This translation of Into the Abyss: A neuropsychiatrist’s notes on Troubled Minds is by arrangement with Oneworld Publications.

Стоит развернуть любую газету в любой день недели, и там обязательно отыщется статья о душевном здоровье – точнее, как правило, нездоровье. Мы читаем, что эта пагуба встречается все чаще и чаще, не щадит ни молодых, ни старых, ни женщин, ни мужчин. Особенности поведения, на которые мы раньше не обращали внимания, теперь требуют диагноза, и мы, и наши родные и близкие принимаем лекарства или ходим на психотерапию. А профессионалы либо критикуют гипердиагностику и клеймят медикализацию повседневной жизни, либо считают корнем зла современное общество. По их словам, во всем виноваты социальные сети, сексуальное насилие, бедность, богатство, патриархат, феминизм, религия, атеизм – этот перечень можно продолжать бесконечно.

Поскольку моя работа – понимать подобные явления, мне представляется, что во всей этой какофонии прослеживаются некоторые закономерности. Многие доводы из списка вполне убедительны, однако все они освещают происходящее с точки зрения политики или социологии. А когда люди делятся своими невзгодами с самыми близкими, они, напротив, от природы склонны винить во всем исключительно личный опыт, семейные сложности и взаимоотношения. По моему опыту, о физических болезнях, биохимических процессах, генетике и физиологии мозга задумываются несколько реже.

Современная психиатрия сплетает все это воедино – и биологию, и психологию, и социологию – и строит “биопсихосоциальную” модель душевного расстройства¹. Эта модель – наша гордость. Она показывает, сколь широки наши профессиональные познания и сколь чужды нам всякого рода догмы. Только вот применять эту модель на практике отчего-то не удается. Каждый раз, когда мы знакомимся с новым пациентом, приходится решать, какая сфера из трех играет самую важную роль – а может быть, какая-то четвертая; иначе нам остается лишь теория, которая объясняет все и ничего.

Чтобы отделить влияние наследственности от воздействия среды, следует, в частности, изучать близнецов, у которых одинаковая ДНК. На другом конце спектра мы имеем возможность анализировать последствия войн, экономического спада, легализации фармацевтических препаратов и внедрения новых методов лечения у целых групп. Кроме того, есть и более “стереотипная” научная работа, которая ведется в лабораториях: опыты на животных, исследования при помощи сканирования мозга и других передовых технологий. Но подобные изыскания, даже высочайшего качества, как правило, дают результаты, применимые лишь на уровне среднего по группе. А когда передо мной отдельная личность, пациент со своей неповторимой констелляцией обстоятельств, даже мощнейшие на сегодняшний день научные методы едва ли позволят ответить на главные вопросы: почему этот человек так себя чувствует? Что заставляет эту семью так поступать? Почему все это происходит именно с этой женщиной? В крайних случаях подобный пробел в понимании воспринимается как бездна. Недаром Карл Ясперс, философ-психиатр XX века, назвал его пропастью².

Поэтому книга “Глядя в бездну” – не руководство для альпинистов, хотя это как раз отличная метафора для моей работы. Здесь описано то, что можно разглядеть, но до чего невозможно добраться. Здесь описаны опасности и тьма внизу. Пропасть Ясперса – непроходимая полоса, отделяющая “нас” от сознания “безумца”, “сумасшедшего”. Мне представляется, что слово “пропасть” – предостережение и декларация бессилия. Да, это метафизическая бездна, но еще это трудная интересная задача.

Первым моим героем в психиатрии был Р.Д. Лэйнг, радикальный мыслитель шестидесятых-семидесятых, живший в Глазго. Первоначально Лэйнг был горячим поклонником Ясперса, но в дальнейшем пришел к убеждению, что сумеет найти подход даже к пациентам с самыми тяжелыми расстройствами, у которых контакт с реальностью особенно неустойчив³. С точки зрения Лэйнга, мы могли бы преодолеть эту пропасть, если бы не объективность, та самая позиция, которая определяет научный метод. Я привык воображать себя радикалом и, вероятно, пошел бы по стопам Лэйнга, но на самом деле оказался не таким. Должно быть, я слишком нежно отношусь к твердой опоре, которую дают эмпиризм и строгие логические выводы. Ведь именно на этом строилось мое обучение в одном из самых известных психиатрических заведений Великобритании – что, впрочем, ничуть не мешает мне по крайней мере пытаться выяснить, что происходит в сознании другого человека.

Ясперс провел важное разграничение между “психологическим пониманием” и “причинным объяснением” человеческого поведения. Психологическое понимание – это симпатия и эмпатия, рассказывание историй, работа в обратном направлении от настоящего к формирующему опыту, словно они лежат на одной непрерывной дуге. Однако этот крайне полезный и иногда красивый способ рассмотрения нашей жизни тоже может оказаться иллюзорным: наша жизнь постоянно подвергается причинно-следственным воздействиям генетики, болезней и даже случайностей. Иначе говоря, с нами происходит много всего, даже такого, во что мы не верим.

Современная психиатрия поступает совершенно оправданно, когда обращается к нейрофизиологии за ответами на некоторые вопросы, имеющие отношение к природе человека, и именно такова была моя ориентация как нейропсихиатра. Однако к некоторым направлениям нейрофизиологии, в числе которых, например, современная психофармакология, остается много вопросов. Нейромедиаторы, биохимические передатчики мозга, часто называют современным аналогом древних гуморов. Подобно тому как древние греки считали, что кровь и желчь определяют сангвинический и меланхолический темперамент, мы говорим о дофамине и серотонине; нас учат, что первый снабжает нас мотивацией, а второй отвечает за настроение. А есть еще и “приливы” адреналина, и “подъем” от серотонина – и многое другое.

Если говорить о дофамине, то его недостаток приводит к болезни Паркинсона, а избыток – к шизофрении. Но тогда как же быть со случаем из главы 1, когда у пациентки наблюдается и то и другое одновременно? Понять суть ее недуга невозможно, не разобравшись в роли дофамина. При этом нестойкое мировосприятие пациентки, сформированное и искаженное химическим дисбалансом, скорее расширяет, нежели сужает наши представления о ее личности.

У каждого из нас в организме есть ком жирного вещества, уютно устроившийся в бронированной оболочке, подпираемой шеей, и это неизбежная биологическая реальность. Мозг, плотный и при этом нежный, крайне хрупок, и череп обеспечивает ему лишь условную защиту. Скажем, если на вас наедет машина, череп не выдержит. Если вы выживете после тяжелой мозговой травмы, можно надеяться, как было у больного из главы 2, что вы встанете на путь исцеления – как и ваш мозг. Разделять подобным образом организм и “Я” – пожалуй, безнадежно дуалистический подход. Мы не задумываемся, откуда берутся наше восприятие и интуитивные догадки, – мы не осознаем ежесекундно, что за всем этим стоит мозг, что это он занимается мышлением. Философы столетиями изучали иллюзию единства, однако зачастую мы начинаем замечать эту связь лишь при повреждении мозга, когда видим, как “био” и “психо” тянут в разные стороны. Предположения и ожидания больного не всегда полностью совпадают с социальным и материальным миром, а его расстроенный мозг мучительно пытается осмыслить эту разницу. Иногда лишь пристальный взгляд на анатомию мозга позволяет нам разобраться в индивидуальной реакции на травму у конкретного больного. Так что, может быть, не такая уж это и бездна.

Общая цель этого сборника – сузить брешь недопонимания между человеком с психическим расстройством и человеком без него. Все рассказы объединяет одна мощная, пусть и неявная тема: противоречие между точкой зрения отдельного человека и социума. Например, присутствие сейсмических социальных сил, скажем, расизма и расового самоопределения, может очень громко заявлять о себе и в больнице, и в кабинете психиатра, и за их стенами, как мы узнаем из главы 4. Столкнувшись с предрассудками, человек зачастую переживает экстремальные перепады настроения, пока не обретает некоторую гравитационную точку равновесия, более естественный ритм и знакомые утешительные интонации в терапевтических отношениях. Но разве эти отношения не повторяют ту же самую асимметрию власти? Другая мощная социальная сила – особые требования к женскому телу и этика потребления, что в клинической практике проявляется как “расстройства пищевого поведения”. В главе 5 мы рассмотрим, как эти ожидания, подкрепленные биологическими императивами голода и размножения, наряду с образом тела в сознании определяют весь жизненный цикл человека. Но если общество способно уговорить нас участвовать в этом, есть шанс, что сами мы можем уговорить себя от этого отказаться.

Противоречие между отдельным человеком и обществом в целом проявляется особенно ярко, когда сталкиваешься с самоубийством. Ведь именно изучение связи статистики самоубийств с культурой и демографией знаменовало рождение социологии как научной дисциплины в конце XIX века. Если мы вернемся к нашим газетам, то, скорее всего, обнаружим там распространенное заблуждение, будто бы самоубийство, которое мужчины совершают в два раза чаще женщин, вызвано “кризисом маскулинности” и культурным запретом для мужчин говорить о своих чувствах. Более крупные социальные факторы, например безработица, алкоголизм и наркомания, как правило, игнорируются, как и главный, в сущности, фактор риска – психиатрическое расстройство. Самоубийство – обычное дело в сокровищнице нашей литературы. Случаями суицида пестрят трагедии Шекспира – вспомним “Гамлета”, “Макбета”, “Ромео и Джульетту”, “Антония и Клеопатру”. Однако лучшая профилактика самоубийств – отнюдь не вопрос интроспекции, а работа на уровне популяции: переход с каменноугольного газа на природный, установка ограждений на станциях метро и даже ограничение продажи парацетамола в аптеках. Самоубийство возвращает нас с небес на землю, заставляет отвлечься от широкой исторической перспективы и обратить внимание на мелочи одинокой борьбы, которую ведет каждый из нас в отдельности. На самом деле нам никогда не узнать, почему человек лишает себя жизни. Пожалуй, именно поэтому нам приходится рассказывать все новые и новые истории о самоубийствах – как в главе 3.

Когда психологическое понимание и причинное объяснение сталкиваются, неизбежно напряжение, но если они оказываются нос к носу в одной комнате – не миновать настоящей схватки. Было бы проще простого заявить, что, если это происходит в консультационном кабинете, незадачливому психиатру остается лишь позиция стороннего наблюдателя. Но это позволило бы нам слишком легко умыть руки и вместе с тем приуменьшило бы нашу роль. Кто-то заходит еще дальше и заявляет, что отчасти во всем виновата сама психиатрия – рука государства, буквальное воплощение “полиции мыслей”. Слишком громкое обвинение, однако у него есть некоторые косвенные основания: из всех медиков только мы наделены полномочиями задерживать и принуждать. Мы вправе заставлять лечиться тех, кто от этого отказывается (главы 1, 4 и 6), вправе разлучать людей с близкими. В сущности, психиатр стоит на страже норм и ценностей общества, но не должен ограничиваться пассивным их носительством и тем более торговать ими. От нас не требуется быть безликими и анонимными, будто психоаналитик с карикатуры. Точно так же мы не в силах спрятать собственный пол, расу, социальный класс и полномочия, которыми мы наделены. А если мы сами станем прятаться за этими атрибутами, то перестанем различать границу между нами как личностями и уж точно не сумеем навести мосты через пресловутый разлом. Писать о противоречиях и борьбе – своего рода негативизм, и не все истории болезни хорошо кончаются, однако эти слова пробуждают силы, способные преображать.

В последней главе (главе 7) собраны воедино все темы, прозвучавшие в книге, и это отражено в историях двух человек, с которыми я познакомился примерно в одно и то же время. Как выяснилось, эти истории – совсем разные – содержат в сжатом виде рассказ о пути, который прошла наука о душевных расстройствах за последние сто лет (а на самом деле со времен античности). Древние греки, помимо теории гуморов, придерживались удивительных представлений о роли различных органов, в частности были убеждены, будто матка способна вызывать у женщин расстройство под названием “истерия”. Именно это заболевание соблазнило Зигмунда Фрейда оставить стабильную респектабельную карьеру невролога и пуститься в странствие по куда более зыбкому, а временами еще и сексуально заряженному царству душевных расстройств. Прошло сто лет, а мы сталкиваемся с теми же дилеммами и той же неопределенностью.

Последние главы посвящены взаимодействию мозга и разума и их, скажем так, борьбе за контроль. Она может приводить к камерным семейным драмам, которые разыгрываются на сцене биомедицины, а может быть ими спровоцирована. Что подводит нас к вопросу о самом мощном и спорном методе лечения, символе психиатрии, наглядно иллюстрирующем разрыв между физическим и метафизическим, – об электросудорожной терапии (глава 6) и ее более мягкой современной родственнице, транскраниальной магнитной стимуляции (глава 7).

Приведенные здесь клинические зарисовки рассказывают о мощном разрушительном воздействии личных и общественных убеждений – но и о том, как они помогают нам меняться к лучшему, можно даже сказать, исцеляют. Я понимаю, что эти истории однобоки, ведь и мои воспоминания, и манера изложения неизбежно предвзяты, к тому же я находился под влиянием других факторов, не позволявших мне увидеть картину в целом ни тогда, ни, бесспорно, сейчас. Но каждый описанный случай – это встреча, буквально заставившая меня учиться на собственных ошибках и позволившая немного лучше понять самого себя (если не других). Прежде всего некоторые читатели ужаснутся степени моего невежества. С этим я готов согласиться. Конечно, мириться с подобными обвинениями неприятно, но необходимо. На моей стороне – или, по крайней мере, у меня в тылу – постоянно пополняющийся запас знаний о душевном здоровье и болезни. Они содержатся и в учебниках, и в научных журналах, которые опираются и на биологические, и на общественные науки, – и запас этот так велик, что его уже не вместит ни одна физическая библиотека.

Моя цель – найти применение некоторым накопленным данным (по-моему, они лучше любой мудрости), не обременяя читателя избыточными цитатами. Многие книги укоризненно грозят мне пальцем за то, что я их так и не прочитал, зато кое-какие всегда со мной, и это утешительно – ведь если нужно, они окажутся под рукой. Я упоминаю об этом, поскольку мне хотелось бы еще и немножко избавить психиатрию от мистического флера. В ней много загадочного, но мистического – ничего. Впрочем, как не поразиться, если вся психиатрия сводится к тому, что в комнате сидят двое и разговаривают.

Я впервые увидел Дженнифер в палате скорой помощи, где она неподвижно лежала на койке. В буквальном смысле неподвижно. Она лежала на спине, чуть приподняв голову, так что затылок касался подушки, но не опирался на нее. У Дженнифер был целый ряд сложных и даже противоречивых жалоб, а принимать лекарства она перестала. Она стремительно теряла вес, началось обезвоживание. Пришлось экстренно доставить ее в больницу.

Дженнифер было лет тридцать пять. Происходила она из совершенно заурядной семьи среднего класса. Когда она была еще ребенком, родители расстались, и она жила с матерью до подросткового возраста. Потом у матери появились признаки душевного расстройства – болезненная мнительность и религиозный бред, – однако к психиатру она не обращалась. С тех пор Дженнифер проводила больше времени с отцом. Она хорошо училась и получила стипендию в школе искусств. Занялась фотографией, экспериментировала со съемкой движущихся предметов с большой выдержкой (мчащихся поездов, бегущих детей, парящих птиц). Изображения у нее всегда получались размытые, вызывавшие смутную тревогу. Примерно в середине обучения, когда Дженнифер было около двадцати одного года, у нее возникли бредовые идеи – в точности как у матери: она была убеждена, что кто-то ворует ее идеи и вещи, начала слышать голос известного киноактера, жившего по соседству. Этот голос говорил ей всяческие гнусности и требовал, чтобы она бросила живопись, иначе ей придется плохо. Дженнифер была вынуждена подчиняться этим приказам. Голос утверждал, что читает ее мысли. Был и женский голос, который Дженнифер не узнавала, и эти голоса переговаривались, комментируя все, что она делала: “Только посмотрите – она встает с постели. Кем это она себя возомнила?” Голоса поразительным образом влияли и на физический мир – вторгались в тело Дженнифер и воздействовали на ее половые органы. Подобные странные переживания – диагностические симптомы шизофрении, этого символа душевных болезней.

Дженнифер обратилась тогда к психиатру, однако, несмотря на все попытки лечиться медикаментозно и общую поддержку, так и не сумела завершить обучение в школе искусств. Лишившись главной цели в жизни, Дженнифер все больше отдалялась от людей и жила одна в съемной комнате на государственное пособие. В местную психиатрическую службу она обращалась только в крайнем случае, никому там не доверяла, правда, антипсихотические лекарства все же принимала. Они “приглушали” голоса, но не заставляли их умолкнуть.

В сущности, Дженнифер не доверяла вообще никому. Она была убеждена, что к ней в квартиру кто-то проникает, роется в ее вещах, переставляет мебель и крадет ее скудные ценности. Поэтому она начала везде носить с собой рюкзак, набитый всем ее имуществом, в том числе письмами, документами, музыкальными дисками и рисунками, чтобы они точно не пропали. На груди у нее всегда висела тяжелая камера, дорогая, но обшарпанная. Дженнифер вела себя как фотожурналист без темы – лихорадочно снимала всех новых знакомых и новые места. Объяснялось это тем, что она хотела вести хронику своей жизни: это позволило бы ей при необходимости проверять, что с ней произошло, кто там был, где находились те или иные предметы и так далее – фотографии были ей нужны как свидетельства. Свидетельства чего? Защиты? Обвинения? Это оставалось неясным.

Со временем все наладилось. Дженнифер следила за собой, ходила в магазины за самым необходимым, время от времени фотографировала и рисовала пастелью автопортреты. Она тщательно избегала контактов с людьми, но после множества визитов патронажная медсестра из государственной психиатрической клиники более или менее наладила с ней отношения. В следующие несколько лет врачи перепробовали разные схемы медикаментозного лечения, чтобы контролировать симптомы Дженнифер, но их ждал неприятный сюрприз: у нее стали проявляться весьма специфические побочные эффекты. Дженнифер жаловалась на скованность движений, на сильное слюнотечение. Появился тремор, особенно в правой руке, что мешало рисовать. Складывалось впечатление, что антипсихотические лекарства, блокировав важнейшие рецепторы дофамина в мозге, вызвали у Дженнифер симптомы болезни Паркинсона.

Антипсихотические средства были открыты в начале пятидесятых и рекламировались как первые лекарства, способные успокоить, не вызывая сонливости. Одним из главных предметов исследований был нейромедиатор дофамин, который привлек внимание Арвида Карлссона, шведского фармаколога, работавшего в Институтах здравоохранения США. Карлссон показал, что химическое подавление дофамина у подопытных животных приводит к обездвиживанию, и предположил, что болезнь Паркинсона, характерным признаком которой служит такое же замедление движений, вероятно, вызывается недостатком дофамина¹.

Уже было хорошо известно, что при болезни Паркинсона наблюдается дегенерация небольшого скопления клеток в среднем мозге – так называемого substantia nigra, “черного вещества”, где велика концентрация химического соединения нейромеланина, предшественника дофамина. Эти клетки связаны с базальными ганглиями, которые играют важнейшую роль в контроле над движениями и содержат много дофамина. Базальные ганглии – это небольшие скопления нейронов (нервные узлы) с двух сторон глубоко в основании мозга (в его базальных отделах). В шестидесятые годы экспериментальные и клинические исследования позволили врачам восполнить недостаток дофамина у пациентов при болезни Паркинсона, и лечение дало потрясающие результаты. С тех пор это общепринятый метод лечения болезни, прежде не подлежавшей терапии, и в 2000 году Карлссон за свою работу вошел в число лауреатов Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Примерно в тот же период врачи начали использовать как “транквилизатор” для больных шизофренией препарат хлорпромазин. Впервые был найден метод лечения, заметно снижавший психотические симптомы, однако врачи заметили, что лекарство дает побочные эффекты, напоминающие болезнь Паркинсона. Так мы начали рассматривать эти болезни как зеркальное отражение друг друга: шизофрения вызывается избытком дофамина в главных участках мозга, а болезнь Паркинсона – его недостатком. Эта теория, оригинальная версия дофаминовой гипотезы шизофрении, и сегодня проясняет многие обстоятельства, связанные с шизофренией. В частности, было показано, что большинство лекарств, дающих побочные эффекты, похожие на шизофрению, повышают передачу дофамина – и, напротив, большинство лекарств с антипсихотическим эффектом действуют наоборот, то есть блокируют или снижают выработку дофамина в мозге.

Нейромедиаторы можно сравнить с эстафетной палочкой. Нервы передают информацию в виде электрических импульсов. Они как бегун, начинающий эстафету. Пробежав свой участок дистанции, он должен вложить палочку в руку следующего бегуна. Разрыв между бегунами можно уподобить синапсу, крошечному зазору между двумя нервами. Как только новый нерв надежно перехватил палочку, послание может передаваться дальше. Как и в эстафете, в этот момент поток может быть и усилен, и прерван. При болезни Паркинсона не хватает бегунов, которые несли бы дофаминовую палочку, и до финиша доходит мало палочек. Терапия, восполняющая дофамин, словно бы доставляет к месту передачи дополнительные палочки, тем самым повышая вероятность, что хоть какие-то из них подберут и понесут дальше. Другие варианты восполнения дофамина предотвращают распад дофамина на рецепторах – то есть “сохраняют жизнь” лишним палочкам, даже если их уронят, и разрешают бегунам их подбирать.

При шизофрении у каждого бегуна слишком много палочек, отчего процесс передачи становится хаотичным. Многие “послания” передаются дальше, даже если не входят в официальную программу эстафеты, и человеку мерещится то, чего на самом деле нет. Антипсихотические препараты, как считается, блокируют рецепторы, либо передавая следующему бегуну поддельные палочки (которые не засчитываются), либо, согласно другой версии теории, ослабляя связь дофамина с рецептором – то есть смазывая жиром руки следующего бегуна, чтобы он выронил палочку.

Если все сводится к избытку или недостатку дофамина, нам следует ожидать, что лекарства от болезни Паркинсона чреваты опасностью вызвать симптомы, подобные шизофреническим, а антипсихотические лекарства – паркинсонизм, то есть симптомы болезни Паркинсона. Однако с течением лет теория начала трещать под натиском эмпирических данных, которые плохо ей соответствуют. Более того, оказалось очень трудно доказать, что у всех больных шизофренией избыток дофамина, – и к тому же не все они хорошо реагируют на лекарства, блокирующие дофамин².

Одной из первых трудностей, с которыми столкнулась эта теория, стали редкие случаи, когда у больного есть одновременно и болезнь Паркинсона, и шизофрения. Ведь не может быть, чтобы у тебя одновременно было и много, и мало дофамина! В 1976 году Тим Кроу, выдающийся психиатр-исследователь, опубликовал описание четырех таких случаев; во всех болезнь Паркинсона возникала у больных за много лет до развития психоза³. Никто из больных на момент начала психоза не получал лечения, которое восполняло бы недостаток дофамина или усиливало его выработку, поэтому с точки зрения общепринятой теории происходило невозможное. Вероятно, шизофрения и болезнь Паркинсона – все-таки не две крайности одного четкого спектра, а нечто куда более сложное.

На антипсихотическое лечение Дженнифер отреагировала относительно хорошо, однако возникший у нее паркинсонизм был неожиданно тяжелым: руки постоянно тряслись, и это не поддавалось сознательному контролю. Лечащих врачей это беспокоило, и они начали медленно и осторожно снижать дозировку лекарств. Дженнифер никогда не любила глотать таблетки, а теперь еще и отвратительно себя чувствовала, поэтому только радовалась такому решению. Врачи решили, что имеют дело просто с побочными эффектами и смогут нащупать золотую середину – минимальную эффективную дозу лекарств, чтобы контролировать симптомы бреда и галлюцинаций, но не замедлять движения пациентки сколько-нибудь заметно. Последовавшие два года выдались довольно сложными. Снижение дозировки лекарств – пожалуй, предсказуемо – вернуло Дженнифер к убеждению, что за ней ведется слежка, и в результате она заперлась дома и не подпускала к себе даже патронажную медсестру, которая приходила проведать ее. Мало того, снижение дозы привело лишь к минимальному улучшению в движениях. Врачам становилось все труднее поддерживать с Дженнифер хоть какой-то контакт. Когда она лишилась лекарственной поддержки, ее душевное состояние, как и физическое, начало постепенно ухудшаться. Двигалась она как улитка и ходила сгорбившись, словно ей было вдвое больше лет.

