В книге, написанной в форме справочника, в доступной для пациентов форме рассказывается об артериальной гипертонии, причинах ее возникновения, современных методах диагностики и лечения. Даны современные рекомендации по изменению образа жизни, нелекарственным методам снижения артериального давления. Большое внимание уделено медикаментозной терапии, приведена подробная характеристика основных групп лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление, и правила их приема.
v 1.0 – создание fb2 – (nys23)
© В.И. Подзолков, текст, иллюстрации, 2017
© ООО «Издательство АСТ», 2017
Если человек сам следит за своим здоровьем, то трудно найти врача, который знал бы лучше полезное для его здоровья, чем он сам.
Мы приглашаем Вас, уважаемый читатель, в нашу Школу гипертоника.
Надеемся, что листая эти страницы, Вы еще раз повторите то, что уже хорошо знаете, и откроете для себя много нового. Эта книга – своего рода самоучитель, который поможет Вам жить с гипертонией так, чтобы качество Вашей жизни не снижалось.
Не забывайте, что…
Артериальным давлением (АД) можно назвать силу, с которой кровь давит на стенки сосудов.
Различают:
• систолическое артериальное давление («верхнее»), показывающее давление на стенки сосудов в момент выброса очередной порции крови сердцем (в систолу);
• диастолическое артериальное давление («нижнее»), обозначающее давление в момент паузы в сердечной деятельности, когда сердце отдыхает и вновь наполняется кровью (в диастолу).
Разницу между систолическим и диастолическим АД называют пульсовым давлением. Чем меньше пульсовое давление, тем больше сердце недополучает крови для своей нормальной работы (в норме пульсовое давление не менее 20-25 мм рт ст.).
Правильное измерение АД очень важно для его последующей оценки, поэтому мы посвятили этой процедуре целый раздел.
Идеальное, или оптимальное, артериальное давление, по мнению ведущих кардиологов мира, составляет 120/80 мм рт. ст. (давление «космонавтов»).
Нормальное артериальное давление составляет не более 129/84 мм рт. ст. При значениях АД, не превышающих данные цифры, повторное измерение АД проводится в ходе ежегодной диспансеризации.
Лечение не требуется.
При нормально высоком АД 130-139/85-89 мм рт. ст. рекомендуется регулярный контроль АД, 1 раз в месяц в течение года. Если за это время АД не снижается до нормальных величин или поднимается выше пограничного уровня, то необходимо обратиться к врачу.
Диагноз АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ устанавливается, если при трех измерениях АД и более в различной обстановке:
• систолическое артериальное давление составляет 140 мм рт. ст. и более;
• диастолическое артериальное давление составляет 90 мм рт. ст. и более. Может повышаться только систолическое АД, такие ситуации называют изолированной систолической АГ.
В этом случае необходимо проконсультироваться с врачом и начать лечение в самое ближайшее время!
Обратите внимание, что…
Артериальное давление может повышаться у здоровых людей:
• после физических нагрузок;
• в послеобеденное время (на 15 мм рт. ст.);
• у женщин во время беременности (на 15-20 мм рт. ст.);
• при переполнении мочевого пузыря;
• при ощущении боли или холода;
• при постоянном вдыхании запахов сосны и ели;
• при волнении во время общения с врачом («гипертония белого халата»).
Для более объективного представления о колебании артериального давления в течение дня и ночи рекомендуется суточное мониторирование артериального давления (СМАД).
• Первичная артериальная гипертония (или гипертоническая болезнь) является самостоятельным заболеванием. Этот диагноз, как правило, устанавливают после исключения врачем так называемых вторичных гипертоний.
• Вторичная (или симптоматическая) артериальная гипертония является одним из проявлений заболеваний почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), сужения почечных артерий (вазоренальная гипертония), многих болезней эндокринной системы и др.
Заподозрить вторичную артериальную гипертонию можно в следующих случаях:
• при высоких значениях АД (особенно диастолического), чаще в молодом возрасте;
• при слабой эффективности комбинации из 3 и более препаратов, снижающих АД.
Вторичные гипертонии раньше называли «АГ злокачественной» из-за быстрого прогрессирования заболевания и частого развития осложнений, зачастую приводящими к смерти, либо – инвалидности. В связи с этим при малейшем подозрении на вторичную гипертонию необходимо как можно скорее пройти обследование в специализированном стационаре.
«Гипертония пожилых» – это повышение преимущественно систолического АД (изолированная систолическая АГ) с высоким пульсовым АД у человека старше 60 лет. Этот вариант АГ возникает из-за уплотнения стенок сосудов и уменьшения их податливости при выраженном атеросклерозе. Очень часто в течение суток отмечается выраженная нестабильность и колебания АД от очень высоких цифр до гипотонии. Лечение «гипертонии пожилых» имеет свои особенности.
Если Вы не чувствуете повышенного АД, то нужно незамедлительно обратиться к врачу.
Отсутствие неприятных ощущений при повышенном АД не препятствует развитию осложнений гипертонии.
При гипертонии страдают в первую очередь следующие органы (так называемые органы-мишени АГ):
Безусловно, поражение вышеперечисленных органов, приводящее к фатальному исходу, обычно происходит при дополнительных факторах риска:
• мужской пол (старше 55 лет);
• женщины (старше 65 лет);
• курение;
• высокий уровень холестерина в крови;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний у родственников;
• сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет);
• сидячий образ жизни.
Излечение от гипертонии возможно лишь на ранних стадиях. В этом случае помогают изменение образа жизни и отказ от вредных привычек. В остальных случаях можно говорить об успешном контроле АД на протяжении всей жизни без снижения ее качества.
Прочитать книгу «Школа гипертоника», следовать ее советам и не забывать высказывания известного хирурга Н.М. Амосова:
А теперь, дорогой читатель, предлагаем Вам совершить полезное путешествие по тропе здоровья нашей школы.
Измерение артериального давления – основной и очень важный метод диагностики артериальной гипертонии. Кроме того, каждый, кто болеет артериальной гипертонией, должен уметь правильно измерять АД. Навыки самостоятельного измерения давления помогут Вам вместе с вашим врачом контролировать течение болезни, вовремя корректировать проводимое лечение, своевременно принимать лекарственные средства при внезапном повышении АД.
Для измерения АД в домашних условиях используют два типа аппаратов:
• тонометры (анероидные сфигмоманометры);
• электронные измерители (автоматические и полуавтоматические).
Тонометры получили наиболее широкое распространение. Они безопасны, достаточно портативны, относительно недороги. Однако при длительном использовании точность измерения может снижаться, поэтому эти приборы следует периодически проверять.
Электронные измерители АД специально предназначены для самостоятельного использования на дому. Они более удобны, портативны, но их точность часто невысока. Электронные измерители АД обычно стоят достаточно дорого.
• Оцените свои возможности. Электронные измерители АД дороги, но их использование не требует особых навыков. Тонометры дешевле, но пользование ими требует определенного умения. Кроме того, с помощью тонометра трудно измерить АД без посторонней помощи.
• Аппарат для измерения АД – достаточно сложный прибор. При покупке обращайте внимание на маркировку, инструкцию на русском языке, паспорт прибора и гарантийный талон.
• При покупке тонометра помните, что Вам еще необходим фонендоскоп. Он не всегда входит в комплект.
• Не приобретайте аппарат с рук, у знакомых или если прибор имеет видимые дефекты (трещины, сколы и т. п.). В этих случаях невозможно гарантировать точность измерения.
При измерении АД необходимо строго придерживаться определенных правил. Эти универсальные правила следует соблюдать независимо от типа аппарата.
• За 30 минут до измерения не следует курить и пить кофе, крепкий чай.
• Перед измерением АД нужно спокойно посидеть в течение 5 минут.
• Измеряйте АД всегда в положении сидя. Руку для измерения АД необходимо расслабить и освободить от одежды. На этой руке не должно быть шрамов от разрезов плечевой артерии, отека или фистул для проведения гемодиализа.
• Расположите руку так, чтобы локтевой сгиб был на уровне сердца. Лучше всего положить руку на стол, чуть выше уровня поясницы.
• Наложите манжету на плечо так, чтобы ее нижний край был на 2,5 см (на 2 пальца) выше локтевого сгиба. Закрепите манжету так, чтобы она плотно облегала плечо, но не вызывала ощущения сдавления или боли.
• Измерив АД, повторите измерение через 2 минуты. Если два показания прибора различаются более чем на 5 мм рт. ст., нужно измерить АД еще раз. Рассчитайте среднее значение.
Обратите внимание, что…
При первом визите к врачу необходимо измерить АД на обеих руках. При разнице АД, равной или большей 10 мм рт. ст., в последующем АД следует измерять на руке с большим давлением.
Тучным людям следует использовать манжету больших размеров.
Методика измерения АД зависит от типа используемого сфигмоманометра.
1. Измерение артериального давления с помощью электронного измерителя.
Использовать эти приборы очень просто. Вы накладываете манжету на плечо, а затем включаете кнопку на панели прибора. Аппарат самостоятельно накачает воздух в манжету до необходимого уровня, а затем будет постепенно выпускать его, осуществляя измерение. В полуавтоматическом аппарате нагнетать воздух в манжету придется самому пациенту с помощью резиновой груши, но последующее выпускание воздуха и измерение АД также будет производиться автоматически. По завершении исследования на экране высветятся цифры, показывающие АД и частоту пульса.
В последние годы появились электронные измерители, определяющие АД на запястье. Однако точность измерений у этих приборов посредственная.
• Всегда соблюдайте правила измерения АД.
• Внимательно ознакомьтесь с инструкцией, прилагаемой к электронному измерителю. В некоторых инструкциях могут содержаться особые указания по использованию конкретного прибора.
• Измерьте АД своим прибором на приеме у врача и сравните показания вашего прибора с показаниями врачебного тонометра. Иногда электронные измерители оказываются недостаточно точными. Сверка результатов поможет выявить ошибку и рассчитать поправку. Сверку необходимо периодически повторять.
• Записывайте результаты измерения в дневник.
2. Измерение артериального давления с помощью тонометра.
Чтобы измерить АД с помощью тонометра, необходимо иметь фонендоскоп.
Фонендоскоп – инструмент для выслушивания звуков, сопровождающих работу легких, сердца и сосудов. Он обычно состоит из «головки», прикладываемой к телу, трубок, проводящих звуковые колебания, и наконечников, вставляемых в уши.
Суть измерения АД заключается в выслушивании с помощью фонендоскопа звуков колебания плечевой артерии, когда изменяется давление в манжете. По шкале прибора отмечаются моменты возникновения и прекращения этих звуковых колебаний (тонов).
Для правильного определения АД этим способом желательна помощь другого человека, так как измерить этим методом АД себе самому трудно.
