В одной из сцен фильма «Когда Гарри встретил Салли» главные герои обедают в закусочной. Гарри заказывает «меню номер три», а Салли — салат от шеф-повара с заправкой в качестве основного блюда и яблочный пирог а-ля мод. Девушка практически на одном дыхании говорит, что хочет подогреть пирог, а мороженое, которое подается вместе с пирогом, должно быть на тарелке сбоку. Она добавляет, что хочет клубничное мороженое или натуральные взбитые сливки, если такого мороженого нет. Девушка даже уточняет, что делать в том случае, если в закусочной нет ни мороженого, ни взбитых сливок. Официантка с выраженным недовольством записывает заказ Салли, бросает на девушку осуждающий взгляд, засовывает карандаш за ухо и уходит. Затем Гарри молча смотрит на Салли в течение пяти секунд (которые на экране тянутся словно вечность), пока та не задает вопрос: «Что?!»

Многим зрителям, и мне в том числе, этот момент показался смешным. Но теперь я вижу в Салли трагикомическую фигуру, пытающуюся самоутвердиться в окружении людей, не настроенных ее поддерживать. Гарри безмолвно умоляет Салли помолчать и без лишних слов принять предложенные в меню варианты. Стоящая над Салли официантка хочет от девушки того же: чтобы та знала свое место и не предъявляла слишком много требований.

Не так давно считалось, что пациенты должны вести себя примерно так же: говорить мало и знать свое место, принимать любой вариант терапии, который им предлагают, никак не пытаясь повлиять на происходящее. В медицине такая модель поведения получила название патерналистской. Патернализм — это такая система отношений, при которой должностные лица предоставляют гражданам, сотрудникам или пациентам все самое необходимое, по их мнению, не оставляя людям другого выбора. В медицинском контексте под патернализмом понимается доминирующая роль врачей в процессе принятия решений в отношении проведения обследований, постановки диагноза и определения курса лечения. Данная модель предполагает, что пациент полностью полагается на квалификацию своего лечащего врача. Существование этой древней модели обусловлено исторической связью медицины и религии, ведь раньше считалось, что болезни — божье наказание за грехи[4]. Согласно греческой мифологии, первым врачом был сын Аполлона Асклепий, бог медицины и врачевания. А кто может перечить богу? В Средние века болезнь продолжали считать божьим наказанием, а исцелить болезнь могла молитва о прощении грехов. В то время врачеванием обычно занимались священники или другие религиозные деятели, чье влияние было обусловлено знаниями, доступными далеко не каждому, и поддержкой со стороны религиозных институтов[5]. Тогда «расширение прав и возможностей пациента» не имело никакого смысла, так как поиск исцеления заключался в признании власти Бога. Целители, медсестры, акушерки, которые не находились в такой тесной связи с церковью, исцеляли болезни магическими обрядами и травяными отварами, а не молитвами. Этих людей считали угрозой абсолютной власти церкви, потому их нарекали «колдунами» и «ведьмами» и постоянно преследовали[6].

К девятнадцатому веку мысли о связи религии и медицины практически сошли на нет, но изменилось не многое. Этический кодекс Американской медицинской ассоциации 1847 года гласил: «Повиновение пациента предписаниям лечащего врача должно быть немедленным и беспрекословным. Пациент не должен допускать, чтобы его собственное грубое мнение об их уместности влияло на их соблюдение»[7].

Однако роль пациента в системе здравоохранения стремительно меняется. От него теперь ожидают активного участия в процессе лечения. Теперь он с гораздо большей вероятностью выскажет свое мнение, даже если его не спрашивают. У него больше возможностей и прав самостоятельно принимать медицинские решения. Кажется очевидным, что такое расширение прав пациента — именно то, чего всем так хотелось. Такое мнение объясняется двумя причинами. Во-первых, в обществе принято считать, что право выбора — нечто сверхположительное. Во-вторых, разные диагнозы, обстоятельства, индивидуальные особенности пациента требуют индивидуального подхода: невозможно вылечить каждого с помощью стандартного «меню номер три». Но умеют ли люди правильно распоряжаться своим правом выбора, учитывая тот факт, что на кону стоят их органы — молочные железы, простата, сердце — или даже жизнь? Для некоторых людей возможность самостоятельно принять решение — это настоящий подарок, ведь они чувствуют, что их здоровье находится в их руках. Для некоторых же, особенно в критической ситуации, право выбора оказывается тяжким грузом.

В любом случае грустная правда заключается в том, что исход решения, которое принимает пациент в отношении своего здоровья, может оказаться неудачным. В этой книге я расскажу о когнитивных механизмах, препятствующих принятию правильного решения, и о факторах окружающей среды, затрудняющих выбор. Занимаясь исследованиями в данной сфере на протяжении десятилетий, я пришла к выводу, что люди просто не могут принять правильное медицинское решение теми способами, которые им предлагаются на сегодняшний день.

И все же мы должны делать этот выбор.

Эта книга повествует о разрыве между теорией и практикой — и речь не только о вопросах выбора и о порядке предоставления информированного добровольного согласия. Эта книга о разрыве между теми правами в области здравоохранения, которыми мы, пациенты, теоретически обладаем, и нашими ограниченными способностями пользования этими правами на практике. Я покажу, как проявляется этот разрыв, и подскажу, как его можно сократить (однако признаюсь, что нам попросту не хватит сил, чтобы полностью его устранить).

Чтобы понять, почему ныне существующая модель лечения пациентов, основанная на предоставлении им права выбора, пока не отвечает психологическим потребностям людей, необходимо рассмотреть, как и почему эта модель появилась. Как и любой сдвиг парадигмы, такое радикальное изменение положения пациента в системе не произошло мгновенно и беспричинно. Несколько событий, хоть и не связанных напрямую с принятием медицинских решений, позволили сделать участие пациентов в этом процессе возможным и социально приемлемым. К таким событиям можно отнести развитие культуры потребления, требования более активного участия пациентов в медицинском процессе на законодательном уровне, появление интернета вещей и страховых выплат.

Но сначала давайте поговорим о кофе.

Сказав, что первые шаги к переменам были сделаны благодаря сети кофеен, мы бы преувеличили. Изменение роли пациента в системе здравоохранения было отчасти связано с развитием культуры потребления, предоставившей людям право выбора. Однако на примере сети кофеен мы можем рассмотреть, как изменилось представление о потребителе и его роль, а также проследить увеличение количества вариантов выбора абсолютно любых товаров — от ползунков для новорожденных до шкатулок.

В 1982 году у компании Starbucks было всего четыре кофейни в Сиэтле. К дате выхода фильма «Когда Гарри встретил Салли» в 1989 году сеть насчитывала 55 точек по всему миру. В 1994 году, когда компания Amazon начала продавать книги, было открыто 425 кофеен. А к 2012 году, когда появился Tinder — приложение, предлагающее бесконечное множество потенциальных партнеров для романтических знакомств, — у компании Starbucks было уже более 18 тысяч филиалов. На момент написания этой книги работает более 30 тысяч кофеен.

Компания Starbucks стала первооткрывателем приготовления кофе, отвечающего индивидуальным предпочтениям покупателей, переосмыслив стандартное потребление кофе «Ява». Такая персонализированная модель буквально вынуждает покупателя иметь собственные предпочтения в отношении продукта. Так, ему нужно самому решить, каким будет размер, вкус и температура кофе, на каком молоке он будет приготовлен — на цельном, обезжиренном или миндальном — и какой размер порции кофе будет содержаться в напитке. Когда покупатель приходит в Starbucks, он не просто покупает кофе. В каком-то смысле он готовит свой напиток вместе с бариста.

И вот в чем суть. В Starbucks не просто терпят, когда вы начинаете говорить. Как раз наоборот, там вы должны подробно рассказать, чего хотите. При заказе в кофейне неслучайно спрашивают ваше имя. Ведь потом они могут объявить: «Зеленый чай латте объема толл для Тейлы». Точно такая же система используется в компании Nike — сервис Nike By You позволяет покупателю создать кроссовки на свой вкус. Бренд MAC Cosmetics предлагает вам сформировать собственную палитру для макияжа. Большинство людей считают, что такой уровень свободы им нравится, однако он с легкостью может стать причиной переизбытка вариантов выбора, неоптимальному использованию представленных возможностей и даже к абсолютной неспособности сделать выбор[8]. Многие приходят в Starbucks и каждый раз берут один и тот же напиток вместо того, чтобы пробовать все, что есть в меню.

Большинство из нас предпочтут купить уже представленные в ассортименте магазинов кроссовки и палетки теней, чтобы избежать мучительного выбора.

Но, несмотря на переизбыток возможностей выбора в нашей жизни, мы привыкли, что они у нас есть. И речь здесь не только о кофе, но и практически обо всех остальных товарах и услугах. Медицинское обслуживание также не является исключением. Мы хотим иметь право выбора, хотя у нас не так много опыта в вопросах, касающихся здоровья, а на кону здесь стоит очень многое. В течение жизни мы пьем бессчетное количество чашек латте, а операцию на колене делаем максимум один или два раза. Чтобы принять правильное решение, нам нужно знать, какие варианты выбора есть и что они подразумевают. Нам нужно знать о преимуществах, возможных рисках и исходах того или иного решения. Нам нужна информация, и в теории эта информация нам доступна.

Вторым источником изменений, напрямую связанным с медициной, стало появление правовой концепции информированного согласия. Эта концепция заключается в том, что пациент может начать посещать какие-либо процедуры или получать лечение, в том числе в ходе клинического исследования, только после того, как ему сообщили о целях исследования или лечения, о его ожидаемых преимуществах и потенциальных рисках, а также о нежелательных исходах, которые оно может за собой повлечь. Пациент в свою очередь должен дать свое явное согласие на проведение лечения в соответствии с оговоренными условиями.

Важность информированного согласия в вопросах медицины невозможно переоценить: без нашего личного согласия ничто не отличает нас от подопытных животных в лабораториях. Слово «информированное» подразумевает, что пациент владеет информацией. Без информации любые попытки выбирать и контролировать что-либо не имеют никакого смысла. Представьте, что в Starbucks вам не сообщают ничего о напитке, который вы заказали, или вообще без предупреждения готовят что-то, о чем вы не просили. В таком случае вам остается только надеяться, что вы получите желаемое. Ваш кофе может оказаться газированным напитком с долькой лимона. Или же ваши пожелания полностью игнорируют и готовят вам японский сезонный напиток из лепестков вишни, сгущенного молока и пасты из белой фасоли. Представим похожую ситуацию в контексте медицины: вы просыпаетесь после операции на органах желудочно-кишечного тракта и узнаете, что в вашем коленном суставе теперь стоит винт.

Так было на протяжении большей части истории — пациентам не давали никакой информации. Требование о запросе добровольного информированного согласия пациента стало следствием возмущения общественности: в конце XIX и на протяжении XX века было проведено несколько ужасающих клинических исследований. В одном исследовании профессор из Университета Бреслау, доктор Альберт Нейссер ввел экспериментальную вакцинацию от сифилиса ничего не подозревающим пациентам, в результате чего у некоторых из них развилось это заболевание. Впоследствии, в 1900 году, министр по делам религии, образования и здравоохранения Пруссии издал указ, обязавший все больницы и клиники получать от пациента недвусмысленное информированное согласие[9].

Международный консенсус о необходимости информированного согласия также связан с жестокими, мучительными экспериментами, которые проводили нацистские врачи над беспомощными заключенными во время Второй мировой войны. Протест против военных преступлений и проведения принудительных экспериментов под видом клинических исследований привел к принятию Нюрнбергского кодекса в 1947 году. Этот документ регулировал принципы проведения медицинских экспериментов над людьми.

В 1964 году на собрании Всемирной медицинской ассоциации в Финляндии была разработана Хельсинкская декларация — международное соглашение об этических принципах проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта исследования. В настоящее время термин «субъект» заменен на термин «участник», так как было отмечено, что первое слово характеризует пассивную роль пациента в проведении исследования и оскорбляет его достоинство[10].

В Хельсинкской декларации цитируется Международный кодекс медицинской этики, принятый Всемирной медицинской ассоциацией в 1949 году: «Врач должен действовать в интересах пациента при оказании медицинской помощи». Кроме того, в кодексе подробно описано, как проводить исследования, а также указана необходимость информированного согласия[11].

Позднее эти изложенные в декларации фундаментальные принципы получили более широкое применение. Информированное согласие стало использоваться при проведении любых медицинских процедур, а не только в ходе исследований. В 1982 году в период президентства Рональда Рейгана в США Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинских и поведенческих исследованиях заявила: «Хотя доктрина информированного согласия имеет прочную законодательную основу, по сути она является этическим императивом». В одном коротком предложении комиссия объединила две совершенно разные основы информированного согласия: закон и этику.

Рут Фейден, основавшая Институт биоэтики Джона Хопкинса Бермана, и Том Бошамп, профессор философии Джорджтаунского университета, разграничили философию и закон в своей работе «История и теория информированного согласия» (A History and Theory of Informed Consent), широко известной среди врачей и биоэтиков[12].

Закон рассматривает информированное согласие с прагматической точки зрения. Так, основное внимание уделяется обязанностям врачей и выплате компенсаций пациентам. Врачи обязаны получить согласие пациента и несут ответственность за невыполнение этого обязательства, а компенсация выплачивается в том случае, если в процессе лечения или выполнения каких-либо медицинских процедур, на которые пациент не давал согласия, что-то идет не так. Философский подход к информированному согласию сосредоточен на самом пациенте или участнике исследования. Приоритетом является уважение автономии пациента и его права самостоятельно принимать решение. Суть различия этих двух подходов заключается в следующем. На практике пациентам предоставят формы информированного добровольного согласия, и они их подпишут — в этом нет ничего сложного. Пациентов даже могут обязать заполнить эту форму. Но суть информированного согласия не в этом. Этот документ не имеет особого смысла, если пациенту не дали времени обдумать свое решение или если он вовсе не понимает, что подписывает.

Двадцатичетырехлетняя девушка по имени Стефани может рассказать, что представляет собой информированное согласие в реальной жизни.

Стефани ничего не ела перед проведением плановой гинекологической операции. В течение некоторого времени, находясь в беспокойном ожидании, она лежала на больничной койке в халате, накрытая шерстяным одеялом. Было почти шесть вечера, когда кто-то зашел в палату и отвлек девушку, сунув ей на подпись лист бумаги.

От нее требовалось просто подписать форму, не читая ее и не вдаваясь в обсуждения. Вот вам и возможность все обдумать. Когда девушка отважилась спросить: «А кто вы?» — человек, который дал ей эту бумагу, ответил: «Я анестезиолог». Врач сказал это вялым голосом, словно подразумевая, что он на ногах с пяти утра. Стефани хотела высказать свои опасения, но, уставшая, голодная и напуганная, не решилась спорить о своем праве на информацию с мужчиной, который будет делать ей анестезию. Мать Стефани, сопровождавшая девушку в больницу, тоже боялась потревожить анестезиолога. Возможно, она боялась, что из-за лишних вопросов ее дочери не смогут провести операцию в срок.

Стефани подписала форму и дала якобы информированное согласие на процедуру. Казалось бы, закон, обязывающий врачей запрашивать информированное согласие пациента, соблюден, однако истинная задача этого закона не была выполнена. В данном случае мы можем наблюдать настоящую пропасть между правовым и философским или этическим взглядом на информированное согласие, и Стефани эту пропасть преодолеть не смогла.

Мир вращается вокруг денег, и именно они являются третьим фактором, способствующим увеличению роли пациента в системе здравоохранения. Планы медицинского страхования с высокой франшизой[13] связаны с наиболее важными решениями и самыми большими расходами. Эти планы сделали из нас, простых пациентов, потребителей медицинских услуг. Планы с высокой франшизой превращают медицинское обслуживание в сферу, в которой мы платим за оказываемые услуги. Таким образом, каждое наше решение в отношении здоровья имеет определенный денежный эквивалент, независимо от того, уведомлены мы об этом или нет. Выбирая такой план медицинского страхования, вы делаете ставку на то, что вам не придется слишком часто обращаться за медицинской помощью. В таком случае вы на постоянной основе платите относительно небольшой ежемесячный взнос и даете согласие на оплату внушительных расходов на лечение в случае необходимости. Привлекательность таких планов для пациента заключается в сравнительно низких суммах ежемесячных взносов. Однако до того момента, как страховое покрытие начнет действовать, вы должны оплачивать медицинские расходы из своего кармана (это и есть франшиза).

Таким образом, информированность пациента приобретает денежную ценность. Как показывает практика, приходя в казино, игроки обычно проигрывают. В вопросах медицинского страхования мы ставим на кон не только свои деньги, но и здоровье. Тем не менее планы с высокой франшизой позволяют пациентам одержать победу, а страховые компании не хотят терпеть поражение. Фондом Содружества были сделаны следующие подсчеты: в период с 2003 по 2013 год средний размер франшизы на человека увеличился более чем вдвое, и работодатели всё чаще предлагают сотрудникам только планы с высокой франшизой[14].

По словам историка Нью-Йоркского университета Беатрикс Хоффман, планы с высокой франшизой не привели ни к снижению расходов на медицину, ни к уменьшению затрат американских потребителей, которым приходилось отдавать большие суммы денег в случае возникновения каких-либо проблем со здоровьем. Кроме того, стоимость медицинских услуг, предоставляемых внесетевыми поставщиками, не учитывается при расчете лимита, по достижении которого страховая компания берет часть расходов на себя[15]. Следовательно, потребитель вновь платит из своего кармана.

Исследования в области поведенческой экономики могут помочь нам понять, как такой исход влияет на пациента. Теория перспектив, разработанная лауреатом Нобелевской премии Дэниелом Канеманом в соавторстве с Амосом Тверски, является одной из основных в поведенческой экономике[16]. Согласно данной теории, люди не могут рационально оценивать величины «выигрышей», «потерь» и уже имеющихся у них денежных средств — в ходе оценки они не полагаются на знания математики. Один из постулатов теории перспектив гласит, что «потери» влияют на состояние человека сильнее выигрышей. Уменьшение суммы имеющихся у нас денежных средств причиняет нам эмоциональную боль. Эта боль сильнее, чем радость, которую мы испытываем, когда выигрываем. Таким образом, каждый платеж причиняет нам боль.

Пациенты вынуждены испытывать и другие сложности, связанные со страховыми выплатами. Страховые взносы по планам с высокой франшизой относительно невысоки, так как предполагается, что многие расходы покрываются средствами с медицинского сберегательного счета. Потребители медицинских услуг могут вносить на такой счет отсроченные от налогов взносы для оплаты квалифицированных медицинских расходов — от доплат за страхование до покупки контактных линз, безрецептурных препаратов, компрессионных чулок и презервативов. Так, потребители должны заранее оценивать свои расходы на здоровье, планировать свой бюджет в соответствии с этими предполагаемыми расходами, а не выстраивать его вокруг каких-то других своих желаний. Но медицинский сберегательный счет покрывает не все расходы на медицину, что еще больше усложняет пациенту жизнь[17].

Такая особенность человеческого восприятия, как «неприятие потерь», — еще один фактор, из-за которого все плюсы вышеописанных страховых планов меркнут в сравнении с минусами. Из названия «медицинский сберегательный счет» следует, что все непотраченные деньги откладываются на будущие медицинские расходы. Таким образом, человек не тратит свои деньги на что-то действительно необходимое ему в настоящий момент. Вместо этого он откладывает их на решение потенциальных проблем со здоровьем, которых может и не возникнуть вовсе. Основной принцип теории перспектив заключается в том, что мы склонны противостоять смещению статус-кво. Мы стремимся предотвращать изменения, так как они всегда влекут за собой риск потерь. Расходы на медицинские услуги — это и есть потери, так как они уменьшают количество денег на нашем сберегательном счете. А мы очень плохо относимся к потерям. При наличии медицинского сберегательного счета мы сталкиваемся с необходимостью выбирать: сохранить сбережения на случай, если в будущем нам понадобится крупная сумма на решение проблем со здоровьем, либо, скрепя сердце, купить пачку ибупрофена.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США, в 2017 году всего 19% среди лиц, работающих по найму, сделали выбор в пользу планов медицинского страхования с высокой франшизой и медицинским сберегательным счетом[18]. Вероятно, такие цифры обусловлены страхом потери. Большинство американцев, имеющих право на участие в программах страхования, предпочли не загадывать, сколько денег в год они будут тратить на свое здоровье. Они оплачивали физиотерапию, покупку контактных линз и контрацептивов денежными средствами, которые оставались после налогового вычета. Это очень невыгодно, и ни один бухгалтер не одобрил бы такого решения. Не знаю, выиграли ли что-то при таком раскладе страховые компании, но потребители точно проиграли.

Несмотря на все ранее сказанное, люди, имеющие возможность принимать решения относительно своего медицинского страхования, — настоящие счастливчики. В 2018 году 27,5 миллиона американцев не были застрахованы вовсе[19]. Незастрахованные пациенты оплачивают все медицинские расходы из своего кармана. А те люди, в кармане у которых недостаточно денег, могут позволить себе только недорогие медицинские услуги либо прибегают к медицинской помощи только в случае крайней необходимости.

Четвертым фактором, влияющим на увеличение роли пациента в сфере здравоохранения, является интернет. Для того чтобы пациент мог участвовать в процессе принятия медицинских решений и вести диалог с врачом, он должен обладать определенной информацией. Такое возможно только тогда, когда пациенты могут информировать себя самостоятельно, а не полагаются на врачей, считая их единственным источником знаний. А какое же средство поиска информации может быть более удобным, чем интернет? Интернет нельзя назвать безукоризненным источником знаний (подробнее об этом мы поговорим в следующей главе), но его популярность — неоспоримый факт. В 1999 году в развитых странах, например в США, доля людей, имеющих доступ к интернету, составляла 24 человека из ста, в 2017 году — 80 человек из ста. По оценкам Исследовательского центра Пью, в 2019 году интернетом пользуются 90% американцев, и все они, по крайней мере в теории, имеют доступ к передовой и достоверной медицинской информации, которой они могут руководствоваться при принятии решений в отношении своего здоровья и в ходе разговора с врачом[20].

С увеличением числа устройств, способных измерять всевозможные показатели состояния организма, пациенты стали получать еще больше информации. В январе 2020 года у каждого пятого американца были смарт-часы или фитнес-трекер с возможностью отслеживания мозговой активности, частоты сердечных сокращений, степени потоотделения и других показателей, которые раньше было невозможно измерить самостоятельно. В 1980-х годах появились глюкометры для домашнего использования, позволяющие людям с сахарным диабетом контролировать уровень сахара в крови без похода в лабораторию. В теории такие устройства — уникальная сокровищница, хранящая информацию исключительно о вашем здоровье, однако вопрос практической пользы этих устройств до сих пор является достаточно спорным[21].

Несмотря на то что все описанные факторы отличаются друг от друга, каждый из них способствовал увеличению роли пациента в системе здравоохранения. Культура потребления поставила на первое место наше право выбора. Информированное согласие на уровне закона закрепило наше право на получение необходимых сведений и принятие решения (и санкции на случай, если наши права отказываются соблюдать). Планы с высокой франшизой, медицинские сберегательные счета и другие виды вложений денег в наше здоровье стали нашей финансовой мотивацией для участия в процессе принятия медицинских решений. Информационное поле стало источником знаний, которыми мы можем руководствоваться при выборе лечения.

Сейчас у нас так много возможностей для участия в принятии медицинских решений, как никогда раньше, а нам свойственно принимать неправильные решения…

Принимая решения в отношении здоровья, вы действуете по своему усмотрению: ориентируетесь на свои предпочтения, знания, культурные и индивидуальные ценности. Однако вы не всегда можете знать, какое решение будет для вас наиболее выгодным. Кроме того, делая выбор, вы можете навредить другим. Повсеместная агитация за вакцинацию от COVID-19 (или от других заболеваний) связана с тем, что прививка защищает не только самого вакцинированного: она также помогает разорвать бесконечную цепочку передачи вируса, защищая тех, кто не может вакцинироваться по медицинским показаниям[22].

Иногда выбор, который необходимо сделать, — это нечто значимое. Таковым можно назвать, например, решение о записи на кардиологическую реабилитацию после перенесенного инфаркта миокарда. Но если обратиться к совокупности незначительных на первый взгляд решений в отношении здоровья и медицины, мы поймем, что они также могут оказывать большое влияние на нашу жизнь. Когда вы закуриваете сигарету, вы подвергаетесь всевозможным рискам курения табака. Если не верите, спросите у 16 миллионов американцев, живущих с заболеваниями, вызванными этой пагубной привычкой. Когда вы постоянно лежите на диване или сидите за компьютером, не делая никаких физических упражнений, вы, как и еще 80% взрослых и детей в США, подвергаете себя риску развития ожирения, заболеваний сердца, инсульта, диабета 2-го типа и различных онкологических заболеваний[23]. И конечно же, все мы знаем, к каким последствиям может привести незащищенный половой акт.

Сами мы вряд ли бы сделали выбор в сторону возникновения осложнений неконтролируемого сахарного диабета, погружения в бездну депрессии или зависимости от опиоидов. Такими могут быть исходы обыденных, «мелких» решений в отношении здоровья — и, к сожалению, это лишь несколько примеров. Именно поэтому так важно усовершенствовать существующие методы принятия медицинских решений.

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП), или «плохой» холестерин, — комплекс, в составе которого содержатся липиды. ЛПНП циркулируют в крови и переносят в организме такие органические вещества, как триглицериды. Целых 39% взрослых людей по всему миру страдают от высокого холестерина. Приведем в пример ситуацию одного мужчины по имени Фредерик. Фредерик принимает гиполипидемические препараты, статины, в частности аторвастатин (липитор). Повышенное содержание холестерина в крови может стать причиной серьезных заболеваний. Однако до развития осложнений высокий холестерин может никак себя не проявлять[24]. По этой причине Фредерик сомневается, задаваясь следующими вопросами: «А болен ли я?», «Помогают ли мне лекарства, которые я принимаю?», «Зачем мне продолжать прием статинов?» Если мыслить интуитивно, можно заключить, что мужчина абсолютно прав. Ничего плохого не происходит — значит, все в порядке. На самом деле это настоящее чудо, что Фредерик вообще начал принимать статины. Четверть пациентов не используют рецепты на статины, которые им выписывают[25].

Тем не менее с медицинской точки зрения Фредерик абсолютно неправ[26]. За все время работы врачи Лиза Розенбаум и Уильям Шранк (Lisa Rosenbaum, William Shrank) встречали огромное количество пациентов с такой же ситуацией, как у Фредерика, и даже написали об этом в «Медицинском журнале Новой Англии» (The New England Journal of Medicine). Такие лекарства, как статины, не предназначены для лечения пациентов. Целью их применения является снижение рисков развития заболеваний у пациента — в данном случае развития инфаркта миокарда или инсульта[27]. И все же по результатам исследования, в котором приняли участие более 18 тысяч человек из 39 стран мира, было выявлено, что в течение года 14% пациентов, которым были назначены статины, прекратили их принимать, а через семь лет прием гиполипидемических препаратов продолжили менее половины участников исследования[28].

От сахарного диабета страдают 463 миллиона человек во всем мире. За последние двадцать лет число взрослых американцев с диагнозом «сахарный диабет» увеличилось более чем вдвое[29]. А те решения, которые принимают пациенты с диабетом в отношении своего здоровья, не слишком воодушевляют.

Десятая часть людей с диагностированным сахарным диабетом 2-го типа не используют выписанные им рецепты на препараты[30]. Пациенты приходят к врачу, платят за консультацию, обсуждают со специалистом, какой эффект может оказать препарат, который им выписывают, получают рецепт, а затем отправляются домой, не заходя в аптеку.

Возможно, приему лекарственных средств они предпочитают физические упражнения и правильное питание, чтобы контролировать заболевание. Тем не менее им стоило бы обратиться к опытному специалисту, чтобы узнать, приемлемо ли отказываться от лекарств при текущем уровне сахара в крови, как отслеживать уровень сахара в условиях измененного образа жизни, а также когда стоит пересмотреть свой режим дня и рацион, чтобы избежать осложнений — глаукомы, болезни почек или потери чувствительности конечностей, — которые могут возникнуть при неконтролируемом диабете[31].

Более половины пациентов, которым прописаны лекарства от диабета, уже через год бросают их принимать. Жена Фредерика, Долорес, — одна из таких пациентов. Именно поэтому она всегда чувствует себя голодной и уставшей и у нее медленно заживают порезы и раны. В долгосрочной перспективе у таких пациентов, как Долорес, болезнь прогрессирует с большей скоростью, и им приходится тратить внушительные суммы на лечение. Кроме того, среди таких пациентов наблюдается более высокий уровень смертности[32].

Обратимся к другому примеру. От депрессии страдают 264 миллиона человек во всем мире. Это расстройство считается самым инвалидизирующим в мире. Депрессия характеризуется унынием и снижением трудоспособности — она мешает нормально работать, учиться и выполнять домашние дела. У Эйлин долгое время была депрессия. Наконец им с врачом удалось подобрать подходящее лекарство и дозировку. Антидепрессанты начали действовать! Спустя время Эйлин решила, что ей больше не нужны лекарства, поскольку она больше не чувствует себя подавленной. Но это решение было ошибочным, ведь улучшение состояния девушки означало, что лекарство работает и что она должна продолжать его принимать. Эйлин не знала, что, поскольку ее организм уже привык к лекарствам, отказ от них приведет к синдрому отмены — развитию симптомов, схожих с симптомами гриппа, или же (что еще хуже) к появлению бессонницы, тревоги и суицидальных мыслей — всего того, из-за чего Эйлин и принимала антидепрессанты. Девушка узнала об этом на собственном опыте, и она такая не одна. К сожалению, половина всех пациентов, которым назначают антидепрессанты, решают преждевременно прекратить их прием[33].

Фредерик, Долорес и Эйлин — персонажи, которых я создала, основываясь на опыте многих пациентов. В разных группах населения пять из десяти человек, страдающих от того или иного заболевания, не принимают назначенные им лекарства[34]. Да, так поступает половина людей. Конечно, пациенты иногда попросту забывают о лекарствах. Однажды я ездила в Финляндию по работе; я сидела в парке и, любуясь березами, писала о несоблюдении предписанного режима терапии, как вдруг поняла, что забыла принять таблетку, которую принимаю каждое утро. Я оставила ее в своей дорожной косметичке. Забывчивость — обычное явление. Хоть она и становится причиной ряда проблем, она никак не связана с целенаправленным процессом принятия решений.

Полный отказ от лекарств или пропуск приема дозы препарата — это решения, которые нужно принимать ответственно. Каждый год 125 тысяч американцев умирают из-за того, что не принимают предписанные им лекарства[35]. Нежелательные реакции на прием лекарственных препаратов — например, сильное снижение уровня сахара в крови до такой степени, что у человека появляется головокружение и тревога, учащается сердцебиение и зрение становится нечетким, — являются причиной 770 тысяч травм и смертей среди американцев и обходятся гражданам США в 5,6 миллиарда долларов в год[36]. Нам необходимо уметь делать выбор в отношении того, какие лекарства принимать и как долго должна длиться терапия, и придерживаться сделанного выбора.

Опиоиды — это особый вид лекарственных средств, которые помогают справиться с сильной болью. Вы, вероятно, знаете об огромных рисках их применения.

В 2017 году на каждые 100 американцев приходилось 17 человек, получавших опиоиды по рецепту. Более того, в среднем пациенты получали более трех рецептов, срок действия каждого из которых составлял 18 дней. И это плохие новости. При длительном применении опиоидов увеличивается вероятность возникновения зависимости, а также возрастает риск смерти. За 2017 год в США было насчитано 2 миллиона случаев злоупотребления рецептурными опиоидами, которые были выписаны пациентам впервые. У столь же большой группы, 2,1 миллиона человек, наблюдалось расстройство, связанное с употреблением опиоидов. Это расстройство влечет за собой ухудшение физического и психического состояния организма. В том же году ежедневно от передозировки рецептурных опиоидов умирало около 46 человек. В связи с так называемой «опиоидной эпидемией» Министерство здравоохранения и социальных служб США объявило режим чрезвычайной ситуации[37].

Чтобы способствовать решению проблемы опиоидной зависимости, журналом The Lancet была создана специальная комиссия по изучению вопросов применения опиоидов. Расчеты комиссии показали, что жители США получают в тридцать раз больше опиоидных анальгетиков, чем им требуется[38]. Количество потребляемых людьми опиоидов вселяет ужас, и последствия такого потребления не менее ужасающие. В 2019 году Оклахома стала первым штатом, который подал в суд на производителя лекарственных средств — компанию Johnson & Johnson — за соучастие в стимулировании опиоидного кризиса, унесшего жизни около шести тысяч жителей штата[39]. В результате штат получил компенсацию в размере 572,1 миллиона долларов на финансирование лечения и профилактики опиоидной зависимости.

Однажды я наткнулась на гневное письмо анестезиолога-реаниматолога, профессора из Канзас-Сити, Бриджид К. Флинн (Brigid C. Flynn), в «Журнале Американской ассоциации фармацевтов» (Journal of the American Pharmacists Association). В письме доктор Флинн привела в пример один разговор, подслушанный ею в оживленном аэропорту. Разговор этот состоялся между женщиной, рывшейся в переполненной сумке, и мужчиной, который спросил, что у нее там лежит. В ответ на вопрос женщина с победным видом вытащила бутылек с рецептурным препаратом и выдала: «Никогда не знаешь, когда тебе понадобится викодин!» — как будто это была простая коробочка с леденцами[40]. Мужчина сказал: «Викодин! А тебе его даже не выписывали!» — на что попутчики разразились смехом. Но доктору Флинн было совсем не смешно.

Опиоиды очень опасны, и люди должны быть осторожны, принимая решения о том, когда и как их принимать. Более того, им стоит рассказывать о своих опасениях тем, кто безрассудно назначает такие препараты. Принимать разумные решения в отношении приема опиоидов чрезвычайно важно, поскольку даже небольшие дозы этих лекарств могут привести к зависимости. Проблема в том, что многие пациенты просто об этом не знают.

В нашей голове закрепилось мнение, что медицинские работники обязательно позаботятся о благосостоянии пациентов. Мы часто не осознаём, что у врачей, сотрудников больниц и страховых компаний есть и другие интересы, помимо интересов пациентов. Так, в Америке больной вопрос — опиоиды. Их можно приобрести (законно) только по рецепту врача. В теории, когда речь идет об опиоидах, врачи принимают рациональные и безопасные для пациентов решения, а если это не так, об этом предупреждают фармацевты. Нам нужна их помощь, потому что большинство из нас не разбираются в лекарствах и дозировках и, кроме того, мы страдаем от сильной боли.

Однако, как было показано в документальном сериале от Netflix «Фармацевт», аптеки — это бизнес, а предприниматели будут продолжать продавать лекарства, даже если знают, что они ставят под угрозу здоровье людей. Это объясняет, почему представителей одной аптечной сети не смутило, что филиал в городе с населением 2831 человек заказывал 3271 флакон оксикодона в месяц. Ведь главное, что поступали деньги[41]. Справедливости ради следует отметить, что, как и врачи, большинство фармацевтов стремятся помочь своим клиентам. Сотрудники аптек не всегда в полной мере выполняют свои должностные обязанности не из жадности или злого умысла. Это происходит из-за стресса или нереальных, по мнению фармацевтов, ожиданий в отношении сроков поставки лекарств. Такие ситуации приводят к тому, что сотрудники аптек допускают ошибки при заполнении рецептов или пренебрегают некоторыми требованиями безопасности. Безо всякого злого умысла они способствуют развитию опиоидной эпидемии. В свою очередь аптечные сети и владельцы частных аптек не препятствуют происходящему, бросая пациентов на произвол судьбы.

Чтобы стать терапевтом в США, требуется одиннадцать лет обучения после окончания школы, а чтобы стать хирургом — еще 5–8 лет[42]. И все это для того, чтобы работать не покладая рук: лечить пациентов и спасать их жизни. Фраза о том, что врачи «работают не покладая рук», не преувеличение: в среднем они проводят на работе 59,6 часа в неделю. Врач посвящает работе 36 лет своей жизни от ординатуры до выхода на пенсию. Большинство американцев работают почти в 1,5 раза меньше[43].

И все же мы не всегда можем рассчитывать на то, что врачи примут за нас правильное решение. Приведем шокирующий пример. Один врач, работавший в сети клиник Mount Carmel Health System в Огайо, выписывал пациентам смертельные дозы фентанила. Фентанил в 50–100 раз сильнее морфина. Он считается одним из самых сильнодействующих опиоидов[44]. В июле 2019 года врачу предъявили обвинение в убийстве после того, как двадцать пять его пациентов умерли от дозы фентанила в 500 микрограммов и выше[45]. Адвокат, представлявший интересы семнадцати пострадавших семей, сообщил, что одна из жертв, Мелисса Пеникс, восьмидесятидвухлетняя женщина с пневмонией, получила 2000 микрограммов — этой дозы достаточно, чтобы убить слона. Адвокат не смог раскрыть мотив действий врача. В свою очередь адвокат подсудимого заявил, что в качестве мотива выступало сострадание: врач хотел облегчить страдания пациентов перед смертью[46]. Некоторые из его пациентов, в том числе и Пеникс, умерли в течение нескольких минут после введения лекарства.

Но дело даже не в ужасном преступлении этого врача. Дело в том, что система здравоохранения не смогла предотвратить неправильное назначение опасных для жизни лекарств и в результате погибли люди. Фармацевт, который отказался выполнять заказ на 2000 микрограммов фентанила, был попросту проигнорирован, и врач смог (не в первый раз) достать такую дозу препарата обходным путем. Когда фармацевт высказал свои опасения начальству, он не получил никакого ответа[47]. Через месяц после того, как врачу было предъявлено обвинение в двадцати пяти убийствах за четыре года, генеральный директор Mount Carmel Health System в Огайо ушел в отставку, а двадцать три сотрудника были уволены.

Начиная свою профессиональную деятельность, врачи действительно готовы посвящать себя работе, действовать в интересах пациентов, основываясь на клинических данных. Они готовы работать не ради денег, принимать решения не из страха предстать перед судом. К сожалению, на практике так происходит не всегда. В 2010 году Институтом медицины (IOM) было выдвинуто предположение, что наибольшая доля избыточных годовых расходов (210 из 750 миллиардов долларов) системы здравоохранения приходится на предоставление «излишних медицинских услуг»[48]. Стоит отметить, что расходы на такие услуги — инициатива отдельных специалистов, но столь вопиющие суммы не могут остаться незамеченными руководством медицинских организаций. Было бы наивно полагать, что у них есть высокая мотивация сокращать число предоставляемых излишних услуг, которые приносят им дополнительную прибыль.

Хизер Лю, доктор из Гарвардской медицинской школы, провела опрос среди двух тысяч врачей разных специальностей. Она задавала вопрос: «Какой процент от общего объема предоставляемых медицинских услуг вы считаете излишним?»[49] В обобщенном виде ответ был следующим: около 20% от общего объема медицинской помощи, включая 25% анализов, 22% рецептурных препаратов и 11% процедур. Такой ответ дает нам больше оснований спрашивать у врачей, почему они предлагают нам то или иное решение. Далее в этой книге я покажу вам, как правильно задавать такие вопросы врачам.

Среди большинства врачей (85%) наиболее распространенной причиной назначения излишнего лечения является страх привлечения к ответственности за недобросовестное исполнение своих обязанностей. Этот страх в свою очередь связан с третьей по распространенности причиной назначения излишнего лечения — давлением со стороны пациента или его просьбой. Об этой причине упомянули 59% опрошенных специалистов. Врачи не любят конфликтов, и их сложно в этом винить, ведь их время на обдумывание ситуации очень ограничено, а над их головами висит риск предстать перед судом. Кроме того, к врачам регулярно приходят пациенты, настаивающие на необходимости сдачи анализов, приема лекарств или проведения процедур, которые на самом деле им абсолютно не нужны.

Второй по распространенности причиной назначения излишнего лечения является выгода: 7% врачей считают, что медицинские работники чаще назначают пациентам излишние процедуры, если получают от этого прибыль. Встречи врача и пациента приобретают характер грязной денежной сделки. Существует такой способ оплаты медицинской помощи, как плата за отдельные услуги: врач получает деньги за количество проведенных приемов, процедур, назначенных анализов и т. д. Большинство респондентов считают, что отказ от такой системы приведет к снижению числа предоставляемых медицинских услуг и сокращению расходов. Кроме того, согласно опросу Хизер Лю, 38% врачей считают, что выплаты врачам за реально оказанную помощь пациенту значительно улучшат качество медицинского обслуживания, а 36% считают, что такой подход позволит снизить расходы.

Модель выплат за реально оказанную помощь — оплата врачебного труда по результатам лечения: «Поставщики медицинских услуг получают вознаграждение за то, что, основываясь на доказательной медицине, улучшают состояние здоровья пациентов, уменьшают частоту проявлений симптомов хронических заболеваний и помогают пациентам вести более здоровый образ жизни». Отказ от модели платы за отдельные услуги — это настоящая революция в системе здравоохранения, но происходит она очень медленно. Плата за отдельные услуги по-прежнему составляет 75% дохода медицинских организаций[50].

По мнению доктора Дэниела Сэндса из Гарвардской медицинской школы, модель платы за отдельные услуги хоть и не повсеместно, но продолжит свое существование, что является плюсом. Ведь если медицинские организации получают оплату только за результаты лечения пациентов, они будут стараться избегать пациентов, страдающих серьезными заболеваниями, а также пациентов, которые не соблюдают (или не могут соблюдать) предписанный режим лечения. Пока такая модель оплаты медицинской помощи существует, а врачи смотрят на процесс лечения не так, как сами пациенты, нам необходимо думать своей головой, анализируя необходимость медицинских услуг, которые нам предлагают.

На сегодняшний день перед нами открыто так много возможностей, как никогда раньше, — мы имеем право сами распоряжаться своим здоровьем. Но все же, говоря о праве выбора (столь свойственном культуре потребления) в здравоохранении, стоит отметить несколько нюансов. Принятие медицинского решения может в прямом смысле являться вопросом жизни и смерти. Именно поэтому нам, пациентам, нужна помощь в принятии таких решений. Все-таки это не кофе в Starbucks заказывать.

Даже с появлением новой, более выгодной для пациентов модели оплаты труда медицинских работников нет никаких гарантий, что пациент получит необходимое лечение. Врачи работают в условиях постоянного напряжения, ограниченного времени и финансирования, рискуют понести юридическую ответственность за свои действия. В их голове желание делать добро борется со страхом совершить ошибку. Руководители медицинских организаций и сотрудники аптек преследуют не только интересы пациентов, но и собственные финансовые интересы.

Все это вовсе не означает, что не стоит обращаться за помощью к врачам. Конечно же, стоит. Нам также стоит внимательно слушать то, что они говорят. Но сейчас как никогда важно научиться принимать медицинские решения самостоятельно. Даже если нам повезло с врачом, только мы сами в состоянии сопоставить наши предпочтения с соответствующей медицинской информацией, чтобы принять правильное решение.

Даже с учетом всех упомянутых обстоятельств и трудностей нам очень повезло. В сущности, мы хозяева своего здоровья и сами принимаем медицинские решения. Только мы знаем, какое решение будет для нас наиболее правильным, ведь потом именно мы живем с последствиями сделанного выбора. Нам повезло, что мы живем в то время, когда нам предлагают принять участие в принятии медицинских решений. Стоит признаться, это трудно, но в то же время это потрясающая, воодушевляющая возможность. В теории.

В следующей главе мы узнаем, почему на практике принимать решения в отношении здоровья так трудно.

Вдохновением для написания выводов по этой главе стали костюмы Супермена и Чудо-женщины. Если вы носите костюмы этих супергероев, это не значит, что вы обладаете теми же сверхспособностями, например способностью летать. А если вы считаете иначе, то остается только надеяться, что вы живете не на десятом этаже.

Потребителям медицинских услуг предоставляется все больший выбор, и в открытом доступе появляется все больше информации. В связи с этим пациентам необходима уверенность в том, что они принимают правильные решения в отношении образа жизни, приема лекарств и медицинских процедур. А это очень непросто. У каждого участника системы здравоохранения есть своя суперсила вне зависимости от того, какой мы носим костюм. Мы должны гордиться имеющимися у нас возможностями, пользоваться ими, помня о том, что они не безграничны.

1. Вы являетесь потребителем медицинских услуг, и у вас есть полное право участвовать в принятии решений, касающихся вашего здоровья.

2. Убедитесь, что вопросы, которые вы задаете врачу, адекватны с медицинской точки зрения.

3. Медицинские работники, занимающиеся вашим лечением, большую часть времени стремятся сделать так, как будет лучше для вас.

4. Как сказал бы любой супергерой: «Если вы хотите победить, полагайтесь только на себя».

1. Пациенты — потребители медицинских услуг, и они имеют право участвовать в принятии решений, касающихся их здоровья. Так будет всегда.

2. Даже если необходимость применения рецептурного препарата кажется вам очевидной, объясните пациенту, зачем вы выписываете рецепт, особенно если заболевание протекает бессимптомно. Убедитесь, что пациент понимает, почему необходимо придерживаться предписанного лечения и какие последствия могут быть, если этого не делать.

3. По мере возможности назначайте лекарства, анализы и процедуры, необходимые с точки зрения вашей профессиональной оценки. Старайтесь не поддаваться давлению со стороны пациента, страху юридической ответственности или желанию заработать больше денег.

4. Вы пришли в медицину, чтобы работать на благо общества и лечить людей. Никогда об этом не забывайте.

1. Пациенты — потребители медицинских услуг, и они имеют право участвовать в принятии решений, касающихся их здоровья. Так будет всегда. Создайте необходимые условия, чтобы дать пациентам такую возможность.

2. Врачи находятся под огромным давлением своих должностных обязанностей и пожеланий пациентов. Контролируйте их, чтобы убедиться, что их решения обоснованны с медицинской точки зрения. Назначение опиоидов — очевидный пример.

3. Составив перечень рекомендаций по назначению лекарств, анализов и процедур, вы поможете врачам противостоять давлению пациентов, требующих назначить им что-либо без явных на то причин.

4. Многие медицинские учреждения являются коммерческими организациями. Вне зависимости от того, является ли ваша организация таковой, предоставляйте полную и достоверную информацию в рекламе, чтобы дать пациентам сделать правильный выбор. Не вводите людей в заблуждение. В противном случае можно сказать, что вы ведете нечестную игру, даже если не нарушаете закон.

Только за июнь 2019 года на сайт WebMD* (американский веб-сайт, на котором публикуют актуальную информацию о медицине и здоровье человека) заходили почти 76 миллионов раз[51]. Если ввести в поисковую строку Google «как понизить артериальное давление», можно получить более шести миллионов результатов, а на запрос «как быстро похудеть» — более 24 миллионов. В нашем распоряжении никогда раньше не было столько информации. Тогда почему же нам до сих пор так мало известно о доступных нам вариантах лечения?

На практике доступ к медицинской информации зачастую не гарантирует, что мы принимаем правильные решения в отношении своего здоровья. В этой главе я расскажу об основных психологических феноменах, на основании которых мы формируем свое мнение и делаем выбор: ограниченная рациональность, когнитивная скупость и мышление по Системе 1. Эти феномены подтверждают, что, несмотря на всю сложность человеческой природы, наше мышление в первую очередь призвано решать фундаментальные проблемы и быстро находить ответы. Мы должны понимать, что человек мыслит в условиях ограниченности ресурсов. Этот факт нельзя игнорировать и просто просить врачей и пациентов «думать больше». Не зная о существовании вышеуказанных концепций, невозможно понять уникальную проблематику принятия медицинских решений.

Помимо вышеуказанных феноменов существует целая система эвристик и предубеждений. Основные принципы работы этой системы можно объяснить, рассмотрев лишь некоторые ее составляющие: эффект фрейминга, пути убеждения, эвристику аффекта (которая особенно актуальна, когда речь идет о нашем здоровье) и предвзятость подтверждения.

Но сначала давайте поговорим о еде и разберемся, какие мыслительные процессы мы задействуем, думая, что же нам выбрать сегодня на обед.

Время обеда, вы проголодались. В кафетерии вам предлагают круассан с беконом, яйцом и сыром, лаваш с овощами, панини с ветчиной и швейцарским сыром, клубный сэндвич и гриль-сэндвич с сыром. Вы просто хотите взять какой-нибудь из них и вернуться к работе. Этот выбор не требует глубоких размышлений. Если я спрошу, почему вы предпочли тот или иной вариант, вы, вероятно, пожмете плечами или ответите: «Просто захотелось». И так мы мыслим не только выбирая, что поесть. Мы мыслим так постоянно.

По умолчанию мы не используем все возможности нашего мозга ввиду различных ограничений. Принимая решения, мы сталкиваемся с ограниченностью ресурсов: времени, информации, внимательности, знаний и умений[52]. Герберт Саймон изложил теорию «ограниченной рациональности», в которой были упомянуты вышеназванные ограничения. Появление этой теории стало смелым отступлением от господствующей концепции, согласно которой лица, принимающие решения, должны придерживаться «аксиом» рациональности — математически обоснованных правил. Люди, которые не следовали аксиомам, словно жили на заброшенной земле, лишенной всякой рациональности. Такую модель поведения ни экономисты, ни другие ученые не считали правильной. Саймон первым заключил, что люди рациональны (т. е. придерживаются понятных для них логических правил, имеющих смысл), но точные математические расчеты не могут являться обоснованием принимаемых ими решений. В условиях ограниченности ресурсов люди стремятся к их экономии в ходе мышления, но при этом стараются находить ответы на возникающие вопросы и принимать рациональные решения. Саймон не стал отвергать несовершенную модель поведения людей в ходе принятия решений за ее нерациональность. Вместо этого он заложил основу для дальнейшего ее изучения. Ученый доказал обществу, что люди могут принимать решения, даже не используя все возможности своего мозга, за что в 1978 году он получил Нобелевскую премию по экономике.

Есть и другие концепции, которые пересекаются с теорией Саймона. Психологи Сьюзен Фиск и Шелли Тейлор утверждают, что люди по своей сути — «когнитивные скряги». Это значит, что мы относимся к своей умственной энергии как к ценному ресурсу и стараемся как можно меньше ее растрачивать[53]. Мои студенты тысячу раз слышали от меня: «Вы лентяи». Пока они не побежали жаловаться декану, я обычно добавляю: «И я тоже лентяйка». Мы все ленивы: так устроен наш мозг. Насколько бы умными мы ни были, наш мозг все равно ленится думать. Каждому из нас свойственна когнитивная скупость. Мы стремимся тратить на размышления как можно меньше энергии. Если нам покажется, что лист салата в клубном сэндвиче испорчен, мы без лишних раздумий потянемся за сэндвичем с сыром.

Как утверждал Даниэль Канеман в одном из своих недавних трудов, существует два типа мышления — быстрое и медленное[54]. Канеман считает, что в ходе принятия решений мы, хоть и неосознанно, пользуемся двумя разными системами: Системой 1 и Системой 2. Система 1 срабатывает быстро, автоматически. Мы используем ее, когда считаем до десяти, открываем бутылку пива. Эта Система дает понять, что человек нам неприятен, по одному лишь звучанию его голоса. Система 1 позволяет нам жить, не слишком задумываясь о происходящем, — такой подход очень полезен, когда важна скорость обработки информации, а не точность. Для многих мелких решений, которые мы принимаем в течение дня, Система 1 — самый подходящий вариант. Мышление по Системе 1 связано с частым применением эвристических алгоритмов — использование проверенных на практике методов с целью избежать излишней мыслительной деятельности.

Система 2 — это более медленный когнитивный процесс, требующий усилий и сознательной обработки информации. Если принимать решение по Системе 2, вы можете час простоять у прилавка с сэндвичами, сравнивая их пищевую ценность. Вы будете голодным и уставшим, но все равно максимально точно все рассчитаете и примете решение не на эмоциях, а на основании логического анализа информации. Система 2 срабатывает, когда нам нужно рассчитать, сколько чаевых оставить в ресторане (традиционно оставляют 15%), если счет составил 137 долларов 60 центов (хотя, вероятно, это решение мы принимаем на основании Системы 1). Мы также мыслим по Системе 2, когда впервые готовим блюдо по сложному рецепту и когда сравниваем клубный сэндвич и сэндвич с сыром по таким критериям, как калорийность, количество белков и углеводов и содержание соли.

Система 1 названа так не потому, что она лучше, а потому, что термин для нее был введен первым. В жизни происходит чередование этих двух систем. Они сосуществуют, так как преимущества этих двух систем и обстоятельства, в которых они применяются, очень отличаются. Одна когнитивная модель эффективна, когда на кону стоит человеческая жизнь и необходимо реагировать быстро. Однако эта же модель не так хороша, когда дело доходит до анализа истории болезни пациента. Все же ключевыми стратегиями мышления являются ограниченная рациональность, когнитивная скупость и Система 1. Мы пользуемся ими неосознанно. Это происходит незапланированно, само по себе, и, вероятно, поэтому эти стратегии оказывают такое сильное влияние на принятие решения. Таков наш образ мышления. Мы не всегда внимательно обдумываем информацию, даже если мы в состоянии ее понять (а как мы увидим дальше, понять ее мы можем не всегда). Наше стремление экономить умственную энергию вместо того, чтобы тщательно изучать имеющиеся данные, делает нас уязвимыми: нами можно легко манипулировать, предоставлять нам неполную информацию, даже если речь идет о нашем здоровье.

