Что мы можем сделать, когда душа и тело кричат о помощи? Это большой вопрос, он-то и подстегивает меня ежедневно в моей работе. Вот пришла воспитательница детского сада – говорит, что периодически впадает в ступор, чувствует себя как под наркозом. Женщина-адвокат, испытывающая панический страх перед раком. Каменщик – он пережил два инфаркта, но никак не может бросить курить. Все они вместе с нами, врачами и психотерапевтами, ищут решения своих проблем.

Давайте вместе поищем ответы на вопрос, что делать с сигналом SOS, который посылает вам душа или тело. Психосоматика занимается не только психическими воздействиями на тело, как это порой считают. Это и не собирательный термин для безнадежных случаев.

Психика и тело взаимодействуют при всех заболеваниях – при одних больше, при других меньше. Поэтому психосоматика занимается всеми ситуациями, в которых необходимо или представляется разумным рассмотреть это взаимодействие, а может, и как-то его скорректировать.

Что стоит за стремлением воспитательницы отгородиться от внешних раздражителей? Какой глубоко скрытый опыт, связанный с болезнями и потерями, пережила адвокат? Какие внутренние мотивы подталкивают каменщика к самоуничтожению? И есть ли у этих троих, приведенных в качестве примера, возможность найти выход и освободиться от страданий?

Во время приема пациентов я делаю свои выводы на основании диагностических исследований, как это происходит во всех прочих областях медицины. Но в жизни человека есть много иных аспектов, тех, что не обнаружить медицинскими обследованиями, лабораторными анализами, рентгеном или ультразвуком. Причем этот личностный аспект – знакомство пациента со своей внутренней реальностью, со своей субъектностью – крайне важен для получения общей концепции и построения пути, который выведет его из ловушки.

И вот тут происходит нечто чудесное (а стоит заметить, что в любой из областей медицины есть свои чудеса): объективный, классический подход нашей медицины к состоянию пациента мы дополняем тем, что заглядываем в его неспокойную, противоречивую психику.

При этом психосоматологи сами выступают в роли медицинских приборов, потому что технических средств для этой сферы пока нет. Поскольку воспитательница не знает, почему перестает слышать внешний мир, адвокат не понимает происхождения своих страхов, а каменщик на самом деле хочет бросить курить, именно нам – психосоматологам – нужны знания и опыт, чтобы обнаружить причину во внутреннем мире пациента. Эти знания и опыт делятся, с одной стороны, на конкретно пережитое пациентом или рассказанное им и, с другой стороны, на концепции, шаблоны и теории, которые помогают психосоматологу эту информацию упорядочить.

Информация о концепциях, шаблонах и теориях психосоматики может вызвать у вас «ага-эффект». Для моих пациентов это «ага!» часто приносит первое облегчение, потому что знакомая ситуация обретает больше смысла при взгляде с новой точки зрения, и вырисовывается перспектива взять эту ситуацию под контроль.

Поэтому в первой части книги я хочу совершить небольшую «кругосветку» по психосоматике. Почему кругосветку? А потому, что особенность таких путешествий в том, что по пути странствующие задерживаются не везде. Мы тоже не везде будем останавливаться, но я покажу вам мои любимые места, которые послужат образцом для создания общего представления. А целиком картина настолько сложная, что ее разом не объять.

Давайте совершим путешествие к началу жизни человека и посмотрим, как вы стали тем, кто вы есть (в первой части, см. стр. 40). Затем совершим экскурс в мир чувств (см. стр. 60), которые находятся как раз между телесными и психологическими переживаниями и потому являются именно тем материалом, из которого сотканы психосоматические недуги.

Начиная со страницы 75 мы исследуем вопрос, действует ли вообще психосоматика, и если да, то как она функционирует и какие системы объединяют тело и душу. А под конец нашего путешествия речь пойдет о том, от чего болеет психика (см. стр. 99).

Мы начнем свое приключение с небольшого путешествия во времени и отправимся по следу современной психосоматики и вечного вопроса – не только медицинского, но и философского, – как же устроены отношения тела и психики.

Задумайтесь: когда в последний раз у вас был телесный симптом, который вы не могли себе объяснить? Представьте себе его. Возможно, вас бросило в пот или в дрожь, забилось сердце, закружилась или заболела голова, но отчего это произошло – так и осталось для вас загадкой. Оторвитесь ненадолго от книги и, прежде чем продолжить чтение, направьте свое внимание на ощущение этого симптома.

Вы верите в то, что он мог быть вызван вашей психикой? Или же вы, скорее, решили бы, что симптом был слишком сильным и психика на такое не способна?

А теперь вспомните последний раз, когда вы болели гриппом (чтобы с ознобом и температурой), или крайне неприятный визит к дантисту – может, вам удаляли зуб, и челюстная кость пренеприятно вибрировала. На этом воспоминании тоже ненадолго задержитесь и перенеситесь в то действительно телесно неприятное состояние.

Как вы при этом себя чувствовали себя психологически?

Да плохо, вероятно. Вам было нехорошо, вы чувствовали недовольство. А почему? Психику-то вашу не трогали, плохо было лишь организму.

О взаимосвязи психики и тела и ее влиянии на нашу жизнь люди задумывались во все времена. Давайте и мы теперь пофилософствуем по некоторым основополагающим вопросам на эту тему.

Работая некоторое время назад врачом-психосоматологом в крупном отделении одной больницы, я столкнулся с тем, что постановка качественного и разумного диагноза порой сродни эквилибристическому трюку.

И что даст пациенту информация о том, что его недомогание имеет, вероятно, психогенную подоплеку, если сам он в это не верит? Естественная реакция: он почувствует себя неправильно понятым, развернется и пойдет искать другого врача. И это логично: пациенты обычно спешат уйти, если им кажется, что их пытаются выставить не в лучшем свете и навязывают то, что не имеет к ним отношения.

Наряду с такими пациентами есть и те, кто видит причину своей болезни в психике и находит всевозможные психогенные причины своим телесным недомоганиям; при этом такие пациенты всячески избегают тщательных соматических обследований.

Вопрос о том, что вызвало болезнь пациента – психика или больше соматика, – в моем опыте очень часто приводил к трениям между обслуживающим медперсоналом, пациентом, больничными психологами, арт-терапевтами[7] и нами, врачами. Порой это походило на перетягивание каната: у кого аргументы весомее? Я сам порой не был уверен: склонялся то к психологическим причинам, то к соматическим. Я то проявлял рациональность и ориентировался на объективные данные лабораторных и ультразвуковых обследований, то давал волю сомнениям. В этих последних случаях у меня бывало ощущение, что путь к излечению мне скорее укажет субъективная история пациента и его внутренний мир, состоящий из чувств.

Психика и тело часто противопоставляются – но это происходит лишь в наших головах, да, пожалуй, еще в системе здравоохранения.

В чем же здесь дело?

Это та история, которая рассказывается бесконечно и каждый раз заново. Это история о тех двоих, что ищут друг друга, но, по сути, никогда не находят, потому что в наших головах за долгие столетия между ними пролегла пропасть.

И по сегодняшний день, когда в истории пациента потенциально прорисовывается психогенное объяснение болезни, далеко не каждый из тех, кто лечит тело, спросит его о психогенной составляющей, и мало кто из врачей-психиатров и психотерапевтов – о соматической. Это своеобразная ловушка «или-или». Мы все еще по привычке обитаем лишь в одном из двух миров – в корне различных, как это ошибочно считается.

Теперь вы скажете: «Да ладно уж, это давно в прошлом, сегодня-то мы лучше знаем». Я возражу и в качестве доказательства приведу примеры того, как наше глубоко укоренившееся мышление проявляется в повседневной речи. Мы вполне могли бы сказать, например, «я боюсь», но вместо этого говорим «мое сердце вот-вот выпрыгнет из груди».

«Духовная» деятельность для нас активна, а все телесное, как нам представляется, это нечто, что случается с нами. Обороты речи, которые мы употребляем, чаще всего строятся по образцу «я и мое тело» [3]. Таким образом, мы отождествляем себя с нашим сознанием – это и есть наше «я». А тело – оно есть у нас. У нас также есть мозг, но мы никогда не скажем: я есть мой мозг.

Однако мы не можем возлагать всю вину за эту печальную картину разделения души и тела на одного только философа Декарта. Распространение его идей было обусловлено, в частности, тем обстоятельством, что на протяжении сотен лет медицина сосредоточивалась на естественно-научном изучении человеческого организма – иначе говоря, на res extensa человека. Душу при этом просто выносили за скобки. Это разделение в итоге привело к значимым медицинским открытиям: например, патологоанатом Рудольф Вирхов выяснил, что болезни могут вызываться нарушениями в клетках человека и недостаточной гигиеной. Грандиозно!

Засучив рукава, медики устремились разбираться с естественно-научными причинами – со всем тем, что осязаемо и измеримо, – и тем самым продвинули лечебное дело далеко вперед. Тягостные вопросы о душе врачи предоставили решать высокодуховным философам и священникам. Вспоминаю, как я начинал учиться в 2001 году: рассечение трупов, химические опыты и курс физики практически не оставляли времени заниматься бытием человека как одухотворенного существа.

Так что ситуацию, подобную той, что была во времена Декарта, мы имеем в медицине и по сей день. Есть врачи, специализирующиеся на каждом отдельном органе, а вот занимающихся душой – всего пара специальностей. Очень часто у меня на психосоматическом приеме сидят пациенты, которые либо думают, что им не надо рассказывать мне про то, что связано с организмом (они считают, я, скорее, психолог), либо предпочитают умалчивать о делах душевных (ведь я же, в конце концов, врач).

Мы все еще часто считаем свое тело достойной восхищения машиной, несущей службу.

И все же, несмотря на утвердившееся убеждение в разделенности души и тела, время от времени возникали сомнения в этом постулате. Так, в 1818 году врач Кристиан Август Хайнрот высказал предположение, что болезни могут возникать вследствие греховных страстей человеческих. К слову сказать, именно он ввел в обиход понятие психосоматики. Это ответвление в медицинской науке потихонечку становилось движением в направлении, противоположном распространенному мнению о разделенности телесных и эмоциональных процессов, – но большого развития оно так и не получило.

Новая веха началась в 1890 году в Вене. Один австрийский невролог – небезызвестный Зигмунд Фрейд – проходил в парижской больнице Сальпетриер стажировку у знаменитого тогда врача Жана-Мартена Шарко и учился лечить истерию гипнозом. У пациентов с «истерией» наблюдались заметные нарушения двигательных функций организма и сознания, притом что никакой органической причины этому не обнаруживалось. Люди, подверженные так называемым истерическим припадкам, сильно выгибались дугой назад, и эта дуга (по-французски Arc de cercle) считалась характерным признаком таких припадков.

После возвращения из Парижа молодой Зигмунд Фрейд разработал собственный метод, позволяющий справляться с истерическими телесными проявлениями, вызванными неорганическими причинами. Этот метод он позднее назвал психоанализом, то есть, если обратиться к греческим корням этого слова, «расчленением» души. Речь идет о форме лечения, при которой пациент подвергается катарсису (очищению) в ходе самовыражения – говорит обо всем, что приходит ему в голову.

Разговаривая с пациенткой, Фрейд вместе с ней как бы проникал в ее внутренний мир, в ее мысли, узнавал о ее жизни и таким образом выяснял, как симптомы этой пациентки могут быть связаны с травмами, пережитыми ею в прошлом. Благодаря такому проникновению появилась возможность совершенно по-новому взглянуть на человека и его душу [4].

Открытие Фрейдом бессознательного заложило основы нынешнего представления о нашем мышлении. Бессознательное – это все, что мы знаем, но о чем, однако, вспоминать не хотим или не можем. Согласно практике психоанализа и исследованиям мозга, это бессознательное знание все же вызывает определенные симптомы или обусловливает определенное поведение. Хотя – или скорее «потому что» – подлинной причины нашего поведения мы сами не осознаем.

Теперь мы знаем, что очень многое в жизни может иметь значение, которого на первый взгляд не распознать; что определенные вещи могут глубоко нас затрагивать, даже если мы этого не осознаем; что нами движут внутренние, отчасти противоречивые мотивы – и путь к этим знаниям проложил психоанализ, за что мы должны быть ему благодарны.

Все большее число медиков, начинавших как терапевты и врачи общей практики, стали дополнять свои методы разными вариациями катарсиса по Фрейду, поскольку, практикуя исключительно медицину тела, они все чаще упирались в границы своих возможностей.

Так, например, врач Георг Гроддек в 1920 году стал известен тем, что лечил с помощью психотерапии пациентов с соматическими заболеваниями, а диагнозы ставил на основании того, что чувствовали сами пациенты, а не только по очевидным результатам осмотра [5].

И сегодня, спустя сто лет, мы можем вкушать плоды открытий, сделанных Фрейдом, потому что его методы глубоко человечны, чего нашей современной медицине порой еще не хватает.

Сейчас как раз самое правильное время для того, чтобы наконец сломать стену, разделяющую в наших головах психику и тело, поскольку около 20 лет назад ученым открылись возможности биологических исследований думающего мозга. Это позволяет решать загадки, которые на протяжении тысячелетий оставались необъяснимой тайной.

Если человека вместе с его мозгом положить в магнитно-резонансный томограф, можно увидеть, что каждому чувству и каждой мысли предшествуют электронные и биохимические реакции в мозге. Так что психика и тело вовсе не разделены; у каждого внутреннего (душевного) состояния есть материальный коррелят в мозге. Так что res cogitans и res extensa – это всего лишь две стороны одной медали.

Душа и тело, по сути, едины!

Разговор с другом преображает ваш мозг – меняет его химически и создает новые нейронные связи. Чтение этой книги и наш с вами разговор меняют ваше тело, поскольку вы различными способами реагируете на читаемое. Вследствие этих изменений вы затем иначе, чем раньше, будете реагировать на возникающие в жизни обстоятельства – причем реагировать как духовно, так и телесно!

Давайте уточним: организм и психика уже тесно взаимодействуют, чтобы упростить нам жизнь.

Следует лишь полностью использовать этот потенциал – как в личной жизни, так и в медицине в целом. Разделять в дальнейшем понятия души и тела (в том числе и в этой книге) имеет смысл только тогда, когда так будет проще что-то объяснить.

Декарт полагал, что если душа – это нечто совсем отличное от тела, то ее при рождении должен давать человеку Бог, а после смерти она покидает человека, отправляясь куда-то в небо. То есть одна половина человека возносится над облаками, а другая попадает под землю. Такое представление о бессмертной душе, ставшее традиционным в западноевропейском сознании, конечно же, утешительнее представления о том, что душа – это просто часть смертного организма. Человек живущий, притом что наука способна разбирать его на части, остается созданием неземным и воистину изумительным. И если он верит в стоящие над ним всевышние силы, для здоровья это может быть хорошо [6]. Во всяком случае, если не впадать в фанатизм.

Таким образом, духовность и религия, с одной стороны, и изучение мозга – с другой в будущем не будут являть собой вопрос «или-или» – вопрос о душе и теле останется историей любви во всей ее многогранности.

Сюда же относится и вопрос, почему мы воспринимаем мир именно так, а не иначе. На него вам не ответит ни один ученый, занимающийся исследованиями мозга.

Я мог бы попробовать словесно описать вам свои болевые ощущения, например. Вы, в рамках вашей способности к эмпатии, можете посочувствовать и представить себе мою боль, пусть и менее интенсивно, чем ее ощущаю я. Но как в действительности я ощущаю эту боль, вы никогда не узнаете. А для нашей медицины – масштабной, охватывающей огромные массы людей – это еще более затруднительно.

Человек как механизм, функционирующий почти безупречно, машина, которую можно улучшать и даже чинить, – это эталон ушедших времен. На смену «человеку-машине» пришла биопсихосоциальная модель. Она подразумевает, что индивидуума не следует рассматривать только как систему органов, или только как душу, или только как часть социума. Такая модель предлагает равным образом учитывать биологические аспекты человека, его психическую составляющую и социальные связи. Причем не одно за другим, как разные наряды, а все сразу. Это как три уровня, как три слоя одежды холодной порой.

Мне было важно все это здесь сказать. Нам нужны врачи, работающие по биопсихосоциальной модели. Но: нам нужны и пациенты, которые понимают, почему для них, пациентов, это тоже хорошо.

Заметим, что слова «тело, организм» и «психика, душа» применяются в этой книге исключительно для понимания – чтобы пояснять, какая именно из двух частей этой устаревшей «двойственности» имеется в виду. На самом же деле между ними нет четких границ. Как и у влюбленной пары. В 1930 году Фрейд писал в своей книге «Недовольство культурой» о том, что на вершине влюбленности граница [между «Я» и объектом] угрожающе расплывается: «Вопреки всякой очевидности влюбленный считает «Я» и «Ты» единым целым и готов вести себя так, будто это соответствует действительности» [9]. Точно так же поступают душа и тело.

Продолжая приближаться к тайнам психосоматики, давайте посмотрим, как человек становится тем, кто он есть. Как он реагирует на различные вызовы? Чего боится? От чего впадает в стресс?

Мы уже знаем, что сверхтехнологичная медицина прекрасно работает в ситуациях с острыми соматическими заболеваниями, как, например, инфаркт миокарда. И чем лучше со временем становилось техническое обеспечение медицины, тем больше нам казалось, что разговор и личный контакт не так важны и не столь эффективны, как высокоточное микрохирургическое вмешательство. При острых заболеваниях – скажем, при аппендиците или инфаркте – это действительно так. А вот «второй анатомией» – позвольте мне так ее окрестить – мы долгое время пренебрегали. Я имею в виду анатомию психосоматики, то есть строение нашей души и ее взаимосвязи с анатомией телесной. А между тем психосоматические заболевания диагностируются нынче все чаще и чаще [11].

Сейчас уже известно, что для ребенка на ранних стадиях развития решающее значение имеет переживание отношений и связанных с ними чувств – оно накладывает сильный отпечаток на развитие его мозга и других органов. Некоторые нейробиологи считают: в возникновении болезней решающими факторами являются не только гены, но и пренатальные переживания в лоне матери, первая коммуникация с родителями и переработка стресса.

Нейробиологи и специалисты по работе мозга постоянно подчеркивают важность периода, когда ребенок находится в утробе матери, так что давайте кратко рассмотрим, что там происходит.

Согласно данным нейробиологии, мышление, чувствование и переживание связаны с конкретной активностью нейронов в мозге. И еще: на развитие личности и характера (а в этом большую роль играет лимбическая система головного мозга) очень сильно влияют первые переживания, которые мозгу приходится перерабатывать. Развиваться мозг начинает в утробе матери.

Эмбриональный мозг уже получает, в частности, изрядную долю стресса, передающуюся в виде гормонов стресса от матери к зародышу через плаценту и пуповину.

А гены, в свою очередь, поставляют исходный материал. Не бывает таких генов, в которых наготове был бы код, отвечающий за определенную черту характера, за тревожное расстройство или за депрессию. Поэтому, когда мы пытаемся выяснить, почему взрослый человек восприимчив или устойчив к стрессу, нагрузкам и негативным эмоциям, на первый план выходит его система противодействия стрессу – как она развивалась до появления этого человека на свет.

Кортизол, вырабатывающийся в надпочечниках, отвечает в организме за высвобождение дополнительной энергии при повышении телесных и психических нагрузок. Если мы постоянно в напряжении (в стрессе), то в перспективе уровень кортизола в крови повышается, что чревато чрезмерной стимуляцией различных систем в организме. Это приводит к негативным последствиям для мозга, иммунной и сердечно-сосудистой систем. Если количество стресса будет превосходить возможности его переработки эмбрионом, то в дальнейшем человеку придется чаще сталкиваться со стрессовыми реакциями организма, чем ребенку, которому будущая мать создавала более здоровые условия для развития.

Раннее детство – а с некоторых пор и пренатальную фазу в материнском лоне – мы рассматриваем как период, оказывающий очень сильное влияние на дальнейшее здоровье человека и на его чувство удовлетворенности. Поэтому раздела про детство нам не избежать, если мы хотим понять психосоматику.

Психосоматика – взаимодействие психики и тела – строится на переживаниях детства.

Но: с окончанием детства развитие не заканчивается раз и навсегда, как это предполагалось ранее.

Если составлять карту своего жизненного пути, выясняя, какие внутренние образы и впечатления могли наложить отпечаток на ваше сегодняшнее восприятие мира, то можно найти путь к выздоровлению, изменяя образ мыслей или иной способ строить отношения с людьми в решающие для вас моменты.

Благодаря нейропластичности мозг может очень сильно меняться, причем вплоть до самых преклонных лет. Нейропластичность означает, что мозг не твердый как камень, он скорее как пластилин. Его можно целенаправленно трансформировать, если понимать, чего хочешь добиться, и искать новый опыт.

Так что давайте посмотрим, какие определяющие фазы проходит человек в своем раннем и более позднем развитии и какие последствия могут иметь неудовлетворенные потребности или неудачи в различных его начинаниях. В этом разделе я использовал прием из повседневной практики психосоматологов – собрал различные теории и логические модели. На практике мы, психосоматологи, в индивидуальном порядке и в зависимости от клинической ситуации подбираем разные подходы и идеи, нащупывая то, что достижимо и что поможет в каждом конкретном случае. Ниже вы найдете соображения главным образом из области нейробиологии, из теорий химических связей, а также из теории психосексуальных фаз развития.

Осознанных воспоминаний о времени, проведенном в материнском теле, у нас нет, и мы никогда их на свет божий не вытащим, но у всех нас в то время была некая форма памяти, состоявшая, по сути, в привыкании. Так, память могла сохранять повторяющиеся раздражители, помечая их как нормальные, а значит, безопасные: голос матери, знакомые ритмы, тоны сердца и шумы других органов, например, кишечные газы в организме матери или ласковое похлопывание отца по стенке живота.

Обитая в утробе матери, эмбрионы уже могут отличать голоса своих родителей от других голосов [12], настраиваться на сердцебиение своей матери [13] или, скажем, запоминать прочитанные им истории, которые после рождения дети как бы «вспоминают». Подтвердившие это эксперименты выглядели так: младенцам давали прослушивать разные стишки и измеряли им при этом частоту сосания пальца. Когда звучали знакомые стихи, дети чувствовали себя комфортнее и усерднее сосали палец [14]. Также после рождения младенцы узнают свой родной язык и, когда его слышат, чувствуют себя спокойнее [15]. По околоплодной жидкости младенцы запоминают запах матери и после рождения умеют его распознавать.

И напротив – страх и стресс пичкают зародыш гормонами стресса адреналином и кортизолом, из-за чего, в частности, сужаются кровеносные сосуды, и зародышу поступает меньше кислорода.

В возрасте восьми недель эмбрион размером в 2,5 см уже воспринимает раздражители. С этого момента душа развивается, так сказать, семимильными шагами. Она не приходит после рождения в «готовое» тело, а месяцами растет вместе с ним. Этот рост обеспечивается за счет взаимодействия таких биологических процессов, как формирование синапсов и нейронов, с одной стороны, и отношений с близкими людьми – с другой. И все это происходит буквально «интуитивно», то есть из самого нутра!

Для понимания психосоматики очень важны исследования, которые показывают, что стресс во время беременности формирует предпосылки всей последующей жизни ребенка. Так, хорошо исследовано воздействие стресса на эмбрион – особенно гормона стресса кортизола. В плаценту проникает примерно 10 % материнского кортизола; он попадает к ребенку через пуповину.

Эмбрион – абсолютно психосоматическое существо, ему неведомо различие между биологическими и соматическими стресс-факторами; ему что сахар в крови, что стресс. К повышенному уровню сахара нерожденный ребенок приспосабливается точно так же, как к стрессу: он принимает за норму то, что ему предоставляет мать вместе с соответствующей информацией, поступающей в виде гормонов. Инсулин и лептин вообще-то помогают перерабатывать пищу и вызывают чувство насыщения. Но вследствие получаемой в период беременности информации, отражающей искаженные образцы, чувствительность мозга ребенка может притупиться в отношении этих сигнальных веществ. И тогда детям, чтобы почувствовать сытость, будет требоваться больше калорий.

Ну вот, теперь можно не корить себя всякий раз, срывая диету. И не утешаться иллюзией, будто все в наших руках, стоит нам лишь взяться за ум и чего-то очень захотеть.

И все же у нас есть реальная возможность очень многое в себе изменять и закреплять новые паттерны поведения, многократно повторяя определенные действия. Для этого необходимо прежде всего принять себя и научиться любить себя таким, какой есть. Тут не сработают рекламные призывы и образцы, которые нам внушают всякого рода консультанты по достижению успеха, – всех этих «ты должен очень сильно хотеть и внутренне представлять себе желаемое состояние» недостаточно. Прежде всего надо признать, какие мы есть на самом деле, и принять это со всеми последствиями. Об этом подробнее расскажу позже, в третьей части «DIY – Do it yourself: Как поддерживать свое психосоматическое здоровье» (см. стр. 209).

Я уверен, что будущее за профилактикой и, прежде всего, за повышением информированности населения относительно психосоматики. А также – за разъяснительной работой для готовящихся к пополнению семей, особенно если у будущих родителей в анамнезе есть психические заболевания, разного рода злоупотребления и прочие негативные обстоятельства.

Ко мне на приемы и на сеансы психотерапии нередко приходят будущие мамы, стремящиеся нивелировать вредное влияние каких-либо присутствующих у них факторов. Здесь у психотерапии огромное поле деятельности: оберегать грядущие поколения от болезней, внедряя позитивный опыт семейных отношений и позитивные поведенческие навыки.

Привязанность, отношения – вот жизненный лозунг маленького человека сразу после рождения. Малышу, помимо приема пищи, в общем-то и нечем больше заняться, кроме как устанавливать отношения и поддерживать small talk – непринужденную беседу с окружающими его людьми. Научные исследования, проведенные за последние 30–40 лет, показали, что младенцы умнее, чем их долгое время считали. Они хотят намного большего, чем просто быть сытыми, чистыми и сухими, – они с самого рождения коммуникабельны и сведущи в вопросах отношений [22].

Вплоть до 1980-х годов считалось – и это было наследие Фрейда, – что грудной ребенок может испытывать либо желание («это я хочу»), либо нежелание («а этого я не хочу»). Якобы он хочет навеки присосаться к брызжущей молоком материнской груди, предоставленной ему в пожизненное пользование, а во всем остальном видит для себя потенциальный дискомфорт и старается этого по возможности избегать. На самом же деле грудничок уже вскоре после рождения очень тонко чувствует мир, и в его распоряжении все семь основных эмоций человека: интерес, удивление, отвращение, радость, злость, грусть и страх, – для которых у него в репертуаре уже есть соответствующие выражения лица [23].

Более того, у маленького человека есть все инструменты для поддержания самой изысканной беседы: звуки и жесты, которые вполне могут быть понятны его окружению и которыми он ясно дает знать родителям, если его что-то не устраивает. Что конкретно ребенок имеет в виду, когда кричит – устал ли, голоден, вспотел, скучно ему или страшно, – интуитивно понять это надлежит родителям. А они начинают тогда инстинктивно, тем же детским языком, показывать ему свои догадки, в чем может быть дело. Так ребенок – если родительские интерпретации попадают в точку – учится все лучше понимать себя и позднее усваивает адекватное представление о самом себе и своих потребностях.

Уже в первый год своей жизни младенец узнает, что у него есть мощное средство воздействия на близких: он может командовать своими родителями и лишать их сна. Ему все подвластно! Как угодно это назовите – хоть зачатками нарциссизма, хоть всемогуществом [24]. (Среди вас наверняка есть родители, которые знают, что я имею в виду.) Раньше было распространено убеждение, будто именно эти проявления следует в педагогических целях пресекать, дескать, «еще чего не хватало, чтобы ребенок из нас веревки вил». Но в первые годы жизни это абсолютно необходимо для здоровья ребенка.

Отражаясь, как в зеркале, в реакции своих родителей, дети учатся обращаться со страхом и прочими (прежде всего сильными) чувствами. Такой навык природой от рождения в них не вложен. Значение внутренних ментальных состояний грудничок познает лишь через реакцию тех, кто о нем заботится, когда свои страхи или свою боль, равно как и радость, он видит в отражении на их лицах или угадывает по их реакции.

И более того, малыш постигает, что своей реакцией мама не только отражает то, что с ним происходит, но и издает мелодичные звуки, прижимает к себе ребенка и удерживает свои или его негативные эмоции.

И так из хаоса его чувств с непонятными телесными ощущениями и действиями со временем проявляется доступное пониманию эмоциональное состояние, которое при идеальном раскладе приведет позднее к стабильному самосознанию.

Если родители в первый год жизни своего ребенка не откликаются на его интересы, если попытки малыша установить контакт терпят неудачу (а такое бывает, например, с родителями, имеющими зависимости, или из-за стрессов и кризисов в их жизни) и ребенку не удается установить столь важный для него контакт, то это может стать фактором риска для его здоровья в дальнейшем. Могут развиться расстройства личности, связанные с эмоциональной нестабильностью, или такое расстройство личности, как нарциссизм, а это потенциальная основа для многих психосоматических недугов.

Грудной ребенок должен преодолеть свои основные страхи первого периода: страх быть уничтоженным окружающим миром и страх саморазрушения. Если ребенок не получил достаточно базового опыта, доверия, то в дальнейшем у него сохранится недоверие по отношению ко всему миру. Равно как и навязчивое стремление когда-нибудь самому взять обстоятельства под контроль и получить признание собственной силы и значимости. Научиться жить с этими психологическими проявлениями позднее поможет психотерапия: благодаря долговременной практике корректировки своих отношений человек обретает возможность переосмысливать свою картину мира и видеть его более безопасным и радостным.

Малыш уже в первый год своей жизни начинает осознавать себя самостоятельным существом, которое, хоть и находится в тесной связи со своей матерью и ее грудью, может в какой-то момент и отказаться от нее. Научившись ползать, он может себе это позволить: и пусть он еще не съезжает с квартиры и не уходит с головой в интернет, ребенок вполне самостоятельно может удалиться на несколько метров и радостно гуляет на этом расстоянии. Если с отношениями все в порядке, то он может быть уверен, что в конечном счете его вернут на место.

В этой фазе начинается еще кое-что новое: малыш обслюнявливает все что ни попадя и пытается присваивать себе то, что ему интересно. Эту фазу, которая продолжается примерно до конца второго года жизни, Фрейд называл оральной. Здесь рот ассоциируется не только с «хочу есть», но и с желанием что-то в себя вобрать, поглотить, присвоить. Ведь и взрослые используют рот как эрогенную зону – для поцелуев и прочих эротических игр.

К тому же из-за временно́й близости к моменту переживания собственного всесилия – первичного нарциссизма[9] – рот ассоциируется с желанием получать заботу и кормежку (и эмоциональную подпитку в том числе). Через рот поступает материнское молоко, а позднее и первая каша. Таким образом, рот в нашей психике выступает в роли раннего регулятора отношений.

Неудача в этой фазе может стать одной из причин анорексии (отказа от приема пищи) или булимии (которая, по сути, и есть то соединение с пищей, то избавление от нее).

Довольно часто к психосоматологам приходят пациенты с ожирением: оральным потреблением пищевых продуктов, зачастую в форме приступов переедания. Так пациенты компенсируют недостаток способности к самоуспокоению и чувства собственного достоинства.

Также, если в этой фазе у маленького человечка что-то пошло не так, впоследствии у него может развиться этакая непритязательность в поведении, за которой, однако, скрывается болезненное ощущение депривации[10] и нереализованные потребности; такое часто наблюдается при депрессивных заболеваниях.

Это время утраты зависимости от матери или обоих родителей. Дети развивают свое уже более или менее стабильное «Я» и яснее очерчивают свои границы.

Эту фазу психического развития раньше увязывали в первую очередь с обретением контроля над функционированием кишечника и называли соответственно «анальной фазой». Да, дети прощаются с подгузниками и потому становятся немного самостоятельнее. Это же такое удовольствие – уметь контролировать свое тело, управлять сфинктером и самому решать, когда сходить по-большому.

Но теперь дети оказываются в зоне противоречия между навыками и самостоятельностью, с одной стороны, и необходимостью соответствовать представлениям взрослых – с другой. В результате получается тот еще театр; мы называем его «фазой упрямства». Вообще-то это название несправедливо дано столь важному шагу внутреннего духовного развития.

Для психического развития ребенка испытание его власти – это важный момент на пути к обретению самостоятельности, и педиатры это подтверждают [25]. Ребенок пробует проявлять злость и ярость или не взаимодействовать вообще. Он жаждет получить этот опыт, но при этом, однако, не потеряв любви матери. В оральной фазе во главе угла еще стоит получение заботы и защиты, а теперь уже ребенку важен выход в мир (по мере своих сил и исходя из собственных побуждений), но так, чтобы родители его за это не отвергли.

Если родителям не хватает терпения совладать с бунтующим ребенком, он это чувствует. Развитие затрудняется, и это чревато тем, что ребенок может не обрести уверенности в проявлении своей воли.

Позднее в жизни такие люди часто бывают медлительны и нерешительны в принятии решений. Споры они склонны разрешать намеками, поскольку им не хватает уверенности вступать в открытую полемику. Психологическая подоплека этого – страх потерять связь с человеком, с которым возникли разногласия.

Некоторые из людей, ранее игнорировавшие собственные потребности, начинают в дальнейшем держать себя противоположным образом, то есть не выказывать покорность, а выступать с позиции силы.

Что касается проявлений со стороны психики, то возможны, например, навязчивые устремления, резонерство и ипохондрические расстройства (страх перед болезнями). Они могут сопровождаться телесными симптомами, как это, впрочем, бывает при нерешенных конфликтах в любой другой из фаз развития.

Эдипов комплекс… Не сыскать, пожалуй, другого столь же известного психоаналитического понятия. К тому же вокруг него ходит столько шуток и анекдотов.

Широко известны и такие понятия, как «сублимация», «оговорка по Фрейду», «невротический», но они, конечно же, не столь образны и занимательны.

Так какую же роль играет эта концепция в фазе развития с четвертого по седьмой год жизни?

По Фрейду, «эдипова фаза» несет ребенку множество открытий, влияющих в конечном счете на его половое самосознание. Ребенок обнаруживает, что окружающие его люди, прежде всего родители, находятся в отношениях, из которых он исключен. И потому, согласно теории Фрейда, маленький человек соперничает за партнера с тем из родителей, с которым он одного пола, пока не замечает, что это ни к чему не ведет. И тогда он идентифицирует себя с однополым с ним родителем, то есть берет его за пример, которому будет следовать в новых отношениях вне семьи.

На деле же процессы намного сложнее; однобокая теория соперничества с кем-то из родителей, названная в честь героя древнегреческой саги, – это все же сильное упрощение.

Несомненно, в этой фазе развивается понимание отношений, выходящих за пределы брака. Этот шаг в развитии называется триангуляцией.

Многие взрослые знают, насколько трудно бывает что-либо предпринять, когда участие в решении вопроса принимают три человека. Это часто ведет к конфликтам и вызывает негативные эмоции, поскольку один из трех обычно чувствует себя лишним. И этот опыт ребенок пяти или шести лет должен пройти и научиться выстоять. Он злится, он разочарован, он чувствует себя в изоляции. Это трудности роста – вот в чем дело. Если у родителей получается сохранять свои отношения и выдерживать эмоциональный бунт ребенка, то он сможет развить свою идентичность и достичь следующего уровня.

Если хеппи-энд в этой фазе не случился, если остались неразрешенные проблемы, то мальчик или девочка могут ощущать свою половую принадлежность как нечто постыдное, чувствовать себя нежелательными; в будущем может появиться страх вступать в интимные отношения с противоположным полом (или с однополым партнером).

Также могут развиться различные психосоматические симптомы и нарушения в отношениях с окружающими. Эти нарушения нередко могут и указать на проблему с собственной идентификацией. Сюда относится отвращение к сексу и потребность в опеке со стороны партнера (при этом без собственно агрессивного навязывания интимных отношений с его стороны).

А может развиться и сверхсексуализация, и тогда человек будет постоянно стремиться обойти всех в плане сексуальных похождений или же будет испытывать потребность ими хвастаться для поддержания душевного равновесия.

Если у ребенка получится идентифицировать себя с одним из родителей или, скажем, с воспитателем (причем любого пола – того же или противоположного), то в его эмоционально бурную жизнь первых шести-семи лет вернется покой.

Далее следует латентная фаза, которая длится до наступления переходного возраста и которую автор одной публикации коротко и очень метко назвала «золотой век детства» [28]. Ребенок больше не подвержен таким сильным эмоциональным всплескам, он находится в поиске своего места в мире. Если в более раннем детстве его обуревали порой разрушительные импульсы, то теперь он чаще всего конструктивен: рисует, что-то мастерит, творит. Он много и охотно двигается, прыгает от радости и в волнении расшатывает зубы-резцы, готовые вот-вот выпасть. Он с гордостью наблюдает за тем, как прибывает мышечная сила.

Пубертат большинству из нас наиболее знаком – мы можем сознательно о нем вспоминать, а лучшие или самые драматические сцены часто сами всплывают в памяти, поскольку они имели для нас большое значение.

Затем следует ранняя юность, наступает пора вступать в любовные отношения и интегрироваться в социальные группы, начать зарабатывать на жизнь, а также все больше отделяться от родителей.

Этот отрезок между 18-м и 20-м годами жизни – время созревания, время интенсивных перемен, когда развивается много новых ментальных и эмоциональных способностей и происходит еще один скачок в развитии мозга [29].

Вследствие первого опыта партнерских отношений и сексуальности возникает новое представление о своем теле.

Это также фаза, в которой бытующие в обществе идеалы внешности воспринимаются особенно близко к сердцу, что грозит заболеваниями, связанными с представлениями о своем теле, – например, анорексией и дисморфными расстройствами (это беспокойство по поводу образа своего тела и убеждение, что в нем что-то не так, а другие этого не понимают).

Вам уже ясно, что за любой из жизненных фаз стоят процессы роста и развития? Да, психика и тело вновь и вновь сталкиваются с окружающим миром и постоянно развиваются. Но свои сильные и слабые стороны мы все же приобретаем в детстве: именно развитие в первые годы жизни глубоко запечатлевается в нашей психике, а следовательно, в мозге, в лимбической и прочих системах организма.

Мы все, бывает, держимся за свои детские шаблоны переживаний, действий, мышления. Хотя нам, взрослым, они совсем ни к чему и даже доставляют проблемы. Вы, наверное, уже поняли, что самые сложные задачи в ходе нашего развития связаны с отношениями; мы или строим их, или устанавливаем границы. Отношения с окружающими оказывают огромное влияние на наши душу и тело – причем на протяжении всей жизни, пусть даже потребность в человеческих связях уже не такая острая, какой была в детстве.

Первый шаг на этом пути – иначе посмотреть на самого себя. Каждая фаза развития оставляет в человеке нейронные и физиологические следы, и мы всегда в какой-то мере остаемся маленьким ребенком, ищущим связи с близкими и желающим благополучных отношений. К этому надо прислушиваться, это надо понимать. Каждый из нас отчасти еще «оральный» ребенок, который хочет присваивать себе нечто, вбирать в себя, обладать. И вместе с тем – упрямый ребенок, который бунтует и не хочет ходить на горшок, когда этого желают родители. А также агрессивное дитя, конкурирующее с близкими в «треугольных» отношениях; дитя, которое хочет стать лучшим и которому прямо-таки необходим образец для подражания.

Начиная признаваться себе, что на самом деле мы нечто большее, чем кажется поначалу, мы делаем важный шаг к иному обращению с самим собой. Обращению великодушному, какого мы желали бы от идеальных родителей во всех этих фазах своего развития; к обращению такому, в котором сняты разногласия, а от нас не требуют невыполнимого и не питают завышенных ожиданий.

Как научиться мудрому, спокойному отношению к потребностям своего внутреннего ребенка, мы обсудим в третьей части книги «DIY – Do it yourself: Как поддерживать свое психосоматическое здоровье» (см. стр. 209).

В медицине, как, впрочем, и в обществе в целом, набирает силу тенденция преуменьшать значение прошлого. Дескать, не так важно, откуда человек происходит, какие чувства он испытывал в ранние годы, как менялась его внутренняя картина мира. Иллюзия – все то, что не здесь и не сейчас происходит.

И при этом из нейробиологии мы знаем, как прочно сидит в нас прошлое. Как может проявиться индивидуальность человека, если обладатель этой индивидуальности намеренно закрывает глаза на свое прошлое? Почему мы отчуждаемся от него, как это метко сформулировала Криста Вольф?

В следующей главе мы поговорим о чувствах.

Вы увидите, что обуревающие нас эмоции большей частью – тоже продукт прошлого, равно как и наше отношение к этим эмоциям. Прошлое нас не отпускает.

В черновой версии этой главы я пытался объяснять физиологию возникновения эмоциональных всплесков на примере события, вызывающего у вас страх. А потом я тот вариант стер. Для начала разговора на такую большую тему, как чувства, эти объяснения показались мне малоубедительными. При этом я и сам испытывал своего рода страх – страх оказаться несостоятельным.

Может, вы уже не раз читали или слышали подобные разъяснения на затасканном примере с саблезубым тигром, которого уже 28 тысяч лет на территории Европы и не встретить. Пример с хищником используют, чтобы показать, что эмоциональная реакция – штука врожденная, и выполняет она нужную человеку функцию. Исследуя реакцию на страх, можно понять непреходящую важность этого чувства для выживания человека с исторической точки зрения. Оказавшись вдруг лицом к лицу с саблезубым тигром и почувствовав страх, человек получает конкретный импульс – бежать. Организм физиологически настраивается соответствующим образом (для поступления большего количества кислорода усиливается сердцебиение и учащается дыхание), и человек получает в распоряжение энергию, необходимую ему для бегства – ну или, по обстоятельствам, для схватки с чудовищем. Да, на этом примере понятно, зачем в принципе нужен страх, но только к чему он нам, когда мы сидим в офисе или отдыхаем на пляже, – саблезубых тигров-то больше нет. Вместо них у нас теперь вредные коллеги или неприветливые соседи по пляжу, но мы от них, как правило, не убегаем и бороться с ними, используя физическую силу, тоже не всегда можем.

Для чего же тогда может быть полезен страх сегодня?

Написав черновой вариант этой главы, я засомневался, покрывает ли она все те проблемы с чувствами, с которыми периодически сталкиваются мои пациенты. На, казалось бы, ярком и зарекомендовавшем себя примере я объяснял, как возникает страх и как раздражитель передается от органов чувств сначала в таламус, далее в миндалевидное тело (это центр негативных эмоций), чтобы затем, после того как гиппокамп соотнесет этот раздражитель с предшествующим опытом, быть сознательно воспринятым корой головного мозга. В то же время гипоталамус и вегетативная нервная система давно уже успели отреагировать телесной реакцией, а также соответствующей мимикой (например, широко распахнутыми глазами), защитной позицией или низким стартом для спринтерского забега.

Но затем я понял, что вся эта информация избыточна, да еще я в итоге упустил бы шанс объяснить, что же это на самом деле такое – чувства. Уже через несколько дней работы над этой главой я почувствовал, как нелегко писать о них и о путях их передвижения по организму. Так в меня самого закралось чувство: страх несостоятельности.

Возник этот страх потому, что за последние 10–15 лет наука открыла невероятное количество нового в эмоциональной сфере, и мне не хотелось бы предстать перед вами недостаточно компетентным, если окажется, что я не смогу полностью раскрыть эту тему в книге. И кроме того, я уяснил для себя, что индивидуальное переживание чувств – это часть базы, определяющей нашу жизнь.

Итак, страх несостоятельности привел меня к написанию главы заново, затем я переписывал ее еще и еще. Я принял решение в работе прислушаться к своему сердцу и из всей огромной темы под названием «чувства» просто описать то, что, как мне кажется, особенно важно знать. Не претендуя при этом на полноту изложения.

И знаете, что еще я могу сказать? Мой страх ушел, и теперь, печатая эти строки, я чувствую себя определенным образом связанным с вами и больше не опасаюсь, что вы будете меня порицать.

Итак, я подхожу к первой гипотезе о чувствах, которой нам с вами надо заняться (ею, а не саблезубым тигром!), – чувства полезны[11]. Они указывают нам на очень важные вещи, которых наши мысли порой избегают.

Стыд, например, удерживает нас от того, чтобы делать неловкие вещи или писать о чем-то в Сети, даже если в данный момент нам очень этого хочется.

Печаль по поводу тяжелой утраты заставляет нас уходить в себя и выделить время, чтобы с этой утратой справиться.

Отвращение тоже полезно: оно побуждает нас рефлекторно выплюнуть кусок яблока, из которого нас поприветствовала плодожорка.

