«Когда пациент обращается за медицинской помощью к врачу, тот делает все, что в его силах, чтобы помочь. При этом он не отвечает за возможное несовершенство медицинских познаний как таковых. Совсем другое дело, когда врач предлагает пациенту скрининг (диспансеризацию). Он должен быть твердо убежден в том, что такой скрининг (диспансеризация) изменит в лучшую сторону естественное течение болезни у большей части людей, согласившихся с ним»¹.

В этой главе речь пойдет о самой дискутабельной сегодня в мире медицинской теме – диспансеризации, или скрининге. Много за, но много и против! Я неоднократно пытался освещать эту тему в предыдущих книгах, но поскольку я – единственный, кто это делает, то считаю должным продолжить. Усомниться в необходимости диспансеризации сродни святотатству и оскорблению Символов! Тогда почему же в мире все чаще говорят, что диспансеризация может принести не только пользу, но и вред? Прежде чем развить эту тему, давайте договоримся о понятиях. Скрининг, или диспансеризация, – обследование ЗДОРОВЫХ людей с целью выявления у них разнообразных факторов риска развития тех или иных болезней. Скрининг относится к первичной профилактике болезней. Повторяю: здоровых на первый взгляд людей. Около 40 % нашего населения уже имеют те или иные хронические заболевания (артериальную гипертонию, преддиабет, ожирение, остеопороз и т. д.). Там мы отслеживаем уже не предположительные риски, а вполне конкретные осложнения конкретной имеющейся болезни. Это вопросы так называемой вторичной и третичной профилактики (об этом позже).

Основной постулат этой главы: диспансеризация (скрининг) несомненно нужна! Вот другое дело – когда, кому, в каком объеме и как часто. И как только я заикаюсь на эту тему, то сразу слышу гвалт возмущения: «Вы что?! Обследовать всех, и как можно чаще! Воту меня мама (дочь/отец/тетя) пошла, ну нее/ него обнаружили вовремя, а так бы давно уже умерла!», «Нам и так урезают объем обследования, Вы идете на поводу у Минздрава, как Вы можете, а мы Вам верили!» И прочее, и прочее, и прочее… Как бы вам объяснить-то? Да, обнаружили, да, предотвратили! Но обнаружили и предотвратили СЛУЧАЙНО! Вашему родственнику повезло, а сотням тысяч других – нет! Бывают счастливые внезапные (случайные) находки, которые реально спасают жизнь… В 1 % случаев. В 99 % – это находки «неясной клинической значимости», они лишь раскручивают маховик дальнейших ненужных исследований, приводят к диагностическим ошибкам и как следствие – к неправильному или вообще ненужному лечению. Теперь об этом 1 % счастливых для пациента случаев. Эти находки не должны быть результатом случайных действий врача. Они должны выявляться ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННО. Почитайте мою книгу «Вектор страха» про онкологию: вы увидите, что для каждой онкологии существуют свои факторы риска – вот по их наличию у пациента и надо осуществлять поиск (скрининг). Пока же ситуация напоминает обезьяну с гранатой: и та, если кинет гранату в толпу, имеет шанс поразить врага, только очень маленький. В 99 % пострадают невинные люди.

Сегодня в США по официальной статистике каждое четвертое исследование, каждое пятое выписанное лекарство, каждая десятая операция производится ЗРЯ! Зря расходуются миллиарды долларов, зря страдают люди, расплачиваются здоровьем за нежелание врачей задуматься над своими действиями: а все ли я правильно делаю? Вот еще данные: в США производится компьютерных томографий 245 на 1000 пациентов, МРТ (магнитно-резонансная томография) – 118 на 1000 пациентов, что в пять и три раза соответственно больше, чем, например, в Финляндии. Только вот по уровню качества медицинской помощи и здоровью нации Финляндия находится впереди США. Так значит «не числом, а умением?!» Вот, наверное, ключевое слово – «умение»! Врач заменяет свое неумение или нежелание подумать: «А что я, собственно, ожидаю увидеть от этого исследования, что я буду делать с полученным результатом?» – назначением исследований «по площадям».

Ходить на предлагаемую всеобщую диспансеризацию безусловно надо! Раз в три года, как и предусмотрено для лиц до 40 лет. Но если вы здоровы и основные показатели у вас в норме, то и после этого возраста сокращать интервал между диспансеризациями не надо. По международным стандартам, ежегодный профилактический осмотр можно начинать проходить с 50 лет и старше. Итак: на диспансеризацию ходим. При всей ее громоздкости и крайностях: то густо, то пусто. Надо пользоваться предоставляемыми возможностями. Только при этом надо быть готовым к тому, что любая находка – скорее всего, ложноположительный результат. Или рутинная находка типа камня в почках, кисты или гемангиомы печени/почек, узла щитовидной железы и прочее. Ведь по статистике:

❐ камни в желчном пузыре имеются у каждого 10-го здорового человека;

❐ камни в почках – у каждого 10-го мужчины и каждой 20-й женщины;

❐ киста печени – у каждой 20-й женщины, у мужчин – реже;

❐ гемангиомы печени: до 20 % обследованных. Получается, что каждый 5-й;

❐ теперь – внимание: почти каждый 3-й человек без каких-либо болей в спине (27 %) имеет при обследовании ГРЫЖУ межпозвоночного диска;

❐ киста почки – у 12 % обследованных, частота случайных находок увеличивается с возрастом;

❐ «инцидентома» – случайно обнаруженное при компьютерной томографии, образование надпочечников – у каждого десятого пожилого человека, молодой и средний возраст – 4,4 %;

❐ киста молочной железы – больше, чем у каждой 3-й женщины – 37 % исследований;

❐ аденома и гипертрофия простаты – у каждого 10-го мужчины до 40 лет, у каждого второго от 50 до 60 лет и у восьми мужчин из десяти к 80 годам;

❐ узлы щитовидной железы при УЗИ найдут при случайном обследовании у КАЖДОГО ВТОРОГО ЧЕЛОВЕКА. И часто не один узел, а два или более.

Нас – гипертоников – почти половина взрослого населения России. Примерно такая же картина наблюдается во всех развитых странах мира. До последнего времени считалось, что 35 % взрослого населения имеют повышенный уровень артериального давления (АД). Предполагалось, что еще 15 % имеют повышенное АД, но просто пока об этом не знают. В позапрошлом году ситуация с «легкой руки» американцев изменилась. Они проследили, что различные сердечно-сосудистые проблемы встречаются достоверно чаще уже при казалось бы нормальном АД 120/80, и сделали простой вывод: значит, 120/80 – это не норма. Извините, люди, были неправы, ошибались… Зафиксировали это в своих новых рекомендациях. Европейцы, поколебавшись, примкнули к ним. Вот вам современная классификация артериального давления:

❐ нормальное АД – 119/79 мм рт. ст. и меньше.

❐ повышенное АД, «предгипертония» – 120–129/79 мм рт. ст. (заметили: не 80, а меньше – 79 и ниже).

Потому что 130–139/80-89 – это уже ГИПЕРТОНИЯ! Первой степени.

140/90 – уже вторая, «продвинутая», степень гипертонии.

И это еще не всё. В стандарт измерения АД прочно внедрилось автоматическое мониторирование АД, у нас известное как хол-теровское мониторирование артериального давления: на руке фиксируется манжетка, на пояс вешается небольшое записывающее устройство, и АД регистрируется постоянно с интервалом 20 минут в течение суток. Вы спите, едите, ходите, работаете, отдыхаете, а АД измеряется каждые 20 минут. В итоге мы видим гораздо более достоверную картину поведения вашего АД в разных ситуациях. Так вот, критерии артериальной гипертонии при анализе суточного мониторирования следующие.

У вас артериальная гипертония (АГ), если:

❐ ваш среднесуточный 24-часовой уровень АД равен или больше 125/75 мм рт. ст.;

❐ ваше среднее АД в течение активного дня равно или более 130/80 мм рт. ст.;

❐ ваше среднее АД за ночь, пока вы спали, равно или выше 110/65 мм рт. ст.

Понятно, что с введением подобных критериев диагностики АГ (артериальная гипертония) число людей, чье АД мы больше не можем рассматривать как нормальное, резко возросло!

Оставим в стороне споры, насколько обоснованы такое ужесточение критериев АГ и рекомендации по возможно более раннему назначению лекарств (споры ведутся; чуть позже я вас познакомлю с новыми рекомендациями по лечению – и вы увидите, что количество людей, которым теперь эти лекарства должны быть предписаны, увеличилось на десятки миллионов человек. Резко увеличилось и количество пациентов, которые начали принимать не один, а уже два препарата). Мы-то у нас в России прекрасно знаем, что и 140/90 для нас «не гипертония», и про 160/100, что «бывает, но редко, а так все нормально», «а я и не меряю, иногда, когда голова болит, бывает, подскакивает»… Чего душой кривить – невнимательно мы относимся к своему артериальному давлению, да и к себе в целом! Нас построить и пропустить через сито правильного и поголовного измерения АД, да еще по новым международным критериям – мама дорогая, за голову схватимся! А ведь это не просто констатация факта повышенного АД, это предтеча всех сердечно-сосудистых проблем, которую мы должны выявлять и с которой должны бороться! Вот мы и подошли к вопросам вторичной профилактики осложнений.

Гипертонику необходимо правильно следить за АД, поддерживать его на нормальном уровне и предотвращать осложнения на органы-мишени: почки, глаза, сердце и мозг. Давайте для начала научимся это АД правильно измерять: тут есть нюансы. Ну, во-первых: каким аппаратом мерить? В принципе, любым, которым вы умеете пользоваться и который вам удобен. Вам не нужна космическая точность до третьего знака измерения. Автоматические аппараты для измерения давления обеспечивают достаточно приемлемые результаты. Главное – быть уверенным в своем аппарате и периодически перепроверять его данные. Для измерения давления важно правильно подобрать размер манжетки, уметь правильно ее надевать и помнить немудреные правила: при измерении АД спина должна опираться на спинку стула, ноги не должны быть скрещены, рука с манжеткой должна не свисать вниз, а быть расположена на уровне сердца.

Специально проводились работы, чтобы определить, насколько положение тела может влиять на результат измерения АД. Не праздное любопытство: ведь теперь, когда 119/79 – это норма, а 120/80 – уже нет, пара лишних миллиметров ртутного столба могут отнести здорового человека в разряд больных. Так вот: если спина у вас не опирается на спинку стула, то АД у вас может повыситься до 8 мм рт. ст.; если вы скрестили ноги, то на 10 мм рт. ст.; если рука с манжеткой свисает вниз, то аппарат также покажет на 10 мм рт. ст. больше, чем в нормальном положении. Отдельная проблема – «гипертония при виде белого халата», когда при измерении АД дома оно нормальное, а в поликлинике – повышенное. Кстати, таких пациентов все равно относят к группе риска: вот такая повышенная реактивность и нервозность в итоге чаще сопровождаются сердечно-сосудистыми осложнениями, чем «чистые» нормотоники.

Итак, основа вторичной профилактики осложнений при гипертонии – всеми усилиями (образ жизни и плюс-минус лекарства) удерживать целевой уровень артериального давления. А кстати: какой он, целевой уровень? До каких цифр планируем снижать АД? Многие, особенно пожилые люди, не очень хорошо переносят выраженное снижение АД. В рекомендациях разделяют группы пациентов-гипертоников с сопутствующим диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями почек. Множество исследований показали, что оптимально снижать АД до уровня 120/80 и ниже, хотя для многих перечисленных выше категорий больных с АГ 130/80 является приемлемым целевым уровнем. Давайте вот эту цифру 130/80 возьмем за основу и мы. С одной оговоркой: как и в диете, так и в достижениях целевых параметров АД или сахара крови выраженный фанатизм не нужен. Если у вас стабильно АД 140/80 и никак не получается выйти на заветные 130, то и не надо. В такой ситуации побочное действие лекарств может быть хуже, чем гипотетическая польза. То же относится и к измерению АД в принципе. Измеряйте АД раз в неделю, раз в день, два раза в день, но при этом не возводите это действие в культ. Часто вижу, как пациенты измеряют АД чуть ли не каждый час, заносят показатели в книжку и потом долго над ними переживают! Помните: вы не роботы, вы – живые люди. АД может колебаться в зависимости от многих обстоятельств. Не надо относиться к показателям со священным трепетом. Другое дело, что свой уровень АД надо знать и следить за ним. Как альтернатива постоянным измерениям в течение дня – упомянутое холтеровское мониторирование АД. Сегодня подобные мониторы имеют большинство поликлиник.

Как часто гипертонику надо ходить в поликлинику? Тут все зависит от того, насколько хорошо вы контролируете свою артериальную гипертонию. Если вы находитесь в процессе подбора препаратов, то вам необходимо посещать врача не реже одного раза в три месяца. Препараты для снижения АД, как правило, действуют накопительно, не быстро. Надо отработать дозу, время приема, определить правильную комбинацию – все это требует регулярных визитов.

Сегодня изменилось многое в подходах к лечению гипертонии. Изменилась и тактика присоединения второго препарата при неуспехе монотерапии (лечение одним препаратом). Раньше врачи доводили дозу первого лекарства до максимальной и лишь потом включали в схему лечения второй препарат. Достигли опять максимальной дозы и потом давали третий. Сегодня второй препарат подключается на более раннем этапе. Обычно критерием является АД, которое, несмотря на монотерапию, превышает терапевтическую цель на 20/10 мм рт. ст. Считается, что так уменьшается риск побочных явлений, так как они проявляются именно на максимальных дозах. Надо сказать, что, если у пациента исходно было повышение АД на 20/10 мм рт. ст. больше нормы, успех монотерапии одним лекарством маловероятен, как ни повышай его дозу! Не так давно проводилось исследование, где сравнивали применение гипотензивных лекарств в половинной дозе, полной дозе и двойной дозе. Результат: в половинной дозе АД снизилось на 7 мм рт. ст., в обычной дозе – на 9 мм рт. ст., удвоенная дозировка привела к снижению лишь на 10,5 мм рт. ст.!

Основой лечения гипертонии сегодня является именно комбинированная терапия. 2/3 гипертоников во всем мире принимают три препарата. Да и вы, те, кто принимает лишь одну таблетку, уточните у врача состав: высока доля вероятности, что это комбинированный препарат, когда в одной таблетке содержится два и более лекарств! Особенно если в названии присутствует приставка «ко» или «плюс». Кроме усиления гипотензивного эффекта, сочетание препаратов разных групп нивелирует побочные действия друг друга: почти все они задерживают жидкость, поэтому так популярна комбинация с мочегонными; препараты, расширяющие сосуды, часто сопровождаются учащением пульса, что коррегируется одновременным приемом бета-блокаторов и т. д.

Когда принимать? Современные исследования привели врачей к выводу: по крайней мере один гипотензивный препарат необходимо принимать на ночь. Помните, что именно отсутствие ночного снижения АД – плохой прогностический признак? (См. выше.) При этом слишком выраженное снижение АД ночью может вызвать «качели» – подскок утром. В таких случаях ночной прием лучше сдвинуть на ранний вечер. Вообще такая модель поведения АД с его подскоком ранним утром характерна для режима приема лекарств один раз с утра и прогностически довольно неблагоприятна. Именно поэтому применяются в основном «долгоиграющие» препараты, хотя многих из них на сутки не хватает! Один из вариантов борьбы с этим – делить дозу такого препарата на две части и принимать каждые 12 часов. Почему изначально так не делают? Потому что давно посчитано: если препарат надо принимать три раза в день, его регулярно принимают лишь 30 % пациентов, если два раза, то половина. Вот такие мы, пациенты! И тут важнее получить адекватную дозу, не до изысков!

Если вы контролируете АД успешно, то необходимости частого посещения врача нет. Конечно, желательно поддерживать телефонный контакт со своим лечащим врачом, потому что иногда достаточно просто спросить совета. Если у вас постоянно целевой уровень АД, то посещать врача достаточно раз в год. Проводить холтеровское мониторирование АД и оценивать состояние органов-мишеней. Проводить анализ мочи на наличие микро-альбунемии, проверять глазное дно, при показаниях – оценивать степень гипертрофии миокарда на ЭхоКГ. При стабильно нормальном АД указанные обследования можно проводить раз в два года.

Статистика нарушения углеводного обмена не менее удручающая, чем по артериальной терапии. Диабетиками второго типа можно полностью заселить такую страну как Канада. Если рассматривать повышение глюкозы натощак 5,7–6,9 как пред-диабет (а именно на этом настаивают все международные медицинские ассоциации), то около трети населения развитых стран попадают под это определение (а в Китае – почти каждый второй!).

Диабет не зря называют «тихим убийцей». Очень долго, годами он течет совершенно бессимптомно. К тому времени, когда его выявляют, у больного зачастую уже имеются выраженные изменения со стороны почек, глаз, сердца. Единственный путь своевременной диагностики – регулярное измерение сахара и знание критериев диабета.

У вас сахар 7 ммоль и выше при взятии крови натощак повторно с интервалом не менее суток? Значит, у вас диабет! У вас в любое время суток – неважно, когда вы поели, – сахар 11 ммоль и выше? У вас диабет! У вас гликозилированный гемоглобин 6,5 и выше? У вас диабет! И никаких «так ничего же не болит, да я пью нормально, сухости нет, я сахар не ем»! Диабет – это диагноз математический! 7-11-6,5 – это цифры диабета.

Тем, кто не очень знает, что это за показатель – гликозилированный гемоглобин, обязательный параметр для всех диабетиков. Его особенность в том, что он отражает не сиюминутный сахар, а его средний уровень за последние 2–3 месяца! Эритроцит (красное кровяное тельце) живет в среднем эти самые 2–3 месяца. Все это время он циркулирует в сосудистом русле, плавая в плазме крови. Эта плазма содержит сахар, у кого нормальной концентрации, у кого – повышенной. Этот сахар и «налипает» на эритроцит, ну, как накипь на стенку чайника! И вот по слою этой «накипи» можно судить о том, какая концентрация (уровень) сахара была в плазме крови на протяжении всей относительно недолгой жизни эритроцита.

Критерии «преддиабета», начального нарушения углеводного обмена:

❐ глюкоза натощак – 5,7–6,9 ммоль/л;

❐ глюкоза не натощак в любое время суток – 7,8-11 ммоль/л;

❐ гликозилированный гемоглобин – 5,7–6,4 %.

Еще не диабет, но уже и не норма. 25 % риска, что такое пограничное состояние перейдет в реальный диабет со всеми его последствиями. Самое время задуматься о здоровье, начать снижать вес, заниматься физическими нагрузками и бросать курить.

