Доказано, что лишний вес приводит к развитию варикозной болезни у женщин. У мужчин влияние лишнего веса на ее возникновение не доказано. Увеличение веса у женщин больше чем на 15–20 килограммов (индекс массы тела 25–29,9) повышает риск развития варикозной болезни на 50 % по сравнению с теми, кто имеет нормальный вес. У женщин с индексом массы тела более 30 вероятность развития болезни в три раза выше.

Адипоциты клетки жировой ткани вырабатывают воспалительные цитокины, которые приводят к хроническому воспалительному процессу, что, в свою очередь, в конечном итоге становится причиной развития хронических венозных заболеваний.

Если вы медицинская сестра, стюардесса, официант, продавец, хирург, парикмахер и весь день проводите на ногах или офисный работник и несколько часов подряд сидите в одной позе, грузчик или рабочий на стройке и каждый день поднимаете большие тяжести, то, несомненно, имеется высокий риск развития варикозной болезни.

Длительное положение стоя предполагает развитие венозного застоя и повышенного давления на сосудистые стенки внутри вен. Установлено, что связь между длительным стоянием и венозной недостаточностью более выражена у женщин, чем у мужчин. У работников старше 45 лет влияние факторов профессионального риска более выражено, чем у молодых коллег.

А вот что говорят цифры: у мужчин, работающих стоя, риск заболеть варикозной болезнью составляет 20 %, а у женщин 63 %. Работники офисов, ведущие малоподвижный образ жизни, тоже в группе риска: у мужчин риск увеличивается всего лишь на 8 %, а у женщин на 37 %.

История пациентки Альбины Е., 25 лет

Меня зовут Альбина, мне 25 лет, в недавнем прошлом я стюардесса. Пару лет назад у меня внезапно начался варикоз. Хотя что значит внезапно? В моей семье у бабушки были синие от вен ноги, мне даже страшно было на них смотреть, но у нее всю жизнь был лишний вес, поэтому цвет ног бабули я больше связывала с этой проблемой. У моей мамы и старшей сестры варикоза никогда не было. Я даже не подозревала, что через полтора года работы в авиации у меня начнется эта ужасная болезнь. Каждый полет я должна была быть на каблуках, хоть и не очень высоких, но поверьте, на высоте ноги распухают даже в удобных туфлях всего через пару минут. Также меня беспокоили постоянные стрессы и перепады давления. В последнее время после работы я не могла уснуть, так как ощущала ужасную тяжесть в ногах и к тому же беспокоило учащенное сердцебиение. Из-за постоянных перелетов я откладывала визит к врачу, а вены на ногах ползли с невероятной скоростью. Все началось с небольших выпирающих венок в области колена сзади, затем они странным образом перекинулись на переднюю поверхность ноги. На стопах тоже появились огромные синие вены, а в области лодыжек – странные синие пятна. Капроновые колготки не скрывали весь этот ужас. К концу полета я уставала так, что с трудом могла шевелить ногами. Моя история закончилась тем, что на очередном медицинском осмотре меня не допустили до полетов. Как я ни умоляла докторов, но летать мне запрещено до тех пор, пока я не сделаю операцию на вены. Что будет потом, неизвестно. Я долго лечилась, пожалела, что не было времени на себя раньше. Сейчас я работаю репетитором английского языка и мечтаю вернуться в авиацию.

Данных, доказывающих влияние питания на развитие варикозной болезни, нет, болезнь с ним никак не связана. Но вот хронические запоры приводят к повышению внутрибрюшного давления и способствуют развитию варикоза и геморроя. Поэтому так важно следить за регулярностью стула, употреблять в пищу больше овощей и фруктов, растительных масел, пить достаточно жидкости.

Половые гормоны эстрогены и прогестерон могут играть даже доминирующую роль в развитии варикоза особенно в образовании телеангиоэктазий Гормоны влияют напрямую на стенки сосудов через внутриклеточные рецепторы. Варикозное расширение вен у женщин связано с увеличением таких рецепторов к эстрогенам и прогестерону во всех слоях венозной стенки. У женщин с варикозом рецепторов в два раза больше, чем в группе без заболевания.

Все мы знаем, что самые значительные колебания гормонов возникают во время беременности и в менопаузе, именно поэтому в эти периоды женщины наиболее уязвимы перед варикозом.

Чем выше уровень эстрадиола в сыворотке крови, тем выше риск варикозной болезни.

Например, в менопаузе при значении эстрадиола, превышающем 9,7 пг/мл, риск становится значительным.

Безусловно, именно беременность является причиной того, что у женщин варикозная болезнь встречается чаще, чем у мужчин. Но если беременность первая, то, скорее всего, эта проблема женщину минует и после родов вены вернутся в прежнее состояние. А вот каждая последующая беременность увеличивает риск их варикозного расширения на 20–30 %. С чем это связано? Причиной тому являются сразу несколько факторов: увеличенная матка сдавливает основные магистральные вены (нижнюю полую, подвздошные и вены таза), как следствие повышается внутрибрюшное давление и увеличивается диаметр всех крупных вен на ногах, в результате чего кровь начинает застаиваться. Варикоз после родов в большинстве случаев проходит самостоятельно, но если этого не произошло, то развивается варикозная болезнь.

Многих женщин удивляет тот факт, что матка значительно увеличивается только во II и III триместрах, а вены начинают проступать уже в I. А это как раз и свидетельствует о действии гормонов эстрогенов и прогестерона, именно они разрушают стенки сосудов. К тому же не стоит забывать о лишних килограммах, которые многие женщины набирают во время беременности, и о сопровождающих это состояние запорах, которые тоже негативно сказываются на здоровье вен. Ожидание ребенка – не только время наслаждения предстоящим материнством, но и период, когда вены женщин особенно уязвимы.

Приносят ли пользу или вред занятия фитнесом, зависит от того, как человек тренируется. Если он приседает и делает выпады с очень большим весом, то да, риск заработать варикозную болезнь, конечно же, есть, но только при наличии других факторов. А если это среднестатистический посетитель фитнес-клуба, который дает себе адекватную нагрузку, то все замечательно – таким образом он улучшает работу сосудов.

Если в молодом возрасте вены мало кого беспокоят, то с годами риск заработать болезнь возрастает. Вены начинают терять эластичность, и клапаны ослабевают, особенно после 50 лет.

Существует теория, что пусковым механизмом варикозной болезни может являться поражение нейрососудистого аппарата. Всеми сосудами управляют нервы, они их сужают или расширяют. В одном исследовании проанализировали истории болезни 310 человек, страдающих варикозом. Оказалось, что 263 из них в прошлом перенесли инфекционные заболевания, такие как тиф, воспаление легких, малярия, дизентерия, и это без учета гриппа и ангины. На основании этого была выдвинута теория, что инфекционные агенты создают условия для развития болезни. Пораженные токсинами нервы уже не могут поддерживать венозную стенку в тонусе, она находится в парализованном состоянии, и это становится причиной возникновения варикоза.

Приведу результаты одного американского исследования, в котором участвовали 4903 человека среднего возраста. Выяснилось, что новые варикозные вены появлялись у лиц, регулярно употребляющих алкоголь, намного чаще, особенно у женщин – на 50 %. Курильщики также имели более высокую частоту варикозного расширения вен по сравнению с некурящими – в среднем на 30 %. Был сделан вывод, что алкоголь, вероятно, увеличивает риск варикозного расширения у женщин, а курение – у обоих полов.

Даже обычный стул, на котором офисные работники проводят большую часть своей жизни, способствует развитию варикозной болезни. Когда жители Средней Азии на европейский манер пересели с традиционных циновок на офисные стулья, то они стали в 3–4 раза чаще страдать заболеваниями вен.

Имеет значение даже высота унитаза: чем он выше, тем больше усилий нужно приложить для натуживания, придется увеличить работу мышц брюшного пресса и, следовательно, повысить внутрибрюшное давление. А это тоже может привести к развитию варикозного расширения вен конечностей, малого таза и в том числе геморроя.

На течение болезни может повлиять даже одежда. Если носить плотно обтягивающие брюки или белье, то, возможно, в паху будут сдавливаться венозные магистрали, что может усугубить болезнь.

Международная классификация по GEAP выделяет несколько классов варикозной болезни. В зависимости от класса врач определяет тактику лечения.

0-й класс. Отсутствуют какие-либо внешние проявления, но периодически беспокоит чувство тяжести в ногах. Сюда же можно отнести предменструальный синдром у женщин, когда накануне месячных чувство тяжести усиливается, а иногда беспокоит и отек.

1-й класс. Телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз. Появляются видимые изменения вен на ногах в виде сосудистых сеточки или звездочек и ретикулярного варикоза. Ретикулярный варикоз – это небольшие синие вены, которые не имеют видимых варикозных узлов, но тем не менее вызывают беспокойство. Часто он располагается в подколенной области. Также беспокоят чувство жара и боль по ходу вен. Основная жалоба – на косметический дефект кожи.

2- й класс. Уже появляются видимые варикозные вены, беспокоят боли по ходу вен, чувство жара в ногах, судороги в икроножных мышцах. На этой стадии уже в большинстве случаев показано удаление вены.

3- й класс. Ко всем вышеперечисленным жалобам присоединяется отек, который усиливается ближе к вечеру или носит постоянный характер. На фоне отека в ногах ощущается чувство распирания.

4- й класс. К варикозно-расширенным венам и отеку присоединяются изменения кожи, появляется гиперпигментация, кожа приобретает коричневый оттенок, начинает интенсивно шелушиться, добавляются зуд и боль кожных покровов ног. Ко всему прочему появляется липодерматосклероз, когда подкожно-жировая клетчатка перестает быть рыхлой и становится плотно спаянной с кожей, на ощупь кожа грубая и плотная, как у слона.

6-й класс. Появляется трофическая язва на коже, из нее активно сочится лимфа, присоединяется инфекция, которая, если ее не лечить, начинает активно разрастаться. Все это сопровождается болью, отеком и зудом.

5-й класс. Я специально поменяла 5-й и 6-й классы местами, чтобы вы проследили последовательность. В 5-й класс выделяют зажившую самостоятельно или на фоне лечения трофическую язву. Этот класс выделяют для того, чтобы врачи понимали, что у человека уже была язва и следует сделать все возможное, чтобы не допустить ее повторного образования.

По локализации выделяют варикозную болезнь в системе большой или малой подкожной вены, но нередко бывает и поражение обоих бассейнов.

Классификация, которой пользуются врачи, конечно же, намного сложнее.

Рис. 4. Классы варикозной болезни

Золотым стандартом в диагностике варикоза является УЗИ вен. При этом обследовании врач оценивает и глубокую венозную систему, проверяет, не было ли раньше в ней тромбов, как она функционирует. Смотрит поверхностную венозную систему, проверяет, функционируют ли клапаны, есть ли перфорантные вены, откуда наполняются варикозные узлы.

В очень редких случаях назначают дополнительные обследования. В основном для постановки диагноза «варикозная болезнь» достаточно УЗИ.

Какие-либо анализы не нужны. Врач может их назначить пациенту только с целью предоперационной подготовки или если заподозрит сопутствующую патологию, например, чтобы исключить сахарный диабет или другие болезни.

Сосудистые звездочки (телеангиоэктазии) – это расширение внутрикожных сосудов. В англоязычных странах их называют spider veins («паучьи вены»). И действительно они напоминают ножки паука, который поселился на ногах. Чаще всего встречаются у женщин (у 50 %). Только представьте: каждая вторая женщина в мире сталкивается с таким косметическим дефектом кожи, как телеангиоэктазии. Ими страдают 80 % рожавших женщин. Риск возникновения звездочек увеличивается с возрастом, но тем не менее они встречаются даже у детей. Обычно телеангиоэктазии имеют ярко-красный, фиолетовый или синий цвет. Чаще всего они проявляются отдельными очагами, но иногда при сильном поражении сливаются, и тогда создается впечатление, что телеангиоэктазии опоясывают всю ногу. Красные сеточки представляют собой расширение капилляров и мелких артериол. Синие и фиолетовые формируются из вен.

Телеангиоэктазии чаще всего появляются при нарушении баланса женских половых гормонов прогестерона и эстрогенов, но также могут встречаться и у мужчин (10–20 %).

Звездочки появятся, если человек ведет нездоровый образ жизни: курит, злоупотребляет алкоголем, мало двигается. Также есть риск получить эту «красоту» при агрессивных видах массажа, таких как баночный, медовый, антицеллюлитный, после которого остаются синяки. При частых травмах, ушибах на их месте могут появляться сосудистые сетки. Сами по себе телеангиоэктазии не опасны и являются лишь косметическим дефектом. Но они могут сопровождаться такими симптомами, как зуд, чувство жжения и жара, ползания мурашек, а при травмировании может возникнуть кровотечение как внутрикожное, так и наружное. Женщины, конечно, чаще обращаются к врачу с целью устранить этот косметический дефект, но многие приходят с просьбой избавить их от неприятных симптомов.

Сосудистые звездочки могут быть как наследственными, так и приобретенными и постепенно распространяться от стоп симметрично вверх к бедрам. А может быть и наследственная телеангиэктатическая мраморная кожа, когда после стресса или физической нагрузки на коже, словно рисунок на мраморе, появляется сетка красного цвета, белеющая при нажатии. Приобретенная форма чаще всего возникает на фоне нарушения выработки коллагена.

Метод компрессионной склеротерапии применяется для лечения ретикулярного варикоза. Процедура основана на том, что в измененные вены специальной микроиглой вводится раствор склерозанта, который представляет собой вещество на основе спиртов, изнутри обжигающее эндотелий (внутреннюю оболочку вены). В результате этого возникает химический ожог и происходит денатурация белков. Стенки вены в течение нескольких дней срастаются между собой, образуя рубец. Полость сосуда, по которому текла кровь, полностью зарастает. Остатки крови и стенок сосуда в течение 3–6 месяцев (в зависимости от диаметра) полностью растворяются собственными клетками организма (макрофагами). В итоге происходит инволюция вены. Она исчезает в том месте, где проводилась процедура.

После процедуры врач надевает на пациента компрессионный трикотаж 2–3 класса компрессии, который нужно носить 5–7 дней. Это необходимо для того, чтобы стенки вен лучше соприкасались между собой и было меньше гематом в восстановительном периоде. Однако последние исследования показывают, что при склеротерапии телеангиоэктазий результаты такие же без ношения компрессионного трикотажа.

Процедура склеротерапии является курсовой, все зависит от количества и величины телеангиоэктазий. Обычно курс состоит из 2–5 процедур с перерывами в 2–3 недели.

Рис. 5. Склеротерапия

Противопоказаниями к проведению процедуры склеротерапии являются:

➧ I триместр беременности и срок с 36-й недели. Во время беременности могут предложить склеротерапию при угрожающем варикозе половых губ;

➧ 6 месяцев после родов и период грудного вскармливания;

➧ планирование беременности в ближайшее время, так как нет смысла убирать вены, во время нее могут появиться новые телеангиоэктазии;

➧ индивидуальная непереносимость препарата, поливалентная аллергия;

➧ тромбоз глубоких и тромбофлебит поверхностных вен;

➧ выраженный облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей.

Подготовка к процедуре склеротерапии:

➧ за двое суток до процедуры не принимайте витамин Е, «Трентал», нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен и другие). Они могут повысить кровоточивость тканей и увеличить риск образования синяков;

➧ не употребляйте алкоголь как минимум 2 дня до процедуры и откажитесь от курения хотя бы за час до нее;

➧ подумайте о том, что после склеротерапии у вас на ногах будут марлевые повязки и компрессионный трикотаж, поэтому заранее наденьте свободную одежду (свободные брюки или юбку в пол), не забудьте про удобную широкую обувь;

➧ перед процедурой врач подскажет вам, где приобрести компрессионный трикотаж и какого именно класса компрессии. Накануне нужно будет сходить в ортопедический салон или салон лечебного трикотажа и приобрести чулки, которые вы будете носить после процедуры.

➧ компрессионный трикотаж эффективнее, чем эластичные бинты. Они, к сожалению, могут сползти, а вы сами не сможете их правильно наложить. В итоге не будет нужной компрессии для достижения быстрого эффекта от процедуры;

➧ непосредственно перед визитом к врачу примите гигиенический душ, вымойте ноги обычным или антибактериальным мылом;

➧ не следует проводить в день процедуры эпиляцию и наносить кремы и лосьоны;

➧ за 1,5 часа до процедуры необходимо поесть, но весьма умеренно.

Процедуру лучше всего выполнять в осенний и зимний период или ранней весной. Одна из причин, по которой для склеротерапии лучше выбрать холодное время года, – это необходимость носить компрессионный трикотаж в течение 5–7 дней, а в жару это весьма проблематично. Второй причиной является то, что лечение курсовое и период полного исчезновения телеангиоэктазий достаточно длительный. Чтобы произошла полная инволюция вены, потребуется 2–6 месяцев. Поэтому если нужно привести ноги в порядок к летнему сезону, то лучше начинать это делать заранее. И не следует забывать о негативном воздействии солнечных лучей в восстановительный период. В сосудах остается немного крови, одним из элементов которой является гемоглобин, который содержит железо. Попадая при растворении вены в кожу, он может вызвать гиперпигментацию по ходу удаленной вены. Но в некоторых случаях все-таки склеротерапию делают и в летний период, все зависит от желания пациента. В Израиле, например, почти всегда лето, а потому метод склеротерапии используется там в любое время года.

Когда через неделю после процедуры пациенты снимают компрессионные чулки, то приходят в ужас. Они видят, что все стало еще хуже. Во время склеротерапии врач вводит препарат, вытесняющий кровь из сосуда и заполняющий собой вену. Но кровообращение хорошо работает, поэтому через несколько минут кровь вернется обратно. Но препарат уже успеет воздействовать на внутреннюю стенку сосуда. Поэтому, когда через неделю пациент снимает чулки, картина вовсе не такая, какую он видел в ролике, выложенном в Интернете. А все дело в том, что конечный результат инволюции (растворения) вены наступает в течение 3–6 месяцев. У многих результат бывает виден уже через месяц, но тут все зависит от возможностей организма. После процедуры в вене идет активный воспалительный процесс, поэтому она может стать более выпуклой, болезненной. В местах инъекций и по ходу самих вен появляются кровоподтеки. Они постепенно рассасываются, и боль уходит. Это нормальный для склеротерапии процесс, поэтому бояться нечего.

Склеротерапия проводится тонкими иглами, которые используют в косметологии для мезотерапии. Поэтому прокол кожи практически не ощущается. Введение препарата может вызвать незначительное жжение, но в целом процедура безболезненная. В моей практике были только две пациентки, которые не могли терпеть и которым пришлось делать аппликационную анестезию анальгетическим кремом.

