цифр.
При осмотре носа в этой стадии слизистая оболочка выглядит покрасневшей, отечной, носовые раковины увеличены, закрывают просвет общего носового хода. В сохранившемся просвете носовых ходов определяется прозрачная слизь.
Продолжительность второй стадии колеблется в небольших пределах и равняется 2–3 суткам.
Третья стадия — стадия слизисто-гнойных выделений — отличается от предыдущей в первую очередь изменением характера отделяемого из полости носа. Действительно, с появлением слизисто-гнойных выделений общее состояние больных улучшается. Уменьшаются головная боль, количество выделяемого секрета, заложенность носа. Постепенно восстанавливается носовое дыхание, исчезают неприятные ощущения в носу, которые сопровождались чиханием и слезотечением.
При осмотре отмечается снижение интенсивности покраснения слизистой оболочки, носовые раковины уменьшаются в размерах, часто наблюдается их асимметрия (особенно нижних носовых раковин). В общих носовых ходах определяется вязкое слизисто-гнойное отделяемое, которое отходит с большим трудом.
Пациент жалуется на попеременное закладывание той или иной половины носа, особенно беспокоящее в ночное время, когда затрудняется носовое дыхание в половине носа, которая в горизонтальном положении находится снизу. Но постепенно носовое дыхание с каждым днем становится свободнее, количество слизисто-гнойных выделений уменьшается, и, наконец, они исчезают полностью.
Общая продолжительность острого насморка равняется 8–12 дням.
Однако она может меняться в ту или другую сторону по разным причинам. В случае нормального состояния местного и общего иммунитета воспалительный процесс не проходит все стадии развития, а носит абортивный характер: насморк прекращается через 2–3 дня. Затяжной ринит (2–3 недели и более) наблюдается у ослабленных лиц, при наличии хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях, при врожденных и приобретенных аномалиях перегородки носа и носовых раковин, а также при недостаточности иммунной системы. У таких больных обычно главной оказывается жалоба на затрудненное носовое дыхание, скудное отделяемое слизистого характера или с небольшой примесью гноя.
Из-за незавершенности развития центральной нервной системы
Воспалительный процесс у детей, начавшись в слизистой оболочке носа, часто распространяется на носоглотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, может осложниться бронхопневмонией, которая особенно тяжело протекает у недоношенных детей и гипотрофиков.
При отсутствии носового дыхания у детей нередко появляется симптом ложного опистотонуса, когда ребенок откидывает голову назад, а передний родничок становится напряженным, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления и раздражении мозговых оболочек (менингизме). Этот симптом часто сопровождается подъемом температуры тела и судорогами.
Острый ринит, вызванный различными повреждающими факторами, имеет свои особенности, зависящие от типа фактора. Но общая картина болезни такая же, как при остром вирусном и бактериальном рините.
Это заболевание распространено повсеместно. Оно развивается как иммунная реакция слизистой оболочки носа на поступающий в организм аллерген (чаще всего с воздухом). Аллергенами могут быть различные вещества, в основном белковой природы. Выраженность симптомов зависит от химической структуры антигена, количественного соотношения между антигеном и антителами, уровня иммунологического ответа, индивидуальных особенностей организма.
Ринит следует называть аллергическим только в тех случаях, когда в возникновении болезни доказана роль аллергии, что устанавливается с помощью комплекса современных методов диагностики.
В зависимости от выраженности клинических проявлений можно выделить два основных варианта аллергического ринита.
• В первом варианте, который протекает по типу немедленной реакции, пациента беспокоят чихание, водянистые выделения из передних отделов носа, зуд в носу, заложенность носа различной степени выраженности. Одновременно появляется зуд век и слезотечение.
• Второй вариант протекает как аллергическая реакция замедленного типа и проявляется редким чиханием, чаще по утрам, когда больной просыпается. Пациента беспокоит почти постоянное затруднение носового дыхания, усиливающееся в положении лежа. Выделения из носа имеют слизистый характер, а не водянистый. При осмотре отмечается отечная бледная слизистая оболочка, просвет носовых ходов сужен, отделяемое в полости носа — светлое водянистое или слизистое.
Во многих случаях тяжесть аллергического ринита обусловлена сочетанием его с бронхиальной астмой. Поэтому лечение ринита является фактором профилактики бронхиальной астмы.
Лечение аллергического ринита должно осуществляться по трем направлениям, таким, как устранение аллергена, медикаментозная терапия и иммунотерапия.
Это довольно сложный вопрос. Но следует понимать: не будет у человека контакта с аллергеном — не будет ринита и всех страданий, связанных с ним.
В индустриальных странах человек большую часть времени проводит в помещении, а в окружающей его среде содержатся различные аллергены, которые могут вызвать развитие ринита. Так, за последние 30 лет в цивилизованном мире состав окружающей среды (аллергические и неаллергические компоненты) помещений и вне их существенно изменился, в связи с чем повысился риск аллергических заболеваний. В странах с умеренным климатом стремление к экономии энергии привело к строительству домов с плохой естественной вентиляцией, из-за чего в квартирах увеличилось число клещей домашней пыли.
Чтобы уменьшить число домашних клещей, рекомендуется:
• использовать покрытия для матрасов, одеял и подушек, не проницаемые для аллергенов;
• тщательно пылесосить матрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол каждую неделю;
• заменить пуховые подушки, одеяла и шерстяные пледы синтетическими, стирать их каждую неделю при температуре 60 °C;
• по возможности убрать ковры;
• каждую неделю протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе подоконники и верхнюю часть шкафов;
• повесить хлопчатобумажные занавески и часто стирать их;
• использовать пылесос с одноразовыми бумажными пакетами и фильтрами или пылесос с резервуаром для воды;
• особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями. Пылесосить, по крайней мере, два раза в неделю, в том числе ручки и спинки стульев, подголовники;
• пылесосить, подвергать химической чистке или класть в морозильник (-20 °C) на ночь мягкие игрушки. Дети не должны спать с меховыми игрушками.
Что касается домашних животных, то нужно действовать следующим образом:
• по возможности удалите животных из дома;
• домашние животные никогда не должны находиться в спальне;
• при наличии случаев аллергических заболеваний в семье нежелательно заводить животных и птиц, так как со временем может развиться гиперчувствительность к ним, признаки которой отсутствовали при первом контакте.
Гораздо труднее уменьшить воздействие пыльцы растений и других аллергенов внешней среды. Для этого необходимо:
• изучать прогнозы относительно времени цветения растений;
• избегать регионов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы;
• оставаться дома в течение периода цветения растений;
• плотно закрывать окна и двери;
• использовать эффективные фильтры в автомобилях;
• носить очки на улице.
Непосредственно лечение аллергического ринита включает обучение пациентов, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию.
Обучение пациента заключается в объяснении ему особенностей возникновения и развития аллергического ринита, а также обязательности соблюдения врачебных рекомендаций.
Фармакотерапию подбирает аллерголог. Хороший результат в лечении аллергического ринита дает применение местных кортикостероидных препаратов. Это гормональные средства, которые обладают только местным противоаллергическим и противовоспалительным свойством. Они не оказывают воздействия на другие органы и системы. Прием некоторых лекарств возможен с двухлетнего возраста.
Специфическую иммунотерапию также проводит аллерголог. Ее применение при лечении аллергического ринита и астмы клинически эффективно, улучшает качество жизни пациента и может предотвращать прогрессирование заболевания. Иммунотерапия может проводиться в виде подкожных инъекций, впрыскивания специальных лекарственных веществ в нос или закладывания их под язык.
Полость носа и околоносовые пазухи — важная составная часть респираторного тракта. Между слизистой оболочкой носа и бронхов существует сходство. Большинство пациентов с астмой страдают ринитом, подтверждая концепцию «одни дыхательные пути — одна болезнь». Наличие аллергического ринита обычно осложняет течение астмы, увеличивает риск астматических приступов, повышает вероятность госпитализации.
Ринит может быть связан с неспецифической гиперреактивностью бронхов.
Тем не менее, между ринитом и астмой имеются различия. И не все больные ринитом страдают астмой.
В любом случае необходимо знать, что аллергический и неаллергический ринит является фактором риска бронхиальной астмы. Чаще всего обострения астмы связаны с вирусной инфекцией в полости носа. И ринит, и астма влияют на качество жизни пациентов. При этом у астматиков страдает его физический компонент, а у больных ринитом — социальный.
Лечение ринита представляет собой сложную медицинскую проблему в связи с его многофакторной природой, отсутствием специфических способов лечения, малой эффективностью симптоматических лечебных методик.
Общие принципы лечения острого ринита основаны на стремлении облегчить страдания пациента. Меры, способные остановить острый вирусный ринит, пока не известны.
Обязательным требованием, которое предъявляется к лекарственным препаратам, применяемым для местного лечения насморка, является отсутствие угнетающего воздействия на мерцательный эпителий.
Не рекомендуется сразу же прибегать к приему антибиотиков: они, как правило, неэффективны в первые дни и могут вызвать задержку выработки собственного интерферона в ответ на вирусную инфекцию.
Применяются средства, уменьшающие головную боль, но желательно не жаропонижающие, так как естественный ответ организма на внедрение вируса в виде повышенной температуры губительно сказывается на патогене и способствует выработке интерферона. Хорошо себя зарекомендовали народные средства, направленные на согревание организма, создание покоя.
Из местных препаратов прежде всего необходимо назначить сосудосуживающие капли (отривин, нафтизин, називин, санорин, ксимелин или галазолин). Выбор конкретного препарата не имеет принципиального значения, поскольку все они обладают аналогичным действием. Курс лечения не рекомендуется продолжать более 7–10 дней, иначе может развиться медикаментозный ринит.
Важно правильно закапывать лекарство. Надо стремиться, чтобы раствор попадал в средний носовой ход и сокращал его слизистую оболочку, обеспечивая свободное носовое дыхание и дренирование околоносовых пазух. Обеспечение свободного носового дыхания при выраженной картине острого ринита намного облегчает страдания больного, так как в этом случае удается устранить все последствия затрудненного носового дыхания, описанные в разделе по физиологии полости носа.
Как промывать полость носа. Если отсутствуют сосудосуживающие средства, можно промыть полость носа физиологическим раствором поваренной соли, подогретым до 37–40 °C. Это позволит очистить полость носа и несколько улучшить носовое дыхание. Для промывания надо использовать резиновую грушу или шприц с надетой на него эластичной трубкой.
Промывание следует проводить не запрокидывая головы. Слегка наклонив голову над раковиной, нужно из резиновой груши или специального устройства направить несильную струю раствора на боковую поверхность полости носа (не на перегородку). При этом необходимо задержать дыхание. Вводимый раствор будет выливаться из носа в раковину, хотя часть его может попасть в носоглотку и вылиться изо рта.
Подобные промывания очень полезны при появлении гнойных выделений.
Как закапывать сосудосуживающие капли. После промывания можно закапать сосудосуживающее средство. Для этого лучше лечь на спину, запрокинуть голову и слегка наклонить ее в ту сторону, в которую будете капать лекарство. Капли должны попадать на боковую поверхность полости носа, куда открываются околоносовые пазухи и где расположены носовые раковины.
При появлении гнойного отделяемого, сохранении симптомов интоксикации и высокой температуры тела показано применение антибиотиков широкого спектра действия. Обычно их назначают на четвертый-пятый день заболевания. Следует принимать антибиотик, рекомендованный врачом, и не стоит выбирать препарат самостоятельно. В любом случае для лечения гнойного процесса оптимальным антибиотиком станет тот, к которому чувствительна микрофлора, вызвавшая воспаление.
