Вячеслав Рындин Я обрёл бога в Африке: письма русского буш-хирурга

Письма русского буш Хирурга Пишу для счастья, не для славы,бумага держит, как магнит,летит перо, скрипят суставы,душа мерцает и звенит. И что сравнится с этим мигом,когда порыв уже затихи строки сохнут? Вялый ветер,нездешний ветер сушит их.

Игорь Губерман «Обгусевшие лебеди»

Автобиография

Мне 65 лет… Принимаю поздравления!

В своей на зависть блестящей автобиографии Миша Клячкин, в прошлом советский кардиоторакальный хирург и доктор медицинских наук, а ныне американский частнопрактикующий хирург, писал, что его прадедушка, угнетённый российским антисемитизмом по причине своей некрещёности, действительный статский советник, был автором учебника латыни для студентов-медиков.

В очередной эмигрантской перепалке этот гениальный внук гениального деда бросил мне:

– Ах, я сейчас расплачусь по поводу твоего пролетарского происхождения!

1. Происхождение

Нда-а-а… Мне с этим делом просто не повезло – никакого национального угнетения. И даже более того – никакой связи с пролетариатом.

Моя мама – темноволосая красавица Мария – родилась в Астрахани в семье кожевенных дел мастера Василия Хаперского (возможно, «Хоперского» – с реки Хопер?). Мой отец, Дмитрий Петрович – из семьи мелких торгашей Рындиных села Поим, Чембарского уезда, Пензенской губернии.

Рындиных по Поиму было много, но за семьёй моего отца была закреплена ещё и уличная фамильная кличка «Гусаровы». Не буду строить спекуляций по поводу происхождения официальной фамилии и уличного прозвища семейства моих предков, отмечу только, что они мне по душе: и рынды, и гусары – боевой народ.

Вероятно, в силу зова крови своих воинственных пра-пра-пра-мой отец записался в смутные годы гражданской войны в школу красных командиров. Однако русские гусары известны своей доблестью не только на полях сражений, но и в застольях. Именно эта часть наследственного гена порушила отцу блистательную военную карьеру – за пьяную драку с сельским священником Дмитрий Петрович Рындин получил свой первый срок.

Голод выгнал мою мать с тремя детьми из Поима на поиски работы в столице. Отец появился позже, после двух отсидок – зачал меня, а вскорости был призван в Красную Армию, с которой прошёл всю войну.

С подходом гитлеровских войск к Москве моя героическая мать опять, на этот раз уже с четырьмя детьми, меняет место жительство – её отправили в эвакуацию.

Это странное слово вошло в моё детство с большой буквы – Эвакуация. Собственно говоря, эвакуацией было просто возвращение матери в Поим, где мои сёстры и брат работали на колхозных полях за голодный паёк. В поисках дополнительного их подкорма моя мать обходила окрестные деревни и сёла с ручной швейной машинкой за плечами, подрабатывая в роли портнихи – янихи[4].

Истинный героизм этой женщины я оценил много позже – из пьяных рассказов моей тетки Мани:

– Мать твоя ради куска хлеба исхаживала многие вёрсты по расквашенным весенним раздопольем дорогам, иногда по пояс в ледяной воде.

Все вышесказанное – сведения из устной семейной хроники. А моё самосознание начинается с обрывочных картинок:

– в бревенчатом доме у большой русской печи мать вручает мне тарелку с блинами, которые я несу в горницу сидящему на табуретке плачущему сморщенному старичку – моему деду;

– холодный стальной тамбур железнодорожного вагона – возвращение из эвакуации;

– дымящая двухконфорочная плита-голландка в большой, на три семьи, комнате барака «Мосжилстроя» – Москва (!);

– огни салюта и круговерть прожекторов в тёмном небе – Победа (!);

– появление в дверном проёме комнаты ладного и выбритого мужчины в гимнастёрке и шинелью в руках – возвращение отца с войны.

Древнее село Кожухово, стоящее на высоком берегу Москва-реки, было набито различных ведомств бараками и их многонациональными обитателями – русскими, цыганами, евреями… Наш барачный быт более всего был сходен с описанием поэта-песенника[5] Владимира Высоцкого: «… система коридорная – на 38 комнаток всего одна уборная».

И мне ничего лучшего не добавить к песенным стихам Высоцкого про наших идолов того времени – «воров в законе», про «толковища до кровянки», про то, что наши коридоры закончились «стенками» для некоторых их обитателей. Здесь прошли все мои школьные годы – с первыми, вымученными во время классных уроков, стихами, с воспитательным увлечением театром, с первыми жаркими поцелуями.

Любке Хейман я не посвящал и не читал своих ужасных стихов – они почему-то доставались Лидии Кисиной, отличнице – комсомолке – конькобежке и правильной во всех отношениях девочке с плоскими грудью и задом и кривоватыми ногами.

У смуглолицей Любки была головка Кармен, большой улыбчивый рот с морщинками коричневой выкладки губ, горячие пиалообразные груди и обжигающие бедра. В то пору официально благословлялись только бальные танцы, но наши бедра нашли друг друга в танго и фокстроте в пыльных кожуховских дворах, куда эти возбуждающие мелодии свободно изливались из выставленных в окна радиол. После этих уличных танцев мы застревали с Любкой в каком-нибудь тёмном закоулке, где целовались часами.

Наша страсть протекала вполне невинно – кроме неограниченного числа поцелуев, мне разрешалось не слишком сильно тискать Любкины груди, ниже пояса руки не допускались. К её бедрам можно было только прижиматься. Таков был регламент тогдашнего возраста. Однако и того вполне хватало для обоюдного ухода в неземное блаженство, когда вся кровь убегала в междуножья, где моя непочатая плоть непрерывно пульсировала и мокрила мне трусики, а мои скромные тестикулы к концу нашего свидания превращались в свинцовой тяжести болезненные яйца.

Так непочатым я и закончил школу. Наши бараки пошли на слом, и мы получили сказочную комнату в коммунальной квартире нового большого дома по Университетскому проспекту, на Ленинских горах. Туалет, ванная с горячей водой, мусоропровод – это же почти коммунизм, который и сам, по словам Никиты Сергеевича Хрущёва, был вот-вот на подходе!

Московский международный фестиваль молодежи и студентов 1957 года залечил мои страдания по поводу неудачной попытки пробиться в звёзды советского драматического театра и открыл мне практическую полезность английского языка.

С приближением 1 сентября 1957 я чувствовал себя всё отвратительнее – что делать в жизни? Пролетарской романтики хватило только на три месяца трёхсменной работы на автозаводе – после ночного выпрессовывания лонжеронов для автомобилей марки «ЗИЛ» сил на стихи уже не оставалось. Стала очевидной необходимость поступления в институт. В какой? И хотя у меня никогда не было проблем с математикой, мозги были настроены на гуманитарный лад. Однако, как показали доклады Хрущёва, история и литература были слишком подвержены политическим веяниям.

Мне показалось, что медицина должна быть политически независима – болезни буржуев и пролетариев протекают одинаково во все века. Я бросил завод и сел за учебники.

Конкурс во 2-й медицинский институт Москвы в 1958 году был приличным – на одно место претендовали семь абитуриентов. Я сдал на пятерки экзамены по физике, химии и английскому языку, но получил тройку за сочинение – всю жизнь страдал плохим знанием русского письменного языка. Однако набранные 18 баллов были вполне приличны на фоне общего уровня знаний абитуриентов.

И вот здесь я впервые столкнулся с порнографическим аспектом медицины: в 1958 году впервые страна отдала преимущество при зачислении в ВУЗы абитуриентам, отслужившим в армии. Вчерашним солдатам и матросам для поступления в институт было достаточно набрать 12 баллов из двадцати.

Со справкой об отметках на вступительных институтских экзаменах я отправился в Сокольники и был принят в медицинское училище № 19 при психиатрической больнице им. Ганнушкина, находившейся в Потешном переулке, у Матросского моста через Яузу-реку, вблизи Преображенской площади. Господи, какой музыкальный набор слов, пахнущих русской историей!

Первым занятием в медучилище была микробиология, где умнейшая Анна Ефимовна Аптекарь не только открыла для меня волшебную книгу Поля де Крюи «Охотники за микробами», но и предсказала моё будущее:

– Ну, вы, конечно же, не остановитесь на медучилище!

Мои старые и больные родители едва-едва зарабатывали на скудный кусок хлеба лифтёрами в нашем же доме, все трое мы держались за счёт помощи брата Юрия и сестры Нины. Даже моей повышенной стипендии в медучилище хватало только на плату за проезд с Ленинских гор до Сокольников и сигареты. Я устроился ночным санитаром в приёмном отделении 1-й Градской больницы, где такой же несостоявшийся студент мединститута Гриша Цейтлин обучал меня мытью полов и открыл мне, что слово «Гастроном «происходит от латинского «гаструм» – «желудок».

Феномен пятикратного поступления в мединститут очень башковитого Гриши Цейтлина меня озадачил. «Почему не взяли такого умного парня? Он про «гастроном» хорошо знает», – так я открыл вторую порнографичность медицины.

В приёмном отделении сердобольные ночные санитарки подкармливали нас с Гришей утаёнными от больных порциями ужина – я в ту пору постоянно хотел есть.

Чуть ли не в первое наше совместное с Гришей дежурство нам явилась третья порнографичность медицины в облике терапевта – толстогубого еврея с многовековой тоской в глазах:

– Зачем вы идете в медицину, ребята? Я бы сейчас ни за что не пошёл… Я делаю обход больных и считаю про себя – этот помре…, и этот помре…, и этот…

Для полноты загрузки я поступил на вечерние двухгодичные курсы английского языка. Помимо естественной постоянной потребности что-то поесть, у меня была такая же естественная постоянная потребность плотской любви, с этим делом в те годы не было проблем – раннюю молодость мою украсила внушительная интернациональная галерея девушек, с которыми безумными ночами я измерил ногами половину Москвы. И как я на всё это умудрялся находить время?

В 1960 году меня призвали в армию и направили для тренировки в учебный медико-санитарный батальон в Риге. В столице Латвии я познакомился со звучанием органа Домского собора и с её гарнизонной гауптвахтой.

По окончании учебного медсанбата мы прошли практику в сказочном городе Таллинне, где светлыми июньскими ночами Иоэлит Пац водила меня по Вышгороду, а затем под сенью яблонь в саду своих родителей превращалась в библейскую Суламифь. «Будь моим Соломоном!» – жарко шептала она, прикусывая мочку моего уха. Я, как мог, старался обиходить её виноградник, но до библейского царя мне было далеко.

Год службы в разрушенном войной Кенигсберге пролетел незаметно благодаря могиле Канта, к которой на поклон каштановыми аллеями меня водила учительница русского языка и литературы Зарифа Бачакашвили. Здесь мне посчастливилось быть представленным известному всем служилым округа тех лет военному коменданту гарнизона под кличкой «Полтора Ивана»:

– Ликер («Старый Томас» – подарок друзей из Эстонии) разбить, сержанту – 15 суток!

На приобщение к славе знаменитых людей мне везло – в Ленинграде я был удостоен чести отсидеть 10 суток «губы «в камере, где сиживал знаменитый Валерий Чкалов». Но задолго до этого исторического события в строю первокурсников морского факультета Военно-медицинской академии им. Кирова я колотил матросскими прогарами по брусчатке ул. Лебедева у Финляндского вокзала и промысливал очередное письмо своей маме: «Дорогая мамочка, я не уверен, что стану профессором, но уж кандидатом-то наук я точно буду…»

Почти 90 % набранных в тот год слушателей военно-морского факультета составляли служащие (от рядовых до младших офицеров) армии и флота, из которых было четыре ленинградца и два москвича. Судьба в очередной раз продемонстрировала причудливость своих зигзагов: одним москвичом был я, а другим – Олег Терешенков, с которым четыре года до того мы начинали медицинскую карьеру в медучилище в Потешном переулке у Матросского моста на Преображенке.

Страна всё ещё наслаждалась хрущевской оттепелью, и мы жадно бросились в культурную жизнь Ленинграда. В БДТ у великого Товстоногова блистали Полицеймако в роли Эзопа («Лиса и виноград»), Юрский в «Горе от ума». Наши огрубевшие солдатско – матросские души млели от мягких голосов Майи Кристалинской и Эдиты Пьехи. Махмуд Эсамбаев своим «Портняжкой» заставлял мурлыкать «Фреликс» самых махровых антисемитов. Смоктуновский в роли князя Мышкина в спектакле «Идиот» открывался миру и нам. Лектор Вайкоп вводил нас своими удивительными лекциями в прекрасный мир классической музыки и балетных этюдов на темы Родена. Рецептор «Маленьким принцем» Антуана де Сент-Экзюпери возвращал нас в невинное детство. У каждого слушателя факультета был свой гид-провожатый во время таких культпоходов. Елена Тиграновна Джаракьян, «Джара», была гидом моей золотой ленинградской молодости.

В ленинградской ВМОЛА им. С.М. Кирова начался мой поход в Африку.

Неизбежность крутых перемен в жизни мне предсказала мама моего друга по курсу, Лёшки Закорина: «Слава, а ведь вы не остановитесь на академии».

Лёшкина мама была святой женщиной: ударами своих неутомимых пальцев по клавишам старенького «Ремингтона» она не только выбивала рубли на прокорм трёх сыновей, но и нечто разительное из Марины Цветаевой: «Не в первый раз в твоих соборах – стойла. Всё вынесут кремлевские бока».

Предсказание этой женщины воплотилось появлением в академии группы военных кадетов из Ганы – самой первой страны Африки, освободившейся от колониализма. Я продолжал изучение английского на курсах в доме офицеров и просто не мог упустить такой шанс для практического применения своих скромных знаний. Мы с посланцами таинственного континента подружились.

В один из тёплых дней золотой осени ленинградцы были удивлены появлением на водах одного из многочисленных каналов города восьмивёсельного яла с лиловыми неграми в роли гребцов и белым парнишкой в бескозырке, распевающего слова команды: «И-и-и – раз! И-и-и – раз!» Мы кое-как добрались до Большой Невы, на быстром течении и высоких волнах которой я немного струхнул: «Они же меня утопят, черномазые черти!»

В другой раз я повёл моих ганцев на «Аврору» – корабль-музей, начальником которого был герой книги А.И. Солженицына «Один день Ивана Денисовича», «кавторанг» (мы приглашали его в организованный мной в нашем общежитии «Пироговский музей» клуб интересных встреч).

О моём общении с африканцами было доложено «куда надо». Начальник особого отдела академии удовлетворился моим объяснением интереса к англоговорящим парням:

– Изучаю язык.

– Давайте-давайте, продолжайте – вы нам поможете выявить среди них английских разведчиков.

– Буду стараться, товарищ полковник!

Я постарался… Однажды стояли мы караулом по охране факультетских шлюпок. Настало время ужина, и мы с моим приятелем Вадимом Сазоновым отправились в гости к ганцам.

Ганцы встретили нас очень приветливо: двухметровый лиловый Дэвис тут же поручил своему сожителю по комнате недомерку Мутуакилу ебун[6] Идрису сбегать за бутылкой бренди.

– Ебунчик, и бутылку водки – вот тебе деньги! – Слушатели академии не могли себе позволить пить на халяву за счёт угнетённых чернокожих.

Я не знаю, что было у Дэвиса на уме, когда он стал наливать всем троим по полному стакану смеси бренди и водки, но мы с Вадимом не дрогнули и даже не закусили – «После первой не закусываем!»

Через пять минут Дэвис повторил маневр, и я подумал: «Выживу ли я?»

Когда ещё через пять-десять минут остекленевший Дэвис опорожнил обе бутылки в наши стаканы, я подумал: «Тут раненых не будет…» Опорожнил стакан в глотку и через несколько секунд выбрался в туалет, где нехитрым приёмом с помощью двух пальцев переправил несколько фонтанов ценного продукта из моего желудка в систему городской канализации.

По дороге в караульное отделение нас остановил патруль офицеров нашей академии:

– Откуда бредёте, товарищи слушатели?

– Да мы тут, понимаете, английских шпионов выявляли…

Меня и Вадима Сазонова с треском выгнали из комсомола и академии и сослали дослуживать срочную службу в Кронштадт.

2. Нкози, сикелела Африка

Через полгода-год я пришел к проректору 2-го Московского мединститута с академической справкой, где стояли одни пятерки и приписка – «Исключён из академии за нарушение воинской дисциплины».

– За что выгнали – за пьянку?

– Так точно, товарищ профессор!

– Наш человек! Возьму, приходи первого сентября.

Студенты Московского мединститута поразили меня игрой в карты на лекциях и убогостью своих разговоров на перекурах между лекциями – где и сколько кто выпил, кого и когда кто трахнул… Как это отличалось от атмосферы лекционных залов ВМОЛА! Ещё один порнографический аспект медицины?

В толпе студентов третьего курса помимо меня был и ещё один новенький – высокий худой и бледный парень с чёрной курчавой бородой и в тёмных очках.

– Откуда вы? Я – Рындин, Слава Рындин.

– Из Анголы. Антонио Жозе Миранда.

Мы с Тони подружились, стали вместе заниматься хирургией у ассистента кафедры Б.Д. Савчука. (С 1976 года Борис Дмитриевич – научный руководитель по хирургии Центральной клинической больницы, а с 2001 года – хирург-консультант ЦКБ. Скончался в 2004 г.) Предсказания ленинградской машинистки Закориной продолжали сбываться…

Ассистент кафедры общей хирургии 2-го ММИ им Пирогова Б.Д. Савчук (в центре) со своими кружковцами Антонио Тозе Миранда и Славой Рындиным (1967)

Много лет спустя: Антонио Тозе Миранда, генерал медицинской службы армии Анголы – (Unitas Hospital, Pretoria, 2010)

Ассистент Савчук добился от своего профессора автоматического выставления мне «отлично» за курс общей хирургии без экзамена. Не думаю, что я чем-то заслужил такую честь. Просто Б.Д. Савчук выдал мне аванс на будущее. Возможно, что сам Господь Бог действовал через ассистента, подготавливая меня к миссии в Африке.

На комиссии по распределению выпускников нашего курса меня заприметил новоиспечённый руководитель отделения торакальной онкологии НИИ онкологии им. П.А. Герцена Анатолий Иванович Пирогов. Под руководством этого человека за пять лет я выучил несколько операций и защитил кандидатскую диссертацию.

С этим скудным багажом мне (по большому блату) посчастливилось устроиться врачом советского посольства в Республике Нигер.

В сентябре 1974 года отворилась дверца «Боинга» компании «Эр-Франс», я обжёг свои лёгкие раскалённым воздухом Сахеля и ступил на красную землю, приветствующую меня возгласами уличных мальчишек:

– Бонжур, месье лё доктор! Бон арриве! Дон муа кадо – сан франк! (Привет, доктор! С прибытием! Гони подарок – сто франков!).

Я отвалил в каждую из трёх протянутых ко мне мальчишеских ладошек по 100-франковой монетке.

Господи, я, оказывается, не «ну, ты – бля!», я – месье!…

О, Боже, я люблю эту землю – я готов жить на ней всю жизнь!

В 1982 году я прибыл в Луанду, столицу разорённой гражданской войной Анголы, где меня опять приветствовали уличные дети:

– Бон диа, сеньор доктор! Бьенвенидо! Да ме пао…

(Добрый день, сеньор доктор! Добро пожаловать! Дайте мне хлеба…)

В день своего рождения, 26 ноября 1992 я пересекал границу Намибии и ЮАР, где стражник бур колыхнул своим огромным животом от удивления:

– Рашн? Уилкам, сэр!

Во время моего первого прихода в хирургическую палату госпиталя имени Ралей Фиткин миссионерской станции церкви Назарен в Свазиленде смешливые чернокожие девушки приветствовали меня на си-свати:

– Саабона, докотела!

Пятью годами позже меня приветствовали уже на соту:

– Тобела, рахулу!

В Африке я провел более половины из 38 лет своей врачебной деятельности.

В августе 2000 года я прилетел в Москву с тайной мыслью: «Может, мой сертификат хирурга высшей категории, моя докторская диссертация, моя сотня публикаций, мой русский и африканский опыт, моё знание двух иностранных языков пригодятся моей стране, и я смогу найти свою нишу на Родине?»

Однако в первой же университетской клинике столицы на меня жёстко взглянули:

– Хотите честного ответа? Для вас в 60 лет здесь нет никаких шансов.

Больше я не думаю о возвращении в Россию, я нашёл свою нишу в стране, которой я нужен.

Однако не следует понимать слово «ниша «с крысиным подтекстом – «Я нашёл свою сытую нишу в одной из дырок ломтя швейцарского сыра». Африка, безусловно, хорошо оплачивала мой напряжённый труд – это дало мне возможность поставить на ноги моих собственных детей и заманить из России и Украины коллег, которые пребывают здесь под кличкой «дети Айболита».

И своим родным детям, и завезённым-по-случаю-приобретённым я всё время пытаюсь объяснить, что Африка – это правильное место испытания для настоящего мужчины.

Если согласиться, что для хирурга Хирургия – его Бог, то можно сказать, что я обрёл этого Бога в Африке. Да, да – в России я получил все самые высокие профессиональные дипломы-сертификаты-аттестаты, а хирургом стал только в Африке. При этом хочу подчеркнуть, что начал заново учить медицину и хирургию в Африке в возрасте 53 лет, сдал экзамены на юаровского зауряд-врача[7] (с четвёртого захода) в возрасте 57 лет, экзамены на юаровский хирургический сертификат – в 59 лет, а вот почувствовал себя хирургом только в 65… Теперь, полагаю, коллеги поймут, почему я с большим удовлетворением и душевным трепетом мурлычу первую сроку юаровского гимна: «Нкози, сикелела Африка»… («Боже, благослови Африку…»)

Аминь.

3. Дакар

В 1974 году я с удовольствием защитил свою кандидатскую диссертацию. По этому поводу полагалось устроить большую пьянку для сослуживцев – легко понимаемая традиция (в России даже ничтожный повод не обходится без выпивки, а тут такое!), но тяжело поднимаемая многими соискателями учёных степеней никчемная финансовая обуза. На моё счастье, за три недели до защиты у меня появился интересный пациент – инспектор винодельческих совхозов Молдавии. На его попытку всунуть мне конверт с деньгами я сказал: «Для вас и без денег нет проблем с госпитализацией – у нас не так уж много больных, которым можно ещё выполнить операцию». Инспектор привез мне три 10-литровых бутыли молдавского вина: всемирно известный портвейн «Букет Молдавии», великолепное белое вино и совершенно сказочное красное вино – только один хлюп его наполнял рот нескончаемым ощущением чёрной виноградной кожуры. Во время банкета мужики нашего отделения, почитатели коньяка, отдали предпочтение молдавским винам. Коньяк, правда, позже тоже прикончили, но водку оставили непочатой.

На фоне процветающего в советском медицинском мире ханжества и спеси одних, прихлебательства и угодничества других, трудно себе было придумать более глупые речи и тосты во время застолий по поводу защит медицинских кандидатских и докторских диссертаций. После того, как дверь нашей квартиры захлопнулась за спинами наших кавказских аспирантов, уносящих отяжелевшее тело профессора Пирогова, моя жена припечатала: «Боже, какой же убогий мудак ваш шеф! И вы все – такие же мудаки».

С получением диплома кандидата медицинских наук моя зарплата увеличилась на целых 10 рублей – одна бутылка самого дешевого коньяка стоила 8 руб 12 коп.

Через генерала КГБ, милейшего и мягчайшего дяди моей жены, который обожал шахматы, но довольно слабо играл в них, я стал оформляться врачом посольства СССР в дальнем забугорье. Мне были предложены – Индия, Новая Зеландия и Нигер. Господь прошептал мне: «Бери Африку – там твоё будущее».

Первым на жаркий[8] континент отправился я.

В отделе кадров мне навязали два «подарка»: «Ты по-английски говоришь. Вот – под твою ответственность».

Первым подарком была Ирина, обладательница сильно заштукатуренного прыщавого лица, дочка какого-то маститого работника МИДа СССР, выданная за самого молодого дипломата посольства СССР в Ниамее Сашу Р. Эта безгрудая и костлявая жена Александра была выпускницей МГИМО; с первого момента знакомства в ней чувствовалось – бабенка капризная и вздорная. Весь долгий перелёт от Москвы до Дакара она мучила меня какими-то МИДовскими сплетнями, которые мне, обыкновенному совку, было просто не понять.

Вторым «подарком» были три наших технических кгбэшника, которые ни слова не знали ни по-английски, ни по-французски.

Наконец миновала ночь, и рано утром мы приземлились в Дакаре. Вот она, Африка!

Нас поселили в сказочном отеле «Меридиан» на берегу океана. Породистая Ирина панически страшилась говорить на английском языке, которому её долгое время обучали в МГИМО:

– Слава, попроси их разбудить меня в 6 вечера.

– Ирина, ты же в тысячу раз лучше меня знаешь английский!

С кгбэшниками не было проблем:

– Мужуки, я смотаюсь, посмотрю город, ага?

– Вали! – ответили мужуки.

На базаре Дакара я рыскал в поисках сувениров. Меня в Москве натаскивали: «Чёрные торговцы с туристов запрашивают втридорога. Ты сразу предлагай свою цену – в два раза ниже». По всей видимости, торговцы сувениров быстро раскусили нехитрую тактику русских туристов – и стали просить за свои деревяшки, вымазанные гуталином (под эбеновое дерево!), в пять раз больше. Я купился – приобрел какой-то кусок тяжелой чурки за десять долларов.

Сенегал – мусульманская страна, а рынок в Дакаре – классический восточный (в данном случае – африканский) базар. Горы товаров. Горы пряностей. Горы сушёных кузнечиков.

Доброжелательные торговцы – такого никогда не встретишь в России. Торговля – это не «купля-продажа», это социальное общение. Нельзя отваливать за интересующий вас товар немедленно запрошенную сумму денег – этим вы оскорбите продавца, потеряете его уважение. Продавца нужно поприветствовать, спросить о том, о сём, потом спросить цену товара… потом опять про то, про сё… потом поторговаться.

– Салам алейкум, почтенный Саид!

– Вагалейкум салям, досточтимый.

– Как ваше драгоценное здоровье?

– Моё презренное здоровье хорошо, слава Аллаху!

– Как ваш папа… мама… дети… скотина… жён?

– Слава Аллаху! Между прочим, сколько стоит этот кусок дохлятины?

– Этот царственный барашек стоит 300 франков за 1 кг.

– А как процветает ваш бизнес? Как то…? Как сё…?

– Слава Аллаху!

– Я могу вам предложить 100 франков за 1 кг.

– Бла-бла-бла…

– Ну, максимум 220 франков…

– Дон л’аржан! (Давай деньги!)

Нет, россияне, вы должны посетить африканский базар!

Кстати, на базаре у вас могут запросто свистнуть из кармана кошелек, но вот если поторговались с бродячим торговцем и сошлись в цене, например 100 франков за корзину апельсинов, вы можете дать ему 500 франков и спокойно ждать, когда он принесет вам сдачу. Не помню случая, чтобы кто-то удрал с моими деньгами. Так было в 1974 году. Не знаю, что сейчас с нравами на этих базарах.

Я слонялся по базару, жадно пожирая глазами невиданное до этого зрелище. Прохожу мимо очередной лавки и чуть задерживаю свой взгляд на разложенных товарах – хозяин моментально бросается ко мне:

– Спаниш? Ноу? А-а-а…! Саша! Заходи!

На базаре всех русских торговцы окрестили Сашами…

В Африке в ту пору русский знали дольно много африканцев. Наш дипломат в Дакаре рассказывал:

– Тут в одном магазине наши рыбаки покупали что-то, а потом заторопились к выходу. Один рыбак принялся что-то с интересом разглядывать. Ему приятель кричит: «Вась, пошли… Брось ты тратить деньги – хуйня это!» Сидящая за кассой высокая представительная африканка поворачивается и говорит: «Ну, почему же хуйня – очень хорошая вещь».

Я вернулся из Дакара в отель на берегу океана с темнотой. Ирина читала книгу около бассейна, а кгбэшников не было видно ни в номере, ни в баре. Я обнаружил моих «специалистов по сельскому хозяйству» в ресторане, где гремела музыка и выступал сенегальский балет – там «топлесс»-девочки демонстрировали своё искусство крутить титьками в разные стороны.

– Ребята, кто за всё это, – показал я пальцем на уставленный винными бутылками стол, – будет платить?

– Доктор, верь нам – «Аэрофлот» платит за всё!

Да, это было золотое время, когда во время пересадки «Аэрофлот» оплачивал проживание в отеле типа «Меридиан» и трехразовое питание с вином. Виски, правда, не оплачивали.

– Летаем только самолетами «Аэрофлота»! – проорал я. – Наливай!

Потом мы с «мужуками» танцевали с девочками из сенегальского балета…

Я присел перевести дух у бассейна.

– Месье, угостите меня пивом, – обратилась ко мне довольно смазливая лиловая девочка. Шестым чувством я угадал в ней представительницу древнейшей профессии. «Так вот они какие!» – сердце моё затрепетало. Сделав вид пресыщенного богатого француза я спросил:

– Сколько же ты берешь за свои услуги?

– Труа миль франк. («Двенадцать долларов!» – быстро прикинул я в уме).

– Неплохо…

– Но я делаю всё, – быстро вставила девушка.

– Прекрасно… но как-нибудь в другой раз! – я попросил гарсона принести ей пива и опять ринулся в пляс с танцовщицами балета.

На следующее утро мы покинули Сенегал. Лиловенькие девушки ворковали над нами, а динамики роняли какие-то неземные названия: «Мадам э месье, ну завон арриве а Уагадугу… Бобо-дуоласо… а Ниамей…»

4. Ниамей, Нигер

Если воздух Дакара запомнился мне жарким – липким – гниловатым, то воздух Ниамея был сухим и пугающе жарким – плюс 46 градусов по Цельсию в тени!!! В машине было невозможно открыть окно – рот моментально пересыхал, и наступало удушье.

Мне отвели квартиру, где окна не имели стёкол – только жалюзи. От предыдущего доктора мне досталась собака по кличке Бим – волк, уменьшенный в два раза. Жуткий расист – прыгал на черных до уровня глотки, но только пугал – никогда никого не укусил. Идеальная собака. Мы ходили с ним пешком по берегу Нигера, переправлялись на другой берег на лодке и возвращались по мосту. Лодочник всегда дрожал от страха:

– Месье, если ваша собака меня укусит, я тот же час умру.

В первый же вечер меня потащили в бар отеля «Терминюс», находившийся в десяти метрах от моего дома. Там были та-а-а-акие шикарные проститутки, что я писал в Москву: «У местных проституток умные и одухотворенные лица профессоров. У некоторых наших профессоров тоже лица проституток… но не африканских – вот досада-то!»

Когда-то в армии я простучал многие часы в домино, а в посольстве СССР в Нигере все советские люди – от последнего коменданта до посла – убивали многие часы своей жизни в этой отупляющей игре.

Ещё мы пели… Любимая песня посла: «Ты ж мене пидманула».

Как врач, я пользовался, вероятно, наибольшей свободой передвижения. Меня знали во всех магазинах, лавках, ресторанах и барах маленького городишки. Я мог поесть-попить и сказать хозяину:

– Простите, я забыл кошелёк дома – занесу деньги завтра.

– Иль нья па де проблем, месье! (Нет проблем, месье.)

Если я обнаруживал случайно приглянувшуюся мне золотую безделушку в золотой лавке, я брал её со словами:

– Покажу жене, ага? – никогда не было возражений.

Но вот приехали русские футболисты. Мне поручили показать им город. Я провел одну группу футболистов по золотым лавкам – тогда грамм золота стоил 1 доллар США. Вернулись в отель. Другая группа спортсменов загорелась пошарить по лавкам. Пошли. Пошарили.

Сначала один хозяин золотой лавки мне говорит:

– Месье, один из ваших людей взял у меня кольцо и не заплатил…

Потом другой:

– И у меня…

Спортсмены спокойно говорят:

– Да мы даже знаем, кто эти кольца взял…

Быстро идем в отель. Говорю тренеру:

– Ребята должны извиниться под соусом: «Мы думали, что запрошенная цена включала и эти кольца» и заплатить за кольца.

– Ок…

Возвращаемся в золотые ряды. Меня встречает третий торговец со словами:

– Месье, у меня золотые вещи пропали!

– ??? – обращаюсь к спортсменам.

– Ага! – говорят…

– Платите!

– Доктор, вы уж послу не говорите… – просит тренер.

– Поздно, завтра весь город будет знать.

– Отправить их всех на нашу базу отдыха на берегу Нигера и держать там до отлёта самолёта, – распорядился посол.

В Ниамее врачевал хирург с Украины Полинкевич:

– Слава, я тут встретил чёрного парня, который работал в нашей миссии в столице Мали Бомако. Тебе «бой «не нужен?

«Боя» звали Мусса. Он был хороший работник, но не имел жены.

– А что ты один? – спросил я Мусу.

– Денег нет купить жену.

– Сколько стоит жена?

– Стоимость мешка риса… – «Сорок долларов», – прикинул я.

Муса действительно был старательный парень – я купил ему жену за 40 долларов.

Вместе с супругами Полинкевичами по линии Красного Креста СССР в Ниамей приехала работать молодая женщина педиатр из Воронежа. Наш чёрный посольский шофёр Муса, с которым у нас были чудесные отношения, сказал мне:

– Доктор, французские женщины иногда спят с чёрными мужчинами, но никогда не спят с садовниками. Ваша доктор спит с садовником – нехорошо.

Воронежская докторица забеременела. В мусульманском Нигере аборты запрещены, она стала отпрашиваться у посла домой на месяц. Я сказал ей:

– Коллега, зря вы так… Мы бы всё организовали тихо и мирно – у меня хорошие отношения с польским хирургом, который устраивает такие дела нашим посольским женщинам. Из отпуска в Ниамей она уже не вернулась.

Прибыл к нам новый шифровальщик. Он хорошо играл в волейбол и имел медаль «20 лет безупречной службы в КГБ». Через год он сбежал в США. Почему я тогда не сбежал?

Одним из самых замечательных развлечений для всех нас был «Гран марше» – «большой рынок», который все наши сотрудники звали «вонькой», но все мужики и женщины, включая жен дипломатов – кроме, пожалуй, жен посла и советника – закупали там старые вещи, завезённые из США по линии «Ненужное старьё для нищей Африки». По цене 1 доллар за штуку барахла можно было найти что-нибудь вполне приличное. Поляки отправляли в Польшу ящики линялых джинсов – самый писк! Я помню, что детские шерстяные свитерочки носили по очереди все трое наших детей. А уж индийские кофточки, рубашки и брюки мы там закупали охотно… Это можно было понять, учитывая, что моя (высокая!) зарплата составляла 500 инвалютных рублей (что-то под 650 долларов США), а у других сотрудников – недипломатов была много ниже. Тем не менее, технические работники успевали за год накопить на «Волгу», тогда как я не смог собрать даже на «Жигули». Посол просил меня проверять холодильники сотрудников: «Люди экономят на здоровье…» Я обнаружил, что макароны, которые я брал своей собаке, охотно покупали жены наших сотрудников.

Походы на рынок – весёлое развлечение. Вот наши женщины просят меня помочь им поторговаться при закупке фруктов и овощей:

– Почём пучок редиски?

– 50 франков. (20 центов)

– А поркуя 50 франков? В прошлый раз было 40?? Слава, скажи ему, пусть отдает по 40! – я доплачиваю из своего кармана дискутируемые 4 цента.

Приёмы в посольстве СССР в Ниамее проходили довольно интересно – было много вкусной жратвы и вдоволь выпивки. Посол разрешал мне для пользы дела приглашать медицинскую общественность города – польских врачей и полковника медицинской службы французской армии. И поляки, и француз на халяву всегда набирались прилично. Один поляк как-то основательно накушался на приёме, но всё-таки напросился ко мне домой для продолжения. Тут он спёкся и уснул на стуле. Ко мне заглянул чёрный сосед по дому – я затащил его с его красавицей женой для чуть-чуть выпить. Нашу выпивку скрасила лужа, побежавшая из-под поляка к выходной двери, – соседка хохотала до икоты.

Советские дипломаты во время приёма не пили – работали. Но когда иностранцы убирались восвояси, то тут уж мы брали своё. Пили, пели, танцевали… Уже упомянутая Ирина однажды так набралась, что выдала своему мужу:

– А ты – вали, у тебя не стоит!

Если честно, то мне как-то даже стало жалко – не Александра, а Ирину: трудно представить себе мужика, у которого бы на её костляво-прыщавое существо – я не говорю «встало» – даже что-то пошевелилось.

Мы хорошо дружили с польскими врачами. Когда Марек Брониковский и его жена-француженка Мишелин приходили к нам, я ставил на стол литровую бутыль виски, сигареты, минеральную воду «Перье» – моя доброта объяснялась очень просто: все напитки и сигареты мы получали беспошлинно, то есть в три раза дешевле, чем в магазинах города. Я и жена пили мало, но поляк и француженка не уходили, пока бутылка не становилась пустой. Частенько где-нибудь в час-два ночи Марек говаривал:

– Слава, ну пийдем до «хи-фи»!

«Хи-фи» – это единственный ночной клуб в городе, где можно было потанцевать. И мы отправлялись туда на машине, которую Марек вёл, что называется, на «автопилоте». Обратно шли пешком. Чудесные безопасные времена в Африке…

5. Порнографическая хирургия

Приятель мой тогдашний, Миша Давыдов, говаривал:

– Это не хирургия, а порнография какая-то… – имея в виду дурное выполнение хирургической операции кем-либо.

Позже я открыл, что порнографической может быть названа не только выполненная «через задницу» операция, порнографическими были и некоторые наши профессора, целые больницы, система подготовки отечественных врачей, да и вся наша жизнь в СССР частенько смахивала на порнографию.

Про всю порнографию нашей советской жизни и советской медицины и писать-то – даже под интригующим названием «Порнографическая хирургия», достаточно скучно, а уж читать-то – тем более. Но это совсем не одно и тоже…

6. Мои евреи: первое падение Вот Мотыле любит Риву,Но у Ривы отец раввин.А раввин говорит частоИ всегда об одном:«Ей нужно большое счастьеИ большой дом». Так жалко, что сердце ноет,Воет, как паровоз,Ведь если у Мотыле есть что большое,Так это только нос…

Иосиф Уткин

Глупо отрицать тот печальный факт, что в молодости мне больше всего хотелось просто жрать и, грубо говоря, физического женского тепла.

На новогоднем вечере медицинского училища толстушка Татьяна завлекла меня своими многообещающими глазами. Я стал высчитывать: «Татьяна живет у магазина «Москва» – в случае фиаско я доберусь до дома за десять-двадцать минут».

Меня в тот вечер очень красиво «лажанули». После первого поцелуя на лестничной клетке моя толстушка тяжело задышала и жарко прошептала мне в ухо:

– Пошли ко мне.

«Во даёт!» – успел я только помыслить, а Татьяна уже ключом открывала обитую чёрным коленкором дверь и таинственным жестом пригласила меня следовать за ней.

В прихожую из комнат доносились лишь звуки телевизионного концерта. Едва я снял своё на «рыбьем меху» пальтишко, дверь отворилась и нам открылось нечто, что по моим убогим представлениям могло конкурировать только с пещерой сорока разбойников из восточной сказки про Али-бабу.

Это была приличных по московским понятиям размеров комната, забитая на 90 % её площади добротной и красивой мебелью – столами-столиками-креслами-стульями-диванами и полными всякой ценной всячиной шкафами, все стены комнаты были укутаны коврами и гобеленами с картинами и часами поверх них. Центром комнаты был стол со скатертью-самобранкой, уставленной необыкновенными яствами: сервелад-сыр-с-большими-дырками-севрюга-чёрная икра-икра красная-мясо-мясо-мясо… Свет огромной хрустальной люстры только частью утопал в сказочных узорах мягких ковров, другая часть его отражалась от бесчисленных хрустальных ваз, фужеров-бокалов-рюмашек и, преломившись через золотое-рубиновое-или-просто-водочное содержимое последних, лениво поблескивала на мельхиоровых вилках-ножах-ложках… Как-то сразу мучительно захотелось просто сесть и пожрать всего этого великолепия.

Руководящим и интеллектуальным центром небольшой семейной компании являлась высокая брюнетка с классическими чертами лица и умными спокойными глазами.

– Танюш, проходите к столу, – после танцулек-то есть хочется. А это, наверное, Слава?

Она протянула мне свою ладонь с красивыми пальцами, украшенными многочисленными кольцами и перстнями.

– Мама, он мне всю дорогу рассказывал про Шолом Алейхема, читал Багрицкого. И ещё Уткина про какого-то там Мотыле… – закладывала меня Татьяна своей мамане.

Потом она повернулась ко мне:

– Моя мама – учительница литературы.

– Да-а-а? – недоверчиво пропела мама. – А вы что – еврей?

«Вот он – момент истины…» – подумал я и проглотил слюну. Но мне так хотелось жрать, что я не смог обмануть ожиданий литературной мамы и тут же продал своих русско-татаро-монгольских предков:

– Квартерон…

Через несколько дней Татьяна поймала меня в коридоре между занятиями:

– Приходи с друзьями в пятницу на обед – мама пригласила. Предки до воскресенья уезжают на дачу – на этот раз я вознагражу твои желания.

Я звоню своему приятелю Юрке с фамилией Бабьяк, реально отражающей не только его сексуальную ориентацию, но и основной стимул к жизни:

– Юрка, живём! Имеем хату с пятницы на субботу! Интеллигентнейшая еврейская семья ищет мужа для своей дочери – я вхож в дом на покушать с правами потенциального жениха. Небольшое осложнение – нужны доказательства моей принадлежности к хорошему еврейскому обществу. Бабьяк, в обмен на моральную поддержку, я тебе и твоей даме – кто там у тебя сейчас? – гарантирую не только отдельную комнату на всю ночь, там хо-ло-ди-и-ильник ломится от жратвы!!!

– Но у меня Ирина – она из старинного русского дворянского рода.

– Чувак, о чем ты говоришь? Твои древние предки никогда не были расистами. А уж эти – вообще приличные люди: папа директор гастронома и мама со знанием литературы, ничего общего с антимонархическими эсэровскими евреями-террористами. Ты там сделаешь пару аккордов на пианино «Берштейн», споёшь им про Дуверлея-с-Доротеей – мама-с-папой заплачут навзрыд!

Юрка превзошёл мои ожидания. В какой-то момент я даже стал опасаться, что учительница литературы, очарованная приведённым мной еврейским вундеркиндом, никуда не поедет, и опять я буду вынужден утолять свой сексуальный голод только за счёт перераспределения крови от таза к желудку.

Как же мне было прервать явный перебор Бабьяка?!

Рояль весь был раскрыт,И струны в нём дрожали, Как и сердца у насВ гостиной без огней…

Тут я вспомнил о коробке из-под сигар, набитой оловянными солдатиками, подаренных мне Юркой.

У Бабьяка было хобби, которое по силе своей даже перебивало любые его сексуальные порывы, – оловянные солдатики! Юрка изучал по старым книгам формы солдат европейских армий эпохи наполеоновский войн, сам рисовал воинов различных рангов, лепил формы и отливал солдатиков из олова, а потом терпеливо раскрашивал их. Он подарил мне с полусотню таких солдат несколько часов назад.

Ну, пианист, погоди…

В самый разгар затянувшегося вечера, когда мамин музыкальный восторг достиг уровня близкого к сексуальному возбуждению:

…Помнишь ли, милая,Ночи весенние,Белых акацийГроздья душистые…

Я раскрыл сигарную коробку, где на белой вате сверкали красками гусары-кирасиры-и-гренадеры:

– А сейчас, ещё одно чудо Бабьяка!

Юрка тут же захлопнул крышку пианино, а маманя свирепо зыркнула на меня своими очаровательными глазами и приказала мужу:

– Надо одеваться!

Содержимое холодильника директора мясного магазина, орошаемое шампанским, переселялось в наши ненасытные желудки… Сытость убаюкивалась великолепными музыкальными вариации Бабьяка и блеском его оловянных воинов.

В этом хрустально-ковровом логовище было что-то до такой степени противоестественное… Но зато какие это были солдатики!

7. Хрущёвская оттепель

Была просто хрущёвская оттепель – до конца коммунистической зимы ещё очень далеко, но кто-то уже пробовал открывать литературные кафе, а возле памятника Маяковскому пытались читать стихи Осипа Мандельштама.

Стипендии студента медицинского училища хватало только на сигареты, на еду приходилось подрабатывать санитаром. Моим коллегой по ночным дежурствам в приёмном отделении Первой градской больницы был Гриша Цейтлин.

Цейтлин – фигура потрясающей целеустремленности. Гриша поступал в медицинский институт не менее пяти раз. После каждого провала он не разменивался на обходной путь к врачебной профессии через фельдшерское училище, который выбрал я, а вновь и вновь садился за школьные учебники, зарабатывая на жизнь мойкой полов и перевозом каталок с пациентами по длинным коридорам старых московских больниц.

Сейчас Григорий Янкелевич Цейтлин – доктор медицинских наук, заведующий отделением реабилитации Института детской онкологии и гематологии Российского онкологического научного центра им. Блохина, РАМН.

У Гриши был приятель – колченогий пьяница Серёга, который потерял свою ногу в венгерских событиях: тогда их называли «подавлением контрреволюционного мятежа». Серега пригрелся в небогатом доме врача-лаборанта – образованнейшей еврейской женщины, воспитывавшей в одиночку единственную дочь. Серёга просто-таки женил на себе глупенькую шестнадцатилетнюю Маринку, а для, как он говаривал, «снятия семейной напряжённости» представился маме «полужидком». Мама молча страдала за судьбу своего чада, но любовь, как известно, зла. Да и колченогий «козёл» был не из глупых: он подпитывал любовь впечатлительной девчушки к себе не только устрашающими рассказами о кровавых боях на улицах Будапешта, но и маленькими семейными литературными вечерами, где читались произведения советских авторов с еврейскими фамилиями.

Прикупив в ближайшем гастрономе шестигранную бутылку золотистого венгерского ликёра, я с большим удовольствием захаживал на эти вечера только ради «послушать чудесной прозы и поэзии еврейских авторов».

8. Суламифь

После окончания московского медицинского училища я в течение двух лет не имел права обучаться на дневном отделении института. Поступление на вечернее отделение биологического факультета МГУ не избавило меня от службы в армии – меня призвали и с дипломом фельдшера и направили в учебный медико-санитарный батальон в городишке Добеле под Ригой (Латвия).

После завершения годового курса обучения на санитарного инструктора нас разослали для прохождения практики по различным гарнизонам Прибалтийского военного округа. Мне повезло – я попал в сказочный древний Таллин в конце мая. Стояла чудесная погода и белые ночи.

Меня определили фельдшером в кадрированную дивизию Панфилова, Клочковский полк, в роту Александра Матросова. Нормальное состояние этой воинской части в мирное время было «сонное» – она должна была быть в постоянной готовности к «развёртыванию». Эту готовность поддерживали не более сотни солдат и сержантов срочной службы, несколько десятков разного ранга «сверхсрочников» и кадровых офицеров. Иногда часть «развёртывали» для учебных целей за счёт призыва «запасников» – солдат и офицеров. Вот в один из таких периодов жизни части я в неё и попал.

Единственной достопримечательностью дивизии, полка и роты, на мой взгляд, была идеально заправленная солдатская койка, над которой висел портрет Александра Матросова – солдата, бросившегося грудью на амбразуру пулемётного дзота, по словам советских историков, со словами: «За Родину! За Сталина!»

Я же был глубоко убеждён в том, что Саша мог броситься на пулемёт только со словами: «Ну, бляди!!!»

Призванных на несколько месяцев «запасников» одевали ужасно: «б/у х/б» (бывшие в употреблении хлопчатобумажные) гимнастёрки и безразмерные брюки-галифе, окрашенные в неописуемые цвета. Одетому в эту унижающую достоинство любого homo sapiens форму солдату/офицеру Советской Армии голову украшал потерявший форму убор цвета половой тряпки – пилотка. На ноги полагались кирзовые сапоги, восстановленные по какой-то хитрой российской технологии из сапог б/у.

Так же отвратительно и кормили «запасников»: каша под названием «кирза»[9], горох, жирная свинина. От этой пищи вспученные солдатские животы получали облегчение только при маршировании по плацу – каждый твёрдый удар кирзового сапога по плацу сопровождался порционным освобождение кишечника, которое в русском народе называется «попёрдыванием».

Как можно было назвать строй таких чучелообразно одетых и попёрдывающих солдат? Не иначе, как «пердячее воинство»… Но русский сердобольный народ прозвал их более ласково – «партизаны».

Дисциплина в «пердячем войске» была воистину партизанская – после отбоя половина личного состава прославленной дивизии имени героя Великой Отечественной войны и защитника Москвы генерала Панфилова рассасывалась по Таллину, а перед командой «Подьём!» отдохнувшие за ночь люди возвращались обратно в казармы. Поскольку Таллин в то время не знал темноты, жители города могли наблюдать белыми ночами «отливы» и «приливы» омерзительного цвета массы в районе упомянутой дивизии.

После жесткого режима учебного подразделения города Добеле я наслаждался свободой «партизанской» жизни в древнем Таллине. Однако ходить одному белыми весенними ночами по Вышгороду или аллеям Кадриорга было просто невыносимо, требовалась девушка. Найти даму в Таллине было очень непросто – город был переполнен романтически настроенными молодыми офицерами армии и флота, курсантами военно-морских училищ, на худой конец, матросами срочной службы – с элегантной формой всех перечисленных представителей личного состава ВС (Вооружённых сил) не могла конкурировать даже новая х/б гимнастерка и начищенные до блеска кирзовые сапоги сексуально озабоченного сержанта медицинской службы танковых войск.

Суламифь появилась на моём горизонте совершенно в неожиданном месте – в медицинском пункте дивизии. И хотя небольшого роста брюнетка с пухлыми губами и огромными чёрными глазами, полными тысячелетней тоски, в ответ на мой вопрос «Вы – Суламифь?» произнесла: «Нет, я – не Суламифь, я – Иоэлит. Я здесь работаю зубным техником», – я понял, что место царя Соломона мне в белые ночи обеспечено.

Для завоевания сердца Иоэлит-Суламифи, помимо исковерканных цитат из повести Александра Куприна, мне пришлось пустить в ход все мизерные запасы слов на идиш, которыми меня научили мои сослуживцы по учебному медсанбату – евреи из Москвы, Риги и Резекне. Я тогда был ещё темноват волосом, глаза мои были ещё достаточно карими, а на моём худом ещё лице нос казался достаточно большим, чтобы я мог без труда сказать: «Да, я – еврей… ну, не чистый, к сожалению…»

Иоэлит жила со своими родителями в небольшом деревянном домике, построенном, вероятно, ещё во времена буржуазной Эстонии. Домик находился в центре сада с множеством плодовых деревьев, деревянный забор сада примыкал к кирпичной стене, ограждающей расположение Панфиловской дивизии. Такое везение ко мне ещё не приходило за время службы в армии.

Вечером того же дня мы отправились с Иоэлит в старый город. Моего скромного денежного довольствия хватило только для приглашения её на чашку кофе.

Уже на следующий день Еля показала мне скрытую в кустах сирени дырку в кирпичной стене, которая вела прямо из части к её жилищу.

– Слушай, Еля, да ведь это же твой виноградник! А говоришь, что ты не Суламифь.

– Пойдём в дом, я попрошу родителей напоить тебя чаем. Потом посмотрим, какой ты Соломон, – устало улыбнулась девушка.

«Чай» в гостеприимном еврейском доме, где девушка на выданье, для молодого неженатого «еврея», пусть даже в солдатской форме, – это пир души и тела!

Мне было очень уютно и хорошо в старом скрипучем доме, за столом, на который два толстеньких человечка под постоянное причитающее добродушное кудахтанье выставляли из холодильника, чулана, бесчисленных шкафов и полочек какие-то немыслимые домашней выделки и необычайной вкусности вещи. Я моментами чувствовал себя засранцем – обманщиком, но у меня хватало сознания понимать, что весь этот пир затеян вовсе не ради меня, он просто был ни чем иным, как проявлением любви двух стариков к единственной дочери.

Мама величала меня «доктор», чем вогнала меня в смущение и вынудила поправить её:

– Да я просто фельдшер… несостоявшийся студент мединститута.

– Ну что же, что «фельдшер»? Сегодня вы – фельдшер, завтра – доктор! – ободряющее произнесла мама.

Где-то в 10 часов вечера Еля пошла меня провожать. Мы с ней застряли в саду почти до самой команды «Подъём!»

9. Академия

Выстукивая морскими прогарами по мостовой брусчатке ул. Лебедева, что вела от кафедры нормальной анатомии ВМОЛА мимо мрачных красного кирпича стен старой питерской тюрьмы «Кресты» к ветхому от старости зданию бывшего Пироговского музея на набережной Малой Невки, где располагалось общежитие военно-морского факультета академии, я мысленно сочинял письмо своей маме: «Дорогая мама, не знаю, буду ли я когда-нибудь профессором, но уж кандидатом-то наук точно стану…»

Моя мама не очень-то разбиралась в учёных степенях и званиях, но против моей ориентации на профессорскую карьеру она не возражала: подруга её детства, тетка Полина, работала долгие годы прислугой в профессорских домах.

Под впечатлением «Фрегата «Паллады» Гончарова я писал маме: «Думаю, что в один прекрасный день меня пошлют врачом посольства России в какой-нибудь островной Мурлындии, где для проживания и приёма больных мне будет отведён домик с верандой в колониальном стиле на берегу лазурной бухты… В мурлындский порт изредка будут заходить русские суда, и я, в белоснежном мундире и при золотом кортике, буду подниматься на капитанский мостик со словами: «Господа, сочту за честь оказать помощь больным и всяческие услуги здоровым соотечественникам».

Что могла возразить против «домика в колониальном стиле» старая больная женщина, вырастившая практически в одиночку четырёх детей в московских бараках и доживавшая свой век в коммуналке?

«Охотники за микробами» Поля де Крюи и книги всяких других микробиологов – вирусологов – иммунологов – инфекционистов толкали меня на самоубийственную карьеру: «Мама, а может быть, я поеду работать в лепрозорий… проведу лет пять в исследованиях по лечению прокажённых…»

Но мама шла и на такую жертву: «Сынок, я на всё согласна – лишь бы ты у меня вышел в люди…» Из своей мизерной зарплаты лифтёра московской гостиницы «Варшавская» она выкраивала деньги для посылки мне блоков «Дуката» – по 7 копеек за каждую из 20 оранжевых пачек в десять сигарет…

10. Там, где медведь хозяин

Трудно представить русского человека, который не побывал бы в Сибири. В Сибири русскому человеку побывать нужно обязательно. По крайне мере, нужно мечтать туда поехать.

Первый заезд в Сибирь мне посчастливилось осуществить после 9-го класса. На летние каникулы меня пристроили на один рейс поезда «Москва-Владивосток» ночным сторожем вагона-ресторана, где директорствовала моя старшая сестра. Виды тайги через вагонное окошко, конечно, вряд ли можно было назвать знакомством с Сибирью, но они разбередили моё воображение.

Весной 1965 года я работал в противо-туберкулёзном диспансере на Октябрьской площади Москвы. С красавицей Барминой, врачом диспансера, у нас были чудесные приятельские отношения. По какому-то поводу я подарил её сыну коробку из-под гаванских сигар, полную оловянных солдатиков эпохи наполеоновских войн, – уникальную коллекцию, собранную моим другом Юркой Бабьяком.

Ответным жестом Барминой было телефонное ходатайство за меня перед её другом – начальником московской лесоустроительной экспедиции. Вот так Юркины оловянные солдатики помогли мне устроиться в группу лесопатологов, отправлявшихся для изучения причин усыхания леса в Красноярском крае.

Уже через неделю после звонка Барминой в контору экспедиции, располагавшейся в подвале неподалёку от моего дома на Университетском проспекте, я получил направление на прививку против клещевого энцефалита, авиабилет на рейс Москва – Красноярск, деньги на проезд пароходом по Енисею от Красноярска до Енисейска, командировочные и трёхлитровую бутыль с диметилфталатом.

Следующие три недели ушли на экипировку. Я залез в долги ради приобретения шикарного ёмкого рюкзака зелёного цвета, такого же качества и цвета пижонского туристского костюма, туристских ботинок, портативной любительской кинокамеры, лёгкого двуствольного ружья фирмы «Bayard» 16-го калибра с эжектором и кучи всякой другой, совершенно ненужной в условиях работы в тайге, дряни.

Прилетел в Красноярск. Город, его улицы и пристань меня совершенно не тронули – все мои мысли были о тайге. В ожидании отправления парохода в буфете познакомился с командировочным из Якутска, который с одиноким брюзжанием с трудом приканчивал бутылку водки:

– Красноярские столбы… Красноярские столбы… А ты про Якутские столбы слыхал?

– ???

– Представляешь: деревянные сортиры, в которых зимой при температуре за минус 30 всё содержимое замерзает столбом… Из-за обильных снегопадов деревянный домик сортира поднимают выше и выше. По весне снег подтаивает – сортиры убирают, а столбы остаются. Это и есть знаменитые якутские столбы!

Любоваться на широкий Енисей с палубы парохода особенно не пришлось – под моросящим дождем было холодновато. В ресторане один из членов команды потешился надо мной байкой, которая взбудоражила моё московское воображение:

– Как-то шли мы по Енисею с геологами. Глядь, медведь переплывает с одного берега на другой. Ёж твою, что стало твориться-то! Все мужики заорали «Стоп машины! Шлюпку на воду!!» В шлюпку попрыгали человек шесть и только один с ружьем. Нагнали медведя – бух! бух!

Медведь плывет себе… Опять – бух! бух! Медведь разворачивается и к шлюпке. Стрелок-то опять – бух! бух! Однако мимо!!! Медведь в двух метрах – все мужики со страху в воду попрыгали, а стрелок плавать не умел – в шлюпке остался. Медведь в шлюпку влез, поломал здорово стрелка и обратно в воду сиганул. Бедолагу еле успели живым в больницу доставить. Откачали…

В Енисейске я без особого труда разыскал дом, в котором располагался штаб экспедиции. Меня приветливо встретили московские инженеры – поулыбались на мой смешной вид туриста, с благодарностью встретили бутыль с диметилфталатом, рассказали мне о своей работе и моих обязанностях.

Глава экспедиции облетал на самолете районы с усохшим лесом и производил аэрофотосъёмку. Потом эти районы наносили на карту.

В места усыхания леса вертолётом выбрасывались группы по три человека – инженер, техник и рабочий. Поскольку вертолёт в тайге не посадишь, искали ближайшие поляны, но чаще пользовались островками огромного количества таёжных рек. Обычно место высадки группы находилось в нескольких километрах от участка с «сухостоем» – высохшим лесом, отработанным жуком-точильщиком.

Хождение по тайге со всем необходимым для жизни и работы на неделю – дело довольно тяжкое. Тайга – это нехоженый лес без дорог и троп, а в сухостойной тайге деревья падают друг на друга, образуя многие километры завалов, по которым можно передвигаться на высоте до двух метров от земли. Во время дождя для человека с двадцатикилограммовым рюкзаком за спиной хождение в сапогах со скользкой подошвой по лишённым коры стволам мокрых деревьев, обломки сухих веток которых штыками торчат во все стороны, – смертельный цирковой номер. Только молодые отваживаются на это.

Меня познакомили с членами экспедиции. Четыре инженера-лесопатолога из Москвы, выпускники московского института лесной промышленности. Запомнил имя только одного из них – Володя Стороженко, у которого дома осталась беременная жена.

Три техника – стеснительные парни, лет по 16–17, студенты лесоводческого техникума из Бийска. Первый рабочий – здоровый, с нагловатой физиономией девятнадцатилетний москвич, которому через два месяца предстояло идти в армию. Второй – бичующий мужик лет 45 из ленинградской области. Он освободился из тюрьмы три месяца назад. По возвращении домой загулял так крепко, что очнулся только когда ему сообщили, что его разыскивает милиция по делу ограбления сельского магазина. Мужик не стал дожидаться ареста с сомнительных исходом дела, к которому, с его слов, он не имел никакого отношения, и махнул в Красноярский край.

Мне повезло – в силу каких-то организационных неувязок мы вынуждены были четыре дня бездельничать в Енисейске.

Вечером под сухое вино бородатые мои инженеры пели под гитару студенческие и туристские песни, где говорилось про таёжный костер, вокруг которого молодые парни мечтают о Париже… Ну и всякие разные:

У ворот барана режут —Я баранины хочу!А если мать меня не женит —Дома печку сворочу! ПРИПЕВ:Всё потому, что кукурузаСовершает чудеса!Потому, что кукуруза —Это мясо-колбаса! Без кукурузы, без кукурузыЖить не может организм!Без кукурузы, без кукурузыМы не построим коммунизм! Не цалуй меня, Никита,Не волнуй девичью кровь —Я наелась кукурузыИ забыла про любовь!

Попозже мы пошли на танцплощадку. На обратном пути нас сопровождала группа местных парней, добродушно выкрикивающих:

– Эй, геологи, идите подерёмся!

Инженер Володя сжалился надо мной и сказал:

– Ты всё это своё пижонское добро побереги – домой в нём поедешь. Вот, переоденься! – и дал мне добротный противоэнцефалитный костюм и кирзовые сапоги.

Следующий день выдался солнечным, я увязался с техниками и рабочими на городской пляж. Ширь Енисея в этом месте поражала – противоположный берег был едва виден.

Песок был довольно горячим, но вода оставалась холодной – желающих купаться не было. Люди просто ловили солнышко. Мне было скучновато с молодыми ребятами, и я присел к компании командировочных, играющих в преферанс. Узнав, что перед ними студент из Москвы, картёжники быстро объединились наколоть москвича. Я был неплохим игроком, но против группы, даже в «сочинку», устоять трудно. Проиграв рублей пять, я сослался на отсутствие денег и сел в сторонке со скучающим видом.

Енисейск был местом ссылки тунеядцев, проституток и прочих антисоциальных элементов, с которыми вёл очередную компанию борьбы очередной вождь КПСС.

Один такой антисоциальный элемент подошёл ко мне:

– Студент, баржу разгружать идём? Ещё бы нам троих ребят и по семь рваных на рыло за два часа.

Я встрепенулся от возможности встретить новое приключение, позвал моих сотоварищей по экспедиции, и мы отправились зарабатывать по «семь рваных на рыло».

Разгружали из глубокого трюма баржи какое-то удобрение в бумажных мешках. Поначалу было страшновато подниматься по качающемуся трапу с 25-килограммовым мешком. Потом привык. Двое из нас были грузчиками, четверо – носильщиками. Первые лихо подбрасывали мешок в воздух и опускали его на плечи вторых. Менялись местами каждые полчаса. Перерывов не было. Действительно, мы справились с грузом за два часа, и каждый из нас получил по семь обещанных.

– Студент, ты будешь? – спросил меня бич-организатор.

– А как же – конечно!

– Трояк!

Собрав деньги, бич исчез и минут через 15 вернулся в сопровождении двоих приятелей и тремя… флаконами в виде московского кремля с духами «Красная Москва».

Он быстро откупорил флаконы, слил содержимое в эмалированную кружку и протянул мне:

– Давай!

Когда-то, в общежитии студентов московского нефтяного института, мне доводилось пробовать зеленоватый бальзам для ращения волос, слитый в бутылку из-под венгерского ликера. Там я выпил целых два глотка! Здесь же моей выносливости хватило только на то, чтобы коснуться верхней губой жгучей и тошнотворно пахучей жидкости.

Я вернул кружку бичу. Бич протянул её техникам из Бийска, но те прочитали на моём лице отвращение и отказались. Москвич-призывник проявил больше храбрости – глотнул чуток зелья, а потом с вытаращенными глазами возвратил кружку бичу.

Бич с довольным видом взял кружку и разделил с двумя своими приятелями содержимое.

* * *

Первый выброс-выход в тайгу. Волнительнейший момент приземления на галечном островке таёжной реки!

Нас было шестеро – две группы. Договорились встретиться через три дня на том же островке и разошлись по разным маршрутам.

Дорог не было, но этот участок тайги был «обустроен» – по нему прошли лесоустроители, поделившие тайгу на квадраты. При делении они шли точно по прямой, каждые 200 метров ставили кол с затёсками и каждый километр – примерно метровой высоты столб с табличкой, где указывался номер участка.

Путь от одного колышка до другого было легко найти по острым, высотой по колено, пенёчкам срубленного наискось молодняка. Этот путь назывался «абрисом». Идти по нему было несложно – нужно было только остерегаться падения лицом или животом на острые пеньки.

Тайга была порой пугающе молчалива – не слышно даже пения птиц. В июньские дни температура поднималась до 30 градусов. В глухом противоэнцефалитном костюме, с намазанным против комаров и прочих кровососущих гадов диметилфталатом лицом, в шляпе с противомоскитной сеткой и тяжёлым рюкзаком за плечами эти 30 градусов быстро начинали казаться тропической удушливой жарой. Больше 400 метров без отдыха пройти было просто невозможно. При команде инженера «Перекур!» я с радостью садился верхом на какой-нибудь сухой ствол упавшего под углом дерева и спешил насладиться душистым дымом вьетнамской сигареты.

Здесь только я понял, что такое «гнус» – это с десяток разновидностей кровососущих насекомых, которые не позволяют тебе спустить штаны по большой нужде более чем на 1–2 минуты. Особо вредным насекомым была мошка с былыми полосами на лапках – «перчатками». Мошка умудрялась заползать под портянки и в кровь изгрызать щиколотки и стопы.

От гнуса, летней жары, диметилфталата, который вперемешку с потом попадал в глаза, от тяжести заплечного мешка, постоянного пересвиста сеноставок тайга в моём мозгу предстала каким-то монотонным ошалевающим звенящим знойным кошмаром. Я шёл и видел перед собой только сапоги впереди идущего инженера. Вдруг сапоги остановились. Я поднял глаза: инженер Лёша замер с предостерегающе поднятой вверх ладонью.

– Что? Медведь?

– Рябчик!

– Где??? – я никогда раньше не видел рябчика.

Проследовав глазами за указательным перстом Леши, я увидел птаху метрах в пяти от нас.

– Стреляй!

– Разнесем в клочья… слишком близко. Я его сейчас шугану. Они здесь непуганые – далеко не улетит. Сядет, тогда и подстрелим его.

Лёша поднял с земли сухую веточку и кинул в уставившегося на нас с интересом рябчика – ветка даже не долетела до цели. Тогда он взял сырую увесистую валежину и швырнул её в нахальную птицу. Конец метательного оружия коснулся маленькой головки птички – она камнем упала в траву под кустом.

– Неужели убил? – сконфужено спросил Лёша.

Москвич-рабочий не стал дожидаться ответа на вопрос – рванул вперёд и через несколько мгновений победоносно поднял руку с зажатым в кулаке рябчиком:

– Есть жаркое на обед!

Первая работа – околот. Для оценки степени зараженности деревьев полагалось на определённом участке леса через определённые интервалы расстелить под деревом широкое (5×5 метров) полотно – «полог» и постучать по дереву «колотом» – бревном метров семи.

Упавших при околоте на полотно насекомых нужно было собрать, отклассифицировать и пересчитать. Одна трудность была в необходимости всякий раз вырубать и очищать от веток молодое пихтовое дерево – не таскать же на себе по тайге один и тот же колот. Другая трудность заключалась в том, что полог после первого употребления намокал и увеличивался в весе раз в пять.

Вторая работа – более впечатляющая. Нужно было срубить погибшее от шелкопряда и отработанное жуком-точильщиком дерево, распилить его на метровые плашки, которые надлежало расколоть так аккуратно, чтобы не потерять ни одну гусеницу, схоронившуюся в дереве.

Самым лёгким был подсчёт разных сортов деревьев на определённом участке леса. Меня поражала добросовестность никем не контролируемых инженеров-лесопатологов.

Под впечатлением пребывания в первом маршруте по тайге и студенческих и туристских песен наших инженеров я сочинил свою песню… длинную, как песни туркменского пастуха в пустыне. Я сейчас только припев её вспомнил:

Котёл пустой, живот пустой.Медведь – хозяин, а лес густой.Тайга, тайга, кругом тайгаНа много сотен и тысяч га!

Нам рассказали, что в тех местах не так давно пару геологов насмерть заломала медведица, у которой кто-то застрелил медвежонка. От таких рассказов веселее не становилось – даже во время околотов и рубки-колки брёвен я не расставался с ракетницей (говаривали, что один геолог спасся от медведицы, выстрелив из такой ракетницы прямо ей в пасть).

Излишне говорить, что после хождения по тайге с тяжёлым грузом, изнурительной с непривычки работы и желанного ужина мы забирались в палатки и засыпали таким крепким сном, что медведь мог обглодать нас на добрую половину, а мы бы так и не проснулись. Бывали случаи, что я просыпался в палатке, и мне становилось так страшно, что я стремился поскорее уснуть опять с детской мечтой убежать от страшного сна, которым была явь ночной тайги.

Выбрав место для ночлега, мы быстро разжигали костер – чему даже в дождливый день прекрасно служила кора кедра. В одном котелке варили кашу, в другом – подстреленных на маршруте рябчиков (если они попадались).

Правый берег Енисея – лесистые сопки с каменистой поверхностью. На камнях не поспишь – мы рубили пихтовые ветки, чтобы сделать пружинящую подстилку.

В разгар работ по устройству на ночлег к палаткам из кустов с полуспущенными портками выскочил москвич-призывник.

– Ружьё! Ружьё! Давай ружьё! – страшным голосом шипел парень.

– Медведь? – прошипел ему я в ответ.

– Глухарь!!! Я только присел и посмотрел вверх, а он прямо над моей головой сидит!

Я и Лёша схватили ружья и на полусогнутых двинулись за призывником.

И вправду, на одном из молодых деревьев спиной к нам сидела огромная птица, которую я раньше никогда не видел, но которая, по всей вероятности, должна была быть глухарём.

Я стал осторожно прицеливаться.

– М-ба-ба-а-ах! – опередил меня Алексей.

– Мба-ба-а-а-ах!! – поспешил разрядить один ствол своего «Bayard» и я.

Птица оставалась на своём месте…

Бу-ум! Бу-ум!! – опять с небольшими интервалами сотрясли мы воздух.

Птица неподвижно сидела на дереве.

– А глухарь ли это? – засомневался я.

– Глухарь… Я думаю, мы его убили, но он застрял в ветках и не может упасть… Сейчас я его… – солидно ответил мой инженер.

Он достал из-за пояса длинный и сверхострый нож, срубил длинную осинку, быстро очистил её от веток и двинулся к дереву, под которым сидела злосчастная птица. Этой осинкой он на манер удара рапирой ткнул птице чуть ли не под хвост. Птица… беззвучно взмахнула крыльями и тяжело полетела прочь, маневрируя между деревьями.

– Кхеее… – обиженно выдавил Леха, махнул рукой и пошёл куда-то в сторону от нашего лагеря.

– Ты куда, Лёш?

– Да сапоги отмывать… наступил я тут.

* * *

На завтрак мы заваривали чагу, добавляли в эту тёмно – бурую жидкость сгущённое молоко – таежный кофе с молоком!

По соображениям экономии веса, да и денег, разумеется, мы не брали с собой в маршрут много провизии – рассчитывали на дичь. Но порой ни рябчиков, ни глухарей на маршруте не попадалось. Я как-то подстрелил кукшу – съели мы эту таёжную сороку за милую душу.

Сеноставка – сверхосторожное животное, её и увидеть-то редко удаётся – повернёшь голову на свист, а её уже и след простыл. Лёше удалось не только увидеть, но и подстрелить сеноставку – это что-то типа сурка. Наши молодые желудки переварили и эту крысу…

Мы стремились завершить работу побыстрее, чтобы сохранить день-два для отдыха у реки – порыбачить. Шли к месту встречи бодрыми, с предвкушением окунуться в холодную чистую воду таёжной реки и смыть с себя многодневный пот-грязь.

Пришли. Я вошёл в сапогах в воду, окунул зудящее лицо в бегущие струи и стал жадно пить. Я не помню более вкусной воды в моей жизни…

Побросали мешки, быстро скинули с себя все одежды и голышом бросились воду – намылились после первого омовения, а потом с наслаждением бросились на волю течения.

Исстрадавшееся тело позволило перенести холодную воду что-то минуты две-три.

Лёша извлёк рыболовную снасть для ловли хариуса под названием «кораблик».

– Лёш, дай попробовать… Я никогда не ловил так.

Отмытая и холодная кожа, наверное, не издавала никакого запаха, кроме запаха хозяйственного мыла, потому ни одна кровососущая тварь не беспокоила моё полуголое тело.

Шёл просто обалденный клёв на перекате: хариус бросался на мои мушки постоянно, и я вытаскивал на берег по две-три рыбины за один заброс.

Минут за двадцать у меня в сумке уже было килограмма три хариуса. Увлёкшись рыбалкой, я отошёл метров на сто от нашего лагеря. Наверное, от возбуждения меня вдарило в пот, с потом пошёл запах, а на запах ринулся гнус. Я бросил на берегу сумку с уловом и «кораблик» и побежал к лагерю за спасительным диметилфталатом и одеждой.

На следующее утро я выпросил у Алексея другую снасть, спиннинг, и стал пробовать свою удачу. После десятка забросов впервые в моей жизни поймал на спиннинг небольшую, с полметра, щуку. А ещё через четверть часа добыл мечту моих последних дней – красавца тайменя. Пусть таймень был и не очень большим, но это был мой таймень!

Пора было и честь знать – вернуть орудие лова хозяину. Я сменил спиннинг на ружьё и решил побродить по мелководью в поисках водоплавающей дичи. Я обходил речной остров, когда вдруг увидел удирающего по чуть прикрытой водой гальке серого зайца. Я выстрелил навскидку – заяц перевернулся через голову, потом поднял голову с торчащими ушами и тут я впервые в жизни услышал жалобный заячий крик. О, Господи! Пришлось мне поспешить к своей добыче и прервать мучения несчастного животного.

* * *

Случилось несчастье – Лёша неосторожным движением топора разрубил себе ногу. Стало ясно, что нам к месту встречи пешком к сроку не добраться.

Решили смастерить плот. Разыскали три хороших кедровых сухостоины вблизи от воды. Распилили пять стволов, перекатом доставили их к реке. Здесь, под руководством Алексея, с призывником выпилили в стволах дельтаобразные пазы, в которые загнали бревна-клинья – плот готов.

На следующее утро двинулись на нём по таёжной реке под названием Пит. С большим наслаждением плыли по спокойной воде вблизи скалистых прижимов, где на глубине двух-трёх метров под нами видны были красочно раскрашенные таймени.

Беда пришла неожиданно, на первом же, не ахти как бурлящем пороге: наш плот стал поперёк течения, обоими концами упершись в подводные камни.

В мгновение напор воды перевернул его в вертикальное положение, а нас троих швырнуло в холодную воду. К счастью плот чуть-чуть задержался, и нас успело отнести подальше от места, куда он с громким шлепком упал. Нам удалось поймать плот, вывести его на мель, куда мы посадили для передышки и осмысливания случившегося нашего инженера.

Призывник и я бросились искать наши вещи: на мелководном перекате тотчас за порогом удалось разыскать рюкзаки, ружья и даже спиннинг.

Вот пришли на поворот,Поворот, поворот!Влево рот и вправо рот —Поворот, поворот!И вот по бурному ПитуТри жопы белые плывут. Припев:Котёл пустой, живот пустой.Медведь хозяин, а лес густой.Тайга, тайга, кругом тайгаНа много сотен и тысяч га!

11. За морем тёлушка – полушка…

26 ноября 2001

город Питерсбург

Северный Трансвааль

Южно-Африканская Республика

Н-да-а-а-а-а… Мне шестьдесят два стукнуло.

Будто всё это не со мной происходит… Я даже в молодости таких планов себе не строил. Ну, то есть дожить до 62 лет. Вот заглянуть в третье тысячелетие – такая мечта была. Казалось, что там будет что-то особенное. Нас ведь коммунизмом тешили, говорили: «Вот Он придет – ох чё будет!!!»

Коммунизм не пришёл. Пришёл антикоммунизм.

И – ох! Чё пришло-то, братцы!!!

При всём моём жизненном везеньи в СССР, у меня, до женитьбы, а потом и у нас, после женитьбы, никогда не было кровати – всё время спали на топчанах, раскладывающихся диванах… А тут, понимаешь, дом с пятью туалетами – на одной туалетной бумаге разориться можно.

В свой 62-й день рождения я проснулся на нашей с женой собственной широкой кровати с чистым постельным бельём, в нашей большой собственной спальне с примыкающей просторной и светлой ванной комнатой, в нашем собственном огромном доме, где мне доставляют несказанное удовольствие мои утренние путешествия – пройти за чашкой кофе на кухню без запахов и тесноты московского аналога, прошлёпать босыми ногами по блестящим плиткам столовой, где под лепным потолком Татьяна сотворила по-сценичному причудливый интерьер из выполненного по её заказу стола чёрного металла и восьми такого же материала стульев с завитушками. Присесть, прослушать новости CNN в моей широкой приёмной, ещё не открытой для пациентов, SURGERY, включить компьютер в уже ставшем уютным для меня профессорских масштабов кабинете.

Пока загружается электронная почта, успеваю пробежать с дозорным обходом: взглянуть на электросчётчик в «малой спальне», выдворить из «средней спальни» мальтийского пуделя Тошку, пробравшегося туда через решетки окна, погасить забытый с вечера свет в «малой гостиной»…

Выхожу на утренний сбор отходов собачьей жизнедеятельности во внутреннем дворе и саду. На веранде на меня набрасываются Тошка и его сын Кешка, а со стороны внутреннего двора ко мне через решетку рвётся и скулит внушительных размеров семимесячный щенок немецкой овчарки.

Отходы собраны. Собаки получили по случаю моего дня рождения не только ненавистные им сухие шарики, но и по банке собачьих консервов с очень вкусным, даже по человечьим понятиям, запахом.

Прохожу по постриженной два дня назад газонной траве в небольшой сад: с ветвистого дерева, что над деревянным домиком с садовой утварью, со стуком падают поклёванные птицами чёрные сливы – а мы-то в сентябре по цветам думали, что это вишня!

В небесной голубизны бассейне с заманчиво прозрачной водой тук-тукает, ползая по дну в поисках опавших с пальм листьев, «барракуда».

Размышляю: «Ночью было душновато, утро тёплое, наверное, и вода вполне пригодна для купания старика с привычной болью в спине?»

«Всё, за что уплочено, должно быть проглочено!» – вспоминаю я российскую народную мудрость и погружаю лицо в воду.

Изумительные ощущения – бег воды по лицу, ихтиандровское скольжения даже каких-то пять-семь метров по дну бассейна, исчезновение тяжести в выгнутой в брассе спине.

«Совсем даже неплохо для 62 лет…» – я вновь окунаю лицо в воду.

Вынырнув, замечаю нашу приходящую работницу за беседой с медсестрой Таней, снимающей у нас «granny flat» – квартиру при гараже из двух спален и гостиной для своей дочери, нового мужа, карликового пинчера, четырёх кошек и пяти удавов.

Работница всегда приходит ровно в семь утра.

«Пора будить мою Татьяну», – думаю я в предвкушении того, как поделюсь с женой своими «деньрожденскими» восторгами.

– Кэтрин, позови, пожалуйста, миссис!»

Моя «миссис» появляется:

– Славулька, с днём рождения! Что я вижу – ты утром в воде?!?! Скажу детям – не поверят!!!

– Присоединяйся – будем праздновать торжество проклятого антикоммунизма!

Шутки шутками, а не так уж плохо встречать свою 62-ю годовщину в бассейне!

И на всё про всё у меня ушло ровно десять лет… Я покинул Россию десять лет назад – 7 октября 1991 года, а ровно девять лет назад, 26 ноября 1992 года, я пересёк на автобусе фирмы «Greyhound» границу между Намибией и ЮАР. Йоханн Веб, его жена Шантел и тёща Бабс устроили по случаю моего прибытия праздничный ужин с русской водкой под названием «Медведь». У меня в кармане оставалось 5 долларов США…

«Тат, за какие такие заслуги Господь так милостив ко мне??»

У меня восьмой день двухнедельного отпуска, который я впервые за десять лет решил провести без дальних поездок. Я уже наездился в августе-сентябре, когда к нам приезжал работавший в Швейцарии русский врач Олег Блинников со своей говорящей на флемиш (материнский корень языка юаровских буров африкаанс) бельгийской валлийкой Сесиль и пятилетней франко-русскоязычной дочерью Машкой. Сейчас Олег в Лаосе, а Сесиль с Машкой в Таиланде – и такой бывает «се-ля-ви» русских врачей в дальних забугорьях.

Пришлось всё-таки съездить в Преторию для покупки другой машины: мой старенький «форд» семейным советом решили отдать детям – ребята «на выходе» из университета. Да и к тому же Ксюшка принесла в бюджет семьи в прошлом году что-то около 6000 рандов, и в этом году ей обещали заплатить 10 000 – практически она на две трети оплатила «форд».

Я с помощью детей притормозил желание Татьяны купить шестимесячную южно-корейскую «Shuma» и настоял на приобретении скромного годовалого «Volkswagen» – «City Golf 1,6i». Так вот сделали мне первый подарок…

Татьяна разохотилась и решилась на покупку давно приглянувшейся ей итальянской мебели – голубого цвета трёх- и двухместных диванов и кресла, которыми она завершила обустройство нашей гостиной-столовой. Я расценил это как подарок номер два к моему дню рождения.

Однако настоящим подарком к празднику стало прибытие из Москвы – пароходом через Англию и юаровский порт Дурбан – вещей из нашей проданной квартиры: хрусталь – фундамент семейных реликвий от Александра Николаевича и Анны Петровны Сапожниковых, немного книг – часть выделена моей дочерью Анной из моей библиотеки.

Часть подкуплена ею же на нынешних московских книжных базарах, старые фотографии из архива Сапожниковых и наших с Татьяной, фронтовое письмо дяди Татьяны – подольского курсанта, выжившего после знаменитого боя под Юхновым и погибшего позже где-то под Азовом, несколько тетрадей моих дневников, написанных за три месяца пребывания в самом центре объятой гражданской войной Анголы в госпитале католической миссии Voga, вблизи провинциальной столицы Quito (Bie, Angola)…

Мне не удалось создать «родовое гнездо» на Калужской земле, так, может быть, удастся хоть какой-нибудь юаровской выделки сундук набить реликвиями русской семьи?

Среди памятных вещей, прибывших из России, большую радость принесли мне видеокассеты, на которые я снимал «чудеса», увиденные мною в Америке, Анголе, Намибии и Свазиленде. Татьяна выразила сомнение по поводу того, что на них можно будет что-либо разобрать – материал-то был отснят 5–10 лет назад. Качество изображения пострадало за прошедшие годы, но большинство кассет мне удалось просмотреть самому и показать Татьяне в тот же вечер.

Жена мужественно просидела со мной у телевизора до полуночи, терпеливо снося мои восклицания: «Смотри, это мы с доктором Sumbo на реке Кванза, где Люка чуть-чуть не сожрали крокодилы! А это Виктор Агафонов снимал меня, танцующего с Sumbo на дне рождения ангольского врача Владимира, обучавшегося в Баку! А это Sumbo снимал меня в танце с красивой мулаткой на festa эмигрантов с Cabo Verde!» Татьяна выразила восхищение моими съёмками основателя госпиталя Voga – испанца, padre Manuel Garcia, после чего я сжалился над ней, и мы отправились спать.

* * *

Дорогие друзья, не хочу вводить вас в заблуждение – все перечисленные юаровские «богатства» куплены не на деньги, заработанные честным и тяжким трудом в Африке (те ежемесячно уходят в прорву под названием «мои дети»), а благодаря успешной продаже нашей квартиры в Москве (говорят, что три года назад цены на такие квартиры были раза в полтора выше – ах, где наша не теряла!), и за счёт падения курса ранда по отношению к доллару.

Поясню: в момент покупки наш дом стоил 300 000 рандов, то есть 40 000 долларов. Из вывезенных из России Татьяной 45 000 долларов мы отдали за дом 20 000. Нам осталось выплатить 150 000 рандов, что по нынешнему курсу валют составляет всего 15 000 долларов. Образовалась экономия в добрых 10 000 долларов – вот на них мы сейчас и шикуем

12. Десять лет вне России

7 октября 2001

Питерсбург

Северная провинция

Южная Африка

Жив ли ты, мой генерал Тозе?

Я давно собирался написать тебе – как-никак, а ты причастен к моему движению из России в Африку. Откладывать больше невозможно – не ровен час кто-нибудь из нас помрёт, и ты так и не прочтёшь юбилейного письма-отчёта о последних десяти годах моей жизни в Африке.

Да, мой друг, Господь сподобил мне своих посланников, через которых он направил мой жизненный путь на красный континент.

Первыми были Мутуакилу ибн Идрису и Дэвис – «officers-cadets» (курсанты) из Ганы, которых я встретил за время моей учёбы в Военно-медицинской академии (ВМОЛА) им. С.М. Кирова в Ленинграде.

После хорошей пирушки с ними я и мой друг Вадим Сазонов, будучи в сильном подпитии, натолкнулись на военный патруль. Дело кончилось тем, что нас изгнали с третьего курса академии и направили дослуживать на военно-морской флот.

Через год, в сентябре 1965 года, меня приняли на третий курс 2-го московского медицинского института (МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова), где я встретил молчаливого тощего-длинного-бородатого парня в тёмных очках по имени Антонио Хосе Миранда – ангольского студента, переведённого в МОЛГМИ из Ярославльского мединститута. Миранда и я были новичками на курсе – это определило наше сближение.

Поздней осенью 1969 года я провожал в аэропорту Шереметьево Миранду и его соратников по MPLA[10] в Париж, откуда они должны были отправляться на Родину для ведения освободительной войны.

В последние минуты расставания я произнёс без всякого глубокомысленного подтекста:

– Ну, прощай, Тони! Давай, воюй и побеждай. Потом меня позовёшь – работать в Анголе. Небось, врачи-то вам нужны будут?

Всегда серьёзный Миранда ответил:

– Да, конечно, врачи нам будут нужны…

13. Еда моей жизни

В ожидании приезда Анечки и Светки мы все обсуждаем, что будем им показывать. Понятно, что за короткий срок всего не увидишь. Мне кажется, что из-за ограничения в денежных средствах я не смогу «потрясти» Аню. Но мама говорит, что всё это глупости, что и в нашей провинции достаточно мест, чтобы удивить бедную москвичку. Одни магазины чего стоят… да и жратва…

Конечно, в Москве сейчас всего полно, но, по словам опять же мамы, такого спокойствия, чистоты и порядка, к которым мы уже привыкли в нашем тихом и провинциальном Питерсбурге, в Москве нет. Ну, а уж о еде я и не говорю…

Хотя… давайте поговорим о еде, ОК?

Для контраста я позволю себе предаться воспоминаниям о еде из моего детства, юности, молодости и отдельных этапов жизни.

Моё самое первое воспоминание.

Я себя помню с нашей жизни в Поиме (Пензенская область). Мать печёт блины (надо полагать, на кухне деревенской избы), а мой дед (со стороны мамы? папы?) сидит на табуретке у стены в другой комнате и плачет (я не помню точно его лица – помню какую-то бороду… и отчётливо помню, что он плакал). Мама даёт мне в руки блин и просит отнести его деду – у меня до сих пор сохранилось чувство, что этим жестом она хотела извиниться перед дедом. Таким образом, моё первое воспоминание о еде – о блинах! Типично русское воспоминание…

В бараках московского села Кожухово Эпизод 1

Мне было около 5 лет. Приехала сестра моего отца – тетка Маня. Она привезла плетёную корзину, которую задвинули под кровать. Взрослые чего-то там горячо обсуждали за столом, а мы с маленькой соседкой Катькой тихо залезли под кровать – обследовать содержимое плетёной корзины. Там оказались конфеты драже. Мы с Катькой принялись есть и не могли остановиться… Не помню, чтобы нас выпороли…

Эпизод 2

Мне 5 или 6 лет. Послевоенные голодные годы в Москве. Из Ленинграда приехала боевая мамина подруга тетка Лёля – она водила грузовик! Тетка Лёля купила мне пирожки с выжимками – отходами шоколадной фабрики (не помню специального названия этих выжимок). Это была сказка!

Эпизод 3

Мне всё те же 5 или 6 лет. Отец уже пришёл с войны. Мы с братом Юрой сидим вечером голодные. Юре пришла в голову идея «пожарить» картофельные очистки. Вынимаем их из мусорного ведра, моем и ставим в сковороде вариться на печку (маленькая печурка, которую мы топили чурочками). Томимся в ожидании… Отведать очистков не пришлось – пришёл отец и принёс поесть что-то более удобоваримое.

Эпизод 4

Тот же возраст. У отца туберкулёз лёгких и язва желудка. Он кашляет и с мокротой выделяет «палочки», поэтому у него отдельная кружка, миска и ложки, которые он хранит в своей отдельной тумбочке. Мне объяснили, что трогать это нельзя, так как я могу заразиться туберкулёзом и умереть. Для выздоровления отцу нужно хорошее питание. Тетка Маня привозит ему из Поима «нутряного (внутреннего) сала» (было поверье, что именно оно помогает больным туберкулёзом). Отец пьёт какао с этим салом… Несмотря на угрозу заражения, я иногда отхлёбывал из кружки отца, когда его не было поблизости. Какао с салом – это было что-то!

Эпизод 5

Я начал учиться в школе… С едой было всё ещё плохо. Мои сёстры Нина и Женя работали на хлебозаводе, им удавалось проносить через заводскую проходную куски белого хлеба, засунутого в трусы. Мать моего приятеля Тольки Фролова работала на том же хлебозаводе. Она не имела дела с хлебом, но у неё был доступ к сахарному песку, который она проносила через проходную тем же способом – в трусах!

У нас в комнате ящик стола был полон кусков белого хлеба, а у Фроловых – сахарного песку. Господи, я же отчётливо помню, что, выпив кружку горячей сладкой воды с белым хлебом, мы бывали сыты!

Эпизод 6

У нас – на втором этаже барака – построили общую кухню с газовыми плитами. Татарка тётя Надя печёт огромные тонкие блины, в которые потом раскладывает картошку с луком и подсолнечным маслом… мне перепадает кусок… запоминается на всю жизнь!

Эпизод 7

Мне 7 лет. Меня первый раз вывезли на лето в пионерский лагерь, где моя сестра Женя работала пионервожатой. Какао с молоком и белый «кирпичный» хлеб со сливочным маслом. От сыра меня тошнило – я долго не мог его есть. (Много позже сыр стал моим любимым продуктом).

Эпизод 8

В лагерь удавалось попасть не каждый год, и меня вывозили «попастись на подножный корм» в Поим к сестре моего отца – тётке Дуне. Тётка Дуня – то ли от бедности, то ли от природы – была скупа. У неё я впервые оценил, как сладка может быть сушёная тыква – вместо сахара!

Мы с сельскими ребятами рыли на чужих огородах молодую картошку, варили и ели её с подсолнечным маслом… Сколько же сейчас в Москве стоит молодая картошка?

Под Куранихинской горой, на болоте, мы ловили щурят, которых мама моих приятелей жарила для нас. Грибы, понятно – жареные и скорого соления. Полевая клубника с молоком…

Раки – сотни раков, выловленных руками в норах на дне реки Поимки. Как-то присевший к нашему огоньку шофёр грузовика показал нам, как варить раков в кипящей воде радиатора машины, – чудо!!!

Эпизод 9

Меня брали с собой пастухи… С подпаском моего возраста мы собирали утиные яйца и пекли их в золе костра – почему-то их нельзя было варить, только печь.

Эпизод 10

Как-то мы забежали к одному из моих уличных приятелей домой «похлебать чё ни то». Колодезная вода + ложка уксуса + зелёный лук + куски чёрного хлеба = брюхо было набито!

Эпизод 11

Мне около 10 лет. Отец принёс «добытые» севрюжьи головы, мама как-то их так приготовила – за ухи оторвать было невозможно!

Эпизод 12

После окончания школы я устроился кухонным рабочим в столовую при гостинице «Москва». Огромное блюдо сметаны притягивало меня – я не мог пройти мимо, не зачерпнув кружку – к концу дня меня выворачивало наизнанку!

Эпизод 13

Всемирный фестиваль молодёжи и студентов 1957 года в Москве… Я проник вместе с иностранными гостями в их столовую: мамочки мои! чего же там только не было!!!

Эпизод 14

С 1958 по 1960 годы я учился в медицинском училище. Папа одной из моих «гёрл-френд» был директором мясного магазина. Когда моя подружка открыла их домашний холодильник, у меня сердце забилось от восхищения!

Эпизод 15

Армия, 1960–1962 годы. Жрать хотелось пуще, чем на гражданке. «Кирза» – перловая каша с салом… Чёрный хлеб… Гороховое пюре… После еды желудок болел так, что казалось, будто в нём пара булыжников трётся друг о друга.

Эпизод 16

После окончания мединститута я работал в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена. У нас было много больных с Каспия. Они благодарили врачей трёхлитровыми банками чёрной икры домашнего приготовления и коньяком. Мы пили коньяк полными стаканами и действительно ели чёрную икру большими ложками. На пустой желудок после длительного операционного дня это было ужасно, но нужно было держать «масть» – непонятно какую, правда.

Эпизод 17

После защиты кандидатской диссертации в 1974 году я уехал в Нигер, работать врачом Посольства СССР. Среди хороших воспоминаний – холодное пиво, французские сыры (один назывался «Дерьмо Дьявола» с соответствующим запахом), лягушачьи лапки…

Эпизод 18

В 1977 году, вернувшись из Нигера, в один из вечеров я пригласил к себе профессора Юрия Яковлевича Грицмана и Анатолия Сергеевича Мамонтова – нужно было приготовить нечто особенное. Остановился на лягушачьих лапках. Позвонил своему бывшему однокурснику на кафедру фармакологии 2-го Московского мединститута и через него достал что-то около сотни лягушек, но они были мелкие – пришлось зажарить ещё баранью ногу!

Эпизод 19

Эта овсяная мука называлась «Толокно» – небольшой пакетик грамм на 200!!!

Я очень любил есть её сырой – не нужно никакой заварки! Просто большую ложку с верхом направляешь в рот – красота!!!

14. Пять лет после операции

Один из читателей моего ЖЖ задал мне вопрос:

– Когда можно считать, что больной излечен от рака?

Царственный мой собеседник, спасибо большое за чудесный вопрос!

Конечно, если болезнь схвачена своевременно, то при правильном лечении больным удаётся обеспечить полнокровное продолжение жизни…

Все преступные спекуляции прохиндеев от науки касаются запущенных случаев. К примеру, у Иван Иваныча и Сан Саныча, мужиков сходной крепкости и жизненной силы, выявлен сходный по запущенности рак желудка/лёгкого или, скажем, пищевода.

Иван Иваныч принял мужественное решение: «Пришло моё время…» Три месяца он ещё продолжал работать, следующие три месяца уже не работал – изредка выходил из дома посидеть в скверике на лавочке, поиграть с мужиками в домино… Следующие три месяца он уже не выходил из дома – наблюдал жизнь в окошко и на экране телевизора. Последние три месяца жизни он провёл в постели. Умер через год после распознавания у него заболевания.

Сан Саныч поскреб по сусекам и карманам своих детей, заплатил великому топ-хирургу российскому 2000 долларов, да ещё с пяток тыщ всяким дополнительным медицинским службам Онкологического центра России. Прооперировали его… После операции он три месяца провёл в постели. В следующие три месяца смог чуть выкарабкиваться на улицу с помощью близких. Три месяца побыл в лежачем-сидячем-едва-едва-ковыляющем положении на даче. Потом слёг и умер через год после распознавания у него заболевания.

Выводы делайте сами. Я могу набросить полгода жизни в пользу Сан Саныча – удовлетворит ли это вас? Наверное, нет, а вот некоторых великих российских учёных такая статистика очень устраивает.

С трюками этой статистики должна быть знакома общественность…

15. Всё – с детьми покончено!

Сегодня сын, которому три дня назад исполнилось тридцать, надевает мантию по случаю получения второго диплома университета в Кейптауне. Очень своевременно.

Кто бы мог подумать, что этот выпускник советской школы периода фильздипеца развитого социализма в первые три месяца пребывания в Свазиленде упорно хотел стать автослесарем?

Всё, на этом я закончил мой долг по образованию детей – буду только в нарды играть.

Будет не совсем справедливо не отметить последнюю дочь, делающую PhD в Цюрихе.

И уж, разумеется, самую первую дочь, чья выпускная дипломная работа потрясла кафедру МГУ…

16. Мысли за рулём… и в церкви

Опять рулю – в горы на проверку «есть ли декабрьские белые»[11] – и мысли сам себе думаю.

А полчаса назад закончилась церковная служба – тоже чудесное время мозгами пораскинуть[12].

Лет семь-восемь назад я написал в Луанду приятелю Виктору Агафонову (химиотерапевт из ВОНЦ АМН СССР, с которым мы вместе приехали в Анголу) по поводу своей идеи с книгой «Я обрёл Бога в Африке: письма русского буш-хирурга». Витёк обеспокоился, что у меня крыша съехала, и срочно запросил меня:

– Ты чё – всю жизнь в России искал, а нашёл только в Африке?

В качестве лечебного средства для меня Витёк вложил в конверт (он тогда ещё не освоил е-мэйл – с электричеством в Луанде были перебои) вырезки из книги «Маркиз де Сад», где старательно подчеркнул красным фломастером слова «сын потаскухи и пьяного солдата» – это про Иисуса Христа!

Я чуток потешился над приятелем:

– Витя, а почему тебя так смутило упоминание Бога в письме старого человека? Вот если я, старик, говорю «х*й» – все нормально, а пишу тебе «Бог» – ты уже в отпаде??

17. Зомби мы…

И хотя в своих «письмах» я собирался говорить о Боге Хирургии, которому в российской юности я обязался служить, но познать в полной мере сподобился только в Африке, за Христа мне стало обидно – я завёлся и ответил Виктору примерно следующее.

Я, друг мой Витя, любовь к театру имею… воспитан им, можно сказать. Вот тебе куски для театрального представления моего ответа на реплику маркиза «сын потаскухи и пьяного солдата».

Первое.

«… Не от мира сего царствие моё…» – Иисус Христос.

Второе.

…В бытность мою сержантом медицинской службы в городе Риге свела меня судьба с новобранцем из Удмуртии, вырванным для трёхлетней срочной военной службы из духовной семинарии.

Все новобранцы выглядели ужасно – остриженные «под машинку», в огромных кирзовых сапогах (интересно, «кирза» – это российское изобретение??) и унижающих человеческое достоинство хлопчатобумажных гимнастерке и галифе с низкой мотней типа «мама, я опять насрал в штаны». Комичность чучелообразного облика семинариста довершали доисторические старушечьего типа очки в круглой железной оправе с мягкими заушными дужками. Салаги прибыли ко мне в медпункт для ухода за большой партией гриппозных солдат. Я, «старик» сержант, не упустил шанса поиздеваться над столь притягательным в своей необычности удмуртом:

– А ну-ка, семинарист, докажи мне, что Бог есть?

Чучело выпрямилось, отвлекаясь от мытья пола, и произнесло:

– А мне, товарищ сержант, не нужно ничего доказывать: я – верующий, я верую… Вам нужно? Вот вы и доказывайте.

Не буду врать, что я именно в тот миг вспомнил разговор Христа с Понтием Пилатом на картине Ге «Се – человек!» – это пришло ко мне значительно позже… Но тот удмурт имел много общего с обликом Христа с картины Ге, а сам Христос – вылитый «Ёжик в тумане».

Третье.

Пьяный солдат и потаскушка: рождественская сказка, навеянная маркизом де Садом

Холодный дождливый вечер на библейской земле… В одной из таверн на лавке поближе к очагу притулилась в ожидании клиентов-мужчин Мария – дочь многодетного неудачника, выгнавшего девушку-подростка на улицу в поисках прокорма для семьи самым древним промыслом. Мужики тех мест и в те времена не очень задумывались о возрасте девушки.

(А где и когда они задумывались? Напомню вам Шекспира. «Ромео и Джульетта» – разговор отца Джульетты, сеньора Капулетти, со сватающимся за его дочь графом Парисом:

Отец: Но дочь моя почти ребёнок – ей нет ещё четырнадцати лет…

Жених: Я знал ещё моложе матерей…

Обратите внимание, что речь не идёт о «взять девочку и растить её до половозрелого возраста», князь готов сделать её, тринадцатилетнюю, матерью!

Да-а-а… Ну, так вот – эти коблы библейских времён пользовались телом Марии, которая терпеливо отрабатывала кусок хлеба для своей семьи. Ни мозг её, ни физиология никак не связывали эти торговые сексуальные сессии с тем, что ныне называют «to make love». Можно ли назвать это блудом? – Нет. Была ли Мария непорочной? – Да. Принеся домой несколько заработанных монет на пару лепёшек и, получив от отца пару оплеух «Мало принесла!», Мария плакала и забивалась в свой уголок играть в куколки.

Она не была «непорочной девой», она была ещё просто непорочным ребёнком-девочкой. Если кто-то ринется в анатомию с доказательствами, то я просто отсылаю его к выше приведённым словам Христа: «… Не от мира сего царствие моё…» А в царствии том совершенно другие понятия…

Ну, так вот… В тот промозглый вечер в описанную выше библейскую таверну вполз дрожащий от холода изувеченный войной молодой солдат. Он протянул хозяину пару собранных нищенством монет – «Хлеба…» – и уселся греться у огня. Хозяин дал порубленному парню кусок хлеба и со словами «За огонь нужно платить отдельно!» выпихнул его на улицу.

В сердце наблюдавшей эту сцену Марии возникло Сострадание – это то, чему учил Иоанн Предтеча[13], не так ли? – проникновение Святым Духом.

Купив кувшин вина (вино всегда считали лекарством!) и хлеба, девушка вышла из таверны вслед за солдатом. Она нашла его под холодным дождем, взяла под руку и поволокла в свою комнату в доме отца, где накормила и дала ему немного вина. Поскольку дрожь солдата не унималась, Мария улеглась с ним рядом, пытаясь согреть его своим телом. Богоугодное дело всегда ходит рядом с греховным. Согревшийся и охмелевший молодой солдат пошёл дальше. А Мария, привыкшая к такому поведению мужчин, по такому же Состраданию отпустила солдату – и не было в этом ни крохи того, что мы называем ныне плотской любовью, блудом. Это было – Сострадание непорочной девы, проникновение в её душу Святого Духа.

Вот так и понесла Мария… от Святого Духа. И от всего этого для меня божественное величие жизни и смерти её сына, Иисуса Христа, только усиливается.

С Рождеством вас Христовым!

18. Опять мысли за рулём: так как же, как удержать хвост пистолетом?

Всё – «саммит» Рындиных закончился…

Дети разлетелись: Денис уже приступил к работе по первому в своей жизни контракту, Нюрка уже наполняет свой ЖЖ какими-то фантазиями на тему «Айболит и его Лимпоповия», а Ксения вылетает из Кейптауна в Цюрих через два часа…

Так уж получилось, что на приезд детей выпал самый напряжённый период моей работы в частной практике. Ну, это и хорошо – они видели, как дед держит хвост пистолетом.

19. Опять мысли за рулём: как простоял хвост первый месяц?

Я успешно вписался в разноцветный коллектив частного госпиталя

Оценить частную практику можно, только побывав в ней всем своим нутром… Я уже сделал первые открытия.

В государственном госпитале ты получаешь гарантированную зарплату, а всё остальное время просто имитируешь, что ты не только её заслуживаешь, но даже перерабатываешь. Каждый вызов к больному ты воспринимаешь чуть ли не как оскорбление: «Ну, ба-ааа-алин, просто заколебали!»

В частной практике ты ждёшь каждого звонка и бежишь зарабатывать. При этом без всякой уверенности (!!!) в том, что этот вызов-операция или многие дни/недели у постели больного в отделении интенсивной терапии принесут тебе доход. У внешних сил есть много способов не оплатить твой труд…

И даже когда оплата гарантирована, она поступает иногда аж через полгода – и плакаться тут некому. Просто на эти полгода нужно иметь что-то для их прожить.

В частной практике, особенно если ты – старый русский доктор в стране буров-и-всяких-там-зулусов-мусульман-индусов, у тебя нет выходных и «холидеев». Нет спокойных ночей, нет времени для пьянок («А они тебе нужны?»).

Да, в государственном госпитале работа более интересна – там можно поэкспериментировать: «Сегодня режу турлы-мурлИТ вдоль, а завтра такой же мурлИТ прорежу поперек!»… В частной практике нужно всё резать хоть зигзагом, но без непосредственных осложнений, а позже – пусть хоть лишайник на этом месте вырастет. Выписка больного всё списывает…

В частной практике довольно состоятельный старик-бур Кронье не может себе позволить отказаться в пользу нищего русского даже от занюханного аппендицита, но здесь и всякий больной может оказаться совершенно новым и необычно представленным.

20. Продолжение через два дня

В операционной особо снимать нечего – блестящая чистота. Ну, там какие-то прибабахи, которые так обычны, полагаю, для районных больниц России.

Следует отметить, что я – первый хирург в новом госпитале. Понятно – первый русский доктор тута. Я во многих африканских местах был первым русским хирургом, русским доктором, а то и вовсе русским человеком…

Я выполняю первые хирургические операции в этой округе. Гинекологические и ортопедические не в счёт – с этим делом много лучше уже.

Моя первопроходческая деятельность по душе медсёстрам. Особенно им понравились мои операции под местной анестезией. Сёстры стараются мне угодить: в конце первой операции я сказал:

– Попросите привезти следующего больного из палаты.

– Доктор, больной уже на столе в соседней операционной.

Я просто обалдел: такого я не только в провинциальном госпитале не видел – даже в частном госпитале таким сервисом нас не балуют. Только бы мне не забыть в следующий вторник купить операционному блоку пару тортов.

Очень приятно выглядит стерилизационная секция операционного блока. Кстати, я нынче принёс из Полокване (провинциального госпиталя) три даксоновые сетки для закрытия дефектов брюшной стенки. Размер сеток 30×30 см – такие мне сегодня не нужны.

Спрашиваю:

– Сестра, а как бы нам простерилизовать остатки сетки таким образом, чтобы они не испортились?

– Доктор, у нас есть газовая стерилизация для таких деликатных материалов.

Ну, что тут скажешь – глухая африканская деревня и всё тут!

21. Нет грибов

Да, дождей было много, но грибов пока нет.

Однако, воздух – я просто упивался им. Один – со мной никто не поехал. Сочли меня ненормальным. И это так…

Я ненормально наслаждался полным воды водохранилищем…

И полной воды лесной речкой…

И плакучими мексиканскими соснами…

Серебристой мягкой хвоей плакучей мексиканской сосны…

Я наслаждался неожиданными встречами на лесной дороге…

И этими цветочками, которые заполонили обе стороны лесной дороги.

Кусты ежевики и жёлуди – возбуждают ностальгические чувства…

По России? Вряд ли… Скорее, по юности-молодости!

Я уже давно в том возрасте, когда жаждут нового и необычного…

22. Нет, у меня нет никакого сомнения в том, что Бог меня любит!

В Свазиленде во время подготовки к юаровским экзаменам после каждого очередного провала вслух я шутил:

– Ничего, отрицательный опыт – тоже опыт. И он двигает нас всё ближе и ближе к голубой мечте – иметь под старость домик у самого синего моря.

А про себя молил: «Помоги, Господи!»

И вот сбылась голубая мечта – мы купили-таки дом на берегу моря!

Началось всё с того, что мне позвонил из Кейптауна сын и сказал, что он вынужден искать другое жильё. У меня автоматически вырвалось: «Давай я куплю квартиру, а ты будешь мне платить ежемесячно».

Я скор на принятие решений – через неделю мы прибыли с женой на три дня в Кейптаун для покупки жилья. Остановились вблизи кейптаунского университета в «гест-хаузе» с офигительным видом из окна Table mountain.

Эта гора и определила наш подход к выбору жилья для сына.

В непереводимом благозвучно на русский язык Table View мы присмотрели жильё. И купили.

И купили не квартиру даже, а целый дом. Цены на жильё в этой части Кейптауна сумасшедшие – начинаются с 150–300 тыс долларов. Из одной квартирки в одну спаленку с видом из окна на Table Mountain и океан за 130 000 баксов я уходить не хотел:

– Заверните – беру! – кричал.

А за один чудесно отделанный дом хозяин просил 180 000 долларов; я его чуть ли не за грудки брал и резко шептал ему в ухо:

– Отдаешь за 160 000? Сейчас беру!

Жена с сыном уговорили меня взять дом поскромнее – за 140 000 – мне в долги не нужно залезать…

Я сказал сыну:

– Ну, сын, тут вот и твоя доля наследства, и моя пенсия – владей! Теперь у тебя есть все атрибуты представителя среднего класса – два диплома и дом в шикарном районе. Старайся держаться этого уровня – не падай ниже.

23. Памяти Валерия Носика

В самом начале его карьеры о Валерии Носике в каком-то журнале была помещена статья внимательного автора со словами, смысл которых заключался в том, что чудесный актер В. Носик ждёт своего режиссера. Хэппи-энды всегда присутствуют в американских кино, но в российской действительности они встречаются гораздо реже. Валерка так и не дождался «своего» режиссера…

Мы побывали друг у друга на 50-летиях и разошлись. Я не могу сказать, что мой друг Валерка умер от пьянства, но прикладывался он часто… и, похоже, по большому счёту. А ведь его в молодости любили и ценили многие, в том числе и Лия Ахеджакова – умнейшая и талантливейшая актриса нашего времени. Предполагаю, что важнейшей причиной развода была водка.

Ещё одна неожиданная находка – мятая и местами порванная фотография с надписью на обороте: «Славка! Мне стыдно ТЕБЕ дарить фотографию, но все-таки: «Другу детства, юности, и теперь просто другу… Хрен с тобой – носи на память. Валерка Носик»… Я полагаю, что сегодня я хорошо помянул друга (один большой хлюп из стакана с виски).

24. Онирофильмы?

Есть фантастический рассказ итальянского писателя Лино Алдани «Онирофильм». Это же было гениальное предвидение – люди день работают для получения возможности купить ночное подключение к виртуальному путешествию в экзотику в сексуальном обществе, скажем, со знаменитой секс-бомбой.

Глобальный онанизм какой-то… Оно и в названиях созвучно: «онирофильмы» = «онанирующие-фильмы».

Со времён моего первого контакта с компьютером я потерял интерес к женщинам… почти. Сейчас жена не только ревнует меня к Интернету, она просто объявляет меня ненормальным по этой части.

Психический онанизм какой-то…

– Ну, так поедем в лес – смотреть слонов, – говорю.

– Ты совсем спятил, старый!

Похоже, что приглашение в буш-вельд ещё хуже…

А я люблю смотреть жирафов – самые красивые животные мира…

25. «…У вас ведь сейчас весна. Скоро на деревьях будет зелёная листва…»

Ты что, старик, – «зелёная листва»!?

Уже середина октября, а ещё ни капли дождя не упало. Всё сохнет… На воду строгий лимит – за прошлый месяц мне за перерасход воды начислили 250 долларов штрафа. У меня сердце кровью обливается смотреть на гибель газона вокруг моего дома – я туда вложил не менее 3000 долларов!

Сам поливал… Негритянский доктор едет мимо и удивляется:

– That's not good… You're a doctor, you have to doctor people but not your lawn.

Откуда ему понять, что момент поливания водичкой из шланга чахлой травки по действию на мой мозг столь же эффективно, как церковная служба… или кручение руля автомобиля по долгой дороге… Да это и просто приятно – наша чёрная «рабыня» Катрин, которая делает в нашем доме всё по своему усмотрению без всякого нашего вмешательства (моя Татьяна просто стесняется давать ей какие-либо указания), к поливу растительности на нашей «проперти» и вокруг относится просто молитвенно. Я её понимаю…

Сердце радует только джакаранда. Тут ехал из тюряги по бушу – жёлто-коричневая сушь вокруг. И вдруг посреди этой сухоты – светло-фиолетовый взрыв огромного дерева джакаранды! На меня это действует надеждой, как «Вифлеемская звезда» в декабрьской русской рождественской холодной и нескончаемой ночи.

Ну, ежели совсем по правде, то есть ещё и другие цветущие кусты и деревья… И, разумеется, лягушки!

Вчера зашли в новый ресторанчик, а там – оглушающее пение лягушек.

Я хозяину:

– Это что – запись???

– Да нет – сами пришли и живут в крошечном искусственном водопадике.

– Да вы что! Скорее записывайте их пение и крутите круглый год! Да и дурацкое название вашего кабака поменяйте на «Царевна-лягушка»!

В горах, на верхушке одной горы, что в центре чайных плантаций, есть «Тии-гарден» – там у них в водопадике живёт bull-frog – вот это пение, доложу я вам!

Мой любимый профессор хирургии польско-израильско-юаровско-швейцарско-американский Моше Шайн как-то сказал: «Все мои коллеги экс-советские евреи, вспоминают жизнь в России, как сплошной кошмар…»

Никоим образом не пытаясь приукрашивать коммунистическое правление, я всё-таки не могу не вступиться за нашу молодость… Я отметил, среди всего прочего: «Моше, в России ты найдешь такое количество читателей твоих книг, которое и не приснится тебе во всех польшах-израилях-юариях-швейцариях-америках… У нас со жратвой было не очень, но еврейских толковых авторов зачитывали до дыр».

26. Слава, еврей – это перешедший реку

Спасибо, очень поэтично.

Для меня евреи с детства были моими первыми иностранцами – чуть не инопланетянами. Меня всегда к ним тянуло – так рано мне обрыдли мои соплеменники. Наверное, с таким же чувством русские женщины ходят по воскресным дням в церковь – хоть на час-два в неделю оторваться от пьяной блевотной русской жизни…

Жаль, что особого разговора на тему о евреях с советскими или экс-советскими «братьями-еврейцами» (мне понравилось это выражение одного из наших докторов) не получается: чуть что не так сказал – уже клеймят тебя как антисемита…

Вся надежда на молодых израильтян, отмытых от рабства «еврейства»… У меня такое чувство, что нынешнему израильтянину будет совершенно неинтересно читать Шолом-Алейхема: «Это не про нас…»

И это правильно, поскольку «израильтянин – это вернувшийся из-за реки»…

27. Частная практика: тысячный пациент

Мы купили дом и переехали в него в мае 2001 года. Где-то в начале 2002 я получил разрешение муниципальных властей на открытие Surgery (так тут называют кабинет частнопрактикующего врача) и приколотил на стене моего дома соответствующую вывеску.

Мама Таня не верила в мой успех и ворчала по поводу каждого ранда, который я тратил на скромное оборудование кабинета. Успешно процветающий русский-еврейский-американец Миша Клячкин, доктор сердечно-сосудистых медико-хирургических наук, издевался надо мной: «Это может быть использовано разве только в индийской резервации».

Неделю назад забрызганный кровью старик Кронье – самый-самый старожил этих мест из четырёх действующих частных хирургов города, поскрипывая двумя недавно поставленными искусственными тазобедренными суставами, приколесил из одной операционной частного госпиталя в другую, где я иссекал анальную фистулу, и сказал сквозь маску:

– Док, посмотрите моего больного, ага?

– Sure! («Конечно!») – сердце моё забилось…

Случалось, что мы с Тхлелане приглашали деда Кронье помочь нам в сложных интраоперационных случаях, сам Кронье удостаивал меня чести быть приглашённым ассистировать ему при панкреатодуоденальной резекции и при разрыве аневризмы абдоминальной аорты, а тут, понимаешь, такое!

Dr. LOWAN Tlhelani A. (Pieters)

На снимках, выставленных на негатоскопе, – сморщенная верхняя доля левого лёгкого с множеством кальцинатов и полостью с фиброзными стенками.

Дед Кронье:

– Тут аспергиллома после длительного антитуберкулёзного лечения. Не могу отделить её от стенки. Что вы думаете?

Я заглянул в рану:

– Я бы пошёл на корень и перевязал сначала все сосуды.

– А могу я вскрыть полость каверны???

– Кровить будет…

– Мы не заказали кровь для операции, – вставил словечко седой анестезиолог Смит.

– ????

– Док, вы можете продолжить операцию – я вам помогу? – предложил старик Кронье.

– Sure! – Конечно!

Широко распаханная операционная рана – заднебоковая торакотомия. Не люблю я этот очень травматичный доступ. В ассистентах у старика мнёт затекшие ноги добродушного вида амбал бур из местных частных GP – врач общего профиля. Я его тоже как-то брал в ассистенты, но для торакотомии он не только бесполезен, но даже и опасен. Они вышли прямо на нижний полюс каверны, часть лёгкого подрана, часть выделена экстраплеврально – кровь тоненьким ручейком стекает на пол.

– Фриц, – обращаюсь я к анестезиологу, – закажите кровь. Я не знаю, сколько мы потеряем ещё.

– Доктор Рындин, это cash-patient – у него нет медицинской страховки. Мы не заказывали место в отделении интенсивной терапии – он не сможет оплатить это. Я вас прошу не терять кровь и закончить операцию как можно быстрее, – отвечает анестезиолог.

– ???…

Я едва не падаю от изумления, но бодро-весело, в шутливом тоне, продолжаю:

– Фриц, вы ж понимаете, что, имея такую честь прийти на помощь доктору Кронье, я не могу его подвести – я не буду торопиться и буду делать всё так аккуратно, как только могу.

– Я вас понял, док. Безопасность – превыше всего, иначе все мы будем в большом дерьме…

Деда Кронье я отпустил после ушивания верхнедолевого бронха. Нам ещё пришлось прилично покувыркаться при выделении замурованной нижней доли, осушении сочащейся кровью грудной стенки и ушивания огромного торакотомного разреза.

Утром следующего дня звонок Кронье:

– Доктор Рындин, не могли бы вы перевести больного в провинциальный госпиталь? Он просто не потянет дальнейшее пребывание в частном госпитале – только счёт за операционную составил 25 000 рандов.

– Нет, проблем, доктор Кронье.… Я сейчас распоряжусь.

Больного я нахожу в отделении интенсивной терапии частного госпиталя. – Доброе утро! Я – доктор Рындин. Доктор Кронье пригласил меня помочь вам. В провинциальном госпитале мы имеем общие палаты и частную. В какую палату вы желаете быть госпитализированы? В частную? ОК. В этой палате вы можете быть государственным больным без права выбирать себе лечащего врача, но можете выбрать и частного врача. К сожалению, у нас только два частных хирурга – я и доктор Маховский. Последний сейчас в отпуске. У вас не очень большой выбор… Вы согласны, чтобы я был вашим частным врачом?

– Сколько это мне будет стоить?

– 300 рандов в день.

– Очень хорошо! – бодро соглашается пациент.

Mr. Petrus Pontsa Mokgoetla не был моим тысячным пациентов, он был 997-м. Но история работы с ним лучше всего отразила моё положение на рынке медицинских услуг в провинции Лимпопо.

P.S. Средний доход общего хирурга в США равен примерно 220 000 долларов в год. (Профессор Моше Шайн, 26.07.2007.)

Ну, мой доход хирурга государственного госпиталя с подработкой в частной практике даже в самый лучший финансовый год (закончился 28 февраля) прилично не дотянул до 100 000 долларов. Доход частных хирургов ЮАР с установившейся практикой в «денежных» городах (Йоханнесбург, Претория, Дурбан, Кейптаун), полагаю, не уступит «среднему» доходу американцев.

Одно дело – заработать деньги, другое дело – получить заработанное… Общеизвестно, что никакая медицинская страховка в мире не обеспечивает гарантированного покрытия всех медицинских расходов своих клиентов – страховые компании оплачивают медицинские услуги в соответствии с установленными ими тарифами и в пределах ими же установленных правил. Полные расчёты больного с врачом и лечебным учреждением – личное дело пациента. К сожалению, это выше понимания абсолютного большинство населения Южной Африки…, что, пожалуй, и является первым обескураживающим моментом для врача, начавшего здесь частную практику.

Вторая трудность – умение правильно составить счёт (claim) на оплату своих услуг.

Ни первому, ни второму не учат не только в медицинских академиях России, но и в медицинских университетах ЮАР, а также, подозреваю, и медицинских школах США.

(Только сейчас обратил внимание на интересную закономерность: чем ниже уровень медицинской подготовки в учебном заведении, тем более претенциозное название оно себе выбирает).

Неправильно составленный счёт – гарантия того, что вы не получите своих кровных денег.

В помощь врачам в ЮАР Медицинская Ассоциация страны выпускает ежегодно соответствующее руководство DOCTORS’ BILLING MANUAL – печатное и в электронной версии. Руководство содержит минимальные тарифы оплаты медицинских услуг, по которым страховые компании рассчитываются с врачами. Ты можешь запросить с больного большую цену за свою услугу. Можешь. А больной, в свою очередь, может уйти к другому хирургу. По этой причине ты десять раз подумаешь. Члены Ассоциации Хирургов ЮАР имеют свои тарифы, которые значительно выше тарифов страховых компаний. Но сколько людей в ЮАР понимают значимость членства в Ассоциации Хирургов? Для мистера Petrus Pontsa Mokgoetla это прозвучит не лучше и не хуже, чем «доктор медицинских наук СССР»…

На составление счёта длительно лечившемуся у меня больному я порой трачу не менее получаса. Счета можно печатать на бумаге и отсылать почтой, а можно воспользоваться компьютерной программой и отправить электронной почтой.

Я печатаю счета на бумаге и отправляю «Быстрой почтой» (Fast mail) – иначе есть риск, что при моём запросе «Эй, вы чё мне не платите-то?» получить ответ: «А мы от вас ничего и не получали!». А если свои счета на значительную сумму я отправляю курьерской почтой – тут уж им не отвертеться. В деле составления счетов я уже если не собаку, то кошку, наверняка, съел – могу при физической несостоятельности даже этим делом себе на хлеб зарабатывать!

Электронная почта – дело, конечно, хорошее: быстро доставляет твои счета страховой компании, там их быстро обрабатывают, и ты получаешь свои денежки быстро-быстро – максимум за неделю. Недостаток её – довольно долгое заполнение каждого счёта.

Возможно, что это просто с непривычки…

Счета на бумаге оплачиваются, в лучшем случае, в течение двух недель, но случаются и многие месяцы выбивания своих денег… Основная причина задержки – позднее поступление твоих счетов. Но порой причина кроется в самой страховой компании.

Кажется, кто-то из власть предержащих грозился экс-советским гражданам: «Я научу вас за каждой копейкой нагибаться!»

Не знаю про всех экс-советских, но я наклоняюсь: мои счета колеблются от консультационных 156 рандов (20 долларов) до 23 000 рандов (чуть более 3000 долларов) за длительное лечение тяжёлых больных.

* * *

Интернетовская болезнь сегодня всем известна – нет нужды объяснять. Людям, поменявшим жизнь после пятидесяти, Интернет-общение в старости становится просто необходимым. Я участвую в нескольких профессиональных виртуальных форумах на русском и английском, болтаю на некоторых непрофессиональных русскоязычных форумах.

Среди последних ценным и интересным является Живой Журнал (ЖЖ), что определяется составом людей, записавших меня в свои друзья. Похоже, что моя дочь Анна рекомендовала меня своим друзьям, для которых я какое-то время был интересен. И они мне – до такой степени, что я, как запойный алкоголик, каждый день смотрю свой почтовый ящик ЖЖ… Но там бывают отклики только на мои новые послания, а если не написал ничего нового, то и писем нет… Это заставляет писать.

28. Мы – цыгане

Сегодня у нас годовщина свадьбы: фигня – всего 39 лет вместе.

Заказываю корзину цветов, покупаю ба-ааа-альшую бутылку вина и два ба-ааа-альших бокала, коробку шоколада, любимые сигареты жены с красивенькой зажигалкой. Ну, и «Мерседес» заказываю… новенький – привезут прямо с завода!

А что? Я её «Тойоту» разбил вусмерть – и вот, покупаю замену.

Так всегда надо делать, если хочешь сделать жене приятное: садишься в её машину, разбиваешь её вдребезги и покупаешь лучшую – прямо с завода!

Жене нравится «Мерседес». Мне тоже. А наш анестезиолог, венгр Ласло Сомоди говорит: «На «Мерседесах» ездят только цыгане».

Наверное, это в Венгрии – там хорошо народ живёт, даже цыгане.

Но у нас с женой много пороков по части вкуса. Вот и здесь – уподобились цыганам…

Цена нас не смутила, так как наш буккипер сказал, что он гарантирует ежегодное возвращение 20 % стоимости машины из моих доходов – ну, вроде как за износ. Получается, что через 5 лет я верну себе её стоимость – а такая машина, при соответственном уходе, и через 5 лет остаётся красивой девочкой. Чудеса бизнеса!

29. Убийцы в белых халатах: «Господи, не ту ногу отрезали!»

Для эластичности моих позиций при наскоках на меня под лозунгом «Чернушник!» я расскажу пару случаев собственных «ненужных» операций.

Как-то смотрел я своих клиентов в частной тюрьме особо строго режима. Заходит один висельник и жалуется на боль в левой паховой области. Я засовываю свой указательный палец в левый паховой канал и нахожу там небольшую грыжу.

– Миньер, похоже, что ваша боль связана с имеющейся у вас грыжей. Если желаете, я могу грыжу ушить.

– Ноу проблем! – отвечает висельник, что означает «Не возражаю!».

Я записал в историю болезни свою рекомендацию хирургического лечения.

По соображениям безопасности заключённые попадают ко мне на операцию через значительные сроки. Вот и упомянутый висельник прибыл ко мне в госпиталь через несколько месяцев. В приёмном отделении госпиталя читаю сопроводительное письмо: «Направляется к д-ру Рындину для операции по поводу грыжи».

Я прошу висельника спустить штаны и засовываю опять свой указательный палец в грыжевой канал… в правый, так как не знаю почему, но большинство паховых грыж у местных мужиков располагается справа. Нахожу грыжу. Пишу в форме «Согласие больного на операцию»: Коррекция правой паховой грыжи с помощью сетки.

Поскольку висельник не говорит по-английски, медсестра приёмного отделения переводит ему содержание формы и просит его расписаться. Мой клиент расписывается (!!!), а сестра ставит свою подпись свидетеля свершившегося акта подписания «ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ОПЕРАЦИЮ».

В палате в процессе подготовки больного к операции палатные медсёстры проверяют содержание формы «информированного согласия на операцию» с намерениями хирурга – они пишут в истории «Коррекция правой паховой грыжи с помощью сетки».

Заключительный этап проверки на тему «Не дай Господь, не ту ногу отрезать!» при въезде в операционный блок палатная медсестра сдаёт больного операционной медсестре с докладом – моего больного, согласно протоколу этой сдаче-приему, приняли для «Коррекция правой паховой грыжи с помощью сетки».

Перед разрезанием плоти проверяю пальцем оба паховых канала:

– У него двусторонняя грыжа! На какую сторону он подписался-то? На правую? Ну, хорошо – левую сделаем потом.

Большинство хирургов избегают оперировать «в один присест» паховые грыжи с двух сторон. Честно говоря, не знаю причин. Может, просто не совсем уютно ощущать боль с обеих сторон?

После операции мой висельник, не совсем очухавшийся от наркоза заорал:

– У меня слева болело, а вы мне справа операцию сделали!!!

– Пардон, миньер, но вы ведь согласие подписали на операцию справа. Слева я вам грыжу залатаю через пару недель.

Так я и сделал – починил его левостороннюю грыжу через две недели.

Но этим история не закончилась. Заключённые в тюрьме особого охранительного режима только на воле не были осведомлены о праве своих жертв на жизнь, а в тюрьме они чётко в этом вопросе ориентированы, и целая комиссия по правам человека строго следит за тем, чтобы никто не ущемлял права заключённых. Висельники от скуки развлекаются написанием всякого рола жалоб, а уж тут – такой случай! Короче, через полгода получаю письмо из Медицинского Совета: «На вас жалоба».

Ну, вот ведь… Обращаюсь в свою профессиональную страховую компанию. После получения от меня объяснения сути дела адвокаты «Medical Protection Society» переписали грамотно по-английски моё письмо в Медицинский Совет. Сказали, что где-то через полгода будет разбирательство.

Там всё кончилось для меня благополучно: специальная комиссия сделала заключение «Согласие было подписано на операцию справа – за хирургом нет вины».

30. Частная медицина: заколдованная пуля

В народе говорят: «Беда никогда не ходит одна», а в медицине это отражает закон парности клинических случаев. Месяц назад приезжаю в тюрьму, а там опять недовольство. Два года назад обратился ко мне один заключённый с жалобами на то, что полицейская пуля в его левом лёгком мешает ему жить – кровохарканье у него.

– Хорошо, я попробую эту пулю удалить.

Во время операции в области, прилегающей в пуле, я нашёл хронический абсцесс (долго существующий гнойник) – источник, как я полагаю, кровохарканья. Абсцесс я иссек. Сама пуля лежала в прикорневой части в плотных фиброзных тканях – поиски её и удаление были связаны с риском повреждения сосудов корня лёгкого, что могло потребовать удаления доли, а то и всего лёгкого.

Помня, что «лучшее – враг хорошего», я предпочёл удовлетвориться удалением абсцесса и закончить операцию.

Два года мой очередной висельник, обращаясь ко мне по поводу болячек в заднице, жалоб со стороны лёгких не предъявлял и приветствовал меня словами:

– Доктор, я так вам благодарен – вы спасли мне жизнь!

Чуть позже пришёл он с жалобами на изжогу после еды к тюремному Джи Пи, который назначил ему рентген грудной клетки и радостно закричал:

– А у тебя пулю-то не удалили!

Надо сказать, что у чёрного народа этого региона Африки есть глубокая вера в магическую повреждающую силу пули, которая сидит в человеческом теле – рано или поздно она прикончит носителя.

Сообщение настолько психически подкосило моего висельника, что он тут же написал жалостливое письмо с настойчивой просьбой показать ему протокол моей операции. Это письмо и просьбу заключённого и передал мне Джи Пи.

– Зовите его, плиииз! – попросил я.

Привели моего пациента.

– Миньер, вот вам протокол моей операции – там ни слова об удалении пули. Да и я вам, насколько я помню, не говорил об этом. Я удалил абсцесс из вашего лёгкого. Удаление пули было связано с большим риском для вашей жизни – я предпочёл остановиться и не рисковать ею. Два года вы чувствовали себя хорошо и приветствовали меня благодарными возгласами за спасение вашей жизни. Если вы мне не доверяете, я могу организовать вам «second opinion», то есть показать вас и ваши рентгеновские снимки другому чёрному торакальному хирургу – профессору Мохлала или доктору Чауке. Может, кто из них возьмётся за удаление пули.

– Нет, я хочу, чтобы именно вы удалили эту пулю.

– Нет, май фрэнд, я уже пытался и у меня не получилось. Пусть теперь попытается кто-то другой.

Мы с ним договорились, что я повторю ему рентгенограммы лёгких, сделаю КТ грудной клетки и покажу его доктору Чауке.

Доктор Чауке – чёрный кардиоторакальный хирург, отказался повторно оперировать чёрного висельника – а ведь мог запросто накрутить за эту операцию с тысячу рандов.

Старый венда Майк Радохва и мой друг шангано Тхлелане Лоуэн не понимают привилегий, которыми правительство ЮАР наградило заключённых: их лечат по тарифам частной медицины (это значит – с приглашением частных специалистов) и принимают-оперируют вне очереди. Жертвы этих преступников обязаны платить за своё лечение сами, а если денег нет, то в государственном секторе они ждут приёма у специалиста месяцами. Буры-расисты часто говорят: «Большинство обитателей этой тюрьмы заслуживают виселицы».

В последнем разговоре анестезиолог Майк Радохва заметил:

– Слава, на операцию к этим заключённым меня не зови – я ни за какие деньги не пойду.

31. Частная медицина: никто не имеет права умереть без операции

Профессор А.И. Пирогов остался в моей памяти только благодаря своим лингвистическим ляпсусам. Как-то на утренней конференции отделения дежурная медсестра доложила о смерти больного, который не дожил до планируемой ему операции.

Пирогов начал своё токование:

– Кто лечащий врач? Зарубите себе на носу – в моём отделении ни один больной не может умереть без операции!

Сидевший рядом со мной Михаил Давыдов (нынешний президент АМН России) тут же пробормотал:

– Они умрут после неё…

Молодой бур в автомобильной аварии получил черепно-мозговую травму. С места аварии парамедики «скорой помощи» доставили его в ближайший госпиталь второй линии, где молодой доктор определил у больного смерть мозга и даже выписал сертификат о смерти. Ну, с выпиской сертификата парень поторопился – нужно было подождать остановки сердца и дыхания – а в остальном был прав.

Обезумевшие от горя небогатые родители 26-летнего парня отказались принять суждение молодого врача какого-то занюханного госпиталя в африканском буше:

– Везите его в частный госпиталь в Полокване – у нас нет медицинской страховки, но мы всё оплатим наличными!

За наличные нейрохирург частного госпиталя показал на конвульсивное дрыгание какой-то мышцы больного и заключил:

– Он же ещё шевелится – ему нужно сделать КТ и, наверное, оперировать!

Обогатив на 500 долларов приятеля-рентгенолога, нейрохирург и сам чуть-чуть озолотился на выполнении краниотомии – открытии черепной коробки с удалением чего-то там жидкого…

На оплату отделения интенсивной терапии (под 900 долларов в сутки) у родителей денег не было, поэтому молодого бура перевели в провинциальный госпиталь, где он благополучно скончался через 5 дней. За эти 5 дней медсёстры частного и провинциального госпиталей вдоволь насплетничались на тему: «Частные хирурги покойников оперируют!».

32. Гимн буш-хирургии

Одна из радостей моей жизни – освобождение от зауженной специализации, в которую меня загнала советская система медицинского образования. Торакальная хирургическая онкология – сплошная убогость.

За доказательствами мне далеко ходить нет нужды: торакальный хирург-онколог Михайло Иваныч Давыдов, как только обрёл власть, моментально подмял под себя абдоминальное отделение и стал царьком во всей хирургической онкологии на обломках Российской империи.

Те же доктора, пусть даже и очень бодливые, но не имеющие рогов, которыми Господь обеспечил Давыдова, вынуждены жевать одну и ту же жвачку всю жизнь и стоять насмерть за великую научно-практическую значимость своих статей-диссертаций-положений, во имя величия российского онкологического научного центра имени отца-основателя Н.Н. Блохина и его здравствующего преемника М.И. Давыдова.

Такая схема, где узкие-специалисты – винтики большой машины, которой рулит «хирург-от-Бога», наверное, очень практична и дешёва для тоталитарного государства. Но уж определённо, что она уничтожает индивидуальность врачей-винтиков. И я очень сомневаюсь, что это идёт на пользу больным.

В краях, где я пашу на свой хлеб с маслом, работа хирурга интересна, а работа буш-хирурга – интересна вдвойне.

А чем отличается буш-хирург от общего хирурга?

Буш-хирург должен уметь оперировать всё то, что оперирует общий хирург, и плюс всё то, что общий хирург не оперирует сам, а отправляет супер – специалистам. У буш-хирурга, как правило, нет возможности, в силу различных причин, переправить больного кому-либо другому – или оперирует он, или никто.

Вот и приходится буш-хирургу оперировать с головы до пят, от новорождённых до престарелых.

Гимн буш-хирургии: оперируем всех – малых… Оперируем новорождённых

В последние часы пребывания у меня в доме высокого чеченского гостя мне позвонили из Полокване госпиталя:

– Док, у нас в приёмном новорождённый с периферии – он родился со всеми кишками наружу. У вас, говорят, московский профессор детской хирургии гостит – может, приедете?

– Хасан, едем? – спрашиваю гостя, а сам тут же в трубку:

– Уже едем…

Хасан не имел права оперировать – он давал мне полезные ЦУ[14].

Главное – нужны смелость хирурга, хороший анестезиолог и хорошая реанимация для новорождённых.

У меня было две возможности: направить ребёнка в академический госпиталь в Преторию или оперировать самому и поместить дитё в реанимацию для новорождённых в Манквенг-госпиталь.

