По многим показателям аллергия сейчас гораздо более распространена и оказывает более пагубное влияние на жизнь человека, чем во времена нашей молодости или молодости наших родителей. Сегодня аллергия причиняет больший физический дискомфорт, сильнее снижает продуктивность и приносит в жизнь больше стресса, чем в былые годы. В Соединенных Штатах аллергия находится на шестом месте в списке причин, вызывающих хронические заболевания. Долгое время мы радовались многочисленным современным изобретениям, большому количеству новых, используемых безо всякого контроля веществ и продуктов: такое разнообразие еды, столько удобных средств для личной гигиены, столько прекрасных деревьев и благоухающих цветов вокруг! Мы и не догадывались, что все эти прелести могут таить в себе реальную угрозу (хотя во многом они действительно улучшают нашу жизнь). Короче говоря, все гораздо сложнее, чем кажется. Я ежедневно ощущаю это на себе в своем кабинете. Ко мне больше не приходят с простым насморком, возникающим из-за обычной аллергии на травяную пыльцу, как это было, когда я начинал свою практику более двадцати лет назад. Вместо этого я и мои коллеги-аллергологи, как правило, сталкиваемся с более сложными случаями, которые являются многофакторными. Как я часто говорю своим пациентам, в диагностике и лечении аллергии сегодня один плюс один равняется не двум, а целой сотне. Я имею в виду, что решение проблемы в каждом конкретном случае аллергического заболевания может таиться и в индивидуальной физиологии пациента, и в том, как развивается болезнь, и в самом лечении, и во всех перечисленных факторах одновременно. Аллергия проявляется не только в первичных симптомах (например, зуде, покраснении, слезоточивости), но и во вторичных (таких как хронический синусит, заложенность носа, затрудненное дыхание). Некоторые вещества или привычки сами по себе не являются триггерами возникновения аллергии (алкоголь, физические упражнения, нестероидные противовоспалительные препараты), но часто под их воздействием может усиливаться вероятность возникновения аллергической реакции/анафилаксии. Я думаю о тех пациентах, у которых аллергическая реакция возникает не только от приема определенных веществ, но и от внешнего контакта с этими веществами и даже при их вдыхании. Так, например, одна моя пациентка, у которой была выявлена крайне серьезная (и ранее неизвестная) форма аллергии на моллюсков, попала в больницу только из-за того, что прошла через кухню, где готовили паэлью. Так же и у моей жены может возникнуть приступ аллергии в непосредственной близости от ядовитого плюща. Я думаю о трех пациентах, которые за последние шесть месяцев обратились ко мне с аллергией на пиво, точнее, на его ингредиенты: двое — с аллергией на хмель и один — на солод. Я думаю о своих многочисленных пациентах, у которых имеются «отягчающие» обстоятельства — одно или несколько сопутствующих хронических заболеваний, которые затрудняют поиск корневой причины их болезненного состояния. Многие современные исследования показывают, что атопический дерматит, или экзема, связан с пищевой аллергией. Другое исследование, посвященное изучению заболеваний у детей, показало связь между анемией и экземой, астмой, сенной лихорадкой и пищевой аллергией. Попытки изучить иммунную систему (которая является основой в понимании аллергии и многих других состояний) осложняются тем, что у человека может быть не только множество симптомов, но и множество причин возникновения заболевания. Многие люди с астмой также имеют и аллергию. Тяжелая аллергия является одним из факторов развития астмы. Аллергический марш — это термин, который используется для того, чтобы описать прогрессирование заболевания от самых ранних признаков проявления аллергии до развития других аллергических проявлений и астмы: если у человека имеется один вид аллергии, то существует большая вероятность развития и других видов. Например, экземой болеют примерно 10 % американских детей. У 80 % из них разовьется астма или аллергический ринит (обобщающий термин для всех видов сезонной аллергии и всесезонной чувствительности к пыли, домашним животным, плесени, тараканам и так далее). Младенцы с пищевой аллергией более подвержены развитию астмы. Аллергический марш, похоже, имеет все предпосылки, чтобы стать парадом.

Когда-то очевидные решения проблем аллергии становятся уже не такими однозначными. Раньше основным предписанием в лечении был прием медикаментов, сейчас этого уже недостаточно. Вероятно, в рекомендациях врача помимо приема медикаментов будет множество других пунктов, направленных на устранение факторов риска, изменение образа жизни, смену рода деятельности и многое другое.

Проблема роста аллергических заболеваний не является чем-то новым. Этот феномен наблюдается уже давно, просто сейчас о нем стали больше говорить. В развитых странах аллергический ринит стал стремительно распространяться с 1870-х, и количество страдающих от него продолжило расти в течение последующих восьмидесяти лет. Заболеваемость астмой возросла в 1960-х и в течение последующих трех-четырех десятилетий увеличилась примерно в десять раз. Отчасти такая статистика обусловлена расширением осведомленности о заболеваниях, улучшением уровня диагностики, а также распространением практических знаний об оказании медицинской помощи в школах и других учреждениях. Тем не менее причины роста заболевания до сих пор остаются загадкой, ведь во многих районах улучшилось качество воздуха, сократился уровень задымления и таким образом снизилось вредное воздействие выбросов загрязняющих веществ в атмосферу.

Что же спровоцировало такие изменения? Давайте сделаем еще один шаг в прошлое и посмотрим на эти события в их исторической ретроспективе. Произошли многочисленные изменения в стиле и качестве нашей жизни, и многие из них оказали серьезное влияние на благополучие и здоровье людей и сыграли фатальную роль в росте аллергических заболеваний. Более двухсот лет назад была введена иммунизация населения, которая позволила контролировать распространение инфекционных заболеваний и спасла жизни многих людей. На заре ХХ века произошло разделение питьевой воды (то есть воды, используемой для приготовления пищи и мытья) и сточных вод, а также был усилен контроль над пищевыми продуктами в целях предотвращения распространения бактериальных инфекций. В Европе и Соединенных Штатах примерно в 1920 году появилось хлорирование — прорыв в гигиене, — наблюдался спад заболеваемости гепатитом А и искоренение проблемы паразитарных инвазий и малярии. Постепенно жить становилось лучше и ощутимо «легче». С 1935 года люди стали приобретать больше ковров и диванов, которые оказались настоящим пристанищем для аллергенов. В середине 1950-х были созданы отличные условия для роста количества клещей и плесени: во многих домах появились телевизоры, что привело к тому, что люди стали много времени уделять просмотру телевизионных передач, то есть стали больше времени проводить дома. В 1960-х появилось большое количество антибиотиков. Жизнь среднестатистической американской семьи изменилась, перемены коснулись и рациона. 1970-е годы принесли рост ожирения. Все эти факторы — от сокращения среднего размера семьи до усиления зависимости от антибиотиков и в целом снижения воздействия на нас грязи, микробов и других потенциальных патогенов — могут частично объяснить рост заболеваемости аллергией.

В течение последних двух столетий развитый мир наслаждался этими кардинальными изменениями, теперь настала очередь развивающегося мира. Около тридцати лет назад в нашу жизнь стремительно ворвались аллергический ринит и астма. Заболеваемость экземой среди детей достигла значительно более высоких показателей, возможно, около 20 %.

Было бы безумием осуждать промышленную революцию и современную медицину за те перемены, которые произошли в нашей жизни. Мы должны отдать должное их вкладу в развитие общества. Большинство этих изменений — улучшение санитарной обстановки, защита от сложных погодных условий и многое другое — дали людям возможность противостоять таким смертельно опасным заболеваниям, как холера, туберкулез и ангина, и снизили количество случаев заражения некоторыми смертельными болезнями практически до нуля. Потребляемая нами вода стала чище (по крайней мере, в больших городах). В целом мы отмечаем, что наше здоровье стало крепче, а жизнь — дольше. Мы испытываем меньше боли, наш быт стал комфортнее и проще. Но даже хорошо организованные исследования могут иногда подталкивать нас к, возможно, не совсем обоснованным заключениям. Например, что дети, проживающие на ферме и проводящие больше времени на свежем воздухе, чем другие их сверстники, менее подвержены аллергическим заболеваниям и астме, поскольку в раннем возрасте испытывают воздействие определенных микробов и инфекций или потому что не сталкиваются с такими городскими факторами риска, как тараканы, плесень и вредные выбросы в атмосферу.

Тем не менее, если судить объективно, даже самые удивительные и полезные, на первый взгляд, изобретения имеют свои минусы. Бесплатный сыр бывает только в мышеловке. По факту этим бесплатным сыром может оказаться вкусная еда, которая на самом деле иногда содержит ингредиенты и добавки, способные вызвать у вас или ваших детей какой-то новый вид аллергии, которого раньше ни у кого не было. Аллергены могут находиться в вашем доме или в лекарствах, которые вы принимаете, чтобы облегчить свое состояние. Факторы риска могут быть где угодно. Двадцать лет назад у меня была всего одна клиника в Манхэттене, сейчас их три, и все переполнены пациентами практически постоянно (особенно с апреля по июль — в сезон весеннего обострения аллергии на Восточном побережье). Большинство моих коллег тоже никогда раньше не были так перегружены. Хотя в своей практике я имею дело лишь с малой частью населения, я с уверенностью могу сказать, что сейчас проблемы распространенности факторов риска возникновения аллергических заболеваний стали более серьезными, чем они были на заре моей деятельности. Появляются все новые и новые факторы риска — от татуировок с пирсингом, вызывающих аллергические реакции на коже, до постоянно растущего ассортимента средств личной гигиены и косметики, в составе которых присутствуют новые синтетические ароматизаторы и парфюмерные добавки. Все эти новые веяния в совокупности с большими изменениями, которые описывались ранее, могут означать одно: наша окружающая среда уже не такая, в какой жили когда-то наши родители. У современной аллергии новая реальность со своими загадками, которые нам еще только предстоит разгадать. А чтобы это сделать, нужно искать принципиально новые решения.

Вы беспокоитесь о себе, о своих детях, о других членах вашей семьи и друзьях, и вам хотелось бы знать, как привычные методы лечения аллергии, особенно медикаментозные, смогут справиться с проблемами этого нового мира. Для многих людей «старых» методов лечения оказывается уже недостаточно.

Почему же тогда в этой новой реальности миллионы людей страдают от аллергии, астмы, пищевой непереносимости, как правило, ничего не зная о том, что подход к изучению и лечению аллергических заболеваний изменился?

Есть и хорошие новости: наши знания и подходы расширились. Появились конструктивно новые методы борьбы с аллергией. Если вы обратились к этой книге, потому что вы или ваши близкие страдают от аллергии и/или астмы, то это хороший повод для оптимизма. Возможно, вашу аллергию нельзя вылечить, но во многих случаях ее можно предотвратить. Я убежден, что почти все случаи аллергии поддаются лечению. На примере своей практики я вижу, как хорошо подобранная программа, включающая в себя правильную диету, физические упражнения, снижение стрессовых нагрузок, а также общая осведомленность о здоровье (наряду с подходящими медикаментами) помогают снизить тяжесть аллергии, но лишь по неофициальным данным.

Совершенно нормально, что количество информации об аллергии, которое вам необходимо знать, сбивает с толку и обескураживает. Но обширная осведомленность об этом заболевании — а сейчас мы знаем о нем гораздо больше, чем, к примеру, каких-то десять лет назад, — это настоящий подарок. Аллергологи, иммунологи, врачи общей практики, медицинские/научные исследователи должны постоянно совершенствовать свои знания, чтобы соответствовать новой аллергической реальности. Нашей реакцией на рост и развитие аллергических заболеваний являются изменения, происходящие в иммунной системе, которая постоянно адаптируется под меняющиеся условия. Благодаря постоянным достижениям в области научных исследований, появлению обширной и доступной информации, профессионально развивающимся и вдумчивым врачам, анализу большой выборки данных сегодняшний аллергический кризис позволил нам найти то, что я называю «новыми решениями в борьбе с аллергией», которые я вполне успешно применяю в работе со своими пациентами. Это замечательно, что каждый среднестатистический аллергик сейчас может узнать об уровне пыльцы в воздухе, просто включив телевизор или заглянув в свой смартфон. И это здорово, что люди, если это необходимо, могут принять безрецептурный пероральный антигистамин прежде, чем выйти на улицу.

Но мы можем сделать и гораздо больше.

Мы узнаем новые проявления аллергии. Мы разрабатываем новые инструменты и методы лечения — такие как иммунотерапия. С новыми знаниями и готовностью внедрять мультимодальные тактики мы видим, что решение многих проблем нам вполне по силам, а иногда даже и предельно просто.

Самым важным достижением является то, что теперь вам доступна полная информация о вашем состоянии и вы можете сами участвовать в его улучшении. Мои пациенты не просто хотят меньше чихать, они желают заниматься садоводством и делать то, что им нравится и доставляет удовольствие.

Например, в США никакой другой продукт питания или ингредиент не подвергался стольким порицаниям за способность вызывать сильнейшие аллергические реакции вплоть до летального исхода, как арахис. С ним посоревнуются разве что только глютен и лактоза, которые находятся на пике кривых в диаграммах пищевой непереносимости/аллергической угрозы. Однако теперь мы знаем, что во многих случаях, если не в большинстве, аллергию на арахис можно предотвратить. В исследовании, проведенном Джорджем Дю Туа, сравнили более пяти тысяч еврейских детей из Великобритании с таким же количеством детей из Израиля и обнаружили, что первые в десять раз чаще страдают аллергией на арахис. Обе группы детей были сопоставимы по генетическому происхождению, социальному классу и воздействию других потенциальных аллергенов, таких как пыльца и домашняя пыль. Так какое же коренное различие между этими двумя группами, скорее всего, и привело к столь разным результатам?

Как показало исследование, до девяти месяцев примерно семь из десяти израильских детей ели арахис (арахисовая «Бамба» является одним из самых популярных снэковых лакомств в Израиле, где его, по статистике, закупают около 90 % семей). В Великобритании этот показатель составил один из десяти. Может ли это открытие помочь объяснить всплеск аллергии на арахис в США, Великобритании и Австралии? Один из соавторов исследования, профессор Гидеон Лэк, совместно с группой проекта «Заблаговременное определение аллергии на арахис» (LEAP) провел еще одно исследование, результаты которого были опубликованы в 2015 году. Было обнаружено, что добавление арахиса в рацион с первых лет жизни коррелирует со значительным снижением развития аллергии на арахис у детей с повышенным риском аллергии.

Я привел здесь эту историю не для того, чтобы показать, насколько многообещающими являются открытия, а чтобы обратить внимание читателей на один любопытный факт: первое исследование было опубликовано в 2008 году, то есть более десяти лет назад, но ни одна из знакомых мне мам маленьких детей до сих пор не знает о его результатах, а ведь информация об этом открытии могла бы оказаться очень полезной для них. Или другое исследование, которое проводилось в 2001 году и выявило преобладание аллергии на арахис в США по отношению к Китаю, что объяснялось потенциальным влиянием способа приготовления арахиса на развитие аллергии на него. В Китае арахис в основном жарят или варят, в США же популярна сухая обжарка. А как отмечают представители Школы медицины Маунт-Синай, «при сухой обжарке используются более высокие температуры, которые, по-видимому, увеличивают аллергенное свойство арахиса».

Как вы, наверное, уже поняли, к изучению аллергии нужно подходить с осторожностью. Не стоит на сто процентов доверяться науке. Появляются все новые и новые сведения, часть которых подтверждают, а другие, наоборот, опровергают универсальные рекомендации по пищевой аллергии. Как долго будут актуальны те или иные научные выводы? Избегание пищи с аллергенами в первые месяцы жизни с целью предотвращения аллергии в дальнейшем многим кажется вполне логичным и разумным решением. Но с появлением новых исследований это выглядит уже не так однозначно. И если не популяризировать достоверную информацию, полученную путем научных изысканий, то это может оказать неблагоприятное влияние на состояние здоровья людей. Взять, к примеру, это британское исследование десятилетней давности. Ведь его результаты выходят далеко за пределы одного только вредоносного арахиса. В 2008 году в докладе Американской академии педиатрии было заявлено, что у врачей нет достаточных оснований, чтобы рекомендовать женщинам, дети которых имеют высокий риск развития аллергии (то есть у которых хотя бы один родитель или сиблинг[3] являются аллергиками), избегать потенциально аллергенных продуктов питания во время беременности и лактации, потому что это вряд ли приведет к снижению риска развития аллергических заболеваний у их детей. Целый ряд педиатрических сообществ по всей Европе согласились с этим заявлением. Хотя необходимо отметить, что такое пищевое избегание может снизить риск развития экземы в раннем детстве. Совсем недавно появилось исследование, которое выявило, что риск развития аллергии у братьев и сестер аллергиков «только незначительно выше», чем у остальных. Один из самых частых вопросов, которые мне задают пациенты: «У моего ребенка пищевая аллергия. Какие рекомендации вы можете дать для его младшего брата/сестры?» Мои пациенты должны знать о новых научных открытиях и о том, как это может повлиять на них, но данную информацию нужно передавать с некоторой осторожностью.

Я вовсе не рассчитываю на то, что люди сейчас побегут штудировать научные журналы, чтобы найти там передовые открытия в области теории и практики. Это наша работа. Но у врачей и аллергологов есть много возможностей значительно облегчить страдания пациентов. Даже сейчас, когда стали более внимательно относиться к влиянию рациона на здоровье человека, изучение этой информации в медицинских школах является необязательным. Результаты множества перспективных исследований не доводятся до сведения широкой общественности, и ценная информация «гуляет» по просторам интернета или вяло упоминается где-то в телевизионных новостях о здравоохранении.

Вот почему я и написал эту книгу. Я не могу смириться с таким огромным разрывом между полезной информацией, которую можно и нужно использовать уже сейчас, и изжившими себя рекомендациями, которыми часто приходится руководствоваться аллергикам. Цель моей книги «Скажи аллергии нет» проста: разъяснение, упрощение, демистификация и интеграция всей существующей новой информации об аллергии. Удивительно, насколько эти, казалось бы, простые вещи могут быть полезны, хотя, читая эту книгу, вы убедитесь, что они далеко не так просты.

Если вы ожидаете решений, представляющих собой совокупность многообещающих, потенциально великолепных радикальных идей, которые еще необходимо доказать, то вы разочаруетесь. Эта книга нацелена на то, чтобы не только нейтрализовать имеющиеся трудности, но и привнести в нашу жизнь возможные блага. В ней содержится вся передовая и самая актуальная информация, включая последние исследования и открытия, что позволит вам выстроить эффективный диалог с вашим лечащим врачом, аллергологом, педиатром, акушером и/или другими медицинскими специалистами, к которым вы обращаетесь, чтобы узнать о новых подходах к лечению аллергии. Книга написана, чтобы донести до читателя реальные факты и развенчать мифы.

Моя книга «Скажи аллергии нет» рассчитана на вас, ищущих новые возможности. Она написана так, чтобы, читая ее, вы чувствовали, будто это ваше персональное лечение, а не просто инструкция, которую вам вручили без дополнительных консультаций. Многие из моих пациентов, включая большое количество миллениалов, хотят получать лечение, которое подходит их образу жизни. Они не хотят чувствовать себя «больными» или даже просто проходить традиционное медикаментозное лечение. Возможно, это одна из причин, почему такое пристальное внимание сейчас уделяется сублингвальной (подъязычной) аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) в виде капель, являющихся экстрактами аллергенов, таких как пыльца, вещества, выделяемые кожей домашних животных, плесень и другие, прием которых помогает достичь толерантности к аллергенам и снизить интенсивность аллергических реакций. Такую терапию можно проводить дома. Цель заключается не только в том, чтобы улучшить качество жизни пациентов, но и в том, чтобы сделать лечение аллергии просто частью их ежедневной рутины, которая не досаждает или хотя бы не причиняет большого дискомфорта.

Я глубоко убежден в том, что профилактика и комплексный подход к лечению, учитывающие особенности всего организма, гораздо эффективнее симптоматического лечения. Когда вы истощены и ваш организм ослаб, вы не можете повысить тонус, стать сильнее и избавиться от боли. Конечно, вы можете качать бицепсы и икроножные мышцы. Но это поможет только укрепить ваше тело. То же самое и с лечением аллергии. Основные параметры — внешние воздействия, уровень стресса, сон, рацион — должны быть качественными. Да, вы можете страдать от аллергии, даже если будете поддерживать себя в отличной форме. Но для большинства пациентов улучшение качества перечисленных параметров повышает их сопротивляемость заболеванию и способствует выздоровлению.

Я вовсе не утверждаю, что являюсь изобретателем какого-то принципиально нового подхода, я всего лишь объединил в этой книге лучшие практики, которые когда-либо применял в своей работе. Несмотря на то что я много рассказывал об аллергии в тематических теле- и радиопередачах, таких как «Сегодняшнее шоу», «Доброе утро», «Америка», «Ночные новости» на ЭнБиСи, «Шоу доктора Оза», «Национальное государственное радио», «Фокс Ньюс» и некоторых других, я уже давно планировал изложить свой более широкий, комплексный подход и соотнести его со случаями из реальной практики с моими пациентами. Эта книга движима наукой, которая относительно проста, достоверна и применима на практике. Там, где речь идет об интересных гипотезах, которые еще не доказаны, я обязательно укажу на это. Мои пациенты хотят знать больше, чтобы принимать участие в своем лечении и контролировать состояние своего здоровья и чтобы это было экономически эффективно и долгосрочно. Хотя надо отметить, что не все пациенты готовы к сотрудничеству в полной мере. У меня была пациентка-астматик, которая была согласна сидеть на диете, изменить свой образ жизни, но решительно не готова была бросить курить. Я вынужден был сообщить ей, что в таком случае лечение может не быть таким эффективным.

Когда ко мне впервые приходит пациент, я часто прибегаю к диагностике уровня его знаний об аллергии. Насколько он осведомлен об условиях, воздействиях окружающей среды и образе жизни, которые потенциально могут вызывать аллергические реакции? Насколько он осведомлен о методах улучшения состояния, особенно немедикаментозных? Моя роль заключается не только в медицинской диагностике, но и в просвещении моих пациентов. Чем больше вы будете знать о факторах возникновения аллергии и шагах, которые необходимо предпринимать, тем счастливее вы станете от ощущения контроля над ситуацией и тем эффективнее сможете помочь своим близким, передавая им полученные знания.

В большинстве случаев пациенты не сразу понимают, что от них требуется.

А что вы знаете об аллергии? Пройдите этот простой опрос. Если результаты получатся не очень высокими, не смущайтесь, ведь поэтому вы и держите в руках эту книгу.

(Ответы — тут)

1. Какие действия лучше всего помогают снизить воздействие сезонной аллергии и облегчить ее симптомы:

а) носить водонепроницаемую обувь;

б) надевать шапку;

в) сушить одежду на свежем воздухе;

г) ответы (б) и (в).

Какое решение можно считать наиболее подходящим? Вероятно, лечение медикаментами. Оно часто необходимо в краткосрочной и, возможно, в долгосрочной перспективе. Но новые решения в борьбе с аллергией заключаются в многочисленных стратегиях, которые я разрабатывал последние два десятилетия. Это интегративный подход, который включает в себя избегание аллергенов, изменения рациона питания, физические упражнения, гомеостатические практики и перемены в окружающей среде, как дома, так и на улице. В своей практике я использую визуальные инструменты, реальные истории и информирование. Я не стану просто выписывать доступные лекарственные препараты, вместо этого я могу сказать: «Давайте заполним опросник для определения уровня тревожности. Посмотрим, что может быть причиной вашего состояния». Я видел, как удивительным образом менялись мои пациенты, не только проходя краткосрочный курс лечения (например, «черты лица аллергика» — видимые изменения, которые происходят у человека из-за аллергии, — будут описаны позже, в главе 4), но и длительное время заботясь о своем здоровье и благополучии.

В современном глобальном мире важно знать, что происходит в разных культурах, ведь там можно почерпнуть очень полезные идеи. Если распространенность аллергии на арахис в Китае значительно меньше, чем в США, разве мы не должны знать, как у китайцев получается этого достичь? Давайте использовать всю имеющуюся информацию.

В этой книге описаны самые распространенные виды аллергии, а также некоторые менее распространенные. Описывается также аллергическая астма и связанные с ней состояния. Я расскажу истории пациентов, которых лечил, и объясню, как они смогли добиться успеха в лечении мучительного состояния, которое привело их в мой кабинет. Я уверен, что на примере этих историй вы сможете получить реальные знания, чтобы помочь себе и другим сделать жизнь более комфортной.

Вторая часть этой книги разделена по типам аллергии. В каждой главе я буду делиться самой полезной информацией и своими идеями. Уверен, что кое-что из того, что я расскажу вам, вы уже и так знаете. Но я думаю, что вы также получите много новой и полезной информации. Что-то было необходимо повторить в разных главах или разделах глав. Я выбирал, где было бы лучше останавливаться на некоторых темах более подробно. Например, в главе 7 («Кожная аллергия») ядовитый плющ описан подробнее, чем в главе 5 («Уличная и сезонная аллергия»). Тема астмы и аллергической астмы, а также информация о детях и начальных этапах жизни затрагиваются во всех разделах книги, где это уместно.

Третья часть посвящена более широкому обзору изменений в здравоохранении, которые могут помочь вам вести более здоровый образ жизни, быть энергичнее и счастливее. Какие из новых методов являются научно обоснованными и проверенными? Какие пока только находятся в разработке? Что может оказаться малоэффективным, а то и вовсе неэффективным? Постараемся во всем разобраться.

Очень важно понимать, что наши знания об аллергии, как и многое другое в медицине, находятся в динамике. Постоянно проводятся и публикуются новые исследования, мы подтверждаем гипотезы, в которых не были уверены, или опровергаем какие-то традиционные знания и начинаем видеть вещи в новом свете. Что будет через десять лет? Определенно, мы будем знать больше, чем сейчас.

Прежде чем мы начнем говорить о лечении, нужно заглянуть в корень проблемы. Как работает аллергия? Чем она определяется? Врага нужно знать в лицо.

Когда эта книга шла в печать, было выпущено обновленное национальное руководство для решения вопроса о возможной «профилактике» аллергии на арахис. Это руководство, основанное на последних исследованиях, предлагает к рассмотрению новые рекомендации по раннему введению арахиса в рацион младенцев. Перед внесением изменений в рацион вашего ребенка, в том числе если вы хотите добавить арахис, необходимо проконсультироваться с вашим педиатром и/или аллергологом.

Вы контактируете с определенным веществом — аллергеном (обычно это белок), на который у вас и еще у небольшой группы людей появляется или когда-нибудь появится реакция. Ваша иммунная система воспринимает это вещество как угрозу, поэтому она выстраивает защиту посредством образования класса антител, который называется иммуноглобулин Е, или IgE. IgE прикрепляются, или связываются, с тучными клетками, имеющимися в большинстве тканей организма, например, около кровеносных сосудов, в слизистой оболочке (эпителии) кожи, дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте и в других областях. Ничего не подозревая, вы становитесь аллергически сенсибилизированными к этому веществу.

Подготовившись ко встрече с воспринимаемым как враг аллергеном, ваше тело, затаившись, ждет следующего взаимодействия с ним. Иногда я сравниваю аллергическую чувствительность с пистолетом со взведенным курком: оружие не выстрелит до тех пор, пока не будет нажат спусковой крючок. Когда происходит взаимодействие с аллергеном, запускается аллергическая реакция: аллерген связывается с антителами IgE и прикрепляется к тучным клеткам, которые дегранулируют, то есть запускают гистамин и другие маркеры воспаления, рассеивающиеся по всему телу для борьбы с врагом.

Поражаются ткани тела, расширяются кровеносные сосуды и слизистые оболочки. В областях, где выделялся гистамин, появляются такие симптомы, как сухость кожи, покраснение и слезоточивость, першение в горле, насморк и так далее. Время появления симптомов после взаимодействия с аллергеном варьируется от нескольких секунд или минут до нескольких часов. По данным некоторых исследований, в 20 % случаев наблюдается вторая волна симптомов. Эта реакция обычно проявляется в течение двенадцати часов после того, как стихнет первоначальный приступ, при этом она может быть довольно сильной, вплоть до смертельного исхода (в редких случаях).

Примечательно, что вы можете стать чувствительным к аллергену, не ощущая никаких симптомов. Другими словами, анализ крови выявил бы повышенный уровень антитела IgE к конкретному аллергену, а внешне это никак не проявляется. В этом случае вы будете считаться аллергически сенсибилизированным и у вас будет высокая вероятность развития аллергических симптомов в будущем, несмотря на то что пока аллергия никак себя не проявляет. Что это означает, говоря простыми словами? Что не у всех аллергиков проявляются внешние симптомы аллергии.

Кстати, сбить нас с толку может и то, что два разных состояния могут иметь очень похожие симптомы. Из-за этого аллергическая реакция может быть диагностирована как неаллергическая, и наоборот. Простуду и синусовую инфекцию, например, часто принимают за аллергию; в другую сторону ошибки также случаются. Особенно легко запутаться в сезон пыльцы.

Теперь, когда вы получили общее представление о возникновении аллергии, можно поговорить и о том, почему она проявляется. Почему это мучительное состояние возникает под воздействием такого безобидного фактора, как пыльца?

Одной из вероятных причин этому может быть то, что на молекулярном уровне некоторые безвредные белки, содержащиеся в пище или в окружающей среде, например в пыльце, похожи на те, которые есть во вредных организмах, таких как паразитические черви. Наш организм эволюционировал, чтобы бороться с этими вредными паразитическими червями и защищать нас от них (среди прочих более крупных многоклеточных паразитов), но паразиты также эволюционируют. И мы до сих пор так и не избавились от проблемы паразитических червей и, вероятно, никогда не избавимся — они были с нами миллионы лет и представляют большую угрозу для здоровья в развивающихся странах. Тем не менее наша иммунная система направлена на борьбу с ними. Те, кто придерживается гигиенической гипотезы, считают, что, пребывая в чрезмерно санитаризируемых средах в раннем возрасте, люди контактируют с гораздо меньшим количеством микробов, чем это необходимо для правильного развития иммунной системы. Через контакт с различными микроорганизмами и бактериями организм человека вырабатывает правильную реакцию на них в будущем. В некотором смысле это раннее воздействие учит иммунную систему тому, как и когда нужно бороться. В отсутствие этой ранней «микробной подготовки», когда человек сталкивается с чем-то безобидным, но похожим на вредоносные вещества, организм прибегает к сверхзащите. Человек, оказывающийся в состоянии анафилактического шока от приема арахиса, может быть ярким примером того, как иммунная система чрезмерно, а иногда и фатально, реагирует на безвредный раздражитель, принимая его за враждебную среду. Это «дружеский привет» от нашего организма. Доктор Николас Фурнам из Лондонской школы гигиены и тропической медицины, возглавивший исследование этого феномена, заявил, что «аллергия — это цена, которую мы платим за иммунитет к паразитам».

Пыльца не саблезубый тигр. Это даже не острица, которая вызывает зуд, но от которой не так трудно избавиться. Доктор Грэм Рук заметил, что после того, как острица перестала представлять угрозу для здоровья людей во всей Великобритании, в стране произошел всплеск аллергических заболеваний. Он предположил, что, устраняя кишечных паразитов и микобактерии, мы одновременно нарушаем баланс между клетками, называемыми регуляторами Т-клеток, учащими нашу иммунную систему не реагировать или гасить чрезмерную реакцию на каждый патоген, с которым она сталкивается, и другими клетками, называемыми Т-клеточными рецепторами, отвечающими, наоборот, за запуск иммунного ответа организма на патоген. Ученые, придерживающиеся этой теории, ссылаются на гипотезу старых друзей (доработанная гигиеническая гипотеза), которая предполагает, что, оградив себя от наших «старых друзей» — всех этих микроорганизмов, — мы сделались в некотором роде более уязвимыми.

Для многих групп населения дискомфорт и боль, вызываемые аллергией, могут быть побочными продуктами эволюционных изменений в организме, направленных на борьбу с паразитами, которых по большей части уже не существует в природе. Если некоторые паразитические черви и простейшие больше не тревожат человека (по крайней мере, в развитом мире), то как поведет себя его организм, привыкший бороться с ними? Аллергологам, коим я являюсь, терапевтам и просто людям, заботящимся о своем здоровье, полезно знать, какие вещества имеют наибольший риск запуска нежелательных реакций в нашем организме.

Одно исследование показало, что в маленьких семьях чаще страдают от аллергии на пыльцу, чем в больших.

Не все готовы согласиться с положениями гигиенической гипотезы и ее мировым значением. Кто-то считает, что значительные изменения в вопросах гигиены в крупных городах Северной Европы произошли раньше, чем появились данные о росте уровня детской астмы (хотя эти изменения, по-видимому, коррелируют с заболеваемостью сенной лихорадкой). Другие обращаются к тому факту, что уровень заболеваемости астмой вырос и в некоторых африканских городах, где культура гигиены отстает от главных городов США и Европы на целое столетие.

Есть и сторонники гигиенической теории. В одном исследовании было обнаружено, что мытье посуды вручную коррелирует с более низким уровнем заболеваемости астмой у детей в возрасте семи-восьми лет, чем мытье посуды в посудомоечной машине. В другом исследовании было установлено, что люди, которые провели детство на ферме, менее склонны к развитию аллергических заболеваний (как сказал один человек, «это же просто “фермерский” эффект»). Ученые продолжают изучать эту гипотезу, и вполне возможно, что скоро мы убедимся в ее справедливости.

Я являюсь убежденным сторонником гигиенической гипотезы. Но разве можно что-то сделать с чрезмерной санитаризацией? Нам приходится принимать мир таким, какой он есть. А не преувеличена ли польза некоторых «улучшений» в вопросах гигиены, если принять во внимание тот факт, что основные полезные свойства нашей иммунной системы закладываются в первые месяцы жизни? Как смотрят на эту ситуацию родители новорожденных или те, кто только планирует стать родителями?

Если вы склонны согласиться с положениями гигиенической гипотезы, то примите во внимание следующие четыре наблюдения (только прошу вас также ознакомиться с «опровержением», которое следует за этим перечнем):

1. Если ребенок в раннем возрасте жил в доме, где были два или более домашних животных, то он будет меньше подвержен таким заболеваниям, как астма, экзема или ринит (пока не удалось выяснить, какие из животных — кошки или собаки — оказывают большее влияние).

2. Если родители не отдают ребенка в детский сад, опасаясь, что тот подхватит какую-нибудь инфекцию, то они могут принести ему больше вреда, чем пользы (с точки зрения риска развития аллергических заболеваний).

3. Чрезмерное увлечение очисткой и кипячением воды, чтобы избежать попадания микробов в организм, может снизить вероятность построения сильной иммунной системы у некоторых детей в раннем возрасте.

4. Использование большого количества антибиотиков в первый год жизни ребенка может повысить, а в некоторых случаях даже удвоить риск развития у него астмы и других аллергических заболеваний.

Если вы примете во внимание эти наблюдения, сможете ли вы уменьшить или даже свести на нет роль аллергии в вашей жизни? Как врач я не могу это утверждать. Тем не менее проведено большое количество исследований, результаты которых подтверждают пункт 1. В пункте 2 должна быть оговорка: воздействие определенных патогенов, например стрептококка, может привести к серьезным заболеваниями. Это же применимо и к пункту 3: через нестерилизованную воду в организм могут попасть вирусы и возбудители бактериальных инфекций.

Тем не менее очень полезно знать, как обстоят дела с исследованиями в области аллергии. Эти знания могут даже подвигнуть вас изменить свою жизнь. И вы, руководствуясь здравым смыслом и ведя активный диалог с вашим лечащим врачом, педиатром вашего ребенка или другим медицинским специалистом, сможете сделать выбор, который поможет вам достичь существенных изменений.

БЫТОВЫЕ ТРИГГЕРЫ:

1) пылевые клещи;

2) споры плесени;

3) кошачья перхоть;

4) собачья перхоть;

5) перо или пух;

6) тараканы;

7) мыши;

8) пыльца, попавшая с улицы;

9) сильные запахи — ароматические смеси, чистящие средства, ароматизаторы воздуха, ароматизированные свечи и так далее.

УЛИЧНЫЕ ТРИГГЕРЫ:

1) пыльца деревьев;

2) пыльца травы;

3) пыльца амброзии/сорняков;

4) споры плесени;

5) загрязнения воздуха.

КОЖНЫЕ ТРИГГЕРЫ:

1) ароматизированные вещества;

2) консерванты в уходовой косметике и продуктах;

3) формальдегид и высвобождающие вещества;

4) акрилаты (продукты для ногтей);

5) металлы (никель, золото и так далее);

6) антибактериальные соединения;

7) красители (PPD[4]);

8) солнцезащитный крем;

9) клей;

10) дубильные вещества;

11) шампунь;

12) моющие средства;

13) дезинфицирующие средства;

14) резина;

15) цемент;

16) ядовитый плющ или «луговой дерматит»;

17) одежда или текстиль;

18) изделия из кожи;

19) стероиды (кожные кремы и/или мази локального действия).

ПИЩЕВЫЕ ТРИГГЕРЫ:

1) арахис;

2) лесной орех;

3) яйца;

4) молоко;

5) моллюски;

6) плавниковая рыба;

7) соя;

8) пшеница;

9) семена (например, кунжут).

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ/МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ТРИГГЕРЫ:

1) антибиотики — сульфонамид, пенициллин, амоксициллин, ампициллин, хинолоны, цефалоспорины и другие;

2) наркотические обезболивающие препараты;

3) нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен (Адвил, Мотрин), напроксен (Алеве, Анапрокс) и другие;

4) аспирин;

5) мышечные релаксанты, вводимые внутривенно, — сукцинилхолин (Анектин), векуроний (Норкурон) и другие анестезирующие средства (Тракриум);

6) лекарства для стабилизации артериального давления;

7) ингибиторы АПФ;

8) противозачаточные препараты — карбамазепин (Карбатрол, Эпитол, Тегретол), ламотригин (Ламиктал), фенитоин (Дилантин, Дифен, Фенитек) и другие;

9) препараты для химиотерапии;

10) препараты для антиретровирусной терапии при ВИЧ — невирапин (Вирамун), абакавир (Зиаген) и другие;

11) препараты для терапии моноклональными антителами — цетуксимаб (Эрбитукс), ритуксимаб (Ритуксан) и другие;

12) радиоконтрастные препараты, обычно используемые в рентгенодиагностике.

ЖАЛЯЩИЕ НАСЕКОМЫЕ, УКУСЫ:

1) медоносная пчела;

2) складчатокрылая оса;

3) оса обыкновенная;

4) шершень;

5) огненный муравей;

6) триатома («поцелуйный клоп»);

7) комар (может вызвать синдром Скитера).

СИНУСОВЫЕ И РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ:

1) вирусные;

2) бактериальные;

3) грибковые.

Если вы, как и я, являетесь сторонниками гигиенической гипотезы, это вовсе не означает, что нужно отказываться от вакцинации. Вакцины помогают защитить наших детей и детей вокруг и значительно снизить потенциальное распространение инфекционных заболеваний.

Какой лучший совет можно дать человеку (в шутку, конечно), чтобы уберечь его от аллергических заболеваний? Выбирать родителей без аллергии.

Очевидно, что существует большое количество разновидностей аллергических заболеваний. Но разница между теми, кто подвержен этим заболеваниям, и теми, у кого их нет, заключается в генетике.

Некоторые «любители приблизительных подсчетов» говорят, что если ни один из ваших родителей не страдает аллергией, то риск, что вы станете аллергиком, составляет примерно 10 %. Если у одного из родителей имеется или была аллергия, вероятность увеличивается до 25 % и более. Если оба родителя являются или были аллергиками, вероятность составляет уже 50–60 % и выше. Если оба родителя имеют одинаковый вид аллергии, то на 80 % такая же аллергия будет и у вас.

Тем не менее, хотя генетика и играет преобладающую роль, сейчас мы, как никогда раньше, вынуждены признать, что окружающая среда также может иметь решающее значение в развитии и обострении аллергии — и моя книга в основном об этом.

Двое из моих пациентов страдали одним и тем же заболеванием «контактная аллергия», которое вызывает волдыри и экзему. Я выяснил, что они оба увлекались миром моды. Можно ли считать это их профессиональным занятием? Да. Они ежедневно касались множества тканей, и из-за контакта с большим количеством красителей, используемых в современном текстиле, у обоих развилась аллергия. Им обоим я порекомендовал носить хлопковые или шелковые перчатки — модные, конечно же.

Так что когда пациент впервые приходит ко мне в кабинет, пережив одну или несколько аллергических реакций (респираторные, кожные и так далее), я начинаю со сбора базовых сведений.

Я знаю, что в основе аллергического состояния лежат генетика, окружающая среда или и то и другое одновременно. Часто я составляю «семейное дерево аллергии», которое выявляет генетическую часть уравнения, помогая подтвердить предположение о генетическом происхождении заболевания или опровергнуть его. Это как Ancestry.com[5] для аллергиков (и астматиков), только в упрощенном виде. Хотя «дерево аллергии» не является таким уж убедительным фактом, оно может быть полезным для построения гипотез. Например, если у вас был родственник-астматик, будете ли вы тоже страдать от астмы? Если у ваших матери, отца и дедушки была астма и вы пришли ко мне с хрипами в дыхании, то, скорее всего, все дело в вашей генетической предрасположенности к аллергии и астме. Если в вашем «дереве аллергии» нет астматиков среди братьев и сестер, родителей, бабушек и дедушек (за исключением редких случаев, необязательно идти дальше двух поколений), и вы живете со своим отцом, который курит, и у вас есть кошки в доме, и вы приходите с хрипами в дыхании, то причина, вероятно, кроется в окружающей среде. Вопрос лишь в том, какой элемент (или элементы) окружающей среды оказывает такое воздействие. Сигаретный дым вполне может быть причиной вашей проблемы. Причиной могут являться и кошки. А может, влияют одновременно и кошки, и сигареты. Или, возможно, вам следует принимать более серьезные меры по борьбе с домашней пылью. Или все дело в невидимой плесени.

Если не видны предпосылки генетической предрасположенности в истории пациента, то разгадки нужно искать в его персональной истории. Во многих случаях с этого и начинается моя работа.

Мой любимый этап в исследовании случаев аллергии — это этап «разгадывания загадки». Интерес к этому я почувствовал, когда мне довелось разгадать первую в своей практике загадку на своем собственном примере. Мне было девятнадцать лет, я учился на втором курсе Мэрилендского университета и был на весенних каникулах в Форт-Лодердейле в штате Флорида. И вот однажды ночью я стал так сильно кашлять и тяжело дышать, что оказался в больнице. Хотя доза эпинефрина привела меня в норму, я был сильно обескуражен тем, что не мог понять, как я туда попал и почему снова оказался там следующей ночью. Анализируя имеющиеся у меня факты, я пребывал в недоумении до тех пор, пока моя кузина (это было так мило с ее стороны) не рассказала мне, что убрала кошачий лоток из гостевой комнаты, где я спал. Я пришел к выводу, что у меня, очевидно, была ранее никак не проявлявшаяся аллергия на кошек. У меня не было никаких доказательств, что именно это послужило триггером, я слушал только свой организм.

Разгадывая загадку своей собственной аллергии, я осознал, насколько важно уделять внимание внешним раздражителям, скрытым подсказкам и биографическим данным. Вскоре после этого я выяснил, что мой отец тоже страдал от тяжелой аллергии на кошек, а я даже не знал об этом. В течение моей последующей учебы в бакалавриате и затем в медицинской школе мой энтузиазм в установлении причин аллергических реакции перерос в обязательство перед пациентами найти лучшие методы решения их проблем, часто связанных с тяжелым и необъяснимым дискомфортом и порой представляющих угрозу для жизни. Я всегда пытался искать решения, основываясь на глубинном анализе, потому что, на мой взгляд, это гораздо эффективнее, чем назначать поверхностное краткосрочное лечение, руководствуясь медицинскими учебниками, как делают многие врачи.

Сегодня для того, чтобы получить полную картину заболевания, я и врачи из моей команды объединяем наблюдения, которые мы проводим, ответы на вопросы, которые мы задаем, информацию, которой мы располагаем, и результаты проведенных тестов.

НАБЛЮДЕНИЯ, КОТОРЫЕ МЫ ПРОВОДИМ

• Качество и уровень тяжести состояния/дискомфорта.

• Размер (по всему телу или очагово) и расположение высыпаний.

• Характер высыпаний (сыпь, покраснение, отек или экзема), а также степень зуда.

ОТВЕТЫ НА ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ

• Как часто у вас проявляются симптомы?

• Как долго длятся симптомы?

• Если у вас есть сыпь, ощущаете ли вы также зуд?

• Как вы спите?

• Влияет ли нарушение сна на вашу обычную повседневную деятельность?

• Какие продукты составляют ваш рацион?

• С какими продуктами и аксессуарами регулярно контактирует ваша кожа?

• Какие химические вещества могут присутствовать в вашем доме или офисе?

• Какой у вас опыт приема антибиотиков? Какие лекарства вы принимаете?

• Часто ли у вас бывали ушные, синусовые или респираторные инфекции?

…И многое другое.

ИНФОРМАЦИЯ, КОТОРОЙ МЫ РАСПОЛАГАЕМ

• Кожная аллергия на продукт обычно проявляется как сыпь, крапивница, воспаления и зуд.

• Аллергические реакции на лекарства — это, как правило, сыпь, отек тканей, крапивница, потенциально опасные проблемы с дыханием и шок.

• Очаги сыпи на коже, руках, лице и веках сигнализируют о дерматите или о чем-то еще.

• Сезонная пыльца, плесень и бытовые аллергены обычно атакуют глаза, носовые пазухи и легкие.

…И многое другое.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ТЕСТОВ

• Накожная проба.

• Инъекционная кожная проба (SPT[6]; внутрикожный тест).

• Тест с нагрузкой (пищевым продуктом или лекарственным средством).

• Анализ крови (ранее называвшийся РАСТ — для радиоаллергосорбентных тестов, при использовании радиоактивности).

Мне больше всего нравится эта часть моей работы — сбор информации, — которая приводит к квалифицированному диагнозу. Навыки детектива, отточенные за десятилетия, позволяют мне определить истинные триггеры аллергической реакции. Определив триггеры, мы разрабатываем командный подход, который предполагает активное участие пациента, для того чтобы найти оптимальное решение и определить план действий.

Недавно я оказался в больнице с болью в груди, источник которой оставался неясным в течение нескольких дней. Сначала врачи сделали ЭКГ и предположили, что это был сердечный приступ. Я сказал им, что это не так. Затем вызвали специалиста. Потом еще одного. И еще одного. Всего вызвали двенадцать специалистов. Оказалось, что эти специалисты почти не общались друг с другом (или даже совсем не общались). Было сделано восемь рентгеновских снимков и проведено пять или шесть других обследований. После всего этого выяснили, что это простой вирус.

Если не брать в расчет приобретенный во всей этой истории опыт, который позволил мне еще лучше понять, через что приходится проходить пациентам, я был неприятно удивлен тем, как мало врачи взаимодействуют друг с другом. Но почему я был удивлен? Они ведь специалисты! Они великолепно обучены видеть через свои очень толстые, но слишком узкие линзы. Тем не менее сегодня у врачей общей практики, узких специалистов и аллергологов есть много возможностей для того, чтобы работать в команде, когда это необходимо, чтобы помочь не только в каких-то отдельных клинических случаях, но и принести пользу широкой общественности. Причина, почему многие врачи не делятся этой информацией с пациентами, связана с прорехами в системе. Если вы плановый пациент в медицинском учреждении, то таких, как вы, очень много и у врача общей практики нет возможности копаться в вашем анамнезе, заниматься демистификацией и долго беседовать с вами, когда за дверью ждет дюжина пациентов.

Когда больной раком впервые сталкивается со своим диагнозом, ему часто советуют привести с собой на прием адвоката, который лучше ментально и эмоционально подготовлен и может адекватно воспринимать сказанную врачом информацию. Мы поступаем так, имея дело с более серьезными заболеваниями. Почему же эта практика не применяется к аллергии, которая оказывает существенное воздействие на качество повседневной жизни пациентов и причина которой часто остается неясна? Моя пациентка, страдавшая от заложенности носа и зуда, в течение месяца посетила кабинет врача несколько раз, но мы так и не могли установить причину ее состояния. В третий раз вместе с ней пришла сестра, которая всего за несколько минут рассказала нам о том, что пациентка незадолго до начала проявления неприятных симптомов сменила свою подушку на перьевую. Этот факт она совсем упустила из виду, а как раз он и был важен для обнаружения триггера — у женщины была аллергия на перьевых и пылевых клещей. У каждого пациента своя история. Вот почему я пытаюсь понять, что происходит с каждым из них. Может оказаться очень полезным, если пациент будет подмечать и записывать все детали, связанные с появлением аллергических симптомов, до первого визита к врачу. Это поможет нам быстрее продвинуться вперед.

Решение проблем аллергии, которое я пытаюсь найти, требует какого угодно, но только не «изолированного» подхода. Мы смотрим на всю иммунную систему в комплексе, чтобы найти главную причину воспаления. Как на развитие аллергического состояния влияет погода, окружающая среда, питание и прочее? Взаимодействуют ли эти факторы друг с другом, ухудшая состояние пациента? Что мы в итоге обнаружим — нарушения в иммунной системе или сверхчувствительность?

Чем больше подробностей вы будете знать о своем заболевании, чем активнее вы будете готовы меняться для того, чтобы облегчить свое состояние, тем здоровее и благополучнее в итоге вы станете.

Ближе к концу моей учебы в бакалавриате я пошел на курсы психологии, чтобы понять, как работает психика и как она потенциально влияет на физическое состояние. Именно тогда я впервые осознал то, что сегодня для меня уже является очевидным фактом: если мы, врачи, устанавливаем положительный контакт с пациентом, если мы открыто общаемся и проявляем искреннее сопереживание, то у пациента появляется действительно больше возможностей для улучшения своего самочувствия. Я всегда был уверен, что хороший аллерголог обязан уметь хорошо делать три вещи: собирать факты, находить связь между ними и с добротой относиться к пациенту. С самого начала своей медицинской карьеры я знал, что единственным способом найти ответы на ключевые вопросы о причинах плохого самочувствия пациента является сбор всей необходимой информации, а единственный человек, кто мог бы мне в этом помочь лучше других, — это сам пациент. Мы оба должны быть детективами. Когда мы вместе с пациентом обсуждаем его рацион, я подробно записываю каждый ингредиент, а потом на основании записей провожу оценку потенциальных триггеров.

Курс психологии в колледже в совокупности с тем, что я почерпнул из прочитанных на эту тему книг, и моими собственными наблюдениями очень повлиял на то, как я стал воспринимать организм человека. На недавнем семинаре один эксперт рассказал о том, как часто крапивница вызвана стрессом и какой внушительный процент людей с данным заболеванием испытывает постоянную тревогу. Имеет ли смысл копать глубже в поисках причин проблемы с кожей, которая на первый взгляд выглядит как «простая» аллергия? Конечно, имеет. Стресс, в конце концов, может вызвать даже приступ астмы. Иногда необходима экстренная помощь с применением лекарственных средств, как требовалась мне тогда во Флориде. Но чтобы вы были более здоровыми и счастливыми, нужно действительно копать глубже, искать наилучшие способы укрепления иммунной системы и усиливать устойчивость организма, снизив, по возможности, количество медикаментов.

Ваш подход должен быть многоуровневым, потому что жизни людей очень разнообразны и вокруг может быть масса источников для плохого самочувствия. Все системы организма взаимосвязаны — нервная, дыхательная, эндокринная, желудочно-кишечная, — не говоря уже о том, как психологическое состояние человека может влиять на его физическую форму. Корневая причина может лежать в вашем физическом/биохимическом состоянии, в вашем персональном окружении, в состоянии окружающей среды в целом и в комбинации этих факторов. Как, например, показало недавнее исследование, проведенное в Университете Британской Колумбии, дети, чьи матери во время беременности жили в условиях сильно загрязненного воздуха, более подвержены риску развития астмы в возрасте до шести лет. Мой интерес к многофакторной природе аллергии и многоуровневый подход к лечению вдохновили меня стать соавтором статьи о влиянии настроения и психологического состояния на астму.

Мои новые решения в борьбе с аллергией основаны на анализе общей картины — на том, что мы способны видеть в полной мере, но чему наша медицинская система редко уделяет должное внимание. Как только мы начнем копать глубже и поймем суть проблемы, мы достигнем конечной цели, когда можно будет назначить курс лечения, который избавит человека от дискомфорта и боли и создаст все условия для здоровой и счастливой жизни. И такой положительный результат правильно назначенного лечения — это моя самая большая награда.

Диагноз — это действительно только первый шаг на пути к выздоровлению. Как только мы докопались до корневой причины плохого состояния, с которым обратился пациент, мы можем начать двигаться по пути к облегчению этого состояния.

И что же дальше?

В традиционном лечении аллергии мы стремимся достичь облегчения симптомов, а также значительно снизить риск рецидива. Если аллергия повторяется, мы хотим уменьшить тяжесть болезненного состояния и снизить частоту таких повторений. Для этого мы следуем четырем принципам лечения аллергии:

1. Избегание триггерных факторов — например, не есть продукты, которые, как известно, вызывают аллергические реакции, избегать мест, где растет ядовитый плющ, просить кого-то убрать сухие листья или подстричь газон во дворе вместо того, чтобы делать это самостоятельно.

2. Изменение окружающей среды/образа жизни — например, убрать отсыревший ковер с цокольного этажа, носить солнцезащитные очки на улице, открывать окна, использовать кондиционер или другие устройства для улучшения вентиляции помещения.

3. Фармакотерапия — например, принимать лекарства для устранения симптомов, облегчать астматическое дыхание с помощью аэрозоля/ингалятора, при тяжелой астме и хронических высыпаниях использовать более современные методы лечения, такие как биопрепараты.

4. Иммунотерапия — например, делать инъекции, пить таблетки или принимать капли для лечения аллерген-специфических проблем.

