Если выше были описаны нарушения ассоциативного процесса мышления, касающиеся того, КАК человек думает, то сейчас речь пойдет о том, ЧТО он думает. Итак,

Двигательные (волевые) расстройства делятся на следующие категории:

Навязчивые влечения — желание совершать ненужные, асоциальные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом, если не реализуется. Чаще всего они не реализуются, особенно те, что представляют опасность:

Гомицидомания — навязчивое влечение к убийству, часто близкого человека; суицидомания — навязчивые стремления к самоубийству; копролалиомания — стремление всех вокруг отматерить как следует. Кстати, навязчивое желание шагнуть из окна или с балкона относится к этой же группе, оно практически никогда не реализуется.

Навязчивые действия — реализованные навязчивые влечения, нередко ритуальные (сделал — навязчивость прошла). Среди них аблютомания — навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофобии. Встречаются и другие самостоятельные навязчивые действия: аутодепиляция — выдергивание собственных волос (не путать с наведением красоты и аутодепиляцией сакрально-седалищной области, поскольку цели совершенно разные); онихофагия — обгрызание ногтей, заусенцев, навязчивые тики.

Сверхценные идеи — выделяют по содержанию дисморфофобические («мой нос — это шнобель, не грудь, а два прыщика, ноги как у потомственного кавалериста, а за авторство над формой ушей дерутся эльфы с Чебурашкой»); ипохондрические («ой, где-то что-то хрустнуло, булькнуло, кувыркнулось и сопритюкнулось — не иначе кирдык на подходе»); изобретательства («не бозонный двигатель для летающих тарелок, что-то более приземленное, вроде особого фасона головки заклепки, но патентное бюро задолбает»); реформаторства (поправки в закон о пенсии, предложения всевозможным партиям о смене устава, руководства и основной линии); сутяжничества (кверулянтства, в прокуратуре их творчество исчисляется томами и тоннами); эротические (начиная от желания осчастливить браком Мисс Мой Родной Город и заканчивая патологической убежденностью в собственной неотразимости и сексуальном всемогуществе); сексуальной неполноценности («один я это делаю не по-людски и, вообще, такие, как у меня, хороши разве что оптом»).

Следует отличать сверхценные идеи от доминантных, доминирующих — которые встречаются у психически здоровых людей и представляют собой преданность какому-либо научному, культурному либо религиозному идеалу, идее, ради торжества которой человек готов пренебречь всем остальным (вспомните пламенных борцов во имя чего бы то ни было). М. О. Гуревич[20] (1949) доминирующие идеи сверхценными в строгом понимании этого термина не считал.

Каждому борцу с карательной психиатрией искренне желаю хотя бы один раз в жизни оказаться вплетенным в бредовую систему кого-нибудь из наших пациентов. Незабываемые ощущения при этом гарантированы, левел ап (повышение уровня) в мировоззрении и нетерпеливое «когда же приедут эти замечательные люди в белых халатах?» в качестве бесплатного бонуса.

Бред классифицируют по стадиям развития:

а) бредовое настроение — бредовая убежденность в изменении окружающего, в неизбежности надвигающейся беды, опасности: «Ой, что-то будет, ой, чует мое сердце»; б) бредовое восприятие — бредовое истолкование значения отдельных явлений окружающей действительности в связи с надвигающейся тревогой: «Эти взгляды неспроста, и кучкуются граждане явно с какой-то целью, и машины подъезжают не просто так, а с особыми номерами, не иначе как шифруются»; в) бредовое толкование — бредовое объяснение значения воспринятых явлений: «Это они что-то нехорошее затеяли: глядят осуждающе, шепчутся с целью проработать план действий, а детали плана зашифрованы в номерах подъехавших машин»; г) кристаллизация бреда — определенная стойкость и содержание бредовых идей, их законченность и «логическая» последовательность: «Я все понял! Это сообщество черных трансплантологов! Сейчас меня похитят и разберут на запчасти, которые переправят в Америку и обменяют на кокаин!»; д) стадия затухания бреда с появлением критического отношения: «Ффуххх, пронесло… Хорошо, вовремя в больницу загремел. И все же, что это было? Ведь не могло оно вот так, ни с того ни с сего? Или могло?»; е) резидуальный (остаточный) бред: «А трансплантологи все же сволочи!»

По механизму возникновения выделяют бред:

1) первичный, обусловленный непосредственно нарушением мышления в виде «озарения», чувства, представления, восприятия, убеждения, бредовой интуиции, бредовой интерпретации воспоминаний и наблюдений окружающей действительности (да хоть про тех же черных трансплантологов);

2) вторичный, чувственный, обусловленный галлюцинаторными, иллюзорными, аффективными и другими переживаниями: слышит из розетки «голоса», которые угрожают убить, — считает, что соседи объединились в преступный синдикат;

3) голотимный (вариант вторичного бреда), возникающий при эмоциональных расстройствах. Так, при депрессивном синдроме пациент может заявлять, что это все неспроста, это все ему за грехи (и список на пяти листах может предоставить), и что вообще он червь и мастдай. А при маниакальном — практически Бэтмен, только миссия посерьезнее;

4) кататимный, он же сенситивный бред отношения (по Кречмеру[21]), вытекающий из волнующих и значимых конкретно для этой личности эмоциональных переживаний у повышенно-чувствительных и психопатических людей (бред отношения, преследования, возникающий у паранойяльного психопата, бред ревности у психопата эпилептоидного);

5) катастетический, возникающий на основе ощущений от внутренних органов: жжет в груди — это соседи облучают смертельными лучами; стало загадочно булькать в животе — это спецагенты отравили воду, причем только у меня в квартире;

6) индуцированный — наведенный, внушенный другим лицом, чаще всего психически больным. Как это действует? Вот рецепт для среднего обывателя: бегаем по торговому центру с выпученными глазами и всех спрашиваем, где продаются соль, спички и крупа. Грузим все это в оптовых количествах в тележку для покупок. Для полноты картины подключаем пару-тройку единомышленников. Думаю, результат не замедлит себя ждать;

7) бред тугоухих, когда человек додумывает то, что недослышит. По содержанию — это чаще всего бред отношения или бред преследования.

Начиная с голотимного, были перечислены варианты вторичного бреда.

По содержанию бред можно условно поделить на:

1) персекуторный (от лат. persecutio — преследовать) бред, он же бред преследования, к которому можно также отнести: бред воздействия (лучами, радио, гипнозом, телепатией, колдовством); отношения (чаще негативного, но бывают и исключения), отравления, ревности; антагонистический, или манихейский, бред (когда больной считает, что он находится в центре противостояния сил — добра и зла, света и тьмы, либо когда он считает, что за него борются две или более конкурирующие группы, даже государства или миры); бред двойника (когда больной считает, что у него есть двойник, живущий не зависящей от него жизнью и совершающий поступки, которые самого больного позорят или ставят в неловкое положение); бред метаморфозы (когда больной считает, что под влиянием внешнего воздействия он во что-то превращается — в животное, дерево, предмет интерьера); бред одержимости (когда больной считает, что в него вселяется кто-то, кто им управляет).

2) депрессивный бред (бред с пониженной самооценкой) включает бред самообвинения, самоуничижения, нигилистический (я неизлечимо болен, у меня сифилис-СПИД-проказа, у меня все органы сгнили-отсохли-рассыпались в прах, мои страдания вечны и бесконечны), ипохондрический (у меня рак-саркома-другое неизлечимое заболевание, но этого никто не видит, а я мучаюсь, вот прямо сейчас помру), дисморфоманический (я уродлив, от меня смердит хуже чем от трехдневного трупа на жаре, выдохом можно убить на месте, а испускаемые газы давно запрещены Международной конвенцией по оружию массового поражения).

3) группа бреда с повышенной самооценкой (мегаломанический бред) — бред величия (начиная от представителя президента и заканчивая императором всех галактик), высокого происхождения (на самом деле царь, просто потеряшка), изобретательства (да-да, лекарство от рака и штатный телепорт тоже запишите на мой счет), притязания (теорию относительности помните? Эйнштейн, падла, у меня украл), реформаторства (ну, как реорганизовать рабкрин, не мне вам объяснять), альтруистический, или мессианский, бред — вот сидите вы, пятый прокуратор, на приеме, и приводят к вам человека…

4) к смешанным формам бреда относят бред протекции (мы тебя готовим к новому крестовому походу, так что ничего не бойся и ни в чем не сомневайся), бред благожелательного воздействия (вот тебе пять очков харизмы, двадцать маны, тридцать здоровья и так, по мелочам — ловкость, устойчивость к магии), бред инсценировки (весь мир — конкретно для этого больного театр, все люди в нем актеры, и такую фигню поставили, что автору бы сказал пару ласковых), кверулянтства (сутяжничества), бред обвинения (больному кажется, что окружающие косо на него смотрят и презирают за то, чего он и не совершал вовсе).

По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный бред довольно строен внешне, у него есть собственная особая логика, система доказательств и доводов в свою пользу.

Несистематизированный бред — это просто болезненное утверждение, лишенное системы доказательств и сложных логических построений: это так, потому что я знаю, что это так. Обычно это вторичный бред, проистекающий из испытываемых больным галлюцинаций, сенестопатий, либо обусловленный депрессией или манией.

Строго говоря, разновидностей и наименований у бреда значительно больше, чем уже приведено, что и неудивительно, — ведь объект, на который направлено мышление, — это целый мир, во всем его многообразии. Но общее впечатление получено.

Патология пищевого влечения:

Булимия (греч. bulimía, от bús — бык и limós — голод) — непреодолимо сильное влечение к пище, постоянное чувство голода.

Анорексия (от греч. an — без и orexis — позыв к еде) — снижение, отсутствие аппетита или отвращение к пище.

Парарексия — извращение пищевого влечения, проявляющееся поеданием несъедобных субстанций (земли, извести), — парарексия пика беременных, кала (копрофагия). Одна дама, будучи беременной, так и вовсе предпочитала керосин. Трудно сказать, чем думал супруг, из раза в раз передавая ей в больницу бутылочку желанного горючего, но, пока нелегальные поставки углеводородов не пресекли, дама успела пережить несколько выкидышей.

Усиление двигательной активности

Представлено навязчивыми, компульсивными и импульсивными действиями, а также различными вариантами гиперкинезии и судорогами.

Навязчивые действия — это реализованные навязчивые влечения, часто носящие характер ритуальных действий (поздоровался — вымыл руки, шагнул через порог — трижды коснулся косяка).

Компульсивные действия — это реализованные компульсивные влечения (тот же поход за пивом в ларек на второй стадии алкоголизма или за дозой к пушеру у больного с оформившейся героиновой зависимостью). Здесь борьбы мотивов уже нет, но цель еще присутствует.

Импульсивные действия — это действия внезапные, без мотива, без выбора цели, без особой окраски эмоциями: только что все было спокойно — и вдруг человек словно взорвался изнутри, словно получил невидимый толчок, и вот он уже куда-то метнулся, что-то порушил, — агрессивность и тенденция к разрушению при импульсивных действиях встречается очень и очень часто.

Насильственные действия — это движения и действия, которые возникают сами по себе, без каких-либо мотивов, непроизвольно, но при этом воспринимаются больным как чуждые ему, мешающие и лишние, при этом сознание остается ясным (нелепые движения руками, ногами, головой, насильственный крик, плач, смех и т. п.).

Гиперкинезия — это повышенная двигательная активность, вплоть до возбуждения с потерей целенаправленности и целесообразности движений.

Различают эйфорическую (маниакальную) гиперкинезию, когда оживление движений происходит на фоне мании («ой, дел куча, ой, я побежал»), эйфории; тревожно-депрессивную гиперкинезию (ажитацию), возникающую на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляющуюся нецеленаправленной суетливостью («ох, что сейчас будет-то, ох, что делать, что делать?»), переходящей в возбуждение (меланхолический раптус); галлюцинаторную гиперкинезию — когда галлюцинации пугают больного или вызывают в нем ярость, и тогда он либо спасается бегством, либо пытается напасть на их предполагаемый источник; бредовую гиперкинезию (обычно при бреде преследования, когда больной либо скрывается от преследователей, либо сам вышел на охоту); кататоническую гиперкинезию — при ней действия хаотичные, повторяющиеся (больной может часами раскачиваться из стороны в сторону, или ходить из угла в угол, или садиться-вставать), с негативизмом (попробуйте заставить его прекратить это делать или же куда-то отвести).

Извращение двигательной активности (паракинезии).

Негативизм — немотивированное противодействие, активный (когда можно и огрести) и пассивный (когда пациент будет пассивно препятствовать вам что-либо сделать в отношении него).

Пассивная подчиняемость — патологическая склонность к выполнению любого указания без осмысления; сказал «иди за мной» — будет ходить хвостом хоть весь день.

Восковая гибкость (она же каталепсия, от греч. katalēpsis — схватывание, удерживание) — длительное сохранение больным приданной или возникшей позы, когда тело словно сделано из воска, включая симптом «воздушной подушки» (пациент, если убрать подушку из-под головы, долго будет держать голову на весу, не касаясь кровати), позу «эмбриона».

Речевые стереотипии — это монотонное, многократное повторение отдельных слов (мантры не в счет); их еще называют стоячие обороты или симптом граммофонной пластинки.

Двигательные стереотипии — непроизвольные, многократные повторения нелепых поз и движений, лишенные всякого смысла.

Эхопраксия (от греч. echo — отзвук и praxia — действие) — бессмысленное копирование действий окружающих.

Эхомимия (эхо + греч. mimia — подражание) — бессмысленное копирование мимики окружающих.

Эхолалия (эхо + греч. lalia — речь) — бессмысленное копирование речи окружающих.

Интрасомнические расстройства:

Диссоциированный сон, который может сопровождаться двигательными нарушениями (беспокоимся, лапками дрыгаем, ножками сучим, зубками скрежещем), висцеро-двигательными нарушениями (тут вообще хоть не ложись — ночной энурез, рвота, кашель, понос), болями (гипналгии, или никталгии), ночными страхами, приступами сердцебиения, одышки, а также остановками дыхания — апноэ.

Прерывистый сон — как правило, чуткий, с затруднением засыпания, частыми пробуждениями от малейшего шороха или прикосновения; нечто поверхностное на границе между сном и бодрствованием. Чаще всего — с обилием сновидений.

Изменения продолжительности сна — сокращение или увеличение продолжительности сна.

Сновидения при психической патологии могут быть особенно яркими, образными, отличаться живостью, что отмечал еще В. Х. Кандинский. Они могут как отражать то, о чем человек бредил или галлюцинировал днем, так и, наоборот, — приснившись ночью, давать больному пищу для его галлюцинаций и бреда в дальнейшем.

Сновидный ментизм — случается, что вместо сновидений у человека возникает наплыв мыслей, размышлений. В ряде случаев то, о чем думалось во сне, может в дальнейшем отразиться в содержании бредовых или невротических переживаний.

Снохождения (сомнамбулизм, лунатизм) — когда пациент совершает действия, вполне связанные и последовательные, автоматически, будучи во власти глубокого сна. Чаще всего, если только их не разбудили во время этих действий, пациенты своих действий не запоминают.

Постсомнические расстройства:

Просоночные состояния, когда пациент, перейдя от сна к бодрствованию, еще не осознает того, что он проснулся, не отличает реальность от сна, при этом совершает автоматические неосознаваемые действия, часто опасные для себя и окружающих (особенно если снились кошмары, от которых надо было срочно отмахаться чем потяжелее), воспоминания о которых не сохраняются.

Катаплексия пробуждения (или постгипноплегия), когда пациент, проснувшись и хорошо ориентируясь в пробуждении, в течение нескольких секунд или минут не может открыть глаза, пошевелиться, заговорить.

Утрата чувства сна (агнозия сна, гипнагнозия) — отсутствие ощущения сна, его продолжительности.

Примечание. Вещие сны, «сны в руку», а также сны индейских шаманов выше представлены не были, дабы не давать простора богатой фантазии и бесплодному резонерству, а также чтобы не множить и без того многочисленные психопатологии.

Название данного синдрома происходит от греческого слова astheneia — то бишь «бессилие, слабость». Пожалуй, это самый распространенный в психиатрии синдром, и неважно — идет ли речь о психозах, неврозах или о других расстройствах психики. По сути, он также один из наиболее простых в психиатрии синдромов (конечно, с точки зрения понимания) и отражает преимущественно количественные, а не качественные изменения психики. Не забываем, что речь идет о позитивной, или продуктивной, симптоматике. Отличия от него астенического синдрома, который является негативным, или дефицитарным, я поясню, когда настанет его черед для описания.

Что такое астенический синдром по своей сути, легко понять, если рассматривать психику человека как открытую термодинамическую систему. Предвосхищая массовое погружение читателей в транс или кататонический ступор от обилия терминологии, рискну прибегнуть к простому примеру. Есть дырявое ведро. Это психика. В него постоянно льется вода. Это пополняющийся запас психических сил (до предела условно, но суть отражает). Вытекающая вода — это та сумма психических сил, которая затрачивается: на учебу, работу, взаимоотношения с окружающими, любовь, вражду, переживания по пустякам и заботу о насущном, — словом, вся наша психическая деятельность.

Если поступление воды достаточное, а расход невелик, то устанавливается равновесие, которое можно считать нормой. Если же запас воды на исходе (приток мал или расход увеличился) — возникает истощение психической деятельности, которое и проявляется астеническим синдромом. Соответственно, и подходов к лечению, как минимум, два: заткнуть дырку или сделать напор побольше.

Причин, ведущих к истощению психики, довольно много. Это и психозы, и неврозы, которые оттягивают на себя много энергии, и напряженная умственная деятельность, и бурные эмоции, а уж о повседневных мелких пакостях жизни и говорить не приходится — они порой растаскивают силы по мелочам быстрее стаи пираний. Кроме того, не следует забывать и факторы, которые могут ослабить организм в целом или мозг в частности: травмы, инфекции, интоксикации, долгие хронические болезни, голодание и недосып.

Всего принято рассматривать два варианта астенического синдрома: гиперестетический и гипостетический.

Гиперестетический вариант (от лат. hyper— и греч. aesthesis — ощущение, чувство, т. е. буквально «повышенная чувствительность»). Помните выражение «доброта — привилегия сильных»? Оно хорошо иллюстрирует суть этого варианта. Истощение, слабость здесь проявляются в том, что у человека не хватает сил сдерживать себя, держать себя в руках.

Человек вспыхивает, как спичка, легко, с полуоборота, от того, что для большинства кажется пустяком, не стоящим внимания: не так сказал, не так посмотрел, НЕ ТАК ПРОМОЛЧАЛ… Правда, вспышка тоже быстро себя исчерпывает — топлива-то на донышке. Эмоции тоже в разладе, они лабильны, как походка пьяного матроса, смена их легка и малопредсказуема. Так же легко наворачиваются слезы на глаза, стоит мелькнуть мало-мальски душещипательному эпизоду на экране, волнительной теме в воспоминаниях или сентиментальной сцене в книге: слабодушие — ничего не попишешь. Большую часть времени такие люди ходят мрачные и чем-нибудь недовольные, оставшуюся его часть употребляют на поиски для причин недовольства и мрачного вида. Как правило, находят. Капризны: ведь на то, чтобы по-настоящему хотеть и мочь (ну ладно-ладно, просто хотеть), тоже нужны силы. Отсюда изменчивость аппетита, прихоти в меню (это сегодня хочу, а вон то уже не переношу на дух), прочие причуды. Как правило, с либидо и потенцией тоже возникают проблемы: возбудился-истощился-погас.

Такие пациенты плохо переносят все яркое и резкое: цвета, запахи, вкусовые ощущения; от резкого звука вздрагивают, подпрыгивают на месте или дают по шее источнику звука (тут уж как повезет). Равно плохо переносят ожидание и монотонную работу — и то и другое требует терпения, а его катастрофически мало.

Внимание тоже страдает, поскольку силы нужны и на него. Нарастает отвлекаемость, рассеянность, становится все труднее сконцентрироваться, сосредоточиться на чем-либо. Из-за этого снижается способность как что-то запомнить, так и быстро что-либо вспомнить, при этом такие пациенты часто жалуются на «дырявую память», хотя в данном случае проблемы с памятью как раз обратимы — стоит только хорошенько пополнить запас сил. Нарушение внимания и памяти влечет за собой трудность в решении бытовых и социальных вопросов. Все чаще эти решения становятся стереотипными и неглубокими (не забываем — на творческий подход и оригинальность нужны силы), все больше времени требуют для принятия сами решения, хочется побыстрее все с себя свалить, и отдыхать, и чтобы не дергали!

Подобно народным массам, лишившимся идейного руководства, светлой цели и гарантированно лучшего будущего, идет вразнос вегетативная нервная система[25]. Тут складывается полный набор незабываемых ощущений: и головные боли, и потливость, и бледные холодные руки, и сюрпризы со стороны сердца, которое то замрет, то пустится вскачь, а то защемит, будто уже совсем-совсем инфаркт, — только электрокардиограмма как у спортсмена, и скорая устало матерится… Сон тоже ни к черту — пробуждения частые, снится всякая повседневно-бытовая тягостная дрянь, а то и вовсе одолевает бессонница. И если ранее такой человек был чувствителен только к прямому попаданию молнии или, как вариант, сносу ураганом, теперь начинает чувствовать настолько тонкие нюансы погоды, что могут вполне успешно делать на нее ставки.

Гипостетический вариант (от лат. hypo— и греческого aesthesis — ощущение, чувство, то есть буквально «пониженная чувствительность»). Здесь на первом плане не вспышки и взрывчатость, а полное бессилие — как физическое, так и психическое, опустошенность, истощенность, вялость, ощущение будто все пашни необъятной родины вспаханы лично и что сил не просто нет: ИХ НИКОГДА НЕ БУДЕТ. Отсюда общий пессимизм и нулевая, если не отрицательная, работоспособность. От сна ни проку, ни удовольствия — только разбитость и тяжесть в голове, как с похмелья.

При рассмотрении структуры аффективных синдромов (от лат. affectus — душевное волнение, страсть) принято ориентироваться на три основных параметра:

1. Полюс аффекта — депрессивный, маниакальный или смешанный;

2. Состав, структура синдрома — типичный или атипичный, простой или сложный, гармоничный или дисгармоничный;

3. Глубина, сила проявления — психотический или непсихотический уровень.

С типичными синдромами все более или менее просто, для них характерны триады. Это

Депрессивная триада:

1) пониженное настроение;

2) замедленное по темпу мышление;

3) двигательная заторможенность и гипобулия («Могу ли я? Хочу ли я? Оно мне надо?»).

Маниакальная триада:

1) повышенное настроение;

2) ускоренное по темпу мышление;

3) двигательное возбуждение и гипербулия («Ох, как могу! Эх, как хочу! Всего, и побольше!»).

Как бы то ни было, именно настроение — основной, ведущий симптом. Да, могут быть идеи собственной наполеоноподобности при маниакальном синдроме и собственной же планктонообразности и кабыздохнутости при депрессивном, желания и влечения — соответственно игого или бугага, а также намерения или попытки покинуть бренный мир при депрессивном аффекте. Но это будут дополнительные, или факультативные, синдромы. То есть они могут присутствовать, а могут и нет.

Эталоном типичного маниакального или депрессивного синдрома вполне могут выступать таковые при эндогенном психозе[26] — скажем, МДП (хорошо-хорошо, пусть будет БАР[27]). И, раз уж речь зашла об эндогенности, стоит упомянуть характерные для нее признаки: во-первых, суточные колебания («Утро добрым не бывает!»), когда субъективно человек себя чувствует лучше во второй половине дня, нежели с утра, а во-вторых, триада Протопопова[28]:

1) учащение пульса;

2) расширение зрачков;

3) склонность к запорам.

Это обусловлено сбоем работы вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса ее симпатической части. Нарушения менструального цикла, изменение веса тела — это уже вдогонку, равно как и сезонность (ну хотя бы просто периодичность) и аутохтонность (от греч. autochthon — местный, тут рожденный), — то бишь состояние возникло само по себе, а не всякие сволочи его спровоцировали.

Для атипичного аффективного синдрома характерно то, что на первый план выходят не основные, а факультативные признаки (тревога, страх, обсессивные, или навязчивые, явления, галлюцинации либо дереализация с деперсонализацией и пр.).

Для смешанного аффективного синдрома свойственно присоединение к основным признакам одного аффекта какого-нибудь одного из противоположной триады: например, ажитированная депрессия[29] (когда положена была бы заторможенность) или маниакальный ступор (когда следовало бы ожидать возбуждения).

К аффективным синдромам непсихотического уровня относят субаффективные синдромы — гипоманию и субдепрессию.

Когда же речь идет о сложных аффективных синдромах, то имеют в виду их сочетание с синдромами из других, не относящихся к аффективным групп: маниакально-бредовый, депрессивно-бредовый, депрессивно-галлюцинаторный, депрессивно-параноидный, депрессивно- или маниакально-парафренный и прочие страшные выражения, способные надолго ввести слушателя в ступор.

Давайте рассмотрим каждую из групп аффективных синдромов — депрессивных, маниакальных и смешанных.

Итак, депрессивные синдромы. Сразу оговорюсь, чтобы не вводить читателя в соблазн найти у себя нечто подобное без достаточного на то основания. Депрессивный синдром — это не просто дурное настроение из-за плохо проведенной ночи, избыточно экспрессивного продавца в магазине, обилия моральных уродов вокруг и одной отдельно взятой вороны-снайпера, прицельно отбомбившейся на голову единственного вменяемого человека в радиусе ее дежурного барражирования. Депрессивный синдром — действительно болезненное, тягостное и выводящее из строя нарушение психической деятельности. Его невозможно устранить, просто применив плотный зенитный огонь, пальнув по пернатой бандитке или выпустив пар на того, кто толкнул вас в метро, посредством геноцида (ну или хотя бы мордобоя) с евгенической целью.

Депрессивные синдромы условно можно разделить на типичные, представленные классическим депрессивным и классическим субдепрессивным синдромами, и атипичные. Атипичные, в свою очередь, представлены атипичными субдепрессивными синдромами, простыми, сложными и маскированными атипичными депрессиями. Теперь вкратце по пунктам.

Классический депрессивный синдром.

Это депрессивная триада:

1) пониженное настроение;

2) замедленное по темпу мышление;

3) двигательная заторможенность и гипобулия («Могу ли я? Хочу ли я? Оно мне надо?»). Это суточные колебания состояния, характерные для эндогенного процесса (т. е. процесса, возникшего внутри, вне связи с внешними причинами): очень плохо с утра и немного легче к вечеру. Это триада Протопопова:

1) учащение пульса;

2) расширение зрачков;

3) склонность к запорам

или преобладание тонуса симпатического отдела[30] вегетативной нервной системы.

Это также бессонница. Мысли в духе «Я — никто, червь, тварь дрожащая, ничего в жизни не добился и недостоин ее самой, и во всех своих бедах виноват только я» (возможно, в чем-то эти мысли и справедливы, но уж очень деструктивны). Это безысходность, это тоска, которая настолько сильна, что ощущается как реальная боль, рвущая, раздирающая грудь изнутри, когтями процарапывающая себе выход наружу (ее еще называют витальной тоской), тоска настолько нестерпимая, что человеку порой проще покончить с собой, чем ее выносить. Это симптом Вергаута — когда кожная складка верхнего века и бровь на границе средней и внутренней третей не образуют, как обычно, плавную дугу, а делают угол — этакий скорбный домик, от чего выражение лица пациента становится еще печальнее. Это полное отсутствие видимых перспектив. И — да, это всегда опасность суицида.

Классический субдепрессивный синдром.

При нем настроение снижено не столь резко. Тоска присутствует, но не витальная, не мучительно рвущая на части, а больше похожая на грусть, на подавленность, пессимизм (не воинствующий, а уже поднявший лапки).

Заторможенность в двигательной и мыслительной сфере имеет место, но больше в виде вялости, снижения желания напрягать разум, память и тело — не оттого, что быстро выдыхаешься, а оттого, что сил и не было, и не предвидится. Желания есть, но (гипобулия, помните?) какие-то несмелые, вялые, уже изначально с поправкой на общую усталость всего драгоценного себя.

Самооценка, естественно, снижена. Принятию решений, помимо прочего, мешают еще и постоянные сомнения в их правильности (для уверенности нужны сила и настроение).

Теперь к атипичным синдромам.

Атипичные субдепрессивные синдромы. Это:

Астено-субдепрессивный синдром. В его составе, помимо черт, характерных для классического субдепрессивного синдрома, будут отчетливо проступать черты синдрома астенического: слабость, быстрая физическая и психическая истощаемость, утомляемость, эмоциональная лабильность (легко взрывается, легко раздражается, легко плачет, но относительно быстро успокаивается) и гиперестезия (пациент крайне чувствителен либо к резким звукам, либо к ярким цветам, либо к резким запахам, либо подскакивает от прикосновения).

Адинамическая субдепрессия. При ней настроение понижено, но преобладает чувство физического бессилия, невозможности сделать лишнее движение, общее безразличие («Что воля, что неволя — все равно…»), вялость, сонливость, медузоподобность и желеобразность.

Анестетическая субдепрессия. Здесь, помимо сниженного настроения и общей пессимистической направленности, исчезают всякие побуждения что-либо делать, предпринимать, а также происходит так называемое сужение аффективного резонанса: прежде всего это заметно по исчезновению чувств симпатии и антипатии, близости и родства, способности сопереживать — на это просто нет эмоций и чувств, есть один лишь унылый продукт пищеварительной деятельности, который болезненно переживает их утрату.

Принято выделять собственно невротические синдромы и невротический уровень психических расстройств. В чем схожесть и где разница? Невротические синдромы характерны, как следует из их названия, для клиники неврозов. Кроме того, они укладываются в невротический уровень расстройств, то есть не достигают силы, выраженности и качественных характеристик психоза.

К невротическим синдромам можно отнести:

синдромы навязчивых состояний; деперсонализационно-дереализационные синдромы; сенестопатические и ипохондрические синдромы; истерические синдромы; синдромы сверхценных идей.

Невротический уровень расстройств, помимо этих синдромов, включает также астенический синдром (если он позитивный, не забываем) и аффективные синдромы, не достигающие психотического уровня (то есть субдепрессивный и гипоманиакальный). Рассмотрим теперь каждый из синдромов по порядку.

Синдромы навязчивых состояний

Это

• обсессивный синдром, или обсессии; фобический синдром, или фобии; навязчивые влечения, движения и действия, или компульсии;

а также их сочетания.

Обсессивный синдром (от лат. obsessio — осада, блокада)

Купи слона!

© Начало детской приставалки.

Основными, ведущими симптомами этого синдрома являются навязчивые, обсессивные:

• сомнения («Могу ли я? Хочу ли я? А тому ли я? И вообще — а чего это я…»);

• припоминания («Авраам родил Исаака; Исаак родил Иакова; Иаков родил… кого? И главное — какого…?»);

• представления («Я выключил плиту? Точно, выключил. А вдруг не выключил? Ну и что? Как что? Котлеты подгорят и воспламенятся, огонь перекидывается на полки, оттуда падает бутылка масла, факел огня взмывает под потолок, начинают рваться бутылки с водкой, коньяком и виски в баре, и вот уже огнем охвачен весь этаж. Прибывшие пожарные погибают от сдетонировавшей бутыли самогона, прибывший на подмогу расчет гибнет под градом пуль из раскаленного оружейного сейфа, начинают рушиться бетонные перекрытия… Ой, мамочки, надо срочно поглядеть новости — я же не расплачусь, меня ж посадят!»);

• чувство антипатии («Вот вроде бы всем хорош собеседник, но что же так и хочется дать ему в глаз? А вон то ангелоподобное создание — отматерить. А вон ту девушку… Бли-ин, срочно в церковь! Ой, нет, нельзя, я ж там совсем с катушек слечу!»);

• навязчивые размышления, то бишь умственная жвачка («А вдруг (нет-нет, такого не может быть, но вдруг?) я прибью старшую по дому, когда она придет агитировать за субботник, — куда мне деть труп? Расчлененка или щелочь в ванне? А чем замывать полы? Или вот, как вариант: если Бог абсолютен, то он и самое светлое добро, и самое темное зло несет в себе — так чего же он ждет от нас?»);

• навязчивый счет (номеров машин (например, суммируем), номеров домов (а эти — вычитаем), номеров телефонов (это уже пойдет высшая математика, эти просто запоминаем);

Дополнительными, факультативными симптомами обычно выступают:

• душевный дискомфорт — поскольку навязчивые явления всегда ощущаются, как чуждые, неприятные, насильственные по отношению к человеку;

• эмоциональное напряжение — поскольку человек прилагает усилия, чтобы противостоять этим явлениям;

• чувство бессилия и беспомощности — поскольку навязчивые явления, несмотря на усилия, возникают вновь и вновь;

• субдепрессивный фон настроения — ну, так откуда ему быть радужным!

Фобический синдром (от греч. phobos — страх)

Всем бояться!

© Сигнал со станции «Фобос-грунт»

Основной симптом — навязчивый страх. Тематики фобий мы уже касались, когда речь заходила о симптомах расстройства мышления. Чаще всего фобии представлены какой-то одной тематикой, хотя могут встречаться и сложные — как систематизированные (боязнь вечером пятницы тринадцатого числа встретить покойника, несущего пустые ведра), так и хаотично-бессистемные (всем всего бояться!).

Дополнительные симптомы:

• сомато-вегетативные: тахикардия, гипергидроз, или потливость, повышение артериального давления, поносы (раньше такую реакцию на сильный испуг называли «медвежьей болезнью»), рвота;

• поведение, направленное на избегание ситуаций, в которых может возникнуть страх (хорошо, когда фобия одна, плохо, если даже с ней одной приходится мучиться постоянно, — страдания клаустрофоба, снимающего внаем кладовку полтора на полтора на двадцать пятом этаже, не описать словами);

• все те же душевный дискомфорт, эмоциональное напряжение, чувство бессилия перед страхом, субдепрессивный фон настроения.

Компульсивный синдром (от лат. compello — принуждаю)

— Юдифь, солнышко, что значит — «рука сама дернулась»?

© Голова Олоферна

Основной симптом — навязчивые влечения, действия и движения. Если они изолированы и не являются ритуалами, облегчающими состояние пациента, то это собственно компульсии, но в таком виде они встречаются не столь часто. Это может быть стремление прыгнуть с балкона, убить кого-нибудь из любимых, в общем-то, людей — если речь о влечениях. Это могут быть почесывания, подмигивание, перешагивание трещин на асфальте, облизывание губ — если речь идет о действиях и движениях.

Чаще всего можно наблюдать сочетание их с обсессиями или фобиями, и тогда это будет обсессивно-компульсивный синдром, в котором навязчивые мысли (обсессии) или страхи (фобии) будут сочетаться с навязчивыми действиями или же ритуалами: «Я мою руки, чтобы не заразиться. Что с того, что они кровоточат от мочалки и щетки и начали гноиться, — надо еще чаще мыть. И боже упаси поздороваться с кем-то за руку!»

Ритуал может быть и более сложным, охватывая, при определенной степени педантичности, весь распорядок дня — от пробуждения с четко отмеренными сантиметрами зубной пасты и алгоритмом чистки зубов (плюс обязательный кофе с двумя с половиной ложечками сахара на завтрак) до вечернего отхода ко сну и запланированного (безопасного, естественно) секса с четкой последовательностью смены поз и строго дозированным лимитом фрикций. Что любопытно, далеко не всегда ритуалы вторичны по отношению к обсессиям или фобиям. Не так давно выяснилось, что зачастую возникает вначале непреодолимое желание мыть руки, а уже потом мозг находит обоснование этому действию в виде страха заражения — ведь пустоту, даже если это пустота в объяснении поведения, надо чем-то заполнять.

Синдромы деперсонализации и дереализации Снимок за снимком, дым, клочки, скулы, виски, очки, зрачки, дети, отцы, мужья, зятья… Кто же из оных — я? Разве, быть может, тот, в углу, что, прижимая лед к челу, битые сутки, гриб грибом, тупо глядит в альбом. © М. Щербаков

Подобные синдромы встречаются при целом ряде психических заболеваний, как психотического спектра (например, шизофрении), так и при неврозах либо депрессиях. Объединяет эти синдромы одно: при деперсонализации ведущим является ощущение изменения либо утраты собственного «Я», а при дереализации — нарушение восприятия реальности окружающего мира. Оба синдрома могут встречаться как вместе, и тогда речь будет идти о синдроме деперсонализации-дереализации, так и по отдельности.

Некоторые авторы, например, Ю. Л. Нуллер[33], предлагают не выделять дереализацию а рассматривать, как частный вариант деперсонализации (так называемая «аллопсихическая дереализация»). Это не меняет сути вопроса, являясь одной из точек зрения.

Синдром деперсонализации

Обязательным, или облигатным, симптомом здесь является собственно дереализация. В чем же она заключается?

Прежде и чаще всего — это утрата либо изменение эмоциональной окраски, которая ранее сопровождала все то, что человек делал, то, как воспринимал окружающий мир и результат своей деятельности: теперь он вроде бы и продолжает любить жену и детей — но не так, как раньше: не конкретно, а в принципе, а совесть щелкает бичом и приговаривает: «Ай, какая сволочь, ай, какой нехороший мальчик!» Он смотрит на красивую девушку, идущую мимо, любуется формами — но как-то все неярко: «Ну, красивая, ну, формы, ну и все» — ни тебе подъема в душе и прочих локализациях, ни тебе фантазий с собой в главной роли. Жена, правда, говорит, что это мудрость… Да и прочие краски, запахи, ощущения и вкусы доносятся словно сквозь пелену. Или презерватив на всего любимого себя. Пресно, тускло и без той остроты, что придавала жизни вкус. И от всего этого плохо и больно — это ощущение называют болезненной психической анестезией, или anaesthesia psychica dolorosa.

Сами эмоции тоже меняются. Точнее, возникает ощущение, будто их яркость убавили либо вовсе отключили. Причем не только радость: гнева, печали, тревоги и тоски это тоже касается: вроде бы они в общих наметках есть, вроде бы формально человек понимает, что вот в этом месте нужно хлопнуть сервиз об пол, а вот тут уже пять минут как бить морду, но нужный настрой так и не появляется — и это гнетет. Но опять же — на среднем уровне, даже не взвыть.

В более серьезных случаях может меняться и само «Я», эта незыблемая, казалось бы, твердь, которой нипочем цены на нефть, смены правительств и глобальное потепление. Человек уже не чувствует себя прежним: у одного исчезает легкость и спонтанность на грани внезапности, и он сам себе напоминает станок на числовом программном управлении, заточенный под какую-то производственно-бытовую хрень, другой вдруг с ужасом обнаруживает, что куда-то запропастилась душа. Нет, когда она была, позиционировать он ее не мог — ни в районе желудка, ни в аджна-чакре, ни в предмете художественного вдохновения Фаберже, да и она себя особо не проявляла: не поражала широтой, не умиляла добротой, а вот поди ж ты — как только пропала, так сразу ощущается ее острая нехватка. Третий вдруг понимает, что наблюдает за собой словно со стороны, как в компьютерной игре с хорошей графикой и отличным движком, — вот только с сюжетом и выбором главного героя полный швах. Может вдруг ощутиться отсутствие мыслей — не отнятие, будто кто-то взял и забрал, как это бывает при синдроме Кандинского — Клерамбо (его мы рассмотрим более внимательно чуть позже), а просто отсутствие: не родятся, и все тут.

Иногда при деперсонализации страдает чувство сна: вроде бы и спал, а ощущения, что выспался, — никакого; чувство голода: ну это как в классическом примере с зятем, который не поймет после тридцатого тещиного блина — то ли ел он, то ли не ел; чувство холода и жары: они есть, но доносятся словно издалека. Может изменяться и чувство времени: прошлого будто и не было, а настоящее тянется, словно сироп, местами умудряясь застывать до полной неподвижности.

Набор факультативных, или вторичных, симптомов будет зависеть от того, в рамках какой болезни проявился синдром: может преобладать сниженное настроение вкупе с замедлением темпа мышления и заторможенностью движений — если деперсонализация депрессивная; может преобладать тревога и сильное внутреннее напряжение, если деперсонализация была ответом психики на сильную, выраженную тревогу; может сопровождаться эмоционально-волевым снижением (это уже из класса негативных синдромов, мы их еще коснемся) и особенностями мышления, характерными для шизофрении, — при ряде ее форм деперсонализация довольно частое явление.

Синдром дереализации

Далеко не всегда наличие этого синдрома говорит о том, что пациент любит особые грибы или не менее особую траву (хотя и они тоже бывают причиной подобной симптоматики, не без того). Данный синдром вполне возможен при эпилепсии, при последствиях поражения головного мозга и при ряде других психических расстройств.

Основной симптом — нарушение чувства реальности внешнего мира. Окружающая реальность может прикинуться, будто совершенно с вами не знакома. Вы станете искать прежние краски — они окажутся либо слишком яркими, либо тусклыми. Вы будете искать объемность и перспективу — а вашим глазам предстанет паршивенькая диорама а-ля халтур-продукт. Город перестанет быть узнаваемым: вместо того, прежнего, кто-то понаставил декораций, а кое-где даже напутал с порядком их расположения. Солнце тоже на что-то подменили, причем явно сэкономили на ваттах. А главное — не у кого спросить дорогу обратно, в настоящее.

Память тоже в таком случае может сыграть злую шутку, подсунув либо дежавю («Черт, ведь это со мной уже было, и я даже могу вспомнить, когда, и даже что я тогда делал, — вот-вот, сейчас, — эх, ускользает, но все равно — было, было!») или жамевю («А какого хрена они все делают вид, будто меня знают, причем не с лучшей стороны? Не было у нас с вами отношений, девушка, и нечего показывать на свой живот, это у вас газы!»). Факультативными симптомами могут выступать растерянность, страх, тревога, снижение настроения.

Оба синдрома, несмотря на замысловатость и неординарность, все же поддаются лечению, что позволяет в итоге вернуть пациенту не только самого себя, но и знакомую реальность в придачу.

Ипохондрический и сенестопатический синдромы Ой, стрельнуло в ухе! Ой, в боку кольнуло! Ой, поганки-мухи Свалили со стула! Нету сил подняться… Полежу немного… Ой, пора мне, братцы, В дальнюю дорогу. © Л. Сергеев

Эти синдромы — как Ленин и партия. Или дуалистическая сущность электрона. Одним словом, довольно часто где один, там и второй, хотя возможны варианты, в том числе и изолированно ипохондрический, и чисто (и вполне конкретно) сенестопатический синдромы.

