Когда Джеймисону Вулопасу было два года, он съел, казалось бы, безобидные чипсы со сметаной и луком и впервые ощутил серьезную реакцию организма — симптомы оказались тяжелыми. Хотя аллергию на арахис и яйца мальчик со временем перерос, у него на всю жизнь осталась аллергия на молоко и орехи. В детском возрасте он учился справляться с недугом с помощью родителей, которые обеспечивали безопасность дома, старательно защищая сына. Но это было непросто. К моменту поступления в среднюю школу Джеймисон решил, что болезнь не станет определять и ограничивать его жизнь. Он не хотел быть «аллергичным парнем», который известен только тем, что не может пить молоко и есть орехи. Пришло время выйти из эмоциональной скорлупы, взять на себя полную ответственность и изменить ситуацию.

И он сделал это, став президентом класса в последние годы обучения в школе, а после поступил в Пенсильванский университет, — там он и написал свою первую книгу Land of Not (Страна Нет), чтобы научить детей с аллергией, как определять свои проблемы и правильно к ним относиться. Его работа стала своеобразным посланием не только к детям с аллергиями, но и ко всем подросткам, которые не верят в себя и ощущают себя хуже своих сверстников. Основные мысли книги просты: «Делайте то, что любите. Принимайте то, что у вас есть. Вы те, кем являетесь. Не пытайтесь казаться тем, кем не являетесь. Живите в стране “Можно”». Сегодня Джеймисон — молодой человек с высшим образованием, который хорошо ориентируется в нью-йоркском мире финансов. Он поддерживает свой сайт и пишет о здоровье, безопасности и создании условий для полноправного участия в жизни общества на основе философии «можно».

Мы познакомились в 2018 году на конференции по пищевым аллергиям: он обратился ко мне и передал свою потрясающую книгу. Меня сразу впечатлили его страсть, талант и желание придать всему импульс. Примерно через год Джеймисон и моя дочь, у которой тоже аллергия, написали еще одну книгу — для школ, чтобы преподаватели обсуждали пищевые аллергии со своими учениками. Джеймисон — прекрасный пример того, как дети, которые ощущали беззащитность перед аллергией, в итоге находят способ поддержать себя и превратить ситуацию в позитивную. Вы можете научиться оценивать собственное состояние и учить этому других. Я верю, что у Джеймисона еще будут достижения в жизни, и он поделится с миром своим с трудом добытым опытом. Хотя ему приходится каждый день сталкиваться с аллергией, она больше не является источником страха и тревоги. Чтобы справиться с аллергенами, Джеймисон начал пероральную иммунотерапию (смотрите главу 7). Как и другие молодые люди, которые практически всю жизнь сражаются с аллергиями, он научился жить полноценно — дома, на работе, с друзьями, в самых разных сообществах[14].

Когда моя группа опрашивала молодых людей, какие положительные качества они приобрели благодаря пищевой аллергии, наиболее часто отвечали о способности защитить себя и о развитии сочувствия к другим. Джеймисон в полной мере воплощает эти замечательные качества, которые многие родители хотели бы видеть в своих детях. Это также демонстрирует отношение, которое нужно сформировать любому человеку вне зависимости от возраста: если у нас есть нужные знания, мы можем защищать себя, проявлять сочувствие к другим и жить без страха с любым типом заболеваний, связанных с питанием.

Как я отмечала во введении, ситуация в этой сфере радикально изменилась в 2011 году. Тогда моя группа из Центра исследований пищевой аллергии и астмы опубликовала в журнале Pediatrics наиболее полные и широко цитируемые данные о распространенности и степени серьезности детских пищевых аллергий в США. Кроме того, в 2018 году были изданы обновленные сведения, также объясняющие взаимосвязи между пищевыми аллергиями и пищевыми непереносимостями. За ними последовала наша получившая большую известность публикация в Journal of the American Medical Association Network Open, где был выявлен удивительный феномен пищевой аллергии у взрослых.

Каждые три минуты один американец оказывается в отделении скорой помощи из-за аллергической реакции на еду. Каждый год в США не менее миллиона пациентов обращаются за экстренной медицинской помощью в связи с аллергическими реакциями на продукты. По нашим данным, от пищевых аллергий страдают до 32 миллионов американцев, включая 6 миллионов детей и подростков до 18 лет (примерно 8% детской популяции). Напоминаем, что это приблизительно каждый десятый взрослый и каждый тринадцатый ребенок (то есть примерно по два ребенка в классе). Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC)[15] сообщают, что с 1997 по 2011 год распространенность пищевой аллергии у детей увеличилась на 50%. Примерно у 40% детей-аллергиков реакция оказывается тяжелой. Аллергия может возникать на любую пищу, однако девять основных аллергенов — это арахис, молоко, морепродукты, орехи, яйца, рыба, пшеница, соя и кунжут.

Опубликованные нами данные свидетельствуют, что примерно у 40% детей аллергия проявляется не на один, а сразу на несколько продуктов. Важно отметить, что жизнь с этим заболеванием обходится дорого и в финансовом, и в эмоциональном плане. Мои исследования показывают, что американские семьи ежегодно тратят на детей с пищевыми аллергиями примерно 25 миллиардов долларов (специальные диеты, лекарства, смена работы и даже места проживания, чтобы оказаться ближе к нужному медицинскому обслуживанию). В среднем семья, где есть ребенок с пищевой аллергией, дополнительно расходует чуть более 4000 долларов ежегодно. Существуют и социальные последствия: каждый третий ребенок с аллергией говорит, что его травят сверстники. Серьезные финансовые и эмоциональные затраты есть и у взрослых с аналогичными проблемами, не говоря уже о значительном ухудшении качества их жизни. И хотя многие пищевые реакции развиваются в первые несколько лет жизни, почти половина взрослых американцев (а это более чем 26 миллионов, то есть примерно 10% всех взрослых) приобрели аллергию как минимум на один продукт уже после 18 лет. При этом у 25% из этих 26 миллионов даже самая первая аллергия появилась только во взрослом возрасте.

Хотя острые тяжелые реакции, поражающие сразу несколько систем органов и вызывающие затрудненное дыхание, падение давления и рвоту, встречаются редко, число заявлений об анафилаксии[16] за период с 2007 по 2016 год в возрастной группе от 19 до 30 лет выросло на 83%. Пищевая аллергия — причина 30–50% всех анафилактических случаев и 81% анафилактических случаев у детей. Свыше 50% детей и взрослых с пищевой аллергией сообщили, что испытывали аллергическую реакцию в прошлом году, причем каждому четвертому понадобился адреналин. Кроме того, каждого пятого ребенка с пищевой аллергией пришлось отвозить в отделение скорой помощи.

Однако это не только американская эпидемия. Количество людей, у которых есть нежелательная реакция на пищу, растет угрожающими темпами по всему миру, особенно в развитых странах. В Австралии от пищевых аллергий страдает каждый десятый младенец — это самый высокий показатель на планете. В поездках по Австралии, Индии и Европе я разговаривала со многими людьми о росте пищевых аллергий. Многие путают эти заболевания с непереносимостью и чувствительностью, хотя формально это не аллергии и не аллергические расстройства. Примерно 20% населения США считают, что у них, возможно, пищевая аллергия, но у половины из них нет никакой реакции с включением иммунной системы — на самом деле они страдают от какой-то другой проблемы, например непереносимости. Кроме того, всего 5% получили диагноз от врача, а еще 15% избегают продуктов, не зная по-настоящему, что может случиться.

Что же в точности означает термин «пищевая аллергия»? Это состояние, при котором воздействие какого-то продукта регулярно запускает опасную иммунную реакцию. Нужно запомнить ключевой момент: при этом задействуется природная защитная система организма — иммунная; она пробуждается, словно в ответ на вторжение врагов. Этот ответ (его называют аллергической реакцией) возникает, поскольку иммунная система считает определенные белки в пище угрозой, а не безобидными питательными веществами, которыми они являются на самом деле. Белки, вызывающие такую реакцию, называются аллергенами. Симптомы аллергической реакции на пищу могут варьироваться от легких (зуд в полости рта, небольшие высыпания) до серьезных (сужение или отек гортани, затрудненное дыхание, падение давления). Аллергические реакции неоднородны: они различаются по степени тяжести и проявляются множеством симптомов, зависящих от типа реакции, количества съеденного и от самого человека. Самая опасная и серьезная реакция — анафилаксия. У одного человека могут наблюдаться несколько типов реакций, и если в прошлый раз проявление было слабым, то это вовсе не означает, что будущие реакции окажутся такими же.

Обратите внимание: словом «орех» часто называют не только настоящие орехи. Например, орех макадамия и кедровый орех — это семена. Кокосовый орех — это плод, хотя Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США называет его орехом. Аналогично мускатный орех, водяной орех (он же чилим, или водяной каштан), мускатная тыква и семена дерева ши[18] — это не орехи, и люди с аллергией на орехи обычно переносят их нормально (как и кокос). Обратите внимание: хотя 30% людей с аллергией на арахис обладают также аллергией минимум на один орех, аллергия на орехи необязательно означает аллергию на арахис. Люди могут страдать от аллергии на одни орехи, но спокойно есть другие. Недавние исследования выявили, что некоторые орехи при этом могут сочетаться: кешью и фисташки, грецкие и пекан. Люди с аллергией на орехи обычно могут без проблем употреблять семена, например кунжут, подсолнечник и тыкву.

Прежде чем углубляться в мир пищевых аллергий и непереносимостей, давайте четко определим разницу между данными понятиями. Это не одно и то же, хотя многие люди используют эти слова как синонимы. Например, непереносимость лактозы — это не аллергия на молоко. Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний определяет пищевую аллергию как «неблагоприятное воздействие на здоровье, возникающее вследствие специфической иммунной реакции, которая регулярно проявляется при действии данного пищевого продукта». Пищевая непереносимость трактуется как «регулярные неблагоприятные реакции на пищу, которые не имеют установленного или вероятного иммунологического механизма». Как уже отмечалось, люди часто пользуются словом чувствительность, но в медицинской литературе четкого определения такому понятию нет. В соответствии с целями книги и для точности мы будем пользоваться термином непереносимость для того, что обычно называют чувствительностью.

Таковы принципиальные различия между определенным ответом иммунной системы (аллергией) и реакциями пищеварительной системы или обмена веществ (непереносимостью). Однако признаки и симптомы (а также время их проявления) у данных состояний могут часто совпадать, поэтому постановка правильного диагноза усложняется. Основная граница, разделяющая эти две большие категории пищевых проблем, — иммунная система: задействована ли она, и если да, то каким образом. Пищевые аллергии ее затрагивают — это иммуноопосредованные (иммунозависимые) реакции на пищу. Как мы увидим в следующей главе, чаще всего встречается аллергическая реакции, в механизме развития которой задействован IgE, — IgE-опосредованная реакция.

IgE-опосредованная (или IgE-зависимая) реакция обычно представляет собой немедленную реакцию, вызванную антителами, класса IgE (иммуноглобулины E). У иммунной системы людей, страдающих от аллергии на определенные триггеры, например арахис, березовую пыльцу или пылевых клещей, есть специфические антитела IgE, которые обусловливают реакцию только на эти конкретные факторы. Попадая в организм, аллерген двигается к иммунным клеткам (например, тучным), которые имеют на поверхности IgE-антитела. Последние распознают аллергены, а клетки выделяют химические вещества (например, гистамин), вызывающие аллергическую реакцию.

Существуют также пищевые аллергии, не относящиеся к IgE-зависимым: они проявляются, когда активируются другие факторы иммунной системы. Пример IgE-независимой реакции — синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками. Когда-то он встречался редко, но сейчас ситуация изменилась. Чаще всего этот синдром запускается злаками (пшеницей, рисом, овсом, ячменем) и молочными продуктами (например, коровьим молоком). Обычно проблема возникает в младенчестве, а к двум годам ребенок ее перерастает, однако заболевание может появиться и в более старшем возрасте. Симптомы реакций, не являющихся IgE-зависимыми, обычно наблюдаются через несколько часов после еды в основном в желудочно-кишечном тракте. Чаще всего это сильная рвота, диарея и/или вздутие живота. Для СЭИПБ как раз характерна обильная рвота, из-за чего родители часто считают, что это просто расстройство желудка, и осознают свою ошибку, когда симптомы возвращаются после повторного употребления продукта-триггера. Реакции СЭИПБ могут оказаться тяжелыми и привести к серьезным осложнениям. Один из недавних обзоров содержал заключение: «Хотя пока сообщений о фатальных случаях от СЭИПБ не было, острые реакции могут вызывать артериальную гипотензию и гипотермию»[21].

Аналогично аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (АПИПБ), который тоже диагностировался редко, в последнее время встречается все чаще. Обычно он начинается в первые несколько месяцев жизни и проявляется ректальным кровотечением у вполне здоровых младенцев. Скорее всего, это связано с реакцией на коровье молоко, которое пили либо мать (при грудном вскармливании), либо сам младенец (при кормлении смесью). Как и СЭИПБ, аллергический проктоколит обычно проходит самостоятельно, однако служит одной из основных причин колита (воспаления толстой кишки) у малышей. Еще реже встречается легочный гемосидероз, индуцированный пищевыми белками (он же синдром Хайнера, или гиперчувствительность к коровьему молоку), — реакция на коровье молоко, запускающая у детей легочные и другие проблемы, например инфекции дыхательных путей, анемию и пневмонию. Это менее известный и гораздо более редкий вид аллергии, не являющейся IgE-зависимой. Еще больше усложняет дело тот факт, что существуют смешанные IgE-зависимые и IgE-независимые реакции, например в случае эозинофильного эзофагита или эозинофильного гастроэнтерита. К этим редким диагнозам мы обратимся позже. Пока же давайте запомним, что пищевая непереносимость, в отличие от пищевой аллергии, не связана с иммунной реакцией на продукты.

Симптомы пищевой непереносимости

Признаки пищевой аллергии обширны: крапивница, сыпь, отеки, зуд, одышка, затруднение дыхания и глотания из-за отека гортани и сужения дыхательных путей, головокружение, слабый пульс, рвота и боль в животе. Симптомы при непереносимости пищи часто ограничиваются пищеварительной системой: вздутие живота, диарея, запор, тошнота, спазмы желудка, газы. В отличие от настоящей IgE-зависимой пищевой аллергии такие проявления обычно менее серьезны и, как правило, не ведут к анафилактическому шоку.

Чувствительность / непереносимость зависит от ряда обстоятельств.

• У вас нарушена регуляция пищеварительного тракта: отсутствуют ферменты, необходимые для переваривания определенной пищи, и поэтому проявляется метаболическая непереносимость. Например, люди с непереносимостью лактозы (молочного сахара) не могут ее переваривать, потому что у них в кишечнике нет фермента лактазы, который помогает разлагать лактозу. Здесь снова следует заметить, что это вовсе не аллергическая реакция на белки коровьего молока.

• Вы реагируете на пищевые добавки или консерванты: глутамат натрия, искусственные красители, нитриты или сульфиты. Например, сульфиты, которые используются в качестве консервантов для сухофруктов, баночных консервов и вина, могут инициировать приступы астмы у чувствительных людей.

• Вы реагируете на химические вещества, содержащиеся в еде: например, кофеин, амины (особенно гистамины, естественным образом присутствующие в выдержанных продуктах — некоторых винах, сырах, копченом или консервированном мясе), салицилаты (группа растительных химикатов, имеющихся во многих фруктах, овощах, орехах, кофе, соках, пиве и вине) и даже лекарства, например аспирин (это соединение из семейства салицилатов). Продукты, содержащие салицилаты, могут спровоцировать симптомы непереносимости у людей, чувствительных к этому лекарству.

• У вас синдром раздраженного кишечника (СРК), который является хроническим заболеванием. Он вызывает спазмы в животе, запоры и диарею, а также может обостряться при употреблении некоторых продуктов. Однако СРК — это не пищевая аллергия. Это одно из многочисленных «других» заболеваний, которые нужно отделять при диагностике от пищевой аллергии или непереносимости. Его симптомы имитируют симптомы пищевой аллергии или непереносимости, а значит, этот серьезный недуг может остаться замаскированным, и потребуется время, чтобы его обнаружить. Также необходимо отличать и отдельно лечить воспалительные заболевания кишечника, например болезнь Крона и язвенный колит, хотя изменения в рационе у таких пациентов вполне могут походить на методы коррекции пищевых аллергий и непереносимостей.

• У вас галактоземия[22] («галактоза в крови»), поэтому вы не можете переваривать галактозу (вещество из группы сахаров), которая поступает в организм с продуктами, содержащими лактозу (молочные продукты, грудное молоко), бобовыми, с некоторыми фруктами и овощами. Галактоза накапливается в крови, что создает опасность для жизни (это редкое заболевание вызвано генетической мутацией и, как правило, выявляется при обследовании новорожденных).

Следует отметить, что к данному спектру могут относиться и реакции на определенные медикаменты. У некоторых людей проявляется настоящая иммуноопосредованная аллергия на лекарства (например, на пенициллин или химиотерапевтические препараты), которая может спровоцировать иммунную систему и привести к анафилаксии. Другие же просто чувствительны к побочным эффектам лекарств — или их реакция влечет симптомы, похожие на симптомы аллергии на лекарства, — однако при этом иммунная система не затрагивается. Это последнее состояние именуется неаллергической гиперчувствительностью (или псевдоаллергической реакцией на лекарства). Обычные примеры — это реакции на красители, используемые при визуальной диагностике, или на опиаты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для снижения болей.

У некоторых людей анафилаксию может вызвать не только пища

Самые распространенные триггеры — жалящие насекомые (например, пчелы или огненные муравьи), лекарства (например, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, химиотерапевтические препараты) и натуральный латекс. У четверти всех больных раком после нескольких стадий лечения развиваются аллергические реакции на химиотерапевтические препараты. Люди с аллергией на латекс могут реагировать на некоторые виды продуктов, например на авокадо, бананы, каштан, киви, маракуйю, сливы, клубнику и помидоры. Причина в том, что некоторые белки из латекса, вызывающие аллергию, содержатся также и в этих плодах. Другие же могут давать реакцию на физические нагрузки, хотя она обычно возникает при сочетании с потреблением пищи в течение определенного периода времени (вскоре мы поговорим подробнее об анафилаксии, индуцированной физической нагрузкой).

Иногда позывы к тошноте может вызвать простая мысль об определенной пище, но это не пищевая аллергия и не непереносимость. Здесь можно винить регулярный стресс или психологические факторы, и этот вопрос изучен недостаточно (хотя любой, кто отравился каким-то продуктом, а потом испытывал к нему отвращение, знает, что наши взаимоотношения с едой могут в значительной степени основываться на опыте и эмоциях).

А теперь на сцене появляется еще одна категория, подпадающая под пищевую чувствительность / непереносимость, — FODMAP.

FODMAP

Данная аббревиатура расшифровывается как Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols (ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы[23]). Это группа короткоцепочечных углеводов, которые содержатся во многих продуктах, вызывающих расстройства пищеварения. У людей, чувствительных к углеводам из указанной категории, эти вещества плохо всасываются тонкой кишкой и попадают в толстую кишку. Живущие в ней бактерии разлагают их в процессе ферментации (брожения), в результате чего образуются газы и происходит вздутие живота. Такие углеводы также обладают осмотическими свойствами: они способны втягивать воду в пищеварительную систему, вызывая диарею и дискомфорт. Непереносимость FODMAP очень часто встречается у людей с синдромом раздраженного кишечника: до 86% страдающих СРК наблюдают ослабление симптомов при соблюдении диеты с низким содержанием FODMAP. Среди продуктов с высоким содержанием FODMAP — яблоки, артишоки, брокколи, брюссельская капуста, лук, цветная капуста, кочанная капуста, молоко, мягкие сыры, мед, хлеб, бобы, чечевица, пиво.

В отличие от большинства людей с пищевой аллергией люди с пищевой непереносимостью часто могут съесть небольшое количество «вредной» еды без проблем — либо тяжесть симптомов будет пропорциональна количеству съеденного. Иногда удается даже предотвратить реакцию. Например, можно справиться с непереносимостью лактозы, если принимать таблетки с лактазой. Этот фермент помогает расщепить лактозу из молочных продуктов. Можно также покупать молочные продукты без содержания лактозы. Я бывала в пиццериях, где продают пиццу с безлактозным сыром и безглютеновой корочкой-основой.

Кстати, о глютене. Меня постоянно спрашивают об этом печально известном компоненте. Здесь бывает путаница, поскольку очень многие люди сегодня ощущают себя «чувствительными к глютену». Что это означает?

Споры о клейковине

В современном обществе глютен занял первое место в списке продуктов, которых стараются избежать, из-за множества возможных пищевых расстройств, с ним связанных. Глютен (он же клейковина) — это не одно вещество, а соединение нескольких белков, которые содержатся в зернах пшеницы, ячменя и ржи. Две основные группы белков, составляющих клейковину, — глютенины и глиадины[24]. Человек может быть чувствительным к любому из этих белков или к одному из двенадцати компонентов глиадина. Слово «глютен» происходит от латинского слова gluten — «клей»; он содержится в хлебе, тесте и в прошедших обработку продуктах (например, соусах), обладает связывающими и стабилизирующими свойствами.

Целиакия — это не пищевая непереносимость и IgE-независимая пищевая аллергия, хотя у данного заболевания и есть некоторые черты пищевой аллергии, поскольку она затрагивает иммунную систему, но иным образом. При пищевой аллергии цель иммунной системы — белок из продукта, а при целиакии — собственные ткани больного. По этой причине целиакию относят к аутоиммунным нарушениям (от др. — греч. αὐτόσ — «сам»). Употребляя глютен при целиакии, повреждается тонкая кишка. Он вызывает иммунную реакцию, которая в конечном счете поражает оболочку тонкой кишки и препятствует всасыванию некоторых питательных веществ. Симптомы часто включают проблемы с желудочно-кишечным трактом (например, диарею, вздутие живота, газы, тошноту, рвоту, запоры и потерю массы), а также другие проявления, на первый взгляд не связанные с кишечником (боль в суставах, усталость, анемию, кожную сыпь, язвы полости рта и головную боль). Воспаление и ухудшение всасывания могут также приводить к снижению массы тела, плохому росту у детей, потере костной массы и неврологическим проблемам. Из-за возможных осложнений в такой ситуации требуется целенаправленное наблюдение гастроэнтеролога и других специалистов. В настоящее время единственный способ справиться с целиакией — на всю жизнь перейти на безглютеновую диету, что приведет к исчезновению симптомов и заживлению повреждений кишечника.

У людей с целиакией нет риска анафилаксии. Совсем недавно ученые установили, что распространена так называемая чувствительность к глютену нецелиакового происхождения. У таких людей наблюдаются симптомы непереносимости глютена, однако отсутствует поражение кишечника, которое как раз и определяет целиакию. Добавлю, что от целиакии сейчас страдает примерно один процент населения. Она в значительной степени обусловлена генами, однако может активизироваться после операции, беременности, родов, вирусной инфекции или тяжелого эмоционального стресса. Поэтому проявиться она способна в любом возрасте, так что пострадать могут даже люди, которые до этого десятки лет спокойно ели глютен. Есть и те, кто, не имея целиакии, стал чувствовать себя лучше после перехода на безглютеновую диету. Возможно, это произошло из-за того, что снизилось раздражение кишечника в результате какого-то неустановленного процесса или исчезновения проблемных ингредиентов, связанных с глютеном. Кроме того, меняя рацион, мы, вероятно, меняем и отношение к здоровью, что тоже может внести свой вклад в улучшение состояния. Однако в этой области ведутся многочисленные споры, и ученые по-прежнему активно изучают чувствительность к глютену.

Внесу ясность: пищевая аллергия вызывается любым белком из пшеницы, а целиакия — глютеном из пшеницы. Хотя мы не знаем точной причины синдрома раздраженного кишечника, известно, что его могут инициировать определенные продукты (особенно молочные, цитрусовые, бобы, капуста, газированные напитки и пшеница) из-за наличия фруктанов — одного из типов олигосахаридов. Известно также, что важную роль могут играть изменения в составе кишечной микробиоты, поскольку люди с СРК, как правило, отличаются по набору бактерий от здоровых людей.

Как мы увидим в следующих главах, состав и качество вашей микробиоты — набора микроорганизмов в кишечнике — влияют на то, возникнут ли у вас аллергии и другие пищевые расстройства. Подробнее мы рассмотрим это явление в главе 4, поскольку оно дополняет спектр нежелательных пищевых реакций.

СЛОЖНО, НО РЕШАЕМО

Вокруг аллергий крутится множество мифов, и некоторые из них, надеюсь, я уже начала развеивать, когда открыла вам глаза на масштабы проблемы. Хотя диагностика пищевой аллергии может оказаться сложным делом, выявление пищевой непереносимости часто становится еще более трудной задачей. Многие симптомы перекрываются и совпадают с признаками других расстройств. Картину усложняет еще и то, что реакция может наблюдаться с опозданием. Например, вы начинаете ощущать эффекты пищевой непереносимости, когда уже прошли часы после обеда, в котором была масса разных ингредиентов. И что же явилось причиной — соя, глутамат натрия, глютен или FODMAP? Позже я дам несколько указаний, как нужно действовать, чтобы найти «виновника». Как только вы узнаете свое место в спектре заболеваний, вы определите, какие шаги необходимо предпринимать.

СПЕКТР НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ПИЩЕВЫХ РЕАКЦИЙ

* — [25]

** — [26]

*** — [27]

**** — [28]

Я изобразила, как спектр выглядит визуально. При последующем чтении вам неоднократно придется возвращаться к диаграмме-зонтику выше. На этой схеме отражено большинство возможных нежелательных пищевых реакций — от быстро проявляющихся, иногда серьезных симптомов (слева) до других расстройств, связанных с питанием, которые могут оказаться имитаторами с отложенными признаками (справа). Используйте эту диаграмму для ориентирования.

Небольшая помощь от моих друзей

Многих людей в сообществе, изучающем пищевые аллергии, я считаю героями. Среди них — Дениз и Дейв Баннинги. Двадцать с лишним лет они сами проходили через все это, а сейчас активно помогают исследованиям в области пищевой аллергии, жертвуют средства и распространяют знания об этой проблеме. В середине 1990-х, когда на пищевые аллергии практически не обращали внимания, Баннинги боролись с аллергиями, опасными для жизней двух их маленьких сыновей. Один мальчик оказался астматиком с аллергией на молоко, яйца и орехи. Реакция второго распространялась на молоко, орехи, морепродукты, рыбу и говядину, плюс ему диагностировали эозинофильный эзофагит (ЭЭ). Позднее я рассмотрю ЭЭ более подробно, но если коротко, то для него характерна аллергическая реакция, вызывающая воспаление пищевода. Хотя это и редкое заболевание, его постепенно диагностируют все чаще как у детей, так и у взрослых — примерно у одного человека из двух тысяч.

Баннинги учились справляться с аллергиями сыновей, пока те росли. Этот непрерывный процесс вдохновил их на создание организаций, которые должны поддерживать и объединять такие же семьи, повышать осведомленность о заболевании и способствовать исследованиям. Дениз стала одной из основательниц чикагской организации «Матери детей, страдающих от аллергии». Дейв в 2005 году принял участие в проекте «Пищевая аллергия», который затем объединился с организацией FARE[29] — ведущей негосударственной компанией, занимающейся проблемами пищевой аллергии, и крупнейшим частным спонсором исследований в этой области. Формально это название — аббревиатура (Food Allergy Research & Education — исследования и просвещение в области пищевой аллергии), но сейчас учреждение называют просто FARE. Данная организация старается охватить своим вниманием 85 миллионов американцев и еще полмиллиарда людей по всему миру, которые из-за пищевой аллергии и непереносимости пытаются избежать девяти самых распространенных аллергенов.

Оба сына Дениз и Дейва, став взрослыми, переросли некоторые из своих аллергий, однако им по-прежнему приходится справляться с оставшимися проявлениями на фоне многочисленных рабочих поездок и частого питания вне дома.

Когда я спросила Дениз и Дейва, какой они хотели бы видеть область изучения пищевых аллергий через десять лет, они произнесли то, о чем я уже думала.

«Я надеюсь, что мы перейдем от мира, где анафилаксия вытеснена на обочину, к миру, который позволяет аллергикам свободно есть пищу, которой они избегали раньше, — сказал Дейв. — Для сдвига с мертвой точки нужно, чтобы фармацевтическая промышленность объединилась с врачами и FDA. Это позволит упорядочить процесс разработки лекарств. В настоящее время при исследованиях и прохождении через FDA каждый аллерген считается отдельной “болезнью”. На мой взгляд, нужен принципиальный переход к тому, чтобы болезнью считалась пищевая аллергия, а не отдельные аллергены. Это позволит повысить эффективность клинических испытаний при нескольких аллергенах, экономя сотни миллионов долларов при затратах на разработку».

Например, FDA недавно одобрило пероральную иммунотерапию для арахиса. Однако тот же самый метод для другого продукта, например для миндаля, требует отдельной серии клинических испытаний, которые подтвердят его безопасность и эффективность. Если учесть тот факт, что среднее время от подачи заявки на исследуемый препарат до его утверждения FDA составляет двенадцать лет, то становится понятно, насколько такие подходы в борьбе с растущей эпидемией пищевой аллергии несовершенны.

«Сейчас критерием для начала клинических испытаний являются пищевые провокационные пробы, — говорит Дениз. — Я надеюсь, что им на смену придут методы диагностики, не требующие запуска и остановки аллергической реакции. Этот новый инструмент не только ускорит развитие методов терапии, но и избавит семьи от стрессов, вызванных обязательными пищевыми пробами во время клинических испытаний».

«Эти изменения, — добавляет Дейв, — вполне осуществимы и требуют лишь продуктивных встреч со всеми участниками процесса выведения терапии на рынок».

Не могу не согласиться с мыслями Баннингов. Когда аллергика кормят пищей до того момента, пока он не начнет реагировать, а затем срочно останавливают эту реакцию — это серьезная травма. Поразительно, но именно таковы сегодня «критерии включения» для клинических испытаний на пищевую аллергию. Тот факт, что аллергики согласны рисковать и запускать реакции ради поиска лечения, четко показывает, как нужны терапевтические меры, и подчеркивает ту тяжесть, которую ощущают больные. Я надеюсь и верю, что все мы — пациенты, ученые, врачи, фармацевтические компании, общественные движения, фермеры, производители еды, рестораны и FDA — объединимся, чтобы положить конец пищевым аллергиям. Их можно изучить как одно заболевание, подобно раку, несмотря на различные существующие его типы. Когда болезни разделяют, есть риск упустить из виду методы лечения и лекарства для одного недуга, которые можно использовать и для другого. Нельзя недооценивать мощь коллективных, многомерных сил. Эта эпидемия началась при моей жизни, и я надеюсь увидеть ее окончание.

Безусловно, точная причина эпидемии аллергии сейчас неизвестна, и мы с коллегами изучаем и обсуждаем несколько теорий: это и генетические факторы, и факторы окружающей среды, которые совместно воздействуют на иммунную систему человека. Но прежде чем перейти к этим теориям, давайте обратимся к биологии истинной пищевой аллергии и продолжим разбираться в сложном лабиринте аллергий и непереносимостей.

ФАКТЫ ПРОТИВ СТРАХА ПЕРЕД ЕДОЙ

• От пищевых аллергий страдают примерно 32 миллиона американцев, в том числе 6 миллионов детей: это каждый десятый взрослый и каждый тринадцатый ребенок. Почти у половины взрослых минимум одна аллергия появилась уже после 18 лет.

• У людей может проявляться аллергия на любые продукты, но девять основных пищевых аллергенов — арахис, орехи, молоко, яйца, морепродукты, рыба, пшеница, соя и кунжут.

• Каждый пятый взрослый американец говорит, что у него, возможно, есть пищевая аллергия, однако примерно у половины этих людей аллергии, вероятно, нет. Они страдают от других расстройств, связанных с пищей, например от пищевой непереносимости.

• Некоторые наиболее распространенные продукты, вызывающие непереносимость: молочные продукты, глютен, кофеин, алкоголь, глутамат натрия, салицилаты, амины, FODMAP, сульфиты, пищевые красители.

• В широком спектре пищевых аллергий и непереносимостей у человека может оказаться сочетание как иммунологических аллергий, так и неиммунологических проблем (имитаторов). Эту картину осложняют аутоиммунные расстройства (например, целиакия) и расстройства желудочно-кишечного тракта (например, синдром раздраженного кишечника и воспалительные заболевания кишечника). Все они могут вызывать такие же симптомы, как после приема пищи.

Когда Роберт получил сообщение от своего друга Дейва, то понял, что фактически никогда не занимался такими подсчетами.

И это только во взрослом возрасте! Кроме того, многочисленные анафилактические реакции наблюдались у Роба в детстве. Это происходило в 1970-е, когда пищевая аллергия для большинства американцев была новым понятием. Ни Роб, ни его семья не знали об этой проблеме до лета 1978 года, когда он едва не умер. До этого Роб пробовал арахисовую пасту, но предпочитал не употреблять арахис, и в основном это ему удавалось. Однако во время круиза со всей семьей по Северному Ледовитому океану он съел сате — тайский шашлык из говядины. Освещение на вечеринке было скудным, и он не заметил, что мясо залито арахисовым соусом. Он сразу почувствовал себя плохо и вернулся в каюту, где начались проблемы с дыханием. Роберт не узнал себя в зеркале: губы распухли до размера мяча для гольфа, а горло сузилось. Мальчик позвонил дежурному телефонисту и попросил найти родителей и врача. Ему было восемь лет.

Роб считает, что если бы не судовой врач-норвежец, который верно поставил диагноз, ввел адреналин и выходил его, то он бы умер. И мог умереть много раз в течение последующих нескольких лет, пока учился жить с потенциально фатальной аллергией на арахис. Сейчас Робу за пятьдесят, он входит в Национальный совет директоров FARE, наслаждается семейной жизнью и успешной карьерой в Лос-Анджелесе.

Пятнадцатилетней Алекси Райан Стаффорд повезло меньше. Находясь в гостях у подруги (25 июня 2018 года), она взяла печенье из открытой упаковки, походившее на тот вид печенья, который родители считали безопасным для нее. У Алекси была серьезная аллергия на арахис, но в коробке лежала другая разновидность печенья — с арахисовой пастой. Девочка не заметила этого и съела одну штучку.

Алекси сразу же почувствовала покалывание во рту и пошла домой. Состояние быстро ухудшалось. Наступил анафилактический шок, девочка перестала дышать и потеряла сознание. Родители сделали две инъекции адреналина, пока ждали скорую помощь. Казалось, это длилось вечно.

Алекси умерла через полтора часа после того, как съела всего одно печенье.

Ранее в том же году орехи кешью забрали жизнь тридцатиоднолетнего Джорджа Ходжкиса, который пережил поездки в Иран и Афганистан. В 2017 году шестидесятилетняя жительница Сингапура Ху Сью Хонг совершила фатальную ошибку, съев на обед пару креветок. У нее оказалась аллергия на морепродукты, хотя в прошлом она без проблем ела креветок. Несколько часов спустя медики пытались ее реанимировать: в больнице ей ввели двенадцать доз адреналина. Ху Сью Хонг так и не пришла в сознание, и члены семьи отключили ее от аппарата вентиляции легких.

Как вы можете видеть из этих историй, аллергические реакции не связаны с возрастом, полом или местом жительства. Хотя пищевые аллергии могут угрожать жизни, смертельные случаи встречаются редко: чаще наблюдаются тяжелые ситуации, когда люди попадают в реанимацию. В США аллергии ежегодно забирают примерно десять жизней, хотя точную оценку дать трудно. В большинстве случаев при наличии нужных лекарств организм справляется с недугом. Вот почему важно быстро поставить диагноз, сразу распознать начало реакции и взяться за лечение: даже одна потерянная жизнь — это много.

Каждые несколько минут кто-нибудь обращается за экстренной медицинской помощью из-за сильной реакции на какие-то съеденные продукты. Иногда это происходит впервые после употребления той пищи, которая до этого была безвредной. Иногда подобные проявления возникают у людей, которые привыкли избегать своего аллергена, внимательно читать этикетки и лечиться при появлении реакции.

Часто считают, что аллергия — это термин, который включает реакцию на среду, пищу, укусы насекомых и на лекарства, поэтому многие сбиты с толку. Кто-то думает, что это стандартная реакция на арахис или пчелиный укус, кто-то вспомнит взрослых, которые не могут есть злаки или молочные продукты. Однако на деле все сложнее. В этой главе я подробно объясню биологию аллергической реакции. Расскажу и про не очень известные реакции — например, синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой. Он часто связан с фруктами и овощами. Опишу также недавно определенную аллергию на альфа-гал, связанную с употреблением мяса млекопитающих. Эти проявления занимают значительную часть спектра нежелательных пищевых реакций.

Мы часто думаем, что внезапные заболевания поражают уязвимых, восприимчивых людей из-за преклонного возраста или серьезной генетической аномалии. Крайне редки истории о людях, которые молоды, сильны и во всем остальном здоровы, но всего за несколько минут вдруг перестают дышать и оказываются в машине скорой помощи. Однако с пищевыми аллергиями такое случается. Как ни странно, обычная повседневная пища может вызывать серьезные реакции быстрее, чем любой патогенный вирус или агрессивные бактерии.

Пищевые аллергии, воздействуя на иммунную систему, вызывают разные симптомы: на коже — крапивницу, отечность, сыпь; в кишечнике — боли в области живота, рвоту, диарею. Затрагивают дыхательную систему, провоцируя отек гортани, кашель, затрудненное дыхание, хрипы. В сердечно-сосудистой системе проявляются снижением артериального давления, обмороками. Самая тяжелая реакция — это анафилаксия. Если вовремя не справиться, она может оказаться опасной для жизни. Важно — и я уже упоминала об этом — то, что время, последовательность и степень серьезности симптомов могут меняться даже для одного человека, и по прошлым реакциям ничего нельзя сказать о будущих. В один день после какого-то продукта у вас появятся крапивница и зуд, а в следующий раз дело может дойти до анафилаксии, включая проблемы с дыханием и падение артериального давления. До сих пор неясно, почему у одних людей вероятность возникновения серьезной реакции выше, чем у других. Возможно, это зависит от индивидуальной чувствительности, количества съеденного, сопутствующих вирусных заболеваний и других факторов — например, физической активности во время употребления аллергена и наличия неконтролируемой астмы.

Итак, каким образом у человека развивается пищевая аллергия, угрожающая жизни? Прежде всего он должен стать более чувствительным к этой пище. Это означает, что у таких людей иммунная система ранее уже подвергалась воздействию данного аллергена. Это могло произойти напрямую или посредством контакта с потенциальным аллергеном через кожу, в результате чего появились аллергические антитела (IgE) и сенсибилизация (повышение чувствительности к воздействию раздражителей).

Еще один важный момент: аллергия редко развивается на то, что мы едим регулярно, — организм привыкает к пище и не воспринимает ее как врага, с которым надо бороться. Такие причины, вероятно, объясняют, почему врачи рекомендуют вводить в рацион младенцам из группы высокого риска арахис перорально и затем давать его регулярно. Это снижает риск развития аллергии на арахис примерно на 80%. (Возможно, именно поэтому у многих детей и взрослых появляется аллергия на орехи и морепродукты — ту пищу, которую они едят нерегулярно.)

В быстрой аллергической реакции участвует иммуноглобулин Е (IgE). Обычно в кровотоке количество этих антител мало, но это главный «дозорный» для встреченных аллергенов. Когда он обнаруживает потенциально вредное вещество в организме, то инициирует выделение химических веществ, которые вызывают различные симптомы — чаще всего в носу, легких, глотке, носовых пазухах, ушах, слизистой оболочке желудка или на коже. Например, благодаря гистамину сокращаются мышцы в дыхательных путях и расширяются кровеносные сосуды. Другие химические вещества оказывают иное воздействие на ткани, но это очень общая картина. Далее остановимся подробнее на конкретных проявлениях аллергии, чтобы вы могли уловить происходящее на этом краю спектра.

Подробнее об анафилаксии

Иммунная система — это настоящее биологическое чудо; она выполняет важную функцию — защищает от инфекций и болезней, но и у нее случаются сбои. Человеческий организм постоянно атакуют полчища бактериальных, вирусных и паразитических захватчиков, не говоря уже о раковых клетках-отщепенцах. Ощутите трагизм ситуации: ученые из Университета Британской Колумбии подсчитали, что ежедневно на каждый квадратный метр планеты попадает 800 миллионов вирусов. Минимум 320 тысяч их различных видов могут потенциально заражать млекопитающих, а если верить последним данным, существует двести девятнадцать видов вирусов, способных инфицировать людей. Большинство из них безвредны, а в некоторых случаях даже могут быть полезны для здоровья человека — например, убивать вредные бактерии или сражаться с более опасными вирусами. Однако, как мы знаем по опыту знакомства с COVID-19 и по ужасным историям о гриппе, вирусе Эбола, ВИЧ и лихорадке денге, в стаде всегда находится паршивая овца, которая приносит вред.

В здоровом организме иммунная система различает (и по-разному реагирует на них) собственные нормальные клетки, угрозы (инфекционные агенты / аномальные клетки) и безвредные вещества (пища, пыльца, частички кожи животных и так далее). Она должна распознавать и игнорировать собственные антигены (аутоантигены[30]), но энергично сражаться с внешними угрозами. Проблема состоит в том, что наша иммунная система может наклеить ярлык «злодей» на некоторые химические структуры (например, на определенные белки в орехах кешью или в ракообразных), хотя делать этого не следует. Затем она пытается изгнать этого интервента и тем самым сеет хаос — словно объявлена война без законной причины в мирное время.

Организм стремится к гомеостазу — равновесию, когда все физиологически сбалансированно, стабильно и находится в гармонии (слово «гомеостаз» образовано от древнегреческих слов ὅμοιος («одинаковый», «подобный») и στάσις («стояние», «неподвижность»)). Чтобы система правильно работала и справлялась с любыми проблемами и встрясками, ей нужна поддержка. Классические примеры — температура тела, уровень глюкозы в крови, уровень кальция или объем циркулирующей жидкости. Все эти параметры стремятся оставаться в пределах установленных норм. Когда что-то влияет на гомеостаз или угрожает ему, что, в свою очередь, влияет на функциональность всей системы, организм быстро реагирует, пытаясь вернуть ситуацию под контроль. У него есть встроенные регулировочные механизмы, которые эволюционировали миллионы лет, поддерживая наше выживание. Например, потоотделение охлаждает организм, когда избыток тепла начинает угрожать его гомеостатической температуре. Аналогично строгий гомеостатический контроль регулирует кровяное давление, содержание глюкозы в крови. Но когда в системе происходит путаница — например, при неправильной идентификации пищевого белка, — то организм может ошибочно принять друга за врага, и последствия этой ошибки будут катастрофическими.

Существуют два типа реакций, которые могут привести к анафилаксии: иммунологические и неиммунологические. Некоторые слова могут показаться совсем узкоспециальными, но эти понятия очень важны. Наиболее распространенный тип реакции — иммунологический. В этом случае организм считает какие-то обычные вещи — пыльцу, продукты питания, лекарства, латекс, плесень, частички кожи домашних животных, пылевых клещей или укусы насекомых — вредными аллергенами и заставляет специальные клетки В-лимфоциты производить антитела IgE. Это аллергическая сенсибилизация. Что дальше? Молекулы IgE — Y-образные белки (глобулины) — действуют как сигнальные маркеры для поиска и обнаружения чужеродных материалов, таких как аллергены. Эти антитела закрепляются на поверхности тучных клеток и базофилов (мигрирующих лейкоцитов), которые при аллергических реакциях выделяют вещества-медиаторы. Под термином «медиаторы» в медицине мы понимаем важные биохимические сигналы в организме — промежуточные вещества, которые выделяются в клетках и регулируют или вызывают какие-то процессы. Иными словами, тучные клетки и базофилы похожи на дирижеров в оркестре, которые показывают иммунной системе, что делать при встрече с аллергеном. После активации они высвобождают молекулы, которые далее взаимодействуют с другими клетками, в основном с лейкоцитами, и заставляют иммунную систему действовать.