Ее лечащий психиатр, обнаружив, что они застряли в этом бедственном положении на несколько месяцев, обратился ко мне за консультацией. Мы решили, что случай Дженнифер необычный и ей, вероятно, будет полезно пройти неврологическое обследование. После долгих уговоров она согласилась. Невролог осмотрел Дженнифер и госпитализировал ее в клиническую больницу, чтобы провести исследования. В конце концов, после долгих колебаний, консультант был вынужден по меньшей мере допустить возможность, что у Дженнифер и в самом деле не только шизофрения, но и болезнь Паркинсона; ведь к тому времени она уже более года не принимала никаких лекарств. Если бы ее состояние было вызвано медикаментами, оно уже успело бы значительно улучшиться.

В число исследований входило и сканирование активных переносчиков дофамина. Для этого больному в вену вводят крошечное количество радиоактивного вещества-метки – оно позволяет увидеть особые белки-переносчики, которые подхватывают сбившиеся с пути молекулы дофамина, пока мы проводим сканирование. В здоровом мозге должна проявиться “горячая точка”, свидетельствующая о концентрации белка-переносчика в базальных ганглиях. Если симптомы болезни Паркинсона вызваны только приемом лекарств, картина будет нормальной, а при настоящей болезни Паркинсона “горячая точка” окажется слабее и “прохладнее”. В начале болезни падает выработка переносчиков: раз количество дофамина так резко снизилось, их столько уже не нужно. На снимке Дженнифер было видно, что “горячая точка” значительно “холоднее” нормы. Более того, изображение было асимметричным: болезнь сильнее затронула левую сторону мозга (которая контролирует правую сторону тела), что соответствовало самым тяжелым симптомам Дженнифер. Такая асимметрия типична при болезни Паркинсона, особенно в начале, поскольку дегенерация черного вещества начинается с одной стороны, и это свидетельствовало против токсического действия лекарств или других веществ, поскольку тогда следовало бы ожидать равномерного поражения всех областей.

Невролог пришел к выводу, что у Дженнифер форма болезни Паркинсона, не вызванная, а, вероятно, спровоцированная приемом лекарств: то есть болезнь Паркинсона, возможно, проявилась бы у Дженнифер когда-нибудь потом, но воздействие антипсихотических препаратов, блокирующих дофамин, значительно приблизило этот момент. (Это лишь гипотеза, и пока что нет надежных данных, которые позволяли бы сказать, что так действительно могло произойти.) Обычно болезнь Паркинсона начинается лет в шестьдесят-семьдесят, но в отдельных случаях поражает даже молодых. Иногда при подобном раннем дебюте оказывается, что болезнь уже встречалась в семье, и зачастую выявляют генетическую предрасположенность. У Дженнифер не нашлось ни того ни другого.

Неудивительно, что Дженнифер впала сначала в уныние, затем в депрессию, а затем у нее появились суицидальные настроения. Голоса она теперь слышала практически непрерывно – они обращались к ней с пространными речами, отдавали приказы, в том числе побуждали покончить с собой. Мы с неврологом предложили Дженнифер лекарства, смягчавшие некоторые симптомы болезни Паркинсона, но не задействовавшие дофаминовую систему. Такие лекарства называют анти-холинергическими средствами, и в основном они эффективны в начале болезни. Они помогли справиться с тремором и слюнотечением, однако нельзя было пренебрегать и психотическими симптомами. Галлюцинации настолько измучили Дженнифер, что она согласилась на новые антипсихотические препараты. На сей раз мы применили препарат клозапин, который часто помогает при “шизофрении, устойчивой к лечению” и входит в число немногих лекарств, не вызывающих паркинсонизма и не усугубляющих болезнь Паркинсона⁴. Благодаря клозапину, антихолинергическим средствам и регулярному патронажу местной психиатрической службы, которая время от времени уговаривала Дженнифер посещать дневной стационар, у нее начался период относительной стабильности.

Прошло несколько лет, и физические симптомы у Дженнифер, особенно замедленность движений, стали усугубляться, как и следовало ожидать при болезни Паркинсона. Лечащий невролог добавил леводопу в очень низких дозах – это стандартный препарат от болезни Паркинсона, химическое соединение, которое в мозге превращается в дофамин. Невролог опасался, что это обострит галлюцинации и другие симптомы. Он оказался прав.

Дженнифер считала себя подопытным кроликом, и не безосновательно. Мы то чуть-чуть повышали дозу клозапина, то снижали дозу леводопы, колдовали над лекарствами, но на самом деле не были уверены, что облегчаем ее состояние. Дженнифер начала избегать нас. Иногда она появлялась в дневном стационаре с рюкзаком и камерой, неопрятная и изможденная, и исчезала, не дав нам времени даже составить план помощи. Патронажная сестра навещала ее дома, но зачастую Дженнифер даже не открывала ей, а если открывала, ее приходилось долго уговаривать встать с постели. Движения у нее стали мучительно-замедленными, как будто она плавала в патоке. Она отвечала на вопросы, но голос у нее постепенно слабел и в конце концов превратился в шепот. Недели через две такой жизни она практически перестала есть, что неудивительно: у нее уходила целая вечность, чтобы дотянуться до куска хлеба и поднести его к губам. Непрожеванная пища скапливалась во рту.

Потом патронажная сестра не дождалась ответа из-за двери. У порога лежала стопка газет. Нас беспокоило, что Дженнифер не получает никаких лекарств от болезни Паркинсона, отчего она рисковала утратить способность ухаживать за собой, не говоря уже о разных мыслях, которые могли взбрести ей в голову. Где она? Может быть, плохо спит по ночам и днем отсыпается?

Попытки связаться с родственниками ничего не дали. В психиатрической службе начали волноваться. Вдруг Дженнифер дома, но не может подойти к двери? Было решено, что мы должны прибегнуть к последнему средству и взломать дверь, это допускает одна статья закона об охране психического здоровья, ведь было вполне вероятно, что здоровье Дженнифер ухудшилось настолько, что ее жизнь в опасности.

Работники психиатрической службы обнаружили Дженнифер на полу, в испачканной одежде; она была в сознании, не спала, но не могла говорить. Ее руки и ноги были согнуты и застыли в этом положении. Пульс был нитевидный, во рту пересохло. Вызвали скорую помощь, и Дженнифер тут же доставили в больницу. В больнице ее осмотрели, выкупали и переодели в чистое. Ей поставили капельницу и дали антибиотики от легочной инфекции. Врачи вызвали для консультации неврологов и нейропсихиатров. Рабочий диагноз в медкарте был сформулирован на медицинском жаргоне – с вопросительным знаком в начале: “?Кататония”.

“Кататония” – широкий термин, охватывающий целый спектр странных особенностей моторного поведения, для которых в целом характерно отсутствие движений (или речи) и сохранение ненормальной позы. В старых учебниках рассказывается, как врачи пытались шевелить конечности таких больных, и ощущение было как от манекена (восковая гибкость): руки и ноги оставались в любом положении, которое им придавали. Больной зачастую смотрит прямо перед собой отрешенным взглядом и редко моргает. Иногда словом “кататония” называют краткие периоды подобного оцепенения, но я предпочитаю гораздо более узкий смысл: кататонией следует называть преобладающую особенность поведения и внешнего вида пациента в течение нескольких минут, часов или даже дней. Описаны и другие формы кататонии – когда пациент в целом молчит, но повторяет то, что ему говорят (эхолалия), или то же самое, но в движениях – когда он неподвижен, но подражает действиям, совершаемым перед ним (эхопраксия). Кататония – не самостоятельный диагноз, ее наблюдают и при шизофрении, а также при тяжелых аффективных расстройствах, когда настроение у больного предельно снижено (как при ступоре) или, наоборот, предельно повышено (как при мании). Кроме того, она проявляется как реакция на сильнейший стресс или межличностный конфликт.

Когда кататония проходит, человек иногда рассказывает о своих ощущениях. Один больной говорил мне, что думал, будто у него в теле ядерная бомба и стоит ему шевельнуть хотя бы мускулом, как весь мир будет уничтожен. Другая пациентка ощутила единство с Богом и пребывала в экстазе. Но у многих больных после кататонии не остается почти никаких воспоминаний. Более того, весьма вероятно, что многие такие случаи на самом деле не “психиатрические”, а объясняются аномальным состоянием мозга, которое, безусловно, отличается от комы или частичной комы (они дают отклонения на стандартной энцефалограмме, поэтому их легко исключить) и возникает вследствие тонких изменений в химии мозга или, вероятно, даже редкой формы энцефалита⁵. Одна нейрохимическая причина кататонии носит довольно зловещее название “злокачественный нейролептический синдром”. Это следствие непредсказуемых идиосинкразических реакций на нейролептические препараты (так изначально назывались антипсихотические лекарства). Старые антипсихотические препараты провоцировали этот синдром у 3 из 100 пациентов, что очень много, однако современные препараты действуют несколько мягче, поэтому расстройство поражает примерно каждого десятитысячного больного. Считают, что это объясняется избыточной чувствительностью к блокировке дофамина, которую вызывают лекарства: у таких больных они почти полностью отключают дофаминергическую активность, а это смертельно опасно. Еще такой синдром бывает при болезни Паркинсона, если резко перестать принимать лекарства.

Только тогда, в больнице, я впервые увидел Дженнифер своими глазами. Да, у нее действительно была кататония. Дженнифер словно окаменела. Я задернул занавески вокруг ее койки и присел на край постели. Представился, стараясь говорить ласково и успокаивающе. И стал ждать, что будет. Дженнифер совсем исхудала и была в испарине. Лицо лишилось всякого выражения и словно бы покрылось тонкой пленкой жира. Та самая “маска”, о которой пишут в учебниках.

– Как вы себя чувствуете? – спросил я.

Никакого ответа. Дженнифер смотрела в потолок и почти не мигала.

– Похоже, вам очень страшно, – сказал я.

Она медленно закрыла глаза. В глубокой ямке между ключиц набежала лужица пота. Я промокнул ее салфеткой и осторожно положил руку на запястье Дженнифер.

– Сейчас вы в безопасности. Я думаю, с вами это случилось потому, что вы перестали принимать лекарства. Как только снова начнете, вам сразу станет лучше. Честное слово.

Только сейчас ее губы еле заметно дрогнули. Неужели она хочет что-то сказать? Я нагнулся к ней.

– Дженнифер, повторите, пожалуйста.

Шепоток – на сей раз чуть увереннее.

– Извините, мне никак не расслышать. Повторите, пожалуйста, – попросил я и нагнулся еще ближе.

Она открыла глаза и, похоже, собрала все силы, чтобы наладить со мной контакт.

– Еще раз, уже почти получилось. – Я нагнулся совсем низко, ухом к самым ее губам.

– Отпустите… руку…

Это было трудно назвать даже шепотом. Я отпрянул.

– Ох, простите, я не хотел…

Пришлось мне вспомнить, что Дженнифер – не простая пациентка, ставшая жертвой тяжелой болезни, и нельзя ожидать, что теперь она будет пассивно принимать лечение и благодарить нас. Эта женщина жила по своим собственным правилам. Она была неповторимой личностью – подозрительной, крайне недоверчивой, – ценила независимость и в поисках истины полагалась на собственные источники. Дженнифер страдала физически, поскольку оказалась среди тех несчастных, кто тяжело реагирует на медикаментозное лечение, и при этом стала жертвой недуга, обычно поражающего стариков. Кроме того, она страдала душевно, поскольку ее постигла болезнь – возможно, наследственная, – при которой человека мучают беспощадные голоса, и они преследовали ее повсеместно, пробирались в заповедные уголки ее тела, проникали в самую ее суть, в ее “Я”, в ее сокровенные мысли.

Можно ли мужчине-психиатру прикасаться к пациентам? На этот вопрос я в большинстве случаев отвечаю “нет” – но все же не всегда. Случается, что психиатрическая консультация оборачивается вопиющими нарушениями отношений врача и больного. Обстановка таких консультаций интимна, контакты обычно продолжительны, эмоции бурлят, а дисбаланс сил очевиден. Я не верю в полную беспристрастность консультаций, как бывает при ультраформализованном психоанализе, когда аналитик более или менее невидим и уж точно неосязаем. Иногда я обмениваюсь рукопожатием с пациентом на первой встрече, но только если он сам того пожелает. При бреде преследования больному может показаться, будто на него нападают или хотят поставить в безвыходное положение, при обсессивном расстройстве или страхе заражения он испугается, как бы контакт не причинил ему вреда, и начнет тревожиться и размышлять об этом, не успеем мы приступить к работе. Но как быть, если больной расстроен и плачет, вспоминая, например, утрату близкого человека или другую потерю? Вряд ли мы что-то испортим, если протянем руку и прикоснемся к нему или коротко обнимем на прощание. Интуитивно кажется, что именно так и надо поступить. Никто не требует, чтобы мы были холодны и отстраненны; объективны – да, надменны – нет. Мне часто доводится наблюдать, как неопытные коллеги, когда их пациент плачет, начинают суетиться, ищут коробку с салфетками, бросаются его утешать, боясь, что их сочтут черствыми, а потом заводят стереотипный дуэт: пациент, пытаясь взять себя в руки, произносит “Извините, что это я…”, а коллега выдает шаблонный ответ “Ну что вы, ничего страшного”.

Конечно, я не люблю смотреть, как люди плачут или впадают в истерику – и никто не любит. Просто я научился подавлять потребность – собственную потребность – немедленно это прекратить. Обычно я наклоняюсь поближе, внимательно смотрю на пациента и изо всех сил стараюсь подобрать полезные слова, которые не были бы клише. Иногда в этот момент мне представляется, что вполне можно протянуть собеседнику руку. Но не стоит обманываться: если бы для того, чтобы утешить в горе, достаточно было прикосновения, скорее всего, больной уже давно утешился бы и ему не понадобился бы психиатр. Когда у человека тяжелейшая депрессия, он обычно не плачет. Этот период у него давно позади.

Эпизод с Дженнифер заставил меня задуматься об этом и отметить, какие неочевидные перемены происходят со мной, когда я как нейропсихиатр перехожу из психиатрической больницы в больницу общего профиля, на чужую территорию. Вот в больнице общего профиля к пациентам прикасаются постоянно. Больного окружают ритуалами: ему щупают пульс, слушают сердце, промокают лоб, а в неврологическом отделении – сгибают руки и ноги и проверяют рефлексы молоточком, и все это облегчает человеческий контакт. Даже странно, почему другие медики иногда обвиняют психиатрию в том, что там сплошные “телячьи нежности”.

Раньше маститых врачей-клиницистов в больницах было видно издалека. Только мужчины, исключительно в белых халатах поверх элегантных костюмов с галстуками-бабочками – настоящие доктора. То ли дело психиатры, “психи” – мятые вельветовые штаны или мешковатые платья и практичная обувь на низком каблуке. Потом на первое место вышла борьба с госпитальными инфекциями, на смену белым халатам пришла больничная униформа – никаких пиджаков, рубашки с короткими рукавами, одноразовые фартуки и резиновые перчатки. Психиатры за этими новшествами не поспевали, и некоторое время – впрочем, недолгое – мы в своих пиджаках и галстуках или брючных костюмах выглядели элегантнее своих коллег хирургов и терапевтов. Лично меня карающая длань настигла, когда сестра-хозяйка, любительница делать замечания, сузила глаза, нацелилась в меня пальцем и изрекла: “Вот это — смертельное оружие”. Я посмотрел вниз, испугавшись, что не застегнул брюки. Она имела в виду мой галстук.

Дженнифер провела в больнице несколько месяцев. Прошло очень много времени, прежде чем она смогла хотя бы самостоятельно глотать пищу, поэтому кормили ее через зонд. Ее швыряло из тяжелого психоза и двигательного перевозбуждения в паркинсоническое торможение с такой силой, что подбирать лекарства было несказанно трудно. Я наблюдал, как другие врачи, в том числе мои коллеги неврологи, проверяли тонус ее мышц, чтобы оценить паркинсоническое оцепенение. Она не отстранялась, но было видно, что физический контакт ей неприятен.

Постепенно я узнал ее ближе. Говорить с ней было нелегко. Зачастую она просто отворачивалась. Иногда я настаивал, но вскоре понял, что это неправильный подход. Лучше просто посидеть рядом, и рано или поздно она произнесет несколько слов. Она была остра на язык (“Опять вы! Что, больные кончились и осматривать некого?”). Иногда она передавала мне сплетни, подслушанные у медсестер, которые были приставлены к ней для “личной гигиены” – у медсестер, которые забывали, что она в полном сознании и все слышит. А иногда впадала в отчаяние, и на немигающие глаза набегали слезы.

– Опять голоса? – спрашивал я тогда.

– Да, – отвечала Дженнифер, но больше ничего. Лишь один раз она после долгого молчания добавила: – За что они меня так замучили?

По крайней мере, я думаю, что она сказала именно это. Ведь на самом деле, возможно, она сказала: “За что вы меня так замучили?”

После долгого процесса физического восстановления Дженнифер была переведена в нейропсихиатрическое отделение. Благодаря усилиям Национальной службы здравоохранения, показавшей себя с наилучшей стороны, Дженнифер получила помощь специалистов по неврологии, гастроэнтерологии и общей терапии, постоянное внимание и заботу медсестер, врачей, физиотерапевтов и многих других. Практически из могилы ее вытащили в состояние, позволявшее перейти к более полной реабилитации. В частности, она постепенно окрепла и стала более мобильной – настолько, что ходила почти нормально, лишь еле заметно подволакивала ноги. Тонко подобранные медикаменты позволяли ей с легкостью есть и разговаривать. Она была подвержена феномену “включения-выключения”, характерному при болезни Паркинсона. Когда последняя доза лекарств перестает действовать, симптомы нарастают не плавно, а резко: вот только что руки и ноги двигались свободно и гибко – и вдруг оказываются совершенно скованными. Это снимается дробным приемом малых доз лекарств – каждые три часа, – хотя такой режим утомителен и для больного, и для тех, кто за ним ухаживает. Это могло осложнить жизнь Дженнифер после выписки, но в остальном она была готова уйти домой. Перед нами была уже не изможденная, всеми брошенная замарашка, прикованная к больничной койке и не способная без посторонней помощи ни поесть, ни помыться, с неизбежностью впавшая в инфантилизм под властью врачей и медсестер. Теперь Дженнифер стала нормальной молодой женщиной, вполне владеющей своим телом, и получила возможность выражать свои желания и надежды и искать общества либо уединения тогда и в том виде, в каком ей было угодно.

Что касается психотических симптомов, их удалось приостановить благодаря клозапину. Голоса, в том числе и знакомый ей голос киноактера, никуда не делись, и Дженнифер время от времени ощущала, какие они злобные, но чувствовала себя достаточно сильной, чтобы не вслушиваться в слова. Кроме того, она говорила, что хотя двигаться ей стало значительно легче, иногда у нее возникает ощущение, что она не вполне контролирует свои движения. По ее словам, она была словно камера, которую настраивают для съемки под открытым небом – то приближают изображение, то делают панораму влево, то наклоняют вправо… Она подозревала, что за этим стоит “он”, но наверняка сказать не могла. Психиатры называют такие жалобы “автоматизм” – и это классический симптом шизофрении: человек считает свое тело (и разум) пассивной жертвой внешних воздействий, сопротивляться которым он не в состоянии⁶.

Главным для Дженнифер было самовыражение в творчестве. При нормальном финансировании центры психиатрической реабилитации приглашают эрготерапевтов, а иногда и арт-терапевтов. В отделении, где я работал, нам посчастливилось привлекать самых разных высококвалифицированных специалистов, которые были полны свежих идей и постоянно придумывали новые способы увлечь больных и сотрудничать с ними. Дженнифер радовалась долгожданной возможности самовыражения, поэтому относилась к арт-терапии с большим энтузиазмом, тем более что у нас был прекрасно оборудованный класс для занятий изобразительным искусством. Сотрудники привлекли всех больных, а также местные организации и волонтеров, чтобы устроить выставку. Дженнифер оказалась в своей стихии. Она не только создала несколько новых работ – портретов других больных и автопортретов, – но и обрамила и принесла несколько старых картин и фотографий. Я гордился ею.

Выставка открылась солнечным летним днем в отделении эрготерапии. Пришло много народу – пациенты, их друзья и родственники, сотрудники клиники, просто любопытствующие зрители. Многие экспонаты предназначались для продажи. Мне бросилась в глаза одна работа. Это была фотография Дженнифер с длительной экспозицией. Разобрать, что именно на ней изображено, было трудно, но Дженнифер сняла вечернюю панораму парка развлечений. Передо мной было живое, яркое, но размытое изображение – машинки на картинге или карусели, обмотанные размазанными линиями электрического света. Камера дрожала. Паркинсонизм. Как кстати оказался тремор. Я спросил, сколько стоит снимок. Восемьдесят фунтов. Многовато, подумал я. Наверняка после всего, что мы прошли вместе, после долгих месяцев тщательного ухода и кропотливого лечения, после долгих часов, которые я провел у постели Дженнифер, после того, как мы вместе радовались ее постепенному выздоровлению, она сделает мне скидку… Дженнифер уставилась на меня немигающим взглядом, непроницаемым и ни чуточки не сентиментальным.

Я вручил ей деньги.

Патрик был приверженец здорового образа жизни и спортсмен-энтузиаст. Он недавно женился и успешно строил журналистскую карьеру – но жизнь его в один миг полетела в тартарары: в его велосипед сзади врезался грузовик на скорости пятьдесят миль в час. Возможно, Патрик хотел свернуть вправо. То ли водитель не заметил его сигнала, то ли решил обогнать его, положившись на удачу. В результате Патрик полетел кувырком через капот и разбил лобовое стекло. Его срочно доставили в больницу и поместили в реанимацию. Он был без сознания. На снимке были видны множественные гематомы мозга (проще говоря, синяки), у него была сломана рука. Все говорили, что при таких травмах он чудом остался в живых.

Примерно через неделю Патрик начал приходить в себя. Воспоминаний об аварии у него не сохранилось. Он мог говорить и двигать руками и ногами, но левая сторона тела у него ослабела, и сказывались последствия сотрясения: он не помнил, какой сегодня день, где он и как сюда попал. Прошло около месяца, и он начал участвовать в реабилитации. Снаружи казалось, будто он возвращается в норму очень быстро, и во многих отношениях он был идеальным пациентом: ему было тридцать два, он находился в прекрасной физической форме, спортивный, умный, во всех отношениях славный молодой человек, отнюдь не любитель острых ощущений, никогда не злоупотреблявший ни алкоголем, ни наркотиками – и никакой психиатрической истории. Патрик никогда не отлынивал от упражнений и во всем слушался реабилитологов.

Не всегда все шло гладко. Иногда Патрика подводила память, и он по многу раз подряд спрашивал, где он. Ему было трудно придерживаться сложных инструкций (сделай это, а когда доделаешь, сделай то). Он сбивался с мысли, сердился и иногда замыкался в себе. Шли месяцы, и физически он вернул себе способность делать почти все, что раньше: ходить, бегать, даже ездить на велосипеде. Но ментально все так и не наладилось. Патрик был какой-то потерянный. Он мог назвать дату и время, сказать, где он, как называется больничное отделение, кто он такой и как зовут его врачей. Но время от времени он озадаченно озирался и говорил: “Неужели это взаправду? Какое-то тут все нереальное”. Врачи обычно старались его успокоить. Ведь он пережил страшную аварию. Он мог погибнуть. Конечно, это потрясение. На месте Патрика кто угодно стал бы задавать врачам вопросы о реальности и даже о смысле жизни!