Мы ищем быстрые ответы на свои вопросы, которые легко понять. Точно так же поступают и наши врачи, по уши заваленные работой. На протяжении нескольких лет я вела мероприятия для нью-йоркской группы по внедрению новых технологий Health 2.0, в составе которой были предприниматели, врачи, руководители организаций здравоохранения и лидеры технологического рынка. На тот период группа насчитывала около четырех тысяч членов, сейчас — более семи тысяч. Мы выяснили, что интероперабельность — способность систем (устройств, систем электронных медицинских записей) беспрепятственно взаимодействовать, обмениваться данными между собой — может стать серьезным препятствием для врачей. В их голове и без этого слишком много информации, у них нет времени и возможности, чтобы изучать, как пользоваться всеми появляющимися технологиями. Это попросту слишком сложно. Чтобы врачам было легче принимать более правильные, рациональные и простые решения, которые будут способствовать улучшению состояния нашего здоровья, необходимо минимизировать когнитивную нагрузку с помощью поведенческой экономики и интеллектуальных информационных технологий (ИТ).

Даже когда точность имеет ключевое значение в принятии решения, в связи с чем мы бы хотели замедлиться и обдумать имеющиеся данные, сделать это бывает трудно или невозможно. Мы неспособны критически оценивать полученную информацию в силу недостаточной осведомленности. Величайший в мире художник — представитель абстрактного экспрессионизма или эксперт в области международного налогообложения, вероятно, растеряется, если его попросят оценить представленный онкологическим центром индивидуальный план лечения злокачественной опухоли.

Я практически не верю в то, что мы можем оценить эффективность лечения рака. Чтобы объяснить свою точку зрения, приведу один яркий пример. Исследователи из Института онкологии Дана-Фарбер в Бостоне изучили информацию, представленную на веб-сайтах онкологических центров. Была собрана группа из четырнадцати преподавателей института и научных работников, каждый из которых был экспертом в одной или нескольких областях[55]. Группой были отобраны веб-сайты онкоцентров, на которых предлагались индивидуальные планы диагностики злокачественных опухолей: различные диагностические процедуры, позволяющие адаптировать лечение в соответствии с имеющимися данными о геноме или опухоли. Предлагаемые услуги исследователи классифицировали на две группы: «стандартные» и «нестандартные».

В группу «стандартных» попадали те диагностические процедуры, эффективность проведения которых была подтверждена тринадцатью из четырнадцати специалистов. Проведение диагностических процедур может помочь правильно подобрать лекарство или его дозировку, назначить профилактические мероприятия, выявить заболевание на ранней стадии и начать его лечение, установить точный диагноз и спрогнозировать дальнейшее развитие заболевания. Все это в дальнейшем поспособствует улучшению состояния пациента. Например, мутации гена BRCA1 указывают на высокий риск развития рака молочной железы и яичников. Зная о наличии мутации, женщина может принять решение об операции по удалению молочных желез в качестве профилактической меры. Если же перед лицом вашего диагноза медицина бессильна, результаты диагностики могут помочь в принятии решений другого характера. Носители одного аллеля APOE4 подвержены высокому риску развития болезни Альцгеймера. При наличии двух копий APOE4 риск развития заболевания еще выше. С медицинской точки зрения с этим ничего нельзя сделать. Тем не менее, узнав о мутации, человек может изъявить желание написать завещание или обсудить предпочтительный вариант ухода в случае развития заболевания.

Возможно, слово «нестандартный» вызывает у вас положительные ассоциации — нечто современное, оригинальное, — однако на самом деле «нестандартными» специалисты назвали те диагностические процедуры, которые не имеют доказанной клинической значимости. Результаты нестандартных диагностических процедур не имеют смысла. Не доказано, что эти процедуры способствуют предотвращению неблагоприятных клинических исходов (например, смертности). Результаты такой диагностики не могут быть использованы при выборе лечения. Они указывают на наличие вариантов генов, но любой генетический консультант знает, что в наших генах есть множество вариантов с неизвестной клинической значимостью. Например, с помощью нестандартной диагностики могут быть обнаружены генные мутации, но их наличие не дает никаких сведений о риске развития рака молочной или поджелудочной железы. При проведении пренатальной диагностики у женщин есть возможность отказаться от предоставления сведений о вариантах генов с неизвестной клинической значимостью, так как эта информация не имеет особого смысла, но может стать лишним поводом для беспокойства. Возможно, со временем знание о наличии этих вариантов генов будет иметь значимость при постановке диагноза или выборе лечения. На момент проведения исследования Институтом Дана-Фарбер информация о мутациях, полученная по результатам нестандартных диагностических процедур, была признана бесполезной.

Большинство (более 80%) предлагаемых веб-сайтами диагностических процедур оказались нестандартными. Другими словами, большинство доступных вариантов диагностики были бесполезны с медицинской точки зрения. Один из постулатов маркетинговой этики гласит: «Маркетинг несет вред, если продвигает продукты с недоказанной эффективностью». Тем не менее на веб-сайтах чаще рекламировались нестандартные диагностические процедуры[56]. Большинство из них не только не помогут пациентам принять правильное решение, но и опустошат их кошелек. Стоимость услуг, предлагаемых на сайтах, варьировалась от 99 до 13 тысяч долларов — немаленькие суммы. И во многих случаях пациент просто выбросит деньги на ветер.

Чтобы всесторонне оценить современные диагностические процедуры, потребовалось участие не одного специалиста в области медицины. Была проделана масштабная работа Системы 2. Были необходимы специальные знания. Можете ли вы провести такое исследование самостоятельно? Не думаю. Вряд ли в попытках отличить достоверные результаты диагностики рака от недостоверных, стандартных от нестандартных у вас получится собрать в гостиной команду из четырнадцати экспертов.

Сайты, отобранные Институтом Дана-Фарбер, принадлежали коммерческим организациям, высшим учебным заведениям, научно-исследовательским институтам и частным специалистам. Менее трети коммерческих сайтов советовали пациентам обсудить необходимость индивидуального плана диагностики злокачественной опухоли со своим лечащим врачом.

Предположим, что мы готовы потратить умственную энергию на оценку доступных нам вариантов, но для этого нам нужно иметь такую возможность. Выбирая сэндвич, мы хотим знать его пищевую ценность и видеть, как он выглядит. Смотря рекламу лекарственного препарата, мы также заинтересованы в том, чтобы увидеть всю необходимую информацию. Но едва ли нам дадут такую возможность. Когда в рекламе идет речь о рисках применения препарата и его побочных эффектах, на экране мелькают счастливые семьи, умиротворяющие кадры природы и другие отвлекающие наше внимание изображения. Возникает несоответствие картинки и содержания, что мешает зрителям обрабатывать вербальную информацию (гораздо менее умиротворяющую, чем происходящее на экране). Чтобы понять, о чем идет речь в рекламе, нужно приложить умственные усилия. Тогда наш разум принимает самое простое решение — сфокусироваться на цветущих маргаритках и милых детях. Длинный (потенциально тревожный) перечень рисков применения препарата и его побочных эффектов становится для нас фоновым шумом. Условием для разрешения трансляции рекламы лекарственных средств является баланс предоставляемой информации. Современная реклама лекарств балансирует на грани. Некоторые даже называют ее обманом[57].

Вот почему я так много времени посвятила обсуждению ограниченной рациональности, когнитивной скупости и мышлению по Системе 1. Мы не должны винить зрителей в том, что они даже не пытаются осознать потенциальную опасность лекарств. Зрители — жертвы обмана рекламодателей, слишком хорошо знающих, как мы мыслим.

Несоответствия, а иногда и зияющие дыры в информации, которую публикуют многочисленные медицинские платформы, вовсе не редкость. Если бы нам предоставляли полную информацию о лечении рака, мы бы могли узнать не только о достоинствах тех или иных методов, но и о рисках их применения. Тем не менее исследователи из Института Дана-Фарбер обнаружили, что на большинстве веб-сайтов онкоцентров содержится только информация о преимуществах индивидуальных планов диагностики и лечения. Менее трети организаций публикуют данные о недостатках этих планов[58]. Такая неполнота информации ужасает. Мы не можем взвесить все плюсы и минусы решения, когда не знаем ничего о минусах.

Мы не должны удивляться: эти сайты — средства маркетинговой коммуникации. Их цель — продавать услуги, а не всецело информировать о них.

Противоопухолевая терапия может сопровождаться неприятными побочными эффектами, которые пациенты должны учитывать при выборе лечения. Анемия, кровотечения, бред, бесплодие, сексуальная дисфункция — перечень побочных эффектов на сайте Национального института онкологии США кажется нескончаемым. В исследовании Питтсбургского университета была проанализирована реклама онкологических центров в наиболее популярных американских журналах и на телевидении[59]. Было выявлено, что лишь в 2% рекламных материалов упоминались риски лечения злокачественных опухолей.

Но разве разъяренные пациенты и члены их семей не звонят в центры, требуя прояснить недосказанности? Разве они не ставят под сомнение качество полученных ими сведений, а значит, и качество лечения? Ответ на оба вопроса — нет. Рекламодатели рассчитывают на то, что пациенты не заметят пробелов в предоставляемой информации. Как бы гениальны мы ни были, наш разум автоматически принимает все за чистую монету, не пытаясь обнаружить потенциальные риски и подводные камни.

Кроме того, наш мозг — это такой поразительный инструмент, что нам не нужно переживать о нехватке информации или беспокоиться, принимая решения на основании недостаточных данных. И нет, это не значит, что известная нам информация достоверна, просто нам так кажется. Мы обладаем «ассоциативной памятью» (ядро Системы 1) и потому в любой момент даем логичную интерпретацию всему происходящему в мире[60]. В нашей голове складывается полная картина, даже если мы видели лишь отрывки.

Канеман и Тверски, исследователи, открывшие миру теорию перспектив, также разработали систему эвристик и предубеждений[61]. Эвристика — это совокупность когнитивных приемов, которые помогают нам быстро делать выводы. Они встроены в наше мышление, в ту его часть, которую Канеман позднее обозначил как Систему 1. Эти приемы экономят нашу умственную энергию и основываются на ограниченной рациональности. Предубеждения возникают, когда появляются некие стимулы, склоняющие нас к определенным выводам и решениям. Очень сильным предубеждением является эффект фрейминга: человек воспринимает информацию в том виде, в котором она преподносится[62]. Для того чтобы иначе представить данные нам сведения, необходимо заставить мозг работать. Это непросто, поэтому мы просто принимаем все как есть.

За всю свою жизнь, в том числе во время преподавания дисциплины «Поведение потребителей» в Уортонской школе бизнеса, мне довелось увидеть, как даже самые умные люди становились заложниками эффекта фрейминга. Однажды я объяснила суть фрейминга своим студентам, а затем рассказала им о смертельной болезни, для лечения которой было найдено лекарство, способное спасти треть пациентов. Студенты проголосовали за использование этого лекарства. Затем я рассказала о другом варианте развития событий: лечение убьет две трети пациентов. Студенты проголосовали против такого лечения, хотя это была всего лишь переиначенная формулировка решения, за которое они только что проголосовали. Система 1 дала быструю оценку полученной информации: «спасти» — хорошо, «убить» — плохо. Именно поэтому, когда мы говорим о трети спасенных пациентов, никто не задает вопрос: «А как же остальные?»

Если вы занимаетесь производством и поставкой клубных сэндвичей в кафетерий, вы хотите, чтобы посетители без особых раздумий выбрали именно ваши сэндвичи, а не какие-либо другие. Точно так же, будучи директором онкологического центра, вы захотите, чтобы потенциальные пациенты обратились именно к вам. Для этого нужно убедить людей в том, что ваш центр лучше других. Но убедить пациентов нужно таким образом, чтобы им не пришлось прилагать много умственных усилий, ведь процесс убеждения тесно связан с процессом мышления. Когнитивные механизмы и ограниченность нашего мышления окружают нас повсюду.

Обратимся к исследованиям специалистов в области психологии убеждения Ричарда Петти и Джона Качиоппо[63]. Они утверждали, что существует два пути убеждения — центральный и периферийный. Отличие этих путей убеждения заключается в том, как человек обрабатывает информацию. Они назвали свою теорию «Модель вероятности сознательной обработки информации». Исследователи оценили вероятность того, что индивид пойдет по центральному пути — будет тщательно обдумывать содержание убеждающего сообщения.

Центральный путь убеждения очень похож на Систему 2, о которой писал Канеман. Обрабатывая информацию, человек опирается на логику, тщательно все продумывает. Убеждение в таком случае основано на обработке аргументированных сообщений. При выборе сэндвича такими аргументированными сообщениями могут быть сведения о гликемическом индексе хлеба или о наличии насыщенных жиров в начинке. При выборе онкологического центра в качестве аргументов будут выступать участие центра в клинических исследованиях, одобрение его деятельности Комиссией по раку Американского колледжа хирургов и работа в соответствии с методами доказательной медицины[64].

Петти и Качиоппо отметили, что обработка аргументированных сообщений по центральному пути — непростая задача. Для того чтобы дать рациональную оценку аргументам, необходимо иметь мотивацию, возможность и способности обрабатывать получаемую информацию. Думаю, понятие «мотивация» в объяснениях не нуждается. Можно предположить, что, обращаясь в онкоцентр, пациент обладает высокой мотивацией принять наиболее правильное решение, ведь речь идет о лечении серьезного заболевания. Под возможностью подразумевается наличие доступа к необходимой информации и времени на глубокое изучение всех аргументов «за» и «против». Способность к обработке информации — наличие необходимых знаний и навыков, чтобы ее изучить и оценить, сравнить альтернативные варианты выбора и принять окончательное решение. Это сделать совсем не легко: попробуйте расшифровать рентгенограмму или проанализировать таблицы выживаемости, не имея специальных знаний. Согласно Петти и Качиоппо, следование центральному пути убеждения возможно только при соблюдении всех трех условий. Если у человека нет мотивации, возможности или необходимых способностей, он выбирает периферийный путь, излишне не утруждая свой мозг.

Периферийный путь убеждения сопоставим с Системой 1 по Канеману. Периферийная обработка информации поверхностна, происходит быстро, не требует усилий. Петти и Качиоппо назвали этот путь убеждения периферийным, потому что убеждение в данном случае основано не на аргументах, а на «периферийных подсказках». И ведь на самом деле «при отсутствии аргументированных сообщений простая подсказка влияет на наше восприятие ситуации»[65]. В качестве примеров «периферийных подсказок» можно назвать количество предоставляемых аргументов («есть множество причин выбрать это лекарство», а каких конкретно причин — не так важно), привлекательный внешний вид человека, сообщающего информацию, быстрый темп речи, эмоциональность повествования.

Вместо того чтобы анализировать диаграммы и таблицы с фактическими данными об эффективности лечения, мы смотрим на подсказки. Аппарат лучевой терапии, украшенный цветами, привлекательный врач с ободряющей улыбкой или красивая девушка, которая дает пять своему спортивному парню, выходя из онкологического центра, — все это периферийные сигналы, которые сообщают нам, что этот центр предлагает лучшее лечение. Видя цветы, улыбки и ободряющие жесты, мы приходим к выводу, что это замечательный центр, и не прилагаем лишних умственных усилий, чтобы в этом удостовериться. Такие «подсказки» вселяют в нас надежду, убеждают нас. Из-за них мы поддаемся эвристике аффекта[66] — принимаем то или иное решение, опираясь на испытываемые нами положительные эмоции.

Мы не можем собрать группу из четырнадцати экспертов у себя в гостиной, и компании прекрасно об этом знают. Они знают, что мы можем провести собственное исследование, чтобы определить качество диагностических процедур, лечения и прочих предоставляемых ими услуг. Они также знают, что провести такое исследование сложно: чтобы добыть информацию, придется с головой окунуться в омут научных журналов и специализированной лексики. Компании, в частности онкологические центры, делают все, чтобы мы руководствовались Системой 1, а не Системой 2.

Реклама зачастую основывается на воздействии эвристики аффекта: «Принимать решение на основании общей эмоциональной оценки может быть гораздо проще и эффективнее, чем взвешивать все “за” и “против” и вспоминать подходящие примеры, особенно если решение не является простым, а ментальные ресурсы ограничены»[67]. Скажите мне, что сэндвич такой же вкусный, «как у мамы», и я без раздумий его возьму. Такая формулировка быстро создает положительную эмоцию, тем самым отвечая на вопрос «Что поесть?».

Эвристика аффекта — периферийное средство убеждения — является одним из излюбленных приемов рекламодателей. Чтобы изучить, как работает этот прием, исследователи из Питтсбургского университета (об этом исследовании я уже упоминала ранее) проанализировали 409 рекламных объявлений, размещенных 102 онкологическими центрами в наиболее популярных американских журналах и на телевидении[68].

Подавляющее большинство реклам взывало к эмоциям потребителей. Наиболее часто рекламодатели старались вселить в людей надежду: к этой эмоции взывало около двух третей рекламных объявлений. В рекламах использовались подобные фразы: «Наши передовые методы лечения онкологических заболеваний отличаются от других. Они дают надежду на выздоровление»[69]. Надежда — это замечательно, если только она не оказывается ложной и не ведет вас в неверном направлении.

Второе место среди эмоций, к которым взывают рекламодатели, занимает страх. В рекламах часто можно наблюдать подобные формулировки: «Когда у Дэвида диагностировали рак, он почувствовал себя так, словно потерял абсолютно все»[70]. Это шаблонный прием убеждения на основе страха: сначала в нас вселяют страх, а затем надежный на первый взгляд источник предоставляет решение, которое может нас от этого страха избавить. Таким решением становится посещение центра, разместившего рекламу. Когда человек идет туда, он верит в то, что это поможет[71]. Одна треть проанализированных рекламных сообщений была основана на страхе.

Надежда и страх — это эмоции, они относятся исключительно к Системе 1. Эти эмоции фигурируют в контексте какой-то истории из жизни, а такие истории для нас гораздо убедительнее всяких статистических данных. Людям нравится слушать их, запоминать, пересказывать друзьям. Люди верят в их правдивость. Такова человеческая природа. Канеман и Тверски заключили, что люди обращаются к статистическим данным только в крайнем случае — если у них нет других, более простых (относящихся к Системе 1) оснований сделать выводы. Другими словами, если рассказать людям хорошую историю, они поверят в нее, игнорируя любые доказательства ее неправдоподобности[72].

Именно поэтому почти в половине рекламных объявлений были отзывы пациентов, рассказывавших, как сотрудники центра вылечили их, спасли их жизнь. Обычно в таких отзывах можно увидеть много смелых позитивных высказываний и излишне личных подробностей, а при их прочтении появляется либо надежда, либо чувство страха. Их легко понять и запомнить. Все любят такие отзывы, и я не исключение. Но есть кое-что, что мне не нравится. Рекламные отзывы никогда не рассказывают о том, на что может рассчитывать среднестатистический пациент.

В рекламах онкологических центров часто можно услышать о чудесном выздоровлении, но в них никогда не упоминается, что чудеса случаются редко. Всего лишь в 15% реклам присутствовала оговорка: «У большинства пациентов столь положительной динамики не наблюдалось»[73]. Если реклама не содержит такой оговорки, у каждого пациента, увидевшего ее, может появиться надежда, что терапия даст такие же положительные результаты. Ведь нам преподносится именно такая информация. Со всех сторон до нас доносятся такие удивительные истории, слишком хорошие, чтобы быть правдой. И они не смогут стать явью для большинства из нас. Мы не можем контролировать информацию, которую нам дают, и даже не замечаем, когда она отклоняется от истины.

Мы уже рассмотрели множество психологических механизмов; необходимо познакомиться с еще одним — тем, что не дает нам мыслить широко. Предвзятость подтверждения гарантирует, что любая информация, оказавшаяся в нашей голове, вне зависимости от того, как она туда попала — прямым путем или окольным, — независимо от ее достоверности там и останется. Это такая человеческая тенденция — придерживаться первой гипотезы (даже если она очень поверхностная), искать информацию, подтверждающую наши мысли, а также дискредитировать доказательства точки зрения, не совпадающей с нашей собственной.

В своей докторской диссертации я рассматривала предвзятость подтверждения в контексте оценки кандидатов при приеме на работу, но эта предвзятость присутствует повсеместно[74]. Это одна из причин, по которой нам трудно убедить друзей поменять их глупые (по вашему мнению) политические взгляды и начать мыслить так же, как вы, — или наоборот. Это мощный механизм, который используется и в медицине. Представьте ситуацию: реклама дала вам надежду на то, что вы сможете вылечить рак поджелудочной железы. Когда вы слышите, что диагностическая процедура, предлагаемая рекламой, не совпадает с рекомендациями Национальной всеобщей онкологической сети, ваша первая реакция — принизить значимость представленных доказательств или вовсе отвергнуть их: «Да что вообще знают в этой Национальной сети?»

Придерживаясь первоначального мнения, мы не тратим умственную энергию. Это гораздо проще, чем тщательно анализировать все «за» и «против», все аргументы и контраргументы. Даже если вы хотите узнать о диагностической процедуре больше, вы ищете доказательства пользы ее проведения, а не какие-то «глупости» (каковыми вы сами их считаете), утверждающие, что эта процедура — пустая трата времени и денег. Для того чтобы привлечь ваше внимание и убедить вас в необходимости «нестандартной» процедуры, последняя необязательно должна быть лучше других. О ней просто необходимо рассказать, в идеале с использованием приемов эмоционального воздействия и периферийных средств убеждения. Предвзятость предубеждения позаботится о том, чтобы, попав в ваше сознание, эта информация там и осталась.

Несмотря на то что нам всегда дают возможность самостоятельно принимать медицинские решения, мы зачастую оказываемся к этому не готовы. Психологические процессы, которые я описала в этой главе, а также коммерческие организации, которые пользуются знаниями об особенностях человеческого мышления, — лишь некоторые из многочисленных обстоятельств, затрудняющих получение достоверных знаний, которые нам так необходимы.

Учитывая все то, что мы узнали о нашем мышлении, давайте ответим на вопрос: «Можем ли мы справиться со всей этой ответственностью?» Нет, конечно же, не можем. Прочитав следующие главы, вы поймете, почему просить пациентов ориентироваться в нюансах системы здравоохранения нечестно по отношению к ним. Ведь на самом деле эта система не помогает им принимать правильные решения.

В теории, когда пациент чего-то не знает, когда нужных сведений нет в открытом доступе в интернете или они кажутся пациенту сомнительными, он может проконсультироваться со своим лечащим врачом. На практике отношения между врачом и пациентом могут стать еще одним препятствием для ведения конструктивного диалога. В следующей главе мы подробнее поговорим об этих отношениях.

Вдохновением для написания выводов к этой главе стал греческий философ Сократ. Он считал, что мужчины (а от себя я добавлю: и женщины тоже) должны стремиться к познанию истины. По его мнению, понятие «свобода» подразумевает свободу от ложных убеждений и самообмана. Конечно, в его голове не было никакого представления о лечении рака. Когда он пил яд из кубка, он знал, что тот убьет его, не имея на этот счет никаких ложных убеждений. Тем не менее Сократ был прав.

Потребителям медицинских услуг предоставляется все больший выбор, все больше информации появляется в свободном доступе, поэтому неудивительно, что пациенты стремятся узнать правду. Им необходимо убедиться в том, что в основе их решений, касающихся ведения образа жизни, приема лекарств и проведения медицинских процедур, лежат полные, достоверные сведения. Многие коммерческие организации используют знания психологии человеческого мышления против пациентов, предоставляя им частичную (а иногда и вовсе ложную) информацию.

1. Помните, что все люди — «когнитивные скряги»: наш мозг запрограммирован на экономию усилий, а не на тщательный анализ информации.

2. При изучении медицинской информации старайтесь активизировать Систему 2 — мышление медленное, требующее усилий. Ваше здоровье этого заслуживает.

3. Если вам рассказывают о преимуществах лечения, всегда спрашивайте, скольким людям оно действительно помогло.

4. Если терапия сопровождается рисками, всегда спрашивайте, у скольких людей, получавших лечение, были выявлены те или иные нежелательные побочные эффекты.

5. Помните: если в рекламе или в разговоре с врачом не упоминались риски и побочные эффекты лечения, это не означает, что их нет.

6. Когда информация кажется вам убедительной, спросите себя: «Что меня в этом убедило — аргументированные доводы или же такие “периферийные подсказки”, как привлекательность ведущего?» В идеале ответом будет первое.

7. Надежда важна. Но не менее важен и реалистичный взгляд на ситуацию. В противном случае надежда может просто пустить пыль в глаза. А в ситуации болезни ложная надежда может запросто вогнать в депрессию.

1. Ваши пациенты — люди, и потому им свойственно экономить умственные усилия. Убедитесь, что вы предоставляете им краткую, но точную информацию.

2. Рассказывая пациентам о лекарствах и методах лечения, которые вы предлагаете выбрать, всегда говорите, скольким людям они действительно помогли.

3. Рассказывая пациентам о лекарствах и методах лечения, которые вы предлагаете выбрать, всегда говорите, у скольких людей, получавших лечение, были выявлены те или иные нежелательные явления.

4. Страх и надежда — мощные средства убеждения. Используйте их честно и осторожно. Давать надежду — это прекрасно, но вводить пациентов в заблуждение — подло.

1. Пациенты имеют право на участие в принятии решений, касающихся их здоровья. Кроме того, все они люди, и потому им свойственно экономить умственные усилия. Убедитесь, что предоставляемые вами материалы содержат фактическую информацию, которую можно тщательно проанализировать.

2. Страх и надежда — мощные средства убеждения. Используйте их честно и осторожно. Вы не должны быть нацелены лишь на то, чтобы убедить пациентов в пользе ваших услуг и продать их. От ваших действий зависит репутация организации. Давать надежду — прекрасно, но вводить пациентов в заблуждение — подло.

Когда у тридцати пяти тысяч человек из тридцати пяти стран спросили, какую профессию они уважают больше всего, все они ответили: «Врач». Когда 1001 американцу задали вопрос об их степени доверия к врачам, более 900 из них назвали высокую оценку[75]. По всему миру люди сидят, прикованные к экранам телевизоров, наблюдая за подвигами врачей и медицинских бригад в таких сериалах, как «Скорая помощь», «Доктор Хаус», «Анатомия страсти», «M*A*S*H*» (последнюю серию посмотрели 125 миллионов зрителей!), «Клиника» и нескончаемый «Главный госпиталь» (который начал выходить в 1963 году и продолжается до сих пор после небольшого перерыва в связи с пандемией COVID-19).

В сериале к врачу-мизантропу, который блестяще справляется со своими обязанностями, относятся с долей понимания. В реальной жизни мы ожидаем, что с врачом будет приятно общаться. Мы хотим установить с ним контакт. От понимающих, внимательных врачей зависит наша жизнь. Кроме того, чуть позже мы убедимся, что система здравоохранения также играет немаловажную роль — мы зависим от того, насколько вышестоящих лиц заботит отношение врачей к пациентам.

Хорошие взаимоотношения врача и пациента могут казаться чем-то вроде вишенки на торте — дополнительным преимуществом лечения. Но правда в том, что они чрезвычайно важны для качественного предоставления медицинских услуг. Испорченные взаимоотношения или их полное отсутствие становятся преградой для подбора правильного лечения. Что не менее важно, в таких случаях пациенты не чувствуют, что их состояние здоровья кого-то волнует. Взаимоотношения с врачом влияют на то, продолжим ли мы проходить терапию, от которой зависит наша жизнь, и на то, как мы оцениваем деятельность врача. Они также повлияют на наше решение подать на врача в суд в случае имеющихся на это оснований. Это доказывают результаты исследований. Но это также понятно интуитивно, особенно в критических ситуациях. Отношения между врачом и пациентом напрямую влияют на результаты лечения. Врачей необходимо обучать выстраивать отношения с пациентами, а медицинские учреждения должны их поддерживать.

В первой части этой главы я расскажу, почему уважительное отношение и диалог имеют для пациентов большое значение. Когда они пишут благодарственные письма, то восторженно отзываются о личности и деятельности своих врачей.

И наоборот, пациенты, которые чувствуют бесчеловечное отношение к себе, пишут жалобы и подают судебные иски. Все это говорит о том, что люди оценивают врачей не столько по результатам предписанного ими лечения, сколько по их отношению к пациентам. На сайтах с рейтингом врачей наблюдается аналогичная тенденция.

Далее мы рассмотрим, как плохо выстроенные отношения между врачом и пациентом негативно сказываются на результатах лечения. Иногда такое происходит потому, что врачи не учитывают мнение пациента и не слушают их жалобы. А иногда — потому, что пациенты, ощущая пренебрежение врачей и слыша критику в свой адрес, чувствуют себя отвергнутыми и перестают заботиться о своем здоровье. Необходимо, чтобы врачи не были равнодушны к нашему состоянию, тогда и мы будем для них хорошими пациентами. Нам не нужны супергерои, нам нужны способные люди, предпринимающие все возможное в самых сложных обстоятельствах. Я расскажу об институциональных изменениях, которые могут поспособствовать становлению гуманных отношений между врачами и пациентами.

Наконец, мы посмотрим, как себя чувствуют врачи, если пациенты и руководство относятся к ним с уважением, и к каким ужасным последствиям — врачебным ошибкам, профессиональному выгоранию и даже самоубийствам врачей — приводит бесчеловечное отношение.

Но сначала давайте поговорим о походе в магазин за кроссовками.

Одним летним вечером больше десяти лет назад я ждала маму возле ее дома, чтобы прогуляться с ней по магазинам. Она наконец-то набралась смелости и записалась в спортзал, поэтому ей нужно было впервые в жизни купить пару кроссовок. Но судьба распорядилась иначе: раздвижные двери в здании закрылись, повалив маму на землю. В итоге у нее были сломаны бедро и рука.

В больнице на руку маме наложили гипс, но вот с бедром все было не так просто — требовалась операция. По медицинской страховке у мамы была возможность самой выбрать хирурга (также страховка покрывала 90% расходов). Кто же будет хирургом?

Конечно же, мы очень хотели выбрать для нее лучшего специалиста. Но как это сделать? У нас не было возможности изучить список хирургов, не говоря уже об их успешно проведенных операциях, среднем возрасте и физическом состоянии пациентов или любой другой проверенной информации, которая позволила бы нам оценить их квалификацию и достижения. И я сомневаюсь, что где-то к такой статистике можно легко получить доступ. Кроме того, после невероятно напряженного вечера мы просто были не в состоянии принимать обоснованные решения. Ни о какой медленной и тщательной обработке информации не могло идти речи.

Вместо этого нам пришлось поддаться одному из принципов влияния, описанному психологом Робертом Чалдини, — принципу доверия авторитету[76]. Его суть заключается в том, что наше мнение о специалисте — доверие к нему, уверенность в его знаниях — формируется на основании таких «сигналов», как дипломы на стене, спецодежда или хорошая рекомендация. Медбрат скорой помощи стал для нас таким авторитетом в области переломов. Мы попросили у него совета, и он порекомендовал двух хирургов, с которыми я незамедлительно связалась.

Первый врач, доктор Л., сразу же пришел к моей маме. Он рассказывал об операции, не отрывая взгляда от своих трекинговых ботинок, которые отлично сочетались с его бесформенными поношенными брюками цвета хаки. Монотонность его голоса навела меня на мысль, что он уже проводил эту операцию и рассказывал о ней несколько тысяч раз. Полагаю, он хорошо обращается с хирургическим ножом, хоть и не умеет устанавливать контакт с пациентами и завоевывать их доверие. Моей маме показалось, что врач был абсолютно безучастен к ее проблеме. Когда он ушел, она высказала свои сомнения: «Что это вообще за врач?» Мама была беззащитной пациенткой с переломанными костями, но проявляла настойчивость: она хотела чувствовать, что хирурга действительно волнует ее состояние. «Не хочу я такого врача», — таков был вердикт моей мамы. И кто мог винить ее? Она хотела, чтобы ее оперировал хороший внимательный хирург. И она оценила профессиональные навыки врача по его отношению к пациенту. В ее голове неосознанно произошел такой психологический процесс, как «замещение атрибутов». Такое наименование был введено Даниэлем Канеманом и Шейном Фредериком[77].

Замещение атрибутов заключается в следующем: если человек не знает ответа на конкретный вопрос (например: «Этот врач — хороший специалист?»), он отвечает в своей голове на те вопросы, на которые может (например: «Чисто ли в кабинете врача?», «Приветлив ли он со мной?»). У мамы не было возможности оценить навыки доктора Л. в области хирургии. Зато она могла оценить его внешнюю привлекательность и доброжелательность. И того и другого доктору Л. недоставало: он выглядел взъерошенным и ни разу не посмотрел ей в глаза. Навыки межличностного общения у врача хромали, в связи с чем моя мама поставила под сомнение и его профессионализм. В этой ситуации могла пострадать не только репутация доктора Л., но и здоровье моей матери. Второй врач так и не появился, а без операции смещенный тазобедренный сустав мог не вернуться в прежнее положение. Пациенты с такой травмой страдают от сильной боли и не могут двигаться[78].

Я не знала, насколько хорошим хирургом был доктор Л. Именно поэтому я пыталась изменить мамино мнение о нем как о человеке. «Мам, я думаю, что он очень хороший человек. Просто застенчивый, поэтому и не смотрел на тебя». Я даже сама в это поверила. В итоге моя мама согласилась, чтобы доктор Л. ее прооперировал. Он прекрасно выполнил свою работу. Мама полностью восстановилась, но так и не добралась до спортзала.

Моя мама была не одинока в своем желании установить контакт с врачом, даже если тот видел ее лишь единожды. Такое впечатление сложилось у меня после просмотра благодарственных писем врачам. На протяжении всей своей жизни я видела много таких писем на стенах в их кабинетах. Пациенты всегда благодарят врачей за то, что они их выслушали, ответили на вопросы, проявили терпение, были на связи. За оказанную медицинскую помощь благодарят не так уж часто.

Но я человек науки, поэтому мне недостаточно одного лишь впечатления. Я хотела получить фактические данные. Я проанализировала огромное количество благодарственных писем от пациентов и членов их семей, которые работники медицинских центров разместили в интернете[79]. Во всех письмах отражается то, что важно для каждого человека в конкретный момент. Можно предположить, что медицинские центры разместили только самые положительные отзывы. Но, проанализировав такое количество писем, я смогла увидеть, что замечают пациенты, что для них ценно настолько, что они решают написать об этом. Это дорогого стоит. Мне понравилось заглядывать в их сердца.

В письмах люди склонны выражать благодарность медицинским работникам за их личностные качества и отношение к пациентам не меньше, чем за их профессиональные навыки. Пациенты (которыми все мы являемся) были тронуты вниманием и поддержкой со стороны врачей, помнили такие моменты, особенно если они вселяли в них уверенность в периоды боли и беспокойства. Люди выражали свою благодарность подобными высказываниями: «Врач меня очень поддерживала: она сидела со мной после УЗИ, пока я ждала заключение специалиста. Она была не обязана этого делать, но я очень благодарна ей за заботу», или «Доктор Тимоти Д. предоставлял мне всю необходимую информацию, с пониманием относился к моим чувствам и эмоциям после выкидыша».

Пациенты куда больше рассказывали о межличностном общении с медперсоналом, чем о самом процессе лечения. Говоря о лечении, пациенты в основном отсылались к своему самочувствию: «Благодаря действиям врачей боль стала терпимой». Часто пациенты использовали общие фразы, например: «За мной ухаживали две замечательные медсестры». И такие высказывания вполне оправданны: нам, пациентам, не хватает специализированных знаний в области медицины, поэтому мы не говорим: «На моей руке был глубокий порез, врач наложил швы, что привело к снижению риска попадания инфекции в кровь на 52 процента». Вместо это мы скажем: «Он очень мне помог».

Единственные сведения о медицинском обслуживании, которые часто упоминались в письмах пациентов, были связаны с результатами лечения. В основном люди писали о выздоровлении, прекратившихся болях или о восстановлении способностей, утраченных из-за болезни.

Результаты медицинского обслуживания легко заметить, они дают знать о себе на протяжении долгого времени. Вот что написал один из родителей о результатах лечения своего маленького ребенка, которому была проведена операция по трансплантации печени: «Теперь у Дина наконец-то нормальный вес, он быстро растет». Я уверена, что родитель этого ребенка был очень благодарен врачу за профессионализм. Но, не являясь специалистом, он не мог подробно рассказать о его профессиональных навыках. Вместо этого, что совершенно закономерно, он увидел результат и поделился своей радостью: малыш Дин, у которого был недовес и желтоватый оттенок кожи, стал здоровым ребенком.

Письма с жалобами — зеркальное отражение благодарственных писем, и в них люди также пишут о том, что важно для них в определенный момент времени. Обзор исследований, посвященных изучению жалоб пациентов в интернете, позволил сделать выводы, похожие на те, которые были сделаны мной при изучении благодарственных писем. Жалобы недовольных пациентов касались нескольких основных тем[80].

В половине жалоб поднимались вопросы эмоциональных переживаний пациентов и их межличностного взаимодействия с медперсоналом: врачи не уважали ценности, предпочтения или потребности пациентов, пренебрегали предоставлением необходимой им информации, отказывали в эмоциональной поддержке, не старались помочь пациентам преодолеть тревожность и страх[81]. Четверть пациентов критиковали недостаточные знания и навыки врачей, а также условия оказания медицинской помощи (местоположение медицинского центра, доступная стоимость услуг).

Эти жалобы доказывают, что взаимоотношения с врачом значат для пациентов не меньше, а возможно, даже больше, чем результаты лечения: менее двух процентов пациентов в своих письмах упомянули, что лечение не оправдало их ожиданий. Остальные либо были удовлетворены результатами лечения, либо приняли тот факт, что лечение — долгий и непростой процесс. Я также замечала, что пациенты оставляли без внимания не самые благоприятные результаты лечения, если находились в хороших отношениях с врачом. Один мужчина написал восторженный отзыв с благодарностью лечащему врачу своей жены, несмотря на то что та полностью не выздоровела. Мы приходим к врачу, чтобы лечиться, но прежде всего мы хотим, чтобы к нам относились по-человечески.

Испорченные отношения между врачом и пациентом иногда приводят к подаче судебных исков за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Подача таких исков в последнее время участилась, и врачам они обходятся очень дорого, поэтому некоторые специалисты уходят из профессии[82]. Вместо того чтобы обвинять страховые компании за жадность или пациентов за их агрессивный настрой, два исследователя из Бэйлорского университета обобщили данные протоколов свидетельских показаний, заявлений истцов и опросов семей, подавших иски о ненадлежащем оказании медицинских услуг. Исследователи обнаружили, что решение подать в суд было связано не столько с необходимостью соблюдать множество административных регламентов, с недостатками системы медицинского страхования и даже не с врачебными ошибками, сколько с ухудшением отношений между пациентом и врачом, вызванным неуважением со стороны врача в процессе коммуникации[83].

Проанализированные показания представляют собой настоящий мастер-класс на тему «Как оттолкнуть от себя пациентов». Люди жаловались на то, что врачи не слушают и не понимают их, не уважают их мнение, утверждали, что врачи вводили их в заблуждение, не предупреждали о неминуемых проблемах, плохо доносили информацию, в результате чего пациенты чувствовали себя брошенными на произвол судьбы.

Как упоминалось ранее, меньшая часть писем пациентов, будь то жалобы или благодарности, была посвящена результатам лечения. С исками о ненадлежащем оказании медицинских услуг дело обстояло так же: пациенты закрывали глаза на не самые благоприятные результаты лечения, но межличностные конфликты они забыть не могли. Исследователи из Бэйлорского университета выяснили: «Ничто так быстро не подавляет гнев пациента, как сочувствующий, открытый врач, который готов обсуждать не только положительные результаты лечения, но и возникающие в его ходе проблемы и сбои в организме»[84].

Положительный исход лечения — выздоровление пациента — имеет огромное значение, но его невозможно гарантировать. Доктор Глин Элвин из Дартмутского колледжа объяснил мне, что результаты лечения отчасти являются стохастическими: они зависят от случайных событий, их нельзя полностью предсказать. Например, даже после тщательно спланированной, профессионально проведенной операции на коленном суставе в рану может быть занесена инфекция. В связи с этим Элвин утверждал, что нельзя оценивать медицинские решения по их результатам. О них можно судить лишь по событиям, предшествующим принятию решения, над которыми врач и пациент властны в большей степени[85].

Мы с доктором Элвином создали шкалу DelibeRate именно для этого[86]: чтобы измерять знание пациентами возможных вариантов выбора, их отношение к этим вариантам, а также ощущение возможности выбора между ними.

Все это мы считаем необходимыми элементами процесса обсуждения решения. Эта шкала также учитывает готовность человека сделать выбор: это необходимо, чтобы правильно определить действия, которые стоит предпринять. Например, DelibeRate использовалась для измерения качества помощи, оказываемой пациентам в принятии решения, путем сравнения оценок пациентов до и после использования этой помощи. Позже Элвин разработал шкалу CollaboRate, с помощью которой измеряется еще один важный аспект: насколько врачи вовлекают пациентов в процесс принятия решений, касающихся лечения[87]. Об этой теме мы подробнее поговорим далее в этой книге.

Имеет ли значение, куда смотрит врач — в экран своего компьютера (или на свои ботинки) или же в глаза пациенту? Когда пациент обращается к врачу, здоровье является для него главным приоритетом. Так, может, если взаимоотношения сторон не влияют на здоровье пациента, врачам стоит направить свои усилия в другое русло, не тратя времени зря? Но нет: разделять заботу о здоровье и взаимоотношения врача и пациента — ложная дихотомия. Исследования показывают, что человеческие отношения не просто повышают настроение. Хорошие отношения с врачом — доверие и чувство, что врач заботится о вашем состоянии, — могут иметь большое значение для вашего здоровья.

Пациент как никто другой знает о своих симптомах, питании и привычках, о том, соблюдает ли он предписанный режим приема лекарств и употребляет ли алкоголь. Эта информация нужна врачам, чтобы диагностировать проблемы, подобрать правильные варианты лечения с учетом особенностей пациента и оценить, как проходит лечение. Пациентам необходимо рассказывать врачам о своих многочисленных сексуальных партнерах, злоупотреблении психоактивными веществами, симптомах, которые могут казаться постыдными, и о многом другом. Для этого нужно, чтобы у пациентов был определенный уровень доверия к своим врачам. Только так, совместными силами, врач и пациент могут поставить диагноз и положить начало процессу выздоровления. Если лечение не помогает, то не потому ли, что пациент пропускал прием лекарств или злоупотреблял алкоголем? Если лечение подействует не сразу, а лишь через три недели или вызовет мышечные боли, врач должен предупредить об этом пациента, чтобы тот мог подготовиться и нормально отреагировать на происходящее.

Проведем аналогию с бальными танцами: даже у самых опытных танцоров командная работа — танец — не может начаться без приглашения. То же самое касается и совместной работы врача и пациента. Очень хороший пример — танго — танец, в котором один партнер ведет другого. В медицине врач должен вести пациента в «танце взаимодействия». Я узнала об этом в разговоре с доктором Тессой Манойм.

Когда я встретилась с Манойм, которая училась в Южной Африке на врача общей практики, она только вышла с плавания: ей удалось втиснуть это занятие в свой плотный график. Ее волосы всё еще были влажными, потому что сушка феном заняла бы слишком много времени. Время, которое провела со мной Манойм — уважаемый член медицинского сообщества, — было для меня бесценно. Ее глаза блеснули, когда она сказала: «Отношения с пациентами — то, что приносит мне удовольствие в работе. Само заболевание не всегда интересно, но вот люди и их жизни, семьи — другое дело». Ее пациенты остаются с ней на годы, десятилетия. Иногда она лечит два, три, даже четыре поколения одной и той же семьи.

Но даже уважаемые члены медицинского сообщества иногда болеют. Глаза Тессы перестали блестеть, когда она рассказала мне о том, как сама оказалась на месте пациента:

«Недавно я была на консультации в большом научно-клиническом центре. Какая-то девушка — я предполагаю, что она была врачом или, возможно, ординатором (она не представилась), — подошла ко мне и, даже не взглянув мне в глаза, начала собирать анамнез: она задавала конкретные вопросы, оставляя без внимания критически важную информацию. Потом подошел другой врач (который тоже не представился и даже не посмотрел на меня) и спросил: “Какой у нас здесь случай?” А девушка ответила ему: “Случай следующий…”

Поведение врачей противоречило всему, чему нас учили: пациент — это не “случай”, он — это не его заболевание. Заболевание есть заболевание, но никак не человек. Девушка ни разу не обратилась ко мне, она обращалась (и то лишь частично) к некоторым моим симптомам.

Я понимала, что впоследствии она изложит мою историю болезни неточно, не зная всей необходимой информации. Я могла бы помочь ей, но у меня просто не было шанса. Она ни разу не посмотрела мне в глаза и даже не попыталась установить хоть какой-то контакт. А ведь все начинается с элементарных хороших манер… а заходит гораздо дальше.

Когда пришел профессор, он подошел ко мне, пожал мою руку, посмотрел в глаза и спросил: “Как вы себя чувствуете?” И я ответила ему: “Я чувствую себя так, словно я не человек. Я — это не мой диагноз. Очень важно, чтобы этих студентов научили взаимодействовать с пациентами, пока они только начинают свою карьеру”».

Позже Манойм проанализировала мои медицинские записи и высказала свое одобрение. Затем она добавила: «Всем врачам нужно делать записи и печатать на компьютере прямо во время приема. Это необходимо, чтобы не упустить важные сведения, не допустить неточностей. Но это не означает, что нужно полностью исключить зрительный контакт и взаимодействие с пациентом».

У врачей, обращающихся за медицинской помощью, точно такой же багаж знаний и социальный статус, что и у специалистов, которые эту помощь оказывают. Так что в теории врачи — это пациенты, у которых больше всего возможностей. Манойм занимала более высокую должность, чем девушка, которая ее опрашивала. Но все же вот что она сказала: «Я изначально находилась в непростом положении: она врач, у нее есть компьютер, и она задает вопросы».

Покойный доктор Пол Каланити описал похожую ситуации в своих мемуарах When Breath Becomes Air («Когда дыхание растворяется в воздухе»)[88]. Он говорил, что, когда вы оказываетесь по другую сторону баррикад, баланс сил резко смещается.

Манойм также отметила, что отсутствие межличностного контакта с врачом помешало правильно понять ее состояние. Никто не просил ее рассказать подробную историю болезни, поделиться опасениями, не спрашивал о том, как проявлялись симптомы. Врач принимал решения на основании неполных сведений.

Каждый из нас — личность, а не поставленный ему диагноз, будь то грыжа межпозвоночного диска или опухоль, а значит, нам есть что сказать. Врачи должны предлагать нам вступить в диалог и слушать нас, если мы всё же решаемся заговорить. Чтобы врачи так поступали, их нужно этому учить — в медицинских организациях, где они работают, и даже на более ранней ступени — в университетах, где, к сожалению, таким моментам не уделяют внимания.

Доктор Виктор Монтори из клиники Мэйо в Миннесоте и его коллеги изучали визиты пациентов к врачам[89]. Они задавали два вопроса: первый — спрашивали ли врачи о том, что беспокоит пациентов, и второй — случалось ли, что врачи приглашали пациентов вступить в диалог, а потом перебивали. Можно было бы ожидать, что ответами на эти вопросы будут фразы «Конечно!» и «Никогда!» соответственно, но исследования, проводившиеся десятилетиями, доказали обратное.

Лишь в одной трети случаев, проанализированных Монтори и его коллегами, врачи спрашивали пациентов, что их беспокоит. А ведь этот вопрос помогает врачам понять основные причины, по которым пациент обратился за помощью[90]. Если пациентов никто не перебивал, им требовалось от 2 до 108 секунд, чтобы рассказать о своих проблемах. Второе число, 108, является священным в индуизме, буддизме и сикхизме. В йоге существует специальная практика — 108 приветствий солнцу. Однако при посещении врача число 108 не является священным. Врачи не ждут так долго (даже чуть меньше двух минут — это долго), чтобы выслушать проблемы своих пациентов. В двух третях тех счастливых случаев, когда врачи спрашивали, что беспокоит, они сами же перебивали пациента примерно через 11 секунд.

Монтори был свидетелем более ста визитов пациентов к врачам, и только в тринадцати случаях врачи дали возможность высказаться, не перебивая. У остальных не было шанса выразить свои сомнения по поводу лекарств, необходимости последующего приема, на который их пригласили, и других важных моментов, которые могли вызвать ряд проблем в ходе дальнейшего лечения.

Мы ждем, когда наши врачи признают, что каждый из нас — личность, дадут нам высказаться, ждем их совета и одобрения. По данным Института биоэтики Джона Хопкинса Бермана, в большем числе случаев пациенты с ВИЧ придерживались режима назначенной им антиретровирусной терапии, которая предотвращает развитие СПИДа, если врачи видели в них личность[91]. Независимо от возраста, уровня стресса, пола или сексуальной ориентации такое отношение врачей к пациентам имело огромное значение.

Если мы чувствуем хоть толику неодобрения со стороны врача, последствия могут быть необратимыми.

Мы вместе с доктором Деборой Джонс из Университета Майами и ее коллегами обнаружили это во время беседы примерно с пятьюдесятью женщинами из Южной Флориды, страдающими ВИЧ[92]. Мы спросили, что для них было наиболее важно при принятии решения о беременности. Женщины перечислили следующие факторы: желание партнера завести ребенка, поддержка со стороны семьи и одобрение врача.

Женщины признались: если они чувствовали неодобрение со стороны врача или боялись, что за их словами о желании забеременеть последует отрицательная реакция, они просто не говорили врачам о своем намерении. Это очень печально, так как врачи могут прописать лекарства, которые позволят снизить риск выкидыша, рождения недоношенного ребенка с недостаточной массой тела, с врожденными пороками развития или ВИЧ.

Если при планировании беременности ВИЧ-инфицированная женщина (и ее партнер) обсуждает ситуацию с врачом-инфекционистом, она будет знать, как правильно себя вести. В результате риск патологий развития плода и неблагоприятного исхода беременности значительно снижается[93]. Беременность ВИЧ-инфицированных женщин нередко влечет за собой неблагоприятные последствия: преждевременные роды, рождение ребенка с дефицитом веса, отклонение от нормы в функциональных пробах печени младенца, анемия, недостаточная для гестационного возраста масса тела, врожденные патологии, тромбоцитопения. Глядя на этот список, можно понять, что число госпитализированных в отделения интенсивной терапии среди младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, также значительно выше среднего. Женщины, которые консультируются с врачами и придерживаются предписанного им режима приема лекарств, с большой вероятностью будут давать все необходимые препараты для лечения ВИЧ и своим детям[94].

Плохие взаимоотношения между врачом и пациентом могут иметь плачевные последствия далеко не только для женщин и их детей. Доктор Маня Магнус из Школы общественного здравоохранения Института Милкена при Университете Джорджа Вашингтона опросила почти пятьсот пациентов с ВИЧ в государственных медицинских учреждениях штата Луизиана[95]. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных, получающих антиретровирусную терапию, может ничем не отличаться от продолжительности жизни здорового человека. Отсутствие лечения может привести к развитию СПИДа, и тогда продолжительность жизни пациентов значительно сократится. Перспективы довольно мрачные… Организации сферы здравоохранения делают акцент на необходимости начинать лечение ВИЧ как можно раньше, не прерывая терапию. Но, несмотря на это, почти треть пациентов сообщили, что на время прерывали процесс лечения или же откладывали его начало более чем на год.

Принять столь опасное решение о приостановлении лечения пациентов вынуждали проблемы в межличностных отношениях с врачом. Так, пациенты чувствовали, что их лечащий врач практически не слушал их или вовсе не обращал внимания на их слова, что они подвергаются стигматизации из-за своего заболевания, или же что врачу не нравится работать с ВИЧ-инфицированными. Опять же, плохие отношения между врачом и пациентом приводят к крайне неблагоприятным последствиям: в данном случае — к перерывам в лечении, которые ухудшают общее состояние здоровья больного.

В своих примерах я затронула тему ВИЧ-инфекции, потому что неправильное лечение этого заболевания приводит к серьезным и порой необратимым последствиям. Если пациенты чувствуют, что врачи не уделяют их лечению должного внимания, есть вероятность, что они попросту перестанут следить за своим здоровьем. Отношения с врачом, лишенные понимания и поддержки, могут навредить пациенту, и точно так же доверительные отношения (в идеале сопровождающиеся вниманием врача к проблеме, его личной заинтересованностью) могут ему помочь.

Неблагоприятные последствия неидеальных отношений с врачом сопровождают не только ВИЧ-инфицированных, но и людей, страдающих многими другими заболеваниями. Одним из таких заболеваний является сахарный диабет.

Если не лечить диабет, он может привести к развитию серьезных осложнений: язв стопы, повреждений сетчатки глаза, болезней сердца, хронической почечной недостаточности и инсульта.

Исследование, в котором участвовали почти десять тысяч пациентов с сахарным диабетом из Северной Калифорнии, также показало, как сильно люди жаждут заботы о себе, а также возможности участвовать в принятии решения наряду со специалистом. Пациенты, которые поставили низкие оценки медицинским работникам за то, что те не давали им возможности участвовать в принятии решений, не понимали их проблем, возникавших в ходе лечения, а также не могли вселить в них доверие и уверенность, зачастую не придерживались предписанного им лечения[96].

Таким образом, очень важно, чтобы в вашей жизни присутствовал врач, которому вы доверяете, который вовлекает вас в процесс принятия решения и прислушивается к вашим опасениям по поводу лечения (о побочных эффектах и трудностях соблюдения предписаний), говорит все необходимое четко и ясно. Врач может оказывать поддержку или вести себя бесчеловечно по отношению к вам. От отношений с врачом зависит, будете ли вы подавать судебный иск, если что-то произойдет. И наконец, ваши взаимоотношения с врачом могут стать вопросом жизни и смерти.