Кроме цитокинов, являющихся химическими сигналами, в кровь попадает гистамин. Гистамин — это мощное сосудорасширяющее средство. Он сразу же расширяет кровеносные сосуды, и в результате кровь остается на периферии организма, а не возвращается к сердцу; давление падает, и вся система кровообращения оказывается под угрозой. Это может повлиять на жизненно важную доставку кислорода ко всем тканям, включая сердце и мозг. Кроме того, гистамин может вызывать «протечки» в кровеносных сосудах; уход крови из системы еще больше снижает кровяное давление и вызывает отек по всему телу. Как уже упоминалось, другие симптомы чаще всего связаны с носом, легкими, горлом, ушами, желудком и кожей. IgE-специфические антитела для пищевых аллергенов возникают во время первоначальной сенсибилизации к какой-нибудь пище. Как только чувствительность организма повышается, антиген-специфический IgE появляется в крови и на поверхности тучных клеток и базофилов. Эти IgE-солдаты «прячутся в засаде» и готовы дать быстрый аллергический ответ, когда в следующий раз появится известный им аллерген. После повторного контакта с пищей иммунная реакция высвобождает эти бесчисленные химические вещества, которые пробуждают в организме своеобразную бурю. Так и появляются физические симптомы.

При другом типе анафилаксии, который часто называют анафилактоидным, наблюдается та же клиническая картина, только без участия IgE. Такие анафилактоидные реакции происходят либо в результате прямого неиммуноопосредованного выделения веществ из тучных клеток и базофилов, либо в результате так называемой прямой активации комплемента. Не беспокойтесь о значении этого термина, просто помните, что анафилактоидные реакции задействуют другие биологические процессы, которые ведут к тем же самым симптомам и результатам (и справляются с ними так же — с помощью адреналина). Гистамины и цитокины по-прежнему выбрасываются в кровеносную систему и делают там свое дело, однако IgE в этом процессе не участвует. Люди могут проявлять неиммунологическую анафилактоидную реакцию на лекарства (например, морфин, кодеин), когда эти препараты вызывают высвобождение указанных химических веществ, активируя опиоидный рецептор. Антитела IgE при этом не подключаются, поэтому такие реакции называют псевдоаллергиями.

Большинство людей знакомы с тем, как анафилаксия воздействует на дыхание: оно быстро становится затрудненным, а при наихудшем сценарии — и невозможным. Как это происходит? Гистамин не только вызывает расширение сосудов, он инициирует еще и спазмы бронхов — основных воздухоносных путей для легких. Бронхоспазмы влияют на дыхание и вызывают хрипы, подобные тем, что происходят во время приступов астмы. Кроме того, отек горла может перекрыть проход для воздуха, что приведет к дополнительным трудностям с дыханием. Если вы когда-нибудь посещали курсы по оказанию первой помощи, возможно, помните про важность ABC[31] (дыхательные пути, дыхание, кровообращение). Человеку в подобном состоянии нужно открыть дыхательные пути, поднять и поддерживать кровяное давление. Эти два действия помогают вернуть кровообращение в норму.

Самое важное средство при анафилаксии — адреналин, который помогает раскрыть дыхательные пути и сузить кровеносные сосуды. Для восстановления здоровой физиологии после анафилактической атаки важны антигистаминные и внутривенные жидкости. Помните, ранее мы обсуждали, как высвобождение гистамина заставляет кровеносные сосуды пропускать ценную жидкость в ткани, вызывая отек? Антигистаминные препараты и адреналин могут помочь остановить утечку, в то время как внутривенные жидкости вновь заполняют эти сосуды, и нормальное кровообращение восстанавливается.

Проблемы с дыханием можно разделить на те, что затрагивают верхние дыхательные пути, и те, что связаны с нижними. Симптомы для первых похожи на проявления простуды: чихание, насморк, заложенность носа, зуд в носу и глазах, красные глаза и слезотечение. Симптомы для вторых — это в 70% анафилактические реакции. Например, шумное дыхание, сдавленность и боли в груди, кашель, хрипы и сиплый голос (по голосу слышно, что вы больны). В медицине иногда считается, что верхние дыхательные пути располагаются за пределами грудной клетки, и поэтому хриплый голос и стеснение в горле можно отнести к симптомам верхних дыхательных путей.

В 45% случаев анафилаксии наблюдаются симптомы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Многие пациенты ощущают зуд или покалывание в полости рта — начальном отделе ЖКТ. Маленькие дети начинают чесать губы, язык, горло и уши. Тошнота и рвота могут возникнуть в течение нескольких минут после приема пищи или препарата, в то время как боли в животе, спазмы и диарея появляются как сразу, так и с задержкой на несколько часов. Рвота при IgE-зависимой реакции также может начаться не сразу, а через пару часов после еды. Эти симптомы приводят к обезвоживанию и нарушению электролитного баланса у младенцев и маленьких детей, а общая потеря жидкости при рвоте и диарее способна закончиться так называемым гиповолемическим шоком. Это опасное состояние, при котором объем крови уменьшается, а сердце не в состоянии обеспечить организм достаточным ее количеством (это также может произойти при синдроме энтероколита, индуцированном пищевыми белками).

Также в 45% случаев анафилаксии проявляются симптомы в сердечно-сосудистой системе, что логично, если учесть эффекты от уже описанных в ней изменений. Помните про расширение сосудов в ответ на попадание в кровь молекул аллергенного медиатора — гистамина? Это ведет к падению артериального давления, что может привести к остановке сердца. Тут следует заметить, что такие реакции встречаются редко, особенно при наличии медицинской помощи.

Большинство анафилактических симптомов проявляются в течение нескольких минут после реакции. Однако существует двухфазная анафилаксия (или двухфазная реакция) — повторение тех же симптомов через несколько часов после первоначального реагирования. Считайте это второй реакцией, которая происходит без повторного приема пищи. Симптомы у нее аналогичны, и она может оказаться такой же серьезной, как и первая. В недавнем опубликованном нами исследовании о двухфазной реакции сообщили 16,4% людей с пищевой аллергией — примерно один из десяти детей и один из пяти взрослых. Интервал между реакциями может составлять от нескольких часов до одного-двух дней, хотя большинство вторых реакций происходит в течение восьми часов после первых. Поэтому важно наблюдать за собой и за своими близкими, отслеживая возможность запоздавших аллергических реакций на пищу. Чтобы справиться с ситуацией, могут понадобиться дополнительные инъекции адреналина. Вот почему аллергологи рекомендуют постоянно иметь под рукой минимум две шприц-ручки с этим лекарством. Важно научиться распознавать двухфазные реакции, чтобы вы были готовы лечить себя и обратиться за медицинской помощью.

Хотя анафилаксия поражает лишь небольшую долю населения, самой частой ее причиной вне больниц в любом возрасте является пищевая аллергия. Мы обнаружили, что более чем у 40% детей с такой аллергией наблюдалась серьезная аллергическая реакция, а каждый пятый ребенок за последний год побывал в отделении скорой помощи. Если учесть тревожный рост распространенности пищевых аллергий, то в случае нашего бездействия эти цифры могут увеличиться. Важно отметить, что анафилаксию способна вызвать аллергия на любой продукт, хотя у детей в качестве причины чаще всего отмечается арахис, а у взрослых — морепродукты. Самые значительные факторы риска для анафилаксии, индуцированной продуктами питания, — подростковый или юношеский возраст, наличие неконтролируемой астмы и предыдущие случаи анафилаксии. У 15% людей с анафилаксией также присутствуют неврологические симптомы: ощущение обреченности, головные боли или помутнения сознания. У детей и младенцев могут внезапно проявиться необъяснимые изменения в поведении: раздражительность, прилипчивость, нежелание играть. Здесь важно распознать признаки и действовать соответствующим образом.

Существует классическая связь между риском анафилаксии и девятью пищевыми продуктами, указанными выше, некоторыми лекарствами, ядом насекомых и латексом. Однако недавно ученые зафиксировали реакции от других источников и в других условиях. Переходим к ним.

Альфа-гал синдром

Может ли у заядлого мясоеда возникнуть аллергия на сочный бифштекс? Да. Это единственная известная IgE-зависимая аллергия на пищевой продукт, которая дает отложенную реакцию на разновидность углевода под названием галактоза-альфа-1,3-галактоза (что сокращают до альфа-гал). Это углевод, который есть в говядине, свинине и баранине (мясе млекопитающих, не являющихся приматами), а также содержится в мясе бизонов, оленей, коз, лошадей, кроликов, белок, кенгуру, антилоп, буйволов, верблюдов, морских свинок, летучих мышей и китообразных. В отличие от быстрых аллергических реакций, возникающих после употребления арахиса, яиц и морепродуктов, реакция на альфа-гал обычно проявляется только через четыре-шесть часов после употребления мяса. Симптомы сходны с другими IgE-зависимыми пищевыми аллергиями: чаще всего наблюдаются крапивница, сильный зуд и проблемы с желудочно-кишечным трактом. У некоторых людей развивается настоящий анафилактический шок, сопровождающийся серьезными проблемами в работе сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей.

Большинству страдающих от аллергии на альфа-гал или с синдромом альфа-гал достаточно избегать употребления в пищу опасного мяса, и реакции исчезнут. Однако у некоторых реакции продолжают возникать, и для полного их устранения им приходится исключать из рациона молочные продукты и желатин — в них тоже содержится альфа-гал. Это коровье, овечье и козье молоко и желатин, получаемый от крупного рогатого скота. Вы можете решить, что желатин — очень специфичный продукт и что его легко распознать. Не все так просто: этот белковый продукт, производимый из животных тканей (в основном коллагена), используется в качестве стабилизатора, загустителя, текстуризатора, заменителя жира и связующего агента в самых разных пищевых продуктах, включая конфеты и напитки. Например, он содержится в маршмэллоу, именно желатин делает эту сладость мягкой. Он также входит в состав некоторых фармацевтических препаратов (например, жевательных витаминов) и вакцин (например, прививок от гриппа). Желатин обычно получают из коров и свиней, но можно использовать кур и рыбу. В чистом виде аллергия на желатин встречается редко, однако ее нужно исключить, чтобы предотвратить будущие реакции. Для людей с альфа-гал синдромом лучше избегать всех форм желатина.

В истории с этим синдромом самый интересный источник заболевания — это слюна клеща Amblyomma americanum, которого за белое пятно на спине иногда называют «одинокая звезда». Да, вы прочитали правильно: некоторые виды клещей при укусе передают молекулу сахара альфа-гал, и иммунная система реагирует, настраивая организм на пожизненную аллергию на красное мясо (например, на говядину, свинину, баранину и другие виды мяса млекопитающих). Первым эту связь между аллергией на альфа-гал и укусами клещей установил в 2002 году мой коллега доктор Томас Платтс-Миллс.

«Одинокая звезда» (наряду с другими клещами) встречается преимущественно на юго-востоке США, и большинство случаев синдрома альфа-гал зафиксировано именно здесь. Однако заболевание, похоже, распространяется на север и запад, поскольку олени переносят этих насекомых на новые территории страны, а популяция клеща в целом увеличивается и расширяется. Синдром альфа-гал диагностировали также в Европе, Австралии, Азии и Южной Африке, где молекулы галактозы переносятся другими видами клещей.

С научной точки зрения мы пока не до конца понимаем эту недавно возникшую аллергию. Интересно, что, в отличие от типичных пищевых реакций, эта реакция откладывается на несколько часов. Поэтому люди с аллергией на альфа-гал нередко съедают стейк на ужин, ложатся спать в хорошем настроении, а затем просыпаются посреди ночи с такими симптомами, как крапивница, отек, хрипы и/или боли в животе. Вероятно, отложенные реакции связаны со временем, которое необходимо организму для обработки молекулы антигена (альфа-галактозы), и поэтому вызывающий аллергию сахар попадает в кровь только через несколько часов после еды. И, как вы понимаете, когда вы проснетесь с такой реакцией, вряд ли вы в первую очередь подумаете на стейк.

Альфа-гал — единственный известный углеводный антиген, вызывающий IgE-зависимую реакцию. Все остальные такие реакции связаны с белками. Когда у тех, кто живет в регионах, где распространены клещи-переносчики, появляется отсроченная реакция на красное мясо, высыпания на коже, отеки или необъяснимая анафилаксия, виновником может быть именно аллергия на альфа-гал. Интересно, что, когда ученые пытались разобраться с загадкой синдрома в начале 2000-х годов и выяснить его происхождение, они обнаружили занятную взаимосвязь. Географическое распределение реакций на мясо (в основном в южных штатах США) часто совпадало с распределением реакций на цетуксимаб[32] — противораковое средство для лечения метастатического колоректального рака, метастатического немелкоклеточного рака легких, рака головы и шеи. Дело в том, что альфа-гал содержится в этом препарате (торговая марка «Эрбитукс»). У людей с аллергической реакцией на лекарство высок риск аллергии на красное мясо, и в прошлом они, вероятно, перенесли укус клеща. У таких чувствительных онкологических больных реакция на цетуксимаб часто проявляется немедленно, ведь препарат вводят внутривенно.

Сейчас мы считаем, что, когда у людей возникают частые необъяснимые анафилактические реакции, но при этом тестирование на другие пищевые аллергии дало отрицательные результаты, виновником может оказаться синдром альфа-гал. Единственный метод лечения здесь — отказ от продуктов из красного мяса. Предполагаемая причина отложенной реакции этого синдрома заключается в том, что молекулам альфа-гал требуется больше времени для переваривания и попадания в систему кровообращения, чем другим аллергенам. Чтобы понять связь между клещами, переносящими альфа-гал в некоторых регионах, и случаями синдрома альфа-гал, которые, по-видимому, напрямую не связаны с укусами клещей, требуются дополнительные исследования.

Пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой

Это странное заболевание, поскольку вроде бы дает людям возможность сказать, что у них аллергия на физические нагрузки. Пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой, возникает после активного движения в течение нескольких часов после еды и вызывает симптомы анафилаксии. Ситуация может оказаться крайне проблемной для активных людей и спортсменов, страдающих аллергиями или проходящих курс пероральной иммунотерапии (глава 7). Я знаю одного очень активного молодого человека, которому было трудно не нагружать себя физически после еды. В результате его организм периодически выдавал реакции вплоть до анафилаксии, и требовалось введение адреналина.

Симптомы обычно возникают во время значительной нагрузки, но нельзя предсказать тот уровень усилий, который их вызовет. Интересно, что если эти люди употребляют пищу, к которой чувствительны, без последующего физического напряжения, то никакой реакции не возникает. Хотя у большинства симптомы обнаруживаются только после определенных продуктов, к которым они проявляют повышенную чувствительность, некоторые пациенты испытывают анафилактический шок, если нагружают себя после любой пищи или напитков. Отсюда и «аллергия на физические нагрузки». Часто реакцию запускают пшеница, молочные продукты и морепродукты, но встречаются и необычные триггеры: некоторые фрукты и овощи, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, алкоголь, экстремальные температуры, влажность и даже гормональные изменения.

Как и в случае с аллергией на альфа-гал, мы пока не полностью понимаем этот тип реакций. Известно, что в основе его те же самые механизмы, что и у традиционных аллергий с обычными участниками — IgE, тучными клетками и высвобождением гистамина. Однако мы не знаем, как именно физическая нагрузка запускает подобную цепь событий. Специалисты изучают несколько гипотез, в том числе предположения, как физические усилия меняют физиологию людей при употреблении определенных продуктов. Об этой редкой аллергии предстоит узнать еще многое. Впервые она была описана в 1979 году как случай аллергии на моллюсков, который проявился исключительно при тяжелой нагрузке. Сегодня наиболее часто реакции возникают после сочетания физических усилий и продуктов из пшеницы (80%), алкоголя (25%), нестероидных противовоспалительных препаратов, например ибупрофена (9%), и тепла (5%). Заболевание может настичь в любом возрасте, но обычно поражает людей в период максимальной физической активности — от четырех до семидесяти четырех лет. Я слышала о случаях, когда врачи, пытаясь диагностировать такую аллергию, заставляли своих пациентов есть потенциально опасную пищу с красным вином, а затем заниматься на беговой дорожке, пока не проявятся симптомы.

Люди с настолько необычным расстройством должны тщательно контролировать свои триггеры в сочетании с физическими нагрузками. Здесь нужен индивидуальный подход: одни могут полностью отказаться от опасных продуктов, другие — избегать их только перед занятиями спортом. Позднее мы увидим, как физические усилия также влияют на пероральную иммунотерапию — вариант лечения пищевой аллергии. Дело в том, что некоторые пациенты склонны выдавать побочные реакции во время пероральной иммунотерапии, если при этом происходит нагрузка. Физическая активность во время такого метода лечения повышает вероятность реакции, и поэтому важны график приема препаратов и контроль за нагрузками.

СИНДРОМ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ, АССОЦИИРОВАННЫЙ С ПЫЛЬЦОЙ / ОРАЛЬНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Это один из самых известных имитаторов. С ним нужно разобраться, тогда, возможно, вам не придется постоянно избегать какого-то продукта-виновника. Существует много неразберихи в том, чем отличаются классическая пищевая аллергия на фрукты и овощи и синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой (PFAS), он же оральный аллергический синдром (OAS). Далее я буду придерживаться термина PFAS, который сегодня используется чаще. И PFAS, и классическая пищевая аллергия на фрукты и овощи вызывают быстрые аллергические реакции. Они проявляются после употребления определенных сырых фруктов (яблок, персиков, вишен) или овощей (например, моркови или сельдерея), а также некоторых орехов, арахиса и семян. Люди с PFAS реагируют на пищу, потому что у них есть аллергия на пыльцу (например, березы, полыни, амброзии[33], трав). Почему так происходит? Молекулярная структура пыльцы похожа на структуру белков в сырой пище, в итоге иммунная система ошибочно принимает пищу за пыльцу. Иными словами, организм путает белок в плодах с белком пыльцы, и антитела IgE, создаваемые в ответ на пыльцу, вместо этого вызывают аллергическую реакцию на плоды. В результате у человека обычно возникает легкая кожная реакция или зуд в полости рта либо в горле, когда он прикасается к сырым фруктам или овощам либо ест их. Потенциальными виновниками PFAS являются пищевые продукты, которые вызывают серьезные аллергические реакции (миндаль, соевые бобы, грецкие орехи, лещина, арахис и семена подсолнечника). Именно поэтому отличить пищевую аллергию от PFAS иногда сложно. Требуется тщательно изучать симптомы и проводить тесты, которые могут определить перекрестную аллергию на белки, схожие с белками пыльцы.

Симптомы PFAS: зуд в полости рта, першение в горле, отек губ, языка и глотки, иногда зуд ушей и высыпания в полости рта. Только у 3% наблюдаются отек гортани, затрудненное дыхание и тошнота. Возможна и полноценная анафилактическая реакция (менее чем у 2% людей с PFAS), особенно если человек быстро проглотит напиток из сырых фруктов / овощей (например, в виде смузи). Однако большинство страдающих от PFAS обычно могут употреблять те же самые фрукты и овощи в вареном или маринованном виде — при нагревании белки разрушаются (денатурируют), и иммунная система больше не считает эту пищу врагом.

У маленьких детей синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой, обычно не проявляется. Он возникает у детей старшего возраста и у подростков, хотя до этого они могли годами без проблем употреблять соответствующие продукты. Я помню, как одна из моих стажеров-педиатров считала, что страдает аллергией на помидоры, но после нашего разговора выяснилось, что у нее PFAS. Девушку так воодушевил правильный диагноз, что она стала аллергологом. С реакциями на пыльцу связан и аллергический ринит, при этом наблюдается перекрестная реакция с продуктами. У детей до трех лет аллергический ринит (поллиноз, сезонный аллергический риноконъюнктивит)[34] обычно не развивается, однако некоторые из них приобретают чувствительность в возрасте одного года, а уже в восемнадцать месяцев могут проявлять признаки сезонных симптомов. PFAS крайне разнообразен, и страдающие им могут реагировать на один продукт или несколько. Пока мы не понимаем, что определяет степень PFAS. Хотя не все люди с аллергией на пыльцу испытывают PFAS при употреблении следующих продуктов, существует определенная взаимосвязь с этими аллергенами (более полный список приведен в таблице ниже).

• Пыльца березы — яблоко, миндаль, морковь, сельдерей, вишня, лещина, киви, персик, арахис, груша, слива.

• Пыльца трав — сельдерей, дыня, апельсин, персик, помидор.

• Пыльца амброзии — банан, огурец, дыня, семена подсолнечника, цукини.

• Пыльца полыни — болгарский перец, брокколи, капуста, цветная капуста, фенхель, лук.

Перекрестная чувствительность — это аллергия на одно конкретное вещество при одновременной реакции на другие похожие вещества, как в случае с пыльцой и плодами. Она может происходить и с другими триггерами: между разными видами рыб, орехов или семян, а также между коровьим молоком и молоком других млекопитающих (коз или овец). Самая необычная разновидность — связь между аллергией к латексу (натуральному каучуку, получаемому из растений, который входит в состав множества вещей) и определенными фруктами и плодами, например авокадо, бананами, каштанами, папайей и киви. Подобная связь между чувствительностью к латексу и пищевой аллергией часто называется синдромом «латекс — фрукт». Эти виды реакций обычно умеренные, ограничиваются одной областью тела (например, полостью рта или кожей) и не ведут к анафилактическому шоку.

Синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой (PFAS, или оральный аллергический синдром)[35]

* — [36]

** — [37]

*** — [38]

Эозинофильный эзофагит и эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта

В главе 1 я дала краткое определение эозинофильному эзофагиту — хроническому аллергическому воспалительному заболеванию пищевода. Оно проявляется, когда в пищеводе накапливаются эозинофилы (разновидность лейкоцитов), которые вызывают воспаление. Эозинофильный эзофагит (ЭЭ)представляет собой один из типов эозинофильного заболевания желудочно-кишечного тракта (ЭЗЖКТ), которое может возникать в пищеводе, желудке и толстой кишке: увеличение количества эозинофилов приводит к воспалению. Симптомы ЭЗЖКТ (трудности при глотании, тошнота, рвота, боль в животе, иногда диарея) можно принять за признаки других проблем с желудочно-кишечным трактом, например синдрома раздраженного кишечника или воспалительного заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит).

Наша команда недавно провела опрос в пятидесяти тысячах американских домохозяйств и пришла к выводу, что эозинофильный эзофагит был диагностирован почти у каждого шестисотого жителя страны (доля примерно одинакова среди детей и взрослых). Примечательно, что среди людей с ЭЭ каждый третий страдает от пищевой аллергии. У таких больных также гораздо чаще встречаются другие аллергические заболевания (например, астма, экзема, аллергический ринит). Можно предположить, что ЭЭ представляет собой более позднюю фазу на «аллергической последовательности», которая проявляется одновременно или следом за развитием пищевой аллергии. Аллергологи предпочитают считать ЭЭ хроническим воспалительным заболеванием пищевода, которое часто (но не всегда) включает пищевые аллергии.

Симптомы ЭЭ у детей: плохая прибавка в весе, трудности с питанием, рвота, боли в груди и животе, трудности с глотанием и прохождением пищи. Я предпочитаю называть ЭЭ атопическим дерматитом желудочно-кишечного тракта. Я знаю много детей, у которых нашли сначала пищевую аллергию, а потом и ЭЭ. Такое случилось и с детьми двух моих близких друзей. У них есть пищевая аллергия, а со временем родители заметили проблемы с глотанием и обратили внимание на замедленный рост малышей. В одном случае после постановки диагноза пришлось использовать гастростомическую трубку до обнаружения пищевых виновников. Ее вводят через стенку живота непосредственно в желудок, чтобы пища миновала пищевод, и в некоторых редких случаях используют, чтобы решить проблемы ребенка с питанием и ростом. Очень важно выявить ЭЭ на ранней стадии и обратиться за помощью к опытным гастроэнтерологу, аллергологу и диетологу. Симптомы ЭЭ перекрываются с симптомами других расстройств пищевода и желудочно-кишечного тракта, и потому при первичном медицинском обследовании диагностировать его непросто. Однако все больше врачей узнает об этом уникальном заболевании, и они могут отделить его от множества других потенциально возможных недугов, связанных с пищеварительной системой.

Эозинофильный эзофагит — хроническое заболевание иммунной системы, которое относится к спектру пищевых реакций. Первое сообщение о нем появилось в 1978 году, но лишь в последние двадцать лет аллергологами и гастроэнтерологами оно стало фиксироваться чаще. Теперь его относят к важным причинам возникновения болезней пищеварительной (желудочно-кишечной) системы, а новым отдельным заболеванием признали только в 2007 году. Люди не всегда перерастают ЭЭ, но оно поддается лечению. При этом первоначально эозинофильный эзофагит считался детской болезнью, однако теперь известно, что он часто встречается и у взрослых. Главная задача врача — исключить другие причины симптомов, которые имитируют ЭЭ: гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, физические препятствия в пищеводе (например, злокачественное образование) и так далее.

Хотя точные причины эозинофильного эзофагита пока неизвестны, специалисты полагают, что оно вызывается иммунным ответом на определенные продукты. Здесь задействованы и генетические факторы, и факторы среды. Многие пациенты с ЭЭ страдают также от пищевых аллергий или иных аллергических заболеваний (поллиноза, астмы, экземы). Исследователи установили несколько генов, которые играют роль в развитии ЭЭ, и похоже, что болезнь передается по наследству. Немаловажное значение имеет и окружающая среда, поскольку у людей, живущих в холодном или сухом климате, больше шансов приобрести ЭЭ. Неудивительно, что такой диагноз чаще ставят в весенне-летне-осенний период — в это время выше уровень пыльцы и других аллергенов, а люди чаще бывают на воздухе.

К сожалению, есть только один способ диагностировать ЭЭ — биопсия пищевода, проводимая с помощью эндоскопии, и подсчет количества эозинофилов в образце ткани. К счастью, в перспективе намечаются новые, менее инвазивные методы диагностики. Пациентам было бы полезно пообщаться с группой специалистов в многопрофильном центре, куда входят терапевты, аллергологи, специалисты по питанию, а часто — социальные работники и психологи. Преимущество здесь в том, что больной за один день сможет посетить сразу нескольких врачей и разработать индивидуальный план на будущее.

Нам еще предстоит многое узнать об ЭЭ и методах его лечения, над этим трудятся специалисты по всему миру. И для детей, и для взрослых лечение одинаково: убрать из рациона основные аллергены, а затем добавлять по одному и проверять состояние с помощью эндоскопии (с использованием видеокамеры на эндоскопе). Это довольно обременительно и утомительно как для больных, так и для их семей. Еще один распространенный метод лечения — прием внутрь топических стероидов (растворов для местного применения). Я знаю семьи, которые используют оба подхода и переключаются между ними.

Моя коллега и подруга доктор Анна Новак-Вегжин — директор программы по лечению детской аллергии в детской больнице Хассенфельда в медицинском центре Лангон при Нью-Йоркском университете. Как и я, она работает с детьми и их родителями, борясь с аллергией и предотвращая развитие новых реакций. Анна также специализируется на ЭЭ. «Это хроническое воспалительное заболевание, у которого бывают хорошие и плохие дни, хотя оно может перейти в ремиссию, — говорит она. — Пациенты обычно крайне аллергичны, и при высоком уровне пыльцы их симптомы ЭЭ ухудшаются. По неизвестным для нас причинам среди мужчин эта проблема распространена больше, чем среди женщин».

Чтобы управлять данным заболеванием, нужно не только контролировать триггеры из окружающей среды (например, воздействие пыльцы). Важно обсуждать стратегию с аллергологом и гастроэнтерологом и принимать совместное решение, чтобы из нескольких вариантов выбрать тот, который лучше подходит вам и вашей семье. Пациенты могут исключить из своего рациона обычные продукты, инициирующие ЭЭ (молоко, пшеницу, яйца, сою, орехи, морепродукты), или не менять рацион, но принимать кортикостероид или жидкий раствор стероида под названием «Будесонид».

Когда не удается справиться с ЭЭ с помощью этих методов, для младенцев и детей постарше используется элементная диета — прием специальных жидких препаратов. Более чем в 90% случаев они эффективны для снятия активного воспаления. Элементные диеты обеспечивают дополнительное питание с помощью специальных составов на основе аминокислот. Эти составы не вызывают аллергической реакции и могут помочь пациентам безопасно удовлетворять свои потребности в питательных веществах. На стадии разработки находится несколько биопрепаратов для ЭЭ (подробнее о них рассказывается в главе 7).

Хотя сам по себе ЭЭ не вызывает анафилактического шока, люди с ним часто также страдают от видов пищевой аллергии, которые могут привести их в отделение экстренной помощи из-за непроходимости воспаленного пищевода. Вот для чего необходимо комплексное лечение. Почему в этом широком и все более усложняющемся спектре появляется ЭЭ? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно разобраться, из-за чего вообще наблюдается рост числа пищевых аллергий.

ФАКТЫ ПРОТИВ СТРАХА ПЕРЕД ЕДОЙ

• Пищевые аллергии, возбуждающие иммунную систему (на крайней левой части спектра), вызывают симптомы, которые могут затрагивать кожу (крапивница, отек, сыпь), кишечник (боли в животе, рвота, диарея), дыхательную систему (сужение гортани, кашель, затрудненное дыхание, хрипы) и сердечно-сосудистую систему (падение артериального давления, обморок).

• Анафилактический шок — самая серьезная аллергическая реакция; если с ней вовремя не справиться, она может стать опасной для жизни.

• В центре быстрой аллергической реакции находится иммуноглобулин Е (IgE). Это антитело, которое активирует высвобождение других химических веществ, способных оказывать колоссальное биологическое воздействие.

• Кроме реакций на девять основных аллергенов, существуют и другие иммунные реакции. Это синдром альфа-гал (на мясо), пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой (на определенные продукты в сочетании с физическими усилиями), эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта (на вещества, которые вызывают накопление специализированных лейкоцитов и воспаление в желудочно-кишечном тракте), синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой / оральный аллергический синдром (на определенные фрукты и овощи). Такие реакции нужно выявлять, чтобы понимать, как действовать при их появлении.

Гидеон Лак — профессор, изучающий детскую аллергию в Королевском колледже Лондона, с богатым опытом в этой сфере, всемирно признанный авторитет в области пищевой аллергии. Более двадцати лет назад в своих научных исканиях он обнаружил противоречие, которое требовало решения. Кто-то, возможно, слышал про его исследования, где доказываются преимущества кормления арахисовыми продуктами уже в младенчестве. Такой поворот изменил взгляды на предотвращение пищевых аллергий.

В 1998 году в журнале Lancet Лак представил свою гипотезу о двойном воздействии аллергенов. Согласно его революционной, парадоксальной теории развитие аллергий происходит в результате двух мощных факторов:

1) повреждений на коже, например экземы. В этом случае на ребенка локально воздействуют проникающие через кожу следы белков, которые есть в доме, на телах членов семьи или на поверхностях. Эти белки вызывают аномальный иммунный отклик;

2) отсроченного перорального воздействия пищевых белков, которое мешает организму выработать к ним нормальную толерантность. Иными словами, у детей, которым, к примеру, не начинают давать арахис (или продукты, его содержащие) в возрасте от четырех до шести месяцев с введением в рацион твердой пищи, аллергия на него разовьется с большей вероятностью, чем у детей, которые получали продукты с арахисом.

Что это значит? Мы можем потенциально снизить риск развития пищевых аллергий, заботясь о здоровье кожи ребенка и давая ему в раннем возрасте потенциальные пищевые аллергены, например арахис. Раньше считалось, что защитой от аллергий является исключение соответствующих продуктов из рациона детей как минимум до года (иногда дольше). Однако новые впечатляющие доказательства привели к полному изменению представлений. Сейчас мы знаем, что чем позже вы дадите ребенку определенные аллергенные продукты, тем выше риск развития аллергии на них.

В 2000 году Американская академия педиатрии рекомендовала начинать давать арахисовые продукты детям с высоким риском развития пищевой аллергии (который оценивается по наследственности) не раньше трехлетнего возраста. Возможно, эти указания появились в ответ на рост аллергии на арахис и вследствие опасений по поводу неизвестных причин такого роста. Это не помогло, и количество случаев продолжало увеличиваться. К 2008 году, когда не было обнаружено никаких данных, подтверждающих эффективность такого отложенного ввода аллергена, Академия отменила свои рекомендации и предоставила решение этого вопроса педиатрам и родителям. В 2017 году Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний опубликовал новые рекомендации по профилактике аллергии на арахис у детей. Они базировались на отчете экспертной группы, в которую мне посчастливилось входить. Мы рассмотрели все имеющиеся данные клинических исследований, в том числе знаковую работу группы Лака, которая называлась «Изучение раннего употребления арахиса». В частности, новые директивы рекомендуют приучать ребенка к арахисовой пище уже в возрасте от четырех до шести месяцев, чтобы снизить риск развития пищевой аллергии. Предлагается вводить содержащие арахис продукты в рацион младенцев в четыре месяца, если это дети из группы высокого риска (с тяжелой экземой), и в шесть месяцев — если это дети из группы низкого риска. Сначала нужно предложить ребенку смесь из двух чайных ложек однородной арахисовой пасты и примерно двух чайных ложек воды (более подробную информацию смотрите в приложении А). Если в четыре-шесть месяцев вводить такие аллергены детям с высоким риском аллергии, то это помогает значительно снизить риск развития реакции на арахис — до 80%.

В медицине для появления новой теории необходимы множество наблюдений в течение длительного времени, отказ от некоторых признанных догм, а еще — изобретательность и интуиция. «На протяжении десятилетий в медицинской литературе писали о толерантности, но мы не применяли это утверждение к людям», — говорит Лак. Несколько десятков лет назад, когда он был постдокторантом[39] в Денвере, он изучал астму и пытался вызвать у подопытных мышей аллергию на альбумин, содержащийся в яичном белке. Альбумин известен как адъювант для белков IgE. Это означает, что он помогает «наводить панику» в иммунной системе животных, вызывая у них аллергию. Адъюванты в медицине — это вещества, которые усиливают иммунный ответ организма на антиген. К своему огорчению, исследователь обнаружил, что так спровоцировать аллергию невозможно. Однако его научный руководитель, доктор Эрвин Гельфанд, заметил, что если кормить мышей и крыс пищевым белком, то они никогда не приобретут аллергии. Это стало ключом к разгадке, который позволил позже проложить путь к его фундаментальным результатам. Другой немецкий коллега одновременно работал над моделью для экземы. Обнаружилось, что если потереть кожу мышей и нанести на нее дозу альбумина, то возникает аллергическая реакция. «Я долгое время не мог сложить два и два», — сетует доктор Лак.

Перенесемся на десять лет вперед, когда Гидеон Лак вернулся в Соединенное Королевство и обнаружил массу детей с реакцией на арахис, хотя их матери следовали всем указаниям. Примерно в то же время Лак обратил внимание на одну интересную вещь: аллергия у еврейских детей, живших в Великобритании, встречалась в десять раз чаще, чем у еврейских детей, живших в Израиле. Генетическая база совпадала — значит, разницу определяла среда? Оказалось, что дело в существенных отличиях в питании. Дети в Соединенном Королевстве редко ели арахисовые продукты в первый год жизни, в то время как младенцам в Израиле при прорезывании зубов обычно давали бамбу[40] — лакомство из кукурузы с арахисом. Доктор задался вопросом: может быть, все дело в том, что израильские дети употребляют арахис с самого раннего возраста? Так не является ли бамба своеобразной прививкой от пищевой аллергии (в данном случае на арахис)?

Свой вклад в проверку гипотезы внесли многие ученые (среди них коллега Лака — доктор Джордж дю Туа). В результате появилась уже упомянутая выше статья «Изучение раннего употребления арахиса», опубликованная в 2015 году в журнале New England Journal of Medicine. Лак и его команда отобрали шестьсот сорок детей с тяжелой экземой или аллергией на яйца, которые, как известно, повышают риск развития аллергии на арахис. Ученые разделили детей на две группы: одним регулярно давали бамбу (если та не нравилась малышам, они могли есть арахисовую пасту), а из рациона другой полностью исключили продукты, содержащие арахис. Сюда входили младенцы, чья иммунная система уже вырабатывала антитела IgE к белку арахиса, то есть они уже были сенсибилизированы (чувствительны) к нему. Примечательно, что пациенты с высокоположительными тестами не включались в исследование для их безопасности. Эксперимент продолжался, пока участникам не исполнилось пять лет. В этом возрасте аллергию на арахис проявили только 3% детей из тех, кто ел арахисовые продукты, и 17% тех, кто таковые не употреблял.

После публикации этой эпохальной работы мы вместе с группой экспертов и Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний выработали новые рекомендации. Они появились в 2017 году и могут помочь педиатрам и родителям интерпретировать и применять данные результаты для предотвращения аллергии на арахис. Американская академия педиатрии одобрила эти указания два года спустя и в обновленном отчете подчеркивает их важность. Здесь стоит отметить, что у некоторых младенцев из группы повышенного риска с серьезной экземой аллергия на арахис уже могла появиться. Поэтому, если ваш ребенок находится в группе повышенного риска, важно обсудить это с педиатром и как можно раньше обратиться к аллергологу для обследования — желательно в четыре месяца.

У Лака есть несколько любопытных идей, которые хорошо бы рассмотреть в научном сообществе. «Мы разрабатываем исследования с учетом распространенного заблуждения: причина болезни — не то же самое, что ее спусковой механизм (триггер). Причина — это патогенез[41], а триггер — совершенно другое. Прояснить разницу поможет такой пример: если вы умираете от сердечного приступа, то триггером способна оказаться закупоренная артерия, отрезавшая поступление крови к жизненно важному органу. Однако основной причиной могла быть ишемическая болезнь сердца, возникшая в результате воздействия таких факторов риска, как курение, диабет и повышенное давление.

Долгие годы мы считали, что причина и триггер — одно и то же. Если вы возьмете пятилетнюю девочку с аллергией на арахис и дадите ей его, проявится реакция. Мы считаем, что триггером стало употребление пищи, поэтому логично думать, что для предотвращения болезни нужно избегать этих продуктов. Здесь смешиваются две совершенно разные проблемы — причина и триггер».

Доктор предлагает такую аналогию, чтобы донести эту мысль: когда-то людям с сердечными заболеваниями говорили, что им следует избегать физической активности, поскольку она может спровоцировать приступ. Сегодня совет прямо противоположный: физические упражнения могут помешать развитию болезни. Защита здесь работает во многом так же, как и раннее приобщение к аллергенной пище. Сейчас мы с коллегами исповедуем следующий принцип: аллергия может проникать и через кожу; аллергию можно уменьшить через диету.

Идея проста. Во-первых, предотвращайте и лечите экзему: если кожа ребенка будет максимально здоровой и неповрежденной, это помешает попаданию аллергенов внутрь организма. Во-вторых, начинайте вводить в рацион ребенка соответствующие продукты с четырех-шести месяцев.

Я стала педиатром, исследующим мир пищевых аллергий, и чувствую, что нашла призвание. К тому же у меня есть дочь, которая избегала в младенчестве арахиса и страдала от тяжелой формы экземы. Моя цель — найти ответы на вопросы о том, как защититься от триггеров, запускающих пищевую аллергию.

На основании собственного опыта и исследований, подробное описание которых вы найдете в приложении А, я рекомендую вводить один новый продукт каждые день-два, разнообразить диету и наслаждаться данным процессом вместе с вашим малышом. Позже мы еще вернемся к этим ключевым концепциям, а также задумаемся над тем, не преувеличиваем ли мы, рассматривая кормление ребенка как какую-то медицинскую проблему. В конце концов, во многих регионах мира младенцы едят то же, что их родители, только слегка пережеванное или увлажненное.

Это интригующий вопрос, который тесно связан с другими современными проблемами, касающимися аллергии. Подумайте о том, как матери кормили детей сотни и тысячи лет назад — до появления пищевой промышленности, кухонной утвари, молочных смесей и концепции детского питания в целом. Мать жевала еду и давала ее малышу совсем не стерильными руками. Заметьте, женщина касалась многих окружающих предметов, и в результате на ребенка воздействовали разнообразные микробы, развивая его иммунную систему.

Хотя сегодня мы так не живем (и не желаем так жить), этот сценарий формировал в организме ребенка правильный иммунный вызов. Мой коллега, доктор Скотт Сихерер, руководитель отдела аллергии и иммунологии в педиатрическом отделении и директор Института пищевой аллергии в Школе медицины Икана медицинского центра Маунт-Синай, выразился так: «Пока компании не стали производить детское питание в промышленных масштабах, детей обычно кормили по системе «рот — рука — рот» или «рот — рот», иначе они бы подавились. Во многих культурах все еще можно обнаружить предварительное пережевывание. Это подразумевает разнообразный рацион, отражающий то, чем питается все сообщество, с огромным количеством общих микробов! Я также предположил, что поцелуй — пережиток этой традиции; любовь — символ кормления изо рта в рот». Позже мы вернемся к данным выводам. А пока давайте обратимся к более широкому вопросу: почему в целом наблюдается рост пищевой аллергии у детей и взрослых?

Главным фактором риска для развития аллергии на арахис и, вероятно, большинства других аллергий считается экзема. Мне это хорошо известно — у дочери в младенчестве была тяжелая экзема, а впоследствии развилась аллергия на арахис, яйца и орехи. В то время врачи не знали того, что знают сейчас, и рекомендовали избегать арахиса. Должна добавить, что распространение экземы имеет собственные причины. Хотя в развитии этого заболевания определенную роль играет генетика, существуют и другие факторы, которые влияют на его течение и рост случаев пищевой аллергии. Посмотрите, насколько стерильным стал наш образ жизни по сравнению с предыдущими поколениями, а ведь иммунная система должна сталкиваться с проблемами и решать их. Мы часто моемся ежедневно, применяя мощные (иногда противомикробные) химические соединения, которые появились только в последние 50–70 лет — мгновение по меркам эволюции. Многих младенцев купают чересчур усердно, а некоторые средства для ухода за кожей могут ухудшать защитные свойства кожного барьера.

Не поймите меня превратно: купание важно в любом возрасте — от рождения до ста лет, а при экземе ежедневное правильное мытье и вовсе необходимо. Однако эта процедура может стать фактором риска, если вы применяете не те средства и/или слишком сильно растираете тело. Мы используем множество щелочных кремов и лосьонов, которые лишают кожу природных жиров и вредят ее естественному микробиому — набору микробов, которые вносят свой вклад в защитные функции организма. Добавьте сюда щетки и мочалки: это же абразивное воздействие. Спросите любого дерматолога об эпидемии кожных заболеваний, включая прыщи у взрослых, и он скажет вам: «Когда мы слишком усердно моемся, то сами создаем себе проблемы». Позже я расскажу об этом подробнее, но упомяну сейчас, чтобы вы начали улавливать сложность всей темы.

Диапазон потенциально аллергических продуктов столь же широк и разнообразен, как и сам спектр пищевых реакций. Хотя основных аллергенов девять, Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний сообщил, что более ста семидесяти продуктов вызывают настоящие аллергические реакции. И практически любая пища в любом возрасте может спровоцировать непереносимость. Мы должны задать вопрос: почему? Что вызывает эту тревожную тенденцию? Что начинает вводить в заблуждение наш организм? Давайте шагнем дальше и посмотрим, что мы уже знаем из авторитетных исследований, а что еще предстоит выяснить. Наука говорит нам, что правдоподобный ответ — это учет генетических факторов и воздействия окружающей среды. Мы начнем с выработки четкого понимания истинной пищевой аллергии, исходя из ее определения в предыдущей главе.

Возможно, ваша предрасположенность к пищевым аллергиям имеет генетическую природу. Если родители, братья и сестры — аллергики, то риск есть и у вас. Ученые продолжают выявлять генетические факторы, вызывающие определенные аллергии. Например, мы знаем, что с пищевой аллергией связан ген c11orf30 (или сокращенно EMSY). Это означает, что EMSY может помочь прогнозировать возникновение аллергии и лечить ее в будущем. Риск появления экземы, которая, как вы знаете, является основным фактором развития аллергии (подробнее об этом в главе 8), выше у людей с мутацией в так называемом гене филаггрина[42], выполняющим важную барьерную функцию в эпидермисе (наружном слое кожи).

Специалисты Центра исследований аллергии и астмы Шона Паркера (его возглавляет моя коллега, доктор медицины Кари Надо, а я вхожу в научный комитет) обнаружили, что воздействие загрязняющих факторов окружающей среды: сигаретного дыма, автомобильных выхлопов — провоцирует внутренние изменения в организме. Появляются химические метки (эпигенетические модификации) в ДНК ключевого гена Foxp3. Он участвует в развитии астмы — еще одной возможной причины появления пищевой аллергии. Вероятно, это объясняет, почему жители городов с сильным загрязнением воздуха подвергаются более высокому риску развития данных заболеваний.