Идеальным условием при лечении ринита является возможность несколько раз в день обрабатывать полость носа в кабинете оториноларинголога. Рабочее место врача снабжено специальными насадками к распылителям, которые позволяют орошать полость носа различными растворами и отсасывать выделения. Сосудосуживающие средства в форме аэрозоля хорошо проникают во все отделы полости носа и действуют на слизистую оболочку.
К сожалению, не все пациенты могут регулярно посещать лор-кабинет для проведения таких процедур.
В домашних условиях для этого можно использовать пульверизатор. В аптеках имеется достаточно много препаратов для промывания полости носа. Это или физиологические растворы солей моря, или слабые гипертонические растворы. Они продаются в специальных упаковках и готовы к применению.
В настоящее время появился мощный антисептик для лечения заболеваний слизистой оболочки — октенисепт. Практический опыт показал его высокую эффективность при остром и хроническом воспалении слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Он хорошо подавляет грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазму, грибы, простейшие, вирусы герпеса, гепатита В, ВИЧ. Побочное действие выражается в остановке работы мерцательного эпителия, если препарат применяется в исходной концентрации. Неразведенный или разведенный в соотношении 1:2 раствор октенисепта вызывает неприятные ощущения в полости носа из-за раздражения окончаний тройничного нерва. Но уже водный раствор в пропорции 1: 6 не угнетает работу мерцательного эпителия. Высокую антимикробную способность сохраняет и октенисепт, разведенный в соотношении 1:8 и 1:10, как при нанесении на поверхность слизистой оболочки полости носа, так и при введении в околоносовые пазухи. При этом лекарство не вызывает болевых ощущений. Мы рекомендуем применять раствор октенисепта в разведении 1:6 или 1:8.
Одним из веществ, раздражающих слизистую оболочку, является гистамин, который выделяется так называемыми тучными клетками при воспалении. Он расширяет сосуды и увеличивает проницаемость их стенок, вызывает зуд и чихание. Поэтому при воспалении слизистой оболочки носа и околоносовых пазух полезно принимать антигистаминные средства.
При выборе конкретного препарата следует отдать предпочтение тому, который в меньшей степени оказывает тормозящее (седативное) действие на центральную нервную систему (астемизол, цетиризин, лоратадин, терфенадин, эриус).
До настоящего времени не существует высокоэффективных методов противовирусного лечения ринитов. Это связано прежде всего с тем, что вирусы живут внутри клетки и участвуют в процессе ее обмена. В первые часы развития вирусной инфекции показано применение интерферона, но положительный результат данного средства незначителен. Чтобы ускорить производство интерферона в организме, рекомендуется использовать интерфероно-продуценты. К числу таких лекарств относится арбидол. Это противовирусный препарат, обладающий иммуномодулирующим действием и специфически подавляющий вирусы гриппа А и В. Его назначают по 200 мг до четырех раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Коротко подведем итоги.
1. Основные принципы лечения острого ринита — это назначение местных сосудосуживающих средств и антигистаминных препаратов, позволяющих облегчить носовое дыхание, и удаление выделений из полости носа путем его промывания.
2. При появлении гнойного отделяемого, сохранении интоксикации и высокой температуры следует применять антибиотики.
3. С первого дня для промывания полости носа полезно применять раствор октенисепта в разведении 1:6 или 1:8.
Острое воспаление слизистой оболочки носа не всегда заканчивается полным выздоровлением. В силу воздействия большого числа факторов воспалительный процесс может принять хронический характер. При этом основными жалобами пациентов обычно являются избыточное выделение секрета из носа и периодическая или постоянная его заложенность.
Одна из частых причин хронического насморка — врожденные или приобретенные нарушения в строении внутриносовых структур. К ним относятся искривления, шипы, гребни перегородки носа, деформация носового клапана, атипичные форма и расположение носовых раковин, сужение или заращение хоан. При всех перечисленных аномалиях нарушаются носовое дыхание и носовой цикл, а следовательно, и физиологический ритм активной деятельности и покоя в обеих половинах носа. Более широкая половина пропускает больший объем воздушного потока, который должен подвергнуться очистке, увлажнению и согреванию. В условиях функциональной перегрузки основные элементы слизистой оболочки вынужденно увеличиваются, что медленно — в течение нескольких лет — вызывает нарастающую заложенность более широкой половины носа, работающей без отдыха.
В результате загрязнения окружающей среды сложными химическими аэрозолями, металлами, продуктами переработки и неполного сгорания нефти, газа, дизельного топлива и др. за последние десятилетия сложилась неблагоприятная экологическая обстановка, что привело к значительному росту заболеваемости хроническими формами ринита. К этому следует добавить длительное воздействие на слизистую оболочку носа вредных факторов, связанных с особенностями производства. При этом они могут воздействовать не только на рабочих в производственных помещениях, но и на людей, которые проживают на территории, прилегающей к промышленному объекту, где воздух загрязняется отходами производства.
Наконец, выраженные изменения в слизистой оболочке носа, проявляющиеся клинической картиной хронического ринита, происходят вследствие длительного местного применения сосудосуживающих препаратов, которые широко используются для лечения острого и обострений хронической формы ринита. Нередко сами пациенты без назначения врача на протяжении долгого времени применяют различные препараты для лечения имеющихся заболеваний полости носа. Это вызывает местное поражение не только эпителиальных клеток, но и всей слизистой оболочки.
Под вазомоторным ринитом подразумевается заболевание, связанное с изменением тонуса сосудов слизистой оболочки полости носа. Среди оториноларингологов идет дискуссия о правомочности такого диагноза, потому что при всех типах ринита изменяется тонус этих сосудов. В то же время без такого диагноза обойтись нельзя, поскольку другие формы ринита имеют достаточно четко обозначенную причину развития и клиническую картину, характерную для определенного типа болезни.
Так что же такое вазомоторный ринит? По сути дела, это такой ринит, причину которого не удалось установить, причем налицо все основные признаки заболевания: затрудненное носовое дыхание, выделения из носа (хотя их может и не быть), снижение остроты обоняния, головная боль.
• Одной из причин болезни может быть вегето-сосудистая дистония. Данный диагноз также требует уточнений. Как бы то ни было, это состояние характеризуется утратой равновесия вегетативной нервной системы, что сопровождается изменениями артериального давления (нередко гипотонией) и степени наполнения кровью кавернозных тел носовых раковин. А это, как вы знаете, приводит к заложенности носа.
• Вазомоторный ринит может начаться после простуды, особенно в результате длительного использования сосудосуживающих капель.
• Безусловно, нарушению тонуса сосудов слизистой оболочки способствует и постоянное раздражение различными веществами, находящимися в атмосфере.
• Холодный воздух также изменяет тонус сосудов. В первый момент они могут сократиться, а затем расшириться. При охлаждении ног или рук рефлекторно меняется тонус сосудов; когда-то эту реакцию называли холодовой аллергией.
• Нарушение строения внутриносовых структур: искривление перегородки носа, увеличение раковин — влияет на аэродинамику в полости носа, что ведет к формированию вазомоторного ринита. Вначале человек замечает только изменение носового дыхания в зависимости от положения тела. Лег на правую сторону — закрылась правая половина носа, и наоборот. Затем затруднение носового дыхания становится постоянным.
• Возможна и рефлекторная реакция на пищу не аллергического характера, когда во время еды человек замечает водянистые выделения из носа.
Так или иначе, вазомоторный ринит связан с вегетативной нервной системой. Поиски непосредственной причины болезни довольно сложны. Разумеется, следует обратиться к оториноларингологу: медицинский осмотр поможет установить причину и назначить оптимальное лечение. Нередко требуется хирургическое вмешательство.
При отсутствии видимых причин ринита укреплению тонуса сосудов способствует активный образ жизни. Иногда достаточно сделать 10 приседаний — и носовое дыхание восстановится.
Причиной этой формы ринита служат находящиеся в воздухе соединения, которые провоцируют раздражение слизистой оболочки носа или аллергическую реакцию с ее стороны, а также другие раздражители. Такими агентами могут быть:
• лабораторные животные (крысы, мыши, морские свинки);
• древесная пыль (в особенности твердых пород дерева, например западного красного кедра);
• зерно (у пекарей и работников сельского хозяйства);
• химикаты, клей, растворители.
Профилактикой профессионального ринита является создание на рабочем месте условий, уменьшающих контакт с повреждающими веществами, ношение средств защиты, ингаляционная терапия по окончании рабочего дня.
Эта разновидность заболевания развивается у людей, длительно применяющих сосудосуживающие препараты для лечения затрудненного носового дыхания. В результате возникает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки носа, что вызывает увеличение объема носовых раковин и постоянное затруднение носового дыхания.
Лечение медикаментозного ринита требует отказа от приема подобных капель. Иногда показано хирургическое вмешательство.
Причиной ринита может быть и аспирин, а также некоторые другие препараты: резерпин, фентоламин, метилдопа, антагонисты альфа-адренорецепторов, глазные капли класса бета-блокаторов, хлорпромазин, оральные контрацептивы.
Изменения в слизистой оболочке носа отмечаются в пубертатном возрасте, во время беременности, в течение менструального цикла, а также при некоторых эндокринологических нарушениях (гипотироидизм, акромегалия). Гормональная перестройка может приводить к атрофическим изменениям слизистой оболочки носа в постменопаузе.
Наиболее известная разновидность данного заболевания — ринит беременных. Он появляется во втором триместре и продолжается до родов, обычно прекращаясь после них. Иногда он затягивается и на период кормления ребенка. Симптомы типичные: заложенность носа, водянистые выделения. Затрудненное носовое дыхание отрицательно сказывается на состоянии женщины. Могут развиваться осложнения, затрагивающие околоносовые пазухи.
Лечение следует проводить под контролем оториноларинголога и гинеколога. Облегчить состояние в домашних условиях может промывание полости носа теплым физиологическим раствором. Обнадеживающий результат дает применение топических кортикостероидов.
Различные физические и химические факторы могут провоцировать возникновение симптомов, имитирующих ринит. К числу таких факторов относятся внезапные изменения температуры, постоянное воздействие холодного сухого воздуха и др. Особенно актуально их воздействие на профессиональных спортсменов. Примером может служить развитие ринита у пловцов, вдыхающих большое количество хлора во время тренировок.
Первичный атрофический ринит характеризуется прогрессирующей атрофией слизистой оболочки носа и подлежащей кости. Возможная причина — микроорганизмы
Причиной вторичного атрофического ринита может быть травма, радиация, гранулематоз, чрезмерное хирургическое вмешательство. Агрессивная внутриносовая хирургия в наши дни является основной причиной атрофического ринита. Во время операции врач без должного показания, стремясь улучшить носовое дыхание, удаляет нижние и средние раковины. Полость носа становится подобна своеобразной трубе, в которой свободно проходит воздух. Но человек постоянно чувствует неудовлетворенность носовым дыханием: корки, образующиеся в полости носа, закрывают ее. А при открытой полости носа воздух не получает соответствующую подготовку. Он не очищается, не увлажняется, не согревается. В результате кислород не может полноценно усваиваться в легких. Наступает хроническая дыхательная недостаточность. Такому человеку очень трудно помочь.
Как говорилось выше, наиболее частые и постоянные симптомы хронического ринита — затруднение носового дыхания и выделения из носа. Выраженность их бывает различна.