• Прощупайте пульс на лучевой артерии у запястья.
• Нагнетайте воздух в манжету, продолжая прощупывать пульс и смотря на шкалу прибора. Запомните цифру, когда пульс исчезнет, и докачайте манжету еще на 30 мм рт. ст.
• Поставьте «головку» фонендоскопа в локтевой сгиб, несколько внутри от центра локтевой ямки.
• Медленно выпускайте воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт. ст. в 1 с, при этом постоянно смотрите на шкалу прибора.
В момент первого появления звуков (тонов) колебания артерии считывается величина верхнего (систолического) АД. Как правило, этот момент совпадает с появлением пульса на лучевой артерии.
• В момент исчезновения звуков (тонов) колебания артерии считывается величина нижнего (диастолического) АД.
• Всегда соблюдайте правила измерения АД.
• Измерьте АД своим прибором на приеме у врача и сравните показания вашего прибора с показаниями врачебного тонометра. Иногда с течением времени точность тонометра снижается. Сверка показаний вашего аппарата и тонометра врача поможет выявить ошибку и рассчитать поправку. Сверку необходимо периодически повторять.
• Записывайте результаты измерения в дневник.
Измерять АД обычно требуется в двух ситуациях.
• Во-первых, если артериальная гипертония выявлена впервые.
В этом случае измерение АД на дому в разное время суток поможет вашему врачу уточнить повышение АД, выявить характер его колебаний в течение суток, определить реакцию вашей сердечно-сосудистой системы на различные провоцирующие факторы (физическую нагрузку, эмоциональное напряжение и пр.).
• Во-вторых, когда подбирают лекарственные препараты.
В этом случае измерение АД на дому поможет вашему врачу определить, эффективны ли назначенные препараты, подобрать наиболее подходящие для вас дозы и определить режим приема лекарств.
В этих двух случаях обычно требуется измерять АД 2-3 раза в день на протяжении 1-3 недель.
• В остальных случаях измерять АД следует:
• При появлении головной боли, затруднении дыхания, тяжести и боли за грудиной или в области сердца, шуме в ушах, «пелены в глазах» или при появлении симптомов, которые у вас обычно сопутствуют повышению АД.
• При появлении слабости, головокружения, «подкашивания» ног, потемнения в глазах, неустойчивости походки, так как эти симптомы могут указывать на снижение АД (гипотонию).
• После выполнения физических упражнений, особенно в период подбора оптимальной нагрузки.
• В случаях отчетливой реакции вашего АД на изменение погоды.
Вместе с тем не стоит впадать в крайности, становиться «рабом тонометра», измеряя АД постоянно, по самому незначительному поводу. Это может привести к нервному перенапряжению, что само по себе отрицательно скажется на течении заболевания.
Однако пациенту с артериальной гипертонией нельзя не контролировать свое АД, даже если прием препаратов, нормализующих АД, долго обеспечивал его хороший уровень.
Со временем чувствительность организма к лекарственным препаратам может снижаться, что вновь приводит к повышению АД.
Регулярное самостоятельное измерение АД поможет вовремя распознать момент «ускользания» гипертонии из-под лечебного контроля терапии. В этом случае ваш врач своевременно скорректирует проводимое лечение.
Полезно вести дневник и записывать в него результаты измерения АД.
В большинстве случаев стабильного течения гипертонии, когда терапия уже подобрана, достаточно измерять АД 3-5 раз в неделю. Обсудите этот вопрос с вашим врачом в случае необходимости.
Для выявления увеличения цифр кровяного давления, как правило, достаточно простого измерения АД, а в некоторых случаях – суточного мониторирования АД.
Однако, для выявления причины АГ и наличия или отсутствия поражения органов-мишеней необходимы дополнительные исследования: электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца и почек.
Оценка состояния органов, наиболее часто страдающих при гипертонии (органов-мишеней), позволит правильно подобрать лечение в каждом конкретном случае.
Очень важно оценить биохимические и гормональные показатели пациента. Особое внимание обращаем на уровень сахара и липидов (холестерин и, при необходимости, уровень липопротеинов высокой и низкой плотности), так как гипертония нередко сочетается с наличием сахарного диабета и атеросклеротического поражения сосудов. Эти заболевания нередко называют «тихими убийцами», так как неконтролируемый уровень сахара и холестерина, особенно при наличии повышенного АД, быстро ведет к поражению сосудов разного калибра, в первую очередь сердца, головного мозга, почек, и убыстряет такие грозные осложнения, как инсульт, инфаркт миокарда, прогрессирование сердечной и почечной недостаточности. О состоянии функции почек свидетельствует уровень креатинина; превышение границ нормы этого показателя свидетельствует о нарушении функции почек, и требует консультации врача.
Если имеются изменения в анализах мочи – появление белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, то необходима консультация специалистов (уролога, нефролога) для исключения вторичной почечной гипертонии. При высоких цифрах систолического и, особенно, диастолического АД проводится ультразвуковое исследование сосудов почек, а при необходимости – рентгеноконтрастное (ангиография) исследование почечных артерий для исключения их сужения (стеноза).
В ряде случаев возникает необходимость консультации эндокринолога, так как некоторые вторичные артериальные гипертонии связаны с патологией щитовищной железы при увеличении ее функции (гипертиреоз) или уменьшении (гипотиреоз), а также с наличием болезней гипофиза или надпочечников. Подавляющее большинство вторичных гипертоний при их выявлении лечится эндоваскулярно (стентирование), хирургически, либо – медикаментозно.
Это многократное измерение АД в течение целых суток с помощью специального прибора.
СМАД – это очень важное исследование, которое позволит Вашему врачу не только документально подтвердить наличие у Вас высокого АД, но и позволит судить о «поведении» гипертонии: как в течение суток изменяется характер А Г, снижается давление в ночные часы или повышается. Важно оценить степень и скорость увеличения АД в утренние часы, что находит четкую взаимосвязь с риском развития инсульта, выявить реакцию АД на различные раздражители (эмоциональные и физические нагрузки).
У некоторых больных в ночные часы давление значительно снижается, и это должно определять время приема и дозы лекарственных препаратов, сместив их на утренние часы, дабы не добиться резкого падения АД ночью, что чревато нарушением кровоснабжения жизненно важных органов и, в первую очередь, головного мозга и мышцы сердца. Такой подход в лечении гипертонии называется хронотерапией.
В последних европейских и российских рекомендациях большое внимание уделяется самоконтролю АД, то есть измерениям АД самим больным дома, и возможности записи самоизмерений в дневнике пациета. Самоизмерение АД в течение суток в часы, назначенные лечащим врачом, позволяет проводить самомониторирование давления, помочь в выборе тактики терапии и в оценке ее эффективности.
На Вас наденут прибор, напоминающий портативный аудиоплейер, и манжету на одно плечо. Этот прибор Вы будете носить, не снимая, в течение целых суток. Каждые 15-30 минут прибор будет автоматически измерять АД. При необходимости Вы сможете дополнительно измерить АД самостоятельно, нажав кнопку на корпусе прибора. Вас попросят на протяжении исследования вести краткий дневник, в котором Вы будете отмечать характер физической и эмоциональной активности в тот или иной период.
Это полностью безопасное исследование. Единственным неудобством являются неприятные ощущения в области плеча в моменты нагнетания воздуха в манжету. Кроме того, во время исследования нельзя принимать душ, чтобы не испортить прибор.
Специальной подготовки не требуется.
Это запись электрических сигналов, которые возникают при сокращениях сердца.
Это исследование позволяет оценить частоту сокращений и ритм сердца, изменения кровоснабжения различных участков его стенок.
Электрокардиография дает возможность выявить различные нарушения работы сердца, например, аритмии, стенокардию, инфаркт миокарда. При гипертонии огромную роль имеет выявление гипетрофии (утолщения) стенок левого желудочка сердца, позволяющее дать оценку давности болезни, эффективности лечения, а также возможность прогноза осложнений.
Вас попросят раздеться до пояса, освободить лодыжки и запястья, и лечь на кушетку. На лодыжки, запястья и на кожу грудной клетки установят электроды, подключенные к регистратору. Вы ничего не почувствуете, поскольку электрокардиография – всего лишь запись электрических сигналов с поверхности тела. Исследование длится от 5 до 10 минут.
Электрокардиография полностью безопасна.
Специальной подготовки не требуется.
Это изучение на экране монитора и запись на магнитную ленту изображений сердца, получаемых с помощью ультразвука.
Это исследование позволяет получить информацию о размерах, строении и движении всех отделов сердца (его камер, стенок, клапанов), а также о характере и скорости движения крови в сердце и крупных сосудах. Эхокардиография дает возможность выявить увеличение камер и стенок сердца, нарушения процессов его сокращения и расслабления, поражения клапанов и пороки сердца, оценить насосную функцию сердца. Выше мы уже обсудили с вами важность выявления гипертрофии миокарда левого желудочка при исследовании электрокардиограммы. Эхокардиография даст наиболее точный ответ о наличии гипертрофии, и даже позволяет вычислить массу мокарда левого желудочка сердца, что имеет большое значение для диагностики и лечения гипертонии.
Вас попросят раздеться до пояса и лечь на кушетку. На кожу грудной клетки нанесут специальный гель. Исследование производится с помощью датчика, который будут прижимать к вашей грудной клетке с небольшим давлением. Исследование занимает в среднем от 15 до 45 минут.
Ультразвуковые колебания для человека не опасны, поэтому эхокардиография – полностью безопасное исследование. Единственными неудобствами могут быть легкое давление датчика и нанесение на кожу прохладного геля.
Необходимо иметь при себе полотенце, чтобы стереть гель.
Это изучение на экране монитора структуры почек и состояние сосудов почек.
Это исследование позволяет оценить положение почек, их размеры, структуру их ткани и лоханок. УЗИ позволяет выявить аномалии строения и пороки развития почек, камни и кисты, помогает выявить ряд заболеваний почек, которые могут проявляться повышенным артериальным давлением. Выявление изменений почечных сосудов будет показанием к проведению рентгеноконтрастного исследования сосудов почек (ангиографии) для исключения их сужения (стеноза) и решения вопроса о тактике лечения.
Вас попросят раздеться до пояса и лечь на кушетку. На кожу живота и поясницы нанесут специальный гель. Исследование производится с помощью датчика, который будут прижимать к вашей брюшной стенке и пояснице с небольшим давлением. Исследование занимает в среднем от 15 до 30 мину т.
Ультразвуковые колебания для человека не опасны, поэтому УЗИ почек – полностью безопасное исследование.
Единственными неудобствами могут быть легкое давление датчика и нанесение на кожу прохладного геля.
Как подготовиться к исследованию?
Исследование выполняется натощак.