Такие эпигенетические модификации[43] действуют как выключатели для генетического кода, регулируют экспрессию генов и могут ускорять рост астмы и аллергий. В результате одна и та же ДНК ведет себя по-разному при различных воздействиях среды. Для исследований дородового формирования заболеваний было создано Международное общество по пренатальному происхождению здоровья и болезней, где работают ученые из разных областей. Есть подтверждения, что у организма беременных с аллергией меняется процесс взаимодействия с плодом и что их дети, вероятно, тоже будут страдать от пищевой аллергии.

В 2016 году в авторитетном журнале Science Translational Medicine были опубликованы две статьи. В них утверждалось, что уже при рождении в моноцитах (это клетки иммунной системы, разновидность лейкоцитов) могут присутствовать признаки наличия пищевой аллергии. В одном из этих исследований в пуповинной крови австралийских младенцев, у которых в дальнейшем развилась пищевая аллергия, наблюдались сверхактивные версии моноцитов. Можно предположить, что в момент рождения иммунная функция у детей уже изменилась. У них имелись также эпигенетические изменения как при пищевой аллергии. Есть вероятность того, что эти сверхактивные клетки спровоцировали превращение других клеток иммунной системы в те, что вызывают аллергию. Но все же только генетику винить не следует.

В 2013 году в журнале JAMA Pediatrics были опубликованы результаты исследования, показавшего, что дети-иностранцы, эмигрировавшие в США, отличаются более низким риском развития аллергии по сравнению со сверстниками, рожденными в Соединенных Штатах. Если конкретно, то аллергические заболевания в Америке развиваются у 20% детей, родившихся за границей, и у 34% детей, появившихся на свет уже в США от тех, кто был рожден за границей. Еще существеннее разница с астмой: у тех, кто родился за пределами США, вероятность развития этого заболевания оказалась на 47% ниже, чем у тех, кто родился в Соединенных Штатах. Попросту говоря, дети, которые появились на свет за границей, а потом приехали с родителями в Америку, практически вдвое реже страдали от аллергических заболеваний, чем их сверстники, родившиеся у эмигрантов уже в США. Последующие исследования выявили интересный поворот: когда такие рожденные за границей дети вырастают и у них появляются собственные дети, родившиеся уже в США, эти представители второго поколения иммигрантов отличаются повышенным риском развития пищевой аллергии не только по сравнению с их родителями, но и по сравнению с их сверстниками, родившимися в США. Я лично могла в этом убедиться, поскольку прекрасным примером является моя семья. Родители приехали сюда, когда мне было два года, и у меня нет никаких аллергических заболеваний. Однако оба моих ребенка страдают аллергическим ринитом, а у одного есть еще и пищевая аллергия.

Какую защиту от воздействия окружающей среды они потеряли в течение первых лет жизни? Исследователи учли различные факторы, которые могут повлиять на распространение аллергии (раса, этническая принадлежность, социально-экономическое положение), но по-прежнему наблюдается сильная зависимость между появлением на свет в США и повышенным риском развития аллергических заболеваний. Мои собственные исследования подтвердили эту закономерность. Похоже, что различия в окружающей среде запускают переключатель аллергии (больше об этом смотрите в главе 5).

Это справедливо и для взрослых, у которых пищевая аллергия появляется внезапно. Спровоцировать событие может переезд в другой штат или страну, где распространены иные аллергены. Изменение географического местоположения обычно подразумевает изменения в окружающей среде, включая местные растения и загрязнители, которые способны вызвать первое проявление аллергии в любом возрасте. Кроме того, различные факторы окружающей среды могут давать перекрестную реакцию с ингредиентами пищи (в основном с белками). Например, приобретенная взрослыми аллергия на ракообразных (креветки, омары) может быть связана со скрытой, ранее не диагностированной аллергией на пылевых клещей или тараканов. Связь тут из-за сходных белков, содержащихся в мышцах этих существ.

Согласно работе, опубликованной в ноябре 2017 года в Journal of Allergy and Clinical Immunology, у 42% людей, страдающих атопическим дерматитом (экземой), он развился во взрослом возрасте, чаще всего на руках, голове и шее. Кроме того, в нашем исследовании 50% участников с пищевой аллергией сообщили, что уже взрослыми приобрели как минимум одну новую пищевую аллергию. Это значит, что иммунные системы динамичны, они изменяются и развиваются вместе с нами, когда мы сталкиваемся с новыми средами и воздействиями. Ваша сегодняшняя иммунная система — не та, что была у вас десять лет назад, и не та, что будет еще через десять лет. Эта динамичность — причина того, что некоторые теории о приобретенной во взрослом возрасте аллергии базируются на воздействии аллергенов на ослабленную иммунную систему, например, при болезни, беременности, длительном стрессе. Иммунная система в целом ослабевает с возрастом, и это объясняет, почему пожилые люди более уязвимы к таким болезням, как опоясывающий лишай и пневмония. Инфекционные агенты (например, вирусы) способны негативно воздействовать на иммунную систему, провоцируя ее неправильно реагировать на безопасные пищевые белки. Гормональные изменения во время полового созревания, беременности и менопаузы также могут провоцировать иммунитет реагировать на определенные пищевые продукты. Те, кто проходит курс пероральной иммунотерапии от пищевой аллергии, должны учитывать в лечении гормональные циклы, поскольку такие колебания — особенно у женщин после менопаузы и у девушек, достигших полового созревания, — порой дают разную реакцию. Есть вероятность, что те, на кого в детстве не воздействовал необходимый для реакции уровень аллергена, подойдут к этому значению, став взрослыми.

Помните: почти у половины взрослых с пищевыми аллергиями как минимум одна появилась уже во взрослом возрасте. Как и в случае с детьми, распространенность пищевых аллергий у взрослых, по-видимому, растет во всех этнических группах. Когда я опубликовала эти данные в 2019 году, то отметила, что у взрослых американцев чаще всего встречается аллергия на морепродукты, затрагивающая, по оценкам, 2,9% людей в этой группе. Их доля увеличилась по сравнению с исследованием 2004 года, где фигурировала величина 2,5%. Аналогично от аллергии на орехи страдает 1,8% взрослых, хотя еще в 2008 году эта величина оценивалась в 0,5% — более чем троекратное увеличение. Это почти 4,5 миллиона человек. У кого-то приобретенная во взрослом возрасте аллергия длится всю оставшуюся жизнь. Дети могут перерасти свою аллергию, а для взрослых это менее вероятно. Следовательно, первостепенная задача — научиться существовать с пищевой аллергией и избегать аллергенов в повседневной жизни.

Хотя аллергические заболевания связаны с генетикой и чаще встречаются у людей в семьях, где такие состояния уже были зафиксированы, изменения в генах не способны объяснить резкий рост задокументированных аллергических болезней. Их всплеск произошел быстрее, чем может измениться реальный геном (сменилось не одно поколение, прошли миллионы лет). Из-за этого и из-за распространенности аллергии в странах Запада возникла гипотеза, которая гласит: за повышенную распространенность всего спектра аллергических проблем в любом возрасте отвечают относительно недавние изменения в наших привычках питания, образе жизни и окружающей среде.

К наиболее часто обсуждаемым сейчас факторам, связанным с эпидемией аллергии, относятся следующие:

1) изменения в воздействии микробов в раннем возрасте;

2) пищевые привычки (например, более поздний ввод определенных продуктов в младенчестве, изменения в современных методах сельского хозяйства и пищевой промышленности, распространение рациона, способствующего возникновению воспалений);

3) Воздействие загрязнителей, связанных с урбанизацией (автомобилей, которые выбрасывают в воздух множество частиц, провоцирующих реакции организма).

Такие сдвиги в современной жизни порождают катастрофу для людей XXI века. Сосредоточимся на первых двух факторах, поскольку в исследованиях доминируют именно они.

Санитария и чистота существенно улучшили наше здоровье за последние сто лет, и большую роль тут играют регулярное мытье рук и ежедневный душ (особенно в критические периоды, как при пандемии COVID-19). Однако, возможно, нам приходится расплачиваться за чрезмерную сосредоточенность на чистоте. Мало кто на раннем этапе жизни (и на всем ее протяжении) сталкивается с потенциальными врагами иммунной системы, которые бросают ей вызов и существенно укрепляют ее. Немногие из нас живут на фермах, регулярно контактируют с животными, как это было с предыдущими поколениями, и даже играют на открытом воздухе. Современный образ жизни привязывает к «безмикробному» помещению и не дает общаться с природой. Исчезают методы, которые помогают обучать и укреплять нашу иммунную систему, в результате понижая чувствительность к аллергенам из окружающей среды. А когда мы выходим из своих герметичных зданий, это часто происходит в искусственных условиях с минимальным биоразнообразием. Например, мы проводим время на бетонных стадионах и спортплощадках, засаженных неродной травой или имеющих искусственный газон.

В 1989 году британский эпидемиолог Дэвид Страчан выдвинул гигиеническую гипотезу: воздействие инфекций в детстве обеспечит защиту от аллергии в последующем. Он предположил, что снижение количества инфекций в детстве — причина всплеска аллергических заболеваний в XX веке. Страчан опубликовал результаты своих исследований в British Medical Journal: у детей в больших семьях поллиноз встречается реже, поскольку передаются микробы от старших братьев и сестер. Это подтолкнуло к дальнейшим исследованиям, подтвердившим, что, если в раннем детстве вокруг ребенка была искусственно чистая среда, может повыситься его восприимчивость к заболеваниям. Хотя сама по себе эта идея проста, она способствовала появлению теории о том, что рост количества хронических аллергических заболеваний может оказаться неизбежной платой за избавление от бремени смертельных инфекционных болезней.

В качестве примера покажу, что происходит при наращивании мышц и силы с помощью упражнений с отягощениями. Чтобы поднимать тяжелые предметы, вы должны качать мышцы, постепенно увеличивая массу поднимаемых предметов. Без надлежащих тренировок вы не сможете поднять тяжесть «на заказ». То же самое верно и для иммунной системы. Чтобы бороться с инфекцией (своеобразным отягощением), иммунитет нужно тренировать, он должен отбиваться от загрязнителей, имеющихся в повседневной жизни. Если на систему не будут действовать загрязняющие вещества, она станет испытывать трудности в борьбе с тяжелыми инфекциями.

Этот разговор был бы неполным без обсуждения взаимосвязи между нашей иммунной системой и нашим микробиомом — совокупностью всех микроорганизмов, живущих на поверхности тела и внутри него. Многие из этих микроорганизмов поддерживают наше здоровье и устанавливают полезные и взаимовыгодные союзы с организмом. Микробиом — это, если угодно, биологическое соединительное звено, которое связывает ваше взаимодействие с окружающей средой (и потенциальными аллергенами) и иммунную систему.

Слово микробиом происходит от греческих слов μικρός («маленький») и βίος («жизнь»). Так называют сообщество микроорганизмов, которое населяет определенную среду (в нашем случае — человеческий организм). Когда я начинала в колледже изучать иммунологию и микробиологию, никто не мог сказать, что такое микробиом. Сегодня же его расшифровка — от сообщества внутри тела до колоний, населяющих кожу, — одна из наиболее перспективных областей науки. Мы находимся в самом начале увлекательного пути к пониманию и использованию возможностей человеческого микробиома.

Экосистема, составляющая биом человека, включает разнообразный набор микроорганизмов: бактерии, грибки, дрожжи, паразиты и вирусы. Их суммарный генетический материал намного превосходит нашу собственную ДНК. Первоначальное заселение микробами происходит, когда ребенок спускается по родовым путям и подвергается воздействию живущих там организмов (хотя некоторые микробы попадают в плод, когда он находится еще в чреве матери). Микробы окутывают нас, создавая процветающий микробиом, и этот процесс продолжается, когда мы начинаем свою жизнь во внешнем мире. Кстати, это объясняет разницу в здоровье детей, родившихся естественным путем, и детей, появившихся в результате относительно стерильного кесарева сечения. У детей, рожденных с помощью кесарева сечения, правильный микробиом может не развиться, и в результате повышается риск определенных заболеваний в более позднем возрасте, в основном воспалительных, метаболических и иммунных проблем (включая астму и пищевые аллергии). Однако до сих пор не решено, как можно компенсировать отсутствие «микробного крещения» при кесаревом сечении, чтобы защитить ребенка и помочь правильному развитию микробиома. Способ рождения — это не единственный фактор, влияющий на риск развития болезней и формирование микробиома. Другие причины включают здоровье и возраст матери, наличие грудного вскармливания, воздействие среды в раннем возрасте и пищевые привычки.

Когда я давала интервью одной национальной газете, меня как специалиста спросили об исследованиях по раннему введению арахиса в рацион. Затем задали вопрос о дочери и о том, что делала я. В итоге в статье было написано что-то вроде: «Доктор Гупта ругает себя за то, что не давала дочери арахис в раннем возрасте». Повторяю: не стоит искать виновных. Все мы стараемся действовать как можно лучше в соответствии со своими знаниями в данный момент. Не испытывайте вины за кесарево сечение. Забудьте об этом и делайте все возможное.

Особенно важны бактерии кишечника. У них есть право голоса во всем, что нас касается, — от эффективности и скорости обмена веществ до риска всевозможных заболеваний, включая аллергические. Они помогают пищеварению и усвоению питательных веществ. Они также производят и выделяют важные ферменты и иные вещества, которые нужны организму и которые сам он не может производить в нужных количествах. Это витамины (особенно витамины группы B) и нейромедиаторы (например, дофамин и серотонин). По оценкам, примерно 90% серотонина (гормона хорошего настроения) вырабатывается вовсе не в мозге, а в пищеварительном тракте благодаря местным микробам. Кишечная микрофлора, как ее иногда называют, и ее воздействие на вашу гормональную систему помогают справляться со стрессом и даже хорошо высыпаться. Сказанное выше — всего лишь основы по теме (о кишечных бактериях можно написать целые книги, и многие уже написали). Мы же продолжим говорить о взаимосвязи между микробами и иммунной системой и о вероятности того, будем ли мы страдать от пищевой аллергии.

За несколько месяцев после своего пятидесятилетия Джейн Хоган превратилась из здоровой и счастливой женщины в развалину. Это случилось после особенно напряженного года, который начался с внезапной смерти ее матери от инсульта. У Джейн появились боли в суставах, а воспаление, казалось, мигрировало по всему телу — челюсти, кисти, плечи, локти, ступни до самых кончиков пальцев. Ей казалось, что кто-то сделал похожую на нее куклу вуду и водил по ней иглами. Причин для такого состояния ни в личной, ни в семейной историях не было. Правда, за несколько лет перед этим у нее начались проблемы с пищеварением из-за мороженого и появилась чувствительность к хлору. Она даже отказалась от походов в бассейн. Тогда она грешила на наследственность.

Последней каплей, переполнившей чашу терпения, стала общая боль, которая в 2016 году быстро развилась за несколько недель. У женщины не осталось энергии, она шаркала при ходьбе, плохо спала и с трудом заботилась о себе из-за болей в кистях. Все это повлияло на психологическое состояние, и ей хотелось справиться с ситуацией до развития тяжелой депрессии. Врач отправил ее к ревматологу и предложил изменить рацион на время, пока она будет ждать приема, предположив, что боль в суставах инициирована именно едой. Сначала Джейн сочла идею безумной, но, поскольку все равно была в отчаянии, внутренний инженер в ней включил режим решения проблем и управления проектом. Примерно через пять дней после корректировки питания боли и воспаление снизились на впечатляющие 50%, что побудило Джейн больше узнать об использовании еды в качестве лекарственного средства.

В конечном счете у женщины был диагностирован ревматоидный артрит — одно из аутоиммунных заболеваний. Занявшись изучением аутоиммунитета, она узнала, как питание и образ жизни оказывают влияние на здоровье и самочувствие людей. Да, у Джейн никогда не выявляли пищевых аллергий или даже непереносимости (хотя она подозревает, что на самом деле реагирует на химические вещества в обработанной пище), но ее опыт показывает мощное воздействие пищи на организм, его иммунный ответ. Сегодняшний режим питания Джейн подразумевает низкое потребление FODMAP, ограничение большинства зерновых, молочных продуктов, технологически обработанных продуктов, мяса животных, выращенных традиционным способом, рыбы и морепродуктов, яиц, сахара, пасленовых (за исключением картофеля) и бобовых. Из плодов — в основном ягоды. Теперь она практически не ощущает болей и воспаления. Собственный опыт так сильно повлиял на Джейн, что она оставила профессию инженера и стала пропагандировать идеи правильного питания и его влияния на самочувствие.

Лорен — еще один пример человека, который познакомился с целительной силой еды благодаря собственным проблемам с аутоиммунитетом и кучей пищевых непереносимостей. Лорен за сорок, у нее двое детей, она испытывает проблемы со здоровьем с детского сада и не помнит, чтобы когда-нибудь чувствовала себя хорошо. Пережив много неприятностей в детстве, она поступила в Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе в середине 1990-х и занялась волейболом, но приходилось преодолевать сильные боли и утомляемость. Лорен поставили диагноз: фибромиалгия[48] и артрит позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит). Какое-то время она сталкивалась со скептицизмом: дескать, все симптомы у нее в голове. К сожалению, у людей такая реакция встречается нередко: симптомов много, некоторые плохо выражены и не связаны с другими, а надежные диагностические инструменты отсутствуют. К счастью, Лорен нашла подходящего врача, который поставил правильный диагноз, и она поняла, как ей действовать дальше. С тех пор ей также диагностировали аллергию на яйца, синдром раздраженного кишечника, сезонные аллергии и астму, индуцированную физической нагрузкой. Она годами терпела хроническую утомляемость, тошноту, головные боли и боль в теле, а теперь успешно держит все под контролем. Кроме прописанных врачом лекарств, Лорен изменила свой образ жизни — это помогло ослабить триггерные механизмы реакций и держать воспаление в узде. Не последнюю роль в этом сыграли и нововведения в рационе: исключение яиц, молочных продуктов, кукурузы или пшеницы. Она старается есть пищу домашнего приготовления без содержания продуктов, которые могут вызвать неприятности из-за воспаления, а также нарушают процессы ее пищеварения и обмена веществ. Помогают регулярные физические упражнения, йога и медитация, особенно при стрессах.

Еда может лечить, а может вредить. Когда мы выбираем пищу, мы решаем, какую информацию предоставить нашему телу, клеткам и тканям, вплоть до молекулярной структуры. Иногда это помогает отойти от представления, что пища — просто калории и энергия («топливо») или лишь набор микро- и макроэлементов (строительных блоков). На самом деле еда — это инструмент для эпигенетической экспрессии, взаимодействия между рационом и геномом. Вот почему генетика может влиять на появление определенных заболеваний, включая аллергии и непереносимости из всего спектра пищевых реакций. Возможно, раньше вы не думали о еде в таком ключе. Но употребляемая пища передает сигналы из окружающей среды к вашей ДНК, способные изменить поведение ваших генов. Поскольку пища — это единственная информация, которую все мы вынуждены ежедневно поставлять своему телу, нужно быть уверенным, что мы отправляем правильные данные, поддерживающие здоровье, а не опасные или разрушающие.

И у Джейн, и у Лорен наблюдались различные наборы симптомов, которые можно было без сомнений интерпретировать как некое заболевание, связанное с питанием. Однако у них были совершенно разные аутоиммунные заболевания (то есть они оказались имитаторами). Но обе женщины смогли сделать еду инструментом для улучшения здоровья и разобраться не только с проблемами питания, но и со своими аутоиммунными расстройствами. Это показывает, насколько сложной может быть картина и сколь много факторов вносят свой вклад. Поясню: я не имею в виду, что их аутоиммунные заболевания были вызваны питанием или что любая диета может облегчить состояние, не говоря уже об излечении. Однако такие примеры дают интересные идеи и удобные стартовые площадки для новых научных исследований.

Когда люди обнаруживают, что отказ от конкретных продуктов снимает симптомы, несмотря на отсутствие явных доказательств и объяснений причин, стоит обратиться к врачу и профессиональному диетологу. Так можно удостовериться, что оставшиеся в рационе продукты обеспечивают полноценное питание. Реакции на пищу в сочетании с любыми иными нарушениями здоровья, включая аутоиммунные проблемы, могут отражать скрытые связи, которые нам предстоит еще идентифицировать, описать и понять. В конце концов, пища — это то, чем мы каждый день наполняем свой организм, и ее влияние на все части этого сложного механизма огромно. Специалисты все больше интересуются взаимосвязью типичного западного рациона и заболеваний, которые затрагивают обмен веществ, иммунную функцию и воспаление. Огромное значение отводится роли микробиома, поскольку мы знаем, что состав и здоровье микробиоты кишечника важны для надлежащего обмена веществ и здоровья иммунной функции. Хотя неблагоприятные пищевые реакции и аутоиммунитет — совсем разные вещи, у них есть общие связи с метаболизмом, иммунной функцией, воспалительными путями организма, и в некоторых случаях еда может запускать и те и другие процессы.

Неудивительно, что, когда с нашим здоровьем что-то не так, мы часто в первую очередь думаем об изменении рациона. Даже при отсутствии настоящей пищевой аллергии или непереносимости еда часто становится ключевым фактором на пути к здоровью. Почему? Об этом и рассказано в этой главе. Я уже объясняла, как наши организмы сотрудничают с микробиомом. Давайте познакомимся с ситуацией поближе и начнем с новой информации о наших микроорганизмах.

В предыдущей главе я упоминала, что линия «кишечник — мозг» похожа на дорогу с двусторонним движением. Вероятно, вы не задумывались о их тесной связи в единое целое — точно такой же, как у мозга с руками и ногами (что позволяет вашему мозгу давать конечностям указания, как им нужно двигаться). Но вы наверняка ощущали эту скрытую связь: понервничали — мутит в животе, а в худшем случае приходится даже бежать в туалет.

Блуждающий нерв (он же пневмогастральный) — это один из черепных нервов. Всего у нас двенадцать парных черепных нервов, и этот (десятая пара) — самый длинный из них. Это основной канал передачи информации между сотнями миллионов нервных клеток в центральной и кишечной нервных системах. Свое название блуждающий нерв получил из-за того, что блуждает практически по всему телу. Кроме того, существует также и связь с кожей: получается линия «кишечник — мозг — кожа». Именно поэтому, когда вы испытываете сильные эмоции (страх или смущение), ваша кожа может стать бледной или ярко-красной.

Нервная система состоит не только из головного и спинного мозга. Помимо центральной нервной системы, у нас есть энтеральная (кишечная) нервная система, которая является неотъемлемой частью желудочно-кишечного тракта. И центральная, и энтеральная нервные системы создаются из одной и той же ткани во время развития плода, и соединение между ними обеспечивает именно блуждающий нерв, который идет от ствола головного мозга до брюшной полости. Он образует часть вегетативной (автономной) нервной системы, которая управляет многими процессами, не требующими сознательного мышления, — например, поддержанием частоты сердечных сокращений, дыханием или пищеварением. В вегетативной системе можно выделить симпатическую и парасимпатическую нервные системы. Симпатическая нервная система нашего организма — это система «бей-или-беги». Она меняет пульс и давление, заставляя кровь двигаться к мозгу и мышцам и отвлекая ее от процессов пищеварения. Она обеспечивает нашу бдительность. И наоборот, парасимпатическая нервная система — это система «отдыхай-и-переваривай». Она позволяет нам восстанавливаться и спать.

Блуждающий нерв важен не только для передачи сообщений (и «ощущений»), он контролирует состояние слизистой оболочки кишечника — границы, которая отделяет наше внутреннее и внешнее пространство и через которую могут проникать потенциальные угрозы. Дело в том, что желудочно-кишечный тракт выстлан одним слоем поверхностных (эпителиальных) клеток от пищевода до ануса. Фактически все поверхности слизистых оболочек, включая оболочки глаз, носа, горла и желудочно-кишечного тракта, — это потенциальные места попадания различных патогенов, поэтому организм должен хорошо их защищать.

Оболочка кишечника — это крупнейшая слизистая оболочка организма, и она выполняет три основные функции. Во-первых, через нее организм получает питательные вещества из пищи. Во-вторых, она не дает попадать в кровь потенциально вредным частицам, химическим веществам, бактериям и иным организмам или их компонентам, которые могут представлять угрозу для здоровья. Третья функция этого клеточного барьера, возможно, известна меньше и связана с иммунной функцией: содержит химические вещества — иммуноглобулины. Они связываются с бактериями и чужеродными белками, не позволяя им прикрепляться к слизистой оболочке кишечника. Эти химические вещества — антитела, которые выделяются клетками иммунной системы с другой стороны слизистой оболочки, а затем попадают в кишечник, проходя сквозь его стенку. Такая функция дает возможность перемещать и выводить из организма патогенные организмы и белки.

Мы получаем питательные вещества из кишечника двумя способами: трансцеллюлярным и парацеллюлярным. В первом случае питательные вещества проходят сквозь эпителиальные клетки; во втором — между эпителиальными клетками. Если вам трудно это представить, не беспокойтесь. Важно помнить следующее: динамическое соединение между этими клетками, которое называется плотным контактом, отражает запутанную, сложную и строго регулируемую систему, включающую специализированные белки. Когда говорят о проблемах с проницаемостью кишечника (синдром дырявого кишечника), то подразумевают проблемы с надежностью этих контактов, подобных застежке-молнии. Если они не функционируют правильно («расстегиваются»), то не контролируют все проходящее через зону контакта. Поскольку потенциальные угрозы провоцируют иммунную систему, то такие контакты в значительной степени определяют уровень воспаления в ней. В настоящее время доказано, что, когда кишечный барьер каким-то образом истончается и вещества из кишечника просачиваются через стенку внутрь организма, это приводит к проблемам со здоровьем, включая аллергические.

И здесь возникает еще один момент, который нужно помнить: микроорганизмы кишечника помогают контролировать его проницаемость — то, насколько легко вещества проходят сквозь эпителиальный слой стенки кишечника, толщина которого составляет всего одну клетку. Правда, здесь я должна добавить, что так называемые бокаловидные клетки эпителия продуцируют слизь, которая крепится к стенке и делает ее толще. Этот процесс зависит от взаимодействия с кишечным микробиомом (слизь имеет два слоя, и внутренний слой обновляется каждый час). Иными словами, микробиота кишечника играет ключевую роль в формировании структуры кишечного барьера и влияет на ее проницаемость. Микробный дисбаланс разрушает эту стену. И если из-за этого возникают проблемы с целостностью тех клеток, что выстилают кишечник, то становится сложно управлять поступлением питательных веществ в организм.

Ранее синдром дырявого кишечника (ученые предпочитают использовать термин «повреждение эпителия») считался сомнительной недоказанной теорией, своеобразным козлом отпущения, отвечающим за многие болезни сразу. Сейчас все больше исследований показывают, что повреждение кишечного барьера приведет к тому, что нездоровая кишечная флора не сможет защитить целостность оболочки кишечника. Это состояние называют дисбиозом. В результате мы становимся уязвимее к различным заболеваниям — к тем, которые возникают от совместного действия генетических факторов и факторов окружающей среды. Среди тех, что часто упоминаются в литературе, — пищевая непереносимость, нарушения обмена веществ (например, ожирение, диабет), сердечно-сосудистые заболевания, деменция, рак, воспалительные заболевания кишечника, ревматоидный артрит, астма и другие аутоиммунные заболевания. Дерматологические проблемы тоже имеют отношение к оси «кишечник — мозг — кожа». Например, можно говорить о нарушениях в этой оси у взрослых, у которых внезапно появляются прыщи. Кроме того, на коже живут полезные и вредные бактерии. Этой областью исследований занимается не только наша группа, но и многие другие. Когда у человека развиваются, казалось бы, совершенно разные заболевания (например, аллергические проблемы и хроническое кожное заболевание), на самом деле между ними может быть связь. Мой коллега, дерматолог Питер Лио, так говорит об этом: «Мы продолжаем изучать, как баланс и гармония микробиома на коже и в кишечнике влияют на появление кожных заболеваний. Раньше считалось, что такие изменения были просто следствием других факторов (например, воспаления и повреждения кожного барьера), но сейчас мы осознаем, что здесь, как в домино, повреждение одной части хрупкой системы приводит к обрушению других. Это также помогает нам понять, почему лечение только одной проблемы (например, воспаления) часто ведет к тому, что заболевание возвращается сразу после прекращения лечения». В исследованиях по взаимодействию микробиома кожи и развитию аллергических состояний мы тесно сотрудничаем с доктором Лио и доктором Эми Паллер, главой дерматологического отделения медицинской школы Фейнберга Северо-Западного университета.

Добавлю, что эпителиальный барьер кишечника вовсе не подразумевает идеальной непроницаемости. Проблемы возникают, если он поврежден до такой степени, что появляется воспаление, влияющее на состояние кишечных микроорганизмов. Исследования показывают, что повышенная кишечная проницаемость, которую непросто диагностировать из-за отсутствия золотого стандарта[49], может провоцировать некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта (например, целиакию, болезнь Крона и синдром раздраженного кишечника). Ученые уже сейчас анализируют, относится ли это и к аутоиммунным заболеваниям (диабету первого типа, синдрому хронической усталости, волчанке, фибромиалгии и т. д.). Ведутся также активные исследования по определению потенциальных связей между состоянием стенки кишечника (в частности, синдромом дырявого кишечника) и аллергиями, астмой и пищевой непереносимостью. В перспективе возможно, что лечение повреждений кишечника улучшит ситуацию с аллергическими заболеваниями и непереносимостями. Многие врачи не считают синдром дырявого кишечника полноправной болезнью, и пока у него нет стандартов диагностики и лечения. То же самое касается дисбиоза, при котором в кишечнике присутствует аномальное количество бактерий или отсутствуют их определенные виды, необходимые для его идеальной работы и, как следствие, для здоровья иммунной системы. Несмотря на отсутствие конкретики в этом вопросе, проблема реальна. Я полагаю, что с помощью дополнительных исследований, динамики кишечной стенки, состава микробов кишечника, иммунной функции и пищевых реакций мы сможем объяснить происходящее и установить связи состояний между собой. Теорий хватает, но для окончательных выводов нужно больше доказательств.

Если коротко, то это не простой вопрос с универсальным решением. У каждого человека есть уникальный биологический «отпечаток пальца»: симптомы пищевой непереносимости и продукты-триггеры отличаются для разных людей. Например, глутамат натрия — популярный усилитель вкуса многих пищевых продуктов (в основном в китайской еде) — может вызвать проблемы с пищеварением у одного человека и мигрень у другого. В то же время у десяти людей, страдающих мигренью, может оказаться десять разных продуктов-триггеров. Однако у всех пациентов есть общий виновник — это воспаление.

Одно из наиболее важных открытий современной медицины — опасность стойких воспалений. Воспаление — основа любого хронического заболевания, аллергического расстройства и непереносимости. Но у него есть как хорошая, так и плохая стороны. Плюс в том, что воспаление помогает вам справляться с травмами или болезнями. Будучи естественным механизмом лечения, оно на какое-то время возбуждает иммунную систему, чтобы та позаботилась об ободранном колене, о вирусе простуды, об ингредиенте в пище. Однако у воспаления есть и минус. Если процесс всегда включен и иммунная система постоянно на взводе, то вырабатываемые биологические вещества не исчезают, а начинают вредить даже здоровым клеткам по всему телу. Такой тип воспаления носит системный характер — это вялотекущее расстройство, которое обычно не ограничивается одной конкретной областью, а затрагивает весь организм, распространяясь с помощью системы кровообращения. К счастью, у нас есть возможность обнаруживать воспаление такого рода с помощью анализов крови — например, анализа на С-реактивный белок.

Как описывалось в главе 2, воспалительная реакция лежит в основе аллергии. То же самое часто относится и к пищевым непереносимостям. Например, реакции пищеварительной системы на ингредиенты в продуктах питания могут не возбуждать иммунную систему, но при этом вызывать воспалительные реакции. В противном случае вы бы не ощутили многочисленных и разнообразных симптомов. Некоторые из них могут имитировать другие заболевания, оказываясь «соучастниками» при фибромиалгии, синдроме раздраженного кишечника, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, мигрени, синдроме дефицита внимания, артрите и даже волчанке. У всех этих заболеваний одна и та же основа — сильное воспаление.

Возникает следующий важный вопрос: не являются ли пищевые реакции одной из причин стремительного роста хронических заболеваний, связанных с воспалением? Подумайте минутку об этом. Я не имею в виду, что любое пищевое заболевание в спектре может привести к другим серьезным расстройствам, но постоянный воспалительный процесс в организме сам по себе способен вызвать другие проблемы со здоровьем. Добавьте сюда генетические факторы, которые еще больше увеличивают риск заболевания, и вы быстро поймете ситуацию.

Некоторые из болезней, которые я сейчас упомянула, по своей природе аутоиммунные — они проявляются, когда организм начинает по ошибке атаковать собственные здоровые клетки и ткани. В иммунной системе происходит сбой, и это видно по внешним признакам. Известно свыше восьмидесяти типов аутоиммунных заболеваний, которые поражают самые разные части тела, — от диабета I типа, целиакии и воспалительных заболеваний кишечника до ревматоидного артрита, рассеянного склероза и псориаза. В основе аутоиммунного нарушения лежит аномальный иммунный ответ; на первый взгляд может показаться, что у аллергий и аутоиммунных заболеваний больше различий, чем сходств. Однако в обоих случаях воспалительную реакцию порождает иммунная система, участвуют одинаковые типы клеток, одни и те же медиаторы воспаления[50].

В предыдущей главе я кратко описала редкое аутоиммунное заболевание, которое может возникнуть у женщин с аллергической реакцией на цикл овуляции. Это происходит, когда организм отрицательно реагирует на скачки прогестерона. Пример необычный, но очень показательный и демонстрирующий, как много нам еще предстоит узнать о внутренних взаимосвязях нашего тела.

Ученые сейчас пытаются выяснить, есть ли какие-то связи между аллергиями и аутоиммунными нарушениями. Биологическая реакция неодинакова: при аутоиммунном ответе происходит разрушение тканей, при аллергии иммунная система избыточно реагирует на безвредные аллергены. Однако это разновидности реакций со сходными характеристиками. То, что мы узнаем при изучении одной конкретной болезни, может помочь в понимании другой. Например, если мы поймем, почему у некоторых людей развивается фибромиалгия, то можно надеяться, что будет проще разобраться, как у других появляется волчанка. Точно так же, если выясним, почему у вас аллергия на пищу, возможно, это поможет узнать причину аллергии на пыльцу. Обмен знаниями в различных областях медицины и диагностики — важный этап в изучении человеческого организма в целом и в обнаружении новых способов разобраться в его внутренней работе.

Пока мы не можем с уверенностью заявить, что пищевые аллергены связаны с развитием аутоиммунных заболеваний. Работа в этом направлении только началась. В одном из первых подобных исследований ученые медицинского факультета Университета Северной Каролины в 2019 году показали, что аллерген грецкого ореха не только вызывает реакцию у некоторых людей, но и способствует появлению аутоантител при аутоиммунном заболевании кожи под названием «обыкновенная пузырчатка» (Pemphigus vulgaris). Эта хроническая болезнь обычно встречается у людей среднего и старшего возраста; на коже и слизистых оболочках (в полости рта или на гениталиях) появляются волдыри и язвы. Данный результат поможет в исследовании связей между двумя основными последствиями дисфункции иммунной системы — аллергией и аутоиммунитетом. Две совершенно разные категории болезней обладают общим свойством — нарушенной регуляцией иммунной системы.

Особый интерес проблеме придает европейское исследование 2019 года, охватившее свыше трех миллионов человек. В нем предполагается, что пациенты с аллергическими заболеваниями (экзема, астма и аллергический ринит) могут подвергаться повышенному риску развития аутоиммунных нарушений в более позднем возрасте. И снова речь, возможно, не о прямой связи между аллергией и аутоиммунитетом, а о том, что они появляются при неадекватно работающей иммунной системе. Не могу дождаться дальнейших революционных исследований такого рода, которые дадут нам разгадку.

На момент создания этой книги ученые в условиях пандемии COVID-19 пытаются понять, почему некоторые заболевшие люди долгое время страдают от множества признаков. Такие пациенты с затяжным течением болезни выздоравливают от острой инфекции, но в течение долгих месяцев по непонятной причине испытывают изнурительные хронические симптомы (многие из которых имеют аутоиммунную природу). Возможно, COVID-19 меняет иммунную систему и/или повреждает каким-то образом органы, и проявления сохраняются даже после исчезновения вируса. Попросту говоря, это заболевание действует как водитель, сбивший пешехода и скрывшийся с места происшествия; у человека остается уязвимость к другим болезням.

Говоря об аллергическом марше, мы обсуждали гипотезу, что наличие одного аллергического заболевания (например, атопического дерматита или пищевой аллергии) увеличивает риск развития других аллергических проблем (например, ринита или астмы). Но важно отметить, что это не единственные болезни, тесно связанные с пищевой аллергией. В нашем недавнем исследовании пятидесяти тысяч американских домохозяйств мы оценили распространенность иммунозависимых хронических болезней. Таблица ниже показывает, насколько показатели распространенности пищевой аллергии и иммунозависимых заболеваний среди детей и взрослых превосходят аналогичные показатели в общем населении страны. От пищевой аллергии страдают 7,6% детей и 10,8% взрослых (более 5 и 26 миллионов соответственно).

Я хочу, чтобы вы запомнили: на воспалительные процессы влияют все факторы, которые я упоминала, — в основном несбалансированный микробиом и плохо работающая иммунная система. В дальнейшем мы увидим, что обуздание воспаления станет ключом к лечению и предотвращению пищевой аллергии и непереносимости.

Современные условия жизни влияют на устойчивость нашего организма. В предыдущей главе я сосредоточилась в основном на факторах внешней среды в рационе и гигиене. Однако в уравнении есть и другие элементы, например стресс. Общество требует, чтобы мы все больше трудились, и это психологическое давление вредит нам. В итоге растут риски возникновения заболеваний, связанных с питанием.

Возможно, вы удивитесь, узнав, как сильно стресс может повлиять на микробиом. Внезапная тревога или временная нервозность неприятны, однако особой опасности для микробиома не представляют. Кроме того, постоянное напряжение может иметь более серьезные последствия для кишечника. Не вдаваясь в подробности, скажу: экспериментальные данные показывают, что токсический стресс приводит к стагнации пищеварения в тонкой кишке. Это может спровоцировать чрезмерный рост бактерий, что ухудшит хрупкий кишечный барьер. Вредные микроорганизмы, размножаясь, вытесняют полезные и меняют состав флоры. Это ведет к дисбиозу и множеству негативных эффектов. У чувствительных людей могут появиться аллергические расстройства. Все это в очередной раз демонстрирует взаимосвязи в организме. Вся система подобна гигантской паутине: когда вы тянете одну крошечную нить, приходят в движение все остальные. Как именно все двигается и повреждается, зависит, образно говоря, от вида паука, схемы паутины и того, как дергают за нить — плавно или резко.

Удивительно, что стресс может оказаться основной причиной таких болезней, однако за последние несколько десятилетий его изучение продвинулось очень далеко. Хотя процессы, происходящие в организме в состоянии стресса, известны уже давно, именно недавние исследования в полной мере подтвердили их связь с аллергическими заболеваниями и пищевыми непереносимостями. Наша героиня Джейн никогда не узнает, в какой именно мере события за год до постановки ее диагноза способствовали его появлению. Но определенную роль негатив, вероятно, сыграл. Аналогично причиной прогрессирования недугов Лорен, возможно, тоже стала стрессовая нагрузка.

Сейчас ведутся исследования по обнаружению связи стресса и тревоги с аллергическими заболеваниями (в том числе и я занимаюсь ее выявлением). Когда у взрослых внезапно развивается пищевая аллергия, частично это связано со стрессом. Все мы стали свидетелями революции в пищевой промышленности и сельском хозяйстве. Как уже отмечалось, нам стоит задуматься над определенными вопросами. Как современные методы ведения сельского хозяйства влияют на риск пищевой аллергии и непереносимости в любом возрасте? Не вредит ли нам изобилие еды? Эти вопросы заслуживают отдельной главы.

ФАКТЫ ПРОТИВ СТРАХА ПЕРЕД ЕДОЙ

• Еда — это больше, чем топливо. Это информация для организма, которая способна повлиять на то, как происходит экспрессия ваших генов посредством эпигенетических эффектов[51]. Это объясняет, как лежащая в основе генетика может влиять на риск заболевания, включая весь спектр обсуждавшихся ранее неблагоприятных реакций, связанных с едой.

• Здоровье слизистой оболочки кишечника крайне важно. Это барьер толщиной в одну клетку, который отделяет содержимое кишечника от всего организма. Микробиом не только играет большую роль в работе иммунной системы, но и влияет на прочность и функционирование стенки кишечника. Дисбаланс кишечной флоры, который ведет к ухудшению состояния оболочки, часто называют синдромом дырявого кишечника. Он может привести к многочисленным проблемам со здоровьем: от реакций, связанных с пищей, до нарушений обмена веществ и аутоиммунитета.

• Хронический психологический стресс влияет на иммунную функцию, включая последствия в виде аллергических заболеваний. Хотя исследования в этой области еще идут, уже известно, что устранение стрессовых факторов улучшает здоровье, избавляя и от аллергических реакций. (Больше информации, в том числе стратегии по снижению стресса, вы найдете в главе 8.)

Когда вы в следующий раз будете есть сочный чизбургер или увидите, как это делает кто-то другой, задумайтесь, откуда взялись ингредиенты: говядина, булочка, сыр, латук, помидор, лук, маринованные огурчики, соусы и приправы. Возможно, вы вообразите примерно девять «простых» составляющих (может быть, вы пропустите лук и сыр), а еще — несколько семейных ферм в американской глубинке, которые их готовят. Вы удивитесь, узнав, что процесс приготовления этого бургера гораздо сложнее. Готовое блюдо включает множество ингредиентов из разных источников. Если бы я наглядно изобразила всю сложность глобальной цепочки поставок, которая привела к готовой еде, это бы ошеломило и впечатлило. Между производством сырья и вами как конечным потребителем на другом конце цепочки лежит головокружительное количество контактов, о которых вы даже не догадываетесь.

Проследить создание классического чизбургера — прекрасный способ наглядно представить этот лабиринт. Исследователи из Миннесотского университета поработали с рестораном быстрого обслуживания и составили схему глобальной цепочки поставок для чизбургера. Они проследили за перемещением различных продуктов в цепи от фермы до ресторана, выявив при этом все ингредиенты чизбургеров этой компании. Они учли также ряд других компаний, которые производят важные компоненты блюда: уксус, порошок чеснока, помидоры, говядину и глютен пшеницы. Оказалось, что в состав любого чизбургера входит свыше пятидесяти ингредиентов, которые поставляют из стран, расположенных на всех континентах мира, кроме Антарктиды. Но это еще не все. Если вы возьмете любой отдельный ингредиент, например квадратный американский плавленый сыр, то обнаружите длинный список компонентов: молоко, молочный жир, вода, сливки, цитрат натрия, соль, фосфат натрия, сорбиновая кислота, искусственный ароматизатор, сырная закваска, уксусная кислота, соевый лецитин, ферменты и крахмал. И это только сыр! Может быть, вы даже не распознаете всех этих составляющих, а под термином «искусственный ароматизатор», вероятно, скрывается какая-то химия. Простой бургер вовсе не прост. Это современный феномен.

Задумайтесь на минутку обо всех чудесах нашего мира — от компьютеров и транспорта до быстрого доступа к товарам и услугам, которые значительно облегчают жизнь. Мы заходим в магазин и покупаем любую еду, хотя для одних продуктов может быть не сезон, а другие окажутся выращены и упакованы за тысячи километров, а иногда даже за океаном. А можно сделать заказ онлайн, и через несколько часов покупки принесут домой.

Представьте, что вы отправились в эпоху охотников-собирателей и прихватили с собой пару пакетов с типичными продуктами (не забудьте и бургер). Смогут ли ваши предки распознать их? Возможно, они назовут яйца, фрукты и овощи (хотя, вероятно, удивятся их разнообразию), но другие продукты их смутят. Особенно их заинтересует аккуратный многослойный бургер с булочкой и гарниром, который так удобно держать в руке. Если предположить, что предки умеют читать этикетки, то они, вероятно, запнутся при перечислении многих ингредиентов и удивятся эффектной упаковке. Большинство компонентов окажутся совершенно незнакомыми и неузнаваемыми.