При проведении склеротерапии пациент находится в положении лежа на кушетке или в кресле, а врач с помощью множественных инъекций вводит в пораженные вены препарат склерозант. Процедура длится 15–60 минут, все зависит от количества телеангиоэктазий. Врачу требуется определенный навык, чтобы с первого раза попасть в вену и не разорвать ее напором вводимого раствора. После введения препарата в звездочки в месте инъекций возникают небольшая припухлость и покраснение кожи. Затем врач может нанести противовоспалительную мазь, приложить лед, наложить повязку, после чего надеть на пациента компрессионный трикотаж и заставить его какое-то время полежать ногами вверх, для того чтобы уменьшить количество крови в венах, которые лечили.

После процедуры склеротерапии могут возникнуть осложнения.

Сразу:

➧ Покраснение кожи непосредственно над сосудами, реакция по типу крапивницы, которая возникает в связи с нарушением проницаемости внутренней стенки вены (эндотелия) в результате химического ожога и, как правило, проходит сама в течение 10–15 минут. Чтобы крапивница скорее прошла, можно нанести на кожу мазь, содержащую кортикостероиды («Преднизолон», «Флуцинар», «Синофлан»).

➧ Выраженный болевой синдром. Может возникнуть при введении препарата в зоны с наиболее чувствительными нервными окончаниями: в область лодыжек, подколенную ямку, внутреннюю поверхность бедра. Чтобы уменьшить болевой синдром, на место прокола можно положить лед.

➧ Ухудшение общего самочувствия. Часто такая реакция возникает от страха у очень впечатлительных особ. Проявляется повышенной потливостью, учащенным сердцебиением, снижением давления, головокружением. В течение 10 минут после окончания процедуры все эти явления проходят сами собой.

➧ Аллергические реакции, отек Квинке, бронхоспазм, анафилактический шок развиваются крайне редко – в 0,01 % случаев. Чтобы их избежать, предупредите врача, если вы аллергик и у вас были подобные состояния при лечении другими препаратами.

Спустя время:

➧ Тромбофлебит. Он обычно возникает при технических погрешностях при выполнении процедуры. Встречается крайне редко, при его развитии применяют противовоспалительные гели и мази, лед, эластическую компрессию.

➧ Гиперпигментация кожи. По мнению большинства флебологов, этот вид осложнения является наиболее частым (10–30 %). Гиперпигментация кожи безопасна для здоровья, поскольку представляет собой косметический дефект. Вероятность ее появления выше у людей с темным цветом волос и смуглой кожей. Во время инъекции склерозанта возникает локальная воспалительная реакция, которая может вызывать отложение меланина в клетках эпидермиса (поверхностного слоя кожи). Вторая причина, как я уже указывала выше, – это попадание в кожу через поврежденную стенку вены гемоглобина, который при растворении может перейти в пигмент гемосидерин, вызывающий потемнение кожных покровов.

Чтобы снизить явления гиперпигментации, в течение 3 месяцев следует остерегаться попадания прямых солнечных лучей на зону инъекций. Пигментация кожи проходит самостоятельно в течение 12–18 месяцев. Для быстрого рассасывания можно использовать специальные кремы для кожи с гиперпигментацией, например ночной депигментирующий крем «Yellow Cream Der-maceutic», «Crystal Intensive Whitening Cream» от TOSOWOONG, «Hodroquin whitening gel» от Sesderma. Все эти средства можно найти в аптеке или заказать в Интернете.

История пациентки Екатерины Л., 34 года

За последние семь лет я стала фанаткой бега, пробежала девять марафонов по 42 километра и множество других дистанций, устроилась работать тренером по бегу.

Последний год я обратила внимание на то, что у меня на голени и икроножных мышцах образовалась сосудистая сетка, она постепенно увеличивалась в размере и за год стала похожа на гигантского паука, живущего на моей ноге. Я обратилась к сосудистому хирургу, и мне предложили процедуру склеротерапии; я решилась на нее. Сама процедура прошла безболезненно, через две недели врач осмотрела меня и сказала, что все хорошо взялось и повторная операция не потребуется. Дело было в ноябре, и мы с друзьями спонтанно собрались на море в Азию, врач меня предупреждала, что нельзя допускать, чтобы то место, которое мне лечили, загорало. Во время отдыха было так хорошо, что я забыла о ее наставлениях и все время проводила на пляже и в море, забывая наносить солнцезащитный крем на эту зону. В итоге по возращении в Москву у меня четко по ходу удаленной вены образовалась гиперпигментация. Я очень расстроилась, так как не получилось желаемого косметического эффекта. Но врач меня успокоила и назначила специальные кремы. Я регулярно их наносила и уже к лету заметила, что пигмент практически ушел и моя нога стала красивой, без этих жутких вен и пигментации. Поэтому тем, кто планирует делать склеротерапию, советую строго выполнять все назначения врача.

➧ Некрозы кожи и подкожно-жировой клетчатки. Возникают при погрешности введения склерозанта, когда он попадает не в сосуд, а в окружающие ткани или сам вытекает из сосуда. Когда препарат оказывается в окружающих тканях, возникает рефлекторный спазм сосудов, в этом месте начинается кислородное голодание и образуется некроз кожи по типу артериальной трофической язвы. Эти дефекты незначительны, поэтому достаточно быстро заживают. Обычно на лечение уходит 1–2 месяца.

➧ Вторичные телеангиоэктазии (меттинг). Представляют собой очень мелкую сосудистую сетку, которая возникает в месте проведения склеротерапии. Встречаются примерно у 30 % женщин, использующих или недавно принимавших гормональные контрацептивы. Часто повторное образование мелкой сетки связывают с воспалительной реакцией на фоне введения склерозанта. Она обычно появляется через 2–4 недели после лечения и проходит самостоятельно через 2–6 месяцев, когда происходит полная инволюция склерозируемых вен. Тем, кто не хочет ждать, я рекомендую процедуры на лазерном аппарате «Lumenis М22». При помощи специальной насадки за 1–3 сеанса можно полностью избавиться от мелкой сосудистой сетки. Сейчас активно используется комбинированный метод лечения телеангиоэктазий: сначала с помощи склеротерапии удаляют более крупные вены, а затем на аппарате «Lumenis М22» убирают уже более мелкую сосудистую сетку.

Существует методика пенной foam-form склеротерапии, при которой склерозант используют не в жидком, а в пенном виде. Чтобы получить пену, жидкий склерозант взбивается с воздухом. Пена из-за содержания в ней воздуха является более эффективной: она вытесняет кровь из сосудов и раствор лучше воздействует на стенки вен. После введения пена может дольше оставаться в просвете сосуда и не вытесняться кровью. Поэтому пенную склеротерапию используют для вен более крупного диаметра – до 10 мм, которые уже имеют варикозную деформацию. Эту методику ставят практически на один уровень с операцией, так как при помощи пены можно избавить от достаточно крупных вен. Пенную склеротерапию можно применять и для лечения телеангиоэктазии, но есть большой риск, что под высоким давлением пены сосуд может порваться и раствор попадет в окружающие ткани.

Если вы знаете, что у вас порок сердца (открытое овальное окно), обязательно предупредите об этом врача перед процедурой. Пена может попасть в глубокие вены, что само по себе не является опасным. Но далее она с током крови попадает в сердце и через открытое овальное окно (дефект межпредсердной перегородки) может попасть в сосуды, питающие сетчатку глаз, и вызвать временное снижение зрения. Такое происходит в очень редких случаях и тогда, когда врач превысил дозировку препарата.

Памятка для пациентов после процедуры склеротерапии:

➧ после процедуры полезно пройти пешком 1 километр, это нужно для того, чтобы препарат с током крови лучше разошелся по сосудам, к тому же такая прогулка будет профилактикой тромбоза глубоких вен;

➧ ежедневно после процедуры ходите пешком минимум 30 минут;

➧ избегайте длительного сидения или стояния. В условиях сидячей работы делайте каждый час перерыв и прогуливайтесь по коридору;

➧ компрессионный трикотаж желательно носить в течение пяти-семи дней;

➧ разрешается снять компрессионный трикотаж, чтобы принять душ;

➧ в течение двух недель после процедуры не рекомендуется принимать горячие ванны и посещать баню, сауну, хамам;

➧ в течение двух дней после процедуры не употребляйте алкоголь;

➧ не рекомендуется загорать в течение месяца, но если планируется поездка на море, то старайтесь прикрывать зону склеротерапии и наносить солнцезащитный крем с фактором защиты 60. Но помните, что каждый раз, когда вы выходите из моря, нужно нанести еще один слой крема;

➧ в первые три дня после процедуры не рекомендуется заниматься аэробикой, интенсивными тренировками в тренажерном зале, сайклингом;

➧ не поднимайте более трех килограммов;

➧ откажитесь на месяц от антицеллюлитного массажа ног;

➧ при появлении острой боли или выраженного отека срочно свяжитесь со своим лечащим врачом.

Основная задача оперативного лечения при варикозе – устранение патологического рефлюкса (заброса крови обратно) и варикозно-расширенных вен.

Показаниями к операции является вертикальный рефлюкс (обратный сброс крови) вследствие несостоятельности остиального клапана, который в области паха регулирует движение крови из большой подкожной вены в глубокие; несостоятельности клапана малой подкожной вены, который регулирует работу в подколенной области, и несостоятельности клапанов по ходу магистральных стволов. Горизонтальный рефлюкс возникает вследствие несостоятельности перфорантных вен, которые в норме поставляют кровь из поверхностных вен в глубокие. Ни одно из перечисленных показаний не является обязательным, возможно изолированное удаление варикозно-расширенных вен.

Метод удаления вен при помощи радиочастотной абляции заключается в разрушении венозной стенки под воздействием высоких температур. Операция выполняется под местной анестезией и УЗИ-контролем. В варикозно-измененную вену через небольшое отверстие проводится специальный катетер, и при помощи аппарата – генератора, в котором создаются электромагнитные волны, в него подается энергия. Электроды катетера могут нагреваться от 6 до 120 градусов. РЧА за счет сильного местного воздействия высоких температур приводит к тому, что вена сокращается и происходит денатурация стенок. В результате этого происходит облитерация, полное закрытие просвета сосуда, и кровь больше не может в нем циркулировать.

Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) – метод облитерации (закрытия) подкожных вен путем лазерного излучения внутри сосуда.

Операция проводится с помощью лазерного аппарата и аппарата УЗИ. Она не требует наркоза, проводится под местной анестезией. Под контролем УЗИ в варикозно-измененную вену на всю ее длину через небольшой прокол вводится лазерный световод, который подает лазерный импульс внутри вены и вызывает коагуляцию на всем ее протяжении. Целью ЭВЛК является фиброзная трансформация вены, приводящая к ее инволюции (растворению) в течение 3–6 месяцев. ЭВЛК используется как самостоятельный метод, так и в сочетании с хирургическими методами лечения (кроссэктомия, мини-флебэктомия, перевязка перфорантных вен и др.).

Рис. 6. Эндовазальная лазерная коагуляция варикозно-расширенных вен

Преимущества методов термооблитерации:

➧ отсутствие разрезов в паху или подколенной области;

➧ ниже риски кровотечения и инфицирования раны;

➧ меньше послеоперационные боли;

➧ меньше послеоперационные гематомы;

➧ меньше повреждения нервов;

➧ после операции можно сразу пойти домой.

Недостатки методов термооблитерации:

➧ не подходят для сильно извитых сосудов;

➧ вены очень большого диаметра сложнее закрыть;

➧ высокий риск гиперпигментации при поверхностном расположении вен;

➧ неприятные ощущения во время местной анестезии, приходится обкалывать вену по всей длине и диаметру, что не очень приятно;

➧ длительный период инволюции (растворения) термооблитерированной вены – до 6 месяцев, в то время как во время операции она удаляется сразу.

Преимущество этих методов в том, что они не требуют ни местной, ни общей анестезии. При них минимальны такие осложнения, как гематомы и повреждения подкожных нервов. Сразу после процедуры пациент может вернуться к обычной жизни – заниматься спортом, водить машину, работать. Эти методы подходят пожилым пациентам.

Из минусов – нельзя применять при большом диаметре вен.

Пенная склерооблитерация ствола чаще применяется при комплексном лечении варикоза. Но также может использоваться и как самостоятельный метод. При ее выполнении через специальную катетерную систему раствор доставляется к устью вены и обрабатывает ее по всей длине. Вся процедура проходит под УЗИ-контролем.

Новый метод лечения варикоза клеем «VenaSeal» (это клей на основе цианоакрилата) широко используется в хирургии для остановки кровотечений во время хирургических операций, в стоматологии, при операциях на глазах. Клей совершенно безопасен и используется в медицине уже 50 лет. При этом методе клей вводят в пораженную вену на внутреннюю стенку и распределяют его по всей длине сосуда. Далее прижимают вену рукой снаружи, и стенки склеиваются. Из минусов этого метода – очень высокая цена клея.

Чем дольше вы откладываете визит к врачу, тем больше прогрессирует варикозная болезнь. Если на начальных стадиях при ее лечении можно обойтись применением методов термооблитерации, то в запущенных случаях объем операции значительно возрастает.

При хирургическом лечении чаще всего применяется спинальная анестезия, некоторые этапы можно выполнять под местной анестезией, также возможен общий наркоз.

Флебэктомия – операция по удалению ствола большой или малой подкожной вены. Ее суть заключается в удалении основного ствола вены (большой подкожной вены или малой подкожной вены либо их вместе при поражении обоих венозных бассейнов) и варикозно-измененных притоков, а при наличии несостоятельных перфорантных вен – в их перевязке.

Основные этапы флебэктомиии: сначала делается мини-разрез в паху, где находится сафено-фемо-ральное соустье, то место, где большая подкожная вена впадает в глубокое венозное русло. В этом месте пересекаются все притоки, идущие к главному стволу. Затем выделяют нижний конец ствола и методом стриппинга (вытягивания при помощи зонда) или инвагинационным методом удаляют часть ствола основной вены. Аналогично выполняется операция при поражении малой подкожной вены.

Мини-флебэктомия – операция по удалению варикозных притоков подкожных вен из проколов при помощи специальных крючков или очень маленьких зажимов. Этот метод используется как самостоятельная операция или как этап полноценной флебэктомии. Проколы позволяют добиться хорошего косметического результата.

Перевязка перфорантных вен – операция может быть самостоятельным методом лечения, но чаще всего проводится в комплексе с флебэктомией. Заключается в нахождении и последующей перевязке у основания несостоятельной перфорантной вены. Напомню: перфорантные вены в норме обеспечивают отток венозной крови из поверхностных вен в глубокие, но при разрушении клапана кровь не оттекает в глубокие вены, а сбрасывается обратно в поверхностные (горизонтальный рефлюкс), что приводит к их трансформации. Поэтому при патологии перфорантных вен важно устранить источник рефлюкса, а затем удалить все измененные притоки.

После хирургического лечения на места разрезов накладываются рассасывающиеся косметические внутрикожные швы, которые не нужно снимать. Шов зарастет, а нитка рассосется сама. Места проколов заклеиваются специальными кожными наклейками (стрипами), которые плотно сводят их края.

Многие хирурги считают, что классическая операция – это прошлый век, потому что у нее много осложнений. Но она тоже модифицировалась и стала менее травматичной. Хирурги используют минидоступы и ствол вены извлекают инвагинационным стриппингом (вена выворачивается внутренней стороной наружу). Риск развития гематом и кровоизлияний, уровень болевых ощущений сопоставимы с эндовенозными методами.

Когда можно вставать и ходить после операции?

Чем раньше после операции вы начнете ходить, тем лучше, этим удобны методы эндовазального лечения, так как после них вы можете сразу пойти домой. Но если у вас была спинальная анестезия или общий наркоз, то придется провести сутки в стационаре под наблюдением специалистов. В постели можно делать легкую гимнастику для ног – это послужит профилактикой образования тромбов. Вставать вам разрешат через три-четыре часа после операции.

Когда идти к врачу после операции?

Обычно на второй-третий день врач делает перевязку, осматривает и обрабатывает места проколов или разрезов, меняет наклейки.

Через две недели после операции нужно прийти на прием к врачу, чтобы он осмотрел ее зону, и при необходимости сделать УЗИ вен.

Через полтора-два месяца после операции сделайте УЗИ вен и пройдите осмотр хирурга. В случае необходимости проводится дополнительное лечение мелких притоков и ретикулярного варикоза склеротерапией.

Чтобы убедиться, что с ногами все в порядке, пройдите осмотр через год. Для всех больных с варикозным расширением вен рекомендуется регулярное посещение флеболога хотя бы раз в год.

Как долго носить компрессионный трикотаж после операции?

Минимум в течение недели после применения эндовенозных методов лечения показано ношение компрессионного трикотажа. После оперативного метода его необходимо постоянно носить в течение 3–4 недель. В дальнейшем ношение компрессионного трикотажа должно быть направлено на профилактику рецидива и прогрессирования варикоза. Можно надевать его только при выполнении физических упражнений, длительных статических нагрузках, перелетах, длительных поездках и при сидячей работе в офисе.

Какие осложнения могут возникнуть после операции и как их избежать?

В послеоперационном периоде есть небольшой риск образования тромбов в глубокой венозной системе, поэтому лечащий врач должен оценить риски и подобрать меры профилактики. При низком риске это будут ношение компрессионного трикотажа и ранняя активизация пациента, при среднем и высоком – профилактические дозы антикуоагулянтов. Дозировку и длительность лечения определяет исключительно лечащий врач. Данных о профилактике тромбоза после операции с помощью аспирина как основного препарата нет, однако, возможно, он работает.

После удаления вены хирургическим путем в послеоперационном периоде образуются гематомы и болезненные участки. Бояться этого не нужно, наносите на эти места гель «Лиотон 1000» или «Тромбоплесс», они содержат максимальное количество гепарина и способствуют быстрому рассасыванию гематом – обычно в течение 7-10 дней.

В период реабилитации послеоперационные швы требуют тщательной обработки, поэтому ходите на все назначенные хирургом перевязки. После операции необходимо следить за чистотой швов, чтобы не занести инфекцию.

Нередко во время операции травмируются подкожные нервы, которые часто располагаются по ходу вен. Вы можете заметить снижение чувствительности в этой зоне, ощущать ползание мурашек и онемение. Сообщите об этом своему хирургу. Обычно эти неприятные ощущения проходят в течение 3–4 месяцев самостоятельно.

Чтобы избежать осложнений после операции, необходимо строго соблюдать рекомендации врача.