Наша заветная цель в лечении аллергии — это профилактика. Предотвращение развития аллергического заболевания — то, к чему мы стремимся, и это не «просто» поддерживающая терапия. Может показаться, что этого невозможно достичь. В каком-то смысле мы как бы пытаемся перехитрить наш организм. Тем не менее, имея дело с постоянно меняющейся средой, атакующей нас новыми продуктами, новыми химическими веществами и лекарственными препаратами, изменениями в составе воздуха и воды, мы, кажется, наконец-то готовы к тому, чтобы попытаться снизить риски возникновения аллергических заболеваний. Можно ли предотвратить аллергию? Пока нет, но есть обнадеживающие тенденции для того, чтобы, хоть и не безоговорочно, ответить на этот вопрос «да» уже в ближайшем будущем. «Не безоговорочно», потому что для определенных пациентов, условий и стадий жизни профилактика невозможна (в любом случае нам еще предстоит в этом до конца разобраться), а иммунная система может быть удивительно непостижимой. «Обнадеживающие», потому что чем больше мы узнаем об аллергии, тем больше мы видим, как наши действия могут ограничивать развитие многих респираторных, пищевых, лекарственных и кожных аллергических заболеваний.

Мы избегаем использовать слово «излечение», когда говорим об аллергии. Это слово вводит в заблуждение пациентов, ведь оно часто подразумевает, что проблема никогда не вернется. А мы не можем это гарантировать. Если у вас есть предрасположенность к аллергии, возможно, один ее тип и уйдет навсегда, но на смену ему может прийти другой. Излечение подразумевает, что пациент больше не рискует заболеть, но, как мы знаем по таким заболеваниям, как рак, даже искоренение всех признаков и симптомов в организме не даст никаких гарантий, что болезнь не вернется. Бывает, что благодаря определенным действиям болезнь не беспокоит пациента в течение нескольких лет. Возьмем широкое применение вакцины для профилактики куриной оспы, которое позволяет значительно снизить вероятность того, что вы пострадаете от действия вируса куриной оспы или ветряной оспы. Однако почти треть всех американцев в какой-то момент своей жизни заболевают опоясывающим лишаем (он же опоясывающий герпес). Каждый год в США фиксируется примерно миллион новых случаев заболевания. Если вы однажды лечились от куриной оспы, у вас может появиться лишай, и с возрастом этот риск увеличивается. Поэтому я не могу сказать, что вы вылечились от оспы, ведь она может просто проявиться в другом виде. Недавно было замечено, что аллергия на некоторые продукты, такие как молоко, яйцо, пшеница и соя, с большой вероятностью проходит в детстве, в то время как аллергия на другие продукты, такие как арахис, орехи, рыба и моллюски, часто сохраняется и в зрелом возрасте. Мы точно не знаем, почему так происходит, так же как не можем сказать, что мы как-то способствовали выздоровлению, ведь это не так. При пищевой аллергии у детей и взрослых единственной эффективной тактикой будет избегание. Я стараюсь рассказывать своим пациентам, каких продуктов следует избегать и как уменьшить вероятность их случайного воздействия (подробнее об этом — в части 2).

Однако есть и другие виды аллергии, стратегия борьбы с которыми выходит далеко за рамки простого избегания. Исследование, на которое я ссылался ранее, выявило, что у детей в Израиле уровень аллергии на арахис ниже, чем у детей, проживающих в Великобритании (схожих по генетическому типу, социальному статусу и уровню воздействия других аллергенов), а в ходе исследования LEAP (заблаговременное определение аллергии на арахис), финансируемого Национальным институтом здравоохранения США, было установлено, что употребление арахиса в раннем возрасте коррелирует со значительным снижением уровня возникновения аллергических реакций на него в дальнейшем, даже после того, как дети перестают употреблять арахис в очень раннем возрасте. Но по-прежнему до конца неизвестно, могут ли такие открытия привести к предотвращению аллергии на арахис или других видов аллергии так, чтобы они вообще не возникали в жизни людей. В таких случаях мы по-прежнему избегаем использовать слово «излечение». Вместо этого я могу сказать, что пациент избавился от симптомов заболевания. Это будет не одно и то же, и разница не только в смысле. Это будет подразумевать, что мы не исключаем того, что в дальнейшем могут произойти какие-то неожиданные вещи.

Очень важно прояснить три разновидности профилактики: первичную, вторичную и третичную. Они могут широко применяться не только в области аллергических заболеваний и астмы, но и в других областях медицины.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА направлена на то, чтобы предотвратить заболевание до его возникновения. Это профилактика первого уровня — снижение и устранение рисков (то есть контроль над контактами, моделями поведения) с одновременным повышением устойчивости организма и укреплением здоровья для того, чтобы не допустить ухудшения состояния здоровья. Для этого уровня характерно изменение ближайшего окружения и/или вашего взаимодействия с ним. Он направлен на блокирование сенсибилизации иммунной системой и предотвращение развития антител IgE, специфичных для данного аллергена. Этот уровень профилактики включает в себя меры, предпринимаемые до того, как проявятся симптомы заболевания или изменится состояние здоровья. В качестве примеров можно привести вакцинацию (например, от гриппа), отказ от курения, особенно во время беременности и в первые годы жизни ребенка, поддержание порядка в доме для борьбы с плесенью и сокращения бытовых загрязнений воздуха, снижение/устранение воздействия раздражителей, связанных с профессиональной деятельностью. Первичная профилактика может включать очные консультации, например диетолога, нацеленные на то, чтобы снизить лишний вес и таким образом способствовать борьбе с астмой, а также мероприятия в области общественного здравоохранения и просвещения.

Программы первичной профилактики могут снизить общие затраты на лечение заболевания.

Первичная профилактика является по большей части упреждающей, а не реактивной. Например, то, что вы делаете в начале жизни вашего ребенка (не защищаете его от определенных бактерий, кормите определенными продуктами, по возможности обеспечиваете грудное вскармливание в течение первых четырех месяцев и так далее), может сделать его более устойчивым к аллергии в будущем.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА направлена на уменьшение воздействия заболевания, которое уже имеется. Речь идет о замедлении или остановке прогрессирования заболевания посредством раннего его выявления, быстрого лечения и ответственного наблюдения. Смысл вторичной профилактики в том, чтобы побудить вас принять ту модель поведения, которая снизит интенсивность и частоту повторения симптомов заболевания, а также в том, чтобы внедрить в жизнь стратегии, которые смогут улучшить состояние вашего здоровья. Произошла сенсибилизация — аллергическая реакция могла еще не произойти. Главный вопрос заключается в следующем: как мы сможем сдержать эту аллергию, чтобы она не оказала негативного воздействия на качество вашей жизни? Многое из того, что предпринимается в первые два года жизни аллергически чувствительного ребенка, может рассматриваться как вторичная профилактика. Примером такой вторичной профилактики могут быть процедуры медицинского скрининга, которые обнаруживают любые ранние изменения в состоянии ребенка, тем самым позволяя снизить вероятность развития заболевания. Другими примерами могут быть скрининг астмы (с использованием тестов дыхательной способности), вопросники по астме и снижение воздействия комнатных аллергенов (мера, которая перекликается с первичной профилактикой). Одним из наиболее интересных примеров вторичной профилактики является аллерген-специфическая иммунотерапия, которая помогает построить толерантность к конкретному аллергену, тем самым снижая чувствительность к нему и со временем уменьшая проявление симптомов.

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА направлена на уменьшение воздействия долгосрочных последствий имеющегося заболевания. Как можно помочь людям контролировать их проблемы со здоровьем, чтобы они имели возможность вести полноценную деятельность без ухудшения качества жизни? Заболевание уже остро заявило о себе, теперь нам нужно модифицировать факторы риска так, чтобы уменьшить вероятность будущих осложнений. В действительности это в большей степени модификация, направленная на уменьшение проявления будущих симптомов (их частоты, тяжести и продолжительности), а не профилактика. В качестве примеров третичной профилактики можно привести изменение окружающей среды или действия, направленные на снижение воздействия триггеров (например, выбор продуктов питания без глютена или другого пищевого аллергена), включение гипоаллергенных продуктов в рацион детей среднего и младшего возраста с аллергией на коровье молоко, использование чехлов для кровати, наматрасников и наволочек для уменьшения воздействия домашних пылевых клещей и аллергенов, присутствующих на коже домашних животных, сокращение контактов с уличными раздражителями (для лиц с аллергией и аллергической астмой), а также прием лекарственных препаратов для уменьшения воспаления.

Нам нужны медикаменты, чтобы справляться с симптомами. Нам нужен прорыв в медицине, чтобы первичная и вторичная профилактика стали более эффективными, чтобы мы работали над предотвращением возникновения и развития заболевания, а не реактивно по факту уже проявившихся симптомов.

Если вам кажется, что нет четких границ между этими тремя типами профилактики, то вы правы. Например, вакцинация против гриппа может рассматриваться как первичная профилактическая стратегия, как и было сказано выше. Но она может также выступать и как мера третичной профилактики, если предназначается для предотвращения и/или ослабления наиболее тяжелых симптомов гриппа. Очное консультирование может рассматриваться как первичная, вторичная и третичная профилактика в зависимости от того, на какой стадии заболевания находится пациент. Иммунная система бесконечно сложна, даже загадочна. Ведутся постоянные дискуссии об эффективности первичных и третичных мер. Некоторые меры кажутся даже противоречивыми. Например, симптомы гайморита могут быть уменьшены путем избавления от комнатных растений… но хорошо известное исследование НАСА выявило домашние растения, которые способны очищать воздух в помещении.

Многие стратегии избегания, задокументированные в этой книге, могут работать очень хорошо, но проведено еще недостаточно исследований в ряде областей, чтобы с полной уверенностью сказать, что некоторые из новых методов действительно эффективны и способны охватить широкий сегмент аллергических заболеваний.

Чтобы упростить эти сложные, даже запутанные термины, я бы сказал так:

• Первичная профилактика нацелена на то, чтобы остановить начало заболевания.

• Вторичная профилактика — на то, чтобы остановить прогрессирование заболевания.

• Третичная профилактика — на то, чтобы остановить прогрессирование заболевания и не допустить ухудшения.

В последующих главах книги рассматриваются в основном второй и третий типы профилактики, но даются также некоторые рекомендации по первичной профилактике.

Некоторые меры, особенно прием лекарственных препаратов, обеспечивают краткосрочное облегчение. Другие, такие как изменение окружающей среды и иммунотерапия, могут способствовать долгосрочному улучшению состояния. Многие пациенты регулярно или время от времени приходят в мой кабинет, потому что они осознают преимущество непрерывности терапии, в течение которой мы постоянно совершенствуем наши методы. Например, многим пациентам с аллергией на пыльцу я рекомендую пройти «предварительную обработку», то есть начать прием лекарств до того, как стартует сезон пыльцы. Зачем ждать, когда пыльца деревьев попадет в воздух и появятся симптомы аллергии? В данном случае нужно несколько дней, чтобы лекарство начало работать. Эта стратегия способствует тому, что медикаменты останавливают высвобождение гистамина и других химических веществ, значительно ослабляя тяжесть симптомов и, возможно, вообще устраняя их на текущий сезон.

Однако во многих случаях такой подход со временем становится менее эффективным. Когда это произойдет, мы хотим вернуться к проблеме и иметь наготове хорошо проработанный план Б.

Любой осмысленный подход к улучшению здоровья — и я имею в виду не только борьбу с аллергией, но и общее состояние здоровья тела, ума и духа — обязательно сочетает краткосрочные и долгосрочные стратегии.

Медицинские исследования будут продолжать выявлять новые факты и расширять стратегии борьбы с аллергическими заболеваниями, и это здорово. Например, аллерген-специфическая иммунотерапия находится в нашем арсенале на протяжении десятилетий. К настоящему времени клинические испытания уже подтвердили эффективность этого метода при аллергическом рините, астме, аллергии на ядовитые вещества, и сейчас уже тестируются более инновационные методы иммунотерапии.

Мы не только движемся вперед в нашем научном/медицинском понимании, но также извлекаем пользу из новых, направленных на благо пациентов идей по мониторингу заболевания, по разработке лекарственных препаратов и общему оздоровлению, которые помогают врачам и пациентам добиваться результатов и находить новые решения. Например, мало кто оспорит тот факт, что люди все чаще воспринимают себя как «потребителей здоровья/благополучия», что является очень позитивным фактом. Люди хотят больше выбора. Растет спрос на органическую пищу и прозрачность маркировки (указание ингредиентов, наличия ГМО, количества калорий, происхождения из фермерских хозяйств, способов приготовления и так далее). Появился интерес к преимуществам здорового питания — будь то растительные диеты, противовоспалительные диеты или энергетические продукты, повышающие работоспособность. Появилось множество каналов для обмена информацией, чаще всего через социальные сети, в которых подписчики могут делиться рекомендациями. Есть осознание связи кишечника с организмом и связи психики с организмом. Есть желание заниматься спортом для снятия напряжения. Есть понимание того, что медицина может и чего не может.

Все это восходит к тому первому «тренду», о котором я говорил: поиск информации и ее использование. Быть просвещенным. Лидировать или, по крайней мере, быть информированным партнером в вопросах о том, что вы вкладываете в свое тело и как стремитесь изменить свой образ жизни или окружающую обстановку[7]. Если у вас есть аллергическое заболевание, вы можете, если пожелаете, обратиться к вашему аллергологу или лечащему врачу, а может, это и не потребуется.

Часть 2 этой книги посвящена диагностике, причинам, симптомам и работе с ними, а также другим терапевтическим методам борьбы с распространенными видами аллергии (а также некоторыми нестандартными видами) и состояниями, похожими на аллергические.

Часть 3 посвящена передовым идеям в лечении аллергии, от предполагаемых до умозрительных, которые могут содействовать улучшению общего состояния здоровья.

В конечном итоге наша цель — минимизировать влияние аллергии, а также приложить все возможные усилия, чтобы вы могли вести как можно более полноценную и энергичную жизнь.

Аллергия влияет на ваше самочувствие и внешний вид. Я хочу помочь вам выглядеть и чувствовать себя лучше.

Среди наиболее распространенных, изматывающих, сокращающих жизнь видов аллергии можно выделить те, которые воздействуют на нос/носовые пазухи, глаза и лицо. Сюда же можно причислить и кожную аллергию — но о ней мы поговорим позже (в главе 7). Эти виды аллергии переносятся не так тяжело, как, например, аллергия на арахис, но все же, придя в вашу жизнь, они способны очень быстро окрасить мир вокруг вас в серые тона.

Из-за того, что вышеупомянутые органы взаимодействуют между собой, симптомы аллергии могут быть очень разнообразны. Одним из самых распространенных, с которым я часто сталкиваюсь на практике, особенно у детей, является очень удручающий пациентов симптом «аллергического лица» — опухшие, красные глаза, отекшие, поменявшие цвет нижние веки, ринорея (насморк) и дыхание через рот. Аллергическое лицо не является симптомом одной только аллергии. Это может быть характерно и для ринита. Но для какого типа ринита? Аллергического или неаллергического? Признаки, которые сопутствуют аллергическому лицу, — например, чихание и усталость, — также распространены при гайморите. Другие симптомы, такие как заложенность носа и носовых пазух или ухудшение обоняния и вкусового восприятия, чаще встречаются при назальных полипах.

Таким образом, не только при аллергических заболеваниях бывают симптомы, похожие на аллергию. Аллергический (сезонный или бытовой) и неаллергический ринит может проявляться одинаково.

Продолжая наш пример с ринитом, можно отметить, что аллергический ринит, представляющий собой воспаление слизистой оболочки носа, часто может присутствовать не только сам по себе, но и в совокупности с другими заболеваниями, такими как астма, аллергический конъюнктивит (воспаление глаз и век), экзема и дисфункция евстахиевой трубы, что значительно усложняет нам диагностику. Очень важно поставить правильный диагноз, чтобы быть уверенными в том, что выбранные методы лечения будут направлены на корневую причину заболевания.

Как-то в разгар сезона пыльцы ко мне в кабинет пришла двадцатипятилетняя девушка Дина, редактор журнала. Она обратилась с жалобами на появление дискомфорта в слизистой носа и носовых пазухах, при этом у нее были отекшие нижние веки синеватого цвета — так называемые «аллергические синяки», которые появляются вследствие застоя крови под глазами из-за заложенности носа. Этих внешних признаков я сначала не увидел, потому что Дина использовала в макияже консилер, скрывший отек и потемнения кожи.

Маскируя недостатки на лице, возникшие из-за аллергии, девушка только усугубила ситуацию. Как потом выявило обследование, у нее возникла аллергия на консилер, который она использовала. Мы также обнаружили аллергию на домашних животных и пылевых клещей — бытовые аллергены, хотя в разгаре был сезон уличной аллергии.

Я рекомендовал Дине изменить свой домашний уклад: освободить спальню от домашних животных, использовать очиститель воздуха с высокоэффективным воздушным фильтром и принимать различные лекарственные препараты для симптоматического лечения аллергии и заложенности пазух, включая назальный стероидный спрей.

Неприглядный отек и темные круги под глазами по большей части исчезли за две недели.

В этой главе описываются триггеры некоторых наиболее распространенных видов аллергии, с которыми я и мои коллеги сталкиваемся в повседневной практике. Здесь также приведены методы краткосрочного лечения и долгосрочной терапии, которая в идеале приводит к сокращению частоты рецидивов и снижению их тяжести. Что же лучше и быстрее всего помогает при рините, синусите и офтальмологических проблемах, вызванных аллергией?

Мы часто недооцениваем функции, которые выполняют здоровый нос и носовые пазухи. Нос фильтрует наружный воздух, прежде чем тот попадет в наши легкие, и не допускает проникновения вредных частиц. Он увлажняет воздух примерно до 75–80 % влажности, предотвращая излишнюю сухость дыхательных путей. Он нагревает воздух в носовых полостях до приблизительно 98,6 ˚F (37 ˚C), для того чтобы воздух достиг легких, будучи достаточно теплым. И все это нос среднестатистического взрослого человека делает, обрабатывая более четырнадцати тысяч литров воздуха ежедневно. Короче говоря, нос играет важнейшую роль в нашей системе иммунной защиты. И конечно же, он помогает нам чувствовать запах и распознавать вкус.

При назальной аллергии важные компоненты этой эффективной системы выходят из строя. Мембраны носа и пазух отекают, что приводит к заложенности, чиханию, зуду, постназальным затеканиям и насморку. Учитывая взаимосвязанный характер носа/пазух и глаз, назальная аллергия может вызывать и другие неприятные симптомы, включая лицевую боль, а также покраснение глаз, зуд и слезоточивость.

Другими словами, когда носовые проходы сталкиваются с аллергеном, происходит своеобразный «двойной удар». Вначале возникают знакомые симптомы в носу (насморк, чихание и зуд), которые, как правило, дают о себе знать достаточно быстро. Затем появляются отложенные во времени и/или долго сохраняющиеся симптомы, включая заложенность носа и ощущение удушья, которые мешают нормально дышать, что приводит к нарушению сна в ночное время. Многие из тех, кто страдает от назальной аллергии, особенно когда это заболевание не контролируется, жалуются на проблемы со сном. С назальной аллергией может быть связано такое явление, как синдром сонного апноэ, который делает сезонную аллергию еще более длительной и изнуряющей.

В детстве носы у мальчиков и девочек примерно одинаковы относительно размера тела. Затем в течение подросткового возраста носы мальчиков «вырываются вперед» и к наступлению взрослого возраста становятся примерно на 10 % больше, чем у девочек. В чем же причина? В большем количестве сухой мышечной массы, которой обладают мужчины. Ее создание и поддержание требует больше кислорода. Больший нос приносит больше кислорода.

Мы стремимся рекомендовать лекарственные препараты, предназначенные для снижения и/или профилактики назальных и офтальмологических симптомов, вызванных аллергией.

Как выглядит аллергический нос? Не всегда можно понять, что у вас аллергия, только по внешнему виду. Однако некоторые признаки неразрывно связаны с назальной аллергией, и врач, осматривающий ваш нос, может заметить, например, изменения в цвете слизистой оболочки и распознать аллергию.

Самым ярким признаком аллергического ринита является «назальный салют» — жест, когда пациент вздергивает ладонью кончик носа снизу вверх ввиду постоянного, мучительного зуда в носу, образуя складку на переносице. Могут также присутствовать прозрачные выделения из носа. При инфекции выделения обычно гуще и окрашены в характерный цвет.

«Аллергические синяки» часто являются еще одним признаком аллергии. И они действительно выглядят так, как будто вы заработали их в драке. Нижние веки отекают и воспаляются, что является результатом заложенности носа. В обычном состоянии кровь нормально циркулирует в венах вокруг глаз, но, когда пазухи носа заложены, вены расширяются, что приводит к отеку прилегающих тканей и потемнению кожи под глазами. Когда вы находитесь в положении лежа, сила тяжести может увеличить отек, делая синяки под глазами еще выразительнее.

Еще одним показательным признаком аллергии являются линии Денни — Моргана — морщины, которые выглядят как складки вдоль нижнего века.

Другие признаки назальной аллергии: «синдром вытянутого лица» (аденоидный отек из ткани, которая не атрофировалась или не сжалась, когда пациент был ребенком, придающий ему поникший, усталый вид); назальная обструкция и стекание слизи из носоглотки, приводящее к постоянному очищению горла; а также отек носа, который уменьшает воздушный поток, что приводит к ослаблению обоняния и дыханию через рот.

Когда один из моих пациентов несколько лет назад пришел ко мне, я поставил ему диагноз «легкая аллергия на пыльцу» и назначил соответствующие лекарства. Он больше не приходил, и я предполагал, что все наладилось. Но несколько лет спустя мужчина появился снова, расстроенный. Он сказал: «Доктор Бассетт, я приходил к вам несколько лет назад, и я все еще мучаюсь. Я постоянно измотан. Мой нос так забит, что я просыпаюсь каждую ночь. У меня простуда, которая все никак не закончится». После опроса и обследования я выяснил, что пациент использовал слишком много противоотечного назального спрея. Вместо того чтобы облегчить заложенность носа, переизбыток спрея лишь ухудшил ситуацию, что и стало причиной нарушения сна и появления храпа. Из-за того что затрудненное дыхание вынуждало мужчину постоянно просыпаться по ночам, ему приходилось иметь дело еще и со всеми проблемами, которые случаются из-за недосыпа.

Я велел ему немедленно прекратить использовать этот спрей и прописал вместо него другой эффективный спрей, содержащий антигистамин, а также стероидосодержащий назальный спрей, который в конечном итоге очистил его носовые пазухи и позволил ему спокойно спать по ночам.

Этого могло бы быть достаточно, чтобы определить аллергию, но я скрупулезный детектив, поэтому, прежде чем ставить диагноз (скажем, аллергический ринит), продолжаю собирать данные, пока не получу полную картину заболевания. И для этого я буду задавать пациенту вопросы.

Когда начались симптомы? Как долго они продолжаются? Как они развивались? Происходит ли это сезонно или круглый год? Связаны ли между собой симптомы, ощущаемые в глазах и в глотке (полости за носом и ртом)? Бывали ли неоднократные случаи возникновения инфекций в носовых пазухах или ушах? Имеются ли симптомы астмы или дискомфорт в груди? И возможно, самый главный вопрос: что, по-вашему, все это провоцирует?

Я также интересуюсь семейной историей аллергии пациента, спрашиваю обо всех предыдущих обследованиях на аллергию, собираю данные о лекарствах, которые использовались как по рецепту, так и без него, уточняю, не было ли травм лица и/или носа или операций на носу/пазухах.

Очень похож на аллергию… но обследование не определяет каких-либо конкретных сезонных или бытовых аллергенов, чтобы классифицировать это состояние как аллергическое. Неаллергический ринит — это диагноз, поставленный в основном путем исключения. Принимая во внимание симптомы заложенности носа, насморка или постназального затекания, я анализирую различные варианты возможного объяснения этих симптомов (например, искривленная носовая перегородка, структурные проблемы, носовые полипы, инфекция и прочее). Могут быть сделаны и другие обследования (например, кожная проба на аллергены, анализ крови, КТ-сканирование носовых пазух). Если все обследования не выявляют никаких особенностей, тогда нам остается только неаллергический ринит. Хотя истинная причина неаллергического ринита неясна, считается, что он связан с расширенными кровеносными сосудами в слизистой оболочке носа. В некоторых случаях ринит может быть одновременно и аллергическим (то есть вызванным триггерами, такими как пыльца, плесень, пылевые клещи и домашние животные), и неаллергическим (вызванным загрязнением воздуха, пылью, дымом, парами, парфюмерией, ароматизаторами, алкоголем, резким перепадом температур и так далее).

В таких случаях нам часто не удается быстро поставить диагноз, или мы не можем достичь результатов в улучшении состояния пациента. Например, таблетка от аллергии не вылечит синусовую инфекцию. То же самое касается применения «синусовых» препаратов для лечения аллергии. Такие состояния, как беременность, пониженная функция щитовидной железы, использование определенных лекарств, искривленная носовая перегородка, гайморит, поврежденный носовой клапан и носовые полипы, могут вызывать заложенность носа и носовых пазух независимо от того, имеется ли у вас аллергия.

По данным, полученным из клиники Мэйо, одной из причин неаллергического ринита является чрезмерное использование противоотечного назального спрея (например, оксиметазолина). Это состояние называется медикаментозным ринитом. Если вы будете использовать этот спрей в больших количествах (как это делал мой пациент, о котором шла речь ранее), то не пройдет и трех дней, как вы почувствуете «усиление заложенности носа» и ваше состояние станет еще хуже, чем было до того, как вы решили начать использовать спрей.

Прежде чем использовать противоотечный спрей, спросите своего врача: насколько он эффективен? Какие могут быть побочные эффекты и насколько они вероятны? Что предпочтительнее — назальные или пероральные препараты?

• инфекция — вирусная, бактериальная или грибковая;

• медикаменты — аспирин, ибупрофен, бета- и альфа-блокаторы крови, лекарства для нормализации давления, препараты от эректильной дисфункции;

• гормональные изменения — беременность, менструация, прием гормональных контрацептивов;

• нарушения щитовидной железы;

• пища (горячая/острая);

• алкоголь;

• холод (например, «нос лыжника»);

• атрофия;

• профессиональные раздражители;

• дымовые загрязнители;

• сильные запахи.

В отличие от триггеров аллергического ринита (например, сенной лихорадки) перечисленные выше не зависят от сезона и могут появляться в любое время года.

Лечение неаллергического ринита зависит от того, насколько сильно он вас беспокоит. Легкие симптомы часто могут быть устранены дома подручными средствами. Последние включают в себя солевые назальные спреи или гели, приготовленные самостоятельно или купленные в магазине, средства для очищения носа и успокоения его слизистой оболочки, увлажнения сухих носовых пазух и удаления и/или снижения вязкости накопившейся слизи.

Некоторые из моих пациентов с ринитом (как аллергическим, так и неаллергическим) чувствуют улучшение после назальной ирригации, используя ее наряду с другими методами лечения при аллергии, простуде или синусовой инфекции. Главное — использовать дистиллированную, стерилизованную или предварительно прокипяченную воду.

1. Поместите 1 стакан воды и ½ чайной ложки поваренной соли (не йодированной) в небольшую кастрюлю, накройте ее крышкой.

2. Кипятите 15 минут.

3. Дайте остыть до комнатной температуры.

4. Вылейте раствор в стеклянную банку или бутылку.

Некоторые предпочитают использовать назальный солевой раствор в специальном чайнике для промывания носа (он также называется нети-пот). Важно, чтобы не только раствор, но и сосуд были стерильными.

Слегка наклоните голову над раковиной и осторожно введите носик чайника/бутылочку в ноздрю. Некоторые предпочитают делать это в душе.

Назальные ирригации стали популярными. Они могут помочь:

• улучшить дыхание;

• улучшить проходимость пазух;

• уменьшить количество слизи и интенсивность выделений, что может сократить риск развития инфекции в будущем.

Потенциальные недостатки солевых промываний/ирригаций следующие:

• чрезмерное спринцевание может оставить соль в носу;

• сухость слизистой может привести к кровотечению из носа;

• нужно потрудиться, чтобы правильно очистить и дезинфицировать ирригатор.

Проконсультируйтесь со своим врачом о том, когда нужно делать промывание носа, как долго и какой ирригатор вам подойдет. Некоторые растворы могут быть обычной соленой водой, в то время как другие должны быть «гипертоническими» для большей эффективности — в частности, для случаев, когда у вас простудная инфекция и нужно максимально эффективное средство для устранения слизи. По данным, предоставленным Национальным центром дополнительного и интегративного здравоохранения, есть достаточно веские доказательства того, что промывание носа солевым раствором может быть полезным для облегчения симптомов сезонной аллергии.

Некоторые современные источники указывают на то, что использование нети-пота может усугубить синусовую инфекцию при ежедневном и длительном применении. Есть предположение, что уменьшая количество слизи, вы также сокращаете ее возможности бороться с инфекцией.

Другие способы лечения неаллергического ринита включают в себя безрецептурные и рецептурные назальные стероиды и антигистаминные препараты. Рецептурный антигистаминный препарат представляется даже более полезным. Безрецептурные антигистаминные препараты устраняют такие симптомы, как чихание, зуд и насморк, но не заложенность носа. Прочитайте инструкцию или проконсультируйтесь с врачом, если вы принимаете другие лекарства. Ваш врач может выписать вам назальный спрей от «текущего» носа или ипратропия бромид, который часто помогает в таких случаях. Легкие побочные эффекты могут включать сухость или раздражение.

Доступные безрецептурные назальные и пероральные противоотечные средства обеспечивают облегчение при заложенности носа, но могут вызывать побочные эффекты, которые развиваются в течение нескольких дней с момента начала использования препаратов (как упоминалось выше). Пероральные противоотечные средства обычно вызывают более серьезные побочные действия и в целом не должны использоваться, особенно если у вас высокое артериальное давление, сердечные заболевания, глаукома или урологические заболевания, такие как увеличение простаты.

Существуют ли дополнительные или альтернативные медицинские подходы? Научные данные остаются довольно ограниченными. Небольшое количество проведенных исследований показало, что капсаицин — соединение, обнаруженное в перце чили, — может обеспечить облегчение при заложенности носа при неаллергическом и аллергическом рините.

Некоторые симптомы при неаллергическом рините могут сигнализировать о более серьезном заболевании, которое требует диагностики и лечения, например об острой инфекции. Эти симптомы включают в себя носовое кровотечение, внезапную закупорку одной или обеих сторон носа, густую/окрашенную слизь в носу, связанную с болевыми ощущениями в лице, головной болью, недомоганием, ознобом и/или головокружением.

Из-за неаллергического ринита могут возникнуть длительные осложнения, например носовые полипы, синусовая инфекция, инфекция среднего уха, снижение работоспособности и дневная усталость.

Этот вид ринита, называемый сенной лихорадкой или, в связи с его универсальностью, просто «аллергией», провоцируется известными аллергенами, вызывающими отек и воспаление носа, что приводит к таким симптомам, как заложенность носа с затруднением дыхания, чихание, зуд в глазах и горле. Аллергический ринит может быть сезонным/уличным, если он вызван такими распространенными триггерами, как пыльца и уличная плесень, а также всесезонным/бытовым, если в качестве триггеров выступают домашние пылевые клещи, шерсть домашних животных, комнатная плесень и другие домашние/профессиональные аллергены.

Считается, что аллергическому риниту подвержены от 10 до 40 % взрослых и детей.

Предпочтительным вариантом лечения для лиц с умеренной или тяжелой сезонной аллергией является использование интраназальных стероидов, которые снимают воспаление и уменьшают отек носа. А что делать при всесезонной аллергии? Можно использовать назальные стероиды и более длительное время, кроме того, я рекомендую регулярно проходить обследование. Иногда я советую пациентам начать курс приема лекарств хотя бы за неделю до того, как эксперты прогнозируют старт сезона пыльцы. Эффективность лекарств достигается в течение нескольких дней. Если начать лечение заблаговременно, то первый контакт с аллергенами, гистамином и другими воспалительными химическими веществами не вызовет таких серьезных симптомов.

Назальные стероиды встречаются в жидкой форме, например Nasonex, Nasacort AQ, Rhinocort AQ и Flonase, и в сухой/порошковой форме, например Q-Nasl и Zetonna.

И жидкая, и порошковая формы одинаково эффективны, но пациенты, как правило, предпочитают жидкие стероиды.

Назальные стероиды могут также использоваться для лечения неаллергического ринита и носовых полипов. Они уменьшают воспаление и отек. Как и все лекарственные препараты, назальные стероиды могут иметь побочные эффекты: сухость, жжение/покалывание, раздражение носа. Если вы испытываете эти симптомы, попросите вашего врача назначить другое лекарство. Некоторые пациенты не переносят вкус стероидов. Если у вас повышенное внутриглазное давление, не применяйте назальные стероиды без консультации с офтальмологом.

Чем они нам помогают и как работают

• Пероральные антигистаминные препараты уменьшают насморк, чихание, слезоточивость, а также зуд в носу и глазах. Прием этих препаратов позволяет облегчить болезненное состояние, хотя они не так эффективны при заложенности носа. Антигистаминные препараты длительного действия принимают один-два раза в день.

• Назальные антигистаминные препараты уменьшают насморк, заложенность носа, чихание и зуд как при аллергическом, так и при неаллергическом рините. Они начинают действовать довольно быстро — в течение тридцати минут и даже раньше, — а их действие может продолжаться до двадцати четырех часов.

• Назальные стероидные спреи очень эффективны в борьбе с насморком, заложенностью носа, чиханием и зудом. Обычно их используют один раз в день. Подействовать они могут только через двенадцать часов. А продолжительность действия — больше двадцати четырех часов.

• Назальные и пероральные противоотечные средства (отпускаются только по рецепту) уменьшают отек слизистой оболочки носа, облегчая заложенность. Назальные спреи начинают действовать быстро, в течение пяти минут (в конечном итоге поглощаются через нос). Пероральные противоотечные средства обычно начинают работать в течение первого часа после применения. Эффект и тех, и других может длиться часами. Потенциальные побочные эффекты (при приеме пероральных противоотечных средств, особенно у пожилых людей или страдающих сердечными заболеваниями) могут включать учащенное сердцебиение, бессонницу и сухость носовых оболочек (при передозировке).

• Нестероидные спреи (кромолин) обычно менее эффективны, чем назальные стероидные спреи. Их используют три-четыре раза в день. Если такой спрей использовать до контакта с аллергеном, то он может предотвратить появление аллергических симптомов.

• Пероральные блокаторы лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) (отпускаются только по рецепту) предназначены для лечения аллергического ринита и помогают уменьшить чихание, заложенность носа, насморк и зуд в носу. Как правило, они не так эффективны, как назальные стероидные спреи. Эти препараты не являются быстродействующими, максимальная эффективность может быть достигнута через один или несколько дней после приема. Если препарат назначается при астме и/или бронхоспазмах физического напряжения, то необходимо следовать всем рекомендациям лечащего врача.

• Глазные антигистаминные препараты (капли) помогают облегчить такие симптомы, как зуд и покраснение глаз из-за аллергии (некоторые обладают противовоспалительным или блокирующим тучные клетки эффектом). Начинают действовать в течение первого часа после приема. Действие длится до двадцати четырех часов.

• Глазные противоотечные средства (капли) уменьшают покраснение глаз. Являются быстродействующими, их действие длится до двенадцати часов. Использование таких препаратов более трех дней может вызывать раздражение, сухость и покраснение глаз.

Ряд источников указывает на то, что во всем мире заметно увеличилось количество синусовых заболеваний, включая инфекции. Взрослые чаще заболевают синусовыми инфекциями, которые могут быть острыми или хроническими. Если вы заболели, всегда важно сначала определить характер заболевания. Что у вас? Аллергия? Простуда? Синусовая инфекция?

Одним из признаков синусита является красная, воспаленная, опухшая слизистая оболочка носа (мембрана). Если выделения из носа представляют собой густую слизь неоднородного цвета, это может свидетельствовать о бактериальной инфекции. В таком случае вам могут быть назначены антибиотики и другие лекарства, а также промывание солевыми растворами или увлажняющие средства для носа. Другие симптомы синусита включают в себя заложенность носа, головную боль, лицевую боль, зубную боль (чаще всего у детей), озноб и потерю вкуса или запаха (кратковременную). Для более тщательного обследования носа и носовых пазух назначают эндоскопию носа. Если симптомы более тяжелые или длительные, то ваш лечащий врач может направить вас к лору и/или рекомендовать сделать рентген или компьютерную томографию носовых пазух.

Если синусовый дискомфорт является результатом обычной простуды, лекарства могут быть бесполезны.

Если синусовая инфекция длится недолго, это острый синусит. Если она продолжается двенадцать недель или более, то это хронический синусит (или хронический риносинусит). Продолжительная инфекция может указывать на назальные полипы, искривленную перегородку или стойкую инфекцию, с которой не справляется ваш организм из-за слабого иммунитета.

• Пить побольше жидкости.

• Прикладывать к лицу влажное нагретое полотенце или гелевые патчи (по рекомендации вашего лечащего врача или лор-специалиста) несколько раз в день (по пять-десять минут на одну процедуру).

• Принимать горячий душ или ванну, чтобы дышать влажным теплым воздухом.

• Делать ирригацию носа (либо доступными в продаже растворами, либо приготовленными по инструкции дома самостоятельно).

• Выполнять продувание носа (с осторожностью).

• Лежа в кровати, поднимать голову повыше, чтобы улучшить проходимость пазух.

• Если климат в комнате сухой, использовать увлажнитель воздуха (если нет аллергии на плесень и пылевых клещей).

Проконсультируйтесь с врачом, чтобы выбрать наиболее подходящий для вас метод лечения: физиологический раствор, носовые ирригации, назальные кортикостероиды или антибиотики (при необходимости). Когда сезонные или всесезонные аллергены являются постоянным триггером, как в случае с аллергическим ринитом, или когда регулярно требуется большое количество лекарственных препаратов, которые дают лишь незначительное улучшение, то рекомендуемым курсом может быть аллерген-специфическая иммунотерапия — инъекции, таблетки или капли для эффективного долгосрочного улучшения вашего состояния. Если и это не помогает, то может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Эффективность возрастет, если все перечисленные выше методы дополнить мерами, направленными на профилактику заболевания и изменение окружающей среды.

• Мыть руки. Особенно в сезон простуды/гриппа; для дезинфекции рук используйте спиртовые гели.

• Отказаться от курения. Исследования показывают, что пазухи носа раздражаются от сигаретного дыма.

• Делать ирригации с помощью нети-пота солевыми растворами или соленой водой.

• Избегать пыльцы в сезон пыления (если у вас на нее аллергия).

• Соблюдать осторожность при плавании под водой или при прыжках в воду. Эти виды физической активности влияют на синусовое давление, увеличивая риск возникновения инфекции.

• Назальные мази и гели могут уменьшить сухость носа.

• Наружные носовые полоски могут облегчить заложенность носа.

• Регулярное использование нети-пота и паровые ингаляции могут уменьшить некоторые симптомы и снизить вашу потребность в антибиотиках.

Полипы — это небольшие наросты, которые могут образовываться в слизистых оболочках носа и носовых пазух и часто указывают на хроническое синусовое заболевание. В отличие от полипов, которые образовываются в мочевом пузыре или толстой кишке, они редко бывают злокачественными. Когда эти образования маленькие, они могут никак не проявлять себя. Многие пациенты имеют бессимптомные полипы. Такие полипы могут вызывать лишь заложенность носа и не связаны с рецидивирующими или хроническими инфекциями.

Полипы могут вызывать тревожные симптомы, такие как утрата или ухудшение обоняния (примерно две трети пациентов с полипами жалуются на этот симптом) или вкуса, а также закупорка пазух, приводящая к плохой проходимости воздуха и инфекции. Другими распространенными симптомами являются чихание, постназальное затекание и изменение формы носа. У мужчин полипы встречаются в два раза чаще, чем у женщин, и риск их появления увеличивается к сорока годам. Если полипы обнаружены у ребенка до десяти лет, то его нужно обследовать на наличие кистозного фиброза.

Носовые полипы также могут быть связаны с хроническим синуситом, чувствительностью к аспирину, сонным апноэ, хрипами и некоторыми видами астмы, а также с инфекцией.

Причины возникновения полипов не до конца изучены. У некоторых из нас может быть генетическая предрасположенность к их развитию. Ряд исследователей считают, что связь полипов с назальной аллергией не имеет убедительных доказательств.

Чтобы подтвердить или опровергнуть различные предположения о полипах и причинах их возникновения, специалисты по отоларингологии и аллергологи полагаются на эндоскопию носа, визуализацию исследования пазух, анализы на аллергию и анализы крови. Целью лечения полипов является уменьшение их размеров и, в идеале, полное удаление, хотя они часто появляются вновь. Полипы поддаются лечению с помощью лекарственных средств, таких как назальные, пероральные и инъекционные кортикостероиды и другие препараты. Альтернативой может быть и хирургическое лечение.

• Контролировать течение аллергии и астмы.

• Избегать сильного раздражения носа (особенно на работе, в производственных помещениях, где могут присутствовать испарения и дым).

• Улучшить гигиену носа и носовых пазух с помощью солевого полоскания/промывания.

• Увлажнять воздух в помещении (с осторожностью).

• Использовать эффективные назальные стероидные спреи.

Физические упражнения могут стать триггером для многих пациентов с астмой. Если у вас имеются респираторные симптомы во время или после физической нагрузки, обследуйтесь у врача для постановки диагноза, получения консультации и назначения правильного лечения, а также чтобы исключить другие заболевания. Некоторые люди не являются астматиками, но при выполнении физических упражнений испытывают характерные для астмы симптомы. От 10 до 15 % американцев страдают от сужения дыхательных путей — состояния, называемого бронхоспазмом физической нагрузки (БФН).

Основным фактором в БФН может быть склонность спортсменов во время напряженной деятельности дышать через рот, а не через нос. Физиологически это не совсем правильно: вы мешаете носовым проходам фильтровать, согревать и увлажнять воздух до поступления в легкие. Более теплый и увлажненный воздух лучше воспринимается легкими, чем холодный и сухой, следовательно, при дыхании через рот при физических усилиях появляется более высокий риск развития симптомов астмы. Вот почему упражнения, выполняемые на холоде, могут привести к болезненным ощущениям в груди даже у тех, кто не является астматиком. Поступающий холодный воздух недостаточно нагревается и увлажняется при попадании в дыхательные пути. Типичные симптомы включают в себя кашель, скованность грудной клетки, хрипы и снижение физической активности. Для физических упражнений, которые с большей вероятностью могут вызвать или усугубить астму, характерно постоянное напряжение. К ним относятся такие виды активности, как баскетбол, бег на длинные дистанции, конькобежный спорт, хоккей и лыжные гонки. Меньшей риск развития БФН возникает при спортивной ходьбе, несоревновательных заездах на велосипедах, плавании, бейсболе, катании на горных лыжах, футболе, забегах на короткие дистанции, легкой атлетике и игре в гольф.

БФН обычно начинается примерно через три минуты после старта тренировки и достигает пика примерно через пятнадцать минут. Он, как правило, проходит в течение часа. Для предотвращения или изменения симптомов БФН рекомендуется:

1. В течение 10–15 минут делать разминку, выполняя упражнения, не предполагающие интенсивной нагрузки.

2. Зимой использовать маску для лица или шарф, чтобы согревать и увлажнять наружный холодный и/или сухой воздух до его поступления в легкие.

3. Пить воду до, во время и после тренировки.

4. Заканчивать тренировку плавной заминкой.

5. Принимать рецептурные лекарства от астмы — часто кратковременного действия, бронхолитические ингаляторы — за 15–30 минут до начала физической активности.

Если вы аллергик, то воздействие таких веществ, как пыльца, плесень, пылевые клещи, шерсть домашних животных и другие аллергены, вызовет у вас аллергические симптомы. Если помимо этого вы еще и астматик, то воздействие этих аллергенов может ударить по дыхательным путям в ваших легких. При аллергической астме, когда иммунная система реагирует на различные аллергены, возникает множество симптомов, таких как отек и воспаление дыхательных путей, скопление слизи, кашель, хрип и одышка (у некоторых людей с аллергией на еду и лекарства могут возникать похожие симптомы).

Это явление называется аллергической астмой (или астмой, вызванной аллергией). По определению быть аллергическим астматиком означает иметь дело как с астмой, так и с аллергией. Это значит, что ваша астма может возникать и усиливаться при воздействии аллергенов. Аллергическая астма является наиболее распространенной формой астмы. Примерно половина всех взрослых с астмой, а также от 80 до 90 % детей-астматиков имеют аллергическую разновидность. Симптомы аллергической астмы аналогичны симптомам неаллергической астмы. Менее распространенными триггерами для первой являются дым от табака, горящей древесины или травы, загрязненный воздух, духи или другие ароматизированные продукты, иные сильные запахи или пары, холодный и сухой воздух, перепады погоды, воздействие вредных веществ на рабочем месте, вирусные и бактериальные инфекции (например, простуда, синусит), кислотный рефлюкс, некоторые лекарства (например, аспирин или другие НПВП, такие как ибупрофен и бета-блокаторы), физические упражнения, сильные эмоции (которые заставляют плакать или смеяться) и стресс. Приступы астмы могут быть непредсказуемыми и обширными — от легких и умеренных до серьезных и опасных для жизни.

Хотя в детском возрасте астма поражает больше мальчиков, чем девочек, у взрослых людей этот баланс сдвигается. В Соединенных Штатах астмой страдают примерно 9 % женщин по сравнению с менее чем 6,5 % мужчин. А к 40 годам риск развития астмы у женщин вдвое выше, чем у мужчин. Женщины чаще умирают от астмы. Мы с коллегами наблюдаем увеличение случаев тяжелых астматических приступов у женщин с вызовом скорой помощи, госпитализацией и летальным исходом. Причина этого нам пока не ясна. Некоторые исследователи предполагают, что дело может быть в гормонах, связанных с репродуктивным циклом и/или гормонозаместительной терапией.

Как узнать, является ли ваше состояние аллергической астмой, а не чем-то еще? В конце концов, респираторные заболевания могут быть похожи на аллергическую астму, но не являться ею — например, это может быть профессиональная астма, которая бывает вызвана высокой концентрацией раздражителей на рабочем месте, или так сказываться на дыхательной системе может воздействие пыли, плесени, химических веществ, если вы к ним чувствительны.

Если вы страдаете сенной лихорадкой или другим видом аллергии, то у вас имеется повышенный риск появления астмы. Если у вас наблюдается семейный анамнез аллергии, риск появления аллергической астмы также повышен. Ваш врач, возможно, попытается выявить и другие возможные причины развития заболевания: проблемы с дыханием, другие болезни легких в семье, наличие экземы и иные признаки.

Кожная проба или, если это невозможно, анализ крови могут помочь определить вероятность наличия у вас аллергии.

Для людей в возрасте 12 лет и старше есть очень простой способ определения текущей ситуации с астмой. Попросите своего лечащего врача дать вам тест контроля над астмой (Asthma Control Test, или ACT), который поможет сформировать более полное представление о вашем заболевании. ACT оценивает ваши симптомы по шкале от 0 (полностью контролируемое заболевание) до 6 (совсем не контролируемое заболевание), выстраиваемой по результатам ответов на семь вопросов относительно проявления симптомов в течение дня и ночью, возможных ограничений деятельности, размера дыхательных путей и использования бронхолитиков. Тест разработан для того, чтобы улучшить коммуникацию с вашим лечащим врачом и определить наилучшие методы для облегчения симптомов. Оценка 19 и ниже указывает на то, что вы недостаточно контролируете свою астму.

Дети часто перерастают легочную обструкцию и астму. Однако если у вашего ребенка есть экзема или аллергия, а также если астма и аллергия присутствуют в семейном анамнезе и/или в доме курят, то существует высокий риск того, что астма сохранится и в зрелом возрасте.

Только вы определяете условия вашей окружающей среды, поэтому я не могу в очередной раз не отметить: не позволяйте никому курить в вашем доме[8].

Поскольку астма является хроническим заболеванием, она требует постоянного внимания. Если аллергия находится под контролем, приступы аллергической астмы могут быть сокращены как по частоте, так и по интенсивности проявления. Мы придерживаемся подхода, который включает в себя комплекс лекарственных препаратов, фармацевтических и биологических соединений, а также изменение окружающей среды.

Понимание того, является ли ваша астма аллергической, очень важно, потому что ежедневный прием лекарств может помочь устранить симптомы аллергии и признаки астмы. Какие-то средства являются ингаляционными, а какие-то принимаются в виде таблеток. Одни предназначены для ежедневного использования, другие принимаются реже, а некоторые действуют в течение нескольких лет. Ниже расскажу о лекарствах, которые мы можем использовать.

• БЫСТРОДЕЙСТВУЮЩИЕ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, или бронхолитики, известные как «спасительные лекарства». Эти препараты обеспечивают временное облегчение симптомов и являются жизненно необходимыми во время приступа астмы. Они не предназначены для ежедневного приема, за исключением, возможно, предупреждающего приема перед физическими нагрузками. Лекарства могут приниматься через ингалятор или распылитель. Целью приема является облегчение дыхания, которое достигается за счет расслабления мышц вокруг дыхательных путей в легких. Если вы принимаете такие препараты более двух раз в неделю, вам следует проконсультироваться с врачом.

• ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ предназначены для регулирования проявления частых симптомов астмы. Их принимают ежедневно. Они контролируют связанное с астмой воспаление дыхательных путей и облегчают проявление симптомов. Примером таких препаратов могут быть ингаляционные кортикостероиды. Они являются наиболее эффективными из доступных противовоспалительных препаратов базисной терапии. Модификаторы лейкотриенов применяются в виде пероральных таблеток для лечения и/или предотвращения приступов астмы. Бронхолитики длительного действия могут сочетаться с ингаляционными кортикостероидами для купирования симптомов и длительного контроля умеренной и тяжелой астмы. Как и другие лекарства, препараты от астмы имеют побочные эффекты. Проконсультируйтесь с врачом о возможных преимуществах и недостатках приема препаратов для лечения астмы, а также о потенциальных побочных эффектах.

• АНТИТЕЛА ПРОТИВ ИММУНОГЛОБУЛИНА Е (IgE) (биопрепараты) предназначены для снижения содержания IgE, продуцируемого иммунной системой человека. Существуют многочисленные доказательства эффективности анти-IgE терапии, применяемой в качестве дополнения к другим препаратам. Она позволяет снизить риск появления осложнений при астме, а также сократить дозы ингаляционных кортикостероидов и необходимость в препаратах первой помощи у пациентов с аллергической астмой. Препараты принимаются в виде инъекций, обычно один или два раза в месяц, и помогают контролировать симптомы пациентам с умеренной и тяжелой астмой.

• ИНГИБИТОРЫ ИНТЕРЛЕЙКИНА (IL) при тяжелой астме. На сегодняшний день некоторые препараты из этой группы одобрены к использованию и уже применяются в США, но большинство все еще проходят проверку. Препараты доказали свою эффективность в облегчении симптомов и приступов астмы.

• АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ (АСИТ) доказала свою эффективность в некоторых случаях лечения аллергической астмы. Цель терапии состоит в том, чтобы постепенно снизить интенсивность реакций иммунной системы на известные триггеры аллергии. Это помогает облегчить симптомы астмы, сократить количество используемых лекарств и оказывает благоприятное воздействие на гиперчувствительность бронхов. Иммунотерапия может также называться «десенсибилизация». При инъекционной или подкожной АСИТ часто наблюдаются краткосрочные локализованные реакции на коже, также могут возникать общие реакции организма, в том числе анафилаксия.

Как упоминалось ранее, управление аллергией основано на четырех принципах, первые два из них — избегание и изменение окружающей среды/образа жизни — являются основополагающими и для лечения астмы. Очень важно чувствовать себя комфортно в повседневной жизни. Как этого достичь? Помогут избегание триггеров, правильная организация окружающей обстановки дома (см. главу 6 для получения дополнительной информации по этой теме) и на работе (хотя иногда это нелегко, так как в рабочей обстановке не все зависит от вас). Детям с астмой полезно будет знать, как вести себя в школе (Американская ассоциация пульмонологов разработала специальную программу для школьников с руководством по контролю над астмой) и в детских лагерях (Консорциум детских лагерей для астматиков США предлагает рекомендации по контролю над триггерами, а также по созданию благоприятных условий в случае нахождения вдали от дома).

Когда я работаю с пациентами-астматиками, мы разрабатываем «план действий по контролю над астмой», в котором ставим перед собой четыре цели: понять свое состояние; знать, что делать при приступах астмы; предотвращать приступ (насколько это возможно) и улучшать взаимодействие с окружающими.

Мой пациент, десятилетний мальчик из Вашингтон-Хайтс на Манхэттене, страдает от аллергии на домашних животных и умеренной астмы и живет в здании, где полно кошек и собак. Какой план действий мы можем порекомендовать ему и его семье?

• Составить список симптомов, возникающих в результате контакта с домашними животными и при физических нагрузках: кашель, свистящее дыхание, затрудненность дыхания, удушье.

• Написать инструкции о типах необходимых ему лекарственных препаратов с рекомендациями по способу применения и дозировке для каждого из препаратов.

• По вторникам и четвергам, когда у него запланированы тренировки в зале, напоминать ему, чтобы он принял препараты для предотвращения появления респираторных симптомов.

• Держать письменный план по контролю над астматическими приступами на видном месте, например на двери холодильника.

• Убедиться, что сам мальчик знает, какие шаги необходимо предпринимать и когда обращаться за неотложной помощью.

Этот план действий позволяет ребенку оптимально взаимодействовать со своими близкими и контролировать течение астмы. Удивительно, но отчеты показывают, что чуть менее половины взрослых астматиков имеют подобный план для контроля над своим заболеванием, а что еще хуже — такой план есть лишь у одной трети больных астмой детей.

Симптомы аллергии могут меняться со временем, как и симптомы астмы, — следовательно, и симптомы аллергической астмы подвержены изменениям. Лечение должно корректироваться с учетом происходящих изменений. Если симптомы становятся более тяжелыми, то могут потребоваться другие лекарства. Лучшее, что вы можете сделать, — это избегать известных вам аллергических триггеров. После консультации с врачом обязательно запишите все рекомендации, составьте план действий, как было показано выше, и на всякий случай покажите этот план своим близким.

