Я бы начал эту главу с такой мысли: «лекарство и яд отличаются только дозой». И действительно, например, нет сомнений что пить вредно – это 100 %. Но мы не берем алкоголизм, который разоряет нашу страну. Мы прекрасно знаем, что малые дозы алкоголя (20 граммов чистого спирта), бокал вина могут быть благоприятны, повышая хороший холестерин, в частности, флавоноиды красного вина.

Вредные привычки не ограничиваются потреблением вредных в нашем современном понимании субстанций. Есть высококалорийную пищу, радостно поглощать чудовищные количества вредных трансжиров, сахаров и соли, валяться на диване – тоже вредные привычки. И даже очень вредные!

Но есть две беды, лидирующие в деле сокращения человеческой популяции: табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя. Про алкоголь все не так уж и однозначно, как мы уже поняли. С табаком ясности больше: безусловно, вреден, враг человечества номер один!

Сегодня от табака погибают в год 6 млн человек – во много раз больше, чем от СПИДа и туберкулеза! Если мы не прервем тенденцию к росту заболеваний, связанных с курением, то к 2030 году на планете от потребления табака ежегодно будут умирать по 8 млн человек!

Табак опасен в любом виде: сигареты, сигары, трубки, кальян, жевательный, нюхательный – в любом! Сидеть рядом и вдыхать дым от чьей-то сигареты и то может быть смертельно опасно!

Вряд ли есть еще какая-либо субстанция, влияние которой на человеческий организм была бы так же тщательно и подробно изучена! Я не буду здесь повторяться и приводить результаты тысяч исследований, подтверждающих факт, что курение является основной причиной онкологии (любой, а не только легких!), инфарктов, инсультов, фатальных болезней легких, диабета, импотенции, остеопороза, пародонтита и массы других… Подробно об этом написано в моих книгах «О самом главном» и «Вектор страха».

Но ведь есть и другие вредные привычки, о них так редко говорят, а ведь они наносят огромный отпечаток на нашу жизнь и нервную систему. Что же это за привычки такие? Демонстрация уныния и стресса, гнева или, что еще хуже, сохранения этих негативных чувств внутри. Как же мы привыкли жаловаться на судьбу, кричать на близких людей, злиться на коллег по работе. Это очень заманчиво – взять и накричать на своего подчиненного. Но делать этого категорически нельзя! В первую очередь из-за отношения к самому себе.

Я советую такой прием. Когда у человека плохое настроение, он должен вдохнуть и прокричаться. Не надо орать на детей, собак, но выплеснуть эмоции надо, начинайте день с нуля. Это помогает построить весь свой день без внутренней агрессии, накопившейся тяжести.

Мы забываем еще и о том, что днями напролет не выходить из своей квартиры – самая губительная вредная привычка не только для вашей нервной системы, но и для всего организма! Для здоровья души и тела нет ничего хуже, чем все время сидеть дома. Надо гулять летом, весной, осенью и, конечно, зимой, потому что зимой лучшее время для активного отдыха. Лично я укрепляю нервную систему прогулками и купанием в проруби. И изнуряю себя ежедневными тренировками.

Для борьбы с депрессивными настроениями нашел для себя и другую сублимацию – искусство. В моей домашней библиотеке хранится немало альбомов, посвященных живописи. Их начал собирать еще мой дед, а позже я и сам продолжил пополнять фамильную коллекцию. Рассматриваю часами, нахожу все новое в давно знакомом, плюс открываю для себя новые имена! Надо бы и в живые музеи ходить. Съездить на выходные в Питер, в Эрмитаж или отправиться в галерею вашего города. Серьезно – для меня живопись сейчас – мощнейшее психотерапевтическое средство! Попробуйте!

Ездить куда-то на выходные – вообще хорошая затея. Менять обстановку очень важно, даже если вы отправляетесь в соседний городок или село, да даже на ту улицу, где еще ни разу не были! Ваш мозг воспринимает это как полноценное путешествие, что помогает снизить уровень стресса и усталости.

Трудно говорить об алкоголе в нашей стране. Это как в доме повешенного – о веревке. Людские и материальные потери в нашей стране колоссальные! Только явные потери по сумме значительно превышают все наши расходы на здравоохранение!

Я уже касался этой темы в моих предыдущих книгах и в одной из последних – «Продукты, побеждающие болезни» – довольно подробно. Более детально углубляться, наверное, нет смысла, иначе это станет похоже на научную работу, перегруженную цифрами.

Давайте поговорим о пользе соблюдать определенную дозировку. В некоторых ситуациях это может быть полезно. Но трудно об этом писать в стране, где фразу сатирика «Малые дозы алкоголя безвредны в любых количествах» и за шутку-то не сразу принимают! И тем не менее оставим в стороне социально-политическую составляющую этого вопроса и бесстрастно рассмотрим все за и против регулярного потребления МАЛЫХ доз алкоголя теми, у кого нет патологической тяги и кто, таким образом, может себе это позволить.

Давайте сначала разберемся, что такое «малые», или «приемлемые», дозы алкоголя, где пролегает грань между относительно безопасным потреблением алкоголя и тем, что врачи называют рискованным уровнем потребления? И где уже врачам очевидна необходимость медицинской помощи человеку, хотя тот еще об этом и не подозревает? Буду приводить данные западных стран, потому как если все описывать по нашим меркам, то это уже переходит из «юрисдикции» врача общей практики в раздел токсикологии.

Так вот, что такое американская единица измерения, выпитого – один «стандарт»? Это примерно то, что уже упомянуто: 14 г чистого спирта.

Соответственно, это:

• либо 45 мл крепкого алкоголя – рюмка водки, коньяка, виски;

• либо бокал вина (150 мл);

• либо кружка пива (360 мл).

Да-да, речь пойдет о марихуане. Каннабис – самая широко используемая нелегальная субстанция на Земле! Вдумайтесь в цифры: ежегодно 160 млн человек – 4 % общей мировой популяции людей – в возрасте от 15 до 64 лет курят марихуану (каннабис)! И, как вы понимаете, это очень неточные и явно заниженные оценки! Потребление марихуаны резко колеблется по странам: ниже всего в Китае – 0,3 % населения, выше всего – где бы вы думали? В России? Нет, в США! 42,4 % населения Америки курят марихуану!!! (Может, в этом все и дело? А то они и правда как-то не всегда объяснимо себя в политике ведут!) От Америки лишь ненамного отстают новозеландцы – 41,9 % населения. Это сравнительные данные по 16 странам. Россия в этом исследовании не представлена, зато есть Украина. Официально у нее по сравнению с США все не так плохо – 6,4 %. Да и у нас, по доступным мне данным, далеко не лидирующие позиции – около 8 %.

По сравнению с Европой не так плохо: Франция – 19 %, Германия – 17,5 %, Нидерланды – 19,8 % (заметьте, страна, где ее легально продают), Испания – 15,9 %, Италия – 6,6 % (молодцы итальянцы!). Только я бы не обольщался объективностью данных по России и Украине… По некоторым другим странам: Израиль – 11,5 %, Япония – всего лишь 1,5 %, Мексика – 7,8 %, Южная Африка – 8,4 %. Мужчины курят марихуану вдвое чаще женщин.

Проблема усугубляется тем, что изменилась и сама эта трава. Если еще в 1960-е годы в ней в среднем содержалось 1–5 % каннабиса, то сегодня на порядок выше – 10–15 % (Мичурины подпольные!). Соответственно, все больше и больше людей подсаживаются на нее. Сегодня многие говорят: «Ну и что? Ведь вреда от употребления марихуаны меньше, чем от курения табака! Вон, ее даже в лечебных целях применяют! В аптеке купить можно!» Давайте, наконец, разберемся. Да, марихуана может применяться в лечебных целях, например, как обезболивающее у онкологических больных. Как и морфин, кстати. Знаменитое парацельсовское: «Яд отличается от лекарства только дозой». Марихуана содержит более 400 различных компонентов и примерно 60 разновидностей каннабиса. Вот тот, что воздействует на психику, – дельта-9-тетрагидроканнабиол. Из него сделано лекарство для борьбы с тошнотой и рвотой во время химиотерапии онкологическим больным – дронабиол (маринол). Другой подобный препарат – набилон (цезамет). Более чем в 20 странах разрешенный к применению препарат для лечения множественного склероза – набиксимол, он же саивекс, – также содержит каннабис. А у вас что, распространенный рак? Боли? Неудержимая рвота от химиотерапии? Прикованы к инвалидной коляске? Нет? Так чего же тогда?!

Вред от курения марихуаны никак не меньше, чем от курения табака. Вся разница в том, что столько же марихуаны, сколько сигарет, вы никогда не выкурите – дурачком раньше станете! Как и в случае с табаком, основной вред – продукты сгорания, здесь вы просто вдыхаете дым реже. Но посмотрите, каков процент проявления психических расстройств у тех, кто курит марихуану.

• Шизофрения – 31 %.

• Большая депрессия – 16 %.

• Мания – 30 %.

• Тяжелые панические атаки – 26 %.

• Тревожные расстройства – 19 %.

Бросать курить надо сейчас, прямо сейчас, потому что у нашей потенциальной убийцы есть фора. И немаленькая – в несколько лет. Даже полностью избавившись от курения, вы еще 2–3 года будете находиться в зоне риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и 5–6 лет – онкологических! При этом риск получить самый страшный и быстротекущий рак – мелкоклеточный рак легких – снизится, но так и останется повышенным вдвое по сравнению с теми, кто никогда не курил!

Технически все просто: сказал себе «стоп!», выбросил сигареты и зажил счастливой жизнью, радуясь и гордясь собой! И исследования подтверждают: вот такой резкий отказ от курения более предпочтителен, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет и затем отказ от них в намеченный заранее день. При резком отказе от курения значительно меньше процент рецидива. Меньше… Вот тут самая проблема!

Выбросить просто, трудно не закурить опять! Прямо по Марку Твену: «Нет ничего проще, чем бросить курить – я делал это уже 1000 раз!». Цифры тут просто ужасающие! Притом, что 70 % курильщиков говорят, что хотели бы бросить, и 50 % уже пытались бросать, удержаться от курения, ну хотя бы год, смогли только от 3 до 6 %! Правда, это те, кто пытался сделать это без посторонней помощи, без врачей и лекарств. При правильном медицинском подходе и лечении год могут продержаться уже 32 %! (Strategies to help a smoker who is struggling to quit. Rigotti NA; JAMA. 2012 Oct; 08(15):1573-80).

Было произнесено слово «лечение». Да, лечение! Курение – никотиновая зависимость – должно рассматриваться как хроническая болезнь, и подходы к ее лечению должны быть соответствующие этому факту. С выявлением факторов риска к рецидивам, с выработкой общей для пациента и врача стратегии борьбы с недугом, с обучением приемам, смягчающим неизбежные побочные явления абстиненции, с соответствующим лекарственным обеспечением и психологической поддержкой.

Мне повезло. Когда-то в далекой молодости я курил, но смог резко бросить и попал в эти 3–6 % счастливчиков, кто не начал курить сигареты опять. Решение бросить курить пришло внезапно. Накануне отозвали из отпуска – надо было срочно готовить материалы к конгрессу, куда неожиданно вставили мою тему, – и я преодолел на «Жигулях» полторы тысячи километров из Крыма до Москвы за один день. Автострад тогда не было, узкие щербатые шоссе, вихляющие грузовики, приехал поздно, устал как собака! С раннего утра еле встал: не то, что курить – жить не хочется! Вот я от злости и решил – все, бросаю! Пришел на работу в Институт кардиологии и спешил всех оповестить, что я – бросил! Почему спешил? Понимал, что могу «засбоить» и дать обратный ход! А так – стыдно будет! Раздарил свои зажигалки – а их у меня была неплохая коллекция, раздал оставшиеся пачки сигарет… Ну, и как следовало ожидать, к обеду сильно захотелось курить! Но решение принято и озвучено – надо держаться!

Тяжело было только первые пять дней. Особенно утром – без привычной сигареты чашка кофе казалась бессмысленной! Да и вообще после еды хотелось закурить. Первые дни, разговаривая с коллегами, особенно споря с ними или что-то обсуждая, руки сами начинали шарить по карманам в поисках сигаретной пачки. Даже по прошествии времени, выпив пару рюмок коньяка, было очень трудно подавить рефлекс, особенно, когда кругом все курят! И знаете, что помогло продержаться? Мгновенный ощутимый прилив сил! Я считал себя здоровым человеком, занимался самбо, но оказалось, что все относительно. Буквально наутро я проснулся необыкновенно свежим, походка стала пружинистой, исчезла тупая иголка в мозгу, хотелось бежать, а не идти! Потом начался тяжелый кашель с отхождением большого количества какой-то зелено-черной мокроты – своеобразный дренаж легких, освобождающихся от той гадости, образование которой я провоцировал курением. Я смотрел на эту мокроту и думал: «И эта вся мерзость была во мне?! Ну, нет, я копить это больше не хочу!!!»

После первой недели воздержания тянуть курить стало значительно меньше, правда, сигареты снились еще долго. При этом мне снится, что я курю, и там же, во сне – мысль: «Ну как же так, я не удержался, не сдержал слова!». Американский институт рака сформулировал факторы риска, способствующие рецидиву курения, и способы борьбы с ними. Многие из дальнейших советов этой главы основываются именно на работах этого института – National Cancer Institution – и рекомендациях Международных ассоциаций превентивной медицины.

Собственно, факторы риска – практически те же, с которыми в свое время столкнулся я. Это:

• Находиться в курящей компании.

• Начало дня, когда обычно тянет к первой самой «сладкой» сигарете (за ночь уровень никотина в крови падает, и организм начинает требовать привычной «отравы»).

• Кофе или чай.

• Плотная еда.

• Алкоголь.

• Состояние стресса.

• Постоянная озабоченность чем-то.

• Нахождение в автомобиле.

Вот мы и плавно перешли к электронным сигаретам. Очень многие предпочитают утолять свою никотиновую зависимость именно через электронные сигареты. Более привычно, чем пластыри, имитация курения успокаивает. В Британии, например, есть статистика, что большинство, успешно бросивших курить, использовали электронные сигареты. В Америке 12 % населения пробовали 101 электронные сигареты и 4 % являются их постоянными пользователями. Но не все так безоблачно!

Одна из проблем – резко возрастающая популярность электронных сигарет среди подростков. А начав с них, они практически сразу переходят уже на настоящие сигареты. Именно поэтому Американский комитет по контролю над лекарствами и пищевыми продуктами (FDA) с 2016 года запретил продажу электронных сигарет лицам моложе 18 лет! С бывшими курильщиками тоже все не просто. Подавляющее число тех, кто бросил курить настоящие сигареты, курят теперь электронные и зависят теперь от них. Да, вреда на порядок меньше, но он есть! Видимо, на этом факте и основывались специалисты Американской ассоциации превентивной медицины, опубликовавшие свой вердикт: «для облегчения симптомов абстиненции от никотина, мы в первую очередь рекомендуем разрешенные FDA пластыри, жевательные резинки, спреи, а не электронные сигареты»! И еще: в Канаде, Сингапуре, Бразилии и Уругвае электронные сигареты просто запрещены! В перспективе нас ждет вакцина от никотина. Многие фармофирмы ведут разработки, думаю, результат не за горами. Причем интересен подход: после вакцинации на никотин вырабатываются антитела, впоследствии, при поступлении никотина в кровь, он и эти антитела связываются в крупную молекулу. Настолько крупную, что она не может преодолеть гематоэнцефалический барьер (то, что у нас циркулирует в крови надежно отгорожено от проникновения в мозг специальными мембранами). Иногда это создает трудности в лечении, например, менингита. Ведь далеко не все антибиотики могут преодолевать этот самый гематоэнцефалический барьер! В итоге воздействия на никотиновые рецепторы мозга не происходит и привыкания не развивается. Что касается таких методов, как гипноз и иглоукалывание, то исследования не подтверждают их эффективности.

Как правило, к определенному возрасту многие из нас уже имеют не только сочетание различных факторов риска ко многим болезням, но уже и состоявшиеся диагнозы. И реальные, и мнимые. Реальные мы приобретаем за свою многотрудную жизнь, пренебрегая своим здоровьем (или вы и, правда, думаете, что это все ни с того ни с чего на голову свалилось?! Ага! А курил кто?! Пельмени ел? Выпивал? Нервничал? С понедельника хотел начать физкультурой заняться, да так и не начал?!). И в этом списке вопросов на первом месте стоит – нервничал? Потому, что остальные подтягиваются за ним.

Мнимые – ну, мнимые тоже от нашей настойчивости («Болит же! И шум в ушах! Палец немеет! Должна быть причина! Как же, доктор, ничего не находите?!»), неспособности врачей зачастую правильно оценить ситуацию и общего невысокого уровня нашей медицины (увы!).

Болезней много, а вот полностью излечимых всего несколько. К излечимым относятся инфекции (понятно, что далеко не все – см. мою книгу «Свой-чужой»), травмы, некоторые хирургические болезни, такие как аппендицит, грыжи, ну что еще? Мочекаменная болезнь или камни желчного пузыря? Эрозии и язвы желудка? Так и эти недуги склонны к рецидивированию, и полностью излечимыми я их не назову… А уж что говорить про диабет, остеопороз, заболевания почек и легких, анемию, остеоартриты, артериальную гипертонию, атеросклероз и многое, многое другое?! Мы все только про онкологию думаем, что вот все, это уже неизлечимо, и поэтому страшно ее боимся! И не задумываемся, что очень много чего не излечимо, и поэтому о здоровье надо заботиться, пока оно есть! Потом мы только можем общими стараниями пациента и врача перевести течение различных болезней в стадию устойчивой ремиссии. Как алкоголик всегда останется алкоголиком, потому-то ему и пить нельзя совсем! Но вот, что случилось, то случилось – болезнь есть, и надо с ней сосуществовать. Со всех сторон только и слышно:

Люди! Вы сейчас на развилке: «Налево пойдешь – никуда не придешь, направо пойдешь – сам пропадешь, прямо пойдешь – коня потеряешь…». И времени на раздумье перед камнем-указателем не так много! Вы решили что-то в этой жизни исправить, постараться изменить образ жизни, чтобы жить и дольше, и лучше, «чтоб хотелось и моглось!». А тут болезни на ногах гирями висят, какие уж тут приседания и разгрузочные дни?! И так ни дня без таблеток! Вот давайте и посмотрим, что вам можно делать при наличии тех или иных хронических болезней, а что и правда нельзя. Разберемся трезво и объективно, без мифов и вопреки зачастую устаревшим рекомендациям. Ведь людей с наличием к определенному возрасту хронических заболеваний очень много, но большинству из них это никак не мешает (не должно мешать!) активно жить.

У хронических заболеваний нехорошая привычка собираться в «букеты». По статистике 50 % больных с диабетом, например, имеют еще и артриты, 30 % – проблемы с сердцем. И, как правило, собираем эти букеты мы сами – появилась одна болячка, мы тут же лапки кверху: «Не трогайте меня, я теперь больной, где мои таблетки, вы что – пешком больному человеку?!» и т. д. Болезням надо давать отпор, жестко и решительно, как приставшему к вам хулигану!

Пусть от них не избавиться навсегда, но не надо давать им возможность мешать нам жить! Давайте рассмотрим особенности поведения при наличии той или иной хронической болезни.

Понервничали – давление поднялось. Еще понервничали – снова поднялось. Опять психанули – давление поднялось. И так раз за разом повышенное давление может привезти к артериальной гипертонии.

Советская школа врачей (и ее ярчайший представитель – мой дедушка!) прослеживала четкую связь между возникновением артериальной гипертонии и деятельностью центральной нервной системы. На бытовом уровне всем нам знакомы ситуации, когда стресс, как мы говорим, «нервы», аукаются повышением АД. Мой дед называл гипертонию «болезнью неотреагированных эмоций»! На протяжении тысячелетий стрессовая ситуация обозначала для человека немедленную необходимость действовать! Разделываешь, к примеру, мамонта, а тут саблезубый тигр выскакивает! И организм готов! Краешек глаза только заметил шевеление в кустах, а выброс гормонов уже пошел, сосуды сузились, сердце забилось, нагнетая кровь, давление подскочило – система готова обеспечить взрывную нагрузку – иди, дерись! Раскроил тигру череп дубиной, отдышался, и давление опять в норме… А сейчас?

Начальство, не разобравшись, орет и унижает, кулаки сжимаются, выброс гормонов пошел, сосуды сузились, сердце забилось… и ничего! Сглотнул, повернулся и ушел… Вот дал бы с правой, давление, глядишь, и опустилось, а так оно и остается повышенным. Все ждет: может, еще передумаешь, может, вернешься в кабинет… А тут жена позвонила («так сумочка понравилась, ну и не удержалась!»), и этот… из второго ряда нагло поворачивает! Сосудам просто некогда расслабиться, эмоции в нашем обществе сегодня не выплеснуть, вот гипертония и закрепляется, теперь барорецепторы воспринимают этот стабильно повышенный уровень АД как нормальный (помните?) и пошло-поехало!

У нас такой тип артериальной гипертонии называется «гипертоническая болезнь». На Западе ее называли «эссенциальной гипертонией», то есть «невыясненной причины». Подчеркивали отличие от симптоматической гипертонии, (это когда повышение АД имеет причину и является симптомом какой-либо болезни – почек, надпочечников, эндокринных желез), и некоторую «описательность», и «неконкретность» неврогенной теории.

Сегодня на Западе тот термин сменился на «первичную гипертонию», что можно считать синонимом «гипертонической болезни». Ну, конечно, патогенез гипертонической болезни значительно сложней, чем просто участие нервной системы, основная роль принадлежит многим гормонам, ферментам и биологически-активным веществам, которые вырабатываются в почках, в сосудистой стенке, надпочечниках и многих других местах.

Основной орган, регулирующий АД – почки. При некоторых ситуациях, часто генетически обусловленных, почки для того, чтобы нормально функционировать и выводить воду и соли, нуждаются в повышенном артериальном давлении. Тут как раз ситуация «хозяин-барин», почки начинают нагнетать давление, обеспечивая себе нормальный уровень фильтрации, при этом страдают другие органы-мишени. (Поэтому, как я уже упоминал, в других странах гипертонию лечат не кардиологи, а нефрологи!) Говоря о механизмах развития артериальной гипертонии, нельзя обойти тему поваренной соли – натрия хлорида. Вот уж «белая смерть»! Большое потребление соли опасно не только развитием артериальной гипертензии, но и реальным шансом преждевременной смерти. Даже если у людей до этого было нормальное АД!

Мы, россияне, находимся в особенно неблагоприятных условиях. С детства, привыкнув ко всему соленому, мы не представляем себе трапезы без солонки на столе! Что мы делаем, когда жена (муж, официант) ставит перед нами тарелку с супом? Правильно: не пробуя, протягиваем руку к солонке и солим, солим… Какой напиток заканчивается на борту «Аэрофлота» самым первым? Верно – томатный сок, содержащий огромное количество соли (а дома мы его еще и подсаливаем!) Кто помнит, как томатный сок раньше продавали на каждом углу, тот подтвердит, что рядом со стаканами стояла солонка с ложкой и банка с мутно-розовой водой, чтобы в ней эту ложку споласкивать, при передаче другому. Мы потребляем соли больше, чем кто-то другой на планете – 12 граммов поваренной соли в день на душу населения. А приемлемой нормой является – сколько бы вы думали? – 6 граммов или одна чайная ложка в день. Это соответствует 2,3 граммам натрия, который составляет 40 % от общего количества поваренной соли. Это максимум для здорового человека, который хочет им оставаться им и дальше!

А если у вас:

• Возраст 51 год и старше

• Повышенное АД

• Диабет

• Болезни почек

• Болезни сердца и сосудов,

Более правильно было в заголовок вынести «занимательная арифметика», потому что пресловутые «120/80 мм рт. ст.» – только небольшая часть того, что мы должны знать о нормальном и повышенном давлении. (Единица измерения артериального давлении – мм рт. ст. – обозначает «миллиметры ртутного столба»). Долгое время основу аппаратов для измерения АД представляла собой тоненькая стеклянная трубочка, наполненная ртутью. Она крепилась вертикально и по высоте ртути в миллиметрах отмечались параметры АД.

Итак, самый главный вопрос: какое давление считается нормальным? «Как какое?» – спросите вы. – «Конечно, 120/80!» А вот и нет! По настоянию Американского общества по изучению артериальной гипертонии 120/80 сегодня рассматриваются уже как «предгипертония» и требует изменения образа жизни!

И это не капризы медицинской тусовки, не «умничание», а отражение того установленного факта, что риск атеросклеротического поражения сосудов начинает возрастать уже при выходе АД за рамки 115/75! Пусть минимально, но начинает, и доктора сдвинули понятие нормы всего на 1 мм рт. ст. как раз для того, чтобы обратить на это внимание всех! Теперь:

• Нормальное АД – 119/79 и ниже

• «Предгипертония» – 120/80–139/89

• Гипертония – 140/90 и выше

• Гипертония 1 степени – 140/90–159/99

• Гипертония 2 степени –160/100–179/109

• Гипертония 3 степени – 180/110 и выше.

«Сердечнику» – человеку со стенокардией, или перенесшему острый инфаркт миокарда, особенно необходимо пересмотреть свой образ жизни и жить теперь по определенным правилам!

Врачи свое дело сделали: «Скорая» вас вовремя доставила в больницу, вам восстановили кровоток, выходили. Ну, вот, так или иначе – вы дома. И все кругом то же: и квартира, и семья, и друзья, и работа, и машина – вы другой! Да – поставили стент, да – восстановили кровоток, да – рубца на сердце почти не видно – но это ничего не значит, к прошлой жизни возврата нет! Убрали механическое препятствие кровотоку, но не саму болезнь – и только в ваших силах изменить факторы, которые к ней привели.

Первейшее условие дальнейшей жизни – регулярный прием лекарств. Теперь можно забыть поесть, но нельзя забыть принять лекарства. Каждый день, регулярно и пожизненно! Делали вам ангиопластику, не делали, удачно вам восстановили кровоток или не очень – не имеет значения: только правильно подобранные лекарства продлят вам жизнь и предотвратят новый инфаркт! Забываете принимать по несколько раз в день? Попросите врача выписать пролонгированные, «долгоиграющие» формы. Дорого? Переходите на дженерики: фармофирмы, патенты, ценообразование, рынки сбыта – все это вам не должно быть интересно, вам важно то, что дженерики работают, так же, как и их именитые собратья, а стоят иногда НА ПОРЯДОК меньше («вам шашечки или ехать?»). Даю общую схему, что обычно должен принимать пациент после инфаркта. Все группы препаратов очень действенные, у всех свои побочные явления, любую схему вам назначает и согласовывает лечащий врач! И если что-то у вас с ним не совпадет, то вы спросите, а он вам объяснит – почему-то или иное лекарство вам не подходит и что это за желтенькие таблетки, которые вы вместо этого принимаете…

За каждым из перечисленных ниже препаратов стоят многочисленные, хорошо проведенные исследования, доказывающие их необходимость:

• Аспирин пожизненно.

• Если вам делали ангиопластику и поставили стенты – плавикс до года после этого.

• Бета-блокаторы (метопролол, атенолол).

• Статины (липримар, или сходные).

• Если перенесли инфаркт – энап, ренитек, или сходное принимать до полугода. Если повышенное АД – то постоянный прием.

• Если сахар 5,7 ммоль/л и выше, – метформин.

В последнее время многие из нас живут в состоянии постоянного стресса, что пагубно влияет на состояние всего организма. Так, склонные к гипертонии люди наблюдают у себя резкие скачки давления, у других выпадают волосы, а третьи начали замечать у себя признаки панических атак.

Но знаете ли вы, что диабет и стресс всегда идут рядом? Нервная и эндокринная системы являются составными частями общей системы адаптации. Стресс вызывает нарушение процессов возбуждения и торможения в головном мозге. Образуется очаг застойного возбуждения в нервных образованиях сахарного центра гипоталамуса. Во время сильных душевных переживаний и перенапряжения в кровь для подпитки мышц активно выбрасывается сахар. Он повреждает сосуды. Страдает поджелудочная железа – ей постоянно нужно убирать сахар из крови, из-за чего она истощается. И у людей, находящиеся в состоянии хронического стресса, развивается диабет. Поэтому надо хорошо запомнить, что помимо физиологических причин развития сахарного диабета существуют и психологические. И уж, конечно, не потому, что мы любим есть сладкое. Это устаревшее заблуждение. Этим недугом может заболеть и тот, кто вообще не ест сладкого.

Как показывают исследования, ярко выраженная тревожность отмечалась примерно у каждой десятой женщины, страдающей сахарным диабетом второго типа. Также в результате исследования, проведенного российскими учеными, было установлено: почти 60 % больных сахарным диабетом отмечали, что заболевание у них началось вскоре после тяжелой психической травмы, а 30 % упоминали о длительном психическом переживании, связанном с неблагоприятной обстановкой дома или на работе.

