Далеко не всегда послеродовый период протекает без осложнений, или, как мы говорим, гладко. Они могут возникнуть как в первые дни и недели, так и по прошествии какого-то времени.

Наиболее частые послеродовые осложнения перечислены ниже:

• послеродовое кровотечение;

• инфекция матки и родовых путей;

• инфекция мочевого пузыря и почек;

• мастит;

• проблемы с кормлением грудью;

• депрессия.

Во время нормальных влагалищных родов женщина теряет меньше 500 мл крови, что не сказывается на ее общем состоянии, если она не страдает анемией (не обязательно анемией беременных). В 10 % случаев женщины теряют большее количество крови. При проведении кесарева сечения потери крови могут составить 1000 мл.

Послеродовое кровотечение может возникнуть сразу же после рождения последа, но также с задержкой в несколько часов и даже дней. Поэтому послеродовые кровотечения делят на первичное (первые 24 часа) и вторичное (от 24 часов до 6 недель после родов). К 6 неделе матка большинства женщин должна уменьшиться в размерах.

Кровотечение может оказаться очень опасным и потребовать удаления матки, а в ряде случаев может привести к смерти женщины. В недалеком прошлом, когда многие рожали в домашних условиях, уровень смертности из-за послеродовых кровотечений был высоким. Даже сейчас, в современную эпоху, в странах с очень низким уровнем медицины (например, странах Африки) до 30 % гибели матерей происходит именно из-за послеродовых кровотечений.

Все причины кровотечений можно разделить на четыре группы:

• плохое сокращение матки (атония матки);

• остатки плацентарной ткани;

• родовая травма (разрывы промежности, влагалища, шейки матки, матки);

• нарушение свертываемости крови (коагулопатии).

Очень часто для лучшего запоминания причин, которые необходимо подтвердить или исключить у конкретной пациентки, врачам предлагают запомнить четыре буквы Т (4Т): тонус (матки), ткань (плаценты), травма (родовых путей) и тромбин (при коагулопатиях).

Помимо причин, существуют также факторы риска:

• перерастяжение матки из-за многоплодной беременности, многоводия, крупного плода;

• длительные (затяжные) роды;

• использование общего наркоза;

• вызов (индукция) и стимуляция (аугментация) родов;

• повторные роды;

• воспаление плодных оболочек;

• история атонии матки в прошлом.

В основном многочисленные публикации и главы в учебниках по акушерству вот уже несколько десятилетий посвящены профилактике и лечению анемии беременных, в частности использованию железосодержащих препаратов. И это несмотря на то, что по-прежнему не разрешено большинство противоречий в принципах постановки этого диагноза, особенно на фоне нормального, полноценного питания беременной женщины и отсутствия у нее кровотечений.

Ошибки в постановке диагноза «анемия беременных» связаны с тем, что буквально с началом второго триместра уровень плазмы крови начинает увеличиваться (к 32 неделям почти на 40–50 %). Количество красных кровяных телец (эритроцитов) тоже увеличивается, но поскольку все показатели крови являются относительными единицами, характеризующими пропорцию ингредиентов на объем плазмы (сыворотки, общей крови), показатели концентрации понижаются. Для примера можно вспомнить пакет чая. Если заливать его горячей водой, мы получим разную концентрацию чая — чем больше жидкости, тем слабее чай. При этом из пакетика чая все еще может выделяться определенное количество «заварки», но чем больше воды, тем чай все же менее насыщенный.

Еще одна ошибка связана с неумением ставить диагноз, а точнее — неумением определить вид анемии.

Железодефицитная анемия характеризуется нарушением образования гемоглобина, что проявляется в изменении размеров эритроцитов (они становятся маленькими) и их окраски (менее окрашены). Поэтому железодефицитная анемия — это микроцитарная гипохромная анемия.

При анемии беременных форма и окраска эритроцитов не меняется даже при очень низких уровнях гемоглобина. Кроме того, эритроциты не теряют свою способность переносить достаточное количество кислорода, как это бывает при других видах анемии.

Существует и еще одна проблема: до сих пор большинство лабораторий не имеет референтных значений результатов анализов для беременных женщин и использует те, что актуальны только для небеременных женщин.

Уровень гемоглобина понижается до 32–34 недели беременности. В норме к концу беременности он может достигать 90–95 г/л, что не требует лечения. Также важно понимать, что учитывается состояние крови, взятой из вены, а не пальца. Разница в некоторых показателях между венозной и капиллярной кровью может быть большой. Так что в большинстве случаев беременная женщина не нуждается в дополнительном приеме препаратов железа.

Анемия беременности (если это не реально патологический вид анемии) не представляет опасности ни для женщины, ни для плода, хотя многие врачи акцентируют внимание на низком уровне гемоглобина. А вот о послеродовой анемии почему-то большинство врачей забывают.

При естественных родах женщина теряет обычно не больше 500 мл крови, при кесаревом сечении — 800–1000 мл. Около 15 % женщин теряют в родах больше 500 мл крови, а потери большого количества крови могут сопровождаться возникновением анемии кровопотери, которая также может быть железодефицитной. Но как раз правильное измерение объема потерянной крови в родах или во время операции всегда затруднительно.

Если возникает послеродовое кровотечение, определить количество потерянной крови становится практически невозможно. В таких случаях основными диагностическими критериями, характеризующими острую анемию, являются клинические признаки, которые учитывают:

• кровяное давление;

• пульс;

• частоту дыхания;

• общее состояние женщины;

• уровень гемоглобина.

В последние годы врачи любят говорить о «густой крови» у беременных женщин и злоупотреблять препаратами гепарина. На самом деле это неточный и неправильный термин. Кровь у беременных женщин не становится гуще, так как объем плазменной части крови увеличивается на 40–50 % и концентрация многих веществ значительно понижается. Однако происходят изменения в системе свертывания крови: концентрация одних веществ понижается, других — наоборот, повышается. В частности, значительно повышается фибриноген, а также продукт его распада — D-димер. В акушерстве даже не существует максимальных референтных значений для фибриногена и D-димера, особенно в третьем триместре, поэтому эти вещества не определяются в крови беременной женщины рутинно. Таким образом, кровь по мере течения беременности становится вязче, что повышает уровень тромбообразования.

К сожалению, многие беременные женщины необоснованно проводят какой-то период беременности в стационарах, соблюдая постельный режим, что также повышает уровень тромбообразования.

Тромбообразование чаще всего происходит в глубоких венах ног. Малоподвижность и заболевания вен являются дополнительным фактором тромбообразования. Менее распространенным фактором риска являются заболевания свертываемости крови, в частности некоторые виды тромбофилии, антифосфолипидный синдром.

Оторвавшись от места прикрепления в венах ноги, тромб может подняться к сердцу, а дальше в легочные сосуды и привести к их закупорке. Так возникает легочная тромбоэмболия — осложнение тромбоза с довольно частым летальным исходом.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия у женщин из группы низкого риска по развитию тромбозов встречается редко. Однако опасность значительно увеличивается, если в анамнезе женщины были тромбы глубоких вен ног, а также если женщина страдает наследственной тромбофилией. Если среди первых венозная тромбоэмболия встречается в 1,2–1,6 случаев на 1000 родов, у женщин из группы высокого риска частота этого осложнения беременности и послеродового периода зависит от наличия конкретных видов тромбофилии.

Хотя генов, отвечающих за свертывание крови и контролирующих выработку факторов свертывания крови, много, высокий риск тромбообразования обнаружен только при наличии мутаций в генах, отвечающих за выработку и функцию двух факторов: фактора V или фактора Лейдена (его часто обозначают FVL) и протромбина (мутаций протромбиновых генов — PGM).

Гены размещены в хромосомах, которые находятся в парах, поэтому ген имеет идентичного «брата». Если поломка наблюдается только в одном гене, мы говорим о гетерозиготном состоянии генов. Если поломка наблюдается в двух генах, мы говорим о гомозиготном состоянии генов.

Также, некоторые гены могут быть доминантными, поэтому поломки в них могут вызывать заболевание даже при наличии всего одного плохого гена. Когда для развития заболевания требуется два одинаковых гена с одинаковой поломкой, мы говорим о рецессивном состоянии.

Наследственные тромбофилии чаще всего являются аутосомно-рецессивными заболеваниями, то есть для их возникновения у роженицы должно быть два измененных гена.

Теперь рассмотрим риск венозной тромбоэмболии в зависимости от комбинации генов, а также при наличии или отсутствии семейной истории. Хотя определение семейного анамнеза может незначительно отличаться в зависимости от региона мира, в целом наличие тромботических заболеваний, в частности случаев смерти у родственников первой линии (мать, отец) до 50 лет, входит в понятие отягощенной семейной истории.

Итак, рассмотрим комбинированный риск для беременности и послеродового периода при наличии ряда генных мутаций:

Таким образом, при отягощенной семейной истории риск тромбообразования и тромбоэмболии повышается больше, чем при отсутствии такой истории.

До недавнего времени считалось, что женщинам с наличием наследственной тромбофилии необходимо принимать во время беременности и после родов низкомолекулярный гепарин. Но поскольку риски разные (>1 % и >3 %), рекомендации разных профессиональных медицинских обществ тоже разные. В 2014 году группа международных экспертов по венозной тромбоэмболии провела голосование, и 60 % экспертов пришло к мнению, что профилактическое лечение препаратами гепарина рекомендовано только тогда, когда риски тромбообразования больше 3 %.

Гепарин, в том числе низкомолекулярный гепарин, является дорогим лекарством, и нередко профилактическое лечение при беременности и родах требует до 400 инъекций, а значит, стоит больше 4000 американских долларов, что доступно далеко не всем женщинам.

Ряд новых клинических исследований подтвердил, что существует польза от применения низкомолекулярного гепарина при риске тромбообразования больше 3 %. Большинству женщин такая профилактика рекомендована в послеродовом периоде в течение первых шести недель, когда риск выше, чем при беременности.

Антифосфолипидный синдром не требует профилактики гепарином, за исключением случаев перенесенного тромбоза глубоких вен ног в прошлом.

Для женщин, перенесших венозные тромбозы и тромбоэмболию до беременности и родов, рекомендации могут быть индивидуальными в зависимости от того, принимала ли женщина препараты, разжижающие кровь, (антикоагулянты) до беременности и гепарин во время беременности. Доза гепарина также может меняться в первые 24 часа после родов и в дальнейшем — в течение первых 6 недель. Женщине могут предложить перейти на таблетированные формы антикоагулянтов. Такие сложные случаи требуют консультации и наблюдения гематолога, который принимает решение о необходимости лечебной или профилактической дозы лекарств.

Помимо лекарственной профилактики существуют дополнительные меры, которые тоже являются эффективными для предотвращения тромбообразования.

В первую очередь это активный (подвижный) послеродовый период. Конечно, чрезвычайно важно, чтобы женщина отдохнула и выспалась после родов. Хотя первые недели самые трудные в организации своего режима жизни, который зачастую подстраивается под режим жизни ребенка (что не всегда правильно), важно находить время для прогулок (в том числе с ребенком) и умеренной физической активности.

Женщины с высоким риском тромбообразования могут также воспользоваться эластичными чулками и бинтами, ношение которых улучшает кровоток в венах ног. Если при подборе эластичных чулок требуется помощь специалиста, так как существуют разные, в зависимости от эффекта сдавливания, классы чулок, то натяжение и сдавливание эластичными бинтами можно контролировать самостоятельно.

Чрезвычайно важен питьевой режим и предупреждение состояния дегидратации, ведь она повышает вязкость крови. Предпочтение необходимо отдавать обычной питьевой воде.

Большинство женщин концентрирует внимание на родах: главное, чтобы роды прошли нормально, без осложнений. А дальше? Дальше внимание концентрируется исключительно на ребенке и грудном вскармливании. И очень мало внимания уделяется инфекциям в родах и после родов, хотя из всех причин материнских смертей сепсис, например, составляет 11 %. В странах, где женщины рожают в антисанитарных условиях и где уровень акушерской помощи очень низкий, материнская смертность из-за инфекции родовых путей очень высокая.

Я не буду вас запугивать страшными последствиями родов, но все же расскажу о самых распространенных инфекциях после родов.

На самом деле, понятие «инфекция» неточное. Человеческий организм «нафарширован» бактериями, вирусами, грибками, одноклеточными паразитами. Без этого микробиома жизнь человека прекратится в считанные минуты. Ребенок тоже не рождается стерильным, и его знакомство с материнскими бактериями и вирусами происходит еще в утробе матери.

На поверхности кожи и слизистых обитает огромнейшее количество микроорганизмов, но в целом наше тело справляется с такими постоянными микросожителями.

Когда мы говорим об инфекциях после родов, то чаще всего имеем в виду воспалительную реакцию матки, родовых путей и организма, в которую могут быть вовлечены бактерии, живущие во влагалище и попадающие в полость матки в родах и после них.

Обычно собственный микробиом не опасен для женщины в родах и после них. Куда агрессивнее может быть реакция на чужеродные бактерии, которые попадают во влагалище во время родов из-за частых ручных осмотров, применения нестерильных перчаток и инструментов, а также плохих санитарно-гигиенических условий, в которых женщинам приходится рожать.

В целом инфекция матки и родовых путей наблюдается в 4 % случаев во время родов, и в 1–2 % — после родов. Однако эти данные относительные, потому что уровень инфицирования зависит от многих факторов, в частности продолжительности родов, методов родоразрешения (естественные роды, кесарево сечение), общего состояния женщины на момент родов и многого другого.

Самый большой риск возникновения инфекции появляется после инструментальных и оперативных родов.

Важно понимать, что инфекция может начаться еще во время беременности и продолжиться в послеродовом периоде. Какие самые частые инфекции матки и родовых путей встречаются?

• Воспаление плодных оболочек и околоплодных вод (хориоамнионит) — возникает в около 4–5 % случаев беременности.

• Воспаление внутренней и мышечной стенок матки (эндометрит) — возникает в 0,5–3 % случаев после естественных родов.

• Инфицирование родовых разрывов и ран — в 2–11 % случаев.

• В худших вариантах инфекция может распространиться по всему организму, в результате чего возникает сепсис — в среднем в 0,4 % случаев.

До сих пор в медицинской литературе нет четкого определения такого явления, как недержание кала, диагностических критериев для постановки этого диагноза, поэтому, согласно разным данным, недержание кала встречается у 2–24 % взрослых людей. Конечно, чаще такой диагноз встречается у людей пенсионного возраста.

Условно под недержанием кала подразумевают непроизвольное, но распознанное отхождение газов, жидкого или твердого стула (непреодолимое недержание) или нераспознанное анальное истечение (пассивное недержание). Иногда говорят о недержании твердого стула, жидкого стула и газов.

Роды, особенно потуги, способствуют развитию недержания кала, чаще всего временного. В целом недержание кала встречается у 10–27 % женщин и недержание газов у 18–25 % женщин в первые шесть недель после родов. Через шесть месяцев после родов эти показатели распространенности составляют 8–17 % и 18–27 % соответственно, в зависимости от способа родоразрешения и степени травмы промежности.

Самой распространённой причиной недержания кала является родовая травма сфинктера ануса, что наблюдается почти у 27 % первородящих, и около 7 % повторно родящих женщин, хотя часто это не слишком серьезная травма.

Большинство экспертов считает, что все же врожденные и обретенные дефекты ануса, которые со временем могут проявляться недержанием кала, редко имеют связь с перенесенными родами.

Существует несколько факторов риска:

• инструментальные роды (щипцы, вакуум);

• вес новорожденного;

• затяжные роды;

• эпидуральная анестезия;

• ожирение;

• количество родов в прошлом;

• срединная эпизиотомия (разрез промежности);

• разрывы и травма ануса в прошлом.

В этой главе мы поговорим на тему, которая очень беспокоит многих женщин после родов, но называется некорректно — опущением стенок влагалища. В реальности проблема заключается в ослаблении мышц и связок тазового дна, которые поддерживают органы, находящиеся в малом тазу. Поэтому, если речь идет о разного рода «опущениях», правильно говорить о дисфункции мышц тазового дна.

В последние 10–15 лет стало модным говорить об интимных мышцах и их укреплении. Многие фитнес-гуру, тренеры-блогеры зарабатывают немалые деньги на продаже программ по якобы укреплению интимных мышц, которых на самом деле не существует.

Я провела много семинаров, эфиров, лекций на тему дисфункции мышц тазового дна, и нередко я слышала от тренеров возражение, что нет разницы, как называть мышцы. Однако название «интимные мышцы» подкупает, вызывает доверие, но также обманывает. «Тазовое дно» звучит как-то непривлекательно. Я обычно отвечаю на такие возражения, что специалист должен называть вещи своими именами и не распространять неправильные, неточные термины и выражения.

Представьте, что вы пришли в магазин купить молоко, а продавец вам говорит, что это не молоко, а белая водичка или белый шейк с протеинами. Давайте будем называть картофель пасленовым клубнем (а ведь так оно и есть), морковь — апельсиновым или оранжевым корнем, персики — интимными фруктами (две половинки персика вам ничего не напоминают?), огурцы — чьей-то радостью, от свеклы вообще откажемся, потому что она вульгарная бета (научное имя, но такое отталкивающее), и т. д. Давайте изменим названия многих вещей, добавим эротики и мистики, чтобы было интригующе навязчиво.

В художественной литературе можно писать о чем угодно, называть вещи как угодно, фантазировать, придумывать метафоры, создавать вымышленных героев. В мире также существует множество фольклорных названий разных частей тела, в том числе интимных. Наружные половые органы мужчин и женщин у каждого народа мира имеют около пятидесяти синонимов, и даже больше. Тем не менее как-то странно будет звучать от врача: «Ваша розочка в порядке. Можете начинать забрасывать удочку в лощинку, если хотите детей. Если петушок вашего мужа не горланистый, пусть муж сходит к андрологу». Но также странно тренерам и тем, кто втянут в сферу укрепления мышц тазового дна, говорить об интимных мышцах. Поэтому давайте запомним раз и навсегда, что таких мышц нет. А коль мышц таких нет, то не может быть интимной гимнастики, интимного фитнеса, интимных тренажеров, интимных шариков и т. д. Интимными могут быть только отношения. Интимными мы можем называть те части тела, которые мы скрываем под одеждой. В Древних Греции и Риме ходить нагим и показывать грудь публично считалось нормой, и никто не говорил об интиме. В некоторых странах Азии даже в наше время женщине запрещено показывать себя полностью. Одни предпочитают нудистские пляжи и деревни, другие считают их проявлением человеческого разврата.

Кости таза вместе с позвоночником образуют костную чашу, чем-то похожую на лунку или лейку, где узкая часть представляет собой отверстие в диаметре около 11 см. Эту часть таза называют выходом из таза. Все, что находится внутри тазовой чаши, называют малым тазом, в котором находится ряд важных органов — часть кишечника, мочевой пузырь, внутренние половые органы, лимфатические и кровеносные сосуды, нервные окончания, мышцы, связки и другие структурные единицы. Чтобы все это не «вывалилось» из таза через нижнее отверстие, особенно в вертикальном положении, выход из малого таза прикрыт мышцами и связками, что называют тазовым дном.