Необходимо иметь при себе полотенце, чтобы стереть гель.
Это фотография органов грудной клетки, сделанная с помощью рентгеновских лучей, которые проникают сквозь тело.
Это исследование позволяет изучить форму и размеры сердца, крупных сосудов, состояние легких и их сосудов, а также бронхов.
Рентгенография грудной клетки может выявить ряд заболеваний сердца и легких, например, застойную сердечную недостаточность, пневмонию, туберкулез.
У больных с гипертонией интересует наличие увеличения размеров сердца за счет утолщения стенки (гипетрофии миокарда) левого желудочка. Кроме этого, важно и состояние стенки аорты, отражающее наличие атеросклеротических изменений.
Вас попросят раздеться до пояса и прислониться к специальному экрану, за которым находится фотографическая пластинка, затем глубоко вдохнуть и на несколько секунд задержать дыхание. В этот момент сделают снимок. Исследование займет 5-10 минут, но для проявки, сушки и описания снимков может потребоваться некоторое время.
Хотя исследование и связано с использованием рентгеновского излучения, его доза для получения снимка очень мала. Однократное исследование полностью безопасно. Если необходимо сделать несколько рентгеновских снимков, посоветуйтесь с Вашим врачом.
Он подскажет, как правильно организовать обследование, чтобы оно было безопасным. Обычно даже несколько рентгеновских снимков, сделанных в течение 2-3 дней, не наносят вреда здоровью.
Специальной подготовки не требуется.
Обратите внимание!
При неосложненной гипертонии (пока не развились инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения или почечная недостаточность) у больных без сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета или ишемической болезни сердца) лечение следует начинать с нелекарственных методов. Продолжительность немедикаментозного лечения до перехода на лекарственные средства может колебаться от 6 до 12 месяцев в зависимости от эффективности нелекарственных методов и влияния сопутствующих заболеваний.
Однако даже после назначения лекарств немедикаментозное лечение нужно продолжать. Это обычно позволяет повысить эффективность терапии, обойтись меньшими дозами лекарственных препаратов и, тем самым, снижает вероятность нежелательных эффектов лекарств.
Нелекарственные методы лечения иногда называют мерами по изменению образа жизни.
• Похудение при избыточной массе тела.
• Ограничение употребления алкоголя.
• Повышение физической активности (борьба с малоподвижностью).
• Уменьшение потребления натрия с пищей (главным образом поваренной соли).
• Поддержание нормального поступления в организм калия.
• Поддержание нормального поступления в организм кальция и магния.
• Уменьшение потребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и холестерин, и увеличение количества в рационе свежих овощей и фруктов.
Ожирение представляет собой бич современного общества и является одним из точно установленных факторов развития обменных и сердечно-сосудистых заболеваний, а также преждевременной смерти. В настоящее время постоянно увеличивается число больных с ожирением. Для того, чтобы узнать, есть ли у Вас избыточная масса тела, нужно рассчитать показатель «индекс массы тела» (ИМТ).
Например, если Ваша масса тела 85 кг, а рост 176 см, то
Помимо собственно увеличения массы тела, для здоровья важно распределение жировой ткани. Если жир накапливается между внутренними органами, то фигура человека становится похожа на яблоко (верхний тип ожирения). Этот тип наиболее свойствен мужчинам и очень неблагоприятен для здоровья, указывая на высокий риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Другой тип накопления жировой ткани – отложение жира в области ягодиц и бедер, при этом фигура становится похожа на грушу (нижний тип ожирения). Этот тип наиболее свойствен женщинам, при нем повышается риск заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей.
Существует и расчетное определение типа ожирения. С этой целью используют отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ: ОБ). При значениях этого показателя более 0,9 у мужчин и более 0,8 у женщин диагностируют верхний тип ожирения.
Обратите внимание!
Уменьшение избыточной массы тела уже само по себе сопровождается снижением АД: избавление от 5 кг лишней массы приводит к снижению систолического АД на 5-7 мм рт. ст., а диастолического на 2,5-4 мм рт. ст.
Кроме того, снижение массы тела уменьшает риск сахарного диабета, ишемической болезни сердца и некоторых онкологических заболеваний.
Во всем нужна мера. Полного воздержания от употребления алкогольных напитков больным гипертонией не требуется (если нет каких-либо других противопоказаний). Однако избыточное употребление алкоголя служит причиной 5-7% случаев гипертонии. Во многих массовых исследованиях показана прямая зависимость между количеством потребляемого алкоголя и выраженностью повышения АД. Эта зависимость у разных людей колеблется в довольно широких пределах и связана с индивидуальной переносимостью алкоголя, состоянием обмена веществ, наследственными факторами и сопутствующими заболеваниями. Для стандартизации исследований во всем мире употребление алкоголя оценивают «выпивками стандартной величины» (так называемые дринки), выраженными в унциях (28,35 мл). Одна «стандартная выпивка» эквивалентна 15 мл чистого этилового спирта и соответствует 1 рюмке (45 мл) крепкого алкогольного напитка (водка, виски, ром, джин, текила и т. д.), 1 стакану (150 мл) вина или 1 банке (бутылке) пива. Для мужчин считается допустимым употребление 10 «стандартных выпивок» в неделю, для женщин это количество в 2 раза меньше. Понятно, что в повседневной жизни не обязательно наверстывать упущенное, если к концу недели вы не сделали ни одной «выпивки». Надо сказать, что умеренное употребление алкоголя дает некоторый положительный эффект в плане профилактики атеросклероза. Это ни в коей мере не означает, что людям, которые никогда не употребляли алкоголь, нужно срочно начать пить. В основном речь идет о красном вине хорошего качества, в котором находится большое количество, так называемых изофлаваноидов, улучшающих состояние сосудистой стенки.
Одни люди более чувствительны к поваренной соли, другие менее чувствительны, но в любом случае ее употребление прямо влияет на уровень АД. В небольших количествах поваренная соль необходима для нормального функционирования организма человека, но увеличение употребления соли может оказаться вредным, особенно при артериальной гипертонии. Обычно человек потребляет в сутки около 10 г поваренной соли.
Обратите внимание!
При артериальной гипертонии желательно уменьшить суточное потребление поваренной соли до 5 г.
Приготовление пищи с пониженным содержанием соли будет полезно для всех членов семьи. В некоторых случаях при невысоком АД только одно лишь уменьшение потребления поваренной соли уже может привести к нормализации АД. У лиц с более высоким АД эти меры могут способствовать повышению эффективности лечения и уменьшению дозы лекарственных препаратов.
• Во-первых, не следует добавлять соль в процессе приготовления пищи или держать солонку на столе – соблазн очень велик. Сначала, разумеется, пища будет казаться не очень вкусной, но вскоре Вы привыкнете и перестанете замечать «недосол».
• Во-вторых, используйте больше «необработанных» пищевых продуктов, т. е. свежие овощи, фрукты, рыбу, птицу и мясо, так как они содержат очень небольшое количество соли.
Узнать о содержании натрия можно, внимательно изучив упаковку: если продукт содержит более 0,2 г натрия на 100 г, то содержание натрия высокое, если менее 0,1 г на 100 г, то содержание натрия низкое.
Нельзя забывать, что ряд продуктов содержит натрий в виде иных солей (например, бензоат или глутамат натрия), а не только в виде хлорида натрия. Глутамат натрия широко используется в пищевой промышленности для придания вкусовых качеств. В целом глутамат натрия существенно не увеличивает общего потребления натрия. Наоборот, сочетая глутамат натрия с обычной поваренной солью, можно добиться уменьшения потребления натрия почти на 40 % в результате усиления вкуса. Надо отметить, что натрий содержится в ряде лекарственных препаратов, например, в некоторых антацидах и антибактериальных препаратах в виде солей. Однако малая продолжительность применения этих препаратов и низкое содержание в них натрия делают их влияние на АД у больных гипертонией маловероятным.
Обычно такой необходимости нет, просто надо сбалансировать свое питание таким образом, чтобы в ежедневный пищевой рацион входило достаточно продуктов, содержащих калий, магний и кальций с малым содержанием натрия. К таким продуктам относятся свежие овощи (спаржа, кукуруза, фасоль, кабачки, картофель, брокколи), свежие фрукты (бананы, апельсины, персики, абрикосы), свежее мясо и рыба, соевая мука и соевый белок и т. д.
Пищевые добавки возможны в пищевом рационе в основном в зимний и весенний период, когда с пищей поступает меньше витаминов и микроэлементов.
Жиры представляют собой незаменимый компонент нормального пищевого рациона человека. Однако потребление жиров в большинстве развитых стран мира превышает разумные пределы, что вызывает ряд негативных последствий, в том числе связанных с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. Жиры должны составлять не более 30 % общей энергетической ценности пищи, при этом насыщенные жиры – не более 10 %.
Больным гипертонией необходимо уменьшить общее потребление жиров, в первую очередь животных, насыщенных жиров, и увеличить потребление растительных, ненасыщенных жиров. Особенно полезны продукты, богатые омега-3 и омега-6 жирными кислотами. Омега-3 жирные кислоты в большом количестве содержатся в рыбе и рыбьем жире, омега-6 жирные кислоты – в растительных маслах, например, в соевом масле.
Старайтесь покупать продукты с пониженным содержанием жира: молоко и ряженку 1,5 %, кефир 1 и 1,8 %, сметану 10-15 %, обезжиренные творог и йогурты, постные сорта мяса и рыбы. Избегайте жирных продуктов: копченостей, сала, майонеза, маргарина, жирных сортов мяса и рыбы, дорогих жирных сыров (более 40 % жирности), сливочного масла, консервов. Жарьте с минимальным количеством масла или вообще без масла, на сковороде с антипригарным покрытием или на решетке. При приготовлении пищи снимайте кожу с птицы и удаляйте видимый жир с мяса.
Старайтесь не заправлять салаты жирной сметаной, майонезом; используйте растительное масло или салатные соусы. Вместе с тем, исключение из пищи животных жиров и переход только на растительное масло также неоправдан. Растительные масла состоят преимущественно из триглицеридов, избыток которых также является фактором, способствующим развитию атеросклероза, поэтому питание должно быть сбалансированным.
Употребление кофе и напитков, содержащих кофеин, рассматривают индивидуально в каждом конкретном случае. В массовых исследованиях, до настоящего времени, не получены данные о том, что употребление кофе сопровождается увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонией. Нет также данных о том, что кофе способствует стойкому повышению АД. В то же время у некоторых людей имеется повышенная чувствительность к кофеину, и употребление кофе у них будет сопровождаться кратковременным повышением АД в сочетании с тахикардией и эпизодами нарушений сердечного ритма. Таким людям кофе лучше заменить специальными кофейными напитками, содержащими цикорий, ячмень или рожь.