Поэтому учитесь властвовать собой и контролируйте нервы! Не надо читать новости! Помните, у Булгакова?

– Не читайте большевистских газет.

– Других-то нет.

– Так никаких и не читайте.

Не смотрите новости. Все, что могло произойти, уже произошло. Вы ни на что повлиять не можете. А вот жизнь свою погубить, если не следить за своими нервами, вполне возможно!

Человеку с повышенным сахаром необходимо соблюдать несколько простых правил. Проблема в том, что следовать им надо неукоснительно. Вот эти правила:

• Строгий контроль уровня глюкозы крови с помощью регулярного приема лекарств.

• Диета с ограничением общей калорийности и «быстрых» углеводов.

• Регулярные физические нагрузки – подробно прочитайте соответствующую главу этой книги.

• Соблюдение календаря медицинских осмотров.

• Профилактика сопутствующих диабету болезней.

• Давайте пройдемся по этим пунктам поподробнее.

• Сначала напомню критерии диабета.

• У вас сахар 7 ммоль и выше при взятии крови натощак повторно с интервалом не менее суток? Значит, у вас диабет!

• У вас в любое время суток, неважно, когда вы поели, сахар 11 ммоль и выше? У вас диабет!

• У вас «гликозилированный гемоглобин» – 6,5 и выше? У вас диабет! И никаких – «так ничего же не болит, да я пью нормально, сухости нет, я сахара не ем…»! Диабет – это диагноз математический!

• 7–11–6,5 – это цифры диабета.

Очень многие исследования показывают, что есть определенная связь между стрессом и возникновения рака. У людей склонных к развитию рака повышен уровень гормона стресса в организме, что умножает риск появления метастаз и запуск развития опухоли. Исследования показали, что гормоны стресса, такие как кортизол, могут негативно повлиять на ЦОГ-2 – фермент, лежащий в основе воспаления и являющийся предшественником некоторых видов рака и ряда других заболеваний. Означает ли это, что все, кто переживает трудные эмоциональные моменты, обязательно заболеют раком? Конечно, нет. Речь лишь о том, что причиной многих болезней, в том числе и онкологических, являются не только вредные привычки или факторы среды, но эмоциональное состояние. Психологи часто называют рак «болезнью неотреагированных обид». Имеется в виду, что негативные переживания, не имея выхода, могут в какой-то момент вызвать телесную реакцию – рост опухоли. Поэтому так важен вопрос профилактики хронического стресса и методы борьбы с ним.

В моей книжке, посвященной проблемам онкологии («Вектор страха»), есть глава под названием «Жизнь продолжается». Точнее не скажешь: сегодня большинство онкологических заболеваний перешли из разряда «без вариантов смертельных» в категорию хронических болезней. На данный момент большинство больных с онкологическими заболеваниями умирают от причин, никак с онкологией не связанных (инфаркты, инсульты, инфекции и проч.). Как продолжать полноценно жить после перенесенного? Ведь все когда-нибудь кончается – и хорошее, и плохое. («Пройдет и это!») Позади операция, радиация, химиотерапия. Начинают отрастать волосы, уже не так кружится голова и мутит по утрам. Организм потихонечку восстанавливается. Дальше судьба у всех разная: кто-то наблюдается первые годы и потихоньку забывает все произошедшее, у кого-то возникают рецидивы – и необходимо постоянное лечение. Главное для всех – твердость духа, вера в себя, в свою судьбу и своего Ангела-хранителя!

Никогда не сдаваться!

Когда в Нью-Йоркском госпитале я пришел работать в онкологическое отделение, заведующий меня спросил: знаю ли я, что главное для определения прогноза лечения онкологического больного? Я начал перечислять: вид опухоли, ее локализация, наличие и количество метастазов… «Да, – согласился заведующий, – только это не главное!» Знаете, что оказалось главным?! То, насколько пациент активен! Ходит ли в магазин, выполняет работу по дому, готовит еду, обслуживает себя, следит за внешним видом! Есть специальная шкала всех видов активности с системой баллов за каждую. По сумме определяется прогноз! В принципе каждый опытный врач знает: если тяжелый хронический больной слег – он уже вряд ли встанет! Но, оказывается, существует четкая система баллов, основанная на огромном статистическом материале!

Для онкологического больного теперь важно все. Это для других гром еще не грянул, для него же пошел отсчет новой жизни. Новой и в физическом плане, и в психологическом. Время приобрело осязательность, привычная большинству наивная бездумность сменилась пониманием, что оно имеет меру. При этом разница между онкологическим больным и, например, сердечником, диабетиком в том, что первый это понимает четко, а другой – не всегда. И это тоже в определенной мере – пережиток прошлого. Как уже было сказано, сегодня что рак, что атеросклероз, что диабет, что гипертония – все суть хронические заболевания. Все они не вылечиваются полностью, все они требуют постоянного наблюдения и лечения, все они накладывают определенные обязательства на образ жизни и поведение пациента. Только онкологический больной живет под постоянным давлением термина «злокачественный процесс», а сердечник или диабетик нет. Но давайте посмотрим непредвзято: при своевременном выявлении онкологии в подавляющем числе опухолей выживаемость на протяжении 5-летнего периода составляет 85–95 %. То есть шанс неблагоприятного исхода 5 – 15 % за пять лет.

А теперь откроем онлайн калькулятор подсчета неблагоприятного исхода для 50-летнего человека БЕЗ ПРИЗНАКОВ ЕЩЕ КАКОГО-ЛИБО СЕРДЕЧНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, формально здорового. Но с избыточным весом, повышенным сахаром, холестерином, давлением, курильщика, с наличием семейной истории сердечных болезней или инсульта. Введем все факторы риска, все параметры и посмотрим шансы неблагоприятного исхода к 55 годам, т. е. через те же пять лет. Знаете, какая цифра появится в ответе? 33 %!!! И никого за редким исключением это не волнует! Продолжают лежать на диване, курить, закусывать пельменями и сосисками и обсуждать, какая у них будет пенсия… И это притом, что судьба трети таких людей к тому времени пенсионный фонд волновать точно не будет! (Кстати, уже не трети, а половины – увеличение времени прогноза с 5 до 15 лет удваивает неблагоприятные шансы!) Сегодня онкология перешла в разряд хронических заболеваний, а жизнь, полная стрессов, неправильного питания, физической неактивности, вредных привычек, убивает и быстрее, и неотступней! Но в исторически сложившейся ситуации для больного онкологией есть и свои плюсы! Ему уже не нужно объяснять серьезность ситуации, плохо только, что он напуган до полусмерти! Давайте объективно взвесим, что к чему, и поймем, что очень многое в наших руках, главное – трезвый взгляд на вещи и никакой паники!

Часто люди после пережитого бросаются в крайности: начинают есть высококалорийную пищу, исходя из постулата «пока жирный сохнет, тощий сдохнет!», либо ведутся на многочисленные (и, как правило, малодостоверные) сообщения о противораковой способности тех или иных продуктов и начинают потреблять их в ужасаемом количестве, в ущерб всему остальному.

У нас в России мы привыкли к существованию целого ряда болезней, которые отсутствуют в международной классификации болезней. Перечислить?

Пожалуйста: вегетососудистая дистония, дисбактериоз, остеохондроз, эрозия шейки матки, дискинезия желчных путей. К ним примыкают болезни повсеместно признанные, но трактующие у нас совершенно по-другому: хронический пиелонефрит, простатит, грыжа диска, пролапс митрального клапана и некоторые другие.

Когда-то я с горечью написал: «Добро бы мы по-другому называли известные повсеместно болезни! Но нет, тут не трудности перевода, тут именно другая идеология подхода к подобным состояниям. И эта идеология, как прожорливый червь, сжирает нашу экономику, те и так небольшие деньги, отпущенные на медицину. И не только деньги! Людей вовлекают в бег по замкнутому кругу, обещая призрачное выявление причин и предлагая абсолютно неэффективное лечение. Потому что если нет ясности в природе происходящих патологических процессов, то о каком лечении может быть речь?! Проблема в нашей оторванности от мировой медицины и нежелании, наконец, шагать в ногу! Нет медицины российской, американской, израильской, французской! Есть медицина правильная и не очень!»

Почему я решил, что правильная там, а у нас как раз не очень? Ну, а вы-то сами как думаете? Когда наши сограждане едут на лечение за рубеж, они едут не к какому-то светилу. В 99,999 % случаев едут в другую СИСТЕМУ, к правильной медицине. Зачастую светила как раз круче у нас! Но в системе, где остеохондроз и вегетососудистая дистония являются чуть ли не высочайше утвержденными болезнями, где львиная доза лекарств – это в лучшем случае безвредные пустышки, а фраза врача – «Ваши симптомы не связаны с какой-либо патологией внутренних органов» (например) – считается признаком профнепригодности: что эти одиночные «светила» могут сделать?!»

Некоторые болезни из приведенного выше списка и вовсе болезнями не являются, например, эрозия шейки метки, другие представляют из себя некую мусорную корзину, куда врачи, не разобравшись, скидывают различные болезненные состояния.

(Удивляетесь про эрозию шейки матки? Да, это физиологичное состояние, лишь изредка провоцирующее незначительные неудобства. Не является ни предраком, ни результатом инфекций, не препятствует беременности. Подробнее об этом – в моей книге «Русская рулетка».)

Тот симптомокомплекс, который у нас называется «вегетососудистая дистония», может наблюдаться при депрессиях, болезнях щитовидной железы, анемиях и других формах дефицита железа, пролапсе митрального клапана, артериальной гипертонии, гепатите, наконец, онкологии! Если симптомы умеренные и непостоянные, то никакого дальнейшего исследования не нужно: вы здоровый человек и организм вам посылает сигнал, что пора перестать нервничать, начать, наконец, налаживать личную жизнь, больше спать, больше двигаться, бросать курить и правильно питаться. Если у вас стоит этот диагноз, но симптомы мучительны и постоянны, вы должны проверить:

• Общий анализ крови.

• Гормоны щитовидной железы.

• Ферменты печени.

• Ферритин (отражает запасы железа в организме).

• ANA (скрининг на наличие ревматологических заболеваний).

• Глюкозу.

• Калий и натрий (электролиты).

• Рентгенографию грудной клетки (помните про распространенность туберкулеза в нашей стране!).

• Эхокардиографию и холтер при наличии у кардиолога подозрений на пролапс или аритмию.

• Рутинные регулярные скрининговые обследования, соответственно возрасту (маммография, колоноскопия и проч.).

Это собирательное понятие проявлений нескольких разных болезней: межпозвоночной грыжи, спазма мышц поясницы, фибромиалгии, инфекции позвонков, остеопороза, соматоформных расстройств. Все они протекают и лечатся по-разному, поэтому так много людей и не получают адекватную помощь вовремя. Подробнее об этом в моих предыдущих книгах (там же и про пресловутый «дисбактериоз», на запугивании которым построен бизнес многих фармакологических фирм).

Напомню только, что при боли в пояснице противопоказано лежать, надо двигаться, пусть через боль, ходить на работу – это ускоряет выздоровление. Еще: помните, что грыжи диска со временем проходят сами (около трех месяцев) и что операция хоть и может ускорить выздоровление, но совсем не обязательна, если нет тревожащих симптомов (онемение промежности, слабости обеих ног, проблем с мочеиспусканием, сексом).

Его «носит» половина в основном женского населения. У вас он тоже есть? Стойте, не говорите, сам угадаю: появилось болезненное и учащенное мочеиспускание, сначала прошло, потом посидела на холодном (или выпила вина, поела острой пищи, крепкий кофе), все вернулось опять, даже появилась кровь в моче. Врач спросил, были ли боли в пояснице (ну да были, и сейчас вроде болит), и послал на УЗИ. С УЗИ почек вы вернулись с диагнозом хронический пиелонефрит – нашли расширение «лоханок»… И вот так вы по жизни с этим диагнозом и идете, чуть что – опять учащенное и болезненное мочеиспускание, температура 37,2° (вы помните, что это нормальная температура человеческого тела?!), в общем, обострение. Антибиотики, больницы… Только вот хронического пиелонефрита у вас нет! Это тяжелая инфекционная болезнь, протекающая с высокой (> 38°) температурой, ознобом, выраженными изменениями в анализах крови и мочи!

Исследование выбора – компьютерная томография. И хронической формы его практически не бывает. (Если и бывает, то это заканчивается амилоидозом почек, и вообще прогноз плохой). Бывает рецидивирующее течение и там свои подходы к профилактике и лечению. «Так что же это такое у меня?!» – спросите вы. У вас то же, что и у каждой 10-й женщины Северного полушария: «Синдром боли мочевого пузыря/интерстициальный цистит». Этот синдром из группы заболеваний, про которые говорят: «Причины неизвестны, патогенез не ясен!». Можно только предполагать с той или иной степенью вероятности.

Мы знаем факторы риска, которые провоцируют симптоматику: стрессы, менструация, секс, долгое положение сидя, алкоголь, кофе, чай, острая пища, цитрусовые, помидоры и многое другое. У разных пациентов по-разному. Про наличие генетической предрасположенности говорит более частое появление этой болезни у близнецов: если у одного из них она есть, то почти наверняка будет и у другого.

Видимо, как и в случае с синдромом хронической боли (частью которого, строго говоря, интерстициальный цистит и является), болевые рецепторы, расположенные в мочевом пузыре, под воздействием гормонов стресса перенастраиваются на более низкий порог чувствительности и реагируют на малейшее растяжение стенок мочевого пузыря. Так же перенастраиваются принимающие центры головного мозга. Так или иначе, проблем с самим мочевым пузырем нет, как и какой-либо инфекции. Потому антибиотики и не помогают – нет точки их приложения!

Естественный вопрос: а что же тогда помогает?! Вот тут простого и ясного ответа не будет. Нет высокоэффективного лечения, увы! Дают аналгетики, антидепрессанты, вводят в мочевой пузырь лидокаин, гепарин, соду – эффект обычно заставляет ожидать лучшего… Основное – обучение пациента определенным правилам поведения:

Во-первых, избегать провоцирующих факторов – того же кофе или лимонов, например.

Во-вторых, определиться с жидкостью. У одних при концентрированной моче симптомы увеличиваются и таким надо пить воды больше (в разумных пределах, не более 2 литров!). У других перегрузка объемом ситуацию усугубляет и им надо воду ограничивать.

В-третьих, начать тренировать мочевой пузырь.

Вот есть позывы в туалет, а надо терпеть (представьте себе, что вы на встрече с президентом!). Постепенно увеличивать время между походами в туалет.

Из лекарств первой линии – амитриптилин, антигистаминные (обычно их применяют для лечении аллергии), гидроксизин или новейший монтелукаст.

Есть работы, указывающие на возможный положительный эффект виагры. Причем работа была целиком выполнена на женщинах (видимо, чтобы исключить нецелевое использование!). И даже введение ботокса рассматривается как потенциально полезная процедура. Объясняется способностью нейротоксинов ботулизма менять порог чувствительности болевого импульса в нервном синапсе.

Сходная ситуация и с мужчинами. При описанных выше симптомах им без вариантов ставят диагноз «простатит». 10 % мужчин среднего возраста имеют те или иные симптомы, которые могут быть расценены как простатит. Носителей такого диагноза только в США насчитывается 2 млн в год!

Только вот тот самый острый или хронический бактериальный («настоящий»!) простатит имеет место только у 4 % от них! Тогда чем же больны остальные 96 % страдальцев??! В международной классификации болезней есть признанный диагноз: «синдром тазовой боли / хронический простатит». Вот так и пишется, через черточку. Если у тех 4 % больных за реальным воспалительным процессом простаты стоит бактериальная инфекция, то здесь причины имеющейся симптоматики не очевидны и до конца не ясны. Как следует из названия, ведущими симптомами здесь являются боль и дискомфорт в области простаты. При этом не ясно, какой все-таки вклад самой простаты в эти ощущения. Поэтому вторая часть названия этой болезни – хронический простатит – не очень соотносится с первопричиной. Исследования показывают, что инфекции здесь не причем. У таких больных искали и хламидию, и микоплазму, и другие наиболее часто встречающиеся при бактериальном простатите микроорганизмы. И связать их с синдромом тазовой боли/хроническим простатитом не смогли. Более того, в Сиэтле была проведена довольно-таки негуманная работа, когда биопсии простаты подверглись 120 больных с подобным синдромом и 60 здоровых добровольцев.

Разницы в росте бактерий в полученных образцах простаты между ними не было – 38 % у одной группы и 36 % у другой. (а определенная степень бактериальной контаминации есть у многих здоровых людей-носителей). Врачи обсуждают, насколько разрастание ткани простаты с возрастом, ее реакция на нормальную урологическую флору, аутоиммунные процессы могут иметь вклад в симптоматику синдрома тазовой боли/хронического простатита. Сходятся в одном – тут, несомненно, присутствие неврогенных болей, при наличии психологического стресса, тревожности и страха больного столкнуться с серьезной болезнью. Если бы только болело бы – многие мужчины бы перетерпели и не «заморачивались»! Но при синдроме тазовой боли/хроническом простатите часта эректильная дисфункция и проблемы с эякуляцией. А это уже для большинства крайне серьезно! Да еще может сопровождаться затрудненным мочеиспусканием и наличием крови в моче. Возникает порочный круг – наши урологи ставят диагноз простатит (а для большинства из них простатит – это бактериальный и никакой другой!), назначают антибиотики, массаж простаты… Помогает не очень, мужчины нервничают, особенно если «осечки» продолжаются, в итоге симптомы только нарастают! Развивается депрессия, присоединяются другие заболевания, для которых характерна неврогенная боль: симптом раздраженного кишечника, фибромиалгия, синдром хронической усталости. Как и все эти упомянутые заболевания, синдром тазовой боли/хронический простатит – это диагноз исключения. Исключаются инфекции, уретриты, онкология урогенитальной сферы, неврологические заболевания… Как правило «наш» больной будет иметь лишь местные симптомы, у него не будет ни температуры, ни снижения веса, ни ухудшения общего состояния. Однако наличие сексуальной дисфункции может обуславливать депрессию и снижение качества жизни. Американский институт здоровья разработал специальную шкалу из 43 параметров, по которым оценивают степень имеющихся у пациента боли, нарушения мочеиспускания и снижения качества жизни. При обследовании, помимо рутинных анализов крови, УЗИ и пальцевого исследования простаты, необходимы дополнительные исследования, если:

• Сопутствующие боли в животе – КТ живота, чтобы не пропустить какой-либо процесс там.

• Боль в яичках – УЗИ, ведь онкология яичек – 4-й по частоте рак у мужчин. При сопутствующих онемениях в ногах или ощущении мурашек стоит подумать об МРТ для выявления грыжи межпозвоночного диска на уровне поясничных позвонков. Некоторые веточки люмбальных нервов снабжают область таза, и их ущемление может быть спутано с простатитом. Подавляющее число пациентов с тазовыми болями/хроническим простатитом проходят через курс лечения антибиотиками. Поскольку точки приложения для них нет, успеха такая терапия не приносит. Однако поскольку многие микроорганизмы, составляющие урологическую микрофлору, могут провоцировать воспаление, у пациентов с историей инфекций мочевыводящих путей подобное эмпирическое назначение антибиотиков можно считать условно оправданным. Препараты выбора – альфа-блокаторы (на подобие тех, которые применяются при гипертрофии простаты) на срок до трех месяцев, другие лекарства, применяющиеся при гипертрофии простаты, противовоспалительные и некоторые противосудорожные лекарства. Определенную роль имеет психотерапия, применяют физиотерапию, иглоукалывание.

В молодости я смотрел на календарь и прикидывал: сколько там до рубежа 1000-летий? А потом считал – сколько же мне тогда будет?! Цифра 47 сбивала с толку: нет, не увижу, люди столько не живут, а если и живут, то в маразме и на каталке! Конечно, прекрасно помню, как смеялся отец, когда я рассказывал ему про эпизод, как какая-то старушка упала в электричке в обморок. «Сколько лет было старушке?», – спросил отец. И мой великолепный ответ: «Да лет 30, наверное,». Молодость очаровательна! Ее специфическое мышление, вероятно, обусловлено определенными защитными природными механизмами: ведь если сразу представить, сколько всего придется перенести, незрелый и впечатлительный мозг может и не выдержать!

В любом случае, даже и при повторении жизненного цикла (допустим!), подразумевается определенный период жизни в зрелом возрасте. И вот здесь у всех складывается по-разному. Ну, например, многим известна болезнь под названием остеопороз. Ослабевают и разрушаются кости у женщин после наступления менопаузы, а также у многих мужчин в возрасте. Так вот, один умный доктор высказал парадоксальную мысль: «Остеопороз – проблема педиатров!». Подростковый возраст – время накопления костной массы и ее пик приходится на 17–20 лет. Много ел, мало двигался, пил сладкую газировку и налегал на пончики: костная масса набиралась медленно, своего генетически определенного пика не достигла – вот с возрастом кости слабеют быстрее! Но ведь это только одна из иллюстраций того, как бездумное отношение к своему здоровью в молодости приводит к хроническим болезням в зрелом возрасте.

Только что сейчас говорить – время вспять не повернешь! (Да и если бы – «где мои 17 лет?!» – верни их нам, мы что, вспомним, как собирались стать благоразумными?! Как бы не так!) Подавляющее большинство людей под 50 уже имеют определенные патологические изменения в организме, или, как минимум, серьезные предпосылки к ним. И к этому же возрасту приходит осознание, что жизнь конечна, а здоровье – не данность, а очень быстро растрачиваемый капитал.

Как человек, сам вступивший в соответствующий возраст, и врач (а в моем резюме вы можете прочесть, что я еще и член Американской Академии по борьбе со старением), могу сказать – НИЧЕГО ЕЩЕ НЕ ПОЗДНО!!!

Вначале необходимо провести «инвентаризацию»:

• адекватно и трезво определить исходное состояние своего здоровья и наличие факторов риска,

• дать оценку своему образу жизни. Давайте подойдем к зеркалу. Избыточный вес, выпирающий живот, отвисшие ягодицы, дряблая кожа на бедрах.

Ну, про холестерин мы наслышаны! «Это что-то такое вредное, что в колбасе содержится! На сердце плохо влияет. Какой он у меня? Не знаю. Нет, почему, кровь сдавал. Там что-то было про холестерин, кажется, чуть-чуть повышен, не очень намного, не помню я…».

А знать и помнить надо! Хотя бы потому, что этот показатель точнее всех линий на ладони предсказывает, сколько вам жить и как: активно либо на коляске и с памперсом!

Вообще, сам холестерин ничем пред нами не виноват! Более того, без холестерина наша жизнь вообще невозможна! Это совершенно необходимое для жизнедеятельности организма вещество! Из него вырабатываются все гормоны нашего организма, в том числе и половые! Понятно, что вещество такой важности вырабатывается самим организмом – синтезируется в печени. Тут зависеть от внешних источников нельзя! Но какая-то часть холестерина попадает к нам в организм и извне, с пищей. (Подчеркну, с вкусной пищей! Нашему извращенному с детства вкусу нравятся жиры, соль, сахар…). А вот дальше у всех складывается по-разному. Кто-то себе ни в чем не отказывает и имеет нормальные показатели холестеринового обмена, а у кого-то на одних овощах холестерин «зашкаливает»! Дело в наследственности и некоторых других факторах, которые обуславливают интенсивность синтеза холестерина в печени. Какие такие другие факторы?

Пожалуйста:

Связь между гипотиреозом и повышением холестерина известна очень давно. Когда-то повышение холестерина рассматривали просто как один из симптомов болезни щитовидной железы. И сегодня каждому человеку с повышенным холестерином надо проверять функцию «щитовидки».

Избыточный вес. Накопление лишнего жира само по себе ведет к резкому изменению липидного обмена и повышению холестерина.

В моих предыдущих книгах не раз подчеркивалось, что жир – это совсем не «сало», а метаболически активная ткань, вырабатывающая множество гормонов и прочих биологических медиаторов.

Некоторые лекарства. Мочегонные типа гипотиазида, лекарства против гипертонии и аритмии – бета-блокаторы, гормональные противозачаточные средства, антипсихотики – все эти (и некоторые другие) препараты могут приводить к умеренному повышению холестерина.

Холестерин можно разделить на «плохой» – низкой плотности – и «хороший» – этот высокой плотности. «Плохой» холестерин как раз тот, что откладывается в сосудах, «хороший», наоборот, транспортирует «плохой» в печень на уничтожение и тем самым сосуды очищает! Так что здоровый человек должен не только иметь низкий уровень «плохого» холестерина», но и высокий уровень «хорошего». Когда вам выдают анализ на руки, вы в правом столбце можете видеть границы нормы, приведенные там для ориентации. Иногда эти референсные цифры (в случае некоторых параметров холестеринового обмена) могут ввести (и вводят!) в заблуждение! Дело в том, что единой нормы липидного обмена для всех нет! Знали об этом? Например, увеличение «плохого» холестерина низкой плотности в 4 ммоль/л может быть нормальным для человека 35 лет без избыточного веса и никогда не курившего. Но для другого: курильщика с повышенным давлением, а то и сахаром – это будет значениями, которые нужно корригировать лекарствами! Ну, а если такие величины наблюдаются у пациента с уже установленной стенокардией или диабетом, тут они и вовсе рассматриваются как угрожающие и должны лечиться особенно агрессивно! То есть норма у каждого своя и зависит от наличия и степени выраженности других факторов риска. Поэтому при одних и тех же показателях одному пациенту показано просто наблюдение, другому – диета, а третьему – уже лекарственная терапия.

Еще один показатель липидного обмена – триглицериды. Это совсем легкие жиры («пена»!), до последнего времени считалось, что решающего значения в развитии коронарного атеросклероза они не имеют, хотя избыточное их количество тоже ничего хорошего не приносит: взять хотя бы панкреатиты! Сегодня на скамью обвиняемых в угрозе нашему сердцу посадили и их, однако пока не ясно, приводит ли их снижение к параллельному снижению рисков.

С учетом всего вышесказанного привожу нормы общего холестерина и триглицеридов; холестерин низкой плотности для каждого «плох» индивидуально!

• Общий холестерин менее 5,17 ммоль/л рассматривается как нормальный

• От 5,17 ммоль/л до 6,18 ммоль/л – умеренно повышенный.

• Более 6,18 ммоль/л – высокий.

Какими бы ни были причины для стресса, они всегда несут негативные последствия. Женский организм – это тонкий и очень сложный музыкальный инструмент. Если что-то женщину тревожит, расстраивает, доводит до слез – гормональный фон тут же дает о себе знать. Нарушается менструальный цикл, меняется микрофлора, снижается половое влечение, наступает ранняя менопауза.

О, сколько мужчин невинно пострадали от несправедливости и периодической агрессивности и неуравновешенности своих женщин! Мужчины переживают и всерьез обижаются, но проходит несколько дней – и где это злобное и истеричное существо?! Опять милая и ласковая, как ничего и не было! Она и не помнит!

Мужчина, конечно, понимает, что это связано с менструацией и изменением гормонального профиля, но так до конца и не верит, что можно настолько меняться! Он подозревает, что все это проявление черт характера, который периодически вылезает наружу при ослаблении организма. Эта глава уже публиковалась в моей книге «Русская рулетка». Но, учитывая ее крайнюю важность для сохранения нормальной обстановки в семье в частности и в обществе в целом (скажете, нет?), считаю более чем уместным повторить ее здесь. Тем более что формально предменструальный синдром вполне подходит под критерии соматоформного расстройства – болезненные симптомы есть, а отклонений при обследовании нет! Хотя здесь, конечно, все сложнее!

Подход к диагностике и лечению определяет выраженность предменструального синдрома – ПМС. Под ним подразумевают совокупность физических и психоэмоциональных изменений во второй половине менструального цикла (обычно за 5 дней перед наступлением менструации), которые – обратите внимание! – негативно влияют на качество жизни женщины. Если превалируют такие психоэмоциональные расстройства, как возбудимость, злость и внутреннее напряжение, и это повторяется постоянно, из цикла в цикл, то это подпадает уже под определение Американской психиатрической ассоциации как «предменструальное дисфорическое (депрессивное) расстройство».

В психиатрии часто бывает трудно отличить, где норма, где особенности личности, где «предболезнь», а где уже и реальное психическое расстройство. Поэтому для каждого состояния разработана система критериев, отражающих совокупность симптомов и их длительность.

Например, набор депрессивных симптомов длительностью до 2 лет считается «особенностью личности», или «предболезнью», больше – уже может рассматриваться как психиатрическое отклонение. Или – для диагноза «шизофрения» обязательно наличие эпизода острого психоза, без этого диагноз будет звучать «шизоаффективное расстройство». Система диагностических критериев делает работу психиатра более объективной и стандартизированной. Для диагностики предменструального дисфорического расстройства такая система также есть.

Итак, наберете 5 симптомов из этого перечня?