Я почти ежедневно сталкиваюсь с пациентами, которые хотя бы раз в своей жизни имели страшный опыт анафилаксии. На самом деле одна из причин, почему я стал аллергологом и почему иногда воспринимаю свою работу как расследование, заключается в том, что я всегда хотел знать, что же лежит в основе этого тяжелого, опасного для жизни состояния, и внести свой вклад в разработку эффективных методов его предотвращения в будущем. Самое простое, что можно сделать для предотвращения анафилаксии, — это научиться контролировать свое состояние. Хороший контроль подразумевает:

• информированность о способах облегчения приступа;

• умение выявлять характерные признаки и симптомы, то есть иметь под рукой «план действий»;

• готовность реагировать быстро и правильно в случае возникновения приступа.

Считается, что анафилаксия (или анафилактическая реакция, или анафилактический шок) затрагивает около 2 % населения, хотя, по последним данным общенационального опроса «Анафилаксия в Америке», выявлено 8 % респондентов, которые пережили такое состояние. Анафилаксия — это аллергическая реакция (чрезвычайно сильная по сравнению с большинством аллергических реакций) на укусы насекомых, пищу, лекарства или латекс. В редких случаях анафилаксия может возникнуть во время или после физической нагрузки, которая следует за употреблением аллергенной пищи, или ее триггеры могут быть не установлены (идиопатическая анафилаксия).

В то время как «нормальная» аллергическая реакция обычно локализуется в какой-то одной части тела (например, назальная аллергия), анафилаксия может атаковать сразу несколько областей, включая кожу, дыхательную, желудочно-кишечную и сердечно-сосудистую системы. Комплекс симптомов — отек губ, горла, век, затрудненное дыхание, головокружение, обморок, спутанность сознания, падение артериального давления, высыпания, зуд, судороги, тошнота, рвота — это норма при анафилаксии. Могут наблюдаться также тревожность и головная боль.

Люди с аллергией или астмой, а также те, у кого в семейном анамнезе бывали случаи анафилаксии, находятся в группе риска по возникновению этого опасного состояния. Анафилаксия непредсказуема и требует безотлагательной надлежащей помощи, потому что приступ может закончиться летальным исходом (в Соединенных Штатах нет точных данных по ежегодной статистике смертельных случаев, вызванных анафилаксией).

Если у человека случилась анафилаксия, те, кто находится рядом, должны:

• Вызвать скорую помощь.

• Использовать имеющийся у пациента автоматический инъектор адреналина, инструкции приведены на устройстве. Адреналин следует колоть немедленно, в течение минуты.

• Пациент должен сидеть или лежать, за исключением случаев, когда имеются проблемы с дыханием или рвота.

• Ослабить стягивающую одежду.

• Если рядом есть люди, обратиться за помощью.

• Если у пациента астма, использовать ингалятор первой помощи (при необходимости).

• Дать пациенту пероральные антигистаминные препараты после адреналина.

• Сохранять спокойствие в ожидании медицинской помощи.

• Транспортировать пациента на скорой помощи в кратчайшие сроки.

• Всегда быть готовым вколоть вторую дозу адреналина, если необходимо.

Человек должен быть доставлен в больницу, даже если приступ миновал, для оценки его состояния и назначения дальнейшего лечения. Необходимо контролировать процесс последующего восстановления. Особенно важно консультироваться с врачом, чтобы понять, что могло вызвать приступ, и защитить себя от его повторения.

Если вы подвержены сильной аллергии, у вас должен быть план экстренных действий, который включает в себя применение автоинъектора адреналина и подробный инструктаж близких о том, как оказывать помощь в случае возникновения экстремальной ситуации, чтобы они были полностью информированы до того, как эта ситуация произойдет.

Глаза — это зеркало души, но, к сожалению, они могут быть также и одним из самых явных признаков аллергии, так как часто воспаляются от воздействия аллергенов. В конъюнктиве, слизистой оболочке, покрывающей глазное яблоко и выстилающей веко изнутри, содержится большое количество тучных клеток, отвечающих за выработку гистамина и возникновение аллергической реакции организма. Там насчитывается до 50 миллионов тучных клеток. Когда конъюнктива воспаляется, мы называем это глазной аллергией, или аллергическим конъюнктивитом. Глаза начинают зудеть, болеть, краснеть и слезиться.

Для лета более характерны симптомы, затрагивающие состояние глаз, а не носа. Пять из шести человек, страдающих аллергией, жалуются на проблемы с глазами. Значительное число американцев в той или иной степени страдают от зуда и слезоточивости, половина из них оценивает эти симптомы как умеренные или тяжелые. От симптомов глазной аллергии страдает более 20 % населения США, и это число постоянно растет. В одном исследовании половина опрошенных женщин сообщили, что затронувшая глаза аллергия негативно сказалась на их внешности. По подсчетам, в разгар сезона аллергии 20 % людей, пользующихся контактными линзами, перестают их носить.

Это намного серьезнее, чем просто ежедневная рутина. В моей практике я вижу все больше комплексных синусово-глазных заболеваний. Я чаще сталкиваюсь со случаями воспаления глаз и выявляю больше затяжных или хронических эпизодов. Я часто наблюдаю случаи с обильным слезотечением.

Аллергия, которая в первую или вторую очередь воздействует на глаза, может быть как сезонной, так и круглогодичной. Триггеры включают в себя уличные аллергены, такие как пыльца и (гораздо реже) уличная плесень, а также бытовые аллергены, такие как пылевые клещи, шерсть домашних животных. Симптомы, как правило, проявляются довольно быстро после контакта с аллергеном. Глазные симптомы могут быть вызваны не только аллергией.

Симптомы глазной аллергии не заразны, в отличие от инфекционного конъюнктивита, который очень заразен. Чаще всего аллергия воздействует на оба глаза. Самыми распространенными лекарственными препаратами для лечения глазной аллергии являются антигистамины, как пероральные, так и местного применения (в каплях). Антигистамины двойного действия — агенты (капли), стабилизирующие тучные клетки, такие как олопатадин (Patanol, Pazeo), алькафтадин (Lastacaft), бепотастин (Bepreve) и азеластин HC1 (Optivar), — часто начинают действовать быстрее, чем пероральные антигистаминные препараты. В последнее время мы стали рекомендовать пациентам антигистаминные препараты местного действия, содержащие стабилизаторы тучных клеток.

Если симптомы сохраняются, особенно в период пыления, вы можете облегчить свое состояние на несколько дней или недель, если будете принимать эти препараты и пройдете обследование для назначения лучшего лечения.

Когда воздушные аллергены (пыль, шерсть домашних животных, пыльца) соприкасаются с поверхностью глаза, образуются антитела IgE, что приводит к воспалению. Глаза краснеют и зудят, иногда появляется чувство жжения и слезотечение, отекают веки. Самым ярким симптомом аллергического конъюнктивита является зуд в глазах и вокруг них. Сезонный аллергический конъюнктивит (SAC) может возникнуть как внезапно, так и в течение нескольких дней или недель после воздействия аллергена. Острый аллергический конъюнктивит наступает внезапно, иногда в течение нескольких минут. Время наступления затяжного аллергического конъюнктивита (PAC) также может варьироваться в зависимости от объема и продолжительности аллергического воздействия. Подробнее о методах избегания и лечения сезонной/уличной аллергии будет рассказано в главе 5, а затяжной бытовой аллергии — в главе 6. Мои две любимые рекомендации:

• избегайте воздействия аллергена, насколько это возможно;

• меняйте окружающую обстановку и образ жизни (например, держите закрытыми окна в доме и автомобиле в сезон пыления, пользуйтесь кондиционером, поменьше выходите из дома).

Когда слизистая оболочка глаза становится красной и воспаляется, у вас, скорее всего, конъюнктивит. Это не аллергия, а инфекция, обычно вирусная, реже бактериальная. Для конъюнктивита часто бывают характерны выделения из глаз, веки могут быть сильно опухшими. Это заболевание часто связано с простудой или респираторной инфекцией, поэтому вы также можете заметить набухание лимфатических узлов, обычно в области перед ухом (околоушные лимфатические узлы).

Конъюнктивит очень заразен. Тщательное мытье рук и отказ от использования общих полотенец — важные шаги к ограничению распространения этой инфекции. Поскольку обычно конъюнктивит является вирусным, для его лечения нет лекарств, бактериальный конъюнктивит можно лечить антибиотиками. Глазная инфекция (острый конъюнктивит), вызванная вирусом, как правило, продолжается приблизительно пять — семь дней, но может затянуться на недели и даже стать хронической. Как вирусные, так и бактериальные инфекции заразны, но имеют разную природу. При бактериальном конъюнктивите в уголке глаза скапливаются липкие выделения желто-зеленого цвета, что приводит к слипанию век при пробуждении.

Как и в случае с другими заболеваниями, мы диагностируем аллергический конъюнктивит на основании индивидуального и семейного анамнеза пациента, а также проявляющихся признаков и симптомов. Зуд в глазах почти всегда является отличительной чертой аллергического конъюнктивита. Если зуда нет, то это может свидетельствовать о каком-то другом заболевании.

Когда аллергический конъюнктивит сочетается с ринитом, возникает аллергический риноконъюнктивит — самое распространенное аллергическое заболевание. Несложно догадаться, что набор симптомов в этом случае будет шире — будут наблюдаться как глазные (конъюнктивит), так и назальные (ринит) симптомы.

Многие из тех, кто носит контактные линзы, страдают аллергическим конъюнктивитом. Обычно его вызывает раздражение роговицы, возникающее от соприкосновения с линзами, или аллергия (которая, возможно, вызвана бактерицидным консервантом, таким как хлорид бензалкония, который содержится в растворе для контактных линз и глазных каплях, или тиомерсалом, который также является офтальмологическим консервантом). Офтальмологи в таком случае часто рекомендуют перейти на однодневные линзы и раствор, не содержащий консервантов, или, возможно, сделать перерыв в ношении линз.

Офтальмологи и аллергологи констатируют большое количество случаев папиллярного конъюнктивита (ГПК[9]), который возникает у тех, кто носит контактные линзы (чаще при ношении мягких линз, чем жестких) и использует растворы для линз. Посторонние частицы на линзе или постоянное растирание глаз могут привести к раздражению. ГПК является более острой формой аллергического конъюнктивита и может возникать даже без аллергии. Наряду с обычными симптомами — зудом, слезоточивостью, выделениями — ГПК характеризуется образованием папул («мешочков» с жидкостью), развивающихся в слое верхнего века. Решением проблемы может быть, как указано выше, переход на однодневные линзы.

Это состояние, как правило, может появиться у людей, у которых в анамнезе имеется экзема или астма. Атопия означает генетическую, более интенсивную, чем при норме, иммунную реакцию организма. Понятие «атопический» иногда заменяется на «гипераллергический». Данное заболевание имеет тенденцию усиливаться в зимний период. Симптоматика включает зуд, жжение, слезоточивость, светобоязнь (чувствительность к свету), покраснение и воспаление век — как правило, нижнее веки страдают больше, чем верхние. Пиковый диапазон заболеваемости составляет от тридцати до пятидесяти лет. Заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Эта аллергия, как правило, более тяжелая, чем сезонный аллергический конъюнктивит (SAC) или затяжной аллергический конъюнктивит (PAC). Три четверти пациентов с таким заболеванием имеют в анамнезе экзему или астму. Обострение заболевания обусловлено сезонными изменениями и приходится обычно на период с апреля по август, как правило, чаще проявляясь у тех, кто проживает в теплом сухом климате. Среди обычных глазных симптомов наблюдаются утолщение/отек конъюнктивы, а также твердые образования на верхнем веке.

Синдром сухого глаза можно легко спутать с аллергической реакцией. Зуд, который обычно сопровождает аллергический конъюнктивит, может также возникать, когда посторонние частицы или какой-либо иной раздражитель попадают в глаза, создавая ощущения покалывания и сухости. Сухость глаз может возникнуть также из-за усталости, воздействия солнечных лучей или ветра.

Среди прочих симптомов можно назвать резь или жжение, выделения из глаз, покраснение и отек век. Несмотря на то что затуманивание зрения вполне естественно при синдроме сухого глаза средней и высокой степени тяжести, значительных нарушений зрения обычно не происходит.

Синдром сухого глаза может быть вызван менопаузой или заболеваниями, связанными со слезной секрецией. Он может быть также результатом приема лекарств, которые снижают секрецию слез. К таким лекарствам относятся не только антигистаминные препараты и противозачаточные средства, но также и некоторые виды снотворных препаратов, обезболивающие средства и лекарства, принимаемые при высоком кровяном давлении. Сухой ветреный климат имеет тенденцию усугублять сухость глаз. То же можно сказать и о дыме и кондиционировании воздуха, которые ускоряют испарение слез.

При синдроме сухого глаза выделяются слезы, которые содержат меньше воды. Ваши редкие слезы быстро высыхают, лишая глаза необходимого увлажнения. Недостаточная смазка поверхности глаза приводит к частому морганию, что сигнализирует о том, что глазам требуется больше слезной жидкости. Из-за того, что секреция слез происходит неправильно, слезные железы рефлекторно выделяют слезы.

Солевая смазка/капли помогают поддерживать баланс влаги при снижении слезоточивости. Препараты местного применения, содержащие циклоспорин, могут уменьшать воспаление и помогают вернуться к балансу секреции слез. Популярный в настоящее время препарат «Рестасис» предназначен для усиления секреции слез. Некоторые другие лекарства обеспечивают искусственное увлажнение глаз (обычно такие препараты выпускаются в форме капель, но также могут быть в форме мази или геля). К ним относятся: искусственная слеза (например, гидроксиметилцеллюлоза), вкладка для сохранения увлажнения глаз (на нижние веки накладывается смазка, которая помогает сохранять увлажнение глаз в течение дня), обтураторы слезных точек — специальные пробки, вставляемые в слезный канал во внутреннем уголке глаза для обеспечения выхода слезной жидкости, плюс любые другие препараты искусственных слез.

Обычно эта проблема возникает из-за того, что остатки глазных капель, вытекая из глаз, приводят к образованию корост и хлопьев на ресницах. Симптомы блефарита включают в себя зуд, покраснение, отек век, сухость глаз, светочувствительность и размытое зрение. Мы часто наблюдаем блефарит у людей с розацеа — покраснением кожи и раздражением на лице и веках. Воспаление век и отек происходят по ряду причин: инфекция, недостаточная гигиена, закупорка сальных желез века. Мои пациенты, страдающие блефаритом (чаще женщины, чем мужчины), могут заразиться из-за использования средств для ухода за веками и косметики для кожи. Аллергия может способствовать блефариту, хотя корень проблемы может уходить в гормональный дисбаланс. Необходимо соблюдать осторожность при очистке глаз и век (в том числе участков глаз за ресницами), чтобы избежать повреждений и образования рубцов на слизистой оболочке глаз. Для очищения глаз при блефарите можно использовать теплую влажную чистую губку, а также применять теплые компрессы в соответствии с указаниями вашего офтальмолога. Чтобы сократить риск возникновения рецидива, рекомендуется смывать макияж с глаз перед сном и воздерживаться от нанесения косметической подводки на внутренний край века.

Этот вид дерматита часто бывает вызван контактом с аллергенами, особенно консервантами и ароматизаторами, содержащимися в косметике, средствах для ухода за волосами и ногтями, мазях, глазных каплях и растворе для контактных линз. Выявить аллерген поможет кожная аллергическая проба.

Не пользуйтесь глазными каплями, когда носите контактные линзы. Я часто рекомендую моим пациентам использовать антигистамин в форме глазных капель раз в день после того, как они вынут свои линзы. Это может облегчить симптомы зуда, слезотечения и покраснения глаз на целые сутки. В некоторых случаях использование капель может вызвать сухость в глазах.

Пациентка тридцати лет, которая пользуется контактными линзами, обратилась в нашу клинику по рекомендации своего офтальмолога. Ее веки были красными и опухшими, возможно, это была реакция на одно из косметических средств для глаз или на раствор для контактных линз. Женщина предусмотрительно принесла с собой все средства по уходу за кожей и косметику для лица, чтобы найти причину возникшей реакции. Тестирование выявило две проблемы: ее кожа была очень чувствительна к шерсти домашних животных (ее собака и кошка обе спали на кровати) и у нее была аллергия на консервант, используемый для чистки контактных линз при замене раствора. Мы подобрали для нее аналоги раствора, не содержащие аллерген, а также заменили все косметические средства, содержащие консервант. Через некоторое время состояние пациентки значительно улучшилось, хотя проблема и не ушла полностью. Женщина согласилась учесть (только учесть) тот факт, что животным не стоит спать с ней в одной кровати, при этом она настаивала на том, что питомцы непременно останутся в ее комнате.

Безрецептурные противоотечные глазные капли могут уменьшить покраснение, но так же, как и в ситуации с назальными противоотечными спреями, о чем я упоминал ранее, их не рекомендуется использовать более трех дней из-за риска ухудшения симптомов, поэтому фармацевтические производители предлагают воздерживаться от длительного использования (от трех и более дней) этих препаратов. Злоупотребление этими каплями может привести к раздражению глаз и снижению эффективности лечения. При симптоме сухого глаза увлажняющие капли могут улучшить ваше состояние, но они не уберут симптомы аллергии.

Нам хочется ездить по миру, бывать на природе, гулять в парках, заниматься своим садом, вдыхая свежий воздух этой прекрасной планеты.

Не правда ли, приятно так думать?

Примерно 20 % аллергиков имеют сезонную уличную аллергию, еще 40 % страдают от сезонной круглогодичной (не уличной) аллергии. Если ваша иммунная система чрезмерно реагирует на воздушные аллергены, нужно ограждать себя от воздействия всего, что заманчиво зеленеет. Если бы можно было выбирать между двумя видами аллергии, предпочтение, по-видимому, вы бы отдали тому виду, которому «предназначено» длиться не весь год, а всего лишь пару месяцев. Однако и тем, у кого сезонный аллергический ринит, более известный как сенная лихорадка (или поллиноз), приходится несладко: нос свербит/чешется, дыхание — только через рот, глаза зудят, под глазами круги. И это только начало. Продолжительная сенная лихорадка или другая сезонная аллергия выматывает, ограничивая вашу способность вести нормальный образ жизни на свежем воздухе и принимать участие во многих приносящих радость энергичных мероприятиях.

Проявления уличной и бытовой аллергии одинаковы. Не имеет значения, вызвана ли ваша аллергия пыльцой, пылевым клещом или шерстью домашних животных. Иммунный механизм будет один и тот же. Исследователи объясняют природу проблемы (во всяком случае, ее часть) явлением, называемым «назальным праймингом»: пыльца (если взять в качестве примера сезонную аллергию) попадает в слизистую носа (мембрану) последовательно в течение нескольких дней и, вероятно, вызывает реакцию, которая высвобождает такие медиаторы воспалительных клеток, как гистамин, и приводит к появлению более тяжелых симптомов. Прайминг в основном означает повышенную чувствительность/реакцию на аллерген при каждом его воздействии. Со временем эффект накапливается, и наступают особенно тяжелые дни. Этим можно объяснить, почему ваше лекарство больше не действует так, как ожидалось. Одно исследование показало, что назальные симптомы в конце сезона пыления были тяжелее, чем в его начале, хотя уровень пыльцы амброзии в воздухе мало изменился. Но есть и хорошие новости: исследование, проведенное Чикагским университетом, выявило, что использование назального стероидного спрея может помочь предотвратить назальный прайминг, что позволяет значительно ослабить симптомы аллергии.

Во время сезона аллергии симптомы проявляются более интенсивно, когда вы находитесь на свежем воздухе и рядом со свежескошенной травой. Интенсивность симптомов снижается, когда вы заходите в помещение с кондиционером. Этот недуг чаще затрагивает молодежь. Многие из моих пациентов моложе двадцати лет, хотя это состояние впервые может проявиться в четыре или пять лет, поскольку (как считается) требуется примерно три сезона воздействия пыльцы до накопления антител и появления первой реакции.

Кто подвержен сезонной аллергии? Опять же, семейный анамнез является серьезным определяющим фактором, но могут влиять и факторы окружающей среды. Многое определяют погодные изменения — от момента начала аллергии и до того, насколько она интенсивна и продолжительна. Если вы отмечаете, что ваша сенная лихорадка или аллергическая астма прогрессируют со временем, вы, скорее всего, правы — и это может быть мало связано с вашей физиологией. Как я отмечал в начале книги, климатические изменения могут увеличивать продолжительность и интенсивность сезонов пыления, что приводит к увеличению воздействия аллергенной пыльцы. Изменение погодных условий часто означает более длительное аллергическое воздействие, и то, что когда-то обоснованно называлось сезонным, теперь уже приобретает признаки круглогодичного. Из-за изменения климата сезоны аллергии сейчас стали более длительными и, возможно, более мощными.

Эти изменения беспокоят не только тех, у кого уже есть сенная лихорадка и кто уже страдает от более продолжительных и более тяжелых ее симптомов. Увеличение весеннего периода означает увеличение воздействия пыльцы на всех людей, а это значит, что те, кто не подвержен (пока) аллергии, имеют больше рисков приобрести чувствительность к аллергенам и в конечном итоге стать аллергиком. Изменение погодных условий может особенно плохо влиять на астматиков: большое количество аллергенов и увеличение озонового загрязнения могут провоцировать приступы.

Как лучше всего бороться с сезонной аллергией? Что можно сделать, чтобы триггеры не активизировали изнурительные симптомы? Здесь требуется не одно лишь изменение образа жизни, а комплексный план сезонных действий, который включает в себя первичную, вторичную и третичную профилактику. Этот план подразумевает предотвращение возникновения триггеров (особенно во время пика пыления), изменение окружающей среды и в целом готовность к аллергии. Несмотря на то что я выступаю за меньшее количество фармакотерапии там, где это возможно, безрецептурные лекарства играют важную роль в обеспечении краткосрочного облегчения, а иммунотерапия — прививка от аллергии — может обеспечить длительную ремиссию, или «аллергический тайм-аут», и помочь предотвратить развитие новой аллергии и астмы. Для вас может оказаться полезным посетить аллерголога и лора. Давайте рассмотрим специфику сезонной аллергии и узнаем, что мы можем с ней сделать.

Аллергия может быть настолько изнурительной, что пациенты часто задаются вопросом, не поможет ли переезд в другое место решить их проблему. Может ли переселение в другую часть страны помочь сократить частоту, тяжесть и продолжительность симптомов? Возможно, да, а возможно, и нет. Многочисленные разновидности пыльцы, особенно травяной, присутствуют в большинстве «растительных зон» (области, определяемые среднегодовой минимальной температурой в зимнее время). Так что переезд в другой регион может и не дать желаемого результата, особенно с учетом того, что климатическое потепление затронуло все части страны (хоть и не в равной степени), что привело к более длительному весенне-летнему сезону и в других областях — там тоже увеличилось количество пыльцы и плесени.

Предположим, что переезд снизит воздействие тех аллергенов, которые в изобилии присутствовали в вашем прежнем районе проживания. Но нет никакой гарантии, что аллергены, присутствующие в вашем новом месте проживания, не вызовут у вас аллергию. Несколько пациентов сказали мне, что они переехали за тысячи миль от прежнего места жительства и почувствовали облегчение, которое продолжалось примерно семь или восемь лет, после чего у них развилась реакция на новые аллергены, присутствующие в их новом районе проживания.

И еще один момент. Так как пыльца благодаря ветру может распространяться на большие расстояния, у вас может возникать аллергическая реакция на те растения, которых нет в вашем регионе!

Пыльцевые зерна — мужские репродуктивные клетки, продуцируемые деревьями, сорняками и другими травянистыми растениями, которые высвобождаются для опыления женской части растения, что приводит к зарождению новых семян. Пыльца производится только мужскими цветками или мужскими частями цветков. Некоторые виды растений сами опыляют себя, в то время как для других свойственно перекрестное опыление: пыльца передается от цветка одного растения к цветку другого растения того же вида. До места назначения пыльцу обычно переносят насекомые или ветер (птицы и вода тоже могут быть переносчиками). Чем теплее местность, тем длиннее цикл опыления. В некоторых теплых регионах опыление может быть всесезонным. Каждое пыльцевое зерно жизнеспособно, то есть сохраняет функцию опыления, в течение короткого периода — от нескольких минут до нескольких часов (чем более жарким и солнечным является день, тем короче время жизнеспособности пыльцевых зерен). А вот способность пыльцевого зерна вызывать аллергическую реакцию, к сожалению для нас, может сохраняться надолго.

Не вся пыльца одинаковая. В зависимости от растения и региона его произрастания, размера, веса и содержания влаги пыльца может различаться. Это наряду с погодой влияет на то, как долго пыльца остается в воздухе. Пыльца состоит из микроскопических, часто круглых или овальных зерен и обычно имеет порошкообразную структуру. Пыльцевое зерно в среднем достигает 20 мкм в диаметре. Вообразите себе отверстия в москитной сетке на вашем окне — в одно отверстие сетки может проскочить одновременно до тысячи пыльцевых зерен. Чем меньше пыльца, тем легче она вдыхается. Чем мельче пыльца, тем глубже ее зерна могут проникнуть в легкие, а значит, тем сильнее может быть и аллергическая реакция на нее. На интенсивность реакции влияет также уровень содержания белков на поверхности пыльцы.

Более тяжелая пыльца часто падает на землю недалеко от растения, которое ее произвело. Такие растения редко вызывают аллергию по той простой причине, что их пыльца не переносится по воздуху, следовательно, не так интенсивно вдыхается и не рассеивается.

Когда пыльца особенно маленькая, легкая и сухая, она может переноситься ветром на невероятно большие расстояния: пыльцу амброзии, например, находили на высоте более 10 000 футов в воздухе и на расстоянии 400 миль от берега моря.

Как правило, наиболее аллергенная пыльца производится растениями, не отличающимися «впечатляющей» яркостью: деревьями, травами, особенно сорными, которые производят огромное количество пыльцы (одно дерево рябины может произвести до миллиарда пыльцевых зерен за один сезон). Их пыльца имеет тенденцию быть легкой и сухой и идеально подходит для распространения ветром на большие расстояния. Эти растения являются большой проблемой для аллергиков.

Как пыльца попадает в дом? Через окна и систему отопления, а также через вентиляционные отверстия. Иногда она проникает прямо через дверь. Например, полевой хвощ производит треугольную пыльцу, которая плохо держится в воздухе, но легко прилипает к собачьей шерсти. Зерна этой пыльцы являются одним из самых опасных аллергенов, и ваша собака вполне может быть источником его воздействия на вас и ваших домочадцев.

ВЕСНА: в течение первых недель деревья начинают производить пыльцу. Некоторые из главных «виновников» аллергии: ольха, ясень, береза, клен ясенелистный, тополь, неамериканский вяз, кария, клен остролистный, горный кедр, можжевельник, шелковица, дуб и пекан.

ПОЗДНЯЯ ВЕСНА/ЛЕТО: пыльца травы заполняет воздух с апреля — начала мая до середины июля. Это сезон сенной лихорадки. Сорняки начинают опыляться весной, но могут начать и позже. Есть более тысячи разновидностей североамериканских трав, но некоторые сорта являются особенно аллергенными: свинорой пыльчатый, овсяница, джонсонова трава, мятлик луговой (июньская трава), ежа обыкновенная, полевица белая, рожь, душистый колосок и тимофеевка луговая.

КОНЕЦ ЛЕТА/ОСЕНЬ: большинство крупных растений, включая рябину, производят пыльцу и могут продолжать это делать до первых морозов. Пыльцу также производят подорожник ланцетолистный, марь белая, щирица обыкновенная, полынь и перекати-поле (русский чертополох). «Южные» травы, такие как свинорой пыльчатый и джонсонова трава, находятся на пике пыления.

Сезонная градация, описанная выше, является условной. В некоторых областях, особенно на юге и юго-западе, пыление может происходить на протяжении всего года или начинаться в разное время, а растения могут производить больше пыльцы, чем в других регионах. В большей части Техаса пыление мужских горных кедров (разновидность можжевельника) начинается в период Рождества (последняя неделя декабря). На западе и юге США, где зимы бывают мягкими, ландшафтные деревья и кустарники могут цвести круглый год. На Тихоокеанском Северо-Западе сезон сенной лихорадки может наступать в десять раз чаще, чем в других регионах, где распространены травяные пыльцевые растения. В Калифорнии — штате, где выращивают больше всего оливок, — пыльца оливкового дерева может быть невыносимой для тех, кто ездит мимо фруктовых садов. Оливковая пыльца часто вызывает аллергию и астму. В некоторых юго-западных городах, таких как Тусон, Лас-Вегас, Альбукерке и Эль-Пасо, имеются постановления о контроле пыльцы, запрещающие продажу или посадку оливковых деревьев. В северной части США произошли значительные погодные изменения, и теперь пыльца в этом регионе разлетается на гораздо большие расстояния, чем раньше. Итак, изменения погодных условий (краткосрочные) и климата (долгосрочные), а также другие изменения оказывают существенное влияние на время начала, окончания и степень интенсивности сезонов аллергии.

Если у вас сезонная аллергия, вы можете предполагать, что для вас наибольший вред представляют яркие цветы с сильным ароматом, такие как розы, но на самом деле это маловероятно. Пыльцевые зерна таких растений, как правило, большие, тяжелые и воскообразные. Они переправляются к другим растениям/цветам пчелами, бабочками и другими насекомыми, а не ветром. Реакцией на такие ароматные красивые растения может быть раздражение глаз и носовых проходов, но не аллергия.

Необходимо помнить следующее:

• Осадки, как правило, подавляют воздушную пыльцу (хотя во время грозы и после нее может наблюдаться и обратный эффект — см. раздел «Грозовая астма» на с. 104). Пыльца смывается на землю, откуда ей труднее попадать в дыхательные пути.

• Количество плесени с осадками, как правило, увеличивается.

• В сочетании с загрязнителями воздуха, особенно с приземным озоном, переносимые по воздуху аллергены приводят к более тяжелым проявлениям симптомов аллергии. Некоторые деревья могут выделять биогенные летучие органические соединения (ЛОС), особенно приземный озон. Эвкалипт и дуб в этом отношении являются одними из самых главных виновников. Посадка таких деревьев в городских районах не улучшает качество воздуха, а тем более не облегчает аллергию.

• Пыльца, рассеиваемая ветром, расширяет область своего действия.

• Снегопад, особенно в северных широтах, может задержать наступление цветения, что приводит к более позднему началу сезона аллергии. В некоторых областях бывают годы, когда поздние морозы убивают все цветки на мужских деревьях, таких как американский и обыкновенный тополь, ива и так далее, прежде чем они начнут выделять пыльцу, что приводит к гораздо более низкому уровню пыления.

Популяция людей, страдающих от сенной лихорадки, распределена неравномерно. Эта карта показывает различия в типах сенной лихорадки на территории США.

А следующая карта показывает, как концентрация конкретного аллергена — в данном случае мятлика лугового — варьируется от региона к региону.

К счастью, Национальное бюро аллергии (NAB), входящее в состав Аэроаллергенной сети Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAAAI), измеряет содержание пыльцы и плесени в воздухе в данных областях. «Фактическое количество пыльцы» — это реальное расчетное значение количества пыльцы в данный момент времени на данной территории. Результат измерения отражает количество пыльцы на квадратный метр, скопившейся за сутки. «Прогноз по пыльце» (или «прогноз по плесени») — это прогноз, основанный на существующих данных о пыльце/плесени и погоде в данном регионе/периоде времени.

Если вы аллергик и будете путешествовать по США и Канаде, то для вас будет актуально подписаться на персональное оповещение по электронной почте от NAB (aaaai.com/nab) об уровне пыльцы/плесени в пяти регионах США и Канады, рассчитанном на основе данных с почти восьмидесяти «счетных» станций в этих странах. Или скачайте мобильное приложение AAAAI с данными о пыльце на сайте pollen.aaaai.org.

• Ограничить активный отдых в разгар сезона пыления и/или разработать план с проактивным подходом к лечению аллергии, например путем предварительного приема лекарств перед занятиями на свежем воздухе.

• По возможности держать окна закрытыми.

• Кондиционер очищает и сушит воздух. Нужно регулярно промывать и заменять воздушный фильтр.

• Устранить аллергенные деревья и кустарники со двора, заменить их гипоаллергенными растениями (см. шкалу аллергии на растения Огрена [OPALS] на с. 109).

• На открытом воздухе носить солнцезащитные очки (чем больше площадь стекла, тем надежнее они защищают) и головной убор. Если вы должны находиться длительное время на открытом воздухе, занимаясь, к примеру, покосом или прополкой в саду, то необходимо носить маску от пыльцы. Ее также называют маской от пыли или респиратором. Маска бывает трех классов: FFP1, FFP2 и FFP3, в зависимости от степени проницаемости фильтра. Маска FFP2, например, отфильтровывает минимум 94 % воздушных частиц и пропускает менее 8 %. Лучше использовать маску, оснащенную клапаном выдоха, чтобы было не так тяжело в ней дышать.

• Принимать душ по возвращении домой с улицы. Использовать тканевые салфетки для лица для безопасного и правильного очищения век. Мыть голову каждый вечер.

• Переодеваться в домашнюю одежду, особенно перед входом в спальню.

• Избегать просушивания белья и одежды на улице.

• При поездках в автомобиле держать окна закрытыми (во всяком случае, во время сезона пыления). Использовать кондиционер.

• Следовать инструкциям по назначенным/рекомендованным лекарствам.

От деревьев, которые дают мало фруктов или орехов, меньше мусора. Это особенно нравится городским властям и владельцам магазинов. В детских садах иногда тоже отдают предпочтение таким деревьям. Так в чем же проблема?

Если дерево мало плодоносит, то оно производит больше пыльцы, причем высокоаллергенной. Многие из таких «неплодоносящих» деревьев относятся к мужскому типу растений.

Примерно полвека назад популяция деревьев в городах США в основном отражала естественный гендерный баланс деревьев, так же как в сельской местности. Затем, отчасти из-за стремления облегчить уборку улиц, настала эра «ботанического сексизма» — и мы все еще находимся в ней. Многие саженцы деревьев женского типа были уничтожены. Предпочтение отдается саженцам деревьев мужского типа и мужским «клонам» разнополых деревьев (которые не производят семена, но дают намного больше пыльцы, чем двуполые деревья). В изобилии можно увидеть ясень, клен ясенелистный, кипарис, можжевельник, клен обыкновенный, шелковицу, оливковое дерево, подокарпус, тис (большинство оливковых деревьев производят как мужские, так и женские цветки). Широкое распространение получили аллергенные мужские деревья, от которых гораздо меньше мусора. После голландской болезни вяза эта тенденция усилилась: везде, где погибшие деревья заменялись на аллергенные деревья мужского типа, значительно увеличился уровень аллергии на пыльцу — сначала вдоль Восточного побережья США, затем, через полтора десятилетия, и вдоль Западного побережья.

Недостаток женских деревьев вредит аллергикам еще и потому, что женские цветки генерируют слабый отрицательный заряд, а пыльца, парящая в воздухе, образует легкий положительный заряд. Женский цветок, по сути, притягивает пыльцу, что способствует очищению воздуха от нее… Вместо того чтобы бороться с аллергией, люди сами способствуют ее распространению.

Бейсбольный матч отложили до окончания грозы. Прогремел гром, на землю обрушился ливень, затем снова засияло голубое небо. Игра возобновилась. Мальчик с астмой и аллергией, который когда-то обращался ко мне в клинику, отбил мяч в дальней части поля, но не смог вернуться на исходную позицию. Вскоре он захрипел — оказалось, что он задыхается и ему срочно нужен его бронхолитический ингалятор. Это был просто обычный приступ астмы? Или что-то еще? Почему во время грозы у врачей скорой помощи всегда так много вызовов от аллергиков, особенно в сезон пыления?

Когда идет дождь или усиливается влажность, пыльцевые зерна могут поглощать влагу до тех пор, пока не лопнут («разрыв пыльцы»), выпуская сотни мелких потенциально аллергенных частиц, которые способны проникать глубоко в дыхательные пути, вызывая симптомы аллергии. У астматиков воздух во время или после грозы или ливня может спровоцировать сильное обострение симптомов. Споры плесени также могут лопаться, высвобождая большую концентрацию аллергенов.

Интересно, что за этим явлением стоит не сам ливень, а воздушный поток. Нисходящий поток холодного воздуха собирает пыльцу и споры плесени и толкает концентрированный воздух до влажных облаков, где пыльца и споры разрушаются, обеспечивая обильный душ из аллергенов в микроскопической форме, растворенных в дождевых каплях. Июль может быть особенно неблагоприятным месяцем, так как грозовой сезон сочетается с ростом концентрации спор грибковой плесени, плюс в этот период все еще сохраняется обилие пыльцевых трав. Исследования показывают, что в грозовом воздухе концентрация аллергенов от пыльцевой травы в четыре — двенадцать раз превышает норму.

Если вы любите садоводство, ваша сезонная аллергия не должна вынуждать вас отказываться от любимого дела. Копаться в грядках, пачкать руки в земле — маленькие радости садовника, которые кроме приятных тактильных ощущений могут вызвать чихание, зуд и другие неприятные симптомы аллергии. Чтобы уменьшить или ослабить их, рекомендуем следующее.

• Для работы в саду выбирайте время, когда уровень пыльцы более низкий. Избегайте раннего утра, когда концентрация пыльцы, как правило, более высокая, отдайте предпочтение дождливым, облачным и/или безветренным дням.

• Боритесь с сорняками. Попросите кого-то, у кого нет аллергии, убрать сорняки. Попросите их также прокосить газон и убрать сухие листья, потому что эти действия способствуют поднятию пыльцы и плесени в воздух.

• Мульча из древесной щепы удерживает влагу, что может привести к увеличению плесени. Чтобы этого избежать, можно использовать альтернативные материалы для мульчирования: устричную раковину, гравий, специальные почвопокровные растения типа пахизандры или барвинка.

• В запутанных ветвях живой изгороди скапливаются пыльца, пыль и плесень. Обрезайте и прореживайте ветки живой изгороди.

• Срезайте траву на газоне пониже (около пяти сантиметров), чтобы ограничить образование и распространение пыльцы.

• При выполнении хозяйственных работ во дворе старайтесь не прикасаться к глазам или к лицу.

• Носите средства защиты от аллергии — перчатки, очки, сертифицированные маски для лица для уменьшения количества вдыхаемой пыльцы и спор плесени.

• Держите окна вашего дома закрытыми во время покоса травы и еще несколько часов после него.

• Садовые инструменты и одежда, особенно перчатки и обувь, должны оставаться на улице.

• Сразу после того, как вы поработали в саду, примите душ.

• Не ждите, когда начнутся симптомы; если вы принимаете лекарства от аллергии, то сделайте это заранее.

Для того чтобы ваше любимое занятие доставляло вам удовольствие, недостаточно лишь соблюдать простые правила садоводства для аллергиков. Большое значение имеет и то, что растет у вас в саду. Выращивайте гипоаллергенные или хотя бы менее аллергенные растения, цветы и деревья. Не производят пыльцу только растения женского типа. Некоторые растения больше чем просто мало- или гипоаллергенные: если они растут в помещении, то максимально очищают воздух (перечень таких растений по классификации НАСА представлен в главе 6).

Цвет, аромат, размер и форма могут помочь определить, насколько аллергенными являются растения. Как правило, растения с небольшими, менее яркими, невзрачными цветами более склонны к опылению ветром, следовательно, несут больше риска распространения аллергенов. Растения с большими и/или красочными, ароматными цветами с меньшей вероятностью будут распространять аллергены. Почему? Как я уже упоминал ранее, распространение растений с более тяжелой пыльцой (то есть пыльцой, которая с меньшей вероятностью будет переноситься по воздуху и, следовательно, вдыхаться) в значительной степени зависит от насекомых, которые являются переносчиками этой самой пыльцы; чем ароматнее и ярче цветок, тем больше он привлекает насекомых, которые видят в нем источник питания/нектара.

Кроме того, целесообразно располагать клумбы с растениями ночного цветения подальше от окон. К таким растениям относятся: луноцвет, левкой вечерний, ночной жасмин, эвкалипт, примула, ночная дикая петуния. Если они будут находиться вблизи окон, это может усугубить симптомы аллергии во время сна.

• Яблоня.

• Азиатская лилия.

• Азалия.

• Бегония.

• Стрелиция.

• Бугенвиллея.

• Самшит (при частой обрезке).

• Грушевое дерево Брэдфорд.

• Бизонова трава (женский вид).

• Кактус.

• Камелия.

• Клематис.

• Колумбайн.

• Лагерстремия.

• Шафран.

• Цикламен.

• Далия (двухцветная).

• Диантус.

• Кизиловое дерево.

• Василек.

• Остролист английский (женский вид — с ягодами, без пыльцы).

• Папоротниковидная сосна (женский вид).

• Герань.

• Каучуковое дерево.

• Гейхера.

• Гибискус.

• Хоста.

• Гиацинт.

• Гортензия.

• Бальзамин.

• Ирис.

• Люпин.

• Магнолия.

• Орхидея.

• Анютины глазки.

• Грушевое дерево.

• Пенстемон.

• Барвинок.

• Петуния.

• Флокс.

• Сливовое дерево.

• Подокарпус, папоротник, ель черная (женские виды не содержат пыльцы).

• Красное кленовое дерево (женские виды не содержат пыльцы).

• Роза (чайная, без запаха).

• Августинова трава.

• Сальвия.

• Седум.

• Львиный зев.

• Армерия.

• Тюльпан (прикасаться к луковицам тюльпана лучше в перчатках).

• Вербена.

• Калина обыкновенная.

• Виола.

• Цинния (не рекомендуется держать срезанный цветок в помещении).

• Полынь.

• Ясень (мужской вид).

• Астра (двухцветная гораздо менее аллергенная).

• Гипсофила (одноцветная может быть проблемной, лучше выбирать двухцветную).

• Мятлик луговой.

• Ромашка.

• Хризантема (двухцветная гораздо менее аллергенная).

• Далия (одноцветная).

• Овсяница.

• Гардения (душистая).

• Гербера (безвредна, когда растет в саду, но вызывает аллергию, если срезанный цветок оставляют в помещении).

• Жасмин (ароматный).

• Джонсонова трава.

• Можжевельник (мужской вид).

• Лаванда (ароматная).

• Сирень (ароматная).

• Лилия (ароматная, пыльца некоторых видов, например лилии перуанской, может вызывать сыпь).

• Клен.

• Нарцисс (малый; маленькие бело-желтые цветы нарцисса очень ароматны).

• Дуб.

• Плевел.

• Подсолнечник (хотя новые виды, такие как «Медвежонок», не содержат пыльцы).

• Тимофеевка луговая.

• Крапива (мужской вид).

Для более обширного списка ученый-садовод Том Огрен разработал стандарт — шкалу аллергии на растения Огрена (OPALS), по которой оценивается вероятность того, что растения — цветы, травы, кустарники и деревья — вызовут аллергию на пыльцу, контактную аллергию и аллергию на запах. OPALS оценивает аллергический потенциал растения, чтобы помочь вам снизить воздействие пыльцы и раздражителей, особенно если у вас есть чувствительность к ним. Его шкала от 1 до 10 больше учитывает растения, которые вызывают пыльцевую аллергию из-за вдыхания пыльцы.

Некоторые виды сезонной аллергии бывают вызваны пыльцой, а пусковым механизмом для их проявления становится пища.

Многие из моих пациентов отказываются верить, что их симптомы вызваны пищевой аллергией. При дальнейшем опросе, однако, выясняется, что зуд во рту и в горле появляется у них во время или после употребления в пищу многих свежих фруктов и овощей, таких как фрукты с косточками (например, слива, вишня, персик), яблоко, груша, дыня, киви, морковь, сельдерей и огурец. Такое явление называется синдромом оральной аллергии, или пыльцево-пищевым синдромом. Вот как это происходит: вы подвергаетесь воздействию пыльцевого белка (вероятно, он проникает при вдыхании), и у вас развивается чувствительность к нему, затем начинают вырабатываться антитела IgE, которые прикрепляются к тучным клеткам и другим клеткам, распространяясь по всему телу, включая область гортани.

Затем, когда вы едите определенные продукты с белками, «связанными» с белком пыльцы из-за их структурного сходства (гомологичного), антитела «распознают» пищевой белок (хотя он не идентичен белку пыльцы) и вызывают реакцию, обычно в области рта и горла за ротовой полостью. Такая локализованная реакция, как правило, не критична и проходит после переваривания пищи. По статистике только очень маленький процент таких аллергических реакций перерастает в какую-то более серьезную симптоматику, свойственную непосредственно пищевой аллергии. Если такое все же происходит, под рукой необходимо иметь автоматический инъектор адреналина. Моя младшая сестра чувствовала легкий зуд в горле и ротовой полости после употребления свежего киви. А что теперь? Теперь малейшего количества этого плода достаточно, чтобы вызвать раздражение горла и ужасающее ощущение, что ее горло может «перекрыться».

Это явление называется перекрестной реакцией. Весной я вижу довольно много людей с аллергией на пыльцу березы, у которых ухудшается состояние при употреблении в пищу таких продуктов, как яблоки, груши или фрукты с косточками, которые дают перекрестную реакцию с пыльцой. Летом и осенью я часто наблюдаю перекрестную реакцию у людей с чувствительностью к рябине/сорнякам, когда их симптоматика усугубляется при употреблении в пищу, к примеру, мускусной или других видов дыни, бананов и кабачков.

Двадцатидевятилетнюю пациентку, ассистента по продажам, очень беспокоила весенняя аллергия на пыльцу в сочетании с приступами чихания, насморком, слезотечением и покраснением глаз. Она рассказала мне, что это состояние очень отвлекало ее и ее клиентов в модном универмаге, где она работала, особенно когда она имела дело с дорогой одеждой и/или украшениями. Она заметила, что симптомы постепенно ухудшались и дополнились зудом во рту и в горле, который возникал в послеобеденное время. Во время обеда она часто съедала какой-нибудь фрукт и выпивала чашку ароматизированного кофе. В нашей клинике у нее выявился положительный результат на аллергию на пыльцу березы, изобилующую в весеннее время в Нью-Йорке. Аллергия усугублялась еще и некоторыми продуктами, которые пациентка употребляла в пищу, в частности яблоками и грушами, а также кофе со вкусом молотого фундука и миндаля, потому что они давали перекрестную реакцию с пыльцой деревьев. Должна ли была женщина отказаться от своих любимых фруктов? На самом деле нет: очищение с них кожицы сделало их безобидными для нее. Кроме того, она начала пить кофе без ароматизаторов. Ее сезонные мучения были значительно облегчены (хотя и не исчезли полностью, учитывая аллергию на пыльцу деревьев). Позже пациентка начала программу аллерген-специфической иммунотерапии и заметила, что некоторые из связанных с едой триггеров исчезли за несколько месяцев.

Более подробно о синдроме оральной аллергии рассказывается в главе 8 «Пищевая аллергия».

Если у вас аллергия на укусы насекомых, то вы, вероятно, хотите знать, как чувствовать себя уверенно, находясь на улице, и радоваться жизни.

Если у вас нет аллергии на насекомых, то после их укуса на этом месте вы заметите покраснение, зуд и/или отек. Это неприятно, но не причиняет особого вреда. Эти симптомы обычно исчезают через день или два. Если же у вас есть аллергия, то реакция на укус может быть более серьезная, поскольку иммунная система сверхчувствительна к яду. Симптомы в таком случае могут включать в себя зуд, сыпь, отек горла/языка, удушье, головокружение, судороги, тошноту, рвоту и потерю сознания.

Реакция за пределами локализованной области, где вас ужалили или укусили, называется гиперчувствительностью к насекомым. Не такая уж и редкость, когда укус насекомого может привести к анафилаксии. Если вы ощущаете сильную реакцию после укуса, немедленно вызывайте скорую помощь.

Каковы же методы борьбы с этой аллергией? Прежде всего вам поможет умение идентифицировать насекомых, укуса которых вам следует опасаться, и определять места, где они встречаются чаще всего.

ШМЕЛИ, ПЧЕЛЫ МЕДОНОСНЫЕ. Домашние медоносные пчелы живут в искусственных ульях, дикие строят соты в дуплах деревьев или в углублениях зданий. Эти пчелы жалят, если их спровоцировать, если же их не беспокоить, то они не станут нападать. Но есть среди них и пчелы-убийцы, например африканские пчелы, обитающие в основном на юго-западе США. Они часто жалят, даже если их не трогать, и атакуют целым роем.

ШЕРШНИ. Их серые или коричневые ульи обычно расположены высоко на ветках деревьев, в кустарниках, дуплах, на фронтонах зданий. Их ульи по форме напоминают мячи для американского футбола и построены из материала, похожего на бумагу.

СКЛАДЧАТОКРЫЛЫЕ ОСЫ. Их похожие на папье-маше гнезда часто располагаются под землей, но также встречаются и в дровяных поленницах, трещинах в кирпичной кладке или в стенах зданий. Складчатокрылые осы меньше шершней.

БУМАЖНЫЕ ОСЫ. Материал их ульев похож на бумагу (что отразилось в их названии). Сами ульи представляют собой скопление сот в форме круга, провисающего к земле. Их можно встретить в кустарниках, за оконными ставнями, под листвой деревьев.

ОГНЕННЫЕ МУРАВЬИ. Обычно встречаются на юге и юго-востоке США, их муравейники вкопаны в землю, часто с края дороги или тротуара. Построенные в песчаной, сухой почве муравейники имеют плоскую форму. При сооружении в глинообразной, влажной почве они напоминают курганы высотой до фута. Муравьи не расчищают местность возле муравейника, что помогает им быть незаметными.

Легко сказать «избегайте таких насекомых», но как быть, если человек любит находиться на свежем воздухе и хочет чувствовать себя свободным? Как избежать нападения насекомых во время пребывания на открытом воздухе, когда они летают вокруг вас?

• Спокойно отойдите.

• Гнезда насекомых вблизи вашего дома должны быть (как это ни печально) уничтожены или, если это возможно, удалены.

• Запах пищи — приготовление еды, сладкие напитки (например, сок, газировка) — может привлекать насекомых. Следите, чтобы насекомые не попали в ваши напитки и не забрались в трубочку. Не открывайте упаковку с едой, пока не проголодаетесь.

• Носите туфли с закрытым мыском, когда находитесь на открытом воздухе. И избегайте носить разлетающуюся одежду, которая может привлекать насекомых.

«Ужалить» означает, что токсичный яд был введен в ваш организм через, если можно так выразиться, иглу насекомого. Укус предполагает введение слюнного антикоагулянта, что позволяет насекомому пить вашу кровь. К жалящим насекомым относятся пчелы, складчатокрылые и обыкновенные осы, шершни и огненные муравьи.

К кусающим насекомым относятся комары, клещи, блохи, вши, клопы, клещи-тромбикулиды и чесоточные клещи.

Снижение риска — это одно, устранение — совсем другое. Если на вас село жалящее насекомое, сохраняйте спокойствие, осторожно стряхните его со своей кожи. Незамедлительно покиньте это место.

Если вас все же ужалили:

• Если ужалившее насекомое остается на месте укуса, немедленно удалите его с кожи, чтобы предотвратить приток большего количества яда. Можно убрать насекомое и его хоботок, осторожно поддев его ногтем. Старайтесь не нажимать на хоботок, из него может выйти еще немного яда.

• Чтобы уменьшить боль и отек, приподнимите ужаленную конечность и наложите на нее холодный компресс.

• Осторожно промойте пораженный участок водой с мылом — это может предотвратить попадание инфекции. Если на месте укуса появился волдырь, не давите на него.

• Для облегчения зуда нанесите безрецептурный стероидный крем или мазь местного действия либо примите пероральный антигистамин без седативного действия (например, лоратадин, фексофенадин и другие). Для стероидных кремов более сильного действия может потребоваться рецепт.

• Если отек не проходит или увеличивается или если в место укуса попадает инфекция, обратитесь к врачу.

У небольшого процента людей с аллергией на яд насекомых может начаться анафилаксия от укуса, поэтому они всегда должны иметь при себе автоинъектор адреналина. Это препарат экстренной помощи, и помимо его применения нужно, чтобы вас обязательно отвезли в больницу скорой медицинской помощи.

Иммунотерапия ядами в настоящее время является наиболее эффективным видом иммунотерапии. После успешного прохождения курса лечения риск генерализованной аллергической реакции или анафилаксии составляет не более пяти процентов.

Существует ли такая болезнь, которую не переносит комар? Известно, что это маленькое насекомое переносит болезни, передаваемые через кровь, такие как малярия, лихорадка денге, лихорадка Западного Нила, чикунгунья, а теперь еще и лихорадка Зика. Чаще всего мы замечаем комаров уже в момент укуса — не очень болезненного, но ужасно противного. Иногда они наносят множество укусов.

Укус комара вызывает ряд реакций на теле. У тех, кого никогда раньше не кусали, в том числе у многих маленьких детей, может не быть никакой реакции после укуса комара — ни незамедлительной, ни отложенной во времени. У тех, кого кусали раньше, на месте укуса в течение нескольких минут, часов, а иногда и через несколько дней появляется маленькая зудящая красная шишка, которая проходит через пару дней. Реже наблюдается сильная реакция на комариный укус. Ко мне обращаются десятки пациентов с такой жалобой. У них развиваются покраснение, зуд и болезненный отек. Эти симптомы можно принять за бактериальную кожную инфекцию, гиподермит, и люди часто проходят лечение в инфекционных больницах, хотя на самом деле их «инфекция» — это всего лишь обширная локализованная кожная реакция с отеками. Это состояние, называемое синдромом Скитера, является аллергическим ответом на белок слюны комара, который развивается в течение восьми и более часов и проходит в течение нескольких дней. Для купирования реакции может потребоваться экстренная медицинская помощь и прием медикаментов для ускорения восстановления организма.

Когда самка комара кусает (самцы комаров не кусаются), кончик ее хоботка погружается в крошечный кровеносный сосуд и впрыскивает слюну в кровоток, за счет чего насекомое может пить кровь. Слюна комара содержит химические вещества, которые препятствуют свертыванию крови, что, в свою очередь, вызывает ответную реакцию — локализованное покраснение, отек, зуд. Если контакт при укусе длится меньше шести секунд, реакция не произойдет.

Можно ли избежать встречи с комарами, учитывая их крошечный размер и вездесущность? Это не так-то легко. Однако я отметил, что мой план действий «Остановить укус», который я рекомендую своим пациентам, работает и помогает им больше наслаждаться отдыхом на свежем воздухе. Что нужно делать:

1. Принимайте лекарства безрецептурного отпуска или рецептурный пероральный антигистамин во время «кусательных» месяцев.