Избыток секрета — первый признак патологического состояния слизистой оболочки. Он обусловлен или повышенной секрецией, или угнетением транспортной функции мерцательного эпителия, или обеими причинами одновременно. Скопление избыточного секрета в полости носа ведет к закрытию его просвета и затруднению носового дыхания. На начальном этапе развития ринита пациент выдувает скапливающиеся выделения, освобождает полость носа и восстанавливает носовое дыхание. Однако продолжающиеся месяцами и годами расширение сосудов полости носа и отек слизистой оболочки приводят к разрастанию соединительной ткани, увеличению объема сосудов пещеристых венозных сплетений.
Нерациональное применение местных сосудосуживающих средств еще более усиливает вегето-сосудистую дистонию и сужение полости носа.
Искривление перегородки носа, из-за которого изменяются скорость, турбулентность, давление, направление движения воздушной струи, создает хорошие условия для воздействия различных неблагоприятных факторов внешней среды на слизистую оболочку носа, что ведет к развитию ее воспаления.
У значительного числа пациентов с катаральным и вазомоторным ринитом хроническому течению заболевания предшествовала острая вирусная инфекция. Наличие же аномалий перегородки носа и внутриносовых структур, вызывающих нарушение аэродинамики, способствует хронизации процесса.
Со временем все большую роль при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух будет играть противовирусная терапия. С наших позиций, человек-носитель и персистирующая вирусная инфекция являются природными источниками возникновения и распространения вирусных эпидемий, среди которых респираторные вирусы занимают первое место.
Для стимуляции иммунной системы можно использовать различные биологические стимуляторы: пирогенал, продигиозан, бронховаксом, Т-активин, В-активин, метилурацил, алоэ и др.
В клинической практике для лечения атрофического ринита, характеризующегося сухостью слизистой оболочки и образованием корок в полости носа, широко применяется введение в нее различных мазей. Как правило, они представляют собой сложные композиции, которые состоят из лекарственных веществ, равномерно распределенных в основе. Стоит отметить, что используемые в оториноларингологии жировые, а также углеводородные основы, из которых наиболее распространен вазелин, неудобны, поскольку они не смешиваются с водой, не всасываются слизистыми оболочками, медленно и в незначительном количестве передают тканям лекарственные вещества.
Для лечения атрофического ринита полезно использовать препараты, включающие флуимуцил: раствор для инсуффляции; флуимуцил + антибиотик ИТ; прием флуимуцила внутрь по 600 мг один раз в день. Применяются также мази, содержащие солкосерил и актовегин, метилуроциловая мазь.
Хороши масла — персиковое, подсолнечное, оливковое, которые замещают недостаток естественной слизи. Не рекомендуются масла облепихи и шиповника: они вызывают сухость слизистой оболочки.
Лечение других форм хронического ринита, сопряженных с увеличением объема тканей полости носа (слизистой оболочки и костных структур), требует хирургического вмешательства.
Синусит, или воспаление околоносовых пазух, в последние годы называют риносинуситом. Это объясняется тем, что воспаление распространяется из полости носа на околоносовые пазухи. Лишь одонтогенный гайморит зависит от заболеваний зубов, и он, в свою очередь, отрицательно влияет на состояние носа.
В зависимости от поражения той или иной пазухи различают:
• верхнечелюстной синусит (гайморит) — воспаление верхнечелюстной (гайморовой) пазухи;
• этмоидит — воспаление пазух решетчатой кости;
• фронтит — воспаление лобной пазухи;
• сфеноидит — воспаление пазухи клиновидной кости. В разделе, посвященном анатомии околоносовых пазух, показано их положение в структуре черепа и соотношение с полостью носа. Все пазухи связаны с ней небольшими отверстиями, или каналами, через которые эти пазухи вентилируются. Вентиляция происходит при каждом вдохе и выдохе. Ее нарушение ведет к воспалению слизистой оболочки пазухи и развитию риносинусита. Возможно поражение одной пазухи, но чаще поражается несколько.
Основная причина воспаления пазух такая же, как и у острого ринита, — простуда. Да и начинается синусит с острого ринита. Слизистая оболочка полости носа отекает, блокируется вентиляция пазух, в связи с чем в пазухе быстро рассасывается кислород. Возникает отек слизистой, из-за чего в пазухе задерживается слизь. Наконец, присоединение бактериальной флоры ведет к гнойному процессу. Это происходит на четвертый-шестой день от начала простуды. Усиливается головная боль, вновь поднимается температура, отделяемое из носа приобретает гнойный характер.
Практически каждый острый ринит сопровождается поражением околоносовых пазух, но только у 2 % людей, заболевших острым ринитом, развивается острый синусит с явной клинической картиной.
В большинстве случаев острый синусит заканчивается выздоровлением. Факторов, предрасполагающих к его переходу в хроническую форму, достаточно много. Чтобы вы получили общее представление о процессах, протекающих в верхних дыхательных путях, приводим следующее жизнеописание.
Человек родился, сделал первый вдох и закричал — объявил, что он появился на Земле. Отныне он должен жить долго и счастливо. Но из стерильной среды он попал в мир вирусов, бактерий, грибов — всего того, что создает окружающую среду. Он защищен врожденным иммунитетом, но этого недостаточно для долгой жизни. Начинает формироваться приобретенный иммунитет.
Первые болезни, с которыми сталкивается новорожденный, — насморк и понос, ведь малыш начал дышать и есть. Но питается он стерильным грудным молоком, а воздух насыщен «врагами».
Острый ринит — неотъемлемый спутник маленьких детей. К тому же он осложняется острым воспалением среднего уха. Эти заболевания в течение первых лет жизни возникают десятки раз. Чаще всего они заканчиваются благополучно, чему способствуют хороший уход за ребенком, грудное вскармливание, забота родителей и врачей.
Уже в раннем возрасте может возникнуть экссудативный отит, что порой приводит к последующему снижению слуха, а это уже причина отставания в интеллектуальном развитии.
После пяти-шести лет появляются новые распространенные болезни — ангина, острый ринофарингит.
Самые сложные периоды жизни ребенка — поступление в детский сад и школу, начало каждого учебного года. Они сопровождаются острыми респираторными инфекциями, ринофарингитами, ангинами. Обусловлено это тем, что ребенок попадает в большой коллектив, из-за чего увеличивается инфекционная нагрузка на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и лимфаденоидный аппарат глотки — так развивается болезнь. Еще не сформировался в достаточной степени местный иммунитет, который защитил бы слизистую оболочку от внешних микробиологических воздействий.
Впрочем, благополучно завершившееся острое заболевание укрепляет иммунитет. Но так происходит не всегда. Острые инфекции могут осложняться поражением других органов и систем. Возникают синуситы, пневмония, ревматизм, болезни почек, болезни сердца, начало которых идет от заболеваний верхних дыхательных путей, увеличенных аденоидов, миндалин.
Если острые болезни завершаются благополучно, то к 12 годам ребенок уже имеет определенный запас здоровья и сформированный местный иммунитет.
Однако если у ребенка были частые ОРВИ, увеличенные аденоиды и миндалины, которые удалили в раннем возрасте, то местный (да и общий) иммунитет не может сформироваться полноценно. Тогда к указанному возрасту человек может иметь хронический средний отит, или бронхиальную астму, или ревматизм. То есть ребенок вступает во взрослую жизнь больным.
Итак, что же происходит за эти 12 лет? Прежде всего, как было сказано, формируется местный иммунитет.
Первый защитный барьер человека — слизистая оболочка носа. Особенности ее структуры и функций обеспечивают постоянную охрану организма от присутствующих в воздухе микробиологических агентов. Для этого предназначен мукоцилиарный клиренс, в осуществлении которого участвуют клетки эпителия, различные железы, содержащиеся в слизи биологически активные субстанции. Микроорганизмы не могут вступить в контакт с клетками слизистой оболочки, и болезнь не развивается. Если же вирусы и бактерии преодолевают этот барьер, в процесс включаются клетки лимфаденоидной ткани глотки (аденоидов и миндалин). В конечном итоге начинает вырабатываться местный иммунитет за счет производства секреторных иммуноглобулинов. От слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфаденоидной ткани глотки организм получает информацию об антигенном содержании воздушной среды, благодаря чему в формирование иммунитета вовлекаются его центральные органы.
К центральным органам иммунитета относится костный мозг, в котором продуцируются лимфоциты, нейтрофилы, базофилы, моноциты, эозинофилы. В тимусе происходит специализация иммунокомпетентных клеток (то есть клеток, способных распознавать антиген и отвечать на него иммунной реакцией).
К периферическим органам иммунитета относятся нёбные миндалины, аденоиды и лимфоидные скопления в подслизистом слое.
И центральные, и периферические органы иммунитета посылают своих клеточных представителей в слизистую оболочку верхних дыхательных путей по сигналу, который поступает от нее. Взаимодействие клеток эпителия и клеток лимфаденоидной ткани называется лимфоэпителиальным симбиозом. Он и формирует местный иммунитет слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.
Правильно функционирующий лимфоэпителиальный симбиоз создает устойчивость организма к «простудам». Это не значит, что человек навсегда окажется защищен от респираторной инфекции. Но без этого иммунитета он будет совершенно открыт для респираторных вирусов, бактерий и грибков.
Как вы помните, причины воспаления слизистой оболочки — вирусы, бактерии, грибки, раздражающие факторы внешней среды (экологические, промышленные), температурное воздействие, аллергены, врожденные нарушения мукоцилиарной транспортной системы (синдром Картагенера, муковисцидоз). Они приводят к активации различных клеток: тучных, макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов.
Любое воспаление протекает в определенной последовательности: действие раздражающего фактора; высвобождение биологически активных веществ; миграция клеток в очаг воспаления; повреждение слизистой оболочки; отек; обратное развитие или переход воспаления в хроническую форму. Таким образом, воспаление представляет собой взаимодействие различных клеток, которые обмениваются информацией. Информацию от клетки к клетке несут белковые молекулы, называемые цитокинами. Это очень важный процесс: от того, какой цитокин и к какой клетке доставит информацию, зависит судьба воспаления. Или оно завершится полноценным выздоровлением, или обретет хроническую форму, или начнется развитие аллергии.
Если бы мы научились управлять механизмом передачи межклеточной информации и направлять его только
в сторону формирования факторов защиты, иммунитета, то могли бы влиять на течение воспалительного процесса и существенно увеличили бы продолжительность человеческой жизни. Но пока приходится думать, как вылечить острый риносинусит, ринофарингит, ангину, как прожить долго, оставаясь здоровым.
Можно ли обойтись без оперативного удаления аденоидов? Да! Важны правильное лечение ребенка с ОРВИ, сохранение носового дыхания, местная кортикостероидная и антисептическая терапия, активный образ жизни, своевременное хирургическое вмешательство с целью коррекции врожденных аномалий. Но, к сожалению, эту схему довольно трудно реализовать.
Необходимым условием здоровья является полноценное носовое дыхание.
К категории заболеваний, для которых в той или иной степени характерно затруднение носового дыхания, относятся острый ринит, острый риносинусит; хронический ринит, хронический риносинусит, в том числе полипозный; искривление перегородки носа, деформация носа.
Аэродинамика — один из важнейших факторов в развитии или предупреждении воспалительного процесса. Ее нарушение ведет к постепенному формированию хронического ринита, блоку соустий околоносовых пазух, возникновению хронического риносинусита, началу полипозного риносинусита, увеличению аденоидов, развитию хронических заболеваний нижних дыхательных путей.