Меня часто спрашивают о том, как современное производство продуктов и глобальная цепочка поставок связаны с пищевыми аллергиями. За последние несколько десятилетий методы пищевой промышленности и сельского хозяйства существенно изменились. Как эти перемены повлияли на рост распространенности аллергий? Как влияет на наше тело употребление продуктов, трансформированных по сравнению с их естественным состоянием? (Должна заметить, что слово «естественный» часто понимают неправильно.) А что насчет скрытых добавок? Рыбы, выращенной в резервуарах, и генетически модифицированных организмов (ГМО)? А движение за использование органического сырья? Стоит ли винить западный рацион, изобилующий сверхобработанными продуктами? Почему так трудно во время производства держать под контролем ситуацию с пищевыми аллергенами? Есть ли надежда, что пищевая индустрия защитит нас?

Простых ответов тут нет, а многое остается совсем неизвестным, однако сегодняшняя наша еда невероятно стерильна — куда больше, чем сотни лет назад. Система обеспечения норм безопасности хорошо развита, и есть надежда, что в дальнейшем пищевая промышленность сможет еще лучше защищать нас от аллергенов. Конечно, нормативы для сельского хозяйства и пищевой промышленности не всегда и не везде полностью соблюдаются, но в целом современные продукты питания на удивление надежны и полезны. Однако все еще существует проблема маркировки продуктов и учета потенциальных аллергенов.

Членам моей семьи тоже приходится внимательно читать этикетки, чтобы избежать употребления аллергенов. И моя задача — отстаивать интересы всех семей, в которых есть люди с пищевыми заболеваниями, и стремиться к улучшению маркировки и процесса обработки. После выступления на конференции о важности этого вопроса многие представители пищевой промышленности стали говорить мне о своих проблемах. Помню, что один человек заявил: «Откуда нам знать, что тот джутовый мешок, который сейчас используется для какао-бобов, не использовался раньше для сбора арахиса на другом континенте?» Справедливый вопрос.

В 2017 году мы с коллегами написали статью, в которой рассмотрели перспективы развития пищевой промышленности, например, в отношении проблем, с которыми обычно сталкиваются производители в попытках обезопасить своих клиентов с пищевой аллергией. Нам нужно искать эффективные пути делать это вместе, поскольку отзыв продукта с рынка — одна из самых крупных статей расходов продовольственных компаний. Отмечу, что развитие пищевой промышленности изменило не только то, как мы едим, но и то, что мы едим. Производство продуктов сейчас эффективнее и доступнее, чем когда-либо ранее: мы можем есть осенью весеннюю зелень, летом — покупать зимние сорта тыквы, да и в целом есть что захотим и когда захотим. И все это благодаря разветвленной торговой сети. У нас есть возможность прокормить больше людей, и это хорошая новость: население планеты растет, а нехватка продовольствия имеет глобальный характер, поскольку более 800 миллионов человек не имеют регулярного доступа к достаточному количеству еды по приемлемой стоимости.

В этой главе мы кратко рассмотрим развитие пищевой промышленности и обратимся к вопросу: почему определенные миграционные схемы населения дают ключ к расшифровке причин эпидемии пищевой аллергии? Спектр нежелательных пищевых реакций становится все более сложным и обширным. Конечно, это далеко от призыва «Бей пищевую промышленность!». Фактов против нее мало, и они в основном малоубедительны (несмотря на часто выпадающее на их долю пристальное внимание СМИ). Ясно только, что пищевая промышленность предлагает все больше продуктов, приготовленных все более разнообразными способами. С моей точки зрения, самое важное — это работать вместе, создавать соответствующие нормативные акты, защищать потребителей с пищевыми аллергиями, непереносимостью и другими заболеваниями, связанными с питанием.

Цепочка поставок продуктов до конечного потребителя напоминает лабиринт, через который нужно идти с картой. Есть нужно всем, и поэтому каждому приходится иметь дело с продовольственными системами, которые разнообразны, сложны и динамичны. Они включают в себя все (от натурального хозяйства до транснациональных продовольственных компаний), и на них влияет множество факторов: это погода, демография, экономика, технологические достижения, предпринимательство, предпочтения пользователей. Фасованные продукты изготавливают в основном на коммерческих предприятиях пищевой отрасли. Это могут быть крупные корпорации, выпускающие десятки разных видов на одной фабрике, или очень маленькие бизнесы, которые производят более узкую линейку продуктов. При этом используемое оборудование может быть общим с другим мелким производителем. Упакованные продукты изготавливают также в ресторанах, бакалейных магазинах и других розничных торговых точках. Растущий спрос на «готовую» еду ведет к распространению ресторанов быстрого обслуживания и полностью готовых замороженных блюд, которые достаточно просто разогреть. Это добавляет лишний коридор к лабиринту, дополнительно расширяющий цепь поставок и усложняющий картину.

Кроме того, оборудование часто используется для производства разных продуктов. Хотя многие из нас стремятся к цельным необработанным продуктам (людям нравится думать, что они «едят дары природы»), фактически невозможно обеспечить рацион, который не будет в какой-то степени частью глобальной системы снабжения и переработки продуктов. Последняя включает множество операций — от простых (сбор винограда с лозы для местного рынка) до сложных методов, дающих на выходе хлопья, хлеб, сыр и конфеты. Все усложняется тем фактом, что фасованная пища может содержать несколько десятков компонентов, купленных у других поставщиков, у которых, возможно, есть свои поставщики. Перемещение пищи и ее ингредиентов включает перемещение животных и продуктов животного происхождения, растений и растительных продуктов, минеральных веществ и витаминов. На фермах и других источниках этих ингредиентов (например, в океанах или шахтах) также часто используют уборочную технику, транспортные средства и склады совместно с другими производителями. Не стоит забывать об аспектах, о которых обычно не думают: кормах, удобрениях, прививках и фармацевтических препаратах.

Язык этикеток для пищевых продуктов

Как вы, возможно, догадались, аллергены могут попасть в продукты из множества источников умышленно или случайно, через перекрестный контакт на фермах, складах, производственном оборудовании или в сети сбыта, на предприятиях общественного питания или дома. Конечно, производители хотят предотвратить неблагоприятную реакцию после употребления фасованного продукта. Они вкладывают средства в безопасное производство. На самом деле добиться этого непросто.

В пищевой промышленности для уменьшения риска реакции на аллергическую пищу используют три подхода:

1) устранение из продуктов потенциальных или определенных аллергенов;

2) указание аллергена на этикетке продукта, если он включен в продукт намеренно;

3) реализация программы строгого контроля аллергенов, минимизация загрязнения продукта аллергенами и указание на этикетке рекомендательной формулировки (например, «Может содержать…»), информируя тем самым потребителей о риске.

Ясно, что мы доверяем производителям пищи, которые надежно отслеживают наличие аллергенов и указывают их содержание. За последние два десятилетия пищевая промышленность все шире применяет методы контроля. Почти все крупные производители в США (92%) выпускают продукты, содержащие один или несколько из девяти основных аллергенов, признанных таковыми Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. FDA установило методы надлежащей производственной практики, в которых изложены особые требования к производству обработанных пищевых продуктов. Они включают отслеживание движения сырья по цепочке поставок, обработку материалов и маркировку.

В 2004 году FDA выпустило Закон о маркировке пищевых аллергенов и защите прав потребителей посредством маркировки пищевых аллергенов (FALCPA), который требует, чтобы на этикетках пищевых продуктов перечислялись ингредиенты — «основные пищевые аллергены» или те, что содержат любой белок, полученный от «основного пищевого аллергена». В эту категорию входят следующие девять распространенных аллергенов: молоко, яйца, рыба (например, морской окунь, камбала, треска), ракообразные (например, крабы, омары, креветки), орехи (например, миндаль, грецкие орехи, пекан), арахис, пшеница, соевые бобы, а с 2021 года — и кунжут. FALCPA используется для маркировки пищевых продуктов, регулируемых FDA, включая все продукты, кроме птицы, большинства видов мяса, некоторых яичных изделий и большинства алкогольных напитков (их регулируют другие федеральные агентства). FDA не требует маркировать масла высокой очистки (арахисовое и соевое), поскольку они обычно безопасны для людей с аллергией на сою (хотя некоторые компании по-прежнему указывают аллергены на этикетке).

Обратите внимание, что на момент написания этих строк в качестве основного аллергена не обязательно указывать моллюсков (например, устриц, мидий, гребешков). Кунжут появится на маркировке в качестве основного аллергена в 2023 году. В течение многих лет мой коллега Кристофер Уоррен направлял усилия нашей команды на то, чтобы Министерство здравоохранения и социальных служб (курирующее FDA, CDC и NIH[52]) и другие заинтересованные стороны понимали масштабы эпидемии пищевой аллергии, чтобы можно было разработать и внедрить соответствующую политику в этой области. Наши и многие другие исследования помогли американским политикам понять, в какой степени кунжут, моллюски и остальные менее известные пищевые аллергены влияют на американцев. Например, две недавние работы показали, что примерно половина детей и взрослых с аллергией на ракообразных проявляют также аллергию на моллюсков. В 2019 году мы опубликовали еще одно исследование — ответ на запрос FDA, требовавший сведения о частоте и тяжести аллергии на семена кунжута. Там подчеркивалось, что аллергия на семена кунжута и тяжелые аллергические реакции распространены гораздо шире, чем считалось ранее. Все это заставляет задуматься о том, как можно потенциально улучшить существующие законы о маркировке аллергенов, чтобы защитить детей и взрослых с аллергиями.

Американское законодательство (FALCPA) требует, чтобы на этикетках указывались источники всех основных аллергенов, использованных для приготовления пищи. Это требование выполняется, если обычное название ингредиента — основного аллергена — уже идентифицирует источник (например, название «кисломолочный продукт» подразумевает, что источником является молоко). В противном случае на этикетке нужно минимум один раз обозначить происхождение пищевого аллергена одним из следующих способов:

1) указать источник основного аллергена в скобках после названия ингредиента. Примеры: лецитин (соевый), мука (пшеничная), сыворотка (молочная);

2) указать все потенциально проблемные ингредиенты после общего списка. Пример: «Содержит пшеницу, молоко и сою».

Мы привыкли видеть эти формулы на продуктах питания, однако они не всегда рассказывают историю полностью. В следующей части я более подробно расскажу, как читать этикетки, а пока дам начальные сведения.

Требования FALCPA к маркировке продуктов не относятся к потенциальному или случайному присутствию основных пищевых аллергенов в продуктах, которые появились из-за перекрестного контакта при производстве. Это может случиться, когда остаток или следовое количество аллергена оказываются в пищевом продукте, который не должен их содержать. Директивы FDA для пищевой промышленности сообщают, что указания о пищевых аллергенах (например, «может содержать [такой-то аллерген]» или «произведено на оборудовании, которое также использует [такой-то аллерген]») не должны заменять собой действующие нормы надлежащей производственной практики, должны быть истинными и не вводить в заблуждение. Эти директивы обновили в 2011 году во время принятия Закона «О модернизации норм безопасности пищевой продукции» (FSMA), который определяет перекрестный контакт пищевых аллергенов как один из важнейших рисков, требующих оценки. Если какие-то аллергены идентифицируются как опасные, то FSMA требует, чтобы предприятия пищевой промышленности разработали предупредительные меры по контролю.

Важная оговорка: эти правила не устанавливают конкретных требований по контролю над аллергенами во время производственного процесса. Хотя в таком случае обычно разделяют между собой продукты, содержащие основные аллергены. Всегда может произойти перекрестный контакт, например, из-за обработки на общем оборудовании, неправильной упаковки, использования сырья, поступающего без анализа со всего мира, из-за сложностей с очисткой производственного оборудования. Так, производители регулярно разрабатывают и реализуют планы по независимому контролю над аллергенами, чтобы минимизировать риск контакта продуктов с ними и предотвратить отзыв товаров с рынка из-за незаявленных аллергенов. Как правило, в таких планах указывают методы безопасного обращения и хранения сырьевых материалов, обучения персонала, проектирования производственного оборудования, процедуры очистки и график производства.

Кроме того, компании могут размещать на упаковке еды предупредительную маркировку об аллергенах (ПМА), если во время производства был риск перекрестного контакта с пищевыми аллергенами. К сожалению, такие меры остаются добровольными и нерегулируемыми, поэтому их непоследовательное применение создает серьезные проблемы. Закон не требует делать эти надписи, однако почти половина потребителей считают, что требует. Более того, покупателям не всегда понятен смысл надписи «Может содержать». На этикетках используется множество вариантов формулировок, но ни одна не определяет вероятность наличия аллергена или потенциальное его количество. Когда я сама изучала составы на упаковках, то обнаружила свыше двадцати пяти формулировок. Среди них были такие:

«Может содержать следы орехов».

«Обработано на производственной линии, которую также используют для обработки арахиса».

«Произведено на оборудовании, которое также используют для обработки арахиса».

«Не подходит людям с аллергией на арахис».

«Для разделения ингредиентов на оборудовании, которое также обрабатывает арахис, используются нормы надлежащей производственной практики».

Люди могут задаться вопросами. Какова же вероятность, что тут содержится аллергический ингредиент? Если он есть, то сколько его? Достаточно для вызова реакции? Более половины потребителей (53%) считают, что такие методы обозначения аллергенов только создают им дополнительные проблемы. Маркировка пищевых продуктов действительно несовершенна, ее нужно менять. Я могла бы рассказать множество историй пациентов, аллергические реакции у которых возникли в результате внезапного перекрестного контакта с каким-нибудь аллергеном, хотя они считали, что сделали все возможное, чтобы это предотвратить. Почти четверть участников нашего опроса сказали, что испытали какую-либо реакцию на еду с предупредительными маркировками на ней.

Будущие директивы улучшат ситуацию: продукты будут четко маркированы, а люди верно информированы. Я постоянно выступаю на эту тему как в непрофессиональных, так и в профессиональных кругах, включая саммиты пищевой промышленности, чтобы информировать людей о методах маркировки и стимулировать реформы в этой области на основе моих исследований. Ощутимый прогресс в этой области — недавнее принятие Закона о безопасности, лечении, образовании и исследованиях в области пищевой аллергии (FASTER), подписанного президентом Байденом в 2021 году. Заявленная цель проекта такова: «Улучшить здоровье и безопасность американцев, имеющих пищевые аллергии и связанные расстройства, включая потенциально угрожающую их жизни анафилаксию, синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками, и эозинофильные желудочно-кишечные заболевания, а также иные цели». Одно из ключевых положений этого законопроекта обновило FALCPA с целью защитить почти 1,6 миллиона американцев с аллергией на кунжут: теперь нужна обязательная маркировка продуктов, содержащих этот продукт. Другое положение требует, чтобы министр здравоохранения и социальных служб США выпускал отчет о научных возможностях в сфере исследований пищевой аллергии, где изучаются меры профилактики, методы лечения и новые препараты. Кроме того, закон устанавливает процедуры и рамки научной оценки рисков для определения дополнительных аллергенов, подпадающих под Федеральный закон о пищевых продуктах, лекарственных средствах и косметических препаратах.

В течение многих лет основным источником информации о распространенности и серьезности пищевых аллергий в США были исследования нашей группы. После недавнего принятия Закона FASTER у нас появилась возможность работать вместе с экспертами из CDC и оценивать тяжесть проблем, которые пищевые аллергии создают для здоровья американцев. Должна признать, что было приятно видеть единодушие в Конгрессе, где обе партии поддержали Закон FASTER и исследования пищевой аллергии.

В 2020 году наша группа опубликовала результаты исследования, в котором мы опрашивали страдающих от пищевой аллергии, какой они хотят видеть предупредительную маркировку об аллергенах. Мы задавали вопросы о том, как они понимают методы маркировки, об их покупательских привычках, о том, как они в целом относятся к применению предупредительной маркировки об аллергенах, а также о наиболее удобном для них языке, расположении и формате надписей на упакованных товарах. Проанализировав данные от трех тысяч с лишним респондентов со всей страны, мы обнаружили некоторые неизменные результаты. Примерно каждый четвертый сообщал, что испытывает аллергическую реакцию на продукт, содержащий на упаковке какую-нибудь ПМА. Всего лишь 25% респондентов знали, что производители размещают такие маркировки исключительно добровольно, а многие полагали, что формулировка ПМА — «Может содержать», «Произведено на оборудовании» и так далее — подразумевает определенное количество аллергена, имеющегося в продукте. Более того, мы обнаружили, что участники опроса покупали продукты с одними формулировками ПМА чаще, чем с другими, хотя для этих фраз нет никаких регулирующих директив.

Когда дело дошло до фразы, которую люди хотели бы видеть на упаковках, большинство предпочли формулировку «не годится для». Это значит, что людям действительно нужна точная фраза, показывающая, будет ли эта еда для них безопасной. Следующим фаворитом стал оборот «может содержать». Это хорошо известная формулировка, которая является рекомендуемой в Канаде. Если других вариантов не будет, то путаница в значениях уменьшится. Людям нужна ясность. Они не хотят толковать значение надписей и оценивать потенциальную безопасность продуктов. Чтобы понять, как этого добиться, мы работаем вместе с учеными и представителями пищевой промышленности. Большинство респондентов (особенно люди с несколькими пищевыми аллергиями) сказали, что ощущали бы себя при покупке уверенней, если бы на упаковках обозначалось, что производители используют оборудование или производственную линию, исключающие аллергены (с конкретным списком аллергенов). Хочется также определить какие-то пороговые значения для ПМА. Над этим вопросом работают многие исследователи, создана целая Программа исследований пищевой аллергии (FARRP). Было бы здорово знать свой личный порог аллергена (то есть уровень, который организм выдержит, не проявляя реакции) и тот предельный уровень аллергена, который обозначался бы формулировкой ПМА на упаковке с продуктом. Именно к этому стремятся многие организации и ученые. Вместе со страховыми компаниями нам нужно будет поработать над политикой проверки таких пороговых значений, и в результате люди получат доступ к безопасным продуктам, не содержащим аллергенов.

Мы продолжаем исследования, и я хочу поблагодарить множество небольших компаний, которые появились из-за стремления помочь людям обезопасить себя и не допустить попадание аллергенов в свои продукты. Я также рекомендую компании, помогающие составлять списки надежных торговых марок в этой области.

Все эти результаты ясно демонстрируют, что необходимо просвещать семьи с пищевыми аллергиями, чтобы им было проще принимать решения при покупке товаров. А еще нужно найти согласованные формулировки, которые при этом будут им помогать. Мы использовали эти данные для содействия производителям и FDA в выработке соответствующих методов для ПМА. И хотя эта работа еще не завершена, она важна для безопасности всех людей с аллергией.

Органические продукты питания, генетически модифицированные организмы и аллергены

Сегодня в моде продукты, которые называют органическими. Одновременно ширится движение против продуктов из генетически модифицированных организмов (ГМО). Однако не совсем понятно, что на самом деле означают эти термины и как они влияют на риск появления аллергии. В продуктовом магазине вы, вероятно, повсюду наткнетесь на слово «органический», а также чаще увидите надпись «Не содержит ГМО», чем «Содержит ГМО». Возможно, вы решите, что органические продукты не будут содержать аллергенов, но это не так. Вы можете подумать, что на ГМО педантично указывают, чтобы вы могли обратить на это внимание, но это не так. Хотя на самом производстве регулирование существует, полностью стандартизированной маркировки для упаковки пока еще нет.

Органические продукты могут не содержать опасных пестицидов, однако они вполне способны содержать белки, которые вызывают аллергические реакции. Люди склонны приравнивать слова «органический», «природный» или «натуральный» к словам «здоровый» и «безопасный». Однако «органический» и «натуральный» вовсе не означает отсутствие аллергенов или безопасность в этом отношении: многие яды — к примеру, мышьяк или сибирская язва — являются вполне себе натуральными и органическими веществами! Следующая таблица отражает требования Министерства сельского хозяйства США для органических продуктов и устанавливает различия между органическими и натуральными продуктами. Хотя в определенных случаях такая пища имеет преимущества, помните, что она не гарантирует аллергическую безопасность, а при этом органические продукты обычно стоят дороже.

Органические и натуральные продукты в характеристиках Министерства сельского хозяйства США

Использование слова «органический» легко сбивает людей с толку, так что давайте внесем ясность. Печать Министерства сельского хозяйства, подтверждающая органическое происхождение продукта, свидетельствует о том, что тот был произведен без синтетических пестицидов, ГМО или удобрений, изготовленных из нефтепродуктов (например, нитрата аммония, суперфосфата и сульфата калия). Когда дело касается органического мяса и молочных продуктов, эта печать имеет еще больший вес: она означает, что такие продукты получены от животных, которых кормили органическими кормами, не лечили антибиотиками и гормонами и выращивали в условиях, соответствующих естественному поведению (например, кормлению на пастбище). Только продукты, состоящие на 100% из органических ингредиентов, могут сообщать это на своей этикетке. Если продукт состоит из подобных компонентов на 95%, то на этикетке можно просто указать слово «органический». Продукты с надписью «Сделано с органическими ингредиентами» изготовлены минимум при 70% таких ингредиентов, причем на остальные 30% накладываются определенные ограничения, включая отсутствие ГМО.

Приводя эти значения, хочу подчеркнуть, что слово «органический» имеет разные определения и вовсе не означает отсутствие аллергенов. Например, человек с аллергией на плод киви может проявлять реакцию и на традиционные сорта этого плода, и на органические. Однако многие аллергики задаются вопросом: может ли корм для животных (органический или нет), содержащий аллергены, попасть в продукты, изготовленные из этих животных? Например, если цыплятам дают в корме соевые и/или арахисовые белки, то окажутся ли эти компоненты в яйцах и мясе? Современные исследования показывают, что этого не происходит, аллергены из кормов не попадают в яйца и мясо.

Теперь о ГМО. У меня есть множество вопросов о связи между ГМО-продуктами и аллергиями. Но, прежде чем рассматривать эти проблемы, давайте сначала определимся, что означает данный термин.

ГМО (генетически модифицированные организмы) — это растения или животные, которые были генетически изменены с использованием ДНК других растений или животных, а также бактерий и вирусов. Возникающие при этом комбинации не появляются естественным образом в живой природе или при традиционном скрещивании. В этом и суть споров — они «неестественны». ГМО-продукты часто создают для того, чтобы бороться с вредителями, которые уничтожают урожай, или для выращивания сельскохозяйственных культур с желательными характеристиками. Например, современная гавайская папайя в основном является генетически модифицированной, а причина — вирус кольцевой пятнистости папайи, который уничтожил в 1990-е годы половину урожая этих плодов в штате. В 1998 году ученые разработали генетически модифицированную версию папайи («Радужная папайя»), которая оказалась стойкой к вирусу. Сейчас свыше 70% этих фруктов, выращиваемых на Гавайских островах, являются ГМО. По сути, в культуре появился более питательный и стойкий к болезни плод.

ГМО можно разделить на три большие категории. Первая включает продукты, которые разработаны для получения каких-то питательных веществ. С помощью ГМО их «биообогатили» (поясню, что «биообогащение», или «биофортификация», может включать не только генетические модификации, но и другие методы улучшения питательной ценности культур, не связанные с ГМО). Например, для борьбы с дефицитом витамина А во многих регионах мира, где не хватает еды, ученые с помощью ГМО превратили форму обычного белого риса в желтый рис, содержащий бета-каротин — предшественник витамина А. Этот генетически модифицированный «золотой рис» по-прежнему вызывает жаркие споры, и его еще только предстоит распространить по всему миру, однако он — яркий пример того, как ГМО может потенциально решать проблемы здоровья и спасать жизни людей. Возможно, для западной цивилизации дефицит витамина А не так актуален, однако в целом на планете он ежегодно убивает до двух миллионов человек и вызывает слепоту у полумиллиона детей.

Вторая категория включает культуры, рассчитанные на стойкость к определенным патогенам, как в случае с гавайской папайей. Однако такая инженерия может привести к появлению аллергенных белков из этих модифицированных генов, если они по ошибке попадут в пищу. Но я снова надеюсь, что эти ГМО хорошо изучены и строго регулируются. Обратите внимание: поскольку пищевые аллергены — это чаще всего белки, то можно изучать последовательность аминокислот у появляющихся кандидатов в белки ГМО и сравнивать их с последовательностями аминокислот у известных пищевых аллергенов. Так мы выясним, какие ГМО вероятнее всего станут обладать аллергическими свойствами. В будущем мы сможем, например, культивировать растения, у которых самых проблемных белков попросту не будет.

Наконец, третья категория включает культуры, которые устойчивы к одному или нескольким пестицидам или гербицидам. Это та часть, которая создает ГМО дурную славу. Сельскохозяйственные методы, связанные с этим типом ГМО, вызывают обеспокоенность у экологов и некоторых врачей из-за количества агрохимикатов, которые можно использовать. Семена в этой категории генетически модифицированы, чтобы обеспечивать стойкость к воздействию химических веществ. Однако это означает, что фермеры при выращивании могут использовать повышенные объемы вредных химикатов, включая глифосат, ставший известным из-за потенциально канцерогенных свойств. В 2017 году Калифорния оказалась первым штатом в стране, который добавил его в список химических веществ, вызывающих рак.

Рост использования гербицидов означает, что генно-модифицированные и традиционные культуры почти неизбежно загрязнены ими и другими агрохимикатами. Две основные американские ГМО-культуры — кукуруза и соя, за ними идут канола (разновидность рапса) и сахарная свекла. Их часто используют в производстве различных пищевых продуктов. По оценкам, ГМО содержатся в 80% таких обработанных продуктов (впрочем, употребляя их, вы можете не знать об этом, поскольку на маркировке этого не указано). Согласно FDA, ученые, разрабатывающие ГМО, проводят тесты, чтобы убедиться, что аллергены не переносятся из одного вида пищи в другой. И снова я должна повторить: исследования показывают, что ГМО-продукты вызывают аллергию не чаще, чем остальные.

Большинство ГМО-культур человек не употребляет в чистом виде. ГМО-кукуруза идет на корм животным и на кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы. Из ГМО-сои производят соевое и растительное масла, соевый белок и более глубоко переработанные продукты — например, лецитин и ароматизаторы. Мясо, яйца или молочные продукты, которые мы обычно едим, поступают от животных, которых активно кормили ГМО-кукурузой и ГМО-соей. Даже строгие веганы и вегетарианцы не могут избежать ГМО. Если они едят веджибургеры и хот-доги с соевой сосиской, то эта еда, скорее всего, изготовлена из ГМО-сои.

Исследования IgE показывают, что ГМО-продукты не более аллергенны, чем их традиционные аналоги (разумеется, если у вас есть аллергия на какие-то определенные фрукты или овощи, то это не означает, что ГМО-версия окажется без аллергенов). Технология получения ГМО-культур не делает нас уязвимее, чем традиционные методы. Перед коммерческим применением генетически модифицированные культуры проходят тщательную проверку безопасности для самих продуктов и окружающей среды. Когда оценивают аллергический потенциал, рассматривают несколько вопросов — например, источник и последовательность введенного в культуру нового гена, который кодирует белки, количество экспрессированного белка в пище, а также его устойчивость к пищеварительным кислотам.

Поскольку операции с ГМО строго регулируются, то нам, вероятно, стоит больше беспокоиться о влиянии на организм неразрешенных ГМО, чем об аллергии на распространенные ГМО-продукты. Может, кто-то помнит, как в начале 2000-х годов с рынка отозвали тако, включая те его разновидности, что использовала сеть ресторанов быстрого питания TacoBell. Используемая для этих лепешек ГМО-кукуруза содержала специально разработанный белок, который увеличивал ее стойкость к насекомым. Однако она не была рассчитана на употребление людьми, поскольку не проходила ни одного необходимого теста, а предназначалась исключительно на корм животным. Тем не менее каким-то образом эта кукуруза оказалась в цепи поставок, что привело к значительным проблемам. Несмотря на имевшиеся опасения, что ГМО-кукуруза содержит какие-то потенциальные аллергены для человека, никаких свидетельств о наличии у кого-то аллергической реакции не было установлено. Этот случай стал первым отзывом с рынка генетически модифицированного продукта. В результате правила стали строже — до такой степени, что мы вполне можем доверять большинству ГМО-продуктов, когда их производят под тщательным надзором.

В соответствии с требованиями Министерства сельского хозяйства США в органических продуктах запрещается использовать методы генной инженерии или генетически модифицированные организмы. Это означает, что фермер, выращивающий органическую продукцию, не может сажать ГМО-семена. Корова, дающая органические продукты, не может есть ГМО-люцерну или ГМО-кукурузу, а производитель органического супа не имеет права включать туда никакие ГМО-ингредиенты. Чтобы соблюсти эти требования Министерства, фермеры и производители органических продуктов должны доказывать, что они не используют ГМО и защищают свою продукцию от контактов с запрещенными веществами (включая ГМО) на всем пути от фермы до стола.

Вот некоторые обычные продукты, включающие ГМО-ингредиенты или получаемые от животных, на которых воздействуют ГМО:

• готовые супы;

• замороженные блюда;

• немолочные продукты из соевого молока (например, соевое молоко, соевая смесь для детского питания, соевое мороженое, соевые сливки);

• сокосодержащие напитки и газированные напитки;

• злаковые хлопья;

• чипсы;

• растительные масла;

• тофу;

• обычные мясные и молочные продукты;

• некоторые заменители мяса;

• специи и смеси приправ;

• прохладительные напитки и фруктовые соки;

• сухофрукты.

Поскольку ГМО-продукты появились относительно недавно, их влияние на наше здоровье, аллергии и непереносимость еще нужно изучать. Нам также необходимы более прозрачные законы о маркировке, чтобы понимать, где можно столкнуться с ГМО-продуктами. Для людей, страдающих пищевыми аллергиями, крайне важно жить без постоянного страха перед едой. Любой человек с заболеваниями, связанными с питанием (особенно когда таких заболеваний несколько), скажет вам, как страшно откусывать нечто неизвестное. И здесь нет ничего тревожнее непонятных пищевых аллергенов, которые либо не указаны надлежащим образом на упаковке, либо появляются у вас на столе без оригинальной упаковки и маркировки, например, в кафе или ресторане.

СКРЫТЫЕ ПИЩЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Мы часто считаем, что из-за современных методов ведения сельского хозяйства в наших продуктах питания появляются какие-то нежелательные ингредиенты. Однако мы не задумываемся, что при этом одновременно в продуктах могут отсутствовать компоненты, необходимые нашему организму. Многие растения содержат меньше питательных веществ, чем раньше, из-за истощения почв. Культуры, выращенные несколько десятков лет назад, были гораздо богаче витаминами и минеральными веществами, нежели большинство современных. В 2004 году группа Дональда Дэвиса, работающая на факультете химии и биохимии Техасского университета в Остине, опубликовала в журнале Journal of the American College of Nutrition тревожную статью, которая привлекла внимание общественности и попала в заголовки новостей. Ученые проанализировали данные Министерства сельского хозяйства США в период с 1950 по 1999 год по сорока трем различным овощам и фруктам и обнаружили «статистически достоверное снижение» количества белка, кальция, фосфора, железа, рибофлавина (витамин В₂) и витамина С за эти полвека. При этом никаких изменений в семи других рассмотренных питательных веществах не было зафиксировано. Дэвис и его коллеги объяснили такое снижение — «эффект разбавления» — новыми методами ведения сельского хозяйства, направленными скорее на улучшение признаков (размер, скорость роста, устойчивость к вредителям), чем на питательность. Я читала и другие работы, которые предполагают, что различные технологии разведения могут также изменить механизм поглощения растениями питательных веществ из почвы. Сейчас в этой области ведутся активные исследования, и поэтому последствия полученных результатов для человеческого здоровья остаются неясными.

Хочу также указать, что более поздние исследования поставили под сомнение то снижение питательных веществ, о котором говорилось в предыдущем абзаце. Они утверждают, например, что изменения в концентрации минеральных веществ «находятся в рамках естественных колебаний и не являются значимыми с точки зрения питательности» и что мы при обычном рекомендуемом рационе получим дневную норму питательных веществ. Споры также ведутся в области органических продуктов: их продают по завышенной цене как более питательные. Я опять же надеюсь, что такие обсуждения будут продолжаться. Все мы согласимся с одним фактом: обработка пищи в целом меняет состав продуктов, которые когда-то получил наш организм, и воздействует на то, как он усваивает пищу. Чипсы из капусты кале не дадут организму столько питательных веществ, сколько даст салат из свежей кале. Когда вы из цельных зерен производите переработанные продукты, вы теряете клетчатку, важную для здоровья (в частности, для микробиома).

Ранее я сравнивала рацион наших предков с прелестями современного выбора пищи. Это не означает, что нам нужно садиться на палеодиету или диету пещерного человека. Хотя наши предки ели много различных продуктов, это почти всегда был один и тот же набор — год за годом, поколение за поколением. Их организм был хорошо смазанной машиной. Как я уже говорила, наше современное пищевое поведение сильно отличается от прошлого и в результате появления пищевой промышленности и новых методов сельского хозяйства, и в результате перемен в доступе к определенным продуктам питания.

На первый взгляд может показаться, что избегать проблемной еды (например, яиц и молочных продуктов) несложно, но если вы часто питаетесь вне дома, то сильно рискуете. Ниже описаны самые распространенные аллергены, содержащиеся в повседневных продуктах питания[53].

Арахис. Люди, страдающие от аллергии на него, не должны употреблять следующие продукты: заправки для салатов, шоколадные конфеты, азиатские соусы-дипы[54], нугу, мороженое, яичные рулеты и блинчики, чили, энергетические батончики, крекеры из непросеянной муки, марципан и другие (смотрите главу 9). Обратите внимание, что на аллергические свойства белков арахиса могут повлиять методы сбора и обработки плодов. Например, вареный арахис способен вызывать у некоторых людей слабую реакцию (или даже не вызывать совсем), в то время как жареный арахис более аллергичен. В этой области ведутся активные исследования.

Яйца. Протеины (белки), вызывающие аллергию, содержатся в яичном белке. Яичные белки могут «скрываться» в таких продуктах, как выпечка, майонез, заменители яиц, яичная паста (макароны / лазанья), яичная лапша, искусственное крабовое мясо и меренги. Обратите внимание, что следы яичного белка всегда содержатся и в желтке, поэтому аллергики рискуют, когда пробуют продукты из желтка.

Молоко и молокосодержащие продукты. Аллергия на молоко отличается от непереносимости лактозы, поскольку затрагивает иммунную систему, отрицательно реагирующую на белок в молоке. Избегать молочных продуктов не так просто, как кажется. Сухие вещества молока можно обнаружить в сливках для кофе, заварных кремах, подливах и арахисовой пасте. Они могут оказаться в совершенно не вызывающих подозрения местах — консервах из тунца, граноле[55] или крекерах. Молочный белок казеин и его производные (казеинаты) можно обнаружить в консервах из тунца, жевательной резинке и даже мятных леденцах. Молочные белки «прячутся» во многих продуктах: в сыре, масле, взбитых сливках, гхи[56], гидролизатах, сыворотке — и это всего лишь несколько примеров. Натуральный ароматизатор, карамельный ароматизатор, мука с высоким содержанием белков, рисовый сыр, соевый сыр и даже немолочные продукты или парве[57] — все это может содержать молочные белки. Если такие продукты содержат их намеренно, они подлежат маркировке по закону FALCPA. Однако в них, конечно же, могут также быть случайные следы молока.

Пшеница. Избежать этого злака трудно, поскольку он используется в качестве связующего агента или загустителя во множестве продуктов. Помните, что это не то же самое, что непереносимость глютена при целиакии или чувствительность к глютену, однако в некоторых случаях ситуация может оказаться очень серьезной. Продукты, которые содержат пшеницу, включают хлопья, зерновые батончики, кускус[58], пасту, лапшу, хлеб, панировочные сухари, булгур[59], спельту[60], мороженое, песочное тесто, готовые бургеры, пиво и соевый соус. В некоторых случаях к проблеме может привести вдыхание пшеничной муки.

Соя. Соевые бобы используются в обработанной пище. Чаще всего это мисо[61], хлопья, выпечка, крекеры, мясные полуфабрикаты (колбасы, нарезка), маргарин, жир-разрыхлитель, часть арахисовых паст, консервированные тунец и супы. Это основной компонент в тофу и темпе[62]. Соя может содержаться в овощном бульоне, растительном масле, соусах, натуральных ароматизаторах и пищевых ингредиентах с такими техническими названиями: гидролизованный растительный белок, текстурированный растительный белок, лецитин, монодиглицерид и глутамат натрия. По некоторым оценкам, примерно 60% всех обработанных пищевых продуктов содержат сою. Обратите внимание, что для людей с аллергией на нее обычно безопасны соевый лецитин и соевое масло (кроме масла холодного отжима и масла, отжатого с помощью пресса).

Кунжут. Хотя семена кунжута часто заметны в пище, особенно в блюдах азиатской и ближневосточной кухни, включая тахини[63] и халву, кунжут и кунжутное масло могут содержаться в тех продуктах, где вы их не ожидаете увидеть, например в хлебе. Кунжут не входит в восьмерку основных пищевых аллергенов, однако занимает девятое место, хотя его не так четко маркируют, как первые восемь. Возможно, аллергия на кунжут не так известна, как на арахис, однако реакция может оказаться такой же серьезной. Нестандартные источники этого аллергена: выпечка (бейглы, хлебные палочки, булочки для гамбургеров и рулеты), панировочные сухари, зерновые завтраки (например, гранола и мюсли), чипсы (из питы, тортильи и так далее), крекеры (тосты Мелба[64]). Для некоторых людей проблемой могут оказаться другие семена, например семена льна, конопли, подсолнечника и мака.

Пищевые добавки и химические вещества натурального происхождения

Нельзя также игнорировать отрицательные реакции, которые не классифицируются как пищевая аллергия, однако занимают определенное место в спектре нежелательных пищевых реакций и часто вносят свой вклад в состояния-имитаторы. Мой коллега, доктор Сами Бана, глава отделения аллергии / иммунологии медицинского факультета Университета штата Луизиана, выделил две крупные категории потенциальных виновников: 1) пищевые добавки — консерванты, ароматизаторы, красители, эмульгаторы, загустители, стабилизаторы или подсластители, которые могут скрываться под заумными названиями, понятными только химикам; 2) химические вещества натурального происхождения — естественные ингредиенты пищи, а не добавки. Давайте рассмотрим их по очереди.

Пищевые добавки. Такие добавки использовали в течение тысячелетий, но сегодня количество природных и искусственных веществ превышает все, что было ранее. FDA насчитывает почти 4000 добавок (и поэтому их перечисление выходит за рамки этой книги). Реакции на добавки происходят редко, но все же случаются. Чаще всего виновниками таких реакций становятся сульфиты. Их используют в качестве консервантов, замедляющих порчу продуктов, они действуют как антиоксиданты и не дают овощам и фруктам потемнеть раньше времени. Люди с реакцией на сульфиты могут ощущать слабые симптомы (например, сыпь) и более серьезные реакции (от обострения астмы до анафилаксии). Сообщалось о случаях IgE-опосредованной аллергической реакции людей на красители, например на кармин (наиболее часто использующийся в качестве красного красителя), шафран и аннато (оба используются в качестве желтого красителя). Когда пациент жалуется мне на реакцию, которую запускает купленная пища, однако не имеет никаких проблем с употреблением аналогичной пищи домашнего приготовления, я сразу задаюсь вопросом, не являются ли причиной неприятностей пищевые добавки, а не сами продукты.

Химические вещества натурального происхождения. Химические вещества, которые естественным образом содержатся во множестве продуктов, способны вызывать проблемы у людей, чувствительных к этим веществам. У них может отсутствовать фермент, необходимый для переваривания таких веществ, либо их пищеварительная система — например, по генетическим причинам — как-то иначе обрабатывает определенные продукты. Вот несколько распространенных веществ, вызывающих у людей непереносимость.

• Вазоактивные амины — например, тирамин, серотонин, гистамин. Содержатся в сырах, обработанном мясе, бананах, ананасах, авокадо, цитрусовых, ферментированной рыбе и квашеной капусте. Обратите внимание, что амины могут воздействовать непосредственно на мелкие кровеносные сосуды, увеличивая их просвет и активность. Поэтому они, вероятно, становятся виновниками мигреней, приливов крови и заложенности носа у чувствительных к ним людей.

• Триптамин — например, в помидорах и сливах.

• Фенилэтиламин — например, в шоколаде.

• Кофеин — например, в кофе, чае и прохладительных напитках.

• Теобромин и теофиллин — например, в шоколаде и чае.

• Гликозид соланин — например, в картофеле.

• Салицилаты — в самых разных травах, специях, фруктах и овощах.

Кроме добавок и химических веществ натурального происхождения, реакции могут вызываться и токсинами пищевого происхождения, но эти случаи считаются не аллергиями, а имитаторами. Сюда входят бактериальные, грибковые и рыбные токсины. В частности, они вызывают скомброидное отравление тунцом и макрелью; отравление сигуатоксином из макрели, морского окуня и барракуды; отравление сакситоксином из некоторых моллюсков. К этой категории относят также патогены из пищи, обсемененной бактериями — сальмонеллами, возбудителями ботулизма Clostridium botulinum, кишечными палочками Escherichia coli и листериями; они порождают классические пищевые отравления. Любой, кто отравился едой, знает, что это может вызвать тяжелые расстройства ЖКТ, а иногда и неврологические симптомы, но при этом иммунная система не срабатывает опасным для жизни образом.

Наконец, известно, что желудочно-кишечные симптомы, квалифицируемые как непереносимость (имитатор), могут быть вызваны случайными загрязнениями тяжелых металлов — например, свинцом, ртутью и медью, мышьяком из риса и продуктов на основе риса, пестицидами, антибиотиками, а также пылевыми и амбарными клещами.

Предупреждение о мошенничестве с продуктами питания

Цепочки поставок продуктов усложняются, и во всем мире растет проблема мошенничества, определяемая как «намеренная фальсификация, замена, порча или предоставление неправильных сведений о пище». Это происходит с сырьем, какими-то ингредиентами, итоговым продуктом или с упаковкой. В качестве примеров можно указать яйца от кур свободного выгула, которые на самом деле сидят в клетках. Также мясо из неуказанных источников (например, в 2013 году в Соединенном Королевстве и Ирландии появились гамбургеры с кониной) или выращиваемый на фермах лосось, которого продают в качестве промыслового. А еще — старый трюк, когда владелец ресторана для сокращения расходов заменяет, например, миндальный порошок более дешевой ореховой смесью, содержащей арахис. Если промолчать о такой подмене, последствия могут оказаться самыми катастрофическими. Мошенничество происходит и в том случае, когда какой-нибудь продукт содержит ингредиенты, которых в нем не должно быть: в оливковом масле оказывается кунжутное или масло грецкого ореха, в мед попадает кукурузный сироп, а роль шафрана исполняет смесь цветков календулы, куркумы и травы, окрашенных в красный цвет.

Мошенничество с продуктами затрагивает всех людей, даже не имеющих проблем с питанием. Но для аллергиков, которым нужно быть крайне осторожными с тем, что они едят, это добавляет сложности и потенциальной опасности. Махинации с маркировкой не просто мешают честно работающим компаниям — продукты, которые содержат не те или загрязненные ингредиенты, могут спровоцировать аллергии у потребителей. Более того, запрещенные компоненты могут привести к тому, что продукты не будут соответствовать действующим директивам.

В Англии еще в XIII веке во времена короля Иоанна Безземельного действовали законы, запрещавшие разбавлять вино водой, добавлять золу в перец или мел в муку. В США законы о фальсификации продуктов питания впервые рассматривались еще в 1784 году. В XIX веке FDA начало защищать потребителей от продавцов шарлатанских снадобий, которые предлагали доверчивой общественности алхимические зелья и эликсиры. В нынешнее время FDA располагает сотнями агентов по всему миру, проводящими химические исследования в рамках борьбы с мошенничеством.