Претория ответила, что у них в реанимации мест нет – выкручивайтесь сами.

В Манквенге всё есть. Даю нужные указания по переводу больного за 30 км, и мы с Хасаном едем.

Суть операции – собрать все кишки в эластичный мешок, который подвешивают к крышке инкубатора. Если ребёнок не умирает от осложнений, то эластичный мешок выдавливает кишки в подрастающую брюшную полость ребёнка. Выживаемость таких детишек даже в специализированных центрах далеко не 100 %…

Кишки мы собрали и упаковали в резиновую перчатку.

Потом дали подержаться за мешок ассистенту – хирургу из Замбии мистеру Сибу Линьяма, выпускнику Львовского мединститута.

Потом московско – чеченский профессор делает на память снимок всей бригады.

Гимн буш-хирургии: оперируем всех – старых… Оперируем престарелых

Mr. Mabuya Phillimon был мне представлен по поводу большого периферического рака нижней доли правого лёгкого. Опухоль была величиной с кулак, но представлялась вполне удаляемой.

– Сколько вам лет? – формальности ради спрашиваю Mr. Mabuya Phillimon, внешне очень схожего со скульптурным портретом короля Махобо, убиенным бурами в давние времена.

– Мне 82 года.

– Да-а-а-а??? Не верю! – со смехом удивления сказал я. – А кем вы работали в молодости?

– Шахтёром на золотых шахтах.

– А мне кажется, что вы работали королем племени Махобусклоф.

Звоню молодому Айболиту Олегу Мацевичу:

– Ну, что, профессор Мацевич, короля вашего можно, по-моему, оперировать. Спасибо за то, что вовлекаете меня в такую работу – демонстрируете мою необходимость провинциальному госпиталю!

Операция прошла на высоком техническом уровне, а Mr. Mabuya Phillimon через 24 часа после операции выглядел действительно по-королевски.

33. Хлопающие туды-сюды окна в Париже

Часть первая – внутренняя

Вот одно из писем, которые я получаю довольно часто…

«Вячеслав Дмитриевич, а выбора нету.

Проехал всю Россию в поисках работы. Работал короткое время в Приморье рядом с Владивостоком. Край чудесный, но, по-моему, в скором времени отойдет китайцам, а среди чиновников, опять же, только по-моему, лица – у кого с легкой, а у кого со средней степени олигофренией.

Вернулся домой в Поволжье. Искал работу в Подмосковье, был даже записан на приём к министру здравоохранения Подмосковья. Не повезло – работы в Подмосковье не нашёл. Мечтал и рвался одно время работать в ЮАР – НЕ ПОЛУЧИЛОСЬ. Просился на работу даже в ЧЕЧНЮ. Я там на первой войне отработал 1,5 года – тоже не взяли. Сейчас уже 2 года отработал в Йемене.

Прошу прощения искренне за многословие – за больное задели. Извините. С уважением к Вам как к человеку и как к ДОКТОРУ АЙБОЛИТУ.

Доктор НН»

Единственный в мире памятник наёмникам вырублен в скале в городе Люцерне (Швейцария) – так благодарные соотечественники увековечили память молодых швейцарских гвардейцев, растерзанных французской чернью при убиении своего последнего Людовика.

Французы постоянно пользовались иностранной рабочей силой, возьми ли всемирный сброд в армиях Наполеона, русских царских офицеров в роли парижских таксистов, русских девочек на Пляс Пигаль или чёрных футболистов сборной Франции на нынешнем, 2006 года, мировом чемпионате в Германии. Подозреваю, что именно этим обусловлено название фильма «Окно в Париж».

В принципе, в наёмничестве нет ничего зазорного: нет хлеба в родной деревне или на Родине – ищи его «за бугром» в дальнем городе или в ещё более дальних забугорьях.

Однако в России все мыслится не так.

В XIX столетии наиболее пытливые русские доктора ездили постигать вершины мастерства в Германию. По нынешним временам лучшим местом для таких целей всемирно определена Америка.

И вот наши Саша-Паши-Иваны напряглись – выучили английский, сдали все премудреные многоступенчатые американские медицинские экзамены – и доказали свою пригодность быть принятыми в клиники США для обучения на специалистов, с зарплатой-стипендией где-то в 2500 долларов. Они нашли соответствующие клиники, прошли положенные интервью – дело осталось за получением «учебной визы». Американские иммиграционные власти согласны выдать русским парням и девушкам эти чёртовы визы при условии, что Минздрав России поддержит их стремление к учёбе небольшой бумажкой следующего содержания: «После обучения оным умным медицинским специалистам будет предоставлена возможность трудится в российском здравоохранении». Казалось бы – что за вопрос-то!?

Но нынешние правители постановили отказать в выдаче такой бумажки талантливым молодым людям: «Нет уж, нет уж! Такие умные, да ещё со знанием языка, нам самим нужны! Они у нас тута, в России, взятку кому надо дадут и будут приняты в двухлетнюю инвалидную специализацию – где будут жопу нашим «хирургам-от-бога» лизать за зарплату, на которую ни жить, ни помереть. Мы на их обучение тыщи долларей затратили – пусть таперича отрабатывают, нечего им по заграницам шастать!»

Все типично по-российски: благословляют вывоз из России уворованных полезных ископаемых или миллиардов долларов, а на поправку косо поставленного за десяток тысяч баксов медицинского образования тебя без «подмазки» не выпустят…

Вот и получается, что не токмо окно, а даже жалкая форточка во всякие там Парижи прихлопывается перед носом нашей талантливой медицинской молодежи с родной российской стороны.

Часть вторая – внешняя

Обыватель считает, что медицина – это то, о чём у любого правительство должна болеть голова в первую очередь. Поэтому, когда кухарки приходят к власти, они бросаются производить врачей и строить госпитали. Это глупость, конечно, по многим аспектам – сразу всего не объяснишь.

Вот элементарный пример. Страна ЮАР: 40 % безработицы, 30 % больных СПИДом, при отсутствии собственных серьёзных природных запасов энергоносителей почти вся промышленность и деловая жизнь базируется на автомобильном транспорте – можете себе представить финансовую ситуацию даже при незначительном повышении цен на нефть, скажем, процентов на пять!

Вопрос: куда нужно прежде всего вкладывать деньги?

Правильно – и я о том же думаю!

Самое интересное, что и президент страны тоже так думает: «СПИД не от вируса, а от нищеты!» Мудрая мысль: сначала нужно выбраться из нищеты.

Ну, а больные СПИДом могут тихо отмирать – не следует торопиться обогащать международные фармацевтические компании закупкой дорогих анти-СПИДовских лекарств сомнительной эффективности. И не суть важно, на чьи деньги предлагают закупать эту отраву – из бюджета ЮАР или за счёт мизерных подачек ООНовских организаций. Питающимся горстью мамалыги в день жителям трущоб никакие антивирусные препараты не помогут противостоять туберкулёзной палочке, устойчивой ко всем доступным антитуберкулёзным препаратам.

Трущобы, трудно представляемые для жителей северного полушария, – место проживания более половины населения Африки. Ни воды, ни канализации: дерьмо, моча повсюду – на земле, в воде, в воздухе – представляете? Я не говорю про электричество… Алкоголь, наркотики и секс – основные доступные развлечения. Нищенство, воровство, грабёж, убийства – основные источники существования. Малярия, туберкулёз, амебиаз, брюшной тиф – основные заболевания. Пилюльками тут проблему не решить – это очевидно любому здравомыслящему человеку.

Однако какой-то минимальный набор медиков нужен даже в трущобах – мрут же люди! Пусть вонючие, вороватые, пусть убийцы, но – люди!

90 % населения провинции Лимпопо голосовала за правящую партию Нельсона Манделы – АНК. За что правительство щедрой рукой отпускает приличное количество денег на нужды здравоохранения провинции. Количество врачей растёт: 10 лет назад в провинциальном госпитале работали всего пять врачей, а теперь машину негде припарковать… Хуже со специалистами – их единицы. Покойный декан с подачи польского профессора Маховского благословил набор кадров в Восточной Европе.

Русский профессор Б.Д. Савчук прибыл первым. Потом прибыли четверо «айболят». Но хирургов нужно много, очень много! Маховский организует новый набор врачей, в их число мне удалось пристроить троих наших ребят, двое других россиян вышли на Маховского сами. Всех зарегистрировали в Медицинском Совете страны ценой невероятных усилий Маховского. Дело стало за малым – получением благословления МЗ ЮАР. И тут что-то в мозгу (или в заднице?) у какого «нового» африканца засвербило: «Как это? Как это? Зарегистрированы без сдачи экзаменов?» – Всё затормозилось…

Посетившая провинцию мадам министр здравоохранения заявила: «Иностранцам контракт после трёх лет работы не продлевать. Ну, уж очень нужным – можно продлить контракт ещё 118 на год на индивидуальной основе. После четырёх лет все должны уезжать. Только уж ООООочень важные могут остаться».

Логика ясна – им нужно беречь места для своих специалистов, которые в каком-то скромном количестве будут готовы в лучшем случае через 10 лет. Но сколько их захочет работать в государственном госпитале? Пока у нас в госпитале нет НИ ОДНОГО ЮАРОВСКОГО СПЕЦИАЛИСТА-ХИРУРГА – ни белого, ни чёрного…

Не буду вдаваться в детали, но полгода назад в провинциальном госпитале – единственном оперирующем госпитале провинции в 6 млн человек – было десять хирургов. Ушёл Монсон, ушёл я – осталось восемь. Если не продлят контракты «айболятам», останется пять…

Так вот и хлопают створки «окна в африканский Париж» туда-сюда…

34. Китайские истории: о бедном китайце замолвите слово Один из моих пациентов очень плох…

А ежели сказать честно, то он просто помирает. Помирает с момента нашего знакомства, а ему, молодому парню, казалось бы, жить и жить.

Таких больных, как этот парень, много проходило через мои руки и в более запущенном состоянии – и выживали ведь.

И сюжет, вроде как, прост: у больного – удар-разрыв-перитонит, у хирурга – открыл-нашёл-ушил-помыл-закрыл.

У других такое работало, а у этого не работает. Прямо как у чеховского Ионыча: «Больной трудный пошёл: касторки даёшь – не помогает…»

Но это – эмоциональная, так сказать, часть, рассчитанная на почтенную обывательскую публику. Самая мучительная, а потому сумбурная, трудно рождаемая, но заполняющая мой мозг уже три недели…

А для медицинской братии всё много проще, а потому скучновато. Речь идёт об остром тубулярном некрозе (острой почечной недостаточности) в результате длительного гиповолемического шока.

А. Свидетельства с мест

Цитата: (http://cathay-stray.livejournal.com/101130.html)

Медицина в КНР

«… Не раз писал, что в Китае медицина ОЧЕНЬ платная. Не в курсе, дают ли молодые китайские врачи какие-нибудь клятвы. Впрочем, если и дают, то цена китайским клятвам на мировом рынке сильно отличается от цен на нефть. Последняя выше.

Никаких обязательств у государства по спасению граждан нет. Бабки на бочку. Нет бабок? – вон. И совершенно никого не волнует, помрёшь ли ты прямо в холле больницы или на ступеньках, либо дотянешь до дома и будешь в муках загибаться там несколько месяцев…

Просто факт. Понедельник и вторник я провёл с женой в городе Дунгуан… В понедельник вечером я приехал к её фабрике, жду её появления в кафе напротив. Приходит, рассказывает.

Муж одной швеи, занятой на женином заказе, в сумерках получил по голове ломом. Ну, хорошо, не сломали ничего, просто оглушили. Но сотрясение – наверняка, кожу порвали, сдвинули с черепа – практически скальпировали. Он, придя в себя, добрался до больницы. Его не принимают без депозита 10 000 юаней. Вот пока семья и сотрудники не насобирали эти 10 000, он сидел на земле под деревом во дворе больницы (38 градусов, влажность 97 %). Ни кровь не остановили, ни боль не успокоили – ни-че-го не стали делать, вообще ничего, пальцем не прикоснулись, пока бабки не положили на бочку!!

Б. Свидетельства с мест типа: «А у нас в Одессе было с коровой…»

Коллега по Ротари-клубу, хозяин очень внушительного гостевого дома в Полокване, поехал в Джобург. При погрузке своей бурской туши в 150 кг в свой «баки» 4×4 на вечерней автостоянке он подвергся нападению троих – «получил ломом по голове». Налётчикам не очень повезло – бывший регбист успешно отбился. Протирая глаза от заливающей их крови, он нашёл дорогу к частному госпиталю.

Люди его дохода не пользуются услугами государственных госпиталей: там их при регистрации зачисляют в группу выскоплатежеспособного населения и деньгу взимают по тарифам частного госпиталя, хотя обслуживают в общей очереди с каким-нибудь бездомным кафиром, и на том же качественном уровне – новая демократическая Южная Афика…

Короче, предстал мой друг в «кажулти» (приёмное отделение) с залитым кровью лицом, но без ID (Ай Ди – удостоверение личности) и карточки о медицинской страховке. Клерки приёмного отделения требуют 20 000 рандов (около 3000 долларов) депозита. Друг мой им: «Вот мои водительские права и моя кредитная карточка, вот мой автомобиль…»

Нееет, у них инструкция – только наличные.

Пошёл мужик в гневе обратно в машину, где в бардачке обнаружил своё ID, чем и спасся.

Лирическое отступление – всё хожу вокруг да около…

В конце моего профессионального опыта длиной в 40 лет, примерно поровну поделенных между онкологической и общей хирургией, я распределяю для себя всех вовлечённых в хирургическую магию медицинских профессионалов по следующей шутливой шкале.

Самые неумные-и-невежественные (но ООО-очень себя уважающие) хирурги – онкологические. Под флагом «радикализма операции» они порой позволяют себе настоящие хирургические вивисекции (довольно дорогостоящие!) на людях. Когда же страдания больных приходят к логическому завершению – сразу ли после операции или в первый год после неё – онкологи театрально разводят руками:

– Ах! Я сделал всё, что мог, но это РАК (!!!) – сами понимаете…

В диспутах они обычно пускают в ход аргументации типа: «Да у меня после таких операций – 20 % пятилетней выживаемости!»

Высшая степень бесстыдства! А что бывает с 80 % оперированных вами больных, коллега?

На голову выше стоят общие хирурги периферии, которых в России в давние времена называли земскими хирургами, а сегодня к ним приравнены «буш-хирурги» таких же недоразвитых стран. Этот хирургический народ почти ежедневно сталкивается с болезнями типа «мы-этого-в-институте-не-проходили» и в «некондиционных» условиях диагностики, с ограниченными возможностями послеоперационного ведения обязаны браться за лечение таких необычных больных.

У них больные мрут, безусловно, но пусть сердце воинственного обывателя успокоится: на бескрайних просторах нынешней России и в африканском буше обстоятельства таковы – или больного пробует спасти местный хирург… или никто.

Я ни черта не понимаю в анестезиологии, а потому анестезиологов ставлю выше хирургов всех мастей: анестезиологи владеют тайной, как довести человека до смертной черты и вернуть его обратно. Неудачи бывают, конечно, но это уже издержки производства, так сказать…

Выше всех соучастников коллективной бандитской работы с применением ножа стоят специалисты по интенсивной терапии – вот они-то творят настоящее священнодействие…

Ну, наконец, суть дела

Этого больного мне подарил Тхлелане – он уезжал на уикенд в Преторию и перенаправил ко мне звонок чёрного Джи Пи из Тцанина.

– Доктор ван Рындин, у меня «кэш-пациент»[15] с разрывом кишечника после автомобильной аварии.

– Да-да, я слышал. Направляйте его прямо в «кажулти» частного госпиталя на моё имя.

Привозят в 15:30 – через 2 часа.

Китаец, худенький, лет 25. Я ему скороговоркой необходимый ритуал:

– Хай! Хау а ю? Я доктор Рындин, хирург. Меня попросили вам помочь. Возражений нет?

– Спасибо большое… Ай-эм-файн… Ай-эм-файн (Со-мной-всё-в-порядке)…

Но я чувствую, что парнишка да-а-алеко не «файн».

Бросил взгляд на привезённую рентгенограмму: «серпы свободного газа под куполами диафрагмы» – этот воздух в животе может быть только из разорвавшегося полого органа (желудок, кишка).

– Где его сопровождающие?

– Оформляют госпитализацию.

– Хорошо… Пока он ещё в сознании, попросите его подписать согласие на операцию. Зовите лаборанта взять у него кровь на общий анализ, электролиты и мочевину с креатинином, на ВИЧ… Пусть закажут пару пакетов крови. Потом везите его в палату. Я иду вызывать анестезиолога и заказывать операционную.

Выяснилось, что операционная и анестезиолог будут к моим услугам только через 3 часа.

– ОК… Я подозреваю, что мне понадобится не меньше времени для реанимации больного.

Захожу в палату, где над больным колдует чёрно-белая стайка медсестёр.

– Доктор, я не могу определить артериальное давление!

С ужасом отмечаю, что у парню даже не поставили систему для внутривенного введения жидкостей.

Нет и катетера в мочевом пузыре…

– Приготовьте мне всё для установления центрального венозного катетера (введение катетера в самые крупные вены организма).

Мне представляется сопровождающая несчастного китайца сексапильная пышнотелая бурка:

– Хай, док! Меня зовут миссис Бошофф, я веду все дела китайцев, живущих в Лимпопо. Этот парень попал в автомобильную аварию вчера около трёх часов дня. Сразу после аварии его госпитализировали в государственный госпиталь в Тцанине, где доктор установил разрыв кишечника – китайское комьюнити тут же перевело его в частный госпиталь того же городка.

– Он подписал согласие на операцию? Нет? Пусть подписывает, пока в сознании.

Выясняется, что парень почти не понимает английского. Я по своему мобильнику осуществляю сеанс «телемедицины»: звоню невесте сына в Кейптаун и прошу её по-китайски объяснить больному необходимость операции.

– Доктор Рындин, он не хочет операции.

– Келли, скажи ему резко, что без операции он умрёт уже сегодня.

– …Он согласен подписать.

Сестра суёт больному в руку ручку и бумагу для подписи.

– Докотела, я нет видеть ничего! Я нет видеть ничего!!!

– Господи, как же так запустить парня в частном госпитале! Он же в гиповолемическом шоке! Сестра, поставьте на форме согласия отпечаток его пальца вместо подписи! И узнайте, есть ли место в отделении интенсивной терапии (ICU), нужно переправить больного туда прямо сейчас – у вас нет возможности реанимировать такого сложного больного.

Про себя добавляю: «Мы уже час возимся с ним – и на каждое моё требование: «CVP-set/скальпель/иглу-с-нейлоном/лигнокаин/etc», – вы бросаетесь то в аптеку, то в операционную…»

Для экономии времени быстро ставлю катетер в правую бедренную вену, куда начинаю лить струйно солевой раствор.

Сёстрам удалось «поймать» локтевые вены с обеих сторон. Наводняем бедного китайца.

По катетеру Фолея из мочевого пузыря отошло менее 50 мл мочи – это вполне ожидаемо.

Через полчаса у больного удалось определить давление – 60/40 мм рт. ст…

Из лаборатории приносят результат анализа крови: гемоглобин 20 г/дл, креатинин – свыше 3000 umol/L (мкмоль/л).

Бред какой-то – такие результаты, по-моему, только на трупе можно получить!

– Леди, приходите снова через полчаса и возьмите повторно кровь на те же тесты – таких результатов не может быть… потому что так не бывает!

После переливания первых двух литров солевых растворов китаец говорит мне:

– Тепеля я видеть хорошо!

После завершения введения в вену пятого литра жидкости артериальное давление поднялось до 90/50 мм рт. ст. – анестезиолог дал нам «добро!», и мы везём больного в операционную.

Но мочи не прибавилось ни капли – может, потом будет?…

Соображаю, что я не позаботился об ассистенте – в пятницу быстро найти кого-либо трудно. От отчаяния звоню профессору Маховскому, который тут же соглашается.

Открываем живот: дырка в верхнем отделе тонкой кишки и разлитой перитонит с массой фибринозных наложений – больше ничего. Ушиваю кишку двумя рядами швов – пусть надо мной смеётся израильско-юаро-американский профессор Моше Шайн. Перитонит больше химический, поэтому я щедро мою кишки водой – за что Моше меня просто бы с дерьмом смешал. Закрываю живот, горячо благодарю Андрю и отпускаю его домой.

Вся операция прошла при низком артериальном давлении – спасали только препараты, его повышающие.

Доктор Йонкер, анестезиолог, решает для длительной искусственной вентиляции лёгких переинтубировать больного – поставить ему в трахею трубку большего диаметра. В промежутке между двумя трубками в трахее китаец успевает несколько раз поблагодарить меня: – Thank you… thank you, doctor…

Вот это класс анестезии!

Далее пошли дни искусственной вентиляции лёгких, искусственного повышения артериального давления, тщетного ожидания мочи…

За больным ухаживаем втроём – я, анестезиолог доктор Йонкер и терапевт доктор Бюргер.

При таком коллективном ведении я настаиваю на том, чтобы вся медикаментозная и внутривенная терапия была в руках одного человека – терапевта.

С третьего дня начинаю надоедать анестезиологу:

– Доктор Йонкер, давайте наложим парню трахеостому – ему, похоже, ещё долго придётся болтаться на вентиляционном аппарате.

– Нет, нет – он будет ОК!

В тот же день звоню доктору Бюргеру:

– Питер, вы не думаете, что парню пора начать гемодиализ, подключение искусственной почки? У него ни грамма мочи, очень высокое содержание в крови мочевины и креатинина.

– Нет, нет – он будет ОК!

На рентгенограмме – явная жидкость в обеих плевральных полостях. Ставлю плевральные дренажи – жидкость прозрачна.

Ба-ааа-алин, я уважаю этих докторов и не смею настаивать, но через 2 дня один из них просит меня поставить в магистральную вену с широким просветом катетер для гемодиализа, а второй «созревает» для трахеостомии.

Спрашиваю обоих:

– Вы умные люди, господа, почему парень не улучшается??? Ведь мы его оперировали только через 24 часа после разрыва кишки???

– Септический шок… – многозначительно отвечает анестезиолог.

– Да там перитонит был химический – маловато для септического шока!

– Гиповолемический шок – длительная гипоксия тканей кишечника, почек… Цитокины… SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)…

– А-а-а-а… – идиотски мычу я и отхожу.

Падает количество тромбоцитов… ДВС…

Плохо всё это.

На день 8 терапевт мне звонит:

– Слушай, а мне его живот не нравится…

– Питер, парень отёчен, в обеих плевральных полостях жидкость, вот и в животе – жидкость.

Живот не хирургический, но есть у меня мысль об «абдоминальном компартмент-синдроме» – тесна брюшная полость для отёчных кишок и жидкости… Пожалуй, я открою завтра ему живот и увеличу объём абдоминального пространства вшиванием «мешка Багота» – пластиковой плёнки.

На следующий день рано утром звонит анестезиолог:

– Док, мне не нравится живот китайца. Вы не хотите сделать ему УЗИ?

– Ну, в общем-то я уже принял решение о релапаротомии – не думаю, что предоперационное УЗИ чем-нибудь поможет нам. Но я не возражаю…

Прихожу в ICU и застаю у койки моего больного мудрого рентгенолога Ван дер Мерве.

– Вы оперировали больного? – противным голосом спрашивает умник.

– У него разрыв мочевого пузыря. Вот, смотрите… – и Ян показывает мне картинку ультразвуковой компьютерной томограммы.

– Чёрт! – на экране так красиво видна стенка мочевого пузыря, а выше него – свободно лежащий в брюшной полости катетер Фолея.

– Спасибо… Но ведь мы с Маховским так тщательно все смотрели… так ожесточенно мыли живот… и катетер Фолея был уже тогда в мочевом пузыре… Как же мы могли пропустить такое???

– Бывает…

– Спасибо большое, доктор Ван дер Мерве! Теперь я понимаю, почему парню не становится лучше: у него в животе полно мочи. О, Господи!

Приглашаю принять участие в операции уролога Ричарда Монаре.

Захожу в операционную, из которой ещё не убрался ортопед ван Зейл.

– So, are you in a big trouble today? («Что, ты в большой жопе сегодня?») – улыбается ортопед.

Даже поведение сестёр кажется мне вызывающим…

Говорю Монаре:

– Ричард, не очень приятно, конечно, принять факт, что ты пропустил что-то во время операции, но теперь мы хоть понимаем причину плохого состояния больного.

Открываем живот – небольшое гнойное выделение из тканей передней брюшной стенки. Медленно раздвигаю слипшиеся кишки – в брюшной полости скоплений гноя нет, только два скопления прозрачной жидкости в тазу и в пространстве позади желудка. Брюшина над мочевым пузырём целехонькая, катетер Фолея прощупывается внутри мочевого пузыря:

– Смотри, Ричард, пузырь цел!

– Да, цел.

– А, может, там боковой разрыв… – ехидно вмешивается операционная сестра немецких корней.

Андрю Маховский говорит:

– Здесь нужно уметь лечить не только больных, но и всё окружение.

«Ну, мать вашу!» – думаю я.

– Ричард, открывай мочевой пузырь и осматривай его внутреннюю часть – чтобы за нашей спиной не было никаких недомолвок!

Ричард открывает пузырь – ни фига!

Я заканчиваю операцию вшиванием в брюшную стенку «мешка Багота».

Мне показалось, что атмосфера во всём операционном блока резко поменялась после релапаротомии.

У семьи и всего китайского комьюнити, к которому принадлежит мой китаец, нет больше денег на оплату пребывания парня в частном госпитале с чрезвычайно дорогой ICU, искусственной почкой, оплатой дорогих медикаментов и докторов – они просят меня перевести больного в государственный госпиталь.

Переводим… Спрашиваю у толкового кубинского терапевта о прогнозе моего китайца:

– Трудно сказать… Началось всё с острого тубулярного некроза – следствия длительной гиповолемии. Сейчас у него ещё и ARDS – отек лёгкого. Мы имеем дело с полиорганной недостаточностью. Шансов выбраться у него мало. Ему нужно 4–6 недель искусственной почки.

35. Pardon me if I do not choose any flag…

(Простите меня за то, что я не принимаю ничью сторону…)

На различных форумах Интернета прокатились дискуссии по вопросу войны Израиля с Ливаном. Один «френд» по ЖЖ пытается поддержать официальную агитку Израиля «Наши ребята умирают не только за нас, но и за вас!»

А у другого я нашёл стихи с такой строкой:

«I give no license to any bodyto kill on my behalf» («Я не давал никому разрешенияубивать от моего имени».)

Вот так…

A song from a jewish arab (from Jorge Dexter an Uruguayan and Jewish singer)for any western wall a cryin the golden jerusalemand thousand lives wastedfor every commandmentI am dust from your windand although I bleed from your woundand any beloved stone keep my deepest lovethere is no stone in the worldwhich worth a lifeI am a jewish arab who lives beetween christiansI do not know which god is minenor who my brothers arethere is no death that did not hurt methere is no a winning side there is no more than painand another life who is gonethe war is a terrible schoolit does not matter which costume wear Pardon me if I do not choose any flagany illusion is worth morethan a piece of a sad cloth and I give no license to any bodyto kill on my behalfa man is no more than a manand if there is a god, he said that the same soil I step on todayIt will stay when I am gonethere is also no doctrinewhich spares the oblivionand there is no nationwhich believes It is not the chosen one.

-– Original Message –

From: Luis Taroco <lutaroco@…>

To: SURGINET@LISTSERV.UTORONTO.CA

Sent: Tuesday, August 1, 2006 8:10:18 PM

Subject: «MILONGA DE UN MORO JUDIO"– J.DREXLER

Hi all:

May be some friends who speak and write english better than me, are interested in translate this song of Jorge Drexler. He won a Oscar in 2005 (or 04?).

I believe that this song reflect the feelings of the majority of us.

Regards. Luis

`MILONGA DE UN MORO JUDÍOde Jorge Drexler, el uruguayo y judío cantautor.Por cada muro un lamentoen Jerusalén la doraday mil vidas malgastadaspor cada mandamiento.Yo soy polvo de tu vientoy aunque sangro de tu herida,y cada piedra queridaguarda mi amor más profundo,no hay una piedra en el mundoque valga lo que una vida. Yo soy un moro judíoque vive con los cristianos,no sé que Dios es el míoni cuales son mis hermanos. No hay muerto que no me duela,no hay un bando ganador,no hay nada más que dolory otra vida que se vuela. La guerra es muy mala escuelano importa el disfraz que viste,perdonen que no me alistebajo ninguna bandera,vale más cualquier quimeraque un trozo de tela triste. Y a nadie le di permisopara matar en mi nombre,un hombre no es más que un hombrey si hay Dios, así lo quiso.El mismo suelo que pisoseguirá, yo me habré ido; rumbo también del olvidono hay doctrina que no vaya,y no hay pueblo que no se hayacreído el pueblo elegido.

Высылаю моей дочери: «Ань, вот тебе просимый тобой подстрочник. Это не точный перевод – там много ляпсусов. Просто интересно деду выставить на суд «друзей», а правильно ли я понял песенку?

MILONGA DE UN MORO JUDÍOde Jorge Drexler, el uruguayo y judío cantautor.Por cada muro un lamentoДля каждой печали – стеныen Jerusalén la doradaЗлатого Иерусалимаy mil vidas malgastadasДля каждой душиpor cada mandamiento.Из тысяч загубленных жизней Yo soy polvo de tu vientoЯ – просто пыль ваших дыханий,y aunque sangro de tu herida,Я – кровь ваших ран. y cada piedra queridaИ в каждым камне незабвенномguarda mi amor más profundo,Есть и моя глубокая любовь.no hay una piedra en el mundoНо никакие камни в миреque valga lo que una vida.С ценою жизни не сравнить. Yo soy un moro judíoЯ – еврейский арабque vive con los cristianos,И в стане христианno sé que Dios es el míoНе знаю, который из богов – мойni cuales son mis hermanos.И кто – мне братья. No hay muerto que no me duela,По мне, нет смерти, что меня не жжёт,no hay un bando ganador,По мне, нет торжествующих сторон.no hay nada más que dolorПо мне, нет горя большего, чем больy otra vida que se vuela.И чья-то жизнь улетевшая. La guerra es muy mala escuelaВойна есть большое паскудствоno importa el disfraz que viste,И суть не в цвете твоего мундира.perdonen que no me alisteПростите, что не салютуюbajo ninguna bandera,Я никакому флагу.vale más cualquier quimeraЛюбая фантазия стоит больше,que un trozo de tela triste.Нежели печальный кусок тряпья. Y a nadie le di permisoИ не давал я разрешеньяpara matar en mi nombre,Вершить убийство моим именем. un hombre no es más que un hombreЧеловек есть человек – и не более,y si hay Dios, así lo quiso.Это, сказано Богом, если он есть. El mismo suelo que pisoЗемля, на которую я пришёл,seguirá, yo me habré ido;Останется такой же, когда я уйду. rumbo también del olvidono hay doctrina que no vaya,Как в мире не было учений,Забвений смогших избежать,y no hay pueblo que no se hayacreído el pueblo elegido.Так в мире нет таких народов,Которые Бог забыл избрать.

36. Сертификация Айболита: Нака И-бохлуку

Ну, короче, обескураженный обхождением в консулате моей Родины, сижу я сам себе под баобабом и успокаиваюсь глоточками мампура – самогона местного…

Проруливает мимо на «порше» знакомый Крокодил – я его бабке последнюю в её жизни операцию успешно сделал:

– Ты чего скукожился, Айболит?

– Да вот, от недостатку решпекта страдаю… Хотел прошение соотечественникам подать на продление российского паспорта, но только прокатал зря время и деньги до Претории… то есть пардон, до Шване – столицы вашей.

– Ха! – выхаркивает после «сипса» (глотка) мампура Крокодил, – Ваши дипломатические козлодуи в подметки американским дипломатам не годятся! Ты-то вот, небось, позвонил в русский консулат и получил бесплатный доступ для разговора с клерком, да? А для разговора с клерком американского сулата с меня потребовали сначала заплатить 85 рандов (около 12 долларов США)!

Проглотив полстакана мампура Крокодил добавил:

– Слушай, Дед, а зачем тебе русский паспорт – ты что, собираешься в Россию?

– Да, нет – меня там не надо… Но пусть будет – я всё-таки гражданин России. Без решпекта, но гражданин, а это, как нас учили, звучит гордо!

– Слушай, Дед, во сколько тебя ценит твоя Родина?

– В 70 долларов ежемесячной пенсии.

– А что ты имеешь здесь?

– Ну, скажем, в сто раз больше.

– Какого тебе рожна ещё нужно?

– Решпект… Выраженный на бумаге… – с глупым видом настаиваю я.

– Хорошо! Вот тебе бумажный решпект, – заключил Крокодил и выдал мне сертификат, удостоверяющий факт моего законного пребывания на Лимпопо.

Сертификат я обрамлю и повешу на стенку – всё-таки первый в истории законный Доктор Айболит на реке Лимпопо. А русский паспорт мне всё-таки нужен, ибо на языке соту «Доктор Айболит» будет звучать «Нака И-бохлуку» – есть в этом звучании что-то неприлично матерное. А мне хочется, чтобы мою могилу на местном кладбище украсил камень с русской надписью «Доктор Айболит».

37. Зимние цветы Мыса Доброй Надежды

Challenge Нет, яиц-кручение моих в консулате преторийского посольства моей любимой родины это, понимаете ли, вызов – Challenge, по-ихнему, который we shall overcome – преодолеем, то есть.

Меня это даже просто заинтриговало – за сколько поездок в Преторию я это дело за-overcome-лю?

Второй мой заход также оказался неудачным – опять не туда слово вписал, там запятую забыл…

Полный фильздипец, короче… Не выручил и взятый с собой флоппик – в интернет-кафе мне не смогли вывести кириллицу на ки-борд.

А полюбившийся мне было консул даже не вышел с предложением:

– Дед, ты чё мучаешься? Давай помогу…

Так хочется грязно выругаться…

Но я даже и не сержусь на этого юного чудака из консулата – его для меня нет. Меня просто завело – а как я это преодолею?!

В следующий раз я привезу с собой не только лаптоп и принтер, но и шнур-удлинитель – попрошу дать мне подсоединиться к ихней электросети. Дадут?

Для сравнения: форма заявления на получение заграничного паспорта ЮАР состоит из шести строк. Вся процедура подачи аппликации с отпечатками наших пальчиков заняла не более получаса.

И все это за 20 долларов.

В российском консулате это стоит 650 рандов = 100 USA$…

Мыс Доброй Надежды

Я прозевал своевременно рассказать про мыс Доброй Надежды зимой.

Теперь вот уже весна у нас в полном разгаре.

Ну, во-первых, моряки в старину отмечали в судовых журналах: «Обогнули мыс Доброй Надежды».

Я подозреваю, что они видели вот этот маяк, до которого мы с Татьяной за один рывок добраться не смогли – присесть пришлось…

Присели, а тут табличка: «Берегитесь хищников!» – бабуинов.

Хищники сурьёзные. От них нас охраняла стража, вооружённая до зубов – рогатками.

Тане не повезло – она попала в объятья своей бывшей ученицы из Полокване. Тесен мир…

Доползли до маяка… Думали, что мы тут – первые. Но фига-то! Как показали настенные роспиаси кириллицей, здесь и до нас были «Пети-Васи-Вани» из России… Из Москвы… Из Питера…

Ладно…

Мы вперили свой взор в горизонт: ведь это, скажем так, оконечность цивилизации – дальше Антарктида. Представляете?

Мне захотелось провести пару деньков в маленьком домике на самой оконечности мыса… Но там холодно ночью – дует, ба-ааа-алин!

Мы с женой сошлись на домике в не столь ветреной части полуострова…

Удивительно, но «глупый пингвин прячет тело жирное» не в утесах, а в кустах! Горький видал ли когда-нибудь пингвинов-то?

Из кустов пингвин вылез и по нашей просьбе пошёл прогуляться к морю-окияну.

Тут вот мы его и схватили… в кадр…

Он оказался довольно общительным парнем…

38. Об антисемитизме русских людей

Вот тут мне один русский человек прислал – более русского трудно сыскать…

Он мне прислал вирши своего любимого поэта.

Это так – к утверждению некоторых разбросанных по всяким дальним забугорьям братьев еврейцев: «Вся наша прошлая жизнь в России – сплошной кошмар!»

Не знаю глупей и юродивей,чем чувство – его не назвать,что лучше подохнуть на родине,чем жить и по ней тосковать. Везде одинаков Господень посев,и врут нам о разнице нацийвсе люди – евреи, и просто не всенашли пока смелость признаться. Царь-колокол безгласный, поломатый,Царь-пушка не стреляет, мать ети;и ясно, что евреи виноваты,осталось только летопись найти. День дедушкиЕсли ближе присмотреться,в самом хилом старикашкеупоённо бьётся сердцеи шевелятся замашки. Живым дыханьем фразу грей,и не гони в тираж халтуру;сегодня только тот еврей,кто теплит русскую культуру.

По поводу Губермана…

Я готов съездить в Израиль только ради того, чтобы на него посмотреть…

Замечательный в своей прямоте и честности человек, я думаю…

Мне десятую часть его таланта – я бы с такой же прямотой рассказал о нашей профессии – открыто, без ложного пафоса, всё, что в ней хорошего и плохого, отмести напрочь всю туфту публикаций-диссертаций, профессорских-и-академических званий-погремушек…

Всё – перебираюсь на какой-нибудь край цивилизации!

Очаровательная Диана Теплякова, представляете, тут мне такой вот привет прислала:

«… Гуляла по «френдам своих френдов», и зацепилась взглядом за «Гариков». Посему, просто хочу поздороваться с Вами!..»

Вот ведь повезло старому!

…Я хотел бы прожить много лети услышать в часы, когда пью,что в стране, где давно меня нет,кто-то строчку услышал мою…

Всё – перебираюсь на какой-нибудь край цивилизации!

Буду вой ветра запивать горячим пуншем и читать «Гарики» Губермана и других великих русских поэтов…

Самый уютный край цивилизации – мыс Доброй Надежды.

39. Я ещё дрыгаюсь

Никак не могу вернуться в прежний настрой состояния «повышенной писучести». Люди могут подумать, что я либо помер, либо впал в предшествующее смерти вегетативное состояние старости.

У местных африканцев есть очаровательная манера приветствовать давно не попадавшегося им на глаза человека:

«Hi! Are you still alive?» – «Привет! Ты ещё живой?»

Зашибись, правда? Особенно, когда тут запросто можно сыграть в ящик не только по причине естественной надобности, но и с помощью бешеных средств передвижения или позарившегося на твой мобильник какого-нибудь чернокожего ребёночка… лет, этак, двадцати. Да, это здесь градация такая – все грабители-насильники-убивцы до 21 года детьми называются!

Понятно, что в ответ на сожаление по поводу моей живучести мне хочется сказать какую-нибудь матерную любезность. Удерживает меня только знание продолжения упомянутого душещипательного приветствия: «Are you still kicking?» Не могу так сразу подобрать русского аналога… Это что-то типа: «Ты ещё дрыгаешься?»

Да, я ещё дрыгаюсь… И для этого мне непременно нужно общение с себе подобными, что в моих географических условиях означает – я должен читать русскоязычных собратьев и писать. А писать нужно завлекалочки… Я не умею сочинять хохмы, любовно-детективные романы или сколько-нибудь приличные стихи: я кое-как насобачился не совсем скучно писать только о своей работе. Читателей не обманешь надуманными острыми ситуациями «из-жизни-хирурга»;не сработает тут и попытка воскрешения в памяти «был-у-меня-случай» – то, что не записано по горячим следам, прошло-пропало… Завлечь можно только приглашением к сопереживанию, эмоциональным представлением текущих событий – когда хлестнувший тебя по сердцу адреналин ещё с мочой не весь вышел. Вот и выходит, что я должен работать… если хочу жить своей жизнью. Ну, это уже банальность.

40. К этому нельзя привыкнуть

Общий хирург – профессионал, работающий на всём пространстве человеческого тела. Вот мне и пришло в голову представить мою работу «по органам и системам», то есть с головы до пят – где-то больше, где-то меньше. Про то, где я рассказал меньше, читатель найдёт в творениях другого хирурга. Доктора российские, да и не только российские, всегда отличались большой писучестью, а уж сейчас-то нашего брата по всему Интернету развелось великое множество.

В среде обывателей бытует мнение, что врачи привыкли к крови и безразличны к чужим страданиям и смерти своих больных. Это неправда – к этому нельзя привыкнуть. Это можно научиться скрывать – казаться хладнокровным и уметь держать себя в руках, но привыкнуть к этому нельзя.

«Пациент скорее мёртв, чем жив… Или он скорее жив, чем мёртв» – заключение консилиума, созванного по настоянию Мальвины для определения состояния выуженного из болота Буратино.

Среди экстренно поступающих в госпиталь больных с тяжёлыми травмами нередко встречаешь пациентов, чьё состояние двойственно: вроде бы больной ещё жив, а по прогнозу – практически уже мёртв, то есть что ты с ним ни делай, он умрёт в ближайшие часы-дни-недели. Так, может, их просто не лечить? – Ха! Не такой это простой вопрос…

Тут вот недавно видел по Би-Би-Си программу: женщина с травмой головы после многолетнего пребывания в так называемом «вегетативном состоянии»[16] проснулась и ожила.

Ну, в такую жизнь не всякий захочет возвращаться, но тем не менее…

41. Так значит – лечить? Конечно, лечить!

Просто хотелось бы знать – как и сколько. Место общего хирурга при ведении таких больных не столь велико – у него слишком мало специальных знаний и слишком много забот с другими больными. Считают, что положение спасает введение особой хирургической субспециальности – хирург-травматолог[17].

Да, хирург-травматолог шире и лучше подготовлен по сравнению с общим хирургом, но и у него слишком много забот с другими больными. Среди значительного перечня остро возникших тяжёлых состояний с трудным прогнозом лечения особого внимания заслуживают больные в состоянии шока[18].

Варианты шока зависят от его причин. Легче всего это понять на примере шока после травмы: много крови потеряно – всем органам не хватает. Чуть сложнее ситуация при шоке после ожогов: много жидкой части крови ушло в место ожога – оставшиеся компоненты не могут адекватно заполнить кровяное русло. Совсем трудно понимание ситуации при бактериальных гнойных состояниях – так называемом септическом шоке: все компоненты крови вроде бы налицо и объём крови достаточен, но нарушен механизм передачи кислорода и всего прочего из крови в ткани упомянутых органов.

Относительно стадий шока следует понять, что они бывают обратимые – сами по себе или в результате усилий врачей, и необратимые – когда даже в опытных руках умнейших докторов, при наличии самой современной техники больные погибают. Понятно, что медицина – не механическая инженерия, в ней не только чёрные и белые цвета, но и полутона – серые…

Вот в этой неясной серости и кроется большинство вопросов с противоречивыми ответами и невразумительными прогнозами учёных из различных экс-советских НИИ, которые можно называть по-солженицынски шарашками, и гуру-специалистов из забугорных супер-клиник, которые Моше Шайн, польско-израильско-швейцарско-американский профессор хирургии юаровской выучки, называет «слоновой кости башнями». Эта серость и составляет наибольшую головную боль врачей первой линии, среди которых работаю и я – буш-хирург.

В большинстве случаев определить состояние шока у поступившего больного не составляет труда – у них, как правило, резко падает артериальное давление (при септическом шоке оно может быть нормальным), пульс или очень частый, или очень редкий, не выделяется моча. Однако у меня бывали пациенты, когда я приходил к пониманию происходящего только через час-два, а то и вообще только с подсказки коллег. Сколько раз в этих ситуациях я вспоминал выказывание моего Тхлелане: «Не верь никому, особенно самому себе – будь готов поменять собственное заключение в любой момент».

Пожалуй, самым трудным в лечении шока является определение его стадии, а отсюда – и способа лечения. Применительно к хирургической причине возникновения шока нужно срочно решить архисложный вопрос: можно ли прямо сейчас взять больного в операционную для устранения причины шока – остановки кровотечения или ликвидации гнойного очага? Если у больного артериальное давление крайне низкое, содержание гемоглобина крови очень малое и, напротив, очень много в крови калия, мочевины и креатинина (показатели плохой работы почек), то наиболее вероятный ответ анестезиолога: «НЕТ! Сначала ресусситируйте/ реанимируйте (воскрешайте!) больного!»

Ха! Легко сказать: воскрешайте! – Чем? Как?? Сколько времени???

Я опросил коллег хирургов. На вопрос «Чем и как??» многие пожимали плечами – внутривенное введение крови и жидкостей… Не очень много, но хоть что-то. Хуже с вопросом: «Сколько времени???»

Примерно года два назад на такой же вопрос Джеймс Томсон, юаровской выучки хирург с острова Тасмания, ответил: «Пока не пойдёт моча».

Очень хороший ответ! Я бы за него любому студенту пятерку на экзаменах поставил. Самый глупый ответ: «Пока не нормализируется упомянутые показатели артериального давления и крови».

А если они не нормализируются? Не оперировать?? Дать больному просто помереть??? Это «хирургу-от-Бога» разрешается сказать: «Неоперабельный!»

А если этот «от Бога» сегодня с хорошим пищеварением и при полном сексуальном удовлетворении, он может в тыковке почесать и сказать: «Рискнем!»

«От Бога» – он бабки взял, подготовленного ему верным рабом-анестезиологом больного прооперировал и умотал, а все другие рабы должны больного выхаживать…

Выжил больной – Слава академику!

Помер больной – ну, тут и сам Великий академик не помог, значит, не судьба…

Мои коллеги по африканскому бушу и русской равнине – не боги, они просто пашут свой тяжёлый хлеб 24 часа в сутки. Если у них больной выжил – всё так и должно быть… А помер – ну, гляди теперь, лепило!

В приличном цивилизованном (читай богатом) обществе лечение больных с шоком – дело команды правильно обученных врачей (по моему мнению, туда должны входить хирург-травматолог, анестезиолог, специалист по интенсивной терапии), оснащённых самым современным оборудованием и всеми необходимыми лекарствами. В очень приличных и ооо-о-чень цивилизованных (читай очень богатых) обществах такие команды врачей есть как в государственных, так и в частных госпиталях.

В единственном приличном частном госпитале нашей провинции (есть и другие небольшие частные госпитали, но они уж очень неприличные) такой команды врачей нет. С какой-то натяжкой для подобной деятельности можно было бы набрать две группы из трёх человек – это хоть как-то улучшило бы ситуацию. Однако дальше моих предложений дело не пошло – шкурнические финансовые интересы подавляют каждую живую мысль вокруг. О ситуации в государственных госпиталях провинции – просто меня и не спрашивайте…

В этом году у меня было несколько чрезвычайно тяжёлых больных с различными видами шока. И хотя формально я со своей стороны сделал всё, на что был способен (помимо оперирования, я вовлёк с первых минут лучшие мозги частной медицины Лимпоповщины), некоторые больные погибли. Такие тяжёлые больные бывали у меня и раньше, и погибали они раньше, несмотря на все мои старания – но это было в государственных госпиталях. Особенность моих теперешних переживаний за упомянутых больных заключается только в том, что теперь я – частный хирург, избранный случаем или близкими моих больных.

В государственном госпитале лечение даже критических больных обезличено. Прозвенел звонок, и лечащий врач ушёл домой, во внерабочее время судьба его больного находится в руках другого врача: лучшего, хорошего, плохого или совсем плохого – это уж как повезёт. В частной практике я открыт для вызова к своему больному 24 часа в сутки, без выходных, больничных или отпускных…

В государственном госпитале России смерть больного, оперированного даже за приличную взятку каким-нибудь хирургом-от-Бога, – это обезличенная смерть на счету какой-нибудь шарашки имени Грушевского, Ивановского, Клопина.

В частной практике хирурга маленького города смерть больного – смерть у такого-то хирурга. В моём варианте на Лимпоповщине это будет звучать так: «Этот русский врач Рындин опять зарезал бедного мистера Мпахлеле!»

По наблюдениям Андрея Маховского, такого рода слухи держатся в памяти города и отражаются на практике (читай доходах) пострадавшего хирурга около полугода. Потом, как утверждает Маховский, всё становится на свои места.

В поисках ответа на мучавший меня вопрос «А всё ли я сделал правильно?» я обращался не только к имеющимся в наличии местным хирургам, белым-чёрным-и-славянам, но и в международный и русскоязычный Суржинеты. Камней в меня никто не бросал, но и советов вразумительных не дали… Нередко комментарий выглядел примерно так: «Не наше (читай не хирургическое, то есть не царское) это дело. Это должны реаниматологи решать».

Обратился со своими вопросами-рыданиями к виртуальной аудитории интернет-форума анестезиологов. Ну, анестезиологи и хирурги всегда жили чуть-чуть лучше, чем кошки с собаками, но такого тупого преднамеренного «моя-не-понимай-чего-тут-твоя-говорит» я, честно говоря, не ожидал. Один мой соотечественник, обретающийся ныне где-то в Австралии, договорился до следующего: «Конечно, если ваши мастера не умеют различить положение мочевого катетера, то больному, скорее всего, не повезёт… так и получилось».

С катетером в мочевом пузыре диагностическая промашка произошла у рентгенологов – так причём здесь рентгенологи, мать вашу???

Этот образец русской логики можно занести в учебники под названием «История анестезиолого-хирургических отношений XXI века».

Максимум, что я от общения со столь «высоконаучной» аудиторией поимел, так это ссылки на программы для «Palm» или карманного компьютера – вот туда закладывай параметры больного и получишь руководство к действию…

Я обожаю компьютерные игры, а с темой «поиск оптимального решения» знаком с 1985 года. Однако после обсуждения с коллегами в африканском буше и на русской равнине выяснилось, что никто из них этими методами не пользуется – нет карманных компьютеров, нет программ, нет требуемого набора данных о больном для занесения в компьютер, нет времени на эти игрища…

Наибольшее впечатление на меня произвёл рассказ о том, как Президент АМН РФ M. Давыдов полетел на Кавказ оперировать больного с травмой грудной клетки в компании со специалистом по интенсивной терапии и реаниматологии Владимиром Львовичем Кассилем.

Факт ввязывания хирурга-онколога, пусть даже и торакального, в лечение больного с политравмой не столь интересен…

Интересен ответ Кассиля на вопрос «До каких пор больному лить в вену жидкости?» – «Пока не пойдёт моча… щелочная моча!»

Таким образом, на сегодня лучшим ответом на вопрос о предоперационной подготовке больных с шоком являются ответы Джеймса Томсона (Тасмания) и Владимира Кассиля (Швамбрания).

42. Весна-осень… Весна-осень…

Весна у нас в полном разгаре. Весь город вдруг наполнился удушающим запахом местной сирени – цветы этих огромных деревьев уступают красотой и ароматом российской сирени.

Ну, джакаранда, разумеется…

Перед восходом солнца соловьинообразные аборигены поднимают меня с постели.

Жалуюсь жене:

– Птицы – это хорошо, но вот в полночь какая-то негритянка притулилась у нашего забора со своим орущим ребёнком!

Жена со смехом:

– Это были кошки!

Пару дней назад по небу погрохотало, но настоящего «первого» дождя так и не прошло – так, что-то чуток покапало. Но этого оказалось достаточно для пробуждения лягушек – всю ночь они задавали концерт. Я не стал посылать проклятия на их головы – похоже, что это единственный лягушачий концерт в году.

43. Воскресные чтения (Bible study) для врачей: Controversy in surgery… и хирургической жизни вообще

Хирурги ЮАР ежегодно проводят конференцию под названием «CONTROVERSY IN SURGERY» – «Противоречия в хирургии».

Тут и само название интригующе звучит, и конференция протекает интересно – в атмосфере, исключающей существование «хирургов-от-Бога», для которых, якобы, уже нет в профессии «белых пятен».

Поскольку у всех человеков самопризнание собственной «божественности» в профессии очень быстро распространяется на все стороны жизни, то «хирурги-от-Бога» также очень быстро становятся ненавидимы всеми своими коллегами.

Стучать или перестукиваться

С одной стороны

С концом апартеида в ЮАР к высшим постам государственной власти в стране пришли участники подпольной вооружённой борьбы, многие из них с солидным тюремным стажем; последнее обстоятельство определило отмену смертной казни в стране и кое-какие улучшения в тюремном режиме. Казалось бы, что самой школой жизни в борьбе у нынешних правителей страны должно выработаться отрицательное отношение к доносительству.

С другой стороны…

Сибирский профессор Миша Пупышев, побывав на нынешнего года конференции CONTROVERSY IN SURGERY, привёз мне ошеломившую его новость:

– Эти юаровцы совсем обалдели – Медицинский Совет страны постановил, что анонимное стукачество на коллегу не только поощрительно, но даже является обязательным для каждого медицинского работника страны! Во, ба-ааа-алин!

Для русского интеллигента, родившегося, по воле «отца народов», на берегах Оби, такая установка медицинских властей просто непереварима.

В России, с её тяжёлым опытом политики доносительства периода создания «человека будущего», не место ни анонимному доносительству, ни явному.

Не так давно на волнах виртуальной конференции российских хирургов «Russian Surginet» обсуждался вопрос: «Положим, вы оперируете больного, ранее оперированного другим хирургом, и обнаруживаете в его животе забытую коллегой салфетку. Следует ли о вашей находке сообщить больному?»

Большинство российских хирургов горячо осудили редкие голоса в пользу ответа: «Конечно!». Мои соотечественники приводили примеры из жизни великих русских хирургов, которые в упомянутой ситуации прибегали к различным способам утаивания находки.

Однако именно в недрах российской общественности упомянутых времён родилась мудрость: «Лучше стучать, чем перестукиваться».

В этой связи, на мой взгляд, утаить обнаруженную в животе забытую кем-то салфетку просто невозможно, с учётом того, что в операции участвуют – и смотрят хирургу в руки – как минимум, ещё три человека – ассистент, операционная сестра и анестезиолог.

Резать или не резать???

«Мастерство хирурга – в умении избежать ненужной операции».

Автор не известен (мне, во всяком случае)

Аппендицит

С одной стороны, наипростейшая хирургическая болезнь – с удаления червеобразного отростка (аппендикса) начинались почти все хирурги, как ставшие ещё в молодости великими, так и оставшиеся до старости мелкими. С другой стороны, осложнения запущенных форм этой болезни лишают сна многих «проколовшихся» работников операционного стола.

Последнее обстоятельство в старые времена породило мнение: «За удаление «голубого» аппендикса – то есть неизменённого (его в моей молодости называли «нихирит») – никто не осудит, а вот за пропуск лопнувшего аппендикса шкуру спустят. Поэтому лучше удалить десять «нихиритов», чем пропустить один осложнённый аппендицит».

При такой тактике, опять же в начале моей хирургической карьеры, невинные отростки обнаруживали у каждого четвёртого оперированного по поводу болей в правом боку больного[19]. Тогда это всех устраивало.

Различные аспекты темы «аппендицит» рано или поздно всплывают в любом хирургическом болтливом сообществе.

Если решили оперировать пациента, то каким путём открывать живот?

С появлением ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии (УЗИ и КТ) развернулись горячие дискуссии на тему диагностической ценности этих методов при аппендиците. Оба упомянутых метода хороши. Метод УЗИ дёшев, но очень зависим от уровня квалификации диагноста. Метод КТ очень дорог – дороже стоимости работы хирурга вместе с ассистентом и анестезиологом. Не уверен точно, но, по-моему, цена КТ превысит и стоимость пользования операционной. При таком раскладе, я лично предпочёл 143 бы просто операцию; тем более что ни УЗИ, ни КТ не гарантируют от «ложноположительных» и «ложноотрицательных» заключений.

На волнах Русского Суржинета высказано «глубокое подозрение, что «нихириты» превалируют там, где есть шаловливые хирургические ручонки». Кто-то даже поправил: «Нет, не шаловливые, а «загребущие».

Не думаю… Дело не в деньгах. В моей практике частного хирурга маленького городка каждый «нихирит» врача-иностранца прошёптывается в комьюнити местных врачей-сестёр-больных – это обернётся экономической невыгодой.

Раньше мы преждевременно брали больных на стол по причине нежелания-невозможности наблюдать за больным – с ним нужно было решить за время твоего дежурства, а его для наблюдения было явно недостаточно.

Сейчас мы становимся VOMIT’ами (Victims Of Modern Imaging Technology – Жертвами Современной Визуализирующих Технологий) – подменяем собственное клиническое суждение заключениями рентгенологов-диагностов. При неудовлетворительной работе последних частота напрасно открытых животов увеличивается.

Резать или не резать больного со СПИДом?

Да, ВИЧ/СПИД – это не просто вызов медицине, вынуждающий к пересмотру всех наших теоретических знаний, переоценке всего нашего опыта. При практическом контакте с больными ВИЧ-инфекцией/СПИДом сталкиваешься с кучей противоречий.

Одно из противоречий заложено не медиками, а политиканами. Кто-то из них вякнул:

«Инфицирование ВИЧ – это не болезнь. ВИЧ-инфицированных людей нужно лечить так же, как и ВИЧ-неинфицированных!»

Глупость несусветная, происходящая из грамматической ошибки.

Да, ВИЧ-инфицированные люди нуждаются в медицинской помощи так же, как и ВИЧ-неинфицированные. Но к диагностике заболеваний у ВИЧ-инфицированных людей нужно подходить по-другому, лечить их нужно по-другому.

Туберкулёз при СПИДе

Конечно, научная ценность моих наблюдений относится, по шутливой шкале членов Русского Суржинета, к 12-му уровню достоверности: «Мой опыт (в количестве 1–2–3–4–5) показывает…», но опыт одного хирурга + опыт ещё одного хирурга уже будет опытом двух… Ну, и т. д. Когда дойдем до третьего десятка, люди начнут задумываться. Так было всегда. В эпоху Интернета накопление и обобщение коллективного опыта идёт быстрее.

Туберкулёзный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов) каждый хирург запоминает с первого случая – при разрезе такого лимфатического узла видна казеозная (творожистого типа) масса.

В тюрьме ко мне на приём пришёл ВИЧ-позитивный парень с подмышечным узлом величиной с кулак.

«Обусловленная ВИЧем лимфома (злокачественная опухоль лимфатической ткани)», – решил я.

Иссекаю узел и вскрываю его: «рыбье мясо» – типичный для злокачественных опухолей вид ткани.

Через неделю приходит результат гистологического исследования: «Туберкулёзный лимфаденит».

Панкреатит при СПИДе

Какое-то время в среде не шибко грамотных врачей бытовало мнение (навеянное высказываниями политиков, возможно?), что сам ВИЧ не вызывает морфологических изменений в тканях.

Ну, ещё как-то смирились эти доктора с тем, что ВИЧ может вызывать увеличение околоушных слюнных желёз. Поражать лицевой нерв – с перекосом лица.

Дальше пошло-поехало… Описаны случаи ВИЧ-обусловленного менингита.

Боли в животе, не требующие операции

Я не ас хирургии поджелудочной железы и у простых-то алкоголиков, а тут попалась на глаза литература о ВИЧ-обусловленном панкреатите – ещё не легче!

И, наконец, свершилось, что называется: в этом месяце дважды пришлось оперировать больных с тяжёлыми формами такого панкреатита.

Большого понимания происходящего ко мне с этим опытом не пришло, но какой-то прогресс всё же наметился. Желающим меня осудить присылаю персональное приглашение сделать эту работу за меня – никто из местных хирургов особого рвения не проявил.

Звонят из тюрьмы:

– Доктор Рындин, это доктор Рамбуда. Слушай, у нас тут сложность – ВИЧ-позитивный больной с кишечной непроходимостью. Артериальное давление низкое.

У меня «внутренний голос» сработал:

– Слушай, доктор Рамбуда, а он в сознании?

– Не очень…

– Ну, если он живым доедет, то давай его в Манквенг-госпиталь – я подъеду немедленно.

Мне звонят из Манквенга через 2 часа.

Приезжаю. Больной страшно запущен: жестокое обезвоживание, и ни одной внутривенной линии. На сгущение крови указывает высокая концентрация гемоглобина – 18,0 г/дл.

Отсутствие мочи + высокая концентрация мочевины и креатинина в крови – это раннее осложнение панкреатита. Больной не контактен.

Ставлю ему катетер в подключичную вену и передаю под опеку тётки-анестезиолога для реанимации:

– Доктор Нчия, на эту ночь вы – специалист по интенсивной терапии, так я вас и запишу в счёте за лечение больного, и так я вам буду платить прямо завтра. Ваша задача – довести больного до операбельной кондиции.

Утром больной лишь чуть-чуть стал лучше, но живот надут горой.

Сознание его на уровне идиотии. Разговариваю с другим анестезиологом:

– Саймон, по моему глупому разумению, больной не очень-то выходит из стадии септического шока, связанного, скорее всего, с панкреонекрозом. Как ты думаешь, он перенесёт операцию?

Саймон:

– Я дам наркоз, а ты думай.

Звоню в тюрьму доктору Рамбуде:

– Енок, если больного не оперировать, он точно умрёт – не сегодня, так завтра. Если я его прооперирую, он тоже, скорее всего, помрёт. Но, может, и выживет. Я чего боюсь-то: а если там первичным является аппендицит разорванный какой-нибудь? Доложи своему тюремному начальству мои мысли, а потом звони мне.

Начальство быстро-быстро дало добро на операцию.

Чёрт, всё это похоже на приглашение сделать прижизненную аутопсию.

Какова была цель задуманного мною хирургического вмешательства?

На спасение больного у меня особых надежд не было. Я действительно боялся, что там может оказаться нечто, чего я не предполагал – такое в нашем хирургическом деле бывает сплошь и рядом.

Каков был мой план операции при условии, что у больного действительно некротический панкреатит?

У меня была программа-минимум. Поскольку панкреатогенный перитонит – это химический ожог брюшной полости, то следует, по моим представлениям, отмыть живот, наладить его постоянное промывание после операции с отведением жидкости из брюшной полости.

Начинаю операцию с небольшого разреза: полный живот жидкости, по цвету и консистенции напоминающей молочный кисель. Первая мысль о туберкулёзном лимфадените с истечением лимфы в живот.

(При перечитывании настоящего текста обратился за консультацией к книге под редакцией Moshe Schein, Paul N. Rogers «Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery» – Second Edition – Springer – 18 Acute Pancreatitis. Там я открыл, что мой «молочный кисель» назван авторами porridge’м – овсяной кашей[20].)

Расширяю разрез: огромные участки жирового некроза на серозном покрове (брюшине) кишечника, брюшине кишечной брыжейки и сальника, геморрагический выпот во всём забрюшинном пространстве…

Не совсем понятна причина чрезмерного раздутия слепой и восходящего отдела толстой кишки… Ага – вот она, эта причина: брыжейка поперечной ободочной кишки воспалительно инфильтрирована, этот инфильтрат распространяется на саму кишку, вызывая её функциональную непроходимость. С подобными изменениями толстой кишки я давным-давно встречался в Анголе при фульминантном амёбном колите: забыл мудрёное название такой неперистальтирующей толстой кишки – что-то типа «водосточной трубы»…

Прохожу в загастральное пространство для осмотра поджелудочной железы: тут тоже подсерозный геморрагический инфильтрат + участки жирового некроза. Это панкреонекроз или ещё нет? Вскрываю капсулу железы – потекло кроваво-молочное желе. Я не решаюсь очищать ложе поджелудочной железы – сизифов труд с опасностью получить нескончаемое, до смерти, кровотечение. Пусть научная публика меня осудит, но я говорю анестезиологу Саймону и ассистенту Рафаэлю:

– Ребята, наша ближайшая задача – снять больного со стола живым.

Отмываю живот, а потом ставлю плоский мягкий дренаж в месиво поджелудочной железы и рядом – такой же мягкий катетер для послеоперационного орошения зоны некроза.

Быстро-быстро формирую цекостому – без этого мне просто не закрыть живот. Закрываем. Больной прожил всего 8 часов после операции.

Закон парности клинических наблюдений

Да, есть такой закон: если ты имел один дерьмовый случай, будь готов подмыться и для другого.

Миссис Масаба мне подсунули с диагнозом «опухоль в эпигастральной области».

В её толстом брюхе пальпаторно не очень-то разберёшь детали этой «опухоли»…

Важно, что болезненность определялась только в эпигастральной области, во всех остальных отделах «живот-мягкий-и-безболезненный».

Больна 5 дней.

Только один раз – в первый день болезни – была рвота.

Со стулом всё в порядке.

Тетка ест нормально – с её слов.

Температура тела нормальная.

Количество лейкоцитов в крови нормальное.

Только вот высокое содержание мочевины (15 ммоль/л) и креатинина крови [230 umol/L (мкмоль/л)]. Я расценил это как проявление острой почечной недостаточности, а терапевт позже говорил, что это у неё от обезвоженности.

Решаю начать с эндоскопий. Уже одно только очищение толстой кишки для колоноскопии приносит больной облегчение. Меня это радует.

Гастроскопия – всё в норме. Колоноскопия – норма.

УЗИ живота – только утолщённые стенки жёлчного пузыря, но камней не видно. Жидкость в брюшной полости.

Холецистит? – Я читал про бескаменные холециститы у СПИДушников. Панкретит??? – Но ведь нет ни повышения температуры тела, ни лейкоцитоза. Нет рвоты. Ест, как сама утверждает. Активность ни амилазы, ни липазы крови не увеличена.

Советуюсь с местным гинекологом:

– Доктор Малюлеке, вы мне не поможете получить перитонеальную жидкость пункцией заднего свода влагалища? Я сам не решаюсь пунктировать её толстый живот при раздутом кишечнике.

– Доктор Рындин, пункция свода влагалища – это из тёмного средневековья. Сейчас этого уже никто не делает… – получаю точку зрения юаровских гинекологов, с которой меня ознакомил не так давно член нашего лимпоповского русскоговорящего комьюнити доцент из Ужгорода Игорь Розумик.

– Ну, и хрен с вами! – думаю я, сам пунктирую живот и получаю серо-кровянистую жидкость; при цитологическом исследовании которой – элементы воспаления, а при биохимии – амилаза и липаза в норме.

Больную лечим вместе с терапевтом, который мне её направил. Что же мы лечим???

На снимке грудной клетки – плевральная жидкость справа (при панкреатитах эта жидкость чаще определяется слева).

Ставлю катетер и направляю жидкость в лабораторию: только элементы воспаления, амилаза и липаза в норме.

Делаем КТ живота без контраста: не очень информативно – то же утолщение стенки жёлчного пузыря. Давать контраст не решаемся: по заверению уважаемого мною доктора Янаша – можно посадить почки. Через три дня чуть снижается концентрация мочевины крови и вдвое – креатинина. Решаемся повторить КТ с рентгеноконтрастом: заключение – явная картина панкреатита с флегмонозными изменениями вокруг + правосторонний плеврит.

Мне становится чуть легче, но не очень – типичный панкреатит, прямо скажем: ни острых болей, ни рвоты, ни лейкоцитоза, ни повышенной температуры тела, нормальные показатели амилазы-липазы…

Но, в общем, больная плохеет как-то…

По совету старика Кронье, делаю тест на ВИЧ-инфицированность. Все тесты положительны – есть, зараза!

Говорю терапевту:

– Слушай, Френсис, на этой стадии больная не хирургическая. Я тебе ничем не могу помочь – ты грамотнее по этой части. Лечи её панкреатит чем-нибудь: антибиотики – для профилактики бактериального некроза, говорят, соматостатин помогает – не знаю… Я не знаю, чем можно лечить вирусный панкреатит. Да ещё при такой природе вируса. Я смотрел литературу по Интернету – там мало радостного. Нужно бы поместить её в отделение интенсивной терапии, проводить адекватное замещение теряемой ею в животе и плевральной полости жидкости.

Через два дня больная даёт свечку температуры до 38,5, количество лейкоцитов вырастает до 17 тыс (17×10⁹/л).

Ндааа-а-а… Тут уже, похоже, мы имеем дело с микробным гнойным осложнением в течении вирусного панкреатита.

Говорю с родственниками:

– Она, по-моему, умирает. Во всяком случае, без операции умрёт точно. Если я её прооперирую, то она, скорее всего, умрёт, но, может быть, и выживет. Решайте.

Для себя я решил не трогать её.

Через пару часов звонит заменивший доктора Френсиса доктор Омар:

– Доктор Рындин, я считаю, что у больной не панкреатит, а что-то другое. Её нужно оперировать.

Вот ведь жопа, а?!

– Хорошо, доктор Омар. Я поговорю с анестезиологом. Если он согласится дать наркоз, я её открою.

Dr. Jamil Omar

Доктор Смит с напускной серьёзностью высказывает мне:

– Доктор Рындин, мы с доктором Омаром считаем, что у больной не панкреатит, а что-то другое. Я дам ей наркоз.

Думаю себе: «Ну, черти! Загнали в угол, что называется. Теперь, если больная помрёт без операции, – будет шёпот про то, как этот-глупый-русский-хирург не послушался умных юаровских докторов и уморил больную. А если она помрёт, тут тоже шёпот будет… Всё не в мою пользу».

– Хорошо, доктор Смит, по крайней мере, мы будем знать диагноз. Но я помещу больную в отделение интенсивной терапии, а вы её после операции, пожалуйста, не экстубируйте – пусть она побудет на аппарате искусственной вентиляции лёгких до утра.

– Доктор Рындин, мы не любим инфицировать вентиляционный аппараты больными с ВИЧ-инфекцией.

Вслух:

– Ах, Фриц! Да сколько их у нас с вами уже прошло через эти аппараты – одним больше, одним меньше…

Про себя: «Я хочу ночью спать – тебя будут будить ночью при ухудшении состояния больной».

Во время операции картина в животе у миссис Масаба было очень сходна с той, которую я встретил несколько дней назад у заключённого – ну, разве чуть-чуть не столь явный некроз.

А в 2 часа утра сёстры из реанимации разбудили всё-таки меня:

– Доктор Рындин, мы просто хотим вам сообщить, что миссис Масаба скончалась.

Некролог

1. Жизненный и профессиональный опыт, просмотр наиболее честной литературы по панкреатитам показывает, во-первых, что…

– выраженность симптомов и степень поражения поджелудочной железы при так называемом «остром панкреатите» весьма вариабельны: от состояния «двенадцатиперстная кишка подошла к самой глотке + спазмы в животе с холодным потом на лбу» после «хорошей дружеской пирушки», проходящего через несколько дней, до фульминантного развития некроза поджелудочной железы с частой неизбежной гибелью больного;

– главное в ведении больных «острым панкреатитом» – пристальное наблюдение за больным для объективной оценки динамики изменений в поджелудочной железе; скорость развития этих изменений такова, что адекватный контроль за больным может быть осуществлен только (!!!) в отделении интенсивной терапии при ежечасном участии врача-интенсивиста, при доступных 24 часа в сутки лабораториях и неограниченном финансировании для повторных УЗИ и рентгеновских компьютерных томографий;

– я критически воспринимаю «литературные успехи» различных подходов к лечению панкреатита, поскольку у авторов были чаще всего просто несопоставимые условия для реальной оценки степени разрушения поджелудочной железы;

– значительная часть острых панкреатитов проходит при минимальном вмешательстве врачей. Я в таких случаях говорю больным: «Помните, как лечатся собаки: больные собаки ничего не едят, а только пьют воду. Вам придётся несколько дней ничего не есть – дать отдых своей поджелудочной железе, будете только пить воду».

2. Из всех цитат, приведённых Моше Шайном в разделе его книги по острому панкреатиту, мне больше всего понравилась фраза (собственная мысль Моше?): «God put the pancreas in the back because He did not want surgeons messing with it – Господь поместил поджелудочную железу в самом труднодоступном отделе живота, потому что Он не хотел, чтобы хирурги вляпывались со своими методами в её лечение».

3. Этические стороны острого панкреатита. Их много даже в «бесплатной» медицине. А в частной медицине бросается в глаза неутаённая вещь: за хорошее и успешное консервативное лечение острого панкреатита врач получает много меньше, нежели за хирургическое лечение с никудышним исходом – одно из глупых противоречий медицины.

44. В моём сердце опять зацвёл баобаб

Потрясающей зимней красоты баобабы вблизи реки Лимопопо…

А вот так они цветут в ноябре-декабре…

Тут, в Лимпоповии под тропиком Козерога, в ноябре – самый расцвет природы и в людских сердцах.

Вот… почти все слушатели школы им. Айболита в Лимпоповии.

Не хватает четырёх, которые на дежурстве в отдалённых тауншипах или в отпуске.

Собрались по случаю пребывания у нас в гостях русского французика из Сен-Дени (остров Реуньон) Максима Прищепова.

Этот Максим – действительный талант природы: он поступил в медицинский институт в 15 лет.

Для такого застолья нам явно нужен был хороший тамада.

Прошёл слух, что в 120 км от Полокване скрывается русскоговорящий хирург из Грузии – Зураб Тогонидзе.

Я ездил по делам в ту сторону и зашёл в Элим-госпиталь, но хирург уже ушёл.

Мне дали номер его мобильника. Звоню:

– Dr. Togonidze? Гамарджоба, генацвале Зурико! Нам тамада нужен, понимаешь.

Зурико уезжал к океану:

– Слушай, дед, через две недели я вернусь – мы обязательно выпьем!

* * *

Приятно, что на твоё 67-летие могут прийти столько людей!

Но кормить такую прорву народу – физически трудновато.

Моя мама-Татьяна предложила, а я оформил словесно:

– Коллеги, объявляем праздник «День сосиски» – каждый приносит с собой пиво и сосиски, которые сам же и жарит. Я обеспечиваю дрова, виски-лёд-содовую… Мама Таня готовит салат и десерт.

Честное слово, получилось довольно здорово. Всё съели и всё выпили.

Ассошиейт профессор-гинеколог Игорь Розумик читал свои прошлогодние стихи по случаю моего дня рождения.

Они мне в этом году понравились больше. Я думаю, что это нужно сделать ежегодной традицией – чтение старых стихов Розумика «Наш Айболит-66!»

45. Макс с Венда-лэнд

Русский француз Максим Прищепов побывал в стране Венда – на самом севере ЮАР. Там в деревеньке, расположенной в самом-самом буш-вельде, Макс посетил только что построенный венда доктором Рамавхада лечебный центр. В этот центр меня пригласили приезжать раз в месяц смотреть хирургических больных.

Небольшой зоосад при входе в клинику доктора Рамавхада

Доктор Рамавхада принял нас в кабинете под собственным портретом

На прощание доктор Рамавхада позволил на сделать ещё один уникальный снимок – рядом со своим оригиналом… в бронзе

46. Сосудистые страдания

Мой дорогой лепила,

тут московская девочка Ольга собирается совершить комсомольский поступок – поехать на село учиться хирургии!!!

Похоже, что в коридорах её школы и института опять стали шастать инструкторы ЦК ВЛКСМ…

Небольшое историческое отступление: в 1955 году появился в нашей (московского села Кожухова) школе учитель истории – грамотный, языкастый парень и баскетболист опять же. Ну, закакал он молодёжи мозги с помощью своего баскетбола: «Поедем, ребята, со мной!»

Для пробы съездили на прополку картошки в районе Клина, чуть ли не у самого дома-музея Петра Ильича Чайковского – понравился этот пионерлагерь. А потом, после получения аттестатов зрелости, завербовал этот Олег Константиныч чуть ли не целый класс на строительство Братской ГЭС. Вернувшиеся из Сибири ребята рассказывали и про житьё-бытьё там, и про то, что их комсомольский лидер слинял со строительства ГЭС очень быстро – через полгода баскетболиста этого засекли опять же в школе, но уже другого района столицы.

Мне её, девочку Ольгу, жалко – по той простой причине, что может случиться так, что из ещё одного дарования образуется эрзац-хирург. Похоже, не все люди в России даже и сегодня понимают, что без системного обучения по правильно составленной программе и без талантливого-опытного-влюблённого-в-своё-наставническое-дело хирурга-педагога нельзя стать полнокровным хирургом.

Нет, шить-пороть бедолаг на периферии – это у нас запросто. Ну, ещё под юбку залезть…

Ладно, не сердитесь на меня за юбку – сбрехнул я, так, для красного словца. К тому же, с этим делом и в столицах всё очень хорошо налажено.

Речь идёт о вещах, которым на периферии научить некому, а знать-уметь-делать нужно.

Возьмём, к примеру, сосудистую хирургию – хирургическое мастерство, которое я очень люблю, но которому так и не был обучен. Теперь вот мои больные за эту дырку в моём образовании отдуваются.

Я люблю хирургов, которые могут что-то, чего я совсем не умею делать, – поэтому я виртуально увнучил-усыновил доктора Андрея Шалашова, плачущегося в своём стремлении уйти на пенсию в 40 лет сосудистого хирурга. По той же причине я с затаённым обожанием смотрю на моего совсем юного гостя, Максима Прищепова.

Этот Прищепов – вундеркинд. Ну, по нынешним временам, в России только русские старики с иными языками, кроме матерного, трудности испытывают, поэтому свободное владение Максимом французским и английским – это не ахти какое чудо. Но он мне как-то в споре бросил:

– Да я в медицине уже 14 лет…

– Прости, как так?

– Да, я в медицинский институт в 14 лет поступил.

Ну, ба-ааа-алин, чистый вундеркинд!

Ноги нужно оперировать, а не отрезать

Нет у нас в провинции сосудистого хирурга, а нужда в таком специалисте при населении за 5 млн большая.

Что-то такое по сосудистой части делает старик Кронье: аневризмы брюшной аорты, аорто-бедренное шунтирование, варикоз вен на ногах…

Пытался что-нибудь изобразить по части улучшения кровоснабжения ног Джеймс Томсон, но почему-то все его аорто-бедренные шунты я позже находил затромбированными – и ноги его больным спасти не удалось.

Список операций на сосудах у моего коллеги Тхлелане исчерпывается двумя названиями: формирование на запястьях артерио-венозных фистул для гемодиализа у больных с хронической почечной недостаточностью и очень осторожное удаление варикозных венозных узлов на ногах.

По моей непрофессиональной оценке, Андрю Маховский, сертифицированный сосудистый хирург, очень даже неплохо справляется с операциями при аневризмах брюшной аорты, но таких случаев в провинциальном государственном госпитале маловато. Больные с другой сосудистой патологией (травма сосудов, диабетический тромбоз сосудов нижних конечностей) приходят довольно поздно, поэтому других блестящих свершений Андрю продемонстрировать нам не удаётся, а без ежедневного тренинга любой хирург быстро теряет свои навыки.

В этой связи и стал я пытать моего молодого друга Максима Прищепова, русского французика с острова Реуньон, вопросами по одной из его специальностей – сосудистой хирургии. Многое из его рассказов для меня в африканской деревне Полокване имеет чисто познавательное значение – всё это выше моих скромных, если не сказать более честно, представлений о сосудистой хирурги.

– Максим, а что вы делаете с нарушением кровоснабжения нижних конечностей?

– С гангренами? О, я люблю оперировать гангрены! До приезда во Францию я думал, что я гангрену оперирую правильно, а оказалось, что у них всё делают не совсем так!

– Прости, Максим, а что, французы отрезают ноги как-то по особенному?

Максим вежливо проигнорировал мой чёрный юмор:

– Они не отрезают ноги, а оперируют – пытаются восстановить нарушенное кровоснабжение и спасти большую часть ноги.

– Ты хочешь сказать, что если к общему хирургу пришёл больной сахарным диабетом с мёртвыми пальцами на стопе, то он не должен оттяпывать ему ногу ниже или выше колена, а обязан направить его сосудистому хирургу, так?

– Именно так! Конечно, не всё так просто. Да и сами сосудистые операции такого рода занимают 4–5 часов.

– О! – воскликнул обрадовано я с облегчением в душе.

– Операции по 4–5 часов – это не для нас!

Да, такие операции не для села – африканского ли, российского ли… Но честно ли для доктора африканской или, скажем, российской глубинки просто оттяпывать ноги, не задумываясь: «А, может, кто-то мог бы и спасти мужику ногу???»

Опять СПИД – теперь уже в сосудистой хирургии

Во время моего еженедельного обхода в госпитале Лебовахомо Хулио Сантойо – кубинский доктор с женой-буркой и бурского размера животом, показывает мне больную:

– Эта женщина поступила вчера. В направлении указано, что она была оперирована около полугода назад в Полокване, провинциальном госпитале по поводу саркомы правого бедра. Сейчас у неё такая же опухоль на бедре слева.

– Да-а-а… – изумлённо тяну я.

– Уникальная первичная множественность саркомы? Необычный метастаз саркомы одного бедра в мякоть другого???

Всё необычно: справа на коже внутренней поверхности бедра виден большой послеоперационный рубец, левое бедро чуть ли в два раза толще правого.

Кладу руку на левое бедро – не похоже на абсцесс.

– Слушай, Хулио, распорядись принести иглу для пункционной биопсии – сейчас мы решим проблему диагностики.

С иглой что-то замешкались – к моему счастью.

– Ну, ладно, направь её завтра ко мне на приём в Полокване-госпиталь – я там всё организую.

В Полокване я сообразил потребовать, чтобы мне разыскали историю болезни больной.

Приносят. Читаю: «… оперирована по поводу микотической аневризмы поверхностной ветви бедренной артерии справа (хирург – профессор А. Маховский)».

Ба-ааа-алин! От какой же задницы меня уберег Господь: вонзи я толстенную биопсийную иглу в микотическую аневризму левой бедренной артерии – трудно представить, чем бы всё это могло закончиться!

Бегу в рентгеновское отделение и подкупаю необычностью случая молодых рентгенологов:

– Ребята, у меня случай года: СПИД-обусловленная двусторонняя микотическая аневризма бедренных артерий! Мне нужно УЗИ артерий, ага?

(Так давным-давно в МНИОИ им. Герцена я подкупал профессора Марморштейна:

– Соломон Яковлевич, у меня… Мудрый Соломон со смехом прерывал меня на полуслове:

– Что, у вас опять «очень интересный больной»?Ну, давайте его – только быстро!)

Ребята клюнули, диагноз подтверждён, я звоню Маховскому:

– Андрей, у меня больная – чудесный результат твоей работы. Но теперь ей нужно срочная операция с другой стороны.

Операцию Маховский сделал – пусть без моего участия, но для меня удовольствие от этого клинического случая такое, будто я сам больную оперировал.

Разумеется, микотические аневризмы не обязательно оперировать на селе или в африканской деревне, хотя я участвовал в операции по удалению у одного больного двух таких аневризм аксиллярной артерии. Я даже заподумывал: «Я смогу справиться с этим делом и сам».

Подумал и получил…

Значительную часть своих частных пациентов я получаю с платиновых шахт. Прислал мне не так давно ДжиПи из клиники одной из таких шахт больного с диагнозом «аневризма левой бедренной артерии?»

Посмотрел-пощупал я больного – ниже левой паховой складки какая-то тестоватая фигня величиной с грецкий орех, безболезненная, и вроде бы даже и ножку какую-то имеет. Никакой пульсации я не чувствую: «С чего этот парень решил, что это аневризма?»

Говорю больному:

– Это у вас липома – я её через пару часов удалю, и вы поедете домой.

Однако натренированная подкорка подтолкнула на путь самосохранения – я направил больного на УЗИ «шишки-левой-паховой-области».

Через час звонок постовой медсестры:

– Доктор, прочитать вам заключение УЗТ?

– О, да-да, плииииз…

Бурка читает по слогам:

– А-нев-риз-ма би-фур-ка-ци-и левой бедренной артерии…

– Спасибо, суит-хаат! Скажи больному, что он может кушать – я отменяю операцию.

Отзвонившись с извинениями анестезиологу, я иду разговаривать с рентгенологом.

– Доктор Стандер, в провинциальный госпиталь с лекцией приезжает профессор сосудистой хирургии ван Мерле из университета Претории, я хочу показать ему больного. Успеете вы сделать больному компьютерную томографию с внутривенным введением контраста?

Несмотря на пятницу, секретарши доктора Стандера успели получить разрешение страховой компании для выполнения довольно дорогого исследования, которое выявило дополнительную небольшую аневризму левой внутренней подвздошной артерии.

Профессор ван Мерле порекомендовал сделать КТ верхней половины туловища с контрастированием сосудов: «При СПИДе микотические аневризмы очень часто бывают множественными – нужно исключить аневризмы грудной аорты и её ветвей».

Это исследование пришлось отложить до понедельника – «Больной сегодня уже получил большую дозу рентгеноконтраста».

* * *

Есть сложная сосудистая патология, которую любой квалифицированный – сертифицированный общий хирург должен уметь делать – даже в деревенской больнице, даже в России или Африке… Речь идёт о разрыве аневризмы брюшной аорты. Если хирург деревенской больницы выполнению операции при этой патологии не обучен, то попытка сплавить больного «в вышестоящую инстанцию» обречена на провал – никакой больной не доживёт до «следующего этапа эвакуации».

Понятно, что организаторы здравоохранения обязаны обеспечить больницу-госпиталь всем необходимым, предоставить своим хирургам (и всем другим врачам) возможность регулярных поездок на всякого рода мероприятия по повышению своего мастерства.

К сведению россиян, в деревне Полокване на Лимпоповщине русскоговорящим хирургам госпиталь по нескольку раз в год оплачивал участие в подобного рода мероприятиях. А русский французик Максим Прищепов сообщил, что в его деревне Сен-Дени на французском острове Реуньон госпитальное начальство предоставляет ему ежегодно 3 (три!!) недели отпуска для поездок по делам повышения своей квалификации. Побывав у меня в гостях по делам «на-львов-посмотреть-на-слонах-покататься», Максим попросил меня написать ему сертификат о посещении им провинциального госпиталя и участии в наших учебных мероприятиях. Такой сертификат я ему написал, а профессор Маховский лично прибыл к нам на вечеринку русскоговорящих врачей подписать эту липу – везет вундеркинду!

Я имел честь выполнять 50 %/50 % с Андреем Маховским три аневризмы брюшной аорты – это волнующее рукодействие! Я люблю эти операции, психологически я даже готов пойти на их выполнение, но не уверен, что больные выживут после них.

Как-то старик Кронье позвал меня ассистировать ему на операции по поводу тупой травмы живота с повреждением брюшной аорты. Я пришёл в операционную, когда больной уже лежал на столе. Доктор Тхлелане Лоуэн кратко сообщил мне, что после дорожной аварии прошло 30 часов, что у больного нет пульса на бедренной артерии правой холодной ноги, что при УЗИ (по-моему, даже и КТ) выявлен отрыв интимы (внутренней оболочки) аорты…

Доктор Кронье начал операцию. После вскрытия аорты ниже отхождения почечных артерий видим стенку аорты без интимы, интиму находим чуть ниже, вывернутой на манер «чулка». Этот «чулок» затыкал просвет магистральных сосудов правой ноги.

Задача хирурга заключается в шунтировании места «затычки» с помощью сосудистого протеза в форме латинской буквы Y (или в форме «штанов», если по-русски): аорту пересекают чуть ниже почечных артерий, дистальный просвет аорты ушивают наглухо; к проксимальному просвету подшивают «поясную» часть сосудистого протеза, а «штанины» протеза подшивают к бедренным артериям.

Дед Кронье пересекает аорту полностью, скрепочным аппаратом прошивает её дистальную часть, а к проксимальной части аорты подшивает сосудистый протез (при работе с Маховским мы вскрывали аорты Н-образным разрезом и протез укладывали в раскрытый просвет аорты). Для остановки кровотечения из позвоночных артерий дед Кронье использует «гармоник-скальпель» – эффект которого, по-моему, невелик (Маховский показал мне простой способ ушивания этих артерий 8-образным швом – быстро и надёжно).

При завершении подшивания аортального протеза кровь прилично сочится (если не применять более пугающего слова) как по линии швов «аорта-протез», так и сквозь сам протез. Мы с Маховским обычно закрывали эти кровоточащие места большими салфетками (иногда обкладывали гемостатическими губками из желатина) и ждали – кровотечение останавливалось через 10–15 минут.

В случае доктора Кронье кровотечение не прекращалось. Более того, я даже не заметил формирования каких-либо сгустков в зоне операции – всё это мне не очень понравилось. 72-летний старик Кронье, на своих двух искусственных тазобедренных суставах, не очень годится для операций такого рода – я видел физическое страдание на его лице:

– Доктор Кронье, вы посидите – Лоуэн наложит бедренный анастомоз слева, а я справа.

«Штаны» сосудистого протеза мы вшили в бедренные артерии с обеих сторон довольно шустро. Пора было закрывать живот, но признаков уменьшения кровотечения не было – кровило всё, все ткани! Старик Кронье уже давно распорядился лить больному свежезамороженную плазму и кровь-кровь-кровь…

– Парни, проблема не внутри раны. Закрывайте живот.

Я уговорил его положить ещё с десяток гемостатических губок на протез, и мы ушили живот.

Как мне представлялось, одной из причин нарушения свёртываемости крови могло быть и восстановление кровоснабжения в умершей ноге.

Больной умер через день после операции – будем считать, что непосредственной причиной смерти не было непрекратившееся кровотечение из сосудистого протеза…

47. Вам отрезать с обезболиванием или так?

«Иду смотреть пару залежавшихся больных и делать гастроскопию 81-летнему старцу – без седации, как обычно».

Этими словами я закончил одно из своих посланий в Русский Суржинет – сказал этим ещё раз своё «мяу» в дискуссии по поводу «нужно или не нужно проводить какое-либо обезболивание при эндоскопических исследованиях».

Очевидно, что большинство пациентов с доверием и удовольствием примут из рук врача любое снадобье, приправленное словами: «Это вам для обезболивания».

Ну, а если пациент к доктору «с доверием», то доктору нужно бы добавлять всегда: «Вы, конечно, можете окочуриться от этого зелья, но это бывает редко».

Что скажут добрые обыватели по поводу последнего?

Любой анестезиолог подтвердит мои слова, что даже невинное впрыскивание в глотку местного анестетика может вызвать у больного аллергическую реакцию с нередким смертельным исходом[21]. Невинное обрезание кусочка крайней плоти с применением местного анестетика таит в себе такую же опасность. В этой связи медицинские власти требуют от врачей, пользующихся местной анестезией в своих частных кабинетах, закупать оборудование, необходимое для реанимации больного – эндотрахеальные трубки, ларингоскопы для их введения, кислород в баллонах, прибор для электрической стимуляции сердца. Скорее всего, всё это вам никогда не понадобится, но если всего этого не будет на крайне редкий несчастный случай, то тяжесть наказания врача определяется степенью дикости законов страны. В России доктора, скорее всего, отправят за решетку.

Вместе с тем, после 5–10 минут объяснения деталей процедуры эндоскопического исследования девять из моих неграмотных чёрных пациентов спокойно переносят эзофагогастродуоденоскопию без применения какого-либо «мути» – лекарственного препарата. Так было и с моим последним пацентом, 81-летним и к тому же глухим, как тетерев.

В минувший четверг был у меня ещё один 81-летний старец…

Попробую изложить чуть-чуть предысторию: 2 недели назад в Лебовахомо-госпитале на обходе показали мне 81-летнего старца с диабетической влажной гангреной стопы недельной давности.

– Доктор Сантойо, подготовьте его чуток и внесите в лист операций на четверг (я не мог оперировать больного раньше по той простой причине, что работаю в Лебовахомо-госпитале только 2 дня в неделю).

Через день кубинский доктор Сантойо сообщает мне, что эфиопский анестезиолог доктор Абнер отказался обеспечивать больному обезболивание:

– Риск операции у больного слишком высок. Направляйте его в Манквенг-госпиталь.

«Йо-е-е-эфиопа мать его!» – задыхаюсь я от гнева по поводу не в первый раз проявляемой манеры доктора Абнера избегать каких-либо осложнений.

– Так больной может помереть в Манквенге с не меньшим успехом, чем здесь! Впрочем, почему это мы должны умолять докторов в Манквенге принять от нас больного? У меня нет проблем с отрезанием ноги. Это у доктора Абнера проблема с анестезиологическим обеспечением операции – вот пусть он и умоляет анестезиологов Манквенга принять от него больного.

Доктора в Манквенге отказались принять больного – не будем обсуждать причины их отказа, это уже другая тема.

Эта межгоспитальная маструбация продолжалась 2 недели, а дед всё ещё находился в Лебовахомо-госпитале с неотрезанной ногой, которая уже прилично пованивала на всю мужскую часть хирургического отделения.

Как думают коллеги, господа анестезиологи и хирурги, состояние больного улучшилось за 2 недели? Правильно думаете, господа, не улучшилось – гангрена доползла уже почти до уровня колена.

– Доктор Абнер, вы сомневались в способности больного перенести вашу спинномозговую или проводниковую анестезию, а вот смотрите, какое у деда могучее здоровье – он вынес двухнедельное внутригоспитальное отравление собственной протухшей ногой.

И сёстрам:

– Девушки, мне нужно согласие родственников на операцию – дед умирает без операции, а если я его прооперирую, то он может и выжить.

Докторам Сантойо и Абнеру:

– Жентильмены, дайте деду максимально допустимую дозу наркотиков – я перетяну ему ногу турникетом. А потом накачаю место операции 1,0 % лигнокаином и сделаю ему гильотинную ампутацию ноги на уровне коленного сустава (то есть без перепиливания кости). Дед, конечно, может и не перенести моей буш-хирургии, но терять ему нечего, а выигрыш вполне существенный.

Всего я ввел больному 240 мл 0,5 % лигнокаина – это вдвое выше максимально рекомендуемой фармацевтическим справочником терапевтической дозы, по-моему, но благодаря турникету анестетик не проник в кровяное русло и всё прошло безнаказанно.

После кожного разреза я убедился, что ампутировать ногу через коленный сустав невозможно – гной распространился и на колено.

Отступать было поздно. Я вогнал ещё 30 мл 1,0 % лигнокаина прямо в окружающие кость ткани. Подождал 5 минут и со скоростью Пирогова пересек мягкие ткани бедра – дед слабо вскрикнул. Не теряя темпа, я на одном дыхании перепилил бедренную кость. Четыре шва на сосуды – закрытие раны салфетками.

В раздевалке Сантойо сообщил мне:

– Сёстры треплются: «Доктор Рындин отрезал ногу старому человеку без обезболивания!»

– Ах, Хулио! Где им понять…

День 3 после операции – дед жив.

Чем больше Вас читаю, тем больше удивляюсь непреклонности ваших анестезиологов. Логика не совсем понятна. Дед без ампутации все равно бы умер, а так дали ему шанс. Не хочет подорвать репутацию смертью пациента на операционном столе?

А сколько, если не секрет, зарабатывают эти анестезиологи? Они на зарплате или за каждую анестезию что-то получают?

Непреклонность анестезиологов – за деньги или так?

Господи, канешна, за деньги!

Всё в этом мире за деньги… Любовь к женщине или к профессии придумали русские, дабы не платить – женщинам или другим профессионалам.

В государственном госпитале анестезиологи просто выискивают возможность любым путём избежать напряжения. А зачем? Деньги-то всё равно будут (или уже) начислены в зарплату.

В частном госпитале анестезиолог получает за каждого больного. И если анестезиолог не лодырь, он за деньги готов пойти на любой риск.

Степень разумности риска просчитывается очень просто:

1) если хронический больной проживет 24 часа после операции, то смерть в последующие часы уже не считается анестезиологической;

2) для острых случаев расчёт ещё проще – это был последний шанс на спасение больного.

Зарабатывают анестезиологи много. Я уже писал, что очень часто их счёт за анестезиологическое пособие при операции превышает счёт хирурга.

Понятно, что заработок анестезиологов зависит от многих факторов:

– прежде всего, от их количества в данном госпитале – меньше анестезиологов, меньше конкуренции;

– от их организованности – выигрывают объединённые в группы анестезиологи, обеспечивающие сервис в операционной и реанимации 24 часа в сутки, с прикрытием друг друга на время вовлечения в другие операции и в выходные дни;

– контактов с врачами всех хирургических специальностей;

– умения накручивать пункты сервиса – всякие катетеры, трюки с «необходимостью» послеоперационного пребывания больного в реанимации…

и многое другое…

У нас группа белых анестезиологов работает с утра до ночи – до 10 и более операций на каждого. Они обслуживают хирургов, ортопедов, гинекологов, дантистов, ЛОР-хирургов, окулистов… Ну, минимально, это 100–150 долларов за каждый наркоз. Минимально! Труд тяжёлый, но хорошо оплачиваемый.

С ними не поспоришь. Да этого и не нужно делать – из-за твоего крохоборства проиграет больной.

Когда хирургов мало, а анестезиологов много, тогда анестезиологи дышат тебе в спину.

Отрезали, называется, деду ногу

Приехал сегодня в Лебовахомо-госпиталь и первое моё движение – посмотреть на 81-летнего деда с ампутацией ноги под 50 % «крикаином».

Дед жив, но от его состояния я чуть не задохнулся в ярости.

Время было 8:30 утра – все сёстры + студенты сестринского колледжа вели какой-то митинг. Поднимаю один палец вверх:

– Мне нужна одна сестра – показать больного.

Язык у деда сухой. Капельница есть, но давно не капает.

Дед лежит по самые яйца в собственном дерьме. Рана культи ампутированного бедра не только открыта, но и залапана дедовыми пальцами, покрытыми тем же самым коричневым, пардон, дерьмом.

Говорю молодому доктору и студентам медицинского колледжа:

– Вот, джентльмены, позор хирургического отделения. Доктор Абнер боялся, что дедушка не вынесет его анестезии для ампутации. А дедушка очень здоровым оказался – он перенёс не только двухнедельное ничегонеделание с его мёртвой ногой, не только мою не совсем гуманную операцию, он перенёс 5 дней заброшенности на чудесной койке чудесного госпиталя, в окружении красивых медсестёр и братьев. И теперь он умирает не от гагрены ноги, а от преступно халатного лечения!

Единственный вопрос молодежи:

– Доктор, а опарыши (личинки мух) в ране – это хорошо?

– Личинки мух в ране – это хорошо. В Англии есть компания по производству таких личинок для лечения некротических ран.

Опарыши и провинциальный день качества

Quality day

Расистские выпады в адрес африканцев у большинства россиян возникают просто от классического российского невежественного хамства, а у меньшинства образованных россиян – от неумения понять забавность феномена соприкосновения африканской культуры с западной цивилизацией.

Меня умиляют утренние молитвы медсестёр – я и сам готов им подпеть.

От трехдневного конгресса в Дурбане «Как победить безработицу» с гостиницами и жратвой на 600 делегатов я просто балдел… и высчитывал: «Это ж не менее 1000 рандов на делегатское рыло в день = 600 000 рандов × 3 дня = 1 800 000 рандов! Если дать каждому безработному по 600 рандов (на это им прожить месяц можно), так ведь 3000 человек на месяц счастливыми можно было бы сделать!»

Премьер провинции устроил для сотни детей празднование своего дня рождения – хорошая идея… если бы за свои деньги.

Собирают врачей и медсестёр старшего ранга на двухдневный тренинг за 150 км от Полокване в гейм-резерв с горячими источниками для обсуждения вопроса: «Имеем нужду срочно потратить на приобретение медицинского оборудования 65 млн рандов!»

Быть принятым на службу для африканца означает, прежде всего, гарантированное жалование.

Отношение к работе у некоторых африканцев молитвенное: они не работают, они священнодействуют.

Суперинтендант-африканец никогда не подпишет на ходу ваше заявление о предоставлении положенной вам машины для поездки по делам службы, он скажет: «Оставьте у секретарши, я подпишу позже!»

А клерк при печати никогда не шлёпнет печать на подпись своего начальника в вашем присутствии:

– Зайдите через 30–20–10… Ну, через пять минут!

Не удивляйтесь, если суперинтендант или клерк потеряют ваши бумаги, просто приготовьтесь к этому – никогда, ни в каком учреждении ЮАР не оставляйте оригиналов своих документов, только копии!!!

Круг обязанностей определён английской системой тренинга туземцев колоний; качество и коэффициент полезности труда работника – не его ума дело.

Необходимость проявления какой-либо инициативы на занимаемом посту – самое опасное для африканского работника. Они стараются избегать самостоятельного принятия даже копеечного уровня решения – «Нужно собраться и решить всё это на митинге»…

Основная проблема Южной Африки – не столько некомпетентные говорливые дураки, сколько любовь к митингам – с песнями, речами, прохладительными напитками…

Месяц назад при въезде в Лебовахомо-госпиталь я увидел белые купола трёх огромных палаток, над которыми к небесам и по всему околотку неслась разудалая африканская мелодия.

«Московский цирк приехал?» – подумал я.

Ко мне подбежали нарядно разодетые чёрненькие девушки и молодые люди и вручили мне бумагу – приглашение от провинциального департамента здравоохранения и социального развития на участие в «Провинциальном дне качества».

Сердце защемило от ностальгии – советской Русью пахнуло.

Дальше писать стало просто противно…

Не медицинское моё собачье дело…

48. Российские заплечных дел мастера уморили человека

С учётом способа умерщвления и того факта, что покойник был гражданином другой державы, акт этот можно сравнить с бомбардировкой израильскими службами дома какого-нибудь террориста на территории независимой Палестины – от осколков распадающегося полония пострадали жители соседних домов.

Не наше это медицинское дело, казалось бы… Но вот один из членов хирургического виртуального общества отметился радостным посланием «Награда нашла героя!» На мой вопрос типа «Даааа???» тут же отозвались ещё двое любителей поиграть в Штирлица: «Работник спецслужб предал спецсекреты – он должен умереть. Не понимаю, какие могут быть ещё вопросы?»

У меня вопрос: дык верхушка нашей родной КПСС – сколько их десятков тыщ было? – состояла на спецслужбе со спецзарплатой, спецпайками, спецдачами, спецмедобслуживанием и прочими спецблагами. Все они клялись «быть преданными делу КПСС и социалистической Родине». Так или нет? – Так!

Те же верхи не только КПСС предали, социалистическую Родину по своим карманам растащили и все её секреты и стратегические сырьевые запасы по всевозможным забугорьям распродали, но я что-то не припоминаю, чтобы хоть одного из них хотя бы за решётку отправили. Ну, вот Ходорковского с натяжкой можно назвать козлом отпущения за все эти дела, но официально он осуждён по другой статье.

Я не понимаю, какие ещё могут быть вопросы…

49. Опять про «Будем лечить или нехай живёт?»

C самого начала моего ЖЖ я писал, что мне хотелось внести посильный вклад в дело медицинского образования российского добропорядочного обывателя для привлечения его к участию в решении вопросов своего лечения.

Советская система преступно ориентировала россиян, с одной стороны, на ежедневное самоотравление – самоубиение и, с другой стороны, на хамское судебное преследование полуграмотных-замызганных российских врачей.

Ну, вот вам пример-вопрос.

Мой запрос к членам виртуальной конференции русскоговорящих хирургов «Русский Суржинет».

Коллеги, я попытался заслать запрос одновременно в международный и Русский Суржинеты. Русский Суржинет, как это нередко бывает, промолчал.

В международном я получил ответы от пятерых иностранцев, а из русскоговорящих членов вниманием меня удостоил только житель Одессы – города с международным статусом.

Бабка у меня – 99 лет. С клинически явным довольно запущенным раком молочной железы. Онкологи просят меня сделать биопсию.

Дело не в технической сложности процедуры – две минуты делов-то.

Вопрос: А зачем нужна эта биопсия?

По-моему, бабка дольше проживет и без какого-либо лечения.

Один иностранный деятель предлагает просто убрать титьку.

Зачем – титька-то не изъязвлена?

Другие предлагают биопсию + исследование на рецепторы + гормонотерапию.

Ребята, но ведь это деньги – для африканцев совсем не такие малые. Да и для россиян, полагаю.

Правда, один зарубежный доктор признался, что даже и от гормонов можно получить побочный эффект.

Бабка каждый день имеет шансы, наподобие последней покойной мамы-королевы Великобритании, просто тихо умереть во сне и без лечения её опухоли молочной железы.

Мнения врачей, по-моему, носят какой-то негуманный характер.

Вот хочу спросить у господ обывателей их мнения на этот счёт.

Мой метод лечения в два раза лучше других, хотя и опаснее в два раза

Да, сам больной и его родственники должны принимать активное участие в решении вопроса о выборе метода лечения.

Но могут ли добропорядочные обыватели сами разобраться в хитросплетениях медицины, претендующей называться наукой?

Вот вам пример – адаптированная для нашего разговора выдержка из заключения одной научной публикации:

«The first technique carried a higher complication rate (36.5 %) compared with the second techniques (17.85 %).

However, the second technique carried a higher recurrence rate (7.42 % overall), as compared with the first one (3.22 %).

Дословный перевод: первый метод лечения даёт вдвое большее количество послеоперационных осложнений, нежели второй метод – 36,5 % против 17,85 %, но после второго метода лечения отмечено вдвое больше рецидивов (возврата) заболевания – 7,42 % против 3,22 %.

Ну, здесь любой грамотный человек должен просто широко раскрыть в улыбке рот.

Но ведь всё зависит от того, как преподнесет супер-специалист эти данные больному или его родственникам».

Кто защитит от таких специалистов больного?

По идее – грамотный семейный врач… если его содержать в сытости и обеспечивать ему возможность постоянно следить за новшествами медицины – короче, платить ему хорошо.

Понятно, что такой семейный врач совершенно не помещается в образ затраханной жизнью и многочисленными совместительствами тётки из районной поликлиники.

А насколько опасны послеоперационные осложнения, и насколько – рецидивы? Без этой информации нельзя судить. Скажем, если от рецидивов обычно умирают, а от осложнений – нет, то оперироваться надо по более опасному методу. А если наоборот, то – по менее.

Не в этом здесь дело…

Вся хохма в цифрах: при частоте рецидива заболевания 7,5 % и 3,5 % нельзя говорить, что в первом случае рецидив (возврат) заболевания наступает в ДВА РАЗА чаще, следует говорить «на 4 % чаще» – это ведь не одно и тоже, ага?

То же и по поводу частоты осложнений…

50. Украли девушку Моджаджи

Есть в Северных горах Трансвааля долина-селение-королевство Моджаджи – название то ли от племени пошло, то ли от короля…

Местечко знаменито по двум статьям:

– первое – на одной из гор здесь прячется со времён динозавров гнездовье цикад;

– второе – в этих цикадах стоит офис королев Моджаджи – королев дождя, культ которых распространяется даже на Свазиленд.

Последняя королева Моджаджи – королева дождя, умерла в прошлом году в молодом возрасте от СПИДа…

Мы с моим перуанским приятелем, доктором Эдельберто Пачеко, посетили офис королев Моджаджи – королев дождя, и, воспользовавшись отсутствием охраны, сделали несколько снимков. Поводом к такому нарушению местных правил послужило отсутствие на месте портрета последней королевы Моджаджи V (Makope) – сперли!

51. Певец хирургии

В предисловии к своей великолепной книге «Cut to the Chase: 100 Matrix Pearls for Doctors» Leo A. GORDON, настоящий певец хирургии, пишет:

«В фильме Вуди Аллена «Любовь и Смерть», снятом в 1975 году, есть сцена, где два затерявшихся русских солдата бредут по полю закончившегося сражения XVIII века, среди трупов и разрушений. Один из героев, пытаясь найти космическое объяснение происходящего, смотрит страдающим взором на Бориса Грущенко (его играет Вуди Аллен) и говорит: «Господь послал нам это испытание (экзамен)!» На что Борис отвечает: «Если Он испытывает (экзаменует) нас, то почему бы Ему для начала не устроить нам письменный экзамена?»

На втором году резидентуры я понял точно, что мистер Аллен хотел сказать этой фразой. Отличия теории и практики стали вырисовываться для меня, резидента хирургии, как для тех двух солдат в фильме. Я тогда как раз находился в стадии того самого практического испытания, что и составляет хирургическую подготовку. Ранее я был нацелен только на теоретические принципы хирургии. Я был подготовлен для письменного экзамена. Но процесс хирургического тренинга заставил меня жить в мире практики. Я тогда желал вернуться в мои бесчисленные ночи, проведённые в подготовке к письменному экзамену по хирургии, нежели оставаться в реальных ситуациях, с которыми я вынужден был иметь дело.

Различия теории и реальной жизни – постоянная проблема всех аспектов образования. Однако особенно чётко разница между обучением в университетской аудитории и реальным миром проявляется в хирургическом образовании. Сама природа хирургии, с её прямой конфронтацией с заболеваниями, определяет это. В отличие от других областей медицины, никто не может заниматься хирургией на бумаге.

Практическая природа хирургии диктует наведение мостов между теоретической и практической подготовкой будущих хирургов. Именно это является непременной частью подготовки хирургического резидента к его испытанию практикой – ежедневной жизнью клинической медицины.

Программа хирургического образования должна полностью соответствовать этому. Она должна поставить хирургического резидента в ситуацию «поля сражения» и учить его, как в ней действовать. День за днём, год за годом, под постоянным наблюдением и контролем, принятый на учёбу резидент становится опытным воином – образованным хирургом.

Однако в упомянутом процессе сейчас есть недостатки. Два солдата в фильме «Любовь и Смерть» меньше всего были обеспокоены генеральскими планами сражений, они мечтали о тёплой пище и паре сухих носков! Генералы живут в мире стратегических теорий и философии. Пехотинцы живут в окопах. Образование, состряпанное хирургическими генералами, нуждается в адаптации практическими нуждами к ежедневной хирургической жизни.

* * *

Не так давно путешествующий по местам всемирных бедствий буш-хирург Олег Блинников послал в Русский Суржинет чудесное описание на тему «как найти и перевязать подвздошную артерию» – вещь нужная для буш-хирургов, а уж для буш-гинекологов просто необходимая.

Но вы редко найдёте гинеколога, способного ушить поврежденную им же кишку, а уж про обработку поврежденного им сосуда – и говорить не приходится! Честно говоря, я не совсем представляю себе душу гинеколога, который в первой линии больничке какой-нибудь Факландии (Усть-Урюпинска) берётся за выполнение любой гинекологической операции без умения зашить кишку или сосуд – ведь в случае несчастья больная просто помрёт!

Но ведь да-ааа-алеко не все хирурги обучались сосудистой хирургии – больше познавали на ходу: «See one – do one – teach one…»

Да, звонок из операционной от гинекологов является для меня, старого буш-хирурга, моментом профессиональной гордости и сулит мне, бедному пенсионеру, чувство небольшого, но глубокого финансового удовлетворения.

Названиваю другу Лоуэну:

– Тхлелане, там у гинекологов повреждение каких-то сосудов в тазу. Сам понимаешь, для такой работы гинеколог – не ассистент. Давай, собирайся!

Буш-гинеколог Чикумази удалил фиброматозную матку у женщины, оперированной год назад по поводу рака молочной железы. После операции женщина что-то постоянно кровила через кожные швы на животе; кровила прилично – гемоглобин упал с 110 г/л до 70 г/л. Чикумази мудро взял женщину в операционную и открыл живот: кровила культя маточной связки слева. Гинеколог решил прошить упомянутую культю вайкрилом: после вкола иглы закровило ещё пуще, перепугавшийся гинеколог вытащил иглу обратно – тут и потекло в полную мощь! Гинекологам – бедному Чикумази и его ассистенту Ахмету[22] – хватило мудрости затампонировать малый таз и искать помощи у хирурга.

По цвету крови соображаю, что повреждена вена.

Главное – не хватать зажимами кровоточащую вену – порвем ещё больше. В узком пространстве малого таза рукой сосуд не пережать… Тупферами на зажимах прижимаем сосуд к стенке таза – вот тут-то и нужен опытный ассистент-хирург, а не гинеколог!

Вскрываем брюшинный покров над сосудистым пучком (именно «вскрываЕМ», то есть тут мы с Тхлелане равны – просто один из нас работает одним инструментом, а другой орудует другим).

Выделили общую подвздошную артерию, взяли её на держалку и приподняли вверх – сзади и снаружи от артерии находим вену, на внутренней стенке которой два разрыва по 3–5 мм. Наши трудности с ушиванием (пролен 4–0) этих дырок могут понять только люди, работающие в малом тазу – проктологи, урологи, гинекологи.

Кстати, после ушивания половины дефекта кровотечение прекратилось – по-моему, вена просто затромбировалась. Я не доверяю надёжности тромба в дырке такого размера на сосуде подобного размера – ушиваю всю линию дефекта.

Чикумази звонят:

– Доктор, вы срочно нужны в родилке!

– Господа, вы мне позволите?

А как тут не позволить?

– Да-да, конечно! – наша доброта обошлась нам пятнадцатиминутной задержкой отхода ко сну.

В полночь звоню Лоуэну:

– Тхлелане, а как ты думаешь – не назначить ли нам больной варфарин? Ведь по сути мы имеем дело с тромбозом подвздошной вены.

Что вы думаете, господа??

* * *

Старик Кронье смазал свои танталовые тазобедренные суставы и укатил на рождественские каникулы, а меня попросил принимать его пациентов, которые если прорежутся…

Я по своей худости ещё не наработал права на рождественское турне во всякие там европы-америки, поэтому для меня Рождество – самое золотое время года. Жду, как стервятник, задавленных-прирезанных-пристреленных и обожравшихся…

Ну, звонят, значит, голосом моей бывшей студентки дю Ранд:

– Доктор Рындин, тут у меня больная, которой доктор Кронье в июне 2006 сделал правостороннюю гемиколэктомию по поводу рака толстой кишки. А сейчас у неё рвота алой кровью и мелена. Злостная курильщица. Возьмёте?

– Девочка, бедность не позволяет мне быть привередливым, поэтому я всё беру – давай сюда курильщицу!

Бурка Сузи Энслин, 62 лет, крови потеряла много, а потому находилась в состоянии гиповолемического шока: гемоглобин 60 г/л, систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Но при всём этом на моё предложение поставить ей катетер в подключичную вену она нашла в себе силы выдавить мне в лицо:

– О, фак!

Я госпитализировал Сузи в отделение интенсивной терапии, где ей быстро перелили в кровяное русло солевые растворы, плазму и кровь, назначил ей внутривенно омепразол: постоянное медленное капельное вливание 200 мл физиологического раствора + 80 мг омепразола в сутки (доза высоковата, но при медленном вливании проходит без осложнений и, со слов интернистов, вырубает кислотность желудка полностью).

Сузи чуток ожила, но на предложение ввести ей в желудок через нос пластиковый зонд нашла в себе силы на два «фака» в ответ.

– Сузи, я сделаю это вам под местной анестезией. Если в желудке крови нет, то я удалю зонд немедленно.

Сузи чудесно проглотила зонд – крови из желудка не поступало, и зонд я удалил.

– Сузи, у вас действительно была рвота кровью? Алой?? Много???

– О, фак! – простонала миссис Энслин – Да, док. Кровью. Алой. Много.

– И у неё только что была мелена (отхождение кала дегтеобразного вида за счёт разложившейся в кишечнике крови), – добавляет медсестра.

– Сузи, сегодня – нет, но завтра я должен посмотреть ваш желудок изнутри.

– О, фак! Док, вы русский? Вы мне нравитесь. Но скоп в желудок ввести я вам позволю только под анестезией.

Ночь Сузи провела хорошо – кровавой рвоты не было. Однако артериальное давление всю ночь не превышало 90 мм рт. ст.

– Сузи, при таком АД я не могу просить анестезиолога дать общую анестезию – это очень рискованно. Я вам сделаю гастроскопию под местной анестезией, ага?

– Хорошо – «под местной анестезией», – ответила Сузи, не очень разбираясь в разнице между общей и местной анестезией.

Когда Сузи увидела мои приготовления к эндоскопии, она безвольно-сердито пробурчала:

– Док, вы же мне обещали «местную анестезию»…

– Сузи, я вам сейчас буду показывать порнографическое кино… – с этими словами я поднес камеру эндоскопа к моему носу.

– Видите, этот страшный русский доктор сейчас совсем безболезненно введёт вот эту трубку в ваш желудок. Я уверен, что вам это понравится.

– Сузи, плиииииз, откройте рот и не дышите – я не хочу впрыскивать в ваши астматические бронхи анестетик.

Несколько «пш-пш» лигнокаина в глотку миссис Энслин, после чего эндоскоп без проблем входит в пищевод.

– Сузи, смотрите сюда – какая вы красивая изнутри! И в желудке тоже – всё чисто. И в двенадцатиперстной кишке… Откуда же вы кровили??? Всё-всё-всё – не дёргайтесь, пожалуйста! Я ухожу, ухожу, ухожу…

Родственникам:

– Я не нашёл в верхних отделах пищеварительного тракта ни крови, ни источника кровотечения. Будем считать, что язва, если она и есть, маленького размера – я пропустил её.

Через час миссис Энслин полностью очухалась от моего небольшого инвазивного вмешательства, и я продолжил своё интервью.

– Док, я потеряла в весе последнее время. И у меня постоянная боль в правом подреберье.

– Миссис Энслин, я не нашёл ни крови, ни предполагаемого источника желудочного кровотечения. Если язва желудка очень маленькая, я мог и пропустить её – вы были не очень спокойны во время исследования. Я предлагаю следующим этапом вашего обследования ультразвуковое исследование органов вашего живота. ОК?

– ОК.

При УЗИ органов брюшной полости доктор Ван дер Мерве выявил множественные фокусы в обеих долях печени – скорее всего, метастазы рака толстой кишки.

Похоже, что второй раз в моей жизни я столкнулся с так называемой гемобилией – кровотечением из распадающегося метастаза печени в жёлчные протоки, по которым кровь поступает в двенадцатиперстную кишку, далее из неё частично в желудок (и с рвотой наружу), а частично – в нисходящие отделы кишечника, проявляясь меленой. Хорош бы я был, если бы открыл живот Сузи в поисках кровоточащей гастродуоденальной язвы!

Ваше мнение, господа?

52. Our pets

– Значит так, Киса… Жил-был в Африке доктор – он был толстый и добрый.

– Ну, то, что ты толстый – я и так вижу, а вот добрый ли ты? Небось, укол пришёл делать, а?

Говорят, что нормальные грузины никогда не бьют своих сыновей – потому у них из мальчиков и вырастают грузинские князья.

Нормальные евреи всемерно восхваляют каждый маломальский успех своих детей – потому у них на душу населения больше Эйнштейнов, нежели в любой другой отдельно взятой нации.

Нормальные русские…

Впрочем, я явно ненормальный русский – я никогда не бил своих детей, а теперь решил вот, что настала пора их восхваления.

Может, ещё не поздно… Может, мне ещё удастся возглавить движение за изменение соотношения в русской среде не в пользу алкоголиков и воров?

* * *

Похоже, я подошёл к черте полного освобождения.

Да…

В рождественскую дождливую ночь после раздачи подарков молодой человек по-немецки попросил у нас руки нашей дочери.

А моему сыну в год Свиньи пришлось выучить по-китайски «Я тебя люблю – будь моей женой».

53. Подкладываем свинью

Часть I. Всё пошло не так ещё до операции

Ну, короче, уговорил я Олега:

– Давай, парень, вперёд – на тебя Все Великия и Малые Руси смотрят! Пора тебе пищевод оперировать!

Мужик нам попался сухощавый, но ещё не совсем дохлый, что по местным порядкам большая редкость, – самый, что ни на есть подходящий для первой операции молодому хирургу.

И плоскоклеточный рак у него располагался в нижней трети пищевода – удобно оперировать единым разрезом живота и грудной клетки слева (операция Гэрлока[23]).

Планировали начать операцию в 7:30 утра, но новогодняя Свинья проявила себя ещё раньше: госпитальные власти решили проверить работоспособность какого-то агрегата и задержали начало плановых операций до 11:00.

Уговариваю Александра Богословского – анестезиолога из ООНовских добровольцев:

– Пойдем левым торако-абдоминальным доступом, анастомоз желудка с пищеводом аппаратом наложим – Олег за два часа управится. Домой уйдёшь вовремя.

Однако свинство новогодней Свиньи продолжилось на этапе лапаротомии – опухолевый узел в области задней стенки кардиального отдела желудка гадко-интимно примыкал к области чревного ствола – артерии в палец толщиной.

– Ладно, Олег, открывай грудь и секи диафрагму: судя по снимку, в случае чего мы ему можем обходной анастомоз сотворить – опухоль не удалим, но парень сможет кушать нормально до самой смерти.

Опухоль пищевода не переходила на желудок, а конгломерат метастатических узлов Олег Мацевич сумел-таки отделить от элементов чревного ствола.

После пересечения всех стволов блуждающего нерва пищевод подался вниз – представлялось, что аппаратный анастомоз без особого труда можно сформировать на уровне нижней лёгочной вены.

Часть II. Каждая кошка чует, чьё мясо съела…

Да, каждый хирург прекрасно чует, когда он что-то не то слепил.

Объяснить правила наложения аппаратного пищеводно-желудочного соустья со всеми тонкостями нельзя – к этому приходишь через собственные ошибки.

Первый в жизни пищеводно-желудочный анастомоз у Олега получился, в общем-то, правильный: и аппарат он завёл через рассечённый пилорический жом, и желудок был очень даже жизнеспособного цвета, и не было ни малейшего натяжения между сшиваемыми органами…

И всё-таки что-то в этом анастомозе было не то – был он чуток сикось-накось.

По моему совету Олег подшил желудок ко всевозможным клязям – исключить малейшую нагрузку на линию швов анастомоза.

– Слушай, если ты не против – наложи питательную еюностому. Его нужно начать питать рано, а при несчастном случае – питать долго.

Свинское действие новогодней Свиньи продолжалось – при пробуждении больной вырвал назогастральный зонд.

Да, каждый хирург прекрасно чует надвигающуюся беду…

А у меня ещё и дурной глаз…

И новогодняя Свинья, опять же…

Часть III. Болезни ICU: номер раз…

День четыре – больного перевели из ICU (отделение интенсивной терапии) в палату. По плевральным дренажам отделяемого нет.

– ВД, дренажи удалять?

– Нет, Олег, жди начала кормления через рот. Кормить его я предлагаю как можно позже – пусть пищеводно-желудочный анастомоз хорошо срастётся. Давай начнем кормление через неделю, ага? Пусть он у тебя будет на TPN (тотальное парентеральное питание – введение питательных смесей в кровь) и на энтеральном питании (через питательную еюностому – поставленную во время операции в тонкую кишку трубку).

На следующее утро (день пять после операции) у меня заверещал мобильник:

– ВД, больной сегодня в 5 часов утра сбросил давление до 80.

– Олег, это очень плохой признак – скорее всего, возникла несостоятельность нашего пищеводно-желудочного анастомоза, и содержимое желудка прорвалось в плевральную полость. Закажи срочно ему место в ICU, рентген грудной клетки и получи разрешение на исследование анастомоза с гастрографином (рентгеноконтрастное водорастворимое вещество).

Через два часа:

– ВД, рентгена не понадобилось – потекло по дренажам.

Голос у Олега от переживания кажется со смешинкой – это нервное.

– Что течёт – гной?

– Нет, жёлчь.

– Ну, это не так страшно… Олег, чем позднее прорывает анастомоз при операции Гэрлока, тем больше шансов у больного на выживание. Сегодня пятый день.

– ВД, может, мы ему эндоскопию?

– Олег, ты – гениальный парень! Только подожди меня – я тоже хочу взглянуть.

Смотрю:

– Дырки по линии швов пока не видно.

По окончании процедуры замечаю, что больной заходится в кашле при повороте на спину. Чёрт! Недостаток аппаратного пищеводно-желудочного соустья – в его постоянном зиянии, что приводит к забросу желудочного содержимого в рот, а оттуда в лёгкие.

Делаем срочно снимок грудной клетки – всё вполне прилично. Левое лёгкое полностью расправлено.

– Олег, в ICU его нужно посадить – иначе он аспирирует.

У меня ужасно дурной язык – тем же вечером больной аспирировал приличную порцию желудочного содержимого, и его быстренько интубировали.

Утренние лёгочные снимки ужасные – аспирационная пневмония справа.

Часть IV. Болезни ICU: номер два…

Хирургический больной на вентиляционном аппарате – зло. Все сёстры, а то и доктора хотят спокойствия – вот и накачивают больных седативными средствами. Под влиянием этих препаратов больные впадают в артериальную гипотензию (низкое артериальное давление).

Потом их держат на аминах (препаратах, искусственно поднимающих артериальное давление).

Рассказывая мне эту историю, Олег демонстрирует чуть ли не сдачу позиций:

– Похоже, что мужик у нас уходит…

– Олег, его нужно кормить через еюностому. Если он впадёт в гипоальбуминемию (очень низкое содержание белка в крови) – ему действительно будут кранты.

– Нельзя, ВД. Амины вызывают спазм сосудов кишечника – всасывания не будет.

– Да-а-а???

Честно говоря, даже никогда не задумывался об этом…

Часть V. Болезни ICU: номер три…

– Олег, мне кажется, что больному лучше всего наложить трахеостому сейчас – это даст тебе больше шансов сократить срок искусственной вентиляции лёгких.

Олег соглашается и добавляет сногсшибательное:

– ВД, давайте ему стент поставим – в литературе пишут о хороших результатах.

– Ну, ты вообще! – восторженно смотрю я на потенциал-профессора Мацевича.

– Только сначала дырку нужно увидеть.

Дырку при повторной эндоскопии Олег нашёл, и стент поставил.

Я вновь смотрю: Да, теперь дырка видна по линии швов.

О диаметре её можно судить по располагающимся рядом танталовым скобкам и скрученному стенту – по-моему, не более 5 мм. Виден и установленный стент.

После установления стента (18.12.2006) немедленно прекратилось отделение жёлчи по левому плевральному дренажу – сегодня уже неделя, всё сухо…

Больной без аппарата – на 60 % кислороде. Заявляет, что очень хочет есть. Меня беспокоит низкий альбумин.

Миновало Рождество. Больной жив и страшно просит есть. Олег ожил:

– ВД, похоже, что мужик выкарабкивается!

Я знаю, что Олег молился на Рождество…

54. За шесть часов до прихода Нового года

Да-а-а… Ещё шесть часов до, а настроение уже подпорчено.

Ну, во-первых, я почти всегда дежурный хирург в новогоднюю ночь…

Сначала это было от бедности (в СССР за праздничные дежурства платили в двойном размере: я за 24 часа получал как за 48 – недельная зарплата), а теперь просто от старости – мой дом пуст.

Но если бы не вчерашнее событие, то я, честно признаюсь, люблю дежурить на праздники – много чего интересного случается.

А что было вчера?

Вчера меня вызвали в госпиталь к больному с огнестрельным ранением в грудь. В приёмном отделении застаю приятеля по Ротари-клубу:

– Джек, что случилось?

В ту ночь на приличном по размерам и зарослям участке владельца типографии, приехавшего из Замбии, поломалась сигнализация.

Не совсем понятно, каким образом злоумышленник в форме полицейского проник в чудесный сад Джека, – позже не было найдено ни одной бреши: ни в кирпичном заборе, ни в бритвенной остроты заградительной сетке…

С вечера Джек не закрыл заднюю дверь дома.

– Я всегда её закрываю… – сказал он виновато.

Два его бультерьера не стали рвать на части преступника – они стояли перед ним и призывно гавкали:

– Эй, хозяин! Посмотри, кто к нам пришёл – не дед ли это Мороз?

Не собаки-убийцы, а просто машины по переделке питательных собачьих шариков в шарики дерьма!

А преступник стоял с пистолетом у двери в спальню хозяев, ожидая их – он пришёл убивать.

У Джека в спальне две двери. Джек и его жена вышли через другую дверь – со спины грабителя. Именно это обстоятельство перепугало вора и спасло хозяев: грабитель стал лихорадочно палить. Из шести выпущенных пуль Джек словил две – одна прошла через мочку левого уха, другая пробила навылет грудь справа.

Ни одна из четырёх пуль, выпущенных в жену Джека, не попала в цель…

Грабитель смылся.

Ну, я понимаю, что на неподвижного человека собаки не бросаются, но где были эти прославленные псы-убийцы, когда грабитель убегал??!

Испугались выстрелов… УЧИТЕ СВОИХ СОБАК НЕ БОЯТЬСЯ ВЫСТРЕЛОВ, А БРОСАТЬСЯ НА ЧЕЛОВЕКА С ПИСТОЛЕТОМ!!!

На рентгенограмме грудной клетки явно виден пулевой канал в ткани правого лёгкого, мелкие осколки пули, но никаких признаков пневмоторакса (свободного воздуха в плевральной полости, вызывающего спадение лёгкого)!

– Джек, я положу тебя в отделение интенсивной терапии, ага? Не потому, что твоё состояние так плохо, просто мы с тобой молоды почти на 70 лет, а человека в этом возрасте, с пробитым насквозь лёгким, я не могу доверить этим грёбаным сёстрам в обычной палате.

– Ага… А завтра ты меня выпишешь, ага?

Утром (то есть через пять часов) я повторил рентген грудной клетки – увидел скопление небольшого количества жидкости в правой плевральной полости. Пневмоторакса нет.

Ставлю в плевральную полость тонкий дренаж (я пользуюсь самым толстым катетером для наложения надлобкового свища – это не так болезненно, нежели самый тонкий плевральный дренаж).

– Слава, я не могу оставить мою жену одну дома!

– ОК, Джек. Твой дом в 500 метрах от моего, звони по любому поводу и в любое время. У тебя в доме есть оружие?

– Никогда не было.

– Ну, тогда – звони… С Новым годом тебя! Полагаю, что ты уже словил свою долю свинства грядущего года…

55. Вот пуля пролетела, и ага

Вот пуля пролетела, и ага…

Вот пуля пролетела, и товарищ мой упал…

Вот пуля пролетела, и ага-1

Экс-совкам моего возраста – а москвичам в особенности – нельзя не помнить Владимира Высоцкого. Не помнить Высоцкого – не помнить своего прошлого.

В каких бы забугорьях мы сейчас ни находились, на каких бы языках мы не коммуникабились с аборигенами этих сладко-есть-пить мест, мы никогда не сможем слиться с ними душами…

Скажите мне на милость, можно ли перевести на английский или какой другой иврит поэзию простейшей строки: «Вот пуля пролетела, и ага…»?

То-то… И что бы там ни говорили еврейцы, братья по нашей непростой юности, а Коган, Багрицкий, Мандельштам и те же Бродский с Губерманом – русские поэты.

Был у нас на службе (он и сейчас там в профессорах обретается) доктор Борис Евсеевич Полоцкий – умница парень. Чуток заторможённый – а может, это было просто проявлением его интеллигентности…

Как-то в одной клинической ситуации состоялся такой peer review.

Давыдов (нынешний Президент АМН России):

– Доктор Полоцкий, кончайте вы со своими еврейскими штучками!

Боря со спокойной медлительностью:

– Михаил Иваныч, я – не еврей, я – хазарин.

Миша:

– Парни, всё! С этого момента зовем Борю половецким хазарином!

Вот пуля пролетела, и ага-2

Да-а-а… Свистят пули…

Помимо истории с Джеком, подстреленным в своём доме, прорезался ещё один «недострелённый».

Наша бухгалтер, славная женщина, добровольно взявшаяся за обучение моей жены своему хитрому делу, привела ко мне своего мужа… Этот пожилой, но высокий и крепкий бур оказался свидетелем ситуации, в которой кассир большого торгового центра несла сумку с деньгами со своего места в будку супервайзера, и, в окружении сотен покупателей, подверглась атаке грабителя. Упомянутый выше бур схватил нападавшего за ворот и поверг его наземь. Раздалось «банг-банг», и бур упал на землю с двумя пулями в бедре…

– Миньер, поздравляю – ваши раны не опасны! Но глупость вашего поступка очевидна: деньги застрахованы, а если и нет – это проблемы менеджера, допустивший такую рискованную ситуацию. Я подвергался атаке четырёх бандитов в субботу при стечении тысяч народу. В вашей стране нет культуры немедленного пресечения преступности. В Свазиленде за такую ситуацию нападавшего могли бы на месте линчевать – облить бензином и поджечь.

Вот пуля пролетела, и ага-3

Встречаю в кабинете Светланы – терапевта из Черногории, кубинского врача, и из чистой вежливости спрашиваю его: – Есть новости от Роберто из Испании? (Роберто – работавший со мной ранее молодой хирург, решивший не возвращаться на Кубу). – Не совсем хорошие – он серьёзно болен.

Мы были довольно дружны с Роберто – я беру у кубинца номер телефона Роберто, и тут же набираю его на мобильнике:

– Роберто! Как дела, старик?

– Слава, у меня рак щитовидной железы. Но сейчас, после лечения – I am fine!… I am fine…

А по тембру голоса я чувствую, что он вовсе не так уж «файн»…

Вот пуля пролетела, и ага…

Н-да-а-а… Они свистят, эти пули… А то бомбы падают – и кажется, что они всё ближе и ближе…

Вот пуля пролетела, и товарищ мой упал…

Да, сегодня упал товарищ мой… А завтра?

Но с этим жить нельзя, нужно просто работать…

56. Практика – жестокий учитель: сначала испытывает, а потом учит

Тут профессор М.Л. Пупышев привёз мне ошеломляющую новость с последней юаровской конференции «Противоречия в хирургии»:

– Ты знаешь, там было заявлено, что закон обязывает врача донести на своего коллегу, допустившего какую-либо оплошность!

Опыт работы в виртуальной конференции русскоязычных хирургов показал, что весьма часто послеоперационное осложнение, представленное вниманию коллег каким-нибудь любящим своё дело хирургом в целях получения совета, рассматривается членами конференции с хамско-агрессивных позиций типа: «Да тебе за такую операцию руки поотрубать! Арестовать-судить! Яйцы поотрывать!»

Одним словом, происходит всё то, что можно наблюдать на клинико-анатомических конференциях в больницах по всей Руси – творится не клинико-практический разбор интересного и поучительного случая, а худшего образца административный аудит – расследование причин случившегося с непременным наказанием виновных. Ну, а поскольку оказаться в роли виновного при такой разборке никто не хочет, то каждый стремится внести свою лепту в закидывании камнями подозреваемого: «Прикончить его – и дело с концом!»

Не следует удивляться – таковы особенности человеческой – и других млекопитающих – психики. Примерно с такой же агрессией реагируют на незадачливого сверстника в собачьих и человечьих детских коллективах – кусают и бьют слабого-рыжего-ещё-какого-нибудь-не-с-нашего-двора. Иногда грызут-рвут-на-части и просто по рыку вожака стаи или какого ни то академика…

И хотя формально клинико-анатомические конференции были установлены в целях обучения врачей, они давным-давно превратились в орудие устрашения (а то и расправы) больничной администрации с подвластными ей врачами.

Я всегда не только любил посудачить с друзьями о причине своих ляпсусов, но и не боялся выходить по требованию администрации с разбором печальных исходов своих операций на клинико-анатомические конференции. Там меня драли, но я пытался сопротивляться, чем вызывал удивление своих приятелей: «Ты с ума сошёл! При таких разборках нужно молчать-кланяться-и-благодарить – быстрее отделаешься!»

Неудивительно, что при моей «любви» к упомянутым разборам, я живо заинтересовался книгой калифорнийского преподавателя хирургии Лео Гордона «Gordon’s Guide to the Surgical Morbidity and Mortality Conference» (M&M meetings или просто – M&M), а после прочтения даже предложил членам Русского Суржинета перевести и опубликовать её для русских врачей. Книгу практически всю перевели, но мне не удалось договориться с издателем о получении бесплатного права на издание книги в России – дело заглохло.

Сейчас у меня вторая книга Лео Гордона «Cut to the Chase», которую я читаю при хорошем настроении. Язык Гордона довольно витиеват – поэт хирургии, одно слово! Не могу найти подходящего русского перевода названия книги.

На суперобложке – размытые контуры лица хирурга в маске и его руки с очень чётко пропечатанным острым хирургическим скальпелем.

Так, значит слово «Cut» должно переводиться не иначе как глаголом «резать», а прямой перевод слова «Chase» тут совсем, как говорят молодые, не в кассу…

С учётом того, что в книге речь идёт не только о хирургическом резании, но и о поисках – истины при нераспознанных хирургических заболеваниях, причин послеоперационных осложнений – на сегодня я дошёл только до одного варианта: «Врезывание в суть». (Мне был предложен ещё один вариант: «Вскрывая суть».)

Своё предыдущее представление книги Гордона я закончил фразой: «Образование, состряпанное хирургическими генералами, нуждается в адаптации к практическим нуждам ежедневной хирургической жизни». Это потрясающая фраза! Это именно то, для чего я и начал писать свои «письма Айболита».