Тазовое дно имеет сложное строение. Фактически это сеть мышц, связок, других важных компонентов, предназначенная для противодействия гравитационным силам, силам инерции и внутрибрюшному давлению и для обеспечения поддержки органов малого таза. Если возникает хотя бы малейшая поломка этого основания (как трещина в фундаменте дома), может возникнуть заболевание тазового дна. Это условное название для многих нарушений со стороны органов малого таза, мышц и связок тазового дна. Около 30 % женщин имеют проблемы с нарушением функции тазового дна по ходу жизни. Около 13 % женщин с этими проблемами потребуется хирургическое вмешательство.

Интересно, что функциональность тазового дна проявляется в основном в позе стоя, вертикальном положении тела, при походке и физической активности. В положении лежа, при отдыхе, сне дисфункция мышц тазового дна не наблюдается. Несмотря на то, что часто в проблемы, связанные с дисфункцией мышц тазового дна, вовлечены гинеколог, уролог, проктолог, гастроэнтеролог, на самом деле это проблемы образа жизни и поведения человека. Одновременно проблемы органов малого таза влияют на поведение человека.

Длительный период времени в медицине существовала догма, что крепкость тазового дна определяется мышцей, поднимающей задний проход. Гипотеза о том, что травма мышцы, поднимающей задний проход, является важной причиной опущения и выпадения тазовых органов, была предложена в 1907 году. Действительно, в около 40 % случаев опущения и выпадения матки и других органов у женщин имеется повреждение этой мышцы. Но оказалось, что существует три группы, или уровня, мышечно-связочных образований в малом тазу, которые поддерживают разные органы и их части, поэтому поломка этих уровней может проявляться нарушениями разного характера: недержание мочи, опущение передней стенки влагалища, опущение задней стенки влагалища, опущение матки, недержание кала, боль (миалгия) в области дна малого таза, боль в позвоночнике.

Нормальная поддержка тазовых органов обеспечивается взаимодействием мышцы, поднимающей задний проход, и соединительных тканей, которые прикрепляют матку и влагалище к боковым стенкам таза. Мышцей, поднимающей задний проход (levator ani), тазовое дно удерживается в закрытом состоянии благодаря нескольким мышечным пучкам, которые крепятся к боковым и передним стенкам костного таза, а также к копчику. Это не только предотвращает опущение тазового дна, но создает баланс между передней и задней частью тазового дна, компенсируя друг друга и распределяя давление на тазовое дно. В зависимости от повреждения или слабости конкретных отделов этой важной мышцы может происходить опущение определенных органов.

Все без исключения мышцы и связки дна малого таза, и поддерживающие органы малого таза не имеют горизонтального положения, хотя тазовое дно кажется горизонтальным, а имеют наклоны, которые учитываются в современной медицине для определения уровня повреждения.

Крестцово-маточные связки и кардинальные связки, которые препятствуют опущению матки и верхней части влагалища, тоже имеют угол и длину, которая меняется в зависимости от направления силы (гравитационной или при повышении брюшного давления). При слабости этих связок их длина увеличивается приблизительно на 20 % по сравнению с нормой.

Несмотря на прогресс медицины, существует неточность в анатомическом описании связок малого таза. Кардинальные связки матки, часто называемые «поперечными шейными связками», на самом деле не являются связками по своему строению (они не имеют плотной соединительной ткани, как у истинных связок), также не находятся в малом тазу поперечно, соединяя матку с боковыми стенками таза. Эти структуры представляют собой двусторонние брыжейки, состоящие из сосудистой, нервной, лимфатической и особого вида соединительной ткани — ареолярной (коллаген сетчатой структуры с эластическими волокнами, включениями жира и других элементов). В вертикальном положении кардинальные связки становятся вертикальными тоже. Разные отделы этих связок имеют разную пропорцию сосудов и нервов. Вертикальное положение этих связок предотвращает нагрузку на них со стороны тела и других внутренних органов, что помогает удерживать матку и верхнюю часть влагалища внутри малого таза.

Соединительнотканный компонент (в основном связки) играет роль в удержании средних отделов влагалища в нормальном положении больше, чем мышечный.

Строение связок и изменение их качеств, особенно с возрастом, когда теряется их прочность и эластичность, тоже играют важную роль в возникновении опущения и выпадения органов малого таза. В лабораторных условиях были проведены интересные эксперименты по определению силы растяжения этих связок. Например, оказалось, что для того, чтобы растянуть на 1 мм маточно-крестцовую связку, необходимо приложить силу в почти 3 кг. Но когда оценили уровень опущения матки при поднятии тяжести, были получены другие данные: при поднятии чуть больше 500 г веса матка опускается на 12 мм. Таким образом, поднятие даже незначительных тяжестей может приводить к опущению матки и стенок влагалища.

При беременности и в родах возникает несколько механизмов, приводящих к слабости мышц и связок тазового дна, что в дальнейшем может привести к развитию опущения органов малого таза.

В норме вес женщины при беременности увеличивается на 12–15 кг, хотя немало женщин поправляются на 20–25 кг. Довольно часто быстрый и больший набор веса наблюдается у женщин с низким весом и недовесом, когда они переходят на более полноценное питание, заботясь о здоровье ребенка в первую очередь. Природа таким образом старается компенсировать и сохранить энергетические запасы. Если учесть, что при беременности пища усваивается быстрее и лучше, то также повышается уровень образования жировой ткани. Сахар (глюкоза) — это быстро усвояемый источник энергии, поэтому уровень сахара в крови беременной женщины повышается. Жиры требуют большей затраты энергии на усвоение, но в то же время они тоже являются хорошим источником энергии, особенно про запас. Поэтому кровь беременной женщины становится жирнее.

Но помимо увеличения собственного веса тела, общий вес женщины растет еще и за счет растущего ребенка, матки, плаценты, а также увеличивающегося количества околоплодных вод. Во время родов теряется та часть веса, которую женщина получила за счет плода и плодного яйца. Тем не менее в крови все еще циркулирует около 1,5–2 л «лишней» плазмы крови, в тканях ног находится определенное количество накопившейся жидкости, вес матки сразу после родов составляет около 1 кг. Соответственно, сразу после родов вес не будет таким, каким он был до беременности. Тем не менее органы малого таза приходят в норму в течение четырех-восьми недель после родов.

Естественно, при многоплодной беременности вес увеличивается больше, поэтому такая беременность является фактором риска по развитию дисфункции мышц тазового дна.

При беременности буквально с первых недель в крови повышается уровень особого вещества — релаксина, влияющего на состояние связок.

Под влиянием релаксина связки становятся растяжимее, мягче, подвижнее, в том числе связки малого таза и тазового дна. Организм беременной женщины готовится к родам, поэтому растяжимость и подвижность связок необходимы для родов через влагалище. Уровень релаксина все еще остается высоким сразу после родов, но к концу второго месяца он приходит в норму у большинства женщин.

Второй период родов называется потугами, и именно в него рождается ребенок. Женщине предлагают тужиться. До сих пор нет универсальных методик потуг, никто не знает, как правильно тужиться. Тем не менее женщине предлагают сделать глубокий вдох и напрячься со всей силой, примерно так, как она делает это при акте дефекации. Однако, как показывает ряд исследований, такая практика ведения потужного периода не является эффективной. Женщина может родить без всяких потуг, и большинство женщин не умеют тужиться: они раздувают щеки, их лицо краснеет и вся «энергия» идет в голову.

На самом деле мы не знаем, какую роль играют потуги в возникновении слабости мышц тазового дна. Куда опаснее постоянное напряжение при акте дефекации, что становится пагубной привычкой с раннего детства. Почему-то многие родители учат детей тужиться при дефекации. Если вовремя не избавиться от этой привычки, накопительный эффект может оказаться пагубным для тазового дна.

При беременности бывают запоры у многих женщин. И даже им нельзя тужиться, потому что это вредит не только мышцам и связкам, но и анусу, шейке матки и беременности в целом. Учитесь проводить акт дефекации спокойно, расслабленно, без напряжения.

Существует несколько других факторов, повышающих риск развития дисфункции мышц тазового дна, в том числе в послеродовой период:

• повторные влагалищные роды (чем больше родов, тем больший риск для промежности и тазового дна);

• родовая травма (разрывы промежности, особенно второй и третьей степени, ипизиотомия повышают риск повреждения мышц тазового дна);

• возраст (чем старше женщина, тем меньше у нее коллагена в коже, связках и соединительной ткани в целом, поэтому повышается риск повреждения связок, становятся слабее мышцы);

• хроническое напряжение передней стенки живота и мышц тазового дна (тужение при дефекации), но также при физических упражнениях, связанных с повышением внутрибрюшного давления;

• операции на органах малого таза и тазовом дне.

В зависимости от уровня «поломки» мышц и связок тазового дна дисфункция тазового дна может проявляться недержанием мочи и опущением передней стенки влагалища с образованием везикоцеле (цистоцеле), запорами, поносами, геморроем с образованием ректоцеле, опущением и выпадением матки, болью в области промежности, поясницы, копчика, болью и дискомфортом при половой жизни. Фактически любой дискомфорт в области промежности и малого таза может быть связан с повреждением или слабостью мышечно-связочного аппарата.

Диагностировать заболевание тазового дна непросто, даже если у женщины есть жалобы. Нередко требуется несколько методов диагностики в течение нескольких недель и даже месяцев. Одного гинекологического осмотра в большинстве случаев недостаточно.

Многие врачи не говорят женщинам, что требуется от четырех до шести месяцев, чтобы промежность и репродуктивные органы пришли в норму. Конечно, физическая активность важна для восстановления этой части тела. Но довольно часто женщин попросту обманывают, запугивая плохим состоянием влагалища, и тут же предлагают коммерческие методы «лечения» (а точнее просто мошенничают): инъекции чего только не хочешь во влагалище, различные приспособления, пиявки и многое другое.

Арнольд Кегель (1894–1972) — американский гинеколог, длительный период был никому не известным врачом, прожившим свою жизнь скромно, без особых достижений и заслуг перед обществом. В 1950-х годах он создал перинеометр — инструмент, позволяющий определять силу сокращений мышц тазового дна. Он работал с недержанием мочи у пожилых женщин (в основном в менопаузе) и заметил, что тонус мышц у его пациенток, особенно в области сфинктера мочевого пузыря, слабее, чем у женщин с нормальным мочеиспусканием. И в одной из статей Кегель предложил простое упражнение: сжимание и разжимание мышц промежности в области сфинктера мочевого пузыря, которое можно было делать в любое время, в любом положении тела. Ничего другого доктор Кегель не придумал. Не было в его советах каких-либо шариков, приспособлений или других упражнений. Так как физические упражнения не поощрялись у женщин того времени (женщин не допускали в спортзалы и к участию в спортивных соревнованиях), а тем более у женщин преклонного возраста, рекомендации Кегеля не были приняты во внимание. Вскоре о докторе забыли, как и о его перинеометре.

И покоился бы доктор Кегель спокойно, если бы не желание многих людей, в том числе без медицинского образования, заработать на проблемах людей, связанных с сексом. Впервые выражение «упражнения Кегеля» появилось в 1978 году в статье, посвященной лечению вагинизма (редкое сексуальное расстройство, связанное с мышечным спазмом при входе во влагалище). В программу лечения входили не только «упражнения» Кегеля, но и много других методов, то есть лечение было комплексным. Само исследование проводилось не по канонам доказательной медицины, с большими погрешностями.

Но как только появился общественный интернет, доступный большинству людей, возможностью рекламировать и продавать онлайн даже самые глупые идеи под эгидой пользы для здоровья воспользовались очень многие люди. Имя доктора Кегеля всплыло на поверхность, но даже не в контексте придуманных им упражнений, а для рекламы разного вида приспособлений (шариков, гантелей, вибраторов и других). Также «реанимировали» перинеометр Кегеля, но уже под другими названиями — вагинометр, вагитон, перинеотон и т. д.

Заметьте, что именем Кегеля начали злоупотреблять вполне в конкретной области, создав из почившего врача чуть ли не гуру в вопросах сексуальной жизни женщины, хотя при жизни Кегель занимался недержанием мочи у пожилых женщин. Все «кегелевское» сейчас в основном вертится вокруг темы секса, а эта тема никогда не проигрывает, особенно когда нужно обмануть женщин, которые с появлением интернета стали не только более раскрепощенными в обсуждении своих проблем с мужчинами, но и более уязвимыми для навязывания панацей с целью получения оргазма. Так как большинство женщин считают, что влагалище обязано обеспечивать женщин оргазмом, эта часть тела стала самой популярной для испытания всякого рода приспособлений, не оказывающих абсолютно никакого положительного эффекта на само влагалище.

Как видите, когда речь идет о половых отношениях, все вдруг перестают говорить о тазовом дне и зацикливают внимание на влагалище, которое тоже является своеобразной мышечной трубкой, а значит, неплохо было бы его натренировать, чтобы оно все держало и чтобы ничто не выпадало.

Но оставим Кегеля в покое и вспомним еще об одном виде мошенничества, которое продолжает процветать несмотря на то, что его создатель тоже давно умер.

Мы возвращаемся к теме мышц «между ног». Благодаря популярности Инстаграма и других социальных сетей появилось много блогеров и гуру женского здоровья, в частности сексуального. При этом называют себя эти люди, не имеющие никакого медицинского образования, модными терминами, придуманными ими же самими — оргазмологами, сквиртологами, сексокармологами, эромассажистами. Есть также бадологи, астрологи-психологи, гипнологи-оргазмологи и другие псевдоврачи и псевдоспециалисты. Об одном таком псевдоспециалисте хочется рассказать отдельно, потому что он стал основателем целого движения, которое расцвело уже после его смерти.

В. Л. Муранивский (1933–2006), военный инженер, выйдя на пенсию, начал жаловаться, что не получает удовлетворения от половых отношений, и виноваты в этом женщины. Он постоянно вспоминал случай из молодости, когда у него был бурный секс с одной женщиной, очевидно потому, что она имела «сильное влагалище». В своих мемуарах он писал, что женщин нужно было обучать, как понимать его прихоти и приносить удовольствие, но это не всегда удавалось. А этих женщин у Муранивского было много, и на каждой из них он начал проверять свои методики.

Кроме того, на глаза ему попались американские публикации по сексологии, которые мужчина изучил с большим интересом. Он также пытался изучить анатомию малого таза, но, не имея медицинского образования, свое понимание о влагалище упростил до трубки-канала, окруженной мышечными кольцами, которые якобы можно натренировать.

Так Муранивский начал придумывать приспособления для тренировки влагалища. Со своими изобретениями он обращался к разным людям, в том числе к врачам — от рядовых до известных. Многие из них пытались ему объяснить, что женское влагалище не имеет скелетных мышц, которые можно было бы натренировать. И главное — сам Муранивский сознавался, что знал об этой особенности влагалища.

Но Муранивский был обидчивым человеком, и в ход пошла теория заговора врачей: вот такие плохие врачи, не хотят помочь женщинам в получении удовольствия от секса, а вот он, такой уникальный изобретатель, знает, как помочь. Он постоянно жаловался на врачей.

Чтобы обрести еще большую популярность среди женщин, Муранивский опубликовал в 1993 году книгу, которую так и назвал — «Интимные мышцы». До него никто не использовал такое выражение. При этом автор называл интимными мышцами уже не сами мышцы влагалища, а те части мышц и связок, которые его якобы окружают, перекрутив анатомию на свой лад. И стали эти мышцы уже не просто интимными, но еще и забытыми и запретными. Снова заговор врачей! Врачи забыли об этих мышцах, а те, кто знает, умышленно ничего не рассказывают, так как тема секса — это запретная тема.

Вскоре он запатентовал свою методику как вумбилдинг — создание, построение, развитие Вагинальных Управляемых Мышц. Вумбилдинг — это не от слова womb (матка), так что это слово не существует в других языках мира.

Несмотря на публикации и многочисленные приспособления для влагалища, вумбилдинг все же не был популярным среди женщин длительный период времени. И возможно никто бы и не вспомнил о Муранивском, если бы не его ученик — Юрий Корнев, тоже инженер по образованию, не имеющий ни малейшего представления о строении влагалища.

Юрий узнал о Кегеле и его перинеометре, и решил «воскресить» этот прибор, но уже под новым названием — вагитон.

Об упражнениях Кегеля начали говорить как о целом наследии, которым якобы пользовался Корнев, в ход также пошел туман в виде сакральных учений, «Камасутры», космической терапии и т. д. Хотя Муранивский тоже любил пускать пыль в глаза, ссылаясь на йогу и даосские практики.

В 2006 году, после смерти Муранивского, коммерциализацией изобретений занялся его сын. У него не сложились отношения с Корневым, потому что тот переименовал свою методику в «имбилдинг», а вумбилдинг и тренажеры Муранивского начал жестоко критиковать. Появилось также понятие «румбилдинг».

В 2011 году Муранивский-сын судился в Корневым в связи с использованием тем термина «имбилдинг», встречающегося и в трудах его отца. Война не прекратилась и продолжается до сих пор. Сторонники Муранивского поливают грязью сторонников Корнева, и наоборот. Новые Остапы Бендеры успешно продают свои методики, прикрываясь новыми названиями, новыми псевдотеориями, не забывая при этом яростно критиковать своих конкурентов.

Суть этой истории в том, что на самом деле и вумбилдинг, и имбилдинг, и румбилдинг — это шарлатанство 21-го века, не имеющее никакого научного обоснования или доказательной базы и разработанное как коммерческое направление, рассчитанное на людей, у которых нет ни малейшего представления о строении собственного тела, особенно интимной его части; не знающих, как функционирует это тело, не понимающих, на чем основаны половые отношения и получение удовлетворения от таких отношений. А пока есть спрос, будут появляться и другие мошенники, другие приспособления и тренажеры, обещающие легкие оргазмы, преданных сексуальных партнеров и вечно молодое влагалище.

Если во всем «виновато» тазовое дно, а не «интимные мышцы», то как можно его укрепить, и возможно ли такое вообще?

В современной медицине, в том числе спортивной и реабилитационной, не существует понятия «упражнения Кегеля», а речь всегда идет об укреплении мышц тазового дна (и не иначе!). Мышцы и связки внутри малого таза укрепить невозможно, а самое укрепление мышц тазового дна проводится не со стороны влагалища (то есть не изнутри), а снаружи — путем физической активности, а именно с помощью упражнений, воздействующих на эти мышцы.

Что важно помнить, если появляется желание или необходимость в укреплении мышц тазового дна?

• Любую коррекцию проблемы начинают с коррекции веса. Если есть лишний вес или ожирение, без уменьшения нагрузки на дно малого таза через уменьшение веса укрепления мышц не будет.

• До того, как начать занятия, желательно поинтересоваться у тренера, инструктора или у других надежных источников информации, какие упражнения укрепляют мышцы тазового дна. Но можно начать с простого — обычной ходьбы.

• Физические нагрузки должны быть постепенными как по силе, так и по продолжительности. Они также должны быть регулярными.

• Упражнения, повышающие внутрибрюшное давление, прыжки, бег, кувырки, поднятие тяжестей должны быть исключены.

• Одежда должна быть свободной и не сдавливать переднюю стенку живота.

• При акте дефекации не следует тужиться. Если возникают запоры, наладить питание, принимать достаточное количество жидкости, воспользоваться при необходимости лаксативными препаратами.