Вот каким нам представляется механизм развития хронического риносинусита, в том числе полипозного, в условиях нарушенной аэродинамики в полости носа. В течение суток человек совершает 25–30 000 дыхательных движений. Воздушная струя постоянно проходит по проложенному пути, раздражая слизистую оболочку и принося с собой все, что содержится в атмосфере. Если аэродинамика нарушена, в полости носа формируются участки слизистой оболочки с измененной иммунологической активностью. Здесь увеличивается количество клеток, слизистая отекает, что также негативно отражается на аэродинамике. Нарушается вентиляция околоносовых пазух.
Перестройка слизистой оболочки продолжается долго. При остром воспалении в процессе выздоровления отек уходит и наступает полное восстановление структур и функций. Постоянное нарушение аэродинамики приводит к постепенно увеличивающейся иммунологической перестройке слизистой оболочки, что и отмечается как увеличение ее ткани (гипертрофия). Одним из главных факторов нарушения аэродинамики является искривление перегородки носа: основная струя воздуха, отражающаяся от искривленной перегородки, все время бьет в передний конец средней раковины, вызывая перестройку ее структуры.
Полипозный риносинусит встречается достаточно часто, и распространенность его растет. Как правило, он регистрируется в старших возрастных группах населения, реже — у детей (в основном при муковисцидозе). Чаще болеют мужчины. Причины и механизмы его возникновения до конца не выяснены.
Многие люди знают, что есть болезнь носа, которая сопровождается образованием полипов. Некоторые знают об этом очень хорошо на основании личного опыта, поскольку им пришлось перенести не одну операцию по поводу полипоза. Врачи ставили им диагнозы «полипозный гайморит», «полипозный этмоидит» или «фронтит», «полипоз носа» и рекомендовали сделать операцию. Но через какое-то время больные были вынуждены вновь получать направление к хирургу все из-за тех же полипов.
Так что же это за болезнь такая — полипоз, или полипозный риносинусит?
Надо сказать, что полипы — это не опухоль. Это изменение слизистой оболочки, которое произошло в результате воспаления. В наши дни оториноларингологи называют полипозным риносинуситом хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов. Они начинают расти на носовых раковинах, в клетках решетчатого лабиринта, распространяясь на другие околоносовые раковины.
Полипоз развивается постепенно на фоне частых острых респираторных инфекций, повторяющихся гайморитов. Затрудненное носовое дыхание, нередко одностороннее, вызывает у человека необходимость применять сосудосуживающие капли. Это бывает и при искривлении перегородки носа.
В результате заложенность носа со временем увеличивается, и при осмотре врач уже может обнаружить полипы в носу. Они редко отмечаются у детей, но с возрастом обнаруживаются всё у большего числа людей. К сожалению, к этому времени у пациентов уже может иметься бронхиальная астма или другие болезни нижних дыхательных путей.
Современное лечение включает операцию и длительное применение лекарственных средств. Возможности внутри-носовой хирургии, использование эндоскопов позволяют удалить полипы и патологическое содержимое из пораженных околоносовых пазух, но необходимо понимать, что успех операции и уменьшение количества рецидивов данного заболевания зависит от сочетания предоперационной подготовки, послеоперационного лечения и постоянного наблюдения у врача-оториноларинголога. Как говорилось выше, только хирургическое вмешательство не принесет желаемого результата.
Подготовка больного к операции осуществляется в амбулаторных условиях. Врач, направляющий больного на операцию, дает и направление на проведение необходимых анализов. Все пациенты с полипозным риносинуситом обязательно должны пройти компьютерную томографию околоносовых пазух. Больные с бронхиальной астмой консультируются у пульмонолога, исследуется функция внешнего дыхания (ФВД). Кроме того, больным с бронхиальной астмой и непереносимостью неспецифических противовоспалительных средств (НПВС: аспирин, анальгин и др.) назначают короткий курс системной кортикостероидной терапии — преднизолон по 30/40 мг в сутки в течение трех дней до и трех дней после операции. Это позволяет предотвратить обострение бронхиальной астмы в послеоперационном периоде, уменьшает размер полипов, снижает отек и кровоточивость тканей.
В качестве подготовки к операции могут использоваться местные кортикостероиды. Это современные гормональные препараты, которые не оказывают общего действия на организм. Их применение дает возможность несколько уменьшить размеры полипов, что облегчит их удаление.
При наличии в полости носа гнойных выделений назначается антибактериальная терапия. Перед операцией в идеале определяется вид микроорганизма и его чувствительность к антибиотикам. Антибиотикотерапию начинают за день до операции и продолжают до выздоровления.
Чтобы предупредить инфекционные осложнения, проводится пред- и интраоперационная антибиотикотерапия путем однократного введения препарата.
Хирургическое лечение полипоза выполняется под контролем эндоскопа или микроскопа по принципу функциональной ринохирургии. Другими словами, под зрительным контролем удаляются полипы из всех полостей носа и околоносовых пазух с сохранением слизистой оболочки и восстановлением носового дыхания и аэрации околоносовых пазух. Радикальные методы хирургического лечения, которые предусматривают полное удаление слизистой оболочки околоносовых пазух и резекцию носовых раковин, себя не оправдали, так как рецидивы полипоза от этого не прекращаются.
Во время операции используются специальные инструменты, которые позволяют хорошо контролировать ее ход и полноту удаления полипов.
При распространенном полипозе операции в основном производятся под наркозом, однако возможно и местное обезболивание. Довольно часто одновременно исправляется строение внутриносовых структур: перегородки носа, носовых раковин, но без их традиционной резекции.
После операции в нос на одну ночь вводят тампоны, чтобы предупредить кровотечение. Их удаляют на следующий день. Со второго дня начинают лечение воспалительного процесса. В первые три дня используют в основном носовой душ физиологическим раствором. На третий-четвертый день промывают пазухи через соустья.
В зависимости от характера воспаления применяют различные медикаментозные средства. При бактериальном воспалении для промывания пазух используют раствор октенисепта в разведении 1:6 или 1:8. Назначают антибиотик в зависимости от чувствительности микрофлоры. В настоящее время хорошо себя зарекомендовали антибиотики цефалоспоринового ряда третьего поколения (цефтриаксон). Цефтриаксон вводят внутривенно в дозе 1 г перед выполнением разреза. Если в ходе операции обнаружены грибковые массы, пазухи промывают раствором октенисепта в разведении 1:6, иногда назначают и общую противогрибковую терапию.
Медикаментозные средства врач подбирает индивидуально для каждого больного.
С пятого дня при всех видах полипоза назначают гормональные препараты местного действия. Их применение является основой успеха в лечении полипозного риносинусита, что признано учеными всех стран.
От того, насколько точно пациент будет выполнять предписания врача, зависит конечный результат лечения. Но следует отметить, что у больных полипозом в сочетании с бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина лечение должно быть более строгим и контролируемым, так как всегда возможен рецидив.
В
Туалет полости носа проводят ежедневно два раза в день (утром и в обед).
При необходимости больные ежедневно получают антибактериальные и обезболивающие препараты, а также гемостатические средства для профилактики кровотечений.
На
На
Спрей для впрыскивания в нос «Назонекс». Это гормональное средство, предназначенное для местного применения. Активное действующее вещество — мометазон (синтетическое гормональное вещество группы глюкокортикостероидов). «Назонекс» оказывает сильный противовоспалительный эффект, способствует значительному уменьшению выраженности аллергических реакций, предупреждает рецидивы полипозного риносинусита. Местное противовоспалительное действие препарата проявляется при его применении в дозах, при которых не возникает системных эффектов.
Дозировка: «Назонекс» применяют по две дозы (100 мкг) в каждую половину носа два раза в день. Продолжительность терапии определяет лечащий врач.
Способ применения: перед употреблением следует осторожно встряхнуть флакон и взять его, поместив указательный и средний пальцы по обе стороны от наконечника, а большой палец — под донышко. При первом использовании препарата или при перерыве в его использовании, превышающем одну неделю, нужно проверить исправность распылителя: направив наконечник от себя, нажать несколько раз, пока из наконечника не появится небольшое облачко.
Далее необходимо прочистить нос (слегка высморкаться), закрыть одну ноздрю и ввести наконечник в другую, голову наклонить немного вперед, по-прежнему держа флакон вертикально. Затем следует начать делать вдох через нос и, продолжая вдыхать, однократно нажать пальцами на наконечник для распыления препарата. Выдохнуть нужно через рот, после чего повторить процедуру для второго распыления в эту же ноздрю.
Теперь следует полностью повторить описанную процедуру, введя наконечник в другую ноздрю. После использования спрея нужно промокнуть наконечник чистой салфеткой или носовым платком и закрыть колпачком.
«Фликсоназе». Суспензия водная назальная дозированная, продается во флаконе с дозирующим устройством на 120 доз. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, противозудное действие.
Дозировка: по два впрыскивания (100 мкг) в каждую половину носа два раза в день.
Способ применения препарата такой же, как и в случае с «Назонексом».
После выписки из стационара начинается ранний амбулаторный период. Пациент посещает врача два-три раза в неделю. Тот осматривает полость носа, промывает ее и удаляет корочки, промывает пазухи, следит за формированием соустий. При необходимости назначает длительную антибиотикотерапию макролидами («Клацид СR 500»).
«Клацид» (макролид) обладает широким спектром антибактериальной активности и иммуномодулирующими свойствами, улучшает мукоцилиарный транспорт, уменьшает секрецию желез.
В норме ранний амбулаторный период длится около трех недель.
В домашних условиях больной должен ежедневно промывать полость носа физиологическим раствором. Ирригационная терапия играет важную роль в послеоперационном периоде. Необходимо удалять патологический секрет, так как в нем содержатся бактерии. Кроме того, избыточное количество слизи делает неэффективной работу ресничек клеток слизистой оболочки, что служит для них дополнительным повреждающим фактором. С помощью ирригации слизистая оболочка носа увлажняется и подготавливается к применению местных препаратов.
Если коснуться истории, то можно выяснить, что разные народы издавна используют носовой душ. Например, йоги в шутку говорят, что «дышать ртом — это все равно что есть носом». У них существует целая культура — нети, которая является обязательной и позволяет обеспечить защиту носа, когда обычные лекарственные средства оказываются недостаточно эффективными. Культура нети разделяется на джала-нети (очистка водой) и сутра-нети (очистка с помощью резинового шнура). Йоги применяют два способа джала-нети: «сморкание водой» — сифонное очищение носа (именно так выполняли процедуру древние йоги, используя природные источники) и промывание носа из сосуда. Мусульманская религия также предписывает промывать нос перед каждой молитвой наряду с другими гигиеническими процедурами.
В настоящее время очищенную и доведенную до изотонического состояния морскую воду активно применяют для орошения полости носа с лечебной и профилактической целью, а также для удаления секрета и ускорения регенерации слизистой оболочки в послеоперационном периоде после эндоназальных операций.
Для промывания полости носа в послеоперационном периоде пациенты могут приобрести раствор в аптеке или приготовить самостоятельно в домашних условиях. Чтобы приготовить 1 л изотонического раствора, в фильтрованную кипяченую воду нужно добавить 2 ч. л. (10 г) поваренной или морской соли, а для приготовления буферного раствора — еще 2 ч. л. пищевой соды.
Чаще всего используется физиологический раствор. Большую банку раствора можно приготовить заранее и подогревать его до нужной температуры непосредственно перед процедурой. Готовый раствор нельзя хранить дольше двух суток из-за риска появления в нем патогенных микроорганизмов. Температура раствора должна быть близка к температуре тела, то есть опущенный в жидкость палец не должен чувствовать ни тепла, ни холода. Температуру также можно измерить водным термометром — она должна составлять 35–40 °C. Более горячий раствор может вызвать раздражение в полости носа.
