2.4.3. Изменения в мышцах

Расстройство регуляции и, следовательно, нормального состояния мышц (появление зон в миотоме) может происходить вследствие патологической импульсации через мышечно-висцеральные и висцеро-висцеральные проводящие пути, а также повышения собственно рефлекторной деятельности. Нарушения в мышцах проявляются глубокой гипералгезией и гиперестезией. Оба вида нарушений обозначают зонами Маккензи (Mackenzie). При этом, как уже было отмечено, область максимальной болезненности называют «максимальной точкой».

К расстройству регуляции мышц относят и глубокое, плоское или ограниченное повышение тонуса тканей, а также твердый тяжеобразный спазм и миогелез.

Глубокая гипералгезия характеризуется больным как мышечная боль или утомление мышц, сопровождающееся болью. Такие болезненные участки обозначают на контурной карточке буквой А красного цвета (алгезия).

Глубокая гиперестезия характеризуется повышенной тактильной чувствительностью мышц и определяется при подъеме подвижных мышц или при смещении разминанием неприподнимаемых мышц. Если при этом появляется боль, то соответствующее место обозначают на контурной карточке также буквой А красного цвета.

Гипертонус в виде сильного напряжения мышцы может быть ограниченным или распространенным по плоскости. Если повышается тонус только одной мышцы или мышцы, которая связана нервными путями с пораженным органом, то имеет место рефлекторно обусловленное изменение нормального состояния, происходящее из больного органа. Оно может быть выявлено только при сравнении симметричных участков и обозначается на контурной карточке буквой Г красного цвета.

Твердое, или тяжеобразное напряжение наступает в тех. случаях, когда гипертонус удерживается слишком долго. Он может быть виден в виде тяжа или может быть выявлен при разминании. Твердое напряжение отмечают на контурной карточке буквой Т красного цвета.

Миогелез представляет собой нарушение кровообращения в мышце, при котором происходит накопление шлаков обмена веществ. Здесь следует различать миогелез сегментарно обусловленный и вызванный перегрузкой. В то время как миогелез вследствие перегрузки наступает в мышце, подвергавшейся сильной нагрузке (связанной с профессией или определенным видом спорта), миогелез, обусловленный поражением какого-либо органа, находят только в парных сегментах. Для выявления миогелеза пальпируют, проводя осторожное трение в глубине. Для миогелеза характерна ограниченная «твердость мышцы», которую пальпирующие пальцы сдвигают в сторону.

Миогелез отмечают на контурной карточке буквой М красного цвета.

2.4.4. Периостальные изменения

Изменения надкостницы могут вызываться механическими причинами (резкое сокращение мышцы, давление). Рефлекторно они наступают через висцеро-висцеральные или висцерокутанные проводящие пути. Различают точку давления на надкостнице, отечность и вдавление.

Точка давления на надкостнице, отечность, пупкообразное вдавление. Если кончиками двух пальцев производят сильное осязательное раздражение находящейся непосредственно под кожей кости, например, крестцовой, то пациент реагирует сильной, но не непереносимой болью. Такие болезненные при давлении точки отмечают на контурной карточке точкой коричневого цвета. Если такими же приемами обнаруживают отечность и пупкообразные вдавления, их очерчивают коричневыми точками.

На рис. 6 представлен образец незаполненной контурной карточки.

Рис. 6. Образец контурной карточки.

2.5. Неожиданные реакции во время массажа

Несмотря на учет всех данных осмотра, у некоторых больных появляются расстройства, недостаточно ослабевающие при уменьшении интенсивности массажного воздействия и передающиеся по боковым рогам спинного мозга в другие сегменты. При этом могут вызываться висцерокутанные, висцеромоторные, висцеро-висцеральные и цереброспинальные рефлексы, ведущие к побочным реакциям.

Лечение таких больных может быть продолжено только после устранения негативных явлений, возникающих во время массажа и после него.

В табл. 2 приведены 18 хорошо известных побочных реакций и возможные средства их устранения.