Насколько эффективны упражнения по укреплению мышц тазового дна? Точных данных по этой теме не существует. Дело в том, что большинство публикаций, связанных с изучением мышц тазового дна, имеют немало погрешностей в описании проблем, из-за которых женщины занимаются физической активностью, также в них указаны разная продолжительность занятий, разные виды нагрузок, разная оценка удовлетворенности и полученных результатов.

Информация об эффективности упражнений по укреплению мышц тазового дна у женщин после родов практически отсутствует, так как начало занятий физкультурой у женщин после родов происходит в разное время. Большинство из них возвращается к занятиям через 2 месяца после родов, что оправдано, так как к этому времени матка и другие органы приходят в норму, а боль и выделения уменьшаются; многие женщины в этот же период возвращаются к половой жизни.

Важно также помнить, что любое ухудшение ситуации требует пересмотра силы и частоты нагрузок, видов упражнений, а также обращения к врачу. Далеко не всегда физическая активность помогает избавиться от проблемы.

Помимо физических и гормональных изменений, после родов женщины переживают и психоэмоциональные изменения. Здесь можно говорить о двух разных их составляющих: об опыте (впечатлении от) родов и адаптации к послеродовому периоду.

Психическое здоровье женщины во время беременности и после родов зависит от многих факторов:

• генетической предрасположенности;

• психических заболеваний в прошлом и настоящем;

• тревожного темперамента;

• отсутствия семейной или социальной поддержки;

• стрессовых жизненных событий.

Хотя роды — это лишь момент женской жизни, они могут иметь колоссальное влияние на всю ее последующую жизнь. Роды могут оказать мотивирующий (одушевляющий, положительный), негативный и травматический эффект. И зависеть он будет не только от самой женщины, но и действий всех тех, кто принимал непосредственное участие в родах (медперсонал, партнер), исхода беременности, осложнений послеродового периода, культурных и этнических особенностей и традиций.

Гормональный компонент родов тоже играет важную роль в формировании реакции на роды. Известно, что в запуске родов участвует несколько гормонов, в частности прогестерон, пролактин и окситоцин, уровень которых значительно повышается перед родами. Эти гормоны могут воздействовать и на клетки мозга.

Представьте себе, что вы попадаете на кинофестиваль и в течение какого-то периода времени просматриваете разные киноленты. В конце кинофестиваля вам необходимо выбрать победителя. Какой фильм вы запомните больше всего? Конечно тот, который тронет за душу, а точнее вызовет у вас всплеск эмоций и чувств. И чем большим будет этот всплеск, тем дольше вы будете вспоминать этот фильм.

Давно уже в кинематографе и шоу-бизнесе доминирует понятие «драматизация событий». Сценарии переписываются не для успокоения нервов, а, наоборот для того, чтобы держать зрителя в постоянном напряжении. Именно поэтому до сих пор популярны фильмы ужасов, триллеры, детективы и драматические мыльные оперы.

Некоторые читатели возразят, что художественный фильм — это выдумка, фикция, что все герои не реальные, что это игра актеров, а поэтому эмоции и чувства кратковременны и слишком большого воздействия на человека не окажут. Это не совсем так. Все зависит от индивидуального восприятия человеком событий и героев, изображенных в фильме. Некоторые люди боятся спать и находиться в одиночестве после просмотра таких фильмов.

Конечно, роды на роды не приходятся (как и беременность на беременность тоже). У одной и той же женщины они могут проходить в разное время по-разному. Я из чистого любопытства старалась проанализировать роды своей мамы, бабушки, сестры, подруг, знакомых, да и свои собственные тоже.

В моих первых родах присутствовал большой уровень акушерской агрессии, что в те далекие времена еще так не называлось (увы, и до сих пор не называется чаще всего). Мне казалось, что, пройдя через реальные ужасы родов, беременеть и рожать еще раз я не буду. Первый опыт, но какой негативный! К счастью, с ребенком было все хорошо, но я приходила в себя несколько недель.

Мои вторые роды были как сказка — без боли, быстрые, с любимым врачом, в общем, о таких мечтает любая женщина.

Несмотря на рациональность мышления и оправдание действий медперсонала в родах, я все же со временем поняла, насколько халатным и грубым было отношение ко мне, сколько ошибок было допущено, особенно в первых родах, и насколько морально было тяжело рожать в таких условиях. А появление студентов, с которыми я училась, в родильном зале, когда я даже не была прикрыта простыней, полное игнорирование моих просьб дать мне простыню или одеяло и вывести студентов из комнаты, до сих пор вызывают во мне неприятные воспоминания и все те же чувства стыда и дискомфорта, словно все это произошло не так давно.

В медицинской литературе чрезвычайно мало информации на тему влияния родов на общее состояние женщины и на ее психику. В основном исследования посвящены поддержанию уверенности в себе на ранних этапах родов (самовнушение, что все будет хорошо), уходящей по мере усиления родовой деятельности на фоне усталости и проживания уникальности опыта.

Большинство женщин описывают роды как в целом положительное событие хотя бы потому, что они получили желанного ребенка. В тех случаях, когда роды сопровождались осложнениями, доминирует тревога за здоровье ребенка больше, чем за свое собственное. Поэтому даже при наличии негативных последствий рождение живого и здорового ребенка становится доминирующим положительным опытом. Боль со временем забывается, а желание иметь детей снова увеличивается.

Чрезвычайно важную роль играет поддержка после родов. Далеко не все женщины имеют опыт грудного вскармливания. Высокий уровень усталости и недосыпание тоже требуют помощи со стороны. Даже при наличии положительного опыта родов, навалившиеся внезапно трудности при адаптации к новой роли, социальная депривация, гормональная перестройка могут полностью исказить восприятие родов и поменять отношение женщины к ним.

Что важно для улучшения своего психоэмоционального состояния, чтобы не оказаться в плену негативных эмоций и чувств?

1. Необходимо понять, что роды — это кратковременный процесс. Если вы через них прошли, то этот процесс уже в прошлом.

2. Роды бывают разными, но чаще всего их сценарий не повторяется. С опытом беременностей и родов большинство женщин рожает легче, быстрее, проще.

3. Не нужно думать о будущем через призму родов. Все негативные чувства и эмоции требуют времени, чтобы остаться в прошлом; позднее они будут восприниматься спокойнее. Вы не знаете, что вас ожидает в будущем, но, живя негативными воспоминаниями, вы не заметите, как много прекрасного у вас в настоящем. А значит, планирование детей в будущем вполне возможно, как только вы станете морально к этому готовы.

4. Если у вас не получается уйти от постоянного воспоминания о драматической стороне родов, обратитесь к опытному психологу, который поможет вам переключить внимание на положительные события в вашей жизни и выйти из порочного круга негативного мышления.

Мне часто приходится разговаривать с женщинами, прошедшими не только через акушерскую агрессию во время беременности и родов, но и через непредвиденные осложнения родов, страх потерять ребенка, постоянные переживания за его здоровье. Оказывать им помощь непросто, потому что они не могут уйти от постоянного страха и переживаний. С одной стороны, они понимают, что их страхи вышли за рамки контроля. С другой стороны, им трудно выйти из этой жизненной драмы, фактически созданной искусственно.

И тогда я привожу такой пример: я предлагаю вспомнить свое детство, свою маму и ожидания от отношений с ней. В какой маме вы нуждались? В теплой, открытой, спокойной, внимательной, доброй, заботливой? Конечно же! Вспомните, с какой мамой вы себя чувствовали некомфортно и рядом с какой мамой у вас возникало желание спрятаться подальше? Со злой, раздраженной, нервной, крикливой, плаксивой, равнодушной и т. д. А теперь вы выросли и стали мамой для своего ребенка. Как вы думаете, какую маму он хочет в своей жизни?

Для малышей, особенно новорожденных и грудничков, восприятие внешнего мира все еще происходит через контакт с мамой. Он чувствует ее энергетику, он улавливает ее запахи, которые меняются в состоянии стресса, он по ее голосу и выражению лица понимает, что что-то явно не так, поэтому становится тревожным и плаксивым. Ребенку не понять, почему его мать испытывает негативные эмоции, почему страдает, плачет, переживает. Он не знает, что ее беспокоит. Но его мама — это первое и самое большое звено в остальной мир, это его открытое окно в мир. Если это окно закрывается, ребенок начинает страдать не меньше матери. Поэтому чрезвычайно важно переключать негативное мышление на положительные эмоции и чувства по отношению к своему ребенку.

Вашему ребенку нужна счастливая, здоровая, добрая, нежная, заботливая мама. Если в вашей жизни такой мамы не было по какой-то причине, вы согласитесь, что и вам тоже ее не хватало. Но ваше детство и юность в прошлом. Их не вернешь. А в настоящем у вас есть ваш ребенок или ваши дети, а значит, у вас есть возможность быть самой счастливой, лучшей мамой в мире. Впрочем, эти слова относятся и к отцам.

Для большинства женщин образ собственного тела определяется самооценкой внешности и поведением под влиянием биологических, психологических и социальных (общественных) факторов. Если учесть, что во время беременности и после родов тело женщины подвергается кардинальным изменениям, это накладывает серьезный отпечаток на ее жизнь, вызывая не столько положительные эмоции и чувства, сколько чаще всего отрицательные, а с ними и огромное количество страхов.

Набор веса во время беременности — это нормальное явление, ожидаемое, поэтому приемлемое большинством женщин. В среднем во время беременности вес увеличивается на 12–15 кг, хотя нередко эта цифра может быть и больше (в основном у женщин с недовесом). Но также есть женщины, которые умышленно недоедают и даже голодают, боясь поправиться. Мифы о том, что после родов тяжело потерять вес, вынуждают некоторых будущих мам отказываться даже от необходимого количества питательных веществ, что может сопровождаться низким весом плода (новорожденного) и даже задержкой роста плода.

Несоответствие между желаемым образом тела и тем, как женщина себя видит и воспринимает, может вызвать недовольство и неудовлетворение, что в свою очередь усугубится психологическим стрессом, который может проявиться и на клиническом уровне в виде раздражения, тревожности, депрессии.

До сих пор в акушерстве отсутствует хорошая психологическая помощь для беременных женщин, а тем более после родов. Если такую помощь могут получить женщины, потерявшие беременность (и то в единичных случаях), то в целом на психоэмоциональное состояние беременной женщины не обращают внимания ни врачи, ни акушерки, ни родные и близкие. После родов, когда у женщины появляются страхи и тревога уже другого характера на фоне новых физиологических изменений тела, психологическая помощь тоже становится недоступной для большинства женщин. А еще далеко не всегда положительное влияние на восприятие женщиной своего тела оказывает подписка на страницы разных блогеров, пропагандирующих «фотомодельный» тип жизни.

Во время беременности во благо будущего ребенка многие занятия и процедуры могут быть ограничены, также на коже появляются пятна, волосы в неположенном месте, растяжки — и от всего этого невозможно избавиться традиционными методами ухода за кожей.

Как показывает ряд исследований, женщины с нормальным и лишним весом, а также с ожирением, воспринимают изменения тела при беременности намного легче и проще, чем женщины с низким весом. Они не боятся показывать свое тело, меньше прячут растущий живот, спокойнее относятся к изменениям кожи. Однако, если во время беременности набор веса и другие изменения с телом можно оправдывать самой беременностью, после родов ею уже сложно оправдывать набор веса.

Интересно, что оценка идеальности тела меняется с течением беременности. Многие женщины обращают внимание на увеличение груди до размеров, о которых они мечтали до беременности. Этот положительный психологический фактор уменьшает негативное восприятие изменений на коже, и они становятся менее значимыми.

Мешает ли забота о детях, нехватка времени заняться работой над улучшением своего тела? Ряд исследований показал, что забота о ребенке редко доминирует над заботой о собственном теле, если речь идет о понижении веса. У женщины может не хватать времени на хождение в салоны красоты, на маникюр и педикюр, однако вес определяется правильным питанием и физической активностью. Если питание после родов может быть не всегда идеально здоровым, особенно в первые недели беременности, физические нагрузки после родов увеличиваются у большинства женщин, особенно при отсутствии помощи со стороны других людей.

Восприятие себя меняется также из-за смены ролей: женщина, жена, а теперь и мать. До беременности женщина больше концентрирует внимание на себе как женщине несмотря на то, что ей хочется быть хорошей женой. Однако пожелания мужчин в отношении женского образа учитываются редко. Женщины редко спрашивают своих мужчин, какие внешние параметры женского тела им нравятся, что бы они хотели изменить или улучшить. Другими словами, это неправда, что мужчины диктуют правила, касающиеся тела и внешности женщин.

Во время беременности у многих женщин начинает доминировать восприятие себя как будущей матери, то есть чувство материнства заглушает потребность в продолжении шлифовки своего тела до желаемого образа. После родов в течение нескольких недель происходит адаптация к новой роли, которая не всегда идет гладко. И как только у женщины появляется немного больше времени для себя, мысли о том, насколько красиво она выглядит, возвращаются, несмотря на новую роль.

Другими словами, женщине всегда хочется быть женщиной, причем в том образе, который она придумала для себя сама.

Около 4 % женщин страдают после родов посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), хотя количество рожениц, сталкивающихся с таким осложнением, может быть намного больше, особенно в странах с высокой акушерской агрессией.

Нарастание симптомов посттравматического стрессового расстройства может начаться еще в период беременности, которая сопровождается не только стрессом из-за постоянных переживаний, запугиваний и грубого отношения медперсонала, но и иногда осложнениями беременности и родов, когда возникает конфликт между ожидаемым и получаемым.

Мне приходилось слышать от многих женщин, что негативный опыт родов перечеркнул любое желание иметь детей в будущем. Некоторые женщины боятся беременеть в течение длительного периода времени, но с возрастом сталкиваются с новыми осложнениями беременности и родов, что накладывает на их психику крайне неприятный отпечаток. Внутренняя психологическая боль, вызванная перенесенной болью физической, нередко мешает женщине воспринимать своего ребенка положительно. Существует немало данных о том, что родовая психологическая травма мешает выстраиванию отношений между мамой и ребенком, а также оказывает негативное воздействие на развитие ребенка.

В медицинской литературе описано всего несколько десятков случаев ПТСР в послеродовом периоде, что не позволяет полностью оценить частоту возникновения этого расстройства психики, а также определить четкие диагностические критерии для женщин после родов и выработать правильную тактику наблюдения и лечения. Нередко таким женщинам рекомендовано отложить планирование новых беременностей, а потому надежная контрацепция в таких случаях поощряется.

Если вы испытываете стресс после родов, необходимо оценить ситуацию, пройти консультацию с психологом или психотерапевтом, чтобы предотвратить худшие варианты психических расстройств.

Послеродовый блюз, Бэби-блюз, или «синдром грустной мамы», — очень распространенное явление, с которым сталкивается 50–85 % женщин в послеродовом периоде. Некоторые врачи не признают такое состояние, особенно в тех странах, где основная роль женщин — это замужество и рождение большого количества детей. Обычно это расстройство возникает в конце первой недели после родов и проявляется с пятого по двенадцатый послеродовые дни нестабильностью настроения, плачем, раздражительностью, бессонницей, пониженным аппетитом, беспокойством. Такие симптомы не отражаются на поведении женщины и ее отношении к ребенку.

Чаще всего послеродовые блюзы возникают из-за гормональной перестройки (резкого понижения уровня половых гормонов) и переутомления из-за вхождения в новый режим жизни.

Лечения такое состояние не требует, однако важна поддержка близких, полноценный отдых и сон, а также питание. В редких случаях может быть рекомендована консультация психолога или психотерапевта.

Еще в недалеком прошлом о послеродовой депрессии не было никакой информации, так как считалось, что у женщины после родов нет времени думать о себе и что забота о ребенке должна поглощать все ее время, а позволить себе страдать депрессией могут только те женщины, у которых слишком много свободного времени.

Вообще, большинство людей понимает состояние депрессии совершенно неправильно. Само слово «депрессия» стало настолько популярным, что иногда даже маленькие дети в своих играх жалуются друг другу на свою «депрессию». Это как синоним плохого настроения. Хотя в реальности депрессия относится к психиатрическим заболеваниям и входит в современную классификацию болезней как биполярное аффективное расстройство, что в прошлом называли маниакально-депрессивным психозом. Большинство людей стыдятся наличия расстройств психики, поэтому избегают обращения к психиатру за помощью. Некоторые стараются решить свои проблемы самостоятельно через психологов, большинство из которых не имеют хорошего образования и далеки от знания психиатрии. Иногда на помощь приходит семейный врач, невролог или терапевт, который может назначить антидепрессанты.

Трудно понять, почему в прошлом послеродовая депрессия не упоминалась даже в медицинской литературе. Возможно потому, что женщины рожали чаще, воспитывали несколько детей, занимались хозяйством, и их роль была строго регламентирована, не позволяя иметь активную социальную жизнь, получать образование и заниматься карьерным ростом. Если сравнивать жизнь современных женщин в разных регионах мира, то во многих африканских, австралийских и латиноамериканских племенах женщины понятия не имеют, что после родов может быть какая-то депрессия. В развитых странах послеродовая депрессия стала популярной темой, но она реже встречается у многодетных женщин.

Считается, что депрессией после родов страдают 10–15 % женщин, особенно в первые шесть месяцев после появления ребенка.

Чаще подвергаются этому заболеванию те женщины, у которых были осложнения во время беременности, тяжелые роды, в частности оперативные, а также оказавшиеся в социальной изоляции. Слишком активный ребенок, ребенок с отклонениями в развитии или страдающий какими-то заболеваниями тоже могут стать факторами развития депрессии. Другими словами, послеродовая депрессия часто взаимосвязана с послеродовым стрессом.

Дополнительными рисками развития депрессии являются отсутствие опыта по уходу за ребенком (первый ребенок), поддержки со стороны близких в первые недели после родов и наличие разных видов насилия в семье.

Возникает послеродовая депрессия обычно не раньше, чем через четыре недели после родов, а чаще всего по прошествии трех-четырех месяцев.

Ряд исследований показал, что практически у всех женщин повышается уровень кортизола, который часто называют гормоном стресса, на третий-четвертый день после родов. Это закономерная реакция: усталость, резкое падение уровня других гормонов, налаживание грудного вскармливания, дискомфорт в виде болей, запоров, недосыпание — все это становится частью стрессовой ситуации для «новоиспеченной» мамы. Но обычно пик кортизола начинает понижаться в конце первой недели после родов, хотя в других случаях может быть повышен в течение нескольких месяцев.

Тем не менее связи между уровнем кортизола и развитием депрессии не нашли. Повышенный уровень кортизола после родов может быть выражен более часто возникающим плохим настроением, но не усугубляет протекание послеродовых блюзов и депрессии.

Такой диагноз ставится при наличии в течение двух недель не меньше пяти симптомов депрессии из обязательных девяти:

• подавленное настроение, грусть, раздражительность в течение большей части дня;

• потеря интереса или способности получать удовольствие почти от всех занятий, которые прежде очень нравились;

• изменения со стороны веса (набор или потеря 5 % веса) без специальной диеты и проблем с аппетитом;

• проблемы со сном (бессонница, сонливость);

• заметная подавленность или возбужденность в течение дня;

• усталость и потеря энергии;

• чувство вины и бесполезности;

• сложности с концентрацией или способностью думать;

• повторяющиеся размышления о смерти или мысли о самоубийстве либо попытка самоубийства.