Со временем Патрик достаточно оправился, чтобы вернуться домой, а в реабилитационный центр должен был ходить два раза в неделю. Его жена Викки очень старалась ему помочь. Все считали, что они очаровательная пара. Викки работала на телевидении. Она обладала искрометным нравом и изо всех сил старалась держаться бодро и оптимистично, но ей становилось все труднее. Патрика было не узнать. Он стал мрачным, вспыльчивым и раздражительным, не видел смысла чем-то заниматься. Плохо ел и спал, запустил себя, нерегулярно мылся и не выказывал интереса ни к своему внешнему виду, ни к их новому дому. Викки решила дать ему больше личного пространства, они перестали спать в одной постели. Сотрудники больницы предупреждали супругов, что всего этого следовало ожидать после такой серьезной черепномозговой травмы. Однако, несомненно, были и другие причины, и Викки твердо решила докопаться до истины.

Как-то раз она достала их свадебные фотографии и принесла в реабилитационный центр. Она хотела, чтобы все поняли, что человек, с которым они имеют дело каждый день, – не настоящий Патрик: фотографии не лгут. На снимках Патрик был красив, оживлен, обаятелен и – судя по выражениям лиц окружающих – остроумен и забавен. Вот этого мужчину Викки и полюбила. Сотрудники собрались вокруг и ахали: какая все-таки очаровательная пара! Все наладится. Надо просто набраться терпения. Исцеление – это процесс, на него нужно время.

Патрика это ничуть не подбодрило – напротив, он еще глубже погрузился в отчаяние. В тот вечер он напустился на Викки: зачем она притащила в реабилитационный центр эти дурацкие фотографии? Что она хотела доказать? А потом прогремел взрыв: “Ты ведь даже не моя жена. Ты не настоящая Виктория”. Патрика прорвало. После аварии у него постоянно было ощущение, будто что-то идет неправильно. Все вокруг было какое-то странное, словно бы неуловимо иное. И сам он стал другим. Дело не в том, что после аварии остались шрамы, – все было гораздо глубже. Патрик даже не был уверен, что жив. Возможно, он погиб в аварии – много ли на свете велосипедистов, которые остались живы, когда их сбил грузовик на скорости пятьдесят миль в час? Впору прийти к выводу, что все это такая загробная жизнь, своего рода чистилище. Всех, кого он знал, подменили, и самозванцы пользуются их телами, будто “ракушками”. Понятно, что он не может спать с этой женщиной: ведь это была бы супружеская измена. Он любит настоящую Викки, и она где-то есть, и он ее не предаст.

Викки была потрясена. Какая жестокая шутка судьбы – ведь она принесла свадебные фотографии, чтобы показать всем “настоящего” Патрика! Естественно, камера не в состоянии передать человека как он есть, это всего лишь приглаженная моментальная картинка. Оказывается, их обоих тревожило, что же произошло с “настоящим” Патриком, но по разным причинам. Патрик и правда изменился – на самом глубоком уровне. И не только из-за реальных последствий аварии: он стал фундаментально иным в собственном сознании, он отрицал собственное существование. Патрик стал ненастоящим, а вместе с ним стал ненастоящим весь его мир.

Последовавшие несколько недель были ужасны. Викки пыталась урезонить Патрика, но это не приводило ни к чему, кроме ссор. С точки зрения Патрика, любые новые доводы лишь доказывали: все, что он знал и ценил, стало другим. Ему было невероятно одиноко, он понимал, что все, что с ним происходит, выходит за рамки нормального человеческого опыта. Он не мог так жить. Как-то ночью он забаррикадировался в гостевой комнате.

Когда Викки удалось взломать дверь, она обнаружила, что Патрик обмяк в кресле. Он набрызгал в чашку жидкости от мух из баллончика и попытался выпить. Викки вызвала службу спасения.

Патрика отправили в ближайшую психиатрическую больницу. У него диагностировали тяжелую депрессию. Все признаки были налицо, в первую очередь – крайне сниженное настроение на грани отчаяния, попытка самоубийства, отсутствие мотивации, а также плохой сон и аппетит. Полный набор. Психиатры называют это “психотической депрессией”, что предполагает также наличие бреда и галлюцинаций. Патрик утратил связь с реальностью.

Галлюцинации определяют просто как “восприятие без объекта”, которое нельзя свести к сновидениям или про-соночным состояниям при засыпании и пробуждении, и считается, что человек не в силах их контролировать. Бред же можно определить как ложные убеждения, но стоит об этом задуматься (чем философы и психиатры занимаются уже сотни лет), как окажется, что такое определение отнюдь не достаточно¹. Во-первых, вдруг твое убеждение окажется истинным? Начинаешь подозревать, что у твоего спутника жизни интрижка на стороне, признаешь, что для этого нет ни малейших оснований, и считаешь это бредом. А впоследствии выясняется, что интрижка и вправду имела место, а значит, у тебя был не бред. Тогда можно, пожалуй, назвать бред необоснованным убеждением. Казалось бы, выход найден. Ну а если я убежден, что когда-нибудь стану капитаном сборной Англии на чемпионате мира? Мечта, фантазия, пустые надежды – пожалуй, но бред? Нет, это чересчур. Если меня спросят, действительно ли я в это верю, я признаюсь, что подобное вряд ли произойдет – хотя логически вполне возможно². А как тогда быть с теми, кто утверждает, что верит в сверхъестественное существо, создавшее вселенную? Они что, бредят, раз это заявление невозможно подкрепить надежными данными? Пожалуй, называть подобные утверждения бредом не слишком целесообразно. Как прекрасно знает эволюционный биолог Ричард Докинз, это отличный повод для увлекательной дискуссии, но все же не стоит вешать ярлык патологии на огромное количество людей, в остальном здоровых.

Нет, определение бреда должно содержать оговорку, что это убеждение, как бы твердо ни придерживался его конкретный человек, не распространено широко и не объясняется общими культурными ценностями. Но как тогда быть с убеждениями, которые мало кто разделяет и которые по природе своей таковы, что их нельзя ни подтвердить, ни опровергнуть? Если кто-то говорит, что мир обречен, чем это доказать? Положим, мы знаем кое-какие факты о нашей планете, и из них можно сделать вывод, что подобные утверждения истинны или – на основании не менее солидных данных – ложны, а можно заключить, что трудно сказать наверняка. А некоторые убеждения принадлежат к числу оценочных суждений и потому субъективны.

Если кто-то считает самого себя дурным человеком, бред ли это? В психиатрии подобное убеждение рассматривают как симптом депрессии, для которой характерна низкая самооценка, и в крайних проявлениях его можно назвать и бредом. Здесь придется учесть другие факторы, строго говоря не имеющие отношения к эпистемологии, то есть к истинности самого утверждения, – вторичные эффекты, накапливающиеся вокруг убеждения. Если убеждение, что вы дурной человек, непоколебимо, занимает все ваши мысли, накрывает вас с головой, лишает присутствия духа и вызывает желание наложить на себя руки, оно, несомненно, “аномально” и “патологично”.

Какое же определение нам остается вывести? Бред – фиксированное необоснованное убеждение, не разделяемое культурной средой человека и оказывающее отрицательное воздействие на него самого и, возможно, на кого-то еще. Оно может быть нелогичным, а может и не быть. Оно может относиться к ценностям, а не к фактам, но и это не обязательно. Пожалуй, ничего лучше мы не сформулируем.

Иногда тот или иной бред приобретает особый статус – обычно потому, что накапливается. Дайте бреду броское название – и ему обеспечена долгая жизнь. В 1923 году выдающийся психиатр Жозеф Капгра, работавший тогда в Париже, совместно с коллегой опубликовал подробное описание случая женщины, у которой был детализированный бред, будто некоторые люди в ее окружении, в частности ее муж, – не те, за кого себя выдают. Это назвали Villusion des sosies, “иллюзия двойников” – отсылка к античному мифу, в котором бог Гермес принимает облик слуги по имени Сосия, чтобы помочь Зевсу, царю богов, соблазнить смертную женщину Алкмену. Такая иллюзия двойников вскоре получила название синдрома или бреда Капгра.

Последовало множество описаний аналогичных случаев, одно эффектнее другого. Самым жутким, пожалуй, был эпизод, когда мнимого двойника обезглавили, чтобы явить его нечеловеческую природу. Несколько описаний объединялись общими темами, например близкими отношениями между больным и предполагаемым самозванцем; кроме того, оказалось, что подменить или подделать можно все что угодно, от очков до домашних животных. Был выявлен и другой клинический фактор: во многих случаях (правда, не во всех) у больного было то или иное повреждение мозга или дегенеративное заболевание. Патрик, безусловно, относился к этой категории.

Похоже, одной разновидности бреда с туманным французским названием было мало – свое имя есть и у бреда, когда человек считает себя мертвым. Это 1е delire des negations, что обычно переводят как “нигилистический бред” или называют синдромом Котара в честь Жюля Котара, другого парижского врача. Он был скорее неврологом, нежели психиатром, и описал первые случаи подобного рода в восьмидесятые годы XIX века. Суть этого бреда – убеждение, что человек мертв или превратился в нежить, но есть и другие варианты: скажем, больной считает, что у него нет внутренних органов или они сгнили либо что мир вокруг выжжен и безлюден. Кроме того, Котар сразу отметил, что больной стремится это прекратить любыми средствами и зачастую считает, что его надо не просто убить, а уничтожить или даже принести в жертву. Пребывать в этом состоянии наверняка невыносимо, и похоже, именно в его власти находился Патрик.

К этому времени Патрик пришел к убеждению, что умер и находится в каком-то промежуточном состоянии между жизнью и смертью, в параллельном мире, где все настоящее заменено подделками. Здесь прослеживаются некоторые культурные мотивы – вспомните зомби, ходячих мертвецов, всякого рода доппельгангеров, “Стенфордских жен”, “Шоу Трумэна”, “Нью-Йорк, Нью-Йорк”. Но это не распространенные верования в религиозном смысле. Никто в культурном окружении Патрика не разделял его убеждений, особенно жена. Говорить, что ты умер, – откровенное противоречие, а если вдобавок ты еще и стремишься убить себя, логика настолько извращается, что от нее одной впору спятить.

Местная психиатрическая служба занималась Патриком не покладая рук. Врачи часами ломали голову над его страхами и опасениями. С ним работали не только психологи: ему предлагали мощные антидепрессанты и антипсихотические средства. Настроение у Патрика понемногу улучшилось, суицидальные мысли отступили. Сотрудники центра деятельно помогали ему вернуться к нормальному распорядку дня, вовремя мыться, одеваться, есть и даже работать. Патрик и Викки ходили к семейному консультанту и пытались по-новому наладить отношения. Им помогали понять, как черепно-мозговая травма сказывается на всех аспектах жизни и благополучия человека. Через год, после долгой госпитализации и последующего амбулаторного лечения, положение стабилизировалось – но никакого прогресса не наблюдалось. Патрик пытался работать дома, что-то писал, но ему было трудно сосредоточиться. Викки приходилось работать с утра до ночи, чтобы выплачивать ипотеку. Похоже, им было полезно реже видеться. Они избегали разговоров о природе реальности и подобных материях, поскольку такие беседы просто ходили по кругу. Викки не могла с сочувствием относиться ко всему, что говорил Патрик, а ему от этого становилось все более одиноко.

Патрика направили в нашу нейропсихиатрическую службу. Я встретился с ним и с Викки и объяснил, что у меня вовсе нет уверенности, что мы сможем многое им предложить, но мы попробуем кое-что исследовать и, может быть, подойдем к проблеме с новой стороны. Очевидная привязанность супругов, несмотря на препятствия, которые возвела между ними болезнь Патрика, произвела на меня сильное впечатление. После этого я несколько раз беседовал с Патриком, и мне представлялось, что с ним у нас получится работать. Да, он увяз в болоте диких навязчивых идей, однако, похоже, был способен посмотреть на себя со стороны и усомниться в них. Я видел, что он серьезен и упрям, но готов учиться. Провести грань между фундаментальными чертами его личности и искажениями в результате травмы было непросто. Патрик был сыном директора школы и гордился своей методичностью и умением “делать домашние задания”. Он был настоящий кладезь премудрости – похоже, запасы знаний уцелели, хотя в остальном память сильно пострадала. Даты и счет важных спортивных состязаний никуда не делись, что неудивительно для спортивного журналиста. К тому же Патрик мог в мельчайших подробностях описать достоинства и недостатки, скажем, велосипедной трансмиссии фирмы Shimano по сравнению с Campagnolas — лишь бы нашелся терпеливый слушатель.

В частности, стоял вопрос, каковы масштабы повреждения мозга у Патрика. Мы сделали ему МРТ (магнитно-резонансную томографию), которая на данном этапе уже показала, какие последствия травмы сохранятся у Патрика пожизненно. (МРТ дает весьма подробную картину структуры мозга с разрешением до 1–2 мм, в том числе показывает серое и белое вещество.) Она выявила скверные изменения и в белом, и в сером веществе. Белое вещество мозга – это скопление связующих волокон, каждое из которых обернуто в изолирующий слой жира (миелина), ускоряющего передачу электрических импульсов. Серое вещество окутывает мозг снаружи, словно смятое толстое одеяло. Оно состоит в основном из клеточных тел – машинных отделений клеток – и активно снабжается кровью, чтобы обеспечивать их топливом и удалять отходы. В реальной жизни оно розовато-серое. Каждая клетка мозга связана с другими и на вход, и на выход, поэтому под микроскопом напоминает осьминога.

У Патрика были обширные шрамы в белом веществе – и в лобных, и в височных долях. МРТ ясно показала, что некоторые связи повреждены. Это могло повлиять на логическое мышление и восприятие. Нашлись и следы гематом в сером веществе, опять же в лобных и височных долях, больше справа: на МРТ видны продукты распада крови, поскольку сканирование фиксирует содержание железа. (Такая локализация повреждений объясняет, почему у Патрика поначалу ослабела левая половина тела.)

Кроме того, на сканах было видно, что борозды – внутренние складки серого вещества – в целом шире, чем обычно бывает в возрасте Патрика, что говорило о разрушении мозга и гибели нервных клеток, вероятно, в результате удара при падении с велосипеда. Когда мы стареем, мозг уменьшается в размерах, и борозды расширяются, а извилины – внешние складки – сужаются (атрофия), поэтому складчатость становится более выраженной. Мозг Патрика выглядел как у человека вдвое старше. Еще на МРТ выяснилось, что внутренняя часть его височной доли, в том числе гиппокамп – завиток серого вещества, словно подоткнутый под мозг с обеих сторон, – симметрично уменьшилась: ничего удивительного, что у Патрика пострадала память.

Осмотрела Патрика и главный нейропсихолог отделения. Она провела целую череду тестов, чтобы выявить и оценить отклонения в речевых способностях, восприятии, памяти и логике. При помощи подобных тестов нейропсихологи делают выводы, какие именно участки мозга повреждены, поскольку для каждого из них характерен особый набор отклонений. В случае Патрика тестирование заняло несколько часов, и его пришлось растянуть на несколько дней, чтобы не утомить больного и дать ему возможность показать наилучшие результаты. Интерпретация результатов требует умения и опыта – и не в последнюю очередь творческого подхода. О многом говорят не только полученные баллы, но и то, как именно пациент подходит к заданиям – как решает головоломки, как запоминает последовательности и так далее.

Тесты показали, что IQ Патрика в целом вернулся к уровню, которого следует ожидать у человека его профессии и с его образованием. Учитывая, в какую страшную аварию попал Патрик, это была блестящая история выздоровления. Зрительное восприятие не пострадало: он мог копировать формы, называть предметы и находить отличия между похожими изображениями. Но в некоторых областях он показал себя хуже ожидаемого. Память была вполне приличной, однако Патрик начинал делать ошибки, если его подгоняли. Ему дали рассмотреть несколько жанровых сценок, а потом показали очень похожие сценки в парах (причем одну из пары он уже видел). Задача была показать, какую сценку он узнал. Если показывать наугад, вероятность дать правильный ответ составляет 50 %. Большинство здоровых испытуемых дает 90 % правильных ответов. Результат Патрика значительно превышал случайный, но был ниже нормы для здорового человека.

Один тест вызвал у Патрика особые трудности. Это был “Висконсинский тест сортировки карточек”. Испытуемому дают колоду карт, различающихся по трем параметрам: форма изображения (квадрат, круг, крест или звездочка), количество (до четырех) и цвет (красный, зеленый, синий или желтый). Сначала получаешь четыре карты, которые выкладывают перед тобой в ряд: например, красный круг, две зеленые звездочки, три желтых квадрата и четыре синих креста. Твоя задача – определить, каким образом следующая карта впишется в последовательность. Скажем, тебе показывают карту с желтым крестом. Ты выдвигаешь гипотезу и помещаешь эту карту рядом с желтыми квадратами (сортируешь по цвету). Но нет, это неверно. Тогда ты выдвигаешь гипотезу, что дело в форме, и помещаешь карту рядом с синими крестами. На сей раз ответ верный. Распределять карты дальше проще простого: надо обращать внимание только на форму. И тут правила внезапно меняются. После нескольких проб и ошибок догадываешься, что теперь критерий сортировки – количество. Значит, можно не обращать внимания на форму и цвет, а думать только о количестве изображений. И так далее. Некоторым испытуемым тест дается трудно, поскольку у них уходит много времени на вывод “правила сортировки”, а потом они его забывают. Но иногда возникает другая сложность: испытуемый вывел правило и продолжает придерживаться его и после того, как ему сказали, что критерий изменился. Ты отбираешь карты с красными изображениями, хотя давно пора перейти на треугольники. Такая разновидность ошибок уже интереснее. Психологи называют ее “персеверация”, и она свидетельствует о более общей проблеме – отсутствии “когнитивной гибкости”, неумении сменить точку зрения. По традиции ее связывают с повреждением лобных долей³. Невозможность гибко менять точку зрения сильно мешает в реальной жизни, где никто не предупреждает о правилах, а стоит тебе решить, будто ты в них разобрался, их тут же меняют. Патрику этот тест не дался, более того, вывел его из себя. Так нечестно!

Тесты показали, что трудности возникли у Патрика и в другой области мышления: в распознавании лиц. Да, он узнавал лица знаменитостей и мог сопоставить фото одного и того же лица с разных углов. Но он часто ошибался, у него уходила целая вечность на то, чтобы перебирать изображения в поисках нужного, тогда как большинство людей находят ответ мгновенно. Мы учитывали не только результаты теста, но и наблюдали за процессом и поэтому смогли заключить, что у Патрика, вероятно, повреждено правое полушарие. Провели мы и тест на распознавание выражений лиц. Выражения лиц – эмоции – распределяют на шесть главных категорий: считается, что базовые эмоции – это радость, грусть, гнев, отвращение, удивление и страх. Патрик постоянно ошибался – похоже, он разучился читать эмоции. Это указывало на поражение миндалевидного тела – маленького отдела мозга рядом с гиппокампом, играющего важнейшую роль в распознавании эмоций.

Психолог дала Патрику и несколько анкет, касавшихся повседневной жизни, часто возникающих трудностей и спонтанных реакций; в анкетах спрашивалось, часто ли пациент раздражается, сердится, бывает ли рассеянным. Патрик, разумеется, поставил галочки во многих местах, где сталкивался со сложностями. Но особенно показательными были ответы Викки на те же вопросы о Патрике. Они практически не совпадали. Патрик говорил, что “иногда” бывает более раздражительным, чем раньше, а Викки отмечала, что такое случается “очень часто”. На другие вопросы Патрик отвечал, что у него все в порядке, а Викки говорила о явных переменах к худшему. Стало понятно, что Патрик в принципе лишен рефлексии, он не видит у себя нарушений мышления и социального поведения – в том числе не понимает, что не способен оценить чувства окружающих и ведет себя импульсивно. Кроме того, тесты показали, как глубока пропасть непонимания между Патриком и Викки – вот почему их отношения так испортились. Недостаток рефлексии часто связывают с поражением лобных долей или нарушением способности к целенаправленной деятельности (хотя я бы, пожалуй, не советовал проводить подобные тесты парам со здоровыми лобными долями).

Покончив с тестами, Патрик успокоился и освоился в новом отделении. Теперь он откровеннее рассказывал о своих заботах и тревогах. Настроение у него по-прежнему было плохое, однако появилась надежда. Я осторожно затронул темы, которые для Викки были запретной территорией. Мне очень хотелось взглянуть на мир с точки зрения Патрика. Как человек с его образованием и опытом дожил до того, чтобы придерживаться логически абсурдных убеждений?

Начал я с общих вопросов о его настроениях и переживаниях. Он описал постоянное ощущение, что он изменился, утратил вкус к жизни, контакт с окружением – и что изменился мир в целом: стал монотонным, плоским, словно в тумане или в кино. Подобные описания мы узнаем сразу же – это деперсонализация (человек сам себе кажется нереальным) и дереализация (нереальным кажется весь мир). Что-то похожее иногда ощущают и здоровые люди, особенно при крайней усталости или стрессе (скажем, после родов). Это не всегда считается бредом, поскольку рассказы начинаются с “как будто”: я как будто автомат, который выполняет все нужные движения, я как будто в кино, я как будто за стеклом. Многократно описаны и деперсонализация и дереализация (обычно они идут рука об руку) после смертельной опасности. Американский психиатр Рассел Нойз и психолог Рой Клетти собрали целый ряд рассказов людей, побывавших на грани смерти (например сорвавшихся во время восхождения на гору), и отметили, что иногда человека вдруг накрывает какое-то нехорошее спокойствие. Чувства зачастую обострены, но при этом человек словно превращается в стороннего наблюдателя за собственной драмой. Вероятно, это приспособительная реакция, механизм защиты⁴ – будто приоткрывается клапан, не позволяющий волне тревоги захлестнуть мозг. Но в подобных случаях все быстро проходит.

В психиатрии деперсонализация и дереализация зачастую сопровождаются и другими, более знакомыми симптомами депрессии и тревожности, но могут встречаться и самостоятельно, как первичное расстройство. Их бывает трудно распознать. Снаружи все выглядит нормально, а обсуждать свое состояние человек не хочет, опасаясь стигматизации. Но внутри он по-настоящему мучается. Один страдалец говорил об этом так:

Если я как следует успокоюсь, то могу почти [курсив мой. – Э. Д.] ощутить краски и полноту жизни, как прежде… Это и есть, по-моему, собственно “жить”, и я вижу, как это делают другие – с утра до вечера, изо дня в день. Я понимаю, как это, с научной точки зрения, но едва ли сумею вспомнить ощущение. Все эти дни я непрерывно горюю, и такое ощущение, что я горюю по себе, хотя вроде бы жив и все вижу своими глазами⁵.

Депрессия – болезнь на удивление распространенная. Сегодня никто не стыдится признать, что когда-то страдал от депрессии или принимает антидепрессанты: ведь такое случается с каждым шестым. В 2017–2018 году антидепрессанты были выписаны 7,3 млн человек в Великобритании, и более половины из них регулярно получали рецепты на подобные препараты в течение двух предыдущих лет.

Томас вел тихую, безмятежную жизнь и был ревностным христианином, хотя и не афишировал этого. У него была любящая жена и двое обожаемых детей; работал он водителем грузовика. Дорога обеспечивала ему душевный покой – уединение и однообразие ему даже нравились. Три года назад у Томаса случился довольно тяжелый депрессивный эпизод. Никакой объективной причины, никакого явного триггера: депрессия была, как выражаются психиатры, эндогенной (буквально “зародившейся внутри”). К счастью, Томас хорошо отреагировал на антидепрессанты и вернулся к работе. Правда, он не сообщил работодателю (а также в Управление по лицензированию водителей и транспортных средств), что врачи рекомендовали ему продолжить принимать лекарства. Это было серьезным нарушением правил. Дело не в том, что ему стало опасно водить машину, – у него не было ни склонности к непредсказуемым поступкам, ни суицидальных настроений, а лекарства не вызывали сонливости, – но если бы что-то случилось и это всплыло, его ждали бы крупные неприятности. Мало того, он солгал, а в его мире ложь считалась грехом.