Есть ли необходимость принимать таблетки после операции?

В первые дни после операции могут беспокоить боли. Чтобы избавиться от них, можно принимать нестероидные противовоспалительные средства («Кеторол», «Ортофен», «Нурофен» и др.).

Антибиотики назначаются редко. Если есть необходимость, оперирующий хирург их назначит.

Возможно, врач сочтет нужным провести курс лечения флеботониками («Детралекс», «Венарус», «Флебодиа», «Антистакс»), курс – один-два месяца.

Когда можно мыться после операции?

Первые два-три дня воздержитесь от душа, аккуратно протирайте ногу влажными салфетками. Как только места проколов затянутся, можно принять душ, но без намыливания и растирания зоны операции. Постарайтесь не допускать попадания воды на раны. После душа обработайте места проколов или разрезов антисептиком и наложите послеоперационную повязку.

Теплые ванны можно принимать через две-три недели после операции, когда полностью заживут швы.

В бассейн также можно пойти через две-три недели. А вот от бани и сауны воздержитесь один-три месяца.

Когда можно вернуться к занятиям фитнесом после операции?

Как быстро вы сможете вернуться к занятиям спортом, зависит от объема оперативного вмешательства.

Если вам выполнялось малоинвазивное эндовенозное лечение (ЭВЛК, РЧА, склерооблитерация), то к занятиям в фитнес-клубе и пробежкам можно вернуться уже через две недели. Но если вы занимались тяжелой атлетикой и поднимали большой вес, постарайтесь все-таки первое время не слишком усердствовать и входить в спортивный режим постепенно. Если объем операции был большой, то к привычным тренировкам можно вернуться не ранее чем через месяц. Но помните, что легкая гимнастика и ходьба вам полезны, поэтому не забывайте об ежедневных тренировках.

Следует ли соблюдать специальную диету после операции?

Послеоперационное лечение не требует никакого специального питания, но для скорейшего выздоровления ешьте больше овощей и фруктов (минимум 500 граммов в день). Для скорейшего заживления послеоперационных ран вам потребуется белок (курица, говядина, индейка, орехи, бобовые). Если была высокая кровопотеря, то следите за гемоглобином и примите меры по его восстановлению. Не употребляйте алкоголь в течение двух-трех недель, но пейте больше жидкости. Следите за весом, старайтесь не набирать лишние килограммы, чтобы не увеличивать нагрузку на вены. Если лишний вес уже есть, то соблюдайте диету, в этом вам поможет подсчет калорий. Скачайте себе в смартфон приложение FatSecret и записывайте все, что едите в течение дня.

Часто ко мне обращаются пациенты с просьбой назначить им побольше таблеток от варикозной болезни в надежде, что таблетки им обязательно помогут. Они убеждены, что чем больше лекарств назначил врач, тем лучше. А вот если он этого не сделал, то, значит, это плохой специалист.

Но так ли это на самом деле?

Препаратов от варикозного расширения вен существует множество. Реклама сулит быстрое избавление от варикоза, стоит только принять чудодейственную таблетку. Производители утверждают, что эти лекарства возвращают тонус венам, избавляют от варикоза и сосудистой сетки, не дадут развиваться варикозной болезни, избавят от отека и предотвратят образование тромбов. Но это далеко не так. Давайте разбираться с фармакологическими препаратами. Открытие и исследования препаратов для вен, так называемых флеботоников, или, по-русски, венотоников, которые производятся из флавоноидов, связаны с именем венгерского химика, нобелевского лауреата Альберта Сент-Дьердьи. Исследование биофлавоноидов также связывают с так называемым «французским парадоксом». Масштабные европейские эпидемиологические наблюдения показали, что жители Франции реже страдают от заболеваний сердечно-сосудистой системы, чем жители других европейских стран. В процессе исследования ученые выяснили, что это связано с регулярным употреблением красного вина, в котором содержится большое количество природных биофлавоноидов. Было доказано, что эти вещества уменьшают риск возникновения атеросклероза, положительно влияют на стенки артерий и в том числе вен.

Рассмотрим основные препараты.

Эти вещества оказывают на вены тонизирующее действие. Венозная стенка, судя по аннотации, становится более упругой, не позволяет жидкой части крови (плазме) просачиваться через нее. Препараты, содержащие данные вещества, улучшают микроциркуляцию.

Препараты на российском рынке, содержащие в себе этот комплекс:

➧ «Т. Детралекс» (Сервье, Франция, производится в России). Содержит в себе 450 мг диосмина + 50 мг флавоноидов, фракционированных на геспередин.

Это самый разрекламированный в России препарат, он очень давно на рынке. Благодаря хорошему маркетингу этот препарат упоминается во всех медицинских учебниках, где он прописан во всех рекомендациях по лечению варикоза, геморроя и даже лимфатической недостаточности.

Продается в дозировках 500 мг для приема 2 раза в день, возможен однократный прием, также есть дозировка 1000 мг. Средняя цена на 1 месяц лечения (это 60 таблеток по 1000 мг) составляет 1300 руб., но курс лечения – минимум 2 месяца, поэтому есть удобные упаковки, где содержится 60 таблеток по 1000 мг, средняя цена которых составляет 2300 руб.

У «Детралекса» есть еще удобная для приема форма – саше. Это суспензия с цитрусовым вкусом, которая содержит в себе дозировку 1000 мг, ее принимают 1 раз в день.

Отмечу, что препарат очень популярен у пациентов, поэтому есть высокий риск подделки. Покупайте его только в проверенных аптечных сетях и проверяйте наличие сертификата защиты на упаковке.

➧ «Венарус» (Оболенское ФП). Это российский препарат, который по составу и дозировке компонентов полностью идентичен «Детралексу». Разница в цене между ними небольшая, упаковка «Венаруса» 1000 мг на месяц обойдется вам в 1100 руб., соответственно цена на двухмесячный курс – 2200 руб.

➧ «Венолайф дуо», 1000 мг («Акрихин»). Это российский препарат, который по составу и содержанию компонентов идентичен «Детралексу» и «Венарусу». У него достаточно низкая цена по сравнению с «Детралексом» и «Венарусом» – от 900 руб. за 30 таблеток по 1000 мг. Лично я не работала с данным препаратом, но изучила отзывы пациентов на форумах. В целом о нем очень неплохо отзываются, отмечают отличное соотношение цены и качества.

➧ «Диосмин-комплекс», американский препарат, в России не продается.

Цена за 120 капсул составит 1600 руб. плюс доставка. Принимается по 1 капсуле 2 раза в день, курс лечения составляет два месяца. Представляет собой комплекс диосмин + геспередин в дозировках, идентичных «Детралексу». Плюс дополнительно содержит в своем составе экстракты конского каштана, одуванчика и иглицы. В Штатах он считается БАДом, а не лекарственным средством, как у нас в стране. И я с этим абсолютно согласна, так как венотоники не лечат варикозную болезнь, а только помогают снять некоторые симптомы и немного облегчить боль. Причины варикозого расширения вен они не устраняют.

➧ «VeinFactors», американский противоварикозный комплекс, 90 вегетарианских капсул. Цена – 1500 руб. Состав: диосмин + геспередин комплекс, экстракт семян конского каштана, цитрусовые биофлавоноиды, листья готу кола, экстракт иглицы и корня имбиря.

➧ «Флебодиа 600» (Франция). Содержит только диосмин, в расчете на сухое вещество 600 мг, принимается 1 раз в день. В России проводились сомнительные исследования этого препарата в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности (нарушение кровоснабжения в плаценте, венозный застой сосудов и микротромбы в капиллярах), которая может привести к аномалиям развития плода, и его применение во время беременности разрешено только после консультации со специалистом и только во II и III триместрах. За 2 недели до родов препарат следует отменить. В инструкции сказано, что он не оказывает влияния на плод, но во время кормления грудью прием препарата запрещен.

➧ «Антистакс» (Швейцария) содержит экстракт красных листьев винограда, который является природным биофлавоноидом. В упаковке 100 капсул, прием по 1 капсуле 2 раза в день, курс лечения составляет 8 недель. Цена за 100 капсул – 1800 руб. В аннотации написано, что препарат эффективен при комплексном лечении хронической венозной недостаточности, особенно при лечении отеков, так как он уменьшает проницаемость сосудов и тем самым уменьшает отеки.

➧ «Троксерутин» и «Троксевазин» 300 мг – это полусинтетические флавоноиды, принимаются по 1 капсуле 2–3 раза в день, курс лечения составляет 3–4 недели. Препараты достаточно дешевые, цена за 50 капсул – 200–400 руб. в зависимости от производителя. Из-за того что препараты синтетические, они обладают низкой биодоступностью. Это значит, что оказывают слабый терапевтический эффект. К тому же часто вызывают аллергические реакции, плохо воздействуют на желудок и двенадцатиперстную кишку, могут привести к развитию гастрита и даже эрозий желудка.

➧ «Гинкор-форт» представляет собой комбинированный препарат, который содержит троксерутин и экстракт гинкго, цена препарата – около 800 руб. за 30 капсул. В день необходимо принимать 2 капсулы. Курс 14 дней.

В инструкции написано, что препарат оказывает защитное действие на коллагеновые волокна, которые формируют каркас вен, не давая им разрушаться. Противопоказан при гипертиреозе и повышенном артериальном давлении. Его не рекомендуют спортсменам, так как он показывает положительный результат при допинг-тесте.

➧ «Эскузан» (Германия), раствор для приема внутрь, содержит в своем составе экстракт конского каштана. Дозировка 15–20 капель 3 раза в день. Уменьшает проницаемость сосудистой стенки, можно применять при лечении отеков. Цена – 200 руб. за 20 мл.

➧ «Биорутин» – содержит в составе витамин РР (рутин) и биофлавоноиды, его действие направлено на укрепление сосудистой стенки и снижение ломкости и проницаемости сосудов. Цена 1200 руб. за 90 капсул.

➧ «Аскорутин» – комплекс витамина С и витамина РР, российского производства. Цена в районе 60-100 руб. Рутин вместе с аскорбиновой кислотой участвует в окислительно-восстановительных процессах, тем самым оказывает антиоксидантный эффект и также уменьшает проницаемость и ломкость капилляров.

Я перечислила основные группы и названия препаратов, которые являются самыми распространенными при лечении заболеваний вен. Все эти препараты относятся к БАДам и не одобрены FDA (управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США). В 2017 году я стажировалась во Франции в отделении сосудистой хирургии и спросила коллег, почему они никому не назначают флеботоники, которые придумали в их же стране. Они с улыбкой ответили, что не верят в их эффективность, поскольку эти препараты не устраняют причину возникновения болезни, не влияют на клапанный аппарат вен, не восстанавливают его. Если пациенту показана операция или склеротерапия, то он не вылечится этими таблетками.

Да, международные исследования показали, что если варикозная болезнь перешла в 3-ю стадию и развились симптомы хронической венозной недостаточности, то эти препараты могут оказывать положительное воздействие, но только симптоматически. Возможно, это в большей степени эффект плацебо. Исследования этой группы препаратов проводятся давно, но до сих пор действие биофлавоноидов не изучено. Однако ученые, проводившие самое крупное исследование по теме RELIEF study, отметили эффективность венотоников в улучшении симптомов хронической венозной недостаточности, что подтверждается международными рекомендациями 2016 года. Но учитывая побочные эффекты от препарата, можно считать, что его эффективность не больше, чем у плацебо.

В рекомендациях NICE биофлавоноиды вообще не упоминаются в качестве лекарственных средств.

Флеботоники могут уменьшать такие симптомы, как чувство тяжести в ногах, отеки конечностей, судороги в икроножных мышцах. Это происходит за счет того, что они снижают проницаемость сосуда, тем самым уменьшая отеки и улучшая микроциркуляцию. Назначаться эти препараты должны строго индивидуально. Флеботоники оказывают раздражающее действие на желудок, поэтому если у вас в анамнезе гастрит или язва желудка и нет острой необходимости принимать их, в таком случае лучше от них отказаться. То же самое касается и заболеваний печени.

Я очень удивляюсь, почему флеботоники так распространены в России. Видимо, причина все в том же российском менталитете и мнении, что чем больше таблеток мы принимаем, тем лучше для здоровья. Еще удивляет, что все российские научные статьи и учебники доказывают их эффективность.

Врачи многих специальностей, не задумываясь, назначают всем подряд препараты данной группы. Я же назначаю их только тем своим пациентам, которым становится легче от самого факта приема таблеток, когда срабатывает эффект плацебо. Принимать или нет эти препараты, решать вам. Но имейте в виду, что стоят они недешево. При этом принимать их нужно по 2 месяца каждые полгода.

Во время беременности прием флеботоников возможен только по назначению флеболога в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. В аннотации написано, что их прием разрешен во II и III триместрах. В исследованиях не было выявлено негативного воздействия на плод. Препараты отменяют за 2 недели до родов. Отсутствуют данные о проникновении препарата в грудное молоко, поэтому прием в период грудного вскармливания не рекомендуется.

От сосудитой сетки флеботоники не помогают. При лимфедеме (слоновости ног) и постмастэктомическом синдроме (состоянии после удаления молочной железы, когда развивается стойкий лимфатический отек руки на стороне операции) венотоники также не помогут, поскольку они не оказывают лечебного воздействия на лимфатические сосуды и движение лимфы. Поэтому их назначение при данных патологиях нецелесообразно.

Если заболел желудок во время приема флеботоников, прервите курс, обратитесь к гастроэнтерологу и сделайте гастроскопию.

Для профилактики развития варикоза эти препараты принимать не рекомендуется. Лучше ведите активный образ жизни, делайте физические упражнения, плавайте, катайтесь на велосипеде, больше ходите, правильно питайтесь, следите за весом.

Стоит ли принимать флеботоники, если вам уже удалили вену? Если операция выполнена качественно и симптомы венозной недостаточности вас не беспокоят, то можно не принимать.

При обострении геморроя их можно принимать в составе комплексной терапии для уменьшения симптомов и воспалительной реакции. В каждой аннотации указаны дозы, рекомендуемые при обострении геморроя.

Флеботоники входят в состав комплексной терапии лечения тромбозов. Могут, снижая проницаемость сосудов, уменьшать отек пораженной конечности. Как и при геморрое, рекомендовано в первые 5 дней назначать двойную дозировку.

Итак, флеботоники могут быть полезны в некоторых случаях в составе комплексной терапии, но назначать их может только врач. Не занимайтесь самолечением. И если вам показаны оперативное лечение или склеротерапия, то не тратьте время, надеясь, что после приема таблеток варикозно-расширенные вены исчезнут.

Разнообразные гели, мази, кремы, спреи, лосьоны для кожи ног являются также частью лечения хронической венозной недостаточности.

Огромное количество всевозможных средств в аптеках может ввести в заблуждение пациентов.

Реклама уверяет, что если регулярно пользоваться гелями и мазями, то уменьшится количество сосудистых сеточек и варикоз перестанет прогрессировать. Это не так.

Да, местное лечение врачи назначают, но оно тоже носит симптоматический характер. Гели и мази облегчают такие симптомы, как чувство тяжести в ногах, судороги в икроножных мышцах, помогают в составе комплексного лечения незначительно уменьшать отеки конечностей.

Между тем отчасти уменьшение симптомов обусловлено испарением летучих компонентов (спирты, эфиры, парабены), которые входят в состав всех местных форм. За счет него пациенты ощущают охлаждающий эффект и уменьшение чувства тяжести в ногах.

Все гели и мази обладают низкой биодоступностью. Это значит, что небольшой процент активных веществ сможет преодолеть кожный покров и оказать лечебное воздействие на вены.

Важно также отметить, что у пациентов с хронической венозной недостаточностью очень чувствительная кожа ног, любой низкокачественный гель или определенный компонент в составе местной лекарственной формы может вызвать аллергическую реакцию, проявлениями которой будут нестерпимый зуд и чувство жара в ногах. Поэтому будьте очень осторожны при использовании этих средств.

Рассмотрим основные группы гелей и мазей.

Компрессия является основой лечения и профилактики заболеваний вен и лимфатической системы. Когда вы обращаетесь к флебологу, то самое первое, что он должен сделать, – это назначить компрессию. Конечно, при условии, что у вас нет противопоказаний. Компрессия обладает практически мгновенным лечебным эффектом. Давайте разберемся, как же она работает и за счет каких механизмов достигается лечебный эффект. Это происходит в результате сдавливания поверхностных вен и межмышечных венозных сплетений, благодаря чему увеличивается количество венозной крови, оттекающей из ног. Тем самым уменьшается нагрузка на стенки вен.

За счет компрессии уменьшается диаметр вен, благодаря этому лучше работает клапанный аппарат и венозная кровь не сбрасывается обратно. В связи с тем, что венозная кровь легче оттекает, нормализуются процессы микроциркуляции. Уменьшается вязкость крови, увеличивается сердечный выброс, улучшается плацентарное кровообращение у беременных. Поэтому ношение лечебного трикотажа или бинтов является неотъемлемой частью лечения флебологических проблем.

Компрессию назначают временно или пожизненно.

Временное ношение компрессии назначается:

➧ при хирургических операциях (травматологические, пластические, полостные);

➧ для лечения острых тромбофлебитов, тромбозов глубоких вен;

➧ во время беременности;

➧ во время родовой деятельности;

➧ во время занятий спортом;

➧ при длительном перелете и езде в автомобиле;

➧ после склеротерапии вен;

➧ в реабилитационном периоде после травм.

Чаще всего при заболеваниях вен назначаются бинты средней степени растяжимости. В аптеках можно найти множество различных брендов.

Самое главное – правильно наложить эластичный бинт. Для этого существует несколько правил:

➧ сила компрессии (давления) должна уменьшаться снизу кверху, то есть внизу голени самая сильная компрессия, а ближе к паху она ослабевает;

➧ каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3 или на 1/2 от ширины бинта;

➧ начинать бинтовать нужно от основания пальцев стопы: сделайте два тура, затем тур вокруг ахиллесова сухожилия, которым закрывается пятка, и вернитесь обратно к стопе; после этого можно последовательно двигаться вверх.

➧ в идеале после правильного наложения бинта пальцы на стопе должны немного побледнеть, но при движении возвращается нормальный цвет кожи;

➧ после наложения бинта нужно немного походить, чтобы понять, не перетянут ли он;

➧ если вы чувствуете, что бинт слишком тугой, его можно ослабить. Но помните: компрессия не может быть комфортной, иначе от нее не будет толка.

➧ во время лечения бинт следует накладывать утром, не вставая с постели, и снимать перед сном;

➧ бинты можно и нужно стирать, поэтому лучше купить сразу двойной запас, чтобы успевать их стирать и высушивать;

➧ после регулярного ношения бинты следует менять на новые, так как от стирки их компрессионные свойства уменьшаются.