Сам по себе повышенный сахар сиюминутных симптомов почти не вызывает. Почти – наверное, уже все знают про повышенную жажду, сухость во рту и обильное мочевыделение… Повышенный уровень сахара сгущает кровь, и организм компенсаторно пытается ее развести – отсюда и потребность в большом количестве жидкости, при этом большое количество сахара в моче оттягивает воду на себя и выгоняет ее, в свою очередь, из организма. Но это варианты запущенного течения сахарного диабета; обычно же умеренное повышение уровня сахара никаких симптомов не вызывает.

А при этом повышенный уровень сахара втихаря делает свое черное дело: нарушает кровообращение в мелких сосудиках органов-мишеней: сердца, глаз, мозга, почек… Этот приход диабета 1-го типа пропустить нельзя: он дебютирует обычно в молодости в виде кетоацидоза с последующей госпитализацией в отделение реанимации больницы. Про 2-й тип статистикой отмечено, что обычно ко времени постановки диагноза больной страдает диабетом уже 3–4 года. Мы же к врачам на правильную диспансеризацию не ходим, диабет течет бессимптомно, пока там еще попадем в больницу по совсем другому поводу и врач обратит внимание на повышенный уровень сахара! Обычно к этому времени уже успевает развиться патология в упомянутых органах-мишенях. Поэтому как только установили диабет, надо идти к офтальмологу проверять состояние глазного дна. И впоследствии проверять его ежегодно, а при наличии любой отрицательной динамики ужесточать режим лечения. Сердце, почки, сосуды ног также проверяются ежегодно. Запомните слово: «микроальбуминурия». Это состояние, когда пораженные диабетом почки начинают пропускать в мочу крупные молекулы особого белка. Обычно для его определения необходимо собирать мочу в течение суток, и потом определяется, есть ли там этот белок, и высчитывается, сколько его теряется за сутки. Раньше те стандартные тест-полоски, которые вы, возможно, видели в больницах или у знакомых, определяли только наличие общего белка в моче и не «читали» микроальбуминурию. Сегодняшние тесты чувствительны к ней, но нам важно знать не только факт ее наличия, но и суточное количество. Оно предсказывает прогноз течения болезни и реальность осложнений; от него зависит тактика лечения. Задача – сохранить почки и не оказаться на постоянном диализе (аппарате искусственной почки).

Сердечная патология и диабет связаны настолько, что врачи-кардиологи ввели такой термин как «диабетическая болезнь сердца». В плане определения схем лечения они приравняли больного диабетом к больному с уже установленной стенокардией, даже если у диабетика никаких симптомов болезней сердца еще нет. Больным с сочетаниями факторов риска (курение, гипертония, высокий холестерин) помимо кардиограммы могут периодически проводить стресс-тест с физической нагрузкой для раннего выявления скрытой стенокардии.

Кстати, о холестерине: если у вас диабет, для вас больше нет понятия «нормальный холестерин»! Для вас, как и для инфарктника, теперь применим принцип «чем меньше, тем лучше»!

Также более тщательный подход и к диабетику с повышенным артериальным давлением, ведь у него почки под двойной угрозой: их «точит» как повышенный сахар, так и гипертония! Уровень, до которого необходимо снижать давление, у них менее 140/90 мм рт. ст.

Повышенный сахар поражает не только сосуды, но и периферические нервы. Так называемая диабетическая полинейропатия может проявляться нарушением чувствительности различных участков туловища. Это может вести и к нарушению иннервации мочевого пузыря, поэтому у диабетиков особенно часты инфекции мочевыводящих путей и половой сферы – вспомните тот же кандидоз («молочницу»)!

Из всего вышесказанного следует: чтобы избежать грозных осложнений диабета, надо держать уровень сахара в нормальных пределах. Каких? Все в тех же (почти): сахар натощак – <7,2 ммоль/л, после еды – <11 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин – <7 %.

Надо сказать, что не все международные медицинские ассоциации настаивают на таких строгих целевых значениях параметров обмена глюкозы. Например, многие эндокринологи допускают менее жесткие целевые значения гликозилированного гемоглобина (до 8 %).

Мы не касаемся здесь подробно лечения сахарного диабета: вы можете найти подробную информацию в моих более ранних книгах, но итоговые советы всем диабетикам я все-таки здесь приведу.

Итак, любому диабетику необходимо (если нет специфичных противопоказаний):

Перед тем как приступить к такой сложной и крайне болезненной для многих теме, как вакцинация, позволю себе очень длинное цитирование сюжета из «Ютьюб» Kurzgesagt под названием In a Nutshell. Прекрасный анимированный сюжет про пользу и потенциальный вред вакцин. Может, у многих вопросы отпадут еще на этапе чтения этого материала. Итак:

«Вакцины известны своей ролью в предотвращении опасных инфекций. Однако многие склонны верить, что вакцины ставят наше здоровье под угрозу, а не защищают его. Что они виноваты в развитии инвалидности и даже смертях, наступивших после постановки прививок. У вакцин и правда могут быть побочные эффекты.

Давайте посмотрим, как работают вакцины и насколько они опасны в действительности. Ваша иммунная система – это целая армия, состоящая из миллиардов клеток. Это и «солдаты», и «разведка», и «оружейные заводы». Каждый день вы подвергаетесь атакам бессчетное количество раз. Однако ваши иммунные «солдаты» обычно сами справляются с ними. Наши клетки-«разведчики» собирают информацию о враге и запускают «оружейные заводы». Вы знаете это оружие: антитела. Они, словно самонаводящиеся ракеты, созданные специально для борьбы с захватчиком. К сожалению, этот процесс занимает несколько дней. Это дает противнику достаточно времени, чтобы нанести вред. Вопреки расхожей поговорке, то, что тебя не убивает, не делает тебя сильнее. Наши антитела на самом деле не горят желанием снова и снова сражаться в серьезных войнах.

Поэтому наша иммунная система придумала гениальный способ становиться все сильнее и сильнее со временем. Если мы сталкиваемся с врагом, который достаточно опасен, чтобы привести в готовность наше тяжелое вооружение, наша иммунная система автоматически создает клетки памяти. Клетки памяти находятся в нашем теле на протяжении долгих лет в состоянии глубокого сна. Они ничего не делают, они лишь помнят. Когда враг нападет во второй раз, дремлющая клетка памяти проснется, отдаст приказ на координированную атаку и производство антител. Все это происходит настолько быстро и эффективно, что многими болезнями, которыми вы переболели однажды, вы уже никогда не заболеете вновь. Вы даже можете получить пожизненный иммунитет к ним. Именно поэтому маленькие дети постоянно болеют: у них еще нет достаточного количества клеток памяти.

И этот прекрасный природный механизм – клетки памяти – именно то, что мы используем, применяя вакцины. Как бы ни были сильны клетки памяти, приобрести их через заболевание неприятно, а то и просто опасно! Вакцины – это способ обманом заставить наше тело создавать клетки памяти. Они притворяются опасной инфекцией. Один из способов сделать это – внедрить «захватчиков», которые не могут причинить вреда. Например, предварительно убив их или разделив на части. Наша иммунная система справляется с такими вакцинами достаточно легко. Иногда, впрочем, необходимо заставить нашу иммунную систему поработать усерднее, чтобы произвести больше клеток памяти. Живые вакцины – вот что нам нужно! Враг, который может дать сдачи, является более серьезным вызовом, чем мертвый. Но в то же время это звучит как ужасная идея! Что, если микробы победят?! Чтобы избежать этого, мы создаем в лаборатории своего рода слабого «брата» настоящего микроба, сильного ровно настолько, чтобы стимулировать иммунную систему и создавать достаточно клеток памяти.

Итак, это были базовые принципы работы вакцин. Они провоцируют естественную реакцию в наших телах, что делает нас защищенными от очень опасных заболеваний. Некоторые из них, как, например, вирус гриппа, мутируют так часто, что нам требуется новая вакцина каждый год. Но большая часть вакцин защищает нас годами или даже в течение всей жизни.

Однако есть подвох. Как и у всего в жизни, есть оборотная сторона: побочные явления. Каковы они и что если у вашего ребенка разовьется одно из них?! Сложно напрямую сравнить побочные явления вакцин с последствиями болезни. Сотни миллионов людей на Земле привиты от кори. Но в 2018 году в Европе было зарегистрировано всего 83 тыс. случаев кори. С такой разницей в масштабах цифр даже незначительные побочные эффекты могут выглядеть пугающими по сравнению с болезнью, с которой мы практически больше не встречаемся. До создания противокоревой вакцины в 1963 году практически каждый ребенок на Земле заболевал корью в какой-то момент жизни. По оценкам, в 1950-х годах это 135 млн случаев. Но настолько ли опасна корь в 2019 году? С нашей продвинутой медицинской помощью и новыми технологиями стоит ли она риска побочных эффектов вакцины?

Давайте проведем мысленный эксперимент, основанный на реальных цифрах. Представьте себе развитую страну в параллельной реальности. У нее хорошая система здравоохранения, но люди перестали вакцинироваться. Предположим, что в этом сценарии 10 млн детей заражаются корью. 9,8 млн, или 98 %, перенесут лихорадку с высокой температурой и очень неприятную сыпь. До 800 тыс. детей, или 8 %, будут страдать от опасной для жизни диареи. 700 тыс., или 7 %, пострадают от инфекций уха, которые могут привести к постоянной потере слуха. 600 тыс. детей, или 6 %, заболеют пневмонией – наиболее опасным осложнением кори. Одна лишь пневмония убьет 12 тыс. детей.

До 10 тыс. детей, или 0,1 %, заболеют энцефалитом, 2,5 тыс., или 0,025 %, – подострым склерозирующим панэнцефалитом – заболеванием, при котором вирус кори задерживается в головном мозге и убивает свою жертву через несколько лет. Около 2,5 млн детей будут страдать от серьезных последствий кори и примерно 20 тыс. детей умрут от кори. Однако это еще не все. У детей, которые победили корь, иммунная система будет серьезно ослаблена, и ей потребуется много времени на восстановление – ранимый период для нанесения дополнительного урона другими болезнями. Кроме этого, практически гарантировано, что ваши дети будут очень сильно мучиться около двух недель.

Хорошо, а что насчет вакцин? Справедливо сравнить и их риски тоже. Так что давайте повторим наш мысленный эксперимент. Но на этот раз мы вакцинируем 10 млн детей комбинированной вакциной против кори, паротита и краснухи (КПК). Что теоретически может произойти? После вакцинации примерно у 10 % из 10 млн детей поднимется температура. У 500 тыс., или 5 %, появится легкая сыпь. До 100 детей, или 0,001 %, могут получить серьезные аллергические реакции, требующие лечения. У 10 мальчиков, или 0,0001 %, могут воспалиться яички. И не более чем у 10 детей, или 0,0001 %, может развиться наиболее серьезная проблема – энцефалит. Итак, мы вакцинировали 10 млн детей. В итоге около 120 из них имели серьезные побочные эффекты. Благодаря хорошему лечению почти все они будут в порядке.

Что насчет аутизма?! Связь аутизма и прививок написана только в одном источнике, который был опровергнут бесчисленное количество раз. Будет справедливо сказать, что по состоянию на 2019 год вакцины не вызывают аутизм.

Так, хорошо, а что насчет летальных исходов? По-настоящему трудно сказать, умрет ли хотя бы один из наших 10 млн привитых детей. Мы действительно усердно искали и разговаривали со многими экспертами. Мы могли найти лишь крошечную горстку задокументированных случаев на все те сотни миллионов детей, которые получили вакцину КПК с 1971 года. Корь во много, во много тысяч раз опаснее для вашего ребенка, чем даже худший из возможных случаев проявления побочных эффектов вакцины. Вам придется искать смертельные побочные эффекты вакцины с огромным увеличительным стеклом, но даже так найти подтвержденные случаи очень трудно. Смертельные случаи кори, напротив, реальны, и их легко найти. Только в 2017 году от кори во всем мире умерло 120 тыс. человек. Говоря статистически, за сегодняшний день от кори умрут 300 детей. Один из этих детей – с того момента, как вы начали читать этот текст.

Есть ли какие-то странные несчастные случаи, когда кто-то был убит ремнем безопасности? Казуистические случаи описаны. Однако лично вы считаете, что безопаснее не пристегивать ремни безопасности своему ребенку?!

Что, если ваш ребенок – аллергик? В этом случае вам надо стать величайшим пропагандистом вакцинации! Потому что если ваши дети не могут быть привиты, то только коллектив может защитить их. Это называется коллективным, «стадным» иммунитетом. И это единственное, что может защитить вашего ребенка. Коллективный иммунитет возникает, когда достаточно много людей не восприимчивы к болезни. Но чтобы это работало для кори, необходимо, чтобы 90 % людей вокруг были привиты против этого вируса.

Проблема со спорами о вакцинах в том, что в них не борются на равных! В то время как доводы в пользу вакцинации основываются на данных исследований и статистики, аргументы против обычно представляют собой дикую смесь интуитивного чутья, анекдотов и недостоверной информации. А чувства часто невосприимчивы к фактам. Мы никого не убедим, крича на них. Но мы не можем скрыться от реальности того, что делают антивакцинаторские теории заговора. Они убивают детей, которые слишком малы, чтобы самим принять решение о прививках; они воскрешают из небытия серьезные заболевания, которые уже находились на грани исчезновения. Вакцины – один из самых мощных из имеющихся у нас инструментов для уничтожения чудовищ, о большинстве которых мы уже позабыли. Давайте не будем воскрешать чудовищ!»²

Ну, как вам? Четко, доступно, достоверно. Но для меня самая главная фраза из этого ролика: «Мы никого не убедим, крича на них!» Чего греха таить, я сам в спорах с антивакцинаторами переходил на крик: «Ну как же вы не понимаете!..» и т. д., и т. и. Долгое время казалось, что это какое-то мракобесие и оно не может продолжаться долго; надо только пристыдить «неверующих», а то и заставить их делать прививки законодательно. Потом вчитался в ваши ответы и комментарии в соцсетях к моим (и не только моим) публикациям о пользе вакцинации и понял, что не все тут так линейно просто! Людей, которые отрицают вакцины просто потому, что не верят в иммунологию и вакцинацию как в науку в принципе, не так уж и много, меньшая часть от общей массы. Основная группа «антивакцинаторов» – это люди, которые считают, что побочный эффект вакцин превосходит их пользу, что потенциальный вред вакцин замалчивается и скрывается, а заболевания, от которых они предохраняют, нетакужиопасны. К ним примыкает группа людей, которые вакцинацию все-таки делают, но тем не менее сомневаются в ее безопасности и эффективности. Людей, сомневающихся в пользе и безопасности вакцин, становится все больше, и не только в России. По данным международных организаций, их до 10 % в США, 41 % – во Франции, 36 % – в Боснии… По России достоверных официальных данных нет, но никого не удивляет ситуация, когда в классе из 30 детей согласие от родителей на прививку приносят лишь двое-трое… Ситуация переросла уровень кухонной склоки («Опять свет в туалете не гасите?! Вот мы подадим на вас на выселение![4]» (Ильф и Петров)) и предстала отдельной медико-социальной этической проблемой. И уже ясно, что быстро и легко ее решить не получится, как бы нас ни поджимало время и наступающие «ожившие» инфекции. Надо разговаривать, надо обучать, надо внимательно разбираться во всех сомнительных случаях и честно обо всем говорить. Дело в том, что ни одна вакцина не является ни на 100 % эффективной, ни на 100 % безопасной. Поэтому их применение – следствие осознанного выбора. Про выбор мы уяснили, а вот с осознанностью хуже. Помните: «Проблема со спорами о вакцинах в том, что в них не борются на равных! В то время как доводы в пользу вакцинации основываются на данных исследований и статистики, аргументы против обычно представляют собой дикую смесь интуитивного чутья, анекдотов и недостоверной информации»? Нужны диалог и уважительное отношение друг к другу. Положительные примеры есть. Сегодня мир переходит от «живой» оральной вакцины от полиомиелита к «убитой», инъекционной. Эпидобстановка для этого достаточно благоприятная, а вот побудительным толчком стал случай с сыном некоего мистера Джона Соломона. До последнего времени от применения «живой» вакцины от полиомиелита у одного ребенка на 4 млн прививок развивался так называемый вакциноассоциированный полиопаралич. С этим мирились, считая это печальной, но необходимой данью в успешной борьбе с опасной инфекцией. На сына Джона Соломона выпал как раз этот 0,000001 %, и здоровый доселе ребенок стал инвалидом. Он описал свой случай, связь с прививкой была доказана, и его пригласили выступить на Американском комитете предупреждения болезней и иммунизации. В итоге его сдержанного, но полного драматизма рассказа комитет принял окончательное решение переходить на «убитые» вакцины (без риска паралича) в национальном масштабе. В итоге «случай Джона Соломона» аукнулся и у нас в России: мы сегодня также переходим на «убитую» вакцину без риска развития вакциноассоциированного полиопаралича. Вот подумайте: ведь услышали, не отмахнулись! И, наверное, вот почему: в Америке антивакцинаторов от 2 до 10 % в разных штатах (в «черных» и победнее – больше, в «белых» и побогаче – меньше). Поэтому их голоса возможно услышать. У нас все тонет в какофонии криков и споров! Никто друг друга слушать не хочет, все как в пивной, когда накаляется обстановка… Так что давайте разговаривать. Начнем с обсуждения каждой вакцины в отдельности.

О ней уже шла речь выше в пересказе ролика на «Ютьюбе». Продолжим более подробно.

Положено делать всем детям в возрасте 12–15 месяцев первую дозу и вторую – в 4–6 лет. Во время эпидемии кори возможна и третья прививка, но рутинно она не делается. Очень эффективная прививка, привела к резкому снижению заболеваемости корью на планете. Считается, что ее применение спасло за все время 130 млн детских жизней. Женщины забыли, что такое рожать уродов из-за внутриутробной инфекции: краснуха в США была искоренена к 2005 году, на всем американском континенте – в 2015 году. Мужское бесплодие в результате перенесенного вирусного паротита там приблизилось к нулю в начале 2000-х. Паротит – инфекционное воспаление слюнных желез, у нас любовно называемое свинкой. Вызывается вирусом, обычно протекает легко и проходит само. Но не всегда! Может закончиться глухотой или острым воспалением яичек у мальчиков и мужчин. Высокая температура, острая боль и отек в паху – приятного мало! Есть риск остаться бесплодным. Может вызывать и поражение поджелудочной железы: структурно она похожа на слюнные железы. Никогда не слышали про инфаркты у детей? А ведь они бывают. И в подавляющем числе случаев виной тому как раз вирус паротита!

В 1968 году в США была поставлена задача всеобщей иммунизации против эпидемического паротита, и это было достигнуто, как и во всех развитых странах. Число случаев упало на 99 %, хотя вспышки наблюдались и в США (Огайо, Калифорния), и в Англии, и в Уэльсе. В России… В России ежегодно заболевают 300–500 тыс. человек. 25 % мужского бесплодия – следствие перенесенного паротита.