Первые версии главы о страхе на примере саблезубых тигров были неубедительны отчасти потому, что вместо хищных монстров теперь опасны для нашего здоровья, например, социальная изоляция или стыд. И пусть мы больше не убегаем рефлекторно (по крайней мере, во многих повседневных ситуациях), можно по-прежнему извлекать пользу из самых разных чувств, усматривая в них повод приглядеться к конкретной ситуации и проверить, не требует ли она каких-то действий или изменений. Так и у моего страха несостоятельности была веская причина – он сигнализировал мне: что-то с этой главой у тебя не так. И вот еще какая от него польза: он выполнил коммуникативную функцию – я откровенно поделился с вами, что чувствовал во время написания книги, вы меня лучше узнали, и между нами установился контакт.

На самом деле я не уверен, что подобное передается через текст, но факт в том, что жесты, мимика и словесная коммуникация существенно улучшают отношения, делают их более открытыми и честными, потому что, ставя себя на место своего собеседника, мы начинаем лучше понимать его. А чувство взаимопонимания с окружающими придает нам уверенности.

Итак, чувства выполняют ключевую функцию в том, что человек делает постоянно и автоматически, а именно – в адаптации к меняющимся обстоятельствам.

При этом они не столько личное качество индивидуума, сколько часть системы невидимых связей между людьми, в которых всегда противопоставляются два состояния, например: «я зол, и собеседник должен это увидеть» или «он в ярости, и это меня пугает». Получается, что чувства по сути – средство коммуникации (или же были им, пока не появились мобильники). Кстати, современная форма коммуникации путем обмена эсэмэсками и сообщениями в мессенджерах – это сложная задача, потому что в режиме онлайн мы гораздо хуже можем прочувствовать собеседника и вынуждены вместо этого раскидывать мозгами, как наше послание будет воспринято собеседником и какие вызовет эмоции. Я встречал огромное количество людей, испытывавших все бо́льшую неудовлетворенность такого рода общением, но не желавших, однако, отказываться от этой иллюзии постоянного контакта.

Я говорил вам, что мои страхи исчезли, как только я набрался решимости написать эту главу по собственному вкусу и разумению, а нейронауку оставить ученым. Так уж устроены чувства: когда их осознанно проживаешь и позволяешь им быть, они затухают (!). Чувства же хотят лишь нести свою службу. Цель выполнена – и они (в идеальном случае) незаметно удаляются.

Второй момент истины относительно чувств: базовые эмоции – радость, удивление, страх, злость (гнев), печаль, отвращение, стыд и вину [32] – мы несем в себе с самого рождения, но решающее значение для качества нашей жизни имеет то, как мы с ними обращаемся. Дело в том, что каждое из этих чувств – это не универсальная «вещь в себе»[12], функционирующая просто как данность.

То, как мы воспринимаем различные ситуации и как с ними справляемся, в течение нашей жизни меняется. В первые два-три года, в ранних своих отношениях, ребенок учится определенным образом обращаться с чувствами и поначалу эти уроки очень прочно усваивает: растущий мозг особенно восприимчив к первому опыту. Здесь очень важно, как окружающие младенца люди будут вести себя по отношению к его все еще импульсивному и первобытному эмоциональному миру.

Наверняка вы слыхали, как мамы вдруг начинают переходить на детский лепет, на все эти «ути-ути» и «да-да-да, мой пупсик». Казалось бы, это глупо и бессмысленно, однако такой стиль общения обусловлен гормонально и вполне оправдан: в языке матери ребенок находит отражение своего собственного эмоционального состояния. Речь он пока не понимает, и потому мать использует другие средства для интерпретации душевного состояния своего малыша – это успокаивает его и дает понять, что он в безопасности.

Современные родители не стесняются искать контакт со своим малышом и любыми средствами проявлять интерес к нему, даже будучи в общественных местах. Они всегда рядом с ребенком, буквально день и ночь в телесной близости – это успокаивает малыша, сглаживает его негативные эмоции, и в результате ребенок научается способности самоуспокаиваться, усваивает эти уроки и позже может сам их применять.

Это то время в его жизни, когда он усваивает базовое доверие – ну, или склонность к недоверию; в общем, то, что сопровождает людей позднее в жизни.

Общение в раннем детстве, кстати, явно отражается на мозге: если ребенка постоянно успокаивали, у него будет хорошо развит гиппокамп – мозговая структура, которая отвечает в том числе за самоуспокоение, – и тогда у него не будет особой склонности к избыточным реакциям мозга. Если в ранних отношениях было много стресса, вызванного принуждением или невнимательным отношением, то в крови ребенка будет наблюдаться повышенный уровень эндогенного гормона кортизола, гиппокамп недостаточно разовьется и не сможет полноценно выполнять функцию эмоционального успокоения [33]. Это чревато тем, что впоследствии человека могут обуревать негативные, путаные чувства. Так бывает, например, при эмоционально нестабильном расстройстве личности или при синдроме пограничного расстройства. Физическое здоровье тоже может пострадать от ненадежных связей и от неблагоприятного первого опыта: нарушается работа иммунной системы, что повышает риск аутоиммунных заболеваний, таких как диабет первого типа; снижается общая сопротивляемость стрессу.

В ходе развития человека от младенчества до взрослого в области чувств происходит еще кое-что очень важное. От своего окружения мы узнаем правила вроде «не надо этого бояться, потому что…» или «это не причина для слез». И еще подобные расхожие выражения: «плакса», «терпи, казак, атаманом будешь». Иными словами, мы сначала в семье, а затем в других социальных группах – в школе, например, – усваиваем, какие чувства приемлемы, а какие следует подавлять, в них якобы даже признаваться неприлично.

Приспособившись таким образом справляться со своими чувствами, впоследствии мы, переживая какие-то эмоции, будем чувствовать себя неполноценными и научимся их игнорировать. А в будущем это может аукнуться психосоматическими заболеваниями.

Запускающим механизмом может послужить какая-либо жизненная ситуация, когда «запрещенное» чувство будет очень сильно, а мы подсознательно станем всячески избегать конфронтации с ним. Это может получиться, если распознать телесное выражение подавляемого чувства, классифицировать его как симптом, вытеснить и отвергнуть его физиологическую часть. Тогда мы избежим конфронтации с «запрещенным» чувством и пойдем искать врача, который займется нашим локализованным телесным симптомом.

Этот феномен составляет во врачебной практике большой процент симптоматики, не поддающейся более точной классификации, и называют его «функциональным расстройством», или «неспецифическим телесным симптомом», или вот еще – «соматоформным симптомом»: врач ничего не обнаруживает.

Прежде чем перейти к третьему важному моменту, который выкристаллизовался в ходе моей одиссеи в поисках наилучшего варианта главы о чувствах, я хотел бы кратко напомнить вам два предыдущих пункта.

1. Чувства предназначены для приспособления к насущным жизненным проблемам в момент «здесь и сейчас» в качестве внутреннего компаса, по которому можно ориентироваться и который призван помочь показать свое состояние окружению.

2. Подход к чувствам и то, как мы с ними обращаемся, формируется преимущественно в первые годы жизни, но также и в более позднем детстве и в юности, и хранится в соответствующих мозговых структурах.

Вы уже догадались, какими сложностями в течение жизни может обернуться сочетание этих двух пунктов? Сформулирую вопрос иначе: собираясь в железнодорожное путешествие, вы будете сверяться с актуальным расписанием поездов или с расписанием пяти-, десяти– или двадцатилетней давности?

Итак, переходим к третьему пункту из тех, что вы должны знать о чувствах, чтобы научиться лучше обходиться с ними. Чувства проявляются в теле, но есть у них и психическая сторона, которую мы воспринимаем осознанно.

Из центра эмоций в мозге – лимбической системы – сигналы мгновенно достигают мышц лица и конечностей, через кору головного мозга передаются к вегетативной нервной системе (она отвечает за расслабление или за реакцию стресса) и к гипофизу, который запускает в систему кровообращения свежие гормоны, соответствующие возникшему чувству. Есть еще много прочих нейрохимических реакций, обеспечивающих мгновенное, буквально в миллисекунды, попадание чувства в тело.

При чувстве страха, например, мгновенно отвердевают мышцы, широко открываются глаза и учащается сердцебиение, чтобы вам точно хватило кислорода на случай спасения бегством. Организм с избытком снабжает вас энергией для этого.

Гораздо медленнее работают процессы, доводящие чувства до нашего сознания. В частности, чувство страха и его пусковой механизм. До нас с опозданием доходит, что за человек либо страшный зверь перед нами или какая мысль вызвала реакцию страха. Однако сознательное восприятие чувства дает огромное преимущество: оно позволяет избегать подобных ситуаций в будущем и вообще подстраиваться под подобные происшествия. Потому-то столь важно свои чувства осознавать и уметь расшифровывать их, а не просто регистрировать телесную реакцию. Мы еще вернемся к этому, когда будем говорить о том, как можно снимать психосоматические симптомы – там этот момент будет иметь решающее значение.

И вот наконец самый главный пункт: саблезубых тигров мы в нынешнем мире уже не встретим, нас окружает не дикая природа, а созданная человеком культура. Она регламентирует сосуществование людей посредством законов, договоров и прочих формальностей. Чтобы придерживаться этих законов – а они иногда идут вразрез с такими чувствами, как ненависть или месть, – мы развили в себе более или менее сформированную систему защиты наподобие иммунной системы организма. Она подавляет нехорошие, мешающие нам чувства, отрицает их или перебрасывает на что-то другое. Как в примере ниже.

Когда мы чувствуем напряжение, которое необходимо снять, в нашей душе происходит следующее. Скажем, на работе со мной скверно обходятся, но, чтобы зарабатывать на жизнь, я должен держаться за свою должность, и потому наиболее приемлемое решение для меня – отгораживаться от этих неприятностей и перемещать их в область бессознательного, ведь не могу же я действовать в соответствии со своими чувствами.

Тут есть две загвоздки. Первая: защита чаще всего основывается на рефлексах, которые психоаналитики называют рефлексом страха, рефлексом вины или рефлексом стыда. Итак, я зол на своего шефа и очень хотел бы сказать ему в лицо все, что о нем думаю. Но тут, возможно, совершенно незаметно включится мой рефлекс вины («Если ты это сделаешь, тебя уволят, и ты будешь виноват в том, что твою семью выселят из квартиры»). Злость на шефа перекочует в мир бессознательного. И тогда импульсивная злость исчезнет, но может остаться слабый отзвук чувства вины. Вот такая получается цепочка, не имеющая, правда, никакого сходства с приятными глазу украшениями. Эмоциональные цепочки – это не бижутерия, они могут преследовать человека на протяжении долгих лет.

Загвоздка номер два: телесная реакция никуда не девается. Все имеет свою цену, и за защиту от нежелательных чувств, которая происходит абсолютно автоматически (за что мы своей психике должны быть благодарны), мы платим тем, что подавленное чувство все же вызывает телесную реакцию. Эта реакция – потение или дрожь, например, – часто не поддается никакой классификации, и мы замечаем ее только как причиняющий нам беспокойство досадный симптом. Все эти телесные неприятности заслоняют настоящие чувства, эмоции все больше уходят на задний план, и тот внутренний компас, которым в общем-то являются чувства, перестает работать. И человек продолжает жить и действовать как в тумане.

Не распознай я в себе в нужный момент этот страх перед столь непростой для написания главы о чувствах, возможно, у меня осталось бы неприятное телесное ощущение, зато мне не пришлось бы многократно переписывать текст, и вообще я мог бы проще отнестись к этой задаче.

В чувствах есть своя красота; именно они делают нас живыми, именно они способны дарить насыщенную внутреннюю жизнь.

Пациенты часто спрашивают меня, действительно ли после терапии не будет больше страхов, или печали, или чувства стыда. Ответ таков: конечно же, будут! Ведь проблема вовсе не в чувствах. Они нам нужны! Они нам только на пользу. Речь о том, чтобы научиться с ними правильно обходиться. Наслаждаться радостью, чувством гордости, любви, а страх, грусть, стыд и чувство вины придерживать и перепроверять их на предмет подлинности изначальных посланий, которые они несут.

Нам бывает сложно справиться с чувствами по отношению к конкретным людям или задачам, которые в прежние времена были оправданны или оберегали нас, но сегодня уже нет.

Кого в детстве стыдили, те по-прежнему не решаются показывать свои лучшие стороны. Так что чувства становятся проблемой тогда, когда давно ушедшее играет слишком большую роль в психике человека.

Еще одна вероятная проблема связана с отвержением осязаемой части чувства, воспринимаемой человеком как нечто неприятное, и с изгнанием ее в область подсознательного. В определенный момент это помогает нам действовать, но через телесные симптомы мы часто понимаем, что что-то здесь не так.

Мы можем по-разному обращаться со своими чувствами, а как именно – сильно зависит от того, в какой форме у нас в настоящий момент проявляются проблемы с эмоциональной жизнью.

В некоторых случаях полезно сознательно позволить себе проявлять эмоции, которые раньше, возможно, запрещали («У меня нет причины злиться!»). Мы можем позволять себе переживать злость, раздражение, а также алчность и гедонические чувства, пока не претворяем их в активные действия. Вообще-то это далеко не всегда получается, но мы стараемся, потому что не хотим отпугивать своих близких, а такого рода чувства могут подпортить наши отношения.

Тем не менее мы можем научиться сдерживать свои чувства, не позволяя при этом срабатывать рефлекторным защитным механизмам. Для этого мы должны признать, что не идеальны – что мы просто люди со всей палитрой чувств, включая менее желаемые и не самые деликатные. Иногда помогает дать выход чувствам физическими движениями: в ярости топать ногами, а от радости – махать руками и прыгать.

Я не хотел бы в этой книге постоянно отсылать вас к психотерапии. Она может быть необходима в случае заболевания, но есть множество ситуаций, в которых не стоит торопиться: захлестнули чувства – и сразу на кушетку к психоаналитику. Но когда чувства ярости, смятения, страха становятся невыносимыми, влекут побуждение наносить вред себе или другим и начинают определять жизнь, то обратиться за советом к психотерапевту просто необходимо!

Бывают ситуации, когда человеку так плохо, что для спасения от страданий действительно нужен собеседник, а иногда даже и медикамент. В ранних детских отношениях возникает очень много проблем с чувствами. Решить их можно в рамках профессиональной терапии.

«Да улыбнись же!» Увы, если вы хотите вызвать у человека истинную радость, этот призыв не сработает. Это чувство просто приходит, мы не можем его форсировать. Но когда радость есть, мы должны ею наслаждаться и ценить ее – и мы это делаем, когда сами к тому готовы, а не когда пытаемся сознательно отловить радостный момент или когда все наши мысли глубоко в прошлом. Мы можем научиться видеть радость в конкретном моменте. Денег, однако, на этом не сделать – и вот реклама навязывает нам поводы для радости: мы должны что-нибудь купить, и будет нам тогда – когда-нибудь в будущем – радость.

Наш мир все ускоряется – а душа-то нет! Ей нужно время погрустить. Все люди делают это по-разному: кому-то требуется больше времени, кому-то меньше, и интенсивность чувства разная. Дети, например, печалятся совсем иначе, чем взрослые. Как они прыгают через лужи – так и печаль испытывают: лимитированно, периодически, и между моментами грусти у них есть фазы, в которых они вполне нормально себя ощущают. Что взрослый не всегда сможет понять. Печаль на самом деле у всех очень разная!

А как там с чувством гордости? Чем вы гордитесь? Остановитесь на минутку и задумайтесь над этим. К некоторым позитивным чувствам в нашей цивилизованной культуре отношение не очень хорошее, хотя они вполне здоровые. Представьте себя гордым человеком: ваши плечи расправлены, цвет лица – кровь с молоком, вы чувствуете тепло, энергию, вы полны жизни. И имеете право так себя чувствовать, поскольку вы определенно много чего можете и наверняка уже совершали что-то ценное для других. Пришло время снова испытать гордость.

В предыдущей главе мы выяснили, что чувства на самом деле – вещь хорошая. К сожалению, изначальные чувства иногда вообще не находят дороги к нашему сознанию и потому не выполняют своей цели, а именно – сообщать нам, как мы себя ощущаем по отношению к другим людям, а также передавать окружению эти ощущения. И вот эти самые чувства, не выполняющие своего предназначения, потому что мы их не осознаем, могут неблагоприятно воздействовать на организм и вызывать различные заболевания.

Фрейд первым из врачей современности вплотную занялся вопросом переключения душевных симптомов на телесные. Фрейд считал, что смог наблюдать, как из душевных конфликтов и неосознаваемых чувств получаются совершенно явные физические симптомы, причем сам человек об этой связке даже не подозревает.

На этот счет мне очень часто задают вопрос: «Слушай, ты же психосоматикой занимаешься. Скажи, как симптомы могут попадать из головы в тело? Как такое вообще возможно?»

За последние 120 лет врачи нашли объяснения тому, как это работает. Толковать находки ученых можно по-разному – в зависимости от того, с какой стороны смотреть на человека. Что-то может веско доказать и обосновать нейробиология, а что-то не более чем теория. Но какими бы разными ни были эти объяснения, есть в них и схожие доводы. В общем и целом эти открытия с успехом используются в психотерапии при работе со взаимосвязями душа – тело.

Для поддержания своего психосоматического здоровья крайне важно получить представление о том, как чувства влияют на тело. Для начала рассмотрим шесть доказуемо имеющихся связей.

Вегетативная нервная система пронизывает организм человека: от ствола головного мозга, проходя через спинной, она простирается до всех важных органов грудной клетки и брюшной полости, до кожи и органов чувств. Там есть множество «распределительных коробок» – их называют ганглиями, то есть нервными узлами, – которые коммутируют информацию. «Оптоволокно» работает с огромной скоростью, сравнимой с высокоскоростным интернетом, и преимущественно передает одну и ту же информацию: что сейчас требуется телу – режим отдыха или состояние повышенной готовности. В принципе это всего лишь две функции, но передача настолько стремительна, что сознание (префронтальный кортекс) не успевает зафиксировать, что именно происходит.

Безупречную организацию этого процесса обеспечивает наличие у «оптоволоконного кабеля» двух ветвей: симпатикуса (системы подачи сигнала тревоги) и парасимпатикуса (системы подачи сигнала к расслаблению). При нормальном эксплуатационном режиме они оптимально сбалансированы. Но если тревожные мысли и чувства не отпускают вас долгое время и нагрузки не снижаются, то симпатикус может прийти в состояние хронической активации, и, следовательно, организм будет постоянно пребывать в аварийном режиме.

В 1990-е годы еще не было принято обращать внимание на свои чувства и внутреннюю мотивацию, как сейчас. Поэтому на приемах врачи раньше часто говорили о «вегетативном дисбалансе», или «дистонии», а это и есть ни больше ни меньше как: «вегетативная нервная система вышла из равновесия».

Вот, вероятно, знакомая вам ситуация: вы сидите себе спокойно дома, никуда не спешите, никому ничего не должны. И тут подает голос ваш кишечник, недвусмысленно давая понять, что пора бы надолго засесть в уборной. Это сработала вегетативная функция связки психика – тело. Эту информацию психика в цифровой форме передает в кишечник через вегетативную нервную систему, а именно – через парасимпатикус, ту часть сетевой системы, которая отвечает за «расслабление».

Приподнимите, пожалуйста, левую руку. Затем коротко свистните и топните правой ногой по полу. Плотно сощурьте глаза, а теперь коснитесь правым указательным пальцем кончика носа. Супер, ваше дистанционное управление работает. Не в беспроводном режиме – это вам не вай-фай, – а через кабельные соединения. От моторной коры головного мозга (где кора – это внешняя часть мозга) исходят электрические импульсы, проходящие через головной и спинной мозг и по моторным нервным путям попадающие к мышцам.

Стабильное положение нашего тела в пространстве обеспечивают базальные ганглии (базальные ядра) и мозжечок – они отвечают за автоматические, подсознательные процессы опорно-двигательной системы. При этом есть различие между осознанными движениями (теми, что мы хотим сделать) и автоматически срабатывающими через рефлекторную дугу стабилизирующими механизмами, благодаря которым мы можем стоять прямо без необходимости сознательно задумываться о сохранении равновесия.

За скоординированную походку и плавные гармоничные движения отвечает мозжечок. Вы можете себе представить, как бы нам приходилось без него, если вы когда-либо выпивали лишнего: «тормоза» слетают, и движения становятся гораздо менее контролируемы.

На то, как и с какой силой происходят наши мышечные движения, могут влиять также ментальные состояния и эмоции. Иногда мы в ярости сжимаем в кармане руку в кулак или после серьезных разбирательств на работе чувствуем себя так, будто испытали тяжелую мышечную нагрузку. При этом в самой ситуации мышцы самопроизвольно напрягались, а мы этого не осознавали. К этому же ряду самопроизвольных и отчасти эмоционально управляемых мышечных движений относится и рвотный рефлекс: в сочетании с эмоцией отвращения он помогает человеку автоматически избавляться от потенциально ядовитого вещества.

Давайте сравним кровеносные сосуды, то есть артерии и вены, с системой труб пневматической почты, использовавшейся в 1970-е годы. В капсуле такой «пневмопочты» содержится, среди прочего, очень важный компонент: гормон кортизол.

Предположим, в мозг передается информация о том, что наступило новое, неожиданное для вас состояние. Центр эмоций дает сигнал, что теперь от организма требуются работоспособность и здоровье. А это, в частности, означает, что иммунной системе следует перейти в энергосберегающий режим и что организму в качестве быстрого источника дополнительной энергии потребуется сахар – его еще называют глюкозой. Эту информацию лимбическая система передает в гипоталамус, а он посредством второй мини-почты («капсулы» теперь содержат гормон кортиколиберин) переправляет ее дальше, к гипофизу (это придаток мозга размером с горошину, о котором еще Декарт говорил, что, возможно, именно он соединяет между собой психику и тело).

По получении кортиколиберинового сообщения гипофиз рассылает множество мелких «капсул», начиненных гормоном адренокортикотропином; пункт назначения – надпочечники. Надпочечники расположены на почках и являют собой нечто вроде внутренней аптеки. Помимо таких гормонов, как адреналин и норадреналин, эти железы производят также кортизол, который посылается в систему кровообращения с предписанием достичь по возможности всех органов. Цель – обеспечить состояние повышенной готовности, выделить дополнительную энергию и не растрачивать попусту то горючее, которое в фазах покоя используется для функционирования иммунной системы.

Кортизол, о котором мы только что говорили, достигает иммунной системы и, будучи гормоном стресса, первым делом тормозит ее работу на многих участках. Однако некоторые он, как оказывается, стимулирует. Поскольку об этом сложно догадаться сразу, иммунную связку психика – тело можно назвать испорченным телефоном.

При остром стрессе, сопровождающемся активизацией симпатической системы, на некоторое время могут усилиться воспалительные реакции и укрепиться иммунитет. Мы знаем это по опыту: например, когда предстоит что-то важное и никак нельзя заболеть накануне, например, экзамена или долгожданной поездки в отпуск, этого почти никогда и не случается.

Но все это может сработать и противоположным образом: не успел оглянуться, как иммунная система принимается воздействовать на мозг и психику. При острых респираторных инфекциях из иммунных клеток выделяются сигнальные вещества (интерлейкины), воздействующие на мозг: они вызывают болезненное самочувствие, температуру, вялость, апатию и отсутствие аппетита – вплоть до депрессии.

Лучшими помощниками для иммунной системы считаются, кстати, ласки [35] и поцелуи [36]. Доподлинно известно, что они способствуют защите от болезней. Это может послужить альтернативой для тех, кто ищет отдушину в нездоровой пище.

А вот передача информации с генами – это очень медленный способ доставки. Раздел биологии «генетика» занимается носителем нашей наследуемой информации – ДНК – и тем, как эта информация упорядочена в генах. Благодаря генетике мы уже достаточно хорошо знаем, как гены, мутируя, могут провоцировать различные заболевания и как закодированные в генах характеристики и качества передаются по наследству.

Фокус внимания в современной науке при этом все больше смещается к эпигенетике. Содержащие наследственную информацию группы ДНК могут, в зависимости от воздействия на них окружающей среды, «включаться» и «выключаться». Это происходит путем химического изменения ДНК, которое называется метилированием.

Отравляющие окружающую среду вещества, неправильное питание, наркотики и стресс могут воздействовать на поверхность гена, нажимая при этом на кнопку «вкл/выкл». Таким образом, наш жизненный уклад, включая то, как мы строим отношения и как питаемся, становится частью нашей генетической информации. Особенно это касается психических травм в младенчестве, которые, воздействуя на миндалевидное тело в мозге, уже способны включать и выключать гены и оставлять прямо-таки шрамы, глубоко укоренившиеся как на уровне тканей мозга, так и психически. Позднее эти шрамы при нагрузках могут «вскрываться» и вызывать заболевания. Могут ли они наследоваться, еще окончательно не выяснено.

Ген глюкокортикоидного рецептора (NR3C1) кодирует, например, насколько будет восприимчив рецептор кортизола к этому гормону стресса. На сегодняшний день есть кое-какие указания на то, что эпигенетическая информация обратима и что с помощью психотерапии, дающей пациенту опыт безопасной связи, можно достичь укрепления стрессоустойчивости [37]. Поэтому ответ на вопрос, было ли заболевание обусловлено генетически или оно вызвано влиянием окружающей среды (травмой, например, или неблагоприятным опытом отношений в прошлом), во многих случаях будет звучать так: и то, и другое.

Итак, мозг передает всевозможную информацию в организм, а обратно в мозг (и в итоге в психику) постоянно поступает информация через все те коммуникационные каналы, о которых мы сейчас говорили, плюс через наши пять чувств: зрение, слух, осязание, обоняние и вкус. Особое значение при этом имеет соматосенсорная система: она собирает данные со всех участков тела и поставляет в мозг информацию об обстановке в окружающем пространстве, о скорости, с которой мы двигаемся, и т. д. Также посредством различных нервов мы можем улавливать боль, сердцебиение, состояние мышц и прочие состояния внутри нашего тела.

В системе обратной связи решающим является то, как мы оцениваем поступающую информацию. То есть как полученные сведения оцениваются при сопоставлении с подсознательно работающей лимбической системой, в которой обитают элементы нашей эмоциональной памяти. Будет ли ассоциирована поступившая из тела информация с опасностью, вызовет ли она страх или другие эмоции, которые сподвигнут нас на соответствующие изменения, – это организм решает в соответствии с тем воспоминанием, которое подкинет ему память.

Дальше мы подробнее поговорим о том, что при многих психосоматических заболеваниях именно эти вестники воспалений вызывают у заболевшего состояние утомления. Такое бывает, например, при депрессиях, которые могут вызывать очень серьезное физическое истощение (см. раздел «Депрессия: более чем трагично», стр. 154).

Итак, познакомившись с шестью важными видами коммуникации между головой и телом, обратимся к некоторым клиническим концепциям, используемым психосоматической медициной для объяснения механизмов заболеваний. В чем-то эти концепции между собой сходны, а в чем-то различны, но при этом они друг друга не взаимоисключают. Эти шаблоны хорошо ложатся на картину болезни – в разной степени хорошо, в зависимости от пациента.

Многие живут в постоянном стрессе, возможно, и вы тоже. Но что вообще такое стресс? С моей точки зрения как врача, это нечто иное, чем суета и спешка, и вовсе не слово, обозначающее, что вы ужасно заняты. Стресс для меня – это особая реакция организма.

Стрессом называется масштабный процесс в человеческом организме, преследующий вполне определенную цель: как можно лучше приспособиться к задачам и трудностям.

Если к вам сегодня в шесть вечера придут гости, накануне вы спали всего пять часов, а сейчас уже три часа пополудни и вам еще нужно закупить продукты, прибраться в доме и приготовить еду, а вечером встретить гостей в наилучшем настроении, то в вашем организме кое-что происходит. Примечательно, что при этом вам даже не надо особенно представлять себе предстоящую нагрузку. Информация о вашем опыте с подобными мероприятиями и о требующейся для них энергии хранится в лимбической системе. Это сокровенное знание о том, в какой ситуации какая физическая активность потребуется, называется также «телесной памятью» [38]. Она подсознательна, и это знание без вашего участия передается по каналам дистанционной связи (я имею в виду автономную нервную систему, моторную нервную систему, а также иммунную и гормональную системы). Во многих случаях реакцией на стресс будет напрячь мышцы. А также отложить дефекацию: сейчас не время расслабляться или отвлекаться. В ближайшие три часа нужно потратить силы на ужин с друзьями, чтобы он удался, а для этого всему организму потребуется кислород. Следовательно – сердцебиение учащается, давление повышается, – и к мышцам и органам поступают красные кровяные тельца, лучше насыщенные кислородом.

Ну а вы ощущаете определенное напряжение – вы даже будто испытываете эйфорию.

Но если в повседневной жизни организму приходится приспосабливаться постоянно, если стрессовым ситуациям нет конца и между ними никакой возможности отключиться и хорошо почувствовать себя, это вредно для организма. Тогда он будет все время работать в режиме «турбо» без всякого снижения нагрузки – а по-хорошему следовало бы предусмотреть отдых, который необходим для восстановления. Без перерыва, так сказать, на техобслуживание организм в какой-то момент начинает работать на износ, и тут уже не избежать не подлежащих восстановлению повреждений.

Именно как сигнал тревоги описывает стресс известная концепция Ганса Селье [39], канадского медика австро-венгерского происхождения, который ввел в употребление термин «стресс». Понятие стресса Селье привнес в медицину, где доминировало представление о человеке как о механизме.

Если после того непростого ужина «сигнал тревоги» не уходит, потому что возникает необходимость еще к чему-то приспосабливаться, то организм входит в фазу сопротивления, в которой либо все нагрузки будут когда-нибудь окончательно преодолены, либо организм приспособится к новому уровню стресса. Если же ни того, ни другого не случится, то возникнет синдром хронического стресса (с ним наверняка многие из нас знакомы!), а затем наступит фаза истощения, в которой организм уже основательно пострадает со всеми вытекающими последствиями – человек заболевает.

Что это знание нам дает? Мы что, должны беспрестанно делать паузы или то и дело брать отпуск? Никогда не приглашать дорогих нам гостей?

Для начала верным делом будет попытаться прислушаться к себе и понять, на каких скоростях вы сейчас работаете.

Сегодня стресс, как и курение, считается риском, зависимым от дозы. Поэтому самое главное – не работать на пределе сил постоянно, а выделять время для отдыха. Иначе наступит фаза сопротивления. Типичные симптомы – раздражительность, цинизм, нарушения сна, повышенная подверженность инфекциям, кризисы в отношениях и притупленность в чувствах.

В качестве срочной помощи рекомендуется движение на свежем воздухе; можно приготовить себе что-то вкусное и с удовольствием и спокойно насладиться едой (можно безо всяких гостей, в одиночку); или еще вариант – заняться тем, что вам точно доставит удовольствие, например принять горячую ванну, послушать музыку или что-то в этом роде. Или ничего не делать – позволить себе просто потупить и поплевать в потолок.

В 1950 году психосоматолог Франц Александер описал семь заболеваний, которые, как он считал, возникают из-за внутренних конфликтов и чувств [40]: астма, язва желудка, ревматизм, нейродермит, гипертония, гиперфункция щитовидной железы (Базедова болезнь), болезнь Крона и язвенный колит.

На этом основании психосоматическая медицина вплоть до 1970-х годов считала, что за астмой, например, кроется «зов к матери», не услышанный ею когда-то в детстве будущего астматика. Александер полагал, что астме подвержены дети, которыми пренебрегают, не принимая во внимание их эмоции, и потому в них укореняется чувство разочарования, которое и находит выход в астматических симптомах – по сути, в замаскированном крике неуслышанного ребенка.

От подобных увязок определенных чувств с поражениями определенных органов в настоящее время ушли. Нет никакой явной взаимосвязи между детскими переживаниями и органическими заболеваниями. Но что влияет на «выбор органа»? Того, какой из них станет слабым местом, где проявится психосоматическая симптоматика?

Представим себе человека, страдающего хроническим стрессом. Его организм в постоянном состоянии повышенной готовности. И какой же орган будет у него подвержен заболеваниям: сердце, кишечник, кожа?

Согласно изначальной модели Фрейда, которая в дальнейшем получила развитие, это вопрос «физической готовности органа к соматическому отклику» [41]. С одной стороны, возникает психическое напряжение, энергия, которая посредством стрессовой реакции воздействует на организм выбросом кортизола, а также адреналина и норадреналина. С другой стороны, слабое звено может возникнуть в теле – или на его поверхности – в том месте, которое как бы откликается на психологические проблемы и, если можно так сказать, берет их на себя. Но как же возникает на органе такое «место разрыва»?

За этим чаще всего стоит опыт прежних заболеваний.

Еще один вариант развития событий: место разрыва может быть следствием несчастного случая. Скажем, мышцы сломанной когда-то руки сильно реагируют при стрессе и напряжении, и это вызывает боль. Здесь происходит как бы чередование взаимодействия между знанием мозга («Здесь было когда-то уязвимое место»), срабатыванием мышц и снова тем, как воспринимает происходящее мозг. На сигналы тревоги, поступающие из этого ранимого места, он реагирует быстрее и с чрезмерной предусмотрительностью.

Еще один вероятный путь выбора органа лежит, с психоаналитической точки зрения, через «распределение ролей». Иными словами, выбор зависит от субъективной атрибуции, которую орган получает с течением жизни. Вот что я имею в виду: некоторым органам психика приписывает определенный «характер», основывающийся на реально пережитом опыте.

Предположим, в раннем детстве человек уловил, что мать на всевозможные проблемы и нагрузки реагирует головной болью. Впоследствии у этого человека голове будет отведена определенная роль: для него она станет участком тела, указывающим на перегрузку и требующим, например, чтобы в комнате было темно и тихо. Из своего младенческого опыта мы можем также перенимать восприятие других, то есть то, как эти другие воспринимают свои органы.

А как нам самим следует обходиться со своими слабыми местами, будь они в душе или в теле? Первый и важный шаг: осознать их, а затем попробовать понять, почему именно спина, сердце или желудок стали слабыми местами. Это не всегда может получиться. Попробуйте не пытаться постичь разумом, есть ли там что-то связанное с медициной, а отдаться течению мыслей и просто идти за ощущениями и ассоциациями, которые к вам приходят. И позвольте себе просто импровизировать на эту тему.

Когда вы поймете, где у вас ранимое место, важно это признать и принять, а не отвергать знание. Только когда мы на самом деле принимаем свой личный импринтинг, то есть то, что в нашей психике запечатлелось, мы можем понять, как с этим обходиться.

А вот следующий шаг: забота и уход, причем забота с любовью. То есть ранимый участок тела должен получать внимание и любовь – он же часть нашего «Я». Да, звучит странновато, но кто же не любит заботу? Я работал в больнице, где людей с заболеваниями сердца учили ежедневно втирать в грудь, в область над сердцем, кремы. Мы еще из детства помним подобное: нам помогала и теплая грелка на урчащий животик, и огромный пластырь на крохотную ранку. А все потому, что благодаря болячкам и недомоганию мы получали внимание и заботу. Это благотворно как для каждого человека, так и для каждого обделенного вниманием органа. И хотя мы, взрослые, все из себя крепкие орешки, внутри мы все так же нуждаемся в заботе.

Чтобы понять, как симптом «прыгает» из души в тело, необходимо предметы материального мира, включая части своего тела, представить как нечто абстрактное, символическое. Объясню на коротком примере.

В возрасте шести лет моя дочка случайно разбила любимую фарфоровую тарелку, которую дедушка собственноручно расписал ей к четырехлетию, и чувствовала себя глубоко несчастной. Она плакала и была просто потрясена, что ее любимая тарелка превратилась в три черепка. Без долгих раздумий я поддался импульсивному порыву склеить тарелку моментальным клеем, пусть даже из-за сколов черепки сложились далеко не идеально. Но дочка откровенно радовалась этому творению: она успокоилась и, казалось, возродилась, будто снова почувствовала себя единым целым, насколько я понял. Тарелка, которую она так полюбила, была для нее чем-то большим, чем просто тарелка. Ее не так потряс вид битого фарфора, как то, что разбился ее символ.

И у нас, взрослых, остается подобное символическое мышление, хотя мы не склонны принимать столь близко к сердцу скрывающуюся за вещами и обстоятельствами символику. Мы начинаем апеллировать к весьма поверхностному аргументу: да это же просто тарелка. Но наши органы все же несут в себе определенную символику, связанную с предшествующим опытом, потому-то они раз за разом и запускают психосоматические симптомы, стоит только появиться соответствующему внешнему раздражителю.

Изначально гипотеза конверсии – это своего рода психосоматический винтаж, то есть несовременная концепция. Ее авторы, невролог Зигмунд Фрейд и врач-терапевт Йозеф Брейер, в 1895 году попытались смоделировать перемещение по телу психических нагрузок и конфликтов и способы их выражения через телесные органы [42].

Некоторые из старых и, казалось бы, уже устаревших теорий (особенно из области психосоматики) очень даже согласуются с данными современных исследований, вот только термины теперь могут использоваться новые, а описывают они взаимосвязи, обнаруженные еще в стародавние времена.

Возьмем для примера «диссоциативное двигательное расстройство», при котором «отщепляется» часть сознания. По сути, это защитный механизм с целью оградить психику (душу) от сильных эмоций.

Поскольку психическая энергия все же пробивает себе дорогу на поверхность, то отщепленная от сознания сильная эмоция проявляется в очевидном симптоме, внешне кажущемся симптомом неврологическим. Он, этот симптом, вызывается моторикой коры головного мозга (помните про «дистанционное управление»?) во взаимодействии с центром памяти эмоций, функционирующим преимущественно бессознательно. Получается, что такой симптом на самом деле вовсе не неврологический (то есть не вызванный каким-то нервным заболеванием). По сути, он является передающимся психикой через двигательные нервные волокна – те, которые обычно приводят в движение наши руки, ноги и мимику, – выражением мучительной мысли или недопережитой психической травмы. Конкретный пример – психически обусловленное безгласие: потеря голоса. Так, человек, которому была доверена страшная тайна, теряет способность управлять своими голосовыми мышцами.

Именно этот процесс описали врачи Зигмунд Фрейд и Йозеф Брейер в 1895 году, дав ему название «конверсионный невроз» [43]. Конверсия (от латинского conversio – превращение, преобразование) подразумевает превращение психической эмоции в ее телесное выражение. Невроз (от древнегреческого νεῦρον – нерв) означает психическое расстройство, вызванное конфликтующими между собой чувствами, мыслями или желаниями.

Я хочу привести один типичный случай из моей психотерапевтической практики, поскольку концепция выражаемых через тело чувств по-прежнему актуальна и будет продолжать исследоваться в будущем. В одной обзорной работе удалось показать, что эмоции являются важным фактором при возникновении неврологических симптомов «без отклонений» (то есть в тех случаях, когда традиционная медицина не обнаруживает патологий).

Известные психосоматологи Туре и Укскюль назвали эти заболевания «болезнями самовыражения», поскольку их функция здесь кажется очевидной: показать окружающим людям какой-то внутренний конфликт – и делается это на языке симптомов.

Мне очень живо вспоминается одна исключительно дружелюбная, очень милая пациентка. В мою бытность ординатором в клинике психосоматической медицины ее перевели из неврологии.

Эрика передвигалась на инвалидной коляске. Бесчисленные неврологические и терапевтические исследования не смогли объяснить, почему у нее отнялись ноги. Пациентка была в предпенсионном возрасте и не изъявляла особой озабоченности тем, что не может больше ходить. А ее близкие, напротив, были в шоке. Ее бывший партнер ежедневно проводил в отделении по много часов, возил Эрику в кафетерий и вел с ней там долгие беседы. Ее навещала сестра, до этого долгие годы не контактировавшая с ней. Эрика с удовольствием общалась с обслуживающим персоналом, была приветлива и признательна за заботу; она активно участвовала в групповых терапиях, особенно отличаясь тем, что помогала другим участникам в преодолении их проблем.

Когда я вкатывал Эрику в ее кресле в свой кабинет и вел с ней там беседы один на один, я, будучи еще молодым и неопытным врачом, чувствовал себя обязанным быстро найти причину и решение ее серьезной проблемы. А Эрика меня успокаивала, и ее заботило совсем другое, а именно – чтобы ее подольше не выписывали из больницы, ведь дома она не сможет справляться с инвалидным креслом. Ее объяснения звучали вполне убедительно.

В ходе бесед Эрика, в частности, описывала свои детские переживания. Будучи незапланированным поздним ребенком, она – по ее словам – поставила родителей в сложное финансовое положение, и они большей частью занимались доставанием денег, а в критических ситуациях целыми днями предавались пьянству. Ей пришлось очень рано «встать на собственные ноги», быть самостоятельной, рассказывала она. Ее очень поддерживал тогдашний ее партнер, хорошей подмогой была также работа вахтершей на одной фирме. Отношения Эрики с последним из партнеров были, однако, чем-то особенным: никогда раньше ее так не принимали и не ценили. «Миха[16] все мои желания буквально схватывал на лету», – говорила Эрика.

Миха расстался с ней за несколько недель до того, как у Эрики отказали ноги. С уходом партнера она просто смирилась: ничего же не изменишь, если Михе все это стало невмоготу. Ей в то время исполнялось 63 года, и на свой день рождения она пригласила сестру, Михаэля и нескольких друзей, но никто из них не смог прийти, и Эрика сидела дома одна. В тот же день она попала на скорой в больницу с острым параличом ног. Ее определили в отделение нейрохирургии, затем перевели в неврологию, и в конечном счете она оказалась в психосоматике. Хотя внешне она разрыв с Михаэлем приняла, но внутреннее сопротивление тому, чтобы в переносном смысле снова «встать на ноги», она, по всей вероятности, символизировала телесным симптомом – параличом ног.

Здесь я хочу обратить ваше внимание на то, что это был только один из вариантов интерпретации картины болезни. Привязка пациента к какой-либо модели определяется в конечном счете тем, насколько эта модель отвечает конкретному пациенту.

В больнице Эрика провела четыре недели, из отделения психосоматики ее выписали в инвалидном кресле-каталке. Маленькие расстояния она преодолевала сама, в основном в тех местах, куда не вписывалось инвалидное кресло. Она концентрировалась на позитивных сторонах своей болезни, например по максимуму собирала вокруг себя людей, сопровождавших ее по жизни. Она упражнялась в том, чтобы одними только словами, жестами и приглашениями удерживать их возле себя и просить их о помощи – все для того, чтобы ей больше не пришлось стоять на своих ногах и в одиночку справляться со всеми жизненными ситуациями.

Иметь дело с заболеваниями на стыке психики и тела – для меня как врача это настоящий вызов. Организм моего пациента должен быть основательно обследован, и одновременно я, естественно, хочу поднимать в разговорах душевные аспекты и вносить их в список возможных причин болезни.

Вся символика, все желания, все запросы к окружающим, которые можно усмотреть в проявившемся у Эрики симптоме, только тогда принесут пользу, когда сам пациент сможет с этим что-то поделать. Только тогда, когда вскроются вещи действительно предсознательные[17], способные принести человеку новое знание и помочь найти обратный путь – от телесной символики к ясной формулировке. При этом важно учитывать, что в симптоме выражается защитная функция психики – защита от еще большей фрустрации и еще большего одиночества. Другие возможности самозащиты психики [в подобных случаях] скорее всего от перегрузки уже не срабатывают.

Не далее как вчера мой сын, в который уже раз дурачась за ужином, наложил себе на лицо кусок сыра, что меня просто взбесило, поскольку не было никакого желания провести остаток вечера за очередным отмыванием ребенка. Но тут на меня напал истерический смех – хотя я этого не хотел, – уж больно потешная была сцена. И я посредством своей диафрагмы и прочей дыхательной мускулатуры выразил свое одобрение и радость, хотя взрослый во мне предпочел бы призвать сына к порядку. Так что бессознательное еще как выражается через мышечные движения, хотим мы этого или нет.

Есть еще и второй, совершенно иной способ, которым бессознательно отторгнутые эмоции могут прокладывать себе путь в тело. Он называется «соматизация», то есть буквально «отелеснивание». Изначально имевшая психическую подоплеку нагрузка трансформируется в органическое заболевание, и соответствующий орган перестает исправно выполнять свою функцию. Сведущий в психосоматике врач назовет такую картину болезни соматоформным расстройством.

Возможно, и у вас когда-либо бывали такие симптомы. Пострадать могут, например, сердце, кишечник, кожа, желудок, мочевой пузырь и, что очень важно, половые органы.

От явных соматоформных расстройств страдают примерно 5 % всех жителей Германии [46][18].

Как при соматизации возникают симптомы вроде тахикардии, диареи, боли, нарушения потенции или вялости?

Прежде всего, важно знать, что грудные младенцы и дети практически все эмоции чувствуют и выражают непосредственно через тело. В детском восприятии очень хорошие отношения – это когда их кормят и ласкают, а боли в животике ассоциируются с плохой формой отношений. При боли они чувствуют себя незащищенными и потому к своему окружению не благосклонны. У маленьких детей нет в психике готового «виртуального пространства», в котором они могли бы изнутри наблюдать за своим состоянием.