К счастью, большинство случаев жульничества с продуктами питания не приводит к серьезным последствиям, однако за последние несколько лет распространилось мошенничество с морепродуктами — даже в лучших ресторанах США. Заголовок статьи об исследовании Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе гласил: «Приманка с подменой… Что бы ни являлось целью предпринимательства — прибыль или обход экологических норм, но в половине случаев содержание меню в суши-ресторанах Лос-Анджелеса не совпадает с содержимым вашей тарелки». Когда исследователи проверили ДНК рыбы, заказанной в двадцати шести суши-ресторанах города с 2012 по 2015 год, они обнаружили, что 47% суши были маркированы неправильно. Выпущенный пресс-релиз гласил: «Хорошая новость состоит в том, что суши из тунца на самом деле почти всегда были из тунца. Лосося указали неправильно всего один раз из десяти. Но анализ ДНК показал, что при сорока трех заказах палтуса и тридцати двух заказах луциана клиентам во всех случаях подавали какую-то другую рыбу. Аналогичные проблемы с неправильной маркировкой обнаружились при ежегодной проверке в продуктовых магазинах высокого класса. Можно предположить, что приманка и подмена могут происходить не в точке продажи клиентам, а в каком-то месте в цепочке поставок до этого». Дополнительная проблема — неосведомленность владельцев ресторанов о том, откуда к ним поступает рыба, и поэтому они не могут сообщить своим клиентам, что те едят на самом деле.

Для решения проблемы жульничества с продуктами нужны усилия на местном, федеральном и даже международном уровнях. Необходимо отслеживать цепочки поставок, выявляя мошенничество, когда оно происходит намеренно или случайно, — например, определять криминальные сети, получающие от этого прибыль, и привлекать преступников к ответственности. Однако для среднего потребителя лучшая защита от такого мошенничества — покупать у проверенных поставщиков, от рынка и до ресторана. Узнавайте, откуда поступает ваша еда. Задавайте вопросы. Если какие-то продукты вызывают сомнения, исключайте их из своего рациона.

В ситуации с пищевыми заболеваниями есть определенная ирония судьбы: мы живем во времена все более развитых технологий, имеем доступ к революционным медицинским методам лечения и возможность есть все, что захотим. Западное общество не особо беспокоят проблемы с питьевой водой, проблемы голода и инфекционных заболеваний. Однако вокруг аллергии и непереносимости идут постоянные споры. Почему одни люди наследуют проблемы с определенными продуктами питания, а у других неприятности появляются, несмотря на их отсутствие у родственников? Входят ли в это уравнение место, где вы родились, и место, где вы живете? Не сомневайтесь.

ВАЖНО ЛИ ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ?

Одна из самых озадачивающих характеристик пищевых аллергий — существенные различия в распределении по планете. В разных частях мира характер и распространенность аллергий неодинаковы. Здесь нужно отметить, что высококачественных исследований по этому вопросу во многих регионах не проводилось, а большая часть имеющихся данных посвящена детской аллергии. Мы только начинаем вести хроники эпидемии аллергии для всех стран и возрастов.

Наши глобальные оценки основаны на ограниченных выборках, которые могут не давать полной картины, хотя дальнейшие исследования помогут закрыть пробелы. Большинство работ по изучению пищевой аллергии проводились в Австралии, Северной Америке и Европе, но мы начинаем собирать данные из Азии, Африки, Ближнего Востока, Центральной и Южной Америки. Это поможет представить общую картину. Понимание того, почему в одних странах распространенность пищевых аллергий гораздо выше, чем в других, позволит выявить причины эпидемии аллергии и найти методы решения.

На данный момент известно, что в США, Австралии и Соединенном Королевстве темпы эпидемии аллергии выше, чем в Греции или Испании. Однако причина этого остается загадкой, и мы не думаем, что это связано с различиями в рационах. Действительно интересно то, что исследования детской аллергии показывают резкие перепады: в Таиланде распространенность аллергии у детей в возрасте до пяти лет составляет всего 1%, в Корее — 5,3%, а у австралийских дошкольников доходит до 10%. И мы снова не знаем причины. Впрочем, нужно отметить, что методы сбора данных в этих странах и задаваемые вопросы не везде были одинаковыми.

Загадка еще и в том, что значительно отличаются «виновники» бед. Самыми распространенными аллергенами в конкретной стране часто являются популярные там продукты. Например, во Франции популярен фундук (лещина), а в Индии — нут[65]. В Израиле преобладающим аллергеном (и основной причиной анафилаксии) являются семена кунжута. Более того, распространенность аллергий может сильно меняться в разных странах одного континента. Молоко и яйца — самые частые аллергены у детей Великобритании, США, Австралии и во многих частях Европы и Азии. Показательный пример: исследовательский проект EuroPrevall, охвативший свыше 12 тысяч младенцев из девяти европейских центров с различными климатическими и культурными условиями. Его результаты показали, что частота аллергии на коровье молоко оказалась ниже в странах Южной Европы (Греция и Италия), чем в Великобритании и Нидерландах. Сильно варьировалась и распространенность аллергии на яйца — и самый низкий уровень снова оказался в более южных странах.

Если двигаться по планете, то мы обнаружим, что самые популярные пищевые аллергены в азиатских странах будут также отличаться от западных. У английских, американских, австралийских детей в возрасте до пяти лет преобладает аллергия на арахис, однако она крайне редко встречается в Азии (если не считать Японию). При изучении ситуации в США мы выяснили, что аллергия на арахис чаще встречается в городских районах, чем в сельских. Единственная конкретная пищевая аллергия, которая равномерно распределена по всей территории США, — на молоко.

В Таиланде, Японии и Корее одним из лидирующих пищевых аллергенов в детском возрасте является пшеница, за ней следуют яйца и молоко. Одно масштабное корейское исследование показало, что у дошкольников и школьников самой частой причиной аллергии служат грецкие орехи, а у подростков — гречка и пшеница. У американских же подростков и взрослых наиболее распространенной причиной пищевой аллергии считаются моллюски, и ту же картину все чаще фиксируют в разных местах Азии. Что объясняют все такие ошеломляющие различия?

Разгадывая эту гигантскую головоломку, ученые обратились к моделям миграции. И надо же такому случиться — обнаружили, что родившиеся в Австралии дети азиатских родителей отличаются повышенным уровнем аллергии на орехи по сравнению с детьми, которые родились еще в Азии и переехали в Австралию. Можно предположить, что азиатская среда каким-то образом защищает от пищевой аллергии, но при этом дети-азиаты, рожденные уже в Австралии, подвергаются гораздо более высокому риску развития пищевой аллергии. Почему? Возможно, причина в том, что они попадают под влияние иной среды. Под средой я понимаю не только климат и уровень ультрафиолета, но и рацион, и воздействие микробов, которые существенно влияют на микробиом.

Значение может иметь и возраст миграции. Когда родители переезжают из Азии с детьми, миновавшими возраст раннего младенчества, такие дети подвергаются меньшему риску развития пищевой аллергии, особенно на орехи. Было обнаружено, что эта закономерность справедлива и для Северной Америки. Попросту говоря, когда семьи с маленькими детьми (обычно до пяти лет) мигрируют через страны и континенты, эти дети сталкиваются с более высоким риском развития аллергических заболеваний, нежели их сверстники, семьи которых переехали, когда они были старше. Самый высокий риск — у младенцев, родившихся уже в западных странах. Возможно, это связано с тем фактом, что на ранней стадии жизни они не подвергались воздействию защитной среды или пищи.

Мои коллеги из исследовательского Университета Мердока в Мельбурне, которые зафиксировали эти данные по Азии и Австралии, включив туда более 57 тысяч пятилетних детей, также обнаружили, что дети из городских районов чаще страдают от аллергии на орехи, нежели дети из сельской местности. Это аналогично тем данным, что мы зафиксировали для Соединенных Штатов. Исследование 2013 года, которое я описала в статье для журнала JAMA Pediatrics, установило, что дети иностранного происхождения, живущие в США, отличаются пониженным риском развития аллергии. Однако, что интересно, риск их аллергии увеличивается тем больше, чем дольше они здесь живут. Дети иммигрантов, родившихся в США, гораздо чаще страдают от аллергии. Это касается и нашей семьи, и такие же истории я слышу постоянно. Что теряется в среде детей, родившихся в Азии, и делает их еще более восприимчивыми к развитию аллергии? Если мы определим эти недостающие фрагменты, то в будущем сможем помочь детям избавиться от аллергий. Вопрос на миллион долларов! Если у вас есть идеи, пишите и делитесь ими. Чтобы найти настоящие ответы, всем нам нужно потрудиться.

Я знаю, что нарисовала запутанную картину. Добро пожаловать в мир тайн! Мы с коллегами пытаемся решить этот сложный ребус. Пока в научном мире сделаны лишь первые шаги в области исследования пищевой аллергии и есть понимание, какие группы населения подвергаются максимальному риску ее развития. По мере сбора данных со всего мира мы обнаруживаем, что аллергии связаны между собой сильнее, чем раньше казалось.

Всем известно, что значительную роль в нашем здоровье играет среда — например, физическая активность или наши предпочтения в еде. Однако мы не задумываемся о менее очевидных внешних воздействиях, таких как географическое местоположение или переезд в другую страну либо просто в другой штат. Вероятно, различия в закономерностях проявлений пищевой аллергии объясняются сложным взаимодействием генетических, эпигенетических факторов и факторов окружающей среды. Неравномерное распределение рисков развития пищевых аллергий отмечается также при сравнении этнических групп в пределах одной страны. Например, в Южной Африке распространенность аллергии на арахис у детей африканского народа коса гораздо меньше, чем у детей смешанного происхождения. Но при этом дети афроамериканского и латиноамериканского происхождения, живущие в США, обладают куда более высокими шансами на развитие астмы, экземы и пищевой аллергии по сравнению с белыми детьми. Как объяснить такие расхождения?

Здесь снова происходит сложное взаимодействие — от воздействий в раннем возрасте и моделей кормления младенцев до генетической уязвимости и расового неравенства в сфере здравоохранения. Мы только начинаем понимать, насколько важную роль в пищевой аллергии играют расовая и этническая принадлежности. Лишь в 2016 году в журнале Journal of Allergy and Clinical Immunology появилась первая статья, фиксирующая различные характеристики пищевых аллергий у афроамериканских, белых и латиноамериканских детей и подростков. Исследователи из университета Раш в Чикаго и детской больницы в Цинциннати обнаружили, что дети афроамериканского происхождения отличаются значительно более высокими рисками появления аллергии на пшеницу, сою, кукурузу, рыбу и моллюсков по сравнению с белыми ровесниками (нелатиноамериканского происхождения). В то же время у детей латиноамериканского происхождения по сравнению с нелатиноамериканскими белыми детьми значительно повышена вероятность аллергии на кукурузу, рыбу и моллюсков, но при этом астма встречается с такой же частотой. Во всех трех группах самым частым аллергеном оказался арахис. Единственным аллергеном, который чаще встречался у белых, чем у афроамериканцев и латиноамериканцев, были орехи. Мы с коллегами указали, что высокий уровень аллергии на кукурузу, наблюдаемый в сообществе латиноамериканцев, может быть связан с тем, что она является основным продуктом питания в их культуре.

Однако вызывает беспокойство общее расхождение показателей аллергии среди детей афроамериканцев и латиноамериканцев при сравнении с белыми детьми. К тому же это сочетается с повышением вероятности обращения в отделения экстренной помощи и распространенностью пищевой анафилаксии в этих сообществах. Популярное ранее мнение, что пищевая аллергия чаще встречается у белых людей со средним и высоким доходом, в корне неверно. Другие расы не просто страдают от той же беды: они могут оказаться еще более уязвимыми из-за ограниченности ресурсов, отсутствия знаний о болезни и не всегда доступной медицинской помощи. Это справедливо и для взрослых, и для детей. Мы пришли к заключению, что для улучшения ситуации с пищевыми аллергиями нам необходимо разработать эффективные образовательные программы для различных культур.

География в этой истории имеет огромное значение. Экологические исследования выявили несколько климатических факторов (широта, освещенность, время рождения, коррелирующее с уровнем витамина D, влажность окружающей среды), которые могут оказаться потенциальными показателями, влияющими на риск пищевой аллергии в младенчестве. Это верно как в международном, так и в локальном масштабе. Например, в США разница в вероятности аллергий между штатами, возможно, определяется различиями в рационе, в уровне витамина D, в количестве пыльцы в воздухе и даже тем, живет человек на побережье или нет. Возможно, вы сейчас подумали, что картина стала совсем запутанной, однако это еще не все: верьте или нет, но свой вклад в изменение рисков по всему миру могут вносить еще и кулинарные традиции. Поджаренный арахис, используемый в западной кухне, вызывает аллергию с большей вероятностью, нежели вареный арахис, который чаще употребляют в азиатской кухне. Также было выявлено, что риск аллергии на арахис снижается при обработке его различными добавками — например, в Корее для этого используется уксус. Кроме того, в некоторых странах чаще всего проявляется аллергия как раз на наиболее распространенные в рационе продукты. Другие исследования показывают, что аллергию можно предотвратить, вводя в рацион продукты с раннего возраста. Сложность спектра нежелательных реакций увеличивается.

В предыдущей главе я определила эпигенетику (изменения в экспрессии генов без изменений базовой последовательности ДНК). Однако стоит повторить, что от эпигенетических факторов сильно зависит поведение любого физического организма — вплоть до его молекулярной структуры. Эпигенетические силы помогают объяснить, почему выросшие однояйцевые близнецы могут выглядеть и вести себя несколько по-разному и почему у них обнаруживаются различные наборы факторов риска, несмотря на одинаковую ДНК. Их ДНК может быть идентичной, однако совокупность эпигенетических изменений, которые они приобретают в течение жизни в качестве реакции на внешнюю среду, меняет экспрессию этой ДНК.

Когда дело касается решения медицинских проблем, я выбираю оптимизм. Как вы могли понять из первой части этой книги, работы предстоит много, но меня волнуют стоящие перед нами задачи. И я горжусь тем, что каждый день помогаю людям избавляться от страха перед едой, а также ищу новые пути решения загадки эпидемии аллергии. Конечно, есть сложности, однако я стараюсь переключаться между обработкой данных из моей эпидемиологической лаборатории и практической работой с реальными людьми, которые привносят свой жизненный опыт в клиническую практику. Я черпаю вдохновение в таком общении и в таких историях. Эти люди никогда не сдаются, и я тоже. Работа с ними — мой маленький инкубатор идей, который дает возможность понять, где в исследованиях есть серьезные пробелы, а затем постараться заполнить их.

Надеюсь, что часть I дала вам представление обо всем спектре реакций, о движущих факторах эпидемии пищевых аллергий и о всех нюансах, включая имитаторы. Для большинства людей, имеющих дело с аллергическими заболеваниями, первый вопрос вовсе не почему, а что. Их интересует, что у них за проблема. Настоящая аллергия или имитатор? Как им гарантированно выяснить, что означают их симптомы, и что с ними делать? Переходите к части II, где я расскажу все, что нужно знать о диагностике и лечении заболеваний, связанных с питанием, и о том, как научиться жить полноценной жизнью. Вы можете участвовать не только в собственном лечении, но и в исцелении всего мира.

ФАКТЫ ПРОТИВ СТРАХА ПЕРЕД ЕДОЙ

• Нужно уделять больше внимания современным методам маркировки продуктов пищевой промышленности.

• Надписи на упаковках типа «веганский», «безмолочный» и так далее не подпадают под действие Закона о защите прав потребителей посредством маркировки пищевых аллергенов (FALCPA). Всегда читайте список ингредиентов и раздел «Содержит» (если такой имеется).

• Закон FALCPA требует, чтобы на упаковке были четко указаны наименования всех ингредиентов, которые являются основными аллергенами или содержат белки, полученные из основных аллергенов. К таковым относятся молоко, яйца, рыба (например, морской окунь, камбала, треска), ракообразные (например, крабы, омары, креветки), орехи (например, миндаль, грецкие орехи, пекан), арахис, пшеница, соевые бобы и кунжут. Обратите внимание, что закон не требует в качестве основных аллергенов обязательно указывать моллюсков — например, устриц, мидий или гребешков[66].

• Требования FALCPA к маркировке не распространяются на потенциальное или случайное наличие основных пищевых аллергенов в продуктах из-за «перекрестного контакта» при производстве.

• Компании могут размещать на упаковке предупредительную маркировку об аллергенах (ПМА), когда существует риск перекрестного контакта с пищевыми аллергенами при производстве. Но, к сожалению, эти меры остаются добровольными и нерегулируемыми, поэтому применение такой маркировки не отличается последовательностью.

• Если какие-либо продукты классифицируются как органические продукты или ГМО-продукты, то это не означает, что в них в принципе отсутствуют аллергены.

• Обработанные продукты могут содержать пищевые аллергены, которые не указаны на упаковке, либо их ингредиенты могут маскироваться другими терминами, используемыми, например, для молочных белков или яиц.

• Свой вклад в спектр могут вносить проблемные пищевые добавки и химические вещества, естественным образом присутствующие во многих продуктах (химические вещества натурального происхождения).

• Географическое положение имеет значение. Место вашего проживания, ваша этническая принадлежность и возраст миграции играют роль при определении риска развития заболеваний из спектра пищевых реакций.

Гиппократ, отец западной медицины (около 460 — около 370 до н. э.), как-то заметил: «Гораздо важнее знать, какой человек болен, нежели чем он болеет». Ему часто приписывают признание того, что пища может оказаться причиной целого ряда недомоганий и даже смерти. В своих трудах он упоминает о «враждебных жидкостях» (возможно, IgE-антителах) у некоторых мужчин, которые «сильно страдали» после употребления сыра. Если бы только Гиппократ мог увидеть современные открытия в мире пищевой аллергии (или в любой другой области медицины)! За последние два тысячелетия наши исследования пищевой аллергии экспоненциально расширялись, но, несмотря на весь достигнутый прогресс, пробелы в знаниях не дают ученым покоя.

Сегодня нетрудно провести проверку на диабет. Определение температуры занимает секунды, и к пациенту при этом даже не обязательно прикасаться. На подтверждение беременности уйдет буквально пара минут. Но как диагностировать пищевую аллергию и соответствующие имитаторы? Эта процедура не отличается простотой, надежностью, скоростью или эффективностью. По сравнению с другими заболеваниями проблемы, связанные с питанием, — область медицины, находящаяся в зачаточном состоянии. Распространенность таких проблем за последние двадцать лет значительно выросла. Исследования в этой сфере продвигаются быстро, и специалисты постоянно разрабатывают и проверяют новые методы диагностики. Вот почему краеугольный камень нашего плана управления — диагностировать. Как только вы определите источник своих проблем, связанных с питанием, вы сможете (решитесь) двигаться вперед и найти правильный протокол лечения и управления. Возможно, я нарисовала не очень оптимистичную картину несовершенных перспектив диагностики для спектра пищевых аллергий, но есть надежда на развивающуюся науку. Новые методы помогут пройти через этот лабиринт.

В данной главе я собираюсь рассмотреть основные методы тестирования, чтобы вы были готовы к работе с профессионалом и решились на лечение и управление своим состоянием (а также по возможности предупреждали появление новых аллергических реакций). Вероятно, у вас уже есть диагноз, а сейчас нужны пути решения проблемы с питанием — своей собственной или близких людей. Возможно также, что вы не уверены в правильности диагноза, потому что он кажется сомнительным или предполагает, что вам нужно избегать целой категории продуктов, которые вы любите. Часто после тестирования нескольких продуктов люди воздерживаются от их употребления, хотя на самом деле никакой аллергии на них никогда не было. Важно отметить, что полезнее всего использовать анализы крови и инъекционные кожные пробы вместе с подробной историей болезни, аналогичной тем сведениям, что вы указывали в начале книги. В этой главе вы также больше узнаете о методе СТОП, который поможет в случае появления какой-либо реакции. Одно тестирование без истории болезни может привести к тому, что называют «эффектом ноцебо»: вы считаете, что у вас проявляется неблагоприятная реакция на какую-то пищу, и выдаете психосоматический отклик, однако никаких медицинских оснований для этого нет[67]. Например, исследования показывают, что под влиянием эффекта ноцебо некоторые люди избегают глютена, полагая, что именно он — причина их проблем с пищеварением (хотя на самом деле это не так). СМИ настолько запугали людей глютеном, что некоторые, употребив его в пищу, начинают физически ощущать неприятные симптомы, которые оказываются психофизиологическим эффектом.

Эту картину усложняет тот факт, что существует огромное количество возможных диагнозов — IgE-зависимых и IgE-независимых реакций, многие из которых обладают общими симптомами и общими пищевыми триггерными механизмами. В отличие от «черно-белых» случаев (например, вы либо беременны, либо нет) область пищевых аллергий — это одна гигантская «серая» зона, где возможны различные толкования и интерпретации, не хватает тестов с однозначным результатом. Здесь также наблюдаются постоянные трансформации, ведь биология любого человека меняется вместе с возрастом, историей болезни и новыми воздействиями. Кроме того, нельзя пренебрегать неблагоприятными реакциями, которые не считаются пищевыми аллергиями, хотя и занимают определенное место в спектре. Такие имитаторы трудно отделить, что усложняет всю диагностику. Однако наука и здесь может сказать свое слово. Неважно, в какой точке своего пути вы находитесь, эта глава поможет понять научные основы того, как определяются различные проблемы в спектре, и узнать, что нужно делать дальше в случае вашего заболевания.

Начну с того, что при тестировании есть множество нюансов, требующих внимания квалифицированного врача, который будет работать с вами и делиться знаниями, необходимыми для принятия оптимальных решений. В этой области медицины нет универсальных ответов: каждого пациента следует рассматривать с учетом его возраста, образа жизни, окружающей среды и семейной динамики. И первым шагом в данном процессе будет определение разницы между иммунологическими и неиммунологическими реакциями. Давайте перейдем к этому вопросу.

Не существует единого метода, который отвечал бы обычным требованиям безопасности, чувствительности и специфичности при определении пищевой аллергии. Диагностика заболевания в основном базируется на сочетании истории болезни пациента, кожных инъекционных проб (где необходимо), лабораторных тестов, определяющих наличие специфических IgE-антител, пищевых провокационных проб и исключающих или элиминационных диет. Это питание, при котором вы убираете определенные продукты из своего рациона с последующим возвращением и фиксацией всех возможных эффектов. Провокационные пробы по-прежнему остаются золотым стандартом при диагностике IgE-зависимых пищевых аллергий, но этот метод отнимает много времени и к тому же отпугивает людей из-за опасности серьезной реакции. Серьезными его минусами могут также оказаться стоимость и уровень доступности.

Для правильной диагностики пищевых аллергий и связанных расстройств важно учесть, что подходы к ним будут отличаться. Также важно знать, поддается ли данное заболевание лечению и является ли оно потенциально серьезным. Нет никаких причин отказываться от определенных продуктов (и питательных веществ, в них содержащихся), если у вас нет на них аллергии или чувствительности. Вот почему нужно работать с сертифицированным аллергологом, который умеет проводить тесты на пищевые аллергии и интерпретировать их результаты.

Помните, что реакция на какой-то ингредиент в пище необязательно должна быть аллергической (если она не затрагивает иммунную систему), пусть даже она вызывает проблемы и портит жизнь. Кроме того, неблагоприятные пищевые реакции могут проявляться рядом хронических расстройств, имеющих схожие и частично совпадающие симптомы. Например, вы полагаете, что попкорн, купленный в кинотеатре, вызывает мигрень. Однако разве не приятно узнать, что проблема может корениться вовсе не в попкорне, а в красителе тартразине, который придает лакомству желтый оттенок? Вы можете выбрать другие виды попкорна, а не вычеркивать его полностью из своей жизни. При неправильной диагностике пищевой аллергии или непереносимости мы без необходимости исключаем многие продукты из рациона, что ухудшает его баланс и разнообразие, а ведь и то и другое необходимо для здоровья. В этом случае мы лишаемся адекватного питания и еды, от которой можно получать удовольствие!

Знакома ли вам следующая ситуация? У вас негативная реакция на один продукт, и вы стремитесь узнать, каких еще продуктов следует избегать. Поэтому покупаете безрецептурные наборы для определения чувствительности и в итоге получаете длинный перечень потенциально опасных продуктов из-за наличия антител к ним. В дальнейшем вы стараетесь их избегать, хотя в реальности никакой аллергии на них диагностировано не было. К счастью, в настоящее время ученые разрабатывают новые анализы крови, и есть надежда, что они смогут точно определять, какие именно молекулы в продуктах вызывают реакции. Это поможет не отказываться полностью от тех или иных пищевых продуктов.

Не делай сам

Я хочу подчеркнуть одну важную идею: не занимайтесь самодиагностикой. Да, это выглядит заманчиво, особенно при нынешней популярности домашних наборов для тестирования, продающихся в аптеках или в интернете (на момент, когда я пишу эти строки, наборы для самостоятельного тестирования стоят от 35 долларов за один тест до 450 долларов за определенный набор тестов). Это многомиллиардный рынок, и вы наверняка сталкивались с рекламой таких средств. Подобные наборы не подпадают под регулирование агентства FDA. Вам может показаться, что они дадут первичную информацию без необходимости обращаться к специалисту, однако с любыми подозрениями на пищевую аллергию всегда должен работать (оценивать, диагностировать и лечить) квалифицированный врач-профессионал. Большинство тестов чувствительны к уровню IgG, а не IgE (чуть позже я объясню это подробнее). Эти повышенные значения IgG не всегда указывают на аллергию. В результате — множество ложноположительных результатов. В неправильном диагнозе нет ничего полезного. При этом наборы не помогут, если вы имеете дело с некоторыми имитаторами или находитесь в крайней правой части спектра, где картина осложняется другими состояниями. Если вы не сможете правильно диагностировать, то вы не сумеете и правильно лечить или управлять.

Еще одна крупная проблема, связанная с такими тестированиями, — непонятно, что делать дальше с полученной информацией. Не будучи специалистом в аллергологии, человек не может правильно использовать эти сведения. Даже врачам бывает достаточно сложно преобразовать результаты анализов в содержательные рекомендации для пациентов. Дополнительная сложность при диагностике — изменчивость пищевых аллергий по мере нашего взросления и перемен в физиологии. Многие дети примерно к пяти годам перерастают свою аллергию на молоко, яйца, пшеницу, молочные продукты или сою. Однако только 10–20% справляются с аллергией на арахис, орехи и морепродукты. К тому же по непонятным причинам у некоторых (особенно у взрослых) может развиться аллергия на еду, которую они ранее спокойно употребляли, особенно на моллюсков.

Ложноположительные результаты

На той неделе, когда я писала эту самую главу, я сходила на ежегодный осмотр к своему лечащему врачу. Мы обсуждали мою работу, и она подтвердила, что минимум каждый пятый (если не больше) ее пациент утверждал, что избегает каких-то продуктов и считает, что у него может быть пищевая аллергия или заболевание, связанное с питанием. Что интересно, мы перешли к разговору об оптимальных способах диагностики.

Даже тестирование на аллергию, проводимое в кабинетах специалиста, не дает абсолютной надежности. Анализы крови часто ложноположительны, и без истории болезни такие тесты могут сбить с толку даже врача. Надежные лабораторные показатели имеются у нас только для очень небольшого количества аллергенов. Мало пользы в том, чтобы узнать о своей чувствительности к арахису, домашним животным или пыльце, если это не вызывает никаких медицинских проблем. Однако некоторые в результате могут резко поменять рацион и образ жизни (вплоть до потери полноценного питания), без необходимости расстанутся с любимой собакой или перестанут выходить на улицу. В течение долгого времени для первичного обследования использовался панельный тест — на целый ряд аллергенов сразу. Сейчас врачи отказываются от таких случайных тестов и сосредотачиваются на истории болезни как на источнике проверки реакций на конкретные продукты. Вот почему важно работать с вашим лечащим врачом и аллергологом, чтобы диагноз был правильным. Если будет диагностировано сразу несколько пищевых аллергий, то придется решать проблему дефицита питательных веществ в рационе из-за вынужденного отказа от нескольких продуктов сразу. Если же диагноз покажет отсутствие настоящей аллергии (то есть вы находитесь где-то в спектре со смешанными реакциями или иным потенциальным заболеванием, связанным с питанием), то это поможет найти нужного врача.

Исследования последних лет показали, что значительная часть анализов крови и кожных инъекционных проб, дающих у детей положительный результат при аллергии на арахис, может на самом деле не означать реальную реакцию на него. Это ложноположительные результаты. С помощью провокационных проб также было установлено, что дети не являются аллергиками и могут есть арахис без какой-либо реакции. В 2020 году специалисты из Манчестерского университета выполнили пищевые провокационные пробы для семидесяти девяти детей, анализ крови или кожные инъекционные пробы которых ранее подтверждали положительную реакцию на арахис. Обнаружилось, что у 66% детей на самом деле аллергии нет. Эти результаты, опубликованные в журнале Journal of Allergy and Clinical Immunology, подтвердили данные двух исследований 2007 года, проведенных в сиднейской детской больнице и больнице Джонса Хопкинса. В них сообщалось о существенном расхождении между результатами кожных тестов и анализов крови в случае аллергии на арахис. Наши изыскания подтверждают эти выводы. Ложноположительные результаты — проблема не только при тестировании детей. Результаты у взрослых также могут быть неверными, а в итоге люди без надобности меняют питание (причем эти изменения потенциально могут нанести им вред). Когда утверждалось, что примерно 50% всех анализов крови и кожных инъекционных проб дают ложноположительный результат, эта величина относилась к людям всех возрастов. Нельзя считать, что тестирование дает окончательный ответ, если у вас нет зафиксированной истории положительной реакции на определенный продукт, в нашем случае — на арахис. Хорошая новость заключается в том, что в соответствии с недавними исследованиями новые анализы крови (включая компоненты арахиса и картирование эпитопов[68]) могут обеспечить гораздо более надежную диагностику пищевых аллергий, в том числе и на арахис. Кроме того, как мы уже обсуждали, пищевую аллергию можно подтвердить с помощью провокационной пробы.

Если нет четкого осознания, что именно вызывает (или не вызывает) у человека аллергию, то трудно понять, что делать и как составить рацион. Это тот самый случай, когда недостаточное знание принесет больше вреда, чем пользы.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — САМЫЙ ВАЖНЫЙ ПЕРВЫЙ ШАГ

Когда вы обращаетесь за диагнозом к аллергологу, то проходите несколько стадий (возможно, что-то из этого вы уже сделали). Первый шаг прост: несмотря на все современные технологии, имеющиеся в нашем распоряжении, ничто не сравнится со старомодной историей болезни, когда пациент объясняет свой опыт отношений с едой. Некоторые люди точно знают, что их беспокоит, поскольку могут связать реакцию и употребление в пищу очевидного виновника. Если каждый раз, когда вы едите что-то, содержащее арахис, у вас появляется крапивница, то вполне легко выявить причинно-следственную связь. Но в других случаях ситуация может оказаться сложнее. Помните, что пища — цельная, свежая или обработанная — это сложная субстанция. В любом продукте имеется не только много отдельных ингредиентов (и молекул), но и всегда присутствует возможность перекрестного контакта и перекрестной реактивности.

При аллергии важно делать заметки или вести пищевой дневник, отвечая на вопросы следующего характера.

• Какие продукты вызывают у вас проблемы? Какие блюда или ингредиенты вызывают подозрение?

• Могли ли вы есть эти продукты ранее? В какой-то иной форме? Если да, то в каком количестве, насколько часто и когда это было в последний раз (сколько дней, недель, месяцев назад)?

• Как была приготовлена пища (например, сырая, печеная, вареная, маринованная)?

• Как бы вы описали свои симптомы?

• Принимаете ли вы одновременно какие-нибудь медицинские препараты?

• Через какое время после еды эти симптомы появляются и исчезают?

• Какое количество продукта вы съели?

• Насколько часто проявляется такая реакция? Каждый раз при употреблении пищи? Есть ли обстоятельства, которые могут иметь к этому отношение, например реакция на питание после физической нагрузки или во время менструального цикла?

• Как вы лечились (включая самолечение и лечение у специалиста)?

В приложении Б есть пример дневника питания. Чем больше информации вы сможете предоставить, тем полезнее это окажется для проведения тестов в будущем. Помочь могут даже фотографии (селфи) вашей реакции. Полная картина должна включать также сведения о рационе, семейном анамнезе и домашних условиях. Например, в воздухе содержится много пыльцы амброзии, а у вас синдром пищевой аллергии, при котором у вас появляется отек или зуд в полости рта и горле при употреблении определенных продуктов (допустим, дыни). Все эти обстоятельства необходимо учитывать при диагностике. Этот упоминавшийся ранее тип пищевого расстройства в спектре — синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой (PFAS), — часто ошибочно принимают за экстремальный случай пищевой аллергии, и в этом смысле он является имитатором. PFAS — это иммунная реакция, то есть формально аллергия, однако она редко приводит к анафилаксии.

Как только собраны все данные по истории болезни (анамнез), можно переходить к следующему шагу — тестированию.

Независимая консультация. Не все аллергологи одинаково профессиональны. Если вы сомневаетесь в диагнозе или чувствуете, что врач не прислушивается к вам и вашему опыту, то попробуйте получить независимую консультацию еще у одного специалиста. Подробнее об этом ниже.

КОЖНОЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Эти тесты соответствуют своему названию: на кожу пациента (обычно на предплечье или спину) с помощью укола или царапины наносится жидкий экстракт аллергена, например пыльцы или какого-либо продукта. Иногда вместо раствора применяют фрукты, овощи и морепродукты. Аллерголог может использовать много разных тестовых устройств. Часто с помощью металлического или пластикового скарификатора он делает царапину на поверхности кожи и вводит туда небольшое количество аллергена. Примерно через 15–20 минут врач фиксирует покраснение и припухлость (волдыри, похожие на результаты укуса комаров), измеряет их и использует эти данные для диагностики пищевой аллергии. Результаты теста обычно считаются положительными, если диаметр волдыря на три миллиметра больше, чем при отрицательной контрольной пробе с физраствором. Следует отметить, что внутрикожное тестирование на пищевые аллергены, вводимые под кожу с помощью иглы, при диагностике и лечении пищевых аллергий не играет никакой роли. В реальности внутрикожное тестирование может вызвать массу ложноположительных реакций, а в некоторых случаях привести к серьезным аллергическим реакциям.

Преимущества кожных тестов — простота, дешевизна, неинвазивность, быстрота получения результатов. Недостатки — ложноположительные результаты при отсутствии надежной и детальной истории болезни. Нередко члены одного пищевого «семейства» имеют общие белки. Например, если у вас аллергия на арахис, ваши тесты могут показать положительную реакцию на другие растения семейства бобовых, например на зеленый горошек, хотя у вас никогда не было никаких проблем с его употреблением. Это называется перекрестной реактивностью. Тест дает положительный результат, потому что он распознает сходный белок и в арахисе, и в зеленом горошке. Однако настоящий виновник не найден — это другой уникальный белок, который содержится только в арахисе.

По различным причинам могут наблюдаться также и ложноотрицательные результаты, хотя это происходит редко. Одна из причин — при надрезании кожи в нее попало слишком мало аллергена, чтобы вызвать кожную реакцию. В целом чем сильнее реакция, тем больше шансов, что диагноз пищевой аллергии будет клинически значимым. Однако повышенные величины не коррелируют со степенью серьезности реакции (иными словами, размер не является точным предсказывающим фактором). На результат могут влиять самые разные параметры — от природы аллергена (экстракты или свежие продукты) до методов, которые применяет медицинский работник (давление, положение тела, время измерения и чувствительность кожи). Тестирование зависит от высвобождения гистамина из сенсибилизированных тучных клеток[69], и поэтому у людей, принимающих перед этим антигистаминные препараты, оно может быть подавлено или заблокировано. На результаты способны также повлиять другие лекарства — пероральные стероиды, сингуляр (монтелукаст) и антациды. Таким образом, у кожных тестов есть ограничения, но опытный аллерголог может использовать их в сочетании с историей болезни, чтобы проводить дальнейшую диагностику.

АНАЛИЗЫ КРОВИ

В этих тестах измеряют наличие IgE-антител к определенным продуктам. Напомню, что IgE — это иммуноглобулины Е, группа антител, которые запускают симптомы пищевой аллергии. Как я отмечала, не все аллергии затрагивают IgE. Иммуноглобулины Е можно классифицировать в соответствии с конкретными пищевыми продуктами или триггерами окружающей среды. В этом случае мы говорим о специфическом IgE (sIgE), и его уровень измеряется по шкале от 0 до 100 кЕ/л (килоединиц аллергена на литр) и выше. Установлены широкие диапазоны, которые могут коррелировать или не коррелировать с пищевой аллергией.

В целом чем выше значения IgE для продукта, тем больше вероятность появления IgE-зависимой пищевой аллергии. Однако это не всегда так, и поэтому вместе с IgE нужно использовать подробную историю болезни и питания. Отметим также, что уровень sIgE не предсказывает клиническое течение заболевания. Одни пациенты могут иметь чрезвычайно высокие показатели sIgE, но при этом демонстрировать минимальные реакции на продукты, в то время как у других пациентов с низкими величинами sIgE реакция окажется серьезной. Кроме того, одни величины специфического IgE с большей вероятностью соответствуют симптомам при пониженных значениях по сравнению с другими. Помимо прочего, некоторые специфические IgE с большей вероятностью вызывают симптомы при более низких значениях.

Дополнительно осложняет ситуацию тот факт, что определенное значение специфического IgE иногда можно обнаружить даже у пациентов, которые вполне переносят данную пищу. Такой ложноположительный результат не означает, что нужно исключать соответствующие продукты из рациона. Уровни специфического IgE в сочетании с надежной детальной историей болезни помогут врачу определить следующие шаги в диагностике аллергии.

В случае IgE-независимой пищевой аллергии симптомы могут быть инициированы факторами, которые нельзя измерить, и анализ крови для измерения IgE будет отрицательным. Например, положительный анализ крови, как правило, обнаруживает IgE-зависимую аллергию на молоко, однако он не отразит IgE-независимую аллергию или непереносимость лактозы.

Определение специфического IgE можно провести с помощью компонентного тестирования. Вспомните, что специфический IgE определяет конкретные белки, циркулирующие в крови. При этом некоторые из них не имеют клинического значения для симптомов. При компонентном тестировании происходит идентификация клинически значимых аллергенов, то есть устанавливается конкретная часть аллергена, вызывающая реакцию. Такой вид тестирования называют компонентной диагностикой (CRD). Ее применяют для молока, яиц, пшеницы, сои, арахиса, кешью, лещины, грецкого ореха, бразильского ореха, красного мяса (альфа-гал), а в некоторых исследовательских центрах можно определить аллергены, связанные с PFAS. Важно, что таким методом можно с повышенной точностью идентифицировать некоторые конкретные виды аллергии, а также исключить ложноположительные результаты при измерениях IgE.

Подчеркну, что иммуноглобулиновые тесты не являются гарантированно надежными. Чтобы понять, какие из них лучше использовать и как интерпретировать результаты, важно взаимодействовать с профессиональным врачом — специалистом в этой области. Знать и понимать ограниченность таких тестов — часть вашей ответственности. Уполномочьте себя на дальнейшие действия. Во многих областях медицины тесты — это не ответы, а только намеки. В сфере пищевой аллергии тестирование на иммуноглобулин может давать совсем неясные результаты. Важно подчеркнуть, что аллергологи не рекомендуют использовать панельные анализы крови, поскольку из-за всех этих осложнений картина получается неопределенной, нечеткой и способна ввести в заблуждение. Я повторяю: если тестирование дало положительный результат на какой-то продукт питания из вашего рациона, а у вас нет аллергии на него, хотя есть чувствительность к нему, то вам незачем избегать его. Как вы знаете, у каждого правила есть исключения, и в данном случае исключением является эозинофильный эзофагит (ЭЭ), который мы также обсудим (смотрите ниже).

Я уже говорила, что лучше не заказывать в интернете тесты для определения чувствительности к пище. Многие сайты, продающие наборы «сделай сам», отмечают, что используют тесты для IgG, например, для поиска антител другого типа и для определения, каких продуктов вам следует избегать. А еще они предлагают помощь в решении проблем, лежащих за рамками аллергии, — от синдрома раздраженного кишечника и ожирения до аутизма. Такие тесты весьма сильно запутывают и не всегда делают то, для чего предназначены. Иммуноглобулины G (IgG) — это еще один класс антител, которые часто встречаются в кровотоке и составляют 75% антител крови у людей. Они также содержатся во внеклеточной жидкости. Основная задача IgG — связывать многие виды патогенов, например вирусы, бактерии и грибки, и тем самым защищать организм от инфекций. Такие антитела могут участвовать в реакциях на пищевые белки, которые считают потенциально опасными — такими же опасными, как патогены. Следовательно, уровни IgG могут повышаться просто потому, что вы едите определенную пищу. Это не значит, что ваш организм дает отрицательную реакцию (отсюда множество ложноположительных результатов).

На рынке существует огромное количество различных типов анализов крови, и лаборатории иногда используют разные марки тестов, в которых применяются слегка отличающиеся системы оценок и единиц. Вот почему, повторюсь, важно работать с лечащим врачом и опытным аллергологом, которые знакомы со всем разнообразием способов. Хотя анализы крови и инъекционные тесты дают информацию о вероятности пищевой аллергии, они не могут предсказать ее тяжесть. Ученые разрабатывают новые методы диагностики, и есть надежда, что повысится точность в идентификации аллергенов и получится определять степень тяжести проблемы.

ИСКЛЮЧАЮЩИЕ (ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ) ДИЕТЫ

Обычно процесс исключения продуктов длится от двух до четырех недель. Пациент избегает продуктов, которые могут вызывать аллергию, ведет записи и сообщает о симптомах своему врачу. Если один или несколько продуктов вызывали реакцию, то к концу этого периода симптомы должны исчезнуть. В некоторых случаях врач может добавить к данной программе еще один шаг — постепенное возвращение в рацион проблемного продукта. Если при этом возвращаются и симптомы, то вполне вероятно, что указанный продукт (или какой-нибудь его ингредиент, добавка) вызывает реакцию у пациента. Такой метод в сочетании с кожными пробами и анализами крови полезен при диагностике как IgE-зависимых пищевых аллергий, так и имитаторов, например непереносимостей, затрагивающих кишечник (чувствительности к глютену, не связанной с целиакией, или непереносимости лактозы).

Нельзя недооценивать этот способ: продукты состоят из разных ингредиентов, и поэтому диагностика заболеваний, связанных с питанием, еще более усложняется!

ПИЩЕВЫЕ ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ

Одним из пионеров пищевых провокационных проб был мой коллега и наставник доктор Сэмюэл Аллан Бок. До ухода на пенсию он много лет проработал в клинике National Jewish Health в Денвере, которая является одновременно ведущим исследовательским центром. Никогда не забуду, как доктор Бок поверил в меня на старте карьеры — я тогда выступала на национальной конференции. Так он стал моим учителем, мы ежегодно встречаемся, чтобы обсудить проблемы в сфере аллергий.

Работая в 1970-е годы с педиатром Чарльзом Мэем (которого Бок называет отцом научной пищевой аллергии), он помог усовершенствовать процедуру двойного слепого плацебо-контролируемого исследования для провокационных проб. Бок сделал ее золотым стандартом для оценки нежелательных реакций на пищу. «Мне посчастливилось оказаться в нужное время в нужном месте», — говорит он. Доктор много писал о гиперчувствительности к пище; его книга 1988 года Food Allergy: A Primer for People («Пищевая аллергия: вводный курс для всех») стала одной из первых по этой теме.

Когда он начинал свою карьеру 45 лет назад, пищевые аллергии не являлись центральным вопросом медицины. Под руководством Чарльза Мэя Сэмюэл Аллан Бок и еще один молодой исследователь, Хью Сэмпсон, работавший тогда в Университете Дьюка, помогли установить биологическую природу пищевой аллергии и сделали эту область частью научной медицины. Во время пищевых провокационных проб пациентам дают разное количество пищи: сначала понемногу, затем увеличивают и при этом тщательно отслеживают любые аллергические реакции. Такая схема позволяет понять, что является настоящей аллергической реакцией на пищу, а что часто вызывается другими причинами — лекарствами, вдыханием аллергена или контактом с ним, вирусными заболеваниями, физической нагрузкой или даже просто паникой. Для меня большая честь считать сегодня доктора Сэмпсона своим коллегой. Сейчас он профессор педиатрии в школе медицины Икана комплекса Маунт-Синай в Нью-Йорке, а также почетный директор Института пищевой аллергии Эллиота и Рослин Яффе.

Сэмпсон — детский аллерголог, иммунолог и отец трех дочерей (одна из которых страдала от аллергии на яйца). Несколько десятилетий он помогает больным справляться с пищевыми аллергиями и продолжает искать более эффективные методы диагностики и лечения. Профессор с оптимизмом смотрит на будущее пищевой аллергии: «Мы видели, как пищевая аллергия стала наукой. Существует огромный интерес к пониманию базовой биологии и диагностики. Теперь, когда в этой области появляется и трудится множество ярких талантливых людей, здесь будет много открытий». Когда-то ему приходилось «рассказывать о пищевых аллергиях в туалетах на конференциях», поскольку медицина не признавала их полноценными заболеваниями, заслуживающими внимания. Сейчас будущее этой области важно для нас обоих.