Параллельно с исчезновением кори уменьшилась заболеваемость и смертность от иных, чем корь и краснуха, инфекций. Видимо, сказалось отсутствие угнетения иммунитета во время борьбы организма с корью.

Сегодня корь возвращается – и в США, и в России, и в Европе. В этих условиях очень важно иметь индивидуальную вакцинацию и индивидуальный иммунитет (раз уж мы не можем обеспечить коллективный!). Помните: корь крайне легко передается от человека к человеку. Никакой вирус гриппа с вирусом кори в этом не сравнится! Вот больной ребенок в классе чихнул и вышел… Ваш ребенок через два часа в этот класс вошел и заразился!!! Про осложнения кори и уровень смертности при ней уже говорилось в начале главы, но мы еще вернемся к этой печальной статистике.

Сейчас мы поподробнее разберем возможные, уже также упомянутые побочные эффекты вакцины КПК. Первое, что необходимо помнить: КПК – это «ЖИВАЯ» вакцина, поэтому ее нельзя делать детям с дефектом иммунитета, а также ВИЧ-инфицированным и беременным.

Среди возможных побочных эффектов наиболее муссируется тема аутизма. И пошло это заблуждение из Англии. В 1998 году очень уважаемый в медицинском мире журнал «Ланцет» опубликовал статью A. Wakefeild (Эндрю Вейкфилда) с соавторами, в которой описывалась взаимосвязь между корью, коревой вакциной, аутизмом и болезнью Крона³.

В 2011 году суд штата Техас признал данные, приведенные в этой работе, фальсифицированными, а доктора Эндрю Вейкфилда – виновным в умышленном обмане и подделке документов… Посмотрим, что произошло за 13 лет между этими двумя событиями.

Итак, аутизм – спектр заболеваний, в основе которых лежит биологический процесс расстройства развития нервной системы, которое проявляется дефицитом социального общения и ограниченным, повторяющимся спектром поведения. С конца 1980-х частота выявления случаев аутизма стала резко возрастать и достигла от одного случая на 500 детей до одного на 40 в некоторых странах. Мы до конца не понимаем природу и причины этого заболевания, знаем только, что значительную роль играют генетическая предрасположенность, пренатальные инфекции, неблагоприятные токсические воздействия окружающей среды и сопутствующие заболевания нервной системы. Но какого-то одного определенного причинного фактора так и не было выявлено. По времени всплеск более частого выявления аутизма совпал с рекомендациями расширить спектр вакцин для детей. Поэтому появление этой статьи в «Ланцете» имело эффект разорвавшейся бомбы! Последствия этого взрыва мы ощущаем до сих пор! Авторы статьи поспешили с выводами, желание быть первыми сыграло с ними злую шутку. Они недооценили, с каким гремучим материалом они имеют дело и что проверка их работы будет скрупулезной! И вот что подробный анализ этой работы выявил: в работе приводились истории болезни 12 детей (не 12 тысяч, а просто двенадцати), у которых подозревалась связь между вакциной КПК и развитием аутизма и колита. Однако при проверке оказалось, что у троих детей аутизма не было вовсе, у пяти признаки аутизма наблюдались и ДО введения вакцины, у остальных четверых аутизм возник через несколько месяцев после вакцинации, что не позволяет проследить, есть ли тут взаимосвязь. В дополнение оказалось, что все 12 пациентов были набраны по списку, предоставленному организацией «антивакцинаторов». В 2004 году 10 из 13 авторов отозвали свои подписи под этой статьей. Этих троих «упертых» мы еще встретим. Журнал «Ланцет» полностью изъял публикацию в 2010 году. Лишь доктор Эндрю Вейкфилд не захотел сложить с себя лавры «первооткрывателя» такой горячей темы и в итоге потерял врачебную лицензию как умышленный фальсификатор научных данных.

Так что: «Ложечки вернули, а осадочек остался»?! Ну вот, давайте про осадочек. В 2002 году была еще работа, данные которой могли указывать на взаимосвязь возникновения колита и неврологических расстройств с наличием вируса кори в результате вакцинирования живой вакциной⁴.

Если вы внимательно посмотрели ссылку на эту статью, то в конце списка авторов вы увидели того самого неугомонного доктора Эндрю Вейкфилда, к тому времени еще не вычеркнутого из Реестра британских врачей, а также тех докторов, которые не стали отзывать свои подписи под той печально знаменитой статьей (Murch S. и Thomson М.). Не будем пока касаться личности докторов и их мотивов: «Слово сказано, как пуля стреляна!» Слишком серьезная тема, чтобы бездоказательно отмахнуться. Были проведены масштабные исследования. Масштабные – это масштабные: проанализированы десять исследований на огромном статистическом материале – 1 млн 250 тысяч детей! Это не 12 человек из первой статьи Вейкфилда! Не буду утомлять научной дискуссией, сразу скажу про выводы: масштабные исследования не подтвердили связь вакцинации КПК и аутизма, или «аутистического колита». Более того, подобные исследования продолжаются, отслеживается и анализируется огромное количество пациентов. Кому интересно, в Приложении дам подробную ссылку на эти исследования.

 ___________________________________ Заметки на полях

Доктор Эндрю Вейкфилд в результате доказанной судом умышленной фальсификации научных данных потерял Британскую врачебную лицензию, но взамен решил сделать карьеру как идеолог движения «антивакцинаторов». Он перебрался на место жительства в США и развил там бурную деятельность. В качестве представителя «антивакцинаторов» даже встретился с Дональдом Трампом во время его избирательной кампании. Трамп в свойственной ему манере выдал: «А мне и не надо доказывать связь между прививками и аутизмом. Я и так знаю, что она есть!» (Надеюсь, никто не воспринимает высказывания экстравагантного американского президента за непреложную истину!)

Что бы там на самом деле Трамп ни думал, а голоса «антивакцинаторов» на выборах получил! В 2016 году Эндрю Вейкфилд выступил продюсером и единственным в кадре экспертом фильма «Vaxxed-вакцинированные: от сокрытия к катастрофе»[5]. Новых доказательств в фильме нет, но драма ребенка, оказавшегося в инвалидной коляске, цепляет.

Этот документальный фильм был показан на Нью-Йоркском кинофестивале в Трайбеке, причем с подачи не кого-нибудь, а самого Роберта де Ниро! Актер не скрывает личные мотивы: у него сын болен аутизмом, и он надеялся на широкую дискуссию по результатам этого показа. Надо сказать, что позже он отрекся от сказанного в результате широкой негативной огласки. Оказывается, не обошлось без подлогов и в фильме, где подделан комментарий эксперта Комитета по предотвращению инфекционных болезней, опровергнутый им впоследствии.

Что я вам скажу… «Есть ли жизнь на Марсе, нет ли жизни на Марсе – это науке неизвестно»[6].

Мы не знаем точно природу аутизма, она слишком многофакторна. А раз так, то мы можем до морковкина заговенья приводить научные и статистические материалы, опровергающие связь аутизма и прививок. Всегда найдется очередной Вейкфилд, который скажет: связь есть! Причем не докажет (доказать это при современном развитии молекулярной биологии невозможно), а именно просто скажет. Ведь в этом вопросе и та и другая сторона оперирует в основном статистическими данными. Несомненный успех «антивакцинаторов» в том, что соотношение 12 человек против 1 млн 250 тысяч многими трактуется в пользу 12. Вот такая арифметика…

Среди реальных побочных эффектов вакцинирования КПК числятся следующие.

❐ Повышение температуры до 39 °C в 10–15 % случаев, как правило, после первой недели от введения вакцины.

❐ Временная сыпь у 5 % вакцинированных.

❐ Временное увеличение лимфоузлов у 5 % вакцинированных (у взрослых чаще – до 20 %).

❐ Временное снижение количества тромбоцитов (статистика: 2–3 случая на 100 тыс. введенных доз). Поэтому детям с исходно низким уровнем тромбоцитов первая доза вакцины дается с осторожностью.

❐ Болезненность и припухлость суставов. (Вторично к вирусу краснухи, входящему в состав комбинированной вакцины.) Обычно через две недели после вакцинации у 0,5 % детей.

❐ Аллергические реакции.

❐ Фебрильные судороги, вызванные высокой температурой.

❐ Самое грозное осложнение – энцефалопатия. Встречается крайне редко. Всего за историю прививок КПК на сотни и сотни миллионов вакцинированных детей описаны 452 случая. Они все тщательно проанализированы, и в большинстве случаев проследить доказанную связь с прививками не удалось⁵.

Сегодня споры о применении этой вакцины, наверное, затмили все предыдущие. Сомневаются простые люди, пациенты и их родители; наши российские врачи (врачи!!!) дают противоречивую информацию.

Основной постулат: вакцина вызывает бесплодие и специально придумана, чтобы ограничить рождаемость в странах третьего мира! Ну, и обычный набор: увеличивает число неврологических заболеваний, небезопасна в принципе и малоэффективна.

Если в ситуации с корью люди просто забыли об этой болезни и считают, что она их детям не грозит, а если и не дай бог случится, то ничего страшного, переживут (мы же – их родители – пережили!), то с вирусом папилломы человека (ВПЧ) ситуация несколько другая.

Люди не очень верят, что вирус папилломы человека может вызывать рак, не верят, что его можно предотвратить вакциной, и не верят, что существующая вакцина в принципе эффективна. А раз нет уверенности в необходимости такой вакцины в принципе, то это дает благодатную почву для различных слухов и сомнений. Те 270 тыс. женщин, которые умерли в 2018 году от рака шейки матки, свое мнение о вакцине, которая могла бы спасти им жизнь, уже никогда не скажут. Мы уже не можем предотвратить потерю здоровья у тех 522 тыс. женщин, которые заболели раком шейки матки в мире в том же 2018 году. Но ведь этим раком заболевают по полмиллиона человек ежегодно. Речь идет о том, что будь международные и национальные системы здравоохранения чуть порасторопнее, а люди – посговорчивее, сотни тысяч жизней и судеб можно было бы спасти.

Давайте рассмотрим ситуацию с вирусом папилломы человека, раком шейки матки, о пользе и побочных эффектах вакцины подробно и по возможности беспристрастно.

Рак шейки матки – доказанная инфекционная болезнь, передающаяся половым путем, в 100 % случаев вызываемая вирусом папилломы человека. Уже одно это привлекает к ней внимание: столько споров о природе онкологических заболеваний, а тут банальная инфекция. Мы знаем и другие онкологические заболевания, провоцируемые инфекциями: рак печени, рак желудка, рак горла и некоторые другие, но рак шейки матки – единственный, где связь 100 %-ная!!! Что же это за вирус такой?! На самом деле его более 200 разновидностей (они так и классифицируются по номерам), которые очень распространены среди нас – и мужчин и женщин. Как видно из названия, этот вирус поражает исключительно человека. Несколько разновидностей вируса папилломы человека являются особо опасными в плане провоцирования онкологии, особенно номера 16 и 18. Они провоцируют примерно 70 % всех известных случаев рака шейки матки. Разновидности под номерами 31, 33, 45, 52 и 58 – еще 20 % случаев. Подвиды с номерами 6 и 11 ответственны за провоцирование доброкачественных, но очень неприятных и расположенных в самых интимных местах кондилом. Генотипы высокого риска вируса папилломы человека, уже упомянутые номера 16 и 18 являются причиной почти 90 % рака анального отверстия и значительного количества орофарингального (ротовая полость и гортань) рака, а также рака головки полового члена и вагинального рака.

Меня часто спрашивают: «Доктор, у меня обнаружен подвид ВПЧ номер 16 или 18 – это приговор? Теперь ждать рака?!» Нет, не так. Дело в том, что инфицирование ВПЧ имеет естественное течение. Происходит инфицирование, но, к счастью, оно изначально временное, у большинства людей даже самые опасные онкогенные разновидности исчезают в течение года. У тех, кто «носит» вирус дольше, риски онкологии увеличиваются. В среднем обнаружение при цитологии (мазке) раковых клеток происходит через десять лет от первоначального заражения.

Итак: определена болезнь, которая ежегодно уносит около четверти миллиона молодых жизней. Определена ее причина – вирус, инфекция, и наконец появилась вакцина, которая от этого вируса предохраняет. «Аллилуйя, Господи, благодарим?!» Ага, как бы не так! Терзают нас смутные сомнения… «Воля ваша, ваше высокоблагородие, но как бы чего не вышло!» (Гончаров «Фрегат Паллада»). Ну, давайте сначала о положительном. Если вакцинация сегодня достигнет хотя бы 70 %-го уровня покрытия населения, то ежегодно будут спасены сотни тысяч жизней – как женщин, так и мужчин. По стандартам, сегодня и мальчики 9-13 лет подлежат вакцинации против ВПЧ. И вообще, ВПЧ – инфекция, передающаяся половым путем, поэтому чем меньше ее циркулирует, тем лучше! Голландцы подсчитали, что если уровень вакцинирования девушек превысит 60 %, то у мужчин количество онкологических заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, снизится на 37 %.

Существует несколько видов вакцин от ВПЧ: от двух самых опасных генотипов вируса – 16 и 18 (Церварикс); от четырех: 6, 11, 16 и 18 (Гардасил); и новая, 9-валентная, от генотипов вируса 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 (Гардасил-9).

Наиболее эффективна вакцинация девочек и мальчиков, не имеющих пока сексуального опыта и в плане инфицирования ВПЧ интактных. Девочек рекомендуется прививать в 11–12 лет, хотя можно начинать и с девяти. Мальчиков – примерно так же. Напоминаю, что во всех случаях Гардасил делается дважды: второй раз – через 6-12 месяцев после первого введения!

Частый вопрос: «А взрослым можно? А то в наше время мы про эту вакцину и не знали, а уберечься хочется!» Да, до возраста 26 лет подобное вакцинирование возможно и приносит ощутимую выгоду. Казалось бы: поздно, все вирусы уже получены?! Ну, во-первых, не все. Помните, сколько их разновидностей? Во-вторых, какие-то вирусы уходят, какие-то приходят. В этом случае вакцинация может быть полезной. Конечно, не такой эффективной, как у невинных девушек, но давайте вспомним, что стоит на кону!

Может возникнуть вопрос: раз ВПЧ – инфекция, передающаяся половым путем, то чего огород городить? Может, просто лучше предохраняться? Да нет, не поможет, от вируса и презерватив не помогает. Кожей соприкоснулись – и все… Кстати, информация к размышлению: оральные гормональные противозачаточные препараты являются фактором дополнительного риска для развития рака шейки матки. Лучше быть привитым (считаю нужным повториться: «эрозия» шейки матки предраком не является, несмотря на пропаганду отечественных гинекологов).

Что нужно обязательно не забывать: ни одна вакцина на свете не является на 100 % эффективной! (И на 100 % безопасной, как же, помню, помню! Об этом чуть позже.) А раз так, то и гардасил не должен исключать необходимость регулярного скрининга на рак шейки матки. Вакцина – вакциной, регулярная диспансеризация – регулярной диспансеризацией! Одно из исследований смоделировало ситуацию, как отразится на уровне заболеваемости и смертности поголовная вакцинация всех 12-летних девочек в США. По расчетам, это предотвратит 200 тыс. случаев инфицирования опасными генотипами ВПЧ, 100 тыс. случаев предраковых состояний и 3,5 тыс. случаев рака шейки матки. Снижение примерно наполовину от того, что есть сейчас, при уровне вакцинирования там в 60 %. Это не значит, что рак шейки матки будет стерт с лица земли полностью. Вирус мутирует, некоторые разновидности генотипов ВПЧ, не охваченные вакциной, хоть и считаются «низкого риска», тем не менее способны изредка онкологию вызывать. Оценочная эффективность вакцины: более 90 % у подростков, не затронутых еще ВПЧ и около 50 % – при вакцинировании взрослых женщин. В общем, вакцинирование не должно отменять скрининг!

Теперь о побочных явлениях. Ну, давайте сразу быка за рога: бесплодия гардасил не вызывает, сказки это. Никто такое якобы побочное явление даже и не рассматривает. Австралийки с их уровнем вакцинирования в 70 %, американки – 60 %, а европейки – 50 % плодятся и размножаются с большим энтузиазмом! Во всяком случае, рождаемость там с гардасил ом куда как выше, чем наша без него!!! Так что чем на гардасил кивать, надо этим делом чаще заниматься.

Теперь о серьезном. Побочные явления все-таки есть.

Наиболее часто встречающиеся – это обмороки после введения вакцины. Именно поэтому после введения вакцины нельзя сразу вставать.

Другие: головная боль, тошнота, слабость, головокружения – обычно средней интенсивности и не требуют врачебного вмешательства.

Более серьезные опасения вызывает вопрос о возможной связи тромбоэмболических осложнений и Гардасила.

Речь опять пойдет о единичных случаях, но их не скрывают, обсуждают, исследуют. В 2008 году в США 31 пациентка имела эпизоды тромбоэмболии после вакцинации от ВПЧ. Что это – реальная связь или совпадение? Ведь если тромбоэмболия встречается у 1 % лиц с факторами риска, то как определить: прививка виновата или факторы риска наконец – увы – сработали и это просто совпало по времени?! Во всяком случае у 28 из 31 этих пациенток было сочетание факторов риска для тромбоэмболий (курение, гормональная терапия эстрогенами, наследственная предрасположенность). В другой работе на 600 тыс. доз было семь случаев тромбоэмболий, и пять пациенток из них также имели сочетание факторов риска к ним. Не могу больше ничего добывать или добавить, статистику я дал. Риски заболеть раком шейки матки неизмеримо выше указанных цифр.

Другое потенциально опасное осложнение – возможная связь прививки от ВПЧ и развития рассеянного склероза. Рассеянный склероз – серьезное и неизлечимое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся деградацией нервных волокон и клеток. Считается, что пусковой механизм – это воспаление и последующий каскад аутоиммунных реакций у лиц, к этому предрасположенных (генетика, курение, носительство вируса Эпштейна – Барр, географическое пребывание, недостаток солнца и витамина D). Статистика предоставила нам опять же единичные случаи дебюта рассеянного склероза вскоре после вакцинации от ВПЧ. В одном исследовании говорится о четырех пациентах на несколько сотен тысяч привитых, в другом – о двух и т. д. Практически во всех случаях у заболевших были факторы риска для этого, в частности наследственная предрасположенность. Тем не менее эти данные послужили основанием для обширных исследований для обнаружения или опровержения связи вакцины от ВПЧ и рассеянным склерозом. Выводы этих исследований – связи нет. От себя лично скажу следующее: мы ведь так и не знаем, отчего развивается рассеянный склероз. Во всяком случае, в основе лежат иммунные сдвиги. Давайте гипотетически предположим худшее – связь есть! (Хотя доказательная медицина это отрицает!) И просто посмотрим на цифру – это 0,0001 % вакцинированных. Риск быть укушенным в московском метро ядовитой змеей, которая сбежала из корзины заезжего иллюзиониста, и то выше… Вернитесь к началу главы и освежите в памяти, сколько женщин заболевают раком шейки матки ежегодно и сколько умирают… Вот то-то и оно!