_{Задания}

_{1. Почему и когда массажист должен оценивать тип конституции пациента?}

_{2. Объясните, как осуществляется практически осмотр больного.}

_{3. Какое заключение дается для применения массажа?}

_{4. Почему перед каждым массажем необходимо заново проверить состояние больного?}

_{5. Почему для лечения массажем необходимы данные осмотра больного?}

_{6. Обоснуйте необходимость постоянного уточнения результатов осмотра больного.}

_{7. Вследствие чего могут наступать изменения кожи?}

_{8. Охарактеризуйте изменения кожи.}

_{9. С помощью каких методов можно определить наличие поверхностного повышения тонуса?}

_{10. Как вы находите зоны Геда?}

_{11. Как вы отмечаете выявленные данные о состоянии кожи ваших больных?}

_{12. Объясните, руководствуясь рис. 2, видимые соединительнотканные зоны.}

_{13. Найдите у вашего партнера по упражнениям соединительнотканные изменения и отметьте найденные зоны на контурной карточке.}

_{14. Пропальпируйте ткани.}

_{15. Расспросите вашего партнера о субъективных нарушениях.}

_{16. Вследствие чего наступают изменения в мышцах?}

_{17. Охарактеризуйте изменения мышц.}

_{18. Как вы определяете зоны Маккензи?}

_{19. Можете ли вы выявить глубокое повышение тонуса?}

_{20. Как вы отмечаете результаты исследования мышц больного?}

_{21. Вследствие чего могут наступать изменения в надкостнице?}

_{22. Какие изменения надкостницы важно учитывать при массаже?}

_{23. Как вы выявите изменения надкостницы и как отмечаете их на контурной карточке?}

_{24. Вследствие чего наступают побочные реакции?}

_{25. Покажите, руководствуясь 5 примерами, что имеется возможность устранения побочных реакций.}

3.1.2.3. Поглаживания верхних конечностей

• Поглаживание на сгибательной поверхности руки (рис. 14).

Рис. 14. Поглаживание сгибательной поверхности верхней конечности.

Массажист обхватывает лучезапястный сустав пациента с дорсальной стороны и приподнимает руку. Предплечье слегка согнуто в локтевом суставе и находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Другой рукой массажист производит поглаживание вилообразным приемом от лучезапястного сустава над сгибателями предплечья до уровня локтевого мыщелка. Отсюда рука перемещается в локтевой сгиб и над сгибателем плеча до подмышечной ямки.

• Поглаживание на разгибательной поверхности руки (рис. 15).

Рис. 15. Поглаживание разгибательной поверхности верхней конечности.

Массажист обхватывает лучезапястный сустав больного со стороны ладони и приподнимает руку. Массирующая рука проводит поглаживание от лучезапястного сустава над разгибателями предплечья к лучевому надмыщелку. Затем она перемещается в на правлении лучевого отростка над трехглавой и дельтовидной мышцами до акромиона.

• Поглаживание тыла и ладони кисти. Начинают с поглаживания вилообразным приемом в области основных фаланг, проводят его в направлении лучезапястного сустава.

• Поглаживание пальцев. Выпрямленные пальцы обхватывают и фиксируют у ногтевого ложа. Другой рукой проводят поглаживание пальцев на тыльной, боковой и ладонной поверхности от дистальных до основных суставов.

• Поглаживание кожи между основными фалангами пальцев. Массажист берет обеими руками кисть больного. Его пальцы лежат на ладонной поверхности, большой палец — на тыле кисти. Кончиком большого пальца разглаживают складки кожи между основными фалангами пальцев. При этом меняют большие пальцы.

3.1.2.4. Поглаживания живота

Массажист стоит, слегка расставив ноги врозь, около кушетки с правой стороны больного.

• Поглаживание в виде треугольника. Поглаживание начинают тыльной поверхностью одной кисти в положении сильного ладонного сгибания ее (рис. 16) от участка, расположенного на расстоянии ширины одного пальца от лобкового симфиза, и продолжают его по ходу восходящей и поперечной ободочной кишки.

Рис. 16. Поглаживание тыльной поверхностью кисти.

У левого изгиба ободочной кишки руку поворачивают ладонной поверхностью к телу больного и проводят тянущее движение по ходу нисходящей ободочной кишки к симфизу (рис. 17).

Рис. 17. Поглаживание с тянущим усилием по направлению к лобковому симфизу.

• Поглаживание круговыми движениями. Его выполняют плоской кистью и начинают на расстоянии ширины одного пальца над лобковым симфизом. Поглаживание производят круговыми движениями примерно по ходу ободочной кишки.

• Поглаживание поперечными движениями. Ладони с сомкнутыми пальцами, в том числе и большим, располагают одну проксимальнее, другую дистальнее пупка. Кисти при плотном прилегании к поверхности живота перемещают навстречу друг другу.

3.1.2.5. Поглаживания грудной клетки

• Поглаживание начинают у грудины. Обе кисти с сомкнутыми пальцами располагают одну за другой у дистальной части тела грудины и начинают поглаживание, которое всегда вследствие величины подлежащей массажу поверхности выполняют сразу обеими руками. Поглаживание осуществляют вправо и влево над большой грудной мышцей до акромиона (рис. 18).

Рис. 18. Поглаживание большой грудной мышцы по направлению к акромиону.