Содержание кофеи на в 1 стандартной чашке напитка (в мг):
В стакане черного чая содержится около 40 мг кофеина, в чашке какао – 6 мг, в стакане кока-колы – 25 мг.
На протяжении многих лет диетотерапии гипертонии уделяли большое внимание. Во многих странах мира разрабатывались специальные диеты. В Советском Союзе это была знаменитая диета № 10 по М.С. Певзнеру. Это диетический режим, главными принципами которого было ограничение в пищевом рационе поваренной соли (гипохлоридная диета) и уменьшение приема жидкости. Речь идет не только о воде, а об общем количестве употребляемой жидкости (супы, соки, молоко, кефир и т. п.). В сутки при неосложненных формах артериальной гипертонии нельзя превышать количество жидкости более 1,5 литра. При тяжелой гипертонии и появлении признаков сердечной недостаточности суточное количество употребляемой жидкости не должно быть более 1 литра.
В 1997 г. специалисты Национального института здоровья (США) разработали специальную диету, которая получила название DASH по первым буквам исследования (Dietary Approaches to Stop Hypertension – Диетический подход к лечению артериальной гипертонии). В последующем была получена довольно высокая эффективность этой диеты, так как при ее соблюдении без приема лекарств удалось добиться снижения систолического АД в среднем на 6 мм рт. ст., диастолического АД – в среднем на 3 мм рт. ст. У больных с исходно более высокими цифрами АД эффект был более впечатляющим – 11 и 6 мм рт. ст. соответственно. Кроме того, следует отметить ранний эффект диеты – уже через 2 недели!
Диета DASH содержит много фруктов, овощей и мало общего жира и насыщенных жиров, холестерина, много клетчатки, калия (4,7 г), магния (500 мг) и кальция (1240 г). Суточная энергетическая ценность составляет 2000 ккал.
В последнее время большую популярность приобрела средиземноморская диета, которая отнесена ЮНЕСКО к факторам мирового культурного наследия. Но это – диета не в прямом смысле слова, так как важен и образ жизни, и даже само отношение к пище, употребление фруктов, овощей, каш и хлеба из цельных зерен, рыбы (особенно жирных сортов), нежирного мяса, молочных продуктов с низким содержанием жира.
Предлагается заменить насыщенные жиры вышеперечисленными продуктами, а также моно-и полиненасыщенными жирами из овощей и морепродуктов с целью уменьшения доли жиров в объеме потребляемой энергии до менее чем 30 % (из них на долю насыщенных жиров должно приходиться менее 1/3). Данная диета предусматривает, что в течение дня нужно выпить около литра воды и не более двух бокалов красного вина. Некоторые диетологи при обсуждении средиземноморской диеты говорят, что в основании пирамиды этой диеты лежит, в первую очередь, физическая активность пациентов. Недавно в Британском Медицинском журнале были опубликованы итоги исследования о том, что более строгое соблюдение средиземноморской диеты сопровождается значительным улучшением состояния здоровья, о чем свидетельствуют значимое снижение общей смертности (9 %), смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (9 %), заболеваемости и смертности от рака (6 %), а также заболеваемости болезнями Паркинсона и Альцгеймера (13 %). Данные результаты имеют важное значение для общественного здравоохранения, в частности, дают основания для внедрения средиземноморского типа питания с целью первичной профилактики основных хронических заболеваний.
В ряде исследований показано, что между физической активностью и частотой развития гипертонии и ее основных осложнений существует обратная зависимость. Физическая активность благоприятно влияет на центральную нервную систему и позволяет нейтрализовать накопившиеся отрицательные эмоции. Глобальное снижение физической активности населения в наши дни приобретает особое значение в связи с резким увеличением числа людей, занятых «сидячей» работой, а также значительным потоком информации и увеличением профессиональных нагрузок на нервную систему, и изменением отдыха (кино, телевидение, чтение и т. д.). Доказано, что у больных гипертонией регулярные физические упражнения приводят к снижению АД на 5–10 мм рт. ст. Однако не всякая физическая нагрузка одинаково полезна. Положительный эффект дают динамические или изотонические нагрузки (наиболее естественным видом нагрузки является ходьба), тренирующие выносливость, а статические или изометрические нагрузки (поднятие тяжестей и т. д.) больным гипертонией не рекомендуются. При занятиях физическими упражнениями, особенно в начале, необходим тщательный контроль. Нельзя допускать переутомления, ощущения дискомфорта и сильной одышки. Полезно чередование ходьбы с ездой на велосипеде и плаванием. Заниматься физическими упражнениями желательно не менее 40 минут 3 раза в неделю. Распространенная точка зрения, что бег является «оздоровительным», в последнее время не находит поддержки. Больным гипертонией занятия бегом противопоказаны.
Обратите внимание!
Прекращение курения является одним из обязательных условий успешного лечения гипертонии.
Курение само по себе не сопровождается повышением АД, более того, у курильщиков в целом АД может быть даже ниже, чем у остальных людей. Резкое прекращение курения человеком, курившим на протяжении многих лет, может сопровождаться рядом отрицательных явлений, в том числе и повышением АД. Зачем же прекращать курить? Курение представляет собой один из мощнейших факторов риска осложнений АГ, не говоря уже об ишемической болезни сердца, инсульте и онкологических заболеваниях. Людям с длительным стажем курения следует обратиться к врачу для разработки индивидуальной программы отказа от этой привычки.
Самостоятельного значения в лечении больных гипертонией эти методы не имеют. Однако психологические факторы все же играют определенную роль в развитии гипертонии, поэтому некоторым больным имеет смысл включить эти методы в комплекс нелекарственного лечения.
Фитотерапия может дать определенный положительный эффект, особенно в начале заболевания и в сочетании с другими нелекарственными методами лечения. Для лечения гипертонии обычно используют лекарственные растения: сосудорасширяющего, спазмолитического, мочегонного, успокаивающего действия. Это трава астрагала шерстистоцветкового, побеги багульника болотного, трава барвинка малого, листья белокопытника лекарственного, плоды и цветки боярышника кроваво-красного, листья и плоды брусники обыкновенной и др. Лекарственные травы и сборы следует применять под контролем врача. Самостоятельного значения в лечении артериальной гипертонии фитотерапия не имеет.
Положительные стороны заключаются в следующем:
• Эти методы способствуют снижению артериального давления. Они также влияют на другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (избыточная масса тела, повышенный уровень сахара и холестерина в крови).
• Нет существенных побочных эффектов.
• Достаточно высокая эффективность при тщательном соблюдении всех рекомендаций.
Отрицательные стороны заключаются в следующем:
• Только изменение образа жизни не оказывает значительного влияния на продолжительность жизни и частоту осложнений.
• Для получения ощутимого эффекта нередко требуются достаточно большие затраты средств и времени.
• Низкая приверженность к такому лечению большинства больных – многих «хватает» только на несколько первых месяцев.
Предлагаем Вам ответить на нашу анкету, которая составлена на основании рекомендаций экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).
Отметьте, если Вы перенесли:
• инсульт
• инфаркт миокарда
Отметьте, если у Вас выявлены:
• стенокардия
• сахарный диабет
• сосудистое заболевание ног («перемежающаяся хромота»)
• аневризма аорты
• нарушение функции почек
Выясните у врача, есть ли у Вас:
• гипертрофия левого желудочка сердца
• изменения глазного дна
• белок в моче и/или повышение уровня креатинина в крови
• систолическое АД выше 180 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 110 мм рт. ст.
Если Вы отметили хотя бы один пункт этого раздела, то Вы входите в группу высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Лечение нужно начать НЕМЕДЛЕННО!
Заполнение анкеты можно не продолжать.
Отметьте имеющиеся у Вас факторы риска:
• возраст старше 55 лет для мужчин и старше 65 лет для женщин
• курение
• повышенный уровень холестерина (выше 6,5 ммоль/л)
• сердечно-сосудистые заболевания у родственников
• ожирение
• низкая физическая активность
• избыточное употребление алкоголя
Сосчитайте количество отмеченных факторов риска.
Сопоставив в таблице уровень своего АД и факторы риска, Вы определите свою принадлежность к группе риска.
Для пациентов группы среднего риска допустимы наблюдение (т. е. контроль АД) и нелекарственная коррекция факторов риска в течение 3-6 мес. Если по истечении 6 мес. наблюдения систолическое АД превышает 140 мм рт. ст. и/или диастолическое АД превышает 90 мм рт. ст., рекомендуется начать лекарственное лечение.
В группе высокого риска лечение нужно начать НЕМЕДЛЕННО!
Кроме того, лекарственное лечение начинают, если пациент плохо переносит даже умеренно повышенное АД.
Наиболее распространенное заблуждение – отказ от приема лекарств при хорошей переносимости высокого АД. Следует помнить, что риск осложнений гипертонии (инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, снижение зрения) одинаково высок как у больных, ощущающих высокое АД (головные боли, головокружения, боли в области сердца), так и у тех, у кого повышение АД не сопровождается появлением каких-либо жалоб. Мировая статистика свидетельствует, что более 50 % людей, имеющих повышенное АД, даже не подозревают об этом. Нередко высокое, а иногда и очень высокое АД, становятся случайной «находкой» во время планового посещения врача по поводу другого заболевания, при диспансеризации, подготовке к операции и т. п.
Нам приходится часто видеть пациентов, которые при АД 200/110 мм рт. ст. чувствуют себя вполне удовлетворительно, а при повышении до 250/130 мм рт. ст. у них начинает немного болеть голова. Таких больных очень трудно убедить начать лечение, так как они свято верят в то, что для них 200/110 мм рт. ст. – «рабочее давление». Тем не менее, и таким больным необходимо снижение АД до нормальных значений, при которых отсутствует риск поражения сердца, головного мозга и почек.
Мировая статистика свидетельствует, что пациенты с нелеченой гипертонией имеют гораздо более высокий риск преждевременной смерти, чем те, кто лечится регулярно.
Нужно ли постоянно принимать препараты, снижающие артериальное давление?
Гипертония – хроническое заболевание, требующее регулярного лечения. Подобно тому, как больные сахарным диабетом нуждаются в постоянных инъекциях инсулина или приеме сахароснижающих препаратов, не выходят из дома без ингаляторов, гипертоники должны постоянно принимать препараты, нормализующие АД. Исключение составляет очень небольшая группа пациентов с мягкой гипертонией (АД не выше 160/95 мм. рт ст.), у которых АД нормализуется после курса гипотензивной терапии, нормализации образа жизни и тщательного немедикаментозного лечения.