Неделями все эти истории о подорванном здоровье не выходили у меня из головы, и вот куда привели меня мои мысли: пациент — ослабленный взрослый человек, и потому он похож на ребенка, возможно даже на младенца, полагаясь на эмоции — первичный, доминирующий канал восприятия[97]. Этим и объясняются все эмоциональные заявления в благодарственных письмах, жалобах и судебных исках.

Мне нужно было продвинуться в своих размышлениях на шаг вперед и понять, почему пациенты сами вредят своему здоровью. Возможно, врач — уважаемый человек, авторитет — в каком-то смысле похож на родителя, а дети отчаянно нуждаются в одобрении родителей. Психолог Хэл Шори объяснил, что в случае проявления синдрома родительского отчуждения ребенок предпочитает верить, что с ним что-то не так и поэтому родитель ненавидит его (но это ведь можно изменить!). Для ребенка это намного лучше, чем думать, что с ним все в порядке, а родитель просто его ненавидит[98]. Если ребенок смог поверить в то, что с ним что-то не так, он поверит и в то, что заслуживает плохого обращения или даже смерти. Это может являться причиной, по которой пациенты, страдающие ВИЧ, сахарным диабетом или любым другим заболеванием, не заботились о своем здоровье, тем самым ухудшая свое состояние. Если довести эту интерпретацию до крайности, отказ от приема жизненно важных лекарств можно рассматривать как проявление желания умереть из-за «родительского» отчуждения. Врач в данном случае берет на себя символическую роль родителя.

Нельзя выбирать врача на основании благодарственных писем, жалоб или судебных исков. Это лишь необъективная выборка отзывов, которые получают врачи, и обычный человек, неспециалист, вряд ли будет детально их изучать. В поисках хорошего специалиста знающий пациент может поступить ответственно и обратиться к рейтинговым платформам, чтобы найти объективную, обоснованную оценку деятельности врачей. Представленные на этих платформах сведения не похожи на те, что используют для оценки отелей или кроссовок. Там должны оцениваться такие аспекты, как взаимодействие врача с пациентами и уровень медицинских услуг.

Однако на рейтинговых платформах информация о профессиональной деятельности врачей зачастую остается без внимания. Куда больше затрагиваются аспекты, не связанные напрямую с предоставлением медицинских услуг, в частности межличностное общение врача с пациентами. Я узнала об этом, когда работала в сфере консалтинга: компания, в которую я устроилась, составляла рейтинг специалистов по оценкам пациентов. В рейтинговой шкале, которую разработала компания, учитывались следующие характеристики: наличие свободного времени для записи на прием, чистота кабинета, доброжелательность специалиста и другие аспекты посещения врача, с которыми сталкивается пациент. О качестве предоставляемых медицинских услуг не было ни слова. Я же придерживалась той точки зрения, что в рейтинге специалистов люди ожидают увидеть не только сведения о поведении врача в ходе общения с пациентом или об организации приема в медицинском учреждении, но и о профессиональных навыках врача.

Например, меня беспокоил тот факт, что пациенты могут отказаться от похода к врачу с рейтингом 3,5 по шкале от 1 до 5 (где оценка 1 — неудовлетворительно, а 5 — отлично), не осознавая, что он эксперт в своей области и именно поэтому к нему очень трудно попасть (что стало причиной низкой оценки по критерию доступности записи на прием) и найти парковочное место рядом с его местом работы (что еще больше снизило рейтинг специалиста).

Стандартная ли это ситуация для рейтинговых платформ? Я провела небольшое исследование и выяснила, что на этот вопрос можно дать краткий ответ — «да». Даже рейтинги врачей на очень популярных среди американцев онлайн-платформах, например DrScore, Healthgrades и RateMDs, основывались на тех характеристиках, которые пациенты могли легко оценить сами.

К примеру, на сайте DrScore пациентам задавали такой вопрос: «На сколько баллов вы оцениваете услуги, предоставленные (введите имя врача), по шкале от 0 до 10, где 0 — наихудшая оценка медицинского обслуживания, а 10 — наивысшая оценка?» Было не совсем понятно, что входит в понятие «медицинское обслуживание» и откуда мы можем знать, какое обслуживание хуже, а какое — лучше. Пациенты могут чувствовать, что они не в состоянии дать правильную оценку предоставленным медицинским услугам. Гораздо проще оценить время ожидания приема и ремонт в кабинете врача — факторы, которые могут повлиять на наше решение, но не должны определять окончательный выбор врача.

На сайте Healthgrades пациентов спрашивали, насколько хорошо врач исполнял свои обязанности — объяснил ли суть проблемы, с которой к нему обратились, дал ли полные ответы на все вопросы — и был ли прием полезен для пациента. Также пациентов просили оценить работу персонала медицинского центра по таким критериям, как составление расписания, обстановка в офисе и доброжелательность персонала. Затем все эти оценки складывались для расчета рейтинга врача.

Кроме того, на сайт Healthgrades был добавлен отдельный раздел — биографические данные о врачах. В этом разделе содержится информация об их образовании и профессиональных переподготовках, лицензии, сертификации; указывается, на протяжении какого времени они занимаются профессиональной деятельностью и в каком медицинском учреждении работают. Например, благодаря этой информации я узнала, что по состоянию на 2019 год врач Дадли Браун — младший практиковал 16 лет, а Антонелла Лири — 12 лет[99]. Это объективный, но неполный показатель врачебного опыта (неполный, так как отсутствует, например, информация о том, сколько пациентов врачи лечили, какими заболеваниями страдали их пациенты), который не позволяет точно предсказать, будет ли лечение качественным. И всё же биографические данные, представленные на сайте вместе с рейтингом, могут помочь пациентам решить, кого они хотят видеть в качестве своего врача.

На сайте RateMD попытались добавить также информацию о качестве медицинских услуг. Пациентов просили оценить знания врача — но как они могли это сделать? Пациентов также спрашивали о том, помог ли им врач. Но понятию «помощь» тоже не давалось четкого определения. Что подразумевает данный вопрос — что врач старался помочь пациенту или что он решил его проблему? Если пациенты могут по-разному интерпретировать заданный им вопрос, надежность оценки снижается.

Психометрика — это наука о создании тестов и построении процедур измерения. Эту науку я изучала, когда получала образование в области психологии. Обладая знаниями в области психометрики, я с уверенностью могла сказать, что рейтинговые шкалы, которые я описала, не валидны с точки зрения их содержания. Они не затрагивали все аспекты деятельности врача, которого можно считать хорошим. Рейтинг основывался лишь на тех аспектах, которые пациент мог легко оценить самостоятельно. При расчете оценки не учитывалось умение врача правильно поставить диагноз, его мастерство владения скальпелем или способность подобрать правильную дозировку необходимого лекарства. Безусловно, эти аспекты для пациентов не столь осязаемы. Но без них невозможно получить полную картину. Потребители медицинских услуг могут посчитать, что рейтинги врачей в чем-то схожи с оценками на Tripadvisor или Amazon — сайтах, на которых вы можете узнать все самое необходимое об интересующем вас отеле или модели кроссовок. Но рейтинги врачей далеко не всегда учитывают профессиональные навыки врачей и поэтому зачастую вводят в заблуждение неполнотой информации.

Я начала эту главу с вопроса моей матери: «Что это вообще за врач?» Вы всегда должны задаваться этим вопросом, прежде чем позволить кому-либо выписать вам психотропный препарат, диагностировать рак или прооперировать тазобедренный сустав. На самом деле этот вопрос подразумевает под собой сразу два аспекта: профессионализм врача и его личностные качества. Оба этих фактора жизненно важны при оказании медицинской помощи.

Теперь мы знаем, что влияет на отношения между врачом и пациентом. Но как же сделать так, чтобы общение врача и пациента было уважительным — чтобы врач давал пациенту высказаться и смотрел на него как на личность, а не как на заболевание, которое нужно вылечить? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо понимать, как выглядят хорошие отношения. Если это понимание есть, то хорошие отношения становятся стандартом, к которому мы стремимся, определяя действенные правила построения таких отношений и проверяя их реализацию на практике.

Доктор Сэм Браун, председатель Центра гуманизации медицины критических состояний при некоммерческой организации Intermountain Healthcare, ввел так называемое «Правило званого ужина» — разработанный для врачей краткий перечень рекомендаций по уважительному отношению к пациентам[100]. Идея заключается в том, что врачи должны относиться к пациентам как к хозяевам званого ужина — с общепринятой вежливостью, которая не всегда кажется уместной в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Правило званого ужина включает в себя следующие рекомендации.

Прежде чем войти в палату к пациенту, постучите или спросите разрешения. Таким образом вы дадите пациенту возможность контролировать его личное пространство.

Сначала обратитесь к пациенту в уважительной форме — если на английском, то мистер/миссис Фамилия, — а уже потом спросите, какое обращение тот предпочитает. В таком случае у пациента появляется возможность контролировать происходящее, а у врача — возможность узнать что-то о личности пациента. Стоит ли называть его мистер Макналти, Томас или Том? Только сам пациент может ответить на этот вопрос.

Обращайтесь с пациентами, находящимися в коме, так, будто они вас слышат. Врачи должны обращаться к находящимся в коме пациентам так же, как и к любым другим: спрашивать разрешения на прикосновения, объяснять, что они делают и зачем.

Должна признать, от последнего пункта по моей коже пробежали мурашки. Но если врачи будут так обращаться с пациентами в состоянии комы, они наверняка будут вести себя так и со всеми остальными пациентами. Удивительно, но при исследовании электрической активности мозга пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, у каждого четвертого были зафиксированы мозговые сигналы в ответ на звучание собственного имени, которые значительно отличались от тех, что наблюдались при произнесении других имен[101]. Мы не можем требовать, чтобы врачи питали к нам теплые чувства. Но мы можем и должны требовать уважения к себе. Если пациент знает о «правиле званого ужина», он знает и о том, когда оно не соблюдается. Пациент всегда может потребовать от врача соблюдения этого правила, уважения своего достоинства.

Сэр Дэвид Шпигельхалтер — председатель Винтоновского центра исследований риска и доказательных коммуникаций в Статистической лаборатории Кембриджского университета, где я являюсь приглашенным исследователем. Мы сидели в Центре математических наук Кембриджского университета — в месте, символизирующем рациональность, коридоры которого выстроены в форме параболы, — когда сэр Дэвид Шпигельхалтер рассказал мне о том, что ужасно раздражало его, когда он болел раком. Он ненавидел, когда в медицинских учреждениях его называли «дорогой» или «милый» (такие обращения — не редкость в английском здравоохранении). По его мнению, врачи, обращающиеся к пациентам таким образом, инфантилизируют их, ведут себя высокомерно. Этот мужчина — один из самых умных и непритязательных людей среди всех моих знакомых, ему пришлось пройти курс лечения злокачественной опухоли, и его возмущение, вызванное обращением к нему в медицинском учреждении, еще больше подчеркивает важность правила званого ужина. Медицинские работники должны следовать этому правилу в отношении всех пациентов, независимо от того, находится человек в коматозном состоянии или в сознании.

Врачи и учреждения, в которых они работают, должны обеспечить реализацию этого и других правил взаимодействия с пациентами, например предоставлять пациентам возможность сказать о том, что их беспокоит, — а доктора Тесса Манойм и Виктор Монтори выяснили, что такая возможность предоставляется очень нечасто. Достаточно просто задать пациенту вопрос: «Что привело вас сюда сегодня?» — и выслушать его ответ до конца. Но как это может произойти в реальности за непродолжительное время приема, значительную часть которого врач смотрит в свой компьютер?

Для решения этой проблемы к нам на помощь приходит неожиданный союзник — рейтинговые онлайн-платформы, которые я раскритиковала чуть раньше. Да, эти рейтинги не предоставляют всестороннюю оценку деятельности врачей, но этот факт компенсируется доступностью, простотой использования платформ и удобством сравнения врачей и медицинских центров с их помощью. Врачам и руководителям медицинских организаций может быть совершенно наплевать на то, что вам не нравится, когда вас называют «дорогой(ая)», но их волнуют онлайн-рейтинги, на которые ориентируются их потенциальные клиенты — те, что могут принести им доход. Деньги и рейтинги решают все, а эти самые рейтинги можно использовать в пользу пациентов.

В США существуют стандартизированные, общедоступные рейтинги степени удовлетворенности пациентов предоставленными им услугами, которые позволяют сравнивать между собой медицинские учреждения на местном, региональном и национальном уровнях. Центры услуг по программам Medicare и Medicaid (федеральная организация США, которая руководит работой программ страхования Medicare и Medicaid и программами детского медицинского страхования) опрашивают всех пациентов, связываются с ними через сорок восемь часов после выписки из медицинского учреждения, чтобы попросить оценить качество медицинского обслуживания[102]. Этот опрос — оценка поставщиков медицинских услуг и медицинских организаций потребителями (в английском языке для обозначения этого опроса используется аббревиатура HCAHPS — Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems). Такое длинное название вполне оправданно: этот опрос учитывает все аспекты посещения медицинского учреждения.

HCAHPS включает такие вопросы, как оперативность работы персонала медицинского учреждения, взаимодействие врачей и медсестер с пациентами, а также информацию о состоянии выписанных пациентов и о назначаемых лекарствах — все то, о чем нам зачастую не сообщают. Кроме того, при прохождении опроса пациентов просят оценить чистоту помещений и уровень шума в медицинском учреждении. Организации здравоохранения могут получить или потерять небольшой процент от своих ежегодных выплат по программе Medicare (полмиллиона долларов или больше) в зависимости от набранного рейтинга[103]. Вопросы финансирования также могут стать причиной, по которой пациенты обращаются в ту или иную больницу или, наоборот, избегают ее посещения.

В 2016 году под управлением Университета здравоохранения штата Юта находились четыре больницы и десять амбулаторий в столичном округе Солт-Лейк-Сити. По результатам федеральной оценки, процентиль удовлетворенности пациентов системой здравоохранения штата Юта составил 34. Пациенты жаловались на задержки расписания записи на прием, не налаженную систему коммуникации медицинских учреждений с пациентами, непрофессионализм медперсонала и т. д.

В ответ на это Юта начала реализацию инициативы «Исключительное обслуживание пациентов», направленной на повышение удовлетворенности пациентов оказываемыми услугами[104]. Введение этой инициативы ускорило процесс культурной перестройки, требовавшей огромных усилий и глубокого самоанализа со стороны людей. Благодаря этой инициативе были определены факторы, которые препятствовали предоставлению качественной медицинской помощи: 1) неумение пациентов принимать правильные решения; 2) отсутствие подотчетности; 3) несерьезное отношение к медицинским услугам; 4) отсутствие ориентации на пациента; 5) конфликт миссий (данный пункт подразумевает, что многочисленные медицинские организации преследуют разные цели).

Рассмотрим, как исследователям из Юты удалось к этому прийти.

Пациенты из штата Юта заполнили подробные опросники. Ответы на вопросы буквально выступали в качестве руководства по качественному предоставлению медицинских услуг. Все пациенты заполнили бумаги так, что в них была не только информация, касающаяся положительных или отрицательных впечатлений от полученного лечения. Они также оценивали, насколько легко дозвониться в клинику, насколько вежлив административный персонал медицинского учреждения, врачи и медсестры, — все, что беспокоило пациентов, которые хотя бы раз обращались в организации здравоохранения.

Работу врачей также оценивали по следующим критериям: ведение диалога с пациентами с целью объяснить суть проблемы, условия оказания медицинской помощи и необходимость приема лекарств, желание врача помочь пациенту в решении беспокоящих его вопросов, включение пациентов в процесс принятия решения, рекомендации по уходу по завершении лечения, использование понятного языка и количество уделенного пациенту времени. Все эти критерии можно объединить и составить из них список с рекомендациями, имеющий большую практическую значимость, чем расплывчатое определение «хорошего лечения». Рейтинги врачей были обнародованы, что способствовало росту конкуренции, повлекшей за собой положительные результаты. Для сотрудников с низкими показателями было организовано обучение — система здравоохранения не просто выявила проблему, а выделила средства на ее решение.

Руководство системы здравоохранения штата Юта приветствовало нововведения во всевозможных формах. В кардиологических отделениях изменились часы работы и порядок составления расписания, чтобы сократить время ожидания пациентов. В отделении терапии больных нейропсихиатрического профиля была разработана специальная стратегия: «Здравствуйте, до свидания, ваше здоровье в надежных руках». Стратегия представляла собой совокупность трех действий. «Здравствуйте» — установление личного контакта с пациентом в начале приема, когда медицинский работник представляется, знакомится с пациентом. Встреча врача и пациента заканчивается «искренним прощанием», словами «до свидания». Третья часть стратегии «ваше здоровье в надежных руках» подразумевает, что врач знакомит пациента со следующим специалистом: представляет своего коллегу и уверяет пациента в том, что он человек, знающий свое дело.

Смущает ли вас, что взаимодействие врача и пациента регулируется с помощью такой стратегии? Думаю, не больше, чем тот факт, что вас лечит человек, который понятия не имеет, кто вы такой, и не хочет этого знать. В любом случае в медицине уже используются различные перечни рекомендаций, например список из девятнадцати пунктов, составленный доктором Атулом Гаванде и его коллегами, с целью обеспечения безопасности проведения хирургических вмешательств (один из пунктов списка: «Перед выполнением разреза кожи подтвердите личность пациента, уточните область хирургического вмешательства и подробности проведения процедуры»)[105]. Однако множество правил и рекомендаций, которые призваны сделать процесс взаимодействия медперсонала и пациента более гуманным, до сих пор не получили широкого распространения или вовсе не были написаны.

Чтобы пересмотреть протоколы медицинских организаций, в том числе и на уровне системы здравоохранения, штату Юта потребовалось семь лет. Абсолютно все, от новичков в университете здравоохранения до знатоков в данной сфере, должны были активно участвовать в создании вышеупомянутой инициативы. Был пересмотрен процесс собеседования новых сотрудников, разработана система подбора персонала, основанная на их ценностях. Был задействован не только отдел кадров, но и отдел по работе с клиентами. Степень удовлетворенности сотрудников также возросла.

Девиз этой инициативы звучал так: «Предоставляемые медицинские услуги могут быть хороши лишь в том случае, если сам пациент их таковыми считает». Такая идея не противоречила интуитивным заключениям людей, а также была пронизана глубоким уважением к опыту пациента. Пациент обладает всеобъемлющим опытом. То же самое можно сказать и об опыте людей, оказывающих ему помощь. Я никогда не забуду охранника, который показал мне, где находится парковка медицинского учреждения, в которое я приехала, чтобы получить инвалидное кресло для своей матери после операции. Он ободряюще улыбнулся мне. После бесконечных часов, проведенных в больнице, это было мне необходимо. Всякий раз, когда я возвращалась туда, сотрудники улыбались. Это происходило не по счастливой случайности, так в организации было принято встречать посетителей.

В конце концов предложенная Университетом здравоохранения штата Юта инициатива превратилась из чего-то незначительного в образцовую модель, к которой стоит стремиться. Согласно данным из рецензированной статьи, посвященной этой инициативе, половина медицинских учреждений, находящихся под управлением Университета здравоохранения штата Юта, попали в 10% лучших среди других организаций здравоохранения в стране, а 26% учреждений вошли в 1% лучших медицинских организаций страны.

Внедрение инициативы в штате Юта сопровождалось незначительным снижением стоимости медицинского обслуживания, в других штатах стоимость медицинских услуг, наоборот, только росла. Наплыв пациентов в учреждения Юты увеличился, в связи с чем выросли и доходы. Число судебных разбирательств по поводу недобросовестного исполнения обязанностей снизилось, как и суммы страховых взносов. По результатам лечения пациентов Консорциум академических медицинских учреждений поставил систему штата Юта на первое место по качеству медицинских услуг в стране среди 118 научно-исследовательских центров. С 2014 года в рейтинг Консорциума были включены такие показатели, как смертность, безопасность, эффективность, результативность лечения, беспристрастное отношение к пациентам и многое другое. С того времени и до сих пор Юта занимает место в первой десятке.

Введение инициативы «Исключительное обслуживание пациентов» также привело к повышению удовлетворенности работой среди сотрудников. Это логично: сотрудники чувствуют себя счастливее, если работают в более благоприятных условиях, проходят обучение для повышения эффективности работы и улучшения навыков взаимодействия с пациентами, лечат людей, которые изначально не настроены негативно. Хорошо пациенту — хорошо врачу. И эти мысли подводят нас к следующей части головоломки под названием «взаимоотношения врача и пациента».

Любые здоровые отношения предполагают взаимность. Мы можем относиться к врачу как к сыну Божьему, как к родителю, как к себе равному или как к поставщику услуг. Мы уважаем и хвалим врачей или жалуемся и подаем на них в суд, оцениваем их и размещаем свое мнение в интернете. Но мы не должны забывать, что врачи тоже люди.

Врачи, медсестры и другие работники сферы здравоохранения неустанно трудятся, спасая жизни пациентов, иногда ценой собственного здоровья. По данным на 16 сентября 2020 года, 1718 медицинских работников в США погибли от COVID-19, в некоторых источниках сообщалось о еще более высоких цифрах. Двумя неделями ранее организацией Amnesty International было подсчитано, что число смертей от COVID-19 среди медработников по всему миру достигло 7000: среди них 649 в Великобритании, 164 в Иране, 159 в Египте, 188 в Италии и 1 в Швеции[106]. В марте 2020 года, в разгар пандемии COVID-19, люди по всему миру, многие из которых сидели дома из-за строгого локдауна, выходили на балконы или подходили к окнам и аплодировали героическим усилиям врачей и медицинских бригад[107].

В недавней статье в «Медицинском журнале Новой Англии» (The New England Journal of Medicine) писали о возросшей психологической нагрузке на врачей, вызванной заболеваемостью COVID-19. Эта нагрузка связана с тем, что врачи лечат находящихся при смерти пациентов, при этом сами боятся заразиться или же заразить своих близких. Авторы статьи отметили: «Несмотря на то что отзывы о героизме врачей призваны выразить признательность за их труд, сейчас от врачей ожидают полного самопожертвования, готовности пойти на все»[108].

Выгорание — это состояние физического и психического истощения, вызванное длительным стрессом и постоянным чрезмерным напряжением[109]. Доктор Мария Панагиоти из Манчестерского университета в Англии изучила десятки исследований, посвященных проблеме выгорания. Исследовательница обнаружила, что риск выгорания увеличивается, если врачи чувствуют, что работодатели и пациенты относятся к ним не как к людям, а как к инструментам для лечения[110]. Такое отношение подвергает работников сферы здравоохранения риску развития заболеваний сердца, ведет к сокращению продолжительности жизни, возникновению алкогольной зависимости, становится причиной ухудшения отношений врача с близкими людьми[111]. Возникает стресс, депрессия, могут появиться суицидальные мысли, растет риск самоубийства[112].

По данным с сайта Medscape — организации, предоставляющей информацию о лекарствах, стандартах оказания медицинской помощи, медицинских конференциях и других новостях в области медицины, — половина американских врачей признались, что наблюдают у себя признаки выгорания. В журнале Mayo Clinic Proceedings опубликованы аналогичные данные, полученные от 6600 врачей, ведущих активную практику[113]. Более половины опрошенных сообщили об имеющихся у них признаках выгорания, а около трети — о чрезмерном утомлении. Все это — суровая реальность для врачей.

Выгорание врачей также имеет негативные последствия для пациентов: качество лечения снижается, безопасность пациентов ставится под угрозу. Врачи, страдающие выгоранием, менее эмпатичны по отношению к своим пациентам, чаще допускают врачебные ошибки[114]. Около 10% специалистов, участвовавших в исследовании журнала Mayo, сообщали о том, что совершали серьезную врачебную ошибку в течение последних трех месяцев. По большей части ошибки допускались врачами в состоянии физического и морального истощения. Процент может казаться низким, но подобные ответы были даны 691 врачом в столь большой выборке. Если экстраполировать вышеуказанные данные на всех врачей США, можно увидеть, что серьезные врачебные ошибки за последние три месяца допустили более 50 тысяч узкопрофильных специалистов[115] и 23 тысячи терапевтов, ведущих активную профессиональную деятельность[116]. Врачи, сообщавшие, что допустили серьезную врачебную ошибку (или даже несколько таких ошибок — звучит пугающе, не так ли?), зачастую испытывали выгорание или переутомление и даже думали о самоубийстве.

Больницы наконец-то начинают бороться с проблемой выгорания, некоторые из них — из соображений доброты, другие — из-за растущего числа доказательств связи состояния медицинских работников и результатов их деятельности[117]. Я не буду циником. Я воздержусь от презрительных замечаний о том, что моральное и физическое благополучие сотрудников сферы здравоохранения должно иметь ценность само по себе, а не только служить инструментом улучшения результатов их работы. Каковы бы ни были мотивы руководства больниц, проявление заботы о состоянии врачей и младшего медперсонала — лучше, чем ничего. И пусть мотивацией служит улучшение показателей организации, а не реальное беспокойство о врачах.

Работая в некоторых областях медицины, нужно очень постараться, чтобы ощутить хоть какие-то положительные эмоции или хотя бы испытывать меньше отрицательных. Врачи, занимающиеся лечением детей с онкологическими заболеваниями, заслуживают всесторонней поддержки. Но получают ли они ее на самом деле? Наиболее распространенной формой поддержки медицинских работников в центрах, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний у детей, в Великобритании является проведение сессий, на которых работники делятся своими переживаниями после смерти пациента[118]. Такие сессии дают возможность медперсоналу обсудить смерть пациентов, проработать свои эмоции. Даже если такое обсуждение длилось всего 10 минут, присутствующие все равно считали такие встречи полезными и информативными. Ординаторы также очень положительно отзывались о сессиях, если их вели практикующие врачи[119].

В процессе лечения детей с онкологическими заболеваниями в медицинских центрах Великобритании участвовали представители нескольких профессий. Врачи — те, чье выгорание опасно не только для них самих, но и для пациентов, — реже всех остальных получали поддержку. Но это был их личный выбор.

В других случаях выбор лежал на плечах самих институтов здравоохранения. У руководства центров лечения детей с онкологическими заболеваниями был выбор — вложить достаточно средств и обеспечить медперсоналу достойную поддержку или же не делать этого. Они могли принять решение, которое способствовало бы распространению программ поддержки сотрудников медицинских организаций или, наоборот, снизило бы их доступность. Большинство руководителей предпочли сделать минимум: они не стали внедрять программы поддержки медперсонала с участием клинических психологов или психиатров, не оказывали сотрудникам помощь в формировании стрессоустойчивости. Вместо этого они лишь организовывали сессии после смерти пациентов, о которых упоминалось чуть ранее. Очень немногие центры активно делились информацией о поддержке, которая предлагается сотрудникам отделом гигиены труда их организации.

Не лучше обстояли дела и у врачей, работавших в отделениях COVID-19. Они заслуживали поддержки, особенно в таких сложных ситуациях, как смерть пациента, по совместительству являвшегося их коллегой[120]. Они заслуживали возможности открыто выражать свои потребности, при желании сохраняя анонимность. Более того, они заслуживали, чтобы руководство перестало создавать видимость того, что врачам достаточно только лишь их личной стрессоустойчивости. Они заслуживали поддержки со стороны организаций, в которых работают; заслуживали, чтобы руководство выделило ресурсы на оказание им этой поддержки и на снижение непосильной нагрузки.

Повышение удовлетворенности пациентов в штате Юта потребовало значительных усилий, вовлеченности и материальных вложений со стороны руководства организаций здравоохранения. Снижение риска выгорания среди врачей и повышение их удовлетворенности условиями труда требуют не меньших затрат.

На одной из национальных конференций по здравоохранению вице-президент по повышению эффективности работы одной из больничных сетей страны рассказала, как недавно провела опрос об удовлетворенности сотрудников. По его результатам женщина поняла, что многие врачи испытывают выгорание. Она поделилась со слушателями словами одного из врачей этой сети: «Я работаю в этой больнице уже двадцать лет, но меня никто ни разу не поблагодарил за хорошую работу». Врачи, как и пациенты, хотят, чтобы к ним относились по-человечески. И руководство обязано следить за тем, чтобы отношение к врачам было именно таким.

Руководители этой сети больниц теперь посылают мужьям и женам врачей письма со словами благодарности на день рождения, осознавая, насколько важна поддержка со стороны супругов для эмоционального благополучия врачей. Руководство стремится к тому, чтобы врачи «вновь открыли для себя радости работы в сфере медицины». Конечно же, это делается для того, чтобы повысить результативность работы персонала.

После панельной дискуссии я ждала вице-президента сети, чтобы поговорить с ней. К женщине подошел врач и рассказал об одиночестве на работе и о том, как можно его минимизировать. С позволения мужчины я вступила в разговор. Он с воодушевлением рассказал, как он встретил другого врача, работавшего в той же больнице, что и он сам, на детской тренировке по софтболу. Они знали имена друг друга, так как заполняли одни и те же бумаги, когда работали с пациентами. После многих лет работы в одном месте они наконец-то познакомились в жизни, за пределами больницы. Неудивительно, что врач чувствовал себя одиноко на рабочем месте. Но он сказал, что руководство больницы работает над этим. Он очень эмоционально рассказывал о курсах вязания для врачей, которые он начал посещать. Эти курсы стали его хобби, а также предоставили убежище от окружающих его болезней и одиночества.

В одной статье, посвященной исследованию причин выгорания, высказывалось предположение о том, что риск возникновения выгорания можно уменьшить. Для этого необходимо следующее: более четкое разделение рабочих обязанностей, улучшение организационной коммуникации, обратная связь, открытость сотрудников и руководства, общее видение рабочего процесса, а также «усиление социальной поддержки на рабочем месте за счет поддержки со стороны коллег и руководителей». Да будет так… Наиболее действенным лекарством от выгорания является «снижение требований к работнику путем привлечения большего числа людей для выполнения одних и тех же обязанностей, предоставления большего количества времени на выполнение задач или уменьшения числа обязанностей, приходящихся на одного человека»[121].

Медицинские организации — это бизнес, по большей части прибыльный, с маржой прибыли, составляющей около 8%[122]. Это означает, что организации могут позволить себе пересмотреть политику в области распределения задач между сотрудниками. Кроме того, руководству системы здравоохранения штата Юта удалось повысить удовлетворенность пациентов и работников медицинских учреждений, а также качество и безопасность обслуживания, при этом снизив расходы.

Взаимоотношения врачей и пациентов, их человеческое отношение друг к другу имеют огромное значение. К положительным результатам ведут даже формальные взаимоотношения врача и пациента (когда пациент всегда обращается к одному и тому же врачу). Исследование, проведенное среди более 150 тысяч пациентов, показало, что те, кто наблюдается у одного и того же врача, с большей вероятностью получат направление на необходимые им процедуры, например на плановую маммографию или на регулярный мониторинг уровня глюкозы в крови[123].

Мэри Кэтрин Бич, профессор в Школе медицины при Университете Джона Хопкинса, провела опрос среди врачей-терапевтов и выяснила, что в целом они одинаково хорошо относятся ко всем своим пациентам, но у каждого из них есть несколько «любимчиков» — пациентов, которые наблюдаются у них на протяжении длительного времени. Один из врачей высказался о таком пациенте следующим образом: «Он дорожит мной так же, как я дорожу им»[124]. Такие взаимоотношения — это двукратный выигрыш, так как он приносит положительные эмоции и врачу, и пациенту. Этот выигрыш становится трехкратным, если здоровье пациента висит на волоске. Нет, точнее, он становится четырехкратным, ведь врачи, не страдающие от выгорания, могут работать продуктивнее и справляться с тяжелой ношей, возлагаемой на них системой здравоохранения. Мы не можем создать закон, который заставит людей ценить друг друга. Но мы можем сделать так, чтобы врач и пациент перестали быть незнакомцами друг для друга, чтобы у них было достаточно времени на установление контакта, чтобы они относились друг к другу с уважением. Хорошее начало, не так ли?

Пациенты и врачи полагаются на руководителей медицинских учреждений, ведь лишь они могут выделить больше времени на прием пациентов, создать определенное видение рабочего процесса, развить организационную коммуникацию, а также привлечь в организацию больше специалистов. Курсы вязания — это, конечно, хорошо. Но во всем мире не хватит пряжи, чтобы связать такое одеяло, которое уменьшит требования, предъявляемые к врачам и медсестрам, а им именно это и нужно. Сотрудникам медицинских организаций необходимо, чтобы руководство разработало эффективные меры поддержки, объявило о них публично и обеспечило их доступность. И это нужно сделать до того, как медработники выгорят окончательно.

В отношениях «врач — пациент» есть две стороны. Первая сторона — пациент — уязвима, так как, возможно, испытывает боль и не знает, какой вердикт вынесет врач. Другая сторона — врач — тоже уязвима: врачи страшно перегружены работой, часто чувствуют одиночество, боятся совершить ошибку и оказаться на скамье подсудимых. Какая странная закономерность: первая сторона может подать в суд на вторую, а вторая — разрезать на куски первую. Обе стороны хотят, чтобы к ним относились по-человечески. Однако система, в рамках которой происходит коммуникация врача и пациента, редко предоставляет им возможность неторопливо пообщаться. Более того, у пациентов даже нет возможности говорить на протяжении 108 секунд и быть выслушанными до конца. При таком раскладе практически невозможно установить хорошие отношения между врачом и пациентом, снизить уровень выгорания среди врачей или предоставить качественное лечение. К счастью, ситуацию можно исправить.

Но на этом проблемы пациентов не заканчиваются. Даже если мы в прекрасных отношениях с врачом и обладаем неиссякаемой мотивацией соблюдать его предписания, мы далеко не всегда понимаем, что он говорит. Мы также не всегда понимаем то, что написано о нашем состоянии в интернете. Эту проблему мы рассмотрим более подробно в следующей главе.

На выводы для пациентов, прочитавших эту главу, повлияла Байрон Кейти, духовный лидер современности, которую журнал Time назвал «духовным новатором нового тысячелетия». Ее идеи призывают каждого «любить то, что есть»[125]. Она предлагает открыть глаза и взглянуть на реальность, переосмыслив свою эмоциональную реакцию на нее. Наша реакция на происходящее зачастую определяется нашей интерпретацией, нашими представлениями о том, какой должна быть реальность. Концепт «любить то, что есть» подразумевает облегчение страдания с помощью оспаривания наших представлений о реальности. Кейти Байрон предлагает нам проанализировать наши представления о реальности, вызывающие у нас страдания, путем «переворота» (замены утверждений на противоположные).

1. Вы заслуживаете того, чтобы к вам относились по-человечески, как к личности. Если врач относится к вам иначе, он вредит как вашему эмоциональному состоянию, так и вашему физическому здоровью.

2. Когда вы просматриваете рейтинги врачей в интернете, убедитесь, что понимаете, на чем они основываются. Выбирая врача, не делайте поспешных выводов на основании рейтингов, которые не отражают профессиональных компетенций специалистов.

3. Предложенный Кейти Байрон метод «переворота» может быть полезен и вам. «Врач должен интересоваться моим здоровьем и воспринимать меня как личность». Да, это желание вполне обоснованно, но реальность может нас разочаровать. Перевернутые утверждения могут выглядеть следующим образом: «Я должен интересоваться состоянием врача и воспринимать его как личность» или более реалистичный вариант «Врач не должен интересоваться моим здоровьем и воспринимать меня как личность», потому что он и так перегружен работой. Вывод может быть таким: я должен сам вызвать у врача интерес к своей проблеме и по возможности требовать заинтересованности от руководства системы здравоохранения.

4. Другой «переворот» может звучать так: «Я сам должен интересоваться своим здоровьем и видеть в себе личность». Такой вариант перевернутого утверждения появился в моей голове, когда терапевты, пригласившие меня выступить перед их отделением, сказали мне, что были очень расстроены тем, что пациенты сами способствуют ухудшению своего состояния. Когда вы должным образом заботитесь о своем здоровье, вы делаете своего врача счастливым.

5. И наконец, доверять врачам заботу о вашем здоровье необходимо, но стоит помнить, что действий врача недостаточно. Вы сами должны заботиться о своем здоровье: никто другой не сможет сделать это за вас. От вашего отношения к своему здоровью зависит ваша жизнь.

1. Уделяйте внимание общению с пациентом, установлению доверительных отношений с ним. Это так же важно, как и медицинская помощь, которую вы оказываете.

2. Придерживайтесь одной из описанных ранее моделей поведения («Правила званого ужина», стратегии «Здравствуйте, до свидания, ваше здоровье в надежных руках») или же им обеим либо создайте собственные правила, которым вы будете следовать, чтобы улучшить отношения с пациентами, быть уверенным в том, что они чувствуют человеческое отношение к себе.

3. Метод «переворота» может быть полезен и вам. Представление о реальности «Мой пациент должен интересоваться моим состоянием и воспринимать меня как личность» — то, на что вы никак не можете повлиять. Почему не перевернуть данное утверждение следующим образом: «Я сам должен интересоваться своим состоянием и видеть в себе личность»? Такое отношение к себе — редкость, особенно в культуре, где результаты работы ценятся куда больше, чем благосостояние человека, в культуре, подталкивающей врачей работать и зарабатывать больше, практически не обращая внимания на свое состояние.

1. Дайте врачу и пациенту все необходимое (время, внимание и прочие ресурсы), чтобы обеспечить возможность беспрепятственного установления контакта между ними.

2. Повышайте осведомленность медперсонала о существовании таких стратегий налаживания отношений с пациентами и повышения их удовлетворенности оказываемой медицинской помощью, как «Правило званого ужина» и «Здравствуйте, до свидания, ваше здоровье в надежных руках», или же создавайте собственные и учите сотрудников применять их на практике. В любом случае возьмите на себя обязательства по внедрению этих стратегий в работу.

3. По возможности закрепляйте каждого пациента за конкретным врачом, чтобы пациент наблюдался только у «своего» врача.

4. Рассмотрите возможность последовать примеру сети здравоохранения Университета штата Юта, изучите протоколы медицинских организаций, правила предоставления медицинских услуг, учитывайте отзывы пациентов, их удовлетворенность обслуживанием.

5. Поддерживайте врачей. Цените усилия, которые они прикладывают. Признавайте их проблемы и помогите им справляться с ними до того, как состояние врачей достигнет критической точки.

6. Отношения врача и пациента, степень удовлетворенности пациентов, благоприятная рабочая среда для сотрудников медицинской организации не стоят на периферии бизнеса в сфере здравоохранения. Эти элементы являются неотъемлемой его частью, стоят в самом центре.

Крайне важно, чтобы вы понимали, в каком состоянии находится ваше здоровье и какие есть возможности решения проблемы. Если вы лишь смутно или вовсе неправильно понимаете термины, которые использует в речи ваш врач, или же неправильно понимаете информацию, которую вам предоставляют, вы не сможете принять взвешенное решение. Здесь на помощь придет медицинская грамотность.

По данным Всемирной организации здравоохранения, медицинская грамотность предполагает «наличие у людей когнитивных способностей и социальных навыков, определяющих мотивацию и способность получать доступ к информации, понимать и использовать ее таким образом, чтобы способствовать укреплению и поддержанию здоровья»[126].

Существует один заманчивый способ «решения» проблемы медицинской грамотности: просить людей тщательнее изучать предоставляемые им материалы. У них ведь есть мотивация понять все эти сведения. Но такой способ не поможет. Проблема медицинской грамотности касается людей разного возраста, с разным уровнем образования и языковых навыков. «Прилагайте больше усилий» — ложное решение.

Если человек обладает высоким уровнем медицинской грамотности, у него есть преимущество, которое поможет ему в вопросах заботы о здоровье. Благодаря медицинской грамотности люди понимают, каким профилактическим мерам нужно следовать, чтобы сохранить здоровье, и придерживаются этих мер (пользуются зубной нитью, выполняют физические упражнения и втирают в кожу солнцезащитный крем).

Низкий уровень медицинской грамотности влечет за собой риски для здоровья[127]. Он сопровождается такими последствиями, как плохое состояние здоровья, более высокий уровень смертности[128], ухудшение качества жизни и отсутствие веры в себя (в то, что вы можете выполнять действия, необходимые для достижения поставленных целей)[129]. Так, низкий уровень медицинской грамотности затрудняет соблюдение необходимых правил по уходу за собой при проведении лучевой терапии. У людей с низким уровнем медицинской грамотности возрастает риск отторжения трансплантата после пересадки органов[130].

Низкий уровень медицинской грамотности также приводит к большим тратам. Дополнительные расходы США на лечение людей, чье здоровье пострадало в результате недопонимания, составляют 600 миллиардов долларов в год. Руководство среднестатистических неспециализированных больниц дополнительно тратит 1,8 миллиона долларов в год на покрытие расходов, связанных с низким уровнем медицинской грамотности. Фактически уровень медицинской грамотности населения города является одним из ключевых показателей здоровья населяющих его людей[131].

Медицинская грамотность позволяет определить возможности людей в отношении здоровья, но зачастую она зависит от качества информации, которую получают пациенты, а не только от их изначальных знаний. Медицинские учреждения должны способствовать решению проблемы медицинской грамотности. Игнорировать проблему — все равно что давать оценку чьим-то танцевальным способностям, не учитывая наличие трещин в полу.

Мы рассмотрим все аспекты медицинской грамотности.

Но сначала давайте поговорим о кофе сорта Ява.

Врачи говорят как минимум на двух языках: на своем родном и на медицинском. Медицинский язык похож на наш родной, но в нем используются термины, заимствованные из древних и классических языков, которые могут звучать как иностранные даже для самого образованного человека. Для врачей язык медицины знаком и понятен. Для вас он может звучать как древнегреческий. И не только для вас, но и для политиков, журналистов, страховщиков — всех тех, кто занимается распространением информации, должен доносить ее таким образом, чтобы окружающие могли ее понять и предпринять правильные действия[132].

Для меня язык медицины — тот же непонятный древнегреческий.

Однажды я консультировала фармацевтическую компанию. Там хотели добиться, чтобы пациенты, страдающие ревматоидным артритом, соблюдали предписанные им схемы приема лекарственных препаратов. Мы сидели в конференц-зале, попивая прекрасный кофе. Я чувствовала себе уверенно, ведь я компетентный специалист. Затем сотрудники маркетингового и производственного отделов начали бросаться странными терминами, словно словами тайного клуба, в котором все они состояли. Кто-то сказал: «Ингибиторы ФНО». Кто-то другой воскликнул: «Подкожно». Из другого конца помещения я услышала слова «биологические» и «биоподобные». Эти слова звучали знакомо, но это только ухудшало ситуацию, поскольку я думала, что понимаю их.

Возникла дилемма. С одной стороны, меня взяли на работу из-за моих специализированных знаний, опыта работы в отрасли и уникального хода мыслей. Я должна была быть во главе клуба, а не разгадывать секретный код. С другой стороны, я не могла выполнять свою работу, если не понимала, о чем говорят мои клиенты. Чтобы найти выход из затруднительного положения, я скромно сказала: «У меня докторская степень в области психологии, а не в медицине, поэтому я не до конца вас понимаю. Не могли бы вы объяснить?»

Мне нужно было задать этот вопрос. Пациентам тоже необходимо задавать вопросы своему врачу, когда они не понимают, что тот говорит. Я упомянула свою ученую степень, чтобы избежать того, чего я так боялась, — профессионального унижения — и не ударить в грязь лицом. Важно отметить, что у пациентов зачастую докторской степени нет. Создание среды, в который мы чувствуем себя достаточно комфортно, чтобы задавать вопросы, — первый шаг на пути к повышению уровня медицинской грамотности.

Согласно оценкам, у девяноста миллионов взрослых американцев низкий уровень медицинской грамотности[133]. Функциональная грамотность — это способность применять навыки чтения, письма и вычислений в достаточной для удовлетворения повседневных потребностей степени[134]. В отношении здоровья функциональная грамотность предполагает способность читать и понимать информацию, следовать предписаниям и назначаемым схемам лечения, предоставлять врачам информацию о симптомах, об истории болезни, а также расспрашивать специалистов о предлагаемых ими методах лечения.

Нельзя просто разделить уровни медицинской грамотности на «высокий» и «низкий». Далеко не каждый из нас справится с абсолютно любой задачей, от выполнения которой зависит наше здоровье. Далее будут приведены данные, указывающие уровень владения функциональной медицинской грамотностью среди общественности.

• Только 12% взрослого населения США обладают высоким уровнем медицинской грамотности. Они могут, например, сделать расчеты в таблице, чтобы вычислить свою долю расходов на медицинское страхование в течение года.

• Примерно половина населения имеет средний уровень медицинской грамотности. Хоть они и не могут рассчитать свои расходы на медицинское страхование, они всё же могут прочитать инструкцию на этикетке и определить, когда принимать лекарство.

• Примерно четверть — 21% населения — имеет базовый уровень медицинской грамотности. Эти люди не могут прочитать инструкцию на этикетке и определить, когда стоит принимать лекарство, но они могут прочитать брошюру и назвать две причины, по которым человеку, не имеющему никаких симптомов, следует сдать анализ на наличие заболевания.

• На самом низком уровне медицинской грамотности, ниже базового, находятся 14% населения. Они не могут сделать ничего из вышеперечисленного. Тем не менее они способны прочитать набор коротких инструкций и определить, что им можно пить перед сдачей анализов[135].

Независимо от уровня вашей медицинской грамотности вы можете заболеть, в связи с чем вам потребуется огромное количество лекарств. Вы можете столкнуться с непомерными расходами на оплату медицинских услуг и страдать от хронического заболевания, изнуряющего ваш организм. Вам нужно понимать, стоит ли проходить обследование на рак толстой кишки, если вам больше 50 лет, и можно ли выпить несколько бутылок пива, если вы принимаете антидепрессанты.

Заболеть можно в любом возрасте. Уровень медицинской грамотности снижается с возрастом, причем это происходит быстрее, чем ухудшение других когнитивных способностей. Это имеет свои последствия: вероятность преждевременной смерти пожилых людей с недостаточным уровнем медицинской грамотности на 50% выше, чем у людей с оптимальным уровнем медицинской грамотности, даже с учетом имеющегося у людей образования и их социально-экономического статуса[136].

В понятие «медицинской грамотности» также включены социальные и развитые когнитивные навыки, позволяющие критически анализировать информацию. Всё это разные навыки, хоть они и взаимосвязаны. Мероприятия, направленные на повышение медицинской грамотности иммигрантов, не всегда способствовали повышению уровня социальных навыков или навыков критического мышления[137]. Даже когда люди могли прочитать предоставленные им материалы, им все еще требовалась помощь: они не могли сами критически проанализировать информацию и задать вопросы. Если само участие пациента в решении проблемы — это тесто, то такие аспекты медицинской грамотности, как социальные навыки и критическое мышление, — это дрожжи, благодаря которым оно поднимается.

Вероятно, вы знаете, почему люди не задают вопросов. На встрече с представителями фармацевтической компании мне пришлось взять себя в руки и набраться смелости, прежде чем попросить объяснений. Кстати, аббревиатура «ФНО» означает «фактор некроза опухоли» — белок, усиливающий воспалительный процесс в организме. Пациентам приходится труднее. Да, пациенты могут платить деньги за предоставляемые им медицинские услуги, но это не отменяет того дисбаланса сил и знаний между врачом и пациентом. Пациенты, столкнувшиеся с болезнью, испытывают страх и боль. Кроме того, «пациенты с низким уровнем медицинской грамотности могут чувствовать, что они не имеют права высказываться или задавать вопросы. Это может происходить по разным причинам: из-за стеснения, страха попасть в неловкое положение или же из-за уважения к медицинскому работнику»[138].

Взрослые с низким уровнем медицинской грамотности задают меньше вопросов, чем пациенты с более высоким уровнем грамотности. Они реже просят предоставить им дополнительные обследования, нечасто пытаются узнать что-то новое о своем состоянии. Например, в центрах хирургии кисти пациенты с достаточным уровнем медицинской грамотности задавали значительно больше вопросов о лечении, и приемы таких людей были более длительными, чем у пациентов с низким уровнем медицинской грамотности[139]. Действия медицинских работников, например одобрение вопросов со стороны пациентов, способствуют развитию навыков пациентов, росту их уверенности в себе. Пациенты начинают принимать участие в процессе лечения, что способствует повышению его эффективности. Повышается качество медицинского обслуживания, а затраты на него уменьшаются[140]. Лишь треть врачей в центрах хирургии кисти интересовались, есть ли у пациентов какие-то вопросы, но если они всё же показывали свою заинтересованность, то около 80% пациентов активно начинали задавать вопросы[141].

До выхода на пенсию Нэнси работала директором школы. Однажды врач позвонил и сказал ей, что пришли результаты биохимического анализа крови, которые показали вероятность наличия проблем с почками. На приеме врач сказал женщине, что у нее повышен уровень креатинина. Он объяснил, что креатинин — это вещество, которое образуется в мышцах, а после выработки энергии выводится из организма через почки. Нэнси сразу же расстроилась и кивнула, а в ее голове крутились вопросы. Развивается ли у нее заболевание почек? Нужен ли ей диализ?

Затем врач перевел разговор на ступень выше (или, наоборот, ниже?). Он сказал, что повышенный уровень креатинина может быть вызван обезвоживанием организма Нэнси. Острый ум Нэнси начал действовать. Теперь она понимала, о чем говорит врач, а значит, могла повлиять на происходящее.

Она напомнила врачу, что несколько лет назад она упала и ударилась головой. В больнице обнаружили, что содержание натрия в ее крови было сильно снижено, что вызвало головокружение[142]. Она пила слишком много воды. Сотрудники больницы посоветовали Нэнси пить не больше четырех стаканов жидкости в день, и с тех пор она неукоснительно следовала этому предписанию. Ее лечащего врача об этом никто не проинформировал. Это предписание, которое со временем могло привести к нарушению работы почек, не было записано в медицинскую карту Нэнси.

«А что, если я начну пить по шесть стаканов жидкости в день?» — спросила Нэнси, предложив придерживаться такого питьевого режима в течение месяца, а потом посмотреть, изменится ли уровень креатинина. Вот такое простое решение, открывшееся благодаря переходу от разговора на медицинском языке об уровне креатинина к бытовому обсуждению потребляемой за день воды.

Нэнси повезло, что ее диалог с врачом был таким подробным. Слишком часто наши разговоры с врачами превращаются в путаницу из-за нехватки времени и нашего эмоционального состояния, и потом нам приходится самостоятельно разбираться в непонятном для нас медицинском языке.

Длительность приема у врача ограничена политикой возмещения расходов на медицинское страхование — пятнадцать минут на одно посещение. Это число было установлено в 1992 году программой Medicare на основе формулы, учитывающей такие факторы, как стоимость страхования ответственности и расходы на предоставление медицинской помощи[143]. С тех пор такая длительность приема считается эталонной. Однако люди стареют и потому страдают от все большего числа заболеваний. В 2010 году центры по контролю и профилактике заболеваний США сообщили, что одна треть пожилых пациентов имеет три или более хронических заболеваний, а четверо из каждых десяти пациентов принимают три или более лекарственных средств[144]. Резюмируя все вышесказанное, стоит отметить, что пациентам и врачам есть о чем поговорить и им уж точно требуется больше пятнадцати минут.

Благодаря интернету у нас под рукой всегда есть бесконечное количество информации. Наши телефоны, планшеты и компьютеры позволяют нам получить массу знаний, изучая сайты больниц и национальных ассоциаций специалистов по тем или иным заболеваниям, форумы пациентов, научные журналы, дающие доступ к передовым исследованиям. При таком изобилии ресурсов можно подумать, что понимание медицинских терминов — дело несложное. Можно подумать, что люди могут просто набрать в строку Google «ФНО» или «креатинин» и что нет никакого оправдания тому, что они не знают значений подобных терминов. В конце концов, ответ на любой вопрос, касающийся здоровья и медицины, можно найти в «Википедии».

Такое мнение правдиво и справедливо лишь отчасти. Хотя информации о здоровье, несомненно, очень много, одного лишь ее наличия недостаточно. Даже когда медицинская информация предназначена для неспециалистов в данной области, она зачастую содержит формулировки, недоступные для понимания человеком, не имеющим отношения к медицине. Встает вопрос удобочитаемости текстовых материалов. Медицинская грамотность определяет способность человека к чтению текстов, а удобочитаемость — насколько доступным языком написан текст. Теперь вместо того, чтобы оценивать пациентов, мы даем оценку медицинской информации.

Обратимся к одному из определений, представленных в «Википедии» — источнике, куда люди в первую очередь обращаются в попытках быстро найти доступную и надежную информацию. Все эти факторы (быстрота, доступность, надежность) в «Википедии» должны быть учтены. «Грудной имплантат — это протез, используемый для изменения размера, формы и контура женской груди. В реконструктивной пластической хирургии грудные имплантаты могут быть установлены для восстановления естественного вида груди у пациенток после мастэктомии или для исправления врожденных дефектов и деформаций стенок грудной клетки».

Уровень удобочитаемости этого предложения между словами «грудь», «форма» и «врожденный» просто «зашкаливает». Хорошо, что большинство людей имеют представление о том, что такое увеличение груди, потому что для восприятия этого текста нужно обладать достаточными знаниями — на уровне студента университета или аспиранта[145]. Нет, я не ожидаю, что в «Википедии» будет написано просто «сделанная грудь», но язык описания этой и других процедур мог бы быть проще.

Статью в «Википедии» об эпилепсии, распространенном заболевании, способен понять человек с уровнем знаний выпускника школы. А анализ представленной на веб-сайтах информации о таких сложных медицинских процедурах, как анестезия, показал, что для их понимания нужно обладать знаниями студента университета[146].