2. Изучите варианты существующих репеллентов. Актуальную информацию о них можно найти на сайтах cdc.gov или consumerreports.org.

3. Применяйте выбранное средство для отпугивания насекомых.

4. Используйте местный безрецептурный крем типа кортизона для лечения легкого покраснения, зуда и так далее.

5. Попробуйте ледяные компрессы, чтобы уменьшить воспаление и дискомфорт.

6. Если у вас сильная реакция или вы считаете, что началась инфекция, обратитесь за медицинской помощью.

Неважно, есть у вас аллергия или нет, но этот план поможет вам избежать комариных укусов. Есть еще некоторые соображения…

• От заката до рассвета — пик комариной активности. По возможности оставайтесь в помещении в это время.

• Избегайте затененных, влажных, безветренных зон, а также застойных водоемов — это местности, которые привлекают комаров.

• Количество подлетающих к вам комаров зависит от вашей одежды. Самка летит на свет, влагу, запах тела, молочную кислоту и углекислый газ. Желательно носить одежду, которая покрывает большую часть вашей кожи (хотя я и понимаю, что это может быть немодным).

• На улице лучше носить носки и обувь с закрытым мыском. Выполняя хозяйственные работы в саду или во дворе, надевайте перчатки.

Симптомы аллергии на плесень или иной грибок такие же, как и при других видах сезонной аллергии: чихание, насморк, заложенность носа, зуд в носу, горле и полости рта, слезоточивость и зуд в глазах. Как же тогда можно понять, что ваша аллергия вызвана именно плесенью? Аллерголог может сделать скарификационную пробу, при которой небольшое количество плесневого аллергена вводится через очень маленькую царапину на коже; наличие чувствительности на плесень подтвердится, если возникнет локализованный зуд, покраснение и/или отек.

Что такое плесень? Обычно это грибок, относящийся к дрожжам и грибам, отличающийся от растений тем, что в нем отсутствуют стебли, корни, цветы или листья. Плесень может произрастать в любых влажных местах, получая питание как из живых, так и из мертвых тканей растений и животных.

По мере роста в спорах плесени происходят химические реакции, благодаря чему они могут поглощать питательные вещества и разрастаться. Во время этих химических реакций выделяются пары (которые являются причиной запаха плесени). Споры плесени, или ее семена, путешествуют по воздуху независимо от погоды: они могут рассеиваться, когда сухо и ветрено, и распространяться в тумане или росе в условиях высокой влажности.

Плесень начинает размножаться с наступлением весны, когда температура повышается, а пик ее роста приходится на конец лета и длится до осени, когда деревья сбрасывают свои листья на землю и растения начинают увядать. Сезон аллергии на плесень длится приблизительно от середины лета до начала осени. (Аллергия на домашнюю плесень является всесезонной — см. главу 6.) В более теплых районах США (юг, западное побережье) споры плесени достигают пика примерно в июле, но их можно найти круглый год. В более холодных регионах пик активности плесени приходится примерно на октябрь. Однако плесень, в отличие от пыльцы, не погибает с первыми зимними морозами (и еще некоторое время может сохранять свойства аллергена), а по большей части просто становится неактивной. Плесень можно встретить повсюду, она произрастает в самых разных местах, если там темно и влажно, как она любит: на почве, растениях, в опавшей листве, гниющей древесине, компостных ямах, траве, зерне. Когда становится тепло, плесень разрастается на растениях, которые погибли зимой. Как и с ульями жалящих насекомых, старайтесь не ворошить места скопления плесени — это может привести к попаданию ее частиц в воздух.

Существует множество разновидностей уличной плесени, и только несколько десятков из них являются аллергенными. Некоторые формы плесени, такие как кладоспориум и аспергилл, регулярно встречаются как на открытом воздухе, так и в домах.

Уличные ландшафтные растения, которые выглядят загрязненными, скорее всего, покрыты спорами плесени. Растения, которые не цветут, часто становятся мишенями для насекомых-вредителей, особенно для тли, щитовки и белокрылки. Споры плесени приземляются, прорастают и размножаются на этих растениях. Нужно убирать подобные растения из сада.

Если вы страдаете от аллергии на плесень, обычные действия в период листопада, такие как сгребание листьев, пешие прогулки, походы в лес и садоводство, могут вызывать неприятные симптомы.

Уезжая в командировку или отпуск, вы покидаете дом и знакомую обстановку ненадолго или на длительный период времени. В новом месте вы можете столкнуться как с меньшим, так и с большим количеством аллергенов, чем дома. Поэтому необходимо вооружиться информацией и, если потребуется, некоторыми продуктами, чтобы ваше времяпрепровождение вдали от дома было максимально приятным и свободным от приступов аллергии. Перед поездкой проверьте уровень пыльцы и погоду в пункте назначения. Если у вас есть выбор, в путешествии избегайте районов с пиковым сезоном пыления.

• Заблаговременное лечение. Если ваш врач рекомендовал вам антигистаминные препараты для полости рта/глазные капли и/или рецептурный назальный спрей, воспользуйтесь ими перед поездкой, чтобы защитить себя в новой обстановке, в которой вы окажетесь, — будь то номер шикарного отеля или арендованное через Airbnb жилье.

• При полете не оставляйте лекарства от аллергии и астмы в багаже — он может быть утерян или украден. Лучше положите лекарства в ручную кладь. Возьмите медикаменты с запасом, ведь в других странах их, возможно, будет трудно найти или они могут стоить значительно дороже. Не забудьте проверить срок годности на упаковках лекарственных средств.

• При длительных перелетах используйте увлажняющий назальный солевой гель для увлажнения носа.

• Вам может понадобиться справка от врача, чтобы пронести автоинъектор адреналина через охрану аэропорта.

• Возьмите с собой непроницаемую для аллергенов наволочку для подушки или хотя бы одноразовую наволочку, чтобы облегчить себе дыхание во сне, не подвергаясь воздействию аллергенов.

• Носите солнцезащитные очки. Они не пропускают пыльцу. Это особенно важно в ветреную погоду.

• Если вы не хотите лишних аллергенов в своей кровати, на подушках и простынях, мойте волосы перед сном, потому что пыльца накапливается на коже головы и в волосах. А самое главное, никакого геля для волос — это настоящий собиратель пыльцы.

• После прогулки по улице умывайтесь деликатным средством для лица.

• Занимайтесь спортом в помещении или по крайней мере избегайте тренировок на открытом воздухе ранним утром, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна.

• Вы любите бывать на пляже, у реки, озера, любого другого водоема или вам нравятся горы? Прекрасно! В целом уровень пыльцы там может быть более низким. Кроме того, для больших высот (свыше 1500 метров) характерен более сухой воздух, который так не нравится домашним пылевым клещам.

• При нахождении в автомобиле закрывайте окна и включайте кондиционер (установите параметр «без рециркуляции»).

• Зарезервируйте номер в отеле для некурящих или лучше — «зеленый»/гипоаллергенный номер, хотя они и менее распространены. Выбирайте по возможности деревянные, плиточные или виниловые полы вместо ковровых покрытий.

• В прокате просите автомобили для некурящих.

Какие медикаменты подойдут, чтобы вы могли наилучшим образом контролировать свои симптомы?

Кому-то может хватить и одного лекарства, а кому-то нужен целый комплекс. Как это всегда бывает с лекарственными препаратами, они могут вызывать побочные эффекты. Например, побочным эффектом от назального спрея может быть состояние, которое гораздо хуже, чем то, которое вы пытались лечить.

Безрецептурные антигистаминные препараты могут облегчить зуд, слезоточивость, чихание и насморк, но они не помогают от затрудненного дыхания/заложенности носа.

Безрецептурный назальный стероидный спрей помогает избавиться и от того, и от другого.

Безрецептурные противоотечные препараты могут уменьшить заложенность носа/носовых пазух и затрудненное дыхание. Однако, как уже упоминалось выше, прием назального противоотечного средства в течение трех и более дней подряд может привести к ухудшению состояния или медикаментозному риниту. При этом раздосадованные пациенты, не понимая, что эти лекарства им вредят, продолжают их принимать, усугубляя проблему. Пероральные противоотечные препараты как короткого, так и длительного действия могут вызывать нежелательные побочные эффекты, такие как увеличение частоты сердечных сокращений и кровяного давления, бессонница.

Пероральные антигистаминные препараты могут применяться в комплексе с противоотечными средствами.

Рецептурные лекарства включают в себя антигистаминные назальные спреи, помогающие уменьшить воспаление и отек носа, тем самым облегчая заложенность, и являющиеся быстродействующими (некоторые начинают действовать уже через пятнадцать — двадцать минут); сочетание антигистаминов с кортикостероидными назальными спреями и стероидные назальные спреи (иногда требуется не один день, прежде чем они помогут добиться облегчения). Дополнительная информация о лекарственных средствах приведена также в главе 4.

Безрецептурные лекарства от глазной аллергии уменьшают покраснение, зуд, слезоточивость. Лучше всего избегать длительного использования глазных капель, которые содержат также противоотечное средство. К рецептурным препаратам от глазной аллергии относятся офтальмологические антигистамины со стабилизирующими тучные клетки глазными каплями от зуда и слезоточивости (легкие побочные эффекты могут включать жжение и/или покалывание) и нестероидные противовоспалительные глазные капли. Для получения дополнительной информации о препаратах для глаз см. главу 4.

Об аллерген-специфической иммунотерапии (также известной как десенсибилизация) я говорю уже на протяжении всей книги, но более подробно расскажу в главе 10. Для многих людей с сезонной аллергией она может быть эффективна на поздней стадии аллергической реакции для уменьшения или остановки перерастания аллергии в астму (особенно у детей), а также для долгосрочного лечения от аллергии на жалящих насекомых.

Может быть, американцы и не круглые сутки проводят в помещении, но в среднем от 80 до 90 % нашего времени проходит дома, на работе и в других замкнутых пространствах. И хотя нам так уютно в наших жилищах и иных знакомых помещениях, там, притаившись, нас окружают «чужаки». Одно исследование показало, что более половины домов содержат не менее шести аллергенов, при этом почти в половине помещений было обнаружено по крайней мере три аллергена на уровне, превышающем порог аллергической сенсибилизации и/или астмы. Чувствуете ли вы постоянное раздражение носа, глаз или горла, когда находитесь дома или в офисе? Домашние пылевые клещи, ваши любимые питомцы, плесень и тому подобное являются факторами риска возникновения аллергии. Нужно очень внимательно относиться к проблеме наличия аллергенов в доме, особенно тем, у кого в семейном анамнезе есть аллергия и атопия.

Внутри привычных нам помещений таится очень много опасностей. Для одних людей все дома делятся на две категории — с домашними животными и без них. При прочих равных условиях первая категория домов создает тяжелую аллергическую нагрузку.

Других же беспокоит тот факт, что, в отличие от уличных аллергенов, которые чаще всего сезонные или спорадические, бытовые аллергены присутствуют круглый год. По большей части у нас развивается аллергия в зависимости от количества, близости расположения и продолжительности воздействия аллергенов. Из-за того, что мы часами находимся в разных замкнутых пространствах в течение многих месяцев и даже лет, у нас может развиваться чувствительность к аллергенам, которая в конечном итоге обрушится на нас неприятными симптомами. Уровень аллергических заболеваний может вырасти по всему миру, ведь прогнозируется, что к 2030 году трое из пяти жителей планеты будут жить в крупных городах. Некоторые исследователи считают, что в городской среде уличная пыльца, циркулирующая вместе с воздушными загрязнениями (например, транспортным выхлопом), может увеличить свой аллергический потенциал, усиливая проявление аллергических симптомов. Европейское исследование 2012 года показало, что количество пыльцы в городах растет в среднем на 3 % в год. Это в три раза быстрее, чем в сельской местности.

В течение последних десятилетий исследователи сфокусировали свое внимание на изучении вероятного соотношения между ранним воздействием бытовых аллергенов на организм человека и аллергической чувствительностью и астмой. Маленькие дети, от младенцев до детей школьного возраста, могут подвергаться еще большему риску, потому что в среднем они проводят больше времени в помещении, чем взрослые, и потому что раннее воздействие бытовых аллергенов, таких как пылевые клещи, шерсть домашних животных, плесень, тараканы и грызуны, связано с развитием астмы (которая может перейти и в их взрослую жизнь). Критическим периодом для развития чувствительности к аллергенам, по-видимому, являются первые два-три года жизни. Чувствительность к одному аллергену в определенном сообществе может увеличить вероятность развития астмы у детей в 4–20 раз. Исследование выявило, что 94 % из детей, проживающих в центре города, имели признаки аллергической чувствительности. При таких ошеломляющих показателях рекомендуется избегать аллергических триггеров, особенно в раннем возрасте и особенно в тех случаях, когда аллергия присутствует в семейном анамнезе.

У многих моих пациентов развивается чувствительность на аллергены, с которыми они сталкиваются не у себя дома, а на работе, в школе или где-то еще. В таких случаях бывает труднее выявить источник проблемы, а при обнаружении сложно что-то изменить в окружающей среде, так как за пределами дома далеко не все зависит от нас.

Это все в значительной степени связано с современными тенденциями. Наш прорыв к еще более энергоэффективным, изолированным домам весьма благоприятен (уменьшает парниковый эффект, снижает затраты). Он также предназначен, хоть это и несколько иронично звучит, для того, чтобы защитить нас от случайных опасностей на открытом воздухе. Тем не менее эти новые здания спроектированы так, что внутри помещения сохраняются тепло и влага, что является лучшим проводником для пылевых клещей и плесени, а упрощение вентиляции как нельзя лучше способствует накоплению аллергенов. Новые проекты способствовали созданию термина «синдром больного здания». Если же открыть окно для улучшения циркуляции воздуха, то с воздухом в помещение ворвутся незваные гости в виде выхлопов, пыльцы, плесени и прочих уличных аллергенов. А вы ведь наверняка не будете им рады, не так ли?

Как упоминалось ранее, некоторые исследования, очевидно, подтверждают гигиеническую гипотезу. Например, они выявляют, что показатели по аллергическим заболеваниям у тех, кто живет на фермах, ниже, чем у остального населения. Можно ли считать это благоприятным влиянием того, что фермеры больше времени проводят на свежем воздухе, чем в замкнутом помещении? Не обязательно. Но доказательства выглядят весьма убедительно.

Не все помещения одинаковы. У них есть отличительные признаки, которые могут иметь прямое влияние на тип и уровень накапливающихся в них аллергенов. К этим признакам относятся:

• расположение жилища;

• тип дома (например, многоквартирный или частный);

• сезон (в климатических зонах с тремя или четырьмя сезонами для периода лета — ранней осени характерна более высокая влажность, а значит, и более высокий уровень плесени внутри и снаружи здания);

• общий потенциал по осадкам/влажности/сырости (который влияет на разрастание плесени);

• тип напольного покрытия;

• высота над уровнем моря (чем выше ваше место жительства, тем меньше пылевых клещей в доме).

Вы не можете избавить свой дом от всех следов аллергенов, но аллергическая нагрузка может быть уменьшена. Определяющими факторами в данном случае будут обнаружение и изолирование источника аллергенов.

Замечали ли вы, что ваша подушка, которой вы пользовались более двух лет, становится тяжелее со временем? По данным энтомологов из Университета штата Огайо, до 10 % веса старой подушки приходится на помет и мертвых пылевых клещей (значительная часть увеличения веса, вероятно, обусловлена влажностью). Рекомендуется регулярно стирать подушки в горячей воде и периодически заменять их на новые.

Большинство бытовых аллергенов являются белковыми соединениями. Они содержатся в частях организмов (плесени), в экскрементах и частичках кожи насекомых, клещей и пушистых животных. Они разносятся по дому в виде частиц различных форм и размеров и витают в воздухе, с которым мы их вдыхаем.

Если аллерген достаточно мал, он легко переносится по воздуху, когда появляется движение воздуха в помещении. Как долго аллергены остаются в воздухе и сколько значимого ущерба они могут потенциально причинить, в большей степени зависит от их размера/веса и в меньшей — от их формы. Когда исследователи пытаются определить уровень аллергенной нагрузки в помещении, они берут «пылевую пробу», или «пробу пылесосом», то есть собирают пыль, осевшую на полу (включая ковровое покрытие), мебели, постельном белье и так далее (измерения будут неточными, конечно). Пыль собирается в резервуар с мембранным фильтром и исследуется в лаборатории. Что в результате обнаруживается? После пятнадцати минут взбалтывания большая часть заранее посчитанных домашних пылевых клещей оседает, в то время как от 10 до 20 % остается витать в воздухе, так как они микроскопические. То же самое относится и к аллергену, производимому тараканами. Поскольку частицы аллергенов от кошек и собак обычно меньше 5 мкм, большая их часть дольше остается в воздухе, из-за чего они без труда попадают в дыхательные пути и могут сразу вызывать аллергические симптомы. Короче говоря, интенсивность попадания воздушных аллергенов в легкие во многом зависит от размера их частиц.

Вытирайте пыль до того, как начнете пылесосить, — пылесос сможет собрать разлетевшиеся пылинки.

Сначала вытирайте пыль на верхних полках, затем на нижних, чтобы снизу вы могли собрать улетевшие сверху пылинки.

Вытирайте пыль влажной, а не сухой тряпкой.

Используйте пылесос, оборудованный высокоэффективным воздушным фильтром (или пылесборником с двойной стенкой).

Тщательная уборка пылесосом раз в неделю лучше, чем более частая, но небрежная уборка.

Используйте специальные насадки, когда пылесосите матрасы и мягкую мебель, в которых так любят обитать пылевые клещи.

Мы совместно с другими аллергологами составили рейтинг самых распространенных, трудно выводимых бытовых аллергенов — триггеров, которые могут вызывать временную и/или хроническую клиническую аллергию. Этот рейтинг основан не на окончательных данных (их еще нет), а на нашем представлении, сформированном на ежедневном практическом опыте:

• домашние пылевые клещи;

• кошачья шерсть;

• собачья шерсть;

• споры плесени;

• аллергены, производимые тараканами;

• аллергены, производимые хомяками, мышами, песчанками.

Люди, имеющие чувствительность к аллергенам, нуждаются в изменении окружающей среды и разработке плана борьбы с аллергией, который может включать в себя создание физических барьеров, уборку и (как всегда) достаточную осведомленность.

Для снижения риска возникновения аллергии очень важно ставить перед собой две цели:

• минимизация присутствия определенных аллергенов (взятие источников их появления под свой контроль);

• сокращение мест, где аллергены могут накапливаться.

Каковы наиболее распространенные меры и методы, которые вы (или в некоторых случаях нанятый эксперт) можете применить для сокращения или устранения аллергенов в помещении?

Часто бывает недостаточно какого-то одного плана действий и рекомендуется иметь сразу несколько стратегий. Иногда мои первые рекомендации не работают. На случай, если пациентка с тяжелой аллергией на кошачью шерсть не расстанется со своей кошкой (и я ее понимаю) или пациент с аллергией на пыль не избавится от ковра на весь пол (вот это мне понять сложнее), нам потребуется другой план. У многих больных аллергией имеется сразу несколько триггеров, таким образом, лучше всего применять многоплановый подход.

Необходимо уделять внимание как твердым, так и мягким поверхностям в доме. Некоторые места в доме являются особенно проблематичными.

МЕРЫ ФИЗИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ. К ним относятся создание дополнительных барьеров, таких как непроницаемые для аллергенов тканевые покрывала (подушка, пружинный блок, матрас, пододеяльник, мебельные чехлы); герметичные пластиковые чехлы на молнии; тканые полотна, отверстия которых должны быть небольшими для предотвращения прохождения аллергенов пылевых клещей, но достаточными для обеспечения хорошего воздушного потока; использование легко моющихся жалюзи, которые еженедельно протираются влажной тряпкой, и занавесок, которые можно стирать, вместо штор и жалюзи, которые стирать нельзя; стирка постельного белья и одежды с регулярной частотой в воде при температуре 55–60 ℃.

МЕРЫ ПО УХОДУ ЗА МЯГКИМИ ПОВЕРХНОСТЯМИ. Избегайте ковров и ковровых покрытий — но берите в расчет ковры, которые можно стирать. Поролоновые/набитые наполнителем игрушки, которые могут быть вместилищем пылевых клещей, должны быть помещены в мешок для заморозки на двадцать четыре часа, чтобы убить аллергены (но для максимальной эффективности лучше еще просушить игрушки в сушилке, чтобы удалить оставшиеся частицы пыли, а повторять весь процесс нужно как минимум каждую неделю). Выбирайте мебель и предметы интерьера, которые притягивают меньше аллергенов и в которых они не будут скапливаться, — например, моющиеся предметы интерьера, изделия из кожи, металла и пластика.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ ЗА ТВЕРДЫМИ ПОВЕРХНОСТЯМИ. Вместо ковров для напольного покрытия рекомендуется использовать такие материалы, как дерево, плитка, полированные полы и линолеум. Для эффективной очистки гладкого напольного покрытия можно использовать пылесос (с высокоэффективным воздушным фильтром), а также делать влажную уборку. Использование дезинфицирующих/влажных салфеток и пылесоса с функцией влажной уборки в соответствии с регистром продуктов, одобренных Агентством по охране окружающей среды, поможет предотвратить появление плесени и взять под контроль ее разрастание. Начиная примерно с 2009 года некоторые торговые марки вывели на рынок такие отпускаемые без рецепта продукты, как антиаллергенные растворы, спреи для удаления плесени, что позволило более эффективно бороться с бытовыми аллергенами. (Данные, предоставляемые производителями, часто показывают разную способность бороться с аллергией.)

УХОД ЗА ОДЕЖДОЙ И ТЕКСТИЛЕМ. Стирка в горячем режиме (55–60 ℃) убивает пылевых клещей.

МЕХАНИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА. Воздушные фильтры НЕРА являются, очевидно, действительно полезным изобретением, которое позволяет уменьшить количество летающей в воздухе шерсти домашних животных. Высокоэффективная фильтрация всего дома портативными очистителями воздуха может стать поистине выигрышным вариантом. Увлажнители воздуха лучше не использовать в спальне, если у вас есть аллергия на пылевых клещей или плесень. В идеале влажность в помещении должна быть ниже 50 %. Очистка ковров горячим паром помогает избавляться от пылевых клещей.

КОНТРОЛЬ НАД ЗДАНИЯМИ И ИНЖЕНЕРНЫМИ СИСТЕМАМИ. Верхняя вентиляция, вентиляторы в подвале, материалы и покрытия, стойкие к появлению плесени, центральный источник переменного тока и центральное отопление — все это помогает снизить аллергенную нагрузку. Для проверки дома (особенно поиска протечек крыши) можно обратиться к подрядчику, обслуживающему соответствующие системы.

За одним весомым исключением аллергия на грызунов, скорее всего, является проблемой лишь для тех, кто работает с мышами и крысами в лабораториях. Тем не менее морские свинки, хомяки и песчанки — популярные домашние животные, а аллерген грызунов может присутствовать в доме и без ведома жильцов, так как мыши и крысы обычно прячутся. Поскольку производимые мышами аллергены представляют собой очень мелкие частицы, способные перемещаться по воздуху, они могут попасть в дом, даже если грызуны там не водятся.

Что заставляет меня рассуждать об этом исключении как об очень весомом факторе? В городских многоквартирных домах почти всегда присутствуют аллергены грызунов. Загородные дома подвержены этому примерно на 50–75 %. Ключевым отличием в данном случае является не наличие или отсутствие этих аллергенов, а их концентрация. В городских домах она может быть от ста до тысячи раз выше, чем в загородных. Еще хуже этот показатель в школах, где он даже выше, чем в близлежащих домах. Астма достигла масштабов эпидемии в больших городах. Фактором риска развития астмы является чувствительность к аллергену грызунов. А присутствие крыс и мышей коррелирует с усилением симптомов астмы.

Чтобы обезопасить себя от грызунов, одного избегания недостаточно. Нужен интегрированный подход, в рамках которого, как правило, требуется целенаправленное применение малотоксичных пестицидов, блокирование доступа в помещения (закрывать трещины и щели медной сеткой, герметиком и так далее), размещение ловушек и предотвращение доступа к продовольствию. Должен вестись постоянный контроль над поддержанием внедренных мер в помещениях.

Со временем у мышей может развиться устойчивость к родентицидам.

Для предотвращения проникновения мышей в дома сейчас стали использовать ультразвуковые устройства, но доказательства их эффективности пока остаются неубедительными.

Тараканы очень подвижны, поэтому они могут распространять аллергены по кухне (за бытовой техникой и в труднодоступных местах) и в постельных принадлежностях, иногда делая это абсолютно незаметно. Широко распространены два вида тараканов, с которыми борется большинство американцев: американские тараканы, или водяные клопы, относящиеся к крупнейшему классу тараканов обыкновенных, которые предпочитают жить на открытом воздухе или в канализации и могут быть доминирующим видом в помещениях в тропических районах, и прусаки — самый распространенный вид на северо-востоке США. Тараканий помет, части тела и слюна содержат аллергены. Исследователи могут обнаружить аллергены тараканов во время или после очистки поверхностей пылесосом. Как и в случае с грызунами, аллергены тараканов чаще находят в городских домах, особенно в высотных зданиях. Исследования доказали существование связи между наличием и количеством этих аллергенов и частотой случаев госпитализации детей с астмой.

Тараканы прекрасно себя чувствуют в условиях сырости и тепла или жары, особенно там, где имеются источники продовольствия и воды. Неудивительно, что наибольшее количество тараканов обычно обитает в ванной комнате и на кухне. Разместите липкие ловушки рядом с источниками питания или воды, чтобы проверить, нет ли у вас тараканов. Где в квартире может располагаться эпицентр тараканьих аллергенов? На кухонном полу, особенно в городских высотках.

Аллергены тараканов также могут быть обнаружены в большом количестве в спальне (в щелях), на полу гостиной и в мягкой мебели.

При уничтожении тараканов лучше начинать с наименее токсичного инсектицида.

Обратитесь за консультацией в лицензированную организацию по борьбе с насекомыми для определения наиболее эффективного и безопасного метода.

• Немедленно устраните щели.

• Заткните дыры в наружных стенах дома, а также в кабинетах, шкафах и внутренних стенах.

• Не оставляйте еду. Убирайте крошки. Держите еду подальше от других комнат. Храните продукты в герметичных контейнерах.

Как вы заботитесь о качестве воздуха в вашем доме? Устраняйте вредные источники, держите уровень загрязнений под контролем и пользуйтесь системой вентиляции.

• Сведите к минимуму использование химических веществ и продуктов с сильным запахом и/или способных вызывать раздражение. К ним относятся чистящие средства, освежители воздуха, эфирные масла с диффузорами, лак для волос, спреи для насекомых, краска (пары) и дым.

• Попробуйте использовать экологически чистые продукты, которые легко можно найти в супермаркетах.

• Сохраняйте влажность в помещении в интервале от 30 до 50 %. Уровень влажности можно контролировать недорогим гигрометром.

• Кондиционирование воздуха сводит к минимуму риск воздействия уличной пыльцы и/или плесени.

• Чтобы уменьшить или устранить воздушные загрязнения или запахи, установите вытяжной вентилятор рядом с источником наружного воздуха.

• Если вы используете камин или прибор, работающий на топливе, то хорошая вентиляция будет жизненно необходимой.

• Открывайте окна.

Правильное сочетание растений может быть полезным: исследование, проведенное в Финляндии, выявило взаимосвязь между произрастанием разных «необычных, местных цветочных растений» во дворе и здоровым функционированием иммунной системы тех, кто там проживал. Стоит задуматься: раз уж уличная среда возле дома оказывает такое влияние на организм, то можно представить, насколько сильное воздействие мы испытываем от того, что нас окружает дома. Для улучшения воздуха в помещении нужно избавиться от вредных факторов. Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства США (НАСА) внесло весомый вклад в то, чтобы наши усилия в этом направлении увенчались успехом. Исследование НАСА «Чистый воздух», опубликованное в 1989 году, включает список комнатных растений, которые помогают фильтровать воздух в помещении от токсичных химических веществ, таких как бензол, формальдегид, трихлорэтилен, ксилол, толуол и аммиак. Если у вас дома или в офисе будет по одному 25–30-сантиметровому комнатному растению на каждые 10 квадратных метров пространства, воздух в помещении станет чище.

Примечание: только здоровые и крепкие комнатные растения способны очищать воздух. Больные растения лишены этой функции и могут даже принести дополнительные проблемы своим обладателям.

Местные названия могут различаться, поэтому рекомендуем сверять их с ботаническими.

• Алоэ вера.

• Арековая пальма.

• Бамбуковая, или тростниковая, пальма.

• Нефролепис возвышенный.

• Аглаонема.

• Драцена Массанжеана.

• Драцена душистая.

• Карликовая финиковая пальма/пигмея.

• Алоказия.

• Плющ обыкновенный.

• Гербера, или барбертонская маргаритка.

• Эпипремнум золотистый, или дьявольский плющ.

• Филодендрон сердцевидный.

• Драцена Джанет Крейг.

• Папоротник Кимберли Квин.

• Рапис (свыше 10 разновидностей).

• Маргината, или драконье дерево.

• Фаленопсис.

• Хризантема.

• Спатифиллум, или женское счастье.

• Филодендрон.

• Комнатная хризантема, или хризантема цветущая.

• Драцена краснолистная.

• Фикус каучуконосный.

• Шеффлера.

• Сансевиерия, или тещин язык.

• Паучник.

• Драцена Варнески.

• Плачущая смоковница.

• Часть этих растений могут причинить вред, если дети или домашние животные будут брать их в рот. Дополнительную информацию о безопасности каждого растения можно получить по ссылке aspca.org/pet-care/animal-poison-control/toxic-and-non-toxic-plants.

• Фикус (включая каучуковое дерево) производит много летучих органических соединений, поэтому он не улучшит качество воздуха в помещении.

• Некоторые из этих растений, например паучник, производят большое количество мужских цветов, что заполняет помещение аллергенной пыльцой.

• Цветы папоротника производят споры, которые являются аллергенными.

Мы теряем около 42,5 грамма мертвой кожи каждую неделю. Это органическое вещество поглощается микроскопическими насекомыми, называемыми домашними пылевыми клещами, которые настолько распространены в домах, что научное сообщество наградило их собственным акронимом — HDM. Они встречаются по всему миру, и в домашней пыли выявлено не менее тринадцати видов таких клещей.

Впервые связь между пылевыми клещами и симптомами астмы была установлена в 1921 году. В 1960-х годах они были названы основной причиной астмы. Когда концентрация аллергена превышает определенный уровень, он может спровоцировать симптомы астмы у чувствительных к нему людей.

Из всех наиболее распространенных бытовых раздражителей именно домашние пылевые клещи чаще всего приводят к развитию чувствительности. Они есть даже в самых чистых домах. Одно исследование выявило аллерген пылевого клеща в 85 % обследованных домов. Пылевые клещи очень живучи, их жизненный цикл длится целые месяцы, а для того, чтобы их аллергены снизили свою активность, может потребоваться и больше времени, особенно в таких благоприятных для них средах, как постельное белье, матрасы и ковровое покрытие.

Но есть и хорошие новости: у этих клещей особые потребности для роста. Если устранить благоприятные для них факторы, то количество клещей довольно легко сократить. Факторы окружающей среды — температура, влажность, сезон — оказывают влияние на развитие HDM. Они не могут выжить при влажности ниже 40–50 %. Клещи наиболее активны в теплую влажную погоду, в некоторых местах — средне- и южноатлантических прибрежных регионах и странах Персидского залива — их активность сохраняется круглый год. По данным, опубликованным в сборнике клинической лаборатории «Квест Диагностикс» в 2011 году, городом с самым низким уровнем чувствительности к HDM был назван Денвер. Учитывая расположение «Города на высоте мили», климат там довольно сухой, что является неблагоприятным условием для пылевых клещей.

Это так здорово — поставить рождественскую елку в гостиной, чтобы создать праздничную атмосферу в дни новогодних каникул! Но есть ряд моментов, которые важно учитывать всем аллергикам:

• У многих людей обостряются симптомы астмы и аллергии, когда они приносят домой елку. Ель сама по себе редко создает проблемы. Но плесень, образующаяся на ее ветвях и иглах (причем как на живых, так и на искусственных), может доставить немало хлопот.

• Прежде чем принести дерево домой, тщательно вытряхните его (место, где вы его покупаете, может быть снабжено специальным оборудованием для этого), затем на несколько дней оставьте снаружи в сухом закрытом месте, чтобы оно могло высохнуть. После этого дерево можно заносить в дом.

• Перед посыпанием дерева искусственным снегом или серпантином помните, что вдыхание спрея может раздражать легкие и потенциально вызывать симптомы астмы.

• Аромат рождественской елки может вызывать аллергическую реакцию. Это тот самый случай, когда искусственная елка предпочтительнее настоящей.

• Если вы выбираете искусственную ель, протирайте ее каждый раз перед тем, как начать наряжать. То же самое касается и елочных украшений.

• Праздничные украшения из металла, стекла и пластика почти не содержат пыли, чего не скажешь об игрушках из мягкой ткани.

• Учитывая большое количество новых, незнакомых вам веществ, которые вы собираетесь принести в дом и хранить под одной крышей в замкнутом пространстве, лучше быть проактивными и провести профилактику прописанными вам безрецептурными и рецептурными препаратами, прежде чем симптомы заявят о себе.

ВКЛЮЧАЙТЕ КОНДИЦИОНЕР ИЛИ ОСУШИТЕЛЬ ВОЗДУХА. Это снизит влажность, соответственно, сократится и количество пылевых клещей. Поддерживайте относительную влажность ниже 50 %. При сухом климате этого легко достичь путем регулярного проветривания. При влажном климате на помощь приходит кондиционер. Хотя осушители тоже помогают, тем не менее они, в отличие от кондиционеров, лишены функции фильтрации воздуха. Если вы страдаете от сухости носовых проходов, используйте перед сном физиологический назальный гелевый спрей или другие подобные препараты, а не увлажняйте всю спальню.

ПРИОБРЕТИТЕ ПЫЛЕСОСЫ С ВЫСОКОЭФФЕКТИВНЫМ ВОЗДУШНЫМ ФИЛЬТРОМ. Регулярно пылесосьте, используя такой фильтр или двухслойный микрофильтровый мешок.

УДАЛЯЙТЕ/ЧИСТИТЕ МЕСТА ОБИТАНИЯ ДОМАШНИХ ПЫЛЕВЫХ КЛЕЩЕЙ. Они в большом количестве содержатся в постельных принадлежностях — подушках, матрасах, пружинных блоках, занавесках, покрывалах, одеялах, а также в мягкой мебели, коврах, ковровых покрытиях и других текстильных материалах. Сухое тепло и промышленная обработка паром могут уничтожить пылевых клещей. Стирайте простыни, наволочки, матрасы и одеяла еженедельно. Для стирки я рекомендую использовать горячую воду с моющим средством и электрическую сушилку для одежды с настроенным высокотемпературным режимом. Обратите внимание, что именно высокая температура, а не моющее средство убивает пылевых клещей. Непроницаемые для клещей покрывала могут помочь, но только их одних определенно будет недостаточно.

НЕСКОЛЬКО ПОЛЕЗНЫХ СОВЕТОВ (не таких простых и не всегда эстетически приятных):

• В спальне в идеале не должно быть ковра. Мягкую мебель также не рекомендуется использовать.

• Легко стираемые оконные занавески или жалюзи лучше, чем шторы.

• Пыль лучше убирать влажной тряпкой или шваброй.

• Если вы выбираете тканые материалы, отдавайте предпочтение тканям с порами примерно 6 мкм — такой размер отверстий достаточен, чтобы блокировать прохождение пылевых клещей, а также кошачьих аллергенов, но в то же время не перекрывает доступ воздуха.

• Поместите подушки и матрасы в непроницаемые для аллергенов чехлы, а декоративные подушки уберите вовсе.

• Пылесосьте матрас, подушки и основание кровати.

• Вместо синтетических постельных принадлежностей лучше использовать изделия из перьев или шерсти и часто стирать их в горячей воде.

Исследования способов уничтожения пылевых клещей или денатурации аллергенов химическими веществами (активные ингредиенты: бензилбензоат, дубильная кислота), которые уже продаются в США, пока показывают скромные результаты.

Может ли уборка дома избавить пациентов с астмой от аллергии? Результаты исследований показывают, что да, особенно если это является только одним из шагов комплексного подхода. Я уверен, что это того стоит. Вот несколько шагов, которые нужно предпринимать, убирая дом.

Исследование, проведенное Кингстонским университетом в Великобритании, показало, что в кроватях, которые были оставлены незаправленными, постельные принадлежности оказались более сухими из-за того, что продувались воздухом, и это помогало снизить количество пылевых клещей.

Для пациентов с аллергическими респираторными заболеваниями я могу — в зависимости от обстоятельств — рекомендовать фильтрацию воздуха в качестве одной из комплексных мер по изменению окружающей среды, особенно если у них аллергия на кошек, но они не готовы расстаться со своими питомцами. Однако одного этого явно недостаточно. Чтобы меры по улучшению домашней среды были более эффективными, возможно, потребуется навсегда избавиться от старых «рассадников аллергенов», таких как ковры, ветхая мебель и другие подобные предметы интерьера. С помощью осушителя воздуха по всему дому или в местах, где это необходимо, снижайте сырость. Не забывайте очищать прибор каждую неделю.

Правильное напольное покрытие может помочь снизить уровень аллергенов в домашних условиях. Ограничьте наличие ковров. Отсутствие ковровой пыли означает гораздо меньшее количество пылевых клещей и других аллергенов, которые там обитают. Избавляйтесь от отсыревших или покрытых плесенью ковров. Твердые поверхности легко очищаются с помощью швабры, не оставляющей убежища для аллергенов. К рекомендованным материалам для напольного покрытия можно отнести древесину, пробку (суберин, входящий в этот материал, — естественный противомикробный препарат, уменьшающий плесень, влажность и рост бактерий), бамбук (водостойкий и удерживающий влагу лучше, чем лиственная древесина), плитку, камень, бетон, линолеум, ламинат, винил и керамику.

Осмотрите фундамент дома, окна и лестничные пролеты на предмет утечки или повреждения водой. При необходимости сделайте ремонт.

Наибольшее количество аллергенов в доме скапливается в спальне, где мы проводим приблизительно одну треть суток. Такое длительное пребывание среди аллергенов усиливает аллергенную нагрузку. Во время сна наше дыхание и пот создают дополнительную влажность. Область вокруг кровати представляет собой благоприятную для бытовых аллергенов микросреду — теплую и в определенной степени влажную. Всего за четыре месяца количество пылевых клещей в «незащищенном» матрасе и пружинном блоке может достичь пикового значения. Чтобы усилить «оборону», нужно создавать дополнительные барьеры, например, использовать непроницаемые для аллергенов покрывала, которые могут обеспечить снижение уровня HDM-аллергенов, чего нельзя достичь, если не накрывать постель. Подушки, одеяла, пледы и пододеяльники следует регулярно стирать в горячей воде.

КОВРЫ И МЯГКАЯ МЕБЕЛЬ. Помимо кровати основными накопителями аллергенов в доме являются ковры и мягкая мебель, которые могут обеспечить пылевым клещам условия высокой влажности. Наибольшая концентрация пылевых клещей находится в постельных принадлежностях и напольных покрытиях (наряду с мягкой обивкой в гостиной). Чтобы взять ситуацию под контроль, гораздо эффективнее будет снижать влажность, нежели устраивать поверхностную обработку ковра, эффект от которой недолговечен, возможно потому, что наибольшее количество HDM-аллергенов находится в глубине ковра, а не на поверхности. Согласно одному исследованию, влажная уборка пылесосом может быть в два-три раза эффективнее сухой, поскольку пар также может убить клещей в коврах.

По возможности замените мягкую мебель (диваны, стулья) на мебель из дерева, металла, кожи или пластика.

ШКАФЫ. Высокая влажность в помещении может привести к росту плесени на многих предметах, включая одежду. Поддерживайте влажность в помещении в пределах от 30 до 50 %. Если снаружи не влажно, откройте окна или двери, чтобы впустить свежий воздух.

УГЛЫ. Влага с кровли может просочиться в стену, вызывая бугристость и отслоение краски. Не красьте влажные/покрытые плесенью стены.

• Аллерген обычно легче убирать с новых ковров, чем со старых.

• Чем глубже вы проникаете в ковер, тем выше там уровень аллергенов.

• На аллергенную нагрузку ковра может влиять его плотность, высота и густота ворсинок (толщина ворса).

• Ищите ковры (и ковровые покрытия!), которые являются устойчивыми к плесени и влаге и не содержат летучих органических соединений.

• Если клещи поселятся в ковре, вывести их будет непросто.

СТЕНЫ. Скрытые протечки могут привести к образованию влажных пятен на стенах и к росту плесени. Профессионал может найти источник и исправить проблему. Если у вас есть обои, попробуйте заменить их плиткой или использовать эмалевую краску, которая устойчива к плесени.

ОКНА. Образование конденсата на окнах сигнализирует о высокой влажности внутри помещения, которая может быть вызвана целым рядом возможных причин и должна быть проанализирована.

КАМИН. Так как газы и дым могут ухудшить симптомы респираторной аллергии, лучше избегать дровяных печей или каминов, где это возможно. Хорошим альтернативным вариантом могут быть газовые камины.

ПЛИТА. Используйте вытяжку (с выходом на улицу), чтобы удалить жар, влажность и другие загрязнители. Не все вытяжки подходят для этого.

ХОЛОДИЛЬНИК. Влажность порождает плесень, поэтому минимизируйте ее скопление, опорожняя конденсаторы, и содержите в чистоте резиновые уплотнители на дверцах. Не оставляйте продукты надолго в холодильнике: забытые продукты становятся рассадниками плесени.

МОЙКА. Содержите это место свободным от грязной посуды и регулярно прочищайте (наряду с кранами).

КУХОННЫЕ ШКАФЫ И СТОЛЕШНИЦЫ. Регулярно мойте их очищающим средством, чтобы содержать в чистоте. Пользуйтесь закрытыми контейнерами для хранения пищевых продуктов. Протечка труб под мойкой может привести к образованию плесени на стенах и в шкафчиках. Чтобы решить эту проблему, может потребоваться помощь профессионального сантехника.

ДУШ, ВАННА. Включите вытяжной вентилятор (если он есть) или откройте окно во избежание накопления избыточной влаги. Если в ванной комнате нет ни вентилятора, ни окна, будьте предельно внимательны, чтобы не пропустить разрастание плесени на панелях. Насухо протирайте ванну и прилегающую территорию. Если плесень разрастается вокруг кранов, душа и/или ванны, используйте сертифицированные чистящие средства, которые являются более экологичными. Обеспечьте надлежащие меры проветривания и безопасности при использовании чистящих средств. Не ждите, пока шторы для ванной покроются плесенью, замените их на новые.

ТУАЛЕТ И РАКОВИНА. Плесень часто развивается вокруг туалетных принадлежностей. Нужно регулярно их проверять и очищать. Остерегайтесь протечек.

ОСУШИТЕЛЬ ВОЗДУХА помогает предотвратить разрастание плесени. Регулярно очищайте его в соответствии с инструкцией производителя.

Используйте ПЛАСТИКОВЫЕ СТЕЛЛАЖИ для хранения одежды и других предметов.

СУШИЛКА ДЛЯ ОДЕЖДЫ. Ее следует проветривать на улице.

СТИРКА. Постельные принадлежности оптимально стирать в горячей воде при температуре 55 ℃ и выше. Прогревайте сухое белье в горячей сушилке.

В прихожей лучше иметь не один, а ДВА КОВРИКА. Около 85 % загрязнений в ваш дом проникает с первых трех-четырех шагов от вашей входной двери. Наличие двух ковриков — одного снаружи, а другого внутри — может улучшить ситуацию. Коврики нужно вытряхивать каждые два дня.

КРЫША. Профессионал должен проверить крышу на наличие скоплений влаги и застоя воды.

ДВОР. Водосточные каналы должны быть достаточно длинными, чтобы отводить дождевую воду хотя бы на полтора — два метра от фундамента. Застой воды вокруг фундамента может привести к проблемам с влажностью в помещении. Земля возле дома должна идти под уклоном вниз от дома.

Домашние животные создают наиболее серьезную угрозу развития чрезмерной аллергенной нагрузки в доме. В США насчитывается порядка 100 миллионов домашних животных, как кошек, так и собак, что означает наличие большого количества аллергенов. Аллергены кошек и собак регистрируются в образцах воздуха как домов с домашними животными, так и без них, поскольку шерсть легко переносится на одежде. Уровень аллергенов в домах без домашних животных довольно значителен и вполне может способствовать развитию аллергии. Особенно распространен аллерген кошек. Больше всего его можно найти (как известно всем обладателям кошек) в обивочных материалах в гостиной и на кроватях.

Аллергены животных распространяются в основном через омертвевшие чешуйки кожи — перхоть, которая затем прилипает к поверхностям. Астма и аллергия могут быть также спровоцированы мочой, экскрементами, слюной и шерстью животного. Аллергены собак и кошек небольшие, поэтому часто переносятся по воздуху, в отличие от домашних пылевых клещей, чья структура и размер в большей степени способствуют их оседанию на напольном покрытии.

Самый эффективный способ борьбы с аллергенами домашних животных — распрощаться с животным. Конечно, я понимаю, что это решение не будет даже рассматриваться большинством владельцев. Тщательная очистка и удаление пыли могут помочь уменьшить аллергенную нагрузку.

И для тех, кому действительно не нравится идея избавления от своего питомца, чтобы полностью (или хотя бы частично) освободиться от аллергии, я приведу результаты одного интересного исследования: сон на шерсти животных в младенческом возрасте, как будет показано ниже, снижает риск развития астмы в дальнейшем.

Кошачий аллерген (Fel d 1) липкий и маленький. Он составляет примерно одну десятую размера аллергена пылевого клеща и часто переносится на одежде, с которой его непросто убрать. Ни очистка воздуха, ни мытье животных, ни ограничение им доступа в спальню не являются достаточно эффективными методами для снижения уровня воздействия аллергена. Чтобы вывести кошачий аллерген из ковра дома, где жила кошка, потребуется около двадцати недель, из матраса — пять лет! Проще говоря, кошачий аллерген нельзя удалить полностью. Он наиболее распространен в кроватях, постельных принадлежностях и на полу, а также в обивочных материалах в гостиной/каминной комнате. Он задерживается в мягкой мебели, включая диваны, стулья, лежаки и матрасы, а также в ковровой пыли.

Аллергия на кошек больше распространена, чем аллергия на собак, не из-за чешуек их кожи или шерсти, а, вероятно, из-за маленького размера частиц кошачьего белка, содержащегося в них. Частицы белка достаточно легкие, чтобы часами парить в воздухе, и достаточно маленькие, чтобы без труда попадать в легкие при вдохе.

Одно исследование показало, что высокоэффективная фильтрация в централизованной системе подачи воздуха устраняет более половины переносимого по воздуху кошачьего аллергена. Требуется основательная уборка. Ковер накапливает кошачий аллерген со скоростью примерно в сто раз больше, чем гладкий полированный пол.

Еженедельное купание кошек вряд ли намного улучшит ситуацию. Некоторые исследования показывают, что переносимый по воздуху кошачий аллерген возвращается на прежний уровень всего за один-три дня. Поскольку кошки, как правило, не любят водные процедуры, об их купании гораздо проще говорить, чем это делать.

Кошачьи лотки могут содержать наибольшее количество аллергена из-за его концентрации в анальных железах кошки. Даже когда лоток удаляется из комнаты, наблюдаются признаки воздействия аллергена на чувствительных к нему людей (что на собственном опыте пережил и ваш покорный слуга).

В домах, где живут собаки, собачий аллерген (Can f 1) почти всегда находится там, где содержится ковровая пыль (помимо самой собаки).

Слово «гипоаллергенный» означает «с меньшей вероятностью вызывающий аллергию», или «слабоаллергенный», но в просторечии это стало означать «неаллергенный». Однако не существует пород кошек и собак, которые не способны вызывать аллергию. Действительно, нет убедительных доказательств того, что одна порода менее, а другая более аллергенна, чем любые прочие породы. Кроме того, еще не была доказана корреляция между длиной шерсти домашних животных и содержанием аллергена. В конце концов, аллерген находится не на шерсти, а в слюне животного, частичках кожи и моче. Аллерген является белком, который присутствует у всех кошек и собак, так что никакой гипоаллергенной породы не существует.

Однако животные все равно отличаются (например, кошки производят разное количество запускающего аллергию белка Fel d 1), и вы можете рядом с одной породой чувствовать себя лучше, чем с другой. Некоторые люди лучше воспринимают короткошерстных животных или тех, кто меньше линяет. Есть неофициальные данные о том, что аллергикам лучше с собаками, которые не линяют. А если вы собираетесь регулярно купать ваше животное, имеет смысл продумать его потенциальное расположение в ванной.

Частое купание собак может значительно уменьшить присутствие аллергена. Уровень аллергена, переносимого по воздуху, заметно снижается. К сожалению, чтобы поддерживать низкие показатели аллергена, необходимо купать животное дважды в неделю, что является затруднительным для многих владельцев. Очистка воздуха высокоэффективным фильтром может значительно уменьшить количество собачьего аллергена в доме. Избавление от ковров и других накопителей аллергенов также способно обеспечить некоторое снижение уровня аллергенной нагрузки.

Изоляция домашнего животного в отдельной части дома может принести результат, но, учитывая теплые чувства, которые вы испытываете к вашей собаке, это, возможно, плохой вариант.

С растущим числом экзотических животных, включая рептилий, птиц, насекомых, грызунов, хорьков и обезьян, которые содержатся в качестве домашних питомцев, увеличилось и количество зарегистрированных случаев вызванных ими аллергических заболеваний. Перьевой (птичий) белок встречается не только в домах с птицами (часто в домашней пыли), но и в домах, где есть набитые пухом одеяла, подушки и куртки. Перья могут содержать чешуйки кожи, их форма и структура способны влиять на количество аллергена пылевых клещей. Многие годы бытовало мнение, что «аллергичные дети» должны избегать перьевых подушек. Но недавнее исследование доказало, что перьевые подушки не накапливают пылевых клещей, по крайней мере по измерениям, проводившимся в течение трех месяцев.

В литературе приводятся данные о потенциальном аллергенном воздействии хорьков, которых иногда содержат в качестве домашних животных, и связанном с этим риске развития симптомов астмы у чувствительных к аллергену людей. Аллергия на хомяков и песчанок тоже не является чем-то необычным.

Некоторые изменения в домашней среде помогут снизить воздействие аллергенов животных.

• Найдите новый дом для своего питомца.

• Держите животное снаружи.

• Выбирайте короткошерстное животное, а не пушистого или пернатого друга.

Вам это не подходит? Тогда:

• Закройте животным доступ в спальню.

• Постарайтесь не пускать их на мягкую мебель (удачи вам в этом!).

• Приобретите чехлы на молниях для подушек и матрасов (вы можете выбрать покрывала из наиболее комфортной для вас ткани).

• Избавьтесь от ковра.

• Часто делайте уборку пылесосом с высокоэффективным воздушным фильтром или двухслойным пылесборником с микрофильтром.

Если вы обеспокоены наличием плесени в вашем доме, то вам стоит получить консультацию опытного, надежного специалиста по уборке и реставрации помещений для определения соответствующих шагов по борьбе с плесенью.

Есть факты, доказывающие способность плесени в помещении воздействовать на верхние дыхательные пути человека и вызывать кашель и охриплость, которые без этого воздействия не возникли бы. Более высокие показатели проявления астмы связывают с более высокими показателями количества плесени в доме (хотя мы не можем точно сказать, что только бытовая плесень вызывает астму у детей). Плесень не обязательно должна быть отвратительным, вонючим «черным наростом», чтобы вызывать проблемы. Иногда она бывает даже незаметной — например, когда появляется в воздуховодах и полостях за стенами.

Портативные приборы измеряют уровни влаги в различных материалах и могут помочь отследить области биологических разрастаний. Если вы пытаетесь определить наличие плесени просто «на глаз», вы можете попросту ее не заметить. Ваш дом может быть в значительной степени поражен плесенью, которая даже не пахнет. Вы не увидите отдельные частицы плесени без микроскопа, но она становится хорошо заметной, когда разрастается, как, например, на старом ломтике хлеба или на потолке в ванной. Симптомы аллергии на плесень те же, что и при аллергии на другие воздушные частицы.

В домах в США было взято огромное количество проб пыли, и более 95 % из них содержали грибок Alternaria. На юге и западе страны (на более низких высотах) уличную плесень можно встретить круглый год. В северных областях количество плесени повышается в конце лета и начале осени. Для большей части территории США характерен пик разрастания плесени в начале осени и в мае. Несмотря на то что наличие плесени увеличивает риск развития астмы у детей, до сих пор нет единых федеральных норм по количеству спор плесени в помещении. Концентрация плесени может резко различаться в зависимости от ряда факторов: условий проживания в городских квартирах, проблем с влагой в помещении, присутствия домашних животных, географического воздействия, наличия увлажнителя и устаревания дома.

Для роста спор плесени нужна влага. Они предпочитают относительную влажность 65 % и более, температуру в интервале от 10 до 32 0C и питаются органическими и синтетическими веществами.

Некоторые факторы, способствующие росту спор плесени в помещениях, включают использование увлажнителей и хранящихся органических материалов и/или почвы. Высокое содержание спор плесени можно найти в домах с коврами на весь пол. Мокрые ковры/коврики и пол в подвале могут быть рассадниками плесени и гнили. К местам, связанным с ростом плесени, можно также отнести поверхности ванной комнаты, душевые кабины и шторы, кухонные раковины, зоны хранения продуктов питания, настенные покрытия, грязную обивку мебели и мусорные контейнеры. Загрязненные воздуховоды и фильтры тоже могут содержать плесень.

Первоначальная оценка наличия плесени в доме включает обычно осмотр комнат для выявления характерных запахов или внешне заметных образований на поверхности. Визуально заметную плесень можно удалить без особых хлопот.

Чтобы предотвратить рост плесени, конструкции и мебель должны быть как можно более сухими. Помимо сохранения сухих поверхностей и конструкций необходимо выявлять, устранять или по крайней мере уменьшать источники образования излишней влаги. Надлежащим образом проветривайте подверженные воздействию воды зоны, такие как ванные комнаты и прачечные. Удаляйте застоявшуюся воду. Избегайте размещения ковров/ковриков на цементном полу.