Для большинства пациентов нормализация АД под влиянием лечения не становится основанием для его прекращения. Следует четко представлять себе, что АД становится нормальным именно благодаря приему лекарственных препаратов. Задачей лечения является не снижение АД до нормального уровня, а предотвращение его дальнейшего повышения.
В современной медицинской литературе термин «гипотензивные препараты» (препараты, снижающие АД) все чаще вытесняется понятием «антигипертензивные препараты» (препараты, не допускающие повышения АД).
Миллионы людей во всем мире ежедневно принимают лекарственные препараты, снижающие АД, сохраняя при этом трудоспособность и ведя активный образ жизни.
• Включите прием таблеток в свой распорядок дня, пусть он станет такой же неотъемлемой процедурой, как утренний туалет, завтрак, макияж и т. п. Современные препараты рассчитаны на одно-двукратный прием в течение суток, что значительно облегчает выполнение врачебных рекомендаций.
• Принимайте лекарства в одно и то же время.
Это поможет Вам не забывать пить лекарства, а также будет способствовать поддержанию равномерной концентрации препарата в организме.
Иногда на фоне регулярного лечения при нормальном образе жизни, особенно на отдыхе, в отпуске, АД самопроизвольно снижается. В этот период дозу лекарств можно уменьшить. Однако мы предостерегаем от попыток самостоятельной коррекции лечения.
Лучше в данной ситуации посоветоваться с врачом.
Лишь для «опытных» пациентов, умеющих хорошо контролировать свое АД, возможно самостоятельное изменение терапии. В большинстве случаев в дальнейшем придется вернуться к прежней дозе препаратов.
Нередко больные, которые получали регулярную терапию с хорошим эффектом в течение нескольких месяцев или лет, в дальнейшем по каким-либо причинам лечиться перестают. Поводами для самовольного прекращения лечения становились мнимое «излечение от гипертонии» (т. е. длительная стойкая нормализация АД под влиянием лечения), дороговизна препаратов, а иногда рекомендации знакомых или даже врачей (!).
К нам часто обращаются пациенты, которые «лечат гипертонию» только в больнице, а дома не принимают лекарства до очередного криза. Гипертонический криз, как правило, не заставляет себя долго ждать и снова приводит их на больничную койку. Эти пациенты искренне полагали, что гипертонию можно «подлечить» курсом капельниц и таблеток, а врач им не сказал, что подобранное в больнице лечение нужно продолжать в полном объеме и после выписки.
У большинства больных после прекращения приема лекарств АД возвращается к исходному уровню постепенно. Однако резкое прекращение приема некоторых препаратов (клофелин, анаприлин, атенолол и др.) вызывает так называемый синдром отмены. При этом АД повышается в течение 24-48 час, что может оставаться бессимптомным или сопровождаться значительным ухудшением состояния. В некоторых случаях АД повышается до уровня, значительно превосходящего прежний.
Обратите внимание!
К наиболее серьезным осложнениям синдрома отмены относятся энцефалопатия (интенсивная головная боль, головокружение, расстройства сознания), нарушение мозгового кровообращения (инсульт), инфаркт миокарда и внезапная смерть.
Лечение синдрома отмены иногда представляет большие сложности для врачей, так как не всегда возврат к прежней схеме лечения сразу приводит к стабилизации АД.
В настоящее время лекарственное лечение артериальной гипертонии базируется на двух кардинальных принципах: препараты должны быть высоко эффективны и безопасны. Для того, чтобы современный препарат появился в аптеке, необходимо время для длительных испытаний на лабораторных животных, а затем – на добровольцах и в клинических исследованиях на больных. При доказанной в исследованиях эффективности (доказанное в сравнении с известными препаратами снижение АД) и безопасности препарат поступает в арсенал практикующего врача. При лечении гипертонии в международных и российских рекомендациях четко определены цифры, до которых необходимо снижать АД. Это для большинства гипертоников цифры ниже 140/90 мм рт. ст. Эти цифры называют целевым АД. У больных сахарным диабетом желательно снижение АД до 140/85 мм рт. ст., что позволяет предупредить поражение сердца, почек, головного мозга и, что особенно важно, бороться с поражением сосудов (микро– и макроангиопатия).
Нормализация АД не только предотвращает поражение «органов-мишеней», закономерно возникающее при гипертонии, но и предупреждает развитие гипертонического криза с опасными осложнениями.
У пациентов с исходно высоким АД, особенно у пожилых людей, снижение АД должно быть постепенным. Не следует добиваться немедленного снижения АД до нормального уровня, так как это может приводить к ухудшению кровоснабжения жизненно важных органов.
Переход к нормальным значениям АД в этих случаях занимает до нескольких недель.
Может ли АД снизиться слишком сильно на фоне лечения?
Как правило, лечение гипертонии начинают с небольших доз препарата, при необходимости постепенно увеличивая ее и доводя до необходимой. Однако при индивидуальной повышенной чувствительности к препарату или при исходно невысоких значениях АД, в ряде случаев может развиваться чрезмерное снижение давления (гипотония). При этом АД составляет 100/70-90/ 60 мм рт. ст., что иногда сопровождается неприятными ощущениями (слабость, головокружение, боли в области сердца). В этих случаях необходимо немедленно посоветоваться с врачом для уменьшения дозы препарата или его замены. Можно выпить чашку крепкого чая или кофе.
Обратите внимание!
Чрезмерное снижение АД (гипотония) у пожилых людей опасно из-за возможности ухудшения кровоснабжения жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки).
Я не почувствовал значительного улучшения состояния после того, как начал принимать лекарства!
Многие пациенты полагают, что начало лечения быстро приведет к улучшению самочувствия. Действительно, зачастую головные боли, боли в области сердца, связанные с повышением АД, прекращаются через несколько дней после начала приема лекарств. Однако в ряде случаев, особенно если повышение АД не сопровождается явными симптомами, состояние улучшается постепенно, в течение нескольких месяцев регулярного лечения, по мере нормализации нарушенных функций организма.
После начала лечения я стал себя чувствовать хуже, чем раньше!
При нормализации АД под влиянием лечения пациент нередко отмечает ухудшение самочувствия – появляются головные боли, слабость, головокружение, которых ранее не было. Иногда это даже служит причиной отказа от продолжения лечения. Такие явления возникают чаще у пожилых людей, длительно страдающих гипертонией и ранее не лечившихся, и связано с тем, что головной мозг, сосуды «привыкли» к высокому АД. Тем не менее АД необходимо снижать.
Через некоторое время после нормализации АД эти явления исчезнут, организм перестроится и адаптируется к низкому давлению.
Если неприятные ощущения сохраняются долго, посоветуйтесь с врачом. Вероятно, он изменит дозу или подберет другой препарат.
Здесь необходимо вернуться к понятию «рабочее давление», которое широко распространено среди пациентов, а зачастую и среди врачей. К «рабочему давлению» относят те относительно (!) невысокие значения АД, которые пациент переносит хорошо. Для многих пациентов эти значения считаются рубежом, к которому надо стремиться, и ниже которого АД снижать не нужно. Это мнение абсолютно неверно, так как у пациентов с «рабочим давлением» 180/100 мм рт. ст. риск осложнений столь же велик, как и у тех, у кого такие значения АД сопровождаются неприятными симптомами.
Долго считали, что у пожилых людей с возрастом увеличивается нормальное значение систолического АД (до 160-170 мм рт. ст.). Действительно, нередко к 60-70 годам систолическое АД повышается в связи с прогрессированием атеросклероза.
Некоторые авторы называют эту форму гипертонии «атеросклеротической артериальной гипертензией», «изолированной систолической гипертензией». В настоящее время бесспорно доказано, что такая гипертония также нуждается в лечении. Нормализация АД у этих больных достоверно уменьшает частоту осложнений, а также смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Как правило, при АД ниже 160/100 мм. рт. ст. лечение начинают с назначения одного препарата (монотерапия). Начинают с меньшей дозы препарата и при необходимости ее увеличивают.
При неэффективности или недостаточной эффективности одного препарата добавляют второй, а затем, возможно, и третий препарат (комбинированная терапия). Результаты крупных исследований показали, что при применении любого препарата в качестве монотерапии можно ожидать снижения АД на 4-8% исходного. Таким образом, пациентам с АД выше 160/100 мм рт ст. чаще всего необходима комбинированная терапия. Даже при хорошем эффекте одного препарата в начале лечения со временем (в течение нескольких месяцев, нескольких лет) возможно «ускользание» АД из-под его действия. Это связано с компенсаторной активацией других механизмов, влияющих на повышение АД. В последнее время для большинства больных наилучшим считается лечение двумя препаратами. Монотерапия эффективна в основном у пациентов с исходно невысоким АД.
Комбинированная терапия позволяет избежать побочных эффектов, возникающих в результате приема высоких доз одного препарата; препараты в небольших дозах дополняют действие друг друга, что приводит к хорошим результатам.
При тяжелой гипертонии нередко приходится назначать три, а в некоторых случаях и четыре препарата.
Необходимость длительного приема нескольких препаратов зачастую пугает пациентов. Из комбинации препаратов они выбирают один, наиболее, по их мнению, «полезный и эффективный». Таким образом разрушая подобранную схему лечения, пациент сводит ее эффективность к нулю. Обычно врач разъясняет больному важность и значимость каждого препарата в комбинации.
Иногда пациенты отказываются принимать лекарства в рекомендуемой дозе или самовольно снижают дозу препарата, поскольку боятся, что «в будущем этот препарат перестанет действовать». Такое опасение совершенно напрасно.
Обратите внимание!
В редких случаях, когда эффективность препарата становится недостаточной, врач всегда может увеличить дозу, заменить его на другой препарат или назначить комбинированное лечение.
В последнее время для удобства пациентов созданы так называемые фиксированные комбинации гипотензивных (снижающих АД) препаратов, которые могут содержать в одной таблетке комбинацию двух и более препаратов. Дозировки могут быть более высокими или низкими, что позволяет врачу назначить каждому пациенту, в зависимости от уровня АД, оптимальные именно для данного больного дозировки. Современные препараты можно принимать 1 раз в сутки, что максимально удобно для больных с гипертонией и уменьшает психологические проблемы гипертоников, так как вместо двух и более таблеток принимается всего одна. Данные комбинации выгодны и тем, что цены на них нередко ниже, что особенно важно для пожилых пациентов.
Я не хочу постоянно принимать лекарства, так как у меня плохие желудок и печень!
Еще один распространенный миф о лекарственном лечении заключается в том, что препараты при длительном приеме неблагоприятно влияют другие органы. Чаще называют желудок, печень и почки. Это утверждение абсолютно неверно. Современные препараты при приеме в терапевтических дозах не оказывают токсического влияния на внутренние органы. Напротив, некоторые группы препаратов (ингибиторы АПФ, БРА и др.) оказывают защитное влияние на почки, сердце, сосуды мозга. Даже появился термин – органопротекция с выделением нефропротекции (защита почек), кардиопротекции (защита сердца), церебропротекции (защита мозга), ангиопротекции (защита сосудистой стенки).