Я согласна с ним в том, что «со временем лечение будет постепенно улучшаться — думайте об эволюции, а не о революции». Пока не появятся новые методы диагностики, пероральные провокационные пробы остаются важным инструментом. Поскольку при этом может проявиться серьезная реакция, то проводить такие тесты способен только опытный аллерголог. Они требуют много времени, дороги и сильно действуют на нервы, особенно людям, которые сталкивались с реакцией, угрожающей жизни, когда появляются проблемы с дыханием или отказывают несколько органов. Следовательно, такое тестирование нужно проводить в медицинском учреждении, имея наготове соответствующие препараты и оборудование.

При пероральной провокационной пробе аллерголог дает пациенту в отмеренных дозах пищу с предполагаемым аллергеном. Начинают с очень маленьких доз, которые вряд ли вызовут какие-нибудь симптомы. Каждый раз аллерголог наблюдает за признаками реакции у пациента. Если значимых симптомов нет, доза постепенно увеличивается. Как только появляются признаки реакции, тестирование останавливают. При провокационных пробах большинство реакций оказываются слабыми (приливы крови или крапивница), однако могут происходить и серьезные реакции, а поэтому врач готов к ним и имеет под рукой адреналин. Из-за потенциальной возможности серьезных неприятностей приходится тщательно сопоставлять выгоды и риски такого метода. Некоторые люди легко соглашаются на подобный тест, однако для других крайне непривлекательна сама мысль, что придется съесть нечто (например, яйцо), чего они избегали больше десяти лет, и подвергнуть себя риску столкновения с серьезной реакцией. Им проще и дальше исключать соответствующие продукты.

Существуют различные типы пищевых провокационных проб. Чаще всего встречается открытый способ, когда пациент употребляет продукт (например, арахисовую пасту), при этом и он, и врач знают о провокационной пробе. В случае слепого исследования пищу употребляют в замаскированной форме (в капсуле или в смеси с другими продуктами, чтобы скрыть вкус и текстуру), при этом врач знает о тестировании, а пациент — нет. Наконец, золотым стандартом для точного подтверждения пищевой аллергии является двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. В этом случае врач и пациент не знают, является ли компонент из пробы аллергеном или плацебо. Как минимум за две недели до тестирования соответствующий продукт нужно убрать из рациона.

Хотя пищевые провокационные пробы могут напугать своими последствиями, они позволяют перейти к следующим этапам в постановке окончательного диагноза и в лечении. Я никогда не забуду пробу с яйцом, которую в три года перенесла моя дочь. Нас попросили принести ту еду, которую мы вводим в рацион. Это был омлет с сыром. Я поняла, как тяжело мне с каждым ее укусом наблюдать за реакцией и как здорово ощущать, что при увеличении дозы никакой реакции не появляется. После этого идешь домой в восторге от результата и от того, что теперь можно добавить в рацион ребенка еще один продукт. Если же пероральная провокационная проба показывает наличие серьезной пищевой аллергии, то можно обратиться к новым методам лечения (например, пероральной иммунотерапии), чтобы научить иммунную систему постепенно переносить увеличение количества продукта.

Исследования показывают, что в любом случае — помогло ли вам тестирование с помощью провокационной пробы или нет — результат теста полезен. А все потому, что теперь вы понимаете, есть у вас настоящая аллергия или нет. Старое изречение гласит: «Знание — сила». Вы прояснили не только ситуацию, но и то, что делать дальше. Если реакция дошла до необходимости получения адреналина, то и здесь можно найти плюс — вы получили представление о действии адреналина. Если же вы сомневаетесь в наличии настоящей пищевой аллергии, то лучше обсудить применение провокационной пробы с аллергологом.

Возможно, в будущем этот метод вообще не понадобится, поскольку мы разработаем более удобные механизмы тестирования. Сюда войдут биомаркеры, компонентная диагностика и картирование эпитопов для выявления аллергии и прогнозирования степени ее тяжести. Представьте себе простой анализ крови, который может показать ваши аллергены почти со стопроцентной точностью. Такие революционные методы диагностики находятся на стадии экспериментов, однако уже имеются многообещающие результаты, способные изменить ситуацию с пищевыми аллергиями в жизни всех людей — от младенцев до пожилых. Определенную роль будут играть и другие тесты, которые могут выявить конкретные гены, участвующие в аллергической реакции. Пусть мы не способны изменить реальный ген, который влияет на риск аллергии у человека, но, может быть, мы сумеем изменить то, как функционирует этот ген. Это действительно медицина XXI века. В этом состоит суть эпигенетической медицины — в возможности влиять на поведение статической ДНК при динамической экспрессии в организме. В этом также суть точной медицины, которая подбирает уникальное персонализированное лечение для человека в соответствии с его физиологией. В итоге диагностика из проблемной области может превратиться в определенный исчерпывающий протокол.

ЗАМАСКИРОВАННЫЕ ИМИТАТОРЫ: СМЕШАННАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Смешанные расстройства вызваны как IgE-зависимыми, так и IgE-независимыми механизмами, которые воздействуют на кожу (атопический дерматит) и желудочно-кишечную систему (эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта — ЭЗЖКТ). Эозинофильный эзофагит и различные ЭЗЖКТ, включая эозинофильный гастрит (ЭГ), эозинофильный гастроэнтерит (ЭГЭ) и эозинофильный колит (ЭК), связаны с хроническим воспалением пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки соответственно. При этом биопсия демонстрирует повышенное количество эозинофилов. Люди с такими расстройствами могут испытывать целый спектр симптомов: от общей боли в животе до рвоты, диареи и трудностей с глотанием и прохождением пищи. Поскольку многие реакции перекрываются симптомами других заболеваний, я называю их замаскированными имитаторами.

Пациенты с ЭЗЖКТ часто имеют и другие аллергии, например атопический дерматит и астму. Однако необходимо исключить иные патологические состояния, которые могут дать те же симптомы, включая паразитические инфекции, воспалительное заболевание кишечника и некоторые виды рака. Для выявления таких заболеваний нужен опытный гастроэнтеролог. Больным с несколькими аллергическими проблемами (астмой, ринитом, пищевыми аллергиями, экземой) и хроническими проявлениями со стороны ЖКТ, которые сохраняются более трех недель, необходимо обратиться к гастроэнтерологу для дальнейших обследований (например, эндоскопии). Клинические симптомы сильно отличаются в зависимости от затронутой области желудочно-кишечной системы, и их можно использовать, чтобы различить те или иные ЭЗЖКТ. Самым распространенным заболеванием среди ЭЗЖКТ является эозинофильный эзофагит, поэтому давайте рассмотрим его подробнее.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ), кратко описанный в части I, — относительно новое заболевание, которое впервые было зафиксировано в 1993 году, а врачи стали активно знакомиться с ним в начале 2000-х. Характерный признак этой болезни — хроническое воспаление пищевода, связанное с большим количеством эозинофилов (разновидность клеток-лейкоцитов). Распространенность ЭЭ, по-видимому, растет, и наше недавнее исследование показало, что в США болезнь поражает одного-двух человек на тысячу (взрослых и детей). Как уже отмечалось, ЭЭ может проявиться в любом возрасте и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У детей старшего возраста и взрослых симптомы включают болезненное глотание, ощущение застревания пищи в горле / области шеи / груди, жжение и боль в груди при глотании. У детей младшего возраста и младенцев самыми частыми симптомами являются отрыжка, рвота, боли в животе, отказ от еды и задержка в развитии. На удивление часто у всех категорий наблюдается кашель во время еды. Могут отмечаться и дополнительные симптомы: более длительное время приема пищи, скопление пищи во рту, избыточное количество жидкости для запивания, а также чрезмерное пережевывание или долгое нахождение пищи во рту перед глотанием.

Без лечения постоянные проявления и хроническое воспаление могут навредить пищеводу и потенциально привести к фиброзу и рубцеванию. Важно правильно диагностировать ЭЭ, пока он не нанес серьезного вреда организму. По перекрывающимся симптомам ЭЭ совпадает с другими кишечными заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диспепсия, целиакия, синдром раздраженного кишечника (смотрите ниже) и воспалительные заболевания кишечника (включающие болезнь Крона и язвенный колит).

Хорошая новость в том, что ЭЭ можно достаточно легко диагностировать с помощью эндоскопии, когда врач исследует состояние пищевода и с помощью биопсии ищет характерные клетки-эозинофилы. В настоящее время основной способ выяснить, что на самом деле вызывает ЭЭ, — это исключающая диета с целью вычеркнуть из рациона подозрительные продукты. За последнее десятилетие метод активно развивался. Первоначально диеты включали шесть продуктов, часто ассоциируемых с ЭЭ: коровье молоко, сою, пшеницу, яйца, арахис / орехи и морепродукты. Пациент возвращает в свой рацион эти продукты по одному и на каждом этапе проходит эндоскопическое обследование, чтобы установить соответствующий аллерген и определить долгосрочную диетическую терапию.

Наконец, для пациентов, которые не могут проходить несколько эндоскопических исследований, можно попробовать элиминационную диету с исключением молока: 3–6 недель при постоянном наблюдении за симптомами. Если они не исчезают, можно использовать исключающую диету с четырьмя продуктами, куда также входят яйца, пшеница и соя. И снова тщательное постоянное наблюдение за симптомами поможет определить следующие действия. Ваш аллерголог проведет тестирование на пищевую аллергию и укажет продукты, которые можно добавить в диеты.

Джошуа Векслер — один из ведущих врачей и ученых-исследователей в сфере изучения эозинофильного эзофагита. Кроме того, что он педиатр, аллерголог и иммунолог, работающий в медицинской школе Фейнберга Северо-Западного университета, он также специализируется в области гастроэнтерологии, гепатологии и питания и стремится расширить исследования ЭЭ. Векслер отмечает: «Не все пищевые аллергии равнозначны. Для меня пищевая аллергия должна быть IgE-зависимой. Что касается ЭЭ, то это заболевание определенно отличается от пищевой аллергии. Это органоспецифическое заболевание, то есть связанное с определенным органом: воспаление происходит у вас в пищеводе. Как правило, мы обнаруживаем от одного до трех продуктов, которые его вызывают. Как только вы уберете их из своего рациона, ситуация нормализуется. Мало кому из больных нужно отказываться от многих продуктов сразу».

Более чем в половине случаев ЭЭ у взрослых образуется рубец. Иногда больных с рубцовой тканью можно лечить с помощью расширительных инструментов (например, эндоскопических баллонов), чтобы несколько увеличить пространство и тем самым облегчить глотание. Это несложная операция; врач может провести ее во время эндоскопии под наркозом. В 1980-е и 1990-е годы эозинофильный эзофагит часто считали гастроэзофагеальной болезнью (кислотной отрыжкой), однако лекарственные препараты не помогали. Сейчас считается, что уязвимость человека к ЭЭ повышается из-за генетики, а затем что-то в окружающей среде инициирует ЭЭ. Исследования однояйцевых близнецов показывают, что только у 40% из них одновременно наблюдается эозинофильный эзофагит. Изучаемые сейчас факторы риска включают раннее воздействие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, антибиотиков, наличие аллергий. Когда доктор Векслер лечит своих пациентов, он применяет системный поход, где главное — сохранить качество жизни: «Хочу максимально уменьшить терапию. Иногда это так же просто, как убрать молочные продукты, но позднее люди могут употреблять обработанное молоко (например, в маффинах) и сыр (например, в пицце)». Ученые уже начали разрабатывать и использовать усовершенствованные методы диагностики, включая трансназальную эндоскопию.

Предостережение

Сейчас весьма распространены домашние наборы для исследования ДНК: вы плюете в пробирку и отправляете этот генетический материал на секвенирование (определение последовательности аминокислот и нуклеотидов). Поэтому многие могут решить, что все наборы для тестирования в домашних условиях дают точный результат. Однако для наборов, предназначенных для определения чувствительности к пище, это совершенно не так. Проверка некоторых видов непереносимости (проблем с лактозой, фруктозой и другими сахарами, включая сахарные спирты, например сорбит) может действительно оказаться несложной. Дыхательные пробы измеряют количество определенных газов (например, метана или водорода), и с их помощью можно будет установить аномальный рост количества бактерий в тонком кишечнике — признак дисбиоза кишечника. Но в большинстве случаев легко диагностировать непереносимость не удастся: для этого требуется тщательное изучение истории болезни и питания. Обычно для начала хорошо исключить из рациона те продукты, что кажутся вам проблемными.

Вкусовой ринит

Вы когда-нибудь ели острую пищу, после которой начинался насморк? Такая реакция называется вкусовым ринитом (ринит — это воспаление слизистой оболочки носа). Подобная форма неаллергического ринита может проявляться при употреблении самых разных продуктов — от острого перца чили до хлеба. Время от времени проявляются также чихание и слезотечение. Симптомы обычно кратковременны и исчезают вскоре после приема пищи. Такой тип реакции не является иммунным, и кожное тестирование покажет для пищевых продуктов отрицательный результат. Еда активирует носовые рецепторы, которые включают нейронные проводящие пути, что в итоге приводит к секреции желез. Вкусовой ринит нельзя лечить с помощью пероральных антигистаминных препаратов, поскольку для такого типа ринита они неэффективны. Чтобы облегчить симптомы, полезно использовать некоторые рецептурные назальные спреи, например «Ипратропия бромид»[70], и местные назальные стероиды.

Аурикулотемпоральный синдром

Аурикулотемпоральный синдром, он же ушно-височный синдром, или синдром Фрей, — это неаллергическая реакция, которая возникает после еды и проявляется в виде высыпаний на лице. Появление сыпи в этом случае обычно по ошибке принимают за пищевую аллергию. Аурикулотемпоральный синдром вызывается повреждением ушно-височного нерва — обычно после хирургической травмы околоушной железы или из-за других неизвестных причин. Типичные признаки — покраснение / красная сыпь, возникающие на одном и том же месте при отсутствии других симптомов пищевой аллергии (рвоты, крапивницы, отечности и диареи). Они быстро исчезают и могут проявляться при употреблении широкого спектра продуктов. Важно вовремя распознать этот синдром, поскольку такая сыпь может появляться при добавлении в рацион младенцев и маленьких детей новой пищи. Помочь вашему врачу с диагнозом позволят фиксация времени появления сыпи, ее фотографии, выявление связанных симптомов. Кожное тестирование и другие методы для определения пищевой аллергии дадут отрицательные результаты. Никакой особой терапии не рекомендуется, поскольку аурикулотемпоральный синдром, похоже, является безобидным состоянием с хорошими шансами на спонтанную ремиссию у детей.

ПРОЧИЕ ИМИТАТОРЫ

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это распространенное желудочно-кишечное заболевание, которым страдают примерно 10–15% взрослых и подростков. В отличие от своего «родственника», воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), которое повреждает его и поэтому считается органическим заболеванием, СРК — это функциональное расстройство без физического поражения. Поэтому при тестировании вы ничего не сможете увидеть. При этом люди с СРК с большей вероятностью имеют и другие функциональные расстройства, такие как фибромиалгия или синдром хронической усталости. Кроме того, ВЗК легче диагностировать. Для этого применяют сочетание эндоскопии (для болезни Крона) или колоноскопии (для язвенного колита) и визуализирующих методов: контрастной рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ).

Определяющий признак СРК — повторяющаяся боль в животе, которая ощущается в среднем один день в неделю за последние три месяца. Признаки могут включать диарею, запоры, изменение привычек кишечника, спазмы, газы, вздутие живота и стул со слизью. Как я коротко отмечала в части I, а также по данным сети клиник Мейо (одной из крупнейших в США), точные причины СРК неизвестны. Это могут быть сокращения мышц в кишечнике, аномалии нервов в пищеварительной системе, гастроэнтерит, бактерии, чрезмерный рост бактерий, вирус, стресс в молодости или изменения в составе кишечных микробов. Триггерами для СРК могут оказаться хлеб и хлопья из обработанного (нецельного) зерна, обработанные продукты, рационы с высоким содержанием белков и молочные продукты (особенно сыр). При слабых или умеренных симптомах человеку часто достаточно ознакомиться с проблемой, успокоиться и поменять рацион. Например, использовать диету с низким содержанием FODMAP, отказаться от глютена и еды с высоким содержанием клетчатки, способствующей продвижению пищи при ее переваривании. Иногда помогает повышение физической активности. В более серьезных случаях может потребоваться медикаментозное лечение: слабительные, противодиарейные препараты, антиспазматические средства. Кроме того, методы лечения могут включать релаксационную терапию, познавательно-поведенческую терапию и психотерапию на короткое время. Изменения в рационе могут оказаться полезными также и для пациентов с ВЗК, однако им часто нужны дополнительные лекарственные препараты для контроля разрушающего воспаления.

Целиакия и непереносимость глютена

Одна моя подруга, педиатр из Сиэтла (штат Вашингтон), узнала о своей целиакии окольными путями. Ее сестра много лет страдала от анемии и плохо реагировала на препараты железа. Проницательный терапевт решил проверить наличие целиакии, несмотря на отсутствие классических симптомов в желудочно-кишечном тракте, и поставил диагноз с помощью биопсии. Примерно в то же время сын подруги, которому было двенадцать, находился под наблюдением врача, поскольку плохо рос. Узнав о диагнозе сестры, подруга решила проверить и сына. У мальчика оказался очень высокий уровень антител tTG, указывающий на целиакию, и биопсия подтвердила этот диагноз. Тогда стали исследовать всю семью, и в итоге самой подруге тоже диагностировали целиакию. Узнав о наличии проблем с кишечником и риске различных осложнений, они научились вести здоровый образ жизни без глютена. После этого у сестры прошла анемия, а сын стал быстрее прибавлять в росте.

Проверка на целиакию рекомендуется всем пациентам, симптомы которых похожи на непереносимость глютена. Кроме того, группы с высоким риском следует проверять в любом случае. Это люди, у которых есть близкие родственники (первая степень родства) с целиакией или другими заболеваниями, которые повышают риск целиакии: аутоиммунным тиреоидитом, диабетом первого типа, аутоиммунной болезнью печени, синдромом Дауна, селективной недостаточностью иммуноглобулина А (IgA), синдромом Тернера, синдромом Вильямса, ювенильным хроническим артритом.

Прежде всего нужно сделать анализы крови для определения уровней IgA и трансглутаминазы (tTG-IGA). Этот высокоспециализированный тест отличается чувствительностью и экономичностью по сравнению с другими тестами на антитела. Если уровень IgA нормален, а tTG-IGA — нет, то потребуется биопсия кишечника. Дополнительные методы тестирования могут включать поиск в крови определенных антител, указывающих на целиакию, таких как антиэндомизиальные антитела, антитела к дезамидированным пептидам глиадина, антиглиадиновые антитела и антиретикулиновые антитела. Как и при любых подобных процедурах, здесь могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Для подтверждения диагноза и рекомендаций по лечению можно использовать дополнительное генетическое тестирование и биопсию кишечника. Я понимаю, что употребляю сейчас множество терминов, однако обретение надлежащего словарного запаса поможет вам лучше понять, что происходит при тестировании и диагностике. Как всегда, нужно обсудить эти процедуры с вашим лечащим врачом и специалистами-гастроэнтерологами.

Определение непереносимости глютена при отсутствии целиакии (также известной как чувствительность к глютену, не связанная с целиакией) — дело более сложное. Не существует анализов крови, которые дадут однозначный диагноз (хотя проблема затрагивает не менее 18 миллионов американцев). Реальное количество людей с непереносимостью глютена неизвестно, поскольку для этого нет тестов. Диагноз ставят путем исключения: сначала человека проверяют на целиакию и аллергию на пшеницу. Если результаты отрицательные, но пациент продолжает чувствовать себя плохо при употреблении глютена, то считают, что у него имеется непереносимость глютена. Должна вам напомнить: те, кто думает, что у них есть реакция на глютен, но нет целиакии, на самом деле могут проявлять реакцию на другие компоненты пшеницы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается, когда отрыжка желудочных кислот содержимого желудка попадает в пищевод и вызывает неприятные симптомы, похожие на жжение. Заболевание весьма распространено: предполагается, что им страдают 25–35% населения США. Обычно ГЭРБ диагностируют только на основании клинических симптомов, но некоторым больным для подтверждения может понадобиться эндоскопия. Классические симптомы — ощущение жжения в горле, кислый вкус во рту, трудности с глотанием, временами боль в груди. Лечение обычно начинается с изменений в рационе с целью убрать триггеры (например, кофеин, острую пищу, газированные напитки) и с приема лекарственных препаратов, таких как блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов (например, «Пепсид», «Зантак») и ингибиторы протонного насоса[71] (например, «Прилосек», «Нексиум»). В сложных случаях и при рецидивах могут потребоваться длительная терапия и обращение к гастроэнтерологу.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы появляется, когда верхняя часть желудка выпячивается через отверстие в диафрагме в грудную полость. Симптомы очень похожи на ГЭРБ, однако у пациентов с грыжей могут наблюдаться приступы в зависимости от ее типа. Чаще всего (95% случаев) диагностируется так называемая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ее определяют обычно на основании глотания бариевой каши и/или эндоскопии. Лечение обычно включает в себя изменение образа жизни (снижение массы тела, ограничение кофеина, острой пищи и так далее), использование ингибиторов протонного насоса и в некоторых случаях — хирургическое вмешательство.

Другие имитаторы

Не забрасывая вас подробностями, упомяну менее распространенные имитаторы: эзофагит, гастрит, расстройства перистальтики кишечника, инфекции бактериального и вирусного происхождения, дивертикулит, нарушения пищевого поведения, некоторые виды рака, дисфункция голосовых связок и симулятивное расстройство (симулирование у себя симптомов болезней).

ОСНОВНЫЕ ИМИТАТОРЫ: IGE-НЕЗАВИСИМАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

В настоящее время не существует утвержденных тестов для подтверждения IgE-независимой пищевой аллергии, а поэтому диагностировать такие типы пищевой аллергии труднее. Эти имитаторы в основном воздействуют на желудочно-кишечный тракт и почти всегда поражают детей. IgE-независимые реакции обычно отличаются задержкой, и симптомы наблюдаются через час и даже через несколько дней после употребления предполагаемого аллергена. Как я уже говорила, в этом случае выработки IgE не происходит. Хорошо известные IgE-независимые желудочно-кишечные пищевые аллергии включают синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками (СЭИПБ), аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (АПИПБ), и энтеропатию, индуцированную пищевыми белками (ЭИПБ). Они встречаются нечасто и обычно возникают в младенчестве; далее дается их краткий обзор.

СИНДРОМ ЭНТЕРОКОЛИТА, ИНДУЦИРОВАННЫЙ ПИЩЕВЫМИ БЕЛКАМИ

Синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками (СЭИПБ), впервые проявляется в младенчестве, причем самыми распространенными инициаторами-триггерами являются коровье и соевое молоко. Впрочем, имеются сообщения, что заболевание вызывают и другие продукты, таких как зерновые (преимущественно рис), мясо, овощи и фрукты. Симптомы могут быть острыми и хроническими; чаще всего встречается острая форма. Обычно СЭИПБ развивается у младенцев в возрасте до девяти месяцев. Симптомы проявляются через 1–4 часа после приема пищи, и реакции весьма сильны. Определение СЭИПБ — сложная задача, поэтому распространены неправильные диагнозы. Обычно диагностика основывается только на истории болезни, отсутствии симптомов после удаления продукта из рациона и (при необходимости) на пищевой провокационной пробе, выполняемой в клинике. В крайне редких случаях СЭИПБ развивается у более старших детей и взрослых в качестве реакции на моллюсков. Чтобы убедиться в отсутствии пищевой аллергии, ваш аллерголог может провести дополнительное кожное тестирование. СЭИПБ нередко встречается в клинических условиях IgE-зависимой пищевой аллергии. Недавно наша группа опубликовала оценку, что в США врачи диагностируют СЭИПБ одному из двухсот детей и одному из четырехсот пятидесяти взрослых. Но у людей с пищевой аллергией СЭИПБ встречается существенно чаще: у одного из двадцати пяти детей и одного из ста пятнадцати взрослых.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ПРОКТОКОЛИТ, ИНДУЦИРОВАННЫЙ ПИЩЕВЫМИ БЕЛКАМИ

Как уже упоминалось выше, аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (АПИПБ), — это IgE-независимая пищевая аллергия, которая часто является причиной ректальных кровотечений у младенцев. У детей с АПИПБ наблюдается воспаление толстой кишки и прямой кишки, наличие крови и слизи в стуле. Самым частым триггером является коровье молоко, за ним идут яйца, соя и кукуруза. Заболевание встречается у детей как на грудном, так и на искусственном вскармливании. Диагностика АПИПБ основывается на истории болезни и исчезновении симптомов после удаления проблемных продуктов из рациона.

ЭНТЕРОПАТИЯ, ИНДУЦИРОВАННАЯ ПИЩЕВЫМИ БЕЛКАМИ

Энтеропатию, индуцированную пищевыми белками (ЭИПБ), иногда называют энтеропатией, индуцированной белками коровьего молока (термином «энтеропатия» именуют заболевания тонкой кишки). В большинстве случаев коровье молоко вызывает повреждения слизистой оболочки тонкой кишки. Самым заметным симптомом является диарея, которая длится несколько недель после употребления коровьего молока младенцем. В ЭИПБ задействованы и другие пищевые белки, например соевых бобов, пшеницы и яиц, однако это расстройство является редким, и, по некоторым оценкам, его распространенность снижается.

СКОЛЬКО ЭТО БУДЕТ СТОИТЬ?

Прежде чем приступать к тестированию, полезно иметь четкое представление, что покрывает ваша страховка — от аллерголога, заказывающего тесты, до самих тестов. Вам захочется узнать, что придется оплачивать самостоятельно. Какие именно тесты заказывать, на сколько аллергенов тестировать, какие лаборатории предоставляют результаты — от всего этого будет зависеть итоговая сумма. Нужно постараться спрогнозировать это, чтобы на вас не посыпались неожиданные счета. И тут я снова должна предостеречь вас от приобретения безрецептурных наборов для проверки, которые продаются в интернете. Да, у них привлекательная цена, но они могут направить по ложному пути. И вы окажетесь без квалифицированного наблюдения или совета аллерголога, который мог бы помочь сориентироваться в этой сложной области. Я понимаю, что система здравоохранения нередко сбивает с толку, она подводит нас в самый нужный момент и заваливает медицинскими счетами, которых мы не ожидали. Однако надеюсь, что защита общественных интересов в этой сфере улучшит ситуацию. Исчезнут, наконец, препятствия для людей, отчаянно нуждающихся в надлежащей диагностике, но не имеющих возможности позволить себе необходимые тестирования. Также нужны реформы, чтобы уменьшить разрыв между финансово неблагополучными и благополучными семьями, когда у одних есть доступ к лечению и продуктам, не вызывающим аллергию, а у других нет.

На самом деле жизнь с пищевыми аллергиями оказывается очень накладной. Еще в 2013 году мы с доктором Люси Билавер оценили, что в США детские пищевые аллергии обходятся семьям примерно в 25 миллиардов долларов в год. Сейчас мы с нею проводим дополнительное исследование, цель которого — лучше понять то экономическое бремя, которое создают пищевые аллергии (не только для семей с детьми, страдающими от пищевых аллергий, но и для взрослых людей с этими диагнозами). Такая работа особенно важна, поскольку поможет нам прояснить социально-экономические различия, которые мы наблюдали в предыдущих исследованиях. Согласно новым данным пищевые аллергии чаще встречаются, сильнее выражены и более обременительны для афроамериканских и латиноамериканских семей. Кроме того, пищевые заболевания влекут множество трат для семей с невысоким доходом, которые часто не имеют страховки или застрахованы на недостаточную сумму. Стоимость лекарств высока, а еще необходимы специализированный уход и покупка продуктов без аллергенов. Наши статистические данные раз за разом показывают, что детям-аллергикам из малообеспеченных семей квалифицированная помощь менее доступна. Нужно бороться с этой несправедливостью, царящей в сфере лечения пищевых аллергий.

Эмили Браун — основатель и генеральный директор Food Equality Initiative[72] (FEI) — ведущей национальной организации, занимающейся расширением доступа к гипоаллергенным и безглютеновым продуктам для тех, кто в них нуждается больше всего. Эта организация никогда бы не появилась на свет, если бы в самой семье Браун не боролись со множеством пищевых аллергий. У дочери Эмили оказалась аллергия на арахис, яйца, молочные продукты, пшеницу и сою, а в возрасте одного года дело дошло до анафилактической реакции на арахисовую пасту. Родителям пришлось внести множество изменений в ее рацион. Эмили, бывшая воспитательница в детском саду, и ее муж, социальный работник, были потрясены стоимостью продуктов, не содержащих аллергенов. Они поняли, что у людей с низким доходом, страдающих от пищевой аллергии или целиакии, нет поддержки и социальной защиты. Эмили планировала вернуться на работу, когда дочери исполнится год, но из-за медицинских соображений это оказалось невозможным. А затем родилась вторая дочь, у которой, кроме пищевой аллергии, обнаружился эозинофильный эзофагит, однако на то, чтобы его диагностировать, ушли годы.

К счастью, диагностирование ЭЭ привело к надлежащему лечению с помощью изменения рациона и стероидов, и ребенок вернулся к нормальной жизни. В 2014 году Эмили Браун основала в Канзас-Сити организацию Food Equality Initiative, цель которой — просвещение, защита интересов людей и равные возможности в сфере здравоохранения. История Эмили проливает свет на проблемы людей, живущих с пищевыми аллергиями и другими связанными расстройствами, которые оказывают колоссальное влияние на финансовое благополучие всей семьи. Распространенность пищевых аллергий растет, но растет и неравенство при диагностике и лечении этих заболеваний. А о таких редких болезнях, как эозинофильный эзофагит, нужно рассказывать не только больным и их семьям, но и врачам.

Ценность повторного тестирования и мнение независимого специалиста

Мой коллега, доктор Сай Ниммагадда, занимается аллергиями в Большом Чикаго[73] в течение последних двадцати пяти лет. Он заинтересовался аллергическими заболеваниями, когда был стажером в клинике National Jewish Health в Денвере (штат Колорадо), где доктор Сэмюэл Аллан Бок проводил свои новаторские исследования. В середине 1990-х он стал специализироваться в сфере аллергии и иммунологии. Именно тогда Сай и столкнулся со вспышкой пищевых аллергий, работая в отделении аллергии и иммунологии детского медицинского центра имени Энн и Роберта Лури. По иронии судьбы, у его сына обнаружилась сильная аллергия на молоко и сою, которую сначала диагностировали как колики. Ситуация прояснилась только после анафилактического шока на молоко в возрасте семи месяцев. Ребенок стал участником одного из первых исследований аллергии под руководством доктора Бока. Доктор Ниммагадда рассказывает интересную историю, как его сын в возрасте трех лет не смог пройти пероральную провокационную пробу на молоко, однако в три года и десять месяцев безо всякой реакции сумел выдержать целую порцию коровьего молока. Именно личный опыт привел Сая к регулярным наблюдениям за аллергией.

Во время практики в клинике National Jewish Health доктор понял ценность мнений независимых специалистов. На протяжении многих лет он видел пациентов, которым поставили неправильный диагноз, и пациентов, которые переросли свою пищевую аллергию, однако их никогда не тестировали и не проверяли. Он отмечал, что тестирование не повторяли годами, и видел изъяны в процедурах и результатах тестов. Сам доктор рекомендует как минимум ежегодно перепроверять все затронутые пищевые продукты, повторяя тестирование в зависимости от рассматриваемых аллергенов. В 50–80% случаев младенцы и дети постарше могут перерастать аллергию на молоко, яйца и сою. Примерно в 60% такая переносимость (толерантность) появляется уже к шести годам. Ситуация с арахисом, орехами и моллюсками хуже — эту аллергию перерастают примерно 20% детей. Кроме того, пероральная переносимость может развиваться в любом возрасте, и поэтому нужна постоянная перепроверка. Это, конечно, относится и ко взрослым, страдающим от пищевой аллергии, независимо от того, имелась она с детства или появилась, когда они выросли. Возможно, они не смогут перерасти свою аллергию, но лучше каждые два года проводить повторное исследование.

Итак, пусть у вас сейчас есть представление о своем диагнозе или о диагнозе своего ребенка. Когда нужно обращаться за другим, независимым мнением? Вопреки распространенному представлению, это вовсе не означает, что вы не верите своему врачу. Главное — обеспечить точный диагноз, поскольку пищевая аллергия может привести к пожизненному отказу от какой-то пищи или к серьезному лечению. Я понимаю, что найти врача — дело сложное, особенно если вы живете в районе, где выбор ограничен, и на поиски идеального специалиста придется потратить силы. Вам нужен человек, с которым вы ощущаете себя комфортно и можете эффективно общаться. Иногда отношения между доктором и пациентом похожи на свидания. Начать поиски хорошего аллерголога можно с рекомендаций друзей или в сообществах. Кроме того, обратите внимание на персонал местных больниц. Поскольку тестированию свойственна определенная изменчивость, я бы рекомендовала всегда «знать свои числа» — для кожного тестирования, всех анализов крови на IgE и компонентной диагностики. Лучше иметь под рукой эти данные, когда вы в поисках независимого специалиста.

Если раз в год-два вы будете проходить повторную проверку, то это поможет поставить точный диагноз пищевой аллергии и обнаружить возможность добиться пероральной переносимости. Между этими посещениями специалиста вам следует записывать все реакции на пищу (в некоторых случаях — их отсутствие), делать фотографии и фиксировать все методы лечения и процедуры. Такие случайные воздействия продуктов питания помогут определить, какие тесты требуется проводить на ежегодной основе. Сотрудничество с лечащим врачом и аллергологом даст уверенность, что вы изучили все имеющиеся варианты и получаете наилучшее из возможных лечений. Исследователи открывают новые методы лечения, и ежегодные визиты к аллергологу, имеющему опыт работы с пищевыми аллергиями, позволят знакомиться с новой информацией, рассматривать ваши конкретные проблемы, получать сведения о том, как жить с пищевой аллергией.

Я не аллергик, но у меня все еще есть симптомы… И что теперь?

Что ж, предположим, вас обследовали на пищевые аллергии в обычном конце спектра, который включает иммунологические IgE-реакции в организме. Вы даже прошли тестирование на смешанные IgE-заболевания и более редкие расстройства, включая те, что могут оказаться серьезными пищеварительными заболеваниями. Однако положительного результата не зафиксировано. Вы убеждены в своей чувствительности к целому перечню продуктов и ограничили рацион до такой степени, что, возможно, дело дошло до дефицита питательных веществ, да и в целом перспектива приема пищи неприятна. Вы тщательно вели дневник питания, перепробовали все диеты, заказывали тестирование генома и даже ходили к психотерапевту по поводу своего настроения, полагая, что все может быть только в вашей голове (а возможно, кто-то предположил, что «все просто в голове» и вам нужен психотерапевт). Вы давно не чувствовали себя нормально и страдаете от вздутия живота, газов, диареи и запоров, усталости, необъяснимой тошноты, постоянных головных болей, тумана в голове и/или загадочных периодических болей в организме. Вы убеждены, что не переносите почти все. Вы не знаете, что делать, и предпочли бы, чтобы кто-нибудь вручил листок бумаги с четким списком ингредиентов, которых следует избегать. Вас раздражают не только постоянный страх и борьба с едой, но и отсутствие быстрых и простых ответов.

Совершенно не помогает и то, что друзья рассказывают об имеющихся на рынке альтернативных тестах на чувствительность, которые «гарантированно» помогут разобраться с вашими проблемами. Некоторые названия таких тестов звучат убедительно и революционно: анализ на цитотоксичность, анализ волос, анализ высвобождения медиатора (запатентованный тест). Я не стану вдаваться в детали, потому что этим тестам не хватает подтверждающих данных и доказательств, полученных в клинических испытаниях. Да, они могут уменьшить количество предположений и дать ощущение контроля над своей жизнью (в конце концов, вы что-то делаете, чтобы разобраться в собственных недугах). Однако все эти коммерческие продукты обладают ограничениями и изъянами, а многие попросту сомнительны с медицинской точки зрения. Кроме того, из-за отсутствия стандартизации точность тестов может меняться в зависимости от лаборатории. Специалисты не сравнивали эти тесты между собой в каких-то контролируемых опубликованных исследованиях, и поэтому непонятно, чем один такой тест лучше другого. Профессиональные медицинские организации не рекомендуют их использовать, и они не подпадают под регулирование американского Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (хотя и могут рекламироваться как «разработанные в лаборатории»). Они не входят в сумму покрытия страховых компаний. И тем не менее из-за агрессивной рекламы эти тесты могут оказаться невероятно соблазнительными для отчаявшихся людей, готовых тратить на них кучу денег.

Я рекомендую проявлять настойчивость в стремлении получить верный диагноз и по возможности узнавать мнения других специалистов. Убедитесь, что ваш аллерголог / иммунолог имеет профессиональную сертификацию и обладает большим опытом работы. Обратитесь к гастроэнтерологу и диетологу, который специализируется на пищевой аллергии или желудочно-кишечных проблемах. При необходимости они направят вас к ревматологу и эндокринологу, а эти специалисты смогут порекомендовать других необходимых профессионалов. Хорошая новость в том, что теперь вы уверены — у вас нет IgE-зависимой пищевой аллергии, которая может угрожать жизни. Проблему надо искать среди прочих вариантов на другом конце спектра. Возможно, придется проводить определенные исследования за пределами спектра с другими состояниями-имитаторами. Например, у вас могут быть проблемы с эндокринологией (гормональной системой) или органами вроде щитовидной железы, которая управляет многими гормонами организма.

И тут снова важно пообщаться с опытным специалистом-медиком, который прислушается к вам и оценит симптомы. Это намного полезнее и эффективнее, чем все, что вы найдете в интернете в разделе «Помоги себе сам». Лучший способ определить пищевую непереносимость — исключающая диета, когда вы методично убираете из рациона один продукт за другим. Однако при проведении такого эксперимента нужны опытные специалисты, которые будут руководить и следить за вами, пока вы не получите ответы. Используйте указания в этой книге для отслеживания своих симптомов и отнесите их врачу для обсуждения. Не стесняйтесь обращаться при необходимости к другому специалисту.

ПОМНИТЕ ПРО «СТОП»

Как я уже говорила выше, СТОП — это простая для запоминания аббревиатура, которая поможет в поиске решений для ваших проблем, связанных с питанием.

С: симптомы

• Каковы признаки ваших реакций на пищу и как бы вы их описали (например: крапивница, кашель / хрипы, боли в животе, сужение гортани, головокружение, рвота, зуд в полости рта / на губах, прочее)?

Т: тип, время, лечение и тестирование

• Какие продукты, по вашим сведениям, вызывают у вас проблемы? Какие продукты, на ваш взгляд, могут спровоцировать реакцию? Сколько нужно съесть каждого продукта, чтобы вызвать реакцию?

• Это отдельный продукт или смесь с другими ингредиентами?

• Когда проявляются симптомы после употребления пищи? В пределах пятнадцати минут, от пятнадцати минут до двух часов, от двух до двадцати четырех часов, более чем через двадцать четыре часа?

• Какие виды лечения вы пробовали (если пробовали)? Стало ли лучше? Какие лекарства?

• Проходили ли какое-нибудь тестирование — самостоятельно или под наблюдением врача?

О: опции, стратегии лечения и мнения

• Высказывали ли врачи свои мнения о ваших реакциях? Врачи какой специализации? Каков был диагноз? Какие меры были рекомендованы?

П: план и дальнейшие действия

• Есть ли у вас план действий для поставленного диагноза? Лекарства и/или стратегии питания? Каких продуктов вы избегаете? Какие методы лечения работают для вас?

• Какова ваша долгосрочная цель? Как вы ее достигнете?

Помните, знание — сила. Чем лучше вы отслеживаете свой опыт и фиксируете как можно больше подробностей, тем больше информации у вас будет для диагностирования, управления, лечения и для обретения контроля над своим заболеванием и предотвращения соответствующих эпизодов в будущем.

Обратите внимание, что у многих людей наблюдается сочетание пищевой аллергии и непереносимости, а это трудно диагностировать с помощью одного набора тестов и даже с помощью одного врача. При такой ситуации полезно обратиться в многофункциональный медицинский центр, где проще найти группу специалистов, способных разобраться с вашим случаем. После того как вы определите IgE-зависимые пищевые аллергии, переходите к определению других источников физического дискомфорта, который может быть связан с неиммунными реакциями или нарушениями физиологии, маскирующимися под пищевую аллергию.

Сегодня знания о методах диагностики распространяются все шире, а доступ к ним упрощается. И это прекрасно, поскольку одновременно происходит настоящий бум новых методов лечения. Далее мы перейдем к лечению — самой спорной и интересной области пищевой аллергии.

ФАКТЫ ПРОТИВ СТРАХА ПЕРЕД ЕДОЙ

• Тестирование на пищевую аллергию и непереносимость не гарантирует точного диагноза. Необходимо знать и понимать ограничения соответствующих тестов. Фактически во многих областях медицины тесты являются не ответами, а только намеками. Ведите историю болезни, в том числе используя ресурсы этой книги.

• Имитаторы (не иммунные или смешанные проблемы) могут осложнять ситуацию. Во-первых, симптомы способны перекрываться; во-вторых, у одного человека могут оказаться сразу и пищевая аллергия, и имитатор.

• Вполне обычное явление — ложноположительные результаты: их показывают примерно половина всех анализов крови на аллерген-специфический IgE и такое же количество кожных инъекционных проб. Ложноположительный результат означает следующее: тест показывает, что у вас аллергия, но на самом деле ее нет. Тестирование всегда следует сочетать с историей болезни.

• Чем больше намеков и подсказок будет получено в результате лабораторных исследований, клинических обследований, старомодного изучения истории болезни и (в некоторых случаях) пищевых провокационных проб и исключающих диет, тем проще и быстрее будет добраться до некоторых ответов. Отслеживание симптомов во времени вместе со сведениями о том, что, когда и при каких обстоятельствах вы ели, может дать вашему врачу ключевую информацию для диагностики заболевания. В качестве шаблона при отслеживании пользуйтесь дневником питания из приложения Б.

• Помните о СТОП:

С: симптомы,

Т: тип, время, лечение и тестирование,

О: опции, стратегии лечения и мнения,

П: план и дальнейшие действия.

• Избегайте самодиагностики с помощью наборов для тестирования, купленных в интернете или в аптеке. Только квалифицированный врач может оценивать, диагностировать и лечить предполагаемые пищевые аллергии. Даже если в вашей ситуации нет серьезных иммунных реакций, нужно обращаться за помощью к медикам и специалистам по питанию.

• Если лечащий врач считает нужным, пройдите повторное тестирование, поскольку физиологическая ситуация с возрастом меняется. Если диагноз (или его отсутствие) кажется вам неправильным, не стесняйтесь искать мнение второго или третьего специалиста. При необходимости обращайтесь не только к своему терапевту и аллергологу, но и к сертифицированному диетологу и гастроэнтерологу.

Иногда в медицине требуется столетие или больше, чтобы какая-нибудь идея, выросшая из перспективного эксперимента, завоевала популярность. Часто утверждают, что до попадания исследовательских данных в клиническую практику проходит в среднем семнадцать лет. В реальности может пройти намного больше времени из-за стечения обстоятельств — от логистических и технологических препятствий до чисто идеологических барьеров, которые мешают инновациям. И это несмотря на четкую перспективность лечения! Так обстоят дела и в случае с пищевой аллергией. Классические аллергические симптомы (отеки, сыпь, покраснение глаз, насморк и одышка) наблюдались у людей на протяжении всей истории, еще со времен Древнего Китая, Египта, Рима и Греции. Кстати, именно из Греции пришло слово «астма» — «затрудненное дыхание». Однако только в XX веке прогресс в области иммунологии привел к пониманию загадки аллергии. Римский поэт и философ Тит Лукреций Кар писал: «То, что питает одних, для других острым ядом бывает»[74]. Несколько столетий никто не мог определить, что это означало.