Удобнее всего промывать полость носа резиновой грушей (спринцовкой) объемом 50–100 мл. Промывание делают, наклоняясь над раковиной, в таком же положении, как умывают лицо. Наконечник спринцовки неглубоко (на 1–2 см) вводят поочередно в каждую ноздрю по направлению к внутреннему углу глаза. Каждую половину носа промывают два-три раза, на всю процедуру уходит 200–300 мл раствора. Во время промывания раствор может выливаться через рот.
К их числу относятся «Аква Марис», «Салин», «Синомарин», «Стеримар», «Тонимер», «Физиомер» и др.
Эндоназальный спрей «Физиомер». Лекарственное средство на основе морской воды, очищенной от избытка солей и нежелательных примесей и сохранившей все природное богатство микроэлементов. Воду для препарата забирают со специально отведенного участка акватории Атлантического океана в районе Сен-Мало (Франция) на глубине 8 м. Благодаря большому перепаду уровня моря во время прилива и отлива (до 13 м) и мощному прибою, вода здесь особенно сильно насыщается кислородом, отличается кристальной чистотой и высокой биологической активностью.
Технология превращения морской воды в лекарственный препарат включает процессы ультрафильтрации (очищение от планктона и других частиц), стерилизации (удаление микробных примесей) и электродиализа (снижение концентрации натрия и хлора до требуемого уровня). В результате натуральная морская вода приобретает свойства, оптимальные для клеток и ворсинок эпителия слизистой оболочки полости носа: уровень pH достигает 6,5, а концентрация соли натрия — 9 г/л. При капельном вливании «Физиомера» в полость носа та механически очищается, уменьшается отечность слизистой оболочки, восстанавливается функция мерцательного эпителия.
«Аква Марис». Препарат природного происхождения, который предназначен для местного применения и действие которого обусловлено свойствами компонентов, входящих в его состав. Морская вода, стерилизованная и приведенная к изотоническому состоянию, помогает поддерживать в норме слизистую оболочку полости носа. Микроэлементы улучшают функцию мерцательного эпителия, что усиливает устойчивость слизистой оболочки к болезнетворным бактериям и вирусам, способствует очищению полости носа от загрязняющих примесей.
Препарат способствует разжижению слизи и нормализации ее выработки в бокаловидных клетках слизистой оболочки, а также смыванию и удалению уличной и комнатной пыли, аллергенов со слизистой оболочки, уменьшению местного воспалительного процесса.
«Салин». Предназначен для гигиенического ухода за слизистой оболочкой носа у детей, в том числе младенцев; мягко и быстро очищает полость носа от вязкой слизи и корок.
У взрослых используется в случае сухости слизистой оболочки носа, возникающей при работе в запыленных помещениях или с лакокрасочными материалами, при длительном пребывании в помещениях с кондиционерами, а также в послеоперационный период. Эффективно увлажняет слизистую оболочку, разжижает густую слизь, размягчает сухие корочки в носу и способствует их легкому удалению. Кислотность раствора соответствует рН естественной секреторной жидкости слизистой оболочки носа.
Комплекс «Долфин». При использовании этого раствора быстро уменьшаются отек и воспаление слизистой оболочки носа, улучшается тонус капилляров, усиливается движение слизи, очищающей полость носа от микробов и аллергенов, повышаются защитные свойства слизистой оболочки.
При разведении пакетика соли в 240 мл воды (один флакон комплекса «Долфин») получается раствор солей, близкий к природной морской воде.
Назальный душ по методике «Долфин» помогает полностью удалить слизисто-гнойное содержимое полости носа и одновременно промыть его слизистую оболочку, а также оказать лечебное действие.
Если из-за насморка нарушена проходимость носовых ходов и затруднено носовое дыхание, то перед процедурой следует закапать в нос сосудосуживающие капли — через одну-две минуты можно проводить промывание.
Процедуру проводит сам больной после изучения инструкции:
1. Во флакон устройства «Долфин» следует налить 240 мл кипяченой питьевой воды (ее температура — 34–36 °C) и всыпать содержимое одного пакетика средства «Долфин». После того как оно растворится, можно проводить промывание носа.
2. Надо занять удобное положение перед раковиной, голову наклонить вперед и слегка повернуть в сторону, противоположную промываемой стороне носа. Перед процедурой нужно глубоко вдохнуть и задержать дыхание.
3. Следует приложить к одной ноздре эндоназальную насадку, а затем плавно, медленно сжимать корпус устройства до тех пор, пока раствор не польется из свободной ноздри или через носоглотку в рот. Если во время процедуры часть раствора попала в рот, необходимо сплюнуть. Не рекомендуется глотать жидкость (но если это произойдет случайно, то ничего страшного).
4. Когда раствор перестанет вытекать из противоположной ноздри, нужно, не разжимая флакон, отодвинуть его от носа. После этого можно дышать.
5. Чтобы удалить остатки воды из носа, следует высморкаться, не меняя положения головы. Поднять ее можно только после завершения процедуры.
Можно также проводить назальный душ при помощи индивидуальной системы для промывания полости носа. Она включает резервуар (пакет с нанесенными надписями и делениями) объемом 600 мл со сливной трубкой из поливинилхлорида (ПВХ), фиксатор для сливной трубки, наконечник. Система помогает очищать полость носа при пребывании в условиях с большой запыленностью, удалять выделения из носа в период сезонных аллергий и после работы в пыльном помещении. Благодаря системе слизистая оболочка освобождается от осевших частиц, что обеспечивает ее очищение и защиту носоглотки от развития воспалительных и аллергических заболеваний.
• В полиэтиленовый пакет заливают готовый раствор для промывания носа и подвешивают резервуар на 1 м выше головы.
• Наконечник вставляют в ноздрю и открывают зажим.
• Раствор, заполнив одну половину носовой полости, через носоглотку переходит во вторую, увлекая за собой слизь с патологическими компонентами, и далее выходит наружу.
Система легко моется водопроводной водой.
• Пациентам с полипозным риносинуситом необходимо ежедневно применять местные кортикостероиды.
Нельзя отменять их самостоятельно — это можно сделать только после консультации с лечащим врачом.
• Больные, у которых полипозный риносинусит сочетается с бронхиальной астмой, непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, должны находиться под постоянным динамическим наблюдением. В течение года важно посещать врача регулярно, не реже одного раза в три месяца.
• Целесообразно обращаться к лечащему врачу при каждом случае острой респираторной вирусной инфекции, так как в этот период возможен рецидив полипозного процесса.
• При рецидиве полипоза усиливается кортикостероидная терапия или назначаются макролиды. Если рост полипов не удается остановить медикаментозно, необходима повторная операция.
Подчеркнем: успех в лечении и предотвращении рецидивов полипозного риносинусита зависит не только от использования эндоскопической техники во время операции, опыта хирурга, но и от выполнения самим пациентом данных ему рекомендаций. Больной должен активно участвовать в процессе лечения.
Вопросов, касающихся здоровья, очень много. И возникают они не только у людей, далеких от медицины. Медицинские работники всех уровней — от медсестер до академиков — тоже задают себе эти вопросы. Собственно, благодаря им и появляются научные направления, занимающиеся исследованием того или иного аспекта человеческой физиологии и анатомии, ведь иначе ответ не удастся найти.
Ответы, получаемые медиками, основываются на результатах научных исследований или отыскиваются в процессе практической деятельности врачей. Стоит упомянуть, что исследования имеют разный уровень доказательности. Высоким ее уровнем отличаются исследования с четко обозначенной программой. Однако медицинская наука не отвергает и клинический опыт специалиста — он оценивается как один из уровней доказательности.
Именно такие результаты исследований — научно обоснованные и подтвержденные практикой — легли в основу ответов, которые приводятся в данной главе. Мы считаем, что здесь нет необходимости углубляться в тонкости клинической картины заболеваний или методов лечения. Тем, кого эти нюансы могут заинтересовать, лучше сразу читать медицинскую, а не популярную литературу. Наша задача — помочь человеку сориентироваться в ситуации, чтобы он смог справиться с болезнью собственными силами или своевременно обратиться к врачу.
В предыдущих главах мы делились с читателями своими профессиональными знаниями, по возможности немного упрощая их, чтобы они стали понятны любому человеку, не имеющему медицинского образования. Но у каждого пациента неизбежно возникают вопросы, связанные с конкретными проблемами, которым невозможно уделить достаточно внимания в теоретических разделах. Тем не менее, мы постарались вычленить наиболее часто встречающиеся вопросы (то есть беспокоящие многих людей) и ответить на них. Добавим также, что ответ зависит от формулировки вопроса. На одну и ту же тему можно задать разные вопросы, поэтому и ответы могут различаться.
В книге подробно рассматривалась специфика носового дыхания. Нос специально создан для того, чтобы снабжать организм кислородом. На это направлено всё: и строение внутриносовых структур и слизистой оболочки с ее железами, и особенности прохождения воздуха через полость носа (аэродинамика). Очень важно, что при носовом дыхании организм получает информацию о составе воздушной струи — антигенном, вирусном, бактериальном. В полости носа воздух полностью подготавливается для поступления в нижние дыхательные пути. Кроме того, воздушная струя инициирует рефлекторные реакции, которые регулируют работу легких и сердечно-сосудистой системы.
Таким образом, очевидно, что дыхание через рот никогда не заменит носового дыхания. Помимо всего прочего, при ротовом дыхании падает усвоение кислорода, из-за чего человек может страдать гипоксией.
Данные понятия фигурируют в литературе уже несколько лет. Речь идет о том, что у людей с южным типом аэродинамики носа в условиях холодного климата воздух якобы недостаточно согревается и увлажняется. И если такие люди живут в северных широтах, то простуды неизбежны. Этим пациентам советуют сделать операцию, чтобы изменить аэродинамику носа.
С нашей точки зрения, это вопрос от лукавого. Многолетний опыт работы в условиях как Крайнего Севера, так и тропиков показал, что кардинальная разница в строении внутриносовых структур жителей Африки и Севера отсутствует. Безусловно, есть этнические особенности: римский нос можно без труда отличить от греческого, а кавказский — от азиатского. Кстати, носы северных и африканских народов гораздо ближе по внешней форме и строению внутриносовых структур, чем европейские и кавказские. Следует также отметить, что существуют индивидуальные особенности: каждый нос отличается от других не только внешне, но и строением внутренних структур, прежде всего клеток решетчатого лабиринта.
Обратимся теперь к аэродинамике. Сторонники теории «географического» носа указывают, сколько процентов воздуха идет по нижнему, среднему и верхнему носовым ходам. Это принципиально неправильно, поскольку в здоровом носу основная воздушная струя всегда идет по общему носовому ходу, тогда как нижний, средний и верхний принимают довольно пассивное участие в транспорте воздуха. В этих ходах воздух увлажняется, очищается, согревается и включается в основную струю при выходе из полости носа. Очень важно, чтобы основная струя не попадала в средний носовой ход (в остиомеатальный комплекс), так как это постепенно приведет к разрастанию слизистой оболочки и формированию хронического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. Подобное отмечается и при искривлении перегородки носа.
Воздушный поток, проходящий через половины носа, асимметричен. Однако при циклическом изменении сопротивления воздушному потоку суммарное сопротивление остается постоянным. Этот процесс регулируется активностью кавернозной ткани, находящейся в слизистой оболочке полости носа, и называется носовым циклом. Воздушный поток не инициирует это явление, а играет в нем модулирующую роль.