Да, и до Гордона было много людей, расписывающих на все лады важность практики в становлении хирурга. В России и поныне призывают молодых со студенческой скамьи ехать на село – в примитивных условиях резать дешёвую и безответную плоть бедного люда.

Глупости всё это: нынешняя хирургия – это уже не просто «пороть-и-штопать». Без современного технического оснащения нет современной хирургии, нет современного хирурга. Потуги хирургов-ортодоксов, пытающихся сделать имя на «отрезать-поширше-и-поглубже», ничего, кроме снисходительной улыбки, вызвать не могут.

В своей второй книге «Cut to the Chase», как и в первой «Gordon’s Guide to the Surgical Morbidity and Mortality Conference», Гордон подчёркивает важность использования материалов M&M для практического обучения хирургов: «Вербальная культура общения хирургов сложилась таким образом, что наиболее ценная информация, определяющая нашу ежедневную хирургическую практику, нигде не записывалась. Выводы еженедельных M&M meetings пропадали бесследно – никогда не существовало метода перевода результатов дискуссий этих конференций в практику рабочих дней нашей хирургической жизни. Я решил исправить это развитием «M+M Matrix Program» и использованием для обучения матриксной концепции».

Кто-то из россиян может возразить: «Ну, как же, как же… Да у нас протоколы всех патологоанатомических конференций аккуратно записаны-сброшюрованы-и-в-архивах сложены!».

Правильно, они, как можно это проследить по книге «Жизнь ничего не значит за зелёной стеной», и в Америке всегда в архивы аккуратно складывались. Но только Гордону удалось перестроить традиционно склочно-административное мероприятие – M&M meetings – и поставить его на дело формирования хирургов через M+M Matrix, а в конечном счёте – на дело повышения безопасности хирургических больных.

«Лучшие хирургические M+M служат делу безопасности наших пациентов, худшие из них служат ристалищем позора и обвинений. Изменение культуры M&M meetings мы начали с изменения названия: не должно быть больше M&M meetings, должны быть только M+M Matrix – конференции, на которых получают уроки из ошибок или осложнений и строят курс обучения по их предотвращению».

Гордон обучает не буш-хиругов из африканской или российской глубинки, а выпускников американских медицинских школ, которые уже с пелёнок на «ты» с самой современной технологией. Да и в моей африканской деревне оборудование не хуже, чем в российском мединституте. Таким образом, речь идёт об адаптации достижений современной медицины к практическому применению в современном госпитале, пусть не в центральном – пусть в афро-российско-американской глубинке.

Ныне отмечено широкое представительство российских хирургов на всех недавних конгрессах по лапароскопической хирургии, эндоваскулярной и других инструментированных видах хирургии, что доказывает непопулярность на нашей Родине древне-ортодоксального хирургического «пороть-и-штопать».

В конце введения читателя в определение M+M Matrix Лео Гордон приводит слова какого-то философа: «Практика – жестокий учитель, она сначала подвергает нас испытаниям, а потом позволяет извлечь из них урок».

57. Прогресса хирургии нет без страданий наших больных

В хирургии чертова уйма областей, где лечение смертельных заболеваний связано с калечащими операциями, непосредственный риск которых чрезмерно велик, а эффективность – более чем сомнительна.

Как-то один из хирургов представил в профессиональный виртуальный хирургический междусобойчик больного с осложнениями после операции по поводу рака поджелудочной железы…

Для почтенных обывателей скажу, что операции такого рода – высший пилотаж абдоминальной хирургии. Однако, как я уже говорил, непосредственный риск их чрезмерно велик, а эффективность более чем сомнительна.

Я не делаю таких операций и знаю о них только из специальной медицинской литературы, но я видел их отдалённые результаты – качество жизни оперированных больных произвело на меня угнетающее впечатление. Я не хотел бы быть на их месте…

Ба-а-а..!! Какой же гвалт поднялся в русской части интернетовского пространства – все, за редким исключением, бросились рвать на куски большого мастера хирургии. А тут ещё масла в огонь подлил такого же уровня мастер по обсуждаемой проблеме. На целых три дня хватило развлечения: наблюдать мордобой с пусканием юшки в кругу почтенных асов хирургии.

Происходило именно то, против чего выступал и выступает Лео Гордон.

К концу битвы один из хирургов поделился с нами словами своего отца, проработавшего в хирургии 50 лет: «Скольких из тех, что я прооперировал, можно было не оперировать!»

Золотые слова! Автор их – человек, вложивший свою лепту в бессмертие своего поколения.

Да, это известный феномен: активные хирурги на закате дней своих начинают больше ценить не только оставшийся небольшой кусок своего бытия, но и загубленные ими жизни; начинают трезво оценивать ограниченные возможности ножа.

Ни один из них не воскликнет патетически: «Я верю в хирургию!» – они не только всегда в неё верили, они ей жизнь отдали. Но таков уж он наш бог – Хирургия…

Не всякий хирург способен под занавес на такую смелость – в российской медицинской науке с честностью всегда была напряжёнка.

А ведь каждый из прошедших горнило научных страданий без положительного эффектного результата всегда подпишется под лозунгом: «Отрицательный результат – тоже результат тяжкого научного труда!» Сейчас это знает любой студент-медик.

И всё же я – за выполнение операции, «непосредственный риск которой чрезмерно велик, а эффективность более чем сомнительна».

Законный вопрос: а для чего – для написания научных-планов-статей-диссертаций?

Ну, это понимают даже здесь, в Африке, мои негры: «А нет иного пути развития медицины!!!»

При этом есть одно условие – информированное согласие больного. Понятно, что степень информированности варьирует по разным континентам, странам, социальным слоям общества в широких пределах.

Однако, при всех указанных выше географических и культурно-социальных различиях, права человека должны стоять на первом месте! И если сказал мне неграмотный свази: «Доктор, прежде чем согласиться на предложенную вами операцию, я должен посоветоваться со своими предками», – да, да, с «предками», с которыми он будет общаться ближайшим вечером через деревенского колдуна! – я обязан уважать его волю.

Да… Врачу любой части света нужно научиться лечить не просто больного, а больного со всем его культурным багажом, с его верованиями. (Frants Staugard «Traditional medicine in Botswana: Traditional Healers», 1985.)

По этой причине я был возмущён до самых печёнок, прочитав как-то слова главного онколога России академика В.И. Чиссова: «Мы не имеем права сообщать нашим онкологическим больным истинную природу их заболевания – наши люди ещё не готовы к этому!»

Вы улавливаете, мой почтенный читатель, различие подходов к правам человека в Африке и в нынешней России?

А кто такой Чиссов? По какому такому закону он присваивает себе право вершить судьбу людей? Заглянем в PubMed – интернетовский источник медицинской литературы. Набираем латиницей имя Чиссова…

Вау! 172 публикации с его именем!!

При этом нужно учесть, что, по традиции российской науки, на каждую статью, опубликованную в большом журнале, все российские учёные умудряются многократно воткнуться с кратким заявлением о себе в сборники тезисов докладов всевозможных съездов-конференций и прочих подобных мероприятий… – поэтому возьму на себя смелость сказать, что В.И. Чиссов пометился примерно в полутысяче источников российской медицинской литературы.

И чего тут только нет: и экспериментальная онкология, и химиотерапия, и лучевая терапия, и гормонотерапия, лечение всех видов опухолей – кожи-костей-мягких тканей, головы-шеи, лёгких-средостения-пищевода, желудка-тонкой-толстой-кишки, печени-поджелудочной железы…

Вскоре после публикации этого списка достижений отца-академика всей российской онкологии получил я письмо от одного молодого российского доктора, в котором он просто-таки припечатал меня к столбу позора: вы, дескать, раболепствуете перед англоязычной медицинской литературой!

Вот так прямо и врезал мне. Пришлось прибегнуть к тяжёлой артиллерии – выставить ему свой опус, посвящённый «гениальному» русского учёному-онкологу В.И. Чиссову. Мой молодой оппонент сдался: в области онкологии вы меня убедили…

А вас, мой достопочтимый российский обыватель? Каково ваш мнение на этот счёт?

А кто такой Чиссов? Как же случилось так, что всё в российской онкологии выходит в свет только под его именем или с его участием?

Чиссов был заурядным старшим научным сотрудником в НИИ хирургии Петровского, а потом вдруг ка-ааа-ак ста-ааа-анет директором НИИ онкологии им. Герцена! Поговаривают, что этот НИИ со всеми учёными в придачу ему достался в виде семейного подарка.

Ну, тут уж Валерий Иваныч спуску учёным не давал – результат я вам представил.

А почему я так взъелся на бедного академика? Что, во всяких там америках не делают таких подарков?? Не подминают под себя творческих людей???

Да, Госп-ааа-ди, конечно, делают…

И людей подминают…

А почему я взъелся-то?

Анекдот в этой связи вспомнился про одного хронического неудачника:

Этот бедолага взмолился: «Господи, да за что же?»

Небеса разверзлись – и Голос: «Ну, не люблю я тебя…»

А невзлюбил я В.И. Чиссова с подачи профессора А.С. Мамонтова после одного из заседаний научного общества онкологов Москвы, на котором я выступил с довольно резкой критикой рекламируемой на протяжении многих лет комбинации лучевого и хирургического методов лечения рака пищевода.

Любимый мною Анатолий Сергеич сказал:

– Ты, Слава, это дело прекрати, а то тебе за это врежут…

– Кто же это?

– А Чиссов!

58. Взаимоотношения врача и больного

Я не знаю имени грузинского автора этой картины «Врач и больной»…

Моника Мохале – мэр одного из городов Лимпоповщины.

Мне её впервые показал Саша Опарин в порядке демонстрации всем-всем моей нужности хирургическому отделению провинциального госпиталя:

– Вот! Эту представительную тётеньку подстрелили две недели назад – перед Рождеством.

Тангенциальное ранение грудной клетки справа. На рентгенограмме при поступлении было видно небольшое количество жидкости (крови) в плевральной полости справа. По причине повышенной упитанности пациентки интерны и молодые доктора мучились с введением трубки в плевральную полость для дренирования крови. Я трубку поставил – на снимке положение трубки вроде бы правильное, но старой крови выделилось немного, а сейчас и вовсе нет. Что вы скажете?

– Миссис Мохале, кроме умеренных болей в области пулевых отверстий у вас нет иных жалоб, так? На рентгенограммах ваше правое лёгкое расправлено процентов на 80, есть скопление плевральной жидкости – крови, как я полагаю, доставать которую будет мучительно и докторам, и вам. Женщина вы интеллигентная, живёте не так далеко. Мы вас выпишем на амбулаторное лечение антибиотиками и болеутоляющими. Вам нужно будет очень много ходить – расправлять свои лёгкие. Придёте ко мне в торакальную клинику через месяц, а если будут какие-то новые проблемы – приходите незамедлительно.

«Незамедлительно» Моника пришла ко мне в частный госпиталь через две недели. На рентгенограмме – большое скопление жидкости в правой плевральной полости. Мне удалось без особого труда вставить плевральный катетер и выпустить около литра окрашенного кровью гноя. Тётка мужественно вытерпела мою манипуляцию.

Эту больную с ещё ранней плевральной эмпиемой, по-хорошему, нужно было оперировать – сделать торакотомию, убрать все гнойные фибринозные напластования с лёгкого и грудной стенки, возможно, даже удалить простреленную верхнюю долю лёгкого. На моё предложение обдумать такой вариант лечения Моника отреагировала резко:

– Операцию? Нет!

– Хорошо будем лечить дренажами.

Научно-лирическое отступление в рассказе о Монике

Взаимоотношения врача и больного – проблема медицинская или социальная?

Как-то заслали в русскоязычный форум хирургов такую вот информацию о книге с предисловием (см. ниже).

«Взаимоотношения врача и больного остаются основой медицинской практики. Даже самая совершенная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. По-настоящему хороший результат в медицине даст сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса. А для этого технически оснащённый врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больными».

Взаимоотношения врача и больного – Р. Ригельман

1. Стиль отношений: сотрудничество.

1.1. Поддержка.

1.2. Понимание.

1.3. Уважение.

1.4. Сочувствие.

1.5. Больные, не склонные сотрудничать с врачом.

1.6. Больные, имеющие далёкие от лечения цели.

1.7. Больные, с которыми трудно.

1.8. Когда доверительные отношения мешают.

2. Как поделиться своими сомнениями.

2.1. Избыточное обследование.

2.2. Кажущаяся ясность.

3. Как узнавать и говорить правду.

3.1. Как узнать правду от больного.

3.2. Как сообщить больному правду.

3.3. Как сказать правду самому себе.

Введение

На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остаётся доверие. Ещё недавно всё сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Раньше думали, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу, а врач брал на себя заботу о нём. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду.

И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи, однако строиться они должны на иной основе: в современной медицине врач и больной сотрудничают, делятся сомнениями и сообщают друг другу полную правду. Это три обязательных компонента современного медицинского подхода.

Только от одного перечня глав книги у меня появилось желание сказать автору: «Я читал и плакал».

Идея книги, безусловно, важная.

Но только уж очень она по-советски традиционно-диссертационно обстоятельно-громоздкая.

Она, скорее всего, рассчитана на клинических психологов, которые небольшими порциями будут инокулировать[24] эти полезные знания в головы глуповатых хирургов, скачущих всю свою профессиональную жизнь под лозунгом «Я верю в хирургию!»

Продолжение рассказа о Монике

В области установленного плеврального дренажа между грудной клеткой и кожей, к которой был подшит дренаж, было не менее 10 см жировой ткани – при колыхании больших молочных желёз дренаж совершал размашистые движения типа «туда-сюда» и в итоге выскочил из плевральной полости, что было видно на КТ-снимках грудной клетки.

Мои попытки повторно дренировать оставшиеся в плевральной полости скопления гноя под местной анестезией успеха не имели: длинной иглой гной получаю, а ввести в нужное место плевральный дренаж не удаётся. Моника обливалась холодным потом в моих руках, но терпела.

– Миссис Мохале, я понимаю, что вы не хотите большой операции. Однако, как вы видите, дальнейшие манипуляции с плевральными дренажами не только болезненны для вас, но и опасны – я просто могу сделать дополнительную дырку в вашем лёгком. У меня есть предложение: мы пойдем в операционную, где под общим обезболиванием через небольшой кожный разрез с резекцией небольшого кусочка ребра я смогу правильно найти гнойник, хорошо промыть его и дренировать.

– Операцию? Нет! Я не готова! Дайте мне несколько дней… Три дня…

Через три дня:

– Операцию? Нет!

– ???… Ну, хорошо, обойдёмся без значительного разреза кожи – давайте под наркозом и под рентгеном в операционной я поставлю вам плевральный дренаж в нужное место.

– В операционную? Нет! Я не готова… Дайте мне несколько дней… Три дня…

Теряю терпение и приглашаю психолога. Потом психиатра.

«Может, она советуется со своими предками с того света?» – размышляю я.

Выяснилось, что пациентке с момента её поступления после нападения с «расстрелом в упор» никто из хирургов не догадался пригласить ни клинического психолога (есть такая штатная единица здесь, в знойной Африке), ни психиатра… В вас когда-нибудь стреляли в упор?

Более того, в семье Моники два родственника умерли в руках хирургов во время каких-то операций – явление редкостное, но вот встретилось.

Через 10 дней после поступления Моника дала согласие на операцию. Но у меня свои «бзики»: я не люблю больных, которые через большое мучение дают согласие на операцию – довольно часто их предчувствия не обманывают. Я отправил Монику на операцию в Преторию.

Заключение

Всемирно известная медицинская истина: «Врачу нужно уметь лечить не только конкретную болезнь, но и конкретную болезнь у конкретного больного в конкретной ситуации».

Можно ещё добавить – «… со всеми культурными особенностями и верованиями его, а также базирующимися на них психическими необычностями», – но это уже о другом случае.

При всей внешней природной физической неказистости, мне было отпущено очень прилично пожить (67 лет без болячек) и сделать всё то, что надлежит сделать мужику.

Далеко-далеко на берегу Оки-реки живут посаженные мной деревья.

Мы с женой вырастили-образовали детей.

Домов понастроили всем им.

В общем – Слава тебе, Господи!

Пятнадцать лет назад, когда я прибыл в ЮАР немного обезумевшим от приключений в Анголе и Намибии, Йохан Веб взял меня с собой в поездку по Капской провинции. В местечке Франскрааль мы остановились на ночь у самой кромки воды, в доме сестры Йохана миссис Анике Лоун. Следующим утром Анике и её сыновья в гидрокостюмах отправились лазить в мелководье между прибрежными скалами на поиски абалонов (abalone) – молюсков, за которые на Востоке мужики-импотенты платят бешеные бабки. Я увязался за ними и вскоре нашёл для себя работу – Анике попросила меня посмотреть у молодого бура ногу, глубоко порезанную острым морским камнем. Молодой бур пришёл в восторг от моей рекомендации пописать на рану и завязать её чистенькой тряпочкой. Принимая в качестве гонорара некоторое количество абалонов, я заметил: «Можете меня поздравить, молодой человек. Вы – мой первый частный пациент в ЮАР!»

Ну, вот… Два года назад я перешагнул порог пенсионного возраста и вступил в старость. Затем, набрав воздуха в старые меха, я ушёл в свой последний «свободный полёт» – в частную практику.

Сначала было страшно: «А выживу ли?»

Но дети мои уже закончили свои университеты – отпала необходимость ежедневно кормить их с моих рук. Наступило психологическое расслабление.

Выживание в частной практике оказалось очень захватывающим.

Мне думалось: «Ещё один порог – типа ещё одной диссертации…»

Ну, и вот что получилось…

59. Искусство чесать в репе

«… Как я и обещал, настал тот день, когда у меня хреновое настроение и думается «об выпить и дать кому-нить по морде»……ниже пишу о том, что мне не нравится в Германии. Во-первых, это совершенно блядская налоговая система Великой Германии, делающая принцип «волка ноги кормят» совершенно бессмысленным, – на фига? Всё равно половину отнимут. Метастазы принципа «Отнять и поделить» видны явственно…

Далее. Медицинская система. Почему убелённый сединами врач вместо того, чтобы лечить, должен чесать в репе и думать, как из государственной медицинской страховки выбить деньги? Это как, нормально?…» – http://ustas.hllab.com/germany/negative.htm (Негатив по-немецки.)

Да, нет – не нормально это. Это просто гениально придумано – только так и можно заставить малый бизнес, коим является и частная медицина, вертеться.

И я верчусь – ведь нас, врачей, никто, никогда и нигде частной медицине не обучает, так?

Или я неправ – или в вузах США этому учат? Думаю, что если там, в США, этому и учат, то со школы, с детского сада, с пелёнок…

И вот уже 14 месяцев я верчусь в частной практике с огромным интересом. И жену свою, которая последнее время затосковала в ничегонеделании, вовлёк в это верчение. Лепота, ба-ааа-алин.

Единственное, что отравляет мне существование, так это отсутствие времени для занятия любимым хобби – графоманским делом.

Физически я работаю много меньше: во-первых, у меня нет ночных дежурств, во-вторых, я большую часть времени сижу дома, где жена мне построила чудненький офис.

«Ну, если ты сидишь по большей части дома, так почему у тебя нет времени писать?»

Да по той простой причине, что в частной медицине получение пациентов и лечение – это только полдела, не меньше времени занимает правильное оформление счёта за лечение, который надлежит направить в медицинскую страховую компанию. Неправильно оформишь такой счёт – не получишь денег за свой труд.

Поначалу отказы клерков медицинских страховых компаний принимать к оплате мои счета доводили меня до истерики. Сейчас, похоже, всё устаканилось, но воевать за свою копейку с ними всё же приходится.

Безусловно, основным в частной практике является завоёвывание клиентов. В маленьком ЮАРовском городе врачу-иностранцу преуспеть в этом деле сложно: следствия сегрегации сказываются – каждый цвет кожи тянется к доктору своей масти. Однако мне как-то удалось найти нишу – мне присылают больных с платиновых шахт, я наладил хороший контакт с огромной частной тюрьмой, всё больше и больше направляют ко мне хирургических больных частные ДжиПи (врачи общего профиля).

По истечении года вышло так, что я наработал чуть более миллиона рандов.

«Вау! Это ж до хера деньжищ!!» – радовался я…

Но не спешите зачислять меня в миллионеры – из этих денег нужно отдать государству 40 % налогов и 14 % так называемого ВАТ (убей меня, но я до сих пор не понимаю значения этого термина). Задача жены – вести мои дела так, чтобы показать налоговой инспекции, что из упомянутого миллиона для нормального функционирования моего «малого бизнеса» я должен потратить примерно половину (зарплата моей жене, сыну, дочери, домработнице, телефон, бензин, вода-электричество, кредит на мой «мерседес», ремонт дома, компьютеры и т. д., и т. п.). Так что даже и не знаю, сколько же я получаю…

Но могу сказать, что справился с новой для меня задачей – выжил в моём последнем «свободном полёте».

Теперь мы с моей Татьяной могли бы преподавать такой, скажем, предмет: «Основы ЧЕСТНОЙ частной медицинской практики» в каком-нибудь медицинском вузе России, где и поныне у большинства врачей понятия о частной медицине базируются на принципе:

«Сегодня деньги – завтра стулья».

В СССР мы привыкли считать формальным свидетельством успешного завершения диссертационной деятельности корочку диплома «Доктор медицинских наук».

Показателем успеха моей частной хирургической практики можно считать выдачу мне Стандард-банком «платиновой» кредитной карточки – свидетельство стабильного приличного заработка. Не ахти что, понятно, но хорошо чешет «совковое» самолюбие, ба-ааа-алин!

В частной медицине много интересных аспектов – всего за один присест мне не объяснить, а читателям не понять…

Финансовые аспекты частного медицинского бизнеса

Их много – в них чёрт ногу сломит…

Ну, например, рано или поздно работу мне придётся бросить, и жить с того, что накопили. А сколько накопили? Смешно, но я не знаю, достаточно ли средств я скопил для скромной жизни в ничегонеделании. Сейчас жена много чего записывает в графу «нужды-нашего-малого-медицинского-бизнеса» – на эту сумму уменьшаются мои налоги.

А если я захочу продать свой большой дом-бизнес, да уехать пожить на берегу окиян-моря – не скажут ли мне налоговые власти: «Эй-эй, дядя, положь половину полученных денег в налоговую кассу»?

Я не могу за просто так подарить ничего своего своим детям – должен уплатить налог в 25 % стоимости подарка.

Короче, пока у меня нет никакой возможности «завязать» с работой… Будем жить и пахать. Тем более, что я ничего, кроме хирургии, делать не умею.

Звоню как-то Сергею Дарчиеву (экс-московский частнопрактикующий хирург в Джобурге):

– Серж, ты говорить минут 5–10 можешь?

– Слав, я сейчас в гольф играю. Я позвоню тебе сам чуть позже, хорошо?

Во, ба-ааа-алин, учитесь! В четверг, только чуть-чуть после обеда, столичный Серёга играет в гольф!!!

А тут дед Слава не знает в старости, чем ему себя занять. Убожество, епть…

Клинические аспекты частного медицинского бизнеса Cash patient: катетер Hickman

Американский хирург-педагог Лео Гордон выпустил книгу «…100 матриксных перлов для докторов». Если мне дозволено будет пожить ещё чуток, то я хотел бы собрать хотя бы с полусотни перлов из частной практики – нужная была бы вещь для российских докторов.

У каждого частнопрактикующего врача в ЮАР есть категория больных, обозначаемых в компьютерной базе данных как «private patients», то есть больные, которые за неимением медицинской страховки расплачиваются с доктором-госпиталем-всеми-диагностическими-службами наличными.

С одной стороны, эта категория привлекательна тем, что они легко соглашаются на твоё предложение «Если вы заплатите мне наличными, а не чеком, то я дам вам 25 % скидку». Сам доктор экономит на такой сделке 55 % – за счёт сокрытия от налоговых служб этого потока наличности.

Мы называем таких больных «cash patients». Нелишним будет упомянуть, что доктора всегда завышают стоимость своих услуг, оказываемых «cash patients». Не судите их строго – тарифы местных медицинских страховых компаний довольно низкие.

С другой стороны, сделки такого рода, как и всякие сделки с «лёгкими деньгами», чреваты неприятностями. Неприятности случаются с теми «cash patients», у которых финансовые возможности много ниже их желания лечиться непременно у частного доктора. Эти люди понятия не имеют о том, что стоимость услуг выбранного ими доктора составляет не более 5–10 % стоимости пользования службами частного госпиталя.

И не только частного: как только больной государственного госпиталя приглашает к себе частного врача (это его право!), его тут же переклассифицируют из категории «госпитальный больной» в категорию «частный больной» со всеми крайне неприятными финансовыми поправками – счёт частного больного за пользование услугами государственного госпиталя возрастает на порядок.

Доктор Омар пригласил меня поставить его «cash patient» с хронической почечной недостаточностью катетер Hickman (катетер большого диаметра, который вводят в центральные вены на длительный срок для проведения гемодиализа – очищения крови с помощью «искусственной почки»). Я люблю эту процедуру, а потому охотно соглашаюсь посмотреть больную.

Выяснилось, что у неё довольно долго стоял катетер Hickman в правой яремной вене. Несколько дней назад катетер убрали из-за нагноения подкожной клетчатки вокруг него.

– Доктор Омар, не очень хотелось бы ставить катетер вблизи недавнего нагноения на шее справа. Я предлагаю под местной анестезией поставить временный катетер в бедренную вену, а через недельку вернуться к вопросу о постоянном катетере в подключичной вене.

Доктор Омрар канючит:

– Доктор Рындин, это обойдётся семье дороже – два катетера.

– Ну, хорошо, давайте посмотрим её через два дня.

– Родственники хотят знать, сколько будет стоить ваша услуга.

– Н-та-а-ак… По тарифу медицинских страховых компаний: 200 рандов консультация, 600 рандов процедура, 200 рандов мои послеоперационные визиты… Итого – 1000 рандов (около 130 долларов). Родственники хотят общее обезболивание? Анестезиолог просит 1400 рандов. Сколько стоит операционная? Ещё 2500 рандов. Стоимость самого катетера Hickman? Это ещё 3800 рандов. По-моему, это всё будет стоить им под 9000 тысяч рандов (чуть более 1000 долларов).

Опытный мусульманин вносит свои коррективы:

– Ага, я им скажу, что это будет стоить им 12 000 рандов.

Я пожал плечами…

Никогда не иди на поводу у родственников – делай только то, что ты считаешь правильным!

Не буду вдаваться в детали даже для читателей-врачей, скажу только, что набор катетера Hickman имеет приспособления только для проведения его под ключицей в прямом направлении, а для изгиба при поступательном движении катетера вниз в сторону верхней полой вены хирург должен пользоваться услугами рентгенотехника и его рентгеноскопической установкой C-arm.

В тот вечер ни рентгенотехника, ни кого другого для помощи мне в пользовании C-arm во время операции не было. Я поставил катетер, ориентируясь на внутреннее чутьё, – при контрольном засасывании кровь поступала очень хорошо, как мне показалось.

Ах, это внутреннее чутьё! Через день мне звонит сестра «искусственной почки»:

– Доктор, кровь поступает по катетеру недостаточно быстро!

Иду с плохим предчувствием.

– Ну, так кровь поступает!

– Не так! Нашей машине нужна большая скорость, иначе она не будет работать.

– О’кей. Мы возьмем больную в операционную и под местной анестезией поправим положение катетера.

Объясняю все сыну больной.

– Ка-ААА-ак? Я опять должен платить???

Я понимаю, что с этим «cash patient» я влипаю в историю…

– Хорошо. Я не буду брать с вас ни за первую операцию, ни за вторую. Но за операционную, к сожалению, вам придётся уплатить.

Сын больной не унимается.

Пытаюсь ему объяснить:

– Поймите, хирургия – это не механика. Тут могут быть и осложнения. Когда любой врач, включая хирурга, берётся за лечение больного, он не гарантирует 100 % успеха, он обязуется сделать всё лучшее, на что он способен.

Через менеджера госпиталя мне удаётся добиться для больной 15 % скидки стоимости услуг госпиталя.

Делаю разумный шаг:

– Сестра, приготовьте мне новый катетер – и запишите его стоимость на мой счёт.

Потом обращаюсь в рентгенотехнику:

– Сколько стоит ваша услуга? 75 рандов за 30 минут? Я заплачу вам наличными.

И всё равно нахожу, что работать в такой атмосфере трудновато…

Приглашаю моего друга доктора Лоуэна:

– Тхлелане, я оплачиваю стоимость нового катетера. Я оплачу тебе работу. Поставь ты бабке этот катетер!

Тхлелане, никогда не отказывающий мне в помощи, возражает:

– Слушай, это будет хуже для тебя. Я буду с тобой во время процедуры.

Короче, ни манипуляции под рентгенологическим экраном со старым катетером, ни введение нового не привели к желаемому результату: проклятый катетер не шёл в верхнюю полую вену. Я оставил его в левой брахиоцефальной вене, откуда шёл прекрасный забор крови.

Больная под местной анестезией вела себя исключительно мужественно, спасая мою задницу.

Я отправил её в палату, а сам остался помогать Тхлелане.

В конце операции верещит мобильник:

– Доктор Рындин, ваша больная кровит.

Чёрт! Понятно, что больная с хронической почечной недостаточностью, да ещё с добавками гепарина может кровить.

Открываю небольшие ранки в области хитроумных подкожных ходов катетера Hickman: кровь сочится между швами.

Заказываю для больной кровь и свежезамороженную плазму, а сам под местной анестезией накладываю дополнительные швы на кожу. Кровотечение останавливается. Прошу принести мне пакет со льдом, и помещаю его на область манипуляций.

На следующее утро опять сестра противным голосом радостно вопит в телефон:

– Доктор Рындин, кровь не поступает совсем!

– Бегу!

На ходу соображаю: «Вчера перестарался – перетянул кожными швами катетер…»

Снимаю кожные швы и чуть потягиваю катетер: при насасывании в 20-граммовый шприц кровь пошла со скоростью, требуемой правилами для искусственной почки.

Говорю сыну больной:

– Мне нужно самому ежедневно перевязывать ей рану. Пожалуйста, приходите ко мне в кабинет.

Больше они ко мне не приходили, а, по словам сестры из центра гемодиализа, катетер работает хорошо.

Я уже не думаю о денежных потерях, а только о том, чтобы не было нагноения в области катетера.

Через неделю поставить катетер Hickman меня просит другой терапевт – доктор Читати. На этот раз я не решаюсь играться с входом в верхнюю полую вену через подключичную – просто ввожу катетер через яремную вену.

(Кстати, Таня Юдина, ответственный врач за центр «искусственной почки» в нашем провинциальном госпитале, привезла с конгресса в Кейптуане новость: введение катетера Hickman через яремную вену считают предпочтительным. Мне трудно с этим согласиться, но на этот раз я уцепился за эту рекомендацию.)

На следующий день звонок доктора Читати:

– Доктор Рындин, у нас проблема – пациент не хочет играть в «марсианина с двумя антеннами на голове», хочет катетер в подключичную вену. Он преподаватель – ему на людях быть.

С трудом уговариваю больного смириться с «антеннами» на месяц:

– Потом я переставлю вам катетер.

Опять о СПИДе

Люблю оказывать незамысловатую экстренную хирургическую помощь при перикардитах у больных СПИДом: тебя зовут к едва-едва живому больному, ты ставишь ему дренаж в полость перикарда – больной тут же оживает, а через пару-тройку дней уходит домой на своих ногах.

Молодым российским докторам-хирургам скоро нужно будет делать много таких вмешательств – СПИД уже бодро шагает по необъятным просторам страны.

Несколько заповедей для молодых соотечественников.

Первое: никогда не пунктируйте полость перикарда по просьбе терапевта на основании только рентгенограммы грудной клетки – требуйте ультразвукового исследования сердца. А ещё лучше – научитесь делать эту несложную процедуру сами.

Второе: для полости перикарда очень удобно пользоваться набором для катетеризации подключичной вены.

Третье: каждый больной с перикардитом – особенный. Обычно в полости перикарда находят серозную или кровянистую жидкость, иногда гной. У последнего моего больного было обнаружено… Впрочем, расскажу по порядку…

Звонит мне доктор Читати и просит быстро посмотреть ВИЧ-позитивного больного с тампонадой сердца.

Прибываю. Смотрю рентгенограмму лёгких и данные УЗИ – огромное расширение сердца за счёт жидкости в полости перикарда.

Пунктирую перикард и вставляю катетер. Струя серозной жидкости не очень соответствует рентгенологическим находкам – всего за сутки отошло около 300 мл, а должно быть не менее литра.

На следующий день вместе с кардиологом, доктором Каримом, повторяем пункцию перикарда под контролем УЗИ – получаю тёмную кровь, которая быстро свёртывается. Уж не в полости ли сердца я? Но нет – кровь по катетеру еле-еле капает, а не бьёт струёй. На следующий день говорю доктору Читати:

– Ну, здесь может помочь только создание окна в перикарде. Правда, больной может умереть на столе. Ни один анестезиолог не даст ему общего обезболивания. Я делал такие процедуры под местной анестезией – могу сделать это и сейчас.

Через час доктор Читати звонит:

– Доктор Рындин, я договорился с Преторией – они берут больного. Ты не возражаешь?

– Фрэнсис, какие могут быть возражения? Я не хочу в этом маленьком городишке смерти моего больного на операционном столе. Я желаю ему доехать живым до Претории.

На следующий день доктор Читати сообщил мне:

– Они сделали ему окно и выпустили около литра гноя. Больной умер на столе.

60. Осложнение, которого не избежать никому – ода стулу

Нет, это не стулу для посидеть, а стулу, который ДЕРЬМО, попросту говоря…

Четыре фрагмента «Ода стулу»: Мольба

Четыре фрагмента «Ода стулу»: Вознаграждение

Четыре фрагмента «Ода стулу»: Восторг

Четыре фрагмента «Ода стулу»: Празднование

Обычно желание каждого абдоминального хирурга – услышать: «У вашего оперированного больного сегодня был стул». Если же в положенный срок стула у больного нет, это тревожно. А если у больного вместо стула появляется рвота, доктор теряет сон.

Есть такой «побочный продукт» абдоминальной хирургии, от которого не может откреститься ни один супер-звездный хирург. Речь идёт о послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

Для почтенных обывателей поясню парой предложений.

У наружного покрова наших кишок есть такое защитное свойство – прилипать к участкам даже незначительного повреждения такого же покрова на соседней кишке. Это способствует спасению жизни при повреждениях кишечника – перфорация дивертикула толстой кишки, разорвавшийся аппендикс, перфоративные брюшнотифозные язвы тонкой кишки, прободная язва двенадцатиперстной кишки и желудка, возможно, небольшие ранения кишечника…

Любая операция на органах брюшной полости, включая самую успешную, может обернуться спаечной болезнью с частичной, а то и полной кишечной непроходимостью.

Парадокс в том, что иногда после операций по поводу абдоминального пулевого ранения с большим количеством, пардон, дерьма в животе, ты выводишь больному временно кишку наружу (колостома), а потом, скажем, через полгода, для закрытия этой колостомы залезаешь в живот со страхом: «Там сейчас спаек будет полно…» – и… не находишь сколько-нибудь существенного спаечного процесса.

А у другого больного спаечная непроходимость развивается после обычной операции по поводу аппендицита.

Случай раз

Чёрный парень по имени Элтон прибыл ко мне с двухдневными схваткообразными болями в животе и постоянной рвотой. В прошлом имел две операции – по поводу аппендицита и огнестрельного ранения живота.

Хорошие студенты-медики знают, что при высокой спаечной непроходимости (это уровень непроходимости поближе к желудку) у больного не бывает вздутого живота, и он даже какает остатками содержимого кишечника ниже непроходимого участка. Все это было у моего Элтона.

Я ещё сутки потянул с операцией, но, поскольку больной не успокаивался ни после введения ему наркотических обезболивающих препаратов, ни после лекарств, предназначенных снимать спазмы кишечника, и постоянно фонтаном изрыгал желудочное содержимое, я таки решился взять его на стол.

На моего ассистента Тхлелане операционная находка не произвела особого впечатления – спайки как спайки… Я и сам не был в восторге.

На 5-й день больной был выписан.

А на 14-й он вернулся ко мне вновь с теми же симптомами.

«Ну, ба-ааа-алин, я тебя буду держать неделю на внутривенном питании – прокакаешься!»

Однако через четыре дня я сдался и позвонил Сергею Дарчиеву в Джобург:

– Серёга, хочу тебе послать дерьмовый случай – бла-бла-бла… В России для этой цели через нос и желудок заводят в тонкую кишку дли-ииии-инный зонд чуть ли не до самой задницы – россияне утверждают, что это работает. Запад эту штуковину отрицает. Я не пробовал. На меня тут сёстры уже косо смотрят – почему это я больного не оперирую?

Возьми его от меня, Христа ради, а?

Сергей взял больного, а через четыре дня позвонил:

– Слушай, я уже было хотел его взять на операцию, но тут он просрался. Я его сегодня выписал. Спасибо за больного!

Случай два-ссс

Есть такая болезнь – заворот сигмовидной кишки. У нас тут её много…

Покойный старик Абас Лукман (американский профессор хирургии индийского происхождения) утверждал, что причина болезни – в отравлении нервного аппарата дистального отдела толстой кишки веществами, содержащимися в плодах кактуса. По-моему, они называются «пикули» – в определённый сезон их продают чёрные мальчишки вдоль дорог нашей провинции.

Альберт поступил с клиникой заворота сигмовидной кишки во второй раз. При первом поступлении заворот кишки удалось расправить введением в прямую кишку и выше газоотводной трубки – у больного отошли сначала газы, а потом и стул.

При настоящем поступлении повторить фокус с газоотводной трубкой не удалось. На второй день я открыл Альберту живот и развернул-вырезал-и-выбросил излишне длинный кусок сигмовидной кишки. Непрерывность толстой кишки восстановил однорядным вайкриловым швом; некоторые места всё-таки дополнительно укрепил узловыми швами – частная практика заставляет быть консерватором.

Альберт был великолепен до 5-го дня: ни вздутого живота, ни болей, ни повышенной температуры тела, нормальное количество лейкоцитов, он даже какать стал без всякой стимуляции. Я ему разрешил пить воду.

Доживем до понедельника – если доживем

И вот тут-то и началось: рвота!

Отменяю питьё. Опять рвота! Через нос ввожу ему в желудок зонд, ставлю катетер в подключичную вену и назначаю TPN – тотальное парентеральное питание. Пишу в истории болезни: «Ежедневно брать кровь на мочевину + электролиты и функции печени».

Объясняю родственникам:

– У него развились спайки в животе. Кусок тонкой кишки припаялся к участку толстокишечного анастомоза и перегнулся – это мешает прохождению пищи по кишечнику. Хирурги всегда стараются избежать повторной операции – чем больше залезаешь в живот, тем больше спаек образуется. Я планирую ждать четыре дня, до понедельника; если проходимость кишки не улучшится – придётся его снова оперировать.

Среди многих недостатков частной практики самым трудным, пожалуй, является полная зависимость судьбы больного только от одного врача – тут нет с тобой рядом коллеги по команде, который скажет тебе:

– Слушай, Митрич, что-то наш больной резко поплохел – глаза у него запали. Может нам не ждать понедельника-то???

Да, мой жизнерадостный Альберт заметно сдал – на вечернем обходе в четверг (восьмой день после операции) он задирал свои ноги к потолку, демонстрируя мне состояние своего тела и духа, однако глаза у него глубоко запали (признак глубокого обезвоживания), а по зонду из желудка за сутки выделилось 1200 мл жидкости. Честно говоря, я был уверен, что приглашённый мной диетолог сопоставляет объём вливаемой внутривенного жидкости с объёмом выделяемой мочи и желудочного содержимого…

Калий крови 3,3 ммоль/л – чуть-чуть низковато.

Чувство надвигающегося чего-то нехорошего захлёстывает меня. Прошу Тхлелане взглянуть больного:

– Понимаешь, Тхлелане, живот спокойный, температура тела нормальная, все анализы о'кей, а парня рвёт – он того и гляди скажет мне «гуд-бай». Посмотри – может его сегодня-завтра открыть?

После осмотра больного Тхлелане не нашёлся, что мне сказать. Он обратил моё внимание на чуть повышенные функциональные пробы печени – это может быть результатом как самой кишечной непроходимости, так и обезвоживания.

Натыкаюсь в коридоре на старика Кронье:

– Тут такое дело… Что вы думаете?

– Дай ему эритромицин per os 250 мг каждые 6 часов – просрётся! – по-бурски порекомендовал дед Кронье и бодро поколесил дальше на своих танталовых тазобедренных суставах.

Было ясно, что эритромицин тут не сработает – он просто выйдет наружу вместе с теми 1200 мл желудочного содержимого в сутки.

Заглядываю около полуночи к больному и опять решаюсь ждать до понедельника.

В пятницу утром чуть задержался с обходом. Звонят:

– Доктор Рындин, родственники больного хотят с вами поговорить.

Не уловив особой срочности, отвечаю:

– Пусть они прямо сейчас приходят ко мне в офис.

Пришли – довольно красивая, интеллигентного вида, жена Альберта и с ней какие-то мужчины.

Я повторяю им всё то, что уже было им сказано не один раз, и даже разрисовываю ситуацию на бумаге:

– Я всё ещё надеюсь избежать повторной операции и подождать до понедельника.

Жена:

– Ой, доктор, он такой слабый сегодня – он не может шевелить даже пальцами. У меня такое ощущения, что я его теряю.

В моём мозгу молнией проносится: «Чёрт! Это ж гипокалиемия – падение содержания калия в крови. Мы его, действительно, можем потерять!»

– Едем прямо сейчас к вашему мужу. Спасибо за то, что вы пришли!

Альберта застаем в ужасном состоянии – еле ворочается, артериальное давление 90/40 мм рт. ст.

Чёрт! Мудак я старый! Парень в ужасном обезвоживании и гипокалиемии!

Все свои жалобы типа «Ах, какой диетолог – положиться нельзя! Ах, какие сёстры – не доложили!!» можешь оставить для жены и читателей твоего ЖЖ, а для профессионалов и суда ясно, что ты чуть не прошляпил парня. Тут количество параметров для слежения – раз-два и обчёлся. Любой приличный студент запросто тебе их перечислит на экзаменах!

Назначаю по 1000 мл жидкости («Волувен» – продукт из кукурузного крахмала) в час общим объёмом 2000 мл и тут же ввожу в капельницу раствор хлористого калия.

Заказываю через лабораторию все анализы крови.

– Сестра, сделайте прямо сейчас палатный тест на содержание сахара в крови. И закажите место в отделении интенсивной терапии.

Уровень сахара в крови нормальный.

Звоню доктору Читате, специалисту-терапевту:

– Френсис, ты мне очень нужен! Прямо сейчас! Придёшь?

Френсис не высказал мне никакого «фэ! запустил больного!» – тут у нас такая этика. Френсис просто начал работать с моим больным – контролировал все мои назначения.

Альберт оживал буквально на глазах – артериальное давление нормализовалось уже где-то минут через 15–30. Через поставленный катетер Фолея отмечаю просветление поступающей мочи. Вздыхаю облегчённо:

– Похоже, поражение почек не успело развиться. Подождем результатов печёночных проб.

К концу второго часа реанимационных усилий с переливанием около двух литров растворов я смог пригласить к больному жену для разговора – это уменьшило её оправданную панику.

Обращаюсь с благодарственным спичем к зрелым тёткам отделения интенсивной терапии:

– Девушки, спасибо вам большое за спасение больного на этом этапе. Будем ему лить по 250 мл в час.

– А не зальём ему лёгкие? – задают мне, кривоногому, вопрос сёстры-профессионалки по реанимационной части.

– Гёрлс, понимаю ваше беспокойство, но парень ещё находится в состоянии далеко «бехаинд-флюид», то есть далеко ещё не залит до нормы. Будем лить ему по 250 мл в час до тех пор, пока центральное венозное давление не поднимется до 10 мм водного столба. Потом будем снижать на 20 мл в час. Понятно, что тут не может быть стандартной рекомендации до утра – будем «флексибл».

Гул одобрения…

– Девушки, одна из вас может идти в буфет и выбрать за мой счёт торт на своё усмотрение.

Сорокалетние толстухи отвечают визгом восторга…

К вечеру лицо Альберта приняло нормальные очертания – глазные яблоки не выглядели так глубоко запавшими, слегка округлились щёки…

Прибывшие результаты крови, взятой в момент кризиса, показали низкое содержание калия в крови, высокую концентрацию мочевины и креатинина – свидетельства почечной 206 недостаточности. Но больной мочился очень активно – похоже, что период низкого артериального давления и резкой обезвоженности был кратковременным.

В субботу рано утром состояние больного было, на мой взгляд, вполне приличным.

«Будем ждать до понедельника…» – проповедую я сам себе, сёстрам и родственникам.

До понедельника не дожили: после обеда часа в три звонок сестры:

– Доктор, у больного рвота фонтаном!

«Нефига тут ждать до понедельника! – заявляю сам себе. – Нужно его открывать сегодня». Иду в операционную заказывать место для себя и анестезиолога.

Загруженный под самую завязку доктор Фуше звереет:

– Ты – ненормальный? Что тебе приспичило?!

Но посмотрев больного, он смиряется:

– Я тебе позвоню.

При открывании живота я всё побаивался: «А не гнойник ли там, в области небольшого свища толстокишечного анастомоза?»

Анастомоз предстал, пользуясь словами молодого Миши Давыдова, «целеньким, как куколка». Одна из петель тонкой кишки оказалась припаянной к брыжейке сигмовидной кишки с таким перегибом, что не было никакой надежды на восстановление её проходимости без операции. Умеренные спайки присутствовали ещё в нескольких местах. Бережно рассекаю спайки и выпрямляю кишку, стараясь не вскрыть ненароком её просвет.

Тридцать минут делов-то!

Воскресенье прошло благополучно.

Понедельник.

Сёстры:

– Переводим больного в палату?

– Нет, до первого стула держим его под вашим надзором. Сколько жидкости выделилось из желудка? Всего 150 мл за сутки? Прекрасно! Сегодня день три – введите ему в желудок 100 мл вазелинового масла.

Настоящие записки – НЕ воспоминания. Такие вещи со всеми деталями переживаний память наша не сохраняет. В памяти сохраняются только «знамёна и барабаны успеха». Настоящие записки – репортажи, как принято говорить, «с места событий».

Вторник… В 6:30 утра звонок:

– Доктор Рындин, у больного с рвотой выделилось около литра.

Падает сердце… Иду в госпиталь с тяжёлым чувством: «Мне нужно срочно отлучиться в четверг. Я не могу оставить такого больного ни на кого из местных врачей. Может, мне его опять Дарчиеву передать? Сергей не откажется взять».

У входа в реанимацию нажимаю код дверного замка и мысленно: «Господи, помоги!»

Альберт лежит в самом дальнем углу зала. Он заприметил меня и делает зазывающие знаки.

Приближаюсь.

– Доктор, у меня стул!

Альберт улыбается… Лыбится сестра…

– Покажи! – приподнимаю я простыню, прикрывающую судно.

– Действительно! Поздравляю, дорогой ты мой! – я целую Альберта в курчавую голову.

Лица наших больных, с которыми мы столько раз умирали

Тут один из «френдов» заметила: «… прониклась. Не знаю Альберта, но спасибо за него!»

Ну, сейчас, в эпоху мобильников с цифровыми фотокамерами, это плёвое дело – раз!!!

* * *

В заключение покажу-ка я вам, френды-вы-мои-вирутальные, симпатичную картинку.

Голубоглазые русские и британские воины крошили бошки друг другу под тропиком Козлорога 100 лет назад.

Кого из них можно отыскать в генах вот этого юного прынца королевства Сикукуне?

Бирюзовые глаза на чёрном лице & анекдоты английского профессора

Да, эти бирюзовые глаза у негритёнка (см. предыдущий пост) – чудесная «завлекалочка».

Должен огорчить «френдов» – здесь нет ничего сексуального.

Просто болезнь такая есть – Waardenburg syndrome (синдром Варденбурга[25]).

Я похожие картинки в одном из интернетовских источников нашёл.

Но гораздо приятнее становится от того, что ты больного с такой редкой болезнью сам видел. Когда пишешь о ком-то, нередко слышишь: «Хорошо тебе говорить про других, а вот если бы ты сам-то?»

Справедливый упрёк.

61. Снова: «Вот пуля пролетела, и ага…»

Старики страсть как любят поговорить о своих болезнях. Чаще они ноют, но встречаются и оптимисты. По поводу такого старческого оптимистического отношения к своим болячкам 73-летний английский профессор нейрохирургии Ян Брус Копли рассказал нам «анекдот года».

Анекдот года 2001 (профессор Ян Копли).

Старики на английской завалинке жалуются друг другу на свои болячки – у кого запор, у кого задержка мочи…

Английский дед Щукарь восьмидесяти с гаком лет: «Не знаю, что с вами такое происходит…

Вот у меня организм работает, как часы: в 2:00 пополуночи – мочеиспускание, в 4:00 – дефекация, в 6:00 утра – пробуждение».

* * *

Я вышел из пьяной избы в морозную темноту двора. Пообвыкнув глазами, заметил Александрыча, застывшего поодаль с запрокинутым к небу лицом.

– Звездочёт, однако… – подумал я, разрисовывая упругой струёй свои инициалы на синеватом снегу.

Мне показалось, что Алексадрыч как-то странно манипулировал со своим «шуриком».

– Дрочишь, дед? – подавился я смешком.

– Иде там! Трясу! Да только не зря говорят: сколько не тряси – последнюю каплю всё одно в портки унесёшь.

* * *

Мужики могут говорить о заболевании своих лёгких, желудка… даже о проблемах прямой кишки, но не о заболевании предстательной железы.

Странно, ведь этим недугом мучается к старости абсолютное большинство мужчин.

Вспоминается смешной эпизод из жизни нашего провинциального госпиталя на Лимпоповщине.

Прибыл к нам для интервью профессор урологии из Уаганды. После интервью его попросили прочитать пробную лекцию на любую тему. Угандиец выбрал для представления тему: «Гипертрофия предстательной железы».

Среди собравшихся послушать пробную лекцию угандийца был 75-летний профессор хирургии Абас Лукман, американец индийских корней.

– Простата есть у всех мужчин… – начал свою лекцию угандиец. – Гипертрофия предстательной железы может быть у каждого из нас – у президента Буша, у экс-президента Нельсона Манделы и даже у присутствующего здесь профессора Лукмана…

Вах-х-х…, что же потом было – полный абзац! Старик Абас готов был просто убить бестактного угандийца…

* * *

Анекдот года 2002 (профессор Ян Копли).

Ярким зимним утром король подошёл к окну спальни полюбоваться на синеву снежных сугробов и…

– О, Боже! – воскликнул он.

– Что с Вами, Ваше величество? – спрашивает перепуганная насмерть королева.

– Ах, посмотрите сами! – тычет пальцем за окно величество.

Королева подходит и видит золотистые буквы на снегу под окном принцессы: «Я тебя люблю».

– Ну и что? Соседнего королевства принц излил своё признание… – старается успокоить она мужа.

– Да?! А почерк?! Это же рука нашей дочери!

* * *

Ну, вот наступил и мой срок приобщения к обществу «звездочётов».

Глупо вспомнилось, что пятерка по астрономии была единственной приличной отметкой в моём аттестате зрелости. Но я до сих пор не умею найти Южный крест на ночном небе приютившего меня полушария.

Естественная для каждого «до-того-вполне-здорового» мужика реакция – не мчаться к урологу при первых проявлениях любви к миросозерцанию, а: «А-а-а… это просто старость»…

Однако ночные требования мочевого пузыря к пробуждению меня достали, и я остановил как-то в коридоре госпиталя доктора Ольвахена – американской выучки уролога:

– Ян, вы понимаете, что в маленьком городишке для ещё оперирующего хирурга важно не афишировать посещение вашего кабинета. Порекомендуйте мне уролога в Претории.

Ольвахен сделал вид, что не понял моей мольбы, и назначил мне «аппоинтмент» на следующий день в 11:00 утра.

– Ладно, – думаю – одно посещение уролога, может, и не создаст мне славу совсем гнилого доктора…

Прихожу и выкладываю на стол секретарши Ольвахена своё новенькое удостоверение личности «гражданин ЮАР, рождённый в России» и карточку медицинской страховки.

Секретарша вежливо отодвигает документы:

– Доктор Ольвахен мне сказал, чтобы я не заводила на вас никаких платёжных бумаг.

– Вы уверены?

– Абсолютно, я с доктором работаю 28 лет.

Кабинет Ольвахена – типичный просторный кабинет доктора на Западе: широкий стол, полные книг шкафы, дипломы и картины на стенах.

В примыкающей комнатушке стоит прибор, измеряющий силу мочеиспускания с выдачей результата на бумаге – по нарисованной прибором замысловатой кривой я убеждаюсь в слабости своей струи.

Мысленно переношусь в засугробленную российскую деревеньку: «При пересчёте на снежный тест – хватит только на одну букву…»

Неотъемлемая ныне часть кабинета каждого частного врача – прибор ультразвуковой диагностики. Ольвахен растолковывает мне изображения на экране монитора: пузырь не опорожняется полностью, стенки его утолщены – долгое время пузырь с трудом изгонял мочу наружу, предстательная железа увеличена…

В заключение Ольвахен пощупал мою простату через прямую кишку: да, правая доля железы имеет плотноватый участок – это не очень хорошо.

Следующий этап – анализ крови на специфический раковый антиген.

Я немедленно направился в частную лабораторию, где переписал требование для сдачи крови и попросил ответ выдать мне лично. Это была пятница.

Три дня ожидания… Не могу сказать, что я перенёс их спокойно. Спокойно – это когда ты безразличен. А вся эта процедура всё-таки поломала мой нормальный психологический настрой – я с некоторой эйфорией стал подумывать о реальном приближении своего конца и стал говорить с женой на темы приведения в норму наших финансовых и бумажных дел на случай «а если я…»

Жена сообщила сыну и дочери – те просто в шоке от новости.

– Ребята, успокойтесь! Мне – 67 лет. Рано или поздно придётся умирать – к этому всё и идёт. Никто не знает, от чего ему придёт конец. С другой стороны, даже если у меня рак, то это ещё не значит, что меня нужно будет закапывать прямо завтра. Вона, архиепископ Туту сколько лет живёт при раке своей простаты. Да и потом – это ведь может оказаться простой гипертрофией предстательной железы.

В понедельник получаю ответ лаборатории: содержание ракового антигена чуть повышено. В прилагаемом комментарии указано, что при таком результате возможность рака составляет 24 %.

Прошусь опять на приём к Ольвахену.

– Тут есть два варианта. Первый – подождать несколько недель и потом повторить тест. Второй – делать биопсию предстательной железы. Академически предпочтительнее второе.

– Будем академичны. Сделайте для меня доброе дело – выберите мне какого-нибудь не слишком ретивого резателя в Претории.

Ольвахен договорился со своим коллегой о консультации для меня в четверг на следующей неделе:

– Доктор Селье вас посмотрит в «УНИТАС[26]» госпитале (Сенчурион) утром, а после обеда в Урологическом госпитале (Претория) он вам сделает биопсию под наркозом. Желаю вам удачи.

– Простите, доктор Ольвахен, ещё пару вопросов. Если это рак, то какова тут схема лечения? И что вы делаете при доброкачественной гипертрофии простаты?

– Всё зависит от стадии. При ранних формах рака – внутритканевая или дистанционная лучевая терапия, потом операция. При доброкачественном процессе – гормональное лечение, которое приводит к сморщиванию железы.

– При операции – какова частота недержания мочи?

– Очень редко, если операцию выполняет хороший специалист. После операции и на фоне гормональной терапии снижение либидо имеет место, но для вас, полагаю, это не столь актуально.

«Это уж точно… – подумал я. – Для меня гораздо важнее, чтобы моча из меня на ходу не капала – это даст мне возможность ещё какое-то время поработать».

Наверное, любому врачу не очень приятно знать о болезни своего коллеги – волей-неволей он думает о себе: «Вот пуля пролетела, и ага… Хорошо, что сегодня не я, а завтра?»

В тот же день после обеда мы столкнулись нос к носу с доктором Ольвахеном в операционном блоке – каждый из нас имел своего больного для операции. Мне показалось, что Ольвахен смущён.

Я вообще терпеть не могу манеру белых секретарш местных белых докторов разговаривать с пациентами – идиотизм их интонаций трудно даже передать.

Чёрные секретарши, возможно, туповатые, но душевности в них больше.

Секретарь доктора Селье повесила на меня получение разрешения от моей медицинской страховой компании на госпитализацию в урологический госпиталь и добавила:

– Не забудьте принести с собой удостоверение личности, страховую карточку и 280 рандов наличными для уплаты за консультацию.

Во, ба-ааа-алин, никакого доверия ни к медицинским страховкам, ни даже к больным коллегам – капиталисты проклятые!

Моя страховая компания меня ошарашила:

– Ваш вариант страховки не даёт вам права на госпитализацию ни в УНИТАС госпиталь, ни в урологический госпиталь Претории. Если вы настаиваете на лечении именно в этих госпиталях, то вы должны взять на себя оплату 25 % счета за лечение.

– Что-о-о??? – рычу я.

– Мадам, я 10 лет являюсь вашим клиентом и впервые слышу об этом! Переведите меня срочно в тот вариант, который даст мне право быть зарезанным в любом госпитале!

– Ах, вам повезло – завтра последний день для такого рода перевода. Ваш ежемесячный взнос за страховку за двоих увеличится на 800 рандов (100 долларов). Я даю вам разрешение на госпитализацию в урологический госпиталь в Претории – теперь вы ничего не должны будете доплачивать за лечение.

Доктор Селье – сама любезность. Он первым делом спросил меня, каким врачом я являюсь. Потом его заинтересовала книга в моих руках – Leo Gordon «Cut to the chase: 100 Matrix pearls for doctors»:

– О-о-о, интересно! Наверное, каждый из нас сможет написать нечто такое…

Потом он прошёлся вопросом о занятиях моих детей.

Поверьте, на всю эту любезность у доктора Селье ушло не более 5 минут, но каков эффект!

Справившись о проявлениях моего недуга и об их длительности, доктор Селье раздел меня донага, уложил на кушетку и, казалось бы, обращаясь ко мне, наворковал в свой микро-диктофон состояние моих органов и систем от волос на голове и до состояния ногтей на пальцах стоп… Послушал этот уролог мои лёгкие и сердце, померил мне артериальное давление.

Учитесь у таких урологов, те господа хирурги, которые у больного с жалобами на боли в животе кроме пупка ни на что внимание не обращают!

Потом опять УЗИ всех органов брюшной полости и ректальное исследование.

– Мне кажется, что у вас доброкачественная гипертрофия простаты, – то ли соврал, то ли успокоил меня Селье, – но биопсию делать нужно.

– ОК.

– Доброкачественную гипертрофию простаты можно лечить гормонами – эффект наступает через месяц. Есть гомеопатические средства.

– Если у меня доброкачественный процесс, то воздержимся от гомеопатии.

Урологический госпиталь примерно в полустах километрах от УНИТАС госпиталя – доктор Селье крутит эти километры каждый день.

До настоящего момента у меня было два наркоза и оба – в ЮАР по поводу лечения зубов – самое приятное воспоминание…

Третий наркоз прошёл на том же высоком уровне. Я помню только момент укладывания на стол рентгеновского кабинета. Мне планировалась внутривенная урография, цистоскопия, биопсия простаты. Потом я как-то очень быстро проснулся со словами: «И это всё?».

Явно не нашей сексуальной ориентации медбрат сообщил мне, что за ответом я должен буду приехать к доктору Селье через неделю.

Мне посоветовали поспать в госпитале до утра, но уже через час после полного пробуждения от наркоза я рулил на своём «лендровере» в сторону Лимпопо: «Надо исполнить свою мечту – поменять цифровой номерной знак машины на персональную надпись «Aibolit – L»…»

* * *

Как я ни пыжился, но избежать переживаний на тему «Рак? Не рак?» не смог – мы нормальные люди.

В нужный день прибываю вновь на беседу к доктору Селье.

Знаменитый уролог занят под завязку. Наша беседа продолжалась не более 10 минут.

– У меня для вас хорошая новость и плохая новость, – глупо, на мой взгляд, сострил Селье.

– Хорошая новость – рака у вас нет. Плохая новость – у вас большая предстательная железа, которую нужно лечить. Я предлагаю начать с медикаментозного лечения, а через год посмотрим – при необходимости прооперируем. Побочный эффект лекарственного лечения – у некоторых больных снижается либидо.

– Ах, доктор Селье, в моём возрасте либидо – удовольствие довольно дорогое, да и не совсем безопасное.

* * *

В кабинете уролога здоровый доктор и худенький нагой старикашка, прикрывающий руками свой срам.

УРОЛОГ: Гипертрофию вашей простаты будем лечить консервативно. Но у моих лекарств бывает побочный эффект – снижение либидо, понимаете?

ПАЦИЕНТ: Что такое либидо?

УРОЛОГ: Эрекции не будет!

ПАЦИЕНТ: А что такое эрекция?

УРОЛОГ: Стоять не будет!

ПАЦИЕНТ: А висеть красиво будет?

УРОЛОГ: Это я вам гарантирую!

62. Дети Африки

Хорошо было в моём не очень сытном детстве – начитаешься всяких жуль-вернов с луи-буссенарами и грезишь дальними странами дни и ночи… А если летом доведётся забраться в небольшое лесное болото под Куранской горой в поисках щурят, то видишь себя первопроходцем влажных тропических лесов Африки, и тогда длинные рыльца щурят на поверхности мутной воды представляются тебе крокодиловыми мордами.

В том далёком детском далёке мы «глотали» книжки, писанные для нас на протяжении двух столетий. Читает ли кто из нынешних детей эти старые книжки? Сомневаюсь…

А чем сейчас завораживают детские души детские писатели?

Новые книжки для детей сегодня писать, подозреваю, очень трудно. Всеми новейшими средствами передвижения и телекоммуникации вся людская мерзость и возведённые законом в «права человека» поведенческие человеческие мутации настигают детишек во всех уголках мира – в такой ситуации крокодилов можно причислить к друзьям детишек.

* * * Тринадцать негритятПошли купаться в море… Je n’ai pas mangé il y a trois jours…

Я люблю чёрных ребятишек. Наверное, моему северному глазу приятна необычность их анатомии – складные подвижные тельца, шоколадная кожа, в венчике курчавых волос правильного овала лица с белками глаз под длиннющими ресницами и блестящей белизны зубами между пухлых губ…

Когда я готовился к моей первой поездке в Африку, накупил множество советских значков – «Буду раздавать тамошним детишкам». Глупость моей затеи ясно выявилась уже в Сенегале, где при выходе из отеля «Шератон» я впервые столкнулся с мальчишками Дакара.

«Бонжур, месье!.. Бон арриве! Дон муа кадо!» («Привет, месье! С прибытием! Гони подарочек!»)

– Бонжур, бонжур! – обрадовался я и полез в карман за значками.

Мальчишки значки взяли, но радости не проявили:

– Месье, дон муа сан франк… – Je n’ai pas mangé il y a trois jours… («Месье, ты бы мне бы лучше сто франков дал… Я уже три дня ничего не жрал…»)

* * *

Чёрные потомки товарища Пеструхиной.

– Профессор, купите несколько журналов в фонд помощи детям Германии!

– Не возьму.

– А почему?

– Не хочу.

– Вы что – не сочувствуете детям Германии?

– Нет, я сочувствую.

– Тогда почему вы не берёте журнал?

– Не хочу.

– Ну, знаете ли, профессор, не будь вы мировым научным светилом, вас следовало бы арестовать!

– За что?

– А вы не любите пролетариат.

– Да, я не люблю пролетариат… – грустно сказал Филипп Филиппыч и пошёл обедать…

(Михаил Булгаков «Собачье сердце»)

Не у всякого есть талант стать писателем-сочинителем, у меня такого дара нет. Но присмотреться к окружающей нас жизни может всякий. Я вот прищуриваю глаза и вижу то, что мне нужно – во флибустьерских морях бригантины и пираты, поднимающие их паруса…

Тут главное не перестараться с прищуром глаз, иначе вместо бригантин вы увидите «чёрный» воздушных флот разыскиваемого Интерполом русского бизнесмена мистера Бута, а вместо пиратов – многочисленных детей Шариковых-Швондеров.

Ну, а дальше – дело техники и словаря Лингво-11.

Вчера только-только поступил заказ написать что-то для детей – сговорились, что я напишу про детей. И вот уже сегодня, будто специально, на входах-выходах торговых центров нашего городишки появились пары здоровых тёток и дядек, предлагающих сделать пожертвование в помощь бездомным детям. Эти пары простояли целый рабочий день, а люди проходили мимо, не проявляя заметного энтузиазма остановиться и пожертвовать.

У меня просто кипело в душе от гнева: одна из богатейших стран мира с изощрённой налоговой системой посылает своих инициативных граждан цыганить на улицах копейки на решение одной из важнейших проблем любого государства.

Когда в том же торговом центре к тебе пристаёт мужчина со словами:

– У меня семеро детей – помогите! – неумно отчитывать его:

– А зачем ты их настрогал столько?

Просто дайте ему ранд-два-четыре-пять или скажите «У меня нет наличных», – и отвалите.

Однако у меня чесалось вступить в дискуссию с «инициативными» гражданами, побирающимися на нужды бездомных детей: «Слушайте, а ведь ваше Христарадничанье оскорбительно. Разве этими крохами можно залатать прорехи в ежедневных нуждах уличных детей?»

«Инициативным» гражданам повезло – я столкнулся с профессором Пупышевым:

– Миша, мне хочется посоветовать каждому из них взять по лопате – они за часы, потраченные стоянием с протянутой рукой, заработали бы больше денег на свою благотворительность!

– Ну, ты у нас прямо булгаковский профессор Преображенский!

Лирическое отступление

У меня даже есть не совсем оформленное соображение о роли тяги к общению в сотворении Человека из Животного.

Старики, не жмитесь на расходы и миритесь с сутолокой приёма гостей в вашем доме по любому маломальскому поводу.

Вчера, 18 марта 2007, была 10-летняя годовщина моего постоянного пребывания в Южной Африке… в Лимпоповии… в Полокване…

Я собрал у себя первого набора пятёрку сертифицированных айболитов и нашего экс-босса Маховского «попить пивка» и пообщаться по поводу 10-летней годовщины моего пребывания в ЮАР.

Гости прибывали с 5-минутным интервалом – все шесть машин аккуратно припарковались во дворе без побития боков моего «лендровера» и татьяниного «мерса».

С удовольствием отмечаю изменение выражений лиц айболитов за три года их существования на свободной Лимпоповии: стандартное российское клеймо исчезло – место разгладившихся складок угрюмости-подозрительности-настороженности заняла трезвая улыбка «чувства глубокого удовлетворения» (откуда было знать про возможность такой метаморфозы незабвенному Леониду Ильичу?).

Айболиты мало пьют. Нахваливают Татьянину закуску.

Профессор Маховский отмечает великолепный пятничный доклад-отчёт Мацевича по минимальным инвазивным хирургическим методам, которые они с Опариным наладили за последний год в провинциальном госпитале:

– в пищеводе – стентирование стенозов и наложение резиновых колец на варикозные вены;

– в желудке – наложение клипс на кровоточащие сосуды;

– на жёлчных путях – стентирование общего жёлчного протока;

– в брюшной полости – холецистэктомии, фундопликации, аппендэктомии;

– в плевральной полости – декортикация лёгкого и что-то там ещё…

Все айболиты сдали юаровские экзамены первой ступени – на право работать здесь зауряд-врачом; для полнокровной регистрации специалистами им ещё сдавать и сдавать…

Один из айболят сдал все положенные экзамены и получил приглашение на продолжение учёбы в США.

Он подтвердил правдивость описания в статье The Journey of a Foreign-Trained Physician to a United States Residency.

Этот айболёнок уже сидит на чемоданах.

Дай, Господь, ему такого же успеха в другом забугорье-заокиянье…

Десять лет в Южной Африке (Lord of the Dance)

У меня с детства трепетное отношение к служителям церкви.

С годами пришло понимание огромной роли и тяжести их труда.

На юге Африки я встретился, как минимум, с четырьмя очень толковыми священнослужителями. В Анголе это был падре Мануэл Гарсия – основатель католической миссии и госпиталя в местечке Вога. В Свазиленде я дружил с главой католической школы-интерната отцом МакДональдсом и был буквально окружён любовью в семье 218 протестантского пастора по имени Поп. Католического епископа всея Лимпоповии я знал гораздо глубже – просто оперировал его по поводу рака слепой кишки.

Эту «глубину» нашего знакомства сам бишоп Вельон всегда старается показать окружающим, когда мы стоим рядом у маленькой церквушки в поселке Ханейсберг, где заканчивал свою полувековую миссию в Африке 83-летний фламандец.

Сегодня бишоп отслужил последнюю мессу на африканской земле.

«Пока меня не парализовало, я поеду на Родину – в одном из монастырей Бельгии есть для меня место».

Я не мог пропустить такого события – прибыл выразить этому потрясающей жизнерадостности человеку благодарность за то, что он пережил мою хирургию.

Последняя проповедь бишопа на африканской земле.

Последнее причастие

Последняя служба бишопа была недолгой.

В заключение – я просто обомлел от восторга! – бишоп заказал мой любимый гимн.

Lord of the Dance1. I danced in the morningЯ танцевал в то утро,when then world was begun,когда рождался мир,and I danced in the moon при лунном свете танцевал,and the stars and the sun,при звездах и под солнцем.and I came down from heaven andИ спущен был с небесI danced on the earth —для танца на землеat Bethlehem I had my birth.рожденьем в Вифлееме. Припев.Dance, then, wherever you may be,Давай танцуй, куда б ты ни попал!I am the Lord of Dance, said he.Я – Бог Танца! – Он сказал.And I'll lead you all, wherever you may be,Я поведу любого, куда б он ни попал.And I'll lead you all in the dance, said he.Я поведу вас в танце! – Он сказал. 2. I danced for the scribeЯ станцевал семинаристуand for phariseeи его учителю-буквоеду,but they would not danceно они – не для танцаand they wouldn't follow me.и не пошли за мной.I danced for the fishermen,Я протанцевал рыбакам —for James and John —Джеймсу и Джону.they came with meОни пришли ко мне —and the dance went on.и танец пошёл. 3. I danced on the SabbathЯ танцевал на Шабад —and I cured the lame.лечил немощных.The holly peopleСвятоши обвинилиsaid it was a shame.меня в святотатстве.They whipped and they strippedМеня высекли, и нагогоand they hung me high,вздыбили на высоком распятье,and they left me thereи оставили тамon the cross to die.умирать – на этом кресте. 4. I danced on a FridayИ я танцевал в ту пятницу,when the sky turned black —под почерневшим небом —it's hard to danceтяжело танцеватьwith the devil on your back;со злом за спиной.they buried my bodyМоё тело похоронили —and they thought I'd gone —думали, что со мной покончено.but I am the danceНо я – Танец!and I still go on.И я продолжаюсь! 5. They cut me downОни подсекли меня,and I leapt up high —а я взвился ввысь:I am the lifeИбо я – Жизнь,that'll never, never die.что никогда, никогда не умрёт!I'll live in youИ я буду жить в вас,if you'll live in me.коль вы будете живы во мне.I am the LordЯ – Бог Танца! —of the Dance, said he.Так сказал Он. Припев.Давай танцуй, куда б ты ни попал!Я – Бог Танца! – Он сказал.Я поведу любого, куда б он ни попал.Я поведу вас в танце! – Он сказал.

Пение закончилось…

Бишоп перекрестил нас и сказал:

– Я желаю вам танцевать и далее с Иисусом Христом».

Я подарил бишопу бутылку хорошего французского красного вина, доставленного мне с острова Реуньон, красивую пачку китайского чая с острова Тайвань и чек на небольшую сумму «на дорожные расходы»…

«Доктор, вы сделали хорошую работу – я живу уже пять лет. Спасибо, на самом деле».

Мы расцеловались…

Три мушкетёра: дюк Шотландии Джек, дед Айболит и бишоп Вельон

63. Немного экзотической медицины: укусы скорпиона

В хирургических палатах Лебовахомо госпиталя всегда можно встретить больных с укусами скорпиона. Первые несколько десятков виденных мною больных не имели каких-либо осложнений, и я стал высказывать сомнение в целесообразности госпитализации жертв атаки скорпионов вообще – и особенно их помещения в хирургическую палату: «Я никогда не видел никаких осложнений от укусов скорпиона… Описаны панкреатиты у детей, но я их никогда не встречал».

За последние две недели мне пришлось хлебнуть стыда – если ты никогда ЭТОГО не видел, это совсем не значит, что ЭТОГО не существует!

Выяснилось, что в нашем регионе скорпионы особые – большие и чёрные, самые ядовитые.

Сначала пришёл молодой мужчина, у которого после укуса скорпиона развились типичные боли жевательных мышц.

Потом был ребёнок с некрозом пальца кисти и суровым отёком предплечья, потребовавшим декомпрессионной фасциотомии – операции, спасающей руку от омертвения вследствие нарушения кровообращения.

А вчера так и вовсе чудо – никогда не забуду! Мне представили подростка с чуть ли не полным набором синдрома скорпионизма, который включал спутанность сознания у больного и его дезориентацию, выраженную атаксическую походку, боль жевательных мышц, жуткое слезотечение и гиперсаливацию, боль в области укуса.

Кубинец Хулио Сантойо ликовал, показывая мне больного.

Мой конфуз завершился замечанием молодого чёрного врача по поводу моего прямого перевода русского «укус скорпиона» на английский в форме «Scorpion bite»:

– Доктор Рындин, скорпион не кусает, он жалит. Правильно говорить – «Scorpion sting».

Как пишут в книжках, прогрессирование синдрома скорпионизма у детей может завершиться лёгочной недостаточностью, требующей аппарата искусственной вентиляции лёгких. Наиболее эффективное лечение – введение специфических сывороток, нейтрализующих яд скорпиона. Однако в связи с риском реакций на сыворотки, их применение ограничено строгими показаниями.

В ЮАР круглые сутки открыт доступ к специальному центру при укусах ядовитыми змеями, скорпионами, пауками и всякими другими экзотическими тараканами. В момент моего прихода в отделение Хулио Сантойо был занят разговором с консультантом этого центра. Центр этот находится за 1500 км от нас – в Кейптауне. Чудеса техники – мобильные телефоны – позволяют вам связаться с этим центром прямо с места атаки каким-нибудь ядовитым гадом в любой точке страны. Вы даёте консультанту словесный портрет гада (с помощью сегодняшних мобильных телефонов можно послать и фото) и получаете в ответ: «Укус гада болезнен, но не смертелен!» Возможен и другой вариант: «Похоже, что вас укусила чёрная мамба. Сыворотки у вас в машине, случайно, нет? Тогда сконцентрируйтесь – вам осталось жить не более часа!»

64. Немного экзотической медицины: укусы шестиглазых пауков

Чудеса информационных технологий неописуемо расширили возможности врачей для выбора правильного решения. Речь идёт об интернетовских источниках медицинской информации.

Поступил ко мне высокий симпатичный чёрный парень с отёком правого бедра, на внутренней поверхности которого был большой участок подкожного кровоизлияния с водянистыми пузырями вокруг. Всё это было очень похоже на следствие укуса паука. Почему-то в голове у меня укус паука сочетался с непременной болью. Однако парень категорически отрицал какую-либо боль перед появлением отёка на ноге.

Выпытываю у парня:

– Где ты живешь? Где ты спал накануне?

Живёт он в поселке при шахте, где полно всяких насекомых. По причине жары (или выпивки) ночь спал на ковре на полу. Всё сходилось на причастности к его страданию паука, кроме отсутствия боли.

Лезу в Интернет и с помощью Google.co.za, нахожу кучу информационных источников, представляющих картинки самих пауков, места их укусов и методы лечения. Выбираю Wikipedia, the free encyclopedia, которая мне сообщает, что укус водящегося в наших краях шестиглазого песчаного паука первоначально может быть безболезнен:

Spiders known to have necrotoxic venom are found in the family Sicariidae, a family which includes both the recluse spiders and the six-eyed sand spiders. Spiders in this family possess a known dermonecrotic agent sphingomyelinase D, which is otherwise found only in a few pathogenic bacteria. Some species in this family are more venomous than others; according to one study, the venom of several species of six-eyed sand spider indigenous to southern Africa, contains an order of magnitude more of this substance than do other Sicariidae spiders. Bites by spiders in this family can produce symptoms ranging from minor localized effects, to severe dermonecrotic lesions, up to and including severe systemic reactions including renal failure, and in some cases, death. Even in the absence of systemic effects, serious bites from Sicariidae spiders may form a necrotising ulcer that destroys soft tissue and may take months and very rarely years to heal, leaving deep scars. The damaged tissue may become gangrenous and eventually slough away. Initially there may be no pain from a bite, but over time the wound may grow to as large as 10 inches (25 cm) in extreme cases. Bites usually become painful and itchy within 2 to 8 hours, pain and other local effects worsen 12 to 36 hours after the bite with the necrosis developing over the next few days.

Пришлось дважды делать парню очень обширное иссечение некротических тканей на бедре чуть ли не до самой паховой складки, а потом кожную пластику. Укуси паук чуть-чуть повыше – парень настрадался бы куда больше.

65. Обычная редкостная хирургия: снова грудной лимфатический проток слева

Количество хирургических патологических (болезненных) состояний настолько велико, что некоторые за всю долгую жизнь иного хирурга встречаются только раз-другой.

За 15 лет работы торакальным хирургом-онкологом не менее сотни раз глазами видел грудной лимфатический проток между аортой и пищеводом справа; лечил не более пяти больных с повреждением упомянутого протока – опять же справа…

Ту часть грудного лимфатического протока, которая располагается слева, до недавнего времени видел только раз (этот редкий для меня случай я представлял виртуальному интернетовскому собранию русскоговорящих хирургов).

К 10-летней годовщине пребывания в ЮАР судьба преподнесла мне достойный подарок – я впервые повредил у больного грудной лимфатический проток слева.

Как и всегда, ситуация началась со звонка доктора Читати:

– Док, у меня лежит наша коллега. У неё СПИД, а на компьютерной томограмме грудной клетки видны увеличенные лимфатические узлы под дугой аорты. Мне нужно знать – это туберкулёз или СПИД-обусловленная лимфома. Сделайте биопсию.

Красивая молодая женщина…

Показываю ей КТ-снимки со словами:

– Коллега, вот эти узлы я могу достать только при торакотомии.

Больная соглашается.

Утром следующего дня сначала помогал доктору Ландауэру (кардиоторакальному хирургу юаровской выучки) выполнять декортикацию правого лёгкого, а потом доктор Ландауэр ассистировал мне при переднебоковой торакотомии слева у несчастной докторицы.

При выковыривании узлов из аортального окна убеждаюсь, что их реальный размер несколько меньше того, каким он представлялся на КТ-снимках.

Стараюсь убрать узелки на совесть. К концу процесса выковыривания отмечаю появление из ложа удалённых лимфатических узлов жидкости белесоватой кисельной консистенции.

«Это что – гной?» – не сразу соображаю я.

«Черт! Это же лимфа!» – вспоминаю операцию двухлетней давности по ушиванию грудного лимфатического протока, повреждённого при ножевом ранении.

«Самое удивительное – я только что видел этот белесоватый сосуд при выдирании цепочки узлов. И почему моя подкорка не забила тревогу? Наверное, от недостатка визуального контакта с этой структурой».

«Мама моя родная!» – мысленно причитаю, ушивая восьмиобразными вайкриловыми швами ткани аортального окна, – «Ну, вроде бы молоко течь перестало, а?»

– Да, всё нормально! – успокаивает меня доктор Ладауэр.

Помещая два дренажа в плевральную полость, мысленно составляю план послеоперационного ведения больной: «Ничего не давать есть пять-семь дней – кормить только введением в вену солевых растворов. Соматостатин для угнетения микроциркуляции крови в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Чёрт, с докторами-пациентами всегда что-нибудь не так!»

На другой день объясняю пациентке:

– Доктор, узлы на самом деле оказались не столь велики, как мы представляли себе по данным К-снимков. Я думаю, что ни туберкулёза, ни лимфомы там нет – просто реактивная гиперплазия. Я так старательно убирал все узлы, что даже потревожил ваш грудной лимфатический проток. Я тщательно ушил его, но для надёжности решил поморить вас голодом пять дней – дам вам TPN (тотальное парентеральное питание).

Чёрные пациенты – самые благодарные на свете. Они благодарят нас, даже умирая от осложнений наших корявых рук.

Нет, с доктором Паттерсон всё обошлось: на пятый день я разрешил ей есть – по дренажам лимфа не потекла, я с облегчением удалил эти трубки.

Но все эти долгие пять дней и ночей красавица докторица была у меня в голове.

А при гистологическом исследовании удалённых лимфатических узлов действительно не нашли ни лимфомы, ни туберкулёза – только реактивную гиперплазию.

66. Бурская свадьба снова

«Едешь в Рим – живи, как римлянин».

Нет, конечно, мудрость правильная, но вот как стать римлянином?

Когда ты почувствуешь, что ты уже становишься римлянином?

В нашем хирургическом деле это становление начинается с приглашения тебя аборигенами к своим умирающим, на похороны и на свадьбы…

Сейчас меня на свадьбу пригласил бур, которого я оперировал по поводу отрыва машиной кожи нижней половины передней брюшной стенки… Злые языки болтали, будто бы у Буду – так зовут бура – машина оторвала мошонку, а русский доктор её пришил. Это было бы лестно, но это враки – мошонка со всеми мужскими причиндалами у Буду оказалась сохранной.

Буду Шуленберг – брат потомственного врача Питера Шуленберга. Буду не стал врачом, а посвятил себя фермерскому делу. В этой связи он обратился с просьбой к пастору придать свадебной проповеди фермерскую ориентацию.

Молодой шустрый пастор обратил просьбу Буду в шутку:

– Братья мои во Христе, просьба Буду напомнила мне один случай из нашей пасторской практики: один фермер принёс накануне свадьбы пастору 2000 рандов со словами:

«Ориентируйте в своей проповеди мою будущую жену на служение мужу. Вот, прихожу я с поля – жена снимает мне обувь, подаёт умыться – холодного пива выпить – покушать… И всё такое…»

Во время свадебной церемонии пастор построил свою речь на первоочередности ухаживания мужа за женой.

Бур рассердился и после свадьбы пришёл к пастору:

– Your Reverence, как же так – ведь я вам дал 2000 рандов?!

Пастор:

– Всё правильно, но твоя невеста принесла мне 3000 рандов.

Свадьба протекала не совсем обычно для русского глаза – ни пьяных, ни побитых морд… На столах еда, а выпивку покупай за свой счёт в баре.

Имел место тамада – он время от времени выдёргивал к микрофону родственников и друзей. Вскорости туда подошёл жених с ответным словом и бутылкой пива в руке – хлебнул и начал благодарить присутствующих по списку, накарябанному на мятой бумажке.

67. Частная медицина: ты один, как тот моржовый

Все интересные клинические случаи, захватывающие тебя восторгом профессии, остались в академическом госпитале.

Это там можно было приставать ко всем проходящим мимо коллегам: «Слушай, какой «кейс» у меня сегодня прорезался!»

Это только там можно было докладывать на конференции отделения «Как лихо и жидко мы вчера обделались!»

Эти случаи пронизывали твои сновиденья восторгом первопроходца…

В частной медицине и самих интересных случаев меньше, а уж если они и входят в твои сны, то только ночными кошмарами.

68. Десять лет в Южной Африке: мрак эта ваша ЮАР

Хотел написать чуть-чуть, страниц этак пять-десять, к десятой годовщине своего пребывания в ЮАР, а получается что-то очень много…

Делим на части.

Тут вот наткнулся на послания на русскоязычном юаровском сайте. Просто не мог не отозваться.

Вот текст посланий.

… Добрый день!

Хотелось некоторое время пожить в ЮАР.

Кроме Вашего форума прошерстила… нет – нашла ниже приведённые высказывания.

Была бы очень признательна услышать Ваши комментарии по теме.

Собственно, цитаты:

Жизнь ОЧЕНЬ ОПАСНАЯ. УХУДШАЕТСЯ с каждым днём. Без оружия страшно выходить на улицу. Белые живут в огороженных сеттльментах, за трёхметровыми заборами с колючкой и током, как в осаде. Экономика плохая, ходят упорные слухи о повторении зимбабвийского варианта. Падает цена на землю. Белое население БЕЖИТ из страны, очень многие начали оформление британско-голландско-немецких паспортов, на случай бегства. Те, кто работает, живут в своих домах, бассейн не редкость, это правда. Но – см. выше – забор, колючка, ток.

Особая проблема – СПИД. Положение сродни катастрофе. Очень часты случаи изнасилований, там какие-то поверья или ещё какая-то дичь. Уровень жизни постоянно ухудшается, в связи с тем, что белые бизнесы оттуда уходят, а чёрных просто нет. Чудовищный чёрный расизм, умноженный на их первобытную дикость.

Русские в ЮАР. В последнее время их появилось немало. Летчики, силовики, спецназовцы бывшие. Держат их там на положении наемников, пользуют во все тяжкие. Не нравится – вон. Техника старая, многие бьются, калечатся.

Программёры тоже есть; у кого из них есть работа, живут неплохо, но – те же прелести – замки, колючка, жену одну выпустить – всё равно, что похоронить. Один парень в беседе обмолвился, что если на дороге остановили чёрные, то лучше отдать всё сразу: есть шанс, что просто бросят, но живым. Когда узнал, что я из России, рассказал: недавно (в Дурбане или в Йоханнесбурге, не понял точно) приезжую девчонку с Украины с мужем буквально растерзали чёрные в центре города… Полиция приехала, чтобы их в госпиталь отвезти… Девчонку оттащили в закоулок какой-то со всеми вытекающими, а проезжавшие мимо белые боялись притормозить. Власти этому не придают огласки, всё шито-крыто.

У чёрных ЧУДОВИЩНОЕ количество оружия, правительство не может или не хочет контролировать его распространение… Огромное количество вооруженных банд, дорожных грабителей, наиболее распространённый вид налетов – ограбление банков.

Цитата из другого послания.

На прошлой работе был мужик, который уехал из ЮАР в 2000 году. Из его рассказов особенно запомнилось, что в городах поздним вечером или ночью никто не останавливается на красный свет/стоп – чтобы не подскочили добры чёрны молодцы.

Ещё одна интересная деталь – выезды из стоянок под офисными зданиями очень длинные и пологие, чтобы машина успевала набрать скорость, и у чёрных молодцов опять же было меньше шансов.

То есть для любителей экстрима ваша ЮАР.

Третье послание.

Я жил в ЮАР четыре года, по работе. Ультрасаунд-технолог. Мрак. Нет больше слов. Если бы не опыт в армии, ещё в СССР, то погиб бы уже раз десять.

Для профилактики, загляните в Гарлем, часиков так в 11 вечера, будет на 25 % ЮАР, и потом подумайте хорошенько. В город выйти (выехать) в любой день недели после 8 вечера, как сыграть в русскую рулетку. Вам такие ощущения нужны? Велком!

Шоппинг делается в светлое время суток, и только всей семьей. Дома лучше никому одному не оставаться. Опасно. Проволока под током элементарно глушится тушкой животного мёртвого. На эти трюки секьюрити уже даже не чихают. Привыкли.

ЮАР для острых ощущений, и на весьма короткий срок – или убьют, или с ума сойдёшь после.

Это не просто изложение, это впечатления.

МОЙ КОММЕНАРИЙ.

То один открывает нам Америку-в-Африке: «… То есть для любителей экстрима ваша ЮАР…»

То другой приканчивает нас раньше времени: «… Мрак. Нет больше слов…»

«Скажи мне, что ты читаешь, и я скажу тебе, кто ты», – по-моему, известная цитата звучит примерно так.

Перефраз её: «Скажи мне что-нибудь, и я скажу тебе, какие книжки ты не читал в детстве… и позже».

Теперь вам ясно, почему я уж и не спрашиваю о содержании ваших книжных полок… если они у вас когда-нибудь были.

Всё в ваших словах правильно… Более того, Африка в общих чертах всегда была такой – временами и местами чуть лучше или чуть хуже.

А вы зачем сюда, Одиссеи вы наши? От жён… от детей… Сидите дома.

Я впервые ступил на землю Африки почти тридцать лет назад. В Южную Африку впервые прибыл пятнадцать лет назад. Уже десять лет почти безвыездно живу в ЮАР.

Я не буду даже пытаться отбеливать чёрную сторону жизни ЮАР.

Да, в моём прикроватном столике лежит револьвер. Не уверен, что смогу воспользоваться им когда-либо, но наличие его у меня под рукой даёт мне лживое чувство самоуспокоения.

Я не буду выискивать сравнения уровня преступности в ЮАР с аналогичными данными в России, её различных регионах… в других странах, куда умотали (и всё ещё мотают!) из своего прекрасного отечества россияне.

Вот с последнего предложения и оцените свой «плач Ярославны».

Я не буду говорить о том, как прекрасна эта африканская страна, как интересно работать с её коренным населением – вам этого не понять, поскольку у вас полные штаны страха.

Я вам свидетельствую, что пятнадцать лет назад на меня, русского, смотрели с нескрываемым удивлением и чёрные, и белые жители страны.

Сейчас русские представлены в ЮАР в таком великом множестве и таком офигительном качестве, что мне порой стыдно ответить на вопрос: «А вы, сэр, откуда родом?»

Когда-то я был единственным русским доктором в Северном Трансваале, теперь нас, экс-советских, около двух десятков.

Только что звонил мой коллега из Дурбана:

– ВД, я на международном конгрессе в Дурбане. Тут около трёх десятков врачей из экс-СССР. Один из них, профессор гинекологии Валерий Здановский, сказал, что знает вас.

– О, да! Валерия я лет тридцать знаю. Он живёт в соседнем со мной доме на Юго-Западе.

Пусть бросает трепотню о бабах и приезжает ко мне пить русскую водку в компании со слонами-жирафами-бабуинами.

Ну, вот, господа недоросли, прут русские в Африку, невзирая на ваши страсти-мордасти. Водится в России нечто такое, что сильнее страха смерти в Африке.

А ЮАР, несмотря на всяческие пессимистические прогнозы, развивается. Пусть через пень-колоду, но развивается.

Мой город, Полокване, растёт во все стороны и перестраивает свои старые дома и даже целые улицы.

Если раньше, десять лет назад, в провинциальном госпитале было не более десятка врачей, то сейчас свободное место для парковки машины сыскать трудно.

Пессимистов много – как среди местных, так и среди приезжих белых. И те, и другие делают здесь отличные бабки, живут многие годы, но говнятся, говнятся и говнятся.

Буры упорно держатся особняком – даже в их протестантских церквях нет места чёрным.

Для вновь приезжих «колонизаторов» – русских – на уворо… пардон, на умыкнутые из России деньги построена великолепная церковь.

А-а-а, фиг с ними с деньгами – все уже смирились с тем обстоятельством, что первичный капитал всегда ворованный.

В России очень популярны предания о жестоких разбойниках, которые в финале своих кровавых дел строили храмы и монастыри – крепите традиции великого русского народа!

Пройдёт время, об источниках финансирования церкви забудут, а великолепие храма останется.

У католиков двери открыты прихожанам всех цветов кожи. Приход и священники католических храмов меняют цвет – с белого на чёрный. Это реалии жизни.

69. Десять лет в Южной Африке: пятнадцать лет вне России

Чёрт, чёрт, чёрт!

Какой-то русский мистер Гарри из Москвы прицепился ко мне по поводу финансирования русской церкви в ЮАР.

«А я вот горжусь!» – грит.

Гспди, да и гордись – дело хорошее.

Хотел плюнуть, но таки согрешил и ввязался в написание ответа.

И утонул в источниках…

Не надо бы ввязываться – не докторское это дело.

Да, я прекрасно осознаю, что мои взгляды на происходящие события в России и других частях света – взгляды неандертальца. Но ведь речь о наших судьбах, – здесь, похоже, люди моего возраста так и думают. Нас, пятидесятилетних стариков, коммунисты-перестроечники и другие воры-демократы ради бла-бла-бла о процветании великой России просто помножили на нуль!

Мнение одного из русских, помноженных на нуль: в дни шикарных похорон Ельцина в передаче по «Рашиа-тудей» без конца крутили ленту, в которой и сам покойник, и его сотоварищи по развалу России в один голос заявляли: «Трудно было, но так было нужно!»

Нет, оно понятно – им было трудно набивать себе карманы десятками, сотнями миллионов и даже миллиардами долларов, а нам «так было нужно»…И нас, которые должны понять это «так нужно было» – две трети населения России.

Всю нашу жизнь нам вкручивали в мозги о «простом народе», «честных тружениках серпа и молота», «интеллигенции»… Теперь о них со всем бесстыдством даже и не упоминают. Теперь больше крутят кино про Березовского, Абрамовича…

Вот это и есть редкостный случай лицезрения всей реальной поднаготной того понятия «Родина», которым бесконечно проституируют политики всех времён.

Хотелось бы, чтобы дети уловили величие этого момента – и не дай им Бог видеть это опять…

70. Материалы к ответу мистеру Гарри

Взято с http://www.oper.ru 30.04.2007.

Простите, что я для экономии вашего времени привожу здесь заимствованный текст.

«Национальный траур

2007.04.25

Сегодня в стране объявлен национальный траур.

Причины нашего национального траура более чем серьёзны. В ходе реформ в нашей стране разрушена и уничтожена высокотехнологичная промышленность, в том числе военная. Высокообразованные специалисты, её создававшие, вынуждены влачить жалкое существование на родине либо бежать за рубеж.

Знания и умения, накопленные невероятным трудом и тяжкими лишениями поколений, теперь работают на пользу совсем других народов. Нынешней элите, в интеллектуальном развитии не дотягивающей до студента-первокурсника, это выгодно.

Уничтожена система подготовки квалифицированных кадров для высокотехнологичных производств. Разрушена система образования. В зародыше удавлены перспективы технологического и культурного развития. Общество находится в крайней стадии морального разложения.

По государственным телеканалам усиленно пропагандируются все разновидности мракобесия, от гороскопов до магических заговоров. На смену идеологии заводят религию – «новое» средство обеспечения покорности масс.

Зачем нам высокоразвитая промышленность и культура, когда можно продавать за кордон нефть? Кому надо – тем денег хватит, а население – оно просто мешает нормальной продаже ресурсов. Население стремительно сокращается, людям просто незачем жить и рожать детей. Да они и не нужны – ни люди эти, ни их дети. Для обеспечения работы нефтепроводов достаточно миллионов 30, как подсчитывал ещё Адольф Гитлер. Позже его подправили Тэтчер и Олбрайт, сократив необходимое поголовье русских до 15 миллионов. Верным путём двигаемся.

Страна скатилась в мрачный феодализм. Бал правят парни, умеющие применять силу и не стесняющиеся её применять. Они грабят свою собственную страну, как некогда демократичные колонизаторы грабили Африку. Якобы демократические выборы давно превратились в фарс, где побеждает только тот, у кого больше нахапано денег. На самом деле страной рулит замкнутая «корпорация», занятая разграблением и откачкой денег за рубеж. Попасть в неё путём выборов невозможно – это каста, не допускающая к себе посторонних.

В стране расцветает дикий национализм. Границы открыты для кого угодно, в первую очередь – для дешёвой и безропотной рабочей силы. Это ничего, что гастарбайтеры не имеют никаких специальностей, зато они не задают вопросов и молчат. Крышку с парового котла уже начало рвать.

Наступила полная свобода: свобода от бесплатной медицины, бесплатного образования, бесплатного жилья. И самое главное – свобода от работы мозга.

Никаких перспектив у нынешнего квази-государственного образования нет. «Демократические реформы», заложенные в фундамент в 1991 году, в самом ближайшем будущем жахнут так, что небо покажется с овчинку.

Но это будет немного погодя. А сегодня надо вспомнить тех, у кого «реформаторы», организовавшие сегодняшнее положение дел, отняли самое дорогое, что есть у человека. Самое дорогое – это не квартира, которую пришлось бросить и бежать без оглядки. И не машина, на которую столько лет копил, и которую пришлось бросить там же. Самое дорогое – это не трудом и потом накопленные деньги, испарившиеся при «денежных реформах».

Вспомнить надо тех, у кого отняли жизни. Вспомнить сотни тысяч мёртвых, на трупах которых стоит сегодняшнее «счастье». Тех, о ком внутри Садового кольца теперь предпочитают не вспоминать. Их ведь не отпевали особые тройки митрополитов. Никто не бросится переназывать в их честь города. И Церетели им памятника не слепит.

Их убили всего лишь за то, что они были русскими.

Не так давно в прессе промелькнуло сообщение о пресс-конференции главы Госсовета Чеченской республики Тауса Джабраилова, огласившего демографические итоги войны в Чечне. Большинство читателей не обратили внимания на потрясающий своей несообразностью факт: из 150–160 тысяч человек, погибших за время обеих чеченских войн, лишь 30–40 тысяч были чеченцами!

Это поражает само по себе: в республике, где большинство – чеченцы, по какой-то странной прихоти мироздания гибли в первую очередь иные народы, «нечеченцы». Говоря научным языком: действовал какой-то «неучтённый фактор», выбирающий себе жертв по национальному признаку. Этот фактор: планомерный и жестокий геноцид, уничтожение и вытеснение из края всего не титульного, инородного населения, начавшееся ещё до войны.

71. Десять лет в Южной Африке: медицина – SURGINET & Russian Surginet

Практически сразу в год приезда в ЮАР я вышел на SURGINET. На него меня вывел доктор Этьен Майберг, проходивший в провинциальном Питерсбургском госпитале «комьюнити-сервис» – одногодичную отработку после окончания университета.

Общение с членами международного виртуального общества хирургов совпало с интенсивной подготовкой к экзаменам по хирургии Медицинского Совета ЮАР.

Даты нужно отмечать. Да, очень нужно – во время уборки помещения после ухода гостей есть возможность проанализировать случившееся прошедших лет.

Есть такой у меня виртуальный приятель по кличке Фалькон, который любит меня подколоть: «Да вы там приехали в ЮАР на всё готовое!»

Я так должен понимать его фразу: «Вот если б вы начали свою жизнь в Африке на дереве…»

Нет, я не просто обжирался десять лет в стране, не мною построенной, именно здесь я приобщился к Богу – Хирургии, которого выбрал давным-давно для служения.

Госпитальный комплекс Питерсбурге-Манквенг – головное лечебное учреждение провинции с населением около 6 миллионов. На все эти миллионы жителей приходилось не более десятка хирургов-специалистов, поэтому было много необычной для меня работы. Благодаря уникальности характера шефа хирурги Андрю Маховского, постоянно поддерживающего доброжелательную атмосферу в хирургическом отделении, работать было чрезвычайно интересно.

Профессор Андрю Маховски с книгой профессора Моше Шайна, переведенной членами Русского Суржинета (2011)

Все три перечисленных обстоятельства – постоянное участие в работе виртуальной международной хирургической конференции, ежедневное интенсивное чтение на английском языке книг по хирургии, напряжённые дни и ночи практической работы в провинциальном госпитале – убедили меня в крайней скудности моих знаний хирургии и практических навыков. Отсюда и брюзжание в адрес медицинского университетского образования и подготовки медицинских специалистов моей Родины – результат, так сказать, моего виденья «большого на расстоянии».

Мне очень хочется написать как-нибудь по-особенному про SURGINET, но я ещё не нашёл правильных слов. Не уверен, что найду когда-либо.

Потом мы организовали свой, Russian Surginet, который до сих пор движется изящной иностранной игрушкой по ухабистым российским дорогам… Про Russian Surginet тоже можно и нужно много объективно доброго и хорошего рассказать. С годами выяснилось, что при всех тяп-ляпах отечественного общего и после университетского медицинского образования, наиболее толковые и трудолюбивые медицинские россияне уже выучили языки и виртуально и физически расползлись по всему свету, выгрызая кусками то тут, то там современные знания по специальности.

Не имею права утверждать, что Russian Surginet объединяет лучшие хирургические кадры экс-советского географического пространства, но одно несомненно: Russian Surginet – хирургическая «соль земли российской».

Тут только нужно избегать старой русской традиции – чрезмерного восхваления.

Реально ежели, то Russian Surginet стал для многих его членов жизненной необходимостью – этакой новой формой профессиональной наркомании. Недаром же один из основателей Russian Surginet воскликнул после нескольких недель работы форума: «Всё – я на игле!»

А вообще-то, если воспринимать Russian Surginet ровно и с юмором, так уравновешенные хирурги получают от взаимного общения много практической профессиональной помощи и психологической поддержки в тяжёлых ситуациях.

Есть две крайние точки зрения на формы общения членов Russian Surginet.

Точка зрения академиков

Одни члены виртуального профессионального постоянного форума ратуют за традиционную советскую: известный всему миру классический русский строгий внешний вид типа – «морда серьёзным чемоданом», при чёрном костюме с плечиками, в строгом галстуке на белой рубашке; обращение только на «Вы» с «Глубокоуважаемый» во первых строках и «Моё глубочайшее нижайшее» в заключение…

Ну, само собой, при подписи должны быть все регалии, скажем, директор (на худой конец – заведующий кафедрой), доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Ням-нямской автономной республики…

Серьёзники требуют серьёзного, без каких-либо смехуёчков, представления клинического материала. Объём фотографий строго лимитирован – 200 кб; нарушители подвергаются уничтожающей критике, а модераторы облагают их штрафом – перевод с древнегреческого на русский главы из какого-либо труда отца Гиппократа.

Иногда серьёзники не выдерживают ритма современных жизненных перемен и их круто заносит – они начинают писать в адрес Russian Surginet послания, которые без слёз сострадания просто читать нельзя.

Публика хирургическая рты пооткрывала от такого напора…

Одна из наших редких женщин-хирургов просто не выдержала и заключила: «… ситуация тяжёлая… Доктор-психиатр, видимо, уже не поможет, поскольку (да простят меня остальные!) мудак был, есть, им и останется. Увы! …Не обращайте внимания – с морально убогих и калек спрос не велик. Вот только что он среди нас делает?…»

Точка зрения рабочих хирургов

Эти члены форума – расфиздяи – просто хулиганят: сидят дома перед компом чёрт-те в каком виде, прихлёбывают из стакана гадость всякую, кличут друг друга типа «Ну, ты, дед Вася» – ни тебе уважения при здрасьте, ни вам почтения на прощай… И у всех у них – ни в кармане копейки, ни в роду какой ни то шерсти…

Я – из числа последних. Для меня Russian Surginet – не только общение с соотечественниками, но самое основное – большое профессиональное подспорье.

Наглядным примером получения помощи из России может служить моё недавнее представление в Russian Surginet тяжёлого для меня клинического случая, который может быть назван «Случай имени 10-й годовщины моего пребывания в ЮАР». Этот клинический случай относится к тем заболеваниям, приобретение знаний-понимания-опыта в котором накапливаются по суровому принципу: «здесь лучше сто раз отрезать, чем тысячу раз прочитать».

72. Ещё одна пьяная история: поэт-некрофилик

Для хирургов пьяницы – неисчерпаемый источник тяжелейших клинических случаев. Большинство этих бедолаг – голь перекатная, хотя встречаются весьма состоятельные экземпляры. К ним относятся владельцы винно-водочных лавок, которые здесь именуются «ликёр шопами».

Один из таких состоятельных алкоголиков был представлен мною в рассказе о борьбе с кровотечением из варикозных вен пищевода – следствием алкогольного цирроза печени. Несчастный молодой португалец умер, в конечном итоге, в руках доктора Райфорда. К себе я ему запретил появляться:

– Синьор, следующая ваша пьянка может оказаться для вас последней – я просто не смогу вам помочь. Ищите другого доктора.

Такими жёсткими словами я рассчитывал запугать молодого алкоголика, но жесткость не имела успеха.

Другим смертельным осложнением алкоголизма является панкреатит – эта болезнь в молодости начинается с невинной рвоты на следующий после день пьянки, в зрелые годы это выглядит довольно устрашающе.

Выпускники школы имени Айболита могут подтвердить, что, по сравнению со славянами, африканцы на Лимпоповщине пьют мало, алкогольных панкреатитов, требующих хирургического вмешательства, мы видим очень немного. Естественно, что мой собственный опыт хирургического лечения этой болезни где-то на уровне нуля. Поэтому понятно, что консультативная помощь российских докторов по этому заболеванию является для меня архиважной.

Две недели назад ко мне повторно поступил больной с алкогольным панкреатитом – первый раз я лечил его в августе 2006 и расстался с ним со словами:

– Ещё одна пьянка, и вы можете сыграть в ящик.

Пьянка у мистера Мпахлеле состоялась на Пасху: оказывается обычай мужикам нажираться по престольным праздникам не является великим достоянием только России – чёрные мужики делают этот ничуть не хуже.

Прежде, чем перейти к клинической части случая, я должен закончить с местным культурным колоритом.

Первое: в отделение интенсивной терапии к моему тяжелому больному регулярно приходили тяжеловесные дядьки и тётки и минут по 15 читали молитвы за здоровье мистера Мпахлеле; глотки у всех этих родственников лужёные – от их голосов дрожали не только окна отделения, но даже и его стены.

Второе: для всякого рода хирургических процедур на мистере Мпахлеле мне требовалось согласие близких родственников. Мне предложили для этих целей его беременную «гёрл-френдку».

Я засомневался:

– Так она, как мне сказали, вроде как не является его официальной женой. Или у вас наличие беременности расценивается как свидетельство о браке?

– Нет, беременность тут ни при чём. Женщина является женой мистера Мпахлеле по традиционным обрядам.

Третье: я долго объяснял отцу больного, что причина его страдания – длительное пьянство. Вполне интеллигентного вида чёрный старикан с очень правильным английским возразил:

– Ну, как вы можете утверждать, что такая тяжёлая болезнь от выпивки. Я вот пью всю жизнь…

Меня выручила медсестра:

– Это просто дело удачи – вам везло. А вот вашему сыну – не очень.

Только после ухода настырного старца сестра пояснила мне:

– Они оба – владельцы винной лавки. Ваши слова для них – разорение их бизнеса.

Не буду утомлять вас нудным хронологическим рассказом о событиях прошедших двух недель. Просто чуть-чуть о его состоянии на сегодня и о проблеме. Она всегда одна – на каждый день: открывать ему живот или не открывать? И если открывать, то когда?

Больной в ICU (отделение интенсивной терапии). Я сделал ему дырку в трахее – необходимая мера при длительном пребывании больного на искусственной вентиляции лёгких.

Артериальное давление и пульс вполне приличные.

В лёгких клинически и рентгенологически – на сегодня очень даже хорошо (исчез двусторонний плеврит).

После стимуляции кишечника отошёл стул – полное судно!

Сложнее справляться с приобретённым диабетом: источник собственного инсулина – поджелудочная железа – «поджарена» мистером Мпахлеле основательно.

Живот остаётся вздутым, довольно болезненным (у человека с искусственной вентиляцией лёгких, находящегося под воздействием седативных средств, состояние живота трудно оценить правильно).

Температура тела – 38 градусов. Это моя головная боль.

Лейкоцитов – 9000. Прокальциотонин – 0,5. СРБ – 218.

Почки работают нормально: мочевина и креатинин в норме.

По данным УЗИ живота – жидкость только в малом тазу, не очень много.

Обсуждал на бегу больного со стариком Кронье и получил рекомендацию:

– А вы его кольните!

Легко сказать – я никогда не пунктировал поджелудочную железу.

Звоню Серёже Д. в Джо'бург. Тот мне:

– Щас, Слав, я удар сделаю и отвечу тебе.

(Он, зараза, в 14:00 в пятницу уже в гольф играет! – Вот жизнь частных хирургов в больших и богатых городах!! Совсем не та, что в буше…)

Серж:

– Слава, чрескожную пункцию поджелудочной железы (FNA) ему должны делать рентгенологи – под контролем либо КТ, либо УЗИ. Без FNA идти на операцию по нынешним меркам нельзя – засудят в случае его смерти.

Иду к рентгенологам и с идиотским видом невинно спрашиваю:

– Доктор Ван дер Мерве, давайте его кольнём?

Ван дер Мерве энтузиазма не проявляет, он предлагает сделать КТ:

– Сделаем КТ, а потом посмотрим.

У меня такое впечатление, что он тоже никогда пункцию железы не делал. А зачем ему тот геморрой? Возни много, а денег – нет. Ян Ван дер Мерве и его напарник делают деньги: у них каждая минута – дорогая копейка. Боже тебя упаси отвлечь его внимание, когда он надиктовывает описания рентгенограмм! Зацыкают – я уже это проходил.

КТ Ян сделал и свалил (пятница!) на ферму – дальше мне обсуждать ситуацию не с кем. Сижу один, как тот моржовый…

Переводить заключение Ван дер Мерве не хотелось – теряется местный колорит, но что-то не получается у меня со сканером.

Вот описание КТ-исследования и сами снимки.

«Исследование проведено без и с внутривенным контрастированием при прицельном изучении поджелудочной железы. Полученные данные сопоставлены с результатами компьютерной томографии, проведённой 10 дней назад.

Мы снова видим увеличенную поджелудочную железу, с нечёткими контурами. Внутренняя структура железы негомогенна, с выраженными участками пониженной плотности и множественными перегородками. Это подтверждает тяжёлый панкреатический некроз с кистозными изменениями, но без видимых локальных псевдокистозных изменений.

Максимальный размер поджелудочной железы 75 мм – по сравнению с 55 мм 10 дней назад. Определяются множественные участки скопления мезентериальной жидкости с участками флегмонозных изменений, но ни один из них не имеет стенок псевдокист.

Вся поджелудочная железа вовлечена в некротический процесс.

Однако нет ни одного признака развития абсцедирования внутри или вокруг железы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 4-й степени панкреатит с тяжёлым панкреонекрозом».

Делал запросы своим интернетовским коллегам во многих городах-странах-континентах: мнения противоречивы.

Перечитывал книжку Моше Шайна…

В результате такого промывания собственных мозгов прихожу к следующим выводам: неделя консервативной терапии успеха не принесла.

Имеем некротический панкреатит, который по окончании второй недели заболевания входит в опасную стадию с высоким риском инфицирования – пока ещё без полиорганной недостаточности.

Дальше вести больного следует по схеме:

1) нет инфицирования – продолжаем таблики-уколы-капельницы;

2) есть инфицирование – операция.

Клинически установить наступление инфицирования невозможно – нужно делать повторные КТ брюшной полости и пункции поджелудочной железы под контролем КТ или УЗИ.

Контрольное УЗИ и КТ картину не прояснило.

Сегодня (воскресенье) выдёргиваю Ван дер Мерве тотчас на выходе из церкви и прошу его помочь мне с УЗИ для пункции. Делаю пункцию впервые в жизни. Получаю чуть-чуть жидкости цвета и консистенции промывных вод из системы московской канализации – но не воняет. Отправляю в лабораторию с требованием дать мне через час ответ: микробы там есть или нет?

Через час сообщают:

– При окраске по Грамму выявлены кокки – немного.

Я устал гадать на кофейной гуще и не даю лаборанту закончить монолог:

– Вот спасибо-то!

Беру больного на стол.

При лапаротомии – не совсем так страшно, как я думал. Свободная жидкость в животе прозрачна. Большая часть железы выглядит флегмонозной. Только в области хвоста её нахожу участок флюктуации (явная жидкость в полости некроза железы). Пунктирую – течёт та самая канализационного типа жидкость, полученная при чрескожной пункции. Вскрываю полость, мою и вставляю «карандашный» дренаж.

Не знаю, насколько моя операция поможет больному, но мне после неё стало много легче – теперь мне известно, с чем имею дело.

Заслал я свои страдания с мистером Мпахлеле в Русский Суржинет.

После небольшого пихания палкой в этот пчелиный улей из него всегда можно дождаться вылета кусачих пчёлок с ценными для тебя предложениями.

Профессора с доцентами всея Руси выдали мне изумительные по сжатости и деловитости практические рекомендации. Но я готов совершенствовать свои скудные познание этого недуга даже ценой болезненных покусываний.

Один из очень хороших хирургов из самой российской сердцевинки спросил меня:

– А куда ты, дед, ему дренаж поставил?

Я ему с невинной гордостью отвечаю:

– На ладошку ниже левой реберной дуги между титьковой и передней аксиллярной линиями, то есть на 2 см дистальнее окончания левого конца шевронного разреза.

Ответ:

– Не самое лучшее место… Пока есть абдоминальная гипертензия – будет какой-то отток. Когда «компартмент синдром» разрешится, то заработает (вернее, при таком расположении дренажа, не заработает) принцип сообщающихся сосудов.

Я ему опять, заливаясь краской двоечника:

– Серёжа, опускать карандаш ниже можно было только без сальника – я на это как-то не решился.

Ух, что тут пошло!

– …Хм… А сальник-то зачем? Обычно после вскрытия полости с «мясными помоями», после удаления демаркировавшихся секвестров, производится пальцевая ревизия полости. Отыскивается наинижайшая точка. Сверяется топография. Если железа «отбросила хвост», то удобнее дренировать чреспояснично. Для этого пальчиком «ковырякаем» кзади, аккуратно обходим все трубчатые структуры. Потом наклоняем больного на бок, обрабатываем поясницу, делаем надрез кожи в проекции кратчайшего расстояния, подкожку, фасции и мышцы проходим тупо зажимчиком навстречу пальцу. После «встречи на Эльбе», расширяем канал бидактильно (палец одной руки – навстречу пальцу другой руки). Проводим дренаж. Если «хвост жив», а процесс локализуется больше в теле железы, то дренировать полость некроза лучше через нижнюю точку левого бокового фланка. Техника примерно такая же. Канал необходимо проложить позади селезёночного угла ободочной кишки. Тогда никакой сальник для оборачивания дренажа не требуется, расстояние до кожи наикратчайшее, и физика гидродинамики работает сносно. Если процесс преимущественно в головке, то нужно пальпировать, не получится ли сформировать канал позади печёночно-двенадцатиперстной связки, и вывести дренаж через отверстие Винслоу[27] и дальше через нижнюю точку правого фланка.

Я ему восторженно:

– Ну, да вы, батенька, просто поэт-некрофилик!… пардон, поэт панкреато-некроэктомии!

Он, ковыряя землю носком кирзового сапога:

– Извините за сумбурные рекомендации, но это проще показать «на пальцах», чем внятно описать.

Я ему:

– Дык я, по-моему, тебе приглашение приехать и показать уже высылал – или не так?

Потом к нашей беседе ещё один поэт-некрофилик с Украины присоединился:

– Вот! Абсолютно правильно. Иногда, правда, имеет смысл сделать люмботомию, чтобы рука влезала. Если же пойдешь дренировать только через живот, то практически в 100 % случаев будет кишечный свищ.

Во какой разговор пошёл! Оказывается некро-панкреато-эктомия – любимое занятие хирургов России и Украины!

Через неделю у меня созрела мысль о повторном открытии живота мистеру Мпахлеле. Опять консультируюсь с Русским Суржинетом. Мне советуют повторить ему УЗИ и КТ.

Отвечаю им:

– Коллега Серж, доктор Алексей Смирнов и все другие асы панкреато-билиарной хирургии, живо откликнувшиеся на моё послание! Да, была у меня мысль опять вызвать рентгенолога, но… 1 мая – сами понимаете…

А тут рентгенологи за вызовы во внеурочное время берут двойную плату.

Не то, чтоб я заботился о сохранении денег страховой компании, просто меня не особо впечатлили УЗИ и КТ перед первой операцией у данного больного – я уже отмечал, что мои находки при первой операции были значительно более благоприятными, нежели можно было предположить по заключениям рентгенолога.

Я согласен со всеми замечаниями доктора Смирнова – много ломал себе не токмо голову, но и душу: «Открывать? Не открывать?»

Чашу весов в сторону повторного открытия живота склонили два обстоятельства.

1) Я попробовал поиграть с «карандашным» дренажом – просто заменил его на трёхпросветный катетер Фолея. Из полости поджелудочной железы ничего не пошло. «Не туда попал?» – со страхом подумал я.

2) Откладывать операцию на следующий день (то есть на сегодня) сложно, так как днём операционные переполнены.

При релапаротомии… Позволю себе отметить несколько моментов.

Первое: при предыдущей операции думал о возможности повторного открытия живота, поэтому ушил хитрой толстой ниткой («loop PDS 0») все слои поперечного разреза брюшной стенки – на мой взгляд, при гнойных процессах в животе большое количество шовного материале в ране не есть хорошо. Но это только моё мнение.

Второе: помянул добрым словом Моше Шайна – никакие кишки не лезли мне в рану, весь воспалительный процесс ограничен только верхним этажом брюшной полости.

Третье: канал в полость хвоста поджелудочной железы предстал в очень хорошо сформированном виде – никаких затёков наружу не было. Потекла «канализационного цвета жидкость» при отрыве сальника от передней брюшной стенки.

Промыл полость неоднократно. Слазил в неё пальцем – никаких ошмётков не было. Через отверстие в брюшной стенке на 1 см ниже предыдущего (учёл критику Сергея) ввёл в полость абсцесса самый толстый трёхпросветный катетер Фолея, раздул его манжетку и стал промывать полость – затёка наружу не отмечено.

Ткани вокруг pancreas и сама железа на вид и на ощупь, по моему непросвещённому мнению, предстали в лучшем виде, нежели это было во время предыдущей операции.

Я очень доволен операцией – не по технике её, а по находкам – явное улучшение. Во всяком случае, знаю, что мы идём правильным путём. Операцию можно назвать скорее «плановой релапаротомией», нежели лапаротомией «он-деманд».

Сегодня день пять после второй операции – по моему впечатлению, по оценкам специалиста терапевта, анестезиолога и медсестёр отделения интенсивной терапии, больной становится лучше и лучше. Ну, дай-то Бог…

73. Touching a patient: какое это блаженство сидеть на унитазе!

В международном Surginet'e довольно долго мусолилась тема – «touching a patient» – речь шла, понятно, о женщинах.

Ну, тема эта явно не «наша». Это для капиталистов и прочих мусульман, это у них женщина – частная собственность.

У меня, правда, тут тоже не очень разбежишься на этот счёт – мигом тебе секир башка сделают.

Но есть больные, включая женщин, которых я целую за их выживание после моих операций.

Миссис Коциэ поступила ко мне с явлениями полной кишечной непроходимости, на фоне многолетней спаечной болезни после трёх операций. При лапаротомии – толстая спайка на расстоянии 15 см от илеоцекального угла, диаметр кишки выше спайки не менее 20 см, а стенка этого сегмента кишки грубая и толстая.

В области перетяжки – ишемическая некротическая язва, которая при моём ворошении лопнула, и всё застойное содержимое терминального отдела тонкой кишки излилось в брюшную полость. Санация, ушивание…

Потом – цепь неприятностей…

То неделю не было стула, то вдруг безостановочный жидкий стул.

Потом нагноилась и развалилась вся рана.

Потом после переливания крови – жуткий ARDS, перевод на искусственную вентиляцию лёгких, трахеостомия.

Сейчас миссис Коциэ, арабских кровей женщина, поправляется – жду удобного момента закрыть дефект брюшной стенки кожей с бедра.

Я её целую всякий раз при моих обходах. Перевязки причиняют ей боль, но она дружелюбна ко мне, и на мою просьбу сделать фотографию делает красивую улыбку.

Сейчас миссис Коциэ стала на путь поправки – из её горла убрали трахеостомическую трубку, она переведена в обычную палату. Женщина рвётся домой. Вчера она мне призналась:

– Доктор, после шести недель лежания в постели я сегодня впервые села на унитаз. Вы себе не можете представить, какое это блаженство – сидеть на унитазе!

74. Hospitals in Africa: официальный день открытия и другая порнография

Пока я терзался муками творчества, подоспели порнографические факты – вот с них и придётся начать.

Наука принадлежит народу!

Мой святой друг и бывший босс Андрю Маховский, в силу своего служебного положения, тормошил меня, как и всех других врачей отделения, делать науку.

Я сопротивлялся всеми руками и ногами:

– Андрей, какая может быть наука в провинции, где нет нормальной хирургической службы, где никто и понятия не имеет о важности записи в истории болезни простых вещей «Что было с больным? Что ему сделано? Что получилось?» – и где нет надёжного хранения историй болезней???

– Слава, ты неправ – и в нашей провинции можно сделать открытия, достойные Нобелевской премии.

Наверное, я неправ, но глубоко убеждён, что, во-первых, нельзя загрязнять информационное пространство мира публикациями сомнительного качества, достоверности и великой никчёмности. Во-вторых, науку нельзя заставить делать – любовь к науке, как и вера в Бога, должна зародиться в сердце.

На волнах виртуального сообщества хирургов недавно (в 2007!!!) на полном серьёзе обсуждается вопрос: «Сколько в Москве берут за написание диссертации?»

Нахлынули воспоминания: когда-то в Москве деньги от написания диссертаций были моими самыми честными побочными деньгами.

Я стал фантазировать: может быть бросить мне к чёртовой матери стрессы хирургической жизни и вернуться к научному писательству?

По моим прикидкам, которые совпали с реальной жизнью в Москве, цены за написание диссертации колеблются от 10 до 20 тысяч долларов.

Зачем хирургу нужен диплом кандидата или доктора медицинских наук?

Во-первых, идиотская вера руководителей отечественного здравоохранения в профессиональную просветительскую значимость науки.

Во-вторых, с подачи наших правителей и самих «учёных», СМИ прожужжали и загадили сознание наших пациентов глупым убеждением, что лучший доктор – это доктор с дипломом доктора медицинских наук… на худой конец – кандидата медицинских наук.

Отдавая себя под нож врача Иванова (Иванидзе, Иваняна, Иванбаева и т. д.) с дипломом доктора медицинских наук, купленным этим И. за пару десятков тысяч баксов, ни один больной не спросит: «Доктор, а у вас диплом о хирургическом образования есть?»

Обязательное требование российской жизни – для успешной карьеры врачу иметь научную степень – породили вал фальшивой «научной» информации. И при этом мои соотечественники ещё удивляются, почему это на Западе никто всерьёз не воспринимает публикации в русских медицинских журналах! Разумеется, у нас есть чудесные учёные, толковые публикации, но кому на Западе охота копаться в куче навоза для выуживания золотых или даже алмазных зерен?

Африка быстро подхватила из страны «развитого идиотизма» всё то, что примитивному обществу годилось. Среди этого «всего» – однопартийная диктаторская система и лозунг «Наука принадлежит народу!».

Официальный день открытия

Лебовахомо госпиталь функционирует уже не один год, но тут опомнились, что «официально-то его не открывали!» А почему бы и нет? Денег до хрена…

Мне позвонили за неделю до события и спросили:

– Вы придёте?

– О, йессс, оф кос!!!

Потом мне прислали приглашение на красивой карточке.

Отношусь к участию в таких праздниках, как к хождению в церковь: «В Риме нужно жить на римский манер».

И за счёт своего отдыха поехал за 55 км на праздник…

Началось всё с прохождения духового оркестра. Я люблю духовые оркестры – в детстве и юности мы танцевали под их музыку.

Начинаю щёлкать камерой на площади ВНЕ (!!!) госпитального кампуса. Подходит какой-то длинный козёл:

– Вы работаете на правительство?

– Нет, я работаю себе в удовольствие – люблю ваши праздники.

– Нет, вы должные спросить разрешения у…

Меня глупо заносит – терпеть не могу такой мудаковатости:

– Зачем? Мы живём в свободной стране.

Козёл настаивает.

– Ну, тогда я просто лучше уйду…

– Вот спасибочки… – радостно восклицает козёл.

С поганым чувством покидаю праздник.

* * *

По поводу дискуссии о специалистах в эндоскопии имею «рояль в кустах».

Поступил ко мне молодой парень с не совсем понятными болями в животе и рвотой в течение трёх дней. Ранее болей в животе никогда не было. Парень выглядит больным, но из машины вылез сам и без проблем дошёл до моего кабинета. Живот плоский, при пальпации создаёт впечатление напряжённости, и явная реакция брюшины даже на перкуссию. На рентгенограмме – небольшой серп газа под правым куполом диафрагмы. С диагнозом «перфоративная гастродуоденальная язва?» беру больного в операционную. Перед лапаротомией решаю сделать парню гастроскопию: «А вдруг там дырка не в желудке, а где-нибудь в подвздошной кишке?».

Больного интубировали, ввожу гастроскоп в желудок и двенадцатиперстную кишку – ни фига не нахожу…

Делаю срединный разрез ниже пупка – нахожу прикрытую язву желудка размерами 2–3 мм.

Мой прокол в пользу правомерности существования специалистов эндоскопистов, роль которых заключается – не брать на себя всю эндоскопию (им просто этого не потянуть!), а разрабатывать методики и обучать других врачей тонкостям эндоскопической техники.

* * *

Через меня в Лебовахомо госпитале проходят молодые «комьюнити сервис» доктора, вынужденные после окончания института перед получением свободного диплома отработать год в государственных госпиталях. Некоторые девушки этой группы докторов довольно смышлёны, смазливы и модно одеты. Последнее порой не очень вяжется с характером их работы в хирургическом отделении среди крови-гноя-дерьма. Но девушек это не очень смущает: молодёжь не имеет гигиенических тормозов – садятся на койки больных, засовывают в рот шариковые ручки, постоянно касаются немытыми пальцами своего лица…

– Девочки, вы только что обменивались рукопожатием с больным, который за 5 минут до того демонстрировал мне всей своей пятернёй гнойную фистулу своего замазанного калом заднепроходного отверстия!

Девочки прыскают, но не падают в шоке.

Но есть и «хорошие» девочки – аккуратные чистюлечки.

Угроза забастовки: бастуют только девочки, то есть сёстры

Ну, если точнее, то не только девочки, но и мужчины, поскольку их, мужчин, много среди среднего медицинского и вспомогательного персонала госпиталей.

Провожу краткую политико-воспитательную беседу:

– Не очень умно бастовать – правительство АНК вкладывает огромные средства в медицину. Значительные суммы из отчисленных средств провинциальные власти не успевают расходовать, и эти деньги уходят обратно туда, откуда пришли. Очевидно, что речь идёт просто о неправильном распределении средств в здравоохранении – слишком много на строительство госпиталей, в которых пока некому работать, и закупку дорогостоящего оборудования, для которого нет ещё пользователей. Но за подписание крупного контракта на строительство или закупку медицинского оборудования «подписатель» имеет хороший процент от строителей-поставщиков, а от повышения зарплаты медсёстрам и санитарам начальству никакого профита не предвидится.

Один из моих слушателей – муж самой большой медицинской начальницы в провинции. Чует моё сердце, что меня опять выгонят…

75. СПИД: дохлая тема

Да, СПИД – тема по нынешним временам тупиковая. На эту тему больше говорят политики в своих предвыборных целях, ООН/ВОЗ-овские работники, нежели доктора и честные экономисты. Запад отпускает что-то в Африку на лечение СПИДа – трудно упустить такой момент для эксперимента над миллионами людей! Это сродни пересадке сердца и печени – побочный продукт исследований колоссален при мизерном практическом эффекте.

Не торопитесь обвинять меня в негуманном подходе к проблеме.

Довольно богатая ЮАР не может справиться с проблемой сомнительной эффективности лечения ВИЧ-инфекции на фоне огромной безработицы, не менее огромных проблем с профессиональным обучением населения, борьбой с преступностью, усовершенствованием устройства городов, городского публичного транспорта и пр., и пр., и пр.

Государственные и частные госпитали переполнены больными с ВИЧ-обусловленными заболеваниями. Страховые компании на первых порах перепугались, а сейчас очень хорошо освоились и делают хорошие деньги на СПИДе. Не страдаем от отсутствия заработка и мы, частные врачи: у четверти, если не у трети моих больных, заболевание связано с ВИЧ-инфекцией.

И каких-либо особых противо-СПИДовых костюмов у нас не принято надевать… Разве что две пары перчаток, пластмассовый щиток на лицо для защиты глаз от кровяных микробрызг и плотный длинный бумажный халат для предохранения живота и нижних частей моего тела от жидкости из брюшной полости пациента.

А вот так иногда одевают наших операционных сестёр.

76. Десять лет в ЮАР. Медицина: when should a surgeon put down their scalpel?

В международном виртуальном сообществе хирургов один уважаемый хирург затеял дискуссию на тему: «В каком возрасте хирург должен повесить на стенку свой притупившийся скальпель?».

Не буду переводить выступления трудящихся ножа – потеряется их изюм. Просто выскажу свою точку зрения – точку зрения бедного русского хирурга, состарившегося в африканском буше.

На первом месте среди причин, заставляющих хирурга работать после достижения пенсионного возраста, безусловно, стоят финансовые соображения. При наших пенсиях и сбережениях государственных служащих прекращение работы означает смену жилья, которое ты уже не можешь содержать, и образа жизни, который тебе уже не по карману.

Второе место занимает наша непереносимость смены психического и физического образа жизни – мы ни фига не умеем делать, кроме своей хирургии.

Примечательно, что в США за своевременным уходом престарелых хирургов от операционного стола следят с помощью «невинной» необходимости для каждого хирурга сдавать, с определённой периодичностью, лицензионные экзамены Американского Колледжа Хирургов. Не сдал экзамены – клади на стол лицензию и ступай собирать грибы.

Я согласен со всем этим. Однако в нашей провинции, где на 6 000 000 жителей приходится менее десятка хирургов с полной регистрацией в Медицинском Совете страны (даже с учётом иностранцев, частично признанных хирургами для работы только в государственных госпиталях, количество способных чего-нибудь человеческое отрезать врачей не превышает двух десятков), безработица мне не угрожает – дай мне только Господь физического и психического здоровья.

Surginetters

When should a surgeon put down their scalpel?

In the public sector retirement for any professional is mandatory at 65, but some choose an earlier 60. In 1889 Otto von Bismarck proposed an age of 70 for a state pension in Germany, and in 1916 this was lowered to 65. Most countries followed this practice of mandatory retirement, with a pension, and the Bismarck example is usually regarded as the historical source of retirement age. In the private sector there is no legislation or limit. Commercial airline pilots have to retire at 60, and a recent continued attempt to extend this to 65 has been unsuccessful. All pilots, of any age, require to have passed rigorous retesting in the previous 12 months.

Many surgeons continue to consult and operate at a great age. Surginetters reading this will know of surgeons operating into their deep seventies in their area. The admired surgeon of yesteryear will have their age equivalent referral practitioners and friends, as well as a loyal patient base. Older surgeons have the judgement of experience, and have a venerated reputation. Their well known name may be part of an association or group, very much like that in the legal profession.

The fundamental question is whether judgement and the manipulative skill of operating is impaired by age? To return to the comparison of the airline pilot: it may be that flying is easy, but the landing and taking off are difficult. To this add the unexpected disaster and challenge, and the competancy to deal with that.

What do Surginetters think, this weekend?

* * *

Dear T.,

I could not agree with you more! But right or wrong, the powers that be managed to enforce it on us. They justify it by claiming that they need to make sure every practicing surgeon is on the cutting edge of knowledge!!! And if we do not pass it, we will lose our board certification and can not be members of the American College of Surgeons!!! even if you have been a member for decades!!!

* * *

Dear S.,

Does anyone really believe that the doing a board exam every 10 years limits disasters. I feel it is a sham in which people buy SESAP from the American College and memorize responses to questions. Does it help problem solving?

* * *

Dear D.,

This is a very difficult question to answer. Much has been said by my colleagues and the reality is that there are several factors that dictate when a surgeon would (not should) retire. Probably the financial status is the single most important factor, assuming that he or she is mentally and physically sound. The financial factor is becoming more important than ever. With surgeons making less and less, they need to work harder and longer to make up for the loss, and ensure a descent life after retirement. However, practice, particularly here in the US is not fun anymore and for that I would retire as soon as I can.

77. Десять лет в ЮАР. Медицина: первое причастие

Младшая дочь прислала мне на телефон сообщение: «Greetingz from JFK airport in NY!».

По направлению научного центра IBM в Цюрихе (Швейцария) рождённая в Москве (Россия) выпускница университета Кейптауна (ЮАР) летит в Торонто (Канада) на конференцию по своей компьютерной науке.

Её немецкий жених из Мюнхена (Германия) остался на конференции в Нью-Йорке (США).

Мой сын, ещё один москвич с кейптаунскими дипломами, отправил жену к родителям в Тайпей (Тайвань) готовить китайскую половину свадьбы, а сам пакует багаж для отправки на новую работу в Ставанжер (Норвегия).

Нахожу удовольствие в мысленном перечислении заморских городов и стран – эдакое сказочное географическое разнообразие в судьбах наших детей.

Потом не удерживаюсь – беру в руки маленькую коробочку мобильника Нокия и звоню дочери из своего дома на Лимпоповщине прямо в зал транзитных пассажиров JFK airport in NY (США): «Привет, Оксик!» – сказочные прибабахи Бабки Яги стали рутинной реалией нашей жизни.

Из виртуального собрания русскоговорящих хирургов получаю сообщение – российский доктор приехал из Германии и пишет: «… в течение 2 недель был в одном немецком госпитале – смотрел чудеса хирургии. Да чудеса, в общем-то, простые. Доктор (65 лет от роду) в один операционный день выполняет от семи до девяти операций ежедневно. Из них – три лапароскопические резекции сигмовидной толстой кишки, две паховые грыжи (также лапароскопические), лапароскопическое удаление жёлчного пузыря и аппендикса. Время захода в операционную 8:00, выход – 19:00. В стране нет онкологических диспансеров, вся онкология – в абдоминальной хирургии, здесь же щитовидки, прямая кишка, пищевод. Всё это происходит в клинике Мариенгоспиталь, Штутгарт, под руководством профессора Р. Биттнера. И все эти чудеса он выполняет лично в возрасте 65 лет. Честно, я в шоке. Я неделю жил у него в доме и ежедневно наблюдал всю эту историю в разных вариациях. Железный человек!»

Лапаро- и торакоскопические операции мы в шутку называем оперированием сквозь замочную скважину.

Конечно, владение такими операциями – это, прежде всего, вопрос техники. В том смысле, что её, эту дорогую технику, сначала нужно купить, а уж потом осваивать технику владения ею.

В том сообщении из Германии прозвучало и сообщение из России: «У нас в клинике профессор В.И. Оскретков выполняет видео-торакоскопическую экстирпацию пищевода, с одномоментным видео-лапароскопическим формированием трансплантата из желудка или толстой кишки и эзофагопластикой. Результаты отличные, каких-либо серьёзных осложнений не было».

Сегодня в католической церкви день был день Первого Причастия. Я сделал фото, на котором зафиксирован мультирасовый характер события.

Психологическая атмосфера схожа с теми событиями, о которых пишут наши доктора из Германии и России – все почувствовали вкус происходящего на их глазах приобщения к таинствам.

До конфирмации ещё далеко, но это уже не за горами – нужно только трудиться над собой.

Я послал эту фотографию в Русский Суржинет.

Один из профессоров не удержался и съязвил: «А беленькие в середине стоят!»

Пришлось и мне ответить ему в тон: «Правильно, профессор, – это европейцы, а вот слева от вас во втором ряду позади африканцев стоит высокая красивая белая девушка – это Россия».

Один из моих «айболят», Саша Опарин, уехал учиться на хирурга в США – сначала его взяли на один год, а там видно будет.

Это был долгий марафон: сначала сдача американских экзаменов в России, потом поездка для другой ступени экзаменов в США, потом опять поездка в США на интервью… Далеко не всякий россиянин обладает упорством, с которым Саша преодолевал этот путь – а по нему ещё идти, идти и идти…

Я никогда бы не осмелился назвать себя одним из Сашиных учителей, но мне очень приятно чувствовать себя причастным к его судьбе – по словам самого Александра, трёхлетняя «школа Айболита» на Лимпопо послужила ему очень важным отправным пунктом на пути в США.

Здесь он получил огромную хирургическую практику, освоил эндоскопию и сделал первые шаги в лапароскопической хирургии. Здесь он усовершенствовал свой английский, получил доступ к электронному копированию десятков необходимых ему книг по хирургии в довольно богатой медицинской библиотеке провинциального госпиталя.