В 1906 году австрийский педиатр Клеменс фон Пирке предложил термин «аллергия» для обозначения «измененной реактивности» организма. Он заметил, что пациенты, которым проводили вакцинацию от оспы с помощью лошадиной сыворотки, обычно проявляли более быструю и серьезную реакцию на повторные инъекции. Он также обратил внимание, что некоторые дети, которым давали антисыворотку для предотвращения инфекционных заболеваний (таких как дифтерия), внезапно заболевали. Ученый правильно связал эту реакцию с образованием антител и их взаимодействием с конкретными молекулами (называемыми антигенами) из сыворотки. Он назвал совокупность симптомов, возникающих в результате инъекций сыворотки, «сывороточной болезнью» и пришел к выводу, что эти реакции, похожие на те, что проявлялись у некоторых людей при укусах пчел, воздействии пыльцы и пищевых продуктов, вызываются чрезмерно активным ответом организма на посторонние белки. Пирке использовал также термин «аллергия» для описания этих реакций антител и антигенов, хотя его определение — «любая форма измененной биологической реактивности» — оставляло много места для толкований.

В декабре того же года лондонский врач Альфред Скоуфилд провел интересный эксперимент, который вошел в историю как «отравление яйцами». Он лечил тринадцатилетнего мальчика, страдавшего от аллергии на яйца, давая ему ежедневно в пилюле 1/10 000 яйца. Сначала мизерное количество, затем осторожно увеличивал дозу, пока мальчик за шесть месяцев не съел целое яйцо. За это время пациент потерял свою чувствительность к яйцам и через восемь месяцев мог съесть без вреда для здоровья целое яйцо. Скоуфилд описал свое достижение в статье для журнала Lancet в 1908 году, указав, что «при достаточной осторожности и терпении» можно добиться толерантности даже к «самым ядовитым продуктам»[75].

Вы можете подумать, что такое достижение должно было попасть в заголовки прессы, дать надежду людям с пищевыми аллергиями и ознаменовать начало своего рода революции в медицине, став первой главой в истории пероральной иммунотерапии. Что ж, это действительно была первая глава, однако для написания следующей понадобилось целое столетие. Этот процесс и сегодня продолжается в клиниках и лабораториях всего мира. Почему так долго?

К сожалению, мир — не говоря уже о медицинском сообществе — был не готов признать реакции пищевой аллергии, которые в то время обычно именовались идиосинкразиями. Наблюдение доктора Скоуфилда намного опередило свое время, если учесть образ мышления и образование тогдашних врачей. Многие из них игнорировали аллергии как реакции на эмоциональный стресс или невроз по причине отсутствия опыта и научной литературы, документирующей пищевые аллергии (и обеспечивающей контекст и фундамент для них), не говоря уже о полном отсутствии общепринятого словаря для таких состояний и их симптомов. Пожилые врачи даже эпизоды анафилаксии классифицировали как медицинские аномалии. Постепенно ситуация медленно, но уверенно менялась: все громче становились голоса внимательных и прозорливых докторов, и пищевую аллергию уже не считали простой фантазией, а воспринимали как медицинский факт.

Любой прорыв в медицине требует времени — новая информация должна проникнуть в сознание профессионалов, скованное догмами. Лауреат Нобелевской премии по физике Макс Планк однажды заметил: «Новая научная истина побеждает не потому, что убеждает своих оппонентов и заставляет их увидеть свет, а потому, что в конце концов эти оппоненты умирают, и вырастает новое поколение, уже знакомое с нею… Это новое поколение знакомо с такими идеями с самого начала: еще один пример того, что будущее за молодыми». Иногда подобное явление называют принципом Планка.

Многие врачи писали о пищевой аллергии задолго до того, как появилось хоть какое-то медицинское представление об этом недуге и его родственниках по спектру: Гиппократ и Гален (Античность), Авиценна (980–1037), Томас Сиденхем (1624–1689) и Уильям Каллен (1710–1790). Однако область пищевой аллергии оставалась неопределенной, спорной и располагалась на обочине науки. В течение большей части XX века диагностической нормой стали исключающие диеты, когда проблемных продуктов просто избегали. Однако в конце 1980-х годов стали появляться случаи аллергии на арахис со смертельным исходом. Поскольку это происходило с маленькими детьми, явление нельзя было игнорировать. Ситуация должна была измениться, и она изменилась. Началась новая эра защиты интересов людей — борьба за законы о маркировке, продукты без арахиса, за зоны без арахиса в общественных местах (например, в детских садах и школах). Количество реакций на арахис (включая фатальные) все росло, исследования пищевой аллергии активизировались, и в конечном счете идея Альфреда Скоуфилда с отравлением яйцом получила новое рождение. Одновременно в 1990-е годы участились разговоры о других реакциях, связанных с питанием: люди стали активно употреблять термины «чувствительность» и «непереносимость» (хотя делали это весьма вольно и сами путались в них). Эти разговоры заиграли новыми красками с распространением знаний о таких заболеваниях, как целиакия и синдром раздраженного кишечника. К началу 2000-х спектр всех реакций, связанных с питанием, продолжал усложняться и активно разрабатываться. Когда я начала работать над этой книгой, требовалось внести ясность в ситуацию. Прогресс в области пищевой аллергии в итоге решит все проблемы с заболеваниями, связанными с питанием.

В 1980-х годах группа испанских исследователей десенсибилизировала девятнадцать пациентов с аллергиями на молоко, яйца, рыбу и апельсины. Новое исследование той же группы спустя четырнадцать лет показало стопроцентную успешность десенсибилизации, в то время как у контрольной группы никаких изменений в аллергических реакциях не было. Данные потекли рекой. Один эксперимент за другим подтверждал, что пищевая аллергия излечима. Небольшое, но повторяющееся присутствие «врага» подавляет защиту и переучивает иммунную систему. Это похоже на регулярные встречи в своем квартале с незнакомым человеком: вскоре вы машете рукой, здороваетесь, перебрасываетесь несколькими словами, а в один прекрасный день приглашаете на кофе или на чай.

После того как аллергия диагностирована, логичный следующий шаг — терапия. Как подробно описывалось в предыдущей главе, врач постепенно исключает неиммунологические причины (например, реакции желудочно-кишечного тракта на лактозу в молоке, глютен в пшенице или непереносимость определенных пищевых добавок, глутамата натрия, нитритов и нитратов). После этого необходимо лечить те аллергии, которые затрагивают иммунную систему — от относительно легких неприятностей (например, аллергический ринит) до более серьезных, которые могут отправить задыхающегося человека в отделение экстренной медицинской помощи. И тогда на первый план выходят современные методы лечения.

Для охвата возможных методов лечения для всех типов пищевых реакций в спектре потребуется слишком много места, и поэтому в этой главе мы сосредоточимся на самых распространенных типах пищевых реакций и продемонстрируем возможности иммунотерапии. Обычный метод решения проблем при неиммунологических формах аллергии — избегать проблемных продуктов и при возможности лечить заболевание-имитатор. Например, можно использовать добавки с ферментом лактазой, чтобы не исключать из рациона молочные продукты, содержащие лактозу. В лечении эозинофильного эзофагита есть прогресс: уже тестируются современные биологические препараты. Они могут сдерживать воспаление и улучшать существующие способы лечения с помощью протокола питания и/или прописанного врачом режима приема лекарств. Иммунотерапия — один из самых новаторских методов в этой области.

Пищевые аллергии могут перевернуть жизнь семьи. Они меняют все, каждую минуту жизни человека: от выбора того, что можно есть дома, до решения, на какое мероприятие сходить, как пережить день рождения или барбекю, как отправиться в гости с ночевкой, как побывать в концертном зале, на стадионе, званом обеде, как посетить ресторан, поучаствовать в спортивных соревнованиях и просто сходить на свидание. Как путешествовать и планировать пребывание в незнакомой обстановке и в местах, где вы не можете контролировать среду, включая то, что находится на столе. Фуршеты, салат-бары, киоски с мороженым, кафе, ресторанные дворики на спортивных аренах и в торговых центрах, пекарни — все это настоящие аллергические минные поля. Родители с детьми-аллергиками часто стараются изо всех сил, чтобы обеспечить безопасность своих отпрысков. Они заботятся о медицинском обслуживании, тратят больше времени на простые вещи вроде покупки продуктов и приготовления еды. Взрослые с пищевой аллергией и родители с детьми-аллергиками тратят на покупку пищи на 39% больше времени по сравнению с семьями, где нет страдающих от пищевой аллергии. Они корректируют свой бюджет из-за лишних расходов (в среднем дополнительные расходы на одного ребенка с пищевой аллергией составляют более 4000 долларов в год), нередко разрушают свою карьеру ради потребностей близких, ограничивают поездки и занимаются домашним обучением школьников с несколькими аллергиями. Это бесконечный цикл размышлений, планирования, беспокойства, принятия решений и действий.

Перспектива найти терапию или лекарство в этой ситуации невероятно заманчива. Однако цель большинства людей не в том, чтобы однажды они смогли поесть аллергенной пищи. Многие просто хотят жить без огромного страха перед случайным проглатыванием продукта, который запустит реакцию — слабую и всего лишь раздражающую или острую и опасную для жизни. Суть жизненного перелома в том, чтобы избавиться от постоянного безжалостного хронического страха перед едой и прийти к чувству спокойствия и уверенности, что с вами и вашими близкими все будет в порядке даже при случайном воздействии какого-то пищевого аллергена.

При выборе лечения нужно учитывать множество факторов, а не просто количество миллиграммов пищевого белка, которое больной может безопасно употребить до и после лечения. Здесь затронута и эмоциональная составляющая жизни с аллергией, в том числе страхи и тревоги. Кроме того, дети с пищевыми аллергиями гораздо чаще подвергаются травле. В школе им приходится питаться отдельно от сверстников. Их неадекватно воспринимают, высмеивают, возможно, не позволяют поиграть дома у друзей. Семьи должны учиться управлять неопределенностью, непредсказуемостью, ограничениями и хронической паникой, которая может иметь серьезные последствия для психического здоровья, включая депрессию. Некоторые исследования показывают, что дети с несколькими пищевыми аллергиями (включая аллергии на молоко и пшеницу) с большой вероятностью отличаются пониженным качеством жизни. В целом люди с пищевыми аллергиями имеют с этим больше проблем, чем люди-диабетики, полагающиеся на инсулиновые препараты.

В наших опросах было обнаружено, что проблемы с питанием провоцируют стресс, в том числе и у окружающих. Например, в одном из опросов для оценки родительских проблем при уходе за детьми с пищевой аллергией две трети родителей сообщили, что аллергия ребенка влияет на их повседневную жизнь очень сильно или чрезвычайно сильно. Четверть родителей ответили, что аллергия ребенка стала причиной проблем в браке. Две трети людей, ухаживающих за больными, также выразили серьезные опасения, что у их собственных детей окажется сильная аллергическая реакция на пищу. Несмотря на такой страх, большинство в этих опросах выразили желание записать детей на клинические испытания иммунотерапии, где, как вы уже знаете, детям под наблюдением врача дают постепенно увеличивающееся количество аллергена, чтобы научить иммунную систему переносить эту пищу. (Всего 8% респондентов ответили, что не стали бы отправлять ребенка на клинические испытания такого рода.)

Взрослым с пищевыми аллергиями тоже нужно решить, что делать: либо лечиться с помощью передовых технологий вроде пероральной иммунотерапии, либо научиться просто избегать соответствующих аллергенов и быть готовыми к случайным реакциям. В дальнейшем всегда можно пересмотреть свой выбор. Наука развивается так быстро, что, без сомнения, появятся схемы лечения, к которым можно будет прибегнуть позже. Это как раз то, что мне нравится в этой области медицины: мы не идем назад, а двигаемся только вперед, создавая новые методы лечения.

Все мы хотим жить с чувством свободы действий и контроля над своей жизнью, делать то, что приносит радость и удовольствие, есть то, что нравится. Однако когда на сцене появляется пищевая аллергия, качество жизни под угрозой, и вы не можете избавиться от этой проблемы, как не можете выставить за дверь непрошеного гостя. Даже сама мысль об использовании шприц-ручки с адреналином в случае серьезной реакции способна вызывать страх и тревогу у взрослых и детей. В этой ситуации с тревожными переживаниями есть и положительный момент — у вас есть лекарство, чтобы справиться с реакцией. Своевременное применение адреналина приносит не просто облегчение, но и чувство уверенности при столкновении с неизвестным.

Как уже отмечалось, пищевые аллергии в основном появляются в первые один-два года жизни, но избавление от них протекает по-разному, и это зависит как от человека, так и от конкретной аллергии. Например, аллергию на яйца люди в основном перерастают, а вот аллергия на арахис и орехи, как правило, не пропадает никогда. Кроме того, одни дети избавляются от аллергии на яйца за несколько лет, у других этот процесс может занять 8–10 лет, а у третьих этого не произойдет никогда. Если пищевая аллергия проявляется впервые во взрослом возрасте, она редко исчезает, хотя ученые еще разбираются с этим. Хотя кажется, что клинические исследования по иммунотерапии направлены в основном на детей, но на самом деле эту технологию используют для людей всех возрастов — от девяти месяцев до девяноста лет.

В настоящее время FDA одобрило всего один метод для лечения пищевой аллергии. Однако клинические испытания проходят в несколько иммунотерапевтических подходов (я опишу их в этой главе), включая методы, когда аллерген вводится перорально, под язык или с помощью кожного пластыря. Иммунотерапия для арахиса уже выведена на рынок, а клинические испытания для таких аллергенов, как молоко, яйца и некоторые орехи, находятся на стадии реализации. Пока не появятся новые методы лечения или настоящее лекарство от пищевых аллергий, наилучшим имеющимся у нас средством останется пероральная иммунотерапия (ПИТ), пусть даже и в несовершенном виде.

Польза, которую многие пациенты рассчитывают извлечь из пероральной иммунотерапии, — это улучшение качества жизни. Доступные данные (хотя пока ограниченные) позволяют предположить, что пероральная иммунотерапия может снизить тревогу больного из-за еды и ослабить социальные и диетические ограничения, связанные с отказом от определенных продуктов. Родители детей, успешно прошедших ПИТ, сообщали о снижении тревожности, когда дети оставались на попечении других людей, и о сокращении времени на приготовление пищи. Пациенты с аллергией, успешно прошедшие снижение чувствительности с помощью, ПИТ, более спокойны, когда едят вне дома, делят трапезу с другими людьми и едут в отпуск. Они уверенно летают на самолете, остаются на ночь в гостинице и спокойно оказываются за границей в среде, где рацион может существенно отличаться от домашнего, а наличие аллергенов трудно определить. Я должна повторить, что не каждый врач может заниматься иммунотерапией, и она не всегда проходит успешно. Однако количество аллергологов, использующих коммерческие пищевые продукты для ПИТ и предлагающих эту услугу в своих кабинетах взрослым и детям, в США растет. Для многих людей эта терапия полностью меняет жизнь, а это стоит всех испытаний и волнений. Просто спросите Сьюзен.

Страдать от пищевых аллергий, непереносимостей или жить рядом с людьми, которые ими страдают, трудно, а иногда и страшно. Сейчас с вами все прекрасно, а в следующий миг, после контакта с аллергенной пищей, может развиться серьезная, опасная для жизни реакция, и нельзя нажать кнопку «Пауза» или «Назад». Кроме того, вы можете съесть что-нибудь и провести в ванной или в кровати целый день, поскольку это нарушит работу пищеварительной системы и спровоцирует мигрень.

Еда — неотъемлемая часть жизни. Питание три раза в день плюс регулярные перекусы — все это сопряжено с риском. Кроме того, есть праздники, общественные собрания, выходные, которые вращаются вокруг стола. Многим людям трудно избегать проблемных продуктов, и они испытывают стресс, хотя внешне могут выглядеть спокойными и уравновешенными. Какими бы умеренными и с виду невинными ни были предыдущие реакции, многие тревожатся, что следующий кусочек отправит их в реанимацию, а то и приведет к чему похуже.

Будучи врачом и исследователем, специализирующимся на пищевой аллергии, я знаю это из множества разговоров с сотнями родителей детей-аллергиков и взрослых, у которых аллергии и непереносимости впервые появились с возрастом. Но у меня самой есть дочь с пищевыми аллергиями, и это часть моей повседневной жизни. Я могу поставить себя на место всех людей, которые страдают от заболеваний, связанных с питанием. Такой личный и профессиональный опыт влияет на мою клиническую и эпидемиологическую работу: помимо исследований оптимальных методов предотвращения пищевых аллергий, значительную часть времени и сил я посвящаю выяснению, как пищевые аллергии влияют на семьи и сообщества, и тому, что мы можем сделать для ослабления этого влияния.

Управление и предупреждение идут рука об руку. Когда вы управляете, вы предупреждаете. Когда вы предупреждаете, вы управляете. В этой главе я изложу несколько стратегий для того и другого.

Один из важнейших способов предупреждения пищевой аллергии у детей — рано вводить продукты в их рацион. Основное количество исследований в этой области связано с арахисом и яйцом, однако и по другим аллергенам появляются новые данные, в частности, благодаря нашей лаборатории. Я понимаю, что у многих читателей книги пищевая аллергия или заболевания, связанные с питанием, уже диагностированы, и им информация о дородовом и младенческом периоде жизни не нужна. Но все же некоторые из вас, возможно, желают знать о новых рекомендациях по введению пищевых аллергенов в раннем возрасте (в идеале до одного года), и с моей стороны было бы неправильно пренебречь такими важными сведениями. Вы можете просто пропустить этот раздел и перейти к более полезным для себя главам или вернуться к этой главе позже, если вам понадобятся такие данные для себя или близких.

Предупреждение пищевых аллергий и других заболеваний, связанных с питанием, заботит сегодня всех людей — особенно тех, кто планирует детей. Пока имеется не так много сведений о том, как предотвращать IgE-независимые заболевания, связанные с питанием, например непереносимость молочных продуктов (при отсутствии аллергии на молоко), злаков, содержащих глютен (при отсутствии целиакии), химикатов, добавок в пище или кофеина. Эти типы заболеваний, связанных с питанием, как и пищевая аллергия, вероятно, возникают из-за целого ряда как генетических, так и экологических факторов. Причинами внезапного проявления пищевой непереносимости, которая вредит пищеварительной системе (но не затрагивает иммунную и поэтому не приводит к анафилаксии), отнимает энергию или запускает симптомы вроде мигрени или усталости, могут оказаться соответствующие гены в сочетании с событием, изменяющим организм, например с болезнью или инфекцией. Мы все еще не знаем, почему у человека в любом возрасте могут неожиданно возникнуть проблемы с употреблением продукта, который он прекрасно ел ранее.

Однако, как уже говорилось, со многими пищевыми непереносимостями можно справляться, избегая соответствующих продуктов или принимая нужные добавки для пищеварения. Например, с непереносимостью лактозы легко бороться, употребляя препараты, содержащие фермент лактазу, или покупая безлактозные молочные продукты. Аналогично все больше ученых приходят к единому мнению в вопросе о снижении риска более серьезных реакций при IgE-зависимых пищевых аллергиях. Хотя известно, что эти заболевания возникают при взаимодействии между генами и окружающей средой. Как вы, возможно, уже догадались, речь идет о самом раннем периоде жизни ребенка, когда ему начинают впервые вводить прикорм.

Философ Сократ, основатель западного этического мышления в классической Греции, может быть, и не страдал от пищевой аллергии, однако навсегда будет связан с этой проблемой. Его часто характеризовали словом ἀτοπία, которое означает «неуместность», «странность». Спустя две тысячи лет термин «атопия» (от греческого слова ἀτοπία) стали использовать для описания семейства атопических заболеваний. Это атопический дерматит (экзема), пищевая аллергия, астма, аллергический ринит (поллиноз, сезонная аллергия на пыльцу трав или деревьев).

Как вы уже знаете, взаимосвязь между аллергическими заболеваниями и переход от экземы / пищевой аллергии к астме и аллергическому риниту называются термином «атопический марш». Иногда также его именуют «аллергический марш». Исследования показывают, что в реальности у двух третей пациентов с экземой развивается аллергический ринит, а у одной трети — астма. Приступы астмы могут вызываться разными факторами: аллергенами тараканов и пылевых клещей, сигаретным дымом или загрязнением среды проживания.

Часто первым признаком аллергического заболевания является экзема, проявляющаяся в младенчестве или раннем детстве. Ее находят у 10–20% детей. Нарушение кожного защитного барьера в раннем возрасте буквально открывает дверь раздражителям, которые могут навредить хрупкой развивающейся иммунной системе. Пищевая аллергия также обычно проявляется очень рано: ребенок при таком марше подвергается гораздо большему риску развития пищевой аллергии. Атопический марш обусловлен как генетическими факторами, так и факторами окружающей среды. И хотя эти заболевания часто начинаются в детстве, такая последовательность болезней может начать развиваться и значительно позднее. Как я уже отмечала, некоторые дети нередко перерастают свои аллергии, и астма у них возникает реже. В то же время у некоторых астма и аллергия впервые появляются только во взрослом возрасте.

Хотя трудно точно предсказать, каким именно детям грозят такие заболевания, новые результаты, опубликованные в журнале Journal of Allergy and Clinical Immunology, показали, насколько сильно коррелируют аллергические заболевания в младенчестве и раннем детстве. Эти данные получены в ходе канадского лонгитюдного исследования здорового развития младенцев (CHILD) — когортного исследования[90] новорожденных, в котором участвовали три с половиной тысячи канадских семей и их детей. Его целью было определение первопричин таких хронических заболеваний, как астма и аллергии, а также других проблем. Когда исследователи проанализировали данные о 2311 детях, участвующих в CHILD, они пришли к следующим выводам: годовалые младенцы с наибольшим риском развития астмы к трем годам имели и экзему, и аллергическую сенсибилизацию. Самым распространенным продуктом такой сенсибилизации был яичный белок, за которым следовали арахис и коровье молоко. Такое повышение риска аллергических заболеваний у детей с экземой и аллергической сенсибилизацией являлось весьма значительным: астма развивалась всемеро чаще, а аллергический ринит диагностировался в двенадцать раз чаще. У таких детей также гораздо больше был риск развития пищевой аллергии. Малыши, которые не проявили сенсибилизацию к пищевым аллергенам, но имели экзему, не демонстрировали повышенного риска астмы. Итог: сочетание экземы и аллергической сенсибилизации в возрасте одного года предсказывает, что такие дети с гораздо большей вероятностью будут страдать от астмы и пищевой аллергии.

Когда женщина желает забеременеть, она (и, вероятно, ее партнер) жадно поглощает любую доступную информацию, чтобы знать, что делать (и что не делать) для нормальной безопасной беременности. Она будет читать книги, изучать интернет, присоединяться к группам виртуальных мам и задавать множество вопросов — и другим мамам, и своему врачу. Никакого недостатка в материалах о беременности сейчас нет. Вскоре она узнает, что определенные продукты являются табу: в начале списка сырые суши, недоваренное или сырое мясо и обработанные мясные продукты, непастеризованное молоко и сыр, алкоголь. Но что насчет продуктов, которые потенциально могут вызвать у ребенка аллергию? Спросите об этом у беременных женщин, и вы, вероятно, столкнетесь с противоречивыми ответами и немалым замешательством. Это понятно, если учесть относительно быструю смену рекомендаций за последние два десятилетия.

Когда Американская академия педиатрии после основополагающей работы доктора Гидеона Лака (смотрите главу 3) изменила свои рекомендации по поводу того, как вводить определенные продукты в рацион младенцев, это не попало в заголовки новостей. Это даже не стало сенсацией, быстро принятой и внедренной педиатрами. В 2020 году я провела опрос, который показал: несмотря на то что большинство педиатров знали о новых рекомендациях, менее трети полностью реализовали их на практике. И даже сейчас, когда, я пишу эти строки, неясно, когда и как безопасно вводить младенцам другие распространенные аллергены.

Многие беременные и кормящие женщины по-прежнему избегают арахис, коровье молоко, морепродукты и яйца из страха, что их воздействие увеличит риск рождения ребенка-аллергика. Скажу еще раз: ни одна стратегия предупреждения пищевой аллергии не является идеальной. Родители не должны винить себя в том, что у их детей появилась пищевая аллергия. Несмотря на то что в исследовании доктора Лака наблюдались существенные результаты, доказывающие важность раннего знакомства младенцев с арахисом, некоторые участники исследования все-таки проявили аллергию на арахис. При этом они выполняли все, что рекомендовалось.

Весной 2020 года некоммерческая организация FARE, занимающаяся распространением знаний о пищевой аллергии и улучшением жизни людей-аллергиков, запустила свой ресурс «Первый ребенок»[91]. Он создан, чтобы помочь семьям ориентироваться в новых данных о раннем кормлении и в рекомендациях по предупреждению аллергии у детей. Многие организации в США и во всем мире трудятся над распространением этой важной информации среди будущих родителей и их семей. В 2021 году три такие крупные организации выпустили совместное заявление, содержащее дополнительные рекомендации (смотрите приложение А).

Моя команда находится в авангарде исследований по предупреждению пищевой аллергии. На данный момент мы проводим два исследования: «Вмешательство по снижению ранней аллергии на арахис у детей» (iREACH) и «Начни с раннего питания» (SEED), чтобы снизить заболеваемость пищевыми аллергиями у младенцев. Благодаря программе iREACH, которая спонсируется Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний, мы стали партнерами более тридцати клиник и двухсот педиатров в Иллинойсе. Наша задача — внедрить инструмент поддержки клинических решений (CDS) в электронные медицинские документы врачей, чтобы помочь им придерживаться описанных здесь новых рекомендаций и способствовать продвижению передовых методов раннего введения арахиса в рацион.

Помогая врачам и семьям использовать рекомендации с ранним введением продуктов, мы надеемся снизить развитие аллергии на арахис у младенцев. Кроме того, мы запускаем клиническое испытание SEED, цель которого — расширение этих рекомендаций и определение эффективности раннего введения продуктов (в частности, арахиса, яиц, грецких орехов, кешью, сои и кунжута) для защиты от соответствующих пищевых аллергий. SEED будет изучать, может ли кормление детей в возрасте от четырех до семи месяцев (в зависимости от степени риска) сразу несколькими аллергенными продуктами снизить вероятность развития пищевой аллергии. Эти два исследования потенциально могут обратить вспять развитие эпидемии пищевой аллергии, а в перспективе — и других атопических состояний.

С помощью комплексного подхода мы можем найти баланс между управлением и предупреждением. Изучая глобальные данные, мы добьемся многого: узнаем, какие пищевые аллергии и непереносимости учащаются и где именно. Что мы можем выяснить о факторах окружающей среды во всем мире? Если внимательно посмотреть на закономерности в проблемах, связанных с питанием, в различных странах и континентах (от географического положения до культурных взаимодействий и факторов образа жизни), то можно найти некоторые подсказки. Мы обнаружили, что распространенность пищевой аллергии в городских районах составляет свыше 10%, а в сельских она близка к шести. Это заставляет предположить, что фермы обеспечивают какую-то защиту, а в городах существуют вредные факторы. Кроме того, типы пищевых аллергий отличаются как между селом и городом, так и между разными странами. Похоже, популярные в тех или иных странах продукты являются также и распространенными аллергенами. Например, во Франции это лещина (фундук), в Индии вполне обычным аллергеном является нут.

Нужно учесть также среду в помещении и внешнюю среду, поскольку известно, что люди из городских районов подвергаются повышенному риску заболеваний, связанных с питанием (а также когнитивных расстройств и нарушений обмена веществ). На это следует обратить внимание не только жителям городов, но и городским планировщикам, государственным регулирующим органам и даже корпоративной отрасли. Ситуация со средой в помещении — это палка о двух концах. С одной стороны, мы знаем, что переносимые по воздуху аллергены (например, пылевые клещи, пыльца, грибки и перхоть домашних животных) могут провоцировать и обострять аллергии, особенно астму, поллиноз, экзему и контактный дерматит (кожную сыпь). Вызывать и усугублять аллергию у чувствительных людей способны также химикаты, содержащиеся в бытовых товарах, включая косметику, парфюмерию, моющие средства, мыло и пластики.

С другой стороны, мы не должны оставлять без внимания гипотезу о том, что чрезмерная чистота может ослаблять естественную иммунную защиту и снижать порог для аллергической реакции. Я не предлагаю вам перестать посещать душ, мыть руки и соблюдать правила гигиены (тем более в эру COVID-19). Однако мне есть что сказать о безопасном контакте со множеством разнообразных микробов и о том, что не стоит бежать при простуде к врачу с требованием выписать антибиотики. Когда мы чересчур обеззараживаем свое жилье и злоупотребляем антибиотиками, возможно, мы увеличиваем риск аллергических заболеваний. Нам нужно найти баланс между гигиеной и присутствием определенного количества «грязи» в своей жизни, чтобы держать в форме иммунную систему. Необходимо также выработать привычки, которые улучшают здоровье и работу микробов, живущих в организме. В значительной степени для этого нужна здоровая пища, богатая клетчаткой и пробиотиками.

Должна отметить, что, несмотря на убедительную рекламу продуктов-иммуностимуляторов, «помогающих иммунной системе» и составляющих существенную часть в основном нерегулируемой индустрии витаминов и пищевых добавок, иммуностимулирующие пилюли, порошки, батончики, коктейли, соки, эликсиры, настойки или продукты не являются иммуностимуляторами. Лучшие иммуностимуляторы — это привычки, с помощью которых мы поддерживаем природные защитные силы организма: питательный и разнообразный рацион, регулярная физическая нагрузка, спокойный сон, управляемый стресс и так далее (смотрите об этом ниже). В связи с этим позвольте мне назвать пять факторов и пять научно обоснованных иммуностимуляторов.

Пять факторов для контроля и предупреждения аллергии

Моя коллега Кейт Аллен большую часть своей карьеры была врачом и исследователем, занимаясь загадкой распространения пищевой аллергии, а позже ее выбрали в австралийский парламент. С аллергией у нее личные счеты, поскольку она сама страдает от этого недуга и постоянно носит с собой шприц-ручку с адреналином на случай непреднамеренного употребления арахиса. В отличие от большинства людей, эта аллергия появилась у Кейт уже во взрослом возрасте — после рождения первого ребенка. Мне нравится, как она сформулировала основные пять факторов[93], которые нужно использовать для контроля и предупреждения аллергий с учетом известных нам причин появления заболевания в любом возрасте.

Разнообразие рациона. Не откладывайте введение потенциально аллергенных продуктов в рацион младенца до года (информацию о раннем введении продуктов в пищу смотрите в приложении А). Избегание аллергенных продуктов (например, арахиса) во время беременности не снижает риска. Во взрослом возрасте обеспечивайте разнообразие и питательность своего рациона.

После исключения проблемных продуктов заботьтесь не только о разнообразии рациона, но и его пользе. Типичная западная еда, в которой много очищенных злаков, сладких напитков, жирной и обработанной пищи, не особо способствует благополучию иммунной системы. Напротив, такой рацион лишает иммунную систему антиоксидантов и питательных веществ, необходимых для ее правильного функционирования. Кроме того, он не помогает поддерживать идеальное состояние кишечной флоры (микробиома) в желудочно-кишечном тракте, где находится значительное количество иммунных клеток. Помните, что стандартный западный рацион уменьшает разнообразие кишечного микробиома. Это в итоге приводит к негативным последствиям для здоровья: от хронического воспаления, которое само по себе является затянутым возбуждением иммунной системы, до повышения риска всевозможных хронических заболеваний, например диабета, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний и деменции.

Многие люди считают приемлемым противоядием средиземноморскую диету, которая включает свежие фрукты и овощи, бобовые, орехи, семена, оливковое масло, цельные злаки и постные (нежирные) белки (рыбу, птицу). Ограничивается употребление красного мяса и некоторых жирных молочных продуктов, например сыра и мороженого. Здесь тоже следует учитывать аллергены и прочие проблемные продукты, однако такую диету легко соблюдать, обращая внимание на личные потребности. Конечно, существует масса здоровых диет, которые могут подойти персонально вам. У людей по всему миру есть иммунная система и микробиом, которые каким-то образом привыкли к пище из их рациона. При переезде в страны Запада местные заболевания развиваются, как правило, быстрее, при этом защитные свойства, связанные с традиционным питанием в родной стране, пропадают.

Естественно, если вам диагностировали заболевание, которое может положительно отреагировать на какую-то особую диету, например рацион с низким содержанием FODMAP или исключение пшеницы или молочных продуктов, то ищите ресурсы, которые помогут вам планировать питание. Так, чтобы ваша особая диета и работала, и оставалась максимально разнообразной, вкусной и питательной. Существует масса надежных сайтов и книг. Просто заранее изучите вопрос и следуйте рекомендациям авторитетных специалистов.

Животные. Согласно гигиенической гипотезе, полезно контактировать с животными и не избегать контактов с другими людьми. Исследования показывают, что наличие собаки или старших братьев и сестер снижает вероятность аллергий у младенцев. Помните, что иммунную систему нужно стимулировать и во время развития, и в течение всей жизни. Так она тренируется, постоянно оставаясь в форме, и может атаковать то, что способно причинить нам вред (например, тяжелые бактериальные или вирусные инфекции), игнорируя при этом безвредные вещества, например из пищи.

Грязь. Основа тут — та же гигиеническая гипотеза. Время от времени грязь полезна: воздействие микробов, бросающих вызов иммунной системе, поможет стать ей сильнее. Одно исследование, где изучались дети, у которых соски-пустышки падали на пол, даже показало, что, когда родители «очищали» эти соски, облизывая их, риск возникновения аллергии был ниже. В данной ситуации «грязь» — это скопление микробов, которые передаются ребенку через родительскую слюну, и это надлежащим образом стимулирует иммунную систему.

Витамин D. Исследования доктора Аллен выявили, что младенцы с дефицитом витамина D втрое чаще страдают от аллергии на яйцо и в одиннадцать раз чаще — от аллергии на арахис. Кроме того, у людей с дефицитом витамина D с большей вероятностью обнаружатся сразу несколько аллергий. Однако в этой области нужны дополнительные исследования, поскольку споры об определении достаточности и недостаточности витамина D продолжаются. И вы можете все же «испортить кашу маслом»: есть данные, что употребление витамина D в дозах выше рекомендуемых может увеличить риск пищевой аллергии. Поэтому мегадозы — плохая идея. Большинству людей лучше получать этот витамин из следующих источников: безопасный солнечный свет (находясь на улице, но без чрезмерного воздействия солнца, чтобы не повышать риск рака кожи), витаминизированная пища и рекомендованные врачом добавки. Обратите внимание: при избыточном употреблении витамин D может быть токсичен, поэтому проявите мудрость и перед самостоятельным определением дозы проконсультируйтесь с врачом.

Сухая кожа. Поврежденный кожный покров, особенно в раннем возрасте и у людей, склонных к развитию экземы, может стать воротами для сенсибилизации к пище. Поэтому следите, чтобы кожа оставалась увлажненной и целой.

Когда вы приходите в продуктовый магазин, то сталкиваетесь с необходимостью принять множество решений. Аллергия на один из девяти основных аллергенов (или их непереносимость) влияет на решения о покупке у 85 миллионов человек только в США. При каждой покупке 71% этих людей читают этикетки (даже если они раньше уже приобретали этот продукт), 55% тратят на это несколько минут или больше, стараясь убедиться, что продукт безопасен для них и их семьи. Только те продукты, на упаковке которых есть информация для аллергиков, покупают 28%, а 6% семей, в которых есть аллергик, из-за этого отказываются от целой категории продуктов (например, хлеба, снеков, замороженных продуктов). В результате люди, вынужденные избегать целой категории товаров или приобретать более дорогие альтернативы, тратят в год примерно на 19 миллиардов долларов больше.

Как вы, вероятно, догадались, среди товаров для аллергиков доминируют безглютеновые и альтернативные молочные продукты, составляющие 97% рынка. Главным образом потому, что ореол здоровья над ними видят даже те, у кого с медицинской точки зрения нет аллергии на пшеницу, целиакии или чувствительности к глютену, не связанной с целиакией. Этот рынок захвачен мелкими брендами, однако в такой выгодной игре участвуют и крупные производители. Часто на упаковках встречается указание об отсутствии глютена, поскольку производители продуктов знают: людей привлекают заявления, что пища не содержит глютена. Но в случае с многими другими потенциально проблемными ингредиентами методы маркировки недостаточно соответствуют требованиям.

Хотя рекомендательные указания полезны, предупреждающие формулировки об аллергенах «Может содержать…» или «Произведено на…» (эти формулировки означают «следы аллергена» в расфасованных продуктах) сложны для некоторых семей, что ведет к стрессу при покупке упакованных товаров, которые для многих служат основными компонентами рациона. Еще одна проблема связана с «побочными эффектами» активного применения такой маркировки, что снижает ее ценность. Когда вы повсюду видите многочисленные предупреждения, вполне очевидно, что постепенно перестаете воспринимать их как опасные или полезные. Это похоже на ситуацию со световыми сигналами: если красный свет будет мигать постоянно, то он потеряет свой эффект. Однако один ярко горящий красный сигнал, включающийся время от времени, имеет большую значимость. Согласно одному из моих исследований, до 40% людей признавали, что игнорируют указания «Может содержать». И в чем тогда ценность таких формулировок?

Я провела значительную работу с типами предупредительных маркировок об аллергенах (ПМА), которые призваны информировать потребителя о потенциальных незаявленных аллергенах — тех, что попадают в пищу случайно. К сожалению, исследования моей группы и других специалистов показали, что эти маркировки вызывают существенную путаницу. Каждый третий потребитель ошибочно считал, что ПМА основаны на количестве аллергена, содержащемся в продукте. Это не так. Регулирования для таких формулировок не существует, как не существует и стандартов, на которые могли бы опираться производители при выборе фраз для этикеток. Если бы слова «Может содержать» означали, что у этого продукта есть определенное пороговое значение (скажем, менее 100 мг аллергена), то больные могли бы обратиться к врачу и выяснить, какое количество аллергена является для них безопасным и, соответственно, какое количество этого продукта они могут купить. Аллергологи изучают возможность проводить проверку порогового значения в своей практике, что позволило бы дать потребителям с аллергией больше уверенности при покупке продуктов с маркировкой. Как и в случае с ПМА, рестораны также могут выставлять предупредительные надписи. Например: «Мы не можем гарантировать, что». Однако такие надписи тоже, как правило, неясны и непоследовательны. Закон о защите прав потребителей посредством маркировки пищевых аллергенов (FALCPA) применяется только к упакованным продуктам, регулируемым FDA, хотя требования к маркировке также распространяются на предприятия розничной торговли и общественного питания, которые упаковывают, маркируют и реализуют продукты (смотрите главу 5). До тех пор пока нет точности, стандартизованного языка и полной прозрачности в системе поставок продуктов, потребители будут оставаться без четкого представления о риске их употребления. Что же делать?

Меры безопасности, которые будут полезны

Первый шаг. Знайте, как и где искать информацию об аллергенах на этикетках. Если ваш аллерген относится к первой девятке, то имейте в виду, что закон FALCPA требует: этот аллерген должен обязательно указываться на упаковке, если он входит в состав продукта. Замечание: на федеральном уровне в США кунжут попал в этот список только недавно. Указывать наличие кунжута обязательно в Канаде, Евросоюзе, Австралии и, конечно же, в штате Иллинойс. Конгрессмен Иллинойса и наш друг Джонатан Кэрролл, который осознает проблему, поскольку у него самого есть дочь, страдающая от пищевых аллергий, инициировал принятие в штате закона о маркировке всех продуктов, содержащих кунжут. Он оперирует данными нашей лаборатории (и я призываю людей использовать их, чтобы продвигать аналогичные важные инициативы).

Предупреждение

Не все печенья и бутерброды одинаковы. Продукты, изготовленные в пекарне или в отделе кулинарии гастронома и «помещенные в обертку или в контейнер по просьбе клиента», не подпадают под федеральный закон о требованиях к маркировке. Поэтому если вы возьмете свежее печенье в кулинарии, а в мясном отделе — сэндвич с индейкой, то на полученном от продавца контейнере об аллергенах не будет никаких сведений, регулируемых на федеральном уровне. При этом еда в контейнере может содержать проблемные ингредиенты. Поэтому важно задавать вопросы при покупке. Если работники не могут дать вам четкие ответы об аллергенах и потенциально возможном перекрестном контакте с другими продуктами, которые они продают, поговорите с менеджером магазина. При сомнениях выньте товар из корзины.

Также нужно знать о других исключениях. FALCPA не требует делать соответствующие надписи на рецептурных и безрецептурных лекарствах, предметах личной гигиены (например, косметике, шампунях, жидкостях для полоскания рта, зубной пасте или кремах для бритья), на кормах и товарах для животных. Не будет маркировки и на всех продуктах, которые подпадают под регулирование Инспекции по безопасности пищевых продуктов (FSIS) Министерства сельского хозяйства США (например, из мяса и птицы, яйцах), или продуктах, которые подпадают под регулирование Бюро по налогообложению и торговле алкогольными напитками и табачными изделиями. Хотя FSIS и призывает продовольственные компании следовать FALCPA, они не обязаны этого делать. Кроме того, не подлежат маркировке масла высокой степени очистки, произведенные из соевых бобов и сырых сельскохозяйственных продуктов, например свежих фруктов и овощей. Впрочем, обычно с маслами высокой очистки не бывает проблем, поскольку в ходе их обработки аллергенность существенно снижается. Гораздо вероятнее, что реакцию вызовут нерафинированные масла, полученные холодным отжимом, прессованием, экструдированием. Замечу также, что сырые сельскохозяйственные продукты (например, кукуруза, рис) могут содержать небольшое количество другой аллергенной культуры (например, сои или пшеницы) из-за общего сельскохозяйственного оборудования. Однако маркировка редко это сообщает.

Внимательно прочитайте список ингредиентов и узнайте научные названия вашего аллергена, чтобы вы всегда могли опознать его. Ознакомьтесь с распространенными продуктами, в которых может скрываться аллерген. Таблица, приведенная ниже была в одной из моих статей, и она демонстрирует, насколько часто в продуктах питания незаметно спрятаны различные аллергены[101].

Продукты, содержащие основные аллергены, и альтернативные названия для основных пищевых аллергенов (информация с сайта FARE)

* — [102]

** — [103]

* — [104]

** — [105]

*** — [106]

**** — [107]

* — [108]

* — [109]

** — [110]

*** — [111]

* — [112]

** — [113]

* — [114]

** — [115]

*** — [116]

* — [117]

** — [118]

*** — [119]

**** — [120]

Аллергены могут содержаться в специях и красителях, но законодательство опять же требует указать только восемь основных. Единственный способ узнать, есть ли в продукте какие-то другие аллергены, — позвонить производителю или посетить его сайт и изучить там информацию об аллергенах в разделе «Часто задаваемые вопросы» (FAQ). Хотя это отнимает много времени, вы получите всю необходимую информацию, на которую можно положиться в будущем. Многие мои пациенты считают, что полезно избегать любых продуктов, на которых есть предостерегающие надписи, и искать товары, изготовленные на оборудовании, не загрязненном аллергенами. Другие считают, что это чересчур обременяет, и в этом случае мы совместно разрабатываем план, обеспечивающий надлежащий баланс между риском и выгодой.

В медицине любят применять аналогию с переходом улицы. Пересечение проезжей части — это риск, но обычно вы можете оценить уровень опасности для каждого конкретного момента, учитывая количество машин, пешеходные знаки и сигналы светофора. В некоторых ситуациях вы вообще не станете пересекать улицу, а предпочтете другой путь (эквивалент другой пищи или другого ресторана). Обратите также внимание, что состав продуктов и производственный процесс могут поменяться в любое время. Лучшая защита — читать этикетки каждый раз перед выбором товара. Имейте также в виду, что человек с аллергией на коровье молоко, скорее всего, отреагирует и на молоко коз, овец и, возможно, верблюдов. Тот, кто страдает от аллергии на куриные яйца, с большой вероятностью проявит аллергическую реакцию на яйца других птиц.

Второй шаг. Помните о перекрестных контактах и знайте, где искать предупреждения на этикетках. Перекрестный контакт происходит, когда аллерген случайно попадает в пищу. Иногда такой процесс ошибочно называют перекрестным заражением. Однако этот термин относится к процессу, при котором бактерия или другой микроорганизм непреднамеренно передаются от одного вещества или объекта к другому с плачевными последствиями — например, при отравлении пищи сальмонеллой. Перекрестный контакт обычно имеет малые масштабы, возможно даже микроскопические, и обнаружить его трудно. Одно канадское исследование установило, что в 17% случайных воздействий причиной были продукты, на которых не оказалось рекомендательной этикетки, но которые содержали аллерген из-за перекрестного контакта во время производства или обработки. И снова нужно напомнить, что в США федеральное правительство не требует указывать возможный перекрестный контакт с аллергенами. Некоторые производители берут на себя ответственность и часто используют необязательные предупреждения, чтобы сообщить покупателям о потенциальных рисках.