Уменьшайте влажность за счет усиления вентиляции, покрытия изоляционными материалами холодных поверхностей, таких как водопроводные трубы, и повышения температуры воздуха.

Другим недорогим, но эффективным средством удаления плесени с поверхностей является очистка загрязненных непористых твердых поверхностей моющим средством и водой и полное их высушивание после очистки. Для борьбы с плесенью и грибком вы можете использовать дезинфицирующие средства, зарегистрированные в Агентстве по охране окружающей среды, такие как фирменные дезинфицирующие спреи, салфетки, а также средства для удаления плесени и грибков, содержащие отбеливатель. Надлежащим образом проветривайте помещение.

Другие способы решения проблемы плесени включают в себя использование материалов, устойчивых к образованию плесени и грибков, — специальных красок и покрытий, — а также удаление лишней растительности и чрезмерного количества комнатных растений.

Любые загрязненные участки, в которые вросла плесень, такие как перфорированная стенка, пол, ковер или обивка мебели, должны быть удалены или заменены. Если требуется профессиональное восстановление, предпочтение лучше отдавать сертифицированному промышленному гигиенисту.

«Черная плесень», или «токсичная плесень», реже встречается в домах, чем многие другие виды бытовой плесени. Она часто появляется на месте разрушений или затоплений, протечек воды и в других условиях повышенной влажности. В целом эта плесень не токсична и не ядовита. Определенные ее формы могут производить токсины, в частности микотоксины, но, по некоторым данным, опасность, которую представляют эти формы, не выше той, что несет в себе обычная бытовая плесень. Согласно большинству исследований, редко можно услышать о токсигенной бытовой плесени, вызывающей какие-то необычные состояния здоровья. Тем не менее оппортунисты могут утверждать, что воздействие «токсичной плесени» является причиной многих симптомов. Существует связь между бытовой плесенью и различными респираторными симптомами, включая кашель, свистящее дыхание, и симптомами аллергической астмы. Руководство Центра по контролю и профилактике заболеваний рекомендует предпринимать меры по предотвращению и устранению всех видов плесени, включая Stachybotrys chartarum (в общепринятой терминологии — «черная плесень»).

• Для снижения влажности используйте осушитель воздуха или кондиционер. Когда вы включаете кондиционер, то ненадолго освобождайте помещение, так как споры плесени могут рассеиваться под его воздействием.

• Регулярно проводите осмотр кранов, труб и воздуховодов, чтобы обнаружить утечку воды на ранней стадии.

• Избегайте использования ковров или обоев, особенно в потенциально влажных местах (например, подвал, первый этаж).

• Кухня, ванная комната и другие места с повышенной влажностью должны быть оборудованы вытяжной вентиляцией. Сушилки для одежды должны иметь выход наружу.

• Не позволяйте разлагающемуся мусору накапливаться на крыше, в желобах или во дворе. Если у вас аллергия на плесень, пусть кто-то другой работает граблями, косит и занимается грунтовкой.

• Если вы обнаружили плесень, используйте для ее удаления раствор хлора в воде в соотношении 1:10.

• Часто проблема образования плесени находится снаружи, прямо возле дома. Если дерево, которое нуждается в хорошем освещении, высаживается в тени, то со временем на нем поселяются клопы, а вскоре после них появляется и плесень, скопления которой будут напоминать грязь. Вода из оросительных разбрызгивателей, попадающая на стену дома, может спровоцировать образование плесени. Газоны после зимы также часто зарастают плесенью. Слой дернового грунта, который часто располагается рядом с домом, может содержать большое количество плесени.

О медикаментозном лечении симптомов всесезонной аллергии подробно рассказывается в главе 5.

Кожная аллергия редко бывает у детей. Многим из тех, кто приходит в мой кабинет с кожными заболеваниями, от двадцати до сорока лет. Часто они страдают от аллергического контактного дерматита, и нам с ними предстоит выяснить, что из предметов их повседневного быта стало спусковым механизмом заболевания: макияж, парфюмерия, металл в украшениях, аксессуарах и телефоне, предметы домашнего обихода (особенно кухонные или туалетные принадлежности), обстановка на рабочем месте или латекс. Сейчас я сталкиваюсь с бо́льшим количеством кожных аллергических заболеваний, чем когда начинал свою практику двадцать лет назад. Я также отмечаю, что количество случаев кожных высыпаний увеличилось втрое.

Почему возросло количество и изменился тип аллергических заболеваний? «Легкие» аллергические реакции ушли в прошлое. Благодаря большей доступности безрецептурных лекарств, таких как Бенадрил, Кларитин и Аллегра, стало популярным самолечение. Если заболевание переносится легко, многие пациенты пренебрегают походом к врачу в пользу удобства, экономии времени и средств, которые бы они потратили на визит в клинику. Если есть ощущение, что ситуацию можно «исправить» кремом или какими-то другими лекарствами, пациенты часто так и поступают. По моим оценкам, количество обращений в мои клиники с тяжелыми формами кожных аллергических заболеваний увеличилось втрое по сравнению с тем, что было десять лет назад. Хотя я сразу назначаю пациентам лекарства, чтобы снять зуд, для определения причины проблемы требуется кропотливая работа. И так как часто это не одна, а сразу несколько причин и заболевание является «многофакторным», решение такого простого случая, каким на первый взгляд кажется сыпь, оказывается не такой уж легкой задачей. Клиника неотложной помощи может быть лучшим вариантом, если вас беспокоит только сыпь, ваше взаимодействие с триггером было достаточно скоротечным и причина проблемы очевидна. Но что, если причина сыпи требует обширной аналитической работы? Что, если контакт с аллергеном не был единственной причиной воспалений на коже или других симптомов? На круговой диаграмме наглядно показано, что причина появления сыпи может быть комплексной.

Экзема проходит этапы развития от легкой до умеренной и тяжелой.

Из-за того, что первопричины экземы сложны и не совсем понятны, считается, что это заболевание вызвано сочетанием факторов, включая генетику, воздействия окружающей среды, нарушения иммунной системы и деятельность, усиливающую чувствительность кожи. Сам процесс появления экземы относительно прост: если кожный барьер нарушен и не выполняет своих основных функций — не удерживает влагу и пропускает микробы и раздражители, — то в кожу легко проникают аллергены, что позволяет вторгаться также таким инфекционным организмам, как стафилококковые бактерии. Запускается цикл зуда и расчесывания, и все больше участков кожи подвергаются воздействию клеток, которые вызывают воспалительную реакцию. Это может перерасти в более обширное и стойкое заболевание.

Мужская кожа, как правило, более жирная и легче краснеет, чем женская. Поры в мужской коже больше, а сама кожа более склонна к загрязнению и угрям. Это может повлиять на мое решение при назначении крема или геля местного применения, учитывая содержание масла в некоторых препаратах. Кроме того, бритье удаляет верхний слой кожи, делая ее более уязвимой по отношению к внешним раздражителям и аллергенам.

Как узнать, имеем ли мы дело с атопической экземой или просто с очень сухой кожей? Диагностирование атопической экземы (она же атопический дерматит) включает в себя обследование кожи, сбор анамнеза пациента и его семьи. У большинства из тех, кто страдает этим заболеванием, в семейном анамнезе присутствует аллергия — не обязательно экзема, но также сенная лихорадка или астма. Наличие в анамнезе одной семьи всех трех заболеваний называют «атопической триадой». Примерно у четырех из пяти детей с экземой развивается сенная лихорадка и/или астма. От одной трети до почти двух третей детей и молодых людей, страдающих от экземы, также имеют пищевую аллергию.

Область локализации экземы может варьироваться. Иногда она может поражать руки и стопы, иногда располагается вокруг рта. Ее внешний вид и методы лечения также могут отличаться. Вспышку экземы способно спровоцировать воздействие различных веществ и сред. При экземе зуд почти всегда предшествует сыпи, что отличает это заболевание от других (псориаза, например), при которых сначала появляются покраснения, а затем начинается зуд.

Некоторые из самых распространенных триггеров экземы:

• гормоны (вспышки происходят из-за гормональных изменений, особенно у женщин);

• раздражители (включая пену для ванны, шампуни и мыло, моющие средства, жидкость для мытья посуды, дезинфицирующие и другие чистящие средства, ароматизированные химические вещества, духи и средства для ухода за кожей, грубую ткань, сок из свежих фруктов, овощи, орехи и даже вещества животного происхождения);

• аллергены (в том числе домашние пылевые клещи, частицы кожи домашних животных, пыльца, плесень и красители в тканях);

• микробы (включая бактерии, такие как стафилококк, вирусы, грибок);

• продукты питания (в том числе молочные продукты, яйца, орехи, пшеница, семена, соевые продукты);

• экстремальные значения температуры и влажности, включая потоотделение при занятиях спортом;

• стресс;

• солнце (триггер для одних, лечение для других).

Экзему вылечить нельзя. Однако ее симптомы могут быть в значительной степени ослаблены, если предпринимать некоторые из этих мер.

• Избегайте триггеров, насколько это возможно.

• Используйте одежду и одеяла из белого хлопка, а не из шерсти и других тканей, которые могут вызывать раздражение кожи.

• Поддерживайте уровень влажности в помещении менее 50 %. Контролировать диапазон влажности вам поможет недорогой гигрометр. Влажный воздух для вас — это хорошо, сухой — плохо.

• Принимайте непродолжительный теплый душ. Наносите увлажняющий крем сразу после душа — он лучше впитывается, когда кожа влажная. Особенно важно хорошо увлажнять кожу зимой.

• Не трите кожу сильно, когда вытираетесь после душа.

• Используйте увлажняющий гель вместо мыла.

• Избегайте экстремальных температур.

• Принимайте ванну с овсяными хлопьями (используйте коллоидную овсянку). Овсянка оказывает успокаивающее воздействие на сухую, зудящую кожу и увлажняет ее, а также защищает от внешних раздражителей.

• Если ваше состояние тяжелое, специалист по экземе может порекомендовать вам альтернативные способы принятия ванны. Например, добавление в воду легкого раствора гипохлорита натрия в комплексе с увлажняющими средствами поможет уменьшить количество бактерий на коже, облегчить зуд и сделает процедуру принятия ванны комфортной. Проконсультируйтесь со специалистом по вопросу о частоте и продолжительности таких ванн.

• Попробуйте фототерапию или лечение ультрафиолетовым (УФ) светом. К этому методу прибегают в особо тяжелых случаях. Он включает в себя воздействие искусственного света УФ-В и/или УФ-А. Процедура проводится несколько раз в неделю под наблюдением врача.

Также можно принимать и использовать определенные медикаменты и вспомогательные вещества.

• Гипоаллергенное массажное масло (не содержащее ароматизаторов или орехового масла).

• Смягчающие средства и лекарственные препараты местного применения (или кремы), увлажняющие кожу и направленные на восстановление кожного барьера, нарушения которого приводят к потере влаги и вызывают экзему.

• Смягчающие вещества, приготовленные в виде мазей (а не кремов), могут быть более эффективны для лиц с очень сухой кожей. Кремы могут наноситься на более широкие области и используются два раза в день.

• Стероиды местного применения (как безрецептурные, так и рецептурные) очень эффективны и могут лечить симптомы экземы как легкой, так и средней степени тяжести. При легкой экземе небольшие дозы стероидов могут начать действовать уже в течение нескольких дней. При умеренной и тяжелой экземе может потребоваться мощный стероидный крем или мазь, и бывает, что проходят целые недели, прежде чем будет виден результат. Рецептурные кортизоновые кремы гораздо сильнее, чем безрецептурный 1 %-й гидрокортизон. Тем не менее потенциальные побочные эффекты от длительного использования подобных кремов, такие как истончение кожи, должны внимательно отслеживаться пациентом и врачом.

• Иммуномодуляторы местного применения или ингибиторы кальциневрина для предотвращения вспышек экземы. Они часто используются при первых признаках экземы и при лечении хронической экземы, не вызывают побочных эффектов, свойственных кортизону.

• Антисептические растворы особенно полезны в случае кожной инфекции.

• Смоляные растворы применяют для уменьшения дискомфорта, связанного с воспалением.

• Есть несколько новых, многообещающих, но еще не до конца одобренных препаратов. Например, биопрепараты/инъекции и нестероидная мазь местного применения. Каждому из этих препаратов приписывают способность блокировать/уменьшать развитие экземы.

На какой части тела самая тонкая кожа?

а) Руки.

б) Спина.

в) Веки.

г) Стопа.

Правильный ответ, конечно же, (в) — веки, вместе с лицом, гениталиями и кожными складками. Эти области могут легче поглощать кремы и лекарственные препараты, при этом происходит увеличение риска возникновения побочных эффектов. Чрезмерное нанесение сильного кортизона на веки может вызвать такие проблемы, как истончение кожи, а также катаракту и глаукому.

Моя пациентка страдала от высыпаний на лице, и ни один из отпускаемых без рецепта препаратов от угрей не приносил значительного улучшения. Девушка безрезультатно посетила трех дерматологов. Она начала стыдиться себя из-за того, как выглядело ее лицо, это был настоящий удар по самооценке. Пациентка призналась, что стала замыкаться в себе. Я задал ей несколько вопросов, а затем предложил обследование, чтобы определить, была ли у нее какая-либо чувствительность к средствам по уходу за кожей. Аппликационная кожная проба выявила у девушки реакцию на ее средство от угревой сыпи! Мы исключили это средство из курса лечения и подобрали новое, к которому у нее не было чувствительности, и оно наконец-то принесло нужные результаты по решению изначальной проблемы. Я составил для пациентки «безопасный список», куда включил препараты для лечения кожи, которые были подходящими для ее заболевания и не содержали вызывающих реакцию кожных аллергенов. В течение двух — четырех недель лицо девушки стало свежим, красивым, без угрей и пятен.

Проблема борьбы c угрями может поставить в тупик. Голова идет кругом от огромного выбора лекарственных средств, как безрецептурных, так и рецептурных. Как и в описанном случае, иногда я вижу, что у пациентов появляется сыпь из-за реакции на какой-то ингредиент, содержащийся в их противоугревых кремах, и вместо лечения это только ухудшает их проблемы с лицом.

Бывает и так, что женщины, которые используют большое количество косметики для лица, в том числе и для того, чтобы скрыть прыщи, могут за угревую сыпь принимать то, что ею не является. Я аллерголог, а не специалист по угрям (дерматолог лучше подходит для этого), но могу сказать, что это не такая уж и редкость, когда неправильный уход за кожей может стать причиной сыпи или аллергической реакции на содержащиеся в средствах ухода ингредиенты.

Это кожная реакция — сыпь, волдыри, зуд и жжение, — происходящая вследствие контакта с каким-либо веществом. Контактный дерматит бывает двух типов: раздражающий и аллергический. Раздражающий контактный дерматит оказывает почти исключительное воздействие на кожу. Покраснение, покалывание и/или зуд могут быть вызваны чрезмерно сухим или влажным воздухом, трением, мылом, спиртом, иными чистящими средствами и многим другим. Раздражитель может вызвать реакцию как сам по себе, так и в связке с другими триггерами. Вещество, вызывающее раздражение, не является аллергеном (тем не менее иммунная система также влияет на развитие раздражающего контактного дерматита). Примерами раздражающего контактного дерматита могут быть потрескавшиеся губы, «зимняя сухая кожа», экзема от частого мытья рук или трения и опрелости (не во всех случаях).

Аллергический контактный дерматит является одним из симптомов воздействия аллергена, который либо прямо контактирует с кожей, либо находится в непосредственной близости и вызывает иммунную реакцию, которая, в свою очередь, приводит к покраснению и зуду кожи. Примерами аллергического контактного дерматита могут быть дерматит, вызванный ядовитым плющом или ядовитым дубом; дерматит от воздействия никеля, который вызывает реакцию в виде сыпи на месте соприкосновения металлических украшений с кожей; дерматит, вызванный взаимодействием со средствами личной гигиены (одним или несколькими компонентами в продукте), мылом, моющими средствами, шампунем или парфюмерией; а также дерматит, возникающий из-за воздействия химических веществ, используемых на рабочем месте, определенных растений, латексных перчаток или лекарств.

До того как триггер будет идентифицирован, краткосрочное облегчение симптомов можно получить от использования стероидного крема. Ваш фармацевт может рекомендовать мягкий безрецептурный кортикостероид местного действия, или же препарат назначит ваш лечащий врач. Стероиды контролируют воспаление и, облегчая зуд, уменьшают стремление расчесывать кожу, что способствует ее заживлению. Несмотря на всю пользу этих препаратов, у небольшого процента пациентов может возникать аллергия на стероиды. Кожная проба поможет определить, не вызывают ли назначенные препараты дополнительные проблемы у пациентов.

У людей может быть аллергия на одежду, в частности на формальдегидные смолы, которые делают ткани водонепроницаемыми, устойчивыми к смятию и сжатию. Такие материалы, как чистый хлопок, полиэфир, нейлон и акрил, обрабатываются смолами только слегка. Вы также можете носить свои любимые ткани после стирки. Постирайте их хотя бы один раз перед тем, как надеть, чтобы снизить вероятность развития чувствительности и появления сыпи как реакции на потенциальные аллергены, обнаруженные в обработанных от сминания и сжатия одежде и тканях.

Сыпь и зуд, вызванные воздействием шерсти, на самом деле результат чувствительности кожи. При наблюдении под микроскопом шерсть похожа на стекловолокно (представляете, как бы вы ощущали себя в рубашке из стекловолокна, особенно если у вас чувствительная кожа?). Симптомы, вероятно, являются результатом раздражающего контактного дерматита, а не аллергической реакции. На самом деле ваша реакция может быть даже не связана с волокнами шерсти (хотя такое бывает), но появляться из-за ланолина и масла, содержащихся в природной шерсти, или из-за красителей и химикатов в составе чистящих средств.

Согласно одному исследованию, женщина в среднем использует двенадцать типов средств личной гигиены ежедневно. Учитывая большое количество веществ и химикатов в каждом косметическом продукте, в средствах гигиены, в натуральных и искусственных ароматизаторах, неудивительно, что значительная часть населения хотя бы раз в жизни испытывает реакцию на какой-то из подобных продуктов — иногда аллергическую, иногда нет. Процент возникновения таких реакций в статистических данных может быть ниже, чем он есть на самом деле, поскольку многие при не очень сильных реакциях попросту не обращаются к врачу и лечатся сами.

Вот некоторые продукты, чаще всего вызывающие реакцию.

• Косметика для лица, помада и тени для век, которые могут содержать ореховые масла, ароматизаторы и консерванты, такие как парабены, кватерниум-15 — характерный для косметических средств на водной основе консервант, который борется с бактериями и грибками.

• Средства по уходу за кожей, которые перегружены химикатами, такими как формальдегид-релизеры, метилдибромглутаронитрил — аллерген, связанный с дерматитом рук, и кокамидопропилбетаин — поверхностно-активное вещество, часто используемое в шампунях, продуктах для ванн, жидких гелях для душа, шариковых дезодорантах, жидких моющих средствах, чистящих средствах и продуктах по уходу за животными и способное вызывать высыпания на веках, лице, коже головы или шее.

• Средства для ногтей: базовое покрытие, лак, финишное покрытие, содержащие химические вещества, такие как формальдегидная смола и никелевые шарики для маникюра, которые могут спровоцировать кожную аллергию от прямого прикосновения, вызывая воспаление/отек, бугристость кожи и другие проблемы, особенно вокруг глаз и на веках. Несмотря на то что аллергия на накладные ногти встречается редко, тем не менее она может возникнуть в ответ на воздействие ногтевых клеев или других компонентов. Чтобы убедиться, что накладные ногти не вызывают у вас реакции, попробуйте походить сначала с одним наклеенным ногтем и посмотрите, как вы его воспримите.

• Лекарства, которые могут включать бензокаин — сенсибилизатор, присутствующий во многих безрецептурных препаратах, и неомицин — общее антибактериальное средство, которое может привести к аллергическому контактному дерматиту.

Какова главная причина дерматита век? Лак для ногтей. Как же так? Тот, кто делает маникюр, прикасается к своим глазам, когда лак еще влажный, что приводит в действие активный аллерген. Поэтому всегда ждите, когда лак высохнет.

В 2007 году Американское общество контактного дерматита присвоило титул «контактный аллерген года» ароматическим веществам. Это, конечно, сомнительная честь, но ароматические вещества получили это «звание» потому, что они применяются в широчайшем спектре продуктов потребления — не только в ароматизаторах, духах и одеколоне, но и в других ароматизированных средствах, таких как косметика, лекарства, продукты питания, чистящие средства, зубная паста, жидкости для полоскания полости рта, жевательная резинка и ментоловые сигареты. По разным оценкам, от 1 до 2 % населения имеет аллергию на ароматическое вещество, которое является основной причиной дерматита (от 30 до 45 % атопического контактного дерматита вызвано ароматическими веществами, содержащимися в косметике).

Аллергия на ароматические вещества имеет тенденцию проявляться как сыпь на лице и руках, или она может распространяться по всему телу. В одних случаях пораженная область краснеет и опухает уже в течение нескольких часов после воздействия аллергена. В других случаях сыпь не появляется до одной или двух недель после воздействия. Зуд и сухость — еще одни типичные симптомы. Рекомендуемое лечение — кортикостероиды местного действия и/или смягчающие средства, такие же, как и для других типов острого дерматита/экземы.

Когда мы проверяем пациентов на наличие «общей чувствительности» к ароматическим веществам, мы часто делаем кожную пробу на так называемый «ароматный микс» — смесь из восьми различных ароматических веществ, каждое из которых используется в многочисленных продуктах общего потребления и может являться причиной аллергии: альфа-амилкоричный спирт, циннамальдегид, циннамиловый спирт, гидроксицитронеллаль, гераниол, изоэвгенол, эвгенол и дубовый мох. Положительный результат кожной пробы на «ароматный микс» указывает на то, что у вас аллергия на один или несколько из этих химических веществ. Кожная проба может идентифицировать аллерген примерно для трех четвертей всех существующих видов аллергии на ароматические вещества.

Аллергия на ароматические вещества чаще всего остается на всю жизнь и может обостряться при большем воздействии аллергена.

На этикетке продукта маркировка «без запаха» или «не пахнет» не означает, что продукт не содержит ароматических веществ. Отсутствие запаха имеет место, вероятно, потому, что используется ароматическое вещество для маскировки запаха других ингредиентов. Если вы чувствительны к маскирующим ароматическим веществам или к одному или нескольким другим химическим веществам в этом продукте «без запаха», у вас может возникнуть реакция.

У моей пациентки развилась необычная, чрезвычайно зудящая сыпь на коже головы вскоре после того, как она побывала на свадьбе. В качестве развлечения на свадьбе гостям предлагалось сделать временные татуировки хной. Женщина согласилась сделать такую татуировку, но, как мы с ней вскоре выяснили, у нее была чувствительность к парафенилендиамину (p-Phеnylеnediamine — PPD) — компоненту, который присутствует в красках для волос и чернилах для временных татуировок. Мы легко справились с этой проблемой, но в действительности, сама того не зная, женщина очень сильно рисковала, ведь последствия могли быть куда более серьезными (к счастью, обошлось без них).

PPD — активный химический ингредиент, который присутствует во многих стойких и смываемых красках для волос. Он придает волосам естественный вид, помогает цвету оставаться стойким к мытью головы шампунем и облегчает процедуру завивки. Хотя PPD является потенциальным аллергеном и/или раздражителем, Управление по контролю за продуктами и лекарствами США допускает содержание PPD в красках для волос до порогового значения. Эти красители считаются безопасными, только если, применяя их, вы следуете инструкциям.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами запрещает применять PPD для прямого воздействия на кожу, но мастера временных татуировок могут использовать черную хну, которая содержит это вещество (для стойкости изображения и быстрого высыхания). Состав этой краски часто не контролируется, и она может содержать токсичные уровни PPD. Это означает, что, если у вас уже есть чувствительность к данному компоненту (например, вы знаете об этом, пользуясь регламентируемой по составу краской для волос), воздействие продукта, в котором его содержание не регулируется, может вызвать у вас серьезную аллергическую реакцию. Если коротко рассказать о симптомах, реакции на PPD включают легкое, покалывающее/жгучее раздражение на коже головы, шее, лбу, ушах и/или верхних веках, кожа становится красной, опухшей, зудящей, бугристой, сухой, отекшей и/или потрескавшейся. Симптомы могут появиться сразу или в течение сорока часов после воздействия. PPD также может перекрестно взаимодействовать с другими соединениями.

Аллергический контактный дерматит, вызванный PPD, — не редкость среди парикмахеров и косметологов. Поскольку это вещество также является компонентом в материалах для ксерокопирования и печатных чернилах, а также в различных других профессиональных материалах, среди тех, у кого PPD вызывает раздражение или аллергическую реакцию, можно встретить производителей пленки, покупателей ткани/одежды, работников текстильной промышленности и татуировщиков. Проблемы с реакцией на PPD также могут возникнуть у тех, кто часто красит волосы, и у людей из их близкого окружения.

Существуют более безопасные красители, которые не обеспечивают стойкость окрашивания, например, краски для волос растительного происхождения. Прежде чем попробовать некоторые из них, пройдите процедуру кожной пробы в кабинете дерматолога или аллерголога. Вы можете и сами проверить свою реакцию на краску, нанеся небольшое ее количество за ухо и дав ей высохнуть.

Следуйте инструкции, прилагаемой к краске. Если вы подозреваете возможность аллергии или раздражения на продукт, сначала проконсультируйтесь с дерматологом и/или аллергологом.

Усатый пациент пришел ко мне в кабинет с сыпью вокруг рта. Он регулярно красил усы, и я предположил, что это реакция на PPD. Когда я удостоверился, что в его красителе содержится этот компонент, диагноз выглядел еще более убедительным и очевидным.

Но, как оказалось, у него не было чувствительности к PPD. Прекращение использования красителя не помогло. В конце концов я установил истинную причину его проблемы — консервант в бальзаме для губ.

Двадцать лет назад аллергия на никель была скорее единичным случаем, чем «топовым» диагнозом, по крайней мере в моей практике. Теперь во многих странах это одна из главных причин атопического контактного дерматита у детей и взрослых. По результатам проведенных кожных проб реакция на никель имеет очень высокий уровень распространенности. С увеличением количества и постоянным использованием мобильных телефонов, ростом популярности нательных татуировок и пирсинга никель возглавил список металлов, вызывающих аллергию, составив 95 % аллергии на металл, с которой я имею дело в своей практике.

Никель (еще один контактный аллерген года) используется в металлических сплавах. Помимо того, что он входит в состав материалов некоторых сотовых телефонов, других электронных устройств и ювелирных изделий, он также встречается в щелочных батареях, бытовой технике, пряжках на ремнях, монетах, строительных инструментах, дверных ручках, устройствах для завивки ресниц, посуде, ключах, металлических оправах очков, поливитаминах, скобах для степлера, бритвах, булавках, ножницах, наперстках и молниях. Когда никель входит в состав сплава, как в нержавеющей стали, он достаточно крепко «связан», чтобы вызывать реакцию и быть причиной контактного дерматита. Единственным исключением может быть посуда из нержавеющей стали, где никель способен выделяться при нагреве до высоких температур во время приготовления пищи.

У одной моей пациентки сыпь на лице оказалась результатом аллергии на никель. Я проверил корпус ее телефона на содержание металлов. Результат был положительным. Я рекомендовал женщине нанести тонкий слой прозрачного лака на металлическую область телефона, которая регулярно касалась ее лица, — и сыпь вскоре исчезла. Если местоположение вашей сыпи совпадает с областью касания вашего мобильного телефона, вы можете, вместо того чтобы делать кожную пробу, приобрести онлайн набор тестов на никель. Тест может быстро идентифицировать наличие никеля в телефоне, украшениях, одежде или других содержащих металлы аксессуарах. Если вы не можете избежать контакта с никелем, то либо накройте его панелью, либо покройте металл прозрачным лаком для ногтей, таким образом создавая физический барьер между никелем и вами.

Есть телефоны с безникелевыми поверхностями. С 1996 по 1998 год Североамериканское общество контактного дерматита объявило золото шестым по счету металлом, вызывающим контактный дерматит. Три года спустя золото уже было признано достаточно серьезной проблемой, а в 2001 году названо контактным аллергеном года. В настоящее время золото известно как аллерген, который вызывает дерматит лица и век. Большинство аллергических реакций на золото связано с ювелирными изделиями, но и золотые зубные приспособления (коронки, мосты, протезы) могут вызывать аллергию — поражение полости рта.

А иногда случается и такое. Не так давно жительница Европы сорока пяти лет обратилась ко мне в клинику с явными признаками дерматита. Кожная проба выявила сильную реакцию на золото, хотя она сказала, что никогда не носила золотые украшения. Я был удивлен… пока не узнал, что она любит есть пирожные и кондитерские изделия, которые были украшены позолотой.

Хромат калия используется при дублении кожи и изготовлении цемента. Воздействие хромата может вызвать атопический контактный дерматит. Если не считать тех, кто занят в строительстве и кожевенной промышленности, кто еще может быть подвержен этой аллергии? Те, кто носит кожаную обувь в теплую погоду, так как потоотделение способствует выделению хромата.

Более двух десятилетий назад в Европе были введены ограничения на использование никеля в потребительских товарах. Исследования показали резкое снижение случаев проявления чувствительности к никелю.

Данный метод не требует инъекций. Тест проводится аллергологом или дерматологом для того, чтобы понять, является ли сыпь контактным аллергическим дерматитом.

Прежде чем направить пациента на кожную пробу, я попрошу его перечислить, что он делал до появления сыпи, и назвать средства, которые он регулярно использует или с которыми контактирует, — например, косметика, предметы личной гигиены, вещества, используемые на рабочем месте. Важно получить по возможности точный и полный список. По моему опыту, менее половины пациентов с кожной пробой вспоминают все вещи, которые могут стать причиной их зуда.

Если тест выявляет признаки аллергической реакции или раздражения на любое из веществ, мы узнаем, чего именно нужно избегать. Если тест реакции не выявляет, то, значит, мы проделали большую работу по исключению некоторых наших предположений.

Крапивница (латинское название — urticaria) представляет собой красные, зудящие, опухшие/выпуклые шишки или волдыри на коже, варьирующиеся по размеру и расположению на теле. Она может быть связана с аллергической реакцией, но часто причину крапивницы трудно идентифицировать, особенно когда высыпания сохраняются длительное время.

Если состояние длится менее шести недель, то это острая крапивница, если дольше — хроническая.

Связанное с крапивницей состояние кожи — ангионевротический отек — это отек в более глубоких слоях кожи (то есть под кожей). Пораженными областями часто являются губы, язык, веки, руки и ноги. Крапивница, по статистике, чаще поражает женщин, чем мужчин. Женщины в возрасте 30–40 лет наиболее подвержены этому заболеванию.

Большинство случаев заканчиваются в течение нескольких дней или недель. Это обычное явление для крапивницы — начинаться внезапно по непонятным причинам, затем так же внезапно исчезать и иногда повторяться (а может, и не повторяться больше никогда). Менее чем в 10 % случаев крапивница является хронической.

Говорят, что если аллергическая реакция приводит к крапивнице или отекам, то это, вероятно, вызвано тем, что вы съели (пища или пероральный препарат), или тем, что вам впрыснули (яд от жала насекомых). Хотя острая крапивница может быть также вызвана инфекцией (вирусной или бактериальной). Когда аллерген попадает в кровоток, в вашей иммунной системе возникает цепь реакций, кульминацией которых является высвобождение гистамина вместе с другими химическими веществами. И вуаля — у вас появляется крапивница (и, возможно, другие симптомы).

Почти любой аллерген при определенных обстоятельствах может вызвать крапивницу, но при некоторых из них — наиболее вероятно.

ПИЩЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ, КОТОРЫЕ ОБЫЧНО ВЫЗЫВАЮТ ОСТРУЮ КРАПИВНИЦУ: «большая восьмерка» — яйцо, молоко, арахис, лесной орех, рыба, моллюски, пшеница, соя. Похоже, что именно свежая, а не приготовленная пища будет вызывать крапивницу при пищевой реакции. Крапивница, вызванная консервантами и пищевыми добавками, — редкий случай.

ЛЕКАРСТВА: антибиотики, такие как пенициллин, кодеин и лекарственные производные опиатов, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Ингибиторы АПФ[12], применяемые при высоком кровяном давлении и для лечения кардиологических заболеваний, могут вызывать эпизоды ангионевротического отека. Реакция на НПВП и ингибиторы АПФ потенциально опасна для жизни — ангионевротический отек может привести к опасному отеку языка и/или горла. В редких случаях причиной крапивницы могут стать продукты местного применения, например ароматическая смесь.

ЯДЫ: от укусов насекомых — пчелы, складчатокрылой и обыкновенной осы, шершня, огненного муравья.

Для лечения острой крапивницы рекомендуется принимать пероральные антигистаминные препараты. Инъекционные антигистаминные препараты и/или рецептурные стероидные препараты иногда необходимы для оказания помощи, особенно неотложной, так же как адреналин при анафилаксии.

Крапивница может быть вызвана и другими факторами — в основном физическими, но не всегда.

ХОЛОД. Зуд, покраснение и отек возникают на коже под воздействием холода. Могут пройти недели после перенесенной вирусной инфекции, когда под воздействием холода впервые проявится крапивница. Высыпания, спровоцированные холодом, появляются только на открытых участках кожи.

ТЕПЛО И/ИЛИ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА. Физическая нагрузка, потоотделение, высокая жара, влажность и горячий душ могут спровоцировать вспышку крапивницы. Триггером обычно является внезапное изменение температуры тела. Это явление называют также холинергической крапивницей. Появляющиеся высыпания представляют собой небольшие пятна округлой формы (красноватые, приподнятые и/или распухшие следы на коже). Сыпь обычно сначала появляется на шее и в верхней части груди. Она сильно зудит. Постепенно она распространяется по спине, лицу и конечностям. Пятна тоже становятся больше.

Крапивница, вызванная физическими упражнениями, является необычным явлением, но не таким уж и редким. Существует широкий спектр реакций. Анафилаксия, вызванная физическими упражнениями, часто сопровождается крапивницей, отечностью и генерализованным зудом, ей могут также сопутствовать (хотя, по моему опыту врача, реже) респираторные симптомы: затрудненное дыхание, заложенность горла, головокружение и низкое кровяное давление. Высыпания могут быть обширными и различаться по размеру. Форма этого состояния, вызванная приемом определенной пищи и физическими упражнениями в течение нескольких часов, может привести к анафилаксии.

ЭМОЦИИ, ТРЕВОГА. Другая форма холинергической крапивницы, которая проявляется в качестве высыпаний, является результатом эмоциональных реакций.

ВИБРАЦИЯ ИЛИ ДАВЛЕНИЕ. Редкая форма крапивницы и отека, известная как вибрационная крапивница, возникающая под воздействием повышенного давления или вибрации, от которого распухают руки (например, после работы молотком или покосе травы газонокосилкой), ступни (после ходьбы) или ягодицы (если сидеть часами).

СОЛНЦЕ. В редких случаях крапивница и зуд появляются под воздействием солнечного света — в течение двух-трех минут после прямого воздействия солнечных лучей. Далее следуют отек и покраснение обнаженной области. В пределах от одного до трех часов симптомы, как правило, исчезают. Симптом аутоиммунного заболевания — экстремальная чувствительность к солнцу.

ВОДА (АКВАГЕННАЯ КРАПИВНИЦА). После контакта с водой (независимо от температуры) на коже появляются маленькие пузырьки. Это явление встречается нечасто.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ. Появление крапивницы может сигнализировать о некоторых заболеваниях, включая нарушение работы щитовидной железы или гепатит.

Для кратковременного облегчения принимайте антигистаминные и/или противозудные препараты. Если вы обеспокоены, что воздействие какого-то вещества или состояния может вызвать крапивницу, аллерголог или дерматолог может назначить антигистаминный препарат профилактически, для предотвращения или минимизации реакции (если она произойдет).

Фитофотодерматит — фотоаллергический контактный дерматит, или «чувствительность к солнцу», — состояние, при котором ультрафиолетовый свет (обычно от солнца) в сочетании с веществом на теле вызывает реакцию. Один мой пациент, бармен, обратился ко мне с жалобой на то, что у него постоянно появляется красная, зудящая, неприглядная сыпь на руках после рабочей смены. Первый осмотр не пролил свет на причину происходящего. Сыпь была похожа на реакцию на ядовитый плющ (ядовитый дуб, ядовитый сумах). Изучив биографию пациента, я обнаружил, что бо´льшая часть его работы проходила на открытом воздухе в летнее время, где он смешивал много разных коктейлей на основе фруктов и цитрусовых, и особенно популярным был коктейль «Маргарита» с большим количеством лайма. Также удалось выяснить, что фрукты он часто резал на заднем дворе бара, где нет навеса, и в других не защищенных от солнца зонах. Прямой контакт кожи с цитрусовыми в сочетании с воздействием солнечного света способствовал развитию редкого диагноза — фитофотодерматита. С тех пор как мужчина начал резать фрукты в помещении или в затененных местах, проблема исчезла. Иногда аллерген не вызывает кожную реакцию до тех пор, пока к его воздействию не добавится солнечный свет.

Подобная цепочка условий образования реакции может сработать с такими продуктами, как лосьон для бритья, солнцезащитный крем и некоторые парфюмерные продукты.

Когда высыпания и отеки длятся более шести недель, мы имеем дело с хронической крапивницей/ангиоотеком. Во многих случаях нам не удается определить точную причину развития заболевания. Иногда ваш лечащий врач или другой медицинский специалист может назначить диагностический анализ крови, чтобы попытаться определить возможную причину вашего состояния. В большинстве случаев пероральные антигистаминные препараты и некоторые изменения в образе жизни могут помочь облегчить симптомы и взять их развитие под контроль. Вы можете страдать от хронической крапивницы в течение месяцев или даже лет с симптомами, которые то усиливаются, то ослабевают. Мы действительно хотим и должны больше знать об этом заболевании.

Если поглаживание поверхности кожи вызывает образование красной линии и, возможно, сопровождается отеком и/или зудом, то мы имеем дело с дермографизмом, называемым также «кожепись». Причина этого явления порой является загадкой. Оно может быть вызвано тем, что гистамин высвобождается, реагируя на надавливание на кожу. А может быть, имеет место и другая причина.

Дермографизму подвержены от 2 до 5 % населения, и в основном это молодые люди. Триггерами этого состояния могут стать спортивные тренировки, трение или купание. Самым простым лечением является прием пероральных антигистаминных препаратов. В некоторых случаях помогает фототерапия.

Хотя крапивница, в частности хроническая, вызывает у аллергологов и иммунологов чувство безысходности, тем не менее и в этом направлении есть определенные возможности развития. Мы знаем, что что-то вызывает эти красные зудящие высыпания на коже. Аутоиммунные заболевания типа волчанки или нарушения щитовидной железы? Латексная резина? Инфекция вроде гепатита? Укус насекомого? Еда или лекарства? Что-то еще? Помимо временного облегчения симптомов — назначения антигистаминных и противозудных препаратов, и в случае, если они не помогают, то кортикостероидов, — как еще я могу помочь своим пациентам?

По информации, полученной от моих коллег — специалистов по нейроиммунологии (да, есть такая специальность), повышенный стресс может спровоцировать определенные состояния кожи, такие как экзема, себорейная экзема, хроническая крапивница и зуд. Теоретически любая деятельность, которая снижает стресс, может быть полезной — например, работа с психотерапевтом, занятия йогой, физические упражнения или биологическая обратная связь. Пока существует не так много исследований, подтверждающих эффективность конкретных методик, направленных на снижение стресса и тревоги. Но связь между снижением стресса и уменьшением высыпаний на коже надежно задокументирована.

Я склонен считать, что стресс влияет на улучшение в состоянии здоровья моих пациентов. Таким образом, я призываю придерживаться плана «Антистресс», состоящего из следующих элементов:

1. ЙОГА. Хотя исследования показывают, что преимущества йоги для астмы ограничены и ее способность оказывать профилактическое воздействие не доказана, тем не менее йога практикуется некоторыми пациентами, целенаправленно ищущими улучшения. Одно исследование показало, что положительное влияние йоги на функционирование легких является незначительным. Наблюдается некоторое улучшение состояния больных от занятия видами йоги с акцентом на дыхании, однако эффективность данных практик была не выше, чем обычных дыхательных упражнений. Мои коллеги, которые работают с большим количеством пациентов с повышенной тревожностью, часто рекомендуют им методы Пранаямы и Бутейко.

2. ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ. Улучшают работу сердца и дыхательной системы. Доказано, что плавание помогает улучшить состояние при астме и благотворно влияет на работу легких.

3. МЕДИТАЦИЯ И РЕЛАКСАЦИЯ (включая сфокусированное дыхание, ментальные практики) — хорошо зарекомендовавшие себя «антидоты» от стресса, часто помогают сократить или избавиться от крапивницы, в меньшей степени способствуют улучшениям при астме. Релаксационная терапия при хронической крапивнице сфокусирована на решении основных эмоциональных проблем и на внешних факторах, которые могут усилить экзему и вызвать появление сыпи. Как отмечалось ранее, я довольно часто сталкиваюсь с обострением крапивницы после сильного стресса в жизни пациента. Новыми направлениями, затрагивающими эту связь, являются психоневроиммунология и психодерматология.

4. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ. По сравнению с плацебо, отслеживание вариабельности сердечного ритма может привести к улучшению функции легких, облегчению симптомов и сокращению количества медикаментов.

5. УЛУЧШЕННЫЙ СОН. Исследования показывают, что улучшение качества сна связано с лучшим контролем над астмой. У отдельных людей, особенно у детей, с астмой может наблюдаться состояние дремоты. (Такое состояние в дневное время у детей может свидетельствовать о плохом качестве сна ночью. К этому нужно отнестись серьезно, особенно при астме.)

6. СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ. Для детей, страдающих аллергией и астмой, такая терапия может быть полезным дополнением к лекарствам.

Говорят, что для человека с молотком все выглядит как гвоздь. Нам, аллергологам, важно помнить, что не все похожее на аллергию — это аллергия.

Опухший локоть, опухшие ноги, опухшие руки… Состояние моей пациентки напоминало аллергическую реакцию на пищу, лекарственный препарат или нечто подобное. Но на деле все оказалось совсем не так.

Это был удивительный диагноз.

После тщательного изучения истории пациентки я обнаружил, что месяц назад она была в недельном походе. Я направил ее на анализ крови, который выявил болезнь Лайма, явившуюся причиной отека.

Вывод: не каждый отек бывает аллергическим.

Как и в случае с другими аллергенами, если у вас есть аллергия на ядовитый плющ, она не проявится с первого раза. Вы должны испытать воздействие ядовитого плюща как минимум один, а то и несколько раз, прежде чем у вас появятся ужасный зуд, покраснение, раздражение и так далее.

Мы изучили все вредоносные проявления ядовитого плюща (ядовитого дуба, ядовитого сумаха). Перед тем как мы его смываем, масло этого растения — урушиол (или «масло сумаха») — успевает вызвать у нас отвратительную сыпь, которая разбухает в сильно зудящие прыщи, перерастающие в более крупные волдыри оранжевого цвета и куполообразной формы.

Требуется всего одна миллиардная грамма урушиола, чтобы вызвать реакцию у аллергика, которая так часто оборачивается настоящей бедой. И даже после гибели ядовитого плюща свойства его масла могут оставаться активными в течение многих лет. Ни одно другое растение не становится виновником стольких обращений к врачу и вызовов скорой помощи. И это еще не самое страшное. Отчасти из-за того, что произошли климатические изменения, ядовитый плющ сейчас можно встретить даже в тех местах, где он раньше не рос. За последние полвека растение в значительной степени увеличилось в размере и усилило активность своего воздействия. Листьями плюща размером с противень для выпечки уже никого не удивишь. По мере того как повышается уровень углекислого газа, переходя новые, весьма тревожные пороговые значения, ядовитый плющ, по прогнозам, продолжит стремительно разрастаться.

Что делать с этой печальной новостью?

Можно предположить, что какой-нибудь предприимчивый человек увидит в этой ситуации постоянно расширяющуюся коммерческую возможность, чтобы придумать больше вариантов лечения или что-то для предотвращения реакции на плющ. На данный момент из всех изобретений известны такие средства, как мыло «Tecnu» и «Ivy Block», которое помогает смыть противный и прилипчивый урушиол до появления сыпи. Некоторые продукты могут помешать урушиолу добраться до кожи. Есть также средства для посудомоечных машин (например, «Dial Ultra»), которые помогают удалить урушиол до того, как возникнет аллергическая реакция.

Мужчина хранил клюшки для гольфа дома, в своей комнате, возле дивана. Его дети обычно, играя, бегали по всей комнате, и вот однажды у младшего ребенка появилась небольшая сыпь, которая в течение пары дней переросла в скопление волдырей на ногах. Родители отвели мальчика к дерматологу, который прописал ему стероидный крем местного применения, после чего сыпь прекратилась.

Но в следующем месяце, через несколько дней после того, как глава семьи вернулся с загородного турнира по гольфу, сыпь у ребенка возобновилась с новой силой, причем настолько, что пришлось обращаться за экстренной медицинской помощью. Я встретился с этой семьей вскоре после случившегося, когда они пытались выяснить причины разбушевавшейся аллергии. Я попросил их принести несколько фотографий дома — снаружи и внутри, — и после просмотра фотографий и небольшого опроса мне стало очевидно, что причиной всему являются клюшки для гольфа, хранящиеся в комнате. Когда отец мальчика вернулся с игры в гольф, они были испачканы урушиолом. Я рекомендовал мужчине оставлять сумку для гольфа, одежду и аксессуары в гараже, а не в доме, подальше от мест, где часто бывают дети.

Урушиол — вредное масло, содержащееся в ядовитом плюще и ядовитом дубе, — также содержится в масле сока манго. Это неудивительно, так как манго входят в большое семейство сумаховых, которое также включает ядовитый дуб, ядовитый плющ и ядовитый сумах. Хотя у тех, кто реагирует на урушиол, обычно не возникает проблем при съедании манго (урушиол отсутствует в мякоти плода), тем не менее прикосновение к коже манго, листьям или коре мангового дерева может привести к зуду, крапивнице, покраснению и волдырям в течение одного или двух дней.

Если вы боретесь с приступом аллергии на ядовитый плющ, избегайте есть кешью, потому что это может продлить симптомы.

Если вы пострадали от аллергии на ядовитый плющ, попробуйте успокоить зуд и сыпь с помощью местного стероидного крема или мази, которые обычно продаются по рецепту. Я также рекомендую наложить ледяной компресс для облегчения зуда. Если зуд сильный, можно принять антигистаминные препараты и пероральный преднизолон.

Эффективность солнцезащитных кремов значительно улучшилась в последние несколько десятилетий. Раньше, до расширения нашего представления о раке кожи и кожных повреждениях, а также до распространения информации об истончающемся озоновом слое, который защищает нас от вредного воздействия солнечных ультрафиолетовых лучей, солнцезащитные кремы были еще не так актуальны. Когда же они обрели популярность, защитный фактор (SPF) был в диапазоне 4–8, а сегодня, если кто-то увидит у вас крем с SPF менее 30, вас посчитают безумцем. Американская академия дерматологии поощряет использование солнцезащитного крема по нескольким причинам: возможность снижения риска развития рака кожи, предотвращение солнечных ожогов и избегание преждевременного старения.

Если после применения крема вы заметили у себя сыпь, целесообразно будет сделать кожную пробу под наблюдением дерматолога или аллерголога. Кожная проба определит, что именно вызвало реакцию, будь то солнцезащитный агент, ароматическое вещество, консервант или что-либо еще.

По иронии судьбы, возможно, тот самый продукт, который вы используете для защиты, и вызывает у вас нежелательную реакцию кожи. Откуда вы можете знать, какой солнцезащитный крем из всего их многообразия лучше всего подходит для вас? (Для таких продуктов запрещено использовать термин «не пропускающие солнце», принято называть их «солнцезащитными». Все эти средства теперь именуются солнцезащитными, поэтому у нас нет ложного ощущения безопасности, что они могут блокировать все УФ-лучи.) Существуют две категории солнцезащитных средств (или поглотителей): физические и химические (или органические). Первые содержат активные минеральные ингредиенты (например, диоксид титана или оксид цинка), которые отражают/рассеивают ультрафиолетовые лучи. Химические содержат органические соединения (бензофенон, оксибензон, октиноксалат, авобензон), создающие химическую реакцию и превращающие УФ-лучи в тепло, которое затем выделяется из кожи.

Ниже представлены достоинства и недостатки обеих категорий.

ДОСТОИНСТВА ФИЗИЧЕСКИХ СОЛНЦЕЗАЩИТНЫХ СРЕДСТВ

• Широкий спектр — защита как от УФ-А, так и от УФ-В.

• Быстродействующие — немедленная защита после применения.

• Водостойкость.

• Меньше раздражают чувствительную кожу.

• Нет данных о развитии чувствительности.

• Подходят тем, у кого розацеа и склонность к обгоранию, и часто лучше переносятся при чувствительных типах кожи.

• Лучше подходят для склонной к прыщам кожи.

• Более длительный срок хранения.

НЕДОСТАТКИ ФИЗИЧЕСКИХ СОЛНЦЕЗАЩИТНЫХ СРЕДСТВ

• Могут быть заметны на коже, оставляя белую пленку.

• Необходимо наносить равномерно, чтобы добиться эффективности.

• Могут создавать ощущение утяжеления кожи.

ДОСТОИНСТВА ХИМИЧЕСКИХ СОЛНЦЕЗАЩИТНЫХ СРЕДСТВ

• Более просты в применении, менее густые, чем физические.

• Легче сочетать с улучшающими кожу антиоксидантами и витаминными добавками.

НЕДОСТАТКИ ХИМИЧЕСКИХ СОЛНЦЕЗАЩИТНЫХ СРЕДСТВ

• Для достижения эффективности необходимо наносить за двадцать минут до воздействия солнца.

• Содержащиеся в этих кремах дополнительные химические вещества, необходимые для защиты как от УФ-А, так и от УФ-B, могут привести к большему раздражению кожи и/или развитию чувствительности.

• Могут попадать в глаза, вызывая раздражение.

• Могут забивать поры, провоцируя появление прыщей.

• Необходимо часто наносить повторно.

• Являются более распространенной причиной аллергического контактного дерматита.

Несколько лет назад ко мне обратилась пациентка с жалобой на генерализованную сыпь — эпизодическую крапивницу, возникавшую у нее во время или после рабочих смен в ресторане, которым владела ее семья. К моменту визита ко мне девушка переживала такое уже в пятый раз, и раньше она обращалась в ближайшие к ее дому отделения скорой помощи, где ей назначали антигистаминные препараты, пероральные стероиды и стероидный крем местного применения, после чего проблема отступала до следующего раза. Мы проанализировали несколько гипотез, но никак не могли найти верный ответ. Затем пришли результаты анализа крови, которые показали, что у пациентки был повышенный уровень аллергической чувствительности к латексному каучуку. Кухонный персонал, как я выяснил, носил латексные перчатки во время резки и приготовления овощей для обедов и ужинов. Мы заменили перчатки персонала на нелатексные, и больше рецидивов не случалось.

Возможно, это единственный тип аллергической реакции, который встречался мне реже остальных за последнее десятилетие. Многие учреждения, особенно больницы, медицинские центры и другие организации здравоохранения, перешли на перчатки, которые являются нелатексными или произведены из низкобелкового латекса. Аллергия на латекс может развиться после повторного воздействия медицинских перчаток, шариков или других изделий на основе латекса. Если у вас появляется зуд после визитов к стоматологу, то, вполне возможно, у вас аллергия на латекс. В более экстремальных случаях могут возникнуть симптомы астмы. Обратите внимание, что не всегда имеет место прямой физический контакт. Наверняка и в ситуации, описанной выше, девушка не прикасалась к перчаткам, но воздушных частиц латексного порошка оказалось достаточно, чтобы вызвать реакцию.

Согласно концепции перекрестной реактивности (см. главу 8) можно иметь аллергию на латекс, никогда к нему не прикасаясь. Белки, содержащиеся в латексе, очень похожи на белки авокадо, съедобных каштанов, инжира, киви, манго, папайи, маракуйи, ананаса, картофеля и других плодов. Если у вас есть аллергическая чувствительность к одному из этих продуктов, ваша иммунная система может отреагировать и на латекс, «думая», что это опасный белок.

Важно отметить, что аллергия на латекс встречается значительно реже, чем раздражение (от ношения латексных перчаток, например) или аллергическая реакция «замедленного типа».

Латексная краска не содержит натурального латексного каучука, который является распространенным аллергеном. Почему же у краски такое название? Бытовые латексные краски изготавливаются из химических веществ, в том числе синтетического каучукового латекса, который, как известно, не вызывает аллергическую реакцию. Натуральный каучуковый латекс действительно вызывает аллергические реакции у многих людей, но он не является компонентом латексной краски.

Те вещества и продукты, которые присутствуют на коже и внутри нашего организма, могут повлиять не только на нас, но и на других людей, находящихся в тесном контакте с нами, особенно кожа к коже. Ваш партнер может испытывать кожную реакцию — покраснение, раздражение, сыпь — на продукт по уходу за лицом, духи или косметику, которыми вы пользуетесь. Вы можете реагировать на крем для бритья или другой косметический продукт, которым пользуется ваш партнер. Если вы предполагаете, что будете целоваться, то следует за шестнадцать — двадцать четыре часа до физической близости избегать употребления любой еды или лекарств, которые, по имеющейся у вас информации, вызывают аллергическую реакцию или раздражение у вашего партнера. В какой-то степени убрать следы аллергена из полости рта помогают зубная щетка и полоскание ротовой полости, но лишь отчасти, потому что аллергены могут оставаться в слюне до двадцати четырех часов после приема внутрь. Распространенной аллергической реакцией на поцелуи является отек губ, горла, сыпь, зуд или дыхание с хрипом.