К медицинскому компрессионному трикотажу относятся гольфы, чулки, колготки. Их изготавливают из настоящего трикотажа с помощью машинной вязки и с использованием бесшовных технологий. Он позволяет коже дышать через поры, которые есть в ткани. Это обеспечивает нормальный теплообмен между кожей и окружающей средой, что дает возможность надевать этот трикотаж даже в жаркую погоду. Его современные модели выглядят очень симпатично, можно выбрать любой цвет.

Медицинский трикотаж имеет 4 степени компрессии, и в зависимости от заболевания и его степени врач-флеболог назначит вам правильную компрессию и модель.

Варианты компрессионного трикотажа представлены гольфами, чулками и колготками. Большой разницы в том, что выбрать, нет. Главное – степень компрессии, а не модель. Поэтому выбирайте то, что вам удобнее носить (мужчинам удобнее гольфы, женщинам – чулки и колготки). Однако есть нестрогие рекомендации для выбора трикотажа.

Физиотерапия хорошо помогает при варикозном расширении вен, но только в случае комплексного лечения, а не как самостоятельный метод.

Пневматическая компрессия (другое название – прессотерапия) – это специальные пневмоштаны, которые также захватывают область живота, есть еще специальные насадки на руки (рукава), используемые для лечения отека руки после удаления молочной железы при лечении рака. Суть метода заключается в том, что вы надеваете пневмоштаны и в них нагнетается воздух, в режиме бегущей волны они раздуваются до нужного давления и осуществляют лимфодренаж – последовательными движениями происходит сдавливание ног и выводится лимфа, улучшаются венозный возврат и микроциркуляция. Эта физиопроцедура позволяет отлично справиться даже с выраженными венозными и лимфатическими отеками при посттромбофлебитической болезни или при лимфедеме (слоновости ног), при длительном течении варикозной болезни. Рекомендуется делать процедуру курсом в 10 процедур, через день. Повторение курса – каждые полгода. Вы спросите, а где найти такой замечательный аппарат? Все просто: поищите в ближайших салонах красоты, там часто его приобретают для лечения целлюлита. Стоимость в салонах Москвы – от 500-1500 рублей за сеанс. А можно и самим приобрести такой аппарат, цены – от 40 до 100 тыс. руб. в зависимости от производителя и комплектации. Метод действительно работающий и проверенный, мы добивались длительных ремиссий у тяжелых пациентов с лимфедемой (слоновостью ног).

Одно важное условие: перед процедурами нужно обязательно выполнить УЗИ вен, так как это лечение противопоказано тем, у кого есть свежие тромбы. За счет сдавливания они могут оторваться и вызвать тромбоэмболию легочных артерий. Поэтому не назначайте сами себе эти процедуры, выполняйте только после консультации с флебологом и УЗИ вен.

Лечебная физкультура – это залог здоровья вен, но основное правило – регулярные тренировки. Когда вы делаете упражнения, мышцы ног активно сокращаются и тем самым оказывают стимулирующее действие на стенки вен, заставляя их тоже сокращаться и проталкивать кровь, улучшая венозный возврат. Также во время работы мышц улучшается приток артериальной крови, которая питает мышцы и улучшает микроциркуляцию. По мере того как мышцы растут и приходят в тонус от регулярных тренировок, сами вены тоже приходят в тонус, а также строятся новые сосудистые коллатерали, которые активно питают ткани кислородом и уменьшают симптомы ишемии на фоне застойного отека.

Рекомендую очень простую гимнастику при варикозной болезни, которую можно выполнять дома, а некоторые упражнения – даже в офисе.

Итак:

1. Сидя на стуле или лежа, потяните носки на себя, а затем от себя.

2. Сидя на стуле или лежа, выполните повороты стоп влево и вправо.

3. Сделайте круговые движения стопами.

4. Выполните всем знакомый «велосипед» или «ножницы», лежа на спине.

5. Стоя выполняйте перекаты с носка на пятку.

6. Лежа на животе, поднимайте прямые ноги попеременно или сразу обе.

7. Лежа на спине, напишите по очереди каждой ногой в воздухе слово «здоровье».

8. Сидя на стуле, катайте стопой теннисный шарик или маленький мячик.

9. Закончите комплекс небольшой растяжкой. Делайте ее аккуратно, без усилий.

Этот комплекс можно выполнять несколько раз в день. Плавно и аккуратно делайте 4–5 повторений каждого упражнения. Постепенно количество повторений можно увеличить до 10.

Основной задачей диеты при варикозной болезни является включение в рацион как можно больше продуктов, способствующих укреплению сосудов. Если же варикозное расширение вен вызвано ожирением, то в первую очередь следует сбросить лишние килограммы.

При заболеваниях вен также рекомендуется лечебный и лимфадренажный массаж, но без агрессивных движений. Не делайте его у массажистов без медицинского образования. Лимфодренажный массаж – это лечебная процедура, для проведения которой необходимы специальные медицинские навыки и знание анатомии.

Бальнеотерапия. Существуют доказательства от умеренной до низкой достоверности, свидетельствующие о том, что бальнеотерапия может привести к уменьшению боли, изменений пигментации кожи и улучшению качества жизни у больных с хроническими заболеваниями вен. Но, к сожалению, это не имеет четкого влияния на состояние язвы и отеки.

Криотерапия – воздействие холодом местно на ноги или на все тело в целом. Может уменьшать болевой синдром, снижать частоту возникновения язв на ногах.

Массаж ног с использованием масла из виноградных косточек и миндального масла для уменьшения отеков у беременных показал эффективность низкой и умеренной доказательности при исследованиях.

Многие слышали, что пиявки – вполне эффективный метод. Возможно, он даже помог кому-то из ваших знакомых. Но здесь эффект чисто механический, пиявки отсасывают кровь из тканей, расположенных вокруг варикозных вен, и действительно за счет этого на какое-то время наступает облегчение, но на причину болезни пиявки никак не воздействуют, и поэтому очень скоро все симптомы вернутся. И не дай боже, неквалифицированный гирудотерапевт посадит пиявок на саму варикозную вену! Тогда начнется венозное кровотечение, которое очень сложно остановить, и в этом случае придется ушивать венозную стенку. Информация о том, что пиявки могут «рассасывать» варикозные узлы, – чистой воды миф. К тому же они сильно травмируют кожу и могут очень навредить при тяжелых формах венозной недостаточности. Например, через место укуса может попасть инфекция, а у больного и так ослабленный иммунитет. Поэтому хорошо подумайте, прежде чем выбрать данный метод лечения.

Варикозная болезнь малого таза (нижней части живота) встречается в популяции у 10 %. В малом тазу находится огромное количество вен, которые способствуют оттоку крови от внутренних половых органов. Болезнь чаще связана с варикозным расширением венозных сплетений яичников и широкой связки матки – на это приходится около 60 % случаев.

Синдром тазового венозного полнокровия – состояние, которое вызывает хроническую тазовую боль. Чаще всего причиной становится клапанная недостаточность вен яичников. Кровь начинает плохо оттекать из-за клапанной недостаточности, происходит ее рефлюкс и повышается внутривенозное давление. Когда это происходит, вены таза могут начать расширяться и изменять форму аналогично варикозному расширению вен на ногах. Это может привести к появлению периодической или постоянной боли и другим симптомам.

От 10 до 20 % всех обращений к гинекологу связаны с синдромом хронических тазовых болей, и только в 2 % случаев устанавливается правильный диагноз «варикозное расширение вен малого таза».

По данным статистики США, в 12–16 % случаев в результате диагностической ошибки гинекологи, так и не выявив причину тазовых болей, решают произвести гистерэктомию (удаление матки) у женщин репродуктивного периода. По России нет точных данных, но, я думаю, они весьма высоки.

Синдром венозного полнокровия малого таза встречается у 30 % женщин после родов. Каждые последующие роды увеличивают риск возникновения данной проблемы.

Врачи пытаются понять возможные причины венозного полнокровия в малом тазу. Беременность может увеличить риск возникновения варикоза вен малого таза, потому что в этот период вены увеличиваются в размере во время беременности, чтобы поддержать усиленный кровоток плода, а также увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену, чем вызывает венозный застой крови. Все эти факторы могут навсегда расширить вены и привести к появлению симптомов.

Половые гормоны могут также играть роль в развитии данного синдрома. Эстрогены разрушают эластичные волокна стенок вен, что приводит к патологическому расширению вены и может вызвать развитие болезни. Поэтому колебания гормонов, которые как раз бывают при беременности, являются причиной болезни.

Гинекологические заболевания, такие как эндометриоз, опухоли матки и яичников, также могут спровоцировать развитие данного синдрома.

Вы подвержены риску возникновения синдрома венозного полнокровия малого таза, если:

➧ родили более одного ребенка;

➧ его имеют другие члены вашей семьи;

➧ у вас диагностирован варикоз других локализаций (ноги, прямая кишка).

➧ Боли в полости таза, которые длятся не менее 6 месяцев. Боли часто начинаются во время или после беременности. Они усиливаются после каждой последующей беременности.

➧ Боли чаще всего ноющего и постоянного характера, иногда боль может быть острой. Обычно боль возникает только с одной стороны, чаще слева. Она часто усиливается в конце дня, при физических и статических нагрузках.

➧ Появляются болевые ощущения во время полового акта, что приводит к развитию страха перед интимной близостью, что, в свою очередь, может привести к разладу семейных отношений.

➧ Иногда присутствуют межменструальные кровотечения.

➧ Боль внизу живота до или во время менструации.

➧ Ощущение внезапных позывов к мочеиспусканию.

➧ Увеличение и деформация вен на ягодицах, наружных половых органах, бедрах.

Данное заболевание не так просто выявить, так как сама тазовая боль довольно распространена, и есть много других различных причин. Она может возникнуть в результате проблем с репродуктивной системой, таких как воспалительные заболевания яичников и матки (эндометриоз, миома матки, кисты яичников). Также боль может быть вызвана заболеваниями мочевой системы, например воспалением мочевого пузыря (циститом), проблемами с желудочно-кишечной системой (колит, болезнь Крона). И не следует забывать про заболевания костной (например, артроз тазобедренного сустава, остеохондроз поясничного отдела позвоночника) и мышечной систем. Нарушение психического здоровья, такое как депрессия, также связано с хронической тазовой болью. Ваш врач должен будет рассмотреть множество возможных причин, прежде чем диагностировать болезнь.

Гинеколог может диагностировать данное состояние. Он спросит об истории болезни и симптомах. У вас также будет гинекологический осмотр и осмотр органов таза.

Сначала нужна консультация гинеколога. Врач может подобрать лечение в соответствии с вашими симптомами.

➧ Исключите тяжелые физические нагрузки и сократите пребывание в стоячем положении.

➧ Сбалансируйте свой рацион, включите в него как можно больше фруктов и овощей, исключите алкоголь, острые блюда.

➧ Ежедневно проводите контрастный душ в области промежности.

➧ Делайте лечебную гимнастику. Лежа на спине выполняйте такие упражнения, как махи ногами, стойка на лопатках – «березка», «ножницы», «велосипед». Все эти упражнения улучшают венозный отток от внутренних органов таза.

➧ Делайте дыхательную гимнастику с включением мышц живота (дыхание животом).

➧ Принимайте курсами препараты из группы флеботоников («Детралекс», «Флебодиа», «Анти-стакс», «Венарус», «Диосмин комплекс»), если предменструальные боли сильно выражены, то начинайте их прием за 10 дней до менструации.

➧ Расширение и увеличение варикозных вен в зависимости от срока беременности.

➧ Зуд вульвы.

➧ Чувство тяжести и распирающие боли в промежности.

➧ Боль при ходьбе.

➧ Боль во время полового акта.

➧ Отек половых губ.

➧ Нарушение мочеиспускания (болезненное и учащенное).

Если заболевание возникло во время беременности, то здесь все зависит от триместра.

I триместр – появляются чувство тяжести и распирания, зуд, небольшой дискомфорт. Здесь можно порекомендовать ношение компрессионного трикотажа, лечебную гимнастику, диету.

II триместр – если лечение неэффективно и симптомы нарастают, то пора переходить к склеротерапии. В расширенные вены вульвы вводят специальный раствор, который вызывает их инволюцию. При этом не всегда с первого раза удается достичь хорошего результата, чаще требуется курс процедур.

В некоторых случаях требуется операция, что совершенно нежелательно во время беременности, но тем не менее это помогает избежать тяжелых осложнений во время родов.

Поэтому если у вас была варикозная болезнь промежности во время беременности, а затем она исчезла после родов и через некоторое время вы планируете новую беременность, то лучше решить эту проблему заранее, тем самым вы избежите больших сложностей и рисков.

И даже если у вас есть варикозная болезнь ног или, к примеру, геморрой, все равно в рамках планирования беременности пройдите УЗИ сосудов ног и малого таза и посетите флеболога.

➧ Не набирайте лишний вес во время беременности, не нужно есть за двоих.

➧ Употребляйте в пищу больше клетчатки.

➧ Пейте больше воды.

➧ Не носите обувь на каблуках во время беременности.

➧ Когда сидите, ноги держите в возвышенном положении.

➧ Не надевайте плотно облегающую одежду и одежду с выпирающими швами в области таза.

➧ Спите во время беременности на левом боку.

➧ Кладите во время сна подушку или валик под ноги, чтобы они были приподняты над поверхностью кровати на 30 градусов.

➧ Не забывайте про контрастный душ на ноги и в область промежности.

➧ Холодные компрессы помогут уменьшить дискомфорт в промежности за счет сужения сосудов.

➧ Выполняйте гимнастику, рекомендованную при варикозной болезни.

Беременность, как известно, это одна из причин появления варикозной болезни у женщин.

Довольно часто после беременности варикозная болезнь не заканчивается, а продолжает прогрессировать. После первой беременности риск возникновения варикозного расширения вен составляет 50 %, и каждая последующая беременность увеличивает его на 20–30 %.

Давайте разберемся, почему же так происходит и как предотвратить развитие болезни.

➧ Во время беременности с ростом плода увеличивается объем циркулирующей крови, возрастает давление на стенки сосудов, что приводит к их расширению.

➧ Увеличенная матка с плодом внутри сдавливает нижнюю полую вену, являющуюся основным крупным сосудом, через который осуществляется отток крови от ног и органов таза. По этой причине замедляется кровоток и появляется венозное полнокровие, давление на стенки сосудов увеличивается и вены расширяются. К III триместру происходит увеличение диаметра бедренной и большой подкожной вены.

➧ Часто варикозная болезнь начинает проявляться уже в I триместре, когда матка еще увеличена незначительно. Это как раз подтверждает теорию воздействия гормонов на стенки сосудов. Женские половые гормоны, вырабатываемые в большом количестве при беременности, разрушает эластические и коллагеновые волокна, которые выполняют каркасную функцию внутри сосуда. В результате чего стенки ползут и появляется видимый дефект в виде звездочек, сеточек и даже крупных варикозных узлов. Помимо варикозного расширения вен за счет проблем с соединительной тканью на фоне повышения гормонов появляются также еще и растяжки на груди, животе и боли в пояснице.

➧ Наследственность тоже играет важную роль. Если у вашей мамы или бабушки во время беременности развилась варикозная болезнь, то большая доля вероятности, что она появится и у вас.

➧ Набор лишнего веса, привычка есть за двоих могут привести к развитию болезни. Доказано, что увеличение массы тела на 20 % увеличивает риск варикозного расширения вен в 4–5 раз!

➧ Чувство жжения и покалывания в ногах.

➧ Стали появляться сосудистые сеточки и звездочки на ногах, чаще на бедрах.

➧ Вены в подколенной области зрительно стали более заметны.

➧ Появились варикозные узлы, выпирающие набухшие вены.

➧ Появились отеки голеней и судороги в икроножных мышцах.

➧ Появилась тяжесть в ногах, и отеки усиливаются к вечеру.

Опасность заключается в том, что во время беременности кровь становится густой под воздействием гормонов, таким образом организм уменьшает кровопотерю во время родов. Но вот наличие венозного застоя в комплексе со сгущением крови может привести к образованию тромбов, которые могут оторваться и вызвать тромбоэмболию легочной артерии. В течение 6 недель после родов сохраняется большой риск тромбоза, особенно после большой кровопотери или кесарева сечения.

Как только обратили внимание на появление симптомов, описанных выше, посетите врача-флеболога, при необходимости врач назначит обследование.

Лично я считаю, что он должен осматривать всех беременных, так как риски развития болезни высоки и лучше выявить ее на ранних этапах.

Врач осмотрит ноги и наружные половые органы на предмет расширенных варикозных вен. Затем он обязательно назначит УЗИ-сканирование вен, которое поможет выявить болезнь и определить степень поражения.

Флеботоники во время беременности назначают с осторожностью и только по строгим показаниям для уменьшения симптомов хронической венозной недостаточности. Если вам назначили их с целью профилактики образования тромбов, то это назначение неверно. Исследования показали, что негативного влияния на плод препараты данной группы не оказывают. Курс лечения разрешен во II и III триместрах. За 2 недели до родов прием препарата следует прекратить.

Чаще всего при беременности назначаются «Детралекс» или «Флебодиа».

➧ Самым эффективным методом профилактики является ношение компрессионного трикотажа. Советую приобрести колготки или чулки для беременных. Врач при осмотре назначит вам необходимую компрессию.

➧ Купите специальные госпитальные чулки для родов. Они защитят ваши вены от образования тромбов.

➧ Продолжайте носить компрессионный трикотаж после родов в течение еще 2–3 месяцев.

➧ Ведите активный образ жизни. Много гуляйте или делайте упражнения, которые задействуют мышцы ног и улучшают циркуляцию крови.

➧ Узнайте у своего акушера-гинеколога, какой комплекс упражнений для вас оптимален и безопасен.

➧ Носите удобную обувь! Высокие каблуки отложите на время после беременности.

➧ Не сидите нога на ногу. Это блокирует отток крови по венам и может вызвать повышение давления на стенки вен.

➧ Чаще меняйте положение тела. Если вам нужно сидеть или стоять весь день на работе, лучше всего менять позиции так часто, как вы можете. Это предотвращает венозный застой в ногах.

➧ Спите на левом боку. По мере того как живот становится больше, все более неудобно лежать на спине. Если у вас варикозное расширение вен, вы должны попытаться спать на левом боку, а не на правом. Это предотвращает давление матки на вены в брюшной полости и помогает крови лучше оттекать из ног в ночное время.