Считается, что физиологический носовой цикл наблюдается тогда, когда анатомические структуры обеих половин носа симметричны, а перегородка находится в срединном положении. Здоровый человек редко замечает носовой цикл. Если же он начинает его постоянно замечать, следует обратиться к врачу.
Часто бывает так, что у человека искривлена перегородка носа, причем ему об этом известно. Однако нос дышит достаточно свободно. Проходят годы. За это время человек несколько раз переносит острый насморк. К тому же при искривленной носовой перегородке и нарушении аэродинамики неизбежно изменяется строение слизистой оболочки — увеличивается ее объем в местах наибольшей воздушной нагрузки. Как первый признак проблем с носовым дыханием человек замечает носовой цикл.
Он обращается к врачу, а тот говорит: мол, у вас искривлена перегородка носа и вы нуждаетесь в плановой операции, чтобы восстановить носовое дыхание. Пациент удивляется: «Как же так? Она искривлена лет десять, но раньше я нормально дышал!» Да, дышал. Но за столько лет накопились изменения. Иногда они достигают такой степени, что человек приходит уже с полипами в носу.
В настоящее время для исследования респираторной функции полости носа применяют переднюю активную риноманометрию и акустическую ринометрию.
Передняя активная риноманометрия — это динамический тест сопротивления воздушному потоку. Компьютерная программа позволяет получить параметры респираторного воздушного потока, проходящего через правую и левую половины носа, суммарное значение, соотношение левой к правой половине носа, величину сопротивления носовых структур для правой и левой половин, а также общее сопротивление.
Акустическая ринометрия позволяет измерить все поперечные сечения полости носа. Принцип исследования основывается на анализе акустических сигналов. Помимо размеров, акустическая ринометрия выявляет еще и место, где нарушено носовое дыхание, и тем самым оказывает большую помощь в диагностике заболеваний носа.
Однозначного ответа быть не может. Все зависит от причины затруднения носового дыхания. При остром насморке, безусловно, нужно использовать сосудосуживающие капли, но по возможности недолго. При хронических процессах можно прибегнуть ко многим способам, включая хирургические.
В любом случае следует установить причину. Даже одностороннее затруднение носового дыхания необходимо устранить: человек должен дышать через две половины носа (особенно важно свободное носовое дыхание во время сна). Количество воздуха, пропускаемого через каждую половину, регулируется носовым циклом, оставаясь суммарно постоянным.
Активный образ жизни положительно влияет на все функции организма. При вазомоторном рините иногда несколько приседаний могут улучшить носовое дыхание на небольшой срок, так как физическая нагрузка повышает тонус симпатической нервной системы.
Стоит отметить, что организм — саморегулирующаяся система. Здоровому человеку не нужны никакие лекарства и процедуры. Это касается и носа.
В полости носа всегда должна быть слизь в небольших количествах, потому что она участвует в осуществлении защитной функции. Удалять слизь без особых показаний нет необходимости. Промывать полость носа рекомендуется только в случае заболеваний (об этом написано выше). Кроме того, промывать полость носа или делать ингаляции может быть полезно людям, работающим на вредных производствах или долго находящимся в запыленной атмосфере.
Многие, наверное, сталкивались с тем, что даже при легкой заложенности носа, при первых признаках заболевания (в том числе при заболеваниях уха) врачи настоятельно рекомендуют сразу капать сосудосуживающие капли. Дело в том, что за счет этого обеспечивается профилактика и синусита (гайморита), и отитов. Нужно восстановить не только свободное носовое дыхание, но и вентиляцию пазух, иначе воспаление из носа распространится на пазухи. Если же поддерживать вентиляцию пазух и среднего уха, то, как правило, осложнения или вообще не наступают, или проходят без выраженной клиники.
Ни в коем случае нельзя допускать, чтобы нос оставался забитым в течение нескольких часов. «Свободу носовому дыханию!» — лозунг отоларингологов. Человек должен дышать через нос, пусть даже с помощью сосудосуживающих капель. Но увлекаться ими тоже нельзя, потому что может развиться привыкание. Лечение нужно вовремя прекратить.
Люди, которые часто простывают и страдают насморком, нередко становятся заложниками сосудосуживающих средств: одна-две капли — и нос снова дышит, чувствует запахи. Но все не так просто. Через несколько недель или месяцев, когда человек пытается отказаться от капель, начинается настоящая «ломка»: болит голова, нос не дышит. Появляется естественная мысль — капать, и после очередного приема лекарств симптомы действительно исчезают. Однако отныне жизнь строится по принципу «Нас двое: я и мои капли». Наступает так называемая нафтизиновая зависимость.
Необходимо понимать, как действуют сосудосуживающие средства. Они уменьшают диаметр кровеносных сосудов в полости носа. Как следствие, уменьшается отек, дыхание улучшается. В случае постоянного использования таких капель нарушается тонус стенок сосудов — образуется замкнутый круг, когда только применение препарата способно сократить сосуды и улучшить носовое дыхание. Возникает медикаментозный ринит, который может перейти в гипертрофический, когда сосуды в полости носа перестают реагировать на лекарства. Именно поэтому в любой инструкции по применению сосудосуживающих средств не рекомендуется использовать их дольше пяти-семи дней.
Не стоит также забывать о существовании местных и общих побочных эффектов сосудосуживающих капель:
• местные: отек слизистой оболочки носа, жжение, чихание, сухость в носу, носовые кровотечения;
• общие: тахикардия, нарушения сердечного ритма, бессонница, головокружение, повышение артериального давления, нарушение зрения.
Если вы длительно используете капли, необходимо обратиться к оториноларингологу и выяснить причину, которая побудила вас применять данные средства.
Это довольно сложная задача, ведь многое зависит от причины применения капель. К тому же, если развивается медикаментозная зависимость, меняется тонус сосудов слизистой оболочки.
Иногда бывает достаточно принять волевое решение и одновременно увеличить физическую нагрузку. Если это не помогает, вероятно, понадобится хирургическое вмешательство. Вид операции определит врач. Можно также прибегнуть к физиопроцедурам или провести какое-то время в стране с морским климатом.
Нос нельзя промывать при кровотечениях и полной непроходимости носовых ходов, опухолях носа.
При правильном положении головы при промывании и соблюдении его техники попадание раствора в ухо исключено.
При гайморите, фронтите, сильном насморке — два-три раза в день.
За 10–15 минут до промывания необходимо закапать в нос сосудосуживающие капли, чтобы улучшить носовое дыхание.
Они бывают различными. Их происхождение может носить воспалительный характер — это наиболее частая ситуация. Кроме того, в пазухах могут развиваться различные опухоли. Не будем касаться конкретных названий болезней: это нужно врачам. Пациенту же важно понимать, что все болезни пазух начинаются с носа (только воспаление гайморовой пазухи иногда может быть спровоцировано заболеванием зубов).
Отсюда вывод: если у вас долго не проходит насморк и (или) затруднено носовое дыхание, то может возникнуть воспаление в одной или нескольких пазухах. Однако далеко не всегда при затрудненном носовом дыхании развивается воспаление в пазухах. И наоборот, оно может появиться при свободном носовом дыхании.
Главные признаки воспаления околоносовых пазух — затрудненное носовое дыхание, выделения из носа, головная боль. При этом температуры может и не быть.
При остром насморке очень часто воспаляется слизистая оболочка пазух, особенно решетчатого лабиринта. Это воспаление завершится одновременно с выздоровлением от ринита.
Как лечить воспаление околоносовых пазух (гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит), решает врач.
Гайморит может давать и внутричерепные осложнения, и внутриорбитальные (то есть на глаза). Острый гайморит обычно проходит без осложнений — чаще всего они развиваются при хроническом воспалительном процессе, в который вовлекаются не только гайморовы пазухи, но и решетчатые и лобные. Осложнения бывают очень серьезные, порой приводящие к летальному исходу.
Гаймориты часто рецидивируют, сопровождают человека на протяжении всей его жизни. И проколы ему делают, и лечение антибиотиками назначают, и гормоны прописывают, но в определенное время — чаще всего весной и осенью — болезнь снова напоминает о себе.
Прежде всего, в такой ситуации больного необходимо хорошо обследовать. Мы рекомендуем современный метод — эндоскопическое исследование полости носа. Одной из причин рецидивов может быть незаметное изменение в анатомической структуре носа, из-за которого снижается защитная функция слизистой оболочки и развивается предрасположенность к простудам. Вторая причина — врожденный дефект анатомических структур, например искривленная носовая перегородка. Аэродинамика в полости носа меняется, что поначалу приводит к микроскопическим изменениям. Но при наличии острого воспаления они проявляют себя более активно, более выраженно, и воспалительный процесс затягивается.
Возможно, помимо эндоскопического метода, придется прибегнуть к компьютерной томографии. Необходимо правильно оценить ситуацию, после чего, вероятно, понадобится применить современные щадящие хирургические методы в качестве профилактической меры. Это надо сделать в период ремиссии.
Характер опухоли может быть различным — его определяют при помощи гистологического исследования. Типичных признаков у таких заболеваний нет. Их протекание нередко напоминает воспалительный процесс, особенно полипозный.
Лечение, как и при наличии опухолей другой локализации, хирургическое, лучевое, медикаментозное. Чем раньше диагностируется опухоль, тем лучше результат лечения.
Киста пазухи носа — это полость, наполненная жидкостью. Жидкость бывает различная — от светлой или янтарного цвета до мутной и даже гнойной. Кисты являются результатом воспалений. Часто они обнаруживаются случайно при обследовании.
Основная жалоба пациентов — головная боль без видимой причины. Такие люди нередко лечатся у невролога без должного результата, и если невролог направит больного к лор-врачу, а тот — на рентгеновское (а лучше компьютерное) исследование пазух, тут-то и может выявиться киста одной из них. «Случайное» обнаружение особенно характерно для кист клиновидной — самой глубокой — пазухи. Их признаком бывает снижение зрения на соответствующей стороне. В гайморовых пазухах кисты порой возникают из-за болезней зубов.
Удаляют кисты в основном хирургическим путем с использованием методов функциональной эндоскопической ринохирургии. Небольшие бессимптомные кисты можно не оперировать, однако нужно наблюдать за ними, чтобы при появлении жалоб своевременно выбрать оптимальный метод хирургического вмешательства. Подходы могут быть разные, но только не радикальная операция. Лечением зубных кист занимаются оториноларингологи совместно со стоматологами.
Прокалывать или не прокалывать? Потребуются ли повторные пункции? Не перейдет ли воспаление после пункции в хроническую форму? Эти вопросы беспокоят многих пациентов.
Оториноларингологи прибегают к пункции всех пазух, и в каждом случае процедура имеет свои особенности. Наиболее сложна пункция клеток решетчатого лабиринта. Чаще же всего прокалывают верхнечелюстную (гайморовую) пазуху. Необходимость в использовании этого метода лечения определяет врач.
Назначение пункции — удалить гной из пазухи, промыть ее и влить лекарственное вещество. Такая необходимость возникает при лечении острого процесса, когда эвакуация гноя из пазухи затруднена и пациента беспокоит лицевая или головная боль. Как правило, после процедуры наступает облегчение. При хронических процессах целесообразность пункции сомнительна, особенно если ее хотят провести с диагностической целью. Компьютерная томография при хроническом синусите даст достаточно информации для решения вопроса о выборе метода лечении.