За три года работы Саша участвовал в семнадцати различных профессиональных мероприятиях – хирургических съездах, конференциях, семинарах, кратких курсах усовершенствования. Где это в России молодому врачу предоставляют такие возможности подучиться?

И последнее – работа на Лимпопо обеспечила доктору Опарину очень приличный заработок, без которого неоднократные поездки в США были бы просто немыслимы. Почему же тогда Саша уехал в США? Да потому, что на сегодня в США – лучшая в мире медицина. Он уехал пока только на год; это ещё не поступление в школу современной хирургии, скорее своего рода «Первое Причастие».

78. Десять лет в ЮАР. Медицина: забастовка

Реальной новостью ЮАР является забастовка – самая крупная со времени прихода к власти чёрного большинства. Странно, что на сайте русских юаровцев это не нашло никакого отражения. Я не знаю точно всех профессиональных союзов, участвующих в забастовке. У нас в провинции идёт забастовка среднего и младшего медицинского персонала государственных госпиталей – теряю ту часть заработка, которую составляют мои частные операции на заключённых в государственном госпитале Манквенга.

Конечно, от забастовки мрут люди – без среднего и младшего госпитального персонала не очень-то пооперируешь. Правительство прислало в госпитали солдат – вывозить грязь и трупы. Честно говоря, я на стороне бастующих. Президент страны и члены парламента повысили себе зарплату на 50 % – не слабо, а? Государственным служащим обещают повышение зарплаты только на 8 % (?) процентов, а они просят повышения на 12 %. Тут не нужно много объяснять – люди не пережирают. Да и госпитали в Африке, в ЮАР, занимают совершенно особое место в местной жизни. Здесь это – место образования и приобщения жителей к современной культуре: приобретению гигиенических навыков, иногда совсем первые сведения о медицине. Управляющие госпиталями получают опыт управления, доктора – опыт работы. И всем им нужно просто жить по-новому – обзаводиться достойными домами, учить детей, создавать новую Африку…

Сегодня побывал в госпитале Лебовахомо (по-моему, это лучший по уровню госпиталь в ЮАР, в Африке, а, возможно, что и в мире) – пустота почти полная. Выписали всех больных, которых только можно было выписать. Сёстры говорят, что они завтра не придут на работу, так как бастующие заявили: «Завтра в госпиталь никто не войдёт». Я с ужасом спрашиваю:

– Простите, а что будет с больными, которых нельзя выписать по причине их здоровья?! Они же помрут!

Сестра пожимает плечами:

– Если меня убьют, кто заплатит моей семье?

Я фантазирую:

– Ну, пусть солдата поставят прямо здесь к вашей койке – (про себя думаю: «Лучше прямо к вам в койку»).

Мой Тхлелане поправил меня:

– Нет, солдатами здесь не поможешь. Здесь все друг друга знают – живут рядом. Если ты с помощью солдат войдешь в госпиталь, то после выхода из госпиталя будет «трабл» и у тебя, и у твоей семьи – сожгут твой дом вместе с тобой и всей твоей семьей.

Мне сообщили, что в Дурбане, в университетском госпитале короля Эдварда, забастовщики вошли в отделение интенсивной терапии и заставили всех сестёр покинуть рабочие места – суперинтендант с врачами сами перетаскивали тяжеленных больных в частные госпитали.

Больные мрут, но забастовщики считают, что только таким образом можно заставить правительство пойти на уступки. Дикие меры проведения забастовок в Африке, но я считаю, что в России только так и можно бастовать.

79. Реклама в нашем деле

Медикам в ЮАР запрещено рекламировать себя.

Это только в СССР в конце развитого идиотизма миллионы людей зомбировались от шизофренического пронизывающего телевизионного взгляда Кашпировского под вурдалаковское причмокивание Чумака.

Только там президент АМН России позволяет себе многолетнюю саморекламу:

– Я – самый лучший хирург мира!

А как же без рекламы быть хирургу? Ему ведь нужна хорошая связь с Джи Пи (GP – General Practitions – врачи общей практики), которые посылают ему своих пациентов… Эта связь устанавливается годами.

Хирург должен любить-лелеять-холить своих Джи Пи.

Ни в коем случае не отпускать где-либо шуток в адрес кого-то из них, типа: «Май Гош, какой же ты мудак!»

Одна такая шутка очень больно ударит тебя по карману – тебе просто перестанут посылать больных.

Однажды пославший тебе больного, Джи Пи не должен ускользать от тебя – держи его на привязи. Да, в ЮАР запрещено заниматься саморекламой, но не запрещено посылать поздравления коллеге по случаю праздника… праздников… Ну, тут важно меру знать… Я посылаю (вернее, пошлю в этом году второй раз) вот такого рода двухстворчатые открытки своим Джи Пи:

Ну, у деда собственные приколы – под впечатлением предыдущей картинки я купил себе персональный номер на машину. Сейчас уже чуть ли не все местные доктора усвоили значение слова «Айболит» и совершенно правильно произносят его.

Даже стражники тюрьмы для особо опасных преступников приветствуют меня при встрече:

– Хай, Айболит!

Ну, и на третьей странице открытки – маленькая хитрость Айболита: пусть знают назубок правильное написание моей фамилии, телефоны и адрес, по которому следует направлять больных.

80. Наказание

Я не знаю, есть ли ещё в мире страна, в которой так легко отправляют в тюрьму своих врачей за неумышленное нанесения вреда. Вот ведь какая «картина маслом» вырисовывается при полном анализе ситуации:

– в мединституты берут не всегда самых лучших молодых людей;

– преподавание только в некоторых институтах ещё можно кое-как назвать приличным;

– квалификационный тренинг просто ни в какие ворота не лезет (см. пример нормального тренинга хирурга в конце поста);

– оснащение больниц – пусть своё слово скажут россияне;

– о зарплате уже говорили…

И после всего этого от российского врача требуют лечить больных по мировым стандартам (побойтесь Бога, господа правители!); а если что не так – в тюрягу…

Может, потому-то некоторые врачи предпочитают не рисковать? Но и здесь их поджидает опасность – посадить могут и за то, что не оказал помощь…

А вот CV-хирург описывает этапы своего обучения – на зависть!

BIOGRAPHICAL

Name: Andrei Carol Stieber

Birthdate: April 11, 1952

Birthplace: Bucharest, Romania

Business e-mail: drs$eber@dekalbsurgical.com

Personal e-mail: as$eber@yahoo.com

Citizenship: US

PROFESSIONAL EDUCATION, TRAINING AND EXPERIENCE

Dates Institution and Location Degree and Year

Undergraduate

1967–1971 – LycОe Mihai Viteazul- B.S.(BaccalaurОat),

Bucharest, Romania – 1971

Graduate

1972–1978 State University – M.D., 1978 Milan, Italy

1975–1979 San Giuseppe Hospital – Externship

III Chair of Surgical Pathology of State University

Post Graduate

Dates Name & Location of Institution Position, Program Head

Jul. 1979- General Surgical Service First Year Resident

Jun. 1980 North General Hospital (Intern) in Surgery

New York, New York Joseph R. Wilder, M.D.

Jul. 1980- General Surgical Service Second Year Resident

Jun. 1981 North General Hospital in Surgery

New York, New York Joseph R. Wilder, M.D.

Jul. 1981 General Surgical Service Third Year Resident

Jun. 1982 The Mount Sinai Hospital in Surgery

New York, New York Arthur H. Aufses,Jr,M.D.

Jul. 1982- General Surgical Service Fourth Year Resident

Jun. 1983 The Mount Sinai Hospital in Surgery

New York, New York Arthur H. Aufses,Jr, M.D.

Jul. 1983- General Surgical Service Fifth Year Resident and

Jun. 1984 The Mount Sinai Hospital Chief Resident in Surgery

New York, New York Arthur H. Aufses,Jr, M.D.

Jul. 1984- Research Facility Research Fellow

May 1985 U. C. S. D. Marshal J. Orloff, M.D.

San Diego, California

Jun. 1985- Transplantation Service Clinical Fellow

Dec. 1986 University of Pittsburgh Thomas E. Starzl, M.D.

Pittsburgh, Pennsylvania

Sep. 1987- General Surgery Department Chief Administrative

Aug. 1988 University of Pittsburgh Resident

Pittsburgh, Pennsylvania Richard L. Simmons, M.D.

81. Мера счастья – мерой нищеты. Разговор лишенцев – финальная сцена

Ну-у-у… Воттттт… Посадили, значицааа, нашего доктора… Теперь ему нужно будет замаливать свои грехи и просить у Всевышнего сил дожить до освобождения…

Кстати, молитва – это то, что нас объединяет с представителями традиционной медицины в Африке…

В Африке сёстры начинают свой рабочий день в 7:00 утра, с молитвы – приятное зрелище.

Молча молятся хирурги перед сложной операцией.

Вот так они молятся на самом деле – с притопами и прихлопами…

А вот так это представляет Перя.

Мне сейчас приходится довольно часто (для хирурга) ставить катетеры в яремные вены (v. jugularis) – для парентерального питания (толщиной со спичку) и для гемодиализа (толщиной с карандаш). Перед введением иглы я произношу:

– Сёстры, молитесь за мой успех!

Помогает!!

82. Начнём учить почтенного обывателя медицине

Вот мы и ознакомили почтенного обывателя вкратце с механизмами рождения доктора и условиями его содержания в России, теперь с таким осведомлённым человеком можно говорить о нашей каждодневной жизни.

По ходу описания наших постоянных трудностей-осложнений-неудач-промахов мы будем в популярной форме рассказывать ему и о болезнях. Последнее крайне необходимо, ибо успех практического применения самых-самых новейших достижений медицинской науки немыслим без образованного пациента.

Совсем забыл, хочу представить нашего художника, без картинок которого все мои тексты звучали бы обыкновенным старческим нытьём.

83. Сколько стоят советы врача?

На мой совет «Каждый член общества с пелёнок должен приучаться заботиться о своём здоровье; свобода выбора «курить-пить и всякая etc-ра, убивающая органы-организмы» или праведный образ жизни с расчётом пожить маленько по-человечьи…» один из уважаемых гостей заметил: «Такие медицинские советы стоят две копейки за пучок»…

ВОТ МОЙ ОТВЕТ ЕМУ.

Коль скоро Вы, рассматриватель общества-его целей-механизмов их достижения-их эффективности, оцениваете такие жизненно важные советы в две копейки, Вы и получаете аналогичный Вашим капиталовложениям эффект.

Очень часто кажущаяся простота предлагаемых рекомендаций стоит много-много больше сизифова труда.

К примеру, в бытность мою в Анголе, в университетском госпитале Луанды мы ежемесячно принимали до сотни больных с амёбными абсцессами печени. Большинству назначали амбулаторное лечение, госпитализировали только лиц с осложнениями (прорывы абсцессов в брюшную полость и органы брюшной полости, в плевральную полость и лёгкое, в полость перикарда) или угрозой развития этих осложнений. Самым страшным осложнением амебиаза был фульминантный (молниеносный) амёбный некротический колит.

С учётом сложности перечисленных мной осложнений можно подумать, что для излечения народа Анголы требовались сотни академиков-профессоров-топ-хирургов… Нет, эти сотни не принесли бы облегчения многострадальному народу.

Ему нужны были соответствующие постройки (сортиры, доступ к водопроводам) и регулярная санпросветработа «Мойте руки…»

84. Ну, что – ату убивцев?!

Эхо Москвы.

«20.11.2008 14:29. Врач Владимир Пелипенко покончил с собой в следственном изоляторе в Краснодаре.

Врач-анестезиолог Владимир Пелипенко, скончавшийся сегодня ночью в краснодарском СИЗО, неоднократно заявлял о том, что опасается расправы. Об этом сообщил «Интерфаксу» адвокат врача Владимир Чернобай.

Он отметил также, что Пелипенко был помещен в СИЗО, несмотря на то, что суд приговорил его к отбыванию наказания в колонии-поселении, а не в тюрьме.

«Он ждал повестки, чтобы явиться в колонию. Но за ним пришли и забрали в СИЗО. Якобы потому, что он уклонялся от отбывания наказания. Хотя он не уклонялся, он просто ждал официальной повестки», – заявил Чернобай.

«Я буду разбираться с этим и готов выступить свидетелем по делу о гибели Пелипенко, так как близкие приходили к нему в СИЗО на свидания, и он опасался, что с ним может случиться что-то плохое. Но об этом я буду говорить только в Генпрокуратуре в Москве, так как нашим местным органам я не доверяю», – подчеркнул адвокат.

Владимир Пелипенко скончался в ночь со среды на четверг в следственном изоляторе Краснодара. По версии тюремной администрации, заключённый вскрыл себе вены и, кроме того, препятствовал тюремным врачам, которые пытались оказать ему медицинскую помощь.

Впрочем, в прессе появилась информация о том, что Пелипенко перерезал себе не только вены, но и горло.

85. Можно ли отправлять врача в колонию за ошибки?

«Врач-анестезиолог Владимир Пелипенко и медсестра Елена Сеничева были приговорены к 11 и 10 месяцам колонии-поселения за причинение тяжкого вреда, нанесённого здоровью грудной девочки Софии Куливец, лишившейся руки в результате ошибки, допущенной медиками при установке катетера».

Я не знаю деталей случившегося, но за последние 15 лет своей жизни привык считать, что в колонию или тюрьму отправляют только уголовных преступников. Вышеприведённое позволяет полагать, что в действиях анестезиолога и медсестры не было уголовщины, а произошла ошибка в профессиональных действиях.

Готовность российских судейских чиновников отправлять за решётку мелкую рыбёшку просто поражает… или, напротив, – уже никого не удивляет.

Но попробуем проанализировать ситуацию.

В дальнейшем изложении я буду стараться упрощать медицинскую терминологию – делать её более понятной нашим почтенным читателям из числа обывателей (в приличном понимании этого термина – что-то типа Everyman, Layman)… может быть, кто-то предпочитает называться мирянином или непрофессионалом?

Но и заинтересованный читатель тоже должен чуть-чуть напрягаться и широко пользоваться интернетовскими толковыми медицинскими словарями.

Первое.

У меня есть профессиональная страховка MPS – Medical Protection Society, юридически и финансово защищающая меня при ошибках с самыми тяжёлыми последствиями. Как представитель медицинской специальности высокого риска, я плачу за эту страховку около 400 долларов ежемесячно (в США эти суммы вообще фантастические).

При возникновении ситуации, подобной случившемуся с анестезиологом и медсестрой, я не даю никаких показаний милицейским следственным органам и связываюсь с адвокатом, назначенным мне MPS.

Второе.

Если только в действиях врача не было явной уголовщины (например, доктор стукнул надоевшего ему пациента табуреткой по голове), то расследование жалобы проводит сначала Медицинский совет страны, который решает, есть в действиях врача что-либо, заслуживающее разбора уголовного или гражданского суда, или дело может быть решено самим Медицинским советом.

Наказания Медицинского совета могут довольно суровыми:

– доктор может продолжать работать только под наблюдением других врачей;

– доктора лишают лицензии на определённый срок;

– доктора лишают лицензии навсегда.

При отсутствии уголовщины дело разбирает гражданский суд, который может обязать доктора оплатить нанесённый ущерб – пациенту или семье покойного… Суммы бывают огромными, поэтому ни один частный врач не рискует практиковать без страховки.

Врачи государственных госпиталей также «покрываются» профессиональной страховкой, за которую платит госпиталь. В случае жалобы и судебного разбора ответчиком выступает госпиталь. При проигранном деле денежную компенсацию выплачивает опять же госпиталь (не знаю, почему не страховая компания… а как с этим делом в США, например?). Но не доктор!

Третье.

Есть такая всем известная вещь – согласие на любое (!!!) вмешательство на человеческом теле, в котором иногда перечисляются возможные осложнения такого вмешательства (как мне говорили, это особенно детализировано в США). Таким образом, пациент должен знать, что ЛЮБОЕ вмешательство несёт тот или иной риск осложнений – малых, больших и о-ооо-очень серьёзных.

Все эти вещи должны разрабатываться независимой Медицинской ассоциацией – в России таковой нет. Существующие российские медицинские ассоциации занимаются делами, совершенно не свойственными этому названию.

Таким образом, в деле Владимира Пелипенко и Елены Сеничевой есть куча недоделок.

Я хочу коснуться риска, связанного с вмешательствами на венах.

Не все молодые доктора представляют себе этот риск, не говоря уж о пациентах.

Мне кажется, что обоюдная (врача и пациента) осведомлённость о характере вмешательств снизит количество конфликтов в стиле: «Руки им нужно поотрубать!» Ведь если я, например, оперирую старого человека по поводу кишечной непроходимости, я говорю родственникам:

– Операция по поводу этого заболевания – всегда серьёзный риск, а в таком возрасте этот риск особенно высок… Но у нас нет другого выхода…

В случае летального исхода (а это бывало) мы вместе переживаем смерть больного, но никому в голову не придёт подать на меня в суд.

Манипуляции на венах, особенно на крупных, только кажутся мелочью – они могут привести к самым печальным последствиям. Как говорит мой чёрный коллега, доктор Тхлелане Лоуэн:

– Нет малых операций, есть бо-ооо-ольшой понос от «малых» операций».

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ВЕН

Я где-то описывал свои переживания, связанные с осложнением катетеризации подключичных и яремных (югулярных[28], шейных) вен у больных с почечной недостаточностью, которым эта процедура (установление катетера Hickman) нужна для гемодиализа (подключения к «искусственной почке»).

Сейчас нет нужды для ознакомления со всевозможными осложнениями этого катетера: не нужно бежать в медицинскую библиотеку и рыться в специальных журналах. Достаточно сесть за компьютер, войти в Интернет и набрать в Google, например «Hickman catheter complications»…

За несколько секунд Google выдал мне такой список:

«Search Results

1. Hickman line – Wikipedia, the free encyclopedia

A Hickman line is an intravenous catheter most often used for the… Potential complications of placement of such a line include hemorrhage and…

2. Hickman catheter complications in marrow transplant recipients…

The complications associated with the insertion and use of 95 single lumen and 312 double lumen Hickman right atrial catheters in 357 marrow transplant…

3. [PDF] Percutaneous Insertion of Hickman Central Venous Catheter: Jugular…

File Format: PDF/Adobe Acrobat – View as HTML

POTENTIAL COMPLICATIONS. The potential complications of Hickman central venous. catheter insertion can be grouped under the following. headings:…

4. Infectious complications of implantable ports and Hickman…

The aim of this study was to define and compare the infectious and non-infectious complications associated with Hickman catheters and implantable ports in…

5. Thrombosis: the major Hickman catheter complication in patients…

Major complications of Hickman catheter placement (thrombosis and infection) were determined in 168 patients with solid tumor (lung, 79; head and neck, 56;…

6. Nutrition: Complication of subcutaneous insertion of Hickman…

M. Muhm, G. Sunder-Plassmann, I. Kuhrer et al., Secondary migration: a complication of Hickman central venous catheters. Bone Marrow Transplant 18 (1996)…

7. Hickman catheter complications in a haematology unit, 1996–98 complications of Hickman catheters inserted from… Hickman catheter complications. Internal Medicine Journal 2002; 32: 100–103…

8. Radiologic insertion of Hickman catheters in HIV-positive patients…

The remaining 83 HIV-negative patients underwent 90 Hickman catheter placements. Nine infectious complications (10 %) were noted in the 90 catheters…

9. Long Term Central Venous Catheters: Issues for Care

Am J Surg 152:179–184,1986; Anderson AJ, Krasnow SH, Boyer MW, et al: Thrombosis: The major Hickman catheter complication in patients with solid tumor…

10. COMPLICATIONS OF HICKMAN-BROVIAC CATHETERS IN CHILDREN WITH…

The aim of this study was to explore the complications related to Hickman-Broviac central venous catheters (Hickman-Broviac CVCs) in children with can…»

Я не уверен, что судья, рассматривавший дело Владимира Пелипенко и Елены Сеничевой, знаком с такой возможностью получить минимум знаний, необходимый для вынесения справедливого приговора.

Осложнения неизбежны у лиц хирургических специальностей любого уровня – от интерна до президента Академии медицинских наук. Как говорят в наших хирургических кругах, осложнений и ошибок нет только у того хирурга, который ничего не делает…

Вчера мне рассказали об очень интересном осложнении установления катетера Hickman.

«Ставил катетер в югулярную вену Специалист, у которого я учился этой процедуре: он их выполняет чуть ли не каждый день по несколько штук… Что-то там у Специалиста пошло вкривь (я подозреваю, что катетер слишком резко перегнулся – это и у меня бывало), и он решил поправить положение расширением раны острым путём: одно неверное движение руки – нож пересёк катетер, и дистальный конец его ускользнул в глубоко в верхнюю полую вену…»

(Когда-то давно в Анголе для извлечения такого катетера я открывал грудную клетку больного и вылавливал кусок пластикового катетера из соустья верхней и нижней полых вен… Несколько лет назад ко мне обратились с подобным осложнением – я направил больного в соответствующее учреждение, где специалисты по сосудистой хирургии под рентгенологическим контролем выудили катетер с помощью специальных щипцов, введённых в бедренную вену…)

В рассказанном мне вчера случае больной был представлен другому Супер-Специалисту, тренированному когда-то по сосудистой хирургии. С-Специалист прекрасно знал, что нужно делать, но в его распоряжении не было специальных щипцов для внутрисосудистых манипуляций. Логично было бы направить больного туда, где всё есть…

Не знаю, что помутило мозг С-Специалиста, но он вдруг принял решение выудить фрагмент катетера с помощью эндоскопического зонда, на конце которого существует клипса для зажатия кровоточащего сосуда язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Эта клипса очень похожа на элегантные щипцы для внутрисосудистых манипуляций.

В результате – при попытке захватить фрагмент катетера в верхней полой вене «щипчики» (клипса) обламываются и «убегают» в полость сердца, а затем обнаруживаются в одной из ветвей легочной артерии справа…

К существующей проблеме, которую можно было устранить при соответствующем оборудовании и опыте, присоединилось ещё одна…

Я знаю, что фрагмент катетера был удалён тем же С-Специалистом другим методом… Чем закончится история со «щипчиками» (клипсой) – не знаю.

И каков бы ни был её конец, на мой взгляд, ни один из докторов не заслуживает ни колонии, ни тюремной камеры…

86. Не можешь помочь больному, не опустошай бюджет его семьи…

«… ЧАСТНАЯ ПРАКТИКА: тысячный пациент.

Мы купили дом и переехали в него в мае 2001 года. Где-то в начале 2002 я получил разрешение муниципальных властей на открытие Surgery (так тут называют кабинет частно практикующего врача) и приколотил на стене моего дома извещающую вывеску…

Мама Таня не верила в мой успех и ворчала по поводу каждого ранда, затрачиваемого мною на скромное оборудование моего кабинета. Успешно процветающий русский-еврейский-американец Миша Клячкин, доктор сердечно-сосудистых медико-хирургических наук, издевался надо мной: «Это может быть использовано разве только в индийской резервации»…

…Неделю назад старик Кронье, самый-самый старожил этих мест из четырёх существующих частных хирургов города, поскрипывая двумя недавно поставленными искусственными тазобедренными суставами, прикатил в операционную частного госпиталя, где я иссекал анальную фистулу, и сказал сквозь маску:

– Док, посмотри моего больного, ага?

– Sure! – Конечно! – сердце моё забилось…

… Нет, Mr. Petrus Pontsa Mokgoetla не был моим тысячным пациентом, он был 997-м. Но он лучше всего отобразил моё положение на рынке медицинских услуг в провинции Лимпопо…

… На днях, 14 ноября 2008 года, у меня прошёл мой четырёхтысячный частный пациент (в государственных госпиталях за эти три года я прооперировал… э-э-э-э… минимум, 10 в неделю – получается: 10 больных × 50 недель в году × 3 = не менее полутора тысяч). Это был не пациент, а пациентка – капризная белая тётка, которую я с радостью передал гинекологу. Пришлось мне почётное звание «Мой 4000-й пациент» присвоить близлежащему более интересному пациенту – мистеру Madire Thami Daniel, 47 years old.

НЕ МОЖЕШЬ ПОМОЧЬ БОЛЬНОМУ, НЕ ОПУСТОШАЙ БЮДЖЕТ ЕГО СЕМЬИ.

Мистера Madire мне передал Раймонд Мушейке, которому нужно было срочно отлучиться в Зимбабве – отвезти своим бедствующим там родственникам продукты.

Ознакомившись с результатами исследования, я понял, что никто в мире не поможет этому молодому мужчине – у него были множественные довольно крупные метастатические узлы в обеих долях печени и множественные метастазы в забрюшинные лимфатические узлы при невыявленном первичном очаге злокачественной опухоли…

Мой прошлый опыт хирурга-онколога с 15-летним стажем работы в двух крупнейших онкологических учреждениях СССР – МНИОИ им. Герцена и ВОНЦ АМН СССР, подсказывал мне, что никакое специфическое лечение больному не показано.

В то же время, я прекрасно осознавал горькую правду жизни, отражённую в книге профессора Z. «Life means nothing behind the green wall»: «Ни один клинический онколог не откажется назначить химиотерапию даже умирающему больному».

Я начинаю беседу с родными больного:

– Я сожалею, но никто в мире не сможет помочь мистеру Мадире…

– Вы хотите сказать, что он должен умереть? – с раздражением напирает на меня дочь пациента.

– Нет, я не хочу сказать, что Ваш папа должен умереть. Я сообщаю Вам моё мнение о том, что ему невозможно помочь. Предлагаю Вам принять это и взять Вашего папу домой или перевести его в ближайший к Вашему дому государственный госпиталь, где обыкновенный Джи Пи бесплатно будет проводить ему симптоматическое лечение. Я посмотрел все его бумаги и вижу, что Вы мечетесь от одного частного врача к другому и платите кучу денег без всякого результата. (Меня так и тянуло ляпнуть: Вы уже дважды с интервалом в две недели заплатили по 5000 или 6000 рандов за компьютерную томографию брюшной полости – зачем?… Но я сдержался.)

Я вижу, что Вы не хотите верить мне. Воля Ваша… К сожалению, деньги на Вашем счету в страховой компании закончились – Ваш папа не может оставаться в частном госпитале. Я напишу Вам направление в провинциальный госпиталь.

Через несколько дней я встретил всю семью в палате провинциального госпиталя – они ждали с письмом для «Dr. Ryndine» в руках… Это письмо им написал другой частный врач, рекомендующий биопсию опухолевых узлов в печени.

– Вы не хотите мне верить… Хорошо, я Вас представлю нашему онкологу: как он скажет, так тому и быть.

– Леди и жентильмен Даниэл, если Вы скажете и напишите мне, что в случае получения гистологии опухоли печени Вы будете проводить химиотерапию, я открою ему чуть-чуть живот для биопсии узла в печени.

Даниэль де Плюсси, онколог (человек, никогда не учившийся онкологии и не работавший в специальных онкологических учреждениях, типа российских НИИ онкологии), не удивил меня своим решением:

– Что ты, Слава, мы, конечно же, будем проводить химиотерапию.

Я не стал спорить – образовывать нужно было не только дочь больного, но и «онколога».

Ждать лапаротомии+биопсии в главном провинциальном госпитале в Полокване больному пришлось бы довольно долго – очень большая очередь на операцию.

Я госпитализировал его в Лебовахомо-госпиталь, где сделал ему мини-лапаротомию и биопсию одного из метастатических узлов в печени.

Будем ждать результата гистологического исследования, химиотерапии – а потом я бы очень хотел узнать итог всего этого…

Ниже данные из энциклопедии – серия типа «Для вас, дорогие обыватели».

Перевод с английского.

«Лечение.

Лечение зависит от первичной локализации опухоли, размеров, поражения печени (например, одна опухоль в печени или несколько), метастазирования и состояния больного.

В ситуациях, когда рак распространился не только на печень, но и на другие органы, обычно используют системную химиотерапию (направленную на весь организм).

В ситуациях, когда распространение ограничено печенью, допустимо использование системной химиотерапии, хотя эффективными могут быть и другие методы. Если опухоль ограничена только небольшим участком печени, возможно хирургическое лечение.

Высокочастотное излучение или инъекции токсичных веществ также применяют для уничтожения клеток опухоли. Когда вовлечены большие области печени, возможна направленная на печень химиотерапия (введение химиопрепаратов непосредственно в печень) или эмболизация (блокировка кровоснабжения части печени).

Прогноз.

Прогноз зависит, прежде всего, от локализации первичного рака и степени поражения печени. Иногда хирургическое удаление метастазов позволяет проводить химиотерапию. Однако это возможно только у больных с определёнными типами опухолей (например, колоректальным раком) и при ограниченном поражении печени.

В большинстве случаев, рак, распространившийся на печень, неизлечим, хотя различные способы, описанные выше, возможно, помогают уменьшить опухоль, увеличивают продолжительность жизни и облегчают симптомы. Однако больные с метастазами обычно погибают.

Возможные осложнения.

Осложнения – результат распространения опухоли в печени. Возможны лихорадка, боли, застой жёлчи, снижение аппетита и потеря массы тела. Печёночная недостаточность развивается, как правило, на поздних стадиях болезни».

87. Юбилейные дни

Нужно быть ба-ааа-альшим оптимистом-человеколюбом для того, чтобы увидеть в жизни хирурга российской глубинки или африканского буша красоту – в нашей работе больше крови, гноя и прочего малопривлекательного на вид и запах дерьма… И так – день за днём. Но тут плакаться нечего – сами выбирали себе профессию.

Два дня назад, 26 ноября, за утренним кофиём думалось мне: «Работы сегодня будет немного – будет время написать чего-нибудь годовщинное»…

Ни фига! Я ещё и первой чашки кофе не допил, а мне уже звонят:

– Док, здесь доктор Ланга… У меня «кэш»-больной, которому нужно сделать гастроскопию. Сколько это ему будет стоить?

– Если я буду делать это в провинциальном госпитале, то мне он платит 650 рандов; сколько ещё возьмут с него в госпитале – я не знаю… В любом случае, это будет много дешевле тарифа частного госпиталя.

У меня нюх на дохлые дела – я понял, что мне придётся повозиться с этим подарком-ко-дню-рожденья.

Предчувствие меня не обмануло: парень оказался явным спидушником, и мне пришлось делать ему не только гастроскопию, но и пробивать его госпитализацию и всякие дополнительные анализы крови-УЗИ-рентгены – это занимает кучу времени в бардаке провинциального госпиталя.

Сегодня у меня пять часов работы в провинциальном госпитале.

Пяток эндоскопий верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

У троих больных не нахожу патологии.

Я уже давно не ворчу: «И зачем Джи Пи направляли мне их?». Считаю, что сегодня такая эндоскопия должная стать рутиной. Это так же обязательно, как пальцевое исследование прямой кишки у пациента с жалобами со стороны органов пищеварения и на «что-то там в животе».

У одной больной довольно ужасного вида варикозное расширение вен пищевода. Накладываю резинки на огромные узлы и прощаюсь:

– Приходите через месяц для повторной процедуры.

У последнего больного нахожу необычное выбухание фатерова сосочка в просвет двенадцатиперстной кишки. Нужно будет ему назначить КТ живота – там может быть рак головки поджелудочной железы…

Несколько мелких амбулаторных операций…

Потом – крупный разговор с онкологами по поводу их настойчивого требования морфологического исследования каждого метастаза больных с диссеминацией опухолевого процесса…

Заканчиваю обязательные пять часов в провинциальном госпитале и бегу принять несколько больных в моём домашнем офисе:

– Та-ааа-ак…

– Вы, миньер, придёте на операцию в пятницу…

– Вы, мефру, идите к гинекологу…

– Вашей 18-летней дочке, мадам, я не буду вырезать маленькую фиброму молочной железы – она сама рассосётся…

Мчусь посмотреть своих больных в палате частного госпиталя… Делов было на пятнадцать минут… Но на выходе меня изловил мобильник:

– Доктор Рындин, ваш больной с ожогом лица прибыл в «кажулти»[29].

Взорвался котёл с гудроном, и мужику эта горячая липкая смесь брызнула в лицо. Представляете картину? Больной интубирован – дышит через трубку в трахее.

Я пробыл у него два часа – реанимация перед отправкой в Преторию.

За это время мне ещё подсунули пьяного шахтера с восемнадцатью (!!!) ножевыми ранениями по всему телу. Понадобилось только вставить ему трубку в плевральную полость для расправления спавшегося правого легкого.

И вот такая мелочёвка – почти весь день, никакого красивого героизма.

Плачусь сёстрам:

– Девочки, а вы не могли бы организовать для меня что-нибудь приличное – ножевое ранение сердца, например, или живота, на худой конец. У меня же сегодня Де-еее-ень Рожде-ее-енияяяяяя!!!

Разноцветные девочки пропели мне «хэпи-бёз-дэй», подарили чашку чудесного капучино с куском торта и застенчиво поцеловали в щёку.

88. И так всю жизнь: не одно, так другое

В Москве когда-то в ноябрьский день своего рожденья я на лыжах ходил: в холостяцкой жизни – по Университетскому проспекту, позже – в лесопарке, который начинался от крыльца нашего дома на 26 Бакинских комиссаров.

А сейчас, под тропиком Козерога, в ноябре – конец весны, и вот-вот наступит лето: после сильных дождей всё из земли так и прёт, всё цветёт и благоухает, птицы будят меня в четыре утра. Пара каких-то воробьиных усаживается прямо на открытую створку окна нашей спальни и дуэтом прерывает самые сладкие моменты сна – хочется запустить в них чем-нибудь тяжёлым…

Нннн-да-а-а… Так вот, про эндоскопию. Что же такое эндоскопия? Мне понравилось – другого пояснения и не требуется.

Я начал самостоятельно заглядывать в пищевод и трахею с бронхами в первые месяцы после окончания института. В МНИОИ им. Герцена у нас тогда ещё не было чудесных японских гибких эндоскопов, и мы пользовались стальными трубками (пациент под наркозом, естественно).

Делал я это без предварительного получения разрешения начальства, просто по принципу Барагвана госпиталя «посмотрел-сделал-научи», про который я тогда ещё и слыхом не слыхивал, как и мои тогдашние начальники. По этой причине реакция одного из них, Ивана Анисимовича Максимова (в общем-то, очень умного и уважаемого мной профессора), была чисто советской – он нажаловался на меня профессору Пирогову. Последний мягко пожурил меня:

– Слава, без рукосуйства…

Но продолжать эндоскопию профессор мне не запретил.

Позже институт Герцена получил пяток японских аппаратов, под которые тут же открыли эндоскопическую лабораторию, куда назначили старшими научными сотрудниками только-только остепенившихся Виктора Шевелёва и Вячеслава Лебедева, а Ивана Анисимовича Максимова поставили над ними профессором – все очень толковые врачи и приличные люди.

Любому из простых смертных касаться японских волшебных аппаратов было не положено. Такую же картину я наблюдал несколько позже и в ВОНЦ АМН СССР, только там эндоскопическое хозяйство было побогаче. Среди сотрудников отделения профессора Поддубного наиболее демократичным был молодой Олег Ефимов. Его я и просил «дай-заглянуть-разок» в пищевод или бронхи больных, которых мне изредка перепадало самому оперировать.

Я не совсем себе представляю хирурга, который может пойти на операцию, не видя собственными глазами опухоли пищевода, желудка, толстой кишки или трахеобронхиального дерева…

Правда, позже, в 1990 году, увидев в клинике Мэйо (Рочестер, Миннесота, США) опять же японский эндоскопический аппарат, выдающий цветные фотографии им «увиденного», я сказал:

– Ну, при такой технике профессору ещё можно разрешить самому не позориться своей криворукостью при пользовании эндоскопом.

В Африке есть много чудес, но самое потрясающее из них – свободный для всех врачей доступ к японским эндоскопам, увиденным мною в первые дни моей работы в провинциальном госпитале Питерсбурга – столицы Северного Трансвааля (так раньше называлась наша Полоквановка, столица Лимпоповии – провинции Южно-Африканской Републики, которую, подозреваю, вот-вот переименуют в какую-нибудь Зулубамбе). До слёз обидно, да? Это не укладывалось в наше российско-совковое представление об Африке, пусть даже о ЮАР.

И стал я делать свои первые приличные эндоскопии в ЮАР в 1997 году в возрасте 58 лет. Парадоксально, но редко кто из белых ли, чёрных ли молодых (да и матёрых) ЮАРовских врачей проявлял желание освоить эндоскопию. Мне хватит пальцев одной руки для перечисления пытливых молодых врачей, которые худо-бедно стали делать эти исследования за 11 лет моей работы в главном провинциальном госпитале (его новые начальники ЮАР пытаются назвать университетским).

В свете этого не стоит удивляться, что из десятков новеньких эндоскопов, направленных в региональные госпитали провинции при мне, на сегодня работают два-три (один у меня в Лебовахомо госпитале, другой – у кубинца Роланда в Летаба госпитале). Где эти аппараты: сломаны или разворованы? Не знаю…

Во время своих лекций и занятий со студентами MEDUNSA (Medical University of Southern Africa) я постоянно повторял:

– Леди и жентильмены, дело даже не в том, что сегодня для каждого врача умение заглянуть эндоскопом в желудок и прямую кишку так же обязательно, как вчера требовалось обязательным умение засунуть палец в задницу пациента. Дело в том, что сегодня каждая старуха в африканской деревне понимает разницу между частным врачом, который исследует её желудок эндоскопически, и частным врачом, танцующим перед пациентом только со стетоскопом на шее…

89. Что можно учудить при эндоскопии-1

Так что же можно учудить при эндоскопии?

Такой вопрос задаёт Жень Женич своим… э-э-э… чем рисуют такие вот картинки? Ну, вот, значит, этим самым инструментом…

Н-н-ну-у-у-у… При кривых руках много чего можно натворить…

Был у меня в ВОНЦ АМН СССР больной с непроходимостью пищевода. Рентгенологически выявлен стеноз шейного отдела органа. В своём заключении рентгенолог написал: рак.

Для хирургического лечения больной не подходил, а для проведения облучения требовалось обязательное морфологическое подтверждение диагноза – нужно было войти эндоскопом в пищевод и отщипнуть кусок этой опухоли.

В отделении Бориса Поддубного, по-моему, все рукастые младшие и старшие научные сотрудники пытались войти в этот пищевод и увидеть место сужения. Безрезультатно. Дело в том, что самый-самый начальный отдел пищевода невозможно исследовать гибким японским эндоскопом: он требует раздувания пищеводной трубки воздухом, а воздух в этой части пищевода не держится – он убегает в рот. Нужно давать больному наркоз и проводить исследование жёстким эзофагоскопом – стальной трубкой, попросту говоря.

Кличут на помощь профессора. Профессор, опыт которого в производстве эндоскопий ничтожен по сравнению с опытом «местных ребят», ковырялся-ковырялся, потел-потел… Наконец порвал стенку шейного отдела пищевода… К сожалению, осложнение распознали не сразу – всё кончилось смертью пациента… На вскрытии – рак пищевода.

МОРАЛЬ.

Порвать пищевод при эндоскопии – дело нехитрое, но не является преступлением в профессорских руках. За такое же осложнение в руках молодых сотрудников… э-э-э…

Кто ответит: что сейчас в России сделают с врачом, получившим такое осложнение?

Пока мои дорогие друзья и просто уважаемые читатели думают, как отвечать на вопрос деда-провокатора, дед расскажет вам про свой случай…

* * *

У мужчины 63 лет с жалобами на почти полную непроходимость пищевода при исследовании пищевода с барием выявили резкое сужение органа на очень небольшом протяжении – менее 1 см.

У меня не было сомнений в доброкачественном характере стеноза, и мне казалось, что я смогу его разбужировать, то есть расширить с помощью бужей… Тем более что у нас есть оснащение для бужирования.

На снимках: последняя надёжная хранительница эндоскопического оборудования – мефру Петра Хрюневальд (друзья зовут её смешным для русского уха именем Хрюня). Сейчас Хрюня на пенсии – занимается разведением коров.

Под экраном рентгеноскопа и с визуальным контролем через гастроскоп принялся я за дело. Сначала провёл через гастроскоп гибкий стальной проводник, по которому стал поочерёдно вводить бужи – ну, дело привычное. Но только в этот раз что-то стало заедать… Не доверил я рентгеноскопии, пошёл опять в пищевод гастроскопом – очень быстро убедился, что мой скоп находится… в средостении.

Мне стало как-то скучно сразу: предстояла трёхчасовая операция – я не сторонник лечить консервативно ятрогенные перфорации пищевода такого размера, в которые на полметра гастроскоп уже прошёл…

Заказал операционную и пригласил помощником кубинца Игната Монсона:

– Игнасио, у меня есть возможность показать тебе диссертационную работу моей хирургической юности – ретроградную эзофагопластику антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, выкроенным с помощью сшивающих аппаратов.

Сшивающие аппараты здесь чудесные: старик НЖКА от современных аппаратов отличается так же, как цыганская тройка от мерседеса.

Сделали стебель, провели его загрудинно на шею… На шее вывели пищевод, пересекли его… Дистальный конец пищевода ушили кисетным швом с оставлением катетера Фолея, а проксимальный конец соединили на шее «конец в конец» с желудочным стеблем. И стал я пить водку, молиться и ждать…

Ну, подождал с неделю, а потом дал больному попить сначала бария…

…потом водички…

Потом мне удалось снять мужчину моего за кушаньем хлебца…

Ну, слава-те, Господи, пронесло…

МОРАЛЬ.

У вас может возникнуть любое осложнение при эндоскопии: это трудно предотвратить даже при соблюдении всех существующих правил и рекомендаций. Гораздо важнее действовать быстро и правильно для ликвидации осложнения. А как знать, что правильно?

Для этого существует Интернет, а в нём – SURGINET…

Так вот, ещё чуток про эндоскопию…

Именно в мой день рожденья позвонил мне частный Джи Пи из маленького шахтёрского городка:

– Доктор Рындин? Это Dr du Randt… Передо мной сидит мистер O'Shann, которому какой-то доктор выдал бумажечку с диагнозом «язвенный колит». Больной утверждает, что вы ему делали колоноскопию и лапаротомию. Не могли бы вы мне дать чуть-чуть больше информации?

…Мистер О'Шанн был направлен ко мне по поводу хронических болей в нижних отделах живота и повторяющихся эпизодов отхождения алой крови с каловыми массами.

Я назначаю больному очистительную клизму. Про нашу русскую очистительную клизму здесь уже все позабыли, здесь практикуется fleet enema: впрыскивают в прямую кишку из пластикового стаканчика около 100 мл снадобья – и все дела.

Через два часа приступаю к наружному осмотру самого-самого окончания ЖКТ больного, затем делаю традиционное пальцевое исследование прямой кишки и, наконец, ректороманоскопию. Последнего слова никто из местных коллег не понимает, все смотрят на меня, как на больного головой. Короче, речь идёт об исследовании прямой и сигмовидной кишки. Здесь это дело называют просто sigmoidoscopy – не очень полное название, но всем понятное… Мне удалось осмотреть кишку на протяжении всех 20 сантиметров с помощью одноразовой пластиковой трубки.

– Миньер, мы вам сделаем рентгенологическое исследование всей толстой кишки, а там видно будет…

Моего миньера записывают на ирригоскопию. (Этого мудрёного термина здесь тоже никто не соображает: все называют исследование «Ba enema» – клизма с барием. Оба термина довольно куцые: после тщательной подготовки толстую кишку больного заполняют через анус бариевой взвесью и делают несколько рентгенограмм.)

Через неделю больной со снимками и заключением рентгенолога проходит ко мне. И снимки, и заключение рентгенолога не делают мою жизнь радостнее: подозрение на язвенный колит, рекомендуют колоноскопию.

Я не ас тотальной колоноскопии, а если точнее – довольно слаб в ней. Вот, например, всё ещё молодой доктор Олег Мацевич – это уже ас. Но я не могу привлечь его к частной медицине. Олег делает тотальную колоноскопию под небольшой седацией (дозированное внутривенное введение комбинации малых доз морфина и дормикума). При этом сохраняется контакт с пациентом, что в какой-то мере предохраняет от чрезмерного раздувания толстой кишки и агрессивных движений хирурга. При наркозе такого контакта нет, риск перфорации кишки значительно выше.

Я был свидетелем такой ситуации у старой толстой белой пациентки: австралиец Джеймс Томсон распознал случившееся далеко не сразу. Он открыл брюшную полость с задержкой часов на 12 – это много для перфорации толстой кишки. Пришлось делать колостомию – временное выведение толстой кишки на брюшную стенку. Потом она поступила опять же к Томсону по поводу парастомальной грыжи. Потом Джеймс уехал в свою Тасманию, а больная попала ко мне с огромным подкожным абсцессом передней брюшной стенки. Я уже не помню сейчас, кто закрывал ей колостому, и закрыли ли её вообще. Ещё раз повторю любимую поговорку моего чёрного коллеги Лоуэна: «Не бывает малых операций…».

Ну, вернёмся к мистеру О'Шанну.

Поскольку у больного присутствовали боли в нижних отделах живота, я решился на колоноскопию под общим обезболиванием… Где-то сантиметрах на 30 я никак не мог увидеть просвета кишки и… сделал непозволительную вещь – чуть-чуть пихнул эндоскоп вперёд.

– О! Теперь много лучше! – бормочу сам себе, – …Какая-то странная картина…

– Слава! – мягко говорит анестезиолог Смит – По-моему, это малый сальник… Во-во, гляди – а это печень!

– Ты прав, Франц, я в животе… Сестра, готовьте, пожалуйста, стол для открытия брюшной полости.

Мне повезло – через небольшой разрез я быстро нашёл перфорацию кишки и ушил её. К счастью, больной был очень хорошо подготовлен к колоноскопии – в кишке не было обычного содержимого.

На следующий день мне пришлось собрать в кулак всё своё мужество о рассказать больному, почему он засыпал для исследования через прямую кишка, а проснулся с прооперированным животом.

Больной оказался золотым человеком: прошло вот уже полгода, но он на меня в суд не подал. Я, разумеется, не стал просить с медицинской страховой компании денег за свой «сервис».

Кстати, после обсуждения больного с доктором Янашем (специалистом по внутренним болезням) я узнал, что для подтверждения диагноза язвенного колита нет нужды залезать так глубоко в толстую кишку, достаточно взять для исследования кусок слизистой оболочки прямой кишки в 10 сантиметрах от анального кольца. Это открытие не принесло мне радости.

90. Мы много раз умираем вместе с нашими пациентами…

Как-то недавно прочитал я послание одного немолодого хирурга, в котором примерно такие слова: «…Не сплю спокойно несколько ночей: прооперировал 73-летнюю рыхлую пациентку по поводу рака поджелудочной железы – сделал ей Уипля»…

Потом хирург оперировал больную повторно. Потом – вот такой исход.

– …Было вскрытие. «…панкреатит с парапанкреатитом (с небольшими участками стеатонекрозов) культи железы». По большому счету, такой панкреатит, наверное, имеет место у большинства перенесших данную операцию с «мягкой» железой. Ну, и тяжелая двусторонняя пневмония. Все анастомозы, в том числе (к удивлению) панкреатоеюноанастомоз, состоятельны… это на 15-е сутки после операции. Срединная рана уже зажившая… Видимо, на первый план вышли какие-то системные реакции. Не перенесла тучная рыхлая пациентка 73 лет обширную операционную травму с последующим неминуемым панкреатитом и пр. Вот такая грустная история. Может у кого есть критерии, в каком случае выполнять радикальные операции у подобных больных? Что скажут знатоки аглицкого?

Есть английская научно-популярная литература, в которой операции Whipple не очень рекомендуют пожилым рыхлым пациенткам.

Перевод с английского.

Операция Whipple – самое частое хирургическое лечение рака, вовлекающего головку поджелудочной железы. Её можно выполнять только в том случае, если больной в состоянии выдержать основное хирургическое вмешательство, и опухоль локальна, не захватывает окружающие ткани и не метастазирует. Таким образом, её можно выполнять в меньшинстве случаев. Панкреатодуоденоэктомию в некоторых стандартах считают основным хирургическим вмешательством. Иногда это увеличивает показатели заболеваемости. В крупных больницах смертность при этом вмешательстве меньше, но все равно оно влечёт существенную степень риска.

Мне особенно вот это предложение понравилось.

One study reported actual risk to be 2.4 times greater than the risk reported in the medical literature, with additional variation by type of institution.

В одном исследовании обнаружено, что фактический риск в 2,4 раза больше, чем сообщают в медицинской литературе, в зависимости от вида учреждения.

Русская научная литература тоже не очень радостная, а народная мудрость отзывается ещё круче. Как любил говаривать молодой когда-то Давыдов по поводу результатов таких операций:

– Операция – О'кей, а больной сказал – Гуд-бай… На вскрытии – все анастомозы целы, как куколки…

А вот вам и моя история…

91. Десять лет в ЮАР. Медицина: Любовь и Деньги

Медицина на моей родине с традиционным административным скрипом, российской неповоротливостью и болью пациентов перестраивается. Ещё не совсем ясно, как там всё будет, но толковые «верхи» организаторов здравоохранения всё смелее и настойчивее заявляют правительству о том, что бесплатная медицинская помощь в России – миф.

На мой взгляд, это не столько миф, сколько афёра, очень похожая на афёру с ваучерами, которые должны были символизировать равноправие при дележе добра тысячелетнего государства Российского.

Надеюсь, что мои африканские медицинские истории помогут развитию понимания моими соотечественниками различных сторон частной медицины – её финансовых и моральных преимуществ и издержек.

Начну с финала этой истории. Ну, почти с финала – сам финал будет завтра. На завтра меня пригласили на похороны человека, которого я оперировал.

Наверное, это неплохая идея – приглашать хирурга на похороны пациентов, которые не перенесли его операции. Пусть доктор проникнется болью утраты, к которой он оказался причастен.

Однако вряд ли дочь покойного пригласила меня на похороны отца с целью усилить мои душевные страдания, связанные с неблагоприятным исходом операции. Скорее, напротив, приглашение следует рассматривать, как выражение доверия к врачу: после смерти больного все родственники ободряли меня словами: «You did your best – Вы сделали всё, что смогли».

Как и большинство клинических ситуаций, эта история также началась со звонка доктора Мейнкис – частного Дж Пи. Особенность заключалось, разве, в том, что доктор Мейнкис – белый доктор, африканер.

Не так уж много у меня пациентов от докторов-африканеров. Уж если они кого направляют мне, то это, как правило, пациенты всех цветов кожи без медицинской страховки, так называемые «кэш» (платящие наличными) пациенты.

В частных госпиталях Сантона, богатого пригорода Джобурга, «кэш-пациенты» – очень богатые люди, в силу чего они не нуждаются в посреднических услугах медицинских страховых компаний. При необходимости вместо карточки медицинской страховки они пользуются банковскими карточками или чековой книжкой и платят наличными столько, сколько запросят обслуживающие их доктора или госпиталь (сто, двести тысяч, полмиллиона, миллион). При этом, по словам моих приятелей из частных госпиталей Джобурга, эти владельцы толстых кошельков никогда не торгуются: сколько доктор запросил за операцию – столько они и платят.

Для людей, которые не располагают такой наличностью, благоразумно иметь медицинскую страховку. Следует учесть, что последняя никогда не гарантирует покрытия всех расходов на лечение, – иначе бизнес на медицинском страховании не был бы таким прибыльным.

В нашей бедной провинции «кэш-пациенты» несколько другие – у большинства из них просто нет средств на оплату ежемесячных взносов на медицинское страхование. Основной причиной направления этих несчастных ко мне является тот факт, что из всех частных хирургов города только один я имею право оперировать моих частных пациентов в государственном провинциальном госпитале. Там тоже с них берут деньги за хирургическое лечение, но в целом мои частные операции обходятся этим пациентам намного дешевле.

Для частных врачей «кэш-пациенты», с одной стороны, привлекательны – доходы от их лечения никто из нашего брата не декларирует, а потому и не платит никаких налогов. Напомню, что из поступивших на мой банковский счёт денег от медицинских страховых компаний за лечения моих больных, я должен отдавать государству 54 %.

С другой стороны, «кэш-пациенты» – постоянная головная боль для хирургов. Если в отношении большинства пациентов с медицинской страховкой я не задумываюсь ни о стоимости диагностических методов, ни о ценах за услуги операционной и анестезиолога, пользование отделением интенсивной терапии и медикаменты, то при лечении «кэш-пациента» на всё перечисленное я должен получать согласие у него или его родственников.

Мало того, не слишком образованное население провинции полагает, что если они уплатили за операцию, то им гарантирован 100-процентый успех хирургического лечения. Не помогают никакие объяснения о том, что хирургия – это не «mechanical engineering», что возможны непредвиденные осложнения, требующие дополнительных непредвиденных расходов, что в хирургии случается и неожиданная смерть.

Мистера Джефферса, симпатичного 74-летнего англичанина, я нашёл в приёмном отделении в окружении всех членов его семьи: жены (всё ещё сохранившей свою красоту пожилой африканерки) и четырёх миловидных дочерей бальзаковского возраста. Несмотря на диагноз доктора Мейнкис (тонкокишечная непроходимость), состояние больного было очень приличным. Горбоносый англичанин отметил, что накануне у него была тошнота и однократная рвота, а сейчас он чувствует себя хорошо, за исключением небольших болей в нижних отделах живота слева. В прошлом у него не было никаких серьёзных заболеваний, никаких операций. Жена и дочери больного внешне не демонстрировали паники – хранили благовоспитанное спокойствие. Женщины добавили, что более года мистер Джефферс прикован к инвалидной коляске из-за сильных болей в левом тазобедренном суставе, категорически отказываясь от предложенной ортопедом операции по замене поражённого сустава на металлический.

(Я вспомнил моего брата, которому предлагали подобную очень дорогостоящую операцию. Брат отказался, а через год умер от совершенно другой болезни – рака лёгкого. Я воздержался от рассказа этой истории мистеру Джефферсу.)

Осматриваю больного: живот не особенно беспокоящий – небольшая болезненность слева. На рентгенограммах брюшной полости – очень умеренное расширение петель тонкой кишки под левым куполом диафрагмы. Анализы крови вполне приличные, ни о чём не говорящие.

– Мистер Джефферс, я сейчас не вижу никакой необходимости резать ваш живот. Моё первое впечатление, что речь, возможно, идёт о воспалении дивертикулов сигмовидной кишки, которые нередко встречаются в нашем с вами возрасте. Моё предложение следующее: вы остаётесь в госпитале, голодаете, принимаете внутривенное вливание жидкостей – я буду навещать вас через каждые 3–5 часов и осматривать снова и снова. Сегодня пятница. На настоящий момент я планирую для вас на понедельник рентгенологическое исследование толстой кишки с барием – это должно подтвердить или отвергнуть моё предположение о причине вашего недуга. Разумеется, мой план вашего ведения может быть изменён, если у вас появятся какие-либо новые симптомы. Я вам не буду назначать никаких обезболивающих средств. Если у вас возникнут боли, попросите сестру вызвать меня – я хочу видеть ваш живот на фоне болей.

Мистер Джефферс и его женщины согласились с предложенным планом. Меня спросили, откуда я и как долго здесь работаю. Мило поболтали и разошлись – похоже, что все остались довольны.

Остаток дня и последующая ночь прошли хорошо. Рано утром я застал мистера Джефферса в хорошем состоянии, при пальпации живота сохранялась небольшая болезненность в левой подвздошной ямке.

– Мистер Джефферс, вы живёте в городе. Я не хочу ввергать вас в лишние затраты – каждый день пребывания в госпитале стоит 1000 рандов. Вы сейчас можете позавтракать. Если в последующие 3–4 часа у вас не будет ни рвоты, ни тошноты, ни усиления болей в животе, то родственники могут забрать вас домой… Завтра начнёте подготовку своего кишечника к рентгенологическому исследованию. При малейшем изменении вашего самочувствия – звоните мне.

Через четыре часа мне позвонил зять мистера Джефферса:

– Док, у мистера Джефферса возобновилась рвота.

– Везите его немедленно в госпиталь!

Не теряя времени, связываюсь с нашим рентгенологом:

– Доктор Ван дер Мерве, мне нужна ваша помощь – ультразвуковое исследование живота. Мне не совсем понятна причина тонкокишечной непроходимости у пациента без каких-либо абдоминальных операций в прошлом.

При УЗИ Ян Ван дер Мерве демонстрирует мне расширение петель тонкой кишки и указывает место её обструкции/непроходимости – дистальный отдел.

– Я думаю, что вам нет необходимости вовлекать больного в дополнительные расходы за рентгеновский снимок брюшной полости или исследование толстой кишки с барием. Что бы там ни было, нужно его срочно оперировать.

Сообщаю результаты исследования и моё решение мистеру Джефферсу и его семейству:

– Нужна операция. Прямо сейчас. В таком возрасте промедление с операцией может привести к очень плохим последствиям. Учитывая возраст больного, его проблемы с тазобедренным суставом, я хочу пригласить доктора Омара – специалиста-терапевта для предоперационной оценки функционального состояния сердца и лёгких. Кроме того, я не знаю, что там в животе вызывает непроходимость тонкой кишки, – операция может быть очень простой, но может оказаться и довольно сложной. По этой причине я хочу заказать место в отделении интенсивной терапии на случай осложнений. Один день пребывания там стоит около 7000 рандов (приблизительно 1000 долларов США). Если вы согласны на мои предложения, то подпишите согласие на операцию, а я пойду приглашать анестезиолога – он оценит состояние больного. Вы с ним решите все финансовые вопросы по его услугам.

Женщины переглянулись при словах о стоимости услуг отделения интенсивной терапии, но согласились.

– Мистер Джефферс, нам нужно освободить ваш желудок от жидкости введением зонда через нос – вам сразу станет легче.

Больной соглашается.

Введение зонда некоторые больные воспринимают очень мучительно. Я стараюсь принять все меры по облегчению процедуры: назначаю инъекцию петедина, впрыскиваю в носовой ход местный анестетик и только потом очень неторопливо ввожу зонд. Успешное введение сопровождается выделением желудочного содержимого, окрашенного жёлчью.

Затем я устанавливаю катетер в правую яремную вену: как знать – может быть, деду понадобится полное парентеральное питание.

Через три часа мы с доктором Тхлелане Лоуэном уже ждали всех остальных участников операции.

В зоне приёма больных в операционную у каталки мистера Джефферса собрались его жена и все дочери: взявшись за руки, со склонёнными головами и закрытыми глазами вся семья произносит молитву, а потом женщины с улыбками целуют мистера Джефферса – сама Любовь зримо присутствовала там.

При лапаротомии: прядь сальника перетягивает петлю тонкой кишки. После пересечения этой пряди-удавки кишка моментально расправляется. С настойчивой рекомендации Лоуэна я проверяю все отделы кишечника – всё в норме. Закрываем брюшную полость. Вся операция заняла не более 15 минут.

При наложении последних швов, закрывающих брюшную полость, прошу анестезиолога:

– Доктор Смит, для профилактики лёгочной тромбоэмболии, пожалуйста, введите ему сейчас и распишите на следующие дни клексан по 40 мг в день.

Не бывает малых операций…

Звоню женщинам мистера Джефферса и попадаю на зятя – докладываю ему операционные находки и сделанное мною.

Туповатый бур запрашивает:

– Вы довольны операцией, док?

– Да, я доволен.

Поздно вечером навещаю больного и застаю у его постели жену и одну из дочерей. Они просят меня ещё раз рассказать об операции. Рассказываю.

Шучу с больным:

– Мистер Джефферс, это маленькое неудобство в виде зонда в вашем носу – жизненно важная необходимость на день-два.

Следующий после операции день, воскресенье, проходит нормально.

Второй день после хирургического вмешательства – понедельник. Забегаю к больному рано утром перед своими плановыми операциями:

– Всё нормально? Я загляну к вам после окончания своей работы в операционном блоке.

Возвращаюсь около одиннадцати утра – не нахожу моего больного на месте.

– ????????

– А ваш больной поехал на рентгеновское исследование… – сообщают мне соседи по палате, – Он сопротивлялся и говорил: «Какой рентген? Меня уже оперировали!»

Но сёстры говорили: – Мы лучше знаем!

Поспешаю в рентген кабинет с мыслями-догадками:

– Может, это доктор Омар решил проверить состояние его лёгких?

По дороге ко мне присоединяется одна из дочерей больного:

– Доктор Рындин, что случилось?

– Не знаю, честное слово… Пойдёмте вместе.

– Доброе утро, сёстры! Куда вы «хайджакнули» моего пациента? – держусь притворно весело я.

– Ваш больной прибыл на исследование толстой кишки с барием… – сообщают мне рентгенотехники.

– О, Господи! Какой барий? Больной был уже прооперирован в субботу. Мы с вашим доктором Ван дер Мерве договорились – никаких дополнительных исследований. Сёстры, вы же видите, что состояние больного изменилось – у него была операция. Больной сопротивляется… Почему бы вам не позвонить мне – ведь я был в 20 метрах от вас в операционной!!! Вы иногда звоните мне среди ночи по меньшим пустякам!

Рассматриваю снимки, находясь в раздумье: что же мне говорить мистеру Джефферсу и его родственникам по поводу случившегося. На снимках замечаю несколько дивертикулов сигмовидной кишки – тех самых, о которых я говорил больному в первый час нашего знакомства. Возможно, что именно один из них однажды воспалялся и вызвал образование той спайки в животе, которая и привела к непроходимости тонкой кишки. Уфффф! Слабое оправдание содеянному есть…

Приношу свои извинения мистеру Джефферсу, который страдает от раздутия живота и болей в области грубо потревоженной рентгенотехниками повязки на шее в области яремной вены – кто-то просто сорвал повязку вместе с кожными швами:

– Нам трудно их простить, но мы должны их понять – они ещё не в состоянии анализировать ситуацию. Сейчас я сниму вашу боль, поправлю потревоженную повязку на яремной вене. Потом мы сделаем вам очистительную клизму для освобождения от газов вашего кишечника.

Остаток дня прошёл благополучно, если не считать ворчания одной из дочерей:

– Доктор, а что вы думаете, если мы откажемся платить за ненужное рентгеновское исследование? Никто из нас не располагает лишними деньгами… На вас это никак не отразится?

– Я не знаю, что вам посоветовать. Поступайте так, как вы считаете нужным. Если они всё повесят на меня, то я не обеднею от уплаты им.

До самого вечера я не менее четырёх раз посетил мистера Джефферса – зализывал раны, что называется. Всё обошлось.

Вторник, третий день после операции. Мой пациент выглядит очень хорошо. По зонду из желудка за сутки – никакого отделяемого. И хотя живот ещё несколько вздут, я удаляю зонд.

– Мистер Джефферс, давайте начнём чуть-чуть пить, ага? Если сегодня вы сможете хорошо усвоить немного жидкости, то завтра я вам разрешу понемногу кушать: мало-помалу. И если всё пойдёт по плану, то, возможно, завтра вечером вы поедете домой.

Однако после обеда у мистера Джефферса возникла рвота, усилилось вздутие живота – паралитическая кишечная непроходимость, явление не столь редкое после операции на органах брюшной полости.

Прекращаем всякое питьё. Назначаю ещё раз очистительную клизму и ректальные свечи для стимуляции кишечника.

До самого вечера не менее четырёх раз посещаю больного – никакого улучшения.

– Мистер Джефферс, я не могу оставить вас на ночь с таким животом – нужно снова поставить вам назогастральный зонд.

Больной соглашается. Несмотря на все меры предосторожности, по закону подлости зонд не идёт в желудок, а выходит наружу через рот. От повтора процедуры больной категорически отказывается и просит оставить его в покое.

Часов в восемь вечера договариваюсь с сёстрами:

– Поставите ему ещё пару раз ректальные свечи. Если будет рвота – позовите меня.

Рвота повторилась в половине одиннадцатого, и сёстры звонили мне. Однако я не услышал этого звонка – то ли их звонок был очень короток, то ли я так крепко спал после напряжённого дня. Разбудил меня их утренний звонок:

– Доктор Рындин, у мистера Джефферса рвота.

Иду… Действуя более решительно, ставлю назогастральный зонд и с помощью отсоса удаляю около литра застойного содержимого желудка.

– Мистер Джефферс, сегодня четвёртый день после операции. Ваш кишечник ещё в стадии хаотичного движения – он не принимает пищу. Я не могу вас так долго держать на одной воде – почти неделю. Я приглашаю нашего диетолога, которая принесёт питательную смесь для введения в вашу вену. На этом питании вы можете быть довольно долго, но я надеюсь, что через несколько дней функции вашего кишечника наладятся.

Поясняю женщинам больного:

– Питательная смесь довольно дорога – около 1000 рандов в день… Но это необходимо.

Женщины соглашаются.

Приглашаю миссис Спенсер – нашего диетолога:

– Триш, выручайте. У меня очаровательный старик с паралитической (то есть динамической) кишечной непроходимостью. Принесите ему самого лучшего вашего зелья, но по самой дружеской расценке – семья христианская, но не из богатых.

Триш не заставила себя ждать.

Убедившись, что желудочный зонд функционирует хорошо, что питание налажено, я отправился по своим другим лечебный делам.

Перед уходом я отметил, что моего больного познабливает.

– Сестра, укутайте пациента – в палате холодно.

Родственники предложили принести из дома пуховик.

– Да, конечно, конечно, несите!

Озноб мог быть реакцией на какие угодно лекарственные препараты – я пересмотрел назначения и убрал всё, за исключением внутривенного питания и жидкостей.

Через два или три часа мне позвонили:

– Доктор Рындин, у больного опять рвота. И вообще его состояние резко изменилось.

Прибегаю…

«Состояние резко изменилось» – это не то выражение. Мой больной едва дышал – изо рта его шла розовая пена.

– Отсос…! Сестра, звоните срочно в отделение интенсивной терапии и закажите срочно место с лёгочной вентиляцией – у больного аспирация рвотных масс.

Через пять минут мы уже двигаем кровать в отделение реанимации.

– Сёстры, пожалуйста, приготовьте мне всё для интубации… Пригласите любого незанятого анестезиолога. И рентгенотехника – сделать снимок лёгких.

Ещё через пять минут больной интубирован.

По моей просьбе прибыл доктор Омар.

Я позвонил родственникам мистера Джефферса и сообщил им безрадостную новость.

С моими познаниями, в присутствии докторов Ёнкера и Омара – асов реанимации, моя роль сводилась к пассивному наблюдению и мысленному анализу:

– Где была моя ошибка?

Смотрю на рентгенограмму лёгких – картина отёка лёгких… Отчего?

Это может быть эмболия лёгочной артерии тромбом из вен нижних конечностей или таза – у старого человека с ограничением подвижности из-за воспаления в левом тазобедренном суставе это наиболее вероятная версия.

«Не верь никому, прежде всего, не верь самому себе!» – всплывает в мозгу поговорка Тхлелане Лоуэна, и я ищу осложнение, связанное с моей операцией. Это может быть аспирация рвотными массами.

Вскоре упало давление, потом оксигенация. Никакие сердечные средства не помогали – мистер Джефферс стремительно «уходил» от нас…

Доктор Ёнкер пригласил родственников – побыть при последних минутах жизни мистера Джефферса…

Я услышал истеричный крик жены: «Неееееет!!!»

Потом восклицания дочери: «Why?! Why?! Dr.Ryndine, why?! Why? Dr. Ryndine?!»

Ушёл анестезиолог Ёнкер… Потом ушёл доктор Омар…

На экране монитора ещё долго плясали кривые – но это уже были не сердечные сокращения, а только остаточные электрические импульсы мышцы сердца…

Подходили всё новые и новые родственники…

На мониторе пошла прямая линия без всяких проблесков жизненной активности…

После взрыва рыданий ко мне подошла одна из дочерей:

– Мы вам благодарны – You did your best…

– Did I??? – я не был в этом уверен…

Во время реанимации пришедшие мне на помощь доктора судачили о разных возможных причинах резкого ухудшения состояния больного. Похоже, что больше всего им пришлась по душе мысль о септическом шоке – ну, как же не подумать прежде всего об ошибке хирурга!

Я тоже думал в первую очередь о хирургическом осложнении – аспирации в лёгкие рвотных масс из желудка. Для отёка лёгких достаточно попадания совсем небольшого количества кислого желудочного содержимого… Причиной рвоты может быть, как я уже отмечал, паралитическая кишечная непроходимость или новые спайки между петлями кишечника.

Формально я мог оправдаться в случае выдвижения против меня судебного обвинения, но вот морально – сложный вопрос…

Ночью меня преследовали кошмарные сновидения…

Утром следующего дня, в четверг, мне позвонил наш судебный эксперт:

– Доктор Рындин, вы не поможете мне? От чего умер, по вашему мнению, ваш пациент?

– Бла-бла-бла…

– Хорошо. Спасибо большое. Я вам сообщу о результатах вскрытия сегодня или завтра.

Странно… В СССР участие во вскрытии оперирующего хирурга обязательно, а здесь меня даже никто не предупредил о вскрытии. Кто запросил проведение аутопсии???

Чуть позже ещё звонок:

– Доктор Рындин, мы приглашаем вас на похороны отца – завтра в 14 часов в часовне военной базы.

Только хирург может понять бурю чувств моей трясущейся нервной горячкой души.

В конце дня я звоню судебному эксперту:

– Доктор Бутра, простите за ночной звонок. Что вы нашли на вскрытии?

– Вскрытия не было. Родственники согласились с причиной смерти, которую вы указали в свидетельстве о смерти. Я рад, что мне не пришлось делать вскрытия.

Я промыслил: «Хотя я и уверен в своей правоте, но я рад этому. Как говорит мой напарник доктор Лоуэн – не верь никому, прежде всего не верь самому себе». И стал продумывать речь, с которой мне придётся выступить на похоронах.

Высказать одну мысль – слишком мало… Четыре мысли – неприличная многословность… Три – да, нужно сделать три коротких «стейтмента».

Утром в пятницу опять звонок:

– Доктор Рындин, похороны перенесли на понедельник на час дня.

Сейчас восемь вечера – у меня ещё есть время для покаяния… Нет, это не должно быть покаяние – это должны быть слова о Любви, которой окружали последние дни мистера Джефферса.

ЧЕТЫРЕ СТЕЙТМЕНТА НА ПОХОРОНАХ

В прошлый вторник рано утром Эрик Джефферс допивал свою первую после операции чашку чая, когда я пришёл к нему в палату. Он был в хорошем настроении и пригласил меня на брай. Мы пошутили на тему, что лучше пить под жареное мясо – бурский мампур или русскую водку. Я ушёл от него, раздумывая, что же мне нужно будет сказать в моём тосте на этом брае…

А через 24 часа Эрик Джефферс был мёртв…

И я стал думать, что мне сказать на мемориальной церемонии.

Одна из дочерей Эрика Джефферса сказала:

– Doctor, we know you did your best…

Все эти последние дни я думал опять и опять: «Did I? Did I? Did I?»

В этой связи мне припомнились слова одного протестантского пастора из Америки: – С церковной кафедры я не могу говорить от своего имени… Как любой посол обязан публично проводить политику своего правительства, так и я обязан говорить только от имени Бога.

В одной из книг Библии говорится: «Почитай врача своего, ибо от Всевышнего искусство его».

Это значит, что здесь не место для разговора о том, как хорош был причастный к печальному событию доктор, который является всего лишь Божьим инструментом.

Наш Бог есть Любовь. И я могу свидетельствовать, что последние дни Эрик Джефферс был окружён огромной любовью своей семьи – жены и дочерей. Я наблюдал это с момента его прибытия в госпиталь и до его последней минуты.

Говорят, что врач умирает с каждым своим пациентом, – хочет он этого или нет. Это правда. Каждый из нас, докторов, настолько глубоко вовлечён в боль и страдания наших пациентов, что с потерей одного из них мы теряем частицу нашего сердца, ибо мы дети всемогущего Бога – Любви.

Мои последние слова к усопшему: «Дорогой Erick, ты уносишь с собой большую частицу моего сердца…»

* * *

На мое счастье, во время мемориальной службы, проходившей на африкаанс, несколько раз были высказаны слова благодарности в мой адрес, но не прозвучало ничего похожего на предложение мне сказать несколько слов. И это было облегчением.

92. Сколько зарабатывают «убивцы-в-белых-халатах»???

«PS: the average income of general surgeons in the USA is ~ 220,000 per year».

(«Средний доход общего хирурга в США приблизительно 220 000 долларов в год». – Прим. авт.)

Профессор Моше Шайн, 26.07.2007

Ну, мой доход – хирурга государственного госпиталя с подработкой частной практикой – даже в самый лучший финансовый год (закончился 28 февраля) прилично не дотянул до 100 000 долларов[30]. Доход частных хирургов ЮАР со стабильной практикой в денежных городах (Йоханнесбург, Претория, Дурбан, Кейптаун), полагаю, не уступит среднему доходу американцев.

Одно дело – заработать деньги, другое – получить заработанное. Общеизвестно, что никакая медицинская страховка в мире не обеспечивает покрытия всех медицинских расходов клиентов – страховые компании оплачивают медицинские услуги в соответствии с установленными ими тарифами и в пределах установленных ими же правил.

Полные расчёты пациента с врачом и лечебным учреждением – личное дело пациента. К сожалению, это выше понимания абсолютного большинство населения Южной Африки. Пожалуй, именно это становится первым обескураживающим моментом для «тутошнего» врача, начавшего частную практику.

Вторая, не меньшая трудность – умение правильно составить счёт/claim на оплату своих услуг.

Ни первому, ни второму не учат не только в медицинских академиях?[31] России, но и в медицинских университетах ЮАР, как, подозреваю, и в медицинских школах США.

Неправильно составленный счёт – гарантия того, что вы не получите своих кровных денег.

В помощь врачам в ЮАР Медицинская Ассоциация страны ежегодно выпускает соответствующее руководство «DOCTORS’ BILLING MANUAL» – печатное и в электронной версии, где приведены минимальные тарифы на медицинские услуги, по которым страховые компании рассчитываются с врачами.

Ты можешь запросить с больного большую цену за свою услугу. Можешь. А больной может уйти к другому хирургу. Поэтому ты десять раз подумаешь. Члены Ассоциации Хирургов ЮАР имеют свои тарифы, которые значительно выше тарифов страховых компаний. Но сколько людей в ЮАР понимают значимость членства в Ассоциации Хирургов? Для мистера Petrus Pontsa Mokgoetla это прозвучит не лучше и не хуже, чем «доктор медицинских наук СССР».

На составление счёта для длительно лечившегося у меня больного я порой трачу не менее получаса. Счета можно печатать на бумаге и отсылать почтой, но можно воспользоваться компьютерной программой и отправить электронной почтой.

Я печатаю счета на бумаге и отправляю Fast mail (быстрой почтой) Здесь есть риск при запросе: «Эй, вы чё мне не платите-то?» – увидеть ответ, – «А мы от вас ничего и не получали». А когда счета на значительную сумму я отправляю курьерской почтой – тут уж им не отвертеться. В деле составлении счетов я уже если не собаку, то кошку наверняка съел – могу при физической несостоятельности даже этим делом себе на хлеб зарабатывать.

Компьютерная программа – дело, конечно, хорошее: быстро доставляет твои счета в страховую компанию, там их быстро обрабатывают, и ты получаешь свои денежки быстро-быстро – максимум за неделю. Недостаток ее – довольно долгое заполнение каждого счёта. Возможно, что это просто с непривычки…

Счета на бумаге оплачиваются, в лучшем случае, в переделах двух недель, но бывают и многие месяцы выбивания своих денег. Основная причина задержки – позднее поступление твоих счетов. Но порой причина кроется в самой страховой компании.

Говорили, что Горбачёв при приходе к власти грозился советским людям: «Я вас научу за каждой копейкой наклоняться…» Не знаю про всех экс-советских людей, но я наклоняюсь: мои счета колеблются от консультационных 156 рандов (20 долларов) до 23 000 рандов (чуть более 3000 долларов) за длительное лечение тяжёлых больных.

93. Раковый корпус: новогодняя ночь

В России у меня никогда не было планового последипломного хирургического обучения (в ЮАР отобранных выпускников медицинского факультета этому учат 5 лет в хирургической резидентуре), в России я никогда не сдавал никаких экзаменов по хирургии (в ЮАР за время обучения в резидентуре будущие хирурги сдают три этапа очень сложных экзаменов – первичные, промежуточные и финальные).

Тем не менее, мне уже в первую неделю моей самостоятельной работы в селе Поим Пензенской области доверяли жизни больных и позволяли выполнять хирургические операции – как это можно допускать? Первого загубленного мною пациента, жителя Самарихи, я имею значительный шанс встретить на том свете…

И вот, при отсутствии у меня каких-либо легальных документов о хирургическом тренинге, я всё-таки пробился к операционному столу – сначала в МНИОИ им. П.А. Герцена, а потом – в ВОНЦ АМН СССР. Более того, у меня кандидатская и докторская диссертации по разделу «Хирургическая онкология» и свидетельство «Хирург высшей категории». Оценить всю абсурдность такой ситуации я смог только в Африке.

В МНИОИ (Московском Научно-Исследовательском Онкологическом Институте) им. П.А. Герцена я быстро стал работать ответственным дежурным врачом.

Не скрою, что я рассматривал такое назначение как признание моих хирургических заслуг, а с ним – и признания за мной права принимать решения. И хотя меня допустили к самостоятельным операциями, пусть под надзором Анатолия Сергеевича Мамонтова и Александра Харитоновича Трахтенберга – нынешних профессоров того же МНИОИ (живы ли они?), – мне казалось, что этого мало.

Дежурными ночами я в первую очередь охотился: «А нет ли какого больного для срочной операции? Никто из больных раком лёгкого не кровит? Нет ли перфорации опухоли желудка, толстой кишки? Нет ли кишечной непроходимости у больных, например, лимфомой на фоне химиолучевого лечения? Нет ли у кого из оперированных признаков перитонита – burst abdomen (эвентерации кишечника)? Не развалился ли у кого кишечный анастомоз?»

По условиям рабочего соглашения с МНИОИ дважды в месяц мы должны были отдежурить в институте бесплатно, остальные дежурства были платными. Молодёжь института (нищета беспросветная) охотно брали их, чтобы заработать. Особенно хорошо платили за дежурства в праздничные дни – за один такой день можно было получить недельный заработок. Я брал на себя все праздники. Взял я дежурство и в одну из новогодних ночей… Где-то в десять вечера делаю обход палат и нахожу на этаже, где располагалось отделение абдоминальной онкологии, всех его обитателей – сестёр, нянечек и ходячих больных – занятыми бурной подготовкой к встрече Нового года.

– О! Вячеслав Дмитриевич, добрый вечер! Приходите встречать Новый год с нами!

– Нууу… – подулся я для пущей важности – Хорошо. Позвоните мне, когда будет всё готово.

Позвали меня где-то в половине двенадцатого. Спустившись на этаж, я обалдел: дверь одной из палат была открыта настежь, и от окна через всю палату, выступая в коридор отделения, впритык стояли столы, покрытые простынями. На них, помимо всяческих яств из тумбочек пациентов, высились бутылки с коньяком-водкой-шампанским. Мне стало просто страшно…

– Девочки… Сёстры… Уберите водку – я её не видел, понятно?

Уходить было поздно – сам ведь согласился ранее…

Пригубив шампанское за «С новым годом! С новым счастьем!» я сослался на тяжёлого больного и смотался.

Я вернулся через час…

Отделение звенело голосами подпитых медсестёр и гудело ропотом недовольства больных, способных роптать.

По коридору, хватаясь за спасательные стены, продвигалась пьяная санитарка – она пыталась завершить больничный трюк циркового класса «Донесите (до сливочной судно) не облейтесь (мочой-и-какой)».

Мне стало плохо…

Из двери ближайшей ко мне палаты просто сифонило морозным ветром. Я заглянул в палату…

– Доктор, – донёсся до меня слабый голосок из кучи подушек и одеял – закройте, пожалуйста, фрамугу. Холодно.

– Санитарка попробовала закрыть её… и облила меня мочой… – осторожно добавил голосок.

В другой палате я обнаружил дежурную медсестру. Упитанная девка во всём своём накрахмаленном белоснежном величии – символ непорочности помыслов медицинской профессии – с размазанными по лицу ресничной тушью и губной помадой валялась на кровати какого-то больного (где приютился сам больной?).

Прохожу в ординаторскую…

На диване мертвецки пьяная пара: нагая красивая молодая девушка (больная лимфогранулематозом из нашего отделения) и дежурный врач…

Заглядываю по малой нужде в туалет для персонала и пулей вылетаю оттуда – умывальная раковина заполнена рвотными массами…

Я разыскал вторую дежурную медсестру:

– Сестра, черт… Я позволил себе быть вовлечённым в весь этот бардак и я не могу вас ругать. Давайте завершим дежурство с наименьшими потерями.

Отдав необходимые распоряжения, я отступил на исходные позиции.

Морализировать не буду, делайте выводы сами – кому вы отдаёте на лечение ваших родных и близких.

94. Guillain—Barre syndrome

Нхланга[32] – «Guillain—Barre syndrome»: из рассказов мудреца-венда Ратохва.

– Н-да-а-а, Славиту… – начал свой очередной рассказ анестезиолог Майк Ратохва после того, как полностью настроил свою анестезиологическую машину для нашей операции у пятилетнего ребёнка, – Дети необычайно приспособляемы к любым условиям жизни – даже самым убогим.

Мы с Тхлелане начали операцию под успокаивающую болтовню Майкла.

– За время моего четырехлетнего обучения в резидентуре по анестезиологии я провёл более полугода в отделении реанимации… Я никогда не забуду удивительного мальчишку лет тринадцати с синдромом Guillain—Barre syndrome[33].

– Парень – звали его Элтон Малаудзе – лежал у нас в реанимации на аппарате искусственной вентиляции лёгких три месяца. Ты представляешь, Слава, что значит для пацана такого возраста три месяца лежать неподвижно и видеть только кусок потолка и одни и те же лица медицинских сестёр и врачей, – это украденный огромный кусок жизни.

Мальчишка компенсировал недостаток зрительных раздражителей обострённым слуховым восприятием звуков, которыми было с избытком заполнено отделение реанимации: помимо постоянного обмена персонала отделения непонятными медицинскими терминами, в мозг ребенка врывалась и «взрослая» болтовня сестёр («У меня новый парень – я так вкусненько вечера потрахалась!»)…

Элтон тщательно вслушивался в доклады врачей и медсестёр при передаче дежурств:

– Это больной с синдромом Guillain—Barre… У него сегодня… то-то, то-то и то-то…

Однажды во время еженедельного обхода профессора молодой врач от волнения перепутал больных и представил профессору пациента на соседней с парнишкой койке:

– Это больной с синдромом Guillain—Barre…

К этому времени Элтон уже мог немного разговаривать, зажимая пальцем трахеостомическую трубку. Он пришёл в негодование, стал стучать кружкой по столу, бить себя в груди и шипеть:

– Профессор, это не он… Это – я, я – Guillain—Barre syndrome!

Большую часть суток в отделении реанимации слышны только вдохи-выдохи аппаратов искусственной вентиляции лёгких и всевозможные бипы-пипы и звонки электронной техники для наблюдения за состоянием больных. Некоторые сигналы вызывали панику среди обслуживающего медицинского персонала отделения:

– Давление падает… Остановка сердца… Интубация! Дефибриллятор!

Однажды медсёстры скучились попить чаю в своём закутке и за болтовнёй не расслышали тревожного сигнала монитора, но они обратили внимание на необычный для реанимационного отделения грохот бросаемой на пол Элтоном посуды.

– В чём дело, Малаудзе?

– Остановка сердца! Остановка сердца!! Остановка сердца!!!

95. Каждый хирург имеет собственное кладбище

После окончания 2-го Московского медицинского института я получил удачное назначение в торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена. До начала работы оставалось два месяца. Из юношеских книг пришла ко мне мечта – хоть чуть-чуть попробовать себя в «земской медицине». Я решился апробировать свою мечту на родине моих родителей – в селе Поим Чембарского уезда Пензенской губернии. Понятно, что не было уже давно ни губерний, ни уездов. Да и Чембар уже давно был переименован в Белинск.

Но для меня термин «земская медицина» имел поэтическое значение, а эта поэзия не вязалась ни с воспетым коммунистами литературным критиком Белинским, ни с советским административным делением.

Я созвонился со своей двоюродной сестрой Раисой, учительницей, и через неё договорился с главным врачом поимской больницы о предоставлении мне работы на полторы ставки в течение двух месяцев.

В Поим я наезжал пацаном часто – в голодные годы меня отправляли «на подножный корм» к тётке Дуне. В памяти сохранились ватажные набеги на поимские сады и огороды, печёные в ночном костре сельских пастухов картошка и яйца диких уток, бесседельная скачка на мчащейся карьером низкорослой кобыле по только просыпающимся улицам Поима, ловля щурят в лесном болоте под Куранской горой, добывание раков в норах реки Поимки, походы в соседнюю берёзовую рощу за подгруздками и в дальний сосновый лес – за белыми, купание в изумительно прозрачных водах реки Вороны, ужас моего ночного перехода через кладбище в мордовском селе Печёвка…

Пытаясь вернуться в детство, мы всегда убеждаемся в невозможности дважды войти в одну и ту же реку, название которой – Лета…

Поим медленно умирал год за годом, порушились от старости его великолепные храмы, река Поимка стала едва различимым ручейком, а некогда прекрасная река Ворона предстала грязным вонючим протоком, где давно уже не было никакой жизни. Поимский район административно ликвидировали, слив его и другие районы с центром в городе Белинске. Это, естественно, отразилось и на финансировании поимской больницы.

Главный врач, мордвин-эрзя, был щедр: я получил ставку врача-терапевта, полставки врача-хирурга и ещё полставки мне предоставлялось нарабатывать хирургическими дежурствами. К тому времени я уже был «вполне зрелый хирург» – имел на своём счету десятка два самостоятельно выполненных аппендэктомий.

В селе ещё помнили хирурга Баулина, который делал здесь резекции желудка. Мне в течение двух месяцев надлежало работать на фоне постоянных упоминаний об этом славном «земском враче» советского времени.

В мой первый поликлинический приём ко мне записалось полно народа – большинство стариков и старух с хроническими недугами просто от безделья потянулись в больницу подивиться на московского доктора.

Один из пациентов, мужик лет 45, пришёл требовать продления срока его второй группы инвалидности.

– А что с вами такое? – спрашиваю я с ужасом, поскольку не имел никакого понятия об оформлении инвалидности.

– Меня сам Баулин оперировал – полжелудка по поводу язвы отрезал! – с большой охотой отвечает пациент.

– Так сколь же это лет тому назад было-то? – изумляюсь я.

– Пятнадцать! Пятнадцать лет! – восторженно восклицает носитель обрезанного желудка и славы хирурга К.

– Так почему же вы не можете работать? – задаю я идиотский вопрос.

– Ну, так меня же оперировали!!! – смотрит на меня глазами институтского экзаменатора пациент.

Я никак не мог понять, почему сам факт выполнения операции, которая должна принести больному излечение, может быть поводом для инвалидности. Однако с помощью медсестры заполнил требуемую форму.

В кабинет входит колченогий старик на примитивном деревянном протезе. Я спрашиваю, не заглядывая в его историю болезни:

– Что вас беспокоит?

– Да народ говорит – новый доктор приехал, из Москвы, Рындин. Я спрашиваю: этой чей же Рындин-то? Говорят – Димитрия Рындина, который Гусаров. У нас в Поиме полно Рындиных-то. Я вот тоже – Рындин. А Гусаровы – это по-уличному, так всю семью твоего деда звали. Да-а-а… А мы с твоим отцом столько водки вместе выпили, столько девок… – друг отца покосился на мою медсестру и прервал своё восторженное повествование на самом интересном месте.

Я выписал одноногому Рындину лекарство «от головы» и обещал рассказать своему отцу о встрече с ним.

На другой день моего пребывания в Поиме поздним вечером за мной приехала больничная машина.

– Так я, вроде, сегодня не дежурю. Только с завтрашнего дня, – слабо возразил я водителю, но с радостным сердцебиением стал собираться.

– Так оно и есть – сегодня М. и Т. дежурят. Да только они оба что называется «в стельку»… нетрудоспособные, выходит. Меня сестра за вами послала.

Мой первый ночной пациент в поимской больнице был стариком около 70 лет с бронхиальной астмой. Пригодился двухлетний опыт работы фельдшером (с исполнением обязанностей врача) в больнице деревни Раменки города Москвы. После моих внутривенных вливаний деду полегчало, и я со спокойной совестью поехал домой.

На следующий день приступил к работе уже, имея все права и обязанности дежурного врача – они начинались на кухне. Там было чисто и вкусно пахло. Моё внимание привлёк огромный бак с кипячёным молоком – молоко было покрыто такой толстой пенкой, что забытая кем-то большая эмалированная кружка покоилась на этой пенке, не нарушая её целостности.

Метрах в трёх от входной двери на стройных ногах с красиво очерченными загорелыми икрами и полными, мраморной белизны бёдрами величественно колыхался вожделенных размеров, едва прикрытый белым халатом, женский зад. Хозяйки это чуда, Поварихи, не было видно – она низко наклонилась над невысоким котлом, размешивая черпаком какое-то варево.

– Доброе утро! – чуть помедлив, произнёс я.

Нисколько не разгибаясь, Повариха развернулась ко мне лицом и произнесла с характерным пензенским напевом:

– Ой, здрасте, доктор! Садитесь, я сейчас закончу и накормлю вас.

Поварихе было лет двадцать пять. От жаркой горящей плиты ли, от работы ли в согнутом положении, но скорее – просто от здоровья и молодости у неё было натурального румянца лицо с загорелой веснушчатой кожей. Она откровенно рассматривала меня большими смеющимися глазами с рыжеватыми длинными ресницами под густыми тёмными бровями. Её густые русые волосы едва-едва покрывала накрахмаленная марлевая косынка, уложенная на голове сказочным теремом. Белый полурасстёгнутый халат демонстрировал красивую полноватую шею, едва намечавшиеся ключицы и не меньше половины её грудей.

– Да у вас тут всё в порядке… Я уже завтракал… Но вот если только вашего молока отведать… – прокашлял я.

Молока в кружке было чуть-чуть, более половины кружки занимала густая, золотистого цвета пенка. Повариха вручила мне ломоть ржаного хлеба, отрезанного от свежеиспечённого круглого каравая, и большую алюминиевую ложку.

– Ешьте – вам нужно поправляться. Доктор должен быть толстый и добрый, – это она произнесла с материнской назидательностью.

– Вон вы как отощали на московских харчах-то! – Тут она прыснула и опять занялась своим кухарским делом.

В палате меня ждало две новости – хорошая и плохая. Хорошим было известие о приезде на практику из Пензы студента. Плохим – сообщение, что принятый мной накануне старик с астмой не может мочиться.

Мы пошли к старику вместе со студентом. Попытки решить проблему острой задержки мочи резиновым, а затем и металлическим уретральным катетером не увенчались успехом.

– Будем накладывать надлобковый свищ… Сестра, готовьте операционную.

Я был предельно откровенен со студентом:

– Я никогда в жизни не только не накладывал надлобкового свища, но даже и не видел, как это делается. Пойдём читать.

Книжек особо не было. В институтском учебнике по хирургии говорилось только, что нужно вскрывать мочевой пузырь экстраперитонеально. А как это???

В операционной я сделал студенту ещё одно признание:

– Не густо написано – важно не войти в брюшную полость и не вскрыть кишку… Поехали!

Делаем местную анестезию 0,25 % новокаином.

Тут в операционную входят двое – главный врач (терапевт) и молодой штатный хирург, только что вернувшийся из Пензы с курсов по усовершенствованию.

Оба встали за моей спиной. Хирург восторженно:

– Я теперь в животе, как у себя дома!

Делаю кожный разрез, начинаю раздвигать ткани… Где же этот чёртов мочевой пузырь-то?

– Режь смелей, доктор! – подбадривает хирург.

Режу… наружу что-то выскакивает… что это?

– Это слизистая пузыря! Режь дальше! – вещает хирург.

Я режу дальше, но про себя думаю: «Почему же слизистая-то уже… И если она, слизистая-то, уже, то почему нужно резать дальше?»…

Но я всё-таки режу дальше…

Появляется желчное содержимое…

– Кишка! – констатирует тот, который «в животе, как дома» – Держи кишку и ничего не трогай – я моюсь!

Потом пошли вообще чудеса… Деду дали наркоз и сделали лапаротомию от лобка до пупка.

«Зачем же так широко-то? Я ведь кишку не выпускал из рук…» – мысленно отмечаю я, но молчу – чего уж теперь-то…

Деду наложили надлобковый свищ. Я ушёл из операционной с говённым чувством.

А дед мой помер…

«Каждый хирург имеет собственное кладбище»… Это был мой первый покойник на моём собственном кладбище.

96. ВИЧ против нас-1 Один день жизни со СПИДом

В пятницу, 11.02.2002, профессор Копли попросил меня прооперировать по поводу «аппендицита» молодую красивую белую даму. Копли – кобель ещё тот. Он и в этот раз стойку уже принял. Дама была направлена к хирургу частным GP (General Practitioner – врач общего профиля, Джи Пи) с диагнозом «острый аппендицит». Этот диагноз не был исключён и частным радиологом, производившим ультразвуковое исследование живота. На операцию в частном госпитале у дамы не было ни медицинской страховки, ни денег.

Три ЮАРовских частнопрактикующих доктора просят – это уже для хирурга многовато. Тут поменять диагноз на «Да тут нет ничего!» очень немудро будет – в следующий раз могут просто не попросить. А это значит, у тебя будет меньше пациентов, меньше дохода.

После краткого разговора я убедился, что срочности тут нет.

– Я дежурю в воскресенье. Могу вас прооперировать под видом неотложности – если действительно найду, что именно аппендикс виноват в ваших мучениях.

Тут я тоже задом повилял, не хуже профессора Копли – два старых павиана.

Дама пришла сегодня в сопровождении своего отца (просто Жан Габен с кулаками – каждый с мою голову) и, как тут принято называть, своего «бой-фрэнда» (щупловатый, на молодого Рындина похож). Все трое требуют от меня аппендэктомии.

Клиника такова. Жалобы сегодня – тошнота, диарея, боли в правой подвздошной области с иррадиацией в спину и по внутренней поверхности правого бедра. Страдает уже около трёх месяцев – сначала диарея, потом боли в животе – в правой подвздошной области и около пупка. Последний раз приступ болей был вчера – спастические, длились около трёх часов, никакой связи с мочеиспусканием или отхождением стула.

Год назад была проведена лапароскопическая операция – удаление кисты правого яичника. Объективно: плоский живот красивой женщины. При поверхностной пальпации живот мягкий, каких-либо образований мне выявить не удалось, довольно болезнен в правой подвздошной ямке, где неубедительный симптом Щёткина.

И ничего больше.

– Мадам, я не уверен, что это аппендицит. Я могу лишь обещать, что после некоторого дополнительного обследования, если я ничего другого не найду, в качестве заключительного этапа диагностики могу сделать вам эксплоративную лапаротомию – открою брюшную полость и посмотрю, что там у вас болит.

Мадам, папа и бой-фрэнд:

– А вот другой доктор…

– Я понимаю… – прерываю я их излияния, – но ведь он не стал вас оперировать. Ему легко делать предположения, а мне за вас отвечать, если моя операция не принесёт вам облегчения.

Внутренний голос (Господь???) говорил мне, что тётку не следует трогать…

– Давайте так: рентгеновскую компьютерную томографию, бариевую клизму…

– Я на всё согласна… я уже жить так не могу… похудела…

Вялая мысль только ещё свербит в башке «похудела, похудела, похудела…», а моя рука уже выводит на пакете с рентгенограммами указание для интерна: «Кровь на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека)! СРОЧНО!!!»

Медсестра говорит, что для забора крови на ВИЧ нужно предварительное консультирование больной специальной медсестрой с последующим подписанием больной «Информированного согласия». Такой сестры сегодня нет – будет завтра.

– Мне нужно сегодня! Сейчас!!!

– Тогда подписывайте «Согласие» сами…

Ставлю подпись, потом подписывается интерн, потом больная.

Через три часа звоню интерну в госпиталь:

– Марики, КТ сделали? Хорошо! А клизму? Нет ещё? Я иду… Что???

– Доктор Рындин, у больной ELISA-test (Enzyme-linked immunosorbent assay – иммуноферментный анализ, ИФА) положительный… Но я ей ещё про это не говорила…

– Не говори ей ничего… Я сам… Я иду сейчас…

Меня почти колотит… Только что звонил доктор Роберто и сообщил, что Игната Монсона вызывали в Медицинский Совет ЮАР по жалобе родственников больного, умершего от аппендицита, который Монсон не распознал при первоначальном осмотре (а потом он был занят в операционной, а потом…, может, и забыл). Комиссия постановила: «Доктор Монсон в течение 6 месяцев может работать только под контролем хирурга-консультанта…»

Самолюбивый и вспыльчивый кубинец вряд ли это проглотит – он уже заявил Роберто, что поедет домой. Глупо – мы его загрузим другого рода работой на эти 6 месяцев. Парень он очень толковый – пусть не сучит ногами. А на Кубе сейчас обстановка дерьмовая – нечего туда стремиться.

Поговорил с женой:

– Вот бы влип я… с этой красавицей.

Позвонил Денису:

– Будь осторожен, сын! Беззаботные времена невинного сифилиса миновали. СПИД косит даже молодых и красивых белых.

Звоню Маховскому:

– Андрей, могу я сказать больной, как ты думаешь???

– Я бы не стал, Слава. Завтра будет медсестра-африкаанер – она уполномочена давать посттестовое консультирование.

Перед разговором с больной иду в лабораторию – хочу сам прочитать результат теста.

– А я отправил результат в палату, – сообщает мне лаборант.

– Ну, это вы сделали большую ошибку… Если об этом узнает больная, у вас будут неприятности. Ответ может знать только лечащий врач. Распечатайте мне второй экземпляр и заклейте в конверт с печатью «Конфиденциально» и надпишите «Доктору Рындину».

В палате советуюсь с сёстрами, как мне завтра найти сестру Мейер для пост-тестового консультирования больной. Одна из сестёр:

– Я могу консультировать. Вы всё сделали неправильно – тест на ВИЧ не может быть срочным.

– Ну, это уж мне решать – может быть срочным или не может, поскольку мне это нужно для решения вопроса – оперировать или не оперировать больную сегодня.

После перепалки пришли к обоюдному согласию, что срочность теста обоснована, а администрация госпиталя должна обеспечить претестовое консультирование больных специально тренированным персоналом 24 часа в сутки.

Иду к больной:

– Мадам, я на КТ нашёл нечто, о чём я хотел бы проконсультироваться с радиологом. Этого нечто хватает мне для отказа от бариевой клизмы и операции. Я вам дам бактрим для лечения вашего поноса.

– Я его уже пила несколько дней – никакого эффекта.

Сам себе думаю: «Может она всё знает???»

– Мадам, у вас хронический колит…, а при нём проводят очень долгое и терпеливое лечение. Увидимся завтра.

Звоню частному хирургу:

– Доктор Лоуэн, а как ты действуешь в частной практике?

– Я сам сообщаю больному.

– Меня завтра будут пытать отец и любовник этой дамы. Ты сообщаешь в таких случаях?

– Да, я сообщаю больным результат исследования крови. А потом направляю их в Hope clinic (городской центр по СПИДу).

У меня ещё 16 часов дежурства, потом полный рабочий день – не выпить, блин! Может, и правда, на аспирин перейти???

На другой день я нашёл сестру Мейер, которая провела посттестовое собеседование по всем ЮАРовским правилам:

– Ваш ELISA-тест на ВИЧ оказался реактивным. Но это скрининговый тест, он не очень достоверен. В этих случаях есть два варианта: либо сделать более достоверный тест на ВИЧ – Western Blot, либо повторить тест ELISA через 3 месяца. К сожалению, в провинциальном госпитале мы не имеем возможности сделать Western Blot, но в частной лаборатории его делают. (Сейчас в нашем провинциальном госпитале Western Blot-тест делают больным всей провинции.)

Выписали мы больную с рекомендацией обратиться за дальнейшими советами в Hope clinic – такое учреждение по СПИДу.

Я с ней ни словом не обмолвился по поводу её ВИЧ-инфицированности – запомните эту важную деталь для дальнейших событий!

Где-то через неделю приходит эта самая девица ко мне на поликлинический приём и просит меня подписать бумагу, в которой говорится, что больная такая-то обследована в провинциальном госпитале на ВИЧ-инфицированность: ELISA-тест оказался положительным.

Без всякой настороженности и с состраданием я подписал бумагу и ещё раз попытался пациентке дать немного надежды:

– Это только скриннинговый тест. Повторите его: может, он будет отрицательным.

А ещё через месяц я получаю бумагу, предписывающую мне явиться в суд в качестве свидетеля по делу «Мисс G. против провинциального госпиталя».

Эта самая мисс решила подзаработать: «Мне сказали, что я «положительная», а пошла в частную лабораторию – мне сказали, что я «отрицательная». Мне нужно 100 000 рандов за моральный ущерб!!!»

Переговоры с адвокатами, призванными защищать госпиталь:

– Доктор Рындин, ваша подпись под бумагой, в которой вы подтвердили, что госпитальная лаборатория дала «положительный» тест ELISA, является основным документом против госпиталя…

Опущу детали… За четыре последующих года было два заседания суда, на которых меня терзали: что и как… На одном из них я не выдержал и сказал:

– По-моему, миссис G. должна быть счастлива тем, что я не стал выполнять ненужную ей операцию по рекомендации смотревших её Джи Пи. Вместо этого она стала на путь попытки выжимания денег из ситуации, заложенной в фальш-позитивном результате теста ELISA; такие фальш-позитивные результаты возникают у определённого небольшого процента обследуемых больных.

В ответ на это адвокат миссис G. встал в стойку:

– А вам известно, что через месяц после выписки из провинциального госпиталя больную оперировал другой врач – он произвёл ей аппендэктомию?

Теперь в стойку встал я:

– Я не верю в острый аппендицит, который нуждается в операции через месяц после начала заболевания. Мне нужно видеть результат морфологического исследования удалённого аппендикса.

…Я достал-таки это заключение морфолога: удалили совершенно «голубой» (здоровый) аппендикс!

Вчера, 08.12.2008, спустя 6 лет с начала этой истории я позвонил нашему адвокату:

– Мистер Бронхорст, чем закончилась история с миссис G.? Кто проиграл?

– Доктор, история ещё не закончилась.

Я слыхал, что адвокатам платят по минутам заседания в суде. Я подозреваю, что госпиталь уже заплатил адвокатам больше того, что запрашивала не совсем адекватная миссис G.

97. ВИЧ против нас-2. Выдуманная история

Питерсбург

Северная провинция, ЮАР

13 марта 1999

Дорогой мой Денька… Денька-Денис – на верёвочке повис…

Ты, полагаю, веришь, как понятно мне всё пережитое тобою за прошедшую неделю.

Я пишу «мне», потому как мама, возможно, напишет тебе о своих чувствах сама… но, может быть, и нет – у неё всё «в себе».

Теперь помножь эти свои переживания на мои профессиональные знания, на мои ежедневные наблюдения за больными HIV/AIDS, на мой личный опыт переживаний при ожидании результатов теста моей крови после «профессиональных» проколов моих пальцев иглами. И я сам бывал неловок, и мои сверхусердные криворукие ассистенты пронзали мою бедную плоть во время операций на пациентах, из которых каждый десятый-пятый является носителем ВИЧ.

…Да-а-а, и умножь это всё на мою впечатлительность, а уж в заключение полученную гипертрофированную картину помножь на отцовскую любовь, и получишь ты, дорогой мой друг Денис, ту самую боль, которая гнездилась в моей душе в течение последней недели. Боль растерянности. Так всегда у нас, у людей: когда страдают другие – искренне сочувствуешь, но всё-таки всегда как-то со стороны, когда же касается тебя или, что ещё хуже, твоей кровинушки, – как? почему я? почему МОЙ сын?

Вот тут-то и наступает для тебя тот самый момент истины (ситуация, которую у нас в народе называют «жареный петух в задницу клюнул»), когда ты начинаешь понимать собственное ничтожество, вспоминать всех святых и молить Бога о помощи. Уже совсем по-иному переступаешь порог церковного храма («Я пришёл, Господи…»), и осеняешь себя крестным знамением («Я с тобой, Господи…»), и преклоняешь колена («Я повинуюсь тебе, Господи…»).

В ожидании результата теста крови днём и ночью неумело творишь искреннюю молитву и просишь Господа о себе: «Господи, прости меня, грешного, и помилуй, но мне ещё рано уходить – мне вырванных с Родины ребят нужно на ноги поставить, ведь без моей-то помощи сгинут они на чужбине…»

И просишь Господа за сына в ночи: «Пощади его, Господи, он хороший и добрый мальчик… добрый мальчик… добрый мальчик… добрый мальчик…»

Стараешься уснуть, а на тебя наплывают картинки из прошлого: маленький Дениска с собакой по кличке Бим в нашем доме в Нигере… Дениска на реке Ресе вблизи Юхнова Калужской области… Дениска на мотоцикле в костромской области… Дениска… Дениска… Дениска…

Ты хочешь провалиться в сон, твердя про себя: «Он добрый мальчик… добрый мальчик…» Но слёзы накатываются, прорываются наружу из закрытых глаз и бегут по щекам. Дыхание становится сначала частым, потом толчкообразным, и ты уже осознаёшь, что это – рыдание в полусне. Вскакиваешь с мокрой подушки и садишься за компьютер, чтобы отвлечься от дурных мыслей.

Понятно, что в моей, в прямом смысле слова кровавой работе постоянно присутствует риск заражения ВИЧ. К этой мысли привыкаешь. И уже отработана на такой печальный случай схема поведения «как жить с этим»: «Буду просто продолжать работать, пока ноги ходят – я троих на край света привёз – и я за них в ответе».

Когда в Свазиленде я первый раз укололся во время операции на пациенте с неизвестным ВИЧ-статусом, я сдал в лабораторию свою кровь и кровь больного (по такому случаю согласия у пациента не спрашивают) и стал принимать антивирусный препарат. Особых переживаний в тот раз у меня не было – просто щекотание нервов.

Суперинтендант госпиталя американец с Аляски Джекл Хикл выдал мне бесплатно лекарство со словами: «It can make you sick».

Он оказался прав, после первых трёх доз AZT (азидотимидина) я действительно стал «sick»: голова моя гудела, ход мыслей нарушился. Инструкция рекомендовала приём препарата в течение месяца.

«Это – не жизнь!» – сказал я самому себе и выбросил таблетки. К концу дня пришёл ответ из лаборатории: оба теста были отрицательны.

Второй эпизод с «иглоукалыванием» был очень серьёзным: после довольно напряжённого ночного дежурства я взял кровь у больного с выраженными признаками СПИД и накололся инъекционной иглой с кровью. Вот когда душа уходит в пятки!

Мысль работала в правильном направлении: «Нужно думать не о себе, а о своих близких! Мне нужно обеспечить себе право на получение бесплатного лечения, продолжения работы и какой-то пенсии по случаю нетрудоспособности в случае заболевания».

Я попросил медсестёр в качестве свидетелей написать рапорт о случившемся. Они взяли у меня кровь и вместе с кровью больного отправили в лабораторию: мне ведь нужны были доказательства, что в момент случившегося у меня в крови не было антител к ВИЧ, а у больного эти антитела были.

Потом я сам написал рапорт о происшествии, получил на нём подпись медицинского суперинтенданта и даже кого-то ещё. Мне выдали протокол, предписывающий действия на такой случай. Завёл историю болезни, попросил одного из врачей всё случившееся записать и выписать мне антивирусный препарат для профилактики. Лекарства я получил, но принимать их не стал, – пусть будет записано, что все профилактические меры мною были предприняты. Из лаборатории ничего нового мне не сообщили: Рындин – негативный, пациент – позитивный.

Моё психическое состояние было связано не с ожиданием результатов тестов, а с самим фактом исключительно высокого риска заражения. И это состояние было ужасным; убежать в чтение, в какую-нибудь писанину или в работу было невозможно.

Разговаривать с мамой-Таней?… – О чём? Просто травить ей и себе душу?

Говорить с детьми? – Ещё хуже…

Беседовать в тот момент можно было только с самим собой. И я думал: «А вообще-то с ЭТИМ можно жить? Не со СПИДом, конечно, а с мыслью о том, что у тебя, может быть, СПИД…»

К счастью, это психическое «возбуждённо-угнетённое» состояние довольно быстро прошло.

Я говорил на эту тему с моим заведующим отделением Андреем Маховским:

– Слава, я кололся много раз…

Джеймс Робертс Томсон как-то попросил меня:

– Слава, возьми у меня кровь на ELISA-test… Я укололся.

– Джеймс, зачем тебе это нужно? Для регистрации факта?

– Не-е-е-ет…

– Просто хочешь знать!? Ну, ты мазохист!

Ко мне обратился молодой бур – интерн хирургического отделения Йоханн:

– Доктор Рындин, можно мне с вами поговорить? Я укололся от больного со СПИДом. У меня невеста, она – интерн в терапевтическом отделении.

– Йоханн, риск заражения есть, хотя и очень-очень маленький – менее 1 %. Я дам вам литературу из Интернета по этому вопросу. Зарегистрируйте случившийся факт на всякий случай. По поводу приёма препаратов: гарантий никаких нет, лично у меня к ним непереносимость.

Решайте сами. По поводу невесты: мой совет – поговорите с ней. Степень риска заражения таким же путём существует и для неё, как и для всех нас. В ЮАР трудно предсказать, сколько ты проживёшь и от чего умрёшь – от СПИДа, от автомобильной катастрофы или от бандитской пули. Нужно ценить каждый день, отпущенный вам Богом, и не откладывайте на потом дел, которые можно сделать сейчас – женитесь и заводите детей. Ведь этого «потом» может и не наступить…

Ребята поженились буквально через две недели.

Кубинский врач акушер-гинеколог Мария-Елена:

– Доктор Слава, я укололась от больной со СПИД’ом.

– Мария, словами не поможешь. Но все мы тут кололись. Только Господу известно, кому и как умереть. Из собственного опыта могу только сказать, что психическое угнетение проходит довольно быстро.

История с моим последним «иглоукалыванием» не закончилась – там ведь рекомендуется проверять кровь через 3 и 6 месяцев… Я не буду этого делать: в случае инфицирования без проявления заболевания и при отсутствии значительного снижения количества лимфоцитов (CD4/CD8 ratio) антивирусные препараты не назначают – нет эффекта. Мне ВИЧ по девочкам не разносить, а устанавливать свой ВИЧ-статус только ради праздного любопытства я не буду – я боюсь, что психологически это не для меня. Если вдруг заболею, то всякие тесты нужны будут для решения вопроса о лечении СПИД-обусловленных состояний – совсем другое дело.

А сейчас мне действительно нужно только молиться: «Господи, пронеси эту чашу испытаний мимо меня! Избавь меня от страданий. Пощади меня ради детей моих, которым я ещё нужен… я ещё нужен… я ещё нужен…»

Когда-то очень давно моя мама – уже совсем больная – говорила:

– Слава, я устала от жизни… смотрю на тебя как ты работаешь, крутишься… хотелось бы помочь, но мочи моей нет…

Когда о других думаешь, то и мысль о смерти не так страшна, любое страдание переносится легче.

Мудрость тысячелетий вложена в Библию: «…получишь, давая…».

Ну, когда всё это касается только тебя самого, то можно выстраивать какие угодно психологические конструкции для преодоления психического стресса. Однако, когда вдруг встаёт вопрос о твоей «кровинушке», то все твои мыслительные ухищрения рушатся, и остаётся только Бог.

– Татьяна, мы должны выработать план нашего поведения и жизни на случай несчастья.

Вдруг результат окажется «положительным»… у меня нет никаких идей: что говорить, как поступать? – Просто голова идёт кругом.

– Здесь просто нужно молиться… Ты не молишься… Нужно…

Я взорвался:

– Разговор с Богом – вещь интимная. Молись так, как твоей душе угодно – разве я против? Только не бери на себя право диктовать, как это должно быть у других. Я же говорю о делах земных: как поддержать сына, как нам всем жить с ЭТИМ? Ты знаешь? Я пока не знаю…

Теперь взорвалась мама Таня:

– Что ты его хоронишь прежде времени!

– Я не хороню… Я просто немного больше тебя знаю.

Мы разошлись по разным углам и больше не разговаривали на эту тему, каждый переживал ЭТО по-своему.

Мама Татьяна сказала, что Денис сдал кровь и результат будет известен только через 3 дня.

«Почему через 3 дня?» – подумал я, – «тест занимает всего несколько часов». Однако я не стал уточнять: может быть, просто проблемы «логистики» – доставки в лабораторию, получения результата и т. д.

Примерно за день до твоего звонка я уже был психически истощён и признался маме:

– Тата, я не знаю, как я со всем этим справлюсь…

Твой звонок «Ну что, пап, вроде бы, жить буду!» – вернул, прежде всего, к жизни меня.

Мама призналась, что она решила сначала получить результат сама и при необходимости иметь пару дней в запасе – пережить известие самой и продумать план извещения меня.

Можно подумать… Да, впрочем, ничего не нужно думать – человек заботился, прежде всего, не о себе, а о ближнем!

Ну, вот так, дорогой мой Денька-Денис, Denis the manace…

На этом и закончим нашу историю, которая могла бы о-о-о-чень сильно изменить жизненные планы нашей семьи.

На этом свете каждому из нас отведено точное число лет, месяцев и даже дней и часов… При любых обстоятельствах не следует укорачивать свой срок пребывания на этом чудесном свете – не стоит брать грех на душу!

Я каждый день наблюдаю из окна за парализованным мужчиной в кресле-каталке, играющим в теннис…

Он обходится со своим сроком жизни очень бережно.

Привет.

Папа-Айболит.

PS. Интересно, что Президент южно-африканского общества «Жизнь со СПИДом» – белый, сам болен СПИДом. Очевидно, что забота о других помогает ему жить с ЭТИМ.

98. Ящик Пандоры

Я не знаю, кто принёс в хирургию сравнение «Ящик Пандоры» и для какой патологии оно предназначено. Я бы присобачил его к кишечной непроходимости – уж больно ёмкий хирургический термин, на фоне которого в брюшной полости можно встретить всё, что угодно…

Об этой больной мне сообщили в два часа дня по телефону из страны, где живут шангана:

– Доктор Рындин, кэш-больную с острым животом возьмёте?

– А она ещё ходит?

– Нет уже, но до Полокване доедет. Я её мужу ваш телефон дам, ага?

– Ага…

Через пять минут звонит муж:

– Док, сколько это будет стоить?

– Нууууу… Как я могу знать, не видя больной? Ну, не меньше 5000 рандов. Везите жену в приёмное отделение провинциального госпиталя – они мне позвонят.

Позвонили в десять вечера, когда я думать забыл про больную. Я не люблю кэш-пацентов: они, как правило, поступают в запущенном состоянии, а для правильного обследования и быстрого лечения у семьи средств нет.

У больной клинически была явная кишечная спаечная непроходимость. Клинически она у меня не вызывала подозрения на «катастрофу» в животе.

– Мама, я попробую облегчить ваше состояние без операции: дам вам хорошее обезболивание, поставлю капельницу, а завтра посмотрим…

Ввожу больной назогастральный зонд, мочевой катетер, ставлю капельницу, беру кровь на всякие анализы (в провинциальном госпитале такие порядки).

Ночью меня по поводу больной не беспокоили.

Прихожу в восемь утра – больная моя явно «поплохела». Но все анализы выглядят очень прилично, кроме гемоглобина, повышенные цифры которого указывают на гемоконцентрацию.

Назначаю больной вливание 2000 мл жидкостей за два часа, а сам иду организовывать операционную.

В выходные дни в провинциальном госпитале с операционной для моих частных больных проблем нет: я плачу сёстрам чуток за активное содействие.

Ищу анестезиолога. Набираю номер частного анестезиолога-специалиста:

– Питер, 1500 рандов тебя устроят?

– Нет, Рындин… Мне нужно 2500 рандов – эти кишечные непроходимости у старух полны неприятностей…

… Я нахожу старика Шейха:

– Салям Алекум, Шейх! Поможешь мне?

Через два часа собираю кворум, и мы берём больную на стол… Тут моя тётка сбрасывает артериальное давление до 80/45 мм рт. ст…

– Септический шок, – произносит мой ассистент Раймонд Мушаике – Давайте нальём её побольше.

Он приступает к установке катетера в яремную вену…

Протанцевали за реанимацией больной на операционном столе более часа.

Открываю брюшную полость со словами:

– Не мезентериальный тромбоз, надеюсь…

… Через разрез брюшной стенки на меня смотрят чёрные-пречёрные петли тонкой кишки… Расширяю разрез, нахожу причину: невинного вида спайка, похожая на шнурок от ботинок, обмотала брыжейку тонкой кишки и удавила питающие кишку сосуды до смерти.

Без раскрута кишки перевязываю все сосуды – обязательный манёвр, предохраняющий от внезапного выброса в кровяное русло большого количества токсичных (ядовитых) веществ из омертвевшей кишки. Всёго удалили около 2 метров кишки. Соединяю пересечённые участки кишки, «мою» брюшную полость и закрываю её.

– Она должна справиться! – подбадривает меня Мушаике.

Ночью меня вызвали к больной – она резко сбросила артериальное давление. Справился, но чувствовал себя неуверенно.

Сегодня – четвёртый день после операции: удалил все дренажи и начал питать больную жидкостями.

99. Кто вам нужен – врач или учёный?

Не так давно в одном из профессиональных медицинских виртуальных «междусобойчиков» разгорелся очередной «срач» по поводу плохих диссертаций:

– Ах! Как так можно?! Доколе можно?!!

И чего, спрашивается, задницу дерут господа «лепилы»?Да в СССР/Новой России всегда так было: на одну стоящую диссертацию (кандидатскую или докторскую) – пять дерьмовых.

И в дальних забугорьях с этим делом не лучше – недаром в одной из публикаций по операции Уиппла[34] при раке поджелудочной железы было отмечено «One study reported actual risk to be 2.4 times greater than the risk reported in the medical literature, with additional variation by type of institution.» [В одном исследовании сообщают, что в действительности риск в 2,4 раза больше (в зависимости от типа лечебного учреждения), чем сообщают в медицинской литературе. ]

Приписками западные господа занимаются ничуть не хуже, чем восточные «лепилы».

Правда, на проклятом Западе никто всерьёз не воспринимает учёные степени: «А мне начхать на твою докторскую степень, если ты прилично мне в задницу заглянуть не умеешь».

По поводу святой веры русских в кандидатские-&-докторские диссертации несколько раз с большим юмором прокатывались в фильмах Голливуда.

Я писал в России диссертации, кандидатские и докторские, чужим людям: это был мой самый честный побочный заработок. Платили мне хорошо, очень хорошо. Но и я душу, можно сказать, в чужие диссертации вкладывал.

Вот сейчас думаю сам себе: «Если ноги откажут, то, может, мне к старому проверенному способу добывания денег вернуться – писать диссертации русским и нерусским российским докторам?»

100. ЧЛХ: Пигмалион. NB! Слабонервным и детям не входить!

Кто-то из моих друзей-читателей позавидовал африканской широте моих возможностей оперировать и спросил про ЧЛХ – челюстно-лицевую хирургию. Ну, дескать: «Дед, а ЧЛХ – могёшь?»

Я нашёл свои старые посты в «Письмах Айболита».

Перечитал…

Мне понравилось – это предмет моей хирургической гордости под старость.

Пигмалион-1 «Бьют женщину… Блестит белок.В машине – темень и жараИ бьются ноги в потолок,Как белые прожектора… Бьют женщину… Так бьют рабынь.Она в заплаканной красеСрывает ручку, как рубильник,Выбрасываясь на шоссе…»

Я показывал в англоязычном SURGINET'e фотографию выброшенной из машины женщины, у которой снесло половину лица – кожа с правого глаза, всего носа, верней и нижней губ справа была как бы отпрепарирована.

Мне удалось пришить эту половину лица на место. У больной был перелом правой глазницы, и создавалось впечатление, что глазное яблоко вытекло – к нашему изумлению, оно осталось целым, но зрение было утеряно в результате повреждения глазного нерва.

Глаз пришлось удалить при второй операции, затем женщине вставили глазной протез.

Поскольку кости носа были снесены, пациентке выполнили позже пластическую операцию по вживлению костей носовой перегородки – благо на африканках это относительно несложно.

По завершении многоэтапного хирургического лечения моя пациентка стала выглядеть, на мой взгляд, даже более привлекательной, нежели на фотографии, вклеенной в её паспорт.

Я не стал расписывать для SURGINET'овцев травму промежности, больших половых губ и влагалища у этой мозамбиканки. Медсёстры палаты, в которой лежала женщина, прониклись ко мне особым уважением в тот день, но не столько за выполненную операцию, сколько за моё общение на португальском языке с пациенткой. Я с гордостью храню в своём архиве цифровой снимок женщины после первой – моей! – операции. Просто Пигмалион буш-хирургии.

Ну, после меня, разумеется, офтальмологи поработали… Но важно не это, важно то, что я не сдрейфил – взялся за больную без рассуждений «Смогу или не смогу?»

Пигмалион-2

Этот больной частично выпал из мчащегося автомобиля и правой половиной лица проехался по асфальтовому шоссе… Частично – это значит, ноги его ещё были в машине, а лицом он уже скрёб асфальт. Представляете?

Интересно заключение одного из моих молодых российских коллег:

– Ну, этот уже не жилец…

Рентгеновский снимок

В палате интенсивной терапии – жилец? Перед выпиской с переводом к пластическим хирургам – жилец!!!

101. X-mas miracle – рождественское чудо

4 августа 2005 года.

В первые же дни моей временной «совместиловки» произошло три довольно сложных случая.

Об одном случае, самом напряжённом, я уже вскользь писал в Russian Surginet. Там особенного впечатления это не произвело – похоже, что российские хирурги каждый день видят больных с геморрагическим панкреатитом, осложнённым почечной недостаточностью. Но я позволю себе ещё раз прокрутить историю моих переживаний для молодой части уважаемой аудитории – она войдёт в книгу «Мои M&M».

Я всегда говорю студентам, интернам и «комьюнити сервис»-врачам:

– Вам не нужно сейчас видеть много больных – это от вас никуда не уйдёт. Сейчас вам нужно научиться глубоко осмысливать/анализировать каждый представившийся вам случай. Можно сделать каждый случай интересным – это всецело зависит от вас. Учитесь не только смотреть, учитесь видеть.

Я спешил в госпиталь, чтобы посетить госпитализированную на моё имя больную с кровотечением, когда по поводу мистера Ратшибая мне позвонил доктор из госпиталя городка Чилиндзини – одного из наших шести региональных госпиталей провинции:

– Доктор Рындин, у меня больной 44 лет с болями в животе, рвотой, отсутствием отхождения стула и газов. Живот вздут, при пальпации – разлитая болезненность с выраженной перитонеальной реакцией… На рентгенограмме живота – «воздух-с-уровнями-жидкости» в кишечнике (никто здесь не употребляет термина «чаши Клойбера»). Больной имеет медицинскую страховку «Protector Health», просит направить его в частный госпиталь.

– Спасибо, док. Пошлите его прямо в приёмное отделение частного госпиталя. Если я буду занят на операции (у меня тут сейчас больная с желудочным кровотечением), пусть его госпитализируют на моё имя. Я посмотрю больного, как только освобожусь.

И я вернулся к своей больной с кровотечением. По поводу этой курильщицы-и-поедательницы-аспирина (постоянно рекламируется всеми средствами массовой информации и продаётся на каждом углу под названием «Grand Pa»), бурки 47 лет по имени миссис Нел, мне позвонил в 6:30 утра частный GP доктор Maintjies (Мейнкис):

– Док, я вчера вечером госпитализировал больную с рвотой кровью… Сейчас у неё гемоглобин упал с 11 g/dL до 8 g/dL.

Через 15 минут я уже был около больной.

Этот доктор, фамилию которого я к общему веселью медсестер произнёс как «Манки», конечно же, упустил больную: по окраске её лица можно было предположить, что у неё гемоглобин много ниже 8 g/dL.

Заирец оказался на высоте – он согласился со мной во всём. Он остался колдовать над приготовлением больной к операции, а я отправился опять говорить с родственниками.

Родственники отнеслись к ситуации с пониманием:

– Мы вам верим, доктор.

Вот он – соблазн поиграть в вершителя судьбы, в Бога.

GP миссис Нел, доктор Мейнкис, с радостью принял предложение помочь мне во время операции.

…Быстро открываю брюшную полость, а потом, не теряя времени, – переднюю стенку желудочно-дуоденального перехода…Полный желудок крови, но сгустков практически нет – это плохо. Просунул палец в отверстие Winslow – это помогает чуток подать заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в рану.

Отсасывать кровь нет времени – давление у больной с начала операции не выше 80 мм рт. ст., поэтому я просто забиваю салфетку в желудок. Вот она, язва, а в дне её сосуд – кровь тонкой струёй бьет мне в лицо и попадает поверх очков в глаз…

– Чёрт, – успеваю подумать – белая тётка вряд ли больна СПИДом…

– Сестра, снимите мне, пожалуйста, очки и протрите левый глаз.

Зажимаю кровоточащий сосуд между большим и средним пальцами левой руки.

– Сестра, вайкрил один на круглой игле, плиииззз…

Ткань задней дуоденальной стенки хрящевой плотности – миссис Нел давно занималась самолечением. Тремя 8-образными швами прошиваю сосуд (при всей моей осторожности один шов всё-таки прорезался со стороны желудка – пришлось шить повторно), закрываю язву.

– Кровотечение остановлено, доктор Гибанго! – докладываю я анестезиологу.

– Давление выше 100… – отвечает Гибанго.

Совпадение или результат моего ушивания сосуда?

Расширяю разрез на двенадцатиперстной кишке – он получается С-образным.

– Доктор Гибанго и доктор Мейнкис, опорожняйте желудок с обеих сторон, пожалуйста. Сгустков нет – это плохо. Сестра, пожалуйста, ещё тот же номер вайкрила.

Мои многочисленные «пожалуйста» не от моего аристократического образования в бандитском селе Кожухово города Москвы. Просто здесь так принято, и если вы не будете это «please – пожалуйста» без конца повторять, то нарвётесь на замечание медсестры. Я нарывался – и не один раз. Пусть никто из русских этого не испытывает.

Шью заднюю стенку гастродуоденоанастомоза.

– Подайте ещё вперёд назогастральный зонд, доктор Гибанго… О, спасибо, достаточно… – я проталкиваю конец зонда как можно глубже в двенадцатиперстную кишку…

– У неё альбумин, наверняка, очень низкий – нам бы любыми путями предотвратить давление в области анастомоза, – пытаюсь теоретизировать я.

– Теперь вайкрил 2–0, сестра… – зашиваю переднюю стенку анастомоза однорядным швом, но сверху прикрепляю кусок сальника на ножке – этот трюк, который сейчас даже в России называют модным словом gimmick, уже для самоуспокоения.

– Нам нужно минут 15 для стволовой ваготомии, доктор Гибанго. Вы нам даёте их?

Конституция у миссис Нел хорошая для выхода на интраабдоминальный сегмент пищевода при одном ассистенте без крючков Сигала.

– Сестра, пожалуйста, пошлите оба этих кусочка блуждающих нервов на гистологию – иначе больная на меня в суд подаст… А медицинская страховка не доплатит мне за операцию…

– PDS one, sister, plea-ea-ea-zzzz! Закрываем брюшную полость…

Таааак… Непрерывным швом шью через все подкожные слои брюшной стенки.

– Skin clips, – кожные скрепки, пожалуйста.

– Спасибо, доктор Мейнкис. Я вам сообщу код операции. Но если хотите, я могу включить вас в свой счёт страховой компании. Пожалуйста, не забудьте выслать мне факсом GP referral number – ваш номер направления больной ко мне, иначе страховая компания не заплатит мне за мои предоперационные заботы о ней.

Я закрываю рану элегантной наклеечкой «Prima por» и принимаюсь за освобождение больной от операционного белья, всяких проводов и трубок. Потом завожу кровать в операционную и перекладываю на неё со стола больную с помощью докторов Гибанго, Мейнкиса и чёрных медсестёр. Этих моментов настоящей частной медицины не понять российским «хирургам-от-Бога» – они больше приучены перекладывать банковские знаки из одного кармана в другой.

Я делаю очень короткую запись об операции в истории болезни – дополняю её рисунком (сёстры рассматривают моё творение с интересом – местные хирурги этого не делают). Дневник в истории болезни частного госпиталя пишется под копирку (собственно чёрной копирки там нет, просто склеенные два листка бумаги, из которых первый работает и как копирка) в двух экземплярах. Первый экземпляр я забираю себе для истории болезни, которая хранится у меня в офисе.

После операций по поводу осложнений гастродуоденальных язв (кровотечение, перфорация) мы назначаем внутривенно Tagamet (H²-receptor antagonist) 200 mg Q12 h. Доктор Мейнкис предлагает одновременно назначить нашей больной и Omeprazol (proton pump inhibitor) в/в 20 мг в день. Для усиления что ли? Для надёжности? Я не уверен в необходимости одновременного назначения двух этих препаратов. Да и потом – мы же сделали ваготомию. Не знаю…

Я предполагал, что послеоперационный период у миссис Нел может преподнести мне всякие чудеса, но то, что случилось, не очень-то мне представлялось. Явление это было трагикомичное, поэтому я поделился информацией с коллегами русского и международного SURGINET’a… Вот как выглядело это моё послание.

«Коллеги, было дело, что герой Марка Твена поразил придворных короля Артура рутинными прибабахами с кухни янки.

Со мной прошлой ночью нечто подобное произошло… Поступила ко мне курильщица-и-любительница-кушать-таблетки-от-головной-боли («Гранд-па» – чистой воды аспирин) с кровотечением из обоих концов ЖКТ в состоянии шока. Лил я в неё через три «трубы», но из неё быстрее вытекало через одну внутреннюю – школьнику было ясно, что этот бассейн вот-вот опустеет… Взяли на операцию при АД 86/40 мм рт. ст…

Сосуд в дне хронической язвы двенадцатиперстной кишки журчал, что твой весенний ручеёк… Прошил-ушил язву, сформировал гастродуоденоанастомоз и выполнил стволовую ваготомию (кусочки обоих нервов отправил на гистологию – частная медицина, блин, требует доказательств)…

В отделении интенсивной терапии под искусственной вентиляцией курильщица моя была 24 часа с хорошей стабильной гемодинамикой и мочи выделяла по 100–120 мл в час. В 2:00 утра мне звонит сестра из отделения интенсивной терапии (один больной – одна сестра!):

– Доктор, у больной пульс 168… Давление снизилось до 100…

Я к тому времени уже был в провинциальном госпитале – зашивал очередной простреленный живот, потому довольно быстро пришёл в ICU.

Смотрю с тупым внешним и внутренним видом на чудо-монитор и все самые последние анализы. Придраться не к чему… И тут моя рука сама собой потянулась к лицу моей страдалицы, пальцы легли на её закрытые глазки – и вот я уже давлю на глазные яблоки… Смотрю на монитор… Пульс 158… 152… 143… 134… 122… 110… 104… АД поднимается до 128/64…

– А если я сейчас уберу руку, затрепещет ли сердце по-заячьи опять? – размышляю сам с собой.

Убираю руку… Пять минут – сердце работает нормально… десять – всё спокойно…

Наблюдающая за моими действиями чёрная медсестра раскрыла широко свои чернющие глаза и губастый рот:

– Доктор, что Вы с ней сделали???

– Библию читаете? – Христос лечил прикладыванием рук своих… Моё искусство тоже от Бога!

Прошло уже пять часов – никто из отделения интенсивной терапии мне не звонил…

Скажу честно, про этот вагальный рефлекс я знаю из книжек и лекций, но никогда в жизни им не пользовался. Вот, первый раз… и такой успех на такой сложной больной – стойкий эффект!

Доктор Матт, хирург из Австралии (совсем недавно перебрался туда из Зимбабве), поздравил меня с успехом и сказал, что такой же эффект можно получить от массажа сонных артерий. Однако он предостерёг от таких действий у глубоких стариков: при давлении на глазные яблоки может произойти отслойка сетчатки глаз, а при массаже сонных артерий – тромбоэмболия мозга.

Через день у миссис Нел случился такой же (уже третий после операции) приступ тахикардии, и я вызвал доктора Яннаша. Он сказал, что у нашей курильщицы предсердная фибрилляция. Не готов дискутировать на эту тему – нет знаний. Но я с благодарностью принял помощь доктора Яннаша в выхаживании больной.

Мне представляется, что российскому читателю будет интересно узнать, во что оценивают физическую и нервную работу такого рода в течение недели страховые медицинские компании.

Date Code Description Total

28.12.2003 0141 Consultation for new patient R 121,00

0145 Consultation away from my room R 45.00

0146 Emergency consultation R 60.80

1218 Central line (right subclavia vein) insertion R 143.00

1587 Esophago-gastro-scopy R 371.80

1597 Gastro-duodenotomy for suturing of bleeding vessel in the duodenal ulcer R 663.50

1611 Pyloroplasty R 806.50

1603 Trans-abdominal vagotomy R 858.00

0011 Emergency operation (12,0 unit per 30 min x 2 [60 min] x R5,72 per unit) = R 137,20

29.12.2003 4.7.2 TREATMENT IN ICU:

Category 3: Case with multiple organ failure

Diagnosis (ICD-10): K.26 Bleeding duodenal ulcer + Hypovolemic shock+I48 Atrial febrillation

29.12.2003 1208 First day visit in ICU (principal practitioner) R 575.00

from 30.12.2003 to 04.0.2004

1210 Subsequent day visit in ICU 6x R 273.00 = R 1 638.00

Перед выпиской я пошутил с больной:

– Миссис Нел, вам действительно следует бросить курить. Табак ударил вас дважды: первый удар по желудку, второй удар пришёлся по вашему «heart».

На мои последние слова миссис Нел быстро отреагировала:

– По-вашему, [hat]. – На что окружающие сёстры отозвались взрывом смеха.

– ???? – спросил я.

Оказалось, что по небрежности я произнёс слово «heart» – «сердце» со слишком закрытым и коротким звуком [a] вместо долгого и открытого звука [a: ]… На африкаанс слово «gat» (произносится как «хат»)означает «задница».

Моя русская шутка на моём русско-африканском английском для африкаанер-лэди прозвучала: «Tabak het jou gat geslaan – табак ударил тебя по заднице».

Ну и что? Всё нормально – по-отцовски, так сказать.

102. Первый разговор о СПИДе

Поскольку я в России был какой-никакой, а всё-таки учёный, и имею слабость считать себя таковым до сих пор, пусть даже с поправкой «учёный в запасе» в силу сложившихся обстоятельств, естественно, что в Африке я заинтересовался проблемой СПИДа.

Как хирурга и онколога меня привлекли не теоретические аспекты проблемы (откуда это? какова биологическая суть этой напасти? как лечить?), а сугубо практические – как протекают острые и хронические хирургические и онкологические заболевания у людей, находящихся на разных стадиях развития ВИЧ-инфекции:

а) у тех, которые находятся в периоде «окна», когда вирус в организме уже есть, но в крови антител к вирусу ещё нет;

б) у тех, которые уже ВИЧ-позитивны, но не имеют никаких субъективных проявлений заболевания;

в) у тех, которые имеют развернутую картину СПИДа.

Через мои руки прошли более сотни (сегодня, в декабре 2008, счёт уже идёт на тысячи) ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, которых я оперировал по поводу хирургических заболеваний или опухолей.

Я давно уже нахожусь в состоянии написания – вернее, в состоянии создания статьи для научного медицинского журнала. Подобное состояние у меня всегда длительное – нужно ознакомиться с мировой литературой (что на эту тему написано другими?) и чётко сформулировать, что хочешь сказать на основании своего опыта.