➧ Приподнимайте ноги в течение дня, это займет всего пару минут. В идеале они должны быть выше уровня сердца, чтобы сила тяжести помогла оттоку крови из ног.

➧ Спите или лежите с валиком под ногами, можно положить ноги на подушку или купите специальный валик-подушку для ног.

➧ Контролируйте количество употребляемой соли. Она притягивает жидкость в кровеносные сосуды, что может увеличить давление в венах. Избыток жидкости может скопиться в тканях ног, в результате чего образуются отеки. Пейте много воды, чтобы помочь вашему организму поддерживать правильный баланс жидкости.

➧ Следите за своим весом. Увеличение веса во время беременности неизбежно, но чем больше вес, тем больше нагрузка на вены. Еще хуже, если вы набираете вес очень быстро. Ваш акушер-гинеколог может подсказать, на сколько килограммов вы можете прибавлять в весе между визитами к нему.

➧ Будьте терпеливы. Часто варикозное расширение вен проходит примерно через 3 месяца после рождения ребенка. Если этого не произошло, проконсультируйтесь с флебологом, который определит тяжесть вашего состояния.

Итак, тромбоз глубоких вен – это заболевание, при котором в глубокой венозной системе образуются тромбы, вызывая полную или частичную закупорку сосуда, нарушая отток крови. Опасность заключается в том, что тромб может оторваться и переместиться в сердце, а затем через него в легочную артерию, вызвав опасное осложнение – тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА впервые была описана в XIX столетии немецким ученым Рудольфом Вирховым, он назвал перемещение тромба по венам эмболией. В настоящее время мы также используем этот термин. Эмболия означает, что тромб образовался в одном месте, а затем переместился, следуя току крови, в другую часть организма. Когда тромб попадает с током крови в одну из легочных артерий или ее ветвей, это и называется ТЭЛА. Очень большой тромб может блокировать основной ствол артерии в участке легкого, который она питает кислородом, и произойдет некроз (отмирание) ткани, что вызовет мгновенную смерть. Более мелкие тромбы могут блокировать небольшие ветви артерии и тем самым вызвать инфаркт определенной части легкого. Легочные инфаркты редко приводят к летальному исходу.

Рис. 8. Тромбоэмболия легочной артерии

Вероятность летального исхода от ТЭЛА во многом зависит от размера тромба.

Также к факторам, которые могут повлиять на исход, относятся возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Смертность пациентов с сопутствующими факторами риска от ТЭЛА составляет около 25 %, а молодых и здоровых – лишь 1 %.

Статистика образования венозных тромбозов не радует. Их регистрируют чаще, чем такие опасные болезни, как туберкулез, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты. На 100 000 населения тромбоз регистрируется у 160 человек, а такое грозное осложнение, как ТЭЛА, – у 50 человек. Как причина смерти ТЭЛА на 3-м месте в мировой статистике!

В среднем 10–12 % больных ТЭЛА умирают. Поэтому очень важно вовремя выявить ее и начать лечение. В таком случае шансы выжить значительно возрастают.

Что происходит после того, как тромб образовался? Он закрывает просвет вены, что затрудняет отток крови, она начинает застаиваться, жидкая часть крови (плазма) пропотевает через стенку вены и вызывает отек тканей, в связи с чем возникают болевые ощущения в икроножных мышцах. Отек прогрессирует в зависимости от размера тромба и его локализации.

Тромбы могут плотно прилегать к стенкам вены или какая-то их часть, называемая головкой тромба, может двигаться в просвете под воздействием тока крови. Эта ситуация очень опасна, так как есть риск, что головка тромба оторвется и он улетит вверх по венозной системе, вызвав ТЭЛА.

Рис. 9. Типы венозного тромбоза

Существует ряд факторов, которые повышают риск развития тромбоза глубоких вен.

Если у человека обнаружены тромбы, но при этом не было никаких причин для их образования, то, возможно, здесь имеет место генетическая предрасположенность. Это особенно типично для людей, кто-то из родственников которых страдал тромбозом или даже тромбоэмболией легочной артерии. В этих случаях может быть рекомендовано тестирование на наследственную тромбофилию (генетический дефект, который заставляет кровь сворачиваться быстрее, чем обычно).

Это патологическое состояние, при котором происходят нарушения в системе свертывания, что увеличивает риск развития тромбоза. Заболевание может быть как наследственным, так и приобретенным. Причинами тромбозов являются увеличение определенных компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов), нарушение взаимодействия тромбоцитов со стенкой сосуда, снижение активности факторов противосвертывающей системы, повышение активности факторов свертывания. Часто все эти процессы обусловлены генетической мутацией.

Мутация фактора V Лейдена названа так в честь города в Нидерландах, где он был впервые описан. Фактор свертывания V циркулирует в крови в неактивном состоянии, при его активации он становится основным белком, регулирующим свертывание крови. Он помогает превращать протромбин в тромбин. В норме разрушается специальными протеинами, но если по наследству передался мутированный фактор Лейдена, то становится устойчив к контролирующим его белкам, находится в крови дольше и способен вызывать тромбозы. Лица, которые унаследовали одну копию гена для фактора V Лейдена (гетерозиготы), имеют повышенный в 3-10 раз риск тромбоза глубоких вен ТЭЛА, а те, кто унаследовал две копии гена (гомозиготы), имеют повышенный риск в 80-100 раз. Развивается наследственная тромбофилия. Процент людей, у которых есть фактор V Лейдена, зависит от изучаемой популяции. Более высокий процент выявлен среди людей европейского происхождения по сравнению с людьми с других континентов.

Проявление генетической мутации зависит также и от внешних факторов, таких как курение, прием гормональных препаратов, беременность и роды. Заболевание может не проявлять себя, пока не появится один из перечисленных факторов.

У беременных женщин с венозными тромбозами наличие фактора V Лейдена достигает 43 %. С другой стороны, возможно, он играет не последнюю роль

в эволюции, так как у женщин – носительниц мутации фактора V Лейдена очень низкий риск развития кровотечения во время родов.

Мутация гена протромбина – изменение в молекуле ДНК протромбина. А сам протромбин, как уже говорилось, – это предшественник тромбина. Распространенность этой мутации – от 1 до 6,5 %. Также чаще страдают европейцы. Сочетание мутации гена протромбина и мутации фактора V Лейдена может привести к ранним тромбозам. Также к врожденным тромбофилиям относится дефицит белка: антитромбина, протеина S, протеина С.

Антифосфолипидный синдром – это патологическое аутоимунное состояние, при котором вырабатываются антитела к клеткам собственного организма, направленные на фосфолипиды. А они, в свою очередь, являются молекулами, которые образуют защитные оболочки всех наших клеток, в том числе выстилающих внутреннюю оболочку сосудов – эндотелий, который имеет гладкую и скользкую поверхность для быстрого продвижения крови. Антитела – это белки, вырабатываемые организмом для защиты от бактерий и вирусов. В случае антифосфолипидного синдрома антитела атакуют фосфолипиды собственных клеток и повреждают эндотелий сосудов. Их поверхность становится рыхлой, и к ней легко прилипают тромбоциты, что, в свою очередь, может вызвать тромбозы как вен, так и артерий. Часто пациентки, страдающие данной патологией, имеют проблемы с невынашиванием плода. Микрососуды, питающие внутренний слой матки, куда прикрепляется эмбрион, или сосуды плаценты тромбируются, и возникает угроза выкидыша.

История пациентки Эльмиры Д., 27 лет

Мы с мужем в браке уже 6 лет, очень хотели ребенка, но у нас долго не получалось. Муж запрещал мне обследоваться, говорил, что Бог даст.

И вот наконец-то случилось чудо – две заветные полоски на тесте. Мы так радовались, выбирали имя нашему малышу. Но внезапно на 11-й неделе у меня начались жуткие боли в низу живота, мажущие выделения, меня увези на скорой в больницу, где сказали, что у меня случился выкидыш, сделали чистку и выписали домой.

Не буду описывать всю боль, что нам пришлось пережить. Я очень долго приходила в себя, и оставалось лишь одно – молить Бога о новой беременности. И вот через год я забеременела снова. Помня предыдущую неудачу, я ужасно боялась, муж меня поддерживал, говорил, что все получится. Но, к сожалению, вновь произошла трагедия, и к тому же у меня диагностировали тромб в венах! Мало того что мы потеряли малыша, но я могла и сама умереть. Мы обратились к сосудистому хирургу, меня обследовали и лечили. Тромб постепенно рассасывался. Врач, учитывая мой молодой для образования тромба возраст, предложила пройти обследование, во время которого у меня был выявлен антифосфолипидный синдром. Оказалось, я с ним жила и ничего не происходило, но как только я беременела, запускался механизм образования тромбов. Как мне объяснила врач, выкидыши у меня случались тоже по причине этой болезни, а еще из-за лишнего веса. Сосуды, питающие малыша, тромбировались, и он погибал. Мне назначили препараты, разжижающие кровь. Я не теряла надежду на то, что смогу стать мамой. Меня направили к гематологу, и мы с врачом через год начали планирование беременности, я сбросила вес и следила за питанием. Я забеременела в третий раз! Во время беременности я продолжала наблюдаться у сосудистого хирурга и гематолога и лечиться. И в итоге большими трудами врачей и нашими молитвами мы с мужем стали родителями чудесной девочки! Я безумно счастлива и благодарна всем, кто помог нам исполнить нашу заветную мечту. Я жалею, что не прошла обследование сразу после первого выкидыша, если бы у меня раньше выявили антифосфолипидный синдром, второго выкидыша, может, и не случилось бы. Поэтому хочу обратиться ко всем, кто пережил подобное, – обследуйтесь после выкидыша, лечитесь, не теряйте веры. Современная медицина и наши врачи способны на чудо. Главное – верить в него.

Тромбоз у детей

Да, тромбы могут возникать даже внутриутробно. Но, к счастью, количество тромбозов у детей намного меньше, чем у взрослых.

Если соотношение случаев тромбозов среди взрослых составляет 1:1000 в год, то у детей – всего лишь 1:1 000 000. Большинство случаев тромбозов у них связано с установкой медицинских катетеров в случае других заболеваний, а также с наличием сопутствующих патологий (болезни сердца, почек, волчанка, лейкемия, ожирение, ревматоидный артрит) и состоянием после хирургических вмешательств. Диагностируют тромбозы у детей так же, как и у взрослых, – при помощи УЗИ и КТ. Специалисты по детской гематологии, которые лечат детские тромбозы, как правило, основывают свою терапию на данных исследований с участием взрослых. Исследований на тему тромбоза в педиатрии очень мало. Но на фоне лечения антикоагулянтами отклонений в развитии детей не выявлено.

➧ Отек на голени или отек всей конечности.

➧ Боль в икроножных мышцах, чаще распирающего характера, может распространяться на бедро.

Симптомы зависят от уровня, на котором находится тромб. Чем он больше и выше, тем ярче выражены симптомы.

Симптомы ТЭЛА:

➧ одышка;

➧ боль в груди;

➧ кашель;

➧ учащенное дыхание;

➧ учащенное сердцебиение;

➧ кровохаркание;

➧ обморочное состояние;

➧ потливость.

Только у 30 % пациентов с ТЭЛА наблюдаются симптомы тромбоза глубоких вен.

Наиболее распространенными симптомами у людей с ТЭЛА являются одышка и боль в груди. Американский национальный институт сердца и легких проводил исследования людей, перенесших ТЭЛА. Из них 73 % ощущали одышку, 66 % испытывали боль в груди, 37 % – кашель, у 13 % наблюдался кашель с кровью. У 70 % отмечалось учащение дыхания, у 30 % – сердцебиения. Когда врачи слушали больных со стетоскопом, то у половины были аномальные звуки в легких, а у четверти – в сердце. У 14 % повышалась температура.

ТЭЛА может возникнуть внезапно, без каких-либо предвещающих признаков. Симптомы ТЭЛА очень неспецифичны, кашель и одышка могут возникать и при пневмонии, бронхите и других проблемах с легкими. Боль в груди может возникнуть при проблемах с сердцем, межреберной невралгии, при забросе желудочного содержимого в пищевод. Однако если у пациента с одышкой и болью за грудиной имеются факторы риска развития тромбоза глубоких вен (генетическая предрасположенность, недавнее оперативное вмешательство, иммобилизация после травмы), тогда необходимо в первую очередь заподозрить ТЭЛА и провести обследование.

История пациента Олега К, 36 лет

Я вел активный образ жизни, занимался легкой атлетикой, пробегал неоднократно марафоны и планировал заняться триатлоном. Чувствовал себя просто прекрасно, был на пике своей спортивной формы, у меня были амбициозные планы: поехать на Нью-Йоркский марафон и пробежать его за 3 часа. Я всегда обследовался, делал перед соревнованиями ЭКГ, и пару раз на меня даже вешали холтер. Ничто не предвещало беды. И вот в один осенний солнечный день, совершая двухчасовую тренировочную пробежку в парке в своем обычном ритме, я внезапно почувствовал ноющую боль в грудной клетке. Сначала подумал, что, возможно, дают о себе знать старые травмы позвоночника в грудном отделе, и продолжал бежать. Но вдруг я ощутил острую нехватку воздуха и стал задыхаться. Пришлось остановиться, все поплыло перед глазами. Я огляделся: вокруг не было ни души. Голова ужасно кружилась, я присел на бордюр, пытался восстановить дыхание, но кислорода совершенно не хватало, я чувствовал себя как под водой, лучше мне не становилось, я нажал экстренную кнопку вызова на своих беговых часах, синхронизированных с моим телефоном. Кое-как смог объяснить диспетчеру скорой помощи свое местоположение и что со мной произошло. Прилег на траву, оставалось только ждать. Дальше я помню, как потемнело в глазах и я подумал, что это конец. Очнулся я в реанимации с кислородной маской на лице, вокруг суетился медицинский персонал и скоро мне объяснил кто-то из медсестер, что у меня оторвался довольно-таки крупный тромб, но мне повезло, и я обязательно выкарабкаюсь. Первое, что я испытал при слове «тромб», – это шок! Как так? Почему именно со мной? Ведь я считал себя абсолютно здоровым, я профессиональный спортсмен, у меня нет вредных привычек. Я помню, как часами смотрел в потолок и думал о своей судьбе и о том, почему со мной это произошло, также я благодарил Бога, что не погиб, так как знаю, что от тромбов все как раз и умирают. Мне делали много уколов в живот и еще много разных процедур. Постепенно мое состояние улучшилось, и через два дня меня перевели в обычную палату. Там я наконец-то полностью осознал, что со мной произошло и как мне повезло. Я понял, как неожиданно с каждым из нас может случиться беда и как ценен каждый прожитый день. Оказалось, у меня образовался достаточно крупный тромб в подколенной вене, во время физической нагрузки он оторвался и улетел в мое сердце, а затем в легкие. «Откуда бы ему там взяться», – спросил я своего лечащего врача, на что врач сказала, что будем проводить обследование. Я помню эти долго тянущиеся дни в больнице, каждый день меня обследовали и на рак, и на генетические заболевания. И вот вдруг выяснилось, что у меня наследственная тромбофилия, мутация фактора Лейдена. А развитие тромба спровоцировали жаркий день и обезвоживание организма. Тромб постепенно рассасывался, и меня отправили домой. Но я четко осознал, что моя жизнь не будет прежней, нужно привыкать жить с тромбофилией и научиться ее контролировать. Мне назначили пожизненный прием препаратов, разжижающих кровь, и знаете, я стараюсь мыслить позитивно, ведь если бы их не было, я бы погиб. Хорошо, что есть такие таблетки, которые не дают образовываться тромбам, и я могу вернуться к полноценной жизни. Я даже не знал, что у меня может быть наследственная тромбофилия, я не знаю судьбу своего отца и всех его родственников. Меня воспитывала одна мама, поэтому, будь я более внимателен к своему здоровью, я бы сдал все генетические тесты еще много лет назад и знал бы всевозможные риски для своего здоровья. Я вынес из всего случившегося следующие уроки: никогда не сдаваться, даже если у вас неизлечимое заболевание на всю жизнь, ценить каждый прожитый день, больше уделять внимания своему здоровью.

При подозрении на тромбоз глубоких вен следует немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь!

Если ваш анамнез, симптомы и осмотр предполагают тромбоз, вы будете направлены на обследование для подтверждения (или снятия) диагноза. Золотым стандартом в диагностике является УЗИ. Вам выполнят ультразвуковое сканирование сосудов, и по его результатам будет понятно, есть ли у вас тромб, и если да, то какова его протяженность, в каких венах находится и какой он по своему характеру (прикреплен ли к стенке вены, или его головка свободно колеблется в потоке крови и может оторваться).

Также вам сделают общий анализ крови, коагулограмму и анализ крови на D-димер (вещество в крови, которое часто увеличивается у людей с тромбозом). Но анализ на Д-димер не может являться самостоятельным методом диагностики тромбоза, так как может повышаться при любых воспалительных процессах в организме и не является специфичным.

Если у вас возникла еще и тромбоэмболия легочной артерии, то тогда понадобятся дополнительные обследования, такие как КТ или сцинтиография легких, ЭХО-КГ сердца и, возможно, ангиопульмонография (осмотр сосудов легких с введением контрастного вещества).

При лечении тромбоза глубоких вен основная цель – профилактика возникновения ТЭЛА. Другой целью является предотвращение роста тромба, образования новых тромбов и долгосрочных осложнений.

На начальной стадии лечения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА назначают антикоагулянты, например гепарин. Он останавливает образование из фибриногена фибрина, а также в некоторой степени уменьшает склеивание тромбоцитов. Гепарин не рассасывает тромб, но помогает организму быстрее от него избавиться. За последние 20 лет появились новые препараты, используемые на начальном этапе лечения тромбоза. В практику вошли низкомолекулярные гепарины («Фраксипарин», «Клексан», «Эниксум»). Они так же эффективны, как и обычный гепарин, но имеют меньше побочных эффектов и более длительный период действия. Поэтому их вводят два или даже один раз в день подкожно в область живота. Многим пациентам с тромбозом глубоких вен не требуется госпитализация, поэтому можно обучить их самих или их родственников делать эти уколы дома.

Стандартная схема лечения подразумевает инъекции низкомолекулярных гепаринов в течение двух недель, затем переход на таблетированные формы антикоагулянтов, таких, например, как широко используемый «Варфарин». Появились и современные антикоагулянты в таблетках («Ксарелто», «Продакса», «Эквилис»), которые в некоторых случаях назначают даже сразу вместо уколов или после курса лечения гепаринами. Антикоагулянты в таблетках назначаются на длительный период – от трех месяцев и больше, в зависимости от причины, спровоцировавшей тромбоз. Если причиной явилась наследственная тромбофилия, то, скорее всего, принимать их придется пожизненно. Какой препарат назначат именно вам, зависит от многих факторов, начиная с возраста и заканчивая вашим материальным положением. Так как препараты нового поколения недешевые, курс на месяц обойдется в 2500–3000 рублей, в то время как «Варфарин» стоит недорого.