Вредно ли пунктировать? Так же вредно, как и принимать антибиотики. Как без антибиотиков нельзя вылечить бактериальный воспалительный процесс, так и без пункции не удалить гной из пазухи при ее блоке. Пункция — это вынужденная процедура, которая должна проводиться по показаниям.
В процессе лечения воспаления приходится повторять пункции. Существует привычное для врачей положение: если больному выполнено 10–12 пункций, а успех в лечении хронического гайморита не достигнут, то пациенту показана радикальная операция на пазухе. Это ошибочное мнение. Пункциями хронический гайморит, особенно полипозный, вылечить невозможно, и такое их количество бесполезно. Но и радикальная операция не нужна. Следует оценить состояние внутри-носовых структур и провести операцию в необходимом объеме, используя методы функциональной эндоскопической хирургии.
Пункция при остром процессе к формированию хронического воспаления не приводит. Если после процедуры, которую выполнили при лечении гнойного процесса, выздоровление не наступило и болезнь перешла в хроническую форму, значит, была на то другая причина, но не пункция.
Да, есть. И лучшая из них — применение синус-катетера ЯМИК (отечественная разработка, изобретение профессора Владимира Сергеевича Козлова). С помощью специального устройства, которое вставляется в нос и блокирует его вход и выход, в полости носа создается вакуум. В результате удаляется отделяемое из всех пазух. Затем в пазухи вводится лекарственное вещество. Это очень эффективный метод дренажа околоносовых пазух и при острых, и при хронических процессах. Он пользуется популярностью в Германии и Японии.
Метод ЯМИК применяется широко, в том числе для детей и в послеоперационный период. Неприятные ощущения во время процедуры могут быть, но, чтобы от них избавиться, достаточно смазать слизистую оболочку лидокаином.
Есть альтернатива и ЯМИК-процедуре — «Кукушка», однако она менее эффективна. Принцип действия такой же, что и у ЯМИК-катетера, только «Кукушка» в меньшей степени создает отрицательное давление в полости носа.
И ЯМИК-процедуру, и «Кукушку» следует выполнять правильно.
Самая хорошая операция — та, которой можно избежать. Таков главный принцип хирургов. Если можно обойтись без хирургического вмешательства, то не нужно и оперировать. Но порой одних лишь консервативных методов лечения недостаточно.
Необходимо понимать, что человек должен дышать носом. Соответственно, нужно создать все условия для нормального носового дыхания. Современный подход к лечению полипоза предусматривает сочетание хирургических и терапевтических методов.
Изменился подход к тактике хирургического лечения. Сейчас главенствующие позиции во всем мире занимает эндоскопическая хирургия. Она предполагает использование минимально травмирующих способов, при которых максимально сохраняется слизистая оболочка.
Впрочем, операция лишь создает условия для выздоровления — она не лечит данное заболевание. Только соблюдение всех рекомендаций, применение кортикостероидов местного действия, динамическое наблюдение позволяет достигнуть стойкой ремиссии и предотвратить повторное возникновение полипов.
Существует два метода хирургического лечения риносинуситов — радикальный и эндоскопический функциональный. Разница между ними состоит в том, что при радикальном методе удаляется вся слизистая оболочка, а при эндоскопическом происходит прицельное удаление полипов.
В целом эндоскопический подход оказывается гораздо более щадящим. И дело не только в применении новой техники: эндоскопов и микроскопов. Суть в том, что во время операции удаляются лишь образования, появившиеся в носу в связи с патологическим процессом: кисты, полипы, опухоли.
Преимущество эндоскопического метода неоспоримо и доказано многолетним опытом.
Данная операция называется конхотомией. Нет и еще раз нет. В предыдущих главах мы подробно рассказали, насколько важную роль нижние носовые раковины играют в осуществлении дыхательной и защитной функций.
Такой вопрос часто задают пациенты, у которых выявлена сочетанная патология, например, киста верхнечелюстной пазухи и искривление носовой перегородки, полипы в полости носа, деформация наружного носа.
Мы считаем, что можно и нужно, так как это избавляет пациента от повторных операций и дополнительного анестезиологического риска. В наши дни использование усовершенствованных хирургических методик, новых препаратов для анестезии предоставляет больше возможностей для проведения операций, при которых ликвидируется сразу несколько патологий, затрагивающих структуры носа, глотки, гортани, уха. Безусловно, подобные вопросы решаются строго индивидуально.
Эндоскопическую полисинусотомию предпочтительнее выполнять под общим наркозом. Недостатки местной анестезии:
• не всегда можно добиться полного обезболивания;
• трудно произвести ревизию всех околоносовых пазух;
• нежелательно, чтобы пациенты с неустойчивой психикой сохраняли сознание во время операции. Современный наркоз минимально токсичен, высокоэффективен и достаточно безопасен. Преимущества общего наркоза:
• полное обезболивание;
• обеспечение хороших условий для работы хирурга;
• отсутствие негативного эмоционального следа от перенесенной операции.
Фитонциды чеснока обладают антибактериальным действием, поэтому полезно вдыхать его запах, а также принимать в пищу. Но не ждите чуда. И ни в коем случае не кладите чеснок в нос — ни к чему хорошему это не приведет: чеснок существенно раздражает слизистую оболочку, и вы рискуете получить ожог.
Можно применять и другие растительные средства, особенно после приема арбидола. Хороши ромашка, алоэ, цикламен и др. Однако надо соблюдать осторожность: у некоторых людей фитопрепараты способны вызвать аллергическую реакцию, которая подчас протекает достаточно серьезно.
Профилактику острого насморка проводить трудно, поскольку существует очень много причин его возникновения — сотни вирусов, бактерий, грибков, различные природные и социальные факторы.
Двигательная активность обеспечивает прочность и запас здоровья. Подойдет любой физический труд — не обязательно спорт.
Насморк, особенно острый, чаще всего служит проявлением вирусной инфекции, в том числе гриппа. Следовательно, прививки от гриппа могут быть действенной мерой профилактики насморка.
Смазывать нос маслом с целью профилактики (например, перед посещением людных мест) нет необходимости. Естественная слизь гораздо лучше всякого масла. Иногда советуют использовать оксолиновую мазь на масляной основе для предупреждения вирусных заболеваний. Однако эта рекомендация не имеет научной доказательной основы.
Более того, масло останавливает работу мерцательного эпителия, так что подобные средства здоровому носу не нужны.
Мы рекомендуем применять масла (различные, в зависимости от характера воспалительного процесса) в послеоперационном периоде, при лечении синдрома «пустого носа». Их следует использовать после промывания носа растворами, которые перечислены в главе 5.
Конечно. Что дает прогревание? Оно расширяет кровеносные сосуды, стимулирует кровоток (микроциркуляцию). Это ускоряет завершение воспалительного процесса. В медицине при том же остром гайморите применяются различные виды тепловых физиопроцедур, например УВЧ- и СВЧ-излучение. Но следует учитывать, что при гнойном процессе в пазухах нагревание иногда может сказываться отрицательно. Поэтому здесь нужно действовать осторожно. А вот при простуде тепло не повредит.
Что используется для прогревания? Вариантов много. Наиболее простой — тепло от электрической лампочки. Следует прикрыть глаза темной тканью, придвинуть нос к зажженной лампочке, так, чтобы ощутить горячий воздух, и подышать им в течение 10 минут.
Можно прикладывать разогретые предметы, например вареное яйцо или гречневую крупу в мешочке, к передней стенке гайморовой пазухи (к щеке). Главное — не вызвать ожог. Обычно такую процедуру делают при лечении гайморита. Однако при насморке ее тоже можно использовать, но надо следить, чтобы дыхание во время прогревания было носовым. Можно предварительно закапать сосудосуживающее средство.
Хороши горячие ингаляции в домашних условиях. Нужно положить в горячую воду листья эвкалипта (содержат мощные фитонциды), ромашку, шалфей, набросить на голову ткань и подышать 10 минут.
Разумеется. Толк от ингаляций выйдет лишь в том случае, если пациент будет дышать носом. Перед процедурой нужно закапать лекарство и прочистить нос.
Кстати, и для профилактики, и для лечения очень полезны баня и банные эфирные масла — хвойные, эвкалиптовые. Таким образом, закапывать масло в нос не стоит, а дышать его парами рекомендуется.
Это распространенная рекомендация, но особого эффекта от такого лечения ждать не приходится. Хотя алоэ или цикламен тысячелетиями широко применялись при насморке: они раздражают слизистую оболочку, усиливают отток слизи. В конечном итоге железы слизистой оболочки опустошаются, ее объем спадает и человеку становится легче дышать.
Иными словами, такой метод допустим. Но самолечением все-таки увлекаться не стоит.
В ряде изданий, посвященных народной медицине, при насморке предлагается мощной струей теплой (не горячей) воды снаружи массировать пазухи носа то с одной, то с другой стороны, то приближая, то отдаляя струю. Вреда особого от такой тепловой раздражающей процедуры не будет, но и польза сомнительна. Вряд ли пациент испытает облегчение.
В народе часто говорят, что, если промочишь ноги, непременно простудишься. Отсюда и лечение: «Подержи ноги в тепле, пропарь их как следует — и выздоровеешь». Известна даже такая методика закаливания, когда предлагают ежедневно держать ноги в горячем песке или ходить по нему в течение 5–7 минут.
Действительно, существует рефлекторная связь между стопами и слизистой оболочкой носа, так что это неплохой метод профилактики. Можно добавить еще один рецепт, помогающий при простуде, — насыпать в носки сухую горчицу и надеть их на 30 минут.
Поводом для обращения к врачу-оториноларингологу должно стать любое нарушение нормального функционирования верхних дыхательных путей и органов слуха.
Существует два основных метода, позволяющих исследовать обоняние: объективный и субъективный.
Методики объективной ольфактометрии: регистрация рефлекторных явлений после раздражения рецепторов; регистрация биоэлектрической деятельности мозга после адекватного раздражения; прямое отведение биопотенциалов от обонятельной области. Регистрация обонятельно-зрачкового и обонятельно-респираторного рефлексов, функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе в ответ на раздражения рецепторов не отличается надежностью и точностью.
Широкое применение объективной электроэнцефалографической ольфактометрии невозможно из-за технических трудностей. Использование специальных компьютерных технологий сконцентрировано главным образом в научно-исследовательской сфере. Поэтому в клинической практике повсеместно распространены субъективные методы ольфактометрии, основанные на ответах пациента. В свою очередь, они делятся на качественные и количественные методы исследования обонятельной функции носа.
* Качественные исследования проводят для выявления способности воспринимать и различать запахи. Чаще всего с этой целью используют пахучие вещества, обладающие различной рецепторной направленностью: настойку валерианы, пчелиный мед, ванилин, ментол, этиловый спирт, 20 %-й раствор уксусной кислоты. Чтобы получить качественную характеристику обоняния, нередко прибегают к методу, основанному на применении веществ с запахами возрастающей крепости: винный спирт, настойку валерианы, 3 %-й раствор уксусной кислоты и нашатырный спирт.
* Для количественного исследования в клинических условиях применяют растворы ароматических веществ различной концентрации. Минимальная концентрация, при которой пациент ощущает запах, рассматривается как порог восприятия запаха.
Чтобы оценить размеры обонятельной луковицы (это высокопластичная структура головного мозга), применяют ядерный магнитный резонанс. Это также помогает исследовать обоняние.
Безусловно. Одна из функций носа — эстетическая, ведь это выдающаяся (в буквальном смысле) часть лица. А сколько научной и художественной литературы посвящено носу!