Ипохондрический синдром. Название его происходит от греческого слова hypochondrion, то есть «подреберье», где, по убеждениям древнегреческих медиков, и прячется душа. Оттуда же она имеет привычку ныть и там же болеть. Не путать: душа — слева, а у кого болит в подреберье справа — это печень, это от дозволенных излишеств.

При всем многообразии проявлений, облигатным (ведущим) симптомом является одно: болезненная, до трясучки, забота о своем драгоценном здоровье, в симбиозе с непоколебимой уверенностью в том, будто с этим здоровьем что-то не так. Поведение такого пациента можно сравнить с человеком, который поклоняется вечно недовольному, сварливому, всегда с похмелья божеству, раздражая его своим молитвенным нытьем и удивляясь, отчего его так не любят — вон опять ритуальный шлем оплавился… А божеству всего-то и надо было, что тишина и стопка водки. На алтарь, а не в себя, идиот!

В поисках болячек эти люди готовы обойти всех врачей, залезть не то что под томографы — под ультрамикротомы — ну ведь не может такого быть, что организм здоров! Отчего же так отвратительно тогда на душе и в организме? Нет, вы явно что-то скрываете — не зря у вас почерк неразборчивый и половина на латыни! Доктор, миленький, ну давайте проведем ма-аленькое контрольное вскрытие! Только наркоз помягче, а то он, говорят, вреден для здоровья…

Что самое интересное — неприятные ощущения и убежденность в том, будто с организмом все плохо, крайне стойки и очень неохотно поддаются лечению, что убеждает пациента: на самом-то деле самый больной человек в мире — вовсе не Карлсон. Мысли о здоровье приобретают характер сверхценных, а в ряде случаев достигают силы ипохондрического бреда.

Сенестопатический синдром. Его основа — сенестопатии (от греч. koinos — общий, aesthesis — чувство, ощущение и pathos — страдание, болезнь). Термин предложен французскими психиатрами Э. Дюпре и П. Камю в 1907 году. Что он означает? Представьте себе, что вы забивали в стену гвоздь и попали молотком по пальцу. Если опустить не имеющие прямого отношения к делу, но от этого не менее эмоционально насыщенные речевые обороты, то остается следующее: конкретный палец, по которому ударили конкретным молотком, и этот палец вполне конкретно болит. Налицо этиология, патогенез и четкая локализация болезненного процесса, с четкими ощущениями. Так вот сенестопатии СОВСЕМ НЕ ПОХОЖИ, за исключением, пожалуй, одного: они тоже тягостны и мучительны.

Во всем же прочем — ничего общего: локализация либо «где-то здесь», «вот-вот-вот, только что было тут, а теперь вроде как сместилось»; яркость — словно воспринимаемая через призму сознания, чуть матированная; сами ощущения — без четкости, присущей тем, что бывают от реальной болезненной причины, что довольно показательно прослеживается в том, как пациент их описывает: тут у него подергивает, там булькает, вот здесь переливается и как бы при этом покусывает. В ряде случаев ощущения, напротив, довольно локальные и четкие, но при этом настолько вычурные, что на их фоне комок в горле, камень на сердце и шило в заднице бледно выглядят и мелко плавают. Для полноты картины не хватает только сбоку бантика. И будьте уверены: даже разобрав несчастный организм по клеточке, вы не найдете причину этих ощущений. Вскрытие, как говорится, покажет, что пациент умер от вскрытия, а так — был вполне себе телесно здоров!

Ну и как, скажите, тут обойтись без сопутствующего ипохондрического синдрома? Как не озаботиться своим здоровьем, которому угрожает аморфно-анонимное нечто?

Факультативными симптомами для обоих синдромов могут выступать:

• субдепрессивное настроение (с чего бы ему быть хорошим, когда самый больной в мире человек столь долго и безуспешно ищет корень своих бед, а находит лишь хрен?);

• тревога, страхи, которые могут носить характер навязчивых и сопровождаться ритуалами (в том числе ритуальным обследованием и ритуальными капельницами — чисто на всякий случай);

• бессонница (заснешь тут, когда там булькает, тут похрустывает, да еще и свистит, когда скрипеть заканчивает!);

• вегетативные расстройства — тахикардия, потливость, скачки артериального давления (не то чтобы кризовые, но довольно неприятные по ощущениям) и прочее.

— А ты меня спросишь, как я себя чувствую, а я тебе скажу: я самый больной в мире человек, и мне больше ничего не надо!

© Карлсон, который живет на крыше

Название истерического синдрома берет начало от греческого слова hystera, что означает «матка». Древние греки считали, что болезни этой подвержены исключительно женщины, и исключительно по причине разлада своего детородного органа, с его особым мнением и альтернативным взглядом на реальность, со всем остальным организмом. Мужики, по мнению греков, таким не должны были болеть: гоплит-истерик — находка для перса и мастдай. Термин диссоциативное, равно как и конверсионное расстройство, появился много позже. Уже в эпоху развитого феминизма и стыдливой политкорректности.

Для истерического синдрома ведущий симптом выделить сложно. Дело в том, что его проявления крайне разнообразны и могут напоминать массу абсолютно непохожих друг на друга, но внешне ярких и грозно выглядящих болячек. Не зря истерию называют «великой симулянткой». Вот сферы, которые, как правило, затрагивает истерическая симптоматика:

• психика,

• моторика,

• речь,

• органы чувств,

• соматика и вегетативная система.

Как видно, сферы совершенно разные. Какие особенности роднят симптоматику?

Прежде всего, это причина симптоматики. Она всегда психогенная, то есть обусловлена именно деятельностью (точнее, разладом) психики и не имеет под собой реальной телесной причины, хоть обыщись. Зато психотравмирующую причину отыскать очень даже можно. И чем больше она задевает личность пациента, тем ярче будет симптоматика.

Характерно усиление (да и вообще появление) симптомов в присутствии зрителя, их нарочитость («Для вас ведь стараюсь!»). Правильно, какой смысл актеру играть для зеркала? Все симптомы яркие, переживания полны драматизма и накала страстей. Станиславский рыдает и скандирует символ веры.

Как правило, везде присутствует субдепрессивный фон: страдание есть страдание, даже если оно больше исполняется, нежели имеется.

Внушаемость и самовнушаемость присутствуют и порой развиты очень сильно, но, что характерно, — там и тогда, где и когда в том имеется подспудный (хоть и не осознаваемый) профит для самого пациента.

Вообще, целесообразность и выгода — вот две постоянные спутницы истерического синдрома. Пусть вычурные и непонятные, пусть неприемлемые для здорового человека и более приличествующие ребенку трех-четырех лет — но они есть. Надо заболеть, чтобы не пойти в садик и получить конфетку? Да пожалуйста! Надо, чтобы не ругали? «А-а-а, вот умру и будете плакать!» Причем, даже если все эти причины для окружающих как на ладони, сам пациент не будет видеть их в упор. Что там Фрейд писал про вытеснение?.. Итак, коснемся подробнее каждой из сфер.

Психика

Это астения (как правило, слабость наступает перед необходимостью делать что-то неприятное), это субдепрессивная симптоматика, это амнезии (особенно в том, что не хочется вспоминать), это ипохондрия — но со всеми приведенными выше дополнительными условиями; это патологическая лживость, часто в сочетании с беззастенчивым фантазерством (синдром Мюнхгаузена, как частный вариант). Это и истерические фуги[34] (собрал вещи, пропал, обнаружился в другом городе — и ничего не помнит, хотя все это время внешне действовал очень целенаправленно, барышни подтвердят); истерические трансы с состояниями овладения (не путать с таковыми при эпилепсии, интоксикациях и синдроме Кандинского — Клерамбо!) — достаточно вспомнить кликушество и страшного демона Икотку (есть такая старая колдовская техника в Сибири и на Урале. Выращивают сущность на остатках пищи или определенном виде еды, это особый вид плесени. Считается, что до попадания в носителя «бес» находится в туеске с квасом, приготовленном колдуном. Затем эту сущность направляют жертве) — его именем даже назван один из национальных синдромов. Это и постоянные приготовления к повешению, вскрыванию вен, испитию яда и прочим прощально-суицидальным мероприятиям — был бы сочувствующий наблюдатель. Сюда же относят синдром Ганзера (садимся мимо стула, ложку проносим мимо рта, отвечаем нарочито невпопад и вообще создаем впечатление глубокого инвалида умственного труда), пуэрилизм (поведение практически как у ребенка, разве что навыки прикурить и открыть бутылку пива никуда не делись), псевдодеменцию (пациент дурашлив, нарочито бестолков, нарочито неправильно отвечает на элементарные вопросы, хотя тут же может на автомате выдать правильное решение сложной задачи).

Моторика

Это классическая истерическая дуга (тело напряжено, выгнуто, опирается только на пятки и затылок), это истерический припадок, который по незнанию легко принять за эпилептический (в отличие от последнего, реакция на ватку с нашатырным спиртом здесь будет). Это всевозможные параличи и парезы, которые можно чудесным образом излечить, сказав повнушительнее, мол, встань и иди… и иди, и иди, а то сейчас наложение рук сделаю! Это и нарушения глотания, и астазия-абазия: стоять не можем, ходить не можем, зато в постели руки и ноги очень даже прилично двигаются. Кривошея, косоглазие, кривобокость, которые можно все тем же чудесным образом вылечить, — это тоже отсюда.

Речь

Заикание, мутизм (когда вообще не разговаривает), афония (когда только шепотом), дизартрия (вдруг начинает искажаться речь, не проговариваются отдельные согласные, слоги, теряется членораздельность). Повторюсь — все перечисленное может быть и не истерическим, поэтому важно учитывать все симптомы.

Органы чувств

Это слепота (в упор не вижу), глухота (та же причина), потеря обоняния (выражение «потерять нюх» не совсем отсюда, но общую ситуацию отражает), вкусовой чувствительности, потеря кожной чувствительности — по типу «перчаток», «чулок», «трусов», «пенсне, галстука и презерватива»… впрочем, последнее вряд ли, забудьте.

Соматика и вегетативная система

А вот этих проявлений ОЧЕНЬ много. Тут и спазмы, симулирующие астму, и непроходимость пищевода, и икота. Тут все, что может отмочить желудочно-кишечный тракт, начиная от изжоги с отрыжкой и заканчивая метеоризмом и поносом (запор тоже, как опция). Со стороны сердечно-сосудистой системы — колебания артериального давления, предобморочные и предынфарктные состояния (не на кардиограмме, там все в порядке), тахикардия и аритмия, бледность или краснота кожи. Викарные кровотечения[35]. Как вариант, который ныне встречается редко, — кровотечения из ступней и ладоней, а также с кожи лба и из межреберья, куда копьем ударил Христа римский солдат. Появляющаяся и исчезающая без следа импотенция и фригидность, ложная беременность — это тоже отсюда.

Сверхценные идеи

Ceterum censeo Carthaginem esse delendam![36]

© Сверхценная идея Катона Старшего

С некоторыми допущениями можно сказать, что сверхценные идеи занимают промежуточное положение между навязчивыми и бредовыми: в отличие от навязчивых, они уже не воспринимаются как нечто чуждое и мешающее кушать жизнь большой ложкой, но при этом, в отличие от бредовых, не столь нелепы и фантастичны. Они чуть-чуть недотягивают до того революционного момента, когда мировоззрение оказывается полностью ими захвачено. Вместе с почтой и телеграфом.

Основным, облигатным симптомом являются собственно сверхценные идеи. Наиболее часто среди оных встречаются:

• сверхценные идеи ревности, когда в целях собственной же безопасности даже телеграфным столбам лучше лежать, чем стоять;

• сверхценные идеи реформаторства; носители таких идей — настоящая головная боль для общественных организаций («Не так работаем, не теми управляемся, и вообще — почему я не в президиуме?»), партий и правительств (возможно, инстанции, секретарей и бюрократию как таковую создали не в последнюю очередь с целью поставить между идефикс и его светлой целью как можно больше барьеров);

• сверхценные кверулянтские идеи, когда поток жалоб, телег и прочих «считаю долгом довести до вашего сведения» достигает критической величины и вполне способен вывести из строя даже четко отлаженную бюрократическую машину;

• сверхценные идеи изобретательства. Особенно это касается принципа работы вечного двигателя, усовершенствования гравицаппы[37] для стандартного пепелаца, а также поисков универсального топлива, пригодного как вовнутрь, так и в бензобак, и чтобы можно было гнать прямо из городского отстойника;

• сверхценные ипохондрические идеи, когда человек не сомневается, он уверен: в желчном пузыре у него не просто камни, а целая каменная кладка. А за ней прячется рак. И это не считая прионной болезни, второго рака, засевшего в простате, сплошной мозаики из атеросклеротических бляшек в сонных артериях у себя и большого геморроя у всего не успевшего попрятаться медперсонала.

Сюда же относятся:

• метафизическая интоксикация, когда человека одолевают мысли о собственном предназначении, об устройстве мира, о том, откуда взялось человечество, и куда девалась его совесть, о том, что если Бог всеведущ, то отчего не надает по сусалам своим элохимам или как их там, которые учинили беспредел и тянут каждый на себя конфессионное одеяло. И все бы ничего, но дальше мучительного резонерства, которое съедает время, силы и возможность хоть как-то пристроить себя в социуме, дело не идет. Оно и неудивительно: если даже необходимым для жизни кислородом запросто можно уконтрапупить при должном усердии, то уж десятью заповедями довести до ручки и вовсе проще простого, главное — иметь цель и не знать меры;

• дисморфоманические и дисморфофобические сверхценные идеи: тут оттопыривается, этому бы торчать поменьше, а вот в этом месте — категорическая нехватка сантиметров, кожа какая-то крокодилья и годится разве что на сапоги и сумочки, глаза какие-то маленькие («Не смейте переубеждать, я хентай смотрела!»), волосы на голове какие-то редкие… Словом, находка для пластического хирурга и косметолога.

Говоря о дополнительных, факультативных симптомах, следует отметить, что субдепрессивный фон, в отличие от большинства невротических синдромов, при синдроме сверхценных идей присутствует далеко не всегда (за исключением ипохондрических, дисморфоманических и дисморфофобических идей, где его наличие вполне понятно). Оно и неудивительно: какая субдепрессия, когда человек столь целеустремлен! Набор же прочих симптомов вариабелен и зависит от того, что за идея взяла да и овладела нагло человеком.

Гебефренный и гебоидный синдромы Ему б хотя бы две-три бомбы — уж он тогда бы эти нимбы! Он бы им бы… уж он бы задал им тогда!.. Его подошвы набок сбиты. Он спотыкается и бредит. Спит и грезит — не о погромах ли? Ну да, они мерещатся ему. А что стесняться? И казни тоже снятся… Но только после чтобы лавры и непременно сразу праздник: мавры в красных ливреях, люстры ходуном… И шелку чтобы для медовой ежесезонной куртизанки вдоволь в замке… и все что хочешь за окном!.. Ему не кровь важна, важней любовный голод. Он мал, он зол, он молод. © М. Щербаков

Знала бы богиня Геба[38], какую сомнительную честь оказали ей психиатры! Лично я бы уже больше века как дрался. Кувшинчиком для нектара. А то и отцу родному заложил бы засранцев, чтобы тот устроил им электросудорожную терапию, не сходя с Олимпа!

Вообще, в психиатрической терминологии существует целый ряд созвучных как внешне, так и близких по смыслу и клинике понятий. Основной их корень один и тот же — от греческого слова hēbe, что означает «юность». Кто-то добавляет — также половое созревание, но Ехидну мне в тещи, если древние греки так широко трактовали это слово!.. Итак, можно встретить такие термины, как гебефрения (от греч. phren— ум, душа), гебоидофрения (от греч. eidos — вид, подобный), гебоид и даже криминальный гебоид.

И все это не считая вариаций. Чтобы не отягощать читателя академическими выкладками и экскурсом в этапы развития взглядов психиатрии на некоторые из болезней, предложу более простую для понимания схему.

Есть два похожих друг на друга в общем и разнящихся в своих деталях и, что более важно, в своем прогнозе синдрома (не будем пока трогать болезни, при которых эти синдромы встречаются, о них чуть позже): это гебефренный синдром и гебоидный синдром. Что их объединяет? Прежде всего, возраст, в котором они начинаются, или манифестируют. Как можно догадаться из названия — это подростковый, юношеский возраст. Что еще? Вспомните некоторые из отличительных черт, присущих «племени молодому и стремному» (с) Михаил Успенский. Напомнить? Это непризнанный гений, бунтарь от природы, щедро подбрасывающей гормональные петарды в пылающую топку раскочегаренного обмена веществ, это общая нескладность и угловатость, начиная от выпирающих во все стороны коленей, локтей, ушей и кадыка (опционально) и заканчивая невозможностью мыслить или хотя бы выражаться чуть менее радикально. Плюс прыщи на физиономии, которая и без них-то самому себе не нравится, плюс хочется, а нельзя, а — льзя — так не дают… То есть это — вся нескладность, вычурность, карикатурность плюс нарушение влечений, вплоть до их расторможенности и далее — до импульсивности, когда рассудок теряет свою власть и делает вид, будто его тут не стояло. Теперь подробнее о каждом из синдромов.

Гебефренный синдром. Описан Кальбаумом[39] в 1863 году и его последователем Эвальдом Геккером в 1878 году. Пациентов с этим синдромом сложно не заметить: они дурашливы, ведут себя словно дети, они гримасничают, копируют жесты, слова и движения окружающих, их выходки нелепы и вычурны, словно у подростка, который либо хочет оказаться заметнее и дурнее всех, либо пытается таким образом обратить на себя внимание понравившейся ему девочки. О. В. Кербиков[40] в 1949 году описал триаду, характерную для гебефренического синдрома:

1) «гимнастические» сокращения лицевой мускулатуры, гримасничанье — иными словами, больной корчит рожи;

2) феномен бездействия мысли (термин предложен Леви-Валанси в 1926 году) — безмотивные действия, поступки, не являющиеся ни импульсивными, ни обусловленными патологическими мотивами: то есть больной сделал это сам вполне осознанно, но при этом без всякой цели, его к этому не принуждали галлюцинации, да и бредовые идеи никак тут не замешаны. Просто взял и сделал — ударил, сломал, разбил, нашинковал мелкой соломкой и т. п.;

3) непродуктивная эйфория, бессодержательно-веселое настроение. «Улыбается как дурак» — это примерно отсюда. Ну, если не принимать в расчет конкуренции со стороны имбецилов.

Факультативные симптомы: бред, галлюцинации, кататоническая симптоматика — часто присутствуют наряду с гебефреническими. Выделяется отдельный вид течения шизофрении — ее гебефреническая, или геккеровская форма. Ее прогноз, как правило, неблагоприятен, поскольку дефект личности при таком течении формируется быстро, и он довольно глубок.

Гебоидный синдром. Описан Кальбаумом в его работах 1884 и 1889 годов. В отличие от гебефренического синдрома, более благоприятен по прогнозу и более мягок по своему течению, хотя тоже не сахар. На первый план при этом синдроме выступает не столько дурашливость, сколько вычурность, а также не столько непонятные и безмотивные поступки, сколько антисоциальное поведение (хотя порой столь же безмотивное и непонятное) — отсюда и термин «криминальный гебоид». Каковы основные компоненты гебоидного синдрома? Это:

• расторможенность и зачастую извращенность влечений. Неважно, идет ли речь о сексуальном влечении (чаще всего именно о нем-то и идет), о влечении к алкоголю, о страсти к бродяжничеству или поджогам, о желании испытать скорость и перегрузки (не путать с попытками суицида путем прыжков с высоты). Что характерно, в сексуальном влечении часто присутствует садистический оттенок, а во влечении к алкоголю — отсутствует столь милый сердцу алкоголика гедонистический компонент, когда выпил — и хорошо на душе, и тепло на сердце. Желание причинить боль, помучить, поистязать;

• утрата моральных ценностей, понятий «добро», «зло», «хорошо», «плохо» — словом, полный беспредел на фоне тотальной отмороженности;

• оппозиционность к общепринятым взглядам и нормам поведения, неважно, по делу, не по делу — «Баба-яга против»!

• эмоциональная тупость, отсутствие таких качеств, как жалость, сострадание, сочувствие, в сочетании с чудовищным эгоцентризмом, когда собственное хочунемогу — царь, бог и конституция, и с готовностью пускать в ход кулаки, зубы и ногти по любому поводу;

• негативно-злобное отношение к тем, кто ближе всего, с желанием сделать побольнее и пообиднее;

• нежелание учиться, работать, стремление к иждивенчеству и тунеядству.

Нередко встречается интерес и влечение к тому, что у большинства людей вызывает чувство брезгливости, отвращения или страха — начиная от привычки брать в руки всякую гадость и заканчивая разведением какой-нибудь особо зловредной мерзопакости. Ну и болезненный интерес к малоаппетитным подробностям войн, катастроф и патологоанатомических изысканий — как же без этого!

Упомяну здесь еще один немаловажный момент, характерный как для гебефренического, так и для гебоидного синдромов: зависимость симптоматики от времени возникновения. Поскольку синдром формируется в детстве и отрочестве, то и глубина, и само содержание расстройств в немалой степени связано с тем, насколько психика успела к этому моменту сформироваться, какие установки и ценности уже заложились, а какие — не успели. Так, если начало болезни пришлось на препубертатный период (11–14 лет), у пациентов выражена ненависть к родителям и садистические наклонности; если манифест происходит в период с 15 до 17 лет, то следует ожидать упора на увлечение религией, философией, историей — но лишенное конструктивности, больше соответствующее термину «метафизическая интоксикация», и не столько обогащающее личность, сколько служащее формальным оправданием ее оппозиции всем и вся.

Встречается этот синдром не только при шизофрении. Последствия поражения головного мозга в раннем возрасте, психопатия — все эти болезни вполне могут найти свое выражение в виде гебоидного синдрома.

Течение синдрома также может быть различным: либо, раз возникнув, он длится и длится, либо же течет волнообразно, приступами, с периодами ремиссии.

Синдром нервной анорексии

Ребенок не любит манную кашу? Не беда! Кормите его по ложечке: за маму, за папу, за партию, за президента, за госдуму, за любимую налоговую инспекцию…

© Руководство по воспитанию юного экстремиста

Нервную анорексию (от греч. отрицательная приставка an— и orexis — аппетит) в МКБ-10 рассматривают как отдельный синдром, и вполне заслуженно. Если исключить

• психогенную, или невротическую анорексию, при которой отсутствие аппетита вызвано перевозбуждением коры головного мозга, и человеку элементарно не до кофе с булочкой, поскольку волнуют совсем другие проблемы;

• позднюю анорексию, возникающую в пожилом возрасте и связанную либо с развитием онкологии, либо с бредовыми идеями отравления;

• отказ от пищи по бредовым мотивам — он от возраста не зависит, зато четко подчинен какой-либо бредовой идее: либо родня-соседи-министерство пищевой промышленности спят и видят страдальца в гробу, и чтобы ни одна собака не подумала об отравлении, либо в кишечнике поселилась особая колония палочки кишечной разумной, которая устраивает демонстрации против пищевых бомбардировок и грозится заштопать задний проход…, либо пища слезно убеждает, что перспектива стать каловыми массами — это вовсе не та карьера, о которой она мечтает, вот гороскоп, убедитесь сами,

• то останется довольно большая группа пациентов, у которых, помимо упорного отказа от еды, имеется целая группа похожих симптомов, что и позволило выделить этот синдром особо. Тем более что встречается он не столь уж редко: его распространенность 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. Характерен и состав пациентов: 80 % приходится как раз на тех, кто более всего привык следить за фигурой и рефлексировать по поводу ее реальных и (чаще) мнимых недостатков, то есть на прекрасный пол в возрасте от 12 до 24 лет. Женщины более старшего возраста, познавшие бытовое дао, и мужчины, не привыкшие обращать внимание на живот до тех пор, пока он не мешает оценить визуально наличие и степень эрекции, составляют оставшиеся 20 %.

Откуда берется анорексия? Этиология нервной анорексии известна в той же степени, что и подробный домашний адрес йети — плюс-минус пара тысяч километров, и то нет уверенности, что адресат будет дома. Но предположения имеются: официальная наука просто обязана иметь свое мнение на любой счет и по любому поводу. Итак, принято считать, что причиной нервной анорексии является совокупность сразу нескольких факторов:

• генетический, поскольку выявлена не только определенная связь с наследственностью, но и найдены подозрительные гены. Подозреваемые, правда, явку с повинной писать не спешат, но ученые полны энтузиазма;

• биологический. Сюда можно отнести избыточную массу тела, раннее наступление первой менструации и нарушение обмена трех нейромедиаторов[41]: серотонина, норадреналина и дофамина. Как именно здесь замешаны нейромедиаторы, в подробностях еще не знает никто, но нарушение их обмена и функций установлено достоверно;

• культуральный. Волнующие и ласкающие взгляд формы, увековеченные в классике «пин-ап», к настоящему времени капитулировали перед косяками воинственно худосочных моделей. А массовая культура вызывает у идейно нестойкого индивида вполне ожидаемый обладательный рефлекс: хочу такую же! Машину, бижутерию, одежду, задницу — что чьему сердцу ближе и милее;

• личностный. Перфекционизм, склонность к формированию навязчивых идей и стремлений, неуверенность и низкая самооценка — эти черты всегда только и ждут, в чем бы таком себя проявить, и нервная анорексия для них — очень даже перспективное направление.

Для того чтобы с уверенностью определить синдром нервной анорексии, необходимо наличие всех следующих признаков (сам текст взят из МКБ-10, комментарии к нему набраны курсивом):

а) вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого — для данного конкретного роста и возраста — (более высокий уровень был снижен или так и не был достигнут), или индекс массы тела Кетеле составляет 17,5 или ниже (этот индекс определяется соотношением веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах). В препубертатном возрасте может обнаружиться неспособность набрать вес в период роста;

б) потеря веса вызывается самим пациентом за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из числа следующих: вызывание у себя рвоты, прием слабительных средств, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и/или диуретиков;

в) искажение образа своего тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой страх перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой и/или сверхценной идеи, и больной считает допустимым для себя лишь низкий вес (иными словами, речь идет о дисморфоманической и дисморфофобической симптоматике);

г) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус — гипофиз — половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; могут быть повышенными уровни гормона роста и кортизола, изменения периферического метаболизма тиреоидного гормона и аномалии секреции инсулина (что определяется на глаз, а что лабораторными анализами, пояснять, я полагаю, излишне);

д) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются (прекращается рост, у девочек не развиваются грудные железы и имеет место первичная аменорея, а у мальчиков остаются ювенильными половые органы); при выздоровлении подростковый период часто завершается нормально, но поздно наступает первая менструация.

Кроме того, в общении с пациентом можно заметить, что он, даже находясь в состоянии ходячего пособия для изучения скелета, продолжает сетовать на свою полноту (особенно в области черепа, суставов и поясничных позвонков), при этом болезненность состояния человеком зачастую отрицается начисто: нет-нет, ничего серьезного, так, небольшие проблемки с весом. Искусство устрашения унитаза отточено до совершенства, а для вызывания самой рвоты уже необязательно совать два пальца в рот, достаточно показать один и с расстояния. Как правило, диеты, энергетическая ценность продуктов, а также особо извращенные способы поглощения пищи известны им до мельчайших подробностей. Настроение… чаще подавленное, с субдепрессивным оттенком, но бывают и периоды эйфории, особенно на фоне взятия очередной весовой отметки. И еще — панический страх поправиться. Даже когда это просто необходимо для выживания.

Для скрининг-диагностики (не для того, чтобы установить точный диагноз, а для того, чтобы оный заподозрить) пользуются тестом отношения к приему пищи, или ЕАТ-26.

Лечение — медикаментозное и психотерапевтическое. Однако если пациент довел организм до кахексии[42], сначала его придется спасать от вполне вероятной гибели, которая ранее, при отсутствии адекватного лечения, могла достигать от 5 до 10 % всех больных нервной анорексией. И тут потребуется весь арсенал квалифицированной медицинской помощи, вплоть до доставки санитарной авиацией в клинику НИИ питания РАМН.

• паранойяльный синдром. В основе — первичный систематизированный бред;

• галлюцинозы. В основе — галлюцинации, как истинные, так и псевдо. Бред может присутствовать, но он вторичный, возникший на основе услышанного, увиденного, почувствованного, — словом, он интерпретирует имеющиеся галлюцинации;

• параноидный синдром. В основе — сочетание бреда, чаще всего персекуторного, и галлюцинаций;

• синдром Кандинского — Клерамбо. В основе — триада симптомов: бред, галлюцинации и явления психического автоматизма;

• парафренный синдром. В основе — бред фантастического, масштабного содержания (как раз фантастичность и размах — его отличительные для парафренного синдрома черты) плюс все те же галлюцинации и явления психического автоматизма.

Последовательность, в которой приведены синдромы, неслучайна. Если не считать галлюцинозов, которые можно рассмотреть отдельно, прочие синдромы даны именно в том порядке, в котором происходит усложнение и прогрессирующее развитие симптоматики в классическом случае при той же шизофрении (повторюсь — в классическом, это не догма, а, скорее, общая закономерность, допускающая другие варианты начала и развития): паранойяльный синдром — параноидный синдром — синдром Кандинского — Клерамбо — парафренный синдром.

Вот палата на пять коек, Вот профессор входит в дверь — Тычет пальцем: «Параноик»,— И поди его проверь! © В. Высоцкий

Паранойяльный синдром. Он же — паранойя. Название происходит от греческого слова paránoia, означающего «помешательство». Основным, или облигатным, симптомом паранойи является бред. Не навязчивые, не сверхценные идеи, а бред — во всей его фантастичности и нереальности, с железобетонностью убеждения в собственной правоте, с бессмысленностью и бесперспективностью переубеждения: «А почему, собственно, вы лезете со своими контраргументами? Уж не засланец ли вы темных сил? Изыди, сволочь инфернальная!»

Если вспомнить симптомы нарушения мышления, это будет первичный систематизированный бред. То есть здесь имеет место не интерпретация того, что нашептали голоса (которых при паранойе, кстати, не бывает), и не попытка обосновать свое депрессивное состояние («Это мне за то, что я такой бездуховный, бездарный, беспозвоночный и местами членистоногий»). Этот бред кристаллизуется сам по себе: вот человек что-то там себе думал, подозрительно косился по сторонам, и вдруг: «Эврика! Я в курсе, кто убил Джона Кеннеди и — чтобы дважды не вставать — Лору Палмер! И про микрочипы, которое штампует орден масонов, тоже знаю! А кто не в курсе — лох. А кто слово поперек скажет — масон чипизированный».

По содержанию бредовые идеи могут быть самыми различными — изобретательства, величия (ну или хотя бы особой значимости), ревности, преследования, ипохондрические.

Впервые паранойю выделил как отдельное заболевание в 1863 году K. Л. Кальбаум, подчеркнув, что при этом душевном расстройстве в первую очередь страдает рассудочная деятельность.

Принято различать острый и хронический паранойяльный синдром.

Острый паранойяльный синдром обычно протекает в виде приступа. Человека озаряет: вот оно! С этого момента все, что бы ни происходило вокруг, интерпретируется в пользу идеи, имевшей честь пациента осенить. «Машины у подъезда? Да-да, это они специально: и цветовая гамма, и номера, и подбор марок, — все к одному, все к моей межгалактической коронации. Птички вон тоже не просто так летают — репетируют праздничный пролет. Нет, праздничное опорожнение в сценарий не входит, это так, издержки репетиции. Полиция смотрит явно с оттенком подобострастия — ну так, ясен пень, императора все знают и ценят». Систематизация бреда при остром паранойяльном синдроме, как правило, неглубока — так, общими набросками. То есть списка вассальных планет и народов, скорее всего, не будет. Равно как и списка личных заслуг и особых примет, подтверждающих притязания на престол. «Царь, просто царь. Очень приятно. Дорогие мои». Зато соответствующее бреду настроение — это да, этого в избытке.

Хронический паранойяльный синдром отличается как временем протекания — месяцы и годы, — так и характером бредовых идей. Они более детализированы, они выстроены в четкую бредовую систему с массой подробностей и доказательств (пусть и на кривой логике, но от того не менее зубодробительных). Если это бред преследования — то с четким описанием: кто, почему, что сделал, чего добивается. Если бред ревности — то со списком любовников, хронометражем событий и интерпретацией каждой задержки в лифте, магазине или (не дай бог) на чьем-то дне рождения, а также инвентаризацией нижнего белья: в этом она ходит к соседу снизу, в этом к начальствующему любовнику, а в этом дает бомжам в рамках гуманитарной помощи. Характерна инкапсуляция бреда — по аналогии с занозой или осколком, которые раньше причиняли боль, но со временем были затянуты в соединительнотканную капсулу и беспокоят меньше, — то есть сам-то бред никуда не делся, а вот отношение к нему стало значительно спокойнее. Эмоции менее ярко выражены, но периодически могут накапливаться и давать аффективные вспышки. Зато активность в поиске доказательств, в борьбе за свою правоту, в обивании порогов и написании писем (при кверулянтской направленности бреда, к примеру) просто поражает. Еще одна характерная черта: со временем, как правило, бредовая система расширяется и включает в себя все новые объекты. Преследовали черные риелторы? К ним подключилась мэрия и ФСБ. Давала жена соседу и начальнику? Теперь взяла на обслуживание рабочее общежитие и цыганский поселок. Ведущий программы новостей был влюблен и делал вот так бровями прямо с экрана? Теперь два оркестра и казачий хор так глазами и раздевают, аж перед благоверным неловко!

Из факультативных симптомов — как правило, аффективные нарушения, в зависимости от содержания бреда: легкая эйфория перед коронацией или мандраж перед инквизицией.

— Доктор, что это у меня?

— АААА!!! Что это у вас?!!!

Анекдот

Невозможность на данном этапе развития науки объективизировать галлюцинации — не то чтобы проблема для психиатрии, но, определенно, фактор, создающий дискомфорт в филейной части. Опять же флаг, барабан и якорь оппонентам. Дескать — а как проверить подлинность жалоб? А вдруг пациент допустил патогномоничную[43] сивому мерину погрешность в отношении истины? Возможно, когда-нибудь мы все же объективизируем галлюцинации. Главное — не пожалеть о содеянном.

Галлюцинозы. Основной, преобладающий, облигатный их симптом — галлюцинации. Это могут быть как истинные, так и псевдогаллюцинации, с локализацией в любом из анализаторов: зрительные, слуховые, обонятельные, осязательные, — а также в любом сочетании. Отличие галлюцинозов от делирия и онейроида — в том, что сознание при галлюцинозах не помрачено, и пациент всегда отдает себе отчет в том, кто он, где он и когда он. Отличие галлюцинозов от параноидного синдрома — в том, что при галлюцинозах бред хоть и может присутствовать (вторичный, чувственный — должна же психика хотя бы себе как-то обосновать то, что пациент видит, слышит или обоняет!), но он не главенствует, а лишь сопровождает галлюцинации, являясь дополнительным, или факультативным, симптомом. Собственно галлюцинации как симптом уже рассматривались выше в разделе расстройств восприятия. Что же касается классификации галлюцинозов, то их обычно делят следующим образом.

По течению:

Острые галлюцинозы. Возникают внезапно, остро; наплыв галлюцинаций сопровождается страхом, тревогой; больной не находит себе места, мечется, пытается что-то предпринять или хотя бы спрятаться.

Хронические галлюцинозы. Как правило, очень длительные, могут растягиваться на годы. Протекают либо непрерывно, либо волнообразно. Эмоции, которые сопровождают хронический галлюциноз, обычно не столь ярки, как при остром галлюцинозе, поскольку к галлюцинациям больной успевает притерпеться, но при усилении галлюцинаций, на их пике, могут быть довольно интенсивными.

Резидуальный галлюциноз. Им в ряде случаев заканчивается острый психоз любого происхождения, сопровождавшийся бредом и галлюцинациями. На этапе резидуального галлюциноза бред прекращается, остаются только слуховые (в подавляющем большинстве случаев) галлюцинации, к которым у пациента уже сформировалась критика, то есть он понимает, что слышит не соседей, не Метатрона и не чертей, а порождение собственной психики. Далее, как правило, следует выздоровление. Или хотя бы ремиссия.

По виду:

Вербальный галлюциноз. Его основа — слуховые галлюцинации, или «голоса». Голос может быть один или несколько, они могут звучать откуда угодно: из соседней квартиры, из проезжающих автомобилей, с Луны, из Кремля (не путать с новогодним обращением президента). Если это псевдогаллюцинации, то голоса чаще звучат в голове, ощущаются как наведенные, сделанные, либо напоминают звучащие мысли, — но озвученные так, что обычный мысленный монолог или диалог, который человек ведет тихо сам с собою, по сравнению с ними куда как более негромок, бледен и невнятен. Хотя пациент нередко может оказаться в затруднении — собственную ли мысль он уловил или же это была галлюцинация.

Зрительный галлюциноз. Проявляется наплывами зрительных галлюцинаций — как единичных, к примеру Чебурашки в холодильнике, так и множественных, подчас напоминающих отдельную сценическую постановку, только для одного зрителя и, для его удобства, прямо вокруг него. При этом персонажи могут быть яркими настолько, что отличить их от реальных невозможно. Надавить на глазное яблоко, говорите? Ну что же, при следующем визите Князя Тьмы с его инфернальной подтанцовкой можете так и сделать, их это здорово позабавит.

Как частные варианты, можно выделить следующие виды зрительного галлюциноза:

Зрительный галлюциноз Ван Богарта, возникающий при лейкоэнцефалите. Для него характерна повышенная сонливость, т. е. приступы сна, с которыми невозможно бороться, а в промежутках между сном возникают красочные зрительные галлюцинации в виде ярко расцвеченных животных, бабочек, рыбок, и все это — на фоне нарастающей тревоги, беспокойства, мол, что за джунгли в палате?!

Педункулярный галлюциноз, или галлюциноз Лермитта. Он возникает, когда поражен ствол головного мозга в районе третьего желудочка и ножек мозга (отсюда название: pedunculi по-латыни — «ножки»): кровоизлиянием, опухолью — либо вследствие других причин. При нем галлюцинации возникают обычно к вечеру и носят вид чего-то мелкого, калейдоскопического и шустрого — вроде хоровода тараканов либо военного парада мышей-диверсантов. При этом пациент воспринимает подобные галлюцинации довольно спокойно и отстраненно, вполне осознавая, что это скорее галлюцинации, чем происки империализма. Другие виды зрительных галлюцинаций (Пика, Шарля Бонне)[44] упомянуты в разделе симптомов расстройств восприятия.

Тактильный галлюциноз. Представлен, соответственно, тактильными, или осязательными, галлюцинациями. Один из его частных вариантов — так называемый дерматозойный бред Экбома, при котором пациент (как правило, пожилой) ощущает ползающих по коже и под кожей насекомых, червячков, жучков и далее по энтомологическому справочнику, отчего бывает беспокоен, опечален и одержим ненавистью к оборзевшим членистоногим и иже с ними. Также встречается при кокаиновой и амфетаминовой интоксикации.

Обонятельный галлюциноз. Запахи, которые мнятся пациенту, в подавляющем большинстве неприятны, хотя бывают и исключения. Но чаще всего это запахи гниения, разложения либо воспринимаемые как отравляющий газ. Частный вариант — обонятельный галлюциноз Габека, при котором больной (как правило, старше 40 лет) считает, что от него не просто неприятно пахнет, а прямо-таки воняет и разит, в связи с чем предпринимаются попытки либо паллиативного[45] характера, вроде дезодорантов и парфюма в мегадозах, либо радикального — вроде суицидальных попыток.

По причине возникновения, или по этиологии:

Вообще, причин может быть очень много, но как отдельную единицу принято выделять алкогольный и атеросклеротический галлюцинозы.

Алкогольный галлюциноз, в отличие от алкогольного делирия, протекает: а) без помрачения сознания и б) исчерпывается слуховыми галлюцинациями. Длится неделями и месяцами и нередко переходит в хроническую форму, а это уже на годы.

Атеросклеротический галлюциноз чаще встречается у женщин. К галлюцинациям — как зрительным, так и слуховым — долгое время сохраняется критика, и они воспринимаются именно как галлюцинации, с долей страха либо иронии, в зависимости от настроя. По мере углубления атеросклеротических изменений, с нарастанием слабоумия, критика к галлюцинациям исчезает, и они становятся для больного альтернативной реальностью.

Помимо вторичного чувственного бреда, факультативные симптомы при галлюцинозах представлены аффективными нарушениями — чаще всего депрессивными и субдепрессивными, а также тревогой и страхом.

Параноидный синдром

И рвется враг подсыпать в водку яд,

Разрушить нам застолье и постелье…

© Б. Гребенщиков

Бред при параноидном синдроме, являясь обязательным, облигатным симптомом, не столь четко систематизирован, как при паранойяльном, и необязательно представлен какой-либо одной идеей (моноидеей). Если для паранойяльного синдрома с бредом отравления, к примеру, отравитель — тот-то и пользуется строго тем-то, то для параноидного количество доброжелателей может быть представлено всем многочисленным семейством Медичи.

В большинстве случаев при параноидном синдроме бред носит характер персекуторного (от лат. persecutio — преследование) — это либо бред отношения (когда кажется, что окружающие как-то не так смотрят, что-то не то думают и вообще рады бы придушить, да воспитание не позволяет), либо бред особого значения — когда все в окружающей обстановке не просто так, оно специально так подстроено, чтобы намекнуть пациенту… ну, вы поняли, о чем; либо бред воздействия — на выбор, начиная от колдовства на коварно похищенном волосе и заканчивая тайным обстрелом из бозонной пушки; либо бред отравления (список ядов можете составить сами), либо собственно бред преследования, когда силы зла и правительства от намеков перешли к боевым действиям (ну или хотя задумали поимку пациента с целью совершить что-нибудь сугубо противоестественное).