Профилактики послеродовой депрессии не существует, поскольку реакция женщины на беременность, роды и послеродовый период всегда индивидуальная и непредсказуемая. Однако важную роль играет выявление женщин, страдавших депрессией до родов и во время беременности.

Послеродовая депрессия — это состояние, которого не нужно стыдиться, при этом важно своевременно получить качественную помощь.

Послеродовой психоз — чрезвычайно серьезное нарушение психики, которое нельзя игнорировать ни в коем случае. Встречается он у 1–2 женщин на 1000 рожениц. Проблема психоза в том, что он может возникать и развиваться очень быстро, фактически остро. У женщины не только нарушается восприятие происходящего (когнитивные нарушения), но поведение ее становится неорганизованным и непредсказуемым.

Коллективные данные по всему миру говорят о том, что наблюдается около 45–46 случаев суицида на 15 000 матерей. Также найдена связь между случаями самоубийства у родственников и женщин после родов.

Уровень детоубийства в послеродовом периоде неизвестен, так как такие случаи редко описываются в медицинской литературе. Считается, что только в 1–4 % случаев филицида женщины страдали послеродовым психозом.

Впервые послеродовой психоз был описан Гиппократом около 400 г. до н. э., который возник на шестой день после рождения у женщины близнецов. В те времена это было объяснено слишком большим количеством жидкости в матке, попавшей в мозг женщины.

Только в XIX веке врачи, в основном психиатры, начали упоминать о послеродовых изменениях психики чаще. В те времена эти изменения называли сумасшествием, связанным с беременностью, родами и кормлением ребенка. Анекдотично, но французский врач-психиатр Луиз Виктор Марсе в 1858 году предлагал лечить такие послеродовые расстройства психики введением пиявок во влагалище женщин.

Выделяют три распространенных сценария послеродового психоза с доминированием определенной группы симптомов.

Чаще всего встречаются случаи, которые начинаются с депрессии или тревожности (41 %), чуть реже психоз начинается с возбуждения, раздражительности, повышенного настроения (34 %), и еще реже возникают случаи с необычным (атипичным) проявлением, со смешанными симптомами (до 25 %). В 25 % случаев наблюдается нарушение организации, а в 20 % — нарушение ориентации в пространстве.

Можно выделить следующие факторы риска для возникновения послеродового психоза:

• первые роды;

• отсутствие у роженицы мужа или постоянного партнера;

• зрелый возраст матери;

• наличие психиатрических заболеваний в прошлом;

• диагностированный психоз в прошлом у кого-либо из членов семьи;

• депрессия до беременности и во время беременности;

• аутоиммунные заболевания щитовидной железы (например, гипотериоз).

Если после первых родов у женщины был послеродовой психоз, риск его повторения составляет от 25 до 57 %.

Психоз может возникать в любое время после родов, но нередко диагностируется в первый месяц, так как женщина сталкивается с переутомлением, плохим питанием, у нее повышается уровень стресса из-за недосыпаний, переживаний, гормональной перестройки.

Одним из наиболее частых симптомов психоза является повышенная возбудимость, приподнятое настроение и слишком большая активность, при этом женщина отказывается от отдыха и сна. Новоиспеченная мама может быть неугомонной, много разговаривает, не обращает внимание на попытки близких людей уговорить ее отдохнуть или поспать, при этом ее отношение к ребенку меняется с положительного на отрицательное, иногда дело доходит до агрессии в его сторону.

Некоторые женщины, наоборот, переживают глубокую депрессию, становятся равнодушны к ребенку, молчаливы, малоподвижны, могут испытывать галлюцинации, слышать голоса. Такое поведение может привести к суициду, нанесению вреда ребенку или отказу от заботы о ребенке.

Основная задача близких молодой мамы и врачей — предупреждение послеродового психоза, а при его возникновении — предупреждение самоубийства или убийства ребенка. Поэтому врач или акушерка обязаны оценить психоэмоциональное состояние женщины, проверить ее на наличие факторов риска, организовать патронаж на дому, а также назначить лечение, желательно до того, как пациентка покинет лечебное учреждение.

В большинстве случаев при возникновении послеродового психоза требуется госпитализация. С 1950-х годов во многих странах Европы и в Австралии открыты специальные психиатрические отделения для женщин после родов, в котором могут находиться и мать, и ребенок одновременно. Ведь налаживание благоприятных отношений между мамой и ее ребенком благоприятно сказывается на здоровье обоих. В тех регионах мира, где нет таких специализированных отделений, лечение может быть разрешено в домашних условиях под строгим контролем медперсонала. Однако большинство врачей предпочитают госпитализировать женщин, так как значительное улучшение наблюдается при оказании своевременной медикаментозной помощи именно в больницах.

Большинство лекарств не противопоказаны при кормлении грудью: это могут быть стабилизаторы настроения, антипсихотические, гормональные препараты и ряд других. Довольно часто используют так называемое трехэтапное лечение с применением разных лекарственных препаратов. Продолжительность лечения может составлять от десяти дней до двенадцати недель, реже лечение может продолжаться несколько месяцев.

Тема половых отношений после родов чаще всего опускается в рекомендациях врачей, или же они звучат традиционно жестко: никаких половых отношений в течение первых двух месяцев после родов. Откуда взялись такие рекомендации? Чем они обоснованы? Ничем. Это просто выдумка, перестраховка, не имеющая ни научного основания, ни каких-либо рациональных и правдивых доказательств.

Если у женщины было кесарево сечение, двухмесячное ограничение в сексе понять можно, хотя современные рекомендации уже гораздо мягче (т. е. если нет болей и дискомфорта, можно пробовать заниматься любовью). У женщин, родивших естественным путем, ограничением может быть только наличие выделений из влагалища, поэтому в первые недели рекомендовано пользоваться презервативом.

На практике во многих странах мира женщины не создают проблемы в виде отказа от половой жизни. Оказывается, 40–60 % женщин возобновляют половые отношения уже в течение шести недель после родов, в течение трех месяцев эта цифра возрастает уже до 82–85 %, а по прошествии шести месяцев половая жизнь присутствует в жизни уже 90 % всех родивших женщин.

Чаще всего страхи, касающиеся возобновления половой жизни испытывают женщины белой расы, особенно в европейских странах, США, Канаде, так как большинство врачей и акушерок не обсуждают эту тему со своими пациентками. Опросы показали, что 10–35 % женщин не хватает информации о сексе после родов. Около 80 % европейских женщин жалуются на то, что испытывают проблемы при попытке возобновить половые отношения со своими партнерами, в то время как 70–90 % азиатских и африканских женщин удовлетворены сексуальной жизнью после родов. С чем это связано?

В первую очередь с отношением к половой жизни. У многих народов мира возвращение к роли жены и удовлетворение потребностей партнера считается нормой человеческой жизни, как и сами роды. В ряде африканских племен женщина может иметь первый половой акт буквально через несколько часов после родов.

Однако все же очень многие женщины столкнутся с рядом проблем при восстановлении половых отношений. Что это за проблемы?

• Наличие разрывов, ран, рубцов (эпизиотомия) не позволит иметь качественный секс в первые дни и недели после родов.

• Первые половые акты могут быть болезненными (в 27 % случаев), что может быть связано как с родовой травмой и наличием рубцов, так и с плохим возбуждением, напряжением во время секса, боязнью навредить себе.

• Отсутствие оргазма (33 %), в основном из-за усталости, недосыпания, страха боли.

• Сухость влагалища, часто из-за отсутствия возбуждения.

• Кровотечения.

Далеко не все женщины готовы к повторной беременности сразу после родов, так как на их плечи ложится важная миссия заботы о новорожденном. Если рассматривать отношение к родам и новорожденным у разных народов мира, до сих пор во многих африканских племенах и ряде других этнических групп по всему миру женщина или мужчина могут отдать своего ребенка другим людям и даже оставить без присмотра, после чего снова заняться половой жизнью без всякой контрацепции, чтобы дальше плодить потомство.

История прошлого говорит о том, что у древних греков и римлян женщинам после родов не только полагалось кормить ребенка и заботиться о нем, но также заботиться о себе, поскольку частые беременности и роды изнуряли женский организм. Поэтому в какой-то период времени даже существовали законы, не позволяющие мужчинам жить половой жизнью с их женами чуть ли не до трех лет после родов. При этом в этот период поощрялись половые отношения вне брака, и чаще всего это были отношения с женщинами, занимающимися проституцией. К воздержанию от половой жизни в послеродовом периоде призывали известные в те времена врачи.

От 40 до 80 % беременностей в разных регионах нашей планеты являются незапланированными, в том числе после родов. Данные по 57 странам мира с низким и средним уровнем дохода показывают, что 62 % женщин не начинают своевременное предохранение от беременности в течение первого года после родов. Но даже в развитых странах уровень послеродовой контрацепции низкий. Если учесть, что беременность может закончиться замиранием или быть внематочной, то незапланированность является реальным риском для развития разных патологий.

В недалеком прошлом высокие уровни нежелаемых беременностей сопровождались высокими уровнями абортов. Даже в тех странах, где аборты запрещены, процветали нелегальные аборты, кроме того, женщины ездили на аборты в другие страны.

Если говорить об оптимальном времени зачатия следующего ребенка после родов, современная медицина рекомендует беременеть не раньше, чем через два года после родов (в том числе после кесарева сечения), но не позже, чем через пять лет. Дело в том, что с возрастом у женщины увеличивается и риск осложнений во время беременности, что показывает ряд исследований. Пятилетний же период как раз не повышает такие осложнения. Считается, что перерыв между рождением одного и другого ребенка не меньше, чем в два года, предупреждает около 30 % материнской смертности по всему миру и примерно 10 % смертности новорожденных.

Однако все зависит от возраста женщины в целом. Например, если первые роды были в 35 лет, то забеременеть в 40 лет может быть уже сложно.

Современные женщины и мужчины могут выбрать один из пяти методов предохранения от беременности или даже комбинировать их:

1) биологический метод контрацепции (наиболее распространенный его вид — календарный метод с разными модификациями и дополнениями);

2) барьерный метод контрацепции (мужские и женские презервативы, диафрагма, внутриматочные спирали (ВМС) и химические методы контрацепции, или спермициды);

3) гормональный метод контрацепции (синтетические формы эстрогенов и прогестерона);

4) мужская и женская стерилизация (это метод постоянной контрацепции, однако современные техники ее проведения позволяют при надобности восстановить способность к зачатию у определенного количества людей);

5) экстренная контрацепция (гормональное или внутриматочное средство).

Абстиненция[3] — самый безопасный и самый эффективный метод предотвращения наступления беременности, используемый во всем животном мире (животные размножаются только в брачные периоды), но неприемлемый в современном человеческом обществе.

Что касается других методов, тут важно помнить одно: чем безопаснее метод, тем менее он эффективен. Ни один из оставшихся неперечисленных методов не имеет 100 %-ной эффективности.

Биологический (календарный) метод может быть использован только при наличии регулярных менструальных циклов, что не всегда наблюдается после родов. Кроме того, он имеет низкий уровень эффективности.

В мире не существует контрацептива с абортивным эффектом. Под абортом мы понимаем удаление плодного яйца, которое уже имплантировано или начало имплантацию. Ни один гормональный контрацептив не может прервать процесс имплантации: большинство гормонов заранее подавляют овуляцию, поэтому плодного яйца просто не будет.

Независимо от того, кормит женщина грудью или нет, она может использовать любые методы контрацепции, которые ей не противопоказаны. Другими словами, выбор контрацепции будет зависеть от желания женщины, ее возраста и наличия противопоказаний для использования тех или иных методов контрацепции.

Когда можно начать контрацепцию? С одной стороны, современные рекомендации говорят о том, что контрацепция может быть начата сразу после родов. Например, нередко внутриматочные спирали (ВМС) вводят в полость матки сразу после родов или даже во время кесарева сечения.

Чаще всего комбинированные оральные контрацептивы, гормональные пластыри и кольца рекомендованы с 21-го дня после родов, если женщина не кормит грудью, и с шестой недели при грудном вскармливании, а установка ВМС — по истечении четырех недель после родов или в течение 48 часов после родов; диафрагма и колпачок допускаются к использованию по прошествии шести недель после родов.

Экстренная контрацепция может использоваться в любое время.

Давайте рассмотрим некоторые виды контрацепции.

Самый частый вопрос, который я получаю от женщин, кормящих грудью: «А это правда, что, если я кормлю грудью, я не смогу забеременеть?» И правильный ответ: «Неправда!» А как же лактационная аменорея? Слышали о таком «звере»?

О лактационной аменорее как методе контрацепции начали говорить и писать в 1990-х годах, когда по всему миру начало поощряться грудное вскармливание. Конечно, знания о том, что после родов при кормлении грудью возможность зачатия ребенка снижается, потому что отсутствуют менструальные циклы, передавались из поколения в поколение тысячелетиями, но никто не называл отсутствие менструальных циклов лактационной аменореей.

Метод лактационной аменореи (как контрацептивный метод) впервые был озвучен в 1988 году на международной конференции врачей. Считалось, что у женщин, которые кормят ребенка эксклюзивно грудью в течение первых шести месяцев после родов, на фоне отсутствия месячных (аменореи) уровень контрацептивного эффекта составляет около 98 %. Это утверждение, однако, не было подкреплено какими-либо достоверными данными клинических исследований. Другими словами, это были теоретические выводы, хотя врачи и ссылались на якобы проведенные ими исследования. Исследование же, действительно проведенное в Турции в 2010 году, показало, что вероятность возникновения беременности у женщин, использующих метод лактационной аменореи, составляет почти 33 %. Такой высокий процент связан с тем, что более 80 % женщин не смогли строго придерживаться требований, сопутствующих этому методу. А значит, теоретические предположения — это одно, а на практике мы получаем совсем другие результаты.

За последние годы было проведено несколько исследований лактационной аменореи как метода контрацепции. Необходимо учитывать, что определение «лактационная аменорея» условное, потому что после родов у женщины есть кровянистые выделения (лохии), которые могут наблюдаться до шести-восьми недель. Под лактационной аменореей принято понимать отсутствие кровянистых выделений из влагалища через 10 и более дней после завершения лохий в первые 56 дней после родов при эксклюзивном (полном) кормлении грудью.

Однако все эти исследования проводились более 30 лет назад и без соблюдения жестких правил доказательной медицины. Поэтому полученные данные противоречивы и не могут использоваться в качестве рекомендаций.

Такой метод предохранения от беременности интенсивно популяризуется в странах, где женщины не могут позволить себе другие методы контрацепции, так как он фактически бесплатен. Однако нередко это приводит к тому, что многие женщины начинают пользоваться другими методами контрацепции только после возобновления менструального цикла на фоне кормления грудью, что повышает уровень незапланированных беременностей, потому что отсутствие месячных не всегда является показателем отсутствия овуляции, благодаря которой происходит зачатие.

Если вам нужна надежная контрацепция, сама по себе лактационная аменорея не является первым средством в списке.

Внутриматочные средства (их еще нередко называют спиралями) бывают двух основных видов. Наиболее распространены гормональные. Они могут содержать медь (CuT200, CuT380A), быть произведенными из разного материала (из пластика или металла) разной формы и размера.

Длительный период времени доминировала мысль, что внутриматочные средства (ВМС) повышают уровень воспалительных процессов в малом тазу, также были слухи, что их нежелательно использовать после родов, так как в этот период они чаще «отторгаются» маткой и не оказывают противозачаточного действия.

Современные взгляды на использование ВМС после родов кардинально изменились, и теперь они основаны на многочисленных исследованиях с хорошим уровнем достоверности.

Выпадение (изгнание) ВМС может быть полным и частичным, хотя, когда ВМС не выходит полностью из полости матки, мы говорим о смещении ВМС. Логически, чем раньше после родов введена ВМС в матку, тем больше вероятность ее выпадения, потому что полость матки после родов все еще довольно больших размеров. Однако выяснилось, что риск изгнания ВМС зависит от вида (формы) самого средства и его размера, а также от того, были это влагалищные роды или кесарево сечение.

В среднем риск изгнания ВМС после родов составляет 7,3 % при наблюдении в течение трех месяцев, и 18,6 % в течение шести месяцев. Если вводить ВМС сразу после родов (в первые десять минут) или в первые дни, спираль может выпадать в 10–30 % случаев.

Приблизительно 18 % людей, предохраняющихся от беременности, используют гормональную контрацепцию. В странах Европы, США и Канаде ее применяют до 30 % женщин.

Основным контрацептивным веществом во всех без исключения гормональных контрацептивах является прогестин — синтетическая форма прогестерона.

Существует четыре механизма воздействия прогестинов в качестве средства контрацепции.

1. Нарушение процесса овуляции через подавление роста ЛГ и ФСГ[4] в середине цикла. Следует знать, что во всех противозачаточных гормональных таблетках и других формах препаратов основной контрацептивный эффект обеспечивается прогестагенным компонентом. Эстрогены добавляют для эффективности регулярного кровотечения, отмены (для лучшего роста эндометрия) и предупреждения кровотечения в середине цикла. Они также могут подавлять овуляцию, воздействуя на выработку ЛГ и ФСГ гипофизом, но только в высоких дозах.

2. Выработка густой шеечной пробки, что предотвращает попадание сперматозоидов в полость матки (такой же эффект оказывает прогестерон при беременности, когда формируется шеечная пробка).

3. Нарушение качества эндометрия, который становится непригодным для имплантации. Такой эффект достигается путем подавления возникновения и активации прогестероновых рецепторов и за счет повышения роста стромальных клеток и одновременно уменьшения количества секреторных желез эндометрия. Также наблюдается отечность тканей эндометрия.

4. Уменьшение подвижности маточных труб и движений их ресничек. Именно этим объясняется повышение риска возникновения внематочной беременности при применении прогестиновых препаратов с лечебной целью, особенно во второй половине цикла (риск внематочной беременности составляет 5–6 %).

Современным женщинам повезло, потому что в последнее время выбор гормональной контрацепции сильно расширился. Существуют чистые препараты прогестинов и в комбинации с синтетическим эстрогеном. Форма введения гормонов в организм женщины делит все контрацептивы на следующие группы.

Комбинированные:

• оральные (через рот и желудочно-кишечный тракт) — таблетированные контрацептивы, которые включают комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и прогестины (мини-пили). Упаковка гормонов содержит от 21 до 28 таблеток, которые принимаются ежедневно;

• чрескожные — контрацептивный пластырь. Накладывается на кожу раз в неделю в течение трех недель, затем делается перерыв на одну неделю. Является комбинированным препаратом, содержащим эстрогены и гестагены;

• влагалищные — влагалищное кольцо, комбинированный гормональный контрацептив. Используется три недели с перерывом в одну неделю. Не так давно на рынке появилось кольцо, которое можно использовать в течение года без перерывов;

• подкожные — импланты.

Чисто прогестиновые:

• внутримышечные — инъекции, обычно требуется делать каждые три месяца;

• внутриматочные — внутриматочная гормональная система (спираль), содержащая прогестин. Используется в течение пяти лет.

В отдельную категорию следует выделить экстренную контрацепцию, которая может проводиться несколькими способами, включая прием гормональных препаратов.