Года через два эта “ложь” начала тревожить Томаса все сильнее и сильнее. У него все шло прекрасно, но он был убежден, что своей ложью все погубил. Он стал думать, что с ним вечно так, что он никогда ничего не мог сделать как следует, вечно искал пути наименьшего сопротивления. Эти мысли, бесконечно крутившиеся в голове, и сознание, что он согрешил пред Господом, совсем измучили Томаса. Многие пытались подбодрить его, но это не помогало, более того, лишь усугубляло его состояние. Томас не понимал, как ему спастись от этих мыслей и как найти выход из своего положения, и его разум обратился к идее самоубийства. Почему бы и нет? Он и так обрек себя на муки ада.

Я предложил Томасу лечь в больницу, но он отказался: без толку, все равно ему уже ничего не поможет. Я не мог с этим согласиться. Томас был из тех больных, кто с большой вероятностью мог бы поправиться, исцелиться – нужно только понять, как его лечить.

Что же происходило у Томаса в голове? Мы могли бы сказать, что он “слишком много думал” и всегда предполагал худшее. Но не только: мы сомневались в его толковании событий. Нет, мы не утверждали, что он сознательно нас обманывает, но воспоминания его были явно выборочными, а подача несколько однобокой – искаженной, выражаясь в терминах когнитивной психологии.

Когнитивные теории депрессии отличаются от более общего психологического подхода: когнитивных психологов интересует не столько что вы думаете, сколько как вы думаете. Обывательские представления о депрессии обычно связаны с утратами. Зигмунд Фрейд свел эти две темы воедино в статье “Скорбь и меланхолия”, опубликованной в 1917 году¹, сопоставив опыт переживания горя с депрессией и очертив область, где они перекрываются. Принято считать, что, если у человека депрессия, значит, на его долю выпало особенно много утрат – причем к ним причисляются и потеря работы или здоровья, а также более абстрактные, символические утраты – скажем, положения в обществе и репутации. Социальные психологи Джордж Браун и Тиррил Харрис² обнаружили, что депрессия тесно коррелирует с количеством всего плохого, что с тобой случилось, особенно если пришлось пережить тяжелую потерю в детстве или в юности, однако простой формулы, позволяющей истолковать появление депрессии и оценить ее тяжесть, не существует. Это подталкивает нас к вопросу толкования смысла событий. Почему то или иное событие настолько лишает присутствия духа и почему его последствия оказываются такими стойкими?

Здесь и заявляет о себе когнитивный подход. Возьмем, к примеру, память. Стоит поговорить с больным депрессией о прошлом – и станет очевидно: во всем, что он рассказывает, преобладает плохое. Чтобы добиться от такого человека хороших новостей, придется попотеть (причем обеим сторонам). При депрессии больной не принимает решение быть угрюмым, более того, депрессия далеко не всегда вызывает угрюмость, хотя, когда размышляешь о настроении и когнитивных процессах, трудно отделить причину от следствия. Как выяснили психологи, изучавшие воспоминания в контролируемых условиях – например, реакцию на особый набор слов или стимулов, – при депрессии плохие ассоциации у человека возникают гораздо легче и скорее, чем хорошие. Типичное когнитивное искажение. Не то чтобы все остальное забыто – оно просто не приходит на ум. Все мысли и воспоминания, которые сразу пробиваются на поверхность, негативны. Представьте себе, что я задам вам самый невинный вопрос: чем вы занимались на прошлой неделе? Если у вас депрессия, вашу память захлестнет волна всего плохого, неприятного, скучного, неудачного, досадного, что с вами происходило, и она вытеснит все приятное, радостное и даже банальное и нейтральное. И если до этого вы не чувствовали себя в депрессии, то после моего вопроса точно почувствуете. Налицо порочный круг. Если начинаешь с плохого настроения, дальнейшие скверные мысли видятся нормальными, ведь это status quo, и плохое настроение само себя подкрепляет.

Некоторые исследователи, в том числе Марк Уильямс, обнаружили еще одну характерную черту депрессивного мышления: склонность к избыточному обобщению, особенно личных автобиографических воспоминаний³. Когда у человека депрессия, ему трудно в ответ на вопрос привести конкретные примеры тех или иных поступков, диалогов или эпизодов и вспомнить единичные события – это и есть избыточное обобщение. Приведу пример: расскажите мне о школе. На это при депрессии часто отвечают: “Терпеть ее не мог. Мне было скучно, мы все там скучали”, – а не, скажем, “Да, я провалил экзамены повышенного уровня, зато с общением все было прекрасно. В старших классах у меня сложилась отличная компания”. Или в ответ на ключевое слово “праздник”: “Все дни рождения, которые я устраивал, оборачивались катастрофой!” – а не, скажем, “Мое совершеннолетие мы отмечали в местном пабе. Все начиналось неплохо, но потом кое-кто напился и устроил драку. Катастрофа!”

Избыточные обобщения не оставляют простора для интерпретации, не пробуждают других воспоминаний, которые могли бы поместить событие и память о нем в более широкий контекст. Это как кликнуть по ссылке и обнаружить, что тебя перенаправили на другой сайт. Из этого порочного круга трудно вырваться, поскольку такого рода обобщенно-плохие мысли вызывают только другие себе подобные, и выхода не видно. Иначе говоря, при депрессии начинаешь бесконечно пережевывать все свои дурные воспоминания.

В конце концов я уговорил Томаса лечь в больницу: ему нужно передохнуть, это совсем ненадолго, в больнице мы быстрее сможем подобрать ему медикаменты, а главное, у нас ему ничего не грозит. Томас неохотно уступил.

Он был глубоко несчастен. Ему претило, что его постоянно дергают для осмотров, что невозможно уединиться, что кругом царит неразбериха, неизбежная даже в лучших психиатрических отделениях. Узнать Томаса поближе было трудно. О своем прошлом он рассказывал примерно так: “Уныло, скучно, ничего никогда не происходило… Мама с папой обращались с нами хорошо, но свою любовь особенно не проявляли. Очень много места занимала церковь. На самом деле это скорее “хорошо”, но иногда я, можно сказать, жалею, что не было никаких катастроф – по крайней мере, было бы о чем поговорить”.

Мы добавили еще один сильный антидепрессант, и через несколько недель настроение у Томаса стало улучшаться, он начал оптимистичнее смотреть на жизнь. Приехала его жена Джен и с радостью отметила улучшение. Томасу было скучно у нас, и он ужасно истосковался по детям. Он умолял меня отпустить его домой. Это опять же потребовало переговоров, и мы сошлись на том, что у Томаса будет несколько “увольнительных”, с каждым разом все дольше и дольше. Мы будем работать с ним и с его женой, чтобы оценивать прогресс и исходя из этого рассчитывать время и продолжительность каждой “увольнительной”. Мы не стремились навсегда переселить его в больницу, но не могли в одну секунду лишить его всякой помощи. Первый отпуск – несколько часов – прошел гладко. Тогда мы договорились, что Томас проведет дома целый день. Он вернулся приободренным и полным надежд на будущее. Во время обхода, когда Томас разговаривал с другими врачами, медсестрами и нашим штатным психологом, все решили, что ему гораздо лучше. Он не возражал против постоянного приема лекарств. Его не беспокоили побочные эффекты, и он был убежден, что лечение поможет ему, как в прошлый раз. Мы обсудили, что, когда он выпишется из больницы, нам нужно будет поговорить с его работодателем. Я составлю все необходимые документы, подтверждающие, что ему необходимо лечиться, но нет никаких причин прекращать работу. Томас вздохнул с облегчением – у него словно гора с плеч свалилась. Чувствует ли он себя виноватым? Нет, конечно. Все это были глупости – это говорил не он, а депрессия. Так или иначе, хватит с него всей этой религиозной чуши. Джен сказала, что с нетерпением ждет его дома, даже если он еще не совсем пришел в норму. Мы договорились, что он поедет домой на выходные. Если все пройдет хорошо, на следующей неделе назначим дату выписки.

Больше я Томаса не видел. Во вторник Джен приехала в больницу и рассказала, что произошло. Том вернулся домой. Он был спокоен. Они поужинали и легли в постель. Занимались любовью – было хорошо. Наутро он отвез детей в школу. Сразу после этого он, судя по всему, выехал на ближайшую автостраду, остановился и вышел из машины. По словам случайного очевидца, Том был явно чем-то взволнован – и вдруг выбежал на дорогу прямо перед несущимся грузовиком и погиб на месте.

занимались любовью… грузовик… погиб на месте…

У меня перехватило горло.

Джен была неестественно спокойна. Она объяснила, что должна “держать себя в руках” ради детей. Не хотела об этом думать. Медсестры бросились утешать ее, но в итоге это она их утешала. Она никого не винила и была благодарна нам за помощь. Дело передадут коронеру, и Джен очень беспокоилась, как отнесутся к вердикту родные мужа, для которых самоубийство – тяжкий грех. Пока что она собиралась отправить детей к бабушке – своей матери.

Через несколько недель Джен позвонила в больницу. Коронер вынес вердикт “несчастный случай”. Он знал, что Томас добровольно лечился в психиатрической больнице, откуда вышел временно и с разрешения врачей, и что у него была депрессия, но покойный не оставил предсмертной записки, и было очевидно, что ему становится лучше, раз его отпустили домой на выходные. В тот день Томас ни с кем не говорил о самоубийстве. Коронер решил, что он, вероятно, задумался и не видел, куда идет. Шоссе оживленное, там постоянно кто-то гибнет.

Джен понимала, каковы были варианты: либо самоубийство, либо “открытый вердикт”, при котором причина смерти считается неустановленной. Я подумал, что вероятнее было, пожалуй, второе. Исследователи самоубийства в целом полагают, что большинство открытых вердиктов – это на самом деле суицид, просто на решение влияют факторы вроде отсутствия предсмертной записки. “Несчастный случай” был явной натяжкой, но спорить мы не собирались. Для родных Томаса так было, наверное, лучше всего: такой вердикт помогал им пережить страшную трагедию. И, по крайней мере, избавлял от стигматизации.

Тишину раннего вечера развеял настойчивый писк пейджера. Чрезвычайная ситуация. Я был дежурным врачом[3], и в мои обязанности входило приезжать в больницу по срочным вызовам. “Драка в надзорном отделении”. Мое отделение. Я сразу понял, кто зачинщик. Джуниор, кто же еще.

Когда я прибежал в палату, слегка запыхавшись и звеня ключами, то застал там патовую ситуацию. Джуниор постоянно просил выпустить его из надзорного отделения – ему просто нужно немного побыть одному, поиграть на гитаре, – но ему не разрешали. Он считался слишком вспыльчивым и непредсказуемым.

Джуниор представлял собой грозное зрелище: под два метра ростом, бритоголовый, добрых сто килограммов чистой мускулатуры. Последовала борьба. Джуниор отмахивался гитарой от санитаров, которые выстроились полукругом перед дверью, не давая ему выйти. Дежурный медбрат, мужчина под пятьдесят, старался разрядить обстановку и мягко успокаивал Джуниора.

У него с Джуниором сложились хорошие отношения. У обоих были родственники на Ямайке, и они любили поговорить о доме.

– Ладно тебе, Джуниор. Положи гитару. Ничего хорошего из этого не получится. Сам знаешь, ты на принудительном лечении, у нас правила, отсюда нельзя выходить без сопровождения. Подожди немного, сходим с тобой погуляем по территории. А пока давай вернемся в палату.

Остальные санитары закивали.

– Мы с вами это обсудим, – вмешался я. – Мы все равно собирались скоро пересмотреть правила вашего принудительного лечения, но сейчас вам нужно успокоиться.

– Дядя Том и его благородные разбойники. – Джуниор с усмешкой уставился на дежурного медбрата. – Каково это, когда потомок рабов сам становится рабовладельцем? – А потом, повернувшись ко мне, невесело засмеялся: – Let my people go — отпусти народ мой!

И он замахнулся гитарой, держа ее за гриф. Его трясло от ярости. Мы отпрянули.

– Положи гитару, – отчеканил дежурный медбрат.

– Ладно, ладно, положу, не дрейфь! – ехидно отозвался Джуниор.

И бережно опустил гитару на пол. Это был великолепный инструмент, идеально отполированная испанская акустическая гитара с перламутровой инкрустацией.

– Пошли в комнату отдыха. Эй, официант, бокал вашего лучшего “Шато-Галоперидол”!

Напряжение ослабло. Мы вздохнули с облегчением. Джуниор навис над гитарой, с тоской глядя на нее.

А потом вдруг поднял ногу и с силой топнул по гитаре, раздавив деку. И повернулся лицом к стене, театрально подняв руки – сдаюсь, мол. Два санитара подхватили его под локти и препроводили в комнату, куда отправляли пациентов, чтобы те “подумали о своем поведении”.

Это была горькая минута. Мне она напомнила сцену из фильма Роберта Альтмана “Долгое прощание”, снятого в 1973 году по мотивам классического детективного романа Раймонда Чандлера. Частный детектив Филипп Марлоу знакомится с гангстером Марти Августином, которого вопреки традиции в фильме сделали похожим не на итальянца, а на еврея. Кто-то задолжал Марти и разозлил его. Гангстер поворачивается к своей подруге, ласкает ее, расхваливает ее красоту. И вдруг с тошнотворной жестокостью разбивает ей лицо бутылкой из-под кока-колы. После чего поворачивается к Марлоу и произносит: “И это я ее люблю. А ты мне даже не нравишься”.

У Джуниора диагностировали маниакально-депрессивный психоз, или, как теперь говорят, биполярное расстройство.

Джуниору было под тридцать. Сын профессионального музыканта, широко известного на Ямайке, он унаследовал музыкальный талант и стал профессиональным певцом и гитаристом. Вырос он в Великобритании, прекрасно учился в престижном университете и готовился стать юристом, когда его постиг первый приступ болезни. А еще он был мастером боевых искусств (по крайней мере, так говорил).

Расстройства настроения, или аффективные расстройства, как называют их психиатры, случаются у многих. У больных депрессией приступы ярких проявлений недуга перемежаются периодами нормального настроения (эутимии). Иногда у них даже бывают эпизоды повышенного настроения. Когда такие перепады становятся экстремальными, их называют манией: возникает отрыв от реальности, при котором колебания настроения влекут за собой бред и галлюцинации, например убежденность, что ты сказочно богат, обладаешь сверхспособностями, что ты гений или супергерой; иногда больной слышит ангельский хор, музыку сфер, глас Божий. При мании человек ощущает прилив безудержной энергии, может сутками обходиться без сна и в конце концов валится с ног просто от усталости. Иногда он начинает говорить с такой скоростью, что речь становится неразборчивой.

Но чаще такие эпизоды проходят легко и быстро – это называется “гипомания” (термин может привести к недоразумению, поскольку он означает просто приподнятое настроение без всякой мании). Иногда гипомания – результат лечения антидепрессантами при гиперчувствительной биологической системе контроля над настроением. При гипомании человека переполняет энергия. Поначалу это заразительно, но вскоре начинает утомлять. Речь становится быстрой и напористой, но за ходом мысли можно уследить (хоть и с трудом). Такие люди оптимистичны, но не иррациональны, однако их суждения и приоритеты искажены, а из-за поглощенности собой и невнимания к окружающим у них портятся отношения с близкими.

Как ни странно, при мании и даже гипомании человек редко бывает счастлив. Радость и печаль – два полюса настроения любого из нас. Депрессия уводит человека за пределы знакомого ландшафта печали в совершенно другие края, темные и холодные, и точно так же гипомания и мания выходят за границы нормальной радости и счастья туда, где нет ничего постоянного и все быстро меняется. Это царство нетерпения, где не выносят тугодумов и тупиц. Мания словно говорит: “Я хочу всего сразу, и немедленно”. Это плохо изученное эмоциональное состояние не очень похоже на счастье – скорее на взвинченность – и стоит за многими межличностными и психиатрическими нарушениями¹. При гипомании человек поначалу приветлив и щедр, он раздаривает всем подряд и деньги, и ценности, и свое благоволение, но потом оказывается, что мир не проявляет ответной щедрости, и тогда возникает недовольство. Все такое медленное, что просто зло берет, а кругом одни идиоты! Щедрость может привести к разорению, а смелые прожекты идут насмарку. Все это очень злит и раздражает страдающего гипоманией, а такие чувства способны вызвать агрессию и даже спровоцировать насилие.

Хотя наверняка существует биологический механизм контроля настроения, восприимчивый к химическому воздействию, будь то антидепрессанты, алкоголь или стимулирующие средства, естественно предположить, что должен существовать и психологический регулятор, который стремится удержать наше настроение в разумных пределах. Если настроение выходит за грань допустимого, оно становится лабильным, неустойчивым. При мании человек впадает то в слезливое отчаяние, то в экстаз, и это не вызывает у наблюдателей ничего, кроме недоумения и усталости. Опытный психиатр может опереться на этот феномен, чтобы обрести некоторый контроль над больным манией, привнеся ноту меланхолии. Тогда пациент внезапно останавливается и становится способен к рефлексии. Длится это недолго, однако зачастую все-таки успеваешь провести краткую осмысленную беседу о сложившемся бедственном положении.

Многим любопытно, как это, когда повернешь ручку настройки чуть дальше нормального. Ведь у каждого из нас бывают моменты, когда мы на подъеме и все идет как по маслу. Сами собой находятся нужные слова по любому случаю, мы умны, остроумны, изысканны. Наши движения плавны и грациозны, все чувства обострены. Иногда так описывают периоды вдохновения и прилива сил, нередко уравновешенные периодами хандры, когда человеком овладевает тяга к молчаливым размышлениям. Психиатры называют это “циклотимия”. Если в древнем трюизме, что всякий гений безумен, есть хотя бы зерно истины, по всей видимости, имеется в виду именно такая контролируемая биполярность. И очень может быть, что невозможно ощутить радость, не познав отчаяния.

Откуда же берется биполярное расстройство, все эти колебания вверх и вниз? Считать одно естественным следствием другого было бы слишком просто. Здесь и коренятся представления, что в манию “вылетают” – как будто, если достаточно долго мучиться от депрессии, можно просто взять и катапультироваться из нее. Более правдоподобна и привлекательна другая точка зрения: после периода мании или гипомании человек осознает, что натворил, и тогда неизбежна депрессия. Адекватно ли подобное объяснение, вопрос спорный. Однако именно такую закономерность мы и наблюдаем.

Швейцарский психиатр Жюль Ангст (до чего же говорящая фамилия![4]) и его коллеги проследили состояние большой выборки испытуемых с биполярным расстройством в течение нескольких десятков лет. Они обнаружили, что у тех, чье биполярное расстройство было настолько тяжелым, что требовало госпитализации, эпизод с регулярными непрекращающимися колебаниями настроения мог занять пятую часть жизни. В среднем каждый эпизод длится около трех месяцев и возникает – весьма приблизительно – 0,4 раза в год². Обычно в промежутках между эпизодами наблюдается период эутимии, но это состояние мимолетно – иногда затишье между бурями длится всего несколько часов. Многие специалисты полагают, что такой паттерн наследуется, заложен в каком-то генетическом дефекте, но это еще предстоит установить.

Иногда перепады бывают настолько регулярными, что становится страшно. Такая ритмичность часто встречается в природных биологических системах. Многие млекопитающие впадают в периодическую спячку, а некоторые, в том числе и приматы, переживают периоды эструса – половой охоты. Разумеется, репродуктивные циклы – неотъемлемая часть женской физиологии, однако распознать подобный цикл в поведении не так-то просто. Известны случаи маниакально-депрессивных циклов продолжительностью около 28 дней, однако здесь следует оговориться, что самый примечательный случай такого рода, описанный в British Medical Journal в 1959 году биологом-психиатром Джоном Краммером, – мужчина сорока восьми лет³.

Многие наши циклы циркадны – например, мы засыпаем и просыпаемся с солнцем. Эти циклы обеспечиваются сложной системой гормональных и нейрофизиологических контролирующих факторов. А их нарушение – работа в ночную смену или перелеты между часовыми поясами – сильнейшим образом влияет на наше настроение и самочувствие. Известно, что подобные насильственные сдвиги по фазе служат триггерами биполярных эпизодов у тех, кто к ним предрасположен. Например, перелет из США в Великобританию, судя по всему, часто провоцирует гипоманиакальные эпизоды, а вот в обратном направлении – нет⁴.

Разговаривать с Джуниором в тот вечер было попросту невозможно. Атмосфера в отделении была напряженная. Немного покапризничав, он согласился принять дополнительную дозу галоперидола – сильного седативного и антипсихотического средства; ведь, в сущности, он сам первым это предложил.

Наутро я вернулся в клинику – мне предстоял обычный рабочий день. Персонал сообщил, что около трех часов ночи Джуниор задремал. Теперь он уже встал, и да, несколько на взводе, отпускает едкие шуточки и каламбуры про то, как “ударил по басам”, как “заставил всех поплясать прошлой ночью” и так далее. Кроме того, он задирает других больных, как правило, еще более неуправляемых и с более тяжелыми нарушениями и, безусловно, не таких красноречивых, и портит всем жизнь:

– Вам нечего терять, кроме своих цепей! Вырвемся сегодня из клетки, мои пташечки! “Кто из дома, кто в дом, кто над кукушкиным гнездом!”[5] Ха!

Я сунул голову в дверь:

– Можно?..

– Не могу вам помешать. У меня нет никаких прав. Я – колония, я – поселение, я – оккупированная территория, – заявил Джуниор с ухмылкой, перебрав индийский, южноафриканский и арабский акцент.

Я обратил внимание на гитару – та одиноко стояла у кровати. Теперь было видно, что не так уж она и пострадала.

– Как жаль…

– Да, я идиот… плачь, моя гитара, плачь… – Он словно невзначай начал напевать себе под нос “While my guitar gently weeps”.

Мы поговорили о “распорядке принудительного лечения” и о том, почему события прошлого вечера придется считать шагом назад. Я понимал, почему Джуниор так злится. На самом деле ему становилось лучше. Мы решили не лишать его права на прогулки с сопровождением (с кем-то из персонала), но договорились, что ему придется ждать, пока кто-нибудь не освободится, чтобы выйти с ним на полчаса или около того. Джуниору нужно было проявлять терпение. Это надзорное отделение, но все же не изолятор и точно не тюрьма. Нам нужно идти друг другу навстречу. Нужно сотрудничать. Джуниор снова начал принимать литий, первый в истории медицины и бесспорно эффективный препарат для стабилизации настроения. Раньше он ему помогал. Пока Джуниор не перестал принимать литий, он хорошо себя чувствовал больше года – самое долгое затишье с тех пор, как заболел.

Джуниор к этому моменту пробыл в больнице не меньше двух месяцев. Его доставила к нам полиция, которой сообщили, что он подозрительно долго слоняется вокруг Вестминстерского моста. Было неясно, то ли он собирается броситься в Темзу, то ли направляется в сторону Парламента. Когда полицейские подошли к нему, он, по их словам, “молол чепуху”, что хочет опять устроить беспорядки (не так давно произошли волнения в Брикстоне). Его не стали арестовывать, а привезли в больницу.

Согласен ли Джуниор соблюдать режим? Было видно, что он уже заскучал и забеспокоился. При гипомании у человека появляется одна особенность: он с ходу подмечает в собеседнике все мелочи и готов ухватиться за что угодно – пятнышко, прыщик, неудачную формулировку, якобы слабое место – и воспользоваться этим.

– Вам это нравится, да? – спросил он тоном обвинителя. Я ответил недоуменным взглядом. – Ну, власть, контроль, тиранический режим.