В инструкции написано, что у лекарства, которое мне выписали, очень много противопоказаний и побочных эффектов!
Серьезным оппонентом врачу в глазах пациента выступает вкладыш-аннотация в коробке с препаратом. Добросовестная фирма-производитель прилагает к лекарству подробную инструкцию, где скрупулезно излагает все возможные побочные действия и противопоказания.
Мнительный пациент начинает искать все симптомы у себя, а иногда и находит что-нибудь подобное тому, о чем написано в аннотации. Человек пугается зловещих словосочетаний вроде «атриовентрикулярная блокада II–III степени» или «синдром слабости синусового узла», ему кажется, что препарат действует слишком сильно, раз он может вызвать столь грозные осложнения. После этого прием лекарства немедленно прекращают.
Необходимо знать, что в аннотации фирма-производитель обязана указать все когда-либо отмеченные побочные эффекты, даже если их частота составляет один на несколько тысяч. Обязательно посоветуйтесь с врачом, если вас беспокоят какие-либо сомнения по поводу информации о препарате. Назначая лекарство, врач обязательно учитывает противопоказания и побочные эффекты, так что в большинстве случаев опасения необоснованы.
С 1994 по 2000 г. арсенал препаратов для лечения гипертонии практически полностью обновился. Преобладавшие в предыдущие 15 лет лекарства короткого действия с множеством побочных эффектов (анаприлин, клофелин, нифедипин, адельфан-эзидрекс, кристепин, трирезид, раунатин) уступили место новым поколениям лекарственных средств.
Лекарственная форма должна поддерживать постоянную концентрацию препарата от 12 до 24 часов. Это позволяет принимать лекарство 1-2 раза в день, а не 3-4, как требовалось при лечении старыми препаратами. В последние годы появляются лекарства, действие которых при приеме 1 таблетки продолжается до 32 часов. Таким образом, уходит в прошлое принцип «по одной три раза в день», на его место приходит новый – «один день – одна таблетка». Пациенту значительно легче следовать рекомендациям врача.
В начале болезни и при невысоких цифрах АД возможно достичь эффекта приемом одного препарата (монотерапия). Для пациентов, нуждающихся в комбинированном лечении, выпускают лекарственные формы, содержащие два и более препарата в одной таблетке. Снижая АД, препарат не должен неблагоприятно влиять на течение сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма), а также нарушать обмен жиров и углеводов, давать побочные эффекты, снижать качество жизни. Нормализация АД не должна сопровождаться ухудшением памяти, снижением работоспособности, настроения, половой функции.
В последнее время появились препараты, до некоторой степени отвечающие этим требованиям. Кроме того, они увеличивают продолжительность жизни в результате уменьшения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Это доказано в крупных исследованиях-наблюдениях за тысячами пациентов.
Существует несколько десятков препаратов для лечения гипертонии. Эти препараты относятся к разным классам, имеют разный механизм действия, различные побочные эффекты и противопоказания.
Препарат должен подобрать только врач индивидуально для каждого больного в зависимости от особенностей организма, факторов риска, сопутствующих заболеваний. Только после тщательной оценки состояния пациента, анализа ЭКГ, лабораторных показателей возможно назначение адекватного лечения.
Нередкое заблуждение – прием тех или иных препаратов по совету друзей, знакомых, членов семьи.
Следует помнить, что
Последние исследования доказали, что лекарства из всех классов гипотензивных препаратов практически сопоставимо снижают повышенное АД. Однако препарат, эффективный для одного пациента, на другого может не оказать никакого воздействия, а иногда даже и привести к ухудшению состояния. Препарат может подобрать только врач, знающий полную картину вашего здоровья.
Высокое АД значительно затрудняет работу сердца по поддержанию нормального кровообращения. Работа «через силу» приводит к тому что стенки сердца утолщаются (в медицинской литературе это называется «гипертрофия левого желудочка»). В этот период человек может не испытывать неприятных ощущений. У некоторых пациентов возникают боли в области сердца, нарушения ритма. Рано или поздно сердце перестает справляться с высоким давлением, стенки сердца склерозируются, у человека возникают одышка, отеки, перебои в работе сердца. Развивается сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения). Прогноз у пациента становится хуже. Лечение сердечной недостаточности гораздо сложнее и дороже, чем своевременное лечение гипертонии.
Повышенное артериальное давление ускоряет отложение холестерина в сосудистой стенке (атеросклероз), что приводит к поражениям сосудов сердца (коронарных артерий), головного мозга, почек, глаз. Это, в свою очередь, чревато развитием инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, слепоты.
Современная медицина располагает большим арсеналом лекарственных препаратов, снижающих артериальное давление, и с каждым днем их число неуклонно растет. Как выбрать то лекарство, которое необходимо именно вам? Решение этой непростой задачи лежит на плечах врача. Только врач, учитывая особенности Вашего организма, сопутствующие заболевания и многие другие факторы, в том числе и стоимость лечения, способен правильно выбрать препарат, эффективный и безопасный именно для вас. Мы постараемся объяснить, как действует тот или иной препарат, чем руководствуется врач при его назначении, обсудим особенности применения различных препаратов, снижающих АД, а также возможные неблагоприятные побочные действия.
В настоящее время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендует 5 классов препаратов для лечения гипертонии:
При гипертонии в организме больных происходит задержка натрия и жидкости, в этой связи огромное значение имеет прием диуретиков, которые увеличивают выделение жидкости и натрия из организма. В результате уменьшается объем циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, что приводит к снижению артериального давления.
Врачи выделяют 3 типа диуретиков: петлевые, тиазидные и калийсберегающие.
Петлевые диуретики отличаются большой силой и малой продолжительностью действия. Их обычно применяют при сочетании гипертонии с сердечной или почечной недостаточностью, а также в экстренных ситуациях (отек легких, гипертонический криз, отек головного мозга). К петлевым диуретикам относятся
Тиазидные диуретики применяют для длительного лечения гипертонической болезни. Они уступают петлевым диуретикам по силе действия, но дают более длительный мочегонный эффект. Основным представителем тиазидных диуретиков является
Калийсберегающие диуретики, в отличие от мочегонных средств двух других типов, не усиливают выведение калия (как следует из их названия), а наоборот, вызывают его задержку в организме. К ним относятся
При приеме больших доз петлевых и тиазидных диуретиков у некоторых пациентов снижается уровень калия в крови (гипокалиемия), что может вызвать нарушения сердечного ритма. Добавление калийсберегающих диуретиков позволяет предупредить развитие этого побочного эффекта.
Диуретики назначают, в первую очередь, пожилым больным при так называемой изолированной систолической артериальной гипертензии (систолическое АД повышено, а диастолическое АД нормальное) и при сердечной недостаточности. Однако этим применение диуретиков не ограничивается.
Для лечения гипертонической болезни чаще применяют комбинацию двух или нескольких препаратов. Диуретики нередко становятся вторым препаратом комбинированного лечения гипертонической болезни.
Петлевые и тиазидные диуретики противопоказаны при снижении уровня калия в крови (гипокалиемии), поэтому перед их назначением желательно исследовать уровень калия в крови. Не рекомендуется применять их при циррозе печени, подагре, сахарном диабете, значительном повышении уровня холестерина в крови. Эти препараты не назначают при беременности и кормлении грудью. Тиазидные диуретики, в отличие от петлевых, не рекомендуется использовать при хронической почечной недостаточности.
Определенными преимуществами перед другими тиазидными диуретиками обладает
Калийсберегающие диуретики не применяют при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемия), почечной недостаточности. Их совместное применение с ингибиторами АПФ, препаратами калия нежелательно.
Обязательно сообщите врачу:
• Страдаете ли Вы циррозом печени, подагрой, сахарным диабетом.
• Обнаруживали ли у Вас когда-либо повышенный уровень мочевой кислоты, сахара крови, изменения почек и печени.
• Принимали ли Вы диуретики раньше, как Вы на них реагировали.
Тиазидные диуретики – весьма эффективные средства для лечения гипертонической болезни как в виде монотерапии, так и в комбинациях с другими лекарственными средствами. Они хорошо снижают артериальное давление, причем при приеме в небольших дозах, и обычно хорошо переносятся (побочные эффекты возникают редко). Известно, что тиазидные диуретики уменьшают риск сердечно-сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда).
Немаловажна и относительно низкая стоимость лечения диуретиками.
Калийсберегающие диуретики практически не применяют в виде монотерапии при гипертонической болезни. Их основное назначение – профилактика гипокалиемии (т. е. уменьшения содержания калия в организме), возникающей при использовании тиазидных диуретиков. Кроме того, препараты данной группы назначают для усиления действия других диуретиков.
Калийсберегающие диуретики широко используют и при лечении гипертонической болезни в сочетании с сердечной недостаточностью. Они устраняют влияние альдостерона (гормона надпочечников), который вызывает задержку натрия и жидкости в организме и повышение АД.
Диуретики принимают внутрь один раз утром или два раза в первой половине дня до еды.
Не стоит принимать мочегонные средства во второй половине дня, поскольку в этом случае максимум мочегонного эффекта придется на ночь, и помешает спать.
Иногда достаточно принимать диуретики лишь 2-3 раза в неделю.
В процессе лечения диуретиками необходимо следить за количеством выпитой и выделенной жидкости (особенно в начале лечения). Если выделяется слишком много мочи (в 2-3 раза больше объема выпитой жидкости), а также возникают слабость, учащенное сердцебиение, и значительно падает артериальное давление, следует обратиться за консультацией к врачу.
Диуретики усиливают выделение мочи, т. е. воды и электролитов (натрия и калия). Выведение из организма жидкости и натрия способствует снижению артериального давления. Однако выведение калия может привести к истощению его запасов в организме и развитию ряда побочных эффектов. В связи с этим во время лечения петлевыми и тиазидными диуретиками необходимо включить в рацион продукты, богатые калием (картофель, курага, бананы, хурма). Иногда врач назначает вместе с тиазидными диуретиками калийсберегающие диуретики. Ни в коем случае не пренебрегайте их приемом. Необходимо регулярно проверять содержание калия в сыворотке крови.
Основные побочные действия диуретиков связаны с нарушением обмена калия. При приеме петлевых и тиазидных диуретиков может развиться снижение уровня калия в крови (гипокалиемия), при использовании калийсберегающих – повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия).
Это один из наиболее популярных у кардиологов и терапевтов класс препаратов, которые успешно применяются не только для лечения артериальной гипертонии, но и для многих других заболеваний. За разработку и успешное внедрение в клиническую практику бета-блокаторов профессор У. Блейк был удостоин Нобелевской премии.