Помимо антикоагулянтов некоторые специалисты назначают противовоспалительные средства, такие как «Диклофенак» или «Индометацин». Поскольку тромбоз – это асептическое воспаление, то есть возникает без участия какой-либо инфекции, то назначать антибиотики нет необходимости.

Также для уменьшения симптомов венозной недостаточности назначаются препараты из группы флеботоников.

Не забывайте надевать компрессионный трикотаж как на больную, так и на здоровую ногу.

Основой профилактики образования тромба является движение, ведь во время сокращения мышц сокращается и стенка вены, тем самым предотвращая застой крови. Но если головка тромба флотирует в просвет и есть риск ее отрыва, то рекомендуется постельный режим. Вставать можно будет только после прикрепления головки тромба к стенке вены, обычно это наступает через день-два после начала лечения. Если, судя по результатам УЗИ, головка прикрепилась, то можно и даже нужно активно двигаться. Чем быстрее вы начнете это делать, тем быстрее будет рассасываться тромб и тем меньше будет осложнений в отдаленном периоде.

Хочу обратить ваше внимание на еще один важный момент: капельницы при венозном тромбозе не ставят! Не требуйте их от лечащего врача, лишняя жидкость только усилит симптомы венозной недостаточности и не принесет никакой пользы.

И напомню главное правило – полностью доверьтесь врачам и беспрекословно выполняйте все их назначения и рекомендации.

В некоторых (редких) случаях при тромбозе имплантируют венозный кава-фильтр – это специальная «ловушка» для тромбов, которая представляет собой металлическую конструкцию в виде фильтра; его устанавливают в основную крупную вену, так называемую нижнюю полую вену, которая несет венозную кровь от нижних конечностей и органов таза обратно к сердцу. Кава-фильтр спокойно пропускает кровь, но не дает пройти через себя тромбам. Они застревают в нем и таким образом не попадают в сердце и легочную артерию, что помогает избежать тромбоэмболии легочной артерии.

Кава-фильтры раньше ставились всем пациентам с расположением тромбов выше паха (так называемый илеофеморальный тромбоз), но с внедрением в практику современных таблетированных антикоагулянтов, которые отлично помогают избежать рецидивов тромбоза, показания к установке «ловушек» сузились, и их устанавливают только при наличии противопоказаний к приему антикоагулянтов.

Устанавливают кава-фильтр под местной анестезией. Делается прокол в бедренной вене, в нее заводится специальный проводник со свернутым внутри фильтром, который затем доставляется непосредственно в нижнюю полую вену, где распрямляется и занимает правильное положение. Часто ставят съемный кава-фильтр, который убирают после того, как ситуация с образованием тромбов нормализуется, но бывают случаи, когда ставят и постоянный кава-фильтр.

Рис. 10. Кава-фильтр

Можно ли растворить тромб?

Антикоагулянты на самом деле не лизируют, то есть не растворяют, тромб. Они только препятствуют его росту и помогают организму самостоятельно с ним бороться. Однако бывают ситуации, когда тромб очень большой и представляет собой угрозу для жизни. В таких случаях используют более агрессивное лечение – это или специальные механизмы для скусывания и удаления тромба, или локальное воздействие на тромб специальными мощными препаратами, которые могут его растворить (тромболитические препараты), или используют и то и другое. Эти методы применяют только по показаниям, так как они несут в себе высокие риски развития осложнений.

Я перечислила основные методы лечения, подробнее остановлюсь на препаратах для домашнего использования.

Памятка для пациентов, принимающих антикоагулянт

Риск кровотечения от антикоагулянтов, таких как «Гепарин», «Варфарин», «Ксарелто», «Продакса» и пр., достаточно высок. Они могут иметь серьезные побочные эффекты и должны приниматься строго по назначению. Если вы пропустили прием, обратитесь к врачу за консультацией. Не пытайтесь принять дополнительную дозу или изменить ее самостоятельно.

Прием антикоагулянтов может вызвать небольшое кровотечение из носа или десны, обильные месячные у женщин, появление крови в моче или фекалиях, кровоподтеки на коже и даже рвоту (при этом рвотные массы будут ярко-красного цвета или напоминают кофейную гущу). В некоторых случаях они могут вызвать внутреннее кровотечение. В этом случае вы почувствуете слабость или боль в спине или животе. При возникновении таких симптомов немедленно обращайтесь к врачу. Это же следует сделать, если, например, в результате падения или автомобильной аварии вы получили травму, которая может вызвать внутреннее кровотечение.

Как снизить риск кровотечения:

➧ используйте зубную щетку с мягкой щетиной;

➧ брейтесь электрической бритвой, а не станком с лезвием;

➧ будьте осторожны при обращении с острыми предметами (бритвы, ножи);

➧ избегайте действий, которые могут привести к травмам (например, контактные виды спорта, такие как единоборства, футбол, хоккей, баскетбол);

➧ используйте соответствующие средства безопасности (например, шлем, накладки) во время физической активности;

➧ избегайте аспирина или других НПВС (например, ибупрофена). Парацетамол может быть безопасной альтернативой для обезболивания.

Во время приема антикоагулянтов носите медицинский браслет, его можно заказать по Интернету. Напишите на нем название вашего антикоагулянта. Если с вами что-то случится и вы будете не в состоянии объяснить, что именно, то надпись на браслете предупредит прохожих и врачей, что вы находитесь на антикоагулянте и есть риск чрезмерного кровотечения.

В надписи на браслете должны быть указаны ваше заболевание, имя и номер телефона для экстренного контакта.

Женщины, принимающие антикоагулянты, уязвимы для развития обильного кровотечения во время менструации или овуляции. Половина женщин, принимающих антикоагулянты, страдают от обильных менструаций, меньший процент – от кровотечения во время овуляции. Обильные месячные не являются причиной для отмены антикоагулянтов. Однако этот процесс можно взять под контроль.

Чтобы исключить кровотечение во время овуляции, можно принимать противозачаточные препараты, содержащие эстрогены и прогестерон, которые предупреждают овуляцию и тем самым предупреждают овариальное кровотечение. Это причина, по которой женщинам могут быть рекомендованы гормональные контрацептивы.

Если женщина находится на антикоагулянтной терапии, то может быть применен целый спектр мер для облегчения обильных менструаций. Женщина должна быть обследована гинекологом, чтобы убедиться в отсутствии патологии матки. Если будет обнаружена патология, то, возможно, потребуется операция по ее устранению (полип эндометрия, миома матки и прочие заболевания). Если патологии нет, то можно попробовать гормональное лечение, противозачаточные таблетки или внутриматочную спираль Мирена – они сокращают тяжелые месячные. Если женщина не планирует больше беременеть, то можно выполнить абляцию эндометрия (операция по удалению внутреннего слизистого слоя полости матки. Показана женщинам, страдающим от продолжительного и обильного маточного кровотечения). Можно даже подвергнуться гистерэктомии (удаление матки). Во время планирования операции стоит учесть прием антикоагулянтов.

Если вам назначили «Варфарин», то контролировать анализ МНО нужно 1 раз в 2 недели в поликлинике по месту жительства. Но можно и самостоятельно приобрести прибор для контроля МНО и ПТВ – коагулометр. Стоимость самого прибора – 20–35 тысяч руб., в зависимости от фирмы-производителя, к нему отдельно необходимо приобрести еще тест-полоски, стоимость которых – 3500–7000 руб., в зависимости от количества.

Как долго следует принимать антикоагулянты, решает врач строго индивидуально в каждом конкретном случае. Поэтому при контрольном визите через 3 месяца можно поговорить с ним об отмене антикоагулянтов. Он должен учитывать склонность вашего организма к повторному образованию тромбов и риск развития кровотечения на фоне приема антикоагулянтов.

Также это зависит от того, какая причина спровоцировала тромбоз. Если это состояние после травмы или операции, длительного постельного режима, то рекомендованный курс лечения составляет 3–6 месяцев, после чего выполняется следующий алгоритм:

➧ УЗДС вен нижних конечностей;

➧ кровь на Д-димер 3 раза.

Если все хорошо по УЗИ и анализу крови, то антикоагулянт можно отменять.

Если у вас наследственная тромбофилия, то здесь тоже учитываются все факторы риска повторного образования тромбов и риски кровотечения. В некоторых случаях прием кроверазжижающих препаратов назначают на длительный период, а в некоторых случаях и пожизненно. Но длительный прием антикоагулянтов небезопасен и способен привести к необоснованным рискам кровотечения, а это, в свою очередь, может увеличить летальность. Поэтому вопрос следует решать строго в индивидуальном порядке со своим врачом.

Как рассасываются тромбы?

Тромб формируется в течение 3–4 недель, и после его формирования наступает стадия реканализации. В этом процессе помощниками выступают такие клетки, как макрофаги и фибробласты. За счет них в тромбе формируются каналы и щели, через которые начинает оттекать кровь из нижней конечности. Постепенно эти каналы расширяются и при благоприятном прогнозе превращаются в один большой канал, который практически идентичен начальному диаметру вены. Этот процесс и есть реканализация тромба. Однако часто при обратном рассасывании тромба страдают стенки пораженной вены, в них происходят воспалительные процессы и ко всему прочему разрушается клапанный аппарат вен, в связи с чем при прохождении крови клапан не смыкается, и кровь сбрасывается обратно вниз. Возникает венозное полнокровие, которое ведет к развитию посттромбофлебитической болезни и хронической венозной недостаточности.

Признаки начала венозной недостаточности после тромбоза:

➧ сохраняется отек на ноге, где был тромб;

➧ отек имеет преходящий характер, периодически спадает или усиливается;

➧ чувство тяжести в ногах, усиливающееся к вечеру;

➧ судороги в ногах;

➧ чувство жара или бегание мурашек в ногах;

➧ кожа на ногах приобретает темный оттенок за счет гиперпигментации;

➧ кожа на икрах становится очень плотной, начинается фиброз кожи;

➧ самым неприятным симптомом является такое осложнение, как образование трофической язвы на ногах.

Проявления симптомов венозной недостаточности очень разнообразны, при этом они усиливаются после длительного положения стоя или ходьбы, занятий спортом и т. д. Однако могут ослабевать в положении лежа с поднятыми ногами. Если хроническую венозную недостаточность не лечить, то она будет прогрессировать, что, в свою очередь, может привести к образованию трофической язвы.

Венозная трофическая язва является осложнением, которое при своевременном лечении можно предупредить. Поэтому важно в самые первые дни тромбоза начать грамотное лечение, которое обезопасит вас от развития такого тяжелого осложнения.

Очень часто пациенты после выписки из больницы и положительной динамики лечения тромбоза радуются, что все позади. Но тромбы очень коварны, часто могут образовываться вновь да еще вызывать такие последствия, как развитие постромботической болезни. Это осложнение наблюдается в 30 % случаев после перенесенного тромбоза.

От него, как мы уже выяснили, никто не застрахован. Какого бы размера ни был тромб, после реканализации (рассасывания)он может повредить клапанный аппарат глубоких вен и тем самым привести к развитию посттромбофлебитической болезни, которая проявляется симптомами хронической венозной недостаточности и быстрым прогрессированием.

Поэтому очень важно в первые недели после перенесенного тромбоза соблюдать рекомендации, приведенные ниже.

Начинайте постоянно носить компрессионный трикотаж 2-3-го класса компрессии сразу же после установления диагноза «тромбоз». Следует взять за правило не вставать с кровати без компрессионных чулок. Чем раньше вы начнете носить компрессию после тромбоза, тем больше шансов на положительный исход. Принимайте препараты из группы флеботоников. Они не слишком помогают в борьбе с варикозной болезнью, но могут облегчить симптомы хронической венозной недостаточности.

Как можно скорее возвращайтесь к физической активности. После того как, судя по УЗИ, тромб надежно прикрепился к стенке, начинайте вставать с постели, ходить и делать лечебную гимнастику. Это поможет предотвратить развитие новых тромбов и ускорит рассасывание имеющихся.

Если вы перенесли венозный тромбоз любой локализации, то высок риск возвращения болезни, поэтому строго соблюдайте все рекомендации врача и регулярно делайте УЗИ венозной системы ног.

Бывает и так, что тромбоз протекает с невыраженными симптомами, и люди не обращают на них внимания. А зря! Последствием может стать хроническая венозная недостаточность. Если вы только заподозрили у себя тромбоз, незамедлительно обращайтесь к специалисту и обязательно сделайте УЗИ венозной системы ног. Это та ситуация, когда лучше перестраховаться.

Итак, подведем итоги.

После того как вам поставили диагноз «тромбоз», необходимо постоянное динамическое наблюдение. УЗИ вен следует делать через 1, 3 и 6 месяцев, а затем (при отсутствии жалоб) – 1 раз в год.

УЗИ вен при усилении жалоб (нарастание отека, распирающие боли в икроножных мышцах и др.) может свидетельствовать о рецидиве тромбоза.

Продолжайте соблюдать все рекомендации. Очень важно регулярно и длительно принимать препараты, разжижающие кровь, по необходимости венотонизирующие средства и выполнять другие назначения врача. Длительность лечения может достигать и нескольких лет, а в некоторых случаях оно может быть пожизненным.

Главное правило – вовремя делать УЗИ вен и сдавать анализы на свертываемость крови.

Обследование на онкологию

Довольно часто развитие тромбоза является неким предвестником рака. Казалось бы, какая между ними связь? Дело в том, что при раке повышается активность тромбоцитов, которые помогают в процессах регенерации в поврежденных тканях, и снижается количество эритроцитов – элементов крови, которые доставляют кислород к тканям. Также эритроциты теряют способность быть гибкими и проникать в микрососудистое русло. Таким образом, активация тромбоцитов, ухудшение свойств и уменьшение количества эритроцитов могут привести к образованию тромбов, что является частым осложнением у онкологических больных. Поэтому если у вас обнаружили тромб, то первым делом следует исключить наличие онкологического процесса. А для этого необходимо сделать следующее:

➧ УЗИ органов брюшной полости;

➧ УЗИ малого таза, для женщин трансвагинальное УЗИ, для мужчин УЗИ простаты (а лучше компьютерную томографию брюшной полости и малого таза);

➧ рентгенографию легких;

➧ гастроскопию;

➧ колоноскопию;

➧ женщины: УЗИ молочных желез, консультация гинеколога и маммолога;

➧ мужчины: обследование простаты и консультация уролога;

➧ анализ крови на онкомаркеры;

➧ УЗИ щитовидной железы;

➧ анализ кала на скрытую кровь.

Пройдя все обследования, можно исключить или обнаружить рак. Часто ко мне в отделение поступали пациенты с тромбозами, а в процессе их

обследования и лечения выявлялась онкология. Надеюсь, вы, дорогие мои читатели, сами понимаете, как важно диагностировать рак на ранней стадии. Это увеличивает шансы на успешное лечение. Поэтому будьте сами внимательны к своему здоровью, ведь не все врачи будут вас так тщательно обследовать. И на то много причин: большой поток пациентов, загруженность врачей, отсутствие необходимых для диагностики приборов и специалистов и др.

История пациентки Ольги Николаевны К, 60 лет

Я собиралась поехать к своей дочери за город навестить внуков, когда почувствовала сильную боль в ноге. Я решила отложить поездку, намазала ногу обезболивающей мазью и провела день в постели. Утром я обнаружила, что моя левая нога стала толще, чем правая, и решила обратиться к врачу в поликлинику. К сожалению, очередь к хирургу была большой, и я попала на осмотр только через несколько дней, все это время отек нарастал и боль не проходила. Врач сразу же заподозрил тромбоз вен и вызвал скорую помощь. Я была, мягко говоря, в шоке, с собой у меня были только паспорт и медицинский полис. Я поехала в больницу совсем без вещей в надежде, что меня там обследуют и быстро отпустят домой. В приемном отделении мне выполнили ультразвук ног и там обнаружили тромб! Для меня такой диагноз был словно гром среди ясного неба. Но потом я поняла, что все, что не делается, к лучшему. Во время лечения моя врач меня полностью обследовала. У меня выявили опухоль яичника, направили на консультацию к онкогинекологу и вовремя прооперировали. Метастазов у меня не было, а был хороший прогноз на дальнейшую жизнь. Прошло 3 года, я отлично себя чувствую, до сих пор ношу компрессионный трикотаж и пью «Детралекс». Регулярно посещаю гинеколога и отслеживаю, чтобы не было метастазов. Сейчас я без страха вспоминаю то, что со мной произошло. Ведь можно сказать, что благодаря тромбу нашли мое основное заболевание и вовремя меня вылечили.

Обследование на наследственную тромбофилию

Большинство экспертов сходится во мнении, что анализ на тромбофилию непременно должны сделать:

➧ пациенты с тромбозом моложе 50 лет;

➧ пациенты со спонтанным тромбозом;

➧ пациенты с обширными тромбозами;

➧ пациенты, имеющие тромбозы в необычных местах (например, в венах мозга или печени);

➧ пациенты с тромбозом, члены семьи которых перенесли тромбоз глубоких вен или ТЭЛА;

➧ женщины с невынашиванием или другими осложнениями во время беременности, такие как замедленное развитие плода, преждевременная отслойка плаценты, высокое артериальное давление во время беременности или мертворождение.

Во всех этих случаях нужно сдать генетический анализ на тромбофилию, его назначает врач-гематолог после тщательного изучения анамнеза заболевания.

Если вы прошли обследования и у вас выявили наследственную тромбофилию, то нужно информировать членов своей семьи о высоком риске развития у них тромбоза глубоких вен и ТЭЛА.

Члены семьи, которые в первую очередь подвергаются повышенному риску развития тромбоза и ТЭЛА, – это родственники первой линии: братья и сестры, дети, родители. Но он также распространяется и на двоюродных братьев и сестер, тетей и дядей, племянников. Все члены семьи, если что-то случится, должны информировать врачей о семейном генетическом заболевании крови.

Если у вас есть родственник, который страдает наследственной тромбофилией или у которого был венозный тромбоз, то ваш риск, так сказать, «принять эстафету» зависит от того, унаследовали ли вы тенденцию к образованию тромбов или нет. Как мы уже выяснили, тромбы могут образовываться спонтанно или при наличии определенных факторов (например, травма, беременность, длительная иммобилизация). Мутации в генах могут передаваться из поколения в поколение. Тромбофилия – это предрасположенность к развитию тромбов в сосудах, которая возникает из-за такой мутации. Унаследованные формы тромбофилии передаются через гены и включают фактор V Лейдена, мутацию гена протромбина, дефицит протеинов S и С, антитромбина и другие случаи повышения уровня гомоцистеина, или фактора VIII. Также могут быть и другие наследственные формы тромбофилии, которые еще не известны.