Особенностью вакцины является то, что она рекомендуется и совсем маленьким детям, и взрослым (вакцины немного отличаются, но по смыслу одно и то же). Заболевания совсем разные, а вот вакцины от них свели в один шприц. Почему? Видимо, дело в том, что ни одна из них не дает пожизненный иммунитет и требует периодического повторения на протяжении жизни. По существующему стандарту – раз в десять лет с некоторыми уточнениями, о которых ниже. Что вы знаете об этих болезнях? У меня во время общения с вами на передачах и творческих встречах сложилось впечатление, что не очень много… Дифтерия и коклюш – полузабытые детские инфекции, а столбняк – это когда напорешься на ржавый гвоздь. Давайте просвещаться.

Начнем с коклюша. (Почему с коклюша? Ну, хотя бы потому, что я автор: с чего хочу, с того и начинаю!!!) Опасная инфекционная болезнь, вызываемая бактерией bordetella pertussis, характеризующаяся длительными приступами удушающего кашля и потенциально смертельная из-за легочных осложнений. Древнее китайское название этой болезни – «100-дневный кашель», что очень точно ее характеризует. В начале XX века в США коклюшем болело около четверти миллиона детей в год. Примерно каждый десятый умирал от этой болезни в доантибиотиковую эру. Введение вакцинации резко снизило заболеваемость и изменило само течение болезни. Большинство смертей от коклюша приходилось на детишек возрастом несколько месяцев. Именно поэтому первая вакцинация проводится в совсем раннем возрасте, чтобы обезопасить их в самый ранимый период. По прошествии лет иммунитет от прививки снижается, и требуется «напоминающая» доза. Если в детском и подростковом возрасте о тебе позаботятся родители (должны позаботиться – скажем так), то взрослая жизнь с ее проблемами не способствует воспоминаниям о каких-то там прививках, даже если тебе о них напоминает врач (это если мы рассматриваем ситуацию за рубежом), и тем более когда он тебе о них не напоминает (это если мы рассматриваем ситуацию в России). Размывание иммунитета во взрослом состоянии приводит к тому, что частота инфекции неуклонно растет в последние годы. В предвакционную эпоху коклюш накатывался волнами с усилением каждые 2–5 лет; нечто подобное мы видим и сейчас с той важной разницей, что поголовная вакцинация в детстве изменила течение болезни – от нее больше не умирают взрослые люди с сохранным иммунитетом (под угрозой лишь больные СПИДом). Но что мы часто видим? Хронический постоянный (стодневный!!!) кашель. Хронический кашель – проблема очень многих. Как правило, за ним стоят повышенная кислотность желудка («заброс»), гайморит, астма, некоторые лекарства, но очень часто и такая забытая причина, как коклюш! И очень часто врач, измучившись с капризным (как он думает) пациентом, посылает наконец кровь на специальный анализ и получает положительный ответ на коклюш! Важно выявить и важно дать антибиотик. И не только для того, чтобы помочь пациенту, но и для того, чтобы прервать циркуляцию инфекции и способствовать ее всеобщему искоренению (помните про «стадный» иммунитет). Работы показывают, что снижение уровня зараженности взрослых в свою очередь снижает риски для детей. С 1990-х годов частота возникновения коклюша у детей резко подскочила, вероятно, как следствие эпидемии отказа от прививок. Точно подсчитать уровень заболеваемости трудно, так как благодаря все еще сохраненному коллективному иммунитету и смягченному в связи с этим течению болезни многие случаи проходят под маской ОРЗ, бронхита или пневмонии. Не обольщайтесь: такими темпами недолго потребуется коклюшу, чтобы вернуть себе способность душить наших детей!

Пневмококк почему-то не вызывает у нас каких-то особых опасений. Ну, во всяком случае по сравнению с вирусами гепатита или тем же менингококком. Мы не ведаем, что эта бактерия вызывает крайне опасные инфекции у детей (особенно в возрасте до двух лет) и является «убийцей номер один» пожилых людей. Наверное, единственное, что мы знаем, – это что пневмококк вызывает пневмонию. В реальной жизни пневмония возникает в результате и других инфекций, хотя пневмококковая – одна из самых опасных. Но это не всё: пневмококк – самая частая причина менингитов у детей, воспаления внутреннего уха (отит), тяжелого сепсиса, он крайне опасен у людей, лишившихся селезенки, а также с сопутствующими хроническими заболеваниями и у пожилых.

Мы знаем около 90 разновидностей пневмококка, и сегодня в нашем распоряжении две пневмококковые вакцины, покрывающие от 14 и 23 серотипов этой бактерии соответственно.

Пневмококковые вакцины обязательны как детям в раннем возрасте, так и старикам, равно как и многим взрослым. Причем кому одна, кому другая, а кому и обе сразу. Давайте разбираться.

Одна вакцина содержит частички полисахаридной оболочки различных серотипов пневмококка. Так и называется: «пневмококковая полисахаридная вакцина» (PPSV). Она впервые была введена в практику в 1970 году под торговым названием «Пневмовакс». В 1983 году эта вакцина была модифицирована включением полисахаридов уже от 23 серотипов пневмококка: «Пневмовакс-23». «Пневмовакс» имеет преимущества для введения взрослым и детям старше двух лет. Дети помладше должны получать другую вакцину, потому что полисахаридный антиген у них не вызывает выраженного иммунного ответа.

Другая вакцина – так называемая «конъюгированная», соединенная: частички полисахаридной оболочки бактерий соединены со специальными белками-носителями. Появилась в начале в США в 2000 году как «пневмококковая соединенная вакцина» (PCV), сегодня повсеместно известная как «Превенар» (есть от 7 и от 13 серотипов пневмококка). Вызывает устойчивый иммунитет у детей младше двух лет. Делается в 2, 4 и 12 месяцев от роду.

Широкое применение новой конъюгированной вакцины приводит к развитию «стадного», или коллективного, иммунитета. Дело в том, что очень многие дети являются бессимптомными носителями пневмококка. Соответственно, не только носителями, но и разносчиками. «Пневмовакс» на уровень носительства не влиял. А вот «Превенар» стимулирует иммунитет на уровне слизистых, т. е. именно там, где затаившийся пневмококк и сидит. Мы можем видеть эффект на примере США, где широкое применение препарата «Превенар-7» привело к тому, что к 2008 году заболеваемость взрослых именно от этих семи серотипов пневмококка практически сошла на нет! Собственно, этот факт и послужил основанием для расширения спектра антигенов в новой вакцине до 13 серотипов.

Ясно, что «конъюгированная» вакцина «Превенар» превосходит старый добрый «Пневмовакс». Превенар стимулирует надежный иммунитет у детей до двух лет, а главное – искореняет носительство, способствуя коллективному иммунитету. Однако «Пневмовакс» сохраняет свои позиции при вакцинировании взрослых. (Кстати, для справки: обе эти вакцины содержат тиомерсал.)

Люди пожилого возраста (65 лет и старше) очень чувствительны к инфекциям и часто становятся жертвами пневмококка. В 2010 году в США смертность от пневмококковых инфекций у лиц в возрасте 65 лет и старше составила 5,6 человека на 100 тыс. населения (для сравнения: в возрасте 18–34 лет – только 0,26 на те же 100 тыс.). Сказываются снижение иммунитета в старости и наличие хронических заболеваний. Наличие хронических заболеваний резко увеличивает шанс инфицирования пневмококком и смерти от пневмококкового сепсиса:

❐ удаленная или нефункционирующая селезенка. «Фабрика смерти» для так называемых капсулированных бактерий: пневмококка, менингококка, гонококка. Отсутствие селезенки оставляет человека беззащитным против этих бактерий. Одна надежда – на вакцины;

❐ слуховые (кохлеарные) импланты. Абсолютное показание для пневмококковых вакцин;

❐ онкологические заболевания (лимфомы, миелома, рак легких, желудка и проч.);

❐ хроническая почечная недостаточность;

❐ СПИД;

❐ цирроз печени;

❐ диабет;

❐ заболевания сердца, включая гипертонию;

❐ хронические легочные заболевания;

❐ алкоголизм;

❐ курение.

Серьезная, потенциально опасная болезнь. Бактерии или вирусы вызывают воспаление мозговых оболочек, появляется высокая температура, напряжение затылочных мышц, иногда сыпь, спутанность сознания, заторможенность, нарушения дыхания. Вирусный («серозный») менингит менее опасен, а вот бактерии здесь значительно более агрессивны! От бактериального менингита все еще умирают 135 000 человек в год, 1,2 млн заболевают по всему свету ежегодно! У выживших часто остается та или иная степень неврологического дефицита… Причиной номер один бактериального менингита является пневмококк. Менингококк стоит на втором месте. У пожилых и ослабленных частая причина – листерия. В больницах – там другая история: там свирепствуют стафилококк и синегнойная палочка – смертность от них куда выше! Самая высокая смертность – от бактериального менингита у детей младшего возраста и у пожилых. Это обусловливает необходимость их вакцинации от пневмококка и менингококка! Понятно, что единой вакцины от менингита нет, он вызывается разными бактериями. Но от отдельных бактериальных возбудителей вполне можно уберечься вакцинацией.

Опасных разновидностей менингококка существует несколько (потому и создали квадривалентную – от четырех типов – вакцину). Вакцина от менингококка не дает пожизненного иммунитета, но помните: дети болеют менингитом в десять раз чаще, чем взрослые, и им «прикрыться» вакциной на самый опасный период есть все резоны! То же относится и к лицам за шестьдесят. Тем более что у нас на территории бывшего СССР вспышки менингококкового менингита (тип А) бывают регулярно! Как, собственно, и в других странах Европы и США. И распространяется эпидемия обычно очень быстро, с высоким уровнем смертности. Также привейтесь, если едете в страны

Африки – Нигерию, Судан, Чад, Гвинею – все что непосредственно на карте под Сахарой. Там почему-то вспышки менингита особенно часты и регулярны – каждые семь лет. Эти страны так и называют: «менингитовый пояс».

Знакомая всем ситуация: ребенок закапризничал, недомогание, повышение температуры, и вот высыпали характерные пузырьки по всему телу – ветрянка! Заболевание, на первый взгляд, совершенно невинное: 5–6 дней – и все прошло! В 99,9 % случаев так и есть. Только вирус герпес зостер, ветрянку вызывающий, очень непростой! Единожды попав в наш организм, он вызывает ветрянку, но потом поселяется в нем навсегда! Причем не где-нибудь, а в нервных волокнах и ганглиях. И спустя десятилетия способен вызывать уже совсем другую болезнь – шинглес, или герпес зостер. По-нашему – опоясывающий лишай. Болезненные характерные высыпания на коже вдоль зоны иннервации тех или иных нервов. Часто и высыпаний нет, но есть упорные боли такой интенсивности, что снимаются только наркотиками! Обычно это происходит после наступления 50-летнего возраста, когда приобретенный иммунитет вымывается. Ну, или при ослаблении организма той или иной болезнью.

Насчет «невинности» ветрянки как инфекционного заболевания. До эры вакцинации множество детей попадали в больницы с энцефалитами и даже инфарктами!!! Особенность этого вируса – поражать сердце. Вакцинацию от ветрянки ввели в США в 1995 году. А вот данные до 1995 года: 4 млн заболевших в США, 11 тыс. госпитализаций и 100 смертей от ветрянки ежегодно!!! Теперь экстраполируйте эти данные на Россию, где до сих пор нет обязательной вакцинации от ветрянки. То есть сейчас мы – как США 1995 года. Значит, тоже примерно 100 детей в год умирают от ветрянки, только это у нас идет как смертность от пневмонии и проч., официально у нас от ветрянки не умирают… Только чудес не бывает, бывают неточные данные. У взрослых смертность от ветрянки значительно выше, опять же по «не нашей» статистике…

В России доступна вакцина от ветрянки Varilrix. «Живая» вакцина, первая доза показана детям в возрасте 1–1,5 года, повторная – в 4–6 лет. Если не сделана тогда, но ветрянку ребенок не переносил, то ее ставят и после 13 лет. Особенно если подросток входит в группу риска: посещает летние лагеря, кружки или имеет сопутствующие хронические заболевания. Во многих странах вакцина от ветрянки входит в состав комбинированой вакцины «корь – краснуха – паротит – ветрянка». Как и все «живые» вакцины, вакцина от ветрянки противопоказана детям с иммунодефицитом, на лечении стероидными гормонами беременным.

Побочные явления: сыпь в 1–3 % случаев, временное недомогание, повышение температуры. Но вот на что надо обратить внимание: какое-то время после вакцинации привитый ребенок в ничтожно малом проценте случаев может передать приобретенный через вакцину «живой» вирус другим детям с иммунодефицитом. То есть 10–15 дней после вакцинации детям и взрослым надо ограничить физический контакт с детьми на лечении стероидными гормонами, а также пациентами с тяжелой формой онкологии и с беременными.

Взрослым показана рутинная вакцинация против герпеса зостер после 50 лет. В силу отсутствия специальной вакцины для взрослых у нас предлагают ту же «детскую» вакцину от ветрянки. В Америке разработана и утверждена специальная вакцина «Шингрикс».

Мы все боимся появления каких-то новых экзотических инфекций. Лихорадка Эбола, в общем-то небольшая по масштабам (10 тыс. смертей со времени открытия этого вируса в 60-х годах) и с очень малой контагиозностью напугала весь Мир! Так вот не того мы боимся. Что нам грозит– построение пандемии гриппа масштаба той пресловутой Испанки. Более того– это лишь вопрос времени. Те разновидности гриппа, что существуют сейчас и к которым у нас есть и частичный иммунитет и вакцины– относительно контролируемы. Выстрелит не оттуда. Выстрелит опять вирус от птиц или от свиней. Эти вирусы постоянно циркулируют среди птиц и животных, но не передаются людям. Как правило… В которых бывают исключения. Мутация может дать им способность передаваться человеку. А случись это– у нас ни иммунитета, ни вакцины. Мы можем разработать вакцину только после того как определим тип вируса у заболевшего человека. А если этого вируса раньше никогда не было? На разработку новой вакцины уйдёт до полугода. Но за это время могут случиться колоссальные жертвы! В 1919 году за первые 6 месяцев эпидемии в Мире уже погибло 30 млн. человек! Сегодня мы беззащитны! Уже дважды за последние годы была подобная угроза: в конце 90-х вирусы куриного гриппа H5N1 и H7N9 перекинулись на людей и вызывали почти 70 % смертность! Только передача от человека к человеку у них была «никакая», поэтому Мир обошёлся малой кровью с жертвами лишь в несколько десятков человек. Но Катастрофа лишь в паре мутаций от нас! Именно поэтому сейчас интенсивно разрабатывается универсальная вакцина ко всем разновидностям вируса гриппа по абсолютно новому принципу, когда мутации отдельных составляющих гриппа не будут иметь уже такого значения. Остаётся только молиться, что ученые успеют раньше, чем из какого-либо района Китая или Индии вырвется неизвестный птичий или свиной вирус гриппа, обошедший способность передаваться людям.

Особо опасная инфекция, которая уносила и уносит жизней больше, чем какая-либо другая! Слово «грипп» происходит от старофранцузского agrippe, что означает «цепляться, хватать когтями». И вот веками цепляется, хватает когтями и утаскивает на тот свет. Не верите про «тот свет»?! Тогда читаем дальше!

Вечером стало ломить все тело, захлюпали носом, появился сухой кашель, а утром проснулись и, еще не вставая с постели, поняли: всерьез заболели! Тошнота, жар, глаза слезятся, суставы выворачивает, короче – приехали! А на работе неотложными бумагами весь стол завален, а вечером у друзей юбилей, подарок куплен и пропустить никак нельзя! И хорошо, если самочувствие настолько плохое, что не встать, а то ведь большинство из нас превозмогают и идут и на работу, и на юбилей! Нарушают!

Первое главное правило: заболел – оставайся дома! Не уберегся сам – теперь уже не заражай других! В поликлинику идти тоже не надо: там полно хронических больных. Вы через неделю будете «огурцом», а вот бабушка с диабетом, которая пришла померить давление и получить лекарства, заразившись от вас, вполне может умереть от осложнений гриппа! Есть вопросы – позвоните: сейчас во многих поликлиниках есть консультационные телефонные центры. «А больничный?» – спросите вы. Что, вызываем врача на дом? Такая возможность сегодня есть… Но только подумайте: эпидемия, на его участке сотни заболевших, кому-то реально плохо, у кого-то началась пневмония, у кого-то упало давление, врачей не хватает – половина сами болеют, – а вы зовете выписать больничный! Замотанный и усталый доктор идет в дальний конец своего участка, чтобы подписать бумажку (конечно, бумажку!), в то время как в его помощи остро сейчас нуждается кто-то другой! Я понимаю, что сегодня это не в нашей с вами компетенции, но вот предложение правительству: на время сезонных эпидемий гриппа больничные листы не требовать! И мириться с отсутствием на работе людей до семи дней без оправдательных документов! Да, будут недобросовестные хитрецы, которые воспользуются ситуацией (такие всегда есть!), но выгода от нераспространения инфекции будет куда большей! Я бы еще и не оплачивал дни отсутствия на работе тем, кто вовремя не привился от гриппа.

Второе главное правило – соблюдать меры предосторожности, чтобы не передать вирус всей семье! Вроде все знаем: отдельная посуда, маски, постоянно мыть руки, дезинфицировать поверхности, которых касался заболевший… (или куда попали капельки его слюны и прочего при чихе или кашле). Не всегда на 100 % выполняем, часто уберечься не удается… Как правило, «входные ворота» для вируса гриппа – дыхательные пути, однако иногда это – что бы вы думали? Глаза! Ну да, а вы их периодически трете, да еще руки не помыли! К медикаментозной профилактике непривитых в случае контакта с заболевшим мы еще вернемся.

А сейчас третье главное правило: когда надо не откладывая прибегнуть к медицинской помощи? (При условии, что врач будет доступен, а не обходить десятки пациентов, просто выписывая им больничный!)

❐ Если появилось затруднение дыхания любой степени.

❐ Если появились симптомы обезвоживания: головокружение при вставании с кровати, стали выделять меньше мочи, усиливающаяся сухость во рту.

❐ Если появилась заторможенность, неправильная оценка окружающего.

❐ Когда есть неукротимая рвота или вы неспособны пить в достаточном количестве.

Еще одна «вакцина от рака». От рака печени. Среди множества вирусных гепатитов (А, В, С, D, Е) лишь В и С могут переходить в хроническую форму, вызывать цирроз печени с последующим переходом в рак печени.