Вместо того чтобы сначала эмоцию почувствовать, а потом отрефлексировать, дети прямолинейно и сразу, практически рефлекторно, реагируют изменением телесных состояний: когда напуганы, они плачут, убегают или писаются. Когда им интересно – облизывают вызывающие любопытство предметы.

Такие телесные реакции, возникая, откладываются затем в некоего рода телесной памяти – ее еще называют соматической памятью. Поскольку соматическая память развивается еще до усвоения языка, то все эти эмоциональные состояния невозможно вербализировать, то есть они не поддаются словесному описанию. Зато запоминается чувство: каков этот мир, как поступают другие люди и какие ощущения это вызывает.

По мере роста и взросления мы все больше обретаем способность (по крайней мере, если в детстве все складывалось более или менее хорошо) переживать чувства отдельно от телесной реакции. Так, испытав страх, от которого учащенно бьется сердце и проступает пот, мы можем распознать чувство страха, назвать его и разобраться с ним.

Хороший пример предсознательного – действия во время вождения машины: мы действуем не задумываясь, но у нас есть возможность давать себе отчет, какие манипуляции мы в данный момент совершаем. При сложных дорожных ситуациях подключается сознание, и тогда мы можем сознательно задействовать сцепление или тормоз, чтобы не попасть в ДТП.

Подобным же образом обстоит дело у взрослых с очень сильными, захватывающими эмоциями. Если конфликтов, обид – всего, что нужно «переварить» и проработать, – слишком много, то человек может (по крайней мере, согласно модели соматизации) отчасти возвратиться в состояние до разъединения души и тела: при сильном страхе мы отчетливо ощущаем пульсацию сердца. Концентрация внимания уходит от причины страха внутрь, в тело и в его реакции. Время от времени в повседневной жизни со многими это случается – сам по себе процесс не патология.

Но подобная ситуация может провоцировать нарушения сна, тревожные расстройства, нервный мочевой пузырь и многое другое. Дело в том, что в таком случае происходит реактивация ранее заученных способов реакции. Ее называют также «ресоматизацией», поскольку мы (в лучшем случае лишь на некоторое время) возвращаемся в прежнее телесное состояние. В эти периоды мы немного подобны детям, не умеющим говорить – зачастую потому, что нас что-то поставило в неловкое положение или что-то вызывает чувство стыда или страха, и мы не находим слов. И тогда мы как бы психически регрессируем – чаще всего в каком-то одном участке тела. На первый план опять выходит телесная реакция, а собственно чувство отодвигается на задний. При этом вовлеченным оказывается орган, ранее запечатленный «телесной памятью» как соответствующий этому самому чувству [47]. Поэтому мы все и реагируем очень по-разному на сильные эмоции и жизненные вызовы.

Проблемы возникают, когда симптом набирает силу и мы уже не можем от него избавиться. Если пойти к врачу, то он, скорее всего, не обнаружит патологий. Или найдет какую-нибудь мелочь, которая только усугубит нашу тревожность. Если чувство укоренится в каком-либо органе и не будет давать вам покоя, можно не на шутку заболеть. При этом простые соматоформные расстройства поражают лишь одну систему органов, скажем, желудочно-кишечный тракт. А при соматизации проблема годами перемещается по организму и затрагивает то один, то другой орган (или их систему).

В случае соматизации часто возникает еще такая сложность: с жалобой на здоровье мы идем к терапевту, а у него основная специализация – искать неисправности в системах органов. И тогда послужившая причиной эмоция будет все дальше ускользать от осознания, потому что мы будем искать решение совсем других проблем, будь то плохое пищеварение или слабое сердце, которые в конечном счете не причина, а симптом.

Тревожность, слабость или, например, нарушения памяти могут брать начало в соматических заболеваниях. Это психологические симптомы, но причины их вовсе не в психике. Вот часто встречающийся пример: грипп. Во время этой болезни мы испытываем слабость, нередко возникают депрессивные настроения, что связано, в частности, с воспалительными процессами и их воздействием на мозг. Увы, сам человек обычно не в состоянии различить, откуда изначально исходит симптом: из тела или из психики.

Это одна из самых серьезных сложностей в работе психосоматолога – зачастую однозначного разрешения этой дилеммы. В особенности если у пациента были ранее перенесенные заболевания, физические или психогенные, или если он принимает лекарства – тогда нет ясной картины происходящего. Ведь многие медикаменты – кстати, наркотики тоже – могут вызывать депрессивные состояния и тревожность.

Кроме того, существует более 6000 редких заболеваний, которые вообще не могут быть исключены обычным врачом: в этих случаях постановкой диагноза занимаются специальные центры при университетских клиниках.

Психика реагирует на такие частые физиологические заболевания, как гипер– и гипофункция щитовидной железы, тиннитус (шум в ушах), боли в спине или суставах, рассеянный склероз, инфаркт миокарда, воспаления печени, ревматизм, хроническая обструктивная болезнь легких, грипп и астма, а также на многие другие.

Медикаменты, часто вызывающие психологические симптомы, – это средства для снижения давления, сильные болеутоляющие, противозачаточные таблетки, снотворные средства, противоаллергические препараты и кортизон.

Мы обсудили проблему души и тела. Поговорили о психическом развитии, о значении эмоций и о взаимосвязи организма и психики. Теперь я хотел бы направить взор непосредственно на психику и задаться вопросом: отчего же именно она заболевает?

Мы не можем четко разделить психологические и телесные воздействия на функционирование органов.

Чтобы усилить сердцебиение, страху даже не требуется достигать нашего сознания. Как уже упоминалось, эта эмоция мгновенно доводится до сердца через миндалевидное тело (это наш центр страха), а затем через «оптоволокно», то есть симпатикус. И лишь затем до нашего сознания доходит, что же на самом деле случилось.

Симптом не бывает только телесным или только психическим.

Теперь я хочу вас посвятить в одну концепцию относительно психологических компонентов механизмов, запускающих болезни. Я называю их «невидимыми механизмами», потому что их невозможно обнаружить или доказать, как можно обнаружить и доказать наличие гормонов или воспалительных клеток в крови. Они как система выдвижных ящиков, то есть как некие вспомогательные конструкты, дающие возможность приблизиться к господствующим в психике силам.

У людей есть внутренние конфликты, и конфликты людям интересны. Можете загадать любую из прочитанных вами увлекательных книг, и я вам сразу скажу, почему она вас так увлекла: из-за конфликта протагониста. Она связала вас с вашим полным конфликтов внутренним миром, каким он был на момент чтения. Но не так чтобы очень сильно – это ведь всего лишь книга.

Еще в начале XX века Фрейд в своей работе «Три очерка по теории сексуальности» [50] говорил о конфликтных полюсах агрессии и любви. Они, по его мнению, служат, с одной стороны, самосохранению, а с другой – сохранению вида. Термины «влечение к жизни» и «влечение к смерти» (как внутреннее противоречие) вам, наверное, тоже покажутся знакомыми.

Для начала я хотел бы воспользоваться возможностью покончить с одним распространенным убеждением относительно конфликтов. Иногда мы слышим: «Ты болеешь, потому что в твоей жизни есть нерешенные конфликты!»

В быту мы имеем в виду конфликты между людьми, группами людей или даже государствами. В психосоматике под внутренними конфликтами подразумевается совсем другое, а именно конфликты внутри психики отдельно взятого человека. Звучит, разумеется, несколько абстрактно, ведь в большинстве случаев наши конфликты – это конфликты с другими людьми: с коллегами, членами семьи или сотрудниками службы поддержки.

Что это за штука – внутренний конфликт? Ведь я это я, или как?..

Как психотерапевт, подкованный в психодинамике, я исхожу из того, что в человеческой психике желания, запросы и потребности находятся в постоянном противоречии между собой. Если у человека в раннем детстве нужды или естественные влечения из-за чувства страха, стыда или вины изгонялись в бессознательное (мы говорили об этом в одном из предыдущих разделов), то у него кристаллизуется нечто вроде хронического и, казалось бы, неразрешимого базового конфликта.

В связи с темой конфликтов я вспоминаю некоторых своих пациентов. Например, учителя, который не мог выплеснуть эмоции по поводу недобросовестно выполненной учеником работы. Или студентку, которая никак не расставалась со своим партнером, хотя уже составила список из 27 причин, почему эти отношения не стоит продолжать. Оба эти пациента страдали от бессознательного и неразрешимого конфликта. Почему они не могли просто взять и решить его?

Мозг действует на автопилоте и экономит таким образом массу энергии. Да, можете верить своим глазам: из того, что внутри у нас происходит, мы только 5 % воспринимаем сознательно как мысль, потребность, чувство или импульс [51].

У нашей психики есть защитные механизмы, вытесняющие в область бессознательного нежелательные из-за своей неразрешимости конфликты и вытекающие из них противоречия. Об этом мы уже говорили. Неприятные побуждения психика может, в частности, отвергать («Нет, у меня все прекрасно!»), проецировать на других людей («Вечно он жадничает») или подменять на цель-заместитель (сублимация). Здесь был бы уместен расхожий пример с дорогим «Феррари», купленным для сублимации своих неудовлетворенных сексуальных потребностей. Все эти конфликты часто остаются неосознанным, и трудности наступают лишь тогда, когда защитные механизмы психики настолько уже укоренятся, что автопилот станет работать в постоянном режиме. Приведу вам пример, когда эта автоматика может обернуться проблемой.

Вероятно, вы не каждое утро осознанно решаете, идти ли вам на работу, и если да, то к которому часу. Возможно, вам не каждое утро вообще хочется идти на работу, но вы все же это делаете. Почему?

Взвешивание интересов происходит автоматически и подсознательно. Ваша психика вас этим вообще не нагружает. На чаше весов против работы: усталость и нежелание заниматься рабочими обязанностями. За работу – доход и ответственность перед коллегами. Не перегружая вас взвешиванием всех аргументов, психика превозмогает эту неохоту и посылает вас под душ, одеваться, завтракать – и вот вы выходите из дома и направляетесь к вашему рабочему месту.

Вы сейчас могли подумать: «Но так и должно быть, ведь это моя обязанность». Но верно ли это?

Нет, разумеется, нет. Вы вообще не даете воли воображению до конца нарисовать картину, что будет, не появись вы на работе. Вот этим самым «я же должен» ваш автопилот снимает с вас нагрузку (вам не требуется заново рассматривать все аспекты) и упрощает вам жизнь.

В действительности же это всегда неосознаваемое решение, которое вы принимаете на основе ваших внутренних целей и жизненного опыта. Вы, возможно, были бы абсолютно вольны сказать «нет» и остаться дома в постели.

Однако автопилот в вашей психике защищает вас от принятия чрезмерного количества решений.

Но с постоянно включенным автопилотом дела могут пойти наперекосяк! Давайте представим, что работа уже долгие месяцы не доставляет вам удовольствия, вы потеряли ощущение ее ценности, задачи невыполнимы, и на рабочие процессы вы едва ли влияете – налицо все риски сгореть на этой работе!

Так почему же вы все равно продолжаете выполнять рабочие обязанности? Почему до вашего сознания не доходит, что у вас есть возможность решать, идти на работу или оставаться дома?

На самом деле происходит это не так уж редко.

Если ребенок в фазе автономии и пробы власти (со второго по четвертый годы жизни) научится не выказывать свою строптивость и быть паинькой, то позднее, во взрослом возрасте, он будет склонен подавлять свои потребности и делать все, как хотят другие – работодатель, например. Это может так глубоко впечататься, что идеи поговорить с шефом или поискать новую, лучшую работу в его сознании даже не возникает.

Это называют неврозом: вы принимаете не осознаваемое вами самими решение, вообще даже не понимая его причин. Вам кажется, будто у вас не было выбора.

Можете себе представить, насколько существенно это ограничивает свободу самоопределения. Получается, что человек не ведает о своих возможностях самостоятельно принимать взвешенные решения относительно собственной жизни.

Как следствие, нередки психосоматические симптомы, тревога и депрессии: подавленный конфликт непременно проявится телесно. В разделе «Шесть путей коммуникации между психикой, мозгом и телом» (см. стр. 76) мы уже говорили о взаимосвязующих путях между психикой и телом.

В 1923 году Зигмунд Фрейд опубликовал работу о трехкомпонентной модели сознания, служащей прототипом конфликтной психики [52]. На сегодняшний день существуют многочисленные модификации этой модели. Фрейд в свое время говорил о таких инстанциях в нашей психике, которые представляют собой как бы партнеров по переговорам. Так, за круглым столом сидят: «Оно», представляющее побуждения, влечения, агрессивность и все, что доставляет удовольствие; «Сверх-Я», представляющее моральные ценности, обязательства и запреты; и, наконец, «Я» – та часть психики, которая вынуждена взвешивать интересы двух других партнеров и посредничать между ними. Таким образом, «Я» – это принцип реальности, его задача разбираться с тем, какие желания могут быть реализованы и каких необходимостей не избежать.

Человек подвергается заболеваниям, когда «Сверх-Я», выступающее как внутренняя совесть, запрещает все то, что приятно, и ослабляет состояние напряжения (это принцип удовольствия), а «Оно» требует одну пьяную гулянку за другой. Таким образом, «Я» по горло перегружен сложными задачами, что порождает тревожность и приводит к сокрытию конфликта в царстве бессознательного. И так по кругу.

Психосоматические симптомы возникают, когда инстанция, стремящаяся к удовольствию, то и дело проигрывает совести, из-за чего напряжение конфликта усугубляется – и мы заболеваем. Сознанием мы не понимаем, откуда вдруг беспокойство, подавленность, почему нас мучают телесные симптомы. А за всем этим нередко стоит внутренний психологический конфликт. Тогда чувства проявляются телесным симптомом, а значение этих чувств посредством вытесняющих механизмов ускользает от нашего сознания – эту картину вполне убедительно изложил нейробиолог и психоаналитик Марк Солмс [53]. В ходе исследований он выяснил, что в таких случаях в мозге сильно тормозится миндалевидное тело, что соотносится с вытеснением эмоциональных переживаний из сознания.

Так чем нам может быть полезна эта модель конфликта в психике?

Начну с собственного примера – расскажу, как я себя в данный момент чувствую. За окном прекрасная осень, смеркается, и я вижу, как в сумерках золотится листва на деревьях. Мое «Сверх-Я» недвусмысленно намекает, что я должен оставаться за письменным столом ради вас, читателей этой книги, и ради того, чтобы вовремя сдать рукопись в издательство. Так что у меня достаточно веские причины продолжать написание книги, несмотря на тягу прогуляться по Берлину. Но я могу учесть, что мое «Оно» – мой центр удовольствий – самое позднее завтра должен получить свою прогулку и кофе с круассаном. Отложить не значит отменить.

Мировая сделка между противоречащими друг другу целями, из которых обе важны, – вот в чем вся суть. Полезно хотя бы прислушаться к себе и представить, что там, внутри, есть эти две переговаривающиеся стороны – «Сверх-Я» и «Оно», – и обе желают, чтобы вы приняли их во внимание.

Открытым остается вопрос, почему у некоторых людей так плохо получается управлять своими соперничающими намерениями.

И в этом вопросе психоанализ тоже уже давно выдвинул концепцию, которую подкрепляют современные исследования в области мозга. На различных ступенях развития в раннем детстве (см. также главу «Анатомия психосоматики», стр. 40) у человека существуют разные потребности: сначала потребность в телесном контакте и кормлении грудью, затем потребность в связях и близости, далее потребность самоутверждения и открытия мира и так далее.

Идеальных родителей не бывает, и если одна из этих потребностей была в свое время удовлетворена лишь отчасти или вовсе никак, то этим закладывается основа тенденции в будущем при внутренних конфликтах замечать лишь одну из конфликтующих сторон. Так, например, тот, кого в фазе самоутверждения – а это период упрямства – сильно ограничивали и опекали, позднее, возможно, будет сильно зависеть от других людей, поскольку в детстве он выучил урок, что порывы к самоутверждению и независимости ни к чему хорошему не ведут. Он вполне может затем переносить родительскую роль на своего работодателя и во всем ему повиноваться. Или наоборот: он будет при каждой возможности стараться выделиться, потому как ему, взрослому, наконец это позволено, тут-то он и покажет своим «родителям».

Кроме того, из-за отпечатавшейся в психике ранней травмы мы подсознательно развиваем тенденцию снова и снова строить свои отношения соответственно базовому конфликту. Возьмем пример с работой: если человека с раннего детства фокусировали на обязанностях, долженствовании и стойкости, то, будучи взрослым, он, возможно, будет раз за разом выбирать требующую сверхусилий и не приносящую счастья работу. Мозг любит то, что ему знакомо. Но для человека это – часто помеха в жизни, еще и несущая вред. Мозг в уже знакомых ситуациях выбрасывает значительно больше гормона мотивации дофамина, чтобы – как это бывает при маниях – сигнализировать нам: «Ты правильно поступаешь!» Просто потому, что прежде это тоже было правильным. В психотерапии мы называем это навязчивым повторением. Из-за него некоторые люди, не отдавая себе отчета, на долгие годы попадают в ловушку застарелых внутренних конфликтов. Единственное, что они замечают, – мешающие жить мучительные симптомы, психические или физические. Как я уже говорил, это называется неврозом.

Дальше мы рассмотрим инстанцию «Я», которая все должна держать под контролем, и поговорим о том, что ей в этом мешает.

Представьте себе ситуацию: вы договорились со знакомой встретиться на чашку кофе. Вы идете от своего врача, к которому теперь частенько наведываетесь ввиду начинающегося диабета, и радуетесь предстоящей встрече. И вот вы сидите с приятельницей на полуденном солнышке, а она вдруг заказывает себе большую порцию мороженого с шоколадом и взбитыми сливками. Уж не ослышались ли вы – целую вазу с мороженым? Вам же известно, каких бед может натворить сахар. И у вас колотится сердце, вам становится буквально дурно при мысли о такой большой порции.

«Ты что, с ума сошла?» – превозмогая тошноту, выдавливаете вы из себя. Вы со своим диабетом чувствуете себя непонятой, вам кажется, что ваши интересы не принимают во внимание. И вот вы вскакиваете и убегаете домой, оставив знакомую сидеть в одиночестве. Дома вы не можете унять дрожь, вам требуется время, чтобы перестать злиться.

Спасибо за то, что недолго побыли в роли эмоционально неуравновешенной женщины с начинающимся диабетом. Вы получили представление, каково это – видеть мир черно-белым и испытывать резкие перемены расположения духа.

В этой выдуманной сценке «ваше» представление о том, что могло мотивировать знакомую или же удержать ее от заказа мороженого, было однобоким, прямолинейным. «Вы» среагировали, односторонне соотнеся ситуацию с собственной личностью. Этот и подобные ему механизмы играют роль, в частности, при расстройствах личности, нарушениях пищевого поведения, при одержимости и самоповреждениях (например, когда человек оставляет порезы на своем теле).

Функции «Я» – это сеть из ментальных построений, которые человек выучивает от других, резонируя и рефлексируя, благодаря чему обретает способность справляться со своими сложными жизненными задачами.

У женщины в нашем примере были, вероятно, проблемы с развитием реалистичного восприятия других людей, а также самовосприятия и саморегуляции, и это могло усугубиться на фоне недавно диагностированного диабета. Самоконтроль и способность различать свои чувства и восприятие других людей оказались в этом случае действительно трудной задачей – над этим я бы и поработал с такой пациенткой в курсе терапии.

При нарушенных функциях «Я» важно, чтобы пациентка наверстала недополученную эмпатию по отношению к своим потребностям. В ходе терапии с глазу на глаз я бы сконцентрировался на уважительной оценке, на рефлексии ее эмоциональных состояний, а также на корректировке ее нарушенного восприятия. Пациентка могла бы научиться брать ответственность за свои недостатки и вместе со мной отработала бы ресурсы, поскольку наверняка у нее есть сильные стороны, которые она может успешно использовать для компенсации своих проблем.

Давайте предположим, что функции «Я» (то, что касается построения и прекращения отношений, осознания своих эмоций и сдерживания порывов) сформировались у вас хорошо. В ходе становления психики у вас было достаточно хороших отношений. Внутренние конфликты неизменно приводят вас к балансу противоречивых запросов. Вы живете жизнью, которой довольны.

Однако уверенность и защищенность не даются нам навеки. Многое из того, что обеспечивает нам внутреннюю стабильность, может разрушиться из-за травмы, на каком бы отрезке жизни она ни произошла.

При этом различают два вида травм.

Травму можно получить по причине конкретной травматизации. Ее определяют как «ситуацию <…> чрезвычайной опасности катастрофического масштаба, которая практически у каждого человека вызвала бы глубокое отчаяние» [54].

Кроме того, есть еще комплексные травматизации, влекущие за собой целую цепочку травм, которые затем вкупе приобретают для человека разрушительный масштаб. Примеры: беспризорность, насилие или злоупотребления. Во внутреннем мире потерпевшего поселяются тогда чувства беспомощности и бессилия. Жертвы часто не могут дистанцироваться от событий и не справляются с возникающими эмоциями, такими как обида, ярость, страх. Функция их «Я», отвечающая за эмоциональный баланс, перегружена, что ведет к вспышкам гнева, нанесению себе увечий и попыткам успокоиться посредством алкоголя или наркотиков.

Жертвами часто становятся дети. Они могут втайне страдать от эмоциональных манипуляций: окружающие игнорируют базовые потребности малыша, о которых он сам не может позаботиться, например его питание. Ребенка наказывают за приступы ярости и прочие проявления его чувства разочарования. Ему выставляют нереалистичные требования или уничижают сравнениями вроде «весь в отца». Особенно серьезными последствиями для ребенка может обернуться вовлеченность в разборки при разводе родителей. Сам факт того, что один из родителей его покидает, и без того уже активирует глубинные страхи и нередко ведет к тому, что позднее у человека появляется страх новых потерь.

В обществе существует еще много разных форм эмоциональных злоупотреблений, о которых жертвы подолгу умалчивают.

Травмирующих обстоятельств может быть множество, и, поскольку они столь опасны и означают некоего рода саморазрушение, травмы чаще всего не интегрируются в психику. Они как бы отделяются от прочего мышления и чувствования в нечто вроде пузыря – в некое чужеродное тело, не связанное с организмом. Это функция защиты, дающая человеку возможность какое-то время жить дальше. В теле, однако, остаются отзвуки невыносимых «инкапсулированных» чувств, которые затем, иногда спустя долгое время после травматичной ситуации, могут отозваться тяжелыми психосоматическими симптомами.

Пережившие психическую травму люди часто страдают от абиентного, то есть избегающего поведения: они оберегают себя от всего, что может им напомнить травмирующие обстоятельства. Также они страдают от повышенной нервной возбудимости и от непреходящего состояния повышенной готовности. У большинства пострадавших впоследствии развивается очень негативное представление о себе.

Такие травмы могут вести не только к психическим, но и к телесным заболеваниям: они вредят иммунной системе, повышают риск аутоиммунных заболеваний, таких как диабет, и делают человека более восприимчивым к стрессу [55].

На психотерапии заболевания, причина которого лежит в травматизации, самое важное – воссоздать чувство защищенности, построить новое «убежище» и только потом заниматься происшедшим, обсуждать его и интегрировать его в психику.

В нейробиологических моделях также упоминается предположение, что травма находится в отделенном от прочей памяти пузыре [57].

Травматизация может долгое время вызывать повышенное выбрасывание кортизола, воздействующего на гиппокамп. Фактически эта мозговая структура отвечает за накопление чувственных (сенсорных) – визуальных, слуховых и обонятельных – впечатлений в качестве ясно идентифицируемого содержимого памяти. Из-за обусловленного травмой стресса пережитое запоминается без вербальной привязки, и такое переживание не может быть переработано. Посредством метилирования (включение/выключение отдельных генов) последствия насилия врезаются в память, даже в мозговые клетки в гиппокампе. Более того, префронтальный медиальный кортекс теряет способность управлять функцией миндалевидного тела, и оно на любые возникающие в рамках травматизирующей ситуации впечатления начинает без разбора отвечать сигналом тревоги. Ничто ему в этом не препятствует. Это происходит потому, что самые разные и в даже не представляющие опасности впечатления интерпретируются как угроза, и организму передается сигнал SOS. Психотерапия поможет ослабить эту реакцию, и чувство безопасности вернется.

Отношения, будь то с близкими людьми в раннем детстве или в нашем сегодняшнем окружении, имеют для телесного и психического здоровья гораздо большее значение, чем это долгое время считалось.

Поэтому те, кто пережил травматический опыт в отношениях, со страхом и недоверием относятся к окружающим людям. Работая над преодолением обусловленных травматизацией психосоматических проблем, мы можем опираться на отношения, возникающие в ходе психотерапии, и на людей из нашего круга общения, в которых чувствуем поддержку. В общении с ними мы развиваем способность преодолевать неприятные и деструктивные модели поведения. Пережившие травматизацию люди должны заново научиться чувству причастности. Здесь часто нужна поддержка терапевта, однако кое-что сделать может и сам человек, и люди, его поддерживающие.

Переживание телесных болезней – это недооцененная сложность для нашей психики. Особенно это касается хронических заболеваний, с которыми заболевший вынужден жить все время. Но и пребывание в больнице, операции и заменяющий функцию почек диализ – все это ситуации, которые требуют от нас способности адаптироваться.

Немалых психических сил требует преодоление сильных эмоций страха, чувства опасности, равно как и тревоги в связи с утерей роли матери, отца или коллеги.

Если к органической болезни или к каким-либо физическим потерям удается приспособиться, то человек может развить новое самовосприятие – возможно, с другим представлением о своем будущем и совершенно новыми приоритетами. Для этого чаще всего необходимо пройти через стадию печали. Однако физическая болезнь может привести и к сильным чувствам стыда и вины, вплоть до депрессии; это типичные соматопсихические расстройства. Часто заболевшие скрывают бо́льшую часть своих страданий, поскольку близкие нередко принимают их очень близко к сердцу.

Если у вас физическое заболевание и вам это обременительно, если вы чувствуете внутреннюю пустоту, я настоятельно советую вам пройти психосоматическую диагностику. Соматопсихические нарушения можно исправить психотерапией.

Только под давлением социума мы становимся теми, кто мы есть. Фрейд в своей критической работе «Недовольство культурой» [58] описывал социализацию как сильно влияющий на психическую жизнь процесс, при котором часть сексуальных и агрессивных наклонностей человека преобразуются в чувство вины для того, чтобы мы были жизнеспособны как общность.

Мы действительно считаем нормальным свой образ жизни и отказываемся от части своей свободы ради получения защиты и заботы со стороны общества. Мы подчиняемся и сдерживаем свои инстинктивные импульсы ради того, чтобы перенаправлять эту энергию на другие, общепризнанно более высокие цели. Мы часть системы, а система – это часть нас, о чем мы сами чаще всего не задумываемся. Монополию власти государства мы смогли с несколько бо́льшим осознанием прочувствовать в начале пандемии коронавируса и локдауна, когда появились новые правила, например обязательное ношение масок в супермаркетах. Это наглядно продемонстрировало нам: собственные импульсы – как желание стянуть маску с лица, чтобы свободно дышать, – мы должны подавлять в интересах общества: так мы вносим свой вклад в защиту окружающих от инфекции. Это цена, которой мы обеспечиваем себе общественное одобрение.

Теперь я хочу хотя бы кратко остановиться на трех самых существенных предпосылках заболеваний современного человека из тех, что обусловлены обществом. Все эти факторы могут нести вред нам как индивидуумам.

Жизнь ускоряется, и это считается прогрессом. Замечали ли вы за собой, что не можете дольше 48 часов ждать заказа из интернет-магазина? Решился на что-то – так нужно прямо сразу, я это и по себе замечал. А если мне что-то в приобретенном продукте не понравилось – не беда, отсылаю покупку обратно. Здесь есть свои преимущества, я считаю. Но с другой стороны, как мне кажется, для сотрудников современных сервисных и онлайн-предприятий это на самом деле изнурительный труд. Они, по всей видимости, должны чувствовать себя рабами алгоритмов и ожиданий заказчиков.

Быстрое реагирование, ценовые войны, стремление пробудить потребительскую алчность – все это игра с нашими подсознательными желаниями и потребностями, которые, к сожалению, чем быстрее выполняются (кликнул, купил, оценил), тем менее нами осознаются.

Опасность в том, что мы становимся игрушками экономической системы, а человеческие качества, такие как рефлексия и понимание, становятся скорее недостатком по сравнению с более точным и быстрым компьютерным мозгом.

Мне нередко встречаются также «быстрые» пациенты – те, кто просто не в силах на несколько минут притормозить для того, чтобы просто быть, ничего другого в это время не делая. Душа – это не скорый поезд, мир чувств не умеет разгоняться, ему нужно время. Для некоторых пациентов этот постулат становится искренним разочарованием. И в то же время они страдают от телесных симптомов, явно свидетельствующих о постоянной активности системы стресса. Это бессонница, повышенная потливость, расстройства пищеварения и недостаток концентрации.

Нам следует чаще обращаться к ритму жизни, в котором всему есть время: смеху, печали, поискам, молчанию, словам, ожиданиям, плачу.

Возможно, вы догадываетесь, что в конце предыдущего абзаца я ссылался на Библию, где говорится: «Всему есть свое время, и для каждого дела под небом есть свой час…» [59]

Именно в этом заключается следующий пункт: распадаются многие смысловые связи, с которыми человечество жило сотни и тысячи лет. Я имею в виду не только религиозные общины, которые ранее давали человеку ощущение безопасности и причастности.

Экономический рост требует ускорения, а для ускорения нужна мобильность. На недостаток защищенности люди реагируют страхом. И в самом деле, мы наблюдаем значительный рост числа диагностированных фобий – это самое вообще распространенное психическое и психосоматическое заболевание [60].

Частичному распаду старых общественных структур, таких как спортивные союзы или молодежные клубы, противостоят цифровые сети, которые сулят нам безграничную свободу и неисчерпаемые возможности, и, должно быть, они на самом деле нам это предоставляют. При всех их преимуществах есть, однако, один недостаток: интернет никогда не прочитать до конца. Поток информации и новостей не иссякает даже вечером после работы. Эту книгу вы можете в любой момент закрыть и позднее начать читать с того же места, ничего при этом не упустив. У книги есть начало и есть конец. Если она вам не нравится, вы можете ее кому-то подарить. Интернет растет постоянно и все больше развивается. Это имеет свои положительные стороны, но психике, чтобы оставаться здоровой, по ее природе нужны структуры и границы, и в этом смысле общение с интернетом – сложная задача.

Поляризация нашего общества является, вероятно, наиболее публично обсуждаемым фактором психических нагрузок.

Крайности для психического здоровья довольно трудны. Вот есть человек хороший, а есть плохой, левый или правый, мигрант, беженец или местный, популист или нет. На подсознательном уровне эти ярлыки служат, в частности, тому, чтобы не быть обязанным связываться с чужаком и иметь возможность, считая себя лучшим человеком, отгородиться.

Правда в том, что в человеке несметное количество граней и внутренних ролей, включая зловредные и агрессивные. Чем больше мы этих аспектов приписываем только другим, а сами ничего общего с ними иметь не хотим, тем вероятнее, что мы когда-нибудь эти стороны подсознательно проявим (выплеснем). Чем больше мы позволяем себе вступать в контакт с этими качествами и признавать их, тем лучше мы понимаем других людей – и в том числе не самые прекрасные стороны их личности.

Сильно «поляризованные» пациенты зачастую не способны наблюдать у себя определенные качества, которые они приписывают исключительно своим врагам. Как следствие, у них наблюдается искаженная и нереалистичная картина мира и представление о себе.

Итак, наше путешествие по основам, теориям и взаимосвязям психосоматической медицины закончилось. Далее я хочу дать вам представление о том, как все это применяется во врачебной практике.

У волос много функций. Они защищают нас от света, дождя и снега, служат хорошей тепловой защитой и способны отводить пот[19]. В ходе эволюции человек потерял бо́льшую часть своих волос, потому что во многих местах они уже не нужны. Иначе зачем нам, в конце концов, мобильное приложение с прогнозом погоды?

Оставшуюся растительность на определенных участках тела многие из нас выбривают. Но не на голове! Там у большинства людей целые заросли. Их мы любим использовать для одного дела, о котором я еще не упоминал, а именно: для того, чтобы производить впечатление и угрожать. Ведь волосы несут, помимо прочего, социальную и коммуникативную функцию: сигнализировать окружающим, кто мы есть и какие у нас намерения – хорошие или дурные. Какому из двух вариантов соответствует рваная стрижка с лиловыми прядями или длинные волосы прекрасной блондинки – это решает, разумеется, наблюдатель. Так что волосы – это средство показать себя так, как мы хотим быть увиденными окружающими. Стрижку и прическу особенно часто меняют люди молодые, что можно считать выражением происходящих внутри них перемен и адаптации собственной идентичности [61].

А что, если кто-то повредит наши волосы? И как нам быть, если этот кто-то – мы сами?

Такое происходит при психосоматическом заболевании, называемом трихотилломанией (от древнегреческих τριχός – волосы, τίλλω – щипать, вырывать, и μανία – пристрастие, помешательство на чем-то). Первое, что мы видим: название болезни являет собой яркий пример того, насколько причудливыми бывают иногда медицинские термины, как будто чтобы обыватели не поняли, о чем речь. Но мы же сегодня все, к счастью, уже немного продвинутые.

Долгое время считалось, что это редкая болезнь, что она встречается менее чем у 1 % населения. Но очень многим заболевшим мучительно неловко обращаться за помощью, и потому ко врачу они не идут и в статистику не попадают.

Вырывание волос способствует снятию внутреннего напряжения, но, возможно, это также стимуляция, когда снедает скука или внутри ощущается лишь пустота. Эта болезнь относится к группе нарушений импульсного контроля: заболевшие хотят перестать вырывать волосы, но в конкретный момент этого действия оно настолько их удовлетворяет, что они просто вынуждены продолжать. Они прекрасно все понимают, но контролировать себя не в состоянии. Похожий механизм у привычки грызть ногти. То и другое часто начинается в детстве, в юношестве или в молодые годы.

Георг Гроддек, один из первых немецких врачей, мысливших категориями психосоматики [62], еще в 1930-е годы изложил свою (очень смелую!) теорию. Согласно ей, потерянные волосы олицетворяют «обратное развитие» – назад, в стадию младенца, когда внутренние конфликты и напряжение еще не надо было переживать самому: для этого были родители. И якобы через вырывание волос человек справляется с внутренним напряжением, скукой или чувством пустоты, а символически это может означать потаенное желание вернуться в менее «волосатое» время – когда был в утробе матери.

Мне кажется, в этих психоаналитических толкованиях местами есть что-то неадекватное. Но они подталкивают нас к расширению границ мышления и могут помочь человеку выбраться из некоего узкого места в рациональном сознании, которое постоянно и безотчетно довлеет над нами, подсказывая: «Есть проблема – нужно решение». Однако мы постоянно должны помнить: во всем, что касается психики и поведенческих паттернов, мы имеем дело с умозрительными рассуждениями.

У многих пациентов, как я вижу по своей врачебной практике, все вращается вокруг агрессии и отмежевания от других людей. О коже как об отграничивающем органе мы еще поговорим позднее.

В психике запускающим механизмом трихотилломании может стать усилившееся напряжение или внутренняя пустота. А причины возникновения этих факторов надо расследовать в каждом случае отдельно. С течением времени болезненное поведение нередко переходит в автоматический режим и в итоге полностью овладевает человеком: вследствие постоянных повторений в мозге прокладывается не просто нейронный путь, а целая нейронная автострада – и привычка еще сильнее укореняется.

Могут применяться антидепрессанты, тормозящие обратный захват серотонина (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), что способствует повышению уровня серотонина в мозге. Иногда рекомендуется сочетание психотерапии и медикаментов. Цель при этом – снижение навязчивой тяги к вырыванию волос.

Теперь от волос спускаемся к их корням – переходим к голове.

С головной болью сталкивался практически каждый. Многие мои пациенты жалуются на нее, даже если попадают ко мне на лечение с депрессиями, страхами или расстройством пищевого поведения. С головной болью люди часто мирятся – ну, может, назначают сами себе обезболивающее вроде парацетамола или аспирина, но не более того. Есть и те, кто ложится в затемненной комнате и ждет, когда голова пройдет.

В Германии более половины населения[20] как минимум раз в год испытывают на себе такое явление, как пресловутые головные боли тензионного типа. Их отличает специфичное чувство, будто голову зажали в тиски, и она прямо «разрывается».

Причины головных болей могут быть самыми разными – в научной литературе их приводится от 200 до 300: от крайне опасных до не вызывающих опасений. Существуют заболевания, непосредственно связанные с головной болью, например мигрени или кластерная (пучковая) головная боль.

Есть различные виды головных болей, которые могут быть вызваны другими заболеваниями – опухолями, инфекциями или же психологическими причинами, такими как болевые расстройства или депрессии.

И вот еще что: большинство типов головной боли поддаются конкретному лечению после того, как найдена основная причина. При хронических головных болях можно самостоятельно начать вести специальный дневник, чтобы прояснять для себя, что в каждом случае вызывает головную боль и что может ее усилить или снять.

Жизнь души тоже может проявляться в различных формах головной боли вроде мигрени или тензионной боли, может способствовать ее появлению или сдерживать ее. Важно своевременно исключать опасные органические причины, такие как кровотечение, опухоль, инфекция, тромбоз венозных синусов (это закупорка вен в мозге). Так что когда возникают новые головные боли, лучше всего сходить к врачу.

Если у вас хронические головные боли, то имеет смысл как можно ближе познакомиться со своей психикой, и вот почему: вполне возможно, что ваша головная боль связана с тем, как вы проживаете стресс и как перерабатываете информацию [63].

Так что полезно обратить внимание на то, как вы справляетесь со стрессом и нагрузками. Помните: существование некоего особого, склонного к мигреням, склада личности с определенными чертами характера не доказано.

Повторяющиеся головные боли в некоторых случаях означают подсознательный призыв к спасению: они могут дать понять, что пора принимать срочные меры, что-то менять. Так человек подсознательно избегает необходимости прямо говорить, что перегружен и что ему нужен отдых. Нередко встречается головная боль, которая является, по сути, отторгаемой психической болью, ищущей выход. В этом случае задачей терапии будет найти слова для того, что еще не выговорено.

Ниже головы начинается область горла и шеи, далее – спина.

Боли в спине часто становятся хроническими. Подвергающийся высоким нагрузкам и вынужденный поддерживать наше прямохождение опорно-двигательный аппарат – эта филигранная система из костей, связок, сухожилий, суставов и мышц – легко выходит из строя из-за того, что мы слишком много сидим и мало двигаемся. К тому же скелет человека действительно в какой-то момент изнашивается, что дает о себе знать вполне определенными болями. На эти признаки износа мы, если есть к тому предрасположенность, реагируем вынужденной щадящей позой или рефлекторным мышечным напряжением, причем делаем это совершенно неосознанно. Так нередко замыкается круг: напряжение мышц вызывает новые боли, а боль ведет к еще большему напряжению мышц.

Бывают случаи органически обусловленных болей в спине, например при острой межпозвоночной грыже, ревматизме или опухолях. Поэтому спину надо основательно обследовать и в этих случаях проходить специальное лечение. Однако, как известно, многие неспецифические боли в спине (так называют их медики, когда не находится специфической причины) могут быть обусловлены как излишней осторожностью, так и чрезмерными стрессовыми нагрузками – и то и другое расшатывает тонко сбалансированную систему опорно-двигательного аппарата. Вся она, включая позвоночник, предназначена для движения, и только выполняя эту функцию, может долговременно оставаться в форме. Недостаток движения, например, повышает риск получить вывих при каком-то неловком телодвижении.

Кроме того, обработка боли мозгом зависит от эмоционального состояния.

Так как же мы можем улучшить обработку мозгом нашей боли в спине? Могу посоветовать активнее разрешать проблемы вроде конфликтов, а не продолжать нести их грузом на себе или самоустраняться. Не щадить себя и тем более не поддаваться искушению улечься в постель, а двигаться, бегать, плавать или кататься на велосипеде, несмотря на боли в спине. Сидячую работу можно время от времени делать стоя – для этого есть специальные столы и надстройки для письменных столов. Но полный переход на щадящий режим – это как раз неверное решение.

Движемся дальше – в увлекательный мир, царящий в нашей голове.

В голове у нас переживания, речь и мысли постоянно преобразуются в электрические сигналы и биологические структуры. Из сохраненных в мозге данных в свою очередь формируется мир наших мыслей и ощущений.

Мозг, как мультимедийный проектор, обрабатывает информацию и чудесным образом создает из нее фильм. Великолепная работа! Но эта система тонкой настройки подвержена ошибкам.

Вероятно, вы по себе знаете, что такое навязчивые состояния. Резонерство и круговорот ни к чему не ведущих мыслей – это проявление навязчивости, хотя еще не обязательно являющееся заболеванием.

Вот вы думаете о предстоящем на работе сложном разговоре, и в вашей голове прокручиваются самые ужасные сценарии. Бесконечно повторяющиеся тревожные мысли выстраиваются в реалистичное превью – вы как бы заранее видите, чем может грозить разговор вам или вашим близким. При этом вы, возможно, лежите в постели и хотели бы заснуть, а не перебирать в голове все уже известные вам «за» и «против» решения, которое предстоит принять, и кажется, что конца этому никогда не будет.

У таких навязчивых мыслей есть одна характерная черта: их невозможно выбросить из головы, хотя они абсолютно не приближают вас к цели и вы совсем не хотите их думать.

Все дело в интенсивности. Некоторые люди застревают на какой-то теме и со всей одержимостью вцепляются в цепочку своих мыслей. Здесь главное то, насколько сильно снедает человека эта одержимость и как долго она продолжается. В самых экстремальных формах мысли могут принимать явно выраженный «магический» смысл. Тогда человеку представляется, будто они могут причинить кому-то вред. Или в голове крутится, например, мысль: «Что будет, если я случайно нанесу увечья другому человеку…» Очень важно понимать, что все это происходит несмотря на то, что (на сознательном уровне) человек этого совсем не хочет.

У навязчивых мыслей может быть много причин. Распространена модель, объясняющая это состояние внутренним конфликтом между яростью и запретом на проявление этого чувства. Порыв стукнуть кулаком по столу (или ударить кого-то, осадить, поставить на место и прочее) купируется. Но остается круговорот мыслей, иногда, возможно, агрессивные фантазии.

Двигательная энергия агрессии преобразуется в самоупреки, нерешительность, бесплодные мысли. Таким образом нейтрализуется прежде всего наш страх перед собственной яростью, что дает нам приятную разгрузку: самое главное – удалось избежать опасной стычки.

Склонность к навязчивости часто развивается во время анальной фазы со второго по третий год жизни, когда в ребенке набирает силу тенденция к автономии (он уже может самостоятельно передвигаться и получает контроль над мочевым пузырем и кишечником), и между родителями и их отпрыском разыгрывается соперничество за власть. Если родители детей за эти тенденции наказывают, то дети вынуждены подавлять свои импульсы.

Мысленными построениями и внутренней логикой канализируется[21] то, что изначально было эмоцией или побуждением, которые мы, исходя из жизненного опыта, посчитали опасными. Так, раздражение на невыносимого начальника оборачивается круговоротом мыслей на тему: стоит ли мне уволиться или лучше не надо. В психосоматике мы называем это явление «смещением».

Смещение – это защитный механизм. Когда нам кажется, что непосредственный получатель (в данном примере – начальник) недосягаем для нашей эмоции (раздражения, ярости, гнева), собственный порыв нас пугает, и мы избегаем проявлять свою ярость, то психика для снятия напряжения ищет себе другую цель.

Мой пациент Мирко – довольно замкнутый молодой человек. В ходе диагностических бесед выяснилось, что он рос с аккуратной до педантичности матерью, которая очень заботилась о чистоте. Отец Мирко вскоре после его рождения ушел из семьи; он, вероятно, больше не мог выносить вечную критику жены по поводу беспорядка и небрежности. У Мирко выбора не было. Он жил с матерью, не задавая вопросов.

Когда Мирко вступил в свои первые партнерские отношения, у него неожиданно начались сильные проявления тяги к навязчивым действиям, и он понятия не имел, откуда это взялось. Бывало, что, прежде чем выйти из дома, он так долго проверял, закрыты ли окна и выключена ли плита, что потом ему приходилось отменять встречу со своим другом. Причем тяга усиливалась главным образом тогда, когда молодые люди планировали романтическую встречу или же когда в их отношениях намечался какой-то важный шаг, и это очень обременяло их связь.

С точки зрения психодинамики у Мирко невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство) с навязчивым контролированием и, как обнаружилось позднее, навязчивые мысли: если он за чем-то недосмотрит или допустит ошибку, то случится беда и дело может закончиться, например, пожаром. Когда Мирко предпринимал попытки ослабить свой контроль, появлялись сильные страхи, что очень типично для его состояния.