Механизм действия бета-адреноблокаторов сложен. Эти лекарства действуют непосредственно на специальные рецепторы в сердце и сосудах, в результате чего урежается частота сердечных сокращений, несколько снижается сократительная функция сердечной мышцы, и уменьшается выброс крови в сосуды. Кроме того, бета-адреноблокаторы уменьшают образование и выделение в кровь некоторых веществ, ответственных за повышение артериального давления.
Некоторые бета-адреноблокаторы действуют только на сердце и сосуды (так называемые селективные бета-адреноблокаторы). К ним
Неселективные бета-адреноблокторы действуют также на бронхи, что ограничивает их применение при хроническом бронхите, бронхиальной астме. Среди них раньше наибольшее распространение получил
При гипертонической болезни практически всегда применяют только селективные бета-адреноблокторы.
Бета-адреноблокторы хорошо снижают АД, уменьшают риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, снижают смертность больных, перенесших инфаркт миокарда, оказывают противоаритмическое действие. К достоинствам бета-адреноблокаторов следует также отнести их относительно невысокую стоимость.
Бета-адреноблокаторы эффективны не только при лечении артериальной гипертонии. Их успешно применяют у больных со стенокардией, у перенесших инфаркт миокарда. Особое место они занимают при нарушениях ритма сердца (аритмиях). Большое значение при назначении бета-блокаторов имеет частота пульса. Бета-адреноблокаторы назначают пациентам с учащенным пульсом (тахикардия). Напротив, при редком пульсе (менее 60 ударов в минуту) бета-адреноблокаторы, как правило, не применяют.
Бета-адреноблокаторы обычно не назначают при редком пульсе (брадикардия), некоторых заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Их применение ограничено при сахарном диабете, атеросклерозе артерий нижних конечностей («перемежающаяся хромота». Однако все перечисленные состояния не являются абсолютными противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов. Если ожидаемая польза превосходит предполагаемые нежелательные эффекты, врач может назначить адекватные дозы бета-адреноблокаторов.
В последние годы созданы новые бета-блокаторы, например, бисопролол и небиволол, которые возможно применять и при перечисленных выше клинических ситуациях.
Обязательно сообщите врачу:
• Страдаете ли Вы хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, сахарным диабетом.
• Бывают ли у Вас приступы затрудненного дыхания, кашля.
• Обнаруживали ли у Вас когда-либо повышенный уровень сахара крови.
• Отмечали ли Вы эпизоды урежения пульса (до 50 ударов в минуту и менее), сопровождающиеся головокружением, слабостью.
• Принимали ли Вы бета-адреноблокаторы раньше, как Вы на них реагировали.
При лечении бета-адреноблокаторами важно, чтобы действие препарата продолжалось в течение суток. Кратность приема препаратов зависит от продолжительности их действия. Выделяют бета-адреноблокаторы короткого и длительного действия.
Препараты короткого действия
Пропранолол – 3-4 раза в день
Бета-адреноблокаторы принимают вне зависимости от еды.
Утром принимайте препарат сразу после пробуждения, а в последующем – через равные промежутки времени.
Обратите внимание!
Очень важным моментом в лечении бета-адреноблокаторами является «синдром отмены». При длительном лечении этими препаратами резкое прекращение их приема может вызвать гипертонический криз, а в ряде случаев – инфаркт миокарда, инсульт и т. д. Даже если возникли побочные эффекты, не следует резко прекращать прием бета-блокаторов! Обратитесь к врачу!
Побочные действия при лечении бета-адреноблокаторами возникают редко. Наиболее частым неблагоприятным эффектом является замедление пульса (брадикардия). Значительно реже отмечаются затруднение дыхания (особенно у больных хроническим бронхитом, астмой), усиление сердечной недостаточности (при приеме больших доз), перемежающаяся хромота. При длительном лечении возможны замедление реакции, снижение концентрации внимания, депрессия.
Антагонисты кальция блокируют поступление кальция в мышечные клетки, расположенные в сердце и артериях, в результате чего мышечные волокна расслабляются, сосуды расширяются, приводя к снижению артериального давления.
Все антагонисты кальция можно разделить в зависимости от их структуры на 3 группы.
К первой группе относятся
Ко второй группе относится
Представителем третьей группы является
При подборе препарата врач учитывает эти особенности. Например, если у Вас обычно редкий пульс (склонность к брадикардии), то из антагонистов кальция Вам подойдут
Первые антагонисты кальция появились в 60-х годах –
Антагонисты кальция первого поколения получили «новую жизнь» благодаря созданию на их основе лекарственных форм длительного действия с высокой эффективностью и сравнительно небольшой стоимостью. К таким препаратам относятся
Обратите внимание!
Действительно, в последнее десятилетие в научной литературе появился ряд публикаций о негативном влиянии
Современные лекарственные формы, в частности
Короткодействующий
Антагонисты кальция эффективно снижают артериальное давление, редко дают побочные эффекты, приостанавливают прогрессирование атеросклероза, не оказывают неблагоприятного действия на углеводный и жировой обмен, вызывают обратное развитие изменений в сердечно-сосудистой системе, обусловленных гипертонической болезнью. Пожалуй, единственным недостатком антагонистов кальция является их относительно высокая стоимость.
Антагонисты кальция имеют преимущество у пожилых пациентов, при сочетании гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Поскольку антагонисты кальция расширяют сосуды, их с успехом применяют при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
Верапамил и дилтиазем не рекомендуется назначать при выраженном урежении пульса (менее 55 в минуту), некоторых нарушениях сердечной проводимости. Нифедипин не следует принимать при склонности к тахикардии (частота пульса более 80 в минуту). Антагонисты кальция второго и третьего поколений на частоту пульса практически не влияют.
Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли Вы антагонисты кальция раньше, как Вы на них реагировали.
Как следует принимать антагонисты кальция?
Антагонисты кальция принимают во время еды либо между приемами пищи, запивая небольшим количеством воды.
Из побочных действий антагонистов кальция наиболее часто встречаются отеки лодыжек и нижней части голеней. Эти симптомы более выражены, если были травмы нижних конечностей или имеется заболевание вен. Другое побочное действие антагонистов кальция (оно касается преимущественно
Механизм действия ингибиторов АПФ сложен. Препараты данной группы нарушают (ингибируют) образование альдостерона и ангнотензина, оказывающих мощное прессорное (повышение АД) действие. Эти препараты препятствуют сужению сосудов и в результате этого снижают артериальное давление. Кроме того, ингибиторы АПФ благоприятно влияют на сердце, почки, обмен жиров и углеводов.
В 70-х годах был получен первый препарат этой группы –
В нашей стране очень широкое применение получил один из первых ингибиторов АПФ длительного действия – эналаприл. Этот препарат хорошо изучен, как и новые ингибиторы АПФ: лизиноприл, периндоприл, рамиприл, фозиноприл. Их можно принимать даже 1 раз в сутки, дозировки варьируют, поэтому врач выбирает и кратность приема, и дозу ингибитора АПФ.
Ингибиторы АПФ хорошо снижают артериальное давление, достаточно редко вызывают побочные реакции. Кроме того, они благоприятно влияют на состояние сердца – уменьшают гипертрофию (увеличение массы) сердечной мышцы, снижают наклонность к нарушениям ритма сердца. Ингибиторы АПФ благоприятно влияют на жировой и углеводный обмен, поэтому их нередко назначают при сочетании гипертонической болезни с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Эти препараты оказывают защитное действие на почки. Выше мы уже обсуждали с вами проблемы улучшения состояния жизненно важных органов (органопротекции) при лечении гипертонии. Ингибиторы АПФ обладают органопротективными эффектами.
Кроме лечения гипертонии, ингибиторы АПФ имеют преимущества при сердечной недостаточности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. При сочетании гипертонической болезни с почечной недостаточностью, диабетическим поражением почек ингибиторы АПФ являются препаратами выбора.
Ингибиторы АПФ категорически запрещено принимать беременным. Их не следует принимать и при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемии), сужении (стенозе) почечных артерий.
Одновременный прием препаратов калия, калийсберегающих диуретиков может привести к увеличению содержания калия в крови (гиперкалиемии). Если врач считает нужным назначить такую комбинацию препаратов, требуется регулярный контроль уровня калия в крови.
Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли вы ингибиторы АПФ раньше, как вы на них реагировали, беспокоил ли вас сухой кашель на фоне приема ингибиторов АПФ.
• Вы беременны или хотите в ближайшее время иметь ребенка, какие средства контрацепции вы используете.
Большинство ингибиторов АПФ принимают 1-2 раза в день (за исключением каптоприла, который принимают 3-4 раза в день) до еды с небольшим количеством воды. Ингибиторы АПФ длительного действия рекомендуется принимать один раз в сутки вечером в одно и то же время.
Побочные реакции разнообразны и встречаются с разной частотой. Наиболее часто (в 6-12 % случаев) возникает сухой надсадный кашель или ощущение «щекотки» в гортани и глотке. Сухой кашель чаще появляется при приеме
При приеме первой дозы препарата (особенно
По механизму действия блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР), как и ингибиторы АПФ, влияют на ренинангиотензиновую систему. Однако этот класс работает «более прицельно», так как убирает избыточные эффекты ангиотензина и альдостерона путем блокады АТ-рецепторов, на которые эти прессорные (повышающие АД) агенты воздействуют. БАР препятствуют образованию ангиотензина – вещества, вызывающего сужение сосудов, и сосуды расширяются. В результате снижается артериальное давление.
В настоящее время в арсенале врачей имеется целый ряд представителей этой группы. Наиболее широкое применение получил первый представитель этой группы – лозартан. Действие всех препаратов этой группы сравнимо по эффективности и продолжительности (до 24 часов). Телмисартан обладает наиболее продолжительным действием (до 36 часов), позволяя длительно контролировать АД. У этого препарата есть еще ряд особенностей, так как он положительно влияет на углеводный обмен, и предпочтение ему следует отдавать при сахарном диабете. Он показан пациентам с заболеваниями почек.
Блокаторы АТ1-рецепторов обладают всеми достоинствавми ингибиторов АПФ, сопоставимы с ними по способности снижать уровень АД и практически лишены побочных эффектов.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов рекомендуется принимать 1 раз в день. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов сравнительно новая группа препаратов, завершен ряд крупных международных исследований, в которых было показано благоприятное влияние лозартана на состояние сердечной мышцы у больных гипертонической болезнью. Препарат также проявил защитное действие при поражении почек (почечная недостаточность) у больных сахарным диабетом. Доказано, что ирбесартан обладает выраженным защитным действием у больных с поражением почек при гипертонии и сахарном диабете (нефропротективен). Особое место среди БАР занимает телмисартан, так как этот препарат показан при лечении гипертонии больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и при нарушениях углеводного обмена (сахарный диабет, метаболический синдром).