Вирус гепатита В довольно живуч и может передаваться через зубные щетки, бритвы и т. д.! При этом при поцелуях, посредством чихания или кашля вирус не передается. Вирус охотно передается при половом сношении – значительно легче, чем, например, ВИЧ. Ну и, конечно, подобно вирусу гепатита С, через кровь (во время стоматологических процедур, маникюра, пирсинга, татуировки, инъекции. Надо быть суперосторожным и уверенным в полной стерильности инструментов). Среди наркоманов вирусные гепатиты распространены особенно широко.

Дети в подавляющем числе случаев заражаются от матери во время родов (через плаценту в течение беременности вирус проходит, к счастью, плохо).

Искоренение хронического гепатита В – глобальная задача для мирового здравоохранения. Миллионы и миллионы людей заражены вирусом гепатита В: кто просто носитель, кто перенес острую форму, кто продолжает хронически болеть, кто умирает от цирроза или рака печени как исхода этой инфекции. Последних по миру – более 600 тыс. человек в год. В среднем 3,8 % человечества заражены этим вирусом. Процент различается по странам и регионам. При этом отличаются и возраст, и преимущественные пути заражения. Давайте посмотрим.

❐ Уровень заражения 8 % населения и выше: Западная и Центральная Африка (особенно Судан). Преимущественный возраст: новорожденные, дети. Заражение в раннем детстве от матери при родах, в младенчестве.

❐ Уровень 2–7 %: Россия, Восточная Европа, Китай, Япония, страны Средиземноморья, Южная Америка, Средняя Азия. Преимущественный возраст: раннее детство, молодежь. Основные пути заражения: бытовой, секс.

❐ Уровень менее 1 %: США, Канада, Западная Европа, Австралия. Возраст: взрослые, в основном бытовой и через секс⁷.

Уровень смертности от исхода хронического гепатита В – от 0,5 на 100 тыс. населения в США до 3 на 100 тыс. в Азии и Африке. В 2013 году от гепатита В в мире умерло 687 тыс. человек.

После ознакомления с подобной статистикой становится понятно, почему медики такое значение придают необходимости вакцинации от вируса гепатита В. Особенно детей. Вакцинация новорожденных первые 12 часов после родов резко снижает риски передачи гепатита В от матери ребенку. Именно поэтому во всем мире принято первые дозы вакцины от гепатита В давать еще в роддоме.

Еще почему очень важно прививать от гепатита В именно детей?! Ответ в оценке рисков перехода гепатита В в хроническую форму. У детей до пяти лет в хроническую форму переходит БОЛЕЕ 90 % СЛУЧАЕВ острого гепатита В! Потом с возрастом этот процент падает до 20 %… Вы отказались от этой вакцины для своего ребенка?! У вас самой ничего нет?! А у папы? Проверяли? Есть работы, доказывающие возможность приобретенного гепатита у плода от инфицированной спермы, без сопутствующего инфицирования матери! Вы так уверены в окружении своего ребенка? В садике, на детской площадке возьмет игрушку, которую грыз другой ребенок, и тоже от безответственных родителей, – непривитый и уже инфицированный. И ведь тоже потянет в рот! А там и инфицированная слюна, и микроскопические частички крови из десен! (Все эти «Брось немедленно, плюнь! Иди сюда – вытру рот!» – поздно, поздно!) И почти наверняка переход инфекции в хроническую форму с весьма вероятным исходом в цирроз или рак! Вы такой судьбы хотите для своего ребенка? Мамы, которые прошли этот трагический путь, хоть вы скажите им, каково после этого жить на свете! А ведь у нас в России что гепатит В, что С – распространены намного больше, чем в Америке или Европе (см. выше).

Важность младенческой вакцинации демонстрируют данные одной недавно опубликованной работы. Довольно, на мой взгляд, противоречивой с этической точки зрения. Дело в том, что когда в 1995 году в США вводили всеобщую вакцинацию новорожденных от гепатита В, они решили посмотреть: а как конкретно это изменит эпидобстановку? Что, если взять группу вакцинированных малышей и группу детишек, никогда вакцину не получавших ни сейчас, ни потом? И проследить их судьбу лет двадцать? Но ведь для этого нужна контрольная группа. Как объяснить родителям контрольной группы, что их детям вакцину никогда не будут делать в целях эксперимента?! Выход был прост: где там у нас «недочеловеки» живут?! Которые к тому же и денежку любят? Китай? ОК, так и сделаем. И вот взяли в провинции Кидонг в Китае группу в 38 366 детей 1985–1990 годов рождения и вакцинировали от гепатита В. А вторую группу в 34 441 (включая новорожденных) оставили без вакцинации (в Китае она не носила тогда обязательного характера). Правда, уже в 2000-х около 60 % людей контрольной группы все же захотели получить вакцину и привились.

В 2014 году сравнили судьбы и здоровье всех подросших к этому времени молодых людей. У вакцинированных в младенчестве заболеваний гепатитом В не было вовсе. У тех, кто никогда не был привит, отмечались случаи и молниеносного фатального гепатита В, и хронические формы с переходом в цирроз печени. Среди тех, кто получил вакцину в 2000-х, также отмечались единичные случаи хронического гепатита В. Вывод: надо прививаться, и прививаться в младенчестве; позже вакцина менее эффективна.

Малознакомая широкой публике инфекция. Между тем гемофильная палочка до эры вакцинации была одним из основных возбудителей менингита у детей, пневмоний, эпиглотитов (острое воспаление части гортани, ведущее к асфиксии – удушью), артритов и прочих «прелестей»!

В норме около 20 % детей в первый год жизни становятся носителями гемофильной палочки в носоглотке. Ситуация сходная с менингококком (см. выше). Около 7 % остаются носителями и во взрослом состоянии. У женщин гемофильная палочка может прижиться не только в носоглотке, но и в урогенитальном тракте, периодически вызывая и там различные воспалительные процессы. А при неблагоприятном стечении обстоятельств гемофильная палочка активизируется, провоцируя смертельно опасные заболевания.

Тиомерсал – консервант, содержащийся в некоторых вакцинах. Сегодня он есть только в противогриппозных вакцинах.

До 2001 года за рубежом входил в состав вакцины от гепетита В, против столбняка и дифтерии, против гемофилиуса.

Вакцины от кори, паротита, краснухи и против пневмококка тимеросал никогда не содержали.

Тиомерсал содержит ртуть и тем самым вызывает повышенное внимание медиков: возможно ли, что расширенный календарь прививок приведет к проявлениям токсического воздействия ртути? Исследования проводились – и вывод: ртути в вакцинах ничтожное количество, к каким-то негативным воздействиям оно не приводит. В качестве примера приведу работу, где исследовались кровь, моча и стул 220 детей до вакцинации, 12 часов после вакцинации и через 30 дней. Ни у одного ребенка уровень ртути не превысил допустимых значений, пик концентрации пришелся на первые часы и полностью вернулся в норму через несколько недель. Тем не менее проблема поднята, она нашла понимание, врачи рекомендовали убрать тиомерсал из вакцин, что и было сделано в большинстве случаев. Единственное, где он остался, – в противогриппозных вакцинах, и то с 2018 года стали появляться вакцины от гриппа без этого консерванта. Применение еще остающихся противогриппозных вакцин, содержащих тиомерсал, считается на данный момент безопасным, а количество ртути в них намного меньше, чем мы получаем из пищи и факторов окружающей среды.

Надо ли обследовать ребенка перед вакцинацией?

Наиболее частый вопрос. И убеждение, что ответ, конечно, должен быть «да»! Во всяком случае, подавляющее число моих подписчиков в этом уверены. Давайте встанем на место врача. Что, собственно, будем обследовать и какие анализы делать? Да, мы должны подробно расспросить родителей про аллергии, про медицинский анамнез, узнать, как ребенок переносил предыдущие вакцинации. Посмотреть общее состояние: пульс, дыхание, нет ли повышенной температуры. То есть рутинный общий осмотр. Анализы? Какие? Иммуноглобулины «Е» на аллергию? Они неинформативны и рутинно их не делают даже при известной аллергии. Эозинофилы? Ровным счетом никакой дополнительной информации. Снижение тромбоцитов? (Помните: это относительное противопоказание для противокоревой вакцины?) Тромбоцитопения диагностируется при регулярной диспансеризации, и об этом должна быть запись в медицинской карте. Шанс, что ее вот так случайно найдут в прививочном кабинете, ничтожно мал. Поэтому рекомендаций проводить общий анализ крови перед вакцинацией нет. Просто потому, что именно с целью выявления противопоказаний к прививкам это ровно ничего не даст. Равно как и все остальные анализы здоровому ребенку. Шанс у полностью обследованного с головы до ног ребенка получить осложнение от вакцины совершенно такой же, как и своего сверстника, которого не обследовали (и у того, и у другого этот шанс ничтожно мал!). Другое дело, что ребенок должен быть именно здоров: ходить на регулярные осмотры к педиатру и иметь запись «здоров» в упомянутой медицинской карте. При здравом профессиональном размышлении становится понятно, что ни врачу, ни ребенку никакие анализы перед вакцинацией ничего не дадут. Никакой практической информации. Это нужно только беспокоящимся родителям, но, может, с ними проще просто поговорить, чем тратить время и средства на ненужные обследования?! Отсюда плавно переходим к следующему актуальному вопросу.

Ах, как нам бы хотелось снять с себя ответственность за свое же здоровье и переложить ее на ученых, врачей, фармацевтов! Мы как-то склонны забывать, что факторы риска к различным хроническим болезням мы сами выращиваем годами и десятилетиями.

Большинство из них закладываются в детстве. Например, частая болезнь постменопаузальных женщин – остеопороз, который называют педиатрической проблемой: подросток мало двигается, ест много сладкого, приобретает избыточный вес. Значит, пик набора костной массы к моменту полного полового созревания будет низок, и разряжение костей в менопаузу начнется с исходно низкой точки отсчета.

Мы прививаем нашим детям вкус к соленой, жирной, сладкой пище, и это годами позже аукается им во взрослом возрасте артериальной гипертонией, ожирением, диабетом, онкологией. Ведь маленький ребенок еще не ведает вкуса, ему что соленое, что несоленое – все едино! А мы к нему: молочко пожирнее, конфетку, мороженое, колбаску…

Действующее вещество: ацетилсалициловая кислота. Тромбо АСС, кардиоаспирин, кардиомагнил (с магнием) – это все одно и то же – разновидности аспирина, отличаются только дозировки. Сегодня по всем СМИ идет пропаганда поголовного приема аспирина как панацеи. Рекламные ролики, советы врачей, статьи. Что, и правда всем принимать?! Нет, неправда!!! Давайте разберемся, что ЗА такой подход и что – ПРОТИВ.

ЗА: аспирин действительно предотвращает инфаркты и инсульты и снижает риск заболеть раком (особенно кишечника и легких).

ПРОТИВ: довольно высокие риски жизненно опасных кровотечений, включая кровоизлияние в мозг! Итог – четыре смерти на 10 тыс. человек, регулярно принимающих аспирин для профилактики. И множество операций, инвалидностей и дней, вычеркнутых из активной жизни!

Поэтому врачи постоянно ужесточают критерии отбора пациентов, которым профилактический прием аспирина действительно показан. Различают вторичную и первичную профилактику аспирином.

Вторичная – это когда поражение сосудов, атеросклероз уже есть. Возможно, уже были и инфаркт, и инсульт. И вот тут все врачебные сообщества единодушны: больному с атеросклерозом сосудов профилактический прием аспирина несомненно показан. Риски повторного инфаркта или инсульта перевешивают все сомнения про возможные кровотечения. Более того, после перенесенной установки стендов (ангиопластики) аспирин приходится принимать вместе с другим препаратом, также снижающим способность тромбоцитов к слипанию и образованию тромба, – клопидогрелем, или плавиксом. Только помните: аспирин вместе с клопидогрелем (плавиксом) обычно применяют три месяца или во всяком случае не больше года. Потом клопидогрель (плавике) отменяют, потому как риски внутричерепного кровотечения при таком совместном приеме многократно возрастают.

Если у больного с атеросклерозом сосудов аллергия на аспирин, то его заменяют профилактическим приемом клопидогреля (плавикса).

Первичная – термин, определяющий профилактический прием препарата еще ЗДОРОВЫМИ людьми. То есть вот всеми вами, которые повелись на рекламу и принимают аспирин, чтобы «сердечку помочь», «а то у меня кровь густая – так мне медсестра сказала, когда кровь брала», «для сосудов» и т. д. И вот в вопросах первичной профилактики сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, т. е. постоянного приема 70-100 мг аспирина (под каким бы названием он ни шел) здоровыми пока людьми, разногласия врачебных сообществ очень большие! Сегодня они почти исчезли, врачи практически единодушны: надо десять раз подумать, прежде чем на это пойти: польза сомнительная, а вред может быть!

Давайте по порядку. Рекомендации последние десять лет менялись очень разительно. Я и про свои рекомендации, и про себя лично могу сказать: «Отклонялся от линии партии!»

До 2010 года первичная профилактика сердечно-сосудистых болезней признавалась всеми как весьма желательная. Снижение заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, общей смертности было показано многими исследованиями. В шутку (но в многозначительную шутку) предлагали добавлять аспирин в водопроводную воду – вместе со статинами (о них речь еще впереди).

Потом появился червячок сомнения: преимущество аспирина по сравнению просто со здоровым образом жизни в предотвращении болезней оказалось минимальным, если оно вообще было. А при этом «аспириновые» кровотечения никто не отменял!

К 2012 году этот червячок вырос в серьезного змия, который разорвал единое доселе мнение европейских и американских врачей.

Европейский конгресс кардиологов постановил: не использовать аспирин и клопидогрель для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний из-за высокого риска опасных кровотечений. Вот так: ни больше и ни меньше!

Американские кардиологи были не столь категоричны. Погодите, говорили они, ведь множество людей имеют сочетание серьезных факторов риска для инфарктов и инсультов. Понятно уже, что давать аспирин молодым и здоровым – только вредить! А как быть с гипертониками, ожиревшими, курильщиками и т. д.? Им-то аспирин может спасти жизнь! Может. Весь смысл аспирина, чтобы он оказался в крови в тот несчастливый для человека момент, когда тромбоциты задумают слипнуться в комок и образовать тромб. Аспирин эту способность тромбоцитов к слипанию надежно блокирует.

Но поскольку никто в Книгу Судеб пока заглянуть не может, пациент должен каждый свой день рассматривать как потенциально последний и принимать аспирин ежедневно. А если в той Книге Судеб про тромб ничего не написано?! Ну, тогда принимали и подвергались риску кровотечения зря! (Тут есть нюанс, о нем позже.) Поэтому для первичной профилактики сердечно-сосудистых болезней отбирались пациенты, у которых сочетание факторов риска особенно неблагоприятно: наследственность, возраст, курение, повышенное давление, избыточный вес, повышенный холестерин и сахар. И таким больным американские (не европейские) врачи по-прежнему рекомендовали профилактический прием аспирина, считая, что потенциальная польза перевешивает возможный вред. Рекомендовали до нынешнего, 2019 года.

Совсем недавно американцы стали свои позиции сдавать. Подоспела аналитика трех очень масштабных исследований о статистике пользы и вреда профилактического приема аспирина. Оказалось, что у пациентов 40–70 лет разница в уровне смертности между теми, кто принимал аспирин, и теми, кто не принимал, минимальна! А у людей за семьдесят смертность у тех, кто на аспирине, и вовсе выше! Теперь американские врачи говорят: «Мы больше не рекомендуем прием аспирина с целью первичной профилактики. Но мы и не возражаем против нее. Мы теперь с каждым конкретным человеком разбираемся индивидуально, рассматриваем все ЗА и ПРОТИВ, честно обо всем информируем пациента, но решение о приеме аспирина должен принимать он сам!» (Представляете такой подход в нашей поликлинике?!) В общем, чувствую, что еще чуть-чуть и к 2020 году позиции Америки и Европы касательно приема аспирина в качестве первичной профилактики аспирином сомкнутся.

Теперь про обещанный нюанс. Название ему – «противораковое действие аспирина». Было замечено, что те, кто несколько лет принимал 100 мг аспирина для профилактики сердечных болезней, достоверно реже болели онкологией. Особенно многообещающи были данные по раку толстого кишечника и легких. Однако с появлением новой статистики последних лет энтузиазм поутих. Кто-то объявил имеющуюся разницу в пользе аспирина статистически недостоверной, кто-то вообще поставил ее под сомнение.

Что хочу сказать я. Повторюсь: «Есть ли жизнь на Марсе, нет ли жизни на Марсе – это науке неизвестно!» (Смешно: Марс изучили уже вдоль и поперек, а с аспирином разобраться до сих пор не могут!) А раз так, давайте размышлять логически и подсчитывать шансы. Вы здоровы и ведете правильный образ жизни? Много двигаетесь, худощавы, не курите и с нормальным давлением?! Тогда вам ни аспирин, ни статины, ни ежегодная диспансеризация не нужны. Но много ли среди нас таких? Увы-увы!!! А раз так, давайте посмотрим, с чем мы «плывем по реке жизни»? Заглянем в лодку: вес на 10 кг выше нормы, брюшко торчит арбузом, бросить курить и начать заниматься физкультурой – это с понедельника, гипертония, холестерин, «сахар не помню какой, но кажется, нормальный, ну, во всяком случае не диабет»… Вы готовы все это выбросить за борт? А если для этого надо полностью отказаться от привычного образа жизни, забыть про сиденье на диване перед телевизором, научиться жить с постоянным чувством голода на овощах и фруктах, гулять ежедневно в любую погоду и подниматься без одышки на 10-й этаж?! Если по-прежнему «да» – вы молодец, так держать и флаг вам в руки! А вот если быть реалистами и прикинуть свои возможности, то, наверное, стоит пойти к врачу и проверить, есть ли у вас дополнительные факторы риска к кровотечению? Гастрит? Инфицирование желудка Хеликобактером пилори? Частый прием обезболивающих? Не принимаете ли вы уже противосвертывающие препараты по какой-либо причине? Если нет, то профилактический прием аспирина вполне возможен. Особенно если у вас в роду были случаи онкологии и тем более – онкологии толстого кишечника.

Подведем некоторое резюме.

❐ Массовая реклама аспирина как профилактического средства от болезней сердца и сосудов противоречит научным данным и осуждается международным медицинским сообществом. Аспирин принимается только по назначению грамотного врача.

❐ Аспирин может вызвать смертельно опасное кровотечение.

❐ Аспирин для постоянного приема несомненно показан людям с атеросклерозом сосудов, особенно тем, кто уже перенес инфаркт или инсульт.

❐ Аспирин для постоянного приема возможен людям 40–70 лет при наличии у них неблагоприятного сочетания факторов риска к сердечно-сосудистым болезням и онкологии, если они не могут или не хотят изменить свой образ жизни.

❐ Аспирин не нужен для постоянного профилактического приема людям без сочетания факторов риска к сердечнососудистым болезням и онкологии и ведущим здоровый образ жизни.