Что, есть все 10?! Или даже есть что добавить? Но тут вступает в силу главный критерий: нарушает это ваш ритм жизни, вредит работе, отношениям? Если вы можете с этим справляться – у вас обычный ПМС, если это справляется с вами – уже депрессивное расстройство! Для справки: 75 % женщин чувствуют ПМС, у 6–8 % развиваются предменструальные дисфорические расстройства. В основе ПМС лежит генетическая предрасположенность, и даже есть главный подозреваемый – ген, отвечающий за чувствительность тканей к женским половым гормонам. Также статистика показывает, что курение может быть фактором риска для развития ПМС.

Под маской ПМС могут скрываться и многие другие, как терапевтические так и психиатрические, заболевания. Среди них в первую очередь надо исключить патологию щитовидной железы. Как недостаток гормонов щитовидной железы, так и их избыток может сопровождаться резкими перепадами настроения. Избыток гормонов надпочечников также может маскироваться под ПМС.

Часто женщины с иными серьезными депрессивными нарушениями психики испытывают усиление симптомов перед началом менструации, их важно вычленять из общей группы, так как они требуют совсем другого лечения.

Некоторые другие заболевания, такие как мигрень, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника, могут обостряться перед менструацией, но там иной набор симптомов и нет строгого соответствия «лютеиновой фазе цикла». Итак, что делать?! Если симптомы умеренные, то вначале доктора обычно рекомендуют регулярную физическую нагрузку и уменьшающий стресс тренинг.

Последнее больше относится к западной медицине, где психотерапевты весьма распространены, однако и у нас можно получить представление о принципах борьбы со стрессом. Пытались применять витамины группы В, Е, магний, различные добавки – результат разочаровывающий, да тут еще эти сообщения о повышении общей смертности в группах тех пациентов, кто эти витамины регулярно принимает.

Если симптомы уже начинают беспокоить, а то и мешают жить – время начать принимать антидепрессанты типа «Прозака» – по-научному они называются «ингибиторы обратного захвата серототина» – опять топорный прямой перевод английского термина! Их не обязательно применять постоянно – можно лишь в то время, когда есть всплеск того самого лютеинотропного гормона, то есть со второй половины цикла, с 14-го дня. Если этого недостаточно, то доктор может рассмотреть возможность присоединения «Алпрозолама» («Ксанакс»), но тут все индивидуально, иногда это может привести к обратному эффекту.

Препараты второй линии – гормональные противозачаточные таблетки, но не абы какие, а содержащие особую разновидность гормона прогестерона – «дроспиренон», он также может сглаживать действие избытка мужских половых гормонов в организме женщины (я уже упоминал, что у женщин тестостерон тоже есть, и он еще и отвечает за степень сексуального влечения женщины!). Такое лечение имеет не такой уж и выраженный эффект, но все лучше крайней ситуации, когда врач вынужден вводить специальный гормон, прерывающий менструальную функцию вовсе, наподобие химической кастрации у мужчин, как, например, при раке простаты! А ведь приходится иногда идти и на такое, когда, например, женщина перед менструацией впадает в такую депрессию, что пытается покончить жизнь самоубийством!

Закончу эту главу обращением к женщинам и мужчинам. Женщины! Перепады настроения в связи с гормональными всплесками – это нормальное состояние. Только не упустите момент, когда это может развиться в болезнь и начнет мешать жизни, вовремя обратите на это внимание и начинайте принимать меры, главная из которого – здоровый образ жизни и позитивный образ мыслей!

Мужчины! Из регулярных обязанностей, наложенных на нас природой, самой тяжелой является обязанность ежедневного бритья по утрам. Будем же терпимыми к нашим женщинам, ведь их организм настолько тоньше и сложнее нашего!

По российским данным, депрессии подвержена каждая третья женщина в возрасте 50+. Наверное, это связано и с социальными вещами, и с образом жизни, но депрессия очень характерна для этого периода.

Да, депрессия влияет на раннюю менопаузу. И, в свою очередь, менопауза ведет к депрессии. Заколдованный круг.

Единственные железы внутренней секреции, которые перестают полностью вырабатывать свойственные им гормоны на переломе жизни, – это яичники. Другие железы начинают увядать, возможно и раньше, но постепенно, сохраняя в той или иной степени свою функцию пожизненно. Почему природа так поступила с яичниками – не совсем понятно. Лично я думаю, что для того, чтобы ограничить способность к деторождению наиболее потенциально перспективными годами – необходимо дать ребенку «фору», обеспечить ему материнский надзор как можно дольше.

У большинства женщин менопауза (климакс) наступает к 50 годам. Конечно, бывают отклонения как в ту, так и в другую сторону. Если климакс начинается в районе 40 или даже ранее – он называется ранним, и тому могут быть причины. Знакомьтесь с факторами ранней менопаузы:

Симптомы наступившей менопаузы хорошо известны. Это:

Многие из этих симптомов в той или иной степени могут предшествовать наступлению менопаузы. Менопауза никогда не начинается сразу, ей всегда предшествует предменопаузальный период. Яичники начинают угасать за 3–5 лет до наступления полной менопаузы, и это часто сопровождается описанной симптоматикой. Менопаузой называется полное прекращение менструаций на протяжении 12 месяцев.

Итак, более подробно про «приливы». Неприятное ощущение жара, начинающегося в области груди и распространяющегося на шею и лицо, которое встречается у 80 % женщин в климаксе. Могут начинаться и тогда, когда яичники только начинают угасать. Часто возникают не только днем, но и ночью, особенно в первые часы сна. Патофизиологический механизм «приливов» состоит в изменении терморегуляции. Мы уже говорили, что у нас в области мозга, называемой гипоталамусом, существует некий термостат, который и регулирует температуру человеческого тела. Дефицит эстрогена вызывает перенастройку этого «термостата». В норме гипоталамус улавливает увеличение температуры на 0,4 градуса и дает команду сосудам на расширение, чтобы усилить теплоотдачу. При менопаузе чувствительность «термостата» чрезмерно повышается, вызывая сильное расширение капилляров и других мелких сосудов при малейших колебаниях температуры. (Отсюда стандартные советы женщинам с приливами носить меньше слоев одежды, спать в прохладной комнате и т. д.)

«Приливы» – ощущения в итоге проходящие, хоть и долговременные. В среднем, если их не лечить, приливы преследуют женщину 4–6 лет. Но это в среднем – около трети женщин ощущают их и по 10 лет, а некоторые и того дольше. Давайте посмотрим, какие существуют факторы риска для возникновения климактерических приливов и влияющих на длительность симптоматики:

• Избыточный вес

• Курение

• Малоподвижный образ жизни (все те же лица, не правда ли?!).

Как-то путешествовал по Австралии, после долгого перегона по грунтовым дорогам, покрытым красноватой пылью, остановился в настоящем оазисе: островок с бензоколонкой, туалетом, парой баров. Перед одним из них стояла доска, на которой было крупно написано: «СЕКС». Ну, как тут не подойти поближе и краем глаза не полюбопытствовать – что же здесь такое?! Приблизившись, смог прочитать написанное далее уже значительно меньшими буквами: «Вот мы и привлекли ваше внимание!

А вообще-то мы хотим сказать: учтите – к нам вход без маек запрещен!». Вот так и я привлек названием ваше внимание и не обману – расскажу подробно о проблемах в этой области и возможных путях их решения. Как неоднократно уже встречалось в этой книге, я приведу здесь главу из уже вышедшей моей книги «Призраки». И так же как всегда, дополненную и переработанную.

Но сначала хочу сказать следующее: для долгой и активной жизни важен не только (а часто и не столько) сам секс, сколько внимание противоположного пола и наши старания для его привлечения! Черт возьми, а для чего тогда мы худеем, тренируемся, как не для того, чтобы сохранить блеск в глазах?! Посмотрите, как уже довольно пожилая женщина тщательно завязывает шарф – это она от холода предохраняется? Расскажите это моей маме, она только лукаво усмехнется!

Подчеркну еще раз: необходимое условие долгой и активной жизни – сохранение интереса к противоположному полу. Это вовсе не обозначает беспорядочные половые связи, как пишут в анкетах кожно-венерологического диспансера. Тут важно сохранить рефлекс, когда втягиваешь живот и расправляешь плечи при взгляде на тебя хорошенькой женщины!

Итак, обещанная глава: СЕКС играет в нашей жизни огромную роль. Ну, хотя бы потому, что необходим для продолжения жизни. Хотя обычно такие высокие мысли приходят не в первую очередь, инстинкт он и есть инстинкт, в таких делах мозг не всегда участвует первым номером! Может быть, поэтому мозг и начинает мстить! Особенно мужчинам! Вот с их проблем в этой области и начнем.

Они часто идут рука об руку с наличием хронических болезней. Однако в подавляющем большинстве случаев болезни – не первопричина проблем с сексом, а лишь факторы риска. Причина номер один – в нашей голове: депрессии, беспокойства, тревоги. Хотя здесь огромное значение играют и образ жизни, и питание, и наличие сопутствующих болезней (как и было сказано), и принимаемые лекарства, и многое другое!

Сексуальную (эректильную) дисфункцию отмечают 40 % мужчин в возрасте 40 лет! И эта цифра увеличивается на 10 % каждое последующее 10-летие (Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, J Urol. 1994.) 10–15.

Но прежде чем говорить о дисфункции, надо определиться с понятием нормы, что, собственно, не так и просто, учитывая индивидуальные особенности и субъективность ответов в медицинских опросниках. Греческая мифология утверждает, что по приказу микенского царя Геракл за одну ночь оплодотворил 40 девственниц. («Бывают же приказы!», – подумали бойцы взвода десантников, почитав «Легенды и мифы древней Греции»!)

Но это из серии: «А мой сосед говорит, что может 10 раз за ночь!» – «Ну, и вы так говорите!». Попытки регламентировать количество половых сношений можно увидеть и в Библии, и в Талмуде. Речь идет об 1–2 раз в неделю. Если объединить все современные источники и исследования, то мы выйдем примерно на такую же цифру. Понятно, что это очень усреднено: у кого-то норма 1–2 раза в день, у кого-то 1–2 раза в месяц. Но для мужчины главное – сохранять половую активность в принципе. Англичане говорят: «use it or lose it» (используй или потеряешь!). Исследования показали, что мужчины в возрасте 55–75 лет, занимающиеся сексом раз в месяц, чаще развивают эректильную дисфункцию, чем те, кто делает это раз в неделю. Кстати, о возрасте: в том же исследовании есть следующие цифры: 40 % мужчин 75–85 лет еще сексуально активны, женщины же того же возраста сохраняют сексуальную активность лишь в 17 % случаев.

Для того чтобы понять механизмы развития сексуальной дисфункции, давайте посмотрим, как это все работает. Нормальная сексуальная функция мужчины требует нормального взаимодействия сосудистой, нервной систем, гормонов и психики. Рефлексы, стимулирующие эрекцию, проводятся через нервы, проходящие между позвонками в месте, где заканчиваются грудные и начинаются поясничные позвонки (торако-люмбальный центр эрекции), а также в области крестца (сакральный центр эрекции). Поэтому, оценивая серьезность сдавления нервных корешков грыжей межпозвоночного диска, врач всегда спросит: а все ли в порядке с эрекцией? Потому что, если появилась дисфункция, то это уже тревожный симптом сдавления крупного нервного пучка.

Эрекция, по сути, не что иное, как нагнетание крови в пористые (кавернозные) ткани полового члена, поэтому роль местного кровотока здесь определяющая. Кто хоть раз надувал резиновый матрас, знает, что надо не только с силой дуть, но и тщательно перекрывать сосок, в который вдувается воздух, в перерывах между вдохами, чтобы избежать его утечки. Так же и здесь – процесс состоит в резком повышении местного кровяного давления в кавернозных телах и в одновременном перекрывании венозного оттока.

Все эти важнейшие локальные изменения кровотока под влиянием нервных импульсов регулируются на месте уровнем оксида азота. Зачем вам это знать? Наверно, не обязательно, но может, кто заинтересуется для общего развития. Оксид азота служит как локальный нейротрансмиттер. Если его уровень низок, то с эрекцией будут проблемы (кстати, уровень оксида азота, доказано, ниже у курильщиков по сравнению с теми, кто не курит).

Поддержанием на адекватном уровне концентрации оксида азота объясняется механизм работы ВИАГРЫ и сходных с ней препаратов. Они блокируют действие фермента (фосфодиэстераза-5), который ускоряет метаболизм и выведение оксида натрия из кавернозных тел.

Что еще влияет на развитие эректильной дисфункции и снижение либидо (полового влечения) кроме депрессивных и тревожных состояний, стресса?

Важным отличием эректильной дисфункции в результате стрессов, депрессий и нездорового образа жизни от последствий неврологических или сосудистых заболеваний – сохранение спонтанной эрекции ночью. Если она есть – еще ничего не потеряно и все достаточно легко обратимо. Поскольку ночью не каждый проснется проверить – как там у него, то врачи придумали примитивное, но эффективное приспособление. Надевается на половой член и утром проверяется: если особый стерженек распрямился, значит, эрекция была.

Что со всем этим делать? Первое и обязательное: вести здоровый образ жизни. Бросить курить! Похудеть! Перестать переживать по поводу происходящего: «осечки» бывают абсолютно у всех, и не надо на них зацикливаться.

Реально работающих лекарств не так много. Это уже упомянутые ингибиторы 5-фосфодиэстеразы:

Так же надо помнить, что грейпфрутовый сок замедляет выведение виагры из организма. Как и некоторые антибиотики (группы эритромицина) и противогрибковые средства (кетоконазол). Это может привести к появлению побочных явлений. Лекарства для лечения аденомы и гипертрофии простаты: доксазозин (кардура) и теразозин (корнам), применяемые вместе с препаратами типа виагры, могут привести к опасному снижению артериального давления.

Остерегайтесь заказывать виагру и сходные ей лекарства по интернету: почти наверняка получите подделку, и не всегда безвредную!

Всевозможные БАДы для усиления потенции, вся эта реклама с дядьками в семейных трусах и отвисших майках с их криками «иду, уже иду!» и со слащавым подмигиванием – просто разводка на деньги. «Но ведь некоторые работают!» – скажете вы. А вот когда вы принимали то, что работает, покраснение лица было? А желтые круги перед глазами? Было? Вот потому и работает – в капсул БАДом добавлена виагра! Доказано не раз анализами. Ведь виагра дорогая, рынок ограничен ценой. Ее размалывают в порошок и добавляют в БАД: по чуть-чуть. У БАДов рынок значительно шире; если за ними утвердится репутация «работающих», то окупится многократно! Только уже не один мужчина умер, вот так, вслепую принимая виагру под видом БАДов… Помните про сердечников и нитроглицерин? Таблетка подобного БАДа и обширный инфаркт!

Есть и еще работающие подходы в лечении эректильной дисфункции. Например, инъекции папаверина в половой член. Больно, конечно, но работает. Причем если виагре нужна соответствующая стимуляция, то здесь эрекция возникнет не зависимо ни от чего, просто по факту инъекции. За рубежом популярны групповая психотерапия и секс-терапия. В США секс-терапевты выделены в отдельную группу врачей-психологов, проходят обязательную сертификацию и проч. Работают как с индивидами, так и с парами.

Оставим в стороне мало подвергаемый сомнению постулат: «все мужики – сволочи!» (во всяком случае, в вопросах секса…). Утверждение, что женщине все намного проще, так как ей нет никаких забот с эрекцией, не выдерживает никакой критики (так в основном думают мужчины из упомянутой выше категории). У женщин свои проблемы. Женский цикл последовательных изменений, связанных с сексом, включает в себя:

1. То же либидо – половое влечение к партнеру.

2. Возбуждение, когда учащается пульс, дыхание, увеличивается выброс гормонов и кровенаполнение соответствующих органов.

3. Оргазм.

4. Период восстановления.

По-древнегречески «истера» значит «матка». Врачи еще той эпохи отмечали случаи, когда люди падали в судорожном припадке, у них отнимались ноги и руки, они теряли сознание, а потом вставали как ни в чем не бывало, будто это не они сейчас полностью теряли мышечный тонус! Подобная симптоматика объяснялась «блужданием матки» по организму…

Объяснение, конечно, наивно, но при этом довольно точно указывало на тот факт, что большинство этих пациентов – женщины. То есть Гиппократ и его коллеги вообще считали эту патологию свойственной исключительно женщинам. Не знаю, как там было у древних греков, а в наше время в различных исследованиях удельный вес мужчин среди людей с подобной симптоматикой достигает 40 %. Но термин «истерия» остался в быту с тех самых времен.

Сегодня общепринятый термин состояний, когда наличествует неврологическая симптоматика без очевидных медицинских причин – «конверсионные расстройства». Синонимом можно считать «психогенные», «функциональные» или «соматоформные» неврологические расстройства.

«Конверсия» – превращение… Есть гипотеза, что стресс или физиологический конфликт бессознательно превращается (конвертируется) в симптомы, которые проявляются как неврологическое расстройство. При этом человек может быть совершенно спокоен и даже не отдавать себе отчет, насколько хронический стресс оказался значимым для его организма.

Подобно пару в котле, под давлением, проявления стресса так или иначе прорвутся наружу. И если не в виде откровенного невроза или беспокойства, то может пойти по руслу превращения в физические симптомы при, казалось бы, абсолютно стабильном психоэмоциональном фоне.

Как и в случае всех соматоформных расстройств, неврологические симптомы вполне реальны и могут серьезно испортить человеку жизнь! Этому недугу покорны все возрасты, однако в молодые годы он встречается чаще. И перед постановкой диагноза конверсионного расстройства необходимо исключить ряд заболеваний, которые могут протекать с той же симптоматикой. Тот же рассеянный склероз, энцефалит или опухоль мозга иногда очень трудно диагностировать сразу – бывает, от таких пациентов просто отмахиваются… Общее правило – «имеющиеся у больного симптомы не могут быть объяснены лучшим образом, чем наличием у него конверсионного синдрома». В кавычках потому, что именно так записано в Diagnostic and Statistical Manual, Fifth Edition (DSM-5) – руководстве, определяющем критерии того или иного диагноза.

Относительно конверсионного расстройства там критерии таковы:

Наличие следующих симптомов, которые реально ухудшают состояние больного, без видимой патологии со стороны внутренних органов и которые не могут быть объяснены еще чем-то другим, помимо конверсионного расстройства:

1. Слабость или паралич

2. Ненормальная двигательная активность: нарушение походки, тремор, подергивание конечностей

3. Нарушение глотания, чувство «кома» в горле

4. Расстройство речи (охриплость, затрудненная речь)

5. Судороги

6. Потеря чувствительности, парестезии

7. Нарушение работы органов чувств – двоение в глазах, потеря зрения, звон в ушах и т. д.

8. Различные сочетания указанных выше симптомов.

Начнем с такого симптома, как слабость, или даже паралич. Приходит больной и жалуется, что не может полноценно двигать ногой/рукой или испытывает немалые затруднения в результате сильной слабости в конечностях. Такое может встречаться при большом числе как неврологических, так и ревматологических заболеваний. Что может привести врача к мысли, что здесь возможно конверсионное расстройство?

Первое – определенная непоследовательность в проявлении симптома. Ну, например, у больного слабость в ноге и он, по просьбе врача, неспособен разогнуть стопу, лежа на медицинской кушетке. Но он встанет «на цыпочки» при дальнейшем осмотре. Или неспособность полноценно двигать рукой вдруг исчезает, когда надо достать что-нибудь из сумочки или надеть обувь. Причем, повторяю – все происходит неумышленно!

Всегда важно видеть, как больной заходит, как раздевается, как одевается, как двигается…

Второе – определенные приемы во время врачебного осмотра. Например, пациент пришел с симптомом слабости в ноге. Лежа на спине, на кушетке, он не может с должной силой опустить выпрямленную ногу вниз, когда ее приподнимает за пятку и придерживает на весу врач.

«Опустите ногу, преодолевая сопротивление моей руки», – просит врач. Ответ, как правило: «Не могу». Однако если врач попросит поднять другую, здоровую выпрямленную ногу вверх, то при конверсионном расстройстве отчетливо видно, как «пораженная» конечность вдавится в кушетку, компенсаторно, безотчетно стараясь сохранить баланс. Или при слабости в руках врач удержит кисть больного и попросит согнуть руку в локте, преодолевая сопротивление.

Видно будет, как при такой попытке напрягутся и бицепс, и трицепс, то есть противоположные мышцы, чего не будет при настоящем неврологическом расстройстве.

Еще пример: частая неврологическая патология – слабость в руке. Пациент с подобной жалобой должен закрыть глаза, выпрямить пальцы, вытянуть руки ладонями вверх и удерживать их так несколько секунд.

Из-за слабости пораженная рука, или обе, пойдут вниз. Только у больных с поражением верхнего моторного нейрона при этом кисть невольно будет поворачиваться внутрь, а у пациента с конверсионным расстройством – нет. Хотите еще? Хорошо. Больного со слабостью одной половины тела (очень частая жалоба!) просят повернуть голову, преодолевая сопротивление рук врача, у которого задача создать препятствие этому движению. Больной с конверсионным расстройством будет испытывать слабость при попытке повернуть голову в пораженную сторону, больной с истинными неврологическими причинами, как ни странно, нет.

Очень часто пациенты жалуются на нарушения чувствительности в разных участках тела. Это важный симптом многих неврологических заболеваний. И в то же время – одно из наиболее частых проявлений конверсионного расстройства! По данным одного исследования – до 50 % случаев. Иногда больные практически перестают чувствовать половину тела или какую-то одну его часть. Ключом к диагнозу может стать знание схем иннервации того или иного участка тела. Например, если немеет мизинец, безымянный палец и половина среднего – это зона ответственности радиального нерва, если большой и указательный – срединного. Поэтому, когда жалоба выходит за такую известную географию, всегда должен возникать вопрос.

Или, например, упомянутое нарушение чувствительности половины туловища. Встречается при разных болезнях, но только при конверсионном расстройстве зона разграничения пройдет строго пополам. Дело в том, что зоны иннервации, по которым распространяются нервные импульсы, часто перекрывают друг друга. И при нервной патологии строгого разграничения чувствительности по средней линии не происходит! Всегда отклонения на 1–2 см в сторону. Еще пример – нарушение чувствительности всей руки или ноги с четким разграничением по плечу или по промежности. На самом деле зоны иннервации здесь совсем другие, и наличие таких границ между сохраненной чувствительностью и нарушенной должно настораживать.

Иногда понять, что происходит, помогает и такой прием: больного просят сцепить пальцы за спиной и таким образом проверяют их чувствительность. В случае конверсионного расстройства при таком тесте пальцы могут бессознательно реагировать, выдавая наличие чувствительности. Все это чрезвычайно важно: это больному с точки зрения наличия симптомов все равно, почему они у него такие, а не эдакие, врач же должен не пропустить болезнь, которую надо срочно и агрессивно лечить!

Нарушения чувствительности, онемение и подобные ощущения могут встречаться при очень многих состояниях и заболеваниях. Когда подобное отмечается в нескольких местах, врачи называют это полинейропатией. Я просто перечислю состояния, которые надо иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики. Наиболее частая причина – это диабет. Далее за ним следует потребление алкоголя. Причиной могут быть хронические заболевания печени, онкология (лимфома), дефицит витамина В12, нарушения функции щитовидной железы, многие инфекции, аутоиммунные заболевания. Важно помнить, что полинейропатия может быть побочным эффектом приема очень многих лекарств. Например, весьма популярных у нас антибиотиков. Мы же все лечим циститы и бронхиты Ципрофлоксацином, «Ципро», «Таваником» и «Авелоксом». Полинейропатия может развиться при их приеме у 10 % людей. Из лекарств так же «Кордарон» («Амиодарон»), «Трихопол» («Метронидазол»), «Изониазид» (противотуберкулезный препарат). Иногда приходится рассматривать и такую возможную причину полинейропатии, как отравления органофосфатами, ртутью, свинцом.

Следующим частым симптомом конверсионного расстройства могут быть судороги. Они отличаются от эпилепсии тем, что не вызываются нарушением электрической активности коры головного мозга. Их называли по-разному: и истерические судороги, и псевдосудороги. И тот и другой термин не точны. Первый – потому что слишком упрощен, второй – потому что неточен. Какие же они «псевдо», если вот они, налицо! Сегодня это состояние называют «психогенные неэпилептические судороги». Иногда больные маются годами, прежде чем им поставят такой диагноз. А значит, годами принимают совсем не нужные и совсем не безвредные противосудорожные препараты. Бывает, что при затяжных «псевдосудорогах» таких больных срочно интубируют – вводят трубку в трахею и присоединяют к дыхательному аппарату… У беременных же действия врачей, не распознавших психогенную природу судорог, могут вызвать выкидыши. Статистика показывает, что при амбулаторном (поликлиническом) обследовании процент психогенных судорог среди больных, идущих с диагнозом «эпилепсия», составляет 5–25 %. А при более подробном обследовании в стационаре этот процент возрастает уже до 25–40 %. И самое печальное, что, по данным тех же исследований, задержка в постановке истинного диагноза составляет 9–16 лет (!!!).

Что может помочь врачу отличить эпилепсию от психогенных неэпилептических судорог? (Давайте для краткости продолжим называть их псевдосудорогами.) Четких критериев здесь нет, все на нюансах.

Во-первых, «псевдосудороги» чаще происходят на людях, при свидетелях. И особенно часто – в поликлиниках и медицинских офисах. Это никоим образом не говорит о том, что они умышленны, нет, но указывает на провоцирующую роль стресса. Во-вторых, они редко бывают ночью. В-третьих, после них обычно не бывает состояния глубокой оглушенности или сна, как при истинной эпилепсии. Они часты – иногда практически ежедневны. А вот если частота судорог увеличивается в предменструальный период – это более характерно для истинной эпилепсии.

Есть и более специальные признаки, позволяющие отличить одно от другого: при псевдосудорогах глаза, как правило, закрыты, при эпилепсии – открыты. При первых пациент издает звуки, стоны, при вторых – они бывают лишь в самом начале припадка.

На бумаге все гладко, в реальной жизни ситуация осложняется тем, что ни один симптом не является строго специфичным для психогенных судорог… А ведь, повторюсь, от правильно поставленного диагноза зависят лечение и качество жизни пациента.

Часто больной, говоря, что у него «судороги», подразумевает не судорожное расстройство, а неприятные ощущения в ногах, по типу спастических болей. Это другая история. Весьма распространенная проблема: очень многие пациенты при расспросах отмечают ощущение схваткообразных болей в голенях, сводит мышцы, особенно ночью, иногда непроизвольное движение ног во сне (то, что доктора называют «синдромом беспокойных ног»).

Какой-то одной причины этому нет, тут может играть роль множество факторов – от плоскостопия до обезвоживания. Итак:

Часто нам не удается связать имеющуюся симптоматику ни с чем из перечисленного, и тогда мы говорим о «первичном» расстройстве. Вполне вероятно, что оно относится к соматоформным расстройствам и конверсии. У таких пациентов почти в половине случаев прослеживается семейная история синдрома беспокойных ног, что указывает на наличие наследственной предрасположенности к этим состояниям.

Лечение немного отличается в зависимости от того, какая симптоматика преобладает. Если сводит голени и беспокоят боли, то обычно применяют «Хинин» или «Магнезию». Сейчас идут споры и исследования насчет эффективности и безопасности «Хинина» (этот препарат используется при лечении малярии), но пока адекватного заменителя нет.

«Магнезия» помогает снять симптомы, в первую очередь беременным. Упор делается на немедикаментозное лечение: гимнастика, направленная на растяжение мышц голени, упражнения на домашнем велотренажере перед сном, избегать провоцирующих факторов. Но насчет домашних велотренажеров – ни разу не видел, чтобы через пару месяцев после их приобретения кто-то использовал их иначе, чем в качестве вешалки для одежды! Увы…

Если преобладают непроизвольные движения ног в покое, во сне, то в первую очередь даются препараты железа. При необходимости применяют и другие препараты. Обычно ими лечат болезни: паркинсонизм, пролактиному и прочее. Это тема сложная и скользкая, специалистов, правильно применяющих их при синдроме беспокойных ног, – единицы. К счастью тяжелые проявления этого синдрома встречаются редко!

По-научному «globus pharengeus», или «globus hystericus». Определяется как «функциональное расстройство пищевода, сопровождающееся ощущением наличия инородного предмета в нем, не являющимся следствием структурных изменений или спазма пищевода, а также рефлюкса (заброс кислого содержимого из желудка)». То есть ощущение застрявшего комка пищи есть, а физической подоплеки для этого нет. Подобное встречается у очень большого количества здоровых людей. Было проведено специальное исследование, в результате которого было видно, что 40 % опрашиваемых испытывали подобные ощущения хоть раз в жизни. В США 4 % от всех пациентов, обращающихся в ЛОР-клиники, – именно люди с globus phаrengeus.

Ощущения кома в горле – очень коварный симптом! Это может быть единственным симптомом стенокардии или бронхиальной астмы, когда промедление с адекватным лечением стоит жизни. Это может быть проявлением онкологии пищевода. И в то же время – одно из самых частых проявлений конверсионного расстройства. Толчок к возникновению этого ощущения может быть один, а дороги разные. У одного стресс приводит к развитию спазма сосудов сердца и рефлекторно к ощущению тяжести за грудиной, у другого стресс реализуется в повышении тонуса верхнего эзофагального (пищеводного) сфинктера, и точно такой же симптом. У некоторых пациентов ощущение кома в горле наблюдается на протяжении длительного времени, постоянно или с перерывами. После того как им проводят все необходимые исследования – рентгеноскопия с барием, гастроскопия, манометрия сфинктера пищевода, назначают лечение: антидепрессанты, препараты, снижающие кислотность желудка, иногда противосудорожные препараты.

«Globus hystericus» относят к устаревшим терминам, так как он не совсем точно объясняет природу состояния. Большинство пациентов с этими симптомами не принадлежат к так называемому «истероидному» типу личности с повышенной возбудимостью и склонностью к психопатии. Многие исследования указывают на наличие у таких пациентов повышения «висцеральной чувствительности».

То есть такой орган, как пищевод, имеет повышенный порог чувствительности к малейшему его растяжению. Помните, в первой главе мы говорили о том, что кто-то может чувствовать совсем небольшие отклонения от его индивидуальной нормы? Вот тут как раз такой случай.

Дрожание рук, непроизвольные движения ног, шаткая походка, подергивания век или рта. Как и во всех предыдущих случаях, они могут быть симптомами серьезных заболеваний, требующих активного обследования и лечения, а могут быть классическим проявлением конверсионного расстройства.

И чем раньше оно будет обнаружено, тем быстрее пациент убережется от ненужного лечения, а также от каскада обследований, каждое из которых своей неопределенностью будет продолжать вселять все большую и большую тревогу как в больного, так и во врача.

Руки трясутся у всех и всегда! Но только очень часто и с малой амплитудой. Это так называемый физиологический тремор. И обычно глазом мы его не видим. До тех пор, пока не выпьем чересчур много алкоголя или не разнервничаемся!

Кстати, алкоголь не во всех случаях усиливает тремор. В случаях «эссенциального» тремора он даже его снижает. И это может являться дифференциально-диагностическим признаком! Среди усиливающих физиологический тремор причин – многочисленные лекарства: кофеин, антидепрессанты, эуфиллин, гормоны и многие другие. Падение сахара в крови, повышение температуры, избыточная функция щитовидной железы, страх: все это может делать видимым дрожание рук, усиливая его амплитуду.

Тремор может проявляться в покое, или же наоборот – при движении. Про покой понятно – сидит человек, и у него постоянно трясутся руки или ноги. Когда он начинает двигать рукой, то дрожание исчезает. Такой тип тремора характерен, кстати, для болезни Паркинсона.

Более часто встречается тип тремора, который проявляется только в движении, или когда человек поднимает руки, например, от стола или от ручек кресла. Как напрягся, преодолевая силу гравитации, так тремор и начинается. Наиболее частое проявление такого типа тремора – эссенциальный тремор. Эссенциальный – обозначает «невыясненной причины». Это наиболее частая неврологическая патология, которая стоит за тремором.

Точных причин мы, может, и не знаем, но вплотную приблизились к пониманию факторов, приводящих к этому состоянию.

И главнейший из них – наследственность. Выявлено уже несколько моделей наследственной передачи эссенциального тремора. Страдает им в той или иной степени 5 % от общей популяции людей.

Интересно, что от эссенциального тремора почему-то редко страдают ноги. Руки – да, голова – да! Бывает также и голосовой эссенциальный тремор. Выявляется, когда попросишь пациента взять и подержать ноту – «до-ооо» или «си-иии». Отчетливо будет слышно дрожание голоса. Вообще расстройства голоса и речи также представляют собой типичные проявления конверсии. Например, осиплость голоса, вплоть до невозможности разговаривать. При этом на осмотре голосовые связки нормальные, пациент способен звонко прокашляться или даже спеть! Но при нормальной речи опять захрипит. Про особенности действия алкоголя на эссенциальный тремор мы уже говорили.

Тремор бывает не только эссенциальный или паркинсонический, есть и еще множество серьезных заболеваний, которые могут за ним стоять – поражение мозжечка, нарушение мозгового кровообращения, опухоль, травма, множественный склероз и так далее.

Поэтому так важно установить точный диагноз. И тут врач должен рассмотреть возможность так называемого «функционального», или «психогенного» тремора. Этот тремор при конверсионных расстройствах не укладывается полностью в описанные состояния. То в покое, то при движении, иногда – постоянный, с большой амплитудой с внезапным началом. Если трясутся руки, то интересно, что пальцы участвуют в треморе относительно меньше – в основном трясется запястье. И тут есть свои диагностические приемы.

Например, попросить отбить ритм здоровой рукой или ногой – очень часто во время этого маневра изменится и ритм, и амплитуда имеющегося исходно тремора. Или с разрешения больного фиксировать трясущуюся конечность к неподвижной поверхности: в ответ начнет трястись другая, ранее не задействованная, рука или нога. Как уже упоминалось, трястись или дергаться может любой участок тела, любая мышца: века, рта, шеи. У меня была пациентка – симпатичная девушка, работник гостиницы. У нее периодически начинался тик – дергались веко и уголок рта.

Со стороны выглядело как подмигивание и ухмылка. Так ей даже с работы уволиться пришлось – столь часто ее тик гости превратно принимали за приглашение! Иногда ложно истолкованные.

Ту девушку мы, кстати, почти вылечили инъекциями ботокса. Его часто применяют не только в косметологии, но и при лечении внутренних болезней. Им лечат головную боль, астму и даже запоры! То есть там, где есть возможность облегчить состояние больного, сняв мышечный спазм. Хотя могу привести для общего развития пример болезни, когда никакой ботокс не поможет, да и вообще прогноз там неблагоприятный. Называется «синдром негнущегося человека». Это аутоиммунное и очень редкое заболевание, когда антитела поражают определенные нейроны, что ведет к резкому и постоянному напряжению всех мышц. Особенно часто это может наблюдаться у диабетиков и онкологических больных.

Мышцы спины, ног – самые мощные, они перетягивают, человек резко распрямляется, не может нормально ходить, согнуть ногу в колене («походка Франкенштейна»). Если споткнется – упадет плашмя, отсюда постоянные переломы. Очень мучительное состояние, трудно поддающееся лечению.

В моих предыдущих книгах мы уже касались этой темы («Русская рулетка»). Но шум в ушах бывает у очень многих. По весьма приблизительной статистике, десятки миллионов людей только у нас в стране испытывают хронический шум в ушах.

У каждого четвертого он настолько сильный, что мешает им жить и работать! Поэтому давайте вернемся к этой теме опять. С возрастом проблема усиливается, особенно у женщин. Это состояние, хоть и довольно неприятное, но довольно доброкачественное и редко является симптомом серьезной болезни. Обычно это высокочастотный писк в ушах, имеет в основе изменения в специальных рецепторах внутреннего уха.

Причины могут быть самыми разнообразными: возрастное снижение слуха и инфекции (отит), доброкачественная опухоль слухового нерва и ишемия, в результате поражения мелких сосудов (например, при диабете), отосклероз, когда косточки внутреннего уха слипаются и перестают выполнять свою функцию, и повышенное артериальное давление, анемия и патология щитовидной железы! Иногда сам характер шума в ушах может указывать на его причину. Например, пульсирующий звук более характерен для сосудистых поражений и требует более тщательного обследования: КТ или МРТ. Несмотря на то что список возможных заболеваний и состояний, при которых может встречаться шум в ушах, занимает не одну страницу, часто мы не находим причины вовсе. Тогда мы говорим о «идиопатическом тинните» (тиннит – так доктора называют шум в ушах). Провоцирующим фактором может быть громкий звук: выстрел, взрыв или даже очень громкая музыка. Охотники! Берегите свои уши. Я уже неоднократно видел, как люди надолго теряли слух после того, как кто-то выстрелит у них над ухом!

Однако прежде чем говорить об идиопатическом тинните, проверьте, какие лекарства вы принимаете: очень многие из них могут вызывать шум в ушах. Классически – аспирин, хоть даже и в малых дозах. Причем тиннит, вызванный аспирином, остается навсегда, даже после того как вы уже перестали его принимать!

То же относится ко многим обезболивающим, антибиотикам («Гентамицин», «Сумамед», «Ципро»), мочегонным – «Фуросемид»! Многие лекарства от гипертонии – «Энап», «Коринфар», лекарства для лечения мигрени.

Теперь самый тяжелый вопрос: что со всем этим делать?!

Ведь большинство могут терпеть, а у некоторых развиваются бессонница и даже депрессия! Выбор препаратов весьма скуден, и эффективность их оставляет желать много лучшего. От бессилия (или неграмотности) врачи назначают «сосудистые» средства, действие которых не подтверждается ни при каких болезнях.

Один из основных принципов лечения: отвлечь больного, сделать так, чтобы он этот шум не замечал. Больному предлагают носить наушники, из которых идет звук другой тональности. И когда наконец их убирают, больной так рад, что уже свой шум за шум не воспринимает! До сих пор разрабатывают различные приемы и аппараты, помогающие больному перестать воспринимать шум в ушах, как мешающий или посторонний, какого-то кардинального прорыва пока – увы! – нет.

Может быть симптомом различных заболеваний (иногда опасных), но часто является проявлением конверсионного расстройства. Как отличить одно от другого? Давайте разбираться! Головокружение – достаточно распространенный симптом. Невозможно представить человека, у которого никогда не кружилась голова. При этом в большинстве случаев люди испытывают ощущения, которые на самом деле головокружением не являются! Внезапная слабость, дурнота, вас качнуло и пришлось схватиться рукой за дверной косяк – это не головокружение. На самом деле настоящее головокружение – это иллюзорное круговое движение предметов вокруг, ощущение, что комната вертится вокруг вас. Этот симптом может как быть признаком доброкачественного и проходящего само собой состояния, так и свидетельствовать об угрожающем жизни заболевании.

К счастью, чаще всего головокружение сопутствует доброкачественному заболеванию, и корни его кроются… в ухе! Оно так и называется: доброкачественное позиционное головокружение. При запрокидывании головы, ее повороте появляется некое ощущение, сопровождающееся дурнотой, тошнотой. Длится это состояние несколько минут. Объясняется все просто: во внутреннем ухе человека располагается так называемый лабиринт – орган, ответственный за определение нашей позиции в пространстве. Он состоит из разнонаправленных полукружий, внутри которых расположены определенные рецепторы, сообщающие, в какой позиции человек находится. Внешне это устройство напоминает миниатюрные американские горки.

Внутри полукружий откладывается кальциевый песочек, который своей тяжестью раздражает внутренние рецепторы. Они начинают «глючить», и у человека появляется ощущение головокружения. Это состояние абсолютно безвредно! Вся помощь заключается в том, что врач определенными маневрами загоняет этот песочек обратно в устья лабиринта. Пациент ложится на край кушетки, его голова запрокидывается назад, поворачивается вправо, потом влево, а потом опять поднимается. Вся процедура напоминает детскую игрушку, в которой шарик надо загнать сквозь лабиринт в лунку.

Определить, насколько серьезно ваше состояние, можно по длительности эпизодов головокружения. Если оно длится несколько минут, то это скорее доброкачественное позиционное головокружение (или вертиго), о котором говорилось выше. Если состояние продолжается несколько часов, то это может быть синдромом Миньера. В этом случае в лабиринте накапливается жидкость, а не кальциевый песок. Если головокружение продолжается до суток, то это может быть признаком вирусного поражения слухового нерва или проходящей ишемической атаки, а то и нарушения мозгового кровообращения или проявления рассеянного склероза.

Исключительно важно выяснить причины головокружения. Вы должны знать и накрепко запомнить следующее: если состояние головокружения сопровождается температурой 38 °C и выше, непрекращающейся рвотой, двоением в глазах или помутнением зрения, затрудненной речью, слабостью в руках или ногах, болями в груди – это серьезные причины, по которым необходимо немедленно обратиться к врачу. При таких симптомах необходимо немедленное медицинское вмешательство для исключения инсульта или инфаркта. Бывает, что у человека кружится голова, когда он резко встает. Это тоже доброкачественная реакция, она еще называется ортостатической. Тонус сосудов не успевает меняться, давление быстро падает, и вы чувствуете кратковременное головокружение. Во всех доброкачественных случаях лечением являются противорвотные, успокаивающие препараты. Никакие другие специальные лекарства не требуются. Неприятное состояние в большинстве случаев проходит само, а врач просто помогает снять симптомы.

Головокружение никогда не может продолжаться без остановки несколько недель, даже при необратимых изменениях в вестибулярном аппарате человека. Поэтому если состояние без перерыва длится дольше недели, то это свидетельствует о психогенных симптомах в рамках конверсионного соматогенного расстройства.

«До самого ужина ничего особенного не произошло. А потом началась паника. Графиня дико вскрикнула, лицо ее побелело, глаза вылезли из орбит. Она со стоном упала в кресло и лишилась чувств. Ворот платья ее был расстегнут…». Сколько таких графинь лишалось чувств на страницах многочисленных романов, пьес, баллад!

Сколько раз за сутки на дежурствах в приемных отделениях госпиталей в разных странах, куда забрасывали меня судьба и беспокойный характер, приходилось решать: что здесь? Банальный обморок или угрожающее жизни состояние, требующее немедленного лечения?!

Большинство пациентов, у которых случился обморок, совершенно здоровы и переносят его безо всяких для себя последствий. В подоплеке их обморока – падение артериального давления в результате сложной цепочки рефлексов, когда провоцирующая причина (стресс, боль, страх, забор крови, физическая нагрузка) вызывает активацию определенных участков мозга, которые управляют нашими периферическими нервными системами. В результате активность одной («симпатической») падает, тогда как другой («парасимпатической», или «вагальной» – по наименованию нерва «вагуса») увеличивается, что и приводит к падению артериального давления и замедленному пульсу. Эти обмороки на языке врачей так и называются – вазовагальные и представляют собой разновидность рефлекторных обмороков.

К этой же разновидности относятся ортостатические обмороки – когда при резком вставании падает давление, кружится голова. А также обморок при раздражении «каротидного синуса». Барорецепторы, отвечающие за устойчивость артериального давления, расположены на шее, рядом с сонными артериями.

Не знаю, кто и когда открыл тайну массажа каротидного синуса школьникам начальных классов, но эти мелкие недоумки уже на протяжении нескольких десятилетий передают эти знания из поколения в поколение и отправляют доверчивых одноклассников в обморок, нажимая на шею в области сонных артерий! Когда-то и ко мне подошли и предложили: «Хочешь, ты уснешь прямо сейчас?!» Я не поверил, доверчиво сел и разрешил им манипулировать со своей шеей. Очнулся потом на полу, а их и след простыл!

Диагноз «рефлекторного» обморока достаточно легко можно заподозрить при разговоре с пациентами и их родственниками. Классические провоцирующие причины – душное помещение, жара, стресс, долгое стояние на ногах, чувство голода; наличие своеобразной ауры перед тем, как потерять сознание, тошнота, мелькание мушек и кругов перед глазами, выступание холодного пота; короткий период потери сознания; то, что подобные обмороки практически никогда не бывают в положении лежа – все это предполагает рефлекторный их характер.

Однако обморок может быть первым проявлением грозных заболеваний, и тут ошибиться нельзя! В первую очередь рассматриваются заболевания сердца.

Аритмии, нарушения проводимости в работе сердца вплоть до кратковременной его остановки – наиболее частые причины «сердечных» обмороков. За этими нарушениями ритма стоят инфаркты, кардиомиопатии, пороки сердца, сердечная недостаточность, гипертрофия сердечной мышцы в результате гипертонии, выраженный пролапс митрального клапана и многое другое! Среди легочных причин – тромбоэмболия легочной артерии, легочная гипертония, тяжелая инфекция.

При этом среди пусковых причин описанного выше рефлекторного обморока может быть и просто сильный кашель! Причиной обморока может быть проходящее нарушение мозгового кровообращения, та же тромбоэмболия в мозг, часто обморок трудно отличить от судорожного припадка (тем более что и при рефлекторном обмороке наблюдаются судорожные движения). На какие симптомы надо обращать внимание доктору, чтобы не пропустить серьезную болезнь? Что надо знать людям об этом, чтобы при необходимости правильно ориентировать врача? Какой объем и какие исследования должны быть сделаны в тех или иных случаях?

О чем-то уже упоминалось, теперь давайте подробно.

1. Число обморочных эпизодов. Рефлекторные обмороки чаще бывают единичными, несколько эпизодов в относительно короткое время требует исключения более серьезных причин.

2. Наличие дополнительных симптомов. Например, боль за грудиной, чувство сердцебиения могут говорить о сердечном заболевании, одышка – о тромбоэмболии в легочную артерию, перекос лица – об инсульте. Непроизвольное мочеиспускание будет свидетельствовать скорее о судорогах.

3. Наличие симптомов непосредственно перед обмороком. Для вазовагальных, рефлекторных обмороков характерны предшествующая тошнота, головокружение, выступает пот, ощущение «приливов». Судорожный приступ тоже, как правило, начинается с ауры – мерцание перед глазами, изменение зрительного восприятия, ощущение странного запаха или вкуса во рту, дежавю и т. д.

Внезапная потеря сознания без предвестников – почти наверняка сердечной причины. Доктор Brian Olshansky приводит свою статистику, которая показывает, что более 60 % больных с внезапной потерей сознания имели в основе аритмию.

4. Позиция человека перед приступом. Рефлекторные обмороки практически никогда не бывают лежа. Человек либо сидит, либо стоит, либо сидел и резко встал. Обморок в положении лежа предполагает аритмию.

5. Провоцирующие обморок факторы. Нахождение в местах большого скопления людей, на жаре, стресс – это все часто провоцирует рефлекторные обмороки. Врачи для своего удобства выделяют так называемые «ситуационные» рефлекторные обмороки – те, которые развиваются непосредственно сразу после воздействия провоцирующего фактора: глотания холодной или, наоборот, горячей пищи, сильного кашля, мочеиспускания или опорожнения кишечника, при испуге или после обильного приема пищи. Помните про «рефлекс каротидного синуса», когда массаж определенного участка шеи может привести к обмороку?! Так вот, не только массаж – бритье или резкий поворот головы также могут спровоцировать обморок.

Если обморок возник во время физической нагрузки – его надо рассматривать как сердечный, пока не будет доказано обратное. Особенно это касается молодых и здоровых, спортсменов и физкультурников. Внезапная смерть у атлетов, к сожалению, достаточно распространенный феномен, и такой обморок, скорее всего, обусловлен скрытой сердечной причиной, которая впоследствии и приводит к трагедии. Статистика показывает, что случаи внезапной смерти у серьезных атлетов приходятся 1:50 000.

6. Продолжительность обморока. Долгий обморок больше похож на судороги. Судорожные расстройства вообще диагностируются как причина в 5–15 % всех обмороков. Определенная часть судорожных расстройств проявляется потерей сознания без собственно ожидаемой картины развернутых судорог. Как отличить обморок от судорог? Отличаются предвестники: при судорогах аура совсем другая. Далее, при рефлекторном обмороке больной бледен и весь покрыт холодным потом, но если он прикусил язык сбоку, глаза и голова повернуты в одну сторону, течет слюна, спонтанное мочеиспускание – это уже судорожный припадок. При рефлекторном обмороке больной приходит в сознание сразу, при судорогах – он еще долго спит или оглушен после приступа.

7. Анамнез больного. Чем болел, чем болеет, какие лекарства принимает, наличие аллергии, семейные заболевания. Эту информацию трудно переоценить! Множество лекарств может спровоцировать обморок: все антиаритмики, лекарства от гипертонии, мочегонные. Последние уменьшают объем циркулирующей крови и у пожилых людей, да еще в жаркую погоду могут спровоцировать ортостатическую реакцию – резкое падение давления при вставании. Такой же механизм обмороков при диабете.

Первый вопрос, который обычно пациент задает врачу, обратившись по поводу головной боли, – о том, насколько она опасна. Головная боль – обманчивая штука: иной раз лезешь от нее на стену, а на самом деле ничего страшного за этим нет. А у другого немного болел затылок, и через несколько дней или часов он впадает в кому.

Чтобы понять, опасна боль или нет, необходимо учесть несколько моментов. Врач должен правильно задать вопросы и правильно оценить ваши на них ответы. Если пациент жалуется на упорные и длительные головные боли – это один вариант. Если он приходит с изменившимся характером болей или с болями, возникшими впервые в жизни, и при этом говорит, что сильнее этой боли он никогда ничего не испытывал, то это – другой вариант, тут врач просто обязан насторожиться. Равно как если больной рассказывает, что головная боль будит его ночью! Важно учитывать возраст пациента: настораживает, когда головная боль появляется в возрасте до 5 лет или впервые после 50. Всегда подозрительна головная боль, которая усиливается при перемене положения тела, при кашле, особенно, когда она сопровождается неврологической симптоматикой – появлением слабости в руке или ноге, онемением, дизартрией (неспособность правильно выговорить слова). Эти описания боли требуют серьезного внимания, потому что за ними могут стоять опухоль, сосудистая катастрофа, внутричерепная аневризма.

Последняя, кстати, встречается не так уж и редко, как правило, это наследственное заболевание, часто передающееся в сочетании с поликистозом почек.

Аневризма – расширение одного из сосудиков головы на небольшом протяжении. Он может в этом слабом месте «подтекать» или порваться. При разрыве все может закончиться внезапной смертью. Отдельно стоит упомянуть о головной боли у пациентов старше 60 лет, сопровождаемой температурой, слабостью и напряженной болезненной областью виска. Все это симптомы темпорального артериита – ревматологической болезни, которая, если ее вовремя не распознать и не лечить, может привести к слепоте. К счастью, головные боли в большинстве своем не так опасны, хотя и очень мучительны. Самая распространенная из них – это головная боль напряжения. Название несколько непривычное для нашего слуха, но это – официальный диагноз, внесенный в международную номенклатуру болезней и отражающий суть проблемы. Подробнее о головной боли напряжения будет дальше. Другими распространенными видами головных болей являются мигрень и так называемая кластерная головная боль. Если объяснять причину их появления упрощенно, то за мигренью стоят сосудистые, а за кластерной болью – неврологические нарушения.

Головная боль при мигрени часто, но не всегда, бывает односторонней, нарастающей интенсивности, может сопровождаться тошнотой, рвотой. Больному во время приступа необходим покой, желательно в тихой, затемненной комнате. Для мигрени характерно наличие провоцирующих факторов – физические нагрузки, яркий или мигающий свет, резкие запахи, потребление кофе, шоколада, алкоголя, выдержанного сыра, орехов. Кстати, подобные факторы могут провоцировать и другие виды головных болей. Классически мигрени может предшествовать аура – дефекты в поле зрения, например, зигзаги перед глазами или другие геометрические фигуры, вспышки, блики и пр.

Часто пациенты описывают, что видят крепостные стены. За зрительными феноменами могут появиться покалывание лица, языка, губ или другие, более редкие проявления. Наличие ауры у больного с мигренью должно насторожить врача, так как нарушения мозгового кровообращения чаще встречаются именно у таких пациентов. Поэтому женщины, страдающие мигренью с аурой, должны избегать гормональных противозачаточных препаратов, немедленно бросить курить и особенно тщательно следить за уровнем своего холестерина и сахара, а также проводить профилактическое лечение мигрени бета-блокаторами: «Пропранололом», «Метопрололом», «Атенололом» или препаратами типа «Топамакса».

Кластерная головная боль встречается реже, чем перечисленные выше варианты, и поражает в основном мужчин. Ее трудно спутать с чем-то другим: резкая односторонняя боль возникает на ограниченном участке головы (обычно над бровью), длится всего несколько минут (но каких минут!) и повторяется несколько раз в течение дня, иногда в одно и то же время. В отличие от мигрени, при которой больной стремится оставаться в покое, желательно в затемненной комнате, эти пациенты мечутся и не находят себе места во время приступа. Обычно приступ сопровождается слезоотделением, течет из носа, может отекать веко с одной стороны. Лечение часто требует применения гормональных препаратов.

Конечно, разновидностей головных болей намного больше, что мы сейчас обсуждаем. И врач, и пациент должны быть внимательными, чтобы не пропустить «намекающие» симптомы.

Например, нарушение зрения – «тоннельное» видение – при глаукоме, двоение в глазах при повышении внутричерепного давления, наличие задолженности носа – ринит тоже может быть причиной головной боли, и многое другое. Сильная головная боль во время секса – тоже часто встречающееся состояние, особенно у мужчин. Одно утешение, что оно совершенно доброкачественное!

Наиболее частая причина головных болей – так называемая головная боль напряжения. При этом недомогании у человека болит почти вся голова, а не четко очерченная часть, как при мигрени. Пациенты часто описывают боль в виде обруча, который сжимает голову.

Болевой максимум может концентрироваться в области затылка, темени. Приступы боли длятся часами, иногда днями, боль носит тупой, иногда нарастающий характер. Откуда такое название? Дело в том, что головной мозг не содержит болевых рецепторов. И сам по себе болеть не может. Термин отражает постулат, что этот недуг возникает от напряжения тканей и мышц вокруг черепа, хотя здесь все не так примитивно просто. Много лет подобный тип головной боли называли «психогенная головная боль», «психомиогеническая» или «стрессовая». Поскольку это самый распространенный тип головной боли, давайте все-таки разберемся чуть подробнее в механизмах ее развития.

Действительно, изначально все дело в напряжении мышц и связок, которые плотно облегают наш череп. Ноцицепторы (болевые рецепторы), снимающие «показания» с этих связок, фасций, мышц и сосудов, посылают «наверх», в головной мозг, сигнал, что тут напряжение чувствуется. Больно! И все вроде «штатно», боль – полезный сигнал, получил его – расслабься, отдохни! Но тут у многих начинается сбой уже на уровне принимающих болевой импульс структур. У тех людей, у которых такие импульсы поступают особенно часто, а также у тех, кто имеет генетическую предрасположенность, в нервной системе происходит процесс, сходный с тем, что мы видим при аллергии. Называется «сенсибилизация». Термин, отражающий состояние, когда за первоначальным раздражителем организм начинает враждебно воспринимать любое его повторение. В нашем случае в структурах головного мозга резко понижается порог чувствительности, и они начинают воспринимать нормальные, «информационные» сигналы «с мест» как патологические, свидетельствующие о выраженной боли. Подобный механизм типичен для хронической, постоянной головной боли напряжения. При вариантах эпизодической головной боли ведущим может быть появление такой сверхчувствительности не в головном мозге, а на периферии, в самих первичных болевых рецепторах (ноцицепторы).

Стараюсь все это «разжевать» не только с общеобразовательной точки зрения. Дело в том, что одно из самых эффективных лекарств для лечения головной боли напряжения – «Амитриптилин». Но попробуй его больному дать! Он разворачивает аннотацию или заходит в интернет, а там написано: «Амитриптилин – это антидепрессант»! Ну и начинается: «Что я, «псих» какой, мне таких лекарств не надо, я лучше анальгин буду продолжать пить!» Так вот, дело тут не в том, что амитриптилин – антидепрессант, а в том, что это химическое вещество снимает сенсибилизацию, перенастраивает обратно порог болевой чувствительности. Для убедительности добавлю – блокирует действие оксида азота, одного из основных патогенетических факторов развития ненормального болевого рефлекса. Замечу, что далеко не все антидепрессанты эффективны в профилактике головных болей, а только первого поколения («трициклические антидепрессанты»). Современные «ингибиторы обратного захвата серотонина» депрессию, может, и снимут, а вот с головной болью справяются хуже.

Не всегда удается четко отличить головную боль напряжения от мигрени. У многих наличествуют и мигренозные боли, и головная боль напряжения. Иногда один вид боли провоцирует или усиливает другой. Но различать эти два состояния надо, так как лечат их по-разному. Для диагноза головной боли напряжения приняты следующие критерии: эпизоды боли, которые длятся от получаса до 7 дней (!):

1. Двусторонние

2. Давящие по характеру (не пульсирующие)

3. Средней и умеренно сильной интенсивности

4. Не усиливаются при обычной физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице)

5. Как правило, не сопровождаются светобоязнью

6. Нет сильной тошноты и рвоты

Боль во всем теле, хроническая, изматывающая, болят и спина, и ноги, и рука, и грудь, и шея, больно даже дотронуться! При движении боль усиливается, ломит суставы, быстрая утомляемость, сон не освежает вовсе! Просыпаешься, а ощущение, как будто трактор переехал! Врачи зачастую находят на рентгене в позвоночнике и грыжи, и какие-то шипы, говорят – остеохондроз. Лечат-лечат, обезболивающие идут горстями, только ничего не помогает! Ни массаж, ни витамины, ни капельницы! Уже даже и операцию предлагают!

Ситуация типична! На самом деле описанные симптомы – классическая клиническая картина такого заболевания, как фибромиалгия.

При нем, как правило, при обследовании ничего не находят! И это не самый худший вариант. Хуже, когда, как описано выше, при рентгене или МРТ обнаруживают какие-либо изменения в позвоночнике. Они встречаются довольно часто у совершенно здоровых людей. По данным одного исследования, у людей без каких-либо болей или иной симптоматики грыжа межпозвоночного диска встречается при обследовании в 20 % случаев. И тогда начинается агрессивное лечение, но помочь оно изначально не может! Не помогают при фибромиалгии обезболивающие, и даже самая сложная операция на позвоночнике ничего не даст.

Элементарная медицинская неграмотность как населения, так, к сожалению, и части врачей приводит к неправильной диагностике сотен тысяч заболевших людей, каскаду неоправданных исследований каждому из них и неэффективному лечению совсем небезобидными препаратами.

Множатся дни нетрудоспособности, суммарные потери от неоправданного обследования и бесполезного лечения достигают миллиарды рублей! Я все еще надеюсь, что у нас в стране когда-нибудь реформируют медицинское образование, и в новой его системе фибромиалгию будут преподавать в разделе наиболее распространенных и разоряющих нас заболеваний. Не так много на земле известно болезней, которые поражают 10 % взрослого населения. Фибромиалгией страдают именно столько. В каких-то странах больше, в каких-то – меньше.

Больше всего почему-то в Бразилии и Бангладеш. По России данных, понятно, нет. Из всех больных, страдающих от хронической боли, на долю фибромиалгии приходится 40 %. Но фибромиалгия не щадит и детей! Около 2 % детей и подростков имеют болевой синдром, соответствующий критериям фибромиалгии.

Несмотря на то, что фибромиалгия как болезнь врачам известна с середины XIX века под названием «фиброзит», к ней применимо сакраментальное: «Причины неизвестны, механизм развития неясен». Поскольку пациенты с фибромиалгией больными вовсе не выглядят и все данные обследований у них нормальные, эту болезнь долгое время относили к психосоматике. Многолетние исследования в итоге показывают, что все это не так. Механизмы развития болезни еще уточняются, их смысл в том, что в основе фибромиалгии лежит нарушение регуляции болевых импульсов, а именно «сенсибилизация центральной нервной системы» – мы об этом звене патогенеза упоминали ранее. После первого болевого импульса нервная система «сенсибилизируется», становится особенно чувствительна к последующей болевой стимуляции.

Особенно у тех, у кого к этому есть генетическая предрасположенность. Пусковым механизмом этих нарушений могут быть вирусные инфекции (особенно вирус Эпштейн-Барра), боррелиоз, эмоциональный стресс, физическая и психическая травма…

Ведущим симптомом фибромиалгии является боль. Она может сначала беспокоить в одном каком-либо определенном месте, например в голове или шее, но очень скоро распространяется по всему телу. Состояние, будто болит все, да еще и ломит, как при простуде! Как правило, это мышечная боль.

Но довольно часто преобладает боль в суставах, хотя внешне они остаются не измененными. Но вот это самое: «болит все тело!» должно сразу настораживать врача в отношении фибромиалгии!

Главным диагностическим критерием является наличие болезненных точек на теле. При этом выделяют специфические места, где болезненность и напряжение должны быть для постановки диагноза обязательно: над основанием большого пальца, посередине предплечья, дельтовидные мышцы, определенные участки на передней грудной стенке, в районе тазобедренных суставов и проч.

Понятно, что если надавить как следует, боль почувствует любой! Поэтому уточнение: надавливать на потенциально болезненную точку надо с такой силой, чтобы при этом только-только побелело ногтевое ложе пальца врача, который проводит исследование. Хотя, конечно, пальцы у докторов бывают разные.

Помимо хронической распространенной боли и наличия болевых точек по всему телу, следующим по частоте и выраженности симптомом при фибромиалгии будет усталость.

Хроническая усталость, часто усиливающаяся при физической нагрузке и сильно снижающая качество жизни пациента. Подробнее об этом симптоме и дифференциальной его диагностике будет в следующей главе.

Также для фибромиалгии типичны нарушения качества сна, отсутствие чувства бодрости при просыпании.

Очень часто можно видеть параллельное наличие состояний из группы болезней сходной этиологии – синдрома раздраженного кишечника, так называемых цистита и простатита (по сути, синдрома тазовой боли и синдрома раздраженного мочевого пузыря). Они обуславливают такие симптомы, как схваткообразные боли в области живота и промежности, запоры, чередующиеся поносами, учащенное болезненное мочеиспускание, сексуальная дисфункция.

Отдельно хочу подчеркнуть, что частью клинической картины фибромиалгии могут быть боли в горле и небольшая припухлость и болезненность шейных и других лимфоузлов. Сколько зря выпитых антибиотиков, сколько времени потрачено на бесполезные хождения по ЛОР-врачам! А причина в этой малоизвестной, но очень распространенной болезни – фибромиалгии. Хочу напомнить, что в большинстве случаев ангина или вирусного, или вообще не инфекционного происхождения (как в случае с фибромиалгией). Ни в том, ни в другом случае антибиотики не помогут даже теоретически! Антибиотики при боли в горле – только при инфекции стрептококком, доказанной специальным тестом, для которого и берется мазок с миндалин.

Как и было сказано, фибромиалгия – диагноз исключения. А ведь болезней, для которых характерны боли во всем теле, слабость, повышенная утомляемость, очень немало. И если фибромиалгия опасности для жизни не представляет, то некоторые болезни из дифференциально-диагностического списка похожих состояний текут весьма агрессивно.

Например, многие ревматологические болезни, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и некоторые другие. И тут врачу надо внимательно рассматривать все симптомы, чтобы не ошибиться. Тем более что рутинные серологические тесты на определение ревматологических заболеваний могут быть не 100 % надежными. С одной стороны, они могут быть нормальны при наличии ревматологической болезни (как, например, при серонегативном ревматоидном артрите). С другой стороны, эти тесты могут быть положительны у здоровых людей и людей с фибромиалгией без наличия ревматологических болезней в 5–10 % случаев.

Воспалительные изменения сочленений мелких суставных поверхностей позвонков (да, между позвонками действительно существуют суставы, не все помнят об этом) могут быть причиной боли в позвоночнике, которую наши врачи валят в одну кучу с другими болевыми синдромами под названием «остеохондроз», а западные путают с фибромиалгией. Помогает разобраться рентген – при фибромиалгии выраженных изменений позвоночника не бывает.

Иногда сходную с клинической картиной фибромиалгии может дать прием статинов – лекарств для снижения холестерина. У 10 % людей при приеме статинов может развиться мышечная боль. При этом, если у человека ранее наблюдались умеренные симптомы фибромиалгии, при приеме статинов побочное действие лекарства развивается скорее и процент такого осложнения может вырасти до 30! Ключом к правильной диагностике служит одновременное повышение, при осложнениях в результате терапии статинами, специфических ферментов в крови и быстрое улучшение при отмене лекарства.

Симптомы, схожие с фибромиалгией и синдромом хронической усталости (часто эти два состояния протекают вместе, и не всегда удается отличить одно от другого), могут встречаться при вирусных инфекциях и особенно при болезни Лайма – боррелиозе. (Микроорганизмы передаются через укус клеща, читайте мою книгу «О самом главном».) 25–40 % людей, которые лечились антибиотиками по поводу болезни Лайма, развивают выраженную слабость и боль по всему телу как последствия перенесенной инфекции. Как и некоторые пациенты, которые перенесли инфекционный мононуклеоз.

Нельзя говорить о фибромиалгии, не проверив сначала функцию щитовидной железы, уровень ее гормонов. Выраженная слабость, боль, нарушение сна и настроения – все это типичные проблемы людей с недостаточно полной функцией щитовидной железы вместе со склонностью к отекам, выпадению волос, набору веса, непереносимостью холода (или, наоборот, жары). Более того, при фибромиалгии часто бывает повышен уровень антител к ткани щитовидной железы, что может увести врача в сторону от правильного диагноза. При фибромиалгии лечение гормонами щитовидной железы никакого положительного эффекта не принесет, при скрытом гипотиреоидизме эффект такого лечения будет виден почти немедленно.

Схожую с фибромиалгией клиническую картину может давать депрессия. Депрессия сегодня распространяется очень быстро, уже сегодня это причина номер два для временной нетрудоспособности во многих странах мира. Человек чувствует себя как избитый, выраженная слабость, нарушения сна при депрессии сочетаются с мрачными мыслями и подавленным настроением. Часто депрессия наслаивается на фибромиалгию, и отличить одно от другого непросто.

Как мы уже видим, при фибромиалгии симптомы весьма сходны с массой других состояний и жалобы больных носят больше описательный характер. Для надежной диагностики ревматологами (а сегодня эта болезнь находится в их ведении) разработана система специальных критериев.

Первая система критериев относится к 1990 году. Она основана как раз на упомянутом подсчете количества болевых точек в определенных местах. Стандартных мест, где такие точки встречаются особенно часто, – 18. Для диагноза фибромиалгии необходимо наличие 11 болезненных точек.

Почему 11, а не 7 или 15 – не спрашивайте, не знаю! Но оказалось, что не все врачи одинаково хорошо владеют методикой правильного определения этих точек, путаются в них (ну да, их же 18, а не 2!). Поэтому в 2010 году предложена другая система критериев, основанная не на подсчете болезненных точек, а на совокупности и выраженности симптомов (см. таблицу). Не вдаваясь в подробности описания диагностического алгоритма, скажу, что методика 2010 года позволяет отличить фибромиалгию от других ревматологических заболеваний в 90 % случаев.

Статистика показывает, что больные с фибромиалгией обычно терпят боль и пытаются с ней справиться сами, не обращаясь к врачу, где-то год. Потом в западных странах проходит еще 2,5 года до постановки правильного диагноза. За это время в среднем пациент проходит через руки 4 различных врачей (Choy E, Perrot S, Leon T, BMC Health Serv Res. 2010;10;102).

Что происходит с такими больными у нас в стране – ну, не мне вам говорить! Вместо современного обучения врачей и информирования пациентов, вместо попыток правильно классифицировать имеющиеся у людей симптомы создана чудовищная карусель по выкачиванию денег с больных людей! Миллионы дорогостоящих исследований – от рентгена до МРТ, зомбирование словом «грыжа», сотни тысяч несертифицированных «мануальщиков», всевозможные шарлатанские аппараты для лечения, колоссальный по размерам бизнес на обезболивающих, агрессивные нейрохирурги, плотоядно предлагающие операции «по полному избавлению», и многое, многое другое!

На первом этапе больным с фибромиалгией предлагается наиболее эффективное средство: аэробные физические упражнения. Быстрая ходьба, плавание, велосипед, водная аэробика, тай-чи и йога – все это оказывает хороший эффект, при условии, что пациент занимается ими регулярно. Вот ключевое слово – регулярно. Здоровому-то человеку часто не хватает силы воли начать заниматься физическими упражнениями, а каково больным с фибромиалгией! Все тело болит, начинаешь заниматься, и боль только усиливается, усталость нарастает! Тут надо собрать всю силу воли, чтобы не бросить в самом начале! Не менее 30 минут, с хорошей интенсивностью, 3 раза в неделю. Для достижения устойчивого эффекта необходимо заниматься не менее трех месяцев, ну и далее постоянно! Кроме аэробных упражнений, необходимы упражнения на растяжку: постепенно, но регулярно! Чтобы мотивировать пациента с фибромиалгией на такие «подвиги», врачи долго и подробно объясняют людям причину и особенности его состояния, обучают алгоритму действий. Непрерывно доносят до пациента мысль, что при его состоянии боль не является индикатором какого-либо повреждения, что ее можно и нужно преодолеть!

Из лекарств при фибромиалгии, в случае, когда упражнения не до конца помогают, в первую очередь в обязательном порядке применяют все тот же «Амитриптилин» – антидепрессант первого поколения с выраженной анальгетической активностью. Их других антидепрессантов применяют «Дулоксетин» («Симбалта»), «Милнауипран» («Савелла») и некоторые другие.

Как вариант, врач для начальной монотерапии может выбрать противосудорожный препарат «Прегабалин» («Лирика»). Другой альтернативой амитриптилину может быть миорелаксант «Циклобензаприн». При неуспехе первоначальной терапии применяют другие противосудорожные препараты («Габапентин»), антидепрессанты и миорелаксанты. Не применяют только обезболивающие – нестероидные противовоспалительные препараты, все эти мази с вольтареном, напроксен и проч, и проч.! (Сравните с практикой, существующей у нас!)

У Джерома К. Джерома есть фраза: «Прочитав, что первыми симптомами заболевания печени является апатия и отвращения ко всякого рода труду, понял, что болезнями печени я страдаю с детства!».

Тем, у кого подобный симптом наблюдается с детства, хочу сказать – у вас не синдром хронической усталости! Причин хронической усталости может быть великое множество, и «синдром хронической усталости» – лишь одна из них, притом и не самая частая! И для него характерно как раз резкое изменение состояния: был активный жизнедеятельный человек, и вдруг его как сглазили! Все стало валиться из рук, сон облегчения не приносит, от физических нагрузок становится еще хуже…

Жалобы на слабость чрезвычайно распространены. Вот статистика по США: 7 млн обращений к врачам в год, каждый третий, кто обращается к врачам, жалуется и на слабость, $136 млн в год – потери от нетрудоспособности людей, страдающих этим недугом.

Для того чтобы правильно разобраться в причинах и определиться с правильным лечением усталости, вначале надо определиться – что каждый из нас понимает под этим словом. Артериальное давление, пульс, температуру и многое другое можно измерить, усталость – термин более расплывчатый, у каждого могут быть свои понятия. Обычно под «усталостью» понимают неспособность к какой-либо активности, недостаток энергии. Мышечная слабость, повышенная сонливость, одышка, как правило, под термин «усталость» не должны попадать, хоть и могут быть спутником этого симптома.

Врачи разделяют усталость, выражающуюся неспособностью начать какую-либо активность, усталость в результате активности, трудность концентрировать мысли, проблему с памятью – то есть «ментальную усталость». Если усталость длится более шести месяцев, ее определяют как «хроническую усталость».

Вот наиболее распространенные причины этого состояния:

1. Психиатрические. Депрессии, тревоги, панические атаки, соматоформные расстройства лежат в основе хронической усталости в 60–70 % случаев. И в основном это депрессия.

2. Лекарства. Антидепрессанты, снотворные, многие препараты для лечения гипертонии, бета-блокаторы, препараты против аллергии, миорелаксанты.

3. Гормональные расстройства. Болезни щитовидной железы (при снижении ее функции), диабет, повышение кальция, снижение калия, недостаточность надпочечников.

4. Гематологические проблемы: анемия, скрытая онкология.

5. Инфекции: гепатит, эндокардит, мононуклеоз, туберкулез, ВИЧ, цитомегаловирус, бруцеллез и особенно боррелиоз, а также многие другие.

6. Ревматологические болезни: системная красная волчанка (типично!), ревматоидный артрит, да практически все заболевания этой группы.

7. Нарушения сна: апноэ сна (особенно!), аллергический ринит, полипы носовой полости.

8. Болезни сердца и легких: сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких.

9. Неясной этиологии: это те, что имеют непосредственное отношение к нашей главе и являются диагнозами исключения – могут быть выставлены лишь при условии, что все другие причины отвергнуты:

• идиопатическая хроническая усталость

• синдром хронической усталости

• фибромиалгия.

Каждый третий из нас хоть раз в жизни да испытывал паническую атаку. Внезапно захлестывает безотчетный страх, учащается пульс, перехватывает дыхание, потеют ладони, начинает крутить живот… Длится от нескольких минут до часа. Врачи свели в единый список самые типичные симптомы панической атаки. Вот он:

1. Внезапный страх или дискомфорт

2. Учащение пульса, сердцебиение

3. Повышенная потливость

4. Озноб

5. Чувство нехватки воздуха

6. Ощущение кома в горле

7. Боль в груди

8. Тошнота и дискомфорт в животе

9. Головокружение

10. Парестезии – ощущение онемения пальцев, «мурашки» по коже

11. Ощущения нереальности происходящего, что все происходит как бы не с тобой

12. Страх потерять контроль, сойти с ума

13. Страх смерти

Характеризуется наличием симптоматики и полным отсутствием каких-либо патологических изменений со стороны кишки. Отсюда понятно, что «синдром раздраженного кишечника» своего рода диагноз исключения. Сначала надо все тщательно проверить, чтобы не пропустить серьезную патологию, обязательно провести колоноскопию, и только после этого можно рассматривать наличие этого синдрома.

Еще раз – если вам не проводили колоноскопию, окончательный диагноз синдрома раздраженного кишечника ставить вам не имеют права! Что это, собственно, за болезнь? О ней надо иметь представление хотя бы потому, что 30–50 % ВСЕХ ОБРАЩЕНИЙ к гастроэнтерологу составляют пациенты именно с этим синдромом! Причина номер 2 (после простуды) выдачи больничных листов! Прикиньте ущерб для страны, а следовательно, для всех нас! Разберем симптомы чуть подробнее.

1. Схваткообразные боли в животе. Но только не те, что приводят к потере веса или будят человека ночью! Тут сразу надо настраиваться на другой диагноз.

2. Жидкий стул. Малыми порциями, обычно днем. Практически никогда со слизью или с кровью, опять-таки не ночью.

3. Понос часто сменяется запорами. Не постоянными: на их фоне периоды нормального стула, а то и поноса. Характерно чувство неполного опорожнения даже при пустом кишечнике.

4. Отрыжка, газы, изжога – частые спутники.

5. Тесная взаимосвязь с депрессиями, сексуальной дисфункцией, синдромом тазовых болей/интерстициального цистита. Вот такая картина, плюс нормальный результат колоноскопии, отсутствие анемии и других отклонений в анализах крови.

Конечно, в большинстве своем запоры не относятся к соматоформным расстройствам, однако являются очень частыми их спутниками. Думаю, уместно рассмотреть эту проблему в главе, посвященной функциональным нарушениям кишечника.

Уверен, что многие из вас, открыв оглавление и увидев название этой подглавы, сразу открыли книгу на этом месте. Еще бы – хронические запоры – проблема очень и очень многих!

Определение хронического запора: стул реже трех раз в неделю на протяжении не менее трех месяцев. Овощи и фрукты употребляем мало, жирная, сладкая или пересоленная пища, постоянные стрессы, курение… Все время сидим – в транспорте, на работе, дома перед телевизором… Какой уж тут нормальный стул?!

Давайте перед тем, как все проблемы списать на образ жизни, рассмотрим, а что же еще может скрываться за этим, ведь хронический запор может быть симптомом целого ряда иногда весьма небезобидных заболеваний!

Во-первых, эндокринные нарушения: диабет, сниженная функция щитовидной железы. Иногда именно поиск причин хронического запора выводит на диагностику этих заболеваний.

Во-вторых, состояния, протекающие со сниженным калием и магнием: прием мочегонных, болезни почек, низкокалорийные диеты также могут сопровождаться запорами.

В-третьих, причиной запоров могут быть различные неврологические расстройства, а также беременность.

Далее отдельный разговор о запорах как симптоме рака толстого кишечника. Действительно, бывает и так… Как знать? Очень просто: регулярная колоноскопия после 50 лет – единственный надежный способ раннего выявления подозрительных полипов и рака. А вот если у вас отягощенная наследственность – подобная болезнь была у близких родственников – колоноскопию надо начинать раньше.

Напоминаю факторы риска развития рака толстого кишечника: та же наследственность, наличие воспалительных заболеваний кишечника, диабет, ожирение, усиленное потребление «красного» мяса и, наоборот, низкое потребление клетчатки, курение, алкоголь. Более подробно об этом читайте в моей книге «Вектор страха».

Часто периоды запора сменяются поносом и сопровождаются болями в животе. Если при колоноскопии не находят никаких отклонений, то, как мы уже разбирали, говорят о синдроме раздраженного кишечника.

Пока же перечислю лекарства, которые могут провоцировать запоры.

Это:

1. Обезболивающие

2. Антигистаминные (лекарства от аллергии)

3. Антидепрессанты

4. Препараты железа

6. Лекарства от изжоги (в них кальций)

7. Многие лекарства от гипертонии (особенно «Изоптин», «Дилтиазем», «Кордафлекс», «Коринфар»)

Стигматы – появление на теле кровоточащих ран в местах, соответствующих ранам, полученным Христом на кресте. На руках и ногах – там, где Христу вонзали гвозди, на боку – там, куда пришелся удар копья, вокруг головы – там, где был терновый венок, кровоподтеки на плечах – там же у Христа были следы от креста, который Он вознес на Голгофу. История знает множество таких примеров. Одни из первых и наиболее известных – святой Франциск из Ассизи и святая Катерина из Сиены. И десятки, сотни других. Это, как правило, женщины, и всегда белые (в смысле, что не негритянки, запомним факт!), и как правило – католички. И всегда это явление сопровождается чувством религиозного экстаза.

Термин «стигматы» пошел от фразы святого Петра «ибо я ношу язвы Господа Иисуса на теле моем»: язвы Господа – «stigmata Domini». Вот подобные язвы и стали называть стигматами. Случаи задокументированы и требуют объяснения с научной точки зрения. Чудо? Я ни в коей мере не отрицаю существования Чуда как явления… Только святой Франциск Ассизский – это одно, а сотни экзальтированных людей, часто далеко не безгрешных в своей жизни, вся заслуга которых перед Богом только в периодических полуистеричных припадках религиозного экстаза, – это другое. Должно тут быть рациональное объяснение.

Теперь знакомьтесь: синдром Гарднера – Даймонда, или «психогенная пурпура». Проявляется появлением на лице и руках болезненных синяков, кровоподтеков, а то и локальных кровотечений. При этом абсолютно все анализы без изменений, все тесты на свертываемость крови – нормальные. Эти кровоподтеки и кровотечения появляются либо спонтанно, либо после стрессов или операций, травм на других местах тела. Например, оперируют человеку кисть, все прошло, а спустя месяц на той же руке, но выше, появляются болезненные кровоподтеки. Или описанный в одном медицинском журнале случай: женщина никак не хотела выписываться из больницы, кричала, скандалила! Но врачи были неумолимы – завтра выписка! Так вот, наутро у женщины на всю переднюю грудную стенку был огромный кровоподтек! Тут уже врачи пошли на попятный и гарантировали пациентке, что оставят ее еще на неделю. И – невероятно! – в течение нескольких часов пятно стало исчезать на глазах. В итоге сморщилось до совсем небольшого участка!

Что же лежит в основе этого феномена, какие изменения происходят в организме, каким образом сильнейший стресс, экзальтация могут проявляться столь специфической симптоматикой?! Если быть точным – до конца этого мы пока так и не знаем. Не так давно именно врачи заинтересовались этим феноменом (доктора Гарднер и Даймонд опубликовали первую работу на эту тему в 1955 году), да и не столь обширен статистический материал. Но кое-какие факты и предположения есть.

Стресс сопровождается мощным выбросом стероидных гормонов и катехоламинов, а это, в свою очередь, часто влечет за собой нарушения свертываемости крови. В нашем организме многие системы потому и устойчивы, что над их равновесием работают по две противоборствующие системы. Если поставить на стол спичечный коробок ребром, то его легко свалить, просто сильно дунув. Но если вы накинете на него две петли из ниток и потянете в разные стороны, то пока будете тянуть с равной силой, он будет весьма устойчив. Такова же, например, наша периферическая нервная система: по одним нервам идет импульс сосудам – «сужайтесь!», по другим – «расширяйтесь!»

В итоге создается нормальный сосудистый тонус. То же происходит и с системой свертывания. В организме работает так называемый «каскад свертывания», который уравновешивается на каждом этапе противосвертывающими биологически активными веществами. Одно из сильнейших – «tPA» – блокирует формирование фибрина и таким образом при условии его избытка обеспечивает мощный перевес противосвертывающим системам крови. Это вещество выделено фармацевтами и теперь промышленно синтезируется для медицинских нужд.

При остром инфаркте именно его вводят врачи «Скорой» для растворения тромба в первые часы после приступа.

Так вот, исследования показали, что у больных с психогенной пурпурой внутрикожная концентрация этого самого tPA резко повышена. Более того, если им ввести специальные моноклональные антитела, направленные против tРА, то кровотечение немедленно останавливается. Отсюда пошла теория, что – как бы это попроще сказать – клетки, выстилающие внутреннюю поверхность сосудов (эндотелий), в некоторых участках кожи начинают выделять tРА под действием нейропептидов, которые активируются всей сложной цепочкой изменений организма, происходящих при стрессе. Так или иначе, понимание того, что происходит в случае психогенной пурпур, у врачей есть. Остается не совсем понятным столь специфичное в этих случаях действие гормонов стресс, вероятно, здесь какой-то дефект в защитных противострессовых механизмах. А в случае стигматов получается, что силой внушения люди могут локализовать выработку tРА в каких-то определенных местах?! Помните о том, что стигматы никогда не наблюдались у негров?

А ведь по способности впадать в религиозный экстаз они непревзойденны! Но я еще с института помню, сколь отличаются некоторые параметры обмена у лиц разных рас. Врачи хорошо знают, что, например, для лечения гипертонии белым надо назначать одни препараты, а неграм – совсем другие! Что, например, гроза белых женщин – остеопороз – никогда не бывает у негритянок, что саркоидоз, наоборот, у них же намного чаще и злее, и множество тому подобных примеров. Я думаю, что у белых защитные механизмы менее устойчивы, во всяком случае объяснение где-то здесь. Ну, и конечно, здесь огромную роль имеет совокупность индивидуальных особенностей организма.

Стресс сопровождается выбросом стероидных гормонов и катехоламинов, что часто влечет за собой нарушения свертываемости крови.

Конечно же, для того чтобы поставить диагноз «психогенная пурпура», необходимо исключить все другие возможные причины происходящего. В первую очередь, – медикаментозные. «Аспирин», обезболивающие, антидепрессанты (не все, а только последнего поколения, так называемые «селективные ингибиторы обратного захвата серотонина»), стероидные гормоны и многие, многие другие препараты могут приводить к нарушениям свертывающей системы крови. Некоторые наследственные заболевания крови, волчанка, васкулиты могут протекать со схожей клинической картиной.

Однако если уже первые и довольно обычные анализы крови покажут наличие полной нормы, то обычно врачи на этом и останавливаются. Упорствуют в диагностическом поиске лишь тогда, когда есть какие-то еще симптомы, требующие дополнительных объяснений.

Есть и другой синдром, связанный с кровотечением без видимых на то причин. Причем он касается особенно настораживающего всех врачей симптома – появление крови в моче. Как правило, это проявление серьезного почечного заболевания. Но как оказывается – не всегда. Суть этого синдрома отражена в его названии «Loin pain – hematuria syndromе»: «боль в области поясницы и появление крови в моче», при этом без какой-либо очевидной патологии со стороны почек. Подвержены этому заболеванию в основном молодые женщины. Испытывают довольно сильные боли в пояснице, на обследовании – наличие крови в моче. И все, больше никакой патологии. Иногда такие больные подвергались довольно агрессивному обследованию и даже оперативному лечению, вплоть до удаления почки! Синдром описан в 1963 году.

Четкого понимания механизма развития болезни до сих пор нет. Рассматривают варианты микроскопических нарушений в сосудистой стенке или местных нарушений коагуляции (свертывания) по типу описанных выше.

Причин бессонницы много. Избыток стресса, мозг продолжает работать, переживать, несмотря на позднее время. Бессонница – один из классических критериев депрессии и заболеваний, с ней связанных: синдрома хронической усталости, фибромиалгии, синдрома раздраженного кишечника. Поэтому понятно, почему мы рассматриваем это состояние в книге, посвященной соматоформным расстройствам, притом, что и здесь приходится повторяться. Иногда бессонница является спутником некоторых неврологических заболеваний. Так что же с бессонницей делать? Таблетки? Таблетку выпить просто… Но через короткое время она уже не помогает, увеличиваем дозу, потом полдня ходим дурные. Даже люди, далекие от медицины, все больше начинают понимать, что снотворные – это тупиковый путь!

Тогда что? Прием алкоголя на ночь? Знаю, что даже некоторые врачи неофициально советуют выпить стакан вина на ночь. Да, алкоголь на ночь может помочь заснуть и раз, и два, но постоянный прием алкоголя бессонницу только усугубляет. Забудешься на час, но потом проснешься и уже не заснуть…

Но на самом деле существует несколько правил, выполняя которые можно наладить сон. Первое – это гигиена сна. Надо знать ее правила и взять на себя каждодневный труд их соблюдать! Что за правила? Вот они вкратце:

1. Кровать – только для сна. Дотошные американцы добавляют в своих официальных рекомендациях – используйте кровать только для сна и секса (никакой фантазии у людей!). Всякие там: полежать, поваляться с компьютером или перед телевизором – недопустимо.

2. Спите ровно столько, чтобы чувствовать себя отдохнувшим. Не пересыпайте, не валяйтесь.

3. Привыкайте в одно и то же время ложиться, в одно и то же время вставать. Это очень важно.

4. Не заставляйте себя спать. Если вы лежите больше 20 минут и не заснули – встаньте, пойдите в другую комнату. Почитайте, еще что-нибудь поделайте до тех пор, пока не захотите спать. (Но если вы решите поесть или посчитать деньги – вернее, сколько их вам не хватает, чтобы выплатить или заплатить, посмотреть новости, это вас только возбудит и заснуть не поможет!) Захотели спать – пошли опять в кровать. Опять 20 минут полежали и поняли, что не можете заснуть. Опять встали и пошли читать. И так пока окончательно не заснете.

5. Будильник у вас должен быть заведен всегда на одно и то же время, включая субботу и воскресенье. Это очень важно. Так как у тех, кто не высыпается в будни, но старается высыпаться в выходные, бессонница протекает в гораздо худшем варианте.

6. Надо избегать крепкого чая и кофе после обеда. Потому что, как ни крути, кофеин влияет на бессонницу. Есть люди, которые могут выпить перед сном две чашки крепкого кофе и пойти спать! Но это исключение. Если про кофе многие знают, то к чаю мы относимся значительно более легкомысленно. А ведь иногда в чае содержится больше кофеина, чем в кофе. Где-то читал, что максимальное количество кофеина в чае достигается в первые минуты после заварки. Потом он замещается молекулами других биологически активных веществ и его концентрация падает. Многие же, наоборот, настаивают поменьше: «а то будет слишком крепкий!»

7. Если вы курите, то не курите перед сном – никотин обладает возбуждающим действием. Если вы голодны, съешьте яблоко или что-то другое, легкое.

8. В спальне не должно быть лишних звуков и света.

9. Температура в комнате, как считают, должна быть не выше 16–17 градусов. Хоть один, кого вы знаете, спит при такой температуре? Жители Дальнего Востока, в поселки которых опять не завезли вовремя уголь, не в счет!

10. В гигиене сна большое значение имеет физическая нагрузка. Но, разумеется, упражнения нужно делать не за несколько минут до сна.

«Жил-был принц, и хотелось ему взять за себя тоже принцессу, только настоящую. Вот он и объездил весь свет, а такой что-то не находилось. Принцесс-то было вволю, да были ли они настоящие? До этого он никак добраться не мог; так и вернулся домой ни с чем и очень горевал, – уж очень ему хотелось достать настоящую принцессу.

Раз вечером разыгралась непогода: молния так и сверкала, гром гремел, а дождь лил как из ведра; ужас что такое! Вдруг в городские ворота постучали, и старый король пошел отворять.

У ворот стояла принцесса. Боже мой, на что она была похожа! Вода бежала с ее волос и платья прямо в носки башмаков и вытекала из пяток, а она все-таки уверяла, что она настоящая принцесса! «Ну, уж это мы узнаем!» – подумала старая королева, но не сказала ни слова и пошла в спальню. Там она сняла с постели все тюфяки и подушки и положила на доски горошину; поверх горошины постлала 20 тюфяков, а еще сверху 20 пуховиков.

На эту постель и уложили принцессу на ночь.

Утром ее спросили, как она почивала.

– Ах, очень дурно! – сказала принцесса. – Я почти глаз не сомкнула! Бог знает, что у меня была за постель! Я лежала на чем-то таком твердом, что у меня все тело теперь в синяках! Просто ужасно!

Тут-то все и увидали, что она была настоящею принцессой!

Она почувствовала горошину через 40 тюфяков и пуховиков – такою деликатною особой могла быть только настоящая принцесса. И принц женился на ней. Теперь он знал, что берет за себя настоящую принцессу! А горошину отдали в кунсткамеру; там она и лежит, если только никто ее не украл.

Знай, что история эта истинная!»

По всей вероятности, Ганс Христиан Андерсен оставил нам первое описание «синдрома идиопатической непереносимости факторов окружающей среды». Да, есть среди сонма болезней и такой!

Собственно, добавить к описанной Андерсеном клинической картине можно не так и много. После соприкосновения человека с некоторыми химическими и биологическими субстанциями в микроскопических концентрациях или с физическими предметами (горошина!) у него развиваются определенные симптомы: боли, зуд, одышка, кашель, потливость и многое, многое другое.

Пациенты ставят появление подобных симптомов в прямую связь с воздействием различных химических и физических субстанций. Но ни к аллергии, ни к явным токсическим воздействиям синдром идиопатической непереносимости – доказано – не относится.

Ни лабораторные, ни инструментальные методы обследования в таких случаях не выявляют никакой патологии. Что автоматически относит синдром идиопатической непереносимости факторов окружающей среды к соматоформным расстройствам. Некоторые медицинские организации, например Американская медицинская ассоциация, вообще сомневаются в целесообразности выделения подобного симптома из общей массы соматоформных расстройств. Однако ВОЗ продолжает выделять подобный симптомокомплекс в отдельный синдром. На самом деле грани здесь очень тонкие. Например, недовольство некурящего человека от нахождения в накуренном помещении по своим последствиям сильно отличается от спровоцированного тем же табачным дымом приступа бронхиальной астмы! В первом случае это просто неприятное ощущение, во втором – уже определенная болезнь.

А как быть, если от этого табачного дыма постоянно режет глаза и болит голова? А если и курили-то в этой комнате неделю назад, а голова все болит, как только пациент туда заходит? Симптомов идиопатической непереносимости обычно множество, и нет ни одного специфичного именно для этого состояния. В одном исследовании, где участвовали 295 человек, количество разнообразных жалоб от этих пациентов составило 245! (Hausteiner C, Bornschein S, Bickel H, Zilker T, Forstl H. SO J Nerv Ment Dis. 2003;191(1):50.)

Наиболее часто встречаются одышка, кашель, сердцебиение, зуд, рези в глазах, заложенность носа, тошнота, рвота, нарушение менструального цикла, учащенное мочеиспускание, боли в суставах, мышцах, диффузное выпадение волос, жажда, увеличение лимфоузлов, тремор и многое другое.

Провоцировать подобные симптомы могут разные факторы. Упомянутый табачный дым, дезодорант, другая парфюмерия, пестициды, запах новой мебели или нового ковра, разнообразные пищевые продукты, электромагнитное излучение, металлы, материал зубных пломб или коронок и «далее везде»!

Условием постановки диагноза синдрома идиопатической непереносимости факторов окружающей среды является соответствие клинической картины следующим критериям (согласно доктору Gullen MR, который опубликовал их в 1987 году с тех пор так и говорят – критерии Галлена):

1. Расстройство появляется после документированного воздействия вещества на пациента

2. В симптоматику вовлечены несколько органов

3. Эти симптомы появляются опять при повторном воздействии

4. Воздействие, вызывающее симптомы, должно быть минимальным. Поясню – концентрация раздражающего больного вещества должна не превышать 1 % (!!!) от той, которую могут почувствовать обычные люди

5. Обследование не выявляет какой-либо патологии, все анализы и исследования нормальные.

Речь не пойдет о ситуациях, когда ноги отекают в результате какого-нибудь системного заболевания. Это серьезный симптом, требующий активного лечения. Таких заболеваний много: сердечная недостаточность; заболевания почек, печени, щитовидной железы, вен… Обычно отеки ног не являются первым проявлением болезни; как правило, это признак декомпенсации уже диагностированного заболевания. Особая ситуация – появление отека одной ноги: это типично для тромбоза глубоких вен голени, потенциально опасного состояния, подробно описанного выше.

Гораздо чаще приходится сталкиваться с другим: к концу дня начинают отекать ноги, от обуви и носков остается заметный след, на весах плюс 3–5 кг, кольца снимаются с трудом… Ничего не напоминает? Действительно, знакомая многим ситуация. Человек начинает принимать мочегонные, однако становится лучше совсем ненадолго, а потом все повторяется опять, да еще и более выражено! При другом сценарии человек с избыточным весом садится на строгую диету, практически голодает, сбрасывает вес, потом, радостный, возвращается к нормальному питанию и – ну что же это такое! – моментальная прибавка в весе, да еще отеки ног, век, пальцев рук!

Опытный врач знает, как коварны и опасны мочегонные препараты! Мы все слышали, что от их применения вымывается калий! Если бы только калий! Неконтролируемый их прием может привести к смертельно опасному дефициту многих жизненно важных электролитов и выраженным сдвигам кислотно-щелочного баланса!

Думаете, для таких экстремальных побочных явлений нужно принимать препарат долго? Как бы не так, иногда даже ОДНА таблетка всенародно любимого фуросемида может привести к обезвоживанию (человек может потерять за раз больше четырех литров мочи) и выраженному электролитному дисбалансу. Организм, лишившись такого количества жидкости, блокирует работу почек, и, по сути, развивается острая почечная недостаточность.

Если при этом добавить мочегонных, она усугубится, вплоть до необратимых изменений! Тут, чтобы заставить почку работать, надо, наоборот, ввести большое количество жидкости.

Урок врачу: если ты не знаешь больного, никогда не начинай с мочегонных. Наоборот, сначала влей жидкости! Если не угадал, большой беды не будет при условии, что при исходном осмотре в легких чисто (лишняя вода опасна именно там), зато теперь уже можно дать мочегонное с уверенностью, что не навредишь! Но у больных с температурой, ослабленных, которые недостаточно пьют, и в массе других случаев обычно достаточно введение одной жидкости.

Отеки, которые возникают у практически здорового человека, называются идиопатическими. Механизмы их развития могут быть разными, главное – помнить, что они возникают не из-за избытка жидкости!

Большую часть дня мы проводим на ногах, во всяком случае, в вертикальном положении. Под действием силы тяжести кровь скапливается в нижних конечностях, переполняет капилляры, и ее жидкая часть – плазма – начинает потихоньку просачиваться через тоненькие стенки этих самых мелких сосудиков и пропитывает окружающие ткани. В результате общий объем циркулирующей крови хоть чуть-чуть, но снижается. Организм с большим недоверием относится к любым изменениям своей внутренней среды и реагирует выбросом гормонов, которые задерживают соль и воду. Объем циркулирующей крови восстановился, но ведь и плазма никуда не ушла! Отсюда на весах плюс! Это происходит у всех, в норме к концу дня человек может прибавить 0,5–1,5 кг только за счет описанных изменений.

У некоторых – особенно это типично для женщин после 35 лет, с избыточным весом, повышенным сахаром, избыточными стрессами, депрессиями – такая компенсаторная задержка жидкости может составить 3–5 кг! Жидкость скапливается не только в ногах, но и на лице (веки!), руках, туловище. Ну, а дальше понятно: мочегонные, тот же фуросемид. Что-то не помогло – еще таблеточку, утром вроде ничего, а к вечеру – мама дорогая! А ведь все понятно и просто: мочегонные выгоняют соль и воду не из мест локальных отеков, а вообще из всего организма, уменьшают объем циркулирующей крови. Дальше срабатывает уже описанный механизм: сигнал в мозг: «внимание, что-то случилось, кровь убывает!» – ответный выброс антидиуреического и других гормонов – компенсаторная задержка жидкости.

Порочный круг: чем больше мочегонных или слабительных, тем больше задерживается жидкость в ответ. При болезнях, сопровождаемых отеками, ситуация другая – там объем циркулирующей крови изначально увеличивается из-за накопления воды внутри сосудистого русла. В этом случае организм не сопротивляется мочегонным и, наоборот, встречает их с благодарностью! Понимаю ваш вопрос: все это, конечно, очень интересно, но делать-то что?

Ну, во-первых, оставьте в покое мочегонные и слабительные. Если вы принимаете их постоянно, от них надо уйти. Да, измененный их применением гормональный баланс приведет к усилению отеков в первые дни после отмены, но надо потерпеть – все восстановится, правда, иногда приходится ждать до трех недель.

Во-вторых, ограничите соль (да-да, а вы как думали? Выкиньте солонку, никакого томатного сока, ветчины, колбас, ограничьте один из самых больших источников соли – хлеб!). Исключите сахар и уменьшите углеводы до 90 граммов в сутки (понимаю, «красота требует жертв», но не таких же!).

В большинстве случаев таких жестких, но простых диетических ограничений бывает достаточно. Некоторым может помочь присоединение небольших доз препарата, который с успехом широко применяют для лечения гипертонии, – энап. Но он небезобиден и назначается только врачом. Те, кто, несмотря ни на что, полностью отказаться от мочегонных не может, должны применять их в сколь возможно малых дозах на ночь, а не с утра, как мы обычно делаем, когда лечимся. В арсенале лечения идиопатических отеков есть и еще препараты, но думаю, что с ними знакомы не более 10–20 врачей нашей страны (не процентов, а именно как написано!), поэтому их не стоит и упоминать, дабы не вводить наших людей в искушение самолечения.

Немного другой механизм развития отеков у тех, кто сидит на жесткой диете. Возврат к пище после нескольких дней голодания сопровождается всплеском выброса инсулина и активацией других гормональных осей, что по сложной цепочке приводит к задержке соли (натрия) и, соответственно, воды. Так что хотите похудеть – умерьте энтузиазм, не делайте резких движений; диетология – это целая наука, тут легко можно себе навредить!

Всем мужчинам знакомо женское причитание: «Посмотри, у меня после мытья головы вся ванна в волосах!» Мужчины мычат что-то дежурно-успокоительное, но сами подолгу стоят у зеркала, рассматривая поредевшие на макушке волосы и тайно стараясь скрыть эти места под прической.

Диффузное выпадение волос – это в принципе нормальный процесс обновления; вопрос – сколько их выпадает. Например, выпадение 75–100 волос в день считается нормой, и такая потеря проблемой не является.

Волосы – как люди: у них тоже есть своя молодость, зрелость и старость. На голове 90 % волос находится в фазе роста, по чуть-чуть, но растут (на 0,3 мм в день). И длится эта фаза от двух до шести лет. (Все это не касается бровей. Растут они в три раза медленнее, и фаза их роста на порядок короче.) Потом, после короткой фазы завершения работы фолликула волосы переходят в стадию покоя. Иными словами, они становится чем-то сродни сухой траве: корни (фолликулы) уже нефункциональны, «стебельки» еще торчат, но под воздействием внешней среды редеют.

До 10 % волос на наших головах находится в этой фазе, которая длится два-три месяца; вот эти волосы в норме и выпадают ежедневно – отжили свое. Но под воздействием различных факторов те волосяные фолликулы, которые еще способны давать рост волос, могут досрочно переходить в фазу покоя, и количество диффузно выпадающих волос резко возрастает. К факторам, которые могут провоцировать диффузное выпадение волос, относятся следующие:

Прием некоторых лекарств. Приводим ниже лекарства, которые могут провоцировать выпадение волос:

• амантадин, циметидин – желудочные средства;

• гормоны;

• лекарства для понижения холестерина;

• капотен, пропранолол – антигипертензивные средства;

• кордарон – антиаритмик;

• противосудорожные средства;

• противосвертывающие препараты;

• колхицин – средство от подагры.

• Модные несбалансированные диеты с выраженным ограничением калорий и белков, с выраженной потерей веса.

• Стрессы!

• Хронический дефицит железа, анемии.

• Проблемы со щитовидной железой.

• Беременность и роды.

• Хронические болезни.

• Хирургические операции.

Если впоследствии у Буратино были дети (а что?), то их потомки точно переселились в Россию! И уж где-где, а у нас Алис и Базилио в белых халатах хватает! Можно, конечно, сказать коротко: «подавите голос крови, не «ведитесь» на прямой обман, не тратьте свои денежки!». Но ведь у этих Алис/Базилио работа такая – дурачить людей, поэтому они куда как убедительны!

Давайте разбираться. Вот выдержка из рекламы гемосканирования.

Если вас беспокоят:

• отеки, субфебрильная температура, неясные диагнозы, любые инфекции;

• проблемная кожа;

• плохое состояние иммунной системы, хроническая усталость, боли в суставах, хронические заболевания органов пищеварения, вялотекущий бронхит, «непроходящее покашливание»;

• кардиологические заболевания, низкое или высокое давление;

• постоянный дискомфорт в области желудочно-кишечного тракта…

Люди, постоянно находящиеся в тревоге, в два раза чаще болеют респираторными заболеваниями, чем те, что спокойные. Организм депрессивных людей на 40 % изнашивается быстрее, чем у спокойных. Иммунная система дает сбой и вирусы нападают на нас целыми стаями, не давая возможности отбивать атаку.

Если про строение бактерий все вроде доступно пониманию, то с вирусами сложнее. Про электрон Ленин сказал: он также неисчерпаем, как и атом! (Всегда поражался этим примером прикладного применения философии к физике! И ведь прав оказался! Владимир Ильич вообще очень эффективно использовал отвлеченные, казалось бы, понятия науки в сугубо практических целях). Вот и параллель: бактерия – мельчайший атом, клетка. Может ли быть что-нибудь меньше? Может! Это электрон, в нашем случае вирус (а там и еще более мелкие прионы – ну точно по Ильичу). У клетки-бактерии и оболочка, и ядро, и цитоплазма, и своя «электростанция» – митохондрии, у кого-то жгутики всякие… У вируса ничего этого нет!

Цепочка аминокислоты: либо ДНК, либо РНК, сверху белок – и практически все! Остальное он забирает из клеток, из которых состоят наши ткани. Внедряется, перепрограммирует – и теперь клетка уже работает на вирус! (А вы думаете почему называются «вирусом» то, что хакеры внедряют в наши компьютеры, которые начинают от этого «глючить»?). Потому и антибиотики на них не действуют!

Антибиотики ведь как работают? Или оболочку растворяют – и бактерия гибнет, или размножение блокируют, или ядро разрушают… А если ничего этого нет? Как бой с тенью: размахнулся, прицелился – ну держись! – а бить некуда! Легкая рябь в воздухе и пустота! Пытаемся создавать специальные противовирусные препараты; только создадим, проверим, зарегистрируем – и на тебе, вирус чуть мутировал, и все насмарку.

Считается, что если бы мы могли выбирать себе врагов, мы бы давно выродились. Но выбирать не приходится. Микробиология и вирусология – это как арифметика и высшая математика! Ведь вирус даже и не организм, строго говоря! Ну нет у них органелл и систем, необходимых для попадания под это определение. Однако они обладают многими признаками живых существ: способностью размножаться, наследственностью, изменчивостью, приспособляемостью к условиям окружающей среды.

Вирусы вызывают огромное количество болезней: большинство проходят бессимптомно и сами, некоторые смертельно опасны. Уверен, что в будущем будут обнаруживаться все новые вирусы, и не одна еще болезнь окажется на деле следствием их инвазии!

Давайте, как и в случае с бактериями, перечислим основные группы вирусов, чтобы хоть приблизительно в них ориентироваться. Потому что, если названия некоторых бактерий хоть как-то на слуху, то вирусы для большинства все на одно лицо!

Вирус «простого» герпеса. Бывает двух типов. Первый поражает губы, ротовую полость и глотку, второй – гениталии. Чрезвычайно распространен, 1-м типом заражено 90 % населения Земли! Дело в том, что, попав в организм, все вирусы семейства герпесов (а это и простой герпес, и герпес «зостер», и вирус Эпштейна-Барр, и цитомегаловирус) остаются там навсегда. Сначала период острой инфекции, потом годы ожидания и снова реактивация!

Для простого герпеса 1-го типа реактивация провоцируется стрессами, нахождением на солнце, менструацией, стоматологическими процедурами. Как многие из вас испытали на своем опыте, антивирусные мази не помогают; тем, кого «допекло», приходится принимать препараты внутрь. Ни от 1-го, ни от 2-го типа герпеса вакцины нет. Герпес в области половых органов болезнен и опасен для беременных, вернее, для новорожденного. Поэтому женщина с герпесом на гениталиях рожает при помощи кесарева сечения. Если герпес внизу (2-го типа) чаще 6 раз в год, рекомендуется постоянный профилактический прием противовирусного препарата (читайте книгу «Русская рулетка»).

Анализы на наличие простого герпеса делать смысла большого нет: наверняка будут положительны антитела (помните – 90 %?), в том числе и антитела острой фазы, проявлений же, скорее всего, не будет – реактивация запустила иммунный ответ, но до клинических проявлений не дошло. Напомню моим постоянным читателям и даю полезный совет тем, кто еще не читал мои предыдущие книги: после слов «положительный» в тексте анализа смотрите на три латинские буковки следом. IgG – это инфекция в прошлом, была и уже нет, часто эти антитела остаются на всю жизнь! IgM – это период острой инфекции.

Герпес зостер. Вызывает ветрянку. Попав в организм, остается там пожизненно. Живет в нервных сплетениях и ждет своего часа. Ждет долго, при ослаблении организма или с возрастом реактивируется и вызывает опоясывающий лишай, который может сопровождаться дикими болями! Причем сначала боли, потом пузырьки, собственно, пузырьков может и вовсе не быть. Не буду повторяться, запомните одно: против герпеса зостер есть вакцина и прививка, необходимая не только детям, но и людям после 60 для предупреждения крайне болезненной реактивации!

Цитомегаловирус. Крайне распространенный вирус. Половина населения Земли сталкиваются с ним уже к 35-летнему возрасту. Для подавляющего большинства не опасен, и встреча с ним проходит бессимптомно. Совсем другим вирус предстает перед теми, у кого снижен иммунитет, например, больными СПИДом! Также набор смертельно опасных и коварных болезней часто получает человек, которому необходима пересадка органов. От донора вместе с органом заносится и, казалось бы, безобидный вирус: но чтобы орган прижился, больному вынуждены давать лекарства, угнетающие иммунный ответ.

И тут уж вирус разгуляется: системная цитомегаловирусная инфекция затронет и мозг, и почки, и печень, и глаза, и надпочечники! Часто таким больным необходимо принимать препараты против этого вируса пожизненно. Также может вызывать патологию плода у беременных. Вакцины нет.

Вирус Эпштейна-Барр. Еще один чрезвычайно распространенный вирус из семейства герпесов. Как и они все, попав человеку в кровь, остается там навсегда. Этот – в лимфоидной ткани носоглотки: миндалинах, слюнных железах… У кого-то эта встреча протекает практически бессимптомно, у кого-то развивается инфекционный мононуклеоз с соответствующими проявлениями: температура за 38, разбухшие и отечные миндалины, увеличенные шейные лимфоузлы. Передается со слюной («целующаяся болезнь»!), через общую посуду, но может и половым путем! Проходит сам, но берегите селезенку: она при мононуклеозе увеличивается и еще месяц после болезни при небольшой травме может «лопнуть», а это уже смертельно опасно! «Нехорошесть» этого вируса в том, что он доказанно может вызывать онкологию – лимфомы (лимфогранулематоз) и рак носоглотки – один из примеров инфекционного онкологического заболевания! Многие исследователи винят именно этот вирус в синдроме хронической усталости! Вакцина есть, но не очень эффективная, усиленно работают над новой.

Риновирус и респираторно-синцитиальный вирусы. Вы все их очень хорошо (и даже слишком!) знаете. Это они вызывают ОРЗ (острое респираторное заболевание). Чиханье, кашель, температура проходят сами, хотя в редких случаях приходится госпитализировать детей с необычно тяжелым течением этой инфекции.

Вирусы гриппа. Все еще одна из ведущих причин смерти от инфекционных заболеваний! Особенно опасен тем, кому больше 55 лет и с наличием ХОБЛ – хронической обструктивной болезни легких. Это название объединяет хронический бронхит, пневмосклероз и эмфизему легких. Кстати, на 95 % болезнь курильщиков. Как бы там ни спорили о пользе или вреде вакцинации, помните: вакцина снижает смертность от гриппа на 33 %!

У человека наблюдаются три типа вируса гриппа: А, В и С. Дальше все, как и в сказках: «старший умный был детина, средний сын – так и сяк, младший вовсе был дурак». Ежегодные эпидемии гриппа вызывают типы А и В, тип С – только что-то типа легкого ОРЗ. Важно знать, какой вирус гриппа вызывает эпидемию: некоторые популярные противовирусные препараты действуют только против вируса А и никак против В!

Про прививки разговор нам еще предстоит, а пока один из самых частых вопросов – о «птичьем», «свином» и прочих «звериных» гриппах. Действительно, болеть гриппом не является привилегией хомо сапиенс (человека разумного), множество разновидностей вирусов гриппа циркулирует среди животных и птиц. Могут они вызывать заболевания и у человека. Особенную роль тут играют свиньи. Сами они гриппом не болеют, но у них в глотке (трахее) имеются особые рецепторы, в которых себя уютно чувствуют вирусы как человеческого, так и «птичьего» гриппа. Настолько уютно, что происходит их «смешивание» и появление новых, невиданных ранее штаммов.

Конечно, эпидемии, вызванные мутированными разновидностями вирусов «птичьего» или «свиного» гриппа, – это не открытие последних лет, когда появление у человека «птичьего гриппа» объявили чуть ли не апокалипсисом! Всегда этот вирус был, и всегда люди им болели. Только кто тогда разбирался в этих вирусах и их разновидностях! Ажиотаж возник из-за того, что если к привычным разновидностям вируса гриппа мы готовы, то «звериные» штаммы, мутировавшие и перемешанные друг с другом и своими «человеческими» собратьями, требуют других подходов, вакцин.

Потенциально болезнь может протекать значительно агрессивней: ни следов иммунитета к ней, ни клинического опыта у участковых врачей… Ну, а дальше переоценка угрозы (возможно, умышленная?), огромные деньги на исследования и вакцины (взятый ВОЗ наш лозунг: «Родина в опасности!», спишет все), все по Булгакову: «люди как люди… Любят деньги, но это всегда так было».

Но, кстати, если тогда пронесло, то это не значит, что такой сценарий невозможен. Еще как возможен! Вспомните «испанку» начала XX века, которая унесла только в 1918 году больше жизней, чем бубонная чума, во время ВСЕХ эпидемий, опустошавших средневековую Европу.

Предположительно, это и был мутировавший вирус птичьего гриппа! («чистый» вирус птичьего гриппа от человека к человеку не передается, только от птиц к человеку. Во всяком случае, иное толком не доказано)

Ротавирус. Частая причина гастроэнтерита у детей. Острое возникновение поноса приводит к резкому обезвоживанию, как результат – по миру ПОЛМИЛЛИОНА смертей в год! Передается орально-фекальным путем.

Это только так кажется, что такой путь вам не грозит – мы же не едим фекалии. Трогаем разные поверхности руками (а кто их там трогал до этого?), потом берем столовые приборы и т. д. А вода? В бутылках – да, конечно, да и то результаты ее бактериологического исследования часто ужасающи! А кипятить мы перестали. Как вирус попадает в воду? Возьмите учебник 3-го класса: водоворот воды в природе. Как ни прискорбно звучит, но все, что мы пьем, кто-то до нас уже пил! От ротавируса есть прививка, с 2014 года она доступна и у нас!

Аденовирус. Частая причина ОРЗ и гастроэнтеритов у детей. Может вызывать конъюнктивиты, отиты, ангины и даже воспаления легких. Врачи посчитали, что 10 % всех болезней у детей, которые сопровождаются повышением температуры, вызываются именно аденовирусом. Появилось исследование, указывающее на возможную связь аденовирусной инфекции и ожирения! Передается, как и большинство вирусов, воздушно-капельным путем.

Вакцина одно время применялась для предотвращения вспышек инфекции в общежитиях и казармах, потом от нее отказались в связи с недостаточной эффективностью. Но аденовирус, в свою очередь, стал объектом исследования как возможный инструмент в генной терапии и для создания вакцин против опухолей и таких инфекций, как СПИД и малярия.

Вирус папилломы человека. С этим вирусом сталкивались все, у кого когда-либо бывали бородавки. Около 100 видов, некоторые из них предпочитают селиться в коже, большинство же – в слизистых, особенно урогенитальной зоны. (Типы 6, 11, 16,18, 24 и 31 вызывают папилломы в урогенитальной области, но только 16, 18, 24 и 31 могут вызвать рак шейки матки. Получается, чем номер вируса выше, тем он злобнее! 1, 2 и 5 вызывают только подошвенные бородавки). Передается от человека к человеку при тесном контакте, преимущественно при занятии сексом.

Этот вирус – причина некоторых онкологических заболеваний. Классически это рак шейки матки, полового члена, влагалища, анального отверстия, гортани… – вообще, практически везде, где есть доступные (и не только вирусу!) слизистые. Вакцина есть. О чем думали родители тех 500 тыс. непривитых девочек, которые заболевают раком шейки матки в более взрослом возрасте, не знаю…

Мало терминов, которые, казалось бы, нам так понятны! Ну как же: иммунитет – это защитные силы организма, сопротивляется болезням! Если он хороший – человек не болеет, если плохой, то и чего ожидать? Все плохо и надо срочно его укреплять! Так-то оно так, только хочется повторить слова Ильича: «страшно далеки они от народа!» В нашем случае – от реальности. Тут все очень и очень непросто! И такие примитивные представления – питательная среда для распространения всевозможных липовых «иммуностимуляторов», которые мы с таким энтузиастом скупаем! Что далекие от медицины люди… Врачи (!) выписывают их с не меньшим энтузиазмом, часто взамен реально необходимых лекарств.

Отгадайте, сколько иммуностимуляторов разрешено к применению в западных странах? НИ ОДНОГО! Почему? Потому что ни один из тестируемых препаратов не доказал своей эффективности, а вот побочные действия бывали! Подробнее об этом читайте в моей самой первой книге «Как жить дольше 50 лет: честный разговор с врачом о лекарствах и медицине», а сейчас попробуем разобраться в арифметике иммунитета. Иммунология – одна из наиболее сложных медицинских наук, поэтому многие постулаты буду сильно упрощать, чтобы в основном все было не только научно, но и понятно!

Нашу линию защиты от инфекций обороняют три мощных подразделения:

• специальные белки – антитела, циркулирующие в крови, как подводные ракетоносцы на страже родины;

• клетки-лимфоциты, среди которых есть и профессиональные ликвидаторы – «киллеры» (они так и называются), и пожиратели чужаков – макрофаги (эти, правда, не совсем лимфоциты), и вспомогательные части (эти клетки так и называются «помощники»);

• cистема «комплемента» – своего рода «спецназ» из белков, охраняющих наш организм на особый манер.

Мы все умираем до того, как мы умерли. Мы умираем от беспокойства. Оно съедает нас! Начинаем думать – а как же завтра? Я должен подготовиться. Я должен подготовить своих детей. Я должен, должен. Должен… Мы пытаемся предугадать завтра и не думаем о сегодня. И губим себя в беспокойстве о завтрашнем дне. Начинаем думать – а что? А как? Куда бежать? Где спрятаться? Как же так? Как это могло случиться?

Вот спичка. Она про себя думает – я красивая, стройная, я могу зажечь. А доктор Мясников берет и ломает ее. Все, ее уже не восстановить. Даже, если склеить и зажечь ее, то может возникнуть пожар. Это уже опасно.

Нужно просто использовать спичку по назначению. Надо смириться с ситуацией. Вот вам поставили диагноз рак. Вы молодой, здоровый. У вас беременная жена. А вам говорят – у вас рак крови, нужна операция, радиация Все, жизнь поменялась. И все – паника, страх и крики ничего не изменят. Не надо кричать – почему? Этого никто не знает. Только Господь Бог знает, почему.

Крик сокращает драгоценное время, которое нам отпущено. Я помню, папе поставили диагноз рак в 37 лет, а умер он в 45. И я спрашивал у него перед смертью: «Как ты отреагировал?» Он говорит: «Когда мне сказали, мы ехали вчетвером в машине. Они стали сразу страшно переживать за меня, а я один молчал. И вот сегодня жив я один, их никого нет». Мы не знаем свое время!

Я согласен со всеми философами и мудрецами, что не надо думать о том, что будет. Согласен и с Иисусом Христом. Он как говорил – завтра будет день – будет и пища. Птички небесные не думают, что будет завтра. Они живут сегодня.

Уже определенные решения приняты и действия предприняты. Все, назад пути нет. Я разбил чашку, ее уже не склеишь. И буду пить воду из горлышка. Нам всем сегодня придутся пить из бутылки.

Как рассказал Карнеги в своей книге про одного человека, которому поставили язву желудка, а тогда еще не было никаких лекарств. И врач сказал ему, что он умирает. Он тогда задумался – что я хочу больше всего? Путешествовать. И он купил билет на пароход. Поскольку врач сказал, что он умрет во время путешествия, то он взял на борт с собой гроб. Он наслаждался поездкой, кушал экзотические фрукты, поправился на 20 кг и не умер!

Что можно сделать в состоянии стресса и неизвестности? Представьте себе самое плохое что-то. Вот не будет хорошей работы, денег. Но ведь можно самим сажать картошку. И когда вы смиритесь. Примите это, то вы станете спокойными как удав. Это защита. Сегодня все строят какие-то сценарии. Не тратьте свои нервы, вдохните, выдохните и всегда есть какой-то вариант.

Только терпение и мобилизация внутренних сил. Первый шок пройдет, мы восстановимся, и все будет хорошо!

«Меланхолия» – в переводе с греческого «черная желчь» – именно такой термин предложил еще Гиппократ для определения состояния, которое мы сегодня зовем депрессией. «Черная желчь» разъедает наши души в ужасающих масштабах! По материальным затратам, которые здравоохранение различных стран тратит на борьбу с ней, депрессия превосходит затраты на сердечно-сосудистые болезни и онкологию, вместе взятые! Например, в США депрессией страдают 6,5 % населения, притом, что на протяжении жизни шанс заболеть ей есть еще у 10 % людей.

Страдают не только сами, но и их семьи, работодатели, друзья, знакомые. По числу дней потери трудоспособности депрессия в 2010 году вышла на ВТОРОЕ место! На борьбу с депрессией и ее последствиями ежегодно тратятся миллиарды долларов! К врачу первичного звена в поликлинику или медицинский офис больные с депрессией обращаются, как правило, не с депрессией, не с подавленным настроением как таковым, а с многочисленными жалобами медицинского характера. Боли различной локализации, головокружение, тошнота и все то, о чем мы уже подробно говорили. Потому эта глава, в которой дается лишь краткий обзор депрессивного расстройства, и включена в книгу, посвященную соматоформным расстройствам, что депрессия часто или неотделима от них, или является их составляющей частью. Для диагноза депрессии необходимо сочетание не менее пяти симптомов из приведенных ниже:

1. Угнетенное настроение

2. Потеря интереса к жизни и невозможность получить удовольствие от того, что человек делает.

3. Бессонница или, наоборот, избыточная сонливость

4. Изменение аппетита и резкие колебания веса

5. Психомоторное возбуждение

6. Повышенная утомляемость

7. Неспособность концентрировать мысли

8. Чувство безнадежности или вины

9. Неоднократные мысли о смерти или самоубийстве

10. Злоупотребление алкоголем

Первый раз я попал на Тибет, мало что о нем зная, практически случайно. Нет, конечно, я, как и все, слышал о тибетской медицине, о далай-ламе, о Шамбале, следы к которой ведут как раз в горы Тибета, о мистике тех мест. Отправляясь в путешествие по Китаю несколько лет назад, решил заехать и на Тибет. Именно заехать – прилететь в столицу Тибета Лхасу, побыть там пару дней и улететь. Лету там, кстати, от Пекина – добрых четыре часа! Сказано – сделано: получено специальное разрешение китайских властей на посещение Тибета (у Тибета с Китаем давние трения, окончившиеся окончательным включением Тибета в состав Китая в 1953 году) – вот мы в Лхасе: я, жена и 20-летний сын.

Теперь небольшая предыстория. За год до этого на ноге у жены появились язвочки. Стали расти, размокать, воспаляться. Обошли всех друзей-врачей и в Москве, и в Париже, чего только не пробовали – ничего не помогало, становилось только хуже. Трофические язвы вообще плохо поддаются лечению. Сын – студент-медик в Сорбонне (он у меня родился в Париже во времена моей работы в Российском посольстве во Франции), окончил первый курс.

Только медицинское образование во Франции совсем не такое, как у нас: тяжелее и намного жестче! Судите сами: на первый курс принимают всех желающих, в варианте Сорбонны таких набралось 4 тыс. человек. А вот на второй курс переводят только 340 человек. Если не попал в число счастливчиков, у тебя еще только один шанс повторить первый год. Дается еще одна попытка, после которой тебя исключают с медицинского факультета – внимание! – без права восстановления! То есть врачом тебе не стать уже никогда. Ну так вот, сын у меня, как и 90 % всех первокурсников, с первого раза не прошел, тяжело учился, повторяя год, сделал очередную попытку на экзаменах и месяц ждал результат. И перед самым вылетом в Китай дождался: он в рейтинге 341-й! То есть 340 зачислены продолжать обучение, а 341-й, то есть он, – нет! И что дальше делать, неясно! У жены перед вылетом воспалилась нога, и врач во Франции лететь в Китай ей запретила: пугала, что та может потерять ногу. Но жена у меня – человек своенравный и твердый: решила, что поеду, значит поеду! Я набрал целый отдельный чемодан с перевязочным материалом, лекарствами и даже капельницами – кто его знает, что там в этом Китае есть?! Вот так мы и высадились в столице Тибета Лхасе: одна – инвалид с больной ногой, другой – оглушенный своей «непрухой» и погруженный в свои невеселые думы. И я, как командир того перегруженного лайнера из анекдота: «А теперь попробуем со всем этим взлететь!» Но ведь уплачено, значит, надо идти на экскурсии, и вообще – отпуск есть отпуск. И вот мы с сыном, несмотря на одышку от гипоксии (Лхаса расположена на высоте 3,5 тыс. м над уровнем моря) поднимаемся по всем 18 этажам Священного дворца далай-ламы – Потала, смотрим старый город, а потом все вместе, включая сильно хромающую жену, заходим в самый почитаемый храм Тибета – Джоханг. Перед этим жена настояла на посещении тибетского врача – тоже наслушалась про чудеса тибетской медицины. Тот посмотрел на ногу, покачал головой и сказал, что тут надо к хирургу.

Даже денег не взял. В тесном и душном храме мы разошлись. Тяжкий дух от плавающих в растопленном жире яка свечей, нечеловеческие лики статуй Будды, золото растянутых полотен и лент, протяжные звуки, издаваемые монахами, – все это создавало тревожное и торжественное настроение. Когда мы вышли, жена спросила: «А самую главную статую видели? Она тут почитается самой святой!» – «Нет, – говорю. – А ты откуда знаешь про нее?!» Оказывается, она у кого-то спросила, и ей показали на самую древнюю статую Будды: она впервые когда-то была завезена на Тибет женой одного из монархов и положила начало буддизма здесь. Нам посоветовали положить маленькую денежку и загадать желание. Жена и загадала, нетрудно догадаться что: здоровья себе и удачи сыну. Я еще хмыкнул: наша семья ни излишней религиозностью, ни чрезмерной доверчивостью не отличалась. На следующее утро жена позвала меня странным голосом: «Иди сюда». Я подошел. Она показала свою больную ногу, и у меня зазвенело в ушах и поплыло перед глазами: еще вчера покрытая ужасными язвами нога была совершенно здорова! Не опухшая, нормального цвета кожа с небольшими шрамами на месте былых язв. Я же врач, я же понимаю, что такого просто не может быть, потому что такого не может быть никогда! Я сфотографировал ногу, послал фото и московским, и парижским врачам, никто из них мне тогда не поверил. Мне кажется, что не верят и сейчас: когда я завожу об этом разговор, они мнутся и странно на меня косятся! Но сказать-то нечего: они год лечили, а вернулась жена – уже и шрамиков не было видно! На следующий день мы улетели из Тибета в континентальный Китай, чемодан с медикаментами я даже не стал с собой брать – оставил в номере (вот который раз это описываю и который раз во мне все восстает: такого не могло быть! Ну, могло – не могло, а нога по сей день здоровая!). И вот долгое и полное разнообразных впечатлений путешествие по Китаю подошло к концу. Мы погрузились в самолет и после девятичасового полета приземлились в Москве.

Еще в самолете сын включил телефон, уставился в него и вдруг голосом мамы (как тогда в Лхасе) сказал: «Иди сюда». Я наклонился к его сиденью и посмотрел на экран телефона: там был e-mail из Сорбонны: «У нас высвободилось одно место, и если вы еще сохранили интерес к продолжению учебы, то мы вас переводим на второй курс». Он ведь следующий по списку, 341-й!!! Я невольно перекрестился… А потом мы сели в машину и поехали домой. Зашли в дом, стали раскладываться. У меня на письменном столе стоял перекидной календарь, на каждой страничке день и какая-нибудь достопримечательность: собор, памятник, скала, залив и т. д. С отъезда этих страничек накопилось порядочно. Я стал их по одной отрывать и дошел до дат нашей поездки. И вот 8 июля – наш тот самый знаменательный день на Тибете. И пришла моя очередь севшим и незнакомым голосом позвать: «Идите сюда». На этой дате был изображен тот самый лхасский храм Джоканг…

Наверное, не надо говорить, что эта история у меня прочно засела в голове. Разум твердит: «Это невозможно», глаза говорят: «Смотри сам». Я стал про Тибет читать. Выяснил, что существует священная и таинственная гора Кайлас, расположенная в виде свастики (вот она откуда пришла в индуизм!), начало всех великих индокитайских рек, включая священный Ганг. Почитается во всех религиях: одно из христианских течений считает, что на ней какое-то время обитал Иисус. Множество древних верований отводили Кайласу место рождения их богов и духов, именно здесь замаскирован вход в мистическую и таинственную Шамбалу – город Света и Счастья. Высотой 6666 м над уровнем моря, на равном расстоянии в 6666 км от египетских пирамид, Стоунхенджа, острова Пасхи и Северного полюса (а до Южного 6666 умноженное на два, – 13 332 км), эта гора никогда не была покорена человеком. Все экспедиции возвращались ни с чем или гибли и пропадали бесследно. Некоторые считают, что склоны Кайласа – их называют Зеркалами – способны индуцировать провалы во времени. Были случаи, когда люди возвращались через две недели, постаревшие на много лет и ничего на помнящие. Так случилось и с последней экспедицией: участники через несколько дней вернулись глубокими стариками и в течение нескольких месяцев поумирали от старческих болезней. С тех пор Китай просто запретил все попытки восхождений, тем более что они вызывали бурю негодования у буддистов. Взбираться нельзя, а вот обойти эту гору вокруг – мечта каждого тибетца и индуса. Считается, что тот, кто совершил обход Кайласа – «Кору», – освобождается от своих грехов, а кто сделал это семь раз, тот перерождается полностью. Для европейца проблема в том, что от Лхасы до района Кайласа надо ехать на машине четыре дня по горам на высоте 4500 метров. Оставляя в стороне Эверест, по Гималаям, через перевалы при полном отсутствии элементарных бытовых удобств в местах остановок и ночлега (есть еще заход со стороны Непала: он значительно короче, но китайские власти держат его почти постоянно закрытым. Они вообще теперь разрешение на посещение Тибета дают крайне неохотно. А уж индусам-то, приютившим далай-ламу…). Поход вокруг Кайласа занимает три дня, проходит на высоте от 4300 до 5630 метров над уровнем моря. Весь маршрут – 57 км. Я все это прочитал и затаился. «Ну конечно, это не для меня, – уговаривал я себя. – Столько дней ехать в антисанитарии; высокогорье я вообще переношу плохо; три дня по горам пешком; там, как правило, дождь, снег, да и зачем – предрассудки все это!», но внутренний голос отвечал: «Предрассудки? А жена? А сын?» В общем, мысль где-то в глубине мозга засела, но сомнения развиться ей хотя бы до конкретных планов не давали. А как-то раз я проснулся и решил: поеду! Один ли, с сыном ли, но поеду, и поеду в ближайшее время. Подобный поход возможен лишь летом (зимой там мороз за 40 градусов и снега до облаков). Сын неожиданно легко согласился: говорит, и сам об этом подумывал. Жена сказала, что полетит тоже: на Кайлас не пойдет, но будет нас две недели ждать в Лхасе – очень уж она хотела повторно посетить тот храм! И вот в тот же памятный день – 8 июля, только теперь уже 2019 года, мы опять вышли в аэропорту Лхасы, полностью экипированные к путешествию: с матрасиками и спальными мешками, мисками, кружками, пуховиками и т. д. С солидным запасом сала с Дорогомиловского рынка, черного шоколада из Франции, изюма, сухофруктов и орехов, в огромном количестве привезенных мной накануне из Батуми. И вот само путешествие. Я знаю, что многим знакома книга Э. Мулдашева про Тибет и Кайлас, но я, к своему стыду, ее не читал. Обязательно прочитаю, но только после того, как сам закончу эту часть книги, чтобы передать свои ощущения такими наивными, как они есть, без влияния извне. Тем более что эти мои впечатления только-только стали формироваться. Сразу после поездки и на протяжении месяца была какая-то оглушенность…

Мы должны были провести день, чтобы адаптироваться к высокогорью в Лхасе, поселились в гостиницу и долго капризничали, выбирая номер, ведь жене предстояло провести в нем две недели в ожидании нашего возвращения. Проблема в том, что в лучшем отеле Лхасы практически никто не говорит на английском языке. С французским дело обстояло не лучше. Ну, а по-китайски не говорили мы. Я давно заметил, что в таких ситуациях надо говорить просто на родном уверенном языке, сопровождая слова жестами: тогда понимание происходит на уровне интонаций. (У меня все собаки отлично понимают команду «Идите на…!», хотя до этого на все увещевания отойти от стола лишь помахивали хвостами.) Нам повезло и с машиной, и с сопровождающим. Машина оказалась просторным Land Cruiser, а сопровождающий хорошо говорил по-английски – лучше всех, кого я когда-либо встречал на Тибете. Позже он признался, что нелегально пробирается по горам в Индию на заработки, там языку и научился (паспортов на руках у тибетцев нет, только удостоверения личности).

А вот водитель не говорил даже и по-китайски, только тибетский язык. Интересно, что оплатить гида нам пришлось и для оставшейся в Лхасе жены, хотя она совершенно в нем не нуждалась. По китайским правилам, любой иностранец на территории Тибета должен иметь сопровождающего. Не то чтобы он с тобой все время ходит, но он есть.

Я ожидал по пути увидеть живописные горные вершины, ледники, ну – такой знакомый и любимый «швейцарский» набор пейзажей. Все оказалось не так. Средняя высота Тибета – около 4 тыс. м. Поэтому, когда на гору высотой 4,5 км ты смотришь с высоты 4 км, то перед тобой не такая уж и большая сопка – высотой 500 м… Причем абсолютно безжизненная: про деревья и кусты я уже и не говорю – травы нет! Просто камни разных размеров – от щебенки до довольно крупных. Не растет практически ничего на такой высоте. С заснеженными вершинами тоже вышла незадача: ледники почему-то начинаются от 5,5 км, таких вершин не так и много вокруг. Такие суровые пустынные пейзажи изначально настраивали на то, что легко не будет. Это, кстати, стало ясно уже в первую ночевку. Я много читал про горную болезнь, про кислородное голодание, отек мозга и легких, про сухость и пониженное атмосферное давление. Помимо этого, у меня был определенный опыт путешествий на высоте–3,5 тыс. в Южной Америке, и мне знакомо чувство нехватки воздуха при нагрузке, и особенно по ночам. Так вот, как выяснилось, что 3 тыс. и 4 тыс. метров над уровнем моря – далеко не одно и то же! Особенно тяжело ночью (оказывается, это вообще характерно для горной болезни). Начинает сниться, что тебя завалило в пещере, или тебя вешают, или ты тонешь (перечисляю свои сны). Просыпаешься в ужасе и понимаешь, что вздохнуть ты не можешь! Несколько судорожных бесполезных попыток вздохнуть только усиливают панику, но вот наконец вдох удался – и ты глубоко дышишь, пытаясь успокоиться… Потом начинаешь проваливаться в сон опять – и опять просыпаешься от удушья и невозможности вдохнуть воздух! И так постоянно из ночи в ночь, и это очень сильно выматывает. Рекомендованные таблетки – мочегонное «Диакарб» и знаменитая «Виагра» – помогают не очень.

Днем в покое нехватка воздуха особо не чувствуется, однако чуть ускоришь шаг или дорога совсем, казалось бы, незаметно пойдет в гору – тут же одолевает сердцебиение и начинаешь ловить воздух, как рыба, вытащенная из воды. Всю дорогу до Кайласа думал: а как же я смогу ходить на высоте 5600, если на четырех тысячах загибаюсь на ровном месте?! У сына – еще хуже: сильнейшая и упорная головная боль. Довольно нехороший симптом, говорящий о начинающемся отеке мозга. У меня на этот случай был припасен дексаметазон – препарат из группы стероидных гормонов, но много его не дашь из-за потенциальной тяжести побочных явлений. Успокаивало только то, что до похода по горам нам еще ехать и ехать: казалось, что должны успеть адаптироваться. (На самом деле адаптация требует значительно большего времени – 2–3 недель.)

Дорога оказалась бы совсем утомительной и однообразной, если бы сопровождающий не завозил нас в некоторые монастыри, иногда даже и лежащие несколько в стороне. Буддийские монастыри на Тибете вызывают смешанные чувства. Религия для тибетца – это все! Он не просто верит в какие-то постулаты: у него вся жизнь подчинена заложенным в нем представлениям о мире. Поэтому и монастырей на Тибете множество – от больших комплексов до совсем мелких. Это при том, что значительная часть их была уничтожена во время «культурной революции».

Тибетские монастыри не имеют того монументального вида, как католические или православные. Немножко неровные, немножко наивные, даже большое количество золота не делает их торжественными (золота и других полезных ископаемых в Тибетских горах, таких скудных с виду, много). Приземистые по нашим понятиям, выкрашенные, как правило, в бурый цвет, с небольшими темными окнами (зимой тут за минус 40 градусов, тепло берегут!). Я бы сказал, что они более «домашние», чем культовые сооружения в других странах, но нет, не скажу! Даже в малолюдном монастыре, когда идешь по двору, тебя охватывает какое-то настороженное настроение. Ощущение чего-то инородного. А уж когда заходишь внутрь! Откидываем тяжелую портьеру, загораживающую проход, – и попадаем в иной мир.

Тяжкий запах горящих свечей и фитилей, плавающих в расплавленном жире яка, вековой горькой пыли, смешанный с благовониями модных и у нас палочек, дымящихся в специальных вазочках. Чужие лики статуй, обычно гигантского размера, смотрят на тебя в упор неживыми глазами, но при этом почему-то ты кожей чувствуешь этот взгляд! Освещение скудное, игра теней оживляет статуи – и становится немного не по себе. Однако буквально сразу ты отдаешь себе отчет в «невраждебности» этого мира (именно мира; все, что осталось там – за входной шторой, – тут не существует!). Чужой, настораживающий первые секунды, но явно не опасный. И даже наоборот: ты начинаешь невольно верить в могущество этих статуй и изображений, в силу этого места и начинаешь просить, шептать свои сокровенные желания. Я во всех монастырях и постоянно за дни похода вокруг Кайласа повторял: «Здоровья мне и близким мне людям, в первую очередь маме, удачи и ума моим детям, мира во всем мире и чтобы у нас не было войны!» Я с детства, когда загадывал желание, обязательно загадывал про «мир во всем мире». Понимал, что личное благополучие моментально разобьется вдребезги при всеобщей беде! Даже когда мечтал о волшебной палочке и трех желаниях, одно отводил на «миру – мир!».

Иногда, остановившись перед статуями, я расшифровывал просьбу о здоровье подробнее: «Я не прошу бессмертия, я прошу быстрой и безболезненной смерти, когда придет мое время.

Я не хочу жить в страхе, прислушиваясь к себе, к странному кашлю, подозрительным болям, необычному стулу… Я не хочу в один черный момент осознать: все, пошел обратный отсчет… Не хочу беспомощности и отчаяния… Хочу быть активным и азартным до конца!».

Чем дальше вглубь Тибета, тем тяжелее становились бытовые условия, и так исходно достаточно скромные. Еда однообразная – китайская лапша или рис; если бы не припасенные сало и ветчина, было бы совсем скучно! Был и виски, взял бутылку – знаю, что в походе под снегом и дождем иногда бывает просто необходимо глотнуть! Но нет: высокогорье алкоголь не приемлет, неприятно было на бутылку даже смотреть, а в рюкзак в горы я ее даже и не брал. Спать приходилось в так называемых гестхаузах: разных размеров помещения с кроватями (от двух дo десяти), матрасы и одеяла – сырые, свалявшиеся и дурно пахнущие. Мы брезгливо сбрасывали их на холодный и давно не мытый пол и стелили свои спальники. Туалет – вот можно я не буду про туалет?! Мечтал об одном: чтобы у меня случился многодневный запор! В общем, воды нет, электричества нет (говорят, что включают, но нам не везло, как правило), зато интернет везде – 4G!!!

И вот последняя ночь перед Кайласом. Не доезжая до места выхода 20 км, мы свернули к Священному озеру Машиноковар. У тибетцев и индусов оно почитается наравне с Кайласом. И действительно: живописное пресное озеро в обрамлении горных вершин со множеством разноцветных уток-огари на берегу. Считается, что если окунуться в него, смоются грехи. Обычно тут множество паломников из Индии, и китайские власти запретили в озере купаться – нечего нам тут загрязнять! Но на наше счастье мы были в огромном гестхаусе (просторный сарай на берегу с рядами коек) совершенно одни – я уже упоминал о трудностях получения разрешения на посещение Тибета, – т. е. я, сын, сопровождающий и водитель – и больше никого. Я сразу пошел на берег с твердым намерением окунуться (что нам, русским, чьи-то запреты?!). Было пасмурно и прохладно, дул сильный ветер и бил косой дождь. На севере просто нависла мрачная огромная черная туча. Я пошел вдоль берега, подгоняемый ветром в спину, – думал отойти подальше, чтобы никто мне не помешал окунуться.

Меня сейчас постоянно спрашивают: «А что ты на Тибете чувствовал? Это правда место силы? Чудеса были?» («Что там было? Как ты спасся?» – каждый лез и приставал).

Так вот, тогда на берегу я и правда почувствовал всю необычность этого места. Я разделся и быстро окунулся в озеро. Вода показалась на удивление теплой (на самом деле 8 градусов, как оказалось потом). Я вышел, вытерся рубашкой – и тут ветер внезапно стих. Огромная черная туча, загораживавшая полнеба, стала таять на глазах – и вдруг передо мной предстал Кайлас! Белоснежный, правильной пирамидальной формы, он просто светился на фоне внезапно просветлевшего неба! Я забыл, что до него 20 км и невольно сделал несколько шагов навстречу. Только не смейтесь: Кайлас мне показался прекрасной девушкой, снявшей свои одежды специально для меня! Я стоял, как завороженный, не сводя с него глаз. Через какое-то время Кайлас стал затуманиваться, растворяться, и вскоре его опять закрыло далеким туманом. Я стоял почему-то совершенно опустошенный. Дождик перестал, черные тучи ушли, и небо было сплошь в белых кудрявых облаках, через которые местами проглядывала голубизна. Я пошел обратно к гестхаусу, удивляясь своему чувству какой-то подавленности.

Нет, наверное, не подавленности, а какой-то светлой грусти. Я еще раз обернулся туда, где был Кайлас, и замер: на этом месте повисла радуга! Кайласа не было видно за облаками, но какое это было облако! Это было четкое человеческое лицо, которое смотрело сверху вниз на радугу. Мы все порой видим в облаках лица людей и фигуры животных, это даже имеет какой-то термин в психиатрии, но тут было просто, как на картине, с мельчайшими деталями!

Грусть прошла, и меня переполнил восторг. Меня стало даже трясти, и на глазах появились слезы. Я уже перестал анализировать, что со мной, и просто упивался необыкновенным чувством. Постепенно оно начало сходить на нет, радуга и облако давно исчезли, и стало отчетливо темнеть. Я вернулся в сарай гестхауса, твердо теперь зная, что Кайлас меня принял и что предстоящий поход окончится удачно.

Когда вошел, тибетец-сопровождающий спросил: «Видел радугу? Я сколько лет сюда езжу, но вижу ее тут первый раз!» Я только усмехнулся в ответ с видом человека, который кое-что об этом знает, но говорить не хочет.

И вот выход в трехдневный пеший поход. Не жарко и не холодно – где-то плюс 5 градусов, тучки обещают дождик, но выглядят добродушно. Тропа идет ровно, без видимого подъема, и кажется, что предстоящие 57 км вокруг Кайласа будут легкой прогулкой. Рядом идут яки, несущие чью-то поклажу.

Нам организаторы тоже обещали яка для переноски спальников, еды и запасных вещей. В итоге яка для нас не оказалось; дали носильщика, но он отказался брать более 7 кг! Тогда наш сопровождающий быстро сообразил, что может подработать, и предложил: «Уж семь-то килограммов я и сам вам понесу, а вы мне заплатите столько, сколько собирались заплатить носильщику!» На том и сошлись. Через пару часов мой рюкзак, такой невесомый вначале, стал быстро тяжелеть и давить на плечи.

Стал ощущаться подъем, и часто приходилось останавливаться, чтобы перевести дыхание. Сначала я избавился от бутылки с водой. Кругом ручьи, вполне можно зачерпнуть ладошкой, а литровая бутылка казалась солидной ношей. Потом выбросил запас сала. По тем же причинам. Отгрыз кусок напоследок и выбросил: аппетита на высокогорье нет, а в карманах достаточно изюма с орехами и шоколада. От сала только дышать еще тяжелее становится. Потом оказалось, что газовая горелка, захваченная с собой, на высоте 5 тыс. м не работает. То-то я, когда покупал, обратил внимание, что рядом продают горелки в 10 раз дороже с надписью «Эверест». Еще подумал: для чего они? Оказалось, как раз для высокогорья: простой газ тут гореть не будет. Без огня – ни лапши, ни чая! Деревьев нет, хвороста нет – ничего нет! Бесполезную горелку выбросил…

Предприимчивые тибетцы выручили: на протяжении маршрута расставили палатки и торговали в них горячей водой. Кипятили ее безо всяких модных высокогорных горелок. Топливо – традиционное для Тибета – сушеный навоз яков. Горит в любом высокогорье, жар – как от высококачественного торфа! (В детстве на даче у деда в котельной использовали торф, я помню!) Помимо нехватки воздуха подошла еще одна беда: объяснимая, но не ожидаемая (что с новичка взять!). Невероятная сухость воздуха (высокогорье и холод) моментально превратила слизистую носоглотки в хрупкий пересушенный пергамент. Нос сразу закровоточил и у меня, и у сына. Он быстро забился тромботическими массами, и дышать приходилось только ртом, смачивая его или водой из ручья, или снегом, который уже появился кое-где вокруг. При попытке высморкаться тромбики отходили, и из носа рекой начинала вытекать кровь. Причем ночью такая же ситуация: спать приходилось с комками туалетной бумаги в ноздрях, чтобы не залить спальник кровью. 17 км первого дня мы шли до темноты. Уже в сумерках подошли к месту ночлега. Огромный шатер с очагом служил и кухней, и столовой, и спальней. Раньше если в нем не хватало мест, надо было идти еще километр в монастырь за горной речкой – там никогда не отказывают в ночлеге (это последний монастырь на этой тропе; дальше дорога пойдет резко вверх).

Теперь рядом с шатром возвели двухэтажное здание – гестхаус, рассчитанный на паломников из Индии. Индусы, как правило, дальше в гору не идут, а с этой точки великолепно виден Кайлас – до него рукой подать. Гестхаус пока недостроен, пахнет новыми стройматериалами, что явно снижает очарование этого места. По дороге я все прислушивался к себе: не шевельнется ли то особое чувство, которое я испытал на том священном озере? Но нет, одышка, кровоточащий нос и усталость занимали все мои мысли и силы. Скалистая гряда отгораживала от тропы Кайлас, который лишь изредка показывал свою верхушку. Когда мы подошли к ночлегу, сопровождающий показал на двугорбый хребет прямо передо мной и сказал: «Вот, между этими двумя вершинами – Кайлас, он тут совсем рядом».

Но было темно, и хотя мы стояли прямо у подножья, ночной туман (или это были низкие облака?) свел видимость к нулю. Я даже и не расстроился, так как буквально падал от усталости. Утром выход был намечен на шесть утра, сильно затемно; в этот день предстоял самый тяжелый и протяженный маршрут. Я вышел из палатки и посмотрел в сторону Кайласа. По-прежнему стояла полная темнота и ничего не было видно.

Но какой-то звоночек во мне, видимо, прозвучал: я продолжал стоять и всматриваться в темноту. И вдруг откуда-то из-за хребтов пробился первый лучик восходящего солнца, и в обрамлении абсолютно черных гор стал проявляться белоснежный Кайлас! В темноте передо мной стали проступать его контуры, еще закутанные в обрывки то ли туч, то ли облаков. И опять повторилось ощущение, что смотришь на раздевающуюся прекрасную девушку… И тут же прошло – накатила волна страха: в тумане в обрамлении темных гор светлые белые пятна стали складываться в лики людей, которых я любил и которые уже ушли… Последним была моя Марго – полусобака-получеловек, белая азиатская овчарка, после смерти которой я не могу отойти до сих пор. Еще мгновение – и все прошло: облака/туман опять сгустились, а луч света переместился так, что там, где только что Кайлас устраивал передо мной жутковатый просмотр моей души, опять было темное пятно. А тут и сын подошел:

– Чего стоишь? Там ждут уже, идти надо!

Я осторожно его спросил:

– Видел Кайлас сейчас?

– Нет, темно же!

Я пошел, но вот с той минуты это внутреннее ощущение вибрации, «звоночка» больше меня не покидало! Вроде ничего не происходило, но я чувствовал, будто я обхожу атомный реактор!

Радиацию ведь тоже не каждый прибор может регистрировать.

Я где-то вычитал: «Для Просвещенного Кайлас – это хрустальный дворец, усыпанный бриллиантами, для Ищущего – священная гора с начертанными на ней знаками, для обычного человека – просто скала и лед…»

Возможно, я излишне впечатлительный, возможно, гипоксия и усталость сыграли со мной злую шутку с галлюцинациями, но я-то знаю, что я знаю, только думать об этом буду теперь только про себя. Второй день начался сразу с крутого подъема. Я смотрел на тропу, которая, извиваясь, уходила все выше и выше, на ритуальные флажки наверху и думал: «А как я, собственно, туда взойду?!»

Подниматься пришлось несколько часов. Скажу сразу: неподготовленному человеку совершать такой подъем на высокогорье крайне опасно! Если бы еще тропа шла полого, постепенно – другое дело… А так – сердце выскакивает из груди, дышишь так, что кажется, еще чуть-чуть – и ты выплюнешь все легкие. Плюс эта кровь из носа! Шел только на морально-волевых качествах, был момент, когда подумал – все, сейчас помру! Но шел! Сопровождающий тибетец хоть и устал, но к горной болезни был абсолютно нечувствителен – ему, наоборот, внизу плохо! Он подождал меня у плоского камня, на который я повалился, хрипя и вяло матерясь. Перед нами было довольно обширное темное пятно, усыпанное каким-то мусором, пустыми баллончиками с кислородом (я их и не брал – только дразнить себя!) и какой-то шерстью. Я присмотрелся и увидел, что это не шерсть, а волосы.

«Что это?» – спросил.

Ответ был неожиданным. Это оказалось место «небесного погребения». Если на тропе погибает кто-то из местных паломников, то его прямо тут и хоронят так, как принято на Тибете.

Из стойбища яков приходит специальный человек, рубит покойного на кусочки и оставляет на съедение птицам. Те быстро объедают все до косточки, сами эти косточки собираются и перемалываются на корм тем же якам, а вот волосы никому не нужны, вот они и валяются!

Я довольно быстро вскочил и пошел в гору, даже чуть быстрее обычного. На вершине оказался неожиданно. Шел, надсадно дыша и упершись взглядом в землю, как вдруг увидел, что тропа пошла вниз! Все, я на высоте 5630 м над уровнем моря! Я посмотрел вокруг – пейзаж, похожий на декорации к «Игре престолов»: заледеневшие скалы, замерзшие озерца, безжизненные ущелья. И чувство радости – я смог, живой, теперь только вниз!!!

Я еще задержался на перевале – пытался поймать «то» чувство. Того, сокровенного, больше не было, но ощущение нахождения рядом с ядерным реактором сохранялось очень отчетливо.

Я в очередной раз повторил просьбу о здоровье себе и близким, о здоровье всех и о мире во всем мире – и начал спуск. Он был достаточно крутой; несколько раз я даже падал, цепляясь руками за камни, чтобы не покатиться вниз. Спуск был значительно живописнее, чем дорога наверх. Наверное, просто появились силы смотреть по сторонам и реагировать на пейзаж! Когда мы дошли до относительно пологого места, я увидел большой горный ручей, разделся, аккуратно зашел в воду, стараясь, чтобы меня не унесло потоком, и долго с наслаждением плескался в ледяных струях! Собственно, на вот этом купании в горном ручье мое свидание с Кайласом и закончилось. Дальше дорога пошла вдоль русла этого самого ручья, который превратился в бурную реку. Тучи сгустились и пошел дождь. Но главное, исчезло вот это ощущение атомного реактора поблизости. И уже не вернулось. Ночевка в очередном гестхаусе от сильной усталости даже не оставила и воспоминаний. В третий день надо было пройти 17 км по относительно ровной дороге, лишь изредка поднимающейся на какой-нибудь холм. По-прежнему шел мелкий дождь, и пространство между дорогой и небом, казалось, не превышало высоты человеческого роста. Было грустно: я понимал, что свидание с Кайласом больше не повторится, и, кто знает, удастся ли мне испытать пережитые чувства в этой жизни еще раз?!

Я часто теперь думаю: что же это все-таки было? Если все эти ощущения, видения, галлюцинации можно объяснить гипоксией высокогорья вкупе с излишней впечатлительностью, то как быть с чудесным излечением жены? Объяснимо и поступление сына – он ведь и правда был следующим по списку, и изображение храма Джоканг на календаре – в конце концов, это могла быть просто случайность. Но я же врач с большим стажем: такого быстрого и полного излечения трофических язв не могло быть ни при каких обстоятельствах! Возможно, прав один мой корреспондент – большой знаток Тибета и Китая, который рассказывал мне про некоторые аспекты тибетской медицины. (О нем чуть ниже.) Он уверяет, что тибетские монахи могут управлять энергетическими потоками, и тому есть масса свидетельств, фигурирующих в литературе. Согласно источникам, управление энергетическим потоками – древнейшая из «наук» Тибета! Позволяет управлять процессами физическими посредством возможности головного мозга, вплоть до полной приостановки жизненных функций организма с последующим их восстановлением. Даже звучит нереально, антинаучно, так сказать… Однако работает, чему есть документальные подтверждения.

Заговор молитвами… Если еще управление энергетическими потоками в голове как-то укладывается, то «заговор молитвами» находится полностью за пределами понимания научного мира. Ведь это – не результат управления процессами собственного тела самим человеком, а воздействие ИЗВНЕ. Если для верующего человека это нормально и объяснимо (ну а что же такое молитва, как не обращение к Богу с просьбой о помощи?!), то наука требует объяснений! Скорее всего, это воздействие на тончайшие связующие нити каких-то потоков неизвестного науке происхождения. Возможно, электромагнитной природы или ультразвуковой… Но настолько тонких и выходящих за рамки волнового диапазона восприятия, что не то что их изучение, а даже фиксирование не представляется возможным! Тем не менее это есть. И это работает! Ясно одно: понимание природы этих потоков, соединяющих воедино, объединяющих материальные и нематериальные миры, дает возможность управлять не только человеческим организмом, но его судьбой в целом!!!

И управлять, как нам посчастливилось убедиться лично, достаточно удачно! Что интересно, этими знаниями обладают многие монахи: не один и не два, – счет буквально идет на десятки, а то и на сотни! Возможно, они не в курсе физиологии самого процесса, знают только диапазон звука молитвы, силу и направление своего прошения, место и продолжительность подачи «сигнала», т. е. то, что монахи могут передавать друг другу из поколения в поколение как бы на вербальным уровне.

Я хочу предостеречь людей: не надо ехать на Тибет за чудесами. К сожалению, чудеса – это то, что происходит лишь с другими. Они практически не воспроизводятся. Я не знаю, в какую точку времени и пространства попала моя жена, как и какой интонацией она произнесла свою просьбу, но уверен, что это был один шанс на много миллионов. И ей невероятно повезло.

Когда мы вернулись в Лхасу, представитель турагентства, которая оставалась вместе с моей женой «смотрящей», рассказала мне о том, как она сопровождала год назад женщину из России.

Она приехала на Тибет специально, чтобы посетить храм Джоканг, потому что в какой-то телепередаче услышала, что кто-то тут излечился от язв. А у нее также была давняя проблема трофических язв. Я сразу насторожился, потому что рассказ про чудесное излечение жены она могла услышать только в моей телепередаче: я приводил его как пример того, как много в нашем мире еще не познанного!

– И что в итоге? – спросил я.

– После посещения храма она захотела совершить обход («Кору») вокруг Кайласа, но задохнулась, и ее забрали с маршрута в первый день и эвакуировали в Москву… – И продолжила:

– Как мне потом рассказали, она там перенесла несколько операций и умерла…

У меня по сей день смутное чувство вины перед той неизвестной мне женщиной, поэтому я хочу еще раз предостеречь всех: Тибет – не место паломничества. Сюда не едут за чудесами и из любопытства. Все это очень дорого обходится. Сюда едут люди, у которых есть Вопросы (именно так – с большой буквы!), причем не для того, чтобы получить на них ответ, а хотя бы просто задать..

Давайте задумаемся: что для продления жизни самое главное? Диета? Да, очень важно! Отказ от курения? Несомненно! Без этого долголетие невозможно. Регулярное наблюдение у врача и диспансеризация? Ну, конечно! Но по условию задачи надо выбрать что-то одно: самое-самое!!! Так вот, многочисленные исследования показывают, что самое-самое важное для продления жизни и улучшения ее качества – ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ!

Что бы вы сейчас ни подумали, как бы саркастически ни усмехнулись, – это непреложный медицинский факт. Подсчитано, что низкая физическая активность была причиной ранней смертности у каждого десятого умершего! В 2008 году, например, человечество преждевременно потеряло по этой причине 5,3 млн человек! Если мы сможем увеличить нашу физическую активность хотя бы на 10 %, это спасет 533 тыс. жизней в год! Я все понимаю: что вы и так весь день на ногах, что совершенно нет времени, что у вас гипертония, что замучила грыжа позвоночника и опухли колени, что Волга впадает в Каспийское море и т. д… Но я знаю и другое: ВЫ ЭТО МОЖЕТЕ! Все без исключения! Для каждого свой уровень нагрузки: у молодого офисного работника с брюшком – свой, у лежачего престарелого хронического больного – свой, и каждый получит пользу в награду за посильный труд. Удивляетесь про престарелого лежачего хронического больного? Так было же сказано: ВСЕ! Самый ослабленный и даже лежачий пациент может и должен выполнять какой-то объем движений, пусть в кровати, пусть лежа – это доказанно продлевает им жизнь! (Старые врачи знают: если тяжелый хроник слег без движения, значит уже не встанет…)

Что же тогда говорить о нас – еще вполне молодых (а что?!), способных стоять на ногах и передвигаться без посторонней помощи?!

В желании заняться собой и физической культурой обычно недостатка нет. Многие покупают кроссовки или абонемент в бассейн. Кто-то приобретает в квартиру велотренажер. Ну, вы сами знаете, что потом… После первой пробежки начинают болеть все мышцы, и потом как-то все не получается повторить. Поход в бассейн занимает уйму времени (переодевание, фен, да и кожа потом сохнет!). Велотренажер становится очень удобной вешалкой для одежды… Сколько я вижу в тренажерных залах «упакованных» новичков, которые переходят от снаряда к снаряду и, гордясь собой, делают на каждом по несколько движений.

И многолетний опыт говорит: через пару месяцев девять из десяти тут никогда больше не появятся. Все потому, что мы все не с того начинаем. Нам кажется, что для занятий физической культурой нужны зал, бассейн, тренажеры, форма, специально выделенное время. И действительно – это оптимальный вариант, и кто может организоваться настолько, чтобы втянуться, не бросить и тренироваться всю жизнь (повторяю – всю жизнь!), тот большой молодец! Однако подавляющее число людей по разным причинам этого не делают. Но «если гора не идет к Магомету, то Магомет идет к горе!» Оглянитесь: вся наша жизнь – это череда физических нагрузок.

Так устроено природой!

Однако человечество проявляет недюжинную изобретательность, чтобы сопротивляться законам естества: лифты, эскалаторы, автомобили! Интернет обездвижил нас еще больше всяких траволаторов: нажал кнопку – и весь мир перед тобой! Раньше, чтобы познакомиться с девушкой или парнем, надо было хоть на танцы сходить, сейчас же заходи на соответствующий сайт и знакомься! А то и еще один клик – и знакомиться не надо: все, что можно себе представить, – в развернутом виде! Двигаться стало просто незачем. Молодые (и примкнувшие к ним «за 30») делают несколько шагов по квартире до туалета и обратно к своему гаджету (как я ненавижу это слово!), на работе опять же стол и компьютер, между квартирой и работой – сидение в пробках.

Пенсионеры ходят по маршруту «магазин – Сбербанк – поликлиника», но и это последнее уходит в прошлое – теперь почти все можно сделать, практически не выходя из квартиры. Со всем этим надо что-то делать!

Первое – принять решение: я ХОЧУ жить долго активной жизнью и я МОГУ сделать для этого необходимые определенные усилия. Вот, собственно, и все – это самое главное! Остальное – дело техники!

Нет времени, денег, желания на спортзалы и бассейны – и не надо! Для начала откажитесь от лифта. Ну вы же не в небоскребе живете?! Ну и что, что на восьмом этаже? Приучите себя вызывать лифт ну хотя бы с третьего этажа. Да хоть со второго для начала! Но только чтоб безо всяких исключений: «Ой, сегодня не пойду, спина болит, да и устала!» На один-то этаж и с ножом в спине доползешь! (Тьфу-тьфу-тьфу!) Дальше – больше, все выше и выше. Не ставьте сразу непосильных задач, не подвергайте себя излишнему дискомфорту, а то потом и правда не захотите повторять!

Если куда-то идете пешком (уже хорошо!), постарайтесь ускорить шаг и какое-то время идти в темпе. Устали – сбросили, потом ускорились опять. И вообще: если ваша цель в пределах получаса ходьбы – идите пешком, никаких «тут две остановки!»

По времени на транспорте будет так же: пока прождешь, пока светофоры, до остановки, от остановки… А тут прямая польза вашему здоровью! Что вы там про загазованность и «чего лишний раз этим дышать?!» А в машине (троллейбусе) вы чем дышите? Даже специальные фильтры удерживают лишь 20 % вредных газов. Это отдельная проблема, но человек, который занимается собой, больше защищен и от нее тоже, чем тот, кто не занимается.

Превратите необходимую домашнюю работу в физические упражнения. Например, моя 90-летняя мама по сей день моет пол руками и отказывается от стиральной машины. Вы же не профессиональная прачка прошлого, калечащая руки на многочасовой ежедневной стирке! Постирать белье – прекрасное упражнение для рук и профилактика остеоартроза мелких суставов кисти!

Сколько места необходимо человеку, чтобы полноценно заняться гимнастическими упражнениями, растяжкой? 2 кв. м. вполне достаточно! Столько найдется у каждого!

Упражнения самые простые, из нашего детства – приседания, наклоны, повороты. Сколько раз вы можете глубоко присесть? 10? 20? Тренируйтесь! Ноги и спина – самые сильные и объемные мышечные группы. Доведите до 50 и делайте это каждый день. Колени болят? Хорошо, приседайте не глубоко, но приседайте! Опять приведу в пример мою 90-летнюю маму: каждое утро, лежа на кровати, она несколько раз поднимает вверх ноги, пытаясь поднести колени к лицу как можно ближе. Попробуйте – и вы увидите, насколько это непросто! Но если моя мама может это в свои 90, то и вы сможете, при надлежащем упорстве – точно!

Посмотрим, что говорят исследования. С возрастом аэробная активность тканей, мышечная масса, гибкость и сила неуклонно снижаются. Настолько, что, например, 80-летняя здоровая во всех отношениях, но физически неактивная женщина не сможет встать со стула без посторонней помощи. Мышечная масса после порога первой половины жизни теряется по 1 % в год, замещаясь жировой тканью. Гибкость теряется намного быстрее. Отсутствие гибкости – признак возраста; хотите сбросить годы – работайте над растяжкой!

Американский колледж спортивной медицины и Американская кардиологическая ассоциация опубликовали рекомендации по физическим нагрузкам для лиц среднего и старшего возраста. Они распределяются на четыре категории: аэробные упражнения, увеличение мышечной силы, растяжка и балансировка.

Аэробная физическая нагрузка. К ней относятся ходьба с ускорениями, бег, плавание, езда на велосипеде, упражнения на всевозможных тренажерах (велотренажер, бегущая дорожка и проч.) и многие другие. Не менее 30 минут средней интенсивности пять раз в неделю. В принципе, не можете сразу 30 минут – и не надо. Делайте, сколько можете, только делайте! Постарайтесь продержаться хотя бы 10 минут. И по возможности повторите это в течение дня еще два раза – вот всего 30 минут и наберется! Упражнения не обязательно должны быть непрерывными, чтобы принести пользу. Оптимально заниматься пять раз в неделю. Но даже если вы пока можете только один или два раза в неделю – это все равно лучше, чем продолжать ничего не делать! Не рассматривайте эти советы как жесткую конструкцию: можете больше – отлично, делайте больше! Слабое здоровье или хронические болезни не позволяют пока заниматься столь долго? Не беда: делайте, сколько можете, – дальше будет легче! Как оценить, с какой интенсивностью вы занимаетесь, не подсчитывая постоянно пульс? Очень просто: если вы на протяжении аэробной нагрузки способны поддерживать разговор, то это средняя интенсивность; если нет, задыхаетесь и голос прерывается – значит, надо сбавить темп.

Увеличение мышечной силы. Упражнения с утяжелениями: гантели, гири, утяжелители, надевающиеся на руки и ноги, резиновые бинты, эспандеры, изометрические нагрузки и т. д. рекомендуется делать не менее двух раз в неделю. Начать с веса, который вы можете повторить 8 раз; потом, упражняясь, довести до 15 повторений. Не обязательно идти в спортивный магазин – подойдут и бытовые предметы, например, пятилитровая бутыль с водой. Или стул. Не верите? Попробуйте стул за одну ножку вытянутой рукой поднять! Поднимайте доступные вам тяжести медленно: за две секунды подняли, секунду подержали и за две секунды опустили. На выдохе подняли, на вдохе опустили.

Только не «запирайте» суставы на вытянутых конечностях, не разгибайте на полный максимум – берегите их. Прорабатывайте все мышечные группы: плечевой пояс, живот, спину, ноги.

Упражнения на гибкость. Очень важно! Уже говорил: хорошая гибкость – признак внутреннего здоровья и молодости! Как мы определяем возраст человека на улице? Если издалека. По лицу, волосам, одежде? Нет, по движениям! Как идет, как оборачивается, как обходит лужу! И лишь потом смотрим на лицо и прочее.

Упражнения на растяжку делать не менее двух раз в неделю по 10 минут, предварительно разогревшись аэробными или силовыми упражнениями. Медленно растянулись в желаемое положение и задержались в нем на 1–30 секунд. Растягиваться до заметного натяжения связок и мышц, но избегать боли: больно – значит, пока это для вас предел.

Упражнения на балансировку. Огромное количество людей (особенно пожилых) испытывают проблемы с балансировкой. Вы нет? А головокружения и пошатывание иногда бывают? Ну вот, а говорите – нет! Упражнения на балансировку помогут избежать нежелательных падений (бич людей пожилого возраста), а то и переломов. Опять же, не надо искать специального места или выкраивать время для этих упражнений. Стоите в очереди в магазине или ждете транспорт? Встаньте на одну ногу, постойте; потом на другую – вот так и чередуйте по несколько раз (кстати, стояние в очереди – хорошее время для тренировки мышц голени и связок голеностопного сустава: приподнялся на цыпочки, постоял – опустился… И так много раз).

Попробуйте походить на следующий манер: по прямой линии одна стопа впритык к другой, пальцы одной к пятке другой. Вот так и идите, как канатоходец! Дальше – больше, включайте другие упражнения: например, стоя на одной ноге, попробуйте принимать различные позы, нагибаться, работать руками…

Я надеюсь, вы уловили основную мысль: двигайтесь! Не надо декларировать знакомым и родственникам, что вот вы начинаете новую жизнь и идете заниматься спортом! Попробуйте, пока никому ничего не говоря, подниматься на несколько этажей пешком. Попробуйте в свободные минуты отодвинуть стул и хотя бы несколько раз присесть. Вспомните элементарные упражнения производственной гимнастики из нашего недавнего прошлого.

Двигайтесь всегда и везде, главное – возьмите это в привычку! Это принесет вам здоровья больше, чем любая самая-рассамая таблетка! Смотрите, что говорят ученые.

Физические упражнения предохраняют от развития онкологических заболеваний. Особо справедливо это в отношении онкологии молочной железы, простаты, поджелудочной железы и кишечника. Причем предохраняют нешуточно: в 21 исследовании (метаанализе) было показано, что рак толстого кишечника у людей, активно занимающихся физическими упражнениями, возникает на 27 % реже, чем у тех, кто этого не делает! 27 %!!! Игра стоит свеч, как вам кажется?

Физические упражнения предотвращают развитие ожирения и диабета (и лечат их у тех, кто уже заболел). Я тут даже не буду приводить ссылки на авторов: список таких работ составляет целые тома! Предотвращаются осложнения диабета, снижается резистентность к инсулину, нормализуется метаболизм.

Физические упражнения предотвращают и лечат артериальную гипертонию, благотворно влияют на сосудистую стенку, стимулируют выработку сосудорасширяющих биологически активных веществ, настраивают на правильный ряд барорецепторы. При уже имеющейся гипертонии предпочтительнее аэробные упражнения, работа с тяжестями должна быть весьма умеренной. Физическая нагрузка снижает артериальное давление в среднем нa 5–15 мм рт. ст.

Физические упражнения предотвращают и лечат заболевания сердца и сосудов, предотвращают инсульты. Физическая нагрузка – один из мощных факторов, которые понижают «плохой» холестерин и повышают «хороший»! Вообще «хороший» холестерин повышают всего три вещи: физическая нагрузка, малые дозы алкоголя и лекарства-статины. Также под влиянием физической нагрузки улучшаются факторы свертывания крови, снижается риск возникновения тромбозов, нормализуются маркеры воспаления. Польза от физических упражнений и здесь измеряется внушительным количеством процентов. Активно занимающийся человек имеет вероятность умереть от сердечно-сосудистого заболевания на 23 % меньше, чем тот, кто ведет сидячий образ жизни (при всех прочих равных показателях). Исследовали 8 тыс. однояйцевых близнецов, проследили их жизнь: кто-то из них был физически активен, кто-то – нет. И вот те, кто занимался физическими нагрузками, жили больше, чем их братья (сестры) – близнецы! Так что генетика генетикой, а активно двигаться надо! Причем польза от движений «дозозависимая»: чем больше, тем лучше. Но до известных пределов. Наблюдениями показано, что занятия дольше, чем полтора часа в день дополнительной пользы в смысле снижения уровня смертности уже не приносят. Физическая нагрузка предохраняет наши кости, предупреждает и лечит остеопороз. Как-то принято думать, что остеопороз – в основном удел женщин около– и постменопаузального возраста. Да, это справедливо «в основном». Но это не означает «только у них»! Например, только в США остеопорозом болеют 1,5 млн мужчин и еще 3,5 млн находятся в зоне риска! При нашем образе жизни, при котором мы курим, пьем, мало двигаемся и много едим, 60-летний мужчина имеет 20-процентный шанс заполучить остеопороз. Упор должен быть сделан на упражнения с утяжелениями – то, что нужно для предотвращения остеопороза.

Физические упражнения предотвращают и лечат депрессию, улучшают память, останавливают развитие деменции! Физическая нагрузка препятствует образованию камней желчного пузыря!

Я не буду далее перечислять преимущества регулярных физических нагрузок для здоровья: для тех, кто заинтересовался и поверил, этого достаточно; тех же, кто цепляется за свою лень и ищет ей оправдания, не убедят никакие факты – родной диван «убеждает» лучше. Вот уж серийный убийца! Были работы, убедительно показывающие связь между временем, проведенным сидя, и общим уровнем смертности. Так вот, если вы подолгу сидите в течение дня, то риск ранней смерти у вас намного выше, чем у тех, кто работает стоя, причем – НЕЗАВИСИМО от того, занимаетесь вы физическими нагрузками или нет!

Нужно ли идти к врачу проверяться, не опасно ли вам заниматься физическими упражнениями? Как правило, здоровым людям в этом необходимости нет. Другое дело – посоветоваться с врачом о типе и объеме физических нагрузок, это лишним не будет.

Специальные обследования обычно назначаются лишь пациентам с больным сердцем или с сочетанием нескольких факторов риска для развития сосудистых болезней. То есть если у вас избыточный вес, повышенный уровень холестерина, сахара, артериальное давление, вы курите, то врач вам может назначить стресс-тест для определения того, какой уровень физической нагрузки для вас приемлем. Но в нашей реальности никто этим заморачиваться не будет, во всяком случае в рамках бесплатной медицины. Начинайте сами, потихоньку, постепенно наращивая нагрузки. Но как только почувствуете нехватку воздуха, перебои, головокружение, боль или сдавление грудины, немедленно прекращайте нагрузку и обращайтесь к врачу.

В завершение этой важнейшей главы несколько советов от меня лично. Может быть, не все они строго совпадают с принципами доказательной медицины, но мне они помогают держать форму по сей день: у меня уже 20 лет стабильный вес 86 кг, я взбегаю на 11-й этаж быстрее своего 20-летнего сына, жму лежа 140 кг (раньше – куда больше!), приседаю со штангой 170 кг, борюсь, боксирую, плаваю и лазаю по горам. Притом, что и гипертония, и подагра, и высокий уровень холестерина и сахара… Но пусть болезни меня боятся, чем я их!