Галлюцинации при этом синдроме — истинные или ложные, чаще слуховые, но могут быть представлены и в виде запахов; либо вместо галлюцинаций могут присутствовать сенестопатии — там кольнуло, тут булькнуло, а вот в этом месте покусывает и чавкает. Главное, что объединяет подобные галлюцинации, — это соответствие содержанию бреда: если травят газом — то будет чувствоваться запах, если воздействуют лучами или колдовством — будет жжение или недомогание, да и голоса при бреде преследования будут вовсе не «многая лета» петь. Из факультативных симптомов — чаще аффективные (из которых, опять-таки, чаще депрессивный, нежели маниакальный, аффект, что и понятно — ведь преследуют-то явно не затем, чтобы вручить медаль за примерное поведение, да и травят чаще все же не веселящим газом), тревога, страх, бессонница.

Течение — острое, подострое или хроническое.

Синдром Кандинского — Клерамбо На стене висели в рамках Бородатые мужчины, Все в очочках на цепочках, По-народному — в пенсне… © В. Высоцкий

Свое название синдром получил по фамилиям двух описавших его психиатров: В. Х. Кандинского[46] (1880) и Г. де Клерамбо[47] (1920). Основа данного синдрома — это триада:

1) галлюцинации (причем чаще — псевдогаллюцинации);

2) бредовые идеи (как правило — преследования и/или воздействия);

3) явления психического автоматизма.

Что подразумевается под психическим автоматизмом? Это явления психической деятельности человека (в данном случае уместнее говорить — пациента), которые он воспринимает и расценивает как самопроизвольные, возникающие и протекающие помимо его желания и воли, нередко с ощущением, что их ему «сделали» откуда-то извне. Что очень важно, пациент воспринимает эти мысли, действия, ощущения как чуждые, не принадлежащие ему: не просто рука с топором дернулась — ее дернул черт. Крест-накрест. И так тринадцать раз.

Зачастую, кстати, в основу бреда ложится как раз объяснение того, откуда могло прийти такое управление, воздействие. Источники бывают самые разные — от представителей пандемониума до ангелов и непосредственно Творца (в связи с чем утверждение, будто чью-то десницу направлял сам Господь, психиатром воспринимается с живым профессиональным интересом), от элементарных радиопередатчиков до сложнейших психотронных излучателей с торсионными генераторами и ноосферным контролем.

Что сильно беспокоит и даже пугает пациента — так это то, что и его «Я» в связи с подобными воздействиями и управлением извне уже не то, что раньше. Оно уже не воспринимается таким простым и целостным, как прежде. Оно больше не имеет тех надежных стен, той брони, которые ограждали уютный мирок от чужих глаз и посягательств.

Всего принято выделять три варианта психического автоматизма:

1) сенсорный (чувственный, сенестопатический);

2) ассоциативный (идеаторный);

3) моторный (кинестетический, двигательный).

И еще два варианта:

галлюцинаторный и бредовый.

И, чуть особняком — синдром Капгра.

Теперь подробнее о каждом из них.

Сенсорный автоматизм. Он же сенестопатический. Почему? А из-за необычных ощущений (вспомните определение сенестопатий), которые кто-то у больного нарочно вызывает. И вот эта перистальтическая волна, от пищевода до прямой кишки и обратно, — это все ОНИ. И задержка стула — тоже, ИХ таможня не пропустила. И вот это жжение по коже — это специально. И холод. И кожу стягивает — это у НИХ такой специальный прибор.

Ассоциативный, или идеаторный, автоматизм. Тут сделанность и всякие прочие вражеские манипуляции касаются мыслей и образов, а также эмоций. Это наплыв мыслей, или ментизм, — когда их никто не просил, и вообще не об этом хотелось думать, а они как хлынут, как начнут думаться!

• Обрыв мысли, ее закупорка, или шперрунг: думал-думал — и все, затык, дальше не думается даже посредством неимоверных усилий воли и стимулирующих аутопенделей;

• вкладывание мыслей в голову. Не стоит обольщаться, полезное, как правило, не вкладывают;

• извлечение мыслей из головы, их отъем у пациента, обкрадывание его: «О чем я хотел подумать-то? Блин, ведь уже подумал, но эти негодяи опять все надуманное сперли»;

• симптом «открытости мысли»: «Все знают, о чем я думаю, всем мои мысли открыты, словно книга, вот только сюжет подкачал и изложение такое, что учительница литературы суициднулась бы на втором абзаце»;

• симптом «эхо-мысли». «Вот зачем вы повторили то, что я подумал? Специально? Передразниваете? Или только и можете, что мои мысли за мной вслух повторять?»;

• навязанные, вызванные эмоции: «Не я смеюсь или плачу, а мною так самовыражается анонимный подлый некто»;

• «разматывание воспоминаний»: «Я не хочу, а с меня их считывают, и я становлюсь невольным тому свидетелем».

Моторный, он же двигательный, или кинестетический, автоматизм. Он касается действий и движений, которые пациент не воспринимает как свои, отводя себе роль куклы, марионетки, робота. Это не он ходит, двигает руками и ногами — это им управляют. Пусть не видно ниточек, уходящих вверх, не видно управляющей руки из непотребного места, не видно оператора с дистанционным пультом — это еще ни о чем не говорит! Значит, управляют более тонко и незаметно. Да, и говорит за него тоже кто-то другой. Да, и это тоже кто-то другой сказал, поэтому, пожалуйста, без обид.

Галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского — Клерамбо подразумевает, что ведущим симптомом при нем являются галлюцинации. Это они составляют большую часть всей симптоматики в данном случае, а бред и явления психического автоматизма только дополняют и расцвечивают картину.

При бредовом варианте, соответственно, на первом месте и по значимости, и по объему симптоматики находится бред: преследования, овладения либо одержимости, воздействия. Галлюцинации и элементы психического автоматизма выражены не столь ярко, но они присутствуют.

Синдром Капгра. Основной симптом — это нарушение узнавания людей: близких, друзей, родственников, просто хорошо знакомых. Нет-нет, то, что вы не признали одноклассника, чтобы он уже таки был богат, — это само по себе еще не симптом, вы его могли просто забыть за несколько лет. Тут несколько иначе: вы уверены, что прекрасно знаете, как выглядят те, настоящие, а это — дубли, причем не экстра-класса. «Что вы такое говорите! Это не они — это просто переодетые двойники. Да, актеров подобрали. А вон тот вообще плохо играет, сразу видно — в органах не хватает кадров. А вот с этим хуже: физически это он, а духовную начинку вынули и вселили какого-то демона. Изыди, гад». Бывает наоборот, когда пациент начинает «узнавать» незнакомых людей. «Да-да, вот этот мне должен и уже месяц не отдает. Да, и нечего прикидываться, что вы меня не знаете! А вон та красотка… ну, вы понимаете. И тоже видит словно в первый раз, вот ведь эта… как ее… из семейства осетровых, вот!» Встречается симптом Фреголи, когда, по мнению пациента, его преследуют одни и те же люди, которые постоянно меняют внешность, чтобы он их не узнал. У них, мол, в запасе целый арсенал — от накладных усов до надувных бюстов пятого номера, плюс пластические хирурги-виртуозы в фургоне сопровождения, так что фиг расслабишься…

Парафренный синдром

Родимый город вправе спать спокойно, ибо — я увел не только крыс, но также кошек — до единой, подчистую всех, и многих сам загрыз.

© М. Щербаков

Парафренный синдром — это своего рода кульминация в прогрессе всей галлюцинаторно-бредовой симптоматики у пациента. Из всего ряда галлюцинаторно-бредовых синдромов наиболее яркий и запоминающийся. Впервые его описал в 1913 году Эмиль Крепелин[48], дав ему название парафрения (от греч. para — в данном контексте «без», и phren — разум) и выделив несколько его вариантов.

Что включает в себя парафренный синдром? Практически все то, что встречалось в предыдущих галлюцинаторно-бредовых синдромах:

• галлюцинации; явления психического автоматизма; бредовые идеи.

У парафренного бреда есть несколько важных отличий. При всем своем многообразии он имеет характерные черты:

• это, как правило, бред величия, он фантастичен, ярок, пышен и монументален. Подавляющее большинство Наполеонов, императоров стран и галактик, внебрачных детей олигархов и тайных владельцев нефтяных вышек в придачу к средней руки наркокартелю — именно такие пациенты. За вычетом собственно Бонапарта, императоров стран и далее по списку — но только по предъявлении веских доказательств (нефть в трехлитровой банке и маково-конопляный букетик не считаются). Это может быть и бред реформаторства, причем лишь глобального масштаба — вроде эксклюзивных прав на знание последнего слова Господня, которым все в этом мире закончится. Это может быть и бред преследования — но такого, что это должна быть как минимум Дикая охота[49]. Ну ладно, гоблинская контрразведка тоже сойдет. Но чтобы погони, заговоры, полный и окончательный апокалипсис для пары-тройки регионов и миллионы жертв!

• это ретроспективные интерпретации: все факты из собственной жизни пациент объясняет, исходя из своего бреда. Почему родился такого-то числа? По велению межгалактического императорского союза. Почему в Больших Бодунах? С целью конспирации — прятали от галактического люмпен-пролетариата. Почему отпрыск императорской фамилии допустил морганатический брак с особой из соседнего села? Не морганатический, а очень даже династический, ничего вы не понимаете. Она тоже на самом деле из императорского рода, просто при падении со звезды на сеновал ей отшибло память;

• это конфабуляции, или ложные воспоминания, подчиненные все тем же бредовым идеям. «Какой такой стройбат? Нет, я два года оттрубил на дальних рубежах созвездия Рака. Нет, не зимовал и ничего не отморозил. Нес вахту, защищал Галактику от вторжения красной разумной плесени. Даже орден получил, во всю стенку, только его увидеть простому человеку никак невозможно»;

• это ложное узнавание. «Вы точно уверены, что свою спутницу знаете хорошо? Правда? И то, что она держит подпольный бордель для инопланетных меньшинств? То-то. О, а вон один из них пошел. Это он просто под сотрудника таможни шифруется, ему так проще контрабанду протаскивать».

По течению различают:

• острую парафрению;

• хроническую парафрению.

Для острой парафрении, помимо острого развития и сравнительно быстрого течения, характерен аффект — яркий, выраженный, колеблющийся от тревожно-депрессивного до маниакального, с оттенком эйфории и даже эпизодами экстаза. Бред несистематизированный, фабула его возникает внезапно, под влиянием текущего момента, и может легко меняться. Как один из вариантов ложного узнавания, которое, кстати, при острой парафрении встречается чаще, нежели при хронической, может иметь место бред интерметаморфозы: пациент будет вас уверять, что целая группа товарищей (не один, не два, как при симптоме Фреголи, а много) — это не те, за кого они себя выдают. Они — подменыши. Или паразиты в чужих телах. Или астральные вселенцы и хозяев выгоняльцы. Словом, человечество в опасности. Бред особого значения — «солнце сегодня для меня чуть пригасили, спасибо» — тоже чаще встречается при острой парафрении.

Для хронической парафрении характерен более систематизированный и стабильный, без каких-либо заметных смен фабулы бред. Чаще — величия. Аффект более скуден и ровен: «Ну царь я, царь. Очень приятно. Дорогие мои. Колена можно не преклонять». Актуальность переживаний значительно менее выражена, чем при остром течении.

Варианты парафренного синдрома были описаны еще Крепелином. Это:

— систематизированная парафрения, когда преобладают систематизированные идеи величия, идеи преследования, антагонистический бред (два противоборствующих лагеря — скажем, ангелы и черти — бьются насмерть за обладание его бессмертной душой. И рецептом беспохмельного самогона);

— несистематизированная парафрения — соответствующая острой парафрении;

— галлюцинаторная парафрения — при ней на первом плане происходит наплыв вербальных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций. Они могут хвалить, петь осанну и нести благую весть о том, что не фиг ждать, мессия уже вот он, — и тогда у пациента разумнее всего ожидать бред величия. Они могут разделиться на группы и зазывать каждая к себе (не путать с предвыборными платформами), тогда, скорее всего, бред будет антагонистическим. Они могут и кучу гадостей наговорить и наобещать, тогда имеет смысл ожидать у пациента бред преследования;

— конфабуляторная парафрения. При ней ведущим симптомом выступят конфабуляции, и пациент вдруг вспомнит, где у него зарыта золотая баба (теща не в счет) или затерялась нефтяная вышка. А еще — замучает рассказами о титулованной родне, которая спит и видит его, дорогого, на ковровой дорожке под ручку с принцессой. И кричит, кричит во сне…

Кроме того, к группе парафренных синдромов можно отнести синдром (он же бред) Котара, описанный французским психиатром Ж. Котаром в 1880 году. Другое его название — меланхолическая парафрения. Для него характерен нигилистически-ипохондрический бред (особенно для ипохондрического варианта этого синдрома) и депрессивный бред с идеями гибели мира (для депрессивного варианта). В обоих случаях центром всех событий становится сам больной: это у него спинная сухотка, сплошная чесотка, гангрена всех внутренностей и полное замещение мозга альвеококком. Это из-за него в мире финансовый кризис, глобальное потепление, плавно переходящее в ледниковый период, ядерную войну и всемирный потоп — так, полирнуть для верности, чтобы уж точно никто не выжил. Ну и в целом настроение ни к черту.

При всем их разнообразии общим будет одно: выраженное психомоторное возбуждение, то есть как усиление, так и ускорение двигательной (преимущественно) и психической активности больного человека, которые он даже при всем своем желании не в состоянии не продемонстрировать.

• Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) — это внезапно нахлынувшая волна острой тоски, с четкими ощущениями того, насколько она мучительна и непереносима, с отчаянием от того, что этой муке не будет конца, и желанием поскорее со всем этим покончить — пусть даже ценой жизни. Рыдания, стоны, метания из стороны в сторону, попытки себя чем-нибудь убить — здесь все это можно встретить.

• Маниакальное возбуждение протекает с прямо противоположным градусом настроения, и шило в заднице на этот раз присутствует не с целью экзекуции, а как стимулирующий фактор: такой избыток душевных и физических сил просто необходимо куда-то приложить, иначе он порвет обладателя в клочья, как капля никотина взрывает хомячка. Деятельность хоть и бурная, но малорезультативная, в ней больше суеты, чем толку. Речь тоже больше напоминает логорею[50], нежели нормальное повествование, и тоже чаще всего малоинформативна.

• Галлюцинаторно-бредовое возбуждение обусловлено, соответственно, либо увиденным-услышанным, либо тем, что подбрасывает в топку воображения бредовая симптоматика. Либо тем и другим вместе. И в зависимости от тематики переживаний пациент будет либо спасаться, либо спасать, либо обороняться, либо нападать, либо… да мало ли причин для того, чтобы побегать и побеспокоиться! Другое дело, что все действия, которые больному человеку будут казаться до предела логичными, для окружающих могут выглядеть как импульсивные и непредсказуемые. Вспомнить, к примеру, булгаковского Ивана Бездомного.

Кроме того, психомоторное возбуждение может сопровождать все состояния помраченного сознания (делирий, онейроид, аменцию, сумерки сознания) и не является строго специфичным для чего-то одного, а может встречаться при любом психическом заболевании.

Парамнестические синдромы (от греч. para — искажение, нарушение, и mnesis — память). От амнестических расстройств их отличает то, что амнезия может отсутствовать или быть не столь резко выраженной, чтобы играть ведущую роль. Зато искажения памяти, или парамнезии, будут обязательно, их просто невозможно не заметить в таких случаях, и своими красками картина болезни будет обязана именно им. Этих синдромов три:

1) корсаковский синдром;

2) конфабулез;

3) синдром насильственных воспоминаний.

Корсаковский синдром был впервые описан С. С. Корсаковым[51] в 1887 году. Он интересен тем, что в нем переплелись как продуктивные симптомы (парамнезии), так и негативные (амнестические). Его ведущие, обязательные, или облигатные, симптомы:

— Фиксационная амнезия, то есть события текущего момента и недавнего (дни, месяцы, прошлый год) времени сквозь это решето проходят, не задерживаясь. Вот события молодости, юности и детства — это другой разговор, вплоть до имени первой любви и обстоятельств первой выпивки. Все, вплоть до начала самой болезни. Дальше — чистый лист, на котором память и выводит причудливые узоры парамнезий. Фиксационная амнезия может быть выраженной настолько, что чему-то новому обучить пациента практически невозможно, а переезд на новое место жительства — это катастрофа (выйдя один на улицу, он потеряется, скорее всего, отправится по старому адресу и, возможно, попытается выгнать оттуда новых жильцов). Подобная амнестическая дезориентировка может касаться и места, и времени, и основных профессиональных и бытовых навыков. Поэтому стирку, уборку и, тем более, приготовление обеда родственникам лучше взять на себя — целее будут.

— Парамнезии.

В случае корсаковского синдрома они следующие.

• Конфабуляции (когда пробелы в памяти заполняются никогда не имевшими факта в жизни больного событиями). В подавляющем большинстве случаев это замещающие конфабуляции (то есть не особо далеко ушедшие от повседневно-приземленной реальности): вчера сидел с друзьями в ресторане, да, сразу после работы; неделю назад ездил на охоту, подстрелил двух кабанов и одного егеря, только тсс! Реже они носят характер фантастических (был на спецзадании, срывал планы мировой финансовой верхушки на беззаботный отдых: лил деготь в мед, сыпал сахар в пиво, клофелин в водку и лед в плавательный бассейн, еле ушел живым).

• Псевдореминесценции (когда на место пробела в памяти больного встает кусочек мозаики из его же жизни, только с тех времен, когда самой болезни еще не было).

• Криптомнезии (когда для заполнения пробелов память пациент заимствует события из книг, кино, телепередач — отовсюду). Поэтому из литературы лучше оставлять что-нибудь безобидное. Нет, «Ганзель и Гретель» и «Малыш и Карлсон» тоже лучше убрать от греха подальше. По поводу личного авторства известных стихов, песен и научных трудов лучше вслух не сомневаться — ни вы, ни патентное бюро ничего не смогут ему втолковать. И Windows — это тоже все его заслуга, что бы там себе ни думал Билл Гейтс.

— Анозогнозия (а — отрицание, от греч. onosis — болезнь, gnosis — познавание, знание), то есть полное непонимание и отрицание факта болезни и связанных с нею проблем. Причем здесь она будет грубая, махровая. «Кто болен? Я болен? Да я здоров, как этот… как его… конь Македонского-то… а, Имбецил, во! Да я хоть завтра на работу устроюсь — сразу директором! Стоп, я ведь уже там работаю…»

Факультативными, или дополнительными, необязательными, симптомами могут быть аффективные нарушения: тревожность или благодушие, беспечность или растерянность, эйфоричность, эмоциональная лабильность, когда настроение скачет от одного полюса к другому по нескольку раз на дню и меняется от любого пустяка. Пациент может быть или малоподвижен, гиподинамичен, или же, напротив, суетлив и беспокоен — в зависимости от того, что за аффект преобладает.

По динамике корсаковский синдром может быть:

— прогрессирующим (когда тяжесть симптомов нарастает);

— регрессирующим (когда дела идут на поправку) и

— стационарным (когда симптомы по своей тяжести и выраженности много лет не меняются ни в ту, ни в другую сторону).

Причина корсаковского синдрома — поражение головного мозга: токсическим действием алкоголя при корсаковском психозе, иными интоксикациями, инфекциями, травмой, опухолью, поражением сосудов (при инсульте и атеросклерозе, к примеру), атрофическими процессами в коре головного мозга.

Данный синдром еще называют органическим психосиндромом, а также синдромом Вальтер-Бюэля[52]. Причина возникновения синдрома — поражение головного мозга как органа. Что примечательно, именно по этому синдрому проходит граница между реальной жизнью и художественным вымыслом. Только придуманный герой может постоянно огребать по голове чем-нибудь тяжелым, острым или разрывным, лить в нее мегалитры огненной воды, заболевать менингитом и уходить в кому, а потом р-раз — и все как было, только пара шрамов, украшающих мужественное лицо, и ни единого намека на изменения в психике. Поверьте, в реальности мозг намного нежнее и такого непотребного обращения с собой не прощает. Ну разве что когда-нибудь генетика достигнет небывалых высот, и появятся воины-дятлы…

Ведущие, облигатные симптомы представлены тремя группами.

• Аффективные расстройства. Они довольно разнообразны, но объединяет их одно: у психики недостаточно сил, чтобы воля могла удерживать эмоции в узде, а также поддерживать одно и то же настроение длительное время: человек просто выдыхается, запал проходит, и настроение меняется, причем довольно резко. Отсюда:

Или же эндокринный психосиндром Блейлера (описанный им в 1948 году). С некоторыми оговорками можно сказать, что он занимает промежуточную ступень между расстройствами психики, развивающимися в результате поражения мозга внешними факторами (или экзогенно-органическими расстройствами — вследствие тех же травм, инфекций или интоксикаций, к примеру), и так называемыми эндогенными расстройствами (то есть теми, чье происхождение в процессе выяснения, но ни с какими внешними причинами не связано — как в случае той же шизофрении).

Причина развития эндокринного психосиндрома — длительно существующее нарушение гормонального фона. Именно длительное. Ни адреналиновый криз, ни скачки сахара в крови его не сформируют. Нужно, чтобы изменение гормонального фона было длительным, как исход эвенков в Америку, из месяца в месяц, а то и из года в год. Диффузный токсический зоб[53], микседема[54], сахарный диабет, синдром Иценко — Кушинга[55], опухоли надпочечников и гипофиза — это пожалуйста. Отдаленное сходство в некоторых деталях с этим синдромом имеют изменения психики при беременности (еще бы, при ней концентрации некоторых гормонов изменяются в сотни, а то и тысячи раз, и не на день-два, а в течение всего срока). Просто при беременности эти изменения обратимы.

Основные нарушения наблюдаются в сфере эмоций и в сфере влечений.

В сфере эмоций: раздражительность и плаксивость — буквально из-за любой мелочи, а иногда и вовсе без повода (сама себе придумала, сама на все обиделась); злобность и мрачность (кому не терпится в глаз или на курс антирабической вакцины — занимаем очередь); или же, наоборот, эйфория. Выраженная и стойкая, достигающая психотического уровня депрессия или мания встречаются реже, но тоже вполне вероятны.

В сфере влечений нарушения могут носить любую полярность: усиление, ослабление или извращение. Затрагивать эти нарушения могут и половое влечение, и пищевое, но чаще и более заметно все же страдает последнее. Это булимия, когда холодильник при появлении человека на кухне начинает нервно подрагивать и пытается если не эмигрировать, то хотя бы спрятаться; анорексия, когда попытка накормить человека превращается в сложный квест, а сам пациент даст фору любому наглядному пособию по остеологии[56]; парарексия (или извращение вкуса), когда сырое мясо или чернозем вдруг становятся нестерпимо вкусными и желанными, а от безобидного мороженого или мандаринов просто выворачивает наизнанку.

Намного реже встречается снижение интеллекта — разве что при резко выраженных эндокринных нарушениях. Вот ускорение темпа мышления (при гипертиреозе, к примеру) или его замедление (при микседеме) наблюдается гораздо чаще.

Большинство психических заболеваний встречаются повсюду, будь то Европа или Америка, Гондурас или Дублин. Безусловно, в каждой из культур имеются собственные особенности симптоматики — начиная с языка, на котором пациент слышит галлюцинации, и заканчивая особенностями содержания бреда. Но есть у многих культур нечто сугубо свое, внутреннее, неотъемлемое и характерное только для этой местности и народности в не меньшей степени, нежели Эйфелева башня для Парижа, Тадж-Махал для Индии и развесистая клюква для России. Такие синдромы, которые нигде, кроме отдельно взятого человеческого сообщества, не встречаются, называются культуральными. В некоторых источниках — кросскультуральными или транскультуральными, а также культуро-зависимыми. В МКБ-10 большинство из них рассматриваются под шифром F 48.8 — то есть как специфические невротические расстройства, но это не совсем верно, поскольку симптоматика некоторых из этих расстройств очень даже психотическая.

Синдром амок, или просто амок (от малайск. meng-âmok — впасть в слепую ярость и убивать). Наиболее распространен в Малайзии и Индонезии. В развитии синдрома выделяют три этапа: вначале — подавленное, тоскливое настроение с тяжкими размышлениями, появлением сетки прицела в глазах и плавным переползанием тумблера в положение «всех убью — один останусь»; затем — внезапная вспышка, которая может быть спровоцирована оскорблением, косым взглядом, нехудожественным свистом или же развивается без видимых на то причин: человек мечется, убивает и рушит все, что попадается на пути; и наконец, выход из болезненного состояния с полной амнезией произошедшего и сильным физическим и психическим истощением. Возможна смерть, если агрессия была направлена и на себя тоже. Распространенность этого синдрома в прошлом вынуждала местных полицейских иметь при себе палки с петлей из колючей проволоки, чтобы ловить и удерживать таких больных.

Термин этот (в оригинале — burnout) был предложен в 1974 году американским психиатром Фрейденбергом. Возникает он не только у врачей, хотя именно они тихо и задумчиво сидят на самой верхушке пальмы первенства. На втором месте — педагоги и психологи. Не миновал синдром и социальных работников, а также племя менеджеров и клан начальников.

Причин для возникновения синдрома эмоционального выгорания много, но кратко их можно уложить в два слова. Нет, не тот, который полный. Это беспросветность и бесперспективняк. Это работа без продыху в стахановском темпе, с мини-выходными и микроотпусками, это саркастическая зарплата, это начальство, всегда готовое подбодрить чем-нибудь многоэтажным, и коллектив, дающий фору любому серпентарию, это клиенты и пациенты, от которых взвыл бы персонал ГУФСИНа, это невозможность хоть как-то повлиять на результат работы или хотя бы осознать, что делаешь что-то и кому-то нужное, это необходимость постоянно носить улыбку вместо ручного пулемета Калашникова.

Чем проявляется синдром эмоционального выгорания? Тремя группами симптомов.

1) Крайнее истощение (нервной системы, естественно). Если помните, я описывал астенический синдром. Так вот здесь практически то же самое: истощаемость, когда сил работать нет уже спустя час-другой от начала смены, утомляемость, особенно от монотонной работы — и в то же время недостаток сил на поиски нестандартных решений и освоение нового. Это эмоциональный взрыв (точнее, хлопок при переходе воздушного шарика из состояния «надутый» в состояние «лопнутый») на любой мало-мальски значимый толчок, это непереносимость резких раздражителей (свет, звук, запах), когда очередной хлопнувший дверью пациент имеет некоторый риск подвергнуться странгуляции фонендоскопом. Это рассеянное внимание (ну нету сил собрать его в кучу и в ней удерживать) и обилие того, что некогда было модно, а ныне холиварно называть вегетососудистой (или нейроциркуляторной) дистонией. Это беспричинная тревога, это настроение с постоянным, хоть и не столь глубоким, как при клинической депрессии, знаком «минус».

2) Отстраненность, дистанцирование от пациентов (в случае других профессий — клиентов, учеников, студентов, подчиненных). Потому что каждая следующая попытка проникнуться, понять, разделить сжигает еще глубже, а так хочется хоть что-то оставить для тех, кто остался дома! В итоге все чаще проскальзывают циничные нотки, человек черствеет, и даже теплая и уютная (если она действительно такая) домашняя обстановка не может смягчить эту корку на душе.

3) Ощущение неэффективности и недостаточности своих достижений. Да, за плечами десяток лет стажа, кандидатская, много более или менее благодарных пациентов (не про патологоанатома будь сказано) — и ощущение полной безысходности, бесполезности и бесперспективности (особенно когда мегаответственность разительно контрастирует с нанозарплатой). И понимаешь, что из этой наезженной колеи надо бы выбираться, но страшно, что не хватит сил. И что в итоге можешь больше потерять, чем приобрести. Отсюда всеобъемлющий пессимизм, потерянные идеалы, нежелание двигаться дальше по профессиональной и карьерной лестнице.

Синдром эмоционального выгорания может коснуться любого, но есть для него и особо лакомые личности:

✓ тревожно-мнительные;

✓ эмоциональные и отзывчивые;

✓ ответственные и требовательные к себе;

✓ склонные не показывать на людях эмоции (особенно негативные), следить за тем, как они выглядят, что говорят и как смотрятся со стороны;

✓ привыкшие к жесткой самодисциплине и самоконтролю.

Спасается кто как может: вечерней чаркой, таблетками (чаще всего — транквилизаторами, антидепрессантами и стимуляторами, а также ноотропами), уходом в виртуальное пространство, охотой, рыбалкой; летом — дачей, морем и целебными водами.

Советов по профилактике много: учиться активно отдыхать, переключаться с одного вида деятельности на другой, оставлять все рабочие проблемы на работе, не придавать большого значения производственным конфликтам, уметь ставить перед собой тактические и стратегические задачи (достижением первых себя поощрять и баловать, за процессом достижения вторых присматривать, но не форсировать), не упускать возможности профессионального роста, не пытаться получить от мироздания отличные оценки по всем дисциплинам (заметили, что троечникам в жизни легче?) и не забывать общаться, чтобы окончательно не одичать. И главное — не забыть хотя бы сам перечень советов.

Есть еще один неплохой, но мало и редко применяемый совет: вовремя менять сферу профессиональной деятельности (поработал лет десять психиатром — переквалифицировался в егеря). Только кто ж на такое решится!

Название синдрома — синдром Мюнхгаузена — предложил в 1951 году Ричард Ашер, описавший несколько клинических случаев, когда пациенты выдумывали, а то и намеренно вызывали у себя болезненные симптомы. Нет, схожие случаи описывались и раньше. Так, был описан кочующий больной, синдром «госпитальной блохи», синдром завсегдатая больниц. Но сами понимаете, в памяти откладывается то, с чем связано больше ассоциаций и эмоций.

Тем не менее все перечисленные синдромы вместе с баронским заняли свое место на полочке международной классификации болезней. В 10-м ее пересмотре — под шифром F68.1 То есть это «умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение)». Но заметьте: при этом сама симуляция в той же классификации зашифрована как Z76.5. Почему так? А главное — какие симптомы выдумывают или демонстрируют?

Да массу всяких разных. Боли в животе? Сколько угодно и какие угодно. Кровотечения? Любые, вплоть до настоящих (как вам, к примеру, проглоченное лезвие бритвы на ниточке, за которую можно подергать, чтобы где-то там, в недрах, посеклось и закровило?). А еще удушье, боли в сердце, обмороки и припадки, параличи и головные боли, шаткость походки и онемение конечностей. Кто-то даже, к примеру, умудряется заимствовать у пациента с порфирией его мочу, чтобы выдавать ее за свою на анализ. Я уже не говорю о товарищах, косящих под наших психиатрических пациентов. Таких, правда, не особо много — все же не курортные условия в стационаре, — но тоже находятся. Лишь бы попасть в стационар, на обследование, на лечение и даже на операцию. Ну а теперь несколько слов о том, почему все-таки синдром Мюнхгаузена рассматривают отдельно от банальной симуляции. И почему баронский титул не вешают на целую когорту истериков и ипохондриков.

Для начала — отличие от симуляции с внешними побудительными мотивами. В чем это отличие? Да как раз в отсутствии этих самых внешних побудительных мотивов. То есть нет у человека необходимости закосить от армии или же спрятаться в больнице от тюрьмы, нет намерения получить по льготам дополнительные монеты или квадратные метры жилплощади, нет нужды в наркотических анальгетиках вроде трамала или в чем-то крышесносном вроде циклодола. Все исключительно… ну не то чтобы из любви к искусству, а по неким внутренним мотивам. До сих пор по поводу этих внутренних мотивов немало предполагают и дискутируют, но к окончательному и единому мнению так и не пришли. Предполагают, что таким образом пациенты ищут заботы, психологической поддержки, убегают от повседневного быта и необходимости что-то самостоятельно делать и решать — список можно дополнять, но пока он так и остается предположительным.

Кроме того, синдром Мюнхгаузена не стоит путать с отдаленно похожими, но, тем не менее, относящимися к другим операм переживаниями и симптомами у ипохондриков и истериков. Да, сама личность пациента с этим синдромом может иметь и ряд истерических черт, и нечто ипохондрическое может в ней присутствовать — но не более того. Основное отличие — в осознанности вызывания у себя симптомов болезни. И если пациент с синдромом Мюнхгаузена делает это как раз осознанно, то истерик или ипохондрик — нет. За них всю работу охотно выполняет (не побоюсь этого слова, оно тут будет уместным) их бессознательное.

Как вы сами понимаете, распознавать таких товарищей — тот еще квест. А уж что касается лечения… Психотерапия зачастую бывает малоэффективна, поскольку, как говаривал один приговоренный к электрическому стулу, но слишком для него корпулентный клиент, отвечая на гневный вопрос судьи, почему он не похудел к предписанному судом сроку, — нет у меня должной мотивации, ваша честь…

Делегированный синдром Мюнхгаузена

Если, говоря или читая о синдроме Мюнхгаузена, обычный человек, качая головой, может промолвить — дескать, поди ж ты, как народ-то над собою изгаляется, причем добровольно! — то описание делегированного синдрома Мюнхгаузена наверняка многих заставит сжать зубы и кулаки. И вызовет непреодолимое желание причинить делегирующему непоправимую пользу. Ну или хотя бы отвесить коррекционных звездюлей quantum satis[58].

Шифруется в международной классификации болезней десятого пересмотра этот синдром уже не в психиатрическом разделе — T74.8. Или как «другие случаи жестокого обращения». С кем? С тем, кому будут делегированы симптомы болезни, которой на самом деле нет. То есть, ладно бы человек сам изображал или вызывал у себя признаки заболевания: ну ему нехорошо, ну окружающие в заблуждении, но хотя бы радиус поражения ограничен. Но когда жертвой такого товарища становится ребенок или опекаемый больным человек (чаще всего — инвалид)…

А именно так и происходит. Ведь это несложно: добавить капельку крови в мочу, собранную для анализа, дать другое лекарство (или то, что прописали, но из расчета на среднестатистическую лошадь), вызвать понос или рвоту, кровотечение или лихорадку, поморить голодом. Отравить слегка. Придушить, в конце концов, — нет, не совсем до смерти, а так, чтобы можно было откачать: ведь с младенцем или с ослабленным человеком (или с тем, кто безгранично тебе доверяет) это так легко! «Боже мой, зачем?!» — спросите вы.

Выгода (в случае, если это действительно делегированный синдром Мюнхгаузена) не материальная, а именно психологическая. Это же какая возможность, слегка полирнув с утречка нимб, ходить и всем сиять в глаза его дальним светом! Каким ореолом мученика можно себя заботливо окутать — се, узрите, что и в каких количествах мне приходится выносить (нет, не утку я имею в виду, а в глобальном смысле), приглядывая за этим несчастным! Это же такой гейзер чужого восхищения — мол, бывают же такие самоотверженные люди! А главное — не за свой счет. Жертва — она и есть жертва. Пусть даже своя, родная. А кто ценил, когда ее рожали (растили, воспитывали, содержали — нужное подчеркнуть)?

«Что же это за чудовище?» — спросите вы. Зачастую с виду довольно милое чудовище, надо сказать. Формально не сумасшедшее. Сжившееся и сросшееся с маской благодетеля, мученика, терпеливо несущего свой тяжкий крест, свое бремя заботы и ответственности за тяжелобольного человека. Психологический портрет набросать? Тут, скорее, фоторобот получится. Мазками. Абстрактно. Как портрет Клетчатого, но узнаваемость будет. Итак, глядите.

Человек с потрясающе развитой эгоцентричностью. Есть он, и есть другие средства для достижения его собственной цели — естественно, об этом он сам вам не скажет никогда. Психологически незрелый. Местами. Нет, он будет выглядеть и внешне вести себя как состоявшийся и ответственный, но если копнуть — там окажется слишком мало «нельзя» и слишком много «хочу», при совершенно вялой, практически агонизирующей борьбе мотивов. Эмоционально холодный — да, но только внутренне. Напоказ тут просто половодье чувств, но вот чтобы тепло и любя — это только по отношению к драгоценному себе. Истерические черты? Да, пожалуй. Не у всех и не всегда, но частенько. Гнет неких прошлых и настоящих внешних обстоятельств? Вполне может присутствовать, хоть и не всегда: авторитарное родительское «ты должна/должен это и не смеешь того», не особо сложившийся брак, когда надо делать хорошую мину при плохой игре (причем не противопехотную и не на футбольном поле), подспудное, но постоянное ощущение собственной ущербности или неоцененности — и при этом дефицит либо желания, либо возможностей переломить ситуацию в свою пользу чем-то конструктивным.

Что добавляет мрачных нот к ситуации — выявить подобный синдром и прижать носителя к теплой стенке в темном углу удается крайне редко. Это же все внутри семьи, как правило, происходит. Чуть нажмешь, усомнишься — и сам потом не отмоешься от встречных обвинений. Как! Это недоверие! Это гнусная клевета! Да какой вы после этого врач/соцработник/следователь! Опять же, поди еще докажи, если даже что-то обнаружили: действительно это по умыслу было сделано или же от недомыслия? Вы же знаете, как у нас обстоят дела с медицинской грамотностью населения, доктор… И даже если все раскрыто и доказано — как лечить? Психотерапией, от которой человек наверняка откажется? Или взяться в корне изменить основы личности? Ну так это (и слава богу) вообще из области фантастики. А если носитель такого синдрома еще и сам медик — то смело можно снимать фильм ужасов.

Словом, та еще проблема — к счастью, не слишком широко распространенная.

Субъективно осознаваемое изменение «Я». Помните кота Матроскина? «А я все чаще замечаю, будто меня кто-то подменил. О морях и не мечтаю, телевизор мне природу заменил». Формально, внешне и интеллект, и память, и характер человека прежние, и для окружающих он такой же, каким и был. Но не для себя.

Сам же человек чувствует, что он совсем не тот, что прежде. Причем совершенно отчетливо, никаких сомнений на этот счет у него нет. Что изменилось? Изменились жизненные установки: словно кто-то повыдергивал те вешки, которые намечали путь к цели, а сама цель — теперь уже и непонятно, а была ли она вообще или же это был ее призрак? В любом случае, развеялся и он. Осталось движение по инерции. Изменились мотивы поступков: если раньше что-то делалось потому, что хотелось и моглось, то сейчас — все больше потому, что должен или привык, или потому, что от тебя именно этого ждут, а порой — и назло ожиданиям. Изменилось отношение к себе — точно не в лучшую и не столь однозначно в худшую сторону, — оно просто стало другим, под стать изменившемуся «Я». Преломившись через новое отношение к себе, изменилось отношение к окружающим, родственникам и друзьям. Продолжая жить и действовать внешне так же (ну почти так же), как и раньше, человек становится не столько участником событий, сколько наблюдающим за своей ролью в этом театре со стороны, но не находящим в себе прежних сил и желания эту роль прожить, а не сыграть. Да и сами роли и маски, которые раньше человек менял сообразно ситуации легко и почти не глядя, кажутся теперь все более и более неестественными, фальшивыми, и приходится делать над собой усилие, чтобы какой-нибудь Станиславский не возопил: «Не верю!» Опять же делать над собой усилие так не хочется!

Объективно определяемое изменение личности. Это следующий шаг по лестнице негативных синдромов, и если на предыдущей ступеньке человек еще замечал, что с ним что-то не так, то теперь эти изменения заметны окружающим, а он сам осознать их уже не в состоянии. Почему? Эти изменения уже стали неотъемлемой частью его личности, и человек больше не представляет, как можно чувствовать, жить и мыслить иначе. Он успел обжить раковину, чьи стенки еще недавно жали ему в бедрах. И самокритика, еще пытавшаяся рефлексировать и подавать сигналы бедствия на предыдущем этапе, взяла запасной скафандр, аварийный НЗ и тихонько дезертировала.

На этом этапе становится заметно, как человек избегает всего нового и неизвестного, как он теряет способность мыслить и действовать творчески, придерживаясь старой доброй (и такой привычно-безопасной) рутины. Сам же он ничего подобного за собой не замечает, даже обижается и искренне недоумевает — отчего это его вдруг записали в ретрограды и консерваторы?

Сама жизнь пациента становится монотонной, пассивной, он плывет по течению, подобно потерявшемуся дебаркадеру, и любая попытка расшевелить его, заставить принимать самостоятельные решения и уж тем более за них отвечать его только огорчает, пугает и раздражает.

Сужается круг интересов — ведь на то, чтобы чем-то интересоваться, надо вылезать из своей раковины: а внутри есть теплый плед, компьютер и банка пива с чипсами, а снаружи все неуютнее и тревожнее. По той же причине сужается круг знакомств и общения: хлопотно, беспокойно, надо тратить себя — да и просто неинтересно.

Заостряются черты характера, которые раньше были сглажены; проступают те, о которых и вовсе никто не догадывался. Причем они присутствовали и раньше, просто успешно маскировались полнотой чувств, эмоций, стремлений и готовностью проявлять интерес вовне. И теперь становятся особенно видны ранимость — до обидчивости, подчиняемость, мелочность и педантичность, ханжество. Еще полшага — и изменения личности оформятся, закрепятся, и тогда речь пойдет уже о дисгармонии.

Дисгармония личности. По внешним проявлениям довольно отчетливо напоминает психопатию. Правда, есть два больших «но». Во-первых, психопатия — это расстройство личности, которое проявляется рано, на этапе формирования этой самой личности, а дисгармония развивается в процессе болезни и меняет уже сформировавшуюся личность. Во-вторых, если выражаться образно, психопатию можно было бы сравнить с причиняющей массу проблем и нелестных эпитетов скалой, выпирающей из полноводного озера — если считать озером саму личность со всеми ее качествами, особенностями и привычками. В таком случае дисгармония больше похожа на подводные камни и остовы затонувших судов, некогда скрытых под водой, а теперь показавшихся над поверхностью сильно обмелевшего и заболоченного озера. Разница понятна?

В зависимости от того, какой набор личностных особенностей будет преобладать, дисгармония может быть похожа на любую из психопатий либо на их сочетание, вроде мозаичности, с той лишь разницей, что в этом наборе всегда будет присутствовать что-то неуловимо неправильное, с двумя-тремя элементами, взятыми словно из совершенно другой картины.

Есть и довольно характерные виды личностной дисгармонии, позволяющие описать их как отдельные симптомокомплексы. Это симптом Феофраста, нажитая шизоидизация и аутизм наизнанку.

Симптом Феофраста описан в 1982 году В. М. Блейхером и Л. И. Завилянской. Был у Платона ученик, Феофраст из Эреса, ставший впоследствии близким другом великого мыслителя и написавший книгу «Этические характеры». В этой книге, помимо прочего, описан феномен опсиматии, о котором в народе говорят: «Седина в бороду — бес в ребро». Есть люди, которые встречают рубеж 55–60 лет достойно, степенно и без душевного надрыва. А есть группа товарищей, которым замаячившая на горизонте старость и подсчитанные километры личного недотраха кажутся плевком в душу, а по сути становятся запальным фитилем к спрятанной на чердаке бочке с порохом. Вот огонек все ближе — и привет!