Спермициды, смазки и/или латексные презервативы могут содержать химические вещества, которые вызывают аллергическую реакцию. Доступны презервативы без латекса. Аллергия на семенную плазму — неблагоприятная реакция на белок в сперме, которая проявляется уже через несколько минут после полового акта, — является крайне редким состоянием. Среди обследованных женщин, которые имели такую реакцию, более чем у 75 % были и другие виды аллергии (на пыльцу, пищевые продукты). Если аллергия на сперму, по статистике, присуща в основном женщинам, то другое состояние — синдром посторгазмического недомогания (POIS) — встречается у мужчин, которые могут испытывать общий озноб, генерализованные симптомы, наблюдаемые в течение нескольких дней. Хотя такое заболевание — редкость, одно европейское исследование доказало, что 88 % мужчин показали положительный результат на наличие чувствительности к их сперме.

См. главу 5 «Уличная и сезонная аллергия».

Осведомленность о пищевой аллергии растет. Но растет ли также и уровень заболеваемости пищевой аллергией? Я подозреваю, что да. Я говорю «подозреваю», поскольку на мировом уровне этот показатель не отслеживается в достаточной мере, поэтому в основном мы располагаем только данными по США и Европе. Я также считаю, что, как было упомянуто в главе 1, пищевая глобализация и более высокая мобильность людей среди прочих факторов, возможно, привели к росту уровня пищевой аллергии — как с установленным диагнозом, так и не диагностированной.

Однако некоторые исследователи не так уверены в этом. Они считают, что только четверть людей из тех, кто полагает, что у них пищевая аллергия, на самом деле имеют пищевую непереносимость, такую как, например, непереносимость лактозы, а не пищевую аллергию. Начальная диагностика сложна, потому что пищевая непереносимость часто имеет симптомы, похожие на пищевую аллергию, включая жалобы на боли в животе. Мы должны знать, что есть разница между заявленной пищевой аллергией, когда человек в анамнезе употребляет определенную пищу и испытывает типичные аллергические симптомы, и аллергией, которая диагностируется при обследовании. Если вы подозреваете пищевую аллергию у себя или своего ребенка, вам следует пройти обследование у опытного аллерголога.

Пищевая аллергия означает воздействие через прием пищи, вызывающее реакцию иммунной системы, симптомы которой варьируются от легкой до тяжелой и потенциально смертельной. Десятилетнее лонгитюдное исследование показало, что распространенность пищевой аллергии среди взрослых в США возросла с 2001 по 2010 год (по данным, собранным со слов пациентов). Согласно опросу, проведенному Центром по контролю и профилактике заболеваний, заболеваемость пищевой аллергией у детей в США за период с 1997 по 2011 год увеличилась вдвое. В одном часто цитируемом исследовании доктора Хью Сэмпсона, передового эксперта по детской пищевой аллергии, приведены данные об обследовании детей, которые проводились в 1980-х годах; десять лет спустя при тестировании сопоставимой группы было выявлено, что наличие антител к арахису — одному из пищевых аллергенов «большой восьмерки» — выросло на 55 %, а количество аллергических реакций увеличилось почти вдвое. Другое исследование (хотя и не идеальное по своей методологии) выявило, что в период с 1997 по 2008 год (по данным телефонных опросов, проведенных в три разных периода времени) уровень аллергии на арахис у детей в США вырос более чем втрое. Аллергические реакции на молоко, яйцо, пшеницу и сою, которые, как правило, проходили по мере взросления, сейчас отступают медленнее, чем раньше. По имеющимся данным, в определенных случаях у детей сохраняется аллергия в возрасте старше пяти лет и в подростковом возрасте. Частота тяжелых реакций также может расти, поскольку пищевая аллергия является основной причиной анафилаксии за пределами больниц. Более шести миллионов взрослых в США страдают аллергией на моллюсков или плавниковых рыб.

Это не просто американский феномен. Пищевая аллергия может расти и в других странах тоже. В Европе за последнее десятилетие случаи госпитализации детей с тяжелой пищевой аллергической реакцией увеличились на 700 %.

Тяжелую аллергическую реакцию можно контролировать с помощью адреналина, который входит в план действий при чрезвычайной ситуации. Антигистаминные препараты часто могут контролировать более легкие симптомы, но адреналин всегда должен быть доступен, потому что даже легкие симптомы могут перерасти в более серьезные.

При пищевой аллергии возникают другие проблемы и осложнения. Дети с пищевой аллергией в два — четыре раза чаще страдают астмой и/или другими видами аллергии, включая сенную лихорадку, чем те, у которых пищевой аллергии нет. В целом дети с пищевой аллергией в три раза чаще болеют респираторными аллергическими заболеваниями. Считается, что наличие пищевой аллергии в семейном анамнезе увеличивает вероятность развития экземы, и наоборот.

Почему мы наблюдаем столь явный рост уровня некоторых видов пищевой аллергии? Признаться честно, мы не можем с уверенностью ответить на этот вопрос. Возможно, свою роль в этом играет окружающая среда: некоторые полагают, что она вносит существенный вклад в изменение состава микробиоты нашего кишечника (более известной как кишечные бактерии), которая имеет существенное значение для развития иммунной системы и общего здоровья. Дело может быть в более низких показателях инфицирования в детстве или повышенной зависимости от антибиотиков и дезинфицирующих средств для рук, которые могут привести к изменению типа бактерий в кишечнике. Исследования доказали, что кишечные бактерии могут защищать нас от чувствительности к пищевому аллергену, которая предшествует развитию фактической пищевой аллергии.

Другие объяснения роста пищевой аллергии предполагают большую осведомленность (так, например, девушки-скауты в Америке теперь имеют специальный наградной знак за участие в просветительской работе по информированию населения об особенностях пищевой аллергии, что может быть очень ценно для аллергиков и их близких), введение определенных продуктов в рацион в раннем возрасте до полного развития иммунной системы, избегание определенной пищи в молодом возрасте, когда может развиться устойчивость к аллергену.

Имеет место также сложный характер заболевания. Пищевая аллергия — это реакция гиперчувствительности, результат воздействия аллергена, присутствующего в определенной пище. Это строго определенная иммунологическая реакция, в которой участвуют специфический белок, специфическое антитело и проявляются симптомы, спровоцированные употреблением определенной пищи. Вы можете реагировать только на сырую, неочищенную еду, в частности фрукты или овощи, — это заболевание известно как оральный аллергический синдром, или аллергия на пищу и пыльцу (подробнее об этом — в разделе «Оральный аллергический синдром и перекрестная реакция» в этой главе). В чрезвычайно редких обстоятельствах вы можете реагировать на пищевой аллерген при воздействии посредством его контакта с кожей или ингаляции, например, вдыхая пар при варении моллюсков. (Появление реакции таким путем — только предположение, которое еще не было доказано и лишь упоминалось в некоторых исследованиях аллергии на арахис.)

Я упоминал уже, что рост пищевой аллергии можно объяснить введением в рацион новых продуктов питания, при том что иммунная система может быть недостаточно подготовленной, чтобы их воспринять. Или, наоборот, исключением определенных продуктов (из благих побуждений) из рациона в раннем возрасте. В обоих случаях выбор момента для изменения рациона в ту или иную сторону может иметь значение. Если верить гигиенической гипотезе, мы ослабляем развитие иммунной системы, защищая ее от пищевых «захватчиков» в самом раннем возрасте. Недавно вышло исследование по развитию диабета и деструктивной реакции иммунной системы. Оно было опубликовано на русском, финском и эстонском языках. Авторы исследования пришли к выводу, что улучшенная гигиена помогает младенцам избежать распространенных инфекций в раннем возрасте, что, в свою очередь, может способствовать развитию аутоиммунных заболеваний. Возможно, то же самое можно сказать и о некоторых потенциальных пищевых аллергенах.

Пищевые аллергические реакции очень часто бывают непредсказуемы. Эми М. Бранум и Сьюзан Л. Лукач в 2008 году в своем исследовании о пищевой аллергии у детей в США писали: «Механизмы развития у человека аллергии на определенные продукты питания в значительной степени остаются неизвестными». Пищевая аллергия, по-видимому, стала вести себя куда более агрессивно и непредсказуемо, чем раньше. Один врач сказал: «Похоже, мы имеем дело с каким-то совершенно новым заболеванием по сравнению с тем, что было двадцать лет назад». Мы не можем точно сказать, почему так происходит. Кроме того, нам не хватает данных из прошлого, потому что тогда пищевую аллергию явно недооценивали.

Многие из известных аллергенных продуктов помимо потенциально содержащихся в них пищевых аллергенов могут включать в себя нечто до сих пор не изученное. Кроме того, существует огромное множество комбинаций пищевых аллергенов, а также сочетаний пищевых/непищевых аллергенов. От количества классификаций побочных пищевых реакций голова идет кругом. У вас непереносимость глютена, или целиакия, а может, непереносимость лактозы, или молочная аллергия? Вам всегда нельзя есть персики или только если этому предшествует сенная лихорадка? Это арахисовое масло или соевое масло безопасно только в очищенном виде и/или гидрированном и/или частично гидрированном?

Все очень запутанно.

Мы знаем, что пищевая аллергия не лечится. Мы знаем, что некоторые виды пищевой аллергии проходят сами, обычно в раннем возрасте. Мы знаем, что основные пищевые аллергены, такие как коровье молоко, яйцо, пшеница и соя, вызывают чувствительность чаще всего у детей в возрасте до пяти лет. Мы считаем, что некоторые виды аллергии, особенно оральный аллергический синдром, чаще встречаются у взрослых, чем у детей. Мы знаем, что как только аллерген, дающий реакцию, выявлен, рекомендуется строго его избегать, но это часто непросто даже для самого бдительного человека, так же как и для родителей ребенка с пищевой аллергией. Когда у вас или вашего ребенка пищевая аллергия, это изматывает и пугает, особенно если учесть, что почти половина смертельных реакций пищевой аллергии (хотя они и редки) происходят при приеме пищи вне дома. Даже если вы избегаете аллергенной пищи (продуктов), вы можете заменить ее другими источниками важных питательных веществ, чтобы не страдать от недоедания.

В этой главе я рассматриваю различные виды пищевой аллергии и то, как их лучше всего диагностировать, предотвращать и контролировать. План действий по работе с пищевой аллергией должен основываться на следующем:

• Подтверждение диагноза.

• Получение информации, которая включает в себя изучение признаков и симптомов пищевой реакции.

• Умение понимать состав ингредиентов на этикетке.

• Избегание воздействия пищевого аллергена.

• Разработка плана действий в экстренных случаях.

• Наличие под рукой карты с основными ингредиентами.

• Умение правильно пользоваться автоинъектором адреналина.

Это лишь некоторые первостепенные действия.

Если у ребенка есть пищевая аллергия, будет ли она также у его брата или сестры? Когда-то считалось, что риск в таком случае действительно довольно высок, и поэтому братья и сестры аллергиков часто без всякой надобности подвергались обследованиям и иногда получали неправильный диагноз. Однако исследование, проведенное в 2016 году, показало, что только каждый восьмой ребенок, чей родной брат или сестра имеет пищевую аллергию, также подвержен ей (чуть больше половины братьев и сестер имели положительные результаты тестов на аллерген, но при этом могли есть продукты с этим ингредиентом без всяких последствий). Это исследование помогло снизить количество ненужных скринингов. Тестирование на чувствительность к продуктам питания в настоящее время рекомендуется для братьев и сестер только для того, чтобы помочь подтвердить предполагаемый диагноз пищевой аллергии уже после появления реакции, а не для определения существования аллергии заранее. (Мы все-таки аллергологи, а не предсказатели с хрустальным шаром.) По результатам одного исследования, 9 % детей показали положительный результат на аллергию на арахис, но только у 1 % развилась аллергическая реакция. Если у вашего ребенка появляется сыпь после того, как он съел печенье с арахисовым маслом, и раньше он не сталкивался с продуктами, содержащими арахис, имеет смысл проверить его на аллергию. Но нет смысла проверять его на аллергию, к примеру, на пшеницу, если он раньше ел ее без всяких проблем или он вообще никогда не ел пшеницу, а вам просто любопытно узнать, нет ли у него на нее аллергии. Тесты на аллергию не предназначены для предсказания будущего. Их надо использовать для понимания причин уже произошедшей реакции.

Не каждая неблагоприятная реакция на пищу является пищевой аллергией. Большинство подобных состояний как раз ею не являются, ведь, как ранее отмечалось, аллергия подразумевает очень специфическую иммунологическую реакцию. Тем не менее многие люди, включая врачей, используют аллергию в качестве обобщающего термина. Однако использование правильной терминологии имеет большое значение. Некоторые реакции встречаются у всех при определенных условиях питания, например при употреблении испорченной пищи, но это не аллергия. Некоторые реакции проявляются симптомами, похожими на аллергию, но фактически иммунная система не находится в состоянии чрезмерного возбуждения — и это тоже не аллергия, а доказательство, к примеру, того, что у человека отсутствует какой-либо фермент, как это бывает, когда кто-нибудь с дефицитом лактазы потребляет молоко. Ключевую роль для нас, врачей, и для вас, тех, кто расширяет свои медицинские знания, играет умение правильно понимать различия. Диагностические стратегии, которые мы выбираем, зависят от того, что именно мы определили как проблему.

Это действительно означает «риск при употреблении определенной пищи». Дело в том, что ваше тело производит антитела IgE, защищаясь от этой конкретной пищи. Например, вы можете есть помидоры всю жизнь без проблем. Однако если вы сделали кожную пробу на томат, вы можете увидеть небольшую красную шишку на руке, показывающую, что у вас, вероятно, развилась чувствительность к этому продукту. Ваше тело продуцирует аллерген-специфические IgE антитела, в данном случае на томат. Тем не менее (и важно это понимать) это не означает, что у вас аллергия на помидоры и вы должны перестать их есть. В конце концов, вы раньше ели их без всяких происшествий, и, таким образом, у вас по определению нет на них аллергии. Получение положительного результата по кожной пробе — это сложная часть диагностического процесса. При многих других заболеваниях положительный тест означает наличие заболевания. Но с аллергией все иначе. Чувствительность к пище очень распространена и часто неверно интерпретируется как аллергия, но (опять же) аллергия — это нечто большее, чем просто чувствительность. Это чувствительность, которая сопровождается появлением реальных симптомов после употребления пищи.

Почему же у некоторых людей получается положительный результат по кожной пробе на определенный продукт, а никаких симптомов после употребления в пищу этого продукта нет? Объяснений этому пока не найдено. С практической точки зрения между людьми, у которых есть чувствительность к продукту и наблюдается его переносимость при употреблении в пищу, и людьми, у которых чувствительности к этому продукту нет вовсе, нет принципиальной разницы.

Согласно одному исследованию пищевой аллергии большинство аллергических реакций запускается случайным воздействием продуктов питания, которые человек считал безопасными. Люди либо непреднамеренно едят пищу, которая содержит аллергены, либо неправильно читают этикетку с составом продукта, либо же потребляемая пища перекрестно контаминирует — во время готовки, хранения или обслуживания — с пищей, содержащей аллергены.

Кто подвергается наибольшему риску летального исхода при анафилаксии, вызванной пищей? Подростки и молодые люди с пищевой аллергией. Почему так происходит? Я предполагаю, что они в силу своего возраста беспечно относятся к риску, считают себя неуязвимыми или, может, боятся быть высмеянными, поэтому пренебрегают ношением автоинъекторов адреналина.

Пищевая аллергия — это аномальная, ограниченная по времени реакция иммунной системы на пищевой белок, которая проявляется в ярко выраженных симптомах. Обычно (но не всегда) аллерген является природным белком, и организм воспринимает его (ошибочно, вследствие эволюции) как серьезную угрозу. Аллергическая реакция может возникнуть даже на очень небольшое количество пищи, при том что подавляющее большинство людей употребляют эту пищу в достаточном количестве без всяких проблем. Для тех, у кого есть аллергия, реакция будет незамедлительной, с проявляющимися в течение нескольких минут после приема симптомами. Например, отек полости рта и зуд в горле у ребенка вскоре после того, как он съел арахис.

Некоторые аллергены запускают реакцию, в основном когда определенная пища — в первую очередь фрукты и овощи — употребляется в сыром виде. Это оральный аллергический синдром, или синдром пыльцы и пищи (далее мы остановимся на нем более подробно).

Острая пищевая аллергическая реакция может включать один или несколько перечисленных симптомов: покалывание/отек губ, языка, рта, горла; зуд языка/горла; чувство стеснения в горле; крапивницу; общий зуд; спазмы желудка/боль в животе; рвоту; диарею; хрипы в дыхании; одышку; головокружение/чувство слабости; потерю сознания и, в редких случаях, смерть.

У маленьких детей пищевая аллергия может ухудшить течение экземы, особенно при тяжелых эпизодах.

«Непереносимость» — это собирательный термин. Он означает то, что вы «не переносите» конкретную пищу. В отличие от аллергии, это не иммуноопосредованная реакция, даже если симптомы могут быть идентичными. Дефицит фермента является обычной причиной пищевой непереносимости. Например, если вы не переносите лактозу, значит у вас нет фермента лактазы, необходимого для расщепления молочного сахара. Когда вы употребляете молоко или молочные продукты, вы можете испытывать такие симптомы, как газообразование, вздутие живота, боль в животе и диарея.

Существует тест на подтверждение непереносимости лактозы или фруктозы.

Эти реакции, такие как пищевое отравление, могут быть вызваны бактериями, вирусами или паразитами. Они отличаются от пищевой аллергии тем, что практически любой, кто принимает такую зараженную пищу, будет испытывать похожие симптомы.

Эти реакции происходят либо из-за прямой передачи человеком бактерий или вирусов в пищу (вследствие неправильной гигиены), либо из-за неправильного использования и хранения продовольствия. Стафилококковое пищевое отравление — очень распространенное явление. Оно проявляется как острый гастроэнтерит (а всему виной может быть картофельный салат вашей тети, который слишком долго пролежал на жаре во время пикника). Это также может произойти после потребления рыбы определенного вида, такой как тунец, скумбрия или махи-махи, если она хранилась при недостаточно холодном температурном режиме и испортилась. В этом случае в рыбе вырабатывается гистамин, который вы проглатываете, и ваши симптомы напоминают аллергическую реакцию. Это называется скомброидным отравлением. Хотя интоксикации не являются пищевой аллергией, они могут быть ошибочно приняты за нее из-за сходного спектра симптомов, к которым относятся покраснение, зуд, крапивница, расстройство ЖКТ, тошнота и рвота.

Хорошие новости: так как мы то и дело слышим о вспышках инфекций, вызванных кишечной палочкой или аналогичным загрязнителем, приготовление пищи стало сейчас гигиеничным как никогда.

Около 90 % пищевых аллергических реакций бывают вызваны восемью типами продуктов питания:

• Коровье молоко.

• Куриное яйцо.

• Арахис.

• Орехи (миндаль, грецкий орех, кешью, фундук, бразильский орех, фисташка, орех пекан).

• Плавниковая рыба.

• Моллюски (как мягкоскорлупные ракообразные, так и твердоскорлупные моллюски).

• Пшеница.

• Соя.

Закон о маркировке пищевых аллергенов и защите потребителей от 2004 года предписывает конкретные требования к маркировке для этих восьми продуктов.

Из вышеперечисленных категорий продуктов питания наиболее серьезные реакции — вплоть до фатальных — вызывают арахис и орехи. Однако если вы аллергик, то любая пища может вызвать тяжелую реакцию. Не существует «легкой» пищевой аллергии и иерархического деления, где один аллерген был бы «хуже», чем другой. Реакция на аллергены обусловлена персональными особенностями.

Если у вас есть пищевая аллергия, то что же еще может помочь вам жить свободнее, кроме избегания нежелательных продуктов? Потенциал в этом направлении может иметь пероральная иммунотерапия, в основе которой лежит методика последовательного ввода пищевого аллергена, начиная с небольшого количества и затем по возрастающей, с целью достижения десенсибилизации. Эта методика пока не одобрена и не утверждена для лечения пищевой аллергии. Несмотря на многообещающие результаты, которых (по предварительной оценке) эта методика поможет достичь в лечении некоторых пациентов, требуются дополнительные исследования, чтобы оценить масштаб пользы пероральной терапии, ее идеальную цель и безопасность. На горизонте замаячило также не менее многообещающее лечение от аллергии на арахис. Это новое средство иммунотерапии, наносимое на кожу с помощью пластыря.

В контексте аллергии толерантность зависит от двух связанных между собой условий: вы естественным образом переросли свою аллергию или прошли терапию, которая успешно предотвратила развитие симптомов после того, как вы подверглись воздействию потенциального аллергена. Толерантность может быть краткосрочной или долгосрочной. Для пищевой аллергии в настоящее время нет утвержденных методов лечения, хотя исследования по их выявлению не прекращаются. Толерантность — явление субъективное, но она привлекает тем, что дает возможность есть определенную пищу в любое время в любом количестве.

Это амаретто или миндаль в нем? Если вы чувствуете себя неважно после того, как немного выпили, действительно ли причиной является потенциальная аллергия?

Непереносимость алкоголя часто называют «аллергией на алкоголь», но, как и в случае с пищей, эти понятия следует различать, так как они означают разные явления. Признаки непереносимости алкоголя могут быть следующими: незамедлительная реакция, текущие сопли или заложенный нос, покраснение лица, сыпь, рвота и ухудшение ранее существовавшей астмы. Непереносимость может быть генетической — организму не хватает фермента, чтобы расщепить алкогольные токсины в уксусную кислоту. Это состояние часто встречается у лиц азиатского происхождения (распространенность этого явления у представителей ханьской национальности в Китае может достигать 70 %), поэтому иногда такая непереносимость называется азиатским синдромом. К сожалению, единственный способ предотвратить симптомы непереносимости алкоголя — не употреблять алкоголь.

Европейские исследователи выявили, что некоторые люди (их численность невелика) имеют вероятную аллергическую чувствительность к белкам, присутствующим в винограде, поэтому у них может возникать аллергическая реакция на вино.

Заболеваемость детей, страдающих пищевой аллергией, значительно выше в первый год их жизни. Для детей младше 5 лет уровень заболеваемости составляет, по некоторым данным, от 6 до 8 %. Установлено, что общая распространенность пищевой аллергии среди детей и подростков (от рождения до 17 лет) составляет приблизительно 5,1 %. Среди взрослых распространенность заболевания во всем мире насчитывает от 3 до 4 %.

Некоторые дети с пищевой аллергией перерастают это состояние. То, как долго оно длится, зависит от человека, а также от потребляемой пищи. Толерантность к арахису, различным орехам или моллюскам развивается у детей гораздо реже, чем к молоку, яйцам, сое или пшенице.

В среднем чем младше возраст первой реакции на пищевой аллерген, тем больше вероятность того, что ребенок перерастет свою аллергию. Со временем уровень антител может повышаться или снижаться (обычно снижается). В целом чем ниже уровень антител, тем более велика вероятность, что человек избавится от своей пищевой аллергии.

Если у ребенка есть сразу несколько видов пищевой аллергии, то у него меньше шансов перерасти один или все ее виды. Согласно масштабному исследованию, проведенному в 2016 году, у ребенка с пищевой аллергией есть 35 %-я вероятность развития астмы. Но добавим немного оптимизма: в исследовании было отмечено, что дети, по-видимому, могут перерастать пищевую аллергию даже в более позднем возрасте, чем предполагалось ранее, — в подростковом и даже более старшем возрасте. Исследование проводилось в детской больнице Джона Хопкинса, в выборку вошли дети с более стойкой и тяжелой пищевой аллергией, чем у основной части населения.

Как анализы крови, так и кожные пробы, которые проводятся последовательно в течение продолжительного периода времени, могут помочь аллергологу оценить вероятность того, что ребенок перерастет свою пищевую аллергию. Изменяющиеся показатели в ежегодных анализах крови могут служить руководством для прогнозирования продолжительности аллергии. Учитывая, что дети могут перерасти пищевую аллергию в подростковом и молодом возрасте, им необходимо рекомендовать регулярно наблюдаться у аллерголога, чтобы понимать, как развивается их состояние. У меня было много взрослых пациентов, страдавших пищевой аллергией в детстве, и они продолжали думать, что она есть у них до сих пор, пока тесты не выявляли обратное, и они в конце концов понимали, что, возможно, зря лишали себя определенной пищи в течение стольких лет.

Самый распространенный вид аллергии у младенцев и маленьких детей — аллергия на молоко. Она развивается на первом году жизни, и большинство детей ее впоследствии перерастают. Аллергия на коровье молоко обычно указывает на наличие также аллергии на молоко других домашних животных (например, коз, овец и так далее), в котором содержится аналогичный белок, способный перекрестно реагировать более чем в 95 % случаев.

Термины «немолочный» и «безмолочный» не регламентируются законом о маркировке пищевых аллергенов и защите потребителей, и производные молока, такие как казеинаты, могут быть ингредиентами в продуктах, маркированных как «немолочные». Однако необходимо, чтобы казеинаты были упомянуты в составе ингредиентов с пояснением «молоко».

Большинство детей с аллергией на коровье молоко способны переносить топленое молоко. Аллерголог может дать определенные рекомендации и инструкции для вашего ребенка.

• Сливочное масло, сливочный жир, топленое масло, масляная кислота, эфирное масло (эфиры).

• Пахта.

• Казеин.

• Сыр.

• Творог.

• Сметана.

• Простокваша.

• Заварной крем.

• Диацетил.

• Топленое масло.

• Сливочно-молочный коктейль.

• Лактальбумин, фосфат лактальбумина.

• Лактоферрин.

• Лактоза.

• Лактулоза.

• Молоко (во всех формах, включая сгущенное, восстановленное, сухое, пастеризованное, козье молоко и молоко других животных, пониженной жирности, солодовое, с высоким содержанием молочного жира, обезжиренное, порошковое, белковое, сепарированное, твердое, цельное).

• Гидролизат молочного белка.

• Пудинг.

• Recaldent (гель стоматологический, вырабатывается из казеина коровьего молока).

• Сычужный казеин.

• Сметана, сухой остаток сметаны.

• Кисломолочный сухой остаток.

• Тагатоза.

• Сыворотка (во всех формах).

• Гидролизат белка молочной сыворотки.

• Йогурт.

• Лактат кальция.

• Стеароиллактилат кальция.

• Какао-масло.

• Винный камень.

• Молочная кислота (молочнокислая закваска может содержать молоко).

• Олеорезин.

• Лактат натрия.

• Стеароиллактилат натрия.

Молочный белок иногда содержится в следующих продуктах:

• Ароматизатор искусственного сливочного масла.

• Хлебобулочные изделия.

• Карамельные конфеты.

• Шоколад.

• Молочнокислая закваска и другие бактериальные культуры.

• Котлеты, хот-доги, сосиски.

• Маргарин.

• Низин.

• Немолочные продукты.

• Нуга.

Питательные вещества, которые мы получаем из молока, ценны. Чем же их можно заменить для ребенка с пищевой аллергией? Попробуйте казеин-гидролизатные формулы (Alimentum и Nutramigen — две компании на рынке, которые предлагают такую продукцию). Благодаря высокой степени гидролизованности белок в таких продуктах оказывается «выведен из строя» и перестает распознаваться организмом как молочный белок, что снижает вероятность запуска реакции. Эти формулы обычно хорошо воспринимаются большинством детей с аллергией на молоко, но некоторые дети их все же не переносят.

Формулы на основе сои также могут быть рекомендованы в качестве заменителей молока (при условии, что у младенца нет аллергии еще и на сою). Эти формулы являются хорошими источниками ценных питательных веществ и рекомендованы для детей старше одного года с пищевой аллергией, содержащихся на ограниченных диетах.

С небольшой долей вероятности молочный белок может содержаться в следующих продуктах питания:

• Мясные полуфабрикаты, которые часто используются как для мясных, так и для сырных продуктов.

• Некоторые марки рыбных консервов содержат казеин и его производные; некоторые виды мяса могут содержать казеин в качестве связующего вещества; многие немолочные продукты содержат казеин. Проверяйте маркировку. Некоторые специальные продукты, содержащие заменители молока (то есть на основе сои, орехов или риса), изготавливаются на оборудовании совместно с молоком.

• Моллюсков иногда погружают в молоко, чтобы устранить или ослабить рыбный запах.

• Многие рестораны кладут масло на стейки после того, как они были на гриле, чтобы улучшить их вкус. Сливочное масло не видно после того, как оно растает.

• Некоторые лекарства содержат молочный белок, хотя неясно, может ли это принести какой-либо вред. Один из экспертов недавно рассмотрел этот вопрос, а именно: каков риск приема пациентом с аллергией на молоко молочного белка или молочного сахара в фармацевтическом агенте (безрецептурном или рецептурном препарате)? Жалобы на появление реакции от лиц, страдающих аллергией, поступают в таких случаях крайне редко. В очень редких случаях реакция на белок коровьего молока наблюдалась после применения препаратов, содержащих лактозу.

На этикетках кошерных продуктов присутствие молочного белка — или, по крайней мере, потенциальное «загрязнение» молочным белком — обозначается латинской буквой D или словом «молочный» после символа К или U в кружочке.

«Безмолочный» — по меркам кошерного диетического закона — маркируется как pareve. Однако продукт с маркировкой pareve также может содержать минимальное количество молочного белка. В целях безопасности вам, возможно, придется также избегать и продукта с такой маркировкой.

Аллергия на яйца — вторая по распространенности пищевая аллергия у детей после молока. В одном исследовании было установлено, что более 70 % детей до шестнадцати лет переросли свою аллергию на яйца.

Хотя именно белок яйца содержит потенциально аллергенные белки (например, овальбумин, овотрансферрин, лизоцим и овомукоид), люди с аллергией на яйца также должны избегать и желтка, учитывая сложность чистого и полного отделения белка от желтка (перекрестный контакт).

Как и молоко, яйцо является аллергеном, восприимчивым к сильному жару, и от 70 до 80 % людей с аллергией на яйца хорошо переносят запеченное яйцо. У людей, которые имеют толерантность к запеченному яйцу и часто его едят, быстрее развивается толерантность и к яйцам, приготовленным иными способами, чем у тех, кто не переносит запеченные яйца.

• Альбумин (также фигурирует как «яичный белок»).

• Яйцо (сушеное, порошкообразное, твердое, белок, желток).

• Гоголь-моголь.

• Лизоцим.

• Майонез.

• Безе (меренговый порошок).

• Овальбумин.

• Сурими.

Яйцо иногда присутствует в:

• Хлебобулочных изделиях.

• Заменителях яиц.

• Лецитине.

• Макаронах.

• Марципане.

• Зефире.

• Нуге.

• Пасте.

С небольшой долей вероятности яйцо может содержаться в следующих продуктах питания:

• Пена или топинг для кофейных и некоторых барных напитков.

• Большинство макарон для продуктов быстрого приготовления (например, те, которые используются в готовых супах) содержат яйцо или перерабатываются на оборудовании совместно с яйцесодержащими макаронами. Сухие макароны в коробках обычно не содержат яиц, но могут быть обработаны на оборудовании, которое также используется для яйцесодержащих продуктов. Иногда паста из морепродуктов тоже не содержит яиц.

• Яичная смазка (используется в качестве «покрытия» для изготовления роллов или блестящих сосательных конфет, на кренделях перед их погружением в соль).

Вакцину КПК (корь-паротит-краснуха) можно безопасно вводить тем, у кого аллергия на яйца, в том числе и тем, у кого в анамнезе присутствуют тяжелые генерализованные анафилактические реакции. Рекомендации, сделанные Американской академией педиатрии на основе давних научных данных, определяют введение однократной дозы установившейся практикой.

Вакцины против гриппа обычно содержат яичный белок в небольшом количестве. Подобно КПК, вакцины против гриппа во всех формах, включая назальную, были признаны безопасными для людей с аллергией на яйца, в том числе с тяжелыми реакциями, включая анафилаксию. Начиная с осени 2016 года прививки от гриппа могут быть сделаны людям с аллергией на яйца врачами в клинике в виде однократной дозы без особых мер предосторожности. Редко применяемая в США вакцина против тропической лихорадки также содержит яичный белок и является единственной яйцесодержащей вакциной, для которой требуется оценка специалиста перед введением ее человеку с аллергией на яйца.

Так как яйца утки, индейки, гуся, перепелки и так далее потенциально вступают в перекрестную реакцию с яйцом курицы, их следует избегать.

Арахис, в отличие от орехов, растет под землей, а не на деревьях, как, например, лесные орехи, и относится не к семейству ореховых, а к семейству бобовых — как фасоль, горох, чечевица и соя.

Интересно, что те, у кого аллергия на арахис, подвержены риску развития аллергии на прочие бобовые не больше, чем на любую другую пищу, поэтому наличие аллергии на арахис не означает, что нужно избегать употребления в пищу всех бобовых, если только реакции на них не проявлялись ранее. Небольшой процент людей из тех, у кого есть аллергия на арахис, также могут иметь аллергию на орехи. Приблизительно от 25 до 40 % таких людей «косенсибилизированы», и результаты их тестов показывают наличие аллергии на орехи. Мы обычно призываем к осторожности в употреблении орехов, если имеется аллергия на арахис, даже если человек ранее не ел орехи, растущие на деревьях. Если вы являетесь (или подозреваете, что можете быть) таким человеком, лучше обсудить ситуацию со своим аллергологом, который сможет провести пищевую провокационную пробу для определения аллергенов, которых нужно избегать.

• Искусственные орехи.

• Пивные орехи.

• Арахисовое масло (в бутылках) холодного отжима, нерафинированное или экструдированное.

• Китайские орехи.

• Земляные орехи.

• Манделоны (арахис, пропитанный миндальным арматизатором).

• Ореховая смесь.

• Обезьяньи орехи.

• Ореховая масса.

• Ореховая стружка.

• Арахисовое масло.

• Арахисовая мука.

• Гидролизат арахисового белка.

Арахис иногда содержится в следующих продуктах:

• Выпечка (например, пирожные, печенье).

• Конфеты (включая шоколадные).

• Чили.

• Яичные рулетики.

• Соус энчилада.

• Марципан.

• Соус моле.

• Нуга.

С небольшой долей вероятности арахис может содержаться в следующих продуктах питания:

• Блюда африканской, мексиканской, азиатской (особенно китайской, индийской, тайской, вьетнамской и индонезийской) кухни.

• Соусы, такие как соус чили, острый соус, соус песто, подлива из мяса, моле и салатная заправка.

• Сладости, такие как пудинг, пироги и горячий шоколад.

• Блины.

• Начинка пиццы.

• Некоторые вегетарианские продукты питания, особенно те, которые позиционируются как заменители мяса.

• Продукты, в которых присутствует экструдированное, холодного отжима или нерафинированное арахисовое масло, потенциально содержащее арахисовый белок.

• Глазури и маринады.

• Корм для домашних животных.

Согласно одному исследованию, мытья рук (тела) антибактериальным гелем недостаточно для удаления следов арахиса. Необходима промывка проточной водой с мылом или протирание влажными салфетками. Одной жидкости для мытья посуды недостаточно для очищения поверхности посуды от арахиса. Подойдут бытовой спрей и дезинфицирующие салфетки.

Продукты, которые могут проходить обработку на оборудовании, используемом для арахиса или орехов:

• Семена подсолнечника.

• Альтернативные масла (соевое, ореховое, подсолнечное).

Орехи — это твердые плоды различных деревьев. Их аллергены часто перекрестно реагируют с пыльцой деревьев, а также с арахисом. Уровень заболеваемости аллергией на орехи прогрессирует с такой же скоростью, как и на арахис. Только около 10 % пациентов, у которых в раннем возрасте диагностируется аллергия на орехи, перерастают это заболевание.

Пищевые масла (например, кукурузное, арахисовое, соевое) могут варьироваться по степени аллергенности от умеренной до высокой. Это во многом зависит от того, сколько пищевого белка было отсеяно в процессе обработки. Высокорафинированное арахисовое масло не содержит арахисового белка и безопасно для потребления для большинства людей. Избегайте арахисового масла холодного отжима, свежевыжатого масла и масла из маленьких производственных партий, которые могут содержать некоторое количество арахисового белка.

Орехами также не являются:

• Тыква мускатная.

• Мускатный орех.

• Каштан водяной.

Многочисленные заведения — например, пекарни, кафе-мороженое и некоторые этнические рестораны (китайские, африканские, индийские, тайские и вьетнамские) — обычно включают орехи в состав блюд, создавая тем самым условия для осуществления перекрестного контакта. Если у вас аллергия на орехи, то употребление пищи в подобных заведениях может быть потенциально опасным для вас, даже если вы выбрали блюда, не содержащие орехов.

Выявление орехов, вызывающих аллергию, может быть непростой задачей как для детей, так и для взрослых. В одном исследовании арахис был признан наиболее легко идентифицируемым «орехом», что и неудивительно. Фундук распознать сложнее всего. Нужно улучшать способность распознавать наличие орехов в пище, особенно с учетом того, что арахис и орехи являются самыми распространенными причинами пищевой анафилаксии.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами приводит довольно расширенный список того, что относится к орехам. Многие аллергологи не согласны с включением некоторых «орехов» в данный перечень, поскольку они имеют более мясистые плоды, чем твердые орехи, и число зарегистрированных случаев аллергической реакции на них крайне мало. Присутствие данных орехов в списке может привести к тому, что вместо обеспечения защиты от реальных аллергенов люди начнут беспокоиться и избегать употребления тех орехов, которые не несут в себе серьезной угрозы. Ниже я обозначил эти «орехи» звездочкой (*). Тем не менее, если у вас есть аллергия на орехи, пожалуйста, сначала обсудите с вашим аллергологом или лечащим врачом риски и преимущества употребления этих продуктов со звездочкой.

• Миндаль.

• Искусственные орехи.

• Бразильский орех.

• Буковый орех*.

• Серый орех*.

• Кешью (в очень редких случаях розовый перец, известный также как бразильский перец, рождественская ягода и другие продукты могут представлять риск для людей с аллергией на кешью).

• Каштан.

• Кастанопсис*.

• Кокос (аллергическая реакция на кокос очень редка, и большинство людей с аллергией на лесные орехи без проблем его едят; тем не менее, как говорилось ранее, лучше это обсудить с вашим аллергологом).

• Фундук/лесной орех.

• Джандуйя (шоколадно-ореховая смесь).

• Орех гинкго*.

• Орех гикори*.

• Орех личи*.

• Макадамия (технически семя, но часто весь плод относят к категории орехов).

• Марципан/миндальная паста.

• Нангайский орех*.

• Экстракт натуральных орехов (например, миндаля, грецкого ореха).

• Ореховое масло (например, масло кешью).

• Ореховая мука.

• Ореховая масса.

• Ореховое молоко (например, миндальное молоко, молоко кешью).

• Ореховая паста (например, миндальная паста).

• Кусочки орехов.

• Пекан.

• Песто (может содержать грецкий орех, кедровый орех или и тот и другой, в зависимости от рецепта).

• Орех пили.

• Кедровый орех (технически семя, но часто смешанное с древесными орехами; также называется индийским орехом, пиньолой, пиньолией и пиньоном).

• Фисташки.

• Пралине.

• Орех ши* (карите).

• Грецкий орех.

Орехи иногда содержатся в следующих продуктах:

• Экстракт (черный) ядра грецкого ореха (ароматизатор).

• Экстракты натуральных орехов, например экстракт чистого миндаля (имитированные/искусственно ароматизированные экстракты, как правило, безопасны).

• Ореховые дистилляты/спиртовые экстракты.

• Ореховые масла (например, миндальное масло; они могут использоваться в лосьонах, мыле и средствах для ухода за волосами; в лосьонах ореховое масло вряд ли способно вызывать аллергическую реакцию, но может привести к раздражению кожи или развитию чувствительности на поврежденных участках кожи. Информации о степени риска этих масел в продуктах по уходу за собой нет. Вряд ли они способны вызывать реакцию, но использование этих продуктов лучше обсудить с вашим врачом).

С небольшой долей вероятности орехи могут содержаться в следующих продуктах питания:

• Алкогольные напитки могут содержать ореховый ароматизатор (хотя он может быть искусственным и не включать в себя ореховый белок).

• Соусы для барбекю.

• Конфеты (шоколадные и любые другие).

• Зерновые.

• Холодные закуски, такие как мортаделла.

• Печенье.

• Крекеры.

• Энергетические напитки.

• Ароматизированный кофе.

• Замороженные десерты.

• Маринады.

По имеющимся данным, двое из пяти человек с аллергией на рыбу впервые сталкиваются с реакцией на плавниковую рыбу уже во взрослом возрасте, хотя некоторые страдают от нее уже и в детстве. В отличие от большинства других видов пищевой аллергии реакция на плавниковую рыбу обычно не проходит со временем. Некоторые из аллергиков реагируют сразу на несколько видов рыбы, так как во многих видах сохраняется высокое содержание аллергенного белка. Аллергия на рыбу может вызывать тяжелые реакции, включая анафилаксию.

Несмотря на то что аллерген обычно содержится в мякоти рыбы, воздействие рыбьего желатина, получаемого из рыбьей кожи и костей, может также вызывать реакцию. Рыбий жир, якобы свободный от белка, все еще может содержать следы белка, оставшиеся после экстракции, что создает риск развития реакции. Когда рыба варится, белок может попасть в воздух, что влечет риск опасного воздействия пара, хотя о реакциях на пар от рыбы пока еще мало данных.

Аллергия на плавниковую рыбу не означает, что у человека также будет аллергия на моллюсков, которые не относятся к родственной пищевой группе плавниковых рыб. Это разные пищевые группы, и поэтому они имеют разные аллергенные белки.

Существует примерно двадцать тысяч видов рыб. Лосось, тунец и треска вызывают наибольшее количество реакций. Ниже представлен список наиболее аллергенных рыб:

• Анчоус.

• Сибас.

• Сом.

• Треска.

• Камбала.

• Групер.

• Пикша.

• Хек.

• Палтус.

• Сельдь.

• Махи-махи.

• Окунь.

• Щука.

• Минтай.

• Лосось.

• Атлантическая треска.

• Снеппер.

• Рыба-меч.

• Тилапия.

• Форель.

• Тунец.

Рыба содержится в следующих продуктах:

• Соус для барбекю.

• Буйабес.

• Салат «Цезарь» и соус «Цезарь».

• Капоната, сицилийское рагу из баклажанов.

• Имитированная или искусственная рыба или моллюски (например, сурими, также известные как «морские ножки» или «крабовые палочки»).

• Мясной рулет.

• Вустерширский соус.

Будьте осторожны в некоторых этнических ресторанах (например, китайском, африканском, индонезийском, тайском и вьетнамском). Из-за того, что в таких заведениях активно используются рыба и рыбные ингредиенты, не связанные с рыбой продукты могут перекрестно контактировать с ней. В некоторых азиатских ресторанах используется рыбный соус для придания аромата нерыбным изделиям. Кроме того, в этих ресторанах кухонная посуда и горшки/кастрюли/сковороды могут быть не очищены должным образом между сменой блюд.

По подсчетам, трое из пяти человек с аллергией на моллюсков впервые сталкиваются с реакцией на них уже во взрослом возрасте, хотя и многим детям знакома эта аллергия. В отличие от большинства других видов пищевой аллергии реакция на моллюсков обычно не проходит со временем. Из двух видов моллюсков — ракообразные с мягкой скорлупой, такие как креветки, крабы и омары, и твердоскорлупные, такие как рапаны, мидии, устрицы и гребешки, — первые провоцируют реакции чаще, хотя аллергия на любой из этих видов возможна. Аллергия на одну группу моллюсков не означает автоматически аллергию и на вторую тоже. Тем не менее, поскольку большинство людей с аллергией на моллюсков обычно реагируют сразу на несколько их типов, вероятно, разумным решением будет полностью избегать этой пищевой группы.

Старайтесь не прикасаться к моллюскам. При приготовлении моллюсков белок может попадать в воздух, что делает пар от них опасным для аллергиков, хотя аллергическая реакция на такой пар — это исключительно редкий случай.

Мудрым решением будет также не посещать рестораны, специализирующиеся на приготовлении морепродуктов, потому что даже не содержащая моллюсков пища может вступать в перекрестный контакт с ними и становиться потенциально опасной.

Большая часть аллергических реакций на моллюсков бывает вызвана креветками, крабами и лобстерами.

• Усоногий рак.

• Краб.

• Речной рак.

• Криль.

• Лобстер (лангуст, лангустин, маленький краб, норвежский омар, томалли).

• Королевская креветка.

• Креветка.

Закон о маркировке пищевых аллергенов и защите потребителей не считает группу моллюсков обширной группой аллергенной опасности, поэтому на маркировках не всегда может быть отмечено, что продукт содержит частицы моллюсков. Тем не менее важно знать, что следующих продуктов лучше избегать:

• Морское ушко (галиотис).

• Морские моллюски (черристоун, гуидак, моллюск-камнеед, моллюск Венеры, куахог).

• Петушок.

• Каракатица (ее часто добавляют в паэлью).

• Морское блюдечко (lapas, опихи).

• Мидии.

• Осьминог.

• Устрицы.

• Морская улитка.

• Гребешки.

• Трепанг.

• Морской еж.

• Улитка эскарго.

• Кальмар.

• Трубач.

С небольшой долей вероятности моллюски могут содержаться в следующих продуктах питания или их компонентах:

• Буйабес.

• Чернила каракатицы.

• Глюкозамин.

• Рыбный бульон.

• Ароматизатор морепродуктов (например, экстракт краба или моллюска).

• Сурими.

Один из самых распространенных видов пищевой аллергии у детей — это аллергия на пшеницу, которая часто проходит с возрастом. Одно исследование показало, что больше половины детей с аллергией на пшеницу перерастают ее к восьми годам. Учитывая, что пшеница является нашим основным зерновым продуктом, как же можно отказаться от нее в своем рационе? К природным заменителям пшеницы относят амарант, ячмень, кукурузу, овес, киноа, рис, рожь и тапиоку. При выпечке, возможно, вы захотите объединить не содержащие пшеницы сорта муки для обеспечения лучшей текстуры, чем при использовании только одного вида зерна. Очень популярна мучная смесь из риса, картофельного крахмала и тапиоки.

Примерно у каждого пятого ребенка с аллергией на пшеницу могут быть проблемы с переносимостью и других видов зерна. Пшеница часто перекрестно контактирует с другими видами растений и зерновых культур, поэтому при наличии положительного теста на пшеницу люди могут не испытывать аллергической реакции после приема ее в пищу. Подтвердить положительный тест на пшеничный аллерген можно, проведя дополнительную диагностику с более обширными тестами на пищевые ингредиенты.

Проконсультируйтесь с врачом о безопасности продуктов, содержащих ячмень, овес или рожь, — они обычно хорошо переносятся при аллергии на пшеницу, но могут представлять риск развития синдрома энтероколита, вызванного пищевыми белками, — замедленной желудочно-кишечной реакции на определенные продукты, которая наблюдается у младенцев и очень маленьких детей. Симптомы включают обильную рвоту, диарею и связанное с ними обезвоживание.

• Панировочные сухари.

• Булгур.

• Экстракт злаков.

• Карликовая пшеница.

• Кускус.

• Крекеры.

• Твердая пшеница (дурум).

• Однозернянка культурная.

• Эммер (двузернянка).

• Фарина (разновидность размолотой пшеницы).

• Мука (универсальная, хлебная, бисквитная, дурум, обогащенная, грубого помола, высокоглютеновая, высокобелковая, быстрорастворимая, кондитерская, для пышного теста, из мягких сортов пшеницы, жерновая, из цельной пшеницы).

• Гидролизованный белок пшеницы.

• Камут.

• Маца.

• Паста.

• Сейтан.

• Манная крупа.

• Спельта.

• Проросшая пшеница.

• Тритикале.

• Живая пшеничная клейковина.

• Пшеница (отруби, дурум, зародыши, клейковина, трава, солод, ростки, крахмал).

• Гидролизат отрубей пшеничных.

• Масло зародышей пшеницы.

• Пшеничная трава.

• Изолят пшеничного белка.

• Ягоды пшеничные цельные.

Пшеница иногда содержится в следующих продуктах:

• Пиво.

• Сидр.

• Глюкозный сироп.

• Соевый соус.

• Крахмал (желатинизированный крахмал, модифицированный крахмал, модифицированный пищевой крахмал, растительный крахмал).

• Сурими.

С большой долей вероятности пшеница может содержаться в следующих продуктах питания:

• Эль.

• Выпечка.

• Смеси для выпечки.

• Жаренные в кляре продукты.

• Панированные продукты.

• Хлопья для завтрака.

• Конфеты.

• Крекеры.

• Хот-доги.

• Мороженое (некоторые марки).

• Крабовые палочки (некоторые виды).

• Соус маринара.

• Готовое тесто.

• Картофельные чипсы.

• Обработанное мясо.

• Рисовые пирожные.

• Салатные заправки.

• Соусы.

• Супы.

• Паштеты из индейки.

Если у вас аллергия на пшеницу, то вот что с вами происходит: употребление пшеницы приводит к попаданию в организм белка, на который остро реагирует ваша иммунная система. Симптомы варьируются от легких (крапивница, сыпь, зуд, отек) до тяжелых (хрип, затрудненное дыхание, потеря сознания) и потенциально опасных для жизни.

Целиакия — это генетическое аутоиммунное заболевание. Характерной особенностью больных целиакией является неспособность их организма переваривать глютен, белки ячменя, ржи и пшеницы. Иммунная система интенсивно атакует свою собственную ткань: некоторые антитела продуцируются против различных белков глютена, препятствуя кишечнику должным образом усваивать основные питательные вещества. Без лечения целиакия может привести к проблемам со здоровьем, включая повреждение кишечника, недоедание, потенциальные злокачественные новообразования, другие аутоиммунные заболевания, остеопороз и бесплодие. Есть ли хорошие новости? Целиакия — это одно из аутоиммунных заболеваний, триггер которого очевиден, и поэтому его в значительной степени можно избежать. Если у вас целиакия и вы придерживаетесь безглютеновой диеты, вы действительно можете не иметь никаких симптомов и чувствовать себя абсолютно здоровым. Целиакия имеет явную генетическую обусловленность. Тест на человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) может помочь подтвердить диагноз. Важно понимать, что глютен-опосредованная энтеропатия (другое название целиакии) клинически отличается от IgE-опосредованной аллергии на пшеницу, хотя оба заболевания требуют строгого избегания пшеницы.

Непереносимость глютена иногда называют глютеновой чувствительностью без целиакии, но порой в качестве зонтичных терминов для этого явления употребляются «целиакия» и «аллергия на пшеницу». На самом же деле все три явления отличаются. Непереносимость глютена не считается иммуноопосредованной. При воздействии пшеницы человек с непереносимостью глютена может испытывать проблемы с ЖКТ или иметь другие симптомы, но механизм, вызывающий эти симптомы, до сих пор неясен. Нет доступного диагностического теста для подтверждения непереносимости глютена (хотя тесты на непереносимость лактозы и непереносимость фруктозы существуют).

По моим наблюдениям, у большой части людей, чья спровоцированная пищей аллергическая реакция проявляется при занятиях спортом, триггером выступает пшеница в любой ее форме. Предполагается, что в пшенице, одном из нескольких пищевых аллергенов, считающихся ключевыми в подобных условиях, конкретный белок активируется физическими нагрузками, что и может стать причиной появления реакции, если употребить пшеницу в пищу за несколько часов до или даже после занятия спортом. Предугадать и диагностировать причины такой реакции довольно затруднительно. Вот один из примеров, с которым я однажды столкнулся: почти каждый раз, когда мой пациент приходил в спортзал и начинал свои тренировки на беговой дорожке, он вынужден был закончить занятия, потому что становился очень красным, кожа пылала, появлялась сыпь на большей части его тела. К счастью, эти симптомы не сопровождались респираторными осложнениями, такими как проблемы с дыханием или глотанием. В данном случае реакция ограничивалась кожей, и мужчина сразу понимал, что вынужден прекратить физические упражнения. После тестирования мы определили у него вероятную чувствительность к пшенице. Другой тест подтвердил наши предположения. И выяснилось, что до своих «силовых тренировок» пациент почти всегда съедал кусочек зернового хлеба, содержащий пшеницу. Ему помогла рекомендация отказаться от употребления пшеничного хлеба за 5–6 часов до тренировки. Я также рекомендовал носить с собой на всякий случай автоинъектор адреналина. Профилактика очень важна, ведь мы стремимся предотвратить рецидив.

Пшеница и гречневая крупа не связаны между собой. Однако гречневая крупа становится распространенным аллергеном как в США, так и в Японии.

Аллергия на сою является одним из наиболее распространенных видов пищевой аллергии, особенно у младенцев и детей. По данным некоторых исследований, большинство детей перерастают аллергию на сою к десяти годам.

Реакция на сою может быть сильной. Как и в случае с аллергией на арахис, который, как и соя, относится к бобовым, те, у кого аллергия на сою, при употреблении в пищу другого бобового рискуют не больше, чем употребляя любую другую пищу. Раньше врачи обычно рекомендовали своим пациентам с аллергией на арахис избегать также и сою, но теперь их опасения кажутся необоснованными и такая осторожность излишня.

Соя сама по себе, как правило, не составляет основную часть рациона. Тем не менее она входит в состав многих продуктов и блюд, так что для того, чтобы поддерживать правильную диету, важно заменить утраченные из-за избегания сои питательные вещества какими-то другими компонентами. На многих этикетках можно увидеть включение в продукт сои в виде соевого лецитина. Этот ингредиент не содержит соевый белок и обычно (если не всегда) хорошо переносится соевыми аллергиками. Поэтому не всегда аллергику стоит отбрасывать продукт, если на этикетке упоминается: «cодержит сою».

Соевое масло проходит высокую степень очистки и не содержит соевый белок, поэтому оно, скорее всего, тоже безопасно.

• Зеленые соевые бобы.

• Мисо.

• Соевый сыр.

• Соус шою.

• Продукты из сои (соевый альбумин, соевый сыр, соевое волокно, соевая мука, соевая крупа, соевое мороженое, соевое молоко, соевые орехи, ростки сом, соевый йогурт).

• Соя.

• Соевые бобы (масса, гранулы).

• Соевый белок (концентрат, гидролизованный, изолят).

• Соевый соус (может также содержать пшеницу).

• Тамари.

• Темпе.

• Текстурированный растительный белок (Textured Vegetable Protein — TVP).

• Тофу.

Соя иногда содержится в следующих продуктах:

• Блюда азиатской кухни.

• Овощной бульон.

• Овощная жвачка.

• Растительный крахмал.