– Нет. Честно говоря, я всего этого на дух не переношу.

Джуниор преисполнился презрения. Тогда почему в отделении полным-полно чернокожих?

Не поспоришь. Действительно, количество чернокожих пациентов в психиатрических больницах гораздо больше ожидаемого даже в тех районах Лондона, где преобладают чернокожие и другие этнические меньшинства. Это стало предметом озабоченности и добросовестных исследований⁵. Может быть, дело в восприимчивости к детским и даже внутриутробным инфекциям у иммигрантов из Африки и Карибского бассейна, которые никогда прежде не сталкивались с распространенными у нас вирусами и потому лишены иммунитета, и это каким-то образом влияет на развитие и функционирование мозга? (Трудно проверить, поскольку изменения могут быть очень тонкими и при сканировании мозга их не видно.) Может быть, это генетическое? (Вряд ли, поскольку в семейном анамнезе особых отклонений нет.) Может быть, это последствия миграции? (Не исключено, хотя большинство пациентов – мигранты во втором или третьем поколении.) Или во всем виновата марихуана и другие наркотики? (Вероятно, хотя потребление марихуаны у черной и белой молодежи одинаково.) А может быть, дело в стигматизации, то есть человеку с иными культурными установками ставят психиатрический диагноз из-за недопонимания – и да, из-за стремления к контролю? (Вряд ли, поскольку ямайские психиатры, работающие в Лондоне, ставят им те же самые диагнозы.) Или это просто реакция на расизм, свойственный нашему обществу? Я был готов согласиться, что мы живем в расистском обществе, но все же считал, что и сам я, и все представители моей профессии лишены подобных предрассудков. Большинство моих сотрудников отстаивали либеральные ценности. Нам нравилось культурное многообразие. Просто мы хотели помочь этим людям вернуться к нормальной жизни.

Что касается стигматизации, мы с коллегами систематически изучили этот вопрос. Мы предложили примерно двумстам практикующим британским психиатрам клинические зарисовки и попросили высказать свои соображения: чего следовало бы ждать от пациента, если бы этот случай был реальным (в частности, будет ли он склонен к насилию)⁶. При этом мы без ведома испытуемых меняли этническую принадлежность героя зарисовки. И обнаружили, что диагноз действительно некоторым образом зависел от того, был герой зарисовки белым или принадлежал к афро-карибскому меньшинству. А главное – если гипотетический пациент был черным мужчиной, риск насильственных действий и в самом деле оценивался заметно выше. Мы объяснили этот феномен “расовым мышлением”: это социологическое понятие предполагает, что расовые стереотипы есть у всех, встречаются везде и обычно нежелательны (впрочем, не всегда). К счастью, если человек осознает у себя расовое мышление, он в силах его побороть, в отличие от идеологического расизма. Потому был сделан вывод, что подозревать профессионалов в “расизме”, возможно, и необходимо, но зачастую это ведет только к обидам и встречным обвинениям. Наше исследование проходило за несколько лет до доклада Макферсона по поводу поведения полиции в деле Стивена Лоуренса и до появления понятия “институционного расизма”⁷.

Но в тот момент, в палате Джуниора, я проглотил наживку. Какой же я расист, в самом деле? Я давно заметил, что Джуниор постоянно об этом заговаривает и делает обидные намеки. Он просто не хочет брать на себя ответственность за свои поступки, гласил мой вердикт.

– Еще бы вы так не сказали! Белый человек даже не понимает, что ведет себя как расист, когда говорит с черным. Как и черный человек даже не понимает, что никогда не найдет себе места в культуре белых. – Джуниор разгорячился. – Ничего-то вы не знаете! “Кто честной бедности своей стыдится и все прочее”[6], Робби Бернс, рабби Зигмунд… Да я получше вас психиатр, вам таким и не стать никогда! – Он сорвался на крик: – Идите почитайте Франца Фанона, а потом с вами можно будет разговаривать!

Я узнал, что Франц Фанон родился в 1925 году на Мартинике, которая тогда была французской колонией в Карибском бассейне. Он был сыном чернокожего отца, принадлежавшего к среднему классу, и матери-мулатки. Во время Второй мировой войны он воевал в составе Свободных французских сил в Северной Африке и во Франции, был ранен и получил орден Croix de Guerre – “Военный крест”. После войны Фанон изучал медицину в Лионе, специализировался по психиатрии. В качестве дипломной работы он представил трактат, который впоследствии стал его первой книгой – Peau noire, masques blancs (“Черная кожа, белые маски”)⁸; я взял ее в библиотеке. По всей видимости, университет не принял работу за “неуместный субъективизм”, и в 1952 году Фанон представил другую – разбор медицинского случая в менее спорной области нейропсихиатрии⁹.

Первым местом работы Фанона стала психиатрическая больница города Блида-Жуанвиль в Алжире, куда его приняли в 1953 году. На 2500 коек было восемь психиатров. Фанон провел там множество реформ, ввел эрготерапию и привлекал пациентов к управлению больницей. Он пытался создать общую среду для больных европейского и африканского происхождения, но обнаружил, что, если первым это полезно, вторые становятся “злобными и апатичными”. Это Фанон объяснял тем, что по ошибке прибегнул к “колониальной политике ассимиляции”, но он исправил свою ошибку, когда ввел в больнице местные целительские практики¹⁰.

В книге “Черная кожа, белые маски” Фанон опирается на литературу, антропологию и психоанализ в понимании Фрейда, Адлера и Юнга, а также на философов, в том числе Жан-Поля Сартра и Гегеля. Он пишет о страхе белого человека перед черным (который он называет “негрофобией”, хотя теперь этот термин устарел) из-за сексуальной зависти, а также об усвоенном расизме у себя и у своих предков, который приводит к неразрешимому конфликту. “Антилец – раб своего культурного наследия. Раньше он был рабом белого человека, а теперь сам себя поработил”¹¹. В 1956 году Фанон вступил в алжирский Фронт национального освобождения и занял более активную революционную позицию против французского неоколониализма. В 1961 году он умер от лейкоза. Тогда он был послом Алжира в Гане.

Жаль, что я раньше не знал ничего о Фаноне – теперь я понимал, почему он служит источником вдохновения для психиатрических больных карибского происхождения. Концепция расового мышления, наверное, понравилась бы Фанону на первых этапах его теоретических размышлений, в период “Черной кожи, белых масок”, но не потом, когда он стал придерживаться более радикальных взглядов.

Раздражительность и идеи величия у Джуниора понемногу отступали, и теперь с ним можно было разговаривать относительно подолгу, не перескакивая с предмета на предмет (это иногда называют “скачка идей”), и без утомительного препирательства, пусть и беззлобного. У нас были важные темы для обсуждения: как спасти карьеру, как восстановить отношения с друзьями и родными, как в будущем избежать госпитализации в психиатрическую больницу. Тон бесед был серьезный, даже меланхоличный. Я не знал, что это надвигающаяся депрессия или, как считали те, кто знал его лучше, просто настоящий Джуниор – задумчивый, замкнутый, печальный молодой человек. Иногда он все же не удерживался от шпилек в адрес моих “привилегий белого человека”: “Вам-то легко говорить” и “Готов спорить, вам в жизни не приходилось ни за что бороться”. Кроме того, у нас случались и неформальные разговоры о музыке. Я сказал Джуниору, что немного играю на пианино. Мы оба обожали джаз.

Поскольку Джуниор находился на принудительном лечении согласно закону об охране психического здоровья, он не мог выходить из здания больницы без сопровождения, и это оставалось источником конфликтов и обид. Джуниор понимал, что в принципе, если выйдет один, не долечившись как следует, может попасть в беду, и видел, что ограничения постепенно ослабевают. Но для него это было слишком медленно. Я тогда лишь проходил стажировку как психиатр, поэтому решения по режиму принимал не я, а консультант. Но я придумал, как развеять скуку и укрепить наше растущее взаимопонимание, и пообещал Джуниору, что буду сопровождать его во время следующей прогулки по территории больницы – и пусть он возьмет гитару.

И вот мы отправились в спортивный зал при больнице. С одного конца там была замаскированная сцена, покрытая пылью и загроможденная сломанным спортивным снаряжением, теннисным столом, пустыми каталожными шкафами и прочим хламом. Но там же, под зеленым чехлом из мешковины, стоял настоящий концертный рояль Bliithner, та самая модель, на которой Пол Маккартни впервые сыграл “Let It Be”. Я знал, что рояль настроен, поскольку сам играл на нем, когда аккомпанировал рождественской пантомиме. Джуниор был заворожен, только и смог выдохнуть: “Ух ты”. За несколько лет до того у нас лежал виртуоз Джон Огдон¹², и он играл на этом рояле. У него было тяжелое психиатрическое расстройство, вероятно, разновидность маниакальной депрессии, о чем много писали в прессе, и один раз, когда у него случился период ухудшения, он использовал нашу больницу как базу, откуда выезжал давать концерты в центре Лондона.

– Ну, давайте устроим джем-сейшн, – сказал Джуниор, достал гитару и настроил инструмент – треснувший, но в остальном вполне рабочий. Музыканты-любители наверняка не раз бывали в компаниях, где собравшиеся по очереди выкликают названия песен и фамилии исполнителей, рассчитывая найти что-то общее. Иногда, ко всеобщей досаде, это не получается. Я предложил начать с классики. Может, “Summertime” Гершвина?¹³ Беспроигрышный вариант.

Мы несколько раз сыграли мелодию и прекрасно разогрелись. Джуниор знал слова. Музыка текла словно сама собой, мы расслабились. Это было настолько не похоже на обычную обстановку наших встреч, что у нас возникло ощущение, будто мы школьники, которые сговорились удрать с уроков.

– Джордж Гершвин, “Порги и Бесс”! Как только молоденькому еврею из Бруклина удалось так понять самые глубокие и мрачные пучины негритянской жизни? – спросил Джуниор.

– В том и состояла его гениальность – создавать музыку, понятную всем.

– Мелодично, согласен, но как же культурная принадлежность? У вас, евреев, своя мрачная история, зачем вам наша?

Мне не хотелось портить атмосферу, но на что он намекает? И вдруг все обрело смысл. Все эти разговоры об “отпусти народ мой”, оккупированных территориях, Робби Бернсе и рабби Зигмунде… Это было вовсе не заигрывание с мыслью, что евреи-жертвы теперь стали агрессорами (и не подшучивание над моим шотландским акцентом): Джуниор метил в меня лично. Он пытался найти у меня какое-то слабое место, которым потом можно воспользоваться, вероятно, чтобы выровнять дисбаланс сил между нами с его точки зрения. И сделал вывод, что я еврей. Я не собирался углубляться в разговоры о моем происхождении и личной жизни. Все-таки нужно устанавливать подобные границы, чтобы сохранять профессиональную дистанцию. Можно держаться по-дружески, но нельзя становиться друзьями. Я попытался сменить тему.

– Что скажете о двенадцатитактовом блюзе? – Я взял несколько аккордов, и мы заиграли.

– Can the blue man sing the whites or are they hypocrites to sing the blues?[7] – с выражением пропел Джуниор, когда мы закончили роскошной большой септимой.

– Давайте немного сбавим обороты. Может, мягкий джаз? – предложил я.

Мы обменялись несколькими фамилиями. Я предложил хит Грувера Вашингтона – там во вступлении сложные хроматические ходы, зато потом простой рифф, вокруг которого можно импровизировать.

– Славно! – одобрил Джуниор. – Это у меня мелодия для соблазнения – для зрелых дам.

 Just the two of us…¹⁴  

Нас только двое…

Мы посмеялись. Атмосфера была восстановлена.

Я взглянул на часы. Нас не было в отделении больше часа. Я задумался о том, как мощно музыка связывает людей и доходит туда, куда нет доступа ни лекарствам, ни словам. Но настала пора возвращаться. Я закрыл крышку рояля, Джуниор убрал гитару в футляр. Провел рукой по деке и поморщился:

– Думаю, это можно починить. Надеюсь.

Я уверенно кивнул.

– Ах да, спасибо, – негромко и искренне продолжил он. – Было здорово.

– Да, еще как.

На пороге он вдруг остановился:

– Так вы еврей?

Я ответил не сразу.

– Да.

Он посмотрел мне прямо в глаза:

– Надо же! А я черный. 

Есть ли на свете лозунг более броский и более бессмысленный, чем “Ты есть то, что ты ешь”? С другой стороны, совет “Надо есть, чтобы жить, а не жить, чтобы есть” гораздо разумнее, но ведь сердце от него не екает. Голод и желание поесть – одна из наших самых мощных биологических потребностей. Однако, как и в случае сексуального влечения, пищевое поведение человека окутано плотной сетью культуры, сотканной из ритуалов, обычаев, коммерции и этики, а не подчиняется простым эволюционным императивам.

Рождественский обед с индейкой и всем, что полагается. Шикарные ультрасовременные рестораны-святилища, где на прямоугольных каменных дощечках подают какую-то пену, дикие съедобные растения и слизистые потроха. Сырая рыба, покрытая изысканной резьбой, словно драгоценное украшение. Тухлый творог, превращающийся в тысячи сортов сыра. Обжигающе-острые рептилии на уличных прилавках в азиатских городах. Генетически модифицированный тофу. Прожаренная треска с чипсами в кульке из вчерашней газеты в сонном приморском городке. Триллион одинаковых гамбургеров. Карри из индийской забегаловки пятничным вечером. Последняя трапеза приговоренного к смерти. Кровь и плоть. Пиры и посты. Куриный бульон и его чудодейственные целительные свойства.

Контроль над аппетитом осуществляется благодаря сложной, но восхитительно гармоничной нервно-гуморальной программе. Это часть системы, которую физиологи называют гомеостазом: организм умеет регулировать свою внутреннюю среду так, чтобы ему всегда хватало энергии. Недостаток пищи запускает выработку гормонов (“гуморов”), в частности холецистокинина и грелина¹, которые возбуждают аппетит (то есть это орексигенные гормоны, от греческого orexis — “аппетит”), и мы чувствуем голод и отправляемся искать пищу. Когда пища попадает в желудок, она запускает выработку гормонов вроде инсулина и лептина – химических вестников, которые сообщают машинному отделению мозга, гипоталамусу, что можно перестать есть (анорексигенные гормоны), и мы ощущаем сытость.

Помимо множества других гормонов, циркулирующих у нас в крови, есть еще и электрические импульсы-послания, передающиеся по нервной системе. Главный электрический кабель, соединяющий кишечник с мозгом, – блуждающий нерв. Желудок посылает в мозг электрический импульс, из-за которого мы становимся голодными или сытыми, а также запускает рефлекторное поведение – от самого фундаментального (слюноотделение) до крайне сложного (забронировать столик у “Эскофье”). Отвечает за этот процесс, по всей видимости, группа клеток гипоталамуса, которая называется “нейроны, экспрессирующие (считывающие с ДНК) агути-родственный пептид”. Эксперименты на крысах в пятидесятые годы прошлого века показали, что повреждения латеральной области гипоталамуса прекращают пищевое поведение, а электрическая стимуляция заставляет есть безостановочно. Называть это “выключателем” было бы упрощением, однако в целом роль гипоталамуса не вызывает сомнений².

Возбуждение распространяется от гипоталамуса, расположенного на вершине ствола мозга под таламусом (“коммутатором” входящих чувствительных сигналов), к областям промежуточного мозга, отвечающим за мотивацию и вознаграждение, что вызывает ощущение удовольствия и исполненного желания. Отсюда активность распространяется дальше, в высшие исполнительные контролирующие области коры, где мы получаем возможность подумать об этих ощущениях (то есть запланировать, когда мы их повторим, или укорить себя и решить, что пора на диету). Обратите внимание, как скоро гомеостаз и физиологическое равновесие смещаются в сторону морального равновесия, если речь идет о еде. Возьмите этот процесс и запустите его в реальном мире – и вы, вероятно, очутитесь в тупике: гомеостатическое питание не может примириться с гедонистическим (едой ради удовольствия). Метафоры конфликта не могут избежать подчас даже самые строгие нейрофизиологи³.

Термин “нервная анорексия” – anorexia nervosa – буквально означает утрату аппетита из-за нервного или душевного расстройства, в отличие от физической болезни, скажем, рака или хронической инфекции. Его ввел в обращение в 1873 году сэр Уильям Галл, упомянув, что болезнь поражает “в основном молодых женщин”, однако симптомы нервной анорексии описывались еще в античности⁴. Многие больные и врачи не считают утрату аппетита основным симптомом этой болезни: главная ее черта – сильнейший страх набрать вес и располнеть и соответствующее желание сохранить стройность. Это приводит либо к жестким ограничениям в еде, либо к приступам обжорства, после которых больные так или иначе избавляются от съеденного. Некоторые больные, особенно задним числом, признаются, что не теряли аппетита, более того, их мучил постоянный голод, однако они, подобно герою рассказа Кафки “Гблодарь”, отличались особенно твердой решимостью и виртуозным умением контролировать эти чувства. Есть и такие, кто отмечал, что со временем желание поесть слабеет, притупленное, возможно, легкой дурнотой, которая сопровождает длительное голодание. Дурнота вызвана тем, что организм расщепляет свои запасы жира, а при этом выделяются химические побочные продукты – кетоны, – которые попадают в кровь, подавляют аппетит и придают дыханию характерный тошнотворно-сладкий запах.

В Лондоне времен Галла бушевал туберкулез, и когда к доктору обращалась молодая особа, сильно похудевшая за последнее время, это было первое, что приходило ему на ум. Поэтому нервная анорексия была скорее медицинским курьезом и входила в “дифференциальный диагноз” туберкулеза. Лишь в пятидесятые годы XX века болезнь удостоилась пристального внимания – и, вероятно, распространилась. На сей раз она несла с собой тяжелый эмоциональный багаж. Психоаналитики, в том числе Хильда Брух, полагали, что в основе болезни лежат психологические составляющие: трудности, с которыми сталкивается девушка, когда ей настает пора стать женщиной, превратиться в самостоятельное сексуальное существо, отделенное от семьи, а также расстройства восприятия тела⁵. В семидесятые свой вклад в эту картину внесли мыслители-феминистки, в том числе Сьюзи Ор-бах, которые начали критиковать представления о пище, диете и полноте в современной жизни⁶.

Такой и представляется всем нам anorexia nervosa⁷. Мы читали в журналах и видели по телевизору душераздирающие истории девочек-подростков, панически боявшихся растолстеть. Мы знаем, к чему это приводит: они, к ужасу родных и близких, морят себя голодом, а иногда и умирают во цвете лет. Их представление о собственном теле – схему тела – прекрасно иллюстрирует карикатура, на которой исхудалая девушка смотрит на себя в зеркало и видит в отражении своего тучного двойника.

У Кейтлин все было иначе. Ее направили ко мне с записью в карте “?атипичное расстройство пищевого поведения”. Во-первых, Кейтлин недавно исполнилось сорок, во-вторых, она отнюдь не считала себя полной. Напротив, она охотно соглашалась, что довольно худа, хотя, пожалуй, это было преуменьшение; вероятно, она сама не понимала, какой костлявой и бледной выглядит. У нее уже много лет не было месячных. Беспокоило ее главным образом отсутствие аппетита. Врачи, направившие ее ко мне, подозревали “органическое поражение” или какое-то заболевание мозга, возможно, опухоль гипофиза, которая объяснила бы аменорею (отсутствие менструации), или гипоталамуса, которая вызвала бы снижение аппетита⁸. Однако все это исключила МРТ, не выявившая никаких отклонений. Мне стало интересно, и я решил расспросить Кейтлин подробнее о симптомах, особенно о “потере аппетита”. Похоже, эта тема не слишком увлекала ее.

– Вокруг еды столько шума. “Чего бы тебе хотелось?”, “Давай сходим куда-нибудь перекусить!”, “Вкуснятина!”, “Настоящий деликатес!” И так без конца. Мне нельзя тратить на это столько сил и времени.

Ее рацион состоял из хрустящих хлебцев с зеленым салатом, черного чая, иногда яблок. Дело не только в том, что Кейтлин не получала удовольствия от еды: она считала, что ей не следует его испытывать, как, пожалуй, и всем остальным.

– Это же биологическая функция, и больше ничего. Не выношу, когда люди, особенно женщины, начинают распространяться о своих “сложных отношениях с едой”. Какие могут быть отношения… ну, я не знаю… с тортом? Нашли о чем думать, ведь есть более важные вещи…

Кейтлин говорила отрывисто, с длинными промежутками между фразами. Было видно, что она постоянно отвлекается, погружается в свои мысли.

– Какие именно? – спросил я после паузы.

– А? Простите, я отвлеклась.

– Вы сказали, что есть более важные вещи, о которых надо думать. Какие именно?

– Ой, ну вы же сами понимаете…

Похоже, больше я не мог ничего добиться от Кейтлин. С ее губ не срывалось ничего существенного – как ничего существенного в них и не попадало. Ее философская концепция пищи сводилась к тому, что пища нужна, чтобы не умереть, а следовательно, не должна доставлять удовольствие. Точно так же Кейтлин относилась и ко всему остальному.

Кейтлин выросла на маленькой ирландской ферме. Она была младшим ребенком из четверых, единственной девочкой. Отец скоропостижно скончался от сердечного приступа, когда Кейтлин еще не исполнилось двадцати. Мать работала на ферме и растила детей. Фермой управляли двое старших братьев. Младший пошел учиться на священника, но передумал и стал социальным работником. Кейтлин хорошо училась в школе и поехала в университет в Англию, чтобы изучать историю. Ей было совестно, что пришлось бросить мать, которую она нежно любила. Ее мама отменно готовила, была женщиной щедрой и любвеобильной, но тогда, после смерти мужа, словно оцепенела. Стала “липнуть” к Кейтлин, и та решила, что это душит ее и надо уехать. Жизнь на ферме была трудной, денег постоянно не хватало. Кейтлин была рождена для научной карьеры, а трудное детство сделало ее не по годам серьезной, рачительной и самостоятельной.

Может быть, у нее просто депрессия? Сниженное настроение притупляет всяческие приятные чувства, и это очевидно, вот почему главный симптом депрессии – ангедония (буквально – “отсутствие удовольствия”). Несколько реже встречается другой симптом – некоторые признаются, что при плохом настроении прибегают к “еде ради утешения”, видимо, чтобы ухватиться за последние приятные ощущения, оставшиеся в их распоряжении, но это не приводит ни к чему, кроме отчаяния и отвращения к себе.

Я задал Кейтлин стандартные вопросы о настроении:

Каким она видит будущее? “Будущее случится вне зависимости от того, что я думаю”.

Считает ли она, что ее жизнь стоит того, чтобы жить? “Сейчас – да. У меня много работы”.

Чувствует ли она себя виноватой в чем-то? “Да, много в чем”.

Считает ли она себя хорошим человеком? “Смотря что считать хорошим”.

Считает ли она, что у нее депрессия? “Э-э-э… Не знаю. Может быть”.

Отвечала она предельно лаконично. Нет, она не хотела утаить что-то от меня, но у меня возникло ощущение, что Кейтлин принадлежит к тем людям, которым надо от всех прятаться, не оставлять никаких впечатлений. Обычных признаков депрессии у нее не наблюдалось – поставить четкий диагноз явно будет трудно (впрочем, как и большинству моих больных).

Я не сдавался:

– Так вы не можете сказать, что счастливы, верно?

– Нет, я точно не счастлива. Дело не в том, что у меня депрессия – что бы вы под этим ни понимали. Я не считаю, что должна быть счастлива, в отличие от большинства современных людей. С исторической точки зрения у нас нет такого права. Счастье – это почти… почти пустота. Живи своей жизнью, старайся творить добро или по крайней мере не вредить. Мне этого достаточно.

Я заговорил о лекарствах, об антидепрессантах, не потому, что считал, что они сейчас ей помогут, а просто чтобы прощупать почву. Пилюли счастья? Ни за что. Помолчав несколько секунд, я сменил тему.