Хотите узнать о сердечно-легочной реанимации (СЛР)? Если прокрутить страницу «Википедии» «Сердечно-легочная реанимация»[147] до раздела «Использование в медицине», то в конце концов можно дойти до раздела «Эффективность», до таблицы с показателями выживаемости и вероятности возвращения спонтанного кровообращения (ROSC). Для понимания значения аббревиатуры ROSC необходимо сделать еще один клик, который переведет вас на другую страницу: «Возвращение спонтанного кровообращения (ROSC) — это восстановление стабильного сердечного ритма, сопровождающееся обеспечением проходимости дыхательных путей, после остановки сердца». И так можно переходить на всё новые и новые страницы до бесконечности[148].

Попробуйте прочитать все это, находясь в стрессовом состоянии. Психологи определяют эго как часть психики, которая дает энергию, обусловливающую функционирование индивида, его поведение. Истощение эго происходит в результате чрезмерного использования ограниченных ресурсов нашей психики, отвечающих за самоконтроль и обдуманное принятие решений. Пребывание в стрессовом состоянии также приводит к истощению[149]. А когда мы истощены, наши когнитивные способности ухудшаются[150].

Даже статьи в «Википедии» трудны для восприятия, что подчеркивает важность подачи информации доступным образом. Ожидать или требовать от пациентов понимания любой медицинской информации — значит делать вид, что все обладают высоким уровнем медицинской грамотности, и лишать пациентов возможности понять информацию.

Система здравоохранения Генри Форда в Детройте оказывает пациентам помощь в понимании информации. На конференции по цифровому здравоохранению один из ее руководителей объявил, что они модифицируют свои материалы, чтобы сделать их понятными для восприятия человеком с уровнем знаний ученика средней школы[151]. Некоторые слушатели отметили, что такое изменение оскорбительно. Я же считаю его эффективным. Человеческая память ограничена, а когда людям дают самое основное, что им нужно знать, в доступной форме, появляется гарантия, что эти сведения не потеряются на фоне дополнительной информации. Риск недопонимания минимизируется. Такой подход служит хорошей отправной точкой для эффективной коммуникации.

Очевидно, что упрощение информации имеет и свои минусы: когда материал представлен таким образом, много информации теряется. Но ни в коем случае не нужно ограничиваться и предоставлять пациентам именно такой объем информации. Некоторым пациентам будет трудно воспринять и его, другим такого объема будет достаточно, а третьи могут захотеть узнать больше.

Мои коллеги Бен Голдакр, Одетта Вегварт, Бен Боуэн, Ингрид Мюльхаузер, Ричард Смит, Дэвид Шпигельхальтер и я писали о том, как справляться с различиями в уровне грамотности пациентов[152]. Мы рекомендовали использовать стратифицированный подход: предоставлять всем доступную информацию о здоровье, но при этом давать возможность каждому желающему изучить научные труды, на которых эта информация основана.

Именно так поступают фармацевтические компании. Я на собственном опыте убедилась, что с выходом нового лекарственного препарата на рынок (на самом деле немного раньше) компании предоставляют доступ к соответствующим научным публикациям о нем. В то же время они нанимают консультантов (таких людей, как я), чтобы вкратце рассказать торговым представителям о пользе препарата или созвать советы директоров с целью объяснить преимущества применения лекарства лидерам мнений. Такое решение весьма разумно, так как людям зачастую не хватает времени и мотивации на самостоятельное изучение информации.

Чтобы гуглить медицинские термины, нужна мотивация. Информация о противозачаточных средствах, мигренях или синдроме раздраженного кишечника не попадает в ваш телефон просто так. Ее нужно активно искать. Но люди не всегда занимаются поиском информации. Согласно одному из инструментов оценки, термин «предварительная директива» набирает пятьдесят тысяч поисковых запросов ежемесячно, а Beyoncé — более миллиона запросов[153]. Гораздо интереснее узнавать новости о Бейонсе, чем думать о смерти. Но, не в обиду Бейонсе, предварительные директивы могут повлиять на вашу жизнь гораздо больше, чем многократная обладательница премии Grammy.

Если бы только существовало средство массового образования, которое могло бы дать нам медицинскую информацию. Что-то очень доступное, чтобы у нас была мотивация им пользоваться…

Подождите! Оно ведь уже есть — телевидение. Проблема в том, что телепередачи и фильмы созданы в развлекательных целях, а не для сообщения научных фактов. Когда по телевизору рассказывают, что каждая официантка в Нью-Йорке живет в милой, просторной квартире с классной соседкой, — это неточная информация, но вреда она никому не принесет. А вот когда телевидение снижает вашу мотивацию к изучению нежелательных явлений и медицинских процедур, потому что вы уже «узнали» о них из телевизора, — это повод для тревоги.

Учитывая популярность сериалов о больницах и то, что для многих из нас они являются единственным способом посмотреть на происходящее в отделениях неотложной помощи (если не считать реального пребывания в реанимации), стоит проанализировать, насколько происходящее в сериалах соответствует реальности.

Исследователи просмотрели 269 эпизодов «Анатомии страсти» и сопоставили каждый вымышленный случай, изображенный в телесериале, с реальностью. Как и ожидалось, события сериала разворачивались быстрее и драматичнее, чем в реальной жизни: большинство телевизионных пациентов (71%) из отделения неотложной помощи сразу отправлялись в операционную, в реальной жизни такое происходило лишь с 25% пациентов. Телевизионные пациенты чаще умирали, зато многих пациентов с серьезными травмами в сериале госпитализировали на срок меньше недели, в реальности так повезло лишь 20% пациентов. Исследователи были обеспокоены тем, что такое изображение быстрого восстановления после тяжелых травм «разовьет ложные ожидания среди пациентов и их семей»[154].

Интерес к теме медицины на телевидении не угасает. Врач-терапевт Сьюзан Дием и ее коллеги смотрели каждый эпизод «Скорой помощи» и «Надежды Чикаго» в 1994–1995 годах и 50 серий «Службы спасения 911», транслировавшихся на протяжении трех месяцев 1995 года[155]. (Почему мое собственное исследование не предполагает, что я, удобно устроившись на диване, смотрю на Джорджа Клуни, снимавшегося в том сезоне «Скорой помощи»?)

Дием изучила, как в телесериалах изображается оказание медицинской помощи, в частности сердечно-легочная реанимация (СЛР). Эта процедура неотложной помощи предполагает компрессии грудной клетки, выполняемые в случае остановки сердца, с целью поддержания функции головного мозга. Сопровождается проведением дефибрилляции — воздействием электрического разряда на сердце для восстановления его работы. Вы наверняка видели такую процедуру по телевизору. Врач кричит: «Разряд!» — и за возгласом следует мощный удар тока в область грудной клетки. Конечно, Дием сделала куда больше, чем просто устроилась на диване и посмотрела сериал. Она провела подсчет: СЛР 11 раз проводилась в сериале «Надежда Чикаго», 18 раз — в «Службе спасения 911» и целый 31 раз — в 25 сериях «Скорой помощи». Телесериалы представили нам целый курс по проведению СЛР — единственный курс, который большинство из нас когда-либо посмотрит. Но насколько точным было такое телевизионное обучение?

Ради науки я пожертвовала одним днем и просмотрела сцены с СЛР из «Скорой помощи». Первой я посмотрела 11-ю серию седьмого сезона, где Джон Труман Картер III, стройный студент-медик лет двадцати пяти, лежал на реанимационном столе с обнаженной грудью. Его сердце перестало биться, поэтому, по всем правилам, ему делают вентиляцию легких способом «изо рта в рот» и руками — непрямой массаж сердца. Но мы видели достаточно подобных случаев на ТВ, поэтому знаем: здесь нужно нечто большее. Появляется молодой врач в серой футболке, хватает дефибриллятор и кричит: «Разряд!» Врач неоднократно повторяет этот возглас, неустанно проводя дефибрилляцию. Через несколько секунд Картер приходит в себя. Его глаза всё еще закрыты, он робко улыбается. «Конечно. Вы меня спасли», — говорит он врачу.

Они больше похожи на парней из студенческого братства после удачного розыгрыша, чем на врача и пациента, которого только что воскресили из мертвых. Кажется, что в течение часа Картер соскочит со стола и эти двое отправятся на ближайшую пивную вечеринку.

Типичная ситуация на телевидении, где в 65% случаев остановка сердца случается у детей, подростков или молодых людей. Однако в реальной жизни зачастую СЛР требуется вовсе не этим пациентам. По сравнению с реанимированными в реальной жизни телевизионные пациенты, нуждающиеся в СЛР, обычно были моложе, имели меньше сопутствующих заболеваний и, как правило, оказывались на реанимационном столе ввиду нестандартных обстоятельств: утопления, огнестрельных ран или поражения молнией.

Реальность же не столь радужна, как происходящее на экранах. Высока вероятность того, что человек, оказывающий помощь, сломает пациенту ребра или грудину, что во время проведения СЛР произойдет разрыв печени или селезенки или что после проведения процедуры у пациента разовьется инфекция. Шансы выжить после СЛР низки, поскольку медицинские работники не могут устранить причину остановки сердца. Тяжелые последствия СЛР очень далеки от того, что вы видите по телевизору.

Дием обнаружила, что в сериале «Служба спасения 911» каждый случай проведения СЛР оканчивался успешно. Десять случаев были названы «чудом». Мы не должны удивляться — это шоу-бизнес. В реальной жизни, однако, большинство пациентов, которым необходима СЛР, гораздо старше и уже какое-то время госпитализированы. Вероятность краткосрочной выживаемости таких пациентов после СЛР составляет 40% в сравнении с 75%, которые нам показывают в сериалах. Долгосрочная выживаемость — шансы пациентов на выписку из больницы после СЛР — вдвое ниже, чем 67%, которые нам показывают по телевидению. Большинство реальных пациентов, которым была проведена СЛР, — люди, которые уже были госпитализированы, — оставались лежать в своих пижамах на больничных койках еще долгое время после того, как врач воскликнул «Разряд!».

Дием и ее коллеги выяснили, что по картинке, которую нам показывают по ТВ, сложно сделать выводы о реальной жизни. Такой разрыв между телевидением и реальной жизнью вызывает еще большую тревогу, если учесть, что телевидение является одним из основных источников информации о больницах и медицине.

Телевизионные программы — это важный механизм сторителлинга[156]. Все мы любим хорошие истории — настолько, что люди во всем мире тратят в среднем 167 минут (почти три часа) в день, смотря телевизор[157]. Американцы уделяют просмотру телевизионных программ и контента на стриминговых платформах четыре с половиной часа в день, пожилые люди смотрят телевизор более семи часов в день. Те истории, что мы видим по ТВ, проникают в наше сознание, подобно сказкам, которые мы слышим снова и снова и которые «учат» нас, что принцессу из замка должен вызволить принц.

Мы все знаем, что такие сериалы, как «Скорая помощь» и его современники, представляют собой искаженное отображение реальности. Даже в «Службе спасения 911» — в сериале, демонстрирующем драматические реконструкции реальных случаев спасения людей службами экстренной помощи, некоторые моменты опускаются. И все же Сьюзан Дием и ее коллеги обеспокоены тем, что люди не отличают факты от вымысла. Именно реалистичность этих телесериалов делает их столь интересными.

Смотря квазинаучные ТВ-шоу, вы можете «узнать» о мире многое. Заядлые зрители криминальных передач считают, что преступления совершаются часто и в мире много насилия[158]. Заядлые зрители медицинских драм недооценивают серьезность злокачественных опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний. Они относятся к возможности появления таких проблем с фатализмом, ведь на телевидении так много людей умирает от болезней[159]. Половина исследований, посвященных изучению знаний телезрителей, полученных после просмотра ТВ-шоу, показала, что людьми была усвоена корректная информация о здоровье[160]. Другая половина исследований показала отрицательные или смешанные результаты.

Видеть — значит верить. Здесь в силу вступает феномен, который в психологии убеждения называется «эффектом спящего». Даже если мы получаем сигнал о том, что сообщение не заслуживает доверия, со временем мы всё чаще игнорируем этот сигнал, запоминаем сообщение, не ставя его под сомнение[161]. В контексте медицины можно привести следующий пример «эффекта спящего»: когда мы смотрим рекламу или ТВ-программы или читаем посты антипрививочников в соцсетях, мы получаем сообщения, которым, возможно, не стоит доверять. Но со временем мы воспринимаем эти сообщения как достоверные[162].

Изображение чудесного окончания опасной и болезненной процедуры обрабатывается нашим интуитивным, быстрым, эмоциональным мышлением — Системой 1. Процессы обдумывания происходящего, проверки фактов, осуществляемые Системой 2, зачастую остаются в стороне. И когда мы опасаемся за свою жизнь или за жизнь близкого человека, легко вспомнить яркую телевизионную картинку и позволить ей направлять нас в процессе принятия решений. В конце концов, чудесное спасение людей в сериалах более убедительно, чем сухая статистика, к которой у нас нет доступа и которую мы, возможно, даже не сможем понять (и даже если поняли).

Рискну предположить, что многие из нас не придают значения источнику своих «знаний» о СЛР. Если мы не подвергаем сомнению свои «знания», полученные из сериалов, и не ищем более достоверную информацию, то следующий логичный шаг — выбор в пользу проведения СЛР в реальной жизни с ожиданиями тех же чудесных результатов, что и на экране телевизора.

Некоторые исследователи задаются вопросом о демонстрации СЛР по телевидению: «Создают ли ТВ-шоу ложные представления об этой процедуре?»[163] Ответ на этот вопрос — «да». Среди людей был проведен опрос, касающийся проведения СЛР (с какой силой и скоростью необходимо делать компрессии). Люди, сообщившие о том, что они регулярно смотрят медицинские драмы, имели более низкий уровень знаний, чем те, кто смотрел их лишь изредка.

СЛР не единственная медицинская тема, в которой телевидение вводит в заблуждение. Был проведен анализ почти 20 работ, посвященных изучению того, что люди узнают из телевизионных передач об онкологическом скрининге, инфекциях, передающихся половым путем, заболеваниях сердца и многом другом. После просмотра таких передач треть зрителей узнала что-то новое. Таким образом, вероятность того, что эти люди предпримут правильные действия, столкнувшись с подобной ситуацией, выросла. Некоторые приобрели неточные знания, узнали неверные методы профилактики. Для более чем половины зрителей результаты просмотра таких программ были неоднозначными[164]. Исследовательница Бет Хоффман сказала мне, что увиденное на экранах влияет на реальные действия людей.

Чтобы проверить, действительно ли люди основывают свои решения на действиях вымышленных персонажей и чрезмерно оптимистичных представлений о реанимационных мероприятиях, можно было бы провести эксперимент: воссоздать телевизионную ситуацию проведения СЛР в реальной жизни. Затем мы бы записали решения людей в отношении проведения этой процедуры и узнали бы, как телевидение повлияло на их восприятие и выбор. Но это непрактично. Также непрактично ожидать, что телевидение полностью отражает реальность.

Более практичное предложение — использовать телевидение, простое, доступное и наглядное СМИ, для передачи критически важной информации населению независимо от уровня медицинской грамотности. Вместо того чтобы использовать телевидение для предоставления хоть и запоминающихся, но неточных сведений, мы можем использовать его для передачи объективных данных в удобной форме.

Помимо сложностей психологического характера, связанных с мыслями о скорой смерти, пациенты, вероятно, ощущают нехватку словарного запаса, чтобы ответить на вопросы, касающиеся заблаговременного планирования медицинской помощи, и принять решение. И вполне вероятно, они будут в этом правы: в популярных СМИ много неточных сведений, а медицинская информация не всегда удобочитаема (а также в главе 7 мы увидим, что врачи неохотно обсуждают смерть и предоставляют такого рода информацию).

Онколог из Массачусетской больницы общего профиля, доктор Арейдж Эль-Джавахри и ее коллеги, стремясь помочь пациентам преодолеть вышеуказанные трудности, создали простой для восприятия трехминутный видеоклип, в котором дается точное описание СЛР и интубации и рассказывается о рисках данных процедур. Просмотр короткого ролика не требует необычайного уровня медицинской грамотности или сильной мотивации. Исследователи предположили, что пациенты, посмотревшие видеоклип, будут более открыто сообщать врачам о своих желаниях и сделают выбор более осознанно, чем те пациенты, у которых не было доступа к такой информации[165].

Их идея показалась мне настолько новаторской, что я рассказала о ней своему сыну. Молодой, здоровый студент просто не мог понять, зачем кому-то отказываться от проведения процедур (таких как СЛР и интубация), которые могут спасти им жизнь. Для него, как и для многих из нас, выбор в пользу смерти казался нелогичным. Он не смотрел видеоклип и не знал ничего о рисках этих процедур.

Эль-Джавахри провела исследование среди пожилых госпитализированных пациентов, которым, по оценкам врачей, оставалось жить меньше года. Семьдесят пять таких пациентов посмотрели видеоролик о СЛР и интубации. Затем их попросили указать, согласны ли они на проведение данных процедур. Эти пациенты были включены в экспериментальную группу испытуемых.

В контрольную группу вошли еще семьдесят пять пациентов с таким же состоянием здоровья. Они получали обычное лечение, им не давали посмотреть клип и не задавали вопросов о последующем лечении.

Трехминутный видеоклип оказал неоспоримое влияние на пациентов: те, кто его посмотрел, знали гораздо больше о СЛР и интубации, чем пациенты из контрольной группы. Эти знания повлияли на решения пациентов. Более 50% пациентов, посмотревших видеоклип, впоследствии составили предварительные директивы, в которых написали отказ от СЛР и интубации. В контрольной группе так же поступили всего 20% пациентов.

Но настоящий успех заключался в том, что пациенты из экспериментальной группы сформировали собственное мнение и могли повлиять на свою судьбу[166]. Видеоклип сыграл решающую роль в принятии решения пациентами, находящимися в терминальном состоянии. У них был выбор — осознанно смириться со своей участью, когда состояние ухудшится, или же согласиться на реанимационные мероприятия, зная обо всех вытекающих из них осложнениях и рисках.

Конечно, пациентам стоит выбирать то, что они считают нужным. Я не выступаю за тот или иной вариант. Я выступаю за то, чтобы принимать решение на основе научно обоснованной и понятной информации. Эксперимент с видеоклипом доказал, что при наличии простых для восприятия материалов пациенты могут активно участвовать в принятии даже самых эмоционально сложных решений. Руководство больниц и врачи должны прилагать осознанные усилия, чтобы предоставлять пациентам информацию, соответствующую уровню их медицинской грамотности. Тогда у пациентов появляется реальная возможность участвовать в принятии решений, касающихся жизни и смерти.

До сих пор мы говорили о медицинских процедурах, о которых многие люди имеют хотя бы поверхностное представление. Но независимо от того, сколько серий «Анатомии страсти» вы посмотрели, многие ситуации будут вам незнакомы. Вы можете даже не знать, какое название имеет в медицине то или иное явление и как пишется это наименование. Как же тогда вы сможете принять решение?

Когда я брала интервью у доктора Тессы Манойм о ее врачебной деятельности, обстоятельства казались мне далеко не идеальными. Мы сидели в кафетерии в здании бассейна, где было многолюдно и шумно. Ее прелестная дочь играла за соседним столиком, но вскоре терпение ребенка иссякло. Позже я поняла, что эта ситуация была намного лучше той, в которой приходится действовать пациентам. У меня было много мотивации. Меня ничего не тревожило, я и не испытывала боли и записывала все, что говорила Тесса.

Я не просила ее произносить медицинские термины по буквам, потому что наше время было ограничено, а также потому, что не хотела показаться невеждой. Какая глупая бравада! Я ошиблась во всех медицинских терминах, которые она произносила, за исключением слова «бронхит». Я неправильно написала такие термины, как «парестезия» и «миастения гравис». К счастью, мне все же удалось что-то записать, хоть и вышли мои заметки довольно хаотичными, их было достаточно для того, чтобы понять, о чем говорила Тесса, и впоследствии найти правильный термин. А как бы поступил пациент, оказавшись на моем месте? Пошел бы домой с мыслями о том, что ему необходима анестезия, так как это единственный созвучный со словом «парестезия» медицинский термин, который пришел ему в голову?

Пациенты не всегда приходят на прием к врачу с диктофоном, ноутбуком или блокнотом (а надо бы!). И они могут запутаться в терминах еще больше, чем я. Нам необходимы решения, для которых не требуются дополнительное финансирование и новые технологии. В идеале это должны быть такие решения, которые можно внедрять прямо во время приема. И пока мы составляем такой «вишлист», давайте подумаем еще об одной категории решений — о тех решениях, что избавят нас от неловкости, которую мы испытываем, когда не понимаем, что говорит врач.

Обеим сторонам, как врачу, так и пациенту, нужны специальные инструменты, которые помогут им выстроить коммуникацию.

Согласно одному недавно составленному систематическому обзору, большинство медицинских работников сообщили, что не обладают достаточными знаниями о медицинской грамотности и тех трудностях, которые возникают у пациентов при низком ее уровне. Однако они вовсе не против изучить этот вопрос[167]. Слепой ведет слепого… Ситуация была бы столь удручающей, если бы улучшить ее было не так легко.

В обзоре писали, что для решения проблемы медицинским организациям необходимо предоставлять пациентам материалы для изучения, а сотрудникам учреждений — говорить с ними простым языком, чтобы быть уверенными, что пациенты всё понимают. В обзоре также предлагалось использовать метод «обратного обучения» — когда пациентов или членов их семьи просят своими словами объяснить, что они поняли[168]. Использование доступных для понимания терминов и приглашение пациентов к обсуждению — поступок гораздо более вежливый и разумный со стороны врача, чем попытки угадать, какой же у пациента уровень медицинской грамотности. Обзор показал, что пациенты стыдятся показать свой низкий уровень медицинской грамотности и не хотят, чтобы их уровень оценивали.

Материалы для изучения, «обратное обучение» и простой для понимания язык общения с пациентами — за все это отвечает только врач. Другие инструменты доступны не только определенной группе людей: каждый врач и каждый пациент могут иметь их в своем арсенале. Я предлагаю три реальные стратегии получения медицинской информации и обеспечения ее правильности.

Медицина — это настоящий кладезь вероятностей. Поможет ли лечение? Станут ли поврежденные гены причиной развития рака? Если вы сломаете руку, на нее нужно будет наложить гипс. Это неоспоримый факт — один из немногих в медицине. Многие другие утверждения носят вероятностный характер.

Зимой 2020 года началась пандемия COVID-19. Как специалист в области принятия решений, я считаю, что распространение COVID-19 подчеркнуло важность понимания вероятностей для принятия правильных медицинских решений.

Пандемия началась с малого, некоторые относились к ней с полным безразличием. Но на деле надвигалась катастрофа — уже к 5 февраля в Китае сообщили о 563 смертях от нового вируса. Это всего 0,0000469% населения страны, но даже такая цифра ужасает[188].

В тот день я давала интервью о новом вирусе на радио. Я стояла в тихом уголке гостиницы University Arms в Кембридже и говорила репортеру следующее: «Людям, которые возвращаются из Китая, необходимо сдать анализ на наличие вируса» и «Необходимо ввести карантин для всех, у кого обнаружен вирус». Мои призывы к быстрым, решительным мерам противодействия угрозе, с которой Западу еще не довелось столкнуться, звучали как предречение библейского пророка о всепотопляющем ливне и каменном граде. В баре гостиницы в это время царила атмосфера веселья.

В начале апреля 2020 года журнал Reader’s Digest спросил у группы ученых, в том числе и у меня, чем эпидемия COVID-19 отличается от других. Я рассказала о том, что некоторые страны уже начали принимать меры предосторожности, хотя болезнь не достигла масштабов пандемии. Такая реакция — ответ на вероятность смертей, к которым вирус может привести в будущем. Я объяснила, что многие мировые лидеры проигнорировали вирус, когда он находился в зачаточном состоянии и сдерживать его распространение было куда проще. А игнорировался вирус потому, что вероятность смерти от него была очень мала, такой вероятности люди просто не придают значения. Для большинства людей вероятность — двоичная система: «все или ничего»[189]. В таком случае маловероятные события отбрасываются вовсе, принимая значение нулевой вероятности.

В конце концов игнорировать вероятности стало невозможно. Ко 2 января 2021 года 3% заболевших COVID-19 умерли от этой инфекции. Это составляло 0,0235% населения Земли, но мы не были готовы понимать эти цифры[190]. Да, процентная составляющая кажется маленькой, но погибло ужасно много людей, миру нанесен колоссальный ущерб. Вирус нес катастрофические последствия для здоровья, сеял эмоциональный хаос, обрушил мировую экономику. COVID-19 вынуждал политических деятелей превращаться в статистиков-любителей (и в эпидемиологов). От этого зависело национальное здоровье и финансовое благополучие стран.

В этой главе мы увидим, что многие — вы, я, ваш лечащий врач, главы ряда государств — не умеют работать с вероятностями. Но мы не безнадежны. На самом деле мы можем с легкостью анализировать вероятностные исходы, если они представлены более естественным и доступным для понимания образом. Вероятности в таком случае внедряются в нашу жизнь, мы начинаем их понимать, благодаря чему у нас и у наших врачей появляется возможность принимать обоснованные решения.

Но сначала давайте поговорим о дожде.

Неважно, сколько вы платите за кофе, сколь велик ваш дом или насколько потрясающе вы играете на электрогитаре. Все это не поможет вам вызвать дождь. А если дождь пойдет, вы не сумеете его остановить. Дождь намочит ваши ботинки и испортит прическу — вы это не предотвратите. Дождь заставит вас понять: вы не всемогущи. То же касается и вычисления вероятности дождя.

Именно об этом я говорила одним дождливым днем в Сиэтле, когда выступала на Президентском симпозиуме Общества поведенческой медицины[191]. В зале присутствовало множество уважаемых врачей и психологов, все они пришли, чтобы узнать, как лучше вести себя с пациентами. Я должна была дать им понять, каково это — быть на месте их озадаченных пациентов, пытающихся понять и проанализировать незнакомые и пугающие вероятности.

Для начала я их успокоила. Я говорила истины, с которыми они точно были согласны, — например, что необходимы совместные действия, чтобы пациенты были хотя бы отчасти вовлечены в проблемы своего здоровья: врачи должны делать все возможное, чтобы объяснить, а пациенты — чтобы понять. Таким образом я заложила почву. Я хотела, чтобы моя аудитория примерила на себя роль получателя вероятностной информации. Я привела пример про погоду — классический в теории принятия решений: «Вероятность дождя составляет 30 процентов»[192]. На слайде была картинка облака, хотя с тем же успехом можно было просто попросить аудиторию посмотреть в окно: на улице моросил дождь. «30-процентная вероятность дождя». Звучит просто, не так ли? Тогда столь же простым должно быть и объяснение того, что эта формулировка означает.

Я предложила присутствующим три варианта ответа.

1. Дождь будет идти на 30 процентах территории.

2. Дождь будет идти в течение 30 процентов времени.

3. 30 процентов дней с аналогичными погодными условиями будут дождливыми.

Хм-м-м…

Слушатели притихли. Почему так трудно ответить на этот вопрос? Сейчас объясню. Да, мы часто слышим фразу «30-процентная вероятность дождя», но референтный класс, обозначающий, к чему конкретно относятся эти проценты, никогда не прописан и, следовательно, не ясен. Служат ли проценты для обозначения территории, времени, числа дней?

Вероятность предоставляет абстрактную информацию о мире в целом. В данном случае вероятность позволяет обобщить имеющуюся информацию обо всех днях с подобными погодными условиями и сделать вывод, что дождь будет идти в 30 процентах таких дней. Вот о чем нам сообщает вероятность. Так что, если вы выбрали третий вариант, вы были правы.

Но жизнь — это не вопрос на слайде презентации. Когда вы утром собираетесь выйти из дома, абстрактные размышления о днях и о происходящем в мире вас абсолютно не заботят. Вы просто хотите знать, брать ли с собой зонтик — весь зонтик, не 30% от него — и какую обувь надевать — резиновые сапоги или легкие босоножки.

Проценты вероятности дают информацию о целом классе событий, сообщают обо всех днях с аналогичными погодными условиями. Но вам нужно не это: вы хотите знать об одном событии, о конкретном дне, чтобы принять решение по поводу зонтика и обуви. Неудивительно, что чем больше мы углублялись в вероятности, тем сильнее расстраивалась моя аудитория.

Все присутствующие узнали что-то новое о теории вероятностей. Они также узнали о Томасе Байесе, чей портрет смотрел на них со следующего слайда. На момент моего выступления Байеса не было в живых уже почти 250 лет, но его труды сделали его бессмертным. Английский пресвитерианец, священник, философ и статистик был первым, кто использовал сложную вероятность, которая известна как формула (или теорема) Байеса. Эта теорема лежит в основе выводов Байеса.

Приведем пример. Вы кашляете. Пациенты, болеющие COVID-19, тоже кашляют. Есть ли у вас COVID-19? Согласно формуле Байеса, чтобы узнать это, вам нужно вычислить вероятность наличия COVID-19, умножить ее на вероятность кашля при COVID-19 и разделить на общую вероятность кашля.

К счастью, эта общая вероятность значительно выше, чем вероятность наличия COVID-19.

Я записала формулу Байеса на доске, отчасти для того, чтобы помочь моей аудитории ее запомнить, а отчасти для того, чтобы сложные математические обозначения спустили их с небес на землю.

Теорема Байеса выглядит следующим образом:

Я дала аудитории некоторое время просто посидеть под благосклонным взглядом преподобного Байеса. Затем я пошла в наступление, предложив им на рассмотрение следующую ситуацию.

• Вероятность наличия у человека рака толстой кишки составляет 0,3%.

• Если у человека есть рак толстой кишки, вероятность положительного результата анализа на онкомаркер составляет 50%.

• Если у человека нет рака толстой кишки, вероятность положительного результата анализа на онкомаркер составляет 3%.

• Какова вероятность того, что у человека рак толстой кишки, если результат анализа на онкомаркер положительный?

Я заявила: «Ник только что узнал, что у него положительный результат анализа на онкомаркер рака толстой кишки». Я дала аудитории переварить эту информацию, а затем спросила: «Значит ли это, что у Ника рак толстой кишки? Стоит ли Нику позвонить жене и сказать, что им пора потратить все свои сбережения и отправиться в путешествие, о котором они всегда мечтали?» Я сделала драматичную паузу и задала последний вопрос: «Пора ли Нику заказывать надгробие?»

Этот пример я позаимствовала из работы Ульриха Хоффраге и Герда Гигеренцера[193]. Примеры про жену, поездку и надгробие я добавила от себя, чтобы добавить рассказу драматизма. Так аудитория может понять, что ставится на кон в подобных ситуациях.

В зале воцарилась тишина. В тишину я бросила вопрос: «Какова вероятность того, что у Ника рак толстой кишки?»

Это основа медицинских рассуждений. Это то, что каждый врач должен учитывать при интерпретации результатов анализов своих пациентов.

Я добавила: «Ответ можно легко рассчитать с помощью теоремы Байеса». Это та теорема с предыдущего слайда, которую каждый из них изучал хотя бы раз.

Почему же тогда им было так трудно? Почему никто не ответил на мои вопросы?

Потому что, несмотря на все труды преподобного Байеса, использовать его теорему сложно. Сделать это, не имея при себе листа бумаги и ручки или калькулятора, — головная боль даже для самых умных людей. Я показала им слайд с формулами, но и это не помогло. Никакого быстрого ответа не последовало.

Я решила показать видимость помощи и подставила в формулу Байеса цифры для расчета вероятности рака толстой кишки. Но за все время моих лекций этой формулой воспользовались лишь единожды. И этого человека не было здесь, в Сиэтле. Давайте посмотрим:

А = то, что мы ищем (рак толстой кишки).

В = то, что мы наблюдаем (положительный результат анализа на онкомаркер).

Вероятность наступления события В при истинности гипотезы А (обозначается как P[B|A]) = 0,5.

Вероятность гипотезы А (обозначается как P[A]) = 0,003.

Вероятность наступления события B (обозначается как P[B]) = 0,0315.

Какова же в таком случае вероятность наличия у человека рака толстой кишки, если результат анализа на онкомаркер положительный? Искомое обозначается как P(A|B).

Моя аудитория выглядела озадаченной. Если бы бедный Ник не был плодом моего воображения, он бы жаждал узнать, есть ли ли все же у него рак.

Я снова спросила, какова же вероятность.

Кто-то сказал «97 процентов», то есть 100 процентов минус 3 процента вероятности ложноположительного результата анализа. Другой храбрец пробормотал: «47 процентов», то есть 50 процентов вероятности выявления заболевания минус те же три процента вероятности ложноположительного результата.

Я не могла винить слушателей в том, что они ошибались. Вероятность не является чем-то интуитивно понятным. Чувственное восприятие и конкретику совместить непросто. Нет ни одного человека, в чьем сознании была бы заложена теорема Байеса. Зато у каждого в голове работает Система 1, использующая любую доступную информацию в попытках найти ответ. Давайте запомним то, что мы сейчас обсудили. В Сиэтл мы еще вернемся.

60-ПРОЦЕНТНАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ТОЛЬКО ДВЕ ЖЕЛЕЗЫ

Ежегодно у четверти миллиона американских женщин диагностируют рак молочной железы. У каждой пятисотой американки выявляют мутации в генах BRCA1 или BRCA2[194].

BRCA1 и BRCA2 — гены, о которых знают очень многие, фактически «гены-знаменитости». Мутации в этих генах связывают с повышенным риском развития рака молочной железы и рака яичников[195]. Из-за этих мутаций Анджелине Джоли пришлось удалить грудь и яичники, чтобы предотвратить развитие рака[196]. Именно с такими решениями сталкиваются женщины, получая генетическую информацию, поэтому очень важно, чтобы они хорошо ее понимали.

Мы с коллегами решили изучить, как женщины интерпретируют вероятности, связанные с BRCA, и что они понимают под повышенным риском[197]. Мы сознательно старались имитировать реальность. Мы обратились к женщинам в возрасте около сорока лет. Информация о развитии рака молочной железы очень актуальна для них. На сайте Национального института онкологии сказано следующее[198]: «Согласно оценкам пожизненного риска, рак молочной железы развивается у 13,2% (132 из 1000) женщин в общей популяции и у 36–85% (360–850 из 1000) женщин с мутациями в генах BRCA1 или BRCA2. Другими словами, риск развития рака у женщин с мутациями в генах BRCA1 или BRCA2 в 3–7 раз выше, чем у женщин без изменений в этих генах»[199].

Подобно примеру с «30-процентной вероятностью дождя», информация, которую сообщает Национальный институт онкологии, кажется очевидной на первый взгляд, но перестает казаться таковой, когда ее переводят на повседневный язык. Чтобы выяснить, как женщины интерпретируют это сообщение, мы предложили им четыре варианта и попросили выбрать правильный.

1. Рак молочной железы развивается у 36–85 процентов женщин, у которых обнаружены мутации в генах BRCA1 и BRCA2.

2. Рак молочной железы разовьется у всех женщин в возрасте от 36 до 85 лет.

3. У женщин, имеющих мутации в генах BRCA1 и BRCA2, будет наблюдаться от 36 до 85 процентов симптомов рака молочной железы.

4. У женщин, у которых обнаружены мутации в генах BRCA1 и BRCA2, вероятность развития рака молочной железы повышается на 36–85 процентов.

Прежде чем читать дальше, осмыслите каждый вариант и выберите один — тот, который кажется вам правильным.

Какой вариант вы выбрали?

Из всех участниц нашего исследования почти 50 процентов выбрали четвертый — неправильный — вариант. И почти столько же выбрали правильный вариант ответа — первый[200]. Здесь вы можете задаться вопросом: не слишком ли незначительна разница между первым и четвертым вариантами? Развитие рака молочной железы у определенного процента женщин и более высокий процент вероятности риска развития заболевания…

Нет, эта разница вовсе не незначительна. Из каждых ста женщин в общей популяции рак молочной железы разовьется у двенадцати, а в популяции женщин с мутацией гена BRCA1 (без учета BRCA2) — у шестидесяти[201]. Таким образом, риск развития рака у женщин с мутацией BRCA1 выше на целых 500 процентов! Не на 60 процентов (тогда риск развития рака молочной железы у женщин с мутацией составил бы 19,2 процента). Для женщины, которая принимает решение о необходимости удаления груди или яичников в связи с высоким риском развития рака молочной железы, разница между 500 и 60 процентами очень значительна.

Способность к количественному мышлению — это способность решать задачи на вероятность[202]. Отчасти это своего рода математический эквивалент грамотности. (Способность к количественному мышлению определяет, насколько хорошо люди понимают числа, в частности вероятности, но она не определяет причины, которые побуждают их все это понимать.) Мы обнаружили, что вероятность выбрать правильный ответ значительно выше среди более молодых и образованных женщин с высоким уровнем математической грамотности[203].

Эти результаты нас обеспокоили, поскольку они означали, что большинство женщин, узнав о наличии у них мутации, не смогут принять обдуманное решение по поводу лечения. Для того чтобы более точно смоделировать результаты, мы провели аналогичное исследование. На этот раз мы обратились к женщинам, которые были подписаны на рассылку информационных сообщений о раке молочной железы. Большинство ответивших нам женщин либо проходили обследование на наличие мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, либо ранее уже получили такой диагноз — рак молочной железы[204]. Чуть больше половины женщин, которые обладали определенными знаниями о заболевании, выбрали правильный вариант ответа. Многие полагали, что правильным был четвертый вариант ответа[205].

В этом исследовании мы оценивали не объективную способность женщин к количественному мышлению, а субъективную. Мы оценивали, насколько хорошо, по мнению самих испытуемых, они справляются с повседневными задачами (например, вычислить стоимость рубашки с учетом 40-процентной скидки, понять таблицы и графики на страницах газет) и насколько полезными они считают числовые данные в целом. Шкала субъективной способности к количественному мышлению коррелирует со шкалой объективной способности, но на заполнение такой шкалы уходит меньше времени, а ответы на субъективные вопросы не приводят к сильному стрессу[206].

В очередной раз более молодые и образованные женщины с развитой субъективной способностью к количественному мышлению — спокойным отношением к цифрам — имели большую склонность к правильной интерпретации рисков. Менее образованные женщины преклонного возраста ощущали большую растерянность. Я опасалась, что они будут более уязвимы и в других отношениях.

Мы с Майклом Дифенбахом обратились к другой группе женщин[207]. Мы задавали вопросы, которые выходили за рамки их знаний о рисках. Мы объяснили, что существует анализ, способный выявить мутации в генах BRCA, и спросили: «Насколько для вас важно, чтобы анализ… показывал сведения о статусе генов BRCA1 и BRCA2?» 76 процентов женщин ответили: «Очень важно».

Затем мы добавили в наш опрос два вопроса с подвохом, включив в них сведения, о которых не могут свидетельствовать результаты анализа. В перечень вариантов ответа мы добавили опцию «Анализ не может предоставить подобную информацию» — правильный ответ на эти вопросы.

«Насколько для вас важно, чтобы результаты анализа позволили дать точный ответ на вопрос: “Разовьется ли у меня рак груди?”»: 32 процента женщин выбрали вариант «Очень важно». (Анализ может обозначить лишь вероятность развития заболевания, а не с точностью подтвердить его наличие.)

«Насколько для вас важно, чтобы результаты анализа содержали в себе алгоритм дальнейших действий в случае наличия у вас рака молочной железы?»: 34 процента женщин выбрали вариант «Очень важно». (Ни один результат анализа не может подсказать алгоритм дальнейших действий. Решение всегда остается за вами.)

Более половины опрошенных нами женщин «попались» на вопросах с подвохом, выбрав по крайней мере один неправильный вариант ответа. Их уровень объективной математической грамотности был ниже, чем у других. Кроме того, они были более обеспокоены результатами обследования на рак молочной железы, чем те женщины, которые не споткнулись на этих вопросах.

Кроме того, в среднем женщины с более низким уровнем математической грамотности были готовы заплатить 250 долларов за обследование — гораздо больше, чем женщины с более высоким уровнем грамотности: те были готовы заплатить всего 100 долларов. Причина понятна: женщины с низким уровнем грамотности в вопросах математики сильнее волновались и надеялись, что результаты анализов позволят определить точный диагноз и дадут понять, что делать дальше. Они не могли расшифровать результаты анализов, а также не понимали, что эти результаты не могут дать желаемой информации. В результате они оказывались в неблагоприятной ситуации: они платили больше, но не получали того, чего хотели.

В ходе другого исследования, проведенного совместно с Элиссой Озанн, Янивом Ханохом и Эндрю Барнсом, мы показывали женщинам информацию о риске развития рака молочной железы в различных форматах. Женщины с более низким уровнем математической грамотности таблицам с многочисленными цифрами чаще предпочитали информацию, представленную в графическом виде, например гистограммы. К сожалению, такое отображение данных дает менее полное представление о положении дел, в связи с чем уровень понимания рисков оказывается ниже[208]. Как оказалось, женщины не имели представления о том, насколько они осознают риски развития рака молочной железы.

Да, женщины могут путаться в вопросах вероятности, касающихся груди и яичников, но трудности понимания вероятностей вовсе не зависят от пола человека. Вместе с Джонатаном Ролисоном и Янивом Ханох мы провели исследование способностей мужчин понимать вероятностную информацию о раке предстательной железы[209].

Чтобы выяснить, в чем люди испытывают больше сложностей — в вопросах генетики или вероятности, — мы обратились к двум факторам риска развития рака предстательной железы: генетической предрасположенности и курению (которое часто связывают с развитием раковых опухолей у мужчин, в частности рака предстательной железы)[210].

Для каждого фактора риска мы сформулировали утверждения, аналогичные тем, которые предлагались женщинам в исследованиях, о которых было сказано ранее. В качестве образца вновь послужили утверждения, представленные на сайте Национального онкологического института[211]. Каждое утверждение сопровождалось четырьмя различными интерпретациями. Каждому мужчине были предложены утверждения о генетической предрасположенности к раку и о курении как о факторе риска развития заболевания и интерпретации этих утверждений. Для участия в исследовании мы пригласили мужчин, средний возраст которых был чуть больше 59 лет. Для мужчин этого возраста рак предстательной железы вполне может стать реальностью. Почти половина участников нашего исследования проходили обследование на рак предстательной железы[212].

В контексте генетической предрасположенности к развитию рака правильный вариант интерпретации утверждения — первый — выбрали менее 40 процентов мужчин. Почти такие же результаты мы получили, проанализировав мнения мужчин по поводу интерпретации утверждения о курении[213].

Наша статья называлась «Что понимают мужчины после генетического тестирования о пожизненном риске? Влияние контекста и способностей к количественному мышлению» (What Do Men Understand About Lifetime Risk Following Genetic Testing? The Effect of Context and Numeracy). Я дала ей неофициальное название «Что понимают мужчины?». А понимают они немногое, ничуть не больше, чем женщины. Мы выяснили, что сложности осознания рисков не связаны с вопросами генетики. Все дело здесь в вероятности.

Сейчас самое время задаться вопросом: «Ну и что? Да, исследования позволили выяснить, что некоторым людям труднее дается понимание вероятностей, они не могут провести расчеты, чтобы понять, что генная мутация увеличивает риск развития заболевания на 400 процентов. И что с того? К чему все эти умственные упражнения?»

На самом деле люди очень часто неправильно интерпретируют вероятности в реальной жизни, и это может повлечь за собой серьезные последствия. Мысли людей, в том числе врачей, зачастую представляют собой двоичную систему: вероятность пользы высока, вероятность вреда низка. Высокая вероятность подразумевает уверенность в пользе тех или иных действий, а низкая вероятность предполагает, что вреда, по сути, быть не может. Бинарное мышление, которое по сути представляет собой Систему 1, игнорирует существование вреда, во внимание принимается только польза.

Однако члены Американского онкологического общества проанализировали вероятность пользы и вреда маммографии среди женщин в возрасте от 40 до 44 лет, не подверженных высокому риску развития рака молочной железы, и выяснили, что вероятность пользы такого обследования для женщин данной возрастной группы ниже вероятности вреда[214]. В связи с этим общество внесло изменения в рекомендации по скринингу рака молочной железы. Теперь женщинам рекомендуется проводить маммографию только с 45 лет. Женщин, не достигших этого возраста, избавили от беспокойства и дискомфорта, связанных с проведением данного исследования, от биопсии в случае получения ложноположительных результатов и от излишней диагностики.

Точно так же врачи направляли женщин в возрасте от 55 до 74 лет на проведение скрининга рака яичников, даже если высокого риска развития злокачественной опухоли не было. Врачи поступали так до тех пор, пока не осознали, что от скрининга нет никакой пользы: он не способствовал сокращению количества женщин, умерших от рака яичников. Впоследствии они поняли, что скрининг может повлечь за собой неблагоприятные последствия: женщины получали ложноположительные результаты, иногда им «без необходимости удаляли яичники в рамках диагностического обследования»[215].

Женщины в пременопаузе, являющиеся носителями мутаций генов BRCA1 или BRCA2 (которые повышают риск развития рака яичников и молочной железы), — еще один пример, иллюстрирующий важность понимания вероятности. У женщин, которым удалили яичники в качестве предупредительной меры, наступила преждевременная менопауза, что привело к значительному снижению их качества жизни. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) могла помочь женщинам справиться с такими проблемами, как расстройства сна, перепады настроения и сексуальная дисфункция. Однако врачи не рекомендовали применять этот вид терапии: они боялись, что ЗГТ будет способствовать увеличению и без того высокого риска развития рака молочной железы у этих женщин. Это не так[216]. Но для того чтобы это понять, вам и вашему врачу необходимо обратиться к Системе 2 и проанализировать доказательства. В идеале доказательства должны быть представлены в удобной для понимания форме.

Даже незначительное непонимание вероятностей может привести к серьезным последствиям. Принимая такие важные решения, как проведение операции по удалению яичников или предстательной железы даже в случае низкой вероятности рака, отказ от ЗГТ, которая могла бы значительно улучшить качество жизни женщины, врачи и пациенты полагаются на вероятности (точнее, на их интерпретацию этих вероятностей).

Но должен ведь быть способ получше.

ВЕРОЯТНОСТИ ПРОСЧИТЫВАЮТ ВСЕ: ЭТО ДЕЛАЮТ ПТИЦЫ И ПЧЕЛЫ

Вероятности появились раньше Байеса. Нашим предкам приходилось просчитывать вероятность событий, чтобы выжить. Бросая заостренный камень во время охоты, человек должен был убедиться, что у него есть все шансы одолеть зверя, иначе он становился лакомством мстительного хищника[217].

Мы не единственный вид, которому приходится иметь дело с вероятностями, чтобы обеспечить свое существование. Гепардам необходимо знать, где они с наибольшей вероятностью найдут добычу. Бурундукам нужно знать, где они с наибольшей вероятностью отыщут орехи и насекомых. А мышам необходимо знать, когда поблизости, вероятнее всего, не будет кошки. Как же эти и другие животные рассчитывают вероятности? Знания о животных (а также о наших первобытных предках) помогают усовершенствовать способности современного человека к пониманию вероятностей.

Биолог Лесли Реал утверждал, что расчет вероятностей в мире животных — сложная задача. Но ему удалось это сделать на примере шмелей[218]. Реал поместил 50 белых цветов в лунки, наполненные четырьмя миллилитрами медовой воды. Затем он поместил 50 желтых цветов в лунки, заполненные разным количеством медовой воды. В большей части желтых цветков (80 процентов) содержалось меньше нектара, чем в белых, но в остальных (20 процентах) нектара было больше. В ходе проведения экспериментов Лесли Реал следил, чтобы в совокупности на 50 белых цветов приходилось столько же медовой воды, сколько на 50 желтых. На чем же тогда основывался выбор шмелей?

Во время каждого цикла питания шмель собирал нектар примерно с сорока цветков. Выбор цветка происходил осознанно. Шмели «рассчитывали» вероятность на основании частоты, с которой им встречались цветы с разным количеством нектара (четыре миллилитра в белых цветах и различное количество в желтых).

Однако вероятность того, что в желтых цветах снова будет такое же количество нектара — большое или малое, — шмели переоценили. Дальнейший выбор цветков отражал убеждение, что в 90 процентах желтых цветков нектара меньше, чем в белых (на самом деле — в 80 процентах), а в остальных 10 процентах — больше (на самом деле — в 20 процентах)[219]. Да, шмели опирались на вероятности, но специалистами в области статистики они не были. Думаю, виной тому система шмелиного образования.

Реал предупреждает, что не стоит делать поспешных выводов и сравнивать людей со шмелями. Эволюция людей и шмелей не одно и то же, экологические условия неодинаковы. Тем не менее поведение шмелей подтверждает, что эти насекомые способны «просчитывать» вероятности и действовать в соответствии с ними.

Психолог Леда Космидес и антрополог Джон Туби являются основателями такой области науки, как эволюционная психология. Согласно Стэнфордской философской энциклопедии, эволюционная психология утверждает, что наше поведение обусловлено психологическими механизмами, которые развились в результате естественного отбора, «чтобы помочь нашим предкам передвигаться, выживать и размножаться»[220].

Специалисты в области эволюционной психологи используют работы, похожие на исследование Реала (несмотря на предупреждения самого ученого), чтобы получить более полное представление о том, как вероятность влияет на процесс принятия решения человеком. Космидес и Туби задались вопросом: «Если вероятность способна рассчитать даже птица, то почему бы это не сделать и человеку?»[221]

Как писал Коул Портер: «Это делают птицы, это делают пчелы, это делают даже образованные блохи». Если все эти животные могут вычислять вероятности, то почему мы не можем? (В научной литературе ничего не говорится о блохах и расчетах вероятности, но строчка из песни слишком хороша, чтобы опустить ее часть.) Космидес и Туби утверждают, что мы все-таки можем. Но для этого необходима возможность представить вероятность в виде частоты событий.

Знание частоты действий помогает нашему разуму решать проблемы в тех условиях, в которых мы существуем. Нашим доисторическим предкам, как и шмелям, доводилось рассчитывать частоту событий. Однако мы можем предположить, что наши предки, в отличие от молчаливых пчел, делились информацией друг с другом. Представьте: вы возвращаетесь в пещеру после долгого дня, вытягиваете ноги у костра и обсуждаете со своими сородичами вероятность поймать оленя далеко в поле. Наверное, вы бы сказали что-то вроде: «Я ходила в поле семь раз, оленя удалось поймать три раза. Дорогой, передай, пожалуйста, бедро оленя».

Частота событий благодаря точным количественным сведениям позволяет с легкостью определить, насколько достоверна информация. Вы знаете, сколько раз ваш сородич ходил в поле — семь или семьдесят. Проценты вам такого не расскажут. Также эти данные легко дополнить новыми наблюдениями: «Была в поле восемь раз. В трех случаях поймала оленя, в остальных пяти — нет».

Даже если бы мы полностью отказались от чисел, частотность все равно бы помогла. Мы в любом случае можем опираться на «большие шансы» и «маленькие шансы». Так, мы могли бы сказать: «Пойди поохоться в поле» или «Лучше попробовать в другом месте».

В фундаментальной статье Космидеса и Туби содержится обзор литературы и сведения о множестве экспериментов, и все они указывают на одно и то же: люди способны на сложные байесовские размышления, но для этого информацию нужно представлять в формате частоты событий[222]. Исследователи пришли к выводу: «Спор о том, что вычислительные процедуры, в основе которых лежат законы статистики, не эволюционировали… эмпирически бессодержателен»[223]. С точки зрения науки это очень жесткая формулировка.

Так что вы можете с облегчением вздохнуть, узнав, что «с экологической и эволюционной точки зрения люди вполне могут обладать хорошей статистической интуицией»[224].

ДАВАЙТЕ РАССЧИТЫВАТЬ ВЕРОЯТНОСТИ ТАК, БУДТО МЫ НА КАНАЛЕ DISCOVERY

От шмелей и пещерных людей мы можем вернуться в Сиэтл, к моей аудитории, ломающей голову над тем, есть ли у Ника рак толстой кишки. Какие выводы можно сделать из их неспособности понять вероятности?

Немецкие психологи Герд Гигеренцер, Урлих Хоффраге, Ральф Хертвиг и их коллеги обнаружили, что суть проблемы вовсе не в статистических способностях людей, а в форме подачи информации. Когда информация представлена в формате частоты и прописан каждый референтный класс (обозначение, к какой группе принадлежит тот или иной предмет, например желтые цветки с небольшим содержанием нектара), то люди — как любители, так и эксперты — внезапно начинают понимать вероятности[225].

Они перестают пытаться рассчитать вероятность единичного события. Вероятности становится проще визуализировать, так как появляется контекст. Убедитесь сами.

Я взяла маркер и представила ситуацию Ника на доске в виде частоты событий.

• Из каждых 10 тысяч человек рак толстой кишки будет у 30.

• Из этих 30 результат анализа будет положительным у 15.

• Из оставшихся (здоровых) 9970 человек результат анализа будет положительным у 300.

• У скольких людей с положительным результатом анализа действительно есть рак толстой кишки?

За этой информацией последовал ощутимый вздох облегчения. О теореме Байеса можно забыть. Здесь были цифры, которые понятны сразу. Их мог понять даже ученик средней школы.

Теперь Ник не находился в подвешенном состоянии с несколькими вероятностями в отношении диагноза, теперь он был частью гипотетической группы из 10 тысяч человек[226]. Лишь небольшая группа из этих 10 тысяч — 30 человек — действительно страдала от онкологии. Из этих 30, у которых был рак, 15 человек узнали об этом благодаря результату анализа на онкомаркер. Они принадлежали к референтному классу «больных раком, диагноз которым был поставлен с помощью анализа на онкомаркер». Эти цифры означают ровно то же самое, что и формулировка «Если у человека есть рак толстой кишки, вероятность положительного результата анализа на онкомаркер составляет 50%». Но такие расчеты гораздо более наглядные.

Такие расчеты более близки человеку: в качестве объекта расчета выступает сам человек, а не просто цифры. Каждый референтный класс прописан, перед нами теперь не сухие процентные соотношения, а реальные люди.

