Подчеркните, как вы в целом оцениваете свое здоровье: отличное, очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое. Затем ответьте на каждый вопрос: «Да» (+) или «Нет» (—).

1. Боль в желудке.

2. Боль в спине.

3. Боль в руках, ногах или суставах.

4. Болезненность, иные нарушения менструаций.

5. Боль и иные проблемы при сексуальных контактах.

6. Головные боли.

7. Боль в груди.

8. Головокружение.

9. Обмороки.

10. Замедленное или ускоренное сердцебиение.

11. Чувство нехватки воздуха.

12. Запоры, поносы или частое мочеиспускание.

13. Тошнота, газоотделение, расстройство желудка.

14. Ощущение усталости или упадка энергии.

15. Нарушения сна.

16. Неконтролируемый, чрезмерный прием пищи.

17. Потеря удовольствия от ранее приятной деятельности.

18. Чувство сниженного настроения, подавленности или безнадежности.

19. «Нервозность», чувство тревоги или нетерпения.

20. Беспокойство по поводу множества различных вещей.

21. Внезапные приступы страха или паники в течение последнего месяца.

Депрессивный эпизод

За прошедшие две недели сталкивались ли вы с какой-либо из нижеперечисленных проблем почти каждый день:

1. Трудности засыпания, плохой сон или повышенная сонливость.

2. Чувство усталости или нехватки сил.

3. Плохой аппетит или неумеренность в еде.

4. Потеря интереса или удовольствия от привычной деятельности.

5. Чувство подавленности, угнетенности, безнадежности.

6. Плохие мысли о самом себе – представление, что вы неудачник или же позволили опуститься себе или своей семье.

7. Трудности сосредоточения, например, при чтении газеты или просмотре телепередач.

8. Ощущения беспокойства, неусидчивости, заставляющие двигаться больше обычного. Если нет, были ли противоположные явления: вы двигались или говорили так быстро, что другие люди могли бы это заметить?

9. В последние две недели приходила ли вам в голову мысль о том, что было бы лучше, если бы вы умерли, или мысль о нанесении себе какого-либо ущерба?

Паническое расстройство

16. Вы отметили, что в этом месяце пережили приступ тревоги. Случалось ли такое с вами раньше? Если нет, переходите к № 32.

17. Случалось ли когда-либо так, что чувство паники приходило внезапно, в ситуациях, когда вы обычно спокойны или чувствуете себя в безопасности? Если ответ отрицательный, переходите к № 32.

18. Случалось ли вам испытывать чувство беспокойства по поводу возможного повторения приступа паники или из-за опасений, что у вас что-то не в порядке со здоровьем? Если нет, переходите к № 32. Если да, то вспомните последний самый тяжелый приступ. Отметив четыре из следующих симптомов, проявившихся при этом приступе, переходите к № 31.

19. Чувствовали ли вы нехватку воздуха?

20. Чувствовали ли вы убыстрение или замедление сердцебиения? Если нет, то переходите к № 33.

21. Чувствовали ли вы боль или давление в груди?

22. Вы потели?

23. Чувствовали ли вы удушье?

24. Чувствовали ли вы приливы жара или холода?

25. Чувствовали ли вы тошноту или расстройство желудка?

26. Чувствовали ли вы головокружение, шаткость походки, были ли обмороки?

27. Чувствовали ли вы покалывание или потерю чувствительности в разных частях тела?

28. Чувствовали ли вы озноб или дрожь?

29. Испытывали ли вы чувство, что умираете?

30. Получено четыре или более утвердительных ответа на вопросы 20–30? Если да, речь идет о паническом расстройстве. Если утвердительных ответов меньше четырех, ставится диагноз «Тревожное расстройство неуточненное».

Из утвердительных ответов на вопросы 1–15 исключите симптомы, которые не сильно беспокоили вас в течение последнего месяца. Исключите также симптомы, которые имеют не психогенную, а соматическую природу. Исключите симптомы пунктов 6 и 7, если они появляются только во время панических атак, и симптомы пунктов 13 и 14, если они связаны с расстройством настроения или тревожным расстройством. Если ни один симптом не отмечен как соматоформный, переходите к разделу «Ипохондрическое расстройство».

44. Среди утвердительных ответов на вопросы 1–15 тяжесть жалоб и степень снижения социального функционирования в отношении трех и более симптомов не могут быть объяснены соматическими причинами.

45. На протяжении последних месяцев были ли у вас эти или какие-то другие симптомы или жалобы, которые ваш доктор затруднялся объяснить? Если да, ставится диагноз «Соматоформное расстройство», если нет – «Недифференцированное соматоформное расстройство».

46. Есть ли среди симптомов 1–7, отмеченных как «соматоформные», хотя бы один болевой? Если нет, переходите к № 49.

47. Мешала ли эта боль или эти боли вашей жизни или работе более трех месяцев за последние полгода? При положительном ответе ставится диагноз «Хроническое соматоформное болевое расстройство».

48. Беспокоила ли вас мысль о том, что вы серьезно больны? Как вы думаете, что это за болезнь? При отрицательном ответе или в случае, если утвердительный ответ обусловлен наличием соматической болезни, выходите из данного раздела.

49. Есть ли что-то такое, что постоянно заставляет вас думать о себе и что сильно вас беспокоит? При отрицательном ответе выходите из данного раздела.

50. Объясняли ли ваши врачи когда-либо причину вашего состояния, пытались ли изменить ваш взгляд на беспокоящие вас проблемы? Если нет, выходите из раздела.

51. Что они говорили? Если ничего, выходите из раздела.

52. Вы постоянно озабочены и расстроены мыслью о наличии у вас серьезного соматического заболевания даже после того, как врач попытался переубедить вас. При отсутствии этого симптома, подтвержденных оснований для обеспокоенности своим соматическим состоянием выходите из раздела.

53. Испытывали ли вы беспокойство по этому поводу на протяжении шести месяцев и более? При утвердительном ответе ставится диагноз «Ипохондрическое расстройство».

Синдром телесного дискомфорта (СТД) характеризуется наличием беспокоящих телесных симптомов и чрезмерным вниманием человека к симптомам, которые могут проявляться при неоднократном контакте с медицинскими работниками. Симптомы могут быть специфическими (например, локализованная боль) или относительно неспецифическими (например, усталость). Симптомы иногда представляют собой нормальные телесные ощущения или дискомфорт, который обычно не означает серьезного заболевания. Если симптомы вызываются соматической болезнью, степень внимания явно чрезмерна по сравнению с ее характером и прогрессированием.

Расстройство, как правило, включает в себя множество физических симптомов, которые могут меняться со временем. Иногда имеется единственный симптом – обычно боль или усталость, который связан с другими особенностями расстройства. Избыточное внимание не снимается надлежащим клиническим обследованием и соответствующими заверениями врача. Симптомы со стороны тела постоянны, присутствуют почти постоянно в течение как минимум нескольких месяцев. Симптомы и связанные с ними напряженность и озабоченность оказывают, по крайней мере, некоторое влияние на функционирование человека (например, напряжение в отношениях, менее эффективная учебная или профессиональная деятельность, отказ от определенных видов досуга).

Чтобы быть уверенным в диагнозе, нужно провести дифференциальную диагностику.

Депрессивные расстройства обычно сопровождаются соматическими симптомами. Тем не менее, депрессивные расстройства отличаются от СТД пониженным или мрачно-раздражительным настроением и неспособностью испытывать удовольствие.

Люди с генерализованным тревожным расстройством беспокоятся о нескольких событиях, ситуациях, а также действиях, только одно из которых может относиться к их здоровью. Основное внимание обычно не направлено на соматические симптомы или на страх болезни, как при СТД.

При паническом расстройстве соматические симптомы и тревога о здоровье, как правило, наблюдаются во время панической атаки, в то время как при СТД эти нарушения более продолжительны.

При обсессивно-компульсивном расстройстве люди совершают связанные с симптомами повторяющиеся действия, направленные на снижение тревожности. При СТД повторяющиеся мысли о соматических симптомах или болезни менее навязчивы и не сопровождаются навязчивыми действиями.

Человек с дисморфическим расстройством чрезмерно обеспокоен формой тела и озабочен представлением о своих физических дефектах. При СТД забота о соматических симптомах отражает страх опасного заболевания, а не дефекта внешности.

При расстройстве диссоциативных неврологических симптомов наблюдается нарушение функций мышц или органов чувств (например, речевое или кожное онемение), в то время как в СТД акцент делается на чрезмерных мыслях, чувствах или поведении в отношении соматических симптомов или связанных с проблемами со здоровьем.

Происхождение. Расстройство развивается обычно у тревожно-мнительных личностей, отличающихся эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Такие люди крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам.

Тревожное внимание к своим соматическим функциям («забота вместо любви») возвращает в детство, когда мать заботилась в основном о телесных потребностях ребенка. Озабоченность происходящим в своем организме защищает человека от осознания своей малоценности, а телесные страдания становятся символическим искуплением какой-то вины. Враждебные чувства к другим подсознательно перенаправляются на тело и трансформируются в соматические симптомы.

Для человека его тело становится значимым партнером. Жалобы на симптом символизируют жалобы на обидчиков. Бессознательно разыгрывается и месть за недостаточное принятие себя, когда получаемое внимание и помощь врача отвергаются как неэффективные. Фиксация на своем здоровье помогает избегать межличностных конфликтов, но в результате поведение больного оказывается единственным общественным аспектом жизни человека.

Пациенты, как правило, недовольны медицинским обслуживанием и часто жалуются, что врачи не принимают их всерьез. В некоторых случаях эти жалобы могут быть оправданы, так как некоторые врачи реагируют на них пренебрежительно или недоброжелательно. Эти реакции могут иногда привести к ошибке в диагностике имеющегося на самом деле соматического заболевания.

Лечение. Традиционно используются растительные препараты (валериана, пустырник, персен, новопассит). Для быстрого купирования ведущего симптома показана симптоматическая фармакотерапия. Скорейшее облегчение состояния оказывает психотерапевтическое действие, поскольку снимает страх угрожающего неизлечимого заболевания и повышает доверие к врачу.

Кроме того, купирование ведущего симптома предупреждает хронизацию процесса. Так, быстрое и раннее купирование острых болей в спине не дает развиться стойкому мышечному спазму – важному патогенетическому механизму формирования хронических болей в спине. Раннее и успешное купирование панической атаки предотвращает развитие агорафобического синдрома и ограничительного поведения как основных факторов социальной инвалидизации больных с паническими расстройствами.

Препаратами выбора являются дневной транквилизатор грандаксин, антидепрессант венлафаксин, а также буспирон – одновременно противотревожный и антидепрессивный препарат. В связи с отсроченным развитием действия препарата и для усиления его действия буспирон можно комбинировать с грандаксином, седативными и снотворными препаратами (при бессоннице). Прием грандаксина в постоянном режиме, во-первых, уменьшает тревожные опасения, во-вторых, купирует вегетативные симптомы. Кроме того, грандаксин характеризуется умеренным стимулирующим действием, благоприятно влияет на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде.

Психотерапия в большинстве случаев сводится к периодическим осмотрам врача, убеждающего человека, что он не покинут и его переживания воспринимаются всерьез. Врач в доступной форме дает ответы на тревожащие больного вопросы, как возникают подобные симптомы, насколько они опасны, какую роль играет «нервная почва», как можно избавиться от этого страдания. Чрезвычайно важно объяснить больному, что данное расстройство, несмотря на пугающие и «тяжелые» симптомы, не приводит к инсультам, инфарктам и т. п.

Длительный поддерживающий контакт с одним врачом позволяет заметно уменьшить число госпитализаций. Однако более эффективна когнитивно-поведенческая терапия, которая корректирует искажения или ошибки мышления и формирует более адаптивные стереотипы поведения. Психодинамическая терапия работает над бессознательными межличностными конфликтами как в прошлом, так и в настоящем. Групповая терапия обеспечивает эмоциональное взаимодействие и поддержку и переключает внимание с диалога с собственным телом на душевный контакт с близким человеком.

Если какое-то событие вызвало у вас соматические симптомы, попытайтесь понять: почему оно вызвало у вас такую реакцию? Почему были затронуты именно эти функции, органы и системы: какое символическое значение для вас они имеют? Ответы следует искать в вашей истории, особенностях личности и взаимоотношениях в семье и ближайшем окружении. Сделайте паузу, подумайте…

Часто бывает, что симптом возникает в случае какой-то одной выгоды (например, ухода от ответственности). Но, возникнув и укоренившись, он сохраняется уже ради какого-то другого преимущества (например, удерживание внимания близких).

Ответьте себе на следующие вопросы:

• Что значит симптом для вас?

• Что означает для вас избавиться от симптома?

• Как симптом помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от него?

• Чего симптом помогает вам избежать?

• Каким образом симптом предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?

• Какие чувства помогает вам выразить симптом?

• Каким вы были до того, как появился симптом?

• Что происходило в вашей жизни, когда появился симптом?

• Как все изменилось после того, как появился симптом?

• Что произойдет, когда не будет симптома?

• После того как болезнь исчезнет, какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет)?

А. Озабоченность наличием тяжелой болезни или возможностью заражения.

Б. Соматические симптомы отсутствуют или мало выражены. Если имеется какая-то болезнь или есть высокий риск для ее развития (например, выраженный семейный конфликт), озабоченность явно чрезмерна или несоразмерна.

В. Существует высокий уровень тревожности о здоровье, и человек вообще легко тревожится по поводу здоровья.

Г. Человек проявляет чрезмерную заботу о своем здоровье (например, неоднократно обследуется на наличие признаков болезни) или проявляет неадекватное избегание (например, отказывается от назначений врача и госпитализации).

Д. Озабоченность болезнью присутствует, по крайней мере, на протяжении шести месяцев, но представления о наличии конкретной болезни могут измениться в течение этого периода времени.

Е. Озабоченность болезнью нельзя объяснить другими психическими расстройствами, например такими, как расстройство соматических симптомов, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, дисморфофобия или обсессивно-компульсивное расстройство.

Тревога за здоровье является нормальной реакцией на серьезную болезнь и не является психическим расстройством. Преходящее беспокойство по поводу состояния здоровья также не диагностируется как озабоченность болезнью. Этот диагноз требует непрерывного сохранения чрезмерного беспокойства за здоровье в течение, по крайней мере, шести месяцев.

Некоторые депрессивные больные переживают за свое здоровье и чрезмерно беспокоятся о болезни. Отдельный диагноз – озабоченность болезнью – не ставится, если эти проблемы возникают только во время приступов депрессии.

При генерализованном тревожном расстройстве люди беспокоятся о множестве проблем, только одна из которых может относиться к здоровью. Тревожные проявления при этом преобладают над ипохондрическими, которые обычно появляются лишь во время приступов тревоги.

У людей с паническим расстройством может быть тревога в отношении здоровья, но их беспокойство обычно очень острое и эпизодическое. При озабоченности болезнью тревога и страхи обычно более упорные и стойкие. В то же время люди с озабоченностью болезнью могут испытывать панические атаки, которые вызваны обострением их тревоги за здоровье.

При ипохондрии могут быть навязчивые мысли о наличии болезни и навязчивое обследование. Однако это не есть обсессивно-компульсивное расстройство. Там в дополнение к навязчивым опасениям болезни обязательно бывают навязчивые мысли или действия другого содержания.

В отличие от расстройства соматических симптомов при ипохондрии мало соматических симптомов, тем более выраженных, и люди в первую очередь обеспокоены тем, что они больны. Пациенты чаще настаивают не на ликвидации симптомов, а на обследовании, чтобы подтвердить наличие воображаемой болезни. Если больные расстройством соматических симптомов могут употреблять избыточное количество лекарств, то ипохондрические пациенты обычно опасаются лекарств и их побочных действий.

Хроническая бессонница характеризуется жалобами на постоянные трудности засыпания, недостаточную продолжительность и глубину сна или особенности, которые возникают, несмотря на адекватные возможности и условия для сна, и приводят к различным нарушениям в дневное время. Лица, которые сообщают о связанных со сном симптомах в отсутствие дневных нарушений, не считаются страдающими бессонницей.

Для людей с хронической бессонницей характерны отрицание тревоги и психологических проблем, напряженность, снижение настроения, раздражительность, общее недомогание, хроническое чувство физической и умственной усталости, которое они связывают с дефицитом сна, усиливающаяся к ночи озабоченность по поводу предстоящей бессонницы и отсутствие ощущения отдыха после сна.

У молодых людей более выражены трудности засыпания, у пожилых – поддержания сна. Укорочение сна может быть обусловлено тревожными сновидениями и снохождением, двигательными расстройствами, нарушениями сердечного ритма и дыхания. Расстройство может серьезно ограничить работоспособность.