Высокорафинированное соевое масло не маркируется как аллерген. Исследования показывают, что для большинства соевых аллергиков безопасно употреблять соевое масло, которое является высокорафинированным, в отличие от соевого масла, которое отжимается холодным прессованием, экструдируется или выжимается шнековым прессом.

С небольшой долей вероятности соя может содержаться в следующих продуктах питания:

• Хлебобулочные изделия.

• Консервированные бульоны и супы.

• Консервы из тунца и мяса.

• Мюсли.

• Коржи.

• Крекеры.

• Высокобелковые энергетические батончики и закуски.

• Детские смеси.

• Арахисовое масло с низким содержанием жира.

• Приготовленное мясо.

• Соусы.

У сотен тысяч американцев есть аллергия на кунжут. Кунжутное масло содержит кунжутный белок. Данные свидетельствуют о том, что при воздействии кунжутного масла может возникать анафилаксия. Поскольку у нас появился доступ к различным экзотическим продуктам из других стран и мы чаще употребляем их в пищу, мы стали больше подвергаться воздействию ингредиентов, которые не так распространены в США. Закон о безопасности, лечении, образовании и исследованиях пищевой аллергии, принятый в 2021 году, добавил кунжут в список основных пищевых аллергенов, которые требуют четкого обозначения на этикетках, хотя не так просто инициировать изменения в маркировку пищевых аллергенов. В Канаде кунжут рассматривается как основной аллерген, поэтому Канадское агентство продовольственной инспекции выдвигает определенные требования к маркировке.

Коллега-аллерголог рассказал мне о друге, который после барбекю на четвертое июля (День независимости США) оказался в отделении скорой помощи весь покрытый сыпью. Анализ крови помог определить, что у него был альфа-гал синдром — аллергия на красное мясо, развившаяся после укуса клеща амблиоммы.

У тех, кто страдает от этого заболевания, развиваются антитела к молекулам сахара альфа-гал, которые содержатся в свинине, баранине и говядине. Если вас укусил клещ амблиомма, аллергическая реакция может возникнуть после употребления красного мяса, причем она может проявиться не сразу, а лишь через четыре часа и более. Немногие знакомы с этим явлением, но, по словам небольшого числа пациентов, у которых был подобный опыт, это очень неприятно.

Мой коллега сказал одному своему пациенту, что он может продолжать готовить на гриле, но посоветовал соблюдать меры предосторожности, чтобы минимизировать и по возможности устранить риск возникновения перекрестного контакта с красным мясом. В конце концов, красное мясо можно заменить на вегетарианские бургеры, рыбу и курицу.

Когда у вашего ребенка пищевая аллергия, вы испытываете страх и тревогу. Случится ли аллергическая реакция? Произойдет ли это снова? Когда? Кто будет рядом, когда это случится? Будет ли ребенок знать, что делать? Своевременно ли он сообщит об этом окружающим?

Многие дети с пищевой аллергией слишком маленькие, чтобы понятно изъясняться. Они могут пытаться сказать, что испытывают боль в животе, зуд или другие изменения в теле, которые являются первыми признаками серьезной аллергической реакции, но иногда дети могут сообщать о том, что испытывают дискомфорт, иными, менее понятными способами. Будьте внимательны к таким высказываниям, как:

• Такое ощущение, что что-то колет мне язык.

• Мой язык (или рот) покалывает (или горит).

• У меня язык (или рот) зудит.

• Я чувствую, как будто у меня волосы на языке.

• С моим ртом что-то не то.

• У меня в горле лягушка, в моем горле что-то застряло.

• У меня язык увеличился (или стал тяжелым).

• У меня губы отвердели.

• Такое ощущение, что там бегают жуки (чтобы описать зудящие уши).

• Оно (мое горло) толстое.

• Такое ощущение, что у меня шишка на задней части языка (горла)[14].

Помимо потенциальной физиологической угрозы, которая нависла над вашим ребенком и вами, есть еще психический/психологический аспект: как помочь ребенку нормально воспринимать себя? Вы, конечно же, не одиноки в своем страхе и стрессе, которые вы ощущаете, — ваш ребенок тоже встревожен, особенно если у него уже была опасная для жизни реакция. Мешает ли чувство страха его социальной жизни и ежедневной рутине? Чувствует ли он себя изолированным или обузой для окружающих? Не дразнят ли, не издеваются ли над ним сверстники из-за этих приступов пищевой аллергии? Это вполне естественно, когда такие дети встревожены своим состоянием.

Если у вас пищевая аллергия:

1. Носите украшения с медицинской идентификацией.

2. Если вы принимаете пищу вне дома, носите с собой пищевую карту аллергика, чтобы пояснить свою аллергию.

3. Носите с собой два автоинъектора с адреналином.

4. Убедитесь, что друзья, с которыми вы обедаете, и шеф-повар или менеджер ресторана тоже уведомлены о вашей аллергии и знают, как пользоваться автоинъектором. Ваш спутник или кто-то из окружения должен знать заранее, какие шаги предпринимать, если что-то случится.

5. Носите с собой безопасный перекус.

Если вы находитесь в пути или в другой стране:

1. Если вы планируете быть участником предстоящих свадеб, деловых конференций и других мероприятий, где предполагается застолье, свяжитесь с организатором или поставщиком провизии, чтобы узнать подробности.

2. Носите карты с переводом на местный язык, в которых описана ваша аллергия, что происходит, если вы сталкиваетесь с аллергеном, и какая помощь вам требуется. Покажите карту организатору мероприятия, официанту и всем заинтересованным лицам, занимающимся организацией обедов. Если даже небольшое количество аллергена может иметь потенциально серьезные последствия, убедитесь, что это указано в карте. Сервисы selectwisely.com и allergytranslation.com помогают создавать карты на многих языках.

3. Маркировки продуктов питания в других странах не всегда похожи на наши. Как они работают? Насколько они точны? Не все страны используют формулировку «может содержать». Некоторые страны используют числовые коды.

4. Есть ли в вашем месте проживания кухня, которую вы можете использовать? Способность организовать свое питание может сделать ваш отпуск или командировку гораздо менее стрессовыми.

(Примечание: продукты для безопасного перекуса зависят от вашей аллергии и/или непереносимости — всегда тщательно проверяйте информацию на этикетке.)

• Свежие фрукты.

• Фруктовые снэки в индивидуальной упаковке.

• Яблочный мусс.

• Небольшие порции протеиновой пищи, например гамбургер, курица или индейка.

• Попкорн.

• Крекеры из муки грубого помола (могут содержать пшеницу, кукурузу, сою, подсолнечник).

• Рисовые крекеры.

• Крендели (могут содержать пшеничную муку, кукурузу, дрожжи и жирные масла).

• Картофельные чипсы (проверьте этикетку на содержание ореховых масел).

• Конфеты с отметкой и маркировкой с указанием гипоаллергенности.

• Изюм.

• Виноград.

• Кусочки ананаса (могут быть расфасованы).

• Сушеная клюква.

• Нарезанные огурцы.

• Нарезанная морковь.

Многие из моих пациентов сообщают о зуде и/или легком отеке рта и горла сразу же после употребления в пищу некоторых свежих фруктов (включая орехи) или сырых овощей. Симптомы возникают в результате контакта в ротоглотке (средняя часть горла за ротовой полостью). Как и почему это происходит?

Оральный аллергический синдром (ОАС), также известный как синдром пыльцы и пищи, по оценкам, является наиболее распространенной «пищевой аллергией» среди взрослых, хотя технически это не пищевая аллергия, а, скорее, пыльцевая аллергия, которая имеет перекрестную реакцию с определенными продуктами. Считается, что ОАС подвержены более чем 5 % населения и гораздо более высокий процент среди чувствительных к пыльце аллергиков. По некоторым сведениям, число людей с ОАС увеличилось в значительной степени из-за аллергии на пыльцу, уровень которой также возрос за последние пару десятилетий.

Почему статистика по аллергии на пыльцу влияет на картину орального аллергического синдрома? Это можно объяснить феноменом перекрестной реакции, при которой аллергическая реакция инициируется антителами не только к одному пищевому аллергену, но и к другому, аналогичному аллергену — в данном случае к пыльце. Под аналогичностью я имею в виду, что когда вы едите именно эту пищу, иммунная система распознает в ней белки, подобные белкам пыльцы, от которой она уже защищает ваш организм посредством аллергической реакции. ОАС является результатом сочетания существующей аллергии на одну из разновидностей пыльцы (деревьев, бурьяна и, хоть и не так часто, травы) и воздействия определенной сырой пищи растительного происхождения или растительной пищи определенной продуктовой группы (продукты питания животного происхождения — например, яйцо, молоко, моллюски — не являются триггерами для развития ОАС). Хотя оральный аллергический синдром встречается иногда и у детей, все же ему более подвержены взрослые. Это во многом объясняется тем, что для развития данного заболевания требуется время, поскольку для того, чтобы оно сформировалось, необходимо наличие аллергии на пыльцу, которая иногда может развиваться годами. Эта комбинация двух условий, приводящая к образованию аллергической реакции, называется перекрестной реакцией. Стоит отметить, что не все больные ОАС имеют явно выраженную сенную лихорадку или симптомы сезонной аллергии.

Симптомы ОАС обычно включают легкий зуд или покалывание во рту и/или легкий отек в ротовой полости и в горле. Иногда появляются волдыри, хотя сами по себе они образуются редко. Симптомы развиваются в процессе употребления в пищу триггерных фруктов, овощей, орехов или сразу после этого (в течение пяти — десяти минут) и проходят довольно быстро. Более серьезные симптомы, в том числе анафилаксия, встречаются редко — у 2–10 % больных ОАС. В случае возникновения анафилаксии все обычно ограничивается симптомами, связанными с желудочно-кишечным трактом (рвотой).

На степень тяжести реакции ОАС могут влиять многочисленные факторы: уровень спелости/свежести растительной пищи, текущий уровень антител, кислотность желудка, использование нестероидных противовоспалительных препаратов или других лекарств, даже физическая нагрузка накануне. Для некоторых проблема заключается в кожице/кожуре. Кто-то реагирует на мякоть, а для кого-то вообще не имеет значения, какая часть продукта употребляется в пищу.

Некоторые продукты, такие как орехи, рыба, моллюски и арахис, являются термостабильными: они сохраняют свою разрушительную мощность и в сыром, и в приготовленном виде — то есть тепло при приготовлении пищи не снижает аллергенность белков. Другие продукты, такие как некоторые яичные и молочные белки, яблоки и другие фрукты, а также овощи, являются термолабильными: они аллергены в сыром виде, но если их приготовить, вероятность того, что произойдет аллергическая реакция, снижается или даже вовсе исчезает. То же самое касается молока и яиц: при нагревании до недостаточно высоких температур аллергенность может сохраняться, в то время как при сильном нагревании, скорее всего, нет.

Некоторые кросс-реактивные комбинации с большей вероятностью, чем другие, могут вызывать тяжелые реакции. Это может быть чувствительность к определенной пыльце и определенной пище или, возможно, к двум пищевым продуктам, например синдром «полынь — горчица». Разновидностью ОАС является синдром «латекс — фрукты» или «латекс — пищевые продукты». Около половины пациентов, у которых имеется аллергия на натуральный каучуковый латекс, проявляют гиперчувствительность к некоторым растительным продуктам, особенно к свежим фруктам и связанным с ними продуктам, таким как авокадо, банан, перец, каштан, киви, персик, помидор и белый картофель. В одном исследовании у пациента определили синдром «сельдерей — полынь — береза — пряности», а после перенесенной им анафилаксии в этот список добавилась еще и физическая нагрузка.

ОАС обычно является пожизненным заболеванием, хотя в случае с аллергией на пыльцу вы можете улучшить свое состояние посредством иммунотерапии. Комиссия по контролю за лекарствами и питательными веществами одобрила иммунотерапию некоторыми сублингвальными таблетками от аллергии на рябину и пыльцу травы, поскольку было доказано, что эти таблетки действительно уменьшают симптомы. Однако это эффективно только для некоторых больных.

По всей Европе, как на севере, так и в Средиземноморье, персик является одной из самых распространенных причин пищевой аллергии. Аллергия на киви также распространена в Европе: одно исследование показало, что почти половина лиц с пищевой аллергией в Швеции и Дании реагируют на киви. По итогам другого исследования, у 4 % детей с аллергией был выявлен положительный результат теста на фрукты (хотя это не означает, что они не могли их есть). Маленькие дети гораздо чаще, чем взрослые, реагируют сразу после первого воздействия киви и переживают тяжелые симптомы.

Это все может быть связано с близким расположением и распространенностью березы.

Недавно моя пациентка ощутила зуд в горле — раздражение, которое вызвало короткий приступ кашля и рвотный рефлекс. У нее на тот момент уже случалось сезонное обострение аллергии. Кожные пробы, сделанные в клинике, выявили ярко выраженную положительную реакцию на пыльцу березового дерева. Оказалось, что незадолго до приступа она ела фруктовый салат с киви.

Иногда состояние, которое выглядит как ОАС, может вовсе и не быть таковым. Рассмотрим ниже другие возможные заболевания.

КОНТАКТНАЯ КРАПИВНИЦА. Определенные продукты (например, цитрусовые, чеснок, ягоды, томатный соус) вызывают местное раздражение губ и кожи вокруг рта. Аналогично развивается раздражение от острой, кислой или зернистой пищи (например, ананас). Она вызывает раздражение ротовой полости, языка или горла.

ПЕРОРАЛЬНЫЙ ДЕРМАТИТ, или оральный контактный дерматит. Состояние вызвано контактом с манго, или кешью, или с косметическими продуктами у тех, кто чувствителен к ядовитому плющу.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ. Данное заболевание характеризуется расстройством пищеварения, симптомы которого включают изжогу, которая ощущается в области шеи и горла и часто обостряется после еды.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ЭЗОФАГИТ может вызывать ощущение, что еда застревает в горле из-за отека или воспаления пищевода, и провоцировать рвотный рефлекс, удушье, тошноту, рвоту и боль в животе. У некоторых людей это заболевание приводит к потере веса.

СИНДРОМ ГОРЯЩЕГО РТА. С такими жалобами обращаются в основном женщины среднего и старшего возраста. Симптомы ощущаются как жжение (не зуд) в ротовой полости и вокруг нее.

Избегание фруктов и овощей, которые вызывают реакцию, — лучший способ, чтобы держать под контролем ОАС, однако чаще всего для аллергиков опасными будут только сырые фрукты и овощи. Когда фрукты и овощи подвергают термообработке при приготовлении пищи, белки в них расщепляются, что делает их безвредными (пищеварительный процесс также расщепляет белки). Например, в то время как употребление в пищу сырого яблока способно вызвать зуд, яблочный пирог, яблочный мусс или пастеризованные напитки из яблок могут не причинить никакого вреда. Однако важно помнить, что термообработка не снижает опасности арахиса и орехов. На самом деле обжарка орехов может сделать их даже более аллергенными и способными запускать ОАС у тех, кто подвержен этому заболеванию.

При тестировании на ОАС ложные результаты, как положительные, так и отрицательные, не редкость. Может быть рекомендовано тестирование на сырую растительную пищу, которое проводится методом «прокол — укол» (прокалывается пищевой продукт, затем осторожно прокалывается кожа пациента).

Удушье может возникнуть из-за механической преграды, которая задерживает пищу, когда она проходит по пищеводу. Это состояние обычно встречается у тех, кто подвержен кислотному рефлюксу, изжоге и так далее. Во многих случаях это принимается за аллергическую реакцию на пищу, но иногда ошибочно — например, у многих людей с эозинофильным эзофагитом (ЭоЭ) такое может произойти и при отсутствии аллергенов в пище. Гастроэнтеролог может определить наличие у человека ЭоЭ, который становится все более распространенным заболеванием. Я сам наблюдаю его все чаще и чаще. Я бы сказал, что за последние годы число больных ЭоЭ выросло втрое. К счастью, это заболевание по большей части может быть успешно устранено. Об этом состоянии важно знать как можно больше каждому из нас, потому что при приступе удушья может потребоваться экстренная медицинская помощь.

Лекарства для контроля кислотного рефлюкса часто обеспечивают облегчение симптомов и прекращают приступы удушья. Наличие пищевой аллергии можно проверить при помощи тестовой диагностики.

Закон о маркировке пищевых аллергенов и защите потребителей вступил в силу в начале 2006 года, требуя от производителей продовольствия США перечислять ингредиенты выпускаемых пищевых продуктов; использовать доступный язык для того, чтобы обозначить наличие или возможное присутствие любого из восьми распространенных пищевых аллергенов — яиц, молока, арахиса, орехов, рыбы, ракообразных, моллюсков, пшеницы и сои; обновить требования к этикеткам для пищевых продуктов, которые регламентируются Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (Food and Drug Administration, FDA). Продукты, находящиеся под контролем FDA, включают в себя продовольственные товары, продаваемые в заведениях общественного питания и розничной торговле, продукты в торговых автоматах, фасованную пищевую продукцию, пищевые добавки и витамины, детские смеси, детское питание и многое другое. В 2013 году FDA постановило, что товары, помеченные как безглютеновые, должны удовлетворять определенному стандарту по содержанию глютена.

Что не регламентирует закон о маркировке? Свежие фрукты и овощи в их естественном состоянии; высокорафинированное масло, производимое из одного из аллергенных продуктов «большой восьмерки»; любые ингредиенты, полученные из такого высокорафинированного масла; рецептурные и безрецептурные лекарственные препараты, косметика, шампунь, жидкости для полоскания рта, зубная паста, кремы для бритья и другие средства личной гигиены; любая регулируемая министерством сельского хозяйства США продовольственная продукция (например, мясо, птица, некоторые яичные продукты); любой алкоголь (пиво, спиртосодержащие напитки) и табачные изделия, продажа которых регулируется Бюро по налогообложению и торговле алкогольными и табачными изделиями США; ресторанные продукты питания, в том числе фастфуд; пищевые продукты, реализуемые торговцами уличных ярмарок/фестивалей; корма для домашних животных и многое другое. Аллергены, такие как семена или моллюски, также не имеют стандартизованной маркировки.

Если у вас или у вашего близкого человека пищевая аллергия, вы, несомненно, уже и так внимательно читаете этикетки. Они содержат перечень не только основных ингредиентов, но и, в случае продуктов «большой восьмерки», конкретных типов ингредиентов (например, миндаль, грецкий орех, сибас, камбала), наименования добавок или побочных продуктов, а также информацию о том, что продукция производилась в учреждении, которое перерабатывает другие потенциальные аллергены, такие как орехи (как это часто бывает с продуктами питания). Стоит всегда читать маркировку — даже на тех продуктах, с этикеткой которых вы уже знакомились ранее, — производители часто меняют состав ингредиентов.

Продукты местного производства не всегда соответствуют федеральным стандартам маркировки.

Согласно закону о маркировке пищевых аллергенов и защите потребителей восемь основных аллергенов должны быть обозначены простыми терминами. Это может быть сделано как в списке ингредиентов, так и в отдельном перечне аллергенов. Однако закон не настаивает на «рекомендательной» или «предупредительной» маркировке. Поэтому маркировка типа «может содержать» используется добровольно. Она не указывает на конкретные риски, и действительно невозможно сказать, как может повлиять данный продукт на пищевых аллергиков. Некоторые исследования показывают, что такая предупредительная маркировка обычно подразумевает очень низкий уровень загрязнения аллергенами (в единицах на миллион это будет выглядеть примерно как бутылка содовой воды на 50-метровый олимпийский бассейн), который, скорее всего, будет переноситься даже очень чувствительными людьми. Существует несколько новых данных о пороговых уровнях наличия аллергенов в продуктах, но пока нет четких правил для предупредительной маркировки.

По подсчетам, менее 1 % населения подвержено развитию реакции на специи, то есть чувствительность к специям — явление крайне редкое. К семействам специй, которые могут провоцировать аллергию, относятся: сельдерейные, куда входят тмин, фенхель, сельдерей, кориандр и укроп, и лилейные, куда входят шнит, шалот, чеснок, лук и шафран. Человек, у которого, возможно, имеется аллергия на специи, может также иметь связанную с этим пыльцевую аллергию, и для многих в этой ситуации аллергия будет проявляться как кожно-контактное раздражение.

На уровень аллергенности влияет сама специя, а также степень ее переработки (или отсутствие переработки): является ли она сырой, обожженной, вареной, высушенной, жареной. Интересно, что добавление тепла может, в зависимости от условий, либо уменьшить, либо увеличить аллергенность специй.

Специи являются преобладающими компонентами во многих непищевых продуктах: мята перечная и масло корицы используют для ароматизации алкогольных напитков, зубной пасты и гигиенических изделий для полости рта. В массажном масле используют гвоздику и масло корицы. Косметика, ароматизаторы и телесные масла могут содержать душистый перец, анис, перуанский бальзам, тмин, корицу, гвоздику, карри, имбирь, звездный анис, семя кунжута, ваниль или розмарин. Из-за присутствия специй в косметике женщины более, чем мужчины, склонны к развитию аллергии на специи, особенно к кожной аллергии/аллергическому контактному дерматиту.

Ко мне обратился пациент, совершенно уверенный, что его недавняя аллергическая реакция была спровоцирована хот-догом, который он ел на бейсбольном матче. Я проверил вероятность аллергической реакции на продукты, входящие в состав хот-дога, а также обратил внимание на приправы, которые использовал пациент, — и получил положительный результат аллергического теста на горчицу (семя и порошок). Пациент с радостью вернулся к поеданию хот-догов во время бейсбола, заменяя (признаться, любимую) горчицу на острый маринад и/или кетчуп.

Существует восемь основных пищевых аллергенов. Так вышло, что из тысячи видов пищевых добавок (как натуральных, так и искусственных) тоже только восемь являются распространенными видами, которые могут вызвать нежелательные реакции. Реакции на добавки и красители часто являются предполагаемым диагнозом, но, к счастью, они редко подтверждаются. Вызванные реакции сильно отличаются от тех, что спровоцированы пищевыми аллергенами, описанными ранее, — они не задействуют IgE. Таким реакциям подвержено небольшое количество людей, а симптомы, которые варьируются в зависимости от вида пищевой добавки, обычно длятся не более суток, а то и меньше. Добавки или группы добавок, которые были проанализированы, включают:

• СУЛЬФИТЫ. Используются для сохранения свежести продуктов. Некоторые сульфиты являются натуральными ингредиентами, но большинство из них искусственные.

• АСПАРТАМ (например, Нутрасвит). Низкокалорийный подсластитель, используемый в напитках и продуктах питания.

• ПАРАБЕНЫ. Консерванты в пище, лекарствах, шампунях, солнцезащитном креме и многих других продуктах.

• ТАРТРАЗИН. Желтый краситель, используемый в напитках, конфетах, сыре, хот-догах, салатных заправках и многом другом.

• ГЛУТАМАТ МОНОНАТРИЯ, ГЛУТАМИНОВАЯ КИСЛОТА. Усилитель вкуса в продуктах питания, включая фасованное мясо.

• НИТРАТЫ И НИТРИТЫ. Сохраняют пищу, предотвращают заражение ботулизмом, усиливают вкус, окрашивают пищу. Используются в хот-догах, салями и других продуктах из мяса и рыбы.

• БУТИЛИРОВАННЫЙ ГИДРОКСИТОЛУОЛ И БУТИЛИРОВАННЫЙ ГИДРОКСИАНИЗОЛ. Консерванты в хлопьях для завтрака и других зерновых продуктах.

• БЕНЗОАТЫ. Консерванты в кондитерских изделиях, крупе, конфетах, салатных заправках и многом другом.

Реакции на добавки не считаются аллергическими. Они скорее фармакологические (то есть реакция возникает почти у всех — например, стимулирующий эффект кофеина) или идиопатические (редкая реакция, у которой нет четкого механизма проявления). Тот, кто чувствителен к какой-то из добавок, вряд ли отреагирует на другую, если только эти добавки химически не связаны между собой.

Сейчас существует столько разных продуктов и пищевых компонентов, что просто голова идет кругом. Из-за большого количества возможных триггеров не всегда бывает просто определить, что именно спровоцировало реакцию и является ли она действительно аллергической или просто похожа по симптомам. Вот почему я всегда рекомендую не откладывать визит к аллергологу, если вы подозреваете аллергию у себя или у своего ребенка. За годы практики мы приобрели ценнейший опыт в подборе тестовой диагностики, интерпретации результатов и выборе лечебной стратегии. Я часто сталкивался с ситуациями, когда пациент получал ошибочные результаты теста и поэтому выбирал неподходящую программу лечения. Такие ситуации не только препятствуют правильному лечению, но и заставляют людей отказываться от продуктов, которые на самом деле им можно есть. В результате люди, во-первых, недополучают необходимые питательные вещества в рационе (не говоря уже об утраченном удовольствии от поедания продукта), а во-вторых, излишне ограничивают свой рацион, а потом, когда возвращаются к употреблению исключенных продуктов, после многих лет воздержания у них развивается чрезмерная реакция на эти продукты!

У нас есть обширный инструментарий и постоянно расширяющиеся знания, чтобы мы могли помочь человеку понять, имеется ли у него пищевая аллергия, ОАС или что-то еще. Диагностическое тестирование обычно включает в себя следующие компоненты:

• Общая история болезни пациента и недавние симптомы, подозрительные пищевые триггеры, например: локализованы ли симптомы вокруг рта и в горле? В других частях тела? Наблюдаются ли симптомы аллергии на пыльцу? Важно расспрашивать о всевозможных продуктах, которые пациент, возможно, употреблял. Как правило, человек не замечает необычных реакций на продукты, которые он ест редко, пока они не станут более тяжелыми.

• Физическое обследование.

• Один или несколько тестов для выявления пищевой аллергии. Рассмотрим их подробнее.

ИНЪЕКЦИОННАЯ КОЖНАЯ ПРОБА. Это самый популярный метод оценки пищевой аллергии. Я помещаю каплю раствора, содержащего аллерген, на предплечье пациента (или на спину как альтернативный участок). Кожа затем мягко прокалывается с помощью устройства для анализа кожи (это совсем не больно.) В течение примерно пятнадцати минут либо не будет никакой реакции, либо возникнет небольшая шишка (которая может выглядеть как укус комара), указывающая на образование IgE, направленного против введенного элемента. Чем больше размер шишки/волдыря, тем выше вероятность, что у пациента развита чувствительность к этому аллергену. Имейте в виду, что наличие положительной реакции не означает, что вы будете реагировать на конкретный пищевой аллерген, который был протестирован. Помимо прочего, ваша история поможет аллергологу правильно интерпретировать результаты теста и разработать правильный план действий. Точность значения теста при отрицательном результате очень высокая (от 90 до 95 % точности при установлении отсутствия антитела IgE).

При инъекционной кожной пробе используются пищевые экстракты молока, арахиса, миндаля, грецкого ореха, яблока, банана, моркови, пшеницы, сои, яйца и так далее, а не сами продукты.

При тестировании свежих фруктов и овощей, особенно для оценки ОАС, я пользуюсь методом «прокол — укол». Тестером прокалывается продукт, затем этим же тестером прокалывают кожу пациента. Это очень полезный метод для определения некоторых состояний пациентов (хотя иногда этот метод может раздражать кожу).

Как всегда, существует большая вариативность в зависимости от вида пищи и симптомов, которые испытывает человек. Тем не менее этот метод может быть полезен при определении дифференцированной пищевой аллергии и ОАС.

ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ДИЕТА. Если я думаю, что мой пациент имеет дело с пищевой аллергией, но не могу определить, что именно ее вызывает, я могу начать осторожно устранять подозреваемые ингредиенты из его рациона. Я четко определяю компонент, который, по моему мнению, может вызывать аллергическую реакцию, прошу исключить его из рациона и затем внимательно наблюдаю за малейшими изменениями в симптомах. Я не хочу исключать сразу несколько продуктов, потому что, во-первых, это затрудняет точный мониторинг симптомов (и их прекращение), и во-вторых, это усложняет жизнь пациенту (особенно когда тестирование проходит ребенок) — не так-то просто исключить сразу несколько продуктов из рациона. Аллерголог может помочь вам пройти соответствующее тестирование в зависимости от вашего анамнеза. Если элиминационная диета приводит к прекращению симптомов, тогда мы, возможно, близки к установлению аллергена. В некоторых случаях после элиминационной диеты проводят провокационный тест — под наблюдением врача снова вводят компонент, который определили как триггерный, и наблюдают, возобновились ли симптомы. Как только будет установлен аллерген, мы сможем вновь ввести в рацион пациента исключенные элиминационной диетой продукты, которые не вызвали проблемы. Диета может длиться от нескольких дней до нескольких недель.

Результаты теста могут быть неточными, сообщения пациента об изменении симптомов бывают очень субъективными. Если повторное введение орехов, например, приводит к возобновлению симптомов, то уверенность в точности результатов элиминационной диеты возрастает. Но интерпретация результатов требует определенного мастерства. Если результаты, полученные методом элиминационной диеты, не кажутся мне убедительными, я прибегаю к дополнительным диагностическим методам.

ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРОВОКАЦИОННЫЙ ТЕСТ. Звучит как анонс реалити-шоу по телевизору, но суть метода очень проста: вы под наблюдением врача едите продукты, которые предположительно вызывают у вас аллергию, — например, рыбу, моллюсков, кунжут, арахис. В чем плюсы этого метода? Он очень точно определяет наличие аллергии. В чем его минусы? Есть риск возникновения серьезной реакции на вводимый в тестовом режиме аллерген, хотя, как указано выше, эта процедура должна проходить только под тщательным медицинским наблюдением. Поскольку большинство проблем связано с постепенным увеличением количества пищи, тяжелые реакции в рамках провокационного теста редки, ведь процедура прекращается при первых же проявлениях симптомов.

Пероральный провокационный тест может помочь подтвердить диагноз, а также определить, перерос ли ребенок или взрослый пищевую аллергию, и, таким образом, понять, может ли он безопасно есть определенную пищу.

Интересный момент: семьи, которые прошли пероральный провокационный тест, смогли сделать свою жизнь более качественной по сравнению с теми, кто, несмотря на отрицательные результаты теста, продолжал избегать продукты, содержащие предполагаемые аллергены!

АНАЛИЗ КРОВИ. В целом считается менее точным, чем инъекционная кожная проба. Он измеряет уровень пищевых аллерген-специфических IgE антител. Если результат отрицательный, то у вас очень низкая вероятность аллергии на продукт. Положительный же результат полезен лишь отчасти. Он может показать реакцию на пищу, а вы при этом никаких симптомов при употреблении этой пищи испытывать не будете.

Помните: диагностические тесты в действительности не могут точно выявить аллергию. Чтобы определить свою аллергию, вы должны иметь историю употребления пищи, которая вызывает у вас симптомы. Тем не менее анализ крови, а также кожные пробы могут помочь вам лучше понять наличие потенциальной чувствительности (или аллергии), а также определить, стали ли вы тем счастливчиком, кому удалось перерасти свою аллергию, оставив ее в прошлом.

Среди огромного количества информационных ресурсов, посвященных аллергии, есть отдельные источники, которые оказались особенно полезны для меня, моей команды и моих пациентов: «Исследования и разработки в области пищевой аллергии» и «Фонд поддержки детей с пищевой аллергией», acaai.org и aaaai.org соответственно.

Часто ко мне обращаются пациенты, которым назначили курс приема медикаментов, и те либо ухудшили их изначальное состояние, либо добавили новых проблем. В таких случаях я начинаю свою стандартную процедуру расследования по выявлению триггера. Есть определенные методы, которые помогают определить, какое именно лекарство могло вызвать реакцию, будь то аспирин, нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) типа ибупрофена или любые другие назначенные человеку препараты.

Положительным моментом является то, что аллергия на лекарства встречается только у 5–10 % населения и, что более важно, существует широкий спектр одобренных лекарственных заменителей аллергенных препаратов. Однако диагностика лекарственной аллергии может быть все же непростой задачей, требующей от врача обширного практического опыта. Каковы основные виды реакций на лекарства? Что вы должны знать о таких состояниях?

Аллергия на лекарства — это определенный иммунный ответ, гиперчувствительность к лекарству. Реакции при аллергии на лекарства в значительной степени непредсказуемы и могут привести к серьезным, даже опасным для жизни ситуациям, которые могут потребовать госпитализации и неотложной помощи. Лекарственная аллергия может быть вызвана любым лекарством: рецептурным и отпускаемым без рецепта, в травяной, жидкой, таблеточной или инъекционной форме.

Другой основной категорией реакций на лекарства являются предсказуемые побочные эффекты. Такие реакции — это не ответ иммунной системы, а просто неблагоприятные последствия от приема препарата, и, как правило, они ожидаемы. В большинстве случаев — по статистическим данным, более чем в 75 % — нежелательная реакция на препарат является не аллергией, а побочным эффектом.

Назначение или рекомендация любого препарата является тщательно взвешенным решением. Недавнее исследование показало, что, когда антибиотики из группы фторхинолонов использовались для лечения острого синусита, острого бронхита и других инфекций, серьезные побочные эффекты от приема препаратов по большей части перевешивали их лечебные свойства (трудно это оспорить, особенно когда речь идет о побочном эффекте в виде разрыва сухожилия).

Тем не менее многие из существующих лекарственных препаратов сделали нашу жизнь неизмеримо лучше, и мы не собираемся прекращать их использовать. Вместо этого мы просто должны быть готовы к тому, что после их приема не все может пойти так, как мы ожидаем.

• Предсказуемые, могут случаться у любого человека.

• Передозировка лекарств.

• Лекарственные взаимодействия — могут привести к вредным последствиям.

• Побочные эффекты при переходе от одного лекарства к другому — например, диарея от антибиотиков, гастрит из-за НПВП (ибупрофена и так далее), выпадение волос и рвота вследствие химиотерапии при лечении рака.

• Непредсказуемые реакции.

• Лекарственная аллергия, или гиперчувствительность — например, анафилаксия после приема пенициллина.

• Непереносимость — например, звон в ушах (шум в ушах) после приема аспирина.

• Неиммунные — например, контрастные красители, используемые в диагностических рентгеновских снимках (бывает в сочетании с предварительным приемом лекарств).

• Симптомы варьируются в зависимости от тяжести (как немедленные, так и отсроченные) — например, кожные реакции, такие как сыпь, крапивница, покраснение, отек кожи (ангионевротический отек), а также заложенность горла, проблемы с дыханием, хрипы, головокружение и/или падение артериального давления, язвы в слизистой рта и губ и так далее.

Серьезная аллергическая реакция часто может возникнуть очень скоро после приема лекарства — в большинстве случаев в течение одного часа (иногда и позже, если лекарство принимается перорально или с едой). Реакция может иметь место, даже если ранее вы без проблем употребляли эти лекарства. И она может усугубиться, если продолжить прием вызвавшего ее лекарственного средства.

Другой тип реакции, который встречается гораздо чаще, может быть отложен во времени. Чаще всего это менее серьезные реакции, но не всегда. Аллергия на препарат может возникнуть приблизительно через 72 часа после его приема. Замедленная реакция обычно проявляется как распространяющаяся по коже сыпь, которая появляется через день или два (или позже) после приема препарата. Сыпь может сопровождаться зудом. Замедленная реакция гиперчувствительности может развиваться в течение дней и даже недель. Это происходит, когда Т-клетка, которая является частью иммунной системы, наконец идентифицирует «захватчика» (препарат, который вы приняли), провоцируя выброс химических веществ. В таких случаях обычно поражается кожа и развивается сыпь, которая может быть просто покраснением либо в виде бугорков. Эта реакция может также включать образование волдырей и шелушение. Это состояние обычно вызывает лихорадку, а также может повлиять на почки, легкие, печень и сердце. Некоторые из препаратов, чаще других вызывающие замедленную реакцию: антибиотики (например, пенициллин, сульфонамидные препараты в рецептурном креме местного действия, при ожогах), противозачаточные препараты (например, Ламиктал) и лекарства от депрессии и подагры.

Часто увеличение дозы лекарственного средства может усилить риск возникновения замедленной реакции.

Начало реакции на лекарственный препарат может быть:

ОСТРЫМ: в течение первого часа после приема препарата.

УСКОРЕННЫМ: от одного до двадцати четырех часов после приема препарата.

ЗАМЕДЛЕННЫМ: более двадцати четырех часов после приема препарата.

Реакция на лекарственные препараты является причиной 5 % всех госпитализаций. В больницах такие реакции происходят у 10–20 % пациентов, и 20 % из них — тяжелые.

Тяжелые реакции на лекарства могут произойти и с безрецептурными препаратами. Например, пероральные противозачаточные средства в сочетании с антигистаминными препаратами, принятыми для быстрого облегчения заложенности носа, могут вызвать множество новых проблем, таких как учащенный сердечный ритм, повышенная потливость, повышенное кровяное давление (что может в редких случаях вызвать инсульт), проблемы с мочеиспусканием у пациентов с аденомой предстательной железы, ухудшение при определенных разновидностях глаукомы. Другие побочные эффекты включают бессонницу, нервозность, тремор. Из-за того, что противоотечные средства могут вызывать побочные эффекты, я часто говорю многим своим пациентам, что буква D на упаковке противоотечного препарата означает «Не брать!» (от англ. Do not take — «не берите». — Прим. пер.) — по крайней мере, некоторым пациентам стоит делать именно так.

Аллергия всех видов, включая лекарственную, может привести к анафилаксии — потенциально опасной для жизни реакции, которая может повлиять на несколько систем организма одновременно (например, когда вы испытываете сразу и затруднение дыхания, и сыпь). Наиболее вероятными препаратами, провоцирующими анафилаксию, являются антибиотики. Растет количество сообщений о химиотерапевтических препаратах и моноклональных антителах (форма целевой иммунотерапии, используемой вместо традиционной химиотерапии), которые также могут вызывать тяжелые реакции. Анафилактическая реакция на такие препараты (хотя это случается нечасто) возникает порой спустя несколько часов после приема.

Наиболее распространенным симптомом лекарственной аллергии является сыпь, часто называемая (довольно просто) лекарственной сыпью. Кожа становится красной и раздраженной (крапивница). Другие кожные симптомы включают генерализованный зуд, отек (лица, языка, горла, рук, ног), потоотделение и/или приливы жара. По мере развития реакции появляются заложенность горла, проблемы с глотанием, хрипы, затрудненность дыхания, судороги, боль в животе, рвота, диарея, головокружение, чувство слабости, а также может произойти падение артериального давления.

В редких случаях сильная кожная сыпь перерастает в волдыри и отшелушивающиеся кожные покровы. Это потенциально опасное для жизни состояние, которое необходимо лечить как тяжелый ожог.

Ниже представлен перечень кожных реакций на лекарства, которые я наблюдал в своей клинике.

• ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ СЫПЬ, которая может проявляться как плоская или приподнятая (бугристая), часто с обеих сторон тела в соответствующем распределении (например, оба предплечья). Чаще всего такую реакцию вызывают бета-лактамные антибиотики, такие как пенициллин, сульфатные антибиотики или сульфонамиды и противосудорожные средства.

• ЛОКАЛИЗОВАННАЯ, ИЛИ ФИКСИРОВАННАЯ, СЫПЬ обычно появляется на лице и/или в области половых органов. Интересно, что эти реакции повторяются в том же месторасположении и при повторном приеме препарата. При этой реакции зуд случается реже. Такую реакцию вызывают пенициллин, тетрациклин и сульфонамиды. К сожалению, после того как эта сыпь проходит, на коже могут оставаться темные пятна.

• КРАПИВНИЦА И АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК (ОТЕК КОЖИ), отличающиеся различными размерами высыпаний. Это одна из наиболее распространенных реакций на лекарства, которую вызывают антибиотики, особенно пенициллин, внутривенные рентгеноконтрастные агенты, используемые при КТ и МРТ, и анестетики. Реакция обычно длится менее одного дня и быстро проходит при прекращении использования препарата.

• ПОКРАСНЕНИЕ, ОТЕК, ШЕЛУШЕНИЕ, ПИГМЕНТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (потемнение или осветление), сопровождающиеся зудом. Этот тип реакции может быть инициирован анестезирующими агентами местного применения (например, инъекционным лидокаином или новокаином, которые используются в стоматологическом кабинете), а также кремами и мазями местного применения, которые содержат неомицин, обычно применяемый для предотвращения кожной инфекции. Кожные пробы (патч-тесты) могут использоваться в качестве диагностического инструмента для идентификации сенсибилизирующего компонента.

• ВОЛДЫРИ, которые могут даже напоминать ожоги, поражающие до одной трети поверхности кожи. Потеря верхнего слоя кожи, а также изъязвления во рту — это потенциально опасная для жизни реакция, известная как синдром Стивенса — Джонсона, или, если поражена более обширная область кожи, токсический эпидермальный некролиз. Оба состояния случаются редко и требуют экстренной медицинской помощи.

Почему у одних людей есть аллергия на лекарства, а у других — нет? До сих пор нет четкого ответа на этот вопрос. По-видимому, некоторые факторы могут повышать риск: генетика, биохимический состав крови, предшествующая аллергия, такая как сенная лихорадка и иногда астма, частый прием лекарств или большая дозировка, возобновление приема лекарств (например, вы уже принимали курс медикаментозной терапии), возраст, форма введения препарата — инъекции, внутривенно или в таблетках. В масштабном исследовании, опубликованном в журнале «Аллергия», сообщается, что женщины чаще, чем мужчины, имеют аллергию на лекарства, особенно на антибиотики.

Важно минимизировать употребление лекарств, когда это возможно, и стараться предотвращать реакции до их возникновения.

Другие возможные факторы риска лекарственной аллергии предполагают наличие некоторых заболеваний, включая вирусные инфекции, такие как вирус Эпштейна — Барр или ВИЧ. Однако неясно, обусловлен ли повышенный риск иммунологическими аномалиями или тем, что человек принимал слишком много лекарств.

Вы можете не иметь реакции на препарат после первого его приема. Тем не менее вы могли принимать подобный препарат в прошлом или, возможно, приняли его раньше и забыли об этом. Повторный прием одного и того же лекарства может вызвать аллергические симптомы. Воздействия аналогичного химического вещества в косметическом средстве или в чем-то подобном может быть достаточно, чтобы развить у вас чувствительность.

Сообщите своему врачу о любых побочных реакциях, которые у вас были во время приема лекарств в настоящее время или в прошлом. Сохраните список препаратов, которые вы принимаете, отмечая необычные реакции. Есть ли у вас необходимость носить специальный браслет, предупреждающий других о тяжелой аллергии на лекарства?

Если стратегией номер один для борьбы с аллергией сегодня является избегание — и это так и есть, — тогда это должно работать и с людьми, у которых имеется реакция на лекарственные препараты, и им необходимо знать, как лучше всего уменьшить вероятность появления или развития лекарственной аллергии и нежелательных реакций.

1. Если у вас есть реакция на препарат, важно понять, к какому классу или типу лекарств он относится (например, статин, обычно назначаемый агент, снижающий уровень холестерина, относится к классу лекарств от мигрени), а также знать перечень аналогов, чтобы эффективно избегать их приема. Эти препараты лучше не употреблять, пока вы не пройдете обследование у аллерголога с применением методики провокационного теста лекарствами (эта процедура должна выполняться только в случае необходимости и в присутствии опытного аллерголога, обученного проведению такой диагностики). Такое часто случается с пенициллином и антибиотиками аналогичного класса в расширенном семействе пенициллинов.

2. Если вы реагируете на аспирин или один из многих нестероидных противовоспалительных препаратов, то важно проконсультироваться с врачом (например, аллергологом), чтобы узнать, подходит ли вам и является ли безопаным для вас прием какого-то другого типа НПВП при боли и воспалениях. В большинстве случаев рекомендуется использовать альтернативное лекарственное средство (например, низкодозированый ацетаминофен).

3. Если у вас аллергия на лекарство, то ваша стратегия заключается в работе с вашим лечащим врачом для определения подходящей альтернативы, в консультации с аллергологом и, возможно, в прохождении диагностики. В крайних случаях вам будет предложено пройти процедуру по одному из нескольких протоколов лекарственной десенсибилизации, выполняемую под контролем эксперта по проведению таких процедур.

Светочувствительность, или фотодерматит, проявляется на коже, которая воспаляется от солнечного света. Это состояние может быть спровоцировано взаимодействием света с каким-то лекарственным средством. Оно затрагивает небольшое количество людей. У некоторых фотодерматит напоминает солнечные ожоги.

Существует два типа реакций, вызываемых спровоцированной лекарственными препаратами светочувствительностью. В первом случае «фототоксичный» препарат активируется воздействием УФ-лучей, вызывая сыпь главным образом в месте воздействия света. Как правило, она быстро проходит, как только прекращается прием спровоцировавшего реакцию препарата. Некоторые распространенные «фототоксичные» препараты:

• антибиотики (хинолоны, тетрациклин, сульфонамидные препараты);

• лекарства от малярии;

• химиотерапевтические средства;

• сердечные лекарства (диуретики);

• лекарства от диабета (препараты сульфонилмочевины, глибуриды);

• обезболивающие или болеутоляющие средства (НПВП);

• лекарства от угрей (изотретиноины);

• психиатрическое лечение (трициклические антидепрессанты, фенотиазин).

Второй тип светочувствительности, «фотоаллергический», также связан со взаимодействием лекарственного средства и УФ-излучения, которое спустя несколько дней вызывает изменение химической структуры препарата. Иммунная система реагирует на это как на вредное воздействие, образуя аллергическую реакцию. Эта форма светочувствительности может напоминать экзему и нередко бывает продолжительной. Подобные реакции также часто связаны с препаратами местного применения, наносимыми на кожу. Общие фотосенсибилизирующие препараты (неполный список):

• антибиотики;

• диуретики;

• ретиноиды (для различных дерматологических заболеваний, включая прыщи);

• гипогликемические препараты (снижают уровень глюкозы в крови);

• нейролептики (противосудорожные препараты);

• сердечно-сосудистые средства;

• ароматические вещества (мускус, 6-метилкумарин).

Различные пищевые продукты также могут провоцировать светочувствительность. Некоторые фрукты, овощи и другие продукты, такие как сельдерей, лайм, кожура манго и петрушка, воздействуют на кожу и могут вызвать «фототоксичную» реакцию.

Многие люди, которые считают, что у них аллергия на лекарства, ошибаются. Как отмечалось ранее, одно исследование показало, что подавляющее большинство пациентов, считавших, что у них аллергия на пенициллин, не имели такой аллергии. Другое исследование показало, что аллергия на местные анестетики, применяемые во время стоматологических и/или других процедур, оказалась больше мифом, чем реальностью, что большинство побочных реакций на местные анестетики провоцируются неаллергическими факторами, а истинные аллергические реакции на основе иммунитета, или IgE-опосредованные реакции, чрезвычайно редки.

Тем не менее существуют подлинные и неприятные лекарственные реакции неаллергического типа (которые могут быть и похуже), и на самом деле они значительно более распространены, чем аллергические.

Какие реакции самые частотные? Ожидаемые побочные эффекты обычно указываются на упаковке препарата. Например, сонливость — это побочный эффект, ощущаемый многими людьми, которые принимают антигистаминные препараты, но это не аллергическая реакция. При приеме амоксициллина при инфекционном мононуклеозе у значительного числа пациентов появляется сыпь. Химиотерапевтические препараты часто приводят к тошноте, рвоте и выпадению волос. Внутривенные контрастные препараты (также известные как контрасты), используемые для улучшения качества и интерпретации различных КТ или МРТ, могут привести к зуду, приливам жара, покраснению кожи и другим симптомам, включая падение артериального давления (в редких случаях). Хотя эти симптомы и похожи на анафилаксию, тем не менее они обусловлены другим механизмом.

Также могут быть побочные эффекты, которые происходят именно из-за взаимодействия препаратов, то есть пациент принимает более одного препарата и испытывает симптомы, которые вызваны взаимодействием принятых лекарств.

Вот еще один пример побочной неаллергической лекарственной реакции — то, что мы называем «косвенным эффектом», а не «ожидаемым эффектом»: антибиотики могут убивать полезные бактерии в кишечнике, что приводит к раздражению кишечника, спазмам желудка и диарее. Это тоже не аллергия.

Помимо перечисленных реакций существует еще и непереносимость лекарств, которая тоже не связана с аллергией. Пример? Если вы принимаете опиоидные препараты (наркотические обезболивающие) типа морфина, вы можете испытывать тошноту.

У некоторых людей препараты местного применения (кремы, мази) вызывают контактный дерматит аллергического типа — сыпь, спровоцированную химическим веществом, которое реагирует с кожей.

Лекарственную аллергию, как вы понимаете, часто бывает трудно выявить. Симптомы лекарственной реакции, такие как сыпь, крапивница и хрипы, сходны с проявлениями других болезней. Более того, люди часто принимают несколько лекарств, поэтому может быть непонятно, какое из них вызывает аллергическую реакцию (или когда препарат внезапно начинает вызывать реакцию, хотя ранее в течение многих лет пациент принимал его без проблем). Единственный препарат, аллергическую реакцию на который мы уверенно можем диагностировать, — это пенициллин, так как он является самой распространенной причиной лекарственной аллергии. Определить проблему помогает кожная проба, проводимая аллергологом. Для антибиотиков непенициллинового ряда кожная проба тоже может оказаться полезной, но ее результаты необходимо будет подтвердить с помощью перорального введения лекарственного средства.

При выяснении источника другой потенциальной лекарственной аллергии многое зависит от моего пациента и от меня. Пациент сообщает, а я анализирую полученную информацию, чтобы понять, почему появилась реакция. Информация и описание сопутствующих реакции обстоятельств, предоставляемые пациентом, должны быть как можно более полными. Решение таится в деталях, важна и последовательность событий. Мы пытаемся найти кусочки пазла, чтобы сложить полную картину.

Некоторые вопросы, которые я обычно задаю:

• Реакция произошла впервые или случалась и раньше?

• Вы подозреваете, что препарат, который вы принимаете, является причиной вашей реакции?

• Если да, то как долго вы его принимаете?

• Вы все еще принимаете его?

• Вы испытали симптомы сразу после того, как впервые приняли препарат?

• Сколько времени было между первым приемом препарата и реакцией?

• Каковы были симптомы и как долго они длились?

• Испытывали ли вы какие-либо проблемы с глотанием, удушье, сдавленность горла, боль в груди, затруднения при дыхании, хрипы или кашель?

• Как вы справились с дискомфортом?

• Реагировали ли вы когда-нибудь на другой препарат?

• Есть ли у вас в анамнезе атопический дерматит (экзема)?

• Прошла ли реакция полностью?

• Принимаете ли вы другие рецептурные или безрецептурные препараты?

• Как насчет травяных препаратов, витаминов или минеральных добавок?

• Есть ли у вас какие-либо другие заболевания или инфекции?

• Отразилась ли реакция на коже (сыпь, зуд, крапивница, отек и/или приливы жара)?

• Были ли абдоминальные или желудочно-кишечные симптомы (тошнота, дискомфорт в брюшной полости, вздутие живота, избыток газа, рвота, диарея), и если да, то когда они появились после начала приема лекарств?

В зависимости от ответов я могу попросить пациента принести один или несколько препаратов, которые он принимает. Я могу порекомендовать полную диагностику лекарственной аллергии, включая кожные пробы, чтобы помочь определить риск развития тяжелой, возможно, отложенной во времени реакции, которая может воздействовать сразу на несколько систем организма.

Если я предполагаю, что у вас аллергия на лекарства, то дальнейшее тестирование может быть нецелесообразным и неразумным. Если же я думаю, что у вас нет аллергии на конкретный препарат, я могу принять решение сделать провокационный тест, чтобы подтвердить это предположение. Метод тестирования состоит в том, что вам дают небольшое количество исследуемого препарата в малых дозах по нарастающей. Эта диагностика может происходить в клинике или в больнице и должна выполняться только тогда, когда обстоятельства оправдывают ее использование. В этом случае учитываются все параметры безопасности, поскольку диагностика сопряжена с определенным риском.

Если у вас есть лекарственная аллергия или вы подозреваете ее у себя, вам следует прекратить принимать соответствующие лекарства. Вам также стоит избегать лекарственных препаратов, близких к тому, который вызывает реакцию. Убедитесь, что вы уведомили своего врача о любой возможной лекарственной аллергии и симптомах, которые вы испытывали. Если у вас случалась анафилаксия, то рассмотрите возможность ношения медицинского сигнального браслета, оповещающего о вашей аллергии, или, по крайней мере, наличия при себе заполненной карты анафилаксии — это карта размером с бумажник, в которой содержится информация о вашей лекарственной аллергии. Ваш врач может назначить автоинъектор адреналина.

Сфотографируйте свою побочную реакцию на коже. Она может уменьшиться или исчезнуть перед вашим визитом к аллергологу, и если у врача нет возможности оценить реакцию на вашем теле, по крайней мере, он сможет получить визуальное представление о том, какая она была.

Каждый раз, когда у моей пациентки болела голова, ей казалось, что у нее опухали губы. В аптеке она купила быстродействующий антигистамин от отека. Аптекарь спросил, что она принимала до того, как ее губы отекли. Она ответила: «Ничего особенного. Обычная капсула жидкого ибупрофена от головной боли».

А это как раз и было причиной отека. Анальгезирующие или болеутоляющие таблетки часто являются основной причиной отека лица и/или губ. Пациенты не всегда знают об этом.

Что же делать в таком случае, чтобы уменьшить головную боль? Небольшие дозы ацетаминофена могут быть хорошей альтернативой при легких болях и/или лихорадке.

Что делать тем, у кого аллергия на многочисленные антибиотики? Некоторые исследования рекомендуют принимать антибиотики только при диагностированных инфекциях (с помощью посева или рентгеновского излучения). Если у вас гайморит, бронхит или отит, вообще откажитесь от антибиотиков, поскольку они обычно бесполезны при этих заболеваниях.

Но если вам действительно нужен антибиотик, очень вероятно, что есть тот, на который у вас нет аллергии. Есть выбор.

Другая возможность — десенсибилизация лекарств. В настоящее время этот метод стандартизирован для многих лекарств, включая химиотерапию, моноклональные антитела и антибиотики. Десенсибилизация действительно предназначена только для тех, кто нуждается в приеме конкретного препарата, где не существует альтернативной эффективной терапии. Метод заключается в том, что вам дают вызывающее реакцию лекарство в возрастающих дозах, пока у вас не выработается переносимость к необходимой дозе с минимальными побочными эффектами. Процедура десенсибилизации часто выполняется в больнице, где доступна экстренная помощь, на случай, если возникнет проблема. Отчетность по безопасности и эффективности десенсибилизации лекарственных средств показывает отличные результаты. Эта терапия спасла жизни бесчисленному количеству пациентов, которые нуждались в конкретном лекарстве в качестве первоочередной терапии.