Так было со всеми моими предыдущими публикациями. Сначала я прокручивал идею в голове – просто мысленно разговаривал сам с собой. Потом я её «пробалтывал» с моими коллегами – их уже начинало тошнить от моих приставаний. Когда я «вынашивал» идею и «рожал» на бумаге первый вариант статьи, я бросал её в дальний ящик стола на месяц. Потом я правил статью и опять бросал её в стол, потом опять правил и опять бросал в стол. И эта игра «правка – в стол, правка – в стол» продолжалась довольно долго, около полугода. Окончательный вариант статьи обычно превышал дозволенный редакциями объём в четыре-шесть страниц, отказываться от своего выстраданного дитяти было жалко, да и глупо, я просто дробил её на куски и делал несколько статей на одну тему. Поэтому у меня сотня публикаций по небольшому листу проработанных тем.

Первые слухи о существовании ВИЧ/СПИД дошли до меня ещё в Москве в конце 80-х годов: в одно ухо вошли – в другое вышли.

Первых больных СПИДом воочию я увидел в 1991 году в университетском госпитале Жозины Машел в Луанде (Ангола). Там же я познакомился с заведующей лабораторией, просветившей меня о диагностических тестах на ВИЧ. Моя первая реакция на больных со СПИДом была непрофессиональной – животный страх даже прикосновения к ним.

Двадцатипятилетняя гражданская война в Анголе способствует распространению СПИДа, как и всяких других инфекционных заболеваний.

Как это ни печально, но в распространении СПИДа в Анголе есть определённая вина и медицинских работников, которые по чисто экономическим причинам используют одноразовые пластмассовые шприцы с иглами сотни раз.

В Куито, столице провинции Бийе, в государственном госпитале я наблюдал работу благороднейших людей «Медсан-син-фронтье» («Врачи без границ»)и содрогнулся при виде огромной открытой кастрюли с вяло парящей водой, в которой «томились» одноразовые пластмассовые шприцы. Из-за огромного количества больных врачи и медбратья даже не успевали перемешивать варево в кастрюле: шприцы постоянно бросались на поверхность воды и вскоре доставались с той же поверхности. Может быть, шприцы на дне кастрюли, действительно, были в какой-то мере «достаточно проварены», но на шприцах с поверхности кастрюли оставались живыми даже самые изнеженные возбудители заболеваний.

Необходимо также учесть, что на высокогорных африканских плато температура кипения воды ниже 100 градусов по Цельсию.

Мой обывательский страх перед СПИДом был настолько силён, что, несмотря на длительную вынужденную холостяцкую жизнь, я воздерживался от бытующего среди советских врачей проявления «интернационализма» – пользования услугами чёрных красоток для решения моих сексуальных проблем.

Однако мой первый настоящий профессиональный контакт с ВИЧ-инфекцией и СПИДом произошёл в Свазиленде. В первые месяцы моего пребывания в миссионерском госпитале в Манзини я видел больных СПИДом только в терапевтических палатах. Однако вскоре я столкнулся с ними в хирургическом отделении: одни пациенты находились там с так называемыми СПИД-обусловленными хирургическими заболеваниями, у других инфицирование ВИЧ было обнаружено случайно, и госпитализированы они были по поводу травм или рутинных хирургических заболеваний, которые не связывают с развитием СПИДа. По мере моего дальнейшего пребывания в Свазиленде количество больных ВИЧ/СПИД в хирургическом отделении возрастало, что отражало общий рост числа ВИЧ-инфицированных лиц в стране.

За время моего пребывания в Свазиленде (1992–1997) точной статистики ВИЧ инфицированных в стране не было, однако известно, что Свазиленд входит в число пяти стран (Зимбабве, ЮАР, Ботсвана и какая-то ещё из стран Юга Африки) с наибольшей заболеваемостью.

В 1996 году один из акушеров Свазиленда сообщил, что у четверти обследованных беременных в крови обнаружен ВИЧ.

Уровень занятости населения в Свазиленде низкий, большинство мужчин работают в отрыве от семей в ЮАР. На шахтах ЮАР они работают и живут вместе с временными рабочими из других стран региона, пользуются вместе с ними одними и теми же жрицами любви, от которых получают весь букет заболеваний, передающихся половым путём (все виды уретритов, сифилис, ВИЧ и вирусный гепатит В), который они несут домой, в своё красивое горное королевство.

Помимо шахтеров, большую роль в распространении ВИЧ/СПИД отводят водителям большегрузных автомобилей: эти «дальнобойщики» развозят товары по странам региона и привозят в родные деревни полный набор упомянутых заболеваний.

В распространение СПИДа вносят свою значительную лепту и представители «традиционной» медицины – «ньянга», которые широко пользуются для лечения насечками на коже пациентов: понятно, что инструмент для нанесения насечек не подвергается стерилизации.

Да что взять с «ньянга» – у них своя концепция природы болезней, в которой нет места бактериям и вирусам. В частной клинике уважаемого доктора Хаинда, Chairman of Board of Trustees in Nazarene Church Mission Hospital, я с изумлением обнаружил посудину со «стерилизующимися» пластмассовыми шприцами одноразового пользования, весьма сходную с кастрюлей, увиденной мной в ангольской провинции Бийе.

Подобную посудину я встретил также в первый день моей частной практики в чёрном тауншипе в так называемой «Surgery», принадлежащей одному из белых южно-африканских врачей.

Однако наиболее потрясающими для меня были следующие сведения из лаборатории миссионерского госпиталя в Манзини: на нужды госпиталя лаборатория получала кровь для гемотрансфузий с центрального донорского пункта, где всех доноров проверяли на носительство гепатита В и антител к ВИЧ.

При поступлении в лабораторию госпиталя уже «проверенная» кровь вновь подвергалась исследованию на ВИЧ: по регистрационным журналам лаборатории за два года (1995–1996), в разные месяцы, частота положительного теста ELISA (с последующим подтверждением тестом Western blot) среди проверенной крови колебалась от 5 до 15 %.

Конечно, возможны как ложнонегативные, так и ложнопозитивные результаты тестов ELISA и Western blot. Нужно глубоко покопаться в литературе (то есть войти через Интернет в PubMed и минут 15 посидеть у компьютера) для выявления частоты этих «ложных» тестов. Фирмы-производители упомянутых тестов, не выпячивают эти сведения на первый план. На первом плане более впечатляющие данные: чувствительность и специфичность ELISA составляют, соответственно, 99,0 % и 99,5 %, а Western blot – соответственно, 99,0 % и 99,9 %.

Эпидемия СПИДа среди миллионного населения крошечного горного королевства Свазиленд, на мой взгляд, может положить конец истории существования свазей. Несмотря на все «профилактические меры» количество ВИЧ-инфицированных среди молодых людей становится всё больше и больше.

От инфицированных мам, даже при всех героических потугах дохлой службы здравоохранения Свазиленда, абсолютное большинство новорождённых свазей наследуют смертельный вирус, с которым никто из них не переживает пятилетнего возраста.

И дело не только в мужчинах Свазиленда, постоянно приносящих извне и инъецирующих в свои общины всё новые и новые порции вируса, не только в профессиональных «помощниках смерти» – в традиционных одеждах из шкур диких кошек и модерновых белых халатах. Дело в сексуальной культуре свазей, которая не успела измениться и приспособиться к нашему веку с его потрясающими средствами передвижения.

Вот несколько историй на эту тему.

В шутку ли, всерьёз ли, но муж нашей соотечественницы Елены, консул Свазиленда в Южной Корее Felizwe Dlamini, выпускник двух университетов (один из которых – МИМО), сказал как-то, что средний мужчина-свази нуждается в одной женщине утром, в другой в ланч-тайм и в третьей – вечером.

…В ходе дискуссии на страницах газеты «Таймс оф Свазиленд» о высоком уровне сексуальных преступлений – насиловании не только взрослых женщин, а также девочек и мальчиков, включая своих собственных детей, – один анонимный свази заявил: «Я сплю со своей дочерью. Ну и что? Это – часть нашей культуры!»

Мне неоднократно приходилось заполнять по требованию полиции медицинские свидетельства об изнасиловании мальчиков. Однажды я оперировал изнасилованного маленького мальчика по поводу разрыва стенки ректосигмоидного угла толстой кишки: ребёнка принесли слишком поздно, он умер от комплекса причин – септического шока и травмы головы.

В «Таймс оф Свазиленд» публикуют содержание дебатов местного парламента:

«… Запрещение членам правительства брать с собой в зарубежные поездки (за счёт государства!) жён способствует развитию гомосексуализма и лесбиянства…»

Как не согласиться с моим первым учителем хирургии – профессором Савчуком, который говорил: «Каждый чёрный мечтает жить, как белый».

А чем свази-парламентарии хуже американских парламентариев, протащивших закон о правах педерастов и лесбиянок? Я имею право подозревать, что у американцев на очереди Билль о правах педофилов и некрофилов (ой, что тогда буде-е-е-ет!).

В связи с распространением ВИЧ-инфекции в Африке существует мнение, что: «Сказку о СПИД придумали белые для того, чтобы снизить рождаемость чёрных».

В течение моих первых трёх лет пребывания в Свазиленде единственной публикацией по поводу ВИЧ/СПИД была повторяемая из номера в номер «Таймс оф Свазиленд» фотография с изображением огромного полового члена с плохо натянутым на него презервативом, под фотографией надпись «Use condom – AIDS kills», что по-русски означает «Пользуйся презервативом – СПИД убивает».

Позже на страницах этой же газеты стали появляться робкие зачатки дискуссии, во время которых доминировала точка зрения истинных свазей – «Презерватив нам не нужен, мы хотим плоть-к-плоти!» Член парламента принц Дламини (один из бесчисленного множества принцев с такой фамилией – у старого короля Собоса Второго было что-то около 600 жён) заявил: «… нам нечего бояться СПИДа – наши ньянга лечат эту болезнь!»

По широте взглядов на проблему СПИДа от «Таймс оф Свазиленд» и принца Дламини не очень далеко ушла и католическая церковь Свазиленда. Я присутствовал на совещании учителей католических миссионерских школ Свазиленда, гвоздём программы которого была гостья из Великобритании. Она прочитала нудный наукообразный доклад по ВИЧ/СПИД, который завершила рекомендацией пропагандировать в школах и католических храмах использование презервативов. Представители народного образования по линии католической церкви – мясистые матроны старше 40 – очень живо обсуждали проблему, как получить максимум сексуального удовольствия при минимальном риске подхватить СПИД.

За месяц до этого совещания учителей-католиков я организовал в Ротари-клубе Манзини встречу школьников старших классов и студентов университета Свазиленда для изучения мыслей и настроений молодёжи в связи с ВИЧ/СПИДом. Поведение молодых людей на конференции было нормальным. А сексуальное возбуждение учителей миссионерских школ показалось мне противоестественным, так же, как и идея пропаганды презервативов в храмах. Моё грешное воображение мысленно рисовало моего друга-ирландца падре МакДональда, директора католического учебного центра и активного члена Ротари-клуба, демонстрирующего по окончании службы правила пользования презервативом: в одной руке огромный из эбенового дерева фаллос, в другой – таких же размеров резиновое изделие.

Я уже упоминал, как пущенная представителями «традиционной» медицины «утка», что для излечения от СПИДа нужно сексуальное сношение с девственницей, породила настоящую эпидемию изнасилований малолетних девочек. Кстати, я не совсем прав в своем определении наставления колдунов как «утки» – в возможность избавления от любого недуга путём половой передачи его другому человеку верят не только в Африке.

Моя первая реакция на мысль о неизбежности гибели славных жителей удивительно красивого крошечного королевства на Юге Африки была типичной реакцией выходца из недемократического общества: «Меры по спасению должны быть драконовскими»…

Мне было трудно, например, принять длительность процедуры тестирования больных на ВИЧ-инфекцию, которая включает не только обязательное получение согласия больного, но и претестовую беседу с ним социального работника (в медицинских учреждениях «страны трудящихся» СССР понятия о такой фигуре вообще не существовало).

Но свази дорожат своими традициями и свободой (Свазиленд при более мудром короле мог бы стать африканской Швейцарией), они наверняка не поступятся своими жизненными принципами и вымрут свободными.

Тем не менее, свази по-своему целомудренны. Когда на операционном столе у уже находящегося под наркозом больного после осмотра живота я оставляю открытыми гениталии и ухожу мыться, сёстры протестующе ворчат и старательно прикрывают «срам».

Поскольку они нарушают мой план укрытия операционного поля, я взрываюсь:

– О каком стыде вы болтаете в операционной, имея в стране чуть ли не 100 % заражённость венерическими заболеваниями?

Сёстры робко возражают:

– Это наша культура!

Понятно, что против ихней культуры не попрёшь…

С древних времён племена во всех уголках Земли выживали за счёт многочисленных табу, вошедших в большой перечень жизненных предписаний, включавших, в том числе, ограничительного характера правила сексуального поведения. Среди них – обычай платить за жену («лабола» – выкуп), побивание неверной жены камнями, убийство осквернителя семейного ложа и т. д…

Опять же, возможности передвижения были не те: в древности какое-нибудь фатальное заболевание, занесённое в общину, поедало всех её членов и замирало в чётко определённом географическом пункте, который людям под страхом смерти предписано было обходить.

Был диспут на тему необходимости разрешения абортов вообще и, в частности, абортов у женщин, инфицированных ВИЧ, как одного из направлений решения проблем бесправия женщин. В африканской семье обсуждение вопроса о предохранении от беременности считается неприличным. Часто бывает, что незамужние женщины, получившие инфекцию от своих «бой-френдов», очень хотят сохранить ребёнка. Каждый такой «бой-френд» гордится количеством своих незаконнорождённых детей (в том числе появившихся в результате изнасилования).

Интересно, что осуждённый насильник, по словам министра здравоохранения, должен получать самое современное лечение против СПИДа (около 20 000 американских долларов в год за сомнительной эффективности лекарства) – им-де неоткуда получать средства на покупку лекарств. Жертвы же насилия и зачатые в насилии дети не имеют, по мнению министра, права на упомянутые выше привилегии. Член правящей партии АНК, мадам Министр надавала много обещаний в области здравоохранения, но теперь деньги разворованы – вот и вышел её указ о том, что государство не будет оплачивать ВИЧ-инфицированным беременным противовирусное лечение, которое значительно снижает риск передачи вируса от матери к ребёнку.

А первоначально-то что было… Любые предложения активного характера по уменьшению безудержного роста населения (во всяком случае, по предотвращению или прерыванию нежелательной беременности) встречались в штыки: «Это у них от необразованности. Мы должны идти путём повышения образования населения». Я тогда подумал: «Да нет у вас времени для этого пути – вы просто вымрете неграмотными»…

В вопросе необходимости принудительного тестирования на СПИД или информирования сексуального партнёра ВИЧ-инфицированного я проявлял себя, опять же, как выходец из страны «развитого социализма» – это, кстати, одна из причин, почему я в Медицинском Совете ЮАР трижды проваливал экзамен «Язык, медицинское законодательство и этика».

Мне трудно было принять, например, позицию старого американского врача: «У меня есть пациент – гомосексуалист со СПИДом, который рассказывает мне, что он продолжает часто менять сексуальных партнёров. И я, естественно, никому об этом не сообщаю».

Может быть, старый американский врач решил таким образом бороться с педерастией – пусть, мол, сами вымрут?

Да нет, просто нет ему резона терять клиента. Однако вопрос о сохранении врачебной тайны применительно к СПИДу сложный. Когда драконовские меры борьбы с ВИЧ-инфекцией не касаются тебя – пусть они будут покруче: обязательно и без согласия тестировать всех (!), обязательно кастрировать всех (!!), обязательно и принудительно помещать в лечебницу за решётку всех их – даже если лечение и неэффективно (!!!)

Ну, а если я, хирург, во время операции укололся (а ещё хуже – меня уколол мой ассистент) – что тогда? А если ВИЧ-инфицированный – твой ребёнок?

* * *

Вирус СПИДа содержится во всех (или почти во всех?) жидкостях, полученных из организма больного – в литературе точно упомянуты кровь, сперма, выделения из влагалища, плевральная и асцитическая жидкости…

На этом основании пишут, что ВИЧ-инфицированный и больной СПИДом не опасны при бытовом контакте. А как насчёт мочи, кала, пота, слёз, слюны, …опавших волос, слущенного эпителия кожи?

Пишут об опасности попадания упомянутых жидкостей на слизистую глаз, кожу – на этом основании лаборантам, забирающим кровь, рекомендуют надевать резиновые перчатки, а хирургам во время операции – специальные очки или маски и две пары перчаток.

Если попадание крови больного даже на внешне неповреждённую кожу опасно, то почему использование презервативов считают достаточным для предохранения от ВИЧ-инфекции? Не только специалист, но любой мужчина знает, насколько обильными бывают выделения из влагалища женщины при хорошем половом сношении с наступлением оргазма…

По поводу надёжности презервативов… В одном из воскресных номеров ЮАРовской «Таймс» была опубликована статья, в которой сообщалось о часто встречающихся дырявых презервативах. Хирурги одевают две пары перчаток – пусть и мужики пользуется двумя презервативами…

Опять юмор ЮАРовской газеты: «Беседуют два немолодых любителя женщин: Помнишь, Йоханн, беззаботные времена гонореи и сифилиса?»

* * *

Передо мной – листок из отдела инфекционного контроля нашего госпиталя с данным статистики:

В 1998 году в Питерсбургский госпиталь поступили на лечение 1116 больных с ВИЧ/ СПИДом, из них умерли 192…

Течение ВИЧ-инфекции не совсем изучено, не всё ещё понятно: сколько времени проходит с момента заражения до наступления признаков СПИДа? Сколько времени длится период СПИДа?

Всё индивидуально: наибольший период выживания с момента заражения – 20 лет.

Я встречал в Свазиленде молодого литовца, инфицированного ВИЧ. Он был в полном расцвете физических и духовных сил.

Там был ещё в таком же состоянии белый, 60 лет, из Чили.

Были, конечно же, и молодые с совсем иным развитием болезни…

Идут дискуссии по вопросу «Что такое СПИД: наказание за грехи или болезнь?»

Для врача, для друга заболевшего СПИДом – болезнь, и больной нуждается в помощи и сострадании.

Но для общества в целом СПИД – наказание за грехи, то есть за неправильную жизнь (сексуальную?) человечества, за нарушение «табу» – божьих законов человеческого существования.

Спасение – только в обуздании наших сексуальных стремлений, направлении их огромной потенции на созидание – не на развал, а на созидание!

Скажете:

– Не правда…

– Правда! Таким же наказанием является, например, рак легкого, причина которого – прежде всего в загрязнении воздуха дымными ядовитыми отходами человеческой активности. И многие другие болезни тела и общества, причин возникновения которых мы ещё не знаем.

За примером болезни общества далеко ходить не нужно – преступность в ЮАР.

С одной стороны, огромная разница в уровне жизни белых и чёрных (у меня нет рецептов излечения, для этого существуют государственные деятели с их огромными зарплатами).

С другой стороны – извращённое представление о жизни белого человека, навязанное кино и страницами рекламных журналов: беззаботная жизнь в огромных домах с красивыми женщинами в шикарных автомобилях (никто никогда не рассказывал чёрным о тяжком труде белых европейцев, о гибели миллионов в совсем недалёком прошлом).

С третьей стороны – бандитская коммунистическая (а сейчас – мусульманская) идеология с предложением АК-47 для решения всех социальных проблем.

Вот за эти грехи и пожинает Африка наказание…

* * *

И сказано в Библии, что за грехи ваши будут страдать дети ваши.

То, что я, представитель одной из богатейших стран мира, мотаюсь по свету в поисках лучшей доли – это и есть наказание за грехи наших отцов-дедов…

А если я всё-таки подхвачу на работе СПИД, то это, опять же, будет наказанием за грехи – не мои персонально – наши человеческие. Надеюсь, что в таком случае мне поможет-таки моя Вера во Всевышнего, Любовь моих близких – проявление существа Всевышнего, Надежда на всеисцеляющую силу Веры и Любви.

103. Ангола: мой друг профессор Октавио- 1

Н-да-а… Махнуть в загранкомандировку было «голубой мечтой» многих советских людей. И когда такая возможность наклёвывалась, каждый из нас представлял себя всем отборочным комиссиям специалистом супер-класса, клялся рыть землю и чуть ли ни есть «меконий чёрного человека». У кубинцев, в силу большей нищеты их жизни и большего гнёта их диктаторского режима, ситуация была ещё более отвратительной.

По прибытии в Анголу (или какую иную страну Африки) практически каждый из нас в своей области встречал нечто необычное и непривычное, совершенно отличное от всей прожитой не только профессиональной, но и бытовой жизни. Мы вынуждены были меняться, приспосабливаться к иному языку, иной культуре. И те, кто делал это с увлечением, обрели в трудных условиях Африки интересную жизнь и застряли там на многие годы.

Другая часть врачей – как советских, так и кубинских – быстро, что называется, «понимали службу» и опускались в своей работе до… э-э-э…

Сказать «до уровня ангольцев» было бы несправедливым по отношению к этому многострадальному народу. Правильнее будет определить их поведение «свинским». Да, они себя вели по-свински в своём отношении и к ангольцам, и к работе, за которую им платили, по общему пересчёту, раз в двадцать больше, нежели они получали на Родине.

Они не удосуживались мало-мальски потрудиться для изучения португальского языка: эти свинские советские при общении с ангольцами ограничивались двумя десятками португальских слов, междометиями и пальцами, а свинские кубинцы откровенно игнорировали португальский и обращались к ангольцам по-испански.

В Луанду стекались беженцы со всей разорённой гражданской войной страны – они нищенствовали на улицах города. Да и жителям самой Луанды было тяжело. Особенно страдали дети.

Меня захватило изучение необычной патологии – амёбные абсцессы печени. Один из моих первых пациентов был мальчонкой с прорывом такого абсцесса в брюшную полость. Он с трудом вылезал из лап смерти – ему явно не хватало скудного питания с госпитальной кухни. Мне очень хотелось выходить пацана – я приносил ему еду из дома. Однажды мама соседнего с моим мальчишкой ребёнка сказал мне:

– Сеньор доктор, всю пищу, которую вы приносите мальчику, съедает его мать.

– ??? – обращаюсь к матери через переводчика с португальского на один из многочисленных языков Анголы.

– Сеньор доктор, у меня ещё четверо детей. Этот мальчик уже не выживет. У меня нет еды, и если умру я – умрут и остальные четверо.

Такова жизнь без всяческих бредней зажравшихся интеллигентов.

В наши двери часто стучались чёрные мальчишки и девчонки с просьбой: «Хлеба!»

Да, это раздражало. Да, они были грязными и сопливыми, но это были дети!

Ещё с Нигера я усвоил тактику решения проблемы «раздражение нищими»: выделив из группы этих несчастных одного-двоих «своих нищих», ты одариваешь их подаянием при каждой встрече, а они ограждают тебя от назойливых атак своих собратьев.

В Луанде, после совещания с женой и двумя нашими маленькими детьми, я выделил двух чёрных мальчишек, они оказались братьями, и сказал:

– Приходите ко мне за хлебом перед школой и после занятий.

Регулярные посещения мальчишками моей квартиры не осталось без внимания моих соотечественников, проживающих со мной в одном подъезде. На одном из наших еженедельных сборищ они упомянули, «некоторые приваживают нищих в нашем подъезде».

Пришлось напомнить любителю спокойствия, нередко пинками изгонявшего из подъезда голодных детишек, и про «меконий чёрного человека», который он готов был жрать – лишь бы попасть в Анголу, и про уровень его зарплаты, и про то, что не в традициях русской культуры отказывать в подаянии нищим, особенно нищим детям.

При любых попытках ангольской администрации призвать врачей хоть чуть-чуть к порядку «кооперантеш совьетикуш» и «компаньеруш кубануш» поднимали отвратительный интернациональный базар с наклеиванием на ангольца стандартных политических ярлыков. Подобное клеймение в условиях диктаторского режима и военного положения могло стоить ангольцу не только свободы, но и самой жизни. По этой причине никто из ангольцев не хотел связываться с кооперантами-«интернационалистами».

Понятно, что среди ангольских врачей были люди большого авторитета в силу своего служебного положения или связей. Такие авторитеты не стеснялись в выборе слов для выражения своей неудовлетворённости в адрес любого врача.

Против таких «сильных» ангольцев объединялись советские и кубинские врачи из числа… э-э-э… – даже не могу подобрать нужного эпитета… прохиндеев? – правильно, из числа прохиндеев!

К числу «сильных» ангольских врачей относился заведующий кафедрой хирургии медицинского факультета университета Луанды профессор Фернандо Октавио.

Ещё в Москве меня предупредили:

– Вы – специалист, кандидат наук из крупнейшего онкологического центра СССР, поэтому мы вас посылаем на очень трудный участок работы – в университетский госпиталь Америко Боавида в Луанде. Директор госпиталя, доктор Фернандо Октавио, известен своими антисоветскими взглядами, но у него крепкая позиция – он личный врач президента Анголы. Вам будет трудно.

Доктор Фернандо, полагаю, был африканцем только на одну восьмую – отсюда и его фамилия. Лицом и ростом он походил на Пушкина. Медицинский университет закончил в Швейцарии, а хирургическую подготовку проходил во Франции – по этой простой причине он, кроме португальского языка, свободно владеет французским… Я вскоре выяснил, что и английский не представляет трудностей для моего шефа.

Доктор Октавио проявлял интерес к торакальной хирургии, что и определило приглашение торакального хирурга из России. Я быстро убедился, что профессор Октавио – очень грамотный хирург и интеллигентный человек, и по-африкански сдержан в проявлениях своих чувств. Мне он понравился.

За три года совместной работы у нас были разногласия во мнениях, но никогда не было конфликтов.

Был ли профессор Октавио «антисоветстки настроен»? Я не уверен в правильности этого выражения. Ну, а почему, собственно, ему нужно было быть настроенным «просоветски»???

Идёт обычный утренний обход отделения, который мы начинали в палате интенсивного наблюдения. При обсуждении оперированного накануне больного профессор Октавио обращает внимание на назначения оперирующего хирурга: «Антибиотики».

Профессор расплывается в своей очаровательной улыбке:

– Кто это писал?

Выяснилось, что запись принадлежит ангольскому врачу, только что прибывшему к нам с учебы из ФРГ (Федеративной Республики Германия).

– Доктор, что вы имеете в виду – «антибиотики»?Это вас так учили в ФРГ?

Доктор-из-Германии моментально «заводится» – отвечает профессору грубостью, потом поворачивается и уходит с обхода.

– Ну, проблема решилась сама собой! – замечает профессор.

Германский выученик не являлся на работу несколько дней, и профессор отдал распоряжение о его увольнении. Позже сердитый доктор вернулся в госпиталь и стал просить профессора отменить увольнение.

– Я вас не увольнял, вы сами ушли. Сейчас я уже взял на ваше место другого молодого врача.

Система назначения больных на операцию в госпитале была просто недоступна моему пониманию. На второй день моего нахождения в госпитале я увидел своё имя в списке оперирующих хирургов: «Больной 1: Жоан Соареш – Д-З: паховая грыжа справа – Хирург: доктор Слава».

– Грыжа? Мама моя родная! Да её уже сто лет не делал! Я же торакальный хирург, братцы…

(Я молчал о том, что тот единственный случай ущемлённой паховой грыжи, которую я якобы делал сто лет назад, на самом деле оперировал хирург больницы подмосковного города Химки Валентин Шанин – я же просто стоял на крючках).

– Юра, – взмолился я, обращаясь к хирургу Ю. Боеву из Москвы – выручай – покажи, как это делается?

– Хорошо! Я тебя научу делать грыжи, а ты мне покажешь, как резецировать лёгкое.

В один из дней опытный кубинский хирург увидел в операционном списке своё имя в графе «хирург» на операцию удаления матки по поводу большой миомы. Кубинец был действительно шустрый рубака – он за 15 минут удалил большую матку.

Один из присутствующих в операционной врачей решил полюбопытствовать: что же это за опухоль такая в матке? Он вскрывает удалённую матку – на лотке появляется ребёнок… с ручками, ножками, с головкой и личиком…

Когда профессору Октавио доложили о случившемся, он, понимая невозможность привлечь кубинского хирурга к какой-либо серьёзной ответственности, отдал распоряжение о его увольнении.

Хирург бросился защищаться со свойственной кубинцам горячностью:

– Кто назначил больного на операцию? Разве – я?

– Нет, не вы. Но вы обязаны накануне смотреть больного, которого вам доверили оперировать!

Кубинца из университетского госпиталя убрали – перевели в военный.

Из провинции к нам приехал хирург из подмосковного города Ногинска. Я ему: «Октавио – мужик нормальный. Просто нужно рассматривать его как руководителя отделения и не качать свои права».

Октавио в клинике постановил: «При ущемлённых грыжах с некрозом кишечника первичного анастомоза не накладывать – всем выводить илеостому».

Сейчас это смешно читать, а тогда в Анголе молодые местные врачи не умели правильно накладывать кишечные анастомозы – больные гибли.

Парень (совсем-совсем седой хирург) из Ногинска наплевал на установку профессора – наложил первичный межкишечный анастомоз у больного с некрозом кишки, ущемлённой в огромной паховой крыже. Октавио ещё раз терпеливо объяснил политику отделения седовласому русскому хирургу. Последний при обходе промолчал, а потом мне излил душу:

– Да пошёл он… будет он меня ещё учить!

Через несколько дней ситуация повторилась – хирург опять нарушил распоряжение профессора.

Октавио уже с раздражением стал объяснять, что его требования в клинике должны выполняться – идёт учебный процесс. Парень из Ногинска вспылил. Октавио сказал:

– Ну, хорошо, посмотрим…

По закону подлости, анастомоз у больного развалился через два-три дня.

Доктор Николай стал отвечать профессору в русском стиле (тогда ещё не был столь широко в ходу термин – «совок»).

В результате профессор направил бумагу старшему группы русской медицинской миссии с просьбой убрать Николая из университетского госпиталя за непригодностью.

Ангольский доктор Жайм Абреу со своей «гёрл-френд» доктором Изабеллой Рош делали ваготомию и повредили нижнюю полую вену. Больной погиб на операционном столе.

– Вы – убийца! – кричал на отделенческой конференции на Жайма профессор Октавио.

Жайму уходить было некуда – он вынужден был слабо защищаться…

– Доктор Слава, поступил ребёнок с прорывом амёбного абсцесса печени в полость перикарда. Попросите приготовить операционную и пригласите дежурного анестезиолога – мы с вами будем оперировать ребёнка через час, – распорядился профессор Октавио.

Я прихожу в большое возбуждение – у нас ежедневно поступали от одного до трёх больных с амёбными абсцессами печени, были с прорывами абсцесса в брюшную полость, через диафрагму – в плевральную полость и в паренхиму легкого, но прорыва абсцесса в полость перикарда я ещё не встречал.

Я быстро договариваюсь с персоналом операционного блока и посылаю водителя машины скорой помощи съездить на дом к анестезиологу с Украины доктору Эдуарду – пригласить его на операцию.

Чёрный водитель быстро возвращается и докладывает профессору:

– Доктора Эдуарда нет дома… дома только жена.

Профессор снова обращается ко мне:

– Доктор Слава, сходите, пожалуйста, домой к доктору Эдуарду… Если его нет, пусть его жена прийдёт и поможет нам – она же анестезиолог.

Доктор Эдуард живёт в 100 метрах от госпиталя…

– Эдуард уехал чинить машину…

– Я понимаю, но ведь он на дежурстве – нужно было попросить кого-то подстраховать его.

Проф недоволен.

– Ещё чего? Да мы тут так перерабатываем!

– Хорошо, хорошо… я эти вопросы не уполномочен разбирать. Я думаю, что вам нужно быстро появиться в госпитале и сказать профессору Октавио: «Нет проблем! Я дам наркоз!» – с этими словами я повернулся и покинул крикливую киевскую даму.

– Ну что? – спрашивает Октавио.

– Эдуарда дома нет. Я предложил его жене помочь нам, но, по-моему, она не горит желанием делать это…

– Пф! – возмущенно фыркает профессор Октавио.

Через десять минут в операционную величественно вплывает жена доктора Эдуарда.

– Где доктор Эдуардо? – вопрошает Октавио.

– Да вы… Да мы… – начинает наступать на профессора киевлянка, мобилизуя весь свой экстра-скудный запас португальских слов.

Профессор Октавио теряет интерес к семье киевских анестезиологов и обращается ко мне:

– Доктор Слава, скажите в вашем представительстве, что госпиталь не нуждается больше в услугах доктора Эдуарда. А ребёнку даст наркоз югославский анестезиолог – я уже вызвал его.

Еженедельное собрание советских врачей. Разбирают конфликт доктора Эдуардо с профессором Октавио в госпитале Америко Боавида. Доктор Эдуардо повторяет затасканный тезис об антисоветской настроенности профессора Октавио.

– А некоторые наши коллеги не захотели прикрыть мое отсутствие, связанное с ремонтом общественной машины…

Поскольку эти «некоторые» – доктор Рындин, то мне приходится вставать:

– Во-первых, никакого конфликта доктора Эдуардо с профессором не было. Просто доктор Эдуардо самоустранился от дежурства в госпитале без всякого предупреждения администрации госпиталя и своих коллег. На основании этого факта директор госпиталя просил меня довести до сведения руководства советской медицинской миссии о том, что госпиталь больше в услугах доктора Эдуардо не нуждается. Я достаточно давно работаю с профессором Фернандо Октавио и не разделяю мнения о его якобы антисоветской настроенности. Профессор строг по отношению к нарушителям дисциплины любой национальности. Если вас интересует моё мнение о случившемся, могу добавить, что будь я на месте Фернандо Октавио, то за хамское поведение жены доктора Эдуардо я выгнал бы и её вместе с супругом. Ну, а по поводу того, что я вас не прикрыл своей грудью… Так вас, доктор Эдуардо, собственная жена не захотела прикрывать, что же вы от других-то ждали?

Компенсировались ли проколы нашего совкового поведения нашим высоким профессиональным мастерством? – Не знаю…

Про себя могу сказать, что за мной такового мастерства не наблюдалось. За другими следить мне было некогда – старался по крохам залатать прорехи в своих собственных познаниях.

Гибли ли пациенты по моему невежеству? – Гибли…

За всеми результатами своих деяний не уследишь, но когда их сам выявляешь, они остаются в памяти на всю жизнь.

В Анголе я впервые столкнулся с debridamento venoso – венесекцией с введением в сосуд чудесных катетеров различной длины. Хирургов на debridamento venoso часто вызывали не только терапевты, но и педиатры для больных грудничков. Обучил меня этой нехитрой процедуре всё тот же доцент из Винницы Володя Фурман. Он же привил мне, как это нередко бывает, фальшивое мнение о том, что затруднение движения катетера по вене может быть связано со «спазмом мышц», который якобы лёгко устраняется введением в вену небольшого количества местного анестетика. В руках Володи в момент демонстрации это работало. Потом заработало и в моих руках, да так, что я уверовал в непогрешимость этого метода. Правда, некоторые детишки помирали в процессе моего debridamento venoso… Но они ведь были в таком тяжком состоянии и до этого, поэтому ни я, ни кто-либо из присутствующих не обращал на эти смерти внимания.

Ужасное просветление пришло ко мне много позже – в Свазиленде, когда матрон операционного блока – сердечная толстая свази из королевского рода Дламини, наблюдавшая смерть ребёнка в моих руках, заметила:

– Доктор Слава, да разве ж можно лигнокаин внутривенно-то???

То ли я отговорился «убедительными» аргументами (ребёнок был действительно очень-очень плох), то ли сестра Дламини просто сжалилась над моим невежеством, но случай остался для меня без административных последствий. Однако нет большего судьи для доктора, нежели он сам.

(Совсем недавно, двадцать лет спустя, мы обсуждали этот случай с моим «айболёнком» с Украины Олегом Мацеевичем. Олег заметил, что вообще-то лигнокаин вводят в вену. Вместе заглянули в фармацевтический справочник – да, действительно вводят… да ещё в гораздо больших дозах! Значит, я не причастен к смерти детей? Однако моя вера в свазилендскую матрон была слабо поколеблена – я как-то и до сих пор верю в свою виновность в смерти детишек.)

Был ли так уж непогрешим сам профессор Октавио? – Конечно же, нет.

…Безопасность русских «интернационалистов», работающих в небольшом городке в двухстах километрах от столицы Анголы Луанды, обеспечивал кубинский женский батальон.

Боевую операцию по захвату городка боевые отряды оппозиционной группировки УНИТА провели блестяще – эта операция заслуживает быть занесённой в книгу четвертьвековой борьбы доктора Савимби с просоветским марксистским диктаторским режимом Анголы.

Ангольская «сегурансия», кубинская служба безопасности и русские КГБисты прошляпили просачивание в город среди бела дня унитовских боевиков, которые в предрассветные часы начали одновременно атаковать немногочисленные жизненно важные точки города.

Свидетели из русских врачей рассказывали мне, что первыми к прибывшим для эвакуации иностранцев вертолётам помчались наши доблестные гэбисты с электронной музыкальной техникой в руках.

Не будь этой детали – «электронная техника» – я бы ещё, может быть, и засомневался в позорном поведении героев наших мальчишеских грёз.

В отличие от обкакавшихся от страха правнуков железного Феликса, кубинский женский батальон действовал очень чётко и слаженно – бойцы его заняли круговую оборону, обеспечивая благополучную доставку в СССР тайваньского и южнокорейского производства телевизоров, видео- и звуковых проигрывателей.

В окопной цепи вместе с кубинскими тётками с упитанными задами оказалась наша худенькая переводчица из какого-то городка в Сибири. Кто-то из кубинок приткнул сибирячку к раскрытому ящику с патронами и пустыми дисками от АК-47 и бросил:

– Заряжай!

Занятость необычным делом помогла переводчице преодолеть ужас, вселившейся в её девчачью душу от треска автоматных очередей и разрывов гранат.

104. Ангола: мой друг профессор Октавио-2

У меня заклинило в голове тему ятрогенных осложнений на венах пациентов, за одно из которых осудили на заключение наших коллег…

Мне опять вспоминается мой друг профессор Октавио…

Профессор Фернандо Октавио умер около двух лет назад.

Я просматриваю мои старые фильмы с его участием, и вспоминается мне только хорошее и интересное из нашей совместной работы. После возвращения из Луанды в Москву в 1984 году я опубликовал серию статей по своему практическому опыту в Анголе. Во многие статьи я поставил профессора Октавио в число моих соавторов, а в одной статье – Case of the migration of an injection needle from the ulnar vein to the pulmonary artery – Oktavio F, Ryndin VD. – Grudn Khir. 1985 Nov-Dec;(6):84. – его имя первым.

В этой необычной истории с инъекционной иглой, «убежавшей» из пластиковой канюли в локтевой вене и достигшей артериальной ветви нижней доли левого лёгкого, был и смешной момент. Мальчишку лет пяти-шести привезли из провинции уже с рентгенограммой, на которой чётко определялась игла в левом лёгочной поле. Я радостный помчался к Октавио:

– Во, проф! Интересный эпизод.

Октавио возбудился:

– Давайте его завтра и прооперируем.

… Открываем грудную клетку. Выделяем сосуд, в котором прощупываем иглу.

Я предлагаю:

– Проф, нужно захватить зажимом иглу вместе с сосудистой стенкой и подать её острым концом вперёд: игла сама выйдет…

Но профа заклинило: он решает вскрыть стенку сосуда. Вскрываем сосуд: струя крови, зажимы…

Где игла?? Начинаем искать – безуспешно… Конфуз полнейший.

Вдруг доносится заикание анестезиолога югослава:

– Вввво-воннннна-на она – на диафрагме!

105. Качество жизни оперированных нами больных-1

В декабре 2004 года в виртуальной конференции русскоговорящих хирургов обсуждалась тема «Онкологический больной в семье врача».

Врачи высказывались больше профессионально, нежели по-людски.

За день до того эта Тема опять пришла в мою семью. Она, эта Тема, всегда приходит в наши семьи, рано или поздно. И различные аспекты Её всем нам, хирургам, приходится решать.

Мне писала племянница: «… Папа обследовался в стационаре, сегодня выписали. Клинический диагноз: рак лёгкого… Врач рекомендует операцию и просит, чтобы мы помогли уговорить отца. Папа не хочет никакой операции, говорит, что будет доживать, сколько ему отпущено. О раке он догадывается… Что нам делать?»

… Но это не Тема…

«Врач рекомендует операцию и просит, чтобы мы помогли уговорить отца…»

Этому «отцу» 75 лет. Но и это ещё не Тема…

Тема – это когда кому-то из нас приходится давать ответ на вопрос своего близкого «Как быть?»

Что знает лечащий врач о личности больного, которому он предлагает операцию?

А что я, знающий эту личность, должен предложить ему, коллеги???

Брат не прожил и года после распознавания у него довольно распространённого рака лёгкого. Он отказался от операции и отпущенные ему месяцы провёл на своём «куликовом болоте» – так мы все называли его дачный участок в Поварово. Он переехал в Москву, когда уже не мог ходить. Через месяц после этого он умер, как и положено мужчине-труженнику, – в семье своей дочери, окружённый любовно заботой своих детей и жены… Так нас учили родители… Сейчас принято умирать в домах престарелых, в хосписах, в госпиталях – не мне судить… Но умереть я хотел бы на своей кровати, в своём доме…

…Мой брат…

Я понимаю, что какой-нибудь очередной Миша-Клячкин с издёвкой бросит мне: Ах! Я готов «заплакать по поводу твоего пролетарского происхождения», но для нас подлое происхождение имеет не политическое значение, а служит точкой отсчёта для определения сделанного в жизни.

…Мой брат…

В годы войны – в эвакуации работа на колхозных полях для выживания…

После войны – обучение: через ремесленное училище до мастера по слесарному делу… через вечернее обучение до главного инженера по внедрению автоматических линий…

…Мой брат…

Мастер спорта по боксу… Интересны два его последних боя. После первого инфаркта в 56 лет его отправили в кардиологический санаторий. Прогуливался он там по морозцу с какой-то дамой, вышли на них два только-только выпущенных из тюрьмы отморозка, решивших легко поживится на сердечниках… Один замахнулся – думал свалить брата, а второй потянулся за его ондатровой шапкой (моим подарком). Брат автоматически ушёл от замаха и одним ударом выключил первого, со вторым пришлось повозиться чуть больше…

Несколько лет спустя после второго инфаркта… где-то года в 62 ехал брат электричкой к себе на дачу в Поварово… в пустом вагоне двое парней стали приставать к какой-то девушке – та в крик…

– Эй вы, орлы, вы кончайте это… – сказал брат, опустив газету…

«Орлы» переключились на него:

– Тебе, дед, что – жить надоело?

…На вставании ударом головы в лицо выведен из игры один «орёл», о челюсть второго «орла» брат сломал палец…

…Мой брат…

Нет, я ошибся – последний бой он проиграл…

Уже в 70 лет ловил он рыбу на льду водохранилища и провалился в воду, но у него с собой было – он гордился собственного производства «рындяком»…

Возвращался домой последним поездом метро и заснул…

Милицейский патруль принялся очищать карманы «пьяного»…

– Эй, мужики, вы чего это?

…Но, как пел Володя Высоцкий, «супротив милиции он ничего не смог» – обработали резиновыми дубинками и бросили зимой на улице…

…Мой брат…

Собственными руками построил дом на болоте, где лечился укусами пчёл и трудом вперемешку со стопкой…

…Мой брат…

Пензяк поимского замеса, воспитанный на принципе «есть время жить – и время умирать».

И он уехал на своё болото в Поварово – к своим собакам-кроликам-пчёлам-саду-и-бане (баню я ему привёз из костромских лесов)…

106. Качество жизни оперированных нами больных-2

В фильме «Последний самурай» молодой японский император просит свидетеля смерти доблестного самурая:

– Расскажите мне, как он умер.

На что свидетель отвечает:

– Я расскажу вам, как он жил…

Качество жизни оперированных нами больных – тема-море, в котором можно утопить любого хирурга-от-Бога…

Однако многие наши собратья так ловко токуют и с такой удивительной наглостью проходят это море, как посуху, к вершинам политического и, естественно, финансового благополучия…

Потрясающим примером мастерски токующего глухаря является Михаил Иванович Давыдов, который за счёт очевидного научного нонсенса – системной трёхэтажной двусторонней лимфодиссекции при раке пищевода – взобрался на высочайшие пики медицинской науки России.

Обычным «научным» аргументом таких глухарей бывают примерно следующие слова:

– После моих операций 5-летняя выживаемость больных возросла в три раза!

При этом умалчивается значение этого «в три раза»: у хирургов всего мира – 5 %, а у нашего глухаря, с помощью ловких манипуляций с цифрами, – 15 %.

Вот тут и уместно вспомнить «Последнего самурая»:

– Расскажите, как жили те 85 % процентов оперированных вами больных?

Мне приятно, что Олег Бобров прислал мне чудесный материал по этой теме.

* * *

В то время я был молодым и наглым доцентом. Считал, что «гемиживотэктомия» – это круто. Это – высший пилотаж. Короче, закусив удила (а, покойный ныне Шеф их отпустил, дав «пацану» порезвиться), работал под девизом «Ни дня без разрухи!».

И вот однажды, когда я увлечённо мобилизовал органокомплекс на очередной ПДР, Шеф негромко, но внятно из-за спины спросил – «Что это за Гондурас ты тут устраиваешь?»

И когда он в операционную зайти успел?

– Да вот. Рак головки. Пациент сохранный, 50 лет. Желтуха терпимая…

– Зайдешь после операции ко мне.

От портальной вены отошёл, «крючок» хорошо прошился УКЛом. Возня с анастомозами. Шов раны.

И «виртуоз» с гордым видом постучал в двери кабинета Шефа.

– Разрешите?

– Заходи, мудила…

– За что?

– За то, что мудила! Устроил Гондурас (это его присказка такая была, дескать только в «тюрьмах Гондураса» у комми-повстанцев над людьми издеваются). Теперь слушай сюда. Сколько у тебя больных после ПДР больше года прожили, если, конечно, операцию перенесли?

– Ни одного.

– А сколько после шунтирующей операции живут?

– Столько же если не больше…

– Сколько тебе нужно времени на ПДР?

– Часов 5–7.

– А на анастомоз?

– Минут 40.

– В какие деньги на обеспечение операции родственники попали?

– Немало.

– Если выживет, то ему нужны заместительная эндо- и экзокринная терапия, особое питание, особый режим, уход и т. п. и т. д. На это всё нужны деньги, поэтому «крутой» бизнесмен за этот год станет нищим, ненавидимым семьёй и ненавидящим себя. Тем более, какая это жизнь? Теперь берем альтернативу. Наложил бы ты ему билиодигестивный шунт. И бригаду бы «раком не ставил», и над пациентом бы не издевался, и срок жизни – тот же.

Не говоря о качестве. Что бывает у таких больных?

– Светлый промежуток.

– Вот. Желтуха бы прошла. Человек бы поехал на курорт. Отдохнул. Попил коньячка, поиграл в пулечку, лёгкий роман… Он бы пожил остаток жизни, радуясь. И семья бы его не возненавидела, «декабристки» в наше время – вымирающий вид. Дошло до тебя?

Жёсткий урок. Наверное, Шеф, как всегда был прав. Не наверное, а наверняка прав. Наверное, лучше обеспечить онкологическому больному «светлый промежуток», чем тупо стремиться следовать радикализму.

Слышу возмущённые голоса оппонентов, но после того разговора с шефом я сделал только три ПДР за 12 лет, и ни один из больных не прожил и года.

107. Сексуальные домогательства убийц-в-белых-халатах

Уважаемые собратья по преступному промыслу и почтенные господа обыватели, получил тут намедни я такое вот послание:

Для испытывающих трудности с английским переведу, как смогу, основное.

«January 9, 2009 12:56:47 PM Things have been roiling in my neck of the woods lately. I thought my life had stabilized when my partner and I were able to recruit a third surgeon to help us out with the load and improve the on call situation. «Partner» is a loose term, as in Ontario there is no advantage to practising in a group as a specialist, but we share an office and expenses associated with it and it is imperative that there be a close working relationship for good patient care. He had been here for over a decade before I came on the scene three years ago. There had been others before me but none had lasted much over a year, for sundry reasons.

Ну, здесь не столь важное бла-бла-бла…

Recently a nurse alleged that this fellow tried to kiss her against her will one evening two years ago, and reported him to the police.

Last month I had the misfortune of seeing him marched out of the hospital in handcuffs. His face was ashen, and all he said to me was "tell B" (his wife). He was not even allowed to contact her to let her know what was going on».

Короче, сестричка донесла на хирурга, что два года назад он против её желания попытался (обратите внимание, дамы и господа, только попытался!!!) поцеловать её…

В прошлый месяц я видел этого бедолагу, выходящего из госпиталя в наручниках…

Он успел только сказать мне: «Сообщи жене!»

Ему даже не разрешили связаться с собственной женой и дать ей знать, что происходит.

«He spent the next 24 hrs in a 7×7ft cell with no chair and no bed; the only place to sit was a toilet, and was given one chocolate bar. He was surrounded by drug addicts and prostitutes in the surrounding cells and deprived of any sleep».

Он провёл следующие 24 часа в камере размерами примерно 2×2 метра, где не было ни кровати, ни стула, и где единственным сидячим местом был унитаз. Ему за это время выдали единственную палочку шоколада. В соседних камерах сидели наркоманы и проститутки.

«He has been prohibited by the courts from setting foot in the hospital, effectively ending his practice here».

Суд запретил ему появляться в госпитале, что означало конец его медицинской практики в этих местах.

«I had always felt blessed that I lived in places where there was a presumption of innocence».

Я всегда с благодарностью чувствовал, что живу в стране, где есть понятие о презумпции невиновности.

«Suddenly I feel like I am in the third world!»

А тут вдруг я почувствовал себя, живущим в стране третьего мира!

«If any of you in Ontario need a locum for a week or two I have a good guy for you.I will let you know what happens».

Ужасная история…

Если наши российские сёстры возьмут это на вооружение – страна лишится множества хирургов.

To: SURGINET@listserv.utoronto.ca

Sent: Sunday, January 11, 2009 6:10 AM

Subject: FW: Strife in my life

Из Австралии пришёл комментарий с юмором, в котором старый экс-зимбабвийский хирург советует:

«Folks

I think the problem is that the ground rules are never laid down satisfactorily. The politically correct, gender sensitive surgeon nowadays should say to the nursing staff: «If you find that I am harassing you sexually, then you just harass me sexually right back».

Политически корректной реакцией хирурга в такой ситуации должно быть примерно следующее:

– Сестра, если Вы заметите, что я пристаю к Вам по сексуальной части, то Вы прямо сразу отвечайте мне тем же.

M.О.

Bendigo

Australia

– Сестра Марта, если Вы видите, что я Вас сексуально домогаюсь,

то Вы поступайте по отношению ко мне точно так же!

108. Дань уважения достижениям минувшего 2008 года

В минувшем столетии автомобилисты советской Москвы испытывали от своего хобби счастье дважды: первый раз при покупке машины, а второй – при её продаже.

В XXI веке нечто подобное отмечается у активных членов всяческих интернетовских профессиональных междусобойчиков.

Где-то около десяти лет назад я вступил в виртуальный англоязычный союз хирургов, созданный профессором Моше Шайном.

Чуть позже мне посчастливилось быть в числе активных членов русскоязычной диаспоры SURGINET'a, которые создали подобный союз для земляков, разбросанных по всему миру.

С рекламной целью была даже опубликована статья в хирургическом журнале: SURGINET – international surgical conference on Internet – Arkhipov DM, Ryndin VD. – Khirurgiia (Mosk). 2001;(12):52–4.

Я был в экстазе в период создания RUSSIAN SURGINET – Русского Суржинета. Тяжело, можно сказать, болел им.

И вот, в конце минувшего года, я благополучно «завязал» с Русским Суржинетом.

После нескольких недель «ломки» я осознал правильность и своевременность своего поступка.

Мало кто из почтенных обывателей подозревает о не совсем пристойных бурях, бушующих в звериных душах хирургов.

Есть такая пословица: «Для хирурга нет большего удовольствия, чем наблюдать осложнение в практике своего коллеги». Лучше не скажешь…

В этой связи, по-моему, именно хирурги нуждаются в Боге, церкви, ежедневных молитвах с обязательными словами: «Господи, помоги мне и сегодня в моих делах и помыслах сохранить свой человеческий облик – не согрешить ни против пациента, ни против сотоварища по профессии».

В этом плане хирурги ничуть не лучше и не хуже мастеров любой другой профессии: они так же подвластны в своих действиях сложному психологическому набору, который моя жена чётко определила: «Тебе хочется показать своё Я!».

Ну, правда, задолго до неё об этом Я/Эго много писали лучшие пытливые умы человечества, но в устах моей жены этот общеизвестный философский стейтмент приобретает для меня индивидуальный, интимный характер: «Это про меня!»

Поскольку это самое Я/Эго двигает вперёд человеческую мысль, то есть весь прогресс, то семейный упрёк «Тебе хочется показать своё Я!» приносит мне потаённое чувство глубокого удовлетворения: «Я тоже причастен к развитию человеческой мысли, к прогрессу…»

Нынешняя хирургия даже на поверхностный взгляд отличается от той, с которой мы связали свою жизнь в студенческие годы, примерно так же, как мобильник Nokia последней марки отличается от телефона господ Белла, Эдисона и МакДоноута.

И отличия связаны исключительно с потрясающим техническим прогрессом последних двух-трёх десятков лет, обеспечившим медиков новым диагностическим оборудованием, сказочными хирургическими приборами, средствами анестезиологии и реанимации, фармакологии etc, etc, etc…

По известным причинам в Россию все эти «прибабахи» современной медицины стали поступать только лет 10–15 назад.

Понятно, что в ту пору они стали доступными только незначительному числу счастливчиков в столичных и областных НИИ, а также институтских клиниках.

Даже и сегодня только жалкие крохи этих новшеств поступили в лечебницы российских тьмутараканей и прочих отдалённых «забугорий».

В таких вот «забугорьях» в возрасте за пятьдесят и застали меня 90-е годы, то есть ко времени приобщения России к современной медицине я уже далеко вышел из возрастного и географического пространств, в которых учатся на современных хирургов.

К счастью, абсолютное большинство человеческих сообществ и поныне не могут финансово позволить себе современную хирургию, а потому вынуждены терпеть услуги хирургов-стариков, учившихся в тёмные времена развитого социализма.

Безусловно, на сегодня лучшие хирурги – это воспитанники яслей и детсадов с компьютерными играми, медалисты с пятёрками по информатике на первой строке аттестата зрелости, владельцы красных институтских дипломов, завершивших пятилетнюю программу обучения в хирургической клинике не ниже уровня Mayo Clinic (Rochester, MN). Да только сколько таких планомерно и всесторонне образованных хирургов по Руси насчитаешь?

Чаще же мы имеем дело с талантливыми «образованцами», вырвавших зубами минимально необходимые куски современных медицинских знаний и приобретшими ремесленнические навыки в кратких набегах туда, где могут хоть чему-то научить. Довольно типичный сценарий для большинства отечественных светил.

В общей хирургии сегодня особенно модны малоинвазивные оперативные вмешательства, например лапароскопические.

Хирург:

– Аххххх!! Какой большой процесс – нужно будет делать о-ООО-очень большой разрез… А это будет о-ООО-очень больно…

Пациент:

– Доктор, а можно сделать ма-ААА-аленький разрез – и чтобы поменьше боли???

Хирург:

– Можно и совсем без разреза! Но это будет чуть-чуть дороже…

Почтенным обывателям, возможно, будет более понятно образное выражение «операции сквозь замочную скважину».

При этих операциях хирурги вводят в брюшную или плевральную полость 2–4 трубки диаметром около 1–2 см, через которые удаляют жёлчный пузырь, аппендикс, селезёнку, матку, больные участки пищевода, желудка, кишечника, etc, etc, etc… Одним словом – фантастика!!!

Я очень сожалею, что не смог приобщиться к этим чудесам.

Дело не в возрасте. В конце концов, мой покойный учитель профессор Б.Д. Савчук стал делать лапароскопические холецистэктомии в 67 лет.

Я его спрашивал:

– БД, может, мы закажем учебные коробки для тренировки желающих освоить лапароскопические операции?

– А какие тут могут быть тренировки? Нужно просто их делать.

Ну, так мог рассуждать только зам. директора по науке кремлёвской больницы. В ЮАР такое дело не проходит. В ЮАР ты можешь делать лапароскопические операции без специального тренинга, но только до первого осложнения с судебным разбирательством.

А осложнений при лапароскопическом удалении жёлчного пузыря хватает, и они нередко завершаются очень плачевно.

В SURGINETE'e я встретил американского хирурга, который оперировал свыше 500 больных с повреждениями жёлчных протоков при лапароскопических удалениях жёлчного пузыря. Это огромная цифра даже для США.

В случае привлечения меня к суду за повреждение жёлчных путей при лапароскопической холецистэктомии невинные вопросы адвоката пострадавшего: «Доктор, где Вы учились лапароскопии? Сколько таких операций выполнили под наблюдением обучающих специалистов?» – сделают мой случай незащищаемым.

Здесь считают, что хирург может приступить к самостоятельным лапароскопическим холецистэктомиям только после 70 операций, выполненных им под надзором обучающего специалиста. За 11 лет моей работы в Полокване я не наберу такого количества открытых и лапароскопических холецистэктомией, в которых я участвовал оператором или ассистентом. Нет тут такого большого количества пациентов, которым показано удаление жёлчного пузыря…

По всему миру шустрые ребята освоили лапароскопическую хирургию и посчитали, что это даёт им звание Большого Мастера Хирургии с исключительным правом уже не говорить по-человечьи, а проповедовать, вещать. Наверное, они таковыми и являются…

Только лапароскопические операции в нашей Лимпоповской общине, например, не составляют и 5 % всех операций общих хирургов…

После длительного объяснения становится понятным расхождение интересов рвущихся к вершинам лапароскопического операционного мастерства хирургов Русского Суржинета и деревенского хирурга из африканской глубинки.

Но, как оказалось, невостребованным показался не только русско-африканский хирург, но и Моше Шайн, пашущий свой хлеб частного хирурга где-то в североамериканском буше. Некто, назовём его условно «лапароскопический топ-мастер Serge», обозвал конфликтующего на афро-американских материках профессора хирургии «конченным-человеком».

И если я не стал отбрёхиваться от наседавшего мастера лапароскопической хирургии Сержа, то Моше Шайн задал мастеру интересный вопрос:

– А Вы опубликовали когда-нибудь хоть один свой проблематический случай? Осложнение?

Публичного ответа со стороны Мастера Сержа не последовало…

Я добавил к словам Шайна:

– Как член SURGINET'a и Russian Surginet'a я что-то не припоминаю за Сержем подобных публикаций не только на английском, но и на русском языках.

Поведенческие реакции членов русской диаспоры SURGINET'a и членов Русского Суржинета, как и большинства российских интернетовских сообществ, отражают общую тенденцию в поведении большинства социальных групп России. Там сейчас нет места обсуждению проблем или осложнений, но зато бурлят проповеди типа «Как же мы хороши!». Это явление отвратительно, но вполне понятно…

109. Мыслящий хирург

“The thinking surgeon” – Oil on canvas – By Dan Schein – http://danschein.com/home.html

Из книги “Schein’s Common Sence Emergency Abdominal Surgery” – Third Edition

Editors: Moshe Schein, Paul N. Rogers, Ahmad Assalia

Профессорское звание ныне значительно девальвировано – цена лёгкой доступности университетского образования.

Считается, что владелец диплома доктора наук уже имеет право сесть в профессорское кресло. А ведь это не так – что и дураку, казалось бы, понятно.

Я никогда сам и не задумывался, а мне как-то тройку лет назад один чеченец глаза открыл:

– Дед, «профессор» происходит от слова «prophet» – пророк.

Позднее я стал сам додумывать:

– …быть профессором – нужно, как минимум, иметь что-то в душе, чтобы проповедовать…

Я неоднократно упоминал здесь профессора Моше Шайна – у этого парня душа пророка.

Вот адрес его сайта:

http://www.docschein.com/index.html

«Surgery is not all glamor and drama. Most of my work as a surgeon is tedious and painstaking. But I wouldn't trade places with anyone else. The rewards of helping to bring healing are beyond measure.

I invite you to get acquainted with me and my surgical journey which covered Israel, South Africa, Italy, England, Brooklyn, Bronx, Iowa, and ended now in northern Wisconsin.

In these pages you can get acquainted with my scientific and non-scientific publications, take a glimpse at my books, and savor a few free samples».

Moshe Schein, M.D., FACS

Send me email

mschein1.@mindspring.com

* * * *

Плюнуть в душу пророка – дурацкое дело, а уж для неглупого человека и вообще – два пальца помочить под краном…

Вот пример:

On 25-Dec-08, at 10:41 PM, Moshe Schein wrote:

Dear members,

This morning I found time to read your comments – accumulated over the last week. A few I find insightful, some very entertaining, and others are extremely confused – almost psychotic.

This is what I have to say – not in order of its importance…

1. I applaud all of you who can judge what happen and criticise it based on an isolated static image taken perhaps 5 minutes before the complication occurred.

2. Unlike others, in the image I provided I see very clearly the GB, cystic duct and CBD – the distance between the former and later not more than 1 cm.

3. I do not think that removing a few more «fibres of tissue» from the CD would made it longer or easier to clip. In fact, overzealous skeletonization of the CD can tear it – as we all experienced.

4. I agree with Ramana that laparoscopic surgeons should learn laparoscopic suture techniques. However some of you do not understand limitations of practice. Some surgeons, like me, have missed on the laparoscopic revolution – which developed after they had concluded their training. Thereafter they continued practising in centers not exposed to advance lap surgery – and not doing cases which require lap suturing. Take the average US rural surgeon: his laparoscopic practice is limited to LC and some gynecological procedures – no opportunity to get confident in lap suturing. And now – when an opportunity arrives – is this the time to experiment on the patient?

5. Ramana. I have never seen a patient dying BECAUSE he was converted. I have seen many (not mine) who died because they were NOT converted to open. Thus, while I enjoyed reading your aphorism I would not use it as a plague on my OR room. In fact, I would consider such a plaque dangerous and remove it.

6. I found the post by the Russian Émigré colorectal surgeon from Florida (I forgot his name) really hilarious (he calls me a "broken man"). However I am honored that I may be the reason (my poor performance after 2006…) for his potential resignation from this list. As if this List depends on what one members writes or thinks…

7. That Russian Émigré accuses me for not admitting mistakes. This is not true. Those who know me here over the years know that I was among the very few who had the «courage» to report my surgical disasters. But not all complications are caused by a clear error – there is lots of gray zone and many way to skin the cat. And in the case under discussion of course that there was a technical error which could have been avoided. But once the complication has occurred there were many ways to deal with it – as manifested by all your replies.

8. The most entertaining mail was by our young friend Serg. I have to admit not having the patience to read through the whole length of his rumbling text but I got the message. I understand Serg's psyche: this is how I would have written when I was a first year resident.

9. Tovarish Serg is horrified by what he's read on the GB chapter in my book. I assume that he refers to the Russian version which is the first edition – written, I assume, when he was still a junior member of the Komsomol.

The approach to the acute GB has been updated in the 2nd edition and has been yet again revised-updated in the third edition which is in press. As you know – young tovarish – books have to play it safely and advocate safe and well proven approach. Not every and each short lasting gimmick has to be included. Anyway, my advice to people who do not agree is: write your own book!

10. A member (forgot who it was) asked: what is the purpose of presenting this case? It is like he would ask: what is the purpose of SURGINET? I presented this case – like the numerous personal cases – of success and failure – I presented over last 15 years for three main reasons: generate discussion, learn, teach. Dear Tovarish Serg and the emigre from Florida: when was the last time you have presented to us a problem case? Or your own complication? Enough rumbling on Xmas day. The year 2009 is approaching and my mental faculties are declining since 2006 and hence I cannot concentrate. So let me stop here and go into the sunny but frosty day to chop some wood, hunt for some rabbits and drink a glass of vodka mixed with snow. Perhaps it would alleviate my growing bitterness and stimulate my neurons.

However, this broken man will continue communicating with you, on and off (if you like what he says or not), until he shades his gloves off. [About 10 years ago I wrote to Professor Hugh Dudley – do you remember him? – asking for a chapter on abdominal wall closure. He wrote back that he has just retired and made a pledge not to speak or write or advice about practical surgical issues. Isn't this the right way to follow?]

As anyone who puts pen on paper I appreciate ALL your input… be it caustic or favorable.

Take care, Moshe

110. Где жил Муму… Муму жил в Париже, или Полные штаны страха

Первого января 2004 года на именины грека Василия его жена Лариса из Набережных Челнов сумела созвать к себе чуть ли не всех православных жителей Питерсбурга-Полокване.

Большинство гостей представляли смешанные пары под стать хозяевам хлебосольного дома: грек Георгий и африканерка Анна-Мари, украинец Игорь с другой африканер-леди по имени Анике, поэтесса-сибирячка Люба с богатым бурским фермером в инвалидной коляске, профессор экономики из Болгарии Дочо Киров с русской женой Валентиной из Санкт-Петербурга, сын профессора с женой – красивой метиской из Намибии, москвич Денис с китаянкой с Тайваня по имени Келли…

Моя жена ворчала по этому поводу:

– Во всех парах такое экзотическое сексуальное разнообразие. Даже у Тани Юдиной муж Игорь, хоть и анестезиолог, а всё хохол. Только мне не повезло – мужик подобрался той же масти, что и я.

Я отпил чего-то противного из стакана супруги и попытался её утешить:

– Уймись – у меня мама из Астрахани родом, вылитая калмычка. Прими в утешение сексуальный интернационализм моей бабки за спиной моего деда Василия Хоперского.

Особо интеллектуальной беседы в таком вавилонском собрании ожидать было трудно. Вяло жевали разговор о породе двух щенков сына хозяев – таксы и моськи. Гриня Юдин попытался перевести кинологический разговор на литературную почву:

– Такса… Во-во, Муму ж таксой была…

– Скорее всего, дворняжка – откуда на селе такса?

– Ну, наверное, могла быть и таксой… Ведь Муму жил всё время в Париже… – поддержала литературную тему поэтесса, по-сибирски прилично принявшая внутрь.

– Правильно… Потом он приехал в Россию, где вместе с барыней утопил Герасима, – не удержался я.

Но ни на лингвистический ляпсус поэтессы, ни на мою попытку схохмить стол не отреагировал – откуда грекам было знать историю несчастной Муму?

Зачем Герасим утопил свою Муму?

Ну что плохого она сделала ему?…

Чудесная мелодия La Gazza Ladra при наполнении словами какого-то московского школьного поэта-шутника стала навязчивой песенкой типа «Ландыши» – она прилипла ко мне на весь остаток вечера.

Однако все мои мысли были вне праздничного обильного – по-российски – стола: в нашей повседневной хирургической жизни встречаются такие трагедии, что силе связанных с ними переживаний хирургов великий Тургенев мог бы просто позавидовать.

111. Опять умираем с каждым своим больным…

Мистер Ратшибая прибыл в тот момент, когда я только-только получил небольшую передышку от миссис Нел, больной с гиповолемическим шоком, связанным с профузным гастродуоденальным кровотечением.

И хотя я внешне был спокоен при осмотре мистера Ратшибая, все мои мысли были всё ещё в ICU – отделении интенсивной терапии, где конголезский анестезиолог Гибанго готовил миссис Нел к операции, а остатки нервной энергии уже утекали в предстоящую операцию: «Что я там встречу? Выживет ли она?»

Это непозволительно – каждый больной имеет право на полное твоё внимание. Однако так не получается – мы подсознательно решаем: «миссис N. – сложная проблема сейчас, ей всё внимание, а у мистера R. всё проще, он может подождать»… Но наше подсознание не всегда правильно оценивает ситуацию.

Опять ошибся…

При первичном словесном контакте и осмотре у меня не было сомнений в диагнозе мистера Ратшибая: кишечная непроходимость, связанная с генерализованным перитонитом. Причина? Редкие болезни встречаются редко. Скорее всего, перфорированный аппендикс.

– Мистер Ратшибая, сколько же дней вы больны?

– Три дня, доктор.

– У вас перитонит. Скорее всего, в результате разорвавшегося аппендикса. К сожалению, сейчас в городе нет ни одного радиолога, чтобы сделать вам ультразвуковое исследование или компьютерную томографию для подтверждения моего диагноза – праздники. Вы немного задержались с обращением к врачу. Одно для меня несомненно – вам нужна операция, лапаротомия. Мы сейчас возьмём у вас кровь для анализов, необходимых анестезиологу, а пока перельём вам в вену немного жидкостей, введём антибиотики. Я думаю, что часа через два мы сможем вас взять в операционную. Что вы на это скажете? – Нет проблем, док… – ответил мне крупной конституции и довольно повышенной упитанности мистер Ратшибая. Он весьма мужественно переносил страдания, связанные с очень серьёзным, как это позже выяснилось, заболеванием. И именно это его мужество ввело меня в заблуждение.

Я сделал необходимые записи в истории болезни, спросил сестру:

– Вам всё ясно? У вас есть вопросы? – и попрощался с мистером Ратшибая:

– Увидимся в операционной!

Это была ошибка – не роковая, но ошибка, которая могла закончиться очень печально для больного.

Результаты рутинного анализа крови ничего примечательного мне не принесли: лейкоцитоз – 14.400, креатинин – 205 umol/L, что вполне вписывалось в мой диагноз «перитонит».

…Осторожно делаю разрез кожи живота мистера Ратшибая. Подсознание (молчаливый многолетний опыт?) подсказывает, что не следует широко открывать апоневроз. Оно правильно работает, это моё подсознание (чувствует, что я что-то пропустил во время обследования больного) – сквозь 10-сантиметровую рану изливается геморрагическая жидкость… по всему сальнику рассеяны мелкие бляшки жирового некроза.

– Панкреатит? – замечает доктор Мейнкис.

– Он самый, – стыдливо реагирую я.

Быстро осматриваю поджелудочную железу – признаков некроза нет, только геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки – я оставляю в животе нежный катетер J-VAC и зашиваю рану.

Второй раз в своей жизни открываю живот с таким острым геморрагическим панкреатитом. Впервые это было около шести лет назад – там я пошёл в точке МакБёрнея[35] на аппендицит, а потом, встретив геморрагический выпот в животе, вынужден был выполнить срединную лапаротомию. Больная тогда пошла хорошо, но, на мою беду, вскоре после операции наше отделение в первый (и последний) раз посетил наш университетский шеф – заведующий кафедрой хирургии MEDUNSA профессор Модиба. Профессор увидел мои абдоминальные дренажи и чуток покуражился на эту тему.

Дружите со всеми специальностями

После операции отправляю больного в палату, назначив стандартные антибиотики, взятие на следующий день крови на общий клинический анализ, мочевину/креатинин и электролиты, печёночные пробы, на амилазу и липазу…

Утром нахожу больного в прекрасном состоянии, что меня даже расстраивает:

– Это какой-то подвох, такого не может быть…

Смотрю «как в афишу коза» на результаты заказанных мной анализов крови – небольшой подъём калия, снижение СО², поползла вверх мочевина (вдвое больше нормы) и креатинин (в четыре раза выше нормы), амилаза в шесть раз выше нормы, липаза – в 12 раз, низкий общий белок и альбумин, слегка повышены цифры общего и связанного билирубина, фантастически высокие показатели АЛТ, АСТ и ЛД…

Нормальная температура тела. Стабильные показатели гемодинамики.

Сестра докладывает:

– Мочи за ночь всего 150 мл.

– Ну, это понятно, сестра, – он много теряет по дренажу из живота, – оптимизм невежды.

– Давайте увеличим ему часовой объём внутривенной жидкости.

Ухожу от больного с поганым внутренним беспокойством.

В день три (меня учили считать день операции – день первый, чего никак не могут понять местные сестры) известие о практическом отсутствии мочи у больного привело меня в ужас. Одно дело – читать про острую почечную недостаточность при остром панкреатите, другое дело – встретиться с этим у оперированного тобой больного.

На глаза мне попадается уролог Монаре, которому я приличное количество раз помогал на его урологических операциях.

– Ричард, можно с тобой проконсультировать больного?

– …Слава, этот больной – для терапевта.

Читатель мне может не поверить, но в тот же момент в коридоре появляется доктор Яннаш.

…Доктор Яннаш выносит решение:

– У больного острая почечная недостаточность. Я записал о необходимости его перевода в ICU – отделение интенсивной терапии – и заказал ему на завтра гемодиализ, если только у него скрининговый тест на ВИЧ-инфекцию, ELISA и тест на гепатит отрицательны.

Скучные детали

Гемодиализ проводили через день. За его эффективностью следил доктор Яннаш. Меня волновало то, что первые четыре дня мочи отходило не более 150–200 мл за сутки. Однако я верил опыту доктора Янноша. Собственно говоря, у меня просто не было выбора.

Потом причиной беспокойства стал низкий уровень общего белка и альбумина крови. Тут на помощь пришла (по первому моему звонку – через полчаса!) диетолог – она выписала больному почечный стол.

На мою долю пришлось наблюдение за хирургическим состоянием мистера Ратшибая – как бы не пропустить развитие панкреонекроза, абсцесса.

Все дни пребывания больного в ICU температура тела была нормальной.

На день три по J-VAC катетеру вместо привычной геморрагической жидкости пошли какие-то помои. Я откровенно запаниковал, но только внутренне – показатели белой крови и температура тела оставались приличными. Бактериологический тест упомянутой жидкости – роста нет. Через день по дренажу стала отходить привычного цвета геморрагическая жидкость – правда, отходило её ежедневно прилично.

И был день, и ночь была…

На девятый день после операции на фоне нормальной температуры тела вдруг выявляется лейкоцитоз в 20 000!

Тут уж я точно впал в панику. Обращаюсь к старику Кронье:

– Если выявится, что у больного развился абсцесс железы, вы мне поможете на операции?

– Да, конечно. Но вы закажите кровь на прокальцитонин – очень чувствительный тест на бактериальное загрязнение.

На следующий день мне звонят из лаборатории Йоханнесбурга:

– Уровень прокальцитонина 3,4 ng/mL (норма = 0–0,49 ng/mL).

Иду к старику Кронье.

– А-а-а, всё в норме, – успокаивает старик Кронье.

Прошу радиолога сделать УЗИ и рентгеновскую КТ – результаты исследования неинформативны…

После седьмого сеанса гемодиализа (через две недели) отделение мочи нормализовалось. Мне даже показалось, что её стало вдруг очень много… Однако креатинин и мочевина оставались ещё довольно высокими. Яннаш успокоил меня: – Это ещё будет наблюдаться около недели.

Через 12 дней мистер Ратшибая был переведён из ICU в палату, а ещё через три дня я выписал его домой. На прощание я откровенно сказал ему:

– Мистер Ратшибая, я очень рад, что вы не подвели меня и выжили.

(Про себя я добавил: «Несмотря на моё лечение»).

Медицина – это учёт

Ну, и во сколько же оценивается такое моё двухнедельное состояние с полными от страха за больного (и за себя в этой связи) штанами? Вот, можно полюбоваться.

Date Code Description Total

28.12.2003 0141 Consultation for new patient R 121.00

0145 Consultation away from my room R 45.00

0146 Emergency consultation R 60.80

Diagnosis(ICD-10): K86 Hemorrhagic pancreatitis

K65 Pancreatogenic peritonitis

1809 Diagnostic laparotomy & drainage R 972.40

0011 Emergency operation

(12,0 unit per 30 min of operation x R 5,72 per unit =) R 68,64

4.7.2 TREATMENT IN ICU:

Category 3: Case with multiple organ failure

Diagnosis (ICD-10): K86 Hemorrhagic pancreatitis

K65 Pancreatogenic peritonitis N-17 Acute renal failure

30.12.2003 1208 First day visit in ICU (principal practitioner) R 575.00

from 31.12.2003 to 10.02.2004

1210 Subsequent day visit in ICU 11 × R 273.00 = R 3003.00

(Страховая компания удовлетворила все пункты моего счёта, за исключением стоимости моих визитов в отделение интенсивной терапии – за две недели моего страха она заплатила мне ровно в три раза меньше, нежели я требовал.)

«А Герасим всё грёб и грёб…»

17.01.04 21:30 (уже после написания вышеприведенных строк).

Иван Сергеевич Тургенев бы просто не выдержал такого.

Пошёл я вечером размять ноги и заскочил на минутку в ICU частного госпиталя – взглянуть на своего больного, прооперированного утром по поводу буллёзной эмфиземы лёгкого с рецидивирующим спонтанным пневмотораксом… Больной был в полном порядке, я пообещал его завтра перевести в общую палату и, пожав ему руку, был на пути к выходу.

– Good evening, Dr. Ryndine! – прозвучало из вороха бинтов на голове больного с соседней койки.

– ????

– Это бывший ваш больной – мистер Ратшибая, доктор Рындин, – сообщает другой больной.

– ???????????????!!!!!!!!!!

– MVA – автомобильная авария. Его оперировал доктор Вельюн по поводу эпидуральной гематомы.

«А Герасим всё грёб и грёб…»

Иван Тургенев «Муму»

112. Как я был деревенским доктором

2003-09-17

Полокване

провинция Лимпопо

Южная Африка

Письмо брату

…Дорогой брат мой, пока писал тебе письмо, подвернулась левая работа – не особо денежная, но чрезвычайно важная для меня по значимости приобретаемого опыта…Назовём эту часть письма…э-э-э… «Как я был деревенским доктором».

…Я вскочил в четыре утра не по причине старческой бессонницы – просто стрессы последних двух дней вчера уложили меня спать слишком рано.

Первый стресс – из-за ожидания понедельничного интервью на предмет моих желаний получить пост повыше с зарплатой поболее.

Мне Маховский в пятницу «ЦэУ» дал – что и как говорить на этом интервью начальству. Он гарантировал 100 % успеха.

Я утречком нафраерился, сел в машину и тронулся в госпиталь. Вдруг звонок Маховского:

– Слава, плохая новость: кто-то там не может прийти на интервью – отложили на несколько дней.

Что ты с ними поделаешь – Африка…

Первая половина дня.

Поскольку шея у меня уже была помыта не для работы, я двинулся в суд, куда меня вызывали в качестве ответчика по жалобе больного на вред от операции – трансуретральной простатэктомии (удаление предстательной железы через уретру с помощью цистоскопа). Я эту операцию не только ему, но и никому другому в жизни не делал.

Тут тоже получился отлуп – чёрный адвокат больного после моих неоднократных объяснений наконец-то сообразил, что больной спутал меня с другим врачом (эту операцию ему 5 лет назад делал Ричард Горбашевич), и попросил судью отложить слушание дела. Жаль, я мечтал получить моральную компенсацию за отложенное интервью. Жалобщик, некий 68-летний мистер Лион (европеец), за время своего пребывания в тюряге был пять раз оперирован в нашем госпитале.

Первый раз ему, тогда 60-летнему, резецировали брюшную аорту – можно сказать, спасли говнюку жизнь (по-моему, его Маховский оперировал).

Второй раз Рафаэль Башия и Джеймс Томсон удалили ему жёлчный пузырь с камнями.

Тремя годами позже, в январе 1998 года, больной поступил с острой задержкой мочи, и тот же Томсон делал ему первую трансуретральную резекцию предстательной железы.

Похоже, что Джеймс ему не всё убрал, поэтому в марте того же года Ричард Горбашевич повторил эту операцию.

После чего больной обратился в госпиталь с жалобами на импотенцию. Как 63-летний заключённый узнал о своей импотенции – для меня остается загадкой и сегодня. Может, им там девок вволю поставляют? Или этот старый пердун голодных пацанов там покупает? Так или иначе, но попал мистер Лион на залетевшего к нам из Уганды профессора Эваристу Баруга, который и внушил больному, что причиной импотенции была его последняя операция.

Я получил больного уже после операции; мне стало жалко старика, и я написал письмо начальнику тюрьмы о целесообразности выпустить заключённого на свободу, поскольку в силу своего немощного здоровья он уж не представляет опасности для окружающих. Ах, как же глубоко я ошибался!!!

Смешно, но уже после того, как мистер Лион подал на меня в суд, он попал ко мне на операционный стол по поводу большой грыжи передней брюшной стенки, развившейся после операции по замене его брюшной аорты с аневризмой трансплантатом. Мне уже было поздно отказывать больному в операции – для закрытия обширного дефекта передней брюшной стенки я вшил ему ещё одну синтетическую сетку. Похоже, что было бы благоразумнее каким-нибудь способом уморить этого гада.

1. Country GP

Вторая половина дня понедельника была несколько скрашена небольшим заработком в частном госпитале: сначала мы с Ричардом Монаре удалили нефункционирующую почку (Монаре опять отдал мне на 80 процентов выполнение операции, за что я ему благодарен), а потом мы с Тхлелане Лоуэном повторно оперировали мужчину с огнестрельным ранением живота (больного уже оперировали в отдалённом госпитале, но у него развалился тонкокишечный анастомоз).

Второй стресс связан с началом моего недельного рабочего цикла в частном офисе Ричарда Горбашевича в роли General Practitioner'a – врача-на-все-руки… Ричард со своей супругой Дарьей пригнали мне в субботу её машину Jeep-Cherokee. Вот на этом самом джипе, который молодые ребята в России называют «широкий», я и отправился на подработку, окрашенную практическим интересом, за 60 км в горы Северного Трансвааля.

Haenertsburg

В первый офис небольшого посёлка Haenertsburg/Ханертсбёрга – дачной деревни в полсотни домов для белых пенсионеров или просто любителей горного покоя – я прикатил в 8:00. Там меня встретили секретарь Ричарда (англо-бурка с русским именем Таня) и её помощник (переводчица Фрида, миловидная чёрная дама из племени северных соту с волевым лицом и низким грудным голосом знаменитой русской певицы Руслановой).

Здесь был только один белый больной с медицинской страховкой, которому я по поводу вирусной инфекции верхних дыхательных путей выдал всё, кроме антибиотиков, чем несколько озадачил Татьяну.

Оставшиеся полтора часа мы с ней проболтали, в 10:00 я отправился во второй офис Ричарда.

Duiweiskloof

Во второй офис, расположенный в довольно большом чёрном таун-шипе (селении) Duiweiskloof (Даусклуф) в 40 км от Ханертсбёрга, я добрался только через час – за рулём новой машины на петлистой горной дороге я чувствовал себя не очень уверенно.

Здесь всем заправляла чёрная миссис Науме, жена оперированного мною дважды в частном госпитале больного со СПИДом, и ни слова не говорящая по-английски чёрная миссис Мелисия.

Посвящение в буш-врачи мочой беременной зулу

С 11:00 до 16:00 без перерыва на обед я принял 19 человек: трёх больных с медицинской страховкой и 16 «кэш»-пациентов, плативших за приём наличными.

Ну, это был тот ещё цирк… По моему глупому разумению, только четверти принятых мною больных я кое-как сумел помочь своими скудными нехирургическими знаниями. Половина пришедших на приём имели лёгкую вирусную инфекцию верхних дыхательных путей и могли вполне обойтись таблеткой аспирина, доступной в любом магазине, но, поскольку они уплатили за приём 110 рандов (около 14 долларов), мне ничего не оставалось, как «отшаманить» для них на всю уплаченную сумму – я смотрел им в нос-рот-уши с помощью моего блестящего ЛОР-прибора, делал анализ мочи, водил по их животам датчиком ультразвукового томографа и при этом с умным видом смотрел на экран, значение изображения которого для меня означало не более, нежели звёзды южного небосвода…

У четверти из принятых больных были действительные проблемы.

Господи, как же много всяких вещей нужно знать доктору, зарабатывающему себе на хлеб с маслом на свободном рынке медицинского сервиса!

Начнём с анализов крови.

У Ричарда в офисе имеется один прибор для определения гемоглобина крови, другой – для определения сахара крови, а также два каких-то удивительных набора для экстренного иммунологического тестирования крови больного на малярию и на HIV(ВИЧ)/СПИД. С определением гемоглобина и сахара в крови я кое-как справился…

Однако тестирование крови на малярию и СПИД я позорно провалил: убедил только-только вернувшегося из Конго молодого бура в большей надёжности лабораторного теста (я сам отвёз кровь в Полокване и по телефону сообщил интеллигентному буру отрицательный результат), а женщину с явными клиническими проявлениями СПИДa я направил в специализированный центр.

Ещё смешнее было с анализаторами мочи…

В офисе я нашёл три набора пластиковых палочек, элементарное погружение которых в мочу позволяет получить сведения о её химическом составе.

Самую дорогую выручалочку я освоил быстро – она говорила о pH мочи, наличии лейкоцитов, белка, жёлчных пигментов и чего-то-там-ещё, а также о концентрации сахара…

Имелась палочка подешевле – только для определения в моче сахара.

Самый большой конфуз произошёл у меня с палочкой для определения беременности. Женщина принесла мне ночной горшок с мочой на донышке. Я с умным видом распаковал пластиковый пакетик, извлёк магическую палочку и стал погружать её в мочу… Мне показалось, что мочи для омовения палочки до указанной на ней метки маловато. Я нажимом сгибаю палочки – пластиковая упругая палочка пружиной разгибается, и капли мочи попадают мне в лицо!!!

Я мужественно остаюсь невозмутимым и со словами:

– Сейчас посмотрим, есть ли у вас там бэби… – ухожу в другую комнату, где в первую очередь бросаюсь к умывальной раковине.

Однако, конфуз заключался не в моём крещении на частнопрактикующего врача мочой негритянки. Конфуз был в том, что я погружал в мочу совсём не тот конец палочки, фиолетовое пластиковое покрытие которого я принял за реагент…

Только на третьей женщине я сообразил, наконец, что для тестирования достаточно пару капель мочи поместить на противоположный конец волшебной палочки – моча побежит по промокательной бумажке и выкрасит вам две красные полосы (тест на беременность положительный) или одну полосу (тест отрицательный).

– Видите, мадам, эти две полосы? – с истинным изумлением воскликнул я – Это означает, что вы – беременны!

Науме невозмутимо переводит мои слова с английского на соту, и я пятым чувством улавливаю в её объяснении добавление:

– А если бы ты не была беременной, то высветилась бы только одна красная полоса… – подозреваю, что Науме понимала весь мой конфуз с предшествующими пациентками.

Географическая медицина

За целую неделю моих мытарств в роли частнопрактикующего GP я видел, пожалуй, только один заслуживающий интереса моих российских читателей случай.

Худощавая чернокожая женщина принесла своего трёхмесячного ребёночка, внешний вид которого свидетельствовал о тяжести его недуга.

– Что с вашим бэби?

– Болен. Сильно кашляет. Понос. Потеет.

Здесь у меня срабатывает подкорка/подсознание, где уложен весь мой опыт географической медицины: я едва-едва прошёлся пальцами и стетоскопом по маленькому тельцу, а затем обратился к маме с разрешением обследовать её. На шее у мамы – увеличенные лимфатические узлы. Я прошу:

– Разденьтесь до пояса.

На коже левой половины её грудной клетки от позвоночника к грудине по ходу рёбер шли келоидные рубцы. В одно мгновение хилый ребёночек, лимфаденопатия и худоба мамы дали мне ключ к разгадке не только рубцов на коже, но и ко всей трагедии этой семьи. У многих африканцев малейшее повреждение кожи способствует развитию келоида – в данном случае келоид развился на месте пузырьков герпеса – Herpes zoster (опоясывающий лишай). Опять-таки, в здешних условиях – Африка, особенно Южная Африка – у большинства больных с проявлениями такого герпеса вы найдёте положительную реакцию на ВИЧ/СПИД.

…Тут позвонил Маховский и сообщил:

– Слава, только что мне звонила миссис Ромотла и сказала, что русские доктора зарегистрированы в Медицинском Совете ЮАР. Ты сообщи им. Я сказал об этом профессору Молехе и попросил его написать «джоб-оффер». В пятницу я сам поеду в Преторию и отвезу в Медицинский Совет эти бумаги.

Я как-то даже очень вяло отреагировал – для настоящего возбуждения мне нужны бумаги в руках. И я оказался прав в своём скептицизме по поводу сообщения миссис Молото: когда Маховский прибыл за бумагами, то выяснилось, что комиссия в составе трёх ЮАРовских профессоров, в общем-то, регистрацию представленных мною русских докторов одобрила, но на всякий случай попросила одного профессора MEDUNSA, который обучался в СССР, просмотреть их бумаги. Сколько же займёт ещё этот этап???

Мне позвонила секретарь профессора Молехе (зам. декана факультета по нашему кампусу) и сказала:

– Доктор Рындин, мы вас приглашаем на интервью 1 октября 2003 года. Официальную бумагу приглашения я положу в ваш почтовый ящик.

Честно говоря, мне приятно. Даже если по какой-либо причине меня не пропустят на должность «Principal Specialist in Surgery» (по-русски это что-то типа «Ведущий специалист по хирургии»), поддержка чёрных профессоров служит признанием моих свершений в Африке, которой я отдал почти 18 лет своей профессиональной жизни.

2. Посвящение

Я не собираюсь поражать необычностью своих наблюдений «хирургов-от-Бога» и всяких других академиков-пердунов. Они, наверное, делают какие-то добрые дела в своей жизни и не зря хлеб едят, но я рассчитываю на интерес со стороны молодых людей.

Когда-то я мечтал о карьере земского врача – литературного героя России XIX века. И вот я стал им в некотором царстве-государстве за тридевять земель и морей, где меня как-то однажды окрестили «буш-хирургом», что по смыслу является африканским аналогом российского земского врача-хирурга. Пусть мои «письма» помогут студенту-медику России XXI века просто помечтать, ибо без мечты наша жизнь – сытая ли, голодная – пресна и омерзительна.

Да, я воспользовался для привлечения внимания к своим «письмам» и экзотичностью моего местопребывания, и «экзотичностью» моего материального благополучия. Но стержнем их является профессиональная работа всей моей жизни, что, наряду со всем другим, вполне может служить моим финальным отчётом перед Всевышним.

113. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: понедельник Моя обычная рабочая неделя

Зима в этом году показалась нам холодной – просто по общему количеству холодных дней. То ли мы совсем обафриканились, то ли просто старость, но мы даже поставили себе камин, который я за его цельнометаллическое устройство назвал «камин-типа-буржуйка».

На самом-то деле он симпатичной конструкции, надёжного изготовления и простой установки. Камин этот очень хорошо вписался в самую большую комнату нашего дома, которая днём служит мне приёмной для больных (крайне немногочисленных), вечером – гостиной (для ещё более редких гостей), а ранними-ранними утрами – «творческой мастерской», где я творю свои бесконечные «Письма обретшего Бога в Африке русского буш-хирурга» (Буш/ bush – это куст по-русски).

В нынешних местах леса-то настоящего нет – заросли кустарника вперемежку с полями и невысокими горами, что называется «буш-вельд». Ну, а «буш-хирург» это, ежели по-нашему, то вроде как деревенский хирург.

Уже десять лет я встаю в пять утра. Сначала это было связано с необходимостью готовиться к сдаче ЮАРовских экзаменов, а теперь вошло в привычку и стало даже необходимостью – я включаю компьютер и просматриваю свою электронную почту, которая идёт ко мне со всего мира.

Наступление собственной старости я заметил хотя бы потому, что время за чтением писем или написанием чего бы то ни было проходит очень быстро – не успел особо-то насладиться перепиской, а уже жена приходит сначала со своим «Доброе утро!», а потом «Пошли пить кофе и смотреть новости CNN».

В 6:45 приходит наша чёрная домоправительница Катрин, которая у нас мастер на все руки – моет пару тарелок и две-три чашки, трёт и пылесосит дом, загружает и опорожняет стиральную машину (она туда затаскивает любую вещь, которую я забываю в ванной или душевой комнате), гладит, собирает опавшие листья в саду и на газоне вдоль наружной стороны забора нашего участка. Сейчас она лишена возможности заниматься своим любимым занятием – поливкой газона и деревьев.

В 7:05 моя Татьяна уезжает в школу. Через 20 минут я отправляюсь пешком в госпиталь. За те 15 минут, которые я топаю по аллее цветущих джакаранд, меня постоянно приветствуют.

Приветствуют на местном языке соту:

– Тобела, доктор! – стоящие на углу чёрные безработные.

Приветствуют проезжающие на машинах коллеги.

Двумя бипами своего «Порше» здоровается самый богатый чёрный гинеколог Мабина.

Подниманием руки из высокого новейшего 4×4 «Мерседеса» – старейший хирург Кронье.

Поклоном головы за прямым допотопным стеклом полувекового коллекционного «Фольксвагена» – рентгенолог ван Зейл.

Проносящаяся на велосипеде Мелиса (активнейшая деятельница посещаемого нами католического храма) с улыбкой отрывает от руля руку для приветствия.

Сейчас мой черёд в течение шести месяцев работать в госпитале чёрного тауншипа (поселения) Манквенга, что в 30 км от нашего Полокване. В транспортном отделе госпиталя я получаю госпитальную машину и заезжаю за кубинцем Роберто.

В неделю у моей бригады два операционных дня – понедельник и среда, по которым я выполняю плановые операции. Обычно я отдаю большинство операций кубинцу Игнату Монсону – он парень молодой, ему нужно набираться опыта. Но сегодня Монсона нет – он улетел на конференцию в Кейптаун с докладом о применении перидуральной анестезии у больных после торакальных операций.

Сегодня у меня в операционном списке декортикация лёгкого у молодой больной с правосторонней эмпиемой плевры.

У нас с Монсоном выявилась общность точек зрения на лечение плевральных эмпием – чем раньше больного оперируешь, тем лучше результат. Я к такой позиции пришёл в Анголе на основании моего опыта лечения больных с огнестрельными ранениями грудной клетки.

Для того чтобы убедить профессора хирургии университета Луанды Фернандо Октавио в необходимости более раннего хирургического вмешательства у больных с нерасправляющимся после пулевого ранения лёгким, я прооперировал там с десяток больных на различных сроках – от 7 до 30 дней после поступления. На операции было хорошо видно быстрое развитие висцерального пахиплеврита, при котором толстые плевральные наложения не позволяли поражённому лёгкому расправиться.

У сегодняшней больной развитие плевральной эмпиемы не было связано ни с огнестрельным, ни с ножевым ранением лёгкого. Скорее всего, гнойный процесс пришёл из лёгкого – бактериальная или вирусная пневмония, туберкулёз, который часто бывает одним из первых клинических проявлений СПИДа. Сначала я боялся оперировать спидушников – думал, что среди них будет большая смертность. Да и за себя было боязно – при торакотомии нередко ломаются рёбра, об обломки которых лёгко порвать перчатки и поранить пальцы.

Я тут шучу:

– Если я уж в постели не поймал СПИД, то приобретать его за операционным столом было бы вовсе глупо.

Потом я несколько раз ассистировал в частном госпитале имени Луи Пастера в Претории профессору Лукасу Мохлале при резекции и декортикации лёгких, убедился в хороших непосредственных результатах у больных с довольно запущенным СПИДом и сам стал их оперировать.

…Декортикация лёгкого при старой плевральной эмпиеме требует терпения. Игнат Монсон – очень хороший хирург, но, вероятно в силу своего кубинского темперамента, не обладает достаточной выдержкой и почти всегда декортикацию лёгкого завершает резекцией одной-двух долей, а то всего лёгкого.

Мне, старику, торопиться некуда – я могу и помедленнее. Однако сегодняшний случай не такой уж запущенный – доктора в руральном[36] госпитале поняли безуспешность лечения больной внутриплевральными дренажами довольно быстро и через три недели направили её к нам.

При вскрытии грудной клетки я вышел прямо на хорошо осумкованную полость эмпиемы. Аспиратор сегодня (на удивление) оказался в рабочем состоянии: я убрал вонючий гной, промыл полость водным раствором бетадина – запах исчез. Мне удалось довольно быстро и без особой травмы выделить лёгкое из плевральных напластований.

– Гриня, раздуй лёгкое, пжста, – прошу Григория Юдина.

– Прекрасно! Смотри – больших дырок в лёгком я не наделал, а эти мелкие закупорятся за один-два дня. Дай мне минут двадцать на выделение мешка эмпиемы и будем закрывать грудную клетку.

Непонятно откуда появившийся частный анестезиолог Марк Ратохва язвительно сказал:

– Никогда не верь хирургу, если хирург говорит: «Двадцать минут», – будь готов стоять ещё час. Все они такие – «Doctor, I just in and out! (Доктор, я только войду и сейчас же выйду!)»…

Он прав, этот старик Ратохва, он столько перевидал всяких хирургов.

Час не час, но ещё минут сорок я прокопался с выдиранием гнойного мешка из плевральной полости. Но ведь нужно учесть, что мой ассистент – врач первого года службы: он и крючки-то толком держать не умеет.

Следующий больной – отец нашей медсестры. Мужчина лет 58 с жалобами на нарастающую слабость, боли в правой половине живота, неоднократный дегтеобразный стул (мелена). Много раз обращался к врачам – устанавливали анемию, переливали кровь.

Джеймс Томсон, хирург с австралийского острова Тасмания, делал больному гастродуоденоскопию – ни опухоли, ни язвы не выявил. В протоколе рентгеновского исследования толстой кишки с барием (ирригоскопия) кубинский рентгенолог написал: «Патологии не выявлено». Однако когда я просматривал снимки, сделанные при ирригоскопии, мне показалось, что там явно есть сужение восходящего отдела толстой кишки.

Показываю снимок Роберто:

– Что ты думаешь?

– По-моему, рак толстой кишки… – не задумываясь, отвечает он.

– Вот и мне так кажется… Таким образом, два против одного – за то, что у больного рак правой половины толстой кишки. На это, кстати, указывают и клиническая картина («рак правой толстой кишки кровит»), и данные осмотра (пальпаторная болезненность в правой половине живота).

– Давайте сделаем колоноскопию, – робко предложил молодой врач.

– С классических позиций вы совершенно правы, коллега. Но это отсрочит необходимую больному операцию ещё на месяц.

Признаться, мне очень хотелось побыстрее помочь отцу медсестры… через неделю я ухожу в отпуск – решил сделать операцию без колоноскопии.

…Бодро открываю брюшную полость – нет рака в толстой кишке… Что за чёрт? Что же кровит-то у него больше года? Ведь не дивертикул же сигмовидной кишки – дивертикулы были бы видны на ирригоскопии.

Нахожу старую язву двенадцатиперстной кишки.

О, чёрт! Ругать тасманского волка Джеймса, конечно, сподручнее:

– Не нашёл язву, блин!

Но сколько раз я говорил самому себе и другим:

– Оперирующий хирург не должен верить ничьим результатам эндоскопии, он должен повторять эти исследования сам перед операцией.

Второй вопрос: что делать с этой язвой?

Ведь, во-первых, больной подписывал согласие на резекцию толстой кишки, а не желудка. Во-вторых, его же толком никто не лечил от язвенной болезни. С позором для себя закрываю живот.

– Ребята, лучше немного конфуза для хирурга, допустившего ошибку в диагностике, нежели неправильная или не согласованная с больным операция, – пытаюсь сделать хорошую мину при неважной игре.

На этом для меня сегодня операционный день закончился. Остальные операции – пластика кожи у двух детишек с обширными ожогами, ампутации ног по поводу диабетической гангрены у двух стариков – сделает наш ординатор (Medical Ofёcer Томас Соко).

– Томас, электрическим дерматомом брать кожный лоскут с бедра – сплошное удовольствие. Только соскреби у детишек получше грануляции с раневой поверхности. Можешь не перфорировать лоскут – у нас сетки с очень большой клеточкой. Фиксируй лоскут на коже танталовыми кожными скрепками… У обоих стариков нет пульса на подколенной артерии – ампутировать ногу ниже колена не имеет смысла, отрезай выше колена. Кстати, если после отсечения конечности увидишь, что бедро не кровит, накладывай как можно меньше швов, иначе рана некротизируется. Ну, тебя нечего учить: ты у нас – король кожной пластики и ампутаций! Сегодня бригада доктора Роберто на in-tare / приёме экстренных больных – я поехал в Полокване… Если какие проблемы – звони. – Есть, босс! – шутливо отвечает Томас Соко.

Где-то в полдень я выезжаю за ворота госпиталя с мыслями:

– Нет, всё-таки опытному-старому-белому-русскому буш-хирургу Славке Рындину есть ещё место под звёздами в этом мире. И это место – в Африке. Это только в России для него места не оказалось…

Мою мысленную жвачку прервал телефон:

– Слава, это Агнес Киркпатрик из Ротари клуба. Я хочу тебе напомнить, что ты у нас сегодня «спикер».

– Да-а-а-а… И о чём я должен рассказывать?

– О себе.

Начало заседания в клубе в шесть вечера, но ротарианцы начинают сходиться у стойки бара с пяти часов. Я пришёл в половине пятого с намерением порасспросить затащившего меня в клуб Ричарда Горбашевича.

– Ты недолго: чем короче, тем лучше, – обрадовал меня Ричард.

После вступительной молитвы, тостов за местные и зарубежные Ротари-клубы и нескольких объявлений мы приступил к трапезе. И как только тарелки большинства присутствующих опустели, наш президент поднял меня.

– Благодарю вас, Президент Антони, за предоставленную мне возможность выступить. Должен вас предупредить, что это было очень неосмотрительно с вашей – стороны просить русского старика рассказать что-нибудь о себе. Старики всех национальностей любят поговорить, а уж русские – в особенности. Ваши страдания будут сегодня удвоены моим ломаным английским. Я расскажу вам о своём пути из Москвы в Питерсбург…

Когда Горбачёв провозгласил в нашей стране «перестройку», одни русские бросились разворовывать страну, другие стали думать о Боге. Воровать у меня не очень получалось, я решил сделать что-нибудь угодное Господу нашему.

После обсуждения этого вопроса за парой бутылок водки с мужиками, строившими мне дом на берегу Оки-реки под Калугой, мы сошлись на том, что построение часовенки неподалёку от нашей деревни на прибережном холме устроило бы все заинтересованные стороны.

Деньги на строительство я собирался добыть писательским трудом. Я к тому времени получил хороший гонорар от продажи моей научно-популярной книги о сексе.

Успех книжонки был неожиданным – складывалось впечатление, что до того русские просто не знали, как правильно нужно заниматься сексом. Я написал ещё пару книг, довольно интересных.

Тут к власти уже пришёл Ельцин – воров в стране стало больше, чем думающих о Боге. Но я не сдавался и отправился зарабатывать деньги для реализации своей мечты в Африку, где меня застало известие о полном коллапсе СССР с крахом его финансовой системы.

Тут уж мне пришлось думать просто о выживании – я выжил в Анголе, потом в Намибии, потом Свазиленде, теперь вот выживаю у вас в ЮАР… Опыт общения с людьми этих стран подсказал мне простую истину: прежде, чем думать о строительстве часовни на земле, построй храм в душе своей. Вот строительством этого храма я сейчас и занят. Благодарю вас за внимание.

– О! Вот это хорошо – ясно и коротко, по-хирургически! – воскликнул довольный Ричард.

Домой я прибыл к восьмичасовому выпуску телевизионных новостей.

Потом мы с Татьяной сделали наш ритуальный ежевечерний звонок детям в Кейптаун – без этого контакта мы уже не можем. В половине десятого я почувствовал, что клубный виски сморил-таки меня, и отправился спать – завтра опять подъём в пять утра.

114. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: вторник

Компьютер дал мне доступ в Интернет, а Интернет позволяет мне не только получать профессиональную медицинскую информацию и быть в курсе всех событий мира. Интернет открыл мне международное виртуальное сборище хирургов (SURGINET/СУРЖИНЕТ) – что-то под 800 хирургов мира общаются на английском языке о том, как лучше резать пациентов.

Ну, и не только – про политику, про выпить-закусить, про этих… как их? Да, нет, не про баб… про евреев – как они никак не могут арабов умиротворить…

Нам, русскоговорящим членам этого сообщества, показалось правильным организовать такое же виртуальное сборище хирургов, которые ещё говорят по-русски. Мы его открыли (назвали Russian Surginet – Русский Суржинет) – там уже около 200 человек. Вот участие в этих двух хирургических сборищах – на английском и на русском – и занимает значительную часть моего свободного времени. Эта такая зараза, братан, хуже водки или баб! Я рано утром просыпаюсь с первой мыслью: сесть за компьютер, а последнее моё движение перед отправлением в кровать – выключение компьютера. Татьяна уже смирилась со своим компьютерным мужем.

Ну, а если серьёзно, то русскоязычный Суржинет позволяет мне не забывать русский язык, да и Россию вообще.

Перед окном моего кабинета канареечного типа птах из семейства ткачиков в ожидании супруги соорудил уже три гнезда, но, похоже, что он не учёл требований моды нынешнего сезона – ни одну из самочек его строения не завлекли.

– Может рановато ещё, мой друг? Ты потерпи – они появятся, – мысленно я утешаю птаха.

По вторникам я выхожу из дома пораньше – у нас в 7:15 происходит «рентгенологический митинг», на котором мы показываем друг другу рентгенограммы больных с необычной, сложной или редкой патологией. Наш митинг ведёт частный врач-рентгенолог доктор ван дер Мерве, которому я за эту полезную для нашего коллектива деятельность выдаю требуемые Медицинским Советом очки так называемой «Программы продолжения образования».

Это программа предусматривает участие всех врачей страны в мероприятиях по профессиональному усовершенствованию – конгрессы, конференции, курсы подготовки, публикации статей, написание диссертаций, чтение журналов и т. д. Раздают очки за участие в упомянутых мероприятиях их организаторы, вот я и являюсь одним из таких организаторов в нашем госпитале.

Мой полезный променад в госпиталь прерывает кубинский хирург Игнат Монсон, работающий в моей бригаде. Игнат за рулём своей новенькой машины «Тойота» 4×4, сзади притормаживает новенький «Ниссан» 1,4, принадлежащий его очаровательной жене Марии Ортега – умному, знающему и опытному врачу анестезиологу/интенсивисту[37].

Ребята порвали всяческие связи с кубинским коммунистическим правительством и вышли на прямой контракт с правительством ЮАР. После неоднократных судебных разбирательств их проблемы, вроде бы, решаются довольно успешно, хотя не всё ещё ясно с их регистрацией в Медицинском Совете. Сейчас Игнат и Мария получили от банка разрешение на получение займа для покупки дома. Честно говоря, у меня душа заходится от их размахов – новые дорогие машины, большой дом при не совсем решённых проблемах с государством… Но, может, так и надо – «кто не рискует, тот не пьёт шампанского»?

Еженедельный рентгенологический митинг был организован три года назад Ричардом Горбашевичем, который пригласил молодого частного врача рентгенолога Яна ван дер Мерве для ведения этого учебного собрания. Ван дер Мерве не очень-то жалует нас, врачей-иностранцев, но он вот уж три года с большим удовольствием появляется в рентгенологическом отделении каждый вторник в 7:15 – учить нас бесплатно!!! Интересно, что на этот митинг вместе с Яном своевременно являются одни и те же лица – англичанин Ян Копли, кубинец Роберто Алварес, поляк Андрей Маховский и русский Слава Рындин. Чёрные молодые врачи, интерны и даже студенты приходят самыми последними.

Сегодня у нас студенты, поэтому я представляю интересные снимки из моего архива – снимок грудной клетки больного с аспергиломой лёгкого, компьютерная томограмма грудной клетки пациентки с шейно-медиастинальной дермоидной кистой, компьютерная томограмма живота больной с эхинококковой кистой печени и селезёнки. Впечатляющая коллекция…

Нейрохирург Копли поразил воображение студентов компьютерной томограммой головного мозга с туберкуломой больного СПИДом.

Джеймс Томсон, единственный в провинции хирург, выполняющий исследование протоков поджелудочной железы, показывает снимок со стентом (саморасширяющейся плетёной металлической трубкой) в общем жёлчном протоке, установленным им через кожу и внутрипечёночные жёлчные протоки у больного раком головки поджелудочной железы.

Мы имеем полное право гордиться нашим учебным «x-ray meeting» – таких не проводят даже в базовом госпитале MEDUNSA (Медицинский Университет Юга Африки) в Претории.

Прибываю в Манквенг-госпиталь. Сегодня у меня день обхода с врачами моей бригады. К обходу присоединяются студенты.

Обращаюсь к студентам:

– Значит, так… Наш интерн Джон – ваш старший брат, врач Томас Соко – ваш самый-самый старший брат, доктор Игнасио Монсон – ваш папа, а я – ваш дед.

Быстро делаем обход и обсуждаем (в основном с Монсоном) планы обследования больных, составляем список операций на неделю. Докладывает в основном Соко Томас, Джон пока только пытается вставить словечко. Во время обхода раздаю больных студентам – они должны писать на них студенческие истории болезни. Я стараюсь дать больных уже оперированных: «Мне от вас нужно понимание осложнений, которые могут развиться у больных после операции».

После обхода отпускаю Игнасио по его непрекращающимся делам легализации в стране – сам такое проходил…

С Томасом, Джоном и студентами идём в эндоскопическую – тут у нас чудесные гастроскопы, с помощью которых я на экране телевизора показывают больным их собственные желудки.

Обращаюсь к студентам:

– Вы не представляете себе, как я вам завидую. Когда я был в вашем возрасте, к нам в НИИ онкологии привезли первые японские фиброскопы. Они были страшно дорогие, поэтому для них создали специальную лабораторию с профессором во главе. Никому из нас не разрешалось прикасаться к этим приборам. А у нас в Манквенге и Полокване сейчас около десяти гастроскопов, три сигмоскопа, три колоноскопа, пять бронхоскопов – пользуйтесь! Но никто не хочет изучать это дело – просто направляют больных к хирургам для эндоскопии.

У нас аппараты для ультразвуковой диагностики доступны 24 часа в сутки – никто к ним не прикасается. А ведь умение пользоваться этими приборами сегодня так же важно, как умение засунуть палец в прямую кишку больного.

Каждый год университеты ЮАР выпускают 1200 докторов. Медицинский рынок быстро насыщается – количество лиц с медицинской страховкой не превышает 20 % всех пациентов. Население становится всё более грамотным – больные уже просят послать их на рентген, на ультразвук, на эндоскопию…

В этих условиях даже в чёрных таун-шипах уже трудно будет заработать хороших кусок хлеба доктору, в офисе которого только стетоскоп и аппарат для измерения артериального давления. Повышайте свою конкурентоспособность – осваивайте уже сейчас ультразвуковую диагностику, эндоскопическую… Позже будет труднее.

Да-а-а, в нашей провинции что-то под 90 % населения голосовали на выборах в парламент за представителей правящей партии Нельсона Манделы. Партия платит благодарностью самой бедной провинции ЮАР, в которой в прошлом было очень плохо с медицинским обслуживанием: на нужды здравоохранения провинции качаются из национального бюджета большие деньги – приняли решение о переводе MEDUNSA из Претории в наш город, понастроили новых госпиталей, закупают очень много оборудования… Правда, в госпиталях не хватает врачей, а оборудование лежит без присмотра и нередко просто растаскивается и продаётся частным врачам.

Я тут постоянно воюю за сохранность и уход за дорогими эндоскопическими приборами, но без существенного эффекта. Бардака тут много, но мы с кубинцем Роберто пришли к заключению: пусть они остаются такими же идиотами. Ведь если бы они были бы умными, мы никогда бы не нашли здесь работы.

Насладившись ощущением своей собственной важности перед студенческой аудиторией, даю наказ Томасу и Джону:

– Мы сегодня ответственные за приём ургентных больных. Звоните по любому поводу, если у вас появятся проблемы. При необходимости я прибуду в течение получаса.

115. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: среда

Опять утром я заскакиваю за кубинцем Роберто Алваресом. Сегодня в машину залезает и его сын – Роберто Алварес-младший. Алваресы продали машину – нужно забросить сына в школу.

У Роберто в октябре заканчивается шестилетний срок его пребывания в ЮАР, коммунистические власти дали ему приказ готовится к возвращению на Кубу. Роберто хотел бы остаться в ЮАР, по законам которой любой иностранец после пяти лет законной работы в стране имеет право на получения разрешения на постоянное проживание. Однако коммунисты Фиделя Кастро требуют от правящей партии АНК Нельсона Манделы возвращения всех кубинцев на Кубу.

Можно подать в суд, что некоторые кубинцы не без успеха и делают. Но судебная тяжба – это время и деньги, чего у Роберто нет. Роберто решил бежать в Испанию, закон которой предоставляет политическое убежище любому кубинцу, вступившему на землю Испании.

В Испании кубинские врачи получают полную регистрацию Медицинским Советом страны с правом работы в государственных учреждениях врачом-неспециалистом, на регистрацию специалистом кубинцы должны сдавать экзамены. Однако право-то на трудоустройство есть, но саму работу найти очень и очень нелегко.

– Слава, я не буду врать – мне нравится ЮАР. У меня здесь любимая работа, отличный госпиталь, хороший заработок. Но, во-первых, моя жена не смогла вписаться сюда – она ненавидит эту страну и людей, хотя готова пожертвовать собой для семьи. Мне трудно это принять. Второе – я не готов к длительной борьбе с двумя правительствами, Кубы и ЮАР, за право работать здесь. Я поеду в Испанию.

Сегодня у нас опять операционный день. Игнасио оперирует лёгкое, а меня Роберто попросил помочь ему прооперировать больную раком нижней трети пищевода.

Я помылся и вошёл в операционную, когда Роберто единым абдоминоторакальным доступом слева обнажил нижнюю часть пищевода и желудок.

На ощупь пытаюсь определить границы опухоли и… не нахожу опухоли!

– Роберто, ты уверен, что мы оперируем именно ту больную? Я не нахожу опухоли…

– Слава, вот снимки – небольшая опухоль пищеводно-желудочного перехода. Вот протокол эзофагоскопии – плоская язва. Вот результат биопсии – эпидермоидный рак.

– Ты уверен?

– Уверен!

– Ну, хорошо – режем!

Я ставлю руки Роберто в положение, необходимое для резекции пищевода и наложения пищеводно-желудочного соустья с помощью сшивающих аппаратов.

(Забегая вперёд, скажу, что пришедший через две недели из лаборатории в Йоханнесбурге результат гистологического исследования удаленного пищеводно-желудочного комплекса показал – хроническая язва. Мы были в шоке. По моему настоянию Роберто звонил заведующему лабораторией, требовал консультации препарата старшим морфологом. После пересмотра рак они в препарате всё-таки подтвердили… А, может, просто «ради спасения чести мундира» подтвердили первое собственное заключение.)

116. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: четверг

Сегодня у нас просто поликлинический приём. До приёма захожу в отделение интенсивной терапии посмотреть вчера оперированных торакальных больных. Это отделение у нас оснащено так, что большинство больниц Москвы может рыдать от зависти. Однако у нас там нет врачей – эти отделения находятся в руках медсестёр. Конечно, в чём-то они очень хорошо тренированы, но именно это «тренированы» отличает их от наших «обученных» сестёр. Тренировать можно собаку – действовать так-и-так в определённой обстановке, а вот обучить анализировать ситуацию можно только человека.

Двум накануне оперированным больным анестезиолог поставил для хорошего послеоперационного обезболивания перидуральный катетер. Смотрю – у обоих больных катетеры отсоединены.

– В чём дело, сестра? – спрашиваю «с заводом».

– Ночная сестра отрапортовала и запись сделала, что катетеры отсоединились.

– Господи! Так этого мало – «отрапортовали». Мне и больным нужно, чтобы катетеры выполняли свои функции. Ведь вы же работаете в отделении ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ!!! Для вас обезболивание больного так же важно, как обеспечение его дыхания и нормальной работы сердца. Сестра должна была вызвать дежурного врача, дежурного консультанта…, мне позвонить, в крайнем случае!

Сестра смотрит на меня, как на идиота:

– Что вы кричите?

И такое наблюдается не только в Африке. Тут вот (весьма кстати!) получил сообщение с виртуальной конференции хирургов на английском языке о том, что и в США хирурги не очень довольны качеством ухода за больными в отделении интенсивной терапии.

Один американец пишет:

– Сегодня мы уход за больными в этих отделениях называем «Нормальный уход», а уход в обычных палатах – «Никакого ухода».

Другой хирург с арабского Востока:

– Я называю уход в обычной палате «Божественный уход».

Всё это очень сродни духу давнишнего выражения Михаила Давыдова (ныне он уже академик): «Больной умер от одиночества».

У нас наступила весна. В России по весне цветут луга, а тут по городу цветут огромные деревья. Как-то вдруг распустились в моём небольшом саду два завезённых из Европы дуба. Ну, и сразу похолодало: дуб – он и в Африке дуб, и когда он по весне цветёт – быть холодам.

117. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: пятница Уик-энд буш-хирурга

До слёз больно смотреть на мой газон вокруг забора. Мало того, что пешеходы – что чёрные, что белые – отаптывают его края (не умещаются своими толстыми задницами на выложенном по моему заказу тротуаре) и протоптали тропинку для срезания угла (экономия в пять метров), мало того, что приезжающие ко мне или к моим постояльцам гости ставят свои «4×4» обязательно на траву, так теперь мы получили уведомление о лимите на употребление воды (по нормальным ценам отпускают только 15 килолитров в месяц на дом, за каждые следующие 15 килолитров цены удваиваются) и о запрете на использование воды для полива садов и газонов (за нарушение постановления – штраф в 125 долларов). Драконовские меры связаны с тем, что в прошлом году было мало дождей – значительно понизился уровень в водохранилище, из которого снабжается водой город. Вчера я закупил восемь мешков компоста и мешок суперфосфата и разбросал всё это по облысевшим участкам газона в надежде на то, что люди будут видеть чёрную землю и, возможно, пойдут по тротуару. А поздно вечером я нарушил запрет муниципалитета и на целый час поставил на газон свою поливалку.

Местный «уик-энд», брат, включает в себя три дня – пятница-суббота-воскресенье. Для всех нормальных людей уик-энд – это отдых. Государственные служащие начинают отдыхать уже с середины рабочего дня в пятницу, поэтому глупо в это время добиваться от них решения твоих серьёзных дел.

У меня же в пятницу – операционный день в частном госпитале. Буду честнее – не у меня, а у доктора Тхлелане Лоуэна, который вот уже два года приглашает меня помогать ему во время операций. Если в операции нуждается какой-либо мой больной, я прошу доктора Лоуэна дать возможность прооперировать моего пациента в его операционные часы.

Поначалу, с подачи доктора Маховского, мне казалось, что от нашего сотрудничества большую выгоду получит Тхлелане Лоуэн.

Тхлелане – первый и единственный чёрный хирург в провинции, поэтому появление у него белого пожилого хирурга в ассистентах должно, по нашему восточно-европейскому мнению, поднять его престиж в глазах жителей страны недавно отменённого апартеида.

Не знаю, как там стало с престижем Тхлелане, но для меня польза работы с ним несомненна. Помимо того, что за полтора года мы с ним вместе сделали 270 операций (оплата труда ассистента составляет 33,33 % оплаты труда хирурга, операционные тарифы в ЮАР довольно низкие – в среднем мой доход от участия в каждой операции составляет 60 долларов… тут ещё нужно учесть, что около 20 % моих счетов за работу ассистентом так и остаются неоплаченными, а из полученных денег треть уходит на налоги), я открыл, что психология частной хирургии резко отличается от психологии хирургии в государственном госпитале.

Речь идёт, прежде всего, о различии в ответственности за исход операции – малейшее осложнение или просто неудовлетворённость результатами хирургического лечения даёт возможность пациенту-клиенту подать на хирурга в суд.

Больше всего в этом деле преуспели американцы, сейчас к ним приближаются австралийцы – в этих странах в трети случаев судебные иски против докторов удовлетворяются. А поскольку иски больных представлены цифрами с пятью, а то и с шестью нулями, становится понятна необходимость профессиональной страховки, которая уплатит за врача проигранный иск.

В США годовая профессиональная страховка хирурга, не поручусь за точность информации, составляет 60 000 долларов в год и больше. Но в США и тарифы за операции в 10 раз выше, поэтому в ЮАР хирург за свое профессиональное страхование платит 200 долларов в месяц – 2400 долларов в год.

В пятницу отработал с 10 утра до 7 вечера в роли ассистента в частном госпитале. За девять часов мой Тхлелане сделал всего пять операций. Помимо скромного приработка (что-то под 200 долларов), замороженной спины и онемевшей ноги, я получил ещё один урок принципов частной хирургии. Тхлелане оперирует сверхосторожно-сверхмедленно.

Я стараюсь направить комментарии сестёр по этому поводу в конструктивное русло:

– Тхлелане, я теперь понимаю и принимаю твою сверхосторожность. Честно говоря, я предпочитаю при необходимости быть оперированным тобою – уверен, что зря ничего не оттяпаешь!

Мои слова будут с удовольствием восприняты обывателями – никого из них не колышет рекламы ради блестящая скорость оперирования, все хотят надёжности операций.

Однако любой хирург оценит работу Тхлелане очень низко.

Тхлелане при операциях на шее никогда не идёт на визуализацию возвратных нервов – «Я не хочу проблем с сосудами».

Может, он и прав – есть публикации, сообщающие, что именно попытка увидеть нерв и приводит к его травме и осиплости больного, а потому лучше держаться от него подальше. Даже на операцию по поводу доброкачественного кистозного узлового зоба (увеличенной щитовидной железы) у Тхлелане уходит час-полтора – он его медленно выколупывает внутрикапсулярно.

Удаление молочной железы при раке (мастэктомия) с очисткой аксиллярной (подмышечной) ямки – два часа. Сначала мой коллега боится случайно создать пневмоторакс (???). Потом он начинается бояться контакта с нервом, повреждение которого приведёт к провисанию лопатки. Потом наступает страх войти в коллизию с аксиллярными сосудами – чуть-чуть подерёт лимфатические узлы, а обнажить полностью сосуды никогда не решается.

Он первый и единственный чёрный хирург в провинции – ему не нужны никакие осложнения!

Это только во Всесоюзном Онкологическом Центре АМН СССР можно позволить смерть больной после мастэктомии от кровотечения… Для доктора Лоуэна такой вариант – конец его хирургической карьеры. А теперь кто ж это бросит в Лоуэна камень: «Плохой хирург!»? Тхлелане нужно жить, кормить семью, платить банку долги. Он никогда и ни под какими научными «эвиденсами» не пойдет на риск «классической лимфодиссекции». Вот она – сермяжная правда жизни!

Последний случай девятичасового дня – опухоль брыжейки тонкой кишки. На опухолевой массе размерами примерно 25×30 см распластана вовлечённая в опухолевую инфильтрацию извитая петля кишки. Тхлелане сначала пересекает кишку выше и ниже опухоли, а потом долго «мацает» руками нижний полюс опухоли… с полчаса.

– Тхлелане, ты уже пересёк кишку – у тебя путей к отступлению не очень много… вскрой брыжейку и обрабатывай сосуды раздельно.

– Нет, они очень хрупкие – я хочу наложить зажим на всю эту часть брыжейки.

– Тхлелане, ты натягиваешь брыжейку – пересечённые сосуды при прошивании-перевязке обязательно сократятся. Кровить будет больше.

Собственно, так оно и произошло – я зажал брыжейку пальцами, и после осушения брюшной полости удалось увидеть кровоточащий сосуд и обработать его нормальным путём.

У африканцев негативное отношение к советам белых – неотъемлемая часть их самоопределения/самоутверждения.

Когда-то очень давно преподаватель португальского Ксения Фоковна порекомендовала мне в таких ситуациях пользоваться выражением типа: «Проф, я помню, вы как-то говорили, что в подобной ситуации очень хорошо действовать…» ну, и далее излагайте свою точку зрения. И это работает!!!

* * *

Тут выяснилось, что с пятницы на субботу я дежурю. Мне звонит в 19:30 молодой доктор Шуленберг:

– Доктор Рындин, Джеймс Томсон оставил нам кишечную непроходимость – больной не очень хороший.

– Питер, я чертовски устал – и хочу часок соснуть. Покажи больного анестезиологу, «наводни»[38] его и назначь на операцию в 21 час.

У парня 22 лет на операции – узлообразование тонкой кишки с некрозом в несколько дней (стенка кишки уже перфорирована). Отсекаю кишку выше и ниже узлообразования, кладу зажим на перекрученную часть брыжейки – раскручивать брыжейку нельзя из-за риска поступления большого количества токсинов в кровяное русло. Удалено около метра кишки. Проблем с проксимальной кишкой нет.

Проблема с дистальной – режу и режу, и режу её до появления кровотечения из стенки кишки. Так дорезался аж до уровня баугиниевой заслонки… Спрашиваю Питера:

– Что делать?

Доктор Шуленберг советует накладывать илеотрансверзоанастомоз…

– Но ведь это резекция правой половины толстой кишки – дополнительная травма тяжёлому больному. Или вы предлагаете оставить её в виде полуметрового слепого мешка??? Да и кишок у него не так много осталось…

– Тогда илеостому.

– Из больного через эту стому вся жизнь вытечет.

И хотя из-за перитонита петли кишки отёчны, я иду на одно нарушение за другим. Во-первых, восстанавливаю целостность кишки – более того, вшиваю подвздошную кишку на месте, которое называется баугиниевой заслонкой. И делаю ещё более крамольную вещь – отсекаю аппендикс, через его культю ввожу самый толстый катетер Фолея, который провожу через баугиниеву заслонку за линию моего анастомоза. Мне нужно исключить какое-либо давление терминального отдела подвздошной кишки в области моего однорядного анастомоза (вайкрил 2–0, непрерывный шов).

(Спустя неделю я посетил больного – он готовится к выписке.)

118. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: суббота

В половине девятого мне, что называется «кровь из носа», нужно быть за 60 км от Полокване – в Ханнесберге в доме польского врача Ричарда Горбашевича.

Ричард отправляется отдохнуть на неделю в Буэнос-Айрес (Как он обьяснил: «Из-за финансового краха в Аргентине туда и билеты на самолёте, и проживание в гостинце очень дёшевы».), и он попросил меня поработать пять дней за него в его частной практике. Деньги за эту работу он предлагает смехотворно малые (даже неприличные для моего здесь положения) – где-то рандов 500 (около 65 долларов) в день.

Однако, во-первых, я уже научился нагибаться за каждой копейкой, во-вторых, мне до крайности нужно знать во всех нюансах здешнее ведение дел частными врачами. Пенсии у меня нет, мне придется зарабатывать на хлеб до последнего издыхания.

Ричард – польский хирург. Он прибыл в эту страну во времена наибольшего благоприятствования – без всяких экзаменов получил регистрацию с правом работы только в государственных госпиталях, вскорости – разрешение на постоянное проживание, а ещё через пять лет – гражданство ЮАР.

Длительное время он тщетно пытался, в группе с другими гражданами ЮАР, получившими медицинские дипломы в странах Восточной Европы, добиться полной регистрации с правом частной практики.

После того, как я, сдав экзамены, получил полную регистрацию, я посоветовал ему:

– Ричард, такие вещи скопом не делают. Глупо судиться с законами страны. Садись сдавать экзамены. Ты – молодой, умный и образованный человек, прекрасный хирург с большим опытом – сдашь после 3–5 месяцев занятий. Выясни, кто принимает экзамены, попроси у этих профессоров разрешения поработать в их отделениях по три-четыре недели – освежить в памяти терапевтические знания. Сам себя там покажешь за это время. Ты мужик интеллигентного вида, компанейский, обходительный – ты им понравишься, а это уже половина успеха. Подействовали на Ричарда мои слова или что другое, но только он поступил по предложенному мною плану – с одного захода сдал экзамены за весь университетский курс и получил полную регистрацию с правом частной практики в роли General practitioner'a.

Уже через месяц после получения полной регистрации в Медицинском Совете ЮАР Ричард покинул наш госпиталь и стал работать «партнёром» с группой частных врачей, имеющих несколько кабинетов для приёма больных в различных местах в окрестностях Полокване. Но эти частные врачи платили Ричарду за довольно напряжённую работу столько же, сколько он имел в государственном госпитале. На его попытки возразить ему предлагали «либо заткнуться, либо уходить». Ричард был несколько разочарован таким началом желанной «частной практики».

Совершенно случайно ему подвергнулся GP, собирающийся покинуть ЮАР и переехать в Австралию. Этот GP продавал свою практику с двумя офисами – один в посёлке Ханнесберге с белым населением, среди которого много преподавателей местного университета, другой – в чёрном тауншипе в 40 км от Ханнесберга. Помимо упомянутых двух офисов, у GP в 5 км от Ханнесберга был великолепный трёхэтажный дом в сосновом лесу на склоне горы, а чуть ниже дома – дамба, перекрывающая горную речушку с образованием небольшого водохранилища. За всё про всё – 1 200 000 рандов.

Не без затаённого страха в душе Ричард отважился на приобретение всего перечисленного. Прошло без малого два года – новый доктор, поляк Ричард, прекрасно прижился в общине. К концу года он уже догнал своего предшественника по посещаемости офисов больными, а в этом году – превзошёл его.

Безусловно, тут сказалось и обаяние Ричарда, и его чувство бизнеса, и, несомненно, его квалификация хирурга.

Неделю назад Ричард показал мне оба своих офиса в воскресный день.

Я выразил желание посмотреть, как он работает с больными, поскольку в роли терапевта я последний раз выступал 35 лет назад. Ну, ещё приходилось мне заменять пару раз на один день местных бурских врачей года три назад – это нельзя считать опытом.

В 8:25 я подкатил к дому-дворцу Ричарда Горбашевича. Потрепав по ушам огромных зверей – родезийских ричбеков, я постучал в огромную дверь, собранную из палёных железнодорожных шпал.

Ещё через полчаса мы выехали на шикарном 4×4 «Мерседесе» Ричарда в чёрный таун-шип Давосклуф. Сорок километров по горной дороге заняли всего 20 минут.

Офис располагается в очень оживленном и удобном для медицинского бизнеса месте – напротив автобусной станции и широкой площади со стоянками микроавтобусов, прозванных здесь «чёрными такси». Честно говоря, я побаиваюсь таких мест – в Претории и Йоханнесбурге о них идёт плохая слава. Но местные соту – народ миролюбивый, хотя ограблений с поножовщиной и стрельбой здесь тоже хватает.

Принимает и сортирует людей, переводит доктору при необходимости женщина, мужа которой (ВИЧ-позитивный, кстати) я успешно дважды оперировал в частном госпитале Полокване.

Ричард показывает мне два кабинета:

– Этот – для осмотра, тот – для перевязок. Здесь – аптека. Я ежемесячно на 4,5 тысячи долларов закупаю лекарств, которые раздаю больным. Это составляет весьма значительную часть моего дохода.

Здесь лекарства дешёвые – для выдачи больным, которые платят наличными («кэш-пациенты»). Они не имеют медицинской страховки. У меня с ними договорённость: при первом посещении они платят за обследование (осмотр, измерение давления, анализ мочи, определения гемоглобина и сахара крови, при необходимости – исследования крови на малярию и СПИД, ультразвуковое обследование) и лекарства 110 рандов (примерно 14 долларов); при повторном посещении – 100–90 рандов.

В среднем на человека я отпускаю на 50 рандов лекарств, мой доход всего 60 рандов с пациента. Но с этих денег я не плачу правительству налогов, то есть это утаённый доход.

(Поясняю: у Ричарда специальные «портативные» аппараты для определения гемоглобина и сахара крови, для тестирования мочи, наборы для определения малярии и СПИДа, аппарат ультразвуковой томографии за 4500 долларов.)

– …Здесь лекарства дорогие – для пациентов с медицинской страховкой. Первичный визит каждого нового больного со страховкой приносит мне около 300 рандов чистого дохода. Для них УЗИ стоит 150 рандов, анализ крови – 150 рандов.

– …В следующем месяце в Тцанине (это в 20 км от любого из его офисов) открывается частный госпиталь. Я купил на 12,5 тысяч долларов акций этого госпиталя. Буду там оперировать своих больных.

Начинаем приём…

Под руки вводят больного с явной СПИД-обусловленной пневмонией. Выкладывают 110 рандов прямо на стол. Ричард начинает творить магию: он шустро осматривает больного от волос-ушей-носа-рта через грудь-живот-мошонку до кончика пальцев ног…, выслушивает, делает ему УЗИ живота – показывает изумлённым родственникам:

– Вот его печень, вот почки…, селезенка…

Потом он начинает им (едва-едва общающимся на английском) рассказывать про иммунную систему, про бронхопневмонию, про антибиотики, антиоксиданты и антиаллергические препараты, витамины… Родственники важно кивают головами и степенно говорят:

– Yes…yes… yes…

И, по-моему, весьма довольные, уносят своего тяжелейшего больного прочь…

…Молодая пара – жена беременна. Пришли провериться. Опять – «деньги-на-бочку».

Ричард делает жене УЗИ матки, и всё показывает-рассказывает мужу:

– Так… вот сердце бьется в хорошем ритме – ребёночек здоров… Вот ноги и между ног… между ног вроде бы ничего нет – похоже, что это девочка. Меряем размеры головы, ног и определяем срок родов – где-то в январе 2004 года. Но вы ещё раз прийдёте, и мы перепроверим.

Ричард делает анализ крови, после чего начинает объяснять супругам:

– Смотрите: этот цвет про сахар – сахара в моче у неё нет, нет диабета…, этот цвет про белок – белка нет, значит, почки работают хорошо…

Назначает витамины. Супруги уходят очень довольные Ричардом!

…Полицейский – у него страховка. Диабет, гонорея, желание получить ещё чуть-чуть виагры. Ричард – мне:

– Виагру страховая компания не оплачивает. Я им отпускаю за наличные – 100 рандов штука. Есть ещё препарат (он называет, а я успеваю забыть) продлённого действия – принимай в пятницу и веселись весь уик-энд! Определяет сахар крови. Даёт полицейскому кучу таблеток. Я смущаюсь: «А запомнит ли больной всё это»? Но молчу – я просто смотрю во все глаза, очарованный шаманством Ричарда.

– Я сам не заполняю счета для страховых компаний. У меня секретарь Таня – она всё делает… Всего у меня семь рабочих, включая двух работниц дома и садовника (я знаю, что их зарплата вычитается из налогов).

…Приходит целая семья с гриппом (со страховкой) – после быстрого осмотра и некоторых анализов всем назначаются антибиотики, витамины, пилюли от кашля, от головы, от чего-то ещё… На троих больных, осмотренных за полчаса, Ричард выпишет счёт примерно в 1000 рандов (около 120 долларов).

Я начинаю понимать стиль работы Ричарда. Полагаю, что я справлюсь положенные мне 5 дней. А на будущее: буду приглядываться к УЗИ и чаще делать его сам.

После обдумывания, прихожу к выводу, что Ричарда нельзя осуждать – нужно понять условия страны. Вне всякого сомнения, что в государственном госпитале больные ждут приёма врача гораздо больше времени – многие часы, и всё равно и там они вынуждены платить какие-то деньги. Я уверен, что нет никакой гарантии, что кто-то посмотрит больных более внимательно. Ясно, что ни один GP в госпитале не владеет УЗИ. Никто из них не знает так хирургическую патологию, как Ричард. Ну, и прочее… Шаманит ли Ричард? Конечно! Так же шаманят по всей ЮАРии, по всей Африке. И не только по Африке – по всему миру. А сколько мы шаманим во всяких НИИ России??? Сколько шаманят в своих первоклассных офисах с увешенными всяческими дипломами холёные доктора во всяких там Европах и США???

* * *

Домой я прибыл в 13:00 – умудрился проспать до следующего утра с небольшим перерывом на перекусить. Мне завтра опять дежурить – так глупо составлен график нашим австралийцем.

119. Одна неделя жизни «буш-хирурга»: воскресенье

В восемь начинаю обход больных в отделении реанимации, куда должны прибыть дежурный ординатор и интерн, но ни того, ни другого нет… Начинаю названивать – тщетно.

Чертыхнувшись, после осмотра больных в реанимации начинаю в одиночку обход всех хирургических палат, выискивая проблематичных и случайно «забытых» больных, которым, возможно, нужна срочная операция.

В одной из палат встречаю своего интерна Джона у постели молодого больного с выраженной лёгочной недостаточностью.

– Доктор Рындин, этот больной поступил вчера с предположительным диагнозом «рак мочевого пузыря». Дежурные доктора пытались поставить уретральный катетер – получили только кровь. Он был анемичен, ему перелили два пакета эритроцитарной массы. Может быть, у него сейчас реакция на переливание???