Хотя этот синдром относится более к неврологии, нежели к психиатрии, без него описание синдромов и понимание проблем в нашей отрасли медицины было бы неполным.

Когда в начале пятидесятых годов в психиатрической практике впервые появился аминазин, это был прорыв. Это было начало новой эпохи в психиатрии — эпохи нейролептиков. Кардинальным образом изменилась тактика ведения пациентов: теперь многих можно было не держать в больницах годами и десятилетиями — теперь можно было назначать лечение и отпускать их домой! Не всех, естественно, но многих, очень многих. Правда, как утверждают некоторые приверженцы чистой науки, с появлением аминазина из клиник исчез последний настоящий психически больной — якобы настолько нейролептики изменили картину болезни. Но вы же знаете этих завзятых гуманистов с отягощенным анамнезом — их хлебом не корми, дай только произвести лечебно-диагностическую декапитацию. Или наловить репрезентативную выборку пигмеев и шимпанзе, а потом заставить жить вместе долго, страстно и предположительно счастливо — лишь бы поглядеть, в кого пойдут дети.

Вслед за аминазином появился целый ряд нейролептиков, более избирательно действовавших на различные виды психосимптоматики: скажем, стелазин (он же трифтазин) был хорош для купирования бреда, галоперидол — для борьбы с галлюцинациями. Но, как это обычно бывает с любым лекарством, после недолгого периода примерки лавров панацеи появился первый привкус дегтя. Пациентам нейролептики нравились гораздо меньше, чем назначающим их докторам. Почему? Все дело в одном из побочных эффектов — нейролептическом синдроме.

Строго говоря, нейролептический синдром, или нейролепсия, — это частный вариант так называемых экстрапирамидных расстройств (термин взят из неврологиии; экстрапирамидная система управляет движениями человека, поддерживает тонус мышц и позу тела, не задействуя кору головного мозга и ее пирамидные клетки). Расстройства эти могут быть вызваны как болезнью, так и побочным действием некоторых лекарств, особенно тех, которые влияют на концентрацию посредника (одного из многих) передачи нервных сигналов — дофамина. Это могут быть и некоторые из лекарств для лечения паркинсонизма, и блокаторы кальциевых каналов, применяемые в кардиологии, и не в последнюю очередь нейролептики. А поскольку оные применяются очень широко, то нейролептический синдром вполне можно выделить и рассматривать отдельно.

Именно это побочное действие (точнее, целый их букет) нейролептиков так не любят пациенты психиатрических клиник, именно этот синдром расценивают как наказание за какую бы то ни было провинность, и именно его ставят на вид, вспоминая карательную психиатрию. Откуда он берется и чем проявляется?

Точный механизм его пока до конца не изучен. Считается, что нейролептики, помимо прочего, блокируют в подкорковых ядрах рецепторы, чувствительные к дофамину. Это, в свою очередь, ведет к увеличению синтеза дофамина в организме (примерно так человек, привыкая к запаху своего одеколона, использует его все больше и больше, вплоть до умывания им), а его избыток запускает болезненный процесс.

Сам процесс может протекать:

• в острой форме: дали лекарство — скрючило, отменили — прошло;

• в затяжной форме: давали лекарство долго, потом отменили, а побочные эффекты длятся еще недели и даже месяц-другой;

• в хронической форме: когда нейролепсия не исчезает даже после полной отмены нейролептиков;

• в злокачественной форме: с молниеносным развитием и утяжелением симптомов и нередким смертельным исходом.

Выражается нейролептический синдром в следующих проявлениях, которые могут либо существовать изолированно, либо сочетаться друг с другом, порой весьма причудливо.

Нейролептический паркинсонизм. Пациент ощущает скованность во всех мышцах тела, его движения становятся скупыми, заторможенными, руки чуть согнуты в локтях и напряжены, походка семенящая, шаркающая. Более или менее постоянно дрожат руки; в сидячем положении начинают подрагивать колени — то еле заметно, то так, словно пациент их специально подбрасывает вверх. Иногда дрожит нижняя челюсть, что создает ощущение, будто пациент часто-часто жует (синдром кролика).

Дистония. Бывает острая, вызванная текущим приемом нейролептиков, и поздняя, возникающая спустя несколько лет постоянного лечения и сохраняющаяся долго после отмены нейролептиков. Как проявляется? Вспомните, как сводит судорогой мышцы ног, если их отсидеть или если во время плавания их перетрудить. А теперь представьте, что вот так же скручивает мышцы спины, заставляя туловище изгибаться. Или шеи, из-за чего голову уводит вбок или запрокидывает назад. Или жевательные мышцы. Еще встречается так называемый окулогирный криз, когда, помимо запрокидывания головы, закатываются вверх глаза, поскольку свело глазодвигательные мышцы.

Нейролептическая акатизия. Ее сами больные называют неусидчивостью. Постоянно хочется сменить позу, поскольку в той, которую только что занял, уже неудобно. Но и новая не приносит облегчения. Может, встать, походить? Чуть лучше, но тут же хочется присесть. Снова неудобно. Лечь? Да вообще невозможно! Сидя на стуле, пациент ерзает, раскачивается, перекладывает одну ногу на другую и, наоборот, застегивает и расстегивает пуговицы, перебирает пальцами — ни секунды покоя.

Злокачественный нейролептический синдром. Встречается, к счастью, редко. Развивается быстро: резко повышается температура, до 38 по Цельсию и выше, сознание помрачается вплоть до комы, пациент скован, все мышцы тела напряжены, сильно потеет, тяжело и часто дышит, пульс частит, сердце начинает работать со сбоями ритма. Летальность при злокачественном нейролептическом синдроме — от 10 до 20 %.

Конечно же, этот синдром не остался без внимания. Были найдены лекарства, которые снимают полностью или хотя бы облегчают его проявления. Правда, и тут без оговорок и осторожности никак. К примеру, тот же циклодол. Вроде бы все отлично, выпил таблетку — и скованность прошла, и неусидчивость куда-то делась. Ан нет, и у него есть свои минусы. Прежде всего, им можно злоупотреблять — ради расслабленного состояния, когда все тело движется в окружающем воздухе, словно в бассейне: плавно, свободно, шевельнул плавником — и взмыл… А после определенного превышения дозировки так и вовсе можно поглядеть интересные галлюцинации. Вот и подсаживаются на этот препарат. К счастью, этот корректор — не единственный.

Следующим шагом была разработка новых, атипичных нейролептиков, у которых, по замыслу, нейролептический эффект должен был отсутствовать. Тут пока тоже не все гладко: нейролептический синдром при приеме некоторых из новых препаратов и в самом деле выражен слабее, но не у всех и не всегда, да еще и новые побочные эффекты… Словом, есть над чем поработать.

И все же, нейролептический синдром — не повод отказываться от лечения, особенно если оно позволяет избавиться от инопланетного вторжения в конкретную квартиру, экранироваться от вредоносных лучей и вибраций или пережить всемирный заговор воинствующего криптосионизма за счет острого приступа философствующего квазипофигизма. Главное — и пациенту, и доктору отбросить в сторону фанатизм и шаблонность и каждый раз решать вопрос подбора препаратов и доз творчески.

Представьте себе, что товарищ Сталин сказал бы однажды Семену Михайловичу Буденному: «Будешь, дорогой товарищ Буденный, психиатром. Не хватает в стране хороших психиатрических кадров. А кадры, батоно Семен Михайлович, решают все». И пришлось бы мысленным шепотом матерящемуся дядьке надевать поверх портупеи с шашкой (куда ж без нее) белый халат, менять войлочный остроконечный шлем на чепчик (тьфу ты, прости гос-споди!) и лечить скорбных головою. А еще читать лекции студентам. И если бы спросили Буденного, что из себя представляет астено-невротический тип акцентуации характера, он бы ответил…

«Арабский скакун, товарищи студенты. Такой же нервный, тонкий душою и пугливый. Капризен, но красив. В долгий галоп пускать не моги — не сдюжит, все больше рысцой да аллюром, а если уж галопировать — то короткими рывками. И чтоб ни одна сволочь рядом из ружей не палила, иначе на дыбы и седока вон! Такая вот… загогулина».

Так вот длительные нагрузки для представителя этого типа смерти подобны — неважно, физические они или психоэмоциональные. Это как F-16[60] без дозаправки в воздухе: вылетел, нашкодил в целях поддержания демократии — и на базу. Стояние в очередях, ожидание чего-либо, перспективу монотонной работы сразу вносят в список пыток особой изощренности и стараются, соответственно, избегать.

Такие люди раздражительны. Не вспыльчивы, подобно гипертиму (о котором чуть ниже) — мол, все вы тут эксклюзивы, а я — д’Артаньян; не гневны с закипанием, покраснением и паром из ушей, подобно эпилептоиду, а более подобны воздушному шарику: хлопок — и обмякший лоскуток на ниточке. Причем «хлоп» может быть громким, внезапным и на незначительный с виду укол. При этом отходчивы, могут даже порыдать на плече только что обматеренного, но тоже недолго. Порою ставят этим в тупик свою любимую половину: сам же наорал, и самого же в итоге приходится утешать, гладить по голове и говорить, что все хорошо.

Озабочены своим здоровьем. Сердце, головные боли, короткий половой акт — да мало ли что, главное — попереживать за какую-нибудь хрень. Посему очень любимы всякого рода целителями — главное, чтоб лечение было коротким и наглядным. Длительные схемы и диеты приводят их в состояние субступора, как Винни-Пуха длинные слова.

К друзьям тянутся, но быстро устают от шумных компаний. Ищут покоя — и быстро лезут на стену от одиночества. Вспоминая лучшие годы, с удивлением отмечают, что прошли они под знаменами хронической утомленности и перманентной раздражительности. Строя планы на будущее, как арабы «иншалла», повторяют «если даст Бог здоровья».

Этого заметно сразу и издалека. Даже утром в понедельник, когда все будут морально и физически переживать дозволенные себе излишества и стонать от предвкушения полной рабочей недели, эта зараза будет иметь цветущий вид, омерзительную бодрость и убийственно хорошее настроение. Мало того, он будет пытаться поднять его всем окружающим и искренне недоумевать, отчего он всюду послан. Впрочем, искренние и адресные пожелания не в состоянии омрачить его лучезарного состояния души — по крайней мере, надолго. Равно как и отменного аппетита и крепкого сна.

С окружающими знакомится и сходится с полпинка, и то, что для работников сетевого маркетинга и «Свидетелей Иеговы» есть геморрой и предмет ежеутренних медитаций, для него так же естественно, как дышать. Или отлить после литра пива. Кстати, об алкоголе. Кто-то пьет, чтобы развеять тоску. Кто-то, чтобы забыться. Этот пьет в компании, чтобы остальные догнали его эйфорически-гедонистический уровень. Может, правда, увлечься.

В компаниях друзей чаще всего лидирует — столько энергии, задора и дурной инициативы можно найти только у лишившегося управления и давно позабытого на орбите советского спутника-шпиона на ядерных батарейках. Для начальства, соответственно, постоянный источник беспокойства и дыхание в затылок на фоне сводящего с ума имиджа веселого раздолбая, которого прет.

Что касается интересов и хобби — они есть. Их много. Умопомрачительная широта взглядов вкупе с легкостию мыслей необычайной приводят к тому, что вчерашний активист «Гринпис» сегодня начинает коллекционировать ружья и чучела, а завтра — плакаты, отобранные в потасовках с «зелеными». В общем, «драмкружок, кружок по фото, а еще мне петь охота».

К законам и подзаконным актам относится как к недоразумению, сдерживающему здоровую инициативу, и рассматривает их только в рекомендательном аспекте, что порой приводит к взаимным недоразумениям, также, впрочем, неспособным надолго омрачить его чело.

Вспоминая предполагаемый диалог, где Станиславский возглашает «Не верю!», а Немирович-Данченко бьет себя в грудь и уверяет «Гадом буду!», хочу сказать: в театр надо набирать истероидов. И в кино. И на эстраду. Тогда человек будет на месте, его эгоцентризм будет вполне удовлетворен, а его демонстративность — направлена в нужное русло, и никто не пострадает.

В самом деле, от генерала-истероида стоит ждать обеспокоенности своим внешним видом — ладно ли сидит китель, хорошо ли видны окружающим награды с этого ракурса, как красивее упасть на землю, если вдруг прилетит шальная пуля (ах, как это трагично!). Истероид-космонавт доведет до белого каления Центр управления полетами видеоотчетами со своей героической физиономией на первом плане, а уж из выхода в открытый космос устроит такое дефиле, что оно войдет в анналы руководств для манекенщиц. Вместе с двумястами пятьюдесятью шестью кадрами «Я и мой кораблик на фоне старушки-Земли». Истероидный сантехник заставит всю вашу семью наблюдать сакральный процесс умелой замены унитаза. Истероидный шахид… стоп-стоп-стоп. Нет в природе истероидных шахидов. Все же себя он любит больше, чем Аллаха, да и вид себя во фрагментах на фоне пейзажа — эпатажно, но неэстетично, да и главный зритель будет отсутствовать.

Эгоцентризм истероида может конкурировать только с его же демонстративностью и может поколебать наши представления о законах гравитации: какая планета, какое Солнце, когда у нас тут такая сверхновая звездища! Посему не ждите завершенных суицидов — ну разве что по досадному недоразумению: зрители вовремя не подоспели, доза таблеток оказалась действительно большой, веревка слишком крепкой, а табуретка слишком шаткой, порез слишком глубоким, подоконник, зараза, скользким — у судьбы тоже есть чувство юмора. А вот попытки, скорее всего, будут. Из-за непонимания и черствости окружающих, неразделенной любви (еперный театр, она МЕНЯ даже не заметила!), из-за дефицита внимания как такового. И предсмертные записки. Такие, что вы, читая, смахнете слезу: «Вах, хорошо пишет, подлец!» Да, перед суицидом помоется, побреется везде, где надо, сделает макияж и прическу: вдруг доктор реанимационной бригады будет противоположного пола?

Выпив в компании меньше всех, истероид будет самым захмелевшим и чудным. Из всех, попробовавших запрещенную дрянь, ему вставит заковыристее остальных, о чем он всенепременно этих остальных оповестит. Если речь идет о хобби — то это будет такое, которое в полной мере раскроет незаурядность товарища Сумкина.

Говоря о внушаемости и гипнабельности, можно отметить, что, в отличие от ИСТЕРИКА, она присутствует тогда, когда стратегически важна и может оказать нужное впечатление. Если же надо показать себя стойким оловянным солдатиком, то пассы и формулы погружения в транс не сработают: посмотрите, какой я молодец!

Избранников противоположного пола приглядывают по принципу «чтоб не стыдно было на людях показаться». Идеал спальни — зеркала, зеркала… И подбадривающее «это было просто бесподобно, ты СУПЕР!». Для полного счастья — овации и крики восхищения из-за стенки и жадно-заинтересованные взгляды ЧУЖИХ половинок на следующий день и впредь. Свыкнувшись с мыслью, что свою половину он, весь такой внезапный, как диарея, и не отразимый ни в одном зеркале, как вампир, бросит в любой момент — уж с его-то внешними данными и фибрами души весь противоположный пол только и ждет, чтобы наброситься и рвать на сувениры, — факт того, что измученная этой тяжелой формой нарциссизма половина бросила его первой, может повергнуть истероида в искреннее недоумение: КАК??? МЕНЯ??? МЕНЯ-ТО ЗА ЧТО??? Далее могут последовать сцены, достойные Шекспира и Байрона, с заламыванием рук, попытками выпить яду и убить себя об стену, с предсмертной лирикой — дабы вернуть и бросить самому.

Самый симпатичный персонаж-истероид — это, на мой взгляд, Карлсон.

Если, в силу какого-либо фатального недоразумения, истероид не нашел дорогу на сцену, а заплутал и оказался в должности вашего начальника, помните: никакая лесть не будет лишней. Восхищаться, брать автографы и портреты на память! «У вас такие перья, у вас рога такие, копыта очень стройные и добрая душа!» Если до сцены не добрел подчиненный, не сажайте его за бумажную либо предполагающую одиночество работу — завянет, усохнет и будет немым укором слоняться по коридорам. Дайте ему блеснуть на людях, провести симпозиум, организовать встречу или междусобойчик и обязательно подчеркните важность и весомость его вклада в производственный процесс.

В отличие от упомянутого некогда в старом советском анекдоте, этот мирно пашущий трактор в ответ на нападение перешедших границу китайских хунвейбинов не откроет ответный огонь из штатных бортовых орудий, не включит маршевые двигатели и не выйдет на околоземную орбиту. Тракторист погорюет, выпьет горькую, да и пойдет пахать теперь уже китайские просторы на тракторе под китайским флагом. И будет он отныне китайский тракторист Си-Ни-Цын. Воплощенная мечта политика о пластилиновом электорате. Вероятно, самая первая версия Адама, до тех пор, пока Господу не сделалось скучно. В массе своей такие люди — аккумуляторы сентенций, консервативных идей, расхожих мнений, устоявшейся моды и штампов, штампов, штампов — этакое прессово-кузнечное производство на фабрике мозгов. Этакий Василий Алибабаевич: «Все побежали — и я побежал». Идеальный потребитель массового продукта и кормовая база для рекламодателя. Священная вера в силу печатного слова не уступает производимому на этих типов эффекту слова непечатного. Свято верят в целительную силу всего, что напечатано в «ЗОЖ», чем приводят в обессиленно-охреневшее отчаяние сотрудников более традиционного и менее склонного к экспериментам с драгоценной жизнью здравоохранения. На популярную телепередачу или, боже упаси, любимый сериал реагируют покруче бандерлогов на шепот голодного Каа. И в то же самое время — хорошие и верные друзья, которые не тянут вас на подвиги, не заставляют участвовать в акциях во имя чего-то и протестах чему бы то ни было, не используют дружбу как ступеньку в своей карьерной лестнице. Уютные и плюшевые. Они не будут подсиживать и подзуживать. Мягкие и пушистые. Таков главный герой из «Иронии судьбы». Цемент коллектива, поскольку воспринимают трения и конфликты как разгар уборочной страды в районе собственных гениталий, посему стараются погасить их еще при первых признаках извлекающихся серпов. Если выпивают — то потому, что выпивают товарищи из коллектива, не выпадать же из общего фона; если слушают рэп — то потому, что все одноклассники его слушают, и это круто; длина волос также коррелирует со степенью ее общепринятости.

Из вполне послушных детей вырастают вполне послушные мужья и жены, которые вряд ли когда-нибудь самостоятельно бросят свою половину: на фиг, на фиг, для кого пьянящее чувство свободы, а для них — леденящий вакуум открытого космоса, под каблуком хоть тесно, но уютно, а главное — привычно.

Вряд ли будут первыми, кто покинет насиженное место в поисках лучшей доли; однако, стоит направлению «В город!», «В Москву!», «В Израиль!» или «В Канаду!» принять массовый в их среде характер, настроение становится чемоданным, дальние родственники из указанных мест — неожиданно ближе и роднее, а сам пункт вероятного назначения неожиданно окутывается дымкой сладких грез.

При всем при том именно они — оплот покоя и стабильности, тот буфер для революционно-экстремистских идей и пламенно-психопатистых команданте, что не позволяет прогрессу дорасти до изумления и раздуть на горе всем буржуям мировой пожар. Опять же количество человеко-частиц в пассионарном состоянии должно хоть частично уравновешиваться стационарными, а то ж просто оружейный плутоний получится. Кому-то же надо мирно пахать землю.

В плане работы, кстати, — идеальный исполнитель либо чиновник среднего звена. Должная исполнительность, должная почтительность, ревностное соблюдение традиций. Главное, чтобы предприятие не кидалось менять производство мечей на орала, шила на мыло, хрена на редьку и далее по списку.

Если о ком-то можно сказать «человек настроения» — то это о них. С утра было прекрасное настроение, ехал на работу, любил весь мир, но стоило пролетающему голубю в акте прицельной дефекации слегка промахнуться и попасть в нашего героя — и все, капелька органики поставила точку в эпизоде человеколюбия. На работу пришел рыцарь ордена воинствующих мизантропов, втайне мечтающий дать кому-то в глаз. Ну хорошо-хорошо — послать подальше. Ну ладно, если уж быть до тошноты объективным, то не вслух, а про себя.

Но процесс работы отвлекает новоиспеченного паладина от мрачных дум, в которых присутствуют сослуживцы, начальство и сцены усекновений с ним в роли исполнителя; вырисовываются перспективы более приятственные — уютная квартира, любящая жена, холодное пиво — и вновь настроение стремится к отметке «безоблачно». Кто б еще голубя пристрелил…

Данный тип чем-то напоминает циклоидный. Отличие в быстроте и легкости смены настроения. При всем при том эмоции и чувства яркие, выраженные, глубокие, речи о поверхностности и легкомыслии тут не идет. Они не меняют друзей и любимых направо и налево, нет. Предпочитают радовать сменами настроения тех, кто есть. Друзья же и любимые, помня о столь милой изюминке, тоже не шибко серчают. Ибо знают, что, достаточно обнять и поцеловать (если любимый) или предложить забить на все и выпить quantum satis (если друг) — и человек преобразится. В нужную сторону, главное — не перепутать. С родителями тоже глубоких и неразрешимых конфликтов, как правило, не возникает, тем более что подавляющее большинство людей этого типа в детстве часто страдало от всяких простудных и прочих инфекционных болячек и прекрасно помнит, кто за ними, больными и несчастными, ухаживал.

Не склонны к заблуждениям в оценке себя, любимых. Равно как и в оценке окружающих — их они чувствуют скорее интуитивно, чем логически, потому чаще всего верно. Вряд ли вы найдете среди них фанатов коллекционирования либо упертых хоббитов — не то состояние души. Ежели такой человек у вас в подчинении, помните: хвалить и поощрять! Тогда для вас будут свернуты на фиг горы и, в качестве бонуса, укатаны холмы.

Если вернуться к военно-морской тематике, то этот персонаж более всего напоминает миноносец «Шкодливый», ухмыздавший в самовольную отлучку под шумок штабных учений, пока начальство предается излишествам высокоинтеллектуальных начальственных интриг и многоходовочек, и отправившийся по близлежащим портам в поисках гульбищ, игрищ, девок румяных да мордобоя незатейливого.

Также, если обратиться к инженерно-саперному эпосу, можно извлечь из недр памяти персонаж, который ищет мины, зажав пальцами уши и сильно топая ногой. И если у лабильного товарища люфт и изменчивость касаются настроения, то у неустойчивого все проблемы упираются в поведение и при отсутствии жесткого контроля превращаются в настойчивый поиск наслаждений для мятущейся души и, соответственно, приключений для многострадальной задницы. Настроение при этом заметной роли не играет и являет скорее следствие удавшейся шалости либо переживания порции люлей за неудавшуюся. Однозначно портится от перспективы потрудиться. Не менее однозначно ползет вверх при первых признаках халявы.

Поиску развлечений, удовольствий и прочих гедонистических составляющих посвящено и подчинено все время, которое по недосмотру не успели жестко регламентировать родители, жена или начальство. Отсюда и сигареты в начальной школе, и алкоголь и (боже упаси!) наркотики в средней, и мелкое хулиганство — причем не из преступных побуждений, а ради куража или «на слабо́». На слабо́, кстати, ведутся влегкую, и если у истероида самопорезы появятся, чтобы кому-то что-то показать, у циклоида — в фигово-субдепрессивной фазе, то у неустойчивого товарища — скорее всего, как результат подначек. Мнит себя как минимум персонажем песни Гарика Сукачева «А я милого узнаю по походке», хотя при ближайшем рассмотрении более похож на Мерри или Пиппина из «Властелина колец». Особенно в экранизации. Особенно в переводе Гоблина.

В школе и институте будут учиться более-менее прилежно лишь при условии жесткого инквизиторского надзора со стороны родителей и преподавателей, с готовностью надзирающей стороны пустить в ход весь арсенал тускло поблескивающего инструментария убеждения и принуждения, ибо метод личного примера не канает. И угли жаровни должны быть постоянно свежими, а хворост костров — сухим. И про «слабо́» тоже желательно помнить. Чуть не забыл: представителям данного типа хорошо будут даваться предметы и знания, позволяющие учинить невинную (более или менее) шалость.

В назначенный час, после процедуры бракосочетания и пары дней массового алкогольно-пищевого безумия, ключи от пыточной торжественно переходят от родителей к любящей половинке. Вот тут как никогда важна преемственность методов и общей идеологии, дабы супружеская спальня не превратилась в фабрику по производству пантокрина либо, боже упаси, баклабораторию специфической направленности. Опять же нелишне будет объяснить, в чем ее, половинки, счастье, щедро пересыпая речь цитатами типа «орднунг юбер аллес» и «свобода есть осознанная необходимость». Идеалом жизни для них является перманентная светская тусовка молодого рантье. Поскольку жестокая реальность не предполагает скоропостижно скончавшегося анонимного, но жутко богатого и неосмотрительно филантропичного родственника в ближайшем обозримом будущем, приходится устраиваться на работу, которая рассматривается как жестокое недоразумение, особенно в плане соотношения трудовых и моральных затрат к денежному оскорблению, посему готовность если не уволиться, то схалтурить намного превышает готовность Родины нанести ответный термоядерный удар по предполагаемому противнику. Если же судьба все же сподобилась преподнести ему подарок в виде кресла начальника, то этот тип всецело предается приятственной стороне своей должности, делегируя полномочия и заводясь исключительно на «слабо».

Представьте богатыря на распутье: «…а пойдешь налево — я сама тебя убью. Василиса». Так вот, психастенический богатырь мог бы простоять в тяжких раздумьях день-другой, грызя кулак в латной рукавице и мучаясь проблемой выбора. А поехав выбранной дорогой, сначала особым образом поплевал бы через левое плечо, сложил бы за спиною фигу, заставил бы оплеванного богатырского коня сделать первый шаг правой передней ногой, а уж потом поехал бы, объезжая все упавшие на дорогу веточки и сторонясь черных кошек и собак.

Сложности с выбором преследуют этих людей с начальной школы. Наличие трех пар туфель может оказаться роковым для рабочего графика, а ресторанное меню убьет желание когда-либо еще туда приходить — разве что партнер смилостивится и сам все закажет. Если бы вы сурово приказали — мол, выбирай то-то или то-то, иначе расстреляю, — вы бы сначала запарились ждать, а потом вас бы робко спросили: а расстреливать будут из «Калашникова» или предпочтут М16А3? А калибр будет 7,62 или 5,56? А стрелять очередями будут или…

Представители данного типа склонны переживать и накручивать себя по поводу любой предстоящей хрени, вплоть до обычного похода в магазин: а вдруг там не окажется столь любимых сигарет вот такой фирмы и вот с такой отдушкой? При всем при том уже свершившуюся пакость воспринимают удивительно философски. А вот заглядывать в гороскопы и тем более ходить к гадалке им категорически противопоказано.

Возможно, это тревожно-трепетное ожидание чего-нибудь мерзопакостного в своем светлом будущем и рождает вереницу навязчивых страхов вкупе с ритуалами по их преодолению. Вот и скачут они через трещины в асфальте (не дай бог наступить!), поднимаются по лестнице с нужной ноги, а уж подготовке к походу на экзамен позавидует любой боевой некромант, собирающийся на войну. Причем ни собственное здоровье (как у астено-невротического товарища), ни отношение окружающих к дорогому себе (как у сенситивного камрада) не имеет столь большого значение, как туманное, полное мнимых опасностей, забот и нерешенных проблем БУДУЩЕЕ.

Нерешительность может проявиться и в выборе своего будущего семейного счастья, и тут важно взять типа за ручку и растолковать, что счастье — оно вот, оно перед тобой, и ни о какой демократии и свободе выбора с этой минуты речь больше не идет: мы таки будем счастливы, и амба! Такое чудо вряд ли сопьется, разве что вас будет доставать нерешительностью и рассуждательством, — но это уже дело вкуса…

Дабы не застопорить производственный процесс, имея в подчинении психастеника, не стоит давать ему задач, имеющих более одного способа решения. Либо, как вариант, остальные способы и пути имеет смысл предать публичной анафеме и заклеймить, как не соответствующие линии партии.

Данный тип — просто ходячий пример того, как может мешать впечатлительность и развитое воображение. В детстве оно охотно рисует образ ТОГО, КТО ПРЯЧЕТСЯ ПОД КРОВАТЬЮ, а также подстерегает ночью в туалете либо просто притаился за углом — ведь явно не с целью выскочить и объявить вам, что вы выиграли приз как самый послушный ребенок, и сейчас вас будут щедро и вдумчиво одаривать. По мере взросления впечатлительность приобретает богатый опыт и страхи кочуют за ней, претерпевая эволюцию не хуже дарвиновской, и уже не прячутся по темным углам, а мелькают среди фигур нового коллектива либо окутывают грозовой дымкой предстоящую проверку, экзамен или (упаси господи!) комиссию.

В детстве это хорошие девочки и мальчики, слушаются и любят родителей, не шумят, тихо себе играют во что-нибудь опять же тихое. Если родители поругали, то не огрызаются, а горюют, что не отменяет любви и привязанности к ним. То же и потом: если б в школе учились только хорошо знакомые, не шумные и не задиристые ребята, а уровень громкости заведения можно было бы убавить раза в три, то учеба была бы сущим удовольствием. Да, и еще отменить экзамены и к доске не вызывать, а то стоишь, отвечаешь, а все на тебя СМОТРЯТ и что-то себе ДУМАЮТ. И, не дай бог, что-то плохое или за выскочку держат; лучше отвечу хуже, чем знаю.

Растут скорее моралистами и самобичевателями, нежели пофигистами и циниками. Причем самые строгие правила и оценки применяют прежде всего к себе, от чего у них рождаются сонмы комплексов неполноценности, — ну как тут спасать мир руками, на которых растет шерсть от мастурбации? Как с таким лицом и ушами сеять доброе, разумное, вечное? Излишки этих комплексов можно было бы в профилактических целях прививать государственным и политическим деятелям, если б не боязнь массовой отставки и обезглавливания страны.

Зная за собой массу реальных, а еще более — мнимых недостатков, могут постараться спрятать их за ролью бывалого и тертого жизнью кренделя, сохраняя при этом внутри ранимую натуру, которая нет-нет да и проступит сквозь маску бравого морячка. Посему не удивляйтесь, если, применив к морячку вместо морского трехэтажного приветствия вежливо-смиренномудрое «как же вам с собою тяжело, наверное», вы обнаружите его рыдающим на вашем плече.

Выпивка, сигареты? Да окститесь, как можно — это ж не только вред здоровью, но и непоправимый удар по карме, да и куда еще пополнять сосуд накопленных грехов — так что на фиг, на фиг… С противоположным полом тоже поначалу возникают определенные трудности (я недостоин, секс без большой и чистой любви превратит меня в животное, флирт и ухаживание — это обман, как ЭТО делают без наркоза и вообще — как можно живого человека…), но в конце, как в сказке, — добро побеждает разум, и все живут долго, регулярно и счастливо.

На работе представители этого типа вряд ли будут начальниками высшего звена в силу противности им самого понятия лидерства, но как исполнители зачастую бесценны: моральные соображения не позволят им схалтурить. Опять же это сотрудники, которым претит само понятие лжи…

В отличие от гипертимных товарищей, у которых настроение и активность, как в пуле со смещенным центром тяжести, сдвинуты в сторону «+», у этих ребят и девчат есть два положения тумблера: «фигово» и «офигительно». Причем начинается все у ничего не подозревающего подростка чаще со щелчка в сторону «фигово». Причем опять-таки чаще в период полового созревания, что в некоторой степени опровергает расхожее в народе мнение, будто все от нервов, то бишь от головы. Нет, дорогой электорат, кое-что от гормонов, то бишь… ну да ладно.

Так, между двумя полюсами настроения и, соответственно, самочувствия, и протекает жизнь циклотимика: свершения, учебные и трудовые подвиги, успех у противоположного пола, общение и компании, выпивка под настроение и прочие блага жизни в гипоманиакально-офигительной фазе и, соответственно, пропуски занятий, бананы и пересдачи, нагоняи по работе, лютая ненависть к своему отражению в зеркале, тяга побыть одному, отношение к сексу как к тяготящему недоразумению вкупе с полным отсутствием видимых перспектив, даже если оные будут лежать, позевывая, под носом, — в фигово-субдепрессивной. К слову, в ней же, последней, не исключены и попытки прервать свое бренное существование. Причем попытки не из тех, что делаются пред бледнеющими и падающими в эротический обморок девицами либо любимыми, но неоправданно черствыми родителями — мол, вот вам всем! Эти делаются именно от кажущейся безысходности и именно с той самой целью. К счастью, чаще всего вовремя вмешивается устало матерящийся ангел-хранитель, и все заканчивается парой-тройкой шрамов, расстройством желудка и визитом к психиатру. Тоже, к слову сказать, не имеющему фатальных последствий и организационных выводов. Занятное наблюдение: неприятности в фигово-субдепрессивной фазе преследуют такого человека с завидным постоянством: мало того что в своем текущем состоянии бедолага обращает на них большое внимание, так еще и опускает руки, получая вполне справедливый и оттого еще более ощутимый втык от начальства или учителей, воспринимая его не как целебную клизму, а как очередное надругательство в особо извращенной форме, что придает бедному Иа еще больший оттенок мировой скорби в глазах.

Тумблер щелкает не часто — этак раз в две-три недели, что отличает циклоидного акцентуанта от лабильного. Кстати, тумблер может щелкать и совсем редко — например, раз в год. А между крайними положениями может быть вполне нормальное во всех отношениях и ничем не примечательное состояние. Да, вот еще: знакомиться с противоположным полом данный тип должен в гипоманиакально-офигительной фазе, расставаться — в фигово-субдепрессивной. И не перепутать!

В данном случае белую ворону столь упорно полоскали и с таким садистическим энтузиазмом перемывали ей косточки, что от экспоната осталась ворона лысая (мытые косточки аккуратно разложены отдельно). Но мне видится и другое: очень одинокий ежик среди белых зайчиков и рыжих белочек.

Представители данного типа привыкли быть одни. С детства. И они далеко не всегда переживают по этому поводу: ведь с собой, по большей части, интереснее, чем с этим стремным шумным племенем одноклассников-однокурсников. Наверное, «странность» в смысле «нахождение в стороне» — это о них. Свой внутренний мир мнится им много богаче и красочнее окружающего. Это словно дискотека в батискафе на дне Марианской впадины. Или высокоинтеллектуальный светский раут в шатре посреди зимней монгольской степи. Ни за пивом без скафандра, ни в туалет без шубы и карамультука. Многократные слои виртуальной брони несколько затрудняют взаимопонимание с окружающими: попробуйте-ка в целях сохранения телесной и душевной стерильности облачиться в пару презервативов НА ВСЕ ТЕЛО и предаться взаимным ласкам — можно упустить некоторые тонкости, весьма важные для слияния в экстазе. Отсюда же некоторый диссонанс в своем отношении к окружающим событиям — это как попытка дать в глаз родному брату (такой грубой бездушевной скотине), который раздавил, идя ночью в туалет, сбежавшего из террариума нежно обожаемого и совершенно безобидного скорпиона по имени Пушистик (беззащитное, одинокое, страдающее от избытка яда и отсутствия боевой подруги существо). Ну и что, что Пушистик этого гада первый ужалил, — он счел туалет своей новой территорией и доблестно ее охранял! Дерево и стекло, мимоза и чурбан — дополните список ассоциаций по вкусу.

Кстати, о скорпионах. Увлечения у шизоидов чаще всего довольно своеобразные. Если язык — то редкий либо мертвый, санскрит или наречие полувымерших-полуодичавших африканских людоедов, не иначе как с целью обсудить детали диеты. Если коллекционировать — то какую-нибудь заковыристую фигню, вроде сушеных экскрементов тропических рептилий. Это и магия, оккультизм, ритуалы вызова потусторонних сущностей (чисто пообщаться). Если спорт — то одиночный и желательно без соревнований. Идеал спортсмена — Федор Конюхов. Идеал домашнего животного — какая-нибудь совершенно недомашняя экзотическая тварь с бонусом в виде ядовитости или хотя бы зловредности.

Наметанный глаз легко определит облик шизоида, стоит немного пообщаться с ним или понаблюдать со стороны. Это как мозаика с недостающими элементами: улыбка без веселости глаз и душевной теплоты в голосе, внимательный взгляд без личной вовлеченности, речь с приглушенным эмоциональным регистром, это зеркало глаз, за которое невозможно заглянуть, как здравица, звучащая вроде бы и не от поздравляющего.

Беря в совместный терренкур по жизни такого спутника, помните, что он вас любит и будет любить, даже когда вы в этом напрочь усомнитесь: просто он не всегда способен это со всей теплотою показать, оставаясь где-то на высокой орбите своих мыслей.

Как сотрудник совершенно бесценен своими знаниями и умениями, при этом абсолютно невыносим в силу обособленности и отстраненной холодности с оттенком недоумения: что я тут делаю, кто все эти люди? Постоянно будет нервировать начальника, терзая его смутными подозрениями в катастрофическом интеллектуальном неравенстве.

И еще об одной черте, присущей не всем шизоидам, но встречающейся среди них. Это параноидность. Характерный девиз: «Если вы параноик, то это не значит, что ОНИ за вами не гонятся». Теории заговора, святая вера в вездесущесть и всесилие спецслужб, подозрительность к чужим, даже самым светлым помыслам и поступкам, хитрый прищур: а почему вы меня об этом спросили? Анализ разговоров на работе, ничего лишнего по телефону, особо хитрые пароли в Интернете, проверка и перепроверка истинности сказанного второй половиной. Становятся отличными разведчиками и силовиками, если позволяет все та же параноидность.

Представьте себе бороздящий морские просторы атомный ракетный крейсер. Команда полгода без женщин и увольнений на берег. Капитана бросила жена, рассказав предварительно много интересного и обидного. Офицерский состав узнал, что из-за какой-то там провинности и не заплатят за этот поход, да еще и штраф наложат — то ли ракета на учебных стрельбах была боевая, то ли эпитеты адмиралу флота щедро раздавали, позабыв выключить громкую связь, — в общем, настроение у всех такое, что дельфины шарахаются в стороны и плывут пить горькую с акулами. И тут прямо по курсу вырисовывается круизная яхта, полная укуренной молодежи, которая обзывается в мегафоны, кажет голые задницы и машет транспарантами «х… войне!» и «все военные моряки — педики!». Как итог — пар из ушей всего экипажа, много интересных синтаксических конструкций и покатушки с пострелушками через всю Атлантику, до финального ракетного залпа.

Словом, если уж эпилептоид разозлился, то остынет не скоро. Вообще, пребывает он в мрачно-подавленном состоянии с оттенком «кому бы дать в глаз» нередко.

Аккуратен до педантичности, педантичен до тошноты. У него и в детстве в комнате царил идеальный порядок, и у каждой игрушки было свое место. Потом этот порядок перекочевал в школьные и институтские тетрадки, поражая и умиляя преподавателей скрупулезностью записей и аккуратным, скупым на завитки почерком, а потом и на работу. Не дай вам бог сдвинуть что-то на его рабочем столе или, позаимствовав, положить не туда. Лучше заранее запомните координаты, иначе вам будет обеспечен такой разнос, будто вы неделю пировали у него за столом в составе гусарского эскадрона вместе с лошадьми.

К коллекционированию подходит серьезно, систематически, с четким экономическим обоснованием. Разумеется, в коллекции всегда царит идеальный порядок. Идеал предметов для коллекционирования — золотые монеты. Имеется некоторая склонность к азартным играм (причем не столько к процессу, сколько к возможности обогатиться).

Если вы не мазохист с избытком свободного времени, не спрашивайте у него совета. Никакого. И как проехать туда-то, тоже не спрашивайте — легче будет дойти пешком. В противном случае вас похоронят в ворохе деталей и подробностей, за которыми суть вашего вопроса будет уже не видна, зато появится другой: зачем я спросил??? Такая особенность мышления, именуемая вязкостью, характерна именно для этого типа. Это вам не полет фантазии с порханием мыслей и образов, это тяжелая поступь бронированной пехоты, обыскивающей каждый угол, каждую щель в поисках вероятного противника.

Кстати, если в составе комиссии, нагрянувшей в вашу контору с проверкой, будет хоть один эпилептоид, можете приступать к обряду коллективного харакири. Или массового добровольного самосожжения. Хотя их нечасто вводят в состав комиссий. Видимо, из соображений гуманности. К остальным членам комиссии.

Если вас такой товарищ полюбил — знайте: это всерьез и надолго. Любить будет сильно, крепко. Прятаться от него у подруги бесполезно, он как самонаводящаяся ракета: вижу цель — не вижу препятствий. В дальнейшей семейной жизни строго рекомендуется блюсти верность. Ревновать будет ко всему, стремящемуся к вертикали. Измену не простит никогда, а учитывая способность долго и всерьез гневаться, стоит опасаться поясов верности с особо хитрыми замками и профилактических кастраций окружающего мужского населения. Если эпилептоид — дама, вряд ли ваша участь будет легче. Опять же профилактической кастрации придется опасаться уже вам.

Если представитель данного типа не стал ювелиром, то постарается заняться любой иной работой, позволяющей скопить капиталец. При этом будет обласкан начальством (идеальный порядок в делах и на рабочем месте и поразительная способность сделать то, что любит шеф) и недопонят сослуживцами (это он серьезно или выслуживается?). Для подчиненных — разновидность тирана обыкновенного, подвид — тиран въедливый.

Согласитесь, что одиннадцать — а именно столько типов акцентуаций было перечислено — число, прямо скажем, так себе. Нет в нем той законченности и святости, как, например, в двенадцати. Или ожидания чего-то эдакого, как в тринадцати. Да что там говорить — даже Гиппократ с его четырьмя типами темперамента выкрутился. Про Павлова с его сигнальными системами и говорить нечего — все просто, как двоичный код, и незамысловато, как фистула.