❐ Аспирин не нужен для постоянного профилактического приема людям за семьдесят даже при наличии сочетания факторов риска.

❐ Тем, кому он показан, аспирин следует принимать ежедневно в дозе 70-100 мг. Прием курсами или с перерывами – бессмысленно и неграмотно.

Отношение к ним претерпело за последние десять лет изменения, сходные с только что описанным выше относительно аспирина. «Мы с Тамарой ходим парой!» – статины и аспирин до последнего времени были самыми популярными лекарствами! Одно из лекарств из группы статинов – аторвостатин (липримар) – было самым продаваемым в мире лекарством! Опережало продажи и антибиотиков, и обезболивающих! Статистические исследования показывали достоверный прирост продолжительности жизни и снижение заболеваемости у тех, кто принимал статины. Это и сегодня лекарство номер один для лечения больных с атеросклерозом сосудов и перенесенным инфарктом или инсультом, то есть для вторичной профилактики (мы уже знаем, что это такое).

Основной механизм действия статинов – подавление определенного фермента в печени, что в итоге блокирует синтез холестерина. Однако с механизмом их действия до сих пор не все ясно. То, что мы знаем о действии статинов, не всегда может объяснить их эффект. Обратное развитие атеросклероза наблюдается лишь у очень немногих, и это требует времени. А вот положительный эффект на сердечно-сосудистую систему и не только мы видим у подавляющего числа пациентов и уже совсем скоро – через полгода приема препарата. Ведутся эксперименты и клинические наблюдения, врачи говорят о «стабилизации бляшки», о благотворном действии статинов на сосудистую стенку, об их противовоспалительном эффекте, продолжают выдвигать разные теории. Статины имеют лечебный эффект и вне сердечно-сосудистой тематики. И опять-таки – неизвестно почему. Их влияние обнаружено при статистической обработке большого клинического материала многочисленных исследований. Есть обнадеживающие данные о роли статинов в предотвращении рака легких, кишечника и других (очень похоже на историю с аспирином). Теперь исследователи ищут этому рациональное объяснение, указывают на иммуномодулирующее и противовоспалительное действие статинов (кто-то, правда, говорит о возможной ошибке в биостатистике). В любом случае работы в этом направлении продолжаются.

У пациентов, принимающих статины, достоверно ниже риск развития и степень остеопороза – ослабления структуры кости, наблюдающегося в основном у женщин после менопаузы. Такая прибавка в арсенале укрепляющих кости препаратов особенно важна сегодня, когда до сих пор неясна роль гормональной замещающей терапии: чего в ней больше – вреда или пользы.

Исследования говорят о самостоятельном благотворном влиянии статинов на гипертонию и на функцию почек, улучшают течение сердечной недостаточности, предотвращают образование камней желчного пузыря.

Теперь внимание, мужчины: статины помогают бороться с эректильной дисфункцией и во всяком случае увеличивают чувствительность к виагре и сиалесу!

Но и без ложки (с горкой!) дегтя не обойтись! Да и то: не бывает действенных лекарств без побочных явлений!!! (Отсюда вывод: если реклама гласит: «Пейте наш препарат, он безвреден», – значит, и пользы никакой, чего деньги зря тратить!) Некоторые побочные действия статинов известны давно, некоторые выявились в ходе упомянутых исследований, как раз в виде статистической находки.

Во-первых, печень. Неудивительно, ведь статины там и работают. Повышение ферментов печени – хорошо известный по всем руководствам и аннотациям сигнал тревоги! В жизни оказывается все не совсем так. Важно, какое повышение. Умеренно повышенные ферменты (это известные многим АЛТ и ACT – именно они отражают воспаление. Другие – ГГТ и щелочная фосфота-за – говорят о застое желчи) не являются основанием для отмены препарата. Во внимание должно приниматься трехкратное превышение нормы (некоторые говорят о десятикратном превышении!). Другое дело, что очень мало врачей осмелятся продолжить давать статины больному даже с умеренным повышением ферментов печени. Для этого надо быть уверенным в себе профессионалом! И знать, что с 2012 года даже проверять уровень печеночных ферментов при лечении статинами больше не надо, если нет никаких симптомов. Риск у таких пациентов практически такой же, как и у всей популяции (в общем, не тратьте деньги на ненужные анализы!). Многие спрашивают: так что же, давать статины людям с больной печенью (например, с инфекционным гепатитом) совсем нельзя? На самом деле, давать и можно, и нужно. Не тем, конечно, у которых ферменты изначально, исходно значительно повышены, а тем, кто достаточно компенсирован. Препаратом выбора здесь будет правостатин (правокол). Есть свежие работы, говорящие, что у больных с гепатитом С статины, возможно, уменьшают риск развития рака печени! Вот так! У больных другими заболеваниями печени применение статинов также возможно, если ферменты печени даже незначительно повышены. Опять же, это правокол (у него наименьший риск) в небольших дозах или при условии приема через день.

Во-вторых, следующий классический побочный эффект – поражение мышц. Действительно, боли в мышцах могут встречаться почти в 10 % случаев, более серьезные проблемы, такие как миозиты – очень редко. Если такое случилось, все проходит через пару-тройку недель после отмены препарата. Тут есть еще два соображения.

❐ До начала лечения статинами хорошо бы проверить функцию щитовидной железы: при ее снижении вероятность развития проблем с мышцами на фоне статинов резко повышается. Более того, увеличение холестерина у больных со сниженной функцией щитовидной железы хорошо известно. В 1960-х годах повышение холестерина рассматривалось как один из симптомов нарушения функции щитовидки.

❐ При склонности к мышечным болям давать препараты с наименьшим побочным в этом смысле потенциалом: такие как правостатин (правокол) и флювостатин (лескол). Теоретически мышечные боли при приеме статинов может спровоцировать одновременный прием грейпфрутов – целыми или в виде соков. Грейпфрут метаболизируется по той же метаболической цепочке, что и статины, и может повышать их концентрацию в крови…

В-третьих, статины увеличивают риск повышения уровня сахара в крови. В 2010 году были опубликованы первые статистические данные большого исследования, которые и подняли этот вопрос. Сразу после их выхода у меня «взорвались» телефон и почта: звонили друзья-врачи (а все мои друзья следят за тем, что происходит в мировой медицине) и говорили: «Видел?! Читал?! И как тебе?!» (Как-то после публикации обескураживающих результатов другого исследования, совсем на другую тему – там речь шла о применении препаратов, разжижающих кровь, – вышла статья одного доктора с весьма выразительным названием: «Неужели все то, что мы делали до сих пор, было просто ошибкой?!») Последующие годы проблема постоянно изучалась, провели несколько больших испытаний и ретроспективный анализ десятков тысяч случаев. Выводы:

❐ Статины могут провоцировать подъем уровня глюкозы в ничтожно малом числе случаев, если применять в средних дозах.

❐ Риск повышается при использовании мощных статинов в очень высоких дозах (иногда приходится такие дозы давать!).

❐ У диабетиков выгоды от предохранения сосудов от развития атеросклероза (стенокардии, инфарктов, инсультов) при применении статинов многократно превышают риск негативного воздействия на метаболизм глюкозы.

В общем, и тут надо довериться хорошему врачу, который будет принимать решение вместе с вами, взвесив все за и против.

В-четвертых, некоторые исследователи указывают на возможную связь между началом приема статинов со снижением памяти и изменением поведения. В некоторых случаях такая связь может прослеживаться. Во всяком случае, врачам рекомендуют при появлениях приступов агрессии или при появлении проблем с памятью спрашивать, не начал ли такой больной недавно принимать статины. Ну а если начал, а при этом холестерин снижать все-таки надо? Соображений здесь два.

(1) Связь так и не доказана, это только статистическая находка. Поэтому если вы побьете витрины в магазине, а потом скажете: «Это я лекарство от повышенного уровня холестерина начал принимать!», вас вряд ли поймут.

(2) Теоретически не все статины могут иметь подобный эффект. И если вы принимаете зокор или липримар и ухудшение памяти связываете с этим, то стоит поменять их на правокол или крестор – это разные группы статинов.

Пятое. Изначально еще при лабораторных испытаниях на собаках (там, правда, статины давались не в человеческих и даже не в собачьих, а в лошадиных дозах!) отмечалась склонность к развитию катаракты. При клинических испытаниях этот факт у людей не подтвердился, но «осадочек остался!». И вот недавно подоспели новые исследования из Великобритании и США: по их данным, да, статистически такая склонность присутствует… И тут же данные статистики другого исследования: статины… предотвращают развитие катаракты… Как видите, до полного понимания в этом вопросе еще далеко. Напомню и уже прозвучавшее: у тех, кто принимает статины, эффективность сезонной прививки от гриппа ниже, чем у других.

Если с вопросами вторичной профилактики (прием статинов уже больными людьми) все более или менее ясно, то первичная профилактика (прием здоровыми пока людьми для предупреждения болезней) вызывает споры не менее жесткие, чем про аспирин!

И порождены они той же биостатистикой. Если давать статины всем подряд, без учета наличия факторов риска, то для того чтобы предотвратить один инфаркт, статины должны на протяжении всей жизни принимать тысяча человек. И вот у одного из этой тысячи статины инфаркт предотвратят. Остальные 999 человек принимали статины всю жизнь зря, причем принимая на себя все риски побочных явлений, описанных выше! Если посмотреть индивидуальные шансы человека без выраженных факторов риска к атеросклерозу, то его шанс избежать инфаркта именно благодаря статинам – 0,3 %. Всего! Поэтому было решено пересмотреть вопросы первичной профилактики статинами. Сегодня сам факт повышения холестерина больше не является основанием для назначения статинов (за исключением наследственной формы гиперхолестеринемии, когда «плохой» холестерин – холестерин низкой плотности – зашкаливает за 9). Сегодня, как и в случае с аспирином, принимается во внимание наличие факторов риска к атеросклерозу: курение, наследственность, артериальная гипертония, повышение уровня сахара, избыточный вес и т. д. То есть отбираются пациенты, у которых риск развития атеросклероза (инфаркта, инсульта) особенно велик! И тут уже соотношение будет не 1:1000, как в упомянутом примере, а на пару порядков ниже!

В России привычен под названиями сиафор, гюкофаж. Препарат, обязательный диабетикам. Настолько, что во всех алгоритмах лечения диабета второго типа он идет назначением номер один, опережая диету и физические нагрузки. Сахар натощак более семи, диабет? Метформин! Уже одно это привлекает к мет-формину внимание как к единственному из мириадов препаратов, у которого такая универсальная аудитория! И не зря. Потенциальное его действие выходит за рамки снижения уровня сахара (уровень сахара он, кстати, снижает не так уж и сильно!). Метформин – единственный из всех препаратов, применяемых при диабете, предотвращает – достоверно предотвращает – инфаркты и инсульты! А ведь диабетики – в группе самого высокого риска для развития этих заболеваний. Более того, диабетики в несколько раз чаще заболевают онкологией. Оказывается, метформин может быть полезен и здесь. Он официально входит в список препаратов, применяемых для химиопрофилактики онкологических заболеваний!

Дело в том, что этот препарат борется с нечувствительностью (резистентностью) к инсулину. Уровни сахара в крови и инсулина взаимосвязаны и в норме пропорциональны друг другу. Инсулин помогает сахару утилизироваться в тканях. Выбрасывается в кровь в зависимости от уровня сахара. Понизился сахар – снизился и уровень инсулина. Сахар повысился – пропорционально повысился и инсулин. Так происходит в норме. Но то, как мы едим и что мы едим, нормой назвать никак нельзя! Калорийное, сладкое, мучное, жирное! Помните термины «быстрые углеводы» и «медленные углеводы»?! Это как раз относится к тому, с какой скоростью повышается сахар крови после их употребления. Когда сахар подскакивает быстро (после белого хлеба, пирожных, бананов, меда, белого риса или белых макарон, сахара), инсулин так же выбрасывается в кровь очень быстро и в повышенном, избыточном количестве (на всякий случай, с запасом!). Поэтому врачи и говорят: не ешьте ничего белого, рафинированного. Если рис или макароны, то коричневые, если хлеб, так грубого помола, из цельных зерен! От избыточного количества инсулина инсулиновые рецепторы как бы глохнут, становятся нечувствительны к этому гормону. И теперь, чтобы на них воздействовать, инсулина должно быть больше. Все это приводит к тому, что инсулина в крови у человека становится больше, а он действует на утилизацию сахара тканями все хуже и хуже. В итоге у диабетиков повышается уровень сахара крови при недостатке его в тканях! «Голодание среди полного изобилия»! А вот у тех, у кого сахар еще не достиг уровня диабета, появляются свои проблемы. Растет вес, появляется центральное ожирение – тот самый животик арбузиком, к этому как снежный ком присоединяется повышение артериального давления и нарушение холестеринового обмена. И теперь это уже называется «метаболический синдром», или более красноречиво: «смертельный квартет» (повышение уровня сахара, холестерина, а также давления и объема талии). Более того, постоянный избыток инсулина ведет к стимуляции роста тканей (не зря его любят себе колоть неумные качки в спортзалах). А ведь ткани бывают разные. В норме в каждой клетке есть механизм запрограммированной смерти. Он срабатывает – и клетка умирает, а ее замещает новая. Все отрегулировано и под контролем. Но часто под действием генных мутаций этот механизм дает сбой, и клетка не умирает в положенное ей время, а начинает неудержимо и бесконтрольно делиться, превращаясь в онкологическую опухоль. И вот катализатором такого роста как раз и может выступать избыточный уровень инсулина в крови.

Сколько кальция в сутки необходимо? Какой-то точно определенной цифры нет. Принято считать, что женщинам после наступления менопаузы надо принимать в день 1200–1500 мг кальция; женщинам до менопаузы, а также мужчинам со склонностью к остеопорозу (таких, к счастью, не так много) – 800-1000 мг в сутки. Опять же цифры приблизительные. Так же приблизительно определили и максимальную дозу, за которой могут начаться побочные явления, – 2000 мг. Но не подумайте, что общая суточная доза – это то, что вы должны принимать в таблетках! Не менее половины этого количества кальция должно поступать естественным путем с натуральными продуктами.

Какими? Как и в случае с витаминами, существует большая разница между кальцием, содержащимся в продуктах, и тем, что в таблетках. Исследования показывают, что кальций в продуктах уменьшает склонность к образованию камней в почках, в таблетках – увеличивает! Статистические данные некоторых исследований говорят, что кальций, поступающий с пищей, склонен уменьшать риск заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, а в таблетках возможна обратная закономерность!

Постараюсь вам объяснить этот феномен. Когда мы принимаем таблетки кальция, он довольно быстро всасывается в верхних отделах кишечника и поступает в кровь. Повышение концентрации кальция тут же отдается в мозге командой: «Много кальция, надо выводить!» – и кальций усиленно выводится почками, образовывая камни. При приеме диетического кальция с продуктами всасывание происходит постепенно и в правильных местах. Поэтому периодов усиленного выведения и связанных с этим проблем удается избежать.

Поэтому современные рекомендации говорят: из этих 1200 (800) суточных миллиграммов кальция в сутки минимум 40 %, а лучше половина, должны поступать с натуральными продуктами. Вот приблизительный перечень, какие продукты сколько содержат.

❐ Молоко, пол-литра – 300 мг.

❐ Один йогурт – 250 мг.

❐ Стакан апельсинового сока – 300 мг.

❐ Творог, 100 г – 120 мг.

❐ Сыр, 50 г – 200–300 мг в зависимости от сорта.

❐ Зеленая фасоль, 100 г – около 100 мг.

Только помните, что без витамина D никакой кальций усваиваться не будет!

Витамин D – единственный витамин, который наш организм может синтезировать сам. Но на организм надейся, а принимать его извне тоже надо. Особенно в продвинутом возрасте, когда синтез его резко снижается, или при недостатке солнечного света (кстати, побочный эффект полезных во всем остальном солнцезащитных кремов!). В менопаузу необходимо около 800 единиц витамина D в сутки, чтобы усвоить необходимое количество кальция, до менопаузы – 600 единиц.

Он не только вырабатывается в нашей коже и почках под воздействием солнечного света, но и содержится в некоторых продуктах. Рекордсмен – печень трески! В большом количестве он есть также в лососе, макрели, скумбрии, тунце.

Но источник витамина D в современном обществе – промышленное обогащение витамином D молока, йогурта, маргарина, апельсинового сока (пол-литра такого молока содержит 100 единиц витамина D). В начале 1960-х годов, когда молоко только начали промышленно обогащать витамином D, в госпитали Америки стали поступать дети с судорогами. Оказалось, они получили слишком большую дозу витамина D с молоком, в результате чего у них резко повысился уровень кальция в крови, что и привело к развитию судорожного синдрома. После этого количество витамина D в молоке отрегулировали. Но такая причина повышения кальция в крови – это экзотика. Для справки: 90 % случаев повышения кальция у пациентов – это или повышенная функция паращитовидных желез (и их надо удалять), или наличие онкологии (классический рак почек и легкого).

Содержится витамин D также и в яйцах, говяжьей печени, хотя в количествах на порядок ниже, чем в рыбе! Теоретически недостаток витамина D может способствовать появлению различных видов рака и сердечно-сосудистых заболеваний.

Дискутируется роль недостатка витамина D при колоректальном раке и раке желудка. Недостаток витамина D является фактором риска для развития аутоиммунных заболеваний и болезней сердца и сосудов.

Пока статистические данные многих исследований не подтверждают факта, что дополнительный прием витамина D может предохранить от развития этих болезней. До получения новых данных прием этого витамина иначе, чем с целью профилактики остеопороза, не рекомендуется.

Однако для профилактики остеопороза каждый человек должен получать 600–800 единиц витамина D (в зависимости от возраста). А там, глядишь, исследователи нас обрадуют, что мы таким образом себе еще и снизили риски онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний!

Последние годы мы стали свидетелями снятия с пьедестала таких, казалось бы, незыблемых авторитетов, как витамины. Действительно незыблемых, ведь витамины – это вещества, жизненно необходимые для нормального человеческого метаболизма. Поскольку витамины, за исключением витамина D, не могут быть синтезированы человеческим организмом самостоятельно, их необходимо получать для нормальной жизнедеятельности извне.

Исторически хорошо известны болезни, связанные с дефицитом тех или иных витаминов: пеллагра, цинга, пернициозная анемия, рахит и многие другие. Долгие годы проявление гиповитаминоза (витаминной недостаточности), особенно витаминов-антиоксидантов, связывали с ростом числа случаев атеросклероза, развитием многих видов рака и других заболеваний. Этому есть многие теоретические и экспериментальные доказательства. На их основании стали широко применять синтетические витамины, часто в сочетании с минералами, для профилактики заболеваний. Но прошло время, было проведено еще большее количество исследований на огромном клиническом материале, и доктора пересмотрели свой подход к витаминам.