У подавляющего большинства — 9970 человек — не было рака толстой кишки. Однако анализ все равно показывал, что у 300 из них злокачественная опухоль есть. Такая формулировка на языке частоты имеет то же значение, что и следующее предложение на языке вероятностей: «Если у человека нет рака толстой кишки, вероятность положительного результата анализа на онкомаркер составляет 3%». Три процента… Цифра звучит как нечто незначительное, безобидное. Информация в виде частоты представила нам четкую референтную группу с не самыми приятными показателями: «группа из 300 человек, которым по ошибке будет поставлен неутешительный диагноз — рак толстой кишки».

Было невозможно точно сказать, к какой группе принадлежит Ник. Но теперь мои образованные слушатели, присутствовавшие на симпозиуме в Сиэтле, могли всё подсчитать: 15 людям, у которых действительно была онкология, поставили правильный диагноз, а 300 абсолютно здоровым людям рак толстой кишки диагностировали по ошибке. Внезапно все приобрело смысл, хотя ничего не изменилось. Даже если человек безнадежен во всем, что касается цифр, он все равно может представить себе такую картину: 300 человек с ошибочным диагнозом и 15 человек, у которых заболевание действительно есть. Можно сравнить эти цифры и понять, что Ник с гораздо большей вероятностью принадлежал к большой группе, а не к маленькой. Можно разделить 15 (люди, которым диагностировали рак и у которых он действительно был) на 315 (общее число людей, которым диагностировали рак) и узнать, что вероятность наличия у Ника рака толстой кишки ниже 5 процентов (4,8%). Таким образом, у него нет никакой необходимости тратить все свои сбережения и заказывать надгробие.

В Сиэтле, на родине кофе Starbucks, Билла Гейтса и Джими Хендрикса, наконец-то засияло солнце.

ВСЕ ДЕЛО В ЭТОМ ГЛУПОМ ФОРМАТЕ

Если представление информации в виде частоты позволяет сделать вероятности простыми для понимания, то почему же такой формат до сих пор не используется повсеместно? Никто не настаивает на этом, вот и все объяснение.

Никто не устраивает демонстраций и не организует петиций в поддержку данной формы представления информации. Никто не пишет в соцсети о необходимости отказаться от теории вероятностей, никто не расписывает красками стены больниц или здания страховых медицинских организаций. Никто даже не замечает, что с вероятностями что-то не так. Мы настолько привыкли к ним, что считаем их объективными и не замечаем, как они влияют на нашу способность к пониманию и восприятию рисков. Вместо этого мы считаем, что нам необходимо учиться понимать вероятности. Но как?

Момент, когда мои студенты, обучающиеся на программе по медико-генетическому консультированию, осознали, что формат представления вероятностей тех или иных исходов пациентам влияет на то, как те себя чувствуют, как понимают информацию, а иногда даже на то, как они себя ведут, стал для них переломным. Мои студенты, стремившиеся придерживаться недирективного подхода в консультировании, теперь ощутили огромный груз ответственности. Каждое слово, каждая фраза имеют значение. Мы выяснили это вместе с Янивом Ханохом, Даной Грэф и Михалем Саги, проведя совместное исследование с участием студентов Принстонского университета. Мы дали каждому студенту «письмо будущей матери» с кратким изложением результатов пренатального скрининга, включавшим оценку риска рождения ребенка с синдромом Дауна[227].

Мы разделили студентов на три группы. Студенты первой группы получили информацию в формате вероятности[228]: «Вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна у женщины с нормальными результатами скрининга составляет 1:724. Вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна у женщины с аномальными результатами скрининга [представленными среди участников] составляет 1:181». (Одетта Вегварт и Герд Гигеренцер напомнили мне по электронной почте, что данный формат является не совсем вероятностным: это шансы, отношение, требующее еще одного действия для вычисления вероятности.)

Вторая группа получала информацию в формате, который предпочел бы пещерный человек, — в формате частоты событий: «Из каждых 724 плодов у женщин вашего возраста у одного будет диагностирован синдром Дауна. Из каждого 181 плода у женщин вашего возраста с результатами анализов, идентичными вашим, у одного будет диагностирован синдром Дауна». Здесь в предложениях шла речь не о вероятностях, а о конкретном числе плодов.

Третья группа получила информацию в том же формате, что и вторая, но словесные формулировки были дополнены наглядными иллюстрациями[229]. Первая формулировка гласила: «Из каждых 724 плодов у женщин вашего возраста у одного будет диагностирован синдром Дауна. Белый круг на картинке — тот самый единственный плод с синдромом Дауна. Всего на изображении 724 круга». На рисунке было изображено 723 черных круга и один белый. Вторая формулировка звучала следующим образом: «Из каждого 181 плода у женщин вашего возраста с результатами анализов, идентичными вашим, у одного будет диагностирован синдром Дауна. На рисунке изображен 181 круг». На изображении можно было увидеть 180 черных кругов и один белый. Мы не знали, к чему приведет использование такого формата представления сведений: облегчит ли он понимание информации или, наоборот, усложнит его.

Независимо от выбранного формата письмо будущей матери всегда заканчивалось рекомендацией провести амниоцентез на основании полученных результатов анализов и в связи с повышенным риском рождения ребенка с синдромом Дауна. Женщин также приглашали на сеанс генетического консультирования[230].

Соотношение 1:181 было выбрано для оценки риска потому, что оно близко к соотношению 1:200. Каждому известно, что 1:100 — это один процент, поэтому каждый может предположить, что число, близкое по значению к 1:200, — приблизительно полпроцента. Чтобы проверить, какое влияние формат оказывает на восприятие информации, мы задали студентам вопрос: «Вы прочитали письмо. Теперь как вы думаете, какова вероятность того, что беременная женщина вынашивает ребенка с синдромом Дауна?» Если в ответе было любое число меньше одного процента, мы засчитывали его как правильный.

Из каждых 724 плодов у женщин вашего возраста у одного будет диагностирован синдром Дауна. Белый круг на картинке — тот самый единственный плод с синдромом Дауна. Всего на изображении 724 круга.

Из каждого 181 плода у женщин вашего возраста с результатами анализов, идентичными вашим, у одного будет диагностирован синдром Дауна. На рисунке изображен 181 круг.

Самый высокий уровень понимания информации был зафиксирован в группе, в которой сведения подавались в формате частоты события. Две трети участников группы правильно ответили на вопрос[231]. В группе, в которой информация была представлена визуально, правильный ответ на вопрос дали чуть больше половины опрошенных. А в группе, где сведения подавались в формате 1:181 (в формате вероятности: зачастую женщины получали информацию именно в таком виде), на вопрос ответили правильно лишь около трети студентов.

Несмотря на то что уровень понимания частот был выше уровня понимания вероятностей, участники обеих групп дали информации примерно схожую, среднюю оценку ясности. Студенты, получившие информацию в виде вероятности, не осознавали, насколько формат мешал им ее воспринимать. А вторая группа студентов не понимала, что формат очень им помогал. Вот и одна из причин, почему они не выступали за или против какого-либо из форматов.

Но я считаю, что есть и другая причина: люди полагают, что цифры — всегда что-то не очень понятное для них, и винят в этом себя. Но нет, вины людей в этом нет. Каждый раз, когда я представляю результаты этого исследования, я с гордостью говорю, что его участниками были умные, целеустремленные студенты Принстонского университета. Отчасти я упоминаю об этом из-за моей любви к Принстону, но основная цель — показать, что формат подачи информации влияет на ее восприятие даже весьма образованными людьми[232]. Да, если бы не формат частоты, в вероятностях запутались бы и они. Эти умные студенты, как и все мы, считали сложность вероятностей чем-то таким же неизбежным, как испорченная из-за дождя прическа.

И они такие не одни. Недавно я стала участницей электронной переписки одной академической сети, на которую подписаны как минимум три нобелевских лауреата.

Они обсуждали потенциальную разработку нового анализа, позволяющего выявить коронавирус, и пытались дать этому анализу оценку. Для этого было необходимо выдвинуть предположения о числе истинно положительных результатов анализа в популяции. Один из получателей электронного письма (уважаемый профессор математики) ответил, что он наконец-то понял суть данного исследования: его товарищ, профессор в области статистики, объяснил ему. Тот факт, что расшифровка информации потребовала участия нескольких профессионалов в сфере математики и статистики, одновременно успокаивает и возмущает.

Вина здесь не лежит ни на вероятностях, ни на нас самих. Виной всему глупый формат, в котором эти вероятности представлены.

ЕДВА ЗАМЕТНАЯ, НО МОЩНАЯ ДВИЖУЩАЯ СИЛА

Ожидать, что пациент будет консультироваться с профессором статистики, чтобы всецело понимать риски, — бесполезно и неправильно. Здесь я предложу решение, которое можно принять, но оно требует терпения и сострадания.

Это решение не касается исключительно вопросов вероятности, оно разработано для того, чтобы побудить пациентов задавать вопросы и объяснить им, о чем говорят врачи. Об этом решении я узнала от Яша Хуилгола. Я была одним из его научных руководителей, когда он писал свою диссертацию в Принстоне. После окончания учебы с отличием он переехал в Сан-Франциско для прохождения стажировки в Центре исследования рака молочной железы Калифорнийского университета, где он проводил инструктаж для пациентов перед первым приемом. Он советовал пациентам, к каким информационным источникам обратиться, и решал их проблемы. Он сопровождал их на консультациях с целью убедиться, что пациенты задали врачу все вопросы, которые планировали. Он вел записи происходящего на приеме и затем резюмировал консультации.

Эта услуга и есть то самое решение, о котором я хотела рассказать. Деятельность довольно трудоемкая, но Яш выполнял эту работу бесплатно. Такая услуга предоставляется пациентам Центра исследования рака молочной железы, а также по запросу других врачей Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Пациенты положительно отзываются о данной услуге, потому что она предоставляет им немалую дозу персонального внимания. Я спросила Яша, как называется его должность, на что тот ответил: «Я долго не мог подобрать слово. Возможно, защитник пациента? Мы ведь работаем не ради врачей. Мы помогаем пациентам. Выступаем в качестве защитников их прав».

Это уточнение очень важно. Доктор Джефф Белькора, который руководит Корпусом поддержки пациентов в медицинском центре Калифорнийского университета в Сан-Франциско, сказал мне, что считает основным достижением программы «сотрудничество с врачами, которые никогда не имели дела с такого рода программами»[233]. Программа в этом медицинском центре пользовалась спросом, но работала за счет очень ограниченного бюджета и поддержки филантропов. В качестве работников привлекали практикантов и студентов-медиков из Беркли.

Я спросила у Джеффа о возможности расширения программы и на другие медицинские учреждения. Он сказал, что программа также реализуется в Медицинском центре Дартмут-Хичкока, но организовать ее реализацию на национальном уровне слишком сложно. Большинство учреждений работают по модели оплаты за оказываемые услуги, поэтому у них нет мотивации для ведения такой деятельности. Из исследования совместного принятия решений (о котором мы поговорим в главе 8) мы знаем, что информированные пациенты реже прибегают к оборонительной медицине, а значит, приносят медицинским учреждениям меньше доходов.

Джефф отметил, что иногда слышал высказывания врачей: «Информированные пациенты могут помешать моей работе» или «Если мы расскажем пациентам обо всех рисках химиотерапии и о сравнительно небольшой пользе данной процедуры, как мы убедим их пройти курс?»

Да уж… Такие заявления доказывают, что сотрудники медицинских организаций готовы затуманить видение пациентов, создать препятствия на пути к принятию верных решений, предоставляя неточные сведения о вероятностях либо не говоря о них вовсе. Кажется, я произнесла «да уж» вслух, потому что Джефф добавил: «Мы сейчас говорим о едва заметной, но очень мощной движущей силе».

Фрэнсис Бэкон однажды сказал: «Знание — сила». Высказывание Имама Али (VII век) звучит более удручающе: «Знание есть сила, и оно может повелевать»[234]. Люди, которым не хватало знаний, повиновались тем, кто ими обладал. «Повиноваться» — это сильное слово. Когда мы говорим о «повиновении» в медицинской сфере, мы вспоминаем, что вероятности связаны с действиями, которые в конечном итоге влияют на жизнь пациента.

Упомянутое Джеффом Белькорой и Яшем Хуилголом решение — услуга, предоставляемая в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, — институционально. Оно предполагает вмешательство третьей стороны и выделение ресурсов для предоставления четкой и проверенной информации (медицинских терминов, вероятностных сведений). Все это нужно для того, чтобы решить проблему понимания вероятностей, необходимого пациентам при принятии решений о своем здоровье. Такие решения требуют одобрения со стороны обеих сторон — и врача, и пациента, — а также взаимодействия сторон. Понимая вероятности, пациент может предпринимать какие-то действия, особенно если согласовывает их с врачом.

Когда проблема понимания вероятностей будет преодолена, можно будет пользоваться знаниями, которые помогут сделать правильный выбор в отношении здоровья. А в какой-то момент такой выбор придется сделать каждому. Цель медицинской информации, которую вы получаете и которую вам нужно расшифровать, — помочь вам принимать решения, а вероятности должны направлять вас. Выбор — неотъемлемая часть пути к здоровью, о нем мы поговорим в следующей главе.

ВЫВОДЫ

На выводы к этой главе повлияло название фильма «Да, возможно». Как можно использовать эти два слова в качестве практически взаимозаменяемых? Ответ заключается в следующем: эти слова могут выступать в качестве взаимозаменяемых только лишь в нашей голове. Нам, людям, тяжело справиться с неопределенностью, мы стремимся превратить ее в то, в чем мы уверены. Тем не менее большинство заболеваний и методов не имеют ничего общего с уверенностью, они связаны со случайностями, с вероятностями. Чтобы сделать осознанный выбор, пациентам необходимо знать статистику. В связи с этим сложные вероятности должны быть представлены в доступном для пациентов и врачей формате.

Пациентам

1. Если вы не понимаете вероятности, вы такие не одни.

2. Когда ваш врач рекомендует лечение, спросите о преимуществах этого лечения с точки зрения частоты событий: «Допустим, тысяча человек с тем же диагнозом, что и у меня, получают это лечение. На здоровье скольких людей это лечение скажется положительно и как именно?»

3. Когда ваш врач рекомендует лечение, спросите о рисках этого лечения с точки зрения частоты событий: «Допустим, тысяча человек с тем же диагнозом, что и у меня, получают это лечение. У скольких будут наблюдаться побочные эффекты? Насколько серьезными они будут? Как долго они будут проявляться?» Когда вы услышите цифры в формате частоты, вы сможете понять, нужно ли вам такое лечение.

4. Когда врач рекомендует вам сдать какой-либо анализ, попросите, чтобы вам рассказали о частоте ложноположительных результатов анализа. Такие сухие статистические данные показывают, скольким здоровым людям поставлен неверный диагноз, который внушил им ложные опасения за свое здоровье.

5. Когда врач рекомендует вам сдать какой-либо анализ, попросите, чтобы вам рассказали о частоте истинно положительных результатов: «У скольких людей будет диагностировано заболевание, которое у них действительно есть?» А также спросите о ложноотрицательных результатах: «Скольким людям, у которых на самом деле есть заболевание, результат анализа покажет, что они здоровы?» Так вы сможете судить о преимуществах такого анализа.

6. Запрос информации в формате частоты — нераспространенная практика, но она имеет смысл. Не стыдитесь, если формулировка «три человека из тысячи» для вас понятнее, чем «0,3 процента». Такая формулировка более понятна большинству людей, в том числе и врачам.

Медицинским работникам

1. Объясняя своим пациентам статистические данные, используйте формат частоты: «Из тысячи человек с таким заболеванием, как у вас, тридцать умрут в течение года». Такая формулировка понятнее, чем фраза «3 процента». О лечении заболевания можно сказать следующим образом: «Это лечение получает тысяча людей. Лечение положительно скажется на продолжительности жизни трех человек из тысячи». Такая формулировка гораздо понятнее, чем «0,3 процента», и она поможет пациентам принять решение.

2. Определите референтный класс. О ком конкретно вы говорите: о людях, которые действительно страдают от заболевания, о людях с положительным результатом анализа или о какой-то другой группе людей?

3. Если вы не уверены в том, что кроется за цифрами, изучите этот вопрос заранее.

4. Вы несете ответственность за предоставление точных числовых данных в наиболее понятной для пациентов форме. Ваши пациенты несут ответственность за принятие решений на основании их интерпретации числовых данных и собственных предпочтений.

Руководителям медицинских организаций

1. Неважно, кому вы предоставляете информацию: врачам или пациентам. Убедитесь, что ваши материалы содержат информацию не только в виде процентных соотношений, но и в форме частоты.

2. Указывайте референтные классы: «Из каждых 10 тысяч человек заболевание есть у 30. Из оставшихся (здоровых) 9970 человек ложноположительный результат будет у 300».

3. Не бойтесь, что информация отпугнет пациентов от принятия решения в пользу лечения, вероятность положительных результатов которого невелика. В первую очередь вам нужно беспокоиться об их здоровье и о том, достаточно ли они проинформированы, чтобы делать выбор.

4. Научите врачей предоставлять вероятностную информацию в формате частоты событий. Убедитесь, что 100 из 100 врачей в вашей организации предоставляют информацию именно в таком прозрачном виде.

Эта книга посвящена решениям, касающимся нашего здоровья, и наконец мы переходим непосредственно к акту выбора. Все, что мы обсуждали в прошлых главах, напрямую связано с выбором: увеличение возможностей для принятия решений, ошибки, которые мы иногда совершаем; наши когнитивные механизмы и ограниченность нашего мышления; проблемы, с которыми мы сталкиваемся, решая вопросы, касающиеся нашего здоровья, — от проблемы взаимоотношений с врачами, которые рассказывают нам об имеющихся вариантах лечения, до проблемы непонимания вероятностей и медицинской терминологии. Теперь пришло время сделать выбор. В теории принятие решения — это вершина возможностей пациента.

Выбор — это часть нашей жизни. Мы настолько привыкли делать выбор, что считаем его нашим неотъемлемым правом, таким же как право на жизнь, свободу и достоинство личности. Мы нуждаемся в возможности выбора, хотим и заслуживаем выбирать. Представьте себе отдел молочных продуктов в магазине, в котором представлен только один вид сыра. Или видеосервис, где всего одно видео по силовой йоге. Немыслимо!

Возможность делать собственный выбор сопровождается очевидными преимуществами: мы чувствуем контроль и свободу. Психолог Барри Шварц отмечал: «Если у людей нет выбора, это почти невыносимо»[235], и это действительно так. Но выбор также влечет за собой ответственность, умственную перегрузку и, возможно, сожаление. Эти последствия мучают нас и наших врачей, вводят в замешательство, заставляют нас бездействовать, а иногда и совершать ошибки. Слишком много возможностей выбора — такая же большая проблема, как и его отсутствие. Такое противоречие Барри Шварц назвал «парадоксом выбора».

Шина Айенгар развивает эту идею в своей книге «Искусство выбора» (The Art of Choosing). В 2006 году она выступала с докладом в Институте перспективных исследований в Принстоне. Ее выступление меня шокировало: она поставила под сомнение пользу выбора. Краеугольного камня нашего существования! Она сказала об этом безо всяких раздумий, у нее были соответствующие доказательства того факта, что выбор, будь то шоколадки или денежного пособия, не всегда влечет за собой пользу. По мнению Айенгар, если перед нами много вариантов выбора, мы предвкушаем его. Но слишком большое разнообразие ведет к снижению мотивации выбирать, а финальный выбор не кажется оптимальным.

Вместе с Шварцем они показали, что из-за большого разнообразия выбора люди могут остаться недовольны своим решением, даже если оно было наилучшим из всех представленных. Шварц и Айенгар изучили, как студенты относятся к своей первой работе после окончания университета[236]. Если студенты узнавали, что на той работе, от которой они отказались в пользу своей, что-то было лучше (даже если это всего лишь хорошая кофеварка), они сразу же ставили «минус» своей работе. Это происходило, даже если остальные условия на их текущем месте были лучше: высокая зарплата, система льгот и компенсаций сотрудникам. Таким образом, даже после принятия финального решения негативные эмоции в отношении сделанного выбора сохраняются.

Шварц и Айенгар не единственные, кто ставит под сомнение ценность выбора. Лауреат Нобелевской премии по экономике Ричард Талер и ученый в области юриспруденции Касс Санстейн объясняют свою позицию в отношении выбора в книге «Nudge. Архитектура выбора. Как улучшить наши решения о здоровье, благосостоянии и счастье» (Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness). Они утверждают: люди часто считают, что делать выбор неудобно. Они хотят, чтобы у них был хороший вариант по умолчанию — чтобы кто-то сделал выбор за них или предоставил им наилучший вариант. Наличие такого варианта по умолчанию в особенности помогает тогда, когда человек стоит перед сложным выбором[237]. В таком случае человеку необходим «толчок» (nudge). Человека мягко подталкивают в правильном направлении, упрощая выбор, но в то же время позволяя принять и иное решение.

В этой главе мы обратимся к очень широкому кругу ситуаций. Поговорим о пациенте, который был вынужден сделать выбор под невероятным давлением обстоятельств; о пациентах, которые принимают решения в комфортных условиях, в кабинете врача, но испытывают сомнения; о пожилых людях, которые делают выбор (неудачный) дома. Мы также рассмотрим, что происходит, когда поведенческая экономика оказывает влияние на принятие решений о донорстве органов и решений о деторождении.

Но сначала поговорим об интерьере.

Если бы вы пробрались в мой офис в один из майских дней прошлого года, то вы, вероятно, застали бы меня за компьютером с кучей открытых вкладок с каталогами компаний по производству красок. Я хотела избавиться от угрюмого желто-коричневого оттенка ниши в стене гостиной, чтобы комната стала особенной и наполнилась атмосферой тепла. Но на выбор было 3500 оттенков краски. Я сузила это многообразие цветов, остановившись на своем любимом — синем. На экране высветились красивые цветные квадраты с названиями типа «Небо Сент-Люсии» и «Глубокий океан». И это вся информация, которая у меня была.

Выбор краски не похож на другие, с которыми сталкиваются потребители, например на выбор сыра в магазине или видео по силовой йоге. В некотором роде этот выбор похож на медицинский. При выборе сыра и видео по силовой йоге у меня уже был собственный вариант по умолчанию, что позволяло минимизировать когнитивные усилия: сыр Гауда для сэндвичей, Сен-Мор в качестве лакомства (выдержанный сыр вкуснее всего) и первое видео по силовой йоге подходящей длины из числа лучших результатов поиска. Сыр стоит недорого, видео по силовой йоге бесплатные, и свой выбор можно быстро изменить без каких-либо долгосрочных последствий.

Выбор краски отличался от описанных выше. Я никогда раньше не красила нишу. У меня не было привычки, на которую я бы могла положиться в данном случае. В каталогах не было стандартной опции, не было «самой популярной» категории, которая позволила бы мне насладиться уже отобранными образцами, не мучая себя поиском «того самого» цвета.

Герберт Саймон, основоположник ограниченной рациональности, выделил два основных стиля выбора: максимизация и разумная достаточность. Сторонники максимизации занимаются поиском наилучшего варианта (будь то сыр, предложение о работе или лекарство), даже когда этих вариантов огромное множество и их сравнение утомляет, приводит к затратам умственных усилий. Сторонники разумной достаточности довольствуются меньшим: они выбирают первый вариант, который кажется им приемлемым[238]. В результате сторонники максимизации выбирают наилучший вариант из предложенных, а сторонники разумной достаточности тратят меньше сил.

Я бы с радостью примкнула ко второй группе, но мне нужна была какая-то причина, чтобы сделать тот или иной выбор. Людям нравится, когда у них есть возможность обосновать свое решение, но обоснование требует определенных знаний. Я не была экспертом в красках, поэтому обосновать свой выбор, сравнив характеристики красок, я не имела возможности. Я не могла оценить такие характеристики краски, как блеск, насыщенность, яркость, глянец, поэтому не понимала, приемлемы ли они для меня.

Описание краски «Варсити Блюз» («Студенческая команда») гласило, что она «напоминает об оживленных спортивных соревнованиях ушедших школьных дней». Этому цвету не было равных. Хотя нет, возможно, достойным противником был оттенок «Карибская лазурь», «создающий ощущение романтики и волшебства… столь многообещающий, как прогулка под луной по тропическому пляжу». Я не знала, что выбрать: футбольную куртку чемпиона или прогулку под луной. Оба варианта имели свои достоинства. Я продолжила листать страницы, как будто это могло помочь мне сделать выбор.

Здесь не было правильного ответа, не было никаких правил, которые могли бы направить меня и подсказать, когда стоит прекратить поиски. Эта неограниченная свобода выбора действовала против меня. Барри Шварц утверждал, что слишком большая свобода без ограничений — это плохо. Без ограничений или правил, в рамках которых можно действовать, мы чувствуем себя беспомощными[239].

Я находилась под давлением страха ошибки и эмоциональных переживаний — чувства вины и сожаления. А последствия… Если я выберу «Вашингтонский синий» вместо «Прусского голубого», то может разразиться мировая война! Ладно, это маловероятно… Но все же, если бы мне захотелось изменить свое решение и перекрасить нишу в другой цвет, мне бы пришлось потратить время и деньги. А также вновь устроить беспорядок в квартире.

Возможно, я была бы счастливее, если бы мой выбор сузился до палитры базовых цветов, которые знает даже четырехлетний ребенок. Если обратиться к экспериментам, касающимся выбора в других областях, то можно сказать, что это действительно так. Я вздохнула, закрыла многочисленные вкладки с каталогами и с облегчением вернулась к изучению принятия медицинских решений. Это не значит, что я не приняла решение. Избрав стратегию избегания выбора, я приняла решение не перекрашивать нишу.

Здоровые люди принимают медицинские решения точно так же, как я выбирала краску, — не имея в этом никакого опыта. Люди делают этот выбор один раз, и они к нему не готовы. Но выбор этот влечет за собой долгосрочные последствия. В решении ключевую роль играют предпочтения самих пациентов, поэтому рекомендации могут помочь лишь отчасти. Ни один дизайнер интерьера не смог бы вручить мне банку краски и гарантировать, что она мне понравится.

В наши дни пациенты играют всё более активную роль в принятии медицинских решений. Выбор давит на них, они хотят, чтобы их кто-то направил, боятся совершить ошибку, столкнуться с последствиями этой ошибки, боятся, что им придется жить, жалея о сделанном выборе[240]. А выбор, касающийся нашего здоровья, — это не стена, которую можно перекрасить.

Когда мы чувствуем, что не в состоянии сделать выбор, происходят три вещи.

Во-первых, мы начинаем испытывать чрезмерную умственную нагрузку. Чем больше вариантов, тем труднее их сравнивать и тем больше расходуется умственных ресурсов. Варианты могут различаться по цене, качеству, могут иметь разную степень риска, быть вам знакомы или нет. Теперь нам необходимо решить, какие параметры для нас важны и какие из них значат для нас больше, а какие — меньше. В поведенческой экономике этот процесс называют формированием предпочтений: мы сами не всегда знаем, как относимся к тем или иным вариантам и параметрам.

Кроме того, необходимо оценить каждый представленный вариант по всем параметрам. Этот процесс кажется очень трудоемким, даже если я просто пытаюсь выбрать между тремя оттенками синего. Все это может привести к когнитивной перегрузке: количество получаемой информации начнет превышать тот объем, который мы в состоянии обрабатывать. Мы по своей сути являемся когнитивными скрягами, предпочитающими затрачивать как можно меньше умственных усилий. Именно поэтому в таких случаях мы упрощаем свой выбор, основываемся не на всех параметрах, а лишь на некоторых.

Во-вторых, мы испытываем эмоциональные переживания из-за сделанного выбора. Принятие решения часто сопровождается чувством вины, а ответственность за принятые решения усиливает это чувство, если результаты не соответствуют ожиданиям. Вероятно, чувство вины усиливается, потому что мы думаем, что для выбора было достаточно вариантов. Чувство вины может возникнуть даже если в момент принятия решения мы не предполагали, что оно окажется ошибочным.

Если обозначать последовательность, то сначала нужно сделать выбор, а затем, если ожидаемые результаты не оправдываются, если появляется сожаление и чувство вины, надо извлечь урок из произошедшего, чтобы не столкнуться с подобной ситуацией в будущем. Однако специалисты в области поведенческой экономики выяснили, что сожаление — преждевременная эмоция: люди — существа искушенные — знают, что могут пожалеть о своем выборе, столкнувшись с его последствиями. Именно поэтому они заранее учитывают возможность ошибки, как будто уже знают некую поучительную историю[241].

Когда мы думаем о возможных нежелательных последствиях того или иного варианта выбора, мы ощущаем преждевременное сожаление. Предварительная оценка учит нас выбирать что-то наименее рискованное. Так, мы с большей вероятностью отдадим предпочтение брендовому прибору большей стоимости, чем неизвестному дешевому устройству[242].

И наконец, в-третьих, не факт, что предпочтенный нами вариант выбора будет наиболее правильным.

Клинт — тучный, очень вспыльчивый мужчина, который много курит. Ему уже за пятьдесят, он занимает должность главного специалиста планово-экономического отдела и потому целыми днями сидит, анализируя числовые данные в таблицах. Большинству из нас все эти таблицы покажутся бессмысленными, однако Клинт утверждает, что числа могут о многом рассказать. Мужчина был абсолютно уверен, что обладает достаточными знаниями и опытом для принятия разумного решения.

Клинт регулярно посещает кардиолога, и вот пришло время очередного планового осмотра. Мужчина чувствовал себя хорошо, но были выявлены некоторые отклонения от нормы. В связи с этим врач порекомендовал ему провести аортокоронарное шунтирование (АКШ). АКШ — это инвазивная процедура, в ходе которой хирург делает разрез вдоль линии грудной клетки, обеспечивая доступ к сердцу. Реабилитация после проведения такой операции длится от двух до трех месяцев. Клинт без раздумий подписал согласие на проведение шунтирования и отправился домой.

Эта ситуация вызывает беспокойство: Клинт был настолько шокирован, что не задал даже самые важные вопросы об операции. Ему не пришло в голову обратиться за консультацией, чтобы узнать о рисках такой операции, о ее преимуществах и возможных альтернативах.

Когда он рассказал о случившемся жене и дочерям, те заявили, что он поступил глупо. По их совету Клинт обратился к другому врачу. Тот также сказал, что поступок был неразумный, и пояснил: «Зачем соглашаться на такую серьезную операцию без явных клинических показаний? В целом вы себя хорошо чувствуете. Если состояние ухудшится, нужно будет задуматься о шунтировании. Но сейчас в этом нет необходимости. Вам не стоит добровольно соглашаться на вскрытие грудной клетки».

У Клинта появилась возможность выбора. Выбор в пользу АКШ предполагал проведение серьезной операции, за которой последуют сильная боль и долгий период реабилитации. Отказ от операции не влечет таких последствий. Также Клинт был уверен, что он пожалеет о проведении шунтирования больше, чем об отказе от операции. Таким образом, в битве между двумя вариантами АКШ потерпело сокрушительное поражение.

Однако, приняв решение об отказе от шунтирования, Клинт потерял душевное спокойствие. Такое случается часто. Клинту нужен был беспроигрышный вариант — такой, который явно лучше других. Он понимал, что у разных врачей могут быть разные мнения. Но ему не нравилось, что эти мнения были в корне противоположными.

Когда Клинт столкнулся с директором крупнейшего в городе медицинского центра, он воскликнул: «Ваши придурки-врачи ничего не могут решить!» (Я уже упоминала, что он очень вспыльчивый.) И Клинта, конечно же, направили к третьему кардиологу, якобы одному из лучших.

Клинт был спокоен, ожидая, что доктор избавит его от тяжкого бремени выбора. Но все пошло не по этому радужному сценарию. Кардиолог сказал: «У вас есть три варианта». Больное сердце Клинта заныло, когда врач спросил: «Как насчет установки стента?»

Стент — это трубка, которая помещается в кровеносный сосуд или в любой другой просвет полых органов, чтобы этот просвет расширить. Если установка стента — профилактическая мера, то пациент сможет быстро восстановиться и вернуться к работе в течение нескольких дней. Если стент не установлен, кровеносный сосуд может сузиться до такой степени, что кровь не сможет через него проходить. В результате может развиться инфаркт миокарда. Стентирование решает ту же проблему, что и АКШ, но без разрезов.

Клинт все еще надеялся избежать принятия решения (теперь между тремя вариантами вместо двух). Он спросил врача: «Что бы вы сделали, оказавшись на моем месте?» На что врач ответил: «Я бы выбрал стентирование». После небольшой паузы он добавил: «Но решать вам».

Нежелание врача принимать решение за Клинта — типичный исход событий для современной медицины. Вот уже несколько десятилетий медицина отходит от патерналистской модели, в которой все действия пациента определяет врач, к модели, в которой непосредственное участие в принятии решения принимает сам пациент.

Сделать выбор самостоятельно может быть трудно, особенно учитывая уязвимое положение пациентов. Это настолько трудно, что философ Бенджамин Дэвис из Оксфорда и врач Джошуа Паркер из Манчестера предложили, что «у пациентов должна быть возможность официально передать полномочия по принятию решений своему врачу, который таким образом действует как “назначенное пациентом доверенное лицо”»[243]. Может показаться, что такой расклад — это возвращение к патернализму, но это не так. Согласно предложению Дэвиса и Паркера, делегирование принятия решений — выбор самого пациента, который в любой момент может лишить врача таких полномочий. Эти люди признали, что на Клинте лежало бремя ответственности, от которого избавить мужчину врач не мог или же не хотел.

Баба Шив, профессор маркетинга в Стэнфордской высшей школе бизнеса, отмечает, что решения, касающиеся близких нам людей, тоже мало похожи на пикник на природе. В своем выступлении на конференции TED, где он рассказывал о раке молочной железы у его жены, он заявил: «Самой мучительной была необходимость принимать одно решение за другим. И эти решения взваливали на нас врачи»[244]. Шив и его жена сами решили сбросить с себя груз выбора. Они решили «занять пассажирское кресло» и позволить врачам, которые их направляли, принимать решения за них.

У Клинта такого доверенного лица не было. Он не мог сбросить с себя груз выбора. Он должен был принимать решение самостоятельно, а среди вариантов не было одного неоспоримо правильного. Ожидание означало отказ от проведения процедур, а установка стента — решение проблемы с минимальными рисками. В конце концов, важно действовать активно, придерживаясь определенной цели: именно таким решением является стентирование. Казалось, что занимать выжидательную позицию — значит вести себя пассивно.

Несколько дней спустя Клинт лежал в кабинете катетеризации, готовясь к установке стента. Он был в полном сознании, под местной анестезией, воодушевленный своим хорошим выбором. Трубка катетера проходила от паха к сердцу, через нее Клинту ввели контрастный препарат и отслеживали поток крови в его артериях. Когда-то такие операции считались научной фантастикой, но сегодня их проведение — повседневная практика. Клинт смотрел экран, на котором было видно происходящее внутри сердца. Его врач, кардиохирург, тоже внимательно смотрел на экран. «Знаете, Клинт… — сказал он, — артерия, в которую мы собирались устанавливать стент, закупорена лишь наполовину, наполовину она расширена». Глубокая мысль, достойная курса философии.

«Что это значит?» — поинтересовался Клинт.

«Я предлагаю установить стент в другую артерию, которая почти полностью закупорена. Вот, видите?» — Кардиохирург показал на экран пальцем. Прищурившись и посмотрев на экран, Клинт согласился, избавляясь от этого решения.

«Хорошо, — сказал доктор, — но какой стент мне стоит использовать?»

Откуда Клинту знать? Врач учился в университете, чтобы понимать все это. Клинту правда нужно принимать все эти специализированные решения? Да, нужно.

«Есть два вида стентов, — продолжал врач, — простые и с лекарственным покрытием, которое постепенно выпускается в стенку артерии. Какой вы выбираете?»

Двигаться непросто, когда от паха до сердца через вас проходит трубка. Тем не менее Клинт смог полностью повернуть голову и уставился на врача в недоумении. Его захлестнула паника.

Размышления о том, что выбрать, а также сам процесс выбора приводят к истощению. Истощенные люди либо пассивны, либо импульсивны. Они не обдумывают информацию тщательно, а стремятся сократить умственную нагрузку[245]. Клинт чувствовал Истощение с большой буквы «И».

Врач Клинта мог не допустить такого затруднительного для пациента положения. Вероятно, кардиохирург заранее знал, что придется принимать такие решения. Он мог и должен был сообщить Клинту о необходимости выбора заранее, дав ему возможность все обдумать в более спокойной обстановке.

Когда я поведала об этом случае своей подруге Вардит Равицкий, канадскому биоэтику, она сказала, что пациент в данном случае оказался брошенным. Я обратилась к Франс Легар, врачу и уважаемому специалисту в области вовлечения пациентов в принятие медицинских решений, чтобы узнать, что она думает по этому поводу. «Концепт “брошенности” — нечто интересное и новое, — сказала Франс Легар, — возможно, он связан с ситуациями, когда пациент, сам или невольно, превращается в чистого потребителя и потому чувствует себя брошенным… В подавляющем большинстве случаев пациент не хочет остаться брошенным, хочет поддержки».

Мне казалось, что такое чувство «брошенности» может возникнуть, когда врач сначала ставит диагноз, предлагает лечение, объясняя его риски и преимущества, а потом оставляет пациента, чтобы тот самостоятельно принял решение. В таких случаях концепт «брошенности» скрывается под маской расширения прав и возможностей пациента.

В данной ситуации Клинт оказался брошенным.

«Как вы в итоге приняли решение?» — поинтересовалась у него я.

«Стент с лекарственным покрытием снижает риск повторной закупорки артерии на 40 процентов. Это был плюс, — терпеливо объяснял Клинт, — но не такой уж большой, поскольку все равно остается вероятность повторной закупорки артерии, а вероятность того, что такой стент после этого будет функционировать, выше всего на 5 процентов».

«А в чем же минус?» — спросила я. Я была под впечатлением от его знаний и способности мыслить по Системе 2, при том что он находился на операционном столе.

«Минус в том, что мне пришлось бы ежедневно принимать разжижающие кровь препараты как минимум год, а может быть, и всегда».

Полагаю, это не конец света. Но, возможно, не стоит того, раз вероятность положительного исхода составляет всего 5 процентов.

«Есть еще кое-что, — продолжал Клинт, — пока я принимаю разжижающие кровь препараты, операции мне противопоказаны. А вдруг все-таки понадобится шунтирование?» Клинт перечислил три минуса, которые мог повлечь за собой его выбор: риск закупорки артерии, ежедневный прием таблеток и невозможность операции.

«Какой стент вы выбрали?»

«Самый простой», — ответил уже практически заскучавший Клинт.

Я могла проанализировать выбор Клинта, но от этого бы не было никакой пользы. Клинт принял решение, оставил муки выбора позади. Сейчас это обсуждение могло привести лишь к возникновению чувства вины и сожалениям. Я была рада, что Клинт не испытывает ничего подобного и просто живет счастливо после операции по установке стента. Так что я предпочла держать рот на замке.

Наши решения, касающиеся здоровья, зачастую не так серьезны, как выбор, стоявший перед Клинтом, но от этого они не менее значимы. Например, многие из нас выбирают, какое лекарство принимать. Для лечения каждого заболевания фармацевт или врач могут предложить несколько вариантов препаратов. Препараты отличаются друг от друга по нескольким параметрам: механизму действия, частоте приема (один раз в день, два раза в день, раз в неделю и т. д.), фармацевтической компании-производителю, цене. Лекарства оказывают влияние на наше здоровье, поэтому лучше подходить к выбору с умом.

Фибрилляция предсердий (ФП) — это частое или нерегулярное сердцебиение. ФП может привести к таким осложнениям, как сердечная недостаточность и инсульт. На рынке представлено несколько лекарственных препаратов для лечения фибрилляции предсердий, я консультировалась с несколькими фармацевтическими компаниями по поводу назначения этих препаратов врачами. Но поскольку решение в конечном счете принимают пациенты, я решила выяснить, как они делают свой выбор.

Вместе с двумя кардиологами я провела исследование среди 360 пациентов с ФП[246]. В среднем пациенты называли меньше двух причин, на основании которых они выбрали то или иное лекарство для лечения ФП. Основной причиной (по мнению 61% респондентов) являлся тот факт, что их лечащий врач работал с этим препаратом. Второй причиной (о ней сказали 38% респондентов) была безопасность применения препарата, о которой, как я полагаю, они тоже узнали от врача. Далее идут две причины, о которых пациенты могут судить сами: частота приема препарата (26%) — пациенты предпочитают препараты, которые нужно принимать реже; а также наличие побочных эффектов (21%). На основании механизма действия препарата выбор сделали всего 13% пациентов. К большому огорчению фармацевтических компаний, лишь немногие (6%) объяснили свой выбор препарата его торговой маркой. Еще меньше людей (5%) выбирали препарат на основании его стоимости[247].

Пациенты избрали путь разумной достаточности. В значительной степени они полагались на варианты, предпочитаемые их врачами, и в меньшей степени — на собственные предпочтения и опыт. Врачам официально никто не предоставлял права выбирать за пациентов, но фактически их мнение оказывало решающее влияние на окончательное решение. Пациенты, по всей видимости, оценили такую помощь со стороны врачей.

Что, если предложенные вам варианты сильно отличаются друг от друга, а неправильный выбор влечет за собой серьезные последствия как для вашего здоровья, так и для вашего кошелька? Что, если вы выбираете не один лишь препарат, а целый страховой план, который будет оплачивать все ваши расходы на лекарства? Что, если вам — и миллионам американцев — было бы необходимо делать такой выбор ежегодно? Вы увидите, что может произойти, когда правительство разрабатывает механизмы выбора из благих побуждений. Я говорю о программе Medicare Part D.

Medicare — это государственная программа США, которая была создана в 1965 году, задолго до реформы Барака Обамы о доступном здравоохранении. Эта программа обеспечивает медицинское страхование лиц старше 65 лет и людей с инвалидностью. Medicare помогает оплачивать расходы на врачей и лечение в больницах.

Первоначально Medicare не покрывала рецептурные лекарства, но в 1990-х на рынке появилось множество отпускаемых по рецепту препаратов для лечения заболеваний, распространенных среди пожилых людей. Тогда отсутствие пособий, покрывающих расходы на лекарства, превратилось в зияющую дыру в программе Medicare. За один только 2003 год каждый участник программы Medicare потратил около 2500 долларов США на рецептурные препараты. Эта сумма более чем в два раза превышает расходы среднестатистического американца на медицинское обслуживание в целом в 1965 году[248]. Разгневанные участники программы начали звонить в Medicare, призывая руководство устранить этот пробел. В 2003 году Конгресс и администрация Джорджа Буша — младшего приняли закон под названием «Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, усовершенствовании и модернизации Medicare». Была добавлена дополнительная программа покрытия расходов на рецептурные лекарственные препараты — Part D.

Здесь история приобретает интересный поворот. У закона о программе Medicare Part D есть одна поразительная, вызывающая недоумение особенность: льготы предоставляются многочисленными частными страховыми компаниями, а не федеральными властями. Таким образом, программа Part D позволила десяткам частных страховых организаций, одобренных властями, предлагать широкий спектр товаров. Союз государственного финансирования и идеологии свободного рынка породил свободу и в то же время тяжкое бремя — выбора.

«Архитектура выбора» — это термин из поведенческой экономики, используется для обозначения способов предоставления выбора индивиду. Выбор предоставляется не случайным образом, не автоматически. Ричард Талер, Касс Санстейн и Джон Бальц отмечают, что «архитектор выбора несет ответственность за организацию контекста, в котором люди принимают решения»[249]. Архитекторы выбора могут варьировать структуру выбора, давать разные объяснения, тем самым влиять на людей, чтобы те предпочли один вариант другому, довольствовались первым приемлемым вариантом или тщательно сравнивали все имеющиеся, не искали альтернатив или оставались при своем выборе, даже если альтернатива все-таки была найдена. Первая рекомендация, поступившая от Эрика Джонсона и его коллег, изучивших инструменты архитектуры выбора, — «уменьшить количество альтернатив»[250].

Программа Medicare Part D пошла в противоположном направлении, предлагая изобилие альтернатив, точнее их избыточное количество. К ноябрю 2006 года потенциальным участникам программы было предложено более трех тысяч планов на выбор. В каждом округе страны было доступно не менее 27 планов. В среднестатистическом округе на выбор предлагалось 48 различных планов, в некоторых округах — более 70, предлагаемых как уже знакомыми всем компаниями, так и новыми.

Люди не могут сделать правильный выбор из 70, 48 и даже 27 вариантов, которые простому обывателю могут казаться одинаковыми, хотя на самом деле таковыми не являются. Планы Part D не были стандартизированными. Компании сами могли выбирать, расходы на какие препараты (или даже классы препаратов) и какой стоимости покрывать и на каком уровне это делать. Сравнивать планы, предлагаемые программой Medicare Part D, сложно и крайне важно: пациенты могут в конечном итоге заплатить на сотни долларов больше, чем нужно, если выберут план, который не соответствует их потребностям.

Потребности людей в лекарственных препаратах существенно отличаются, поэтому трудно полагаться на централизованную рейтинговую систему. Кроме того, потребности в лекарственных препаратах могут меняться с течением времени, а планы меняются каждый год. Становится ясно, что программа Medicare Part D ставит пациентов перед необходимостью принять непосильное для них решение.

Руководство Medicare и правда хотело помочь своим участникам сделать правильный выбор. Когда была запущена дополнительная программа Part D, Центры услуг по программам Medicare и Medicaid работали с более чем 10 тысячами местных партнеров, включая дома престарелых, молодежные движения и церкви, чтобы помочь людям разобраться в планах и выбрать один из них. Однако многие люди считали, что маркетинговые материалы и письма были «слишком сложными для понимания, написанными на языке медицинского жаргона или же просто слишком объемными»[251].

Исследователи пытались разобраться, как люди справляются с ситуацией. Они проводили экспериментальные исследования, в которых предоставляли участникам на выбор несколько наборов планов и изучали, как количество вариантов выбора влияет на способность принять решение. Ни в одном из подобных исследований не использовались реальные планы Medicare Part D из юридических соображений, а также потому, что (как бы иронично это ни звучало) реальные материалы были слишком сложными. Вместо этого участникам предоставили одну таблицу, в которой были обобщены основные характеристики всех планов, такие как общая расчетная годовая стоимость, годовой вычет, возможность заказать лекарства по почте. (Именно такую сводку представил Принстонский университет, когда меня приняли туда на работу. Университет предлагал четыре различных плана медицинского обслуживания и предоставил четыре брошюры, но именно двухстраничная сводная таблица, подготовленная отделом кадров, повлияла на принятое мной решение.)

Но вернемся к исследованиям планов Medicare Part D. В одном из исследований изучалась способность людей выбирать между тремя, десятью или двадцатью упрощенными планами медицинского страхования[252]. Например, участников просили сделать выбор между планом, минимизирующим годовые расходы, при условии, что лекарства можно будет получать по почте, и планом, который покрывает расходы в наибольшем числе аптечных сетей. Правильный ответ всегда был только один. Неудивительно, что чем в большем числе планов людям приходилось разбираться, тем меньше была вероятность выбора наилучшего плана.

Результаты участников старше шестидесяти пяти лет, имеющих право на участие в программе Medicare, были хуже, чем у молодых участников исследования. Пожилые люди были более уверены в своем выборе. Следовательно, они придерживаются выбранного плана, даже если появляется другой, более подходящий.

На основании вышеописанных материалов исследования совместно с доктором Алексом Федерман из больницы Маунт Синай, Янивом Ханохом мы провели собственное исследование. Его участниками стали студенты-медики и ординаторы престижной нью-йоркской больницы. Они тоже испытывали трудности в выборе наиболее оптимального плана, если им предоставлялось много вариантов. Архитектура выбора начинала работать против даже самых способных молодых людей, когда количество вариантов достигало определенной отметки[253].

В действительности менее 10 процентов участников программы медицинского страхования выбирают планы, оптимальные с точки зрения их общей стоимости[254]. Остальные же в среднем платили на 370 долларов в год больше, чем требовалось. Один из каждых пяти участников программы Medicare переплачивал 500 и более долларов США ежегодно.

Возможно, оптимизация стоимости не была ключевой целью людей, поэтому им было все равно, если они платили больше, чем нужно. Например, они могли выбрать план, предоставляющий больше гарантий, или же план, которые покрывает расходы на покупки лекарств в ближайшей к ним аптеке, поэтому дополнительные расходы их не расстраивали. Но эти примеры не объясняют всех случаев, в которых люди выбирали план большей стоимости. Некоторые платили более высокие страховые взносы за те функции плана, в которых они не нуждались, например за покрытие непатентованных лекарств.

Люди, которые изначально переплачивали, часто меняли выбранный план на другой. Этот факт свидетельствует о том, что деньги играли немаловажную роль. Люди со временем переставали поддерживать свое первоначальное решение о необходимости дорогого плана[255]. Участникам программы Part D разрешается менять план один раз в год. Большая часть людей (80%), которые перешли на другой план, в среднем сократили избыточные расходы на 300 долларов США.

Джек Хоудли из Джорджтаунского университета отслеживал действия участников программы Medicare Part D в течение четырех лет. Он обнаружил, что за этот период всего около 13% из них перешли на новый план страхования[256]. Люди предпочитали оставаться с теми планами, которые у них были.

Такой консерватизм может быть связан с тем, что принятие нового решения — процесс довольно затратный: необходимо приложить немало умственных усилий, чтобы сравнить все возможные варианты. Или же дело здесь в таком феномене, который в поведенческой экономике называется «предвзятостью статус-кво»: участники программы стремятся сохранить текущее положение дел вместо того, чтобы что-то менять. Страх потерять то, что у них есть, преобладает над перспективой получить то, чего у них нет. Чтобы сохранить статус-кво, люди избегают отказа от своего прежнего выбора в пользу нового. Канеман и Тверски показали, что люди часто отказываются от изменений, когда наследуют инвестиционные портфели. Независимо от того, каким был портфель — рискованным или консервативным, — унаследовавшие его люди оставляли его в том виде, в котором получили[257]. Они выбирали (да, это тоже выбор) оставлять все по-прежнему.

В сфере здравоохранения можно наблюдать множество проблем, порождаемых медицинскими организациями. Проблема слишком большого количества вариантов выбора — одна из таких проблем, а решать ее вынуждены сами пациенты. Проблемы архитектуры выбора необходимо решать с помощью мер архитектуры выбора — контролировать количество планов и их сложность. Это необходимо для того, чтобы люди с самого начала выбирали наиболее оптимальный вариант или могли переключиться на вариант получше в случае необходимости[258]. И я знала человека, с которым точно можно было обсудить этот вопрос.

Я расскажу вам небольшой секрет. Только не говорите администрации университета, которая возмещает преподавателям командировочные расходы. Приезжая на конференцию, некоторые преподаватели спят допоздна, ходят по магазинам и даже пропускают некоторые заседания, чтобы, например, посетить местный зоопарк.

Да, некоторые так делают, но точно не этот энтузиаст. Когда я была на конференции по здравоохранению в Вашингтоне и увидела двухчасовой перерыв между заседаниями, я связалась с Джеком Хоудли. Я хотела лично встретиться со своим героем и надеялась обсудить с ним все особенности выбора в рамках программы Medicare Part D. Я прочитала так много его работ, что начала считать его кем-то вроде смотрителя зоопарка Medicare.

Джек Хоудли уже ушел на пенсию, но раньше был научным сотрудником в Школе государственной политики Маккорта при Джорджтаунском университете. Он также являлся членом Комиссии по консультированию по платежам Medicare (MedPAC), которая консультирует Конгресс США по вопросам, касающимся администрирования программы. Он находился в уникальном для исследователя положении: не только изучал, но и влиял на национальную политику. Я не могла поверить в свою удачу, когда на следующий день он согласился на встречу.

Я вошла в кабинет мистера Хоудли в приподнятом настроении, думая, что знаю все о том, как усовершенствовать принятие решений в рамках Medicare Part D. Ведь я специалист в области теории принятия решений: я знала, как можно усовершенствовать архитектуру выбора. Необходимо уменьшить количество вариантов, унифицировать их, чтобы для сравнения требовалось учитывать меньшее число параметров. Можно было бы внедрить такой аспект, как «подталкивание», чтобы продвигать возможность смены решения с одного на другое и объективное сравнение вариантов. Возможно, для людей было бы лучше. если бы у них забрали возможность выбора, оставив только вариант по умолчанию. Все эти знания поднимали мне настроение. Еще один бонус: на стенах в кабинете Хоудли висели фотографии диких животных — львов, жирафов, зебр, — так что поход к нему был почти так же хорош, как поход в зоопарк вместо заседания конференции.

Но Джек Хоудли объяснил мне, что процесс упрощения выбора связан со множеством препятствий. Власти действительно обязали страховщиков ежегодно рассылать сообщения об изменениях в планах. Но эти пяти-семистраничные документы не были персонализированы, поэтому было трудно понять, как именно изменения коснулись каждого конкретного получателя. Был разослан напечатанный мелким шрифтом стостраничный документ, в котором описывались все непредвиденные обстоятельства. Однажды Хоудли услышал, как кто-то сказал: «Я поговорил с мамой, этот документ до сих пор лежит у нее в конверте».

На самом деле Medicare & You 2021: Официальный справочник правительства США по вопросам Medicare включает в себя 124 страницы[259]. Думаю, даже если люди все-таки вынимают его из конверта, они все равно не могут прочесть его от корки до корки.

Я спросила мистера Хоудли, почему нельзя упростить все эти разнообразные планы, сосредоточив внимание только на ключевых характеристиках, таких как низкие страховые взносы. Это позволило бы людям с легкостью сравнивать планы.