Нос может многое рассказать о хозяине. Конечно, большой нос не свидетельствует о большом уме, но если нос не дышит, то ума будет меньше. Даже если оставить в стороне литературные произведения, эту тему хорошо раскрыл профессор Б. Хойзинг из Голландии. Так, по форме носа можно достаточно обоснованно определить национальную принадлежность. Асимметрично расположенный нос может свидетельствовать о неуживчивом характере человека или о его увлечении спортом.
Особое внимание форме носа уделяют женщины. В данном случае он рассматривается как украшение лица. Изменение формы носа приводит к изменению лица — человек воспринимается по-другому. Хотя в прежние века ее изменение расценивалось как наказание (рвали ноздри).
Хирурги изменяют или восстанавливают форму носа на протяжении многих столетий, используя для этого различные методы. Во время операции важно не нарушить основную функцию носа — дыхательную. Следовательно, врач, занимающийся ринопластикой, должен владеть методами внутриносовой хирургии и методами хирургии на околоносовых пазухах.
При затрудненном носовом дыхании, сопряженном с деформацией носа, нередко развивается воспаление в околоносовых пазухах. В таких случаях проводят сразу и операцию, призванную восстановить эстетическую и дыхательную функции носа, и внутриносовую операцию на пазухах. Ее выполняет оториноларинголог.
Только эстетические операции проводят пластические хирурги. Но очень важно, чтобы и эти специалисты владели внутриносовой хирургией, так как при изменении формы носа может измениться строение внутриносовых структур, что приведет к затруднению носового дыхания. Часто это связано с изменением угла носового клапана. Вряд ли кому-то нужен красивый нос, который не дышит.
В послеоперационном периоде при эстетических операциях необходимо следить за состоянием полости носа.
После тампонады носа могут возникать рубцы, которые впоследствии будут мешать дыханию. К сожалению, оториноларингологам часто приходится оперировать больных, чтобы восстановить носовое дыхание после эстетических операций, выполненных пластическими хирургами.
Все, что есть в воздухе, можно обнаружить и в носу: вирусы, бактерии, грибы. Стоит ли их «выгонять»? У вас не получится — для этого нужно прекратить дышать, что живой человек сделать не может.
Не все микроорганизмы становятся причиной воспаления. Кроме того, у разных людей причиной воспаления могут быть разные микроорганизмы. Врачи пытаются их выявлять, чтобы проводить целенаправленную антибиотикотерапию. Не всегда это удается: слишком широк спектр микроорганизмов. Да и выявленные микроорганизмы не всегда поддаются антибиотикам. Нужно понимать, что на поверхность слизистой оболочки оседают все микроорганизмы, которые есть в воздухе. Нормальной слизистой оболочке они не могут нанести вред. Только при наличии повреждающего фактора микробы могут активизироваться (например: вирус гриппа повреждает эпителий, через несколько дней — три, четыре дня — присоединяется микрофлора полости носа). Не нужно бояться того, что при исследовании на микрофлору выявляются бактерии. Факт их обнаружения должен оценить врач.
Аденоиды, или носоглоточная миндалина, — одна из обязательных составляющих лимфоидной ткани, расположенной в носоглотке. От обычных лимфоузлов — а их у нас много по всему организму — они отличаются тем, что не имеют покрывающей капсулы и открыты для воздушной струи, проходящей через нос.
Ребенок рождается с аденоидами. Они первыми начинают формировать приобретенный иммунитет, в этом заключается их роль. Но в силу разных обстоятельств ткань аденоидов увеличивается. Как правило, это происходит после трех лет.
Рост аденоидов приводит к различной степени затруднения носового дыхания. Ребенок начинает дышать с открытым ртом, храпеть во время сна. При остром насморке может развиваться воспаление среднего уха, то есть появляются симптомы гиперплазии (увеличения) аденоидной ткани. Почему это происходит? Идет иммунный ответ организма на окружающую воздушную среду. Это сопровождается усиленным производством иммунокомпетентных клеток, что и приводит к увеличению объема ткани.
Возникает необходимость в обращении к врачу, а уже тот решает, что именно рекомендовать. Возможно медикаментозное лечение, направленное на снижение антигенной нагрузки на аденоиды и уменьшение клеточной инфильтрации (клеточного присутствия). Проводится и местное лечение антисептиками: промывание носа и носоглотки и применение местных кортикостероидов (гормонов). Курс лечения должен продолжаться не менее полутора месяцев.
Если медикаментозное лечение к успеху не привело, аденоиды удаляют хирургическим путем. По современным требованиям операцию должны проводить под наркозом, что уменьшает эмоциональную травму ребенка, и при визуальном контроле через эндоскоп. Это гарантирует полное и аккуратное удаление аденоидов.
Если ребенок редко болеет простудными заболеваниями, то к 10–12 годам аденоиды значительно уменьшаются, так как к этому времени они уже выполнили свою физиологическую роль. Впрочем, увеличенные аденоиды могут быть и у взрослого. В таком случае нужно исключить опухолевый процесс.
Храп — не просто громкий звук, который мешает окружающим спать. Он вызывает кислородную недостаточность, нарушение обмена веществ, сопровождается повышением артериального давления. Другими словами, храп может приводить к серьезным проблемам со здоровьем вплоть до остановки сердечной деятельности.
Храп бывает и у детей, но в основном им страдают взрослые. Развивается он медленно и обычно связан с затруднением носового дыхания, хотя и не всегда.
Чтобы выбрать метод лечения, пациента следует обследовать в лаборатории сна и у лор-врача. Именно оториноларинголог и сомнолог (специалист по расстройствам сна) занимаются лечением таких больных. Первый устраняет препятствия, которые встают на пути воздушной струи, направляющейся в нижние дыхательные пути, что дает возможность улучшить снабжение организма кислородом и уменьшить или исключить звуковой компонент. Сомнолог использует медикаментозную и аппаратную терапию.
Одними из методов лечения храпа являются снижение веса у тучных пациентов и отказ от снотворных препаратов. При тяжелых формах храпа и синдроме обструктивного апноэ сна применяется СИПАП-терапия, которая заключается в том, что пациент длительное время спит в маске и в его дыхательные пути под определенным давлением нагнетается воздух, чтобы предотвратить остановку дыхания. Все в комплексе позволяет восстановить тонус нервной системы.
Помните: оставлять храп без внимания нельзя.
Да, это серьезное заболевание. Воспаление, причиной которого часто становятся грязные руки пациента, начинается в волосяной луковице у входа в нос. Опасность фурункула связана с особенностью кровоснабжения этой области. Венозный отток отсюда идет в полость черепа, в результате инфекция может распространиться и вызвать менингит.
Нельзя выдавливать фурункул — нужно обязательно обратиться к врачу. Как правило, таких больных госпитализируют и лечат антибиотиками.
Травмы носа делятся на открытые и закрытые. При открытых необходимо немедленно обработать рану и наложить аккуратные швы. Нельзя выбрасывать даже сильно поврежденные кусочки кожи: они могут прижиться.
Если травма сопряжена с переломом костей носа, следует как можно быстрее провести репозицию (то есть вправить сместившийся конец кости). Откладывать исправление формы носа «на потом» неправильно. Чем раньше будет оказана полноценная хирургическая помощь с репозицией костей, обработкой раны, контролем за состоянием внутриносовых структур, тем лучше получится конечный результат.
Что только не находят отоларингологи в носах, особенно детских: кусочки ластика, пульки, грифели от карандашей, фруктовые косточки! Присутствие инородных тел вызывает воспаление слизистой оболочки. Если инородное тело вовремя не удалить, то на нем откладываются соли из слизи и образуется камень — ринолит. Он может находиться в носу долгие годы и обнаружиться неожиданно. Так бывает у невнимательных к себе людей или у детей, которые не хотят рассказывать родителям о содеянном.
Инородные тела подлежат удалению. Они не только затрудняют носовое дыхание, но и сопровождаются развитием воспалительного процесса.
Умеренная двигательная активность в ряде случаев может принести большую пользу, чем все лекарственные препараты, вместе взятые. И особенно — на этапе профилактики.
Активный образ жизни — залог крепкого здоровья. При этом вовсе не обязательно поднимать штангу или совершать ежедневные кроссы. Главное — утром, после пробуждения, хорошенько раздышаться. Это не значит, что надо сесть и начать дышать как-то по-особенному, например глубже, чем обычно. Нужно выполнить небольшой комплекс гимнастики, стараясь по возможности дышать через нос. Упражнения должны быть направлены на то, чтобы размять все группы мышц: руки, шею, грудь, ноги. Достаточно позаниматься всего минут десять (потеть не обязательно), но на протяжении всей зарядки необходимо глубоко дышать, используя обе половины носа. Если активно подышать утром, уйдет спазм бронхов, очистятся бронхи и верхние дыхательные пути.
Помимо обычной утренней зарядки, существует специальная
Наверное, каждый человек сталкивался с воспалением небных миндалин (или, как их еще называют, гланд). Острое воспаление — ангина. Хроническое — тонзиллит. Следует отметить, что на вопрос: «Болеете ли вы ангинами?» пациенты часто отвечают: «Да, почти каждый месяц». А как они протекают? Болит и краснеет горло, появляется небольшая температура, затем нередко присоединяются насморк или кашель. Так вот, это не ангина.
Ангина — острое инфекционное заболевание, вызываемое различными микроорганизмами, основным из которых является стрептококк. Она может передаваться другим людям и способна приводить к серьезным осложнениям. А то, о чем рассказывает пациент, скорее всего, вирусная инфекция — «простуда». Склонность к простудам говорит о сниженной иммунологической защите.
Лечат ангину антибиотиками, в основном пенициллинового ряда. Обязательно нужно сделать повторный анализ крови и мочи, чтобы не пропустить осложнение. Для лечения хронического тонзиллита применяется много методов — как консервативных, так и оперативных (тонзилэктомия).
Для хирургического удаления миндалин нужны четкие показания. Частые «простуды» показанием не являются.
Во время курения повреждается вся слизистая оболочка дыхательных путей — от кончика носа до глубоких отделов глотки. У курящих всегда есть хронический ринит (насморк), но они к нему привыкают, красная слизистая оболочка носа и глотки, всегда есть что отхаркнуть (повышены образование и выделение слизи), появляется кашель. Все это постепенно усиливается в соответствии со «стажем» курения.
Нет более вредной бытовой привычки, чем курение. Курить обычно начинают старшие школьники, которые стремятся казаться взрослыми и самостоятельными. По этому поводу можно рассказать следующее.
В начале 70-х годов прошлого столетия американские власти отметили, что у граждан США существенно увеличился уровень заболеваемости раком легких. Специалисты изучили этот вопрос и выяснили, что в 1930-е годы в Америке проходила широкая рекламная кампания табака и сигарет. Была установлена корреляционная связь между данными фактами: ростом распространенности рака легких и количеством курящих людей. По всей стране началась борьба с курением.
Однако сигареты — это деньги. Поэтому представители американской табачной промышленности переориентировались на экспорт и стали продавать сигареты по всему миру, в том числе и в Россию (кстати, у нас курить начали при Петре I, но не слишком активно: церковь протестовала против этой привычки). В итоге рак легких теперь гораздо чаще встречается и в нашей стране. Или, скажем, в 60-е годы рак гортани у женщин считался редким заболеванием, ведь в СССР женщины курили мало. Сейчас у них рак гортани диагностируется так же часто, как у мужчин. Если вы курите, задумайтесь: вас тоже может не миновать эта чаша.