Появление на рынке такого разнообразия форм гормональных контрацептивов позволило лучше учитывать предпочтения женщин. Например, некоторые из них плохо переносят таблетированные формы или же забывают принимать таблетки вовремя, поэтому им будет проще воспользоваться влагалищным кольцом или пластырем. Внутриматочная система, содержащая прогестин, успешно применяется не только с целью контрацепции, но и для улучшения качества менструации у женщин, страдающих маточными кровотечениями.

Комбинированные оральные контрацептивы содержат синтетические дозы эстрогена и прогестерона. В зависимости от дозы эстрогена говорят о микродозированных, низкодозированных, среднедозированных и высокодозированных КОК.

Микродозированные и низкодозированные ОК обычно используют молодые женщины, подростки, а также женщины предклимактерического возраста.

Среднедозированные ОК популярны среди женщин среднего возраста, особенно рожавших.

Высокодозированные препараты применяются чаще всего с лечебной целью, реже в качестве контрацепции.

В зависимости от комбинации и дозы гормонов ОК делят на монофазные, двухфазные и трехфазные. Монофазные ОК были одними из первых, они содержали высокую дозу эстрогенов, которая не менялась для всех дней приема препарата. Двухфазные препараты имеют две разные дозы гестагенов. У трехфазных препаратов меняются дозы и эстрогенов, и прогестинов.

Такое разнообразие видов, доз и форм гормональных контрацептивов может показаться слишком сложным для правильного подбора препарата. Но в большинстве стран мира гормональные контрацептивы подбирает врач с учетом многих факторов и, конечно же, противопоказаний.

Гормональные контрацептивы считаются высокоэффективными противозачаточными средствами, поскольку имеют несколько механизмов воздействия.

В научной литературе описаны показатели эффективности, не всегда понятные людям без медицинского образования, кроме того, большинство из них хотят просто знать вероятность случайно забеременеть. Однако расчетов эффективности при приеме гормонов в течение месяца не существует: эффективность любого гормонального контрацептива вычисляется на год его использования.

Например, у женщины молодого репродуктивного возраста (20–30 лет) вероятность забеременеть в течение года составит 15 %. Это значит, что 15 женщин из 100 такого же возраста в течение года регулярной половой жизни забеременеет, несмотря на прием контрацептивов.

Кроме того, существует такое понятие как идеальное и типичное использование препаратов. Под идеальным использованием понимают прием контрацептивов, когда созданы все условия для их максимального воздействия. Однако в реальной жизни на усвоение и обмен гормонов, в том числе полученных извне в виде лекарственных препаратов, влияют многочисленные факторы: вес, питание, скорость обменных процессов, наличие разных заболеваний, прием других лекарственных препаратов, переносимость контрацептивов, соблюдение режима их приема и др.

В мире не существует ни одного противозачаточного средства со 100 %-ной эффективностью, кроме воздержания от секса (абстиненции).

Людям, пользующимся контрацепцией (любой), важно знать об эффективности противозачаточного метода именно при типичном его использовании, потому что идеальности достичь крайне трудно, хотя и нужно стремиться соблюдать условия, при которых контрацептивный эффект не снижается.

Почему эффективность внутриматочной системы и имплантов такая высокая? Потому что устранен субъективный фактор (человеческий): гормональный препарат находится внутри тела и его воздействие происходит автоматически. Таким образом, контрацептивы длительного действия являются самыми эффективными.

Также в качестве длительной контрацепции могут использоваться гормональные имплантаты, которые вводятся в период пребывания роженицы в больнице вне зависимости от того, кормит женщина грудью или нет.

Важно помнить, что 90 % случаев беременности на фоне использования гормональных контрацептивов возникают по причине неправильного или нерегулярного их использования.

Когда можно начинать гормональную контрацепцию? Как было сказано, чаще всего рекомендуют ее вводить не раньше, чем через 21 день после родов, хотя лучше всего подождать шесть недель. Это связано с тем, что в первые три недели после рождения ребенка значительно повышается риск тромбообразования (в 60 раз больше, чем до беременности, и в 5 раз больше, чем при беременности). Поэтому будет рационально не спешить с гормональной контрацепцией сразу после родов. Также учитывается тот факт, что в первые послеродовые недели овуляции нет.

Низкодозированные прогестины (мини-пили) не повышают риск тромбообразования, поэтому именно этим препаратам отдается предпочтение в первые месяцы после родов.

Еще в недалеком прошлом старые рекомендации утверждали, что кормящая грудью женщина не должна применять гормональные контрацептивы, особенно с наличием эстрогенного компонента (КОК), в течение шести месяцев после родов, потому что это якобы может помешать лактации, изменить качество молока, а также повлиять на рост и развитие ребенка. Данные многочисленных современных исследований опровергли эти теоретические предположения. Гормональная контрацепция считается вполне безопасной при грудном вскармливании.

Дополнительную и детальную информацию о гормональной контрацепции вы можете найти в моей книге «Это все гормоны!».[5]

Если у вас есть сомнение, какой контрацепции отдать предпочтение, обратитесь за помощью к врачу.

Хотя человек принадлежит к млекопитающим и выработка молока после родов помогала выживать людям как виду, обеспечивая их потомство молоком, изучение истории человечества показывает, что далеко не всегда отношение к потомству, в частности к новорожденным, было благоприятным. Выживание ребенка полностью зависело от того, хочет и может ли его мать кормить его грудью до того времени, пока он не сможет принимать пищу взрослых.

В истории человечества далеко не сразу появились сельскохозяйственные животные, способные давать молоко. Другими словами, если мать не могла кормить грудью в те очень далекие времена, детей не могли кормить молоком животных. Иногда детям везло: их отдавали женщинам, у которых шла лактация — например, которые кормили грудью своего ребенка или же потеряли его сразу после родов. Об этом упоминается в ряде древних рукописей тысячелетней давности.

В Древнем Египте большинство женщин умирали в молодом возрасте, в среднем в 24–26 лет, часто в результате родов или осложнений после них. Из двух-четырех рожденных детей выживали один-два или ни одного. Поэтому часто новорожденных приходилось отдавать кормилицам. Кормилиц в Египте почитали и даже возводили в ранг богинь. Но позволить себе кормилицу могли только аристократы. Сохранились данные, что сразу после родов королевы ребенка отдавали кормилице и мать редко виделась со своим ребенком. Нередко даже воспитание и обучение детей среди высших слоев населения проводилось без участия родителей.

В Древней Греции и Древнем Риме судьбу новорожденного чаще всего решал мужчина, а его жены и дети приравнивались к частной собственности, которая была дешевле скота. Дети могли быть проданы, убиты, выброшены главой семейства. Тем не менее со временем появились законы, которые запрещали убийство детей.

Согласно сохранившимся трактатам того времени, Гиппократ призывал давать ребенку твердую еду, как только прорежется первый зуб. Аристотель оценивал ценность животного и грудного молока по скорости скисания: чем быстрее скисает, тем питательнее для ребенка. Кормление грудью не рекомендовалось при беременности. Он также рекомендовал давать вино, особенно красное, грудным детям, и эти рекомендации использовались вплоть до конца XIX века.

Другие известные врачи того времени рекомендовали давать детям мед, а также любую пережеванную еду, прикладывать их к груди животных.

В течение двух тысяч лет шли споры о кормлении грудных детей няньками-кормилицами. Было время, когда они поощрялись, особенно среди аристократии, которое, наоборот, сменялось периодами, когда считалось, что кормление ребенка грудью вообще может происходить только среди людей низкого сословия, то есть бедняков.

Плутарх был против использования кормилиц и считал, что их можно привлекать только при невозможности кормления ребенка материнским молоком.

В королевских семьях детей нередко кормили элем или вином, разведенным водой, считая грудное молоко непригодным для отпрысков «голубых кровей». Именно поэтому история сохранила данные о высоком уровне смертности среди новорожденных у знати, который был намного выше, чем среди детей крестьян.

Режимы кормления тоже были разными. Например, Соранус, греческий врач, рекомендовал кормить новорожденного коровьим молоком с медом, а его матери разрешал прикладывать ребенка к груди только через 20 дней после родов. До этого кормить малыша по возможности следовало другой женщине. Он также рекомендовал вводить твердую пищу через 40 дней после рождения, дополнять грудное вскармливание зерновыми культурами (сириалом), вином, коровьим молоком, яйцами, овсянкой, хлебом, пережеванными матерью. Само грудное вскармливание поощрялось до 18–24 месяцев.

Гален, которому мы обязаны правильным описанием работы сердца и кровообращения, рекомендовал грудное вскармливание, и хлеб, овощи, молоко и мясо в качестве прикорма, но был категорически против алкоголя. Он также поощрял грудное вскармливание до трех лет.

Авиценна рекомендовал кормить грудью как можно дольше, но два-три раза в день. Он обращал внимание на здоровье матери, которая должна была выполнять свою функцию правильно. Мягкую еду в виде хлеба, нередко с вином, медом и молоком, он предлагал давать «по желанию ребенка». Конечно, трудно представить, как можно оценить желание ребенка правильно, если он не умеет разговаривать. Кормление при беременности не поощрялось. Также длительный период существовал закон, запрещающий мужьям жить половой жизнью с женами, кормящими грудью, вплоть до трех лет: им следовало пользоваться «услугами» других женщин.

Впервые о питании младенцев заговорили только в XVII веке, подвергая сомнению и критике рекомендации древних греков. Если раньше здоровье женщины было приоритетом, с конца XVII века начали обращать внимание на здоровье новорожденного и его зависимость от питания. Кормилиц не хватало, некоторые женщины не могли кормить грудью или умирали в родах, поэтому начали разрабатываться первые заменители грудного молока. Наличие кормилицы стало показателем богатства, так как часто она жила в семье аристократов, получала еду и оплату за свои услуги. Выбор кормилицы был задачей отца ребенка, а не матери, и предпочтение отдавалось тем женщинам, у которых уже был сын. Кормилицам часто запрещалось заниматься другими делами по хозяйству и жить половой жизнью. Если женщина нарушала правила, ее могли оштрафовать и публично наказать через городские власти.

Также впервые в XVII–XVIII веках начали говорить о важности связи матери и ребенка, психоэмоциональном контакте между ними.

Английский врач Др. Кадоган считается пионером в педиатрии, забота о детях для которого стала жизненным приоритетом. В 1748 году он опубликовал первый учебник по уходу за детьми и их кормлению со дня рождения и до трехлетнего возраста. Он рекомендовал прикладывать ребенка к груди в первый час после родов, а также вводить прикорм с шести месяцев. Благодаря внедрению рекомендаций врача в жизнь, младенческая смертность в ряде стран Европы значительно снизилась в течение последующих ста лет.

В XVIII–XIX веках значение грудного вскармливания снова стало меньше, однако увеличился спрос на кормилиц. Средний класс и аристократия, как правило, сами не кормили грудью, но охотно нанимали для этого женщин с лактацией. Зарплата кормилицы в XIX веке была в пять раз выше, чем зарплата медсестры по уходу за ребенком, даже если у нее было медицинское образование. Женщинам из бедного сословия, особенно жительницам городов, приходилось приступать к работе буквально в первые дни после родов, поэтому кормление грудью часто заменялось кормлением козьим и коровьим молоком, также были популярны каши и хлеб.

Первые рецепты смесей появились в XV веке. В качестве жидкой основы использовались бульон, пиво, вино, вода, молоко, куда добавляли муку и крупы из пшеницы, риса, кукурузы, кусочки хлеба, а также мед, сахар, яйца, мясо, разные приправы и травы. Многие рецепты передавались из поколения в поколение и потому сохранились вплоть до нынешнего времени. Наверняка многие слышали от бабушек, что современные смеси якобы вредны, поэтому лучше воспользоваться коровьим молоком, добавить манки и меда, если грудного молока не хватает. Во времена моей молодости, когда я родила детей, сухих смесей не было, поэтому детей действительно кормили коровьим или козьим молоком с манной крупой, сахаром и сливочным маслом.

Увеличение населения городов, а также увеличение количества работающих женщин требовало изменений ситуации, так как смертность новорожденных снова начала расти.

В 1867 году появилась первая искуственная смесь, которую можно было купить в аптеках и магазинах. В ее составе была пшеничная мука, солод и сода, а саму смесь следовало добавить в разведенное водой коровье молоко. В 1874 году была создана искусственная формула-заменитель грудного молока, которая состояла из сухого молока, пшеничной муки, солода, сахара. Ее нужно было растворять в воде. Однако цена этой смеси была очень высока, поэтому для большинства женщин она была недоступной.

С тех пор был создано очень много других смесей (формул) — заменителей грудного молока, что усугубило противостояние сторонников грудного вскармливания и его противников. С одной стороны, современные формулы по качественному составу ничем не хуже грудного молока. С другой стороны, искусственное грудное вскармливание превратилось в чрезвычайно доходную отрасль, поэтому на его продвижение и рекламу тратятся огромные деньги.

Тем не менее важность грудного вскармливания тоже не следует преуменьшать. Во многих странах даже созданы программы, поддерживающие кормящих матерей, а также запущены в производство баночки для грудного молока, позволяющие кормить малышей из бутылочки, но грудным молоком.

Женская грудь на медицинском языке называется молочной железой, даже если речь не идет о лактации и кормлении грудью.

Для чего человеку грудь? Зачем мужчинам грудь, если они ею не кормят? Собственно говоря, грудь у мужчин можно назвать рудиментарным органом, то есть органом, который утратил свое значение в процессе эволюции, хотя у мужчин и могут возникать заболевания груди, в том числе рак груди. Тем не менее, природа отвела основную роль в обеспечении питательными веществами новорожденного женской груди.

Еще с древних времен наши предки понимали значение грудного вскармливания, поэтому для воспроизведения потомства выбирались женщины с хорошо развитым тазом, бедрами и молочными железами. Многочисленные фигурки и статуэтки богинь плодородия у разных народов мира разных исторических эпох тоже изображались с пышными округлостями, каковые современные женщины не считают эталоном красоты, а модные журналы и вовсе высмеивают и представляют как устаревшие.

Но не важно, какой образ женщины навязывается нам современными идеалами красоты, ведь практическая любая женщина способна выкормить свое потомство грудью. Высокая, худая, маленькая, полная — параметры особо не важны, потому что в течение девяти месяцев беременности молочные железы готовятся к своей первичной функции — выработке молока.

Я вас удивлю, но молочные железы на самом деле — это «переделанные» потовые железы. Основной структурной единицей, вырабатывающей молоко, являются дольки молочной железы (альвеолы) с протоками, но до беременности эти дольки у женщины практически не выражены и похожи на веточки с большим количеством почек, которые все еще не начали расти, чтобы превратиться в листочки. Поэтому вне беременности грудь представляет собой в основном смесь жировой и коллагеновой ткани.

У молодых женщин соединительной (коллагеновой) ткани больше по сравнению с жировой. Прощупав такие упругие груди, что не всегда приятный процесс и может сопровождаться болью (особенно перед месячными), врачи ошибочно ставят диагноз «мастопатия» и предлагают различное лечение — от витаминов до гормонов. В большинстве случаев это ошибочный диагноз.

Сама по себе грудь не содержит мышц, поэтому ее упругость определяется только количеством соединительнотканного компонента. Грудь невозможно «нарастить» физическими упражнениями. Наоборот, интенсивные занятия спортом, когда женщины теряют много жировой ткани, приводят к значительному уменьшению размеров груди.

Впервые детальное строение молочных желез было описано Сэром Купером в 1840 году, и в течение 160 лет доказательная медицина опиралась на него. В 1995 году в «Анатомии Грея» были исправлены ошибки в описании строения груди, а в честь Купера была названа связка, которая представляет собой рыхлый пучок фиброзных волокон.

Молочные дольки имеют большое количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, поэтому реагируют на колебания гормонов во время менструального цикла. Большее влияние на железы оказывает прогестерон. После овуляции, когда увеличивается уровень прогестерона, дольки молочной железы тоже начинают расти, что называют процессом пролиферации. Если зачатие не произошло, желтое тело яичника (основной производитель прогестерона вне беременности) начинает быстро угасать. При этом в груди включается процесс апоптоза, или программированной гибели клеток — лишние клетки начинают самоуничтожаться. Этот процесс сопровождается выработкой ряда веществ, которые могут вызывать болевую реакцию, особенно при появлении отечности тканей перед месячными. Именно поэтому немало женщин, особенно не рожавших и не кормивших грудью, жалуются на боль в груди перед месячными. Это нормальное физиологическое явление, которое говорит также о том, что у женщины есть овуляторные циклы, то есть циклы со созреванием яйцеклетки.

Молочные железы (альвеолы) и протоки реагируют и на другие гормоны — пролактин, ТТГ, стероидные гормоны. Так что нет ничего удивительного в том, что у женщин с заболеваниями щитовидной железы могут наблюдаться боли в молочных железах. Более подробно о роли разных гормонов в жизни женщины вы можете прочесть в книге «Это все гормоны!».

Во время беременности прогестерон, вырабатываемый желтым телом яичника обычно до четырех-пяти недель беременности (в акушерстве срок считают с первого дня последней менструации), особого влияния на грудь не оказывает, так как его немного. Но с седьмой-восьмой недели беременности всю выработку прогестерона берет на себя растущая и формирующаяся плацента. Прогестерона становится чрезвычайно много, но в кровяное русло матери поступает только небольшое его количество, которого, однако, достаточно для того, чтобы начался рост альвеол и протоков.

Если кто-то из вас наблюдал, как возникают гроздья винограда, то приблизительно также растут и «гроздья» молочных желез — от соска в стороны к стенкам груди. Беременная женщина отмечает, что грудь увеличивается в размерах, становится чувствительнее. Внутри железы выстланы особым видом клеток, способных вырабатывать молоко — лактоцитами, которые окружены другими клетками, содержащими мышечные волокна. Эти клетки помогают альвеолам сжиматься при акте сосания, чтобы молоко выдавливалось в протоки. У женщины, кормящей грудью, имеется от 9 до 18 долек молочных желез, которые собираются в области соска в общий проток (в среднем 7–10).

На рост молочных желез при беременности влияет не так чистый прогестерон, как его комбинация с другим гормоном — пролактином.

Пролактин вырабатывается в гипофизе, и во время беременности его уровень достигает очень высоких значений, которые и у здоровой небеременной женщины никогда не наблюдаются. Даже во время кормления грудью уровень пролактина не столь высок. Предполагается, что высокие уровни прогестерона и пролактина (в конце третьего триместра они самые высокие) участвуют в механизме запуска родов. Плацентарный лактоген, который по строению близок к пролактину, тоже влияет на рост молочных желез.

Помимо роста альвеол с протоками во время беременности происходят изменения в области соска и ареолы. Как уже было сказано, появляются поры, через которые будет выходить молоко. Ареола (пигментная зона вокруг соска) может увеличиваться и темнеть. Дело в том, что зрение у новорожденного очень плохое, и ему проще будет увидеть контрастное темное пятно (ареолу) на фоне более светлой кожи груди.

У ребенка имеется врожденный рефлекс воспринимать темный сосок как источник пищи.

Также по периметру ареолы часто появляются белые или желтые «бугорки», которые называются железами Монтгомери. Они выделяют жир для очищения соска, а также защищают его от трещин и повреждений во время кормления грудью.