Причина в том, что пациент, проживавший с настолько строгой матерью, был лишен возможности проявлять импульсы к получению удовольствия, сексуальные и, кстати, агрессивные побуждения. В итоге он недополучил необходимый опыт. Мать всегда была начеку, и стоило Мирко в возрасте двух, трех или четырех лет испытать искушение расширить свои границы и попробовать что-то новое, как она требовала соблюдения установленных правил.

Теперь, когда во взрослом возрасте его подпирали потребности в новом сексуальном опыте или в гедонических ощущениях, Мирко приходилось отказываться от них, потому что они грозили потерей контроля, как рисовала ему фантазия, и представляли собой угрозу для его психического равновесия («Ведь раньше я жил без этого»). Все имеет свою цену, и Мирко приходилось расплачиваться бессознательным избеганием опасных для себя желаний с помощью симптомов навязчивости и «переигрывать», скрывать свои побуждения. Так, у него по-прежнему оставалась иллюзия, что с некоторыми вопросами он вообще не имеет дела («Какой степени близости я бы хотел?»). Вместе с тем его навязчивые состояния нередко заставляли его испытывать чувство стыда.

Рассказав историю Мирко, я должен упомянуть, что существуют заболевания, при которых навязчивые симптомы могут иметь совсем иное значение. Например, при шизофрении или эмоционально нестабильных расстройствах личности симптомы навязчивости служат, скорее, поддержанию ощущения целостности личности и предотвращению чувства потерянности, которого больные так опасаются, а также чувства «саморастворения». Поэтому лечение навязчивых неврозов проводится сегодня только после постановки точного диагноза, ведь они нередко выполняют защитную функцию попавшей в беду психики.

Прежде всего очень важно понять следующее: навязчивые состояния невозможно просто подавить по собственному желанию – это принудительная тяга, и человек, ей подверженный, просто вынужден что-то такое думать или делать. А в некоторых случаях подавление навязчивой тяги вообще неразумно, поскольку этот симптом как раз пытается восстановить в экстренном порядке душевное равновесие и поддерживать его.

Пациент с соответствующим диагнозом может твердо договориться сам с собой выделять для навязчивых мыслей и контролирующих действий определенные промежутки времени и попытаться ограничить их: например, мыть руки не более восьми раз в день или, скажем, контролировать плиту три раза в день по десять минут, и не более того.

Для такого контроля надо принять проявления навязчивости как часть своей жизни и дать им какое-нибудь симпатичное имя. Ведь они, в конце концов, работают во имя нашего внутреннего равновесия. Кто хочет вылечиться и идет с этим к врачу – что очень даже разумно при сильной тяжести страдания, – тот может заранее начать записывать свои навязчивые мысли или действия, помечая их продолжительность и свое эмоциональное состояние. Для «дневника симптомов» хорошо подойдет тетрадь-словарик формата А6 (если помните, в школе были такие для записи иностранных слов). Ставьте дату, затем помечайте время дня, симптомы и их продолжительность (или количество повторений) и психическое состояние или ощущаемые вами чувства.

Часто функцией навязчивых состояний бывает обретение контроля над страхами и создание субъективного ощущения, что порядок и контроль позволяют вам их преодолевать. Чтобы раскопать, в чем причины навязчивостей, стоит поразмыслить: есть ли в вашей жизни нечто, что вас пугает? Вам грозит какая-то утрата? Вы были жертвой преступления или сами совершили преступление? Вы намереваетесь кого-то превзойти и не позволяете себе этого? Боитесь, что не сбудется ваша мечта?

Подверженным навязчивому неврозу можно также посоветовать делегировать задачи другим людям. Или по возможности вообще эти задачи исключить, чтобы не растрачивать зря свои силы, – попытаться лишить навязчивый поведенческий шаблон топлива, так сказать. При этом человек должен, разумеется, учиться передавать ответственность, что во многих случаях очень даже полезно.

Следует также сесть и обдумать (и, может, даже записать), каковы могут быть последствия, если определенные вещи будут выполняться не безукоризненно и не столь педантично: это будет катастрофа или все же приемлемая ситуация?

И что еще важно знать о навязчивых состояниях: в некоторых фазах детства и юности они вполне нормальны. Вы наверняка знаете, насколько дети любят ритуалы – все эти милые ежевечерние церемонии перед отходом ко сну и вообще повторяющиеся процессы. Это дает им ощущение безопасности и снижает тревогу. Навязчивые действия тоже связаны со стремлением к сохранению испытанного и надежного – и это часть здорового развития человека.

У людей с навязчивыми симптомами часто наблюдаются соответствующие свойства характера, проявляющиеся в аккуратности, повышенном чувстве долга, бережливости, а иногда и в упрямстве. Это все черты, которые в жизни часто помогают, и обладатели таких качеств обычно надежные люди.

Не обладай я чертами характера, «принуждающими» меня к действию, наверное, не смог бы ни окончить медицинский вуз, ни приняться за эту книгу. Поэтому нам следует в какой-то мере отдавать должное этим внутренним «принудителям».

Когда навязчивости становятся помехой в жизни, показано лечение, и тут психотерапия – «золотой стандарт». Долгое время бытовало мнение, что лучший вариант – это поведенческая (бихевиориальная) терапия, «отучающая» человека от навязчивости. Однако на сегодняшний день все большее признание находят психодинамические методы лечения (занятия в группах и беседы один на один), которые показывают очень хорошие возможности трансформировать нежелательные симптомы [65]. Хотя в этой области еще многое предстоит исследовать. Терапевты-психодинамики оказывают основательную помощь решившимся на такую терапию пациентам.

Лечение начинается с поиска стоящей за симптомом причины. Какой же смысл на протяжении всех 25 сеансов заниматься лишь плитой да дверью, которые пациенту надо постоянно проверять? Впрочем, найти причину не всегда просто, потому что человек с тягой к повторяющимся действиям не склонен придавать большого значения опыту других людей. Он сопротивляется, и его сопротивление – а оно, кстати, способствует временной стабилизации состояния – именно в том и проявляется, что он старается весь опыт, полученный во время терапии, перерабатывать с точки зрения того, что кажется ему целесообразным, и в рамках контролирующих действий, избегая необходимости переживать эмоциональный опыт.

Действия такого пациента часто кажутся правильными и логичными, вот только он постоянными повторениями и односторонним видением сам себе гарантирует ограничение свободы и потерю энергии.

Прежде всего необходимо построить доверительные и поддерживающие отношения между пациентом и терапевтом. А затем пациенту следует научиться допускать нежелательные порывы, импульсы и эмоции и интегрировать их в свою личность. Это зачастую долгий и тернистый путь. Если это удается, то симптомы навязчивости теряют свою необходимость или становятся нужны в меньшей степени – и пациент чувствует себя свободнее, оживленнее, обретает способность наслаждаться. А также нередко другим людям становится с ним проще, потому что он больше не боится проявлять свои чувства и ему не приходится столь многое уводить в свои навязчивые действия. Это делает его более понятным для окружающих.

На эти симптомы, кстати, можно посмотреть и с точки зрения физиологии мозга: ведущую роль здесь играют базальные узлы, и в частности Nucleus caudatus – хвостатое ядро, одна из структур головного мозга. Интересно, что после успешной психотерапии повышенная нервная активность этой области мозга, наблюдаемая при неврозах навязчивости, заметно снижается – сканирование мозга показывает нормальные результаты.

Весьма распространенный феномен, называемый ипохондрией, находится на стыке мышления и чувствования, с одной стороны, и телесных органов – с другой.

Возможно, многие из вас временами впадают в ипохондрию, и, вероятно, среди ваших знакомых найдутся ипохондрики.

Мне нравится работать с ипохондриками, но не все мои коллеги это любят. Мне же кажется, вся трагичность жизни являет себя естественным образом, когда человека охватывает беспокойство за свой организм. Ну как я могу отмежеваться от этой человеческой потребности быть в сохранности и невредимости? В годы учебы я, понятное дело, сам порой впадал в ипохондрию. Это тайна, известная всем медикам: каждый на свой манер «перебаливает» теми болезнями, которые студентом изучает в университете, – по меньшей мере в собственных ночных кошмарах.

Страх болезни – вообще-то очень распространенное явление: в среднем во врачебной практике 5–10 % приходящих на прием пациентов – это ипохондрики [68].

Как это часто бывает в психосоматике, за страхом перед болезнями стоит нечто более глубинное: бессознательное, показывающее нам обмолвками, недоразумениями или симптомами нечто, чего мы не осознаем. И на это мы всегда будем наталкиваться, сканируя и прощупывая себя с головы до ног на предмет психосоматических взаимосвязей.

Ипохондриков отличает то, что у них ощущения заменены восприятием [69]. Что имеется в виду? Наблюдая за такими пациентами, замечаешь, что они обращены в себя. Видишь, как они прислушиваются к своему организму или что-то ощупывают – кладут, например, руку на область выше сердца и «анализируют» функционирование своих органов. С одной стороны, они сконцентрированы на своем организме, очень чутко воспринимают все в нем происходящее, а с другой – их нередко отличает своего рода слепота к чувствам, и на самом деле они не очень-то ощущают, что внутри них происходит. Они находятся как бы в собственном пространстве, в пузыре, все целиком в собственных мыслях и опасениях. И до них не доходит, что говорит им врач и о чем свидетельствуют анализы. У них есть как бы альтернативная реальность, в которой существует их тело. Из-за этого окружающие не воспринимают их всерьез и нередко над ними подсмеиваются.

В раннем детстве предпосылки для развития ипохондрии создает сверхзаботливая, тревожная мать. Неудивительно, что, впитав такой опыт раннего детства, люди позднее подвержены страхам относительно своего тела, когда сталкиваются со сложными задачами или внутренними конфликтами (об этом см. во вставке «Выбираемся из психосоматической ловушки № 12»).

И в то же время ипохондрия связывает диффузные страхи, которые не направлены ни на что конкретное и которые есть у всех нас по отношению к жизни – мы замечаем их время от времени. В какой-то момент обращение в себя может быть полезным, но в длительной перспективе оно может привести к тяжелой форме ипохондрии.

Ипохондрическое расстройство может очень сильно ограничить жизнь человека, зациклив его на страхах и постоянном наблюдении за собой. Здесь необходима профессиональная психотерапия.

Но есть некоторые методы, которые можно применять самостоятельно. Очень хорошо, если у вас есть врач, с которым вы нашли общий язык и которому можете открыть свои страхи. Главное – доверять этому врачу и его диагнозу, а не обращаться за все новыми и новыми обследованиями, это лишь ухудшит дело. Долгое копание в интернете в попытках усмирить тревогу, скорее всего, мало что сделает для полного избавления. Но если ограничить поиски, задав себе определенные промежутки времени – например, три раза в день по 15 минут, – то это поможет установить первую границу.

А еще полезно выработать позитивное отношение к своему расстройству: тот, кто обращает внимание на свой организм, действительно скорее обнаружит возможное заболевание и будет иметь лучшие шансы вылечиться. Так что ипохондрические наклонности могут иметь свои преимущества.

Ипохондрики могут также задуматься, как в их семье – их мать, отец, братья и сестры – обращались со своими болезнями и со страхами. И задаться вопросом, а были ли они сами когда-то больны. Вполне может обнаружиться что-то, о чем надо, наконец, поговорить с близкими, потому что иначе это будет продолжать подтачивать уверенность в надежности своего тела. Здесь на самом деле лучше всего поможет психотерапевт. Ведь у многих ипохондриков есть родственники, которые тяжело болели или рано умерли, а это требует сознательного разбирательства. И тогда можно остановить раскручивание спирали страха перед болезнями.

В нашем путешествии по человеку мы спускаемся еще ниже – ко рту. Отсюда начинается пищеварительный тракт, ведущий до прямой кишки через пищевод, желудок и кишечник. Давайте теперь поговорим о еде и о том, что она значит для нас с точки зрения психосоматики.

Существуют различные виды пищевых расстройств, являющиеся доказательными примерами психосоматических заболеваний.

Для всех нас, включая и людей здоровых, питание имеет большое значение как с биологической, так и с психологической точки зрения, хотя в повседневной жизни мы вряд ли это осознаем.

Что же такого есть для нас в питании, кроме биологической составляющей?

Для начала давайте отметим, что в течение девяти месяцев до рождения питательными веществами нас снабжала мать через плаценту и пуповину. А затем большинство из нас кормили грудным молоком, следовательно, питание для всех нас стало ранним опытом, суть которого – быть накормленным, что в младенчестве зависит от другого человека. Так что наша пища, то есть материнское молоко, содержала только те вещества, которые мать до этого в какой-либо форме употребила либо сама произвела.

В то же время, как известно из исключительно жестоких опытов с животными, у детенышей обезьян, которых кормила проволочная мама и которые не получали ласки, впоследствии проявлялись тяжелые поведенческие расстройства[22]. Их не интересовали связи с другими особями, они не могли выкармливать свое потомство [71].

Близкий человек должен распознавать потребности младенца в питании и уважать их. Кстати, таким близким может быть и папа с бутылочкой!

Питание и человеческие отношения связаны между собой.

К сожалению, отношений в нашем обществе часто недостает. Частолишь при возникновении депрессии или расстройства пищевого поведения человек попадает, например, к психотеравпевту, который увидит в отсутствии аппетита душевные страдания и будут их лечить.

Ну а как дела с теми из нас, кто здоров? У многих наблюдается неутолимая тяга к сладкому или чипсам. В то же время огромное количество людей сидит на диете. Немало тех, кто опасается вреда от глютена – пшеничной клейковины – или последствий употребления коровьего молока.

Что мешает нам глубже копнуть и разведать, какой опыт в отношениях, который мы носим в себе, еще требует переработки? С какими мифами о питании мы себя бессознательно идентифицируем? Или от кого мы хотим отгородиться, если много чего из еды не переносим или просто не любим?

Аллергией на шоколад при стрессе психика может обнаруживать насыщение.

При разговоре о психосоматике слова вроде «насытиться» следует понимать не только в узком прямом смысле, но и в переносном. Психика не делает различия между «насытиться едой» и «насытиться человеческой близостью и дружеским участием».

Голод тучного человека, который он постоянно старается утолить пищей, можно понимать также как эмоциональный голод близости или чего-то, чего этому человеку не хватает.

Нарушенное пищевое поведение встречается в связи с очень многими заболеваниями. В психосоматике мы, помимо прочего, ищем в симптомах попытки психики оказать нам «скорую помощь» в решении какой-то проблемы. При этом симптом, скорее всего, исчезнет, если человек, обнаружив проблему, сам попытается ее решить активными действиями, представляющимися ему более зрелым, то есть соответствующим возрасту выходом из положения.

Если говорить об индивидуальных психических шаблонах (а они вносят свой вклад в психосоматические заболевания), то расстройства пищевого поведения возникают в оральной фазе в первый-второй год жизни (см. также раздел «Ползаю и пускаю слюни: с первого по второй год жизни», стр. 49). В этой фазе мы приобретаем много опыта относительно питания и, что немаловажно, хотим «присвоить» себе пищу, но при этом все еще зависим от окружающих людей, которые должны кормить нас и заботиться о нас, причем делать это не торопясь, предупредительно и тактично, по возможности в нашем ритме.

Другой очень важный временной пункт, в который могут быть заложены основы нарушений питания, – это фаза развития автономии, о которой мы говорили в первой части книги. Если детям долгое время не позволяют открыто бунтовать и принимать собственные решения, это может переноситься и на прием пищи. Ребенок может сам решать, питаться ли ему тайком или отказываться от пищи, и близкий человек не должен ему препятствовать. Люди с пищевыми расстройствами очень часто воспринимают процесс приема пищи как свою личную сферу, в которую никто не должен вмешиваться и которой они полностью сами распоряжаются.

Далее мы рассмотрим два типичных примера расстройств пищевого поведения.

Гиперфагия (от древнегреческого φάγειν – есть и υπερ – сверх) – это повышенное, чрезмерное потребление пищи. А вы, завидев греческие слова, представили себе суцукакию[24] и бокал «Имигликоса»?[25] Впрочем, это тоже в тему. Переедание ведет к ожирению, которое начинается с повышения индекса массы тела (ИМТ) до 30.[26]

Избыточный вес, приступы неумеренного аппетита или постоянное переедание – это характерные признаки болезненной тяги к еде, или гиперфагии.

Причиной может быть ранее приобретенный и подспудно работающий психологический шаблон, заложенный тем, что в детстве еда заменяла ребенку эмоциональное участие близких.

Впоследствии человек вместо решения проблем будет их «заедать». Такие люди потому не получают возможности толком научиться конструктивно разбираться со своими запросами, что в их детстве многие проблемы решались через пищу. Это, к сожалению, нередко встречающаяся история: есть семьи, в которых эмоциональное участие и кормление очень тесно связаны между собой. Любовь заменяют там едой.

Избыточный вес обусловлен, помимо прочего, генетически. А к прочим факторам риска относятся недостаток движения, недосып и стресс. В стрессовом состоянии вырабатывается больше кортизола, что подстегивает аппетит и чувство голода. Многие медикаменты могут в качестве побочного действия способствовать набору лишнего веса – об этом лучше спросить своего врача.

При анорексии (этим заболеванием страдают главным образом женщины, притом молодые) отсутствует потребность в еде, проще говоря аппетит. Слово происходит от греческих ἀ– без-, не-, и ὄρεξις – аппетит. Это, однако, не означает, что заболевшие не испытывают голода. Просто на первый план выходит непреодолимое внутреннее стремление похудеть, что достигается не только сокращением питания, но и такими мерами, как чрезмерная физическая активность и прием слабительных средств. На примере анорексии хорошо прослеживается, как взаимосвязаны между собой переживание, поведение, тело и социальное окружение.

• Переживание: «Я слишком толстая».

• Поведение: «Я теперь почти ничего не ем».

• Тело: истощается, появляются признаки дефицита веса.

• Социальное окружение: шокировано и встревожено, хочет помочь.

В этой спирали возникает затем обратная реакция: тело воздействует на психику, и она страдает от того, что тело скудно снабжается питательными веществами и энергией. В результате – истощение, нарушения концентрации и мышления, ведь мозгу требуется много энергии, а ее не хватает. В этом порочном круге избавиться от анорексии становится все сложнее.

В больнице я видел тяжелобольных пациенток – полностью обессиленных, похожих на скелеты. Мозг уже недополучает так много, что они практически не могут концентрироваться на беседе. Таким пациентам мы пытались временно вводить необходимые питательные вещества через желудочные зонды, но они эти зонды нередко сами извлекали. Когда болезнь набирает силу, она протекает уже сама по себе и невероятно тяжело. И даже если какие-то здоровые внутренние компоненты психики еще сохраняют интерес к улучшению жизненной ситуации, пациенткам часто уже не удается повернуть ход болезни вспять. Та часть их психики, к которой относятся обмен веществ и система вознаграждения, настолько «подсаживается» на похудание, что они уже просто не в состоянии думать об этом иначе. Это какую же силу психика имеет над телом!

Я хотел бы непременно упомянуть, что здесь, как и при обильном потреблении пищи, бывают и более безобидные формы, например аноректическая реакция. Если в подростковом возрасте или в фазе перехода во взрослый возраст у человека возникают сложности в развитии собственной ролевой характеристики или сексуальные проблемы, то дело может дойти до отказа от пищи и потери веса, но с большой вероятностью катастрофы в итоге не случится. У этой формы анорексии высокий процент спонтанного выздоровления.

Потому мой совет родителям: не впадайте в панику, а спокойно обсудите проблему с врачом. И конечно, никаких упреков в адрес заболевшего ребенка быть не должно.

Помимо генетики, на возникновение анорексии влияют психические шаблоны, связанные с восприятием себя и других людей. Ключевым моментом у пациенток с нарушениями питания может быть отторжение биологической и социальной роли женщины, вытесненный, однако, в бессознательное и проявляющийся симптомом – стремлением похудеть. Ассоциация такая: быть худой значит не выглядеть женственно и оставаться ребенком. Но чаще всего больные этого не осознают.

В то же время анорексия дает девушке ощущение полного контроля над своим телом и ограничивает внешние воздействия (что находит воплощение в снижении употребления пищи), и таким образом она может воспринимать себя независимой от других людей. Интересно, что в семье такие пациенты часто практически не имели возможности отмежеваться от своих родственников, стать немного самостоятельнее и разорвать тесную связь с родителями. И когда родители – по понятным причинам, желая ребенку самого лучшего, – прилагают все силы, чтобы его «откормить», они часто сталкиваются с сопротивлением отпрысков и своими действиями только усиливают их тайный отказ от пищи. Мне часто приходилось наблюдать этот порочный круг: готовность помочь со стороны родных и отказ больных принимать эту помощь.

Я хотел бы настоятельно порекомендовать вам при потере веса всегда обращаться к врачу. Потому что есть огромное количество вероятных причин, и некоторые из них требуют специального лечения.

Так, есть депрессивные заболевания, выражающиеся в потере аппетита. Еще бывает рвота, вызываемая какой-то внутренней проблемой – то есть нарушение конверсии, которое сказывается непосредственно на мышцах желудка, диафрагмы и т. д. (что тоже носит символический характер). Есть еще расстройства шизофренического спектра, то есть психозы, при которых параноидальный страх (например, интоксикационный бред – страх отравления) может привести к снижению потребления пищи. Потерю веса влечет за собой также ряд соматических заболеваний: опухоли, нарушения обмена веществ (такие как гиперфункция щитовидной железы), скрытые инфекции и множество редких болезней вроде ахалазии, при которой сфинктер пищевода теряет свою функциональность.

Все эти нарушения питания обнаруживать и признавать очень трудно, как в семье, так и у врача, поскольку больные часто скрывают симптомы и отрицают свои действия (вызывание рвоты, прием слабительных или, например, приступы неумеренного аппетита в случае с перееданием). Это отрицание также связано с болезнью.

Анорексия – болезнь опасная. Из всех расстройств пищевого поведения у нее самый высокий процент смертности (прежде всего за счет истощения и случаев суицида), так что отнестись к ней надо самым серьезным образом. Вылечить ее – так же как и булимию (употребление большого количества пищи и избавление от нее с помощью искусственно вызываемой рвоты), компульсивное переедание – чаще всего можно только с помощью терапии, состоящей из многих компонентов, и общими усилиями педиатра (если болен ребенок), психосоматолога, терапевта, психотерапевта. Лечение может проводиться стационарно (в специализированной клинике психосоматики или в терапевтическом отделении больницы)[27] и обязательно должно сочетаться с долгосрочным амбулаторным лечением. А главное, оно должно проходить на основе детально разработанного индивидуального плана.

Питание – это тема, глубоко укоренившаяся в нашей культуре и в традициях каждой семьи. Ниже изложены меры, которыми мы можем как-то помочь себе самостоятельно.

А где в нашем организме находится народная болезнь – депрессия? Она как в психике, так и в теле.

Депрессия – это болезнь номер один во всем мире, именно она виновна в большей части обусловленных заболеваниями ограничений и потери трудоспособности. Более 5 % населения Германии в течение своей жизни переживали депрессию (и примерно столько же – тревожные расстройства)[28], причем из-за растущей продолжительности жизни этим заболеванием все чаще страдают пожилые люди. Они, а также молодежь и женщины после родов, особенно подвержены этой опасности [75].

Я уже несколько лет веду занятия на тему депрессий в рамках курса повышения квалификации «Первичная психосоматическая помощь». Мои слушатели – врачи общей практики, гинекологи, урологи и многие другие. На этом курсе коллеги учатся квалифицированно оказывать во время врачебного приема быструю помощь при психосоматических заболеваниях, базирующуюся на уже построенных отношениях между пациентом и врачом. В моих семинарах продолжительностью в несколько часов участвуют около 50 врачей. У нас часто возникают захватывающие дискуссии, что явно свидетельствует о том, что депрессия – это тема, касающаяся всех нас. Мы знакомы с ней либо по личному опыту, либо по опыту как минимум одного человека из ближайшего окружения. Многие врачи с моего семинара, независимо от того, какую область медицины они представляют, уже проявляли заботу о пациентах, потерявших радость жизни из-за депрессии.

Один вопрос, который мне часто задают: что отличает депрессию от чувства печали? Чтобы приблизиться к ответу на этот вопрос, представим себе двух людей, идущих по улице. Один печалится, другой страдает депрессией.

Вот они проходят мимо ресторана. Там кипит жизнь, слышится гул разговоров, играет музыка, и с веранды веет запахом свежего соуса с ароматными специями. Официант радушно приглашает обоих войти. Если бы мы в этот момент могли заглянуть во внутреннюю жизнь обоих путников, то тут мы и увидели бы разницу. Печальный размышляет: «Если я посижу на этой веранде, то, может, это меня немного отвлечет. Да и подкрепиться мне сейчас пошло бы на пользу. А вдруг еще представится возможность поговорить с кем-нибудь о моей печали. Как бы то ни было, пахнет хорошо. И вообще в нормальных обстоятельствах мне бы этот ресторан понравился». Что касается человека с депрессией, он хоть и видит посетителей ресторана, чувствует запах соуса, слышит музыку и разговоры, ничто из этого до него не доходит. Ресторан не имеет к нему никакого отношения. Он понимает, что это такое, однако все это не вызывает в нем никаких чувств. Его не тянет зайти в ресторан, и он не понимает, что другому могло здесь понравиться.

Итак, пребывающий в печали способен поддаться настроению, и определенные ситуации пробуждают его чувства и побуждают к действиям. Страдающий депрессией же не ощущает никакого оживления, ресторан и весь этот мир перестал его интересовать. Он чувствует себя изолированным от мира, как бы ароматно ни благоухал соус.

При депрессии люди чувствуют подавленность, вплоть до угнетенного состояния. Они ощущают себя инертными, ничего не стоящими и склонны к самоупрекам («Я бы только помешал гостям этого ресторана»). Нередко они чувствуют себя виноватыми в своих бедах, которые теперь ничем не могут исправить. Часто из этого чувства беспомощности у них развивается тенденция слепо цепляться за других.

Из всех последствий депрессий самое страшное – самоубийство. Некоторые заболевшие переживают тяжелейшие внутренние муки, которые лишают их всякой надежды и могут казаться настолько безвыходными, что суицид представляется единственным решением.

Это делает депрессию еще более жестокой болезнью, потому что на самом деле для депрессий любой тяжести есть пути лечения, и они работают. Важно, чтобы заболевший пошел к врачу и ему диагностировали форму депрессии. Ведь вот какая большая проблема с этой болезнью: внешне человек выглядит всем довольным и даже сверхадекватным, и врачу он может сначала показаться здоровым, хотя внутри сломлен.

Противоречие между кажущимся внешне и действительными внутренними муками – это все депрессия.

Даже сломанная рука в гипсе, которая прекрасно и практически без последствий заживет, вызывает больше понимания и участия, чем хорошо скрываемая депрессия. Я считаю, это наше общее слабое место. Есть вещи, которые нам безразличны, покуда мы их не видим и не можем непосредственно распознать последствия.

Так что лучше держать глаза и уши открытыми и предлагать помощь тем людям из вашего окружения, которые уходят в себя, перестают заниматься своими обычными делами или даже намеренно избегают контактов.

Депрессия излечима. Если вы сами, ваш друг, член семьи или сосед оказались в такой беде, тем более если есть хоть какая-то опасность, что человек совершит суицид, обратитесь в отделение неотложной помощи любой больницы или к врачу, которому доверяете. Или же обратитесь по круглосуточному телефону доверия[29].

В подкасте PsychCast.de [76], соучредителем которого я являюсь, мы с моим другом психиатром Яном Дрейером говорим на тему психики, рассматривая разные ее аспекты. Поскольку однажды мы сделали серию подкастов о суицидах [77], у меня теперь есть контакт с консультантами телефона доверия. Они с полной ответственностью помогают в беде и делают действительно хорошее дело.

Далее я хотел бы показать вам, что предположительно происходит в организме человека с депрессивным заболеванием. Рассмотрим в буквальном смысле скрытые процессы. Потому что, согласно актуальным данным [78], депрессия не просто «от головы».

«Депрессия? Да это все от головы… Все от психики!» Наверняка вы слышали такого рода высказывания. А ведь многие подписались бы под этими словами, не раздумывая.

Есть определенные группы людей, которые хотели бы сохранить подобное представление о депрессии, чтобы продолжать практиковать на больных людях свои далекие от медицины навыки. К сожалению, далеко не всегда во благо пациентов. Я выдвигаю следующий тезис и дальше приведу веские его доказательства:

Депрессия – это типичное психосоматическое заболевание, оно в одинаковой степени затрагивает как тело, так и психику.

Работающие в области психосоматики врачи в последнее время много нового узнают из психонейроиммунологии. Это молодое направление медицинской науки исследует взаимодействие психики, иммунитета и нервной системы – самой крупной нашей супер-системы органов.

Последнее слово в психонейроиммунологических исследованиях – это Allostatic Load, концепция аллостаза. Она говорит о том, что мозг – наш самый большой орган стресса. В зависимости от состояния потребностей он управляет подчиненными ему системами. При наличии депрессии этот механизм выходит из равновесия и сигнализирует организму об устойчивой реакции стресса, которая влечет за собой изменения в структурах центральной нервной системы (например, в гиппокампе – это область мозга, которая важна, в частности, для формирования памяти). Было выявлено, что аллостатическую нагрузку вызывают социальные стресс-факторы, такие как изоляция, унижение, позор.

Устойчивая реакция стресса влечет за собой в дальнейшем физические изменения [79], в том числе: понижение серотонинергической нейротрансмиссии, повышение активности кортикотропин-рилизинг фактора (КРФ), нарушения циркуляции норэпинефрина, понижение активности допаминовой системы, активизацию иммунной системы, гиперактивность оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, отклонения в активизации тромбоцитов, понижение вариабельности частоты сердечных сокращений и многое другое. Прошу меня извинить за скопление терминов, но этим я хотел показать, как много всего происходит в организме при депрессии!

Симптомы депрессии, кстати, очень похожи на симптомы, возникающие при гиперактивности иммунной системы. Его называют Cytokine-induced Sickness Behavior – болезненным состоянием, индуцированным цитокинами. Вот эти симптомы: плохое общее самочувствие, ангедония (отсутствие способности испытывать удовольствие), повышенная потребность во сне, отсутствие аппетита, социальная отчужденность, недостаток концентрации, повышенная болевая чувствительность, слабость. Проявления депрессии сказываются на организме так же, как и проявления тех заболеваний, которые мы называем телесными, или соматическими.

Следовательно, депрессия – это никак не чисто психическое заболевание, не нечто «мнимое», «воображаемое» или эфемерное, а высокосложное с медицинской точки зрения заболевание психики, мозга и всего организма, влекущее за собой риски для жизни.

Мы говорили о том, что депрессия разрушает жизнь человека как на уровне тела, так и на уровне психики. Но с чего она начинается? «Случайность ли это? С каждым ли она может случиться? Как я могу этого избежать?» – часто спрашивают меня пациенты.

Когда у человека появляются депрессивные симптомы, самое первое и действительно важное дело – исключить соматические причины, которые могут их вызывать.

Дело в том, что, когда человек кажется депрессивным, это еще далеко не означает, что у него депрессия. У меня был один пациент, который добровольно пошел на лечение депрессии, а на самом деле у него оказалась опухоль мозга.

Часто роль играют как психические, так и соматические причины, и важно воздействовать на оба рычага.

Сейчас модно очень многое объяснять депрессией. Поэтому принципиально важно пройти у врача тщательную проверку организма.

Депрессия – это болезнь аффективная, то есть душевная, связанная с эмоциональным состоянием. Она может протекать в различных формах. Следует различать однократные эпизоды и повторяющиеся. Течение бывает от легкого до тяжелого. На сложные жизненные ситуации, такие как развод, потеря работы или утрата близкого человека, некоторые люди реагируют реактивными депрессиями – при этом они не могут самостоятельно справляться с тяжелыми событиями так, чтобы чувствовать себя комфортно.

Причина хронической невротической депрессии зачастую – в обретенных в прошлом психологических шаблонах, которые неблагоприятным образом искажают переживание человеком настоящего. Есть также группа эндогенных депрессий, от древнегреческого слова ἔνδον – «изнутри». Они получили свое название потому, что никакой внешней их взаимосвязи с изменением жизненных обстоятельств не находится. Поэтому давно уже принято считать, что эта группа депрессий связана с изменениями в серотонинергической системе в мозге. Обычно депрессия в реальности – это сочетание нескольких перечисленных форм.

У депрессии есть психические, социальные и биологические пусковые механизмы, и все они взаимодействуют. И генетика, то есть унаследованная уязвимость, тоже играет роль [80], хотя пока ученые не нашли однозначных данных о том, как эта болезнь может кодироваться в генах [81].

А теперь давайте займемся психологическими факторами.

Угроза возникновения депрессии зависит от того, как человек воспринимает мир. А это восприятие связано с откладывающимися в подсознании переживаниями и опытом детства, такими как эмоциональные лишения, гиперопека или даже травматичные утраты. В какой-то момент ввиду сложной жизненной ситуации или даже в результате мыслительного процесса эти приобретенные шаблоны могут заново активироваться и вызывать непредвиденную депрессию.

Типичный пример этого – история моего пациента Мартина. Его родители развелись, когда мальчику было шесть лет, после чего у матери начался кризис. Мартин рассказывал мне, что она часто забирала его из школы раньше других учеников, потому что после развода ей было сложно оставаться одной. А вот ситуаций, в которых учитывались бы его детские желания и идеи, он помнит очень мало. Как говорила мать, теперь он мужчина в доме.

Эти обстоятельства детства Мартина очень типичны для людей с депрессией. У детей есть потребность во внимании и любви. Если этим пренебрегают и детям приходится рано начинать действовать исходя из представлений окружающих, у них возникают разочарование, злость, агрессия, иногда даже ненависть. Поскольку такие дети, как Мартин, существа хитрые и умеют адаптироваться, они не дают выход своей агрессии и не бунтуют. Почему? Потому что тогда они рискуют лишиться хотя бы той небольшой толики расположения, которую получают. Дети вынуждены проявлять дипломатичность. А поскольку такие чувства и импульсы, как агрессия и разочарование, нейтрализовать далеко не просто, дети эти нежелательные чувства направляют против себя. Это дает им кратковременное преимущество: они избегают риска иметь дальнейшие проблемы с очень важными для себя людьми – родителями. И в итоге такие дети говорят себе: «Наверное, я не достоин того, чтобы мама выполняла мои потребности». Или: «Я требую от мамы слишком многого». Таким образом они сохраняют отношения с важным в их жизни человеком и убирают из отношений взрывоопасные чувства.

И с таким вот шаблоном люди, несущие в себе депрессивный базовый конфликт, идут по жизни. Они обычно не говорят, чего хотят, потому что в их детстве так было лучше. А если окружающие не угадывают их потребностей, они испытывают разочарование и уходят в себя. И очень часто именно здесь заложен разрешающий фактор депрессии.

Так получилось и с Мартином. Он был успешным продавцом в автосалоне, хорошо зарабатывал, имел прекрасные отношения с коллегами и довольных клиентов. Но когда открылась вакансия начальника отдела продаж, должность получил его коллега Инго, который давно уже вел разговоры о том, что хочет получить это повышение. Мартин же надеялся, что его способности сами по себе получат признание, и он продвинется по службе. Он смог прояснить для себя эту ситуацию в ходе нашего с ним краткого курса психотерапии. В день, когда Инго повысили по службе, Мартин впал в депрессию и ушел на больничный. Через десять дней, когда я с ним познакомился на приеме, он уже был заторможенным, тихим и подавленным. «Я абсолютно непригоден для своей работы», – утверждал он и все эти дни боролся с мыслью наложить на себя руки, потому что считал, что никому такой работник, как он, не нужен.

У Мартина довольно быстро наступило улучшение, поскольку он решился исследовать собственную депрессию. Он понял, почему окружение воспринимало его таким застенчивым, нерешительным, и смог постепенно научиться просить чего-то для себя и даже задевать чьи-то интересы без весомых последствий, чего он, будучи ребенком своей матери, вынужден был бояться.

Позже Мартин поговорил с коллегами и начальством и узнал: они не рассчитывали, что он готов принять на себя ответственность руководителя отдела продаж. То есть на самом деле он мог бы получить повышение. Это открытие позволило ему почувствовать себя намного свободнее. Теперь у него появилось желание взять наконец свою жизнь в собственные руки.

Я применяю антидепрессанты тогда, когда к проблеме невозможно подойти путем бесед или когда это нежелательно, или при слишком сильных симптомах. Но в случае депрессивных заболеваний, вызванных определенными переживаниями, как было с Мартином, антидепрессанты чаще всего не имеют смысла. С их помощью у Мартина, вероятно, повысилась бы мотивация, вот только привело бы это, пожалуй, лишь к тому, что он нашел бы в себе силы снова тащиться на работу. Но проблема, лежащая в основе и потому являвшаяся двигателем, способным в любой момент снова завестись, так никуда и не делась бы.

Кроме того, в депрессии есть что-то от скрытой защитной функции. Она уже вытащила Мартина из напряженной и непонятной для него ситуации на рабочем месте. Она создала ситуацию, в которой он сделал торможение до полной остановки (давайте уж, раз начали, продолжим в автомобильных терминах) и занялся прежде всего собой и своей болезнью. С антидепрессантами я подлил бы ему топлива, но куда ему на этом топливе ехать, Мартин по-прежнему не знал. А еще таблетки он мог интерпретировать как доказательство, что ключ к решению проблемы находится вне его.

Но есть и такие формы депрессии, при которых не обнаруживается объясняющих ее мыслительных шаблонов или интериоризованного опыта отношений. Именно в этих случаях больному и врачу следует обсудить медикаментозную терапию. Если она будет снимать острые симптомы – нарушения сна, слабую мотивацию или желание совершить суицид (танатоманию) – и позволит больному ободриться, тогда антидепрессивные медикаменты и успокоительные средства показаны.

Что может стать первым шагом для выхода из депрессивного состояния? Часто говорят о позитивном мышлении и замене негативных мыслей на поддерживающие. А это реалистично? Выполнимо?

Отвечу так: и да, и нет. Благодаря исследованиям в области нейробиологии сейчас уже известно, при каких условиях позитивные действия могут оказывать целебное действие.

Можно воспользоваться интериоризованными позитивными шаблонами из своего опыта. На практике мы с пациентами пытаемся разобраться также в неблагоприятных психологических шаблонах и опыте ранних отношений, чтобы выяснить, откуда взялась депрессия. Поэтому первый шаг в лечении напрашивается сам собой: обнаружить, какие полезные навыки и пути мы уже выбирали в прошлом – навыки, которые в настоящий момент погребены в памяти и потому неочевидны.

Из-за того, как устроен наш мозг и как работает его система вознаграждения, вещам, которые не имеют для нас особого значения, практически невозможно вдруг такое значение придать. Особенно это сложно для человека в депрессии, потерявшего способность гибко мыслить и чувствовать и едва ли способного увлечься новыми занятиями. Но опора на имеющиеся ресурсы, взятие их за основу действует.

Например, Мартин, о котором я рассказывал, в прежние времена сбегал в мир электронных конструкторов и паял всяческие самодельные приборы. Таким образом он погружался в собственный мир, где ему не нужны были одобрение или восхищение со стороны матери. Сконструировав очередной прибор, он гордился собой, что повышало его самооценку – по крайней мере, так мы с Мартином поняли эти процессы.

Вернувшись во время прохождения психотерапии к прежнему увлечению, первое, что сделал Мартин, – собрал из конструктора всеволновый приемник. Причем он занимался этим упорно и даже с некоторой долей радости и гордости.

Мы спускаемся на этаж ниже и оказываемся в легких. Вот сразу высказывание Теодора Фонтэйна[32]: «[У нас] есть и остается счастье – возможно, величайшее счастье – способность дышать свободно» [83].

Когда мы здоровы, возможность свободно дышать кажется чем-то само собой разумеющимся. А люди с астмой или с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) знают: это очень страшно, когда не хватает воздуха.

Когда человек не получает достаточного количества необходимого для жизни кислорода, у него возникает чувство паники. Это как, например, если человек тонет и задыхается, то возникающее при этом чувство страха помогает ему освободиться и автоматически принять решение убежать – все для того, чтобы человеку не надо было терять время на раздумья: «Мне не хватает воздуха – прочь отсюда!»

Нехватка воздуха, вызываемая болезнью бронхов и легких, активирует симпатическую нервную систему, которая отвечает за бегство, а это ведет к повышенному выбросу кортизола и увеличению артериального давления. Эта автоматическая телесная реакция в свою очередь возбуждает мозг, и он усиливает режим тревоги в организме. Короче говоря, тело и психика попадают в своего рода замкнутый круг, что не дает пострадавшему самому принять действия для спасения, а также препятствует оказанию помощи со стороны близких и врачей.

В результате получается, что наихудшие опасения – страх изоляции и одиночества – вполне могут сбываться. В этих случаях во время терапии следует непременно предусмотреть работу с чувством одиночества и тревоги. Больным и их родственникам нужна психотерапевтическая поддержка.

Итак, мы находимся в области легких и бронхов. Здесь есть один психосоматический механизм, который вы могли испытывать на себе или наблюдали у других. Я очень хорошо помню, как в юности несколько раз был свидетелем ситуации: одноклассница явно не в себе, дышит в пакет, который учитель держит у нее перед ртом; взгляд у нее при этом напуганный, руки судорожно сведены и похожи на лапки зверька.

Это синдром гипервентиляции легких, он обычно проходит быстро и без последствий. Основные признаки: страх, беспокойство, ускоренное дыхание, учащенное сердцебиение, покалывание, состояние оцепенения или судороги. Синдром гипервентиляции относится к тем соматоформным расстройствам, которые создают впечатление телесного заболевания, хотя истоки их на самом деле – в психическом напряжении, а провоцируют его часто чувства раздражении и злости, проистекающие из межличностных конфликтов. Синдром чаще возникает у людей, которым присущи повышенная тревожность.

Панический страх перед собственными чувствами вызывает учащенное дыхание (как у собаки после физической активности), при котором усиленно выдыхается углекислый газ, являющийся переработанным продуктом нашего дыхания. В крови повышается значение рН, она становится щелочной (это противоположность повышенной кислотности), содержание кальция в крови снижается, а это в свою очередь провоцирует повышенную возбудимость нервной и мышечной систем. Так что дефицит этого «переработанного продукта» тоже может негативно повлиять на баланс обмена веществ. В итоге мышцы сводит, нарушается чувствительность нервов – вот почему человек иногда чувствует онемение в руках и ногах, что еще больше усиливает страх и учащает дыхание. Паника, порочный круг. В подобных случаях – это очень важно понимать – дело не в том, что человеку недостает дыхания, а в том, что он дышит слишком часто.

В успокоительных средствах здесь необходимости нет. Не стоит сразу бить из пушки по воробьям. Если синдром гипервентиляции легких повторяется неоднократно, то лучше научиться понимать стоящие за ним эмоции. Если улучшения не наступает, то следует задуматься над соматическими причинами: этот синдром иногда вызывают, например, острые легочные заболевания.

От легких наш путь лежит к сердцу.

Сердце и легкие потому так тесно связаны, что у них общая миссия: снабжать организм кислородом, являющимся для нас базовым элементом для получения энергии.

Эти два органа мы воспринимаем как особенно важные, вполне возможно потому, что и сердце, и легкие работают ритмично. И потому нам представляется, будто их функционирование мы всегда можем проверить, прислушиваясь к себе. Печень и почки так просто не проверишь, хотя они не в меньшей степени важны для жизни.

А еще сердце считается местом, где живут эмоции. Это отражается и в нашей повседневной речи, вспомните: мы говорим, например, про «разбитое» сердце, шлем близким сердечные поздравления с днем рождения. А уж сколько людей поют песню «Мое сердце остановилось» группы «Сплин», используя ее как символ влюбленности!

Но в сердце часто живут и страхи. Вы наверняка слышали о случаях смерти от остановки сердца, от разрыва сердца, от инфаркта. И соответственно с сердечными проблемами часто попадают в скорую помощь или к кардиологу.

Мы чувствуем давление в области сердца, чувство стеснения в нем, учащенное сердцебиение, пропущенные сокращения (экстрасистолию) или паникуем, что сердце остановится.

Причины многих болезней сердца лежат на телесном и психическом уровне, и воздействие эти болезни оказывают как на организм, так и на психику. Три из них я хочу рассмотреть здесь подробнее.

Столь распространенное явление, как инфаркт миокарда, – это конечный результат более длительного заболевания – коронарной болезни сердца. По сути, это кальциноз и ожирение мелких артерий, снабжающих кислородом сердечную мышцу. Болезнь чаще всего развивается незаметно, и способствуют ей стресс, недостаточная физическая активность, диабет, лишний вес, нарушение липидного обмена, курение и многое другое. Все это вредные привычки или предзаболевания, отражающие наше психоментальное состояние и с течением времени все больше воздействующие на организм и на сердце.