– А какой вы себя видите? В своем теле?

– Что вы имеете в виду?

– Нравитесь ли вы себе? Нравится ли вам ваша внешность?

Последовала долгая пауза на размышление, а затем Кейтлин ответила:

– Не уверена, что это одно и то же.

Здесь она была права, но это открывало простор для совершенно нового разговора, а у нас истекало время.

Я понимал, что узнать Кейтлин поближе мне доведется не скоро. После первой встречи для оценки ее состояния, занявшей примерно полтора часа, я предложил ей побеседовать еще раз через месяц. Я не стал предлагать ей ни психотерапию в виде заранее обговоренного количества сессий раз в неделю или две, ни психоанализ, когда встречаться нужно еще чаще и неопределенно долго (к тому же меня ему не обучали). Мы были в обычной поликлинике при больнице общего профиля под эгидой Национальной службы здравоохранения. Но мне же надо было предложить пациентке хоть что-то.

Я посоветовал ей намазывать на хлебцы немного творожного сыра. Она сказала: ладно, попробую.

Что такое схема тела? Зигмунд Фрейд, как известно, писал:

“Я”, прежде всего, – телесно; оно не только поверхностное существо, но и само – проекция поверхности. Если искать для него анатомическую аналогию, то легче всего идентифицировать его с “мозговым человеком” анатома, полагающего, что этот человек стоит в мозговой коре на голове; пятки у него торчат вверх, смотрит он назад, а на его левой стороне, как известно, находится зона речи. Представление о внутреннем чувстве, картине или объемной модели тела в сознании, построенной на основе физического тела, однако отличающейся от него, играет важнейшую роль^9[8]

Странное это было место. Маленькая палата на полдюжины коек в отдельном коридорчике, залитая искусственным светом. На зеленых дисплеях плясали кривые, слышался мерный писк. Врачи и медсестры в накрахмаленной форме, с блокнотами в руках, тихо переговаривались и делали какие-то пометки. Мягкие игрушки, увеличенные цветные фотографии на стенах – молодые люди строят рожицы, чтобы сделать селфи, роскошные торты с двадцатью одной свечкой, прыжки на тарзанках.

Это была палата для больных в устойчивом вегетативном состоянии или с апаллическим синдромом (в бодрствующей коме). У всех было “катастрофическое поражение головного мозга” (для разнообразия перед нами медицинский термин, который описывает ситуацию честно и без всяких эвфемизмов). У молодежи к катастрофическому поражению, как правило, приводит травма – автомобильная авария, которую иногда описывают в истории болезни как “грузовик-человек” или “машина-велосипед”. Случается, что это энцефалит – вирусная инфекция в мозге. У людей любых возрастов такое бывает после инсульта, из-за опухолей или если нейрохирург перестарается. Другой распространенной причиной служит аноксия мозга (кислородное голодание) в результате остановки сердца, удушения (скажем, после попытки повеситься), утопления или тяжелого нарушения метаболизма вроде продолжительной гипогликемии (снижения уровня сахара в крови, как бывает у диабетиков, если они сильно превышают нужную дозу инсулина). А еще многие случаи редки и индивидуальны – например, некоторые наследственные болезни затрагивают фундаментальные биохимические процессы или приводят к медленной, но неуклонной дегенерации мозговых тканей.

Я консультировал лечащих врачей по поводу сорокадвухлетнего больного по имени Малик, у него была шизофрения. Недавно он то ли упал, то ли спрыгнул с четвертого этажа и получил тяжелую черепно-мозговую травму. Он медленно выходил из комы и теперь время от времени вскрикивал и дергал питательную трубку. Складывалось впечатление, что он страдает. Раньше Малик был на поддерживающей терапии, принимал антипсихотические препараты, но его лечащие врачи сомневались, стоит ли возвращаться к ним. Они задали мне вполне резонный вопрос из тех, которые часто задают нейропсихиатрам, но на которые невозможно дать надежного ответа, основанного на данных клинических испытаний. Действительно ли Малик “страдает” или просто его организм рефлекторно реагирует на инородное тело – систему жизнеобеспечения? Действительно ли сейчас, когда к нему возвращается сознание, снова заявляет о себе шизофрения – или суицидальные порывы, если они у него есть? Сказать наверняка было невозможно. У двери стояла старенькая мама больного. Она перехватила мой взгляд.

– Доктор, он поправится?

Говорила она правильно, лишь с легчайшим намеком на южноазиатский акцент. Она производила впечатление женщины образованной, вежливой, но прямой. Я объяснил, что я не лечащий врач, поэтому говорить, наверное, нужно не со мной. И понял, что с ее точки зрения я увиливаю.

– Вы ведь нейропсихиатр, верно?

– Да, но…

– Вам известно, что у Малика уже много лет психиатрическое расстройство, еще с юности. Он давно на таблетках и инъекциях.

– Да, так и есть, и я считаю, что ему нужно вернуться к ним… хотя трудно сказать, помогут ли лекарства, они могут даже помешать ему прийти в себя. Понимаете, на самом деле мы не знаем, как надо лечить больных в состоянии вашего сына…

– Это я понимаю, просто хотела спросить, есть ли какая-то вероятность… наверное, вы решите, что я совсем дурочка, но есть ли вероятность, что он… ну, как бы так выразиться… теперь почувствует себя лучше? Раньше при шизофрении делали операцию, лоботомию, – может быть, он повредил себе плохие, безумные участки мозга и теперь ему станет лучше? Иногда ведь советуют просто выключить и включить компьютер. Иногда в этом все дело!

Такого я не ожидал. Отчаяние несчастной матери было до того глубоко, что она разрешила себе поверить – робко, осторожно, – будто у катастрофической травмы мозга есть и положительные стороны!

Я двинулся было к выходу, но тут меня снова остановили. На койке у двери лежала девушка лет двадцати, может быть, двадцати с небольшим, – лежала на спине, руки на одеяле, веки трепещут. На стойке висел пакет с белой жидкостью, соединенный тонкой трубкой с ее животом. Рядом, наклонившись над койкой, стоял младший врач.

– Эмма, Эмма, как вы себя чувствуете?

Никакого ответа. Веки ненадолго перестали трепетать, потом задрожали снова.

– Эмма! Вы понимаете меня?

Ничего. Тогда доктор нежно, кончиками пальцев поднял веки больной, в сущности заставив ее открыть глаза. Глаза тут же закатились, видны были только белки. Это называется “феномен Белла” – рефлекторная реакция, когда закрываешь глаза. Сейчас он показал, что больная активно сопротивляется попытке насильно открыть ей глаза и всячески показывает, что находится в сознании и все понимает, как бы это ни выглядело со стороны. Врач пожал плечами, бережно закрыл глаза Эммы и повернулся, чтобы уйти. Я поманил его к себе и прошептал:

– А с ней что случилось?

Врач только покачал головой:

– Непонятно.

Через некоторое время я позвонил лечащему врачу. Мы обсудили Малика и его лекарства, составили план. Но прежде чем положить трубку, я не удержался и спросил об Эмме. Лечащий врач была реабилитолог, но не невролог и не психиатр и призналась, что симптомы Эммы ставят ее в тупик.

– Мечтаю показать ее вам или кому-нибудь из ваших коллег, – добавила она. – Но у Эммы сейчас в разгаре судебный процесс. Ее отец хочет запретить дальнейшие обследования. Он считает, что ей от них только хуже, а местные власти с ним не согласны, так что теперь решать будет судья.

Тяжелое поражение или нарушение работы мозга на грани смерти иногда приводит к коме. Кома по определению – отсутствие реакций на внешние раздражители, причем вывести больного из этого состояния невозможно. Как бы ни старались врачи, жертва комы не открывает глаза и “ничем не выказывает, что осознает себя и свое окружение”¹. Иерархия терминов, описывающих состояния от комы до полного сознания, внушает ужас. На нижней ступени лестницы – вегетативное состояние, при котором так называемые вегетативные функции – кровообращение, дыхание, пищеварение – выполняются нормально, словно ничего не случилось. В этом состоянии пациент иногда открывает глаза, и временами кажется, будто у него налажен своего рода цикл сна и бодрствования. Тем не менее возникают сомнения, насколько он осознает происходящее. Никаких целенаправленных воспроизводимых действий он не совершает. Не реагирует на сенсорную стимуляцию – громкие звуки, вспышки света, уговоры, щипки и толчки (кроме рефлекторных спазмов). Нет никаких признаков, что он понимает речь и может говорить, – повторим эту леденящую душу формулировку: больной ничем не выказывает, что осознает себя и свое окружение. В Великобритании такое состояние больного считается устойчивым, если сохраняется больше месяца, и постоянным, если больше полугода (или в течение года после черепно-мозговой травмы). Если больной выходит из него – некоторым это удается, – он поднимается на следующую ступень: теперь говорят, что у него апалличе-ский синдром (бодрствующая кома), для которого характерны некоторые целенаправленные действия, пусть даже редкие и непостоянные. Это может означать реакцию на сенсорную стимуляцию, проблески сознания или какую-то рудиментарную двустороннюю коммуникацию. Следующая ступень – более последовательная, но все же очень ограниченная деятельность: больной может взять предмет, который ему дают, выполнить простую команду, проявляет признаки узнавания, удовольствия или огорчения, когда видит знакомое лицо или слышит знакомый звук, и даже способен выговорить несколько слов или фраз. Это область тяжелой инвалидности. Такие диагнозы можно ставить лишь по результатам всесторонних неоднократных обследований на протяжении нескольких дней или недель, а главное – на основании представлений о том, что именно привело больного в такое состояние.

Простых анализов или исследований, которые однозначно позволили бы диагностировать устойчивое вегетативное состояние или апаллический синдром, не существует, поскольку нужно охватить все сенсорные модальности и несколько раз повторить исследование, однако таких больных всячески обследуют, сканируют, делают рентгеновские снимки – и все это параллельно с героическими попытками вернуть их в сознание².

Сканирование и другие исследования показывают глубокое поражение мозга. Особенно наглядно это видно при последнем осмотре – при вскрытии, зачастую через долгие годы после роковой катастрофы. Помимо всего, что сделали с мозгом ушибы, кровоизлияния и закупорки сосудов, после травмы нередко наблюдается еще и “диффузное аксональное повреждение” – повсеместные разрывы нервных волокон белого вещества. Почти всегда поврежден и таламус – важнейший ретранслятор нервных сигналов в глубине мозга. Этим объясняется отсутствие сознания (или мнимое его отсутствие). А если спуститься по стволу мозга, который отвечает за базовые “механические” вегетативные функции, здесь признаков поражения меньше (иначе больной не выжил бы)³.

Жестокий подражатель устойчивого вегетативного состояния и апаллического синдрома – “синдром запертого человека”. При нем человек не в состоянии ни говорить, ни двигаться, может только моргать, открывать глаза и в классическом случае произвольно двигать ими вверх и вниз. Внутри он в полном сознании и пытается общаться с внешним миром при помощи движений глаз, что невероятно трудно и долго. Такая коммуникация позволила создать целый ряд потрясающих автобиографий, из которых самая известная, пожалуй, – “Скафандр и бабочка” француза Жана-Доминика Боби⁴, бывшего журналиста. Этот синдром вызывается повреждением варолиева моста – передней стороны верхней части мозгового ствола, где проходит толстый пучок нервных волокон (тракт), по которым верхние отделы мозга передают сигналы вниз, – как правило, в результате очень точно локализованного тромбоза или кровоизлияния. Волокна, ведущие к мышцам, которые двигают глаза вверх и вниз, отходят от основного тракта чуть выше этой точки и потому сохраняются, однако все, что ниже, отключается. Информация, поступающая в мозг от остального тела и от органов чувств (зрительная, слуховая, обонятельная и вкусовая), передается другими путями и поэтому не затрагивается.

Сама мысль, что можно принять синдром запертого человека за устойчивое вегетативное состояние, приводит в ужас, да и мысль, что можно перепутать с устойчивым вегетативным состоянием апаллический синдром, немногим лучше. И тем не менее, по оценкам, ошибочные диагнозы составляют целых 40 %⁵. Зачастую это связано с тяжелой сенсорной недостаточностью, например слепотой, которая осложняет оценку, поскольку признаки сознания мимолетны и практически неразличимы. Увы, верно и обратное, когда случайным стонам и гримасам приписывают глубокий смысл. Кто станет винить родных и близких, а иногда и высококвалифицированных врачей и медсестер, если они видят осознанность в чем угодно, даже в сущих мелочах? Нейрофизиолог из Канады Эдриен Оуэн и его коллеги провели поразительные исследования с помощью функциональной МРТ, которая позволяет увидеть мозговую активность, поскольку регистрирует крошечные колебания притока крови к участкам мозга, вовлеченным в решение той или иной задачи. Они изучали двадцатитрехлетнюю девушку, которая, как считалось, впала в вегетативное состояние после автомобильной аварии.

Через пять месяцев после катастрофы исследователи сумели зарегистрировать мозговую активность в дополнительной моторной области (участке передней части мозга, где формируются двигательные планы) каждый раз, когда просили испытуемую представить себе, как она играет в теннис, а также активность в совсем другой области – извилине гиппокампа (где, как считают, создаются и хранятся карты знакомой обстановки), – когда девушка представляла себе, как ходит по своему дому⁶. Так ученые придумали хитроумный способ получать ответы “да” или “нет” на целый ряд вопросов и в итоге доказали, что сознание у больной сохранилось в достаточной степени, чтобы осмысленно общаться. Чтобы сделать выводы о том, что человек думает и во что верит, мы инстинктивно прибегаем к диалогу, к обмену вопросами и ответами. А что для этого требуется сознание, для нас аксиома – между тем для философов и специалистов по искусственному интеллекту это предмет жарких споров, вспомним хотя бы знаменитый тест Тьюринга⁷. Применять магнитный томограф для получения картины работающего мозга очень трудоемко, для этого требуется сложное оборудование и программное обеспечение. Ведется работа над созданием простого клинического теста на основании всех этих открытий.

В такое состояние Эмма, разумеется, впала не внезапно. Ее здоровье ухудшалось долго и постепенно. Она была единственным ребенком, ее мать Миранда родила ее по-еле нескольких выкидышей, и Эммой особенно дорожили. Родилась она до срока, была слабенькой, поэтому первые несколько недель провела в отделении реанимации новорожденных, в кювезе, что опять же не могло не сказаться на отношении родителей к дочери и убедило их, что Эмма беззащитна и нуждается в дополнительной опеке. Тем не менее она развивалась нормально и ходила в обычную школу. Училась она чуть лучше среднего, общалась с тесным кружком подруг, но отличалась неуклюжестью и совсем не умела играть в подвижные игры. К старшим классам родителям то и дело приходилось вступать в борьбу с администрацией. Первым делом они обследовали дочь на “апраксию”, чтобы вместо ярлыка “неуклюжая” появился четкий диагноз, и это дало Эмме возможность получать коррекционную помощь и дополнительное время на экзаменах, поскольку ей было трудно писать от руки.

Особенно тяжело дался Эмме переход из средней школы в старшую. “Школа для больших” пугала ее, и Эмма постоянно оказывалась в медкабинете с жалобами на головную боль, тошноту, а впоследствии еще и слабость. Дома тоже все было нехорошо. Мама Эммы, художница, решила уйти в ашрам. Родители пришли к убеждению, что не в состоянии жить вместе. Чарльз, папа Эммы, был правительственным чиновником на руководящем посту и хотел, чтобы его жена играла более традиционную роль хранительницы домашнего очага, а в результате был вынужден сам водить Эмму в школу и обратно, ходить на родительские собрания и помогать дочери с уроками. Миранда считала, что с годами он стал слишком жестким, а в школе на детей слишком давят, душат в них творческое начало. Вдобавок Чарльз тяжело заболел – у него диагностировали агрессивную форму лимфомы. Ему сделали операцию, он прошел химиотерапию, но врачи все равно сообщили ему, что прогноз неутешителен, поскольку рак уже затронул костный мозг, а возможно, и легкие. Чарльз рассмотрел все варианты и выяснил, что дальнейшая химиотерапия на этой стадии едва ли приведет к успеху, поэтому отказался от лечения, чем совершенно огорошил своего онколога. Однако прошло почти десять лет, а Чарльз был жив и неплохо себя чувствовал. Он изменил рацион и вопреки своему обычному гипертрофированному рационализму заинтересовался траволечением. Чарльз вовсе не утверждал, что это принесло ему чудесное исцеление, однако вся история с лимфомой, безусловно, подорвала его веру в официальную медицину и конвенциональные методы лечения. Видимо, врачи все же не всеведущи.

Состояние Эммы тем временем ухудшалось. Иногда она наотрез отказывалась идти в школу, утверждала, что у нее нет сил и она сейчас упадет в обморок. Ей уже дали освобождение от физкультуры, и Чарльз подозревал, что в школе что-то неладно – может быть, Эмму травят, – однако не нашел никаких доказательств. Девочке становилось все хуже. Отец много раз водил ее к давней знакомой семьи, врачу общей практики, но та не нашла никаких отклонений. Она знала эту семью с самого рождения Эммы, была очень предана отцу и дочери, и они ей доверяли. Чтобы убедиться, что дело не в каких-то семейных проблемах, врач даже провела несколько бесед с Эммой наедине. По ее мнению, Эмма росла и развивалась нормально. Врач назначила несколько анализов крови, в том числе на инфекционный мононуклеоз. Этот анализ оказался положительным, но это всего лишь означало, что Эмма когда-то имела контакт с вирусом (как и 90 % детей ее возраста). Врач считала, что рано или поздно Эмма повзрослеет и все пройдет, но сочувствовала ее положению. Не так-то просто девочке в переходном возрасте жить без мамы и при этом еще бояться, что дни отца сочтены.

Чарльза подобные объяснения не удовлетворили, ведь проблема Эммы была явно чисто физическая, к тому же он сильно подозревал, что его считают виноватым в болезни дочери. Со школьной медсестрой он беседовал не реже, чем с учителями Эммы. Медсестра подметила закономерность: если удается отправить Эмму в школу, она прекрасно себя чувствует примерно до часа-двух, после чего на глазах слабеет, и ее приходится отправлять домой. Она задавалась вопросом, нет ли у Эммы синдрома хронической усталости, он же миалгический энцефаломиелит. Чарльз посмотрел в интернете. И был потрясен и даже обескуражен количеством информации. Отчасти там была полная чушь – модные диеты, аллергии, какие-то американские “эксперты”, предлагавшие радикальные меры, – но многое оказалось очень правдоподобным. Советы страдальцев из групп взаимной поддержки были просты и очевидны: не пытайтесь себя заставлять, будет только хуже. Нужно жить в своем темпе. Если речь о ребенке и можно организовать домашнее обучение – организуйте. Не надо думать, будто “доктор лучше знает”: большинство врачей либо невежды, либо убеждены, будто “все дело в голове” и это не настоящая болезнь, а что-то “психиатрическое”. Вместе с тем в сети нашлось много блогов людей, ставших глубокими инвалидами, прикованных к постели, питающихся через зонд.

Чарльз решил заняться вопросом вплотную. У него были отличные связи, он знал нескольких членов парламента, понимал, как устроена бюрократическая машина. Для начала он развернул кампании за гибкий подход и поддержку в школах, за холистические методы в официальном здравоохранении, за человечную систему льгот. Он видел, что Эмме хуже, и, похоже, в интернете не врали: чем больше школа настаивала, чтобы Эмма участвовала в учебном процессе наравне со здоровыми детьми, тем хуже ей становилось. Она стала замыкаться в себе, проводила все больше времени у себя в спальне, зачастую занавесив окна и надев наушники, чтобы отгородиться от шума, и вставала только в туалет. Любые другие усилия вызывали у нее головокружение и упадок сил. Чарльз пытался с ней разговаривать. Непохоже, чтобы у нее была депрессия: Эмма хотела быть “нормальной”, просто страдала синдромом хронической усталости. Врач, та самая давняя знакомая, предложила показать Эмму психиатру, но та отказалась; тогда Чарльз положил ее в частную больницу, где специализировались по синдрому хронической усталости. На это пришлось потратить все семейные сбережения, но Чарльз был уверен, что дело того стоит. Там к Эмме отнеслись со всей серьезностью, сделали еще анализы крови, нашли расстройство иммунной системы, но результаты были неоднозначными и не указывали на конкретную терапию. Врачи решили, что Эмма должна сама ставить себе цели. Ей дали инвалидное кресло, чтобы она могла посещать терапевтические сессии, и не заставляли ее участвовать, если она была не в настроении.

Прошел год. Эмме пришлось пропустить выпускные экзамены. Она почти не вставала с постели, ей удавалось выговорить всего несколько слов, после чего она так уставала, что засыпала. Деньги у Чарльза кончились. В больнице не могли сказать ничего определенного. То ли Эмма попала в число тех 25 %, кому не стало лучше, то ли она просто не хочет, чтобы ей стало лучше. Может быть, это все-таки что-то “психиатрическое”? Чарльз был в ярости, но сдерживался. Решил забрать ее домой. Он будет бороться и получит всю необходимую помощь: постоянных сиделок, патронажных медсестер, специальную кровать и подъемники. Если понадобится, он перейдет на полставки и станет сам ухаживать за Эммой. Линии фронта уже были размечены. Та самая давняя знакомая не согласилась с мнением врачей из больницы и предположила, что головокружение – это следствие, а не причина: Эмма слишком много времени проводит в постели. Она отметила, что у Эммы недостает мышечной массы – неудивительно, что она такая слабенькая. Эмме надо постепенно восстанавливаться, твердо зная, что в конце концов она поправится, хотя сейчас кажется, будто от этого она лишь сильнее устает. Врач отказалась организовывать для Эммы медицинский уход на дому и настаивала на антидепрессантах. В школе тревожились, что Эмма не получает образования. Были задействованы местные власти. Начались разговоры о “защите прав детей”. Слишком уж близкие отношения у отца с дочерью – это подозрительно!

Чарльз переоборудовал гостиную на первом этаже в комнату Эммы со всем необходимым оборудованием для инвалида. Оплатил частных сиделок. Иногда к Эмме приходили подружки, но им было неловко рассказывать ей о веселых вечеринках, бойфрендах и планах поступать в университет – и вскоре они перестали ее навещать. Эмма вечерами напролет тихо плакала в подушку. Единственными, на чью помощь Чарльз мог рассчитывать, были такие же больные из местной группы взаимной поддержки. Они всегда были рядом.

Шли недели – и вот однажды среди ночи Чарльз проснулся и обнаружил, что Эмма упала с кровати и лежит на полу. У нее случился какой-то припадок. Чарльз вызвал скорую, и Эмму отвезли в больницу.

После тревожной ночи в приемном покое Эмме поставили диагноз “неэпилептические приступы”. Ее госпитализировали, провели полный медицинский осмотр: пульс, артериальное давление, грудная клетка, сердце, брюшная полость – все в норме. Никаких отклонений не выявил и осмотр невролога – с оговоркой, что больная была неконтактной. Нормальными оказались и рефлексы.

Назавтра сделали плановую энцефалографию и МРТ – тоже норма. Как и электрокардиограмма. Повторили анализы крови – снова нормальные, кроме признаков обезвоживания. Однако выглядела Эмма отнюдь не нормально. Она ни на что не реагировала, не контролировала кишечник и мочевой пузырь. Лежала навзничь на койке, вялая, как тряпичная кукла. Глаза у нее были закрыты, веки иногда подрагивали, и она молчала – не говорила даже с отцом. Воду и питание она получала по трубке, которую вставили в желудок через нос. Медсестры шли на все, лишь бы уговорить ее сесть и пообщаться, но ничего не добились.

Прошло две недели. Пригласили психиатров. Учитывая историю болезни и плохую динамику, они порекомендовали поместить Эмму в психиатрическую клинику для подростков. Такой ход событий Чарльзу не понравился. Лучше бы медики признали, что у Эммы синдром хронической усталости и ей нужно время на выздоровление.