Где-то в глубине души остался вакуум, осталась незаполненной двенадцатая ячейка, посему отправим фантазию в полет, на поиски последнего типа. Идеального. Апостольского, свято-угоднического, образа настоящего самурая, благородного мужа… ладно-ладно, истинной леди, раз уж пир духа намечается. Исходным типом для него может быть в принципе любой. А далее начинается работа над собой. Работа из разряда «сам себе демиург, психиатр и нейрохирург». Каков итог? О…

Настроение? Какое нужно для текущего момента: осознал, обосновал и испытываешь. От кротости агнца Божьего до силы гнева, пламени страсти и уверенности в победе. Без тяжелоатлетического рывка с венами на лбу и характерным звуком, а как бы невзначай и с легкой иронией удивления: хм, надо же — только что ведь было мрачным. Выпить? Хорошо, налейте чуток — поддержать компанию и оценить вкус напитка. Хорошо-хорошо, просто поддержать компанию. Выкурить сигарету? Отчего бы и нет, в перекур так хорошо поболтать о том о сем. Можно, кстати, и просто постоять — запах дыма приятен сам по себе, без активных ингаляций. Готовность перейти от громадья планов к медитативному исполнению и четкое, диалектически-материалистическое понимание свободы как осознанной необходимости в сочетании с налетом пофигистически-каббалистического: «Если оно не получилось — оно шо, так таки вам было надо?»

Благородный муж утром развезет детей по садикам и школам, сходит на мамонта, принесет добычу домой, разгонит поклонников и воздыхателей и придумает для истинной леди развлечение — на ее вкус и под текущее настроение. Театр? Да, дорогая. Ресторан? Заказан, милая. Секс? Сей момент, страстная моя. Шопинг? Сразу после душа, солнце. Трезв, но не до омерзения, подтянут, но не до вялено-копченого состояния, ироничен, но без петросянчества, с налетом брутальности, но не до скотоподобности, утончен, но без фиалковости, одет хорошо, но без претензии на вешалку в бутике, нежен, но без розовых соплей, образован, но без настырной энциклопедичности, мудр, но без занудства, сентенциозности и ханжества, пахнет чистым телом и дорогим одеколоном, а не выносящим обоняние и разум сочетанием пота, пармезана и прогорклого тестостерона плюс пригоршнией лосьона после бритья — чисто полирнуть. Помышляя о лучшей доле для всего человечества, начинает с собственной семьи.

Истинная леди… Истинная леди всегда сможет вдохновить благородного мужа на все эти подвиги и убедить его в том, что он самый благородный муж в мире, и привести тому двенадцать аргументов и двадцать один довод, не считая того, что его выбор супруги был вершиной его житейской мудрости. Ну и накормить добытым мамонтом — новомодные течения, вроде воинствующего феминизма, безусловно, интересны, но промысла Божьего никто не отменял. Один добывает и защищает — другая создает уют. И не перепутать. С легким шармом язвочки, неуловимым флером стервочки, непринужденной легкостью феечки, теплом и уютом мамы, единомыслием товарища по партии, готовностью к спасению волонтера «Красного Креста». Она — та, ради которой совершаются немыслимые подвиги на работе, даче и в постели, не говоря уже о текущем ремонте с заменой сантехники. Она — цель и смысл, мотив и причина. Главное — внятно и недвусмысленно это объяснить.

И еще одно. Психиатрия как-то скромно об этом умалчивает — мол, скажешь «а», а там и до «епрст» недалеко… Я о духовном. О том, что делает человека ЧЕЛОВЕКОМ. Неважно, кто и во что верит. Неважно, кто куда собирается после смерти — ад, рай, Вальхалла, нирвана, сон без сновидений или с оными… Просто принять как данность, что душа есть, и что нелишне о ней заботиться. От духовной пищи до духовного роста. Постепенно лелея и взращивая этот росток. Оставляя все меньше и меньше места зверю в себе — пусть даже это всего лишь кролик.

P. S. Безусловно, можно было бы упомянуть про смешанные типы, когда человек носит в себе черты двух-трех типов акцентуации — тем более что таких чуть ли не половина: это промежуточные (когда черты присутствуют от рождения) и амальгамные (когда на ядро одного типа происходит в последующем наслоение, напластование черт другого типа — под влиянием воспитания, социума и т. п., то есть психогенных факторов). Можно было бы отразить динамику черт: сглаживание и выравнивание при благоприятной ситуации и заострение при неблагоприятной — как река, будучи полноводной, скрывает все неровности дна, мели и затонувший хлам, но стоит обмелеть — и плавание по ней начинает приобретать оттенок экстрима. Просто излишняя академичность порою хоронит саму причину, по которой человек начал интересоваться предметом, посему не упомяну и не отражу.

Что подразумевают, когда не используют слово «психопат» в качестве ругательства? Согласно работе немецкого психиатра К. Шнайдера (1923), это болезненные состояния, проявляющиеся дисгармоническим складом личности, от которого страдают или сами больные, или общество. Иными словами, особенности такой личности, черты ее характера, настолько угловаты и выпирают во все стороны, что плавно нести себя по жизни, не задевая кого-либо и ни от чего не детонируя, ей удается с тем же успехом, что и морской контактной мине при сплаве по порогам. Отличие лишь в том, что в нашем случае порогов много, сплав длиною в жизнь, а мина многоразовая.

Чем отличается психопатия от акцентуации характера? П. Б. Ганнушкин[61] описал триаду признаков (троицу любит не только Бог, как показывает психиатрическая практика), характерных для психопатии:

1) Тотальность характерологических нарушений. То есть изменению подвержены не пара-тройка отдельных черт, в норме придающая легкий шарм и очарование неповторимости их носителю, а весь характер, все его черты. Это как песец — вроде того же семейства, что и Тузик, а как подкрадется незаметно, так, что называется, почувствуйте разницу.

2) Стойкость этих нарушений. Это не подростковая угловатость, когда цыпленок-переросток пыжится, примеряя на себя роль петушка (а цыпочка, соответственно, курочки) и которая пройдет вслед за гормональным взрывом, дайте только время. Это нечто более длительное и монументальное, вроде тех валунов моренного ландшафта: ледник давно отступил, а они все здесь.

3) Нарушение социальной адаптации. Не было бы нарушения — говорили бы максимум об особенностях личности, об ее акцентуированности — есть и есть, никому не мешает, создает колорит и разгоняет скуку. Ан нет, эти характерологические нарушения — как колеса на эмблеме автомобильных войск — «хотел бы взлететь, да что-то мешает».

Когда впервые прозвучал термин «психопатия», с точностью сказать трудно. Немецкая школа вспоминает Й. Коха (1891) и его труд «Психопатические неполноценности», англичане и американцы — Дж. С. Причарда (1835) и его учение о моральном помешательстве, а также описанный Г. Модсли (1871) «Душевноболезненный темперамент». Французы же вспоминают книгу «Вырождающиеся» Ж.-Ж.-В. Маньяна и А. Леграна дю Соля (1903). В России первое специальное исследование принадлежит В. М. Бехтереву[62] — «Психопатия (психонервная раздражительная слабость) и ее отношение к вменению», 1896. Надо сказать, что в российской литературе психопатов тоже не обошли стороной — взять хотя бы Н. А. Лескова («Старинные психопаты», 1885) и А. П. Чехова («Психопаты»). В дальнейшем Эмиль Крепелин в немецкой школе психиатрии и С. С. Корсаков в российской уже описывают психопатию как самостоятельную форму психической патологии. В дальнейшем исследованием психопатий среди отечественных ученых занимались С. А. Суханов(1912), П. Б. Ганнушкин (1933), Е. К. Краснушкин (1940), Е. А. Попов (1949), О. В. Кербиков (1962) и Н. И. Фелинская (1965).

Что касается классификации психопатий, то на текущий момент их много, и все они в той или иной мере перекликаются друг с другом, имея при этом некоторые отличия, не столь, на мой взгляд, кардинальные и судьбоносные, чтобы ломать из-за них копья или что-либо еще. Достаточно будет рассмотреть те, что дает МКБ-10, которая (помните об ее политкорректности!) мягко и необидно назвала психопатии расстройствами личности. Опять же зачастую довольно сложно сказать, что вот у этого конкретного товарища вот такая-то психопатия — и точка. Зачастую к чертам одной психопатии примешиваются другие, создавая смешанную картину, что делает все принятое деление достаточно условным.

В дальнейшем мы рассмотрим предлагаемые МКБ-10 типы психопатий, а также — отдельно — динамику их развития, или чего следует ожидать. Или опасаться.

Если провести параллель, то Э. Крепелин называл эту группу сварливыми и кверулянтами, К. Шнайдер — фанатиками и параноиками, Е. А. Попов — паранойяльными психопатами, как и МКБ 9-го пересмотра. Нет, люди с этой психопатией не производят на свет бредовые моноидеи — максимум сверхценные, а это уже рангом ниже, еще не психоз, спецбригада может спать спокойно. Но, поверьте, порой от этого не легче.

В детстве люди с таким расстройством обычно увлекаются чем-то одним, будь то книги (особенно про разведчиков и шпионов), прикладная пиротехника или моделирование. Причем увлечение граничит с упертостью, а упертость — с готовностью бодаться. С детства же метят в лидеры. Или как минимум стремятся самоутвердиться. И не дай вам бог их мнение или самое персону проигнорировать — не забудут и не простят. Месть будет подана, как ей и подобает, в свое время и в холодном виде, в лучших традициях Медичи. Все разнообразие мнений привыкли делить на свое и неправильное. Компромисс? Что это за зверь? Нет такого в нашей фауне!

Юность еще более заостряет эти черты характера, добавляя к возросшим потребностям и запросам гормональный флер. Появляются и первые сверхценные идеи, чего бы они ни касались: засилья и всесилия спецслужб, сговора одноклассников (одногруппников, коллег по работе) с целью загубить на корню несомненный талант или ущемить в правах, прищемить хвост или кое-что более сокровенное, — ну как тут расслабишься! Кругом враги, шпионы и предатели. Верить нельзя никому. В первую очередь — любимым и друзьям, они словно для того и созданы, чтобы посильнее разочаровать. Только постоянные проверки и сбор компромата способны удержать ближайшее окружение в рамках человеческих приличий. И было бы неплохо, если бы подруга постоянно носила GPS-трекер, раз уж от пояса верности отболталась.

Неудачи и отказы переживают очень тяжело, расценивая их как персональное оскорбление, вне зависимости от истинной причины. Если б была возможность отомстить мирозданию за неудавшуюся личную жизнь, первый же паранойяльный психопат стал бы для человечества последним, но, по-видимому, защита от дураков предусмотрена не только в компьютерах.

Для начала холивара вполне достаточно любого поступка со стороны окружающих — неважно, враждебного, нейтрального или дружественного. Достаточно того, что он будет неверно истолкован. А теперь угадайте, какова будет вероятность неверного толкования?

Любое общественное движение, особенно ратующее за чьи бы то ни было права, обретает в их лице своих ярых сторонников, фанатиков и паладинов. Чуть позже — инквизиторов. При логическом продолжении процесса — его же могильщиков. Посмотрите внимательнее на любого фанатика и яростного борца за какую-нибудь хрень. Я имею в виду не того, который у руля и кушает жизнь большой ложкой, а тех, кто на передовой и зарабатывает шишки. Вот там-то вы и найдете немало паранойяльных психопатов.

Они склонны придавать особое значение всему, что происходит вокруг, но прежде всего — собственной персоне и ее роли в мировой истории. Отсюда и привычка принимать и относить любые события, от трехбуквенных наскальных лозунгов до метко облегчившейся вороны, на свой счет. С непременными ответными боевыми действиями. Посему, если такой человек вдруг счел, что ваша припаркованная машина внесла глубокий разлад в гармонию его мироощущения, — вам лучше ее переставить. Целее будет. Да, об особом значении и смысле. Ими исполнено буквально все вокруг такого товарища — номер подъехавшего такси, цвет платья, в котором подруга пришла на свидание, фаза луны, на которую приходится начало задуманного им мероприятия, — все неспроста!

Нет большего кошмара для патентного бюро, чем паранойяльный психопат, который пришел оформлять патент и (о, ужас!) остался недоволен. Проще будет закрыться и всем коллективом уйти в глубокое подполье, потому что паранойяльный Кулибин, как правило, заранее подозревает любое патентное бюро в подпольной торговле крадеными идеями (товар-то ходовой!). И готов затеять долгую осадную бумажную войну, а любая переписка, затеянная между ним и инстанциями, потенциально тяготеет к завершению в Страсбургском суде.

Как правило, весь «гребаный мир» настроен к паранойяльному психопату враждебно и не допускает возможности компенсации его состояния: на работе косятся, шушукаются, крадут идеи и подсиживают, соседи втайне презирают и строят козни, жена, хоть и не сознается, выбрала левый уклон, и от появления ветвистых новообразований черепа спасает только недостаток кератина в организме… В общем, конфликты с окружающими со временем становятся все глубже, мнительность с недоверчивостью и подозрительностью крепнут и костенеют — а там и до бредовых идей недалеко.

Шизоидная психопатия, как ее называли в МКБ-9. Э. Крепелин называл их чудаками. Э. Кречмер — шизоидами (а также друзьями книги и природы), как и П. Б. Ганнушкин (правда, последний еще величал их мечтателями). Т. Хендерсон — неадекватными. О. В. Кербиков — патологически замкнутыми. Важно помнить, что далеко не всякий шизоидный психопат — потенциальный шизофреник. Просто довольно часто у больных шизофренией в так называемом преморбиде, когда болезнь себя еще не проявила, да и в дальнейшем (если не рассматривать периоды обострений) черты характера довольно похожи.

В то время как гедонист и сибарит предпочтет черпать жизнь большой ложкой, эти будут лакомиться скорее пищей духовной, вкушать нектар поэзии или наслаждаться музыкой, а то и вовсе внимать в одиночестве красоте теоретических научных выкладок, находя музыку и краски в цифрах и любуясь стройностью многоэтажных уравнений. Либо же будут просто наслаждаться покоем, тишиной и одиночеством. Им, как никому другому, важно иметь возможность побыть наедине с собой. Интроверты — это про них. Неправда, что им ничто не доставляет удовольствия. Просто вам этого удовольствия не покажут, а будут потихонечку смаковать, как конфетку под одеялом в пионерском лагере.

Они застенчивы и робки, что в коллективе еще более подчеркивает их инаковость. Вряд ли в ответ на обиды и подначки дадут однокласснику портфелем по шее — скорее, будут молча страдать и держаться на расстоянии от забияк (еще более их подзадоривая). Такие люди кажутся практически не приспособленными к жизни в агрессивной среде — и зачастую так оно и есть. Хорошо, если кто-то сильный и бескорыстный берет на себя роль защитника, волнолома. Характерно, что отношение и к этому сильному, и к прочим близким и родным людям со стороны будет казаться холодным, сухим, с нотками вычурности и чопорности. Поверьте, это они неспециально. Просто чувство, которое помогает нам понять настрой собеседника и с должной теплотой в тон ему откликнуться, этакий элемент синтонности, у них почти напрочь отсутствует. И то, что мы ощущаем, им приходится осмысливать, а потом пытаться воплотить. Это все равно что изучать иностранный язык по словарю или игру на гитаре по плохо написанному самоучителю — чуть суховато, чуть механистично. Кстати, гнев, буде он проявлен, тоже не повергнет окружающих в ступор своими красками и силой — вас просто отчитают, методично, монотонно и по пунктам, вызвав скорее не страх, а удивление — а что это было? Да и проявление большинства чувств, словно происходя в большей степени от рассудка, чем от сердца, будет похоже не столько на бодрую песню задорного тирольца, с переливами и коленцами, а на заунывный и ровный мотив бедуина, ведущего по барханам свой корабль пустыни.

Чувство юмора у них тоже своеобразное. Иногда настолько, что может показаться, будто оно отсутствует вовсе. А иногда и не только показаться. Кто-то из подобных людей может выглядеть излишне серьезным, кто-то — излишне сентиментальным, кто-то — беспросветным мечтателем, ушедшим глубоко в мир собственных грез. Общее одно: и серьезность, и сентиментальность, и мечтательность будут иметь оттенок странности. Точнее — некой отстраненности, не от мира сего.

Не стоит думать, что они легко и беззаботно к этой своей странности относятся. Напротив, они постоянно занимаются самоанализом, по дотошности доходящим чуть ли не до аутопсии. Склонны на эту тему рефлексировать и резонерствовать — правда, без перспектив к бурному личностному росту: проговорить проблему для них вовсе не значит броситься ее исправлять.

Обычно хорошо учатся, особенно если дисциплины не прикладные, а теоретические. Увлечения — как правило, столь же необычные и нестандартные, сколь и их носители: редкие направления музыки и изобразительного искусства, мистика и парапсихология — да мало ли! Причем увлекаются не напоказ, не для восторженных ахов — ахи им по фигу, — а именно для себя.

Противоположным полом интересуются, но тоже как-то отстраненно-прохладно, с ноткой удивления — надо же, и меня угораздило в это вляпаться! Хотя любовь присутствует, не сомневайтесь, — просто она вот такая, очень своеобразная и необычная, зато уникальная, будьте уверены!

Потенциальной (в их представлении) враждебности, дикости и хаосу внешнего мира, особенно той его части, что населена людьми, предпочитают тепло, уют и упорядоченность мира внутреннего, считая его однозначно более богатым, красочным и привлекательным.

Профессия часто перекликается с их увлечениями. В идеале — без сослуживцев. Еще лучше — если без начальства. Деньги не главное, лишь бы была по душе. Причем «по душе» — это очень весомый мотив. Именно ему подчинен выбор работы, профессии, места жительства. Ему же подчинена и их смена; не удивлюсь, если первым космополитом был шизоид, они как раз из тех, что не будут сильно переживать по утраченным корням, — они их глубоко не пускают. Супругу, которому при идеальном раскладе отводится роль финансиста и продюсера, важно следить, чтобы он тоже большую часть времени оставался «по душе», иначе не избежать развода.

Также социопаты и аморальные; Э. Крепелин и П. Б. Ганнушкин называли их антисоциальными, К. Шнайдер — холодными, МКБ-9 — эмоционально тупыми. Воображение, возможно, нарисует вам образ гопника или уголовника-рецидивиста. Возможно, этот образ будет недалек от истины. Из литературы приходит на ум господин Тюльпан из романа Терри Пратчетта «Правда».

В принятые обществом рамки: законодательные, морально-этические, понятийные — не вписывается с тем же успехом, что и гонщик, пытающийся пройти крутой поворот на предельной скорости. С матом, вопрошая, какого болельщики тут расселись и прокладывая новую трассу сквозь их ряды. Притом интеллекта вполне хватает на подробное изучение Конституции и Уголовного кодекса. Мало ли чего он там знает — это вовсе не означает готовности этому следовать. Вы небось тоже учили в школе уравнение разложения квадратного трехчлена на линейные множители — сильно вам это помогло получать больше денег?

На то, что чувствуют, думают и чего хотят окружающие, такие люди обращают примерно столько же внимания, сколько заядлый рыбак на предполагаемых гельминтов в свежепосоленной икре. Не как шизоид, который не может прочувствовать тонкостей, не как истероид, чей интерес не способен преодолеть гравитационное поле собственного эгоцентризма и дотянуться до кого-либо еще. Просто потому, что им реально по фигу, что там кто чувствует и думает.

Вполне понятно, что при таком отношении к окружающим они вряд ли могут похвастаться большим и теплым кругом друзей. Даже те, кого судьба свела с ними не в качестве жертвы, недолго остаются с ними в дружеских отношениях: трудно поддерживать их с тем, кто дружбы не ценит. В компаниях их больше терпят, чем уважают, поскольку эти товарищи слывут отмороженными даже среди уголовной братии. В уголовной среде, кстати, они редко занимают лидирующие позиции (я имею в виду более или менее организованную среду), поскольку понятиям тоже неспособны следовать, как и закону. Небольшие шайки возглавить — да, но не более. Поэтому чаще играют роль исполнителей, а также устрашающего фактора. Если у местного авторитета есть поводок построже да намордник покрепче.

Репутацию отмороженных в немалой степени поддерживает также их неспособность в чем-то себе отказать, потерпеть, перебиться. Интервал между «я хочу» и «ну все, сил моих больше нет ждать» измеряется в наносекундах, а остановить исполнение намеченного может только что-то серьезное. Предположительно, крупнокалиберное. У таких людей очень легко переключается тумблер между «спокоен» и «двадцать секунд как дерусь» — легко, без душевных терзаний, угрызений совести и края щита.

«Может, мы обидели кого-то зря, сбросив бомбу в двадцать мегатонн…» Чувство вины? А что это такое? С чего бы это вдруг? Совершенно неважно, за что, предположительно, надо было бы его испытать — за оттоптанную ногу, подбитый глаз или отнятый кошелек. Соответственно, неоткуда взяться и конструктивному решению больше так не делать. Соответственно, возникает отношение к наказанию за проступок как к личному оскорблению, нанесенному не в соответствии с УК, а исключительно из личной зловредности.

Если спросить любого социопата, отчего он так нехорошо поступает (или вновь попал в тюрьму, или все же огреб по полной и домогается теперь Петра у врат рая, уламывая отодрать хоть досочку в заборе), вряд ли вы услышите, что это он сам был виноват во всех своих бедах. Что вы! А дурная наследственность? А то, что родители не могли удержаться от секса во время беременности? А изъяны в воспитании? А недостаточно квалифицированные воспитатели детсада и учителя средней школы? Да что там говорить, вы на правительство посмотрите! Тут целая страна уродов! С меня-то чего начали, ко мне-то зачем прицепились!

Насчет генеза, кстати, до сих пор нет мира и единства во взглядах. Кто-то считает, что это все гены и мутации, кто-то — что изъяны воспитательного процесса, кто-то — что отчасти правы те и другие, но истину ведает только Создатель…

Как лечить? Предположительно, психотерапией. Однако я очень, очень хочу поглядеть на социопата, который пришел на прием. А также на психотерапевта-виртуоза, который действительно ему поможет. Обязательно попрошусь к такому мэтру в ученики.

По большей части этому типу соответствует тот вид психопатий, который Э. Крепелин и О. В. Кербиков описывают как возбудимый, Э. Кречмер и П. Б. Ганнушкин называют эпилептоидами, К. Шнайдер — эксплозивными, Т. Хендерсон — агрессивными, а Е. А. Попов — взрывчатыми. Некоторые так и вовсе считают, что эпилептоидная психопатия суть слияние возбудимых и паранойяльных черт… Пример? Неклассический, но пусть будет: Шурф Лонли-Локли из произведений Макса Фрая. Где тот гнев, спросите вы? Был, был, в эпоху Безумного Рыбника. А потом психопатия компенсировалась — дыхательные упражнения и все такое. Где бы их рецепт взять…

Как правило, большую часть дня люди с подобным расстройством пребывают в состоянии артиллерийского снаряда, пролетающего сквозь лесопосадку, — обо что бы сдетонировать… Настроение, соответственно, угрюмо-злобненькое, как и положено фугасу. Другая ассоциация на армейскую тему — похмельный прапорщик, только что получивший от комроты стимулирующую вздрючку как за себя (что справедливо, но обидно), так и за вверенное подразделение (что несправедливо и обидно вдвойне), и явившийся в расположение роты с инквизиторской проверкой и мешком люлей. Гражданский пример? Сотрудник ГИБДД, который остановил вашу машину и СЛЫШАЛ ВСЕ, что вы о нем успели вслух подумать.

Поводы для взрыва могут быть незначительными, вроде соринки на полу, сдвинутой клавиатуры — КТО ИГРАЛ В МОЙ КОМПЬЮТЕР И ВЕСЬ ВЫИГРАЛ?!! — и тем более устрашающими для всех, кто не успел их изучить и обзавестись персональной каской или хотя бы берушами. Нет, настроение, конечно, у них бывает и повышенным, но радужным — никогда. Бронепоезд не летает. Долготерпение и смиренномудрие им недоступны по умолчанию. Конечно, случаются ситуации, когда на работе не больно-то и развернешься — завернут, закатают и на пуговку застегнут, — и тогда отдуваться приходится семье.

Чужое мнение? Какое такое чужое мнение? Есть мое, как единственно верное, и прочие, несовместимые с жизнью. Считаться? Было бы с кем! Соответственно, для такого человека шансы находиться в любом коллективе, не инициируя конфликтов, примерно равны шансам на самозарождение сознательной жизни в аминокислотном бульоне. То есть в принципе есть. В принципе. Набитые шишки и сорванные голосовые связки не добавляют трезвого осмысления ситуации (с последним и без конфликтов-то проблема), а лишь рисуют страдальцу в его же представлении ореол ни разу не понятого и не ценимого белого и пушистого существа. Ближайшее окружение, правда, утверждает, что не ореол это вовсе, а пар из ушей, а белое и пушистое — это, должно быть, плесень на самокритике.

Спорить они любят и делают это по любому поводу — до хрипоты и парных вмятин в интерьере от упертых рогов. Где не хватит логики — выручит кавалерийский наскок. Или наезд дорожным катком. Считают, что борются за справедливость, хотя на деле качают права — столь же самозабвенно, сколь и спорят. В благородном порыве могут начать защищать кого бы то ни было от чего бы то ни было, но по привычке свернут к тому, что обижают, обделяют и не ценят именно их.

Кстати, специально задирать и обижать их не стоит. Не забудут и не простят — просто потому, что не умеют этого делать. А вот припомнить, с элементами особой извращенной изобретательности, — сколько угодно.

Нередко педантичность и въедливость перерастают у них в мелочность и скаредность, не давая душе развернуться и воспарить, отринув мелочи и частности. Какие полеты, окститесь! А драгоценное здоровье? А цены на авиационный керосин?

Довольно рано обзаводятся брюзгливой складкой в углу рта и ханжески-стариковским взглядом на «племя молодое и стремное». Пусть даже племя моложе их самих всего-то на какие-нибудь пять лет.

При всей своей конфликтности они могут стать неожиданным подарком судьбы для начальника — педантичный, аккуратный подчиненный с должным градусом льстивости и подхалимажа, готовый при этом проехаться по сослуживцам гусеницами. Шипованными, по такому случаю. Для поддержания тонуса по умолчанию нерадивых, ленивых и лукавых сотрудников — самое то.

Становясь начальниками (не иначе как по неосмотрительности верхнего эшелона и иронии судьбы), поразительно быстро постигают нюансы и тонкости тирании и мракобесия, несмотря на то что ни Нерон, ни Сталин руководств на этот счет не оставляли. Ну чисто самородки, право слово.

Фантасты и лгуны, как называл их Э. Крепелин, ищущие признания — так их описывал К. Шнайдер, творческие — у Т. Хендерсона. П. Б. Ганнушкин, Е. А. Попов, О. В. Кербиков называют их истерическими (П. Б. Ганнушкин, правда, еще добавляет — патологические лгуны). Истерическим этот тип психопатий величают также МКБ 9-го и 10-го пересмотров. Сразу почему-то рисуется сборный образ главной героини фильмов двадцатых годов — с картинными жестами, заламыванием рук, обмороками и сакраментальными фразами. Ах да, и непременными попытками как-нибудь самоубиться — и чтобы поклонники спасали, спасали (к спасению допускаются только чертовски красивые и всенепременно томно-загадочные).

Не представляю, что бы делал истерический психопат на необитаемом острове. Возможно, много лет спустя мореплаватели наткнулись бы на развалины хижины и популяцию попугаев, умеющих устраивать бурные овации и громко (местами нецензурно) восхищаться. Зритель такому человеку жизненно необходим, он катализатор драматических процессов, он топливо для мгновенно разгорающегося пожара эмоций. Появление хотя бы одного потенциального зрителя в зоне прямой видимости кардинально меняет все. Куда подевалась обыденность? Движения и жесты стали нарочитыми, с налетом картинности и подчеркнутости. А уж стоит заговорить… Ни слова, ни интонации просто так — все только чтоб раз, и наповал. Глазами ВОТ ТАК, эмоции яркие и броские (даже если описывается просто сломавшийся ноготь), придыхание строго в нужном месте. И вся игра на зрителя под четким контролем — впечатлен ли? В достаточной ли мере проникся? И пусть ему самому глубоко по фигу появление на рабочем месте на час позже положенного, вы непременно услышите героическую сагу о сгинувшем в ужасных муках будильнике, кошмаре позднего пробуждения, лихорадке сорокапятисекундных сборов, семи «же» при рывке с низкого старта и попытках усилием воли и гневно сомкнутых бровей разогнать общественный транспорт хотя бы до первой космической. Тут не замечания делать — медаль давать надо. И премию.

Если бы вместо биологического имел значение психологический возраст, такие люди жили бы вечно. Правда, в детском саду, но это уже детали. По причине этой психической незрелости им легче кем-то казаться, кого-то из себя изображать, нежели чем представлять на самом деле (это же так трудно, когда взаправду!).

Смена друзей и приятелей (позже — поклонников и поклонниц) может происходить с головокружительной быстротой и, несмотря на внешнюю яркость процесса, не сильно затрагивает струны души. «Кто — я эмоционально холодный? Это все они эмоционально отмороженные фалломорфные дятлы, надо смотреть и восхищаться, а не идиотские личные проблемы решать, да еще пытаться их решение на меня повесить! Логическое мышление? Трезвая оценка? Фи, это бесчеловечно, механистично и роботоподобно! Где полет фантазии? Где яркие краски? Что значит — не соответствует реальности? Это моя реальность, и законы в ней мои, и ничего такого я не придумываю, а кто не верит — гад, зануда и завистник, вон из моей реальности!» Кстати, внушаемость и самовнушаемость, будучи избирательными, удивительно хорошо работают в отношении всех этих фантазий и грез, и довольно часто истерический психопат сам начинает верить в то, что придумал.

Чем бы такие психопаты ни занимались — они постараются организовать процесс в центре угадайте с кем? И чтоб все кружили вокруг в пассионарном состоянии, и чтоб царила атмосфера всеобщего обожания и легкой вздрюченности. Я ничего не упустил?

Этой же цели — притягивать взоры и оказывать воздействие — подчинено и стремление хорошо выглядеть. Броский макияж, экстравагантная одежда, яркие цвета и выделяющиеся аксессуары — они идеальные потребители супермодного продукта. Идеал авто — красный «феррари». Ну хорошо, пусть будет желтый «ламборджини». Ладно-ладно, розовая «Калина» тоже сойдет.

В области умения манипулировать окружающими им трудно найти равных. Не удалось обаять блеском и красотой? Ничего, есть такое безотказное средство, как жалость. Как романтичен и трагичен Овод в романе Войнич! Эта хромота, это заикание, этот взгляд! Вот и появляются загадочные недомогания, онемения вроде «чулок-перчаток», немота и глухота, истерические припадки, которые только приехавшая скорая, устало матерясь, отличит от эпилептических, и прочий инструментарий воздействия на окружающих.

Акцентуант или психопат — скорее всего будет ясно уже годам к семнадцати-восемнадцати. То, что у первого будет набросано легкими мазками и лишь придаст шарма театральности и флера экстравагантности, не мешая найти себя в жизни, у второго нарисуется помощнее рубенсовских форм — ни в балет, ни на дефиле, остается только кнопка жалости.

К. Шнайдер называет их также неуверенными, П. Б. Ганнушкин и Е. А. Попов — психастениками. Кстати, именно психастенический тип акцентуации характера при неблагоприятном развитии дает ананкастное расстройство личности (от имени греческой богини Ананке — богини неизбежности и матери мойр).

Это — яркий пример того, как червячок сомнения, так и не став змеем мудрости, мутировал в солитеров самокопания и аскарид нерешительности. Сделать выбор для людей с этим расстройством — великий труд, на грани подвига сапера, разве что без медалей. Отсюда же и осторожность: а вдруг что-то пойдет не так? Ка-ак сдетонирует!

Ставя знак равенства между необходимостью выбирать и хаосом, они стараются уменьшить количество злой коварной энтропии в своем ближайшем окружении. Отсюда следование правилам и инструкциям, знакомство с бытовой техникой исключительно с руководством пользователя в руках («Что значит — интуитивно понятный интерфейс, вы издеваетесь?!»), любовь к графикам, перечням, спискам, ранжирам и классификациям — каждому предмету и явлению должен соответствовать свой инвентарно-хозяйственный номер, все остальное мусор, непорядок и must die!

По отношению к будущему они закоренелые пессимисты — уже из-за того, что это будущее упорно отказывается быть определенным, с гарантийными талонами и четким алгоритмом развития событий, вроде «хорошая учеба — успешный брак — престижная работа — обеспеченная старость — забронированное место на кладбище». Отсюда навязчивые страхи и мысли — а ну как чего не выйдет да не так пойдет? Отсюда же — суеверность, ритуалы, амулеты и обереги — Папюсу запросто хватило бы на второй том «Практической магии».

Будущей половинке такого человека настоятельно рекомендуется проявлять решительность, не ведя куртуазных бесед о погодах и модах, а проведя один сокрушительный марьяжно-кавалерийский рейд, и чтоб с безоговорочной капитуляцией! Зато потом неверности можно не опасаться — ЭТОТ и Чехова застыдит. Другое дело, что не только Антона Палыча, но и более живых и близких, но это уже, как говорится, — за что боролись… Так что показатели морали, этики и правильного понимания общечеловеческих ценностей придется прокачивать и поднимать до нужного уровня. Дабы соответствовать. При этом, правда, будет нелишне обзавестись мухобойкой, чтобы аргументированно объяснять, что условности поведения, дресс-код и все прочее, принятое в определенных кругах — это, конечно, здорово и наверняка имеет под собой какое-то четкое логическое обоснование, но — ХРЯСЬ! — «Дорогой, давай не будем возводить все это в ранг религии… Вот и ладно, ты у меня такой лапушка!» На работе — очень хороший исполнитель. Иногда даже слишком. Такому, с его перфекционизмом, мечи бы самурайские затачивать да клинком в лунном свете любоваться. А вот обычная работа от этого порой может пострадать, поскольку будет наш самурай терзаться невозможностью сделать ее лучше всех, может погрязнуть в подготовке и мелочах, а там и дедлайн не за горами, и харакири ему уже начальство сделает. Плохо заточенным инструментом. Посему — только четкие инструкции, пошаговый алгоритм и готовность простимулировать коленом под зад, если сильно загонится. А вот беспокоиться, что уйдет с работы раньше времени, не стоит. Этого еще и выгонять придется. И уговаривать, что нельзя о производственном процессе думать постоянно — друзья не поймут, да и супружеский долг процентами обрастает…

В хозяйстве быстро обрастает всяким хламом, объяснить предназначение, историческую или материальную ценность которого потом сам не в состоянии, но уверен, что «когда-нибудь пригодится». Да и вообще, оно уже родное — как его выкинешь?

Поскольку от будущего подарков, призов и прочих бонусов такие люди не ждут, то склонны к бережливости вплоть до скупердяйства (чего, к слову, требуют и от окружающих) — вдруг атомная война, а запасов гречки, соли и спичек недостаточно? На тот же всякий военно-пожарно-катастрофический случай откладывают денежку — пусть лежит, раз есть не просит…

При некотором усилии воображения можно представить человека такого типа в роли начальника. Вряд ли крупного — не та психопатология, не тот полет… Однако начальник из него выйдет очень добросовестный. Идеальный для организации конвейерного процесса — алгоритм, стандарты… графики опять же. Правда, всех задолбает, слоняясь по цеху и лично вникая в производственный процесс, вместо того чтобы делегировать полномочия и получать удовольствие от пребывания в кресле босса.

Ананкастный научный сотрудник подобен Зенону[63] с его апорией[64] об Ахиллесе и черепахе: будет так же мудрствовать — догонит или нет? Догонит, поимеет и вернется, расчесывая густую эллинскую растительность черепаховым гребнем. Так что вернемся к нашим баранам (тьфу, к МНС) и основной теме.

Данное расстройство обычно формируется у людей с сензитивной акцентуацией характера — если обстоятельства не сложились к лучшему. Это как раз то расстройство, которое в большей степени мешает его носителю, чем окружающим — кто? Вот этот? Да милейший же человек, чуткий и душевный!

О да, чутье на то, как окружающие относятся к его персоне, у него просто отменное. Более того, оно не пассивно-выжидающее, вроде того посетителя Эрмитажа, что развалился в кресле Петра Великого, — мол, он придет, так я встану. Оно, подобно локаторам ПВО страны, обшаривает окружающее пространство в поисках вероятного противника. Не с целью уничтожить, нет. Скорее, сделать так, чтобы еще на подходах погасить недобрые намерения. Или сняться всем народом с места, подхватить котомки да кибитки и откочевать из зоны рискованного земледелия туда, где тепло, где любят настоящих поэтов (©) Макс Фрай. Тревога — постоянная спутница такого человека. Вроде бы горизонт чист, сейсмической активности не было с предыдущей геологической эпохи, тирания, каясь и рыдая, навсегда передала бразды правления демократии, а валюта неприлично тверда, живи и радуйся — ан нет. «Ой, чует мое сердце — быть грозе. Да и землетрясения что-то подозрительно давненько не было. ГУЛАГ, опять же, почему-то не снесли, а всего лишь аккуратно законсервировали. И вообще, зачем вы мешаете мне тревожиться, может, это у меня национальный вид спорта такой!» Они вроде бы не стремятся к одиночеству и изоляции, но род занятий выбирают такой, чтобы видеть поменьше незнакомых и вновь появляющихся лиц и чтобы (боже упаси) без публичных выступлений: своих-то еще знаешь, а от чужих всего можно ожидать — того и гляди не так посмотрят, не то подумают, поднимут на смех или, паче чаяния, раскритикуют! Насмешек и критики такие люди боятся хуже проказы и принимают их очень близко к сердцу. Критика для них конструктивной не бывает и больше подобна взрыву осколочно-фугасной бомбы на складе фарфора. В политики пойдут только под дулом пистолета и, скорее всего, только на роль зитц-председателя. Признайтесь честно, вы сами можете представить себе: а) честного политика, б) тяжело страдающего из-за нападок прессы, блоггеров и неблагодарного электората? Зато как исполнители они — просто золото. Золото старательное и правдивое, неконфликтное и чуждое склонности к анатомированию чужой личной жизни — ну разве самую малость и за компанию, чтобы не выпадать из общей струи.

Они постоянно испытывают боязнь причинить неудобство, вызвать неудовольствие, чем-то кому-то помешать. Будь их воля — одуплили бы каждого дятла (в смысле — каждому по дуплу) и сделали бы пушистым каждого ежика — чтоб сидели тихонько, не долбили, не фыркали и не кололись. Из таких людей получаются вежливые водители — паркуются аккуратно, сигналят только по крайней необходимости, с дальнего на ближний свет переходят без напоминаний от встречного потока, разворачиваются не там, где «мне НАДО», а там, где положено, — красота!

С завистью смотрят на смельчаков, отваживающихся первыми подойти и познакомиться с понравившимся человеком: «Надо же, без каски, запасной челюсти и бронекостюма! А вдруг отказ?! Да я бы от стыда самоуничтожился на месте, бежал бы сломя голову в поля, в пампасы, а он… Смотрите — уже под ручку идут. Эх-х!.. Нет, мне надо, чтоб с гарантией, что не пошлет и страховкой на случай посткоитального несогласия! Да где б их еще взять?» Зато супруги из людей с таким расстройством получаются что надо: верные (любая мысль о походе налево уничтожается еще на дальних подходах морально-этическим залповым комплексом большого радиуса действия, остаются в целом безобидные Интернет, порнофильмы и эротические фантазии, приправленные легким соусом вины), послушные («А то ж вторая половинка на меня потом весь день молчать будет!»). Нужен только надежный противоугон.

Характерно, что, даже располагая приличным достатком, стараются жить внешне скромно и незаметно, дабы не вызывать черной зависти, классовой ненависти и желания отобрать и переделить.

Это расстройство в основном формируется из конформной акцентуации, хотя присутствуют здесь и отголоски астено-невротических черт. Прямых аналогов в МКБ-9 не имеет. Тоже одно из расстройств личности, которое причиняет больше неудобств своему носителю, нежели окружающим. Хотя те тоже порой приходят в недоумение: а он вообще самостоятельно жить может?

В отличие от ананкастного расстройства, при котором выбор решения сильно затруднен, здесь этот вопрос даже не ставится. Решать однозначно будет жираф. Ему видней. В детстве — родители, потом — вторая половинка или начальство. Или снова родители. У них голова большая, круглая, они умнее.

Пока кто-то поглощен мыслями о самоутверждении, одержим идеями мирового господства (ну или хотя бы в пределах собственной семьи — с чего-то же надо начинать) или озабочен чувством собственной важности, стремления нашего героя подчинены другой цели. Ему нужен оябун, по-простому — босс. Неважно, согласится ли им стать супруг (супруга), начальник или лучший друг. Главное, чтобы был. А то прямо хоть харакири делай — до того невыносимо все решать самому. Это же такой тяжкий труд, такая серьезная ответственность! Сироту, опять же, всяк норовит обидеть…

Это идеальный подкаблучник, поскольку к данному статусу стремится сам, под указанным каблуком сидит на пятой точке ровно и попыток революции не совершает, — на фиг, на фиг, никакой демократии, монархия forever! К слову сказать, в случае смены власти где бы то ни было быстрее прочих принимает новообретенное правительство и общественный уклад — вспомните деда Нечипора из фильма «Свадьба в Малиновке»: «Опять власть меняется!» Любой правитель любого государства мечтал бы о том, чтобы процентов восемьдесят его электората составляли бы именно такие люди. Тишина, покой, всеобщее блаженство. Остальные двадцать — чтобы не повеситься от скуки.

В целом может сложиться впечатление, будто собственных желаний и стремлений для таких людей не существует — все так, как удобнее окружающим. Однако это не совсем верно. Они есть, эти желания и стремления, но сначала — пусть будет так, как хотите вы. Я как-нибудь потом. Или как-нибудь перебьюсь. Выйти вместо вас на дежурство в выходные? Ну ладно. Начальство за месяц заплатит меньше, потому что не хватает на кругосветный круиз? Так мы ж с пониманием, начальству надо отдыхать. Жене нужна шуба из песца? Будет шуба, по фигу, что песец бюджету не просто приснится.

При этом попросить что-то самому — что вы! А вдруг другим нужнее? А вдруг кто-то расстроится? Если бы потребность в кислороде и воде не была инстинктивной и зависела от чьей-то воли — этот тип расстройства личности прекратил бы существование только потому, что постеснялся бы попросить.