Если к тому добавляются острые эмоциональные нагрузки – моббинг[33], социальная изоляция, утраты, экзистенциальные страхи, например, – то стрессовая реакция организма на них может способствовать возникновению инфаркта: отложение атеросклеротических бляшек закупоривает сердечную артерию [84].

Ученые считают: здесь действует непосредственное сочетание субъективного переживания стресса со стороны пациента (что при сканировании мозга подтверждается активизацией центра эмоций – миндалевидного тела) с воспалительной реакцией в артериях. Между тем мы знаем, что у здоровых в целом людей – некурящих, ведущих активный образ жизни и вообще не имеющих перечисленных выше вредных привычек, – психологическая стресс-ситуация тоже может вызывать инфаркт [85]! Перенесенный инфаркт нередко выливается в дополнительные душевные недуги: у людей появляются неуверенность в себе, подавленное состояние и пониженная самооценка. Нередко свою роль играет страх нового инфаркта и ощущение утраты телесной целостности.

Гипертония – это еще один фактор риска инфарктов и инсультов. Ее связь с автономной нервной системой (и тем самым – с психикой) доказана тысячами исследований, а также подтверждается всякий раз, когда врач на приеме измеряет вам давление.

При повседневном стрессе давление тоже повышается, а это значит, что кислород и питательные вещества начинают под бо́льшим давлением доставляться к клеткам организма по артериям. Стресс снят – и давление понижается, организм может отдохнуть и поберечь силы. У тех (очень многих) из нас, кто живет в постоянном стрессе, повышенное давление – это хроническое состояние.

У тревоги по поводу собственного сердца в той фазе, когда она начинает действительно досаждать и ограничивать, много имен: невроз сердца, кардионевроз, кардиофобия, кардиоипохондрия. В особенности подвержены ей молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет, но она встречается у пациентов любого возраста.

При виде пациентов с такой тревогой я всегда вспоминаю реакцию на них своих коллег из числа обслуживающего медперсонала во времена моей работы в приемном покое скорой помощи. Приходит к нам, бывало, какой-нибудь накачанный юноша с «подозрением на инфаркт сердца», и коллеги закатывают глаза в ответ на то, как молодой человек дивится, почему его сразу же не отправляют в лабораторию сердечной катетеризации, про которую он знает из телесериалов. У таких пациентов часто возникает страх смерти, они держатся за сердце и в испуге рассказывают, как оно неравномерно, спотыкаясь, бьется – «будто вот-вот остановится». И часто коллеги оказывались правы: это были безобидные с точки зрения медицины экстрасистолы, встречающиеся у многих людей. Их время от времени стимулирует и поддерживает именно страх.

Разграничить опасное и безобидное состояние, впрочем, дело сложное. Я видел таких же молодых мужчин, которые на самом деле перенесли инфаркт в 28 лет. Но по глазам пациента этой опасности, к сожалению, не угадать – только при тщательном обследовании, включая ЭКГ (электрокардиограмму), анализ крови и, возможно, коронарную артериографию. Параллельно с органическими обследованиями может проводиться психосоматическая диагностика.

Психологическую подоплеку кардиофобии составляет, согласно Михаэлю Эрманну (известному профессору психосоматики и автору учебников), связанный с обидами травмирующий опыт, когда ярость не осознавалась и не могла быть высказана и потому оказалась вытесненной [86]. В дальнейшем у пациентов развивается амбивалентное отношение к собственному сердцу. Они отдают ему все свое внимание и заботу так, как если бы хотели такого же внимания со стороны окружающих к себе. Одновременно они постоянно боятся внезапной смерти. Один удар сердца – и им просто конец. Именно в этом симптоме, считает Эрманн, проявляется вся злость от обиды – обходным путем и тщательно замаскированная, но все же.

Почему кардионевроз часто бывает именно у молодых людей? За тревогой по поводу сердца может стоять борьба за независимость и личностное развитие. Обида и вспыхивающая вслед за ней ярость – это естественный двигатель, побуждающий молодого человека отделиться от родителей и пойти собственным путем, а это часто не удается из-за чувства вины. И он вынужден мириться с возникающими из-за кардиофобии определенными ограничениями, однако при этом получает безопасность вместо того, чтобы пуститься в свободное плавание и окунуться в увлекательный окружающий мир со всеми его искушениями и рисками. Ведь кто преисполнен заботы о своем сердце, тот не станет подвергать себя опасности.

В предисловии я описывал, как в возрасте 18 лет были заложены основы моего интереса к психосоматике. После пребывания в отделении легочной хирургии у меня временами неожиданно наступала тахикардия, полностью меня переполнявшая и пугавшая. Однако органически мое сердце было здорово.

Мой пример, как я выяснил впоследствии, подтверждает теорию: подсознательно имелась обусловленная возрастом потребность открывать для себя мир, экспериментировать и прорабатывать границы. Но мог ли я пуститься на это с только что прооперированным легким, не рискуя получить новые проблемы? Обратившись внутрь себя, сконцентрировавшись на сердечных ритмах, перебоях с ними и тревогой по этому поводу, я просто избегал конфликта. Как же в моем ранимом состоянии, с незарубцевавшимися шрамами, смог бы я заниматься установлением границ? Так что жалобы на сердце временно решили проблему, освободив меня от назревшей жизненной необходимости периода «бури и натиска»[34].

Что же следует предпринять, если сердце стало предметом ваших постоянных забот? Мы можем одаривать этот орган тем, что приносит ему радость. Ниже несколько идей – как известных, так, возможно, и новых для вас.

1. Что бы ни было с сердцем, первый шаг – это признавать и принимать. Легко сказать, но следовать этому не так просто. Однако только сказав «да» вызову, мы действительно будем готовы что-то сделать. В одной из психосоматических клиник, где я работал, мы при необходимости прописывали пациентам «салфетки для втирания мази в сердце». Салфетки с нанесенной растительной мазью следовало прикладывать на область сердца: от них ожидался успокоительный эффект. И даже если биологически никакого эффекта не было, одни только нежные мягкие жесты, приятное чувство, что на области сердца находится лечебное средство, да сама забота о себе могут быть целительными, приносить облегчение и понижать стресс в сердечно-сосудистой системе.

2. Снимайте стресс с помощью метода «отключения зума»: когда вы страшно взволнованы чем-то – неприятным письмом, грубостью соседа или неотзывчивостью сотрудницы госучреждения, – отдалите от себя ситуацию, расфокусируйтесь. Взгляните на ситуацию с более общего плана относительно всей вашей жизни. И в то же время с более предметной точки зрения, а не в плане отношений. То есть лучше спросить себя: «Что сейчас происходит?», – а не возмущаться: «Как они опять со мной поступают?!» Увидьте себя просто держащим в руках лист бумаги (с письмом), встречающим живущего по соседству человека или же сидящим перед чиновником от которого вы вскоре уйдете. Попробуйте отпустить эмоциональную составляющую ситуации. Сердцу это пойдет на пользу, и вы увидите, что достаточно немного тренировки – и у вас будет получаться все лучше. Как это часто бывает, весь трюк в том, чтобы упорно продолжать это делать и «выключать зум», когда замечаете, что снова откатываетесь к старой схеме восприятия. Расфокусируйтесь – zoom out!

3. Сердце очень любит спорт. К слову сказать, физическая активность противодействует депрессии, причем столь же эффективно, как и антидепрессивные медикаменты [87]. Начинайте с двух раз в неделю по 20 минут. В зависимости от состояния ваших колен и спины у вас есть выбор: бег, скандинавская ходьба, танцы, велосипед, плавание или что-то другое. Займитесь тем, что вам когда-то приносило позитивные эмоции. Когда внутри уже дремлет затаенное пристрастие, вернуться к нему намного проще, чем мучить себя в фитнес-студии. К тому же это может оказаться как раз правильным для вас занятием, если заодно хотите, скажем, пофлиртовать.

4. Разработайте индивидуальную программу релаксации. Если вы уже знаете, какие из ваших небесспорных поступков и реакций или бессознательных страхов увязаны с симптомами в сердце, то стройте свою программу соответствующим образом. Может быть, ваша цель – направлять больше внимания на окружающий мир, а не в сердце. Тогда следует предусмотреть подходящий стимул. Можно, например, организовывать совместные мероприятия с друзьями. А может, вам помогает чтение интересной книги. А вот припадать к телевизору или копаться в интернете – это сомнительные методы релаксации: они вываливают поток информации, и вряд ли вы сможете весь его переработать. Чтение книги дает разрядку, потому что в ней всегда есть начало и конец. Философ Ариадна фон Ширах называет современные масс-медиа «машинами бесконечности» из-за их свойства занимать нас бесконечно, притом что ничего качественно нового не происходит [88].

Пандемия коронавируса со всеми ее тяжелыми последствиями явно показала нам, насколько человеческий организм может быть подвержен изменениям даже без каких-либо биологических или физических воздействий. Наши нос и рот остаются воротами для инфекций дыхательных путей – таких как COVID-19. Но давайте прежде всего разберемся, какое отношение вирус имеет к психосоматике.

Вы помните, как изменился ваш мир весной 2020 года? Как в начале пандемии вы боялись подхватить вирус с любой дверной ручки и с каким недоверием люди взирали друг на друга в супермаркетах? Вначале работала здравая и в общем-то спасительная для жизни защитная функция: тревога о здоровье своем и своих близких.

А потом произошло следующее (и это я наблюдал на своих пациентах): появились шаблоны переживания и реакции, выходящие за пределы реально объяснимой тревоги. Здесь свою роль играет опыт каждого конкретного человека в плане отношения к опасности. Так, есть группа вроде бы беспечных людей. Они намеренно не соблюдали осторожность и шагали по жизни так, будто никакого коронавируса нет и в помине. Их ответ на жесткие меры правительства – протест и отстаивание своего права на свободу. Такое отношение к опасной ситуации может являть собой форму защиты от страха.

Человек делает именно то, что вызывает у него страх; то, на что направлена его фобия. Однако этот источник мотивации остается в области бессознательного. И скрываться за этим может функция защиты от всепоглощающего страха, потому что риск, на который человек идет сознательно, представляется ему более контролируемым.

Поскольку позиция группы фаталистов (назовем их изящно по-французски «группа Laissez faire», то есть «будь как будет») вызывала негодование у представителей лагеря обеспокоенных и осторожных, хочу здесь пояснить: за этой кажущейся сверхбеспечностью тоже могут стоять страхи – точно так же, как они скрываются за сверхтревожным поведением. Но и у осторожных, которые стремятся избегать любой опасности, в дополнение к реальному страху развиваются еще и те, что связаны скорее с прежним опытом, чем с вероятностью заразиться вирусом. Так, скрываясь за необходимостью соблюдать меры предосторожности, они уклоняются от решения важных задач, не поддерживают контакты и нередко бессознательно бегут от ответственности – что, естественно, снимает психологическую нагрузку. По крайней мере, поначалу.

Загвоздка с обеими формами поведения (кажущимся бесстрашием и сверхосторожностью), которые отражают запечатленный опыт и бессознательные мотивы, состоит в том, что они каждой из групп дают ощущение морального превосходства над другой группой. То есть в итоге мы имеем самоутверждающиеся группы, которые затем все дальше уходят от разумного, адекватного поведения.

Проблема с пандемией в том, что универсальное, всеобщее здравомыслие долгое время не могло быть развито, поскольку никто не ведал, насколько серьезными и далекоидущими на самом деле будут последствия внезапного широкого распространения инфекции. Практически невозможно было понять, где реальность, а где фантазии. Это была ситуация, с которой мы по опыту повседневной жизни вообще не были знакомы.

При экстремальных формах проявления реакции окружающие люди могут представляться как потенциальная опасность, что вскоре выливается в угрозу социальной сплоченности. Также я наблюдал, как меры по защите от инфекции используются некоторыми в корыстных целях – для доминирования над окружающими или установления границ, что позволяет им придираться к другим людям, шпынять их.

Первая волна пандемии коронавируса в 2020 году пробудила много дремлющих в нас мотивов поведения, проистекающих из страха заражения, – как благонамеренных и осмотрительных, так и низменных и неприязненных.

Контаминационный страх, то есть боязнь подцепить вирус или бактерии от одного только прикосновения (это не обязательно страх перед самой болезнью), обладает в нашей психике очень яркой символикой: «В меня вторгается нечто чужеродное – нечто, что носит в себе или на себе другой человек». Часто это сопровождается тревогой, отвращением и ритуалами постоянного мытья и очищения. Примечательно, что мои пациенты с болезненной страстью к умыванию вдруг показались мне менее озабоченными постоянным мытьем, будто пошли на поправку. Их педантичные и корректные манеры поведения стали теперь новым идеальным образцом: произошел реверс обстоятельств.

Наряду с боязнью заражения вирусом SARS-CoV-2 мы столкнулись с утратой всего, что задавало нам жизненный ритм и обеспечивало чувство надежности. К обусловленной тревогой самоизоляции добавлялась изоляция, предписанная как часть мер борьбы с пандемией.

Драматичные события первых дней оставили за собой разочарование, дефицит товаров первой необходимости и пустоту в жизни. Мы инстинктивно пытались противостоять всесильному вирусу, запасаясь туалетной бумагой и гречей. Но эта архаичная забота о себе не освобождала людей от социальной зависимости. Мы – существа, живущие в отношениях, и большинство моих пациентов чувствовали себя в мире, где они не могут перекинуться словом с коллегой у копировальной машины или повстречать знакомого у ближайшего киоска, как выброшенные из воды рыбы.

Могу привести пример из собственной практики. С самого первого дня противоковидных мер я со многими своими пациентами перешел на общение по видеосвязи в интернете – терапевтический прием стал проходить в виртуальном режиме. Таким образом, процесс, невзирая на локдаун, продолжался, и пациенты были рады иметь в тот период опору и стабильность хотя бы в такой форме. Однако через месяц-другой стало ясно: все имеет свою цену – терапевтические отношения исчерпали виртуальные ресурсы, бензобак пуст.

И когда недель через восемь-десять первые пациенты снова сидели передо мной – правда, в масках, под которыми весьма проблематично распознать мимику, – это было очень наполняющее чувство для обеих сторон, хотя мы еженедельно видели друг друга на экранах наших компьютеров. И с тех пор я уверился в том, что мы никогда не сможем заменить нашу жизнь в отношениях, которые обоюдно поддерживаем реальными встречами, жизнью с исключительно виртуальными методами общения. По крайней мере, если не заплатим за это существенными изменениями в нашем внутреннем состоянии и в сознании.

Помимо достойных глубокого сожаления жертв COVID-19, этот кризис повлек за собой много психических и психологических проблем и боли. Я думаю, например, о людях, находивших душевную опору, потерянную из-за кризиса, в альтруистической поддержке других. Эмоциональные ямы, тревоги, усилившееся чувство одиночества, а также депрессивные эпизоды – это тоже нередко наблюдающиеся последствия кризиса. Отсутствие возможностей испытывать удовлетворение от работы, получать социальное признание или исполнять профессиональную роль может поколебать целые жизненные концепции. Сейчас проявились еще не все последствия кризиса, и вполне вероятно, что нам грозят новые ухудшения ситуации с коронавирусом.

По счастью, возможности для движения вперед есть даже в кризисные времена. Можно также попытаться найти другую перспективу и обнаружить в ней шанс пересмотреть свой привычный распорядок. Сейчас меньше, чем раньше, приходится подстраиваться под ожидания окружающих, и можно, к примеру, проанализировать, что для вас в жизни действительно важно. В этом, возможно, скрывается сильная сторона социального дистанцирования: возможность меньше ориентироваться на потребности других людей и больше – на свои собственные. В третьей части этой книги вы узнаете, как можно поддержать необходимое для этого базовое доверие[35].

В подобной кризисной ситуации подавляющему большинству людей нужны отношения с другими людьми. Жизнь в такое время – очень большая нагрузка, но в то же время этот опыт дает нам подтверждение, что мы все можем вынести. Если рядом с вами нет человека, с которым мы проживаете трудные времена, можно и в кризис найти себе психотерапевта. У нас сейчас прибавилось пациентов из числа «потерпевших кораблекрушение» вследствие пандемии. Как найти своего врача и терапевта – читайте в чек-листе «Психосоматический случай: что дальше?» (стр. 325).

Теперь в нашем путешествии сверху донизу по телу мы пустимся на поиски последствий, которые оставляет в нем травмирующий опыт, и тут есть одна проблема. Поэтому настоящую главу я разместил в центре – под сердцем и легкими. Дело в том, что последствия насилия, несчастных случаев, утрат спрятаны в человеке повсюду – в его клетках, в его ДНК, в органических структурах, в мозге и в психике.

Травмы трудно распознать, и долгое время их последствия медициной недооценивались. Потому что самыми тяжелыми травмами оказываются самые тихие из них.

Слово «травма» пришло к нам из греческого языка и означает «повреждение», «рана». Так что посттравматическое расстройство – это заболевание, возникающее в результате какого-то «ранения», – такого серьезного и столь глубокого, что имеющиеся в распоряжении человека защитные механизмы с ним не справятся.

При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) – часто встречающемся последствии травмы – за чрезвычайной угрозой травматического масштаба, с которой столкнулся человек, следует его отчуждение от самого себя и чувство эмоциональной глухоты. ПТСР может еще долгое время после самой травмы возвращать пациента назад, в ту ситуацию страха. Жуткие виде́ния, звуки, дрожь и пот – все это может совершенно внезапно вернуться, даже если угроза давно уже миновала.

Такие пациенты впоследствии избегают всего, что связано с травмой или напоминает о ней. Они часто страдают от нарушения памяти, бессонницы, раздражительности, нарушения концентрации и отличаются очень сильной боязливостью.

У психически травмированных пациентов теряется нечто базовое – то, что для других является столь же само собой разумеющимся, как дыхание, – а именно способность ощущать себя в безопасности. Это влияет на психику, а через иммунную систему, через систему переработки стресса и болевую память (в зависимости от травмирующего события) – и на все процессы в организме. Травма оставляет следы в душе и в теле.

Очень важно знать, что далеко не все травмы объясняются каким-то исключительным событием. Иногда они возникают в результате хронического вредного воздействия, часто незаметного для окружающих.

Нередко это травмы в отношениях, связанные с эмоциональными или физическими манипуляциями, когда отдельные эпизоды проявления пренебрежения к человеку, постепенно суммируясь, раскрывают впоследствии свой токсичный потенциал. Это часто происходит с детьми: очень рано становясь жертвами «травм отношений», они еще не умеют формулировать происходящее словами и испытывают телесные симптомы, не имея возможности ни рационально осмыслить травму, ни проникнуть в ее суть. Это очень страшно и обременительно для ребенка. У него развивается сильная неуверенность в своей идентичности: он не знает, кто он. Его неуверенность уходит очень глубоко, поэтому состояния его «Я» – то есть то, как он сам воспринимает, что он за человек, – легко меняются в зависимости от ситуации. Многое кажется ему нереальным, ненастоящим, он как бы не связан прочно с этим миром.

А теперь вы узнаете о программе скорой помощи, заложенной в человеческом организме, и поймете, почему с травмой нередко можно прекрасно справиться безо всякой терапии.

Программу мы можем представить себе приблизительно так: человеку дана возможность посредством сложного психосоматического процесса образовывать «диссоциативные капсулы» [89]. В самых невыносимых ситуациях в эти «инкапсулированные» области нашего «Я» – в качестве обратной связи от тела о его состоянии на конкретный момент – помещаются отдельные сенсомоторные послания (чувства, движения, эмоции). Любая напоминающая то событие ситуация может их реактивировать, и тогда откуда ни возьмись появляются учащенное сердцебиение, дрожь или оцепенение. При этом человек понятия не имеет, что это вообще такое.

Этот процесс называется диссоциацией (от латинского dissociatio – разделение). Его ощущают в своей повседневной жизни и здоровые люди, только в более слабой форме. Можете, наверное, припомнить: вы заняты чем-то важным и так погрузились в задачу, что не только не следите за разговорами в комнате, где находитесь, но и не слышите их. Или, сидя за рулем, вы настолько углубились в радиопередачу, что через несколько минут диву даетесь, как вообще вели машину. Естественно, вы вели машину на автомате, а сознанием полностью присутствовали в том, о чем вещал диктор. Примерно так можно представить себе травматические капсулы, но только влияние их существеннее. Это из-за них травмированный человек считает, что самого худшего вообще не случилось.

Дело в том, что посттравматические расстройства очень негативно сказываются и на организме, и на психике, и на отношениях человека с окружающими. Многие мучаются и ходят со своими жалобами по врачам, а те порой не усматривают лежащей в основе травмы или ставят диагнозы, подтверждающие соматику, что облегчения не приносит. Здесь нужна современная медицина, рассматривающая как соматические, так и психические последствия травматизации.

Чем страдающие посттравматическими расстройствами могут помочь себе сами? В первую очередь – заботой о своей внешней безопасности. При травмах, нанесенных людьми, это означает избегание любых дальнейших контактов с виновником травмы. Также пациент должен решить, обращаться ли в правоохранительные органы. В большинстве случаев это настоятельно рекомендуется.

Все остальное следует доверить профессионалам, то есть врачам и психотерапевтам. В полупрофессиональных кругах бытует убеждение, что необходимо как можно скорее снова «войти в травму», еще раз ее пережить. В некоторых случаях это может сыграть свою роль в терапии, но только при условии, что пациент уже способен соответствующим образом перерабатывать травмирующий материал (поначалу его просто надо надежно упрятать в психику) и «перезаписывать» события с иной коннотацией. То есть важно, чтобы пациент мог контролировать эти процессы.

Была у меня пациентка Нина; бывший партнер принуждал ее к проституции, и когда он увозил ее к клиентам, она испытывала странные, необычные, особенные соматические состояния. Она была отдана на произвол других людей и находилась в полной зависимости от них. Возможности изменить ситуацию у нее не было. Поначалу для Нины не стоял вопрос о том, чтобы снова окунаться в травму – в те пагубные обстоятельства, в насилие, – первостепенной задачей была работа над саморегуляцией и самоуспокоением, причем это очень долгая работа. В ней помогают техники дистанцирования от происшедшего. С их помощью пациенты со временем научаются, обращаясь внутренне к своим воспоминаниям, держать их на безопасном расстоянии. В качестве группы поддержки у пациентки была целая орава выдуманных фантазийных существ [90]. Она в любой момент могла мысленно призвать команду выдуманных человечков с улицы Сезам, которые поддерживали и, если надо, защищали ее, как только она очень осторожно касалась в мыслях того страшного времени в ее жизни.

Уверенность, безопасность и контроль в ходе терапии обеспечивают отношения с терапевтом. Он должен заботиться о том, чтобы пациент полностью контролировал себя и уже в рамках терапии сам начинал заботиться о своей безопасности и комфорте. Полностью в противоположность травмировавшим событиям все, что происходит на этом учебном полигоне, должно быть заранее тщательно оговорено и желаемо с обеих сторон. Пациент должен как следует научиться таким образом модифицировать ситуацию и условия, что бы они были для него приятными и безопасными.

Еще один очень важный фактор в терапии травм – умение включать, или вплетать, травму в ткань своей биографии и в свой взгляд на мир, даже если это далеко от того, о чем пациент мечтал. Это непростая задача, и она немного напоминает процесс скорби. Пациенту предстоит переосмыслить свое видение и понять, что случившееся и то, что человек сам себе желает, – это две разные вещи. Пациент учится скорбеть о том, что он стал жертвой; о том, что случилось нечто, чего не должно было случиться. Это знание причиняет огромную боль, и в то же время понимание этой истины может принести огромное облегчение. Я такое не раз переживал со своими пациентами.

Вероятно, у каждого из нас бывали когда-то соматоформные расстройства, по крайней мере небольшие. В Германии ими серьезно страдают около 5 % жителей [91][36]. И многие имеют в виду именно эту группу заболеваний, когда говорят о психосоматических болезнях.

Задумай мы открыть «флагманский магазин» психосоматики, соматоформные расстройства следовало бы расположить на самом видном месте на первом этаже. Они красовались бы там, словно огромный брахиозавр[37], украшающий Берлинский музей естествознания.

Тревогу о сердце, о которой говорилось выше, можно отнести к соматоформным заболеваниям.

Соматоформные расстройства – это болезни типа «помогите-я-ничем-не-болею». Терапевт выдает свое: «У вас ничего не обнаружено» или «С вами пока все в порядке» – примерно каждому третьему пациенту [92]. И у других специалистов, особенно в отделениях скорой помощи, таких пациентов хоть отбавляй.

«Сома» в переводе с древнегреческого означает тело, то есть подразумеваются диагнозы по образцу телесных заболеваний: симптомы и их выраженность, неожиданность их возникновения – все как при заболевании телесном. И речь здесь не о надуманных болезнях, как многие втайне продолжают думать, а о действительно имеющихся недугах и функциональных расстройствах. У нас с этим есть огромное недоразумение – наверное, самое большое недоразумение современной медицины.

Своим вердиктом врач, по сути, говорит, что в структурах органов и тканей патологии нет. Ну, скажем, с сердечной мышцей и клапанами сердца дело обстоит так, как и должно быть. Или про кишечную стенку можно сказать, что утолщений на ней нет, воспалений тоже не наблюдается, опухоли не обнаружены. Но сказанное далеко не означает, что орган бесперебойно выполняет свою работу. Соматоформные расстройства именно тем и ставят пациента в затруднительное положение, что за ними стоит это самое «ничего». Парадокс, верно?

Приходить с такими симптомами, как понос, боли в животе, запоры, кашель, учащенное сердцебиение, бессонница или высыпания на коже, к врачу и всякий раз видеть, как он качает головой, произнося успокоительное «Все хорошо», – это большой стресс. Хорошо, конечно, не получать плохого диагноза, но обычно это ненадолго успокаивает. Симптомы затем берут свое, все возвращается на круги своя… Сколько же это можно терпеть?! И сомнения к тому же возникают: может, врач что-то просмотрел, упустил? Ведь ощущение, что в организме что-то не так, ну никак не совпадает с медицинской оценкой.

В конечном счете страдалец начинает скачку по разным врачебным кабинетам, где ищет большого везения – то есть врача, который ясно и недвусмысленно сможет объяснить, что же происходит на самом деле.

Этот бег по кругу получил название «синдром убийства корифея», потому что практически всегда конечным пунктом марафона оказывается разочарование встречей с превозносимым всеми экспертом.

Излишняя диагностика и бесчисленные процедуры и вмешательства, порой без особой необходимости, нередко являются ответом врачей на давление, которое они испытывают со стороны пациента. Они как бы наказывают его за нервотрепку, чтобы в итоге с полным правом сказать: «Мы сделали все возможное. Видите – патологий нет». А пациенты, со своей стороны, пытаются «отомстить» за отсутствие ясного диагноза, выискивая отрицательные отзывы на врача в сети. Так вместо кооперации раздувается прямо-таки война.

И вот человек с соматоформными симптомами, вынужденный уже допускать, что в его проблеме замешаны психологические причины, оказывается наконец на приеме у психосоматолога. Обычно получается интересная встреча. Мой медицинский подход отличается от подхода медиков-специалистов, у которых в центре внимания отдельно взятые органы. Конечно, я тоже досконально выспрашиваю обо всех подробностях симптомов и использую предыдущие заключения, чтобы посмотреть, что уже было обследовано. Вот только настойчивые требования постановки диагноза и быстрого снятия симптомов вкупе с разочарованием по поводу меня (от него я тоже не могу прописать волшебную таблетку) я рассматриваю и трактую как часть заболевания и не принимаю их на свой счет.

Но поскольку чувства и их истинные разрешающие факторы были столь труднопереносимы, их психологические составляющие были психикой отвергнуты и вытеснены в бессознательное. А телесные реакции остались, и они отвлекают наше внимание от основной проблемы, лежащей в области душевного. Пациент теперь сконцентрирован на теле или на отдельных органах и симптомах. Поначалу он даже испытывает облегчение: внимание переключается с нежелательных чувств на симптомы! Дальнейшее облегчение приносят бегание по медицинским учреждениям и реализация отвергнутых чувств (это могут быть гнев, страхи) в отношениях с врачами. Тем временем на самом деле во главе угла стоит нечто иное и эмоционально «трудноперевариваемое».

Вас, возможно, удивило, что телесное и психическое тесно взаимосвязаны и разделение на материальное и нематериальное существует лишь в наших головах.

Когда мы признаем единство чувств и физических ощущений, предшествующего опыта и его значения для нашего сегодняшнего самочувствия – что подтверждено современной наукой, – мы уже не будем удивляться, что бóльшую часть причин болезней находят в психике и что физическое напряжение выражается в теле и через тело.

Мне вспоминается пациентка Дениз, молодая женщина 20 лет. Она мучилась поносами, причем проблема достигла таких масштабов, что порой девушка не решалась встречаться с друзьями: конфуз мог случиться в любой момент. И на работе – а она проходила практику как фотограф – ей тоже доставало хлопот с тем, чтобы вовремя добежать до туалета. Она полностью концентрировалась на своем кишечнике и пыталась решить проблему, соответственно подстраивая под нее свой режим питания.

С Дениз я познакомился на психосоматическом приеме, и мы договорились о диагностике. Мы много говорили о телесной стороне вопроса, а гастроэнтеролог параллельно исключил какие бы то ни было инфекции и хронические заболевания кишечника, связанные с воспалениями. Затем мы обратили внимательный взор на жизнь Дениз. С началом этих бесед она наконец перестала ходить по разным гастроэнтерологам и требовать проведения эндоскопии и колоноскопии. Совместными усилиями нам удалось выяснить, что когда Дениз в 18 лет отделилась от родителей, она все еще довольно сильно зависела от матери. Мать считала девушку очень робкой. Ранее она вообще все делала за свою дочь: и готовила, и отвозила к друзьям, и даже выбирала за нее занятия и увлечения. И только потом, когда Дениз переехала в собственную однокомнатную квартиру и получила полную свободу в выборе досуга, стало постепенно выясняться, что это для нее во многом непосильная нагрузка. Ей это было явно неприятно, потому что внешне она производила впечатление очень самостоятельной и компетентной. Поскольку в страхе было столько стыда, этот конфуз проявлялся через кишечник. Все это мы смогли раскопать еще и потому, что раньше, когда в школьные годы у Дениз были трудности, она реагировала на них болями в животе. Мать тогда очень беспокоилась и не раз водила ее к педиатру.

Здесь мы видим повторение симптома и того, что является его причиной: понос защищает Дениз от сложных, требующих усилий задач, таких как утвердиться в группе ровесников. Одновременно она из-за симптомов упускает свои возможности – чем дальше, тем больше. Телесные симптомы могут освобождать психику от напряжения, до поры до времени это помогает. Но в долгосрочной перспективе проблема укореняется, потому что она не дает пройти важные шаги в развитии.

Если вы взялись читать эту книгу, потому что у вас есть не поддающиеся объяснению симптомы, то вы уже серьезно продвинулись вперед. Потому что это и есть первый шаг – отказаться от привычного оценочного шаблона. Он так обычно звучит: «С моим организмом что-то не в порядке, я должна/должен пойти к врачу, надо наконец найти причину».

Обращение к взаимосвязи души и тела уже сам по себе принесет эффект, потому что вы начинаете смотреть на проблему с другой точки зрения – а это решает все дело.

Второй шаг состоит в том, чтобы научиться доверять другим. В первую очередь врачам, когда они говорят, что признаков тяжелого заболевания не выявлено. Болезни типа «помогите-я-ничем-не-болею» – чаще всего болезни отношений, потому что мы переносим запечатленный в памяти шаблон отношений на тело или заново его там инсценируем. А этот шаблон связан с недоверием: в момент беспокойства о самочувствии, будучи озабочены своими симптомами, мы очень далеки от веры, что наш организм сам по себе сделает то, что надо. Поэтому неудивительно, что мы продолжаем искать решения у врача не доверяем ему на все сто процентов. Поначалу вполне оправданно, но после мнения третьего арбитра я бы сказал себе: хватит. Конечно же, и тут бывают подтверждающие правило исключения. Да и гарантии, что проблема имеет не имеет телесной подоплеки, так или иначе никто не даст.

Ранее мы говорили о том, что, когда человек в озабоченности постоянно направляет внутренний взор на орган, на тело, на симптом, это отвлекает его от нежелательных чувств и конфликтов, а это только поддерживает соматоформное расстройство.

Но можно кое-что сделать, чтобы заставить этот механизм работать в обратном направлении: найти задачу и посвятить себя ее выполнению. Неважно, будет ли эта деятельность преследовать высокие цели или служить просто развлечению. Хотя, как правило, именно первое, что-то полезное для других, помогает лучше. Главное – заботиться о чем-то, не относящемся к собственному эго. Так убиваешь сразу двух зайцев.

Кстати, если вам удастся даже хотя бы пару минут не прислушиваться к своему сердцу, к кишечнику или к болям в спине, это уже много. Надо ставить реалистичные цели, иначе последует разочарование. Мой опыт говорит о том, что в наше время ожидания часто сильно завышены – не могу сказать, как с этим обстояло дело раньше.

И последняя из мер первой помощи при болезнях типа «помогите-я-ничем-не-болею»: услышать историю, которую рассказывает ваш организм. Для этого надо покинуть ментальный уровень бесконечной борьбы с болезнями. Однако тут нет готовых формул, как эту историю услышать и понять: ощущение «сыт по горло» не означает, что надо перестать чего-то хотеть; прострел в спине не обязательно говорит о том, что вы бесхребетный человек. Эти прямые параллели, берущие начало из народной мудрости, в силу своей простоты и доходчивости оказываются очень заманчивыми вариантами «перевода» с языка тела. Но главную роль здесь играет индивидуальная история человека – тело говорит именно в связке с ней.

Вы также можете подумать, каким ситуациям или какой деятельности препятствуют ваши симптомы и не в этом ли на самом деле спрятан важный жизненный вызов, который вы на данный момент не решаетесь принять и с помощью симптомов подсознательно избегаете.

Ну что такое даже самый прекрасный подарок без упаковки? Так и в человеческом теле кожа – словно оберточная бумага. Она украшает нас, однако это далеко не самая важная ее функция.

Все мы в то далекое время, когда еще не владели языком, чувствовали мир кожей: первое прикосновение родителей, первое купание… Кожа была нашей защито в новом мире, хотя на тот момент мы были еще очень хрупкими.

В течение всей жизни этот орган удерживает внутри тела влагу, защищает от химикатов и возбудителей болезней, от травм и от ультрафиолета. С помощью потовыделения и расширения или сужения сосудов кожа помогает нам регулировать температурный режим и таким образом постоянно поддерживает наш гомеостаз, то есть внутренний баланс.

Кроме того, кожа – это один из наших органов чувств. Она надежно передает тепло, ласку – и боль, кстати, тоже – в центр чувствительности в мозге. Она сообщает окружающим о нашем эмоциональном состоянии, краснея или бледнея. С помощью мимических мышц кожа может очень точно передавать наше душевное состояние. В отношении духовного, внутреннего мира (психодинамики) кожа разделяет внутреннее и внешнее, не дает распадаться нашей самости и в то же время устанавливает границы и контролирует дистанцию. Однако очень глубокие эмоции нас все же пробирают до глубины души – то есть буквально проникают под кожу.

Поскольку у кожи много функций, связанных с отношениями, она оказывается тем органом, который часто проявляет психосоматические реакции.

Пациентку Аню направила ко мне дерматолог с просьбой провести психосоматическое обследование. У молодой женщины в течение нескольких недель сохранялся сильный зуд, на многих местах кожа была расчесана до крови, кое-где уже инфицирована. Лишь спустя какое-то время до меня дошло, чем на самом деле была работа Ани в «индустрии развлечений». Девушка работала стриптизершей в каком-то клубе. Четыре недели назад из-за воспалений на коже в интимной области, в области живота и ягодиц ей пришлось на время прекратить работать. Она просила меня о быстрой помощи, поскольку ее шеф, управляющий клуба, постепенно терял терпение.

Вам этот симптом наверняка знаком по комариным укусам, пусть не в столь сильном проявлении, но все же. И вы знаете, что из-за расчесывания зуд только усиливается, потому что кожа в ответ выбрасывает еще больше гистамина, что в свою очередь подстегивает зуд – порочный круг, который называют еще циклом зуд-чесание.

Мы с Аней смогли договориться о ряде сеансов, необходимых для того, чтобы разобраться в психических причинах болезни или по меньшей мере самого зуда, из-за чего бы он ни возник.

Мы обнаружили, что стриптиз на публику мог выполнять для моей пациентки роль «контрафобной защиты». Это сложное для понимания слово означает знакомое многим из нас явление: человек делает что-то, что ему особенно трудно дается, ради обеспечения себе «маленькой» эйфории. В детстве родители неоднократно выставляли Аню голой за дверь квартиры. На 5, 10, иногда на 15 минут. Так они наказывали дочь, когда она мешала их интимной жизни, которую Аня характеризует как очень активную. Стриптиз за деньги – который и стал «контрафобной защитой» – дал Ане наконец возможность добровольно и контролируемо делать то, над чем она раньше контроля не имела: показываться обнаженной.

В истории Ани обнаружилось множество подобных подсознательных попыток испытать сильное и неинтегрируемое чувство – в данном случае это было чувство стыда. Чувство стыда может быть очень переполняющим, и у детей тоже. Аня подсознательно включала его, создавая ситуацию, в которой добровольно раздевалась, чтобы потом этот стыд преодолеть.

Интересно еще вот что: кожный зуд начался, когда Аня получила приватное приглашение от своего шефа, и ей стало ясно: он намерен к ней приставать. Это означало для нее вероятную потерю контроля над ситуацией, которым она до той поры в своей работе наслаждалась. Грозила новая зависимость. Такое в психосоматической практике нередко наблюдается: кожный зуд выступает как защита от близости, которая воспринимается как угроза. Но конкретного научно-медицинского доказательства этому быть не может: конфликты «близость-дистанция» – это очень субъективная материя, научным исследованиям не поддающаяся.

Когда Аня сознательно не пошла на сближение с шефом и смогла в дружелюбной форме это открыто ему высказать, симптомы отступили. Соматоформный (психически обусловленный) кожный зуд прекратился.

В случае с Аней причины кожного зуда мы обнаружили в переживаниях ее детства, в вытесненном эмоциональном мире и в сложной ситуации в настоящее время.

Есть еще множество других соматических заболеваний кожи, в основе которых лежит, помимо прочего, психологический фактор.

Нейродермит – хроническое кожное заболевание, которое сопровождается приступообразными, сильно зудящими воспалениями кожи. В Германии от нейродермита страдает около 5 % населения[38].

Предполагается, что нейродермит может быть обусловлен наследственной предрасположенностью, иммунологическими факторами, аллергией, а также психосоматическим влиянием. В зависимости от психического состояния болезнь может отступать или ухудшаться. Нейродермит начинается чаще всего в возрасте до пяти лет и в 80 % случаев регрессирует в молодости.

Психически подобные фазы болезни часто сопровождаются депрессией и чувством безнадежности, иногда тревогой или агрессией. Непрекращающийся зуд мешает концентрироваться и ведет к нарушениям сна. Люди часто стыдятся расчесанных мест и потому уединяются. Эта болезнь из-за своей продолжительности (это относится и к прочим хроническим заболеваниям) может провоцировать изменения личности пациента, поскольку ему приходится долгое время испытывать существенные нагрузки – в случае нейродермита это постоянный зуд по ночам.

В ходе одного крупного научного исследования [97], проведенного в японском городе Кобе после землетрясения 1995 года, проживавшие там пациенты с нейродермитом были опрошены на предмет того, не возникали ли у них вспышки болезни после страшных разрушительных событий. И действительно, у 38 % опрошенных, чьи дома подверглись сильным разрушениям, после землетрясения нейродермит обострился. Это доказывает, что нейродермит и психические факторы взаимно влияют друг на друга и что здоровье кожи неотделимо от психического здоровья. Однако у 9 % из тех, чьи дома были разрушены землетрясением, с нейродермитом наступило улучшение. Значит, то, как определенные события будут восприниматься и как они проявятся через иммунную систему, – еще большой вопрос. По моему мнению, докопаться до сути можно только терапевтическими методами – прочувствовав пациента и совместными с ним усилиями достигая понимания внутренних процессов.

Мы увидели, насколько велико взаимовлияние кожи и психики. Заболевания вроде псориаза, например, часто влекут за собой депрессию или тревожное расстройство. Человеку неприятны взгляды окружающих, когда у него шелушится кожа и на ней повсюду покраснения; он отказывается тогда от многих видов деятельности, которая была бы ему только на пользу.

Так что помимо лечения повреждений кожи очень важно обратиться к психике, понять, что в ней происходит, какие там конфликты или нагрузки. Нужно сделать самому себе доброе дело (подробнее об этом в части III «DIY – Do it yourself: Как поддерживать свое психосоматическое здоровье», стр. 209), и, если необходимо, пройти психосоматическое лечение.

Для идентификации причин и следствий кожных симптомов очень полезно некоторое время вести специальный дневник, записывая туда, когда и какие симптомы усиливались, что в это время происходило в личной жизни и какие чувства при этом возникали.

Я тут столько вам всего рассказал о кожном зуде, что, кажется, сам начинаю чесаться. Вы тоже? Кожный зуд – это один из самых частых психосоматических симптомов. При острых мокнущих воспалениях кожи или очень настойчивом зуде помогают ванночки или обертывания с корой дуба, которую можно купить в аптеке. Четыре-пять ложек измельченной коры на пол-литра воды, кипятить 15 минут, затем пропитанный отваром компресс положить на поврежденные места. Можно использовать и как ванночку. Сухие воспаления требуют более жирного ухода, лучше всего – с противовоспалительными действующими веществами [98].

Мне нелегко далось решение вынести за рамки этой книги сексуальность в смысле продолжения рода, несмотря на то что это значение для нашего душевного равновесия, бесспорно, так же важно, как и удовольствие. Многие проблемы с сексом, которые, казалось бы, связаны с либидо, во время моих сеансов оборачиваются вопросами предохранения либо в конечном счете возможности забеременеть или соответственно оплодотворить женщину. И таким образом мы оказываемся перед неоднозначным вопросом о желании иметь детей. Обычно пациенты до нашей беседы этого не осознают.

Мне кажется, что многие люди неверно понимают сексуальность. Я бы даже сказал, мы как общество видим в сексе избитый стереотип, такое грязненькое побочное дело, которое мы хотим как можно незаметнее порешать, будто секс – это просто физиологическая потребность. При этом мы не замечаем целого стоящего за ним мира, который так много значит для нас самих и для нашей индивидуальности. Мы чаще всего думаем о генитальной сексуальности, о том, что связано с нашими половыми органами. А с точки зрения психосоматики сексуальность – это нечто намного большее.

Дети – существа сексуальные уже со времени своего пребывания в утробе матери. Но их сексуальность совсем иная, чем сексуальность взрослых. Дети абсолютно непосредственны и не делают различия между чувственностью, лаской и, возможно, неподобающими телесными прикосновениями. Они ищут лишь максимального удовольствия и хотят испытывать как можно больше прекрасных чувств. При этом ласками они не преследуют каких-либо целей, не хотят кому-то показать, что этот кто-то им нравится, – все вытекает из игры или ситуации, все следует из их естественных импульсов.

Играя в доктора, они исследуют себя и других детей, обнаруживают разницу между мальчиками и девочками, а играя с куклами в дочки-матери, примеряют на себя взрослые роли, с которыми они знакомы по своему окружению. Из-за этой наивной детской сексуальности они становятся иногда жертвами взрослых – педофилов или людей, которые ищут замещающего удовлетворения и не могут или не хотят соблюдать границы.

В психосоматике нам очень важно узнать от своих пациентов об их «извращенных» склонностях. Если это слово задевает, мы можем их назвать «особыми предпочтениями». Здесь не имеется в виду ничего уничижительного.

Еще Фрейд – тут я должен его еще раз побеспокоить – писал, что дети «полиморфно извращены» [99]. Он имел в виду готовность детей извлекать удовольствие из всего, из чего только возможно, и в этом даже их предназначение. Гладкий кубик лего во рту, необузданная игра с лошадью-качалкой – дети ищут сугубо плотские переживания, которые вызывают в них приятные чувства и доставляют им удовольствие. Это влечение Фрейд называл «либидо» и проводил четкую грань между сложной развивающей игрой и сексуальным инстинктом животных – он у них от рождения прост и схематичен [100]. У животных есть определенная «схема добычи», и хорошо. Фрейда за эти мысли сильно ругали, и до сих пор их часто понимают неправильно. Суть их, собственно, в том, что дети, в отличие от взрослых, еще умеют получать удовольствие от самых разноплановых занятий (от движения, от прикосновений, от открытий – их все Фрейд называл сексуальными), и только с наступлением переходного возраста они в плане сексуальности начинают явно акцентироваться на половых органах.

Поскольку мы не все фазы психосексуального развития проходим одинаково и не все из них успешно завершаем, у нас сохраняются перверзные (то есть противоестественные) интересы. Это может быть какая-то эрогенная зона, вызывающая при прикосновении сексуальную стимуляцию (но не клитор или пенис) – это могут быть анус, живот или стопы. Или сексуальное возбуждение вызывают какие-то объекты: дамские подвязки для чулок, сапоги, кожаные брюки или (в более тяжелых случаях) соседская кошка Минки, например. Так что объект вожделения бывает весьма далек от стандарта – зрелого полового партнера, – что может быть вполне безобидно, а может и доставлять проблемы.

Кроме того, цель сексуальности может оказаться измененной. Вместо удовольствия и радости на первый план выходят боль и унижение – так бывает при мазохизме. Или же сексуальное удовольствие оказывается направленным в основном на собственную персону – отсюда самоудовлетворение. Впрочем, такой вид удовлетворения часто выбирают как замещающий, когда на данный момент других возможностей нет. Еще два варианта, подпадающие в психоанализе под определение «извращение», – вуайеризм и эксгибиционизм.

Какой ребенок в одной из своих фаз развития не любит, чтобы на него смотрели, восхищались им, и не испытывает гордости – и удовольствия тоже, – когда на него обращают внимание? В то же время дети в большинстве своем хорошие наблюдатели и испытывают возбуждение, тайно наблюдая за чем-то – за чем-то, чего им лучше не видеть. Некоторые пациенты, у которых закрепился этот шаблон, помнят такие моменты и рассказывают об этом на терапевтических сеансах.

Фут-фетишизму – сексуальному возбуждению от стимуляции стопами и пальцами ног, от типичных запахов или определенного вида обуви – тоже место в этой главе. В этом пристрастии сказываются, наверное, осколки детской памяти, связанные с приятным возбуждением от вида ног взрослых, – детям-ползункам ведь часто приходится смотреть на взрослых именно с такой перспективы.

Во всех перечисленных фетишах прослеживается общность: эти осколки детской идентичности помогают нам достигать возбуждения, не поддаваясь страхам. Ведь наши страхи обычно связаны с отношениями: отдаться равноправному партнеру, отпустить и не сдерживаться, принять то, что мы не контролируем ситуацию, – вот в чем они заключаются.

Все эти предпочтения абсолютно чисты морально и не вызывают возражений, покуда их удовлетворение не наносит вреда другому существу. Они нормальны.

У большинства людей присутствует и то, и другое – бывают и извращенные идеи, и нормальные половые сношения, – что, возможно, не так и плохо.

Помощь нужна, самое позднее, когда ваши желания настолько задевают других, что это начинает плохо сказываться на социальной интеграции или на физическом здоровье. За помощью обращайтесь к врачу, занимающемуся психосоматикой и психотерапией, или к сексопатологу. Что касается педофилии, то есть похоти по отношению к детям, в Германии во многих местах представлен проект «Не становись преступником», организованный для людей с таким предрасположением и помогающий им не доходить до преступных действий.

Во всех прочих случаях, когда вас возбуждают перверзные игры, а партнер заинтересован попробовать, правило одно: получайте удовольствие и давайте волю своим страстям. Покуда вам и другим людям это не вредит, вы можете быть великодушными с собой – вы же единственный в своем роде.

Я как минимум раз в неделю – не преувеличиваю! – слышу от пациентов все новые истории про фетишизм и сексуальные предпочтения. И я не нахожу в них ничего такого, что заставило бы меня плохо думать об этих людях. Правда, ничего такого не нахожу! Ведь прекрасно же, что мы, люди, – создания сложные, и в нас заложено больше, чем просто инстинктивный рефлекс!

В третьей части этой книги я хочу подсказать вам, как можно активно поддерживать психосоматическое здоровье, и побудить вас делать это. Я основываюсь в своей психосоматологической практике и делаю фокус на тех вещах, которые часто помогали моим пациентам. А вы можете сами решать, что из этого вам подходит.

Давайте же отправимся в путь и совместными усилиями выясним, что будет благотворно для вашей души и тела. Вот четыре столпа самопомощи:

• подружиться с самим собой;

• научиться самоуспокоению;

• поддерживать хорошие отношения с другими людьми;

• найти свое дело или какую-то наполняющую вас задачу и практиковать ее.

В этой части книги (и в следующей, кстати, тоже) я не буду умалчивать о том, что при психических и психосоматических заболеваниях всегда есть сторона, которой ваши симптомы или сама болезнь нужны. Во многих книгах с практическими советами по саморазвитию и совершенствованию об этом не говорится. Психосоматические симптомы обычно возникают не просто так: они как скорая помощь в решении проблемы, преодолеть которую вам невозможно. Психосоматические симптомы – это своего рода коммуникация между телом и душой, которую можно научиться деликатно принимать – всегда при условии, что вы прошли обстоятельную диагностику и исключили физиологические причины.

Не зная этого, многие борются против симптомов. Поэтому я советую вам для начала дружелюбнее относиться к себе и к проявлениям своей психики. Вы сейчас поймете, как это работает.

Есть очень много действий, которые вы при необходимости можете быстро предпринять для улучшения своего телесного и психического состояния. На неотложный случай я собрал для вас список некоторых срочных мер. В нем я даю ссылки на соответствующие разделы, где они рассматриваются подробнее. Также вы найдете здесь список «инструментов», которые я считаю полезными на случай психологических или психосоматических кризисов (как, например, психическое истощение или состояние повышенного напряжения). По ходу этого раздела я подробнее расскажу о применении этих инструментов.

Психосоматические болезни требуют врачебной помощи, но в острых состояниях стресса, перегрузок или тревоги вы можете кое-что предпринять сами. Эти зарекомендовавшие себя на практике средства первой помощи я кратко называю DIY – Do it yourself, или Сделай сам. Ниже вы найдете эти списки, а в скобках даны ссылки на те места в книге, куда можно обратиться за соответствующими разъяснениями.

• Замедлить дыхание (со стр. 232 и далее).

• Практиковать контакты с окружением (со стр. 221).

• Найти безопасное место комфорта или представить его себе (со стр. 235 и далее).

• Прояснить для себя потребность в близости и дистанции (со стр. 255 и далее).

• Начать свой «успокоительный ритуал» (со стр. 229 и далее).

• Готовить (со стр. 264).

• Попробовать «сменить очки» (со стр. 225 и далее).

• Проделать самомассаж (стр. 237).

• Упорядочить задачи (стр. 238).

• Практиковать уважение (со стр. 216 и далее).

• Контакты на случай чрезвычайной ситуации: друг, врач, терапевт, телефон доверия (стр. 156).

• Блокнот (для быстрой записи мыслей).

• Ручка.

• Небольшая тетрадь (для записи своих способностей и навыков, благодарности и задач).

• Телефонные номера на чрезвычайный случай (если вам понадобится помощь).

• Наручные часы (для самоорганизации).

• Шерстяное одеяло (чтобы прятаться).

• Любимые подушки (чтобы устроиться поуютнее).

• Кроссовки (на случай бегства или желания подвигаться).

• Массажный мяч (для расслабляющего самомассажа).

• CD с аудиоспектаклем или музыкой (для отвлечения внимания).

• Эта книга (как справочник и реквизит для диафрагмального дыхания).

Психосоматические симптомы, к сожалению, все еще часто вызывают у окружающих реакцию отрицания: «Вообще-то у нее/него ничего такого нет». Я замечаю, что именно это усугубляет пониженную самооценку у моих пациентов – им кажется, что они не важны.

Бывало ли с вами, что вы страдали от боли в спине или в животе или от головокружения, а врач заявлял: «Нет у вас ничего, это просто психосоматика!»?

Когда я как психосоматолог начинаю в таких случаях разбираться, у моих пациентов часто всплывают воспоминания о детстве. О том, как на их чувства или желания родители в свое время реагировали как на нечто незначительное: «Ну что ты снова, что тебе еще надо?»

Мы уже говорили здесь о навязчивом повторении – воспроизведении констелляций[40] из детства. Если, будучи ребенком, вы научились воспринимать свои чувства как маловажные и повиноваться, то этот опыт засел очень глубоко.

И тогда снова получается порочный круг: вы не можете достучаться до других людей, ведь людям с психосоматическими симптомами и без того сложно испытывать свои чувства и говорить об этом. Если у вас были психосоматические проявления, то, возможно, и вам встречались люди, не имевшие об этом никакого представления.

Чтобы не оставаться в роли непонятых, можно попытаться сделать следующее:

Относиться к себе доброжелательно и с любовью, стать себе лучшим другом.

Я твердо убежден, что вы можете изменить отношение к себе в лучшую сторону, когда отследите, насколько негативно и уничижительно вы порой сами с собой обращаетесь. Фокусироваться на своем внутреннем голосе намного полезнее, чем злиться по поводу того, что люди из вашего окружения не принимают вас всерьез и не считаются с вами.

Пациенты часто застревают на этом моменте. Они считают, что они как взрослые не могут чего-то дать или делать только потому, что, будучи ребенком, действительно этого не могли. Но у взрослых достаточно компетентности, чтобы принимать себя всерьез, почитать себя за важного человека и хвалить себя, а не повторять: «Я недостаточно хорош», «Мне надо все делать лучше!» или «У других все лучше получается».

Но как же завязать дружбу с самим собой?

Прежде всего сознательно и прицельно обращайте внимание на модели вашего мышления и на основные представления о себе. Ведь эти мысли возникают очень быстро и рефлекторно. А вы к ним как-нибудь прислушайтесь: относитесь ли вы к себе так же хорошо, как относились бы к кому-то, кто вам очень нравится или кого вы любите? Не думаю. Я предполагаю, что вы слишком часто давите на себя, обесцениваете, пренебрегаете своими желаниями и не отстаиваете того, что вам действительно важно.

Поймите, внутренний голос, нашептывающий вам «Ты этого не можешь», «Этого делать не стоит» и вообще «Да кто ты такой?», не отражает вашего нынешнего адекватного состояния. Этот голос развился тогда, когда вы еще не могли найти лучшей, более здоровой и уважительной формы обращения с собой. Вполне могло быть, что эти уничижительные мысли вы переняли от кого-то, кто таким образом общался с вами в детстве. Дети – словно адаптеры. Если тетя Лизбет считает маленького Мартина лоботрясом, то Мартину остается лишь одно: принять, что он действительно лоботряс. Ребенок создает, так сказать, ответную часть к адаптеру, который предлагают ему другие люди.

То, что вы взялись за эту книгу, уже показывает: вы хотите и можете перестроиться. В тему будет следующая вставка. Если заинтересуетесь, прочитайте полную версию притчи [102]. Она называется «Слон на цепи», и написал ее медик и гештальт-терапевт Хорхе Букай[41].

От своих пациентов я часто слышу: «Я этого просто не могу» или «Не получится». Представьте себе того могучего слона, прикованного к крошечной деревяшке, когда у вас в голове возникнут эти фразы. Слон обладает недюжинной силой, но он об этом даже не подозревает.

С пациентами я также работаю над изменением формулировок устаревших догм.

Говорить себе «Я над этим поработаю» намного разумнее (и полезнее для здоровья), чем «Я этого просто не могу», потому что первый из двух вариантов дает оптимистичную перспективу и, следовательно, грамм-другой для той чаши весов, на которой лежит здоровье.

Дайте своему недугу – все равно, связан ли он с психикой, или с психосоматикой, или это следствие физического заболевания, – какое-нибудь милое имя. Знаю, что звучит странно, но очень многие пациенты прямо горят желанием расквитаться с болезнью прямо сейчас, из-за чего ощущают только больший стресс и на меня оказывают давление. Но учитывая, что многие симптомы возникают как раз из-за психического напряжения или стресса, результат получается противоположный ожидаемому.

Поэтому, пожалуйста, относитесь к себе и к своему недугу так, как любящие родители относятся к своему больному чаду: утешайте его, дуйте ему на ранки, берите на ручки, оказывайте внимание – и будьте уверены: он пройдет.

Принимайте всерьез свои психосоматические симптомы, держитесь стойко, пытайтесь их понять, принять и делать то, что улучшает общее самочувствие, – двигайтесь, готовьте еду, отдыхайте.

Я знаю, что заботиться о себе не всегда получается из-за нехватки времени и необходимости быстро восстановить работоспособность. К сожалению, давление и стремление все успеть ведут, скорее, к тому, что человек либо вообще ничего не начинает, либо выматывает себя попытками делать все идеально. Но так ведь не поступают с хорошими друзьями, правда? Вот и вы не должны к себе так относиться и оказывать на себя давление.

Этой ловушки можно избежать, если следовать модели, разработанной британским педиатром и психоаналитиком Дональдом Винникоттом. Еще в 1953 году он выдвинул теорию [104], что лучшие матери – это достаточно хорошие матери. Достаточно хорошие! Но разве в наши дни это предел стремлений?

Вам знаком кто-нибудь, кто бы стремился в какой-то области быть всего лишь достаточно хорошим, а не очень хорошим или даже лучшим?

Винникотт считал, что матери, конечно же, должны откликаться на потребности ребенка, так чтобы он никогда не чувствовал себя брошенным. Но они не должны и не обязаны чрезмерно опекать свое чадо и препятствовать всякому неприятному для ребенка опыту. Они вправе даже совершать ошибки, и ребенок на этих ошибках будет расти, ведь так он усваивает, что ошибки тоже в порядке вещей.

Я предлагаю вам поставить перед собой цель заботиться о себе достаточно хорошо, быть самому себе достаточно хорошим другом. Большего и не надо.

У молодых людей обычно очень четкое понимание себя, что касается целостности организма и наличия хорошего здоровья. Безупречная работа организма для них абсолютная норма. Такие люди, как правило, никогда еще серьезно не болели, и их организм пока еще не требовал к себе особого внимания. Поистине райское состояние.

У пациентов, которые приходят ко мне на психосоматический прием, часто совсем другая картина. Они обычно встревожены состоянием своего организма или отдельными симптомами, такими как слабость, понос, боли или двигательное беспокойство. А тревога приводит, естественно, к повышенной бдительности и осторожности, что биологически вполне оправданно.

И тогда человек идет со своими жалобами к врачу. Если же врач не находит явной причины – скажем, какой-то инфекции или нарушения функции щитовидной железы, – то пациент, продолжая наблюдать за своим организмом, снова и снова испытывает тревогу. Тревога и страхи усугубляют симптомы – вот вам и порочный круг.

Это трудно, потому что психосоматические проявления, как мы уже говорили, часто выполняют защитную функцию: помогают держать под замком сложные проблемы и прятать их подальше от нашего сознания. «Стратегия близости и мужества» (см. ниже) поможет вам лучше переносить симптомы, не получившие медицинского объяснения от врача.

Во время болезни или после выздоровления человеку далеко не просто восстановить доверие к своему ослабленному организму. В этом случае следует проанализировать и переосмыслить отношение к своему телу и к жизни вообще. Ведь это вполне в духе нашего времени: все может и обязано быть вылечено и починено и при этом по возможности должно стать лучше прежнего.

В принципе идея конструктивная, но мы слишком часто упускаем из виду то, что с момента рождения неизменно движемся к смерти и когда-нибудь неизбежно ее достигнем. Ну, для драматургии жизни это, конечно, не особенно приятная перспектива, не хеппи-энд, к тому же еще довольно предсказуемая. Однако наша психика обычно сопротивляется признавать это обстоятельство.

Любое тело в течение жизни копит на себе следы эксплуатации – то, что оставляют нам телесные заболевания, психические или какие-то внешние влияния. Все эти шрамы, мимические морщины, обвисшие веки… И штука лишь в том, чтобы отдать себя на волю течения жизни, а не вкладывать чрезмерные усилия в борьбу против всех этих меток времени, не прилагать все силы для строительства плотины, которая остановила бы эту реку на как можно более долгий срок. Потому что в какой-то момент плотину прорвет, и всю эту водную массу почва впитать уже не сможет.

Мне нравится, уже пообщавшись с пациентом, в какой-то момент задать ему вопрос, а что бы он в жизни делал, если бы существовали чудо-таблетки: примешь такую – и никаких симптомов, ты полностью здоров.

Я тогда выслушиваю удивительнейшие вещи. Например: ходил бы в кино, приглашал в гости друзей, книжку в кои-то веки почитал, на море бы съездил или ходил танцевать. Многие из пациентов говорили, что после приема этой таблетки они бы очень внимательно следили за тем, чтобы проводить время разумно.

А затем я обычно настаиваю на том, чтобы одну из этих вещей они делали несмотря на болезнь. Конечно, в зависимости от психического или соматического диагноза могут быть ограничения, но, когда мы нездоровы, мы часто субъективно воспринимаем себя более ограниченными в действиях, чем это есть на самом деле.

Однако при психосоматических проблемах отход от дел и отстраненность – не лучший выход, поскольку щадящее к себе отношение снижает как физические силы, так и ясность самосознания. У организма цель – не растрачивать энергию зря. К щадящему режиму он приспосабливается и понижает расход запасов мышечной силы, силы сердца и выносливости. Но потом повышать уровень активности становится все труднее. Психически тактика отхода – тоже ловушка: жизнь часто переносится на будущее («Когда мне станет лучше, я займусь всеми этими прекрасными вещами»). Правда же в том, что лучше нам может стать только благодаря занятиям, которые мы любим.

С большей частью фобий можно заниматься спортом. Движение и активность очень важны и при телесных заболеваниях, и даже при инфаркте (по согласованию с кардиологом). Я настоятельно рекомендую поговорить со своим врачом и спросить его, какая степень активности вам показана и какой вид спорта подойдет в вашей ситуации.

Вы не должны выходить за пределы своих возможностей; я, скорее, говорю про побуждение пробовать и выяснять, что пойдет вам во благо. Главное – найти удачное сочетание потребностей: обрести покой и решиться на активные действия. Если организму чересчур, он даст об этом знать – а вам надо потренироваться лучше его слышать.

Сами того не замечая, мы всегда смотрим на мир через определенные очки. Когда-то, зачастую в далеком прошлом, они нам подходили. А еще, пытаясь осознать окружающий мир, мы абсолютно машинально используем по отношению к нему измерительные приборы собственной сборки и полагаем, что они будут правильно показывать то, что мы хотим замерить.

Чтобы пояснить, что я имею в виду, расскажу вам об одной пациентке по имени Мелани, ей было лет 30.

В мой кабинет она буквально еле вползла. Уже несколько недель как Мелани находилась в депрессивном настроении и страдала от болей в спине. А теперь, после того как пришла к выводу о необходимости разорвать отношения с партнером, она и вовсе не знала, что делать. Женщина была очень обижена на своего партнера и находилась в полном отчаянии. Все из-за того, что он, несмотря на депрессивное состояние Мелани, продолжал вечерами по средам заниматься своим хобби – музицировать с друзьями в репетиционном зале. В результате по средам, начиная с семи вечера, Мелани оставалась дома одна, чувствовала себя страшно одинокой и злилась, что он не отказывается от встреч со своей музыкальной группой. Однажды он попытался ей объяснить, почему ему так важны эти репетиции, но женщина была так рассержена, что тут же вышла из комнаты, прервав разговор. Свое раздражение она понимала как явный знак, что не может дальше оставаться со своим партнером, потому что он такой бестактный и эгоистичный.

Что здесь можно обнаружить? Мелани смотрит на эту ситуацию сквозь свои очки, а они неизбежно показывают то, что рождает в ней чувства, связанные с отверженностью. Кстати, это знакомые ей чувства: они в течение жизни возникали у нее снова и снова.

А ведь Мелани могла увидеть в музицировании партнера преимущество и для себя. Например, в том, что ее вообще-то надежный и чуткий друг этими вечерами набирается сил, чтобы все другие вечера снова проводить вместе с ней. Это были бы уже совсем другие очки, они бы пошли Мелани намного больше.

А примерь Мелани еще одни очки, она увидела бы, что получает раз в неделю вечер для себя. Квартира свободна, и ей никто не помешает заняться чем-то, что не очень интересует ее партнера и что поможет ей справляться с депрессивным настроением. Пусть даже это не совсем то, что она хотела, но она могла бы взять дело в свои руки и пригласить к себе подругу, например, или вдоволь наговориться по телефону, или помедитировать.

Но она этого не делала, потому что применяла неправильный измерительный прибор для оценки ситуации. Скажем, она берет надежную рулетку, прикладывает ее к ситуации, получает однозначный результат и уверенно трактует его: партнер не относится ко мне серьезно. Однако она могла бы измерять ситуацию другим прибором и получала бы совсем иной результат, из которого следовало бы, что ее партнер умеет устанавливать границы. Она могла бы обнаружить, насколько, оказывается, важна эта способность, и перенять ее. Тогда женщина положительное качество партнера сделала бы и своим.

Мелани, разумеется, не предпринимает попыток сменить точку зрения – не по доброй воле, а из-за своих сильных эмоций. Так далеко ее мысли вообще не простирались. Она привыкла надевать сильно увеличивающие очки, когда дело касается отвержения, и сильно уменьшающие очки, когда надо признать, что кто-то берет ответственность за себя и за нее тоже. Поэтому она всегда искаженно видела свое окружение.

В ходе краткосрочной терапии Мелани удалось обнаружить, что тема отвержения преследовала ее уже целую вечность. Дело в том, что ее отец, страдавший нездоровой зависимостью, в свое время годами не брал на себя ответственности за нее и даже иногда отвергал ее как дочь. Терапия помогла Мелани осознать этот шаблон, и у нее получилось разглядеть и признать заботливую сторону своего партнера. Она перестала интерпретировать любые сигналы лишь исходя из своего прошлого опыта.

Эта история показывает, как много значит смена точки зрения и как важно ставить под вопрос методы измерения. Мы часто точно не знаем, по какому образцу себя ведем, но можем себя побудить сознательно примерить другие очки.

Важно делать это в полном покое и представлять себе, как видел бы ситуацию тот или иной человек. Это ни в коем случае не значит, что другой человек прав или что он вернее оценивает ситуацию, – нет, вы просто осознаете, насколько широк выбор очков, и понимаете, что ваши измерительные приборы, возможно, совсем не подходят к вопросу, который вы ставите перед собой. Благодаря этому вы сможете более гибко реагировать на ситуацию, а вашему убеждению будет противопоставлено другое.

Так же и в коммуникации с нашими близкими самое важное – это умение поставить себя на место другого человека, причем базируясь не только на его словах, но и проникнувшись чувствами, за его словами стоящими. Психоаналитик Эрих Фромм приводит очень меткие примеры [105]: агрессивный злоумышленник, может быть, на самом деле охвачен страхом, обиженный – жаждет человеческой близости, а назойливый склочник всеми силами пытается обеспечить себе высокую самооценку. Таким образом, решение многих межличностных проблем состоит в том, чтобы практиковаться в эмпатии и уметь воздерживаться от сосредоточенности лишь на своем эго. Так что давайте, вместо того чтобы брать курс на конфронтацию с важным для нас человеком, будем отправляться на поиски сути этого человека.

Для тех, кто в детстве был лишен возможности научиться самого себя успокаивать в стрессовых ситуациях или в тяжелые времена, я предлагаю целый ассортимент методов. Учиться новому никогда не поздно!

Если в круге вашего общения есть дети или если вы вспомните о своем детстве, то при слове «ритуал» у вас наверняка возникнут образы и воспоминания. «Спокойной ночи, малыши», теплое молоко с медом, сказка на ночь – это типичные ритуалы, которые предваряют определенную ситуацию. Они показывают душе и телу, что сейчас предстоит – заснуть или вылечиться от простуды.

Благодаря способности родителей придумывать такие домашние обычаи дети обретают способность к самоуспокоению, которая проявляется через принятие чего-то стороннего, чужого в свой внутренний мир. Это процесс, который мы в психосоматике называем «интроекция» (от латинского intro – внутрь, и iacio – кладу, бросаю).

Итак, вместе с ритуалами дети получают способность сами себя успокаивать – и взрослые тоже могут это делать.

Очень многие люди страдают хронической стрессовой реакцией. Это активная в течение продолжительного времени из-за непрекращающейся сложной ситуации адаптивная функция организма. Когда человеку не хватает фаз покоя и расслабления, его организм не переходит обратно в нормальный режим.

В нашем постоянно ускоряющемся мире мы отменяем все больше ритуалов. По утрам чем-то быстро перекусываем в соседней пекарне, вместо того чтобы посидеть с близкими дома за столом. А в постели перед сном проверяем электронную почту и соцесети на смартфоне – не особенно успокоительный ритуал, потому что вы заранее не знаете, что там увидите, и повлиять на это тоже не можете. О бодрящем синем мерцании дисплеев я вообще промолчу.

А как хорошо было бы найти один-два старых ритуала, которые вам захотелось бы вернуть, правда же? Что это будет за ритуал, зависит от того, что именно раньше вам помогало. Мозг любит опираться на то, что ему знакомо. Вот только возбуждающим ритуал быть не должен, если вы хотите использовать его, чтобы успокоиться, сделать паузу или заснуть. А возбуждать может, например, копание в интернете, просмотр телепрограмм, видеоигры или подготовка к сложным задачам предстоящего дня.

Нет, я хочу побудить вас попробовать тот ритуал, который будет действовать успокаивающе: почитать книгу или послушать ее в аудиоверсии, выпить чаю, помассировать ноги, сходить на прогулку.

В чтении есть большое преимущество: вы окунаетесь в другой мир и удаляетесь от своих стресс-факторов. Эмпатия работает таким образом, что психика не делает разницы: сами мы открываем для себя прекрасное место на одиноком острове или читаем о том, как герой книги делает это.

Посредством работы зеркальных нейронов мы в некоторой степени телесно чувствуем то, что ощущали бы, если бы на самом деле побывали на месте персонажа. Не случайно так исторически сложилось, что во всех больницах есть библиотеки: чтение – это хорошее средство отвлечь пациентов от стерильной реальности клиники. А вам известно чувство, когда, читая хорошую книгу, буквально погружаешься в незнакомый мир?

Когда у человека постоянно не хватает времени, а голова забита делами, его внимание меньше всего направлено на тело (ну, разве что беспокоят какие-то телесные симптомы). В таких случаях говорят: «Потерял почву под ногами» или «Выхожу из себя из-за любой мелочи».

Если у вас нет психических или психосоматических заболеваний, вы можете поэкспериментировать с тем, чтобы больше внимания направлять внутрь тела. Если же вы больны, прежде чем предпринять такую попытку, следует проконсультироваться с врачом или психотерапевтом.

Управляя своим вниманием, мы можем более сознательно «чувствовать почву под ногами». Попробуйте какое-то время, скажем, минуты две, потратить на ощущение, как вы уверенно стоите на своих двух ногах в самой гуще жизни. Главное – для этого упражнения надо выбрать место, где вас никто не побеспокоит.

Встаньте спокойно, ноги немного расставьте, глаза вы можете по желанию держать открытыми или прикрыть. Теперь уведите свое внимание от мыслей в тело: в ноги, в стопы. Обратите внимание, насколько устойчиво вы стоите на ногах, как вы ощущаете вес тела и насколько прочно скреплены с полом. Если вы немного покачиваетесь, это не проблема. Вы ощущаете, как ваши мышцы уравновешивают колебания тела, вы как дерево на ветру. По желанию можете представить себе большое, могучее дерево с красивой корой, полное жизни, дерево, о котором можно сказать: оно глубоко укоренилось. Представьте, что ваши стопы пускают корни в пол.

Если вы по состоянию здоровья не можете стоять или чувствуете себя неуверенно, можете попробовать сделать это упражнение на стуле. Для этого сядьте удобно, ноги поставьте вместе. Если хотите, закройте глаза. Почувствуйте свои ягодицы на сидении и то, как ваши стопы касаются пола. Ощутите вес тела и на пару минут сконцентрируйтесь на его границах.

Затем откройте глаза и медленно вернитесь в состояние здесь и сейчас. Возможно, вам захочется при этом потянуться, размяться.

Когда вы вернете свое внимание в помещение, где находитесь, осознайте, насколько, по вашим ощущениям, вы теперь в моменте. Вы теперь больше «здесь», чем до упражнения? Стало ли вам спокойнее, чувствуете ли вы себя увереннее? Если это упражнение и следующее, с дыханием, у вас получатся, то имейте в виду, что есть еще масса возможностей глубоко уходить в тело. Попробуйте аутогенную тренировку, прогрессивную мышечную релаксацию, йогу или функциональное расслабление.

Дыхание для нас – это нечто само собой разумеющееся. Ежедневно мы делаем примерно по 10 000 вдохов, причем полностью автоматически. Без кислорода, который вдыхаем, мы не смогли бы жить.

Мгновенное сообщение между миром чувств и дыхательной мускулатурой обеспечивает соответствие дыхания нашему состоянию активности и возбуждения – то есть тому, расслаблены мы или напряжены. Самое энергосберегающее и полезное для здоровья – диафрагмальное (брюшное) дыхание. Благодаря движению диафрагмы (это мышца, имеющая форму батута и разделяющая грудную и брюшную полости) воздух через нос и дыхательные пути всасывается в легкие в направлении живота.

Однако при активизации симпатической нервной системы больше задействуется грудное дыхание: опускаются и поднимаются ребра. Этот вид дыхания организм задействует в состоянии напряжения и нагрузки – реальной или грозящей случиться.

Для простоты можете запомнить, что брюшное дыхание означает расслабление, а грудное – возбуждение, указывающее на стрессовую реакцию. Люди в стрессе или с психосоматическими симптомами дышат обычно неглубоко, часто и поверхностно.

Хорошо то, что дыхание не только позволяет определять душевное состояние (то есть напряжены вы или расслаблены), – с помощью него можно также осознанно влиять на свое душевное состояние. Более спокойное и глубокое дыхание животом понижает уровень тревоги, суетливости, стресса и таким образом способствует засыпанию.

Еще одна взаимосвязь, которую следует учитывать: вдох связан больше с напряжением, а выдох с расслаблением – так же, как мышцы при дыхании напрягаются и расслабляются. Напряжение и расслабление можно представить себе в виде весов – снова не цифровых, а старых добрых аналоговых. На одну из чаш весов мы можем положить больше гирек. Хорошее взаимодействие психики и тела – это всегда своего рода равновесие, баланс, и именно его мы стараемся поддерживать. Динамическое равновесие человеческого организма называется, как мы уже говорили, гомеостазом.

Во время тяжелого вздоха или стона мы интуитивно прибавляем веса на чашу с расслаблением. Стон – это долгий выдох, он стимулирует блуждающий нерв, который передает нашему организму сигнал о расслаблении. Проделайте это в спокойной обстановке, когда вы один (не обязательно делать это перед своим новым другом или любимым коллегой): вдохните через нос и сделайте долгий выдох через рот – со стоном. При этом представляйте себе, что выдыхаете все, что вам на данный момент мешает и беспокоит вас.

Еще одна возможность успокоиться – создать себе место комфорта, где вам будет безопасно и надежно и где вы сможете сбавить обороты и забыть обо всех тревогах этого мира. Это будет короткий раздел, в котором я поделюсь с вами, почему считаю эту идею нетривиальной. Я ведь понимаю, что звучит она довольно банально и подбивает просто пробежаться глазами по тексту, не особенно вдаваясь в подробности.

У людей, как и у млекопитающих, есть врожденный инстинкт игры. Он не лишен смысла, как может поначалу показаться, – это закодированная программа подготовки к жизни. Дети, играя, учатся и тренируют свое поведение в различных ситуациях. В играх они развивают мелкую моторику, обучаются ритуалам и примеряют на себя разные роли, воплощая в них свой опыт отношений. Классика – это куклы, попавшие в неприятности (что ребенку может быть знакомо по общению с отцом), или избалованные мягкие игрушки, которых дети окружают заботой в духе родителей-наседок. Примерно с двух лет у детей постепенно развивается навык игры, в которой они придают знакомым вещам новое значение: выдвижной ящик для носков у них превращается сверхсекретную сокровищницу, а бегемот, словно подруга мамы, отправляется к парикмахеру на стрижку. Очень много своих потребностей дети удовлетворяют в игре.

Недавно я понял, что стоит за игрой, в которую периодически играют мои дети. С тех пор как я начал писать эту книгу, они уже неоднократно обвешивали и обкладывали мой письменный стол и стул одеялами и подушками – перепрофилировали мое рабочее место в… домик.

Когда в один из дней я неважно себя чувствовал, дочка это заметила и пригласила меня в домик, который устроила под своей кроватью. Мы забрались туда, и она сказала, что теперь мы в безопасности, что здесь, даже посреди джунглей, нам не страшен никакой хищник. И тут у меня словно пелена с глаз упала. Безопасное место – это базовая потребность человека, и дети инстинктивно удовлетворяют ее в игре.

И вот теперь я выдвигаю теорию, что обустройство своего «домика» – детская базовая потребность наряду с прочими: с необходимостью иметь надежные связи, свободу, автономию, эмоциональное самовыражение, границы и многое другое. Эти основные потребности не исчезают только от того, что человек становится взрослым, что у него нет времени и он научился подавлять свои желания или отказывать себе в удовлетворении различных нужд.

Я хотел бы знать, как выглядит ваше безопасное место, ваша зона комфорта. Могу представить, что у вас есть любимая подушка или одеяло – замечательный шерстяной плед, который излучает тепло, как электрический обогреватель. Возможно, вы под ним слушаете хорошую аудиокнигу или любимую музыку, или у вас там маленькая лампа для чтения и любимые книги.

Периодически снимать внутреннее напряжение вы можете посредством тела или психики. И тот, и другой путь может значительно способствовать самоуспокоению.

Если напряжение сильное – например, вас глубоко задел конфликт с кем-то или вас обуревает ярость, – то обычные расслабляющие техники, такие как аутогенная тренировка, срабатывают, как правило, плохо. Лучше «израсходуйте» свое напряжение, примените его в какой-либо деятельности, чтобы осталась только небольшая часть. Следующее упражнение из практик мышечной релаксации очень просто попробовать выполнить самостоятельно.

Внутреннее напряжение влечет за собой напряжение телесное, часто ощущающееся (в том числе болью) в мышцах: обычно в шее, спине, руках и ногах.

Многие мои пациенты обзавелись маленькими массажными мячиками с резиновыми иголками и используют их для самомассажа. Мячик либо катают по напряженному участку тела, либо стоя зажимают его между стеной и спиной и как бы трутся об него. Мне, например, приятно зажать мячик между спинкой кресла письменного стола и спиной, шеей или областью бедер и периодически менять позу. В любом случае в постоянном сидении на стуле ничего полезного нет. А массажный мячик придает нашим движениям некую остроту, «изюминку», и она нам только на пользу. Эти нетрудные манипуляции могут ослаблять напряжение в мышцах и фасциях[43] и улучшают кровообращение, что позитивно сказывается на самочувствии и перевешивает на весах чашу расслабления.

Есть еще один вариант снятия напряжения. Часто оно возникает, когда мы находимся в цейтноте задач и забот. Вам наверняка это знакомо: в голове все пополняется и пополняется список важных дел, и переделать их все кажется невыполнимой задачей.

В этом случае полезно взять в руки блокнот и ручку (не смартфон!) и записать на одном листке все задачи, которые вспомните. Необходимо записывать все, что приходит в голову. Вторым шагом обведите в кружок действительно важные пункты, имеющие для вас экзистенциальное значение. Перед теми из задач, которые не только важны, но и требуют срочного выполнения, поставьте крестик. Затем на оборотной стороне листка запишите три самые важные задачи из обведенных в кружок и с крестиками, запланируйте их выполнение. И только затем снова взгляните на лицевую сторону. Эта мысль взята из концепции салютогенеза (приверженцем которой был Аарон Антоновский) по достижению здоровья: человеку нужен порядок, чтобы избежать хаоса (в голове). Вышеописанное простое упражнение сдвигает баланс в сторону порядка. Задачи снова кажутся выполнимыми, а значит, вы сможете эффективнее использовать свои ресурсы.

Философ Мартин Бубер[44] в своей работе «Я и ты» [108] 1923 года писал, что идентичность человека развивается в отношениях и в установке границ с окружающими его людьми. Таким образом, Бубер придавал особое значение сочетаниям слов «я – ты» (отношения между людьми) и «я – оно» (отношения человека с вещами и обстоятельствами, его окружающими).

Слово «ты» мы часто произносим, обращаясь к коллеге или к другу, и подразумеваем своего собеседника. А Мартин Бубер говорил: человек через «ты» становится собственно «я». Говоря «ты», указывал Бубер, человек и себя имеет в виду, и формирует свое «я».

Благодаря такой точке зрения расширяется наше обычное восприятие себя и других людей. Потому что это означает, что, говоря «ты», мы всякий раз находим частицу себя, а отношения с другими людьми – это нечто большее, чем то, что мы испытываем сознательно.

Со своими выводами о том, насколько важны межличностные отношения, Бубер был далеко впереди своего времени.

О системе связей с людьми и ее огромном значении для нашего душевного комфорта и здоровья мы уже говорили в первой части этой книги.

Случалось ли вам замечать, что с разными людьми вы ведете себя по-разному? С кем-то вы, скорее, уверенный человек, говорящий свое веское слово и принимающий решения, а с другими – тот, кто зависим и ориентируется на установки окружающих.

У всех нас остались с детства разные потребности – их называют еще регрессивными, – такие, например, как потребность в безопасности, защищенности, любви и внимании. Из-за этой внутренней составляющей у нас время от времени прорывается желание, чтобы другие сделали для нас то, за что, если задуматься, ответственны мы сами. Вместе с тем у людей существуют также взрослые потребности, называемые прогрессивными. Это потребности в активной жизнедеятельности, силе, верховенстве и в успехе.

Трудности возникают, если детский опыт сложился у человека так, что он не смог и до сих пор не может в достаточной степени реализовать и принять одну из этих двух сторон. Человек в таком случае фокусируется на одной из двух позиций – прогрессивной или регрессивной, – не осознавая причин этого. А потребности второго, противоположного типа, из психики вытесняются.

Врач-психотерапевт Юрг Вилли разработал модель коллюзий [109], касающуюся отношений в парах. (Не путайте с коллизией – с ней ничего общего.)

Коллюзия (от латинского collusio – сговор) означает негласное соглашение, в нашем случае – неосознаваемое тайное согласие обоих партнеров по отношениям, всегда сохраняющих одно и то же распределение ролей и действующих согласно одному и тому же набору правил.

Представьте себе пару, в которой один из партнеров постоянно восхищается другим и считает его бесподобным. Этот партнер – почитатель – представляет регрессивную, то есть детскую часть. Другой партнер – предмет почитания – чувствует себя привлекательным и почитаемым, он деятель, то есть прогрессивная взрослая часть. Чем чаще оба повторяют этот шаблон, тем сильнее укореняется этот самоподтверждающийся процесс.

Однако в длительных отношениях партнеров по коллюзии эти вытесненные части (те, которые берет на себя другой партнер) начинают со временем снедать. Почитатель тоже хотел бы иногда быть великолепным, а почитаемая звезда понимает, что ее возможности ограничены, и чувствует себя обязанной постоянно быть сильной стороной. У пары нарастает недовольство, партнеры все больше ссорятся, если эти бессознательные процессы не осознать.

Юрг Вилли пишет, что партнеров это фоновое расстройство часто объединяет: они находятся непосредственно друг напротив друга на разных полюсах и потому подходят друг к другу как ключ с замком.

Я сейчас описал так называемую нарциссическую коллюзию, но есть еще три другие типичные модели парных коллюзий.

Для того чтобы изменить нездоровые или просто рутинные отношения, вы можете поразмыслить, не следуют ли трудности, которые в этих отношениях повторяются, какому-то из этих образцов.

Вот что помогает нам в отношениях и прежде всего в супружеском партнерстве.

• Осознавать собственные потребности, неосознанно передаваемые партнеру и реализуемые им (например, восхищение партнером вместо подчеркивания собственных успехов).

• Видеть по возможности партнера таким, каков он есть, а свое субъективное восприятие и желания как можно сильнее от него отделять.

• Понимать, что в отношениях именно наши различия говорят о том, что мы сидим в одной лодке. В долговременных отношениях противоречия означают, что партнеры прорабатывают одну и ту же тему с различных позиций. А за этим кроется очень большой потенциал для развития.

Реальное знакомство между двумя людьми происходит тогда, когда они встречаются. А в фоновом режиме в это время прокручивается совсем другое «кино», в котором каждый из участников проецирует на другого свой личный опыт отношений. В зависимости от того, подходят ли партнеры друг к другу, как ключ подходит к замку, разговор может помочь в отношениях, а может их усложнить.

Согласно этой модели, личные потребности вас как партнера частично подавлены и удовлетворяются вашей половиной, а у нее все происходит наоборот. В этих случаях отношениям пойдет на пользу, если вы будете лучше понимать партнера и видеть его таким, какой он есть, а не только таким, каким он для вас проявляется в отношениях – через призму вашего восприятия. Как же это работает в реальной жизни?

В поддержку таких бесед, прежде всего в супружеских, партнерских отношениях, психосоматолог Михаэль Лукас Меллер разработал метод самопомощи, который называется «диалог».

Свою монографию на эту тему «Истина начинается вдвоем. Беседы в парах» [110] Меллер начинает с размышлений о том, что у многих пар с какого-то момента наступает такое отчуждение, что партнеры даже перестают смотреть друг на друга и избегают общения. С подобным угасанием отношений нельзя, однако, смиряться, и невозможно бездействовать. Причина часто заключается именно в замалчивании проблем – в коммуникационной бреши.

Обычными диалогами в домашней обстановке вы можете эту брешь залатать. Ниже приводятся правила таких бесед, они помогут вам их вести и достигать успешного результата. Я их, кстати, тоже использую в терапевтических сеансах для супружеских пар или в беседах с родственниками. Правила на самом деле очень себя оправдывают.

Речь о том, чтобы делиться собственными чувствами, конфликтами или мечтами, а также о сопереживании со стороны собеседника. Эта смена перспективы (вы становитесь на место собеседника) – именно то, что в повседневной жизни при вечной нехватке времени так тяжело нам иногда дается.

Я несколько упростил рамки ведения диалогов, чтобы вам было проще начинать, – понизил входной порог, так сказать.

Поначалу следует договориться о диалогах на три месяца, а затем обсудить, как идет дело, как чувствует себя каждый из партнеров и хотите ли вы продолжать.

Приведенные выше правила опираются на разные ракурсы видения, которые и делают отношения хорошими. Меллер видел их уже как цель развития бесед, а не как правила, которым нужно следовать.

Вот эти очень рациональные ракурсы.

1. Вместо того чтобы исходить из расхожего «быть на одной волне», мы можем научиться принимать обоюдную инаковость.

2. Мы можем научиться видеть себя как два лица одних отношений, вместо того чтобы (при столкновении с трудностями) воспринимать себя как двух независимых индивидуумов.

3. Разговоры друг с другом мы можем постепенно начать осознавать как часть живых отношений, вместо того чтобы видеть в них нечто обременяющее и пагубное для отношений.

4. Мы можем научиться в разговоре с партнером использовать свои личные образы, объясняя ему, что имеем в виду, вместо того чтобы пользоваться расхожими описаниями чувств и избитыми клише.

5. Мы можем научиться брать на себя ответственность за свои чувства. Мы можем распознавать тайный смысл, скрывающийся за ними, и перестать сваливать их на другого человека, предполагать, что он причина этих чувств или что чувства на нас просто нахлынули. «Я сам(а) несу ответственность за свои чувства».

В принципе такие диалоги можно вести и с другими близкими людьми – с друзьями, родителями, братьями или сестрами. Но большинство из вас наверняка сначала попытается позитивно повлиять на ваши отношения незаметно от них, путем собственных действий и нового способа поведения.

Я собрал десять инструментов для улучшения отношений, которые помогали мне и на протяжении всех 12 лет моей врачебной и психотерапевтической работы с пациентами, и в личной жизни тоже. Я намеренно не привожу здесь ничего сложного и радикального – только простые идеи и потому быстро применимые. Эти средства вы можете использовать в любой форме отношений, не только в супружеских.

Пропев хвалу в адрес диалогов, я тут же должен оговориться, что они не всегда к месту, есть ограничения. Когда речь идет о психосоматике, не бывает универсальных средств – все решается по ситуации, все нужно рассматривать индивидуально, в зависимости от цели и от личности человека.

Представьте себе айсберг: над поверхностью моря виднеется его верхушка, как это было в случае с «Титаником». Видимая часть айсберга – суждение, несущее определенное информационное содержание, которое я хочу передать своему собеседнику. А это лишь 20 % айсберга, если придерживаться моей аллегории. Значит, недостающие 80 % находятся ниже уровня моря. Эта часть айсберга (продолжаем аллегорию) символизирует наши предсознательные и бессознательные мотивы действий, как то: тревоги, внутренние конфликты, влечения, травмы, наследственные предрасположенности и инстинкты (кстати, нейробиологические исследования подтверждают модель «эмоционального айсберга» [112]). Таким образом, происходящее в невидимых 80 % в буквальном смысле скрыто под толщей воды, и все же оно незаметно просачивается в нашу коммуникацию.

Так неужели вы на самом деле хотели бы проникнуть на такие глубины в общении со всеми окружающими вас людьми? С вашей начальницей, соседями, со свекром и свекровью? Не думаю.

Важно найти одного-двух человек, для развития отношений с которыми диалоги будут себя оправдывать. А с остальными так: видимую часть айсберга лучше мастерски обходить – лавировать, чтобы не столкнуться со всей махиной. То есть подальше держаться от глубокой, непредсказуемой и таинственной части. Пусть себе спокойно остается там, где она есть.

Многие мои пациенты жалуются на недостаток уважения со стороны окружения. Вот, например, Биргитт, женщина лет 40, пришедшая ко мне на прием с депрессивными проявлениями. Она рассказывала, что окружающие постоянно ее игнорируют. Особенно это было заметно по отношениям с ее семилетней дочерью Леной, которая всерьез не воспринимала то, что велела ей мать. Так, Биргитт неоднократно говорила дочке, что просто не выносит, когда та орет во все горло, играя в общей комнате со своей игрушечной собакой. Но Лена продолжала как ни в чем не бывало, из чего Биргитт делала вывод, что дочь ее не уважает. Пациентка вбила себе в голову: чтобы заставить уважать себя, ей надо стать более последовательной и наказывать дочь. Сколько безрезультатных попыток она предприняла! У Бригитт даже слезы на глазах выступили, когда она об этом рассказывала. Слезы отчаяния.

От вопроса, что веселого Лена находит в этой собаке и где бы она могла, никому не мешая, играть с ней, Биргитт спонтанно отмахнулась: «Да нет в ней ничего веселого! Или вы считаете, собака-робот – это хорошая игрушка?»

И так мы сразу подошли к ключевой теме, с которой пациентка ко мне и пришла: уважение. Биргитт не проявляла уважения к дочке, которой нравилось играть с подаренной ей кем-то игрушкой. «Это же нервотрепка какая-то», – возмущалась мать. И никак не могла понять, что дочь в полном восхищении от технических возможностей собаки-робота. Потому-то Лена и пренебрегала запретом матери. В доме моей пациентки раскручивалась спираль взаимного неуважения.

В ходе дальнейших сеансов мы выяснили, что родители Биргитт относились к ней в свое время тоже без должного уважения. И она не осознавала, что сама теперь часто так же общается с окружающими. Проблему она заметила, лишь когда окружающие ответили ей тем же.

Такая простая тактика приводит нас к здоровому взаимному уважению. Все прочие вспомогательные конструкции, как попытка завоевать уважение силой и властью, как это поначалу делала Биргитт, по моему опыту, вообще никак не сообразуются с долгими хорошими отношениями.

Пациентка и ее дочь смогли договориться: Лена будет играть с собакой только в детской. Лена смогла к этому приспособиться, а Биргитт, со своей стороны, признала, что на тот момент собака-робот была самой горячо любимой игрушкой дочери. Которая теперь за ужином, кстати, рассказывала о собаке, но стала обходиться без гордых демонстраций чудо-игрушки.

Себастьян, мой 25-летний пациент, очень точно мог описать свою идеальную партнершу, которую надеялся найти в один прекрасный день. Себастьян проходил лечение в связи с обсессивным расстройством. А поскольку он учился, у него была возможность периодически знакомиться с девушками.

Себастьян очень хотел найти себе подругу, но всякий раз разочаровывался в тех, с кем ходил на свидания. Он ожидал встретить милую симпатичную девушку, у которой еще не было долгих отношений с мужчиной. Проявляя небольшие знаки внимания, она должна была демонстрировать ему свою симпатию, и их чувство юмора должно совпадать. Но самое главное – девушке надлежит сигнализировать Себастьяну и проявлять интерес и активность по поводу следующего свидания. Она должна придумывать оригинальные и небанальные идеи для новых встреч.

В общем, Себастьян всякий раз разочаровывался. Удовлетворяющие его отношения не длились дольше двух месяцев.

Проблема была связана с ожиданиями Себастьяна. Они есть у всех нас, однако, прежде чем выпускать на волю, мы должны их отфильтровать.

Часто мы в таких случаях не проявляем достаточно гибкости, чтобы увидеть ценность в том, что получаем от жизни. В результате нам самим сложно (мы не удовлетворены), и окружающим нас людям тоже нелегко: у них создается впечатление, что они не оправдывают ваших ожиданий.

Наша задача – серьезно относиться к своим требованиям, но в то же время критически перепроверять их, вместо того чтобы твердо стоять на их выполнении. Никто не обязан соответствовать нашим запросам.

Осмыслите для себя, какие ожидания лелеете. Ясно понимая их, вы сможете хотя бы понемногу отказываться от них, открывая себя тому, что жизнь на самом деле вам предлагает.

Ведь в самом слове «ожидание» скрыто значение, направленное в будущее: оно значит «ждать чего-то, что еще произойдет». Стоик Сенека видел в этом одно из самых серьезных препятствий, мешающих нашему удовлетворению жизнью. Он писал: «Самая большая помеха жизни – ожидание завтрашнего дня и потеря дня сегодняшнего» [113].

Кто по долгу службы или в частной жизни много спорит, что-то доказывает и стоит на своей точке зрения, тот постоянно поддерживает свою стрессовую и иммунную реакцию в активном состоянии. Однако важно периодически делать паузы в этой активации, которая сопровождается выбросом таких гормонов, как адреналин и кортизол. Для этого нужно уметь после напряженных баталий заключать мир.

Я часто замечаю, что этот инструмент не используется. Мой пациент Штефан, поссорившись со своим партнером (тот в какой-то момент вроде начал втайне с кем-то переписываться), перестал с ним разговаривать и теперь игнорирует его. Штефан был очень зол. Спустя неделю я спросил его, что он планирует делать дальше. Он удивился вопросу, ведь никакого плана у него не было, и все дальнейшие шаги, как он считал, должен делать не он, а его партнер.

Мы поговорили со Штефаном об опции самому инициировать заключение мира – и не потому, что ему так уж легко простить поведение партнера, и не для самоутверждения, а по очень простой причине: в мирных условиях живется гораздо лучше.

Признаю, не ко всякому случаю этот подход применим, но уж слишком редко люди допускают саму возможность заключения мира из дипломатических соображений; по крайней мере, об этом свидетельствует мой опыт как терапевта.

Моя знакомая Джулия смогла прекрасно объяснить, что не ладится у нее на работе: все неприятные задания оказываются у нее на столе, потому что она милый, отзывчивый человек. Она уже неоднократно пыталась поговорить об этом с коллегами и с начальницей и ясно озвучивала, что она по этому поводу думает: больше так продолжаться не может, она завалена работой. Положительный эффект от разговоров держался максимум три дня, потом все возвращалось на круги своя.

Я сказал Джулии, что здесь налицо очень распространенная проблема. Говорить важно, потому что человек таким образом дает миру знать, что с ним происходит. Однако в такой инертной системе, как целый отдел в большой конторе, важно действовать, а не только говорить. Когда еще все коллеги отнесутся с пониманием к проблеме Джулии… А действуя решительно, она бы уже справилась со своим выгоранием. Поэтому необходимо совершать реальные поступки, чтобы скорее достигнуть цели. Джулии следовало бы не выполнять дополнительную работу, на которую у нее не хватает времени, а откладывать ее в сторону, и все.

В этом для Джулии заключался вызов: начав это делать (вернее, не делать), пережить первую фазу, когда коллеги заметят, что Джулия изменила поведение, и будут недовольны. Да, она будет слышать меньше слов благодарности и восхищения, к чему ей тоже поначалу придется привыкать. Но через несколько дней все привыкнут. Сигналы, которые будет подавать Джулия (отказываться от дополнительной работы), быстро сделают свое, и коллеги не будут все сваливать на нее. Иначе ситуация возымеет для Джулии плохие последствия.

Уметь доверять другим людям и самому себе – это важный навык, особенно когда человек борется с болезнью. Многим из тех, кто приходит ко мне на прием, этот навык дается трудно. И у них обычно есть на то причины, поскольку раньше, чаще всего в детстве, их доверием злоупотребляли или пренебрегали.

Поскольку теперь они смотрят на мир с подозрением, происходящее в их жизни часто подтверждает, что это недоверие было и есть оправданно.

«Да не может такого быть», – скажете вы. И все же это так: недоверие человека по отношению к другим как бы считывается между строк. Человек хочет себя защитить – и обособляется, отходит в сторону. И в итоге вы тоже вряд ли будете исключительно открыты и дружелюбны с человеком, который холоден и закрыт по отношению к вам, а может, и сами начнете его в чем-то подозревать.

Именно поэтому я стараюсь при встрече с другими людьми первым делом оказать им доверие авансом. Чем чаще мне это удается, тем реже люди меня разочаровывают.

Доверие – это базовое понятие. Вспомним парикмахеров, стоматологов или хирургов – есть много вещей, которые сами мы делать не можем, и нам без других не обойтись.

Если в результате приходится ослабить контроль и довериться другим людям, то имеет смысл поучиться делать это от всего сердца.

У моего пациента Франка, только что вышедшего на пенсию, диагноз «обсессивно-компульсивное расстройство», и проблема вот в чем. У него в квартире много ковров, он получил их по наследству. По короткой кромке ковров – типичная старомодная бахрома. Для Франка нет лучшей услады для глаз, чем украшающая пол, аккуратно, волосок к волоску, причесанная ковровая бахрома.

Жена Франка этой симпатии не разделяет. Она «бесцеремонно», как выразился Франк, наступала на только что причесанные ковровые кромки, спутывала их – и так каждый день. Уж сколько раз Франк взывал к ее совести, она благоразумно соглашалась и клялась исправиться. Самое позднее через три дня он снова обнаруживал приведенную в состояние хаоса бахрому, и очень, очень от этого страдал.

Перед Франком стояла задача распрощаться с мыслью убедить жену в необходимости «должного» ухода за ковровой бахромой.

Франку помогло понимание того, что бахрома может быть всегда в порядке только при одном условии: если жены не станет.

И действительно, через какое-то время ему удалось увидеть в растрепанной бахроме знак того, что это жизнь и что в доме есть жена, которую он очень любит. Переосмыслив это в общем-то очень разрушительное обстоятельство, он смог отказаться от цели заставить жену следить за состоянием бахромы.

Я не смогу объяснить, как завязывается дружба и как она сохраняется: это было бы слишком самонадеянно. Мне кажется, однако, что в этом объяснении должно быть нечто совсем иное, чем многие думают.

Дружба возникает тогда, когда человек показывает свою ранимость, когда он начинает касаться тем, которых стыдится, которые его пугают или за которые он чувствует вину. Готовность быть ранимым и все же доверять своему близкому – это и есть, по-моему, то, что называют дружбой.

Нам хочется проявлять уважение к людям, но иногда это просто не получается. И тогда мы становимся пренебрежительными, безучастными или отворачиваемся от человека. Это может сильно обременять отношения с близкими людьми, например с детьми.

Вы хотите с принятием и уважением отнестись к своему ребенку или к партнеру, а они ведут себя иначе, чем вы того хотите или ожидаете, и тогда вы гневаетесь и злитесь.

Этот автоматический процесс вы можете добровольно прервать. Известный консультант по вопросам воспитания и писательница Наоми Альдорт предлагает для этого технику [114], которую она назвала «исследование мыслей». Изначально она задумывалась для задач воспитания, но в принципе поможет в любых ситуациях, когда человека захлестывают нежелательные чувства и мысли и он не хочет привносить их в текущую коммуникацию.

Сильная вспыльчивость может говорить о психическом заболевании, например таком как эмоционально нестабильное расстройство личности. В подобных случаях подступающую ярость не сдержать, даже несмотря на серьезные последствия, вытекающие из такого поведения. С этим нужно разбираться непременно с медицинской и психотерапевтической помощью.

Если вы подвержены обусловленным стрессом симптомам, реа– гируете на нагрузки бессонницей, напряжением в мышцах и утомляемостью, то вам будет полезно разобраться со своими потребностями относительно близости, с одной стороны, и дистанции – с другой.

Многим моим пациентам – всем по-разному, в зависимости от того, как обстоят у них дела с отношениями, – бывает трудно, несмотря на желание близости, держать нужную дистанцию, которая, с другой стороны, им тоже нужна для комфортного самоощущения. Тело нередко отзывается симптомами – истощением, болями, тошнотой, – которые затем, именно по той же самой телесной причине, заставляют человека отстраняться и тем самым провоцируют дистанцию. Так, потребность в дистанции может быть удовлетворена обходным путем – через психосоматику. Бывает, что возникает злость и разочарование в человеке, который со своей стороны требует соблюдения дистанции. И в обратном порядке: потребность в близости тоже может быть удовлетворена психосоматическими механизмами.

С помощью маленького упражнения вы можете проверить, сколько близости и сколько дистанции требуется лично вам.

Мы уже назвали такие важные столпы психосоматического здоровья, как дружба с собой (1), способность к самоуспокоению (2), отношения с окружающими людьми (3). А теперь давайте разберемся с четвертой составляющей – активностью и движением (4).

Если вы хотите улучшить свое психосоматическое здоровье, то я настоятельно рекомендую заняться теми видами активности, которые доставляют вам радость и пробуждают в вас интерес. Если вы в последние годы по уши увязли в профессиональных и семейных делах, то, возможно, прекрасно выполняли функцию винтика в этом своем микрокосмосе, но в личном плане могли сойти с дистанции и, вполне вероятно, уже и не знаете, что доставило бы вам удовольствие. Прогулки на природе? Теннис по выходным с подругой? Или обучение новому занятию, например рыбалке?

В учебниках для психотерапевтов можно найти длинные списки так называемых «позитивных видов активности», призванных приводить в движение душу и тело. Однако опыт показывает, что пациенты, с удовольствием выискав в списке что-нибудь ласкающее слух вроде «устроить игровой вечер» или «пойти в кино», дальше этого не идут. Или их хватает только на один раз. Хотя идея и начинание очень даже хороши. Почему так выходит?

Ученый Герхард Рот, занимающийся исследованием мозга, ответил на этот вопрос коротко и метко: люди так просто не меняются. Человек готов меняться, когда он делает это в ожидании вознаграждения, а им является приятное чувство, вызываемое в мозге нейротрансмиттерами счастья [116]. А вознаграждения вы ожидаете, когда предпринимаете что-то, с чем в прошлом у вас был связан положительный опыт. На него не могут надеяться те, кто пробует что-то в первый раз только потому, что слышали: стресс и беспокойство можно преодолеть юмором и позитивным мышлением, или прогулками, или ловлей рыбы.

Вам может помочь забавный ситком, если в детстве присутствовал, например, оптимистичный и юморной дедушка, который помогал вам пережить взаимодействие с уставшим и злым после работы отцом. Это могут быть прогулки, если вы открывали их для себя как источник силы, как ресурс, когда в детстве ходили с родителями в походы. Ну, или пресловутая рыбалка с друзьями молодости, почему бы и нет.

Подумайте, что раньше вам было по душе. Возможно, и сегодня вам это откликнется. Наверняка была какая-нибудь старая любовь, склонность, страсть, которую вы на годы потеряли из виду, но в которой для вас заложено очень много силы. Вот на это и надо опираться.

Для меня это радио, создание радиопередач. Еще в начальной школе я записывал их с помощью старого кассетника и маленького синтезатора Casio. В своих передачах я зачитывал прогнозы погоды, брал интервью у соседей и делал критические репортажи о ходе строительства нашего тогдашнего дома. Результаты потом прослушивали мои родители в машине, когда ездили куда-нибудь на длинные расстояния. «Happy Times» – «Счастливые времена» – так называлось мое радиошоу. Я предполагаю, что в основе моего этого увлечения лежало точно сбалансированное сочетание работы с текстами и возможности самого себя подать (не слишком выпячивая), ну и как вишенка на торте – увлекательная техническая сторона плюс музыкальные вставки.

Почувствовав шесть лет назад, что пришло время снова обратиться к какому-либо глубоко укоренившемуся интересу, я начал со своим другом Яном делать подкасты по психосоматике и выкладывать их в интернет, причем до этого я уже поэкспериментировал с прочими интересами. Этот вариант принес мне огромное облегчение. Мне и по сей день это занятие доставляет столько удовольствия, что моя уверенность в том, что я нашел действительно свое дело, только растет.

Если ребенком вам нравилось побренчать на пианино добродушной соседки, то даже такой интерес мог оставить в вашей душе внутреннюю связь с этим музыкальным инструментом.

Итак, что станет вашим делом?

Движение – это базовая потребность человека. Люди двигаются еще до своего рождения, они начинают выражать свои чувства и напряжения через мышечные движения, поначалу, правда, относительно бессистемно.

И во взрослом возрасте движение и активность могут успокаивать чувства, снимать или по крайней мере снижать беспокойство и тревоги, а также способствовать комфортному и слаженному телесному и психическому состоянию.

Научные исследования все чаще указывают на то, насколько полезен спорт для здоровья, особенно психосоматического. Такая простая вещь, как скандинавская ходьба, например, не только приятна, но и приводит организм в тонус и воздействует в той же степени антидепрессивно, что и специальные практики телесно ориентированной психотерапии [117].

Аэробные упражнения, такие как умеренная тренировка на выносливость, снимают тревогу и защищают от воздействий стресса [118].

Поскольку мы живем в комфорте и со всеми удобствами, у нас все больше теряется чувство телесного и радость от самого движения. И из-за того, что физические и психические процессы сильно влияют друг на друга, хороши любые начинания, тонизирующие и душу, и тело, причем лучше всего в сочетании с командным духом.

К сожалению, в наши дни мы много энергии теряем на постоянные ответы на СМС, сообщения в мессенджерах и электронных почтовых ящиках. Это часто ведет к ментальному переутомлению и перевозбуждению. И у человека нет уже ни охоты, ни сил заставлять свое тело двигаться – он, скажем так, «залеживается».

Я не говорю о том, чтобы вы гнали себя на тренировки, не учитывая собственных потребностей. Но если вы до сих пор не занимаетесь вообще никаким спортом, то почему бы не начать с малого?

Естественно, спорт, как и все, имеет свои теневые стороны. Он поможет убежать от психических нагрузок, внутренних конфликтов и хронического стресса, но потребность в движении может принимать маниакальные масштабы. Мы часто слышим про спортсменов, истязающих свой организм допингами, повреждающих суставы чрезмерными нагрузками или бегущими марафоны до смертельного исхода.

Что касается психологических причин чрезмерных занятий спортом, то нередко люди пытаются компенсировать спортивными достижениями свои проблемы с самооценкой, в какой-то момент не выдерживают нагрузки, и тогда можно ожидать вспышки болезни.

Если у вас есть какое-то соматическое, психическое или психосоматическое заболевание, то вам следует проконсультироваться у врача, какой вид спорта и в каких масштабах вам подойдет. В любом случае будьте внимательны к себе.

Удовольствие соединяет тело с душой. Может, в этом разделе вы найдете то, что наполнит вас новыми силами?

Садоводство и огородничество зарекомендовали себя как деятельность, позитивно воздействующая на здоровье. Сам я не очень активный огородник, но моя жена это дело любит. А я периодически стригу газон. Иметь сад, кстати, сейчас в моде. Вообще я думаю, что практически у каждого человека наступает в жизни период, когда эта символика – символика земли, дикой природы и ее покорения – начинает для него что-то значить.

И действительно, наш маленький, взятый в аренду садик недалеко от Берлина стал для меня особым местом. Соседи по участку, кстати, тоже испытывают такие чувства. Кто-то из них рассказывал, что в определенные фазы жизни – рождение детей, болезни – сад за чертой большого города приобретал для них особое значение. Почему? Думаю, притягательность этого места частично обусловлена тем, что там приходится сталкиваться с довольно непредсказуемым окружением: с кротами, периодически разоряющими сад и все вокруг; с изголодавшимися улитками, пиратским образом захватывающими грядку с салатом; с травяными вшами, проливными дождями, засухами, песчаниками, наводнениями и прочим и прочим. Тут требуется много терпения, готовность учиться новому, знания и собранность. И все же сад полностью не проконтролируешь. Начинаешь понимать, что природа сильнее. Меня это возвращает на землю, и это приятное чувство.

Несмотря ни на что, у нас обычно созревает урожай: гигантские цуккини, клубника, картошка и много разных трав и приправ. Горы свежих овощей и ягод вызывают во мне чувство единения с жизнью. Я стараюсь не раздувать ажиотажа вокруг наших урожаев, и все же меня завораживают все эти вкусности, что вырастают на наших грядках.

А во время стрижки газона я наслаждаюсь запахом свежескошенной травы. Он хорошо знаком мне по детству и напоминает о прекрасном саде у родительского дома. Усаживаясь на террасе маленького бревенчатого домика, я чувствую, что наш сад – это действительно любимое место для уединения, маленькое убежище от мира, где мой организм ощутимо набирается силы и отдыхает от будничных хлопот. Наш сад – это мое место комфорта, а что такое место комфорта, было описано в соответствующем разделе на стр. 235.

Не обязательно, чтобы у вас был сад, хотя в нашей культуре он находит внутренний отклик у многих людей. В итоге немало моих пациентов в какой-то момент находят свое место комфорта, где с удовольствием бывают и заново обретают себя. Может ли для вас таким местом стать сад?

В поисках занятия, которое зарядило бы силами вашу психику и организм, вы наверняка не пройдете мимо приготовления еды и ее поглощения. Начнем с первого.

Занятия кулинарией активизирует нашу систему связи с окружающими, особенно когда мы готовим для других [122].

Что касается детей, то это также инвестиция в их дальнейшую жизнь, потому что каждую церемонию приготовления, каждое прекрасное совместное с вами пребывание за вкусной трапезой они будут интегрировать в свое самовосприятие и самосознание.

У каждого из нас своя история отношений с приготовлением и едой, свои любимые блюда и рецепты, которые даже в пожилом возрасте смогут вернуть волнующие чувства из детства. Я очень рекомендую время от времени выкапывать из памяти старые добрые рецепты и воспроизводить бабушкино картофельное пюре или омлет «как у мамы».

Поглощая пищу собственного приготовления – в одиночку или в компании, – вы можете испытывать гордость и признательность. Признательность – такое свойство, которое в любом случае способствует хорошему самочувствию, и это доказано [123].

Что значит хорошо питаться? Вот сейчас в ходу определенные продукты питания, обладающие якобы суперсилой, их называют суперфудами. А есть, наоборот, такие продукты, как молоко или пшеница, которые якобы нехороши, и не только из-за возможной аллергии.

Но мы в конечном счете все же остаемся с тем, что отчасти знали еще наши бабушки и дедушки. Сбалансированное питание с большим количеством овощей и фруктов, рыбой и изредка мясом, орехами и хорошим оливковым маслом – так называемая средиземноморская кухня – снабжает нас всеми необходимыми питательными веществами. Старая мудрость является к нам в новом обличье, а нам все кажется, будто это новый путь к укреплению здоровья и к повышению нашей эффективности.

Я считаю очень важным понимать, что от всех этих исконных мудростей и сомнительных утверждений, активирующих в нашем подсознании определенные чаяния и надежды, могут пострадать кошельки. Чтобы хорошо питать душу и тело, вовсе не надо учиться в университете на химика. Мне кажется, что в наши дни набирает силу тенденция решать проблемы, подкармливая организм новомодными вливаниями или отказывая ему в чем-то. Тенденция эта отвечает сути общества потребления, которое для своего процветания постоянно требует все больше, ему нужен постоянный рост. А внутренний рост, духовное развитие и контакт с самим с собой (а не со своим аккаунтом на Facebook) денег не приносят и потому в этом обществе реже продвигаются.

Если вы хотите есть здоровую пищу или, может быть, побороть гиперфагию, попробуйте сделать это, питаясь с умом.

В зависимости от того, что это за продукт, вы можете его потрогать и понюхать – создать контакт с ним и обострить свою интуицию. Разберитесь в себе: что вы действительно хотите съесть, а что для вас скорее балласт.

Затем направьте внимание внутрь себя: на самом ли деле я голоден? Что я хочу съесть, чего хочет мой организм? Хорошо бы попить чего-нибудь и снова прислушаться к себе: это действительно голод или не более чем привычка? Есть ли у вас привычка заедать чем-нибудь стресс, раздражение или нервы – просто чтобы успокоиться, как орущего грудничка успокаивают материнским молоком?

Вы можете также подвергнуть сомнению старые догмы. «Все, что на тарелке, должно быть съедено»? Это утверждение отнюдь не всегда соотносится с реальными потребностями. Попробуйте услышать, что говорит вам тело: хочет оно продолжать есть или ему уже хватит? Ничего страшного не произойдет, если вы поймете, что больше не хотите, а в тарелке останется недоеденное.

А еще процесс потребления пищи может происходить намного медленнее! Во время еды кладите периодически приборы на стол и концентрируйтесь на вкусе: соленое? острое? горькое? сладкое? кислое? Наблюдайте за тем, как вы ощущаете насыщение. Вы действительно перестаете есть, когда насытились? Может, вам достаточно насытиться на 75 %, или уж если есть, то до отвала?

Поэтому для приема пищи советую сознательно выделять время – это будет момент для налаживания отношений со своим организмом – и свести до минимума просмотр телевизора, копание в интернете, написание сообщений. Прекрасное дополнение к приему пищи – люди, вместе с которыми вы можете воздать должное замечательной трапезе.

Работа – это в какой-то мере здоровье. Это очень важный в жизни человека дар – умение делать что-то настолько нужное людям, что они готовы платить за это деньги.

Работа – это деятельность, которую мы выполняем обычно днем, а вечером довольны сделанным и можем наслаждаться досугом.

Дееспособность – это важный фактор для здоровья психики, который часто недооценивается, а саму работу слишком уж часто представляют в черном свете. В Германии многие считают, что работать, особенно много, вредно. Если переутомляться и не отдыхать, то так оно и есть. Но что в этих утверждениях неверно: наряду со способностью любить нет ничего другого, столь же важного для здоровья, как способность работать. Практически все безработные страдают от бездеятельности. Я еще ни одного не встречал, кто бы это опроверг.

В то же время речь идет о кое-чем большем, в чем я убеждаюсь на своем опыте работы с пациентами: у мужчин и женщин есть потенциал, то есть внутренне присущие человеку сила, власть и функциональные способности. Вы, возможно, подумали о потенции, о способности мужчины к эрекции и к оплодотворению. Но я имею в виду потенциал в более широком смысле.

Когда человек не может применить кроющуюся внутри него силу, возникает проблема, называющаяся импотенцией. При многих психосоматических заболеваниях, например при ипохондрии или телесных симптомах без органических причин, при навязчивых состояниях или депрессиях, пациенты не реализуют свою потенцию, и их потенциал, таким образом, остается невостребованным. Я наблюдаю у таких пациентов высокую степень недовольства и высокую подверженность заболеваниям.

Тут будет полезно отправиться на поиски ответа на вопрос, что может быть вашим потенциалом – тем делом, которое будет приносить вам удовлетворение и которому вы хотите себя посвятить. В идеале это должно быть что-то полезное и нужное другим людям. В готовности человека что-то подарить этому миру, внести свой вклад, есть нечто, приносящее глубокое удовлетворение. Вот яркий пример: режиссер Кристоф Шлингензиф[45], к сожалению, уже умерший, построил в Африке Оперную деревню. Она существует до сих пор и символизирует потенцию своего создателя. Не обязательно каждому основывать оперную деревню, но искать и найти дело, которым будешь служить этому миру, – это я считаю целью жизни.

Здесь психическое испытание своих сил и возможностей работает в тесном взаимодействии с физическими силами.

Если вы пока не знаете, какой теме или какому делу хотели бы себя посвятить, то, возможно, вам действительно не хватает физических сил. Тем, кто испытывает от этого психологический стресс, я рекомендую обратиться к психотерапевту: в ходе лечения или по его окончании вы сможете начать развивать свой потенциал.

Взаимодействие психики и тела – это тончайше согласованный чудо-механизм. Какие идеи из изложенных в этом разделе вы хотели бы использовать, чтобы хоть чуточку сдвинуть равновесие ваших психосоматических весов в сторону здоровья? Что бы это ни было, буду рад, если у вас получится.

Пока я пишу эту книгу, мне все очевиднее становится мысль, которая раньше возникала у меня лишь время от времени. Говоря о здоровье психики и тела, мы должны обязательно задуматься над парой философских вопросов.

Почему я так считаю? На этот вопрос я отвечу, когда вы прочитаете отрывок из автобиографической книги «Зимний дневник» [124] американского писателя Пола Остера[46], где он нашел точную формулировку для описания взаимодействия психики с телом. Автор пишет о молодом Поле Остере в тот период, когда тот, почувствовав отчуждение в отношениях со своей подругой, решил на время в одиночку переселиться из Нью-Йорка в Париж (книга написана во втором лице):

«Однажды ночью, недели за две до отъезда, у тебя взбунтовался желудок, и пока ты, скорчившись, катался по кровати, боли переворачивали твои потроха – так ожесточенно, так упорно, так невыносимо, будто за ужином ты проглотил кастрюлю колючей проволоки. <…> Осмотревший тебя наконец врач заверил, что с аппендиксом у тебя все в порядке. Но у тебя сильный приступ гастрита. «Вот вам таблетки, – сказал он, – избегайте горячей и острой пищи, и скоро вам станет лучше». <…> И только позднее, спустя годы, ты понял, что это тогда с тобой было. Тебе было страшно – но это был такой страх, что сам ты не знал о том, что боишься. Перспектива лишиться корней повергла тебя в состояние острейшей, однако полностью подавленной тревоги; мысль порвать с подругой бесспорно взбудоражила тебя больше, чем ты себе представлял. Ты хотел поехать в одиночку в Париж, но одна часть тебя впала в панику от такой резкой перемены и потому крутила твой желудок и хотела разорвать тебя на части. Эта история повторяется в твоей жизни. Как только ты на перепутье, так твое тело надламывается, потому что оно всегда знало то, чего голова не знает, и каким бы способом тело ни ломалось – железистой лихорадкой, гастритом или паническими атаками, – оно всегда несло основной груз твоих страхов и внутренней борьбы и сносило удары, которые твоя голова была не готова или была не в состоянии выдержать».

Пол Остер придал своим страданиям смысл. Он со временем научился читать и понимать свои состояния. Слыша свои мысли и воспринимая свои чувства, он заключает дружбу со своим телом. И в нужный момент говорит себе: «О’кей, дружище, понимаю: что-то, кажется, опять пошло не так».

Пол Остер описывает это в своем тексте: он всеми силами развивает в себе готовность осуществить задуманное. Потому что знает, что ему не избежать перемен, если он действительно хочет узнать и понять себя, хочет жизни со знанием истины. Он чувствует: то, что его голова не готова выдержать и что корежит его тело, может стать самым увлекательным поворотом в его жизни.

Приступая к лечению, я иногда чувствую мало готовности со стороны пациента осознавать и принимать взаимосвязь телесных, психических факторов и факторов, связанных со сложностями в отношениях. Иногда это действительно неприятно и трудно. Но когда исстрадавшийся от психосоматических проявлений человек все-таки принимает этот факт, его ждет живой и волнительный мир, в котором он так много может для себя сделать. А с классическим мышлением «болезнь – ее причина – ответные меры по рецепту» надо покончить. От распространенного постулата «Это просто психосоматика» переходим к «Круто, мое тело живет!». Вот к чему я призываю вас в этой главе.

С одним из моих пациентов происходило подобное тому, что пережил Пол Остер. Абдалла учился на медика и в первом семестре должен был сдавать еженедельные контрольные по нескольким предметам, в частности по химии, физике и по анатомии, где ему приходилось заниматься малоприятным делом – препарировать трупы. Спустя полтора года Абдалла пришел ко мне на диагностику: он страдал от бессонницы, тахикардии и беспокойства. Особенно его беспокоили проблемы с сердцем, ведь в ходе обучения медицине много чего узнаешь о сердечных болезнях. Кардиолог у него ничего не нашел, и потому Абдалла оказался у меня. Я спросил его: «А сами вы что думаете, почему ваше сердце учащенно бьется?» На это он перечислил мне все, что выучил про болезни сердца: от пороков клапанов до воспалений сердечной мышцы. «Нет, я не то имею в виду, – говорю, – я пока спрашиваю об обыденных причинах». В разговоре наступила пауза.

Такой поворот в нашей беседе заставил Абдаллу задуматься – он понял, что со своей учебой стал пленником мышления, исходящего из болезней и симптомов. Над ответом на каверзный вопрос мы работали в течение нескольких сеансов. И в конечном счете нашли такой: сердцебиение учащалось, потому что мужчине приходилось справляться с целым ворохом новых сложных задач; потому что он живой и потому что его сердце хотело снабжать организм достаточным количеством кислорода. К тому времени Абдалла был очень взволнован тем новым, что ему теперь открывалось, причем это новое для себя состояние он эмоционально осознал только с помощью короткой терапии. Намного позднее, чем его тело.

Новое понимание помогло ему планировать распорядок дня и осознанно подходить к своей большой задаче – к учебе. А также ему стало ясно, что затрачиваемые усилия требуют компенсации. Нельзя постоянно копаться в механике кардиологии, нужны отдых и передышки!

В телесных проявлениях и в болезнях я вижу не некую задачу или духовный поиск, а вполне прагматический запрос: проследить, как тело и психика реагируют на сиюминутные жизненные ситуации и актуальные задачи. Просто для того, чтобы уметь лучше под них подстраиваться.

Думаю, я не ошибусь, если скажу, что вы обходитесь со своим временем примерно так: хотите минимум его тратить впустую, и, следовательно, быть максимально эффективными. И в то же время вы хотите отдыхать, ездить в отпуск, например. Приходящие ко мне на прием пациенты часто выражают желание выздороветь в кратчайшие сроки. Но мне гораздо интереснее вопрос, как они хотят проводить время, когда выздоровеют.

Мы обычно много бегаем по делам, стараемся все вовремя успевать и еще оставить время для себя. Но на что бы вы хотели использовать это время? В своей работе «О скоротечности жизни» [125] философ Сенека писал, что большинство смертных жалуется на «коварство природы: дескать, рождаемся мы так ненадолго и отведенное нам время пролетает так скоро, что, за исключением разве что немногих, мы уходим из жизни, еще не успев к ней как следует подготовиться». Сенека считал, что мы склонны из лености растрачивать ценное время своей жизни. Он дивится тому, как мы по собственной воле транжирим его, как будто оно у нас в избытке, между тем как о своем материальном богатстве мы мелочно печемся.

Мне кажется, наблюдения, сделанные Сенекой 2000 лет назад, и по сей день очень актуальны. Периодически я наблюдаю пациентов, которые, когда их просят рассказать, что их больше всего беспокоит, очень медлят и тянут время, хотя у них в распоряжении всего 50 минут сеанса. И бывает, что время уже истекает, и тут они вдруг начинают торопиться: и то хотят обсудить, и это. И тогда мне приходится, к сожалению, напоминать им и еще раз обосновывать заранее оговоренные правила и принципы лечения, а 50 минут на сеанс – это одно из правил. Нередко из этого вытекает спонтанная дискуссия на тему времени, которую, однако, приходится переносить на следующий сеанс. Я врач, и было бы неправильно, если бы я постоянно позволял красть у себя рабочее время, из дружеского участия продлевая то один, то другой сеанс.

Как вы хотели бы со смыслом использовать свое время – не только время своей жизни, но и каждый отдельно взятый день?

Я считаю, вам для этого нужны наручные часы с индикатором, недвусмысленно и ясно показывающим, сколько времени на ваши же собственные планы у вас еще остается от сегодняшнего и, кстати, безвозвратного дня.

Но не менее важно сознательно проживать свое время, а не мучительно пытаться его постоянно останавливать. С одной стороны, мы должны подчиняться его системе, а с другой – находимся в постоянной конфронтации с ходом времени нашей жизни. Но для действительно важных вопросов абстрагироваться от бытового восприятия четвертого измерения просто необходимо. Ведь опыт и шаблоны в нашем подсознательном не придерживаются того, что показывают нам часы. Они обнаруживаются вне времени.

Проводя долговременную психотерапию, я часто сталкиваюсь с тем, что пациенты находят дорогу к себе лишь вдруг и случайно. Поэтому тенденция укорачивать и все жестче структурировать лечение вызывает у меня сомнения. Научные исследования также подтверждают, что короткий курс психотерапии часто дает скоротечные результаты.

Если ставить управление временем самоцелью и экономить его, то это будет уводить нас от того, что действительно важно.

«За каждым окном – жизнь, со своими заботами и проблемами. Разрушенные мечты и надежды, потаенные за огнями большого города. За каждым окошком – жизнь, похожая на мою. Микрокосмос в четырех стенах, в которых обитают целые миры». Это припев из песни актрисы и певицы Жозефин Буш, песня называется «Панельный дом».

Песня как раз на тему, которая в групповых психотерапиях оборачивается очень благотворным познанием: с другими происходит то же, что и со мной. За каждым окошком – свой космос. Как бы мы ни были далеки друг от друга, в наших жизнях много похожего.

Очень, кстати, напоминает мои психосоматические группы. Поначалу участники сторонятся друг друга, настроены скептически и не уверены, что кто-то их здесь поймет; каждый считает, что у него уникальное, особенное восприятие. Но чем больше каждый из участников раскрывается, тем больше проявляется схожести. У всех в жизни бывали обиды, травмы, прегрешения, равно как и мечты и надежды.

Психотерапевт и автор бестселлеров Ирвин Ялом[47] в своем учебнике по групповой психотерапии «Универсальность страдания» [126] упоминает это познание. Он пишет, что ничего из того, что люди делают или думают, полностью не чуждо другим людям. Это относится и к инцесту, и к пыткам, и к кражам, и к растратам, убийствам, попыткам самоубийства и прочим темным сторонам человеческого существа. Общественные табу, считает Ялом, существуют именно потому, что эти и многие подобные им нежелательные и недозволенные импульсы свойственны глубочайшей сути всех людей.

Возможно, кого-то это открытие испугает, а кто-то даже предпочел бы его вообще не признавать. Но вообще-то мы можем успокоиться тем, что никто из нас не станет изгоем из-за своих мыслей, чувств или наклонностей. В любом случае на того, на кого люди показывают пальцем, всегда проецируется что-то, что в принципе заложено в психике тех, кто показывает пальцем. Все мы в одной лодке.

Можете припомнить, когда вы в последний раз чувствовали себя бесполезным? Когда вы чего-то не понимали или не знали? Это было неприятное чувство? И если да, то почему?

Могу себе представить, что не очень хочется ощущать свою бездеятельность в том смысле, как это понимает система и ваше окружение.

Жизнь в нашем обществе все время ускоряется. И рынки должны расти, и потребление неустанно повышаться. И даже выздоровление от болезней, как нам кажется, тоже должно протекать быстрее, нечего нам с этим тянуть. Еще лет 10–15 назад с простудой лежали пару дней в постели и отдыхали. После удаления аппендицита пациенты на несколько дней оставались в больнице. Наши бабушки-дедушки знают, как благотворны эти паузы и как важно получать заботу, чтобы оправиться от болезни.

Мы все это знаем, но все равно постоянно набираем скорость.

Даже психотерапевты вынуждены уделять пациентам все меньше времени и в то же время повышать эффективность, будто так можно лучше лечить. Естественно, это не работает. Мы это знаем – и все равно участвуем в этой гонке. Изменится ли со временем положение вещей вследствие опыта, обретенного с пандемией коронавируса? Я сильно сомневаюсь. Сначала казалось, что полное торможение, называемое локдауном, наряду со всеми его огромными трудностями, может принести нам что-то благотворное. Но потом оказалось, что снижения темпа мы не выдержим ни экономически, ни психически, а несбалансированность в обществе только усиливается.

Я считаю очень важным и целительным опытом позволить себе иногда быть бесполезным, бездеятельным. Лежать в постели с насморком, хлюпать носом и страдать, а вокруг – чашки из-под чая и гора бумажных носовых платков.

Страдание – будь то депрессивное заболевание, инфекция или гастрит – это тот момент, который напоминает нам о необходимости что-то поменять в своем отношении к жизни.

«Болезнь – это не какая-то там странная напасть, от которой надо как можно скорее отделаться, а другое состояние бытия, которое тоже требует новых перспектив», – очень точно отметила в интервью со мной [127] философ Ариадна фон Ширах. Но где же нам набраться опыта с этим инобытием, если мы должны все делать быстро и эффективно?

Просто ничего не делать, позволить себе бесцельно и бесполезно проводить время – это для некоторых пациентов может оказаться весьма конструктивным занятием.

«Чрезвычайный режим» и воздействие, которое он оказывает на организм, могут развернуться и во всей полноте реализоваться в отношениях с терапевтом.

Процесс принятия собственного страдания требует времени. Душа в этом вопросе упряма, и ей нет дела до того, что вокруг нас все постоянно ускоряется. Поэтому я выступаю в защиту ничегонеделанья.

Мы все больше понимаем, что части внутреннего мира, мышления и самовосприятия возникают в отношениях с другими людьми. Как психосоматика учитывает это обстоятельство при лечении психических и психосоматических болезней – об этом вы прочитаете в следующей части.

Психотерапия – это базовый элемент психосоматически ориентированного лечения больных, то есть применяется в тех случаях, когда заболевание затрагивает и душу, и тело. Очень часто публично утверждается, что психоанализ как основа психодинамических методов лечения якобы устарел, что это слишком долговременный и дорогостоящий метод.

Это большое заблуждение, и я намерен на последующих страницах немного объяснить, почему. Научные исследования говорят как раз об обратном: психотерапия в целом – это высокоэффективная форма лечения. Согласно аналитике, показатель силы ее эффекта составляет от 0,73 до 0,85. Сила эффекта в 0,8 считается большой, эффекты в районе 0,5 – средними, 0,2 – это уже низкий показатель. Для сравнения: по данным исследований, сила эффекта современных антидепрессантов составляет от 0,24 до 0,31. Получается, что психотерапия и антидепрессанты, при всей необходимости последних в некоторых ситуациях, играют все же в разных лигах [130].

Какой-то существенной разницы в эффективности поведенческой терапии и психодинамической терапии нет [131]. Джонатан Шедлер, американский психоаналитик, детально занимается разбором ложных представлений об аналитических направлениях терапии и об их якобы отставании. В одном из обзоров он обобщил все доступные на то время результаты рандомизированных контролируемых исследований на тему силы эффекта психоанализа, и оказалось, что этот показатель колеблется от 0,78 до 1,46. Он также установил, что психотерапия показывает лучшую стабильность результатов и дальнейшее улучшение состояния пациентов по ее окончании, если сравнивать ее с формами терапии, базирующимися на психологии учения [132].

Начиная учиться в ординатуре и работать ассистентом врача в отделении психосоматической медицины, я тоже думал, что психоанализ устарел, как прошлогодний снег. Сложные механизмы его воздействия стали мне понятны лишь после нескольких лет опыта работы в этой области, а также личного опыта: мне и самому пришлось побывать в роли пациента, благодаря чему я осознал свои «белые пятна» и прежде закрытые от меня шаблоны. Этот ценный опыт до сих пор помогает мне с неподдельной искренностью общаться с пациентами и позволяет избегать неверных диагнозов и ошибочных интерпретаций.

В Берлинском институте психогенных заболеваний, с которым я сотрудничаю уже почти десять лет, в конце 1960-х годов велись интенсивные исследования на тему эффективности психоаналитических терапий. Институт в то время возглавляла Аннемари Дюрссен, ратовавшая за доступность психотерапии «каждому, кому она нужна». Вместе со своими коллегами она установила, что благодаря доступной аналитической психотерапии существенно сокращаются сроки пребывания пациентов в больницах (расчеты были сделаны на основании опросов более 1 000 пациентов) [133]. В 1965 году Дюрссен и ее коллега Эдуард Йорсвик обнаружили, что эти экономически выгодные и потому представлявшие интерес для больничных касс результаты прочно удерживались еще в течение пяти лет по окончании лечения [134]. И только два года спустя аналитическая психотерапия была на основании этих выкладок впервые включена в список терапий, финансируемых немецкими больничными кассами.

Неудивительно, что в профессиональных кругах нападки на Фрейда, насмешки над его изначальной концептуализацией душевной жизни давно и окончательно вышли из употребления [135]. Его первые концепции и ментальные построения между тем уже комплексно дополнены и расширены современными разработками психологии «Я», самопсихологии, теории связи, теории объектных отношений и с недавнего времени – интерсубъективным психоанализом. Многие основные положения психоанализа находят сегодня свое подтверждение с помощью нейропсихоанализа [136] – по крайней мере те, которые вообще можно подтвердить.

Я считаю, что периодические трудности – это вообще часть жизни, и полностью освободиться от страхов невозможно.

В этой связи тем более важно то, что психодинамический метод не только показывает измеримые терапевтические результаты, но и нацелен на более глубокое понимание себя и окружающих, ведь это способствует поддержанию отношений с близкими, что приносит удовлетворение и учит обращаться со своими чувствами. То есть здесь заложено нечто большее, чем возможность просто смягчить симптомы. Многие пациенты начинают лучше чувствовать себя в своем человеческом бытии; они начинают осознавать, что окружение их принимает.

Психосоматическая медицина в Германии ориентируется на различные (в зависимости от специфики клиники или врачебной практики) концепции и модели мышления, нацеленные приблизиться к причинам психосоматического заболевания. Если вы ищете помощи в этой области, то должны понимать, что психику, являющуюся существенным фактором при возникновении психосоматических недугов, ни ультразвуком не исследовать, ни рентгеном не заснять. Единственный диагностический инструмент здесь – психотерапевт, который, наблюдая своего собеседника, отслеживая свои эмоции во время беседы и вникая в то, что рассказывает ему пациент, способен создать картину того, что, возможно, происходит во внутреннем мире пациента.

Таким образом, в психотерапии любой диагноз, любая модель мышления, любое обоснование всегда остается лишь приближением к действительности. При этом для этого приближения используется какой-либо инструмент, например психоаналитическая модель.

Так все ли терапевтические пути сразу приведут вас к избавлению от симптомов? Есть ли разница, будете вы искать клинику психосоматики или обратитесь к практикующему врачу в клинике без профиля?

Ответ – нет, не все.

Очень важно, чтобы пациент и врач подходили друг к другу. Встречаясь с другим человеком, мы испытываем много подсознательных реакций, и иногда отношения помогают, а иногда нет.

Исследования показывают, что основное условие успеха психотерапии – создание прочного рабочего альянса между пациентом и терапевтом и совместный подход к работе с реалистичными, конкретными целями [137]. Это даже важнее, чем вид терапии.

Кроме того, какие-то методы человеку могут нравиться, а к каким-то он может чувствовать неприятие. Это зависит от темперамента и характера пациента, а еще от того, что позволяет ему текущая жизненная ситуация – это касается и семьи, и работы, и финансовых соображений. Кто-то не хочет заниматься своими подсознательными побуждениями, как мы это делаем в психодинамической психотерапии. Другому не нравится прорабатывать, скажем, какую-то системную часть терапии, подходящую, возможно, конкретно его заболеванию, но не приближающую пациента к собственному видению мира.

Поэтому хорошо, что есть разные варианты, пациентам надо лишь найти свой путь – а дальше позволить себе погрузиться в терапию.

Ну и как же лечат врачи, специализирующиеся в области психосоматической медицины и психотерапии? Прежде чем отвечать на этот вопрос, мне важно еще раз подчеркнуть: психика очень часто играет значимую роль при любых болезнях. То есть почти при всех болезнях можно применять психосоматику – если не самостоятельно, то хотя бы в качестве вспомогательной терапии. При некоторых заболеваниях она требуется в большей степени (нарушения пищевого поведения, генерализованное тревожное расстройство, соматоформные расстройства), при других – не первостепенна (если у вас перелом руки, аллергия или инфекционное заболевание).

Психотерапия – это область, в которой нам, врачам-психосоматологам, наверное, нет равных в том, что касается практических навыков. Я уже писал, почему придаю ей столь большое значение.

Психотерапия расширяет возможности лечения, потому что, проводя ее, нельзя не учитывать основы психосоматики. Мне психосоматика напоминает коробку с деталями лего, из которой в зависимости от пациента и его запросов берутся разные кубики – элементы общей конструкции.

Первым делом всегда проводится физическое обследование, для выяснения причин симптомов могут привлекаться врачи разных специальностей, в том числе в роли консультантов. Предметом исследования становитесь при этом вы и ваше тело. Лабораторные исследования и компьютерная томография или ультразвук дают надежную информацию о состоянии органов.

Однако естественнонаучные данные – это всего лишь малая и очень специфическая часть целой картины. Их важно знать, но действительность они отражают не полностью. На современном уровне медицины эти данные позволяют целенаправленно воздействовать на биологические процессы заболевания посредством медикаментов, операций, спорта и изменений в образе жизни. Однако к другим, достаточно большим, но закрытым областям эти данные доступа не открывают. Именно здесь в дело вступает психосоматическая медицина, способная расширить представление о человеке и картину его болезни, опираясь на следующие три конструктивных элемента лего.

Введением понятия субъекта в медицину мы обязаны психосоматологам Георгу Гроддеку и Виктору фон Вайцзеккеру. Субъективность в медицине – это уважительное принятие мышления и чувствования пациента, его восприятия своей болезни и своего здоровья, а также учет персональной оценки и установок больного относительно окружающего его мира.

Психосоматологи рассматривают организм своего пациента как аспект телесности, как выражение его идентичности, со всеми присущими ей заморочками и странностями.

Ведь живое тело – это нечто намного большее, чем функционирующий организм. Оно много всего может рассказать о своем владельце. Осанка, мимика, объем талии и многое другое – все это позволяет считывать, что с человеком происходит и что его заботит. Человеческое тело для психосоматолога – не просто объект исследований, подчеркивается его самость и уникальность. Пациент понимается как существо, опирающееся на свою биографию и реагирующее на мир вокруг себя неосознаваемыми потребностями и фантазиями, находящими свое выражение в языке разговорном или в языке тела. Идентичность пациента опирается на то, что он пережил, и он рассказывает свою историю оригинальным, неповторимым, образом. Я периодически выслушиваю удивительные рассказы от своих пациентов, из которых узнаю, что у них есть собственные, частично неосознанные, теории и убеждения, почему они заболели.

Рассказываемые пациентами истории очень важны в психосоматическом процессе, потому что они нередко являются ключом к новому пониманию и помогают пациенту найти свое, созвучное ему обращение со сложными жизненными задачами, с утратами и с чувствами.

Чтобы найти психосоматический подход к пациенту, важен решающий третий элемент – уровень общения.

Отношения занимают большое место в нашей внутренней жизни. Коллега, подруга, сосед, девушка за стойкой в соседней пекарне – перед нами проходит бесчисленная череда эпизодов, которые наводят на размышления или которые мы пытаемся понять.

Что-то из истории отношений мы вообще не можем сформулировать словами, потому что в первые полтора-два года еще не знали языка. Но следы воспоминаний хранятся в телесно-вегетативной памяти и иногда проявляются страхами или другими телесными симптомами, жестами или бессознательным повторением ранних ситуаций. Это особенно касается травматизирующего опыта, который личность хранит очень глубоко в себе.

Опыт пережитых отношений сказывается также на том, что будет происходить между пациентом и врачом, потому что сильная зависимость от врача, который вам помогает, мобилизует старые схемы реагирования. Для меня отношения врач-пациент – это важный инструмент для приближения к пониманию обид и травм моего подопечного.

Четвертый важный элемент – это отпечаток, который накладывают на человека его социальное окружение и культура, в которой он вырос. На то, как он будет обходиться с болезнью, сильно влияет, вырос ли он в 1980-е годы в Германии, когда активно развивалась индустрия здоровья и продуктов питания, или в Китае, или в одной из арабских стран.

В среднеевропейской культуре превалирует скорее пассивное ожидание излечения – пациент рассчитывает, что всемогущая медицина предельно быстро вернет ему привычную дееспособность. У человека есть подсознательная уверенность, что существующая социальная система примет на себя заботу о нем, если он долгое время болеет, и обеспечит ему участие в жизни общества. Это знание и связанное с ним ощущение безопасности может также вести к тому, что человек будет держаться за роль больного, ведь она обеспечивает ему содержание со стороны общества. Или, наоборот, это знание вызовет чувства стыда и вины за то, что приходится рассчитывать на поддержку общественности.

Итак, терапевт направил вас к психосоматологу, или вы сами нашли к нему путь. Специалисты по психосоматике и психотерапии получают медицинское образование и обладают знаниями в медикаментозном лечении психических заболеваний, но основной акцент их специализации – это область психотерапии. Поэтому вам предложат варианты личных или групповых курсов психотерапии, которые рассчитаны на долгое время и эффективны при многих психосоматических заболеваниях, а также при телесных заболеваниях с вовлечением психики. Частные психотерапевты – тоже хороший вариант.

В начале терапии пациент прежде всего подробно рассказывает о своих жалобах. Очень важно, чтобы врачи выделяли и заранее предусматривали в плане достаточно времени на этот этап, иначе получится спешка, которая вам, вероятно, знакома по визитам к врачам других специальностей. Это, конечно, большой плюс, что у нас так много времени на пациентов: продолжительность приема по 30–50 минут в порядке вещей. Я иногда диву даюсь, как же мои коллеги других специальностей вообще успевают что-то выяснять, прежде чем направят пациента ко мне. У них времени обычно самая малость – так на данный момент устроена система здравоохранения.

Психосоматика ставит целью прояснять путем научного биологического подхода связанные с болезнью телесные и душевные процессы, а также влиять на них. На практике первым шагом обычно становится выявление внутренней проблемы, вызывающей страдания, – это может быть травма, конфликт, проблема в отношениях.

В рамках надежного и безопасного психосоматического лечения мы стараемся помочь пациентам допустить эти скрытые части до своего сознания. Иногда с помощью рисунков, музыки или движения это получается лучше, чем словами (психика часто подвергает цензуре речь, не позволяя нам открывать душевные раны).

Еще можно прибегать к таким методам, как групповая психотерапия, спорт и физическая активность, арт-терапия, трудотерапия, садовая терапия, музыкотерапия, лечебная физкультура, групповая самопомощь, диетотерапия.

Психосоматика – это не отстойник для неясных картин болезней. У психосоматических заболеваний тоже есть четкие критерии, на основании которых ставятся или, наоборот, исключаются диагнозы. Как уже говорилось, во всех медицинских специальностях есть много врачей, которые хорошо ориентируются в психосоматике и своевременно готовят пациента к дальнейшей диагностике. Далее я опишу свой подход к работе с новым пациентом.

Во время первой встречи мы обсуждаем жалобы и запросы, с которыми пришел пациент, и выясняем, что сам он думает о том, откуда могли возникнуть проблемы, и что он уже пытался предпринимать. Далее меня интересует, как долго он уже нездоров, были ли у него раньше телесные или психические заболевания, принимает ли он какие-то специфические препараты, чем в жизни занимается и есть ли у него семья. А еще – что ему в жизни доставляет большую радость.

Эти ключевые пункты позволяют оценить, по адресу ли обратился пациент, придя именно к психосоматологу. Если да, то следующие три-четыре сеанса мы отводим тому, чтобы более основательно поговорить о его здоровье. При этом мы вместе смотрим на результаты телесной диагностики и обсуждаем, не надо ли ее еще чем-нибудь дополнить. Затем я ввожу в беседу – и это отличает ее от бесед с врачами других специальностей – социальное и психическое измерение, в частности конкретно субъективное видение болезни пациентом. Очень важна при этом одна вещь: нам всем приходится иметь дело с нашими сугубо личными шаблонами и с отпечатавшимся в подсознании опытом. Никто не растет в нейтральном или в «нормальном» окружении – всегда есть какие-то особенности. И сейчас речь только о поиске причин симптомов, терзающих пациента.

Очень важно искать тот разрешающий фактор, который разрушил у пациента действовавшую до поры до времени систему защиты от болезни. Как правило, толчок этому процессу дает какое-то негативное или позитивное изменение в жизни человека. Так что я должен познакомиться с биографией пациента и узнать, как выглядит мир через его очки и как то запускающее событие должно было выглядеть с его точки зрения. Любопытно, насколько обычными, вполне нормальными, оказываются иногда эти события: небольшое конкурентное столкновение по работе, искушение совершить криминальный поступок, предстоящая свадьба. Раз – и компромиссы, которые удавалось до сих пор выдерживать, вдруг в одночасье зашатались.

Как врач, проводящий психосоматическое обследование, я должен уметь переключаться с одной роли на другую: с одной стороны, это дистанцирование и внимательное созерцание (так я собираю информацию о побуждениях пациента, наблюдаю за его движениями, мимикой, расположением духа). С другой – сострадательное, сопереживающее восприятие, которым я вовлекаюсь в реальность пациента, а следовательно, на время и в коллизию между нами двумя. Словами всего не выразить, особенно это касается опыта отношений, отпечатывающегося в самом раннем детстве, – он большей частью телесно закреплен и выражается через функции органов и мимические реакции.

Мы вместе с пациентом размышляем, каким образом его внутреннее восприятие, его симптомы и его воспоминания могут быть связаны с имеющейся проблемой.

Уже во время диагностики фокус внимания сильно сдвинут на отношения между пациентом и врачом. Ортопед фокусируется на спине, дерматолог занимается кожей, а психосоматолог обращает внимание в первую очередь на систему связи.

«Отношения в смысле интеракций, языка разговора, невербальной коммуникации представляют собой тот орган человека, который особым образом обследуется в психосоматике» [140]. Это цитата из одного очень авторитетного учебника, в ней метко схвачена необычность той врачебной работы, которую мы проделываем со своими пациентами, – если сравнивать с тем, как обычно работает медицинская система.

Мы рассматриваем тело и психику, но на значимые конфликты, структурные особенности, дефекты и травмы, расшатывающие здоровье пациента, выводят нас главным образом отношения, в частности – отношение пациента ко мне как к лечащему врачу.

В диагностике главное – поставить верный диагноз. Но на практике естественным образом возникает вопрос, может ли и хочет ли пациент работать со мной в рамках индивидуальных сессий или в групповой терапии. Для этого я должен уяснить для себя, могу ли помочь конкретно этому пациенту моими средствами (или знаю ли я ту форму терапии, которая справится с его проблемой). При этом я должен обладать умением ладить в том числе и с пациентами, привносящими в наши отношения деструктивные элементы, обусловленные их болезнью. Я должен уметь снова и снова выстраивать мосты ради улучшения наших отношений.

Наши воспоминания со временем искажаются, причем сейчас уже точно известно, что происходит это легче, чем нам кажется.

В этом смысле работа с воспоминаниями из жизни вообще не особенно рациональна, поскольку выяснить, как все было на самом деле, практически невозможно.

Так или иначе, воспоминания в психотерапии решающего значения не имеют. Разумеется, воспоминание – это конструкт в психике пациента. Но я не криминалист, я не должен расследовать, что на самом деле произошло. Историю жизни пациента я, строго говоря, использую только как средство для достижения цели. Я хочу вместе с человеком понять, как он воспринимает мир сегодня. Мы с ним, если так можно выразиться, рисуем карту местности, отслеживая, какими сознательными или бессознательными энграммами[51] он обрабатывает информацию и какое значение приписывает пережитым событиям. Мы фокусируемся на изменении текущего и будущего состояния. Было бы наивно полагать, будто, вспоминая, мы можем один к одному воссоздавать реальность. Напротив: воспоминания – это сложные конструкции из психических инстанций и сиюминутной мотивации.

По-хорошему, пациент должен насторожиться, когда в разговоре о воспоминаниях появляется ограничивающая его конкретика и терапевт напрямую связывает очевидно всплывшее в памяти событие с актуальной проблемой.

Так же как это бывает в снах, следы памяти заведомо перемешаны с актуальными переживаниями, смещениями в деталях и во времени и с неверной оценкой того, что мы думаем о своем прошлом.

Ни в диагностике, ни в самой психотерапии речи не может быть о том, чтобы придавать решающее значение одним только фантазиям, равно как и о том, чтобы огульно списывать со счета нечаянные озарения и возникающие в сознании картины только потому, что они недоказуемы. Путь к познанию и пониманию собственной жизни проходит где-то посередине.

Особенно важно обеспечить пациенту поддержку в повседневной жизни, когда он начинает терапию (в любом ее виде). Ключ к этому – создание приятного социального окружения, обеспечение возможности успокаиваться в безопасном месте: пациент должен научиться просить свое окружение о помощи, заботиться о себе и последовательно избегать ущерба своему здоровью.

Психосоматическая диагностика требует терпения и, прежде всего, готовности захотеть и позволить себе понять себя. Если и дальше будем видеть в симптомах только помеху, только нечто, что нас беспокоит и должно как можно скорее исчезнуть, мы будем крутиться как белки в колесе и из ловушки не выберемся. А ловушка состоит в том, чтобы рассматривать тело как мешок для психики, в котором ей не развернуться.

Из круговорота симптомов, тревоги и нетерпения мы должны выбираться к пониманию своих эмоций, своей истории и кризиса, в который попали…

Необходимость дальнейшего развития – это вызов, который долгое время мог оставаться непознанным.

«Нет, только не в больницу!» Как же часто я слышу подобное, когда при первой встрече с пациентом оговариваю возможность его лечения или восстановления в клинике психосоматики. Хорошо понимаю эту реакцию.

Больницы вызывают много опасений: это и страхи разлуки с близкими, утраты контроля, потери органа, и боязнь столкнуться с чем-то новым и неизвестным. Все они часто вытекают из активизации ранних детских страхов. А еще люди иногда опасаются, что в психосоматических учреждениях пациентов лечат помимо их воли. Это ведь что-то вроде психушки, а клеймо «психически больной» потом никак не смыть.

На самом деле все не так.

В Германии такое лечение чаще всего проходит в отделениях крупных больниц, причем отделения психосоматики устроены намного комфортнее и уютнее, чем другие, а обращение с пациентами, по моему опыту, более обходительное и уважительное.

Любопытно, как меняется мнение моих пациентов после прохождения психосоматического лечения в больнице – даже не только мнение, но и самосознание. Пребывая в стационаре и общаясь с другими пациентами и с медицинским персоналом, люди обычно испытывают чувство защищенности, а оно сильно снижает уровень страхов.

Я сам в годы работы врачом-ординатором больничного отделения психосоматики наблюдал, как поступавшие туда пациенты, ожесточенные и закоснелые в своих страхах, были даже не в состоянии адекватно рассказать об испытываемых симптомах и выразить словами всю тяжесть своего страдания. Впоследствии они обычно открывали для себя различные методы арт-терапии: гончарное искусство, рисование или танцы, – и наконец-то обретали способность чувствовать связь с самим собой. Что-то внутри них приходило в движение.

Стационарное лечение в клинике имеет смысл, когда проблемы не находят выхода в словах (пациент не может говорить о них) и вызывают сильные страхи. Отделения психосоматики обеспечивают пациентам достаточный уровень защищенности для прохождения терапии. Здесь они находят правильно устроенное безопасное место, особенно если в домашних условиях постоянные психологические нагрузки и конфликты все время тянули их в сторону болезни. При этом в других отделениях больницы можно параллельно лечить сопутствующие телесные заболевания при их наличии. А кроме того, есть болезни, которые вообще лучше лечить в больнице, где есть возможность работать непосредственно с нарушениями в поведении, например с такими расстройствами приема пищи, как анорексия или патологическое ожирение. В соответствующих группах под руководством терапевтов есть реальный шанс избавиться от привычки переедать или, наоборот, отказываться от еды.

Разумеется, существуют и противники стационарного лечения. Лично я считаю, что многие симптомы требуют прежде всего понимания того, что за ними стоит. А в тяжелых случаях нарушения пищевого поведения, например, одной-двух встреч в неделю в рамках амбулаторного режима недостаточно.

Дело обстоит иначе, если пациент уже что-то предпринял в плане терапии и, проведя несколько недель в клинике, начал менять свои привычки. Тогда остается только закрепить успех. А для этого (для формирования здорового отношения к приему пищи на долгосрочную перспективу) амбулаторная психотерапия ни к чему.

Далее я подробнее расскажу о том, как проходит сама психотерапия, как она воздействует на человека и что следует учесть, прежде чем пускаться в это путешествие.

Сомнение в силе слов как лечебного метода понятно: мы же разговариваем со своими лучшими друзьями, с коллегами – но болезни от этого не уходят. Однако психотерапия на самом деле – это нечто другое, что я и постараюсь объяснить вам в этой главе.

Прежде чем перейти непосредственно к теме «психотерапевтический процесс», я хочу вас пригласить поучаствовать в подготовке к строительству колонии на Марсе.

Итак, если мы хотим разобраться с тайнами психотерапии, надо ответить на главный вопрос: насколько сильно люди могут влиять друг на друга.

«Чаще всего лекарственное средство – это сам врач», – писал психоаналитик Микаэл Балинт[52] в 1957 году. Этот врач активно выступал за введение определенной доли психотерапии в нормальную повседневную врачебную практику [144].

Некоторое время назад моя тогда еще шестилетняя дочь получила очень болезненную травму средней тяжести, и мне довелось побывать вместе с ней в отделении неотложной помощи. В таких обстоятельствах обычно приходится за короткое время столкнуться с большим количеством медперсонала. Когда пришла первая из врачей – хирург, – дочка сидела, вся съежившись, на кушетке. Чтобы осмотреть рану, доктор сняла повязку, а под ней обнаружилась еще и смываемая татуировка (мне кажется, это был якорь с сердцем).

– Вот это да, круто! – воскликнула доктор, показывая на моряцкий символ.

Затем пришел анестезиолог и, объясняя нам с дочерью, как будет проходить «дневной сон» (наркоз), вдруг прервался на середине фразы и сказал:

– У тебя же недавно был день рождения, три дня назад! Поздравляю!

А медсестра, готовившая дочь к операции, приговаривала:

– Знаешь, с моим братом однажды случилось то же самое. А теперь у него все прошло.

Спустя некоторое время после травмы дочь, рассказывая о своем пребывании в больнице, первым делом вспоминает о том, какие классные там работают люди. Да, они были приятными. Слова они говорили разные, но все означали одно: ты больше, чем твоя боль. Пусть сейчас в твоем теле что-то не в порядке, тебя как личности, твоей идентичности это не касается. Каждая из фраз врачей была для моей дочери лекарством, хотя рану все же пришлось оперировать. Слова были лекарством от внутреннего чувства поврежденности.

Под словами «врач – это лекарство» Микаэл Балинт имел в виду сильное воздействие, которое оказывает врач на пациента. Основная мысль, которую он проповедовал: не таблетки (или другие средства) решают дело, а личная манера общения врача и то, как он прописывает лечение [145].

Моей дочери в этом смысле повезло, но бывает и иначе. Что если женщина-хирург молча возилась бы с раной шестилетней девочки? Тогда все внимание моей дочки, вероятно, было бы направлено на боль, которую она испытывала.

Ситуация может осложниться, когда нет явных, решаемых хирургическим путем проблем. А ведь к врачам часто приходят пациенты с жалобами, которые они не могут конкретно определить: жалуются на тахикардию, потливость, головокружение, и телесных причин тому нет. А врач прописывает, к примеру, медикамент, понижающий частоту сердцебиения и давление.

В симптомах, обусловленных, среди прочих, психическими причинами, Балинт усматривал скрытый запрос, с которым пациент, растерянный и беспомощный, приходит к врачу, потому что сам не может распознать подсознательное значение этого симптома. Он как ребенок, обращающийся ко взрослому с надеждой, что тот поймет его боль и утешит. И если врач, недолго думая, начинает лечить его медикаментами, снимающими боль или купирующими симптомы, то пациент еще больше фокусируется на физических ощущениях. Врач таким образом опосредованно дает ему понять: «Я знаю, что у тебя; эта таблетка решит проблему». В результате человек еще больше отдаляется от того, что на самом деле скрывается за болью и что могло бы помочь ему найти решение самой проблемы. Человек теряет веру в себя, в то, что он сможет справиться с кризисом.

Если вас мучают какие-то симптомы, вы уже неоднократно обращались к медицине, но проблема до сих пор не решена, то, может, имеет смысл посмотреть на ситуацию с другой стороны? Чего вы ожидаете от своего врача, и выполнима ли вообще задача, которую вы ставите перед ним? Бывает ли у вас ощущение, что вас не поняли, вас запугивают или пытаются от вас отделаться?

Врачи, кстати, тоже об этом задумываются. В свое время Микаэл Балинт организовал так называемые «балинтовские группы», которые вот уже более 40 лет применяются во врачебной среде как метод повышения профессиональных коммуникативных навыков и снижения стресса. В этих группах медики обсуждают случаи из практики и прорабатывают неосознаваемую часть отношений с пациентом. Работа в балинтовских группах помогает, в частности, врачам, работающим в «телесной медицине», учиться понимать и анализировать свои отношения с пациентами, их душевные недуги и избегать стресса и выгорания [146].

Люди, которые приходят в наш институт психосоматики и психотерапии на пробную терапию – даже на первую встречу, – уже начали этот путь. Я считаю, что в его начале, в начале планирования путешествия и даже просто в желании сдвинуться с места скрыто много силы. В этот момент медицина перекрещиваются с философией и с вопросами человеческого бытия.

Большинство медицинских мер можно опробовать и проверить, действуют ли они, но с психотерапией так не получится, из этого просто ничего не выйдет. Чтобы она сработала, нужно не просто сходить на сеанс, а полностью включиться в этот процесс.

Отправляясь в путь, путешественники должны чувствовать себя уверенно. Радость открытия и мужество – это часть дела, но важно не бояться остаться одному на этом пути. И терапевт окажет поддержку: у него есть для этого множество инструментов. Поэтому пациенту поможет осознание, что есть человек, на которого он может положиться и который не будет прятаться за отговорки. Надежный союзник рядом придает чувство уверенности, особенно в начале пути, это подтверждают многие пациенты.

В ходе терапии врач, с одной стороны, будет на абстрактном уровне устранять старые шаблоны и рефлексировать, а другой – предложит вам конкретную поддержку.

Психотерапевтический процесс увенчается успехом только при условии, что обе стороны выбрали его добровольно. Только если и пациент, и врач однозначно этого хотят и уверены, что психотерапия уместна и целесообразна. Как показывает опыт, сотрудничество по предписанию – только потому что этого хочет строгий босс, судебный орган, биржа труда или заботливая супруга, – не сработает. Пациент и врач беседуют по 50 минут за сеанс, иногда это очень непростой разговор, но без него внутренний процесс, затрагивающий мозговые синапсы, на практике не возможен и к устойчивым изменениям не приведет.

Хочу пояснить на примере денег: крупные долги или миллион на вашем счете – это не самые хорошие предпосылки для успеха психотерапии. Если у вас долги, то, вполне возможно, вы не сможете что-то просто взять и изменить в своей ситуации. А если вы миллионер, то на новом пути вам может недоставать силы воли и мотивации прилагать усилия: зачем что-то делать, если я и так успешен?

Так что ваш психотерапевт должен заранее оценить такие факторы, как мотивация, готовность меняться и тяжесть психологического стресса – это двигатели всего начинания.

«До конца маршрута осталось 100 метров… Вы приехали…» Навигатор сообщит о прибытии к цели, только если заранее ему эту цель задать. То же и с психотерапией. Поэтому имеет смысл заранее спокойно обсудить, какие позитивные изменения в симптомах болезни должны произойти по достижении целей. Их необязательно точно определять еще до встречи с психотерапевтом, но необходима готовность сделать это совместно с ним. Постановка целей – часть психотерапии.

Одна из моих пациенток, Моника, в начале диагностики сформулировала свою цель таким образом: «Хочу избавиться от учащенного сердцебиения и постоянной тревоги за свое сердце, чтобы не бегать всякий раз к кардиологу». Я хорошо ее понял, но такая постановка вопроса, естественно, неоднозначна, ведь никто заранее точно не знает, как Моника может этого достичь. В конечном счете мы, исходя из ее основной идеи, выработали две цели, звучавшие следующим образом: «Хочу выяснить, что заставляет мое сердце биться учащенно» и «Поскольку мое сердце органически здорово, я должна научиться самостоятельно успокаиваться в ситуациях, когда испытываю тревогу, и моя цель – с января ходить к врачу не более двух раз в месяц».

В ходе психотерапевтических сеансов причины симптомов обычно ослабевают или вовсе исчезают. По частоте визитов к врачу можно отслеживать, как развивается способность к самоуспокоению или даже то, как внутренние причины страха теряют свою важность.

Правильно поставленные цели достижимы, ограничены временны́ми рамками и не зависят от других людей – они всегда самостоятельно индуцируемы и конкретны, чтобы позднее можно было понять, достигнуты ли они. «Со следующего месяца я буду раз в неделю ходить на баскетбол» лучше, чем «Хочу больше заниматься спортом».

Цели должны быть сформулированы позитивно, они должны звучать как place to be – то есть формулировка не должна содержать отрицаний. Если вы говорите: «Не хочу больше злиться и постоянно испытывать страх социальной изоляции», – то из этой фразы ваш ассоциативный мозг воспримет лишь слова «злиться», «страх», «изоляция». А что наш мозг постоянно думает, на то он и настраивается, то есть мы сами себя таким образом подставляем. Лучше сказать так: «Я буду практиковаться испытывать удовлетворенность и каждый день делать по две вещи для своего хорошего самоощущения». При такой постановке цели вы уже намного ближе к тому месту, куда хотите попасть. Так что как можно больше думайте (или говорите) о том, что вам нравится в конечной точке маршрута и насколько позитивны чувства, которые вы там испытываете, – так, будто вы туда уже дошли.

И вот еще что: формулируя цели, не намечайте ничего, к чему вы так или иначе придете, когда умрете, как то: обрести покой, чтобы вас больше никто не беспокоил, больше никакого стресса, никогда больше не курить… Вы понимаете, о чем я.

Психотерапия обычно направлена на конкретно заданную область и высвечивает ее для пациента, как бы «обрамляя» его проблему.

В первой части книги я объяснял, что за многими связанными с психикой заболеваниями стоит либо повторяющийся внутренний шаблон или конфликт, либо недоразвитые функции «Я», либо психическая травма. И для работы над конкретной темой требуются конкретные рамки – некий ограниченный фрагмент общей картины. Без этих границ мы получали бы картину общую и ни к чему не обязывающую. А возникают они, если ограничиться одним фрагментом общего изображения. Ради этого конкретного кадра я абстрагируюсь от огромной панорамы, которая может увести меня от главного.

Границы в психотерапии действительно очень важны. Мы, психотерапевты, стережем их, как вахтеры. И подразумеваем под ними в том числе регулярность встреч (например, один раз в неделю), их определенную продолжительность (чаще всего по 50 минут), планируемое количество сеансов, а также то, как располагается пациент на приеме – сидит он или лежит. В основанной на глубинной психологии психотерапии пациент и врач обычно сидят в креслах друг напротив друга, в аналитической психотерапии пациент сидит или лежит.

Зрительный контакт постоянно возвращал бы обоих в текущую ситуацию беседы, в реальность. Без него беседа течет свободнее, человек не фильтрует свои высказывания, он свободен для озарений, а они в аналитической психотерапии являются основой для дальнейшей работы.

В положении лежа тело расслаблено, а значит, напряжение не передается в мышечную и костную систему, и пациент может лучше выражаться словами.

Этими рамками мы никого не хотим раздражать – все они необходимы для эффективности психотерапии. Есть еще целый ряд правил, обеспечивающих стабильность заданных рамок. В частности, пациент и терапевт не несут по отношению друг к другу никаких обязательств, выходящих за рамки терапевтического процесса, и не завязывают личной дружбы.

Короче говоря, отношения психотерапевта и пациента должны приводить к пониманию, а не действию, даже если у первого или второго такое желание возникает. В психодинамической терапии это важное правило.

У всякого лекарства бывают побочные эффекты.

Терапия может сказываться на сложившихся у вас отношениях и привычках, поначалу это может даже создавать трудности. Благодаря терапии ослабевают телесные симптомы, и все больше сигналов начинает поступать из области бессознательного, и это может вызывать ссоры и конфликты, поскольку вы обретаете все больше контроля над происходящим и ищете ответы на невыясненные вопросы, касающиеся вашей жизни. Возможно, вы станете больше заботиться о действительно важных для вас обстоятельствах. Не факт, что это понравится окружающим людям, поскольку все мы рабы своих привычек, плюс окружающие не находятся вместе с вами в процессе самопознания. Они, возможно, предпочли бы, чтобы вы не менялись.

Прежде чем принимать серьезные решения, способные изменить вашу жизнь, рекомендую обсудить их предварительно в терапии.

Еще одна возможная побочная реакция – спад творческого вдохновения.

Если вы склонны к алкоголю и другим вызывающим привыкание средствам, то при столкновении с волнующими вас переживаниями, мыслями или чувствами, которые до того успешно вытеснялись в подсознательное, вы поначалу, ради самолечения и самоуспокоения, возможно, будете больше пить, сами того не желая. Этот момент надо в любом случае обсудить с терапевтом, он должен быть обязательно учтен в планировании терапии.

Как явствует из предыдущей главы, планирование терапии – это залог ее успеха. Когда я прохожу по коридорам крупного института психотерапии, в котором работаю, и вижу все эти закрытые двери с табличками «Не беспокоить: идет сеанс», у меня возникает особое эмоциональное состояние. За дверьми абсолютная тишина, и в то же время чувствуется, что за ними в этот момент происходит что-то важное и значимое для жизни пациентов, расположившихся в психотерапевтических креслах или на кушетках. Иногда я представляю, что, может, за одной из этих 19 дверей именно сейчас кто-то подошел к решающему, может, даже к поворотному моменту, ведущему в здоровую жизнь. Табличка указывает на то, что сейчас там, за дверью, активирована защитная зона. И туда никто, действительно никто, не вторгается – за очень редким исключением, может, раз в год. Этим я хочу показать вам, насколько пространство, в котором проходит психотерапия, свято для врачей и для наших пациентов.

Я хочу приоткрыть для вас одну из таких таинственных дверей и показать, что происходит в психотерапевтическом кабинете и почему я называю эту комнату танцевальным залом. Вы должны понимать, что в терапевтическом процессе возможны тысячи вариантов, в зависимости от пациента и от поставленной задачи. Я здесь опишу его основные элементы в идеале. Но прежде краткая теория.

Для изменения болезнетворных шаблонов пациента их надо прежде всего раскрыть, поэтому на первой фазе терапии показана импровизация, или спонтанный танец в свободном стиле!

Пациенты, делясь своими впечатлениями, часто говорят подобное: «Я всего лишь рассказываю о происшедшем за неделю с прошлого сеанса, вот и все». Это типичное представление. Первую фазу обычно именно так и воспринимают, потому что задача пациента – рассказывать о том, что ему представляется важным. Самим пациентам это кажется неэффективным, они думают, что для решения проблем и выздоровления надо делать что-то еще.

Я стараюсь насколько возможно привнести в этот процесс спокойствие и расслабленность. Мне нужно отследить повторяющийся шаблон, которого пациент не осознает и который служит ему защитой от невыносимых чувств. А это лучше удается в спокойной обстановке, без спешки, пробуя то одно, то другое направление беседы. Согласен, что плательщиков – больничные кассы и страховые компании – такое признание может привести в ужас. Тратить время на пустые разговоры о том о сем?! С чистой совестью скажу на это: нет, не пустые! За этими разговорами стоит конкретный план.

В поисках подсознательного шаблона и стоящей за болезнью эмоции мы танцуем в трех углах. Все они связаны с отношениями, потому что психосоматические болезни – чаще всего болезни отношений, и проблемные шаблоны обычно обнаруживаются в отношениях пациента с кем-то. На основании рассказанного пациентом мы вместе с ним смотрим на три связанные с отношениями констелляции: ранние детские отношения, в которых, возможно, присутствовали холодные или деспотичные родители, соперничавшие братья и сестры или склонные баловать приемные родители… Также исследуем текущие нынешние отношения с доминирующими партнерами, вредными соседями, ненадежными боссами… И наконец, отношения в самой терапии – между пациентом и врачом. Все это вместе называется треугольником осознания.

При этом я исследую вопрос, как пациент ощущал себя в тех обстоятельствах, о которых рассказывает, и что могло в тех связанных с отношениями эпизодах быть отвергаемым и подсознательным – то есть тем, чего не хватает для полноты картины. Я связываю прошлое с настоящим и, касаясь этого в разговоре, всегда учитываю, что одной лишь работы над прошлым недостаточно для эффективной помощи с прицелом на будущее.

Если человек выказывает обратную реакцию, мы говорим о контрпереносе. На этом мы можем особенно хорошо отследить, что все время задевает человека. Постепенно, по мере роста доверия и по мере того, как психические шаблоны все лучше доходят до сознания, терапевт и пациент могут начать говорить об этом.

Вольфганг, мужчина уже в летах, пришел ко мне с жалобами на тахикардию, бессонницу и сильную депрессию. После 20 часов психотерапевтической практики он вынул из кармана пиджака и сунул мне под нос визитку своего любимого охотничьего ресторана в Бранденбурге. «Вы мне очень помогаете, доктор Кугельштадт, – пояснил он, – и я хочу вас пригласить». Я был очень польщен. Такие моменты – лучшие в моей практике. Не потому, что мы на самом деле пойдем в ресторан, а потому, что мы вошли в контакт с миром желаний и потребностей пациента. В итоге Вольфганг был весьма недоволен тем, что я не бросился ему на шею от радости с предвкушением рагу из оленины, и навесил на меня ярлык неблагодарного сопляка. Дело принимало интересный оборот.

Этот танец с переступанием с одной ноги на другую, с переходом от реального события к пониманию эмоционального мира пациента, и есть ритм психотерапии. Мы хотим как можно больше танцевать, даже если пойдем вразнос. Только эмоционально активированный проблемный шаблон может быть в итоге изменен и адаптирован [151]. Мы с Вольфгангом были на правильном пути.

На следующем сеансе он рассказал мне: ему знакома эта ситуация отказа, и связана она у него с чувством, что он ни для кого не значим. Я спросил, откуда знакомо это чувство, из какого опыта. Вольфганг же ответил, что уже давно купил бы своему сыну Марселю квартиру – хватит уже ему жить в этой «халупе», – но тот же всегда поступает по-своему. «Немного похоже на то, как я отверг превосходное рагу из оленины?» – подметил я. И тут Вольфганг впервые при мне заплакал. Это был хороший знак, потому что ранее он вообще телесно не ощущал себя живым.

Далее в ходе терапии Вольфганг все ближе подходил к осознанию, что могло быть душевным фактором его заболевания: рядом со своим доминирующим и вспыльчивым отцом он всегда чувствовал себя бессильным и слабым. Не в силах больше переносить этого чувства, он подсознательно начал делать все для того, чтобы самому оказаться на позициях силы и диктовать другим, как они должны жить: где проживать, чем питаться и прочее. А поскольку Вольфганг абсолютно не желал быть таким, как отец, он маскировал свои порывы под заботу и считал себя щедрым благотворителем, которого никто ни в грош не ставит.

Когда Марсель решил съехать от отца, Вольфганг заболел, хотя сам не проводил параллели между этими событиями. Он бегал по врачам, проходил бесконечные обследования, но никаких физиологических отклонений они не выявили.

Во всех этих экскурсах, предпринимаемых пациентом вместе с психотерапевтом, залогом успеха является чувство, что он в надежных руках. В детстве мы все несем в себе потребность в защите, внимании, тактичной поддержке и сочувственном понимании. Педиатр и психоаналитик Джон Боулби [152] описал это в 1950 году в своей теории привязанности, которая позднее, помимо прочего, способствовала введению практики rooming-in – разрешению на проживание ухаживающего лица в больнице вместе с больным ребенком. Сегодня мы знаем, что в таких чрезвычайных ситуациях дети особенно нуждаются в одном из родителей, который чувствует эмоциональные состояния ребенка и умеет утешить и позаботиться.

Аналогично и психотерапевт – это опора для пациента. Только опираясь на такой надежный фундамент, возможно выспрашивать человека о болезненных для него и несостоявшихся отношениях и параллельно создавать новый, корректирующий опыт. Так что эта экзистенциальная практика состоит не в том, чтобы просто поговорить о проблемах, – тут происходит нечто большее.

Любая терапия выстраивается под конкретного пациента и развивается в рамках единственных в своем роде отношений между пациентом и врачом. При этом далеко не все пациенты несут в себе подсознательный конфликт, как в случае с Вольфгангом. Как я уже рассказывал в первой части книги, роль могут играть нарушения «Я»-функции, телесные заболевания или травмирующий опыт – и тогда лечение протекает несколько иначе.

«О нет, только не группа!», – часто слышу я от пациентов, когда рассказываю им о возможных методах лечения. У групповой терапии плохая репутация, причем абсолютно незаслуженно, по крайней мере с точки зрения действенности лечения и перспективы его результата. Я уже давно и много работаю с психодинамической психотерапией в группах и верю в нее, а научные исследования подтверждают мою правоту [153].

Но почему же некоторые пациенты так не хотят работать в группах? Очень вероятно, по той же причине, что является также основным преимуществом этой формы психотерапии: группа дает возможность реагировать на пять, шесть, семь или восемь участников, и поэтому в ней намного быстрее срабатывает контрперенос. И да, пространство воспринимается не столь безопасным, как комната, в которой пациент с терапевтом сидят один на один. В группе проще может быть нарушена зона комфорта, хотя терапевт и следит за соблюдением установок и конфиденциальности, за тем, чтобы все участники принимали на себя обязательства о неразглашении. Ни один участник группы на самом деле не уходит с непроработанным негативным опытом, чего пациенты поначалу так часто опасаются.

Сплочение группы, становление ее частью – это для многих пациентов экзистенциальный процесс. И они вступают в контакт со своим собственным альтруизмом ради того, чтобы поддерживать согруппников и переключаться на роль оказывающего поддержку.

Важно также, что группа является социальной тренировочной площадкой, где участники могут опробовать новые для себя формы поведения, избегая последствий, которые могут произойти в реальной жизни. Они получают отклики от других членов группы. Все это возможно только в групповой терапии.

Приведу пример своей пациентки, которая с большим трудом смогла вписаться в мою еженедельную терапевтическую группу. Тридцатилетняя Мирья была истинным трудоголиком и постоянно боялась потратить время зря. Мысль, что ее работодатель целых 100 минут в неделю вынужден будет обходиться без нее, была ей невыносима.

Мирья страдала от болей в мышцах и в спине, от тяжелой формы физического истощения, а кроме того, когда она начинала терапию, у нее был депрессивный эпизод. Мирья – исключительно милый человек, этакий тип верной подруги, которая никогда не подведет. В предварительных беседах она рассказывала, что ее, сотрудницу супермаркета, буквально изводит своими придирками непосредственный начальник. Ей не удалось установить границы или перейти в другой отдел, будто ее предназначение – все это вынести. Отец, рассказывает Мирья, был тираном и в детстве заставлял ее работать в своем ночном киоске, хотя ей надо было делать уроки. Мать ее тогда часто страдала мигренями, так что девочке ничего другого не оставалось, кроме как подчиняться.

Мирье не нравилось заниматься в группе, потому что она как нарочно попадала в ту же ситуацию: не оставляла места своим темам и потребностям, подлаживалась под других и, казалось, безропотно сносила свои невзгоды.

И так хорошо сложилось, что одногруппники быстро и очень точно подметили эту особенность новенькой. «Ты же просто сама делаешь себя жертвой!» – заметили они, добавив, что в этом есть что-то раздражающее и провоцирующее. Это открыло для Мирьи новый мир. Последовала фаза понимания и печали, покуда она с помощью товарищей по группе не поняла, что сегодня – в отличие от прошлого – она сможет постоять за себя. «Раньше верно, сегодня – нет»[53], – как метко выразилась одна из пациенток. У Мирьи неожиданно появились силы, о которых она не подозревала. В итоге девушка поменяла работу, научилась заботиться о своих потребностях и со временем приобретала опыт – как в группе, так и вне ее – быть взрослой и сильной женщиной. Не только Мирья нашла свой новый путь, но и для всей группы это оказался полезный опыт.

Психоаналитик Зигмунд Фоулкс[54] называет эту особую коммуникационную сеть в группах «матрицей» [154] и сравнивает отдельных участников группы с нейронами в сетях нашей нервной системы – с ее узловыми точками. По Фоулксу, группа – это больше чем просто сумма ее участников. По его теории, психическая болезнь – это нарушение в личной сети заболевшего, а пациент – просто тот, кому приходится с этим разбираться. Аналитическая групповая терапия основана на идее лечения сетевых расстройств в замещающей сети; переработанные (вылеченные) узловые точки затем снова подключаются в свою исходную сеть.

Под занавес этой главы я дам еще один ответ на вопрос, почему психотерапия подобна танцу. В терапии есть определенный ритм, и есть в ней разнообразие шагов и стилей. Обучаясь танцам, мы смотримся в зеркало на стене – иначе не видим, что делаем. В психотерапии нам нужен партнер, или контрагент, который, как на танцевальной площадке, будет чувствовать нас и подстраиваться, что позволит ему выявлять затаенные чувства и скрытые шаблоны отношений.

Набирая обороты, психотерапия может доставлять истинное удовольствие и приводить к волнительным, увлекательным и благотворным открытиям. Это гуманная медицина, потому что она не подавляет в пациенте что-то болезненное, а помогает больному человеку получить новое развитие.