Тем не менее через несколько дней Эмму освидетельствовал детский и подростковый психолог. Он провел некоторое время с Чарльзом и Эммой без посторонних и поговорил с ее лечащим врачом и медсестрами. Предложил сделать еще несколько специфических исследований на редкие метаболические аномалии и токсины (потом оказалось, что там тоже все чисто). Он записал в заключении, что впервые видит такой случай, но он напоминает ему синдром тотального отказа⁸.

Этот синдром описан совсем недавно, в 1991 году, британским детским психологом Брайаном Ласком⁹. Все начинается примерно так же, как у Эммы, но доходит до того, что ребенок открыто отказывается двигаться и говорить (хотя иногда решает с кем-то пообщаться, как правило, когда его не видят родные или те, кто за ним ухаживает), регулярно есть, а иногда – пользоваться туалетом. В отличие от случая Эммы, отказ выражается активно, а иногда даже гневно и агрессивно. Если к ребенку подойти, он прячет лицо, переворачивается на другой бок или сжимается в комочек. Если попытаться поднять его или повернуть в какую-то сторону, он рвется в противоположную и может закричать или заскулить. Синдром чаще поражает девочек, чем мальчиков. Такие дети, как пишут ученые, происходят из семей среднего класса, очень ответственны, даже склонны к перфекционизму и эмоционально “прикованы” к кому-то из родителей или к обоим. Триггером для синдрома тотального отказа может стать стресс или физическая болезнь. Для лечения зачастую приходится прибегнуть к госпитализации, особенно если больной теряет вес, однако отчасти это делается для создания какой-то дистанции между родителями и ребенком. По всей видимости, если постепенно и мягко побуждать ребенка к действию и изучать его страхи и опасения, этот процесс в сочетании с физической реабилитацией приводит к излечению, однако тянется месяцами. Пока что синдром тотального отказа вызывает споры – неясно, самостоятельный это синдром или манифестация, скажем, тяжелой депрессии, социальной тревоги, нервной анорексии или психоза либо понятная реакция на социальные обстоятельства вроде физического или сексуального насилия.

К несчастью для Эммы, ей уже было почти восемнадцать, и подростковая больница не хотела принимать такую взрослую пациентку, которая уже не ходила в школу. Ее посоветовали направить на лечение во взрослую психиатрическую больницу. Чарльз и слышать об этом не желал. Детский психиатр был вынужден признать, что общая психиатрическая больница, где лечат острых пациентов, – неподходящее место для человека в состоянии Эммы. При этом администрация больницы начала говорить, что Эмма “занимает койку”. Чарльз решил настоять на своем. Пережитый стресс и отсутствие стоящего лечения стали для Эммы тяжелым потрясением и усугубили ее состояние. Больше никаких анализов и исследований. Эмма не будет тратить время на очередных психиатров. Отец забирает ее домой.

Тут за дело взялись все: сотрудники больницы, психиатры, юристы, юрисконсульты, социальные работники. Эмма не может ехать домой в таком состоянии – с желудочным зондом, совершенно беспомощная, без всякого плана лечения. Это был тупик. Адвокаты, получившие соответствующие указания, настаивали на соблюдении прав ребенка, решали, дееспособна ли Эмма, спорили о ее интересах, правах отца, тонкостях закона об охране психического здоровья и закона о дееспособности, праве Эммы отказаться от лечения, праве Эммы получать лечение. Препирательства длились уже месяца два, когда было постановлено, что койка в палате для больных, “нуждающихся в особом уходе после черепно-мозговой травмы”, может послужить промежуточным решением, пока не будет найдено долгосрочное. Тогда-то и появился я.

Прошло несколько месяцев, прежде чем Верховный суд постановил, что Эмму следует временно поместить в неврологическую больницу для обследования, которое определит природу ее состояния и позволит назначить лечение. Обследование заняло три недели. У Эммы взяли все мыслимые телесные жидкости – в том числе кровь, мочу и спинномозговую жидкость, – чтобы исключить метаболические нарушения, инфекции или иммунные расстройства. Биопсия мышечной ткани оказалась нормальной. На МРТ и головной, и спинной мозг тоже выглядели нормально.

Провели электроэнцефалографию. Этот метод измеряет слабую электрическую активность мозга. К коже головы подсоединяют десятки крошечных проводков, которые регистрируют электрическое напряжение, и их данные в сочетании позволяют составить карту мозговой активности – своего рода “монтаж”. ЭЭГ позволяет точно диагностировать эпилептический припадок, для которого характерен всплеск асинхронных пиков на энцефалограмме. Кроме того, существуют характерные рисунки на энцефалограмме, по которым можно определить, в сознании человек или нет. ЭЭГ в покое, на взгляд непосвященного – сплошные непонятные каракули, при помощи компьютера разбивается на узнаваемые диапазоны волн с характерными частотами. Альфа-диапазон обладает частотой 8-13 Гц, и это ритм сознания. Лучше всего его альфа-волны регистрируются датчиками, подсоединенными к затылочной части головы, и особенно хорошо они заметны, когда больной закрывает глаза и расслабляется. Тета-волны имеют частоту от 4 до 8 Гц, а дельта-волны – до 4 Гц. Эти волны, более медленные, колеблются на заднем плане, но выходят на передний в случаях, когда сознание нарушено. ЭЭГ во сне обладает своим набором диапазонов частот, однако глубокий сон отражается в волнах меньшей частоты, без альфа-полосы, однозначно свидетельствующей, что человек в сознании. Частоты выше альфа-диапазона, как правило, патологичны и обычно вызываются воздействием химических веществ, в том числе интоксикацией. Устойчивому вегетативному состоянию и апаллическому синдрому не соответствует никаких характерных особенностей ЭЭГ, поскольку при них картина обычно сугубо индивидуальна и зависит от того, какие участки мозга поражены и в какой степени, однако почти всегда чрезвычайно хаотична. Точно нам известно одно: при коме или устойчивом вегетативном состоянии нормальных альфа-ритмов быть не может¹⁰. В больнице ЭЭГ у Эммы отслеживали несколько дней, а параллельно ловили мгновения, когда она приоткрывает глаза и совершает другие движения (поскольку это вполне могли оказаться эпилептические судороги), а также регистрировали, когда она спит. На ЭЭГ был виден хороший альфа-ритм – и вообще энцефалограмма, как и все остальные исследования в случае Эммы, не показала никаких отклонений от нормы. Судя по этим результатам, мозг Эммы был совершенно здоров, и она находилась в сознании.

У нас остался еще один козырь. Принципы ЭЭГ позволяют измерять и так называемые вызванные потенциалы, или потенциалы, связанные с событиями. Это колебания, наблюдаемые в течение десятков миллисекунд после стимула. Стимулом может быть вспышка света, звуковой сигнал и любое другое событие, вызывающее сенсорные ощущения; возможны и сложные последовательности стимулов, например последовательность звуков одинаковой высоты, в которую иногда вклиниваются другие ноты, и так далее вплоть до фотографий людей и мест, знакомых и незнакомых, и записанных или произнесенных слов и фраз. Стимулы повторяют несколько раз, чтобы усреднить вызванные ими колебания относительно фоновой активности. Постоянные колебания, или потенциалы, длящиеся до 150 миллисекунд (мс) после стимула, указывают на раннее сенсорное восприятие и не предполагают осознанности, в то время как потенциалы, сохраняющиеся дольше 250 мс (то есть четверти секунды) предполагают определенную степень сложной обработки. Поэтому, если мы играем последовательность одинаковых нот, а затем одну другую ноту, мы рассчитываем увидеть характерный положительный всплеск примерно через 300 миллисекунд после неожиданной ноты¹¹, что указывало бы на то, что мы обманули ожидания испытуемого; либо, если мы читаем испытуемому осмысленную фразу, которая заканчивается неподходящим словом, мы рассчитываем увидеть отрицательное электрическое отклонение примерно через 400 мс или больше с момента начала слова, что опять же говорило бы о более глубокой обработке информации – пожалуй, о ее “обдумывании”. Невозможно выделить конкретную точку, где на фоне работы поразительного нейронного процессора, вовсю трудящегося вне всякого сознания, проявляется сознание и мышление, однако такие отложенные реакции все же принято считать признаком осознанного мышления¹².

Эмме показали последовательность ярких вспышек света, которые вызывают реакцию, даже когда у человека закрыты глаза. Ее реакция подтвердила, что мозг как минимум регистрирует визуальные стимулы, и то же самое мы обнаружили, когда провели аналогичный тест со звуковыми сигналами. Последовательность произнесенных английских слов вызвала совсем иную реакцию, чем акустически эквивалентные не-слова. Осмотреть Эмму приходили самые разные специалисты – точь-в-точь волхвы, – и каждый выносил свое суждение. Ни одно исследование, ни один специалист не выявили признаков поражения мозга. У Эммы не было никакой травмы или болезни неведомой природы и причины; напротив, все указывало, что у нее здоровый организм и здоровая нервная система. Так что это, безусловно, было психиатрическое расстройство. Противопоставление “настоящих” физических болезней и “ненастоящих” психиатрических ошибочно, однако на его основе часто делают выводы. Пригласили психиатра, который сотрудничал с неврологическим отделением. Врачи вместе разобрали тома накопившихся результатов и заключений и подтвердили, что у Эммы не какой-то недиагностированный физический недуг, а психиатрическое расстройство. Возможно, синдром тотального отказа (со всеми оговорками), возможно, необычная форма депрессии, так называемый депрессивный ступор, возможно, кататония¹³. Поскольку всесторонний сестринский уход в последние три месяца не дал никаких результатов, оставался единственный метод лечения, показанный и при депрессивном ступоре, и при кататонии: Эмме, вероятно, поможет электрошоковая терапия.

Большинство из нас представляют себе, что такое электрошоковая терапия, по фильмам вроде “Полета над гнездом кукушки” с Джеком Николсоном (1975) и “Подмены” (2008) с Анджелиной Джоли. В первом фильме электрошоковую терапию проводили в “немодифицированном” виде, то есть без общего наркоза – от этой практики отказались еще в начале пятидесятых, и наблюдать подобное, конечно, очень страшно. Фильм “Подмена” основан на подлинных событиях, произошедших в 1928 году и тщательно воссозданных режиссером Клинтом Иствудом. Немодифицированной электрошоковой терапии подвергают мать (ее играет Джоли), у которой похитили ребенка, а государство покрыло это преступление. Однако электрошоковую терапию изобрели только в 1938 году. Доктор Шэрон Пакер в своей книге “Злодеи-психиатры в кино: от Калигари до Ганнибала” (Sharon Packer, Cinema s Sinister Psychiatrists: From Caligari to Hannibal)¹⁴ приводит возможное объяснение, почему кинематографистов так интересует электрошоковая терапия, – пожалуй, исчерпывающее: “Жертва бешено бьется… кругом сложные механические аппараты, вспышки света, загадочные переключатели… Сцены электрошоковой терапии говорят зрителям, что на экране происходит нечто таинственное”. Сравните это со сценой, где медсестра подносит протагонисту две таблетки и стаканчик воды. Есть разница.

В 1980 году в журнале British Journal of Psychiatry была опубликована статья, согласно которой 82 % из 166 пациентов, прошедших электрошоковую терапию, заявили, что это не страшнее, чем визит к зубному¹⁵. Однако в 2003 году Дайана Роуз, исследовательница рынка услуг, опубликовала в British Medical Journal метаанализ¹⁶, где провела различие между данными опросов, которые отчасти инициировали и планировали сами потребители (пациенты), и данными опросов по инициативе врачей. Роуз с коллегами обнаружили, что у первых уровень удовлетворенности составляет меньше 50 %. Либо за прошедшие десятилетия изменилось общее отношение к процедуре, либо и в самом деле важно, кто задает вопросы (а возможно, играет роль и то и другое).

Электрошоковая терапия, пожалуй, самая спорная и едва ли не самая экзотическая из всех сомнительных лечебных процедур в психиатрии¹⁷. Как уже упоминалось, ее проводят под общим наркозом с применением мышечных релаксантов, обычно в особом кабинете в психиатрической больнице, отведенном для этой цели. Пациенту дают наркоз, а затем психиатр подсоединяет две пластины либо к вискам пациента, либо к одной стороне его головы. На несколько секунд включают ток, что вызывает эпилептическую судорогу. Мышечные спазмы сводятся к минимуму, но все же наличествуют, поэтому заметны физические проявления судороги: больной зажмуривается, напрягает челюсть, руки и ноги у него дрожат – заметно, но отнюдь не “бешено”. Это длится от десяти до сорока секунд, а затем проходит. Минуты через две пациент отходит от наркоза и иногда чувствует себя несколько оглушенным, однако, немного отдохнув и выпив чашку чаю, готов вернуться в палату и даже ехать домой, если процедура проводится амбулаторно. По принятому протоколу назначают курс из шести процедур, которые проводят, как правило, два-три раза в неделю в течение двух-четырех недель.

Поскольку у электрошоковой терапии такая спорная репутация и к тому же при ней требуется общий наркоз, а это считается вредным для здоровья, и поскольку вокруг этой процедуры вообще столько разговоров, ее обычно рассматривают как последнее средство, если не помогают ни психологические методы, ни лекарства. Еще ее назначают, когда состояние больного опасно для жизни, скажем, при тяжелом обезвоживании или постоянных попытках суицида. Также к электрошоковой терапии прибегают при диагнозах, предполагавшихся в случае Эммы, а иногда, с осторожностью, при шизофрении (если наличествует серьезный компонент сниженного настроения, а лекарства не помогают) и крайне редко – даже исключительно редко – при мании.

Но помогает ли она? Попытки свести воедино все результаты старых контролируемых клинических испытаний обычно дают осторожное “да”, которого достаточно, чтобы британский Национальный институт передового опыта в области здравоохранения с его неизменной осмотрительностью все же рекомендовал электрошоковую терапию в своих руководствах – правда, лишь для считанных, тщательно отобранных состояний¹⁸. Однако качественных исследований на больших выборках и с долгосрочным отслеживанием (чтобы понять, на какое время сохраняется положительный эффект) крайне мало. На то есть несколько причин, не в последнюю очередь – непреодолимые логистические трудности в организации рандомизированного контролируемого исследования, где все испытуемые находятся в тяжелом, а иногда и опасном для жизни состоянии¹⁹.

У электрошоковой терапии есть и другой крупный недостаток: для ее применения отсутствует четкое обоснование. Первоначально считалось, что эпилептические припадки и психоз взаимно исключают друг друга, но впоследствии от этой теории отказались. Когда ученые попытались выяснить, какой биологический механизм стоит за лечебным действием процедуры, оказалось, беда не в том, что электрошоковая терапия не оказывает измеримого воздействия на уровне нейромедиаторов, гормонов мозга, факторов роста нейронов, генов, регулирующих обмен веществ в мозге, и так далее, – беда в том, что она влияет на все это без разбора. Какой бы ни была актуальная нейробиологическая теория, скажем, воздействия антидепрессантов, можно ручаться, что и электрошоковая терапия, если поискать, действует так же.

Наконец, для электрошоковой терапии, как и для любого действенного метода лечения, нужно найти равновесие между пользой и вредом. Ясно, что это инвазивная процедура, а провоцировать у человека припадок, даже под строжайшим врачебным контролем, в нормальных обстоятельствах не то чтобы желательно. Главный побочный эффект – потеря памяти. Первые исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев это временно и проходит бесследно, однако работа Дайаны Роуз и ее коллег наталкивает на мысль, что амнезия после электрошоковой терапии бывает значительно чаще и иногда оказывается устойчивой. Это противоречие можно объяснить тем, что, если спросить самих больных, они часто отмечают, что у них возникли проблемы с памятью, однако не в состоянии (и не должны) определить, с чем это связано – с нарушениями памяти, которые, как известно, сплошь и рядом сопровождают тяжелую депрессию, или с электрошоковой терапией. Так что единственное, что можно сказать с уверенностью, – электрошоковая терапия еще сильнее истощает систему памяти, которая и без того страдает при депрессии, однако это, вероятно, со временем проходит.

Результаты всех обследований Эммы и заключения неврологов и других специалистов были представлены суду. По должном размышлении судья вынес вердикт: лечить Эмму следует по плану, составленному психиатром, в том числе провести курс процедур электрошоковой терапии, для чего необходимо найти хорошую психиатрическую больницу, где согласятся принять больную в состоянии Эммы, за которой нужен всесторонний уход.

Достопримечательностью нашего отделения была младшая медсестра Кристиана родом из Ганы, отличавшаяся искрометным чувством юмора. Полная, высокая, она плыла по больничному коридору из палаты в палату, словно корабль под всеми парусами, и катила перед собой шаткую тележку с кувшинами воды, полотенцами, тряпками, моющими средствами. Голову она повязывала ярким желто-оранжевым платком в цветочек, и он никак не сочетался с сине-фиолетовыми одноразовыми перчатками, которые она надевала, когда занималась “личной гигиеной” Эммы: в программу входило влажное обтирание, “гигиена полости рта” и смена мочеприемника. Затем Кристиана вместе с дежурной медсестрой проделывали обычные измерения – температура, пульс, давление. Как-то раз утром я зашел осмотреть Эмму и застал сестер за работой. Они двигались в ритме песенок, гремевших из радиоприемника на подоконнике, и работа превращалась в задорный танец. Эмма пассивно лежала на койке, открытые глаза смотрели в потолок. Когда медсестры мыли и вытирали ее, я заметил, что она, похоже, помогает им: еле заметно перекатывается на бок и обратно, когда они подсовывают под нее одноразовую простыню, едва ощутимо приподнимает руки, когда ждет, чтобы ей вытерли подмышки.

– Потерпи, спящая красавица, сейчас сделаем из тебя царицу бала, – шутили медсестры, расчесывая ей волосы.

Кристиана прибавила звук, заслышав вступление к знакомому хиту, и запела: “Предо мной явилась ты, вся натерта вазелином, королева красоты!”

Я был готов поклясться, что Эмма улыбнулась – да, она расплылась в улыбке!

– Открой пошире, леди Гага, – велела Кристиана.

Губы Эммы приоткрылись – чуть-чуть, но Кристиане стало явно удобнее чистить ей зубы. Как все это отличалось от холодного медицинского осмотра, который мы произвели, когда Эмма только поступила в больницу! Когда мы просили ее, она ни за что не открывала и не закрывала рот и глаза, не сжимала кулаки. Иногда у нее отвисала челюсть. Если ей на язык капали водой, капли задерживались на нем несколько секунд, а потом вода вытекала из уголка рта. Однако слюну Эмма сглатывала (слюна вырабатывается у человека постоянно). Это совсем не похоже на больных с катастрофическим поражением мозга, которые могут подавиться, поскольку утратили защитный глотательный и кашлевой рефлекс, и им нужно все время вытирать подбородки.

Чарльз регулярно навещал дочь. Отношения с врачами и медсестрами у него были натянутые. Он сомневался во всем, что они делают, а у них складывалось впечатление, будто они под постоянным надзором. Чарльз был убежден, что все старания лечащих врачей – эрготерапевта, физиотерапевта, штатного психолога – направлены не в ту сторону. Они делали все, что положено, когда имеешь дело с синдромом тотального отказа у детей, то есть придерживались взвешенного подхода – мягко поощряли и хвалили Эмму, не предъявляя никаких требований, поскольку считается, что это может спровоцировать сопротивление. А Чарльз ориентировался на собственные источники и полагал, что даже это “перегружает” организм Эммы и продлевает ее болезнь, которой следует позволить хронически течь столько, сколько нужно, положившись на волю рока. Во время вечерних визитов он сидел у постели дочери и гладил ее по руке. При этом он гасил свет и выключал телевизор. Говорить с Эммой он не пытался, более того, уговаривал и ее не пытаться ничего говорить.

Первая встреча с ним, на которой мы должны были обсудить план лечения, прошла не слишком гладко.

– Спасибо, что уделили мне время. – Чарльз был сама формальная вежливость.

Он пришел прямо с работы, на нем был серый костюм в тонкую полоску, белая рубашка и галстук. Я кратко описал нынешнее положение вещей. Судья убедил Чарльза ради Эммы вверить ее судьбу нам. Я объяснил, что Эмма явно не в состоянии сама принимать решения относительно лечения – просто потому, что на данный момент неспособна общаться. По моему мнению, в интересах Эммы было бы проводить лечение не с ее согласия, как следовало по закону о дееспособности, а по закону о психическом здоровье. Дело в том, объяснил я Чарльзу, что по закону о психическом здоровье процедура электрошоковой терапии обладает особым статусом: чтобы ее назначить, следует дополнительно обратиться за независимым мнением, это поможет соблюсти интересы Эммы.

– Как она вам сегодня? – нейтральным тоном спросил я.

– Насколько можно ожидать при таких обстоятельствах.

Чарльз спросил, каков наш рабочий диагноз. Я прошелся по всему списку – тому самому, на основании которого предыдущий психиатр порекомендовал электрошоковую терапию, – и пояснил, что мы уже все перепробовали, в том числе внутримышечные инъекции бензодиазепина (метод лечения, показанный при кататонии), антидепрессанты, самую разную физиотерапию, всячески пытались заручиться доверием Эммы – но все напрасно.

Я сказал, что рад, что мы не упустили какого-то неврологического расстройства, которое могло за этим стоять. Эмма осознает, что происходит вокруг, и способна совершать произвольные действия, однако изо всех сил пытается это скрыть. Зачем? Это знает только она.

– Так вы считаете, она притворяется?!

– Нет, этого я не говорил. Я думаю, она страдает тяжелым психическим расстройством и поэтому оказалась в таком состоянии, но не считаю, что она физически неспособна разговаривать. Кстати, не стоит рассматривать все так дуалистично, это нецелесообразно. Тело и разум, несомненно, едины и неразделимы.

– Значит, вы предлагаете вывести ее из этого состояния электрошоком.

Я не стал придираться к словам.

– При всем вашем опыте и философских познаниях, – продолжил Чарльз, – приходилось ли вам иметь дело с больными в таком состоянии, как Эмма?

– В точно таком же — нет, но…

– Просто удивительно, с какой легкостью вы готовы превратить ее в подопытного кролика! – Чарльз побагровел. – Откуда вы знаете, что ей не станет хуже?

– Хуже?! Куда уж хуже! Она лежит в одной палате с больными в устойчивом вегетативном состоянии, с людьми, у которых необратимо поражен мозг, и очень похожа на них. И да, я видел больных в депрессивном ступоре и кататонии, которые после электрошоковой терапии “просыпались” и полностью выздоравливали. Разве мы не должны дать Эмме такую возможность?

– Думаете, я не желаю дочери самого хорошего, после всего, что мы пережили? Да как вы смеете!

Он ослабил воротничок. Я увидел шрам на шее – там, где удалили лимфоузел, когда у Чарльза была лимфома. Мне стало совестно.

Чарльз овладел собой.

– Кому, как не вам, следует понимать, что стресс очень вреден и способен оказывать на организм физическое воздействие.

Я кивнул: хорошо, что мы хоть в чем-то согласны.

– Несомненно, вы знаете, что вирусы могут затаиться в нервной системе и пробудиться при стрессе – как herpes simplex, который вызывает лихорадку на губах, и вирус ветрянки у детей, который при ослаблении иммунной системы возвращается и вызывает опоясывающий лишай.

– Конечно, но я не уверен, что это имеет отношение…

– У Эммы был мононуклеоз, а его вызывает вирус Эпштейна – Барр… Это ведь тоже герпес, если я не ошибаюсь. Откуда вы знаете, что не он вызвал ее состояние?

Значит, вот какова его теория.

– Вижу, вы основательно изучили интернет. Смею заверить вас, что наше всестороннее обследование выявило бы любую вирусную инфекцию…

– Неужели вы считаете, будто представители вашей профессии знают все о вирусных инфекциях и мозге?