Если десенсибилизация работает и вам удалось успешно пройти цикл лечения — скажем, курс химиотерапии, — это не означает, что у вас теперь навсегда развилась десенсибилизация к этим препаратам. Если вам нужен повторный курс химиотерапии, вам нужно пройти через процесс десенсибилизации снова.

Кроме того, десенсибилизация является возможностью для пациентов с аллергией на аспирин, а также для тех, кому необходимо принимать лекарства от астмы, синусовой болезни/назального полипоза или сердечного заболевания.

Я не буду вдаваться в подробности о специфике десенсибилизации лекарств, потому что это выходит за рамки данной главы и книги, но важно отметить, что данный метод может быть выходом для некоторых людей в ряде ситуаций. Когда происходит любая побочная реакция на лекарство, как аллерголог, так и пациенты преследуют одинаковые цели: подтвердить диагноз, придумать хороший план управления реакцией, предотвратить случаи реакций в будущем и выяснить, какие альтернативные лекарства можно подобрать для лечения.

Я не рекомендую использовать безрецептурные продукты для кожи с дифенгидрамином (антигистамином). Этот антигистамин может быть чрезвычайно эффективен при приеме в пероральной форме или в виде инъекции. А в качестве препарата местного применения его эффективность остается в значительной степени недоказанной.

Если вы женщина, у вас в анамнезе аллергия или астма или ранее вы испытывали реакцию на инъекционный контрастный агент, тогда у вас есть повышенный риск радиоконтрастной реакции. Вы можете снизить этот риск, принимая рекомендуемые лекарства (например, антигистаминные препараты, стероиды) перед воздействием контрастного агента. Проконсультируйтесь с опытным медицинским специалистом или аллергологом перед приемом контрастного вещества, особенно если вы находитесь в зоне риска.

Моя пациентка, акушер-гинеколог по профессии, пришла ко мне в офис с жалобой на крапивницу, от которой она страдала уже несколько месяцев. Я поговорил с ней, сделал несколько наблюдений о ее состоянии, собрал кое-какие данные. Еще до проведения каких-либо диагностических тестов я выяснил, что девушка недавно пережила не одну, а целые две стрессовые ситуации: она получила не очень-то хороший отзыв о своей работе, а ее парень выразил сомнения по поводу дальнейшего развития их отношений. И все это произошло почти в то же самое время, когда впервые появилась крапивница. Я рекомендовал пациентке поработать с моей коллегой, талантливым психотерапевтом, которая отлично разбирается в методиках работы с психическим и телесным — от обучения внимательности до танцевальной терапии, йоги и когнитивно-поведенческой терапии.

Пациетка согласилась. Психотерапия подарила ей целый ряд возможностей самопомощи. Девушка особенно тщательно занялась ежедневной аэробикой и раз в неделю стала ходить на йогу, помимо этого она принимала назначенные ей антигистаминные препараты. В течение пары недель ее состояние значительно улучшилось, а по истечении шести недель крапивница прошла.

Я понимаю, что такого рода вмешательство без лекарств не работает в каждом случае или даже в большинстве. А когда это работает, то не всегда бывает так просто, быстро и полноценно. Тем не менее я надеюсь, что этот случай иллюстрирует, как некоторые болезненные состояния, которые часто проявляются на коже, могут иметь психологический компонент и как развивается наше понимание подобных подходов, отчасти благодаря формирующейся науке нейроиммунологии, которая включает в себя многочисленные концепции психического и телесного.

Нетрудно увидеть, как эмоциональное состояние влияет на кожу. Иногда в особых ситуациях людям свойственно краснеть, а ведь что-то же происходит под кожей, что вызывает такую реакцию. Когда новорожденный младенец и его мать испытывают контакт кожа к коже сразу после рождения, очевидно, тоже происходят некоторые процессы, которые влияют на настроение и выработку определенных химических веществ.

Физиология и психология постоянно пересекаются. Стресс может повлиять на иммунную систему. У таких людей, как моя пациентка, очевидно, существует корреляция между периодами стойкого повышенного стресса и изменением состояния кожи.

Настроение также может оказывать на нас положительное воздействие. Пациенты, которые не переживали серьезных стрессов в течение месяца до хирургической операции, выказывают более высокий уровень IL-1 — медиатора иммунной системы, который участвует в «реакции на стресс».

Относительно новая область психодерматологии, которая исследует эту «перекличку», происходящую между различными иммунными реакциями кожи, — нейроиммунология. В фокусе этой науки находится связь рецепторов и химических посредников и то, как их активность может ухудшить или улучшить нормальное функционирование кожи. Практикующие специалисты надеются использовать свои наблюдения для выявления новых методов лечения и для совершенствования существующих методов (например, противоаллергенные и противовоспалительные препараты, лекарства местного применения). И я надеюсь, что это поможет определять или уменьшать симптомы, связанные с аллергией. Исследователи пытаются понять, как нейроиммунологические механизмы могут влиять на вспышки аллергии и влияют ли вообще. Они изучают, как стресс может привести к чрезмерному раздражению нервов в коже, провоцируя высвобождение нейропептидов (химических проводников, которые связываются с рецепторами в мозге и во всей нервной системе), что может способствовать активации тучных клеток и последующему высвобождению гистамина, а следовательно, появлению зуда, характерного для стольких кожных заболеваний. Я искренне надеюсь, что мы наконец придем к полному пониманию причин развития аллергии, в частности хронической крапивницы, от которой год за годом страдают пациенты, не идентифицируя истинных виновников своего недуга. Исследователи изучают, как психосоциальные и эмоциональные триггеры могут влиять на сложные неврологические и гормональные процессы, ухудшая или запуская кожные заболевания, такие как крапивница, воспаления кожи, экзема и многое другое. Расширяя наши знания, мы получаем дополнительные или альтернативные стратегии и обогащаем наш инструментарий. Мы постоянно следим за методами улучшения состояния пациентов как в физиологическом, так и психологическом/эмоциональном плане. Крапивница, экзема и тому подобное могут выбивать нас из колеи, мы хотим чувствовать, что у нас есть надежные методы лечения, мы не хотим останавливаться лишь на подборе правильных лекарств. Кожа работает в связке с нашей системой реагирования на «центральный стресс», которая контролирует широкий спектр жестко регулируемых гормонов и веществ, готовых к высвобождению и запускающих цикл реакций, ответственных за многочисленные воспалительные кожные заболевания. Психодерматология ставит во главу угла взаимодействие психического и телесного и изучает все возможные способы воздействия на них для улучшения состояния здоровья пациентов.

В медицинском колледже молодые врачи узнают в курсе эмбриологии, что мозг и кожа связаны с самых ранних этапов развития: и кожа, и нервы происходят из одного слоя эмбриона. Наша кожа живая, нервная система позволяет нам ощущать, как предметы касаются нашей кожи. Наше собственное развитие предполагает связь мозга с кожей. Есть связи между мозгом и телом. Мы должны расширять наши знания в этой области.

В своей практике я видел много случаев, когда причина кожных заболеваний крылась в данной взаимосвязи. Случай, описанный ранее, едва ли единственный. Мой пациент, магистр делового администрирования в университете Нью-Йорка, страдал от стойкой экземы, которая усугублялась с течением семестра. Работа с психологом в совокупности с использованием увлажнителей, рецептурных смягчающих средств и стероидных кремов местного применения для уменьшения экземы помогли мужчине вернуться к нормальной жизни.

Стресс, связанный с учебой, также настиг и другую пациентку, студентку медицинского колледжа. Предстоящая зимняя сессия превратила ее астму из вполне контролируемого состояния в изнурительное, заставив ее отложить свою учебу. Работа с терапевтом по снижению тревожности помогла девушке справиться с проблемой и достичь почти совершенного контроля над развитием симптомов астмы в течение нескольких недель подряд.

Много лет назад я написал небольшую статью, посвященную влиянию тревоги на астму.

Нет ничего странного в том, что мы можем поместить «аллергическое заболевание» в один ряд с «хроническим стрессом». Несколько лет назад некоторые передовые исследователи, изучая выборку из студентов колледжа, измеряли у них количество эозинофилов (тип лейкоцитов, связанных с некоторыми аллергическими заболеваниями) до и после воздействия аллергена на клетки в разные моменты семестра, включая зимнюю и итоговую сессии. Количество эозинофилов оказалось выше во время выпускных экзаменов. Это было просто единичное исследование, но оно показало то, что многие из нас видят в своей ежедневной практике: ухудшение (или запуск) аллергических симптомов очень часто связано с хроническим стрессом и/или тревогой.

В своей практике я иногда использую очень полезную технику самодиагностики — «систему оценки тревожности». Как истинный детектив, я собираю всю информацию о своих пациентах, чтобы определить причину их зачастую неясного состояния. Почему бы мне вместе с другими фактами не проанализировать их мысли и эмоции, которые бывают настолько сильными и захватывающими, что могут повлиять на режим сна, аппетит, ясность мышления, способность дать отпор — то есть на те химические вещества, которые мы производим в нашей повседневной жизнедеятельности? Если многие из заболеваний, с которыми я имею дело на практике, являются многофакторными, а психика является основной функциональной единицей центральной нервной системы, то почему бы ей не быть одним из этих факторов?

Исследования показали, что барьер проницаемости кожи, предназначенный для защиты от вредных веществ и предотвращения потери жидкости из слоев кожных клеток (экзема происходит, когда эта функция дает сбой), может быть нарушен хроническим негативным стрессом.

Были изучены многочисленные «психотелесные» и «альтернативные» стратегии. Например, биологическая обратная связь, которая используется в медицинских целях, когда требуется модификация поведения. Я тесно сотрудничал с экспертом в этой области, который помогал моим пациентам с астмой учиться контролировать свое состояние.

В этой главе я хотел бы рассказать о нетрадиционных, альтернативных способах борьбы с аллергией и астмой, подходах, которые дополняют медикаментозное и традиционное медицинское лечение. С пациентами я ищу стратегии, ориентированные на их конкретное состояние. Мы изучим немедикаментозные стратегии, которые не только обеспечивают облегчение дискомфорта, но и могут улучшить общее здоровье.

Многие из лучших исследователей аллергии и здоровья, так же как и я, уверены в том, что существуют упреждающие, превентивные меры для контроля и облегчения большей части аллергических заболеваний. Но на чем зиждется эта уверенность, помимо отдельных примеров из практики? По большей части мы располагаем пока только второстепенными данными. Исследования, которые дают некоторые подтверждения о плюсах этих мер, выглядят довольно скромно, так как описанные в них преимущества не распространяются на всех людей и на все случаи проявления аллергии и астмы.

Я с готовностью признаю, что есть очень ограниченные доказательства того, что определенные интегративные или дополнительные и альтернативные медицинские подходы, к которым среди прочих относятся традиционная китайская медицина, аюрведическая медицина, иглоукалывание, массаж и мануальная терапия, могут оказать содействие по контролю над аллергией и/или астмой. Однако надо сказать, что некоторые мои пациенты верят, что они получили пользу от подобных методик. И нельзя отрицать наблюдения пациентов о том, что данные методики помогли им достичь определенных улучшений (например, уменьшения зуда, снижения зависимости от лекарств, снижения беспокойства). К тому же традиционная китайская медицина была терапевтической основой для лечения астмы в Восточной Азии на протяжении многих веков.

Хотя многие нетрадиционные подходы существуют уже на протяжении длительного времени, очевидно, что есть необходимость в дополнительных и более контролируемых исследованиях со значительными размерами выборки, чтобы доказать их эффективность. Взять, к примеру, риски и преимущества традиционной китайской медицины; хотя эти методики по большей части нелекарственные, все же они должны быть тщательно изучены. При приеме травяных препаратов всегда есть риск неправильного подбора, подготовки к применению или дозировки, а также вероятность наличия примесей (например, с эфедрой, тяжелыми металлами, такими как свинец). Потребительские гарантии, опубликованные министерством здравоохранения, рекомендуют не полагаться на гомеопатические продукты, продаваемые для облегчения астмы. Управление по контролю за продуктами и лекарствами не оценило эти продукты, несмотря на громкие заявления производителей об их «безопасности и эффективности».

Существуют проверенные, эффективные методы лечения аллергии, экземы и астмы, которые были тщательно изучены, регулируются министерством здравоохранения и проверены временем. Хотя вы можете пожелать рассмотреть более альтернативные подходы, эти проверенные методы лечения следует рассматривать как вариант терапии в первую очередь.

Я по своей природе осторожный человек и практик. Но я с удовольствием знакомлюсь со многими из самых современных, интересных возможностей, касающихся аллергии и астмы. Только из-за того, что подход недостаточно изучен для обеспечения железного, стопроцентного доказательства его эффективности, от него нельзя отказываться, если он потенциально может принести огромную пользу, одновременно сохраняя разумную безопасность. Однако риски и выгоды выбора такого препарата вместо стандартизованного продукта нуждаются в тщательном рассмотрении. Может быть рискованно выбирать то, что не до конца изучено, полагаясь лишь на личные представления о пользе для здоровья. Как врачи мы всегда придерживаемся осторожной линии «не навреди». Мы также хотим найти обнадеживающее общее видение. Поэтому даже если какая-то психотелесная практика или изменение рациона не приводит к заметному облегчению симптомов аллергии или астмы, пока это не наносит вред (прямо или косвенно посредством неправильного выбора, который ухудшает состояние), я убежден, что мой пациент может получить от таких методов лечения некоторую общую пользу для здоровья. Моя собственная интерпретация современной проинтегративной медицины по определению сводится к тому, чтобы не ограничиваться только лекарствами и медицинскими процедурами, но использовать многоуровневые подходы к лечению.

Начнем с темы, которая вызывает у меня больше всего вопросов: диета.

Что нам на данный момент известно об изменениях в рационе (употреблении большего количества свежих фруктов, овощей, рыбы и так далее)? Действительно ли они так полезны для общего состояния здоровья, как об этом говорят? Правда ли, что они облегчают симптомы аллергии и астмы и останавливают прогрессирование болезни? На самом деле мы знаем не так много, как нам хотелось бы. Точнее, те исследования, которые изучают употребление антиоксидантов, витаминов А, С, D и Е, изофлавонов сои и прочего, пока не имеют убедительных доказательств значимого положительного влияния на взрослых или детей. Эти исследования, безусловно, не показали и какого-либо негативного эффекта, и ранее уже было известно, что введение в рацион вышеуказанных компонентов улучшает здоровье в целом. Несмотря на провокационные заголовки и исследовательские утверждения, до сих пор остается неизвестным точное количество витаминов и других диетических факторов, которые могли бы оказаться полезными.

Низкий уровень витамина D, по-видимому, связан с ухудшением астмы и, по некоторым неполным данным из Австралии, может быть также связан с развитием пищевой аллергии. Но до недавнего времени мы еще не могли сказать с научной точки зрения, что обратное утверждение также справедливо: принимая больше витамина D, вы можете потенциально снизить тяжесть проявления вашей астмы или аллергии. В конце концов, может оказаться, что уровень витамина D неточно синхронизирован с астмой или некоторыми аллергическими состояниями и существует определенный порог его концентрации, ниже которого появляется воздействие на течение аллергии или астмы. Возможно, что и другие факторы играют роль при влиянии витамина D на ваше состояние (ваш уровень витамина D можно идентифицировать с помощью простого анализа крови).

Результаты недавних исследований, однако, показали, что большее количество витамина D в утробе матери коррелирует с пониженным риском развития астмы у детей, «хрипов» и инфекций дыхательных путей. Это является дополнительным доказательством потенциальной эффективности пищевого вмешательства. То, что, как мы надеялись, имеет место… похоже, действительно имеет место!

Мы хотим понять, имеют ли какие-либо из этих витаминов или другие питательные вещества профилактическое или предупреждающее влияние на изменение течения аллергии и астмы (или же оказывают вредное влияние, или влияния нет вообще). Если это окажется правдой, то это будет колоссальным прогрессом в медицине. Мы все еще работаем над порой неубедительными и в целом скромными заявлениями, такими как «Высокие концентрации плазменных каротиноидов[16] в диете с высоким содержанием различных фруктов и овощей могут защитить от аллергического ринита в зрелом возрасте»[17].

Я рад сказать, что несмотря на мою собственную профессиональную сдержанность и на то, что мое медицинское призвание не позволяет мне говорить: «Ешьте эту суперздоровую пищу, и симптомы экземы или аллергии и астмы исчезнут», мы тем не менее накапливаем доказательства возможной пользы от употребления определенных продуктов. Необходимо иметь в виду разницу между притязаниями на профилактику и лечением. Например, когда мы наблюдаем связь между витамином D и аллергическим заболеванием, то что мы порекомендуем делать в первую очередь, чтобы облегчить симптомы аллергии: употреблять больше витамина D или употреблять витамин D более высокой концентрации? Если будет доказано, что витамин D имеет потенциальный профилактический эффект, то мы сможем рекомендовать изменение рациона до начала заболевания (первичная профилактика). С другой стороны, исследование может показать связь между уровнем витамина D и улучшением известного аллергического состояния (вторичная или третичная профилактика).

Вот данные о некоторых, возможно, полезных при аллергии/астме веществах.

• Немецкое исследование, проведенное на взрослых, показало, что высокое содержание омега-3 жирных кислот в рационе связано с пониженным риском аллергической сенсибилизации и аллергическим ринитом. Продукты, богатые этими жирными кислотами, включают льняное семя и льняное масло, лосось и другую рыбу (особенно жирные виды), семена чиа, орехи и масло грецкого ореха, сою и соевое масло, шпинат, тыкву, рапсовое (каноловое) масло и оливковое масло. Обильное содержание этих компонентов в средиземноморской диете оказывает благотворное воздействие на астматиков, особенно тех, у кого астма вызвана физическими упражнениями. Средиземноморская диета была связана в исследовании с другими преимуществами для здоровья, такими как снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, но убедительные причинно-следственные связи для доказательства этого приведены не были.

• Витамин Е, содержащийся во многих съедобных орехах, может оказывать антиоксидантное действие на воспаление в дыхательных путях. Он полезен в борьбе с инфекцией и способен ускорить восстановление после физических упражнений.

• Одно клиническое исследование выявило возможную связь между минеральными добавками с магнием и улучшением качества контроля над астмой и в целом уровня жизни, о котором сообщали пациенты.

• Другие исследования указывают на возможное конструктивное воздействие антиоксидантов и минерального цинка на маленьких детей с астмой и/или синдромом легочной обструкции.

Хотя диета может принести лишь незначительное улучшение состояния при аллергии, есть основания полагать, что развивается все более и более глубокая связь между здоровым питанием и уменьшением количества реакций/ослаблением симптомов в будущем. Качество исследований и данные в этих исследованиях постоянно меняются. Исследование, опубликованное в научном журнале Cell Reports, показало связь у мышей между кишечными бактериями и развитием пищевой аллергии. Грызуны, которых с рождения кормили продуктами с усредненным содержанием сахара, клетчатки и калорий, имели более сильную аллергию на арахис, чем мыши, чей рацион включал высокое содержание клетчатки.

Есть ли такое понятие, как антиастматическая диета? Если воспаление тканей в легких является определяющим аспектом астмы, то обеспечивает ли противовоспалительная диета облегчение симптомов и снижает ли она риск возникновения приступов в будущем? Нет клинически доказанной диеты, рекомендованной для помощи при лечении астмы, но некоторые другие выборочные исследования выявляют потенциально полезные стратегии питания. Хотелось бы еще раз отметить: все, что известно на данный момент о диетах, клинически не доказано и не является руководством к лечению, но тем не менее упомянуть о них можно.

КОФЕ. Кофеин по химическому составу схож с теофиллином (содержится в какао) — бронхолитиком, ранее использовавшимся при лечении астмы. Один анализ показал, что даже небольшие дозы кофеина могут улучшить функцию легких на период до четырех часов. Может ли это улучшение ощущаться при употреблении более существенного количества кофеина? Рекомендации должны быть осторожными: объем кофе (миллиграммы кофеина), необходимый для улучшения бронходилатации, может привести к побочным эффектам. Прежде чем я начну рекомендовать моим пациентам добавить еще одну ежедневную поездку в местный «Старбакс», необходимо иметь результаты большего количества исследований для подтверждения безопасности и эффективности этого метода. Новостные ленты пестрят историями о пользе кофеина, но в них не приведены необходимые данные о тех, кому это будет полезно, о дозировке и проводимых исследованиях, в которых наблюдался данный эффект. А это важные сведения, имеющие решающее значение. Имейте в виду, что если вы переусердствуете с употреблением кофе, вам придется лечить другое заболевание — кислотный рефлюкс!

АПЕЛЬСИНЫ. Дети-астматики, которые ели фрукты, богатые витамином С, такие как апельсины, меньше хрипели, согласно предварительному исследованию.

ЯБЛОКИ. Фитохимические вещества и флавоноиды (такие как катехины, кверцетин и так далее) были изучены с целью определения их способности улучшать состояние легких. В исследовании, проведенном в лондонской больнице Святого Георгия, опубликованном в Thorax, сообщалось, что «добавление яблока в ежедневный рацион может благотворно влиять на легкие, употребление пяти или более яблок в неделю улучшает функцию легких». (Хотя было высказано предположение, что эти люди ели яблоки и до участия в исследовании.)

РЫБА И РЫБИЙ ЖИР. В некоторых исследованиях говорится о том, что рыба и рыбий жир могут уменьшать воспаление. Финское исследование выявило наличие связи между ранним введением рыбы в рацион питания и небольшим снижением риска развития многих видов аллергии к пяти годам.

Выводы нескольких исследований сводятся к тому, что основные составляющие средиземноморской диеты могут принести пользу тем, кто ее придерживается, поскольку у тех, кто соблюдал эту диету, не было выявлено аллергических симптомов. Исследователи предполагают, что диета может сформировать некоторые защитные механизмы против развития атопии и астмы у детей.

Исследование показало, что у тех, кто страдает аллергическим ринитом (в частности, аллергией на пыльцу японского кедра), симптомы аллергии проявлялись в более легкой форме, если они начинали употреблять «Бенифууки» — японский сорт зеленого чая — за полтора месяца до начала сезона пыления. Что за волшебное вещество было в этом чае? Считается, что это могут быть катехины, содержащиеся в его листьях.

Можем ли мы воспринимать это как хороший знак? Да, но с некоторыми ограничениями. Пока нет никаких доказательств того, что листья всех сортов зеленого чая имеют целебные свойства или что этот чай может помочь людям с аллергией на другие виды пыльцы. Что ж, остается лишь ждать, пока все окончательно не прояснится, и надеяться на такие или даже еще более оптимистичные результаты.

Мы знаем, что люди с большим индексом массы тела или склонные к ожирению, по-видимому, в большей степени подвержены риску развития астмы и имеют более тяжелую симптоматику. Что происходит с их астмой, когда они худеют?

Этот вопрос был рассмотрен с опорой на четыре исследования, где авторы определили, что стратегии по снижению веса у пациентов-астматиков с избыточным весом и/или ожирением помогли улучшить контроль над их астмой. Была выявлена связь между соблюдением диеты и снижением количества симптомов, включая меньшую потребность в ингаляторах для экстренной терапии. В своей практике я воочию наблюдаю, как благоразумная диета в сочетании с физическими упражнениями, очевидно, помогает многим пациентам контролировать вес — не говоря уже о накоплении всей другой потенциальной пользы для здоровья и жизни, которую можно получить, улучшив свое питание.

По крайней мере, таковы мои наблюдения.

Эксперты по питанию в Ноттингемском университете Англии изучили рацион более 300 000 детей и подростков, а также родителей более 180 000 детей школьного возраста. В журнале Thorax авторы опубликовали данные о том, что у подростков, употреблявших фастфуд более трех раз в неделю, на 33 % увеличивался риск развития экземы, сенной лихорадки или тяжелой астмы. А у детей и подростков, которые ели три или большее количество порций фруктов в неделю, вероятность развития аллергии и/или экземы снижалась на 10–14 %.

Как исследователи объясняют свои выводы? Возможно, фастфуд способствует воспалению, которое, в свою очередь, связано с развитием экземы и астмы (последняя является наиболее распространенным хроническим воспалительным заболеванием в детском возрасте). Означает ли это, что диета, обогащенная свежими фруктами, овощами, рыбой и другими продуктами, которые не способствуют воспалению, помогает кому-то с экземой или астмой взять под контроль свои симптомы? Могли бы они рассчитывать на такой результат без подобной диеты?

И снова повторюсь: наука еще не разделяет тезис, что хорошая/улучшенная диета значит ослабление аллергии и астмы. Но мои годы практики говорят мне о том, что улучшенный рацион часто дает положительный эффект (а отрицательный — никогда). Уровень полученной пользы будет варьироваться от человека к человеку, потому что есть и другие факторы, которые влияют на результаты. Однако я уверен, что то, что мы едим, имеет большое значение. Употребление здоровых продуктов делает вас в целом более здоровыми, более энергичными, улучшает ваше настроение, что уже способствует тому, что вы располагаете бо´льшими ресурсами, чтобы противостоять симптомам и трудностям, включая повышенный стресс и другие непростые ситуации, связанные с аллергическими заболеваниями и астмой.

Действительно ли пробиотики — живые, полезные бактерии и дрожжи, «хороший» вид бактерий — приносят пользу нашей желудочно-кишечной системе? Считается, что они способствуют оздоровлению путем замены некоторых «плохих» бактерий «хорошими» и восстанавливают баланс между двумя типами бактерий. Пробиотики существуют в качестве пищевых добавок, а также изобилуют в различных продуктах питания: определенных фруктах и соках, ферментированных пищевых продуктах, молочных продуктах. Если они могут сохранить здоровье вашего кишечника, может ли это привести к ослаблению симптомов аллергии, экземы и, возможно, астмы? Могут ли они вообще остановить прогрессирование болезни?

Одно или два исследования дают обнадеживающие результаты, но такие же равноценные исследования вообще не выявляют значимого снижения аллергии у детей из группы высокого риска, несмотря на то что их матери принимали пробиотические добавки. Еще одно исследование не обнаружило никакой пользы пробиотиков в лечении экземы.

Неужели вся надежда только на исследовательское сообщество? Сейчас просто нет достаточного количества данных, основанных на фактах, чтобы поддерживать рекомендации матерям о приеме пробиотиков для профилактики аллергических заболеваний у новорожденных детей. У нас до сих пор недостаточно данных, указывающих на пользу пробиотиков при лечении любого аллергического состояния.

Единственное, что мы можем сказать точно на эту тему: нам нужно больше объемных, правильно разработанных исследований для решения этого важного вопроса. Немногие исследователи, оценивающие применение пробиотиков для профилактики или лечения аллергических заболеваний, использовали один и тот же тип пробиотика или одинаковую дозировку, поэтому нет четкости в рекомендациях: какой тип пробиотика пациент может использовать, сколько и как долго.

Мы знаем, что то, что происходит в утробе матери, а также с новорожденными в их первые месяцы жизни, может оказывать существенное влияние на здоровье — это не откровение. Но все больше и больше исследований говорят нам о том, что эти ранние входные данные, как очевидные, так и не столь очевидные, влияют на риск развития аллергии и астмы. Это дает нам некоторые идеи о том, что мы могли бы сделать на ранней стадии, как изменить образ жизни или окружающую среду, чтобы остановить развитие заболевания у ребенка. Как говорится в одном исследовании, «профилактика аллергии начинается до зачатия — благодаря передаче от матери к плоду толерантности, которая защищает от развития астмы». Как отмечают исследователи, для новоиспеченных родителей осведомленность об аллергии и профилактике должна начинаться во время беременности и с первых дней жизни ребенка, потому что последствия воздействия окружающей среды несут в себе риск развития заболевания.

Некоторые исследователи недавно изучили связь между различными методами родов и аллергией. В большом датском исследовании была обнаружена связь между кесаревым сечением и развитием у ребенка различных болезненных иммунных состояний, таких как астма и аллергия (однако причинно-следственные связи установлены не были). Другие исследования рассмотрели возможную связь между кесаревым сечением и риском развития аллергических заболеваний у детей. В 2016 году в одном докладе было высказано предположение, что дети, родившиеся с применением кесарева сечения, имели повышенный риск развития пищевой аллергии в раннем возрасте. Однако на данный момент значимость и причинная роль методики родов в развитии аллергических заболеваний еще не установлены в полной мере. В качестве предостережения от принятия на веру не до конца изученных связей я бы привел результаты одного шведского исследования, проведенного в 2012 году. Авторы исследования не поддержали вывод о том, что кесарево сечение само по себе влияет на повышенную вероятность развития астмы у детей. Исследователи отметили, что необходимость проведения и выбор методики кесарева сечения (например, экстренная ситуация) для каждой роженицы обусловлены множеством факторов, включая состояние здоровья матери и ребенка. Эти соображения ставят под сомнение убедительность наличия связи кесарева сечения с риском развития аллергии.

Другой предлагаемый фактор риска может стать более неожиданным (а возможно, и нет): рождение во время сезона пыления повышает риск развития аллергии и/или экземы. Тем не менее мы тоже не должны принимать на веру такие выводы (как и исследователи). Вероятно, есть и другие механизмы, которые участвуют в этом открытии.

Другое исследование показало, что в семьях, в которых в анамнезе присутствовали аллергические заболевания, у детей, которые подвергались воздействию домашних собак до рождения (то есть мать во время беременности взаимодействовала с домашним животным), риски развития экземы и/или синдрома легочной обструкции в возрасте трех лет были значительно ниже (присутствие собаки в раннем возрасте ребенка также оказывало положительное влияние, хотя и менее выраженное). В исследовании не было представлено убедительных объяснений этого вывода.

Пара результатов, которые, скорее всего, вас не удивят: среди различных факторов риска сезонной и внутренней аллергии, включая семейный анамнез аллергических заболеваний, курение матери ребенка в первый год его жизни — один из самых мощных. Конечно же, необходима поведенческая/экологическая модификация, которую следует предпринять, чтобы снизить вероятность развития аллергических заболеваний, не говоря уже о риске других заболеваний у будущей матери. Интересно, что активное курение связано с аллергическим дерматитом, включая экзему, но не связано с аллергическим ринитом. А пассивное курение связано с незначительно повышенным риском как дерматита, так и ринита.

Количество исследований о риске беременности на фоне астмы/аллергии впечатляет, хотя все они пока находятся в зачаточной стадии (простите за каламбур). Одно исследование за пределами США показало, что употребление парацетамола (ацетаминофена) беременными женщинами коррелировало с повышенным риском развития астмы у их детей.

Выводы многих из этих исследований оставят у вас ощущение: «Хорошо… и что дальше?» Люди должны подгадывать время, чтобы их будущий ребенок не родился в сезон пыления? Или они будут воздерживаться от употребления необходимых лекарств? Это не очень-то практичные советы. Тем не менее кое-что заслуживает внимания: в одном исследовании были высказаны предположения о наличии сильной связи между курсом инъекций аллергенов до или во время беременности и снижением вероятности развития аллергии у детей (экземы, аллергического ринита и/или пищевой аллергии).

Не стоит слишком уверенно полагаться на предварительные результаты упомянутого выше исследования: оно еще «сырое», основано на наблюдениях, и здесь, безусловно, необходима более долгосрочная и масштабная исследовательская работа.

Чуть позже в этой главе я планирую рассмотреть ожидаемые и фактические преимущества иммунотерапии/инъекции аллергенов.

Одна из самых горячих тем исследований в моей области — «диеты избегания». Мамы не едят определенные продукты во время беременности или не позволяют своим маленьким детям есть определенные продукты, опасаясь вызвать реакцию (особенно если у ребенка высокий риск развития аллергии). Или используют нечто противоположное диетам избегания, а именно: введение в рацион детей в раннем возрасте определенных аллергенных продуктов в надежде на снижение риска пищевой аллергии (а в идеале — устранение ее развития в целом).

Похоже, что теория «диеты избегания» терпит поражение: последние исследования не выявляют заметной пользы для беременных женщин или новорожденных детей от избегания высокоаллергенных продуктов как способа предотвратить развитие аллергии. В 2008 году вышло в свет руководство Американской академии педиатрии, которое подтвердило, что имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии какой-либо пользы от отсрочки введения твердых продуктов питания в течение четырех — шести месяцев для предотвращения аллергических заболеваний. За последнее десятилетие появились некоторые данные о том, что отсрочка введения яйца, орехов, арахиса, молочных продуктов, моллюсков и рыбы в рацион ребенка может на самом деле увеличить риск развития аллергии на эти продукты. Проконсультируйтесь с педиатром и/или аллергологом о том, когда начинать вводить ребенку в рацион различные продукты.

В главе 1 я ссылался на исследование, в котором сопоставлялись выборки изучения британских и израильских детей, и в результате этого сопоставления было установлено, что дети из второй группы, которым в более раннем возрасте был введен в рацион арахис, гораздо реже страдали от аллергии на него. Что также показательно: израильские матери потребляли значительно больше арахиса во время беременности, чем беременные женщины из Великобритании. Это принципиально важное исследование описало связь между более высоким потреблением арахиса в течение первого триместра беременности и снижением вероятности развития аллергической реакции на арахис у ребенка.

Мои коллеги, которые являются экспертами в этой области, рекомендуют не ограничивать материнскую диету во время беременности (или лактации), если вы хотите снизить риск развития пищевой аллергии у вашего ребенка. Нет данных, которые подтверждают, что отказ от аллергенной пищи во время беременности или на ранних этапах жизни ребенка имеет какую-либо пользу, и такая практика сейчас считается устаревшей. Клиническое испытание 2015 года, опубликованное в «Медицинском журнале Новой Англии», подтвердило, что безопасно вводить продукты, содержащие арахис, в рацион детей из группы аллергического риска в первый год их жизни. Следующее исследование выявило, что раннее введение арахиса в рацион (по сравнению с отложенным введением) резко снижает риск развития аллергии на арахис, когда обе сравниваемые группы достигают пяти лет. Исследование было направлено на группу высокого риска детей с экземой средней и тяжелой степени в возрасте до четырех месяцев. Его результаты демонстрируют, что хотя экзема может быть связана с пищевой аллергией, это не означает автоматически, что те, у кого есть экзема, также имеют пищевую аллергию или что они не могут справиться с ранним введением определенных аллергенов высокого риска, таких как арахис. Было показано, что эти преимущества сохраняются в течение года после того, как обе группы не проявили реакции арахис в возрасте пяти и шести лет, и практически не бывает случаев развития аллергии на арахис в дальнейшем.

Общее руководство рекомендует начинать вводить прикорм детям в возрасте от четырех до шести месяцев. (Всемирная организация здравоохранения решительно ратует за исключительно грудное вскармливание с первого по шестой месяцы жизни ребенка.) Недавний метаанализ, спонсированный Агентством по пищевым стандартам Великобритании, выявил аналогичные защитные эффекты при введении яиц в рацион детей в возрасте от четырех до шести месяцев, но до сих пор еще не было официальных рекомендаций о том, когда оптимально вводить в питание яйцо.

Исследование 533 беременных женщин, одним из которых в течение третьего триместра беременности давали пищевые добавки с рыбьим жиром, другим — оливковое масло, выявило, что дети (оцениваемые в позднем подростковом возрасте), чьи матери принимали рыбий жир, меньше болели астмой по сравнению с детьми, чьи матери употребляли оливковое масло. Вероятность аллергического ринита также была ниже среди взрослых детей, чьи матери употребляли рыбий жир, по сравнению с детьми, чьи матери употребляли оливковое масло, но достоверность этих данных была статистически не значима.

Некоторые исследователи изучили влияние питательных веществ пренатально и их способность модифицировать будущие атопические заболевания. Они сообщили, что более высокие уровни витамина Е и цинка были связаны с более низким риском бронхообструкции. Имеются дополнительные данные о возможном воздействии различных минеральных веществ, потребляемых во время беременности, на состояние здоровья детей, но, к сожалению, до сих пор нет убедительных доказательств этого воздействия.

На самом деле нам нужно сосредоточиться на том, какой диетической философии должна следовать будущая мать для улучшения ее собственного здоровья и здоровья ее ребенка, а не зацикливаться на каком-то одном витамине или минерале. В связи с этим широко рекомендуется средиземноморская диета. Несколько исследований подтверждают, что различные компоненты этого прекрасного здорового рациона, состоящего из орехов, овощей и фруктов, оказывают благотворное влияние на астму, а также на сезонную и бытовую аллергию. Авторы исследования предположили, что относительное отсутствие аллергических симптомов в группе, которую они изучали, можно отнести к эффекту от средиземноморской диеты. Считается, что эта здоровая диета может обеспечить защитный эффект против астмы и/или аллергических состояний. Исследование, опубликованное в 2016 году в журнале «Детская аллергия и иммунология», выявило, что потребление рыбы во время беременности или в первые месяцы жизни ребенка могло привести к значительному снижению риска развития экземы и аллергического ринита у детей.

Необходимы более масштабные исследования беременных женщин и их новорожденных детей с последующим наблюдением, чтобы эти воздействия и взаимосвязи выглядели убедительно. Результаты текущих пренатальных исследований лишь указывают на вероятность сокращения риска развития заболеваний, но не дают убедительных данных, и во многих случаях присутствуют существенные оговорки, указывающие, что результаты этих исследований не могут быть применимы ко всем пациентам.

Грудное молоко является важнейшей пищей для развивающегося человека. Чем дольше новорожденный кормится грудью, тем лучше. Всемирная организация здравоохранения очень настоятельно рекомендует для младенцев в течение первых шести месяцев жизни только грудное вскармливание, что означает отсутствие другой жидкости или твердого вещества в питании. Этот подход связан со множеством преимуществ — от нейрокогнитивного развития до защиты от инфекций. Предполагается, что грудное молоко оказывает влияние на развитие иммунной системы младенца.

Однако вероятность того, что грудное вскармливание оказывает значительное влияние на долгосрочное развитие пищевой аллергии, до конца не изучена или не подтверждена. Тем не менее, так как предполагается, что грудное молоко помогает укрепить иммунную систему новорожденного, включая легкие, а триггером астмы является инфекция в легких, грудное вскармливание считается полезным для сокращения или устранения риска заражения легких, что может указывать на снижение риска развития астмы.

Так что же в итоге?

Помогает ли грудное вскармливание снизить вероятность развития аллергии и астмы у вашего ребенка или нет? Являются ли преимущества очень незначительными или это настоящее открытие? Мой лучший совет: следить за современными принципами и рекомендациями, которые постоянно обновляются. Это означает постоянный диалог с вашим педиатром, врачом-терапевтом и/или аллергологом. Суть заключается в следующем: если вы можете кормить грудью своего младенца, то делайте это.

Сообщается, что все больше детей нуждаются в посещении клиники из-за развившейся у них экземы и что темпы роста экземы за последние несколько десятилетий значительно увеличились. Но у нас есть несколько многообещающих новостей и шанс быть проактивными. Одно исследование показало, что применение рецептурного смягчающего (увлажняющего) средства для кожи новорожденного с высоким риском атопического дерматита (то есть в случае, если родители или сестра/брат имеют такое заболевание) в течение первых тридцати двух недель его жизни может помочь уменьшить или предотвратить развитие заболевания. А аналогичное исследование показало, что сокращение использования моющих средств и мыла, которые чрезмерно сушат кожу, и замена их менее аллергенными увлажнителями могут помочь оптимизировать кожный барьер на ранних этапах жизни.

Если найдутся смягчающие средства местного применения, которые помогут облегчить страдания младенцев и детей, имеющих неприятные кожные заболевания, такие как экзема, это станет настоящим достижением. Эти исследования, по-видимому, не только «не наносят вреда», их выводы также могут привести к универсальным рекомендациям, которые принесут пользу большому числу новорожденных и маленьких детей.

Преимущества достаточного, непрерывного, спокойного сна, как и польза от физических упражнений, не обсуждаются. Количественно и качественно хороший сон способствует улучшению здоровья. По крайней мере, одно исследование показало, что нарушения сна связаны с симптомами астмы.

Это извечный вопрос курицы и яйца. Люди, которые недостаточно заботятся о своей аллергии, страдают от заложенности носа и из-за этого плохо спят. А плохой сон заставляет их чувствовать себя усталыми и сонными днем. А может, недостаток сна делает их более уязвимыми к аллергии? Приводит ли их халатное отношение к своему здоровью к осложнению и продлению симптомов аллергии?

Когнитивно-поведенческая терапия, поддерживающее консультирование, терапевтические беседы — все эти подходы, возможно, стоит попробовать, особенно в отношении кожных проблем, которые не поддаются традиционным методам лечения.

Возможно, самым перспективным новым направлением в лечении аллергии является аллерген-специфическая иммунотерапия, или АСИТ, также известная как десенсибилизация. Аллерген постепенно вводят пациенту (взрослому или ребенку) для создания иммунного эффекта и таким образом (можно надеяться) достигают облегчения симптомов и прекращения прогрессирования аллергии, что приводит к снижению потребности в медикаментах. Короче говоря, аллерген-специфическая иммунотерапия изменяет реакцию иммунитета, обеспечивая долгосрочную толерантность.

На данный момент это способ, имеющий наибольший потенциал уменьшить или даже остановить признаки аллергии.

Несколько исследований показали, что аллерген-специфическая иммунотерапия является эффективной для большей части выборки. Это общепризнанное проверенное лечение аллергического ринита, аллергического риноконъюнктивита, аллергической астмы и аллергии на жалящих насекомых. Иммунотерапию рекомендуют для уменьшения симптомов астмы и сокращения использования противоастматических лекарств, а также для снижения «раздражения» в легких. Несколько исследований выявили возможности аллерген-специфической иммунотерапии в предотвращении или замедлении развития астмы у детей с аллергическим ринитом.

Аллерген-специфическая иммунотерапия инъекциями, или подкожная иммунотерапия, является стандартным лечением, которое использовалось в течение десятилетий и имеет отличный долгосрочный опыт обеспечения значительного сокращения симптомов аллергии. При инъекционном введении иммунотерапия считается безопасной, но она должна выполняться в кабинете аллерголога (инъекции несут в себе некоторый риск возникновения серьезных побочных эффектов и, очевидно, являются менее удобными для введения, чем пероральные лекарства).

Одним из интересных и перспективных направлений является подъязычная иммунотерапия таблетками от аллергии, которые были одобрены для использования в США лишь недавно. Таблетки считаются более безопасными, чем инъекции, и их не нужно принимать в кабинете врача. Наиболее распространенными побочными эффектами таблеток являются отек, раздражение и зуд во рту, горле и/или на губах. Перечисленные побочные эффекты могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель.

Иммунотерапия особенно хорошо работает на тех, у кого имеется значительная сенсибилизация к домашним пылевым клещам. Такие выводы были получены в одном исследовании, где пациентам с астмой и аллергией на домашних пылевых клещей (HDM) давали плацебо или сублингвальную таблетку, содержащую экстракт HDM (таблетки с HDM еще не одобрены и не доступны в США). И все больше аллергенов, таких как кошачий, могут входить в состав сублингвальных таблеток, предназначенных для иммунотерапии.

До недавнего времени единственными стратегиями борьбы с пищевой аллергией были избегание и бдительность. Во многих случаях, несмотря на чтение маркировки на этикетках и информированность о потенциальных непреднамеренных воздействиях, бывает трудно предотвратить попадание некоторого количества пищевого аллергена в организм, особенно во время еды. Иммунотерапия прежде всего предназначена для тех, у кого пищевая аллергия, но ее эффективность все еще изучается. Суть метода состоит в том, что вас кормят все бо´льшим количеством аллергенной пищи, которая обычно выпекается или нагревается так, что белки, вызывающие аллергию, разрушаются (денатурируются), либо наклеивают экспериментальный кожный пластырь, пропитанный пищевым аллергеном. В недавнем клиническом испытании было рассмотрено преимущество введения очень малого, контролируемого количества яйца детям с аллергией на яйца с целью развития у них устойчивой толерантности и в конечном итоге достижения сокращения или даже исчезновения аллергической реакции. Эффект оказался продолжительным и наблюдался даже тогда, когда клиническое исследование пероральной иммунотерапии закончилось. То есть многие из детей были способны и после эксперимента безопасно переносить определенное количество яйца в пище (участникам необходимо было продолжать ежедневно употреблять это количество даже после того, как клиническое испытание было завершено).

Многие родители отчаянно хотят, чтобы их дети с пищевой аллергией прошли курс пероральной иммунотерапии. Однако нужно всегда помнить, что это не лекарство. Многие дети испытывают при иммунотерапии побочные эффекты, включая аллергические реакции, а дети с риском развития анафилаксии исключаются из большинства клинических испытаний. Так как появляются все новые и новые исследования, продолжайте взаимодействовать с вашим аллергологом, обсуждая с ним возможные варианты лечения.

Значительные успехи в лечении аллергии и астмы охватывают не только лечение. Достижения в диагностике тоже имеют место. Мы, аллергологи, все чаще используем тесты, которые становятся не только более точными, но и более детальными. Например, мы ищем иммунные реакции на белки конкретных веществ и по результатам теста можем видеть различия между реакцией на белки арахиса и реакцией на пыльцевые белки. Еще недавно наши тесты не позволяли нам делать такого рода дифференциацию, поскольку могли показывать только аллергические реакции на белки, содержащиеся и в арахисе, и в пыльце, не различая их.

Шаги, которые вы можете предпринять для улучшения своего состояния, не обязательно должны быть радикальными. Некоторые считают, что лучшее, что могут сделать аллергики и астматики, — просто увеличить количество посещений доктора. Это поможет вам в следующем:

• лучше понимать, насколько хорошо вы следуете стандартной терапии (например, получить обновленные данные о вашем состоянии, усовершенствовать технику использования ингаляторов);

• выстроить более эффективные отношения между врачом и пациентом, что обеспечивает дополнительный комфорт;

• использовать потенциально полезные альтернативные методы.

В моей клинике я и моя команда делаем все возможное, чтобы каждый пациент чувствовал, что его слышат и что к нему применяется индивидуальный подход. Другими словами, это пациентоориентированный подход. Мы поясняем каждый наш шаг. Мы выдаем на руки распечатки результатов всех тестов на аллергию. Если один тест не выдает нам полной информации, мы пробуем другой. Мы поясняем некоторые вещи по нескольку раз, потому что знаем, что зачастую очень трудно запомнить всю информацию от диагностики до вариантов лечения. Мы назначаем краткосрочный план лечения и объясняем, чем он отличается от долгосрочных методик. Стараясь быть основательными, четкими и понятными, мы предоставляем пациенту возможность быть полностью проинформированным обо всех потенциальных программах лечения. Выступая за непрерывность лечения, мы можем должным образом консультировать пациента на протяжении всех четырех сезонов. Мы хотим, чтобы пациент выходил из кабинета с чувством, что у него есть перспектива добиться улучшений и конкретный план их достижения.

Идея более частого посещения врача не является единственным нереволюционным подходом. Непрерывный и/или периодический мониторинг также рекомендован пациентам. Как хорошо знают многие аллергики и астматики, важным ключом к лечению заболеваний является дисциплина. Один промах может привести к нежелательным симптомам и нарушению жизненных планов, а также к серьезному приступу. Поэтому важно убедиться, что вы принимаете лекарства вовремя; делаете аллерговакцинацию, если это нужно; знаете, что предпринять в случае возникновения чрезвычайных ситуаций (которые, мы надеемся, не возникнут). Аллергия и астма могут быть очень изнурительными, особенно для тех, у кого умеренная и тяжелая степень заболевания.

Существуют новые инструменты мониторинга, которые помогут вам в этом, — мобильные приложения, мобильные медицинские устройства и программное обеспечение для управления данными. Вот пара новых устройств, которые помогают улучшить лечение астмы:

• VETA — это программный модуль, состоящий из многоразового портативного прозрачного держателя (пластиковый корпус и смарт-колпачок), содержащий различные датчики и снабженный кнопкой, предназначенной для использования в случае возникновения чрезвычайных ситуаций. Беспроводное соединение позволяет связываться с приложением на смартфоне, iPad и различных портативных устройствах. Это помогает отслеживать свое состояние (активируется путем снятия колпачка) и/или найти ближайший доступный автоинъектор адреналина через функцию «Найди меня».

• Другое устройство, ADAMM (автоматизированное устройство для мониторинга и управления астмой), было разработано для раннего выявления приступа астмы. Оно отслеживает ряд типичных симптомов, к которым относятся кашель, частота сердечных сокращений, интенсивность дыхания, чтобы предупредить вас о потенциальных признаках проблем с дыханием. Оно также может записать информацию, когда нужно использовать ингалятор, и выдавать напоминания о запланированных вами действиях по управлению астмой и необходимых методах лечения. Устройство может быть подключено к веб-сайту и/или приложению для смартфона, а также передавать данные вашему лечащему врачу.

Вышеуказанные рекомендации — улучшенный мониторинг, налаженное взаимодействие с лечащим врачом — представляют собой очень эффективную форму третичной профилактики, а возможно, даже вторичной профилактики, препятствующей ухудшению состояния и иногда способствующей купированию развития симптомов до того, как это может произойти.

Чем больше изменений претерпевает наша окружающая среда, чем больше новых химических веществ появляется, тем больше перед нами встает вопросов, как на нас повлияет аллергия и как мы будем реагировать на изменения. Например, каков будет эффект от электронных сигарет, особенно с учетом того, что их жидкие ароматизаторы были признаны безопасными только при пероральном употреблении, а не при вдыхании?

Узнаем ли мы нечто большее об опасных последствиях аллергии из исследований, проводимых Массачусетским технологическим институтом и Национальным университетом Сингапура, которые изучают, как домашние пылевые клещи разрушают ДНК и насколько губительным это может быть для клеток легких (если оказано воздействие на способность клетки к репарации ДНК)?

Правда ли, что определенные биологические препараты (инъекционные лекарства) могут лечить умеренные и тяжелые проявления астмы? Да, наряду с использованием соответствующих медикаментов это многообещающий способ улучшить лечение астмы, и исследования показали, что такая терапия может облегчить симптомы, сократить количество экстренных визитов к врачу и улучшить повседневное качество жизни.

Это новый мир.

Несмотря на то что мы знаем об аллергии гораздо больше, чем двадцать или даже десять лет назад, все же она таит в себе еще много загадок, которые нам только предстоит разгадать. Существует много теорий. Справедливы ли они? Или будут развенчаны? Имеют ли они какое-то значение?

Мой уважаемый коллега, детский аллерголог доктор Митчелл Грейсон, сделал несколько интересных наблюдений. Он изучает, как наше психическое состояние может влиять на то, как мы переживаем симптомы аллергии. Ведь во многих исследованиях аллергии эффект плацебо дает клинически значимые результаты. Если правда, что пожилые люди могут облегчить свою аллергию, по крайней мере частично, потому что их иммунная система меньше реагирует на аллергены, и если правда, что некоторые женщины на поздних сроках беременности, а также те, кто принимает подавляющие иммунитет лекарства, имеют меньше симптомов аллергии (а это правда), то, возможно, не будет таким уж радикальным предположением то, что наши реакции представляют собой комбинацию наших собственных генетических/физиологических систем и включают другие биохимические воздействия, а также возраст, окружающую среду, влияние триггеров, наш образ жизни и наше настроение.

Что это значит для аллергика прямо сейчас?

Как упоминалось в этой книге, обычные лекарства могут способствовать облегчению — это зачастую те лекарства, которые продаются в вашей местной аптеке, от Бенадрила до Зиртека и Кларитина. И традиционная медицина может также помочь в более длительном облегчении симптомов, включая назальные стероиды и антигистаминные спреи.

Это правда, что традиционные методы лечения не всегда обеспечивают полноценное облегчение для всех пациентов. Традиционные лекарства иногда вызывают побочные эффекты, особенно у детей. От пищевой аллергии лекарства не существует. Тем не менее мы понимаем основные принципы лечения аллергии: избегание, изменение окружающей среды, фармакотерапия и иммунотерапия — это, возможно, лучшие варианты на текущий момент для многих аллергиков для достижения долгосрочного облегчения и/или ремиссии. Кожные пластыри — потенциальный метод борьбы с пищевой аллергией — и другие варианты могут очень скоро уже появиться на горизонте.

Если бы вы были моими пациентами, я бы вместе со своей командой оценивал все условия и варианты, связанные с вашей аллергией. Нам было бы важно понять не только то, что говорят результаты, скажем, вашего анализа крови, но и какой образ жизни вы хотите вести, чем хотите заниматься. Чтобы оценивать общую картину, нам нужно использовать более комплексный подход. В идеале каждый подход должен быть индивидуален и учитывать не только методы управления симптомами, но и стиль жизни пациента и особенности его заболевания. Ваши новые методы борьбы с аллергией должны быть проактивными — требующими от вас большей вовлеченности. Это должно быть сотрудничество — чтобы вы чувствовали, что у вас есть поддержка эксперта, когда это необходимо.

Ответы на многие вопросы, возникающие в связи с аллергией, пока не найдены, но один самый важный совет, который я могу дать, — это то, что вы как аллергики и лица, получающие медицинскую помощь, должны быть хорошо проинформированы. Вам не нужно знать больше о вашем состоянии, чем знает ваш лечащий врач. Но для совместной работы, чтобы добиться успеха, вы должны быть полностью вовлечены в выбор оптимального из возможных путей к наилучшему состоянию вашего здоровья — неважно, означает ли это управление симптомами, работу по предотвращению будущих приступов, изменение домашней среды или образа жизни и рациона, чтобы укрепить свое здоровье и улучшить физическую форму.

Вот один из наиболее распространенных вопросов, который мне часто приходится слышать:

СМОЖЕМ ЛИ МЫ ОДНАЖДЫ ДОСТИЧЬ НАСТОЯЩЕГО ИЗЛЕЧЕНИЯ?

Это вопрос, на который я, конечно же, не могу ответить. Однако для страдающих пациентов, которых я вижу каждую неделю в своем кабинете, чьи заболевания обычно бывают вызваны множеством факторов и чье состояние вызывает множество вопросов, для них — для вас — я рад сообщить, что всегда есть решение.