Я щупаю живот больного – явная опухоль в надлобковой области. Похоже, что у этого молодого парня действительно рак мочевого пузыря – в Африке это довольно частая патология в районах с высоким уровнем заболевания шистосомозом.

Пробую получить мочу пункцией мочевого пузыря через кожу над лобком – тщетно.

– Мочи в пузыре нет – у парня опухолью блокированы оба мочеточника. Скорее всего, у него уремический отёк легких. Менее вероятны множественные метастазы в лёгкие. Сейчас же возьмите кровь на мочевину, креатинин, электролиты и попросите техника лаборатории сделать это срочно. Потом вызовите доктора Родригеса, рентгенолога, он сегодня дежурит. Попросите его сделать ультразвуковое исследование почек. Я думаю, что единственный шанс чуток продлить жизнь больного – наложить ему чрескожные нефростомы с обеих сторон. Как только Родригес появится, позовите меня – я хочу просто наметить место пункции почек для введения катетера в почечные лоханки.

Больше проблемных больных нет. Звоню Татьяне, которая просила меня сходить с ней в магазин – она решила прикупить себе что-нибудь из одежды к летнему сезону:

– Максимум через час я буду в твоём распоряжении.

Только я повесил свой мобильный телефон на пояс, как он заверещал. Смотрю на светящееся табло – звонок от моего дежурного врача. Прорезался, наконец-то!

– Доктор Рындин, в приёмном больной с ножевым ранением живота – все кишки наружу.

– Доктор Хан, направьте его сразу в операционную. Как только там появится анестезиолог – дайте мне знать.

В рентгеновском отделении встречаю интерна.

– Ну, Джон, рассказывай, что расследовал?

– Мочевина – 57, креатинин – 1700. На рентгенограмме лёгких – отёк.

Появляется доктор Родригес:

– Рындин, что за спешка? Больной назначен на завтра на ультразвуковое исследование.

– Жозеф, всё правильно, но только больной не доживет до завтра – он вот-вот помрёт. Ты мне просто покажи степень гидронефроза и помоги выбрать правильное направление для введения катетера в почки, чтобы спустить мочу. Может мы его спасём на несколько недель.

– Давай больного, Рындин.

В ожидании больного звоню урологу Монаре и объясняю ему ситуацию:

– Ричард, я хочу попытаться попасть в почечные лоханки иглой из набора для пункции подключичной вены и ввести туда по проводнику катетер. Одобряешь мои действия?

Ричард одобрил мой план.

В УЗИ-лабораторию завозят на каталке больного – он уже агонизирует. Тут уже ловить нечего.

– Жозеф, взгляни почки. Хоть подтверждение диагноза получим.

Добавляю дежурному интерну:

– Всё это должно быть сделано ещё вчера.

– Ну, коллега, держись – меня вызывай только в крайнем случае. Я за последние пять дней третий день на дежурстве.

День прошёл, в общем-то, спокойно. Удалил один аппендикс по поводу кисты.

– Господи, как же я устал! – шепчу я, не раздеваясь падая на диван с надеждой успеть поспать до того, как мне позвонят из госпиталя.

В 3:00 утра звонок из Манквенга:

– Доктор, прибыл больной из отдалённого госпиталя с огнестрельным ранением в надлобковой области – ранение получено 8 часов назад, больной стабильный и не выглядит анемичным. У другого больного – нож в передней стенке грудной клетки справа. Нож застрял так, что я не могу его сдвинуть.

– Доктор Магвея, я получил известия об этих больных часов шесть назад. Их так долго не было, что я, честно говоря, надеялся, что они уже умерли, – я задумался над мыслями, каким бы образом мне отложить начало операции поближе к утру.

– Возьми у них кровь – проверь гемоглобин, электролиты. Закажи кровь для операции. Парню с ножом в груди закажи три пакета крови – он может закровить во время операции. Не трогай этот нож без меня. Позови анестезиолога посмотреть больных. Он должен обязательно посмотреть больных – я не хочу никаких отмен операции на столе операционной. Закажи первую операцию на 6 часов. Согласуй план работы с анестезиологом и гинекологами так, чтобы никакие кесаревы сечения не могли изменить наши планы. Когда всё будет готово и первый больной – парень с огнестрельным ранением – прибудет в операционную, звони мне – через полчаса после твоего звонка я буду в операционной.

– Я просто чертовски устал… – успокоил я себя извинительно и мгновенно провалился в сон.

Мне удалось поспать 1,5 часа, после чего мой «солдатский будильник», работающий на инстинкте самосохранения, поднял меня в 4:30. Минут сорок ушло на моё полное пробуждение с горячим душем, крепким чаем и даже новостями CNN. Наконец, я окончательно проснулся и выехал за ворота.

Я очень люблю этот момент – быстрое движение на мягко идущей машине при восходящем солнце в сторону освобождающихся от утреннего тумана отрогов горной гряды Драгенсберг («Стан дракона»)…

С большим трудом мне необъяснимым образом удалось оформить приглашение-с-покупкой-билетов двум профессорам – одному из Сибири, другому с Украины. Сейчас они делятся своими африканскими впечатлениями с виртуальной аудиторией из 200 русскоговорящих хирургов. Приятно принести хоть пару недель удовольствия тяжело работающим коллегам по ножу…

В их записках есть неточности, проистекающие, во-первых, из физиологической трудности восприятия африканского пейзажа европейскими глазами, привыкшими к обилию зелени и воды. То, что украинец назвал «пустыней», – бушвельд, луга, поросшие кустарником, в сухой период. Так и украинские ковыльные степи поздней осенью можно зачислить в пустыню. Нет, уже по весне бушвельд покроется яркими цветами, а после первых же дождей поднимутся высокие травы, и зонтичные акации обновят свой блекло-зелёный наряд на прямо-таки изумрудные одеяния…

…Проскакиваю селение со смешным названием Nobody (Никто) и через минуту въезжаю в таун-шип Манквенг. Сибирский профессор совершенно справедливо заметил обилие строений из досок-жести-картона. Действительно, в ЮАР (да и по всей Африке) встречаются целые поселения из таких сооружений, но это «шак-лэнды» – нелегальные поселения чёрных по окраинам больших городов. Манквенг – старое поселение коренных жителей этих мест, южных соту. И в Манквенге картонно-жестяные клетушки – временные строения на земельных участках, не так давно распределённых между нуждающимися в жилье.

Примерно такие же клетушки возводили и советские люди, получив дачные участки. Если приглядеться пристальнее, то можно увидеть между клетушками новые дома солидного размера из цементных блоков, а то и из дорогого кирпича… Так или иначе, а кубинец Роберто сказал, что многие жители Кубы были бы рады получить такие дома.

Помимо домов, возводимых по индивидуальным проектам, часть раздаваемых земельных участков застраивается государством по серийными проектам (у партии первого демократически избранного президента страны Нельсона Манделы было такое предвыборное обещание «Миллион домов бедным чёрным жителям страны»)…бесплатно!.. Забавно выглядит огромное поле с гнёздами таких участков, заставленное ровными рядами коробок из белой рифленой жести, – туалеты! Поодаль можно видеть ряды серых домиков под жестяными крышами – готовое жильё для бесплатной раздачи бедноте. Жена моего босса, пани Октавия Маховска, – инженер-строитель, работает на строительстве этих домиков.

В Манквенге нет никаких производственных предприятий. Здесь сотни, если не тысячи лет местные жители производили только себе подобных, кормясь скудными дарами земли и скотоводством. Землю свою они никогда не продавали и не отдавали бурам – здесь у них очень близко подземные воды. Ныне большое поселение кормится от построенного во времена апартеида шикарного университета (у обоих моих гостей профессорского ранга глаза загорались от зависти: «Вот бы нам такой»!.. и тускнели от горечи: «А почему у нас такого нет»?). В Магнвенге шикарный современный торговый центр, великолепное здание муниципального суда. Ну, и госпиталь, который по принятому недавно решению правительства преобразовывается в университетский госпиталь, – для тех, кто понимает, ясно, что плохой госпиталь университетским не сделаешь.

* * *

В 5:30 вкатываюсь во двор Манквенг-госпиталя. Прохожу в операционную – мёртвая тишина…

– А где больные?

– ???

– Я же просил дежурного врача подготовить начало двух операций: в 6:00 – лапаротомия по поводу огнестрельного ранения живота, а затем – ножевое ранение грудной клетки…

– Нам никто ничего не говорил.

– Кто дежурный анестезиолог?

– Доктор Юдин. Он занят на кесаревом сечении.

Бужу дежурного врача – хочу высказать ему всё, что я о нём думаю. Но ведь тут и моя вина.

– Организуй движение больных в операционную. Я пойду искать доктора Юдина.

Анестезиолог из Луганска (Украина) Гриша Юдин прибыл к нам по программе «Добровольцы ООН». Нахожу его в родильном отделении – заканчивает обеспечение кесарева сечения.

– Ну, шо, Гриня, – бэби бой?

– Да, нет – девка. Доктор час колупается. Я сейчас приду – доктор мне говорил, что у тебя огнестрельное ранение живота.

– И нож в груди – нужна торакотомия.

– Иде?

– …!

– Понял…

Зашёл в хирургическую палату посмотреть на больного с ранением в живот. Мужик скукожился на правом боку. Входное пулевое отверстие – тотчас над лобком чуть вправо. Выходного отверстия нет. На постели очень немного крови. Без анемии – гемоглобин 12,6. Все показатели электролитов – нормальные. Давление все три часа после поступления держал нормальное. Правда, высока частота пульса – 130. За все эти часы ему, как это нередко бывает, практически ничего не перелили.

– А где второй больной?

– Его повезли в операционную.

В операционной больного с ножом в груди не нахожу.

– А где больной-то, сестра?

– Я его отправила назад – у нас по списку первым идёт лапаротомия по поводу огнестрельного ранения.

– Сестра-а-а-а… – срываюсь я – Зачем же играть в футбол больными-то? Проще мне позвонить и спросить, что делать!

Возникает небольшая перепалка, в которой я не имею никаких шансов на успех.

– Зовите мне любого больного… на ваше усмотрение…

Я пристыжённый ухожу в раздевалку. Переоделся и сел за компьютер играть в шахматы – я никакими силами не могу повлиять на события.

…Звонок из хирургической палаты:

– Доктор Рындин, мы переложили больного с кровати на каталку, а теперь у него ни давления, ни пульса.

Посылаю дежурного врача:

– Давай, беги в палату – регистрируй смерть и принеси мне историю болезни. Я хочу ещё раз посмотреть – время поступления, твои назначения, записи сёстер об их выполнении.

– Н-да-а-а… Один отпал сам собой… – с поганым чувством размышляю я.

После случившегося второго больного привезли очень быстро.

– Ценою жизни одного больного в сердцах медицинских работников пробуждена совесть… – невесело продолжаю я заниматься самобичеванием.

Подхожу к каталке второго больного.

– Откройте, пожалуйста, рану… – прошу медбрата.

Тот послушно сбрасывает с больного простыню.

– Wow! Ни… себе!! Гриша, иди-ка сюда!

Огромный, с широким лезвием, мясницкий нож торчит из груди молодого, лет 22, парня… Плоскость ножа (около 6–7 см шириной) располагается в шестом (?) межреберье, режущая часть его впилась в край грудины, а кончик, вероятно, застрял в позвоночнике…

– Гриня, значит так… Давай, ставь ему подключичку и ещё одну венозную линию – и начнём-ка ему лить кровь прямо сейчас. Если он крованёт у нас при удалении ножа – заниматься всем этим нам тогда попросту будет некогда, не успеем… После интубации я его чуть поверну в левую сторону. Начну с торактомии, а потом, по-видимому, нужна будет лапаротомия… С Богом, Гриня!

У Гриши тоже от усталости глаза, как у бешенного таракана, – он всю ночь был занят акушерами-гинекологами.

…Открываю грудную клетку по межреберью, в котором находится нож. С первых же минут осознаю, что от моего ассистента (молодого индуса первого года работы после окончания медицинского факультета) никакой помощи ждать не приходится.

Отмечаю небольшой разрез нижней доли правого легкого – он уже не кровит, чуть шире разрез стенки перикарда – никаких следов повреждения миокарда, далее нож уходит в диафрагму у основания сердца… Широко открываю купол диафрагмы – полно крови в животе – через разрез печени в районе нижней полой вены кровотечения уже нет…

– Иначе он давно помер бы… – с мудрым видом вещаю я молодому индусу.

– Сколько времени сейчас?… Полвосьмого? Спасибо… Гриша, тут, возможно, и совсем ничего серьёзного не будет при удалении ножа, но может и закровить так, что я с этим ассистентом просто потеряю больного. Сейчас где-то на подходе к госпиталю находится, надеюсь, Игнат Монсон. Возьми мой селл-фон, найди там имя Монсона и дай мне с ним поговорить.

– Игнасио, как далеко ты от Манквенга? В Нободи? Чудесно! Жми на всю катушку – у меня на столе чудесный подарок для тебя!

– Леди и джентльмены, прошу садиться на 15–20 минут – мне нужна очень хорошая помощь, которая уже движется.

Не буду врать, мне не только помощник нужен – крючки правильно держать. Мне Игнат нужен с его опытом травматолога – я не каждый день ножи из этой области вытаскиваю…

…Прибыл Игнат. Предлагаю план действий – расщепить вдоль дистальный конец грудины и далее пойти на открытие живота срединным доступом. Игнат приступает к мытью, а я пытаюсь найти стернотом в разложенном сестрой наборе инструментов. Стернотома нет… Не хочу заводиться перед возможной серьёзной ситуацией:

– Сестра, действуем по ЮАРовскому принципу «Бур (фермер) на все случаи жизни имеет план!» – тащите мне костные кусачки!

Открыли брюшную полость… Игнат очень красиво (ну, просто очень красиво!) обрабатывает – выделяет и берёт на держалки – элементы печёночно-дуоденальной связки, среди которых нам более всего нужна портальная вена.

– Делаем приём Кохера! – произносит Игнат и, опять же, за считанные секунды очень красиво обнажает нижнюю полую вену…

– Доктора, любуйтесь анатомией – нижняя полая вена, это вена правой почки, а напротив и чуть выше – вена левой почки! Это не каждый день увидите, не каждую неделю…не каждый месяц…даже не каждый год… А может, и вообще больше никогда не увидите такую чистую работу!

Полую вену тоже взяли на держалку…

Далее Игнат начинает препарировать печень у режущего края ножа. Появляется вена…

– Левая печёночная… – бормочет Игнат и кладёт на вену сначала один сосудистый зажим, потом другой, потом он удаляет осторожно нож – кровотечения нет!… И Игнат пересекает сосуд… центральнее (NB!!!) от двух наложенных сосудистых зажимов…

Что это было – затмение на него нашло???

Кровь из нижней полой вены в мгновение заполнила рану. Поскольку моя рука была в ране в районе ранения печени, я первым прижал центральный конец кровящего сосуда пальцем. Игнат убрал кровь отсосом – срез сосуда стал хорошо виден. Не без труда, только с третьего захода Игнат наложил сосудистый зажим на источник кровотечения, а потом – кровооставливающие швы. Минуту ждём – кровотечения нет. Закладываем в печёночный разрез спонгостановую (гемостатическую) губку и сближаем края рассечённой печени одним 8-образным кетгутовым швом на специальной печёночной игле. Довольные, закрываем.

Игнат меня благодарит за интересную операцию, а я его – за интересную и красивую работу.

– Игнат, ты из отпуска – тебе и продолжать сегодняшний операционный лист. Там всего двое больных с небольшими операциями – к счастью, больше никто из запланированных на операцию больных не пришёл. Я чертовски устал… Гриня, звони своей жене – пусть самовар раздувает.

Минут через сорок я с трудом оторвался от хлебосольного стола мадам Тани Юдиной и зарулил в сторону Полокване:

– Только бы мне теперь не уснуть за рулём…

120. Последний экзамен в моей жизни

Я уже писал том, что, получив место Principal Medical Ofёcer в главном госпитале провинции Северный Трансвааль, я думал, что на этом моё карабканье вверх по жизненной лестнице и закончится.

Вернее, я просто ни о чём больше не задумывался.

Такое было со мной и в Свазиленде, где я наслаждался положением Medical Ofёcer – самой первой после окончания университета врачебной ставки при соответствующей зарплате. Славянская беспечность.

В Свазиленде меня к реальной жизни вернул Дима Дмитриев, в результате чего я оказался в ЮАР. Там меня на пусть истины направил польский доктор Здислав Андрей Маховский. Он мне сказал в первый месяц моего пребывания в хирургическом отделении в роли Medical Officer[39] (если по-русски, то это врач-неспециалист в специализированном отделении, которого у нас часто не совсем правильно называют «ординатором»; мой пост назывался Principal Medical Officer: хоть и «Principal», но всё равно «ординатор»):

– Слава, ты должен сдавать экзамены по хирургии и получить в Медицинском Совете полную регистрацию как специалист. У тебя будет совершенно иная жизнь…

– ???

– Они проводят экзамены для иностранных врачей-специалистов, закончивших медицинский факультет свыше 20 лет назад. Садись и занимайся!

Меня не нужно было много уговаривать заниматься. Я очень быстро понял, какое большое количество всяческих дыр и прорех в моих медицинских знаниях, сквозь них просвечивало моё хирургическое невежество, прикрыть которое было невозможно всеми моими диссертационными дипломами, сертификатом о высшей хирургической категории, сотней статей даже в России, а уж здесь-то… Про себя я подумал: «Ну, экзамены-то я, конечно, с первого захода не сдам… может годика через два-три…».

Моя пятилетняя свазилендовская привычка вставать в 5 утра помогла мне и на этот раз. Весь последний год день за днём я читал, не спеша, от корки до корки, с переводом каждого слова, большой том учебника хирургии… потом ещё пару небольших томов. Последний месяц я очень интенсивно-скрупулёзно просматривал два новых больших тома, полученных Маховским из библиотеки MEDUNSA. А последнюю неделю я вернулся к трём уже прочитанным в начале года томам. Это было очень увлекательное чтиво!!!

Интерес к чтению поддерживался жизненной необходимостью – госпиталь был полон интернов и так называемых Community service doctors из всех многочисленных университетов ЮАР, тут важно было не обгадиться.

Следует отдать должное моей жене. Татьяна быстро сообразила, что наша шутливая мечта о «маленьком домике на берегу окиян-моря» очень даже может стать реальностью в случае моего успеха на экзаменах: вместе с полной регистрацией меня как специалиста-хирурга ЮАРовским Медицинским Советом я практически автоматически получал право на частную практику и разрешение на постоянное проживание в стране.

Ну, положим, частной практикой я бы и на хлеб себе не заработал: нужны многие и многие годы работы здесь для того, чтобы добиться признания у местных частных врачей нехирургических специальностей, которые будут направлять к тебе больных с серьёзными хирургическими проблемами (больных с «несерьёзными» проблемами местные GP – General Practitioners – оперируют сами).

Во всяком случае, мой босс Андрей Маховский – очень хороший хирург (учился медицине и хирургии в Варшаве, затем год стажировался по сосудистой хирургии в Лондоне, 15 лет работает в ЮАР) – при наличии у него ЮАРовского гражданства после успешной сдачи экзаменов на хирурга (20 лет после университета) не выжил на поприще частной медицинской практики и возвратился в государственный госпиталь.

Получение же мною (и всеми членами моей семьи, естественно) «вида на постоянное жительство» давало бы Денису и Ксюшке возможность платить за учёбу в любом университете ЮАР наравне с гражданами страны в пределах 5000 долларов США в год, включая проживание в общежитии и питание (пока это самая низкая плата в мире), и, более того, право на получение работы моей жене и моим детям после окончания университета.

Накануне моего экзамена мы получили известие из университета Кейптауна, что Денис, как студент-иностранец, должен будет платить в этом году двойную плату (и всё равно это остаётся самым дешёвым университетским образованием в мире!).

Студентам-второкурсникам разрешалось подать прошение об индивидуальном рассмотрении их финансового состояния. Денис по моему науськиванию написал в прошении: отец – хирург, работает в государственном госпитале за зарплату зауряд-врача, поскольку у него иностранный диплом специалиста; мама – инженер, но работать не может, поскольку она иностранка, но отец платит такие же налоги, как и любой гражданин ЮАР.

Надежд на успех прошения мало, никого не тронут проблемы русского парня: часть университетов ЮАР закрыли, другим университетам урезали бюджет – большая масса чёрных ребят учится практически бесплатно.

К концу февраля этого года я почувствовал, что для успешной сдачи экзамена мне нужно бы поработать в ЮАР ещё хотя бы годик – моих 11 месяцев общения с ЮАРовской медициной для выполнения поставленной задачи было маловато.

Но выбора у меня не было, поскольку ЮАРовский Медицинский Совет сообщил, что экзамен такого рода (для зарубежных врачей-специалистов со стажем свыше 20 лет) они проводят в последний раз.

Мой начальник и ангел-хранитель Маховский подсказал мне хитрый ход:

– Слава, я узнал, что экзамен на медицинском факультете в Блюмфонтене будет проводить заведующий кафедрой хирургии профессор дю Тойт. Позвони дю Тойту и попроси разрешения прибыть в его отделение на 7–10 дней перед экзаменами.

Профессору я позвонил и его разрешение на приезд получил.

17 февраля я и Денис расцеловались с мамой и Ксюшкой: Денис спешил к началу второго года учёбы в Кейптауне, я направлялся в Блюмфонтен. Я завёз Дениса в аэропорт Питерсбурга и, не дожидаясь отлёта самолёта, ровно в полдень уже гнал машину по хай-вею N-1[40] из Северной провинции на юг.

Расстояние без малого в 800 км я должен был покрыть за 8 часов, поскольку с наступлением темноты ездить по дорогам ЮАР мне представляется опасным.

Дороги ЮАР – сказка, не моим пером их описывать! Через 3 часа я миновал без заезда Преторию и Йоханнесбург (около 300 км) и, несмотря на остановки на бензоколонках для заправки машины, туалета и «попить кофе», в половине восьмого вечера прибыл в столицу Свободного Штата Оранж. В советской литературе, по-моему, неправильно перевели «Оранжевая республика» – республика была названа по имени королевской династии Оранж в Нидерландах в начале XIX века, а не по имени реки, да и реку-то, воды которой вовсе не оранжевого цвета, правильнее называть не «река Оранжевая», а «река Оранж»… Нечто подобное мир знает в связи с Красной площадью в Москве, которая не «красная» по цвету кровавого коммунистического знамени, а «красная» – красивая.

Блюмфонтейн – финансовая столица ЮАР, а его университет – лучший в стране. Излишне говорить, что и по оснащённости оборудованием университетский госпиталь может вполне конкурировать с госпиталями США.

На одной из стен коридора кафедры висит два десятка фотографий заезжавших сюда иностранных хирургических знаменитостей. Среди них узнаю американского хирурга-эндокринолога профессора Глена Гельхельда из университета Дж. Вашингтона (Вашингтон, округ Колумбия), с которым я подружился за время его двукратного посещения миссионерского госпиталя в Манзини (Свазиленд) и с которым мы находимся в постоянной переписке (я надоедливо пишу Глену из моего миссионерского захолустья, а он мне вежливо отвечает – беспредельно терпеливый человек!).

Профессор дю Тойт (я бы прочитал его фамилию на французский манер «дю Туа») – молодой симпатичный африканер – тепло встретил меня и попросил всех своих сотрудников в моём присутствии говорить не на африкаанс, а по-английски. Этот, в общем-то нормальный, жест вежливости по достоинству можно оценить только с учётом знания нынешней ситуации – правительство чёрного большинства ЮАР взяло курс на сокращение сферы употребления африкаанс в стране.

Я многое успел увидеть за полторы недели и понял, что «похоронить» меня на экзамене может, среди прочего, полное отсутствие теоретических познаний и практических навыков по сосудистой хирургии, которой очень интенсивно занимались на кафедре.

Накануне экзамена профессор дю Тойт спросил меня:

– Слава, хотите переехать к нам? Нам нужны опытные хирурги в периферийных госпиталях. Это хорошие деньги!

– Проф, я согласен, но только подождите, я ведь могу и не сдать этот экзамен. Долгие годы работы в примитивных условиях Африки входят в кровь и извращают мышление. Я с завистью смотрю на ваших молодых докторов.

Тем не менее, сердце моё аж затрепетало от приглашения дю Тойта. Я не выдержал и позвонил жене:

– Тат, просто хочу выплеснуть распирающее чувство… хотя прекрасно понимаю, что могу провалиться с треском.

В среду 25 февраля я пошёл в католический храм. Это было начало предпасхального поста. Татьяна моя говорила, что в Православии предпасхальный пост начинается с Прощённого воскресенья.

Католический пастор говорил:

– Когда болельщики «Бафана-бафана» (национальная сборная ЮАР, вышедшая в финал пан-африканского футбольного чемпионата в 1998 году) окрашивают свои лица в цвета национального флага ЮАР, они демонстрируют своё единство с «Бафана-бафана». Когда мы, католики, сегодня мажем свои лбы пеплом, мы демонстрируем своё единство с Христом.

В одном случае – «прощение», в другом – «посыпание головы пеплом», тоже ведь связано с покаянием, с прощением… И ещё – «из праха земли мы пришли в этот мир, в прах и уйдём… всё – суета сует».

Так, может, и мои стремления к сдаче экзамена так же суетны??? Во всяком случае, это успокаивало на случай провала…

Я постоял в очереди прихожан – и мне помазали лоб пеплом. Потом ещё постоял в очереди – и меня причастили.

– Господи, прости тщеславие, разбирающее меня. Я даже не прошу успеха в завтрашнем испытании. Испытание-то – оно вот уже, сегодня. Всё в твоей власти – предаю тебя в руки твои…

По числу посещений мною церковных служб в протестантских и католических храмах я давным-давно был бы отлучён от Православия, но человек я всё-таки православный. Говорят, что щенок на всю свою жизнь признаёт хозяином только того человека, которого он увидел в момент прорезывания глаз, все другие люди для него так – «человеки». Ну и опять же пословица «сколько волка ни корми». Вот и у меня, как у того щенка… или волка.

Атмосфера на экзаменах была очень тёплая и дружелюбная.

Перед началом экзамена выступил профессор дю Тойт:

– …в случае успешной сдачи экзаменов вы получаете преимущества, которые имею, например, я…

Нас, хирургов-иностранцев, собралось 13 человек: шесть поляков, румын, чех, болгарин, шри-ланкиец, пакистанец, португалец и я, русский. С первого контакта мне приглянулось двое: холёный португалец Армандо Рибейро, уроженец Мозамбика, заведующий хирургическим отделением в Барагвана госпитале (Соуэто) и его подчинённый, польский хирург Алекс Бражковский.

Большинство собравшихся уже получили гражданство ЮАР или «право на постоянное проживание». Кое-кто имеет полную регистрацию Медицинского Совета ЮАР как GP (General Practitioner) с правом частной практики – они хотят полную регистрацию на правах общего хирурга. Самый маленький стаж работы в ЮАР (6 лет) у Алекса Бражковского. Но какие эти 6 лет – в самом крупном госпитале южного полушария! Ничего не скажешь – это тебе не миссионерский госпиталь в Свазиленде.

Вопросы, как письменные, так и устные, были чёткими и, при поверхностном рассмотрении, довольно простыми.

26 февраля я нас был трёхчасовой письменный экзамен – мне показалось, что я вполне прилично справился с ответами на вопросы.

27 февраля утром каждого из нас подвергли получасовому устному теоретическому «обстрелу».

Мне повезло: я попал к профессору дю Тойту и к другому, не менее симпатичному, моего возраста ассошиэйт-профессору (доценту) Ван дер Бергу.

– Слава, нам неудобно – мы вас хорошо знаем. Мы вам даём минус 10 очков форы!

Я вышел от этих милых людей с ощущением, что более половины экзамена пройдено мною успешно. Я обалдевал от распирающего меня счастья и только твердил:

– Господи, ну прости моё тщеславие…преждевременную радость… Господи, пронеси!

Не пронесло!

Заключительный этап экзамена – разбор больных.

Я был последним – тринадцатым!!! – в списке экзаменуемых.

Мой черёд по расписанию был обозначен на два с четвертью пополудни.

Попытки дружеской беседы в ожидании вызова на экзамен

Не раз я уже замечал в Африке готовность представителей восточноевропейских стран если не к объединению, то к общению. Что стоит за этим? Русский язык? Вряд ли – все предпочитали говорить по-английски. Общие проблемы эмигрантов, не принятых коренными жителями страны? По-моему, это общность судьбы в прошлом: «мы все из одного лагеря». Так наш, российский, блатной люд распознаёт друг друга в толпе.

– Ёп иху мать! – старательно выговорил болгарин Колев, обращаясь ко мне.

Моя теория «лагерной общности» получила ещё одно подтверждение.

А общения-то в общем не получилось. Болгарин всё как-то наскакивал на русских: – Мы вам не только алфавит дали, но и религию…

– Спасибо! Но с религией вы, по-моему, ошибаетесь – христианство-то мы в Византии позаимствовали. Да и Кирилл и Мефодий, сказывают, византийцами были.

Вмешивается поляк Лазовский:

– Русские вас дважды освободили.

Я пытаюсь перевести разговор на шуточный лад:

– Именно поэтому, говорят, болгары не любят американцев – они их ни разу не освободили!

Лазовский напирает:

– Много русских погибло при освобождении и Польши, и Болгарии… неизвестно, что было бы с Европой…

Болгарин что-то там говорит за американцев:

– …много солдат погибло по причине некомпетентности…, а без самолётов войны не выиграешь…

Лазовский:

– …и одними самолётами тоже!

– Жентильмены, давайте лучше про женщин поговорим! – призываю я.

Взаимопонимания не получилось.

Тем не менее, доктор Колев в последующем не раз обращался ко мне по-русски, вполне дружелюбно и с юмором.

А доктор Лазовский вручил мне свою визитную карточку со словами:

– Я много работал с русскими. Глупо нам обвинять друг друга. Пожалуйста, обращайтесь ко мне, если понадоблюсь.

Поляки помоложе и португалец что-то очень ожесточённо напирали:

– …всё решают деньги!…

Католики, блин…

Я лишний раз поблагодарил Господа за то, что он послал мне ангела-хранителя в облике чрезвычайно интеллигентного, доброго и духовно богатого Андрея Маховского.

Кто же против денег-то? Деньги, они всем нужны, да ещё «ой! ка-а-а-ак»…

Только без Любви, без Души, без Бога в конечном счёте, особенно в нашей профессии, как же жить-то?

Любопытное сравнение, предложенное доктором Армандо Рибейро:

– Риск помереть от малярии в Мапуту не выше риска от пули в Йоханнесбурге.

Когда настал мой черёд идти на заключительный этап экзамена, я морально уже был на пределе. Одна моя больная заявила, что она устала… Общались с больными через переводчика… 20 минут на обследование. Мне сказали, что после осмотра наших больных нам дадут возможность попросить результаты инструментальных обследований (рентген, эндоскопия и т. д.) и анализов. Ничего этого не оказалось – от койки больного мы шли прямо на расправу к экзаменаторам.

Короче, достались мне больные с сосудистой патологией… Предчувствие – великая вещь!

Мне было жалко смотреть на профессора Барр: ему было стыдно за седые волосы на голове русского врача, который претендовал на то, чтобы называться его коллегой.

А в глазах молодого доктора-африканера Лобстера я читал не только презрение, а прямо-таки ненависть ко мне за моё глупое бормотание при ответе на вопросы.

Настроение было испорчено – не столько ощущением провала, сколько чувством стыда. Даже пить не захотелось, а до того была такая задумка – пропустить стаканчик хорошего виски.

Ночь кое-как с боку на бок перекантовался, а в 6 утра, даже не просмотрев утреннего выпуска новостей CNN, я двинулся в Питерсбург, к жене и дочери.

Лирическое отступление: дороги Южной Африки

Опять ЮАРовские дороги… Езда по ним доставляет мне огромное удовольствие, а потому и успокоение. Понять меня может только водитель из экс-СССР.

О техническом состоянии этих дорог я могу сказать следующее: в Москве мой «Жигуль 1600» к 100 000 км пробега практически закончил своё существование как надёжного автомобиля, а в Свазиленде-ЮАР мой Nissan 1400 и после 140 000 км бегал, как новенький – тьфу-тьфу-тьфу… через левое плечо.

Рекордное время, за которое я «пробегал» расстояние 200 км от моего дома на Юго-Зпадной в Москве до моей «фазенды» на берегу Оки под Калугой составляло 3 часа.

В ЮАР расстояние 268 км от моего госпиталя в Питерсбурге до указателя на трассе N-1 «ПРЕТОРИЯ» я покрываю за 2 часа – это с учётом осторожности, чтобы не попасть под радар транспортной полиции.

В первые месяцы пребывания в ЮАР мой Денис был поражён вежливостью водителей на дорогах:

– чуть поближе подобрался в правом ряду (движение-то левостороннее!) к впереди идущей машине, и тебе немедленно уступают дорогу;

– при движении по дороге с одной полосой в одну сторону даже тяжёлые грузовики-«дальнобойщики» съезжают влево за жёлтую полосу (предел проезжей части) – уступают дорогу;

– благодаришь за это миганием аварийных огней – «Thank you!», а тебе в спину стреляют всплеском фар дальнего света – «Pleasure»;

– когда вежливость проявляешь ты, то и тебе достаётся «Thank you!» от «мерседесов», «Бэ-эМ-Вэ» и других, у которых мотор помощнее.

Как мы вели себя на дорогах России? Как мы выражали своим чувства, сидя за рулём?… Денис и в Москве часто стыдил меня за «кучерскую» манеру поведения, и в ЮАР напоминал:

– Пап, просигналь «спасибо»: тебе дорогу уступили… Папа, он тебе «спасибо» говорит, мигни ему фарами «йебо!».

Очевидно, что не только я открыл Бога в Африке…

* * *

Дома я поплакался на груди у жены, у Маховских…

Душка Маховский уверяет:

– Слава, ты сдал.

Его бы устами… Да только мне-то виднее.

В понедельник я отправил факс профессору дю Тойту – поблагодарил его за гостеприимство, отметил теплоту и дружелюбность атмосферы, в которой проходили экзамены… Извинился за проявленную некомпетентность.

Это была и искренняя благодарность, и маленькая надежда – а вдруг пожалеют…

Результаты экзамена будут известны где-то через месяц.

Прошу простить меня за долгое и нудное повествование, но ведь это – последний экзамен в моей жизни. Ну и, вроде бы, хотелось как бы попрощаться со всем этим делом…

Теперь я буду писать письма, мемуары, статьи для публикации в журналах, словари, учебники и т. д.

А читать в ближайшие 1 месяцев буду только анестезиологию и начну учиться давать наркоз, ибо не исключено, что мне придётся ради увеличения зарплаты на 1000–2000 рандов перейти в какой-нибудь отдалённый госпиталь.

В первый же понедельник я встал в 5 утра и сел учить анестезиологию, чем снискал восхищение своей Татьяны. Ну, хоть жена оценит!

Денис провёл с нами свои трехмесячные каникулы. Он очень переживал, что, возможно, не сдал какой-то там страшно трудный и нудный предмет, преподаваемый совсем непростым американским профессором.

Наступил момент, когда можно было позвонить на кафедру и справиться о результате экзамена. Денис звонит – ему сообщают, что он сдал экзамен. Денис переспрашивает, потом на следующий день опять:

– Папа, у них бывают ошибки!

В конце-концов Денис заликовал:

– Ййй-е-есть! Он в состоянии сделать это – университет Кейптауна…

Можно понять чувства русского парня, закончившего советскую школу в самом разгаре горбачёвской перестройки с уровнем знаний, приближающимся к нулю, и владением английского в объёме «fuck you!».

…Ну вот, собственно, и всё, ребята…

Могу добавить, что наше желание привезти сюда на годик внучку, скорее всего, можно осуществить, так как экзамен-то я всё-таки сдал!!!

Это моя Татьяна не выдержала и позвонила в Медицинский Совет…

Я не поверил: ошибка!

Позвонил сам:

– Это не ошибка?

Потом Андрей Маховский звонит мне:

– Слава, поздравляю!

– А ты откуда знаешь?

– Секрет.

121. Хирурги и другие убийцы в белых халатах

Вызывают в приёмное отделение: сегодня моя бригада на «ин-тейке» – приёме всех больных с острой хирургической патологией… В реанимационной комнате над больным с политравмой уже колдует мой кубинский друг Игнат Монсон – он побывал на паре-тройке одно- и двухдневных рабочих совещаний по травме и поэтому считается у нас «специалистом-травматологом».

В целом Монсон – очень грамотный хирург и действительно, пожалуй, лучше всех нас подкован по травме, но быть «подкованным по травме» и быть специалистом-травматологом – две значительные разницы. Монсон это, похоже, не совсем понимает. Когда он делится с нами своими знаниями или умением повозюкать по телу больного прибором аппарата УЗИ – это очень хорошо выглядит, и помощь принимается с благодарностью. Но когда он начинает с безапелляционным видом что-то вещать – это раздражает. Сейчас он поводил прибором по животу больного с травмой черепа, множественными переломами рёбер, костей таза, всех костей обеих нижних конечностей и заключил:

– Слава, в животе ничего нет…

Это должно понимать как то, что Игнат Монсон не нашёл (!) признаков кровотечения в брюшную полость. Я откровенно сомневаюсь. Не потому, что я такой умный, просто при таком множественном поражении костей в животе всегда что-то есть. Прошу молодого доктора выписать направление на КТ головного мозга, а сам иду бить челом рентгенологу:

– Слушай, после КТ головы сделай ему КТ живота. Ведь если кровоизлияния в мозг нет, ты же и внутривенно контраст можешь ввести для лучшей информативности КТ внутрибрюшных органов, да?

У больного низкое давление – кровь течёт отовсюду… очень много её в околокостных тканях бёдер, таза… Монсон стягивает таз простынёй… Чёрные ортопеды смотрят на действие с сожалением – им просто не понять этой жалкой попытки остановить кровотечение из тазовых вен.

– У нас нет инструментов для наружного стягивания костей таза – надо отправлять больного в Преторию… – просвещают они меня.

– Ага… – радостно отмечаю своё понимание я и тут же задаю дебильный вопрос. – А чей этот больной-то сейчас?

– Общих хирургов, – охотно повторяют урок просвещения друзья-ортопеды.

– Ну, да… – заключаю с безнадёжным вздохом я.

…Через час реанимации больного иду смотреть снимки КТ его живота: в животе полно жидкости – крови, понятно…

– Ребята, попросите доктора Опарина прекратить операции: нам нужно этого больного срочно оперировать – он не доедет до Претории.

Через час получили операционную. Крови дали всего 4 пакета по 300 мл – этого мало.

Гемоглобин больного 1,2 – я видел такое только раз в жизни в Луанде у чёрной русскоговорящей медсестры (обескровливающее кровотечение было связано с внематочной беременностью). Я тогда спас эту женщину аутотрансфузией – переливанием ей её собственной крови.

Буравлю дырку в животе троакаром для надлобковой катетеризации мочевого пузыря… Сестра в панике:

– А вы не проткнёте кишку?

– Могу проткнуть… У вас есть какие-то мысли?

– Нет… Я просто боюсь…

– Если боишься и мыслей нет – иди домой…

Фокус с катетером не получился – его забивают кровяные тромбы (а, может, там, в животе, полно дерьма?).

Открываю живот и черпаю в таз кровь:

– Цедите и лейте в вену.

– А можно? – с недоверием спрашивает анестезиолог.

– У вас есть другое предложение??? Нет? Тогда молчите и лейте.

Более 3000 мл (3 литра!!!) крови в животе.

Повреждения кишки нет, печень и селезёнка не разбиты. Кровотечение из тазовых вен, к которым сейчас не добраться – больной помрёт много раньше. Тампонирую малый таз четырьмя огромными салфетками и туго зашиваю живот. Последние кожные скобки – на этом этапе больной умирает…

– Может сердце помассировать… – растерянно предлагает один из анестезиологов.

Реанимировать больного анестезиологи собрались интернациональной группой числом четыре – чёрный молодой парень Могашуа, набожный мусульманин пакистанец Шейх, плохо играющий в нарды любитель кофе с коньяком иранец Саид Резаи (иранская революция его миновала), поляк с русскими именем и фамилией Володя Жаров – донимающий меня стихами про «одинокий парус, белеющий в голубом тумане моря».

Такое содружество понятно, так как смерть больного на операционном столе считается здесь анестезиологической смертью.

– Коллеги, эта смерть не ваша – у парня кровяное русло пустое, там нет субстрата для работы сердца.

Поляк Жаров разводит руками и заключает по-русски:

– «Кто виноват?» и «Что делать?» – жиды и поляки угробили больного…

Следующим утром докладываю на утренней конференции:

– Больной поступил с большой кровопотерей… мы проволынились с обследованием почти 3 часа. Остановить кровотечение традиционным тугим простынным стягиванием раскрытого книгой переломанного таза не удалось. Крови было всего 4 пакета – 1200 мл. Парень весь «вытек».

– Его не надо было оперировать… – замечает Монсон.

Засылаю случай в Russian Surginet для обсуждения. Александр Челноков, очень опытный травматолог из России, пишет:

– Остановить кровотечение могло только наложение специальных клипс для стягивания таза и переливание крови – у вас этих клипс не было, а крови было мало. Эти больные умирают и в специализированных центрах.

Потом добавляет монсоновское:

– Не надо было оперировать…

Спрашиваю его:

– А как знать, что в животе при 3 литрах крови нет разрыва печени, селезёнки, кишки?

– Это уже забота абдоминального хирурга, – ехидно со знаком смайлика отвечает Александр.

– Ты прав, Саша… Но теперь я могу спокойно спать, зная, что больной умер не от пропущенного мной разрыва органа в животе.

На что Александр мне тут же вставляет анекдот:

– Отчего умер ваш приятель?

– От гриппа.

– Ну, это не страшно…

– Да, Саша, в этом цинизм нашей каждодневной жизни, а реальный образ российского доктора отличен от сладенького пуританского лика русского врача в произведениях русских классиков.

Из приведённого захватывающего сюжета очевидно, что рассказать о жизни хирурга вне контекста его ежеминутных проблем, профессиональных и других контактов просто невозможно. Тем более невозможно правильно понять и судить его поступки, результаты его работы.

Представители самой древней профессии любят словесной хлесткости ради в чём-то оплошавших хирургов окрестить (ещё до суда!!!) не иначе как «УБИЙЦЫ В БЕЛЫХ ХАЛАТАХ».

Разбиванием морд или простыми объяснениями тут дела не решишь: на своей расквашенной физиономии иной писака такие себе бабки заработает – диву даёшься! – а по части словоблудия нам просто с ними никогда не сравниться… Мне представляется, что решение проблемы – только в просвещении тёмного российского народа и журналистов – не все же они негодяи при ближайшем рассмотрении, кто-то, возможно, и совесть имеет…

О чём просвещать-то? Ну, вот, например, нужно рассказать почтеннейшей российской публике про хирургию (современную и российскую), про цены на здоровье (реальные и на российском рынке), про мерки и меры, которыми великий российский народ оценивает труд и «преступления» своих врачей и отвешивает наказания проштрафимся докторам, судорожно пытающимся спасти сограждан – закурившихся-спившихся-занюхавшихся-«заторчавшихся» (что они там ещё над собой делают?), засравших донельзя земли, леса и воды своей прекрасной страны, разворовавших её достояние и прошляпивших щедро отпущенные им Богом природные ресурсы…

Нужно рассказать этой публике, что слова «здоровья не купишь» – истинная правда, что россияне могут поправить своё самоуничтожаемое здоровье только на ту сумму, которую они для этого выделяют. Заниматься расчётами этой суммы будет неэффективно – боюсь, что стоимость одного часа, потраченного мной на расчёты, превысит сумму средств, отпускаемых сегодня в России на лечение одного россиянина в месяц.

Интересно, что российские люди не только вполне толерантны к авторским рассказам врачей, где российские хирурги засасывают стаканами водку, блюют в унитазы, мучаются пьяными панкреатитами, а потом совершают какие-то мифические спасительные операции. Более того, россияне даже с какой-то патологической любовью относятся к таким хирургам – будто несчастные родители к своему неполноценному от рождения ребёнку.

И в тоже время россияне не могут перенести описание здорового сестринско-хирургического минета. А ведь ёжику должно быть понятно, что позеленевший от вчерашней пьянки хирург, страдающий «головной болью и мучительными подкатываниями двенадцатитиперстной кишки к глотке», просто опасен для больного, имевшего несчастье попасть в этот день на операционный стол. Никому не приходит в голову подумать, что хирург и операционная сестричка, успевшие тем или иным способом осчастливить друг друга перед операцией в каком-нибудь больничном закутке, вступают в высшую степень взаимопонимания, столь необходимую при хирургическом кудесничестве: хирург, всё внимание которого сосредоточено на прыгающем в его левой руке органе, просто молча протягивает сестре правую руку за… вы скажете – «инструментом», нет – «за помощью!» и сестра также молча – не «подаёт», а «вкладывает в руку» нужный хирургу в данный момент инструмент…

Ханжество публики? Несомненное… И более того – одна из порнографических сторон нашей жизни.

Где-то я слыхал, что певцов с голосами чистыми (для целей настоящего медицинского текста назову их «рафинированными») высоко ценят театральные профессионалы, но публика отдаёт предпочтением голосам с хорошей окраской обертонами… Возможно, что высказанная фраза – чистая неграмотная ересь, но мне сама идея такого подхода к оценке певцов понравилась. И не только певцов… Описание рафинированных событий из жизни любой профессии – хирургии, скажем – никогда не будет интересным даже для коллеги.

Рафинирование хорошо для поэтапного введения профессионала в его дисциплину. Так в медицинских институтах СССР в былые времена студентов вводили в хирургию: сначала две рафинированные кафедры – «Кафедра общей хирургии» и «Кафедра факультетской хирургии», а на заключительном этапе на «Кафедре госпитальной хирургии» студентам старались продемонстрировать сложности хирургии каждого дня и подавали на лекциях и занятиях у постели больного клинические случаи во всём их жизненном разнообразии-запутанности-проблематике-противоречивости. Почувствовав действительный вкус хирургии в первые же месяцы самостоятельной работы, я с признательностью вспоминал «госпитальную хирургию».

Рафинированность, т. е. вырванность из жизни – основной недостаток всех учебников по хирургии, их трудно долго читать. Но это понятно – учебник следует писать формализованным языком, а не стихами.

Формализация изложения позволяет поместить на страницу учебника максимум полезной информации – наивысшего мастерства в этом направлении достигли англоязычные учебники.

А вот даже лучшие российские учебники страдают существенным недостатком – византийской витиеватостью. Порой видишь, что написано в книге много, а нужную информацию в ней не скоро сыщешь…

В то же время византийская витиеватость – вовсе не ругательное определение, она служит корнем всяческих «этюдов» и «очерков» отечественных мастеров хирургии, которые читаются взахлёб.

Печально, что абсолютное большинство так называемых «монографий» по различным разделам хирургии, изданных ранее в СССР, являли собой самое ленивое переложение кандидатских или докторских диссертаций, возможно, даже очень хороших диссертаций.

Вот после долгого пережёвывания я пришёл к выводу о необходимости попытки сотворить главу «ХИРУРГИ И ДРУГИЕ ЛИЦА В НАШЕЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ»… В ней можно разместить все «обертоны» нашей ежедневной хирургической жизни, что должно облегчить чтение моих «писем».

Мне кажется, что прилагаемая ниже публикация американского хирурга, который, несмотря на своё имя (Паша Заверуха), ни черта не знает по-русски, подтверждает высказанную мной точку зрения.

Мои «рафинированные» русские друзья, не серчайте на английский текст – я не работаю под Льва Николаевича, просто дел много сейчас много.

World Journal of Surgery Official Journal of the International Society of Surgery © Société Internationale de Chirurgie 2005 – 10.1007/s00268-005-1116-4

Twenty-one Commandments for the New Surgeon in Little Town Surgical Center

I have been a rural surgeon for nearly 27 years and have made a few observations watching about two dozen docs come and go in various specialties. Here are some things to consider:

1). You need to get accepted in the community—both by the patients and the docs. Take the referring docs out for lunch or bring a deli lunch to their office, a gift at Christmas, and talk to them socially and professionally; let them know what your special interests in surgery are or what you can do to help them with problem patients; ask their advice and input on patients and get medical consults on unassigned surgical patients, even if you know how to take care of the problem of fluid overload or hypertension etc., always keep them in the loop on their patients with follow-up letters, op notes, and thank you notes; and NEVER disparage their care even when it is off the mark by your standards.

2). Always talk up their great care to the patients they send you and send them back for follow-up when the surgery problems are resolved.

3). Attend the non-surgical CME and meetings in the local hospital and participate.

4). Present some CME for them. Be nice to all the hospital personnel also. They can be your best advertisements if they like what they see of you at the hospital.

5). Be soft and friendly and not biting or sarcastic.

6). Keep your office staff happy with birthday presents, and flowers on secretaries’ day.

7). Give your patients all the time they need to talk to you and listen to what they say. If they don’t need surgery just yet, tell them so, even when your schedule is empty. The word in the community will be that you don’t operate when unnecessary and they will come back to you for everything in the future.

8). Be very supportive with the families when their loved ones are in great need.

9). Write some key word notes in your office chart to remind you to ask about their trip to Hawaii or their kid in college, or whatever they mention to you at your last visit.

10). Don’t get into controversy or in-house battles for the first 10 years in a new place.

11). Don’t do Whipple’s in a little hospital. You can’t afford the fallout of high-risk surgery in rural hospitals.

12). Hold hands and touch your patients. Stand by their side, hold their hand, and talk to them as they go under anesthesia. Be there when they wake up.

13). Communicate to inform and allay their fears.

14). See them back in the post-op period sooner and more often than you think they need.

15). Give them a very detailed talk as they leave the hospital about everything to expect at home post-op for instance, pain control, GI function, fatigue, bad dreams, loss of appetite, depression, 6 weeks of not being back to normal, when to shower, when to drive, when to have gentle sex, etc.. They will love you for knowing all this and warning them and reassuring them its OK.

16). Do some volunteer work. Join the fish and game club. Get your wife involved.

17). Don’t drink in public beyond a glass of wine at dinner and never on call.

18). Join the EMS director in giving some talks to the medics and volunteer EMTs on prehospital trauma. They have a vast network in the community.

19). Talk to the Rotary, Kiwanis, Elks, and Soroptomists about the latest and greatest surgery, such as like a laparoscopic gallbaldder surgery. Use slideshows and bring instruments for them to see.

20). Any new surgical partnership is potentially problematic as it necessitates an adjustment of two super-surgical egos. Don’t let this become a competitive fight between you and your partner. Talk to him. Let him know your feelings and needs and don’t let it get hostile. You both need a partner that is a “brother”. You can be each other’s best supporter. Assist each other in cases that don’t even need assisting or even give you payment for an assist. The OR table is a great place to bond your brotherhood. Do favors. Tell him you will take the crummy cases or the Medicaid cases off his hands. Take his call when he’s had a rough night or on his anniversary or Christmas or when he has a cold, and don’t look for any payback. It will come in due time.

21). Everything you do or say in a small town will be known by everyone very quickly. You need to be above reproach in the community—a saint. And if you really do all this it will become a comfortable way of life. Enjoy it and success will find you

122. Хиругическая польза женского влагалища

Намедни получил новость: «НОВОСИБИРСКИЕ ХИРУРГИ УДАЛИЛИ ЧАСТЬ ЖЕЛУДКА ЧЕРЕЗ ВЛАГАЛИЩЕ».

Где-то в конце 80-х годов сидел я на заседании Учёного Совета по защите кандидатских диссертаций и с интересом слушал презентацию материала по лапароскопической лимфодиссекции забрюшинного ретрогастрального пространства.

Для нас, примитивных онкологов, тогда дело это было новое, а потому казалось абсолютно неприемлемым. Не скрою, я присоединил свой невежественный голос к хору сомневающихся хирургических бестолочей…

К счастью, я, как и другие хирургические невежды, не был членом Учёного Совета, а потому защита молодого грузинского парня прошла успешно – не опошлил свою честь ВОНЦ АМН СССР.

Для почтенных обывателей поясню ситуацию.

Мы все привыкли, что «Большая хирургия» – это бо-ооо-ольшой разрез живота бо-ооо-ольшого хирурга с удалением побольше мяса из организма больного.

А тут нам предлагают ковыряние острыми инструментами в глубинах живота пациента через ма-ааа-аленькую дырочку размером с замочную скважину – это ж, как говаривал наш незабвенный Михаил Сергеич Горбачёв, «уму недостижимо»…

Развитие технологии открыло совершенно новую эру в хирургии – хирурги уже не лазают во внутренности пациента своими лапищами, а деликатно выполняют нужные процедуры крохотными инструментами через ма-ааа-ленькие дырочки на коже.

Только-только я успел признаться самому себе, что откровенно завидую молодым ребятам, их современным техническим возможностям, а тут – на, тебе! На органах живота стали оперировать вообще без всякого бурения дырок на его коже – через естественные отверстия организма.

Понятно, что для такого скачка в развитии хирургии должны быть о-ооо-очень большие капиталовложения. Такие вложения могут быть только у звёзд кино, стриптиза и всякой другой порнографической индустрии, не исключая нынешних куртизанок. Кому ещё захочется платить большие деньги за удаление жёлчного пузыря или (ещё дороже!) части желудка через влагалище.

Ну, я ещё не решил для себя – завидовать мне или как… Приятно думать, что для абсолютного большинства населения мира «влагалищная хирургия» финансово и этически непригодна, а потому хватит на мой небольшой век моего умения оперировать путём взрезания живота – это роднит нашу профессию с бандитской.

123. Хирурги и другие убийцы в белых халатах: хирурги и анестезиологи

(памяти Анны Зарецкой)

Анестезиологов, которые живут в мире и дружбе с хирургами, вообще мало. И большинство этого «дружелюбного-и-миролюбивого анестезиологического меньшинства» представлено женщинами.

В моей долгой хирургической жизни таких безотказных в работе и по-будничному героических женщин было две – анестезиолог МНИОИ им. П.А. Герцена Ольга Конюхова и анестезиолог ВОНЦ АМН СССР Анна Зарецкая. Хохотушка Ольга, надеюсь, здравствует и нянчит своих внуков. Аннушка Зарецкая умерла…

Я позвонил из клиники Мэйо Валентину Мазурину – разделить разрывавший меня восторг Америкой, а он мне:

– А мы Аннушку завтра хороним… Её просто утром нашли в квартире мёртвой – похоже на разрыв аневризмы мозговой артерии.

Аннушка Зарецкая была приписана к торакальному отделению – даже неспециалисты поймут, как важно иметь своего анестезиолога. Её уважали и любили все… Анна была интересным собеседником и, что более важно для мужиков, умела хорошо слушать. Она жила со своей дочерью-старшеклассницей неподалёку от меня, и я часто наведывался на чашку кофе в её однокомнатную квартирку. После похорон не помню точно кто – Михаил Давыдов или Владимир Плотников – предложил отчислять дочери Анны какую-то сумму денег вплоть до её совершеннолетия. Больной алкоголизмом Плотников вряд ли потянул на выполнение своего благого намерения, а процветающий и правыми, и «левыми» доходами академик Давыдов, надеюсь, сдержал своё обещание – Миша вообще всегда был мужиком своего слова.

1. Банальная история с географией

Перебирая в памяти анестезиологов-тружениц, наталкиваюсь на имя Наташи Р. – дочери когда-то известного в Москве профессора хирургии Р. Её история высветилась сейчас в моей памяти не в связи с её профессиональной незаурядностью – она по причине молодости ещё не успела себя проявить на этом поприще, просто неплохо работала… Интересен в контексте топика «ХИРУРГИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИ» её муж – некий хирург Александр Б., крайней физической невзрачности и таких же умственных способностей деревенский парень.

Борисов преуспел в получении московской прописки с помощью женитьбы на дочери московского профессора. Последний факт нельзя считать чем-то непристойным по двум обстоятельствам. Во-первых, позорная московская прописка не Б. придумана, и Александр может сказать, что он в буквальном смысле «на это дело член положил». Во-вторых, во всём мире мужики пробивали и пробивают себе дорогу к месту под солнцем не только умом, но и членом – в этом нет ничего зазорного, если член действительно достойного образа и действия.

Молодым супругам по старым дружеским каналам организовали поездку в Африку «для подзаработать». Я с ними в одно время в Анголе работал, только их задвинули довольно далеко от столицы – в Кабинду, кажется…

Александр страдал в Африке – язва желудка замучила. Наталья работала в тяжёлых условиях разорённой страны с тяжёлым климатом на двух фронтах – и в госпитале давала наркозы днём и ночью, и мужа выхаживала.

Сберегла Наталья мужа – оба вернулись домой живыми и богатыми (всё-таки две инвалютные зарплаты в одну семью – хоррррошо!)

И вот тут-то и начинается история с географией… вернее, с переменой географии.

Я вернулся из Анголы позже и как-то встретил Наталью в довольно паршивом физическом виде и упадке душевном.

– Ты чё, Нат? Или болезнь какую ангольскую подхватила?

– Хуже… – вздохнула дочка московского профессора и поведала мне историю заключительного этапа их с мужем семейных московско-деревенских отношений после возвращения из Анголы.

Саня Б. после приобретения «Волги» на своё имя и общего с Натальей счёта во Внешторгбанке ощутил себя наконец-то человеком, которому пора опять как-то кардинально поменять всё в своей жизни. Машину он умудрился переписать на своего родственника, а с семейного валютного счёта снять разом все деньги – и только потом объявил Наталье, что он подаёт на развод.

Кто-то мне рассказывал о благородных московских мужиках, которые при разводе оставляли жёнам московские квартиры-дачи-машины-деньги… Если кто и верит в эти «рождественские истории на советской почве», то не я – что-то я таких мужиков по Москве не встречал.

Пока Наталья билась головой о стены социалистического правосудия, Саша бросился на раскрутку второго витка своего московского счастья. Фантазии у него было негусто – он решил повторно разыграть наработанную схему «дочь московского профессора и мой половой член». И нашёл ведь, баАААалин… Правда, не дочка профессорская это была, а внучка. Внучка была хороша и перетрахала всех приглянувшихся ей мужиков в радиусе нескольких километров вокруг себя. Но это было давно. А во время описываемой истории тот факт, что она обратила внимание на серую личность Саши Б., говорил лишь об одном – внучка постарела.

Саша подкатил к внучке на «Волге», гремя в кармане уворованными у жены ассигнациями с жёлтой полосой. Внучка прищурила глаза и вздохнула:

– На безрыбье и для Б. станешь раком…

Они отправились в тур по Болгарии…

Ну, для художественной литературы такой сюжет – банальность. Но я не литератор, я просто хочу вступиться за друга – за Наталью Р.

2. Чего не умеют русские зауряд-врачи

Чем меньше я понимаю в работе коллеги другой медицинской специальности, тем больше душевного трепета я перед ним испытываю. Если бы более 36 лет назад на выпускных экзаменах в мединституте мне достался вопрос на тему анестезиологии, сегодня на волнах Интернета никто не встретил бы «Писем Айболита» за моей подписью…

Среди многих вещей, которые знают и умеют молодые врачи ЮАР, и НЕ знают и НЕ умеют их коллеги-одногодки в России, прежде всего, следуют упомянуть теоретические знания и практические навыки в анестезиологии. Только в ЮАР я видел врача на первом году после выпуска из университета, самостоятельно обеспечивающего общую анестезию во время операции. О таком в моё время в России невозможно было даже помыслить.

По сей день мои скудные представления об «общем наркозе»[41] укладываются в триаду – «сон-обезболивание-мышечная релаксация». Ну, понятно, что, поскольку мышечная релаксация распространяется и на дыхательную мускулатуру, то больному нужно ещё вставить в трахею трубку и подсоединить её к машине, которая будет за больного дышать…

Это и правда, и неправда… Правда – для лектора общества «Знание».

А неправда, потому что современная общая анестезия с эндотрахеальной интубацией – не просто последовательное введение в вену больного препаратов «выключающих сознание», анальгетиков, миорелаксантов, а творение магии – перевода человека в состояние, пограничное между жизнью и смертью, с обязательным (NB!!!) возвращением его обратно. Такая магия совершенно справедливо хорошо оплачивается на рынке медицинских услуг.

Сегодняшняя наука и фармацевтическая технология предоставила в распоряжение врачей столь чудесные лекарственные препараты, что если ты не идиот с врачебным дипломом, то начать общее обезболивание – это, как говаривал мой покойный наставник и друг профессор Б.Д. Савчук, «два пальца помочить под краном».

Именно эти два обстоятельства (хорошие деньги и кажущаяся простота обеспечения общей анестезии), на мой взгляд, привлекают в анестезиологию молодых людей. Однако, с моей точки зрения хирурга, таких любителей «простоты» нужно, пользуясь лексикой незабвенного Остапа Ибрагимовича, «расстреливать из рогатки».

Как-то у нас на Лимпоповщине стало очень плохо с анестезиологическим обеспечением, так наш тасманский австралиец, хирург Джеймс Томсон, с улыбкой ненормального ангела заявил:

– Мы должны сами давать наркоз. Я умею давать наркоз.

Вот его я первым бы расстрелял из рогатки – тут уличные торговцы такие шикарные рогатки продают!

* * *

Однако начать наркоз – одно, а вести определённой глубины наркоз многие часы у тяжёлого больного и благополучно вывести его из наркоза после травматичной и кровавой операции – совершенно другое.

Более того – анестезиолог должен обеспечить жизнь больного в ближайшие сутки. Да, да, да! – ибо смерть больного в первые 24 часа априори считают «анестезиологической смертью», если только анестезиологу и его адвокату не удастся доказать обратное.

Вот здесь и начинаются раздоры между хирургами и анестезиологами.

Анестезиологи, по мнению хирургов, всячески пытаются избежать своего, столь нужного хирургам, участия в попытках спасения больного. Хирурги, по мнению анестезиологов, пытаются «играть в Бога» – спасать неспасаемое. Раздоры носят повсеместный, интернациональный, характер.

Для понимания конфликта следует уяснить несопоставимость целей и интересов его участников.

Для хирурга успех сложной операции – повышение его имиджа. Даже неудача не вредит – «блестящий хирург от Бога сделал всё возможное, но…», – далее следует много вариантов: «больной поступил слишком поздно», «больной потерял слишком много крови», «был слишком стар», «рак есть рак», etc, etc, etc…

За успехом операции, нередко травматичной-кровавой-выполненной-не-лучшим-образом, люди не видят основного участника – анестезиолога; в лучшем случае ему отводят второстепенную роль. А ведь это несправедливо. После «травматичной-кровавой-выполненной-не-лучшим-образом» операции больного ведь нужно ещё выходить…

Кто это делает? Хирург?

Да ни черта подобного! В лучшем случае – сначала анестезиолог, а позже интенсивист/специалист-реаниматолог; в большинстве же случаев – всё тот же анестезиолог, поскольку специалистов отделения интенсивной терапии готовят очень мало, а хирургам не хватает элементарных знаний физиологии.

В мою бытность в России говаривали, что смерть больного на столе или в первые 24 часа после операции считалась анестезиологической смертью – со всеми вытекающими из этого административными последствиями для анестезиолога[42].

Я никогда не забуду случая, когда кто-то из больших академиком ВОНЦ АМН СССР – то ли сам Блохин, то ли Трапезников – просто выгнали с работы анестезиолога на следующий день после подобного случая.

И не было ни специального разбора комиссией независимых экспертов, ни суда с защитниками. Вынесла вердикт «большая тройка» – «три больших Николаича[43]»:

– И без судебного разбирательства обойдёшься!

Мой бывший приятель Михаил Давыдов начал своё хирургическое восхождение в эпоху, когда на землю СССР упали какие-то крохи мировых достижений анестезиологии и реанимации. Уже этих крох хватило для резкого снижения смертности после привычных сложных онкологических операций, что, в свою очередь, стимулировало рукастых хирургов – а Миша Давыдов был именно таким! – к выполнению более агрессивных операций при раке, которые называли «расширенными»[44], «комбинированными»[45] и даже «комбинированными расширенными»[46]…

Всё было бы нормально, если бы Михаил не стал преподносить миру полученный успех как исключительный результат своего хирургического таланта «от Бога»… Приобретённая за годы службы в ВДВ нахрапистость мастера спорта по боксу дала прекрасные результаты – Михасик-Миша-Михаил-Михаил Иваныч заставил быстро прилипших к нему прихлебателей поверить в свою божественность и… ныне М.И. Давыдов – академик всех возможных сейчас в России академий.

В данном письме я не ставил своей целью оспаривать эффективность операции имени академика Давыдова, а просто хотел подчеркнуть роль анестезиологов в выживании человеческого существа после такой исключительной хирургической агрессии.

3. I just – IN and OUT!

На Лимпоповшине есть такой анестезиолог – Майк Радохва, любящий во время несложной операции поговорить с нами, хирургами, на тему про хирургов-от-Бога:

– Да-а-а, Славито… Повидал я на своём веку таких хирургов, которые уговаривали меня перед операцией: «Mike, it would be not too long: I just – IN and OUT!» («Майк, это будет очень быстро – я просто войду и выйду!») А потом нам требовались литры крови и многие часы стояния с мокрыми и воняющими от страха штанами…

Мой чёрный друг Радохва прав: Нет малых операций, но есть большие – прямо-таки гигантские, а вернее смертельные осложнения малых операций.

124. Хирурги и другие убийцы в белах халатах: «Больной умер? Везите следующего!»

В мою бытность в ВОНЦ АМН СССР сотрудники отделения профессора Бориса Константиновича Поддубного мастерски делали под местной анестезией диагностические бронхоскопии: больной держал себя за язык, а доктор проводил в его трахею с карандашик диаметром гибкий шланг со стекловолокном – посмотреть на опухоль в его легких. Ну, когда речь идёт о пациенте на стадии обследования, это ещё понятно – тут можно повосхищаться рукастым эндоскопистом. Однако когда я наблюдал выполнение такой процедуры у больного на второй день после отрезания части его лёгкого или пищевода, тут моё восхищение переплеталось с ужасом – «Господи, пронеси эту чашу мимо меня!».

Последний из упомянутых вариантов бронхоскопии называется «санационной бронхоскопией» – во время этой процедуры из бронхов удаляют слизь, мокроту, гной, кровь, которые сам больной не в силах откашливать. На выполнение этой процедуры в департаменте профессора Поддубного направляли учеников – для тренировки… Ни хрена себе! Если бы кто-то из родственников больных увидел эту пытку в исполнении, например, криворукой волоокой Мадонны Азербайджанской, то непременно тут же расстегнул бы свой кошель для самого профессора:

– БК[47], умоляю, сделайте это сами!

Мой опыт бронхоскопии в России ограничивался санационными бронхоскопиями у больных после торакальных операций (на лёгких и пищеводе). В ту пору в МНИОИ им. П.А. Герцена у нас не было ещё японских эластичных эндоскопов из синтетического стекловолокна, мы проводили эти процедуры жёсткими (металлическими) эндоскопами под общей анестезией. Научил меня таким бронхоскопиям нынешний профессор Анатолий Сергеевич Мамонтов, в ту далёкую пору (Господи, а ведь 37 лет уже миновало!) – автор диссертации по бронхоскопическим исследованиям при раке лёгкого.

Бронхоскопия под местной анестезией – не только большое искусство, здесь огромное значение имеет психологический контакт больного и врача-исполнителя.

Я познал это с моих первых попыток выполнения бронхоскопий под местной анестезией в Африке на чёрных пациентах. Вообще, африканцы испытывают большое доверие к докторам, но это доверие больше похоже на подчинение неведомой им магии, которой они панически боятся. Во время бронхоскопии только хороший психологический контакт может обеспечить нужные действия больного в ответ на слова доктора:

– Возьмите свой язык салфеточкой в руку – тааак… Тяните его наружу – тааак… И пойте: «Иииииииии…»… Хорошо! Пойте: «Иииииии!»

И вот только во время этого «Иииииии!» голосовые связки пациента размыкаются, и доктор может засунуть свой бронхоскоп между ними для прохода в трахею и бронхи.

Я с позором провалился при выполнении бронхоскопии под местной анестезией не только у чёрных пациентов, но и у белых. И те, и другие начинали паниковать уже на этапе «местной анестезии»:

– Так, вы, сэр, потянете себя за язык, так? Пойте: «Иииииии», так? А я в этот момент с помощью пульверизатора спрысну ваши голосовые связки анестетиком (лигнокаином) – это не так вкусно, как пиво, но не больно. ОК? Ну, поехали…

– Возьмите свой язык салфеточкой в руку – тааак… Тяните его наружу – тааак… И пойте: «Иииииииии…»… Хорошо! Пойте: «Иииииии!».

Пш-пш! – прыскаю я анестетиком на голосовые связки больного.

Глаза его, полные ужаса неизбежной смерти, выскакивают из орбит…

– Кхе-кхе-кхе!!! – гноем харкает он тебе в лицо и мельницей машет руками.

– О, мать твою… – радостно благодарю я медсестру, предложившую мне надеть на лицо маску с защитным пластиковым щитком.

– Хорошо, мы сделаем это под наркозом. Кто там у нас дежурный врач на наркозе? Доктор Нчия? Кто такая? Первого года «комьюнити-сервис» врач?

– Доктор Нчия, посмотрите, пожалуйста, больного – протянет ли он в ваших руках короткую, на 5–10 минут анестезию для бронхоскопии?

– Ноу проблем, доктор…

Подготовка к анестезии, анестезия, интубация заняли примерно 30–40 минут.

Бронхоскопия длилась 5 минут: я никакой патологии в бронхах не увидел, сделал смыв бронхиального дерева 10 мл физиологического раствора и направил промывные воды на цитологию – пусть морфолог поищет там раковые клетки.

Больного экстубировали (убрали из трахеи трубку, соединяющую его с аппаратом «искусственное лёгкое») и перевезли в комнату для наблюдения до полного пробуждения – за сохранность больного на этом этапе отвечает анестезиолог.

В ожидании подготовки операционной к следующей операции и доставки другого больного из палаты в операционную я играю с компьютером в шахматы. Через полчаса моё терпение истощается, и я начинаю возмущённо вопить:

– Сёстры! Давайте начнём работать, а? Где следующий больной?? Где доктор Нчия???

– Доктор Нчия пытается реанимировать предыдущего больного – он остановился четверть часа тому назад. – ????????

…Завести больного не удалось…

– Сестра, отмените следующие операции… Доктор Нчия нуждается в отдыхе.

– No, I have no problem… I’m OK… Let’s us proceed – I need experience…(«Нет… У меня нет проблем… Со мной всё в порядке… Давайте продолжим – мне нужно набираться опыта…»)

«У тётки от горя соображалка отказывает…» – подумал я и сказал:

– No, Doc, the people will not understand it. Just now go and have a rest… (Нет, доктор, люди этого не поймут. Сейчас же идите и отдохните…)

Сейчас доктор Нчия – неплохой анестезиолог: она никогда не отказывает мне в анестезиологическом обеспечении экстренных больных, это большое достижение в местных условиях.

125. Утопление на столе: лучшее – враг хорошего

Заведующий кафедрой хирургии университета Аугустиньо Нето профессор Фернандо Октавио имел интерес к торакальной хирургии. Он заказал себе в помощь торакального хирурга из Москвы. Меня послали не потому, что я был такой крутой торакальный хирург. Возможно, что совсем наоборот – дерьмовый хирург. Просто кадровику МЗ СССР позвонили «откуда надо» и сказали: «Возьмите этого доктора»!

В университетский госпиталь Америко Боавида поступил чудесный чёрный мальчишка лет 6–7 с аспирированным в бронх нижней доли правого лёгкого винтом – это определялось на рентгенограмме. При бронхоскопии через узкую трубку детского эндоскопа не удалось даже ухватить щипцами плотно и давно сидящий полукруглой шляпкой вверх винт – при агрессивных действиях можно было просто порвать бронх. Решили мальчика оперировать – открыть грудную клетку, выделить бронх, открыть его и удалить винт.

Операция шла довольно успешно. Хотя ребёнок был интубирован однопросветной трахеальной трубкой, и все манипуляции с бронхом выполнялись при постоянно раздуваемом лёгком, мы успешно выделили стенку бронха, сделали небольшой поперечный разрез и вытащили винт. Всё – можно было наложить три-четыре шва на стенку бронха и уходить из плевральной полости.

Но хирургу (профессору Ф. Октавио) захотелось сделать нечто лучшее:

– Нижняя доля лёгкого была долгое время в ателектазированном (спавшемся) состоянии. Нужно хорошо промыть сегментарные ветви доли – иначе лёгкое не расправится…

Я был уверен, что я правильно исполнил свою роль хирурга-консультанта:

– Профессор, правая и левая часть бронхиального дерева не разделены… При промывании мы не сможем отсосать всю воду, и часть её неизбежно попадёт в левое лёгкое – мы убьём больного… утопим его…

С португальским у меня в ту пору было не очень, и даже эмоциональная окраска не помогла довести до сведения хирурга моё предостережение.

– Calma, calma, Doctor Slava… Aspira! («Спокойно, спокойно, д-р Слава… Отсасывайте!»)

Октавио стал интенсивно заливать воду из 20-граммового шприца в открытый бронх.

Я из всех сил пытался отсосать максимум воды из бронха, но Фернандо старался направить как можно более сильную струю в бронх – я не успевал за ним.

Наркоз давал старый добродушный югослав, которого я попросил со слабой надеждой:

– Доктор, вы тоже отсасывайте воду через эндотрахеальную трубку.

Югослав говорил по-португальски не лучше меня, а понимал совсем плохо. К тому же оказалось, что в операционной работает всего один отсос – и для нужд хирурга, и для нужд анестезиолога. Для блока левого лёгкого ребёнка не требовалось много жидкости – катастрофа развилась в считанные секунды. И вот уже не врубившийся в ситуацию югослав забился в истерике над пациентом:

– Отсос, отсос, отсос…!

В считанные секунды сердце ребёнка остановилось – никакие наши последующие мероприятия успеха не имели…

Профессор Фернардо Октавио сокрушенно пожал плечами:

– Жаль…

126. Хирурги и другие убийцы в белах халатах: хирурги и гинекологи

Профессиональные дороги абдоминальных хирургов чаще всего пересекаются с гинекологами: у женщины любая боль в низу живота может оказаться заболеванием матки или её придатков. Оперируя свои первые аппендициты, я нередко наталкивался на тазовый перитонит, связанный с инфицированием женских гениталий.

В моем хирургическом опыте работы в 1982 году в Луанде было много поучительного и забавного при столкновении с гинекологическими пациентками.

К разряду поучительного следует отнести расхождение в оперативной тактике хирургов и гинекологов при пиосальпингсе – скоплении гноя внутри маточной трубы. При такой интраоперационной находке решение хирургов простое – удаление придатка матки, то есть трубы с прилегающим яичником. Ангольские гинекологи считали такую тактику преступной – они предлагали не только сохранение яичника на стороне поражения, но и самой маточной трубы. Возможно, что в рафинированных условиях Европы или США книжная тактика гинекологов оправдана, но в тех условиях разорённой войной Анголы (да и за истекшие 20 лет Ангола не изменилась в лучшую сторону) для нищих женщин тактика российских и кубинских хирургов обеспечивала им быстрое выздоровление, а предложение гинекологов обрекало их на хроническое течение воспаления придатков и сомнительную эффективность сохранённой маточной трубы. Не следует забывать, что сексуальные партнёры этих женщин не мучались вопросом «а хочет ли моя голодная подруга иметь ребёнка?»

127. Именные симптомы 1. Симптом имени Володи Фурмана

Венерические заболевания в Африке представлены в большом разнообразии, что у женщин на практике выливается в высокую частоту гнойных воспалений матки и придатков с тяжёлыми пельвиоперитонитами. Володя Фурман, доцент хирургии из Винницы, научил меня распознавать пельвиоперитониты (он беззлобно, даже ласково, называл из «перипиздитами») по походке женщины – с момента её появления в дверях нашего кабинета и перехода до кушетки, на которую мы предлагали ей лечь для осмотра. Это был первый момент моей профессиональной карьеры, когда я почувствовал, что постигаю мудрость великого Боткина – ставить правильный диагноз ещё до осмотра больного.

2. Симптом имени перса Ахмеда

В составе группы польских врачей, завербованных Андреем Маховским, прибыл мусульманин гинеколог – польского подданства иранец по имени Ахмед. Ахмед представляет себой существо довольно противоречивое. Один из моих «айболят» работает гинекологом. Он рассказывает.

Ночью в гинекологическую палату поступила женщина с диагнозом «эндометрит». Я посмотрел больную, признаков эндометрита не нашёл и сделал указания по её выписке. В палате в сопровождении стайки интернов и молодых врачей появляется Ахмед – он любит поиграть в «профессорский обход».

– Доктор, что здесь? – спрашивает «профессор» меня.

– Да, вот… дежурные врачи «эндометрит» написали…

Ахмед возбудился и со словами «Давайте посмотрим…» стремительно бросился к женщине. Артистичным движением – ученик древней школы персидских магов! – он сорвал покрывало с гениталий пациентки и так низко приблизил свой большой мясистый нос к раскрывшимся большим половым губам, что мне показалось, будто он собирается продемонстрировать молодым докторам какое-то новейшее назо-влагалищное исследование.

Но перс просто на манер афганской борзой издал несколько глубоких занюхивательных звуков и выпрямился:

– Нет, эндометритом здесь не пахнет…

3. VOMIT[48]

В древние тёмные времена моего обучения высоко ценилось искусство пальцевого исследования детородных органов женщины, а хорошего гинеколога без длинных тонких пальцев я себе как-то даже и сейчас представить не могу.

Ныне мы имеем такие прекрасные аппараты для УЗИ органов брюшной полости, что любой хорошо подготовленный специалист-гинеколог умеет проводить УЗИ женских внутренних половых органов с помощью как наружного, так и влагалищного датчика. В этой ситуации преподаватели курса акушерства и гинекологии с воодушевлением уделяют больше внимания аппаратному исследованию женщин, при этом передача искусства пальцевого влагалищного исследования страдает. Прибывающие к нам на практику молодые доктора охотно засовывают свои пальцы во влагалище женщины, но они приходят в замешательство при необходимости описать свои находки – пишут, кто во что горазд.

Мы, хирурги, по своей хирургической надобности тоже делаем влагалищное исследование – честно говоря, его следует называть не пальцевым, а двуручным исследованием. Страдающих в моих руках студентов-практикантов я постоянно науськиваю на больных:

– За две недели практики в нашем отделении вы должны научиться засовывать пальцы и катетеры-с-дренажами во все отверстия человеческого тела. Прошу вас, мистер Шабалала, представьтесь этой леди, испросите у неё разрешения на влагалищное исследование и – вперёд!

Я ухожу и возвращаюсь через 5 минут:

– Ну, что вы нам скажете?

Мистер Шабалала, чёрный гигант с шириной плеч на два меня и кулаками мирового чемпиона по боксу:

– Влагалище узкое, тёплое и влажное…

– Согласен – хорошее влагалище… А теперь – что вы там нашли хирургического?

Девушки группы прыскают… Со стороны «боксёра» – смущённое молчание.

При такой ориентации молодых докторов начинаешь понимать, почему Медицинский Совет ЮАР рекомендует врачам-мужчинам проводить влагалищное исследование женщин только в присутствии медицинской сестры. Кстати, не столь редки случаи обвинения врачей в «неправильном поведении во время влагалищных исследований».

Но УЗИ – очень субъективный метод и даже в руках специалистов-рентгенологов даёт определённый процент диагностических ошибок. К примеру, исследователь может выявить патологическое образование в животе, но далеко не всегда может определить, из какого органа она исходит.

К сожалению, некоторые доктора диагностических специальностей лишены способности критически оценивать свой диагностический талант – то ли с юмором у них не всё в порядке, то ли они забыли о том, что их знания анатомии человека чисто книжные или, в лучшем случае, муляжные, и что последний раз они видели человека изнутри много-много лет назад – на университетском курсе нормальной анатомии.

Поэтому хирургу лучше всего пользоваться для своих целей одним или двумя специалистами-рентгенологами – сравнивая их заключения со своими оперативными находками, он быстро определит достоверность выводов каждого из них. Лучший рентгенолог – тот, кто иногда забегает к тебе в операционную посмотреть, как выглядит на самом деле то образование в животе, компьютерное изображение которого он видел при ультразвуковой или рентгеновской томографии.

Гинеколог, выполняющий УЗИ каждой своей пациентке перед операцией, заслуживает больше уважительного доверия, нежели специалист-рентгенолог. При условии, разумеется, что речь идёт о гинекологе-специалисте, прошедшем соответствующий тренинг УЗИ на хорошей кафедре акушерства и гинекологии. Но и гинекологи-специалисты бывают неважные, и учебные кафедры бывают разные… Даже во всяких там Америках…

4. УЗИ гинеколога Ахмеда

В моём возрасте любой хирург обладает подкорковой/подсознательной способностью решать вопрос о показаниях к операции при полнейшей неспособности изложить на бумаге все те признаки, которые позволяют ему отстоять это – ПРАВИЛЬНОЕ (!!!) – решение.

Последний раз при моём шутливом объяснении студентам этого «феномена хирургов-стариков» Игнат Монсон заметил:

– Это по причине твоих седых волос.

На мне висит приятная для болтливого старика обязанность вести утреннюю получасовую «пятиминутку» – приём доклада отдежурившей бригады хирургов: вот где простор для «покуражиться над молодыми» и «себя где надо и не надо показать»!

Всем известно, что хирурги любят прогуляться шуткой в адрес гинекологов по поводу их неумения заштопать дырки в кишке, которые они сами нередко делают во время экстренных операций (кесарева сечения, например) или при плановых гинекологических вмешательствах. Это правда.

Но когда эти шутки задевают интересы женщин, поступивших ночью с «острым животом» неясной природы, я не поддерживаю политику «сплавить больную гинекологам». У меня есть ещё повышенное чувство скрытой опасности: «Тут что-то не так!»

Если больная, «сплавленная» гинекологам, поступила в ночь, когда весь «intake» за моей бригадой, я направляюсь смотреть её в гинекологическое отделение. Бывали случаи, когда гинекологи открывали живот пациентки, переведённой им хирургами под флагом, скажем, «перекрута кисты яичника», а потом с радостными возгласами звали в операционную хирурга:

– Аппендицит! Аппендицит!!!

Я предпочитаю сам поворчать во время операции:

– Ах, уж эти мне гинекологи… Опять нам гинекологический тазовый абсцесс сплавили.

На прошлой неделе ночные хирурги попросили доктора Ахмеда посмотреть неясную больную с болями в правой подвздошной области. Иранец-персиянин поводил по животу женщины датчиком УЗИ-аппарата, слазил пальцами куда надо и заключил:

– Перекрут кисты правого яичника. Переводите женщину к нам – я её завтра прооперирую.

Перс запоздал с операцией – я успел посмотреть женщину и быстро-быстро организовал её перевод на наш операционный стол. Степень страдания больной не укладывалась в относительно благополучный диагноз «перекрута кисты». Во время лапаротомии – заворот тонкой кишки с некрозом её петли в области илеоцекального угла. Мы избежали небольшого конфуза. В присутствии заведующего гинекологическим отделением доктора Шах я сказал своим молодым по этому поводу:

– Ребята, задержка с операцией по поводу любой гинекологической патологии воспалительной природы не убьёт больную, а вот просмотр сходного по клинической картине острого хирургического заболевания может закончиться трагедией. Поэтому в сомнительных случаях оставляйте женщину под нашей опекой – всем хорошо будет.

5. УЗИ хирурга Игната

Большой хирургический опыт не избавляет тщеславного хирурга от ошибок диагностики, связанных с переоценкой своего понимания УЗИ и личного опыта его применения. Как-то поступила к нам больная с неясными болями в большом – типично бурском – животе. Первоначально думали о грыже пищеводного отверстия диафрагмы – довольно распространённое заболевание у местных тучных людей. Доктор Монсон исключил этот диагноз при эзофагогастроскопии. Рукастый Игнат сразу же осмотрел живот пациентки с помощью аппарата УЗИ – кроме асцита (жидкости в животе) другой патологии он не нашёл.

И хотя больная принадлежала Игнату Монсону, меня попросили её посмотреть по дежурству – она просто в крик кричала от болей в большом животе. После ознакомления с результатами проведённого исследования мне оставалось только перебирать возможные внутрибрюшные заболевания, которые могут давать большое количество асцитической жидкости в животе и такую боль. Первое, что пришло мне в голову:

– Ребята, а это не рак ли яичника с вовлечением кишечника? Покажите её срочно гинекологам.

Гинекологи посмотрели больную, и на следующий день взяли её в операционную с предполагаемым диагнозом «рак яичника». Через полчаса зовут меня:

– Идите-идите-идите-ка сюда!!!

Больная принадлежала команде «зелёных», в которую входит Александр Опарин.

– Саша, там гинекологи зовут к вашей больной с открытым животом – что-то для нас нашли.

У больной оказался цирроз печени с асцитом и… острым холециститом, перешедшим в эмпиему (гнойник) жёлчного пузыря. Саша Опарин красиво исполнил удаление жёлчного пузыря и отмыл «морду лица» хирургического отделения.

Задержись мы ещё на денёк с операцией – больная с циррозом печени и асцитом могла бы и помереть от разрыва эмпиемы жёлчного пузыря в брюшную полость.

128. Хирурги и беременные пациенты

В Москве я только дважды призывался для участия в рождении человечков.

Первый раз это было в приёмном отделении районной больнички г. Химки – я помог разродиться молодой женщине. Злые и завистливые акушерки потом говаривали, что «женщина родила сама». Мне было наплевать: обычно деформированными мордочками все новорождённые выглядят на одно лицо, а та девчонка была такой выразительной и красивой, что я тут же предложил мамаше назвать её в честь принявшего его в жизнь – Вячеславой.

Второй раз меня по срочной послали в соседний с ВОНЦ АМН СССР родильный дом, где во время кесарева сечения у молодой женщины нашли рак желудка. У меня хватило соображения отказаться оперировать желудок в роддоме:

– Зашивайте живот, а через неделю переводите женщину к нам.

В Анголе я впервые столкнулся с ситуацией, когда хирург приходит утром в операционную и видит своё имя рядом с именем назначенного на операцию больного, которого до того и в глаза не видел…

Меня это просто убивало, поскольку я тогда числился в больших специалистах по торакальной хирургии и имел смутные представления об операциях по поводу паховых грыж, которые мне операционный лист предписывал делать.

Однажды высококвалифицированный кубинский хирург отправился выполнять гистерэктомию (удаление матки) по поводу большой миомы (доброкачественной опухоли) у неизвестной ему женщины. Кубинец был действительно классным хирургом – он оттяпал матку в самый наикратчайший срок. Тут же в операционной удалённую матку разрезали – посмотреть, что это за опухоль там такая чудная. Из матки вывалился маленький человечек. Долго можно спорить на тему «Кто виноват?», но случай невозможно защитить – в наши времена это привело бы к миллионному судебному иску в пользу искалеченной женщины.

1. Вы беременная или незамужняя?

За сутки дежурства в университетском госпитале Америко Боавида в Луанде мы принимали 100–120 больных, 4–5 из которых нуждались в большой операции – с открытием живота, а то и грудной клетки. Приходилось много работать, но именно это и составляет процесс обучения хирурга. Он несравним с чтением рафинированных учебников и пребывания в течение многих лет в какой-нибудь клинике с участием в конференциях для выслушивания бла-бла-бла профессора, который за 2–5 лет обучения даст вам оперировать в лучшем случае один или два простеньких случая в неделю. Обучение – это дискуссия на равных плюс предоставление возможности оперировать… много оперировать… всех своих больных.

Как-то около 2:00 утра я осмотрел последнего больного и подумывал о том, чтобы соснуть минут 30–60. Выходя из кабинета, за дверью на скамейке обнаружил чёрную женщину. Взял у неё историю болезни, в которой кубинский терапевт написал: «Амёбный абсцесс печени». Хирургических осложнений амебиаза тогда в Луанде было очень много – я за год набрал 521.

– Ну, синьора, снимайте штаны и проходите на кушетку… – со вздохом сказал я.

Когда моя синьора расположилась удобно на кушетке, я обратил внимание на её откровенно торчащий живот – так живот выглядит обычно у женщин в родах.

– Синьора беременна?

– Нет, я не замужем.

…Развожу руками большие половые губы – головка ребёнка уже на выходе… Зову кубинца, подражая голосом доктору Фурману:

– Компаньеро, подь сюды – подывысь на свой «амёбный абсцесс печени»!

– Коньё![49] – воскликнул кубинец, увидев курчавую голову между ног его пациентки.

129. Хирурги и другие убийцы в белах халатах: хирурги и ЛОР-специалисты

– Happy birth day Айболиту-66… – так в звонке из Москвы прозвучало для меня поздравление с днём рождения от зятя.

Да, хорош был в этом фильме Бармалей-Быков… Кто бы мне в подарок рисунок сотворил на манер двуликого Януса: одна половина – Айболит, другая – Бармалей???

1. Профессорский случай

Профессор Чеченской АМН Хасан-Саид Мамедович Батаев – четвёртый российский профессор, которого мне удалось заманить на Лимпопо. Все три предыдущих профессора в первые же дни их пребывания в госпитальном комплексе Полокване-Манквенг были вовлечены в серьёзные операции: Б.Д. Савчуку досталась брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, Мише Пупышеву – правосторонняя гемиколэктомия, Игорю Розумику – разрыв аневризмы аорты.

Торакальному детскому хирургу Батаеву на третий день после приезда повезло прямо по его специальности. Мы сидели вечером у меня дома, когда мне позвонил из провинциального госпиталя наш ЛОР-хирург:

– Доктор Рындин, у меня тут ребёнок с аспирированной английской булавкой в левом главном бронхе.

– Ну, Сэм, для тебя это не проблема – вытащить булавку.

– Фокус в том, что булавка раскрылась. Боюсь, что при извлечении её я могу повредить стенку бронха и тогда… потребуется вмешательство торакального хирурга.

У меня в мозгу сверкнула мысль: «Это то, что нужно для Хасана!»

– Сэм, тебе неслыханно повезло – у меня в гостях торакальный детский хирург из Москвы! Заказывай операционную. Как только ребёнка положат на стол, звони мне – я через 10 минут буду у тебя.

Позвонили через час. При первом взгляде на рентгенограмму грудной клетки я сказал с недоверием:

– Сэм, каким образом раскрытая булавка с разведёнными до 2 см «ножками» могла проникнуть четырёхлетнему ребёнку в левый главный бронх, диаметр которого менее 1 см??? Это какая-то рентгенологическая мистика – я думаю, что булавка находится в пищеводе. Усыпляйте и интубируйте мальчишку – давайте сначала посмотрим в пищеводе.

Булавка действительно оказалась в бронхе – я вытащил её без всякого труда.

– Чёрт, а где же её замок-то? Хасан:

– Митрич, булавка уже давно находится в лёгком – она вся проржавела. Замок отвалился при извлечении и сейчас, скорее всего, лежит в правом главном бронхе…

Я заглядываю в правый бронх и нахожу замок булавки.

Для непосвящённых могу заметить, что удаление инородных тел трахеи и бронхов (или пищевода) у детей одна из операционных чёрных медсестёр окрестила «ёshing» (рыбалкой) – сначала видишь сквозь стальную трубку эндоскопа малого диаметра булавку, например, а потом при проведении щипцов только на ощупь можешь определить момент захвата инородного тела. Если ты не смог поместить своё чувство на кончике длинных щипцов, то можешь вытащить наружу что-нибудь не то – кусок стенки бронха (или пищевода) ребёнка… со всеми вытекающими отсюда последствиями.

2. «Ты убил моего сына…»

В моей африканской вынужденной практике удаления инородных тел верхних дыхательных путей и пищеварительной трубки (в нормальных условиях этим делом занимаются ЛОР-специалисты или эндоскописты) был случай, в котором до настоящего времени я не могу полностью избавиться от ощущения своей вины. Возможно, что я уже писал об этом ранее, но по другому поводу.

Любящий отец, чёрный простой свази, принёс в миссионерский госпиталь своего полугодовалого сына, проглотившего монету. На рентгенограмме было видно, что монета застряла в самом начальном отделе пищевода («рот пищевода»).

Оставление инородного тела опасно развитием пролежня в стенке пищевода и формированием трахеально-пищеводного сообщения (свища) – смертельного осложнения, требующего хирургического вмешательства специалиста высокого класса.

Кто-то научил меня нехитрому извлечению монет из пищевода с помощью катетера Фолея (силиконовая двухпросветная трубы с раздуваемым 2–3-сантиметровым баллончиком-манжеткой на конце):

– один или два пальца левой руки засовываешь в беззубый (!!!) рот орущего младенца, а другой рукой вводишь ему в пищевод смазанный вазелином катетер Фолея;

– катетер проводишь в пищевод ЗА монету;

– раздуваешь баллон-манжетку катетера – не более 10 мл воздуха;

– осторожно потягиваешь катетер наружу;

– мягкая раздутая манжетка катетера при извлечении подталкивает монету вверх и выводит её в рот младенца – тут нужно не упустить момент и ухватить её пальцами.

Этот африканский метод очень эффективен – и эффектен – ТОЛЬКО ПРИ СВЕЖИХ СЛУЧАЯХ, то есть со сроком пребывания монеты в пищеводе не более одного дня (NB!!!).

В более поздние сроки стенка пищевода ребёнка вокруг монеты становится воспалённой – рыхлой и легко ранимой, она очень легко может быть перфорирована. Теоретически можно предположить, что во время вытягивания баллона катетера Фолея монета не пойдёт вверх, а станет поперёк просвета пищевода – это положение опасно для целостности рыхлой пищеводной стенки. Именно по этим соображениям в поздних случаях предпочтительно удаление инородного тела под визуальным контролем.

В тот злополучный день мой фокус извлечения монеты с помощью катетера Фолея не удался – у ребёнка началась рвота. Из-за риска аспирации им рвотных масс, я остановил свою попытку выудить инородное тело.

Любящие африканские родители мало наблюдают за своими чадами, поэтому никогда не следует полагаться на их утверждение о том, что ребёнок «вчера был абсолютно здоров!».

Я сказал отцу, чтобы он с настоящего момента не давал ребёнку ни еды, ни воды и принес мне его рано утром следующего дня для удаления инородного тела под общей анестезией.

Больше они ко мне не приходили…

Спустя несколько недель отец появился с известием, что его сын умер. При расспросе выяснилось, что после неудачного визита ко мне отец отвёз ребёнка в столицу Свазиленда – город Мбабане, где в государственном госпитале монету вытащил ЛОР-специалист – неизвестно на какой день. Специалист сказал отцу, что «во время предыдущей манипуляции» произошла перфорация пищевода с образованием пищеводно-трахеального свища.

Что потом делали с ребёнком – я не знаю, но только отец пришёл ко мне со словами:

– Ты убил моего сына…

Специалист, возможно, был и прав, но и я мог бы ему с таким же успехом сказать:

– Мой метод безопасен, коллега. Скорее всего, это вы не прочувствовали захват вашими щипцами стенки пищевода и порвали её.

Тут можно долго кидать друг в друга какашками, но это уже относится к отмыванию рук в трагическом событии – смерти ребёнка. Для себя я сделал вывод, что вряд ли когда-либо буду применять африканский метод для удаления монет из пищевода. Разве только в безвыходной ситуации, если судьба меня опять забросит в какую-нибудь Факландию без необходимого оборудования и оснащения…

4. И он красивым жестом перерезал ей горло…

Фраза больше подходит для романа про вурдалаков. Тем не менее, в недавнем прошлом нас учили: «Каждый врач обязан уметь делать экстренную трахеостомию – больным со стенозом гортани это спасает жизнь»! Для убедительности ещё фильм показывали про героического деревенского доктора, который «вставлением трубочки[50] в разрезанное горло» спасает жизнь ребёнка, страдающего дифтерийным отёком гортани.

Диплом советского (российского, по нынешним временам) врача обязывает владельца его уметь многое, и 90 % этого «многого» можно было узнать только из книг. У людей моего возраста это были советские книги, весьма часто – с очень плохим текстом и неважными рисунками, описывающими устарелые концепции. Создать хорошую книгу – дело дорогое, а даже талантливым российским педагогам-медикам платили всегда скверно – на их доходы хорошую книгу не сотворишь. Теорию трахеостомии мы изучали по учебникам. На практике мало кому из выпускников мединститутов приходилось это видеть – где же столько экстренных ситуаций найдёшь?[51]

Среди студентов и молодых врачей моего времени ходили легенды о хирургах-удальцах, выполняющих спасительные трахеостомии «в полевых условиях» кухонным ножом, а то и вовсе ножницами[52].

К моменту моего прибытия в Анголу в 1982 году я знал, что спасительный разрез «горла»/трахеи может быть продольным, поперечным, на передней стенке трахеи можно выкраивать холмикообразный лоскут основанием вверх или вниз. Практических навыков у меня не было. Где-то буквально в первые дни моего пребывания в госпитале Америко Боавида при университете Аугустиньо Нетто в Луанде меня хватают за руки и тащат к больному. С трудом понимаю, что задыхается больной, которому недавно профессор Фернандо Октавио сделал резекцию щитовидной железы[53].

Ни самого профессора, ни кого другого поприличнее не нашли, поэтому ухватились за меня. Непросвещённый, но нахальный мозг мой работает стремительно:

– Трахеостомический набор!

Странно, но набор притащили мгновенно. Не помню сейчас точно, делал ли я инъекции местного анестетика (вряд ли – больная была чуть ли не в агональном состоянии), но важно одно – прямо на каталке в коридоре отделения я снял кожные швы, развёл края раны, без труда нашёл трахею (она обнажается при операциях на щитовидной железе), продольно рассёк её и через этот разрез вставил трахеостомическую трубку. Окружающая медицинская публика смотрела на меня с восторгом, и я покинул поле боя «на белом коне». Не помню, чтобы профессор выразил мне благодарность.

Много позже (1991) в той же Луанде в университетском госпитале Жозины Машел прямо на полу приёмного отделения для введения спасительной трахеостомической трубки я «разрезал горло» ножницами[54].

Я долго гордился своим «полевым» опытом трахеостомии, до той поры, пока первого года выпускник ЮАРовского медуниверситета Этьен Майберг не прочёл доклад по трахеостомии, из которого выяснилось, что на практике необходимость экстренной трахеостомии (в коридоре, на полу и т. п. – вообще вне операционной) чрезвычайно незначительна: абсолютному большинству больных достаточно введения в трахею специальной интубационной трубки через рот или через нос.

Игнорирование этого положения привело к большому количеству осложнений после трахеостомий, выполненных корявыми руками, – стенозов трахеи. Были упомянуты редкие неординарные ситуации с другим подходом, но это уже для обсуждения в других книгах.

Таким образом, миф о моём героизме был развеян – в обоих упомянутых выше случаях больным для обеспечения адекватного дыхания было достаточно трахеальной интубации. Бальзамом моему тщеславию остаётся факт отсутствия достаточного количества таких трубок в те годы в Луанде.

…Сейчас я вновь «на коне»: в частном госпитале у меня всегда под рукой набор для чрескожной пункционной трахеостомии – пятиминутная процедура с минимальным риском перерезать прилегающие к трахее анатомические структуры.

130. Хирурги и другие убийцы в белах халатах: хирурги и нейрохирурги

В моей позиции буш-хирурга мне очень легко наполнять книгу – здесь каждый день даёт тебе один-два интересных сюжета для развития. Были бы основная идея, вдохновение и чуток сил после изматывающих дежурств.

Сегодня воскресный день. Я дежурю с хорошей командой: чёрный хирургический резидент второго года Рональд Маринга (уроженец Лимпопо) и челюстно-лицевой хирург из Нигерии Адидоджа (я его на днях заметил в довольно странноватой для госпитального врача позе: закрытые глаза, обе руки простёрты над коленопреклонёнными женщинами, громкое чтение молитвы – приработок в роли пастора? церковного исцелителя?).

– Рональд, ты уже умеешь оперировать. Тебе нужно преодолеть психологический барьер. Старайся начинать операцию сам. Знай, что в случае трудностей я по твоему зову буду с тобой через 10–15 минут. Но если ты меня призовёшь, операцию буду завершать я сам.

Зубодёр доктор Адидоджа живота зашить не умеет, но ему нужны деньги – мы все иммигранты и всё прекрасно понимаем. Не совсем ясно, почему его не ставят дежурить с нами просто в роли Medical Ofёcer, а непременно в роли консультанта? Какая-то непонятная политическая игра.

– Док, никто из хирургов с вами дежурить не хочет. У вас только один путь расположить их к себе – вы должны научиться открывать и закрывать живот. Потом – делать аппендэктомию. Это нужно научиться делать в течение 2–3 месяцев. Я даю вам последний шанс – я буду 2–3 месяца ставить вас дежурить в паре со мной. Сегодня ночью молодой доктор Маринга – ваш босс. Ходите за ним хвостом.

Эта пара обеспечила мне спокойную жизнь первые 12 часов дежурства.

Потом звонок Рональда:

– Босс, тут мне доктор из госпиталя в Сикороро звонил про мальчишку 9 лет, который упал с дерева… Я спросил доктора о состоянии ребёнка по шкале Глазго (GCS) – он мне ответил, что у них нет аппарата для измерения этой шкалы… – с трудом закончив фразу, Рональд заходится хохотом.

И есть отчего, поскольку для оценки функций центральной нервной системы по шкале Глазго не требуется никаких приборов – нужно просто оценить возможность больного хлопать глазами, отвечать на глупые вопросы врача и отмахиваться от болевых врачебных тестов. Но если быть честным, то я сам про шкалу Глазго узнал только в Лимпоповии – возможно, нас учили этому в институте, но как мне, онкологу, было сохранить это в памяти?

Отхохотавшись, доктор Маринга продолжает:

– Ребёнка привезли. При поступлении GCS – 9 из 15. Пока мы его обследовали, этот показатель улучшился до 14 из 15. На КТ мозга – эпидуральная гематома на стороне ушиба черепа, внутримозговое кровоизлияние по принципу противоудара – на противоположной стороне.

Профессор Копли едет смотреть больного.

– Я тоже еду, Рональд.

В моём присутствии в госпитале по данному поводу нет никакой необходимости, но мне просто хочется пообщаться с Яном Копли. Ян пишет мемуары под загадочным названием «Serendipity», для апробации которых я предложил ему создать его собственный ЖЖ:

– Ян, я могу тебе гарантировать, что первый кусок твоего творения пробегут глазами не менее сотни экс-русских американцев и израильтян – а это очень требовательная публика.

Эпидуральная гематома – скопление крови сразу же под сводом черепной коробки; при определённых размерах гематомы и клинических проявлениях требует экстренного проникновения под крышку черепа и удаления. Мне нравятся эти операции, которые я сам впервые стал делать в Свазиленде 15 лет назад.

В Лимпопо в первые годы моего пребывания травмы головы полагалось отправлять в наш головной госпиталь в Га-Ранкуа (Претория), но нередко в приёме больного отказывали по причине перегруженности – тогда мы, общие хирурги, оперировали этих больных сами. Позже у нас появились нейрохирурги, и они стали выполнять эти операции здесь. Но нейрохирургов у нас не хватает для покрытия всех ночных дежурств в течение месяца, поэтому заведующий нейрохирургическим подотделением выпустил ордонанс[55], предписывающий общим хирургам оперировать травмы головы. Речь идёт не о сложных нейрохирургических операциях, а об удалении внутричерепных скоплений крови, когда промедление с операцией в несколько часов грозит гибелью больного. Против этого выступили подрабатывающие у нас дежурствами частные хирурги: – Одно дело – общему хирургу оперировать травму головы при отсутствии в городе нейрохирурга, другое дело – нетренированному в нейрохирургии врачу оперировать таких больных только потому, что госпитальное начальство не хочет платить нейрохирургам за переработку. В случае развития каких-либо осложнений ни один суд не примет от меня оправдания – «у меня был такой приказ администрации».

Но частные хирурги – жители этой страны, которые финансово вполне перенесут увольнение, а нам, нищим иммигрантам, особенно дискутировать не приходится. Нам просто нужно молиться, чтобы до суда дело не дошло. Уже сейчас Саша Опарин, один из моих «айболят», выполнил свою первую краниотомию – приобщился, так сказать, к манипуляциям на святая святых творения Всемогущего Создателя.

Особенность оказания помощи больным с тяжёлыми травмами головы – частая необходимость госпитализации их в отделение интенсивной терапии (ICU): при определённых показателях шкалы Глазго эти больные нуждаются в интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких.

Это очень непросто, поскольку, во-первых, в ICU нашего Полокване-госпиталя всего шесть мест с лёгочными «вентиляторами». Во-вторых, при крайне низких показателях шкалы Глазго наши нейрохирурги не рекомендуют госпитализировать в ICU:

– Эти больные не имеют никаких шансов на выживание в полном смысле этого слова – у них полностью умирает кора головного мозга. Если подключить их к аппарату «искусственное лёгкое» и кормить через назогастральный зонд, то молодое сердце может биться очень долго, но это не человеческая жизнь – это вегетативное существование. Такого больного по социальным причинам очень трудно будет снять с аппарата – не всякие родственники это поймут правильно…

Упомянутой особенностью человеческого тела продолжать вегетативно жить после смерти головного мозга умело пользуются частные нейрохирурги при полной молчаливой поддержке частных госпиталей. Как? Очень просто: за один день пребывания в ICU частный госпиталь посылает в медицинскую страховую компанию счёт на 5000 рандов (1 доллар США = примерно 6,5 ранда), а лечащий врач (нейрохирург) – на 300 рандов.

Как-то меня вызвали в приёмное отделение к парнишке, сбитому автомашиной. На КТ-плёнке диффузное поражение мозга – мне оперировать нечего. Шкала Глазго 3/15 – никаких надежд. Прибывают родители – отец, врач одного из отдалённых госпиталей нашей провинции, и мать, медицинская сестра. Н-да-а-а, положение…

– Ситуация очень плохая… – начинаю я, – дайте нам час-два для реанимации, после чего мы вновь оценим состояние его центральной нервной системы – иногда наступает улучшение.

Мои слова были чистой правдой – никогда не следует выносить заключения о смерти мозга больного с травмой головы без реанимационных мер. Последние направлены на обеспечение поступления к головному мозгу достаточного количества крови, а с нею, прежде всего, кислорода. Два часа прошло – никакого улучшения.

– У меня для вас нет ничего утешительного. Помещение мальчика в ICU только продлит вашу душевную агонию. У меня есть два пути доказать, что моё заключение ошибочно: первый – позвонить в наш головной госпиталь в Га-Ранкуа, второй – пригласить за ваш счёт частного нейрохирурга.

Дежурный нейрохирург подтвердил мои слова. Вызываем нейрохирурга из частного госпиталя. Тот чует запах денег:

– Да, конечно, мальчика нужно положить в ICU.

Я не противился – у меня не было никаких шансов.

Мальчик умер через 6 часов искусственной вентиляции лёгких…

131. Хирурги и другие убийцы в белых халатах: хирурги и медицинские сёстры

Тут вот на одном из сайтов натолкнулся на перепечатку из дискуссии в Russian Surginet на тему: Медицинские сёстры.

Это фрагмент послания какого-то хирурга по поводу работы медсестёр на Западе.

«…Вопросами диагностики и оперативного лечения занимаются врачи, а приёмом больных, перевязками, инфузионной терапией (после того, как врач поставит внутривенный катетер, так как все внутривенные манипуляции, включая забор крови на анализы, – врачебные процедуры), стандартными назначениями (есть стандарты буквально на все случаи жизни – толстенная папка-скоросшиватель), стандартным лабораторным контролем, а также общей организацией работы в отделении – медбратья и медсёстры. Они параллельно с врачами принимают больных, собирают свой анамнез, пишут дневники, проводят свои «пятиминутки» с передачей больных от одной смены другой. Это я, повторяю, к тому, что западная медсестра в листе рассылки для врачей-хирургов – вполне уместное явление…».

В самом начале разговора о среднем медицинском персонале [будем именовать их ниже по русской традиции «сёстрами», хотя в Африке среди них очень много мужчин, к которым обращаются не «brother» («брат»), а «nurse» – «средний медицинский работник»] следует отметить, что очень часто врачи пытаются прямо или косвенно свалить свои собственные профессиональные ляпсусы и проколы на медицинских сестёр. При всех недостатках российских ли, африканских ли сестёр ответственность за больного лежит на враче и только на враче – в данном труде имеются в виду хирурги.

Если какой-то хирург заявляет, что его больной умер после плановой операции к утру следующего дня по «вине сестёр», скажите ему:

– Вы должны предвидеть, что у вас такие сёстры. Или не делайте таких операций в данном госпитале, или сидите около больного. Вас никто не тянет насильно делать столь рискованные операции в этом госпитале.

Спектр деятельности среднего медицинского персонала в Африке настолько разнообразен и сложен, что я просто уверен, что далеко не каждый российский доктор сможет справиться с работой некоторых из них. А поэтому я позволю себе усомниться в том, что любой российский врач «на худой конец» может работать в «дальнем забугорье» медсестрой в расчёте на безбедное существование на сестринскую зарплату.

Мне достаточно сказать, что за время моего пребывания в Свазиленде я оперировал больных, которым общую анестезию и эндотрахеальную интубацию проводили… специально обученные сёстры. Я не берусь судить о том, сколько процентов врачей России никогда не держали в руках интубационную трубку, но догадываюсь, что мало кто имеет о ней представление. До настоящего времени я просто пасую перед знаниями специально подготовленных сестёр отделения интенсивной терапии.

А акушерки? Во всех случаях мои кесаревы сечения (а их мною сделано не менее сотни) были выполнены по показаниям, определёнными чёрными акушерками. Для многих российских врачей в пальцевом влагалищном исследовании больше эротического и мистического, нежели медицинского. До гробовой доски не забуду заключение по такому исследованию: «…влагалище тёплое, влажное и глубокое». Да и не всякий российских хирург пройдёт тестирование для получения должности операционной медицинской сестры – кто из нас знает все названия инструментов?

Основа ложного представления россиянина о медсёстрах базируется на представлении о том, что «сестра – помощник врача». Да ни фига подобного! У врача – своя работа, у сестры – своя. И россиянам следует «проглотить» тот факт, что зарплата очень хорошей сестры вполне может быть поболее зарплаты молодого врача.

Ну, а кто может плохо сказать про наших российских медсестёр? В рожу ему можно было бы плюнуть. Особенно, если вспомнить, что на всех застольях с халявным коньячком мы всегда за них пили. И любили их – в прямом и переносном смысле.

Да только не об этом речь. В моём «послужном списке» есть запись о работе санитаром в больнице (это было приёмное отделение Первой градской больницы г. Москвы), два сказочных года в медицинском училище № 19 в Потешном переулке, что у Матросского моста неподалёку от Преображенки в Москве, о заключительном этапе моего среднего медицинского образования – учёбе в армейской школе военных санитарных инструкторов в Риге. Работал фельдшером-лаборантом в разных медицинских лабораториях – ужом, можно сказать, вползал в медицину и видел работу среднего медицинского персонала изнутри.

Первый контакт с «ихними» сёстрами в Анголе впечатления не произвёл – присутствующие здесь же наши девушки по всем параметрам работали лучше. Но ведь нужно учесть, что наши сёстры работали за деньги, да ещё за очень большие деньги, пользуясь услугами специального товарно-продуктового магазина, а местные медицинские братья и сёстры – за гроши, перебиваясь, кто как может, включая воровство лекарств и подпольную лечебную деятельность (инъекции не очень хорошо прокипячёнными шприцами одноразового пользования, аборты)…

Особое положение занимают (занимали?) медсёстры из числа католических миссионеров – некоторые из них были молоды и красивы настолько, что просто язык не поворачивался называть их монашками. Этот народ работал с потрясающей самоотверженностью – они действительно были «не от мира сего»; надеюсь, что где-то они ещё работают (правительства многих стран позакрывали церковные школы-госпитали-миссии). Из меня прямо-таки прёт: «Расскажи про Донуту! Расскажи про Донуту!», хотя рассказ про Донуту был бы более уместен в разделе «Христианская церковь в Африке».

Прежде всего, нужно сказать пару слов о сестре Кармэн, католичке из Испании, работавшей в отделении интенсивной терапии университетского госпиталя Америко Боавида в Луанде, где я с ней и познакомился в 1982 году. Сестра Кармэн жила вместе с небольшой группой других женщин-миссионеров в небольшой миссии при упомянутом госпитале. Часовня миссии принимала для молитвы по утрам и вечерам женщин из соседних с госпиталем трущоб, а днём одни миссионеры занимались катехизисом с детьми, другие помогали в уходе за тяжёлыми больными в госпитале.

В мой второй приезд в Луанду в 1991 году мне было приятно встретить сестру Кармэн в университетском госпитале Жозина Машел (госпиталь Америко Боавида был на капитальном ремонте). Сестра Кармэн не просто работала – она жила госпиталем. Я пошутил как-то:

– Удивительное поле единения врачей из коммунистических стран и сестёр-католиков.

Вторым стоиком была сестра Доминик – маленькая сухонькая управляющая монастыря кармелиток, располагающегося бок о бок с госпиталем Жозины Машел.

Эта парижанка знаменита уже тем, что 20 лет назад французский хирург открыл-закрыл её живот, а после операции напутствовал её словами «Вам осталось жить не более года»[56].

Сестра Доминик останется в моей памяти добрым ангелом – она приютила в монастыре оперированную мной по поводу рака молочной железы нашу женщину-врача, которую совковые власти пытались в 1991 году выпихнуть в уже опять не очень сытый Ленинград. Надеюсь, что ангольцы будут помнить её работу по уходу за пациентами и по оказанию помощи больным, которые мало чего могли получить в госпитале, разорённом проблемами гражданской войны и коррупцией прокоммунистического режима Анголы.

Ну, и, наконец – Донута… Донута, красивая плотно сбитая, живая, с озорными глазами полька, жила вместе с другими женщинами – католическими миссионерами, в хорошо устроенной католической миссии неподалеку от Луанды. Миссию возглавлял молодой польский священник отец Андрей, который сам вместе с другими мужчинами-миссионерами жил при костёле в нескольких километрах от женской миссии. В саду костёла работал священник из Словакии. Мужчины были из Италии, откуда-то из Латинской Америки, с Филиппин… Я как-то напросился в гости к миссионерам – меня приняли после обеда с обязательной ночёвкой. Сначала Донута повезла меня на свой участок работы – в лепрозорий.

Посещение этого места и было основной причиной моих постоянных приставаний к Донуте:

– Донута, когда ты меня пригласишь к себе? В далёкой юности я мечтал работать врачом лепрозория.

И вот мы приехали…

Кучка разрушенных войной и разворованных (с выворотом дверей и оконных рам) каменных строений с прокопчёнными стенами: их обитатели – больные с запущенными формами проказы – разводят на полу огонь для приготовления пищи и согревания в ночном холоде. Проходим мимо одного строения. В пролёте выжженного окна на зов Донуты появляется прокажённый с вывернутыми болезнью наружу веками – он принимает позу средневекового святого с устремлёнными к небу незрячими белками глаз, поднимает культяшки своих кистей вверх и начинает что-то читать на кимбунду, языке второй по численности народности Анголы.

– Это «Отче наш», – просвещает меня Донута.

У меня была с собой камера, которой я снимал всё в те два дня – этот прокажённый, читающий «Отче наш», получился потрясающим. Проходим в такого же состояния небольшую церквушку, где собрались ожидающие нас для совместной шестичасовой молитвы прокажённые. Хоровое пение прокажённых в разорённой церкви специально для посетившего их русского врача – потрясающая минута. Я снимал, а у меня слёзы из глаз лились и тогда, и сейчас при одном воспоминании.

Донута проводит меня в единственное запирающееся небольшое здание с медикаментами.

– Лекарства для лечения прокажённых поставляют католические учреждения из Европы, США… Ко мне приезжают иногда чиновники из министерства здравоохранения – для контроля. Однажды я краем глаза заметила, что во время моего объяснения методов лечения больных проверяющей рукой за своей спиной грабастал и складывал в карман медикаменты.

Потом меня пригласили на общий ужин в женской миссии. Принимали нас очень милые – я даже назвал бы их красивыми – и вполне живые женщины из Аргентины, Филиппин, Польши, Португалии… В конце ужина отец Андрей, а потом аргентинка пели под гитару – некоторые песни поддерживали все присутствующие. Поздним вечером мы вернулись в мужскую часть миссии, где на крыше под непривычным для нас обоих звёздным небом мы проговорили с отцом Андреем за жизнь под бутылку хорошего виски и чёрного сигарного табака кубинских сигарет Populares.

* * *

Однако уже в Свазиленде я столкнулся с совершенно иными «сёстрами» – у них там иной статус. Я на этом их особом статусе себе чуть голову не сломал – хорошо, что вовремя остановился в своих схватках с «сёстрами». Это меня спасло от неприятностей при переезде в ЮАР.

В прошлом государственные госпитали ЮАР в основном управлялись сёстрами – понятно, что речь идёт не о больших университетских госпиталях, а о периферийных, где лечились и лечатся подавляющее большинство больных ЮАР… да и любой другой страны.

Врачи (частные) пользовались услугами государственных госпиталей только для операций и госпитализации больных, у которых не хватало средств на оплату пребывания в частном госпитале.

Да и большинство частных госпиталей (опять же речь не идёт о гигантах госпитального бизнеса) – это скорее «сестринские дома», куда те же частнопрактикующие врачи приходят для выполнения операций, диагностических процедур, навещают госпитализированных ими больных из своих частных кабинетов.

Этим и определяется тот совершенно непонятный на первых порах для меня факт, что под одной и той же госпитальной крышей «институт медсестёр» функционирует совершенно независимо от «института врачей». Сёстры знают свои права и обязанности, и даже более – они постоянно готовы отхватить побольше прав у врачей и переложить на свои плечи неприятные обязанности.

До сих пор мне трудно «проглотить» тон обращения-требования сестёр в операционной (поубивал бы их за этот тон!):

– Доктор, фиксируйте к столу металлические стойки. Доктор, помогите нам поменять бельё (сраное-гнойное-кровавое) под больным. Доктор, давайте переложим больного с операционного стола на каталку.

При анализе ситуации нужно учесть присутствие в операционной трёх-четырёх здоровенных чёрных коров, у каждой из которых обхват плеча больше моего бедра. А вес «замученных апартеидом» больных очень часто выходит за сто килограмм.

Поначалу у меня внутри всё переворачивалось от возмущения:

– Хорошо, я сделаю всю эту работу, а вы будете оперировать больного, ага?

Потом я всё понял… Безусловно, чёрные (да и белые) сёстры наслаждаются возможностью использовать приказную нотку и глагол «must» при обращении к доктору в ситуации, которое предписывает соучастие в ней доктора. Пришло это из времён, когда почти все доктора были белые, а уровень подготовки чёрных сестёр был таков, что доверить им такую сложную процедуру – перемещение больного с операционного стола на каталку – было рискованно для жизни пациента: они ж у больного все плевральные-абдоминальные-уретральные трубки-дренажи повырывают! Вы же потом сами умолять их будете:

– Девоньки, не трогайте больного – я уж сам…

И такое было…, и есть по сей день… И винить никого из них в этом нельзя – только самого себя.

На сестёр нельзя положиться. Приходишь в палату утром со студентами и наслаждаешься: капельница – полный лечебной жидкости пластиковый пузырь + пластиковая трубка + игла в вене – и ни фига не работает! Часто встречаешь, упомянутый пластиковый пузырь давным-давно пустым – никто не чешется.

С самым уникальным такого рода случаем я столкнулся в Свазиленде: пузырь висит над больными и из него что-то куда-то капает, трубка от пузыря идёт под одеяло – всё на первый взгляд нормально. Откидываю одеяло – игла воткнута аккуратно в матрас, поролон которого идеально может впитать не один литр жидкости…

– Вот, леди и джентльмены, пример того, что вам мало знать только способы лечения болезни – вы должны уметь «to treat» (английский глагол, означающий одновременно «лечить» и ээээ… «обращаться») медсестёр.

К больному:

– Май фрэнд, сколько времени жидкость не капает? Со вчерашнего вечера? – кричу в коридор:

– Сестра-а-а-а-а-а-а-а!

Я был ошарашен первыми написанными на меня рапортами за то, что я:

– вскрыл у больного ягодичный абсцесс в ПАЛАТЕ (!!!) – это заняло у меня минуту, а больному это обошлось в десять раз дешевле по сравнению с тарифом на ту же процедуру в операционной;

– ампутировал на 90 % оторванную ногу в ПРИЁМНОМ ОТДЕЛЕНИИ (!!!) – иначе он ждал бы операционной часами;

– задренировал полный гноя ЖИВОТ (!!!) в ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (!!!); речь идёт о ситуации, когда прогноз операции в большой операционной крайне сомнительный, – я делаю это и быстрее [важно снять интоксикацию и так называемый «abdominal compartment syndrome» ASAP (As Soon As Possible – как можно скорее)], и дешевле для родственников больного – без необходимости платить анестезиологу и за каждую минуту пребывания в операционной (на 1000 долларов накрутили бы);

– сделал операцию по поводу паховой грыжи под МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ (!!!)

– меня обвинили в жестокости, а в соседней операционной час назад до того при тонзилэктомии (удалении гланд) от общей анестезии умер ребёнок;

Чёрные «пипл» смотрят на меня как на идиота, когда я им объясняю, что в руках врача, окончившего университет только час назад, общая анестезия таит в себе риск смертельной опасности для вашего бэби, недопустимо превышающий его страдания от обрезания – процедуры, которую тысячелетиями люди делали без анестезии вообще, а я могу сделать под местной анестезией (мой покойный друг, профессор хирургии Абас Лукман, американский подданный индийского рода, рассказывал, что у них в деревнях пережимают крайнюю плоть расщеплённым бамбуком и, с молитвой, чоп – вуаля!)… ну, поорёт дитё – лёгкие чуток разовьёт, но зато жив будет.

– закрыл полный гнойных кишок живот ПЛАСТИКОВЫМ МЕШКОМ ИЗ-ПОД ИНФУЗИОНННОГО РАСТВОРА (!!!) – есть такой метод временного закрытия живота, предложенный анестезиологом Боготом (забыл правильное написание его имени); сначала мы все думали, что этот способ был предложен хирургами колумбийской столицы – города Богота).

Эпизод в ночной операционной Манквенг-Сити (так я в шутку называю поселение чёрных в 30 км от Полокване): операционная сестра отказывается выполнить моё требование дать мне для закрытия живота пластиковый мешок из-под стерильного физиологического раствора (эти мешки продаются в двойной упаковке, внутренний мешок снаружи, возможно, и не очень стерилен, но когда он экстренно нужен хирургу требованием повышенной стерильности можно пренебречь).

Сестра:

– …Мешок не стерильный…

Я:

– Сестра, для живота, полного живого говна, это не столь актуально – тащи мешок, курва!

Сестра застыла в гневном протесте. Я спокойно усаживаюсь на стул и произношу:

– Ну, давай – кто кого пересидит…, но то, что больной умрёт к концу нашего соревнования – это я тебе обещаю.

Мешок я получил.

Неделей позже хирургический резидент, местный чёрный парень моей выучки, запросил в аналогичной ситуации мешок. Мешок ему со скандалом дали, но после операции его вызвала матрон операционной и начала дрючить. Тут я озверел:

– Матрон, почему, позвольте мне вас спросить?

– Я не знаю такого метода.

– Бог мой! Матрон, да вы не знаете миллиона вещей, но они существуют вне вашего ведения. Значит так, май дарлинг, я сейчас иду к суперу[57] и говорю ему, что вы не только не уважаете меня, старого-белого-русского, но вы унижаете молодого чёрного юаровского хирурга. Предлагаю вам извиниться перед ним… и заказать фирменные мешки для закрытия живота.

Мой друг и босс советует мне:

– Слава, а ты тоже пиши на них рапорты…

– Андрю, я не знаю, как там было у вас в Польше, но у нас писать было не очень принято.

И в то же время меня просто убивал отказ сестёр поставить уретральный катетер мужчине:

– Да вы чё, девушки, никогда этот орган в руках не держали? – злился я. – Да у вас тут 200 % сексуал-трансмитед заболеваний[58]… СПИД у каждого пятого, если не третьего…

Как выяснилось позже ни «эта наша культура!», ни «под моими руками у больного наступает эрекция, при которой ввести в уретру катетер невозможно» совершенно не причастны к запрещению среднему персоналу ставить катетер мужчине. Суть не в эрекции, а в том, что у катетера Фолея на конце имеется баллон, который на заключительном этапе процедуры следует раздувать – это обеспечивает надёжную фиксацию катетера в мочевом пузыре. Однако если упомянутый баллон раздуть не в мочевом пузыре, а в уретре, то последняя будет разорвана, и позже у больного может развиться стеноз уретры. А это уже большая травма, серьёзный повод для судебного преследования госпиталя.

А требование поставить периферический внутривенный катетер? Снять больного со стола?? Взять у больного кровь на анализ???

Может, кто из наших «зарубежных» коллег добавит ещё, что-то у меня от воспоминаний возмущение стало нарастать – и от злости память отшибло.

Не доктор «правит бал» в операционной, в палате, в приёмном отделении, в отделении интенсивной терапии – матрон. На цырлах ходят перед матронами не только молодые врачи, но даже и профессора.

Но вот учат сестёр по невероятно великолепным учебникам.

Ещё в Свазиленде я был приятно удивлён разнообразием книг прекрасного качества и высокого уровня содержания в большой библиотеке Nursing College – медучилища при Raliegh Fitkin Memorial Hospital (Nazarene Church Institutions, Manzini). Поразительно, что любовь к чтению этих книг демонстрируют все чёрные студенты – парни и девушки.

Ах, какие там девушки! Долгое время я жил в пяти метрах от часовни, в которой по утрам и вечерам происходили молитвы студентов колледжа и спевка их хора. Мне понравилось слушать горластых свази, а моему мальтийскому пуделю Тошке нравилось гоняться с озорным лаем за девушками – они с визгом и смехом разбегались в разные стороны, тряся упитанными крутыми титьками и попками.

Конечно, до кабовердианок девушкам-свази по эротике «боди лэнгвидж» далеко, но конституцией своего «боди» многие из них не просто эротичны, а очень даже… Они выглядели настолько сексуально-зрелыми, что, как мне казалось, просто сочились постоянной течкой. Смотришь, бывало, на такой оттопыренный аппетитный задик и грешишь мысленно: «Вот если вставить ей сейчас аккуратно сзади, она наверняка оргазмическим изойдётся криком…»

Существует целая система дополнительного «медсестринского» образования – это даёт им не только дополнительные «лычки на погонах», но и повышение зарплаты, и всякие другие плюсы. По этой причине, когда Геннадий Слуцкер сообщил мне, что в Германии очень многие наши врачи работают медсёстрами, я не возмущался. Я просто подумал, что неплохо бы было подготовиться к преподаванию в каком-нибудь сестринском колледже после ухода на пенсию – дело прибыльное и не пыльное…, и интересное. Что изменилось в России в деле подготовки наших сёстер за последние 10 лет? Кто знает?

Это был рафинированный бит информации о медсёстрах. А вот зарисовки с «обертонами» на ту же тему, сделанные за последние дни октября 2005 года (Провинциальный госпиталь, Полокване, Лимпопо, ЮАР).

В ходе рассказа о сёстрах решил показать снимок «Сестринские молитвы». Молятся сёстры после передачи дежурства – в 7:00 утра и в 7:00 вечера. В молитве принимают участие санитарки, иногда больные, в детской палате – матери госпитализированных детишек.

Африканцы молятся и поют гимны с огромным энтузиазмом и воодушевлением. В христианство – в любые его конгрегации – они привнесли языческий компонент. Так, собственно, происходит с христианством во всех частях мира – в России, в том числе.

Я впервые с удивлением заметил это во время воскресной утренней службы в костёле католической миссии вблизи Луанды: после сбора прихожанских копеечек все денежные «копилочки» передаются девушкам, которые начинают движение от входных дверей храма к алтарю – с нарастающим весёлым ритмом звучат там-тамы, прихожане прихлопывают, поют, девушки пританцовывают и вертят попочками…

У меня сначала возмущение в душе поднялось:

– Это цирк какой-то, а не церковь!

Позже я сменил глупый гнев на мудрую милость:

– А почему, собственно, и нет? Ведь сказано в Библии – возрадуйся! Вот они и радуются.

В целом, африканцы молятся радостнее. Как это не похоже на монотонное качание туловищем и головой иудеев у Иерусалимской стены (у меня всегда возникает глупая мысль о судьбе «стены» – не пострадает ли?). И уж, конечно, молитвы моих негров никак не похожи на самоистязание мусульман-шиитов, колотящих себя кулаками в грудь нещадно. Справедливости ради, следует отметить, что, с одной стороны, африканцы распевают в стиле радостного ритма «спиричуэлс», с другой стороны, находят по своему вкусу церкви – обычно американского замеса – с неприглядными «лечебными» сценами массового психоза.

Благотворность влияния молитв перед госпитальной работой неоспорима – я бы этого никогда не прочувствовал, если бы не поработал в Свазиленде. Жаль, что сейчас доктора исключены из этого ритуала. Слава сёстрам, которые поддерживают эту чудесную традицию. Раньше совещания всех уровней в нашем госпитале начинались и завершались молитвами, теперь это уходит. Зря…

Отснял молитву в хирургической женской палате и иду в отделение интенсивной терапии – посмотреть больного, которому накануне сделал декортикацию правого лёгкого. Нахожу больного в прекрасном состоянии – удаление напластований с коллабированного лёгкого после ножевого ранения двухнедельной давности не представляло больших трудностей. Больного можно перевести в палату. С удивлением отмечаю отсутствие в правой подключичной вене катетера, который я с таким трудом вставил вчера.

– Сестра????? – обращаюсь к лет тридцати тётке, стараясь не заводиться.

Тётка расплывается в широкой улыбке:

– Выпала-а-а-а…

Как же хорошо говорить на двух языках! Про себя: «Ёпть!!»

И ей:

– Чему же вы смеётесь? Плакать бы надо… Это же – ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ!!! Для больного катетер в центральной вене – жизненно важная необходимость. Молите Бога, что больной пережил ваш уход.

…Появляется матрон отделения:

– Что вы опять шумите, д-р Рындин? Больной переводится в палату.

– Правильно, матрон, но болезнь-то его не остаётся в вашем отделении – в палате катетер ему ещё больше нужен. Жалко, что вы этого не понимаете.

Прохожу в операционную – тут молодые ребята уже подают на операционный стол больного с грыжей. Вдруг подруливает молоденькая сестра:

– Подпись больного под его согласием на операцию недействительна – он лечился у психиатра! Вывозите его.

– Сестра, по мне, чем меньше операций, тем лучше. Но больной-то сейчас в здравом уме и полном сознании.

Воевать бесполезно. Иду к нашему главному психиатру, что-то целыми днями пишущего у себя кабинете, дверь которого открывается чуть ли не в нашу «ординаторскую»:

– Док, это же бред собачий – никто не может объявить больного недееспособным, и уж во всяком случае, не медсестра. Вмешайтесь, пожалуйста.

Психиатр согласился со мной по всем пунктам, но изменить ситуацию в операционной не смог – кому хочется воевать с придурковатыми сёстрами?

132. Лирическое отступление: African names again

Имена – отражение культуры народа.

К примеру, кому в России придёт в голову дать своей дочери имя «Крокодил»? Особенно, если вспомнить жестокость, с которой парни клеймят не слишком красивых девушек: «Где ты такого крокодила откопал?».

А вот в Африке женское имя с прямым переводом «крокодил» – совсем не такая уж редкость. У меня сейчас в роли интерна симпатичная молодая зулуска по имени Nkwena (Нквена). Прямой перевод «Nkwena» – «крокодил». Однако культурный перевод – «Самая уважаемая». У них, зулусов, крокодил – самое уважаемое животное.

А на языке шона (Зимбабве) мужское имя «Katsende»(Каценде) с прямым переводом «крокодил» при культурном переводе означает «боец».

Моя фамилия созвучна с женским именем народа венда «Рындани» = glorified. Наверное, не совсем точный перевод на английский. Ну, это вроде как «выражение родителей благодарности Богу за ребёнка». Так или иначе, а венда иногда зовут меня «доктор Рындани».

У буров распространена приставка к имени «van der» – типа нашего «-ин»,«-ов», например «van der Merwe» – герой всех анекдотов про буров.

Моё имя Dr. V.D. Ryndine буры иногда читают на свой лад: «Doctor van der Ryndine».

133. Хирургические гастроли

Я с огромным удовольствием разбираю свой электронный архив под названием «Russian Surginet». Разбор архива – увлекательная вещь. Каждый файл содержит множество посланий, которые просто-таки волокут меня воспоминаниями опять в чуть затухшую дискуссию.

Вот интересный файл по теме «Хирургические гастролёры».

Каждый хирург знает, насколько опасно оперировать на чужом поле, особенно, если ты вызвался показать периферийным коллегам что-то, тобой выдуманное.

Из опыта старых выездов в СССР на операции.

Я выезжал немного – нечем было особенно хвалиться-то… Работая над докторской диссертацией по теме хирургии рака пищевода, я наладил контакты с НИИ онкологии в Ашхабаде и ездил туда для операций. Это нельзя назвать демонстрацией моего мастерства: мне просто нужен был материал для диссертации, нужно было оперировать самому, поскольку в длинном списке хирургов торакального отделения ВОНЦ АМН СССР, желающих оперировать после профессора, у меня не было никаких привилегий – жди своего больного, на которого не претендует шеф…

Ездил туда и Михаил Давыдов, набиравший хирургическую и, что важнее всего, политическую силу. Михаил оперировал и улетал на другой день. Я хитрил и под разными предлогами оставался ещё на день-три. Денег мне лично за операции не платили – кормили, развлекали. Заведующий отделением, с которым меня связывали деловые отношения по работе над его диссертацией, рассказывал мне, что абсолютное большинство больных, оперированных М. Давыдовым в Ашхабаде, умирали после операции.

Не буду врать про моих больных: я просто не помню, может, и они все поумирали, да и оперировал я там меньше, так как моей задачей было содействие заведующему отделением местного института – помочь с диссертацией, ассистировать на операциях… Я стал допытываться – почему мрут больные Давыдова? Расслабленный от жары шеф местной хирургии обрушил на меня:

– Наверно, они просто уморили их – никто не хочет приезда московских хирургов сюда для конкуренции.

Повторяю, что у меня были другие задачи, – все больные, над которыми мы корпели вместе с заведующим отделением, шли под его подписью: «Оперировал – …Ассистировал – Рындин». Полагаю, что это и спасло больных от гибели.

Другой мой ашхабадский друг с русской фамилией говаривал:

– Восток – дело тонкое…

Незадолго до защиты своей диссертации я встретил в солидном отечественном хирургическом журнале статью за подписью Жоры Чепчерука, с которым мы учились вместе в Военно-Медицинской Академии в Ленинграде. Мне нужен был отзыв о внедрении положений моей диссертации в солидном хирургическом отделении. Жора – торакальный хирург в одной из клиник ВМОЛА им. Кирова – был самым нужным мне человеком для написания такой статьи. Я позвонил Жоре, и он согласился не только принять меня, но и подготовить пару больных для совместной операции.

О моём плане узнал Михаил Давыдов:

– Я тоже поеду!

Я не мог отказать. Миша был напорист, что твой трактор, он сумел уговорить заведующего отделением военного госпиталя дать ему оперировать отобранных больных.

Во время операции Миша разошёлся – он демонстрировал онкологическую широту, с которой следовало, по его мнению, оперировать таких больных. На следующей день мы уехали. Оба больные померли.

– Внедрили, ёпть, – грустно подумал я.

Жора понимал нюансы моей ситуации – он выхлопотал у своего шефа нужную бумагу для меня.

* * *

У нас тут настоящая африканская зима – прохладно, даже холодно. Сейчас (2:30 утра) на термометре в моём кабинете всего +7 градусов по Цельсию. И я уже давно не купаюсь в бассейне, хотя вчера днём было +23 градуса в тени.