«Изменить своей половинке? Да ни в жизнь! Она же расстроится! Или (чур меня, чур!) БРОСИТ! Я ж пропаду, сгину, бо кому ж еще такое счастье нужно! А один — никак. Я — существо сугубо парное, причем на правах довеска, и к одиночному плаванию способен только по вертикали и на глубину водоема».

Как работник он — практически идеален, если не требуется проявить творческий подход или солдатскую смекалку. От таких слов он расстраивается и впадает в охранительный ступор. Лучше выдать ему четкие, внятные инструкции и сказать сакральное «я в тебя верю». Все, будьте спокойны — станет тянуть, как локомотив.

Может возникнуть вопрос — как же такие выживают? Наверное, именно за счет способности быть кому-то нужными и совершенно добровольно жертвовать своими интересами и потребностями ради других. Пусть и не из высоких побуждений, а от неспособности жестко отстаивать собственные.

Несмотря на то что в МКБ-10 не нашлось четкого аналога этой психопатии, ее, тем не менее, выделяли и Э. Крепелин, и К. Шнайдер, и П. Б. Ганнушкин с Е. А. Поповым, и МКБ-9, посему было бы несправедливо о ней не рассказать. Тем более что любой из нас обязательно припомнит пару-тройку похожих знакомых в своем окружении. Персонаж из мультфильма «Остров сокровищ» Бен Ганн — в детстве был благовоспитанным мальчиком, но начал играть в орлянку, связался с пиратами и покатился… Характер мягкий. Не женат.

Действительно, явных асоциальных наклонностей за такими людьми не отмечается — что в детстве, что в более зрелом и, предположительно, сознательном возрасте. Все зависит от окружения, чьему влиянию они легко поддаются. Если оное предпочитает проводить время, вкушая нектар поэзии либо наслаждаясь иной духовной пищей, — будет вместе со всеми воспарять к сияющим вершинам. Если интересы компании тяготеют к уголовно наказуемым — любовь к искусству приобретает прикладной характер. Причем переход из одного лагеря в другой совершается легко, одним изящным жестом. Главное — в какой компании лидер более харизматичен, а занятия меньше напрягают и приносят больше бонусов.

Родители наверняка вспомнят, что чадо не отличалось особым прилежанием и аккуратностью, что заставить навести порядок в комнате (ибо в таком бардаке находиться не только неприятно, но и травмоопасно) было затруднительно, к тому же приходилось постоянно подкреплять распоряжение словом или делом, чтобы начатая уборка не была позабыта и позаброшена ради так кстати начавшегося мультика. То же и с учебой — приходилось постоянно следить за тем, чтобы уроки делались хотя бы номинально.

Если бы речь шла о персонаже RPG (компьютерной ролевой игры), ему бы пришлось в срочном порядке поднимать характеристики воли, ибо с ней как раз дела в данном случае обстоят неважно, — отсюда и податливость, и восприимчивость к чужому влиянию, каким бы оно ни было. Правда, из-под любого влияния эти люди довольно быстро выходят, стоит перестать его подкреплять или подменить более интересным, ярким или (что особенно важно) предполагающим халяву.

Они ожидают от жизни всего и даром, перспектива упорного труда их однозначно не прельщает. В поисках приключений и удовольствий, коим посвящено все свободное и часть занятого времени, могут найти особую прелесть в алкоголе или наркотиках, и вот это уже будет всерьез и надолго. Недостаток воли, знаете ли. Именно этот тип личностей и наиболее подвержен алкогольной и наркотической зависимости, поэтому контроль, контроль и еще раз контроль.

Вопросы контроля актуальны и в семейной жизни, поскольку не всегда легко быть кумиром для второй половинки на протяжении многих лет, а о смене харизматического лидера вас могут и не уведомить. Так что ответ на вопрос «ты что, мне не веришь?» должен быть кратким, четким и предельно аргументированным. При необходимости — предметами домашней утвари. Обидится? Конечно. Но не волнуйтесь, это не эпилептоид, который впоследствии похоронит эту скалку вместе с вами. Достаточно потом найти за что похвалить, погладить по голове и сказать, что лучше него один хрен не найти, — и вторая половинка снова ваша навеки (не забываем про контроль).

Люди с таким расстройством бывают мечтательны и романтичны, любят в фантазиях представлять себя на месте главного героя какой-нибудь книги или фильма. Только чтобы эпизоды с тяжелым трудом и лишениями можно было пролистать, а на интересных и приятных сценах остановиться подробнее и смаковать, смаковать…

На работе функцию контроля приходится брать на себя коллегам, дабы начатый процесс был хоть когда-нибудь завершен. Как деловые партнеры они совершенно ненадежны — слово могут не сдержать, в сроки не уложиться, про объем и качество — говорить можно, но не при детях. В лихие девяностые такие постоянно «отвечали за базар». Как-то, тем не менее, выжили. К слову, работу меняют легко. Как и место жительства. Начальник с такой психопатологией — это геморрой для подчиненных и счастье для серых кардиналов: с радостью будет делегировать полномочия при первой же возможности.

Было бы ошибкой рассматривать психопатию как нечто статическое, незыблемое. Конечно, личность и характер в чем-то подобны материковой плите и кажутся незыблемыми и монументальными. Но только на первый взгляд. А геологические эпохи? А дрейф континентов? А глобальные катаклизмы? Тектоническая активность, наконец…

Прежде всего, в динамике психопатии принято рассматривать два ее состояния: компенсацию и декомпенсацию.

Компенсация — это состояние, при котором психопат адаптирован к тем социальным условиям, которые его окружают. Не вылечился, ибо нет ни антибиотика против бацилл истероидности, ни операций с целью эпилептоидэктомии[65], ни приобретенного иммунитета к паранойяльности. Не достиг просветления, ибо сей путь труден, тернист и вряд ли пригоден для широких масс. Просто на время сумел усилием воли, парой крепких выражений и «тайным движением пупка» пригладить иглы, втянуть когти, спрятать зубы и продуцируемый яд сплевывать в баночку. Происходит сия метаморфоза либо под влиянием особо благоприятных внешних условий, либо за счет выработки тех черт характера, которые могли бы замаскировать уже имеющиеся мешающие черты. Так, истероид мог бы подпустить шизоидного тумана (не взаправду, для пользы дела — спрячем фиговинку в кулаке, и пусть уже другие бегают и интересуются, а мы с отрешенным видом сыграем, будто внимание нам до фонаря), ананкастный психопат — спрятать обсессивные черты за эпилептоидностью («да не колеблюсь я перед выбором, я просто тщательно изучаю все детали!») и далее по списку.

Декомпенсация — это когда все мешавшие ранее черты характера начинают мешать еще больше. Представьте ежика, которого подключили к электрофорной машинке. Что, статики не хватит, чтобы иглы так растопырились? Ничего, пары мегавольт будет в самый раз! А теперь этого ежика, да в режиме хаотично-скачкообразных перемещений, да в баню. В разгар банного дня. Вот вам пример взаимоотношений декомпенсированного психопата и социума. Обычно декомпенсирует именно внешняя среда. Причем для каждой из психопатий условия декомпенсации свои, и если для одних они подобны детонатору, то для других могут оказаться даже благотворными, компенсирующими факторами. К примеру, условия жесткой дисциплины, железного регламента и заметный акцент абсолютной монархии с легким флером тирании. Астеники и эпилептоиды плюс те же ананкастные личности вполне нормально впишутся в эти рамки, неважно, будут ли они поставлены начальством или любимой половиной. А вот неустойчивые или шизоиды… Ждите трех признаков назревшей революционной ситуации. Или взять домашние скандалы с применением скалок, сервизов и прочих средств убеждения, принуждения и акцента на своей точке зрения. Взорвется неустойчивый, долбанет импульсивный, достигнет критической отметки и выдаст аффект эпилептоидный. Про диссоциального и говорить страшно — впрочем, проще сказать, на что он НЕ сдетонирует. А вот обладатель зависимого расстройства личности — ничего, попереживает и снова будет преданно глядеть в суровые глаза.

Это что касалось повседневного. Если же фортуна не просто повернулась задом, а еще и в момент острого приступа диареи, то как ответ на «так плохо и все мне» можно выделить психопатические, или патохарактерологические, реакции. Их, опять же, два вида. Если реакция, которую выдает психопат, вписывается в привычные рамки его характера и черт личности — это однозначная типу реакция. Диссоциальные и возбудимые проявят себя злобностью, агрессивностью, «всех убью, один останусь»; истероиды — театральностью, бурей эмоций, плаксивостью, ожиданием от мира срочной выплаты алиментов; зависимые и шизоиды — уходом в себя, отгораживанием от всех и переходом в режим автономного плаванья в мире собственных фантазий и тревог. Эти реакции, как правило, много времени не занимают — от часов до дней, не больше. Если же реакция кардинально отличается от привычного modus operandi («образа действия») этой личности — речь идет о неоднозначной типу психопатии реакции. Так, может неожиданно и оттого еще более страшно взорваться зависимый или ананкастный товарищ, выдать истероидную реакцию тот, кого всегда считали шизоидом, проявить астенические черты возбудимый психопат. Надо сказать, что и психотравма, вызывающая такую реакцию, должна быть ОЧЕНЬ значима и тяжела для конкретного человека. Соответственно, длится такая реакция дольше, чем в случае однозначной реакции.

И наконец, патологическое, или патохарактерологическое, развитие личности. Если два фактора: наличие собственно психопатии и беспросветная, постоянно действующая неблагоприятная внешняя обстановка — сошлись воедино, то возможно настолько глубокое, стойкое и необратимое изменение личности, что ее адаптация в обществе будет практически невозможна. При этом носитель психопатии словно сам отыскивает для себя те факторы, что бьют больнее и дезадаптируют глубже, оставаясь невосприимчивым к прочим.

Имеется и возрастная динамика психопатий. В период полового созревания, будучи подогретыми гормональным фоном, с одной стороны, и поиском места своего «Я» в реестре мироздания — с другой, черты личности и характера заостряются, принимая порой вид чего-то несовместимого со здравым смыслом. В дальнейшем этот пик сглаживается, все более или менее устаканивается — до инволюционного периода (проще говоря, климакса). В это время сгладившиеся было черты снова пытаются проступить, заостриться и всячески растопыриться. А их носитель — соответственно, хорохориться и ерепениться. Но это ненадолго: сначала уляжется все, включая гормональный фон, а потом тихо подкрадутся атеросклеротические изменения, которые сделают похожими и истероидов, и шизоидов, и некогда возбудимых психопатов.

Итак, продолжим.

Неврастения. Она же нервная слабость. Она же астенический невроз. Она же невроз истощения. Описана впервые американским доктором Г. Бирдтом в 1869 году. Подробно изучена и описана в годы Первой мировой на примере множества британских офицеров и солдат (больше все же офицеров), отправившихся воевать красиво и пафосно, а получивших совершенно новую, страшную войну без пощады и без старых идеалов, с окопами, артобстрелами, ипритом и какой-то невнятной победой.

Если задаться вопросом, у какой личности при неблагоприятных внешних обстоятельствах может развиться такой невроз, и попытаться отыскать зацепки и изъяны, то результаты психологических раскопок могут сильно удивить. Изъянов, за исключением (и то не всегда) астенической нотки, может и не оказаться. В самом деле, не расценивать же требовательность к себе, привычку все брать на себя, обязательность и общую тревогу за судьбы Родины и народа как преморбид! Тип невротического конфликта — соответственно неврастенический, как и было описано в общей части: бастионы красивы и крепки, защитники храбры, но их все меньше, а врагов все больше, и штурм следует за штурмом, диверсия за диверсией…

Кстати, по поводу неблагоприятной внешней обстановки, или психогении, как принято ея называть. Это вовсе не обязательно должно быть что-то из ряда вон выходящее, вроде необходимости каждую рабочую смену снимать часовых конкурента или с риском для жизни под пулеметным офисным огнем брать у них «языка», это не всенепременно падение метеорита на ваш загородный дом или любимой тещи в бассейн с не менее любимыми крокодилами. Порой вполне достаточно мелких, но ежедневных пакостей жизни: гадючничка на работе во главе со свихнувшимся на чтении Макиавелли факиром-начальником, затянувшегося ремонта квартиры, в которую вдруг решила переместиться (да-да, из того бассейна!) любимая теща, синдрома хронического и беспросветного дефицита кредитной карточки, отсутствия уверенности в светлом будущем и далее по списку. Можно принять также в расчет астенизирующие факторы вроде всяких недомоганий и недугов вкупе с курением и злоупотреблением спиртным, а можно и не принимать.

В итоге поначалу человек ощущает, что его вдруг стало все раздражать: уроды-водители, дебилы-педестрианы, сволочи-сотрудники, говнюк-начальник, жена еще щебечет, щебечет… События, особенно неожиданные и яркие, раздражают вне зависимости от полярности: плохие — «я так и знал», хорошие — «а хрен ли так внезапно?». Появляется быстрая истощаемость: чем бы ни занялся, быстро устаешь, даже если занятие приятно. И лечь бы да поспать, но сон, зараза, не идет! А если и приходит, то какой-то тягостный, прерывистый, и показывают в основном кошмарики; встаешь — и словно бы не спал, а разбитость как с похмелья. Настроение прыгает по десять раз на дню от сносного к никакому через слезы и обратно. И чувствительность. Словно кто-то сбил настройки, переставив все на максимум, в итоге передергивает и плющит от хлопка дверью (еще раз кто-то хлопнет — получит три раза по шее!), яркого света (вашу мать, как на допросе!), сильного запаха (Марь Иванна, ЭТИМ надо чуть коснуться тут и тут, А НЕ УМЫТЬСЯ!!). А еще дети, ДЕТИ, когда ж я сдохну…

Вегетатика тоже идет вразнос. Вдруг откуда ни возьмись обнаруживается метеочувствительность, и можно смело опровергать сводки погоды, только это не радует. Вдруг выясняется, что голова может не только думать, но и болеть, а потеть можно даже вне фитнесс-центра и сауны. Сердце, существование которого просто принималось к сведению, вдруг начинает напоминать о своем существовании: «Хозяин, Я ЕСТЬ и Я БЬЮСЬ!» При идеальной ЭКГ. И еще одно. Ком за грудиной. Как сказали бы йоги — где-то между анахата- и манипура-чакрами. Возможно, даже обосновали бы. Да и Брама с ними. Этот комок — он то просто стоит в горле или за грудиной, то мешает глотать, то не дает полной грудью вздохнуть — в общем, он там, и он чувствуется, и он тоже является признаком невроза.

Постепенно нарастает чувство постоянной, авансовой усталости, раздражительность сменяется вялостью и сонливостью. А дальше? А дальше все будет хорошо: обретение дао здорового пофигизма, поездка на воды целебные или к не менее целебному теплому морю; в более сложных случаях — комплекс медикаментозных и психотерапевтических мероприятий — и снова в бой!

Этот невроз также известен как обсессивно-фобический. В МКБ-10, словно в анекдоте, когда «ром отдельно, баба отдельно»: фобии под одним шифром, обсессивно-компульсивное расстройство под другим. Не буду вдаваться в пространные рассуждения по поводу сего академического пустячка, а просто изложу все одним блоком. Опять же, если вспомнить историю, то, за исключением одержимости и обуянности, как это клеймилось в Средние века (костер либо процедура экзорцизма в качестве целебного бонуса), психиатрические школы никак не могли договориться, как же сие расстройство называть — психастенией, болезнью сомнений или неврозом навязчивых состояний. Ах да, еще американцы с их обсессивно-компульсивным…

С причинами возникновения (оставим одержимость инквизиторам) тоже не все гладко. Если отвлечься от теорий нарушения передачи серотонина, конституциональных и даже эндогенных версий, отложить в сторону обсессивно-психастенический невротический конфликт (см. вводную часть), то можно смело говорить, что этиология сего невроза покрыта мраком.

Ну хорошо, хорошо, не будем умалять роли личности: так вот, если эта самая личность всегда отличалась тревожностью и мнительностью (вспомните психастенический тип), то вероятность получить при неблагоприятном раскладе именно невроз навязчивых состояний у нее будет больше, чем у остальных.

Проявления невроза — обсессии, компульсии и фобии.

1. Обсессии — это навязчивые мысли. Они возникают вне зависимости от воли человека, например: «А что, если я сейчас выйду на балкон, не удержусь и прыгну»; «Эти ножи такие острые, ими я могу покромсать в фарш свою руку… или еще чью»; «Бог — сволочь, а президент — гад»; «Сейчас выйду на школьную сцену и спою матерную частушку»; «Только не материться и не кидаться стульями на совете директоров»… Причем, как ни напрягай волю, отогнать эти мысли не удается. Вы спросите — а в чем разница с бредовыми идеями? В том, что, в отличие от бредовых идей, эти мысли пациентом воспринимаются как чуждые и ни в коем случае не служат руководством к действию. А бредовая мысль уже миновала кордон самокритики и, облачившись в одеяния догмы, требует немедленного исполнения.

2. Компульсии — это навязчивые действия и движения. От элементарных (покашлять, облизнуть губы, поправить челку, моргнуть, шмыгнуть носом) до сложных, складывающихся в целый сложный ансамбль, почище процедуры вызова демона. Назначение, впрочем, как раз носит ритуальный, оберегающий характер — таракана прибить особым приемом, особым же образом помыть руки (пять раз с мылом и два раза со спиртом), при выходе из дома глянуть в зеркало этак вот, через порог — только правой, на ступеньку — только левой, в лифт с подскоком, в машину так и вовсе сложным шаолиньским движением. Иначе хоть на работу не ходи.

3. Фобии — это навязчивые страхи. Следует отметить специфичность: это особые страхи. Просто так бояться чего-то неопределенного — это грубо и вообще не наш метод. Для этого невроза извольте подать нечто узкоспецифичное, вроде боязни тесных офисов, низкой зарплаты и собак породы карликовый шпиц. Перечень я приводил в первой части этой книги. При желании и некоторой фантазии в сочетании с базовыми лингвистическими познаниями список можно продолжить самостоятельно.

Прогноз — также вполне благоприятный. Лечение — лучше комплексное: медикаменты и психотерапия.

То, что в МКБ-10 этот невроз, точнее, его проявления стыдливо-дипломатично обозвали диссоциативными (конверсионными) расстройствами, я считаю реверансом перед орденом воинствующего феминизма: как же, эти dirty male pigs еще в Средние века считали, что все психические болезни у женщин происходят от hystera, матки то бишь, а мужчины ничем подобным не страдают. Ну да ладно, тоже неплохо, тренирует абстрактное мышление. А на Руси, кстати, были кликуши, но лечить их никто особо не рвался.

Это интереснейший по богатству и разнообразию клинических масок невроз. Порой он может ввести в заблуждение даже опытного врача, уж больно ярко, красочно и достоверно разворачивается действо — был бы зритель! Что интересно, этот невроз может возникнуть не только у истероидно акцентуированной личности. В той или иной мере истероидный радикал есть в любом из нас (тут явно слышен ропот шизоидов — мол, ни в жисть!), и как, при каких обстоятельствах он может вынырнуть, подобно джокеру, — бог весть. Оставим в стороне разного рода ослабляющие, астенизирующие факторы и прочие теоретические выкладки вкупе с генетическими теориями. И с некоторой долей осторожности примем в расчет истерический тип невротического конфликта в роли запального механизма.

Тут обязательны общие черты: эгоцентризм с четким позиционированием себя любимого в центре Галактики; четкая связь: «Чем-то мне неприятно — получи, народ, сюрпризец от несчастного меня»; демонстративность — ну какое же шоу без публики (попкорн приносим с собой); внешняя нарочитость (а вдруг галерка не увидела?), всенепременный профит от болезненного состояния, явный или замаскированный. Ах да, еще внушаемость. Помните всякого рода спиритические сеансы и месмеризацию с лечебной целью? А кто были завсегдатаи? Да-да, те же, что и на сеансах гипноза у доктора Фрейда, со всеми вытекающими побочными, что заставило мэтра заменить гипноз психоанализом и сподвигло к написанию многих томов о бессознательном.

Теперь о частностях, то есть о симптоматике per se. Следует сразу отметить полную обратимость всех нижеперечисленных расстройств.

1. Со стороны психики — фантазии и патологическая (сиречь болезненная) лживость, причем пациент вживается в свои фантазии настолько, что воображаемого ухажера ищет разъяренная родня наперегонки с милицией, а ложная беременность вводит в заблуждение (ненадолго, правда) даже специалистов. Истерическая амнезия — поразительная способность не помнить того, что пациенту по каким-то его внутренним соображениям не надо или неприятно. Суицидальные высказывания и приготовления — будьте уверены, вас предупредят, дадут время ужаснуться вашей черствости, нечуткости и фатальному непониманию трагизма мятущейся души, а также предоставят шанс вынуть из петли, отобрать бритву и сделать целебную клизму. Псевдодеменция — на элементарный вопрос вы получите совершенно неподходящий ответ, но если исподволь дадите сложное задание, пациент его щелкнет шустрее, чем белка орех, потом испугается собственной не вовремя показанной сообразительности, вскочит, пройдет по кабинету, попытается сесть мимо стула (аккуратно, чтобы не отбить любимую задницу), попросит воды, промахнется три раза по стакану и в итоге выльет воду себе за ворот. При этом еще будет таращить на вас глаза и всячески стараться придать себе вид лихой и глупый. Истерическую фугу не описываю намеренно, дабы не ввести во искушение.

2. Со стороны двигательной сферы: большой истерический припадок — с перепугу можно принять за эпилептический, НО пациент падает картинно, красиво и аккуратно (а то ж ушибиться можно!), тело выгибается дугой изящно, следующие за этим биения в псевдосудорогах отчетливо видны всем… Если поднести ватку с нашатырным спиртом, пациент дернется (возможно, как бы ненароком съездив вам по физиономии, чтобы не прерывали действо). Кстати, если нужно для пользы дела (инвалидность или еще что), то падение может быть и с разбиванием лица в кровь. Всякие параличи, кривошеи, косоглазия, руки акушера (согнутые IV и V пальцы и разогнутые I, II и III, причем I палец отведен от ладони), общая кривобокость и косорукость, которые невесть откуда взялись и невесть куда денутся — сами по себе аль от чуда какого… Нарушения глотания («Я ж так болен, что есть не могу!»), астазия-абазия (стоять и ходить не можем, зато в постели лежим и лапками дрыгаем уверенно).

3. Расстройства чувствительной сферы: снижение чувствительности и анестезии (то бишь ее полное выключение), причем, как правило, в интересных комбинациях — в виде «чулок», «перчаток», «трусиков-маечек» и прочих деталей гардероба. Истерической может быть слепота, глухота, потеря обоняния и вкуса. Что ж, тем чудесней исцеление.

4. Расстройства речи: истерическое заикание, истерический мутизм — тот самый, когда на вас смотрят, показывая всем видом, что рад бы поговорить, да никак — болею, лучше письмом или телеграммой; истерическая афония — общаемся только шепотом.

5. Сомато-вегетативные нарушения. Их вагон и маленькая тележка. С них можно писать хрестоматию по психосоматике. Тут и истерический спазм гладкой мускулатуры бронхов, когда внешне все похоже на приступ бронхиальной астмы, только при астме трудно выдохнуть, а здесь — вдохнуть, и истерическая непроходимость пищевода и кишечника (ведь захочешь — не сделаешь), запоры, метеоризм, отрыжка, икота, тошнота, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы — головокружения, обмороки, боли в области сердца (прямо как при инфаркте). Ложная беременность — тоже отсюда.

Вот такие сюрпризы страдальцу и его окружению преподносит подсознание, которое, подобно маленькому капризному ребенку, не желает слушать мудрых увещеваний, менее мудрых одергиваний и откровенно глупых шлепков по виртуальной alter попе. Посему не стоит обижаться на пациента — ведь далеко не все является его личной сознательной прихотью и еще меньше зависит от его контроля. Стоит утешаться мыслью, что сие не смертельно и, даст бог, когда-нибудь пройдет.

Любопытно происхождение термина: hypochondrion — по-гречески «подреберье». Уточним: левое. Почему? А там селезенка. По древним канонам — убежище души, там у нее бутылка водки, банка кильки в томатном соусе и консервный нож. И когда ей, душе, становится невмоготу, она там прячется и начинает пить и ныть. Кстати, С. П. Боткину[69] экспериментальным путем удалось показать, что изменения психоэмоционального состояния (испуг, удивление, волнение) заметно влияют на размер этого органа.

Вообще, ипохондрическая симптоматика где только не встречается: от шизофрении до циклотимии и астенической психопатии. В рамках же ипохондрического невроза стоит еще раз подчеркнуть, что глубина и выраженность симптомов не достигает уровня психоза, а сами симптомы являются обратимыми и не имеют под собой органической основы (то бишь того, что можно если не потрогать, то хотя бы в анализах и на снимках отразить).

Что закономерно, до психиатра пациент доберется в самом конце сериала «Индиана Джонс и охреневшие доктора», будучи объявлен во всех окрестных медицинских учреждениях персоной non grata и со злорадной ухмылкой спроважен обожаемым конкурентам. На некоторое время он может подзастрять у гомеопата-эпилептоида или костоправа-гипертима, но в итоге он все равно перешагнет порог психдиспансера, неся увесистый том анализов, снимков, заключений всевозможных специалистов с преобладающим междустрочным резюме вроде: «Задави меня томограф, если тут что-то в самом деле есть!»

В данном случае сосредоточенностью на своем здоровье можно прожигать металл, а уверенность в том, что с этим здоровьем не все ладно, крепче материковой плиты. «Ой, что-то не так с сердцем: как-то оно бьется не так, вроде бы даже побаливает… нет, просто чувствуется, что оно есть, но это же ненормально! И пульс — вот побежал… пошел… почти замер… нет, снова побежал — ну разве так у здоровых бывает? Это же патология явная. Кишечник с желудком тоже не в порядке: разве это нормально — так бурчать и булькать? И в боку что-то сжимает словно бы… Что? Печень с другой стороны? Жаль…» И боли — о, их описание будет высокохудожественным и подробным. Плюс твердая убежденность в том, что, если диагноз не поставлен, значит, плохо искали. «Нет, что вы, я профессору, конечно, почти верю, просто снимок сделан, по всей видимости, неудачно, а в биохимической лаборатории реактивы выдохлись. Вот если бы повторить, да в три четверти оборота, да материала для анализов побольше взять — мне ж не жалко!» А самое интересное то, как задается вопрос: «Доктор, скажите честно — это неизлечимо?» И если, не дай бог, для жалоб появится хоть малейший реальный повод вроде того же гастрита или кратковременного запора — держитесь, доктора! Это сразу будет расценено минимум как онкология с соответствующей локализацией и весь цикл диагностики выйдет на новый виток, все рыдают и предпринимают коллективные попытки убить себя о диагностическую аппаратуру. Подозреваю, что создатели многих супербиодобавок, дорогущих гомеопатических препаратов и исцеляющих направо и налево приборов целились именно в эту аудиторию.

Опять же, что закономерно — симптоматика усиливается на фоне конфликтных для пациента ситуаций, неприятных для него событий либо в тот период, когда в жизни, в расстановке мировоззренческих ориентиров наступает цейтнот: что-то пройдено-достигнуто, а следующие вешки и маячки еще не проставлены. Нет движения к светлой цели — пациент вязнет в трясине собственных переживаний.

Несмотря на относительную благоприятность прогноза, этот невроз склонен к затяжно-вялому течению и нередко приводит к формированию невротического развития личности по ипохондрическому типу, когда болезненные симптомы становятся неотъемлемой частью этой самой личности.

Депрессивный невроз или невротическая депрессия?

А может, и вовсе грех уныния (церковь предупреждает — уныние вредно для психического здоровья паствы). На сей счет ведется немало дебатов. Есть те, кто считает, что это два этапа одного процесса. Есть те, кто убежден, что нет депрессивного невроза, а есть депрессивный синдром невротического уровня при различных неврозах. Не имея цели уводить читателя в мозголомные дебри, предлагаю для простоты и ясности сойтись на том, что это Фаберже. Автопортрет. Фрагмент. С двух ракурсов.

Может возникнуть в принципе у любой личности, любого склада и особенностей. Вряд ли есть какой-то особый тип невротического конфликта, лежащий в его основе. Также далеко не всегда (хотя бывает) запальным механизмом служит какая-нибудь очень крупная неприятность: чаще все же это результат кропотливого, долгого, ежедневного исполнения закона подлости. И чтобы присутствовало чувство, что так будет всегда: шлеп — и маслом вниз. Хотя вру — это присоединяется чуть позже. Хронически больной член семьи, нелюбимая работа, которую бросать страшно, или любимая вторая подпольная семья, которую бросать не хочется, — да мало ли!

Основным проявлением в итоге будет депрессивный синдром. Сразу оговорюсь: глубина и степень выраженности — невротическая, степени психоза не достигает, потому нет риска суицида и, соответственно, нет необходимости на раз подскакивать и на два госпитализировать пациента в отделение с навязчивым сервисом. Что такое депрессивный синдром? В классическом варианте это депрессивная триада: сниженное, подавленное настроение — раз; замедленная скорость мышления, речи, тихой кстати, — два; общая заторможенность, сниженная активность — три. И все это изо дня в день, неделями. Это не та «ах, у меня депрессия!» на сломанный ноготь или утонувший в унитазе телефон, это глубже, дольше и неприятнее. Нередко появляются мысли о том, что все это никогда не кончится, — подобно путнику, спустившемуся в долину и не видящему горизонта из-за холмов. Все окружающее начинает восприниматься сквозь депрессивные светофильтры, из общего потока событий вылавливаются какие-то особо пакостные, и от этого еще хуже; временами приходят мысли, что это все и неудивительно, так мне и надо… А еще то, что называют ангедонией, или отсутствием радости от приятных событий, — как в том анекдоте, когда мужчина покупает связку воздушных шариков, а потом приходит их возвращать. «В чем дело, чем они плохи?» — спрашивает продавщица. «Не радуют они меня», — отвечает тот. Может присутствовать тревога (не страх чего-то конкретного, а общая тревога) или, напротив, апатия с желанием забиться в уголок, и чтоб забыли на недельку.

Аппетит — снижен, причем вплоть до следующего за этим снижения веса. Причем килограммы уходят порой очень неплохо, но цена этого верного способа слишком высока. Сон — как и положено при большинстве проблем психического плана — также нарушен. Причем не только и не столько в сторону плохого засыпания, сколько в сторону ранних и ночных пробуждений, после которых уже фиг уснешь. Овечек считать бесполезно: с тем же успехом можно поименно перечислить всю многомиллионную популяцию мигрирующих северных оленей — кроме тренировки памяти, эффекта никакого.

Описывая неврозы, я не упомянул паническое расстройство. Поскольку оно выделено (при соблюдении определенных диагностических условий) в отдельную категорию и довольно ярко проявляется, надо исправить упущение. Прежде всего, о термине. Слово «паника» возникло от греческого panikos. Представьте себе грека, предположительно древнего. Предположительно пасущего овец где-нибудь на холмах, с которых виден Акрополь. Идиллия. Вдруг в паре шагов материализуется Пан, весь в шерсти, при рогах и уквашенный. И заявляет, хлопнув хватающего воздух эллина по плечу? — ладно, мол, тебе вкалывать, как последнему, да простит мне Зевс, идиоту! Выпьем нектара — и по бабам. То есть по гетерам. У меня тут и адресок есть.

Потом опомнившийся грек трогается с места с третьей скорости и, пробуксовывая и теряя сандалии, мчится в Акрополь, на бегу приговаривая: «Пан… нектар… бабы… тьфу! Гетеры…» А в Акрополе уважаемые люди глядят на приближающегося заячьим зигзагом страдальца и покачивают головой — мол, еще один с Паном повстречался, прям паникоз какой-то, прости Афина…

Как проявляется паническая атака (или панический приступ, можно и так назвать)? Состояние возникает внезапно. Особенно если в первый раз. Возникая повторно, оно ожидаемо и в некоторых ситуациях даже предсказуемо, хотя далеко не во всех. Резко нарастает страх, достигая степени животного, пронизывающего каждую вопиющую о помощи клеточку и будто вынимающий из тела весь костяк разом: только что право имел — и вот уже тварь дрожащая, медуза ужаснутая. И ладно бы один страх — так нет, вегетативная система тоже выпроваживает за борт автопилот и присоединяется к общему веселью, выдавая то, что раньше называли вегетативным кризом: сердцебиение вплоть до ощущения, что мотор вот-вот катапультируется, скачок артериального давления, прилив жара или озноб, чувство, что руки-ноги похолодели, чувство удушья, нехватки воздуха, тремор (трясучка, или, как сказал бы в такой ситуации опытный алкоголик, «ливер трусит»), чувство, что сейчас сойдешь с ума? или умрешь, или что-то невообразимое отчебучишь? — словом, остановите Землю, я сойду. Длится это безобразие от минуты до получаса, в среднем минут десять, но запоминается на всю жизнь и отшибает всякое желание подобный номер повторить.

Чтобы не перепутать паническое расстройство с другими болезнями и ситуациями, которые могут сопровождаться почти такой же симптоматикой (в принципе, это может быть любая из фобий, о которых уже говорилось, а также реальная опасность, объективная угроза, появление того же Пана, наконец…), надо, чтобы не было четких указаний на упомянутые болезни и обстоятельства, но при этом в течение одного месяца таких приступов должно быть больше одного, чтобы ситуации, в которых они появляются, отличались друг от друга (если панику провоцирует одна и та же ситуация, и более никакая другая — это уже фобия). А между атаками состояние должно быть относительно нормальным и без сильной тревоги (некоторое беспокойство и тревога по поводу того, что паника может еще раз возникнуть, не в счет).

Единой теории, откуда это заболевание берется, пока нет. Есть данные, что женщины страдают паническим расстройством в три-четыре раза чаще мужчин. Есть некоторая вероятность передачи его по наследству. Заболевание не ведет непосредственно к смерти, от него нельзя сойти с ума либо стать слабоумным.

Паническую атаку невозможно снять усилием воли, взятием себя в руки и «тайным движением пупка». Зато она неплохо купируется транквилизаторами. Лечение — сочетание медикаментов и психотерапии.

У этого заболевания много названий. В международной классификации болезней десятого пересмотра она числится как «патологическое влечение к азартным играм», в англоязычной литературе прижилось название «гемблинг», от английского «gamble» — азартная игра (кстати, отечественное слово «азарт» тоже имеет иностранные корни: «hasard» — во французском случай, риск, опасность, игра в кости, а сами французы стянули это слово у арабов; у них «аль-захр» означает «игральная кость»). У нас чаще говорят об игромании и иногда, в знак особой эрудированности, вспоминают термин «лудомания» (от латинского «ludo», «играю»), но за такую наглую демонстрацию интеллектуального превосходства в некоторых компаниях могут и побить.

Азартная игра насчитывает многие тысячи лет, и если правила более древних игр остались за завесой тайны, и подсчет проигранных мамонтов никто не проводил (что открывает совершенно новое направление в интерпретации наскальной живописи), то в Древнем Египте момент игры в кости уже официально задокументирован местными папарацци того времени. В профиль. На камне. Да что там говорить — даже в древнегреческой мифологии Зевс с Посейдоном и Аидом разыгрывают Олимп, моря и подземное царство не по старшинству и не по понятиям, а методом жеребьевки. А поскольку есть игра — всегда найдется и тот, кто не знает меры. Вон в «Ригведе», которой тоже не одна тысяча лет, целая поэма есть, «Жалоба игрока» называется: один принц так увлекался игрой в кости, что проиграл и абреков, и кунаков, и стадо слонов, и жену в придачу. Хотя насчет жены теперь уже трудно сказать доподлинно — может, как раз ее проигрывал целенаправленно, а все остальное — на радостях? Кстати, римское право, которое считается классикой, еще когда оговаривало, что азартные игроки могут быть ограничены в своих гражданских правах. Видимо, в противном случае империя могла прекратить свое существование гораздо раньше.

Вообще, ученые считают, что изначально и кости, и карты были инструментами жрецов: те, как и положено посредникам между богами и людьми, уединялись, забивали козла или расписывали пульку, а потом возвращались к электорату и объявляли размер выигрыша. Или проигрыша, это уж как повезет. А потом кто-то проболтался, пиратская копия игры ушла в массы, и пошло-поехало. Нужно ли рассказывать, как оно бывает! Так же, кстати, было когда-то и с рецептами медовухи и самогона: идея-то изначально была хорошей — собраться вместе, вознести молитву богам, порадоваться и поплясать, так ведь нет — рецепт пошел по рукам, и высокодуховные посиделки были низведены до статуса обычной пьянки.

Официально азартной игрой считается игра на деньги или иные ценности, имеющие материальное выражение, будь то связки ракушек где-нибудь на дальних островах или кэцэ на планете Плюк в галактике Кин-Дза-Дза. То есть большинство компьютерных геймеров может вздохнуть спокойно, за исключением тех, кто играет в виртуальных казино или вкладывает бешеные деньги в онлайн-игру. Много ли людей играет в азартные игры? В США как-то взяли и провели исследование, причем за довольно внушительный отрезок времени — с 1988 по 1997 год. Так вот оказалось, что в среднем ежегодно играет 72 % взрослого населения страны. Причем 18 % из них играет в нелегальные игры. Какова опасность пристраститься? Самыми рискованными в этом отношении считаются карточные игры и игра на видеотерминалах (более знакомых нам как игровые автоматы). Так, считается, что каждый четвертый из игроков на видеотерминалах или рискует попасть в зависимость, или уже зависим.

Кстати, в законодательстве Швеции азартные игры делятся на две группы:

— те, что требуют специальных умений (сложные карточные игры вроде покера или преферанса);

— те, чей результат не зависит от умений игрока (лотерея, игровые автоматы).

Так вот вторая группа считается потенциально более опасной для здоровья нации, и у нее больше ограничений. В Великобритании также принято выделять «тяжелые» и «легкие» азартные игры.

Памятуя о том, что социализм — это не только советская власть плюс электрификация всей страны, но также и система контроля и учета, попытаемся разложить всех игроков по полочкам и присвоить инвентарные номера, а заграница нам поможет. В лице комитета по социальным и экономическим последствиям гемблинга США. Они предлагают принимать во внимание следующие уровни гемблинга:

— Нулевой уровень. В азартных играх не участвует, шампанского не пьет из идейных соображений.

— Первый уровень. Беспроблемное участие в азартных играх. Время от времени играет, но не создает игрой проблем ни своему кошельку, ни своей психике, ни своему ближайшему окружению.

— Второй уровень. Проблемная азартная вовлеченность. Игра еще не стала доминировать и не сформировала зависимость, но все идет к тому: из-за нее появляются финансовые проблемы, проблемы на работе и в быту, да и нервы уже ни к черту… Все чаще мелькает мысль — «а ведь этим можно зарабатывать».

— Третий уровень. Собственно гемблинг-зависимость, или сформировавшаяся игромания.

Кстати, о профессиональных игроках. Как показали исследования, люди, которые действительно зарабатывают на участии в азартных играх, все же есть (я не имею в виду государство, организаторов лотереи и владельцев казино). Их немного: суммарно в США и Канаде не более трех тысяч, и только пятьдесят из них зарабатывают более ста тысяч долларов в год. Хотите психологический портрет такого игрока? Извольте: скучный, угрюмый, абсолютно неазартный, расчетливый и внимательный к мелочам до эпилептоидности, сверхбдительный и подозрительный до параноидности одиночка, без друзей, без привязанностей и без особой страсти к чему бы то ни было. Завидно? То-то.

Прежде чем читатель ринется отыскивать признаки махровой неизлечимой формы гемблинг-зависимости у себя (ну хотя бы попытается), сделаю почти безнадежную попытку его остановить: не спешите! О, я знаю, что при должном усердии можно найти почти все, включая родильную горячку и воспаление коленной чашечки, но не спешите. Есть вполне четкие диагностические критерии. Они разработаны еще в 1994 году, в Американской классификации психических расстройств. Вот они:

— Человек поглощен игрой, например постоянно возвращается в мыслях к прошлому опыту игр, намеренно отказывается от игры или, наоборот, предвкушает и готовится к реализации очередной возможности сыграть, или обдумывает способ достать денежные средства для этого.

— Продолжает игру при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений.

— Предпринимал неоднократные, но безуспешные попытки контролировать свое пристрастие к игре, играть меньше или совсем прекратить.

— Проявляет беспокойство и раздражительность при попытке играть меньше или совсем отказаться от игры.

— Играет, чтобы уйти от проблем или снять дисфорию (в частности, чувство беспомощности, вины, тревогу, депрессию).

— Возвращается к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).

— Лжет семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в игру.

— Совершал уголовные преступления — такие как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для участия в игре.

— Ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерного роста.

В ситуации отсутствия денег из-за игры перекладывает решение проблем на других людей.

— Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом (поскольку замечено, что больные, находясь в маниакальном состоянии, тоже охотно и помногу играют, но, если это состояние снять, вылечить, они к игре больше и близко не подойдут).

Так вот, чтобы поставить диагноз игромании, нужно найти не менее пяти пунктов из раздела А. И чтобы обязательно был соблюден раздел Б. Есть и другие опросники, но суть в целом та же самая.

Шизофрению также называют болезнью Блейлера — по имени Эйгена Блейлера, который впервые предложил этот термин (от греч. schizō — раскалывать, разделять и phrēn — ум, разум) в 1908 году. Вообще же, конечно, это заболевание известно с давних времен, и под разными названиями — от «джунун муфрит» у Авиценны и до «dementia praecox» у Э. Крепелина (а также идеофрении у В. Х. Кандинского и дизнойи у С. С. Корсакова). Это столп психиатрии. На котором, кстати, ее и пытаются повесить — дескать, обзываетесь тут нехорошими словами, а сами только и мечтаете, чтобы править миром, а санитары б вам верно служили и были у вас на посылках…

Для начала возьму на себя почти невыполнимый труд: попытаюсь объяснить, какими критериями руководствуется МКБ-10, чтобы «шизофрения» в устах доктора выглядела не столько обидным словом, сколько диагнозом. А затем той части аудитории, что не успеет загрузиться и впасть в кататонический ступор, расскажу то же самое, но в более доступной форме. Итак, запасаемся пивом и чипсами — и вперед.

Из всех симптомов, которые можно чаще всего встретить при шизофрении, формируем группы. Их девять.