Напоминаем, что в качестве таких предупреждений могут использоваться следующие формулировки: «Может содержать следы X»; «Произведено на оборудовании, которое использует или обрабатывает X»; «Произведено на фабрике, которая работает с X, Y или Z».

Кроме того, часто применяются фразы: «Произведено на оборудовании, общем с X» и «Не гарантируется отсутствие X». Такие маркировки не регламентированы, поэтому возникает путаница, ведь значение формулировок может отличаться для производителей и брендов. Нет никакой информации, что одна предупредительная формулировка безопаснее другой, и не рекомендуется доверять одним надписям больше, чем другим. Наши исследования подтверждают, что на основании предупреждающей надписи потребители решают, что выглядит безопасным для них и детей. В настоящее время мы с коллегами работаем над методами, которые позволят уточнить маркировку «Может содержать». Также сотрудничаем с национальными организациями в вопросе более высоких пороговых значений в товарах, на которых есть такие маркировки.

Хотя предотвратить перекрестный контакт даже в хорошо контролируемой домашней среде — непростое дело, существуют стратегии для упрощения этой задачи. Например, во время приготовления пищи мойте руки, кухонную посуду и рабочие поверхности. Готовьте разные блюда на новых порциях масла и хорошо вымытых сковородах. Используйте отдельные ложки, поварешки и так далее. Для предотвращения распространения аллергенов применяйте чистые кухонные полотенца и тряпки. Большую проблему создает питание вне дома, особенно в тех местах, где перекрестный контакт приводит к случайному воздействию аллергена (подумайте о фуршетах, салат-барах, киосках с мороженым, кафе, ресторанах с национальной кухней и пекарнях). Если вы обедаете в ресторане, стоит поговорить с официантом, а желательно — с поваром или шеф-поваром, чтобы предупредить об аллергии и задать вопросы о составе блюд, а также возможных перекрестных контактах. К примеру, в киоске с мороженым продавцу нельзя пользоваться одной ложкой для разных видов лакомства, хотя это часто происходит.

Иногда маркировки попросту неверны (хотя такое случается реже). В 2018 году примерно треть товаров, которые FDA отозвало с рынка, составляли фасованные пищевые продукты с ошибочной маркировкой. Летом 2020 года FDA потребовало от сети супермаркетов Whole Foods Market отозвать выпечку, которая содержала не обозначенные в составе яйца, а тарталетки с лаймом убрали из продажи из-за не указанного на упаковке миндаля[121].

Будьте начеку. Будьте готовы действовать при необходимости

Даже самые осторожные и внимательные из нас могут однажды случайно проглотить аллерген, который вызовет опасную реакцию. Если вы ненароком съедите фрукт, который приводит к оральному аллергическому синдрому, или кусок торта, содержащего добавку, которая вызовет расстройство желудка, то возникающие последствия будут в целом терпимы, не говоря уже об отсутствии опасности для жизни. Вы просто почувствуете реакцию и научитесь избегать таких продуктов в будущем. Однако серьезные IgE-зависимые реакции на какой-то пищевой аллерген требуют большей бдительности и внимания, поскольку они, как вы знаете, могут оказаться весьма сильными и даже угрожать жизни.

Любой человек с IgE-зависимой аллергией должен всегда держать под рукой препараты для экстренной помощи. Это означает, что у вас должна быть с собой предписанная врачом ручка-шприц с адреналином, а в идеале — две. Это на случай, если понадобится не одна доза либо с первой попытки что-то не получится, как это было у Сьюзен. Терапия первой линии при всех случаях анафилаксии — внутримышечное введение адреналина (в середину внешней стороны бедра). Общее правило таково: адреналин нужно вводить пациентам, испытывающим системные симптомы, затрагивающие дыхательную и/или сердечно-сосудистую систему. Также следует применять адреналин при серьезных симптомах, затрагивающих сразу две системы органов, например кожу (сильная крапивница) и желудочно-кишечный тракт, или при быстро развивающейся реакции (обильная рвота или обширная крапивница). Конечно, всем больным, которым прописан адреналин, нужно научиться правильно пользоваться шприц-ручкой.

Я сама ощущала, а также слышала от пациентов, насколько трудно бывает четко оценить ситуацию. Хочу прояснить: не бойтесь использовать адреналин. Это совершенно безопасный препарат. Врач может прописать вам и другие лекарства, которые должны быть под рукой в случае возникновения определенных симптомов. Это антигистаминные препараты (H₁-блокаторы, например «Бенадрил»[122]) для кожных симптомов и бронхорасширяющие средства краткосрочного действия (например, «Альбутерол»[123]) для страдающих от астмы. Всегда стоит учитывать потребности конкретного больного. При проявлении респираторных симптомов сначала нужно ввести адреналин, а потом уже воспользоваться ингаляционными препаратами. В отделении экстренной помощи могут применять и другие средства: кислород, кортикостероиды, H₂-блокаторы, препараты для повышения кровяного давления и внутривенные жидкости.

Пользуйтесь адреналином правильно

• Осознайте серьезность ситуации и действуйте быстро.

• Немедленно воспользуйтесь адреналином.

• Позвоните в службу скорой медицинской помощи.

• Носите с собой две шприц-ручки.

• Следите за ситуацией. Регулярно общайтесь со своими врачом и аллергологом.

ПУТЕШЕСТВУЙТЕ С УМОМ

Не имея большого опыта жизни с пищевой аллергией, люди часто ограничивают свои поездки (особенно самолетом или в незнакомые страны) из страха, что не смогут контролировать встречи с аллергенами. Вне зависимости от возраста и опыта жизни с пищевыми аллергиями дополнительный страх появляется перед путешествиями в страны, где могут возникнуть проблемы из-за культурных или языковых барьеров. Если вы летите самолетом, узнайте правила авиакомпании в отношении пищевых аллергий и выясните, можно ли предупредить персонал об особых обстоятельствах, которые могут у вас возникнуть. Например, некоторые авиакомпании разрешают заранее подниматься на борт и протирать кресло и столик. Это особенно полезно, когда аллергиком является маленький ребенок. Разумно также иметь с собой отдельное питание на время полета и все прописанные медикаменты, включая шприц-ручку с адреналином, антигистаминные препараты и ингаляторы от астмы. Если вы путешествуете в одиночку, используйте еще один уровень защиты — носите украшения (браслет или кулон) с медицинской информацией о себе.

Группа специалистов из Мичиганского университета провела в нескольких странах опрос людей с аллергией на арахис и орехи. Оказалось, что у 349 из 3273 участников проявлялась какая-то реакция во время полета, и 13,3% в качестве лечения использовали адреналин. Это исследование показало, что просьба об особых условиях во время рейса способна снизить вероятность реакции. Например, персонал может сделать объявление с просьбой к пассажирам не употреблять продукты, содержащие арахис и орехи, и не пользоваться подушками и одеялами, предоставленными авиакомпанией. Также возьмите собственные салфетки и протрите все вокруг места, где будете сидеть. Несколько раз я сталкивалась с ситуацией, когда во время рейса кому-то требовался врач. С годами я обнаружила, что в бортовой аптечке появились шприц-ручки с адреналином. Это произвело на меня большое впечатление, и я была просто счастлива видеть, что теперь это средство входит в аптечки многих авиакомпаний.

Хорошая мысль — выучить название вашего аллергена на языке той страны, куда отправляетесь. А лучше иметь с собой письменный текст (например, карточку для повара, смотрите ниже), сообщающий об аллергене, употребление которого может вызвать серьезную реакцию. Этот текст вы будете показывать персоналу отеля и ресторана. Мы взяли с собой в Италию такую карточку на итальянском языке и передали повару перед ужином. Дочь Рия сначала нервничала, но повар прочитал это перед ней вслух и пообещал сделать что-нибудь потрясающее. Приготовленная им паста оказалась лучшей в жизни дочери. Она почувствовала, что о ней заботятся.

Карточка для повара

В таких карточках указывают продукты, которых необходимо избегать. И это идеальный способ сообщить о своей пищевой аллергии повару или управляющему в ресторане. На сайте организации FARE имеются шаблоны в формате PDF[124] на английском и нескольких иностранных языках. Вы можете использовать их во время путешествий или в ресторанах с национальной кухней.

ИСПОЛЬЗУЙТЕ ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Поскольку электронные медицинские карты все больше используются в разных медицинских учреждениях, необходимо обеспечить надлежащую регистрацию ваших аллергенов, проблемных продуктов и их ингредиентов. Если вы окажетесь в больнице, для врачей, принимающих решение о методах лечения и ухода, важно, чтобы вся эта информация была точной и полной. Возможно, вы будете не в состоянии назвать свои аллергии и непереносимости или можете решить, что ваши медицинские документы говорят сами за себя.

Вероятно, указав свои аллергии в анкете врача или в отделении скорой помощи, вы считаете, что все эти сведения были правильно и в полном объеме введены в систему. Но это может оказаться вовсе не так. Сейчас у большинства пациентов есть возможность посмотреть свои данные онлайн, поэтому жизненно важно проверить, что все аллергии и непереносимости в них указаны верно. Это особенно значимо, когда вы оказываетесь вне присмотра вашего лечащего врача или в какой-нибудь посторонней больнице. Скорее всего, ваш смартфон имеет цифровой медицинский ID, что также может помочь при хранении информации. Познакомьтесь с этими технологиями и используйте их везде, где возможно.

ПОМНИТЕ ОБ ЭМОЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Питание не только важно для нашего организма, но и часто становится центральным компонентом социальной и религиозной жизни. Поэтому неудивительно, что враждебная реакция на пищу может быть не только неприятной физически, но и нарушать эмоциональный фон. Ребенок, который больше не может есть любимые пирожные или печенье из страха перед аллергической реакцией. Взрослый, избегающий брать еду с общей тарелки из страха перед скрытыми ингредиентами или перекрестным контактом. Вот всего лишь пара примеров того, как заболевания, связанные с питанием, могут влиять на психологическое или социальное благополучие. Чрезмерное ограничение рациона способно ухудшить сбалансированность питания и снизить его калорийность. Это может влиять на самооценку и настроение.

После первой враждебной реакции на еду в жизни человека появляется больше неопределенности и тревог. Дискомфорт нарастает. Красноречивые показатели тревожного мышления — классические вопросы «а что, если?» Иными словами, беспокойство о том, что еще не случилось.

Есть ли у меня аллергия на другие продукты? Что будет, если я случайно снова съем аллерген? Не окажется ли следующий раз опасным для жизни? Придется ли мне беспокоиться об этом всю оставшуюся жизнь? Это лишь некоторые из опасений, которыми делились со мной пациенты после первой неблагоприятной реакции. При этом у родителей детей с подозрением на пищевую аллергию беспокойство может быть даже сильнее, чем у самих детей.

Любой диагноз способен ошеломить и расстроить. Особенно когда вы осознаете, что лекарств, гарантирующих выздоровление, не существует, и что это хроническое заболевание придется постоянно контролировать. Пищевая аллергия уникальна и тем, что протекает бессимптомно до тех пор, пока не проявится аллергическая реакция. Это действительно невидимое или скрытое хроническое заболевание. Совершенно естественно и нормально, что люди с пищевой аллергией и их семьи испытывают из-за этого тревогу и эмоциональный стресс. Я как врач считаю, что важно предоставлять людям с аллергией полезную информацию, средства и советы, которые помогут им справиться с особенностями жизни с аллергией.

Некоторые исследования показывают, что тревожность и другие неблагоприятные для психического здоровья последствия у людей с пищевыми аллергиями и их близких встречаются чаще, чем у людей без аллергии. Однако при наличии поддержки больные и их семьи могут успешно справиться со своими аллергиями, а также с сопутствующими им тревогами и стрессами. Кроме того, за последние годы мы так много узнали о заболеваниях, связанных с питанием, о том, как их лечить и эффективно помогать пациентам, что фактически вступаем в новую эру. Это эра, где такие заболевания являются лишь одними из многочисленных жизненных проблем, которые с успехом решаются с помощью современной медицины и активной поддержки. Когда я консультирую своих пациентов, я пользуюсь «принципом Златовласки»[125] (смотрите диаграмму ниже).

Принцип гласит: существует оптимальный уровень тревожности, который помогает больным и тем, кто о них заботится, эффективно управлять своими аллергиями. При этом снижается вероятность отклонений в обе стороны, когда больные или те, кто о них заботятся, либо погружаются в состояние сверхбдительности, вызванной страхом, либо, наоборот, ведут себя слишком рискованно беспечно. Поскольку снизить риски до нуля невозможно, я стараюсь побудить пациентов достичь состояния «расслабленной готовности», когда они готовы выявлять и лечить случайную реакцию, но не позволяют страху и тревоге одолеть себя. «Расслабленная готовность» подразумевает интеграцию нескольких стратегий преодоления трудностей. Здесь сочетаются сбор точной информации (когнитивная стратегия), регулирование чувств (эмоциональная стратегия или стратегия саморегулирования) и практика (поведенческий опыт, который помогает моделям поведения стать автоматическими).

Чтобы выработать более здоровое отношение к заболеваниям, связанным с питанием, и узнать, как с ними справляться, важно проконсультироваться со специалистом. Если вы подозреваете пищевую аллергию, обратитесь к специализированному аллергологу. Важно также пообщаться с психологом, работающим с пищевыми аллергиями, а возможно, и с диетологом. Мои исследования показывают, что миллионы американцев неверно определили у себя наличие пищевой аллергии и поэтому без необходимости исключают продукты, снижая качество жизни. В экстремальных случаях такое избегание может перерасти в расстройство пищевого поведения. Врачи, которые консультируют людей с такими расстройствами, скажут, что повидали множество пациентов, у которых нездоровые отношения с пищей хотя бы частично связаны с пищевыми аллергиями и непереносимостями.

Да, я должна отметить, что такие случаи встречаются редко, однако врачи постепенно понимают связи между заболеваниями из спектра пищевых аллергий и расстройствами пищевого поведения. У этих болезней есть общая поведенческая черта — озабоченность едой и даже страх перед нею. В обоих случаях люди становятся пленниками еды. Свобода появляется, когда они узнают, как создавать здоровые отношения с пищей и делать разумный выбор с учетом своих потребностей, предпочтений и имеющихся заболеваний. Перечислю некоторые предупреждающие сигналы о том, что качество вашей жизни снизилось. Вы постоянно думаете о еде. Все ваше поведение зациклено на избегании определенных продуктов. Тревожность также распространяется на другие сферы жизни и создает эмоциональные проблемы в школе и/или на работе; вы испытываете проблемы со сном. Появляется раздражительность, которая мешает важным взаимоотношениям. Улучшить эмоциональный фон могут помочь ментальные практики, символдрама (кататимно-имагинативная психотерапия)[126], ведение дневника, группы поддержки, индивидуальная терапия и семейные консультации.

Я неслучайно использую в этой книге термин «пищевая свобода». У него много значений. Представьте свое облегчение, когда после долгих лет избегания молочных продуктов и пшеницы вы обнаружите, что на самом деле у вас нет аллергии на эти вкусные вещи! Иногда все, что для этого требуется, — один раз посетить аллерголога и попробовать подозреваемый аллерген под строгим наблюдением специалиста (например, провести пероральную провокационную пробу). Исследования показывают: после провокационной пробы качество жизни больных и людей, за ними ухаживающих, может существенно улучшиться, независимо от того, исключила эта проба аллергию или подтвердила ее. Знание — действительно сила. Это прекрасно иллюстрирует, как тревога подпитывается неопределенностью. Когда ситуация проясняется (вне зависимости от того, подтвердилась пищевая аллергия или нет), жить становится проще.

Иногда мы узнаем о своем заболевании только после неприятных ощущений, но в конечном счете оно того стоит. Страх в основном вызывает риск смерти в результате аллергической реакции. Мы немало слышали об этом, однако на самом деле фатальный исход в результате пищевой аллергии встречается невероятно редко. Недавнее исследование моего коллеги доктора Пола Тернера снова подтвердило, что шансы американца умереть от пищевой аллергии весьма малы (менее одного на десять миллионов). Многие семьи, которые потеряли своих детей в результате таких смертельных случаев, основали фонды, чтобы обучать людей распознавать реакции и правильно действовать (включая инъекции адреналина). Эти фонды также побуждают выяснить у аллерголога правильный диагноз и познакомиться с инструментами для управления аллергией.

Я верю в силу позитивного мышления для снижения стресса и улучшения здоровья. Последние исследования демонстрируют убедительные доказательства в поддержку этой точки зрения. Одно из них провели мои коллеги из Стэнфорда. Они проверяли, станут ли результаты пероральной иммунотерапии лучше, если пациенты с пищевой аллергией будут настроены воспринимать все неопасные для жизни симптомы как «положительные сигналы», доказывающие, что лечение работает, вместо традиционной их интерпретации как «неприятных побочных эффектов лечения». Это важно, поскольку многие прекращают иммунотерапию после появления симптомов, связанных с лечением (зуд в ротовой полости, заложенность носа), хотя на самом деле они обычно безвредны и являются вариантом нормы.

Примечательно, что случайно выбранные участники эксперимента, принявшие установку «симптомы — это положительные сигналы», ощущали меньше беспокойства и симптомов, более благосклонно относились к лечению. И в итоге продемонстрировали лучший результат по сравнению с теми участниками, которые оказались в обычной группе, где любые побочные эффекты воспринимались как неприятные последствия лечения. Мне кажется, это исследование — прекрасный пример того, как небольшие изменения в уходе за пациентами приводят к большой разнице в результатах. Это также подчеркивает ключевую роль, которую консультирование и психологическая помощь могут сыграть для помощи в улучшении качества жизни больных и их семей. Чем больше они знают и понимают, через что проходят и чего ожидать, тем лучше могут контролировать процесс лечения и видеть его динамику. Наша команда под руководством клинического психолога Лизы Ломбард сейчас трудится над разработкой инструмента виртуальной реальности, который будет помогать пациентам представлять лечение в позитивном ключе и снижать их тревоги до начала лечения и, возможно, во время него.

Многие семьи отмечают большую ценность консультативных групп и групп поддержки, где можно делиться опытом и обмениваться идеями. Африканская пословица гласит: нужна целая деревня, чтобы вырастить одного ребенка. Однако целая деревня, то есть поддержка людей со схожими проблемами, нужна и для того, чтобы независимо от возраста на каждом шагу воспитывать в себе стойкость и несгибаемость, живя с пищевой аллергией. Просто спросите Фритци Синохару, которая после знакомства с другими семьями стала меньше бояться за безопасность своей.

Как и многие семьи военных, Фритци и ее муж, военнослужащий ВВС США, часто переезжали — Джорджия, Виргиния, Колорадо, Иллинойс, а затем снова Виргиния. Фритци была вольнонаемным работником в Военно-морском флоте США (фармацевтом), а затем посвятила жизнь борьбе с аллергиями. Семье приходилось переезжать каждые два года, и это усугубляло ситуацию с пищевыми аллергиями детей — у всех трех девочек было по нескольку аллергий. С каждым новым переездом менялись школы и врачи. Зарплаты военного не хватало. Перед тем как я познакомилась с ними в 2016 году, их старшая дочь в возрасте восьми лет полностью потеряла волосы (тотальная алопеция). Причина этой болезни неизвестна, но заболевание считается аутоиммунным. Кроме облысения, девочка страдала от эозинофильного эзофагита. Одной только борьбы со стремительным выпадением волос достаточно, чтобы психологическое состояние человека ухудшилось. Добавьте к этому проблемы с несколькими пищевыми аллергиями, и вы поймете, в какой отчаянной ситуации оказались Фритци и ее муж, пытаясь победить болезни.

К счастью, семья получила грант для участия в нашей конференции по пищевой аллергии, предназначенной для помощи детям и их семьям. Именно там мы и познакомились. Если сегодня вы спросите Фритци, за какую соломинку она цеплялась, то услышите, что для родителей ребенка с пищевой аллергией нет ничего более ценного, чем общение с другими семьями. Первое, что нужно сделать, — создать систему поддержки в своем сообществе. «Найдите местную группу поддержки и посетите какую-нибудь конференцию, — говорит она. — Получите знания — неважно, каким образом. Станьте своим защитником».

Отличный совет. Добавлю, что для этого необязательно быть родителями ребенка с аллергией. Любому человеку с заболеванием, связанным с питанием, следует обратиться в группу поддержки. Сейчас они появляются повсюду — офлайн и онлайн. Фритци создала собственную группу на фейсбуке и основала группу поддержки для семей военнослужащих. Она стремилась стать себе опорой и взять ситуацию под контроль — и достигла цели. Фритци больше не задается вопросом, почему и как у ее дочерей развилась пищевая аллергия. Она просто нарабатывает знания и уверенность, которые помогут ее девочкам вырасти умными, независимыми и активными людьми.

ФАКТЫ ПРОТИВ СТРАХА ПЕРЕД ЕДОЙ

• Чтобы научиться жить и преуспевать (вне зависимости от своего положения на спектре), необходимо уметь читать этикетки и определять проблемные ингредиенты, включая те, что могут появиться в результате перекрестного контакта. Предупредительная маркировка об аллергенах (ПМА) полезна, однако не всегда полностью понятна. Вопреки распространенному мнению, такие маркировки не подпадают под строгое регулирование и не используются повсеместно для всех веществ, которые могут вызвать нежелательную пищевую реакцию. Есть множество исключений.

• Распространенные аллергены (например, молоко) могут указываться на этикетках под различными названиями (например, казеин). Вам нужно обладать знаниями, которые позволят разобраться в списке ингредиентов, не полагаясь на расплывчатые предупреждения. Чтобы снизить риск случайного контакта с аллергенами, можно отказаться от всех продуктов, на этикетках которых есть предупредительные надписи. Лучше поискать товары, которые изготовлены на фабриках, свободных от аллергенов.

• Людям с серьезными пищевыми аллергиями, которые могут привести к анафилаксии, жизненно важно иметь при себе адреналин и уметь им пользоваться. В идеале держите при себе две шприц-ручки и не бойтесь применять их: это совершенно безопасное средство.

• В путешествиях используйте карточки для поваров (смотрите выше). Это дополнительно защитит вас и поможет без лишних сложностей сообщить об аллергии. Так вы будете чувствовать себя свободнее в ресторанах и кафе за границей.

• Не считайте, что ваши медицинские документы включают точный перечень всех аллергий и непереносимостей. Очень важно не забывать следить за полнотой и актуальностью данных. Не стесняйтесь сообщать о своих заболеваниях, связанных с питанием, другим людям, особенно врачам.

• Постоянно помнить о хроническом заболевании и контролировать его может быть эмоционально непросто. Чтобы избавиться от страха перед едой, лечите не только тело, но и разум. Ищите поддержку у друзей, семьи и групп поддержки, созданных для людей с проблемами, аналогичными вашей.

У читающих эту книгу найдется кое-что общее, кроме проблем с едой. Каждый из нас сейчас переживает безусловно значимое событие — пандемию COVID-19, которая началась в 2020 году. Почти мгновенно нам пришлось изменить свой привычный образ жизни. Все стало другим: работа, походы в магазины, общение, путешествия, отдых, праздники, воспитание детей, голосование, концерты, занятия спортом и жизнь в целом. Быстрое распространение вируса по миру затронуло всех — даже тех, кто не заболел. Из-за этого мы многое узнали о нас самих, окружающей среде и хрупком равновесии всей планеты.

Хотя ученые с полным основанием предсказывали такую пандемию уже давно, не зная точного срока, для многих она оказалась сюрпризом. Возможно, мы не признавали очевидного и отвлекались на отражение других угроз: террористических атак и нарушений кибербезопасности. Возможно, нам трудно готовиться к тому, чего не знали ни мы, ни наши родители и чего не происходило при нашей жизни. Мы с готовностью принимаем меры для смягчения последствий природных катастроф и сезонных бедствий, метелей или ураганов, ведь они случаются часто и предсказуемо. Но кризис всего здравоохранения масштабов COVID-19? Если бы вам сказали в 2010 году, что произойдет в 2020-м, вы отнеслись бы к этому скептически. Редчайший патоген и возникшая в результате пандемия, разрушающая общество и экономику, казались бы такими далекими и невообразимыми.

Шансы на появление пандемии завтра остаются такими же, какими они были вчера, а вчерашние не отличаются от сегодняшних. Однако, без сомнения, теперь наши представления сильно изменились. Мы постоянно будем жить под угрозой какого-нибудь заболевания, вероятно, вирусного происхождения, которое передается от человека к человеку и сеет глобальный хаос в мире. Этому способствует сочетание изменения климата, уничтожения лесов, утраты среды обитания, миграции людей, массового скоростного транспорта и агрессивного преобразования нетронутых земель. В результате вспышки болезней учащаются и становятся все более опасными.

Аарон Бернштейн — временный директор Центра климата, здравоохранения и глобальной среды в Школе общественного здравоохранения имени Цэн Хси Чаня Гарвардского университета. Он также является врачом-госпиталистом в отделении общей педиатрии Бостонской детской больницы и изучает возникновение болезней в меняющейся среде, в частности взаимосвязи между изменениями климата и инфекционными заболеваниями. В интервью 2020 года о COVID-19 для некоммерческой новостной организации ProPublica он прямо заявил: «Идея об отсутствии связи между климатом, здравоохранением и охраной окружающей среды является „опасным заблуждением”».

Это заявление отражает аналогичные настроения моих коллег из сферы изучения пищевой аллергии. Хотя пищевая аллергия и не является инфекционным заболеванием, она (и все ее разновидности) представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения. Об этом говорится практически в любой рецензируемой статье по теме. Но если вы расспросите окружающих, то обнаружите, что мало кто имеет понятие об этом, так же как большинство из нас не подозревали, что может произойти эпидемия мировых масштабов. И вопреки расхожему мнению, распространение заболеваний, связанных с питанием, берет свое начало в тех же условиях, что создали почву для вирусной пандемии. В мире, где окружающая среда меняется быстрее, чем наш геном, неудивительно, что организм начинает бунтовать против ранее безобидных ингредиентов. Взаимодействие стран в области климата, здравоохранения и окружающей среды не только поможет предотвращать будущие эпидемии, но и положит конец пищевой аллергии. Большую роль в этом будут играть также и технологии.

Представьте себе время, когда вы сможете поставить на смартфон приложение, которое будет сканировать продукты на наличие потенциальных аллергенов. Уже существуют мобильные приложения, которые благодаря одному нажатию кнопки найдут соответствующие организации и учреждения или предупредят службы экстренной помощи и выбранных вами контактных лиц об анафилактическом шоке. А что скажете насчет гипоаллергенных орехов и арахиса, которые генетически модифицированы и не содержат проблемных белков? Подумайте также о генной терапии будущего, которая безопасно отредактирует ваш геном, и организм уже не будет считать врагом какой-то продукт (или группу продуктов). Все это, вероятно, ждет нас впереди, а некоторые методы разрабатываются уже сейчас. На рынке появляются портативные устройства, похожие на пробирки, способные определить наличие глютена или арахиса в пище. Правда, чтобы они оказались доступными для всех людей, нужно улучшать технологии и снижать стоимость таких товаров. Похоже, в будущем появятся вакцины от пищевой аллергии, поскольку сейчас уже больше десятка фармацевтических компаний работают в этом направлении. Цель — улучшить иммунный ответ организма, сделав аллерген арахиса похожим на вторгающийся вирус. При пероральной иммунотерапии иммунную систему учат воспринимать аллергены как безвредные вещества. В некоторой степени это ослабляет ее. Идея пищевой вакцины противоположна — воздействовать на защитные антитела способом, более сходным с традиционной вакцинацией. По сути, это усиление иммунной системы. Так она сможет идентифицировать и выдерживать потенциально аллергенные белки (например, белки арахиса) сразу же за последующим воздействием.

Предвижу, что в ближайшие годы появится большой выбор методов лечения — от вакцин до биопрепаратов и иммунотерапии. А прогностическое моделирование позволит увидеть, какой из этих методов лучше всего подойдет для конкретного человека — с учетом генетики, микробиома и множества других факторов. Как уже упоминалось, сейчас разрабатываются усовершенствованные методы диагностики. Мы ожидаем, что они помогут не только быстрее и надежнее диагностировать нежелательные пищевые реакции, но и указывать на предполагаемую серьезность болезни. Сейчас определение тяжести заболевания в значительной степени опирается на классификацию неблагоприятных реакций уже после того, как они случились. Однако следующее поколение диагностических средств стремится обеспечить пациентам и врачам оценку риска появления серьезной реакции до того, как она произойдет. Это может кардинально поменять ситуацию. Поражает объем исследований, проводимых в тот момент, пока вы читаете эту книгу. Количество специалистов и привлеченных разработчиков и производителей значительно увеличилось по сравнению со временем, когда я начала работать в этой сфере семнадцать лет назад. Аналитики прогнозируют, что к 2025 году объем рынка средств лечения пищевых аллергий достигнет 40 миллиардов долларов.

Описанные инновации — это не фантастика. Фактически все упомянутые технологии уже на стадии разработки. Подозреваю, что многие из них в ближайшие годы станут обыденным явлением, превратившись в дополнение к методам лечения пищевых аллергий (описаны в главе 7). Я также ожидаю прогресса в лечении пищевой непереносимости — той сфере, где требуется больше научных знаний и эффективных решений. В изучаемой мной области происходит революция. Жду будущего с нетерпением и оптимизмом. Когда больше десяти лет назад я занялась исследованиями пищевой аллергии, Национальные институты здравоохранения практически не финансировали эту область. Сегодня же направление считается приоритетным.

Важно быть уверенными, что результаты прогресса в области лечения, контроля и предупреждения пищевых аллергий будут доступны всем больным вне зависимости от их доходов и доступа к медицинскому обслуживанию. Вспомните Эмили Браун из главы 6, которая основала в Канзас-Сити организацию Food Equality Initiative и передала нуждающимся людям продукты без аллергенов на сумму 100 тысяч долларов. Эмили — убежденный борец за права людей, которые столкнулись с проблемой отсутствия пищевой безопасности и вынуждены придерживаться диеты по медицинским показаниям. Она с энтузиазмом делится личным опытом в этой сфере, читая лекции в местных некоммерческих организациях, медицинских учреждениях, выступая перед государственными чиновниками.

Много лет назад Эмили воспользовалась помощью Программы питания для женщин, младенцев и детей (WIC)[127] для своего ребенка. Вскоре она узнала, что дочь не может есть многие продукты, предлагаемые WIC, поскольку имеет несколько аллергий (на арахис, молоко, яйцо, пшеницу и сою). Затем Эмили обращалась в местные благотворительные столовые, но аллергия дочери и здесь мешала в полной мере пользоваться предлагаемой едой. В результате она загорелась идеей улучшить ситуацию и остановить голод среди людей с пищевой аллергией.

Этот диагноз не должен приводить к финансовым трудностям, не говоря уже об эмоциональных или физических. COVID-19 наглядно продемонстрировал целый ряд проблем в здравоохранении; только раньше, когда эти проблемы касались работы других заболеваний, в том числе аллергий, они были не так заметны. Когда семья тратит на несколько тысяч долларов в год больше только для того, чтобы еда на столе не стала причиной вызова скорой помощи, отличие между богатыми и бедными становится особенно ощутимым. Цена — не единственное препятствие. Дело еще и в доступности правильной пищи. «Это как чистка лука, — комментирует Эмили «многослойную» проблему, которую ей приходится ежедневно решать шаг за шагом. — Я вижу, что сняла один слой, и обнаруживаю следующий».

Она также указывает на «продуктовые пустыни» — области в сельской местности или бедных кварталах, где люди не могут найти в местных магазинах необходимую пищу. Она надеется, что однажды ее дочь сможет попробовать пероральную иммунотерапию (ПИТ). Метод часто подразумевает расходы, не покрываемые медицинской страховкой, а также дополнительные сложности. Например, регулярные посещения клиники, где проводят ПИТ, заставляют пациентов и их семьи переезжать в другой регион и менять работу, лишь бы получить доступ к современным методам лечения пищевой аллергии.

Американская система здравоохранения развивается в области доступности предоставления услуг и страхового покрытия. Если в пандемии COVID-19 и есть какая-то положительная сторона, то это желанное ускорение реформы здравоохранения, которое затронет всех больных вне зависимости от их недугов. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) 13 октября 2013 года опубликовали первое национальное руководство по контролю пищевой аллергии в школах — «Добровольные руководящие принципы для управления пищевыми аллергиями в школах и программах раннего лечения и образования». Несмотря на слово «добровольные» в названии, этот документ предназначен для внедрения правил контроля пищевой аллергии в школах и программах для раннего детства, а также для усовершенствования существующих методов.

По сравнению с теми временами, когда я начала работать в этой области, знания о пищевых аллергиях значительно увеличились. Горжусь тем, что система государственных школ в Чикаго, где я живу, одной из первых в стране ввела правило обязательного наличия адреналина на случай анафилаксии. К сожалению, это произошло только после того, как один школьник умер в результате анафилактической реакции, потому что в школе не нашлось адреналина. Многие смерти и критические ситуации можно предотвратить. Каждый раз, когда у какого-то человека проявляется серьезная реакция, это выбивает из колеи его и всю его семью. После такого трудно есть вне дома и вести привычный образ жизни. Вот почему крайне важно полностью предотвращать такие реакции. Хорошая новость в том, что мы знаем, как это сделать, — с помощью образовательных проектов и распространения знаний. Видеть, как создаются эти методы, как общество объединяется ради защиты детей и взрослых от пищевой аллергии, — вдохновляющее зрелище. Такая политика должна стать примером для граждан.

Общегосударственные директивы по контролю пищевой аллергии в школах опубликованы только в некоторых штатах, однако надеюсь, что они будут реализованы повсеместно. Несколько штатов также приняли законы, разрешающие (но не требующие), чтобы в общественных местах имелся «неназначенный» адреналин на случай чрезвычайных ситуаций. «Неназначенный» подразумевает, что он не был прописан для какого-нибудь конкретного человека, то есть может использоваться для всех, у кого случился анафилактический шок. Это тот же самый принцип, что и наличие дефибрилляторов в общественных местах для экстренного применения в случае остановки сердца. Вот где полезно хранить такой неназначенный адреналин: дневные лагеря, места отдыха молодежи, тематические парки, детские сады, рестораны, стадионы и кампусы колледжей. Ряд штатов приняли законы для колледжей и университетов, разрешающие (но опять же не требующие), чтобы в этих учреждениях имелся неназначенный адреналин. В разных штатах эти законы отличаются, но могут предоставлять освобождение от гражданской ответственности и определять требования к обучению персонала, а также к способам хранения и контроля адреналина.

Такие «страховочные сетки» появляются благодаря скоординированным усилиям активных людей, жизнь которых затронула пищевая аллергия. С тех пор как я стала работать в этой области в 2004 году, вижу рост организаций и групп, отстаивающих интересы больных. Мне выпала честь трудиться со многими из них над конкретными заболеваниями, связанными с питанием, такими как астма, экзема, эозинофильный эзофагит. Я выступала на собраниях, которые эти организации устраивали для семей, врачей, исследователей, педагогов, законодателей. Приятно видеть, как все собираются вместе, и участвовать в обсуждениях важных вопросов, которые ускоряют перемены в обществе. Возможно, вы принимаете участие в деятельности некоторых таких организаций или слышали о них: Allergy and Asthma Network (AAN), Asthma and Allergy Foundation of America (AAFA), FARE и Food Allergy and Anaphylaxis Connection Team (FAACT), а также позднее появившиеся Food Allergy Fund и Allergy Strong. К этой деятельности присоединились многие семейные фонды, и ежемесячно появляются новые организации.

Возможно, вы не станете бороться за перемены в отношении пищевой аллергии на уровне общественного здравоохранения или создавать свою организацию, как это сделала Эмили Браун. Но вы можете осуществить многое другое, чтобы помочь этой революции и внести личный вклад в позитивные перемены. Не знаете, с чего начать? Выберите местные или международные организации или группы поддержки и начните посильно участвовать в их работе. Существует множество групп, которые заняты политикой, защитой интересов, поддержкой, просвещением и даже клиническими испытаниями.

Когда в 2018 году генеральным директором организации FARE стала Лиза Гейбл, я поняла, что теперь наконец мы сможем активизировать свою деятельность как в области распространения знаний о пищевых аллергиях, так и в сфере информирования о новых диагностических средствах и методах лечения. Бывший представитель США в одной из комиссий ООН, Гейбл имеет репутацию крайне дотошного и неуступчивого человека. «Я сдвигаю валуны со своего пути, — говорит она. — Моя цель — объединить политические партии, государственные органы, корпорации, исследовательские учреждения и отдельных людей. И создать надежные партнерства и программы, направленные на решение проблем пищевой аллергии, стремясь к “удобным в применении инновациям”».

Члены FARE и партнерских организаций понимают, что любая технология хороша в той степени, в которой доступна. Поэтому, когда мы заявляем о необходимых изменениях в диагностике, настаиваем на более универсальных маркировках, говорим о доступности лекарств и методов лечения (включая такие как ПИТ, для многих, увы, недоступные), то этот подход кажется актуальным и эффективным. Мы должны найти доступные решения для всех семей — и для всего спектра. FARE — некоммерческая организация, однако под руководством Гейбл она значительно увеличила финансирование и освещает проблемы людей с пищевой аллергией существенно активнее, чем раньше.

Еще одна сторонница и подруга, с которой я знакома более десяти лет, — президент и генеральный директор организации Allergy and Asthma Network Тоня Уиндерс. У нее пятеро детей, четверо из которых страдают от астмы и/или аллергий. Она надеется увидеть день, когда наука позволит диагностировать, лечить и даже излечивать пищевые аллергии, признавая значительные успехи в информировании и государственной политике за последние десять лет.

Никто не понимает пищевую аллергию лучше людей, которые живут с нею постоянно. Истории и данные, собранные этими организациями в результате вашего участия, могут помочь исследователям расширить понимание проблемы и найти ответы на вопросы, которые приведут к важным открытиям.

Хотя я тесно сотрудничаю с этими организациями, моя основная работа (помимо приема пациентов) — должность директора Центра исследований пищевой аллергии и астмы (CFAAR) при медицинской школе Фейнберга Северо-Западного университета и детской больнице Энн и Роберта Лури в Чикаго. Там мы с командой работаем над привлечением всех заинтересованных сторон в местном сообществе, занимаемся клинической практикой и исследованиями для изучения физического, психосоциального и экономического бремени людей с пищевой аллергией и астмой. Мы помогаем распространять знания и обучать следующее поколение с помощью нашей программы летней практики и инструментов для обучения на нашем сайте. Наш исследовательский центр также изучает, как оптимизировать управление пищевой аллергией и астмой, уменьшить неравенство в возможностях лечения, внедрить соответствующие мероприятия в школы и способствовать улучшению жизни пациентов. Мы тесно сотрудничаем с местным школьным округом, включая государственные школы Чикаго. Мы разработали видеоролики для разных возрастов (от детсада до колледжа), которые можно бесплатно скачать на нашем сайте, чтобы поделиться информацией о пищевых аллергиях с ровесниками и рассчитывать на их поддержку. Избавление от предрассудков и прекращение травли людей, страдающих аллергией, начинается с образования[128]. В настоящее время наша группа работает над уменьшением неравенства в области пищевых аллергий, обусловленного расовым или социально-экономическим положением. После того как наши первые эпидемиологические работы выявили эти неравенства (это упомянуто выше), мы разработали программу исследования «Управление пищевыми аллергиями у молодежи с низким доходом» (FAMILY)[129]. С помощью полученных данных мы создали Паспорт пищевой аллергии и Рабочую тетрадь. (Эти документы можно бесплатно скачать на нашем сайте.) Сейчас мы проводим исследование «Эффекты пищевых аллергий, связанные с расовыми различиями» (FORWARD)[130] в семьях афроамериканцев, белых и лиц латиноамериканского происхождения, чтобы определить различия в заболеваниях и бремя, которое болезнь накладывает на семьи. Здесь мы сотрудничаем с Национальными институтами здравоохранения (NIH) и нашими партнерами в Цинциннати (детская больница Цинциннати, возглавляемая доктором Амалом Асаадом), Вашингтоне (детская национальная больница Вашингтона, округ Колумбия, возглавляемая Хемантом Шармой) и Чикаго (медицинский центр Университета Раш, возглавляемый доктором Мэри Тобин, и медицинский центр имени Энн и Роберта Лури).

Как исследователи мы обладаем колоссальным потенциалом для изменения нашего мира. Возможно, вы знакомы с формулой «с фактами перемены возможны», созданной организацией «Врачи за права человека». В этом духе мы сотрудничаем со множеством организаций, объединяя усилия и подпитывая своими данными их стремление защищать интересы людей. Я призываю вас присоединиться к участию в этой деятельности. Мы приветствуем голос сообщества, с энтузиазмом учимся у других и стремимся к улучшению здоровья и жизни взрослых и детей. Мы создали консультативный совет, который помогает генерировать важные темы для обучения и исследований, а также следить, чтобы мы занимались наиболее насущными проблемами нашего сообщества.

На работе у меня на стене висит небольшой комикс, который воплощает мои представления о будущем. Взрослый говорит ребенку: «Знаешь, в мое время никаких пищевых аллергий не было». Именно эти слова мы чаще всего слышим сегодня. Затем, когда этот ребенок вырастает, он говорит другому ребенку: «Знаешь, в мое время пищевые аллергии были». Я надеюсь, что мы идем именно к этому, и ощущаю воодушевление от своего вклада. Подобно Тоне и значительной части нашего сообщества, я с нетерпением жду, что принесет следующее десятилетие моим детям и внукам. Сейчас моя дочь тинейджер, она переросла аллергию на яйца, но все еще борется с аллергией на арахис и орехи и, возможно, всегда будет ею страдать. Однако я верю, что, став взрослой, она без страха сможет наслаждаться жизнью[131].

Часто говорят, что бабочка, взмахнувшая крыльями, может вызвать ураган за тысячи километров. Так называемый эффект бабочки — это понятие из теории хаоса, означающее, что небольшие события могут иметь огромные последствия. Этот термин создал математик и метеоролог Эдвард Нортон Лоренц в конце 1960-х годов во время работы над теоретическими основами прогнозирования погоды и климата в Массачусетском технологическом институте[132].

Я хочу сказать: «Будьте бабочкой. Делайте все возможное в семье и в своем окружении, чтобы добиться глобальных перемен. Это проще, чем вы думаете».

Двадцать лет назад вы, вероятно, не знали никого, кто страдает от опасной для жизни аллергии или придерживается безглютеновой диеты. Конечно, вам был знаком кто-то, кто не мог есть продукты «со следами орехов», но вряд ли он носил с собой шприц-ручку с адреналином или избегал пробовать креветок или омаров. Никто не слышал о диетах, исключающих пшеницу. Непереносимость FODMAP? Да никоим образом. Сравните с нынешней ситуацией: как минимум каждый десятый американец страдает от пищевой аллергии, а непереносимость имеется минимум у каждого пятого. Для людей с IgE-зависимыми аллергиями невозможно ответить на вопрос, насколько это серьезно. Здесь не бывает таких понятий, как «умеренно» или «серьезно», поскольку у кого угодно при очередном приеме пищи может проявиться неблагоприятная реакция, которой раньше никогда не случалось. И если у человека есть какая-нибудь непереносимость, пусть даже ограниченная желудочно-кишечным трактом, вы не можете назвать ее умеренной. Она точно так же ухудшает качество жизни. Любая точка в спектре приносит проблемы.

Чтобы положить конец пищевым аллергиям, непереносимостям и имитаторам, нужно всестороннее понимание множества конкретных факторов. Контроль над аллергией и искоренение непереносимостей пищи не сводится исключительно к отказу от определенных продуктов и к лекарственной терапии. Должен существовать способ получше. Все стратегии всегда будут применяться совместно, но мы должны посмотреть на эту проблему масштабно. Дорога в будущее, где нет аллергии, во многом будет зависеть от профилактики. Как бывает со многими заболеваниями, обычно гораздо легче предупредить недуг, нежели бороться с ним, не говоря уже о полном излечении. Для предупреждения заболевания потребуется внимание, а возможно, смена образа жизни и формирование здоровых привычек для укрепления иммунитета.