В такой холодняк местные жители предпочитают сидеть в своих домах – даже разбойники. А потому меньше автодорожных аварий и бандитских нападений резанными и огнестрельными ранениями. Скука…

Правда, иностранные туристы охотно посещают ЮАР: сейчас – «нетуристский» дешёвый сезон. Да и ранд довольно низок по сравнению с долларом, что делает ЮАР самой дешёвой страной для туризма у людей с долларами. Туристов порой поедают дикие звери, которых специально для этих целей и держат в частных и государственных парках. Вот вчера одну американку чуть-чуть поели три молодых льва. Но, видимо, она им не очень пришлась по вкусу – не доели… Мои коллеги эту леди зашивали долго. Леди может много запросить с хозяина частного «гейм-парка» за ущерб… потом она ещё может заработать на всяких интервью, публикацией рассказа «Как я побывала в зубах трёх львов» – бестселлер может получиться!!!

Профессор Sydnei Chung

Был у нас тут неделю профессор Sydnei Chung из Гонконга – мастер лапароскопической хирургии.

После того, как русский профессор Б.Д. Савчук выполнил в нашем провинциальном госпитале первую лапароскопическую холецистэктомию, наши ребята (тасманец Томсон и кубинец Монсон) стали делать эти операции довольно регулярно, хотя и в небольшом количестве – от двух до четырёх в месяц.

Думаем, что после китайца мы продвинемся в этом ещё чуток… даже я, старый, проявил большой интерес к этому делу.

Сидней – китаец только по морде лица, а по образованию и образу мышления – сплошной англичанин.

Честно признаться, Сидней мне очень понравился своей открытостью:

– говорит то, что думает;

– говорит только то, что достоверно знает;

– всегда отвечает на заданный ему вопрос, чтобы удовлетворить интерес спрашивающего, а не с желанием показать себя.

Он очень быстро выполняет ретроградную холедохопанкреатографию. Очень аккуратно делает лапароскопическую холецистэктомию (это хорошее качество – действовать осторожно на выезде, ведь в случае осложнения по причине торопливости мы сами же его и смешаем с грязью).

В своём докладе по хирургии рака пищевода он привёл очень честные данные – там нет никаких сверхдостижений, которые с завидным постоянством демонстрируют все нынешние докладчики.

Он очень скептически относится к идее трёхэтажного выколупывания лимфатических узлов при хирургическом лечении рака пищевода.

Он верит в роль H. pylori в патогенезе язвенной болезни. В то же время он верит в стволовую ваготомию при операциях по поводу осложнений язвенной болезни.

Сидней сейчас поехал в Крюгер-парк. Я ему сообщил о нападении львов на американку и дал в дорогу книгу Моше Шайна с рекомендацией перевести её для своих молодых врачей.

Сидней сказал:

– Конечно!

Я не понял, что он имел в виду: переведёт книгу за уикенд в Крюгер-парке, или как?

Сидней 17 июня побежит Comrades Marathon – 89 км… в этом году они бегут в гору – от Дурбана до Питермарицбурга. Первый раз за моё пребывание здесь я буду искать в многотысячной толпе участников марафона знакомое лицо…

Iatrogenic aortic injury

Вчера с нашим китайским коллегой тяжёлый стресс произошёл – день такой по расположению звёзд говнистый попался.

Утром рано делали лапароскопическую холецистэктомию гармоническим скальпелем (это нам фирмачи просто по случаю прибывшего заокеанского профессора привезли подержать чуть-чуть; но мы свой уже оплатили – вот-вот получить должны). Ну, попалась больная со спайками после предшествующих операций на брюшной полости. Китайский гость нервничает, а я ему:

– Да вы не тушуйтесь – это вам по вашему рангу именно «профессорский» случай подвернулся. Лёгкий-то случай и доктор Монсон сделает!

Ну, со смехом всё обошлось…

Второй случай – операция Льюиса… Там к профессору аж три наших чёрных доктора с хирургическими квалификациями помылись. Не буду врать, но я при всей моей любви к китайскому профессору про себя подумал:

– Ну, я это дело даже лучше оперирую…, а ко мне только Монсон и Роберту моются.

Несчастье случилось на торакальном этапе: при отделении опухоли бронхиального сегмента пищевода от аорты ствол средней пищеводной артерии оказался очень коротенький (я его обычно не перевязываю, а прошиваю). Стали его перевязывать – убежал сосудик. Стали его зажимами в кровяном болоте хватать – ещё больше потекло. Ассистенты-то говёненькие… Пока там профессор пальцами дырку заткнул, попросил кровишку подлить – утёкло-то её 1300 мл только в банке, а сколько промокали тампонами – только Богу известно…

Я быстро-быстро помылся к профессору – не для показа, что профессор не справится, а просто для моральной поддержки. Профессор к моему приходу аорту мобилизовал выше и ниже дырки (молодец!!!). Я между двух пальцев аорту пережал ниже дырки (АОРТА БЫЛА ПОВРЕЖДЕНА НА ЧЕТВЕРТЬ ОКРУЖНОСТИ), а профессор зажим Сатинского наложил выше и стал ушивать на моём пальце. Ушил – пальца не проколол!

Такой фильздипец случается не столь уж редко на выездных показательных выступлениях – закон подлости называется.

У меня вопрос: что бы вы стали делать дальше, после ушивания аорты?

Комментарий одного российского хирурга:

«Э, нет, Вячеслав Дмитриевич… Это оттого, что упомянутого профессора некто раньше времени прохвалил на всю Сеть. Долго ли сглазить-то в нашем деле?

Все под богом ходим: кто под китайским, кто под японским…

А профессор ваш молодец – это точно! Не только продырявить сумел, но и заткнуть! Блеск!!!

Более того: иной раз фильздипец на показательных выступлениях бывает хорошо подготовлен».

Мой ответ на комментарий:

«Он – профессор – мне и сейчас очень нравится. Мужик и спаечный пузырь жёлчный удалил, и из дерьма с разрывом аорты прилично вышел. Не всяк в его гостевом положении стал бы продолжать операцию на радикализм. Тут срабатывает инстинкт самосохранения: «Не буду оставлять после себя трупа».

Настроение у него, конечно, подпортилось, что тоже вполне понять можно.

Примечания по существу его техники оперирования.

(1) Абдоминальный этап был затянут из-за игрищ с «гармоник»-скальпелем. При хороших ассистентах мобилизация желудка по схеме «зажим-режь-вяжи» идёт быстрее.

(2) Использование большого пальца для «рассечения» межребёрных мышц до позвоночника – именно до позвоночника – непременное условие успешного расширения торакотомной раны и из переднебокового доступа. Мне не понравилось рассечение кожи и мышц почти до позвоночника – травматично, а если упомянутый манёвр имени «большого пальца» не выполнен, то и этот травматичный разрез не обеспечивает достаточного доступа.

(3) Пищеводно-желудочный анастомоз аппаратом, введённым через дырку в кардии после отсечения пищевода… К такому приёму вынужден был прибегнуть мой профессор Пирогов для того, чтобы покончить с «демократическим» подходом хирургов к формированию пищеводно-желудочного анастомоза – эта «демократия» обеспечила высокую летальность. Диктатура нормализовала положение до уровня «средне-российского». На эту тему можно говорить много пустого.

* * *

В главный провинциальный госпиталь в Полокване пару месяцев назад прибыл молодой доктор Легоди, только-только получивший диплом специалиста кардио-торакальной хирургии.

Перед Новым 2008 годом в местной газетёнке нашей Лимпоповщины появилось ура-ура-урашное сообщение «Первая операция на сердце в Лимпопо-провинции»…

Это весть дошла до меня на три недели позже с комментарием:

– Ребёнок с мёртвой корой головного мозга всё ещё на аппарате лёгочной вентиляции…

Ещё через пару дней встречаю кардиоторакального хирурга:

– Как ваш ребёнок – жив?

Хирург отвечает с широкой улыбкой:

– Жив… Он будет жить… Эти операции здесь нужно начинать…

… Ребёнок умер несколькими днями позже.

134. Не верь никому, прежде всего – не верь самому себе

В хирургической практике есть множество бесконечных тем – это те, о которые можно ушибаться множество раз. Оттого-то и появилось выражение «не верь никому, прежде всего – не верь самому себе».

Как это – «не верь самому себе»?

Да, просто будь готов поменять своё мнение и свой план на любом этапе обследования-лечения больного. Применительно к хирургии можно сказать: будь готов отменить хирургическое вмешательство даже тогда, когда больной уже в операционной или уже на операционном столе, когда он уже под наркозом или когда у него уже открыт живот/грудная клетка.

Или деньги, или удовольствие: ранение мезентериальных вен 1. Ранение мезентериальных вен

На сегодня назначена презентация русскоговорящей колонии наших картинок о поездке в Европу. Договорились на 14 часов. Ровно в 13:00, когда я был уже на пути к дому после обхода моих больных в частном госпитале, заверещал мой селл-фон:

– Доктор Рындин, это доктор Какуджи из Манквенга. Я знаю, что вы сегодня не дежурите, но у меня проблема. Со вчерашнего дня мне оставили больного с огнестрельным ранением живота и гематурией. Я сейчас открыл ему живот – ушил две перфорации в тощей кишке, но нашёл большую забрюшинную гематому. Помогите мне, пожалуйста.

– Мать вашу…

Еду…

Приезжаю…

Моюсь…

Открываю забрюшинное пространство – струя венозной крови.

Похоже, что это крупные ветви – верхней мезентериальной вены…

Две вены… Накладываю краевые сосудистые швы.

Далее нахожу, что на две трети пересечена поджелудочная железа в области перешейка – выполняю субтотальную панкреатэктомию и спленэктомию.

Откуда-то валит жёлчь… Выделяю и пережимаю CBD (Common Bile Duct – общий жёлчный проток) чуть ниже пузырного протока – поступление жёлчи прекратилось.

Откуда течёт? Просмотрел все отделы двенадцатиперстной кишки – ничего не нашёл.

Прошу анестезиолога накачать в желудок раствора флюоресцеина: кишка наполнилась раствором, а никаких следов красителя в животе не прослеживается… Значит двенадцатиперстная кишка не повреждена – повреждён проток?

Перевязываю проток у стенки duodenum и накладываю холедоходуоденоанастмоз бок в бок.

К концу операции замечаю, что петли тонкой кишки приняли нехороший синеватый цвет. Всё-таки мезентерильные вены… Жаль парня – перекрытие мезентериальных вен ничуть не лучше артериального мезентериального тромбоза.

Думаю сам себе: «Доцент Русинов мне за такую операцию бейцы бы поотрывал… Но Русинова – гуру хирургии жёлчных путей и поджелудочной железы – здесь нет».

На всё про всё ушло три часа, которые включали коллапс одного из моих ассистентов и поиски очень старательными сёстрами то того, то сего…

Без четверти пять звоню домой:

– Ну, что там, Тат, все разошлись?

– Нет – у нас перерыв.

Жму домой с мыслями: «Только бы не разбиться…»

Мой шеф и друг, профессор Маховский в прошлую ночь по дороге из Манквенга врезался в выскочившую на красный свет «4×4»… Машина его лечению не подлежит, а самого Маховского спасла пневматическая подушка – ПОКУПАЙТЕ «МАЗДУ»!!!

Наливаю себе, Грине Юдину, Олегу Мацевичу и Саше Опарину по рюмке медовой горилки с перцем:

– Ну, давайте за повод: сдавать экзамены, ездить во всякие Европы, покупать дома… и выживать в авариях! Быть добру!

2. Убил бы…, но прощаю

Нет, что бы там не говорили всякие доктора с птичьими кликухами, Соколы-да-Фальконы, про Бога, а Он есть… И только Он и решает, кому и когда жить-умереть.

В моём представлении случая огнестрельного ранения нижней половины грудной клетки справа (пуля прошла через грудную стенку, лёгкое, диафрагму, печень, правую почку, желудок, общей жёлчный проток, поджелудочную железу, тощую кишку и две венозные мезентериальные ветви) от 10.07.2005 есть такие слова: «К концу операции замечаю, что кишки приняли нехороший синеватый цвет. Всё-таки мезентерильные вены… Жаль парня – перекрытие мезентериальных вен ничуть не лучше артериального мезентериального тромбоза».

Этими словами я и мысленно, и гласно похоронил парня: «Не выживет»…

Но парень выжил и день, …и второй… и третий…и неделю… и десять дней!!!

Мне особенно нечего было делать в Манквенге, но я туда названивал каждый день и справлялся: «Жив ещё? Дааа??? Удивительно»…

Вчера не выдержал и поехал смотреть больного. Мужик плоховат, конечно, но на смертельно больного не тянет. Обезвожен. Из брюшной полости в области мягкого пластинчатого дренажа отходит серозная жидкость – чистая, будто слеза. Такая же жидкость просачивается через швы раны. У мужика понос – стул интенсивно окрашен жёлчью. Желтухи нет.

– Ребята, у больного burst abdomen – кишки прикрыты только кожей. Похоже, что кожа вот-вот лопнет. Его нужно оперировать. Но после операции ему нужна будет интенсивная терапия. У вас в ICU места нет… Я его забираю в Полокване, ОК?

«Ребята» – и два «мистера»[59] хирургии – радостно согласились.

В Полокване я дал задание своему регистрару[60] поставить больному подключичку, наводнить его, перелить кровушки. Заказал место в ICU (Intensive Care Unit – отделение интенсивной терапии). Сегодня рано утречком заказал ему операционную. Медсестра, распределяющая операционные, предложила мне отменить лист плановых операций доктора Марчиша Поспеха. Поляк заоргазмировал от возмущения. – Марчиш, но вы ж понимаете – burst abdomen… кишки наружу выскочили…

Идём с Олегом смотреть больного:

– Боже! Так тут из живота уже кишечное содержимое валит. Похоже, что у меня действительно «чёрный глаз»: если я сказал, что больной помрёт, он и вправду умрёт.

Оперирует Олег Мацевич. Он всё в нашей бригаде оперирует.

Я ему сказал:

– Ты – оперируешь, я – получаю деньги. Так всегда: молодые работают, а старики получают деньги. Чем старее и бесполезнее, тем больше денег. Вечная историческая несправедливость.

Я стою за спиной и смотрю, что же там с кишками.

После снятия повязки сразу стало видно, что в прилежащей к ране тонкой кишке имеется дырка – результат прошивания кишки при закрытии живота (про себя думаю «Убью Какуджи – живота зашить доверить нельзя»). Ещё скопление гноя под левым куполом диафрагмы – при удалении селезёнки в условиях перфорации кишки это довольно частое явление. Перитонит ограничен только участком перфорированной кишки.

Звоню доктору, который закрывал живот:

– Какуджи, иди скорее смотреть, какие чудесные розовые петли кишок у нашего больного с перевязкой мезентериальных вен. Правда, ты ему кишку к брюшной стенке подшил – там теперь дырка. Тебя бы убить следовало, но я тебя прощаю, поскольку кишки у больного живые. Похоже, что Бог решил, что этому парню ещё не время умирать.

Демократически решаем с Олегом, что зашивать дырку в кишке опасно – развалится, так как больной уже две недели живёт на одной жидкости, вводимой ему в вену. Олег накладывает двухствольчатую еюностому, а живот закрывает пластиковым мешком из-под стерильного раствора[61].

Без каких-либо проблем заказываю больному на две недели Ти-Пи-эН (TPN – Total Parenteral Nutrition – тотальное парентеральное питание) – питание через вену. Удовольствие это довольно дорогое, но пока ещё нам доступное. Помещаем больного в ICU.

Через два дня (в воскресенье!) я прихожу в госпиталь и аккуратно удаляю Багота-бэг, затем промываю полость левого поддиафрагмального абсцесса и закрываю живот.

Через еюностому больной теряет слишком много жидкости (желудочный сок, жёлчь, панкреатический сок), а с нею – много-много солей и всяких других крайне нужных нашему телу веществ. Эту потерю невозможно восполнить халявным Ти-Пи-эН.[62]

Ещё через десять дней я призываю Олега закрыть стому.

– Развалится, ВД… – сомневается в правильности моего решения Олег.

– В твоих руках не развалится. Иначе из него вся жизнь через эту еюностому вытечет. Терять нечего.

После операции:

– ВД, у меня очень большие сомнения в анастомозе – кишка ещё очень отёчная. Все швы могут развалиться.

– Индульгенцию выпрашиваешь? Молись за его здравие.

Через пять дней Олег звонит мне:

– ВД, плохо дело – дерьмо валит через швы. Всё развалилось.

– Почему ты думаешь, что это твой анастомоз полетел? Это, может, мой холедоходуоденоанастомоз потёк. Открывай его. Только не торопись. Если там течёт мой анастомоз, ты вглубь не лазь – просто дренажик поставь и уноси ноги. В такой поздний срок свищ наверняка незначительный – закроется.

После операции:

– ВД, всё правильно – мой анастомоз держит хорошо, течёт из области двенадцатиперстной кишки. Ещё гной из-под левого купола диафрагмы. Я дренажи поставил.

Я доложил случай в международной виртуальной конференции хирургов. Предметом презентации было моё удивление фактом выживания больного с повреждением мезентериальных вен. Реакции было мало. Моше Шайн заметил, что он однажды (!) оперировал больного с повреждением этих вен – у больного позже возникло варикозное расширение вен кишечника (такого я себе даже представить не могу).

Ну, если преподаватель общей хирургии, проработавший долгое время в горячих точках мира (Израиль, Йоганнесбург, Нью-Йорк-сити), видел за всю свою карьеру только один подобный случай, я могу быть горд моим.

Русские хирурги практически проигнорировали моё сообщение – два вежливых ответа. Ну, понятно – остальная масса российских хирургов такие случаи каждый день видят.

Моше не удержался от положить какашки в мой восторг:

– …Your patient is not yet out of the wood – Твой больной ещё не выбрался из гроба.

27.08.2005

Сегодня я докладываю, господа коллеги и граждане миряне.

По этому поводу хочу заметить:

– Частная практика даёт нам деньги, а профессиональное удовлетворение мы получаем от работы в государственных госпиталях. Частные больные нередко готовы подать на своего хирурга в суд. Скупая благодарность стыдящихся своей бедности больных, которых ты вытащил из гроба, незабываема – они запоминаются на всю жизнь, становятся твоими родными по крови, по поту, по множеству бессонных ночей…

135. Частная практика: метод тыка

Частной практике на медицинских факультетах ЮАР студентов не учат. Насколько мне известно, этому не учат даже в США. Ну, а уж про Россию или, скажем, Кубу и говорить не приходится. Опыт нелегального или полулегального взимания денег с больных врачами в государственных больницах нынешней России ни в коей мере нельзя назвать частной медицинской практикой. Не имеет ничего общего с опытом частной врачебной практики работа российских врачей в частных больницах России – это просто та же работа по найму… просто с лучшей оплатой труда врача.

Врачи из экс-коммунистических стран опыт частной практики приобретают методом тыка…

136. Частная практика: все ушли… а фронт остался

С 21-го по 24-е августа 2005 г. в Дурбане проходил международный съезд хирургов. Задолго до августа я рекомендовал «айболятам» поехать на съезд даже за свой счёт, если госпиталь не оплатит им регистрацию (250 долларов) – дорогу (долларов 150) – проживание (ещё не менее 400 долларов). Начальство я заверил, что мы с доктором Монсоном обеспечим хирургический сервис в провинциальном госпитале на время отсутствия наших молодых хирургических кадров.

И вот русскоязычная публика – хохол Олег Мацеевич, кацап Саша Опарин и сибирский профессор Миша Пупышев – укатили на пляжи африканского побережья Индийского океана. В том же направлении растворились и все три частных хирурга города (и целой провинции) – старик Кронье, молодой бур Рейфорд и мой друг шонгано Тхлелане Лоуэн, которым я обещал позаботиться об их пациентах.

Таким образом, грядущую неделю хирургическую службу – частного и государственного секторов – всей 6-миллионной Липоповии формально должен был обеспечивать единственный законно зарегистрированный хирург – дед Айболит, которого в России кто-то ещё помнит под именем Славки Рындина. А если не очень формально, то ЮАРовские Джи-Пи (GP – General Practitioners – врачи общего профиля) подготовлены достаточно хорошо для выполнения не очень сложных операций…

Того в России не понять,Аршином русским не измерить:И тут вам мне, едрёна мать,Придётся на слово поверить…

137. Внедрение в частную практику: а зато у них негров вешают!

Очень грамотный и довольно рукастый кубинский хирург Игнат Монсон около двух лет назад порвал с коммунистическим режимом маразматического Фиделя[63] и в этом году добился потрясающих успехов.

Во-первых, семья Монсона получила разрешение на постоянное проживание в стране. Во-вторых, он и его жена (очень хороший анестезиолог) сначала довольно легко сдали экзамены на «ограниченную регистрацию», а потом – с двух заходов – за весь курс медицинского факультета на полную регистрацию с разрешением заниматься частной практикой на правах Джи-Пи. Одно из преимуществ медицинского законодательства ЮАР, которого опять-таки никогда не понять ни одному российскому медицинскому чиновнику[64], заключается в том, что Джи-Пи имеет право выполнять любые хирургические вмешательства – да хоть пересадку сердца! Правда, Джи-Пи получит за такую пересадку (код операции 1302, 2005 Doctor’s Billing Manual) всего 4242 ранда, в то время как специалисту заплатят 5302 ранда и 50 центов…

Игнат и его очаровательная жена, «гуантанамейра» Мария Ортега, тут же купили за 1,5 млн рандов огромный дом – ну, просто дворец! Потом две новеньких машины – ещё полмиллиона. Переоборудовали гараж при доме под свои кабинеты (мне на зависть, прямо скажем!). И стали ждать пациентов. У меня были и есть хорошие отношения с супругами, поэтому я решил помочь. Для создания им рекламы в частном госпитале я стал приглашать их на свои операции.

С Марией дело обстояло значительно проще – она не только умело проводит наркоз при торакальных операциях, но и обеспечивает ведение больных в ICU (отделении интенсивной терапии). С Игнатом дело обстоит сложнее. Любой хирург считает себя лучше другого.

Даже признавая те или иные преимущества коллеги, он сможет разыскать хоть какую-то дефектную нишу в чужом искусстве, где он сам, по его мнению, будет иметь преимущество. Это мне напоминает анекдот из моей юности в «совковии»: «Да-да-да – у американцев и то, и другое лучше, но зато – у них же негров вешают!». Я признаю за Монсоном не только его бесспорно лучшую теоретическую подготовку, но и явное техническое преимущество в хирургии жёлчных путей и поджелудочной железы. Однако есть у Игната «негры», которых он вешает… сам на себя. Речь идёт о его торопливости при выполнении операций – тут его подводит горячий кубинский темперамент. Достаточно сказать, что в хирургии лёгких он при малейшей трудности или кровоточивости идёт на упрощение – накладывает сшивающий аппарат на весь корень лёгкого и удаляет всё лёгкое там, где планировалась резекция только одной доли… За шесть месяцев нашей совместной работы в Манквенге Игнат умудрился у троих больных с доброкачественном зобом пересечь возвратный нерв – оставил больных сипящими на весь остаток их жизни.

138. Внедрение в частную практику: лирическое отступление

Негативная сторона длительной работы в государственной медицине Африки – привыкание к низкой стоимости человеческой жизни: к смерти твоих больных после операции, к осложнениям по твоей вине… В этой связи нельзя не вспомнить просто-таки преступного лозунга советской медицины «Молодые доктора, поезжайте на село за опытом!» – явный призыв отправляться на село для зарезывания российского крестьянства. Но – такова суровая правда жизни…

После прихода к власти в ЮАР чёрного большинства белые врачи стали покидать страну и без всякого труда находили себе работу по всему свету, включая Австралию – этот континент больше подходил бурам по климату. Австралийские врачи взвыли, поскольку они не могли конкурировать с бурами.

Почему? Да очень просто: ЮАР за свои алмазы-золото при дешёвой рабочей силе создала прекрасные университеты с великолепными библиотеками и преподавательским составом. Выпускники медицинских факультетов после окончания учёбы проходили великолепную практику в чёрных госпиталях.

С этого начал свою книгу «Жизнь ничего не значит за зелёной стеной» профессор Z., получивший хирургическую подготовку в Барагвана-госпитале – крупнейшем госпитале южного полушария, расположенном в Суэто, чёрном пригороде Йоханнесбурга.

В марте 1997 г., в первую неделю своего пребывания в Провинциальном госпитале Питерсбурга (так тогда называлась столица Северного Трансвааля), когда я ещё не ориентировался ни в его коридорах, ни в слоняющихся по ним людях, я зашёл в операционную, где два молодых бура пыхтели над удалением червеобразного отростка (аппендикса) у чёрного пациента.

Спрашиваю:

– Вам помочь, доктора?

Презрительное молчание в ответ…

Смотрю – уже живое дерьмо валит через рану…

– Вы уверены, ребята?

– Да-да… Всё в порядке…

– Ну, и фак-ю… – промыслил я и ушёл, чтобы не наблюдать эту вивисекцию.

У больного после операции развился жестокий некротический целлюлит в правой половине живота, от которого он благополучно и скончался… Умер чёрный Максим – ну и-и-и-и… Бог с ним… «Жизнь ничего не значит за зелёной стеной».

Могу добавить, что ребята эти были очень толковые, а один, доктор Этьен Мейер, – так прямо вот-вот уже скоро профессором станет…

139. Внедрение в частную практику: первый блин

После нескольких операций у частных больных, где мне помогал Игнат, я оторвал от себя небольшой хлебный кусок для подарка Монсону.

– Игнат, у меня больной с калькулёзным холециститом… Я не делаю лапароскопические холецистэктомии – мне уже поздновато. Удалишь ему пузырь?

Больного я обработал так:

– Ваш наполненный камнями жёлчный пузырь я могу удалить через большой разрез на вашем толстом животе. Но у меня есть друг – он может удалить ваш пузырь по самой последней хирургической моде – через четыре дырки в животе. Если при лапароскопической операции что-то будет идти не так, мы откроем живот и удалим ваш пузырь обычным дедовским способом. Ага?

Бур согласился.

При лапароскопии Игнат умудрился оторвать пузырный проток от общего жёлчного протока – пришлось завершать операцию лапаротомией. Таково проявление закона подлости в нашей хирургической практике – первый блин всегда комом.

140. Внедрение в частную практику: полный фильздипец

Нам сопли развешивать некогда – продолжаем работу. Её как-то поднавалило прилично – мы с Игнатом каждую ночь что-то оперируем в обоих госпиталях. Заканчиваем частную операцию у женщины, которой в периферийном госпитале частный гинеколог умудрился сделать две дырки в тонкой кишке. Мне звонит мой бывший студент – местный частный Джи-Пи:

– Доктор Рындин, у меня старая леди 88 лет с кишечной непроходимостью…

– Доктор Мэлвил, спасибо за направление мне больной – через 15 минут я посмотрю её в палате.

У бабули, похоже, некроз кишки, ущемлённой в большой грыже брюшной стенки. Зову родственников:

– Как вы решите – дать ей умереть или попробовать продлить ей жизнь? Я вам могу только обещать сделать всё, на что я способен. Но больная может умереть и на столе, и после операции – я не Бог.

Родственники решили испытать шанс спасения. Я звоню доктору Ортеге:

– Мария, бабушка может умереть на столе, но родственники согласны на риск. Я думаю, что через 1–2 часа подготовки мы сможем открыть бабушку. Сообщи об этом Игнату – он мне поможет. А сейчас мы должны ехать в провинциальный госпиталь – там нам с Игнатом доктор Шуленберг холецистэктомию приготовил.

Питер Шуленберг купил за полтора миллиона рандов частную Джи-Пи практику в городишке Лебовахомо в 30 км от Полокване. Он днём пашет в своём кабинете, несколько ночей в неделю дежурит в частном госпитале на приёме и сортировке больных.

При случае даёт наркоз пациентам врачей хирургических специальностей – гинекологов, ЛОР-хирургов, ортопедов и т. д. Если он направляет мне больного для операции, мой долг – пригласить его либо дать больному наркоз, либо ассистировать мне. Только такая многостаночная работа позволяет молодому доктору выплатить банку ссуду, занятую для покупки частной практики, и подобающе жить.

В ожидании момента, когда могу начать операцию, я рассматриваю забавное приглашение на свадьбу Шуленберга:

– Доктор Рындин, моя гёрл-фрэнд очень просила вас быть на нашей свадьбе!

Появляется Игнат. Ждём… Вдруг Игнат начинает:

– Слава, мне неудобно… Ты мой друг…

– В чём дело, Игнат?

– Семья этой старой леди просила, чтобы я оперировал её…

– ???? – но я делаю безразличное лицо – Да, да, конечно… Нет проблем… Она может с одинаковым успехом умереть и в моих, и в твоих руках… Да поможет тебе Всевышний…

– Полный фильздипец… – сам себе думаю – Когда Аллах хочет наказать кого-то, он отнимает у него разум… Зачем тебе это нужно? Лишняя тысяча рандов? Желание быстрее показать своё лицо в частном госпитале? Ну, так ты ведь только-только «блестяще» обделался в лапароскопической холецистэктомии, которую получил из моих рук.

У меня было труднопреодолимое желание сказать этому «быстрому Альваресу»: «Хорошо, я пойду посплю, а ты поищи себе ассистента».

Но бабушку-старушку мы прооперировали вместе – там оказалась перфорированная язва желудка с многодневным перитонитом. Бабушка всё ещё «not out of the wood» – не выкарабкалась. По-моему, Игнат уже сильно жалеет, что связался с этим одуванчиком…

141. Внедрение в частную практику: мне не нравится доктор Слоуэн – я люблю его

Первый и единственный чёрный хирург на Лимпоповии Тхлелане Лоуэн – мой друг. Он ввёл меня в местный частный госпиталь. За свою потрясающую медлительность при операциях коллеги и медсёстры прозвали его «доктор Слоуэн» – «медленный доктор». Тхлелане на это не реагирует.

– Я не имею права на ошибки, Слава…

Я добавляю мысленно: «И я тоже, мой друг».

Я попросил Тхлелане не звать меня на ночные операции, а приглашать в качестве ассистента доктора Монсона. Последнего я предупредил:

– Тхлелане медлителен, но ты не делай ему никаких замечаний. Для тебя сейчас важно тихо-тихо ужом вползти в частную практику. Наберись терпения.

Игнат сказал:

– Да, да… Я знаю… У Лоуэна проблемы: медицинские страховые компании отказываются оплачивать госпиталю счета за сверхдлительное использование операционной по поводу простых операций. Руководство госпиталя уже предупреждало Лоуэна.

Одна из длительных операций Лоуэна – формирование артериовенозного анастомоза на запястье у больных с хронической почечной недостаточностью… Профессионалу легко себе представить тонкость этой довольно простой операции и трудно поверить, что на неё у Лоуэна уходило до трёх часов.

И вот через день после «бабушки» Игнат сообщает мне:

– Слава, меня попросили наложить артериовенозный шунт… Через три часа, ага?

– Ага…

…Исполнение Игнатом операции наложения артериовенозного свища (это, собственно, было даже две операции – на запястье и на локтевой ямке) напоминало мне анекдот про чукчу-хирурга: «А-а-а, ба-ааа-алин, опять не получилася…».

Эта операция у хирурга стоит 350 долларов. Не знаю, что сможет получить за свой «эксерсайз» Игнат, но моё ассистирование стоит 130 долларов, и я их надеюсь получить. За все такие операции в исполнении доктора Слоуэна я свои ассистентские исправно получал. Я не могу сказать, что мне нравится Тхлелане – я просто люблю его…

142. Послеуниверситетский тренинг врачей в ЮАР

Когда я решился отправиться в ЮАР, у меня не было ни малейшего представления о том, как готовят врачей в этой стране, как функционирует служба здравоохранения. В мыслях я так видел свою нишу в обществе медиков ЮАР: «Буду руководить практикой студентов в каком-нибудь отдалённом от больших центров госпитале…».

Мой друг-и-босс, профессор Андрей Маховский, сейчас (на три месяца) – и.о. декана медицинского факультета Университета Лимпопо, а меня, своего постоянного зама, на эти три месяца Андрей оставил заведовать хирургической службой госпиталя. Мне от этого поста ни денег, ни славы, поскольку у меня нет никаких прав – одни обязанности. Одна из них – обеспечение практики студентов. Таким образом, свою нишу в обществе медиков ЮАР я, похоже, угадал правильно…

В 1998 г я писал своему первому учителю хирургии профессору Б.Д. Савчуку, который в силу своего поста научного руководителя Кремлёвской больницы был в дружеских отношениях с Са-ааа-амым Главным Хирургом России академиком В. Савельевым:

– БД, переговорите с академиком Савельевым… Я готов взять на себя бесплатно роль декана по практике российских студентов на юге Африки – Ангола, Мозамбик, ЮАР, Свазиленд, Лесоту, Ботсвана, Замбия, Зимбабве…

БД с академиком переговорил и сообщил мне:

– Слава, докладываю реакцию Са-ааа-амого Главного Хирурга России на твоё предложение: «Боря, а на хера тебе это нужно?».

Тем не менее, мне удалось и Савчука привезти сюда для поработать, а сейчас – четырёх экс-советских хирургов. Не будем выяснять во сколько раз (в долларах) они почувствовали себя мужчинами, будем считать их хирургический рост…

Они отработали в Лимпоповии ровно год. Каждый из них за это время выполнил примерно одинаковое количество операций – в среднем 350. Операции различной сложности – от шеи через грудную клетку, живот и прямую кишку до пальцев стоп…

Высокая практическая нагрузка у них сочетается с напряжёнными занятиями для сдачи экзамена в Медицинский Совет ЮАР, что позволит им искать работу в любом госпитале страны[65].

Ниже – список учебных мероприятий, на которые направлялись наши доктора за прошедший год…

Quintiles GCP Workshop for Investigators

Polokwane, Ranch Hotel

June 5, 2004

Controversies and Problems in Surgery: Symposium

Pretoria, University of Pretoria

Oct 1–2, 2004

Wits Basic Surgical Skills Workshop

Polokwane, Polokwane Hospital

Sept 1–3, 2004

Ethicon Prolene Mesh Hernia System Workshop

Polokwane, Polokwane Hospital

2005

Ethicon staplers and harmonic scalpel workshop

Pretoria, Onderstepoort Veterinary Institute

June 3, 2005

Ethicon Laparascopic Anti-reflux Surgery Workshop

Pretoria, UNITAS Hospital

June 24, 2005

ISS/SIC 41st World Congress of Surgery

Durban, International Convention Center

Aug 21–25, 2005

Wits Advanced Trauma Life Support Course

Polokwane, Polokwane Hospital

Oct 5–7, 2005

Eticon Laparascopic Suturing Workshop

Johannesburg, Wits Medical School

Nov 24–25, 2005

…Через 6 часов молодые хирурги экс-СССР уезжают из Лимпоповии в Дурбан (Ква-Зулу Натал) на 41-й международный конгресс хирургов…

Они эту поездку заслужили… Вот так, по-моему, нужно готовить хирургов, а?

143. Хирургический «тренинг» в СССР

Вспоминаю свой хирургический «тренинг» в СССР…

Я стал заниматься хирургией во 2-м МГИМО им. Пирогова с третьего курса. Честно говоря, хирургическую стезю в медицине я выбрал совершенно случайно…

Я всегда хотел стать микробиологом – прочитал взахлёб несколько изумительных книг о научных-и-человеческих подвигах людей этой профессии.

Однако занятия в научном студенческом кружке по микробиологии проводились только до 7 часов вечера, а я после лекций мчался на работу в бак. лабораторию – жил только на стипендию и архискромную зарплату бак. лаборанта…

Основные часы занятий членов ВСНО (Всероссийского студенческого научного общества) по хирургии проходили во время ночных дежурств их руководителей – таким руководителем у меня был ассистент кафедры общей хирургии Борис Дмитриевич Савчук.

Савчук также проводил экспериментальные работы по субботам – меня это очень устраивало.

Мы с БД во славу науки загубили некоторое количество бездомных собак. С его помощью я стал что-то даже «оперировать» на людях после четвёртого курса. Всё это привело к появлению моей фамилии сначала в сборнике научных трудов студенческой конференции, а потом в журнале «Хирургия». Первое в жизни прочтение своей фамилии под научной статьёй в серьёзном научном журнале[66]…

Удовольствие по силе близкое к половому, скажем сильнее – прямо-таки оргазмическое…

* * *

Б.Д. Савчук убедил профессора Савельева в возможности поставить мне «отлично» по хирургии без экзамена. Никаких моих заслуг в этом не было – Савчук просто выдал мне огромный аванс[67], который я вынужден отрабатывать по сей день…

Отметку отличную мне академик благословил, но оставить меня на кафедре после окончания института отказался – взяли смазливую девицу, которая, по словам БД, «кому-то хороша дала». Надо мной нависла ужасная перспектива быть направленным «в распоряжение Мосгорздравотдела» – работать врачом районной поликлиники.

На предварительном распределении моя физиономия чем-то приглянулась «закупщику» из «космоса»:

– В аспирантуру в НИИ медико-биологических проблем пойдёте?

Это всё-таки был путь в науку:

– Пойду… – согласился я, хотя прекрасно понимал, что я не могу работать в военизированных системах.

При окончательном распределении ко мне приценился новоиспеченный доктор наук, заведующий отделением торакальной онкологии МНОИ им. П.А. Герцена некто Анатолий Николаевич Пирогов:

– Торакальным хирургом хочешь стать?

– Да я всегда в абдоминальные хирурги мечтал. – нерешительно промямлил я.

– Дурак, счастья своего не понимаешь… – напирал Пирогов.

Счастье, действительно, могло вот-вот ускользнуть:

– Соглас-с-сен! Но мне вроде как в аспирантуру в «космос»…

– Беги, позвони и откажись – твоё право!

Мы ни черта не понимали ни в должностях, ни в системе формального тренинга на специалиста, не до конца осознавали необходимость получения диплома специалиста – после сдачи экзаменов… после прохождения хорошо продуманного курса систематического обучения…

В МНИОИ им. Герцена не было ни систематических занятий с ординаторами, ни серьёзных экзаменов… Да и нас, набранных со студенческой скамьи в отделения института на должности врачей различных отделений, никто и не собирался учить. Нас набрали, во-первых, работать, а во-вторых, делать науку…

Пирогову нужно было делать науку – без неё он не мог стать профессором. Он быстро-быстро раздал нам темы: «Готовьте кандидатские диссертации».

Он купил меня с потрохами этим своим ««Готовьте кандидатские диссертации». Я торчал в отделении с утра до поздней ночи – обсасывал истории болезни, архивные материалы[68], больных…

Анатолий Сергеич Мамонтов – этот профессор должен быть ещё в живых в МНИО им. П.А. Герцена – был, пожалуй, для меня большим учителем, нежели профессор Пирогов. Он спрашивал во время операции:

– Хочешь оперировать? Ну, давай…

И дальше просто смотрел, как бы я чего лишнего не отрезал…

В тот злополучный день Сергеич дал мне выполнить диагностическую переднюю парастернальную медиастинотомию для биопсии лимфатических узлов у молодого чёрного африканца из Сьерра Леоне. Эту операцию я уже делал несколько раз, и меня не смущало присутствие в операционной директора МНИОИ Сергея Сергеевича Сергеева, колченогого сибиряка – не расстающегося с мундштуком даже в операционной и не упускающего случая «прищучить» какую-нибудь оттопыренную женскую задницу. Наркоз давала экзальтированная девица – предмет его внимания…

Разрезаю кожу – Сергеич электроножом быстро коагулирует мелкие кровеносные сосуды. Не кровит…

«Хороший я хирург!» – мысленно нахваливаю сам себя.

Резецирую хрящ ребра… Прохожу пальцами в средостение… Должна быть пульсируюшая аорта… Аорты нет.

– Анатолий Сергеич, я что-то аорты не нахожу… – сникаю я…

Сергеич запускает два пальца в средостение… И обращается к заменившему девицу-анестезиолога профессору Белякову, мирно беседующему с директором института:

– Павел Дмитриевич, как давление у больного?

– Те-те… – отвечает профессор – Ты оперируй давай, а за давлением я сам посмотрю.

– Паша, ёпть… Я тебе серьёзно говорю – мы сердечной пульсации не находим!!!

Дальше всё происходило, как говорится в русской сказке: «Тырь-пырь, растопырь…».

Все забегали, задёргались… А ребёночек-то… негр то есть… мёртвенький оказался.

Ну, мы ему быстро-быстро грудь открыли – прямой массаж сердца… Завели мотор…

Закрыли мы все дырки на теле пациента и поместили его в реанимационное отделение.

Через неделю африканец помер. На вскрытии присутствовали работники посольства Сьера-Леоне. Нашли диссеминированный туберкулёз с поражением надпочечников. Была и острая язва желудка…

На эту язву пытались списать смерть больного при разборе случая на патологоанатомической конференции института.

– Доктор Рындин недостаточно обследовал больного – он не распознал кровотечение из язвы желудка, – так заявил директор.

Мне не хотелось так легко поддаваться колченогому – было очевидно, что он пытается выгородить приглянувшуюся ему бабёнку-анестезиолога.

– Сергей Сергеевич, у меня другая версия. К моменту операции у больного не было желудочного кровотечения. После реанимационных мероприятий при перекладывании больного с операционного стола на кровать у него была непроизвольная дефекация – это был нормальный стул. В случае предшествующего кровотечения была бы мелена. Мне представляется, что сердце больного остановилось либо до нашего кожного разреза, либо тотчас после него.

Меня поддержал Женя Левитэ:

– Да, у больного после реанимации был стул – и это не было меленой… Нельзя не учитывать туберкулёзное поражение надпочечников. А язва – следствие послеоперационного стресса.

От наскоков директора мне удалось отбиться, но настроение было испорчено: я прекрасно понимал, что директора такие вещи молодым не прощают.

У нас, «торакальщиков», заведено было – не расходиться по домам, пока последняя операция не закончится. Шеф говаривал:

– Вы можете потребоваться на помощь в любую минуту!

Ну и молодых докторов этот спекулятивный лозунг как-то даже возвышал над нашей нищетой…

Нередко случались ситуации, когда «последняя» операция задерживалась допоздна – особенно, если это была ре-торакотомия. Когда всё, наконец, благополучно завершалось, оперирующий хирург открывал в ординаторской сейф с запасами для общих знаменательных событий.

Извлекались на свет божий две-три бутылки коньяка, двух-, а то и трёхлитровая банка чёрной икры – самодельный продукт с берегов Каспия. Самый младший бежал к буфетчице тетё Маше за чёрным хлебом, стаканами и ложками – икру нужно было есть большими столовыми ложками. Коньяк разливали в гранёные стаканы, при этом протесты типа «Что вы, что вы – мне так не наливайте!» всерьёз не воспринимались.

Наш Пирог затоковал после первого же стакана:

– Ах, ребята! Давайте выпьем за будущих наших профессоров – профессора Трахтенберга, профессора Мамонтова, профессора Рындина…

144. Рогатые души церковников против убийц в белых халатах

На форуме сайта Бориса Горелика по ходу разговора на тему «Медицина в ЮАР: государственная и частная» вдруг разгорелся типичный русский срач (другого слова не могу подобрать) на тему, скажем: «Даже церковь против прививок»… Притянули за уши какой-то фильм…

Вот отпор одного из участников форума по этому поводу:

«…о фильме, собственно… Он снят «православным» режиссером и спонсирован церковью. Все свидетельства и «доказательства» в нём можно в целом охарактеризовать как безграмотный бред. Это всё проявление одного и того же – разгула идиотизма: шоу Малахова на центральном телевидении, Чумаки и Кашпировские, экстрасенсы и целители на каждом углу… Церковь, когда начинает вещать на медицинские темы, от вышеупомянутых «целителей» ничем не отличается – всё вместе это называется мракобесием…»

Я прекрасно знаю о бесполезности просвещения участников такого рода дискуссий, но поскольку я был зачинателем темы «Медицина в ЮАР: государственная и частная», мне пришлось сказать пару слов…

* * *

Как говорят у нас в Полоквановке:

– Hi! Всему спорящему сообществу…

Несколько замечаний по ходу спора.

Первое.

Не совсем понятно, какое отношение имеет разгоревшийся российский научно-православный кухонный диспут о вреде прививок к теме «Медицина в ЮАР: государственная и частная».

Второе.

На эту тему есть гораздо более приличная видео-конференция, условно назовём её так, по адресу:

Vaccination – The Hidden Truth refuse vaccination.

How vaccine damage can be evaluated and…

45 min

http://video.google.com/videoplay?docid…2913965744

У меня есть подозрение, что обсуждаемый на русском сайте «фильм православного режиссера, спонсированый РПЦ» есть компиляция идей, подобранных в англоязычной части Интернета.

Очевидно, что успех современного медицинского сервиса зависит, помимо всего прочего, и от уровня образования… нет, скорее – культуры клиентов, то есть потребителей этого сервиса, которых в быту принято называть нашими пациентами…

Медицина ныне стала не только дорога, как и всякий другой овёс нашей жизни, но и сложна неимоверно – без тщательной подготовки не всякий врач сходу даст ответ на заковыристый вопрос обывателя, полазившего по Интернету.

По Интернету много ходит всякой бредятины типа «вакцинация таит опасность внедрения ДНК коровы в ДНК вакцинируемого ребёнка с получением рогатой человеческой души»…

На всех душевнобольных родителей объяснений не напасёшься.

Бывают ли осложнения вакцинации?

Разумеется, бывают.

Осложнения прививок могут случиться как в руках личного врача, скажем, Президента США, так и в руках академика по вакцинации с мировым именем.

Однако статистически мировой «доход» от вакцинаций в миллионы раз превышает «расход».

Понятно, что родителям ребёнка с осложнениями вакцинации наплевать на статистику – у них боль за своё кровное чадо.

Их необходимо понять, и всем миром нужно попытаться помочь им в их несчастье.

Статистика неприменима к каждому отдельному пациенту.

В термин «культура пациента» входит понимание им того факта, что любое вмешательство на теле человека несёт в себе ту или иную долю риска. Любое!

Это нужно понимать, а не кликушествовать.

Третье.

Нынешние священники всех конфессий порой лезут в дебри нашей жизни, для понимания которых у них просто ни образования, ни мозгов не хватает. Отцы РПЦ всех уровней после долгих лет отлучения от социальной жизни российского общества довольно часто допускают ужасающие ляпсусы.

IMHO, их нужно перед выдачей дипломов годик на воде и хлебе держать – зажрались.

145. В научной карете прошлого далеко не уедешь

Анатолий Иваныч Пирогов – парень из костромских лесов, прихвативший кусок войны в роли военного фельдшера – использовал для завоевания своего места под небом Москвы любые средства. Все хлебные места в НИИ Онкологии основатель учреждения Н.Н. Блохин раздал своим землякам из Нижнего Новгорода и прихлебателям. Пирогов жаждал быть прихлебателем, но Блохин им брезговал.

«Мы пойдём другим путём!» – сказал Пирогов. И пошёл на грязную работу секретаря парткома института. Против такого самоотверженного поступка Блохин устоять не смог, но сплавил новоиспеченного доктора наук Пирогова с глаз долой в МНИОИ им. Герцена, где освободилось место заведующего отделением торакальной онкологии. Но через 5 лет в том же институте освободилось место директора[69]. И всесильный Блохин направил туда своего любимца профессора Б.Е. Петерсона. Петерсон принял место с условием, что оттуда уберут Пирогова, которого он терпеть не мог.

Пирогова вернули в ВОНЦ АМН СССР на роль заведующего отделением торакальной онкологии с наказом забыть свои замашки «зам. директора по науке» и тихо-смирно пахать своё хирургическое дело.

Я вернулся из Нигера, одарил Пирогова визитом преданности: пополнил его коллекцию колющего-и-режущего оружия парой туарегских мечей, а в ларец украшений его супруги бросил несколько побрякушек дешёвого золота Сахеля. Пирогов представил меня профессору Н.Н. Трапезникову, правой руке Н.Н. Блохина по кадровым вопросам:

– Вот… человечек…

Так я и получил скромное место младшего научного сотрудника отделения торакальной онкологии ВОНЦ АМН СССР. С Пироговым мы договорились, что я буду работать над докторской по комбинированному (лучевому и хирургическому) лечению рака пищевода. С энтузиазмом я принялся за работу.

Однако Дима Ширин, мой приятель со студенческих лет, охладил мой пыл:

– Ты потише со своим пищеводом… Пирог твой по приходу прооперировал несколько больных раком пищевода, чуть ли ни все они благополучно врезали.

Блохин стал смотреть на Пирога косо.

Вскорости после моего начала работы в Центре Пирогу дозволили съездить в США – посмотреть и поучиться. После него в те же края поехал сам Блохин.

Американцы спросили Блохина:

– А как у вас с хирургическим лечением рака пищевода?

– Да так же плохо, как и везде, – ответил Блохин.

– Ка-ааа-ак?? – с деланным изумлением ахнули американцы, – А ваш профессор Пирогов тут докладывал, что он получил 40 % пятилетней выживаемости после операций[70]…

За такое перенесённое в США унижение Блохин долго топтал ногами Пирогова на утренних конференциях и требовал представить клинические доказательства на Учёном совете Центра. Пирогов попытался представлять данные МНИОИ им. Герцена, на что резко возразил профессор Петерсон: – По какому праву материалы моего института представляет сотрудник ВОНЦ???

Привычка директора ВОНЦ АМН СССР топтать профессора Пирогова перенеслась и на меня – «человечка Пирогова». Следует отметить огромное отставание СССР как в развитии материально-технической хирургической базы, так и в подготовке хирургов – только отдельные клинические центры страны имели более-менее приличное современное оборудование, а единицы блистательных отечественных хирургов не могли улучшить плачевное положение хирургической службы в целом по стране.

При строительстве Онкологического научного центра Блохин уделял большое внимание исследованиям нехирургических методов лечения рака – химиотерапии и лучевой терапии. Такая однобокость привела к отставанию Центра по сложной хирургии рака. Сам Блохин считал себя большим хирургом и нетерпимо относился ко всем, кто пытался освоить области хирургии, в которых академик не успел блеснуть. Было не совсем приятно наблюдать разносы, устраиваемые Блохиным, например, доктору Итину – единственному хирургу Центра, выполнявшему сложнейшие операции по поводу рака поджелудочной железы.

У меня были основания считать Блохина довольно неважным хирургом – я изучал архивы Центра и протоколы аутопсий умерших после операций, в том числе и после операций звёздного академика.

Каждый хирург в глубинах своей души хранит в мельчайших подробностях все свои неудачи – успехи запоминаются лишь в общих чертах. Часто помним мы и имена загубленных нами пациентов… Больной Паткин поступил в наше отделение по поводу рака пищевода небольшой протяжённости. В соответствии с условиями проведения исследования он попал в группу чисто хирургического лечения, и я включил его в список операций в один из дней.

На утренних конференциях Блохин пробегал глазами длинный список запланированных операций и выдёргивал хирургов доложить того или иного больного. Понятно, что особой чести удостаивались хирурги, поставившие в список сложные операции.

Больному Паткину планировалось удаление поражённого опухолью пищевода и замещение его длинным (32 см) трубчатым стеблем, выкраиваемым из большой кривизны желудка. Такие операции выполняли в три этапа – сначала оперировали на животе для подготовки желудка к замещению пищевода, потом открывали грудную клетку для удаления поражённого опухолью пищевода и помещения в его ложе желудка, а завершали хирургическое вмешательство на шее – для соединения остатков пищевода с желудком; на всё про всё уходило до 6 часов.

Блохин выдернул меня на трибуну:

– А почему не лучевое лечение?

– Н.Н., на сегодня в мире ещё никто не доказал, что лучевой метод лучше хирургического. Мы проводим запланированное исследование по сравнению всех трёх методов – лучевого, хирургического и комбинированного лучевого-и-хирургического. Больной был рандомизирован в группу чисто хирургического лечения.

После нескольких выпадов Блохин заключил:

– Ну, ладно – завтра доложите.

У меня в ассистентах был нынешний директор Онкологического Центра России, академик всех академий страны, профессор Михаил Иванович Давыдов, который тогда для нас был просто Миша, а для всех обожавших его женщин Центра ещё проще – «Михасик».

Операция эта была у меня достаточно отработана, и всё шло довольно гладко. Однако в хирургии не бывает «простых» операций, бывают «сложные» осложнения. На заключительном этапе операции мне захотелось дополнительно укрыть 64-сантиметровую линию механических швов на желудочном стебле кусочками сальника…

Лучшее – враг хорошего! Я проколол внутриорганную артериальную ветвь – в стенке стебля быстро развилась гематома, потом посинел и сам стебель. В результате замещение удалённого пищевода не состоялось – операция была завершена с выведением остатков пищевода на шее и питательной дыркой в желудок на животе; теперь восстанавливать пищевод у больного можно было только толстой кишкой примерно через полгода.

На следующий день Блохина при входе в Центр уже поджидали его прихлебатели с сообщением об осложнении у «человека Пирогова».

На конференциях Центра председательствовали три человека – три «Николаича»: сам глава нижегородской медицинской мафии Николай Николаевич Блохин, нижегородец Николай Николаевич Трапезников и костромчанин Вадим Николаевич Герасименко (безвредный выпивоха – сын известного в прошлом профессора, про которого острый на язык Михасик говорил: «Природа отдыхает на детях»). По команде Блохина: «Ату его!» – любого проштрафившегося хирурга начинали есть поедом три Николаича и все, кому не лень, из зала. «Герою» такой конференции сочувствовали: «А, у тебя сегодня сексуальный день?» Отбиваться было бесполезно и даже неприлично, полагалось только «крякать» от удовольствия. По этому поводу молодые сотрудники говаривали: «На такие конференции нужно идти не с тремя мудрыми головами, а с тремя жопами – быстрее отделаешься».[71]

Понятно, что хирурга, допустившего осложнение, не следует гладить по головке. Однако в тот день Блохин, в общем-то, личность, несомненно, выдающаяся, повёл себя не очень прилично:

– Нужно применять пластику пищевода толстой кишкой!

– Н.Н., у меня нет большого опыта этого способа пластики…

– Выходите больного, пригласите меня – я вам покажу! – декларативно заявил звёздный академик.

Никто в зале не знал, что из 12 больных, которым Блохин давным-давно сделал пластику пищевода толстой кишкой, умерли 9 больных – 75 % смертности!

Понятно, что мне пришлось отменить свою поездку с докладом на какую-то конференцию – в кои-то веки мне выпала такая участь – и заняться выхаживанием больного.

Паткина я выходил и в один из дней пошёл к Блохину:

– Н.Н., больной готов к операции…

– Хорошо, вносите его в операционный список на завтра, – отреагировал старец.

Ассистировали Блохину мы с Давыдовым. Бог наказал академика за его манеру измываться над хирургами. На колупание старика с толстой кишкой было жалко смотреть. В результате планируемый для замещения пищевода сегмент толстой кишки приобрел такой же синий цвет, в который несколько недель назад был окрашен сотворённый мной желудочный стебель…

Я бросил академику спасательный круг для почётного выхода из дерьмового положения:

– Н.Н., давайте мы закроем живот – кровоснабжение в кишке улучшится за счёт развития коллатералей. А потом мы больного опять возьмём на операцию.

Меня горячо поддержал Михаил Давыдов, академик принял спасательную палочку-выручалочку, сказал нам, чтобы мы закрывали живот, и ушёл.

Больше мы не напоминали академику про этого больного. Больной Паткин не дожил до третьей операции – у него очень быстро появились обширные метастазы на шее, он умер жестокой смертью…

146. Хирургическая поэма-1

Вся моя писанина была предназначена только для медицинского люда – хирургов, врачей, студентов, поэтому я не стеснялся применять медицинскую, и даже более – очень специфическую хирургическую терминологию. Принимая решение о передаче своих текстов на суд простых грешных людей, я пробовал адаптировать текст, но получается ерунда на постном масле. Мне кажется, что общее впечатление о нашем хирургическом труде, о психологических бурях в наших душах вы сможете уловить и без адаптации. Передача таких специфических текстов обывателям преследует цель помочь представителям общества понять сложность нашего труда – без этого понимания они не смогут правильно судить нас в процессе осуществления контроля нашей деятельности.

* * *

Сейчас я переосмысливаю ситуацию – всё ли я правильно сделал?

Такие больные не только становятся частью нашей профессиональной жизни – мысли о них не покидают нас ни днём, ни ночью… Вот это – составная часть ответа на вопрос: «А что такое – быть хирургом?» – из таких случаев и получаются непрофессиональные книги о боли нашей профессии. Если не ошибаюсь, Амосов на одном клиническом случае свои «Мысли и сердце» написал…

Начиналось это так:

До Полокване оставалось около 60 км, когда мне позвонил Тхлелане:

– Слава, ты где? У меня тут больная после MVA (moto-vehicle-accident – дорожно-транспортное происшествие). Она была в пятницу в приёмном отделении провинциального госпиталя – её отпустили домой. Сейчас у неё острый живот. Родственники не хотят госпитального врача, они просят только частного хирурга. Я не хочу её оперировать. Ты сможешь? Медицинской страховки у неё нет – они платят наличными.

– Хорошо. Но мне ещё примерно час ехать. Если они согласны ждать, то организуй анализы крови, гемотрансфузию и в/в жидкости.

Красивая чёрная женщина 40 лет. Сегодня – день 6 после аварии. С первого взгляда стало ясно, что в животе катастрофа. Зловещая отёчность подкожной клетчатки брюшной стенки не сулила ничего хорошего. Мужественная женщина старается улыбаться… Среди её родственников – две медсестры.

Явно горячо любящий её муж…

– Доктор Рындин, мы хотим, чтобы вы её оперировали. Сколько это будет стоить?

– Я сегодня не дежурю, поэтому я могу быть вашим частным врачом. Вам придётся заплатить частному анестезиологу и моему ассистенту. Всего это составит примерно 2800 рандов (400 долларов) – я вам дам счёт с указанием оплаты услуг по тарифу медицинских страховых компаний. Больную нужно будет положить в частную палату – я не знаю, сколько будет стоить палата, операционная, лекарства. Мне нужно 1,5–2 часа для подготовки больной к операции – переливания не менее двух литров жидкости.

Родственники согласились. Приглашаю частного Джи Пи Питера Шуленберга на роль анестезиолога.

Пообещал сёстрам приёмного отделения и операционной горячую пиццу с кока-колой и уехал перекусить.

Через полтора часа я прибыл в госпиталь с коробками, благоухающими пиццей для сестёр, – больная уже лежала на столе…

Разрезаю кожу – из межмышечных пространств сочится жидкий вонючий гной…

Господи, флегмона брюшной стенки!

Открываю живот – в брюшной полости жидкости нет, но кишки выглядят отёчными…, особенно купол слепой кишки и восходящей. Отбрасываем поперечно-ободочную кишку вверх – в проекции двенадцатиперстной кишки через париетальную брюшину просвечивает масса, явно напоминающая кал…

– Ничего не понимаю… Если повреждена duodenum, то почему кал-то???

Открываем ретрогастральное пространство – поджелудочная железа выглядит целёхонькой…

Мобилизуем слепую и восходящую кишки – там вонючая коричневатая масса…

– Задняя стенка кишки? Где же дырка-то??? Чёрт, не видно дырки… Надо осторожнее, а то мы эту дырку сделаем…

Отвалив печёночный угол в сторону пупка находим небольшую дырку в вертикальной части двенадцатиперстной кишки.

– Олег, мудрствовать в условиях ретроперитонеальной флегмоны не будем. Программа минимум – назогастральный зонд, Т-образный зонд в дырку duodenum, кисетный шов вокруг этого зонда, дренирование забрюшинного пространства через разрез в правой подвздошной области с помещением мягкой латексной трубки позади восходящей кишки, катетер Фолея в тощую кишку для питания, Багота-бэг.

Мест в отделении интенсивной терапии нет… Оставляю больную в обычной палате… Подключичка, парентеральное питание, лучшие антибиотики…

На следующий день поздно ночью (через 24 часа) опять беру больную в операционную: брюшная стенка выглядит много лучше – решаюсь закрыть живот.

Я не люблю назогастральный зонд – для отведения желудочного сока через брюшную стенку ввожу в желудок самый толстый катетер Фолея.

На этот раз мне повезло – образовалось место в отделении интенсивной терапии.

Ещё через два дня опять беру больную в операционную, так как гной сочится через редкие кожные швы.

Появился после отпуска Монсон.

– Игнат, что там говорит наука и Джо'бург по такому поводу?

Игнат сначала предлагает зашить дырку в двенадцатиперстной кишке, а к линии шва подшить петлю тонкой кишки. Мне это не очень по душе. Игнат тут же звонит какому-то профессору в Джо'бург дженерал госпиталь.

Профессор:

– Никаких швов… восполняйте потерю жидкости-солей-белков…

Это мне больше нравится. Мою-мою-мою живот, забрюшинное пространство и брюшную стенку, а потом опять ставлю Багота-бэг…

Ещё через два дня – вновь в операционную. Опять мою… Петли кишок осумковались – я мою только забрюшинное пространство и брюшную стенку. На этот раз, опять-таки не ушиваю живот, а просто закрываю его гидрофильной плёнкой «Грануфлекс», сверху – широкая самоклеющаяся пленка «Опсайт», потом листы «Праймопора»…

Парентеральное питание с первого дня. Imipenem 500 mg i.v. q6h…

Держу гемоглобин не ниже 10,0. У неё альбумин упал до 11 – лью 20 % альбумин по 50 мл каждые 4 часа. Гемоглобин падает через 12 часов – чередую кровь с переливание FFP (СЗП – свежезамороженной плазмы).

В субботу 12.06.2005 (день 9 после первой операции) поверх Т-образного дренажа отошло около 200 мл тёмной крови и сгустков… На обходе присутствует сибиряк Миша:

– Ну, теперь пойдёт… там жёлчь + панкреатический сок разъедают всё…

Я уже не беру больную в операционную – просто с хорошим польским анестезиологом Володей Жаровым я сам каждый день меняю повязку с мытьём живота в отделении интенсивной терапии.

Сегодня (14.06.2005 – день 11 после первой операции) приглашаю на перевязку своего регистрара и Олега:

– Ребята, она похорошела. Я улетаю в Европу… Перевязки делать каждый день. Живот закрывать не будем – идём на развитие грануляций на кишках, а потом на скин-графт (свободная кожная пластика)… в лучшем случае закроем просто кожу над кишками. Нам нужно, чтобы она выжила – грыжей будем заниматься потом. Обязательно сочетать парентеральное питание с питанием через еюностому. Т-образный дренаж держать до закрытия живота.

Я действительно плохо спал все эти 11 дней. Теперь моя Хильда выглядит хорошо… Я могу улетать. Я верю ребятам – они не подведут.

На другой день после первой операции я вручил родственнице больной счёт на 2800 рандов… В счёте я написал:

– С 8:00 утра 04.06.2005 ваша сестра становится государственной больной – никто из врачей не имеет права предъявлять вам счёта.

Тхлелане встретил меня на третий день и спросил о находках во время операции… Я рассказал.

– Слава, я в тот день был очень усталый… Они тебе заплатили?

Узнав о сумме, которую я указал в своём счёте, он сказал:

– Ты знаешь, сколько с них запросил доктор Райфордт? Не угадаешь… Пятьдесят тысяч рандов!! (1 доллар = 7 рандам.)

В последний рабочий день узнаю, что ответственный за отделение реанимации анестезиолог решил перевести мою Хильду в палату: места в реанимации нужны для критических больных!

Я к нему:

– Дорогой, больная с открытым животом, с огромными потерями жидкости и электролитов через гастростому, дуоденостому, абдоминальные дренажи, с постоянно падающим гемоглобином не может адекватно контролироваться в палате!

– Да-да-да… Если так, то, конечно… – соглашается лиловый конголелзец.

Но я ему не доверяю. Не доверяю я и поляку с русской фамилией Жаров. Я говорю сестре больной:

– У вас хорошие отношения с суперинтендантом Шулумане – поговорите с ним. Скажите, что доктор Рындин просит его поддержки для содержания больной в реанимации.

Получаем поддержку Шулумане…

Для надёжности звоню Маховскому:

– Андрю, больная не выживет в палате – сделай всё возможное, чтобы держать её в реанимации.

В Цюрихе я нескоро отключился от мыслей о работе – наверное, старики не умеют отдыхать. Через день я позвонил Саше Опарину: справился о том, как прошёл его экзамен – «Хорошо!»… а как там моя больная? – «Олег ею занимается».

После это я отключился…

* * *

Прилетел домой в пятницу и после нескольких часов передыха с отмыванием в душе договорился с Олегом вместе посмотреть больную – Олег и доктор Маринга были дежурными в тот день…

Делаем вместе перевязку. Живот покрылся прекрасными грануляциями – можно закрывать лоскутами кожи с бедра. Т-образную трубку из двенадцатиперстной кишки Олег уже удалил, а для сохранения свищевого хода в брюшной стенке вставил дренаж Пенроуза – по нему течёт смесь жёлчи и крови.

– В.Д., я тут абсцесс у неё вскрыл – гноя много вытекло и дренируется до сих пор, – Олег показывает на колостомический мешок, приклеенный к разрезу кожи чуть выше левой большой половой губы.

– …И тут как-то на снимке я выявил плевральную жидкость справа – поставил на пару дней дренаж, по которому эвакуировал около 600 мл коричневатой жидкости, – продолжает вводить меня в курс дел Олег – Во время перевязки выпала гастростомическая трубка; я не стал её вводить вновь с мыслью: «Может, скоро кормить через рот начнём»…

В области еюностомического отверстия поверх зонда для кормления поступает жёлчь.

У больной ежедневный жидкий стул. Мыслю сам себе:

– Похоже, что все отделы ЖКТ проходимы. Почему кровь из зоны дуоденальной фистулы? Хотя выглядит моя Хильда пусть не на все сто, но вполне прилично. Буду присматриваться – сразу всего не охватишь. Олег, Рональд, спасибо вам огромное за больную!!!

Обращаюсь к своему регистрару (он у нас единственный в отделении):

– Рональд, ты теперь понимаешь, насколько поучительно для тебя день за днём наблюдать таких сложных больных – сколько вопросов с множеством неизвестных?

– О, да, доктор Рындин! Между прочим, мы хотим показать вам одну фотографию – она может доставить вам удовольствие… – он начинает колдовать с цифровой камерой. Олег хитро улыбается. Рональд Маринга показывает мне фотографию мордатого парнишки, в котором я с трудом узнаю мальчонку, оперированного нами более десяти раз по поводу осложнений аппендицита.

– Здорово! Поздравляю!!! Камеру сам купил? Правильно, нужно следовать примеру своего папы, доктора Мацеевича, – у него богатейшая коллекция хирургических больных… ну, и у деда – доктора Рындина…

Ведущими беспокойными симптомами первых дней после моего возвращение (я посещал больную весь уик-энд) были постоянная необходимость кислородной маски и неуклонное падение гемоглобина на фоне регулярных гемотрансфузий.

– Нужно проверить свищевой ход от duodenum к коже.

В воскресенье я выяснил, что у нас есть дежурный рентгенолог.

– Слушайте, коллега, мне нужно срочно проверить – нет ли затёка жёлчи в парадуоденальное пространство. Давайте сделаем исследование с гастрографином, а?

– Это не срочное исследование.

– Вы считаете, что для больной с 38-дневным парентеральным питанием вопрос питания не является срочным??? Вы, коллега, сами сколько раз сегодня откушать изволили?

– Если вы настаиваете, звоните нашей заведующей доктору Джета.

Рассказ про доктора Джета – заведующую рентгенологическим отделением со стажем работы рентгенологом один год – занял бы ещё пяток страниц. Не место сейчас…

– Фак ю и твою Джету… – промыслил я и бросил трубку.

– Давай, голубушка, начнём пить по чуть-чуть просто водичку, ага? – говорю Хильде.

После обеда в воскресенье из меня всё-таки и вынули согласие на перевод больной в палату – нужен был лёгочный вентилятор для тяжёлого больного.

В понедельник даём больной гастрографин – контраст заполняет начальные отделы duodenum, виден тоненький усик свища, но никаких затёков.

Во вторник Хильда жалуется на боль в правом фланге живота – там отёчность подкожной клетчатки. Гнойник? Удерживаюсь от пункции… Завтра сделаем КТ живота…

В среду в 12:00 доктор Джета организует часовой митинг сотрудников своего отделения и хирургов – она не может по семейным причинам проходить на такой же наш митинг по средам в 7:15. Маховский просит нас всех быть на этом митинге.

Я уже дважды приходил на этот митинг за 5 минут до назначенного срока – никого из хирургов не было. До начала митинга обращаюсь к поляку, с которым мы делали моей Хильде исследование с гастрографином:

– Слушай, пан доктор, я чувствую, что у больной где-то там абсцесс сидит – мне нужно выбрать наилучшую точку для дренирования гнойника. Давай начнём с ультразвука, а при необходимости сделаем КТ, ага? Поляк:

– Сори, доктор. Сегодня на УЗИ и КТ работает другой доктор.

Подзаведённый, я направляюсь в кабинет, где должен проходить наш учёбный рентгено-хирургический митинг. Появляется Маховский с упирающимся Марчишем Поспишем.

– Андрю, пока другие хирурги на подходе, я хотел бы коротко высказать вам и доктору Джете своё мнение по двум проблемам и услышать ваше мнение.

– Давай…

– Ну, во-первых, мне трудно принять ситуацию, когда хирург приходит в воскресный день к своему осложнённому после операции больному и находит, что больному нужно срочно выполнить то или иное рентгенологическое исследование, а дежурный рентгенолог – вернее, молодой регистрар, считает, что это исследование «не срочное» и отказывается помочь.

Второе, мне представляется, что сложным и тяжёлым больным, особенно после операции, все виды рентгенологических исследований должен делать один рентгенолог совместно с оперирующим хирургом – только в таком случае можно получить надёжную в диагностическом плане информацию.

Меня прерывает доктор Джета:

– Сори, у меня нет времени выслушивать ваши спичи.

– Тогда, простите, мне тут делать нечего, – я поднимаюсь и иду к выходу.

Лицо Маховского багровеет:

– Марчиш, ты тоже можешь идти – мы должны поговорить с доктором Джета.

В тот же вечер меня что-то прямо-таки крутило изнутри:

– Иди, посмотри больную…

Пришёл в палату.

– …А ваша больная в рентгеновском отделении… на КТ…

В КТ-кабинете застаю молодого белого парнишку, изучающего КТ-снимки моей Хильды:

– Доктор, тут что-то очень густое вокруг печени. Это явно не жидкость – гной или сгустки крови…

Благодарю молодого бура и иду в кровяной банк – заказать кровь для завтрашней операции. Звонок:

– Доктор Рындин, ваша больная «гаспинг».

Обычно, если сестра говорит тебе такие слова, можно считать, что твой пациент уже мёртв… Бегу в палату. На бегу звоню дежурному анестезиологу:

– Доктор Чауке, сладость моя, хватай всё необходимое для интубации и лети в палату Т – у меня там больная умирает. Я уже бегу туда.

– Доктор Рындин, у меня больной на столе.

– Доктор, твой больной ещё не заинтубирован? Я тебя долго не задержу.

Прибегаем… В наборе экстренной помощи есть всё для интубации… за исключением сколина.

Бегу в соседнюю палату – там сколина нет, но есть дормиком. Но Чауке возражает:

– Я не могу интубировать больную под дормикомом. Поехали в операционное отделение!

Не ближний свет, но выхода нет – катим кровать в операционную. По дороге доктор Чауке меняет план:

– Поехали прямо в реанимацию.

– Умница! Эхххх, где мои хотя бы 50 лет – отблагодарить девочку… – думаю я, еле-еле переводя дыхание от быстрого бега.

Заинтубировали… В реанимации нет ни одного свободного вентиляционного аппарата… После получасовой баталии переводим заинтубированную больную за 30 км в Манквенг.

Следующим утром с тяжёлым сердцем еду в Манквенг – помирает моя Хильда… Гемоглобин 3,8. Звоню Юдину:

– Гриня, у меня 5 пакетов крови. Я понимаю, что она может остаться на столе, но нам терять уже нечего. Предлагаю в течение часа перелить ей два пакета крови и – вперёд! Мужу я уже сказал, что она может не перенести операции.

Открываем с Олегом правый латеральный канал между XII и XI рёбрами: огромная – на литр-полтора – старая свернувшаяся гематома с уже серыми тромботическими массами + большой абсцесс под правым куполом диафрагмы… никаких признаков жёлчи… Обнаруживаем некроз паренхимы печени с кровотечением в заднем боковом отделе органа.

Моем-моем-моем… Кладу три восьмиобразных кетгутовых шва на специальной печёночной игле с подшиванием двух гемостатических губок «Спонгостан»…

Ещё восемь губок по ходу гематомы… Плюс две больших абдоминальных салфетки… Дренаж Пенроуза…

Таааак, значит: дуоденальный свищ практически закрылся… Гастростома закрылась… Еюностома тоже закрылась… Теперь боремся только с септическими осложнениями. Должна моя тётка выжить. Правда резервов у неё, похоже, не осталось – очень низкий белок крови и альбумин…

Не перевязывал два дня… Вчера, по совету Гриши, обезболил мою заинтубированную Хильду смесью морфин + дормиком и перевязал – вроде как жёлчи нет… Помыл.

Сегодня нашёл её довольно отёчной… Решил наложить трахеостому – завтра.

Шансов у Хильды на выживание мало, но я обещал мужу:

– I am not giving up…

…Хильда умерла через 62 дня после операции…

За восемь с половиной лет моей работы в Лимпоповии я не помню другого такого случая, когда персонал отделения интенсивной терапии, анестезиологи, диетологи, хирурги с таким энтузиазмом боролись за жизнь больного. По моей примерной оценке стоимость такого лечения в частном госпитале составила бы не менее 100 000 долларов. Я несколько раз повторял своему хирургическому резиденту:

– Рональд, анализируй этот случай – в нём добрая половина учебника хирургии.

Возможно, преувеличивал, но наиболее толковым студентам из постоянно меняющихся студенческих групп я давал Хильду для написания истории болезни.

10.09.2005

Вчера у меня был необычный звонок:

– Доктор Рындин, это сестра Хильды. Сколько мы вам должны?

– Господи, да кто же это? – мгновение с раздражением раздумывал я, а потом охнул…

– Нет, сестра, вы мне не должны ничего. После первой операции я вам сказал, что ей предстоит долгий путь. Я написал на моём счёте за первую операцию, что с этого момента ни один доктор не имеет права требовать с вас оплату. Путь был долгий, и ваша сестра из него не вернулась. Мне очень жаль и вашу мужественную и красивую сестру, и её любящего мужа – я был потрясён искренностью его переживаний за жену. Я послал отчёт о лечении вашей сестры в международную конференцию хирургов с вопросами: всё ли я правильно сделал? можно ли было сделать что-нибудь ещё? Мне ответили, что всё было сделано правильно…

Да, даже въедливый Моше Шайн написал: «В таком запущенном случае мало что можно сделать…»

147. Вот ты умрёшь, а сосед будет к твоей жене ходить

Проблема получения согласия больного на хирургическое вмешательство – не редкость в нашей практике.

Я убедился, что отказ больного от плановой операции – жизненная позиция, которую доктору следует уважать и не давить на пациента своими не очень мудрыми аргументами. Иногда ведь речь идёт не о нежелании самого больного быть оперированным, а о нашем незнании культурной основы пациента.

Я как-то прикупил книжку некоего доктора Frants’a Staugard’a, который долгое время работал министром здравоохранения в Ботсване. Там есть такие строки:

«… Врачу в Африке нужно уметь лечить не только болезнь, а больного вместе с его окружением…»

В Свазиленде я впервые был удивлен, услышав в ответ на моё предложение операции по поводу рака толстой кишки:

– ОК, док, но я должен пойти посоветоваться с моей «комьюнити»…

Он не сказал с «моей женой» или «семьёй», он так сказал с моей «комьюнити»… «Комьюнити» в Африке – это ведь могут быть и… умершие предки, связь с которыми осуществляется через колдуна деревни.

Ну, полагаю, что русских-американцев уже научили говорить:

– Я требую моего семейного адвоката!

В Африке это звучит несколько иначе:

– Я требую моего семейного колдуна!

Больные лучше чувствуют свои возможности перенести хирургическое вмешательство. О значении внутренней ориентации больного – на жизнь или на смерть – писали многие внимательные хирурги.

Мой опыт хирурга-онколога и общего хирурга показывает, что наиболее крепкие больные, способные вынести самые жестокие послеоперационные осложнения, – африканцы: не только обычному человеку, но даже и врачу-хирургу трудно представить, из каких ситуаций вылезали у меня представители этих народностей.

Самые хлипкие почему-то были якуты и чукчи – при малейшем осложнении они «складывали лапки», и не было такой силы, которая могла бы их вывести к жизни.

Причины отказа больного от экстренной операции кроются в недостаточности коммуникации. Мы тут два дня – вместе с психологами! – безуспешно пытались уговорить молодого мужика на операцию по поводу кишечной непроходимости. А вчера молодая медсестра сказала больному:

– Слушай, мужик, вот ты без операции умрёшь, и после твоей смерти твою жену будет топтать кто-то другой.

Мужик очень проворно согласился на операцию… Я вот только не знаю: может, он решил не доставлять такого удовольствия своей жене?

Какой психолог мог додуматься до такого аргумента, а???

Правильно говорят французы: «Шерши ла фаму!»

148. Хирургическая поэма-2 Хирургические поэмы: тест мирян на прочность

Где-то на четвёртом курсе медицинского института ассистент кафедры хирургии Б.Д. Савчук сказал мне:

– Популяризация науки – дело важное, интересное и совершенно неприбыльное.

Это мне нравится.

А почему бы мне не назвать себя – «популизатор хирургии»… поэтической хирургии?

«… Его (Ильи Мечникова) теория иммунитета,которую вернее было бы назвать волнующей поэмой,уже гремела в учёном мире Европы…»

Поль де Крюи «Охотники за микробами»

Сейчас уже так никто не скажет – миру таких сказочников пришёл конец.

Предсказания придворного лекаря Моше из Наше-Бого-Материнска (Нострадамуса) о конце мира никого оставляют равнодушными – одни смиренно ждут этого события, другие бравируют со скрытым страхом в душе. Между тем, предсказания Нострадамуса, как и учение Христа, касаются не физических явлений, а человеческих отношений.

Мир Нострадамуса пришёл к концу – мир королей и аристократов, несущих на себе, помимо привилегий, тяжкий груз обязанностей по организации государства и его защите.

Уже никто не прошепчет почтительно королю заморского королевства:

«Ваше величество, чернь ропщет, что Вы себе в любовницы взяли фрейлину-иноверку…»

В упомянутом заокеанском государстве правителю сейчас демократично рявкают: «Мистер, вы имели орально-пенильное сношение с интерном?»

Не лелею надежды, что никто до меня не приходил к такому нехитрому выводу, но приятно осознание: «А я ведь сам допёр до этого!»

В эпоху Нострадамуса я бы написал «волнующую поэму» о хирургии. Однако ныне на такого рода поэмы нет спроса.

По нынешним временам, в соответствии с требованиями Evidence Based Medicine, труды обожаемых дедов отечественной хирургии типа «Этюды желудочной хирургии» или «Очерки гнойной хирургии» бросят за самую нижнюю, восьмую классификационную градацию[72] по причине сомнительной достоверности приводимых авторами фактов.

Ну, а коли сегодня хирургические поэмы профессионалам не нужны, то остаётся писать их для мирян.

Кто-то из наших башковитых земских врачей говаривал, что истории болезни нужно писать вечером, в спокойной обстановке – только тогда можно анализировать каждое клиническое наблюдение.

По поводу вечернего заполнения медицинской документации можно поспорить – я советую делать это у постели больного. Кроме того, история болезни даже врача частной практики (я уже не говорю о государственном госпитале) – не место для анализа. Там нужно думать о собственной безопасности.

Анализ же своих больных – неоднократное прокручивание ленты клинических событий – нужно делать все 48 часов в сутки. Будем откровенны, не каждому это дано – не достаточно смотреть, нужно уметь видеть. А умение видеть приходит не сразу.

Анализ – длительный процесс пережёвывания мозговой жвачки. Результаты анализа сначала требуется проболтать с кем-либо из коллег – peer review. Потом изложить на бумаге. Раньше было труднее: напишешь – положишь в стол, через несколько недель перечитываешь – убеждаешься, что это всё BS (дерьмо коровье), и пишешь опять.

Сейчас проще – есть Интернет, где при желании можешь найти достойных для peer review, которые тебя с превеликим удовольствием пропустят через мясорубку «дружеской-доброжелательной-критики».

К старости начинаешь получать удовольствие не только от каждого вызова молодого коллеги на консультацию или просто» «Can you give me a hand?» – «Ты мне поможешь?» – «Ага! Я ещё нужен…» Получаешь юношеское – мальчишеское! – удовольствие от каждого чуть-чуть необычного случая – «Ага! Какой же я умный…»

Именно это держит нас живыми. Конечно, молодые, возможно, клянут меня: «Чёрт старый, опять завёл бодягу…», – но я с удовольствием злоупотребляю их культурным уровнем и своим служебным положением.

149. Dieulafoy’s lesion и Kasabach-Merritt syndrome: редкие болезни встречаются редко

С месяц назад попалась в мои частные руки пацентка-бурка – не скажу, что очень уж старая, но в состоянии явной «декомпенсации жизненных сил».

Жалобы на рвоту алой кровью и дегтеобразный стул.

Три года назад была оперирована белым хирургом по поводу желудочного кровотечения: «Что-то там сделали на желудке, заодно удалили жёлчный пузырь и прооперировали аневризму брюшной аорты».

Такое сочетание хирургических процедур за один замес я даже представить себе затрудняюсь – издержки частной медицины.

Гемодинамические показатели и гемоглобин крови у моей бурки, вроде бы, приличные, но стабильности старушек нельзя доверять – я госпитализирую её в отделение интенсивной терапии со словами:

– Мефру, мой план для вас на грядущую ночь: переливание крови, плазмы, антиязвенные препараты. Как только вам станет чуть-чуть лучше – сделаю вам гастроскопию. ОК?

Сутки прошли благополучно.

Следующей ночью меня будит звонок чёрной сестры:

– Ваша бабушка сбросила давление до 90/50 мм рт. ст. Это реальный повод для серьёзного беспокойства, но я чудовищно устал и пытаюсь отсрочить неизбежный выезд в госпиталь:

– Сестрица, закажите анализ крови, увеличьте внутривенное вливание жидкостей до 160 мл в час.

Через 5 минут звонит другая чёрная сестра:

– Доктор, плиииизззз, мы не можем контролировать состояние больной без катетера в центральной вене. Плиизззз.

– Она ещё очень добро и интеллигентно со мной разговаривает, – отмечаю я про себя.

– Да, да, конечно, сестра… Я иду, – сбрасываю с себя остатки сна.

У постели больной моментально соображаю, что операции не избежать. Ставлю назогастральный зонд – по нему побежала зловещая алая струя.

– Сестрица, пожалуйста, попросите набор для установления катетера в подключичную вену. И, будьте любезны, позвоните мужу больной – мне нужно их согласие на операцию.

– Доктор, я так не могу, – раздражённо-плаксиво начинает нудеть сестра – Что вам нужно в первую очередь?

Я ей верю – некоторые чёрные сёстры, действительно, не могут решать две задачи одновременного, у них от этого мозги в калебасах их голов начинают опасно тухнуть. Я не расист, но это так – нет тренировки?

– О, сестрица, вы можете начать с вызова родственников. Я займусь организацией операционной, вызову анестезиолога, вызову ассистента, закажу кровь и плазму… А потом мы с вами поставим больной катетер в подключичную вену, ОК?

Успеваю выразить свою словесную благодарность другой чёрной сестре, которая выдернула меня из постели:

– Киялебоха, сиси. Больная действительно очень плоха.

В операционной успел только сделать эзофагоскопию – убедился, что кровотечение не из расширенных вен пищевода. Желудок полон крови – не могу различить источник.

– Игнасио, давай надеяться, что кровит не прорвавшаяся в двенадцатиперстную кишку аневризма брюшной аорты.

Открываем живот… Никаких следов язвы желудка. Цирротические изменения печени. Открываем желудок – слизистая оболочка проксимального отдела желудка сочится кровью, каждое мое прикосновение вызывает новый небольшой фонтанчик. Соглашаемся с Монсоном, что имеем дело с ситуацией, которую в наши тёмные университетские времена называли «геморрагический гастрит» – временно может помочь только большая резекция желудка, которую наш божий одуванчик, скорее всего, не вынесет.

– Мария, – говорю доктору Ортеге, жене Монсона, – закрываем живот. Будем спасать бабушку только переливаниями крови.

Несмотря на лечение, моя бурка благополучно выжила и выписалась. Я сказал мужу:

– Она может закровить вновь, но я её больше не буду оперировать.

Через неделю ночью опять звонит муж моей пациентки:

– Доктор, у моей жены опять дегтеобразный стул.

– Везите её в госпиталь – я буду там одновременно с вами.

Объясняю мужу и дочери больной:

– Я не уверен, что она переживёт большую операцию, которая не даёт никакой гарантии, что кровотечение не повторится. Поэтому мой план – переливать ей пять, десять пакетов крови, плазмы. Кровотечение должно остановиться.

– А если не остановится?

– Именно поэтому я предлагаю вам получить «second opinion». Доктор Я. будет в городе в понедельник.

На следующий день дочь больной позвонила:

– Доктор, мы договорились с доктором Р. Он готов посмотреть нашу маму, если вы позвоните ему.

Я позвонил и рассказал доктору Р. о моих находках и деяниях.

Р.:

– Я знаю хирурга, который три года назад оперировал больную. Он сказал, что встретил там Dieulafoy’s lesion и резецировал часть желудка с этой аномалией.

Через пару дней встречаю доктора Р.:

– ???

– Я сделал гастроскопию – там Dieulafoy’s lesion… наверное, рецидив… Или Kasabach-Merritt syndrome. Я её буду оперировать после небольшой подготовки.

Я:

– Ах, спасибо, доктор. Вы сняли с моих плеч тяжёлую больную.

Иду домой и открываю новенький двухтомник Харрисона:

«Dieulafoy’s lesion. This lesion, also called persistent caliber artery, is a large-caliber arteriole that runs immediately beneath the gastrointestinal mucosa and bleed through a pinpoint mucosal erosion. Dieulafoy’s lesion is seen most commonly on the lesser curvature of the proximal stomach, causes impressive arterial hemorrhage…» (Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, V II p.1734)

– Чёрт, это совсем не вяжется с байками Р. А этот Kasabach-Merritt syndrome вообще не имеет отношения к желудку – описан только для кожи.

Встречаю Маховского и делюсь с ним своими сомнениями.

– Ах, Слава, этот Р. любит блеснуть по делу и не делу какими-нибудь заумными терминами.

Запрашиваю международный чат хирургов SURGINET, где из 800 членов реально болтают не более десятка. Заводила SURGNET’a профессор Моше Шайн отвечает довольно грубовато:

– Dear Slava, What you want us to say or comment? That YOU – the great Slava – did not see such D. lesions means only that you did not see it and indeed it is rare… I saw and managed two such cases…

Ну, если великой Моше за время своей работы в «Баре» Суэто, крупнейшем госпитале южного полушария, в университетских госпиталях Израиле и США видел только ДВА таких случая, то я могу гордиться своей находкой.

Из столицы Чили города Сантьяго всегда деликатный доцент Эрнан Диас заявляет, что он «Have seen many cases».

Грубость одного и хвастовство другого меня задевают. Рявкаю в сторону Моше, а Диасу задаю ехидный вопрос:

– El Condor, правильно я понял, что ты видел «много» больных с этой патологией?

– Да, Слава, я видел 7–8 больных за всю мою хирургическую жизнь.

– Синьор Диас, вы как в испанском считаете – один, два, три, много, ага??? Мне всегда казалось, что под словом «много» подразумевают, по крайней мере, нечто более двадцати… – Игнасио, все эти истории про Dieulafoy’s lesion у этой больной сплошной BS. Мне кажется, что это просто цирроз печени, портальная гипертензия и варикозное расширение подслизистых вен проксимального отдела желудка. Я встречаю такой случай всего второй раз в моей жизни.[73]

150. Доктор Р. оперировал мою старушку

«Доктор Рындин, это была ужасная операция – там полно варикозно расширенных вен. Я резецировал желудок почти до самого пищевода, удалил селезёнку, сделал биопсию печени. Я, конечно, не могу гарантировать, что она не закровит вновь…»

Я действительно благодарен этому молодому доктору – он снял с моих плеч тяжесть. Больная уже десять дней на аппарате искусственной вентиляции лёгких – у неё развилось лёгочное осложнение (ARDS[74]). Для 72-летней женщины это многовато…

В нашей Лимпопо-провинции, как и по всей Африке, много инфекционного гепатита, поздним осложнением которого бывает цирроз печени – портальная гипертензия – варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из которых часто приводит больных к гибели. А почему так мало случаев варикозного расширения вен желудка без расширения вен пищевода?

Полазил по PubMed – многомиллионная медицинская библиотека. Выяснил, что изолированное варикозное расширение вен желудка – довольно известное явление, хотя и редкое. Основные статьи по этой патологии базируются на сравнительно малом количестве наблюдений. У меня сложилось впечатление, что большинство работ по этой теме поступило из Японии. Может, у японцев есть какие национальные, отличные от жителей ЮАР, анатомические особенности венозной системы желудка и пищевода???

По средам я делаю эндоскопии в провинциальном госпитале. В прошлую среду в присутствии студентов и молодых докторов, которым ещё утром рассказывал историю моей бурки, обнаружил изолированное варикозное расширение проксимального отдела желудка. Именно в этом заключается практическая реализация «закона парности клинических случаев»: «если ты встретил один необычный случай, будь настороже – другой такой же случай на подходе»…

151. Тотальное питание не есть полное

Week-end…

Да, я излагаю свои хирургические наблюдения в развлекательном стиле, с привлечением баек, фотографий «бистов» и «топлесс-гёрлс», но действительная цель – рассказать о хирургии… мелкими порциями. Мне кажется, что это облегчает восприятие. Ещё раз подчёркиваю, что моё творчество рассчитано на медицинскую публику и мирян, вовлечённых тем или иным способом в контроль деятельности хирургов. Детям и нервным женщинам читать мои записки просто категорически противопоказано.

Похоже, что наша профессия заставляет нас решать не только механические проблемы мясницко-портняжного характера – отрезай-и-зашивай. Вот одна из проблем, решению которых невозможно обучить.

Мальчишка 17 лет по какой-то причине решил покончить с собой – и выпил сколько-то аккумуляторной жидкости.

Господи, почему они выбирают такой мучительный путь смерти?! Надо бы руководство для самоубийц выпустить «Как легко отправиться на тот свет».

После месяца парентерального питания с введением питательных смесей в кровь через подключичную вену парня показывают мне. На рентенограмме – полная непроходимость пищевода в нижней его трети.

– Проходимость пищевода не восстановить. Вызывайте его отца, я объясню ему положение. Я могу сделать парню ретростернальное шунтирование пищевода толстой кишкой.

Длительное проведение так называемого парентерального питания требует постоянного внимательного надзора со стороны врача, а ещё лучше – специалиста соответствующего профиля.

– Ребята, у парня, похоже, сепсис в области подключичного катетера справа. Да и желтушный он. И ещё, смотрите, у него тромбоциты падают. Это всё известные осложнения парентерального питания. Его нужно оперировать срочно – если не сегодня, то завтра сделать питательную энтеростому. Питание через трубку в кишке позволит нам убрать подключичный катетер и избавиться от развившихся осложнений внутривенного введения чертовски дорогих питательных смесей[75].

Родителей вызвали по телефону. По дороге в наш город машина попала в аварию, в которой оба – отец и мать – погибли. Я довольно стоек ко всяким жизненным пертурбациям, но здесь у меня аж сердце зашлось.

Парень стал собираться на похороны – в духовной жизни Африки это очень важное событие. От меня потребовали выписки больного. Я заявил:

– Он умрёт там – ляжет третьим в могилу. Я не подпишу выписку ни под каким соусом. Пусть подписывает суперинтендант, если он такой храбрый. Зовите психологов, психиатров работать с парнем.

Психологи-с-психиатрами написали в истории болезни, что пациент в полном уме и может сам принимать решения.

– При всём уважении к психологии-с-психиатрией могу заявить: согласен с их заключением об отсутствии психического недуга у больного, но возражаю против утверждения его способности критически воспринимать реальность – парень в интоксикации, с глубоким нарушением водно-электролитного баланса…, его мозг по чисто биохимическим причинам не может работать нормально. Он умирает, если хотите более грубого объяснения.

Но на меня опять давят:

– Док, необходимость быть на похоронах родственников – эта наша культура.

– Понимаю вас, уважаю и люблю вашу культуру. Поймите и вы мою – я не могу отправить парня на смерть в дороге. Принимайте решение сами.

Парень сдался: перестал настаивать на выписке, согласился на операцию. Это было в пятницу. Тогда в течение дня мне так и не удалось пробиться в нашу операционную – черепно-мозговые травмы, кесаревы сечения. Ночью я просто отказался ехать – это не кровотечение. Утром в субботу у парня возникло носовое кровотечение, и где-то перед обедом он упал и умер…

152. Лилия импала

Вчера при разборе этого случая на нашем M&M meeting[76] толковый мистер[77] Линьяма, замбийский выпускник Львовского медицинского института, справедливо указал, что причиной смерти больного могло быть кровоизлияние в мозг – результат «поедания тромбоцитов» внутривенно вводимой питательной смесью[78]. Его утверждение прекрасно обосновано установленным до смерти резким падением количества тромбоцитов в крови и появлением носового кровотечения. К счастью для меня, я не был дежурным в тот злополучный уик-энд и могу отрицать своё непосредственное упущение. Мои покаяния типа: «Да, но я мог это предвидеть!» – не стоят ломанного гроша, поскольку я таки вне опасности. Но это уже другая тема.

Меня заставляет задуматься другое: парень сконцентрировался на смерти, а причина смерти – это уже чисто технический аспект нашего бытия.

Этот сказочный цветок лучше всего себя чувствует в жарком Крюгер-парке. Он называется Импала-лилия. Импала – род антилопы. Все антилопы хороши, а импала, пожалуй, самая прекрасная. Пусть это будет в память умершего парня – ведь, может, он от неразделённой любви решил покончить с собой… А любовь заслуживает уважения.

153. SURGINET и Russian Surginet

В 1997 году я прибыл из буша нищего горного королевства свазей в расистскую, но ещё развитую Южно-Африканскую Республику…

Среди многих вещей, которые заставляли меня с удивлением раскрывать рот, было сообщение выпускника Медицинского университета Этьена Мальберга о существовании в Интернете необычного источника информации по хирургии – «SURGINET».

Этот самый SURGINET оказался виртуальной международной конференцией хирургов. Рабочий язык – английский, хозяин – канадский хирург. Заводилы – профессора Америки, Израиля, Чили. Гвоздь – Моше Шайн, выпускник израильского медицинского факультета с ЮАРовской хирургической подготовкой из нью-йоркского университетского госпиталя.

Это было – и всё ещё есть – очень интересно, но об этом особый разговор… Среди членов SURGINET’a оказалось какое-то количество русских, которые нашли туда вход много раньше меня. Вскоре выяснилось, что многие темы дискуссий – вне сферы интересов россиян или моих. Просто мы работаем не только в разных географических пространствах, но и, что более важно, в иных социально-экономических условиях.

Очевидно, что нам нужен был свой виртуальный междусобойчик – так пришла в голову мысль о создании Russian Surginet’a. Первым сказал «А!???» по этому поводу я. Но предложить повести по дорогам России Северо-Американский «форд» – невелика заслуга.

Техническую часть создания такого виртуального собрания реализовал торакальный хирург из Самары Геннадий Слуцкер (сейчас он уже в Германии), а набрал огромное количество хирургического люда в него московский хирург Денис Архипов.

Важно было в первые недели-месяцы-годы непрерывно поддерживать беседу хирургов – это делали не более двадцати человек. Для виртуальных собраний это немалая заслуга!

Я – очень тяжёлый человек. Со мной трудно дружить, меня ото всюду выгоняли – из пионеров, из школы, из комсомола, из армии, из ВОНЦ АМН СССР… теперь вот я так сильно разругался со всеми активными членами Russian Surginet’a, что мне туда и писать-то как-то стало не очень. Беда, безусловно, во мне…

Я бережно храню наиболее интересные дискуссии Russian Surginet’a, участником которых я был – а в ранние времена Russian Surginet’a я умудрялся участвовать в абсолютном большинстве его дискуссий.

Поскольку история SURGINET’a и Russian Surginet’a являют собой свидетельства развития новой и необычной культуры виртуального общения медицинских профессионалов, мне представляется, что отрывки этих дискуссий – при условии сохранения анонимности участников – могут быть опубликованы[79]…

Со всей осторожностью я готовлю к публикации наиболее выдающиеся дискуссии Russian Surginet’a с единственной целью – пропагандировать развитие этого удивительного способа общения.

Вот первая из них.

В Russian Surginet'е существуют два, так сказать, виртуальных зала:

– академический зал – для серьёзного разговора на медико-хирургические темы и

– ординаторская («курилка» – типа тех, которые были в «ленинке» и «салтыковке»; «пивная»; «таверна» – куда заходят русские хирурги-бродяги, разбросанные по всему свету) – там допускаются любые разговоры, даже матерные.

Излишне уточнять, где моё сердце, и откуда меня изго… нет, не изгоняли, но на мои послания надевали узду премодераторства – просто полный фильздипец какой-то…

-– Original Message –

From: ryndine <ryndine@mweb.co.za>

To: <rs-chat@freelists.org>

Sent: Saturday, June 15, 2002 10:45 PM

Subject: Реорганизации онкологической службы

Простите за вмешательство…

Я уже сам себе надоел своими признаниями в том, что я был онкологом. Между прочим, не таким уж плохим – по самоотдаче, по результатам и по… – может, и глупо звучит сейчас – набору должностей-дипломов-сертификатов. Именно это и позволяет мне резко высказаться по поводу неправомерности искусственного создания «хирургов-онкологов». Для ясности упомянутого абсурда приведу пример из жизни.

Был период в отделении торакальной онкологии, которым руководил покойный профессор А.И. Пирогов, когда в хирургии рака пищевода была высокая смертность, связанная в значительной мере с высокой частотой несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза (НПЖА).

Причина последнего осложнения крылась в том, что никто из хирургов отделения, допущенных к операциям на пищеводе (включая самого профессора Пирогова и опекающего пищеводную тематику в институте отделение профессора Ю.Я. Грицмана), не имел нормальной подготовки по ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ, поэтому все они лепили ПЖА кто во что горазд…

Невежественный в общей хирургии Пирогов нашёл решение:

– Будем класть только аппаратные анастомозы!

И сейчас, 35 лет спустя, я убеждаюсь в том, что и для той ситуации это решение А.П. Пирогова было невежественным.

Для сравнения привожу фразу чёрного (метиса, если уж быть справедливым) профессора общей хирургии Фернандо Октавио (медицинский факультет университета Луанды, Ангола), произнесённую в ответ на моё предложение использовать в его клинике привезённые мною советские сшивающие аппараты:

– Вы и я будем использовать их, а всем другим врачам применение аппаратов запрещаю!

– Почему, сеньор профессор? Ведь так легко и просто…

– Именно потому, что это легко и просто – она должны сначала научиться шить руками!

Невежество хирургов отделения торакальной онкологии МНИОИ им. Герцена проявлялось не только в истории с пищеводно-желудочными анастомозами. Не устану повторять историю об операции экстирпации пищевода по Тореку, во время которой только-только прибывший из поездки в США новоиспечённый профессор по имени А.И. Пирогов мотал по плевральной полости отрезанным от кардии пищеводом, из которого в разодранное средостение текло всё его вонючее содержимое…

– Анатолий Иванович, может закроем пищевод-то? Эмпиема будет…

Ответ опять характеризует подготовку «профессора»:

– Ах, Слава, американцы это в голову не берут – они просто дают большие дозы хороших антибиотиков!

Эмпиема, разумеется, развилась, и больной, как и следовало ожидать, погиб. Пирогов, полагаю, был уверен, что смерть последовала от отсутствия «хороших» антибиотиков.

И последнее… По поводу «грамотности» хирургов-онкологов в вопросах комбинированного лучевого и хирургического лечения. Вопрос студентам.

Господа студенты, известно, что…

(А). Хирургическое лечение злокачественных опухолей – локальное воздействие на опухоль.

(Б). Лучевое лечение злокачественных опухолей – такое же локальное воздействие на опухоль.

(В). У абсолютного большинства больных раком пищевода, лёгкого и молочной железы к моменту распознавания заболевания опухолевый процесс носит генерализованный характер – с учётом субклинических метастазов вне зоны действий хирурга и вне зоны облучения.

Очевидно, что комбинация двух методов локального воздействия (лучевого и хирургического) при этих локализациях опухолей не может улучшить отдалённых результатов лечения больных, а? – Студенты, или дед Слава не прав?

С завидным однообразием «онкологи» ведущих онкологических центров России в своих работах (и работах своих учеников) переписывали друг у друга явный нонсенс – комбинация хирургии и облучения даёт улучшение выживаемости больных раком пищевода (Мамонтов), лёгкого (Трахтенберг) и молочной железы (Голдобенко). Интересно, что выпуск этих работ в свет был благословлён не только проф. Пироговым, но и «крёстным отцом» (я бы назвал его просто «сукиным сыном») российской онкологии – академиком Чисовым. И на этот бред десятилетиями отпускались деньги… – и не малые.

Интересно, что когда на одном из заседаний Московского общества онкологов я высказал эту мысль, мне А.С. Мамонтов тут же после окончания заседания общества сказал в фойе ВОН АМН СССР:

– Ты это кончай такие заявления, а то тебе могут устроить большие неприятности.

– Это кто же, интересно?

– Чисов, например…

154. Научная порнография

Где-то в начале 70-х годов в Уфе (Башкирия) организовали I съезд онкологов Российской Федерации.

Учреждением-организатором был головной онкологический институт Федерации МНИОИ им. П.А. Герцена, а главным учёным-организатором – зам. директора по науке, профессор Юрий Яковлевич Грицман, обаятельнейший человек: образован, трудолюбив, талантлив, с хорошим чувством юмора и бабник – полный мужской положительный набор.

Профессор Грицман начинал тему комбинированного (лучевого и хирургического) лечения рака пищевода, позже к ней присосался профессор Пирогов.

Докторская диссертация по этой теме была запланирована у старшего научного сотрудника Анатолия Сергеевича Мамонтова.

Половина всех молодых докторов отделения – врачей, м.н.с. и аспирантов – делали кандидатские по той же теме.

Во всей РСФСР (если не во всём СССР) лечебных учреждений с оснащением, которого требовала довольно сложная хирургия рака пищевода, было мало; учреждений с возможностью и проводить лучевую терапию, и выполнять торакальные операции было ещё меньше; хирургов, которые умели оперировать рак пищевода (подозреваю, что уместнее сказать «хотели связываться с этой сложной проблемой»), можно было пересчитать по пальцам одной руки.

Я был в подготовительном комитете, работал вместе с другими молодыми докторами над подготовкой к печати сборника трудов съезда – этим я заработал себе билет в Уфу.

С докладами выступали наши профессора, а нас интересовали географические и исторические достопримечательности Уфы, едально-питейные заведения…

Перед молодыми докторами Башкирского Республиканского онкологического диспансера, выделенными для выражения гостеприимства коллегам-герценовцам, я поставил задачи:

– Ребята, по моим данным музей великого Бурлюка у вас закрыт на переучёт-ремонт – передайте директору, что побочный внук Владимира Владимировича Маяковского, который, как вы знаете, был лучшим друга Бурлюка, прибыл из-за границы в ваш город только на один день с целью посетить музей друга своего великого деда… Пусть тётка-дядька на полчаса откроет для нас служебных вход. Далее, где у вас тут вкусно готовят бешбармак и наливают свежайший кумыс – закажите столик.

Результаты первых лет применения для лечения больных раком пищевода комбинации облучения и хирургии были просто ужасны…

Во-первых, не было научно обоснованных доз предоперационного облучения – кто-то предложил идею крупного фракционирования общей дозы облучения по 400 и даже 600 рад за сеанс… Не знали сроков между окончанием такого облучения и операцией – пытались оперировать на 2–3-й день после окончания облучения, стараясь опередить развитие постлучевых реакций со стороны сердца, лёгких, кроветворных органов… Это была какая-то Хиросима-с-Нагасаки.

Вскоре в отделении реанимации мы научились просто по выражению лица больных угадывать тех, которые получали облучение перед операцией.

Во-вторых, никто в институте не имел опыта одноэтапных операций – удаление пищевода с одномоментным восстановлением непрерывности пищеварительного тракта. Кое-как научились делать резекцию пищевода по Тореку, предложенную автором в 1913 году[80].

Опыта отсроченных операций по замене пищевода желудком, тонкой или толстой кишкой никто из наших боссов не имел…

По причине этих «во-первых» и «во-вторых» четверть больных умирали… Обидно было, что почти все они умирали, так и не дожив до восстановления пищевода…

Под впечатлением таких результатов я там впервые проявил сострадание к молодому красивому азербайджанцу, майору КГБ, и ответил ему правду на его вопрос: «Сколько я проживу?»

Так вот, докладывая результаты первых лет разработки комбинированного лечения рака пищевода, мой любимый Ю.Я. Грицман разорвал моё сердце словами:

– …В принципе хирургическое лечение рака пищевода можно считать завершённым на этапе операции Торека.

Ну, это был полный ХИРУРГИЧЕСКИЙ фильздипец…

155. Опять про никому не верь – особенно самому себе

Ну, так вот… по поводу «никому не верь»… Это любимое выражение моего чёрного коллеги Тхлелане Лоуэна «Не верь никому…» – с моим добавлением: «Прежде всего, не верь самому себе…»

Применительно к медицине, к хирургии ежели, то это означает следующее.

Во-первых, хирург для диагностики заболевания и принятия решения может-и-обязан применять все новейшие методы исследования и консультировать больного с одним-другим-пятым-десятым специалистом, но он должен «лечить больного, а не рентгенограмму».

Во-вторых, хирург никогда не должен упираться в «правоту» своего диагноза или принятого решения и обязан быть готовым в любой момент сменить и диагноз, и план своих действий – это означает отказ от операции даже уже при открытом, например, животе… Выругайся в свой адрес и – закрой живот.

У англоязычных врачей есть такая аббревиатура – VOMIT. Нет, тут нет ничего общего с прямым переводом слова – «рвота, блевотина». VOMIT – Victim Of Modern Imagine Technology – Жертва Современной Визуализирующей Технологии – насмешливое название врачей, переоценивающих значение этой самой технологии.

Не только наши кормильцы миряне-обыватели, но и многие врачи просто парализованы названиями «рентгеновская – ультразвуковая – эмиссионная – магнитно-резонансная компьютерная томография»…

Ну, действительно, это всё красота… А вот та – как же её? – «компьютерная колоноскопия» – вообще блеск! Там они могут толстую кишку на всём её протяжении изнутри просмотреть без введения какого-либо японского эндоскопа в ваше заднепроходное отверстие, во!

Не знаю, как в России сегодня, но в мою бытность даже в ВОНЦ АМН СССР были отдельные спецы по общеизвестному рентгену, по рентгеновской КТ и по ультразвуковой КТ (УЗИ). Один такой спец по УЗИ просил меня найти ему место в ЮАР.

Но при близком рассмотрении я и сам был просто потрясён, узнав, что то место в медицине, где в России работают пять специалистов по пяти упомянутым методам исследования, в ЮАР занимает один специалист. Но о пяти головах…

Так их готовят – одного специалиста по всем этим методам исследования.

Правда, хорошо готовят – 4 (или 5?) лет.

Ну, и экзамены у них о-о-о-о-о-о-очень солидные. Во сколько это более основательно, нежели в России? Пусть российские коллеги-рентгенологи мне ответят…

На всех континентах и во всех странах скромностью Господь упомянутых специалистов по перечисленным визуализирующим методам исследования явно обделил… Не думаю, что это связано с какими-то особыми мыслительными способностями: просто рыночная спесь – очень большой спрос на них…

Только что вернулся из частного госпиталя, где имел, как всегда, не очень приятный контакт с рентгенологами – пытался им объяснить клиническую ситуацию и свои вопросы. А этим бурам мои ля-ля противно слушать, для них каждая минута – деньги. Они целыми днями диктуют расшифровки рентгенограмм и КТ…

У них, помимо основной конторы в нашем Полокване, есть ещё филиал в Тцанине, из которого отснятое рентгенотехником высококачественное изображение передаётся по спецсвязи на экран в их штаб-квартире – так уже работает (!!!) африканская телемедицина, о которой Россия всё ещё публикует (!!!) тонны печатной продукции.

…А своей левой ногой они ещё делают УЗИ… Это тебе не ожидание пациентов для операции хирургом.

При всём этом я смею утверждать, что все профессиональные познания у большинства диагностических рентгенологов – книжные, в лучшем случае – муляжные.

Помнит ли кто из них свою работу в анатомическом театре на трупе? Когда и кто из них последний раз был в операционной – посмотреть соответствие описанных им «находок» в животе находкам хирурга?

Расхождения рентгенологического диагноза с операционными находками мы наблюдаем – не скажу каждый день-неделю, но уж раз в месяц – обязательно… Но с них, как говорят, взятки гладки – отвечать-то за судьбу больного не им, а хирургам. Ведь никакой суд (и уж точно – не российский) не примет во внимание оправдание хирурга: «…да я ориентировался на заключение рентгенолога».

Вот последний пример из серии «лечи больного, а не рентгенограмму».

Поступает довольно пузатая женщина с какими-то неясными болями в животе. Хирург делает эзофагогастроскопию – находит только небольшую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Рентгенолог выполняет УЗИ живота и пишет: асцитическая жидкость в животе…, цирроз печени…, больше НИКАКОЙ патологии.

И хотя больная не моя, мне пришлось её посмотреть по дежурству. Тётка криком кричит и ужом в койке извивается… Я глубокомысленно заключаю перед молодыми докторами:

– Ребята… ну, если рентгенологи у неё ничего хирургического не видят, так, может, это рак яичника с характерной жидкостью в животе? Покажите её гинекологам.

Гинекологи тётку посмотрели, отвергнуть рак яичника не смогли и – молодцы! – взяли больную на операцию… Раскрыли живот и звонят мне:

– Доктор Рындин, тут нашего ничего нет. Беги скорей сюда.

Поскольку больная была в бригаде Саши Опарина, я прошу его пойти и посмотреть. Возвращается Саша через час:

– Там цирроз печени, асцит и… эмпиема жёлчного пузыря – полно гноя и жёлчных камней.

Вау, ба-ааа-алин! Три гиганта хирургической мысли смотрели больную и, понятно, за асцитом жёлчного пузыря не прощупали…

А рентгенологи-то – ах!..Не верь никому – особенно самому себе!

156. Kick of Love…

Маленького роста женщину 30 лет папа привёз в госпиталь: дочке неделю назад её возлюбленный пинка хорошего дал – есть у местных мужиков обычай такой… Лицо у пациентки страдающее, а в эпигастрии опухолевое образование обозревается… Ну, тут мудрости особой не нужно для мысли о посттравматическом панкреатите с образованием псевдокисты поджелудочной железы.

Прошу одного из наших молодых хирургов – одного из моих «айболят»! – сделать ультразвуковую томографию (УЗИ, если по-русски) живота.

По нынешним стандартам хирург обязан уметь делать несложное УЗИ, а также эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастроскопию) и нижних отделов его (ректо- и сигмоидоскопию, а то и тотальную колонокопию).

В мои времена по причине нищеты нашего здравоохранения под каждый импортный аппарат для выполнения перечисленных методов исследования организовывалось ОТДЕЛЕНИЕ (УЗИ, КТ, МРИ etc.) во главе с профессором. Время бежит… – сейчас уже даже в госпитале африканского буша УЗИ и эндоскопы лежат открыто 48-часов-в-сутки – пользуйтесь! Да что-то энтузиастов не очень видно…

Я местным студентам на лекциях говорю:

– Умение пользоваться этими приборами для вас так же необходимо, как умение засунуть палец в задницу вашего пациента и понять ощущения-вид-и-запах найденного там…

…Ну, значит, сделал экс-советский «айболёнок» УЗИ побитой молодой тётке и подтвердил мою мысль о псевдокисте поджелудочной железы.

Требуем дежурного рентгенолога обеспечить нам срочно КТ живота. Молодой чёрный рентгенолог прибегает (после длительной борьбы я привил ему мысль «Доктор Рындин по пустякам беспокоить не будет!»): на КТ – Вау! – полный отрыв хвоста поджелудочный железы, ложная киста железы, да ещё гематома вокруг левой почки с расширением лоханок её и отсутствием функции. Такое второй раз в жизни вижу…

Я эти снимки не только представил на местной конференции, я обратился за консультацией в международный SURGINET:

– Чё делать, господа? Хочу подчеркнуть, что, будь это свежий случай, я бы взял больную на операцию для резекции хвоста поджелудочной железы. Но после травмы прошла уже неделя… Оперировать? Поставить катетер в полость железы и отложить операцию на 4–6 недель для созревания стенок кисты?

Наиболее мудрые ответы поступили из Израиля и США:

– Слава, выжидай.

Очень симпатичный профессор из чилийского Сантьяго, которого я ласково зову El Condor, проявил своё хищное нутро:

– Слава, нужно женщину оперировать – резецировать хвост поджелудочной железы, селезёнку, убрать левую почку.

Я, правда, уже до запроса избрал консервативную тактику – поставил женщине в ложную кисту поджелудочной железы дренаж, из которого в первый день излилось 1400 мл панкреатического сока, а потом с каждым днём всё меньше и меньше. Через две недели после поступления я женщину выписал с указанием:

– Я планирую вам операцию через 6 недель – если в ней ещё будет нужда. В случае ухудшения самочувствия – немедленно приезжайте в госпиталь и спрашивайте меня.

Перед выпиской я повторил и УЗИ и КТ: киста уменьшилась, скажем, в 10 раз, а в левой почке уменьшился гидронефроз и появились признаки её функционирования.

Приложение

Я когда-то мечтал дожить до 2000 года и хотя бы одним глазком посмотреть на 3-е тысячелетие… Господь мне разрешил – и я увидел! Одно из чудес 3-го миллениума – Интернет. Поскольку публикация моя ставит целью образование молодых хирургов России, я позволил себе привести для них несколько примеров общения русского деда из африканского буша с профессорами хирургии в Чили, Уругвае, США, Израиле и т. д. Как говаривал Миша Горбачёв: «Это ж уму недостижимо!»

-– Original Message –

From: Karen D.

To: <surginet@…>

Sent: Saturday, September 03, 2005 6:47 PM

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Slava,

The only thing that needs to be done currently is drainage of the pseudocyst. There is no way that you can do a cyst-anything-ostomy at one week so it will either have to be percutaneously drained or openly drained. I would opt for percutaneous. I cannot imagine that you could safely go in and do a formal distal pacreatectomy in the middle of that mess…although I have reached into the pseudocyst and pulled out an intact but necrotic section of dital pancreas once. Leave the kidney alone for now.

Karen

-– Original Message –

From: Bob C.

To: <surginet@…>

Sent: Saturday, September 03, 2005 6:35 PM

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Ryndine,

tough case. If her BP is OK, leave the kidney alone. If not, treat it medically for now. Cyst is too acute for enteric drainage, isn't it? How about a percutaneous drainage. Look hard for enteric contamination (doubt) and operate if

found. Will probably need a definitive pancreatic operation later-don't know what.

Good luck

Bob

General Surgeon

Ketchikan, Alaska, USA

-– Original Message –

From: Moshe S.

To: <surginet@…>

Sent: Saturday, September 03, 2005 7:11 PM

Subject: Another neglected blunt abd trauma

Slava,

In a fancy center I would have asked the GI guys to try and stent the duct, the radiologist to put a pigtail in the collection, give AB, give somatostatin and wait…it all may heal. But in your own center I would operate: distal pancreatectomy, take out the dead kidney and drain.

At operation: I would first control the aorta at the hiatus…then empty the cyst…the release of tamponade and IAP my cause hypovolemia and bleeding from the renal or splenic (injured?) vessels.

Cheers,

Moshe

PS: nice pics

-– Original Message –

From: Danny R.

To:< SURGINET@…>

Sent: Saturday, September 03, 2005 9:37 PM

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Luis – agree with that – also there is perfusion to the left kidney on CT scan. I would not rush.

Danny R., Israel.

-– Mensaje original —

Date: Sat, 3 Sep 2005 13:08:40 -0400

Reply-To: «SURGINET: General Surgery Discussion List»

From: Hernán

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Slava,my friend,

She has a ruptured pancreas affecting the body and tail with an open Wirsung and other accesories ducts draining pancreatic juice into the retropancreatic space. A precocious pseudocyst is beginning to take form.

Besides this, a severe traumatic lesion of the left kidney is visible and no function of it can be detected.

So, I would not be excessively dubious in proposing an exploratory laparotomy intending to resect the distal pancreatic portion (distal pancreatectomy), suture of the proximal pancreatic stump,careful rainage of the collected post traumatic pseudo cyst and very careful exploration of the renal cell.

If the traumatic lesion is not corrigible by means of hemostatic measures and NO function of it can be expected, left nephrectomy should be considered. The patient is young and previously healthy,I suppose so she would be in condition to support the surgical aggression. To my knowledge,there's is no place to medical observation or doing nothing as you quote as a possibility on your message.

Sincerely yours,

Hernan

-– Original Message –

From: Dr. Nicolás

To: «SURGINET: General Surgery Discussion List»

Sent: Saturday, September 03, 2005 8:55 PM

Subject: Re: Another neglected blunt abd trauma

Slava

I would definetinely go for percutaneos drainage of the pseudocyst.

Regarding the kidney I would leave it alone for the time being…

I would not do a laparotomy in this patient unless hollow viscus lesion is confirmed with the aspiration of the pseduocyst, blunt duodenal lesion may be associated to pancreatic trauma and often neglected, tough call in this scenario.

Good luck

Dear Herni

Allow me to disagree with you in this case and in a very humble way.

I agree that the pseudocysyt must be drained. Why not percutaneously?

I dont see the need for a laparotomy in a haemodinamically stable patient with no patent hollow viscus injury. If the liquid from the cyst suggests hollow viscus injury, maybe duodenum then I would consider laparotomy.

However there are gurus in these matters in the list these days however unwarmly welcome.

Best regards from freezing and windy Montevideo (over 160km/h winds last tuesday, my old tree house fell,

Nico

157. Мы не всё понимаем: уик-эндовский трёп

Чёрт… Я всё время ждал этой жалобы…

Всё время прокручивал в голове варианты ответа…

Но, а есть ли он – всем понятный ответ?

Всем – это тем, кто читает мои письма.

А ведь они – те, кто читает мои письма – очень и очень разные…

Угодишь группе А (физики – доценты с кандидатами), восстанет группа Б (лирики – диплом педагогического института в лучшем случае)…

Удовлетворишь группу В (домашние хозяйки – что-то там заканчивали в далёком советском прошлом) – обидятся жители группы Г [сантехники – образованцы с дипломами ВПШ (Высшей Партийной Школы), ИКП (Институт Красной Профессуры) и владельцы купленных в московских подземных переходах красивых корочек сертификатов «церковно-приходской школы»].

Причешешь себя до уровня всех четырёх упомянутых групп – уйдут из «фрэндов» группы Д (медики) и Е (юристы, законотворцы с журналистами)… да ещё припечатают: Это ликбез на уровне «Мамы всякие важны, мамы всякие нужны»…

Наверное, начать ответ по поводу заданных жалоб следует с ответа на вопрос – «А на фига ты пишешь?»

Тем, кто давно умотал из советской России, и тем, для кого отправиться «поТурсовать-Заде» на Багамы-или-в-Дельту-Амазонки, посетить ДетскиеБордели-в-Бананово-Лимонных-Сингапурах – два пальца под краном помочить, вряд ли помнят свои детские сны о Папуасиях, в которые можно было убежать от нашей ежедневной блевотины. Но ведь миллионы наших потенциальных «фрэндов» всё ещё там… Единицы из них смогут когда-либо поехать, чуть больше – осилят купить себе прибабахи для приёма БиБиСи и просмотра чудесных сериалов о разных уголках мира.

Сначала я писал индивидуальные письма коллегам, друзьям и родственникам. Но это занимало уйму времени.

Я исхитрился и стал писать одно очередное послание, которое при отправке тому или иному моему близкому индивиду я чуть-чуть разбавлял персоналиями, убирал профессионализмы в одном случае или, напротив, добавлял их в другом…

А потом я вообще обленился и стал писать и отправлять послания без какой-либо правки: мои родные-и-знакомые знают, что я хирург, вот и пусть читают…

Я и начал писать с целью рассказать «невыездным» про крошечное горное королевство свазей с их молодым, но мудаковатым королём Мсвати, о гориллах-бегемотах, о дорогах, пересекающих реку под названием «Крокодил-река» при дорожном указателе «Берегитесь бегемотов», о современных кровожадных африканских Бармалеях и их разбойниках, вооружённых высочайшим творением русского гения – АК-47, не только поедающих детские органы с лечебными целями, но насилующих детей…

Но я – не профессиональный писатель, я не умею создавать образы и плести сюжеты… я могу только описывать мою изнуряющую работу, мои рвущие сердце чувства и уже не вмещающиеся под черепной коробкой мысли.

Когда-то я мечтал: «Вернусь старым в Россию и буду рассказывать всё это своим друзьям…»

А какие друзья могут быть у старого хирурга? Только такие же старые хирурги… или молодые – студенты и врачи, мечтающие поработать хирургами в далёких Факландиях.

Интернет неожиданно расширил сеть моих друзей-знакомых.

Да сделал это так быстро, что я не могу переделать свой стиль изложения – я просто помру раньше.

Но ведь возникает и другой вопрос: А нужно ли мне адаптировать свои писания для понимания разношёрстной публики?

Я пришёл к выводу – нет, не нужно! Нельзя быть всеядным – имей только тех, кто тебя понимает.

Дорогие мои виртуальные друзья, существование каждого из вас в моей фрэнд-ленте – не только дело гордости и повода для хвастовства, но архиважное условие успеха продолжения моей работы и успешного завершения её. Но вы должны принимать меня таким, каков я есть.

Вот передо мной подарок доктора Димитрия Кожевникова из Калифорнии – «Охотники за микробами», в которой Поль де Крайф разжевал и положил в рот обывателю историю медицинской микробиологии. Но ведь книга только переведена на русский язык была в 1934 году – Бог знает, когда она была написана! А современный человек, торчащий день-ночь в интернете, обязан знать в сто раз больше!

У россиян любимый стандартный способ выразить свою зависть американцам: «Они такие тупые… они мало знают… мало читают…»

Вот что я могу сказать по этому поводу.

У каждого англоязычного врача, в моём ареале, по крайней мере, есть удобный примитивный справочник «The Merck Manual of diagnosis and therapy seventeen edition». По-моему, если бы каждый русский врач поликлиники (а то и городской больницы) имел возможность заглядывать в него ежедневно, качество лечебной помощи в России улучшилось бы в три раза.

Желая приобрести новое издание справочника, я по ошибке заказал себе сходную по названию книгу – The Merck Manual of medical information second home edition, который оказался… справочником для домохозяек! Но качество изложения материала настолько прекрасно, что – так мне кажется – буде каждый русский врач поликлиники (а то и городской больницы) имел бы возможность заглядывать в него ежедневно, качество лечебной помощи в России улучшилось бы ТОЛЬКО (!!!) в ДВА (!!!) раза…

Шутили в моё время: «В России все полагают, что они чудесно разбираются в искусстве и медицине».

Судя по тому, с какой лёгкостью в России отправляют за решётку врачей – в этой шутке есть огромная доля правды.

Как же можно – плохо учить молодых людей на врачей, заставлять их работать за нищенскую зарплату, на нищенском оборудовании больниц, при нищенском снабжении лекарствами, но с требованиями качества на уровне мировых стандартов???

Кто составляет эти статьи бюджета на образование врачей? Кто занимается оснащением больниц, аптек? Кто пишет статьи уголовного кодекса для врачей??? Ведь наверняка, кто-то из моих виртуальных «фрэндов» причастен к этой работе… Вот на них и рассчитана моя писанина…

158. Товарищ Слава, вы – большой учёный…

Когда мои записи, в которых я раздаю физдюлей уже умершим и ещё здравствующим «великим отечественным учёным и хирургам», танцующим «классическое хирургическое па-де-де»[81] на присвоенных ими подмостках лечебных центров России и выражающим презрение труженикам операционного стола, «бацающим гопака»[82] в разорённых лекарнях российской глубинки, – всегда находятся мои коллеги из числа тех, кто лизал задницу умершим, или всё ещё продолжающие это интересное занятие у ныне ещё медицинскую власть предержащим, которые пытаются меня укусить.

Некто Владимир К., сын известного ранее профессора хирургии, защищая честь профессора Пирогова, написал мне: «…Хирург вы были никакой…»

А другой «Некто», скажем, Тер-Оганесян – талантливый член команды академика Медицинской и Большой академии – бросил мне в Russian Surginet: «…Вы мало оперировали… и все операции – сплошные осложнения…»

Конечно, я был «никакой хирург». Именно потому за совместную работу на Пирогова и Давыдова мне и дали доктора медицинских наук по разделу «Онкология», сертификат «Хирург высшей категории», место ведущего научного сотрудника ВОНЦ АМН СССР…

Именно за это покойный Пирогов просил меня «помогать» с диссертациями «его» ученикам – все пять диссертаций получились написанными одним стилем.

Именно поэтому все публикации по теме «рак пищевода» до 1991 года, где на первом месте стоит имя Пирогова, а позже – и имя Давыдова, написаны всё тем же одним стилем – всё составляет разделы моих кандидатской и докторской диссертаций.

Но я и правда был никакой хирург в Москве.

Я стал настоящим хирургом в Африке – и это и есть моё обретение Бога в Африке.

Хороший я хирург или так себе?

А хрен его знает…

Это у вас, господа, совковая отрыжка.

Почему хирург обязан быть «великим»? «от-Бога»?

А куда вы денете примерно 100 000 других хирургов России???

Я не претендую на звания «великий, классный, хороший» – я просто работаю хирургом… всю свою жизнь.

И если я – хирург в африканском буше, то, спрашивается, могу ли я соревноваться по части отрезания и зарезывания с каким-нибудь московским академиком? Ну, наверное, нет.

Но я могу понять величие и низость любого академика – у меня для этого хватает московского опыта работы в крупнейших онкологических центрах России.

А вот сможет ли всякий великий академик работать на моём поле – сложный вопрос.

159. Bat boy

Это было ещё в ту пору, когда я и понятия не имел о цифровых камерах. Было много интересных больных, чьи фотографии могли составить гордость Санкт-Петербургской кунсткамеры. Вот моя самая первая ценная клиническая африканская находка. Мальчик с болезнью Реклингхаузена: помимо кожных проявлений заболевания у ребёнка имелись характерные нарушения позвоночного столба… Я уже было навострился оперировать ребёнка, но при рентгенографии у него была выявлена двусторонняя пневмония – это остановило меня. Я отправил пациента в Преторию, где он умер после операции.

160. I'm 95 years young!

Вчера в 13:00 доктор Омар, специалист-терапевт, позвонил мне с просьбой посмотреть его больного с опухолью средостения. В 18:00 я взял больного в операционную: сделал ему бронхоскопию, а потом открыл грудную клетку – опухоль оказалась нерезектабельной, я иссёк для гистологии несколько метастатических узлов. Такая быстрота организации возможна только в частном госпитале – в государственном решение проблемы заняло бы несколько недель.

В частном госпитале всякого больного после открытия грудной клетки помещают в отделение интенсивной терапии – надёжнее для больного и доходнее для врача и госпиталя. Я отвёз больного в ICU, где краем глаза заметил свою бывшую пациентку, переданную мною по просьбе родственников молодому хирургу-буру, который пошёл на повторную операцию по поводу якобы «Dieulafoy’s[83] lesion – perhaps recurrent… or Kasabach[84] – Merritt[85] syndrome». Хирургическое вмешательство закончилась резекцией проксимального отдела желудка и удалением селезёнки, что оказалось слишком много для этой 70-с-чем-то-летней женщины – больная уже около 4 недель находится на искусственной лёгочной вентиляции, ей наложили трахеостому, она на внутривенном тотальном питании, чрезмерно отёчна. Она так и не приходила в сознание после операции. Всё это один к одному соответствует случаям из книги профессора Z «Жизнь ничего не значит за зелёной стеной».

Дело не в возрасте. Я никогда не видел в своей жизни столько старых людей – чёрных и белых – в прекрасном виде, сколько мне довелось увидеть в Липоповии. Вот уж действительно – в Липоповии самый лучший в мире климат.

На прилагаемом снимке женщина, которая на мой вопрос: «How old are you?» – ветила: «I am 95 years young!»

161. Звёздные асы и грыжевые доктора: я тебе покажу

Грыжевые доктора, говорите?

Подумаешь грыжа – просто дырка в животе. Её зашить – раз плюнуть, ага?

Смею вас заверить, сударь, что по числу посвящённых ей книг герниология – наука о грыжах – обгоняет рак лёгкого или пищевода.

Связано это, прежде всего, с тем, что общее количество больных, оперируемых ежегодно по поводу грыж, намного превосходит число оперируемых больных раком лёгкого.

Во-вторых, доктора понапридумывали… Сколько? Вот ведь память??? Ну, не меньше двух десятков способов зашивания дырок в животе. Почему так много? Да потому, что нет ни одного абсолютно надёжного способа дыркозашивания.

Если больного осложнённой (ущемлённой) грыжей не оперировать, то он, скорее всего, помрёт в течение недели – а ведь это в общем-то здоровые люди в возрасте от нескольких недель до 100 лет.

А если больного своевременно прооперировать, он будет жить и ждать, когда у него ещё какая-нибудь болезнь появится.

Если больных раком лёгкого или пищевода не оперировать, то большинство из них будут жить и 6 месяцев, и целый год… Иногда даже чуть больше.

Если же этих больных прооперировать, то 30 % из них умрут в первый год после операции, 50 % – к концу второго года… К концу третьего-четвёртого года в живых останутся только 30 % из перенёсших операцию. В лучшем случае 10–20 % выписанных после операции больных переживают пятилетний срок.

Ну, а теперь подумайте и скажите, что для человеческой комьюнити важнее: чтобы ими подкармливаемые доктора-хирурги умели хорошо зашивать дырки в животе или оперировать рак лёгкого, пищевода???

В недавнем прошлом проблемы ушивания грыж брюшной стенки были связаны с неумением избегать какого-либо натяжения сшиваемых тканей живота – малейшее натяжение, и нитки прорезали ткани, и дырка в животе становилась даже ещё большей, чем была до операции. Сейчас создали такие чудесные пластические материалы – делают заплатки в стенке живота, и всё вживается так, будто это своя собственная ткань.

Вчера я делал такую операцию – 15 минут делов-то… А страх есть, потому как нет маленьких операций, а есть только большие осложнения и проблемы от любой операции. Я за время работы в настоящем африканском буше пластические материалы для ушивания грыж не встречал. Ну, а в СССР – понятное дело…

Два года назад получили мы в нашем госпитале на Лимпоповщине первую партию синтетических сеток для ушивания грыж. Я прошу доктора Монсона, который ездил в Джо'бург специально обучиться это хитрому делу:

– Игнат, а ну, покажь, как это делается.

– Запросто! – засветился Игнат.

Операция была действительно очень красивая.

Через неделю меня молодые ребята зовут:

– Док, там что-то с этим больным не очень.

Смотрю…

– Мать твою! – хватаюсь за голову: Да у него ж некротический фасциит в области операции – кожа омертвела, и под кожей, похоже, всё гнилое.

– Игнат, – звоню Монсону – тут у нас проблемы.

Открываем область операции – там вся подкожная клетчатка чёрного цвета.

Похоже, что Игнат во время операции прошил мочевой пузырь, и поступление мочи в область сетки и вызвало всю эту картину.

Больной умер на пятый день после выявления осложнения.

У нас с Тхлелане теперь поговорка:

– Никогда никому ничего не показывай… Говори: я попробую.

162. Будем отрывать яицы или учить?

Господа друзья, тут один из вас с юмором отметил «а вот в Финляндии за это вашему Игнату яицы бы оторвали»…

Ну, так ведь такая реакция давно известна со времён Великого Хамураппи – припоминаете?

А правильно ли это? Давайте попробуем разобраться.

Вот сейчас в России наблюдается бум в образовательном бизнесе: институты переименовывают в медицинские академии – полагают, что чем выше вывеска, тем лучше качество???

Открывают новые и новые медицинские институты – …? – ведь и без того было: «каждый шестой врач в мире – советский»???

Из России коллеги сообщают о резком ухудшении качества преподавательского состава – и по знаниям, и по способам поборов со студентов – …?

Очень плохо с послеуниверситетским образованием – …?

И наряду со всем этим вырабатываются всё новые и новые карательные акты-указы-статьи уголовного кодекса – …?

Если кто помнит лозунги ГАИшников СССР: «Автомобиль – средство повышенной опасности… Садясь за руль автомобиля, водитель сознательно принимает на себя повышенную ответственность…» – ну, и прочий BS…

Так вот, примерно то же и с выдачей государством лицензий на открытие медицинских академий должно быть:

(1) Государство берёт на себя добровольную ответственность за выдачу такой лицензии;

(2). Учреждение берёт на себя добровольную ответственность за выпуск безграмотных врачей.

Осознают ли это российские судьи???

Вот ниже я привожу письмо очень толкового московского хирурга Дениса Архипова по поводу того, каким образом зло (медицинских ошибок) можно обратить на доброе дело (совершенствование образования врачей).

Ведь медицина – одна из редчайших областей профессиональной деятельности, требующая совершенствования знаний всю профессиональную жизнь.

-– Original Message –

From: «Denis M Arkhipov» <…>

To: <russiansurginet@…>

Sent: Wednesday, October 16, 2002 8:01 PM

Subject: M&M

Коллеги!

Вячеслав Дмитриевич как-то поднял этот вопрос в нашей таверне-курилке RS-Chat. Но почему-то никто не откликнулся. Я немного тут разобрался в системе.

Привожу тезисы в конференцзале. С моей точки зрения, это представляет очень большой интерес как для сотрудников хирургических кафедр, которых у нас в клубе – море, так и для практических хирургов. Внедряйте, господа. Может что-то у нас тогда изменится в обучении хирургов в России? Начать с малого. Кроме всего прочего, тезисы этой матрицы могут быть основой для обсуждения в нашей конференции.

С уважением,

Архипов Д.М.

Директор отдела обучения хирургов медицинского центра Cedars-Sinai (Los-Angeles, California, USA) доктор Leo Gordon перевел хирургический отдел центра на новый план еженедельных конференций по хирургической летальности и осложнениям (M&M conference, Morbidity and Mortality). Новый формат конференции называется «M+M Matrix». Обычная клинико-анатомическая конференция превратилась в «хирургический учебный курс, основанный на разборе осложнений и летальности».

Новая концепция основана на следующих постулатах.

1. Хирург учится больше на анализе своих осложнений, чем своих успехов.

2. Ординаторы, которые обучены диагностике, оценке и лечению осложнений на ранних этапах своего обучения, имеют больше возможностей диагностировать и лечить свои осложнения позднее и делают это более эффективно.

3. Замечательные уроки большинства клинико-анатомических конференций умирают обычно на выходе из конференцзала.

«M+M Matrix » строится на первых двух постулатах.

Третий пункт решён еженедельной публикацией программы для каждой конференции.

Программа является базисом для обучения ординаторов, которое строится именно на анализе хирургических осложнений. Каждые 10–12 недель ординаторы и участники конференции тестируются по этой программе. Вопросы тестов основаны на хирургических осложнениях и также разбираются на M&M конференции.

Результаты тестов анализируются и обсуждаются персонально с ординаторами.