Происхождение. Бессонница обычно начинается в стрессовой ситуации и может продолжаться после ее прекращения. Засыпанию мешают навязчивые мысли тревожного содержания, тревожное ожидание бессонницы, играющее роль реализуемого самовнушения. Отмечается выраженное несоответствие между субъективным восприятием сна и его реальной продолжительностью и глубиной. Люди с хронической бессонницей склонны делать чрезмерный акцент на негативных последствиях «плохого» сна, и их поведение направлено на предотвращение этих последствий.

Первичное когнитивное возбуждение проявляется в катастрофизирующих мыслях типа: «А вдруг я не усну», «А вдруг я не высплюсь», «А как я завтра буду после такой ночи». Человек принимает собственные мысли за жесткие факты и верит в них. Чрезмерный фокус внимания человека на мыслях о сне создает вторичное когнитивное возбуждение.

Проблема сна становится сверхценной идеей человека: «От сна зависит моя жизнь». Дезадаптивная установка: «Я должен спать восемь часов спокойно, не просыпаясь ночью, чтобы хорошо работать на следующее утро» поддерживает первичное когнитивное возбуждение, которое возникает, когда человек лежит в кровати и у него наблюдаются трудности засыпания.

Нарушения цикла сна-бодрствования обычно проявляются как бессонница или чрезмерная сонливость или как и то, и другое из-за нарушения внутреннего суточного ритма или его рассогласования с внешними условиями. Характерны более ранний отход ко сну, трудность встать утром и оставаться в бодрствующем состоянии, тенденция залеживаться в постели дольше обычного или частые короткие периоды дневного сна, в том числе тенденция внезапно и непроизвольно засыпать в неподходящих условиях.

Выделяют три типа нарушения ритма сна-бодрствования.

1. При часто меняющемся типе ритм нарушается вследствие частого искажения суточного режима (например, при смене графика работы или часовых поясов при перелетах). Основными симптомами являются перемежающиеся признаки бессонницы и сонливости, особенно в первые несколько дней. Они могут пройти самостоятельно при восстановлении обычного режима, однако некоторым людям долго не удается вернуться к нормальному суточному ритму даже во время выходных дней и отпусков.

2. При опережающем или отставленном ритме человек постоянно засыпает раньше, чем большинство окружающих (опережающий тип, «жаворонки»), или позже (отставленный тип, «совы»). Первый тип чаще встречается в пожилом возрасте, второй – в молодом. При опережающем типе, в отличие от отставленного, учебное и рабочее функционирование обычно не нарушается.

3. При дезорганизованном ритме ночной сон укорочен, отмечаются частые, нерегулярные эпизоды дневного сна и чрезмерно продолжительное пребывание в постели в попытках заснуть. Хотя общая суточная продолжительность сна может соответствовать норме, наблюдаются симптомы бессонницы.

Нарколепсия (греч. narkoo – усыплять, lepsis – приступ) заключается в частых приступах сна в любых условиях, ночной сон при этом укорочен. Нарколепсия может сопровождаться катаплексией (греч. kataplexis – поражение) – преходящей потерей тонуса отдельных или всех групп мышц и параличом сна, когда человек после пробуждения, находясь в бодрствующем состоянии сознания, в течение нескольких секунд не может совершать произвольные мышечные движения.

Двигательные расстройства во сне – это группа двигательных расстройств, которые обычно возникают ночью, когда пациент находится в состоянии покоя и/или во время сна. Эти расстройства включают в себя относительно простые, нецеленаправленные и обычно стереотипные движения.

Бруксизм во сне проявляется как спазм жевательных мышц в течение не менее двух секунд, или их ритмическое сокращение с частотой примерно один раз в секунду. Последствия могут включать повреждения зубов, чувство дискомфорта или боли в челюстях, или височные головные боли при пробуждении.

Связанные со сном судороги ног характеризуются болезненными сокращениями мышц ног (ноги), которые становятся напряженными или твердыми. Это происходит чаще всего в ночное время, пробуждая больного от сна. Как правило, помогают растяжения пораженной мышцы, часто стоя.

Ритмичные двигательные расстройства во сне состоят из стереотипных сокращений больших групп мышц с частотой 0,5–2 Гц в состоянии сонливости или сна. Для постановки диагноза движения должны быть связаны с телесными повреждениями, мешать нормальному сну или нарушать функционирование в дневное время. Расстройство распространено в младенчестве и раннем детстве.

Нарушения дыхания во сне – апноэ (греч. apnoia – отсутствие дыхания): эпизодические остановки дыхания (10 секунд и больше), сопровождаемые перемежающимся храпом, мучительными усилиями преодолеть чувство удушья и проливным потом.

Психоаналитики понимают фобию сна как страх перед бессознательными желаниями, которые могут возникнуть во сне. Таким соблазном может выступать оживление первичной сцены – полового акта между родителями, которые считали ребенка спящим. Поскольку во время сна утрачивается контроль двигательной сферы, сексуальные искушения становятся особенно опасными; сопротивление им может принять форму страха перед мастурбацией или поллюцией. Кроме того, возникает страх инцеста и кастрации, которую невозможно избежать вследствие обездвиженности.

В случае неудачного вытеснения этих желаний и страхов с помощью сновидений последние становятся кошмарами, и фобия сна приобретает форму фобии сновидений, также мешающей засыпанию. Кроме того, во время засыпания происходит регресс к орально-рецептивной фазе, ассоциирующейся с магическим ожиданием, что кто-то придет и избавит от напряжения. При этом возникает страх наказания за требования помощи и опасение потерять контроль за ситуацией, приводящее к окончательному отказу от сна.

Терапия. В качестве снотворных традиционно используются препараты растительного происхождения, содержащие валериану, мяту перечную, мелиссу лекарственную, пион уклоняющийся, пустырник пятилопастный. Применяются также содержащие фенобарбитал препараты, бромкамфора, мелатонин, афобазол, бензодиазепины (нитразепам, клоназепам, диазепам, лоразепам, темазепам). Поскольку бензодиазепины могут вызывать зависимость и нередко становятся причиной возникновения тех или иных побочных явлений, рекомендуется использовать их короткими курсами – 2–3 недели. Медикаментозное лечение лучше назначать в тех случаях, когда невозможно применение психотерапии.

Целью когнитивной психотерапии является изменение восприятия проблемы для уменьшения когнитивного возбуждения и предотвращения дезадаптивных мыслей и избегающего поведения, которые вызывают и поддерживают цикл хронической бессонницы.

1-й шаг. Проблема пациента анализируется с опорой на особенности его когнитивного стиля, которые влияют на эмоции, физиологические реакции и поведение.

2-й шаг. Формируется дифференцированное поведение: если сонливость, то заснуть; если усталость, то отдохнуть; если напряженность, то расслабиться.

3-й шаг. Пациенту предлагают наблюдать за поездами (мыслями), проходящими через железнодорожную станцию (разум), а не садиться в поезд, то есть анализировать мысли или вовлекаться в решение проблем. Обычно пациент оказывается в поезде. Его просят вернуться на платформу станции. Принятие объективной перспективы без желания решать проблему сна обеспечивает новый взгляд на него.

4-й шаг. Формирование новой когнитивной позиции по отношению к проблеме осуществляется с помощью следующих принципов и техник.

Принцип приверженности ценностям. Пациенты часто отмечают, что теряют из виду некоторые из своих жизненных ценностей, поскольку их фокус внимания захвачен контролем качества сна. Как только ценности пациента идентифицированы, ему помогают восстановить их значение и принять альтернативные пути к благополучию.

Принцип баланса позволяет управлять амбивалентным эмоциональным отношением к качеству сна. Принятие сбалансированной позиции включает в себя расширенное внимание, направленное не только на сигналы, связанные со сном, что предотвращает предвзятое восприятие сна.

Принцип когнитивной гибкости включает в себя любознательность, открытость, позицию «новичка», принятие широкого спектра когнитивных и эмоциональных явлений. Когнитивная гибкость способствует процессу отпускания ситуаций, произошедших в течение дня, тем самым у человека уменьшается вторичное когнитивное возбуждение.

Техника эмоционально осознанного фокусирования: «Скажите себе остановись. Задайте себе вопрос: „Что я сейчас чувствую?“, „Если ли у меня дискомфортные чувства?“ Если на данный момент нет таких чувств, вспомните последнюю ситуацию, когда у вас возникали эти чувства. Когда вы начнете вспоминать или обращать внимание на эти чувства – признайте, что они у вас есть. Отложите в сторону мысли о том, что вы не должны ощущать эти эмоции. Дайте себе разрешение ощущать их. Будьте с этими чувствами».

Техника «глаза новичка». Если пациент говорит, что «каждый день, ночь одно и то же», тогда ему дается инструкция применять самовнушение в форме: «Остановись, будь открытым к опыту без заранее определенных результатов или ожиданий, основанных на прошлом опыте. Каждый день является уникальным».

В ходе психотерапии пациента обучают техникам усиления осознанности: трехминутная медитация, ориентированная на дыхание, сканирование тела, осознанные движения. Эти техники способствуют эмпирическому, непредвзятому осознанию целого ряда переживаний, включая внутренние и внешние стимулы, помогают осознать текущее состояние ума и тела, включая ощущения сонливости и бодрствования. Выполняя эти техники, пациент приобретает навыки управления вниманием: фокусирование внимания на дыхании, перенаправление внимания на этот «якорь» всякий раз, когда возникают мысли, мешающие сну, связанные с возбуждением, и т. п.

Гипергидроз – психогенное потоотделение, возникает чаще на ладонях, в подмышках, на подошвах, где оно в 10–20 раз выше, чем в других частях тела. В подмышечной и генитальной областях на волосяных луковицах находятся апокриновые потовые железы, которые определяют запах тела, играют роль в половом поведении. Для психогенного потоотделения характерно, что оно развивается без латентного периода, длится только в момент действия раздражителя и прекращается сразу же после его окончания; оно реагирует на стресс и не играет никакой роли в регуляции температуры тела. В условиях длительной стрессовой ситуации гипергидроз приводит к появлению на коже высыпаний, волдырей и развитию инфекции.

Крапивница – остро возникающее поражение кожи с четко ограниченными красными, сильно зудящими волдырями, как при ожоге крапивой, наблюдается чаще всего на лице. Выделяют околоротовой дерматит, наблюдающийся чаще у незамужних женщин среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами. Развитие приступа может быть обусловлено стрессом, усилением хронической тревоги, депрессией. Многим больным крапивницей сложно заплакать, и часто приступ внезапно прекращается с плачем. В ситуации, когда «бьют и плакать не дают», чешутся глаза и плачет кожа.

Определенную роль в развитии заболевания играют наследственное предрасположение, аллергия и склонность к невротическим реакциям. Личность больных отличают следующие черты: сильная склонность к пассивной позиции в межличностных отношениях, высокая готовность к страху в сочетании с низкой его выносливостью, сильная ранимость в любовных отношениях, выраженная неуверенность в поведении. Больные стремятся установить зависимые отношения «цепляющегося» типа, ищут безопасности и избегают риска.

Нейродермит (экзема) проявляется в зудящих высыпаниях, которые появляются прежде всего на открытых участках тела. Процесс обычно начинается в первые месяцы жизни в форме диатеза и охватывает шею, затылок, лучезапястные суставы, локтевые и подколенные ямки, внутренние поверхности бедер и ягодицы. Сыпь имеет вид мелких однотипных пузырьков, которые быстро лопаются, оставляя ссадины, покрывающиеся корочками. Мучительный зуд и, как следствие, расчесывание кожи возникают особенно часто по ночам, а также в состоянии тревоги и раздражения.

В результате расчесывания на коже возникают повреждения, она грубеет, утолщается, напоминает ромбовидную мозаику. В патогенезе расстройства участвуют биологически активные вещества (гистамин, протеазы), избыточно выделяющиеся в кровь во время длительного эмоционального напряжения и приводящие к развитию аллергии.

У больных отмечается психическая гиперестезия на холодный воздух: при малейшем сквозняке, в том числе мнимом, у них появляются обильное потоотделение, резкое побледнение кожи, онемение, зуд, жжение или боль в кистях и стопах. Часто возникают боли в области сердца, приступы сердцебиения в покое, периодические головокружения и приступы головной боли на фоне гипотонии, отмечается неинфекционный субфебрилитет.

Постоянный мучительный зуд нарушает сон, приводит к развитию тревожных, астенодепрессивных, истероипохондрических невротических реакций. Возникают непереносимость болевых ощущений, нетерпеливость, вспышки раздражения. Больные отличаются выраженной потребностью в ласке и пассивностью, им трудно дается самоутверждение.

Заболевание начинается и в последующем обостряется в конфликтных ситуациях, связанных с фрустрацией потребности больного в телесном контакте. Это могут быть смерть любимого человека, сексуальные конфликты, сдерживаемый гнев и тревога. Экзема лица, головы и суставов чаще наблюдается при скрытом конфликте с партнером; в области грудной клетки, плеч и бедер – при открытом конфликте.

Выделяют локальный зуд половых органов и заднего прохода – пруритус. У мужчин он может быть связан с застойными явлениями, обусловленными нереализованными анально-эротическими потребностями. Усиление зуда у таких пациентов наблюдается обычно при актуализации латентного гомосексуализма.

У женщин в климактерическом периоде иногда наблюдается усиление полового влечения, сопровождающееся периодическими приливами крови к половым органам, вызывающими парестезии. Если усиливающееся половое влечение не находит разрешения в половой жизни или мастурбации и подавляется, то это может привести к усилению парестезий и переходу их в ощущения зуда в области половых органов. Последнее в дальнейшем начинает возникать и вне отчетливой связи с половым возбуждением.

Симптоматика нейродермита выражает слишком близкие отношения с первичной фигурой и одновременно протест против этой слишком большой близости. Высыпания увеличивают толщину и плотность кожи, выражая попытку отгородиться от чрезмерно властной и манипулятивной матери. Пациент не способен изгнать ранний негативный опыт из внутреннего мира, так как у него недоразвита способность к проекции. Поэтому внутреннее присутствие матери как злокачественного объекта ощущается им очень конкретно, «на собственной шкуре». В то же время воспаленные чувствительные окончания добавляют соматический стимул к изначальному желанию расчесывать кожу.

Расчесывание кожи связано с подавляемой враждебностью и аутоагрессией, а также выполняет функцию мастурбации. Удовольствие, получаемое при чесании, должно быть наказано, поэтому кожу чешут до боли и крови, до появления чувства вины и жалости к себе, которое требует новой «ласки». Формируется порочный круг. Отталкивающий вид расчесанной кожи служит больным своего рода оправданием их отказа от контактов.

Герпес – рецидивирующее вирусное заболевание, проявляющееся лихорадочными высыпаниями-пузырьками размером от булавочной головки до чечевицы. Они вначале зудят, потом до них больно дотронуться. Затем пузырьки высыхают и отпадают без рубцевания. Высыпания локализуются в местах перехода кожи в слизистые оболочки, наиболее распространен лабиальный (губной) и генитальный герпес. Последний занимает второе место среди заболеваний, передающихся половым путем, причем женщины с генитальным герпесом в три раза чаще заболевают раком шейки матки. В происхождении герпеса определенную роль могут играть чувство вины, которое возникает из-за конфликта в сексуальной сфере, и страх загрязнения.

Терапия. Некоторым пациентам помогают салициловый натрий, уротропин, аспирин, фенацетин. Часто прибегают к успокаивающим: валериане, брому и др. Порой благотворное влияние оказывают длительные теплые ванны перед сном, серные ванны, ультрафиолетовое облучение и электросон. Известное облегчение больным приносят ванны и легкий массаж, особенно затылочной области. Для прерывания порочного круга используют мазевые повязки.

Назначают небольшие дозы кортикостероидных гормонов, препараты кальция, витамины С и В₁₂, рутин и антигистаминные средства: димедрол, пипольфен, диазолин. Используют также ноотропил, аминалон, ацефен, пирроксан, радедорм, седуксен, рудотель, пиразидол, сонапакс, эглонил. Для подавления герпетической инфекции применяют антисептики метиленовый синий и бриллиантовый зеленый, мази на йодной основе, противовирусные препараты оксолин, теброфен, флореналь, иноксуридин, зовиракс.

Из методов психотерапии наиболее эффективным остается внушение в гипнозе. Применяют также позитивную психотерапию Пезешкиана. При попытках раскрывающей терапии многие больные проявляют нетерпеливость, пытаются сами определять ритм лечения, быстро переходят от интимности к отчуждению, склонны к аффективным реакциям. Низкая мотивация к индивидуальной психотерапии и тенденция к изоляции являются показанием к групповой динамической терапии.