Наследственная тромбофилия может увеличивать риск тромбоза и ТЭЛА от 2 до 100 раз. Если человек унаследовал одну копию мутации генов, риск возникновения у него тромбоза выше, чем у других людей. А в случае, если он унаследовал две копии генных мутаций (гены одинаковой тромбофилии или гены разных тромбофилий), то риск значительно возрастает.

Если ваш родственник с тромбом не имеет наследственной тромбофилии, то маловероятно, что риск развития тромбоза у других членов семьи увеличится. В таком случае сдавать анализ на наследственные тромбофилии не нужно. Если неизвестно, имеет ли ваш член семьи наследственную тромбофилию (например, скоропостижно скончался от ТЭЛА, особенно в молодом возрасте), нужно сообщить своему лечащему врачу этот факт, чтобы он имел в виду возможное наследственное заболевание. Нет необходимости обследоваться в обязательном порядке, за исключением случаев: если вы планируете беременность, вам назначили гормональную терапию или плановую операцию. Перед операцией сообщите своему хирургу о том, что у близкого родственника был венозный тромбоз в молодом возрасте.

Если у вашего родственника первой линии (родного брата, ребенка или одного из родителей) диагностирована тромбофилия, вы можете обратиться к гематологу, который сможет оценить риски на основе семейной истории и указать на факторы, способные повлиять на развитие тромбоза. А затем (но только в случае, если вы этого сами захотите) пройти генетическое исследование. Если его результаты подтвердят ваши опасения, то у вас все равно остаются шансы избежать развития тромбоза, но для этого придется скорректировать свой образ жизни. Ну а если же нет, то вы обретете душевное спокойствие.

Какие анализы следует сдать? Полиморфизм в гене фактор V (мутация Лейдена), полиморфизм в гене протромбина фактор II, дефицит протеинов S и С, антитромбина.

История пациентки Кристины К., 29 лет.

Я всю жизнь слышала, что вокруг меня все страдают от тромбов, да и мой дедушка умер от того, что тромб оторвался. У моего первого мужа также был тромб в венах бедра, и он перенес ТЭЛА! Ему было на тот момент всего 35 лет, а уже тромбоз. Теперь он вынужден пожизненно принимать «Варфарин». Учитывая свое окружение, я всегда была начеку. Стоило только появиться небольшому отеку на моей ноге, как я бежала к хирургу и делала УЗИ. Уже после развода во время депрессии у меня начиналась паранойя. Мне казалось, что у меня образовался тромб. Я несколько раз вызывала скорую помощь, меня отвозили в больницу, обследовали в приемном покое и затем отпускали, так ничего и не обнаружив. Но я-то знала, что тромбы настолько коварны, что могут образоваться в любой момент. Шло время. Полгода назад я попала в аварию в такси, у меня был перелом пазух носа, мне делали операцию по репозиции костей. И вот после этой аварии мои страхи по поводу тромбов увеличились в несколько раз. Я знала наизусть все симптомы тромбоза вен и ТЭЛА и все время пыталась найти их у себя. У меня начались панические атаки, я вскакивала ночью от жуткого страха смерти, я задыхалась, мне не хватало воздуха. Я думала, что у меня одышка из-за того, что тромб оторвался. Так продолжалось достаточно долго. Я наблюдалась у разных психотерапевтов, но никак не могла избавиться от этого навязчивого страха. Тогда один хирург посоветовал мне пройти генетический анализ на мутации, которые приводят к тромбозу. И знаете, когда пришли отрицательные результаты, я наконец-то обрела спокойствие, ипохондрия прошла. Да, мне есть еще над чем работать, меня преследует страх заболеть раком. Но хоть на один страх стало меньше. Мне предстоит еще долгая работа с психотерапевтами, но умереть от тромба я уже не боюсь. Поэтому если вы одержимы этим страхом, вам лучше один раз пройти генетическое тестирование.

Иногда больные спрашивают, каковы шансы, что у их ребенка будет нарушение свертываемости крови. Ответ зависит от типа тромбофилии, которой страдает пациент. В следующих примерах описаны конкретные ситуации, связанные с наиболее распространенной наследственной тромбофилией, мутацией фактора V Лейдена.

Если человек гомозиготен по фактору V Лейдена (другими словами, если у него есть две копии гена фактора V Лейдена), каждый из его детей будет по меньшей мере гетерозиготным (иметь одну копию гена) по фактору V Лейдена, то есть шансы, что ребенок унаследует эту мутацию и будет гетерозиготным, составляет 50 %.

Ребенок может быть гомозиготным, если у другого родителя тоже есть эта мутация.

Если оба родителя носители нормальных генов, то дети будут наследовать здоровые гены.

Тромбоз при беременности

Сама по себе беременность не является причиной образования тромбов, но увеличивает вероятность их появления вчетверо. Риск тромбоза гораздо выше сразу после родов. В первые 6 недель после родов риск развития венозного тромбоза в 5–8 раз выше, чем во время беременности. Эта тенденция к образованию тромбов, скорее всего, – эволюционная защита матери от кровотечения во время родов. Тем не менее вероятность того, что у молодой здоровой женщины во время беременности разовьется тромбоз, все еще мала: 1–2 случая на 1000 женщин.

80 % тромбов, образовавшихся во время беременности, – тромбы в венозной системе. 4 из 5 венозных тромбозов протекают без ТЭЛА, и каждый 5-й сопровождается отрывом тромба. Остальные 20 % тромбозов возникают в артериальной системе, что может привести к инсульту головного мозга или инфаркту миокарда.

Женщины, перенесшие венозный тромбоз, имеют риск повтора 1–2 %. Следовательно, во время беременности этот риск повышается в 4 раза (5-10 %).

Прием антикоагулянтов во время беременности снижает риск до первоначального 1 %. У женщин, перенесших тромбоз в прошлом и не принимающих антикоагулянты, во время беременности будут оценены риски тромбоэмболических осложнений, где учитываются такие факторы, как: причина, по которой был эпизод тромбоза в прошлом, наличие тромбофилии, возраст, курение, наличие варикозной болезни, многоплодная беременность, лишний вес, преэклампсия. После анализа данных факторов будет подобрана профилактика, в зависимости от степени риска могут быть назначены препараты, разжижающие кровь, в виде низкомолекулярных гепаринов, лечение которыми придется продолжить и последующие 6 недель после родов.

Тактика лечения тромбозов у беременных обсуждается коллегиально акушером-гинекологом и гематологом во время консилиума и зависит от срока беременности и характера тромба. Всем пациенткам с тромбозом вне зависимости от срока беременности назначается терапия низкомолекулярными гепаринами («Клексан», «Фраксипарин»). Длительные исследования действия препаратов данной группы у беременных показали, что они совершенно безопасны. Низкомолекулярные гепарины не проникают через плаценту и, следовательно, не попадают в систему кровообращения детей. На самом деле эти препараты могут даже улучшить исход беременности у женщин с тромбофилией и у женщин, предыдущая беременность которых осложнилась замедленным развитием плода, или преждевременной отслойкой плаценты, или высоким давлением на всем протяжении беременности. Гепарин и низкомолекулярные гепарины использовались во время беременности тысячами женщин и не приводили к кровотечению и развитию врожденных аномалий у детей.

И так как пациенткам противопоказаны таблетированные антикоагулянты из-за риска осложнений, то они принимают низкомолекулярные гепарины практически до родов.

Помимо медикаментозного лечения обязательно ношение компрессионного трикотажа, предпочтительно колготок для беременных.

«Варфарин» – самый часто назначаемый при венозных тромбозах и дешевый препарат. Но он противопоказан при беременности, так как проникает через плаценту и может вызвать выкидыш в 50 % случаев, в 30 % вызвать врожденные дефекты у ребенка, в 2 % вызвать внутреннее кровотечение у плода, у 14 % вызвать неврологические проблемы. Если женщины до беременности принимали «Варфарин» и увидели положительный результат теста на беременность, они должны отменить его прием и перейти на низкомолекулярные гепарины.

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен во время беременности, то роды могут вызвать резкие изменения в свертывающей системе крови и привести к рецидиву или прогрессированию венозного тромбоза. Если он распространился на маточно-плацентарное кровообращение, то это может привести к гипоксии плода. Во время родовой деятельности происходят сдавливание сосудов и перепады давления. Все это может спровоцировать отрыв тромба.

В зависимости от показаний акушер-гинеколог решает, каким образом рожать женщине: будут ли это естественные роды или кесарево сечение. Операция по родоразрешению несет в себе большие риски развития ТЭЛА, поэтому предпочтительнее естественные роды.

Во время родовой деятельности должно быть применено адекватное обезболивание, так как при болевых ощущениях сосуды спазмируются и повышается свертываемость крови, а это может спровоцировать повторное образование тромбов.

Если пациентка находится на антикоагулянтном лечении низкомолекулярными гепаринами, то во время родов при спинальной и эпидуральной анестезии повышается риск кровотечения из места анестезии. В таком случае пациентка за несколько недель до родов должна быть переведена на обычный гепарин, так как он обладает кратковременным действием и может быть отменен накануне анестезии. После родов можно вернуться к применению низкомолекулярных форм гепаринов.

При родах обязательно использовать компрессию: либо специальный госпитальный трикотаж (чулки для родов от фирмы Medi или Sigvaris), либо (в крайнем случае) эластичные бинты. Компрессия уменьшает венозный застой и не дает крови забрасываться обратно во время потуг.

После родов риск развития тромбоза остается еще в течение 3–6 месяцев. Поэтому продолжайте носить компрессионный трикотаж, особенно первые недели. Полезно начать двигаться сразу после родов, и не забывайте о лечебной физкультуре. Обязательны наблюдение у сосудистого хирурга, повторные УЗИ вен через месяц, затем через три и полгода после родов.

Если до беременности вы принимали «Варфарин», то перейдите на низкомолекулярные гепарины перед тем, как забеременеть, или сразу же, как обнаружите положительный тест. Понадобятся инъекции 2 раза в день до родов. Через одну или две недели после родов, когда риск кровотечения снизится, можно опять перейти на «Варфарин».

Женщинам, которые не принимали «Варфарин» до беременности, но у которых в прошлом был тромб, показаны инъекции низкомолекулярных гепаринов, полная доза.

Беременным женщинам не требуется соблюдать специальную диету по предотвращению тромбов. Нужно следовать рекомендациям своего акушера-гинеколога и избегать обезвоживания – это особенно важно в течение первых трех месяцев беременности, когда многих женщин постоянно мучает токсикоз, сопровождаемый тошнотой и рвотой. При сильном обезвоживании организма показана регидратация при помощи внутривенных вливаний больших объемов жидкостей. Женщины с обезвоживанием подвержены тромбозу в 2–3 раза чаще, чем другие беременные.

Никаких специальных упражнений для предупреждения тромбов делать не нужно, достаточно легкой гимнастики (см. гл. 3).

Во время длительных перелетов повышается риск образования тромбов, особенно у беременных. Женщины в положении должны вставать и двигаться каждые 2 часа. В полет следует надеть компрессионные колготки и во время него пить больше жидкости.

Антикоагулянты можно принимать во время грудного вскармливания. Если кормящая грудью женщина принимает гепарин или низкомолекулярные гепарины, то они никогда не обнаружатся в грудном молоке. Если она принимает «Варфарин», то небольшое его количество может в нем содержаться. Но Американская ассоциация педиатров утверждает, что это безопасно для малыша и не несет никаких рисков. Поэтому прием «Варфарина» при грудном вскармливании разрешен.

История Алины К., 32 года

Мы с мужем всегда хотели второго ребенка, но у меня была преэклапсия в первую беременность, и потом во время первых родов образовался тромб в венах головного мозга. Мы знали, что у меня есть высокие риски, и не знали, возможна ли вторая беременность. Один гематолог на приеме сказал мне, что повторная беременность – это как игра в русскую рулетку, неизвестно, чем закончится, и рекомендовал не испытывать судьбу.

Но я решила послушать второе мнение и обратилась к другому специалисту, акушеру-гинекологу с большим опытом ведения беременных с подобными проблемами. Она сказала, что риски есть, но все возможно. Доктор объяснила, что во время беременности можно применять низкомолекулярные гепарины – это специальные уколы в кожу живота, которые разжижают кровь и не дают образовываться тромбам. Эти препараты не проникают через плаценту и безопасны для ребенка, не вызывают врожденных аномалий и не оказывают никакого негативного влияния на плод. У нас с мужем было много сомнений, но мы решили довериться врачам и судьбе. Моя вторая беременность была практически здоровой. Я колола себе разжижающие кровь препараты и наблюдалась у своего врача. Много раз у меня возникала паника, но муж, друзья и врачи меня поддерживали. И полгода назад мы стали родителями чудесного мальчика.

Противозачаточные таблетки

Противозачаточные таблетки в Европе лидируют среди препаратов, которые принимают женщины. Хотя противозачаточные таблетки не вызывают образование тромбов, но тем не менее повышают риски их образования у женщин в 3–4 раза.

Большинство контрацептивов содержат гормоны эстрогены и прогестин (синтетический прогестерон). Эти гормоны имеют широкий спектр воздействия на женский организм. Они поддерживают беременность и дают противозачаточный эффект за счет того, что имитируют состояние беременности, тем самым предупреждая настоящую. Эти гормоны также повышают риски тромбогенных факторов и предполагают такие же риски образования тромбов, как и при беременности, особенно эстрогены.

В среднем у женщин, принимающих противозачаточные таблетки, абсолютный риск тромбоза очень мал: только 1 случай на 1000 женщин в год. Для женщин с тромбофилией или тромбозом в анамнезе риск намного возрастает. Очень мало информации о контрацептивных кольцах, которые вставляют во влагалище. Они также содержат эстрогены и прогестин, поэтому несут такой же риск, как и таблетированные формы контрацептивов.

Риск образования тромба уменьшается приемом антикоагулянтов, поэтому женщины, принимающие препараты, разжижающие кровь, могут спокойно принимать противозачаточные таблетки. Женщины, не принимающие антикоагулянты, имеют лимитированный выбор относительно безопасных препаратов или могут использовать альтернативные методы контрацепции. Одно из безопасных средств – это препараты, содержащие только прогестерон: «Овретт», «Микронор», внутриматочная спираль «Мирена» и препарат, который вводят один раз в три месяца – «Депо-Провера». Прогестерон в больших дозах помогает в лечении аномальных кровотечений и в то же время повышает риск образования тромбов в 5–6 раз. Однако прогестерон, используемый в дозах для контрацепции, не увеличивает риск венозного тромбоза или ТЭЛА.

Можно ли принимать контрацептивы, если в прошлом был венозный тромбоз?

Риск образования тромбов на фоне приема контрацептивов уменьшается, если женщина принимает антикоагулянты.

У женщин с тромбофилией возрастает риск образования нового тромба: 1 случай на 100 человек в год. Прием гормональных контрацептивов, содержащих эстрогены и прогестин, повышает его в 3–4 раза. Поэтому женщины с тромбофилией не должны принимать противозачаточные таблетки, содержащие эстрогены. Они могут использовать препараты, содержащие только прогестин (внутриматочная спираль «Мирена», таблетки «Микронор», «Оврет», «Дюфастон», «Депо-Провера»).

Среди пациентов и даже некоторых врачей бытует мнение, что после тромбоза желательно ограничить физическую нагрузку, так как есть риск отрыва тромба. Но это не так: если он, судя по результатам УЗИ, прикреплен и тем более находится в стадии реканализации, то вам можно и нужно больше двигаться.

Начните с простой тренировочной ходьбы, но обязательно в компрессионном трикотаже.

Рекомендуется начинать с непрерывной ходьбы в течение 3–5 минут, затем делать пятиминутный перерыв с возвышенным положением ног. Каждую неделю увеличивайте время ходьбы. За первые месяцы вы должны уже ходить 1–1,5 часа в день в несколько подходов. Затем в течение года переходите уже на 2 часа беспрерывной ходьбы. Следите за своими достижениями через трекер, установленный в смартфоне.

Через несколько месяцев после тромбоза можно постепенно начинать заниматься на велотренажере и эллипсе, также разрешены беговые лыжи.

Плаванием можно заниматься на всех этапах реабилитации, это самый полезный и безопасный вид спорта при заболеваниях вен.

Стоит избегать травмоопасных видов спорта – это волейбол, футбол, бокс, прыжки, баскетбол. Помните, вы принимаете препараты, разжижающие кровь, и любая травма может привести к внутреннему или наружному кровотечению, даже упавшая на ногу гантель в фитнес-клубе может привести к обширной гематоме. На первый взгляд, езда не велосипеде или лошади могут показаться безопасной, но она связана с падениями и ушибами, а это очень опасно для вас.

Если вы перенесли тромбоэмболию легочной артерии, то в начале реабилитации физическая нагрузка может провоцировать одышку. Старайтесь избегать больших нагрузок, совершайте медленные прогулки, с каждым днем постепенно увеличивая темп. Если проблемы с дыханием все-таки не исчезают, обратитесь к своему врачу, он направит вас на обследование.

Если вы до тромбоза вели активный образ жизни или являетесь профессиональным спортсменом, то имейте в виду, что официальных рекомендаций относительно того, когда и как быстро можно вернуться к занятиям, не существует. Каждому пациенту потребуется индивидуальный план упражнений. Представляется целесообразным воздерживаться от любых занятий спортом в течение первых 10–14 дней после острого тромбоза, до тех пор пока тромб не будет хорошо прикреплен к стенке кровеносного сосуда и риск его отрыва (вызывающего ТЭЛА) не уменьшится. Затем можно постепенно возвращаться к привычному тренировочному режиму, но к полноценным занятиям можно будет приступить не ранее чем через 4 недели. Помните, что все индивидуально. Если во время выполнения упражнений вы чувствуете боль или нарастание отека, то прекратите занятия. Значит, еще не пришла пора вернуться к привычным нагрузкам, и вам придется запастись терпением.

Заниматься дайвингом после тромбоза глубоких вен можно, но только через несколько месяцев. А вот если вы перенесли еще и ТЭЛА, то тогда нужно ждать до полного исчезновения симптомов, так как погружение и колебания давления могут усилить легочную гипертензию.

Можно ходить в горные походы, но предварительно следует проверить уровень кислорода в крови. В походе обязательно надевать компрессионный трикотаж, так как восхождение в горы – большая нагрузка на вены.