Нужно ли готовить грудь к грудному вскармливанию? Природа сделала все, чтобы подготовить грудь к лактации и кормлению ребенка, поэтому никакой особой подготовки не нужно. Это значит, что вытягивание сосков, ношение жестких прокладок, массаж груди и другие методы «подготовки» относятся к разряду мифов и «бабушкиных сказок».

Люди (Homo sapiens) принадлежат к классу Млекопитающих. Само название говорит о том, что детеныши всех без исключения представителей этого класса питаются молоком, которое они получают от своих матерей. Природа сделала все возможное, чтобы мать смогла выкормить свое потомство. Это колоссальный шаг вперед для эволюции всего животного мира, так как он значительно повысил уровень выживаемости детей.

Несмотря на то, что часто груди у женщин не симметричны и правая грудь обычно больше левой груди, оказалось, что обе здоровые груди вырабатывают одинаковое количество молока (около 400 мл молока в сутки).

После завершения кормления грудью альвеолы очень быстро уменьшаются в размерах, и в груди начинает доминировать жировая ткань, а соединительной ткани становится меньше. Именно поэтому грудь нередко теряет свою форму по сравнению с той, что была до беременности.

Выработка молока или лактация — это многоэтапный процесс, контролируемый рядом гормонов: эстрогенов, прогестерона, пролактина и окситоцина. Важную роль играют глюкоортикоиды коры надпочечников, инсулин, инсулиноподобный фактор роста, гормон роста (обычный фактор роста) и гормоны щитовидной железы.

Во время беременности растущие эпителиальные клетки молочных желез под влиянием прогестерона и частично эстрогенов со второй половины беременности начинают трансформироваться в лактоциты, которые являются ключевыми для выработки молока. Однако до родов эти клетки неактивны, то есть не выполняют свою секреторную функцию.

Триггером запуска выработки молока является резкое понижение уровня прогестерона после родов на фоне очень высокого уровня пролактина. Как я упоминала, самые высокие показатели пролактина наблюдаются в конце третьего триместра беременности, фактически перед самыми родами. Секреторная активация лактоцитов наблюдается в течение первых 24–102 часов после родов, в среднем в течение 60 часов: именно тогда многие женщины отмечают, что грудь «налилась молоком».

У кормящих грудью матерей выработка пролактина зависит от количества и продолжительности кормлений. Буквально через 45 минут после кормления уровень пролактина удваивается и начинается выработка молока для следующей сессии кормления. Но несмотря на такие повышения и понижения пролактина в крови женщины, уровень гормона все равно меньше, чем при беременности, и далее, даже у кормящих матерей, постепенно понижается. В первые три-шесть месяцев он не превышает 100–110 нг/мл (у небеременных женщин уровни пролактина не повышаются выше 25–30 нг/мл), но как только появляются менструальные циклы, уровень гормона падает до 50–70 нг/мл и последующие месяцы кормления обычно не превышает 50 нг/мл.

Фактически чередующееся повышение и понижение уровня пролактина, зависящее от того, насколько хорошо опорожняется грудь, становится основным контролирующим лактацию гормоном.

В послеродовой период вплоть до восстановления овуляции у родивших женщин наблюдается физиологически низкий уровень эстрогенов и прогестерона, поэтому эти гормоны перестают играть роль в лактации после родов.

Если рассматривать воздействие грудного вскармливания на женщину, можно выделить кратковременное и продолжительное влияние, которое может быть как положительным, так и отрицательным. Непрофессионально утверждать, что от грудного вскармливания только польза: необходимо учитывать общее состояние женщины, наличие у нее различных заболеваний, то, как сама женщина воспринимает грудное вскармливание, а также наличие или отсутствие у нее осложнений после родов и ее адаптацию к новой роли.

Многочисленные исследования влияния лактации и грудного вскармливания на организм женщины чрезвычайно ограничены в изучении всех аспектов этого процесса. Это, в свою очередь, приводит к тому, что появляется слишком много спекуляций, а данные исследований искажаются. Чаще всего внимание обращалось на связь между лактацией и развитием рака молочной железы, рака яичников, лактационной аменореи и остеопороза.

До того, как мы перейдем к некоторым диагнозам и их связи с грудным вскармливанием, давайте вспомним, что, с экономической точки зрения, грудное вскармливание является самым дешевым методом обеспечения ребенка необходимыми питательными веществами в первый год его жизни. Грудное молоко не нужно готовить заранее, подогревать, хранить — оно круглосуточно и в свежем виде хранится в груди матери! Это дает женщине определенную свободу в отношении передвижения: она может кормить ребенка в любом месте и любое время. Ей не нужно носить с собой бутылочки, смесь, воду, искать электрическую плиту или микроволновую печь (хотя сейчас уже во многих общественных местах есть комнаты для кормления, оснащенные плитой или микроволновкой для приготовления смеси).

А теперь поговорим о том, как грудное вскармливание влияет на здоровье женщины.

Довольно часто в литературе можно найти информацию, что беременность и лактация понижают риск возникновения рака груди. Это не совсем так.

Если рассматривать влияние беременности на возникновение рака молочной железы, то необходимо учитывать кратковременный и продолжительный эффект, а именно то, насколько велик риск возникновения рака груди в первые годы после беременности и через несколько лет после родов. Исследования показали, что в целом риск развития рака молочной железы у женщин в конце первых двух лет после родов и у женщин через шесть лет после беременности почти одинаков. Однако если разделить этих женщин по количеству беременностей и родов, показатели значительно отличаются. Оказалось, что беременность повышает риск развития рака молочной железы, но этот эффект наблюдается в течение короткого периода времени — во время беременности и в первые два года после родов.

Беременность, закончившаяся родами, является фактором риска развития рака молочной железы. Чем быстрее закончилась беременность, тем меньше риск развития рака молочной железы, то есть потеря беременности на ранних сроках не повышает риск, а даже незначительно его понижает.

Объяснить такое явление можно тем, что при беременности наблюдается значительный рост (пролиферация) молочных желез — повышение уровня определенных гормонов не проходит бесследно для организма женщины. Но как же появилось утверждение, что у женщин с несколькими родами и периодами лактации после них риск развития рака молочной железы понижается? Необходимо вспомнить физиологические изменения, происходящие в организме молодой мамы после родов: уровни гормонов значительно понижаются. Но защитным эффектом обладает лактация. Она не только подавляет овуляцию и вызывает длительный (шесть месяцев и дольше) период ановуляции и отсутствия менструальных циклов.

С лактацией удаляются поврежденные и патологические клетки эпителия протоков и молочных желез, и среди них те, которые в будущем могли бы переродиться в раковые. Поэтому, если состояние беременности повышает риск развития рака, длительное грудное вскармливание компенсирует этот риск и даже понижает его.

Грудное вскармливание понижает риск рака молочной железы на 22 % по сравнению с риском тех, кто никогда не кормил грудью. Чем дольше женщина кормит грудью, тем ниже этот риск.

При грудном вскармливании чаще наблюдается ановуляция, когда яйцеклетки не созревают, поэтому яичники более инертны. Грудное вскармливание и лактация оказывают благоприятное воздействие на яичники.

Ряд исследований показал, что риск развития рака яичников у кормящих матерей понижается почти на 30 % по сравнению с теми, кто никогда не кормил грудью. Даже шестимесячное грудное вскармливание понижает рак яичников на 17 %.

Влияние лактации и грудного вскармливания на другие виды рака не изучалось.

Миф о том, что беременная женщина теряет много кальция, основан на том, что при беременности у женщин часто портятся зубы. Также якобы нехваткой кальция объяснялись судороги ног. Поэтому до сих пор немало врачей традиционно назначают препараты кальция беременным женщинам.

Современные исследования опровергли эти мифы. У беременных женщин меняются свойства слюны под влиянием повышения уровней гормонов, что понижает ее защитные свойства. При наличии кариеса зубов они закономерно портятся, к чему нередко присоединяется воспалительная реакция десен — гестационный гингивит. Чрезвычайно важно своевременно лечить зубы, даже во время беременности.

В медицинской литературе нет доказательств, что костная ткань беременной женщины теряет кальций. Наоборот, высокие уровни гормонов, в частности эстрогенов, предотвращают потерю костного кальция. Именно поэтому для лечения острого остеопороза, в том числе в климактерическом периоде, используется гормональная терапия.

Напомню, что остеопороз — это заболевание скелетно-мышечной системы, связанное с понижением плотности костной ткани и повышающее риск переломов костей. Беременные женщины не нуждаются в дополнительном приеме препаратов кальция, тем более что большинство солей кальция не усваивается в желудочно-кишечном тракте.

После родов ситуация меняется. Понижение уровня гормонов вызывает потери кальция из костей, кроме того, много кальция требуется и для выработки молока. Если питание женщины после родов полноценное, она не нуждается в дополнительном приеме кальция. Однако есть небольшая группа женщин, которые могут терять кальций больше других в послеродовой период. Риск развития остеопороза у них повышен.

Исследования показали противоречивые результаты. Согласно одним данным, грудное вскармливание может незначительно понижать плотность костной ткани. Согласно другим, такого негативного эффекта не наблюдалось. Также не существует достоверных данных о том, что дополнительный прием кальция как-то улучшает ситуацию, поэтому препараты кальция не рекомендуются при грудном вскармливании.

Важно учитывать семейный анамнез и наличие остеопороза у матери женщины до 50 лет, также случаи острого остеопороза в роду. Однако наличие таких случаев само по себе не является противопоказанием для грудного вскармливания, просто женщинам может быть рекомендован прием препаратов кальция и витамина D, а также других лекарств для профилактики остеопороза.

Грудное вскармливание не влияет негативно на набор веса после родов, а также на развитие сахарного диабета (тип 2). Наоборот, год грудного вскармливания понижает риск развития сахарного диабета на 33 %.

Некоторые женщины отмечают, что после родов они быстро набирают вес, несмотря на то, что их рацион не менялся, они достаточно двигаются, не страдают эндокринными заболеваниями. Тем не менее у них повышается не только риск ожирения, но и сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и ряда других.

Длительный период времени врачи-исследователи не обращали внимание на такой феномен, как быстрый набор веса без видимых для этого причин. Однако набор веса отмечался у женщин после применения гормонов, в частности гормональных контрацептивов. Хотя кратковременный прием гормональных контрацептивов не приводит к набору веса, все же у ряда женщин наблюдался сбой в обмене веществ и появление не только лишних килограммов, но и даже ожирения. То же самое происходит с некоторыми женщинами во время беременности, и особенно после родов. Довольно часто им приходится выслушивать упреки, что, мол, они грешат с питанием и мало двигаются. Также некоторые из них отмечают значительный набор веса после перенесенного стресса. Оказалось, что это особенность их обмена веществ, или метаболизма. И у ряда женщин может наблюдаться метаболический синдром.

Хотя четкого определения метаболического синдрома нет, в целом под ним подразумевают совокупность состояний, которые повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта и инфаркта, также сахарного диабета второго типа. Метаболический синдром оценивают по уровню кровяного давления (≥130/85 мм рт. ст.), уровню сахара натощак (≥6,1 ммоль/л), появлению лишней жировой ткани в области талии и живота (обхват талии 80–95 см и больше), уровню холестерина (HDL <1,3 ммоль/л) и жирных кислот (>1,7 ммоль/л).

Исследования показали, что сам по себе послеродовый период не влияет на развитие метаболического синдрома. Однако процесс лактации и грудного кормления понижает уровень развития этого синдрома. Защитная роль лактации связана со стимулированием обмена веществ, так как выработка молока является энергозатратным процессом. Пульсирующее выделение пролактина под влиянием акта сосания тормозит созревание половых клеток, что также не позволяет повыситься уровню половых гормонов и прогестерона. Грудное вскармливание фактически протекает на низких уровнях эстрогенов и прогестерона (физиологическая гипоэстрогения, физиологическая гипопрогестеронемия). Восстановление овуляторных циклов, что чаще и быстрее происходит у женщин, не кормящих грудью, наоборот, сопровождается колебаниями гормонов, как у женщин вне беременности.

Защитный уровень лактации также зависит от продолжительности грудного вскармливания. Кратковременная лактация такого эффекта не оказывает.

Несмотря на положительное влияние грудного вскармливания на здоровье матери, существует и негативный аспект, который может проявиться энергетическим истощением женщины.

Существуют разные причины возникновения нарушения обмена веществ. Чаще всего это неправильное питание, когда появляется диспропорция питательных веществ (например, при отказе от углеводов) и недоедание, приводящее к тому, что количества поступающих в организм питательных веществ недостаточно для поддержания полноценной функции организма.

Под ацидозом понимают смещение водно-солевого баланса в сторону повышения кислотности в организме. Чаще всего такое состояние наблюдается при сахарном диабете (кетоацидоз), передозировке некоторыми лекарственными препаратами (ацетилсалициловой кислотой, например), отравлении спиртами (метанолом, этиленгликолем). Но особая разновидность метаболического ацидоза — это лактационный ацидоз.

Лактационный ацидоз встречается очень редко, и впервые его описали в медицинской литературе в 1982 году, хотя он хорошо изучен в ветеринарии, особенно у коров.

Это осложнение грудного вскармливания может возникнуть в любое время в послеродовой период, но чаще всего появляется на третий месяц после родов. Симптомы лактационного ацидоза могут быть ошибочно приняты за другие заболевания: головная боль, слабость, тошнота, рвота, боль внизу живота, диарея. Однако проще поставить этот диагноз, если выясняется, что женщина тщательно старалась потерять вес, поэтому не доедала, интенсивно занималась спортом или уже успела резко потерять несколько килограммов веса.

Лактационный ацидоз можно также назвать недостаточностью углеводов. Он сопровождается выработкой большого количества кетоновых телец (ацетона), которые замедляют использование организмом сахара и уменьшают распад белков, в том числе мышечной ткани.

Появление кетоновых телец в моче беременных, особенно в утренней ее порции — частое явление и лечения не требует. Это связано с тем, что в первом триместре многие женщины голодают из-за тошноты и рвоты. Также длительный перерыв между приемом пищи (до 12 часов) повышает выработку кетоновых телец.

У детей с высоким уровнем обменных процессов усвоение углеводов тоже происходит быстро, поэтому кетоновые тельца в моче детей — также частое явление.

При появлении дисбаланса и нехватке углеводов на помощь приходит инсулин и глюкагон — два важных гормона, вырабатываемых поджелудочной железой. Но компенсаторные процессы не всегда могут справиться с назревающей проблемой. Опасность лактационного кетоацидоза не в выработке кетоновых телец, а в повышении водородной нагрузки и появлении агрессивных ионов перекиси водорода.

Прием пищи, в том числе сладких напитков, может значительно улучшить состояние женщины на начальных стадиях лактационного ацидоза, поэтому чаще всего стационарное лечение не требуется. Реже ухудшение здоровья может быть серьезным и потребует срочных мер, таких как внутривенное введение растворов глюкозы и других препаратов. Если помощь оказана своевременно, выздоровление происходит в течение 24–48 часов.

Если вы заметили, что у вас появляется головная боль, слабость, тошнота, рвота, сонливость, особенно после кормления грудью, обязательно выпейте стакан теплого чая с сахаром или кусочком хлеба, булкой. Чай можно заменить молоком, но все же в нем меньше углеводов. Обязательно проверьте свой рацион. И постаратесь понять, что погоня за красивой фигурой и большая потеря веса могут катастрофически отразиться на вашем здоровье.

Наверняка многие скажут, что грудное кормление воспринимается женщинами положительно, что это в определенной степени профилактика послеродовой депрессии. Однако новые исследования показали: на данный момент нет убедительных данных, что возникновение послеродовой депрессии связано с более коротким периодом грудного вскармливания, или что, наоборот, грудное вскармливание провоцирует возникновение депрессии. Все зависит от того, как сама женщина воспринимает кормление грудью, есть ли у нее условия для грудного вскармливания, видит ли она помощь со стороны других людей.

Если бы все было так идеально с грудным вскармливанием, мы бы наблюдали повсеместное кормление грудью в течение года по всему миру. Однако картина прямо противоположная: грудью кормит небольшое количество женщин и разные меры по улучшению ситуации оказались далеко не успешными или же рост количества кормящих матерей не такой быстрый, как бы хотелось.

Большой плюс грудного вскармливания в том, что оно улучшает связь матери и ребенка. Однако я не хочу разочаровывать тех женщин, которые не могут кормить грудью и говорить им, что у них этой связи не будет. Большая просьба ко всем женщинам, которые прошли через неудачное грудное вскармливание: никогда не вините себя в том, что у вас не получилось кормить грудью. Разглагольствовать о том, что это легкий процесс, что в грудном вскармливании нет ничего сложного, могут только те, кто никогда не имел детей и не пробовал совмещать материнство с другими обязанностями в нашей многогранной жизни. Конечно, соглашусь, что повторный опыт грудного вскармливания намного легче самого первого, но он тоже не без подводных камней. Если у вас не получилось, если вам пришлось прервать грудное вскармливание, значит, для этого были весомые причины, которые бывает трудно оценить по прошествии какого-то времени. Важно не вешать на себя ярлык плохой матери и не впадать в депрессию из-за этого.

Таким образом, лактация и грудное вскармливание являются индивидуальным опытом женщины после родов и не могут быть одинаковыми у всех. Они не должны быть главной целью женской жизни или материнства, ведь по сути обеспечить ребенка пищей — это лишь часть обязанностей молодой мамы. И если не получается кормить грудью, всегда есть альтернатива. Помните: ребенку нужна счастливая и здоровая мама!

Не всегда женщины испытывают приятные ощущения, когда ребенок начинает сосать грудь. Некоторые чувствуют дискомфорт, вызывающий негативную эмоциональную реакцию, в том числе слезы, внезапную тревожность, раздражительность и даже агрессию. Такое явление называют дисфорическим рефлексом выделения молока (d-mer). Это кратковременное (всего несколько минут) проявление дисфории в начале кормления.

Механизм возникновения дисфории непонятен, но, по крайней мере, пропорция и взаимосвязь трех гормонов играют роль в его появлении: окситоцина, дофамина и пролактина, которые выделяются в ответ на раздражение сосков во время акта сосания. Дофамин контролирует выработку пролактина гипофизом. И чтобы пролактин повысился, дофамин должен понизиться. Считается, что у ряда женщин он понижается слишком сильно, что сказывается на их эмоциональном состоянии.

Для лечения дисфории подбираются препараты, которые могут повышать уровень дофамина, но так как многие из них противопоказаны при грудном вскармливании, подобрать их не просто.

Если такой рефлекс усугубляется и вызывает слишком выраженный дискомфорт, может быть рекомендовано прекращение грудного вскармливания.

Если говорить о противопоказаниях для грудного вскармливания, их можно разделить на две группы — противопоказания со стороны матери и со стороны ребенка. Также можно говорить об относительных противопоказаниях (или временных) и абсолютных (постоянных).

Отдельно учитываются противопоказания для прикладывания к груди, но при этом ребенка можно кормить сцеженным грудным молоком.

В этой главе мы поговорим о том, как влияют некоторые заболевания матери на грудное вскармливание.

Важно понимать, что противопоказания могут быть разными в разных странах мира, даже в одной стране, но разных учреждениях. До сих пор среди людей существуют мифы и старые догмы. Например, до сих пор после обезболивания в родах или во время кесарева сечения некоторые врачи запрещают женщине кормить новорожденного грудью в течение нескольких суток, что неправильно. До сих пор после рентгена зуба или флюорографии некоторые врачи не рекомендуют кормить ребенка грудью в течение 24 часов, что не имеет никакого научного обоснования, а всего лишь старый миф.