Пока ещё рано делать выводы, но создалось впечатление, что подобный протокол конференции уменьшает количествво осложнений в отделении хирургии. Несомненно, что новый протокол возродил хирургическую клинико-анатомическую конференцию. Увеличилась посещаемость. Формат конференции стал более адаптированным к обучению ординаторов и хирургов.

M+M Matrix построен на рассылке по электронной почте трёх типов писем.

1) Во вторник рассылается письмо с анонсом плана конференции, планируемой на четверг, который составляется по осложнениям за неделю. В четверг проходит сама конференция в режиме реального времени в клинике.

2) В пятницу рассылается сама «матрица», основанная на проведённой в четверг конференции.

3) В понедельник рассылается «M+M Memo», в котором содержатся комментарии, мысли и высказывания членов конференции, приведены фрагменты писем и вопросов участников конференции и ответы модератора.

Интерес со стороны других хирургических школ США потрясающий. Даже

American College of Surgeons посылает представителя на эти конференции.

Литература:

(1). L.Gordon «The M+M Matrix – Complications, Competence and the Surgical Curriculum».

(2). L.Gordon «The M+M Matrix – Organization, Coordination and Implementation».

(3). L.Gordon «Gordon's Guide to the Surgical Morbidity and Mortality Conference».

(4). From: Leo Gordon MD <surgicalmandmcoordinator@yahoo.com>

To: <mandmmatrix@yahoo.com>

Sent: Saturday, November 16, 2002 12:18 AM

Subject: The M+M Matrix for 11/14/02

163. I don’t like Africa – I just love it: Мне не «нравится» Африка – я просто люблю её Что идёт, то он поёт…

В далёком детстве на сцене пионерского лагеря в «капустнике» школьников первого отряда (старшекласников) я впервые увидел Вячеслава Шалевича – уже тогда восхищавшего всех своим артистическим талантом. Вот что они представляли…

Шалевич:

– Мы споём вам африканскую песню, в которой говорится о тяжкой судьбе африканского народа…

Хор (угрюмо):

– Джим бала-бала-ба, джим бам-бала…

Джим бала-бала-ба, джим бам-бала…

Шалевич (угрюмо):

– Адииииииин ишааак идёёёёёт!

Ой, идёт! ой, идёт! ой, идёт…

Хор (угрюмо):

– Джим бала-бала-ба, джим бам-бала…

Джим бала-бала-ба, джим бам-бала…

… Так они пропускали на зрителя нескольких шаков – сколько им нравилось…

Шалевич (ещё более угрюмо, прямо-таки со слезой в голосе):

– Адииииииин ишааак упаааал!

Ой, упал! ой, упал! ой, упал!..

Хор (невозмутимо угрюмо):

– Джим бала-бала-ба, джим бам-бала…

Джим бала-бала-ба, джим бам-бала…

Шалевич (ещё более угрюмо, прямо-таки со слезой в голосе):

– Другооооооой ишааак упаааал!

Ой, упал! ой, упал! ой, упал!..

Хор (всё так же невозмутимо угрюмо):

– Джим бала-бала-ба, джим бам-бала…

Джим бала-бала-ба, джим бам-бала…

… Таким манером они роняли приличное количество животных…

Шалевич (прямо с рыданием в голосе):

– Другооооооой ишааак упаааал!

Ой, упал! ой, упал! ой, упал!..

За ним и целый караван – ой, упал! Ой, упал!

1. Основная работа

Местные законы жёстки: вам 65 лет? – Спасибо и прощайте вам!

Исключение только для врачей, а с хирургами у них вообще глухо – вроде бы меня не должны выгнать.

Но кого тут волнует, что ихние человеки мрут, как мухи, от трудностей получения своевременной хирургической помощи? Я не расист и даже люблю аборигенов здешних мест, но чёрный человек всей историей приобщения к Западной цивилизации воспитан не просто работать, он воспитан из самой элементарной ситуации, например «поставить-печать-на-центовый-конверт», творить магию. Для него важен Закон, и он не умеет срезать углы даже в экстремальных ситуациях.

Так или иначе, к моему счастью, меня пока держат. Правда, перевели на одногодичный контракт… На этом контракте, как мне сказали опытные люди, меня могут продержать два года, а потом будут нанимать, если только есть во мне о-о-о-ооо-очень большая нужда. Ну, а мне ещё прожить нужно эти упомянутые два года.

Помимо ясно изложенного выше законодательного лимита моей работы на ниве государственного здравоохранения и медицинского образования, есть и физические аспекты. Моя дневная работа не столь утомительна физически, но психологически мне всё труднее сдерживать себя в условиях практического применения английской системы вовлечения кухарок из числа зулусов-и-прочих-тцонга в управление государством – всё это мы прекрасно проходили в еСеСеСеРе… Свои срывы я пытаюсь представить в виде «ворчания старика», и, по словам других, народ чёрный относится ко мне с любовью, но я всё-таки устаю эмоционально от таких взрывов. Хотя, если признаваться честно, я рад, что меня зовут… ещё. Люблю приговаривать: «Если тебя зовут, значит – в тебе есть нужда, значит – ты ещё кому-то нужен. Хуже будет, когда перестанут звать».

У меня чудесное положение в госпитале. Посланный мне самим Господом Богом доктор Андрей Маховский, которого за бескрайнюю доброту и мягкость покойный американской профессор Аббас Лукман прозвал бишопом, создал для меня идеальные условия для профессионального обучения (у меня были огромные прорехи в общемедицинских и, что я сам особенно чувствовал, хирургических знаниях!), для сдачи экзаменов на получение полной регистрации в ЮАРовском Медицинском Совете по специальности «Хирургия» (только это дало мне возможность получить разрешение на постоянное проживание в стране), для получения приставки «Лектор MEDUNSA» к моей должности «Старший консультант-хирург» (это позволило получать мне от этой самой MEDUNSA 70 % доплату до стоимости обучения моих двух детей в университете Кейптауна), для приглашения в Лимпоповию четырёх русскоговорящих докторов – проект «Дети Айболита» (один из этих «айболят» работает в моей бригаде и берёт на свои плечи основную операционную нагрузку, давая мне время сбежать либо по делам моей частной практики, либо просто поесть-поспать-поиграться с компьютером).

Однако я стал ненавидеть ночные операции во время дежурств, после которых я обязан продолжать дневную работу. Всё-таки возраст есть возраст, и я нуждаюсь поспать час-два перед ночными операциями, а для восстановления сил после бессонной ночи должен пойти домой.

Мы представляем из себя госпитальный комплекс – одна хорошо функционирующая часть его находится в столице провинции Лимпопо (бывший Северный Трансвааль) городе Полокване (бывший Питерсбург), а другая огромная и малопродуктивная часть расположена в чёрном таун-шипе под названием Манквенг (30 км от моего дома).

Мы обязаны дежурить в обоих госпиталях, то есть при необходимости – рулить ночью на операцию 60 км туда-и-обратного пути; особенно я ненавижу предрассветное возвращение домой – засыпаю с открытыми глазами. Поскольку я являюсь составителем списка дежурств, я просто тихо перестал ставить себя дежурным по Манквенгу. Пока народ на это внимание не обращает, но как только другие врачи заявят протест и администрация поддержит их, я, вероятно, откажусь от дежурств. Это обернётся мне потерей 100 000 рандов (около 15 000 долларов) в год, но рано или поздно это должно случиться. Пусть уж лучше рано…

2. Частная практика

В Африке каждое утро, когда встает солнце, просыпается газель.

Она знает, что должна бежать быстрее льва, иначе она погибнет.

В Африке каждое утро, когда встает солнце, просыпается лев.

Он знает, что должен бежать быстрее газели, иначе он умрет с голоду.

В Африке каждое утро, когда встает солнце, и ты просыпаешься,

Неважно лев ты или газель, важно, чтобы ты быстро бегал.

Как я и предвидел, на становление моей частной практики у меня уйдут годы.

Своё знакомство с работой хирурга в частном госпитале я начал года четыре назад – профессор кардиоторакальной хирургии Лукас Мохлала (он через Интернет нашёл себе в Самаре красивую русскую татарку и взял её в жёны – сейчас у них двоё детей) приглашал меня ассистировать ему при операциях на сердце и лёгких в госпиталь Луи Пастера в Претории (я тогда ещё довольно бодро мог встать в 4:00 утра, проехать 300 км, отстоять две-три операции и вернуться живым домой) – спасибо огромное этому человеку.

Позже моему внедрению в частный госпиталь в Полокване (он называется Лимпопо Меди-клиник) способствовал первый и единственный чёрный частный хирург во всей Липоповии Тхлелане Лоуэн (три месяца назад мы стали соседями – он купил чудесный дом прямо напротив нас). У нас с Тхлелане сложились хорошие дружеские отношения; как мне представляется, я мог бы безголодно прожить только на одних ассистенциях у него в том случае, если моя собственная частная практика не сложится.

Как-то неожиданно образовалась у меня дополнительная работа хирурга-консультанта в Кутама-Синтумуле Максимум Секьюрити Призн – шикарной частной тюрьме для особо опасных преступников (110 км от Полокване), где любое мое профессиональное движение оплачивается по тарифу для частнопрактикующих врачей. За полный прошедший год при занятости 2–3 дня в месяц (были операции на преступниках в госпитале Чилидзини, что вблизи столицы Венды – городе Тохояндоу, 170 км от моего дома) я получил около 20 000 долларов – прекрасная компенсация за отказ от дежурств! Нужно только не жадничать и вовремя бросить дежурства.

Моя личная частная практика в полном смысле этого слова, то есть с больными, направленными ко мне, развивается не очень…

Во-первых, я не могу подбирать больных с улицы – они должны быть направлены мне GP. Для этого нужно не только этим Джи Пи дать о себе знать, но и наладить с ними такие отношения, чтобы отношения эти побуждали Джи Пи направлять тебе больных с хирургическими проблемами. Последнее не очень просто в обществе, традиционно разделённом, как минимум, на три основные группы – «чёрные», «мусульмане» и «белые». Больной определённого цвета хочет лечиться только у доктора своей масти. Какие-то крохотные подвижки в этом направлении у меня есть.

Во-вторых, образовался чёрный Джи Пи доктор Читати (он даже не Джи Пи, а специалист-терапевт – этого россиянину уже никогда не понять) – он хоть и направляет своих больных с торакальными проблемами ко мне, но основную массу с проблемами общей хирургии направляет моему другу Тхлелане Лоуэну. В ответ я приглашаю доктора Читати, специалиста по терапии, для ведения в ICU (отделение интенсивной терапии) моих тяжёлых больных после торакальных операций.

В-третьих, мой бывший студент Питер Шуленберг, купивший частную Джи Пи-практику за 1 200 000 рандов (где-то 150 000 долларов) в 50 км от Полокване, присылает мне своих редких хирургических больных. В ответ на это я должен приглашать его давать наркоз этим больным или, если операция слишком сложна для его анестезиологического опыта, приглашать его на роль ассистента.

В-четвёртых, помогает мне больными кубинский хирург-ортопед Раул Калокечи, успешно натурализовавшийся в ЮАР через женитьбу на местной индийской девушке. Рауль сдал экзамены на полную регистрацию его Медицинским Советом ЮАР в качестве Джи Пи и купил с помощью приданого своей жены за 1 500 000 рандов (примерно 200 000 долларов) Джи Пи-практику в самой оживлённой (и самой криминальной!) части Полокване.

Рауль не владеет анестезией, но я должен платить ему приглашением его для ассистенции или же приглашением его жены, физиотерапевта, для физиотерапии моих больных после торакальных операций. Если Раулю попадаются ортопедический больной, он приглашает меня на роль ассистента.

Перечисленные «во-первых», «во-вторых» и «в-третьих» представляют собой частные примеры из сложного, скрытого от общих глаз механизма сотрудничества Джи Пи и хирурга.

В Кутама-Синтумуле – тюрьме для особо опасных преступников – я обратил внимание на отсутствие оружия у охранников. После года работы там я, наконец, осмелился спросить служащего, провожающего меня до тюремного госпиталя от пропускного пункта с множеством проверок-ощупываний и автоматических стальных дверей:

– А где ваше оружие?

Не шибко образованный на вид малый мне ответил:

– А мы не имеем оружия. Мы стараемся работать с заключённым словами. Мы боремся за Южную Африку без оружия.

Я чуть не присел от изумления:

Well, really, I don’t like this country – I just love it.

Где тот российский тюремный доктор, который на волнах Русского Суржинета подвизается в роли еврея-антисемита? Хочу спросить его:

– Коллега, в вашей тюряге пользуются «работой словом» с заключёнными?

Первый раз по поводу «улыбаться-не улыбаться» меня щёлкнули по носу в Свазиленде. Американские миссионеры меня просто достали своими «полный-рот-здоровых-зубов» улыбками со стандартным вопросом нараспев:

– Ха-а-а-ай! Как у вас дела? Когда приедет ваша жена?

И я с раздражением стал жаловаться филиппинскому доктору Мэри Нашинэлес:

– У нас в стране говорят, что э-э-э… что-то вроде – «если человек улыбается без причины, значит у него что-то плохо с головой».

Филиппинка с очаровательной улыбкой парировала мой наскок:

– А у нас говорят, что если человек не улыбается, значит у него что-то плохо с головой.

Не один раз я нарывался примерно на такую ситуацию: я мчусь по коридорам госпиталя с мыслью «врезать» сёстрам за… ну, скажем, за то, что они не проследили за проходимостью трахеостомической трубки, и больной, над которым мы работали более недели в операционной и в реанимации, помер от асфиксии.

На таком взводе с большими оборотами влетаю в палату:

– Сестра, скажите, пожалуйста, почему…

– Good morning, Dr. Ryndine! – Доброе утро, доктор Рындин! – запела сестра с таким неподдельным восторгом в голосе, что я готов поверить в её безумное счастье лицезреть меня.

– Well, ’morning, ‘morning! Why… – Доброе, доброе! Почему…

– How are you this very beautiful morning? – Как вы себя чувствуете в это чудесное утро? – продолжает свое пение сестра, не принимая во внимание ни мой яростный вид, ни моё «Почему?»

– Well, thanks. Why did you… – Хорошо, спасибо. Почему вы… – отвечаю я короткими формами приветствия, стремясь как можно скорее приступить к процессу «врезания».

– I’m okay as well, thank you! How I can help you? – И я хорошо, спасибо! Чем я могу помочь вам? – улыбается пухлыми гуталиновыми щеками сестра.

Я отмечаю про себя, что опять я после слов «Well? Thanks» упустил возможность быстро-быстро вставить обязательное «And you?».

«Врезания» у меня не получились: «врезали» мне – мягко и интеллигентно, но чувствительно. Если я находил в себе мудрость перевести разговор на другую тему, это было лучшим решением ситуации. Но это случалось не всегда…

Во время одной из моих первых операций вместе с Джеймсом Томсоном тасманец заметил на моё краткое требование-команду «Зажим!»:

– Slava, say: «Sister, an artery forceps, please»!… «Sister» & «please» – did you get it? – (Говорите: «Сестра, сосудистый зажим, пожалуйста»!… «Сестра» и «пожалуйста,» – вы поняли?)

Теперь я вынужден был повторить эту историю каждому из моих айболят… и не один раз. Как же трудно даётся интеллигентам советского воспитания усвоение элементарных правил.

В свои 65 я не могу пройти равнодушно мимо особо аппетитно оттопыренной попки или не заметить длинные стройные чёрные ноги, растущие прямо из плеч.

Разумеется, это носит чисто платонический характер, но глаза выдают меня. Сёстры спрашивают:

– Доктор, сколько вам лет?

– Ах, моя сладкая, я уже старик.

– Ну, да… так я и поверила… – прыскает сестра.

– Спасибо, красавица! Слышать такие слова – мёд на моё старое сердце. Give me a big hug to resuscitate the old man… (Обними меня крепко в реанимационных целях!)

В местном климате я предпочитаю очень короткую прическу – с этим мои требованием не могут справиться местные парикмахеры даже за 5 долларов. Приезд Мацевича с его чуть ли не «под ноль» прической раз и навсегда решил мою проблему. Я показал Олегу магазин, где он купил машинку для стрижки волос за 10 долларов.

С облегчённой головой я прибыл на работу. После утренней конференции англичанин Иан Копли, профессор нейрохирургии, заметил:

– Oh! I like it – you look very sexy today! (О! Мне это нравится – ты выглядишь очень сексуально сегодня!)

Я среагировал моментально, но постеснялся выдать на гора комбинацию замечания Копли и старого анекдота про Хрущева. Это должно звучать примерно так:

Знаток английского Громыко – Хрущёву:

– О! Никита Сергеевич, вы сегодня выглядите очень «секси»!

– Это как же – «секси»? – вопрошает бывший шахтёр.

Встревает со своим армейским пониманием юмора С.М. Будённый:

– А ето, что если тебе ещё уши отрезать, ты будешь совсем выглядеть as a prick.

Нет, я действительно не могу сказать, что мне нравится эта страна, я просто люблю её…

164. Мои M&M

Медицина сродни криминалистике, а если детей её – врачей всех специальностей – окрестить работниками угрозыска, то хирургов так и следует называть – оперативные работники. В детективной литературе и полицейских телевизионных сериалах полно дерьма с образами «псов легавых» с высшим проявлением интеллекта – «в морду хрясть – и морды нет», реже попадаются Холмсы и… этот… как его? ну, вот тот, который кричит: «А теперь – Горбатый!»… Владимир Высоцкий!

Так и в хирургии – полно автоматических резателей, а есть народ думающий. Крис Бернард, исполнитель первой успешной пересадки человеческого сердца, сказал примерно так: «Я никогда не был рукастым хирургом-технарём, я был хирургом-интеллектуалом»…

Все, понятно, хотят быть думающими хирургами – кто ж дураком хочет слыть? И это хорошо… Естественно… Тут главное – не переборщить, а то ведь и поведётся:

– Что вы сидите? Почему не оперируете больного?

– А я думу думаю…

Ну и, безусловно, в интеллектуалов по большому счёту бросать какашками будут:

– Да он просто оперировать не умеет, вот и записался в хирурги-интеллектуалы.

Всё это правда… Как говаривал экс-президент США Билл Клинтон своей Монике: «Any system cam be abused» («В любой системе можно найти дырку для злоупотреблений»).

Я очень люблю не совсем уютного для любви хирурга-интеллектуала Моше Шейна (Он почему-то настаивает на произношении своего имени Schein – Шайн. Блистательным хочет быть? – Слаб Человек…), который вывел в своей книге про «ничего не значащую жизнь за зелёной стеной» простую-и-непростую каждодневную хирургическую мысль: какого больного уже не следует оперировать?

Я этой мысли в хирургической онкологии хотел помочь разработкой алгоритма принятия решения:

– Этого больного раком пищевода (или опухолью какой другой локализации) не следует оперировать!

На что мне высокосветная мадам Надежда Блохина упрёк бросила:

– Вы хотите лишить больного одного шанса из десяти на успех!?

– Нет, я хочу предложить не зарезывать десять больных во имя спасения одного.

Ну, вот такие примерно вопросы и ответы можно найти на M&M конференции…

1. Открытость обоюдовыгодна

Среди всех российских медицинских бонз более всего мне отвратителен академик Чиссов.

Не только по той причине, что он пробил себе путь в академики частью тела, которую настоящие мужики используют по прямому назначению.

Не только потому, что он с первых дней заполучения кресла директора МНИОИ им. Герцена взял себе право ставить своё имя на первом месте в списке авторов чуть ли не под всеми публикациями института.

Более всего мне отвратительно его утверждение: «Наш народ ещё не созрел для получения правдивой информации о действительной природе выявляемого ракового заболевания», – цитата, понятно, приблизительная по расположению слов, но абсолютно точная по смыслу.

ЭТО БЫЛ ОТКРЫТЫЙ ПРИЗЫВ К ЧЕРНУХЕ в отношениях «пациент-врач»!

Ну, понятно, что такой человек никогда не признается в своей хирургической ошибке – он будет использовать весь свой академический вес для отведения критики в свой адрес. Это уже чернуха в отношениях «академик-и-все-остальные».

Способов выдачи чёрного за белое в медицине превеликое множество.

Вот, например, ныне один процветающий академик медицинская-и-большая академий на заре свой бурной хирургической деятельности пытался вешать мне на уши такую лапшу: «У меня на 20–30–40 случаев резекции рака пищевода не было ни одного случая смерти от хирургических осложнений».

«Минхерц, а больной А. от чего умер?»

«От тромбоэмболии легочной артерии – посмотри протокол вскрытия».

Что мне с ним спорить, если я знаю, что перед смертью от тромбоэмболии лёгочной артерии больной А. загибался от эмпиемы плевры?

«Минхерц, а больной Б., которого ты взял на повторную операцию по поводу выявленной несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза?»

«Да ты что – он умер от инфаркта миокарда! А на вскрытии – анастомоз был цел, как куколка».

Ну, понятно, что повод для повторной операции тут в расчёт брать нельзя.

С такими людьми вести медицинские разговоры бесполезно – они совершенно не заинтересованы в установлении истины. Они делают – карьеру… деньги…

Когда какой-либо медицинский педагог пишет о необходимости открытости в медицинской профессии как непременном условии развития каждого врача и медицины в целом, он ориентирован на врачей-тружеников не выше уровня заведующего клиническим отделением, факультетской кафедры, НИИ. Состоявшиеся академики – или рвущиеся в их число – сюда не включаются.

В незначительном перечне положительных сторон медицины тоталитарного режима есть два аспекта, которые, на мой взгляд, делают слабой медицину, например, ЮАР. Речь идёт, во-первых, об обязательных патологоанатомических вскрытиях; во-вторых, о возможности проследить судьбу оперированного тобой больного.

В этих условиях только честный разбор осложнений или предполагаемых причин гибели больного может помочь врачу-хирургу учиться на каждой своей ошибке.

Теперь можно понять, что атмосфера разбора осложнений и смертей на M&M конференциях должна быть крайне доброжелательной. Ну, а тут уж всё зависит от культуры страны.

У меня есть периферийный подшефный госпиталь, в котором я иногда посещаю M&M конференции. Там всё хорошо делается, кроме того, что не указываются имена врачей, принимавших участие в лечении умершего. В маленьком коллективе такая закрытость просто смешна, но самое главное – она выхолащивает принцип открытости и воспитывает в молодых докторах привычку прятать концы в воду… в землю, в данном случае.

Ниже я привожу отрывки из блестящего перевода доктора Д.М. Архипова по теме M+M Matrix (Leo Gordon).

* * *

«Вы сами учите себя хирургии. Я же учу вас, как надо мыслить хирургу».

(Leo Gordon, 2002)

«Программа хирургического обучения в клинике Leo Gordon показывает обязательные составляющие образования хирургов… Программа является революционной и захватывающей… Также видно, что она раздражает стариков… Это хороший признак ее эффективности».

(M. Schein, 2002)

Честно говоря, с белой завистью я переводил эти письма. Хотелось бы окунуться в такое обучение. Подготовка хирургов несравнима.

(Архипов Д.М., 2002)

«Основной концепцией нашей конференции является подход, основанный на осложнениях, любых неблагоприятных послеоперационных событиях. Очень важно, чтобы ординатор думал обо всех возможных причинах всех послеоперационных событий», – эту фразу Leo Gordon’a я повторяю много раз молодым врачам с хирургической ориентацией на будущее.

(Рындин В., 2005)

Привожу для примера «M+M Memo» от 22 апреля 2002 года, а далее – материалы с 19 сентября 2002 года.

«M+M Monday Memo» 22.04.02

Charlie Penrose был гинекологом. Он умер 27 февраля 1925 года в возрасте 63 лет. После нашей последней конференции в четверг, посвящённой различным аспектам применения дренажей в хирургии и осложнениям дренажей, мы многим обязаны этому выдающемуся гинекологу. Похоже, что Charlie был охвачен идеей дренирования брюшной полости, так как из его 60 печатных работ большинство посвящено именно этим вопросам. Исследователи много времени уделили дренированию по Penrose. Много интересного можно найти в книге Penrose «A Textbook of Diseases of Women », изданной в 1897 году. По вопросу трудностей, возникающих при удалении дренажей (один – из обсужденных на нашей конференции в четверг 18.04.02), он писал: «Во избежание этого затруднения автор некоторое время использовал дренаж с окружающим его футляром, сделанным из обычного резинового презерватива, конец которого был отрезан». Именно это предложение рассматривают медицинские историки как изобретение дренажа по Penrose. Посмотрите также Abramson «Penrose and the Penrose Drain» // SGO. – 1976 August. – Vol. 143. – P. 285–286.

Письмо участника конференции: «Жёсткий резиновый дренаж, стоящий рядом с довольно хрупкой толстой кишкой, был поставлен на аспирацию в той ситуации с травмой, а аудитория подумала, что «ишемия, псевдоаневризмы сосудов или пропущенная энтеротомия» были причиной перитонита»?

Ответ модератора: «Мы ушли от реальной хирургической практики в теоретизирование. Мы ушли от основного вопроса этого случая – вопроса ведения дренажей. Вероятно, лучше всего сказал тот хирург-трансплантолог из первого ряда: «Вывод из этого случая простой – дренажи могут сами порождать осложнения!»

Письмо: «У вас гора родила мышь. Паратрахеальное кровотечение из кожных сосудов не заслуживает 15-минутного обсуждения на конференции».

Ответ: «Основной концепцией нашей конференции является подход, основанный на осложнениях, любых неблагоприятных послеоперационных событиях. Очень важно, чтобы ординатор думал обо всех возможных причинах всех послеоперационных событий. Напомню автору письма, что дискуссия по этому вопросу включала анатомию паратрахеальной зоны, диагностику и тактику действий при трахеально-сосудистых свищах, вопросы коагулопатии в послеоперационном периоде у больных с травмой, а также отдалённые осложнения трахеостомии».

Письмо: «Думаю, что экстренная колоноскопия при массивном кровотечении из колостомы – бесполезные упражнения».

Ответ: «Эта тема сообщения поручена для подготовки одному из наших коллег-гастроэнтерологов. В ближайшем будущем мы разберём этот вопрос».

Модератор: «Отметим, что быстро приближается конец учебного года. Мы должны проанализировать работу за год. Жду предложений и комментариев по программе на следующий год».

The M+M Monday memo for September 23, 2002

Dr. Johann Wirsung, открывший и подробно описавший панкреатический проток, который носит сегодня его имя, был убит 22 августа 1643 года. Инициативный интерн дал описание этого события в предверии дискуссии по абсцессу поджелудочной железы после резекции её головки. Мы открыли конференцию 19.09.02 обзором этого убийства, обсуждением вопросов академического продвижения и тем фактом, что статью по поводу этого события написал наш прежний руководитель отделения Dr. Leon Morgenstern (Surgery. – 1965 June. – Vol. 57. – №. 6. – P. 906–907).

Не так часто убийца бьёт прямо в сердце нашей конференции. Я никогда не знал Joe Wirsung, но был поражён обстоятельствами его смерти. Все отделения хирургии работают в «сохраняющем жизнь» бизнесе, вот почему это убийство так остро восприняли все хирурги. Академический путь в хирургии труден, но мы не можем оправдывать убийство! Работа д-ра Wirsung хорошо известна, однако детали его смерти открываются с другой стороны. Все мы, и хирурги всего мира, выражают глубочайшие соболезнования его близким. Его наследие живет в дискуссиях нашей конференции по вопросам осложнений хирургии поджелудочной железы и в анналах хирургической анатомии.

Очень интересный комментарий сделан опытным хирургом по окончании доклада случая. Искали кровотечение. Были проверены анастомозы. Все было в порядке, но «что-то выглядело не так». Зону операции повторно осмотрели, повторно исследовали и повторно оценили. Кровотечения нет. Технических ошибок нет.

Операция сделана правильно. Хирургическая интуиция – важная составляющая сила процесса принятия решения хирургом – показала себя. Случай был весьма иллюстративным и показал что «если что-то выглядит не очень хорошо, то необходимо ещё раз все проверить». Такое повторное исследование может предотвратить осложнения, но не становится гарантией того, что осложнения не возникнут.

Письмо: «Я делаю операции на желудке уже много лет. У меня было много разных проблем с петлёй по Ру, но ни разу – такой, о которой я услышал здесь. Это осложнение стало результатом «непременного использования степлера», вместо ручного наложения анастомоза. Ручной анастомоз уменьшает угол энтероэнтероанастомоза и риск развития подобных проблем с петлёй».

Письмо: «Нет абсолютно никакой разницы между частотой проблем с петлёй при аппаратных и ручных анастомозах. Представленная проблема была, вероятно, ишемической природы и связана с нарушением питания в брыжейке».

Модератор: «Многие письма касались этого вопроса – обструкции Ру-петли после гастрэктомии. Есть много причин. Гистология показала фиброз с реакцией гигантских клеток, что даёт возможность предположить ишемическую причину. Показательный случай, особенно при таком огромном количестве Ру-резекций у больных по поводу ожирения».

Письмо: «Должны ли мы основываться на заключении УЗИ-технолога при интерпретации эхокардиограммы?»

Модератор: «По поводу случаев с суицидальным ранением сердца, повреждением венечной артерии и инфарктом миокарда. Это вопрос организационный и обсуждается всегда. Не думаю, что здесь есть хирургическое осложнение, но всё равно это интересный случай».

Письмо: «Нужно ли обсуждать расхождение раны у облучённого больного раком легкого на конференции по осложнениям и летальности?»

Модератор: «Вопросы заживления ран – с их многогранностью – это вопросы клинической хирургии. Случай был весьма показательным, интересным, информативным. Он открыл целое поле патобиологии ран, эффектов облучения и основ для понимания сложных раневых проблем. Кроме того, мы услышали описание и историю методов Clagett и Elloesser. Анализ раневого процесса и осложнений – анализ одного из принципов хирургии».

* * *

Никаких осложнений, которые можно было бы разобрать на конференции, не произошло.

Конференция будет посвящена презентациям наиболее интересных случаев из каждого хирургического отделения.

Ординаторы готовятся к обсуждению хирургической статьи в NEJM CPC 28-2002.

* * *

The Matrix Memo, 14.10.2002

Обсуждён доклад по поводу программы M+M Matrix на ежегодном конгрессе ACS.

Конференция 10.10.2002 была интересным анализом симбиоза онкологических принципов и пластических принципов в реконструкции грудной стенки у больных с рецидивом рака молочной железы. Выслушаны доклады, противоречия, обсуждены различные типы и общие принципы реконструкции грудной стенки.

Обсуждены физиологические эффекты стернэктомии, патобиология заживления ран у облученных пациентов, прогнозы у таких больных.

Модератор не будет останавливаться на предложении «Нет интересных случаев в нашем отделении», так как для хирурга, занимающегося самообразованием, любой случай интересен. Если у ординатора нет интереса к каждому случаю, будущее хирургии вообще вызывает опасения.

Письмо: «Разве изменилась концепция – хирург-онколог выполняет резекцию и оставляет право пластическому хирургу планировать реконструкцию»?

Письмо: «Несомненно, что расхождение раны является осложнением, даже если у больного есть высокий риск этого расхождения».

Письмо: «По определению, рана была зашита с натяжением».

Модератор: «Расхождение раны, в отсутствие технических ошибок, является вариантом течения заболевания. Сложная операция на облученных тканях у онкологического больного привела к такому осложнению. Дискуссия была элегантным обзором принципов реконструкции грудной стенки, возможных вариантов операций и осложнений».

The M+M Monday Memo for September 30, 2002

26.09.02 на конференции разобраны захватывающий случай травмы, необычная опухоль лёгкого и случай «острого живота» у больного с опухолью тела поджелудочной железы.

Когда нет осложнений, старшие ординаторы отбирают интересные случаи. Это входит в нашу концепцию, так как каждый такой случай – потенциальное осложнение.

Особо отметим дискуссию по травме головки поджелудочной железы, вопросы билиарного, дуоденального и желудочного «отключения» во всех их вариантах.

Тщательно разобрана концепция «старых записей», которые недоступны. Старые записи всегда доступны! Это задача хирургической команды – раздобыть их. Это очень просто.

1. Позвонить в больницу, где выполнены обследование или операция.

2. Попросить соединить с архивом.

3. Сказать: «Это д-р А. Мне нужна история болезни пациента В., которому у вас выполнили резекцию толстой кишки в прошлом году».

4. После этого работник архива скажет вам: «Это невозможно, так как…»

5. Просите сообщить об этом супервизору. Записываете фамилию супервизора. Сообщаете супервизору, что это экстренная ситуация и передаёте ему номер факса с запросом протокола операции, гистологии и выписного эпикриза.

Ординатор, который знает эту технику, проверенную временем, вскорости узнает что:

– «рак поджелудочной железы» никогда не был подтверждён;

– «аппендицит» был периаппендицитом;

– «рак молочной железы» был «in situ» и т. д.

Нам посчастливилось жить в медицинском мире отдалённых коммуникаций. Это значительно помогает хирургу, так как постоянно приходится сталкиваться с путешествующими пациентами, которые получают помощь в различных уголках мира. «Очень хорошо спланированная операция обычно бывает наиболее успешной». Старые записи помогают в этом планировании.

Письмо: «Некорректно говорить о том, что у пациента рак поджелудочной железы только потому, что пациент сказал это. Невозможность достать старые записи портит презентацию случая».

Письмо: «Опухоль тела поджелудочной железы не была доказана. Необходимо было обследовать заново».

Модератор: «Старые записи всегда должны быть подняты. Предположений быть не должно».

Письмо: «Презентация случая травмы двенадцатиперстной кишки должна быть иллюстрирована. Непонятно что было сделано».

Модератор: «Об этом мы говорим снова и снова. Необходимо напоминать ординаторам, что такие слайды – обязательная часть формальной презентации».

2. Развитие техники и эмоциональная культура врача

Вот тут нашёл заброшенный в Russian Surginet фрагмент отечественной публикации по обсуждаемой теме. Мне не удалось разыскать автора публикации, и если кто укажет мне его имя, я буду премного благодарен. Великолепное чтиво – не только для медицинского люда, но и простых смертных:

Врачебные ошибки в хирургии

Врачебные ошибки – тот тяжкий раздел медицины, встречи с которым, к сожалению, не удаётся избежать ни одному практикующему врачу, и который, увы, не входит в программы обучения высших медицинских образовательных учреждений России.

А. Определение. Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определённый ущерб здоровью больного. В этом определении важно подчеркнуть два момента.

Во-первых, речь идёт только о добросовестных заблуждениях врача, а не о халатности, действиях, совершённых в состоянии алкогольного опьянения или умышленно, что относится к врачебным преступлениям, подлежащим судебному разбирательству.

Во-вторых, ошибка не обязательно приводит к каким-либо осложнениям. Например, больному поставлен диагноз «острый аппендицит», а на операции червеобразный отросток не изменён, но выявлен воспалённый дивертикул Меккеля, который и был резецирован. Больной не понёс никакого ущерба, всё выполнено верно, но ошибка налицо.

Б. Классификация врачебных ошибок.

1. Диагностические ошибки – ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений (просмотр или ошибочный диагноз заболевания или осложнения) – наиболее многочисленная группа ошибок.

2. Лечебно-тактические ошибки, как правило, являются следствием диагностических просчётов. Однако встречаются случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно.

3. Технические ошибки – ошибки в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.

4. Организационные ошибки – ошибки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы и т. д.

5. Деонтологнческие ошибки – ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, коллегами, медицинскими сестрами, санитарками.

6. Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Маловразумительные записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.

В. Причины врачебных ошибок.

1. Все причины врачебных ошибок можно разделить на две группы.

а. Объективные – причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, то есть повлиять на которые мы не в состоянии.

б. Субъективные – причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, то есть причины, на которые мы можем и обязаны повлиять.

Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения количества врачебных ошибок. Один из путей – анализ врачебных ошибок, требующий соблюдения определённых правил.

Объективные причины.

а. Относительность, неконкретность медицинских знаний. Медицина не является точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в руководствах и монографиях, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений, но нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Приведём пример. У шестилетней девочки, находящейся на плановом обследовании в клинике по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, ночью появились загрудинные сжимающие боли (клиника стенокардии, подтверждённой характерными изменениями на электрокардиограмме). Вызванный опытный хирург, профессор поставил фантастический диагноз «острый аппендицит в диафрагмальной грыже». При левосторонней торакотомии была выявлена ложная диафрагмальная грыжа. Слепая кишка располагалась в плевральной полости. Червеобразный отросток был флегмонозно изменён, припаян к перикарду, который на прилегающем участке инфильтрирован, воспалён. По-видимому, воспаление локального участка перикарда вызвало спазм подлежащей веточки венечного сосуда, что привело к клинической картине стенокардии и изменениям на электрокардиограмме.

б. Различия врачей по опыту, знаниям, уровню подготовки и, извините, уму и способностям. Великий английский драматург Бернард Шоу хорошо подметил: «Если мы согласимся, что врачи – не кудесники, а обыкновенные люди, то мы должны признать, что на одном конце шкалы находится небольшой процент высокоодарённых личностей, на другом – столь же небольшой процент убийственно безнадёжных тупиц, а все остальные располагаются между ними». Трудно возразить против этого мнения, и никакие усовершенствования учебного процесса и подготовки врачей не могут исключить эту причину.

в. Различия в оснащённости медицинских учреждений, безусловно, сказываются на уровне диагностики. Естественно, что располагая современными методами диагностики (МРТ, КТ, УЗИ), легче выявить, например, опухоль внутренних органов, чем на основании рутинных-рентгенологических исследований. Вышесказанное относится и к неотложной диагностике.

г. Появление новых заболеваний или известных, но давно забытых. Эта причина проявляется нечасто, но влечёт за собой значительное количество диагностических ошибок. Наиболее ярким примером является ВИЧ-инфекция, приводящая к развитию СПИДа – заболевания, которое поставило врачей перед проблемой его диагностики и неразрешимой проблемой лечения. Появление таких, забытых и редко встречающихся заболеваний, как малярия, сыпной тиф, неизбежно влечёт серьёзные диагностические проблемы.

д. Наличие сочетанных заболеваний. Крайне сложно, например, распознавание острого аппендицита у пациента с болезнью Шёнляйна—Геноха или гемофилией, выявление инвагинации у ребёнка с дизентерией и т. д.

е. Юный возраст. «Чем младше ребёнок, тем сложнее диагноз».

Субъективные причины.

а. Неполноценный осмотр и обследование больного. Часто ли мы видим полное обследование обнажённого больного? А ведь это должно быть нормой, особенно когда речь идёт о ребенке. К сожалению, нормальным стало локальное «обследование», чреватое реальной опасностью диагностической ошибки. Многие хирурги не считают необходимым пользоваться при осмотре стетофонендоскопом. Известны наблюдения напрасных лапаротомий по поводу «острого аппендицита» при правосторонней базальной плевропневмонии, по поводу «острой кишечной непроходимости» при парезе, вызванном эмпиемой плевры, и т. д.

б. Пренебрежение доступным и информативным методом исследования – довольно частая причина диагностических ошибок. Наиболее ярким примером служит пренебрежение пальцевым ректальным исследованием у больных с неясными болями в животе. Просмотры тазового острого аппендицита, перекрута кисты яичника, внематочной беременности, апоплексии яичника – вот неполный список типичных ошибок, связанных с недооценкой информативности пальцевого ректального исследования.

в. Чрезмерная самоуверенность врача, отказ от совета коллеги, консилиума. Эта причина свойственна как молодым хирургам (страх уронить свой авторитет, своеобразный «синдром молодости»), так и многоопытным специалистам («синдром собственной непогрешимости»), и часто приводит к трагическим ошибкам, причём действия врача нередко граничат с преступлением, Мыслители прошлого и современности многократно предупреждали об опасности убеждённости в собственной непогрешимости.

«Чем меньше знаешь, тем меньше сомневаешься»! (Робер Тюрго)

«Только глупцы и мертвецы никогда не меняют своего мнения». (Лоуэлл)

«Умный врач, то есть чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний сиделок не презрит, но паче воспользуется ими». (М.Я. Мудров)

Но как часто приходится видеть опытного пожилого хирурга, резко обрывающего молодого коллегу: «Хватит, знаю сам, яйца курицу не учат»!

г. Использование устаревших методов диагностики и лечения – как правило, удел хирургов старшего поколения, когда разумная осторожность незаметно переходит в неприятие всего нового. Нередко это результат неинформированности врача, не читающего современной специальной литературы, отставшего от прогресса современной хирургии.

«Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку» (М.Я. Мудров).

д. Слепая вера во всё новое, бездумные попытки внедрения новых методов в практику без учёта обстоятельств, необходимости, сложности и их потенциальной опасности. На заре отечественной кардиохирургии в широкой печати появились заметки о хирургах, успешно выполнявших митральную комиссуротомию в условиях районной больницы (!). Безусловно, риск, которому подвергались недостаточно обследованные и подготовленные больные, абсолютно неоправдан. Иногда подобные действия молодого коллеги продиктованы неопытностью, искренним желанием внедрить нечто новое; хуже когда потаённой причиной является желание увидеть в газете своё имя: «впервые в Колдыбанском районе хирургом К. и т. д.».

е. Чрезмерная вера в интуицию, поспешное, поверхностное обследование больного нередко становятся причиной тяжких диагностических просчётов. Под врачебной интуицией следует понимать сплав опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности и уникальной способности мозга выдавать молниеносное решение на подсознательном уровне. Коллегам, злоупотребляющим этим даром, нужно помнить слова академика А.А. Александрова о том, что интуиция подобна пирамиде, где основание – огромный труд, а вершина – озарение.

«У меня не так много времени, чтобы торопливо смотреть больных». (П.Ф. Боровский)

ж. Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб воспитанию и совершенствованию клинического мышления. Это явление можно считать «патогномоничным» для молодых хирургов. По-видимому, операция сама по себе настолько впечатляет воображение молодого врача, что отодвигает на второй план будничную многотрудную работу по поиску правильного диагноза, обоснованию показаний к операции, выбору оптимального её плана, подготовке к послеоперационному выхаживанию больного. Часто приходится видеть, как начинающие хирурги искренне радуются, когда выясняется, что больному предстоит операция, и огорчаются, когда становится ясно, что можно обойтись без вмешательства. А ведь должно-то быть всё наоборот! Высшей целью хирургии является не только разработка новых, более совершенных операций, но и, прежде всего, поиск нехирургических методов лечения тех заболеваний, которые сегодня излечиваются только ножом хирурга. Не случайно столь стремительно внедряются в практику методы малотравматичной эндоскопической хирургии. Любая операция – всегда агрессия; об этом хирург не должен забывать. Известный французский хирург Тьери де Мартель писал, что хирург познаётся не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Немецкий хирург Куленкампфф говорил, что «выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неё – результат искусной работы утончённой мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения».

з. Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов. По мере всё большей специализации медицины эта причина встречается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он – лечащий врач. То, что консультанты не должны отодвигать на второй план личность лечащего врача, отнюдь не противоречит разумной коллегиальности, консилиумам. Но абсолютно не допустим такой «путь» к диагнозу, когда хирург заявляет: «Пусть терапевт снимет диагноз правосторонней базальной плевропневмонии, инфекционист исключит кишечную инфекцию, уролог отвергнет заболевание почек, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита».

и. Пренебрежение необычным симптомом очень часто становится причиной ошибок. Необычный симптом – признак, не характерный для данного заболевания или данного периода его течения. Например, у больного, несколько часов назад перенесшего экстренную аппендэктомию под общим обезболиванием, появилась рвота. Скорее всего, это обычная постнаркозная рвота плохо подготовленного к операции больного. Совсем другое дело, когда рвота появляется на пятые сутки у того же пациента, что может быть признаком перитонита, ранней спаечной непроходимости или иной катастрофы в брюшной полости. Каждый необычный симптом требует экстренного выявления его истинной причины и выработки дальнейшей тактики, учитывающей эту причину. Лучше в подобных ситуациях созывать экстренный консилиум.

к. Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению – причина всё чаще встречающаяся в последние годы. Само по себе внедрение современных технологий в медицинскую практику прогрессивно; оно открывает новые диагностические возможности, меняя саму идеологию диагностического и лечебного процессов. Однако у этого процесса есть и реальные нежелательные стороны, зависящие исключительно от врача. Во-первых, необоснованное назначение больному всех возможных в данной клинике исследований. Во-вторых, назначая инвазивные, потенциально опасные для жизни больного методы (зондирование полостей сердца, ангиография, лапароскопия и т. д.), врач не всегда задумывается о возможности их замены более безопасными. Наконец, стали появляться специалисты новой формации – своеобразные «компьютеризированные медики», опирающиеся в своих суждениях исключительно на данные «машинного» обследования и пренебрегающие анамнезом и физикальными методами исследования. А.Ф. Билибин, выступая на Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал: «Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы овации получала также общая культура врача. Следовательно, речь идёт не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач потеряет умение управлять своим клиническим мышлением». Прочтите, коллега, ещё раз эти слова и задумайтесь, насколько они актуальны именно сегодня!

Г. Условия, способствующие врачебным ошибкам.

1. Экстремальные ситуации, требующие немедленных решений. Давно подмечено, что большая часть интраоперационных просчётов совершается при критических ситуациях (внезапное профузное кровотечение, остановка сердечной деятельности и т. д.). Поэтому чем сложнее ситуация, тем спокойнее, хладнокровнее, выдержаннее должен быть хирург.

2. Усталость хирурга, поток сложных операций также создают условия для ошибки. Хирург должен об этом помнить, концентрируя своё внимание и силы в такие моменты. Время после ночного дежурства – не лучшее для операции.

3. Вынужденная необходимость выполнять работу, не свойственную основной специальности. К сожалению, отсутствие нужного специалиста (акушера-гинеколога, детского хирурга и т. д.) и ургентность ситуации нередко ставят хирурга перед необходимостью выполнения той или иной операции (ампутация матки при профузном кровотечении, кесарево сечение, трахеотомия у новорождённого и др.). Быстрая подготовка к необычной операции (план, методика) и максимальная собранность помогут с честью выйти из сложной ситуации. Однако оптимальным вариантом является вызов специалиста.

Д. Анализ врачебных ошибок.

1. Анализ врачебных ошибок – обязательное условие сокращения их количества. Анализ должен быть постоянным, он не может сводиться к квартальным или годовым отчётам либо ограничиваться клинико-анатомическими конференциями. Лучше практиковать разбор допущенной ошибки на утренней конференции следующего дня.

2. Первейшей целью анализа врачебной ошибки должен быть не поиск и наказание виновного, а поиск причины совершённой ошибки и путей её предупреждения. Но очень часто анализ ошибки подменяется поиском (а иногда «назначением») и наказанием виновного, сохраняя тем самым условия повторения той же ошибки в будущем.

3. Разбор ошибки должен проводиться деликатно, не унижая профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего просчёт. Увы, куда чаще учиняется громовой разнос без ограничения в выражениях.

4. Главным действующим лицом при разборе ошибки должен быть сам врач, совершивший её. Когда бессонной ночью врач снова и снова возвращается мыслью к случившемуся, когда думает: «А почему я сделал так, а не иначе?», а утром надо обсуждать ошибку, но очень не хочется, то поневоле закрадывается мысль: «А может, и не надо?» Скрыть медицинскую ошибку бывает довольно просто (медицина – не точная наука), но гоните эту мысль прочь! Ещё страшнее увидеть по прошествии времени, как ваш коллега повторит сделанную вами ошибку только потому, что вы её скрыли!

5. Есть выражение: «На ошибках учатся». Бисмарку приписывают слова: «Только глупые люди учатся на своих ошибках, умные учатся на чужих». Врачу не подходят оба высказывания. Врач должен учиться на своих и на чужих ошибках, более того, он обязан учить других на своих ошибках, во имя уменьшения их количества!

3. Торжество умирания Чего хотят родственники больных и хирурги «от Бога»

Прошло всего около месяца, как умерла древняя бабушка с перфорацией язвы желудка, которую по просьбе родственников я передал для операции Игнату Монсону.

Вчера умерла женщина, которую я отказался повторно оперировать по поводу рецидивирующего кровотечения из варикозных вен дна желудка. Для получения «second opinion» я порекомендовал родственникам близкого им по бурской крови доктора Р., который больную и прооперировал – после проксимальной резекции желудка она так и не пришла в сознание и умерла, три недели проведя в отделении интенсивной терапии.

Теперь, похоже, настала моя очередь… Игнат Монсон и терапевт доктор Омар неделю лечили по поводу парааппендикулярного абсцесса женщину со спинномозговым рассеянным склерозом, параличом ног, пролежнями в области крестца. Монсон вскрыл абсцесс через небольшой кожный разрез и вставил туда тонкий катетер, но опорожнение гнойника было явно недостаточным. Монсон на уик-энд возил своих детишек в Крюгер-парк и просил меня приглядеть за больной. Я смотрел её в субботу и воскресенье, и написал мою рекомендацию Монсону – сделать дренирующий разрез побольше.

Раз-два в год Игнат проводит курсы ATLS – за какую-то там плату обучает врачей провинции американской системе подхода к оказанию помощи больным с травмой. Курсы занимают Игната с 8:00 утра до 7:00 вечера в течение четырёх дней – на лечение частных больных при таком раскладе времени не остаётся, поэтому Игнат обратился ко мне с просьбой вторично прооперировать его больную. Ну, я, сгоряча-то, согласился было: перевёл больную в отделение интенсивной терапии (ICU) – больная, по-моему, пребывала в септическом шоке – и попросил Марию, жену Игната, оценить возможности больной перенести операцию.

«Рындин, она умирает» – сказала Мария, посмотрев больную, но от дачи наркоза для операции, к моему удивлению, не отказалась, – «Давай попробуем подготовить её. Завтра весь день я буду занята на ATLS-курсах с Монсоном[86], мы сможем оперировать её только после 7 вечера».

День подготовки в ICU состояния больной существенно не улучшил. Я выяснил, что, хотя пациентка была госпитализирована из дома престарелых, у неё есть дочь. Связался с ней: «Мефру, мама ваша в очень плохом состоянии. Доктор Монсон попросил меня вторично оперировать её. Сегодня она настолько плоха, что об операции речи быть не может. Мы вернёмся к оценке её состояния завтра. Но в любом случае риск операции крайне велик – ваша мама может умереть во время операции и вскоре после неё. Что вы думаете по этому поводу?»

У меня была надежда, что хоть дочь откажется от операции, но женщина разочаровала меня: «Хорошо, доктор, do your best». Это чёртово «do your best» вовсе не означает «делайте так, как вы считаете лучше для больной». Это чёртово «do your best» можно повернуть, как дышло, в любую сторону – и за врача, и против него.

Перспектива иметь Марию недосягаемой в течение всего дня – они выключают мобильники во время занятий ATLS – меня не очень устраивала, я ведь тоже могу быть занят на операции в провинциальном госпитале. К кому же должны будут обращаться сёстры ICU, если больная резко поплохеет? На следуюшее утро я обратился к главе местной анестезиологической мафии буров: «Доктор Смит, вы для меня – «топ» анестезиологической мысли в провинции. Посмотрите, пжста, больную и скажите своё мнение – можно ли её оперировать»?

Мафиози, похоже, никогда ни одному больному не отказал в общем обезболивании для операции – он только иногда требовал какое-то время для подготовки больного к такому сражению. Он и в этот раз не оправдал моих надежд: «Доктор Рындин, дайте нам ночь на подготовку – у больной очень низкий калий крови, а завтра после обеда мы можем обеспечить вам наркоз». И этот не поддержал меня…

Звоню доктору Р., тому самому «second opinion», который прекрасно сопроводил на тот свет больную с цирррозом печени и кровотечением из варикозных вен дна желудка: «Доктор, у меня для вас есть очень дерьмовый случай – вы ж понимаете, что ни один хирург не направит коллеге хорошего больного. Больная, похоже, просто подошла к терминальной стадии своей болезни, но, с другой стороны, не совсем прилично позволять ей умереть с большим гнойником в правой подвздошной области. Тут, я бы сказал, политическое дело. Больная, как мне кажется, умрёт в любом случае. Но одно дело, если она умрет в руках Монсона-Ортеги или моих, скажут: «Ах, эта кубино-русская мафия невежественных врачей». Совсем другое дело, если она умрёт в ваших руках, люди будут восхвалять ваше имя: «Ну, уж если даже сам доктор Р. и Смит не помогли, значит Бог так решил».

Молодой бур любезно посмотрел больную и дал рекомендации, примерно такие, которые я написал для Монсона в уик-энд: «Расширить разрез, промыть гнойную полость и широко задренировать».

«Док, я не могу злоупотреблять вашей добротой за несчастную оплату консультации – операция и последующее наблюдение за больной в ICU принесёт вам значительно большее финансовое удовлетворение за моральный ущерб вовлечения в это мерзкое дело. Берёте больную?»

«Oh, yes, I can do it for you». Это был тот редкий случай, когда дурацкое выражение «I can do it for you» отражает истинный смысл ситуации: он берёт больную на себя и будет её оперировать ради моего спасения, но никак не ради спасения больной. Ну, как тут не быть благодарным?

У меня вообще дурной глаз: если я сказал «Больной помрёт», нет силы, которая может избавить несчастного от смерти. Больную прооперировали вчера, она на аппарате искусственной вентиляции лёгких. Опытные сёстры ICU говорили мне и до операции: «Док, если мы посадим эту больную на аппарат, мы её не снимем с него», – а эти тётки знают, о чём они говорят.

Я был бы счастлив ошибиться. Но сейчас речь не обо мне, а родственниках такого рода критических больных.

В книжке по юридическим аспектам медицины ЮАР написано чёрным по белому: «Взаимоотношения врача и пациента – их частное дело. …Принимаясь за лечение больного, врач не даёт никаких гарантий на излечение – он берёт на себя обязательство делать всё, что в его силах для этого». Обращаю внимание – «в его силах». Это значит, применительно к данному случаю, в силах доктора Рындина, в Африке, в ЮАР, в провинции Лимпопо, а не в силах медицины вообще, в руках российского Хирурга-от-Бога Dr. Genius’a, который недавно осчастливил клинику Мэйо своим 20-минутным визитом.

Я заметил, что большинство любящих родственников панически боятся взять на себя решение вопроса «Будем продолжать агонию нашей любимой мамы/ бабушки или мужа/папы/дедушки либо дадим им без мучений завершить их жизненный путь»?

Другие очень быстро устают даже от непродолжительной фатальной болезни любимых людей и срываются на врачах: «Ах, делайте всё, что вы считаете нужным». В их глазах я читаю только два решения: либо бабушка или дедушка становятся, как и прежде, не требующими от них никаких особых забот, а если нет – то пусть они поскорее умирают.

Вот тут и наступает время выхода на сцену «Хирурга-от-Бога». Ловко манипулируя на бесстыдстве родичей, Хирург-от-Бога оперирует уставшего от жизни больного (вместе с предоперационной «реанимацией» это потянет долларов на пятьсот), далее без особого напряжения ведёт его в ICU (по скромнейшим расценкам страховых компаний ЮАР, каждый день 10-минутный визит приносит ему 50 долларов) – на круг двухнедельная проводка такого больного от первой консультации до смерти приносит хирургу 1,5–2 тыс долларов.

Чеченец Бекхан Хациев во время дискуссии на эту тему нашёл подходящую цитату Льва Толстого (лень искать книгу для точности цитирования): «Современная медицина нарушила торжество умирания».

Я бы добавил: «… развратила человеческий разум ложной надеждой на бессмертие».

165. Слава! Ты забрался в такую жопу

Вот вам, господа коллеги и граждане налогоплательщики, пример открытого представления противоречивой хирургической тактики одним доктором (В. Рындиным) на постоянно действующем M&M meeting’e в виртуальной курительной зале Russian Surginet’a – и снимания с него исподнего для общественной порки другим доктором (неким Мишей К.).

Всё началось с моего в вольном стиле изложения ситуации в операционной частного госпиталя, куда меня позвал мой друг Тхлелане для подзаработать полсотню баксов – помочь ему в удалении жёлчного пузыря у очень больной и такой же толстой тётки.

Я далеко не ас в хирургии этой области, но Тхлелане и ещё хуже: во всех предыдущих операциях по удалению жёлчного пузыря он отдавал мне 70 % работы по самому опасному этапу операции – выделению-превязке пузырного протока и пузырной артерии, выделению самого пузыря из его ложа.

Важность такой степени доверия трудно переоценить: африканцы не склонны доверять белым. А в ЮАР сам нынешний президент учит своих детей: «Нельзя доверять белым»! Ну, их история научила такой форме защитной философии.

В тот день Тхлелане был максимально осторожен – вхождение в живот заняло у него в два раза больше времени, нежели обычное его архинеторопливое оперирование. В области жёлчного пузыря мы встретили воспалительную массу – к пузырю подпаялись большой сальник и петли кишок… После продвижения в животе со скростью 1 см/15 мин мы наконец-то увидели стенку жёлчного пузыря – она была зловеще чёрного цвета. Это состояние называется гангреной жёлчного пузыря – в Европах и Америках такие запущенные случаи встречаются часто, а для нас это большая редкость. Тхлелане был в шоке.

– Что будем делать, доктор?

Вся область печёночно-дуоденальной связки с находящимися в ней портальной веной, общим жёлчным протоком, печёночной артерией была представлена довольно плотными воспалительными сращениями – работать в таких условиях по программе удаления жёлчного пузыря можно только опытному хирургу. Любая неуверенность, неправильное движение может привести к повреждению упомянутых структур, что чревато серьёзными проблемами для здоровья, а то и для жизни больного. Давать советы здесь трудно – любое осложнение действия, предпринятого по твоему совету, может навсегда испортить хорошие партнёрские отношения.

Если ты уверен в себе, просто предложи взять операцию на себя. Я знал, что Тхелане не справится с ситуацией, а я сам не был готов взять на себя непростой случай – к этому нужно быть психологически готовым ещё до операции.

– Тхлелане, есть гениальное решение: открыть пузырь, опорожнить его, промыть и оставить в нём катетер Фолея (мягкая латексная трубка). Никакого риска! (Этот метод хорошо известен в хирургии с древних времён под названием холецистостомия.)

Моё предложение было с благодарностью принято и чудесно исполнено. Больная прошла после операции, как огурчик и была успешно выписана.

Так вот всё это я и доложил коллегам по Russian Surginet'у под флагом:

– Так вот забытым дедовским способом можно выходить из операционной ситуации, когда вы не очень уверены в себе.

Ну, асы печёночной хирургии потрепали меня чуток, но всё было довольно дружески. Даже с любыми российскими пряностями:

– Иди на (удаление) жёлчный пузырь от шейки (то есть сначала выделяй пузырную артерию, потом его проток, потом отдирай пузырь от его печёночного ложа). Не умеешь идти (работать) от шейки, иди (на удаление) от дна (сначала отдери пузырь от его печёночного ложа, а потом, держа его в руке, выделяй и перевязывай его артерию и проток). Не умеешь идти от дна, иди на… (понятно куда, да?).

По закону подлости – его ещё называют законом парности трудных клинических случаев – через некоторое время я был опять вовлечён в аналогичную ситуацию, но несколько в другой роли. Посмотрите, что из этого получилось.

Saturday, August 24, 2002 4:56 PM

Добрый день, дамы и господа хирургии!

У нас тут повеснело прилично – спать можно без тёплого одеяла, у меня в саду слива зацвела и псисы поют за 15 мин. до рассвета:-))

В прошедшую среду у меня на сердце чуток получшало от выволочки, которую мне устроили наши мастера гепатопанкреатодуоденальной хирургии за моё признание о холецистостомии.

А тут опять… Ассистировали мы недавно с Тхлелане Лоуэном старику Кронье на лапароскопической холецистэктомии у очередного чёрного Гаргантюа.

После пяти минут ковыряния в животе длинными щипцами-ножницами-гармоническим-скальпелем под визуальным контролем на телевизионном экране 72 см по диагонали дед Кронье сказал:

– Не-а, не пойдёт (лапароскопически) – открывайте её ребята (то есть делайте старинным путём).

Дед встал в сторонку, а мы открыли живот на полную катушку. А там всё так спаяно-перепаяно воспалительным инфильтратом, что я стал подумывать:

– Чё старый бур предложит???

И дед пролил бальзам на мою душу:

– Тхлелане, я тебе рекомендую просто поставить катетер Фолея в пузырь. А я себе пойду… (75-летнего хирурга с двумя искусственными тазобедренными суставами можно понять).

Вы мне можете не поверить, но у меня сердце зашлось:

– Сегодня же отобью депешу Мише К., который бессердечно лягнул меня за прошлую операцию – «… архаика какая-то!…».

Хочу подчеркнуть, что я всю операцию до того момента вёл себя «набрав в рот воды», то есть в принятии решения не принимал никакого участия.

При всём моём уважении к Михаилу и всем другим русскоязычным коллегам, которых я не имел чести видеть за операционным столом, я всё-таки деду Кронье доверяю больше – я его суждения и рукодеяния уже пять лет тут наблюдаю.

Б.Д. Савчук видел белые операционные бутцы, которые мне достались от старого американского хирурга – профессора Джона Тэйлора, работавшего со мной в Свазиленде дважды по 2 месяца. Их, может, и выбросить пора… Да только такого немногословного по хирургической тематике, но технически классного профессора хирургии я ещё не встречал. Я ему обещал, что постараюсь подрасти до его ботинок.

Частно практикующий country surgeon дед Кронье в чём-то схож с Джоном Тэйлором.

И никакие «эвиденсы» не изменят моего убеждения, что выбор, сделанный этим хирургом с опытом под 1000 лапароскопических холецистэктомий, – единственно правильный в нашей ситуации.

Героический дед ушёл, поскрипывая дорогостоящими шарнирами, а мы, два мушкетёра (эпитет предложен Тхлелане), пузырь вскрыли, опорожнили от детрита (никаких признаков жёлчи!!!), промыли до чистой воды, выудили все камушки и закончили операцию составлением катетера Фолея в пузыре.

У меня есть предчувствие, что нефункционирующий пузырь со временем просто превратится в фиброзный тяж и вряд ли когда-либо больной придёт к нам вновь.

* * *

В провинциальном госпитале пришло в негодность оборудование для лапароскопической хирургии. В четверг мы с Монсоном сделали мини-лапаротомию, и использовали для обработки пузырной артерии и протока клипсы, которые Джеймс Томпсон пользовал для лапароскопической холецистэктомии. Пузырь, правда, был сморщенный и маленький – «нихерит», одним словом.

Сейчас мне позвонил Тхлелане – завтра мы пойдём с ним на холецистэктомию. Попробуем опять мини-доступ с применением тех же клипс.

* * *

Monday, August 26, 2002 2:13 AM

BS! Слава!

Ты забрался в такую жопу, откуда тебе не выбраться: ты начал ранкировать хирургов – этот тебе авторитет и № 1, а этот – нет.

Я тебе не авторитет, но прости меня, если уж вы в животе и можете вскрыть жёлчный пузырь и так далее, то сделать холецистэктомию – это что два пальца…

Извини, но ты меня раззадорил. В такой ситуации холецистэктомия может быть выполнима на открытом пузыре даже с оставлением задней стенки пузыря на печени и с прошиванием пузырного протока изнутри.

Никакого дренажа, который всегда удлиняет пребывание больного в больнице и увеличивает риск инфекции, не нужно.

Ты – как та унтерофицерская вдова – сам себя высек.

У меня теперь очень серьезные сомнения в хирургической компетенции твоих «кумиров».

Monday, August 26, 2002 2:57 PM

Доктор К. возмущённо восклицает:

– А-а-а, блин – «Я тебе не авторитет…»?!?! Бу-бу-бу…:-)

Не разбухай, пжста, Миша.

Сам же писал: «…Кстати, один из уроков, который вновь прибывший учит (если, конечно, хочет) в Америке – это освобождение от догм и предубеждений…»

Так почему тебе (тама, в твоей разлюли-малина Америке) можно освобождаться от догм, а мене (туточки, в задолбанной Африке) нельзя даже выяснить элементарную истину: «имеет ли место холецистостомия в хирургическом лечении острого (!!!острого!!!) холецистита»???

Мой очень близкий друг, польский хирург, получивший тренинг в Англии, Андрей Маховский поддержал мою точку зрения, когда я в правомерности её (то есть в правомерности моей собственной позиции – NB! плииз!!!) стал сомневаться.

После дискуссий с тобой, опять же, я уже было утвердился, что «холецистостомия – бяка», но… Тут я увидел аналогичный подход выученика другой школы – ЮАРовской.

Повторяю, что мой опыт холецистэктомий ничтожен – в России меня сразу в торакальное отделение на «выучку» взяли, а в той части Африки, где я был до ЮАР, холецистит как-то не очень в моде.

Ну, а по поводу Вашего станса, Сэр, «… если уж вы в животе и можете вскрыть жёлчный пузырь и т. д., то сделать холецистэктомию – это что два пальца…», тут уж позвольте мне, старому, Вам просто не поверить.

Я, пожалуй, согласился бы с твоим утверждением: «…Ты забрался в такую жопу, откуда тебе не выбраться», если бы не…

Ты ведь помнишь в вашем англоязычном SURGENET’e какой-то достопочтимый американский профессор специализируется на реоперациях по поводу ятрогенных повреждений жёлчных протоков – у него счёт операций на сотни идёт. На сотни!!!

И ведь это в твоей разлюли-малина Америке, где полным-полно таких асов, которым «сделать холецистэктомию – это два пальца…» (Ну, тут Б.Д. Савчук сказал бы «помочить под краном», он при деле, а я – свободный хулиган, я высказываюсь прямо – обоссать!)

ТАК ОТКЕДОВА они, эти ятрогенные осложнения-то? А ведь таких узких специалистов по ятрогенным повреждениям в Юнайтед-Стейтс-оф-Америка наверняка не раз-два, а??? Значит, кормят их этими ятрогенными осложнениями те же самые американские асы – или я не прав, Миша???

На подозрение право имею, что вас там, в Юнайтед Стейтс, таких писунов таки прилично водится…

Хирургические сыны России, которые только начинают осваивать хирургию жёлчных путей, не писайте от страха, что вас кто-то там за бугром некрасиво обзовёт:

ЕСЛИ ВЫ НЕ УВЕРЕНЫ, ЧТО СМОЖЕТЕ БЕЗ ПРОБЛЕМ УДАЛИТЬ ЖЁЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ, ПОМНИТЕ, ЧТО ЕСТЬ ЭЛЕМЕНТАРНЫЙ И БЕЗОПАСНЫЙ ВЫХОД – ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ.

166. Романтика професии: наши родственники

И зачем только нас девки любят? Ох, если бы они знали, что составляет истинное счастье хирурга – ни в жизнь бы к себе ни одного хирурга не подпустили.

Возьмите торакальных хирургов. «Как же! Они сердце руками трогают… лёгкие оперируют…» Лабуда всё это. А известно ли вам, чего жаждет больше всего торакальный хирург от больного в первые дни после операции на лёгких??? Он жаждет увидеть откашливаемую пациентом гнойную мокроту – надежда на расправление оставшейся части лёгкого! Ах, какая романтика!

А с абдоминальными хирургами и ещё ужаснее… Каждый абдоминальный хирург с нетерпением ждёт… – ни в жизнь не догадаетесь! – когда больной пукать начнёт.

А уж когда у больного первый стул будет – тут хирургу можно расслабиться. Он может сказать родственникам:

– Операция прошла ОК!

Тут самое оно время пришло – брать с родственников деньги за операцию.

Кто делает это раньше, тот рискует.

Сложные с самого начала больные, больные с осложнениями занимают дневные и ночные мысли хирурга. Когда такой больной поправляется, он действительно становится твоим родным.

Лет 8 назад встретил я в какой-то местной газете историю про русского зоолога в Родезии, что ныне называется Зимбабве. Этот мой соотечественник нашёл свою чудесную нишу в этой части света, где с упоением тихо и мирно занимался лечением животных – вот уж настоящий Айболит!

Он погиб профессионально – по оплошности стал между слонихой и слонёнком. Оказывается, настоящие айболиты, как и сапёры, ошибаются в жизни только раз.

Честно говоря, мне даже трудно сказать, кому я больше обязан своим желанием зваться «доктор Айболит» – Чуковскому или этому русскому зоологу.

Более правильно мне называться буш-хирург – как окрестил меня американский профессор Глен Гельдхельд, но это не для русского уха.

Я не знаю имени упомянутого русского зоолога, но, наверное, кто-то где-то хранит его фотографии в компании с животными.

Потомки Рериха хранят его картины.

Афанасий Никитин во всех русских букварях изображён в компании с индусами. Миклухо-Маклай запечатлён с аборигенами островов его имени.

Мне нужно наклепать побольше фотографий с моими пациентами – пусть в семейные альбомы войдут мои черные родственники.

Вот на первом снимке – одна из моих «сестёр». Необычность её случая заключается в том, что она было доставлена в госпиталь через 30 часов после автомобильной аварии, в которой получила тупую травму живота. При ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии у больной выявлены множественные разрывы печени и селезёнки.

По всем канонам хирургии, особенно застарелой российской, больную нужно было срочно хватать на операционный стол и открывать живот. А в животе действовать по обстоятельствам – удалять селезёнку, шить и тампонировать печень… Может там ещё чё ни то найдешь…

Я бы так и поступил, если бы больная досталась мне прямо с места аварии. Но у меня было что-то около суток позади, а больная после проведенных реанимационных мероприятий была в относительно хорошем состоянии – без явных признаков продолжающегося кровотечения. А если кровотечение остановилось, то зачем зря открывать живот? Ведь это ж больно…

Не стал я открывать живот. На утренней конференции коллеги-хирурги камнями в меня не бросали – просто из сожаления («Старческая деменция, чё с него взять…»), но высказали предложения оперировать больную.

Послал я описание случая и все КТ-снимки на суд международного SURGINET'a – там мне немного заднее место пошлёпали, но не очень, по причине «Русский, чё с него взять…»

Хотя были и трезвые голоса в поддержку моей тактики.

Я выстоял – не пошёл на поводу у представителей международных хирургических гуру. Я плохо спал три недели – держал масть!

Трижды делал контрольные КТ-снимки.

Но тётку так и не оперировал.

Мой гость того времени, молодой чеченский доктор Бекхан Хациев, тоже не спал со мной эти дни – может выступить свидетелем. Как не оставить снимок о такой «родственнице» себе на память!

Ну, и Kick of Love – «Пинок Любви».

В результате пинка у молодой женщины произошли полный поперечный разрыв поджелудочной железы, разрыв селезёнки, повреждение левой почки, в результате чего она не функционировала – всё это было подтверждено ультразвуковой и рентгеновской компьютерными томографиями. Больная тоже поступила с опозданием что-то около недели.

Это дало мне право не тащить её немедленно на операционный стол. И опять я консультировался со всем миром. И опять некоторые умные-и-даже-очень-честные-умы международного сообщества хирургов советовали мне оттяпать девице поджелудочную железу, селезёнку и даже левую почку. Но я выдержал натиск – продержался с полными от страха штанами три недели. Выписал её. Она пришла ко мне через месяц – светится, зараза…

167. До последнего издыхания

Всё-таки журналистам нужно отрывать яицы… профессиональным.

К журналистам-любителями нужно подходить особо жестоко – этим нужно отрывать яицы с выкручиванием. Особенно российским – эти так спекулируют темой величия России и гениальности её детей, что теряют чувство гуманности.

Есть такой чудесный 101 года старик – Федор Углов, бывший хирург, преподаватель, учёный, организатор науки… Говорят, что он всё это очень хорошо делал. Охотно верю.

Хотя восхваляемую всеми его монографию по раку лёгкого я знаю с первого года своей работы в отделении торакальной онкологии МНИОИ им. Герцена – нас прямо-таки заставляли её покупать. Наверное, по тем временам она была выдающимся достижением советской хирургической литературы, хотя использовать эту книгу в качестве настольного руководства по хирургии рака лёгкого было трудно. Вообще-то умение блестяще оперировать и умение создать хорошее руководство по хирургии – две большие разницы. Особенно в СССР. Ещё более скромной – если не сказать более – является мемуарного типа книга Углова. Но всё это – моё персональное, вероятное неправильное, мнение.

Речь не о литературном наследии старика Углова. Речь идёт о прошлогоднем шоу, устроенном «близкими» Углова по случаю его 100-летия. «Столетний хирург оперирует» + «ревностная обожательница таланта русского хирурга пожелала быть оперированной только им!» – я высказал в русском и международном SURGINET'ах мнение, что устроители этого балагана должны быть отданы под суд за «издевательство над стариком».…

Старческая деменция бывшего хирурга и клиническая психопатка принесли доход газетчикам. Было ли это прославлением славы отечества и отечественной науки? По-моему, это крайне вредная инокуляция в мозги молодых россиян низкопробной спекуляции на тему «Отечество Моё». В этом году подчёркивается, что дед Углов в свои 101 год всё ещё заведует кафедрой.

Совсем офигели… Парад полуживых Брежнева-Черненко. Деду не могут организовать приличную ПЕРСОНАЛЬНУЮ пенсию для его сносного существования, вот и держат на ставке заведующего кафедрой. Эта политика уходит корнями в недалёкое прошлое, когда заведующие научными кафедрами зубами намертво держались за свои должности до последнего издыхания.

А всё по простой причине – на их даже высшего разряда пенсию было невозможно поддерживать привычный им жизненный стандарт. Вот и страдала наука от этих незаменимых пердунов.

Старейшему в мире практикующему хирургу из Санкт-Петербурга исполнился 101 год.

Старейший в мире практикующий хирург, академик РАМН петербуржец Федор Григорьевич Углов в среду отмечает свой 101-й день рождения, сообщает «Интерфакс». Врач с 76-летним стажем до сих пор возглавляет кафедру госпитальной хирургии Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

«Федор Углов уже более 50 лет работает на нашей кафедре, он до сих пор проводит обходы и консультации хирургических больных, занятия со студентами и молодыми хирургами, занимается общественной деятельностью, ведет широкую научную работу», – рассказали на кафедре.

По словам собеседника агентства, академик Углов за годы работы провел более 6,5 тысяч операций, является автором 8 монографий и 600 научных статей. «Это врач с уникальной хирургической техникой, после выполненных операций ему неоднократно аплодировали многие известные хирурги мира», – отметил сотрудник института.

Фёдор Григорьевич Углов занесен в Книгу рекордов Гиннесса как старейший практикующий хирург в СНГ.

http://mednovosti.ru/news/2005/10/05/uglov/

168. И вновь романтика профессии

Романтичного в нашей хирургической профессии, безусловно, много. Среди прочего – возможность близкого знакомства со знаменитостями… или с их далёкими родственниками – тоже ведь форма «приобщения к всемирной славе».

В мою палату поступил больной из Грузии. Мой подопечный Зураб Мачаладзе прошептал мне заговорщицки:

– Он из семьи Сталина!

Судя по тому, что со стороны нашего профессора никаких специальных указаний по поводу данного больного не последовало, грузин пытался проскочить лечение в Центре на халяву – на славе своей причастности к имени Сталина. Халявных больных Пирогов доверял оперировать нам.

После завершения обследования и обсуждения больного на конференции отделения я сообщил дальнему родственнику великого вождя всех народов:

– С помощью всех неоперационных методов исследования мы не нашли у вас рака лёгких. Нам представляется, что выявленная на рентгенограмме тень в верхней доле вашего левого лёгкого является просто поствоспалительным рубцом. Не скрою, будь вы помоложе, мы, возможно, порекомендовали бы вам операцию. Но для вас риск операции превышает риск возможного развития рака на фоне рубца в вашем лёгком. Наш совет – поезжайте домой и наслаждайтесь жизнью.

Чтобы быть уверенным в том, в том, что больной правильно меня поймёт, я пригласил для перевода на грузинский язык моей длинной речи очень деликатного, умного и симпатичного аспиранта Георгия Ахвледиани – тоже родственника… нынешнего президента Грузии, который тогда был министром иностранных дел СССР.

Родственник Сталина не внял моим рассуждениям.

– Не подмажешь – не поедешь! – решил он.

Он сказал нашему аспиранту, что я – плохой доктор, и поспешил в кабинет профессора с конвертом в кармане.

Через полчаса Пирогов вызвал меня:

– Вячеслав Дмитриевич, включите больного Д. в операционный список на завтра. Оперирую я, вы помогаете.

– Анатолий Иванович, гнилой мужик… Да и рака у него нет.

– Ах, Слава, ну что ты! – патетически воскликнул Пирогов – Больной приехал за операцией – он должен её получить.

Дома я излил жене всё то, что я думал про Пирогова по поводу случившегося.

– Откажись от ассистирования! – сказала жена.

– Не всё так просто, милая. Сегодня я откажусь, а завтра-послезавтра и весь месяц он не только не даст мне оперировать, он меня даже в ассистенты не поставит.

Во время операции мы встретили плотные спайки в корне левого лёгкого. При подходе к первой артериальной сегментарной ветви верхней доли, подлежащей удалению, была повреждёна левая лёгочная артерия. Потеряли очень много крови – литра три. На Пирогова было жалко смотреть – пот капал с носа. Подозреваю, что у него и штаны были мокрые.

Всё завершилось пневмонэктомией – удалением всего левого легкого. То, что мы вышли из операции с живым больным – заслуга анестезиолога.

Я не переставал удивляться Пирогову – даже после такой говённой ситуации он принял приглашение родственников на ужин в ресторане!

– Слава, Зураб, вы едете со мной!

Я попытался отказаться, но Зураб сказал, что родственники подумают, что операция была плохо сделана – таков обычай! Да и жрать, честно говоря, хотелось.

На халявном ужине Пирог токовал в обычной манере. Ещё бы – не каждый день родственников Сталина приходиться оперировать!

Я пришёл домой и позвонил в отделение интенсивной терапии ВОНЦ АМН СССР, откуда мне сообщили, что наш больной умер – пневмонэктомия да ещё с такой кровопотерей и гемотрансфузией для него оказалась непереносимой.

Нд-а-а… Можно сказать: купил себе мужик операцию.

Печальная история имела смешное продолжение.

Профессор Пирогов даже в случае смерти больного не имел обыкновения возвращать деньги, полученные им до операции.

Спустя какое-то время после смерти несчастного далекого потомка Сталина секретарша возбуждённым шёпотом сообщила мне:

– Там приехали родственники умершего грузина… за деньгами. А Пирогов от них бегает уже второй день.

Трудно было понять эту дурацкую ситуацию: Пирогов отличался необычайной житейской смекалистостью – может быть, в этот раз у него под рукой нужной суммы денег не оказалось?

Бывали ситуации и более порнографичные. Как-то Паша Спивак вошёл ко мне в кабинет и сказал:

– Я утром ассистировал Пирогову – у нас больной на столе остался. Сейчас я шёл из реанимационного отделения по вестибюлю – там родственники умершего кричат в полный голос: «Нас здесь за наши же деньги зарезывают!»

Профессор Пирогов и из этой неприятной истории вышел сухим, как выходил он из многих других подобных историях – в умении «брать в лапу» профессору нельзя было отказать!

Умение брать… Тоже ведь элемент романтики нашей профессии – с хождением по лезвию ножа. Младшим научным сотрудникам – в этой должности я состоял при Пирогове до седых волос – больные деньги давали редко: нам в основном перепадал невинный коньячок, конфетки там… ну и природные дары – домашнего посола чёрная икра с Каспийского моря, браконьерная красная икра и красная рыба с Сахалина, домашнего приготовления виноградные вина из Молдавии, Грузии.

Основная масса пациентов хорошо разбиралась – кому нужно давать в лапу за быструю госпитализацию, за операцию и т. д. С этими пациентами и проблем не было у берущих.

Хуже, если пациент попадался невежественный: знает, что дать-то надо – а кому? От этих были бо-о-ольшие неприятности.

Отбывал я свой трехмесячный срок в поликлинике ВОНЦ СССР. Больных было много, голова шла кругом от работы по их обследованию и представлению старшему научному сотруднику или профессору для заключения по плану лечения: отвергнуть диагноз злокачественной опухоли; при подтверждённом диагнозе злокачественного новообразования неоперабельных больных нужно было передать радиологам или химиотерапевтам, а операбельных – кого отправить с рекомендацией хирургического лечения в онкологический диспансер по месту жительства, кого – госпитализировать в наше отделение.

Состояние онкологической помощи на Кавказе было ужасным, поэтому пациенты-кавказцы стремились любыми путями остаться для лечения в Центре.

После завершения обследования я вызывал больного с родственниками, сообщал о диагнозе (про рак не принято было говорить, мы пользовались нейтральными терминами типа «заболевание лёгкого», «заболевание пищевода» и т. п.) и говорил, что представлю их своим старшим коллегам, которые решают вопрос о месте проведения лечения.

Собственно говоря, эта форма беседы не содержала даже и намёка на вымогание. Потенциальный толковый взяткодатель легко мог сообразить, что сидящий перед ним младший научный сотрудник – самое последнее лицо в списке тех, которые нуждаются в подмазывании. Этому последнему лицу перепадал, в крайнем случае, свёрточек с приобретениями из ближайшего гастронома.

Во все годы моей работы онкологом в МНИОИ им. Герцена и ВОНЦ АМН СССР я руководствовался принципом – деньги брать только при выписке оперированного больного. Я обычно говорил дающему:

– Я суеверный, как и все хирурги: боюсь брать деньги перед операцией – хирургия есть хирургия, всякое бывает. Будете выписываться – тогда уж сами решите.

Это тактика лишена необходимой для обогащения житейской изворотливости – из десяти больных, предлагавших тебе деньги перед госпитализацией, только один возвращался к тебе с конвертом. Но она была наиболее безопасной формой общения с подкупающими тебя пациентами.

Как-то в один из несчастных дней в поликлинике Центра я отобрал завершивших обследование больных для представления профессору, вызвал их один за другим в кабинет и сообщил о своих планах с просьбой быть терпеливыми, поскольку профессор мог прийти нескоро. В наступившей после этой части моего рабочего дня паузе в кабинет вошёл «невежественный» родственник больного кавказца для «я хочу вас спросить кое о чём». Пока я мыл руки под краном родственничек без слов сунул мне в карман конверт.

– Я же вам сказал, что я покажу вашего брата профессору, который и будет всё решать: если больному можно сделать операцию, то его положат в Центр, а если он неоперабельный, то тут и деньгами не поможешь.

– Дарагой доктор, это я просто в знак благодарности за вашу доброту, – задержал взяткодатель мою руку, слабо пытавшуюся извлечь из кармана конверт для возврата.

Естественно, что я не возмущался:

– Да как вы смеете! За кого вы меня принимаете!!!

И сопротивлялся я слабо – при нашей нищенской зарплате было глупо изображать неподкупность. Я дал слабину – и был наказан.

Во-первых, я позволил себе подумать, что этот грузин и на самом деле благодарен мне за проведенное обследование.

Во-вторых, я и не запомнил, за какого больного из Грузии меня купили – их было в тот день несколько.

Так или иначе, всё с моей стороны и со стороны профессора было сделано по закону – некурабельному, как это выяснилось позже, больному мы порекомендовали по месту жительства симптоматическое лечение (болит – таблетка от боли, кашель – микстура от кашля, температура – укол от температуры). Но меня ведь покупали за то, чтобы я обошёл «закон». Какой закон – природы.

Через какое-то время меня вызвал к себе главный врач Центра Валерий Кондратьев (хороший и добрый парень) и дал прочитать мне письмо-жалобу больного: «…Я дал доктору Рындину сотню, а он даже и одной таблетки мне не выписал…».

169. Бедные и богатые

Социальная справедливость – выдумка бедного с непомерными половыми потребностями еврея Карлы, жившего на заднем дворе подачками со стола своего богатого единоверца Фридриха.

Для Фридриха достаточно было бы раз взглянуть на омываемые холодными водами Онеги петроглифы Бесова Носа – он возлюбил бы всем сердцем высеченного там карлика-вот-с-таким-вот-хуем и выгнал бы взашей дармоеда Карла. Фаллос – хуй, ежели по-русски, – и его отсуществительные глаголы определяли развитие человеков все тысячелетия.

«Шерши ла фаму!» – врубили в литературе общепризнанные эротоманы французы-сифилитики.

«Не верь женщине!» – выколол на руке чёрный заключённый-убийца, которого я оперировал по поводу околожопных осложений СПИД'a. Это всё неправда… Женщины доверились слишком уж мужикам с большой потенцией и проебали матриархат. Пришёл Ислам – мужицкая религия; никто из вас не видел, как бережно ухаживают за своим членом правоверные мусульмане после каждого пописать?

Полюбопытствуйте – достойное подражанию рукодействие. О какой социальной справедливости для женщин можно говорить с этими людьми?

В шоп-центре ко мне подошёл крепкий африканец:

– Сэр, у меня семь детей – помогите, плииз.

Я дал, конечно, ему пятак и стал думать:

– А зачем? Зачем ты так безжалостно заёбывал свою несчастную жену и так бездумно размножался?

Животный инстинкт «Рожаем больше – больше в живых останется!», закодированный просто в нескончаемую эрекцию.

Почему не сожгли на костре создателя виагры вместе с его «know how»?

Ну, ведь если у тебя не стоит, полагаю, что тебе и не хочется – или я неправ?

Теперь вот миллиарды китайцев, индийцев, малайцев отдают последние рупии на закупку виагры.

Сотни миллионов нежеланных и никому ненужных новорождённых – аборты ведь осуждены, да и дороги! – ежегодно заселяют океанские кромки, склоны ползучих гор, пустыни, shack-land'ы городов-гигантов…

Потом их смывают цунами и наводнения, заживо заваливают глиной оползни, морит засуха, выжигают пожары – а пиздоболы ООН получают огромные дорожные и суточные для выезда на «посмотреть».

Зачем?

Попросите у просящего у вас «Сэр, у меня семь детей – помогите» расстегнуть ширинку и посмотрите – дешевле обойдётся мировой халявной пиздобольной организации.

Слава те, Господи, пришёл ВИЧ. Всё прекрасно – кара за нарушение заповеди «Не прелюбодействуй!» – нет, надо пиздоболам ООН потрясать мир: «Даёшь антивирусные препараты ВИЧ-инфицированным беременным и новорождённым!»

Опомнитесь, уроды!

В ЮАР 40 % безработных, примерно столько же сексуально активных ВИЧ-инфицированных. Говорят, что если кормить беременных антивирусными препаратами, то 50 % детей рождаются без ВИЧ. Но ведь известно, что при рождении невозможно узнать, кто из детей заражен ВИЧ, а кто нет. Это значит, что и после рождения всем новорождённым нужно давать антивирусные препараты. При 40 % безработицы в стране…

Если заражённая ВИЧ мать будет кормить грудью ребёнка, то она передаст ему вирус. А уж это значит, что нужно всех новорождённых обеспечивать смесями для кормления… При 40 % безработицы в стране…

При самом великолепном раскладе мамаши помрут до обеспечения ребенка «стал-на-ноги» – кто будет кормить их? При 40 % безработицы в стране…

И это только на примере одной из богатейших стран мира. А что говорить про беднейшие?

Гуманисты нашли временное решение проблем голода генетическим инженированием злаков и скотины. Пиздоболы в крик: «Ах, как это отразится на генах!!?»

Да хоть как! Почему вы не кричите: как отразится на генах антивирусное лечение? Да и не на генах, а просто на здоровье ВИЧ-инфицированных???

Кто хоть раз попробовал для профилактики попить месяц антивирусные препараты, тот поймёт меня…

Я после двух дней приёма этих снадобий заявил себе:

– Да лучше я сдохну от мужской (в моём случае скорее подходил термин «хирургической») болезни, чем буду так жить!

170. Тюремная медицина в ЮАР

Книга «Не зарекайся» – совершенно новый источник информации о жизни миллионов людей, о которой многие из нас стараются не думать. Вот о людях «не-той-сексуальной-ориентации» у нынешнего общества больше головной боли, нежели о тех, кого оно отправило за решётку. Вместе с тем, похоже, что организация жизни заключённых осуществляется государством российским таким образом, что ни о какой исправительной роли тюрем говорить не приходится.

Реальная же тяжесть наказания измеряется не годами помещения человека под замок, а годами заключения его в такой ад, возвращенцы из которого редко могут интегрироваться в общество без специальной реабилитации. А кому до этого дело? В этой связи помещение в нынешнюю российскую тюрьму по длинному списку правонарушений – совершенно неадекватная по тяжести степень наказания.

В Западной Европе и США пришедшие к власти гомосексуалисты быстро-быстро узаконили свои первой необходимости потребности, а в ЮАР всемирно заслуженный «зэка» принц Нэльсон Мандела сотоварищи, похоже, внёс некоторое улучшение в жизнь заключённых. Я говорю «похоже», поскольку сведениями «из-первых-рук» я располагаю только по одному заведению – частной тюрьме особого режима в провинции Лимпопо.

Первое. Я уже писал где-то в одном из своих писем, что охранники в упомянутой тюрьме не носят оружия.

Второе. Заключённые содержатся в камерах по двое-четверо.

Третье. В тюрьме на 3000 «зэка» работают три GP/врача-неспециалиста, зубной врач, куча средних медработников и ведут приём частной практики специалисты, оплачиваемые по прейскуранту медицинских страховых компаний. При необходимости заключённых везут в провинциальные госпитали, где им вне какой-либо очереди проводят обследование-и-лечение.

Четвёртое. Питание.

Первый завтрак – в 6:30 утра.

«Порридж» – каша из кукурузной муки (обычная еда африканцев на свободе), мамалыга. Чай с сахаром. Коричневый или белый хлеб. Молоко 100 мл. Джем.

Peanut batter – масса из раздавленного арахиса. Маргарин.

Второй завтрак – в 11:30 утра.

Четыре куска коричневого или белого хлеба. Джем. Peanut batter – масса из раздавленного арахиса. Фруктовый сок. Фрукты – бананы, яблоки, апельсины.

Ужин – в 16:30.

«Порридж», мамалыга. Кусок курицы (одна нога или крылышко) или говядина (100 г), или «бурские колбаски» (200 г), или варёные яйца. Овощи – морковь, свёкла. Чай с сахаром.

По-моему, охранники дома питаются не лучше.

171. Мысли за рулём: как старому доктору удержать хвост пистолетом?

За рулём Лэндровера – последней игрушки старого мальчишки – думать безопасно: тут больше 140 км в час не разбежишься, да и владельцы люксовых машин не хулиганят со мной – побаиваются моего любимого монстра. Моя задница, пожалуй, на метр выше уровня сидений мерседесовладельцев – я наслаждаюсь преимуществом своей высоты и подумываю не совсем приятную думу.

На Западе самым нетактичным вопросом является вопрос о зарплате, доходах, а зря – тема очень интересная, и много полезного можно почерпнуть из такого разговора. По поводу пенсии большинство западного люда отвечают довольно охотно. При условии, что это пенсия приличная – просто гордая награда на грудь за долгую честную службу. На грудь у меня есть медаль «Ветеран труда СССР»… плюс 70 долларов ежемесячно.

В международном «Суржинете» проскочила небольшая дискуссия о пенсиях в цивилизованных странах. Один доктор написал: «…, my Dad is 85, a retired high school teacher since 1980 (retired at 60). His pension paid him about $17 000 in 1980 (70 % of his salary over the previous 7 years), although it was indexed to the cost of living…»

Н-да-а-а-а… О сохранении 70 % моей нынешней зарплаты после оставления работы по причине старческой немощи мне даже в самых лучших снах думать не приходится. Йокать от зависти к канадскому учителю не будем, а просто попробуем подсчитать, на что же Айболит-66 имеет рассчитывать для прожитья со своей старухой.

Ну, возьмём эту давным-давно устаревшую цифру месячной пенсии канадского учителя 60-летнего (мальчишка!). Во что же оценивает потребности не очень старого учителя Канада? Канадские 17 000 долларов = 10 200 американских долларов.

Жизнь в Канаде, вне сомнения, в два раза дороже – мне в Африке дублёнок-валенков не нужно, поэтому будет достаточным и 5100 долларов США. Да и вообще, мои потребности в два раза скромнее канадца, а потому мне достаточно для выживания в ЮАР дополнительных 2600 долларов США в месяц. Это где-то 18 000 рандов.

Такую пенсию мне тут платить никто не собирается – я и для гораздо меньшей пенсии просто не успел выработать в ЮАР положенные 10 лет. Государственный пенсионный фонд вышвырнул меня из своих рядов в возрасте 65 лет после 8 лет работы – все мои предложения типа «Я ещё в хорошей рабочей форме… Я буду продолжать работать и буду вам аккуратно платить всё, что вы раньше получали за меня с госпиталя и выдирали из моей зарплаты…» понимания не встретили.

Членства в этом фонде меня лишили, а что будет с накопленными там на моё имя 500 000 рандов – не совсем ясно. Кто-то, не очень сведущий, сказал, что мне точно вернут удержанные из мой зарплаты деньги (170 000 рандов минус налоги – это будет что-то около 20 000 долларов). А что с другой частью упомянутых накоплений – 330 000 рандов, которые для меня переводил госпиталь?

По слухам, эти деньги для меня гукнули… «в закрома» южноафриканского государства. Обидно… Окончательное решение уже вынесено, мне сообщат о нём вот-вот. Хотелось бы надеяться, что от этой суммы мне всё-таки что-то перепадёт.

На своей «проперти» – земельном в 1 500 кв. м городском участке – я имею две небольшие квартирки, сдача которых принесёт мне долларов 500–600. Это покроет мои расходы на содержание дома и нашей «рабыни Изауры» по имени Кэтрин. Остаётся еда, содержание машин, медицинская страховка (старики имеют обыкновение болеть) – это не так уж много, и это я надеюсь заработать частной практикой. Пока я могу двигать ногами и руками… А перестану двигаться – продадим недвижимость и переедем в богадельню, тут есть довольно приличные посёлки для престарелых.

После 65-летия госпитальная администрация перевела меня на годичный контракт. Таким образом, нужно постараться продержаться ещё годик на работе в государственном госпитале – там что-то стали много платить, последние несколько месяцев я получал после уплаты всех налогов около 5000 долларов чистыми. Ну, и я должен изо всех сил продолжать моё внедрение в частную практику. Последнее означает, что моё имя должно постоянно быть в памяти GP всей провинции – они обеспечивают мне поступление больных. Мне стало тяжеловато дежурить ночами без перерыва на дневной отдых – я подумываю об отказе от дежурств.

За полтора месяца до истечения срока годичного контракта (это всегда день рождения сотрудника пенсионного возраста) я подал прошение о продлении моего найма.

Мой босс и друг, профессор Андрей Маховский, поддержал моё заявление, и я полагал, что проблем не будет.

«Человек полагает, а Господь располагает». Какие бы планы своего старческого жизнеустройства я не строил, а Господь-Жизнь-люди вносят в них свои коррективы.

Первого декабря 2005 года я получаю из администрации красивую бумажку с красивыми словами за подписью Генерального менеджера госпитального комплекса Полокване-Манквенг.

1. Kindly be informed that your contract is expiring on the 30th November 2005.

2. This Institution wishes to thank you for the service you have rendered in the Complex.

3. We would like to wish you a happy and eventful retirement.

Ну, по-русски это означает: «Спасибо за доблестный труд и счастливого вам отдыха!»

«Черти черномазые!» – думаю я сам себе. – «Такие вещи сообщают за месяц до, а не днем после».

Мой босс-и-друг профессор Маховский совершенно не в курсе. Для него это не меньший удар по яйцам – ведь точно так же могут в не таком отдалённом будущем поступить и с ним.

После выяснения ситуации Маховский сообщает, что я, вроде как, не чмокнул в задницу нашего «чиф-экзекутив-оффисер'a» доктора Шилумане.

«Андрей, за чмоканием дела не станет – пусть он укажет время и место. Но у меня есть чувство, что всё это не так просто. Попробуй узнать, нет ли за их отказом чего-нибудь серьёзного. Если у них есть какие-то серьёзные претензии ко мне, я предпочитаю уйти по ими любезно предложенному варианту, нежели позже быть с треском уволенным за нарушение каких-нибудь контрактных обязательств. Как бы то ни было, мой дорогой Андрей, я действительно был счастлив в госпитале и с тобой – и ты, и госпитальное начальство с твоей подачи дали мне очень много».

В моих излияниях в адрес Маховского была чистая правда – я прибыл под его руководство приличным хирургическим невеждой, и только в госпитале я хоть как-то подготовил себя к работе частного хирурга на уровне требований африканского буша.

Получаем аудиенцию у доктора Шулумане, во время которой Андрей пытается убедить этого доброго малого, способного руководить разве только маленьким госпиталем в глухом районе, в том, что «увольнением доктора Рындина вы ставите под угрозу многие функции хирургической службы провинциального госпиталя».

Странно, но Андрей до сих пор не научился разбираться в чёрных душах:

– Ну, всё в порядке – ты сейчас напиши новое заявление. Завтра Шулумане его подпишет.

Это «завтра» пришло только через неделю. Нас с Маховским пригласили на совет с участием самого Шулумане, клинического менеджера госпиталя и начальника отделом кадров:

– Доктору Рындину отказано в продление контракта на основании того, что он занимается частной практикой.

Из частного госпиталя не вылезают чёрный начальник нашей анестезиологической службы с двумя своими такого же цвета докторами-консультантами, заведующий гинекологическим отделением и его гинекологи-консультанты – все одной масти…

Во всех провинциях и столичных госпиталях заведующие поощряют работу своих консультантов в частной практике – это даёт государственным госпиталям возможность закреплять высококвалифицированные кадры. Печальным исключением является наша провинция.

Шулумане продолжает:

– Этот вопрос скоро будет решён, но пока занятие государственными служащими частной практикой противозаконно. Мы можем с вами пойти к генеральному менеджеру…

Маховский что-то пытается сказать:

– Прежде чем доктор Рындин ответит, я могу заверить вас, что я буду контролировать его присутствие на работе в положенные часы.

Я нахожу секундную паузу в речах обоих и влезаю:

– Не нужно ходить к генеральному менеджеру, господа. Я не могу бросить частную практику по той просто причине, что я не имею пенсии и просто не смогу выжить после увольнения сегодня или через год-два. В частную практику хирурги вползают годами. Я люблю госпиталь и вас обоих. Есть ли какая у вас возможность держать меня в госпитале на правах «part timer’a», которые вы представляете другим частным врачам, то есть хирурга-дежуранта, ведущего поликлинический приём или оперирующего один-два раза в неделю?

– О! – облегчённо восклицает Шулумане – Это можно. Напишите заявление – его даже без моего участия рассмотрят профессор Маховский и клинический менеджер.

Заявление написано. Маховский приложил к нему своё ходатайство-свидетельтво-утверждение о том, что «мир-на-Лимпопо-рухнет-без-Айболита». Сейчас пошло кружение этого заявления по инстанциям – знакомое дело… Но мне переживать некогда – «парт-таймерам» платят очень мало, а потому мне нужно набирать обороты частной практики.

172. Артериовенозная фистула

Звонок Тхлелане:

– Какие у тебя планы на конец дня?

– Тхлелане, мне не продлили контракта, поэтому у меня теперь один план – ждать твоего приглашения на операцию.

– Да-а-а-а? – удивляется мой чёрный друг. – Ладно, мы об этом потом поговорим. Сейчас у меня есть один больной с хронической почечной недостаточностью, которому нужно сформировать артериовенозную фистулу на запястье. Я тебе позвоню, когда больного привезут в операционную.

Артериовенозная фистула нужна больным с почечной недостаточностью для подсоединения их к аппарату «искусственная почка». Эта операция относится к области микрохирургии сосудов – она требует аккуратности исполнения и большого терпения. Достаточно сказать, что кубинского темперамента доктор Игнат Монсон дважды пытался выполнить эту операцию и в обоих случаях завершал их на манер чукчи: «А-а-а, ба-ААА-алин, опять не получилася…»

Монсон зарёкся браться за выполнение этих фистул.

На формирование артериовенозных фистул у Лоуэна с моей помощью уходило сначала три часа, сейчас мы приноровились делать быстрее. Это имеет смысл: хирург за такую операцию получает около 400 долларов США, ассистент – около 100.

Сложности формирования артериовенозной фистулы на запястье больного значительно варьируют в зависимости от размера местных вен, одну из которых нужно соединить с лучевой артерией. Мы применяли различные способы вшивания вены в артерию – конец вены в бок артерии, сшивали сосуды «бок в бок»… Успех был переменный. До сегодняшнего дня мы соединяли сосуды непрерывным швом с использованием тончайшего Пролена 0–6. Сегодня Лоуэн захватил с собой очки-лупы и решил шить Проленом 0–7. В ходе операции избранную вену мы пересекли максимально дистально от зоны планируемого анастомоза с артерией и сообща решили сшивать сосуды «бок в бок». По ходу работу я предложил Тхлелане шить отдельными узловыми швами:

– У меня такое впечатление, что непрерывный шов суживает устье анастомоза/ фистулы…

Сказано – сделано. Небольшую течь в линии соустья остановили путём приложения гемостатической губки и придавливания пальцем на 5 минут. Зашили кожу.

Тхлелане щупает запястье пациента:

– Она пульсирует!!!

Довольные мы расходимся.

Оперировали во вторник, а в пятницу утром мне звонит Тхлелане: «Слава, я еду из Луи Трихардта. Ты помнишь больного с нашей последней артериовенозной фистулой? Ему стали сейчас проводить гемодиализ с подключением к «искусственной почке», и у него возникло кровотечение из области нашей фистулы. Его сейчас везут из отделения «искусственной почки» в приёмное. Ты можешь им заняться? Я буду примерно через 40 минут».

Именно для таких вот случаев частному хирургу нужны напарники!

У меня был аналогичный случай с ребёнком, который закровил через 6 часов после моей операции на лёгком. Я тогда находился за 200 км от Полокване на пути к профессору Мохлала для ассистирования при его операции на сердце. Тогда меня выручил доктор Игнат Монсон – он был моим ассистентом при операции у ребёнка.

Кардиоторакальный хирург Чауке из Претории решил гастролировать с торакальными операциями в Полокване. Через несколько часов после первой операции в частном госпитале, когда доктор Чауке был почти уже в Претории, у больного возникло внутриплевральное кровотечение. Чауке позвонил мне, но я был занят на операции в провинциальном госпитале.

В случае смерти больного Чауке никогда бы не оправдался перед судом или Медицинским Советом ЮАР – хирургические гастроли не очень здесь приветствуют именно из-за возможности таких ситуаций. Я позже позвонил Чауке и предложил ему своё сотрудничество, но он предпочёл вообще отказаться от операций в Полокване.

Я прибыл в приёмное через 5 минут. Больного туда доставили из находящегося через дорогу отделения гемодиализа через 15 минут после моего прихода. Наш пациент, одноногий тучный чёрный мужчина, сидел в инвалидной коляске, пихаемой чёрным санитаром. Белая медсестра двумя руками в перчатках сжимала окровавленные салфетки на правом запястье пациента.

Выяснилось, что наш больной стал пользоваться костылями уже на другой день после формирования артериовенозной фистулы – это не очень хорошо для заживления сосудистого соустья. В момент гемодиализа больному вводили какое-то количество гепарина – это снижает скорость образования кровяного тромба в случае развития течи в артериовенозной фистуле. При мне измеряли больному артериальное давление – 240/120 мм рт. ст. Не очень хорошо для ещё неокрепшего сосудистого соустья, потревоженного физическими нагрузками, в условиях сниженной свёртываемости крови.

– Мистер, вас нужно оперировать срочно – ушить течь в артериовенозном соединении. ОК?

– ОК. А где доктор Лоуэн?

– Доктор Лоуэн на пути к нам. Я ему помогал во время первой операции три дня назад. Я начну операцию, а там и доктор Лоуэн подъедет. Хорошо?

Под местной анестезией раскрываю зону анастомоза, и тут появляется Тхлелане.

Кровит небольшая дырочка в анастомозе. Тхлелане накладывает только один шов Пролена 0–7 – кровотечение останавливается.

– Уфффф! – облегчённо вздыхаю я, – Тхлелане, а я уже подумывал о простой перевязке сосудов. Я никогда раньше не видел зону артерио-венозной фистулы через три дня после формирования.

– И я тоже не видел, – счастливо улыбается Тхлелане.

Мы ждём ещё 15 минут: больной не кровит – и мы расходимся.

Через два часа опять звонит Тхлелане:

– Слава, он опять кровит. Ты в городе? Если кровотечение не остановится чрез полчаса, я его опять возьму в операционную.

– ОК, мой друг, я к твоим услугам.

Через полчаса опять взяли больного в операционную. Появился опытный анестезиолог доктор Таки, который мастерски сделал больному проводниковую анестезию. Интересен его подход: на границе верхней и средней третей плеча, на внутренней поверхности его Таки прощупал артерию, ввёл иглу – убедился, что игла в сосуде.

Затем он проколол артерии насквозь и ввёл 20 мл 1% раствора лигнокаина. Анестезия получилась великолепной! Мы открыли рану – большая гематома, но никакого «живого» кровотечения. «Артериальное систолическое давление снизилось с 240 до 140 мм рт. ст. – вот кровотечение и прекратилось». Прокоагулировали все подозрительные участки в ране. Подложили ещё гемостатической губки и ушили рану.

– Слава, я сегодня дежурю в Манквенге, мне нужно ехать оперировать там больного. Ты посмотришь больного в случае чего, а?

– ОК, Тхлелане!

Меня к больному не вызывали. Утром он был в порядке.

Держим хвост пистолетом!

173. Моральная поддержка друзей

С тайным замыслом отвлечь меня от грустных дум Татьяна приглашает к нам «расписать-пулечку-на-двадцатку» Мишу Пупышева – сибирского профессора по хирургии толстой и прямой кишки. Профессор «упал» – и получил четыре взятки… от сопереживания, наверное. Стал сучить ногами и объявил девятирную на червах: я не жадный и не совсем уж бедный, но завистовал – профессор остался без четырёх… Мы играем по 10 ЮАРовских цента за вист (= 0,14 цента США), но и при такой символической финансовой ответственности за хулиганство Миша умудрился проиграть 10 долларов – небольшая цена за доставление другу удовольствия.

* * *

Приглашены на обед к персу Саиду Резаи – перебравшемуся к нам из Буловайо (Зимбабве) анестезиологу.

Этого парня 60 лет из Ирана я предпочитаю называть персом за его пристрастие к кофе-по-ирландски (кофе и виски 50 %: 50 %) во время игры в шахматы. У Саида красивая жена персианка и два сына под стать матери, которые приехали на каникулы из кейптауновского университета.

«Обед прошёл в тёплой-и-дружественной обстановке…»

Общих тем для разговора не очень много. Выясняем, что «самовар» – персидское слово.

Я делаю изумлённые глаза:

– И «спутник» тоже?

По истощении тем для разговора я подшучиваю над Саидом по поводу его слабого умения играть в нарды. Саид принимает мой шутливый тон:

– Я тебе проигрывал на твоём поле. Давай сыграем сейчас на моём поле – ты увидишь настоящий персидский стиль игры.

Игра шла напряжённая – дети Саида переживали за отца. На последнем аккорде только чудо могло спасти меня от поражения. Это чудо приходит – мною брошенные кубики показывают две шестёрки и мою победу.

– Не печалься, Саид, нарды и шахматы – русские игры!

– Вах! Ты ничего не понимаешь – я проиграл тебе, гостю в моём доме, из уважения!

174. Опять M&M митинг

В застоявшуюся на какое-то время атмосферу Русского Суржинета один из докторов-западников с целью расшевелить народ бросил провокационный камушек «Гордоновские M&M: обучение на ошибках и осложнениях – оптимальный метод подготовки хирургов».

Особой реакции не было.

Небольшой рябью прошла немедленная реакция супер-славянофила: «А на хрена нам ихние M&M митинги? Обучать хирургии? Но почему именно по перечисленным Лео Гордоном темам? Или мы не знаем, какие темы актуальны в наших условиях? Так мы же отродясь так делаем! Чего тут нового? В нашей клинике все осложнения разбирались и обсуждались на утренних конференциях, все серьёзные осложнения обсуждались-разбирались на специальных конференциях, все летальные исходы – на клинико-анатомических конференциях, целью которых было не найти крайнего, а докопаться до сути вещей. Вот я и не пойму: какую новизну принес нам Лео Гордон?»

Лукавит достопочтенный славянофил. Ну, во-первых, «докопаться до сути вещей» в российских условиях и означает «найти крайнего». Он, «крайний», всегда есть. Или, по мнению начальства, должен быть при всех летальных осложнениях – там что-то не так отрезали-пришили, сям не досмотрели-упустили…

Во-вторых, печально, что значение Гордона из всех сил стараются принизить асы российского медицинского образования.

Вместе с тем, очевидно, что M&M митинги также отличаются от наших патологоанатомических конференций, как демократия от диктаторского режима, демократизации и… – как там сейчас общественно-политический строй в России называют?

Просто я не помню, чтобы кто-то из отечественных больших учёных разбирал свои собственные ошибки. Такое впечатление, что у них их совсем не бывает…

Нет, просто они моются и одеваются в стерильное у себя в кабинете, персональным лифтом спускаются в операционную, засовывают свой великий-божественный перст в заранее подготовленную сердечную полость и…

Всё…!

Затем со словами – Зашивайте! – удаляются вершить великие дела.

Утром забегают на 1–2 минуты взглянуть на больного в реанимации.

Это в рабской России всегда считалось образцом большой хирургии.

Какие уж тут осложнения у них… И если что и случается, то во всём стрелочники виноваты.

Вместе с тем, при честном разборе своих собственных осложнений высококвалифицированные и грамотные хирурги раскрывают на единственном наблюдении множество тем из программы, которую в ЮАР называют СМЕ (Continuation of Medical Education – продолжение медицинского образования) и к которой все врачи привязаны на всю свою профессиональную жизнь. Профессора должны не председательствовать на M&M митингах, а тихо сидеть в сторонке и, когда их спросят «Сан Саныч, отчего ваш больной помер?», примером своей открытости способствовать формированию у молодых врачей такой же – а ведь некоторые из нынешних молодых будут и главврачами, и начмедами, которые ныне царят на российских патологоанатомических конференциях.

175. Как всегда – проклятый аппендицит

Я прекрасно понимаю, что зажигательное повествование Поля де Крюи о жизни-в-работе Антонио Левенгука, Луи Пастера, Роберта Коха, Ильи Мечникова и других «охотников за микробами» были более просты и понятны читателю, нежели приводимый ниже мой рассказ про бедного старого доктора Айболита, не справившегося с лечением «обыкновенного аппендицита». Но ведь книга-то Поля де Крюи была написана три четверти века назад. А за это время и медицинская наука стало много-много сложнее, да и люди, надо полагать, стали грамотнее. Таким образом, и пишущие-от-медицины не должны особо стесняться, и читающие-про-медицину должны чуток напрягаться.

В субботу звонит частный ДжиПи из ближайшего к нам чёрного таун-шипа Сешего:

– Доктор Рындин, у меня со вторника лежит больной с болями в животе и желтухой. Я хочу, чтобы ему сделали гастроскопию. Можно к вам прислать? У него есть медицинская страховка.

– Конечно, доктор. Если он ничего не ел сегодня, присылайте прямо сейчас в приёмное отделение Limpopo Medi-Clinic – частного госпиталя. Большое спасибо вам за такое направление.

Больного, школьного учителя мистера Маседи, доставили через полчаса. С первого взгляда была ясна крайняя степень тяжести его состояния: запавшие глаза свидетельствовали об обезвоженности, а желтуха и отсутствие мочи – о печёночной и почечной недостаточности. Спутанное сознание. Жалобы на боли в верхней половине живота и нижних отделах грудной клетки справа, постоянную диарею. Болен более недели – всё началось с желтухи, диареи, рвоты. Детально выяснить у жены развитие симптомов не удалось. Мама призналась, что давала пить больному какое-то традиционное лечебное зелье-«мути».

С настороженной мыслью «Его отравили эти традиционные хиллеры/киллеры или он уже был в таком состоянии до обращения к ним?» начинаю обследование больного.

Живот умеренно вздут, основная болезненность в правом подреберье – хирургический, можно сказать, живот. Но мне хирургически не нравится этот больной, и я подсознательно ищу возможность убежать от него:

– Что у него? Токсический гепатит? Септический шок на фоне перитонита?

Звоню умнейшему специалисту-терапевту, который прекрасен в делах реанимации:

– Доктор Яннаш, у меня не совсем ясный больной в тяжелейшем состоянии – печёночно-почечная недостаточность. Я возьму у него все анализы, включая пробы на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и гепатиты. Потом я попрошу рентгенолога сделать УЗИ живота для исключения внутрибрюшных или внутрипечёночных абсцессов. Могли бы вы посмотреть больного через час, когда все анализы будут готовы?

Ввожу в мочевой пузырь больного катетер Фолея: выделяется не более 100 мл бурой мутной мочи – это плохо. Сестра быстро ставит больному капельницу, а появившаяся через 5 минут после моей заявки лаборант делает забор крови.

Через полчаса из дома приезжает рентгенолог доктор ван дер Мерве для выполнения УЗИ. Господи, как же всё это не похоже на работу в провинциальном госпитале! Там при всём моём напоре на всё перечисленное у меня ушло бы не менее 4 часов, а без напора – все 12.

Вспоминаю свой первый восторг, обрушенный мною на профессора-рентгенолога С.Я. Морморштейна при виде высококачественных рентгенограмм 556 грудной клетки, привезенных мне в МНИОИ им. Герцена из Индии нашим моряком:

– Соломон Яковлевич, смотрите какие чудесные снимки!

– Как за деньги… – прозвучал спокойный тон мудрого Соломона.

Это было 35 лет назад…

Иду с больным в рентгеновское отделение.

Это отделение – независимое от госпиталя частное предприятие; такими же независимыми частными предприятиями являются аптека и лаборатории – все они выставляют пациенту (его страховой компании) отдельные счета. У нас в городе есть две группы рентгенологов-партнёров, две группы бизнесменов-лаборантов, с десяток аптек – полное соблюдение честной конкуренции. Частный госпиталь пока один, но мне уже предложили покупать акции запланированного для строительства нового частного госпиталя.

Молодой доктор Ван дер Мерве тщательно водит по животу датчиком УЗ-аппарата и говорит мне, старому, назидательно:

– Доктор Рындин, УЗИ не может ставить диагноз «гепатит».

– Док, мне нужно не пропустить абсцесс в животе или печени, – стараясь быть максимально вежливым, говорю я.

У местных частных рентгенологов имеет место быть этакая барская спесь, которая ни на чём, окромя их больших по сравнению с хирургами-иностранцами заработков, не основана. Появившаяся у нас не так давно на должности заведующего рентгенологическим отделением провинциального госпиталя молодая индуска-мусульманка заявила своим ученикам:

– Мы должны вести хирургов!

После это я при всяком открытии живота произношу:

– Ну, посмотрим, куда нас сегодня завели рентгенологи.

В конце исследования Ян Ван дер Мерве заключает:

– Нет. Никаких скоплений жидкости в животе я не нахожу. Никаких специфических для острого хирургического заболевания органов брюшной полости признаков я тоже не вижу.

Звонят из лаборатории: «Доктор Рындин, у вашего больного мистера Масиди концентрация мочевины крови 90 ммоль/л (это в 20 раз выше нормы), а креатинина – 966 мкмоль/л (это в 10 раз выше нормы). Тесты на ВИЧ и гепатиты отрицательны. Лейкоцитоз 21 000».

Н-да-а-а… Много лейкоцитов – скорее всего перитонит там, но при таких показателях функций почек ни один анестезиолог не возьмёт больного для анестезии. И у меня нет большого желания прикончить больного на операционном столе. Что бы там ни было у него в животе, но на сегодня он не для операции – его нужно реанимировать. Через сутки, если выживет, оценим его состояние вновь. Может и КТ живота запросим… Я назначаю больному внутривенное введение жидкостей:

– Всё остальное назначит доктор Янаш – он чудесный реаниматолог.

У меня в гостях профессор Чеченской АМН Саидхасан Батаев, которого я везу в наш городской гейм-резерв посмотреть бегающих по парку носорогов, жирафов, зебр и других антилоп-гну.

В этом парке мы часто ходим с женой пешком. Чуть более года назад профессор с Украины заблудился тут с моей Татьяной и стал мне названивать:

– Вячеслав Дмитриевич, уже темнеет, и нас окружают дикие звери.

Мне пришлось позвать профессора Маховского – мы на двух машинах искали заблудших.

Через год прилетела красавица-жена украинца, и я говорю ему:

– Слушай Игорь, теперь моя очередь теряться с твоей женой в парке.

176. Мысли за рулём-2: опять M&M митинги

Звонит мобильник:

– Это доктор Янаш. Док, я вами согласен – больной нуждается в реанимации… Я его беру на гемодиализ.

– Вот, Хасан, так работает частная медицина – я обращаюсь за помощью по телефону, и по телефону сообщают о проведённых мерах. Такое даже в самом лучше сне мне не виделось.

За последующие 30 часов больному перелили в вену 10 л растворов, провели два сеанса гемодиализа – он стал выделять мочу, и в его крови вдвое снизилась концентрация мочевины и креатинина.

Звонит доктор Янаш:

– Док, по всем анализам больной больше тянет на что-то хирургическое в животе.

В отличие от рентгенолога ван дер Мерве, специалист-терапевт Янаш не впервые подталкивает хирургов – меня во всяком случае – на открытие живота.

Смотрю больного и рассыпаюсь в благодарностях перед Янашем:

– Спасибо, доктор. Сейчас, полагаю, ни один анестезиолог не откажет мне в помощи. После операции я переведу больного в реанимацию – вы продолжите вашу помощь по реанимации больного, не так ли?

Звоню доктору Ортега:

– Мария, есть очень фиговый больной, которого нужно открыть прямо сейчас-сейчас. Посмотри его, пожалуйста, и скажи мне своё мнение. Место в реанимации я для него уже получил.

Через полчаса Мария прорезается:

– Рындин, берём больного.

С Игнатом, мужем Марии, открываем живот: многодневный перитонит, множественные абсцессы между петлями кишечника. «Jesus!» – восклицает доктор Монсон, увидев огромные абсцессы под правым куполом диафрагмы и в малом тазу. Осторожно разматываем кишки и находим изначальную причину катастрофы – гнилой перфорированный аппендикс. Удаляю аппендикс, отмываю живот до чистой воды (уже слышу в ушах радостное «Ага-а-а, ба-ааа-алин!» доктора Фалькона из Русского Суржинета). Оставляю живот открытым, прикрыв кишки пластиковым мешком с экзотическим названием «Bagota bag».

Потом было четыре дня борьбы – искусственные лёгкие, искусственная почка, внутривенное введение питания… Потом резко упали тромбоциты (кровяные пластинки)… Потом упал гемоглобин – это задержало повторную операцию для закрытия живота.

Переливали эти кровяные пластинки, кровь… Потом взяли опять в операционную – гноя в животе уже не было, но было много кровяных сгустков. Опять мою до чистой воды – в ушах слышу насмешливый клёкот Фалькона. Зашиваю живот. И накладываю трахеостому чрескожным пункционным методом. Мария с этим методом не знакома: «Рындин, это так просто и быстро!»

У больного после многих дней сепсиса, диареи и большой кровопотери очень низкий альбумин плазмы – больной становится отёчным. Я знаю, что многие не любят внутривенного введения альбумина, но я им пользуюсь. Кровь, тромбоцитарная масса, альбумин, замороженная плазмы, парентеральное питание – и всё это в вены больного. Многовато…

Больной реагирует развитием ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome – острый респираторный дистресс-синдром) – отёком лёгких, если пользоваться простым языком. Ночью у него падает кислородная сатурация – насыщение крови кислородом – специально тренированные для работы в реанимации сёстры вызывают меня и доктора Ортегу.

Мария колдует с внутривенными растворами, мочегонными средствами и сердечными препаратами. Я делаю санационную бронхоскопию: бронхи забиты жидкостью и медузообразными слепками бронхиального дерева – может это и есть побочный фатальный эффект альбумина???

В ту ночь мы больного вытащили. Потом состояние его улучшилось: он уже хорошо держал артериальное давление без каких-либо сердечных препаратов, после дачи вазелинового масла у него отошёл стул, после положительной «питательной пробы» мы стали питать его через назогастральный зонд. У меня появилась надежда: «Может, вылезет этот парень?»

Но через неделю опять срыв – падает сатурация крови кислородом, растёт концентрация углекислоты в крови, падает давление… Сестра реанимации говорит: «Доктор Ортега сказала, чтобы я звала вас».

Мысленно возмущаюсь: «Ни фига себе, Мария! Это ж твоя работа, милый мой анестезиолог! Ты ж именно за это пишешь счета в медицинскую страховку. Я же ни черта не смыслю во всех этих дыхательных аппаратах – в институте не доучили, в онкологических центрах этим занимались анестезиологи-реаниматологи, в африканском буше у меня таких аппаратов не было».

Прихожу… Честно расписываюсь в своей несостоятельности перед сёстрами, и мы начинаем вместе пытаться что-то сделать. Настраиваем аппарат «искусственное лёгкое» на увеличение количества вдохов-выдохов – это должно снизить концентрацию углекислоты и повысить концентрацию кислорода в крови. Опять делаю бронхоскопию – просветы бронхов свободны, вся лёгочная вода – на периферии органа.

Для согласования своих скудных мыслей по поводу дозы сердечных препаратов бужу доктора Янаша – он тоже получает деньги за ведение больного в реанимации. Ни одно из моих усилий не привело к улучшению состояния больного. В семь утра его смотрели и Мария Ортега, и доктор Янаш – каких-либо кардинальных решений не последовало.

Среди прочего я записал в историю болезни: «Резервы больного исчерпаны».

Прошу сестру пригласить родственников. Мне приводят мать. Усаживаем старушку в кресло, и я начинаю читать ей отходную по её сыну: «Мать, твой сын поступил слишком поздно. К его лечению, кроме меня, были привлечены лучшие доктора города. Мы три недели лечили его в лучшем отделении госпиталя с наиболее тренированными сёстрами, с применением «искусственной почки», искусственного питания, переливания крови и её составных частей, лучших лекарств…

И хотя фонды медицинской страховки были исчерпаны, мы продолжали делать всё, что было в наших силах. Я верю, что ты, мать, и вся твоя семья день и ночь молились за сына. Твой сын ещё жив, но уже появились признаки того, что его жизненные резервы исчерпаны. Мы будем продолжать лечение, но я не хочу давать тебе ложной надежды. Наверное, так угодно Богу».

Через три часа больной умер.

177. Повезло этому Рындину

Кто-то из друзей моей дочери обронил на её описание нашей жизни в ЮАР типа: «повезло твоим старикам!»

Интересная «точка понимания»… Наверное, человек не читал ни про мои годы в медицинском училище в Потешном переулке, ни про мою работу санитаром в 1-й градской, ни про службу в армии, ни про работу фельдшером, ни про военно-медицинскую академию и 2-й мед, ни про две диссертации, ни про годы по 8– 10 дежурств в месяц в московских больницах, ни про Нигер, ни про Луанду и полные ужаса три месяца в центре воюющей Анголы, ни про учёбу медицине заново на английском языке в Свазиленде, ни про экзамены…

Вот сейчас очень к месту интересные стихи из книги экс-советского профессора ортопедической хирургии Владимира Голяховского «Русский врач в Америке».

Мужская седина Ты спрашиваешь, что причиной,Что я так рано поседел?Мужчина должен быть мужчиной.Ответственность – его удел. Пред ранней старостью в испугеСмешно мужчине унывать;Чтоб мир в подарок дать подруге,Мужчина должен мир создать. Кто этой чести удостоен,Тот и отмечен сединой;Мир на мужских костях построен,Омытых женскою слезой. Всю тяжесть жизни неделимоМужчина должен брать один,И седину своей любимойКупить ценой своих седин.

Не берусь судить о художественных достоинствах стихов – может, это просто зарифмованная проза… Но в целом я с Голяховским согласен.

178. Опять мысли за рулём: что необходимо для удержания хвоста пистолетом

Нюрка говорит, что за доставшуюся ей при ещё живых родителях квартиру в Москве сейчас можно получить аж 100 000 долларов… Ну, и за мой дом в Лимпоповии – достояние двух стариков и Дениса с Ксенией – можно получить где-то под 150 000 баксов. Но ведь ни Нюрку, ни кого-то из нас четверых нельзя назвать богатыми – это просто необходимый элемент нашего существования.

Наш дом – составная часть моего бизнеса, который сейчас называется «частная хирургическая практика». И я не могу ни уволить мою чёрную «рабыню» Кэтрин, ни прекратить белить забор и поливать сад, ни отказаться от кондиционера в кабинете, ни продать машину, ни отказаться от мобильников, Интернета… Господи, чего там ещё дорогостоящего? – это изуродует мой имидж частного хирурга, скажется на моём скромном доходе.

Любой частный бизнес – и медицина не является исключением – требует вложений капитала. Больше вложишь – больше получишь. И наоборот, естественно… С другой стороны, больше вкладываешь – меньше спишь: Ах, как бы всё это не убежало от меня!

Как выяснилось при доследовании, основной причиной отказа мне в продлении контракта госпиталя с пенсионером стал рабочий эпизод, в котором я направил в частный госпиталь попавших в дорожную аварию работников парламента ЮАР, включая одного члена парламента. Нашему одинокому малоповоротливому эфиопу-ортопеду в ту ночь было просто не справиться с восьмью операциями на костях. Дело дошло до премьера провинции, и тот всыпал нашему главному менеджеру: «Как так? Центральное правительство вкладывает в ваш госпиталь столько средств!» Короче, козлу отпущения всыпали…

И хотя мне страшновато оставаться без регулярных 5000 зелёных в месяц чистыми, но дело к этому шло… И если уж пробовать себя полностью в частной практике, то нужно именно сейчас – с каким-то запасом сил.

По поводу пенсионного фонда мои опасения не оправдались: мне после выдирания налогов выплатили 50 000 долларов. Это уже хорошо – голодная смерть в ближайшие 5 лет не грозит.

Теперь можно «бежать» (это идёт от английского «to run private practice») частную практику. «Бег» выпал на очень удачное время – все три местных частных хирурга с удовольствием ушли в рождественско-новогодние каникулы, оставив на меня свою практику. Обнадёживающий факт. Я, разумеется, понимаю, что эта лафа не на все времена – вернутся из отпуска господа, и всё пойдёт своим чередом. Но есть надежда, что у кого-то из больных в голове останется моё имя.

179. Ах, эти жёлтые глаза

Больного привезли под вечер из столицы земли народа венда Тохоянду, что в 180 км от моего дома. Семья из шести человек расположилась в моей приёмной.

– Кто будет со мной говорить? – обращаюсь к семье.

С кресла поднимается высокий представительный мужчина:

– Я – старший брат больного.

– Вы должны понимать, что я – хирург. Я лечу больных ножом. Для моих операций нужен госпиталь, который очень дорого стоит. У больного есть медицинская страховка?

– Доктор, у него нет страховки, но мы будем платить вам «кэш», наличными.

– Ну, хорошо… Чем я могу вам помочь? Что с вашим братом?

– Доктор в Тохояндо сказал, что у брата камень в жёлчном пузыре. Если это камень удалить, брат поправится.

Я не люблю такого сочетания – при отсутствии медицинской страховки больной твёрдо ориентирован на операцию.

Во-первых, обычно на такую «необходимость» операции указывает ДжиПи просто на основании ковыряния в собственном носу – других способов диагностики у него нет.

Во-вторых, даже если операция и действительно показана больному, то стоимость её в десять раз и более превышает финансовые возможности семьи.

Осматриваю больного: выраженная желтуха и старые расчёсы на коже, умеренная боль в правом подреберье, где сквозь толстый живот много не прощупаешь и не проперкутируешь.

На представленной плёнке УЗИ действительно виден большой камень в жёлчном пузыре – иногда и такой одинокий камень может вызвать желтуху.

Сегодня определение этой редкой патологии (Mirizzi's syndrome – синдром Мирицци[87]) можно найти в считанные секунды по Интернету, не поднимаясь с кресла, а при наличии «крутого» мобильника свою связь с мировой научной сокровищницей можно продемонстрировать больному у его постели.

О состоянии жёлчных протоков по плёнке судить трудно, а описанию ДжиПи хирург не может (и не должен) верить.

Никаких анализов крови нет.

– Леди и джентльмены, больного нужно дополнительно обследовать. Время позднее, я не могу ни просить рентгенолога повторить УЗИ печени и жёлчных протоков, ни сделать срочно анализы крови. Госпитализировать больного в частный госпиталь для возможной операции для вас будет очень дорого: с вас запросят не менее 20 000 рандов депозита.

Я предлагаю вам госпитализацию в провинциальный госпиталь на правах моего частного больного. Если действительно нужна будет операция, то стоимость услуг анестезиолога, моего ассистента и моих будет около 5000 рандов, с оплатой сегодняшней консультации и моих ежедневных визитов в госпиталь это составит 6000–7000 рандов. О стоимости услуг госпиталя я ничего вам сказать не могу – я сам не знаю.

– Хорошо, доктор, мы согласны… – заявляет брат пациента.

– Деньги не имеют значения – я жить хочу, – добавляет сам больной.

Еду с пациентом в провинциальный госпиталь, где я имею право лечить моих частных больных. Час уходит на писанину бумаг, забор крови – всё это в частном госпитале заняло бы у меня не более 15 минут.

На другой день обнаруживаю на постели больного его толстую старую историю болезни с чётким, обоснованным десятком анализов и индустриальных исследований, диагнозом: Гепатит В. Цирроз печени. Гепаторенальный синдром[88].

– Во, блин, влип бы я со своей операцией…

180. Ах, пупочная ущемлённая грыжа – подумаешь, невидаль

Эту симпатичную бабульку (хотя какая там «бабулька» в 56 лет?) мне прислал в прошлую пятницу вечером грамотный ДжиПи чистейших африканерских кровей с диагнозом «ущемлённая пупочная грыжа» и словами заверения:

– Доктор Рындин, ей нужна срочная операция.

«Бабулька» жаловалась на сильные боли в области пупка, где выпячивалась понятная даже студенту грыжа примерно 20×20 см размерами.

Грыжу пощупать погрубее пациентка не давала:

– Больно, доктор!

Жаловалась также на рвоту, которая появилась сегодня утром вместе с болями в области «грыжи»… Ну, ещё голова у неё болела (Ах, у кого в таком возрасте не болит голова!).

– Какими ещё болезнями страдаете?

– Диабет. Гипертония.

– Ну, с этим мы сейчас справимся. Вот я позвоню доктору Янашу, специалисту по диабету и гипертонии, он вас быстро подготовит к операции по поводу вашей грыжи. А оперировать её надо – в ней кишка, вероятно, ущемилась. Сейчас кишка живая, а завтра будет мёртвая. Мы не можем операцию откладывать на завтра. OK?

– I have no problem with it, – охотно соглашается «бабулька». – Если только это поможет мне, то я согласна на операцию.

– У тебя-то, бабулька, нет проблем. Проблемы есть у меня, – забубнил я сам себе под нос, рассматривая доставленные мне анализы крови, в которых чрезмерно высокий уровень глюкозы и все признаки диабетического кетоацидоза[89].

Больную мы положили в отделение интенсивной терапии, где на следующее утро я нашёл её с мягким безболезненным животом…

Господи, да сколько же можно наступать на эти чёртовы грабли?

За несколько секунд Гугл выдал мне информацию:

«…1 520 000 публикаций по теме «abdominal pain in diabetes»

181. Лечи больного, а не рентгенограмму

Молодой бур попал в автодорожную аварию. Меня к нему вызвал кубинец, совладелец машины скорой помощи. Парень был очень плох. Похоже, что у него разрыв печени. Вызывают рентгенолога для ультразвукой компьютерной томографии органов брюшной полости.

– У-у-у… – застонал Ван дер Мерве – Это парень не жилец – у него большой разрыв печени.

В государственном госпитале этому больному ни один анестезиолог не дал бы наркоз… В частном госпитале мы взяли больного на стол в пределах часа.

Крови более двух литров. Огромные разрывы печени. Но что радостно – печень уже не кровила!!! Знал бы я об этом до операции, ни за что нее стал бы открывать живот. Положил я на печень несколько специальных огромных салфеток, осушил живот и быстро-быстро ходу из него. Через три дня открыл живот у больного опять и салфетки убрал. Больной выписан. Понятно, что я не стал скрывать от больного (и сестёр, естественно) прогноз рентгенолога.

* * *

В день своего 70-летия я прикрыл свой блог «Письма Айболита», из которых была составлена эта книга. Просто подумал, что для публикации книги нужно же было когда-нибудь остановиться писать.

Но я продолжаю работать и писать.

Ну, а поскольку после 70-ти лет гормональный взгляд на жизнь меняется, то своей писанины я создал другой блог с названием «Записки Айболита» – http:// vdryndine1939.livejournal.com/, эпиграфом для которых я беру гарик Губермана:

Утучняется плоть.Испаряется пыл.Годы вышли на медленный ужин.И приятно подумать,Что всё-таки былИ кому-то бывал даже нужен…

Если настоящая книга найдёт покупателя, т. е. читателя, то можно будет сказать –

(продолжение следует)

Список сокращений

ACS – American College of Surgeons

AIDS – СПИД

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) – острый респираторный дистресс-синдром

ATLS (Advanced Trauma Life Support) – двухдневный курс, предназначенный для обучения врачей выполнению трахеостомии

AZT – азидотимидин

CBD (Common Bile Duct) – общий жёлчный проток

СРБ – C-реактивный белок

ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay) – иммуноферментный анализ (ИФА)

FBC (Full blood count) – общий анализ крови

FDA (Food and Drug Administration) – Федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств

FFP (Fresh Frozen Plasma) – свежезамороженная плазма (СЗП)

GCS (Glasgo Coma Scale) – оценка состояния функций головного мозга по шкале города Глазго

FNA – Fine Needle Aspiration

GP (General Practitioner) – врач общего профиля, Джи Пи

HIV – ВИЧ

ICU – Intensive Care Unit (отделение интенсивной терапии)

ID – удостоверение личности

IMHO – In My Humble Opinion (по моему скромному мнению)

MEDUNSA – Medical University of Southern Africa (Медицинский Университет Юга Африки)

MO – Medical Officer

MPLA – Muvimento Popular de Libertacao de Angola

MPS – Medical Protection Society MVA (moto-vehicle-accident) – дорожно-транспортное происшествие

PPP (Private Practice Partnership) – партнёрство с частным сектором

SIRS – Systemic Inflammatory Response Syndrome

TPN (Total Parenteral Nutrition) – тотальное парентеральное питание

U & E (Urea and Electrolytes) – анализ крови на содержание мочевины и электролитов

АД – артериальное давление

АК-47 – автомат Калашникова

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АМН – Академия медицинских наук

АНК – Африканский Национальный Конгресс

АСТ – аспартатаминотрансфераза

б/у – бывшее в употреблении

в/в – внутривенно

ВДВ – военно-десантные войска

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВЛХЭ – видеоассистированная лапароскопическая холецистэктомия

ВМОЛА – Военно-медицинская ордена Ленина академия (им. С.М. Кирова)

ВОНЦ – Всесоюзный онкологический научный центр

ВОХР – военизированная охрана

ВС – Вооружённые силы

ВСНО – Всероссийское студенческое научное общество

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

ДК ЗиЛ – Дворец культуры завода им. Лихачёва

ДК ЗиС – Дворец культуры завода им. Сталина

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖЖ – живой журнал (имеется в виду блог в интернете)

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

ЛД – лактатдегидрогеназа

МГМИ – Московский государственный медицинский институт

МЗ – Министерство здравоохранения

МИМО – Московский институт международных отношений

мм рт. ст. – миллиметр ртутного столба

МНИОИ – Московский научно-исследовательский онкологический институт

НЖКА – аппарат для формирования (наложения) желудочно-кишечных анастомозов

НИИ – научно-исследовательский институт

НПЖА – несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза

ПДР – панкреатодуоденальная резекция

ПЖА – пищеводно-желудочный анастомоз

РПЦ – Русская Православная Церковь

CV–Curriculum vitae

СИЗО – следственный изолятор

СМИ – средства массовой информации

СНО – студенческое научное общество

СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита

УЗИ – ультразвуковое исследование

УКЛ – ушиватель корня лёгкого

х/б – хлопчатобумажный

ЦКБ – центральная клиническая больница

ЦРБ – центральная районная больница

ЧЛХ – челюстно-лицевая хирургия