а. Эхо мыслей — то есть вы думаете, а они, гады, звучат; ощущение того, что мысль вам в голову кто-то вложил или же, наоборот, отнял, вынул из головы; ощущение того, что ваши мысли все кому не лень видят или слышат, — то есть открытость мыслей; уверенность, что свои мысли вы можете передавать на расстояние (и пусть телепаты не возрадуются, но покаются).

б. Бред овладения, воздействия, бездействия, относящийся ко всему телу (или конечностям), мыслям, действиям или ощущениям. То есть четкая непоколебимая уверенность, что телом, мыслями, действиями и ощущениями (или чем-то одним из меню, дело вкуса) кто-то управляет, или примеряя на себя, как перчатку на руку, или управляя, подобно радиомодели, или ставя блок на то или другое, будто выключая. Бредовое восприятие — это когда происходящие вокруг реальные события, вполне повседневные и обыденные, вдруг воспринимаются как сюжет головокружительного детектива (или фэнтези, или ужастика — как повезет) и приобретают особый смысл: сочетание автомобильных номеров, фигуры из светящихся в темноте города окон, улыбки прохожих…

в. Голоса, которые слышны без явного присутствия их источника (выключаем наушники и вслушиваемся еще раз), которые могут комментировать действия (о, пошел, гляди — пива купил, заметь — пьет и нас не угощает…) либо обсуждать поведение, — представьте флуд где-нибудь в комментах, озвучьте и поместите внутрь головы. Или, как вариант (правда, реже), в живот, руку или ногу. Или… хотя нет, задница в качестве комментатора — это уже слишком. А уж как носитель императивного голоса, приказывающего ее поднять и отнести на поиски приключений, — так и вообще показание к неотложной госпитализации.

г. Стойкие бредовые идеи, которые не адекватны данной социальной культуре, нелепы и грандиозны по содержанию, — то есть будет, мягко говоря, не совсем правильно, будучи системным администратором, считать себя президентом межгалактического союза. Собственно говоря, президентом России тоже не стоит. И Биллом Гейтсом. Можно эльфом шестого уровня или троллем пятого разряда, но в строго соответствующей культуральной нише единомышленников-ролевиков.

д. Галлюцинации (причем необязательно только слуховые), которые длятся более месяца и сопровождаются бредовыми идеями, поясняющими, откуда эти галлюцинации взялись; при этом пациент с их наличием почти смирился и не особо выражает печаль, удивление, страх или радость по их поводу. Что в животе квакает? Да лягушка там, давно уже живет. Иголки колют по всему телу? Да это когда-то с парнем в постели играли, а он, такой шутник, пачку швейных игл ТУДА вложил, пока я задремала. Не признается, но я-то знаю! Голоса в голове зудят весь день? Так это спецслужбы эксперимент который месяц проводят, через систему сотовой связи особой частотой волны воздействуют, а заодно и присматривают, чтобы не натворил чего.

е. Ощущение, что мысли шли, а потом либо резко оборвались либо закупорились (так называемый шперрунг) — и все, затык, дальше какое-то время без мыслей обходимся. Потом, правда, ход их возобновляется, но эти проделки пьяного мастера смены на ментальном конвейере сильно снижают производительность труда. Разорванность мышления и, следовательно, речи — когда человек говорит вроде бы связно, падежи, склонения и спряжения соблюдает, а вот фразы смысла не имеют, и понять, о чем речь, не представляется возможным. Приблизительное представление может дать ответ министра финансов президенту на вопрос, почему страна не процветает и когда закончится кризис. Сюда же относятся неологизмы — слова, изобретенные пациентом и имеющие смысл только для него, что-то вроде фуфыриков дудырчатых.

ж. Кататонические расстройства. Кататонический ступор — заторможенность вплоть до полной обездвиженности с маскообразным застывшим лицом, невозможностью получить ответ на любой вопрос, с ощущением будто перед тобой восковая статуя: захотел — придал любую позу, убрал подушку из-под головы — голова так и застывает в десятке сантиметров над кроватью (симптом «воздушной подушки»), либо стремление пациента свернуться калачиком, приняв позу эмбриона. Длиться такое состояние может часами и днями и, в отличие от самадхи, просветления не приносит. Может внезапно смениться кататоническим возбуждением — без цели, с бурей хаотичных, нередко разрушительных движений и действий, с нечленораздельными выкриками. Смена состояний происходит действительно внезапно, словно кто-то щелкнул выключателем или прокричал обидное слово в берлогу медведя. В мегафон.

з. Негативные симптомы. В вводной части давалось определение продуктивной, или положительной симптоматики, теперь настало время дать определение негативной. Так вот, это явление, когда психика не приобретает, а, наоборот, утрачивает что-то из ранее имевшегося и ей присущего. Чуть позже мы коснемся их подробнее, среди диагностических же критериев это апатия — утрата побуждений, интереса к жизни, способности ей радоваться в полную меру, причем без надрыва и скорби — просто как оставшийся после дня рождения воздушный шарик, который день ото дня сдувается и скукоживается. Эмоции — оскуднены, выхолощены, как персидский кот во избежание мартовских подвигов, приглушены, как звук у телевизора во время рекламы, монотонны, как ход каравана по пустыне, — никаких пиков, только невысокие барханы. Это и социальная отгороженность, когда пациент старается держаться в стороне от людей, за исключением узкого круга, а то и вовсе в одиночестве. И социальная непродуктивность, когда пациент, как трансформатор без полезной нагрузки, — гудит и вибрирует, но ничего общественно полезного не выдает, к работе и заработкам особо не стремится и не расстраивается от отсутствия того или другого. Стоит особо отметить, что эти негативные симптомы, как диагностический критерий, не должны быть вызваны депрессией или приемом нейролептиков, иначе не считается.

и. Значительное изменение поведения — его нецеленаправленность, то есть отсутствие планов на будущее, поставленных целей и задач, причем не столько их утрата, сколько нежелание их перед собой ставить, утрата былых интересов, бездеятельность (пациент может днями лежать в кровати и вставать только в туалет и на перекус, не особо тяготясь бездействием), самопоглощенность — когда внутренний мир пациента занимает его гораздо более окружающих событий и людей, при этом он может быть удивительно богатым, но окружающим от этих богатств ничего не перепадет.

Теперь ахтунг — сейчас воспоследует оргвывод. Для того чтобы поставить диагноз «шизофрения» необходимы или

1) один четкий или два не особо четких симптома из группы от «а» до «г»,

или

2) два симптома из группы от «д» до «и»,

при этом симптомы должны отмечаться во время болезненного эпизода с длительностью не меньше месяца. Если меньше — ставим диагноз острого шизофреноподобного психотического расстройства и наблюдаем дальше, уточнить диагноз еще успеется.

Шизоаффективный психоз, или, как он представлен в МКБ-10, шизоаффективное расстройство, ранее не было принято рассматривать как отдельную нозологическую единицу. Например, Г. В. Морозов в руководстве по психиатрии (1988), относит его к варианту приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении. Однако особенности течения и прогноз заболевания позволяют трактовать его отдельно. Опять же создатели МКБ-10 отвели под него весь F 25 (шизоаффективные расстройства). А коли шеф сказал, что бурундук птичка, — ищи крылья.

Болезнь носит приступообразный характер. Во время приступа присутствуют две взаимосвязанные, как в корпускулярно-волновой теории[75], составляющие: аффективная (депрессивная либо маниакальная) и та, что неизбежно возникает при шизофрении, — бредовая, галлюцинаторная либо с синдромом Кандинского — Клерамбо.

Для диагностики важен следующий момент: обе части симптомов при этой болезни возникают одновременно. Не мания, а вслед за ней идеи реформаторства и осознания собственного превосходства над вареными яйцами. Не депрессия, возникшая по выходе из психоза, когда пациент осознал, что президент вовсе не он, а какое-то недоразумение, и что спецслужбам условно дружественного государства его секреты шапочки из фольги, в общем-то, строго параллельны. Все только вместе.

По тому, какой аффект преобладает во время приступов, выделяют:

1) маниакальный тип;

2) депрессивный тип;

3) смешанный тип (один приступ с маниакальным аффектом, другой с депрессивным или более сложное чередование, либо когда сам аффект носит характер смешанного, как описывалось в разделе общей психопатологии).

Есть также варианты приступов, в зависимости от характера второй составляющей.

1. Аффективно-бредовые приступы. При сочетании с депрессивным аффектом бред чаще представлен идеями осуждения («Это все мне неспроста, ох, грехи мои тяжкие, ох, шакал я, шакал…»), преследования («Вот, все и так погано, так еще и контрразведка подключилась, двое рядом в автобусе и еще четверо на служебных „окушках“»), отношения («Все на меня глядят, как Ленин на буржуазию, скоро начнут апрельские тезисы выдвигать»). Маниакальный аффект обычно сочетается с идеями другого рода: реформаторства (нужна очень тонкая грань с особенностями думского законотворчества), изобретательства (очередной римейк вечного двигателя либо летающей тарелки), любовным бредом («Узнайте же благую весть — я вас люблю, и мы будем категорически счастливы, и по фигу, что у вас любящий муж и двое детей, — вы еще не познали взрыв сверхновой в моих чувствах!»). На высоте приступа идеи редко, но могут носить совершенно фантастический характер с космическим масштабом, в этом случае можно говорить о парафренном синдроме.

2. Аффективно-галлюцинаторные приступы. Это чаще всего сочетание депрессивного аффекта и слуховых галлюцинаций угрожающего характера, под стать настроению. Галлюцинации могут быть как комментирующими, так и императивными (то есть теми, которые приказывают, что уже совсем нехорошо и является абсолютным показанием к неотложной госпитализации). Плюс бред — здесь он, в отличие от такового при аффективно-бредовом приступе, вторичный, чувственный, навеянный депрессивным аффектом и галлюцинациями. Нередок вариант антагонистического бреда (наслушавшись голосов, пациент решает, что он находится в центре борьбы двух противоположных сил: добра и зла, эльфов и гоблинов, народа и правящей верхушки).

3. Аффективные приступы с синдромом Кандинского — Клерамбо. Здесь с аффектом сочетается триада симптомов: псевдогаллюцинации (те, что звучат в голове), бред (преследования, воздействия) и явления психического автоматизма: идеаторного (когда управляют мыслями и эмоциями, вплоть до вкладывания нужных и отъятия неугодных), моторного (управляют движениями) и сенсорного (управляют органами чувств). Причем если аффект маниакальный, то управляющие силы мнятся добрыми, божественными (ну или, как вариант, — добрые самаритяне-инопланетяне), а если депрессивный — то злыми и варьируют от демонов ада до соседей сверху, с особым прибором.

Бывает, что перенесенный приступ является единственным в жизни. В случае, если приступы повторяются, порой отмечается их удлинение по времени (вообще, длина приступа колеблется от нескольких недель до нескольких лет). В промежутках между приступами возможны незначительные колебания настроения, по типу циклотимических. Прогноз довольно благоприятный.

Если бы не риск суицида во время депрессивной фазы и не потенциальная возможность превратить, к примеру, санитарную рубку леса в тактику выжженной земли в фазе маниакальной, то заболевание можно было бы считать сравнительно благоприятным в плане прогноза: выход на инвалидность меньше, чем при шизофрении, да и изменений личности и интеллекта со временем не наблюдается. Следовательно, многое зависит от правильно подобранного лечения, что бы ни говорили противники медикаментозной терапии.

Данную депрессию также называют ларвированной — от латинского слова larva, то есть «личинка», или нечто недоразвитое. Так, слово, бывшее ранее в России чем-то вроде ругательного, наравне с курвой (тоже, кстати, латинского происхождения), таки смогло, хотя бы отчасти, вернуться ближе к своему истинному толкованию. Другие названия, вроде соматизированной или вегетативной депрессии, отражают тот факт, что на первом месте при этом заболевании находятся не собственно депрессивные симптомы в виде классической триады и иже с нею, а так называемые факультативные, сопутствующие и не всегда столь заметные при классической эндогенной депрессии. Эта депрессия словно маскируется под различного рода недомогания, и в зависимости от преобладания тех или иных симптомов принято выделять различные ее варианты.

Алгическо-сенестопатический — когда на первый план выходят боли и неприятные (а также необычные) ощущения в теле. Эти ощущения могут сосредоточиваться в области сердца, и тогда вариант маскированной депрессии будет кардиалгическим, в области головы (цефалгическим), ныть, свербить, булькать и переливаться в области живота (абдоминальный), крутить, стрелять и всячески напоминать несмазанный механизм в районе суставов (артралгический) либо блуждать по всему телу, всплывая то там, то тут (паналгический).

Агрипнический вариант характерен тем, что нарушается сон: больной или не может уснуть, или спит поверхностно, с частыми пробуждениями, либо просыпается рано и уснуть больше не может. Отсутствует чувство, что отдохнул после сна. Соответственно, днем — вялость, разбитость и ощущение, что Ветхий Завет писали при тебе. Ну и настроение соответствующее.

Вегетативно-висцеральный вариант, как следует из названия, включает в себя все прелести того, что принято называть вегетососудистой дистонией, плюс приветы от внутренних органов. Это и изменчивость артериального давления, и ветреная непостоянность пульса, и неровность дыхания — то частое, то неровное — и ведь было бы к чему, а то просто так! В этом же эшелоне и потливость, и постоянная слегка повышенная (субфебрильная) температура тела, и ложные позывы срочно сбегать народной тропой к домику неизвестного архитектора (добежал — расхотел), и метеоризм — словом, любой каприз за счет ушедшей в загул вегетатики.

Психопатоподобный вариант чаще наблюдается в подростковом и юношеском возрасте и выглядит как расстройства поведения — периоды лени и валяния на диване с трагическим видом, совершеннейший «сплин»; уходы из дома под соусом «глаза бы мои на вас не глядели», пока еще без осознания того, что как раз, кроме дома, он на фиг нигде не нужен; периоды, когда любые просьбы и тем более приказы воспринимаются в штыки — этакий праздник непослушания, только без атмосферы праздника. Сразу оговорюсь: все это может протекать и в рамках психопатии как таковой, но в данном случае имеются особенности, характерные именно для депрессии: временные колебания, отсутствие радости от происходящего, общий субдепрессивный фон и другие отличия, которых я еще коснусь.

Наркоманический вариант, как следует из названия, протекает с алкогольными либо наркотическими эксцессами на фоне субдепрессивного фона настроения. Отличается от собственно наркомании и алкоголизма тем, что иных признаков того или другого не обнаруживает, прием алкоголя и наркотиков служит попыткой хоть как-то справиться с подавленным настроением и проявляется периодами, которые соответствуют периодам обострения маскированной депрессии. Кроме того, здесь вы не найдете истинно алкоголического или наркотического влечения, а опьянение будет лишено того гедонистического компонента, что присутствует у настоящего алкоголика или наркомана.

При варианте маскированной депрессии с нарушениями в сексуальной сфере прослеживается интересная закономерность: пациенты отмечают в своей жизни периоды, когда противоположный пол им совершенно неинтересен, а способность получать наслаждение от интимного общения полностью пропадает как у женщин (фригидность), так и у мужчин (импотенция). По прошествии же депрессивного эпизода пациент чудесным образом вновь чувствует себя способным на поступок.

При всем разнообразии масок есть особенности, характерные для всех перечисленных вариантов и позволяющие расценивать их именно как депрессию.

1. Прежде всего, периодичность. Суточная, когда хуже всего с утра, а к вечеру становится более или менее терпимо (она характерна не только для депрессии, но и для других психических расстройств и служит отличием от соматической патологии, где такой закономерности или нет, или она обратная). Сезонная: весенне-осенняя либо с привязкой к какому-либо одному сезону. Может прослеживаться иная периодичность, в других временных границах. Просто периодичность, скорее всего, будет. Как и повторяемость.

2. Аутохтонность возникновения, или, если без медицинского мата, отсутствие связи с внешними причинами — стрессом, нарушением диеты, четко обозначенным телесным недугом.

3. Присутствие субдепрессивного фона, пусть даже нерезко выраженного.

4. Отсутствие эффекта от терапии, направленной на лечение недомогания, наряду с хорошим эффектом от лечения антидепрессантами.

Стоит помнить, что маскированная депрессия — это все же депрессия, и выраженность аффекта хоть и крайне редко, но, тем не менее, может поменяться с субдепрессивного на депрессивный, с опасностью совершения суицида.

— Люблю фильмы со счастливым концом. Правда, глядя на злоключения главного героя, идущего к светлой цели по трупам врагов и теряющего лучших друзей, постоянно веду про себя подсчет травм, несовместимых с жизнью или, по меньшей мере, с ясностью разума и общей сохранностью психики. Там — прямое попадание пули крупного калибра в голову, тут — подряд штук десять — пятнадцать сотрясений головного мозга средней тяжести, парочка контузий вследствие попадания в эпицентр особо сильного взрыва (хорошо если не под водой)[79]. Ну и до кучи несколько операций под общим наркозом и полгода в коме, после чего он снова свеж, бодр и готов отомстить кому попало. То, куда девается разбитый параличом, слабоумный, психопатизированный и страдающий эпиприпадками НАСТОЯЩИЙ главный герой, для меня всегда загадка.

В реальной жизни не все так просто и безоблачно, посему заклинаю вас: берегите голову, она пригодится не только для того, чтобы носить в ней зубы к стоматологу. Головной мозг — аппарат чрезвычайно сложный, тонкий и деликатный, поэтому, несмотря на многоуровневые системы защиты от дураков, повреждаться все же может, а вот насчет сделать все как было — затык и сложности. Процедуры заместительного переливания до сих пор не придумано.

Существует довольно обширная группа заболеваний, общим для которых является одно: поражение головного мозга. Как органа. Поэтому и название соответствующее — органическое заболевание (или поражение, кому как нравится) головного мозга вследствие (далее указывается причина). Компьютерщик сказал бы — «проблема железа, а не софта».

Теперь несколько слов о повреждающих факторах, чтобы знать, от чего по возможности уворачиваться.

1. Травмы. Сотрясения, ушибы, контузии — все это не проходит бесследно. Профессиональный боксер подтвердит. Даже если будет упорно все отрицать. В отличие от дятла, конструкция человеческой головы предназначена для принципиально иного способа добывания пропитания, а также включает ряд дополнительных опций, подразумевающих ее сравнительно плавную транспортировку по дороге жизни.

2. Поражение сосудов головного мозга. Инсульты, атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь с вторичным поражением сосудов. Все довольно просто: вовремя недопоставили глюкозу, кислород и прочие полезные вещества — получите гуманитарную катастрофу в отдельно взятом регионе.

3. Эпилепсия. Образно говоря, каждый эпиприпадок можно условно приравнять к травме головного мозга. Чем их больше и чем они более выражены, тем хуже.

4. Новообразования (опухоли) головного мозга. Помимо нарушений, видимых невропатологу, могут давать и нарушения психики.

5. ВИЧ-инфекция. Поражение головного мозга происходит как за счет самого вируса, так и в результате присоединившейся на фоне иммунодефицита инфекции.

6. Нейросифилис. Бледная трепонема[80] — штука коварная, и одними лишь язвами да носом не ограничивается, ей подавай центр управления полетами. Кстати, сегодня это снова становится актуальной проблемой, ибо круг кавалеров вассермановского креста[81] за последние годы подрос. Заболевание, которое встречается в виде сифилиса мозга и прогрессивного паралича, пожалуй, стоит отдельного разговора.

7. Другие вирусные и бактериальные инфекции. Это септические и вирусные (прививаемся по весне перед походом в лес!) энцефалиты, гнойные и вирусные менингиты, ревматизм, туберкулез, бруцеллез[82] (ахтунг животноводам), лептоспироз[83] (ахтунг шахтерам, туннелепроходчикам и косарям и прочим имеющим дело с землей, а посредством земли — с мышами и крысами) и паразитарные инвазии (тот же альвеококк, снова ахтунг животноводам). В общем, как жить без скафандра — ума не приложу.

8. Группа, именуемая в МКБ-10 как «другие заболевания». Имеются в виду те, о которых можно определенно сказать — вот она, причина! Например, сахарный диабет с его поражением мелких сосудов. Или печеночная энцефалопатия (еще одна причина бережно отнестись к этому органу и начать следить за ним ранее, чем его размеры станут мешать завязывать шнурки ботинок).

9. Сочетания вышеперечисленных причин.

Было озвучено и описано немало болезней «от нервов». Настала пора описать ту, что от удовольствия. Итак, сифилис нервной системы, или нейросифилис. Еще одна причина не заниматься самолечением, а обращаться в кожно-венерологический диспансер при подозрении на то, что ваши подвиги на сексуальном фронте были встречены не только бурными оргазмами, но и привели к иммиграции группы особо впечатлившихся бледных трепонем. Именно плохо леченные и нелеченые кавалеры вассермановского креста и рискуют заполучить сие редкое, но в последнее время возрождающееся из небытия заболевание.

Сразу оговорюсь, что сухотку спинного мозга[84], tabes dorsalis, с ее стреляющими болями в груди, животе, конечностях и «штампующей походкой» рассматривать я не буду, поскольку ее симптомы интересны в большей степени невропатологу. Что же до поражения головного мозга, то здесь будет уместно выделить две группы болезней: сифилис мозга, как более раннюю, и прогрессивный паралич, развивающийся лет через десять — пятнадцать после заражения.

Сифилис мозга, или lues cerebri

На первой стадии сифилитической инфекции он, как правило, ничем себя не проявляет. Если и есть психические нарушения, то скорее носящие реактивный характер (узнал — расстроился — озаботился здоровьем).

Все клинические проявления касаются в большей степени второй и третьей стадий. Это:

Сифилитическая неврастения, включающая следующие симптомы:

а) симптомы астенического состояния (вызванного поражением мозга бледной трепонемой, но еще не оформившегося во что-то более определенное). Раздражительность, слезливость, обидчивость, плохая переносимость резких звуков и яркого света, или гиперестезия; плюс пониженное настроение и нередко тревога, головные боли, усиливающиеся по ночам; б) симптомы неврологические, которые дают знать, что страдает собственно нервная ткань. Анизокория, или разная величина зрачков, вялая их реакция на свет, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов (стукнул молоточком по правой коленке — получил необычно сильный дрыг с подскоком, стукнул по левой — тоже сильный, но не настолько впечатляющий, дал в лоб — получил сдачи).

Сифилитические менингиты и менингоэнцефалиты. Протекают так же, как и обычные: те же менингеальные симптомы (резкая головная боль при попытке достать подбородком груди, поглядеть вверх или в стороны до упора, подтянуть колени к подбородку), эпиприпадки, парезы и параличи конечностей плюс помрачения сознания вплоть до оглушения или делирия. Ну и общемозговые симптомы — головная боль, головокружение и рвота.

Сифилис сосудов головного мозга. Обычно протекает либо в форме, похожей на инсульт (апоплектиформный синдром) — с параличами и парезами конечностей, нарушением речи, или афазией, с нарушениями памяти; либо в виде эпиприступов (эпилептиформный синдром). Иногда при сосудистом сифилисе головного мозга бывают психотические явления. Это либо сифилитический параноид (описан Эмилем Крепелином в 1912 г.), с бредом преследования, отравления, а то и вовсе уничтожения, либо сифилитический галлюциноз (описан Ф. Плаутом, 1913 г.) — со слуховыми галлюцинациями угрожающего либо императивного характера.

Гуммы головного мозга. Это третья стадия сифилитической инфекции. Клиника такая же, как при любой опухоли головного мозга: общемозговая симптоматика — вялость, малоподвижность, сонливость, оглушенность, сильные головные боли плюс выпадение функций пораженных гуммой участков мозга. Возможны эпилептиформные припадки.

Сифилитический псевдопаралич — практически то же, что и при простой форме прогрессивного паралича (смотри далее), но развивается намного раньше и острее.

Следует также отметить, что у всех больных сифилисом головного мозга: а) имеет место психоорганический синдром (о нем уже говорилось выше) и б) присутствуют нарушения характера: любой аффект — тревоги, гнева, депрессивный и т. п. — вязкий, трудно перенаправляемый; постоянно присутствует недовольство, неприязнь, обидчивость, нередко злобность и взрывчатость. Ипохондричность и склонность к сутяжничеству также очень нередки.

Прогрессивный паралич. Впервые описывается как отдельное заболевание в докторской диссертации А. Бейля (1822) «Исследования о душевных болезнях». Другие названия — болезнь Бейля, металюэтический психоз, поздний сифилитический психоз, прогрессивный паралич помешанных и паралитическое слабоумие.

Сочетает неврологические и психопатологические симптомы.

Неврологические: прежде всего, наиболее рано появляющийся и постоянный синдром Аргайла Робертсона, когда зрачки разного размера, неправильной формы и плохо реагируют на свет (или вообще не реагируют), но реакция аккомодации (на приближение-удаление предмета) при этом сохранена. Далее — дизартрия, или речевые нарушения, когда речь теряет четкость, отдельные слова плохо проговариваются. Также начинают страдать тонкие движения: письмо, работа мелкими инструментами. Постепенно начинает нарушаться походка, становясь неуверенной и шаткой. По мере поражения нервов, заведующих движениями мимических мышц, лицо приобретает маскообразный характер. Могут появиться эпилептиформные припадки. Порой полностью пропадает речь.

Со стороны психики: пациент эйфоричен, дурашлив. Критика к себе любимому полностью отсутствует, посему такие явления, как неряшливость, неопрятность, прожорливость он за собой просто не замечает. Зато развязность и сексуальная расторможенность тут как тут, что вызывает у окружающих вполне закономерное желание приголубить вассерманова крестоносца чем-нибудь потяжелее. Плюс нарастающее снижение памяти и интеллекта, вплоть до тотальной деменции в перспективе. Плюс фантастические конфабуляции (когда пациент начинает «припоминать» свои подвиги в тылу наполеоновских войск, или как крал чертежи атомной бомбы, или как прятал Золотую бабу, от которой и получил золотой сифилис), плюс бредовые идеи о том, что вообще-то ему, внебрачному сыну Онассиса, наши олигархи вообще в подметки не годятся. Иногда вместо бреда величия и богатства встречается бред Котара, когда пациент заявляет, что либо весь мир вокруг гибнет, и не в последнюю очередь по его, подлеца, вине, либо что у него самого сгнили все внутренности, и вы имеете удовольствие беседовать с подпорченным чучелом.

Иными словами, вот, помимо прелестей ВИЧ-инфекции, еще одна причина, как сказал Есенин, «скромнее стать в желаньях».

Если отвлечься от МКБ-10, то среди интоксикационных психозов следует описать прежде всего делирий как классику жанра, а также вербальный галлюциноз и корсаковский психоз. Напомню, что под интоксикацией стоит подразумевать не только алкогольную, наиболее идейно понятную и родную, изученную во всех аспектах и тонкостях. Сюда же можно отнести и наркотические вещества, а также клей типа «Момент», бензин, сольвенты, но, согласитесь, считать классикой пускающего слюни торчка с пакетом на голове либо тусовщика-кокаиниста, сосредоточенно пытающегося извлечь из-под кожи зловредную и кажущую ему дули галлюцинаторную живность, — это не по-нашему. Ну и инфекции с инвазиями, опять же, забывать не стоит.

Но вернемся к делирию. Термин (от лат. delirium — безумие, бред) введен древнеримским ученым по имени Авл Корнелий Цельс в I веке н. э. Рассмотрим классический, алкогольный вариант. Возникает он не на высоте опьянения, нет. Длительный (более или менее — все зависит от степени, в которой уже успели пострадать мозг и печень) запой подходит к концу: заканчиваются деньги, заканчивается спиртное в зоне досягаемости, либо организм заявляет ОЧЕНЬ решительный протест — да мало ли! И вот на фоне катастрофически навалившейся трезвости психика вспоминает про все нанесенные ей обиды и начинает партизанскую войну. Боевые действия проходят в три этапа.

1. Сначала возникают колебания настроения — от нормального и даже приподнятого до тягостного, подавленно-раздражительного, с чувством неясной и оттого еще более тягостной тревоги, с ожиданием скорой беды — вполне, собственно, оправданным, как показывает практика. Причем чем позже час, тем хуже. Человек суетлив, слова льются рекой, лишь бы не было тягостного затишья. Все та же астеническая чувствительность к резким звукам и яркому свету, все то же ощущение паутины на лице. Заснуть трудно, да еще и во сне кажут всякую хрень, причем очень ярко.

2. Резкие звуки и яркий свет бьют по нервам уже не молоточками, а хорошей кувалдой. Настроение меняется все чаще, его оттенки все мрачнее. На этом фоне время и окружающая обстановка становятся для психики настолько малозначимыми, что она перестает делать к ним привязки и на них ориентироваться. Неожиданно новое значение обретают игры света и тени, трещинки в штукатурке, узоры на обоях и занавесках, щели, пятна морозные узоры на стекле — да что угодно: в них больной начинает угадывать живущие своей жизнью причудливые картины. Характерно то, что днем связь с реальностью еще худо-бедно держится, но чем ближе ночь, тем она тоньше и иллюзорнее. В момент засыпания начинают появляться первые робкие единичные галлюцинации — мы здесь, тук-тук.

3. И вот, чаще в один из таких вечеров, ткань реальности рвется, и больной полностью погружается в мир галлюцинаций: зрительных, слуховых, тактильных — все что истерзанной душе угодно. Если когда-нибудь додумаются создать полностью интерактивную игрушку с полнейшим эффектом присутствия и вовлеченности и без тени сомнения в реальности происходящего — это будет жалкий плагиат. Время и ситуация полностью перестают иметь значение для делирионавта. При всем при том он четко осознает, кто он такой, и вполне может изложить свои паспортные данные. Хотя какое они имеют значение, когда вокруг столько всего происходит, а вы в упор этого не видите! «Все эти черти, инопланетяне, говорящие животные — что, неужели вы этого не видите и не слышите? Да вот же, разуйте глаза и расчехлите уши! Да что вы из меня идиота делаете! И зелененькие, опять же, мерзко хихикают, сволочи…» В общем, кругом враги. Именно истинностью галлюцинаций, неотличимостью их от реальности, и объясняется такая активная вовлеченность больного в процесс: он участвует, он спасается или нападает, он гоняет чертей самозабвенно и с огоньком, инопланетные захватчики заодно с недостаточно шустрыми домочадцами огребают самых реальных люлей. Полученные от нерасторопной мебели и обиженных членов семьи синяки и царапины также реальны. Как и травмы, полученные от прыжков в окно и с балкона. К утру наступает тяжелый сон, больше похожий на оглушение, потом пробуждение, а к вечеру — все сначала… Память милосердна, и бо́льшую часть своих «подвигов» пациент потом и не вспомнит.

Нехорошо, если делирий приобретает форму или мусситирующего (бормочущего), когда пациент возбужден, что-то невнятно бормочет, постоянно перебирает пальцами и одергивает одежду, будто что-то обирает с нее (карфология), или профессионального, когда пациент словно находится на своем рабочем месте (главное, чтобы это был не спецназовец и не патологоанатом). Хуже, если мусситирующий. У него больше риск перетечь в кому и далее закончиться смертью.

Интересный исторический факт: ранее алкогольный делирий купировался смесью Попова (0,3–0,4 г фенобарбитала и 50 мл спирта на 100 мл воды), которую давали болезному один-два раза в день до исчезновения симптомов.

Так уж выходит, что период жизни, когда обмен веществ уже не напоминает только что запущенный ядерный реактор и когда избыток гормонов уже не диктует свои правила, тоже полон препон и капканов. Казалось бы — вот оно, время мудрости, неспешных размышлений о смысле сущего, вот он, период для духовного роста и обретения уверенности в том, что все суета сует и фигня фигнь, — ан нет.

Помимо деменции и инволюционной меланхолии есть еще одно психическое заболевание, способное омрачить пору мудрости и духовной зрелости. Это инволюционный параноид. Сам термин был предложен в 1965 году С. Г. Жислиным[85]. Крепелин в 1896 году также выделял группу пресенильных психозов (для возраста 45–65 лет).

Выделить эту болезнь как отдельную нозологическую единицу позволило то, что она отличается и от поздно возникшей шизофрении (нет постепенного усложнения картины болезни и все нарастающего эмоционально-волевого дефекта, больной остается более или менее адаптирован к окружающим условиям — несмотря на то что искренне считает, будто весь мир против него), и от симптомов органического поражения головного мозга (нет четкой картины сопутствующего психоорганического синдрома).

Основной симптом — бред. Вдруг выясняется, что родственники — неблагодарные сволочные меркантильные кю, которые подворовывают деньги, продукты из холодильника (а что не своровали — обязательно испортят или понадкусают), вещи из шкафа (куда-то подевались моднючие панталоны а-ля десантно-транспортный парашют), а самого страдальца просто мечтают сдать в интернат. Или соседи — то за стенкой обсуждают планы своих злодеяний, то начинают прямо через розетку испускать вредные лучи, а через вентиляцию — не менее вредный газ. Или договариваются с тараканами-диверсантами и мухами-смертницами, чтобы те подбрасывали в квартиру особенно зловредный какой-нибудь вирус. Или наводят особо качественную порчу, корчу и кирдыцкий приворот. В общем, и так жить страшно, а тут еще и вредители вокруг.

Что интересно, в подавляющем большинстве случаев бред носит стойкий характер и касается какой-нибудь одной темы. То есть или родственники, или соседи. Максимум — родственно-соседский преступный синдикат. И способы воздействия обычно немногочисленны, без новых головокружительных витков: если фосген и микроволны, то никаких модернизаций и нанотехнологий не предвидится.

Плохое самочувствие, прострелы в пояснице, запоры, колики в животе, зуд в неудобоупоминаемых местах — все эти, на первый взгляд, вполне сообразные возрасту симптомы тут же служат подтверждением постороннего, а то и потустороннего вмешательства.

Частенько картину бреда помогают дорисовать галлюцинации — чаще обонятельные (газ, запах разложения от продуктов), тактильные (специально натренированные клопы-экзекуторы), слуховые (тематика соответствует случаю). Галлюцинации, как правило, четко привязаны к тематике бреда: если вредят соседи, то никаких инопланетных или инфернальных (за исключением приглашенных соседями) явленцев и скитальцев — все согласно сценарию, никакой самодеятельности.

Во всем прочем, что не касается бредовых переживаний, больные неплохо ориентированы и адаптированы к окружающим условиям. Приходится спать в противогазе — ну и фиг с ним. Дети — латентные садисты и маскирующиеся сатанисты, — да и бог им судья, зато внучок просто лапушка, не забыть бы из садика вовремя забрать…

Довольно интересны особенности характера таких пациентов. Изначально, до болезни, — это, как правило, хорошие работники-исполнители. Скажем так, звезд с неба не хватают, но дело знают четко. Круг интересов больше похож на коридор «работа — дом». Ну хорошо, небольшое ответвление в сторону дачи. На пенсию выходят вполне спокойно, без драматического «как они без опытного меня?» и «как я без них и этой долбаной, но все-таки зарплаты?». Чаще всего умеют довольствоваться тем, что имеют. Привыкли к самостоятельности вплоть до привычки жить одному. Тяжело переживают обиды и несправедливости по отношению к себе, как явные, так и мнимые.

Течение сравнительно стабильное, без ярких вспышек и смены симптоматики. Прогноз относительно благоприятен: как правило, за исключением стойкости бредовой симптоматики, само заболевание не склонно давать усложнение симптомов, формирование личностного дефекта либо резкого снижения памяти и умственных способностей.

Одна из напастей инволюционного периода, которая показывает, что многия печали могут быть не только вследствие многая мудрости. Наличие и степень развития интеллекта, равно как и объем и качество накопленного жизненного опыта, ни в коей мере не влияют на вероятность развития этого заболевания. Существует некоторая гендерная разница в возникновении и частоте проявления: пятьдесят — шестьдесят пять лет у мужчин и сорок-пятьдесят пять лет у женщин, причем у женщин — чаще.

Характерны две группы симптомов.

1. Депрессивные. Снижение настроения выраженное, достигающее психотического уровня (внимание, возможен суицид!). Чаще всего сочетается с тревогой — больной беспокоен, не находит себе места, причитает и заламывает руки. Тревога может усилиться при смене обстановки (переехали на новую квартиру, либо забрали из деревни в город, в ряде случаев — просто перевели из одной палаты в другую) — это симптом нарушения адаптации Шарпантье[86]. Именно наличие депрессии и ее первичность отличает инволюционную меланхолию от инволюционного параноида, где основным является бред.

2. Бредовые. Спектр идей довольно широк, но всегда имеет тематику, соответствующую тревожно-депрессивному настрою. Бред носит характер вторичного, чувственного (то есть возникшего не самостоятельно, а на депрессивной почве). Кроме того, не стоит ожидать большого разнообразия идей у одного человека. Это могут быть ипохондрические идеи — когда больной убежден, что он самый больной человек в мире, а Карлсон — симулянт и сволочь на пропеллерной тяге; тут свербит, там булькает, намедни вот так вот кольнуло и вот эдак хрустнуло — все к одному, столбите место на погосте. До сих пор встречается бред Котара — очень интересное явление, когда пациент уверен, что либо сам он весь изнутри сгнил, все внутренности рассыпались в прах, и от зомби он отличается только более высоким интеллектом и менее выраженным аппетитом, либо что весь этот мир гибнет под копытами всадников апокалипсиса, остается только наблюдать за леденящей душу красотой процесса, а главный виновный — вот он, перед вами. При этом, как правило, к помощи взывать не перестает. А стоит подойти и попытаться заговорить — умолкает. Правда, если отойти подальше, призывы о помощи и стенания малютки-привидения тут же возобновятся. Это, кстати, называется симптомом Клейста[87]. Нередки идеи самообвинения — во всем, в чем только возможно себя обвинить; самоуничижения — мол, я недостоин дышать одним с вами воздухом, проживать на одной жилплощади, питаться той же гадостью… впрочем, последнее излишне, и так аппетита нет. Зачастую требуют себя наказать со всей возможной строгостью либо сами пытаются это сделать, и вот тут-то нужен глаз да глаз. Нередко во всеуслышание объявляют себя круглыми сиротами (при живых и заботливых родственниках).

Нередко под стать бреду меняется и восприятие окружающей действительности, когда во взглядах людей читается осуждение, презрение и отвращение, когда в шепоте слышны проклятия и хула, когда под ликом близких людей начинают проглядывать чужие мерзкие физиономии (все родные-то на самом деле умерли, а это самозванцы). В повседневной жизни такие пациенты становятся безучастны ко всему окружающему, перестают следить за собой, за порядком в доме (тут мир рушится, а вы со своими мелочами!).

В ряде случаев эпизод инволюционной меланхолии заканчивается выздоровлением. Если обстоятельства складываются иначе, болезнь приобретает хронический характер, с постепенным снижением интеллекта и изменениями (в сторону уплощения, оскудения) в эмоциональной сфере при отсутствии лечения. Стоит заметить, что, как правило, пациенты довольно хорошо откликаются на лечение, а сочетание грамотного назначения медикаментов и кропотливой, без излишнего фанатизма, психотерапии дает неплохие результаты и довольно стойкую ремиссию.

Если на психику действует какое-то событие крайне значимое или трагическое для человека: смерть близких, угроза собственной жизни/свободе, война, стихийное бедствие, психика может отреагировать либо на невротическом, либо на психотическом уровне. Для психотического уровня будут характерны либо реактивный, либо истерический психозы, представленные различными вариантами. Разберем варианты истерического психоза.

Если обратиться к истории, то примеры подобных психозов можно встретить в Средние века, когда довольно часто встречалось кликушество, одержимость бесами, истерические пляски, вплоть до психических эпидемий, охватывавших города. В дальнейшем были отмечены тюремные психозы, а также симптоматика в судебно-психиатрической практике, описанная в 1897 году Ганзером. Думаете, психических эпидемий с истерическим компонентом сейчас нет? Есть, и они не столь редки. Взять все те же коллективные сеансы исцеления и очищения себя любимых от всяких шлаков, массовое рассасывание чего бы то ни было, массовые инициации и медитации — тут мы недалеко ушли от Средних веков.

При всем разнообразии внешних проявлений, у истерических психозов существует несколько моментов, которые их объединяют и роднят:

• Четкая зависимость всех проявлений болезни от аффективных переживаний: чем ярче переживания, тем ярче симптоматика.

• Переживания задают тон и направленность симптоматике психоза, помогают пациенту «убежать в болезнь», погрузиться в них, чтобы отвлечься от суровой окружающей действительности и прежде всего — от того, что вызвало психоз.

• Суггестия и аутосуггестия: больному можно либо внушить симптоматику, задать основной ее тон и содержание (вольно или невольно), либо он сам это себе внушит. Либо то и другое в сочетании.

• Симптоматика очень яркая, подчеркнутая, ее невозможно не заметить, пациент неосознанно выставляет ее напоказ, чтобы видели все.

• Сознание пациента сужается так, что все тягостные, беспокоящие его факты и переживания остаются вне этого суженного сознания.

Длясь неделями и месяцами, истерические психозы проходят в целом бесследно, стирая из памяти больного большую часть переживаний этого периода. Однако психика запоминает и фиксирует такой способ реакции на внешние неблагоприятные условия — вдруг пригодится — и может в дальнейшем выдать сходную реакцию на более безобидную пакость в жизни пациента.

Виды истерического психоза.

1. Истерическое сумеречное помрачение сознания. Больной дезориентирован во времени, пространстве, в ряде случаев — в собственной личности. К слову сказать, дезориентировка носит избирательный характер и касается в большей степени наиболее неприятных — прямо или косвенно — фактов и сведений для пациента. Частичный контакт с ним все же возможен, что отличает истерические сумерки от прочих. Возможен наплыв ярких зрительных галлюцинаций. Временами случаются приступы истерического возбуждения с аффектом горя, плачем, заламыванием рук, картинами скорби, либо, напротив, клоунадой, смехом — все очень ярко, демонстративно, напоказ. Временами встречаются истерические трансы, когда пациент куда-то внешне целенаправленно идет или едет, что-то делает, но потом не может вспомнить, что и зачем делал, либо фуги, когда больной вдруг срывается, например, с места и куда-то бежит либо вдруг также неожиданно впадает в ступор. Как вариант, ныне встречающийся редко, можно выделить синдром Ганзера. Здесь центральный симптом — это миморечь (то есть на заданный вопрос пациент дает неправильный ответ, но, что характерно, ответ находится в той же области, что и вопрос, то есть на вопрос о возрасте вы не получите метров или килограммов), мимодействие (ложка мимо рта, попа мимо стула), истерические расстройства чувствительности (когда она выпадает по типу «перчаток, чулок») и, временами, зрительные галлюцинации. Длятся симптомы от нескольких часов до одной-двух недель.