Когда мы говорим о том, что грудное вскармливание может быть опасным? Когда через молоко ребенку могут передаться опасные инфекции и вещества. Также когда состояние женщины критическое, то есть ее жизнь в опасности и дополнительная нагрузка в виде грудного вскармливания может привести к ухудшению ее состояния.

Абсолютными противопоказаниями со стороны матери являются:

• наличие активной ВИЧ-инфекции (хотя в ряде стран кормление грудью женщинам ВИЧ+ не запрещается);

• наличие Т-клеточного лимфотропического вируса (тип 1 и 2);

• употребление матерью ряда наркотиков (фенциклидин, кокаин);

• подозрение на инфекцию, вызванную вирусом Эболы.

При ряде заболеваний матери кормление грудью может быть противопоказано на время острого периода болезни и лечения.

К таким противопоказаниям относят:

• наличие бруцеллеза, который не начали лечить;

• наличие герпетических высыпаний в области соска и груди (если другая грудь здоровая, можно кормить одной грудью);

• обследование и лечение с использованием радиоактивных веществ;

• прохождение химиотерапии при некоторых злокачественных заболеваниях;

• наличие психических заболеваний, при которых поведение матери может нести угрозу здоровью и жизни ребенка.

Во многих случаях женщина может не кормить грудью, но при этом разрешается кормление сцеженным молоком. Чаще всего это рекомендовано при ряде опасных инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, когда подтверждено заражение матери или же если у нее есть симптомы инфекции. Например, при заражении ветрянкой за пять дней до родов два дня после них кормление грудью не рекомендуется, хотя младенца можно кормить из бутылочки сцеженным молоком.

Такими же будут рекомендации для женщин, страдающих открытой формой туберкулеза, но начавших лечение. Возврат к грудному вскармливанию разрешается обычно через две недели после подтверждения незаразности женщины.

Грудное вскармливание не противопоказано при хроническом носительстве вирусов, а также при наличии многих других инфекций (ЦМВ, простуды, коронавирусной инфекции, ВЭБ-инфекции и других).

Обобщенная информация о кормлении грудью при обнаружении определенных инфекций у матери приведена в таблице 2.

Таблица 2

Информация о кормлении грудью при обнаружении определенных инфекций у матери

При наличии других заболеваний у матери вопрос о кормлении грудью решается индивидуально, при этом учитывается общее состояние женщины и то, какие медикаменты она принимает.

Как показывает статистика по разным странам, за последние тридцать лет беременные и кормящие грудью женщины начали использовать лекарственные препараты и разные добавки значительно чаще, чем в прошлом веке. Это связано не с ухудшением здоровья современных женщин, а с чрезмерно агрессивной рекламой и навязыванием разных лекарств, а также плохой подготовкой врачей и медсестер. Благодаря интернету мифы о том, что якобы здоровье женщины ухудшилось, а потому они должны защитить себя лекарствами и БАДами, распространяются быстрее, чем правдивая информация. На продаже всего «оздоровительного», «омолаживающего» зарабатывают многие блогеры, среди которых есть и врачи.

Тем не менее во многих странах организации, отвечающие за контроль безопасности лекарственных препаратов, изменили правила оценки воздействия лекарств на беременных и кормящих женщин, и сейчас там в обязательном порядке требуется маркировка всех медикаментов, а точнее информации об их безопасности при беременности и лактации. По отношению к БАДам и другим немедикаментозным средствам такого контроля нет, соответственно, чаще всего маркировка об уровне безопасности при беременности и лактации тоже отсутствует.

Еще одна проблема состоит в том, что при поступлении в продажу 93 % лицензированных лекарств (утвержденных для применения и продажи) используются данные, полученные при проверке их использования во время беременности на животных. Только 5 % лекарств действительно прошли проверку на беременных женщинах. В отношении лактации ситуация еще хуже — около 43 % лекарств проверены на животных моделях и меньше 5 % — на кормящих грудью женщинах. Таким образом, воздействие большинства лекарств на состав молока и здоровье ребенка неизвестно. Но даже если сравнивать качество проведенных исследований, то здесь тоже отмечается низкий уровень достоверности данных.

Как в таком случае можно предсказать воздействие лекарства на ребенка (именно этот вопрос тревожит кормящих матерей больше всего)?

Животные для исследований влияния медикаментов на лактацию и ребенка не подходят потому, что у разных млекопитающих механизм лактации, накопления и выделения молока, частота кормлений и концентрация различных веществ в молоке — тоже разная. Очень часто в экспериментах используются такие огромные дозы лекарства, которые в перерасчете на размеры человеческого организма недопустимы и практически никогда не используются для лечения заболеваний.

Что же остается? Клинические исследования, которых практически нет. Ведь даже с этической стороны проводить эксперименты на кормящих матерях и их детях неприемлемо в современном обществе. Однако медициной как наукой собираются и исследуются данные, полученные в результате приема того или иного лекарства в отдельно взятых случаях, а также информация о том, как это повлияло на здоровье ребенка. Эти случаи группируются и анализируются с учетом возраста ребенка, частоты кормления. Иногда проводятся опросы кормящих женщин, страдающих конкретным заболеванием и принимающих конкретные препараты. Минусом таких исследований является отсутствие данных о концентрации медикаментов в молоке матери и крови ребенка. Поэтому связь между какими-то симптомами у ребенка и лекарством, которое попало в молоко матери, установить непросто, а в большинстве случаев невозможно.

В недалеком прошлом многие лекарственные препараты (но далеко не все) имели на этикетках и в инструкциях пометку о безопасности медикамента во время лактации:

• L1 — самый безопасный или вполне совместимый с лактацией;

• L2 — безопасный и совместимый,

• L3 — умеренно безопасный и возможно совместимый;

• L4 — потенциально опасный;

• L5 — противопоказан.

На тему совмещения грудного вскармливания с планированием беременности и самой беременностью существует немало слухов и предрассудков. Доказательная медицина обладает ограниченным количеством достоверных данных, не позволяющим сделать правильные выводы и создать полезные рекомендации.

Как я упоминала выше, у многих народов существовало табу на беременность при кормлении грудью. Это объяснялось тем, что здоровье кормящей и одновременно беременной матери истощается быстрее, в связи с чем повышается риск возникновения болезней и смерти. Действительно, анализ ряда публикаций о влиянии беременности и грудного вскармливания на здоровье показывает, что это весьма энергозатратный процесс, требующий достаточного количества питательных веществ. А в экономически слаборазвитых странах огромное количество людей, в том числе женщин, до сих пор голодают, что сказывается на беременности и в дальнейшем на грудном вскармливании.

Рекомендации насчет планирования беременности и кормления грудью противоречивы и сформулированы чаще всего организациями, сообществами, специалистами, блогерами, которые или поддерживают длительное грудное вскармливание, или, наоборот, не являются его сторонниками. Тем не менее ни одна из сторон не имеет убедительных аргументов, базирующихся на постулатах доказательной медицины.

Известно, что грудное вскармливание не влияет на течение здоровой беременности и вес будущего ребенка. Однако непонятно: как меняется уровень питательных веществ, минералов и витаминов в организме кормящей беременной женщины, а также состав молока, в том числе при росте уровней гормонов во время беременности. Неизвестно и то, насколько грудное кормление во время беременности удовлетворяет потребность ребенка в необходимых питательных веществах, как потом растет и развивается новорожденный, чья мама кормила его брата или сестру во время беременности. Полностью отсутствуют данные о так называемом тандемном кормлении грудью, когда женщина одновременно кормит новорожденного и его старшего брата или сестру.

Насколько грудное кормление безопасно во время беременности? Если она здоровая и не сопровождается осложнениями, то негативного влияния на организм женщины и плода не должно быть — но только при условии, что питание матери полноценное. Если беременность протекает с осложнениями со стороны матери или плода (или же обоих), грудное кормление может оказать на нее негативное влияние.

Большинство врачей не рекомендуют продолжать грудное вскармливание при возникновении новой беременности. Но это не значит, что женщина должна резко его прекратить. Вполне можно постепенно отлучить младенца от груди.

Здесь важно учитывать возраст ребенка. Например, если беременность возникла через три-четыре месяца после родов, первый ребенок все еще нуждается в достаточном количестве материнского молока. Но если ему уже больше года, он вполне может обойтись и без него.

Кроме того, имеет значение частота кормлений. Слишком частое кормление грудью может быть утомительным для беременной женщины, а один или два раза в день вполне могут быть совмещены с беременностью.

Несмотря на то, что при акте сосания происходит стимуляция соска и выделение окситоцина, уровень этого гормона повышается незначительно и к схваткам не приводит, хотя может усиливать сокращения матки.

Иногда сами дети отказываются от груди, если у их матери наступила новая беременность, а еще существует мнение, что при таком раскладе меняется сам состав материнского молока. Также замечено, что ближе к четвертому месяцу беременности может значительно уменьшиться его выработка.

Женщинам с риском преждевременных родов кормление грудью во время беременности не рекомендовано. Также при возникновении серьезных осложнений (гипертония беременных, преэклампсия, ряд других) грудное вскармливание должно быть прекращено.

Таким образом, кормление грудью при подготовке к новой беременности и ее возникновении не противопоказано и может быть продолжено. Однако помимо фолиевой кислоты женщина должна принимать достаточное количество пищи и иметь нормальный вес.

Лактация и кормление грудью не всегда приятный процесс для женщины, особенно не имеющей подобного опыта, а также в условиях отсутствия поддержки со стороны.

Можно перечитать массу литературы на тему грудного вскармливания, пройти немало курсов, но в первые недели после родов молодая мама может столкнуться с различными осложнениями лактации, что также может повлечь за собой прерывание грудного вскармливания. Тем не менее важно знать об этих осложнениях, не бояться их и уметь их своевременно устранять.

Примерно в 26 % случаев первый и ряд последующих контактов с ребенком не совсем удачны, что вызывает переживания, чувство разочарования, раздражение у его матери. В 8–9 % случаев ребенок плачет и не реагирует на грудь, в 2–4 % он не заинтересован в груди, у него может отсутствовать рефлекс сосания. Почти в 10 % всех случаев малыш не может справиться с грудью, так как тоже пока не имеет опыта правильного захвата соска ртом.

В 25 % случаев ребенок неправильно захватывает грудь, в 8 % или чуть больше — сосет очень быстро, также часто со звуком.

Со стороны самой груди тоже могут быть проблемы (примерно в 28 % случаев). Грудь может быть, например, или слишком твердой (4 % случаев), или иметь плоский или втянутый сосок (10 %), также могут появляться трещины сосков (20 %).

Но оказывается, что эмоциональное состояние женщины тоже может негативно отражаться на лактации и грудном вскармливании. Примерно у 11 % нет контакта с ребенком: они не трогают его, частично из-за боязни, что могут помешать процессу кормления, до 6 % жалуются, что не чувствуют зрительного контакта с малышом, хотя зрение новорожденного очень плохое. Около 4 % матерей боятся держать детей на руках.

Другими словами, женщина может испытывать немало неприятных ощущений во время грудного вскармливания, особенно в самые первые часы и дни после рождения ребенка.

В процессе выработки молока и кормления грудью женщина может испытывать боль в груди разного происхождения. Обычно боль быстро проходит и не длится более трех суток, при этом другие симптомы отсутствуют. Если боль длится дольше или же ее интенсивность нарастает, требуется консультация специалиста, в том числе врача. У 30 % женщин боль может продолжаться больше семи дней. Женщина также может испытывать боль в области соска при кормлении и покалывания в груди после кормления ребенка.

Каковы причины боли в груди у женщины в лактационном периоде?

• неправильный захват ребенком соска, плохая поза;

• трещины сосков;

• нагрубание молочных желез;

• закупорка молочных протоков (лактостаз);

• мастит (воспаление молочных желез);

• абсцесс (нагноение молочных желез);

• кожная инфекция груди.

Боль в сосках — одна из самых частых причин прекращения грудного вскармливания, потому что даже при всем желании кормить грудью, испытывая постоянную, продолжительную боль, почти невозможно (а порог болевой чувствительности у каждой женщины разный).

Это неправда, что соски необходимо готовить к грудному кормлению, «закалять» их жесткими прокладками, массажем, вытягиванием.

Одной из самых основных причин возникновения боли в груди является неправильное положение ребенка и его неадекватный захват соска. Другие причины боли в сосках могут быть следующими:

• плоские или втянутые соски;

• акт сосания и трение сосков;

• трещины сосков;

• натирание соска уздечкой языка (имеется в виду языка младенца);

• аномалии неба у ребенка (например, «волчья пасть»);

• интенсивное сосание;

• инфекции соска и груди (включая Candida albicans, золотистый стафилококк, вирус простого герпеса);

• псориаз;

• дерматит;

• феномен Рейно;

• недостаточное количество молока из-за болевого рефлекса.

Практически такое серьезное осложнение грудного вскармливания как застой молока начинается с закупорки (перекрытия) протоков молочной железы, частичной или полной, что приводит к тому, что железы не освобождаются от молока. Возникает лактостаз. Закупорка протоков обычно происходит на выходе из соска, поэтому нередко такое состояние называют еще «молочным пузырем». Частое прикладывание ребенка к груди и сосание помогают устранить эту проблему в большинстве случаев.

Лактостаз обычно проявляется болью в груди, часто в месте закупорки протока. Грудь становится отечной, твердой, иногда горячей на ощупь, реже можно заметить покраснение в области лактостаза.

Две частые причины лактостаза — это плохое, неполное опорожнение молочной железы за счет плохого сосания ребенком и чрезмерная выработка молока. Первая причина встречается намного чаще, особенно у женщин, которые кормят грудью впервые. Неправильное положение ребенка и его прикладывание к груди, а поэтому и неправильный захват ребенком ареолы с соском могут привести к понижению эффективности акта сосания: не только ребенок не может получить необходимую порцию молока, но и грудь не может освободиться от него полностью.

Что необходимо предпринять в случае возникновения лактостаза?

• Примите удобную позицию, лучше всего полусидя, хорошо расслабившись.

• Слегка помассируйте грудь (ни в коем случае не применяйте силу!) от периферии к центру соска, желательно круговыми движениями пальцев по часовой стрелке (можно против часовой стрелки — важно соблюдать одно направление, а не хаотично) с постепенным переходом к ареоле.

• Дальше важно освободить грудь от скопившегося молока. Как это сделать? Самый оптимальный вариант — приложить ребенка к груди (покормить его «больной» грудью). При этом во время кормления в такт с сосанием можно продолжать слегка массажировать участок затвердения. Второй вариант — сцеживание молока. Сцеживание может быть проведено мануально или с помощью молокоотсоса, но молокоотсосы редко освобождают грудь от молока полностью.

• Чаще прикладывайте ребенка к груди с лактостазом.

Запомните! Грубый массаж, вызывающий боль и дискомфорт, ухудшает ситуацию, так как приводит к повреждению молочной железы, отеку тканей и повышает риск возникновения мастита!

Если все эти меры не помогут уменьшить застой молока после двух-трех кормлений, это может быть признаком начавшегося мастита, поэтому желательно начать курс антибиотиков для подавления воспалительного процесса (предварительно проконсультировавшись с врачом).

Бактериальное воспаление молочных желез, особенно на фоне застоя молока, называют маститом. В эпоху отсутствия антибиотиков женщины очень боялись этого осложнения послеродового периода, потому что оно сопровождалось сильной болью груди, лихорадкой и формированием абсцесса, когда в месте воспаления формировался гнойный очаг и грудь приходилось разрезать для удаления скопившегося гноя. Современные женщины реже сталкиваются с абсцессом груди (он возникает лишь в 10–15 % случаев мастита).

Каким образом бактерии попадают в грудное молоко? Чаще всего в возникновении мастита виноват золотистый стафилококк, который обитает на коже и слизистых человека в норме. Нередко мастит могут вызывать стрептококки и кишечная палочка.

Главную опасность представляют трещины сосков, через которые бактерии легко проникают в молочные протоки и альвеолы. При акте сосания молочная железа освобождается от молока очень быстро, поэтому бактерии не успевают вызвать воспалительный процесс. При застое молока, наоборот, создаются все условия для размножения стафилококка, а отечность тканей приводит к еще большему их повреждению.

Таким образом, лучшей профилактикой мастита будут следующие меры:

• содержание молочных желез в чистоте;

• правильное прикладывание ребенка к груди для профилактики трещин сосков;

• своевременное лечение трещин сосков;

• устранение лактостаза (частое кормление или освобождение груди от молока).

Кандидоз (молочница) сосков — это частое явление при грудном вскармливании, и считается, что это результат молочницы слизистых ротовой полости ребенка, которая наблюдается у 25 % грудничков.

Разные представители грибков, но в основном кандиды, обитают на коже и слизистых человека. Это один из первых микроорганизмов, заселяющих новорожденного, особенно его желудочно-кишечный тракт, так как во влагалище матери тоже имеется огромное количество грибков. Это физиологический процесс, а поэтому здоровому ребенку от него не будет вреда.

Определить грибковое поражение сосков очень легко: обычно при его возникновении сосок покрыт белым налетом с небольшими включениями, похожими на творог. Также женщина может испытывать жжение и зуд в области ареолы. Такой же налет можно увидеть на слизистых ротовой полости ребенка.

Раствор питьевой соды, который использовали когда-то для лечения кандидоза сосков, грибок не убивает. Он снимает раздражение кожи, меняя кислотно-щелочное состояние, поэтому рост грибка замедляется. Однако намного эффективнее использовать противогрибковые препараты. Чаще всего это мази (миконазол, нистатин, клотримазол), которые можно накладывать на кожу сосков несколько раз в день, обычно после кормления грудью. Перед кормлением мазь необходимо удалять с помощью теплой воды.

Иногда требуется лечение ребенка, так как грибковое поражение слизистых рта может мешать ему правильно захватывать ареолу и сосать грудь. Такое лечение может назначить педиатр.

Чрезвычайно важно соблюдать гигиену кожи. Белье, в частности бюстгальтер, и прокладки для груди должны быть чистыми. Перед каждым кормлением необходимо мыть руки с мылом. Если используются насадки для сосков или молокоотсосы, важно обрабатывать их правильно.

Слюна ребенка содержит большое количество веществ, в том числе ферменты, которые могут раздражать кожу соска. Раздражение проявляется по-разному: появлением покраснения с зудом, экземой, дерматитом. Каждая попытка кормления в таком случае заканчивается ухудшением ситуации.

Что можно предпринять в подобной ситуации? Существуют специальные насадки на сосок, которые используют также при плоских или втянутых сосках. Такая мера предотвращает попадание слюны на кожу матери. В редких случаях требуется консультация дерматолога.

Это далеко не все осложнения, которые возникают при грудном вскармливании. Важно обращать внимание на любые признаки, вызывающие дискомфорт, и решать проблемы своевременно. Также не забывать о профессиональной помощи.