Хоудли кивнул. Он уже думал об этом и понял, что это плохая идея, потому что один параметр не может отразить все аспекты, предлагаемые планом. Например, можно рекламировать план словами: «У нас низкие страховые взносы». Но тут есть одна загвоздка, Хоудли сказал мне: «Такие высказывания не всегда свидетельствуют о добрых побуждениях компании, они могут служить приманкой». Он добавил, что в подобных случаях покрытие расходов на лекарственные препараты может иметь существенные недостатки: «Возможно, страховые взносы по плану низкие по той причине, что покрытие расходов [на лекарственные препараты] минимально».

Предполагалось, что люди будут использовать Medicare Part D на благо самим себе, однако зачастую они принимают не самые оптимальные решения. Так почему бы не избавить участников программы от тяжкого бремени выбора и от возможных ошибок?

Конечно, Хоудли подумал и об этом. Он сказал, что рекомендовать тот или иной план стало еще труднее с тех пор, как некоторые планы стали работать только с определенными аптеками. «Я могу найти план с наиболее низкой суммой страхового взноса, предлагающий лекарства по самым выгодным ценам. Но мне нужно выяснить, в какие аптеки можно обратиться по этому плану и насколько далеко от дома участника программы эти аптеки находятся. Если до нужной аптеки придется добираться на трех автобусах, есть ли смысл рекомендовать такой план?»

Чтобы упростить пожилым людям выбор или принять решение за них, нужно приложить немало усилий. Даже если план кажется выгодным по одному, двум или трем параметрам, всегда есть что-то еще.

Выбор редко бывает простым. Но американская система здравоохранения делает принятие решения особенно сложным, и сложность эта зачастую связана с финансовым подтекстом. Это нежелательные последствия американских идеалов в отношении выбора, укорененных в концепте «американской мечты», неприятия правительственного контроля над коммерческими организациями, даже в области здравоохранения. Несмотря на то что значительная часть моей работы сосредоточена в США, я провела большую часть своей жизни в Израиле — в государстве с социализированной медициной, где все люди застрахованы и пациенты ничего не платят при госпитализации. В Израиле, в стране, в которой существует всего четыре организации медицинского обеспечения, действующие в разных районах, предлагающие разные услуги и разный уровень цифровизации, ежегодно всего 2,2% населения меняет свой выбор в пользу другой организации[260]. Независимо от местонахождения, люди уходят от принятия решений.

Несмотря на то что программа Medicare Part D неидеальна, она все же помогла пожилым людям оплатить покупку лекарств. Джек Хоудли и не ожидал, что эта программа будет идеальной, просто думал, что она будет реализована лучше.

Провожая меня до входа в охраняемое здание, он сказал: «В попытках усовершенствовать принятие решений нам нужно стать умнее. Исследователям и политикам необходимо уменьшить препятствия, возникающие в процессе принятия решений, поощрять обоснованные решения».

Я узнала, что возможно принять решение, которое будет обоснованным, но в то же время простым и оптимальным. Но расходы на такое решение могут быть гораздо выше размера зарплаты пациента и даже самого врача. Именно поэтому необходимо четко определить, что подразумевает правильный выбор. Как и утверждал Хоудли, исследователи и политики должны совместно работать над улучшением архитектуры выбора.

Когда я преподаю тему отношения человека к действительности, я прошу студентов поднять руки, если они положительно относятся к донорству органов. Затем я прошу их опустить руки, если они не зарегистрированы в качестве доноров. Поднятых рук остается мало, и это доказывает, что одного лишь положительного отношения к чему-либо недостаточно, чтобы заставить людей действовать[261].

Когда я выступала с приветственной речью для организации Donate Life America, я с гордостью заявила, что все члены моей семьи, не имеющие противопоказаний, зарегистрированы как доноры. Когда моя младшая дочь была слишком мала для того, чтобы стать донором, она пожертвовала свои волосы для больных раком. Как семья, мы придерживались твердых взглядов в пользу донорства органов, достаточно твердых, чтобы побудить нас к действиям.

По данным организации Donate Life America, 95% американцев выступают за донорство органов, однако лишь 58% зарегистрированы в качестве доноров[262]. В феврале 2021 года более 109 тысяч мужчин, женщин и детей находились в национальном листе ожидания трансплантации. Из них каждый день умирало около 20 человек. Один донор может спасти восемь жизней, но только три человека из тысячи зарегистрированных в качестве доноров могут действительно стать донорами органов[263]. Если бы все люди были зарегистрированы как доноры, это не решило бы проблему полностью, но заметно улучшило бы ситуацию.

Ричард Талер отметил, что «зарегистрироваться в качестве донора органов должно быть так же просто, как скачать музыку на телефон»[264]. В некоторых странах эта процедура еще проще: людей автоматически регистрируют в качестве доноров. Такая система представляет собой либертарианский патернализм в действии: либертарианский, потому что у человека есть выбор — он может отказаться от донорства, а патернализм, потому что такая система, подобно заботливому отцу, направляет действия людей. Патернализм в данном случае также подразумевает заботу об интересах общества путем увеличения числа потенциальных доноров и, следовательно, увеличения шансов человека получить трансплантацию органа в случае необходимости.

Эрик Джонсон и Дэн Голдштейн задали вопрос: «Спасают ли жизни действия “по умолчанию”?» Во всем мире ответ был однозначным — «да»[265]. Например, в Германии, где по умолчанию людей не регистрируют в качестве доноров (страна opt-in [в которой человеку нужно выразить согласие на какие-либо подразумевающиеся действия]), донорами стали 12% населения, а в соседней Австрии и других странах opt-out, таких как Польша, Португалия и Венгрия (в которых человек имеет право отказаться от действий, предписанных ему по умолчанию), — 99,98%. Такая огромная разница не связана только лишь с индивидуальными решениями людей и влиянием врачей. Эта разница демонстрирует, что люди следуют тому пути, который указывает архитектура выбора (если только люди не против — в этом случае они могут отказаться), в результате здравоохранение оказывается в плюсе.

Умение остановиться — еще одно психологическое средство, позволяющее упростить выбор с целью сокращения усилий, прилагаемых для принятия решения, и улучшения результатов этого решения. Умение остановиться помогает не зацикливаться на своем выборе — на том, с кем мы встречаемся, за кого голосуем и что едим. На протяжении года моя старшая дочь придерживалась веганской диеты (по большей части она ела хлебобулочные изделия). Моя хорошая знакомая, лайф-коуч Лия Гнивеш, спросила ее: «Как у тебя дела?» Не прошло и секунды, как моя дочь ответила: «У меня слабость, я все время устаю». Первоначальные соображения при выборе веганской диеты были достойны восхищения. Просто такая диета не подошла моей дочери. Прощай, веганство. Моя дочь остановилась, чтобы дать оценку происходящему, и такая пауза позволила ей пересмотреть свое решение, отказаться от него.

Но неунывающие лайф-коучи обычно не появляются на пороге нашего дома, поэтому мы сами должны пересматривать принимаемые нами решения. День рождения, любой праздник — все, что происходит регулярно, — может стать тем моментом, когда мы останавливаемся и пересматриваем свое отношение к здоровью.

Рассмотрим одну из проблем, решение которой имеет большое значение и требует осознанности, — использование вспомогательных репродуктивных технологий для лечения бесплодия. Результаты принятого решения могут быть следующими: рождение еще одного ребенка, рождение первого ребенка или неспособность иметь (биологических) детей, если лечение не помогло. Это решение очень личное, но принимается оно в институциональной среде.

Мы со специалистом по лечению бесплодия, доктором Ави Цафриром, получили грант под названием Choosing Wisely (англ. «Выбирайте с умом») от Национального института исследований политики здравоохранения Израиля. Для исследования мы отобрали женщин в возрасте от 43 до 45 лет, проходящих процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Израиль — это страна, в которой считают, что в каждой семье обязательно должен быть ребенок, и не один. Я была единственным ребенком в семье. Если мы с мамой садились в такси, заходили в парикмахерскую или заказывали в киоске фалафель, кто-то обязательно ее упрекал, спрашивая, почему у нее только один ребенок. (Да, в этой стране столь сильное чувство общности, которое может перетекать в нарушение личного пространства.) Соответственно, власти Израиля предлагают щедрое государственное финансирование лечения бесплодия женщинам в возрасте до 45 лет, которые пытаются зачать первого или второго ребенка.

Такую щедрость со стороны государства женщины могут интерпретировать как медицинскую рекомендацию пройти как можно больше процедур. Но это неверная интерпретация. В лучшем случае вероятность того, что женщина в этом возрасте забеременеет с помощью ЭКО с использованием собственных яйцеклеток (ооцитов), составляет около 5% за одну процедуру и 15% за все циклы ЭКО[266]. Мы задались вопросом, что заставляет женщин упорно, цикл за циклом, продолжать лечение с использованием собственных яйцеклеток, когда их шансы на зачатие были бы значительно выше при использовании донорских яйцеклеток. И они об этом знали.

В большинстве других стран государственное и частное страхование финансирует до четырех циклов ЭКО. Безграничное финансирование Израиля превратило страну в естественную лабораторию для изучения решений, которые принимают женщины, столкнувшиеся с проблемой бесплодия, — ограничений на количество процедур фактически нет.

В среднем участницы нашего исследования уже прошли почти пять циклов ЭКО[267]. Одна женщина обращалась к процедуре ЭКО уже 17 раз. Врачи большинства женщин поделились с ними достаточно точной информацией о потенциальных результатах лечения.

Мы решили узнать у женщин, как они сами оценивают свои шансы на зачатие ребенка в результате текущей попытки ЭКО. К нашему удивлению, их оценки почти в 10 раз превышали объективные. Оценка общей вероятности зачатия ребенка в результате ЭКО была в четыре раза выше объективной. Оптимизм женщин не угасал вне зависимости от того, какие сведения им предоставлял врач.

Одна из участниц исследования — назовем ее Ализой — написала в анкете: «К счастью, я не верю в статистику». Ализа в переводе с иврита означает «веселая». Ее выдуманное имя очень ей подходило: рядом со своим довольно странным заявлением она нарисовала улыбающийся смайлик. Будет ли Ализа столь жизнерадостна, когда ей будет больше 45 лет? Со множеством попыток ЭКО, но без младенца на руках? Душераздирающие мысли…

Кроме того, если Ализа «не верит в статистику», чем же она руководствовалась? Ведь ей нужно было принимать решения. Сколько попыток ЭКО предпринять; стоит ли перейти к использованию донорских яйцеклеток; стоит ли усыновить ребенка из детского дома или вовсе отказаться от идеи завести детей? Правда в том, что, соглашаясь на проведение ЭКО, Ализа и ее сверстницы не особо задумывались о дальнейших решениях. Большинство женщин (71%) сказали, что, независимо от шансов на зачатие ребенка в результате ЭКО, они бы все равно попробовали данную процедуру. Вот вам и сделанный с умом выбор.

Сама процедура оплачивалась государством, однако за частные консультации, дополнительные медицинские услуги и донорскую сперму (у половины женщин не было партнера) женщины платили из своего кармана. За год исследования женщины потратили в 3,5 раза больше своей среднемесячной зарплаты — чуть меньше 10 тысяч долларов[268]. Когда мы спросили женщин о том, есть ли у них какой-то лимит — максимальная сумма, которую они готовы отдать за лечение из своего кармана, — большинство (62%) ответили: «Я не знаю». А 24% женщин заявили, что лимитов у них нет.

За лечение женщины также платили ценой своей психики, и с каждой следующей попыткой эта цена возрастала. По словам Алисы Домар, исполнительного директора Центра здоровья ума и тела им. Домар в Бостоне, лечение бесплодия сопровождается значительными психологическими последствиями для женщин, и зачастую они становятся причиной прекращения лечения[269].

Врачи, занимающиеся лечением бесплодия, оказались в очень затруднительном положении. Они предупреждали женщин о низких шансах зачатия ребенка. Однако в то же время они не хотели пугать женщин, не хотели, чтобы на всех форумах, посвященных проблеме бесплодия, их порицали, называя злыми и бессердечными. Онкобольные и другие пациенты, оказавшиеся в безвыходной ситуации, иногда ставят своих врачей в такое положение. Об этом я подробнее расскажу в следующей главе.

Слезы пролиты, а ребенок так и не появился. Деньги — как государственные, так и личные — потрачены на лечение, оказавшееся бесполезным. Такие ситуации преобладали в профессиональной деятельности доктора Ави Цафрира и в личной жизни его пациентов. Для обеих сторон эти ситуации — тяжкое бремя, а для государства не самый рациональный способ расходования средств, но любой, кто об этом говорит, рискует прослыть бесчувственным.

Наличие выбора дает людям чувство контроля. Выбор призван помочь людям достичь желаемого тем путем, который им больше всего подходит. Архитектура выбора не предполагала моментов, когда человек должен остановиться и переосмыслить свое решение. Женщины могли интерпретировать это следующим образом: не только можно, но и нужно предпринять дополнительные попытки проведения ЭКО. Просчитывать вероятность достижения желаемого и пересматривать свое решение? Нет, в этом нет необходимости.

Ави и я предложили план действий. После четырех неудачных попыток ЭКО шансы на зачатие ребенка практически сводятся к нулю — здесь женщинам стоит остановиться и все обдумать. ЭКО был дан шанс, теперь женщинам стоит обсудить со своим врачом статистику по лечению и, возможно, сменить план действий вместо того, чтобы оставлять все как есть. В основе такого плана лежат традиции либертарианского патернализма: либертарианского потому, что женщины имеют право продолжить лечение несмотря на результаты обсуждения; а патерналистского — потому, что обсуждение проводится в интересах женщины и оно обязательно.

Есть один исход, который мы не выбираем, его невозможно отменить, от него нельзя отказаться. Этот исход — смерть: все мы когда-нибудь умрем. Но есть кое-что, что мы все-таки можем выбрать. Мы вправе решать, какой объем информации раскрывать врачам, какие действия предпринимать, в какой степени мы будем контролировать происходящее и сколько мы будем знать о своей смерти заранее. Чем ближе мы подходим к смертному одру, тем сложнее становятся решения и уязвимее — нервы. В главе 7, посвященной жизни перед смертью, мы в этом убедимся.

В выводах по этой главе мы обратимся к автомобильному производству, в частности к Генри Форду, благодаря которому в начале 1900-х на рынке появился автомобиль модели Ford T. Секрет успеха заключался в усовершенствованной сборочной линии. Когда Форд обнаружил, что черная краска сохнет быстрее всего, что позволяло снизить затраты на производство и ускорить доставку, он убрал из палитры доступных цветов все, кроме черного. Самое известное высказывание Форда гласит: «Цвет автомобиля может быть любым при условии, что он черный». В 1914 году на заводах Форда было произведено больше автомобилей (все они были черными автомобилями модели T), чем всеми остальными автопроизводителями вместе взятыми[270].

Это несколько радикальный, но очень хороший пример лишения людей выбора, позволяющий продемонстрировать плюсы и минусы, которые влечет за собой выбор. Он показывает, как человек, принимающий решение (потребитель или пациент), и человек, предоставляющий возможность выбирать, могут получить выгоду от сокращения числа доступных вариантов.

1. Необходимость выбирать вводит в заблуждение, принимать решения трудно. Признайте это.

2. Вам придется выбирать из множества вариантов с различными параметрами. Заранее определите, какие параметры имеют для вас значение. Если вы не уверены, обратитесь за советом к врачу.

3. Иногда отказ от первоначального варианта в пользу другого полезен. Что-то менять хочется редко. Соберитесь с силами, сравните альтернативы и, если посчитаете нужным, измените свое решение. Возможно, оно того стоит.

4. Еще лучше заранее определить (до того, как вы привяжетесь к сделанному выбору) момент, когда вы остановитесь, чтобы переосмыслить ситуацию на основании новых данных. Возможно, ваш выбор поменяется. Это нормально.

5. Помните, что, вероятно, максималисты в итоге выберут наилучший вариант. Однако они тратят много энергии на принятие решения и могут чувствовать сожаление, когда сравнивают выбранный ими вариант с остальными. Сторонники разумной достаточности выбирают приемлемый для них вариант, при этом затрачивают меньше энергии — как умственной, так и эмоциональной.

1. Помогите своим пациентам сформулировать свои предпочтения. Не бросайте их, прикрываясь научным подходом.

2. Если ваши пациенты просят, расскажите им о тех параметрах, которые вы считаете ключевыми для принятия решения.

3. Позвольте пациентам выбрать, как они хотят принимать решения — хотят ли делать выбор самостоятельно или назначить вас доверенным лицом, чтобы вы могли принимать решения за них.

4. Если вам кажется, что пациенту стоит пересмотреть какое-то решение, сами начните разговор об этом. А еще лучше заранее определить (до того, как ваш пациент и вы привязались к тому выбору, который уже был сделан) момент, когда вы с пациентом остановитесь и обсудите происходящее, когда вы дадите пациенту информацию, которую, на ваш взгляд, нужно знать перед принятием решения. Возможно, выбор пациента поменяется.

5. Все, что вы говорите, начиная с количества представленных вами вариантов и заканчивая тем, как вы их преподносите, влияет на выбор пациента. Ни один выбор не может быть объективным на 100%.

6. Не притворяйтесь, что архитектура выбора не ограничивает решения ваших пациентов. Ограничивает, сомнений нет.

1. Все, что вы говорите, начиная с количества представленных вами вариантов и заканчивая тем, как вы их преподносите, влияет на выбор врачей и пациентов. Ни один выбор не может быть объективным на 100%.

2. Архитектура выбора влияет на принятие решения. И вы за нее отвечаете. Для проектирования здания вы нанимаете профессионального архитектора. При разработке вариантов выбора для врачей и пациентов также обратитесь к профессионалу.

3. Облегчите пациентам выбор. Создайте материалы, которые объясняют основные варианты выбора и позволяют сравнить различные параметры.

4. Если вам кажется, что пациенту стоит пересмотреть какое-то решение, побудите пациента (введя соответствующее требование или рекомендацию) остановиться, чтобы обсудить и обдумать сделанный выбор. Необходимо предпринять все возможное, чтобы не допустить бездействия и предвзятости статус-кво.

5. Создайте для врачей хорошие варианты по умолчанию. Облегчите им процесс принятия решений с помощью фактических данных, позволяя врачам видоизменять варианты по умолчанию на основании своего профессионального опыта.

6. Эрик Джонсон из Колумбийского университета возглавил большую команду исследователей, объединившихся для разработки инструментов архитектуры выбора. Внимательно ознакомьтесь с их трудом и следуйте данным там рекомендациям[271].

7. Никогда не забывайте об архитектуре выбора и по возможности совершенствуйте ее.

Каждому человеку отведен какой-то срок жизни, все мы об этом знаем. Чего мы не знаем — какой конкретно срок нам отведен и какой путь мы пройдем перед смертью. Некоторые люди умрут в очень преклонном возрасте, как Титэцу Ватанабэ, самый пожилой человек в мире, которому на момент смерти было 112 лет. Другие умрут раньше, как, например, Пит Фрейтс, спортсмен, вдохновитель Ice Bucket Challenge, страдавший от бокового амиотрофического склероза, который покинул этот мир в молодом возрасте, в 34 года. Некоторые не доживут и до этого возраста. Из каждых 100 тысяч человек в возрасте 25–34 лет 38 умрут от передозировки[272]. С несколькими 20-летними студентами произойдет несчастный случай: они упадут со скалы во время похода. Ежегодно 300 тысяч подростков попадают в отделения неотложной помощи в результате автомобильных аварий, в которых погибают 2300 их сверстников[273].

То, что вас не убивает, может привести в реанимацию. Все ранее сказанное свидетельствует о том, что в определенный момент многим из нас придется принимать решения о прекращении борьбы за свою или чужую жизнь. Мы должны быть к этому готовы, но мы не готовы. Мы должны подготовить к этому наших близких, но не делаем этого.

В этой главе я подробно рассматриваю решения, касающиеся смерти, — пожалуй, наиболее трудные медицинские решения из всех. Трудности принятия решений о прекращении жизни — все те трудности, о которых я рассказывала до сих пор: деликатное общение с врачами (которые могут воспринять смерть пациента как собственную несостоятельность), проблема медицинской грамотности, понимание вероятности (для тех, кому посчастливилось узнать вероятностные оценки рисков лечения, его эффективности, смертности), эмоционально тяжелый, влекущий за собой серьезные последствия выбор.

Многие проблемы, связанные с принятием таких решений, сводятся к одной основной: никто не хочет говорить о смерти. Но для того, чтобы в последние дни своей жизни люди получали должный уход, открыто обсуждать вопросы, касающиеся смерти, необходимо. В полной мере реализовать свое право на выбор (активно или передав принятие решений медицинскому персоналу) можно лишь в том случае, если вы понимаете свою ситуацию, знаете о возможных вариантах выбора, если у вас есть возможность обдумать свое решение, выяснить, чего вы хотите, и рассказать об этом другим.

Опираясь на многовековые традиции, я предлагаю решение, которое может помочь преодолеть это безмолвие, окружающее людей, которые находятся на пороге смерти. Оно позволяет внести ясность в происходящее и дает людям почувствовать, что они не одиноки. Это решение — программа, которую я называю «Поговорим о смерти» (Talk About Death — TAD). В рамках этой программы регулярно проводятся сессии, на которых обсуждаются вопросы, касающиеся смерти; члены семьи пациента, его близкие участвуют в принятии решений, напряжение, вызванное необходимостью принимать решения, несколько уменьшается. Обсуждения теряют свой трагический оттенок, начинают отчасти походить на праздник.

Сначала давайте посмотрим, что говорят о смерти комики, поэты и кинорежиссеры.

Одно из известных высказываний Граучо Маркса (которого обожал мой отец): «Умереть, дорогая? Это будет последнее, что я сделаю!» Фраза очень броская, но точная — категорический отказ от обсуждения смерти. Избегание этой темы свойственно многим из нас, не только этому усатому мужчине.

Стихотворение Дилана Томаса «И смерть уже не будет властна» (пер. Роман Дин) — это вилланелла, стихотворение с одинаковыми началом и концом. В этом стихотворении подчеркивается идея непрерывности жизни — например, такими строками: «любивших — не умрет любовь». Это чарующее произведение — великолепный пример отрицания.

«Изобретение лжи» — это фильм о мире, в котором люди могут говорить только правду. Главный герой фильма — Марк Беллисон, которого играет Рики Джервейс, — сидит у постели своей умирающей матери, лицом к монитору. Только что заходил врач, который сказал им, что у матери Марка скоро случится смертельный сердечный приступ, а также добавил, что в столовой сегодня мексиканский день. Мать повернулась к сыну и сказала ему, что ей страшно: «Никто не говорит об этом, но смерть ужасна… вечная пустота». После этого прозвучал сигнал тревоги, испуганной матери стало хуже.

Ее сын был единственным человеком во всем их мире, способным отступить от правды. Он сказал матери, что та ошибается, что, когда она умрет, она попадет в лучшее место в мире, встретит всех, кого любила, и снова станет молодой. Никакой боли. Только любовь и счастье. И все получают по особняку. И это будет продолжаться вечно.

Мать цеплялась за каждое слово сына. Ее лицо изменилось. С безмятежной улыбкой на лице она умерла. Матери героя уже не нужны были медицинские решения, нужно было лишь подобрать правильные слова. Врач сказал обо всем прямо, не сглаживая правду. Сын смягчил ее приближающуюся смерть отрицанием происходящего, красивым обещанием о вечном, лучшем мире — рае.

Когда я изучала, как изображают смерть в художественных произведениях, я обнаружила, что многие пытаются защитить окружающих от этой темы путем ее избегания или отрицания. Умирающие хотели оградить от этой темы своих близких, а близкие — умирающих. Искусство отражает нашу жизнь, а также направляет нас.

Избегание разговоров о смерти, как и ее отрицание, настолько распространено, что лауреат Пулитцеровской премии Эллен Гудман основала проект Conversation Project (англ. «Разговор»), призванный «помочь людям с серьезными заболеваниями обдумать и обсудить то, что для них важнее всего»[274]. В этом проекте могут принять участие и здоровые люди, желающие обсудить уход, который они хотят получать в конце жизни.

На нас давит этикет: мы боимся задеть чьи-то чувства, боимся, что люди накричат на нас за то, что мы подняли такую тему. Не стоит бояться. Проект Conversation Project показал, что подавляющие 95% американцев готовы (или хотят) поговорить о смерти, но только 32% когда-либо вели такие разговоры. Почти четверть, 21%, сказали, что они не инициировали такие разговоры, чтобы не расстраивать своих близких[275].

Нам нужно предпринять что-то, чтобы завести такой разговор не было проблемой. На мой взгляд, чтобы сделать такие разговоры возможными, нужно перестать воспринимать их как предвестник смерти. Они должны стать привычной частью нашей жизни. Я предлагаю проводить такие разговоры регулярно, в преддверии юбилеев. Звучит странно, я понимаю. Но мы просто не можем полагаться на то, что эти разговоры будут происходить «когда возникнет необходимость», потому что, как вы увидите далее, зачастую этого не происходит.

Сердечная недостаточность (СН) — тот диагноз, который напрямую связан со столь сложной и деликатной темой — обсуждением смерти. Это прогрессирующая, неизлечимая и непредсказуемая патология сердца, которая может (хоть и не всегда) мгновенно привести к летальному исходу. Более половины пациентов с СН, которые умирают в течение трех дней после постановки диагноза, изначально рассчитывали прожить еще полгода[276]. Один из каждых четырех пациентов умирает в течение года после постановки диагноза[277]. Узнав о диагнозе, многие пациенты с СН сразу же обращаются к юристам, становятся добрее по отношению к близким, но двое из каждых десяти пациентов после постановки диагноза живут еще долго — 10 лет и более.

Доктор Стивен Барклай из Кембриджского университета пишет работы на эту тему, преподает, а также занимается общей медицинской практикой и паллиативной медициной. Он изучил мнения пациентов с СН и врачей относительно медицинской помощи в конце жизни пациента, обсуждения этого вопроса[278].

Он сообщает, что подавляющее большинство пациентов «не считают, что (медицинские работники) обсуждали это с ними». Эта потрясающая формулировка оставляет за собой некоторую недосказанность, потому что допускает два исхода: либо обсуждения действительно не было вовсе, либо оно было выше понимания пациента и возможностей его эмоционального интеллекта.

Обсуждение вопросов, касающихся смерти, сопровождалось различными реакциями со стороны пациентов с СН. Далее представлены три основные из них.

1. Когнитивная: пациенты либо не хотели думать о смерти, либо принимали, что их знаний недостаточно, чтобы понять информацию, предоставляемую врачом. Они не хотели слышать никаких прогнозов или же считали, что вопросы смерти их не касаются. (Мой ныне покойный отец рассказывал мне, что на случай своей смерти запланировал небольшие выплаты для моей матери. Но также он добавил, что умирать не собирается.)

2. Эмоциональная: пациенты хотели оградить от тревоги, которая возникает из-за таких разговоров, себя и свою семью. Но некоторым нравилось, что у них была возможность обсудить свои страхи. Такая возможность — редкость в обществе, где все пытаются изобразить реальность в позитивном ключе. Некоторые пациенты с СН даже посчитали внезапную смерть хорошей перспективой развития событий.

3. Прагматическая: прогнозы в отношении заболевания побудили некоторых пациентов привести в порядок свои дела и составить планы для своих семей.

Барклай обнаружил, что пациенты с СН, которые хотели поговорить о смерти, надеялись на сочувствие и честность. Некоторые боялись, что будут не в состоянии вести этот диалог. Они хотели, чтобы у них была возможность поговорить не один раз, чтобы абсолютно все не зависело только от одного разговора. На мой взгляд, в этом и состоит важность регулярного участия в сессиях TAD: они позволяют людям осознать свои желания и рассказать о них близким.

Пациенты боялись, что врач не захочет обсуждать смерть или предоставит неполную информацию. Они переживали, что такой разговор поставит врача в неудобное положение. И это был не самый утешительный показатель: пациенты с СН хорошо знали своих врачей. Барклай выяснил, что врачи фокусируются непосредственно на лечении сердечной недостаточности, упуская тот факт, что эта болезнь сердца неизлечима и пациенты должны быть готовы к любому исходу.

Врачи испытывали те же чувства, что и пациенты: боялись вызвать излишнее беспокойство, тревогу, депрессивные мысли, разрушить надежды пациентов, подтолкнуть их к решению отказаться от борьбы за жизнь. В своих высказываниях им приходилось совмещать пугающую информацию о болезни с ложными обнадеживающими словами: они считали, что пациенты не хотят признавать свое реальное состояние. На некоторых врачей, как и на пациентов, оказывал давление этикет: они считали, что врачу неуместно начинать такой разговор. Они ждали намеков от своих пациентов. Ситуация была такой же неловкой, как белый танец на школьной дискотеке.

Один мой коллега заметил, что разговоры о смерти огорчают обе стороны: и врачей, и пациентов. Это даже смешно. В отрицательном смысле этого слова.

Некоторые исследователи отмечали, что врачи не могли ни вылечить сердечную недостаточность, ни дать какого-то однозначного прогноза и потому чувствовали, что неспособны вести с пациентом такие беседы. Исследователи противопоставляли эту ситуацию разговорам с онкобольными: у них траектория развития заболевания более четкая, и мрачные прогнозы можно давать с большей точностью[279]. Я, в свою очередь, изучила ряд исследований, посвященных смертельным заболеваниям, таким как рак на поздней стадии, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая почечная недостаточность. Вопреки моим предположениям, 60–90% пациентов, страдающих этими заболеваниями, сообщали, что никогда не обсуждали вопросы, затрагивающие тему смерти[280].

Важную роль в обсуждении вопросов медицинской помощи в конце жизни играют этикет и культурные особенности. Возьмем, к примеру, пациентов пожилого возраста и врачей из Китая[281]. Хань-Линь Чи, исследователь из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, обнаружила, что для пациентов всех возрастов, полов и этнических групп «существует мало рекомендаций о том, как инициировать и поддерживать такие разговоры».

Хань-Линь Чи предложила включить обсуждение вопросов медицинской помощи в конце жизни в протокол лечения пациентов при условии их согласия на обсуждение данной темы. Такая инициатива похожа на программу TAD (сессии проводятся в заранее запланированные промежутки времени). Судя по результатам исследования, все пациенты согласились.

В случаях прогрессирующего течения заболевания очень важно установить временные рамки для проведения таких разговоров. Если пациент окажется без сознания или умрет, то «позже» может превратиться в «никогда». Я прочла (по несколько раз, чтобы удостовериться, что ничего не пропустила) обзор более 40 работ, в которых сообщается, что врачи должны принимать решения совместно с людьми, страдающими деменцией, или с членами их семьи, когда сам пациент уже находится на последней, терминальной стадии болезни[282].

Откладывать разговор до тех пор, пока состояние человека с деменцией не ухудшится настолько, что его участие в принятии решений перестанет иметь смысл, — это абсурд. Это несправедливо по отношению к самому пациенту и к его семье, на плечи которой взваливается тяжкое бремя ответственности. Авторы вышеуказанных работ признают абсурдность ситуации. Они рекомендуют начинать планировать паллиативную помощь до того, как состояние пациента ухудшится до такой степени, что он будет не в состоянии принимать решения (это возвращает нас к преимуществам проведения сессий TAD в молодом возрасте)[283].

Врачи в учреждениях неотложной медицинской помощи сталкивались с препятствиями. Им необходимо много времени проводить в отделениях реанимации и интенсивной терапии, что препятствует предварительному обсуждению вопросов медицинской помощи в конце жизни. Такие разговоры могли состояться, лишь если они были «осуществимы в рамках сложных и ограниченных по времени клинических рабочих процессов»[284].

По мнению Дагоберто Кортеса, социолога из Висконсинского университета, вероятность проведения таких бесед пациентов с врачами очень мала. Он прослушал сотню записей разговоров между пациентами на поздних стадиях рака, их опекунами и врачами-онкологами. Эти разговоры были очень обтекаемы. Говоря о проблеме ограниченного времени, с которой сталкиваются врачи, Кортез заключает: «Пояснение результатов скрининга может занять дополнительное время на одном из приемов, но будет полезно и позволит сэкономить время в долгосрочной перспективе»[285]. Врачи настолько ограничены во времени, что у них на счету каждая минута.

Ограниченное время — проблема вполне реальная, но ее можно преодолеть. А вот с проблемами эмоциональными, с которыми сталкиваются медицинские работники, справиться не так просто. Сообщать плохие новости очень сложно, и поэтому врачи, подобно пациентам и членам их семей, ищут спасения, избегая обсуждения или отрицая происходящее. В книге «Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина» (Being Mortal: Medicine and What Matters in the End) хирург Атул Гаванде рассказал о разговоре с пациенткой, которая пришла на обследование к гинекологу, а в итоге у нее обнаружили рак кишечника с метастазами[286]. Впоследствии пациентка пыталась докопаться до истины, а Гаванде ходил вокруг да около, но так и не раскрыл состояние пациентки и его последствия в полной мере.

Сообщение плохих новостей было тяжким испытанием, такие новости могли разбить не одно сердце. Именно поэтому Гаванде отказался от этой идеи: он дал пациентке надежду, смягчил сказанное. Он пообещал пациентке, что пригласит онколога. Он не лгал и не обещал ей, что химиотерапия будет очень эффективной. Но он сказал, что химиотерапия все же может быть эффективна, хоть он сам не особо в это верил. Пациентка спросила, умрет ли она. За такой уникальной информацией о себе — об организме, будущем и смерти — она не могла обратиться к браузерам Google, Yahoo! или Bing. Узнать обо всем этом мог помочь только врач. После этого вопроса Гаванде, по его собственным словам, вздрогнул. «Нет, нет, — сказал он пациентке, которую едва знал, — конечно же, нет».

Смерть пациента предполагает, что врач больше не может ему помочь. Это высшее проявление беспомощности врача. Как мы можем осуждать врача за то, что он не может подобрать правильные слова, когда есть большая вероятность смерти пациента? Позднее Гаванде писал, что большинство врачей не осмеливаются сказать правду: «Мне очень жаль, но лечение здесь бессильно». Они обходили правду стороной, отрицая происходящее или избегая разговора с пациентом.

Известный нейрохирург Генри Марш, автор книг «Не навреди» (Do Not Harm) и «Призвание» (Admissions), иногда лечит пациентов с медленно развивающимися опухолями мозга. Со временем врач и пациент знакомятся ближе, у них завязываются дружеские отношения. Генри Марш говорил, что они вели осторожные разговоры о будущем: врач пытался обнадежить пациента, но не давать ему слишком больших обещаний. Марш рассказал о том, на что готов пойти врач, чтобы не разрушить надежды своих пациентов на выздоровление. «Несколько раз я проводил дополнительную операцию, хотя мне не стоило этого делать», — признался он. Свои действия он объяснил тем, что «было невыносимо больно говорить пациентам правду»[287].

Гаванде и Марш не единственные врачи, которые чувствуют, будто подвели своих пациентов, если заводят разговоры о смерти. Нежелание врачей обсуждать эту тему широко распространено, оно связано с состраданием, большой рабочей нагрузкой, отсутствием навыков общения, страхом перед конфликтами и другими человеческими факторами. Пациенты оказываются буквально брошенными на произвол судьбы: они не знают, что им делать, ведь никто не предупредил их о том, что они скоро умрут. В результате пациенты неспособны сами принимать решения, действовать от своего имени. Они не готовы к приближающейся смерти и не могут повлиять на происходящее.

Друзья и семья пациента также становятся жертвами. Ухудшение состояния любимого человека приводит к возникновению в голове непостижимой мысли: с человеком придется расстаться, и с этим ничего нельзя поделать. Когда доктор Б. Дж. Миллер руководил хосписом, он навестил двадцатисемилетнего пациента, у которого была редкая, неизлечимая злокачественная опухоль. Пациента окружали друзья, и их страдания были ощутимы, и отчасти эти страдания были связаны с попытками смотреть на все происходящее с позитивом[288].

Хоть дома, хоть в больнице вести разговоры о смерти тяжело. Человек становится очень уязвимым. Решение, которое я предлагаю, — регулярное обсуждение предпочтений человека в отношении ухода в конце жизни с друзьями и родственниками и использование ключевых идей поведенческой экономики: они помогут реализовать эти обсуждения. Это решение деликатно подталкивает людей к таким разговорам. В результате такие ужасающие обсуждения становятся более естественными. В то же время у пациента остается право сказать «нет» как на обсуждение данной темы, так и на подписание каких-либо предварительных директив.

«Подталкивания» побуждают людей к действиям, которые принесут им пользу, например откладывать деньги на пенсию, есть больше овощей[289]. Благодаря «подталкиваниям» эти действия становится проще совершить, они влекут за собой меньше эмоциональных потрясений. В связи с этим я предлагаю использовать «деликатное подталкивание», чтобы регулировать содержание разговоров о медицинской помощи в конце жизни человека, а также время их проведения.

Я хотела разобраться, откуда идут все эти нормы морали, окружающие обсуждение смерти. Для этого я обратилась за исторической справкой к монсеньору Ренцо Пегораро, канцлеру Папской академии жизни в Ватикане. Он дает объяснения по всем вопросам, касающимся нашего тела — механизма, функционировавшего задолго до появления религии. Ренцо Пегораро освещает любые темы — от абортов до вакцинации и смертных приговоров. После теплых вступительных слов я поделилась с ним своим разочарованием по поводу разговоров, касающихся смерти. Я рассказала ему о своей идее проводить такие беседы в заранее определенное время и спросила, что он думает по этому поводу. Он тоже задумывался об этой теме. В Академии жизни слишком хорошо известно, как заканчивается жизнь.

Врачам сложно даются разговоры с тяжелобольными людьми, они не готовы подталкивать пациента к тому, чтобы тот высказал свое мнение по вопросам, затрагивающим тему смерти. Эта тема практически не затрагивается даже в семье. Люди не готовятся к этому моменту, не делятся своими мыслями с близкими, и это очень печально.

Безусловно, должна быть проведена работа на культурном уровне. Нужно говорить о реальности смерти, напоминать о том, что люди смертны, обсуждать роль медицины и ограниченность ее возможностей, а также не забывать о том, что к смерти нужно правильно подготовиться (Ars Moriendi современности). Кроме того, должна быть проведена работа с врачами. Им необходимо научиться вести диалог и управлять им, слушать пациента и членов его семьи, а также своевременно планировать необходимые решения.

Я обратилась к Ars Moriendi: это два латинских текста 1415 и 1450 годов, написанных в христианской традиции. Эти тексты объясняли, как «умереть хорошо»[290]. В середине 1300-х годов пандемия чумы Черная смерть унесла жизни от 75 до 200 миллионов человек в Евразии. Смерть была частым гостем в домах людей, священнослужителей стало не хватать, поскольку они заражались болезнью от умирающих прихожан. Людей никто не мог направить, их было некому утешить. Пустоту заполнил трактат Ars Moriendi. Ars Moriendi буквально означает искусство умирать. Такое своеобразное руководство для умирающего человека и его близких.

В длинном латинском трактате были изложены правила для друзей и семьи умирающего человека о том, как вести себя на смертном одре. Наибольшую важность имело состояние души человека в преддверии смерти. В связи с этим умирающему задавали вопросы о вере и спасении. Идея передачи некоторых духовных обязанностей (вопросы умирающему, отпевание) простым людям была новой. Возможно, эта идея возникла из необходимости, а может быть, для утешения скорбящих, беспомощно стоящих рядом с умирающим.

К началу XVI века было выпущено почти сто изданий Ars Moriendi. Огромная популярность этого труда и его перевод на большинство западноевропейских языков свидетельствуют о том, что людям было необходимо такое учение, они находили в нем утешение.

В наши дни — на самом деле уже довольно давно — люди умирают по-другому. В середине XX века Джеффри Горер, антрополог, получивший образование в Кембридже, написал труд под названием «Порнография смерти» (The Pornography of Death). Он отмечал, что раньше запретной, недоступной считалась тема секса. А впоследствии это место заняла новая тема, о которой нельзя говорить, — смерть. Джеффри Горер писал: «В XIX веке, в период очень высокой смертности, редко можно было встретить человека, который никогда не видел смерть и не выражал свое почтение телу покойного [некоторые тела выставляли в открытых гробах, выглядели они так, будто человек спит]»[291]. Даже детей призывали думать о смерти, как о собственной, так и о смерти других людей. В то время тема смерти касалась каждого.

В наши дни смерть не так осязаема. Люди почти никогда не умирают дома, где другие могут стать свидетелями этого процесса. Дети больше не участвуют в поминках, не видят открытых гробов дома в гостиной. Мы больше не прогуливаемся до центрального деревенского кладбища каждую неделю, чтобы навестить умерших. Смерть скрыта из поля нашего зрения, далека от наших повседневных рассуждений.

Горер также предвосхитил культ антистарения. Он писал: «Естественные процессы гниения и разложения теперь кажутся нам отвратительными»[292]. Если мы делаем ботокс, морщины не появятся. А если морщины уже появились, мы их подтягиваем. Так или иначе, мы не показываем свой возраст. Если мы не стареем, мы никогда не умрем, и поэтому нет необходимости говорить о смерти.

В книге «Отрицание смерти» покойного антрополога Эрнеста Беккера, получившего за нее Пулитцеровскую премию, утверждается, что значительная часть человеческой деятельности направлена на преодоление тревоги путем отрицания смерти. Один из способов «убежать» от смерти — материальные блага и достижения[293]. С этим связано увеличение размеров наших домов и рост потребления[294]. Популярная культура призывает нас пробудить наших внутренних гигантов, перенять привычки, которые сделают из нас сверхлюдей. Она призывает нас стать всемогущими, приблизиться к бессмертию настолько, насколько это возможно.

Но люди по-прежнему стареют, умирают, скорбят и жаждут утешения. Нам нужен новый трактат наподобие Ars Moriendi, чтобы узаконить разговоры о смерти, создать новые ритуалы. Новый трактат поможет нормализовать присутствие темы смерти в нашей жизни, поможет нам собрать знания о наших предпочтениях и, что более важно, пройти этот непостижимый опыт, пройти через боль и молчание. Иногда мы будем испытывать неловкость, а иногда — глубокое доверие.

Я делюсь с вами правилами, которым стоит следовать, говоря с кем-либо о смерти, чтобы помочь вам в обсуждении этой темы. Латынь знают немногие, поэтому я предлагаю остановиться на названии «Поговорим о смерти».

Разрыв между желанием поговорить на тему смерти и фактическим числом таких разговоров огромен, поэтому необходимо определить конкретное время для обсуждения данной темы. «Прямо перед смертью» не подойдет: мы не знаем, когда настанет этот момент и удастся ли нам сохранить ясность ума до самой смерти. «Когда будет удобно» — тоже вариант неподходящий: такие разговоры не бывают удобными. Нужна конкретика, определенные временные якоря.

Поведенческая экономика подчеркивает значимость таких якорей — чисел, которые могут быть выбраны случайно и казаться неважными. Давайте поразмыслим. Есть роскошный отель, изначальная стоимость номера в котором немыслимо высока. Мы бы никогда не стали платить такие деньги за номер. Эта стоимость становится точкой отсчета, якорем. Нам кажется, что мы можем ее игнорировать, но это не так. Мы отталкиваемся от этой цифры. Стоимость номера в этом же отеле со скидкой кажется нам низкой в сравнении с изначальной, поэтому она с большей вероятностью покажется для нас приемлемой. Временные якоря определяют время для совершения действий, например выпить чашку чая в пять часов вечера.

Если временной якорь для обсуждения смерти станет распространенным в обществе явлением, другие люди последуют тенденции и тоже определят конкретные отрезки времени для таких разговоров. Одно из исследований Роберта Чалдини, специалиста в области психологии убеждения, показало: тот факт, что все что-то делают, — социальное доказательство того, что вы тоже должны это делать[295]. Однако временной якорь для обсуждения столь деликатной темы не должен быть выбран спонтанно. К выбору временного отрезка нужно подходить с умом. Необходимо выбрать такой момент, когда люди готовы говорить о смерти, когда такое тяжелое обсуждение не будет для них непосильной ношей. Временной якорь должен быть четко определен и широко распространен.

На мой взгляд, хорошим вариантом временного якоря является день рождения. День рождения — некий акцент нашей жизни, наполняющий ее смыслом. Я предлагаю выбирать в качестве временного якоря знаменательные даты, юбилеи. Такие дни рождения сопровождаются шикарными вечеринками, прыжком с парашютом и дорогими подарками (например, новеньким спортивным автомобилем), а также они порождают размышления.

Дни рождения имеют странную взаимосвязь со смертью. Социолог Дэвид Филлипс из Калифорнийского университета в Сан-Диего проанализировал наборы данных, содержавших информацию почти о трех миллионах человек. Исследователь обнаружил, что в сравнении с другими периодами в течение года женщины реже всего умирают за неделю до дня рождения, а чаще всего — на следующей неделе после дня рождения[296]. Мужчины, наоборот, чаще всего умирали за неделю до дня рождения. Их дни рождения ассоциировались не с жизнью, а со смертью.

Еще большую связь со смертью имеют знаменательные даты. Например, в Японии самоубийства чаще совершают на двадцатый, тридцатый, сороковой и шестидесятый дни рождения, особенно эта тенденция касается мужчин[297]. Дэвид Филлипс отмечал, что в США самоубийства также чаще происходят в юбилейные дни рождения[298]. Он назвал эти дни рождения «символическими событиями»: в эти дни жизнь как таковая не меняется, как меняется жизнь человека, вышедшего на пенсию или родившего ребенка. Филлипс предположил, что в юбилей люди чувствуют себя обязанными «подводить итоги»: оценивать свои достижения и цели.

Вместе с Раджеш Бхаргаве и Глен Донигер мы задались вопросом: меняется ли отношение людей к жизни, их суждения, когда их возраст приближается к очередной круглой дате?[299] Для исследования мы отобрали подходящих нам по возрасту женщин и провели регрессионный анализ, чтобы определить, от чего зависит их удовлетворенность жизнью.

Для женщин, приближающихся к очередному возрастному рубежу, такие факторы, как индекс массы тела (ИМТ) и здоровье в целом, оказывали большее влияние на степень удовлетворенности жизнью, чем для женщин других возрастов. Юбилей — время подводить итоги, анализировать свои жизненные достижения, а здоровье в некоторой степени отражает действительность. На здоровье влияют те решения, которые мы принимали в прошлом, от его состояния зависят наши возможности в будущем. Для обозначенной нами категории женщин здоровье внезапно стало иметь большое значение. Или, возможно, это произошло не так уж внезапно.

Люди мысленно готовятся к переходу через новый возрастной рубеж. Адам Альтер и Хэл Хершфилд из школ бизнеса Нью-Йоркского университета и Калифорнийского университета соответственно провели исследование, включавшее десятки тысяч людей из ста стран[300]. Они выяснили, что люди, приближающиеся к очередной знаменательной дате (чей возраст оканчивается на цифру 9), склонны к «ревизии жизни» — размышлению о целях и смысле жизни. Эти люди чаще других демонстрируют как неадаптивное (например, совершают суицид, вступают во внебрачные связи), так и адаптивное (например, впервые участвуют в марафоне) поведение. Участвуя в марафоне, люди, чей возраст оканчивается на цифру 9, даже бегут быстрее других.

Неважно, с какой скоростью мы движемся к своему юбилею. В преддверии рубежа мы целый год подводим итоги, проводим ревизию жизни. Именно поэтому я предлагаю обсуждать вопросы, касающиеся смерти, в юбилейные даты: 20, 30, 40 лет и так далее (точнее, лучше обсуждать такие темы за день до дня рождения, чтобы не омрачать праздник). Радостное событие позволит несколько скрасить или вообще полностью нейтрализовать мрачные мысли, возникшие после столь пугающего разговора. Регулярность обсуждений поможет сделать их привычной частью нашей жизни. Возможно, эта идея звучит странно, я соглашусь. Но она имеет колоссальную важность.

Вопросы, которые я здесь затрагиваю, похожи на те, которые фигурируют в официальных документах, например в предварительных директивах о медицинском обслуживании (даже несмотря на то что эти документы отличаются в разных странах и регионах, а также с течением времени в них вносятся изменения). Доктор Джоан Мак — Ивер Гибсон основала программу по вопросам этики при Центре наук о здоровье в Университете Нью-Мексико. Она сказала, что самое важное в разговорах, затрагивающих тему смерти, — объяснить членам семьи, что они знают о ваших целях все; этот аргумент — основа для принятия решения. Нужно меньше беспокоиться о формулировках, концентрироваться на смысле, намерении высказываний. Участие в инициативе «Поговорим о смерти» — первый шаг к обсуждению этой важной темы, а впоследствии при желании свои предпочтения можно формализовать и задокументировать.

Далее представлен перечень основных вопросов, которые необходимо обсудить.

1. Подумайте о своем отношении к медицинским решениям, которые вам, возможно, предстоит принять в будущем (они перечислены в пункте 3).

2. Выберите доверенное лицо, которое при необходимости будет принимать решения от вашего имени. Это должен быть человек, которому вы доверяете, который знает вас достаточно хорошо, чтобы понять, чего бы вы хотели в тех случаях, которые не довелось обсудить.

3. Поделитесь с доверенным лицом своим мнением по следующим вопросам:

• Хотели бы вы, чтобы вас реанимировали, если возникнет такая необходимость, и при каких условиях?

• Согласны ли вы, чтобы вас поместили на аппарат искусственной вентиляции легких или чтобы вам сделали трахеостомию? (Трахеостомия — это инвазивная процедура, при которой через разрез в трахею вводится специальная дыхательная трубка. В соответствии с правовыми ограничениями после введения трубки она не всегда может быть удалена.)

• Согласны ли вы на применение зонда для искусственного кормления?

• Есть ли что-нибудь еще, что, на ваш взгляд, нужно знать вашему доверенному лицу? Есть ли какие-нибудь основополагающие принципы, которым вашему доверенному лицу стоит следовать?

4. Если вы хотите придать вашим словам официальный статус, это можно сделать различными способами. Можно составить прижизненное волеизъявление: заранее принять важные решения о медицинской помощи, которую вы хотите получить. Например, вы можете отказаться от использования искусственных методов поддержания жизни в случае наличия у вас неизлечимой болезни. Кроме того, повсеместно предоставляются формы предварительных директив о медицинском обслуживании. Существуют также формы согласия на донорство органов после смерти.

5. Помните, что такие разговоры — хороший метод планирования. Если вы переходите очередной возрастной рубеж, не считайте, что предыдущий разговор о смерти был пустой тратой времени. Каждый раз вы задумываетесь о тех вещах, которые в будущем могут иметь огромное значение. И как известно: повторение — мать учения.

Я не единственная, кто поддерживает идею ведения разговоров о смерти с относительно молодыми людьми. Врачи Б. Дж. Миллер и Шошана Бергер считают, что назначить доверенное лицо, которое в случае необходимости будет принимать решение за человека, нужно в возрасте 18 лет. Кроме того, по их мнению, в этом же возрасте стоит задуматься о составлении предварительной директивы[301]. Однако врачи не уточняют, когда стоит вернуться к принятым решениям, пересмотреть их.

В обсуждениях вопроса смерти следует участвовать регулярно, каждое десятилетие, а также вовлекать в такие разговоры своих близких. Это нужно для того, чтобы сделать такие разговоры частью нашей жизни, преодолеть неловкое молчание, возникающее при упоминании темы смерти, избавиться от желания игнорировать эту тему. Гибсон говорил, что разговоры в рамках TAD — своего рода репетиция, на которой мы учимся говорить о смерти. Если такой разговор впервые состоится в отделении реанимации и интенсивной терапии, учиться будет уже поздно.

Еще одна причина, по которой сессии TAD стоит проводить регулярно, заключается в том, что мы меняемся. А вместе с нами меняются и наши предпочтения. Мы стареем, наши близкие умирают, и мы начинаем отчетливо понимать, что смерть — это неотъемлемая часть нашей реальности, от нее никуда не деться. Вопросы остаются прежними, а вот наше душевное состояние меняется. Сначала мы можем чувствовать себя неуязвимыми, а потом вдруг потерять веру. Желание бороться может смениться принятием происходящего. Или наоборот.

Разговоры о смерти не всегда проходят в повседневной обстановке. Иногда происходят несчастные случаи, неожиданно обнаруживается серьезное заболевание. Например, 22-летний парень может попасть под машину, у 63-летнего мужчины может развиться рак легких. Люди, которые регулярно обсуждают вопросы жизни и смерти, привыкают к таким разговорам. Такие регулярные обсуждения могут помочь в моменты, когда разговор перестает носить гипотетический характер, когда он становится необходим. Если пациент способен отвечать на вопросы, необходимо вернуться к последнему разговору на тему медицинской помощи перед смертью, убедиться, что все сведения, сказанные пациентом ранее, по-прежнему актуальны. Восстановить уже имеющую информацию гораздо проще, чем выдумывать ее с нуля, особенно когда человек пребывает в ужасе и испытывает боль.

Кроме того, необходимо обсудить все серьезные обстоятельства, касающиеся конкретной ситуации.

1. Какую информацию пациент хочет знать и в каком объеме? «Защищая» пациента от правды, врач может лишь навредить ему, упростить ситуацию только для себя. Однако для некоторых пациентов неведение может быть лучшим вариантом.

2. Какое лечение предлагается пациенту? Обратитесь к стратегии «Спросите меня о важном». Каковы риски? Каковы преимущества? Какова вероятность того, что лечение поможет? Какие есть альтернативы? Будет ли паллиативная помощь сопровождаться реальным лечением?

В критические моменты эти вопросы важны как никогда. Они дают возможность принимать решение, основанное как на фактах, так и на обнадеживающих высказываниях. Помимо ранее обозначенных мной документов существуют и другие, например медицинские распоряжения относительно лечебных мероприятий по поддержанию жизни (англ. Portable Medical Orders, или POLST). Так они называются на государственном уровне, в разных штатах названия могут отличаться. Это официальные документы, аналогичные распространенным распоряжениям об отказе от реанимации (англ. do not resuscitate orders, или DNR)[302]. Эти документы подписывают врачи, а значит, они представляют собой распоряжения врача и подлежат выполнению в медицинских организациях. Форму POLST используют при лечении пациентов с серьезными заболеваниями или пациентов, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет один год и менее. В данной форме излагается план лечения в соответствии с пожеланиями пациента в отношении медицинских мероприятий по поддержанию жизни. POLST дополняет предварительную директиву, превращая предпочтения пациента в отношении лечения в медицинские предписания.

Инициатива TAD предоставляет людям перечень действий, которым можно следовать, а также помогает подобрать правильные слова. Я надеюсь, в таком подходе люди найдут большее утешение, чем в попытках избежать темы смерти, отрицать происходящее. Надеюсь, он будет более полезен, чем судорожные попытки найти что-то веселое в том, что ни капли не смешно.

Аббревиатуры, протоколы — все это не имеет такого большого значения, важна лишь сама идея. Однажды мама девочки-подростка, страдавшей от аутоиммунного заболевания, спросила у своей дочери, не хочет ли та провести трахеостомию, если она больше не сможет дышать самостоятельно. Девочка посмотрела на нее и сказала: «Мам, мне на фиг не сдалась эта трахеостома». Она выразилась довольно грубо, зато как недвусмысленно.

Я предложила способ обсуждать предпочтения пациента в отношении медицинского обслуживания в конце жизни — программу «Поговорим о смерти» (TAD). Теперь я покажу, что у людей есть выбор — даже перед смертью. Кроме того, я покажу, что обсуждение вопросов ухода в конце жизни не повредит ни пациентам, ни их близким, которые страдают не меньше.

Обсуждение вопросов, касающихся медицинской помощи в конце жизни, может привести к разговору о паллиативной помощи. Слово «паллиатив» пришло к нам из латинского языка времен Средневековья. Оно означает «укрывать» — укутывать кого-либо в теплую одежду, чтобы защитить от холода. Паллиативная помощь призвана повысить качество жизни пациента, помочь семьям справиться с болезнью и тяжелой утратой. Пациентам предлагается психологическая поддержка и необходимые связи.

Доктор Дайан Майер, врач-гериатр больницы Маунт Синай, получила премию от Фонда Макартуров за признание того факта, что «современная медицина сосредоточена на лечении болезней и продлении жизни больных, но она не справляется с физическими мучениями пациента и его психологическими страданиями как на ранних, так и на поздних стадиях серьезных заболеваний»[303].

Дайан Майер на государственном уровне продвигает паллиативную помощь, которая позволяет облегчить боль и другие симптомы, мучающие умирающих пациентов, например депрессивное состояние, тревогу, отсутствие аппетита. Паллиативная помощь может сопровождать реальную медицинскую помощь или же заменять ее. Этот подход революционен, потому что врачей обучают именно лечить заболевания. Они делают это даже тогда, когда шансы на эффективность лечения ничтожно малы.

Без тени стеснения, невзирая на повсеместное отрицание, сторонники паллиативной помощи «просто поддерживают жизнь и утверждают, что умирать — это нормально»[304]. Это самая настоящая революция. Паллиативная помощь «улучшает качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с последствиями смертельных заболеваний»[305]. Концепция паллиативной помощи признаёт, что семья и друзья пациента также страдают, когда их близкий человек болен и когда он уходит из жизни. Эта идея тоже является революционной (хотя эта тема затрагивалась еще в трактате Ars Moriendi).

В моменты уязвимости, когда чувства затуманивают разум, не стоит возлагать принятие решения на пациента, его друзей, членов семьи и медицинских работников. Избегание разговоров о смерти может дорого обойтись — как физически, так и эмоционально.

Чтобы оценить значимость разговоров о смерти, необходимо сравнить две категории людей: обсуждавших и не обсуждавших данную тему. Кроме того, сравнение должно быть экспериментальным. Людей необходимо распределить случайным образом, чтобы в группе людей, участвовавших в разговорах на тему смерти, не было каких-то конкретных категорий пациентов: с более серьезными заболеваниями, более тревожных, более образованных и т. д.

Элизабет Уэзерс из Университетского колледжа Корка в Ирландии провела систематический обзор исследований, посвященных обсуждению смерти. В исследованиях участвовали более 3500 случайно отобранных пациентов в возрасте от 72 до 88 лет[306]. В семи исследованиях участвовали люди, которые всё еще пребывают в социуме, в двух — пожилые люди, находящиеся в домах престарелых.

В ходе исследования были выполнены вмешательства (немедицинские) в жизнь пациента. В первую очередь людям было предложено провести беседу о медицинской помощи в конце жизни. У них была возможность отказаться — право выбора пациента начиналось с возможности сказать «нет».

Вмешательства были очень разнообразными. Некоторые пациенты получали по почте видео и текстовые материалы о предварительных директивах. Для других пациентов организовывали беседу с медицинским работником, с которым они обсуждали свои цели, убеждения и ценности. Медицинский работник помогал пациентам обдумать свои предпочтения, касающиеся оказания медицинской помощи в будущем, советовал им назначить доверенное лицо, которое при необходимости будет принимать решения от имени пациента, а также документировал их пожелания.

Были и менее заметные вмешательства — например, краткие информационные сессии, на которых подчеркивалась важность коммуникации умирающего пациента и его доверенного лица. Иногда доверенных лиц или членов семьи приглашали присутствовать при обсуждении предварительной директивы или для ознакомления с директивой, которую составил пациент.

Результаты исследований затрагивали три основные области.

1. Когнитивная: пациенты получали знания о предварительных директивах, о лечении, предполагающем искусственное поддержание жизненных функций. Доверенные лица чаще обсуждали с пациентами их предпочтения, знали о них больше.

2. Прагматическая: пять исследований продемонстрировали увеличение числа случаев документирования предпочтений пациента в отношении медицинской помощи в конце жизни или заполнения доверенностей (которые продолжают действовать вследствие признания доверителя недееспособным) и предварительных директив. Наличие официальных документов способствовало тому, что предпочтения пациента были реализованы. За пациентами двух исследований наблюдали на протяжении шести месяцев после вмешательства. Уход, который получали пациенты, в большей степени соответствовал их предпочтениям. Естественно, помощь, получаемая пациентом в конце жизни, не преследует единую цель: эта помощь может быть паллиативной или же направленной на лечение заболевания.

3. Эмоциональная: пациенты и их семьи были более удовлетворены оказываемой после вмешательства помощью.

Членам семей пациентов не позавидуешь. Члены семей людей с деменцией приняли на себя двойной удар: сначала их родные теряли способность принимать участие в разговорах, касающихся медицинских решений в конце жизни, а затем умирали. Семья пациента оставалась один на один с необходимостью принимать решения. Так было вплоть до того момента, пока на помощь не приходила команда специалистов: они могли оценить потребности пациента с деменцией в паллиативной помощи, зафиксировать их, а затем поделиться ими с людьми, осуществляющими уход за больным[307]. В результате члены семьи чувствовали себя лучше, возникало меньше спорных моментов в ходе принятия решений.

В двух исследованиях изучались чувства членов семей, чьи близкие скончались, после проведенных бесед. Они чувствовали себя лучше, чем семьи, которые не принимали участия в обсуждениях вопросов, касающихся смерти: испытывали меньше тревоги и стресса, не впадали в депрессию. Да, их родной человек погиб, но они остались, им необязательно чувствовать себя опустошенными. Какое же это облегчение.

Задолго до того, как термин «подталкивание» приобрел популярность в психологии, в Университете Макмастера в Онтарио провели исследование с использованием данного метода. Участников подталкивали к разговору о медицинской помощи в конце жизни. Обсуждению данной темы способствовало все: время, место, предоставляемые пациентам материалы[308]. Участникам также предлагали печенье и чай, чтобы облегчить столь тяжелый разговор.

«Подталкивание» людей к разговору осуществлялось в трех домах престарелых. Сначала медицинские работники оценивали психическую дееспособность пациентов. Затем можно было приступать к «подталкиваниям»: дееспособным пациентам или доверенным лицам (в случае недееспособности пациента) рассказывали о СЛР, интубации, искусственном кормлении.

Затем пожилым людям и их доверенным лицам предоставляли возможность заполнить предварительные директивы. У них было довольно много вариантов выбора в отношении данного вопроса. 17% дееспособных людей, которые подверглись «подталкиванию», отказались от заполнения директив. Некоторые из тех, кто изначально дал свое согласие на заполнение формы, так и не высказали своих предпочтений. Было проведено сравнение этих домов престарелых с контрольной группой — тремя другими домами престарелых, в которых жизнь продолжала идти как обычно. Там не проводилось никакой специальной подготовки к разговорам, затрагивающим тему смерти, для персонала, резидентов или доверенных лиц.

Каковы же были результаты исследования? Общая эмоциональная удовлетворенность пожилых людей медицинским обслуживанием за 18 месяцев была одинаковой во всех домах престарелых. Этот факт помог избавиться от опасений, что «подталкивание» людей к разговору о предстоящей смерти вредит их психофизическому состоянию.

К концу восемнадцатимесячного исследования больше участников экспериментальной группы (группы «подталкивания») заполнили формы предварительной директивы в сравнении с контрольной группой. Ошеломляющее число, 91% дееспособных резидентов домов престарелых из экспериментальной группы, отказалось от реанимации в случаях, когда их состояние было необратимым: ухудшалось настолько, что они не узнавали членов своей семьи, не были способны общаться. Две трети участников группы отказывались от реанимации, даже если их состояние было потенциально обратимым.

Почти все участники группы «подталкивания» (89%) для заполнения выбрали форму Let Me Decide (LMD [англ. «Позвольте мне решать»]). LMD — всеобъемлющий документ, в котором рассказывалось о смертельных заболеваниях, остановке сердца, вариантах кормления и вариантах развития событий в случае потери дееспособности[309]. В США доступно несколько разновидностей таких документов. В контрольной группе никто не заполнил LMD. Совсем никто. Вместо этой формы 71% пациентов предпочли более простой вариант — распоряжение об отказе от реанимации (DNR). Формы DNR могут отличаться в разных штатах, но суть у них одна. Такая форма предполагает либо полный отказ от реанимации при любых условиях, либо проведение реанимации только в том случае, если к моменту необходимости ее проведения пациент уже был недееспособен.

Обеим группам на выбор предлагались обе формы. Почему же участники контрольной группы выбрали DNR вместо LMD — документа более всеобъемлющего, персонализированного? Дело в том, что понять и заполнить LMD сложнее: для этого человеку нужна помощь. «Подталкивание» как раз и предоставило такую помощь участникам экспериментальной группы. Персонал в экспериментальных домах престарелых прошел соответствующее обучение по LMD, выделил драгоценные рабочие часы, чтобы разъяснить все резидентам, ответить на их вопросы. Я уже сталкивалась с заполнением таких форм, когда помогала своей матери и родственникам, поэтому могу подтвердить: такая помощь действительно необходима. Без нее предложение пациенту самому решать, как сложится его дальнейшая судьба, похоже на издевательство.

Реальные последствия не заставили себя долго ждать. Вне зависимости от того, заполняли ли пациенты из экспериментальной группы вышеуказанные формы, госпитализаций стало меньше. Я связываю этот факт с обученностью персонала домов престарелых: они знали, что лечение в больнице не предполагало чудесного и безболезненного исцеления, и потому предпочитали ухаживать за пациентами, чье состояние ухудшалось, в привычной для них обстановке. Это снизило расходы на здравоохранение. Всякий раз, когда заходит речь о деньгах, возникают подозрения: может быть, людей подталкивают к смерти, чтобы избежать лишних трат? Но нет, это не так. Показатели смертности в домах престарелых обеих групп исследования были одинаковыми. Сэкономить средства позволило следование предпочтениям пациентов.

Я говорила об отрицании смерти и о попытках избежать разговора на данную тему, потому что эти явления очень распространены. Эти явления не дают волю нашим эмоциям, с легкостью могут заставить нас молчать. Дилан Томас писал: «Кляни пред вечной ночью свой черед / Не соглашайся с тем, что свет умрет» (пер. с англ. Вячеслава Чистякова). Гнев и несогласие умирающего могут придать сил, но не оставляют места для обсуждения их страхов или принятия того, что за этим несогласием последует.

Когда у эссеистки Барбары Эренрайх диагностировали рак груди, она выразила свое недовольство не самой болезнью, а той тиранической идеологией принудительной жизнерадостности, которая окружала ее болезнь[310]. В своей книге Bright-Sided: How the Relentless Promotion of Positive Thinking Has Undermined America она утверждала, что позитивное мышление не является лекарством от рака. Предполагается, что оно защищает пациентов от боли, страха и тревоги. Однако, по мнению Барбары Эренрайх, идеология позитивного мышления препятствует открытому диалогу. Женщины не должны всегда быть непоколебимы: разговоры, где они могут признаться, что чувствуют страх, гнев, боль, — необходимы.

Я надеюсь, что в рамках TAD разговоры о смерти и о предпочтениях в отношении медицинской помощи в конце жизни, как в обыденное время, так и в критические моменты, будут основаны на принципе реализма. В реальной жизни пациенты, их близкие и врачи злятся, испытывают боль, улыбаются и умирают. Эту главу я хочу завершить рассказом об одном печальном случае. Возможно, разговоры в рамках TAD могли помочь, и случай этот повлек бы за собой меньше горя.

Дэвид занимает руководящую должность в университете, где я преподаю. Он немного скрытный гитарист-любитель, певец, а также очень порядочный человек. Когда 10 лет назад устраивалась на работу, я обсуждала с ним некоторые условия трудового договора. Но наши отношения с Дэвидом — нечто большее. У нас с ним есть общая шутка про шоколадное печенье, которое нам все никак не удается поесть вместе. У Дэвида трое детей — сын и две дочери, прямо как у меня. Наши сыновья — старшие дети в семье, и мы больше всего обсуждаем именно их, всегда говорим о них с гордостью.

Можете представить себе, в каком шоке я была, проснувшись однажды утром и увидев письмо от администрации университета, в котором сожалеют об утрате Дэвида: его сын умер. Я читала это письмо снова и снова, позвонила одному из своих коллег, который хорошо знал Дэвида. Я убедилась: эта ужасная новость — правда.

Я пошла почтить память сына Дэвида. Все мои коллеги там были. С кладбища мы направились в дом, где жил покойный, чтобы начать семидневный период траура по еврейской традиции — шиву. В доме было полно людей. Как это часто бывает, мы говорили о чем угодно, только не об обстоятельствах произошедшего. От своего друга я узнала, что сыну Дэвида было 25 лет, он учился на факультете компьютерных наук. У него было крепкое здоровье. Во время одной из тренировок по боевым искусствам он потерял сознание. Его в срочном порядке отвезли в больницу, где врачи диагностировали у парня смертельный вирус, поражающий сердце. Сын Дэвида пробыл в больнице почти две недели и так ни разу и не пришел в сознание, после чего скончался.

На мой взгляд, этот случай был связан со множеством медицинских решений. Но одно решение было основополагающим в данной ситуации. Я хотела поговорить об этом с Дэвидом, но мне понадобилось больше года, чтобы на это решиться. Я попросила его о личной встрече. Я струсила: у меня не хватило духу сказать ему, что я хочу обсудить. Он мог лишь предполагать, что разговор пойдет о моей зарплате или об уходе в творческий отпуск.

Впервые с тех пор, как мы начали шутить про шоколадное печенье, я поставила коробку с ним на стол и рассказала Дэвиду о книге, которую пишу. Я начала издалека, но набралась смелости и упомянула главу, посвященную вопросам выбора. Но кто действительно проявил смелость, так это Дэвид: он и глазом не моргнул, когда я попросила его вернуться к тому случаю, когда его сын находился в отделении интенсивной терапии.

Заведующий отделением интенсивной терапии объяснил Дэвиду и его жене Жасмин, что в мозг их сына долгое время не поступал кислород, из-за чего он перестал функционировать. Сердце тоже перестало работать, поэтому парень находился под аппаратом искусственной вентиляции (но интубацию ему не делали).

«Заведующий отделением был очень терпелив, он говорил так четко… — вспоминал Дэвид, — что мы с женой поняли всё с самого начала». Дэвид словно сам не верил своим словам, когда рассказывал мне, какой путь прошли они с женой. У них был здоровый, успешный сын, а затем им пришлось принять тот факт, что они вот-вот потеряют своего первенца. На самом деле они фактически потеряли его уже тогда. Возможно, на восстановление функций мозга можно было надеяться, если бы была зафиксирована хоть какая-то мозговая активность. Однако даже в таком случае восстановить удалось бы лишь незначительные функции. В лучшем случае их сын всю жизнь находился бы в вегетативном состоянии.

Через два дня сердце их сына возобновило работу, как будто ничего не произошло. Но мозг уже перестал функционировать, и вскоре различные системы организма начали отключаться. Сначала перестали работать почки, врачи предложили диализ в качестве решения проблемы. «Без него, — повторил Дэвид объяснения врача, — в организм вашего сына попадет инфекция, которая его убьет».

«Очень уж резко он выразился», — отметила я.

«Возможно, выразился он немного по-другому, но суть была такая, — ответил Дэвид. — Затем мы несколько часов были в раздумьях по поводу диализа. Жасмин, моя жена, была против, ее мнение было более категорично, чем мое. Что мы будем делать, если его организм восстановится? Ведь мозг нашего сына уже мертв. Мы не хотели оказаться в положении, в котором нам придется принимать решение». Но решение принять все же пришлось, диализ проведен не был.

«Эти двенадцать дней в отделении интенсивной терапии кажутся мне одним днем, — говорил Дэвид. — Свет был все время включен, мы не отходили от больничной койки».

Дэвид и его жена решили обратиться к неврологу из другого городского медицинского центра, чтобы услышать еще одно мнение. Он подтвердил слова первого врача, и они почувствовали облегчение.

Какое же это облегчение? В моей голове возник этот вопрос, но я не стала перебивать. По щекам Дэвида катились слезы. Мужчина пояснил: «Что бы мы делали, если бы слова второго врача противоречили словам первого?»

Тем не менее они захотели проконсультироваться с еще одним специалистом, считавшимся одним из лучших в данной области. Врач был очень занят, но им удалось связаться с ним благодаря помощи знакомого. Специалист нашел время и встретился с Дэвидом и Жасмин за три или четыре дня до смерти их сына.

«Он объяснил нам то, что уже сказали другие врачи: мозг нашего сына не получал кислород. Он [сын] больше не вернется. Он никогда вновь не будет в сознании. Не будет воспринимать происходящее. В лучшем случае останется в вегетативном состоянии. Он сказал все то же самое, что и другие врачи. Но то, как он это сказал, его манера речи помогли нам понять и принять ситуацию. Мы приняли решение, что больше не будем пытаться что-то выяснить».

Врач и другие медработники делали всё возможное, они были готовы выслушать другую точку зрения.

«Мы не верим в чудеса. Это не про нас. Мы знали, что, если начнем в них верить, будет только сложнее. Мы знали, что должны доверять врачам, ведь их суждения имеют доказательную основу. И опять же, альтернативная точка зрения могла лишь усугубить ситуацию. К нам приходило множество людей, они говорили всякое, рассказывали о всевозможных чудесах. В таких случаях очень важно сказать: “Ваш дядя смог выйти из такого состояния — невероятно; но наш случай отличается от вашего”».

«Знаете ли вы, какое решение принял бы ваш сын?» — спросила я.

«Я посещал терапевтические сессии, — ответил Дэвид. — Терапия продлилась очень недолго». Так он дал понять, что считает психотерапевтические сессии пустой тратой времени. «Психотерапевт задавала мне такой вопрос: что бы сделал мой сын. Или что бы сделал мой отец. Ну, мой отец умер за год до того, как умер мой сын. Это событие тоже выбило меня из колеи. Но мой отец никогда не терял детей. А мой сын… Я знаю его мнение по поводу вещей более обыденных. Знаю, что он хотел бы, чтобы его сестры были счастливы, чтобы семья продолжала жить нормальной жизнью. Но такое? Этого я знать не могу». Я заметила, что Дэвид не сказал, что его сын хотел бы, чтобы его родители были счастливы. Вероятно, он не считал, что это возможно, хотя Дэвид продолжал жить, работать, путешествовать со своей семьей и играть на гитаре.

«У нас действительно не было выбора». — Дэвид будто извинялся за то, что не смог предоставить материал для моей книги.

Я не стала спрашивать далее, но хотела бы отметить, что выбор все-таки был. Он есть почти всегда. Только вы решаете, что делать, как реагировать на происходящее, сколько информации собрать и где эту информацию достать. Вы выбираете, стоит ли поставить полученные сведения под сомнение или слепо довериться им. Вы решаете, настаивать ли на предоставлении вариантов или смириться с тем, что вариант только один. Смириться с ужасной реальностью или бороться за лучшее для своего ребенка? Всему свое время… Время рождаться и время умирать.

Сердце сына Дэвида перестало биться. В обсуждении вопроса донорства органов не было смысла: все системы в его организме отказали.

Жасмин и Дэвид — одна из тех крепких, красивых пар, которые начинают строить отношения еще в подростковом возрасте. Они поддерживали друг друга. «Даже когда случается катастрофа, нужно везение. И нам повезло, — говорил он мне. — У нас было двенадцать дней, чтобы попрощаться с сыном, подготовиться к его смерти. И это произошло. В этом нам тоже повезло: не нужно было принимать решение. Если бы нам пришлось решать, то мы бы это сделали. Найти в себе силы можно всегда. Человек способен выдержать такое, о чем даже не подозревал. Но это трудно.

Когда два человека сидят перед одним и тем же врачом, каждый из них имеет собственную интерпретацию его слов; каждый по-своему воспринимает манеру речи врача, направление его взгляда. В таких ситуациях люди цепляются за все, за каждую мелочь. Они становятся уязвимыми. Когда мы с Жасмин выходили от врача, мы помнили разную информацию. И это при том что все врачи говорили одно и то же. А если бы мнения врачей разнились? Нас бы попросту разорвало на куски».

Нетронутое печенье лежало на столе. Я потянулась и взяла Дэвида за руку. Какое-то время мы сидели в тишине. Слова были излишни.

Когда я вышла из здания, я не нашла в себе сил дойти до своего кабинета. Я направилась на площадку перед зданием музыкального факультета. Человек, отвечавший за застройку территории (возможно, это был Дэвид), очень кстати решил поставить здесь кресла-качалки и белые диваны. Я открыла свой ноутбук и попыталась записать то, что рассказал Дэвид. В итоге я просто уставилась в экран, представляя палату отделения интенсивной терапии, в которой всегда горит свет. Я сдалась, сняла туфли, удобно устроилась на диване, закрыла глаза и дала своему разуму осмыслить историю Дэвида и Жасмин во сне.

Быть пациентом тяжело, но не менее тяжело быть опекуном или медицинским работником. Некоторых испытаний нельзя избежать, но, наверное, их можно облегчить. Возможно, стоит проходить эти испытания не в одиночку. Некоторые трудности можно облегчить с помощью различных решений, например институциональных. Именно этому посвящена следующая часть книги.

На написание выводов по этой главе меня вдохновила потрясающая композиция Леонарда Коэна — «Dance Me to the End of Love» (англ. «Танцуй со мной до конца любви»). До невозможности печальная история, которая служит примером того, что даже в самые темные времена можно отыскать свет.

1. Подумайте о смерти как о неизбежной части человеческого существования. Тогда вы сможете принять, что решения, касающиеся медицинской помощи в конце жизни, — это лишь часть того непрерывного выбора, который вы делаете на протяжении всей своей жизни. Принимая такие решения, вы можете полагаться на свои ценности, убеждения и предпочтения.

2. Включите разговоры о смерти в свою повседневную жизнь. Говорите на эту тему в преддверии юбилеев — тех дат, когда вы подводите итоги, оцениваете свои достижения, анализируете свой жизненный путь. Сделайте TAD частью вашей жизни, чтобы праздновать день рождения на ясную голову.

3. Говорите о смерти в критические моменты.

4. Вы имеете право не говорить о своей смерти, не принимать никаких решений, касающихся этой темы. Это тоже выбор. Помните, что в таком случае ваши близкие, которые о вас заботятся, а также персонал медицинских учреждений не будут знать ваших пожеланий относительно ухода в конце жизни. Они не смогут понять, правильно ли они поступают по отношению к вам.

5. Для получения более подробной информации ознакомьтесь с вебинаром Национальной академии наук, инженерии и медицины Advance Care Planning: Challenges and Opportunities (англ. «Предварительное планирование ухода. Трудности и возможности»)[311].

6. Знайте, что смерть не подразумевает под собой конец любви. Разговор о смерти и любовь — вещи, не противоречащие друг другу.

Мы узнали, с какими препятствиями можно столкнуться в процессе принятия медицинских решений, а также выяснили, какие существуют инструменты для их преодоления. Мы также узнали, что пациенты могут многое решить самостоятельно, но все равно им нужна помощь специалиста, ведь нельзя заниматься самодеятельностью, когда речь идет о выборе в отношении здоровья. Выбор делается совместно с медицинским работником в клинических условиях. Это происходит в социальном и политическом контексте и внутри организации, для которой хороший процесс принятия решений не является приоритетом. Для пациентов все это сопряжено с непреодолимыми трудностями.

Забота о внесении изменений и улучшений не может лежать исключительно на отдельных людях, независимо от того, насколько они технически продвинуты и насколько хорошо разбираются в поведенческой экономике. Некоторые решения должны будут принимать врачи и медицинские учреждения. Некоторые из них уже принимаются таким образом с различными вариациями.

За последние несколько десятилетий в ответ на проблему принятия медицинских решений возникло такое новое направление, как совместное принятие решений (SDM). SDM предназначено для информирования и расширения прав и возможностей пациентов путем изменения роли врача и пациента. SDM выходит за рамки установления отношений. Имеется в виду помощь, ориентированная на пациента: процесс принятия пациентом решения поддерживается благодаря сотрудничеству между врачом и пациентом, создание которого является общей ответственностью как врача, так и пациента. Врачи предоставляют пациентам эффективную с позиций доказательной медицины, понятную информацию и помогают пациентам сформировать и прояснить свои предпочтения, которые затем определяют их выбор.

В теории концепция SDM всегда казалась мне хорошей идеей. SDM — это способ, который помогает пациентам принять решение. Данная концепция была основана в 1970-х годах, в эпоху, когда такое направление было далеко не очевидным. Концепция возникла из глубокой убежденности в ценностях, которые она представляла. Я уважаю людей, которые продвигают концепцию SDM, некоторые из них — мои близкие друзья. По этой причине мне тяжело говорить, что на практике концепция SDM практически не применяется.

В этой главе я продемонстрирую легитимность и следование, которые концепция SDM приобрела за последние десятилетия. Затем я предоставлю доказательства того, как внедряется концепция SDM, а также ее влияние на пациентов.

Но сначала давайте поговорим о драконах и собаках.

Раннее утро, Франкфурт, Германия. Франс Легаре, врач, сторонник концепции SDM, и я занимались йогой на лужайке с видом на реку Майн. Я была благодарна за время и возможность заниматься йогой, а также за то, что участвовала в этой миссии. Вскоре мы вернулись в отель, где Герд Гигеренцер созвал несколько десятков ученых, чтобы внести вклад в книгу о лучших решениях в отношении здоровья[312]. Моя группа обсуждала медицинскую грамотность, а я записывала наши выводы для будущей главы книги. Я находилась в своей стихии. Меня окружали люди, на которых я равняюсь и чьей преданностью делу поддержки врачей и пациентов восхищаюсь.

Некоторые пациенты негодуют от мысли о том, что им нужна поддержка. Сун — как раз такой человек. Мы познакомились на вечеринке, организованной технологической компанией в Пало-Альто. Когда я рассказала Сун о том, что я сделала и как это связано с концепцией SDM, она ответила, что ей нравится принимать решения самостоятельно. Она управляет бухгалтерской фирмой, живет с женой и тремя сыновьями, и дома она тоже установила строгие правила. Ее волосы всегда собраны в идеально гладкий пучок. Друзья Сун обращаются к ней за советом. В конце концов, она родилась в год Дракона, а это значит, что она прирожденный лидер.

Она рассказала мне о своем отце Цзяньхуа, портном на пенсии. Он родился в год Собаки. Он честный и благоразумный человек, но у него отсутствуют лидерские качества. Ее отец ценит медицинский авторитет, на который может положиться при принятии решений.

Мои коллеги и я — врачи и психологи — долгое время стремились к тому, чтобы медицинская система работала одинаково хорошо для таких людей, как Сун и Цзяньхуа. Многие считали, что лучший способ удовлетворить потребности Сун и Цзяньхуа — это концепция SDM.

Для полного понимания концепции SDM и определения ее достоинств важно сравнить ее с другими концепциями. В противовес SDM в основном ставят патернализм, где врач принимает решение на основе медицинских знаний и с намерением улучшить состояние здоровья пациента, но не учитывает его предпочтения. Это логично в экстренных случаях, но не при обычном обследовании.

В 1992 году врачи Иезекииль Эмануэль и Линда Эмануэль перечислили несколько моделей медицинской помощи: патерналистскую и другие, которые в той или иной степени следовали принципам SDM[313]. Различия между моделями, которые были перечислены, могут объяснить, почему внедрение концепции SDM так сильно различается. Однако термин «совместное принятие решений» прижился и теперь стал названием целого движения.

Название статьи 1997 года говорит само за себя: Shared Decision-Making in the Medical Encounter: What Does It Mean? (Or It Takes at Least Two to Tango) (англ. «Совместное принятие решений в медицинской сфере: что это значит? (Или для танго нужны двое.)»[314] Пациента приглашают на консультацию на равных — он получает понятную информацию от врача, а также предоставляет сведения: учитываются предпочтения и пожелания пациента. После этого врач и пациент достигают согласия относительно предпочтительного курса лечения.

В 1998 году врачи, ученые и политики, занимающиеся концепцией SDM, собрались в Австрии, в городе Зальцбурге. Их пригласила некоммерческая организация Salzburg Global Seminar, призванная бросить вызов нынешним и будущим лидерам с целью создания лучшего мира[315]. Фраза, звучавшая на собрании и ставшая лозунгом: «Не решать ничего обо мне без меня»[316]. «Я» в данном случае — это пациент, которому предлагают занять активную позицию. Кстати, этот лозунг также используют активисты движения за права инвалидов[317].

«Не решать ничего обо мне без меня» — это достаточно простой для запоминания лозунг. Дети будут использовать его, когда вы меньше всего этого хотите. Взрослые будут произносить его с болью, отстаивая свои права, когда высказаться более развернуто невозможно. Сун напомнила отцу об этой фразе, когда он не мог решиться на операцию по удалению рака предстательной железы, которую предложил его врач.

Концепция SDM получила поддержку, и в 2001 году было основано Международное общество совместного принятия решений — междисциплинарная группа исследователей, врачей, психологов и педагогов. Также были приглашены руководители организаций и политики: превращение концепции SDM в стандартную практику требовало ресурсов, переподготовки медицинских работников, а также рвения со стороны руководства медицинских учреждений. Концепция SDM значительно выросла с момента образования общества.

В декабре 2010 года лидеры мнений из 18 стран встретились в отеле Schloss Leopoldskron на очередном семинаре от организации Salzburg Global Seminar. На этом семинаре было представлено заявление о том, как добиться диалога между врачом и пациентом. В заявлении содержится призыв к врачам «признать, что у них есть этический долг делиться важными решениями с пациентами», «стимулировать двусторонний поток информации», «предоставлять информацию о вариантах выбора» и «адаптировать информацию к индивидуальным потребностям пациентов»[318].

В заявлении пациентам предлагалось выражать свои опасения, искать информацию и «признавать, что они имеют право быть равными участниками лечения». Он также призвал врачей, исследователей, редакторов и журналистов предоставлять точную, понятную информацию, имеющую доказательную базу. Наконец, в заявлении также призывают политиков продвигать концепцию SDM и включать ее в законы об информированном согласии.

Зальцбургское заявление было хорошо подготовлено для того, чтобы проложить путь к укреплению всемирного консенсуса в отношении концепции SDM. Семинар закончился накануне Рождества, концепцию SDM преподнесли миру в качестве подарка.

В 2019 году я позвонила Джону Лотерингтону, руководителю программы организации Salzburg Global Seminar, который сказал: «Необходимость в этом заявлении была вызвана тем, что прогресс в направлении концепции SDM за предыдущие 30 лет был очень незначительным».

В настоящее время концепция SDM насчитывает более полумиллиона упоминаний в Google Scholar. Такой прогресс больше нельзя назвать «незначительным». Теперь все пациенты участвовали в диалоге со своими врачами, чтобы иметь достаточное представление о своем состоянии и возможностях, чтобы они могли сделать выбор в соответствии со своими ценностями и предпочтениями.

Однако это необязательно было так.

Глин Элвин — врач, который внес очень большой вклад в процесс внедрения концепции SDM в медицину. Он руководит программой вовлечения пациентов Дартмутского колледжа. Впервые мы встретились в Дартмуте в 2007 году: он преподавал в летней школе SDM. Я принимала в ней участие, как и другие мои коллеги, например Дэн Ариели и Янив Ханох[319].

Элвин был одним из ведущих специалистов, занимавшихся подготовкой Зальцбургского заявления. Именно поэтому я была удивлена, когда он сказал мне: «Идея заключалась в том, чтобы организации приняли это заявление в качестве руководства. Некоторые так и сделали, но я не думаю, что такая практика получила широкое распространение». Я спросила у него, могу ли процитировать его. Я опасалась, что его коллеги могут расценить его ответ как принижение Зальцбургского достижения. Глин ответил: «Конечно… Наша работа словно путешествие Сизифа».

Дэйв де Бронкарт, соучредитель Общества совместной медицины, выразил недоумение по поводу того, почему я вообще решила спросить об этом заявлении: «Что делает такие заявления интересными, когда они (кажется) не имеют никакого значения в долгосрочной перспективе?»[320]

Как бы я ни ценила обоснование этого заявления и концепции SDM, меня больше заботили ее долгосрочные перспективы. Моим следующим шагом было изучить ее реализацию.

В попытках узнать, какие изменения внесла концепция SDM в мир, я искала последние данные о применении ее на практике. Я просмотрела систематические обзоры — подборки результатов десятков, сотен, иногда тысяч научных работ. Я изучила так много исследований, что моя голова шла кругом.

Во-первых, я рассмотрела степень внедрения концепции SDM. Исследование почти трехсот работ, охватывающих последнее десятилетие, показало, что пациенты и поставщики медицинских услуг в США положительно относятся к концепции SDM, но «фактическая реализация SDM отстает»[321].

Неприятно.

Авторы обзора предложили нисходящее решение: политика, поощряющая концепцию SDM, может привести к пересмотру руководящих принципов и повлиять на распределение ресурсов, таких как время врачей или использование вспомогательных средств для принятия решений.

Это легче сказать, чем сделать. Тех самых пятнадцати минут приема недостаточно для общения с врачом. Этого мало, чтобы стать информированным участником лечения или чтобы врачи могли узнать о наших предпочтениях[322]. В отделении неотложной помощи врачи тратят 44% времени на ввод данных и только 28% — на общение со своими пациентами. В практике амбулаторной медицинской помощи — семейной медицине, терапии, кардиологии и ортопедии — врачи тратят 37% своего времени на электронную медицинскую документацию[323].

Врачи осматривают пациентов, ставят им диагноз, узнают информацию из электронной медицинской карты и вводят данные. За десятичасовую смену в отделении неотложной помощи местной больницы один врач делает около четырех тысяч кликов[324]. Как же в таких условиях врачи могут вести с пациентами тот самый открытый диалог, к которому призывало Зальцбургское заявление?

Реальность наводит тоску. Вспомните исследование Виктора Монтори: он обнаружил, что, когда врачи выявляли опасения своих пациентов, они не давали им высказаться, перебивали уже через 11 секунд[325]. Записи разговоров врачей и пациентов, которые проанализировал Монтори, взяты из исследований, которые были разработаны для изучения эффекта совместного принятия решений. Врачи с одинаковой вероятностью слушали или не слушали жалобы пациента и перебивали его, независимо от того, использовали ли они вспомогательные средства для принятия решений — инструменты для поддержки обсуждений.

Вспомогательные средства для принятия решений могут облегчить концепцию SDM, особенно если учитывать ограниченность врачей во времени. Вспомогательные средства — это инструменты, которые информируют пациентов о вариантах и помогают им формировать свои предпочтения, определяя, что наиболее важно для них, и пытаясь представить физические, социальные и (или) психологические последствия жизни с каждым вариантом. Глин Элвин, Майкл Бэрри и их коллеги предостерегли от некачественных средств принятия решений, которые могут привести к сомнительным результатам. Они призвали к созданию национального процесса сертификации помощи пациентам в принятии решений. Постоянным препятствием для сертификации является «отсутствие устойчивой финансовой модели для поддержки работы»[326]. Деньги, а не этический долг заставляют мир сдвинуться с места.

Раса и культура также могут быть препятствиями для реализации концепции SDM. Латиноамериканские и афроамериканские пациенты иногда чувствовали, что им не хватает знаний для участия в принятии решений. Иногда они опасались, что врачи отреагируют негативно, если они будут вести себя более активно во время консультации[327]. С этим необходимо бороться на институциональном уровне. Мы все еще этого ждем.

А пока я изучила, как концепция SDM улучшает показатели. Чем больших результатов достигнет концепция SDM, тем больше вероятность того, что руководители медицинских организаций, которые отвечают за обучение врачей, планирование времени и определение приоритетов, поддержат ее, выделив ресурсы, необходимые для достижения успешного результата.

Я следила за систематическими обзорами в области заболеваний. Я начала с гипертонии — высокого артериального давления, — потому что этот недуг встречается очень часто. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2015 году каждый четвертый мужчина и каждая пятая женщина во всем мире страдали от гипертонии[328]. Так много пациентов, но при этом так мало соответствующих исследований. До сентября 2017 года только шесть контролируемых исследований оценивали влияние концепции SDM на взрослых с гипертонией таким образом, что это можно было включить в обзор[329]. Мероприятия были разнообразны: от обучения медицинских работников, помощи пациентам в принятии решений и их инструктажа до предоставления пациентам информационных брошюр. Я была в замешательстве по поводу последнего средства массового образования — относилось ли оно к SDM? Брошюра — лучше, чем ничего. Это могла бы быть замечательная брошюра, но она не была интерактивной, ее чтение не предполагало никакого взаимодействия с врачом.

Результаты были плачевными. Только в одном исследовании сообщалось, что после вмешательства пациенты чаще участвовали в процессе совместного принятия решений. А что насчет улучшения состояния здоровья? Артериальное давление участников экспериментальной и контрольной групп не различалось.

Мне было интересно, как концепция SDM повлияет на людей, страдающих, например, синдромом запястного канала или грыжей межпозвоночного диска. Это наиболее распространенные травмы, возникающие на рабочем месте. На них приходится почти 30% всех компенсационных расходов[330]. В обзоре были рассмотрены почти 200 исследований, посвященных концепции SDM и клиническим результатам пациентов с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата[331]. К сожалению, ни одно исследование не сравнило две группы — контрольную и экспериментальную, в которой применялась бы концепция SDM. Ни в одном исследовании не измерялись такие показатели, как качество жизни пациентов, финансовые траты, физическая боль или инвалидность. Возможно, было бессмысленно ожидать, что концепция SDM повлияет на затраты и инвалидность. Точно так же мы не ожидаем, что она улучшит глобальное здравоохранение и принесет мир во всем мире.

Рандомизированные контролируемые исследования, в которых участвовали 1065 мужчин, принимавших решения о скрининге рака предстательной железы, показали, что те, в чьем лечении имела место концепция SDM, знали больше и в течение короткого периода времени имели более высокое качество жизни, чем мужчины, получавшие обычную медицинскую помощь[332]. Но в ходе трехмесячного наблюдения влияние на качество жизни практически сошло на нет.

Майкл Сахиб Кашаф, Элизабет Макгилл и Закари Бергер из Школы медицины Джона Хопкинса сообщили о связи между концепцией SDM и улучшением качества принятия решений, знаний пациентов и восприятия риска пациентами при диабете 2-го типа[333]. Однако они не смогли связать концепцию SDM с контролем гликемического индекса (контролем сахара в крови) или с приверженностью к лечению, удовлетворенностью пациентов или улучшением их качества жизни.

Однако что означает фраза в статье или плане лечения: «Концепция SDM была реализована»? Означает ли это, что были выполнены предварительные условия для реализации концепции SDM, что была предложена современная помощь в принятии решений или что пациенты получили информационную брошюру? Если бы концепция SDM была чашкой кофе, то это был бы кофе из свежемолотых зерен премиум-класса или растворимый сублимированный?

В ответ на этот вопрос Глин Элвин и Адриан Эдвардс пытались стандартизировать концепцию SDM. Они создали сетку вариантов, сводную таблицу, позволяющую быстро сравнивать варианты на основе часто задаваемых вопросов пациентов. Она маркируется как «упрощение совместного принятия решений» и доступна для ознакомления, так что вы можете взять ее с собой на следующий прием к врачу[334]. Эта идея соответствует моей рекомендации применять метод «Спросите меня о важном», который служит стимулом для пациентов интересоваться рисками, преимуществами и альтернативами.

Сетки вариантов короткие, их язык относительно прост, и ответственность за использование сеток лежит на медицинском работнике. Врачи сообщили, что сетки облегчили процесс объяснения вариантов пациентам. Сетки вариантов начали широко использоваться в Великобритании. Пациенты, которые их использовали, часто меняли свои предпочтения в лечении или процедурах — обычно в пользу вариантов более высокого риска[335]. Сетки вариантов проходят тестирования на различных группах населения с разным уровнем медицинской грамотности[336]. Я думаю, что результаты будут положительные. Я также считаю, что широкое распространение концепции SDM похоже на путь Сизифа: оно сопровождается множеством препятствий.

Несколько лет назад доктор Мартин Гертер редактировал выпуск немецкого журнала «Доказательства и качество в здравоохранении» (German Journal for Evidence and Quality in Health Care или ZEFQ), посвященный внедрению концепции SDM во всем мире. Вместе с коллегами мы написали статью о концепции SDM в Израиле[337]. Мы опубликовали расширенную версию этой статьи, к которой добавил комментарий доктор Харви Файнберг, на тот момент глава Института медицины[338]. Его слова были словно пощечина. Файнберг отметил, что выбор пациента подразумевает, что он может позволить своему врачу решать за него или что пациент может принимать решения самостоятельно, без участия врача.

Чтобы пациенты действительно участвовали в лечении, им нужно было предложить несколько вариантов участия, а не только тот, который, по нашему мнению, был наиболее подходящим: можно назвать это программой «шведского стола».

Я склонна верить в этическое превосходство концепции SDM, поэтому было тяжело принять анализ Файнберга. Но он был абсолютно прав. Сун может захотеть воспользоваться концепцией SDM, но не на постоянной основе. Цзяньхуа может выбрать более пассивную роль, но его решение тоже может поменяться. Кто мы такие, чтобы говорить им, чего они хотят или в чем нуждаются? Никто не имел права указывать Сун, ее отцу и всем людям, родившимся в год Дракона, Собаки и в любой другой год, какое решение в отношении своего здоровья им стоит принять.

Файнберг был не единственным, кто так думал. На раннем ужине у океана в Бостоне доктор Мэтью Катц, бывший директор отделения радиотерапии в больнице общего профиля Лоуэлла, высказал ту же мысль: несмотря на то что его обязанность — предлагать различные формы участия, — пациенты не всегда хотят принимать решения и должны иметь возможность отойти на второй план. При амбулаторном лечении в Лоуэлле и в Манчестере, штат Нью-Гемпшир, Катц сталкивался со многими пациентами, которые, по его словам, «хотят ответов; им нужна уверенность в том, что врач знает, что делает».

Катц пояснил, что в Массачусетской больнице общего профиля и Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна-Кеттеринга, где он ранее работал, он имел дело с пациентами, которые были в разной степени вовлечены в процесс лечения. Условно можно выделить три степени вовлеченности: активную, среднюю и пассивную. Он добавил: «Все больше людей прекращают искать информацию в интернете; они идут за информацией к врачу». Он описал модель «доверенного лица». Эта модель натолкнула меня на мысль о том, что в таком случае врач выступает в качестве сына Божьего, предлагающего утешение. Кто мог отказать пациентам в этом утешении и на основании какого морального превосходства?

Когда меня пригласили выступить на ежегодной конференции детских психиатров, я подумала, что ненадолго оставлю концепцию SDM и сосредоточусь на вопросах соблюдения детьми предписанного им лечения. После этого я прочитала статью про детей в возрасте от 7 до 17 лет, у которых был диагностирован синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)[339]. Треть детей хотели, чтобы врач больше обсуждал с ними СДВГ. Однако они никогда не просили врача об этом. Дети уточняли, что им было трудно говорить с врачами о СДВГ: им было неловко находиться в кабинете врача или обсуждать с ним свое состояние.

Четверть детей хотели, чтобы врачи задавали им больше вопросов о СДВГ, а 16% — чтобы врачи рассказали им больше о симптомах расстройства и побочных эффектах лекарств. Некоторых подростков нужно было побуждать к активному участию, но при этом давать им возможность от него отказаться. Если бы мы ждали, пока пациенты начнут играть активную роль, то делать это пришлось бы очень долго. Врачам необходимо составить «шведский стол» моделей взаимодействия и предоставить пациентам выбор.

Когда я решила, что с концепцией SDM покончено, меня затянуло обратно. И дети были интересной группой для изучения. Возможно, концепция SDM исследуется, чтобы понять, применима ли она ко всем обстоятельствам.

Педиатрическая помощь предлагает дополнительные возможности, так как родители принимают решения за детей, поскольку они являются их законными опекунами. Франс Легаре, Дон Стейси и другие изучили исследования со всего мира за последние двадцать лет, в которых рассматривалась концепция SDM в педиатрии[340]. Они выяснили, что медицинские работники и родители более склонны привлекать детей к принятию решений, когда последствия этих решений менее рискованные. Дети тоже предпочитали участвовать только в принятии решений с более низкими рисками, если они вообще принимали участие.

Эрика Карлайл и ее коллеги исследовали концепцию SDM в детской хирургии, в основном в амбулаторных клиниках, таких как оториноларингологическая, пластическая, кардиологическая, урологическая и нейрохирургическая[341]. Большинство исследований, которые были рассмотрены (73%), показали, что либо родители, либо пациенты предпочитали использовать концепцию SDM.

Только в восьми из 36 исследований, которые обнаружила Карлайл, рассматривались предпочтения хирургов; только в половине из этих восьми хирурги отдавали предпочтение концепции SDM. Работа Карлайл ограничивалась ситуациями с низкими рисками: почти во всех исследованиях (94%) рассматривались плановые или несрочные медицинские операции, когда был выбор между хирургическим вмешательством и нехирургическими методами решения проблемы. Как бы то ни было, мысль о том, что вашему ребенку предстоит операция, вызывает стресс. И в таких условиях пациенты или родители могут обратиться к рекомендациям хирургов. Она предложила «развивать более тонкое понимание того, какой вариант участия в диалоге предпочитают пациенты во время обсуждения сложных, неотложных хирургических операций»[342].

Казалось, пациенты понимали, чего они хотят. Они рассказали, что их готовность принимать совместные решения определялась некоторыми особенностями состояния во время приема: их эмоциональным настроем в начале консультации и «степенью боли и отчаяния»[343]. Легаре и Стейси также рассматривали эмоциональное состояние как препятствие для реализации концепции SDM. Но что еще более важно, этот пример демонстрирует, насколько некомфортно может быть пациенту. Становится ясно, почему пациенты не всегда хотят «танцевать танго» — принимать решения в паре с врачом.

Поверхностный, прагматичный подход к обработке информированного согласия не подойдет для реализации SDM или программы «шведского стола». Они более расплывчаты, чем информированное согласие, их труднее объяснить простыми словами. Информированное согласие предусмотрено законом: врачи должны выдать форму и подписать ее; в противном случае врачи рискуют понести ответственность.

Если для реализации концепции SDM или программы «шведского стола» нужно было бы действовать по аналогии с правовой концепцией информированного согласия, организациям было бы необходимо придерживаться юридически подкрепленных норм. В настоящее время не существует установившейся ответственности за несоблюдение концепции SDM или неспособность предъявить несколько моделей взаимодействия врача и пациента, даже на поверхностном уровне. Ответственность может привести к судебным искам, а иски — это деньги, о которых организации заботятся больше, чем о философских принципах и этическом долге.

В целом ресурсы, которые могли бы обеспечить реализацию концепции SDM, находятся вне зоны контроля врачей или пациентов. У концепции SDM, по-видимому, есть свои достоинства, как и у любой концепции, которая предоставляла бы пациентам все варианты участия в принятии решения. Однако попытка расширения возможностей пациентов прошла без необходимой поддержки, такой как обучение пациентов тому, как понимать вероятности, или обучение врачей тому, как переводить сложную медицинскую лексику на понятный пациентам язык. Не все пациенты хотят участвовать в принятии решений, не все из них готовы к этому. И все ли пациенты, независимо от того, кто они и какие у них могут быть проблемы (например, касающиеся жилья и дохода), могут набраться смелости и высказаться? Можем ли мы сделать вид, что все они будут услышаны?

Рим и Зальцбург были построены не за один день. Распространение совместного принятия решений — тоже дело небыстрое. Совместное принятие решения — это все еще новая идея в медицинской истории. Когда мы придем к использованию концепции SDM (или какой-либо другой похожей программы), у пациентов появится возможность лучше понять варианты лечения, а также больше возможностей влиять на ход терапии.

В следующей, последней главе мы рассмотрим решения, которые врачи и пациенты не могут реализовать самостоятельно. Это решения, которые предлагаются нам специалистами в области цифрового здравоохранения, страховыми компаниями и научным сообществом с целью усовершенствования выбора.

Выводы этой главы вдохновлены ресторанной индустрией, где у людей есть определенные роли: постоянный посетитель, официант, шеф-повар, владелец. Но интерпретации этих ролей различаются: в салат-баре они не такие, как в ресторане высокой кухни. Интерпретации также могут меняться. Даже тот, кто родился в год свирепого Дракона, может повести себя более сдержанно — встать на место человека, который родился в год Собаки, и наоборот. Но в любом случае все должны получить свой заказ.

Помните, что аналогия с рестораном неточная: люди выбирают, идти ли им в ресторан, в то время как лечение мы зачастую не выбираем.

1. Придерживайтесь лозунга «Не решать ничего обо мне без меня», он укрепляет вашу позицию.

2. У вас есть право регулировать, насколько вы хотите участвовать в принятии решений, касающихся вашего здоровья. В ресторане вы решаете, что съесть и как изменить ваше блюдо. Вы также можете попросить официанта что-то порекомендовать. Неважно, как вы подходите к выбору своего ужина: это ваш ужин. Так и с лечением: оно касается только вас.

3. У вас есть право на получение доступной информации. Вы должны понимать ее точно так же, как понимаете меню в ресторане Burger King. Если что-то непонятно, попросите, чтобы вам это объяснили. Иначе как сделать выбор?

4. Если вы постоянный посетитель, вам не место на кухне. Концепция SDM, как и другой тип вовлечения пациентов в процесс принятия решения, имеет свои ограничения. Медицина — это не меню в ресторане, в котором вы можете выбрать салат без лука. Вы, как пациент, являетесь экспертом, как никто другой знаете все о собственном теле, своем опыте и своих предпочтениях. Однако врачи и медсестры знают лучше многие вещи, например как обращаться с лекарствами.

1. Не все готовы подходить к кассе за заказом. Некоторые люди предпочитают, чтобы к ним подошел официант и спросил: «Что бы вы хотели?» Некоторые пациенты не пойдут на диалог, если вы активно и искренне не пригласите их к обсуждению.

2. Не каждый врач готов к тому, что пациент будет задавать вопросы или озвучивать свои предпочтения, но именно к этому мы и идем. Разговор врача и пациента — это не монолог.

3. Будьте готовы предложить своим пациентам широкий спектр вариантов участия наряду с вариантами лечения, независимо от того, какие варианты вы считаете наиболее подходящими. Некоторые повара морщатся, когда посетитель поливает блюдо кетчупом, но ведь есть это не им.

1. Несмотря на то что концепция SDM не является обязательной по закону, ее следует применять исходя из правовой концепции информированного согласия и других способов привлечения пациентов к их лечению. Кроме того, важна программа «шведского стола»: предоставление пациентам широкого спектра выбора вариантов участия.

2. Определите степень реализации концепции SDM. Ваш план должен быть четким и понятным. Придерживайтесь его, будь то брошюра, список вариантов или любые другие средства вовлечения пациентов в обсуждение.

3. Осознайте, что для вовлечения пациентов вам необходимо приложить усилия. Необходимо обеспечить доступную информацию для пациентов, чтобы пациенты понимали сообщения, которые они получают, чтобы они могли оценить вероятности и не были сбиты с толку выбором. Это имеет важное значение, независимо от того, какую позицию вы занимаете в континууме SDM. Размахивая меню, написанным на иностранном языке, перед носом ваших посетителей, вы не интересуетесь у них, что они хотели бы съесть.

В этой главе я сфокусируюсь на возможностях, которые нам могут дать цифровое здравоохранение и инновации. К счастью, в последние годы исследователи, компании и предприниматели разработали немало весьма инновационных решений. Расцветают сто цветов — тысячи решений. Мир наполнен креативными и инициативными идеями, которые продолжают появляться благодаря технологиям. В создание инновационных решений вложено много сил со всех сторон: начиная от социальных сетей, знаменитых врачей, неправительственных организаций, специализированных организаций здравоохранения и исследователей и заканчивая национальными усилиями на правительственном и промышленном уровнях. Столько участия. Столько энергии для поиска масштабных решений. Столько оптимизма.

Благодаря технологическому прогрессу, информированности общественности и вычислительной технике пациенты, вероятно, смогут легче преодолевать трудности, причем не только с помощью наших собственных усилий и наших врачей, но и за счет развития всей системы. Этого можно добиться с помощью цифрового здравоохранения и тех перспектив, которые оно несет, а также с помощью изменений в политике и реформирования, направленного на поддержку выбора каждого человека в пользу своего общего здоровья. Эти факторы должны работать в тандеме, чтобы создать столь необходимую синергию. Дебаты между представителями двух крайне противоположных подходов — технологического и общественного — характеризуются однобокостью и неполноценным пониманием роли каждого из этих подходов. Разные структуры могут брать на себя разные роли и помогать нам разными способами.

Нам нужны грамотные, инновационные инструменты для облегчения выбора как в области здравоохранения, так и в смежных областях. Мы используем их уже довольно давно, а пандемия COVID-19 способствовала внедрению дистанционной медицины и переложила часть обязанностей с врачей и медсестер на нас самих. Цифровое здравоохранение показало нам, как учитывать процессы принятия решений и эмоциональные потребности пациентов для улучшения общего состояния здоровья и самочувствия. Примерно так выглядит здравоохранение, когда оно оцифровано и усовершенствовано на основе психологического подхода.

Мы также должны признать, что потенциал психологии и новых технологий ограничен. Они не могут полностью заменить эффективную медицинскую практику в учреждениях. Они не отменяют необходимости в социальных, политических и экономических реформах более высокого порядка, которые призваны улучшить способ оказания медицинской помощи и доступ каждого к ней. Нам нужна любая помощь, которую мы можем получить. От всех возможных заинтересованных сторон.

Нам нужна грамотная, инновационная политика, поощряющая использование цифровых инструментов и выходящая за рамки их возможностей. COVID-19 показал, что нам необходимы нормативные акты и реформы для обеспечения защиты нашего здоровья.

Например, в Центрах по контролю и профилактике заболеваний США заявили, что маски помогают предотвратить заражение вирусом или его распространение[344]. В соответствии с этим штаты могли помочь сдержать распространение вируса COVID-19, требуя от людей носить маски в общественных местах (привет, Нью-Йорк и тридцать шесть других штатов, по состоянию на декабрь 2020 года), или же могли не вводить подобных ограничений (здравствуйте, Невада и двенадцать других штатов[345]). Без подобного ограничения улицы и общественный транспорт могут стать небезопасными для нас. Такие вопросы могут быть решены только на уровне штата и на федеральном уровне. Мы не можем полагаться только на себя или рассчитывать на то, что частные предприятия сделают эту работу за нас.

Этот дивный новый мир имеет свои недостатки. Для принятия как технологических, так и общественных решений необходимы деньги и желание. Необходимо, чтобы наши интересы совпадали с интересами тех, кто внедряет эти решения. Однако на деле ситуации бывают разные. Таким образом, остановимся на ограниченном оптимизме.

Но сначала давайте поговорим о селфи.

Несколько лет назад после телевизионного интервью, элегантно одетая и с хорошим макияжем, я спросила интервьюера, можем ли мы сделать селфи. Прямо перед тем, как щелкнула камера, мы одновременно сняли очки. Это был знак: долой очки. Я решила сделать операцию по коррекции зрения LASIK.

Я отличалась от многих других пациентов. Я обратилась за помощью из самолюбия, а не из-за того, что мне было больно. Мне не угрожала опасность. Я сама выбрала время для операции, выбрала хирурга, который уже оперировал моего сына и болтал со мной по-французски. Я обратилась к еще одному специалисту, чтобы убедиться в правильности своего решения. У меня были время и средства, чтобы прочитать соответствующие научные статьи и зайти на веб-сайт Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, чтобы понять, не подвергаю ли я себя слишком большому риску. Я взяла несколько выходных на работе. Мой муж отвез меня в клинику и обратно и приготовил мне лимонад.

Резь в глазах снижает способность фокусироваться: перед глазами все расплывается, а мысли путаются. В офтальмологической клинике об этом знали и потому придумали секретное оружие, чтобы мы, пациенты, следовали предписаниям. Перед процедурой медсестра достала черный маркер и пометила мои глазные капли цифрами 1, 2, 3, чтобы они соответствовали инструкции, которую она мне дала. На всякий случай она обсудила это со мной и сказала, чтобы я звонила ей, если у меня возникнут вопросы.

Цифры, которые медсестра нарисовала на коробке, вместе с инструкцией содержали всю необходимую информацию о том, какими лекарствами нужно пользоваться и когда («по одной капле 8 раз в день, каждые два часа»), и краткое объяснение («заменитель слезной жидкости»). Там также были ответы на часто задаваемые вопросы, например что делать, если забыл закапать в глаза. Они распечатали две копии на случай, если я потеряю одну или пролью на нее чай. Мое воображение разыгралось. Я представила, как чай проливается на выписку из больницы, скажем, после операции на открытом сердце, — и что потом? Отчаянные звонки в палату, попытки выяснить, что делать и когда, повторная госпитализация по причине несоблюдения предписаний, возможно, даже смерть — смерть от чая.

Меры, принятые офтальмологической клиникой, сократили количество звонков от пациентов, которые пропустили дозу препарата или не были уверены в том, какие капли применять и когда. Возможно, эти меры также уменьшили послеоперационные осложнения. Они также могли бы повысить показатели успеха, помочь в достижении конечных результатов, ведь пациенты будут чаще рекомендовать клинику к посещению.

Несмотря на то что я находилась в более привилегированном положении, чем многие другие пациенты, я, как и другие, все еще испытывала желание убежать от лазера. После было ощущение жжения (медсестра держала меня за руку) и дискомфорт, когда я была уже дома: мои веки казались склеенными. Я бы перепутала капли и время, если бы не черные пометки и инструкция (две копии). Благодаря им я справилась.

Теперь я всегда могу сделать селфи. Но для этого потребовалась помощь.

Человечество изучает возможности жизни на Марсе, а я все еще восхищаюсь метками от черных маркеров. Важна сама идея, а не способ ее реализации. Ключом к улучшению медицинского обслуживания является предвидение и удовлетворение психологических потребностей, связанных с принятием правильных медицинских решений[346].

Комбинация маркер — принтер легко доступна для использования в других практиках во многих других контекстах без существенных инвестиций в технологии или инфраструктуру. Действительно, черный маркер и принтер, на котором были напечатаны копии схемы лечения, соответствуют этим основным критериям, применимым и к более сложным решениям.

1. Потребности пациентов (например, принимать лекарства в соответствии с предписаниями после операции).

2. Трудности, с которыми могут столкнуться пациенты при удовлетворении этой потребности (например, забыли, когда нужно закапать глаза, или перепутали бутылочки).

3. Факты, говорящие о том, что этих трудностей предостаточно. Следует предлагать помощь каждому таким образом, чтобы любой мог беспрепятственно ею воспользоваться

4. Ресурсы, необходимые для принятия решения (например, работник, чья обязанность заключалась в объяснении, а также все необходимое для деятельности этого сотрудника, например предоставление рецепта на получение глазных капель, чтобы их можно было правильно маркировать).

Решений тысячи. Давайте рассмотрим, как некоторые из них помогают принимать правильные медицинские решения.

Как и детям, для того чтобы оставаться в игре, нам нужно, чтобы тренер сказал: «Хорошая попытка!» — когда мяч выскользнул из наших рук. Конечно, здоровье — это не внеклассное занятие, мы должны быть самостоятельными. Однако нам нужна награда, ведь перед нами стоят сложные задачи: нам нужно придерживаться предписанного режима приема лекарств, заниматься спортом, отказаться от курения… Для изменения поведения нужна положительная обратная связь. Она более эффективна, чем отрицательная[347]. Нам нужна эта обратная связь не только тогда, когда у нас все хорошо, но и тогда, когда мы не занимаемся спортом или не принимаем лекарства. Компаниям, которые разрабатывают для нас решения по изменению поведения, следует помнить об этом.

Более десяти лет назад меня наняли для консультирования компании Healarium, занимающейся цифровым здравоохранением. Я находилась в своем офисе в Принстоне, разговаривала по телефону с четырьмя или пятью руководителями компании. Они ждали моего мнения о своей платформе, которая позволяла людям получить обратную связь об их здоровье. Мои глаза перебегали с одного дисплея на другой, каждый отражал разные показатели. Интерфейс был сложен настолько, что походил на кабину пилота. «Эту программу явно разрабатывали инженеры», — заметила я.

Генеральный директор был не в восторге от моих слов, хотя и знал, что компания проигнорировала психологические аспекты при создании платформы, поэтому и обратилась ко мне. Дальше мы вместе старались внести ясность в систему и повысить мотивацию тех, кто будет ею пользоваться, убедившись, что информация, которую они получат, не будет обескураживать.

Аналогичная история произошла с международной компанией мобильных медицинских услуг, которая создала платформу для контроля за приемом лекарств. Их продукт был функциональным, но они хотели большего. Цель была в том, чтобы люди хотели пользоваться платформой в долгосрочной перспективе и эмоции служили сильной движущей силой для этого. Чтобы способствовать устойчивому изменению поведения, приложения для здоровья и фитнеса должны предрасполагать к здоровому поведению, предоставляя знания, установки и ценности, а также уверенность и мотивацию действовать в соответствии с ними. В таком случае в этих приложениях должна быть такая возможность: научиться необходимым навыкам или отслеживать прогресс. Наконец, наше поведение должно быть подкреплено вознаграждением[348]. Предоставление таких инструментов зависит от разработчиков приложений, рекламных агентств, организаций по поддержанию здоровья и всех, кто запускает такие решения. Мы не можем на это повлиять.

Первое препятствие, с которым сталкиваются пациенты в процессе принятия решений, — построение взаимоотношений с врачом. В главе 3 мы уже рассмотрели, как это сложно и важно. И для некоторых это оказывается более сложной задачей, чем для других. К примеру, трансгендерные люди часто чувствуют себя некомфортно, обращаясь за медицинской помощью. Иногда они даже подвергаются физическому насилию.

Plume — это компания, специализирующаяся на цифровом здравоохранении, основанная двумя врачами. Один из соучредителей, Джеррика Киркли, — трансгендер. Соучредитель и генеральный директор компании Мэтью Ветшлер заявил, что 20% трансгендерных людей сообщают о дискриминации или преследованиях во время личных медицинских консультаций[349]. В другом интервью он отметил, что 30% трансгендерных людей в попытках избежать посещения врача покупают гормональные препараты на черном рынке[350]. Благодаря цифровому здравоохранению Plume предлагает благоприятную для транспациентов среду, позволяющую им общаться с врачами, которые проявляют уважение и сочувствие. Пропадает необходимость личных встреч, пациентам не нужно терпеть неприятную для них обстановку в медицинском учреждении.

Необходимость личного присутствия в медицинском учреждении также была препятствием для больных туберкулезом в Кении. Эти пациенты должны были ежедневно получать лекарства в клиниках, но из-за социальной стигматизации, ассоциирующей туберкулез с ВИЧ, появляться там было не лучшей идеей. Стигматизация — еще одно препятствие на пути установления прочных взаимоотношений между пациентом и врачом. Результаты неутешительные: пациенты умирали во время лечения, лечение не было результативным (у пациента был положительный результат на туберкулез в течение пяти месяцев или более) или приостанавливалось на два месяца или более. Чтобы решить проблему, было необходимо изменить политику оказания медицинской помощи: предоставлять пациентам, придерживавшимся предписаний, больших партий лекарств, которые они могли принимать дома. Однако этого было недостаточно. Пациентам также необходимо было чувствовать, что кто-то заботится об их здоровье. Личный контакт был обеспечен с помощью этих «бесполезных» телефонов, хотя такое нововведение было отнюдь не бесполезным.

Команда, возглавляемая исследователями Массачусетского технологического института и организацией Keheala, занимающейся цифровыми медицинскими услугами в условиях ограниченных ресурсов, ежедневно отправляла этим пациентам текстовые сообщения с просьбой подтвердить соблюдение предписаний. Если ответа не было, им отправляли больше автоматических сообщений, а затем члены исследовательской группы, которые знали многое о лечении туберкулеза, звонили пациентам. Если ответа не последовало, команда уведомляла клинику. Сотрудники связывались с пациентами, помогали им, мотивировали продолжать лечение. Пациентам представили всю необходимую поддержку, чтобы преодолеть препятствия, сопровождающие лечение, при этом их избавили от стигматизации.

Команда исследователей протестировала такое вмешательство в лечение в 17 клиниках Найроби. Они провели рандомизированное контролируемое исследование среди пациентов (любой пациент мог принять участие независимо от того, в какой клинике он находился). Получилось. В контрольной группе из 500 пациентов у 70 были неудачные результаты. В экспериментальной группе неудовлетворительные результаты наблюдались лишь у 24 человек. Это замечательно[351]. Но нужно было закрепить результат, распространить это решение повсеместно, и для этого требовались ресурсы.

Иногда пациенты хотят, чтобы отношения были как можно более ненавязчивыми. Amwell, американская компания, оказывающая дистанционные медицинские услуги, сообщила, что 42% женщин в возрасте от 18 до 43 лет предпочли бы получать рецепты на противозачаточные средства онлайн[352]. Возможно, женщины не хотят обсуждать контрацепцию при личной встрече или считают, что получение рецепта — это функциональная потребность, не требующая личного присутствия.

Сфера здравоохранения охватывает больше заинтересованных сторон — не только врачей, пациентов и медицинские учреждения, — и там тоже существует определенный этикет взаимоотношений.

Одна американская страховая компания разработала инновационный способ оплаты визитов к врачу и анализов. Он был чем-то похож на оплату кредитной картой. Прежде чем распространить эту модель, они наняли меня, чтобы ее проверить. Я выяснила, что в компании ожидали, что пациенты предоставят свои платежные данные. Однако пациентам об этом почему-то никто не сообщил. В результате этой оплошности у пациентов возникли бы серьезные проблемы в кабинете врача, как только они бы поняли, что карта не работает (потому что они никогда не вводили свои платежные данные!). Речи о заботе в данном контексте не идет, но доверие — краеугольный камень любых отношений. Следовательно, доверие должно быть установлено даже в отношениях между человеком и учреждением.

Сложно строить отношения на ваших собственных условиях, когда другая сторона намного больше и сильнее, например когда у вас отношения с компанией, в которой вы работаете.

Работодатели стали предлагать меры по улучшению состояния здоровья, как ментального, так и физического, а также образа жизни в целом. Их целью было повышение производительности, снижение взносов на медицинское страхование и сокращение количества больничных дней. Они также принимали эти меры, потому что им не все равно. Все эти причины приводят к огромному рынку льгот для работников: в 2019 году он оценивался в 57,2 миллиарда долларов по всему миру[353]. План работает: рандомизированные контролируемые испытания показывают, что вмешательства в области ментального здоровья улучшают психическое благополучие и эффективность работы[354]. План также эффективен в отношении физической активности и (или) правильного питания. Однако результаты по метаболическим факторам риска неоднозначны. Давайте попробуем разобраться, в чем кроется причина[355].

Работодатель предложил сотрудникам с диабетом 2-го типа дорогостоящий пакет помощи, но спустя полгода только 8 из 100 сотрудников продолжали им пользоваться. Рекламное агентство, занимающееся вопросами здравоохранения, которое выступило посредником в сделке, попросило меня выяснить, почему так произошло. Я обнаружила, что никто не спрашивал сотрудников, нужны ли им новые глюкометры, которые оплатил работодатель. Я также выяснила, что в процессе сотрудникам не сообщили о некоторых важных элементах столь щедрого предложения. Например, их никто не предупредил о том, что им будут поступать телефонные звонки от тренеров по здоровому образу жизни в случае повышения уровня сахара в крови. Работодатель намеревался предложить своим сотрудникам VIP-сервис. Сотрудники же восприняли происходящее как грубое нарушение условий их взаимоотношений с работодателем.

Пациенты и врачи полагаются на то, что медицинские организации будут ориентированы на потребности пациентов не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения их предпочтений (какую поддержку пациенты хотят получать, а чего хотят избежать). На это же надеются люди, пользующиеся планами медицинского страхования, оздоровительными программами для сотрудников или любыми другими сопутствующими услугами. Решения, представленные компаниями Plume, Keheala и Amwell, были удачными: компании смогли внедрить подходящую модель взаимодействия, обеспечить пациентам необходимое количество контактов с медицинскими работниками с минимальными разногласиями. Другие компании (например, страховая компания, которую я консультировала, или компания, разработавшая план поддержки больных диабетом 2-го типа) не учитывали человеческий фактор. Они не понимали, что его нельзя игнорировать.

Во всех вышеописанных случаях, чтобы добиться каких-либо положительных изменений, пациенту необходима помощь со стороны системы здравоохранения. Plume демонстрирует, что с помощью цифрового здравоохранения пациенты могут больше не обращаться в региональные медицинские организации. Keheala действует не так радикально: компания помогает поддерживать связь пациентов с местными институтами здравоохранения, устраняя стигматизацию и спасая жизни.

Лица, предлагающие инновационные модели страхования, оздоровительные меры и стремящиеся принести пользу своим клиентам, могут добиться еще большего успеха, если будут относиться к пациентам как к гостям званого ужина или просто как к людям, у которых есть эмоциональные, а не только медицинские потребности. В этой сфере еще многое будет развиваться, все впереди.

Медицинская грамотность — это еще одна проблема, с которой сталкиваются пациенты. Пациенты должны понимать медицинскую информацию, но это трудно, когда врачи используют сложную медицинскую терминологию, и еще труднее, когда пациенты относятся к информации с подозрением. Кто же тогда может предоставить людям доступ к четкой информации, которой они могут доверять? Врачи не могут быть единственными, кто выполняет эту роль, так как им просто не хватает на это времени. Например, кто-то должен преподносить информацию о вакцинации таким образом, чтобы у пациентов не возникало сомнений в ее достоверности, особенно учитывая значительное недоверие людей к проблеме вакцинации (до такой степени, что Всемирная организация здравоохранения включила нежелание или отказ от вакцинации в десятку главных угроз глобальному здравоохранению в 2019 году)[356].

Познакомимся с доктором Майклом Варшавским — привлекательным врачом из США, которому чуть больше 30 лет. Он специализируется на передаче фактов, достоверной медицинской информации в простой для понимания, развлекательной форме. Его короткие видеоролики в виртуозном исполнении всегда содержат полезную информацию, представленную честно и беспристрастно.

Неудивительно, что у Майкла Варшавского более 6,9 миллиона подписчиков, а его видео набирают в разы больше просмотров, чем видео официальных медицинских агентств. Одно удовольствие наблюдать за этим симпатичным врачом. Он никогда не сидит на месте: едет в машине, находится на улице, морщит лоб, снимая видео в своей синей форме. В его роликах много необычных визуальных эффектов. Он никогда не использует заумные слова.

Я сделаю все возможное, чтобы вы ощутили это волшебство.

Один из его видеороликов о вакцинации детей набрал более миллиона просмотров[357]. В начале видео он говорит: «Вы повсюду сталкиваетесь с разговорами о вакцинации, но не понимаете, чему верить. Я сочувствую людям без хорошего медицинского образования, ведь они не могут понять, что правда, а что нет». Этой фразой он обезоруживает людей, которые цепляются за ту или иную позицию о вакцинации: они не в силах оценить ее. Затем он остановил женщину на улице и спросил ее, что она думает о прививках. «Я в них не верю», — сказала она. Он спросил ее почему и пытался ли врач подтолкнуть ее к такому решению (я заметила, что он не использовал слово «вакцинация»). «Им за эту чушь деньги платят!» — воскликнула женщина с усмешкой. Доктор Майк улыбнулся и сказал: «Большое вам спасибо» — и махнул рукой на прощание, словно хотел дать женщине пять.

Когда мы разговаривали, я спросила его об этом жесте. Он похвалил меня за то, что я обратила внимание на «дай пять». Я похвалила его за то, что он остался спокойным и не стал переубеждать женщину, хотя в видео присутствовало краткое объяснение того, почему вакцинации не являются источником прибыли для врачей. Майкл сказал, что об общении и убеждении он многое узнал у Дейла Карнеги и Роберта Чалдини. Он относится к людям с уважением, несмотря на их убеждения. Он учитывал фактор низкой грамотности людей, мотивировал людей узнавать новое, несмотря на их изначальное нежелание.

Это было гениально — дать доступ к понятной медицинской информации и тем самым повысить к ней интерес. Осознав это, я стала получать еще большее удовольствие от просмотра видео доктора Майка. Люди могут смотреть видео вне зависимости от того, где они находятся. Им не нужны дополнительные пояснения от лечащих врачей. В этом и заключается магия доктора Майкла, которую он творит в своем аккаунте. Но есть только один доктор Майкл и десятки миллионов людей с низкой медицинской грамотностью. Только один доктор Майкл и целый мир, полный людей, которым нужна мотивация, чтобы узнать о своем здоровье. Я надеюсь, что тоже смогу что-то с этим сделать.

В сентябре 2020 года, до объявления о вакцинации против COVID-19, 17% опрошенных американцев заявили, что они «в некоторой степени против» вакцинации от COVID-19, 16% заявили, что они «категорически против»[358]. В Италии такие ответы на вопросы дали по 17% опрошенных. В Великобритании — 9 и 7% соответственно — хороший показатель, потому что для достижения коллективного иммунитета для борьбы с эпидемией требуется 75-процентный уровень вакцинации, при условии, что эффективность вакцинации составляет 80%[359].

Как только удалось разобраться с медицинским аспектом COVID-19, очень быстро появились психологические барьеры, препятствующие принятию правильного решения. Чтобы общество могло жить без страха перед болезнями, против которых существуют эффективные вакцины, необходимо донести до людей, как работает вакцина и почему нужно ее сделать.

Но когда людям предлагали вакцинироваться, некоторые из них говорили: «Нет, спасибо, я не хочу быть подопытным кроликом!», «Нет этому яду» и «Смешно. Никому не нужна токсичная вакцина, чтобы “защитить” себя от обычной простуды!»[360]

Я предложила применить несколько психологических тактик для повышения числа вакцинированных, в том числе использовать в призывах временные якоря, например: «Вакцинируйся ко Дню святого Валентина — покажи любовь» или «Вакцинируйся к Пасхе — покажи, что тебе действительно не все равно». В этих лозунгах также применяется эвристика аффекта, позволяющая бороться со страхом с помощью более позитивных эмоций[361].

Нежелание вакцинироваться — лишь одна из многих угроз глобальному здравоохранению. Все эти угрозы требуют проведения масштабных образовательных кампаний, чтобы привлечь внимание общественности. Неинфекционные заболевания, включая диабет, гипертонию и рак, являются еще одной такой угрозой. Только один из основных факторов риска неинфекционных заболеваний — загрязнение воздуха — находится вне контроля человека. Другие факторы риска человек может контролировать: употребление табака, отсутствие физической активности, употребление алкоголя и нездоровое питание. Изменить поведение непросто, это скажет вам любой, кто когда-либо пытался бросить курить. Но новые знания о том, что представляет собой нездоровое поведение, а также мотивация для его изменения — важные шаги на пути к принятию правильных решений.

Скотт Ратцан, бывший вице-президент Johnson & Johnson по политике в области здравоохранения, хорошо осведомлен о проблемах медицинской грамотности. Ратцан попросил меня создать понятный инструмент, который иллюстрировал бы людям состояние их здоровья и отмечал поведение, ведущее к такому состоянию. Я создала краткую систему показателей, основанную на медицинских данных, используя понятные формулировки и критерии, по которым люди могли бы оценивать себя, обсуждать полученные сведения со своими врачами, а затем применять их, улучшая свое здоровье и увеличивая свой балл.

Если ваши показатели идеальны, вы получаете 7 баллов. Но если, например, вы курите, балл падает до 6. Не занимаетесь спортом пять раз в неделю по 30 минут? 5 баллов. Выпиваете более 20 мл алкоголя в день? 4 балла. Теряете балл за то, что ИМТ (индекс массы тела) вышел за пределы здорового диапазона (или выигрываете балл, если находитесь в здоровом диапазоне). В критерии оценки также входили такие показатели, как артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови[362].

Борьба с неинфекционными заболеваниями является глобальной проблемой здравоохранения. Мы подготовили систему показателей для заседания высокого уровня Генассамблеи ООН по неинфекционным заболеваниям[363]. Система показателей или ее разновидность могла бы охватить людей с высоким и низким уровнем медицинской грамотности и помочь снизить риск инфекционных заболеваний, но ни одна медицинская организация никогда не использовала эту систему в таком ключе.

Я много говорю о медицинской грамотности (см. главу 4), но с появлением в медицине цифровых технологий не менее важной становится грамотность техническая. Возникают дополнительные сложности.

В период пандемии COVID-19 телемедицина предоставила нам возможность консультироваться с врачами, не рискуя заразиться. По данным Forbes, в 2020 году услугами телемедицины в США пользовались 46% потребителей, годом ранее это число было значительно меньше — 11%[364]. В наши дни телемедицина — сила, с которой нужно считаться. Она во многом облегчает жизнь как работникам системы здравоохранения, так и пациентам. Но не всем. Более 80% взрослых людей в возрасте от 55 лет, имеющих доступ к телемедицине, ни разу не прибегали к использованию дистанционных медицинских технологий (аналогичные показатели были и среди взрослых моложе 65 лет). Особенно сложно обращаться к возможностям телемедицины (в частности, к консультациям по телефону) было пожилым людям, страдавшим нарушениями слуха разной степени тяжести[365]. Не всем телемедицина казалась такой уж прекрасной.

За несколько лет до появления COVID-19 я посетила мероприятие Financial Times в Нью-Йорке. Там мне довелось поприсутствовать на панельной дискуссии, в которой участвовал невероятный Джонатан Линкоус. На тот момент он уже на протяжении 20 лет являлся президентом масштабной Американской ассоциации телемедицины — организации, членами которой являются тысячи компаний. Мистер Линкоус с гордостью сказал, что медицинские консультации с применением дистанционных технологий становятся всё более популярными. «Существуют ли какие-то клинические протоколы оказания помощи в таком формате?» — поинтересовалась я. «Конечно», — ответил он. «А психологические?» А вот психологических нет. Когда я задавала этот вопрос, я имела в виду множество аспектов: взаимодействие врача и пациента, форма подачи информации, удобство пользования технологиями. Я считала — и до сих пор считаю, — что эти факторы имеют решающее значение.

Некоторые люди разделяют мое мнение. Доктор Джозеф Кведар — избранный президент Американской ассоциации телемедицины. Он является вице-президентом по дистанционным медицинским технологиям в организации Partners HealthCare, профессором в области дерматологии, преподавателем Гарвардской медицинской школы. Также Джозеф Кведар — практикующий дерматолог со спокойным нравом. Одним пасмурным утром мы сидели в офисе Google в центре Нью-Йорка, и он рассказал мне, что никогда не перебивает своих пациентов. Он дает им возможность говорить столько, сколько они хотят, и только лишь в одном из ста случаев монолог пациента затягивается.

Когда разразилась пандемия коронавируса, я связалась с Джозефом Кведаром вновь. Я признала, что телемедицина стала популярной в это время в силу необходимости. Я также добавила, что вся эта ситуация дала понять: одни лишь технологии не могут решить всех проблем. Необходимо учитывать человеческий фактор. Согласился ли он со мной?

В своем ответе Кведар признал как преимущества технологий, так и их некоторую ограниченность: «Телемедицина уверенно вошла в нашу жизнь, и большинство пациентов и врачей уже испробовали дистанционные медицинские технологии. Теперь наш мир переходит к гибридному, многоканальному формату предоставления медицинских услуг. Следующий этап пути — продумать, в каких случаях консультации лучше проводить очно, в каких — дистанционно, а в каких способ взаимодействия не имеет значения»[366].

Я и мои коллеги, включая нефролога Стефана Беккера, внесли свой вклад в создание такого гибридного формата[367]. Можно сказать, что из слова «канал» мы составили новое — «многоканальный». Мы сделали цифровое здравоохранение доступным для всех людей. Мы буквально брали их за руку и шли вместе с ними весь путь первого использования технологии, которое происходило у них дома.

Мы обнаружили потребность: пациенты, проходящие реабилитацию при болезнях сердца, должны были принимать пять или шесть видов лекарств в разное время в течение дня, а также измерять артериальное давление. Мы обнаружили сложность: соблюдать столько предписаний — вовсе не простая задача, она у всех вызывает трудности. В связи с этим мы предложили помощь: создали приложение, которое подсказывало пациентам, что и когда принимать. С помощью этого приложения прием лекарств становился более веселым занятием: нужно было зайти в приложение и отметить «Готово» каждый раз, когда пациент проглотил таблетку. И то, чем мы гордимся больше всего: мы создали и внедрили методику, которая позволила пользоваться приложением людям, не особо разбирающимся в цифровых технологиях. Этим людям — пациентам, средний возраст которых составляет 74 года, у которых никогда не было смартфона или планшета (они даже в руках их не держали), — наше приложение для напоминания о приеме лекарств понравилось больше, чем привычный для них ежедневник.

Однако пожилые люди не сами резко перешли от состояния «никогда не держал в руках смартфон» к любви к нашему приложению. Мы не просто взвалили новую технологию на плечи пожилых людей, мы помогли им освоить ее. Мы навещали пожилых людей, к ним домой приходил сотрудник, который показывал приложение и учил им пользоваться. Мы приносили каждому пожилому человеку планшет, клеили стикер на то место, где находится кнопка включения устройства, отключали уведомления, чтобы отображалось только приложение для напоминания о приеме лекарств, вбивали в приложение названия препаратов и предписанные пациенту дозировки. Мы отдавали планшет пациентам, они начинали им пользоваться. Им нравилось, они стали больше придерживаться предписанного режима приема лекарств. Практически все захотели продолжать пользоваться приложением после того, как мы завершили исследование.

Некоторые пожилые люди могли самостоятельно разобраться с приложением. Другие нуждались в помощи. Успех мероприятия доказал, что в исследованиях могут и должны участвовать пациенты всех возрастов и всех уровней технической грамотности.

Как уже отмечалось в главе 5, человек, узнавший свой диагноз, хочет знать, что ему теперь делать и чего ожидать. PREDICT (англ. «предсказывать») — это онлайн-инструмент, который помогает женщинам, страдавшим инвазивным раком начальной стадии и перенесшим операцию по удалению опухоли, решить, какие вспомогательные методы лечения стоит использовать[368]. Этот инструмент бесплатно предоставляется Национальной службой здравоохранения Великобритании (NHS); одобрен Американским объединенным комитетом по раку (AJCC).

Платформа PREDICT была создана и утверждена профессорами Гордоном Уишартом из Университета Восточной Англии и Полом Фароа из Кембриджского университета. Эта программа позволяет представить вероятности медицинских событий доступным образом: так, что они становятся понятны даже людям без медицинского образования (пациентам). Программа была создана на основании исследований, десятилетиями проводившихся преданными своему делу учеными и специалистами в области риск-коммуникации. Для того чтобы сделать вероятностные данные понятными широкому кругу людей, прилагается немало усилий со стороны профессионалов. PREDICT — не просто кружок самодеятельности.

Для усовершенствования PREDICT в Винтонском центре коммуникации рисков и доказательств в Кембридже, где я являюсь приглашенным исследователем, было проведено масштабное тестирование, результаты которого были визуализированы. После этого инструмент был обновлен, например теперь для представления информации используется формат частот: «69 из 100 женщин, перенесших хирургическое вмешательство, живут 10 и более лет после проведения операции». PREDICT достаточно широко использовался и раньше, но, по данным Винтонского центра, после перезапуска посещаемость платформы возросла примерно на 10 тысяч пользователей (с 20 до 30 тысяч пользователей в месяц). Женщины могут выбрать способ представления информации: таблица, график кривых, диаграмма, схема или рисунок (представление в виде частот). Инструмент PREDICT обладает очень удобным пользовательским интерфейсом. Конечно, в той степени, в какой фразу «удобство для пользователя» можно применить в контексте сведений о раке молочной железы.

Платформа PREDICT хороша не только доступностью и четкостью предоставляемой информации, хотя, несомненно, этот факт имеет первостепенное значение. Но чем поистине великолепна платформа — объемом научных исследований и аналитических данных, лежащих в ее основе. Теперь можно зайти на сайт, ввести генетические данные, сведения о возрасте женщины и другие важные характеристики и, сделав всего несколько щелчков мышью, узнать о преимуществах и недостатках различных вспомогательных методов терапии.

Этим бесплатным онлайн-инструментом воспользовались более миллиона врачей и женщин[369]. PREDICT стала настолько распространена в Великобритании (практически каждый онколог рассказывал об этом сайте своим пациентам), что исследователи из Винтонского центра столкнулись с проблемой: им не удавалось набрать контрольные группы для проведения дальнейших исследований. Они не могли найти достаточное число людей, не пользовавшихся этим инструментом. Эффективность использования PREDICT можно проследить на примере конкретных случаев.

Одна женщина принимала препараты гормональной терапии после операции по удалению опухоли молочной железы. Из-за терапии она вела себя не как обычно, гормоны сильно сказывались на ее настроении. Все было настолько плохо, что дочь сказала женщине: «Мама, я тебя совсем не узнаю!» Пациентка ненавидела эти изменения, но ей казалось, что прекращение приема гормонов в ее случае равноценно смертному приговору.

Она решила ввести свои данные на платформе PREDICT. Женщина указала свой возраст, генетические сведения, информацию об опухоли и отметила, наступила ли у нее постменопауза. Эти характеристики были нужны, чтобы определить потенциальную эффективность продолжения гормональной терапии. На основании ее данных сайт выдал следующий результат: прием гормональных препаратов повышает уровень выживаемости меньше чем на 4%. Это значит, из 100 женщин, находящихся в таком же положении, терапия принесет пользу всего четверым. Женщина читала текст и не верила своим глазам. Она щелкнула мышкой, чтобы посмотреть на график, и ей пришлось напрячь глаза, чтобы увидеть кривую, демонстрирующую преимущества применения гормональных препаратов.

Могло ли это быть правдой? Она переключилась на другой вид представления информации — рисунок, на котором было изображено ровным счетом то же самое, но в формате частоты событий.

Количество женщин, перенесших хирургическое вмешательство, которые живут 10 и более лет после проведения операции

Женщина была шокирована результатами и обратилась к своему онкологу, чтобы узнать, правильно ли она использует PREDICT. Она назвала цифры, которые вводила на сайте, и врач подтвердил, что она все делала правильно. И добавил, что женщина действительно может прекратить прием препарата, раз побочные эффекты так сильны. Отказ от препарата не приведет к значительному увеличению риска рецидива. Женщина прекратила принимать гормоны и вернулась к своей обычной жизни.

Если бы не PREDICT, пациентка никогда бы не узнала таких сведений. Возможно, их не знал и ее врач. Они бы просто продолжали слепо следовать положению «Лечение спасает жизни», которое можно интерпретировать как «Отказ от лечения ведет к смерти».

PREDICT не призывает принимать какие-либо решения, тем более необдуманные. И неважно, самостоятельно ли пациент делает выбор или согласует его с врачом. Как я уже отмечала в главе о вероятностях, ни один результат анализа и ни одна компьютеризированная система не могут сказать вам, что делать. Но PREDICT помогает пациентам вооружиться сведениями, необходимыми для дальнейшего диалога с онкологом. Знание вероятностных исходов позволяет пациенту принять правильное решение, каким бы это решение ни было.

ИЗБАЛОВАННЫЕ ВЫБОРОМ

Мы привыкли к тому, что у нас есть выбор. Нам это нравится. Мы считаем право выбора своей привилегией. Но в главе 6 мы узнали, что нам и нашим врачам требуется приложить немало усилий, чтобы сделать выбор. Иногда мы платим непомерную цену из-за ошибки или неправильно принятого решения наших врачей. Платим своим здоровьем. Мы выигрываем лишь в тех случаях, когда принятие решения не требует больших затрат сил. Но, как и в случае с вероятностями, именно руководство организаций здравоохранения, а не сами врачи должно усовершенствовать архитектуру выбора. К счастью для нас, компьютеризированные системы при правильном их использовании могут сделать свое дело.

В Англии, когда Национальная служба здравоохранения заметила, что людям, которых направляли к специалистам, иногда приходилось ждать приема более года, для решения проблемы привлекли Подразделение по изучению поведения (BIT) (неофициально известное как Nudge Unit). Сотрудники Nudge Unit связались с врачами и выяснили, что каждый раз, когда врач искал специалиста для пациента, в среднем предлагалось 99 вариантов. Учитывая все, что мы уже узнали о выборе, мы знаем, что врачи не могли эффективно сравнить такое большое количество вариантов. Именно поэтому многие использовали эвристический алгоритм и направляли своих пациентов в местную больницу по умолчанию, даже если такое решение предполагало мучительно долгое время ожидания.

Решением было изменить архитектуру выбора. Врачам, дающим направления, по-прежнему был представлен широкий спектр специалистов, но выбирать стало проще. Теперь в верхней части списка врачи видят зеленую рамку с тремя местными клиниками, которые предлагали ту же услугу с разумным временем ожидания. Выбрать из трех было легко (легче, чем из 99!). Если врач хотел направить пациента к специалисту, рядом с которым было красное поле, обозначающее чрезмерно долгое время ожидания, появлялось всплывающее окно, призывающее врача обсудить это с пациентом.

Количество обращений в переполненные больницы снизилось на 40%[370]. Такой подход к делу, впервые использованный в Восточном Лондоне, позже стал применяться по всей стране[371]. Появилась возможность сократить время ожидания для 40 тысяч человек в месяц, вместо того чтобы оставлять их ждать и страдать от боли, утешаясь чашкой чая.

Существуют медицинские рекомендации, которым теоретически должны следовать врачи при выборе решения, однако на практике им следуют далеко не всегда. В США в компании, предоставляющей медицинские услуги, Geisinger Health System, есть команда по фармацевтическим инновациям, роль которой в некоторой степени связанна с Nudge Unit, и заключается она в оказании помощи в решении проблем неоптимального или ненадлежащего назначения лекарств. Команда стремилась использовать данные из электронных медицинских карт от компании Epic, чтобы помочь врачам следовать новейшим медицинским рекомендациям и передовым практикам. В рамках одного проекта они подтолкнули врачей провести обследование детей в возрасте от 9 до 11 лет на предмет раннего выявления высокого уровня холестерина в крови и семейной гиперхолестеринемии, что позволило провести раннее лечение и профилактику неблагоприятных сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Компания решила работать над подобными проектами, чтобы улучшить результаты лечения пациентов при одновременном снижении затрат или сохранении их на прежнем уровне. Амир Горен — руководитель программы группы по изучению поведения в Институте инноваций в области здравоохранения Стила в Гейзингере. Горен провел A/B-тестирование (случайным образом определяя A или B) сообщений, отправляемых врачам. Пациентам выслали два типа сообщений: напоминание о передовой практике с предупреждением о необходимости сделать запрос на скрининг уровня холестерина и без предупреждения. Количество запросов на скрининг увеличилось более чем в три раза в группе, получившей письмо с предупреждением[372]. Число скрининговых мероприятий увеличилось в 2,6 раза, потому что некоторые родители в конечном итоге не взяли своих детей на проверку. Медицинские решения продолжаются.

Некоторые решения не зависят от пациентов, но могут нанести им большой вред. Назначение лекарств пациентам на искусственной вентиляции легких сформировало еще один контекст, в котором архитектура выбора снизила нагрузку на врачей и одновременно улучшила результаты для здоровья с минимальными усилиями. Пациенты на ИВЛ подвергаются риску развития пневмонии, они ничего не могут с этим поделать. Их врачи должны назначить средство для полоскания рта с хлоргексидином, которое значительно снижает риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Это средство можно заказать в больнице Университета Бристоля и Фонда Уэстона Национальной службы здравоохранения, и все же только 55% пациентов смогли получить его. Архитектура выбора спешит на помощь! Когда средство для полоскания рта добавили в электронную форму заказа, которую врачи заполняли для пациентов, 90% смогли получить его[373]. Эти достижения в архитектуре выбора послужили врачам пищей для размышлений, а также упростили принятие правильного решения. Это позволило сократить прилагаемые врачами когнитивные усилия и спасти жизни большего числа пациентов.

Почему же столь важные моменты были упущены из виду? Врачи устали? Существовала ли проблема перегруженности выбора: нужно было решить слишком много? Я уверена, что врачи, которые направляли (или не направляли) пациентов к загруженным специалистам, которые отправляли (или не отправляли) детей на скрининг на высокий уровень холестерина и прописывали (или не прописывали) полоскание рта своим пациентам на ИВЛ, хотели лучшего для своих пациентов. Разумные подталкивания и варианты по умолчанию помогли достичь результатов.

ПОКАЖИТЕ ДЕНЬГИ

В первой части этой книги я обсуждала свойственную нашему уму лень. Мы являемся когнитивными скрягами, расчетливо сохраняем наши умственные ресурсы. Это и есть основная причина, по которой мы полагаемся на эвристические алгоритмы, варианты по умолчанию и «подталкивания». По этой причине мы часто идем на поводу у страха и надежды. Во второй части книги я показала, как это происходит, в третьей части рассказала о решениях, которые могут помочь нам принимать более разумные решения, касающиеся нашего здоровья.

Некоторые решения кажутся простыми. Но это впечатление обманчиво. Да, за использование маркера для написания цифры «3» на коробочке с каплями для глаз вы не получите Нобелевскую премию. Походы к пожилым людям домой с целью приклеить стикер на планшет на первый взгляд не имеют ничего общего с психологией и поведенческой экономикой. Тем не менее поведенческая экономика направлена на понимание наших мотивов и устранение барьеров на пути к желаемому поведению. Принципы поведенческой экономики помогают нам делать то, что мы собирались, но так и не сделали (это могут быть и какие-то важные действия, например накопления на пенсию или жизнь в обществе, где донорство органов широко распространено)[374].

Мы абсолютно точно являемся людьми. И мы абсолютно точно иногда совершаем ошибки. Даже когда на карту поставлено наше здоровье.

Доктор Кэтрин (Кэти) Милкман — профессор в Уортонской школе Пенсильванского университета, бывший президент Общества суждений и принятия решений и автор книги How to Change: The Science of Getting from Where You Are to Where You Want to Be («Как меняться. Наука, которая поможет преодолеть внутренние препятствия на пути перемен»). Она великолепно умеет применять идеи поведенческой экономики в реальной жизни. В переписке по электронной почте я спросила у нее: «Что побуждает организации подталкивать пациентов к принятию решений, совершенствовать архитектуру выбора? Потому что это не обыденное явление. Другой вопрос заключается в следующем: можем ли мы положиться на то, что это сделают за нас, и при каких обстоятельствах?»

Она была настроена не очень оптимистично: «Мой ответ — нет». Она предоставила ссылку на статью на эту тему[375]. Затем она добавила: «Если не обучаться разумному применению архитектуры выбора, совершенно не очевидно, что даже в организациях с благими намерениями создана хорошая архитектура выбора. А делается это потому, что пациенты не всегда понимают, какой вариант будет для них наиболее эффективен».

Она отметила, что архитектура выбора преподается очень редко и только на факультативных занятиях. Однако это не единственная причина, по которой мы не получаем всей необходимой нам помощи. Милкман добавила: «И тогда, конечно, возникают конфликты интересов (например, крупные компании в области табачной промышленности не прочь внедрить архитектуру выбора, чтобы подсадить людей на сигареты)». Как насчет неадекватных финансовых мотивов?

Кэтрин Милкман — ярая сторонница улучшений в вопросах здоровья и поведения. Она не пессимистка, а просто реалистка. Черные маркеры, лист с инструкциями (две копии!), текстовые сообщения и звонки пациентам, тщательный анализ медицинской литературы, которая переводится в компьютеризированные системы оценки риска, планшеты и средства для «подталкивания» — все это стоит денег. Все это также помогает повысить удовлетворенность и улучшить состояние здоровья, что, надеюсь, кого-то заботит настолько, чтобы платить за это.

Для того чтобы устранить преграды, недостаточно помогать пациентам. Также недостаточно признать их потребности, определить их трудности и предложить способы удовлетворения этих потребностей. Решающее значение имеют ресурсы, необходимые для внедрения решений и устранения преград. Кто-то должен обеспечивать наилучшую возможную поддержку в принятии решений в области здравоохранения и поддержании нашего здоровья на основе поведенческой экономики и других передовых практик.

Офтальмологическая клиника, которую я посещала, была достаточно заинтересована в выделении ресурсов: им нужен был мой положительный отзыв. Университету здравоохранения штата Юта было не все равно: они хотели улучшить свои показатели по шкале HCAHPS (Оценка поставщиков медицинских услуг и систем потребителями). Платформе Healarium было не все равно: они хотели привлечь клиентов и удержать их. Компании Plume было не все равно: бизнес заключался в предоставлении поддерживающего лечения. Компании Keheala, агентствам поддержки и правительствам было не все равно: меньше людей умирало от туберкулеза. Доктору Майклу было не все равно: его имя стало неким брендом — его узнавали, он пользовался доверием. Мне и моим коллегам было не все равно: мы хотели опубликовать исследование приложения. Исследователи из Кембриджского университета и Винтонского центра заботились о том, чтобы наука правильно передавала информацию. И, к счастью для женщин с раком груди, Кембриджский университет заплатил им за это. Национальная служба здравоохранения (NHS) заботилась о том, чтобы более длительное время ожидания вредило здоровью пациентов и NHS пришлось бы платить больше, чтобы позаботиться о них. Организации Geisinger Health было не все равно: расходы были снижены, а удовлетворенность повысилась. Кто-то должен был оплатить все эти усилия. Но совпадают ли финансовые стимулы с вашими? Не рассчитывайте на это.

Генеральный директор и основатель Keheala Джон Ратхаузер на это не рассчитывает. Он рассказал мне, что было трудно получить постоянное финансирование для проекта по борьбе с туберкулезом, несмотря на то что его успех был доказан. Финансовые агентства заинтересованы в новых, инновационных проектах, даже если их успех не гарантирован. Никакого оптимизма.

Доктор Николас (Ник) Питерс — кардиолог, а также клинический консультант платформы Google Fit. Он основал бюро Connected Care Bureau при организации Imperial NHS Trust в Лондоне, которое предлагает инновационные решения для диагностики, определения степени тяжести состояния, самопомощи «с единственной целью — предоставить более эффективное лечение при меньших затратах». «Но ведь это уже две цели», — подумала я. Но, возможно, они настолько взаимосвязаны, что могут быть реализованы только вместе. Пациенту не предложат более дорогое и более качественное лечение, если за него никто не заплатит. А лечение дешевое, второсортное предлагать не должны вовсе.

Учитывая участие Питерса в реализации новых решений, я ожидала от него оптимистичного настроя. Но во время нашего разговора он был вовсе не оптимистичен. «В США отсутствует понимание того, что крепкое здоровье — непрерывный путь и на этом пути могут возникать болезни. Именно поэтому я и не верю, что поведенческие рычаги, способствующие принятию адекватных решений, имеют шанс на существование в этом контексте».

Другими словами, мы, ученые, принимающие решения, всего лишь пешки в этой игре. Осознавать такое больно. Но в позиции Питерса есть смысл. Несмотря на то что я подхожу к вопросу здравоохранения как психолог, здесь действуют другие, более значительные силы. Деньги здесь играют ключевую роль, но если копнуть глубже, то выясняется, что дело не только в расходовании денег. Не менее важно понимать, куда и на кого эти деньги тратятся.

Возможно, именно так воспринимают ситуацию в Соединенных Штатах в других странах, подумала я, все еще не теряя ни капли оптимизма. Но, как оказалось, в Коннектикуте, где работает Керри Робинсон, президент компании Foundation Health Med, на принятие решений в области здравоохранения смотрят не лучше. Робинсон продает решения для расширения прав и возможностей пациентов и поставщиков медицинских услуг. Его клиенты, потенциальные покупатели, — это медицинские организации. Когда я спросила Керри, будет ли улучшение итоговой прибыли организации побуждать покупать продаваемые им решения, он напомнил мне, что страховые компании очень традиционны в своих расходах (полагаю, это означает, что они не любят много тратить), в то время как фармацевтические компании, которые оплачивают почти все непрерывное медицинское образование американских врачей, стремятся продавать больше лекарств.

«Если я пациент, то я должен защищать себя. Более верного утверждения не существует: заинтересованным сторонам все равно. В конечном счете идея заключается в том, что все учреждения стараются внести свой вклад в улучшение здоровья пациентов, но есть много моментов, которые влияют на происходящее по пути из пункта А в пункт Б», — объяснил Робинсон[376].

Он прав. Если бы медицинские организации о вас заботились, они бы выделили деньги на создание решений, совершенствующих взаимодействие врача и пациента и напоминающих пациентам о необходимости принять лекарство. Если бы кто-то создавал гаджеты, которые помогают вам следить за своим здоровьем, и если бы вы могли разобраться в них и оплатить их при необходимости, ваш выбор был бы более обоснованным, а следовательно, и ваше здоровье было бы лучше. Если бы государственные органы занимались защитой потребителей медицинских услуг, ни один онкологический центр не посмел бы предлагать лекарства, которые помогают только трем из ста пациентов, и не стал бы рекламировать их как «надежду на выздоровление».

В январе 2020 года, когда COVID-19 был зарегистрирован только в городе Ухань в Китае, генеральный директор Всемирной организации здравоохранения, Тедрос Аданом Гебреисус, сказал: «Мы должны осознать, что здоровье — это инвестиции в будущее. Страны вкладывают большие средства в защиту своих людей от террористических атак, но не от атаки вируса, который может оказаться гораздо смертоноснее и нанести гораздо больший экономический и социальный ущерб. Это означает, что нужно выступать за государственное финансирование для устранения пробелов в системе здравоохранения»[377].

Если бы правительства прислушались к этой идее и, более того, если бы они реализовали ее с учетом преодоления психологических барьеров, наше здоровье могло значительно улучшиться, а делать выбор в отношении здоровья стало бы проще.

Слишком много «если».

Теперь вы знаете о препятствиях, с которыми можно столкнуться, принимая медицинские решения, и способах их преодоления. Отлично, потому что от этого зависит ваша жизнь. В конце концов, это ваша жизнь, ничья больше.

ВЫВОДЫ

На написание выводов по этой главе меня вдохновила повесть Антуана де Сент-Экзюпери «Маленький принц». Это история о пилоте, чей самолет разбился в Сахаре. Там он повстречал Маленького принца, который попросил его: «Нарисуй мне барашка». После трех неудачных попыток пилот нарисовал коробку с тремя отверстиями и объяснил, что барашек находится внутри. Принц наконец-то был доволен.

Подобно Маленькому принцу, пациенты иногда желают того, что им недоступно. Подобно пилоту, врачи и руководители медицинских организаций должны прислушиваться к просьбам пациентов, даже если они звучат неправдоподобно или непонятно, даже если выполнение этих просьб выводит их за пределы зоны комфорта. Они должны стараться удовлетворять потребности пациентов.

Пациентам

1. Ваши медицинские желания и потребности могут казаться вам неосуществимыми. Тем не менее стоит высказать их поставщикам медицинских услуг.

2. Ваши медицинские желания и потребности могут казаться вам неосуществимыми. Оглянитесь. Возможно, кто-то разрабатывает именно то, что вам нужно.

3. Если вы не нашли решение, которое искали, не отчаивайтесь и продолжайте искать. Маленькому принцу и пилоту понадобилось четыре попытки, чтобы нарисовать барашка.

Медицинским работникам

1. Мы живем во времена несравненных инноваций и технологических возможностей. Нет оправдания тому, что мы делаем всё по старинке. Более того, некоторые методы уже неэффективны.

2. Некоторые профессионалы считают, что технологии — это здорово, другие с этим не согласны. Независимо от того, какова ваша позиция, не позволяйте себе лишать ваших пациентов той помощи, которую они заслуживают.

3. Вы можете определить потребности своих пациентов и найти способы помочь им, независимо от уровня владения технологиями. Вы можете не быть программистом, но вы можете купить маркеры. Вы можете не быть искусным иллюстратором, как Сент-Экзюпери, но вы можете нарисовать ящик.

Руководителям медицинских организаций

1. Мы живем во времена несравненных инноваций и технологических возможностей. Нет оправдания тому, что мы делаем всё по старинке. Более того, некоторые методы уже неэффективны.

2. Лис говорил Маленькому принцу, что важные вещи можно увидеть только сердцем. Закройте глаза, не обращайте внимания на ваши представления об оказании медицинской помощи. Откройте свое сердце, чтобы заново представить, как лучше удовлетворить потребности ваших пациентов и персонала.

3. Решения, которые помогают пациентам, помогают и вам. Подумайте о конкурентном преимуществе, которого добилась офтальмологическая клиника с помощью обыденных, недорогих средств. Подумайте, сколько денег сэкономила Национальная служба здравоохранения (NHS), сократив время ожидания пациентами приема у специалистов и тем самым уменьшив количество повторных жалоб и осложнений.

4. Пилот несколько раз пытался выполнить желание Маленького принца. Он продолжал пытаться и наконец добился успеха. Некоторым может показаться, что пилот просто выкрутился из ситуации, но Маленький принц был доволен. Стремитесь к цели, которая стоит за потребностями пациентов. Не опускайте руки.