Расстройство диссоциативных неврологических симптомов (РДНС) характеризуется проявлением двигательных, сенсорных или когнитивных симптомов, которые подразумевают непроизвольный разрыв в нормальной интеграции моторных, сенсорных или когнитивных функций и не согласуются с известным заболеванием нервной системы, другими психическими расстройствами, расстройствами поведения или другими состояниями здоровья. Симптомы возникают не только во время другого диссоциативного расстройства и не связаны с воздействием какого-либо вещества или лекарственного средства на центральную нервную систему, включая абстинентный синдром или расстройство сна-бодрствования.

Психологический смысл РДНС состоит в превращении душевных переживаний в определенные телесные функции, символически выражающие фрустрированную потребность и реакцию на фрустрацию. Так, слабость мышц руки исключает реализацию агрессивного побуждения, в результате снижается уровень тревоги.

При депрессивных расстройствах индивиды могут жаловаться на общую тяжесть в конечностях, тогда как при РДНС слабость является более локальной и преходящей. Депрессивные расстройства также дифференцируются по наличию ядерных депрессивных симптомов.

Эпизодические неврологические симптомы (например, тремор и парестезии) могут возникать как при РДНС, так и при панических атаках. При панических атаках неврологические симптомы обычно являются преходящими и остро эпизодическими с характерной сердечно-дыхательной симптоматикой.

Люди с дисморфическим расстройством чрезмерно обеспокоены воображаемым физическим дефектом, но не жалуются на симптомы сенсорного или двигательного функционирования в этой части тела.

Диссоциативные симптомы распространены у людей с РДНС. Если присутствуют как РДНС, так и диссоциативное расстройство, должны быть поставлены оба диагноза.

Большинство соматических симптомов, встречающихся в рамках расстройства соматического дискомфорта, не должно выглядеть как явно несовместимое с патофизиологией (например, болью, усталостью), тогда как при РДНС такая несовместимость необходима для диагностики. Чрезмерные мысли, чувства и поведение, характеризующие расстройство соматического дискомфорта, часто отсутствуют при РДНС.

Диагноз РДНС не требует суждения о том, что симптомы не вызываются специально (то есть притворно), потому что оценка сознательного намерения ненадежна. Однако определенные доказательства симулирования (например, четкое доказательство того, что потеря функции отмечается во время обследования, но не у себя дома) будут указывать на диагноз имитируемого расстройства, если очевидная цель индивида состоит в том, чтобы играть роль больного или симулировать, когда целью является получение выгоды в виде денег.

Потеря сознания с судорогами конечностей и приступом амнезии бывает при эпилептических припадках, но не при диссоциативных.

Основной дифференциальный диагноз – неврологическое заболевание, которое может лучше объяснить симптомы. После тщательного неврологического исследования неожиданные неврологические причины появления симптомов редко обнаруживаются при наблюдении. Однако повторная оценка может потребоваться, если симптомы кажутся прогрессирующими.

Астазия-абазия (греч. a – нет, stasis – стояние, basis – ход) – невозможность стоять и ходить без посторонней помощи при наличии других движений в ногах. Пациент с трудом держится на ногах, ищет опору, при ходьбе его ноги разворачиваются то в одну, то в другую сторону, отчего походка выглядит разболтанной. В менее выраженной форме наблюдаются хромота, неуклюжесть, неловкость и бесцельность движений, тугоподвижность и спазмы мышц.

Диссоциативные параличи и парезы (неполные параличи) проявляются как физическая слабость, исключающая энергичные, быстрые и точные движения. Наблюдается выраженная дрожь всего тела или его частей в сочетании со спазмами мышц, осуществляющих дрожание. Нарушения двигательной функции охватывают либо всю конечность, либо ее часть, ограниченную суставом (стопа, нога до колена и т. д.). При этом нарушения проявляются не по ходу нервов, а по типу «носков и перчаток», сохраняются сухожильные рефлексы, отсутствует мышечная атрофия. Больной с потерей голоса произносит членораздельные слова и слоги шепотом, но нечленораздельные звуки и кашель остаются громкими.

Характерно «блаженное безразличие» к нарушению функций. Следует отличать его от реакции безразличия, связанной с повреждением правого полушария, которая кроме безразличия к нарушениям включает преуменьшение физических трудностей, удовольствие от глупых шуток и отсутствие интереса к семье и друзьям.

Симптомы усиливаются при привлечении внимания к больному и исчезают во время сна и в гипнозе. Заметна слабость разгибания в голеностопном суставе при исследовании лежащего человека, который способен ходить на цыпочках. Если попросить пациента копировать неповрежденной рукой ритмичные движения исследователя, функциональный тремор в другой руке «подключается» к ритму незатронутой руки или подавляется. Если попросить больного поднять вверх пораженную конечность или удержать ее против сопротивления врача, усиливается давление пятки здоровой ноги на подложенную под нее руку врача.

Диссоциативный ступор (лат. stupor – оцепенение) характеризуется отсутствием произвольных движений и речи. Больной застывает, чаще в лежачем положении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную речь, иногда активно отворачивается и совершает другие выразительные движения. Могут наблюдаться тонические и клонические судороги круговых мышц глаз – блефароспазм (греч. blepharon – веко), а также ограниченная координация движений глазных яблок. Сохраняется нормальный мышечный тонус и способность самостоятельно поддерживать вертикальное положение тела.

Диссоциативные припадки наступают внезапно и неожиданно. Отмечается изгибание тела в судорогах («истерическая дуга»), выразительные движения («страстные позы»), выкрики фраз, отражающих суть конфликта. В отличие от эпилепсии припадок длится гораздо дольше – обычно 10–20 минут. Больные падают без сильных травм, спастическая фаза может следовать за подергиваниями (при эпилепсии – наоборот). Наблюдается закрывание глаз с сопротивлением их открытию, в отличие от эпилепсии отсутствуют прикус языка и непроизвольное мочеиспускание, последующее сноподобное оглушение и амнезия.

У детей хаотическое двигательное возбуждение может развиться в ответ на запрет. Ребенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отбивается при попытке его поднять.

Диссоциативные тики – непроизвольные, внезапные, неритмичные, быстрые и стереотипные действия или движения, утратившие свой первоначальный смысл. Они усиливаются при переживании тревоги и исчезают во время сна. Тики могут напоминать движение откидывания волос, моргание при попадании в глаз соринки, прочищение горла и т. п. Тики представляют собой действия, приостановленные в момент совершения. Внешнее мышечное давление как бы уравновешивает внутренний напор вытесненных побуждений, стремящихся к двигательной разрядке.

Спастическая кривошея проявляется в непроизвольных поворотах головы в сторону, чаще возникающих внезапно и резко, но иногда развивающихся медленно, малозаметно. Голова может поворачиваться в разной степени: от едва заметного до стойкого полного отведения в сторону. Повороту головы часто предшествует судорожное напряжение мускулатуры шеи и затылка. В легких случаях и в начальной стадии возникает лишь вращательное движение головы на несколько секунд, как при тесном воротничке. Расстройство проявляется при волнении и при посторонних. Поворот головы в сторону символизирует отворачивание от конфликтной ситуации или от человека.

Писчий спазм выглядит как непроизвольное тоническое судорожное сокращение мышц руки. Судорога может охватывать всю руку и возникать не только при письме, но и при еде, питье, бритье, игре на музыкальных инструментах. В большинстве случаев имеется профессиональная необходимость писать много, быстро, красиво или отчетливо. Имеет значение разрыв между простой исходной личностью и высоким уровнем притязания, в том числе к своему почерку.

Расстройство возникает преимущественно у мужчин и иногда сочетается с заиканием, тиками и спастической кривошеей. Вызывающим событием нередко служит конфликт между искушением прибегнуть к обману и требованиями совести, например, у банковских служащих, бухгалтеров с обостренным чувством долга. Писчий спазм препятствует совершению преступления, поскольку не дает им составить или подписать ложный документ.

У секретарей встречается спазм машинисток, связанный с тем, что они испытывают глубокое нежелание печатать определенный текст или выполнять заказ определенного лица. Профессиональный спазм музыкантов и писателей может возникнуть, если избранная деятельность возбраняется Суперэго в силу ее скрытого сексуального значения, а у моральных мазохистов – при близости запретного успеха.

Диссоциативные сенсорные расстройства: гипер-, гипо– и анестезия (повышение, снижение и отсутствие тактильной чувствительности), алгии (болевые ощущения), выпадения функций органов чувств (слепота, глухота и т. п.). Причем слепота не мешает больным обходить препятствия, а локализация нарушений кожной чувствительности соответствует наивным представлениям (тип «носков и перчаток»). Больной с диссоциативной глухонемотой на вопрос: «Вы меня слышите?» обычно отрицательно качает головой.

Психотерапия. Применяются гипнотерапия, аутотренинг, биоэнергетический анализ по Лоуэну, двигательная терапия, нейролингвистическое программирование.

Пример использования техники НЛП при лечении женщины, которая потеряла зрение после бомбежки. Был установлен раппорт и ресурсный якорь. Затем за плечами больной было «помещено» солнце, закрытое шторкой. Ей было предложено представить впереди картинку с бомбежкой. Держа ресурсный якорь, психолог говорит: «Бомбежка – это там, впереди, далеко-далеко. А мы с тобой здесь и от нее отделены. Сейчас я скажу тебе: „Раз… два… три!“ И на слове „три“ шторки раздвинутся, и свет пойдет туда мощнейшим потоком, а ты в это время будешь внимательно следить за тем, что происходит». Через 20 минут зрение восстановилось.

Для диагностики расстройства на протяжении не менее шести месяцев в течение большинства дней должна наблюдаться тяжелая боль в какой-либо области тела при отсутствии какого-то физиологического процесса или соматического нарушения, которые могли бы объяснить эту боль. Боль постоянно находится в главном фокусе внимания пациента.

Дифференциальный диагноз. Психогенная боль в отличие от непсихогенной сильнее реагирует своей выраженностью на эмоциональные и ситуационные факторы. Отсутствие положительной реакции на анальгетики повышает вероятность ее психогенной природы. При расстройстве телесного дискомфорта болевой синдром более разнообразен, характеризуется ранним началом (до 30 лет) и редко встречается у мужчин. При расстройстве диссоциативных неврологических симптомов и ипохондрии боли не имеют определенной локализации и менее стойки.

Клиника. Расстройство проявляется сильными, длительными, частыми болями в определенной области тела без органических причин с ипохондрической фиксацией на ней и частыми обращениями к врачам, нередко с требованиями операции. Это расстройство чаще наблюдается у женщин сидячих профессий, особенно после 40 лет. Характерны безрадостное настроение, раздражительность, нарушения сна и снижение полового влечения.

Наиболее распространенными вариантами являются головная и зубная боль, боли в мышцах и суставах, радикулит, боли в области придатков у женщин. Приступы начинаются внезапно и тяжело, без какого-либо явного провоцирующего фактора; за несколько недель боли нарастают настолько, что существенно ограничивают повседневную активность.

Во время приступа головной боли пациенты часто возбуждены. Боли в животе обычно сочетаются с вздутием, тошнотой и рвотой, связаны с конфликтами по поводу беременности и материнства. Для истероидных женщин типичны яркие, образные и отчетливо предметные ощущения: гвоздь в голове, игла в сердце, раскаленный шар в животе и т. п.

Боль может быть спонтанной или вызванной. К вызванной боли относятся гипералгезия и аллодиния. Гипералгезия характеризуется усилением болевой чувствительности, в результате чего относительно интенсивная боль может индуцироваться сравнительно слабым болевым раздражением. Аллодиния характеризуется возникновением болевого ощущения при неболевом раздражении – прикосновении, легком давлении, штриховом раздражении или разминании (механическая аллодиния), воздействии слабого термического раздражителя, который в норме не вызывает ощущения боли (холодовая или тепловая аллодиния), движении.

Поведение пациентов близко к таковому у ипохондрических больных с частыми и множественными обращениями к интернистам; в особенности характерны настаивания на проведении хирургических вмешательств. Нередко злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами.

Наличие каких-то психологических конфликтов обычно отрицается. Из депрессивных симптомов более характерны несуточная ритмика, снижение веса и психомоторная заторможенность, ангедония, снижение либидо, нарушения сна и раздражительность. У пациенток с психогенными болями в области живота повышена представленность конфликтов, связанных с беременностью и материнством, коррелирующих с такими симптомами, как тошнота, рвота и вздутия. Начало обычно внезапное с нарастанием интенсивности в течение недель, месяцев и существенным снижением повседневной приспособляемости. При неуспешном лечении или невозможности устранить вторичную выгоду от болезни она сохраняется годами.

Происхождение. В формировании болевых ощущений участвуют мышечные зажимы как эквиваленты эмоциональных фиксаций. Блок круговой мускулатуры глаз с подключением мышц глазного яблока подавляет слезы («сухой плач»), но вызывает головную боль. Напряжение мышц плеч, задней части шеи и верхней части спины блокирует удары рукой, агрессию, но ограничивает движения и вызывает боли. Блокируются мышцы груди и таза, «перекрывая любовь». Хронические функциональные заболевания кишечника можно понять как «плач кишечника» при напряженном животе.

Типично, что пациенты реагируют не на анальгетики, а на нейтральные лекарства, от которых ожидается обезболивающий эффект. Душевная боль в отличие от телесной не поддается самовнушению. Необходимо выявить неосознаваемое чувство вины и низкую самооценку. Близким пациента следует учесть, что болевое поведение подкрепляется вниманием к нему и тормозится при игнорировании его окружающими.

Лечение должно предваряться тщательным поиском возможной органической причины страдания, отсутствие которой подкрепляет диагноз соматоформного расстройства. Программа должна быть строго индивидуализирована с оптимальным сочетанием социальной поддержки и поведенческих методов психотерапии, фармакотерапии и детоксикации при сопутствующей токсикомании. Существенный вклад в лечение вносит терапия сопутствующих депрессивных проявлений.

В индивидуальной работе с больным показана прогрессивная десенситизация. Неосознаваемое чувство вины и низкая самооценка могут быть мишенью раскрывающей психотерапии. Семейная терапия должна минимизировать подкрепляющее влияние на болевое поведение. Мультидисциплинарность подхода делает лечение в особенности эффективным при его проведении в специализированных, так называемых болевых клиниках.

Головная боль напряжения диагностируется на основании следующих признаков.

• Длительность приступа головной боли должна быть не менее 20 минут. При эпизодических приступах боль может длиться до недели, при хронической форме возможны ежедневные, практически не прекращающиеся головные боли.

• Характер боли тупой, ноющий, сжимающий, стягивающий, сдавливающий (голова «сдавлена каской, обручем», «зажата в тиски»).

• Боль всегда двусторонняя, хотя сильнее может болеть одна сторона.

• Боль не усиливается от привычной физической нагрузки, но снижает трудоспособность.

• При усилении головной боли иногда может возникнуть страх громких звуков или яркого света, может появиться тошнота или пропасть аппетит. В отличие от мигрени эти симптомы встречаются изолированно, редко и мало выражены.

Хронические боли в суставах делятся на первичные и вторичные. Хронические вторичные скелетно-мышечные боли – это боли с неизвестными механизмами развития, спонтанные или провоцируемые движениями, сочетающиеся с отеком, аллодинией и ограничением движений и возникающие в результате постоянной стимуляции вследствие структурных изменений в суставах, костях, мышцах, позвоночнике или сухожилиях и связанных с ними мягких тканях. По своему происхождению она может быть воспалительной, связанной со структурными изменениями или с центральными или периферическими неврологическими расстройствами, обусловливающими биомеханические нарушения. При отсутствии подобных причин и сочетания указанного хронического болевого синдрома со значительными эмоциональными расстройствами такая хроническая скелетно-мышечная боль расценивается как первичная.

Боли возникают при блокировании инициативы, когда нужно оправдание своей пассивности: «Боль не дает шагу шагнуть, сковывает по рукам и ногам». Боли в суставах руки, особенно правой, бывают при желании ударить, но «пусть лучше у меня рука отсохнет!». За болями в коленях может стоять подавленное детское желание «топнуть ногой», чтобы настоять на своем.

Ревматоидный артрит (хронический полиартрит) проявляется утренней скованностью и болезненностью суставов и околосуставных мышц, тонус которых повышен. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи: симптомов «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Заболевание может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Суставы обычно поражаются симметрично.

Повреждения суставов у пациентов наблюдается в виде сужения суставного пространства между костями и остеопороза – эрозирования костной ткани за счет утраты кальция. Расстройство относится к аутоиммунным заболеваниям. Для этой группы заболеваний характерно изменение поведения лимфоцитов, которые начинают атаковать измененные клетки организма.

Болеют в основном женщины среднего и пожилого возраста. Важную роль играют проблемы брака и власти, конфликты и утраты. Провоцирующим фактором может стать неуступчивость прежде послушного мужа, разочарование в мужчине, в отношения с которым вложено много сил, навязывание пациентке женской роли, рождение ребенка, оживившее детскую ревность старшего брата или сестры. Больные ревматоидным артритом обычно производят впечатление «злой покорности» или «любвеобильной тирании». В их характере постоянно борются проявления мягкости и жесткости.

Остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков, а затем и самих тканей позвонков. Выпячивания и грыжи межпозвонковых дисков, их дистрофия приводит к давлению на межпозвонковые корешки спинномозговых нервов и болям.

Локализация болей обусловлена психологически. Боли в шее могут возникать при чрезмерном стремлении к самоутверждению, когда оно требует постоянного волевого напряжения с упрямыми попытками достичь однажды поставленной цели («Выше голову!»).

Боли в грудном отделе позвоночника возникают в ситуации, которая подавляет человека, заставляет переживать печаль, отчаяние, утрату мужества. Его гнетет непереносимый груз ответственности и с трудом сдерживаемая обида на то, что ему никто не помогает.

Острый поясничный радикулит – прострел – возникает после психической перегрузки, обиды, сексуальной неудачи. Хронический поясничный радикулит встречается чаще у женщин, которые скрывают свою неуверенность за прямой осанкой, а также у тех, кто испытывает потерю или страх потери опоры в практической или личной жизни. Такие женщины взваливают на себя мужские обязанности, боятся или не умеют обращаться за помощью к другим.

Лечение. Следует ограничить потребление продуктов, содержащих пурины (шоколад, жирные сорта мяса, рыбы, бульоны), а также исключить экстрактивные вещества (приправы и копчености) в случае предрасположенности к нарушению обмена веществ. Для профилактики остеопороза, играющего большую роль в развитии артрита и радикулита, рекомендуется диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты и орехи, а также препараты кальция в сочетании с витамином D.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы. При лечении радикулита на почве остеохондроза позвоночника мануальный терапевт проводит растяжение позвоночника и вдавливание позвоночных дисков. Просвет, который образуется при вытяжке, освобождает защемленные корешки. Применяют массаж с маслом розмарина и эвкалипта, экстрактом чабреца и четыре вида ванн: углекислые, сероводородные, песочные и грязевые. Используют электрофорез с раствором новокаина, индуктотерапию, парафино-озотокеритные аппликации.

При болях назначают корень аира и девясила, плоды боярышника, можжевельника, семя льна, почки сосны, траву душицы, зверобоя, ландыша, мелиссы, фиалки, хвоща, череды. Используют также парацетамол, бруфен, ибупрофен, диклофенак натрия, ортофен. Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, пеницилламин, аминохинолиновые препараты (например, гидроксихлорохин).

Проводят групповые беседы о происхождении и лечении заболевания, чтобы добиться понимания психосоматического характера болезни. Психогимнастика, телесно-ориентированная и двигательная психотерапия уменьшают мышечное напряжение и улучшают осанку. В сочетании с элементами психодрамы они увеличивают способность осознавать и описывать эмоции, проявлять эмпатию. Используются также методы терапии, фокусированной на решении, гештальт-терапии, арт-терапии, НЛП. Прорабатываются проблемы активности, самостоятельности, помощи другим людям.

Групп-анализ позволяет активизировать не полностью используемые больными психические ресурсы. Это достигается прежде всего благодаря обмену эмоциональным и когнитивным опытом и развитию групповой сплоченности, способствующим ликвидации одиночества и пессимизма. В результате действия проекции и идентификации больные в условиях свободной дискуссии выявляют свои слабые и сильные стороны, экспериментируют с новыми ролями и способами общения. При этом наступает отделение от роли больного, которому способствует также применение техники высвобождения «Я» и других приемов психосинтеза по Ассаджиоли и Рейнуотер, позволяющих произвольно регулировать боль и дистанцироваться от нее.

Гипотонический синдром диагностируется, когда АД постоянно ниже 100/60 мм рт. ст. Наблюдаются потемнение в глазах при вставании или длительном пребывании в положении стоя, головокружение, тошнота, шум в ушах, зевота, сердцебиение. Больные просыпаются утром с тяжелой головой, так как АД во время сна понижается. Во второй половине дня у больных появляются сильные продолжительные давящие боли в лобной, теменной, височной областях головы.

У многих больных отмечаются колющие боли в области сердца, одышка при умеренной физической нагрузке и ощущение нехватки воздуха в покое, зябкость и периодическое онемение и похолодание кожи, ощущение ползания мурашек. Их беспокоят также тяжесть под ложечкой и горечь во рту, изжога и тошнота, вздутия и неустойчивость стула со склонностью к запорам, отечность стоп и голеней к вечеру. У мужчин наблюдается слабость потенции, у женщин нарушен менструальный цикл.

Отмечаются слезливость, раздражительность, иногда с бурными агрессивными разрядами, затрудненное засыпание, бессонница ночью, утренняя слабость, сонливость днем. Внимание неустойчиво, нарушено запоминание. Резкое головокружение с тошнотой и помрачением сознания по утрам, когда звонок будильника «выбрасывает» больного из постели, наряду с другими проявлениями болезни вызывает у больных выраженную тревогу. Они подолгу обследуются у различных специалистов и все больше убеждаются в неизлечимости своего заболевания, остающегося непонятным для врачей, опасаются близости надвигающейся смерти.

Расстройство чаще встречается у женщин 30–40 лет со стойким снижением жизненного тонуса, повышенной утомляемостью при физической и умственной нагрузке, особенно при жаркой погоде или в душном помещении. У них выявляется хроническая сосудистая недостаточность, слабое развитие скелетной мускулатуры и дряблость брюшного пресса. Кожные покровы бледные и холодные, с потливостью и легким синюшным оттенком ладоней и стоп. Отмечаются тремор век и пальцев вытянутых рук, выраженные суточные колебания температуры с падением ее по утрам ниже 36 градусов либо стойкий субфебрилитет. В большинстве случаев больные занимаются умственным трудом в условиях вредного производства.

У многих выявляются семейные конфликты, часто скрытые. Человек постоянно чувствует себя перегруженным, неспособным справиться с предъявляемыми требованиями. В конфликтных ситуациях он склонен отступать, предпочитая пассивность и мечтательность. Таким образом, на внешнее давление человек реагирует понижением кровяного давления, экономя силы и защищаясь бессилием против силы (наподобие мнимой смерти у животных).

Кратковременная потеря сознания из-за острого нарушения кровоснабжения мозга. Обморок возникает лишь в положении стоя, часто в переполненных помещениях, особенно культовых («церковные обмороки»), при виде крови (у студентов на операции или в морге), при ожидании боли (лечение зубов, инъекция, взятие крови на анализ).

Психологический механизм реакции включает тревожное ожидание пугающего события, чувство парализующего страха, безысходности и необходимость скрыть свой страх. Вначале происходит физиологическая подготовка к бегству: возрастает приток крови к мышцам, уменьшается кровоснабжение кожи лица, которая бледнеет и покрывается крупными каплями холодного пота. Отмечаются зевота, вздохи, ощущение пустоты в груди, тошнота.

Далее из-за психического торможения двигательной сферы наступает «внутреннее кровоизлияние» в скелетную мускулатуру, в результате чего падает АД, пульс становится мягким и малым, дыхание – поверхностным, зрачки расширены и плохо реагируют на свет. Человек падает без травм, и в горизонтальном положении кровообращение мозга через 5–10 минут восстанавливается.

Во многих случаях развивается страх потерять сознание, особенно в общественных местах, страх езды в транспорте. Необоснованные обследования ревматолога и кардиолога могут приводить к развитию стойкой ипохондрии.

Гипертоническая болезнь в 90 % случаев является психосоматическим заболеванием. При этом в течение длительного времени фиксируется АД выше 160/95 мм рт. ст. На первых порах болезнь обычно протекает незаметно и периодически проявляется в виде головокружения, приступов головной боли в области затылка и глазных яблок. Больной может испытывать ослабление психических и физических способностей, нарушения зрения, шум в ушах, тошноту, сердцебиение, онемение кистей рук, ощущение мурашек.

Артериальная гипертония часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряженного ожидания. Провоцирующими ситуациями обычно бывают длительные состояния тревоги, нехватка времени и нарастающее напряжение. Или это ситуации, требующие разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит из-за опасений последствий или моральных запретов. Сдерживание внешних проявлений агрессии замыкает психологический порочный круг.

Очень часто повышенное АД обнаруживается при случайном измерении. Больные, как правило, активно отбрасывают мысли о болезни, а признав ее, отгоняют мысли о возможных последствиях. Типичные высказывания гипертоников: «Я должен быть готов ко всему», «Я всегда принимаю на себя все трудности».

С развитием болезни у больных появляются приступы раздражительности, обидчивость, подавленность, тревожность, снижается умственная и физическая работоспособность. На более поздних стадиях болезни появляются органические изменения в сосудах головного мозга, сердца, почек. Утолщается мышечный слой артерий, сужается просвет сосудов, повышается его сопротивляемость, это заставляет организм повышать давление крови; таким образом формируется физиологический порочный круг.

Обычно эти люди становятся начальниками, так как честолюбивы, склонны к соперничеству, доминированию, стремятся контролировать все происходящее, целеустремленны и последовательны. Их отличает чрезмерное стремление к достижению успеха и признанию, быстрому продвижению по службе, повышенная ответственность за порученное дело, способность подолгу работать без отдыха, быстрый темп работы. Это люди с сильными влечениями, они требуют совершенства от себя и от других. Став начальником, такой человек избегает приказывать подчиненным, а сам выполняет за них работу, проклиная их в душе за «лень и безответственность».

Даже если больные недовольны работой и отношением к себе, они не меняют место работы. Они не отступают перед трудностями, непреодолимые препятствия вызывают у них лишь раздражение и готовность «биться до конца». Стремление к самоутверждению и излишнее чувство ответственности навязывают им роль «рабочей лошадки». Свой гнев за это они переносят с родительской фигуры на начальство, с которым устанавливаются сложные отношения. Сдерживание внешних проявлений агрессии замыкает психологический порочный круг.

При внешней послушности больные часто скрывают свое несогласие с врачом, болезненное самолюбие и тенденцию к соперничеству. Они без видимых причин обрывают лечение, испытывая при этом чувство вины и страх наказания.

Мигрень проявляется приступами жестокой головной боли, обычно в одной половине головы. Чаще мигрень развивается у девушек с началом менструаций и проходит с наступлением климакса. Приступу может предшествовать определенное ощущение. В начале приступа лицо краснеет от расширения сосудов наружной сонной артерии. Затем они сужаются, и лицо бледнеет. В этот момент расширяются внутренние сосуды головного мозга, их переполнение и вызывает боль.

Приступ сопровождается головокружением, тошнотой, непереносимостью света. В поле зрения могут появляться сверкающие фигуры. Иногда все предметы кажутся увеличенными или уменьшенными. Боль может распространиться на весь череп. Она бывает пульсирующей, в виде ударов, или сверлящей и усиливается светом и шумом, увеличивается при физической нагрузке и ходьбе. Приступ длится 4–72 часа, часто завершается рвотой или поносом.

Приступ обычно провоцируется ситуацией, когда надо успеть сделать к определенному сроку множество дел, выполнить определенные требования, скрывая при этом сдерживаемый гнев. Вытесненная враждебность направляется на ликвидацию интеллекта объекта ненависти, а чувство вины переправляет этот порыв на собственную голову агрессора. Приступ мигрени дает больному возможность манипулировать семьей или наказывать окружающий мир и выйти из игры, сохранив лицо.

Лечение. При гипотонии для повышения сосудистого тонуса полезно принимать аралию, женьшень, заманиху, лимонник, пантокрин, витамины группы В. При стойких астенических явлениях эффективны ноотропы: пирацетам, пантогам, аминалон.

При гипертонии применяют валосердин, винкапан, кавинтон, девинкан, дигидроэрготоксин, верошпирон, раунатин, клонидин, кристепин, сермион, триампур, диазепам. На время психотравмирующей ситуации назначают транквилизатор оксилидин, ослабляющий тревогу и понижающий АД. В случае возникновения депрессии используют эглонил, обладающий седативным и антидепрессивным действием.

Желательно быстрее переходить на растительные успокаивающие препараты (пустырник, боярышник, сушеницу топяную) и «домашние» средства, которым вы доверяете: горячее молоко с медом, настой калины, листьев мяты, смородины и т. п. Важно соблюдать режим сна и отдыха, регулярно контролировать АД и вес. Следует перейти на вегетарианское питание с ограничением жидкости, а также соленого и острого.

Полезно обучить пациента приемам аутотренинга, причем формулы самовнушения должны быть направлены не только на нормализацию тонуса мышц и сосудов, но и на коррекцию системы отношений.

Кардиофобический синдром диагностируется почти у всех больных общемедицинской практики, обращающихся с жалобами на сердце. Вызывающей ситуацией служит чередование зависимости и резкой фрустрации. Обычно это острый конфликт, разлука, покинутость и разочарование, а также переживание смерти близкого, особенно от болезни сердца.

Часто встречается псевдоревматическая форма кардиофобии, развивающаяся обычно на фоне хронического тонзиллита и наличия тяжелого ревмокардита у кого-нибудь из близких родственников. Пациент при физической нагрузке жалуется на боли в сердце, сердцебиение, одышку, перебои в области сердца, периодические боли в суставах. Он добивается обследования, которое выявляет лишь легкое повышение температуры или минимальные изменения ЭКГ. Тем не менее по настоянию пациента ему проводят курс противоревматического лечения, за которым следуют консультации специалистов, высказывающих различные мнения. В результате у пациента формируется убеждение в серьезности его «сердечного» заболевания.

Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктная форма, она развивается обычно у информированных в области медицины людей на фоне психотравмирующей ситуации. Расстройство часто манифестирует панической атакой или тревожно-истерической реакцией с выраженной кардиалгией. Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: диффузным покраснением лица, появлением красных пятен на шее и груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (до 120 сердечных сокращений в минуту, несмотря на ощущение больным редких ударов), преходящей гипертонией, резкой потливостью. Больные мечутся, стонут, настойчиво и шумно требуют немедленной медицинской помощи. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких суток.

После приступа больной опасается его повторения, контролирует свой пульс и АД. У него появляются эпизодические нарушения дыхания, головные боли, парестезии, потливость, ощущения комка в горле, учащенное мочеиспускание и т. п. Нарушается сон из-за страха умереть от сердечного приступа во сне. Больные боятся спать на левом боку, они постоянно считают у себя пульс, панически реагируют на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища. Острые тревожно-истерические реакции с кардиофобическим синдромом длятся в среднем 1–2 месяца и могут полностью пройти после разрешения травмирующей ситуации.

Кардиофобия в рамках панического расстройства нередко осложняется невротическим ипохондрическим развитием личности. Обычно присоединяются фобия инфаркта, клаустрофобия или агорафобия, связанные с опасениями оказаться без «спасителя». Больные не отпускают от себя родных, выходят на улицу лишь с провожатым, не ездят по железной дороге, не пользуются метро, не летают на самолете. Они избегают эмоциональных и физических нагрузок, переохлаждения или перегревания, секса, систематически принимают сердечные препараты и транквилизаторы, которые постоянно носят с собой. Многие из них выписывают и внимательно изучают медицинскую и популярную литературу, часто обращаются к врачам с просьбой назначить самое современное обследование или лечение, о котором им стало известно.

Больные перекладывают всю домашнюю работу на близких, нередко разводятся со ставшим в тягость супругом, перестают ходить в театр и кино, читать серьезную литературу, избегают любого умственного напряжения и особенно разговоров о болезнях и смерти. Со временем они теряют интерес к работе, а иногда и работоспособность. Часто ипохондрические опасения распространяются на желудочно-кишечный тракт, и тогда больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету: без жира, чтобы не допустить повышения уровня холестерина, и без клетчатки, во избежание вздутия живота и давления на сердце.

У большинства больных выявляется депрессивная невротическая структура личности с колебаниями между фантазиями привязанности и расставания. Они не скрывают своих страхов, но в остальном сдержаны и скрытны; педантично соблюдают правила поведения. Из-за изнеженности и тревожной опеки матери в детстве наряду с деспотичностью отца пациенты испытывают симбиотическую потребность в близости, уходе и к роли больного. При опасности ослабления симбиотической связи они заболевают или их болезненное состояние усиливается. С детства у них отмечается выраженный страх одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота при волнении и т. п. Они постоянно беспокоятся о своем благополучии и при любом недомогании – своем или близких – впадают в панику. Больные стремятся подчинить близких людей и навязывают семье удобный для себя образ жизни.

Пациенты с кардиофобией обращаются со своим сердцем так же, как со строгой матерью: с постоянным вниманием, покорным уважением, ожиданием наказания и готовностью раскаяться по первому требованию. Неотреагированные переживания враждебности и страха приводят к перенапряжению симпатической системы, которое проявляется, в частности, в форме сердечных приступов и поддерживает тревожное ожидание новых приступов.

При невротической тахикардии приступ усиленного сердцебиения развивается на фоне общего беспокойства и напряжения. Человек ощущает, что сердце «выпрыгивает из груди», «сильно ударяется в грудную клетку». Вследствие страха происходит выброс адреналина с еще большим учащением пульса и повышением АД. Уменьшается полезный эффект работы сердца, наступает гипоксия, которая усиливает страх и сердечные сенсации.

Жалобы на учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца лишь в половине случаев сопровождаются объективным учащением пульса, который доходит до 120 в минуту. Приступ длится от 5 минут до 1 часа и может перейти в развернутый симпатоадреналовый криз, когда повышается АД, дыхание становится глубоким и частым, человек испытывает нехватку воздуха, покрывается обильным потом, у него появляется онемение и похолодание конечностей, судороги в них.

Чаще всего усиленное сердцебиение обусловлено бессознательной ненавистью и страхом возмездия за нее. Эти чувства обычно обращены на родительскую фигуру одинакового с индивидом пола. Детский страх покинутости принимает форму страха смерти. В происхождении расстройства может играть роль идентификация с родственником, страдавшим сердечным заболеванием, особенно если пациент желал ему смерти и боится возмездия за это. В таком случае сердце символизирует объект, вызывающий противоречивые чувства.

Пароксизмальная тахикардия проявляется в форме внезапно возникающего и так же внезапно исчезающего приступа сердцебиения с учащением пульса от 160 до 240 ударов в минуту. Больные ощущают толчки, перебои в груди, легкое головокружение и нехватку воздуха с последующим приливом крови к голове; эти ощущения усиливаются в покое.

В это время больной испытывает чувство напряженности и тревожное возбуждение, боится умереть от остановки сердца и может ощущать перебои, остановки в его работе. Больные ощущают ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле. Особенно неприятные ощущения возникают в лежачем или сидячем положении, что заставляет больного вскочить и затем при отходе ко сну занимать почти сидячее положение. Сочетание тахикардии и кардиалгии может сопровождаться внутренней дрожью, ознобом, пугающими приливами крови к голове и шее, чувством жара во всем теле или похолоданием и онемением рук и ног, а также невозможностью полного вдоха и чувством нехватки воздуха со страхом смерти от удушья.

Пациенты обычно избегают конфронтации, склонны к рационализации. Экстрасистолы возникают как мгновенная непроизвольная реакция на события, которые оживляют вытесненные конфликты. Приступы нередко провоцируются ситуацией, в которой больные близки к эмоциональной самоотдаче или которая может разрушить их защиту против готовности к самоотверженному поведению. Приступ возникает на высоте накопившегося подавленного аффекта и длится от нескольких минут до нескольких часов. Он временно разряжает внутреннее напряжение, которое больные привыкли скрывать.

Характерно, что приступ не купируется даже внутривенным введением максимальной дозы сильнодействующего антиаритмического препарата, но прекращается, как только больной оказывается в машине «скорой помощи» или в стационаре. В отделении у больного приступы наблюдаются обычно в отсутствие лечащего врача, лишь по вечерам или в выходные дни, особенно перед выпиской.

Психогенная кардиалгия проявляется в виде приступов болей в грудной клетке, возникающих на фоне явного переутомления у астеничных лиц, как правило, не старше 40 лет, чаще у женщин. Типичны жалобы на чувство тревоги и тяжести в области сердца или левой половины грудной клетки в сочетании с беспричинным подташниванием, слабостью и угнетенным настроением по утрам или в связи с приближением ночи, а также во время тревожных мыслей при бессоннице. Может появляться ощущение перемещения сердца («сердце не на своем месте»), уменьшения его в объеме или увеличения до таких размеров, что оно не помещается в грудной клетке.

Типична выраженная изменчивость характера и локализации болевых ощущений. Болевые ощущения локализуются обычно в области верхушки сердца, левого соска и за грудиной. Иногда боли распространяются в левое подреберье и левую подмышечную область, отдают в левое плечо, под лопатку и руку, изредка в ногу и сочетаются с ощущением онемения в них или гиперестезией.

Больные могут жаловаться, что сердце «горит огнем», при этом они обычно испытывают сильное сердцебиение, или, наоборот, ощущать, что сердце «застывает и покрывается льдом, как в холодильнике», что сопровождается чувством замирания или спазмами сердца, онемением левой половины грудной клетки.

Наиболее характерны тупые, ноющие, щемящие, глухие боли, усиливающиеся при дыхании, тогда как для стенокардии типична острая, резкая, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной, не усиливающаяся при дыхании. Однако и при психогенной кардиалгии пациенты могут жаловаться на сжимающие, грызущие, давящие, жгучие болевые ощущения. У некоторых из них отмечаются также колющие, пронзающие, пульсирующие боли.

Боль в грудной клетке ограничивает дыхательные движения, возникает ощущение нехватки воздуха и отсутствия насыщения вдохом, появляется страх смерти от удушья. Если при стенокардии дыхание не влияет на интенсивность боли, то при кардиалгии оно настолько усиливает боль, что больные боятся дышать.

В отличие от стенокардии наблюдается более медленное, подчас постепенное нарастание боли. Боли связаны с волнением, а не с физической нагрузкой. Последняя, как и отвлечение, уменьшает боли. Болевой синдром часто развивается уже после окончания физической нагрузки и нередко не снимается во время отдыха. Приступ кардиалгии длится часами и сутками, тогда как при стенокардии длительность болей измеряется минутами.

Для этих больных характерны диффузная тревога со смутным ощущением опасности, чувство беспричинной усталости и одышка, сочетание болевого синдрома в области сердца или левой половине грудной клетки с кардиофобическими переживаниями, четкая связь болевого приступа с эмоциональным стрессом или постоянной внутренней напряженностью. Типичной является связь приступов с местом, где имеется конфликтная ситуация. Приступы могут возникать исключительно дома или на работе. Некоторые больные страдают загрудинной болью по пути на работу, но безболезненно совершают бесцельные многокилометровые прогулки.

Во время приступа больные тревожны до паники, мечутся по комнате или даже катаются по полу, тогда как для стенокардии характерны заторможенность, стремление максимально ограничить движения. Больные психогенной кардиалгией во время приступа принимают любые попавшие под руку лекарства, иногда в громадных дозах, прикладывают к сердцу то горчичник или теплую грелку, то пузырь со льдом. Часто они вызывают скорую помощь или бегут в поликлинику. В беседе с врачом больные суетливы, многоречивы, назойливы, не способны к длительной концентрации внимания. Они не столько отвечают на вопросы врача, сколько стремятся со всеми подробностями высказать то, что сами считают важным. Больные нередко точно указывают место болей – в области верхушки сердца или левого соска, детально описывают свои ощущения, при этом скрывают психопатологические симптомы, считая их вторичными. На ЭКГ выявляются лишь непродолжительные нарушения ритма.

Если приступ стенокардии проходит от подъязычного приема нитроглицерина через 2–3 минуты, то приступ кардиалгии проходит после приема препарата либо мгновенно, либо через 30–40 минут. У ряда больных нитроглицерин вызывает сердцебиение, а валидол – тошноту, они предпочитают пользоваться для купирования приступа успокаивающими средствами: валокордином, валерианой, седуксеном. Госпитализация больного, назначение строгого постельного режима, многочисленные обследования и пребывание среди тяжелобольных усугубляют течение расстройства.

Приступы боли могут рецидивировать в течение неопределенного времени без ухудшения состояния пациента. Сами приступы на протяжении всего этого времени (нередко от 1 до 3 лет) не становятся тяжелее, как это бывает у больных стенокардией с пораженными коронарными сосудами. У половины пациентов наблюдаются спонтанные продолжительные ремиссии и благоприятный прогноз жизни при многолетнем наблюдении.

Стенокардия связана с ишемией – недостаточным кровоснабжением миокарда из-за спазма (стеноза) коронарных сосудов. Стресс приводит к повышенному содержанию холестерина в крови, который откладывается в виде атеросклеротических бляшек на стенках коронарных сосудов. Если коронарные сосуды поражены атеросклерозом, кровоток во время симпатоадреналовой реакции не усиливается, начинается кислородное голодание миокарда.

Приступ стенокардии проявляется в виде одышки с кашлем, чувства стеснения в груди, тяжести и жгучей боли за грудиной, отдающей в левую руку и лопатку. Больные во время приступа испытывают страх, боятся пошевелиться или, наоборот, становятся беспокойными, порываются встать и ходить. Состояние ухудшается ночью и улучшается утром. Классическая стенокардия напряжения при атеросклерозе венечных сосудов характеризуется остротой, однотипностью и кратковременностью приступа с внезапным его началом при физической нагрузке и довольно быстрой ликвидацией после непродолжительного отдыха и приема нитроглицерина.

Вне приступов у больных наблюдаются эмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, беспокойный сон с неприятными сновидениями, раннее тревожное пробуждение. Легко возникают астенические реакции, состояния немотивированной тревоги. Характерны постоянная внутренняя напряженность, повышенная ранимость, обидчивость, демонстративность, дисфорические эпизоды. Нередки проявления кардиофобии и постоянное тревожное ожидание очередного приступа.

У некоторых больных развивается защитное отрицание болезни с синдромом «прекрасного равнодушия». Приступы стенокардии или нарушения сердечного ритма возникают лишь при эмоциональном напряжении. Характеризуются болью нетипичной локализации и не отдают в руку, проходят без нитроглицерина; аритмия, недостаточность кровообращения и одышка возникают лишь при физическом напряжении, выражены незначительно и купируются антиаритмическими или седативными средствами.

Профиль личности называют коронарным, или типом А.

Во время беседы лицо таких больных напряжено и враждебно, глаза бегают, часто мигают. Колени постоянно в движении, пальцы рук постукивают. Речь сопровождается заглатыванием воздуха, облизыванием губ, киванием головой. При разговоре они спешат и перебивают речь собеседника. Ответы чаще крайние, категоричные – «всегда», «никогда». Жесты направлены для принуждения собеседника к подчинению в разговоре. В ссоре они или не дают сказать слова собеседнику, или пропускают его слова мимо ушей, то есть не хотят вникнуть в суть мысли оппонента и снова повторяют свои тезисы. Думают не о том, что говорит партнер, а о том, что ему ответить. Жестикулируя, часто сжимают кулаки, используют неподходящие ругательства, крикливо и громко смеются.

Этот тип также называют контрфобическим, так как пациенты отрицают свое желание защиты и зависимости; не могут переносить межличностную близость, скрывают свои страхи, не менее сильные, чем у больных кардиофобией, преодолевают их с помощью трудоголизма, повышенной двигательной активности («Бегом от инфаркта!»). Такие люди нетерпеливы, переживают нехватку времени, не умеют и не желают отдыхать, предпочитая занятия спортом, из-за чего данный тип личности именуют еще и сизифовым.

В период стресса при поведении типа А резко повышается активность симпатической нервной системы, интенсивно вырабатываются катехоламины, которые способствуют повышению частоты сердечных сокращений и сужению сосудов, что затрудняет работу сердца, приводит к микроскопическим повреждениям стенок коронарных сосудов и их «ремонту» атеросклеротическими отложениями. Кроме того, изменение уровня катехоламинов в крови вызывает колебания тонуса сосудов, что снижает их эластичность.

В психодинамике болезни выделяют три стадии.

1-я стадия – гиперактивность, когда честолюбивый и трудолюбивый человек целеустремленно делает карьеру, при этом возникающие трудности вызывают у него нарциссическую обиду и лишь повышают его активность. Он проявляет нетерпение и раздражительность в общении с партнерами, которых рассматривает как неполноценных и мешающих его личному успеху. Ведет себя эгоистично и агрессивно.

2-я стадия – гиперкомпенсация, развивается на фоне хронического перенапряжения, когда высокие результаты достигаются за счет сверхурочной работы и недосыпания. На этой стадии возникают приступы стенокардии, когда больной переживает свое бессилие из-за невозможности решить очередную проблему.

3-я стадия – крушение. Больной воспринимает серию неудач как свидетельство своей полной несостоятельности. За фасадом гиперактивности и агрессии теперь скрывается смертельно усталый человек, раздавленный грузом непроработанных эмоциональных проблем. Агрессия суперэго, которую он всю жизнь направлял против других, теперь обращается против него самого.

Лечение. При кардиалгии и аритмии следует ограничить употребление соли и соленых продуктов, исключить продукты с экстрактивными веществами и приправами (копчености, консервированные продукты), кофе, крепкий чай. Назначают массаж верхне-грудного отдела позвоночника и электрофорез с новокаином этой зоны, горчичники на левую лопатку.

При стенокардии используют нитроглицерин, коринфар, сустак, но-шпу, нуредал. При кардиалгии применяют валериану, корвалдин, пустырник, боярышник, душицу, мелиссу, тысячелистник, анис. Используют амол, нифедипин форидон, верапамил, транквилизаторы (реланиум, грандаксин, лексотан, нормок), а также антидепрессанты. Невротическая тахикардия служит показанием для назначения боярышника, хвоща полевого, анаприлина, вискена, девинкана, корвитола, но-шпы, папаверина, тразикора.

В случае кардиофобического синдрома используют патрицию сибирскую, валериану, пустырник, сапарал, «Негрустин», кралонин, обзидан, френолон, эглонил, атаракс. Эффективны также ноотропы (в том числе растительного происхождения – например, гинкго билоба) и витамины группы В, в частности, «Нейромультивит». Седуксен имеет смысл применять лишь в первое время, так как со временем даже большие его дозы перестают подавлять страх. Ксанакс вызывает более длительный эффект, но и большее привыкание. Внушаемым больным с кардиофобией хорошо помогают сеансы гипноза и аутотренинга.

При повышении АД назначают гептамил, дибазол, а если оно сопровождается усиленным сердцебиением – обзидан и боярышник. При сердцебиениях с одновременным понижением АД применяют сульфокамфокаин, бромкамфару.

Применяется гипнотерапия в индивидуальной и групповой формах (в диагностически однородной группе больных). Формулы внушения желательно строить в неимперативном стиле, в виде разъяснений, убеждений. При составлении формул внушения следует исключить ощущения, связанные с тяжестью и скованностью в теле, поскольку они могут приводить к усилению тревоги за работу сердца и появлению неприятных ощущений в груди. Более эффективны внушения ощущений тепла и легкости, свободы в груди.

Малогипнабельным больным с установкой на повышение способности к саморегуляции больше показана аутогенная тренировка в группе, где они имеют возможность отреагировать свои негативные эмоции во время бесед о применении навыков аутотренинга в текущей жизни. Это способствует снижению психовегетативного напряжения и переключает внимание больного на приятные ощущения и события.

Когнитивно-поведенческая терапия помогает пациентам распознавать, в каких ситуациях они ведут себя по типу А и какие установки приводят к такому поведению. Затем пациенты стараются произвольно уменьшить количество подобных реакций, избегая определенных ситуаций или изменяя их. Кроме того, пациенты учатся говорить тише, замедляют темп своей речи и ходьбы. В заключение пациенты проходят курс аутотренинга.

В случае кардиофобического синдрома используйте патрицию сибирскую, валериану, пустырник, «Негрустин». Эффективны также ноотропы (в том числе растительного происхождения – например, гинкго билоба) и витамины группы В – в частности, «Нейромультивит». При усиленном сердцебиении помогают боярышник и хвощ полевой. При сердцебиениях с одновременным понижением АД применяют бромкамфару.

При кардиалгии и аритмии ограничьте употребление соли и соленых продуктов, исключите продукты с экстрактивными веществами и приправами (копчености, консервированные продукты), кофе, крепкий чай. При кардиалгии применяйте валериану, корвалдин, пустырник, боярышник, душицу, мелиссу, тысячелистник, анис. Используйте также массаж верхнегрудного отдела позвоночника и горчичники на левую лопатку.

Расслабляйте плечевой пояс, который обычно напряжен у больных стенокардией: проходя через двери, упирайтесь руками в противоположные стороны дверного проема и жмите на них, словно хотите раздвинуть. Садясь, глубоко вдыхайте и медленно выдыхайте.

Выполняя обычные действия (говоря по телефону, открывая ящик стола, подписывая письмо), пожимайте плечами. Раз в полчаса откидывайтесь на спинку кресла и сильно потягивайтесь. Вставая, наклонитесь и дотянитесь до носков ботинок, расслабив при этом руки и плечи.

При составлении формул самовнушения в аутотренинге следует исключить ощущения, связанные с тяжестью и скованностью в теле, поскольку они могут приводить к усилению тревоги за работу сердца и появлению неприятных ощущений в груди. Более эффективны внушения ощущений тепла и легкости, свободы в груди. Аутогенная тренировка в группе дает возможность отреагировать свои негативные эмоции во время бесед на тему о применении навыков аутотренинга в текущей жизни. Это способствует снижению психовегетативного напряжения и переключает внимание больного на приятные ощущения и события.

Научитесь распознавать, в каких ситуациях вы ведете себя по типу А и какие установки приводят к такому поведению. Старайтесь уменьшить количество подобных реакций, избегая определенных ситуаций или изменяя их. Приучите себя говорить тише, замедлите темп еды, речи и ходьбы. Не переедайте, не употребляйте алкоголь, бросьте курить. Уменьшите рабочую нагрузку, больше внимания уделяйте семье.

– У вас доброе сердце?

– Вы чистосердечны?

– Что вы принимаете близко к сердцу?

– Приходят ли вам на память еще какие-нибудь пословицы или крылатые выражения, связанные с вашим сердцем?

– Занимаетесь ли вы спортом?

– Не слишком ли вы бережете свое тело?

– Часто ли вы контролируете свою сердечную деятельность?

– Ваши мысли сконцентрированы на вашем теле?

– Часто ли у вас бывают столкновения на работе?

– Влияет ли это на ваш сердечный ритм или на ваш страх?

– Чувствуете ли вы себя перегруженным?

– Говорите ли вы со своим партнером о здоровье и страхе? Есть ли более важные темы для разговоров (какие?)?

– Есть ли проблемы в ваших партнерских отношениях? Они сводятся к таким вещам, как наличие времени, терпение, доверие, надежда, нежность, сексуальность?

– Выражал ли ваш партнер желание расстаться?

– Поддерживаете ли вы общение помимо семьи?

– Побуждает ли вас новое и неизвестное к решению проблем? Или ваши представления о будущем чаще полны страхов?

– Ваше воображение чаще занято мыслями о прошлом?

Отметьте утверждения, с которыми вы согласны.

1. Я всегда выделяю ключевые слова во время обычного разговора.

2. Я произношу последние слова предложения быстрее, чем первые.

3. Я всегда двигаюсь, хожу и ем быстро.

4. Меня приводит в нетерпение скорость, с которой происходят практически все события.

5. Я тороплю рассказ других, говоря «ага, да-да» или заканчивая предложения за них.

6. Меня раздражает, когда едущая передо мной машина двигается слишком медленно.

7. Я не выношу стоять в очереди.

8. Я не могу спокойно смотреть, как люди делают что-то, что я смог бы сделать быстрее.

9. Интересные и действительно хорошие книги я читаю торопливо или смотрю резюме.

10. Я часто делаю два или больше дел сразу.

11. Когда я считаю дискуссию скучной, мне трудно удержаться от того, чтобы не сменить тему.

12. Я всегда ощущаю смутное чувство вины, когда позволяю себе расслабиться и ничего не делать в течение нескольких часов или дней.

13. Я больше не замечаю интересные, важные или просто симпатичные вещи, с которыми сталкиваюсь.

14. У меня нет лишнего времени, чтобы быть, потому что я слишком занят тем, что стоит иметь.

15. Я пытаюсь сделать как можно больше и потратить на это как можно меньше времени.

16. Я всегда нахожусь в состоянии движения.

17. Сталкиваясь с агрессивным конкурентом, я чувствую потребность бросить ему вызов.

18. Разговаривая, я часто сжимаю кулаки, стучу пальцами по столу или кулаком одной руки о ладонь другой.

19. У меня есть привычка сжимать челюсти, скрипеть зубами или закусывать края губ.

20. Я уверен в том, что любым успехом обязан своей способности делать все быстрее других.

21. Меня все больше и больше захватывает перевод в баллы и оценка не только своей деятельности, но и деятельности других.

«Пульс»

Наложите второй, третий и четвертый пальцы правой руки на лучевую артерию в левом запястье, запомните ритм ее пульсации; то же можно проделать, наложив указательный палец правой руки на яремную ямку над верхним концом грудины. Соедините пальцы обеих рук в «замок» и положите расслабленные руки перед собой; почувствуйте пульсацию в основаниях пальцев, охваченных пальцами другой руки. Сидя на стуле, положите ногу на ногу и понаблюдайте, как в такт пульсу приподнимается и опускается стопа ноги, находящейся наверху.

Бронхиальная астма (БА) проявляется приступами, включающими спазм бронхов, судорожное сокращение диафрагмы, кашель, отек слизистой дыхательных путей и повышенное отделение слизи. Больной испытывает острую нехватку воздуха, он учащенно дышит, задыхается, «борется за воздух». Особенно затруднен выдох, который становится громким, свистящим, длительным. Приступ может затянуться на несколько дней.

Перед приступом БА может быть кашель, насморк, приступообразное чихание на фоне раздражительности или вялости. Запускает приступ обычно ситуация, требующая выражения враждебных или нежных чувств (астма первой брачной ночи). Больных отличают впечатлительность, пугливость, обидчивость, недоверчивость, педантичное упрямство в сочетании с уступчивостью.

У детей-астматиков наблюдаются бурная эмоциональность, демонстративность, стремление завоевать внимание, незамедлительно получить желаемое, добиться успеха. У подростков отмечаются инфантильное поведение, прилипчивость, повышенная требовательность. Им трудно сдерживать неадекватную враждебность и конструктивно разрешать возникающие конфликты с окружающими.

Неврастенический тип характеризуется сниженной самооценкой, непосильными, завышенными требованиями к себе и тягостным сознанием своей несостоятельности, защитой от которой становится приступ БА.

Истероидный тип перекладывает ответственность за свое благополучие на окружающих, характеризуется повышенными требованиями к ним и сниженными к себе в роли больного.

Психастенический тип отличается повышенной тревожностью, низкой способностью к самостоятельным решениям и зависимостью от значимых лиц. Приступ БА избавляет пациента от необходимости принять ответственное решение.

«Шунтовый» тип (англ. shunter – стрелочник) – тревожный и зависимый пациент использует приступ БА для переключения внимания участников семейного конфликта на себя.

Происхождение. Агрессия у больных не вербализуется, они «не выпускают свой гнев на воздух». Агрессия не проявляется в поведении и не вытесняется. Вместо этого она соматизируется и душит самого больного. Спазм бронхов расценивается как символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивости в решении проблемы «брать и давать». Астматическое свистящее дыхание рассматривается как сдавленная мольба о любви и защите, как сцена плача легких. Характерно, что приступ астмы в ряде случаев может заканчиваться рыданием.

У многих больных отмечается повышенная чувствительность к «грязным» запахам. Таким образом может возникнуть аллергия к некоторым веществам, которые имеют для больного символическое значение. Частым аллергеном является пыльца растений – субстрат их размножения, домашняя пыль, особенно скапливающаяся в подушках и матрацах, а также в коврах, шерстяных и меховых вещах. «Грязные» поступки окружающих вызывают бурный гнев, собственные «нечистые» помыслы – страх наказания. Женщины часто страдают навязчивым страхом загрязнения и фригидностью, мужчины – импотенцией.

Спазм гортани – приступ удушья, возникающий после рефлекторного приступа кашля от попадания в верхние дыхательные пути слюны или пищи. Возникает во время обострения хронической психотравмирующей ситуации, нередко на фоне ларингита или ОРЗ. В основе расстройства лежит столкновение двух взаимоисключающих функций: дыхания и глотания.

Поперхивание слюной впервые может возникнуть при пробуждении от испуга. Из-за спазма мышц гортани дыхание становится свистящим, хрипящим. Появляется чувство сдавления в горле и страх смерти от удушья. Приступ длится 1–2 минуты и завершается обильной отрыжкой воздухом. В дальнейшем приступы повторяются.

Между приступами у больных отмечаются ощущение нехватки воздуха, сухость во рту, заглатывание воздуха, ком в горле или давление, которое больные могут принимать за зоб. Больные опасаются повторения приступов, боятся заснуть и задохнуться во сне. Они осторожно проглатывают пищу, запивая ее водой, отказываются от острой пищи. У них нарастают раздражительность, обидчивость, ипохондричность.

О дыхании вздохами говорят, когда дыхание часто прерывается углубленными вздохами и удлиненным шумным выдохом. Такое дыхание обнаруживает состояние мрачно-раздражительной разбитости после бесплодных усилий и разочарования. Одышка возникает или усиливается в ситуациях, требующих от человека самоутверждающего поведения, которое тормозится чувством бессилия или страхом потери лидера, гарантирующего безопасность, но лишающего власти.

Дыхательный корсет характеризуется невозможностью продохнуть в полной мере. Он часто наблюдается у людей с навязчивостями и служит проявлением препятствия поведенческому выражению эмоций («затаить дыхание»). Такие люди часто отличаются тревожно-депрессивными и ипохондрическими чертами со склонностью к фобическим реакциям. Они нормативны, безотказны и безропотны, обычно находятся в зависимых отношениях с доминирующим партнером, воспроизводя свой детский опыт.

Как правило, родители подвергали ребенка эмоционально фрустрирующему нормативному воспитанию. Бунтовать было опасно и «неправильно». На уровне магического мышления дыхание символизирует душу и жизнь, при этом дыхание – единственная вегетативная функция, доступная произвольному регулированию. Дышать одним воздухом с другим человеком – значит объединяться с ним при вдыхании этой невидимой субстанции и разъединяться при ее выдыхании. Блокированный вдох символизирует защиту от удушливой домашней атмосферы. Вбирание запахов может быть связано с анальным эротизмом, а также с представлением о вдыхании души умершего человека и идентификации с ним.

Синдром гипервентиляции включает триаду: усиленное учащенное дыхание, неприятные кожные ощущения и судороги. Наблюдаются также беспокойство, страх, тревога, затрудненное дыхание, ком в горле, сердцебиение, ощущение остановки сердца, неритмичность работы сердца, нестабильность пульса и давления. У больных не выявляется выраженного нарушения бронхиальной проходимости, отсутствуют ночные приступы удушья.

Психогенный кашель является одним из проявлений синдрома гипервентиляции, он встречается чаще у детей и подростков. Больной бывает с детства приучен игнорировать собственные потребности, избегать противостояния и подавлять агрессивные тенденции («Ребенок должен слушаться!»). Кашель обычно демонстративно громкий и длительный, сухой, лающий. Он продолжается годами и не поддается традиционному лечению.

Приступы кашля возникают как следствие неудовлетворенности в любви или связанной с ней неуверенности. Кашель разряжает внутреннее напряжение, выполняет функцию громкого, но бессловесного и потому не такого опасного протеста. Он является также средством обратить на себя внимание, помешать, оскорбить («Мне на тебя начхать!»). Нервный кашель может выражать инфантильные конфликты через воспоминание о кашле в детстве или быть проявлением идентификации с кашляющим человеком.

Лечение. Для больных психастенического типа желательна ноотропная терапия, проводящаяся курсами по 1–2 месяца с перерывами на 4–6 месяцев. Назначаются ноотропы с мягким седативным действием: пантогам, мексидол, фенибут. Седативный эффект транквилизаторов усиливается при сочетании с антигистаминными препаратами с седативными свойствами.

У этих больных основное внимание уделяют формированию собственной ценностной системы, зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельные решения в отношении своих личных проблем.

Основной акцент в психотерапии пациентов с неврастеническим вариантом БА делается на формировании микросоциальной ситуации, которая создает условия для отказа больных от непосильных требований к себе и осуществления тех желаний, от которых прежде защищали астматические симптомы.

Задачи психотерапии истероидного типа: сознательное принятие больным ответственности за разрешение его эмоциональных проблем, формирование принимающей без гиперпротекции реакции близких на астматические симптомы.

Первый этап психотерапии больного шунтового типа состоит в раскрытии и проработке скрытого семейного конфликта, из которого временно устраняется идентифицированный пациент. Затем психотерапевт помогает членам семьи развить новые отношения и коммуникативные модели.

Для индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии эффективны такие методы, как гипносуггестивная терапия, аутогенная тренировка. Прочное место в лечении БА заняла дыхательная терапия в разных формах. К ним, в частности, относятся сосредоточение на сильном брюшном дыхании, дыхание методом зевка при закрытом рте и техника выдоха с преодолением легкого сопротивления губ.

Навязчивое переедание характеризуется повторяющимися приступами обжорства. Пациенты тяжело страдают из-за этих приступов, у них наблюдается навязчивый страх ожирения. Значение питания доминирует в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто работа этих людей связана с питанием. Для борьбы с ожирением они соблюдают диету, периодически голодают, курят, принимают средства, понижающие аппетит, делают косметические операции.

А. Периодические эпизоды переедания. Эпизод обжорства характеризуется двумя признаками:

1) поедание за короткое время (например, в любой двухчасовой период) количества продуктов питания, которое значительно превышает норму за этот же отрезок времени у большинства людей;

2) потеря контроля над пищевым поведением в течение эпизода (например, человек не может перестать есть или контролировать, что и сколько он ест).

Б. Эпизоды обжорства, характеризующиеся тремя (или более) признаками из следующих:

1) значительно более поспешное принятие пищи, чем обычно;

2) продолжение еды до появления неприятного чувства пресыщения;

3) поглощение больших количеств пищи без чувства голода;

4) принятие пищи в одиночестве из-за чувства стыда за свое пищевое поведение;

5) чувство отвращения к самому себе, подавленности или угрызений совести после эпизода.

В. Ярко выраженная тяжесть страдания из-за приступов обжорства.

Г. Переедание происходит в среднем по крайней мере один раз в неделю на протяжении трех месяцев.

Д. После эпизодов переедания компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела следуют нерегулярно. Отсутствуют признаки нервной анорексии и нервной булимии.

Возникает впервые после психотравмы во время еды («кусок в горло не лезет»). Нередко оно начинается с поперхивания при оживленном разговоре за столом в гостях или в ресторане, испытанного страха подавиться, задохнуться и публичного конфуза. При глотании пищи или слюны вход в гортань закрывается надгортанником. Если в этот момент диафрагма совершит дыхательное движение, воздух будет засасываться в желудок. Так происходит, когда человек много и возбужденно говорит во время еды или когда в результате волнения слюна становится липкой и густой, для ее глотания требуются повторные глотательные движения, а диафрагма из-за волнения совершает активные дыхательные движения.

Спазм возникает чаще в нижнем отделе пищевода, он может сопровождаться ощущением давления, жжения, боли за грудиной или между лопатками. Пищевой ком некоторое время остается без движения, а затем либо с усилием проталкивается в желудок, либо выводится посредством обратной перистальтики пищевода. В тот момент, когда накопившаяся пища не может попасть в желудок, человек испытывает страх подавиться и таким образом погибнуть от удушья.

Пациент (обычно это демонстративная женщина 20–30 лет) испытывает затем страх при попытке глотания пищи, вначале твердой, а затем и жидкой. Тревожная фиксации на акте глотания нарушает его. В результате при одной мысли о еде или наблюдении за едой других людей появляются сухость, «шершавость» во рту и горле, ощущение комка в горле.

Часто независимо от приема пищи в горле ощущается комок или застрявший кусочек пищи, возникает ощущение, «как будто кто-то сдавливает горло», «как бы стенка в пищеводе». Из-за этих ощущений больные постоянно поперхиваются или стараются с усилием сглотнуть. Они избегают мест общественного питания, не ходят в гости. Едят в одиночестве, жуют очень медленно и маленькими порциями, запивают каждый кусочек водой, тщательно подготавливаясь к акту глотания. У некоторых даже возникает страх перед глотанием собственной слюны. Часто такие больные теряют в весе, при этом признаются, что раньше мечтали сбросить 5–10 кг, но это никак не удавалось.

Для больных характерен пассивно-оборонительный стиль жизни и тенденция к самообвинениям. В процессе заболевания у них возникает ипохондрический эгоцентризм, нарастают раздражительность, конфликтность, формируется психосоматическое развитие личности.

При спазмах пищевода помогают но-шпа и препараты белладонны. При застревании кусочка пищи в горле необходимо отклонить голову назад и делать вдох через нос, а выдох сопровождать резким отхаркиванием. Полезно научиться навыкам расслабления и дыхательной гимнастике.

Заглатывание воздуха (незаметное или громкое) происходит из-за засасывания воздуха при спазмах пищевода. Оно сопровождается вздутием живота с ощущением распирания, икотой, чувством стеснения в груди и болями под ложечкой и в сердце. Эти ощущения могут сохраняться на протяжении нескольких часов или дней. Периодически происходит отрыжка, иногда с судорожным громким криком, после которого наступает временное облегчение.

Воздух может попадать в желудок и при всасывании жидкости из чашки или ложки вместо «наливания» ее в рот. При этом растормаживается сосательный рефлекс грудного ребенка. Но у него губы плотно охватывают сосок, а здесь рот приоткрыт для доступа воздуха. Заглатывание воздуха с едой чаще отмечается у людей, которые едят быстро, не разбирая вкуса еды и не отвлекаясь на застольную беседу: «Когда я ем, я глух и нем».

Развивается у женщин на фоне длительного семейного конфликта, у мужчин – неприятностей на работе или переживания по поводу половой слабости. В этой ситуации снижается настроение, ухудшаются сон и аппетит. Под влиянием дополнительных стрессов возникают эпизоды тошноты и рвоты – вначале кратковременные и редкие, затем все более продолжительные. Рвота может быть неукротимой и привести к выраженному похуданию.

Расстройство развивается чаще у молодых женщин, которые отличаются тревожностью, нерешительностью, ранимостью. Одни из них нуждаются в защите, избегают конфликтов, остаются в симбиозе с родителем, которого идеализируют. Другие эгоцентричны, театральны, склонны к истерическим реакциям. В основе психогенной рвоты может лежать неотреагированная враждебность и защита от неприемлемых «грязных» желаний. Рвота символизирует отвращение, как если бы человек проглотил что-то несъедобное.

Среди психогенных нарушений пищеварения встречается наиболее часто. Типичными являются ощущение тяжести, распирания под ложечкой, ощущение переполнения желудка, жжение и боли. Провоцирующим событием часто становится серьезное заболевание желудка у родственников, посещение их в больнице и уход за ними на фоне дистимии, связанной с хронической конфликтной ситуацией в семье или на работе. Течение болезни хроническое. Со временем может развиться гастрит и язва желудка. Нередко присоединяется канцерофобия, переходящая в ипохондрическое развитие личности с чрезмерной раздражительностью и конфликтностью в поведении с родственниками и медиками.

Выражается в ощущении тяжести и переполнения, боли и жжения под ложечкой, отрыжке, тошноте и рвоте, потере аппетита, непереносимости жиров, алкоголя, кофеина. Эти симптомы больше зависят не от приема пищи, а от волнения, они нестойкие, неопределенные и изменчивые. Характерен дурной привкус во рту или необычно обложенный язык.

Из-за нарушения перистальтики пища долго задерживается в желудке, а поступившая в двенадцатиперстную кишку забрасывается обратно в желудок. Длительное воздействие соляной кислоты, а также поступающей из двенадцатиперстной кишки желчи и особенно фермента поджелудочной железы пепсина, разлагающего животные белки, вызывает раздражение слизистой желудка.

Провоцирующим событием часто становится серьезное заболевание желудка у родственников, посещение их в больнице и уход за ними на фоне дистимии, связанной с хронической конфликтной ситуацией в семье или на работе. Характерно недостаточное пережевывание пищи, поспешность в еде, неумеренность и неразумный выбор пищи. У многих обнаруживаются переутомление и тенденция к поиску помощи, вытесненная из-за потребности в независимости.

Обычно это впечатлительные, обидчивые, внушаемые личности, склонные к подражанию и ипохондрическим реакциям. При психологическом исследовании у них выявляется высокий уровень враждебности с аутоагрессивной направленностью. В психоанализе спазмы пищевода и боли в желудке рассматриваются как хронические безуспешные усилия что-либо переварить, усвоить.

Язва желудка во время стресса может возникнуть за несколько суток. Но чаще болезнь развивается на фоне длительной травмирующей ситуации. Больные худеют, жалуются на кислую отрыжку и изжогу, боль под ложечкой, тошноту и рвоту после еды. Язва осложняется кровотечением, прободением, сужением места перехода желудка в двенадцатиперстную кишку за счет образования рубцов.

Больные переживают конфликт между потребностью быть любимым и стремлением к независимости. Для обеспечения борьбы за независимость включается симпатическая нервная система. Но под влиянием механизма оральной зависимости в желудке выделяются соки, как перед сосанием груди. Если страх покинутости преобладает, желудочного сока вырабатывается слишком много. Развитие язвенной болезни отвлекает больного от психотравмы, он фиксируется на проблемах питания и лечения.

Быстрое течение болезни, сопровождаемое желудочными кровотечениями, прогрессирующим похуданием и резким снижением трудоспособности, приводит к нарастанию тревоги и отчаянию. Для медленного течения язвенной болезни характерны вялость, апатия, подавленность, при утяжелении состояния – беспокойство и чувство безысходности. Хроническое течение болезни приводит к астенизации личности.

Для больных желудочно-кишечными расстройствами характерны тревожность, неуверенность в себе, нерешительность, зависимость, пассивность. У них часто наблюдаются черты неостановимой навязчивости: педантизм, мелочность, стремление к порядку, скрытая амбициозность в сочетании с застенчивостью. Отмечаются также паранойяльные проявления: подозрительность, недоверчивость, обидчивость, ранимость.

Выделяются два личностных варианта язвенной болезни.

1-й вариант: больной с «неврозом характера», компульсивно-депрессивными чертами и тенденцией к постоянному «рассеиванию» агрессивного напряжения на окружающих. Он «язвит» близким ироническими замечаниями, выражает постоянное недовольство, брюзжит, что создает негативное отношение к нему со стороны членов семьи и других лиц. Это, в свою очередь, усиливает вербальную агрессию пациента – формируется порочный круг. Этот вариант наблюдается у пассивно зависимых, цепляющихся больных. Их жизненная стратегия заключается в том, чтобы быть защищенным. Они ищут обстоятельства и людей, которые не могут их покинуть. Каждое сомнение в признании своих прав вызывает у них паническую реакцию. Мужчины этого типа выбирают обычно жену, похожую на их заботливую мать.

2-й вариант: «тиранический пациент» со слабым «Я», внутренней зависимостью от окружения и в то же время выраженным страхом перед этой зависимостью, стремлением к тираническому подавлению окружающих со вспышками агрессивности в случае неудач. Часть пациентов склонны к алкоголизации. В фантазиях и мечтах больного часто фигурируют женщины с большой грудью и жертвенные существа. В детстве родители подавляли ребенка, что вызывало у него страх с дальнейшим формированием психологической защиты в форме тирании (гиперкомпенсация, идентификация с агрессором, подражание). Тираническое поведение пациента актуализируется в супружеской семье пациента.

Этот вариант соответствует гиперактивному, псевдонезависимому язвенному типу. Конфликт этого типа заключается в том, что отвергаются сильные оральные тенденции, поскольку они несовместимы со стремлением «Я» к независимости и активности. Сознательная установка этих больных может быть выражена следующим образом: я успешен, деятелен, продуктивен; я даю каждому, помогаю другим людям, беру на себя ответственность, охотно забочусь о других, охотно занимаю лидерскую позицию и являюсь ориентированной на себя и даже агрессивной личностью. Одновременно обнаруживается противоположная неосознаваемая установка чрезмерной потребности в любви, зависимости и помощи. Такой человек настолько озабочен самоутверждением, что в целом остается неуспешным.

Дискинезия желчных путей – это комплекс расстройств желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. У больных отмечается либо чрезмерное, либо недостаточное сокращение желчного пузыря. Женщины болеют в 10 раз чаще, чем мужчины. Больные жалуются на постоянную усталость, плохое настроение, расстройства сна и аппетита, нередко у мужчин снижается половое влечение, у женщин возникают проблемы с менструальным циклом.

Расстройства желчевыводящей системы могут быть определены ее повышенной сократительной активностью (гиперкинетическая дискинезия) или пониженной (гипокинетическая дискинезия).

Гипокинетическая дискинезия встречается чаще и наблюдается в основном у лиц старшего возраста с неустойчивой психикой, которые ведут малоподвижный образ жизни, имеют лишний вес, питаются с очень большими интервалами между приемами пищи. При этом желчь плохо отделяется, пузырь переполняется ею и растягивается. Наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, ноющие, длительные боли в правом подреберье, сопровождающиеся чувством переполнения верхней половины живота. Боли выражены незначительно. Они стихают после приема пищи, желчегонных средств, дуоденального зондирования. Характерны также тошнота, горечь во рту, рвота, запоры, реже – поносы.

Гиперкинетическая дискинезия характерна для нервных молодых людей астенического телосложения, употребляющих большое количество специй, приправ, острых блюд. Во время приступа желчный пузырь спазмирован, его сфинктер зажат. Появляются колики в области желчного пузыря, в правом подреберье. Боли отдают в правую половину грудной клетки, правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи или нижней челюсти. Продолжительность боли – до получаса. Провоцируется болевой приступ приемом жирной или острой пищи, нервным напряжением. Могут быть изжога, тошнота, рвота, спастические запоры. Иногда приступ желчной колики сопровождается ощущением остановки сердца или, наоборот, усиленного сердцебиения, онемения в руках и ногах, чувством страха и т. п.

Пациенты с дискинезией желчных путей больше думают и делают, чем чувствуют. Они игнорируют собственные желания и ощущения ради того, чтобы удовлетворить желания других. Демонстрируются скромность, учтивость, обязательность. Экспансивные и агрессивные стремления подавляются. Гнев, обида и зависть не проявляются открыто, а направляются против себя, что приводит к спазмам желчного пузыря и желчевыводящих путей.

По происхождению выделяют первичную и вторичную дискинезию желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Первичная дискинезия возникает в связи с нарушением нервно-мышечной регуляции двигательной активности желчного пузыря и его сфинктера. Такой вид дискинезии возникает у пациентов астенического телосложения с нейроциркуляторной дистонией, заболеваниями щитовидной железы, половых желез и в период климакса. При длительном течении процесса в желчном пузыре и протоках могут образовываться камни или развиваться холецистит.

Вторичная дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей возникает у пациентов с заболеваниями желудка и кишечника, у больных желчекаменной болезнью или хроническим холециститом.

Расстройства пищеварения соотносятся с определенными эмоциональными процессами:

– трудности овладения (стоматит, симптомы слизистой рта);

– неспособность что-то проглотить (нарушения питания, глотания);

– презрение, отверженность окружающими (потеря аппетита, изжога, рвота, похудение);

– безуспешные хронические усилия что-либо переварить, усвоить (спазм пищевода, боли в желудке, язва, чрезмерная перистальтика);

– хроническая невозможность что-либо переработать (боли, энтероколит, раздражимость толстого кишечника);

– невозможность отдать что-либо (хронические запоры);

– желание выбросить что-либо (хронический понос).

Синдром раздраженного кишечника (СРК) диагностируется, если в течение трех и более месяцев непрерывно или периодически имеются:

1) боли или ощущение дискомфорта в области живота, которые

а) облегчаются после дефекации;

б) связаны с частотой стула или с его консистенцией;

Язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание толстого кишечника, протекающее в виде приступов и приводящее в выраженных случаях к его изъязвлению. Во время приступа наблюдаются схваткообразные боли и кровавый понос. Начало болезни приходится на возраст 20–30 лет. Заболевание возникает, когда жизненная ситуация требует от человека решительных действий, к которым он не готов.

В личности больных язвенным колитом преобладают компульсивные черты: эти люди опрятны, пунктуальны, любят порядок, строго придерживаются определенных правил. В характере больных уживаются изысканная сенситивность и легкая ранимость, гневливость и сентиментальность. Чрезмерный контроль не позволяет им расчувствоваться или выпустить гнев. Они неблагодарны и недоверчивы, на реальный или воображаемый ущерб реагируют отстранением. Неблагополучные семейные отношения больные неудачно пытаются решить формальными способами.

Болезнь манифестирует, когда жизненная ситуация требует от пациента решительных действий, к которым он чувствует себя неподготовленным. Агрессивные тенденции по отношению к объекту своей зависимости приводят к бессознательному чувству вины и тревоги, которые «облегчаются» кровавым поносом. Внимание близких и медиков к проявлениям болезни заменяет эмпатический контакт, а полученные социальные льготы удовлетворяют инфантильную потребность в заботе.

Происхождение. У людей, которых воспитывали в пуританском духе, слишком рано и очень строго приучали к навыкам опрятности, сдержанности и самоконтроля, дефекация ассоциируется с грязью и распущенностью. Частота запоров у женщин может быть обусловлена анатомической близостью ануса и влагалища, в результате чего женщина больше следит за моральной и физической чистотой и эстетикой. Склонность к запорам у женщин объясняют также их склонностью наслаждаться тратами и раздавать все, эту склонность они компенсируют запорами. Запоры могут также выражать задерживающую тенденцию, связанную с желанием забеременеть или иметь пенис по формуле: ребенок = пенис = кал.

Спазмы толстого кишечника, приводящие к запорам, обычно связаны с фрустрациями, прежде всего сексуальными. При хронических запорах выявляются следующие психодинамические механизмы: телесный радикал протестной реакции; попытка удержать, чтобы выстоять; отступление в страхе; страх и защита от чрезмерной отдачи; ассоциации дефекации с «грязными» побуждениями, воспринимаемыми с чувством вины или как опасными и поэтому отвергаемыми.

Страдающие запорами нередко проявляют черты «анального характера»: упрямство, любовь к порядку и бережливость; в крайней форме – нетерпимость, педантизм и скупость. Характерны также пессимизм, пораженчество, недоверие, ощущение себя нелюбимым. Девиз страдающего запорами: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне не стоит никому ничего давать; я должен удержать то, что у меня есть». Подобная установка становится препятствием для поиска выхода из сложных ситуаций.

Запоры могут возникнуть тогда, когда перед человеком возникает трудноразрешимая проблема: «Я должен держаться за то, что у меня есть». Каловый столб становится хребтом, символическим фаллосом, для этого он должен быть твердым. Он выполняет и роль твердой валюты, как золотой запас на случай дефолта. Этого НЗ должно быть много. Чередование запоров и поносов отражает кастрационную тревогу, смещенную к анальной сфере. Поносы, как и рвота, нередко выражают сопротивление желанию забеременеть и фантазиям поглощения объекта анусом.

Психоаналитики видят психологический смысл хронической диареи в тревожной потребности дарить и делать добро: пациент может стать зависимым от других, но чувствует, что должен что-либо сделать, чтобы воздать должное за все то, что получает. Однако вместо реальных действий в этом направлении он успокаивает свою совесть инфантильной формой дарения – содержимым кишечника.

Лечение. При преобладании запоров рекомендуются занятия физкультурой, обильное питье, потребление слив, яблок, моркови и свеклы. Назначают растительные слабительные (трава сенны, сенаде, бисакодил, регулакс), а также сульфат атропина, платифилин, папаверин, но-шпу, галидор, амизил, седуксен. При поносах применяют смекту и алмагель, при метеоризме – эспумизан.

При лечении СРК у депрессивных больных сочетают антидепрессанты с прокинетиками (мотилиум, координакс). При СРК с тревожно-фобическими расстройствами используется сочетание антидепрессантов с анксиолитической активностью со спазмолитиками и бактериальными препаратами. Больным с истероипохондрическими реакциями назначают транквилизаторы. При СРК с ипохондрическим развитием комбинируют атипичные нейролептики (сульпирид, рисперидон) с бактериальными препаратами.

Используются гипнотерапия и аутогенная тренировка, а также когнитивная терапия, направленная на коррекцию дезадаптивных установок пациента: «Я не могу ни от кого ничего ожидать, и поэтому мне не стоит никому ничего давать; я должен удержать то, что у меня есть».

Задержка мочеиспускания и мочевое заикание (прерывистая струя) отмечается в присутствии посторонних у мужчин, обычно в общественных туалетах. Расстройство начинается в детстве, связано с особенностями воспитания и психастенической структурой личности. Обычно у мужчин с этим расстройством отмечаются проблемы в конкуренции с мужчинами (известно, что маленькие мальчики соревнуются, кто дальше пописает).

Учащенное мочеиспускание, в ряде случаев болезненное, с резкими позывами, наблюдается чаще у истероидных пожилых женщин. Обычно это бывает при волнении, особенно после пережитого страха не удержать мочу в общественном месте (в транспорте, на заседании и т. п.). Неприятные ощущения могут распространяться на область позвоночника с «прострелами» в ноги. У больных соматизированной депрессией эмоциональная реакция на «цистит» маскирует истинное происхождение плохого настроения и бессонницы.

Терапия направлена на устранение общеневротических симптомов и депрессии, нормализацию рефлекторной деятельности пищеварительного тракта и мочевого пузыря, а также коррекцию нарушенных отношений личности. Применяют образовательную терапию, гипнотерапию, аутотренинг, функциональные тренировки, транквилизаторы, антидепрессанты. В сложных случаях может понадобиться динамическая психотерапия.

При преобладании запоров эффективны растительные слабительные (трава сенны, сенаде, бисакодил, регулакс), а также сульфат атропина, папаверин, но-шпа, седуксен. При поносах применяют смекту и алмагель, при метеоризме – эспумизан. При наличии синдрома раздраженной кишки помогает мотилиум в сочетании с бактериальными препаратами.

При гиперкинетическом типе дискинезий желчных путей исключают жареные и острые блюда, приправы, копчености, алкогольные напитки. При болях назначают спазмолитические средства, седативные сборы лекарственных трав. При гипокинетическом варианте дискинезии применяются желчегонные (ксилит, сорбит, сульфат магния). Проводится дуоденальное зондирование с освобождением желчного пузыря от желчи.

К непосредственным проявлениям снижения полового влечения относят скрытые формы сексуального избегания. Это подавление вспомогательных эротических фантазий и появление «антифантазий», блокирующих сексуальные переживания (активизация неприятных качеств партнера, тревожные воспоминания и заботы); тревога, связанная с ощущением своей сексуальной неполноценности, и отказ от адекватной психологической и физической стимуляции во время сексуальных действий.

Снижение сексуального влечения чаще встречается в результате психосексуальной незрелости, антисексуального воспитания, сексуальных травм в детстве, а также из-за неиспользования эффективной сексуальной стимуляции. Психогенная фригидность иногда возникает при аноргазмии как защита от тягостных ощущений, связанных с неразрешившейся гиперемией органов малого таза и эмоциональной фрустрацией.

Тормозить сексуальное влечение может как пренебрежительное отношение к партнеру, так и, напротив, высокоуважительное. Снижение сексуального влечения может возникнуть в процессе борьбы партнеров за доминирование в отношениях, переноса на партнера не отреагированного в детстве гнева на родителя противоположного пола. Этиологическое значение имеют также нерешенные проблемы эмоциональной близости и ответственности, неадекватные психосексуальные реакции на критику или расставание с партнером.

Отвращение к сексу проявляется обильной потливостью, приступом сердцебиения, тошнотой и поносом. Эту реакцию вызывают моменты, напоминающие первичную конфликтную ситуацию: физическая близость, сексуальная агрессия, супружеский долг, генитальное стимулирование, эякуляция и оргазм. Отвращение к сексу обычно связано с антипатией к партнеру или специфическими сексуальными травмами. В некоторых случаях отвращение к гетеросексуальным контактам может быть вызвано гомосексуальными тенденциями.

Боязнь зачатия проявляется головной болью, плохим настроением по вечерам, сердцебиением, крапивницей и т. п. Прием противозачаточных таблеток сопровождается внеочередными менструациями, тошнотой, поносами, головокружением. Сексуальное влечение при этом бывает связано с чувством страха, вины и необходимости «искупления греха». Такие женщины предпочитают использование мужчиной презерватива, который хотя и не так надежен, но создает ощутимую преграду для мужского семени.

При использовании прерванного полового сношения женщина остается неудовлетворенной, испытывает тягостные ощущения внизу живота. Она начинает избегать исполнения «супружеских обязанностей», испытывая чувство, что ее используют. В результате снижается половая возбудимость («скорей бы это кончилось!»), уменьшается половое желание («зачем мне это нужно?»), возникает сексуальная антипатия («не трогай меня!»).

Отсутствие оргазма ведет к застойным явлениям в области малого таза, что создает благоприятные условия для развития как гинекологических, так и различных инфекционных заболеваний. К тому же женщина становится раздражительной, вспыльчивой, агрессивной, обидчивой и слезливой. Постепенно угасает сексуальное влечение, женщина становится подавленной, у нее снижаются интересы и активность, нарастает конфликтность.

Оргазму препятствуют плохие отношения с партнером, напряженность, озабоченность, беспокойство и усталость. Для некоторых женщин отсутствие оргазма является одним из проявлений отрицательного отношения к сексу или мужчинам. Они боятся потерять контроль и не поддаются эмоциям, лишь имитируют оргазм для мужчины.

В торможении оргазма у женщины часто участвуют такие психологические факторы, как страх перед проникновением, половым актом, беременностью, враждебность по отношению к мужчинам, тревога, что она не может положиться на любимого человека, опасение, что он может ее обидеть или бросить.

Имеет значение также чувство вины и стыда за сексуальные импульсы или агрессивное, эгоистичное или неэстетичное поведение, которое является неприемлемым для женщины и вызывает страх отвержения мужчиной. Некоторым женщинам легче обойтись без оргазма, чем признать клиторный источник его пробуждения, что зачастую связано со страхом наказания за мастурбацию.

Гениталгия заключается в появлении болей при введении полового члена в течение всего полового акта или только при глубоком его введении и неспособности женщины участвовать в половой жизни в соответствии со своим желанием. Болезненность в начале полового акта нередко связана с чрезмерной стыдливостью, боязнью мужских половых органов и страхом проникновения, вызывающим сужение входа во влагалище. Гениталгия развивается обычно после болезненной дефлорации, насилия или стремительного полового акта без прелюдии, полового акта при наличии гинекологической патологии и т. п.

У возбудимых женщин часто после полового акта без оргазма возникают боли внизу живота из-за сохраняющегося переполнения кровью половых органов и малого таза. Неразрядившееся напряжение вызывает головную боль, бессонницу, раздражительность. Повторение половых актов, не завершающихся оргазмом, приводит у них к развитию невротических расстройств и конфликту с партнером. В некоторых случаях эта реакция соматизируется, в результате тормозится выделение смазки, возникают неприятные ощущения и боли при сношении из-за сухости половых органов. Болевые ощущения фиксируются фобическими ожиданиями и используются для перенесения своих негативных чувств на партнера.

Молодые демонстративные внушаемые женщины, которые вышли замуж по расчету, не испытывают потребности в сексуальных контактах и манипулируют мужем. Они преувеличивают свои болевые ощущения, излагают жалобы чрезмерно эмоционально, с многочисленными деталями. Боли локализуются чаще всего в области влагалища и нижней части живота, они ноющие, режущие, стреляющие, колющие, «как мечом пронизывающие тело». Появляются боли в связи с половым актом и могут сочетаться с чувством тошноты, «замиранием всего тела», стонами и экспрессивными движениями. Избегая вагинального секса, пациентки увеличивают период предварительных ласк, стремясь получить оргазм без сношения в рамках платонического и эротического сценария, соответствующего их незрелой психосексуальной сфере.

Вагинизм – непроизвольное судорожное сжатие наружной трети влагалища при попытке введения полового члена. Спазм влагалищных мышц не поддается произвольному контролю. Каждая попытка полового сношения ведет к генерализованной тревоге и попыткам воспрепятствовать введению члена, в том числе за счет спазмов приводящих мышц бедра. Некоторые женщины с этим расстройством способны к возбуждению и достижению оргазма при стимуляции клитора. К вагинизму может привести интенсивная сексофобия (например, после изнасилования).

Вагинизмом обычно страдают интеллигентные женщины, получившие пуританское воспитание и находящиеся в браке с эмоционально неприятным мужчиной – обычно это пассивные и зависимые личности со слабой эрекцией и преждевременным семяизвержением в преддверии влагалища. Среди пациенток, страдающих вагинизмом, часто встречаются истероидные личности с псевдоневрологическими расстройствами.

За происхождение и поддержание вагинизма и гениталгии в какой-то степени может быть ответствен партнер. Это может быть мужчина с подчеркнуто маскулинной моделью поведения, игнорирующий особенности женской сексуальности, формально проводящий предварительные ласки и ограничивающий интимную близость проникновением во влагалище и активными фрикциями.

Психосексуальный криз молодых женщин характеризуется болями внизу живота, которые довольно часто ошибочно диагностируются как приступ аппендицита с последующим удалением отростка. Пик расстройства приходится на летние месяцы, праздничные и выходные дни. Как правило, имеется конфликт между сексуальным желанием и опасением беременности, а также конфликт с семьей, препятствующей свиданиям и настаивающей на операции – символической ампутации «взбесившейся матки».

Дисменорея – нарушение менструального цикла. У девушек она проявляется как маточные кровотечения, схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся головными болями, зудом, ознобом, отеками и усиленным мочевыделением, а также нарушением ритма менструаций от 2 до 6 недель.

Расстройство обычно наблюдается у невротичных женщин, которые не могут примириться со своей женской ролью. Менструации пугают их, бросая вызов недостаточной зрелости, или унижают, мешая чувствовать себя в доминирующей мужской роли. Дисменорея может возникнуть как защита от нежелательной беременности.

Развивается на фоне тревожно-пессимистических переживаний по поводу начавшегося увядания и утраты привлекательности у женщин, для которых внимание мужчин было ведущим в системе ценностей. Возникают немотивированные колебания настроения от тревоги, уныния, чувства опустошенности и раздражительности к сентиментальности, неумеренной веселости, экзальтации с невозможностью сосредоточиться.

Вегетативные нарушения аналогичны тем, что наблюдались у женщины во время предменструального синдрома. Появляются неприятные кожные ощущения, зуд в области половых органов и промежности, приливы жара и приступы озноба, потливость, зябкость, колебания давления, сердцебиение, головные боли и головокружение, обмороки.

Лечение. Фармакотерапия ареактивности включает седатики (валериана, пустырник), малые дозы транквилизаторов (триоксазина, рудотеля, грандаксина), тонизирующие препараты (стрихнин, секуринин). При фригидности делают инъекции прозерина, стрихнина, секуринина, витаминов Е, А и группы В, алоэ. При вагинизме для купирования страха и напряжения назначают реланиум, элениум, мепробамат, феназепам, для смягчения депрессии – протиаден, для повышения сексуального желания и реактивности – эревит, йохимбин, тестостерон.

Систематическая десенситизация является распространенным способом лечения коитофобии и связанной с ней виргогамии (девственного брака), вагинизма, диспареунии. В состоянии релаксации женщина вызывает соответствующие представления или участвует во все более трудных для нее сексуальных процедурах и постепенно адаптируется к ним.

Уровень тревоги, испытываемой во время упражнения, должен быть достаточно выраженным, чтобы появилась возможность привыкания к ситуации, ранее неприятной, вызывающей страх и отвращение к сексу. Вначале негативная эмоциональная реакция изменяется на нейтральную, затем с помощью суггестии и аутосуггестии – на позитивную. При вагинизме в качестве фобогенного стимула используются объекты все большего диаметра (пальцы, тампоны, расширители).

При аноргазмии применяется тренинг мышц тазового дна (лонно-копчиковая мышца Кегеля). Ее стимуляция во время фрикций вызывает вагинальный оргазм, а ее ритмичные сокращения являются составной частью оргастической реакции. Следует научить женщину идентифицировать функцию этой мышцы (во время мочеиспускания широко развести ноги и выпускать мочу небольшими порциями), а затем тренировать мышцу без мочеиспускания, вызывая одновременно представления о расширении и увлажнении влагалища, а в дальнейшем – и соответствующие сексуальные представления.

Слабость эрекции – это, как правило, психогенное расстройство. О преимущественно функциональном характере нарушения свидетельствует возникновение эрекции во сне и при утреннем пробуждении, при мастурбации и перед половым актом. Нарушение эрекции может быть связано только с определенной женщиной или определенными ситуациями. У молодых, особенно неженатых мужчин эрекция может быть угнетена неуверенностью и другими эмоциями, сопровождающими сексуальную ситуацию. С возрастом эрекция слабеет, что может вызвать беспокойство у мужчины, а у жены – недовольство и подозрение в супружеской измене. Угнетение эрекции может быть связано также с утомлением, алкоголизацией, неврозом и депрессией, некоторыми лекарствами.

Из-за навязчивых сомнений даже нормальная половая функция может оцениваться как недостаточная. Больные испытывают тревожное ожидание неудачи, во время полового акта занимают позицию «постороннего наблюдателя». При этом оживляются опасения вредных последствий подросткового онанизма и переживания, связанные с неудачным сексуальным опытом. Невротическая фиксация и ожидание неудачи ослабляют эрекцию и ускоряют эякуляцию у мужчины, тормозят оргазм у женщины, делают половой акт болезненным или невозможным.

Определенную роль может играть неправильное поведение жены: стремление доминировать, сопротивляться, унижать, критиковать и обвинять. Мешает мужчине также беспокойство жены, ее негативное отношение к чувственным удовольствиям, чрезмерная стеснительность, отказ от стимуляции клитора, пассивное поведение во время близости с ожиданием, что муж все сделает сам.

Преждевременная эякуляция имеет место, когда мужчина не может продлить половой акт больше минуты. Когда продолжительность полового акта в большинстве случаев недостаточна для сексуального удовлетворения женщины, говорят об относительно преждевременной эякуляции. Она может беспокоить мужчину, жена которого выступает против клиторальной стимуляции и требует от него только продолжительных фрикций эрегированным членом с «доведением до оргазма».

Расстройство наблюдается чаще среди интеллигентных мужчин, озабоченных тем, чтобы удовлетворить женщину. Причиной быстрого наступления оргазма у мужчины может быть редкая частота половых актов, что приводит к повышению половой возбудимости. Алкоголь также повышает сексуальное возбуждение и одновременно угнетает волевое торможение, ускоряя тем самым наступление эякуляции.

Преждевременная эякуляция может быть способом бегства от доминирующей, напоминающей мать женщины. В процессе секс-терапии такая женщина может выступать против роли «гейши». В основе такого сопротивления терапии может лежать опасение, что, выздоровев, муж уйдет к более привлекательной женщине.

Замедленная эякуляция, когда для наступления эякуляции необходимо все больше увеличивать число фрикций, обычно возникает у пожилых мужчин; при некоторых половых актах, особенно частых, эякуляция не наступает вовсе. При астенической эякуляции семенная жидкость не извергается, а свободно вытекает, принося лишь ощущение облегчения, но не удовольствия. Алкоголизм притупляет чувствительность, что приводит к чрезмерной задержке эякуляции, таким же эффектом обладают антидепрессанты. Иногда расстройство возникает лишь при сексуальном контакте с одной определенной партнершей.

Психогенными причинами задержки эякуляции могут быть различные нарушения взаимоотношений с партнершей, нежелание ее беременности, неосознанная враждебность к женщине, инцестуозные желания с чувством вины, табуированное отношение к человеческим выделениям и т. д. Если преждевременная эякуляция рассматривается как срыв контроля, то задержанная эякуляция связывается с гиперконтролем.

Лечение. Фармакотерапия при отсутствии эрекции включает андрогены (тестостерон, метилтестостерон, тестэнат, тестобромлецит), анаболики (метандростенолон, метиландростендиол, ретаболил, феноболин), антидепрессант тразодон, транквилизаторы (триоксазин, мепробамат, рудотель), а также йохимбин, порошок «Тонус» (фирменное название «Libido») в комбинации со стрихнином или кофеином и бромистым натрием. Для продления генитальной реакции могут использоваться трициклические антидепрессанты и сонапакс.

Медикаментозное лечение преждевременной эякуляции направлено обычно на снижение общей возбудимости. С этой целью назначают транквилизаторы (мепробамат, элениум), седатики (бромкамфару, белласпон, валериану, индийский растительный препарат спеман форте). Хороший эффект оказывают некоторые антидепрессанты (анафранил, прозак, золофт, феварин, паксил). При задержанной эякуляции проводят общеукрепляющее лечение и физиотерапию, назначают эфедрин перед половым актом.

Пациентам с тревожным ожиданием неудачи рекомендуется ограничить сексуальную активность проведением петтинга, что снимает с пациента чувство ответственности за обязательную стимуляцию влагалища половым членом и изменяет фаллоцентрическую модель сексуального поведения на более широкую гедонистическую.

Гипнотерапия при преждевременной эякуляции включает формулы общего спокойствия во время близости, уменьшения чувствительности головки полового члена, повышение контроля над уровнем полового возбуждения. И наоборот, при замедленной эякуляции и слабо выраженном оргазме используют внушения, направленные на повышение интенсивности сладострастных ощущений во время совершения фрикций и уменьшение продолжительности полового акта. Аналогичные принципы гипнотического программирования, моделирования и постгипнотического внушения применяются при нарушениях эрекции.

При лечении мужчин с психогенной импотенцией на фоне синдрома тревожного ожидания неудачи составляют иерархию фобогенных ситуаций, затем пациента обучают мышечной релаксации по Джекобсону. В процессе упражнений пациент вызывает в своем воображении ситуацию, обладающую минимальным фобическим потенциалом, и через полминуты расслабляется. Упражнение повторяется несколько раз, затем пациент переходит на следующую ступень. При преждевременной эякуляции терапия направлена на снижение страха, сопровождающего генитальную реакцию, и тренировку переносимости высокого уровня возбуждения без эякуляции.

При лечении замедленной эякуляции терапия направлена на адаптацию эякуляционного рефлекса к ситуации коитуса. Примерная цель процедур может быть такой: мастурбация в одиночку, сопровождающаяся эротическими фантазиями, до наступления оргазма; то же с женой, находящейся в соседнем помещении; то же в одной комнате с женой.

Затем жена мастурбирует мужа до предвестников наступления оргазма, он вводит половой член во влагалище и совершает движения членом, а жена продолжает мануальную стимуляцию пениса (в определенных позах). Перед эякуляцией муж просит жену убрать руку и делает еще несколько движений, приводящих к наступлению оргазма. Чтобы усилить стимуляцию, женщине рекомендуется плотно сжать ноги.