2. Псевдодеменция. Термин предложен К. Вернике в 1906 году. Внешне псевдодименция очень похожа на слабоумие. Симптомы развиваются быстро, внезапно — пациент не может назвать дату, год, возраст, дает неправильные ответы на любые вопросы, неправильно выполняет инструкции, хотя не отказывается от попыток им следовать. Ответы, как и при синдроме Ганзера, всегда находятся в области задаваемых вопросов. Внешний вид больных довольно характерен: они словно подчеркивают свою дурашливость — таращат глаза, бессмысленно улыбаются, растеряны, бестолковы. Приступ длится от двух недель до двух-трех месяцев, иногда дольше.

3. Пуэрилизм. Термин предложен Э. Дюпре в 1903 году. При этом состоянии происходит регресс психической деятельности пациента, и он начинает проявлять черты, свойственные детям: говорит с теми же интонациями, сюсюкает, шепелявит и картавит, называет окружающих дядями и тетями, играет в игрушки. Отдельное счастье — наличие песочницы. Что характерно, некоторые привычки взрослого сохраняются, обусловливая довольно пикантный диссонанс, — так, пациент, отвлекшись от песочных куличиков, легко прикурит предложенную сигарету или хлопнет стопку водки — опять же если предложат.

4. Синдром одичания (регресса психики). Может либо сменить пуэрилизм при утяжелении реактивного психоза, либо развиться самостоятельно. Внешне пациент начинает напоминать дикое животное или Тарзана, который не развил в себе задатков истинного английского джентльмена, а пошел по предложенному природой более легкому пути. В нынешнем безнадежно цивилизованном обществе почти не встречается.

5. Истерический синдром бредоподобных фантазий. Был впервые описан в 1908 году К. Бирнбаумом[88]. Пациент уверяет, что он страшно знаменит в известных кругах — как, разве вы не в курсе? — либо очень, очень богат, по нему давно плачет «Форбс», да только на интервью времени все нет. Про героические подвиги так и вообще можно слушать часами, только нужны вилка для лапши и диктофон, чтобы не запутаться, поскольку пациент запутается точно. Идеи нестойкие, изменчивые, в чем-то отражают стремление пациента вытеснить неприятную психотравмирующую ситуацию.

6. Истерический ступор. Больной резко заторможен, не разговаривает, отказывается от еды. При этом бросается в глаза эмоциональное напряжение, испытываемое пациентом: мимика четко и явно показывает отчаяние, озлобленность или страдание. Несмотря на то, что сознание сужено, способность частично воспринимать окружающие события присутствует, и любое напоминание о психотравмирующей ситуации влечет немедленный ответ со стороны вегетативной нервной системы — меняется пульс, частота дыхания, окраска кожи (бледность или покраснение), появляются слезы.

Истерические психозы вовсе не обязательно развиваются у личностей с истерическим радикалом, человек может изначально быть любого склада.

Помимо группы истерических психозов, реактивные психозы включают в себя также: аффективно-психогенные шоковые реакции; реактивные депрессии; реактивные параноиды.

Коснемся вкратце каждого явления.

Аффективно-психогенные шоковые реакции. Событие, вызывающее их к жизни, должно быть действительно из ряда вон выходящим и внезапным. Приезд тещи не подойдет. Это должно быть что-то вроде пожара, землетрясения или наводнения, или когда входишь — а дома танки, и сейчас будут вдумчиво расстреливать, или вдруг настигает известие, что честно выигранный вами миллион жена потратила на шляпки и благотворительность. Встречается либо в гипокинетическом (малоподвижном), либо в гиперкинетическом (сверхподвижном) варианте. При гипокинетическом варианте пациент цепенеет, порой до полной неподвижности и немоты, иногда застывает в той позе, в которой его настигло недоброе событие (вспомним последнюю сцену из «Ревизора» у Гоголя). К окружающему пациент безучастен, его сознание помрачено. Кречмер (1924) называл подобное состояние реакцией «мнимой смерти». При гиперкинетическом варианте наблюдается, напротив, «двигательная буря», согласно тому же Кречмеру: движения обильны и хаотичны, пациент мечется, мимика отражает ужас или изумление, часто наблюдаются рыдания или крик. Вегетативная нервная система тоже отрывается вовсю, и, в зависимости от преобладания симпатики или парасимпатики, будет соответственно побледнение или покраснение кожи, особенно лица и шеи, тахикардия либо профузный понос и потливость. Возможно непроизвольное мочеиспускание. В отдельных случаях пациент что-то много и сбивчиво говорит, совершенно без толку и невпопад. Как и при гипокинетическом варианте, сознание помрачено. Реакции непродолжительны — от 15–20 минут до часов и дней. События, большей частью, из памяти опять же милосердно стираются. Остается постреактивная астения (еще бы, ведь нервная система потратила столько сил!). Иногда, если напомнить о неприятном событии, болезненное состояние может возникнуть повторно.

Реактивная депрессия. Как следует из названия, ведущий синдром, которым в данном случае пациент отреагирует на психическую травму, — депрессивный. То есть это классика жанра. У данной классики есть несколько оттенков, более или менее часто встречающихся.

• Простая, или меланхолическая, — когда на первом плане оказываются подавленность, тоска, мысли о бесперспективности жизни и ограничение стремлений и побуждений к каким-либо действиям.

• Истерическая — обычно встречается у лиц с истерическими чертами, здесь страдания подчеркнуты, картинны до фальшивости, несдержаны и всячески навязываются окружающим, с характерным истерическим сужением сознания, когда все неприятное и ненужное больной словно не видит и не слышит. Много патетики и гротеска, очень часты попытки кого-то обвинить в своих страданиях (не себя, естественно).

• Астеническая — здесь наряду с тоской присутствует легко вызываемая раздражительность, а также ощущение вялости, апатии, внутренней опустошенности, как у сдутого шарика. Обычно развиваются у ослабленных болезнью или длительными психотравмами пациентов.

• Ипохондрическая — это когда у личности, изначально фиксированной на своем драгоценном здоровье, на фоне психотравмы развиваются мысли и подозрения о какой-нибудь неизлечимой либо крайне тяжелой болячке, которая точно есть, а растяпы-доктора ее в упор не видят. Соответственно, начинается марафон по врачам, с растущей убежденностью в собственной неизлечимости на фоне всеобщей вопиющей некомпетентности.

• Ятрогения — ее можно рассмотреть как один из вариантов депрессивно-ипохондрического состояния. Это когда доктор или медсестра что-нибудь сказали, не подумав, а пациент так впечатлился, что хоть завтра в гроб ложись. Порой санитарно-просветительные комиксы могут сыграть не менее злую шутку. А атлас по гельминтам вообще вне всякой конкуренции по вредоносному воздействию на слабую психику, должен продаваться только в комплекте со скафандром.

• Острые депрессивные состояния — опасны тем, что могут завершиться суицидом, массовым суицидом или убийством. Здесь, чаще всего, психотравмирующая ситуация копится долго и исподволь, но для личности она очень значима: это может касаться тяжелого положения женщины в семье, с постоянными побоями и унижениями, либо нарастающего напряжения на религиозной, этнической почве. Черты личности тоже играют не последнюю роль, особенно астенические. Также значимы и другие факторы: послеродовый период, климакс, хроническое недосыпание, долгая болезнь. Растущее напряжение внезапно прорывается отчаянием, страхом затравленного зверя, с мыслью о том, что самоубийство — единственный выход. А уж прихватить с собой источник мучений либо «спасти» еще нескольких страдальцев — это уж как черт дернет.

Осталось поговорить про реактивные параноиды. Явление это для психиатрии нечастое. Несмотря на то что основной причиной здесь служит психотравмирующий фактор, все же стоит отметить, что на пустом месте такое состояние не разовьется. Зерна будущего параноидного состояния должны упасть в подготовленную, щедро унавоженную почву — в том смысле, что либо изначально личность должна нести в себе параноидные черты или хотя бы подозрительность, либо здоровье этой личности должно быть подорвано (ослабленный организм — более податливая психика), либо сама окружающая обстановка должна навевать соответствующие мысли (так, в Средние века вид дыбы, раскаленных углей под железной решеткой и заинтересованно-приветливого палача мог породить определенные подозрения) и придать симптоматике нужное направление и окраску.

Реактивное паранойяльное бредообразование. Представьте себе, что у вас засела в голове какая-то идея: например, что жена очень вольно интерпретирует понятие супружеской верности, или сосед задумал исключительно недоброе и непосредственно про вас, или вы чем-то тяжко и неизлечимо заболели. Причем именно «или» — идея должна быть одна, но при этом она терзает вас постоянно, все более и более занимая ваши мысли. И взялась эта идея не совсем с потолка, а под гнетом вполне конкретных обстоятельств: жена всячески дает вам понять, что вы тупиковая ветвь эволюции, либо сосед норовит что-нибудь на вас уронить со своего балкона, либо врачи долго вас лечили, а потом кто-то из медсестер неосторожно поинтересовался, а почему такой-то при его-то болячке все еще жив и достает окружающих своими вечными жалобами. То есть психотравма здесь лежит в той же плоскости, что и развивающийся бред. И бред, надо отдать ему должное, за пределы одной темы — ни-ни. То есть или изменница-жена, или злодей-сосед — и не перепутать. Исход — либо полное исчезновение симптомов, как только разрешится конфликт, или переход оных в патологическое паранойяльное развитие, — но это обычно происходит, когда у паранойяльного психопата гулящая жена. Или сосед-социопат. Или врач — черный юморист.

Реактивные бредовые психозы. В основном представлены несколькими основными группами. Психогенный параноид, возникающий в условиях заключения, — здесь психотравмирующим фактором является арест, нахождение под следствием, само заключение. Это могут быть и идеи отношения, когда во взглядах случайных людей больной видит укор и осуждение; и воздействия, когда он считает, что следователь мысленно заставляет его «расколоться»; и уверенность, что ему сейчас припишут все, вплоть до падения Тунгусского метеорита. Порой присоединяются слуховые галлюцинации, которые еще более убеждают больного в правоте его бредовых идей. Параноиды военного времени довольно ярки и специфичны, что и неудивительно, учитывая обстановку постоянной тревоги, потери товарищей, риска погибнуть, получить увечье либо оказаться в плену — и все это на фоне людских страданий. Больные либо ждут, что вот-вот будет нападение, либо начинают узнавать в окружающих замаскированного неприятеля. Другие вдруг объявляют предателями или дезертирами себя. Состояние опасно возможностью суицида либо убийства мнимого врага. Железнодорожные параноиды развиваются у пассажиров, чья дорога длится многие дни, порой с пересадками. Оторванность от привычного быта, стук колес, вокзалы, толпы людей, новые лица — и вот уже соседи по купе вполголоса плетут заговор, вот уже проводник с ними как-то по-особому перемигнулся, не иначе ночью будут убивать. Также иногда параноиды развиваются у тугоухих, у человека, попавшего в чужую страну (мало ли о чем они тут говорят?), у оказавшегося в вынужденной изоляции (обвал в шахте, одинокий путешественник, альпинист или плаватель).

Индуцированные реактивные параноиды возникают под влиянием так называемого индуктора. Им может оказаться ваш сосед по палате, очень ярко описывающий свои галлюцинации и то, как ОНИ следят и воздействуют; в итоге вашей психике станет завидно, и она тоже родит для вас что-нибудь похожее. Какой-нибудь особо одиозный сектант тоже сойдет, особенно если вся подтанцовка беснуется и готова либо позапрыгивать в гробы в ожидании второго пришествия, либо вот прям сейчас двинуть на штурм врат рая (Петра надо предупредить). Говорят, это неплохо получается у мастеров строительства финансовых пирамид и траулеров сетевого маркетинга. Дополнительные условия (не то чтобы обязательные, но с ними индуктору легче) — это меньше альтернативной информации и скептиков плюс готовность индуцируемого скушать все, что предложат, не поперхнувшись, чему в немалой степени способствуют его личностные и интеллектуальные особенности (недалекость, внушаемость и тревожность с мнительностью — вместе либо что-то одно). Вытащите больного из палаты, скита либо финансовой пирамиды либо (в идеале) прищемите хвост индуктору — и наступит чудесное исцеление с элементами мировоззренческого похмелья. Или без оного, как получится.

Название «олигофрения» произошло от греческих слов oligos — малый + phrēn — ум, разум. В сумме получается малоумие. Некоторые считают оба термина обидными в их звучании и предпочитают условно политкорректное «умственная отсталость». Не побоюсь повториться — тот же Фаберже. Автопортрет. Фрагмент. Другой ракурс.

Основное, что объединяет эту группу болезней, — врожденное или приобретенное в раннем возрасте общее недоразвитие психики, и в первую очередь — интеллекта. Одним из первых врожденное слабоумие описал в 1770 году К. Дюфур. Далее, в 1890 г., Ж.-В.-В. Маньян описывает дебильность. Наконец, в 1913 году Э. Крепелин предлагает назвать всю группу врожденного и приобретенного в раннем детстве слабоумия олигофренией.

Причины можно условно поделить на три группы, в тех случаях, когда их вообще возможно указать.

1. Эндогенной природы — это хромосомная патология (болезнь Дауна, синдром Клайнфельтера, синдром Шерешевского — Тернера, трисомия Х, синдром XYY), это генетические синдромы с неясным типом наследования (синдром «лицо эльфа», он же синдром Вильямса, он же синдром Вильямса — Бойрена, синдром Де Ланге, или «амстердамская карликовость», синдром Рубинстайна — Тейби, синдром Улльриха), это рецессивная сцепленная с полом умственная отсталость с ломкой Х-хромосомой, или синдром Мартина — Белла. Это наследственные метаболические заболевания, то есть специфические нарушения обмена веществ (фенилкетонурия, гомоцистинурия, нарушение обмена мукополисахаридов — болезнь Гурлер, болезнь Санфилиппо, синдром Хантера).

2. Экзогенной природы, когда на ребенка действовал неблагоприятный фактор внешней среды: нарушение питания матери при беременности, внутриутробные инфекции и интоксикации, иммунологическая несовместимость матери и плода, гипоксия и родовая травма, менингиты и энцефалиты, травмы черепа после родов и т. п. Среди наиболее специфических по клинической картине можно выделить: синдром алкогольного плода, рубеолярная (вызванная вирусом коревой краснухи) олигофрения, олигофрения, связанная с листериозом центральной нервной системы, олигофрения при врожденном сифилисе, олигофрения вследствие внутриутробного токсоплазмоза, олигофрения вследствие эритробластоза (гемолитической болезни новорожденных), вследствие асфиксии и механической родовой травмы, вследствие гидроцефалии, вследствие ранних постнатальных (т. е. послеродовых) инфекционных и инфекционно-аллергических поражений головного мозга.

3. Смешанной эндогенно-экзогенной природы. В основном это три формы: а) микроцефалия, б) краниостеноз и в) гипотиреоидная олигофрения, или кретинизм. К слову, cretin (от искаженного франц. сhretien) означает «христианин» — так в XV–XVI веках называли жителей Французских Альп. Это потом стали замечать, что среди них встречаются слабоумные от рождения люди с желтовато-землистым цветом кожи, с большим языком, запавшей переносицей, грубыми чертами лица и широкими короткими кистями и стопами, очень вялые и неспешные. Прозвище прилипло крепко.

Распространенность олигофрении, по материалам ВОЗ, от 1 до 3 % населения.

По степени интеллектуального дефекта принято различать дебильность (или, согласно политкорректной МКБ-10, легкую умственную отсталость), имбецильность (умеренную и тяжелую умственную отсталость) и идиотию (глубокую умственную отсталость).

Дебильность (от лат. debilis — немощный, неспособный). Q от 50 до 70. Речь довольно-таки развита, если не считать более или менее выраженного косноязычия. Мышление конкретно-наглядное, способность к абстракции значительно затруднена или отсутствует (поэтому, попросив истолковать смысл пословицы, вы либо не получите ответа, либо будете удивлены незамысловатостью трактовки — Эзоп бы точно удавился). Счет доступен в пределах простых арифметических операций — посчитать сдачу, сложить, отнять, как особое достижение — умножить или поделить. Запас знаний невелик. Также не впечатляет способность этими знаниями распоряжаться. Круг интересов, как правило, ограничен незамысловатыми бытовыми вопросами. Если не присутствует психопатизация[89] с нарушениями поведения, то такие люди довольно неплохо овладевают несложными трудовыми навыками и добросовестно выполняют скучную и монотонную работу, от которой бегут как черт от ладана более интеллектуально одаренные работники. Из девушек так и вовсе получаются идеальные, с точки зрения некоторых мужчин, жены. Возможно, поэтому они несколько реже попадают в поле зрения психиатра.

Имбецильность (от лат. imbecillus — слабый, незначительный). IQ от 20 до 49. Мышление сугубо конкретное. Абстракция, образование отвлеченных понятий недоступны в принципе (бесполезно просить истолковать поговорку или пословицу). Речь плохо развита, нарушено ее грамматическое построение. Словарный запас — несколько десятков слов. Счет — в пределах нескольких единиц. В отличие от дебилов, не могут обучаться по программам вспомогательных школ. Вместе с тем им доступны в целом навыки самообслуживания и, в отдельных случаях, — некоторые из трудовых. Вести самостоятельную жизнь неспособны.

Идиотия. Что интересно, изначально греки имели в виду совсем другое. Были у них активно участвующие в общественной жизни городов «политес» и даже, не побоюсь этого слова, «патриотес», и были «идиотес», которые в политику не лезли, предпочитая личное общественному. Народ в то время был незамутненный, политически активный и уклонистов от выборов и прочих общественно полезных деяний не особо-то уважал. Так и само название приобрело сначала значение «невежественный», ну а дальше — больше. Вернемся к идиотам в современном понимании этого термина. IQ менее 20. Мышление и речь почти не развиты. Обращенную речь понимает больше в плане ее интонаций. Реакции на внешние стимулы неадекватны. Эмоции ограничены проявлениями удовольствия и неудовольствия. Осмысленная деятельность недоступна. Навыки самообслуживания отсутствуют: кормить приходится с ложечки, больные не умеют проситься в туалет. Не могут самостоятельно ходить, стоять. Часто повторяют однообразные движения. Полностью зависимы от постороннего ухода.

Интересный факт. Детей с болезнью Дауна в Поднебесной[90] называют «детьми Солнца» и считают, что для родителей это знак особого благоволения небес и возможность значительно улучшить карму в этом круге бытия.

Название «деменция» произошло от латинского de- и mens, mentis. Или «потеря разума». В отличие от олигофрении, где им и не пахло, в случае деменции он был, но кончился. Почему?

Причин масса. Не считая того, что «разум на Земле — величина постоянная, а население растет», можно выделить следующие.

Группа уточненных заболеваний (кроме инфекционных), когда их можно привести как причину деменции:

— болезнь Альцгеймера;

— сосудистая деменция (из-за атеросклероза, инсульта и т. п.);

— сахарный диабет;

— опухоль;

— черепно-мозговая травма (из-за нее, к слову, развивается синдром Мартланда, или деменция боксеров);

— алкоголизм;

— гипоксия и аноксия;

— болезнь Пика, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона;

— другие уточненные заболевания (как любят писать в МКБ-10).

Метаболические (обменные) нарушения — тяжелая почечная и печеночная недостаточность, нарушения функции щитовидной железы, синдром Кушинга и пр.

Инфекционные и вирусные заболевания:

— болезнь Крейтцфельдта — Якоба;

— СПИД;

— нейросифилис;

— вирусные энцефалиты;

— хронические бактериальные и грибковые менингиты и т. д.

Дефицитные состояния, касающиеся недостатка тиамина (витамина В₁), витамина В₁₂, витамина В₃ и фолиевой кислоты.

Также можно особо выделить сенильную деменцию, от латинского senior, или «старший» (по возрасту, не по званию), когда возраст от шестидесяти пяти и старше и ни одной из вышеперечисленных причин нельзя объяснить наступление слабоумия. Собственно, ее-то и можно взять в качестве описательного эталона, чтобы показать, чем другие деменции отличаются от этой.

Начало сенильной деменции чаще всего плавное. Исключение составляют случаи, когда родственники забирают пожилого человека жить к себе, отрывая его от привычной обстановки и быта. Лишенные последних более-менее знакомых ориентиров, старики выдают клиническую картину во всей ее полноте. Еще одной причиной резкого ухудшения психического состояния может оказаться обострение какой-нибудь из хронических болезней. Если же подобные факторы отсутствуют, сначала будет видно, что изменилось мышление: человек стал медленнее соображать, ему все труднее на чем-то сосредоточиться либо быстро переключиться с одного на другое (ригидность мышления). Новое начинает раздражать, ввиду этого вынужденный консерватизм кажется родным и естественным, с оттенком ностальгии по временам, когда воздух был чище, вода прозрачней, рубль тверже. Накопленный жизненный опыт перестает приносить пользу из-за катастрофически уменьшающейся способности им воспользоваться: постепенно отдаляются и становятся недоступными воображение, остроумие, находчивость и изобретательность, способность анализировать и обобщать.

Постепенно круг интересов перестает вмещать в себя что-то кроме правильного питания, своевременного и удачного посещения туалета, нескольких рецептов чудесного оздоровления с всенепременным омоложением и постоянного сканирования тяжелолюбимого организма на предмет еканья, покалывания, сведения и бульканья.

Эгоизм и эгоцентризм растут, в то время как отзывчивость и чуткость к окружающим притупляются и рассасываются.

Заостряются черты характера, которые были угловатыми и выпирали во все стороны в подростковом возрасте.

Появляется склонность читать нотации, учить жизни, упрекать в черствости и неправильном понимании линии партии и правительства.

Растормаживаются влечения: пациент становится прожорлив, либо сексуально озабочен (при этом собственные возможности и сила личной эротической притягательности не подвергаются даже тени сомнения — ведь практически фараон, только еще не вполне мумифицированный), либо алкоголизируется, либо тащит домой с улицы всякий хлам под девизом «в хозяйстве пригодится».

Чем дальше, тем в большей степени начинает преобладать снижение памяти и интеллекта. Закономерно при этом ухудшение памяти сначала на текущие события вкупе с невозможностью запомнить что-то новое, недавнее, а затем, по мере прогресса болезни, — и на все более отсроченные по времени. Так, поначалу пациент не может припомнить текущую дату, месяц, год, не способен назвать по имени человека, которому был только что представлен, зато четко воспроизводит свои паспортные данные и события своей молодости. Следует, однако, помнить, что в случаях, когда деменция прогрессирует, эти события вполне могут оказаться вымышленными (их называют конфабуляции, и о них мы уже говорили), — так человек неосознанно восполняет пробелы в памяти. Со временем нарушается ориентация в пространстве: больные могут выйти на улицу и не найти дороги домой, не могут правильно назвать свой адрес, вплоть до названия населенного пункта. Далее они перестают узнавать родных: сначала внуков (особенно если их много), потом детей, называют их братьями или сестрами либо дают им имена умерших родственников. В далеко зашедших случаях не узнают себя в зеркале и либо ведут милую беседу с отражением, либо требуют немедленно изгнать «эту древнюю страхолюдину».

Очень часто обвиняют родных в том, что те их обворовывают, обижают, не дают есть, причем настолько искренне, что могут индуцировать соседский холивар с привлечением администрации и милиции.

Еще одна фишка — сборы «домой». В любое время дня и ночи. Остановить крайне сложно, отговорить — невозможно в принципе. Неважно, что дом или далеко, или уже не существует, или пациент его и не покидал, но сборы узелков и сумок с намерением добраться до родных пенатов хоть пешком будут упорно повторяться.

Утрата бытовых навыков начинается со вполне безобидной неспособности приготовить любимое блюдо или что-то отремонтировать и прогрессирует через локальные пожары и потопы к неспособности самостоятельно поесть и сходить в туалет.

Нередко пациент словно начинает жить в своем детстве или юности — вплоть до игр, песочниц, сборов в школу или институт. Здесь замена части явных фактов из прошлого вымышленными, или конфабуляции, — не редкость. Сочетание такой жизни в прошлом с ложным узнаванием (когда окружающие воспринимаются как персонажи из юности и детства), а также общей шустростью и суетливостью, описал в 1965 году С. Г. Жислин как старческий амнестический делирий — не из-за галлюцинаций, коих здесь нет, а из-за того, что поведение очень напоминает таковое при делирии.

Постепенно физическое одряхление догоняет психические нарушения. Ослабевает реакция зрачков на свет и конвергенцию[91], снижается мышечная сила, руки и ноги начинают дрожать, походка становится семенящей, мелкими шажками. Нарушается, все более заметно, речь.

Сон тоже нарушен, причем без видимой закономерности: он может быть или коротким, 2–4 часа, или длительным, до 20 часов в сутки, или пропадать на несколько дней вовсе.

На последней, исходной стадии больные истощены, кахектичны, лежат в постели в позе эмбриона, что-то невнятно бормочут.

Рассмотрев слабоумие врожденное и приобретенное, невозможно не остановиться на одном феномене. П. Б. Ганнушкин в 1933 году описал его, как конституциональную глупость, Т. Биликевич и Р. Лемке (1960) — как физиологическую глупость, А. Хох так и вовсе был чужд политкорректности, назвав таких людей салонными дураками.

Это — врожденная ограниченность психики. Формально при этом цифры IQ не позволят говорить о дебильности — да, близко, но еще не оно. Хорошая память и усидчивость обеспечивают таким больным хорошие оценки в школе. Вместе с оценкой одноклассниц — «она, конечно, умничка, но такая дура!». Или он — здесь нет гендерной подоплеки, чего бы там ни думали себе отдельные индивиды. Но одно дело набивать котомку знаниями и зубрить свод правил и понятий (не путать с Конституцией РФ!), и совсем другое — уметь всем оным творчески воспользоваться.

Такие люди прекрасно овладевают всем, что нужно делать руками, будь то профессия или хобби, вроде вязания или плетения из лозы. Это как раз тот случай, когда говорят: «умеет больше, чем знает». Могут даже поддержать непринужденную беседу, если вы не будете сильно придираться к качественному ее содержанию, и вас не коробит от обилия распространенных штампов и избитых сентенций, — просто родить что-то свое, оригинальное и свежее им будет сложнее и мучительнее, чем пресловутого Erinaceus europaeus[94] против роста игл. Собственно, название «салонный дурак», видимо, и произошло от тех недалеких завсегдатаев светских салонов, что тусовались на всех мыслимых и немыслимых приемах и званых ужинах, слывя непроходимыми тупицами и терроризируя не успевших увернуться сентенциозными беседами за жизнь, за куда катится этот мир и за: «Ооо, Париж (Анталья, Ибица, нужное подчеркнуть)!.. Рай на земле, ммм!..»

Чаще всего они довольно милы и безобидны, особенно в гомеопатических дозах, а также если не одержимы (не приведи бог!) идеей улучшения этого грешного мира или ужасной, но справедливой мести (особенно кому-нибудь из соседей или родных), — во имя светлой цели эти милые люди готовы причинить своим лбом тяжелый материальный ущерб церковному недвижимому имуществу. Именно поэтому важно направлять их энергию в мирное русло. Или вовремя покидать эпицентр. Оказавшись в браке, они положат все силы на то, чтоб все было «как у людей»: квартира, машина, гараж, дача, любовница… Впрочем, нет, любовницу вычеркиваем. Кстати, вот это самое «как у людей» для них мощнейший стимул, заклинание, что-то вроде «трах-тибидох, во веки веков, аминь». На борьбу с административно-бюрократической машиной следует отправлять именно их, ибо в походе по инстанциям методичны, последовательны, неутомимы и безжалостны, как карательный отряд, прибывший с благородной миссией локального геноцида, — не по злобе, а просто работа такая.

Чаще всего психика таких людей довольно устойчива, что вполне объяснимо с точки зрения обычной механики: чем проще устроен механизм, тем меньше в нем деталей, подверженных риску поломки, — вон швейная машинка «Зингер» 1900 года выпуска — шьет себе и шьет, что ей сделается, она железная! Конечно, отдельные ситуации и события периодически выбивают их из колеи, и это именно они, закалившись в горнах дефолтов и кризисов, стараются нахомячить запасы стратегических продуктов на случай ядерной войны — но при всем при том удивительно маловосприимчивы к ударам судьбы.

С возрастом зачастую становятся носителями пыхтящего ханжества — дескать, мы такими не были, и все нынешнее поколение появилось в результате почкования и самоопыления. На самом деле это просто сожаление об упущенных возможностях.

* * *

Теперь вы в общих чертах знаете все, что положено знать студенту-медику. Так что зачетки на стол — и можете смело все забыть. А вот будущих психиатров попрошу остаться. Для них все только начинается: теория теорией, но до тех пор, пока лично не увидишь, как же на самом деле выглядит пациент с той или иной болезнью, как он разговаривает, смотрит, движется, — вся эта информация будет лишь приятным довеском к общему развитию.

Трифтазин. Он же стелазин. Или трифлуоперазин, если пользоваться международным непатентованным названием. Если галоперидол можно назвать стандартом в борьбе с галлюцинациями, то трифтазин — такой же стандарт в крушении бредовых систем. Да, есть у него и противогаллюцинаторный эффект — но далеко не столь внушительный, как в отношении бреда. Мировая закулиса, гадские соседи, ятские родственники, гомицидно ориентированное правительство и даже ZOG — все сразу становятся белыми и пушистыми. Не путать с незаметным подкрадуном.

На самом деле, конечно же, бред далеко не всегда вот так вот легко уступает свои мировоззренческие позиции, но тем не менее. Более избирательное в этом отношении лекарство в прошлом веке (как звучит, а!) надо было еще поискать.

В малых дозах трифтазин неплохо действует на навязчивые мысли и действия, поэтому его нередко применяют при лечении обсессивно-компульсивного расстройства — но, повторюсь, в небольших дозах. Помните, что капля никотина делает с лошадью? Так вот хомячка она вообще рвет на части! Поскольку нейролептический синдром он тоже может вызывать — пусть несколько реже и слабее, нежели галоперидол, но тоже мало приятного.

Есть у трифтазина и противорвотный эффект. И даже в двадцать раз сильнее, чем у аминазина. Но я что-то не видел ни разу, чтобы его давали тем, кого укачивает в самолете или автомобиле. Даже по четвертинке таблетки.

Триседил. Международное непатентованное название — трифлуперидол. И по химической формуле, и по действию близок к галоперидолу. Но сильнее, причем ощутимо. Использовался в тех случаях, когда галоперидол пасовал перед «голосами» или «видениями» — уж больно громко шептали и слишком явственно виделись. Почему не заменил его полностью? Из-за мощного нейролептического синдрома, который триседил вызывает охотнее и сильнее, чем галоперидол. Кроме галлюцинаций (и, в меньшей степени, бреда) триседил использовался для лечения той же кататонической шизофрении, а также для того, чтобы быстро оборвать маниакальное состояние при МДП либо при шизоаффективном расстройстве.

Сонапакс. Он же тиоридазин (международное непатентованное название). Тоже может применяться как корректор поведения — но более мягкий, чем неулептил. Порою неплохо проявляет себя при лечении истерических неврозов и при декомпенсациях у истероидных психопатов. Так же, как и неулептил, не оказывает сколь-либо заметного действия на галлюцинации или на бред. И, несмотря на некоторое созвучие в названии, не обладает снотворным эффектом, поэтому любители «приторчать» будут разочарованы. Особенно если решат по обыкновению выпить не одну-две таблетки, а листик, чтоб вштырило. Вштырит, но совсем не так, как ожидалось: нейролепсию никто не отменял, и, хотя она заметно слабее, чем у галоперидола или неулептила, на большой дозе она-таки проявит себя.

Рисперидон. Он же рисполепт, риссет, торендо, рисполюкс… ой, все фирменные названия и не перечесть. Впервые появился (точнее, был одобрен всякими комиссиями и ассоциациями) в 1993 году, и настали золотые деньки для компании Янссен, которая и начала его выпускать.

Основной спектр действия рисперидона — это галлюцинации и бред. Либо и то и другое, когда оно идет в комплекте параноидного (галлюцинаторно-параноидного) синдрома. Здесь стоит отметить, что на галлюцинации и на бред вторичный (тот, который родился под действием галлюцинаций: что вижу-слышу — о том и брежу) рисперидон действует сильнее, чем на собственно бред. Тот, который первичный, который кристаллизовался у того же, к примеру, паранояльного пациента сам по себе, без галлюцинаторных рюшечек, и оными не сопровождается. Кроме того, можно использовать рисперидон, чтобы унять, пригасить маниакальный аффект, — но тоже не всегда силы нейролептика на это хватает. Есть у рисперидона и мягкий успокаивающий эффект — но ахтунг! Это не повод совать его любому, у кого вдруг развилась тревога или беспокойство — мол, он, в отличие от транквилизаторов, привыкания не дает. Рисперидон не для этого применяется!

Да, рисперидон дает заметно менее выраженный нейролептический синдром и заметно реже его вызывает, чем, к примеру, галоперидол. Но тоже может вызвать. За счет того, что препарат в этом отношении мягче, его можно назначить и в дозе побольше, и тем, кто к нейролептикам более чувствителен: к примеру, пациентам, чей психоз был обусловлен органическим поражением головного мозга, или же пожилым людям с галлюцинациями и бредом. А уж пациентам с шизофренией, как говорится, сам бог велел. Другое дело, повторюсь, что не всегда эффект от него ожидаемо хорош. Часто — но не всегда.

Кроме того, именно рисперидон чаще, чем другие атипичные нейролептики (тут по частоте с ним может сравниться разве что амисульприд), повышает уровень в крови такого гормона, как пролактин. А это — набор массы тела, вплоть до ожирения, это сбой менструального цикла, вплоть до исчезновения месячных (не навсегда, но все равно неприятно) у женщин, гинекомастия и снижение потенции у мужчин, и, что наиболее неприятно, — это (иногда, но тем не менее) риск развития сахарного диабета второго типа. Ну и другие прелести повышения уровня пролактина в крови. И это не считая других, более редких, но возможных побочных эффектов, а также аллергии.

Тем не менее препарат неплох. И это причина, по которой он стал одним из основных, что назначают в первую очередь при манифесте или очередном обострении шизофрении. Да и при многих других психозах тоже. Основным, но, повторюсь, не единственным.

Галоперидола деканоат. Как видно из названия, это аналог галоперидола — точнее, его производное. И применяется, соответственно, в тех же случаях, что и галоперидол в таблетках или каплях. Просто в среднем раз в месяц. Или раз в три недели. Или раз в две: зависит от того, какую среднюю дозу лекарства надо постоянно держать в крови. Дело в том, что здесь все довольно индивидуально: кому-то и раза в месяц достаточно, а кому-то и раз в неделю дает всего лишь более-менее приемлемый эффект.

Флуфеназин-депо. Он же модитен-депо. Другого аналога — лиородин-депо — давно не видно в аптеках. По принципу действия — аналогичен трифлуоперазину. То есть действует преимущественно на бред, и только во вторую очередь на галлюцинации. Применяется так же, как и галоперидола деканоат, — либо раз в месяц, либо чаще, индивидуально и по состоянию.

Из пролонгированных форм зуклопентиксола (с тем же основным эффектом и точками приложения) есть две.

Клопиксол-акуфаз. Инъекции делаются раз в два-три дня. Часто? Ну да, довольно часто. Но и цель у них иная, чем у пролонга: не поддерживающее, а основное лечение при наступившем обострении. То есть когда надо быстро достичь нужной концентрации лекарства в крови, чтобы унять обострение. Как только цель достигнута — можно переходить к назначению второго препарата (естественно, при условии, что зуклопентиксол этому конкретному пациенту подходит).

Клопиксол депо. Так же, как и зуклопентиксол, действует преимущественно на галлюцинаторную, и лишь во вторую очередь и в меньшей степени — на бредовую симптоматику. В среднем инъекции делаются раз в месяц. Иногда (как и в случае с галоперидола деканоатом, и модитен-депо) — чаще, если есть необходимость.

Флюанксол-депо. По точкам приложения аналогичен флупентиксолу, то есть в большей степени действует на бред. Делается раз в месяц. Или чаще, если необходимо.

Из новых, атипичных нейролептиков в пролонгированной форме пока в ходу два: палперидона пальмитат (он же ксеплион, о котором я уже упомянул, когда рассказывал про палперидон) и рисполепт конста.

Рисполепт конста. Основа — рисперидон. С тем же спектром и показаниями к применению и, соответственно, с тем же набором побочных эффектов. В отличие от тех пролонгов, о которых уже шла речь, инъекции рисполепта конста делаются раз в две недели. Реже не имеет смысла, поскольку тогда нужная концентрация лекарства в организме не будет сохраняться.

Амитриптилин. Золотой стандарт антидепрессантов успокаивающего действия. По механизму — в основном препятствует обратному захвату из синаптической щели норадреналина, дофамина и серотонина.

Поскольку действие на пониженное настроение у него сочетается с успокаивающим и снотворным действием, амитриптилин обычно назначали (да и продолжают назначать) при тех разновидностях тяжелых депрессий, которые сопровождаются бессонницей, тревогой и риском суицида. Впрочем, им можно лечить и умеренные, и легкие депрессивные эпизоды, вроде депрессивного невроза, — но с поправкой на то, что через полчаса-час после приема пациента может потянуть в сон. Кстати, не всегда: кто-то из принимающих его, особенно долгое время, отмечает, что амитриптилин их лишь чуть-чуть успокаивает или притормаживает. Все как всегда зависит от личной биохимии мозга и чувствительности конкретного человека.

Да, препарат мощный и действовать начинает быстро. Что же помешало остановиться лишь на нем, что заставило искать другие решения? Прежде всего — букет побочных эффектов. Чаще всего не фатальных, но довольно неприятных. Это и сухость во рту, и нарушение аккомодации зрения (с трудностью сфокусировать его, скажем, при чтении), и вызываемые им запоры, и задержка мочеиспускания… А еще — снижение артериального давления (вплоть до ортостатических коллапсов, то есть обмороков при резком вставании) и нарушение сердечного ритма, что особенно неприятно и грозно для пациентов, уже имеющих проблемы с сердцем.

Нередко (и не только у студентов третьего курса медуниверситета, которые начинают учить фармакологию) возникает вопрос: откуда такое обилие лекарств, обладающих сходным механизмом действия? Не проще ли разработать какое-то одно? Ну бог с ними, со старыми, — там оно уже так исторически сложилось, да и преемственности с общими базами данных еще не существовало, вот и бодяжил каждый лекарь и аптекарь, как ему Асклепий на душу положит. Но сейчас-то? Одних вон антидепрессантов сколько понаделали! Причем ладно бы каждый со своим отдельным механизмом действия — так ведь нет: в группе тех, что с малым биохимическим загибом (да-да, я говорю про селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), их больше пяти штук!

На деле, если отбросить в сторону желание каждого ежа стать противотанковым, а каждой фармкомпании — изобрести что-то такое, что всем было бы жутко нужно (нет, не героин, хотя прецеденты имелись), а рецепт был бы только у них, есть еще один момент. Это оттенок действия. Который порой зависит от всего-то пары-тройки атомов в формуле. Это как бородка на ключе: чуть поменял порядок — и этот замок уже не откроешь. А вон к тому подходит. А третий можно открыть, но уже применив усилие и призвав на помощь такую-то мать. Точно так же и с биохимией мозга: одному пациенту отлично подходит вот этот антидепрессант, а другому от него лишь хуже становится. Но довольно лирики, сегодня я расскажу еще о трех представителях группы СИОЗС. Это сертралин, циталопрам и эсциталопрам.

В качестве краткого резюме: попытки уйти от классических транквилизаторов, с их побочными эффектами, привыканием и лекарственной зависимостью предпринимаются. И целый ряд (о других таких лекарствах речь еще впереди) препаратов уже создан, но далеко не все они пока могут поспорить с «классикой» в силе и быстроте действия. Значит, фармацевтам есть куда двигаться и что искать.

Инсулинокоматозная терапия. С историей ее внедрения в медицину вышло почти так же, как и с всеблагим электричеством. © На тридцатые годы прошлого века пришелся один крупный прорыв в медицине: диабет начали лечить инсулином. И, как это нередко бывает со всем свежеоткрытым и недавно внедренным, стали пихать его во все отверстия, физиологические и не очень, — а ну как еще что интересное произойдет? Вот и комы, которые возникали при введении больших доз инсулина из-за резко падающего в крови уровня сахара, не остались незамеченными. И Манфред Сакель, работавший в те годы в берлинской клинике, которая занималась лечением героиновой и морфинной наркомании, подумал — а не полечить ли абстиненцию комой? В бессознательном состоянии пациент не сможет ни ломку ощутить, ни побурагозить как следует. Сплошной профит. А санитарные потери от 2 до 5 % — ну так жизнь есть боль.

Глядя на эффект перезагрузки, Сакель призадумался: а что, если и шизофреников так же полечить? И вскоре уже вовсю использовал свои наработки в венской психиатрической лечебнице. Ну и публиковал свои наблюдения, естественно. Не все коллеги восприняли новшество благосклонно, но сторонников хватило, и инсулинокоматозная терапия стала применяться повсеместно. На Западе — до шестидесятых годов прошлого века, в СССР и затем в России — до настоящего момента, хотя сейчас крайне редка: сложна в исполнении, да и слава про нее дурная ходит. Хотя, как считают ряд отечественных коллег, если аккуратно, да без фанатизма, да строго по показаниям — цены ей нет. Что же отпугнуло докторов от массового применения метода?

Прежде всего то, что он не безобидный. Все-таки гипогликемическая кома — это не легкий обморок впечатлительной барышни, когда оперный певец берет особо трудную ноту. Из нее еще и вывести надо, и, хотя сейчас реаниматология посолиднее будет, чем почти век назад, риск потерять пациента всегда имеется. Во-вторых, ощущения, которые испытывает пациент во время введения в кому. Это вам не электрошок, где бац — и сознание погасло. Тут оно угасает постепенно и мучительно: боли, пот градом, страшный голод, судороги. Да и риск повторной комы, когда человека уже вывели из искусственной, тоже остается.

Тем не менее, когда шизофрения течет так, что психоз не берут никакие лекарства, ряд докторов сходятся во мнении, что не помешало бы провести сеанс-другой ИКТ. И в ряде случаев это помогает. Но как крайняя мера.