От альпинизма и горных лыж стоит воздержаться – большие перепады давления и высокий риск травматизма.

Компрессионный трикотаж следует носить как минимум в течение одного месяца, так как он – лучшее средство профилактики хронической венозной недостаточности. Носите его первый месяц в течение дня и снимайте только на ночь. Затем можно будет надевать его только при физической активности, при длительном положении сидя или стоя.

Не забывайте обновлять трикотаж каждые полгода, так как при регулярной стирке теряются его эластичные свойства. Носить трикотаж обязательно на обеих ногах, так как если тромбоз случился, то никто не застрахован от его образования и на второй, здоровой конечности.

Преимущество чулок перед гольфами не доказано, поэтому выбирайте то, что вам удобнее.

Если у вас сохраняется риск тромбообразования, то следует исключить из рациона продукты, богатые витамином К, который участвует в сгущении крови. Стоит быть осторожным с такими продуктами, как печень, шпинат, капуста, щавель, всевозможная зелень, кофе, зеленый чай. Естественно, не следует употреблять алкоголь, который вызывает обезвоживание организма. Соблюдайте питьевой режим – 2–2,5 литра воды в день.

Также рекомендую исключить острую, соленую, жирную пищу, ограничить употребление сладостей и хлебобулочных изделий. Добавьте в свой рацион больше свежей рыбы нежирных сортов (хек, минтай, судак, карп, треска), больше овощей и фруктов, богатых клетчаткой (кабачки, баклажаны, тыква, бананы, яблоки, малина, клубника). Увеличьте в рационе количество растительных масел (оливковое, подсолнечное, льняное).

Следите за регулярным опорожнением кишечника, боритесь с запорами: сильное натуживание во время акта дефекации вызывает усиление внутрибрюшного давления, что негативно влияет на стенки вен. Поэтому важно употреблять продукты, которые оказывают послабляющий эффект, – свеклу, чернослив, курагу, инжир, бананы.

Можно добавить в рацион специальную клетчатку, которая продается в аптеках и магазинах здорового питания.

Надеюсь, немногие из тех, кто читает эту книгу, перенесли тромбоз, но многих пугает слово «тромб». И действительно они очень опасны: по статистике, каждая третья смерть случается в результате отрыва тромба и возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Как известно, болезнь легче предупредить, чем лечить.

Поэтому я сейчас расскажу об основных мерах профилактики образования тромбов. Они схожи с мерами профилактики посттромботической болезни. Помните: если начать менять свой образ жизни на здоровый прямо сейчас, то тромбов можно избежать.

➧ Контроль над наследственностью. Вспомните, был ли тромбоз у кого-то из ваших родственников, и если да, то в каком возрасте. Факт наличия этой болезни у одного из членов семьи может свидетельствовать о генетическом заболевании крови – наследственной тромбофилии. В таком случае можно сделать генетический тест на тромбофилию. Он поможет выявить факторы риска и вовремя принять профилактические меры. Исследование назначают также при планировании беременности и при возникновении тромбоза во время нее. Его также необходимо пройти при выкидышах после 10-й недели беременности, так как частой причиной невынашивания является нарушение системы свертывания крови, которое приводит к образованию тромбов.

➧ Не забывайте, что прием оральных гормональных контрацептивов увеличивает риск тромбозов в три раза! А курение способствует повреждению внутренней стенки сосудов и способствует образованию тромба. Поэтому сочетание этих двух факторов – курение и прием гормональных контрацептивов – крайне опасно. Если вы планируете операцию, например пластическую, то перестаньте принимать контрацептивы за месяц до нее и перед операцией проконсультируйтесь с флебологом.

➧ Ведите активный образ жизни, возьмите за правило каждый день уделять физической активности минимум 30 минут. Это не так много, но этого времени хватит, чтобы поддерживать тонус сосудов. Делайте гимнастику, много ходите пешком, гуляйте на свежем воздухе, катайтесь на велосипеде, больше плавайте, посещайте фитнес-клуб.

➧ Если вам предстоит плановая операция (пластика, ортопедия, полостная), обязательно перед этим сделайте УЗИ вен. Во время операции и в послеоперационном периоде надевайте компрессионные чулки или эластичные бинты (рекомендую прибалтийские бинты фирмы «Лаума»). Перед операцией ведите активный образ жизни, занимайтесь фитнесом, совершайте прогулки или пробежки. Сразу после операции ходите по коридору и делайте упражнения для ног лежа в постели.

➧ При предстоящем длительном перелете наденьте свободную, не обтягивающую одежду и специальные гольфы. В течение полета пейте как можно больше воды, регулярно двигайте ногами и массируйте икры.

➧ Во время беременности носите специальные колготки, следите за коагулограммой. Пейте больше жидкости и больше двигайтесь. Во время родов обязательно наденьте специальные госпитальные чулки. Они продаются в салонах «Ортека». Если будет высок риск возникновения тромбоза, лечащий врач назначит вам инъекции низкомолекулярных гепаринов. После родов в течение 3 месяцев также сохраняется риск тромбоза, поэтому продолжайте носить компрессию все это время.

➧ Бросайте курить. Под воздействием никотина высвобождается тромбоксан – мощный фактор свертывания крови.

➧ После 50–55 лет, если нет противопоказаний, принимайте каждый день «Кардиомагнил» (аспирин), который разжижает кровь.

➧ Правильно питайтесь: исключите все соленое, жирное, сладкое и т. д. Употребляйте больше клетчатки, которая содержится в овощах и фруктах.

➧ Откажитесь от узкой облегающей одежды и привычки сидеть нога на ногу. Научных доказательств того, что это вредно, нет, но все же не стоит лишний раз перегружать свою венозную систему, ухудшать венозный возврат.

Образование тромбов в поверхностных венах, в большой подкожной вене и ее притоках называется тромбофлебитом. А образование тромбов в варикозно-расширенных венах называется вари-котромбофлебитом.

Это те же самые тромбы, механизмы возникновения которых были описаны выше. Здесь отличием является то, что тромбозами врачи называют тромбы в глубоких венах, а тромбофлебитом – в поверхностных. В чем же принципиальное различие? А в том, что скорость кровотока в поверхностных венах намного ниже, нежели в глубоких, а еще в них много клапанов. Поэтому тромбы в поверхностных венах не так опасны, как в глубоких, где скорость кровотока очень высока и существует большой риск, что тромб оторвется и улетит.

Варикотромбофлебит является самой распространенной формой тромбофлебита. Тромб образуется в просвете варикозно-измененной вены. Причиной его образования является увеличение вены при варикозном расширении и застаивание в ней крови. Именно поэтому варикотромбофлебит считается осложнением варикозной болезни. Это самое распространенное заболевание вен, по поводу которого пациенты экстренно обращаются к врачу. От правильных диагностики и лечения зависит их судьба.

Варикотромбофлебит обычно не считают опасным заболеванием. Он редко дает осложнения и протекает достаточно спокойно. Но через перфорантные вены, которые соединяют поверхностные вены с глубокими, тромбы могут перейти и на глубокую венозную систему. Они могут туда попасть и через остиальный клапан, который в области паха соединяет большую подкожную вену с бедренной, и через клапан в подколенной области, который соединяет малую подкожную вену с подколенной. В случае если тромб перешел в глубокую венозную систему, возникает высокий риск его отрыва. Опасность тромба заключается еще и в том, что в поверхностной вене он был небольшого диаметра, а когда перешел в глубокие вены, имеющие больший диаметр, то будет болтаться, словно соломинка, в просвете и под силой кровотока может оторваться и стать причиной ТЭЛА, пусть хоть и не массивной. Переход тромбоза из поверхностных вен в глубокие происходит в 23–36 % случаев тромбофлебита и осложняется легочной эмболией в 2-13 % случаев.

Если тромбофлебит не лечить вовремя и правильно, то он может появляться вновь и вновь, что существенно снижает трудоспособность, ухудшает психо-эмоциональное состояние и требует больших материальных затрат на лечение. Поэтому при малейшем подозрении на образование тромба следует немедленно обратиться к хирургу.

Варикозно-измененные вены являются отличной почвой для образования тромбов, кровоток в них замедлен, стенка вены истончена и расширена, клапаны не работают, и создаются специальные условия для венозного застоя, на фоне которого и запускаются механизмы гиперкоагуляции и образования тромбов.

Риск повышается при наличии дополнительных факторов, таких как беременность, онкологические заболевания, состояние после травм, длительный постельный режим, наследственные тромбофилии, курение, прием гормональных контрацептивов.

После образования тромба в просвете варикозной вены возможны два пути развития. Первый благоприятный, когда на фоне лечения или спонтанно рост тромба прекращается. Симптомы тромбофлебита постепенно уменьшаются, и тромб организуется в просвете вены. Он реканализируется, рассасывается и разрушает и так неработающий клапанный аппарат. Или возможен второй вариант развития событий, когда тромбофлебит начинается в районе голени и постепенно растет вверх, перемещаясь на бедро. Такая ситуация требует немедленного обращения к врачу для назначения антикоагулянтной терапии или даже проведения хирургического лечения. Диагноз будет звучать как «острый восходящий тромбофлебит», потому что тромб, можно сказать, восходит, как на горную вершину, вверх и каждый день увеличивается в размере.

Любой из этих ситуаций может сопутствовать тромбоз глубоких вен, так как воспалительный процесс может распространиться и на них. Поэтому перед тем как начинать лечение, важно с помощью УЗИ тщательно исследовать систему поверхностных и глубоких вен.

Так как вены поверхностной венозной системы расположены подкожно, то тромб можно увидеть и даже прощупать. Симптомы болезни будут зависеть от величины тромба и локализации процесса. Чем он больше, тем хуже состояние пациента, он будет жаловаться не только на специфические симптомы болезни, но и на общее состояние организма.

Чаще всего тромбофлебит застает врасплох, начинается внезапно, его ничто не предвещает. Иногда он может образоваться из-за ушиба или на фоне вирусной инфекции, например гриппа.

Основные симптомы:

➧ тянущие боли по ходу вен, где образовался тромб;

➧ покраснение кожи над местом образования тромба;

➧ при ощупывании определяется плотный, резко болезненный тяж или большой конгломерат, который идет вдоль вены, кожа над ним красного цвета;

➧ небольшой отек ноги;

➧ общее недомогание, озноб, повышение температуры до 38 градусов.

Все симптомы зависят от размера тромба и могут нарастать по мере того, как он будет увеличиваться.

Особенно опасно, когда тромбофлебит имеет восходящий характер и каждый день растет вверх. Чаще всего у хирургов тромбофлебит не вызывает опасения, а зря – он так же коварен и опасен, как тромбоз глубоких вен.

Переход тромба из поверхностной системы в глубокую не сопровождается какими-либо симптомами, но он может легко оторваться и вызвать ТЭЛА и даже летальный исход, поэтому важно вовремя его распознать и начать лечение.

История пациентки Марии М., 63 года

У меня уже много лет варикозная болезнь, вены появились после вторых родов и постепенно увеличивались в размере, а еще я интенсивно прибавляла в весе последние годы. Варикозные узлы становились больше и больше и словно гроздья винограда синего цвета висели на моих ногах. Я обращалась к хирургу еще много лет назад, и мне говорили, что нужно делать операцию по удалению вен, но моя соседка и еще один знакомый с работы говорили, что у них тоже варикоз и операция им не помогла, а стало только хуже. Поэтому я очень скептически относилась к тому, что мне сказал врач. Я лечилась народными методами: протирала ноги настойкой ромашки, делала солевые ванночки и периодически ходила ставить пиявки у знакомого фельдшера. Худо-бедно, я поддерживала свои ноги, но варикоз не сдавался. И вот однажды произошел совершенно нелепый случай: гуляя с собакой, я сильно ушибла ногу, сначала была большая гематома на голени, а потом я увидела, что место, где как раз и были варикозные узлы, стало красным, кожа горела над этим местом огнем. Я прикоснулась руками и почувствовала, что вены стали твердыми на ощупь и очень болели. Я решила сделать лечебную примочку из ромашки, прикладывала ее целый день. Но наутро место, где затвердели вены, увеличилось в размере, и я четко видела границы – краснота и боль по ходу вены поднялись уже до середины бедра. У меня повысилась температура, был упадок сил. Я вызвала врача из поликлиники, и она заподозрила ТРОМБ! Я и думать не могла, что от обычного синяка может образоваться тромб. Меня положили в больницу и в тот же день сделали операцию, перевязали вену в паху, объяснив, что это необходимо, чтобы тромб не пошел дальше и не оторвался. Но сам тромб так и остался в главной вене, и я его все еще ощущала.

Лечащий врач отругал меня за то, что я несколько десятков лет не соглашалась на операцию по удалению вен, так как боялась последствий. Теперь мне предстоит удаление оставшейся вены, после того как утихнет тромбофлебит. Ждать целых полгода. Я еще легко отделалась, поэтому больше никакой народной медицины! Сделаю операцию и, как говорит мой хирург, забуду о варикозе и тромбофлебите надолго.

По симптомам и при осмотре врач уже может заподозрить тромбофлебит. Он обнаружит плотный конгломерат по ходу вен, болезненный при пальпации, с покрасневшей кожей над ним. Пациенту назначат УЗИ вен, и при исследовании уже будут видны размеры тромба, на какие вены он распространяется и представляет ли собой угрозу для здоровья и жизни. Общий анализ крови покажет повышение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов.

Тактика лечения тромбофлебита зависит от размера и распространения тромба. Если тромбофлебит распространен только на голени, то тогда показаны лечение мазями, таблетками и наблюдение.

Часто пациенты боятся ходить, считая, что тромб может оторваться во время движения. Это заблуждение. Наоборот, движение полезно, так как при этом активируется работа мышечно-венозной помпы, мышцы сокращаются и кровь активно двигается, уменьшается венозный застой и тромб быстрее рассасывается.

Так как тромбофлебит – воспалительный процесс, для его уменьшения полезно класть лед на место локализации тромбофлебита. Для этого можно заморозить грелку с водой в морозильнике и затем прикладывать ее на полчаса с перерывами в 2–3 часа. Особенно это помогает в первые дни. Так как процесс еще острый, под действием холода он быстрее стихнет и не будет распространяться.

Многие врачи любят назначать при тромбофлебите антибиотики, считая, что раз уж идет воспалительный процесс и содержание лейкоцитов в крови повышено, то без них не обойтись. Но это нецелесообразно, так как воспаление имеет асептический характер, то есть возникло без участия бактерий, и поэтому антибиотику не на что воздействовать. Кроме того, некоторые антибиотики, наоборот, сгущают кровь, что может усугубить течение болезни.

Также в поликлиниках любят назначать компрессы с мазью Вишневского локально на участки тромбофлебита. Но они могут быть опасны, так как создается парниковый эффект, кожа под компрессом нагревается, что усиливает воспалительный процесс и рост тромба.

Перед тем как назначить лечение, врач должен оценить клиническую картину и риск перехода тромба поверхностных вен на глубокую венозную систему. В зависимости от степени риска больных подразделяют на три группы риска: низкий, умеренный, высокий.

До внедрения в практику пероральных антикоагулянтов нового поколения пациентам с тромбофлебитом чаще всего выполнялась хирургическая операция. Последние данные свидетельствуют, что лечение препаратами более безопасно и дает лучший эффект.

Операцию предлагают при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии. Тромб чаще всего поражает бассейн большой подкожной вены. Если он находится на расстоянии менее трех сантиметров от соустья, то хирург может предложить операцию Троянова – Тренделенбурга, более корректное ее название – кроссэктомия. При ней делается небольшой разрез в паху, в месте, где большая подкожная вена впадает в бедренную. Здесь находится остиальный клапан, он, словно шлюз, регулирует отток крови, не давая сбрасываться ей обратно. В этом месте перевязываются все венозные притоки, которые идут к большой подкожной вене. Затем ее перерезают и перевязывают у основания остиального клапана. Эта операция разъединяет место впадения главной поверхностной вены в глубокую систему, таким образом тромб, который у нас находится в поверхностной вене, не попадет в глубокую венозную систему, где он может оторваться и улететь в легкие. Образно говоря, ему перегораживают путь, отрезав от соединяющего клапана. Аналогичную операцию выполняют и на малой подкожной вене, если в ней образовался тромб на уровне средней трети голени и выше. Только перевязывают ее у клапана, ведущего к подколенной вене.

После кроссэктомии тромб остается в венах, но он уже безопасен, так как пути отхода ему перекрыты. Что же делать с ним дальше?

Здесь есть два варианта. Если тромб небольшой и не доставляет дискомфорта, то можно подождать 4–6 месяцев, когда он реканализируется, то есть рассосется. И затем сделать, опять-таки при наличии варикозной болезни, полноценную флебэктомию, удалить все варикозно-измененные притоки и главную большую подкожную вену. Если тромбофлебит больших размеров, болезненный и доставляет большой дискомфорт, то через две недели после возникновения заболевания можно удалить пораженные участки или всю вену.

Пациенты в стационаре после операции находятся недолго. Обычно им накладывают рассасывающиеся швы или они могут снять их в поликлинике через 7-10 дней после операции.

Если проводилось консервативное лечение антикоагулянтами, то после снятия воспаления при наличии варикозного расширения вен можно выполнить операцию по их удалению.

➧ Если тромбофлебит развился на фоне варикозной болезни, то необходимо подождать 4–6 месяцев и сделать полноценную операцию по удалению варикозных вен. За это время тромбы обычно уже рассасываются (реканализируются), и становится возможным проведение стандартной операции флебэктомии или более современных методик (например, эндовенозной лазерной облитерации).

➧ Нужно выполнить все обследования, которые приведены в списке на стр. 221, с целью выявления или исключения онкологического заболевания.

➧ Необходимо носить в течение месяца компрессионный трикотаж 2-го класса компрессии.

➧ Следует проводить лечение флеботониками («Детралекс», «Венарус», «Флебодиа») курсами 2–3 месяца 1 раз каждые полгода по желанию.

➧ Нужно соблюдать диету, ограничить потребление животных жиров, шире использовать в рационе растительные масла, овощи и ягоды, богатые витамином С и рутином.

➧ Необходимо проводить сеансы физиотерапии на место, где располагается тромб (магнитотерапия, синусоидальные модулированные токи).

Основной мерой профилактики является своевременное выявление и правильное лечение варикозной болезни. Не тяните с операцией, если есть показания к хирургическому удалению вен. Тогда вы избежите таких последствий, как образование тромбов в варикозно-измененных венах и длительный реабилитационный период после тромбофлебита. А также снизите риск развития такого опасного осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии.