Оригинальное название: Endometriosis:

La guía para entender qué es y cómo cuidarte

С эндометриозом у меня двойные отношения: профессиональные и личные.

В кругу семьи мне приходилось тесно общаться с женщинами, которые страдали от тяжелой формы этого заболевания. Я видел, как оно влияло на их жизнь во всех сферах.

На работе же я имею дело с эндометриозом, поскольку исследую эту проблему и каждый день встречаюсь с пациентками. С того момента, как я понял, насколько беспомощными они себя чувствуют, мне хочется, чтобы они получили всю возможную поддержку.

В середине 1990-х годов я был врачом-ординатором, акушером. Тогда к нам поступали в основном молодые беременные женщины с хроническими болезнями. Однажды в мое дежурство бригада скорой помощи привезла девушку — та заразительно смеялась, несмотря на жуткую боль. Я поставил ей диагноз: глубокий эндометриоз с вовлечением свода влагалища, организовал госпитализацию в гинекологическое отделение, а потом потерял пациентку из виду.

Прошло два или три года. К концу 1990-х врачей со специализацией на лечении эндометриоза еще не было. Я работал в гинекологическом отделении и на обходе вдруг увидел эту женщину, такую же жизнерадостную, как в прошлый раз. Я спросил, как она себя чувствует, и ужаснулся ответу: за эти несколько лет ее состояние не изменилось. Она испытывала ту же боль, те же мучения, такие же трудности… Надежды, что эти проблемы удастся решить, у нее почти не было.

В моей практике эта пациентка стала первой, кого я лечил от эндометриоза. Именно она открыла мне глаза и помогла осознать, как сильно страдают женщины, оставаясь один на один с данной хронической болезнью. Эндометриоз вызывает сильную боль во время месячных и овуляции, мешает, а порой и вообще не дает заниматься сексом. Мало того, это существенно влияет на качество жизни: с таким диагнозом трудно, а то и невозможно забеременеть.

С тех пор я все больше времени посвящал изучению этой патологии, столь плохо исследованной. Я общался со специалистами по всему миру, делился информацией, искал данные. Диагностика эндометриоза, его лечение, наблюдение за пациентками с этим заболеванием стали моей специализацией. Меня всегда мотивировал тот факт, что перед нами болезнь, важность которой недооценена, а видимость в обществе занижена.

Хотя распространенность эндометриоза среди женщин репродуктивного возраста достигает 10%, о нем по-прежнему знают немногие. Именно поэтому я решил написать книгу для пациенток — подробную, информативную, основанную на научных данных. Книгу, которая отражает мой профессиональный опыт и при этом позволяет говорить с читательницами на понятном языке. Книгу для женщин, их партнеров, друзей и семей, для общества в целом, а еще, пожалуй, для медиков, которые не специализируются на этой болезни, но могут играть важную роль в ее диагностике.

Важно повышать информированность и осведомленность, чтобы для всех было очевидно: менструация не должна быть болезненной; страдания нельзя считать нормой; если месячные сопровождаются мучительной болью и не дают заниматься повседневными делами, нужно обратиться за помощью. Речь идет не о слабости. Речь о тяжелой хронической болезни, у которой есть конкретные симптомы и которую можно диагностировать и лечить. Мне бы хотелось, чтобы эта книга послужила пациенткам руководством и помогла им понять, что происходит. Ведь когда у вас есть полная информация, намного легче принять свою болезнь и бороться с ней.

Что вообще такое эндометриоз? Как он проявляется и к чему может привести? Насколько важно вовремя поставить диагноз? Совместимы ли эндометриоз и беременность? Как эндометриоз может повлиять на семью и близких? Что поможет чувствовать себя комфортнее и повысить качество жизни? Тренировки? Диета? Йога? Физиотерапия?

Когда у женщины есть нужные знания, она может принимать важные решения, день за днем заботиться о себе, а еще требовать от профессионалов надлежащей помощи, которая сделает ее жизнь легче.

В наши дни об эндометриозе известно больше, чем раньше. Мы понимаем, какую роль играют гены и факторы окружающей среды. Можем использовать новые лекарства, которые более эффективно борются с болью и помогают сохранить фертильность. Ведутся исследования, уже приносящие результаты. Так что в будущем мы станем еще лучше понимать, как развивается болезнь, и научимся ее предотвращать.

Будущее обнадеживает.

Эндометриоз — хроническая болезнь. Она развивается у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, то есть в интервале между первой и последней менструацией, с 10–15 до 35–50 лет. (Правда, дальше мы увидим, что в некоторых случаях симптомы сохраняются даже после наступления менопаузы.) Среди проявлений — сильная боль в области таза во время менструации и овуляции, причем она может сохраняться постоянно и особенно беспокоить при сексуальных контактах. Часто эти физические ощущения становятся невыносимыми и беспокоят день ото дня. Иногда болезнь затрудняет наступление беременности или делает ее невозможной.

Матка — это внутренний орган женской репродуктивной системы с главной функцией защищать плод во время беременности и вытолкнуть ребенка наружу при родах. Она состоит из двух слоев: внешнего мышечного и внутреннего, который называется эндометрием[1]. Женские половые железы (яичники) вырабатывают гормоны. Под их воздействием эндометрий каждый месяц готовится к возможной беременности, то есть к тому, чтобы принять плод, если яйцеклетка будет оплодотворена. Если беременность не наступает, матка избавляется от подготовленного эндометрия — начинается менструация. Этот цикл повторяется примерно через каждые двадцать восемь дней.

При эндометриозе происходит следующее: по каким-то причинам, пока точно неизвестным науке, эндометрий начинает расти за пределами матки. В таком случае его называют эктопическим (смещенным[2]). Но даже находясь не там, где положено, эндометрий каждый месяц реагирует на гормоны яичников и готовится к беременности. Поскольку он расположен не в матке, при менструации он не выходит, а остается внутри тела. Именно эти ткани, которые в норме выделяются при месячных, становятся причиной боли. Кроме того, липкая жидкость формирует спайки, как бы склеивая внутренние органы (кишечник, яичники) между собой. Из-за этого появляются болезненные ощущения и развивается бесплодие.

Где обычно возникает эктопический эндометрий? В первую очередь это полость таза, часть брюшной полости, где расположены прямая кишка и сигмовидная кишка (часть толстого кишечника), яичники и мочевой пузырь. Иногда эндометрий обнаруживается и в других местах: в печени, тонкой кишке, аппендиксе. Порой он попадает и в такие удаленные от матки органы, как диафрагма, плевра, легкие, головной мозг, глаза, веки, нос, пальцы… Единственные органы, в которых никогда не находили эндометрий, — это селезенка и сердце.

Эндометриозу можно дать определение и диагностировать его. Тем не менее пока неизвестно, отчего он возникает. У ученых есть разные теории на этот счет.

Но эндометрию недостаточно попасть в нестандартное для него место. Чтобы он начал разрастаться, нужны определенные изменения. В норме иммунная система защищает организм от внешнего воздействия и заболеваний и помогает нам выжить. Это происходит и в случаях, когда при менструации эндометрий забрасывается в тазовую полость. Иммунная система просто разрушает клетки, попавшие туда, где их не должно быть. Однако у некоторых женщин этого не происходит. Объяснить причину наука пока не способна. Возможно, все дело в некорректной работе иммунной системы. А может, иногда клетки эндометрия очень устойчивы к ее воздействию. Далее мы обсудим, почему ученым все еще мало известно об эндометриозе, и посмотрим, как меняется ситуация. Как бы там ни было, мы уже понимаем, что у женщин с эндометриозом несколько механизмов мешают иммунной системе сразу уничтожить эктопический эндометрий.

Хотя нам еще многое предстоит узнать об этой болезни, известно, что у женщин с эндометриозом больше антинуклеарных антител, чем обычно. (Антинуклеарные, или антиядерные, антитела характерны для аутоиммунных заболеваний.) Мы также знаем, что их эндометрий содержит белки, нетипичные для здорового эндометрия. Но пока непонятно, с чего все начинается — с изменения эндометрия или с нарушений в иммунной системе. Сейчас мы знаем, что у женщин с эндометриозом некорректно функционируют и эндометрий, и иммунная система; также известно, что существует генетическая предрасположенность к этой болезни.

^{При эндометриозе внутренний слой матки начинает расти не там, где ему положено быть. Он ежемесячно готовится к наступлению беременности, а поскольку расположен не в матке, то при менструации остается внутри тела. Именно эти ткани, которые в норме выходят с менструацией, становятся причиной боли при эндометриозе и формируют спайки, как бы склеивая внутренние органы (кишечник, яичники) между собой. Эти спайки тоже вносят вклад в появление боли и развитие бесплодия}

1.2. ЧТО НОРМАЛЬНО, А ЧТО НЕТ?

По данным статистики, эндометриоз встречается примерно у 10% женщин репродуктивного возраста[3]. Это и правда много. В Испании от данного заболевания страдают, предположительно, около двух миллионов женщин. У четверти из них, то есть у пятисот тысяч, оно протекает в наиболее тяжелой форме[4].

Мы видим, что эндометриоз встречается часто. Однако в среднем проходит восемь лет, прежде чем женщине поставят такой диагноз[5]. Причем это не значит, что женщина просто не обращалась за помощью. Вполне вероятно, она долго ходила к разным гинекологам, и в конце концов выяснилось, что это эндометриоз. Но пока болезнь не выявлена, женщины часто слышат, что у них психосоматические проявления, депрессия или просто низкий болевой порог.

«Пока мне не поставили диагноз, на каждом гинекологическом осмотре я слышала одно и то же: “У вас все в норме”. Я не могла понять, как нормой может быть боль, которая каждый месяц просто парализовала меня. Так можно и правда поверить, что на самом деле у тебя ничего не болит». ЮНИС

Представьте себе, какие противоречивые эмоции это вызывает: испытывать сильнейшую боль, которая не дает нормально жить, и при этом слышать от врачей, что вы здоровы, что они не видят никаких нарушений. Однако давно пора запомнить: месячные не должны быть болезненными! Да, во время менструации или овуляции может возникать дискомфорт в области живота. Но боль, которая полностью выводит из строя, ни в коем случае не должна считаться нормальной. Этот миф широко распространен, а его устойчивость, вероятно, зависит в том числе от положения женщины в социуме, от общего образовательного и культурного уровня.

Стоит помнить и о том, что тема менструации табуирована. Если, говоря о месячных, мы не называем вещи своими именами, ни одна женщина с эндометриозом не сможет свободно объяснить, что ее беспокоит, а это затрудняет коммуникацию с медиками. В нашем обществе до сих пор полно предрассудков: если женщина не приходит на работу из-за болезненной менструации, то «она слишком себя жалеет», потому что «вообще-то у всех месячные и все как-то справляются».

“Помню пациентку, которая годами страдала от невыносимой боли и обошла множество гинекологов. Когда я сказал, что у нее тяжелая форма эндометриоза, она расплакалась — не от страха перед диагнозом, а от облегчения, потому что ее наконец выслушали и поняли. Именно с этого момента начинается путь к восстановлению, лучшему самочувствию, умению влиять на свое здоровье, а еще к ощущению собственной значимости и надежде на будущее.”

Женщин с эндометриозом часто обвиняют, что они выдумывают боль. Им говорят, что все дело только в психической или эмоциональной сфере. Но если у вас такие болезненные менструации, что вы не можете заниматься повседневными делами, ходить на работу или учебу, если каждый сексуальный контакт сопровождается болью, если каждый оргазм отзывается болью на следующий день — нужно обратиться к врачу. С большой долей вероятности у вас эндометриоз. Ваша боль — не выдумка. Не нужно соглашаться с теми, кто уверяет, что все проблемы в голове. Ваша проблема — в области таза, в репродуктивных органах, и она называется «эндометриоз».

«Это началось в семнадцать лет, и никто меня не слушал — ни семья, ни друзья, ни врачи… Наконец много лет спустя мне удалось найти специалиста, который все понял и с которым я смогла нормально поговорить о своем состоянии». ПИЛАР

1.3. ЖЕНСКАЯ АНАТОМИЯ

Чтобы лучше понимать, о чем идет речь в этой книге, важно знать, как устроена женская репродуктивная система. Внутренние половые органы женщин располагаются в центре полости таза. По большому счету их три: пара яичников, матка и фаллопиевы трубы. Каждый выполняет определенную задачу.

ЯИЧНИКИ

У яичников две функции. Во-первых, они вырабатывают гормоны. Во-вторых, содержат яйцеклетки, ежемесячно заставляя созревать одну из них. Обе функции выполняются параллельно и связаны между собой. Это значит, что при созревании яйцеклетки производятся гормоны, а если яйцеклетка не созревает должным образом, то выработка гормонов отклоняется от нормы, и наоборот. Любое из этих нарушений не дает наступить беременности.

Гормоны перемещаются с кровью в разные отделы тела, где осуществляют свои функции. Они действуют в коже (и поэтому после менопаузы кожа становится менее упругой, на ней появляются морщины), в сердце (менопауза делает артерии более узкими, чем у молодых женщин, повышая риск инфаркта миокарда), в костях (эстрогены, половые гормоны, которых особенно много у женщин, помогают костям удерживать кальций и быть плотнее, поэтому после менопаузы повышается риск остеопороза, кости ослабевают, растет вероятность переломов).

МАТКА

Роль матки — оберегать оплодотворенную яйцеклетку (эмбрион) и дать ему возможность закрепиться, вырасти и превратиться в ребенка. Матка готовится к беременности под воздействием эстрогенов. Это гормоны яичников, которые поступают в нее с кровью. Именно поэтому, даже если у женщины отсутствуют или перевязаны маточные трубы, менструация продолжается, а организм готовится к беременности, хотя она не может наступить.

Матка состоит из двух отделов — тела и шейки. Тело — ее основная часть. Оно треугольной формы. Один из углов направлен вниз, в сторону шейки, а еще два — вверх, и от них отходят фаллопиевы трубы. Тело матки делится на слои, а изнутри ее полость выстлана эндометрием. На него влияют гормоны яичников, каждый месяц заставляя готовиться к беременности. Эндометрий обогащается питательными веществами, которые будут насыщать эмбрион в его первые дни. Через шесть дней после оплодотворения эмбрион перемещается в матку и имплантируется в толщу эндометрия. Считается, что беременность наступает именно в этот момент. Если же в текущем месяце беременность не произошла, эндометрий сбрасывается и выходит из матки с менструальными выделениями.

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ

Это две небольшие трубки, которые расположены по углам матки и сообщаются с яичниками. Их задача — «поймать» яйцеклетку на выходе из яичника, позволить сперматозоидам приблизиться к ней, а затем, после оплодотворения, перенести эмбрион в матку.

Все три органа тесно связаны между собой. Вся работа репродуктивной системы женщины нацелена на то, чтобы наступила беременность. Для этого нужны все ее компоненты, то есть яичники, матка и маточные трубы. В жизни женщины менструация — нормальное физиологическое явление. Она происходит, когда организм подготовился к беременности, но та не наступила. Другими словами, месячные — такое же обычное дело, как дыхание или пищеварение. Когда мы едим или дышим, в норме боль не возникает (и не должна). Конечно, загрязненный воздух может вызвать неприятные ощущения. Иногда у нас возникает резь в глазах или несварение желудка. Однако никто не говорит, что это совершенно естественно, когда нам больно дышать, смотреть или переваривать пищу. А вот болезненные месячные почему-то принято терпеть. Важно понять, что менструация — это просто физиологический процесс. Страдания при месячных не должны считаться нормой.

1.4. ТИПЫ И СТЕПЕНИ ЭНДОМЕТРИОЗА

Клетки эндометрия появляются внутри брюшной полости, в первую очередь в области таза, в виде отдельных или сливающихся очагов. Они разрастаются в особой ткани, которая выстилает брюшную полость изнутри, будто подкладка, и защищает внутренние органы. Эта ткань называется брюшиной.

Независимо от того, где расположены очаги, можно выделить три типа эндометриоза[6].

1. ЭНДОМЕТРИОЗ БРЮШИНЫ

Очаги эндометрия появляются прямо на поверхности брюшины, но не врастают в нее.

2. ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКА

Поверхность яичника неровная, с бугорками и ямками. Попадая туда, клетки эндометрия могут врастать в углубления, а потом реагировать на гормоны, как эндометрий в матке. У женщин с такой формой болезни внутри углублений происходит своего рода менструация. Постепенно ямка расширяется, наполняясь жидкостью. Такие очаги еще называют шоколадными кистами[7].

3. ГЛУБОКИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ

Это самая тяжелая форма, при которой очаги эндометриоза врастают в брюшину, порой на пять сантиметров или даже больше. Прямо под брюшиной располагаются нервы, отходящие от внутренних органов, таких как мочевой пузырь и кишечник. Если очаги эндометрия взаимодействуют с нервами, это может провоцировать очень сильную боль. Ткань эндометрия способна также врастать в различные органы.

Каждая из трех форм заболевания встречается сама по себе. По моему опыту более чем у трети пациенток они сочетаются. Важно об этом помнить. Если врач прогнозирует лечение или планирует операцию, не уточнив тип эндометриоза, хирургического вмешательства может оказаться недостаточно и не все очаги эндометриоза будут устранены.

Нам стоит знать еще об одном явлении — аденомиозе. Одни врачи считают его отдельной болезнью, другие — формой эндометриоза. При аденомиозе избыточные очаги эндометрия (аденомы) возникают прямо в мышечном слое матки. Симптомы аденомиоза и эндометриоза схожи — это болезненные менструации и боль во время сексуальных контактов. Однако аденомиоз вызывает еще и патологические маточные кровотечения. Месячные становятся очень обильными, кровянистые выделения появляются и между ними. В результате у женщины может развиться анемия с сопутствующими ей признаками (бледностью, усталостью и т. д.). Причины появления аденомиоза, как и других типов эндометриоза, неизвестны.

В 1985 году Американское общество репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM)[8] разработало подробную классификацию, которая стала очень популярной[9]. Правда, на мой взгляд, у нее много недостатков и она уже устарела. Согласно данной классификации у эндометриоза четыре стадии: минимальная (1), легкая (2), среднетяжелая (3) и тяжелая (4).

Однако я считаю, что эти стадии не связаны с реальными проявлениями болезни у пациенток. При эндометриозе легкой стадии симптомы могут быть выраженными, а при тяжелом, наоборот, очень слабыми, никак не влияющими на качество жизни женщины. Эта классификация также не позволяет прогнозировать, произойдет ли рецидив после операции, и ничего не говорит о способности женщины иметь детей. Женщина с эндометриозом четвертой стадии необязательно менее фертильна, чем женщина с эндометриозом первой стадии.

Но вот что, пожалуй, самое главное: недавние исследования изменили представление об этом заболевании. В подходах к лечению эндометриоза произошли важные изменения. Сегодня мы понимаем, что предпочтительны медикаменты, а не операция. Дело в том, что эндометриоз — хроническая болезнь, и вполне вероятно, что хирургически от нее не избавиться. Через некоторое время после операции эндометриоз нередко дает рецидив (через два года — у 25% женщин[10]). Сейчас 60–70% женщин сначала принимают препараты, и только потом врач может решить, что хирургическое вмешательство все же потребуется. Безусловно, в лечении эндометриоза операция важна, но ее больше не считают первым шагом. Одна из главных проблем классификации ASRM в том, что она ориентирована на хирургов: чтобы точно узнать стадию заболевания, необходима операция.

Важно научиться судить о форме и стадии эндометриоза на основе его визуального представления. К сожалению, современные методы визуализации, например ультразвуковое исследование (УЗИ), пока не дают точной картины поверхностного или брюшинного эндометриоза. Необходима новая классификация, которая помогала бы врачам ставить диагноз. Только не стоит думать, что УЗИ брюшины вообще никому не нужно, потому что пока не позволяет нам получить полную информацию.

Подход к лечению, изучению, диагностике эндометриоза, борьбе с ним должен быть мультидисциплинарным. Известно, что очаги эндометриоза могут возникать в любой части тела, так что гинекологи — не единственные, кто заинтересован в его лечении. Нужны команды, включающие разных специалистов — гастроэнтерологов, неврологов, торакальных хирургов и урологов.

Симптомы эндометриоза могут влиять на самые разные аспекты жизни женщины, а не только на ее физическое здоровье. Страдания, которые приносит эта болезнь, ведут к другим проблемам. Помимо врачей, женщинам с эндометриозом должны помогать медсестры, психологи и специалисты в вопросах репродукции. Нужны и группы поддержки, и вспомогательные виды терапии, например коррекция физической активности или питания. Женщинам с эндометриозом требуется всесторонняя помощь. В том числе им необходима информация, чтобы принимать оптимальные решения.

1.5. ФАКТОРЫ РИСКА

Эндометриоз изучен плохо, и это следствие того, как мало значения привыкли ему придавать. Но есть и хорошая новость: каждый год выходит все больше статей про него, значит, интерес к этому заболеванию постоянно растет.

Благодаря такому вниманию со стороны медицинского сообщества меняется отношение к эндометриозу, уточняются его определение и классификация. Мы понимаем эпидемиологию заболевания[11] (сколько женщин от него страдают) и его патогенез[12] (как эндометриоз развивается). Теперь мы больше знаем о диагностике и лечении. Нам уже известно: хотя эндометриоз проявляет себя в репродуктивном возрасте, он может присутствовать и вызывать определенные симптомы на протяжении всей жизни женщины.

Давайте рассмотрим факторы риска и патогенез этой болезни.

ГЕНЕТИКА

Известно, что первый фактор риска эндометриоза — генетический. Хотя для развития данного недуга необязательно, чтобы им болела мать пациентки, уже подтверждено: генетика играет важную роль. Например, если в семье были случаи эндометриоза, относительный риск его возникновения увеличивается. Если принять за единицу вероятность этого заболевания у женщины без каких-либо факторов риска, то у женщины, дальние родственницы которой страдают от эндометриоза, она составит 1,5. Если же он есть у матери или сестры (то есть близких родственниц), вероятность повышается в 5,2 раза. Еще важнее: если у родственницы болезнь протекает в тяжелой форме, риск вырастает уже в 15 раз.

Наследственный фактор — мультигенный. Это означает, что не существует особого гена эндометриоза. Выделено около сорока генов, которые связаны с этим недугом и расположены на четырех-пяти хромосомах. Вероятно, есть и другие факторы, в том числе эпигенетический: он определяет, как влияние окружающей среды на гены повышает или снижает риск болезни. Вот пример: у сестер-близнецов совершенно одинаковый набор генов, но одна из них подверглась воздействию диоксинов (веществ, способных нарушить работу эндокринной системы), в результате эндометриоз может развиться только у одной из женщин.

ПЕРВАЯ ТЫСЯЧА ДНЕЙ ЖИЗНИ

Другой фактор — особенности внутриутробного развития и двух первых лет жизни. Сейчас мы знаем, что многие женщины с эндометриозом родились недоношенными, с низкой массой тела или после беременности, осложненной преэклампсией (повышением артериального давления у матери). Нам также известно: если в первые дни жизни девочка питается материнским молоком, это может защитить ее от эндометриоза во взрослом возрасте. При изучении детства женщин с эндометриозом было обнаружено, что у них чаще встречались перинатальные кровотечения. Это явление, при котором у новорожденной девочки появляются кровянистые вагинальные выделения, напоминающие менструальные. Причина — воздействие большого количества материнских гормонов перед появлением на свет. Это явление известно давно, но ему долго не придавали значения. Однако сейчас выяснилось, что оно повышает риск эндометриоза в подростковом возрасте. Возможно, при перинатальном кровотечении клетки эндометрия переносятся через маточные трубы, остаются в брюшине в «спящем» состоянии, а потом, при половом созревании, получают стимул к росту.

Об эндометриозе у подростков мы поговорим отдельно. Пока же обсудим факторы риска, которые могут возникать еще в детстве и связаны с развитием эндометриоза у взрослых женщин.

• Размеры тела, а особенно его масса влияют на развитие эндометриоза. У девочек с низким индексом массы тела очень высок риск того, что болезнь разовьется во взрослом возрасте. У них особенно часто возникает глубокий эндометриоз — самая тяжелая форма заболевания. Известно также, что чем меньше тело девочки (речь об индексе массы тела, учитывающем и рост, и вес) в возрасте от пяти до десяти лет, тем выше вероятность эндометриоза во взрослом возрасте. Если говорить о конкретных значениях, риск возрастает до 20%. Если с возрастом тело остается небольшим, риск достигает уже 30%. И наоборот: чем больше размеры тела девочки, тем реже возникает эндометриоз, когда она становится взрослой.

• Физическая активность в возрасте от десяти до тринадцати лет связана с развитием эндометриоза во взрослом возрасте. Меньше всего рискуют девочки с регулярными физическими нагрузками умеренной интенсивности. А вот избыточные или очень интенсивные тренировки на уровне профессионального спорта повышают вероятность эндометриоза примерно до 20%. Дело в том, что при значительных нагрузках воздействие гормонов на клетки тела меняется.

• Некоторые негативные события в жизни девочки, в том числе физическое, сексуальное, эмоциональное насилие, жестокое обращение, беспризорность в детском возрасте (до восьми лет), явно повышают риск эндометриоза во взрослом возрасте. У девочек, подвергшихся физическому насилию в раннем детстве, эндометриоз проявляет себя при взрослении чаще, чем у других. При сексуальном насилии риск составляет не менее 50%. Пока неизвестно, почему так происходит. Возможно, причина — в процессах, связанных со стрессом.

• Аномальное строение половых органов также влияет на возникновение эндометриоза. Речь идет о врожденных проблемах, в первую очередь обструкции половых путей. Такие нарушения ведут к ретроградным менструациям, при которых, как сказано выше, кровь забрасывается в маточные трубы.

• Женщины с обильными месячными также более подвержены риску. У них повышена вероятность попадания клеток эндометрия в брюшную полость.

• Имеет значение и возраст начала менструаций. В целом у женщин с эндометриозом первые месячные наступили в десять или одиннадцать лет. В результате увеличивается период, в течение которого клетки эндометрия могут попасть в таз.

• С возникновением эндометриоза связывают и другие факторы, в том числе потребление табачных продуктов, алкоголя и кофеина[13]. Однако убедительных доказательств пока нет, а данные порой противоречивы.

• Наконец, риск может повышаться из-за внешнего воздействия, например определенных токсических веществ.

Наличие любого из этих факторов риска не означает, что болезнь точно разовьется. Они связаны с наличием эндометриоза, но сами по себе не являются его причинами. Их устранение необязательно его предотвратит. Да, особенности образа жизни могут быть связаны с болезнью, но нельзя утверждать, что его изменение снизит риск. Возможно и такое: если некий фактор А предполагает отсутствие эндометриоза, на самом деле главную роль играет другой, неизвестный фактор, связанный и с фактором А, и с эндометриозом.

Тем не менее для профилактики можно кое-что сделать. Например, уменьшить потерю крови у женщин с очень обильной менструацией. Как мы видим, это один из важных факторов риска. Часто бывает, что подросткам с болезненными месячными назначают контрацептивные препараты. Это позволяет ослабить боль и уменьшить объем выделений. Если принимать препарат долгое время, он защитит девушку от эндометриоза в будущем. Далее мы рассмотрим, как назначать такие медикаменты, чтобы они не вредили и при этом помогали от эндометриоза.

Другие меры профилактики эндометриоза — снижение потребления табачных продуктов и кофеина, умеренные физические нагрузки.

1.6. ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ И МЕНОПАУЗА

Посмотрим, как протекает эндометриоз в начале и конце репродуктивного возраста, то есть во время полового созревания и в менопаузе. Обычно говорят, что эндометриоз — болезнь взрослых женщин, но это не совсем так. Сейчас в 20% случаев такой диагноз ставят подросткам — девушкам младше двадцати лет. Если в двенадцать-шестнадцать лет менструальная боль такая сильная, что не дает ходить в школу, университет или заниматься привычными делами, стоит задуматься о вероятности эндометриоза.

«Диагноз мне поставили уже после тридцати пяти лет, но и в юности вся моя жизнь сопровождалась болью. Я не могла заниматься спортом. Если месячные начинались, когда мы с классом ехали в поход или на экскурсию, мне приходилось оставаться дома». ЮНИС

«Еще подростком во время месячных я лежала в постели дома. Ни школы, ни друзей, ни спорта… И это продолжалось много лет». ПИЛАР

К сожалению, диагностика у подростков часто затруднена: обычно речь идет об эндометриозе брюшины, а его плохо видно, например на УЗИ и МРТ. Кроме того, у многих девушек в этом возрасте еще не было сексуальных контактов, поэтому трансвагинальное УЗИ не проводится. В любом случае, если пациентка испытывает сильную боль, нужно задуматься о риске эндометриоза. Исключить его может только врач. Лучше всего сделать пробу, то есть назначить специфическое лечение эндометриоза. Если симптомы уменьшатся, диагноз подтвердится. Такой подход позволяет оставить инвазивную диагностику (лапароскопию, операцию) для ситуаций, когда пациентка не реагирует на лечение, а методы визуализации (ультразвук и МРТ) не дают четкой картины. К счастью, такое бывает лишь в редких случаях.

Как было сказано выше, эндометриоз связан с действием половых гормонов. В период менопаузы их становится меньше, поэтому симптомы эндометриоза практически не проявляются. Часто, когда женщина подходит к этому этапу, она отмечает, что боль прошла, а качество жизни улучшилось. Однако иногда сами очаги эндометриоза могут производить гормоны, а значит, симптомы сохраняются. Эти очаги можно выявить методами визуализации, после чего врач назначит подходящее лечение (в данном случае хирургическое).

1.7. ЭНДОМЕТРИОЗ — НЕ РАК

Эндометриоз — доброкачественное заболевание, которое никогда не приводит к раку. Тем не менее между ним и злокачественными опухолями есть определенное сходство.

Эктопический эндометрий может расти вне матки, сопротивляясь защитным механизмам тела. Он способен формировать новые кровеносные сосуды, чтобы получать питание. Для доброкачественных опухолей это нехарактерно. Бывает, что эндометрий распространяется на близлежащие органы (мочевой пузырь, мочеточник, кишечник) или возникает в удаленных органах, напоминая метастазы. Жизнеспособные клетки эндометрия обнаруживали в лимфатических узлах — злокачественные новообразования крови ведут себя похоже. Наконец, после полного хирургического удаления эндометриальных очагов болезнь может снова появиться через несколько месяцев или лет.

Из-за этого сходства некоторые врачи называют эндометриоз «доброкачественным раком», хотя это, конечно, никакой не рак. Важно знать: у женщин с эндометриозом повышается относительный риск некоторых злокачественных опухолей яичника. Правда, с точки зрения статистики повышение очень малозначимо. Этот риск не оправдывает хирургическое лечение, особенно при эндометриозе яичника. Половые железы крайне важны для женщины. Их потеря, особенно в молодом возрасте, может быть травматичной. Слабое повышение онкологического риска не оправдывает такого вмешательства. Кроме того, если у женщин с эндометриозом появились злокачественные опухоли репродуктивных органов, прогноз обычно более благоприятен, чем у остальных. Дело в том, что частые обследования позволяют выявить опухоль на ранней стадии.

Сложно однозначно утверждать, чаще ли у женщин с эндометриозом встречаются другие типы злокачественных опухолей. Например, много исследований посвящено риску рака молочной железы. Известно, что у женщин с эндометриозом он встречается не чаще, чем у остальных. И это притом что оба заболевания вызваны схожими механизмами и зависят от гормонов (эстрогенов и прогестерона), рецепторы к которым начинают работать неправильно.

Хроническое воспаление при эндометриозе может повысить риск появления некоторых злокачественных опухолей таза. Вероятно, при эндометриозе чаще возникает рак толстой кишки, хотя это не доказано. В таком случае, если эндометриоз лечить, онкологический риск должен снижаться.

Итак, сегодня мы не можем утверждать, что у женщин с эндометриозом вероятность возникновения рака выше. Исключение — небольшое повышение риска развития рака яичника.

1.8. РАЗВЕНЧИВАЕМ МИФЫ

Когда женщина говорит, что у нее эндометриоз, ей наверняка часто приходится слышать в ответ: «Эндо… что?» Люди мало знают об этой болезни. В результате возникают заблуждения, которые давно пора опровергнуть. Дальше мы обсудим их подробно, а пока кратко проясним основные моменты и развенчаем распространенные мифы.

1. БЕРЕМЕННОСТЬ ИЗБАВЛЯЕТ ОТ ЭНДОМЕТРИОЗА

Беременность может облегчить течение заболевания, но точно не излечивает. Обычные гормональные препараты дают эффект как при беременности: у женщины нет менструации, эктопический эндометрий атрофируется, а симптомы уменьшаются или исчезают. Если такое лечение прекратить, симптомы вновь проявятся. То же самое происходит во время беременности: когда женщина родит, месячные возобновятся — обычно после прекращения грудного вскармливания. Следом вернутся и симптомы. Это значит, что и после беременности надо принимать препараты от эндометриоза. Важно, что беременность на фоне этого заболевания часто осложняется. Следствиями могут быть преждевременные роды, предлежание плаценты, низкая масса тела у ребенка, а также, хотя не все врачи с этим согласны, преэклампсия, то есть повышение артериального давления во время беременности.

2. ГИСТЕРЭКТОМИЯ ЛЕЧИТ

Когда матку удаляют, исчезает источник клеток эндометрия. Однако если во время операции не устранить все очаги эндометриоза (например, в яичниках он останется), то болезнь продолжится. Очаги так и будут стимулироваться гормонами, а симптомы сохранятся. Если вообще прибегать к радикальной мере (операции), важно удалить не только матку, но и все очаги заболевания, а в некоторых случаях — яичники.

3. ПРИЧИНА БОЛИ — В ПСИХИКЕ

Это абсолютно неверно, и важно чаще говорить об этом вслух. Эндометриоз — тяжелое заболевание. Оно сопровождается сильной болью, причина которой не психологическая. У многих женщин с эндометриозом действительно бывают психические расстройства, но это связано с непониманием и одиночеством, с которыми сталкиваются пациентки. Часто у них развивается глубокая депрессия.

4. ЭТО БОЛЕЗНЬ БОГАТЫХ

Эндометриоз — очень демократичная болезнь, она одинаково поражает женщин из всех социальных групп. Просто те, у кого больше ресурсов (культурных, социальных или денежных), с большей вероятностью попадут к врачу, который установит верный диагноз. Эндометриоз не делает различий для социальных слоев, уровня доходов или образования.

5. ЭТО БОЛЕЗНЬ ЖЕНЩИН СТАРШЕ ДВАДЦАТИ ЛЕТ

Эндометриоз начинается в подростковом возрасте, и чем раньше, тем тяжелее он обычно протекает. Если диагноз ставится на позднем этапе заболевания, ситуация обычно хуже, чем при выявлении болезни на ранней стадии.

6. ЭНДОМЕТРИОЗ ВЕДЕТ К РАКУ ЯИЧНИКА

Эндометриоз не является злокачественным заболеванием и не должен им считаться. Действительно, некоторые подтипы рака яичника, в частности светлоклеточный и эндометриоидный, несколько чаще встречаются у женщин с эндометриозом. Однако предполагается, что причина в каком-то стороннем факторе и не имеет прямого отношения к данной болезни.

7. ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ ПРЯМО СВЯЗАНА С ТЯЖЕСТЬЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Боль больше зависит от расположения очагов, чем от их распространенности. У одних женщин с продвинутыми стадиями эндометриоза возникает лишь слабая боль. Другие же страдают от выраженной боли уже на ранней стадии.

8. БОЛЕЗНЕННАЯ МЕНСТРУАЦИЯ, ИЗ-ЗА КОТОРОЙ ПРИХОДИТСЯ ПРОПУСКАТЬ РАБОТУ ИЛИ УЧЕБУ, НОРМАЛЬНА

Менструальная боль, не позволяющая заниматься обычными делами, не может считаться нормой. Представьте себе шкалу от нуля до десяти, где ноль — отсутствие боли, а десять — наихудшая боль, какую только можно вообразить. Если женщина оценивает боль в четыре балла или более, это состояние ненормально и надо провести необходимое обследование.

9. У МОЕЙ МАМЫ ИЛИ СЕСТРЫ МЕСЯЧНЫЕ ОЧЕНЬ БОЛЕЗНЕННЫЕ, ЗНАЧИТ, И У МЕНЯ ТАК ДОЛЖНО БЫТЬ

Как уже было сказано, у эндометриоза есть генетический компонент. Так что самое вероятное в подобных случаях — у мамы или сестры тоже эндометриоз.

10. ЭНДОМЕТРИОЗ ТРУДНО ДИАГНОСТИРОВАТЬ

Достаточно внимательно выслушать пациентку, чтобы заподозрить эндометриоз. Вот что по-настоящему важно: нельзя игнорировать жалобы женщины и считать боль естественной или преувеличенной.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1. Эндометриоз — хроническая болезнь, которая возникает у женщин с 10–15 до 35–50 лет, хотя в небольшой доле случаев симптомы сохраняются и после менопаузы.

2. По данным расчетов, эндометриоз встречается примерно у 10% женщин репродуктивного возраста во всем мире.

3. Определяя прогноз или планируя операцию, надо точно знать тип эндометриоза у конкретной пациентки. Только тогда можно проводить полную операцию для устранения всех очагов болезни.

4. Рак молочной железы у женщин с эндометриозом встречается не чаще, чем у прочих, хотя механизмы этих заболеваний схожи и зависят от одних и тех же гормонов (эстрогенов и прогестерона).

5. Важно последовательно и четко развенчивать связанные с болезнью мифы, например о психологическом происхождении боли или о том, что мучительная менструация нормальна.

В предыдущей главе мы выяснили, что такое эндометриоз, дали ему определение и посмотрели, как он возникает. Нам также стали известны факторы риска. Теперь обсудим симптомы, то есть проявления болезни — сигналы, которые она подает. Если обобщить, их три:

Прежде чем подробно рассказать о каждом симптоме, подчеркну, насколько сильно эндометриоз влияет на жизнь женщины. С одной стороны, у этого недуга есть явный физический эффект. Он вызывает боль, которая заставляет пропускать работу или учебу, а значит, снижает продуктивность. С другой стороны, психологические последствия боли распространяются на все аспекты личной жизни включая отношения с партнером, секс, социальное и семейное общение. Проще говоря, эндометриоз снижает качество жизни во всех ее проявлениях.

Чтобы больше узнать об эндометриозе, важно разобраться, почему при нем возникает боль. В следующей главе мы разберем эту тему подробнее, но важно сразу упомянуть о боли. К сожалению, именно ее можно назвать квинтэссенцией эндометриоза.

Боль — это реакция головного мозга на раздражитель (стимул), который может быть опасен. Например, если поднести руку к пламени, стимулируются специфические нервные окончания, чувствительные к боли, — ноцицепторы. Они распределены по всему телу и нужны, чтобы сообщать о возможных угрозах. Именно они направляют в мозг сигнал тревоги. Мозг получает эту информацию, обрабатывает ее и приказывает мышцам отдернуть руку от огня.

В большинстве случаев при острой боли мы «отдергиваем руку», то есть дистанцируемся от источника опасности. Тогда уже возникшие повреждения заживают и проблема решается. Однако при хронических состояниях стимуляция продолжается, а очаги повреждения носят другой характер. Эндометриоз — хроническая болезнь. Эктопический эндометрий не исчезает, иммунной системе не удается справиться, и в организме развивается так называемый оксидативный стресс. Это результат метаболизма кислорода, при котором возникают его активные формы. Представьте себе яблоко: если его разрезать и оставить при комнатной температуре, довольно быстро поверхность окислится и потемнеет. Похожий процесс происходит при эндометриозе: очаги эндометрия оставляют в полости таза кровь. Кровь переносит кислород, так что со временем в области таза возникает его избыток. В ходе химических реакций кислород меняется, воспалительная реакция становится тяжелее и не прекращается. Все это дополнительно повреждает ткань, окружающую очаги эндометрия, и вызывает боль.

Тем временем организм пытается защититься. Происходит стимуляция иммунной системы, а в крови появляются определенные вещества, призванные устранить проблему. Однако результат отличается от желаемого. В эндометрии развивается воспалительная реакция: появляются вещества (простагландины, интерлейкины) и клетки (макрофаги, лейкоциты), задача которых — избавить организм от повреждений и связанных с ними проблем. Головной мозг реагирует на эту воспалительную реакцию ощущением, которое мы называем болью.

Кровь может оказаться за пределами сосудов (артерий и вен), только если те повреждены. Она содержит вещества, которые должны стимулировать заживление. При эндометриозе кровь выходит из очагов заболевания и попадает в полость таза. Вещества, которые в норме заживляют поврежденные ткани, теперь начинают формировать спайки, склеивая внутренние органы и нарушая нормальную анатомию.

При глубоком эндометриозе, который затрагивает расположенные под брюшиной нервы, тело еще сильнее активирует защитные механизмы. В области очагов заболевания прорастает больше кровеносных сосудов, а значит, воспаление усиливается. В результате нервные волокна постоянно стимулируются, а воспаление и боль становятся только сильнее. Клетки, которые обрабатывают болевые сигналы, перестают корректно работать. Возникает так называемая центральная сенсибилизация. Это состояние нервной системы (мозга), при котором развивается и поддерживается хроническая боль.

2.2.1. ДИСМЕНОРЕЯ, ИЛИ МЕНСТРУАЛЬНАЯ БОЛЬ

Самое типичное проявление эндометриоза — дисменорея, то есть сильная боль во время менструации. Определить выраженность таких ощущений трудно — каждая женщина переживает их по-своему. Поскольку измерить боль в точных цифрах невозможно, нельзя сказать, вызывает ли один и тот же стимул одни и те же ощущения у разных людей. Для оценки боли врачи используют субъективную шкалу: пациентке предлагают условную шкалу от нуля до десяти, где на нуле боли нет, а на десяти она достигает максимума. И врачам, и пациенткам это помогает отслеживать, как меняются симптомы болезни по мере лечения. Использование таких шкал полезно и для медицинской науки: они помогли доказать, что разные женщины схоже реагируют на одинаковые стимулы. Хотя боль — субъективное ощущение, которое все еще нельзя измерить достоверно, уже известно, что большинство людей дает определенным типам боли очень высокую оценку по шкале от нуля до десяти.

Итак, по интенсивности боль можно классифицировать следующим образом:

• ЛЕГКАЯ (от 0 до 3),

• СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ (от 4 до 6),

• ИНТЕНСИВНАЯ, ИЛИ ТЯЖЕЛАЯ (от 7 до 10).

У женщин с эндометриозом боль во время месячных обычно интенсивная и оценивается в семь баллов или выше. Пациентки отмечают, что она не дает вести нормальный образ жизни и заниматься повседневными делами. Это важный момент: необходимо понимать, что неприятные ощущения (от одного до трех баллов), которые может испытывать во время менструации здоровая женщина, и боль от семи до десяти баллов, как при эндометриозе, — не одно и то же.

«В моем случае парализующая боль начиналась за несколько дней до менструации. Понимая, что меня ждет, я каждый раз чувствовала жуткую панику. Казалось, ко мне приближается монстр, и ни одно лекарство и ни один человек не могли избавить меня от страданий. Каждый месяц приходилось прикладывать нечеловеческие усилия, чтобы ходить на работу и терпеть боль, сохраняя лицо». АИДА

«Мне приходилось испытывать разную боль. У меня были операции, в том числе мастэктомия с реконструкцией дорсальным лоскутом[14], я перенесла опоясывающий герпес[15]. Но никакая боль не могла сравниться с мучениями во время месячных». ЮНИС

Часто бывает, что ближе к окончанию менструации дисменорея усиливается: боль становится более выраженной. Как уже было сказано, она возникает из-за того, что кровоточат очаги эндометрия, расположенные вне матки. На протяжении менструации объем кровотечения увеличивается, и боль усиливается.

Раньше считалось, что боль при эндометриозе — это так называемая вторичная дисменорея, которая возникает не сразу и нарастает постепенно. Предполагалось, что она появляется не при первых менструациях, а с годами. Однако недавно было подтверждено, что выраженная боль во время месячных возникает и у девушек десяти-тринадцати лет, то есть с началом месячных. Порой ощущения такие мучительные, что не дают пойти в школу или в спортзал. В большинстве случаев речь идет о молодых девушках с недиагностированным эндометриозом.

Очень часто девушки и женщины терпят до последнего, прежде чем обратиться к врачу. В некоторых случаях они наконец получают диагноз, чтобы начать лечение, но далеко не всегда. Часто им прописывают контрацептивные препараты, которые улучшают состояние, хотя и не решают проблему окончательно.

«Боль была такая, что я падала в обмороки, не могла стоять на ногах. Я принимала столько обезболивающих, что у меня болел желудок, но без них я бы тогда не справилась». ПИЛАР

Если не приступить к лечению, ситуация будет усугубляться. Боль начнет возникать уже не только во время, но и до и после менструации. Бывает периовуляторная боль — диффузная боль в области таза, которая ощущается весь месяц, а в определенные моменты цикла ужесточается. Тогда пациентка страдает не просто во время месячных, а постоянно. Некоторые женщины хорошо себя чувствуют всего три-четыре дня в месяц, а в остальное время испытывают боль, которую оценивают в среднем на шесть баллов (в какие-то дни она держится на уровне трех баллов, в другие достигает девяти). Понятно, что мучиться так постоянно — невыносимо.

2.2.2. ДИСПАРЕУНИЯ, ИЛИ БОЛЬ ПРИ СЕКСУАЛЬНЫХ КОНТАКТАХ

Другой типичный симптом эндометриоза — диспареуния, или боль во время секса. Она возникает из-за очагов эндометрия, расположенных за сводом влагалища, в самом низу брюшной полости. Туда клетки эндометрия попадают с менструальной кровью через фаллопиевы трубы. В этом месте (его еще называют дугласовым пространством) может развиться множество очагов эндометриоза.

«Боль определила и мою сексуальную жизнь. То, что должно было приносить удовольствие, оказалось некомфортным и очень болезненным». ЮНИС

При эндометриозе в верхней части влагалища могут появляться плотные узелки с неровными контурами — очаги эндометрия. Прикосновение к ним вызывает боль. Именно это и происходит во время секса.

Если поза при половом контакте приводит к глубокому проникновению, а пенис партнера достает до свода влагалища, возникает сильная боль. Помимо этих очагов, с которыми контактирует половой член, в области свода вагины могут быть спайки (другими словами, шрамы). Из-за них тоже нередко появляются болевые ощущения.

Кроме того, при хронической боли, связанной с эндометриозом, мышцы таза (мышца, поднимающая задний проход, запирательные мышцы и т. д.) часто перенапряжены. Это состояние называют миофасциальным синдромом. У женщин с таким синдромом проникновение сопровождается болью даже в самом начале, и им очень трудно поддерживать сексуальные отношения. Даже гинекологический осмотр вызывает у них сильную боль. Безусловно, все это сильно нарушает нормальную сексуальную жизнь.

«Мы с партнером не так долго встречались, когда связанная с эндометриозом боль стала заметно мешать. Каждый раз во время секса я испытывала смешанные ощущения — удовольствие одновременно с болью. Ради удовольствия мне хотелось продолжать, но страдания были сильнее, и все часто заканчивалось моими слезами». АИДА

Со своей командой я провел исследование, результаты которого еще не опубликованы. Мы использовали три опросника: шкалу стресса и нарушений в сексуальной сфере у женщин, шкалу качества сексуальной жизни у женщин, профиль сексуальной функции у женщин. Оказалось, что нарушения сексуальной функции среди пациенток с эндометриозом встречаются более чем в два раза чаще, чем у здоровых женщин. Кроме того, при эндометриозе чаще снижается качество сексуальной жизни и отсутствует влечение. Причина понятна: когда женщина знает, что секс приносит боль, она теряет к нему интерес и перестает его желать.

2.3. СИМПТОМЫ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При продвинутых стадиях заболевания появляются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Пищеварение кажется замедленным, в животе во время менструации возникает боль или чувство тяжести. Появляются вздутие живота, спазмирующая боль, диарея, запоры, меняется частота опорожнения кишечника. Порой дефекация при месячных или в другие моменты цикла сопровождается болью. Эти признаки встречаются очень часто и сами по себе могут указывать на эндометриоз.

«У меня быстро появились симптомы со стороны пищеварительной системы. Во время месячных живот раздувался, а в испражнениях была видна кровь. Правда, из-за выраженных кровотечений я даже не понимала, менструальная она или выходит из кишечника. Я снова обратилась к врачу, мне сделали колоноскопию[16], ультразвук… Но ответ был прежним: “У вас все в порядке”. Пришлось снова принять, что это нормально, хотя симптомы просто не давали спокойно жить». ЮНИС

Безошибочный признак того, что в кишечнике есть очаг эндометрия, — это кровотечение из прямой кишки (ректоррагия) во время менструации. Если клетки эндометрия разрослись на внутренней поверхности кишки, при месячных они будут кровоточить. Узнав о ректоррагии, врач должен заподозрить кишечный эндометриоз.

Болезнь может вызывать и симптомы со стороны мочевыводящих путей. Боль при мочеиспускании и кровь в моче во время менструации явно указывают на очаг эндометриоза в мочевом пузыре. Подчеркну, что проблемы с мочеиспусканием, в том числе серьезные, весьма характерны для аденомиоза — и это помимо боли и менструальных нарушений. Могут возникать неотложные или более частые позывы к мочеиспусканию. Иногда появляется ощущение, что мочевой пузырь опорожнился не полностью. Беспокоят ночные позывы и боль в мочевом пузыре. Часто бывает, что пациентка с аденомиозом посетила уролога, прошла обследование, например цистоскопию[17] или бактериологический анализ, но получила ошибочный диагноз.

«Раньше мне было достаточно зайти в туалет два или три раза в день — очень удобно… А потом начался эндометриоз, и все изменилось. Садясь на унитаз, я сжимала зубы и вцеплялась руками в края сиденья, чтобы не вопить от боли». АИДА

2.4. НАРУШЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

Еще одно тяжелое проявление эндометриоза — расстройство фертильности. Не все женщины с эндометриозом бесплодны, и не у всех женщин с бесплодием есть эндометриоз. Однако все же между этими состояниями имеется связь и они часто сопутствуют друг другу. Расчеты показывают, что бесплодие или проблемы с наступлением беременности встречаются у 30–40% пациенток с симптомами эндометриоза[18]. Фраза «проблемы с наступлением беременности» означает, что этим женщинам приходится нелегко. Однако если женщина получает медицинскую помощь, забеременеть бывает хоть и трудно, но возможно. В некоторых случаях у женщин с эндометриозом, которым вспомогательная репродуктивная технология помогла зачать первого ребенка, вторая беременность наступает самостоятельно. И это не должно удивлять, ведь эндометриоз — не синоним бесплодия.

Причины нарушений фертильности при эндометриозе могут быть разными.

• Анатомические изменения: если маточные трубы спаяны с яичниками или кишечником и непроходимы, оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в матку. Либо сперматозоиду не удается проникнуть туда, где находится яйцеклетка.

• Нарушенный процесс оплодотворения: из-за нездоровой воспалительной среды в полости таза яйцеклетка может погибнуть. Либо не поддерживается нормальное состояние сперматозоидов, и оплодотворения не происходит. У женщин с эндометриозом качество яйцеклеток ниже, чем у женщин без этого заболевания[19].

• Проблемы с имплантацией: эндометриоз часто сопровождается аденомиозом, когда заболевание локализуется в матке. Бывает, что оплодотворение происходит без проблем, но эмбрион, попадая в полость матки, не выживает, поскольку не попадает в адекватные условия.

По перечисленным причинам у женщин с эндометриозом беременность наступает реже. К счастью, здесь очень эффективны вспомогательные репродуктивные технологии (в частности, экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО). Такие методы дают одинаково успешные результаты у женщин с эндометриозом и без него. Безусловно, к каждому случаю нужно подходить индивидуально. Однако в целом у женщин одного возраста и с одинаковым запасом яйцеклеток ответ на ЭКО будет схожим и при наличии эндометриоза, и при его отсутствии. В обоих случаях вероятность беременности высокая. У женщин, использующих эти технологии, эндометриоз не препятствует беременности и не затрудняет ее течение. А вот искусственная инсеминация или стимуляция яичников при эндометриозе не имеют смысла — в этом случае они не помогают забеременеть.

2.5. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА И ДРУГИЕ СИМПТОМЫ

Примерно у 20% пациенток с эндометриозом есть и другие проявления. Среди них — нарушения менструального цикла, патологические и нерегулярные маточные кровотечения. Потерю крови между менструациями или чрезмерно обильные месячные называют гиперменореей.

Одна из причин обильных менструаций — это наличие очагов эндометриоза в яичниках. Так называемые шоколадные кисты могут приводить к нарушению овуляции, вырабатывая гормоны и провоцируя кровотечения. Но в первую очередь к избыточным кровотечениям ведет аденомиоз, при котором патологические очаги формируются внутри матки. Один из самых частых его симптомов — обильные месячные или кровотечения между менструациями. При воспалении в полости таза, вызванном эндометриозом, женщины жалуются и на другие неприятные ощущения. Часто их беспокоят усталость, утомляемость, проблемы с концентрацией. Нарушения внимания усиливаются при центральной сенсибилизации, которая вызывает заболевания, часто сопровождающие эндометриоз. Например, это фибромиалгия, или синдром хронической усталости[20].

«Итак, после всех моих страданий в 2007 году у меня диагностировали фибромиалгию и синдром хронической усталости. Это было ожидаемо: я убеждена, что физическая боль не проходит бесследно. У меня болят места, о существовании которых я не подозревала, а постоянная усталость очень сильно ограничивает меня во всех аспектах жизни». ПИЛАР

В первой главе мы обсуждали, что при эндометриозе часто развиваются нарушения со стороны иммунной системы. Значит, повышается риск возникновения таких аутоиммунных заболеваний, как болезнь Крона, ревматоидный артрит или системная красная волчанка.

Наконец, что важно отметить, пациентки с эндометриозом хронически страдают. Годы боли, непонимания, а порой и отверженности могут приводить к таким расстройствам психики, как депрессия или тревожность. К счастью, состояние пациенток существенно улучшается, когда они попадают к сведущему специалисту и получают адекватное лечение.

Обратите внимание: редко бывает, что у женщины проявляется только один симптом. Точно так же нечасто встречаются изолированные типы эндометриоза (глубокий, брюшинный, эндометриоз яичников или аденомиоз). Так, исключительно дисменорея наблюдается в 15% случаев, только тазовая боль при безболезненной менструации — в 6%, а боль во время сексуальных контактов как единственный симптом — в 1% случаев. Чаще всего сочетаются боль в области таза, дисменорея и боли во время секса, что наблюдается у 40% женщин. Еще у 25% одновременно отмечаются боль в области таза и болезненные месячные. Таким образом, если у женщины эндометриоз, вероятнее всего, у нее будут два или три симптома.

2.6. ЦИКЛИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Наконец, важно подчеркнуть, что многие из описанных симптомов носят циклический характер, и это тоже базовая характеристика эндометриоза. Речь о проявлениях, которые связаны с менструальным циклом (их еще называют катамениальными[21]). Если женщина жалуется на симптомы, сопровождающие менструацию, важно задуматься о риске эндометриоза, хотя эту связь и нельзя назвать прямой. Другими словами, головная боль во время каждой менструации не означает автоматически, что у женщины есть очаги эндометриоза в головном мозге. Однако вероятность все же есть.

Если симптомы повторяются с определенной периодичностью, это обычно помогает врачу уточнить диагноз. Проблемы, возникающие во время менструации, могут наводить на мысль об эндометриозе различных отделов тела. Ниже представлен список некоторых из этих симптомов:

• ректоррагия (кровотечение из прямой кишки);

• дизурия (боль при мочеиспускании);

• гематурия (кровь в моче);

• боль, схожая с почечной коликой;

• боль в области плевры;

• боль в грудной клетке;

• боль в легких;

• кровохарканье (выделение крови при кашле);

• боль по ходу седалищного нерва;

• боль в области пупка.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1. Симптомы эндометриоза, то есть проявления, которые способны указывать на диагноз, можно разделить на три основные группы. Первая — боль (основная характеристика заболевания). Вторая — нарушения фертильности. Третья — нарушения менструального цикла.

2. До недавнего времени считалось, что связанная с эндометриозом боль развивается с годами. Однако недавно было подтверждено, что интенсивная боль может проявляться уже в десять-тринадцать лет, то есть с первыми месячными.

3. Согласно результатам исследований, где использовались опросники, у женщин с эндометриозом нарушения сексуальной функции встречаются в два раза чаще, чем у женщин без него.

4. Одно из типичных проявлений эндометриоза — боль во время сексуальных контактов. Она связана с наличием очагов эндометрия в области свода вагины.

5. Не все женщины с эндометриозом бесплодны, и не у всех женщин с бесплодием есть эндометриоз. Однако связь между этими состояниями имеется. Примерно у 30–40% женщин с эндометриозом диагностировано бесплодие или возникают проблемы с наступлением беременности.

Эндометриоз легко диагностировать, и это должно происходить быстро и на раннем этапе. Тем не менее в Испании от появления первых симптомов у женщины до момента, когда ей поставят соответствующий диагноз, проходит от пяти до десяти лет[22]. За это время женщина обычно обращается как минимум к трем гинекологам, но окончательный диагноз получает совсем не быстро. С чем связана такая задержка? По моему мнению, с тем, что менструальные боли не признают достаточно серьезной проблемой как в медицине, так и в обществе. А еще с тем, что речь идет о болезни, поражающей исключительно женщин.

В наши дни сексизм может быть не так очевиден, но он продолжает вредить обществу в целом — и особенно женщинам. Если бы эта болезнь поражала мужчин, если бы они четыре, пять, шесть дней в месяц испытывали боль в области гениталий, эндометриоз признали бы намного раньше, а наука продвинулась бы гораздо дальше. Я абсолютно в этом уверен. Очень важно признать, что гендерное неравенство сохраняется. С незапамятных времен считалось, что менструация — это больно и с болью надо смириться, даже если она не дает встать с постели.

Чтобы выяснить точную причину отсрочки в постановке диагноза, проводятся исследования. Например, доктор Баллард из Лондона в своей статье[23] говорит о проблемах на разных уровнях.

Независимо от того, на каком из этих уровней возникает проблема, очевидно одно: женщины с эндометриозом сильно страдают и долго терпят. У них есть болезнь, их боль не придуманная и уж точно не психологической природы.

3.2. СБОР АНАМНЕЗА

Процесс диагностики должен предусматривать адекватное клиническое обследование, которое проводит врач, потому что сам по себе диагноз «эндометриоз» поставить довольно просто. Самое главное — внимательно выслушать пациентку. При подготовке истории болезни очень важно задать корректные вопросы.

Вот что врач должен спросить на приеме, чтобы выявить или исключить эндометриоз.

• У вас бывает сильная боль во время менструации?

• Бывает ли регулярная боль в области таза, которая возвращается во время каждой менструации?

• Возникает ли боль при половом контакте?

• Бывает ли регулярная боль при походе в туалет (дефекации), особенно во время месячных или овуляции?

• Бывает ли регулярная (связанная с менструальным циклом) боль при мочеиспускании?

• Бывают ли у вас симптомы со стороны других органов и систем (грудной клетки, кожи, передней стенки живота), которые возобновляются при менструации?

• Есть ли проблема с попытками забеременеть?

• Бывают ли менструации очень обильными?

• Отекает ли тело в области живота?

• Бывают ли кровотечения между месячными?

• Бывает ли, что боль не проходит, даже если принять обезболивающее?

• Болел ли кто-то из родственниц эндометриозом?

Беседуя с врачом, женщина может рассказать и о других симптомах, которые, как правило, не указывают на эндометриоз:

• колики между месячными;

• отсутствие менструации;

• выраженные запор или диарея, которые не цикличны и не зависят от менструации. Они могут указывать на синдром раздраженного кишечника;

• почечная колика, обычно связанная с почечнокаменной болезнью;

• симптомы со стороны мочевыводящих путей, но не циклические, а постоянные, например кровь в моче. Это возможный признак цистита;

• боль после хирургического вмешательства, например удаления аппендикса или лечения перитонита. Она может быть связана с появившимися после операции спайками.

Обратите внимание: сначала надо собрать анамнез (подробное описание болезни), а уже потом проводить инструментальное обследование. Именно так можно получить полную картину и поставить диагноз.

При обследовании выявляются признаки, которые однозначно указывают на эндометриоз. Это плотные узлы в области свода вагины, которые могут быть видны при осмотре. Иногда обнаруживаются поворот матки назад, произошедший в результате болезни, или объемные образования (очаги эндометриоза) в области яичников.

Встречаются и другие симптомы: контрактура мышц матки (которая может быть не связана с эндометриозом); аллодиния, то есть чрезмерная болезненность при осмотре; болезненная реакция на стимулы, которые не должны вызывать боль. Все это может заставить врача задуматься и о других заболеваниях включая миому (доброкачественную опухоль из мышечной ткани).

Когда собран анамнез, выслушаны жалобы, проведен осмотр, врач должен назначить дополнительные обследования, которые помогут уточнить диагноз.

«Я начала ходить к гинекологу на осмотры очень рано, и мне всегда говорили, что все в порядке, матка немного повернута назад, но после беременности и родов боли должны пройти. Когда мне было лет тридцать, мне обследовали желудочно-кишечный тракт, и все было в норме. С тридцати до сорока лет я постоянно обследовала то кишечник, то мочевыводящие пути, и никаких патологий не находили. Наконец в сорок лет я узнала, что у меня эндометриоз. Это произошло, когда был пережат мочеточник и меня пришлось прооперировать». ЮНИС

3.3. ОСНОВНЫЕ АНАЛИЗЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Особенно полезны два исследования: ультразвуковое (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Оба метода эффективны при условии, что их результаты интерпретируют эксперты, которые хорошо в этом разбираются. УЗИ — относительно простое и быстрое, и его может провести гинеколог прямо у себя в кабинете. Чаще всего используется трансвагинальное УЗИ. МРТ основана на использовании магнитной энергии и обычно выполняется в больнице или специализированном центре. По моему мнению, хотя эти методы дополняют друг друга, УЗИ обладает несколькими преимуществами: его проще провести, результатов не нужно ждать, а ультразвуковой аппарат сегодня есть в кабинете практически каждого гинеколога[24]. Если же и после УЗИ диагноз остается неясным, женщину можно направить на МРТ.

Выявить эндометриому (шоколадную кисту яичника) несложно: это вообще одно из самых характерных изображений, которое может увидеть гинеколог в своей практике. Обнаружив кисту, с помощью специальных алгоритмов легко определить вероятность глубокого эндометриоза. Это самая тяжелая форма заболевания, которую очень важно исключить. Достаточно УЗИ и трех основных вопросов (о выраженности боли, об операциях в анамнезе и о том, была ли у женщины беременность), чтобы понять состояние женщины.

Эксперты международной гинекологической организации IDEA (International Deep Endometriosis Analysis), занимающейся изучением эндометриоза, перечисляют[25] четыре этапа УЗИ. Следуя им, можно получить полную картину эндометриоза у пациентки.

1. Исследование матки и яичников на наличие овариальных кист, патологических изменений маточных труб, признаков аденомиоза (очагов эндометрия в мышечном слое матки).

2. Поиск так называемых мягких маркеров, например спаек между разными органами таза. Если кишечник спаян с маткой или яичниками и двигается вместе с ними, это такой же признак болезни, как повышенная чувствительность или боль во время УЗИ.

3. Обследование дна брюшной полости (дугласова пространства), чтобы определить, есть ли там жидкость.

4. Поиск глубоких очагов эндометриоза, в том числе плотных и с хорошим кровоснабжением. Эти очаги выявляют со стороны как мочевого пузыря, так и кишечника.

3.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Помимо двух основных методов исследования, УЗИ и МРТ, в некоторых случаях необходимы дополнительные мероприятия. Эндометриоз часто поражает не только таз и кишечник, но и выделительную систему — почки и мочевой пузырь. Врач может рекомендовать следующие методы обследования этих органов.

• Урография с внутривенным контрастированием: это рентгенография почек и мочеточников, то есть протоков, соединяющих почки с мочевым пузырем. Она используется при подозрении на поражение этих органов.

• Цистоскопия, при которой в мочевой пузырь вводится тонкий зонд с камерой, чтобы осмотреть его изнутри.

• УЗИ почек и мочевого пузыря позволяет увидеть, не расширены ли определенные отделы почек; если эндометриоз вызывает сужение (стеноз) мочеточников, что не дает проходить моче, почки увеличиваются в размерах.

• Радионуклидная ренография, при которой в вену вводится специальный радиофармацевтический препарат. Такой метод помогает точно определить, как работают почки и до какой степени снижена их функция.

Нельзя полностью отказываться и от методов обследования желудочно-кишечного тракта, таких как:

• трансректальное УЗИ, которое позволяет осмотреть нижние отделы кишечника, в частности прямую кишку и часть сигмовидной кишки, и выявить очаги заболевания в них;

• колоноскопия, то есть эндоскопическое исследование всей длины толстой кишки и даже части тонкой кишки;

• рентгенография с двойным контрастированием, при которой в толстую кишку вводится контрастное вещество на основе бария. Это позволяет получить более четкие изображения внутренней поверхности органа.

Если возникло подозрение на очаги в других частях тела — в головном мозге, грудной клетке, передней стенке живота, — используются соответствующие методы, которые позволяют наиболее точно определить картину болезни. Конкретный список обследований составляется индивидуально. Например, при подозрении на эндометриоз грудной клетки будет назначена компьютерная томография, при подозрении на эндометриоз мочевого пузыря — цистоскопия и т. д. Хотя двадцать лет назад лучшим способом диагностики эндометриоза была диагностическая лапароскопия, сейчас об этой болезни известно намного больше. Методы визуализации стали намного точнее и информативнее, так что они позволяют точно поставить диагноз глубокого или овариального эндометриоза. Поэтому сейчас многие врачи, как и я, настаивают на отказе от лапароскопии (по сути, хирургического вмешательства), которая имеет свои риски.

Если все исследования дали отрицательный результат, а симптомы у пациентки сохраняются, проводится лекарственная проба, то есть назначается специфический препарат для лечения эндометриоза. Если лекарство помогает, ответ однозначен. В таких случаях используют два типа препаратов. Первый — оральные контрацептивы, которые принимают без перерыва, чтобы не было кровотечений (это состояние имитирует беременность). Второй — аналоги гонадотропин-рилизинг-фактора, который в естественных условиях подавляет секрецию гормонов яичников (это имитация менопаузы). В обоих случаях, если у женщины действительно эндометриоз, боль значительно уменьшится.

3.5. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ

Хотя выявить эндометриоз нетрудно, врачи продолжают делать ошибки при постановке диагноза. По моему мнению, часто специалисты просто не задумываются об этом заболевании. Однако следует помнить, что медицина — сложная наука. Эндометриоз может проявляться нетипично, заставляя доктора подозревать другие болезни.

Не считая совсем экстремальных случаев, когда боль приписывают так называемой истерии или психологическому состоянию женщины, самая частая ошибка диагностики — спутать эндометриоз с другой болезнью, тоже вызывающей боль. Одна из них — синдром раздраженного кишечника. При нем возникают разные проявления со стороны пищеварительной системы: вздутие живота, диарея или запор, спазмы в животе… Эти симптомы часто встречаются и при эндометриозе. Если не обратить внимание на их цикличность и возобновление во время менструации, в диагнозе легко ошибиться.

«До сих пор помню, как один из гинекологов — уже после того, как меня прооперировали и нашли кисту — сказал: “Не переживайте, это не эндометриоз”. Я даже толком и не поняла, о чем он, просто подумала: “Эндо… что?” Но потом начала самостоятельно искать информацию и поняла, что все мои симптомы, всё, что со мной происходило, указывало как раз на эту болезнь, название которой я даже не сразу смогла произнести. Еще через год, после нескольких неудачных попыток ЭКО, я вновь услышала это слово, теперь уже в противоположной ситуации: “У вас эндометриоз тяжелой степени”. Думаю, у меня на лице было написано многое… Я решила довериться этому врачу, который после одного УЗИ сразу поставил диагноз». АИДА

Другой случай — болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника, симптомы которого могут быть схожими: вздутие живота, кровотечения из прямой кишки, объемные образования в кишечнике…

Некоторые проявления со стороны мочевыделительной системы, например почечные колики и гиперактивность мочевого пузыря (частое мочеиспускание или неудержимое желание помочиться), могут указывать на аденомиоз.

Иногда, когда симптомы острые, врач подозревает эндометриоз, хотя у пациентки — другие гинекологические заболевания, например воспаление органов малого таза или перекрут яичника.

Таким образом, есть болезни, с которыми можно спутать эндометриоз, и другие, которые часто его сопровождают, например синдром хронической усталости или фибромиалгия.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1. Менструальные боли не признают достаточно серьезной проблемой как в медицине, так и в обществе в целом. В результате этого от появления первых симптомов до постановки диагноза «эндометриоз» проходит пять-десять лет.

2. Процесс диагностики должен включать адекватное клиническое обследование, которое проводит врач. Самое главное здесь — внимательно выслушать пациентку и задать корректные вопросы, собирая анамнез.

3. УЗИ и МРТ — наиболее ценные методы обследования. Они эффективны при условии, что их результаты интерпретируют специалисты с надлежащей квалификацией.

4. Диагностическая лапароскопия была лучшим способом диагностики эндометриоза двадцать лет назад. Однако сейчас многие врачи, и я среди них, настаивают на уходе от лапароскопии. При хирургическом вмешательстве применяется наркоз, что связано с определенными рисками.

5. Если все исследования дали отрицательный результат, а симптомы у пациентки сохраняются, в качестве пробы назначается специфический препарат для лечения эндометриоза. Это могут быть оральные контрацептивы для приема без перерыва или аналоги гонадотропин-рилизинг-фактора. Если у женщины эндометриоз, боль значительно уменьшится.

Лечение эндометриоза зависит от его проявлений и может быть направлено на устранение боли или восстановление фертильности. К сожалению, не существует методов, которые способны справиться сразу с двумя этими проблемами одновременно. Исключение — хирургические вмешательства, о которых я расскажу далее. Возможно, в будущем появится более совершенное лечение. Уже сейчас изучаются экспериментальные виды терапии, которые должны и снижать боль, и избавлять от бесплодия.

Для начала давайте попробуем разобраться, как возникает боль. Это важно, чтобы начать от нее лечиться. Мы воспринимаем боль как неприятное ощущение. Оно формируется в головном мозге в ответ на стимуляцию болевых нервных окончаний, или ноцицепторов. Биологическая функция боли — защитная. Именно боль сообщает нам, что где-то есть опасность, и призывает удалиться от ее источника. Как говорилось выше, можно представить себе, как вы подносите руку к пламени. Жар огня стимулирует ноцицепторы. Они передают сигналы в мозг, который их упорядочивает и сообщает телу, что делать. Мозг интерпретирует сигнал опасности и заставляет мышцы сократиться, чтобы убрать руку от огня.

Аналогия с огнем — пример острой боли. При хронической боли, которая длится неделями, месяцами или годами, стимул не уменьшается и человек мучается постоянно. В этом случае все складывается иначе: при хронической стимуляции меняется работа клеток мозга, которые анализируют и обрабатывают болевые сигналы. Мозг все так же получает нервные импульсы и генерирует сигналы тревоги, но боль не прекращается.

Боль при эндометриозе — хроническая. Для нее трудно подобрать простую иллюстрацию, как в примере с пламенем. В предыдущей главе мы обсудили, что очаги эндометриоза в брюшине могут быть крайне болезненными, но при этом их не всегда легко визуализировать. Головной мозг постоянно получает болевые сигналы и старается активировать защитные механизмы. Однако, поскольку боль не острая и «убрать руку от огня» невозможно, она не прекращается.

К сожалению, боль нельзя оценить объективно. Температуру можно измерить градусником, а вот инструмента для определения уровня боли у нас нет. Дальнейшее развитие ситуации зависит от того, поверит ли врач пациентке. Если явного, видимого при осмотре повреждения нет, клетки мозга получают смешанную информацию. С одной стороны, женщина испытывает боль, а с другой — ни она, ни врач не видят повреждений. В итоге пациентка может поверить, что она все придумывает. В такой ситуации возможны два сценария: либо мозг перестанет генерировать болевые ощущения, либо, как бывает гораздо чаще, интенсивность ощущений только усилится. При этом клетки, которые отвечают за передачу и обработку сигналов боли (нейроны спинного мозга, коры головного мозга и т. д.), входят в состояние центральной сенсибилизации. Они чрезмерно возбуждаются и передают это возбуждение соседним клеткам. Так сигнал распространяется все дальше и дальше. В итоге нарушается функция всех клеток, отвечающих за болевую чувствительность. Развивается генерализованная боль: она чувствуется даже там, где раньше ее не было. Причем к неприятным ощущениям может привести любой стимул — даже ласковое прикосновение или контакт с одеждой.

В таких случаях боль может продолжаться, когда наконец поставлен диагноз, проведена операция и удалены все очаги эндометриоза. Ведь перевозбужденные клетки нервной системы по-прежнему шлют ошибочные сигналы. Именно поэтому важно своевременно диагностировать и начать лечить эндометриоз. Так можно избежать синдрома центральной сенсибилизации, причиняющего сильные страдания.

Первая ступень терапии эндометриоза — анальгетики, то есть противовоспалительные препараты вроде ибупрофена и декскетопрофена. Однако у многих женщин симптомы настолько выражены, что эти лекарства не помогают. Такая терапия может быть решением для молодых пациенток с легкой болью или для тех, кто пытается забеременеть и кому нежелательно принимать гормональные средства. Однако мало кому будет достаточно обычных противовоспалительных препаратов, поэтому обычно врачи назначают более специфическое лечение.

Наиболее эффективны гормональные препараты, которые за счет различных механизмов вызывают атрофию эктопического (расположенного не там, где надо) эндометрия. К сожалению, ни одно гормональное средство не способно окончательно излечить болезнь. На протяжении лечения женщины чувствуют себя намного лучше, у них исчезают симптомы и улучшается качество жизни. Тем не менее лекарства лишь сводят к минимуму проявления болезни. Если перестать их принимать, симптомы через какое-то время обычно возобновляются.

Важно понимать, что эндометриоз — хроническая болезнь, которая в большинстве случаев (хотя и не всегда) прекращается после наступления менопаузы.

Улучшить состояние пациентки можно двумя способами. Первый — достичь гормонального состояния, имитирующего беременность. Второй — вызвать состояние, схожее с менопаузой. Как мы знаем, симптомы эндометриоза связаны с «менструальным» кровотечением из эктопических очагов эндометрия, а при обоих упомянутых состояниях менструации отсутствуют. И в первом, и во втором случае возможны нежелательные эффекты, хотя при псевдобеременности они менее тяжелые и лучше переносятся. При имитации менопаузы побочные реакции в целом более неприятны: это так называемые приливы, атрофия слизистой оболочки половых органов, нервозность, бессонница, остеопороз. Поэтому лекарства с таким эффектом обычно используют краткосрочно и в качестве пробы, чтобы понять, помогают ли они.

Обратите внимание: гормональное лечение совершенно не влияет на фертильность. Многие из применяемых препаратов — контрацептивные. Они подавляют овуляцию. Во время их приема забеременеть невозможно, потому что искусственно создано состояние, схожее с беременностью или менопаузой. Как было сказано в начале этой главы, одновременно устранить боль и решить проблему бесплодия не удастся. Существует миф о том, что лечение само по себе может негативно отразиться на фертильности. Это неверно: терапия не снижает и не повышает шансы забеременеть. Тот уровень фертильности, который был у женщины до лечения, сохранится и после него. Исключение возможно, если прошло много лет и фертильность снизилась просто в силу возраста. Этот вопрос волнует многих женщин. Нам приходится убеждать их: после гормонального лечения забеременеть будет так же легко или так же трудно, как и до терапии. Разница может быть связана исключительно с тем, сколько прошло времени.

Другой важный аспект — показания к началу лечения. Как определить момент, когда терапия нужна? Очень просто: есть хоть какие-то симптомы — необходимо лечение. Если нет жалоб и выраженных очагов, поражающих какие-либо органы (мочевой пузырь, влагалище, мочеточники, кишечник), оно не потребуется. Следует помнить, что бесплодие — тоже симптом. Если у женщины нет боли, но наблюдается бесплодие, лечиться надо, даже если пациентку ничто не беспокоит и она не стремится забеременеть.

Безусловно, терапия нужна женщинам, у которых можно повысить общее качество жизни. Однако нельзя забывать, что у любого лечения бывают нежелательные эффекты.

4.3.1. ПРОГЕСТАГЕНЫ

Яичники вырабатывают два основных типа гормонов с разными эффектами: эстрогены и прогестагены. Эстрогены стимулируют рост эндометрия в матке в первой фазе ежемесячного цикла, до овуляции. После овуляции, когда есть вероятность беременности, выработка эстрогенов снижается. В это время начинает выделяться больше прогестагенов, особенно прогестерона. Под их воздействием структура эндометрия меняется и он готовится к прикреплению эмбриона. Если принимать прогестагены постоянно и в больших дозах, эндометрий будет атрофироваться. Именно поэтому они представляют собой основную гормональную терапию эндометриоза.

Существует много прогестагеновых препаратов. Их делят на группы по механизмам действия и химической структуре. Выделяют три поколения таких лекарственных средств. Эти гормоны стимулируют как рецепторы к прогестагенам, так и рецепторы к андрогенам и другим гормонам, например минералокортикоидам, которые регулируют функцию почек и заставляют их вырабатывать больше или меньше мочи, задерживая меньше или больше жидкости. В зависимости от того, как именно действует прогестаген и как он стимулирует рецепторы к другим гормонам, могут возникать определенные побочные эффекты. Это влияет на переносимость терапии.

Чаще всего используются следующие прогестагены: норэтистерон, диеногест, дезогестрел и левоноргестрел. В Испании только два первых зарегистрированы для лечения эндометриоза, однако разница между ними и остальными минимальна. Все они примерно одинаковы с точки зрения эффективности, но переносимость может быть разной[26]. Определенные препараты чаще вызывают акне, задержку жидкости или влияют на либидо. Это зависит и от препарата, и от пациентки, поэтому наиболее подходящий препарат может быть выбран не сразу, а подобран методом проб и ошибок.

Прогестагены подавляют овуляцию, а их эффект определяется действием двух механизмов. С одной стороны, снижается выработка эстрогенов, а значит, и стимуляция эктопического эндометрия; с другой — эндометрий атрофируется, уменьшаются его размер и активность. Итак, эти препараты приводят к тому, что у женщины не происходит овуляция и снижается синтез эстрогенов, в результате чего исчезают симптомы эндометриоза.

Эти эффекты, по сути, контрацептивные, хотя важно знать, что не все прогестагены действуют одинаково. В зависимости от того, какой препарат и в какой дозе применяется, иногда можно сохранить овуляцию, а значит, и возможность забеременеть во время лечения. Только врач способен определить, какой препарат и в какой дозе назначить, а также при необходимости дополнить его другим методом контрацепции.

Гормональные средства могут применяться по-разному: внутрь, подкожно, внутримышечно, а также в форме внутриматочных систем. У каждого препарата есть недостатки и преимущества, но все они высокоэффективны. Основные нежелательные эффекты зависят от того, как именно используется выбранное средство. При этом тяжелые побочные эффекты встречаются редко, а легкие чаще. Самый распространенный из них — нарушение контроля над циклом. Когда эндометрий атрофируется, а синтез эстрогенов снижается, возникают нерегулярные кровотечения, особенно в первые месяцы терапии. Это довольно частое явление, неопасное. Однако оно доставляет неудобства — до такой степени, что некоторые женщины готовы отказаться от лечения. К тому же кровотечения могут происходить и в очагах эндометриоза, а значит, симптомы какое-то время сохраняются и результат лечения появляется позже. Некоторые типы прогестагенов, например норэтистерон, хорошо помогают контролировать такие кровотечения. Врачу важно об этом помнить. Если есть возможность спрогнозировать побочные действия, следует подобрать более подходящий конкретной женщине препарат.

Еще один эффект, который мы часто наблюдаем, по сути, не побочный, а необходимый. Это аменорея, то есть отсутствие менструаций. Никакой опасности она не представляет, ведь у организма нет потребности в «очистительных кровотечениях». Наоборот, для женщины с эндометриозом это только плюс.

При применении подобных препаратов в виде подкожных имплантатов (небольших палочек, помещаемых под кожу) также часто наблюдаются нерегулярные кровотечения и аменорея.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

^{Стандартное лечение эндометриоза — это гормональная терапия, иногда сопровождаемая хирургическим вмешательством}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ, СОВМЕСТИМЫЕ С ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИЕЙ

^{Есть множество вспомогательных методов, совместимых с основными. Женщинам следует выбирать то, что наиболее подходит их текущему жизненному этапу}

То же происходит и с внутриматочными системами, которые высвобождают прогестагены. У большинства пациенток сразу после установки таких систем кровотечения становятся скудными, а потом практически исчезают. При этом, поскольку гормоны не попадают в кровь, овуляция сохраняется, а побочные эффекты не так выражены. Единственный недостаток этих систем — относительно крупный размер. У женщин, которые еще не рожали, такое средство может вызвать дискомфорт. В редких случаях из-за болезненности систему приходится убирать, хотя это скорее исключение, чем правило.

Внутримышечные препараты почти во всех случаях сначала вызывают кровотечение, после чего быстро наступает аменорея. Проблема в том, что функция яичников почти полностью подавляется, а значит, серьезно падает уровень эстрогенов. Это может привести к приливам. Что еще важнее, из-за недостатка эстрогенов порой снижается количество кальция в костной ткани. По этой причине данные препараты не рекомендуется назначать надолго даже в молодом возрасте.

Среди побочных эффектов — головная боль, которая довольно часто встречается у женщин, принимающих эстрогены. Она почти никогда не бывает сильной, но все же в некоторых случаях приходится отменить лекарство. Иногда женщины жалуются и на небольшое увеличение массы тела — обычно при приеме гормональных средств внутрь или их внутримышечном введении (с внутриматочными системами такого не происходит, поскольку гормоны не попадают в кровь). Встречается также боль в молочных железах, их напряженность. Иногда развивается акне или возникают психологические реакции, такие как ощущение грусти или депрессия. Если последний эффект выражен, препарат необходимо отменить.

Итак, важное преимущество данных лекарств в том, что они не вызывают артериальной гипертензии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений мозгового кровообращения или инсультов. Не ведут они и к тромбозам или тромбоэмболии. Это значит, что их можно назначать даже женщинам в возрасте, курящим, пациенткам с тяжелыми заболеваниями сосудов или повышенным риском болезней сердечно-сосудистой системы.

«После того как сбылась моя мечта и я стала мамой, я очень боялась, что боль вернется. У меня родилась дочь, о которой нужно было заботиться. Я начала принимать гормональные таблетки, и они сработали. Менструаций практически не было, иногда лишь минимальные кровотечения, и лечение очень помогало. Сейчас у меня установлена “Мирена” (внутриматочная гормональная система) и я отлично себя чувствую. Иногда, если я испытываю дискомфорт, достаточно принять противовоспалительное, чтобы все прошло». АИДА

ЗНАЧИМОСТЬ УРОВНЕЙ ЭСТРАДИОЛА ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

^{При лечении эндометриоза очень важно контролировать уровень эстрадиола. Как показано на графике, важно оставаться в зоне, окрашенной темным. Это позволит сохранить баланс между поддержанием массы костей и эффектами эстрадиола}

Обратите внимание: эти средства можно применять уже через несколько дней после родов и во время лактации. Они не выделяются с молоком и не влияют на его выработку.

4.3.2. ЭСТРОГЕНЫ

Препараты эстрогенов очень часто используются в лечении эндометриоза. Это может показаться нелогичным, ведь эстрогены стимулируют рост эндометрия. Однако в низких дозах они лишены нежелательных эффектов прогестагенов — нерегулярных кровотечений, в том числе из очагов эктопического эндометрия. В результате боль быстро проходит.

Эстрогены применяются по-разному: перорально (чаще всего), в виде пластырей или вагинальных колец. Все эти формы одинаково эффективны, а их побочные действия более или менее схожи. Главное отличие в том, что уровни гормонов в крови намного более стабильны при использовании колец или пластырей, чем при приеме таблеток. Похоже, что и переносимость таких форм в связи с этим бывает лучше. Тем не менее, как и с прогестагенами, каждой пациентке оптимальный препарат подбирается методом проб и ошибок.

Эти гормональные препараты всегда содержат тот или иной прогестаген в комбинации с низкими дозами эстрогенов, что позволяет избегать кровотечений. Если принимать таблетки своевременно, контрацептивная эффективность достигает почти 100%, а побочные эффекты, хотя и часто встречаются, почти никогда не бывают тяжелыми.

Тем не менее женщины старше тридцати пяти лет, которые курят, а также женщины с тенденцией к тромбообразованию не должны принимать эстрогены[27]. Другие, менее частые, побочные эффекты — это тошнота, дискомфорт в области молочных желез, увеличение массы тела, хлоазма (желтоватая пигментация кожи щек и вокруг рта), акне, усиленный рост волос на теле, психологические изменения, в том числе перепады настроения, склонность к депрессии, раздражительность, снижение либидо. Обычно подобные проявления вполне переносимы, а качество жизни существенно улучшается. Однако важно наблюдаться у врача и проходить назначенные обследования, чтобы контролировать любые нежелательные эффекты.

4.3.3. АНАЛОГИ ГНРГ

Другая широкая группа гормонов, используемых в лечении эндометриоза, — это аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)[28]. Как уже говорилось, терапия может приводить к имитации или беременности, или менопаузы. Второе состояние и достигается с помощью аналогов ГнРГ.

ГнРГ стимулируют выработку гонадотропинов. Это естественные гормоны, которые выделяются в кровь прерывисто (непостоянно) и в очень низких дозах, заставляя функционировать яичники. Если же поддерживать неизменный высокий уровень ГнРГ в крови, эффект будет обратным: произойдет подавление выработки гормона, стимулирующего яичники. Именно поэтому при назначении такой терапии достигается состояние, сходное с менопаузой.

ГнРГ вводятся внутримышечно. Их недостаток — побочные эффекты, напоминающие симптомы менопаузы: приливы, бессонница, перепады настроения, потливость, головная боль, сухость влагалища, снижение плотности костной ткани. По этой причине их назначают нечасто и обычно не на долгий срок.

Аналоги ГнРГ рекомендуют пациенткам с эндометриозом, которым не становится лучше на фоне обычного гормонального лечения. Иногда эти средства используют совместно с низкими дозами эстрогенов и другими препаратами, защищающими кости от потери минеральных веществ.

4.4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Помимо уже имеющихся гормональных средств, сейчас появляются новые варианты. В будущем они могут оказаться очень полезны в лечении эндометриоза.

• Ингибиторы ароматазы — эти средства не дают формироваться эстрогенам, подавляя работу фермента ароматазы. У женщины развивается состояние, схожее с менопаузой и более выраженное, чем при применении аналогов ГнРГ. Хотя это очень действенные препараты, они не вошли в повседневную практику из-за побочных эффектов.

• Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Их можно принимать внутрь, в отличие от аналогов ГнРГ, которые вводятся только внутримышечно. Нежелательные эффекты схожи с проявлениями менопаузы. Эти препараты пока зарегистрированы только в США.

• Селективные модуляторы рецепторов гормонов — это препараты, которые пока еще нигде не продаются. Гормоны попадают в клетки, контактируя с рецепторами на их поверхности. На эти рецепторы и направлено действие новых лекарств. По данным исследований, модуляторы рецепторов гормонов способны уменьшать очаги эндометриоза. Однако пока не продемонстрировано, как они проявляют себя у человека.

• Иммуномодуляторы и антиоксиданты не относятся к гормональным средствам. При эндометриозе работа иммунной системы нарушена и такие иммуномодуляторы, как пентоксифиллин, способны улучшить ее функцию и повлиять на течение болезни[29]. Проведено много исследований, в которых была показана польза, однако в других исследованиях ее не наблюдалось. То же самое можно сказать и об антиоксидантах. Оксидативный стресс играет важную роль в развитии эндометриоза и может быть связан с формированием его очагов. В некоторых исследованиях антиоксиданты снижали болевые ощущения при эндометриозе. Пока эксперименты продолжаются. На сегодня можно лишь назвать эти препараты многообещающими.

• Статины — средства, которые назначают при повышенном уровне холестерина. По некоторым данным, благодаря выраженному противовоспалительному действию они могут уменьшать очаги эктопического эндометрия.

4.5. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ОПЕРАЦИЯ?

Одно из важнейших решений при лечении эндометриоза заключается в выборе, какое лечение принесет больше пользы — хирургическое или медикаментозное. Замечу, что универсального ответа на этот вопрос нет. Решение зависит от конкретной ситуации каждой пациентки и от того, на каком жизненном этапе она находится. Тем не менее есть теоретические предпосылки, в которых полезно ориентироваться.

Первым методом всегда должна быть медикаментозная терапия. Если женщина никогда не получала лечения, надо начать с медицинских препаратов. Операцию стоит провести, если прием лекарств не влияет на симптомы или если серьезно страдают мочеточники. Хирургическое вмешательство также назначают женщинам с бесплодием, которые хотели бы забеременеть, — конечно, если операция поможет восстановить фертильность. И разумеется, операция рекомендована, когда нельзя с полной уверенностью исключить злокачественную опухоль. Кроме того, даже после хирургического вмешательства надо продолжать прием лекарств.

«Мне предстоит полная гистерэктомия. Хотя возвращаться в операционную страшно, я знала, что рано или поздно придется это сделать. Надеюсь, моя жизнь улучшится». ПИЛАР

Если стало ясно, что операции не избежать, врач должен следовать определенным алгоритмам, которые направляют его работу. Безусловно, в каждом конкретном случае детали могут варьировать. Вот ключевой принцип: устранять болезнь радикально, но сохранять функцию. Это значит, что важно полностью ликвидировать очаги заболевания, но постараться максимально уберечь физиологию: не удалять органы, сохранить яичники, особенно у молодых бездетных женщин или у тех, кто хочет забеременеть повторно. Желательно, чтобы операция была как можно менее инвазивной. С этой точки зрения лапароскопия предпочтительнее лапаротомии.

Важно также понимать, что не все хирурги готовы оперировать, придерживаясь этого принципа. Нередко имеют значение не только навыки и опыт хирурга, но и участие мультидисциплинарной команды врачей.

4.5.1. ОПЕРАЦИИ НА КИСТАХ ЯИЧНИКОВ

Кисты яичников, так называемые шоколадные, сами по себе обычно не вызывают выраженной боли. Это в целом характерно для изолированных очагов эндометриоза; они могут приводить к бесплодию, но не сопровождаются болью или дискомфортом. Если киста болит, то ей сопутствует глубокий эндометриоз.

Когда кисты двух яичников спаяны между собой (по-английски это называют kissing ovaries, то есть «целующиеся яичники»), получается, что очаг эндометриоза расположен позади матки. Если такое состояние сопровождается болью, можно говорить о глубоком эндометриозе. Если же добавляется боль при проникающем сексе или во время дефекации, диагноз можно ставить почти со стопроцентной уверенностью. Обнаружив кисты, важно исключить или подтвердить глубокий эндометриоз. Если не выявить его очаги, расположенные под брюшиной, то при операции не все источники болезни будут устранены. Часть эктопического эндометрия останется и может прогрессировать, причем быстро и агрессивно. Конечно, иногда такой риск уместен, но следует знать о нем заранее и взвешивать последствия.

Кроме того, нужно понимать, что сама по себе операция по удалению кисты может нарушить функцию яичника. Ткань, покрывающая кисту, — это эктопический эндометрий, который врастает в здоровые ткани яичника. Даже если хирург действует максимально осторожно, при иссечении эндометрия здоровую ткань можно повредить. Риск возрастает, если кисты имеются с обеих сторон (можно повредить оба яичника) или если односторонняя операция проводится женщине, которой ранее оперировали противоположный яичник. Повторная операция на одной и той же стороне тоже сопровождается риском. У некоторых из моих молодых пациенток функция яичников пострадала именно в результате различных хирургических вмешательств.

В связи с этим несколько лет назад начали применять другой метод: очаги эндометриоза не иссекают, а разрушают лазерным лучом, передаваемым по оптоволокну. Мы также используем другие высокоточные виды энергии, которые позволяют сохранить здоровые ткани.

4.5.2. ГИСТЕРЭКТОМИЯ

Гистерэктомия — это удаление, или экстирпация, матки, радикальный метод лечения эндометриоза. Тем не менее одной гистерэктомии может быть недостаточно. Хотя эктопический эндометрий происходит из эндометрия матки, надо удалить все очаги, где бы они ни располагались. Только это может окончательно избавить женщину от болезни.

«Прошло три года после удаления яичников, но боль и симптомы в желудочно-кишечном тракте и мочевыводящих путях не исчезли. В поликлинике мне назначали средства, которые уменьшали боль, но другие варианты не рассматривали. Я уже почти отчаялась, когда нашла другую клинику. После консультации и УЗИ мне предложили провести гистерэктомию и убрать узел, который сдавливал сигмовидную кишку. Только с этими докторами я почувствовала спокойствие. Все, что мне объясняли, было сопоставимо с моими симптомами. На следующее утро после операции я перестала чувствовать боль, которая до того охватывала весь левый бок и не давала мне двигаться». ЮНИС

В некоторых случаях данное вмешательство необходимо, особенно когда очаги болезни располагаются внутри матки, как это бывает при аденомиозе. Но надо помнить, что поможет только полная операция, когда удаляются все очаги эктопического эндометрия. Яичники продолжат функционировать, а значит, любые очаги эндометрия, расположенные не там, где надо, будут вызывать боль.

4.5.3. ЭКСТИРПАЦИЯ ЯИЧНИКОВ

Как и гистерэктомия, удаление яичников заслуживает отдельного разговора. Яичники отвечают за секрецию половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Эстрогены, в свою очередь, поддерживают эндометриоз, если он развился. Если же эстрогенов нет, то и болезнь не будет проявляться.

При сильных страданиях женщины решение кажется очевидным — удалить яичники. Но у операции есть определенные нежелательные последствия, и прибегать к ней стоит лишь в исключительных случаях. Дефицит гормонов яичников приведет к ряду проблем. Когда менопауза наступает естественно, остается только ее принять. Однако после экстирпации яичников она наступит резко. Последствия будут намного более неприятными, и потому необходимо взвесить риски заранее.

После операции нехватка гормонов яичников положительно повлияет на очаги эндометриоза и самочувствие может улучшиться. Однако другим органам можно навредить. Особенно страдают кости: они теряют минеральные вещества, снижается их плотность, повышается риск патологических переломов. Отсутствие гормонов, которые синтезировали яичники, приводит и к увеличению массы тела, порой до ожирения. Иногда развивается артериальная гипертензия, растет риск сердечно-сосудистых заболеваний, в артериях откладываются холестериновые бляшки, из-за чего нарушается кровоснабжение важнейших органов, в том числе головного мозга и сердца.

Таким образом, к удалению яичников стоит прибегать лишь в отдельных случаях глубокого эндометриоза. После операции надо будет принимать гормоны, чтобы компенсировать их дефицит. Если принято решение удалить яичники, необходимо устранить и все очаги эндометриоза, иначе гормоны, которые пьет пациентка, будут их стимулировать. Кроме того, в очагах глубокого эндометриоза могут вырабатываться собственные гормоны, которые поддерживают болезнь.

“Расскажу об одном клиническом случае: пациентка пришла ко мне с выраженной болью, с эндометриозом в тяжелой стадии. Мы приняли решение об экстирпации яичников. Через семь лет она вернулась: болезнь прогрессировала, пострадали почки. Ситуация была очень сложной, и потребовалась новая операция. Несмотря на явные проблемы, все прошло хорошо. Через какое-то время женщина даже забеременела — использовались ЭКО и донорская яйцеклетка. Впоследствии пациентке удалили матку, и сейчас она себя чувствует хорошо, никакие симптомы у нее не проявляются.”

4.6. ДЕСЯТЬ ВЕЩЕЙ, КОТОРЫЕ НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

1. Если, кроме бесплодия, никаких жалоб нет, врач не должен проводить диагностическую лапароскопию для подтверждения эндометриоза.

2. Молодым женщинам при подозрении на эндометриоз не должны делать диагностическую лапароскопию, не попытавшись провести лечение гормональными контрацептивами или препаратами прогестагенов.

3. Пациенткам с эндометриозом любого типа и любой степени и связанным с ним бесплодием не должны проводить искусственную инсеминацию (со стимуляцией яичников или без нее).

4. Операцию по удалению эндометриомы не должны проводить, если ее единственная цель — улучшить результаты экстракорпорального оплодотворения.

5. Очаги глубокого эндометриоза не надо удалять, если симптомы отсутствуют или хорошо отвечают на медикаментозное лечение, а пациентка в этот момент не стремится к беременности.

6. Если известно, что у пациентки колоректальный эндометриоз, не вызывающий кишечной непроходимости и других симптомов, или если болезнь отвечает на медикаментозное лечение, врач не должен пытаться применять вторую линию терапии.

7. Если болезнь отвечает на терапию и нет подозрения на рак яичников, врачи не должны назначать регулярные анализы на какие-либо маркеры, например, Ca125.

8. После операции по поводу эндометриоза (глубокого или затрагивающего только яичники) женщина не должна оставаться без гормонального лечения, если только она не стремится как можно скорее забеременеть.

9. Не должны сразу назначаться гормональные средства, которые нельзя применять долгое время (из соображений безопасности или переносимости). Сначала надо опробовать более безопасные, переносимые, менее дорогостоящие методы.

10. Роботизированная хирургия не должна применяться за пределами исследовательской работы.

4.7. НАИЛУЧШИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

Теперь вы понимаете, что идеального метода лечения не существует. Наилучший подход всегда зависит от желаний и потребностей конкретной пациентки. За свою многолетнюю практику я наблюдал, что разным пациенткам, даже одного возраста, нужны разные результаты. Я уже не говорю о том, что пожелания двадцатилетней и сорокалетней женщин будут различаться. Мы не можем, например, утверждать, что гистерэктомия подходит только с определенного возраста. У меня были молодые пациентки, которые, понимая радикальность этого метода, точно знали, что не собираются иметь детей, и соглашались на операцию.

Врачи не должны решать за пациенток. Доктор — это консультант и специалист, который предлагает разные варианты. Он подбирает оптимальное решение проблемы, учитывая ситуацию женщины. Врач должен понимать, на каком этапе находится болезнь, уметь деликатно и понятно рассказать о доступных средствах, а также о преимуществах и недостатках каждого из них. Опираясь на свои знания, доктор рекомендует наилучшее решение, предлагает помощь и проводит то лечение, которое выберет пациентка.

«Моя жизнь изменилась, когда я сменила гинеколога и обратилась в клинику, специализирующуюся на эндометриозе. Там меня наконец выслушали. Я в слезах рассказывала об аде, через который прошла, о том, что готова отказаться от перспективы материнства, лишь бы избавиться от монстра, не дающего жить без боли. На самой первой встрече с новым гинекологом мне стало понятно, что такое индивидуальный подход: все равно что носить одежду, сшитую на заказ по твоим меркам, а не купленную в сетевом магазине». АИДА

Итак, хотя единственного, подходящего всем метода лечения нет, очевидно следующее: женщина с эндометриозом нуждается в медицинском сопровождении на протяжении всей жизни. Пациентку надо поддерживать в принятии непростых решений. Необходим зрелый подход. Стоит понимать, что вариант терапии, предложенный сегодня, может не быть оптимальным в будущем, и это не значит, что врачи ошиблись. Медицинские решения сложны, а наилучший подход — это создание максимального комфорта и доверия в отношениях между врачом и пациенткой.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1. Лечение эндометриоза может быть направлено на устранение боли или восстановление фертильности. Возможно, в будущем появятся другие (помимо операции) методы, улучшающие оба аспекта одновременно.

2. Боль нельзя объективно измерить, в отличие от температуры, для измерения которой есть градусники. Пациентки, испытывающие боль, во многом зависят от того, верит ли им врач.

3. Бывает, что нарушается функция всех клеток, отвечающих за болевую чувствительность, и развивается генерализованная боль. Начинает болеть даже там, где раньше не болело. Любой стимул, даже ласковое прикосновение или контакт с одеждой, может вызвать неприятные ощущения.

4. Добиться улучшения можно двумя способами: достичь гормонального состояния, имитирующего беременность, либо состояния, схожего с менопаузой.

5. Важное преимущество прогестагенов (гормональных препаратов первого выбора) для лечения эндометриоза в том, что они не вызывают артериальной гипертензии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений мозгового кровообращения или инсультов. Они не ведут к тромбозам или тромбоэмболии. Это значит, что их можно назначать даже женщинам в возрасте, пациенткам с тяжелыми заболеваниями сосудов или повышенным риском болезней сердечно-сосудистой системы.

Проблемы с фертильностью — второй самый частый симптом эндометриоза (после боли). У 30–50% женщин с этим заболеванием отмечаются проблемы с наступлением беременности, и в решении этого вопроса им нужна медицинская помощь[30]. Как уже говорилось, речь идет не о необратимом бесплодии, а о потребности в определенной поддержке.

Необходимо подчеркнуть, что эндометриоз — не синоним стерильности и возникающие трудности обратимы. Некоторым женщинам при первой беременности потребовалась помощь, зато вторая наступила естественно. Наконец, есть отдельные случаи, когда из-за имеющейся болезни или проведенного лечения, в том числе операций, беременность действительно невозможна. Однако в такой ситуации оказывается лишь минимальная доля женщин.

ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ МОГУТ БЫТЬ САМЫМИ РАЗНЫМИ

1. Анатомические изменения: спайки, сформировавшиеся из-за эндометриоза, могут привести к изменению анатомии. Они блокируют маточные трубы, не позволяя сперматозоидам встретиться с яйцеклеткой или не давая эмбриону попасть в полость матки и имплантироваться.

2. Диспареуния: если проникновение пениса сопровождается невыносимой болью, женщина просто не может заниматься сексом, а значит, и беременность не наступает.

3. Функция яичников: если проведена операция, в результате которой нарушилась работа яичников и уменьшился овариальный резерв, яйцеклетки могут оказаться неспособными к оплодотворению. Вероятность таких нарушений выше, если женщину неоднократно оперировали или если она в таком возрасте, когда наступление беременности затруднено.

4. Шоколадные кисты: они вызывают воспаление, а число яйцеклеток вокруг очагов эндометриоза уменьшается. При этом может ухудшаться и качество яйцеклеток.

5. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром): бывает, что к моменту овуляции фолликул, в котором находится яйцеклетка, не разорвался и яйцеклетка не может выйти. Причины этого синдрома точно неизвестны, хотя существует ряд гипотез. Он возникает не только у женщин с эндометриозом.

6. Ановуляторный цикл: это месячный цикл, в котором овуляция, то есть высвобождение яйцеклетки, не происходит из-за снижения резерва или из-за терапии. Если зрелой яйцеклетки нет, то и беременность наступить не может.

7. Изменения среды в полости таза: очаги эндометриоза приводят к хроническому воспалению. В этой среде сперматозоиды погибают, прежде чем смогут оплодотворить яйцеклетку. Бывает также, что воспаление эндометрия матки не позволяет эмбриону прикрепиться.

Итак, причины проблем с наступлением беременности могут быть самыми разными. К тому же порой они сочетаются. Важно, что многие из этих нарушений обратимы и состояние женщины со временем может меняться.

5.2. ЛЕЧЕНИЕ БЕСПЛОДИЯ

Если у вас эндометриоз и не наступает желанная беременность, прежде всего запомните: гормональные препараты, облегчающие боль, забеременеть не помогут. Наоборот, пока вы их принимаете, оплодотворение невозможно.

Для одновременного лечения и боли, и бесплодия есть только один метод — хирургический. Вероятность беременности при эндометриозе можно повысить, удалив все очаги заболевания. Если одна из причин бесплодия — воспаление, то после удаления всех очагов эндометриоза вероятность беременности увеличится. Однако так бывает не всегда. В некоторых случаях операция на очагах эндометриоза только дополнительно затрудняет наступление беременности. Это происходит, когда из-за хирургического вмешательства снижается овариальный резерв. Поскольку нужно учитывать множество нюансов, лучший метод для каждого конкретного случая может подобрать только врач.

С другой стороны, нельзя не принимать во внимание, что беременность — это результат работы в паре. При лечении женщины с эндометриозом о партнере часто забывают. Бывает, что пациентке проводят операцию, но забеременеть ей так и не удается. Только потом обнаруживается, что у ее партнера серьезные нарушения сперматогенеза. В этот момент становится ясно, что с точки зрения беременности операция была не лучшим выходом. Поэтому причины бесплодия необходимо искать, обследуя не только женщину, но и мужчину.

Большинство женщин с эндометриозом, которым не удается забеременеть, прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям. В такой ситуации используют два метода: внутриматочную инсеминацию и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

1. Внутриматочная инсеминация заключается в том, что сперму вводят в матку и ожидают естественного оплодотворения. Этот способ обычно рекомендуют женщинам с минимальным эндометриозом, а также в случаях, когда у партнера или донора спермы есть небольшие нарушения сперматогенеза. Состояние сперматозоидов можно оптимизировать лабораторными методами, прежде чем сперма будет введена женщине.

2. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) подходит женщинам с несколько более распространенным эндометриозом, а также парам, в которых у мужчины более выражены нарушения сперматогенеза. Благодаря стимуляции яичников и приему различных лекарственных средств (их выбор зависит от возраста женщины, овариального резерва, качества спермы) обычно формируются от семи до двенадцати яйцеклеток. Не дожидаясь естественной овуляции, врач пунктирует яичники и извлекает яйцеклетки, которые будут оплодотворены в лаборатории. После оплодотворения эмбрионы переносят в матку. В настоящее время переносят обычно только один эмбрион, чтобы избежать многоплодной беременности.

«Я прошла всего один курс лечения бесплодия и понимаю, что мне очень повезло: беременность наступила сразу. Я слышала множество историй других женщин, которым удавалось забеременеть далеко не с первого раза. Мы с партнером считаем, что нам повезло, в том числе потому, что лечение было бесплатным, так как я наблюдалась по поводу эндометриоза в государственной клинике. Суммы, которые приходится выкладывать многим парам или одиноким женщинам, чтобы наконец стать семьей с детьми, мне кажутся совершенно несправедливыми». САРА

5.2.1. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

В этой главе мы подробнее обсудим вспомогательные репродуктивные технологии и увидим, как их используют при эндометриозе и связанных с ним нарушениях фертильности.

Есть два варианта ЭКО: после того как зрелые яйцеклетки извлечены из тела женщины, можно организовать спонтанное оплодотворение сперматозоидами (это стандартное ЭКО) или ввести сперматозоиды с помощью микроинъекций методом ICSI. В каждую яйцеклетку вводится отдельный сперматозоид. Это почти полностью гарантирует, что сформируется эмбрион. Метод ICSI применяют, когда состояние спермы нельзя назвать оптимальным.

Сегодня при ЭКО используют период культивации, когда до переноса эмбриона в матку проходит от двух до пяти дней. В эти дни женщина принимает гормоны, которые готовят эндометрий к имплантации оплодотворенных яйцеклеток. При естественном наступлении беременности между оплодотворением и имплантацией проходит пять-семь дней. Раньше этот интервал не принимали в расчет, поэтому попытки ЭКО часто оканчивались неудачей. Но с тех пор врачи научились размещать эмбрион в матке именно в тот момент, когда это произошло бы при естественной беременности. Теперь удачных случаев имплантации и беременности стало существенно больше.

Другой метод, позволяющий повысить вероятность беременности, — замораживание эмбрионов. Эмбрион представляет собой группу небольших клеток, очень устойчивую к процессу размораживания, который длится от двух до пяти дней. Чтобы подготовить к беременности эндометрий женщины, у которой нет эндометриоза, нужно пять-семь дней. Однако при эндометриозе эндометрий может оказаться устойчивым к действию прогестерона и для адекватной подготовки потребуется больше времени. В этот период стоит лучше изучить состояние эндометрия и при необходимости ввести дополнительный прогестерон. В таких ситуациях процесс можно разделить на несколько частей. Сначала формируют эмбрионы, которые оставляют на три-пять дней в инкубаторе, а затем замораживают. Параллельно проводят стимуляцию матки. Затем допускают одну менструацию, а в следующем цикле проводят интенсивную подготовку эндометрия, чтобы эмбрионы могли как следует имплантироваться. В результате этот метод дает успешную беременность чаще, чем обычное ЭКО.

«К первой искусственной инсеминации мы подошли с надеждой на чудо, хотя нас предупреждали, что метод может не сработать, учитывая мою болезнь. Так и получилось. Через несколько месяцев мы повторили попытку, но и вторая инсеминация не удалась. Наконец мы начали процесс ЭКО. Это было долго и тяжело, но все получилось. Спустя годы попыток я наконец была беременна!» ЧЕЛИТА

Можно долго обсуждать существующие методы. Есть еще и эмбриоскопия, которая помогает улучшить процесс выращивания эмбрионов. Но эта тема обширна и выходит за рамки книги. Мне бы хотелось поговорить об одном из видов ЭКО, при котором используется естественный цикл. Обычно этот метод применяют у женщин, у которых в результате хирургического вмешательства, приема лекарственных средств или под воздействием эндометриоза снизился овариальный резерв. У них яйцеклеток слишком мало, а их состояние таково, что беременность не наступает. В подобном случае не получается стимулировать яичники, чтобы дать яйцеклеткам подрасти. Их число все равно сохраняется низким — одна, две или три.

Тогда остаются два варианта. Первый — использовать донорские яйцеклетки. Второй — обратиться к естественному месячному циклу, то есть не применять никакие препараты (или использовать их в низких дозах), следить за циклом почти ежедневно и даже проводить анализы на гормоны, чтобы четко отследить момент овуляции. Прямо перед овуляцией яйцеклетку забирают, как при обычном ЭКО. Когда замораживают яйцеклетки женщин с низким овариальным резервом, беременность наступает редко. Однако при методе естественного цикла частота беременности составляет 15–18%.

Многих женщин с эндометриозом беспокоит, что из-за гормональной стимуляции роста яйцеклеток боль может усилиться. В различных исследованиях показано, что вспомогательные репродуктивные технологии не делают течение эндометриоза более тяжелым; при проведении одного-двух циклов нет риска, что болезнь ухудшится[31].

Все описанные выше методы можно проводить, используя сперму партнера. Если партнер бесплоден, у женщины нет партнера или она состоит в паре с другой женщиной, применяется донорская сперма.

5.2.2. ЗАМОРАЖИВАНИЕ ЯЙЦЕКЛЕТОК

В предыдущем разделе уже упоминалось замораживание яйцеклеток, но при эндометриозе это настолько важный аспект, что о нем стоит поговорить отдельно. Я всегда рекомендую своим пациенткам пользоваться этой медицинской процедурой. К тому же в некоторых случаях система социального страхования покрывает расходы, связанные с получением яйцеклеток, которые можно заморозить[32].

«Сразу после первого вмешательства врачи рекомендовали попытаться забеременеть, но для меня это был неподходящий момент. В те времена яйцеклетки еще не замораживали. Это значило, что, если ждать подходящего момента, потом беременность может не наступить. Так со мной и произошло». ПИЛАР

Заморозить яйцеклетки — это предусмотрительность. Мы знаем, что при эндометриозе забеременеть в целом не слишком просто. Однако невозможно предсказать, возникнут ли сложности у конкретной женщины. Есть врачи, которые на основании эндометриоза готовы сразу поставить диагноз «бесплодие», но я с этим не согласен. Я видел женщин, которые готовились к трудностям, но беременность легко наступала. И наоборот, мне встречались пациентки, которые были уверены, что сложностей не возникнет, а потом проходили множество обследований. Лучший совет, который я могу дать, — не спешите и не волнуйтесь, а просто попробуйте забеременеть, когда сочтете нужным. Если сегодня женщине двадцать два года, никто не знает, захочет ли она детей в тридцать, тридцать пять или тридцать восемь. Никто не знает и того, подвергнется ли она к этому времени операциям. Неплохой вариант — заморозить шесть-восемь яйцеклеток (их можно получить за один-два менструальных цикла) про запас. Вы воспользуетесь ими, если в какой-то момент возникнут сложности, например яйцеклетки понадобятся для экстракорпорального оплодотворения.

Почему мы замораживаем яйцеклетки, а не эмбрионы? Потому что для создания эмбрионов нужна сперма. У многих моих пациенток нет партнера (они не встречаются ни с кем или встречаются с женщиной). Бывает, женщина не уверена, что захочет иметь детей именно с нынешним партнером. У меня были пациентки, которые заморозили эмбрионы, а потом разорвали отношения с партнером. У них остались эмбрионы от человека, который не будет отцом (или которого они не видят в этой роли). С учетом всех этих нюансов гораздо лучше замораживать яйцеклетки.

Когда это сделать? Есть четкие медицинские критерии: заморозить яйцеклетки могут женщины не старше тридцати семи лет с хорошим овариальным резервом. Состояние овариального резерва можно определить с помощью ультразвукового исследования, позволяющего сосчитать число фолликулов. Кроме того, проводится анализ крови на антимюллеров гормон — он вырабатывается яичниками и является хорошим маркером овариального резерва. Если результаты этого анализа и УЗИ соответствуют норме, овариальный резерв в порядке.

В некоторых случаях заморозка настоятельно рекомендуется. Например, при глубоком эндометриозе, двусторонних эндометриомах, шоколадных кистах обоих яичников желательно заморозить яйцеклетки до операции. В результате хирургического вмешательства овариальный резерв может пострадать. Женщинам, которые перенесли операцию на одном яичнике и планируют вмешательство на втором, тоже лучше заморозить яйцеклетки, особенно если кисты большие и предполагается сложная операция. Хотя сейчас в хирургии используют лазер и действуют крайне осторожно, лучше предотвратить возможные нежелательные последствия.

5.3. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ

Многим моим пациенткам приходилось слышать, что беременность «лечит» эндометриоз. Даже те, кому всего двадцать пять лет и кто не готов к рождению детей, те, у кого низкий овариальный резерв, те, кому ужасная боль не позволяет заниматься сексом, спрашивают, пройдет ли болезнь после беременности. Очень важно усвоить, что этого не будет и излечение эндометриоза беременностью — обычный миф.

С другой стороны, стоит задуматься: нужно ли приводить в этот мир нового человека лишь ради того, чтобы примерно в течение года не испытывать сильную боль? Я всегда говорю, что беременеть нужно только тогда, когда хочется завести ребенка. Однако в упомянутом выше мифе есть доля правды. Во время беременности состояние обычно значительно улучшается. Как вы помните, в начале книги говорилось, что с гормональной точки зрения есть два метода лечения эндометриоза: имитация менопаузы и имитация беременности.

Понятно, что лучше имитации может быть только настоящая беременность. Вырабатываемые в этот период гормоны действуют на эндометрий так, что симптоматика снижается или даже исчезает. При УЗИ отмечается улучшение картины: кисты и крупные узлы уменьшаются. Если не считать недомоганий, связанных с самой беременностью, обычно для женщин с эндометриозом это счастливый период, когда боль и другие симптомы уходят. Тем не менее и боль, и другие проблемы вернутся после родов, как только яичники начнут работать в прежнем режиме. При лактации, особенно в первые месяцы после родов, овуляции нет, поэтому и симптомы эндометриоза также могут не проявляться, пока ребенок питается исключительно материнским молоком. Чем дольше не начинаются менструации, тем дольше женщина может наслаждаться этой имитацией беременности, когда симптомы эндометриоза подавлены.

Мы говорили о самых разных методах лечения эндометриоза, и беременность к ним не относится. Да, она обычно облегчает боль, но иногда именно из-за эндометриоза сопровождается тяжелыми осложнениями. Точные механизмы возникновения этих проблем пока не изучены. Например, во время беременности на фоне эндометриоза может развиться острое внутрибрюшное кровотечение или перфорация кишечника. Возможно, виной тому разрыв спаек или реакция на изменение гормонального уровня. К счастью, такие случаи очень редки, но о том, что они вероятны, забывать не стоит.

Еще один серьезный и плохо изученный риск связан с нарушением течения беременности при эндометриозе. У женщин с этой болезнью предлежание плаценты (когда она расположена между плодом и шейкой матки) встречается чаще, чем у остальных. При эндометриозе выше риск преждевременных родов, рождения детей с более низкой массой тела, преэклампсии (высокого артериального давления и повреждения внутренних органов во время беременности). Можно сделать вывод, что беременность на фоне эндометриоза должна считаться беременностью высокого риска и нуждается в тщательном контроле. Как и любой человек с хроническим заболеванием, пациентка с эндометриозом должна находиться под наблюдением врача, хотя это не значит, что беременность ей противопоказана.

«Мне повезло: я выносила детей совершенно нормально, эндометриоз не причинял боли и не вызывал осложнений. Я часто ходила на контрольные обследования, но в первую очередь не из-за эндометриоза, а из-за того, что беременность наступила с помощью ЭКО и была близнецовой». ЧЕЛИТА

Очень важно перестать смотреть на беременность при эндометриозе через розовые очки. В этот период состояние действительно может улучшиться, но в некоторых случаях развиваются осложнения.

«Мой опыт беременности был в обоих случаях приятным. Я боялась, что буду испытывать боль, что болезнь повлияет на состояние ребенка или что у меня разовьются осложнения. Но, к счастью, никакой связанной с эндометриозом боли не было. Наступил момент, когда после всех моих страданий я смогла расслабиться». АИДА

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1. Существенной доле женщин с эндометриозом для наступления беременности требуется медицинская поддержка, но эндометриоз — не синоним бесплодия. Бывает, что после затруднений с наступлением первой беременности вторая наступает естественным образом.

2. Если из-за эндометриоза у женщины не наступает беременность, шансы можно повысить, устранив все очаги заболевания. Это особенно справедливо, когда причина бесплодия — воспалительный процесс. Тем не менее наилучшее решение в каждом случае должен предлагать врач.

3. Беременность — работа в паре. Часто, если у женщины эндометриоз, врачи обследуют только ее, но причины бесплодия необходимо выявлять и у женщины, и у мужчины.

4. Согласно результатам исследований вспомогательные репродуктивные технологии не ухудшают течение эндометриоза, по крайней мере если проводится один-два цикла. Риска того, что болезнь станет протекать тяжелее, при этом нет.

5. Замораживание яйцеклеток — разумная мера предосторожности. Она позволяет получить запас яйцеклеток на случай, если в будущем возникнут проблемы с наступлением беременности или с извлечением свежих яйцеклеток для ЭКО.

Окружающие часто не понимают, через что приходится пройти женщине с эндометриозом. Причину нужно искать в низкой осведомленности. Хотя это заболевание встречается примерно у 10% женщин, то есть примерно у ста восьмидесяти миллионов в мире, об эндометриозе мало знают и редко говорят. Даже в официальных документах его называют «болезнью, о которой не говорят вслух»[33].

У любого заболевания есть психологические последствия. Даже острые состояния, которые протекают быстро, могут повлиять на эмоциональную сферу. Однако в этом случае эффект намного слабее, чем при хронических заболеваниях, к которым относится эндометриоз. Самые заметные его симптомы — физическая боль и проблемы с фертильностью, но эмоциональное страдание их только усугубляет. Кроме того, большинству женщин не сразу ставят диагноз. Им приходится годами ходить по врачам, не получая ни однозначного ответа, ни эффективного лечения. Это только усугубляет непонимание, а женщина слышит все больше комментариев как от врачей, так и от коллег, друзей или членов семьи.

Порой окружающие уверены, что причины боли — психологические. Из-за этого пациентки с эндометриозом чувствуют себя еще более непонятыми.

Кроме того, из-за этой болезни женщинам часто приходится задавать себе вопрос о том, хотят ли они детей, — возможно, в очень молодом возрасте или просто раньше, чем задумались бы об этом, не болей они эндометриозом. Некоторые, хотя такое бывает редко, вынуждены отказаться от идеи материнства. Приходится принимать и другие серьезные решения: о заморозке яйцеклеток, об использовании клеток донора. И в эти моменты тоже легко столкнуться с непониманием или отсутствием поддержки со стороны партнера. Во всех подобных ситуациях крайне важна эмоциональная поддержка, ведь иначе состояние будет только ухудшаться.

В какой-то момент женщина начинает считать себя слабой, беспомощной, «неспособной потерпеть болезненные месячные». Ее самооценка снижается, а следом страдают и отношения с близкими. Необходимо искоренить чувство вины и перестать считать нормой непонимание, страдания и боль.

Конечно, у вашей мамы, сестры или других родственниц мог быть недиагностированный эндометриоз, ведь у этой болезни есть генетический компонент. Возможно, мама говорила вам, что боль во время менструации — обычное дело, надо просто потерпеть. Этот миф укоренился в нашем обществе с незапамятных времен, но это действительно миф. К сожалению, женщина, которая испытывает боль, может ощущать себя связанной по рукам и ногам и думать, что других способов избавления, кроме грелки и таблетки обезболивающего, не существует.

«У меня тоже во время месячных болит живот, но это не катастрофа». «У моей подруги эндометриоз, и она живет нормальной жизнью». «При эндометриозе невозможно забеременеть». Сколько раз вам приходилось слышать эти фразы? Они порождаются недостатком знаний, но это не делает их менее жестокими. Эндометриоз — сложная хроническая болезнь, которая может проявляться у разных женщин совершенно по-разному. Именно поэтому так важно анализировать каждую ситуацию отдельно и подходить к лечению индивидуально.

Опыт эндометриоза — очень личный, и состояние женщины всегда зависит от многих факторов включая конкретный жизненный этап. Есть и чисто медицинские факторы: степень тяжести заболевания, симптомы, уровень боли или повреждение внутренних органов. Но существуют и другие факторы, от которых может зависеть улучшение или ухудшение состояния.

• Момент, когда поставлен корректный диагноз: вовремя или спустя много лет хождения по врачам.

• Желание или нежелание иметь детей, наличие бесплодия.

• Хватает ли женщине информации, чтобы принимать решения в каждый соответствующий момент.

• Встретились ли женщине хорошие специалисты, которые могут объяснить все риски и оказать поддержку.

Понимание и забота близких, как и желание женщины быть здоровой, — вот фундамент борьбы со всеми проявлениями этой болезни и с ее последствиями.

6.2. СОЦИАЛЬНАЯ СТИГМА

Стигма — это некий маркер, который отделяет (и отдаляет) человека от других. Он может быть физическим или связанным с личностью, идеологией, социальной группой, к которой принадлежит человек. К сожалению, менструация — среди наиболее сильно стигматизированных явлений. В противном случае эндометриоз не был бы настолько плохо изучен, а мне не пришлось бы писать эту книгу.

В некоторых регионах Непала и Индии женщин во время менструации изолируют. Их заставляют уходить в отдаленные хижины с чудовищными гигиеническими условиями, без пищи или питьевой воды. Так происходит и в регионах западной Африки, где менструацию называют болезнью крови. Там женщины во время месячных также вынуждены покидать свои дома.

Но и мы, представители Запада, не свободны от стигмы. В Библии, Торе и Коране, священных книгах основных монотеистических религий, говорится, что во время менструации женщина нечиста и мужчины должны держаться от нее в стороне. Упоминается и запрет на сексуальные контакты в эти дни. В книге Левит (части Библии) менструацию, наряду с гонореей, называют главной причиной нечистоты. Не надо думать, что эти заблуждения не дожили до наших дней. В некоторых исламских странах именно первая менструация становится моментом, когда девочку изолируют от мальчиков, а порой и заставляют носить чадру или бурку, чтобы скрыть ее лицо от мужчин.

В Испании еще совсем недавно считалось, что во время месячных не стоит принимать душ, запачканное кровью белье женщины стирали тайком, а сам факт менструации скрывали. Суеверий хватает до сих пор — вплоть до того, что «во время месячных нельзя делать майонез, а то он свернется». Предстоит еще много работы, чтобы женщины могли говорить о менструации с такой же легкостью, как о головной боли.

Само слово «менструация» до сих пор заменяют эвфемизмами (иносказаниями): «плохо себя чувствую», «женские дела», «эти дни»… Сколько раз, особенно в юности, вам приходилось ссылаться на «недомогание», вместо того чтобы открыто сказать, что у вас месячные? Говорить о менструации до сих пор считается странным, особенно при мужчинах, и это очень грустно: создается впечатление, что месячные — это стыдно и нужно их скрывать.

Пару лет назад теннисистка Хэзер Уотсон потерпела поражение на чемпионате Open в Австралии. В интервью она призналась, что недотянула из-за «женских дел». На Олимпийских играх в Рио-де-Жанейро спортсменка из Китая сообщила, что низкие оценки и плохая результативность связаны с менструацией. Это вызвало полемику, потому что она открыто затронула табуированную тему. Возникла дискуссия: должны ли спортсменки во время месячных соревноваться на равных условиях с другими и насколько вообще важно говорить о менструации не таясь.

Как мы видим, связанные с менструацией мифы, проблемы с ее обсуждением, недостаточная нормализация делают почти невозможным и спокойный разговор об эндометриозе. Пришло время опровергнуть заблуждения и покончить с табу, начав откровенно говорить о естественных процессах, таких как дыхание, прием пищи, менструация.

«Для меня эта тема никогда не была запретной, но меня просто никто не слушал. Повторив свою историю несколько раз из месяца в месяц, я перестала пытаться что-то объяснить. Меня до сих пор не понимают. Люди думают, например, что эндометриоз пройдет с возрастом». ПИЛАР

6.3. КАК БОЛЕЗНЬ ВЛИЯЕТ НА ОКРУЖЕНИЕ

Эндометриоз может повлиять на самые разные аспекты жизни: работу, финансы, отношения с друзьями и в паре, сексуальную жизнь.

«На работе я сталкивалась с глупыми шутками. Мне говорили, что я ною. От друзей доводилось слышать, что я пытаюсь привлечь к себе внимание. В мой адрес звучали фразы вроде: “Слушай, ну не может же тебе быть так плохо!” Так было всегда и продолжается до сих пор». ПИЛАР

6.3.1. РАБОТА И ФИНАНСЫ

В 2011 году мы с командой опубликовали результаты исследования. Оно подтвердило, что у женщин с эндометриозом рабочая продуктивность ниже, чем у женщин без этой болезни. Потери составили одиннадцать часов в неделю — именно столько женщины отсутствовали (когда боль не позволяла выйти из дома) или не могли работать как следует (когда физические и эмоциональные страдания не давали заниматься делом). Эти одиннадцать часов в среднем соответствовали потере 225 евро в неделю, а за год сумма достигала 9500 евро. Умножим это число на два миллиона женщин, страдающих от эндометриоза только в Испании, и получим потерю продуктивности почти в 20 миллионов евро в год. Исследование было проведено достаточно давно, и цифры могли измениться. Однако оно позволяет понять, о какой серьезной проблеме идет речь. Очевидно, что такие потери совершенно неприемлемы[34].

Боль, которая не дает полноценно работать, не позволяет и строить карьеру. В такой ситуации женщина не справляется с задачами, и не из-за недостатка способностей. А если справляется, это дается ей нечеловеческими усилиями и страданиями. Для женщины с эндометриозом быть продуктивной — гораздо более сложная задача, чем для здоровой. Женщинам до сих пор трудно достигать тех же высот, что мужчинам, из-за так называемого стеклянного потолка, а эндометриоз только усугубляет ситуацию.

«Честно говоря, в этом плане мне повезло. Начальница всегда проявляла понимание и не подвергала мои симптомы сомнению. Она видела, что я работаю старательно. Но если я начинала складываться пополам от боли, то могла периодически отлучаться». ЮНИС

В 1947 году Япония стала первой страной, где на уровне закона одобрили отпуск для женщин, которые плохо себя чувствуют во время менструации. Такие страны и территории, как Южная Корея, Индонезия или Тайвань, предоставляют женщинам один дополнительный выходной день в месяц.

К сожалению, Европа здесь отстает. В 2017 году вопрос обсуждался в Италии, но он до сих пор остается открытым, а в Испании даже не высказывалось предложений о подобных изменениях трудового кодекса. Политикам кажется, что подобные послабления могут повлиять на трудоустройство женщин. Возможное решение — вместо дополнительных выходных предложить другие варианты, улучшающие качество жизни.

Дискуссия на эту тему совершенно необходима. Эндометриоз оказывает влияние на такую большую часть населения, что его значимость нельзя переоценить. Женщины с этой болезнью не получают какого-либо социального или трудового признания (вроде подтверждения инвалидности). Они лишены финансовой поддержки, хотя бывают полностью зависимы от других и испытывают невыносимую боль. Несомненно, это дискриминация. Официально эндометриоз признан причиной отказа в работе только при найме в Гражданскую гвардию[35], но неофициально подобное происходит гораздо чаще.

Такова сегодняшняя картина. Пока кажется, что до решения проблемы далеко. Но важно, что тема эндометриоза уже начала активно обсуждаться.

Другая сфера, где женщины с эндометриозом могут пострадать, — это финансы. Здоровым женщинам приходится тратиться на гигиенические средства (тампоны и прокладки), но при эндометриозе огромная статья расходов — лекарства. Некоторые препараты, облегчающие боль, стоят несправедливо дорого. Именно поэтому я всегда рекомендую выбирать, опираясь на три критерия: наиболее эффективный препарат, препарат с наименьшим числом нежелательных эффектов, а затем из имеющихся опций лучше выбрать самый экономичный, ведь более высокая цена не говорит о лучшей эффективности.

С болезнью связаны и другие расходы — на дополнительную терапию, пищевые добавки, физиотерапию, акупунктуру, психологическую помощь. Все эти методы могут облегчать боль, но сильно бьют по карману.

6.3.2. СОЦИАЛЬНЫЕ И СЕМЕЙНЫЕ СВЯЗИ

Страдают и отношения с друзьями и родственниками. Сколько раз вам приходилось сидеть дома, потому что менструальная боль не позволяла выйти? Если боль делает какое-то занятие невозможным, развлечения отходят на второй план. Большинство женщин с эндометриозом ограничиваются тем, что через силу ходят на работу, ведь отпрашиваться каждый месяц на три дня не получится. Остается принять горсть обезболивающих и преодолеть себя. Отказаться от встречи с друзьями или семейного ужина проще. Некоторые женщины вынуждены планировать социальную жизнь, отталкиваясь от менструального календаря. Они знают, что в определенные дни у них просто не получится выйти. Конечно, если бы окружающие понимали причины, они бы относились к отказу от встречи доброжелательно. Это может снизить частоту депрессии среди пациенток с эндометриозом.

«Муж и семья всегда поддерживали меня. Я активный человек, но боль много раз приковывала меня к постели. И они никогда не ставили мои чувства под сомнение». ЮНИС

6.3.3. ОТНОШЕНИЯ В ПАРЕ И СЕКСУАЛЬНОСТЬ

Говоря о том, от чего приходится отказываться женщине с эндометриозом, нельзя не обсудить сексуальную жизнь и личные отношения. Секс должен приносить радость, но, как уже было сказано, один из основных симптомов эндометриоза — боль во время сексуальных контактов. Начало пенетрации, глубокая пенетрация и даже оргазм могут быть болезненными. Логично, что сексуальная активность снижается, а желание заниматься сексом слабеет. Помимо боли, хроническая усталость, перепады настроения, сухость влагалища и снижение либидо в результате приема лекарств могут совместно приводить к тому, что женщине с эндометриозом не захочется секса.

«Раньше секс для меня был пыткой. Сейчас я лишь иногда ощущаю боль. Конечно, эта ситуация влияла на то, как я заводила отношения: очень трудно бесконечно объяснять одно и то же, зная, что тебя все равно не поймут». ПИЛАР

Не каждый партнер готов проявить понимание. Многие женщины делают над собой усилие, чтобы доставить мужчине удовольствие, и заставляют себя заниматься сексом, даже если им больно или нет желания. Но для развития отношений крайне важно понимание между партнерами. Важно понять, что пенетрация — не синоним удовольствия. Есть сексуальные практики, которые не будут вызывать боли и подойдут конкретной паре. Необходимо также сказать, что и пенетрацию можно сделать приятной, а сама болезнь способна стать поводом экспериментировать и искать новые позы или практики, не вызывающие боли. Нужно пробовать, ошибаться, но в первую очередь — доверять друг другу. Только так можно избежать страха, неуверенности, разочарования.

Здесь важно упомянуть возможность (а во многих случаях и необходимость) обращения к сексологу. Именно этот врач способен помочь, когда боль или снижение либидо (порой связанное с приемом контрацептивных препаратов) заставляют отказаться от секса или мастурбации. Кстати, есть женщины, которые на собственном опыте убедились, что мастурбация облегчает связанную с эндометриозом боль. Правда, научных исследований на эту тему нет. К сожалению, иногда болезненным может быть даже оргазм, сопровождающийся сокращениями мышц матки.

Эндометриоз неизбежно отражается и на партнере, который сталкивается со стрессом и трудностями, волнуется за здоровье женщины, поддерживает ее и заботится. Все это может внести напряжение в отношения и стать проверкой на преданность, так что хорошая коммуникация и доверие крайне важны. Никто не виноват в происходящем — виновата только болезнь. Партнеры, которые оказались в такой ситуации, должны научиться с ней жить.

“Несколько лет назад у меня была встреча с одним мужчиной по рабочим вопросам. Не помню, почему зашел разговор об эндометриозе, но он сказал, что его интересует эта тема. От эндометриоза страдала его бывшая девушка, которую он оставил именно из-за болезни. Меня это так разозлило, что я отказался иметь с ним дело и сказал, что найду для проекта кого-то другого.”

Итак, эндометриоз часто заставляет отказываться от общения в той или иной форме, и очень важно не опускать руки. Нужно изо дня в день вставать и бороться, чтобы жить нормальной жизнью.

6.4. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Эндометриоз напрямую снижает качество жизни. Это легко понять, но, как и боль, снижение качества жизни — субъективный показатель. Для его оценки разработаны специальные инструменты. Опросник под названием SF36 содержит тридцать шесть вопросов о разных сферах повседневной жизни, в том числе социальной, физической, интеллектуальной, а также об отношениях с другими.

И боль, и нарушения фертильности, связанные с эндометриозом, влияют на качество жизни и являются причиной таких психических расстройств, как тревожность и депрессия, которые могут снизить качество жизни дополнительно[36]. Кроме того, повышенный уровень тревоги и депрессия, вызванные самой болезнью, могут усиливать выраженность боли. Эти психические расстройства очень важно лечить, их ни в коем случае нельзя игнорировать.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1. Миф о нормальности менструальной боли давно укоренился в обществе, но это именно миф. Необходимо перестать навязывать женщинам чувство вины и начать с пониманием относиться к их страданиям и боли.

2. Из-за болезни и ее последствий женщина может считать себя слабой, неспособной «потерпеть обычную менструальную боль»; это приводит к снижению самооценки, а в результате страдают и отношения с другими людьми.

3. Женщины с эндометриозом подвергаются дискриминации: их страдания не признают с социальной или трудовой точки зрения, они не получают поддержки в связи с зависимостью от других или нетрудоспособностью, хотя испытывают невыносимую боль.

4. Помимо боли, хронической усталости, перепадов настроения, сухости влагалища, которыми обычно сопровождается эндометриоз, это заболевание, как и некоторые препараты для его лечения, может привести к снижению либидо.

5. Партнер женщины с эндометриозом тоже косвенно страдает от этой болезни, ведь ему приходится заботиться о партнерше и оказывать ей поддержку, переживать за ее здоровье, сталкиваться со стрессовыми, трудными ситуациями, которые могут вносить напряжение и даже подвергать проверке чувства пары. По всем этим причинам очень важны хорошая коммуникация и доверие.

Адекватное питание — это фундамент хорошего здоровья для любого человека и в любой ситуации. Оно крайне важно и в борьбе с таким хроническим заболеванием, как эндометриоз, в случае которого особенности рациона могут снижать выраженность симптомов.

На данный момент нет научных доказательств, позволяющих уверенно сказать, что тот или иной продукт напрямую связан с улучшением состояния при эндометриозе (исследования проводятся, но пока предварительные). Тем не менее, учитывая характеристики этой болезни, можно установить косвенные связи и дать рекомендации. Так называемая противовоспалительная диета, богатая антиоксидантами, способна ослабить симптоматику, ведь эндометриоз — воспалительное заболевание, при котором идут окислительные процессы. Избыток оксидативного стресса, возникающий при эндометриозе, способствует выработке простагландинов. Это производные жирных кислот, которые заставляют сокращаться мышцы матки. В итоге воспаление только усиливается. Именно простагландины виновны в типичных коликах, возникающих при эндометриозе во время менструации. Нужно, чтобы питание способствовало выработке так называемых хороших простагландинов, типов 1 и 3. Тут будут полезны продукты, богатые жирными кислотами омега-3 и антиоксидантами: авокадо, жирная рыба, оливковое масло. Рацион не должен способствовать выработке простагландинов типа 2. Для этого нужно избегать животных жиров и красного мяса.

Итак, в контексте эндометриоза можно говорить о рекомендованных продуктах с противовоспалительными и антиоксидантными свойствами и о нежелательных, которые могут стимулировать воспаление и оксидативные процессы[37].

РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПРОДУКТЫ

В эту группу входят продукты, богатые жирными кислотами омега-3, в том числе жирная рыба (лосось, анчоусы, сардины, тунец и другие). К сожалению, в рыбе из рыболовецких хозяйств, которая питается кормовой смесью, таких веществ может быть недостаточно. В рацион надо включить оливковое масло и различные орехи, например грецкие, а еще семена льна и подсолнечника. К полезным продуктам относятся свежие фрукты и овощи, в том числе лимоны, а также не содержащие глютен[38] зерновые, бобовые. Антиоксидантными свойствами обладают и специи: корица, чеснок, куркума, карри и гвоздика.

Могут быть рекомендованы пищевые добавки (они называются по-разному и производятся различными компаниями), содержащие магний, цинк, селен, такие травы, как дудник китайский или одуванчик лекарственный[39]. Экстракт семян винограда, содержащий ресвератрол, помогает облегчать боль. Растение витекс священный вносит вклад в уменьшение воспаления. Витамин Е может выполнять роль иммуномодулятора и даже нормализовать фертильность. Альфа-липоевая кислота, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, никотиновая кислота, витамины группы В, вероятно, усиливают метаболизм эстрогенов, что полезно при эндометриозе. Масло вечерней примулы также ускоряет метаболизм гормонов. Льняное масло, кальций или витамин D защищают кости и полезны, если женщина принимает препараты, которые провоцируют потерю костной ткани. Необходимо помнить, что некоторые растительные средства, например женьшень, влияют на эффект принимаемых лекарств, так как содержат растительные вещества, подобные эстрогенам. Именно поэтому, прежде чем добавлять подобные средства в рацион, необходимо проконсультироваться с врачом.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПРОДУКТЫ

В эту группу входят продукты не запрещенные, но такие, без которых можно и стоит обойтись. Это готовая промышленная выпечка, заранее приготовленная фабричная еда, панировка, подсолнечное масло, продукты из свинины и баранины, колбасы, внутренние органы животных (например, печень), яичные желтки, молочные продукты (цельное и сгущенное молоко, сыры, сливки, сливочное масло), а также содержащие глютен продукты, так как все они способствуют воспалительному процессу. Мясо и молочные продукты содержат эстрогены животных, которые схожи с человеческими, поэтому их лучше по возможности избегать. Другой неполезный продукт — сахар, не только обычный (сахароза), но и декстроза, фруктоза, мальтоза. Все они стимулируют выработку инсулина, что приводит к выбросу простагландинов и усугублению воспалительных процессов. Не следует злоупотреблять и продуктами, содержащими гистамин, — они тоже могут усилить воспаление. К ним относятся баклажаны, морепродукты, горчица, огурцы, копченая рыба, выдержанные сыры и сыры с плесенью, томаты, чай, уксус. Некоторые напитки, в том числе кофе, алкоголь (он особенно не рекомендуется), кола и энергетические напитки, также способствуют выработке эстрогенов. Все эти продукты не запрещены, но лучше не употреблять их слишком часто.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

¹ _{Продукты с противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, которые могут благоприятно влиять на метаболизм эстрогенов.}

² _{Продукты с провоспалительными и проокислительными свойствами, которые могут неблагоприятно влиять на метаболизм эстрогенов.}

Итак, рекомендованный рацион богат оливковым маслом, свежими фруктами и овощами, не содержащими глютен злаками, бобовыми, орехами и такими продуктами, обогащающими вкус блюд, как лимон, чеснок, корица, ароматные травы. Красное мясо, молоко и молочные продукты вроде твердого сыра, рафинированные углеводы лучше употреблять нечасто. Алкоголь рекомендуется свести к минимуму, если нет возможности отказаться от него полностью. Не стоит пить много кофе, чая и энергетических напитков.

7.2. МОЖНО ЛИ ЗАНИМАТЬСЯ СПОРТОМ?

Умеренные физические нагрузки, которые заметно ускоряют сердцебиение (например, танцы или быстрая ходьба), способны облегчать симптомы эндометриоза. Практиковаться стоит два-три раза в неделю хотя бы по двадцать минут. Тренировки в пубертатном периоде (только не на профессиональном уровне) помогают предотвратить это заболевание. Напротив, сидячий образ жизни связан с повышенным риском болезни.

Физические нагрузки способствуют выработке эндорфинов. Эти вещества схожи с опиатами, естественным образом синтезируются в организме и обладают анальгетическим эффектом, то есть смягчают восприятие боли. Во время тренировок такие обезболивающие молекулы высвобождаются, что улучшает самочувствие и помогает расслабиться. В результате улучшается настроение и снижается риск связанной с эндометриозом депрессии. Многочисленные исследования показали, что физические нагрузки помогают регулировать уровень эстрогенов, а значит, держать болезнь под контролем.

Регулярные занятия спортом стимулируют кровообращение. К очагам заболевания при этом поступает кровь, обогащенная питательными веществами, и состояние порой заметно улучшается. Тренировки также могут предотвращать болезненные спазмы мышц таза, боль в мышцах спины и суставах, а также так называемый миофасциальный синдром. На этом фоне обычно улучшается качество сна. И хотя эти плюсы не связаны с эндометриозом напрямую, спорт может предотвращать другие серьезные проблемы со здоровьем, например болезни сердечно-сосудистой системы или острые нарушения мозгового кровообращения.

Очевидно, что занятия спортом — важный компонент лечения, дополняющий медикаментозную терапию. Практически любая физическая активность помогает улучшить самочувствие. Однако иногда определенные упражнения усиливают боль и противопоказаны. Важно найти профессионала, который составит персональный план тренировок, учитывая особенности здоровья. В целом рекомендуется избегать упражнений, сопровождающихся сокращением мышц тазового дна (таких как упражнения Кегеля) или брюшной стенки (так называемый вакуум). Напротив, показаны упражнения, которые заставляют работать мышцы пресса и расслабляют мышцы тазового дна.

«После рождения первой дочери я понимала, что сделаю все возможное, чтобы та ужасная боль не вернулась. Мне всегда нравилось двигаться и заниматься спортом, но с этого момента тренировки стали обязательными. Четыре раза в неделю я занимаюсь спортом и заметила явное улучшение с точки зрения симптомов эндометриоза». АИДА

ШЕСТЬ ПРОСТЫХ УПРАЖНЕНИЙ, КОТОРЫЕ МОЖНО ДЕЛАТЬ ДОМА

1. ДИАФРАГМАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

Глубокое дыхание, задействующее диафрагму, может быть очень полезным. Когда расширяется расстояние между ребрами, происходит расслабление мышц спины от затылка до копчика. Частая ошибка при боли в животе — дышать поверхностно, грудью, что не дает расслабляющего эффекта. Это упражнение можно делать где угодно и когда угодно. Рекомендуется каждый час выполнять от пяти до десяти вдохов и выдохов.

2. ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

Упражнения этого типа помогают расслаблять мышцы тазового дна. Они особенно показаны женщинам, ощущающим боль при проникающем сексе (при глубокой или поверхностной пенетрации). Чтобы расслабить мышцы тазового дна, можно представлять себе следующие сценарии. Первый: в пруд падает камень, от которого кругами расходятся волны. Воображая эти круги, можно почувствовать, как расслабляются мышцы. Второй вариант: представлять себе мышцы тазового дна как лифт в трехэтажном здании, он опускается с верхнего этажа на нижний и каждый раз открывает двери. Это упражнение можно сочетать с диафрагмальным дыханием, синхронизируя выдох со спуском лифта. Рекомендуется выполнять по пять-десять повторов.

3. РАСТЯЖКА МЫШЦ ТАЗА И ЯГОДИЦ

Это упражнение способствует раскрытию тазобедренных суставов, растягивает ягодичные мышцы и мышцы — вращатели бедра. Нужно лечь на кровать или коврик, согнув ноги в коленях, положить лодыжку одной ноги на колено другой, а рукой мягко надавить на колено верхней ноги. Эту позу рекомендуется сохранять не менее минуты, но она не должна быть дискомфортной. Повторять каждый день.

4. РАСТЯЖКА ПАХОВЫХ МЫШЦ

Это еще один эффективный способ раскрытия тазобедренных суставов, который одновременно позволяет расслабить мышцы тазового дна, не вредя копчику. Делать упражнение можно на коврике или на кровати. Нужно плавно поднять оба колена к груди, а затем аккуратно развести колени в стороны, к плечам. В этой позе остановиться на шестьдесят секунд, комбинируя растяжку с диафрагмальным дыханием и визуализацией для расслабления мышц тазового дна.

5. РАСТЯЖКА МЫШЦ — СГИБАТЕЛЕЙ БЕДРА

Это упражнение помогает отлично растянуть переднюю поверхность бедер, мышцы таза, живота и груди. Исходное положение — стоя на коленях на коврике (прямо под колени можно подложить свернутое полотенце или другой мягкий предмет). Затем нужно сделать шаг вперед одной ногой. Пауза. Теперь надо поднять руки к потолку и снова остановиться. Дальше — наклонить тело чуть вперед и прогнуть спину, чтобы грудь смотрела вверх. Поза удерживается в течение минуты, дыхание при этом мягкое и глубокое. Вернувшись в исходное положение, упражнение следует и повторить для другой ноги.

6. РАССЛАБЛЕНИЕ ВСЕХ МЫШЦ

Так можно расслабить все тело. Нужно сесть на пятки и наклониться вперед, достав до коврика лбом, а руки вытянуть вперед. Это прекрасная поза, при которой с каждым вдохом все лучше раскрывается грудная клетка и расслабляются мышцы тазового дна. Позу надо удерживать некоторое время, медленно дыша и представляя себе, как расслабляются мышцы тазового дна.

7.3. ЗАБОТА О ПСИХИЧЕСКОМ ЗДОРОВЬЕ И ЭМОЦИЯХ

Эндометриоз — биопсихосоциальная болезнь. Это значит, что у нее три стороны — биологическая, социальная и психологическая. Лечение тоже должно быть всесторонним, охватывающим все аспекты жизни женщины.

На протяжении этой книги я не раз говорил о непонимании, с которым сталкиваются пациентки, о недостатке внимания и диагностических ошибках, длящихся годами. Критично, что физические страдания усугубляются психологическими. Недостаток эмпатии со стороны медперсонала в сочетании с непониманием близких, друзей и партнера провоцирует развитие психических расстройств.

«Я всегда старалась быть физически активной, насколько возможно, хотя в последние пару лет мне это тяжело дается. С другой стороны, именно два года назад я начала ходить на психотерапию». ПИЛАР

У любой болезни есть эмоциональный компонент, ведь связанный с заболеванием дискомфорт нас расстраивает. При хронических болезнях, таких как эндометриоз, ментальная нагрузка возрастает многократно. Она обусловлена и годами, прожитыми без установленного диагноза, и непониманием, и болью, и, возможно, бессилием перед неспособностью забеременеть. Жизнь с ежедневной болью — это ужасно, но важно не игнорировать эмоциональные аспекты болезни и не сводить ее к физическим страданиям. Чтобы обратиться за необходимой психологической помощью, иногда нужно преодолеть страх. Однако именно психотерапевт способен помочь, чтобы жизнь день ото дня становилась более сносной. Иногда такая помощь просто незаменима, чтобы научиться распределять свои ресурсы, справляться с трудностями и принимать правильные решения. Эндометриоз не вылечивается за одну ночь, и с ним придется долго сосуществовать, поэтому важно уметь справляться с этапами, когда боль особенно выражена, с возможным бесплодием, с ощущением слабости, зависимости, подавленности. Никто не выбирает болезнь, но необходимо принять, что она есть.

7.4. МАССАЖ И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Физическое воздействие помогает снизить выраженность симптомов эндометриоза и улучшить качество жизни. Боль обычно локализуется в области таза, но проявления могут варьировать от пациентки к пациентке. Порой боль становится хронической, что ведет к постоянному напряжению мышц таза, а также к мышечным спазмам, особенно в положении стоя или во время секса.

Физиотерапию и схожие методы часто рекомендуют после операции (иногда и до операции, хотя это менее эффективно). Они помогают избежать новых спаек, способствуют подвижности органов и снижают боль, напряжение, воспаление, а также облегчают мочеиспускание и дефекацию (если они болезненные). Такие методы очень важны и для реабилитации мышц тазового дна. Но необходимо понимать, что это небыстрое решение. Чтобы почувствовать эффект, нужно пройти курс процедур, а затем время от времени повторять их для поддержания результата.

МЕТОДЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ МЫШЕЧНОМУ РАССЛАБЛЕНИЮ

Чаще всего используются следующие техники:

• ручной массаж, как внешний, так и вагинальный, который помогает уменьшить мышечное напряжение;

• массаж перинеума, помогающий расслабить мускулатуру тазового дна;

• упражнения на растяжку мышц таза и живота, которые могут быть слишком напряжены;

• диатермия — глубокое прогревание тканей высокочастотными токами;

• лимфодренаж, который способствует циркуляции лимфы, позволяя уменьшить выраженность воспаления и задержку жидкости;

• упражнения для улучшения осанки;

• расслабление всего тела и отдельно мышц таза;

• сухая пункция — метод, при котором миофасциальную боль уменьшают с помощью укола иглой;

• инъекции анестетиков и ботулотоксина;

• аппаратные методики, например радиочастотное воздействие или чрескожная электростимуляция. Благодаря различным механизмам они уменьшают боль, стимулируют поступление питательных веществ и восстановление нормальных тканей.

Подчеркну, что важно найти профессионала, который имеет опыт лечения эндометриоза, вызывает доверие и способен подобрать оптимальное лечение для каждого случая.

7.5. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Хроническая боль — одна из основных проблем при эндометриозе. Иногда лекарства не дают достаточного эффекта и многие женщины обращаются к вспомогательным средствам. Хотя научные доказательства их эффективности сомнительны, ряд пациенток считает, что эти методы им помогают[40].

7.5.1. АКУПУНКТУРА

Акупунктура — самый известный метод традиционной китайской медицины. Согласно результатам исследований, проведенных в странах Запада, акупунктура помогает снизить кровопотерю при месячных и ослабить боль, связанную с эндометриозом. Это достигается благодаря эффекту, который иглоукалывание оказывает на центральную нервную систему.

Метод подразумевает введение тонких стерильных игл в определенные точки на теле. Оказывается воздействие на так называемые энергетические меридианы. При эндометриозе обычно выбирают точки на ушах, животе, ногах и спине, хотя окончательный выбор точек варьирует в зависимости от результатов диагностики, которая также проводится по традиционным параметрам китайской медицины.

Процедура длится от двадцати до сорока минут в зависимости от ситуации. Установка игл безболезненна, хотя может сопровождаться ощущением тепла и мурашек. Обратите внимание: для устойчивого эффекта необходим курс процедур. Безусловно, он должен проводиться в специализированном центре с соответствующей аккредитацией.

7.5.2. ОСОЗНАННОСТЬ И МЕДИТАЦИЯ

Техники осознанности берут свое начало в буддийской медитации. Считается, что опытные монахи способны с помощью концентрации снижать свое артериальное давление или изменять частоту сердечных сокращений. Само слово mindfulness можно перевести с английского как «полнота ума» или «осознанность». Это достаточно широкий термин, относящийся к концентрации на текущем моменте и осознанию окружающего мира, а заодно — наших привычек и действий, доведенных до автоматизма. Это не так просто, как кажется, и требует регулярных тренировок, но стоит затраченных усилий. Техники осознанности помогают снизить стресс, улучшить навык расслабления, уменьшить тревогу, оздоровить психику и решить множество проблем, связанных с работой клеток мозга.

При медитации используются разные виды дыхания; их можно применять во время менструальной боли, как и в другие дни:

• низкое, или диафрагмальное, дыхание;

• высокое, или ключичное, дыхание;

• среднее (грудное) дыхание;

• глубокое (полное) дыхание.

Это полезный и многообещающий вспомогательный метод, который способствует предотвращению хронической боли и психологических проблем, связанных с эндометриозом. К сожалению, пяти минут в день с мобильным приложением может оказаться недостаточно, и более эффективной будет регулярная работа со специалистом.

«Я стараюсь справляться со вспышками гнева, которые все равно не улучшают здоровье, и использую для этого техники осознанности. Это помогает расслабляться и снижать стресс день ото дня». АИДА

7.5.3. ОСТЕОПАТИЯ

Остеопатия — метод, который может иметь определенную эффективность при эндометриозе[41]. Эта техника, разработанная американцем Эндрю Стиллом в конце XIX века, включает ряд мягких и безболезненных манипуляций с суставами и мышцами, нажатий на различные точки и т. д. Такие действия направлены на расслабление напряженных участков, стимуляцию локального иммунитета в тканях и улучшение кровообращения.

Согласно теории остеопатии напряжение скелетных мышц оказывает влияние на внутренние органы, а снятие этого напряжения, в свою очередь, может лечить разные болезни. Даже если это не так, многие пациентки с эндометриозом говорят, что остеопатия помогает снизить симптомы эндометриоза. Как бы то ни было, подобные вмешательства не наносят вреда[42]. Если они используются в дополнение к основной терапии, то могут способствовать снижению боли во время месячных или при сексуальных контактах.

7.5.4. ФИТОТЕРАПИЯ

Применение трав при эндометриозе также берет начало в традиционной китайской медицине. Растительные средства могут изготавливаться из десяти-двадцати видов растений. Полученный порошок разводят в воде и принимают как напиток либо наполняют им капсулы. Есть некоторые научные доказательства эффективности данного вида лечения.

Комбинация трав, которая может также содержать вещества минерального или животного происхождения, подбирается для каждой пациентки индивидуально. Набор, который окажется полезным одной женщине, способен навредить другой. Поэтому, хотя онлайн можно купить практически любой готовый фитопрепарат, рекомендуется обращаться к опытным профессионалам, способным подобрать оптимальное средство[43].

Рекомендуется также добавить в рацион такие продукты, как куркума, содержащие ресвератрол фрукты, зеленый чай (потребление последнего должно быть умеренным, ведь избыток чая может навредить, хотя он и содержит антиоксиданты). Все они активируют микроциркуляцию, обладают противовоспалительными, антиоксидантными и антипролиферативными свойствами, за счет чего способны улучшать симптоматику эндометриоза.

7.5.5. ЙОГА

Йога, вероятно, лучше других видов активности комбинирует физическую нагрузку, релаксацию и техники медитации. Проведено много исследований, демонстрирующих, что занятия йогой снижают хроническую тазовую боль, улучшают состояние пациенток с эндометриозом и, соответственно, их качество жизни.

Есть разные виды йоги, и во время эпизодов сильной менструальной боли можно особенно рекомендовать восстановительную йогу. Занятия представляют собой последовательность поз, которые достигаются с использованием аксессуаров (подушек, блоков, резинок) и удерживаются пассивно, без боли и напряжения.

Как и другие вспомогательные методы, йога должна применяться не сама по себе, а в качестве дополнения к лечению, назначенному врачом. Кроме того, желательно заниматься с профессионалом, способным научить правильной технике и объяснить пользу каждого упражнения.

Далее описано несколько упражнений из йоги, которые способны помочь переносить боль. Можно попробовать выполнить всю последовательность или начать с одного упражнения, а затем добавить остальные. Все зависит от тренированности и имеющихся ограничений. Во время занятия йогой вы не должны испытывать боль. Если занятия вызывают дискомфорт, нужно остановиться.

ШЕСТЬ УПРАЖНЕНИЙ ИЗ ЙОГИ, КОТОРЫЕ МОЖНО ДЕЛАТЬ ДОМА

1. ГЛУБОКОЕ МЕДЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ

В разделе, посвященном физической активности, рассказывалось о похожем упражнении. Диафрагмальное дыхание такого типа активирует парасимпатическую нервную систему, что приводит к расслаблению и отдыху. Нужно лечь так, чтобы спина была ровной, и глубоко вдохнуть, наполняя воздухом нижние отделы легких, чтобы живот увеличился. После этого следует сконцентрироваться на наполнении воздухом середины легких, отмечая, как расширяется грудная клетка, а живот слегка опадает. Наконец воздухом наполняются верхушки легких, а затем выполняется выдох в обратной последовательности: начиная с верхней части и заканчивая низом легких.

Перед следующим вдохом нужно сделать паузу на несколько секунд, ориентируясь на собственные ощущения. Продолжать можно сколько угодно, но пяти или десяти минут достаточно.

2. СИДЯЧАЯ ПОЗА СУФИЯ

Эта поза полезна для таза и нижней части спины. Нужно удобно расположиться на полу или стуле, упереться ладонями в колени, а затем развернуть корпус, начиная вращение с таза. Туловищем вращают широкими кругами по часовой стрелке, добиваясь расслабления живота. Движение вперед сопровождается вдохом, движение назад — выдохом. Важно не забывать о дыхании. Через три-пять минут нужно сменить направление и начать вращение против часовой стрелки. Общая продолжительность составляет шесть-десять минут.

3. ПОЗА НА КОРТОЧКАХ

Эта поза — одна из самых благоприятных для женщин, страдающих от боли. Нужно встать, расставив ноги, а затем сесть на корточки и удерживать позу. Пальцы ног должны быть направлены вперед, спина остается как можно более прямой. Надо попытаться найти комфортное положение, не сутулясь и не теряя равновесие, а затем обхватить колени руками и глубоко медленно дышать, ощущая, как воздух наполняет живот. Поза удерживается одну-три минуты.

4. ПОЗА, ВЫПУСКАЮЩАЯ ВОЗДУХ

Это упражнение, также помогающее уменьшить тазовую боль, рекомендуется, если предыдущая поза слишком сложна. Иногда это связано с тем, что мышцы очень напряжены. Нужно лечь на пол или на кровать, держа ноги разведенными, поднять колени к груди и обнять их. Дышать следует медленно и глубоко, удерживая позу как можно дольше.

5. ПОЗА КАМНЯ, ИЛИ ПОЗА МОЛИТВЫ

Это простая поза, полезная при боли, так что стоит попробовать ее во время менструации. Нужно сесть на колени так, чтобы тыльная сторона стоп касалась пола, опереться ягодицами на пятки. Удерживая спину прямо, глубоко и медленно дышать как можно дольше. Если поза причиняет дискомфорт, можно взять подушку и положить ее между ног, под лодыжки или под колени.

6. ПОЗА КОБРЫ

Она особенно полезна при боли в нижней части спины, а также для растяжки мышц таза. Нужно лечь на живот и расположить руки под плечами так, чтобы локти находились по бокам от тела. Глубоко вдыхая, оторвать от пола голову и плечи, прижимая к полу таз и сокращая ягодичные мышцы. Опираясь на руки, прогнуть спину, удерживая ноги вместе. Продолжая глубокое, медленное дыхание, удерживать позу две-три минуты.

Если поза тяжело дается, можно попробовать упрощенную версию: поместить локти под плечи и положить предплечья на пол, параллельно друг другу. Вдыхая, поднять голову и грудь как можно дальше от пола и две-три минуты удерживать позу. В конце задержать дыхание, медленно выдохнуть и постепенно вернуться в исходное положение.

КРАТКИЕ ВЫВОДЫ

1. Адекватное питание — фундамент хорошего здоровья для любого человека и в любой ситуации, а особенно в борьбе с таким хроническим заболеванием, как эндометриоз. В этом случае особенности рациона могут снижать выраженность симптомов и улучшать состояние.

2. Рекомендованный рацион богат оливковым маслом, орехами, свежими фруктами и овощами, не содержащими глютен злаками, бобовыми и продуктами, обогащающими вкус блюд и содержащими антиоксиданты (лимон, чеснок, корица, ароматные травы).

3. В группу нежелательных входят такие продукты, как промышленная выпечка и заранее приготовленная фабричная еда, панировка, подсолнечное масло, продукты из свинины и баранины, колбасы, субпродукты (например, печень), яичные желтки, молочные продукты, а также глютен, так как все они способствуют воспалительному процессу.

4. Умеренные физические нагрузки, которые заметно ускоряют сердцебиение (например, танцы или быстрая ходьба) и практикуются два-три раза в неделю хотя бы по двадцать минут, способны облегчать симптомы эндометриоза. Тренировки (не на профессиональном уровне) в пубертатном периоде помогают предотвратить это заболевание.

5. Регулярные занятия спортом стимулируют кровообращение. К очагам заболевания при этом поступает кровь, обогащенная питательными веществами, и состояние порой заметно улучшается. Тренировки также могут предотвращать болезненные спазмы мышц таза, боль в мышцах спины и суставах, а также так называемый миофасциальный синдром.

6. Физические методы помогают снижать выраженность симптомов эндометриоза и улучшают качество жизни. Акупунктура, техники осознанности, остеопатия, фитотерапия и йога — это вспомогательные методы. Многие женщины с эндометриозом говорят, что получают пользу от этих видов терапии, а в некоторых случаях имеются и научные доказательства их эффективности.

Как вы уже поняли из этой книги, эндометриоз влияет на физическое здоровье, то есть биологию, а также на психическое состояние и социальную жизнь женщины. Физическая сфера не ограничивается органами в компетенции гинеколога: бывает, что диагноз поставить трудно и нужны специалисты, которые проводят УЗИ, МРТ, другие сложные методы обследования. Кроме того, лечение варьирует по мере взросления женщины. Иногда приходится прибегать к хирургическому вмешательству, что может повлиять на возможность иметь детей. По всем этим причинам кажется невозможным, чтобы один-единственный врач лечил эндометриоз во всех его многочисленных проявлениях.

При эндометриозе продвинутой степени подход к лечению обязательно должен быть мультидисциплинарным. Только это позволит ответить на все потребности пациентки. В Испании единственное официально признанное мультидисциплинарное отделение эндометриоза находится в Малаге, хотя есть и другие, где работают опытные врачи. Самое известное и старое из них — в Клинической больнице Барселоны, другие — в Университетской больнице Ла-Пас и Университетской больнице имени 12 октября в Мадриде. Подобные отделения или клиники развиваются также в других регионах Испании — Валенсии, Стране Басков, Галисии, Астурии, на Канарских островах.

^{Данная иллюстрация адаптирована из: D’Hooge, T., Hummelshoj, L., “Multi-disciplinary centres/networks of excellence for endometriosis management and research: a proposal”, Human Reproduction (noviembre de 2006); 21 (11): 2743–2748; doi: 10.1093/humrep/del123. Epub del 18 de septiembre de 2006}

Система социального страхования играет важнейшую роль в лечении эндометриоза. Общественное здравоохранение должно гарантировать всем доступ к лучшим диагностическим методам, лучшим специализированным отделениям и лучшим врачам. К сожалению, не все женщины в действительности получают качественное лечение. В идеале все специализированные отделения должны отвечать критериям, перечисленным в предыдущем разделе, но в реальности это не так; часто страдает организация, проводится и публикуется меньше исследований, чем хотелось бы, не проверяются результаты. В итоге сегодня далеко не все, кто обращается за медицинской помощью через систему обязательного медицинского страхования, получают наилучшее лечение.

В некоторых регионах Испании отмечаются позитивные сдвиги, но впереди еще много работы. Андалусия стала первой автономной областью, где было составлено руководство по лечению эндометриоза[44]. После этого Министерством здравоохранения было выпущено руководство на уровне страны[45], а затем в Каталонии появилась модель работы с эндометриозом[46]. Тем не менее эти шаги — единственные. Направлять пациенток в другие автономные области на лечение сложно; к тому же отсутствует надежная статистика заболеваемости эндометриозом на уровне страны.

На мой взгляд, необходим план действий, который позволит создать базу для улучшения оказания помощи женщинам с эндометриозом на национальном уровне. Пример такого плана я привожу далее.

В РОССИИ

Специализированные клиники и отделения

Центр хирургии эндометриоза под руководством Лёвшина Филиппа Александровича на базе госпиталя на Мичуринском проспекте (Москва) — место, где проводят операции, в том числе при тяжелых, распространенных формах эндометриоза.

Отделение оперативной гинекологии в МОНИИАГ под руководством Попова Александра Анатольевича.

Производители средств менструальной гигиены периодически организуют кампании, направленные на информирование о женском здоровье, в том числе о менструациях и таких заболеваниях, как эндометриоз. Информацию можно найти в соцсетях по тэгам #месячныеэтонестыдно, #месячныеэтонормально и #язнаютвоюболь. Многие женщины с эндометриозом ведут блоги в Instagram; самые частые тэги — #эндометриоз, #эндометриозлечение.

Женщины, которые болели или болеют эндометриозом, испытывая тяжелую, порой инвалидизирующую боль, слишком долго не получали должного внимания. Их не слушали близкие. Их проблемами пренебрегало общество с его предрассудками и мифами, связанными с менструацией. Они не получали адекватной профессиональной помощи даже со стороны врачей, которые по умолчанию должны обеспечивать поддержку и внимание.

За последние двадцать лет мы многое узнали об эндометриозе. Проводятся исследования и разрабатываются новые методы лечения. Прилагаются усилия, чтобы открыть глаза на тяжелую драму, которую переживают женщины с таким диагнозом.

Пациентки с эндометриозом должны знать, что сегодня у нас есть средства, облегчающие их состояние. Доступны разные методы, которые могут разительно улучшить симптоматику и позволить наслаждаться жизнью.

Наш общий долг — дать этим женщинам ощущение уверенности, научить их настаивать на лучшем медицинском подходе, получать персонализированное и эффективное лечение в зависимости от обстоятельств и потребностей каждой пациентки на конкретном этапе ее жизни. Сейчас есть множество вариантов терапии, позволяющих каждой женщине взять болезнь под контроль (конечно, при помощи нужных специалистов).

Если же адекватная поддержка не обеспечивается, если страдающая женщина вновь услышит от специалиста, что «менструальная боль — это нормально», ей стоит как можно скорее сменить лечащего врача. Женщины должны знать свои права и требовать лечения в специализированном отделении, где они получат адекватную помощь.

American Society for Reproductive Medicine, «Revised American Society for Reproductive Medicine Classification of endometriosis: 1996», Fertility and Sterility (mayo de 1997); 67:817–821. doi: 10.1016/s0015-0282(97)81391-x.

BALLARD, K., et al., «What's the delay? A qualitative study of women's experiences of reaching a diagnosis of endometriosis», Fertility and Sterility (noviembre de 2006); 86(5):1296–1301. doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.04.054.

BURKMAN, R., et al., «The evolution of combined oral contraception: improving the risk-to-benefit ratio», Contraception (julio de 2011); 84(1):19–34. doi: 10.1016/j.contraception.2010.11.004. Epub del 24 de diciembre de 2010.

CARRERA, M., et al., Manejo de la paciente con endometriosis durante la edad fértil. Guía de práctica clínica basada en la evidencia, Madrid, Sociedad Española de Fertilidad, 2018, <https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/manejoEndometriosis.pdf>.

COLOMA, J. L., et al., «Prevalence of fibromyalgia among women with deep infiltrating endometriosis», International Journal of Gynaecology Obstetrics (agosto de 2019); 146(2):157–163. doi: 10.1002/ijgo.12822. Epub del 3 de mayo de 2019.

D'HOOGHE, T. y L. HUMMELSHOJ, «Multi-disciplinary centres/networks of excellence for endometriosis management and research: a proposal», Human Reproduction (noviembre de 2006); 21(11):2743–2748. doi: 10.1093/humrep/del123. Epub del 18 de septiembre de 2006.

DE ZIEGLER, D., et al., «Endometriosis and infertility: pathophysiology and management», Lancet (28 de agosto de 2010); 376(9742):730–738. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60490-4.

Dirección General de Asistencia. Consejería de Salud. Junta de Andalucía, Guía de atención a mujeres con endometriosis en el sistema sanitario público de Andalucía, Sevilla, 2009, <https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/guia-de-atencion-mujeres-con-endometriosis-en-el-sistema-sanitario-publico-de-andalucia>.

GUERRIERO, S., et al., «Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group», Ultrasound in Obstetrics & Gynecology (septiembre de 2016); 48(3):318-32. doi: 10.1002/uog.15955. Epub del 29 de junio de 2016.

GUO, S. W., «Recurrence of endometriosis and its control», Human Reproduction Update (julio-agosto de 2009); 15(4):441–461. doi: 10.1093/humupd/dmp007. Epub del 11 de marzo de 2009.

LAGANÀ, A. S., et al., «Anxiety and depression in patients with endometriosis: impact and management challenges», International Journal of Women's Health (16 de mayo de 2017); 9:323–330. doi: 10.2147/IJWH.S119729.

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS), Madrid, 2013, <https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENDOMETRIOSIS.pdf>.

Model d’atenció a l’endometriosi a Catalunya, Barcelona, Generalitat de Catalunya. Departament de Salut, 2018, <https://canalsalut.gencat.cat/web/.content/_A-Z/E/endometriosi/Model-datencio-a-lendometriosi.pdf>.

NNOAHAM, K. E., et al., «Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicentre study across ten countries», Fertility and Sterility (agosto de 2011); 96(2):366–373.e8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.090. Epub del 30 de junio de 2011.

ROS, C., et al., «Bowel preparation improves the accuracy of transvaginal ultrasound in the diagnosis of rectosigmoid deep infiltrating endometriosis: A prospective study», Journal of Minimally Invasive Gynecology (noviembre-diciembre de 2017); 24(7):1145–1151. doi: 10.1016/j.jmig.2017.06.024. Epub del 30 de junio de 2017.

SANTULLI, P., et al., «Endometriosis-related infertility: assisted reproductive technology has no adverse impact on pain or quality-of-life scores», Fertility and Sterility (abril de 2016); 105(4):978–987.e4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.12.006. Epub del 30 de diciembre de 2015.

SHAFRIR, A. L., et al., «Risk for and consequences of endometriosis: A critical epidemiologic review», Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology (15 de agosto de 2018); 51:1-15. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.06.001. Epub del 3 de julio de 2018.

VERCELLINI, P., et al., «Endometriosis: pathogenesis and treatment», Nature Reviews Endocrinology (mayo de 2014); 10(5):261–275. doi: 10.1038/nrendo.2013.255. Epub del 25 de diciembre de 2013.

Доктор Франсиско Кармона — профессор Барселонского университета и руководитель гинекологического отделения Клинической больницы Барселоны (в 2020 году Newsweek назвал ее лучшей больницей в Испании и одной из двадцати пяти лучших больниц в мире). Провел первую в Испании трансплантацию матки. Автор более двухсот статей, рецензент нескольких научных журналов, член Испанского общества гинекологов и основатель Общества эндометриоза и заболеваний матки.

Подписывайтесь на полезные книжные письма со скидками и подарками: mif.to/zd-letter

Все книги по здоровому образу жизни на одной странице: mif.to/health

Имеется также наружный слой — периметрий. Он покрывает мышечный слой матки. Вероятно, автор не считает важным упоминать о нем, обсуждая эндометриоз. Прим. ред.

От греч. ektopos («смещенный»). Прим. ред.

Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS). https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENDOMETRIOSIS. Прим. авт.

По данным издания «ЗдравЭксперт», в России в 2016 году эндометриоз был впервые диагностирован у ста пятидесяти пяти из каждой сотни тысяч женщин. Однако многие исследователи считают, что реальных случаев эндометриоза больше. В клинических рекомендациях по диагностике и лечению эндометриоза, утвержденных Министерством здравоохранения РФ в 2020 году, статистические данные для России отсутствуют. Прим. ред.

По данным издания «ЗдравЭксперт», в Европе с момента выявления первых симптомов до диагноза «эндометриоз» проходит шесть-семь лет, а в России — двенадцать. Прим. ред.

Существуют различные классификации эндометриоза: по локализации, глубине поражения, площади поражения, сочетанию анатомических характеристик и необходимого объема вмешательства. В книге автор приводит свою классификацию, которая позволяет рассказывать пациенткам о типах эндометриоза, не нагружая их медицинскими терминами. Прим. ред.

Название связано с тем, что содержимое кисты представляет собой густую кровянистую субстанцию коричневого цвета. Прим. ред.

American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine Classification of Endometriosis: 1996. Fertil Steril, 1996; 67:817–821. Прим. авт.

Вероятно, автор ошибся в дате: классификация разработана в 1979 году, пересмотрена в 1996 году. Она основана на подсчете общей площади поражения в баллах. Прим. ред.

Guo, S. W., «Recurrence of endometriosis and its control», Human Reproduction Update (ju-lio-agosto de 2009); 15(4):441–461. doi: 10.1093/humupd/dmp007. Epub 11 de marzo de 2009. Прим. авт.

Shafrir, A. L.; Farland, L. V.; Shah, D. K.; Harris, H. R.; Kvaskoff, M.; Zondervan, K.; Missmer, S. A., “Risk for and consequences of endometriosis: A critical epidemiologic review”, Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology (agosto de 2018);51:1–15. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2018.06.001. Epub 3 de julio de 2018. Прим. авт.

Vercellini, P.; Viganò, P.; Somigliana, E.; Fedele, L., “Endometriosis: pathogenesis and treatment”, Nature Reviews Endocrinology (mayo de 2014); 10 (5): 261–275. doi: 10.1038/nrendo.2013.255. Epub 24 de diciembre de 2013. Прим. авт.

Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS), p. 20. Прим. авт.

Операция, при которой удаляется молочная железа, а для восстановления формы груди используется лоскут из мышц и кожи, перемещаемый со спины. Прим. ред.

Опоясывающий герпес, или опоясывающий лишай, — заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы при повторном заражении. Характеризуется высыпаниями на коже и выраженным болевым синдромом. Прим. ред.

Колоноскопия — диагностический метод, при котором врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи эндоскопа. Прим. ред.

Цистоскопия — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью эндоскопа, который вводят через мочеиспускательный канал. Прим. ред.

Dominique De Ziegler, D.; Borghese, B.; Chapron, C., “Endometriosis and infertility: pa-thophysiology and management”, Lancet (28 de agosto de 2010); 376(9742):730–738. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60490-4. Прим. авт.

Dominique De Ziegler, D.; Borghese, B.; Chapron, C., “Endometriosis and infertility: pa-thophysiology and management”, Lancet (28 de agosto de 2010); 376(9742):730–738. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60490-4. Прим. авт.

Coloma, J. L.; Martínez-Zamora, M. A.; Collado, A.; Gràcia, M.; Rius, M.; Quintas, L.; Carmona, F., “Prevalence of fibromyalgia among women with deep infiltrating endometriosis”, International Journal of Gynaecology and Obstetrics (agosto de 2019); 146 (2): 157–163. doi: 10.1002/ijgo.12822. Epub del 9 de mayo de 2019. Прим. авт.

В медицинской литературе на русском языке термин «катамениальный», то есть «возникающий во время менструаций», употребляется редко. Вместо него используют термины «менструальный» (например, «менструальная мигрень») и — в соответствующих ситуациях — «эндометриоз-ассоциированный». Прим. ред.

По различным данным, в России и мире постановка диагноза может занимать от пяти-восьми и до двенадцати лет. Прим. ред.

Ballard, K.; Lowton, K.; Wright, J., “What's the delay? A qualitative study of women's experiences of reaching a diagnosis of Endometriosis”, Fertility and Sterility (noviembre de 2006); 86 (5): 1296–1301. doi: 10.1016/j.fertnstert.2006.04.054. Прим. авт.

Ros, C.; Martínez-Serrano, M. J.; Rius, M.; Abrao, M. S.; Munrós, J.; Martínez-Zamora, M. Á.; Gracia, M.; Carmona, F, «Bowel Preparation Improves the Accuracy of Transvaginal Ultrasound in the Diagnosis of Rectosigmoid Deep Infiltrating Endometriosis: A Prospective Study», Journal of Minimally Invasive Gynecology (noviembre-diciembre de 2017); 24(7):1145–1151. doi: 10.1016/j.jmig.2017.06.024. Epub 30 de junio de 2017.PMID: 28673872. Прим. авт.

Guerriero, S.; Condous, G.; Van den Bosch, T.; Valentin, L.; Leone, F. P.; Van Schoubroeck, D.; Exacoustos, C.; Installé, A. J., Martins, W. P.; Abrao, M. S.; Hudelist, G.; Bazot, M.; Alcazar, J. L.; Gonçalves, M. O.; Pascual, M. A.; Ajossa, S.; Savelli, L.; Dunham, R., Reid, S.; Menakaya, U.; Bourne, T.; Ferrero, S.; Leon, M.; Bignardi, T.; Holland, T.; Jurkovic, D.; Benacerraf, B.; Osuga, Y.; Somigliana, E.; Timmerman, D., “Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group”, Ultrasound in Obstettrics & Gynecology (septiembre de 2016); 48(3):318–332. doi: 10.1002/uog.15955. Epub 28 de junio de 2016. Прим. авт.

В России прогестагены — также первая линия лечения. Часто применяются диеногест в виде таблеток и левоноргестрел в виде выделяющей гормоны внутриматочной системы (этот препарат назначается при аденомиозе). Норэтистерон зарегистрирован для лечения эндометриоза, но применяется нечасто, поскольку диеногест — более современный препарат, у него нет ряда побочных эффектов. Дезогестрел в РФ в виде отдельного препарата не зарегистрирован, но входит в состав комбинированных оральных контрацептивов. Они могут назначаться для снижения боли при эндометриозе, если у пациентки есть потребность в эффективной контрацепции. Прим. ред.

Основной риск приема эстрогенов связан с образованием тромбов. Прим. ред.

Гонадотропин-рилизинг-гормон, или гонадолиберин, — гормон гипоталамуса, который регулирует выработку гипофизом гонадотропных гормонов. Последние, в свою очередь, регулируют синтез половых гормонов в яичниках или яичках. Прим. ред.

По состоянию на сентябрь 2021 года отсутствуют доказательства какой-либо эффективности пентоксифиллина при эндометриозе. Прим. ред.

Endometriosis and infertility: pathophysiology and management. Dominique de Ziegler, Bruno Borghese, Charles Chapron. Lancet. 2010 Aug 28; 376 (9742): 730–738. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60490-4. Прим. авт.

Santulli, P.; Bourdon, M.; Presse, M.; Gayet, V.;0 Marcellin, L.; Prunet, C.; de Ziegler, D.; Chapron, C., «Endometriosis-related infertility: assisted reproductive technology has no adverse impact on pain or quality-of-life scores», Fertility and Sterility (abril de 2016); 105 (4): 978–987.e4. doi: 10.1016/j.fertnstert.2015.12.006. Epub 30 de diciembre de 2015. PMID: 26746132. Прим. авт.

В России, согласно приказу Минздрава РФ № 43н, процедуры по криоконсервации эмбрионов, яйцеклеток и сперматозоидов входят в базовую программу ЭКО, то есть включены в программу ОМС. Прим. ред.

Руководство по уходу за женщинами с эндометриозом в Национальной системе здравоохранения (SNS). Прим. ред.

Nnoaham, K. E.; Hummelshoj, L.; Webster, P.; D'Hooghe, T.; De Cicco Nardone, F.; De Cicco Nardone, C.; Jenkinson, C.; Kennedy, S. H.; Zondervan, K. T., “Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. World Endometriosis Research Foundation Global Study of Women's Health consortium”, Fertility and Sterility (agosto de 2011); 96 (2): 366–373.e8. doi: 10.1016/j.fertnstert.2011.05.090. Epub del 30 de junio de 2011. Прим. авт.

Одно из подразделений испанской полиции. Прим. ред.

Laganà, A. S.; La Rosa, V. L.; Rapisarda, A. M. C.; Valenti, G.; Sapia, F.; Chiofalo, B.; Rossetti, D.; Ban Frangež, H.; Vrtačnik Bokal, E.; Vitale, S. G., “Anxiety and depression in patients with endometriosis: impact and management challenges”, International Journal of Women's Health (16 de mayo de 2017); 9: 323–330. doi: 10.2147/IJWH.S119729. eCollection 2017. Прим. авт.

Рекомендованные и нежелательные продукты, описываемые автором, в целом отвечают рекомендациям авторитетных медицинских организаций в вопросах питания. Однако эффективность так называемой противовоспалительной диеты по состоянию на сентябрь 2021 года научно не доказана. Жирная рыба, свежие овощи и фрукты, зерновые и орехи, оливковое масло полезны для большинства людей. От животных жиров и трансжиров рекомендуется отказаться, а красное мясо и мясные продукты в рационе нужно свести к минимуму. Но эти рекомендации не связаны с противовоспалительными или провоспалительными характеристиками данных продуктов. Более того, согласно терапевтическому руководству по диагностике и лечению эндометриоза Минздрава РФ 2020 года, «не рекомендованы специальная диетотерапия, прием пищевых добавок, витаминов и минеральных добавок в качестве метода лечения заболевания пациенткам с эндометриозом». Прим. ред.

По состоянию на сентябрь 2021 года нет каких-либо доказательств того, что людям без переносимости глютена нужно исключать его из рациона. Прим. ред.

Не рекомендуется принимать какие-либо пищевые добавки или витамины, если они не назначены врачом для устранения выявленного дефицита тех или иных веществ. Прим. ред.

В руководстве по эндометриозу Минздрава РФ также упоминаются акупунктура и йога (уровень достоверности доказательств считается высоким, рекомендации основаны на данных клинических исследований). Для консультации физиотерапевта уровень достоверности доказательств низкий, рекомендация основана исключительно на мнениях экспертов. Прим. ред.

Какие-либо научные доказательства эффективности остеопатии по состоянию на сентябрь 2021 года отсутствуют. Прим. ред.

В действительности все не столь однозначно и остеопатия может нанести серьезный вред. Известно, например, о случае повреждения позвоночной артерии в результате манипуляций остеопата, что привело к развитию инсульта (Jones J, Jones C, Nugent K. Vertebral artery dissection after a chiropractor neck manipulation. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015; 28 (1): 88–90. doi: 10.1080/08998280.2015.11929202). Прим. ред.

Следует помнить, что растительные средства способны снизить эффективность или усилить токсичность принимаемых лекарств, поэтому их применение необходимо предварительно обсуждать с лечащим врачом. Прим. ред.

Guía de atención a mujeres con endometriosis en el sistema sanitario público de Andalucía. Прим. авт.

Manejo de la paciente con endometriosis durante la edad fértil. Guía de práctica clínica basada en la evidencia, 2018. Прим. авт.

Model d’atenció a l’endometriosi a Catalunya. Прим. авт.