После одного из известных клинических исследований 90-х годов в средствах массовой информации появились публикации, что лекарства, снижающие артериальное давление, могут оказывать влияние на половую функцию у мужчин. В погоне за тиражами и рейтингами журналисты не очень задумывались о последствиях. К сожалению, во многом благодаря СМИ родился миф о неблагоприятном влиянии лекарственной терапии на эрекцию. При подробном изучении результатов данного исследования можно сказать, что через 48 месяцев лечения все классы антигипертензивных препаратов, которые сравнивались и между собой, и с плацебо («пустышка» – вещество без лекарственных свойств), было доказано, что препараты всех классов сопоставимы в снижении АД. К сожалению, с течением времени, а при нелеченной или плохо леченной гипертонии тем более, эректильная функция снижается. Процент лиц с нарушением потенции к концу данного исследования был около 15-18 %, и был одинаков и в группах лечения, и в группе плацебо, то есть у тех, кто не получал собственно препараты, снижающие АД. Некорректная интерпретация породила страхи. По новейшим данным российской статистики целевые цифры АД достигаются у 31 % женщин и лишь у 15 % мужчин, при этом смертность у мужчин в нашей стране очень высокая, и главной ее причиной являются осложнения нелеченной гипертонии – инсульт и инфаркт миокарда. В настоящее время есть ряд исследований за рубежом и в России (в том числе и у автора данной книги), что применение именно блокаторов АТ 1-рецепторов при регулярном приеме не только эффективно снижает АД, но и улучшает половую фунцию и у мужчин, и у женщин.
Блокаторы АТ1-рецепторов нельзя принимать беременным. Не следует их принимать и при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемии), сужении (стенозе) почечных артерий.
Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли Вы блокаторы АТ1-рецепторов, ингибиторы АПФ раньше, как Вы на них реагировали, беспокоил ли Вас при этом сухой кашель.
• Выявляли ли у вас изменения почек, печени.
• Вы беременны или хотите в ближайшее время иметь ребенка, какие средства контрацепции вы используете.
Препараты этой группы принимают один раз в сутки в одно и то же время. Следует иметь в виду, что эффект (т. е. устойчивое снижение артериального давления) наступает не сразу, а лишь через 2-3 недели постоянного лечения.
Препараты этой группы обычно очень хорошо переносятся. У большинства пациентов не отмечено побочных реакций при приеме блокаторов АТ1-рецепторов, поэтому в большинстве стран мира данный класс становится лидером у пациентов. В крайне незначительном проценте случаев могут наблюдаться головокружение, крапивница, зуд.
Мы разобрали с Вами основные пять классов гипотензивных препаратов. Ниже обсудим так называемые вспомогательные препараты, которые возможно комбинировать с лекарствами основных классов.
Взаимодействуют с имидазолиновыми рецепторами в центральной нервной системе, и через них участвуют в регуляции тонуса симпатической нервной системы. Происходит уменьшение прессорного (повышение АД) действия симпатической системы, снижается систолическое и диастолическое АД, периферическое сосудистое сопротивление, в то время как сердечный выброс и частота сердечных сокращений существенно не изменяются.
В настоящее время в лечебной практике широко используется моксонидин.
В большинстве случаев в начале лечения моксонидин назначают 1 раз в сутки, в один приём. Желательно принимать утром, внутрь, независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости.
Агонист имидазалиновых рецепторов моксонидин по эффективности сравним с антигипертензивными препаратами других основных групп.
При длительном применении моксонидин уменьшает гипертрофию миокарда левого желудочка, нивелирует признаки миокардиального фиброза, микроартериопатии, нормализует капиллярное кровоснабжение миокарда. Препарат благоприятно влияет на углеводный и жировой обмен, уменьшая резистентность тканей к инсулину.
К побочным эффектам следует отнести сухость во рту, сонливость, слабость, снижение памяти, запоры. Эти симптомы обычно постепенно уменьшаются в течение первых недель лечения.
Повышенная чувствительность к компонентам препарата; синдром слабости синусового узла; выраженная брадикардия; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
С осторожностью – при тяжелой хронической почечной недостаточности, выраженной печеночной недостаточности ввиду недостаточного опыта применения, гемодиализе.
Клинических данных о негативном влиянии на течение беременности нет. Однако, следует соблюдать осторожность, назначая моксонидин беременным, в период лактации.
Препараты этой группы блокируют рецепторы (нервные окончания) к адреналину, расположенные в сосудах, и препятствуют действию сосудосуживающих веществ (в частности, адреналина).
В результате расширяются сосуды и снижается артериальное давление.
Существует всего лишь 3 препарата этой группы. Их основное различие заключается в продолжительности действия. К препаратам короткого действия относится
Альфа1-блокаторы хорошо снижают артериальное давление.
Кроме того, они уменьшают содержание холестерина в крови, благотворно влияют на углеводный обмен, усиливая действие инсулина.
Важно и то, что эти лекарственные средства влияют на предстательную железу и мочевой пузырь, и облегчают мочеиспускание у больных с аденомой предстательной железы.
Альфа1-блокаторы исключены из препаратов первого выбора.
Их назначают пациентам с аденомой предстательной железы, сахарным диабетом, избыточной массой тела, увеличенным содержанием холестерина в крови.
Альфа1-блокаторы не рекомендуется назначать при сердечной недостаточности. Беременным и кормящим женщинам эти препараты принимать нельзя.
Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли Вы альфа1-блокаторы раньше, как Вы на них реагировали.
• Выявляли ли у вас изменения печени.
Особой осторожности требует первый прием препарата. Необходимо соблюдать постельный режим в течение 1-2 часов, так как при вставании с постели возможно резкое снижение артериального давления. Препараты этой группы взаимодействуют с алкоголем, поэтому следует отказаться от спиртных напитков.
При лечении этими препаратами возможны головная боль, головокружение, расстройства сна, слабость, утомляемость, тошнота, сердцебиение, учащенное мочеиспускание. При длительном приеме бывают отеки стоп и голеней. В редких случаях (особенно при первом приеме препарата и после приема алкоголя) возможна так называемая ортостатическая реакция (внезапная слабость, головокружение вплоть до потери равновесия при изменении положения тела). Необходимо строго соблюдать рекомендованные врачом дозу и время приема препарата.
Выше мы уже говорили о том, что для лечения гипертонии чаще всего используют не один, а два или три препарата. Такой режим лечения не очень удобен, поскольку каждый день приходится принимать несколько таблеток, и помнить, в какое время следует принимать те или иные лекарства.
Для удобства выпускают лекарственные формы, содержащие в одной таблетке комбинацию двух или трех препаратов. Раньше их недостатком являлась невозможность изменения дозы препаратов, входящих в комбинацию. В настоящее время существуют комбинации с разными дозами препаратов (меньшими или большими), что дает возможность варьировать ими в зависимости от степени повышения АД.
Препараты, содержащие диуретик (мочегонное средство), следует принимать утром.
В последнее время стали очень популярны фиксированные комбинации с амлодипином. Комбинация БРА и АК – одна из наиболее эффективных и безопасных в лечении АГ. Добавление амлодипина не случайно, так как это – один из лучших препаратов из группы антагонистов кальция по эффективности и продолжительности действия, и практически не оказывающий влияния на обмен углеводов и жиров (метаболическая нейтральность).
Эта комбинация за счет взаимодействия компонентов значительно эффективнее снижает АД даже у больных, у которых трудно это сделать другими препаратами, что достигается за счет возможности расширения сосудов на периферии (вазодилятация). Совместное назначение БРА с амлодипином позволяет избежать и такого побочного эффекта амлодипина, как отеки на лодыжках. Достоинством этой комбинации за счет «метаболической нейтральности» является ее предпочтительность при назначии для пациентов с нарушенным углеводным обменом, в том числе для больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом.
Кроме этого, созданы комбинации ингибиторов АПФ с амлодипином, которые и по механизмам действия, и по высокой эффективности во многом напоминают описанные выше комбинации БРА с амлодипином.
Огромное значение имеет сотрудничество врача и пациента. Трудно переоценить роль врача и его авторитет у больного, что является основной предпосылкой для сотрудничества и последующей приверженности назначенному больному лечения. Во многих стационарах и поликлиниках созданы «Школы гипертоника» для обучения пациентов. После занятий в этих Школах больные понимают, какие опасности подстерегают их при неправильном образе жизни и отказе от регулярного приема лекарственных препаратов, снижающих АД.
Больные гипертоний нуждаются в регулярном наблюдении врача поликлиники. Вначале подбирается оптимальный препарат или чаще – комбинация препаратов, и достигаются целевые цифры АД. Кратность визитов при динамическом наблюдении зависит от общей категории риска пациента и уровня АД. Важной задачей для практикующего врача является обучение пациента самоконтролю АД. Больные с низким уровнем риска могут посещать врача 1 раз в 6 месяцев. При более тяжелой АГ частота визитов может быть увеличена.
Итак, дорогой читатель, вы закончили чтение нашего справочника. Это – только первый этап вашего обучения. Дальше начинается домашнее задание с отработкой практических навыков.
Прислушаетесь ли вы к советам, измените ли свой образ жизни, будете ли правильно обследоваться и лечиться – все это зависит от вас.
Данная книга не ставит перед собой задачу создать неодушевленный эквивалент врача-профессионала, который можно носить с собой в кармане, и заниматься с его помощью самодиагностикой и самолечением. Это лишь краткий экскурс в вашу болезнь, это элементы жизненно необходимых вам знаний, которые впоследствии помогут повысить качество жизни, и восхищаться всеми ее проявлениями: восходом и заходом солнца, семьей и любимой работой, встречами с друзьями, интересными событиями и путешествиями.
Надеемся, что наше путешествие по тропе здоровья не только оставит у вас приятные воспоминания, но и позволит вам шагать по ней всю жизнь.
Будьте здоровы!!!
Дневник самоконтроля артериального давления служит для регистрации показаний давления в течение времени в домашних условиях. Конечно, для этих целей кроме дневника самоконтроля должен быть в наличии тонометр.
Наблюдения за изменением артериального давления в течение времени по дневнику самоконтроля будут полезны не только вам, но и вашему лечащему врачу для оценки эффективности назначенных препаратов по поддержанию давления в норме.
Обязательно отмечайте дату показаний, время (утро/вечер), уровень артериального давления, уровень пульса. В графе «Примечание» уточняйте состояние своего самочувствия.
Ведение дневника самоконтроля должно стать обязательным для людей с диагнозом – гипертония!