Довольно часто женщины переживают, что они не смогут кормить грудью из-за «плохих сосков». И еще не так давно врачи рекомендовали будущим мамам подготовку сосков к грудному вскармливанию, что современная медицина считает неэффективным, ненужным и даже опасным. Что предлагалось делать женщинам? Носить жесткие прокладки в бюстгальтерах и даже наждачную бумагу, вытягивать соски несколько раз в день, тереть щеткой, массажировать.

В большинстве случаев с наступлением лактации соски становятся пригодными для сосания. Куда важнее правильное прикладывание ребенка к груди и захват им ареолы.

У некоторых молодых мам соски и ареола могут быть слишком больших размеров. Очень важно, чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и ареолу, потому что сосание одного соска не даст груди опорожниться полностью и может привести к повреждению соска.

При больших сосках можно воспользоваться специальными накладками на соски (щитком, колпачком), что уменьшит их травматизацию. Также важно кормить ребенка в такой позе, при которой женщине видно сосок и есть возможность контролировать его захват ребенком.

Маленькие соски не являются препятствием для грудного вскармливания, а вот плоские и втянутые соски могут вызывать некоторые трудности для ребенка при попытке захвата груди. Однако важно понимать, что проблемы с кормлением могут возникнуть только тогда, когда грудь твердая. Поэтому при плоских и втянутых сосках рекомендуется перед началом кормления сцедить немного молока, чтобы начался рефлекс освобождения молока и она стала мягче. После этого можно прикладывать ребенка. Такая тактика позволяет успешно кормить грудью даже при «плохих сосках».

Важно также найти комфортную позу, в которой захват груди становится лучше. И также можно воспользоваться специальными насадками для груди.

Желтуха новорожденных — это еще одна тема, вокруг которой создано немало слухов. Кроме того, из-за плохой подготовки некоторые врачи не умеют правильно определять вид желтухи и, что хуже всего, запрещают матери кормить ребенка грудью.

Само слово «желтуха» означает чрезмерно желтую окраску кожи, что происходит за счет повышения уровня билирубина в крови.

Высокий уровень билирубина может быть вызван двумя причинами: чрезмерной выработкой билирубина или нарушением его распада и выведения из организма.

Билирубин образуется как результат расщепления белков — миоглобина и гемоглобина, которое происходит в клетках печени. Далее он вместе с желчью попадает в желчный пузырь и выводится через кишечник.

В крови билирубин находится в связанном виде (прямой билирубин) и свободном (непрямой билирубин). Совокупность двух видов билирубина составляет общий билирубин. Хотя существуют приборы для определения билирубина чрескожно, все же более точные результаты уровня этого вещества получают путем измерения его концентрации в сыворотке крови.

Длительный период времени желтуху ставили чуть ли не всем детям подряд, не вникая даже в суть диагноза, не определяя вид желтухи, а уровнями билирубина часто злоупотребляли и злоупотребляют до сих пор, сравнивая показатели этого вещества со старыми референтными значениями, от которых в большинстве стран мира отказались уже давно.

Это самый распространенный вид желтухи, который встречается у 60 % новорожденных в первые дни после рождения. Она возникает из-за того, что печень ребенка не в состоянии вывести из крови ребенка весь билирубин, уровни которого в первую неделю жизни малыша из-за этого могут быть повышены. Она может продолжаться одну-две недели.

Этот вид желтухи встречается у 35 % детей и не представляет опасности для ребенка. Впервые она была описана около 50 лет назад, поэтому те из врачей, что обучались по учебникам, написанным раньше, до сих пор ничего не знают о такой желтухе. В грудном молоке содержится небольшое количество билирубина, но обычно он не повышает уровень билирубина у ребенка. При этом кал и моча ребенка нормального цвета.

Механизм возникновения такой желтухи не совсем понятен, но предполагается, что билирубин грудного молока может усваиваться через желудочно-кишечный тракт ребенка, минуя переработку в печени. Для исключения патологических видов желтухи определяют уровень разных видов билирубина в крови.

Наличие желтухи грудного молока не означает, что ребенку противопоказано грудное вскармливание, что с ребенком что-то не так. Женщина может спокойно продолжать кормление грудью.

Этот вид желтухи тоже считается непатологическим, однако требующим внимания матери и врача. Он встречается в тех случаях, когда ребенок не получает достаточную порцию грудного молока, а еще когда он перегревается и теряет в результате потения жидкость. У грудных детей легко может возникать состояние обезвоживания (дегидратации). При этом концентрация многих веществ в крови, в том числе билирубина, может повышаться.

Важно оценить общее состояние ребенка, набор им веса, температуру и влажность в помещении, а также то, как часто ребенок мочится. Такой вид желтухи быстро устраняется, если правильно налажено грудное вскармливание и ребенок получает достаточное количество молока и не перегревается.

Все остальные виды желтухи относят к патологическим, и они чаще могут сопровождаться осложнениями, в том числе тяжелыми, требующими вмешательства врача.

Итак, еще билирубин в крови может повышаться за счет большей его выработки, то есть при распаде большого количества красных кровяных телец (эритроцитов), что случается при гемолитической болезни плода и новорожденного и редком наследственном заболевании — недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы.

Другая группа причин патологической желтухи связана с невозможностью выведения билирубина через желчь (например, из-за атрезии желчных протоков, закупорки общего желчного протока и др.). Третья группа причин — это нарушение нейтрализации билирубина клетками печени, что может произойти из-за нехватки определенных ферментов (синдром Жильбера) или при поражении и гибели печеных клеток (вирусные гепатиты).

Очень много спекуляций наблюдается в связи с «резус-конфликтом», когда матери запрещают кормить ребенка грудью. Выработку материнских антител против определенных белков эритроцитов плода называют сенсибилизацией матери. При беременности они могут проникать через плаценту и разрушать эритроциты плода, вызывая гемолитическую болезнь плода. Такое состояние требует внутриутробного переливания крови, так как других видов лечения этого осложнения беременности не существует. Подробнее об этом вы сможете прочитать в книге «9 месяцев счастья»[7].

Легкая степень гемолитической болезни плода не приводит к его гибели, но может перейти в гемолитическую болезнь новорожденных. При этом желтуха возникает в первые 24 часа после родов, практически такие дети могут рождаться уже «желтушными». Это не просто желтуха, а гемолитическая анемия, когда в организме новорожденного разрушается большое количество эритроцитов (происходит гемолиз). Анализ крови ребенка в первые же часы его жизни покажет анемию.

Гемолитическая болезнь новорожденных из-за резус-фактора — это крайне редкое явление в современном мире благодаря широкомасштабной вакцинации беременных женщин иммунноглобулинами на 28-й неделе беременности и сразу после родов. На самом деле профилактика такого осложнения проводится в предыдущую беременность и после нее. Для следующей беременности введение антител роли не играет.

Если состояние ребенка в норме, то гемолитическая болезнь не является противопоказанием для грудного вскармливания. Наоборот, правильное, полноценное питание ребенка позволяет ему выжить и стать здоровее. Поиск антител в материнском молоке является врачебной ошибкой и не должен проводиться с целью запретить грудное вскармливание.

Вы наверняка заметили, что я стараюсь акцентировать внимание на том, что грудное вскармливание — это не только прерогатива или проблема женщины, родившей ребенка. Как бы мы ни учили женщину, ни уговаривали, ни давили на нее, как бы мы ни осуждали и ни упрекали ее, важно понимать одно: если нет условий для того, чтобы женщина могла кормить грудью, к тому же длительно, ситуация с грудным вскармливанием в мире не улучшится. И здесь важную роль играют взгляды общества на проблему и поддержка социума, поддержка государства, финансовые и другие материальные программы для кормящих матерей, социальная поддержка и многое другое.

В ряде стран мира была введена поддержка грудного вскармливания, и они стали образцами для подражания в том, что касается модификации государства под условия, в которых живут женщины. Всего выделено шесть успешных стратегий, позволивших увеличить в ряде стран уровень грудного вскармливания.

В Швеции декретный отпуск увеличен до 15 месяцев с 80 %-ной оплатой этого отпуска. Это позволило увеличить показатели кормления грудью в течение шести месяцев до 62 % по сравнению с 34 % в Великобритании. Необходимость возвращения на работу является одной из основных причин, по которым женщины бросают грудное вскармливание по всему миру. Конечно, в ряде стран декретный отпуск длится от одного до трех лет, но не всегда уровень финансовой поддержки достаточный для того, чтобы женщины не стремились возвратиться на свое рабочее место.

В Кении в 2017 году ввели закон, по которому женщинам разрешили кормить грудью на рабочих местах. Каждый работодатель обязан создать условия для кормящих матерей — отдельную комнату или комфортный уголок, а также холодильник для хранения молока, столик для пеленания и другие приспособления для матери и ребенка. Кстати, в Кении самая высокая рождаемость, и к 26 годам женщина в среднем имеет до 7 детей. В США, Канаде и ряде европейских стран комнаты для грудного вскармливания и пеленания созданы во многих общественных местах, но кормление грудью на рабочем месте поощряется единицами работодателей.

В 1980-х годах ВОЗ разработал Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока[8]. Бангладеш в 2017 году стал первой страной в мире, принявшей полностью эти правила. В 35 из 195 стран мира их применяют частично. Согласно этому своду правил не только не поощряется реклама искусственных смесей для детей в первый год жизни, но и активно внедряются лозунги вроде «никаких формул» и «никаких кормлений из бутылочек» в первые шесть месяцев жизни ребенка.

В 1991 году ВОЗ и UNICEF разработали проект по созданию больниц, где акцентировалось внимание на взаимоотношениях матери и ребенка, а также на помощи медперсонала в обучении грудному вскармливанию. Этот проект имеет 10 основных пунктов. Хорватия стала первой страной в мире, где все больницы перешли на новый вид помощи матерям, кроме того, у них также запрещена реклама и использование смесей для искусственного вскармливания (за исключением строгих показаний). А в Канаде каждой матери перед выпиской рекомендовано пройти курсы по грудному вскармливанию, где в течение нескольких часов специально подготовленная медсестра учит женщин азам кормления грудью.

Отсрочка начала грудного вскармливания ребенка в первые 2–23 часа жизни увеличивает уровень смерти ребенка на 40 %, а больше 24 часов — на 80 %. Поэтому по всему миру начали создавать банки грудного молока, которые также помогают молодым мамам, у которых есть проблемы с выработкой молока. Бразилия лидирует по количеству таких банков: в этой стране их больше 230, что составляет почти 50 % всех существующих банков в мире. Это значительно повысило уровень грудного вскармливания, а также вовлекло многих женщин, желающих помочь другим и, став донорами этого ценного продукта.

Шотландия стала самой дружелюбной по отношению к грудному вскармливанию страной мира, где такой вид кормления поддерживается во всех общественных и других местах благодаря программе Breastfeeding Friendly[9] (BBF). Это единственная страна мира, которая финансирует общественную поддержку кормления грудью, не жалея на это средств. Там были созданы интегрированные группы грудного вскармливания (integrated infant feeding team) для поддержки и обучения в первые 48 часов после родов.

Также в Шотландии существует специальная национальная программа — Breastfeeding Friendly Scotland Scheme, которую внедряют на госудерственном уровне. Например, правительство ввело специальное лого, которым обозначаются места, организации, бизнесы, поддерживающие грудное вскармливание.

Таким образом, есть чему поучиться всем — от матерей до правительства, если речь идет о здоровом потомстве. Но важная суть всех этих стратегий в том, что они направлены на поддержку женщины как человека, а не просто кормящей матери собственного ребенка.

20 июля 1905 года английский физиолог Эрнест Старлинг, профессор Лондонского университета, впервые публично использовал слово «гормон» — в переводе с греческого оно означает «возбуждаю, побуждаю». Ученый записал его при обсуждении своих идей с коллегами во время обеда в Кембридже: один из них предложил назвать «странные вещества», которые уже были известны химикам и врачам, гормонами.

В лекции на тему «Химический контроль функционирования тела» Старлинг назвал химические вещества, которые вырабатываются одними органами и переносятся кровью к другим, органам-мишеням (об этом поговорим чуть позже), гормонами. О каком-то конкретном гормоне речь не шла. Но такое новое определение химических субстанций послужило серьезным толчком для ученых и врачей к поиску этих веществ.

Первый гормон был выделен английскими учеными Георгом Оливером и Эдвардом Шафером в 1894 году и польским физиологом и одним из отцов эндокринологии, науки о гормонах, Наполеоном Цибульски в 1895 году. Это был эпинефрин, который сейчас больше известен как адреналин. Первое название этого гормона: «основное вещество надпочечников, повышающее кровяное давление». Химическое строение адреналина впервые описал американский ученый японского происхождения Йокиши Такамине. С этого началась настоящая история гормонов и эндокринологии.

Вслед за адреналином открыли секретин, потом тироксин, инсулин. К 1923 году стали известны четыре гормона.

В те времена роль гормонов не была изучена, хотя и сейчас их функция полностью не понятна, поэтому все еще сопровождается большим количеством домыслов.

Итак, больше ста лет тому назад, даже не имея названий для гормонов, не зная, где они вырабатываются, в каком количестве и в какой форме, ученые все же отвели им роль «посланников» (мессенджеров), передающих сигналы из одних частей тела в другие.

Тема «посланников» была не новой в начале прошлого века, так как в XIX столетии некоторые ученые предполагали существование неких химических веществ, выполнявших важную роль в «общении» клеток и тканей в организме людей и животных. Такие выводы были сделаны на основе введения вытяжек щитовидной железы, надпочечников, яичек и яичников, поджелудочной железы животных в тело людей с разными целями, но в основном при определенных заболеваниях. Часто такие вытяжки назывались «экстрактами жизни» (или молодости). В случаях, когда лечение было успешным, предполагалось, что эти вытяжки содержали вещества, которых не хватало в организме человека. Такие состояния или заболевания позже назвали гормональной недостаточностью.

Кроме того, имелись факты совершенно другого характера. Еще в XVI–XVIII веках во многих театрах были популярны певцы, голос которых часто называли «голосом ангела». Это были юноши и молодые мужчины, в основном выходцы из бедных семей или сироты, проданные во владение театров. В раннем детстве этим мальчикам удаляли яички, и они становились кастратами. Одним из самых известных был Фаринелли, который пел колыбельные для короля Испании. Сейчас его портрет находится в доме Генделя. Кастраты имели определенные внешние признаки, которые отличали их от обычных мужчин: нехватка мужских половых гормонов повлияла на формирование грудной клетки.

Таким образом, даже в те далекие времена было известно, что некоторые органы вырабатывают определенные вещества, влияющие на развитие и функцию других органов и всего организма.

По химическому строению различают следующие группы гормонов:

• амины;

• белки — протеины и пептиды (производные аминокислот);

• стероиды (производные холестерина);

• дериваты жиров.

В организме человека нет практически ни одного органа или системы органов, ни одной программы, заложенной в мозгу (размножения, адаптации, выживания и т. д.), которые бы работали без участия гормонов. Это и обмен веществ, и половое созревание, и воспроизведение потомства, и процессы созревания и старения. Так как гормонов много, можно составить длинный список их воздействия на разные ткани и органы, но мы будем рассматривать каждый гормон в отдельности, чтобы вы лучше понимали сферу его влияния на человека.

Если точнее, гормоны заведуют прямой и обратной связью между эндокринными железами, где они вырабатываются, и нервной системой, управляющей всеми функциями организма. Один и тот же гормон может иметь разное воздействие в зависимости от возраста человека и его состояния. Например, пролактин участвует в активации молочных желез у беременных женщин и выработке молока, а у не беременных женщин он может мешать созреванию половых клеток.

Интересно, что строение гормонов и их функция одинаковы почти у всех животных, хотя имеются и различия.

Гормоны вырабатываются в железах, которые мы называем эндокринными, хотя это название условное. Например, если рассмотреть очередность всех процессов, происходящих в яичнике, то первая фаза менструального цикла полностью «сконцентрирована» на созревании половой клетки. Гормоны, которые вырабатываются яичниками в этот период, большей частью используются внутри самого яичника, поэтому говорят о паракринной функции этого органа.

Во второй фазе в функции яичника доминирует эндокринная активность, то есть выработка гормонов, которые необходимы для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развития беременности. Поэтому большая часть вырабатываемых яичником гормонов поступает в общее кровяное русло женщины и разносится по всему организму, в первую очередь для их использования маткой и молочными железами.

Таким образом, некоторые органы, вырабатывающие гормоны, могут использовать их и для «внутренних целей», а не только внешних.

Выработка и усвоение гормонов проходят в несколько этапов. Железы, которые вырабатывают гормоны, всегда имеют их в запасе, то есть являются определенным складом гормонов. Это означает, что, пока есть эндокринная железа или ткань, в организме человека всегда будет определенный уровень гормонов. Кроме того, выработка одного и того же гормона может происходить в нескольких участках тела, а не только в одной железе. Это своеобразная компенсация в организме на случай повреждения эндокринной железы. Конечно, функция далеко не всех желез может быть компенсирована внутренними механизмами.

Второй этап — это транспорт гормонов к клеткам-мишеням (ткани-мишени, органы-мишени). Большинство гормонов соединяются с белками, то есть путешествуют по кровеносному руслу в связанном виде (о белках, связывающих гормоны, мы поговорим при обсуждении стероидных гормонов). В какой-то степени это нейтрализует влияние гормонов, не позволяя им оказывать слишком негативное или агрессивное действие на органы.

Клетки-мишени имеют на своей поверхности специальные рецепторы, своего рода замочные скважины, которые узнают молекулу гормона — ключик. Совпадение гормона с рецептором (ключа с замочной скважиной) приводит к клеточному ответу — клетка начинает вырабатывать необходимые вещества.

Количество вырабатываемых гормонов в теле человека небольшое, как и рамки их нормальных показателей. Но референтные значения, которыми пользуются лаборатории в оценке уровней гормонов, — это среднестатистические данные, то есть они встречаются у большего количества людей в определенной местности. При этом важно учитывать возраст и состояние человека (беременность).

Нередко я слышу, особенно от женщин, о нарушениях гормонального фона. Чаще всего так объясняют нарушения менструального цикла. Учтите, оба выражения не являются диагнозами! Нарушение менструального цикла всего лишь симптом (признак), не указывающий ни на одно конкретное заболевание. О менструальном цикле мы поговорим в другой главе.

Но понятие «нарушение гормонального фона» вообще абсурдно с точки зрения медицины. Какого именно гормона? Если учесть наличие 50 видов гормонов, то вы поймете, что не может быть нарушение уровней сразу всех гормонов. Интересно, что часто женщин посылают на сдачу объемных панелей гормонов, которые чаще всего не имеют отношения к проблемам женщины и которые обычно в норме.

Эндокринные заболевания (то есть те, которые связаны с нарушением функции какой-то эндокринной железы) комплексные и по проявлению, и по диагностике. Порой на поиски точного диагноза уходят месяцы обследования и наблюдения.

Интерпретация результатов анализов должна проводиться врачом. Здесь очень важно понимать, что:

• показатели нормы (референтные значения) являются относительными нормами, созданными для конкретного анализа, региона, страны;

• необходимо учитывать пол и возраст человека;

• необходимо учитывать наличие или отсутствие беременности;

• показатели могут быть выражены в разных единицах измерения, которые могут отличаться от международных стандартных единиц и быть разными даже в одной стране или городе.

В этой главе мы рассмотрим самые важные эндокринные железы и их значение для организма человека.