Витамины современной медициной рассматриваются и используются как лекарства. Не «витаминчики», не биодобавка, а реальное лекарство, которое используется для борьбы с состоянием гиповитаминоза. Других показаний, в том числе с целью предупреждения болезней, у витаминов нет.

Долгое время считалось, что сколько всякой еды ни ешь – витаминов получишь все равно недостаточно. Особенно в недавнем прошлом, когда снабжение овощами и фруктами носило сезонный характер (помните, у Жванецкого – во времена, когда клубника у нас была доступна только полтора месяца летом, он

делился впечатлениями от поездки в Нью-Йорк примерно так: «Когда в Нью-Йорке появляется первая клубника? В Нью-Йорке клубника появляется в 6 часов утра!»).

Сегодня врачи пришли к выводу, что при нормальных социальных условиях, в обычной, нормальной (с точки зрения европейца) диете содержится совершенно достаточное количество витаминов для поддержания здоровья, подчеркиваю, ЗДОРОВОМУ человеку. Если человек болен – алкоголик, пациент с какими-то обменными нарушениями, нарушениями всасывания, – тогда ему даются дополнительно синтетические витамины в качестве лекарства.

Когда мы говорим о здоровых людях, то им принимать какие-либо синтетические витамины с целью профилактики и предотвращения каких-либо болезней НЕ НАДО! И не потому, что нам жалко! Были бы они безвредны – да и пейте на здоровье! Я сам еще в глубоком детстве столкнулся с тем, что витаминные драже могут быть небезобидны! Драже были кисло-сладкие – ну я и съел несколько за раз. Боже, как же у меня все зудело, как у меня крутило живот! Сейчас-то я понимаю, что это была аллергия на оболочку драже.

Но если бы проблема заключалась только в аллергии! Последствия могут быть значительно хуже!

Мы знаем, что дополнительное снабжение витамином А необходимо во многих бедных и неразвитых странах, чтобы предотвратить слепоту. Процессы зрения тесно связаны с ретинолом и витамином А. Существует очень много капель на их основе, таблетированные витамины, содержащие бета-каротин и ретинол. Бета-каротин и ретинол – это различные составные части витамина А. Долгое время врачи надеялись, что он поможет вылечить катаракту и улучшить зрение. Однако появились работы, показывающие, что витамин А не только не предотвращает развитие катаракты, но и чреват очень серьезными побочными явлениями (имеется в виду синтетический витамин А, а не тот, который поступает с пищей).

Поскольку существуют упомянутые теоретические исследования о возможной связи гиповитаминоза и развития онкологии, идея дополнительного снабжения организма человека витаминами с целью предотвращения рака легла в основу многих клинических испытаний. Больным начали давать различные виды витаминов и смотреть, что происходит в течение ряда лет. В частности, давали составляющее витамина А – бета-каротин. Когда стали приходить первые результаты, доктора ужаснулись, и исследование пришлось остановить: через пять лет в группе лиц, которые получали бета-каротин, случаев рака легких стало значительно больше!!! С тех пор мы понимаем, что бета-каротин связан с увеличением смертности от рака легких среди курильщиков. Это доказанный факт. Также хорошо известно тератогенное (вредное) воздействие витамина А на плод (ребенок рождается с дефектами). У пожилых женщин витамин А усиливает остеопороз: кости слабеют еще больше…

Неожиданные неблагоприятные результаты многотысячных, правильно проведенных исследований коснулись очень многих синтетических витаминов. В лучшем случае оказывалось, что ожидания, которые на них возлагались в плане профилактики заболеваний, не оправдывались.

Любимый всеми витамин С содержится в больших количествах во фруктах и овощах. Он необходим для стимуляции иммунной системы, для строительства соединительной ткани; он участвует в процессе заживления. Полагается, что витамин С может предотвращать простуду – до сих пор идут исследования на эту тему.

Похожими исследованиями занималась моя бабушка. Ее кандидатская диссертация в послевоенные годы была посвящена витамину С и его воздействию на иммунную систему и при простуде. С тех пор прошло немало времени, но, в принципе, мало что изменилось. Тогда было замечено, что витамин С в обычных дозах не предотвращает болезнь, но в больших дозах может сокращать ее продолжительность. В 50-х годах об этом писала моя бабушка, а сейчас американцы выдают это как нечто новое, подтверждая бабушкины выводы убедительным статистическим материалом.

В отношении теории о снижении раковых заболеваний при приеме витамина С доказательная медицина (большие исследования, ретроспективные анализы, недавнее испытание на 15 000 человек) говорит следующее.

(1) Никакого эффекта на предупреждение рака витамин С не оказывает…

(2) В отношении сердечно-сосудистых заболеваний употребление витамина С тоже ничего позитивного, к сожалению, не дает.

Снижает не только «плохой» холестерин, но и триглицериды. Триглицериды – это совсем легкая фракция жиров («пена»!), которая, как считалось, самостоятельного значения в развитии атеросклероза не имеет. Триглицериды могут провоцировать панкреатиты, их содержание увеличивается при диабете, употреблении алкоголя, излишков сладкого. Сегодня их роль в развитии атеросклероза опять пересмотрена. Вердикт: виновны! Так вот, мало есть лекарств, способных эти триглицериды снизить. А рыбий жир может! Омега-3 содержится не только в жирной рыбе, но и в льняном масле. Дополнительный благоприятный эффект омега-3 на сосуды обусловлен их кроверазжижающим действием. Также рыбий жир благотворно влияет на сосудистую стенку, улучшает ее защитную функцию.

Все так, но на протяжении ряда лет исследователи следят за статистикой зависимости приема населением аптечных капсул с омега-3 и уровнем заболеваемости в этой и контрольных группах. И недавно в одном из самых авторитетных медицинских журналов вышла итоговая статья с красноречивым названием: «Последний гвоздь в крышку гроба снабжения населения омега-3!». Повторяется ситуация с синтетическими витаминами: в естественном виде (рыба, растительные масла) омега-3 очень полезны; в «аптечном» их варианте они работают значительно хуже. Во всяком случае, статистически достоверной разницы в заболеваемости между теми, кто эти Омега принимал, с теми, кто не принимал, не отмечено…

На наше здоровье влияет как недостаток йода, так и его переизбыток. Йод содержится в земле и, соответственно, в воде, но распределен по миру весьма неравномерно. Например, его может быть много или даже с избытком в прибрежных областях и крайне мало в горных районах. Наша щитовидная железа должна потреблять 150 микрограммов йода в день – столько его расходуется для ежедневной выработки гормонов щитовидной железы, а именно они регулируют наш метаболизм (беременные нуждаются в повышенном количестве йода). У тех, кто потребляет йода меньше, щитовидная железа начинает разрастаться в попытках за счет прироста ткани выработать больше гормона. Но тщетно – важнейшего субстрата для гормонообра-зования нет, и ткань щитовидки бессмысленно разрастается дальше, образовывая зоб. Дефицит йода во многих областях земного шара – огромная проблема для мировой медицины. Казалось бы, йод – да, его можно купить за три рубля в любой аптеке, а без него человечество просто вымрет. Кретинизм – это не ругательство, это диагноз умственного расстройства, вызванного дефицитом йода. И необязательно такая крайняя форма: массовое снижение интеллекта у населения бедных стран в районах йододефицита – обычная вещь… Как когда-то написал Дейл Карнеги: «Что вы гордитесь своим разумом?! От идиота вас отделяет только несколько капель йода из аптеки за углом!» Но на всех никаких аптек не хватит, да и нельзя такую важную вещь, как здоровье нации, перекладывать только на фармацевтов. Тут масштаб борьбы с дефицитом йода совсем другой!

Йодом промышленно насыщают многие пищевые продукты, и в первую очередь соль (ведь даже морская соль содержит его недостаточно) и питьевую воду. Природные источники йода – рыба, морепродукты, водоросли и овощи, выращенные в областях, где земля содержит йода достаточно.

У нас в России больше 70 % территории являются природно йододефицитными по сравнению, например, с той же Америкой. Во многих областях Африки, Азии ситуация совсем плохая (особенно в Юго-Восточной Азии!). По приблизительным оценкам, в мире почти 300 млн детей растут в областях с недостатком йода. Однако число стран и областей со статистически значимыми проявлениями йододефицита постоянно сокращается. Решается эта проблема только через искусственное обогащение соли, продуктов и воды йодом. Некоторые овощи на полях поливают насыщенными йодом удобрениями. Там, где это поставлено хорошо и строго контролируется, дополнительно принимать препараты йода населению, как правило, не приходится. Кроме беременных! Вот им, как и кормящим мамам, рекомендуется дополнительно принимать препараты йода – их щитовидка теперь работает за двоих! Обычная доза для них – 150 микрограммов в виде йодида калия.

Цинк

Как самостоятельный химический элемент цинк известен с 1509 года, но только в 1961-м было обнаружено, что его недостаток в организме может нанести вред нашему здоровью. Более того, наравне с дефицитом железа и йода дефицит цинка входит в тройку самых важных факторов риска, определяющих частоту и степень развития заболеваний, связанных с недостатком минералов, по всему миру.

Отличные источники цинка – мясо, курица, орехи, устрицы. Все хлопья для завтрака «Сириал» выпускаются сегодня обогащенные цинком. И тем не менее считается, что около половины взрослых людей во всем мире недополучают адекватное количество цинка. А ведь цинк необходим для нормального синтеза многих важнейших протеинов и ферментов и нужен даже нашему ДНК! В том самом 1961 году, когда врачи обратили наконец на цинк внимание, была доказана связь между его недостатком в продуктах и поголовным половым недоразвитием мальчиков в некоторых районах Ирана. И сегодня недостаток цинка может вести к нарушению сексуальной функции, мужскому бесплодию. И еще к облысению, плохому заживлению ран, ночной слепоте, изменению вкусовых рецепторов.

Дефицит цинка особенно часто встречается в развивающихся странах из-за недостатка его в продуктах и переизбытка зелени в рационе – ее излишек в кишечнике мешает правильному всасыванию цинка. У нас основные причины выраженного дефицита цинка – диабет, воспалительные заболевания кишечника, хронический понос. Кому надо принимать цинк дополнительно к тому, который содержится в продуктах? Беременным, у которых подозревается недостаток цинка (цинк необходим для нормального развития плода), детям с отставанием в росте, особенно в эндемичных областях, иногда при лечении хронического поноса. Также пропагандируют цинк при лечении простуды, однако данные о его эффективности в этой ситуации противоречивы. Токсичность развивается редко, пациенты обычно хорошо переносят даже избыточное количество цинка. Разве только опосредованно, через нарушения всасывания меди, о чем уже упоминал.

Казалось бы, странное название. Мы же не врачи, как мы можем знать?! Нам говорят – мы слушаем! Только такой подход уже во всем мире в прошлом. Показания к тому или иному виду лечения могут разниться, могут быть свои плюсы и минусы. И это надо обсуждать. В одной из своих предыдущих книг я знакомил вас с термином «информированное согласие» в более широком, чем у нас, значении.

Мы все живем еще в обществе, где взаимоотношения «врач – пациент» обозначаются как патерналистские: врач говорит больному, какие обследования ему необходимы, какие таблетки принимать и как долго, что пациенту есть, что пить, какую операцию делать. Пациент благоговейно внимает и делает, что велел врач. Ну, или прямо противоположное, а то и пишет жалобу в Горздрав. В зависимости от того, верит он врачу или нет. Раньше практически все верили безоговорочно, сегодня такая вера во врача почти повсеместно утрачена. Но свято место пусто не бывает: остается вера в интернет, в народную медицину, в рекламу и проч., и проч. Вот и кидает людей из стороны в сторону: прививки делать не буду, лучше ребенка к соседям отведу (у них дочка корью болеет, пусть и наш переболеет!), лекарства при гипертонии не нужны (есть же специальные браслеты!), а вот «эрозию» шейки матки обязательно надо выжигать, а камни желчного пузыря растворять или удалять. Вообще, кто во что горазд…

Мы за последние десятилетия практически утратили то, что называлось санпросветработой. Ведь в процессе лечения, как и в акте любви, участвуют две стороны! И без ликвидации медицинской безграмотности населения дело не пойдет.

Мы никогда не сможем успешно заниматься профилактикой и лечением, если всерьез не будем просвещать людей. Как-то на медицинской секции съезда Народного фронта ко мне подошел участковый врач из Хабаровска и сказал: «Ну хорошо, с медиками мы, может быть, так или иначе дело наладим, а как быть с другой стороной?!» – и тем самым высказал то, о чем говорить у нас вообще не принято. Все искренне считают, что надо реформировать медицину, отпускать на нее больше денег, делать ее более доступной, более передовой, и уверены, что дело только в этом. И никто, абсолютно никто не понимает роли населения, пациентов (другой стороны, по словам того участкового врача) в перестройке медицины на современный лад! Я всегда говорил: «У нас такая медицина, которая востребована нашим населением». Население хочет капельниц и полежать на обследовании в стационаре, хочет излечения от гриппа, ОРЗ и гипертонии, верит в хирургию и панически боится онкологии (ничего не делая, чтобы ее избежать), лелеет свои остеохондроз, грыжу позвоночника и простатит, цистит, требует КТ при головной боли и упорно считает, что кофе вреден, а водка помогает от простуды. Можно продолжать бесконечно. Ну, так вот вы все это и имеете: спрос рождает предложение! Врачей обучают примерно в таком же духе, далее все вместе разоряем нашу «бесплатную» медицину и очень ощутимо сползаем в сторону платной.

За рубежом давно поняли важность повышения медицинской грамотности населения. Любая серьезная медицинская ассоциация регулярно публикует адаптированные для понимания пациентов-немедиков – рекомендации, что делать в тех или иных случаях. Это легко найти и этому можно верить. Дальше – больше: уже несколько лет медики развитых стран пытаются отойти от патерналистской модели поведения. Пациент вырос из коротких штанишек, ему теперь не указывают, что делать, а разговаривают как с равным. Подробно объясняют ситуацию, намечают план действий, рассказывают все за и против того или иного обследования, полезные и побочные действия лекарств и принимают совместное решение.

Я сам с внутренним предубеждением отношусь к отказу от патернализма в отношениях с пациентом. Человек пришел ко мне за помощью, он не владеет информацией, которой владею я, он мне верит и спрашивает совета. А я что должен отвечать: «Решай сам!»?! По современным воззрениям, так и должен. Главное в сказанном выше – «не владеет информацией». И поэтому пациент – игрушка в руках врача, шамана, интернета, рекламы… Я понимаю, что в наших условиях до перестройки взаимоотношений «врач – пациент» еще далеко. Нам сначала надо преодолеть минное поле абсолютной медицинской неграмотности населения. Вот давайте сейчас этим и займемся. Это ведь тоже в значительной мере относится к профилактике болезней и осложнений.

Какие хирургические вмешательства предлагаются нашему населению особенно активно?

❐ Аблация при мерцательной аритмии.

❐ Операция на позвоночнике по поводу грыжи межпозвоночного диска.

❐ Артроскопическая операция колена по поводу повреждений менисков и связанных с этим болей.

Остановимся на этих трех позициях. В эту главу не войдет разговор о бессмысленных в большей части операциях по удалению камней желчного пузыря, вмешательствах по поводу банальных кист, небольших гемангиом, фиброаденом, «немых» миом и проч., и проч., и проч. Об этом в следующий раз.

Нет, не пепел Клааса жжет мое сердце, не традиционное соперничество между терапевтами и хирургами подвигло меня на написание этой главы. Мы все тут хороши! (Удивительный русский язык: фраза «мы все тут хороши» является полным синонимом выражения «мы все тут плохи».) Только у терапевта меньше возможностей нанести непосредственный вред, он не вооружен ножом.

Начнем с аблации при мерцательной аритмии. Ablation можно перевести как «удаление», «устранение». Вспомним: что такое мерцательная аритмия?

Аритмия – нарушение правильного ритма сердца, его нерегулярность. Мерцательная аритмия в плане нерегулярности всем аритмиям аритмия: при ней творится полный хаос, никакой закономерности! То колотится как сумасшедшее, то еле бьется, замирает, ни одного одинакового интервала между сокращениями…

Теперь что это за термин такой: «мерцательная»? Давайте вспомним: сердце – насос, каждый из двух его отделов (правый и левый) состоит из двух сообщающихся полостей: предсердия, которое принимает кровь извне и передает в желудочек, и собственно желудочка, который прокачивает эту кровь дальше в круги кровообращения. В норме работают они синхронно, одно сокращается, другое в это время расслабляется: погрузка – разгрузка, погрузка – разгрузка… Синхронность обеспечивается собственной «электростанцией» – так называемыми синусовым узлом и системой проведения электроимпульсов. При мерцательной аритмии нормальное проведение вниз к желудочкам нарушается, а электроимпульсы, замыкаясь в предсердиях в поисках выхода, начинают крутиться внутри них по одному и тому же кругу, достигают бешеной частоты и разгоняют предсердия до невероятной скорости в 400–600 сокращений в минуту. Понятно, что полноценно сокращаться предсердия с такой сумасшедшей частотой не могут, они лишь подергиваются в ответ на импульсы – фибриллируют, или «мерцают». Помните, один импульс – одно сокращение предсердия и одно сокращение желудочка. Не будь Господь столь предусмотрительным, при таком раскладе при аритмии нам тут же бы пришел конец: фибрилляция желудочков – синоним смерти! Но нас создали так, что через систему проведения между предсердием и желудочком в единицу времени могут прорваться ограниченное число импульсов. Из этой массы импульсов прорывается четвертая их часть, но прорывается беспорядочно – это как толпа в часы пик на входе в метро. Желудочки, соответственно, отвечают такими же хаотичными сокращениями.

Что в итоге? Предсердия, слабо подергиваясь, корчась под напором цепной реакции импульсов, свою функцию практически не выполняют, желудочки берут на себя всю тяжесть работы по прокачке крови. Но их эффективность зависит от скорости сокращений: чем быстрее, чем больше импульсов к ним прорывается, тем труднее им быть эффективными. Они буквально захлебываются!

Что же с этой аритмией делать? «Как что? – скажете вы. – Лечить, возвращать нормальный ритм, что же еще?» Тут все не так просто… Пробовали, возвращали, упирались, пытаясь этот нормальный ритм удержать, наращивали дозы, вводили новые лекарства… И столкнулись с тем, что часто это выходило себе дороже!

Дело в том, что все антиаритмические лекарства могут сами провоцировать аритмии. И не относительно «добродушную» мерцательную аритмию, а смертельно опасные «пируэты» (да, так и называется: torsades de pointes), а то и просто фибрилляцию желудочков! И появились исследования, что смертность в группе людей, пытающихся удержать нормальный ритм любой ценой, выше, чем там, где не упираются и просто контролируют частоту сердечных сокращений, обеспечивая тем самым их эффективность. Потом другие исследования доказали, что нет, смертность и частота осложнений одинаковы при обоих подходах к лечению. Но «осадочек-то остался!». Риски возникновения опасных аритмий при постоянном применении антиаритмиков требуют плотного наблюдения, все это усложняет и удорожает лечение.

Поэтому врачи договорились, кому будут удерживать нормальный ритм лекарствами.

❐ Пациентам, у которых несмотря на невысокую частоту сердечных сокращений остается неприемлемая симптоматика: головная боль, одышка, тошнота и проч.

❐ Пациентам, которым не удается снизить частоту сердечных сокращений, не возвратив нормальный ритм.

В остальных случаях предпочтительнее направить усилия не на возвращение нормального ритма (часто это происходит само, спонтанно), а наурежение пульса. Пусть аритмия, но главное, чтобы желудочки сердца сокращались эффективно!

Ну вот, мы плавно подошли к такому методу лечения, как аблация. Катетер вводят через легочную вену в сердце и либо радиочастотами, либо холодом разрушают аритмогенный участок. Теперь главное: частота рецидивов при аблации – 35–40 % (при медикаментозной терапии – 40–45 %). Осложнения тяжелые, смертельные: 1,5 % на 1 тыс. процедур (тампонада сердца, стеноз легочной артерии, аритмии). Итак, по числу рецидивов и по опасным осложнениям аблация примерно сходна с медикаментозной терапией.

Вывод: аблация показана тем больным, которые не могут или не хотят переносить мерцательную аритмию и предпочли восстановить ритм, а не просто контролировать частоту сердечных сокращений. Даже и в этом случае аблация показана тем, у кого провалилась попытка восстановить ритм при помощи лекарств из-за их неэффективности или наличия побочных явлений. И еще. Помните: даже если вы восстановили нормальный ритм тем или иным способом, принимать антикоагулянты для профилактики тромбоэмболий необходимо продолжать обязательно!

Вы уж извините, но буду говорить, отбросив политес и корпоративную этику! (Как в известном фильме: «Не брат ты мне!»)[7] У нас существует бизнес на синдроме хронической боли, правильнее сказать – индустрия по эксплуатации этого синдрома. По масштабам она давно опередила успехи нашей страны, допустим, в такой области, как самолетостроение! Потому что в самолетостроении финансирование – государственное, просчитываемое и проверяемое, а тут денежку несете вы сами, по принципу Буратино! Только тот «попал» один раз, а наши пациенты – постоянно! «МРТ – грыжа – капельницы – мануальная терапия – операция» – знакомый каждому производственный цикл!

Ну, давайте посчитаем: МРТ – 3 тыс. рублей. Шанс, что там найдут грыжу, – огромный. Если боль есть – 90 %, если боли нет – почти 30 %. Шанс, что обнаружат грыжу потенциально опасную, без наличия у пациента определенного симптомокомплекса, помимо боли, – нулевой. Все руководства говорят: ни МРТ, ни даже простой рентген при появлении боли в спине первые месяцы назначать не надо – это никак положительно не повлияет на лечение, а навредить может!

Появились в клинической практике не так уж и давно. Тысячелетиями люди скакали на конях, падали, ходили с тяжелой поклажей, бились на мечах, ставили паруса и испытывали боль в колене. И как-то обходились без артроскопических операций.

Не аргумент, скажете вы? Что же, до сих пор в лаптях ходить?! А прогресс? Вон в космос летаем, а колени по сей день примочками лечить?! Все и так, и не так. «Яд и лекарство отличаются только дозой», это же можно отнести и к хирургии. Для каждого оперативного вмешательства должны быть строгие показания и не менее строгие противопоказания.

Боль в колене – один из самых распространенных симптомов. Далеко не всегда она связана с патологией самого коленного сустава и его структур. Этого мы коснемся позже.

Однако очень часто у больного минимальные признаки остеоартрита, боль, его направляют на МРТ и там выявляют надрыв мениска или другие дегенеративные изменения (мениски – две крестообразные связки внутри коленного сустава, как бы амортизирующие вертикальную нагрузку на колено). И вот тут, как правило, предлагают через прокол в коленном суставе ввести хирургический инструмент и «почистить», «подшить» и тем самым излечить за «скромную» плату – около 80 тыс. рублей (1 тыс. евро). Деньги очень немаленькие, особенно для пожилых людей.

Так вот вопрос: что человек получит за такие деньги? Ладно, более мягко – ему помогут?

Когда-то на это надеялись. Артроскопия великолепно себя показала при исправлении спортивных травм у молодых атлетов с их здоровыми и крепкими связками. Сама возможность проводить серьезные вмешательства внутри сустава практически без разреза, через прокол, вселяла огромный энтузиазм во врачей и пациентов. Метод стал широко распространяться, ведь страждущих с болями в колене миллионы! Однако через какое-то время стало понятно, что подобное вмешательство мало что дает при связках и менисках «не первой свежести». Боль остается, функция колена не улучшается… Поэтому во всем мире артроскопические вмешательства на колене при дегенеративных изменениях связочного аппарата колена больше не рекомендуют.

Иными словами, если у вас остеоартрит, никакие разновидности артроскопических вмешательств на колене для лечения вам не показаны! Вам не должны их предлагать, а вы не должны на них соглашаться.

Что тогда делать? Предлагают много чего, вопрос, насколько это все помогает и как надолго? Практически все первоначально внушавшие энтузиазм методы при внимательном рассмотрении в итоге оказывали эффект не выше плацебо.

Пресловутые хондропротекторы – хондроитин и глюкозамин (все эти «Дона» и проч.) – при приеме оказывают положительный эффект в 20 % случаев. Но и плацебо (красивая таблетка, про которую больному сказали, что это ого-го какое лекарство, а на самом деле в ней ничего нет, «пустышка») тоже оказывало эффект у тех же 20 %!!!

Инъекции гилуарулоновой кислоты в сустав с целью создать предохранительный слой густой «смазки» между суставными поверхностями много лет держались в рекомендациях по лечению. В этом году их оттуда убрали: дорого, небезопасно, сколько-нибудь устойчивого эффекта не дают!

Вообще с инъекциями в коленный сустав интересная история. Сама процедура настолько впечатляет пациентов, что они почти всегда оценивают эффект выше, чем даже прием обезболивающих препаратов, принимаемых внутрь в краткосрочной перспективе! Даже если при инъекции ничего в сустав не вводят (только больной об этом не знает). Надо понимать, что и сама по себе процедура пункции сустава далеко не безопасна. Тяжелое септическое поражение колена, остеонекроз, бурсит и многое другое числятся в списке весьма вероятных осложнений.

Всевозможные пищевые добавки, разновидности коллагена, куркума, рыбий жир, антиоксиданты также не прошли проверку на эффективность.

Введение обогащенной плазмы крови сегодня в официальные рекомендации тоже не входит из-за недостаточного объема исследования действия этого метода. При этом отмечают положительный эффект во многих случаях. Врачей останавливает еще и то, что толком объяснить этот эффект они пока не могут. Вероятно, с плазмой в колено попадают какие-то факторы стимулятора роста.

Еще один новый и непроверенный метод – введение жировых стволовых клеток. Четких данных по безопасности и эффективности этого метода пока нет.

Так что же тогда помогает? Всего-навсего две вещи: снижение веса и физические упражнения. Всё! Все эти «моноклональные антитела», «ингибиторы фактора некроза опухоли», «митоген-активирующие протеин-киназовые ингибиторы», «факторы роста фибробластов» – все и рядом не стоит по эффективности с этими двумя факторами.

Снижение веса всего на 5 % от исходного дает уже значительный эффект. Причем понятно, почему при остеоартрите колена (снижение вертикальной нагрузки), но самое интересное, что проходят боли и в суставах рук! Упражнения должны носить регулярный характер, выполняться после периода разогрева, с внимательным отношением к болевым сигналам. Ходьба, растяжка, бассейн – для лечения остеоартрита есть определенные правила выполнения этих нагрузок, но об этом в другой книге.

Вредные привычки не ограничиваются потреблением вредных в нашем современном понимании субстанций. Есть высококалорийную пищу, радостно поглощать чудовищные количества вредных трансжиров, сахаров и соли, валяться на диване – тоже вредные привычки. И даже очень вредные!

Но есть две беды, лидирующие в деле сокращения человеческой популяции: табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя.

Про алкоголь все не так уж и однозначно, и об этом чуть позже. С табаком ясности больше: безусловно вреден, враг человечества номер один!

Сегодня от табака погибают в год 6 млн человек – во много раз больше, чем от СПИДа и туберкулеза! Если мы не прервем тенденцию к росту заболеваний, связанных с курением, то к 2030 году на планете от потребления табака ежегодно будут умирать по 8 млн человек!

Табак опасен в любом виде: сигареты, сигары, трубки, кальян, жевательный, нюхательный – в любом! Сидеть рядом и вдыхать дым от чьей-то сигареты и то может быть смертельно опасно! Вряд ли есть еще какая-либо субстанция, влияние которой на человеческий организм была бы так же тщательно и подробно изучена! Я не буду здесь повторяться и приводить результаты тысяч исследований, подтверждающих факт, что курение является основной причиной онкологии (любой, а не только легких!), инфарктов, инсультов, фатальных болезней легких, диабета, импотенции, остеопороза, парадонтита и массы других… Подробно об этом написано в моих книгах «О самом главном» и «Вектор страха».

Давайте поговорим о том, как избавиться от курения окончательно, тут ведь абсолютно прямой и незамысловатый вопрос – кто с кем раньше закончит: вы с курением или оно с вами? Так что давайте поторопимся!

Бросать курить надо сейчас, прямо сейчас, потому что у нашего потенциального убийцы есть фора. И немаленькая – в несколько лет. Даже полностью избавившись от курения, вы еще 2–3 года будете находиться в зоне риска для развития сердечнососудистых заболеваний и 5–6 лет – онкологических! При этом риск получить самый страшный и быстротекущий рак – мелкоклеточный рак легких – снизится, но так и останется повышенным вдвое по сравнению с теми, кто никогда не курил!

Технически все просто: сказал себе «Стоп!», выбросил сигареты и зажил счастливой жизнью, радуясь и гордясь собой! И исследования подтверждают: вот такой резкий отказ от курения более предпочтителен, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет и затем отказ от них в намеченный заранее день. При резком отказе от курения значительно меньше процент рецидива. Меньше… Вот тут самая проблема!

Выбросить просто, трудно не закурить опять! Прямо по Марку Твену: «Нет ничего проще, чем бросить курить, – я делал это уже 1000 раз!». Цифры тут просто ужасающие! Притом что 70 % курильщиков говорят, что хотели бы бросить, и 50 % уже пытались бросать, удержаться от курения ну хотя бы год, но в результате смогли только 3–6 %! Правда, это те, кто пытался сделать это без посторонней помощи, без врачей и лекарств. При правильном медицинском подходе и лечении год могут продержаться уже 32 %!¹³

Было произнесено слово «лечение». Да, лечение! Курение – никотиновая зависимость – должно рассматриваться как хроническая болезнь, и подходы к ее лечению должны быть соответствующие. С выявлением факторов риска к рецидивам, выработкой общей для пациента и врача стратегии борьбы с недугом, обучением приемам, смягчающим неизбежные побочные явления абстиненции, с соответствующим лекарственным обеспечением и психологической поддержкой.

Мне повезло: когда-то в далекой молодости я курил, но смог резко бросить и попал в эти 3–6 % счастливчиков, кто не начал курить сигареты опять. Решение бросить курить пришло внезапно: накануне отозвали из отпуска – надо было срочно готовить материалы к конгрессу, куда неожиданно вставили мою тему, и я преодолел на «Жигулях» полторы тысячи километров из Крыма до Москвы за один день. Автострад тогда не было: узкие щербатые шоссе, вихляющие грузовики, приехал поздно, устал как собака! С раннего утра еле встал: не то что курить – жить не хочется! Вот я от злости и решил – все, бросаю! Пришел на работу в Институт кардиологии и спешил всех оповестить, что я бросил! Почему спешил? Понимал, что могу засбоить и дать заднюю! А так стыдно будет! Раздарил свои зажигалки – а их у меня была неплохая коллекция, раздал оставшиеся пачки сигарет… Ну, и как следовало ожидать, к обеду сильно захотелось курить! Но решение принято и объявлено – надо держаться!

Тяжело было только первые пять дней. Особенно утром – без привычной сигареты чашка кофе казалась бессмысленной! Да и вообще после еды хотелось закурить. Первые дни, разговаривая с коллегами, особенно споря с ними или что-то обсуждая, я замечал, что руки сами начинали шарить по карманам в поисках сигаретной пачки. Даже по прошествии времени, выпив пару рюмок коньяка, было очень трудно подавить рефлекс, особенно когда кругом все курят!!! И знаете, что помогло продержаться? Мгновенный ощутимый прилив сил! Я считал себя здоровым человеком, занимался самбо, но оказалось, что все относительно. Буквально наутро я проснулся необыкновенно свежим, походка стала пружинистой, исчезла тупая иголка в мозге, хотелось бежать, а не идти! Потом начался тяжелый кашель с отхождением большого количества какой-то зелено-черной мокроты – своеобразный дренаж легких, освобождающихся от той гадости, образование которой я провоцировал курением. Я смотрел на эту мокроту и думал: «И эта вся мерзость была во мне?! Ну нет, я копить это больше не хочу!!!»

После первой недели воздержания тянуть курить стало значительно меньше, правда, сигареты снились еще долго. При этом мне снится, что я курю, и там же – во сне – мысль: «Ну как же так, я не удержался, не сдержал слово!»

Американский институт рака (англ. National Cancer Institution) сформулировал факторы риска, способствующие рецидивам курения и способы борьбы с ними. Многие из дальнейших советов этой главы основываются именно на работах этого института – National Cancer Institution – и рекомендациях Международных ассоциаций превентивной медицины.

Собственно, факторы риска – практически те же, с которыми в свое время столкнулся я.

❐ Находиться в курящей компании.

❐ Начало дня, когда обычно тянет к первой самой «сладкой» сигарете (за ночь уровень никотина в крови падает – и организм начинает требовать привычной отравы).

❐ Кофе или чай.

❐ Плотная еда.

❐ Алкоголь.

❐ Состояние стресса.

❐ Постоянная озабоченность чем-то.

❐ Нахождение в автомобиле.

Трудно говорить об алкоголе в нашей стране. Это как в доме повешенного – о веревке. Людские и материальные потери в нашей стране колоссальные! Только явные потери по сумме значительно превышают все наши расходы на здравоохранение! Я уже касался этой темы в моих предыдущих книгах и в одной из последних – «Пищеводитель» – довольно подробно. Более детально углубляться, наверное, нет смысла, иначе это станет похоже на научную работу, перегруженную цифрами. Поэтому считаю уместным привести главу оттуда почти полностью.

Да-да, речь пойдет о марихуане. Каннабис – самая широко используемая нелегальная субстанция на Земле! Вдумайтесь в цифры: ежегодно 160 млн человек – 4 % общей мировой популяции людей – в возрасте от 15 до 64 лет курят марихуану (каннабис)! И, как вы понимаете, это очень неточные и явно заниженные оценки!¹⁴

Потребление марихуаны резко колеблется по странам: ниже всего в Китае – 0,3 % населения, выше всего – где бы вы думали? В России? Нет, в США! 42,4 % населения Америки курят марихуану!!! (Может, в этом все и дело? А то они и правда как-то не всегда объяснимо себя в политике ведут!) От Америки лишь ненамного отстают новозеландцы – 41,9 % населения. Это сравнительные данные по 16 странам. Россия в этом исследовании не представлена, зато есть Украина. Официально у нее по сравнению с США все не так плохо – 6,4 %. Да и у нас, по доступным мне данным, далеко не лидирующие позиции – около 8 %. По сравнению с Европой не так плохо: Франция – 19 %, Германия – 17,5 %, Нидерланды – 19,8 % (заметьте, страна, где ее легально продают), Испания – 15,9 %, Италия – 6,6 % (молодцы итальянцы!). Только я бы не обольщался объективностью данных по России и Украине… По некоторым другим странам: Израиль – 11,5 %, Япония – всего лишь 1,5 %, Мексика – 7,8 %, Южная Африка – 8,4 %.

Мужчины курят марихуану вдвое чаще женщин.

Проблема усугубляется тем, что изменилась и сама эта трава. Если еще в 1960-е годы в ней в среднем содержалось 1–5 % каннабиса, то сегодня на порядок выше – 10–15 % (Мичурины подпольные!). Соответственно, все больше и больше людей подсаживаются на нее.

Сегодня многие говорят: «Ну и что? Ведь вреда от употребления марихуаны меньше, чем от курения табака! Вон, ее даже в лечебных целях применяют! В аптеке купить можно!» Давайте наконец разберемся.

❐ Да, марихуана может применяться в лечебных целях, например, как обезболивающее у онкологических больных. Как и морфин, кстати. Знаменитое парацельсовское: «Яд отличается от лекарства только дозой». Марихуана содержит более 400 различных компонентов и примерно 60 разновидностей каннабиса. Вот тот, что воздействует на психику, – дельта-9-тетрагидроканнабиол. Из него сделано лекарство для борьбы с тошнотой и рвотой во время химиотерапии онкологическим больным – дронабиол (маринол). Другой подобный препарат – набилон (цезамет). Более чем в 20 странах разрешенный к применению препарат для лечения множественного склероза – набиксимол, он же сати-векс, – также содержит каннабис. А у вас что, распространенный рак? Боли? Неудержимая рвота от химиотерапии? Прикованы к инвалидной коляске? Нет? Так чего же тогда?!

❐ Вред от курения марихуаны никак не меньше, чем от курения табака. Вся разница в том, что столько же марихуаны, сколько сигарет, вы никогда не выкурите – дурачком раньше станете! Как и в случае с табаком, основной вред – продукты сгорания, здесь вы просто вдыхаете дым реже. Но посмотрите, каков процент проявления психических расстройств у тех, кто курит марихуану.

– Шизофрения – 31 %.

– Большая депрессия – 16 %.

– Мания – 30 %.

– Тяжелые панические атаки – 26 %.

– Тревожные расстройства – 19 %.

❐ Не зря марихуану называют «наркотиком подскока»: начинают с «легкого», а заканчивают бог знает чем! Вот данные исследования, проведенного в Германии, в которые вошли данные наблюдения за лицами 14–24 лет в течение четырех лет. Из них стали злоупотреблять алкоголем 90 % (!!!), курить – 68 %, употреблять кокаин – 12 %, психостимуляторы – 9 %, галлюциногены – 6 %, опиоиды (героин!) – 3 %! Что, 3 % кажется мало? А вы хоть раз видели ломку наркомана? Кстати, риск стать зависимым от каннабиса в основном наследственный.