– Разумеется, нет, но…

– Пожалуйста, не надо разговаривать со мной покровительственным тоном.

– Уверяю вас, если бы это был вопрос инфекции или нарушения иммунитета, мы бы это выявили. Послушайте, если бы это было что-то, что можно нагуглить, неужели вы считаете, что мы не сумели бы это сделать? Диагноз Эмме пытался поставить не только я, но и еще несколько умных, вдумчивых врачей. Так или иначе, даже если бы это была какая-то неизвестная науке разновидность энцефалита, которая почему-то не видна при сканировании и анализе спинномозговой жидкости и не влияет на энцефалограмму, как это объясняет, что у Эммы иногда проявляются признаки сознания, особенно если ее не просят прямо их проявить? Вы, несомненно, и сами видели. Это указывает на какое-то иное расстройство, которое…

– Все в голове? Давайте я расскажу вам, что видел своими глазами в ту ночь, когда у Эммы случился припадок и она попала в больницу. Ее сразу увезли на каталке в реанимационный бокс. Я был в ужасе. Я думал… да, я думал, что потеряю ее. Эмма перекатывалась с боку на бок. То и дело движения становились чаще, у нее напрягались руки, она молотила кулаками по матрасу – справа, слева, вверх, вниз. Движения стихали на минуту-другую, а потом снова усиливались. Ей дали кислород, чтобы дышать. Прибежал реаниматолог со шприцем наготове. Он надел ей на левую руку жгут на липучке, затянул и стал искать вену. Эмму всю колотило, но она протянула правую руку и сорвала жгут, после чего ее затрясло еще сильнее. Знаете, что сказал врач? “Ах, вот в какие игры мы будем играть!” Игры! Он отступил на шаг и мерзко вытаращился на нее. А потом снял с нее кислородную маску. Эмма часто моргала, мотала головой в стороны. Врач взял ее за подбородок, чтобы она не двигалась. Она открыла глаза и посмотрела на него. Кто-то подал ему фонарик, и он посветил ей в глаза – и нагнулся к ней близко-близко. Она ударила по фонарику. И тут он: “Ладно тебе, Эмма. У тебя не эпилептический припадок. Я знаю, что ты меня слышишь. Мне надо, чтобы ты взяла себя в руки! Сейчас же!” Она понемногу успокаивалась – крутила ногами, как на велосипеде, но руки были неподвижны. “Так-то лучше”, – сказал он самодовольно. Прошло несколько минут. Я понимал, что она так и не пришла в себя, – и тут она пронзительно закричала и снова начала биться на матрасе. Тогда врач всплеснул руками и как рявкнет: “Ну все, зовите психов!” – а потом развернулся и вышел, хлопнув дверью. А припадок у нее так и продолжался до утра.

– Какой ужас, – сказал я, отметив про себя, что в его описании были перечислены все характерные признаки неэпилептического приступа, или диссоциативных судорог.

– Никто не объяснял мне, что происходит, вообще никто ничего не объяснял. Медсестры были добрые, они сумели дать ей несколько глотков воды и твердили, что все пройдет. После этого она разучилась глотать и говорить. Мы ждали несколько часов. Я спросил у дежурной медсестры, что происходит, и она сказала, что Эмму оставят до утра, но мне нужно подождать. “У нас тут много настоящих больных”, – сказала она. И что они сделали? Отправили ее в обычную палату и сделали ей горячий шоколад, а когда я сказал, что она не может глотать самостоятельно, мне ответили: если захочет пить, попьет. Тогда я и решил забрать ее домой.

Мне стало очень жалко Чарльза, теперь я понимал его точку зрения.

– Послушайте, с вами обошлись очень плохо, – сказал я ему. – Это непростительно. К сожалению, психические болезни стигматизируют, это глубоко укоренилось в обществе и касается даже врачей. Мы не знаем, почему Эмма в таком состоянии; несомненно, у нее самая настоящая болезнь, тяжелая и даже опасная для жизни, но, может быть, стоит считать, что проблема в программном обеспечении, а не в “железе”.

Это Чарльза не убедило.

– Еще скажите, что электрошоковая терапия – это как выключить и включить компьютер.

Он встал, поправил галстук, мы пожали друг другу руки, и он ушел.

Нам требовалось показать Эмму всем нужным специалистам и получить независимое мнение. На это ушло довольно много времени. Все терялись, кто-то просил повторить исследования “на всякий случай, вдруг мы что-то упустили”, кто-то делал заключения увереннее, однако все сошлись на том, что электрошоковая терапия показана в случае Эммы, имеет достаточно шансов на успех и ее можно назначать, ничего не опасаясь. Эмма по-прежнему не отвечала на вопросы и сама ничего не спрашивала. Один из приглашенных специалистов был с ней откровенен: если она не желает, чтобы ей проводили электрошоковую терапию, она должна сообщить об этом сейчас, и этого, скорее всего, будет достаточно, чтобы отменить процедуры. Мы оставили у ее койки бумагу и ручку на случай, если она захочет что-то написать, пока никто не видит. Я провел с ней несколько долгих “бесед” – сидел у ее постели и говорил, что думаю: что я не знаю, что происходит у нее на душе, но она, видимо, в полном отчаянии, что ей, наверное, сейчас трудно общаться с людьми, ведь она уже больше года молчит, и что ее положение, должно быть, дополнительно осложняется тем, что она хочет остаться верной себе, не подвести папу и при этом, несомненно, предпочитает сама принимать решения. Накануне первой процедуры я сказал, что, по-моему, Эмме очень страшно, но я думаю, что для нее это отличный способ выбраться из этой… ловушки. После паузы веки Эммы затрепетали, все тело задрожало. Я сообщил ей, что толкую это как знак, насколько ей страшно, и предложил попытаться сказать что-нибудь – все что угодно, – чтобы донести до меня свои подлинные чувства. Дрожь усилилась. Я положил руку Эмме на предплечье – дрожь ослабела. Я сказал: не сомневаюсь, она бы хотела, чтобы здесь была ее мама и можно было с ней поговорить. У Эммы блеснули слезы – или мне померещилось? Я просидел рядом с ней почти час – вдруг она заговорит? Но Эмма молчала.

Я сопровождал Эмму в кабинет электрошоковой терапии. Ее вкатили на каталке, пристегнули к огромному креслу, наклонили спинку, чтобы она не сползла вниз. Процедура прошла хорошо. Анестезиолог подтвердил, что у Эммы были “хорошие судороги”. Некоторые пациенты, особенно при кататонии, приходят в себя уже после первой процедуры. Иногда больше и не требуется. В таких обстоятельствах непонятно, что это было – физиологическая реакция на общий наркоз, действие самой процедуры или психологический ответ на всю эту драму.

После процедуры медсестры проверили основные показатели состояния организма Эммы и осторожно попытались ее разбудить. Я предупредил их, что обычно она ничего не говорит. Она лежала неподвижно, дыхание понемногу успокаивалось. Глаза открылись, но глядели прямо перед собой.

– Как вы себя чувствуете, Эмма? – спросила процедурная медсестра и помахала рукой перед лицом пациентки. Потом сделала вид, что собирается ткнуть ее пальцем в глаз.

Эмма моргнула, но не отвела взгляд.

– Уже все, мы закончили. Вы умница. Ваш отец ждет в коридоре, я скажу ему, что он сможет навестить вас в палате через несколько минут.

Эмма не отреагировала на процедуру никак – и на вторую, и на третью, и на четвертую. Протокол предполагает цикл из шести процедур, и если они не приносят пользы, их следует прекратить.

Пятая процедура прошла так же, как и предыдущие. При большой депрессии эффект электрошоковой терапии начинает проявляться зачастую после четырех-пяти процедур. Я слонялся по кабинету. Эмма просыпалась от наркоза. Закашлялась – в легких накопилась слизь. Медсестра приподняла изголовье каталки, чтобы Эмма полусидела. Эмма открыла глаза и впервые за все время посмотрела прямо на меня. Как будто через нее меня ударило током.

– Эмма, вы с нами? – потрясенно спросил я.

– Где я? Какой сегодня день? – просипела она и снова закашлялась.

Медсестра дала ей стакан воды, и она взяла его двумя руками и поднесла ко рту. Залпом выпила, потом выпрямилась, словно насторожилась. Я поглядел на медсестру, медсестра – на меня. У нас округлились глаза, у меня заколотилось сердце.

– Итак… Вам только что провели электрошоковую терапию, сегодня среда и… вот вы здесь. Как вы себя чувствуете?

Эмма оглядела кабинет.

– Кстати, меня зовут…

– Да, я знаю, кто вы. Вы, конечно, понимаете, что это ненадолго.

– Почему?

– Это всего лишь реакция “бей-или-беги” на стресс, которому вы меня подвергли. Теперь стресс, скорее всего, реактивирует вирус в моем организме, и мне станет только хуже.

Знакомая логика.

– Но вы говорите, вы двигаетесь, вы можете глотать. Разве это не прекрасно?

– Прекрасно, только у меня такое ощущение, что это не совсем я, и вообще потом придется за все расплачиваться. – Она выгнула спину, положила руку на поясницу, поморщилась от боли.

– Все равно приятно поговорить, – отважился я.

– Ну, наверное.

– Естественно, некоторое время вы будете чувствовать слабость и скованность. Вы больше года пролежали на спине! Я понимаю, вы, вероятно, опасаетесь, что у вас вирус, который поражает нервную систему, и если вы сейчас истощите свои силы, это нанесет еще больше вреда. Но давайте рассмотрим альтернативную версию: вирус давным-давно уничтожен, и теперь вам нужно постепенно заново научиться двигаться и восстановить отношения с телом.

– Чушь!

– Подумайте об этом.

– Давайте отвезем вас в палату, – вмешалась медсестра. – Там и договорите. Что ж, Эмма, до пятницы.

Эмма улыбнулась и царственно помахала ей.

Стоять нормально она не могла, ноги подкашивались, но села в обычное кресло-каталку. Первой, кто поприветствовал Эмму в палате, оказалась Кристиана в полном облачении для уборки. Она мельком посмотрела на Эмму, потом подскочила на месте – “Боже мой!” – сорвала резиновые перчатки и передник и прижала Эмму к обширной груди, едва не задушив. И расплакалась от радости. Затем, взяв лицо Эммы в ладони, она пролепетала:

– Только посмотрите! Какая же ты красавица! Слава тебе, Господи!

Позвонили Чарльзу – он был на работе. После первой процедуры он не считал необходимым присутствовать на электрошоковой терапии. Приезжайте поскорее, все хорошо, просто приезжайте поскорее.

После обхода я вернулся навестить Эмму и сунул голову в дверь ее палаты. Она сидела в постели, рядом был отец, и они вместе рассматривали альбом с фотографиями, болтали вполголоса и ели шоколадные конфеты. Чарльз сказал мне, что они сумели связаться с Мирандой – она только что звонила, но приехать не сможет. Все очень расчувствовались (он сжал руку дочери). И добавил, говоря за них обоих, что они устали и Эмме надо отдохнуть.

Назавтра мне передали, что Эмма хорошо поспала. Утром она осталась в постели, на завтрак поела йогурта. Отец заходил ненадолго. Эмма говорила с медсестрами и физиотерапевтами, которые были просто потрясены и поспешно составили новую программу реабилитации, которая строилась на постепенном повышении нагрузок, но оставляла много места для обсуждения страхов перед рецидивом и была нацелена на исключение циклов подъема и спада. Затем Эмма попросила, чтобы ее оставили одну, а потом с течением дня, похоже, впала в прежнее состояние и ни на что не реагировала. Я был несколько обескуражен, хотя и полагал, что мы на верном пути. Вернулся в кабинет, проверил электронную почту. Там было письмо от Чарльза. Раньше он никогда не писал мне электронных писем. В имейле без обиняков говорилось: вчера вечером Эмма сказала отцу, что больше не хочет проходить электрошоковую терапию, поэтому следует прекратить процедуры.

Посоветовавшись с коллегами, я на следующее утро ответил Чарльзу: Эмма не говорила, что возражает против процедур, ни мне, ни другим врачам и медсестрам, а сегодня она не в состоянии общаться. Процедуры предписаны судом и будут продолжены. Я предложил снова встретиться и обсудить происходящее сегодня вечером. Была пятница, день следующей процедуры – процедуры номер шесть. Все прошло как раньше. И Эмма снова очнулась, как по мановению волшебной палочки, сразу же посмотрела мне в глаза и принялась яростно спорить. На сей раз я взял с собой в кабинет электрошоковой терапии коллег-физиотерапевтов, чтобы они пронаблюдали преображение своими глазами и задали собственные вопросы.

– И вот мы снова здесь. – Таков был гамбит Эммы.

– Верно. Прежде всего спрошу: правда ли, что вы сказали отцу, что больше не хотите проходить электрошоковую терапию?

– Я сказала, что она не поможет. Это просто реакция на стресс.

– Это не одно и то же.

– Делайте что хотите. От меня ничего не зависит. Я ничего не решаю.

Заговорил один из физиотерапевтов:

– Послушайте, Эмма, если вы действительно хотите отменить электрошоковую терапию, скажите нам, только приведите хоть какое-то обоснование.

– Здесь нечего обсуждать. Вы когда-нибудь слышали о свободе воли? Мы просто машины. Пожалуйста, опустите изголовье. – Она улыбнулась, отвернулась от нас и закрыла глаза.

Через некоторое время мы с физиотерапевтом и эрготерапевтом зашли к Эмме. Она могла пройти несколько шагов, если ее поддерживали с обеих сторон, – очередная веха на пути к выздоровлению.

Терапевты надеялись, что сумеют договориться с Эммой о целях: научиться вставать, мыться, есть, ходить в туалет и так далее. У них состоялся долгий разговор, в ходе которого Эмма в основном приводила причины, почему не сможет всего этого делать, и перечисляла, какой вред эти занятия нанесут ее физическому здоровью. Врачам удалось добиться, чтобы она высказала некоторые пожелания: чай без молока; не ставить койку перед телевизором днем; терапевты должны приходить заниматься с ней в назначенное время, а не “когда попало”; пусть папа привезет кое-что из одежды и щетку для волос; если так необходимо, чтобы всегда играло радио, пусть это будет четвертый канал (последние известия), а не второй (легкая музыка).

Я спросил, стоит ли нам продолжать разговаривать с ней, когда она не может отвечать. Эмма безразлично ответила, что не возражает. А музыка? Если не второй канал, какая музыка ей нравится?

– Та, которую не слышно.

Побывав у Эммы, Чарльз пришел ко мне в кабинет. Он был бледен и напряжен.

– Как она? – спросил я.

– Нормально. Сказала, что сегодня у нее было много встреч, поэтому я решил не утомлять ее расспросами.

– А вы бы предпочли, чтобы ей не делали электрошоковую терапию, ведь тогда никто не смог бы разговаривать с ней…

– Речь идет не о моих предпочтениях, а о том, чего хочет Эмма.

Я взял себя в руки.

– Просто меня поразил контраст. Кристиана, одна из наших медсестер, знающая Эмму месяца три, буквально разрыдалась, когда увидела ее в среду. А вы, отец, прислали мне сухое электронное письмо с требованием прекратить электрошоковую терапию, единственное лечение, которое позволило Эмме заговорить впервые за год. Вам не кажется, что это… гм… несколько странно?

– Что ж, если письмо вышло сухим, извините. Я признателен вам и вашим коллегам за то, что вы лечите Эмму так, как считаете правильным. Скажу напрямик. Я ценю каждую минуту, которую провожу с ней, поскольку, боюсь, скоро это кончится.

Мы уставились друг на друга.

– Кстати, я некоторое время не смогу ее навещать. Мне надо лечь в больницу на обследование. Надеюсь, ничего серьезного.

Я выразил сочувствие, и мы распрощались.

Мы запросили разрешение на следующий курс из шести процедур электрошоковой терапии и получили его. Перед каждым сеансом Эмма была в одном и том же состоянии – дрожала, но ни на что не реагировала. Результат тоже был один и тот же: стоило Эмме отойти от общего наркоза, как она смотрела мне в глаза и завязывала разговор – пусть иногда загадочный и туманный, – однако действие процедуры с каждым разом длилось все меньше и меньше.

Восьмая процедура была необычной. Пришел другой анестезиолог. После введения анестезирующего препарата внутривенно у Эммы вдруг усилилось сердцебиение и поднялась температура, она вся покраснела, поэтому процедуру отложили. Очевидно, это была аллергическая реакция, и потом выяснилось, что применили другой препарат. После этой “фиктивной электрошоковой терапии” Эмма не разговаривала и не проявляла признаков сознания. После девятой процедуры она снова заговорила, произнесла несколько слов, а затем словно бы уснула. Потом она несколько раз открывала глаза, но смотрела прямо перед собой и не предпринимала никаких попыток общаться. После десятой процедуры она сказала всего лишь “привет”, после одиннадцатой – ничего, после двенадцатой снова ничего. Правда, и до, и после процедур у нее сохранялась способность подолгу сидеть и даже стоять.

Больше мы не предлагали проводить электрошоковую терапию. Физиотерапевты были довольны, что Эмма стала подвижнее: это снижало риск пролежней и пневмонии. Остальные врачи, в том числе и я, часами пытались разговаривать с ней, вспоминали все, что она говорила, задавали уточняющие вопросы. Что она имела в виду, когда говорила, что у нее нет свободы воли? Может быть, это она услышала в какой-то передаче о философии сознания по четвертому каналу? Не говорит ли это о психозе? Мы сообщали Эмме положительные новости о ее здоровье, рассказывали о вирусных инфекциях и иммунитете, а также о том, как полезно движение для мышц и суставов. Никакого заметного отклика это не вызывало.

По Чарльзу никто особенно не скучал, но как-то вечером, когда с нашей последней беседы прошло больше двух месяцев, он вдруг объявился. По словам медсестер из ночной смены, выглядел он кошмарно. Похудел килограммов на пятнадцать. Волосы у него поредели, лицо было землистое. Он сказал, что пришел попрощаться с Эммой. Рак вернулся, он ложится в хоспис. Ему осталось жить недели две.

Задача отвезти Эмму на похороны требовала больших логистических усилий: медицинский транспорт, пандусы, кресла-каталки и толпа помощников. Мы не могли определить, хочет ли Эмма присутствовать, но решили исходить из того, что хочет. Пришло несколько старых друзей. Они говорили о том, как Чарльз заботился об интересах общества, о его чувстве долга, о неподъемном бремени стресса (который, несомненно, и вызвал рецидив рака): ведь его дочь тяжело больна, а психиатры всячески истязают ее, вместо того чтобы лечить. Эмма, сидевшая в своем кресле в задних рядах зала, ничем не показывала, что осознает происходящее вокруг.

Потом старший медбрат вспомнил, что прежде, когда мы сталкивались со слишком тесными отношениями отца или матери со взрослым ребенком, страдавшим тяжелым психиатрическим расстройством, смерть родителей иногда знаменовала новый этап в жизни сына или дочери. “Смерть подчас несет с собой надежду”, – афористично заметил он, стараясь развеять уныние.

Прошло несколько лет; состояние Эммы не изменилось ни на йоту. Почему? Возможно, она тоскует по матери; возможно, отец, которого она то ли любит, то ли ненавидит, промыл ей мозги; возможно, у нее редкая форма кататонии или депрессии с реакцией на электрошоковую терапию; хроническая вирусная инфекция в мозге, которую биомедицина не в состоянии распознать; заболевание мозга, невидимое для ультрасовременных сканеров; возможно, она ведет себя в соответствии с представлениями о своей болезни – глубоко укоренившимися, но ошибочными; это протест; она совершенно безумна…

Какую-то подсказку, хотя едва ли объяснение может дать статья журналистки Рэйчел Авив из New Yorker об одном шведском случае синдрома тотального отказа или, как там выражаются, “ухода от действительности”²⁰. В статье рассказывается история Георгия, который в возрасте пяти лет приехал в Швецию вместе с родителями, подвергавшимися преследованию по религиозным мотивам. Шесть лет они добивались, чтобы им разрешили остаться. Когда сложилось впечатление, что ничего не выйдет, у Георгия начался синдром тотального отказа, и он почти год пробыл в пассивном состоянии и ни на что не реагировал. Наконец родители получили вид на жительство – и Георгий пошел на поправку: поначалу он только открывал глаза, но потом начал есть, пить, разговаривать и двигаться совершенно нормально. Выздоровление заняло несколько недель. Когда мальчика просили рассказать о пережитом, он отвечал, что начиналось все как протест: зачем ходить в школу, если все равно ему нельзя будет ни жить, ни работать в этой стране? А затем протест “вырвался из-под контроля”, и мальчик словно бы не мог ему сопротивляться.

Но вернемся к Эмме. Почему она в таком состоянии? По большому счету – неизвестно.

Семейный ужин в Pizza Express приходилось планировать, словно военную операцию.

Шаг первый. Позвонить заранее и забронировать столик на четверых (у выхода) ровно на 18.00 (когда в зале не слишком людно).

Шаг второй. Высадить маму в 17.59; заказать еду, в том числе одну пиццу с пепперони, большую колу (без льда), шоколадный брауни.

Шаг третий. Папа ездит вокруг квартала с Лео (одиннадцать лет) и Кристофером (пятнадцать лет) на заднем сиденье, пока не зазвонит телефон – сигнал, что еду принесли.

Шаг четвертый. Вернуться в ресторан, припарковаться, сесть и быстро поесть, оставить деньги (включая щедрые чаевые), вместе уйти.

Я хотел бы поблагодарить всех коллег, наставников, учителей, студентов и, разумеется, больных, которым я обязан всем. Особое спасибо Луису Эплби, Чарльзу Гики, Майклу Дэвиду, Эндрю Ходжкиссу, Эдуардо Якопони, Самиру Джаухару, Нику Медфорду, Тиму Николсону и Ульрике Шмидт за замечания к черновикам, а также “Патрику”, “Виктории”, “Дженнифер” и “Кристоферу” за согласие опубликовать мои версии их историй.

Кроме того, я хотел бы особо поблагодарить моего редактора Алекса Кристофи, чей соколиный глаз, выхватывающий каждую мелочь, и острый слух, улавливающий каждый диссонанс, превратили набор клинических зарисовок в что-то похожее на самую настоящую книгу.

Я приложил все усилия, чтобы обеспечить анонимность героев историй, собранных под этой обложкой. Во всех описанных случаях изменены имена, возраст, а иногда и пол и другие индивидуальные характеристики, а также основные факты, чтобы таким образом замаскировать героев до неузнаваемости. Многие мои рассказы – на самом деле гибриды, составленные на основе историй нескольких людей и разных событий. Тем не менее, надеюсь, мне удалось сохранить истинную “суть” этих историй и не погрешить против биографий моих подлинных героев и реальности, которая за этим стоит. Уповаю на то, что книга окажется полезной и поучительной для каждого, кто столкнулся с подобными недугами и расстройствами, а это оправдывает использование случаев, почерпнутых из реальной жизни.

Доктор Дэвид любит музыку и предлагает своим читателям интеллектуальную игру, называя каждую главу цитатой из песни, создающей эмоциональный фон для рассказываемой истории. Мы не сочли себя вправе лишать этого удовольствия русскоязычного читателя. (Прим. ред.)

Здесь и далее цитаты из книги Эмиля Дюркгейма “Самоубийство” даны в переводе А. Ильинского.

В нашей стране все организовано иначе: дежурный врач должен постоянно находиться в больнице. (Прим. перев.)

Angst — страх, тревожность (нем).

Перевод А. Сергеева.

Перевод С. Маршака.

Прибл. “Может ли блюзовый певец петь музыку белых, или это они кривят душой, когда поют блюз?” – цитата из песни “Can blue man sing the whites” британской группы The Bonzo DogDoo-Dah Band (1968).

Перевод Л. Голлербах с дополнениями.

Британская некоммерческая организация, поддерживающая онкологических больных. (Прим. перев.)