От него производят поглаживание в обратном направлении до грудины. Затем следует разглаживание реберных дуг (рис. 19).

Рис. 19. Разглаживание реберных дуг.

При этом кисти направлены пальцами вправо и влево в дорсальном направлении и при незначительном давлении возвращаются к грудине.

При видоизмененном приеме кисти располагают тыльной поверхностью при сильном ладонном сгибании у дистального отдела тела грудины. Поглаживание производят вправо и влево над большой грудной мышцей до акромиона.

Затем кисти поворачивают и ладонной поверхностью проводят поглаживание обратно к грудине. Разглаживание реберных дуг выполняют, как описано выше.

Примечание. Целесообразно все поглаживания на грудной клетке проводить в соответствии с ритмом дыхания. Это значит, что разглаживание производится с большим давлением во время выдоха. В обратном направлении поглаживание осуществляют во время вдоха при незначительном давлении.

3.1.2.6. Поглаживания лица и головы

• Поглаживание трех участков лица. Массажист сидит у головного конца кушетки и работает II, III, IV пальцами обеих рук. Пальцы располагают на середине лба (мизинец лежит параллельно бровям) и проводят поглаживание вправо и влево к вискам. В области висков описывают малый круг и продолжают поглаживание без давления над скуловой дугой к корню носа. Оттуда с сильным давлением осуществляют поглаживание в обратном направлении к вискам. Затем пальцы скользят без давления вдоль нижней челюсти к середине подбородка. Указательный палец располагают б верхней половине, средний и безымянный — в нижней половине подбородка. Поглаживание в обратном направлении к вискам производится с сильным давлением.

• Поглаживание над лобной мышцей. Исходное положение пальцев такое же, как описано выше. Пальцы производят поглаживание по очереди от бровей к границе роста волос.

• Поглаживания обеими руками вилообразным приемом. Их выполняют в поперечном направлении и параллельно темени.

• Поглаживания обеими руками параллельно темени. Их проводят от лба через голову, трапециевидную мышцу (граница плеч) до акромиона.

_{Задания.}

_{1. Назовите различные виды поглаживаний и укажите их назначение.}

_{2. Упражняйтесь в выполнении поглаживаний. При этом обращайте внимание на то, чтобы руки хорошо прилегали к поверхности тела больного.}

3.2. Растирание

Растирание производят с большим давлением и темпом. Интенсивным механическим раздражением должны достигаться улучшение кровообращения и прогревание тканей, Растирание выполняют только тогда, когда ткани больного недостаточно хорошо прогреты. Его не проводят в том случае, когда перед массажем с помощью тепловых методов уже достигнуто улучшение кровообращения. Целесообразно место проведения ручного растирания растереть сухой щеткой, губкой или махровым полотенцем, оказывающих интенсивное действие.

• Поперечное растирание на спине. Массажист стоит в положении ноги врозь около кушетки. Руки с большим давлением в быстром темпе двигают навстречу, проводя одну мимо другой и одновременно перемещают в проксимальном и затем обратно в дистальном направлении.

• Растирание круговыми движениями на спине. Исходное положение массажиста описано выше. Он работает одной рукой на противоположной стороне спины. Руку, расположенную в дистальных отделах, малыми кругами перемещают в проксимальном направлении и затем обратно в дистальном.

• Растирание сгибом пальцев на спине и ногах. Растирание сгибом пальцев выполняют чаще всего над длинными узкими мышцами, например, над мышцей, выпрямляющей позвоночник, над сосудисто-нервным пучком на бедре, передней большеберцовой мышцей. Массажист стоит в положении шага около кушетки. Работающая кисть сжата в кулак и средние фаланги II и III пальцев помещают на дистальный конец мышцы. Совершая небольшие круговые движения, быстро и сильно проводят растирание от дистального отдела и снова возвращаются к исходному пункту.

• Продольное растирание на конечностях. Массажист стоит в положении шага около кушетки. Руки с сомкнутыми пальцами, в том числе и большими, помещают рядом у дистального конца конечностей. Затем с большим давлением и быстрым темпом, меняя стороны, проводят растирание в проксимальном направлении и возвращаются в дистальном.

3.3. Сдвигание кожи

Его производят с целью сделать сместимой кожу по отношению к подкожным тканям и их по отношению к мышечным фасциям. Сдвигание выполняют медленно, при этом давление направляется на субстанцию тканей пациента. При сильном «склеивании» тканей из-за болезненности сначала работают с незначительным давлением. С ослаблением «склеивания» тканей давление может быть увеличено.

• Сдвигание кожи с растиранием (рис. 20).

Рис. 20. Смещение кожи с растиранием.

Этот прием массажа действует особенно интенсивно. В зависимости от направления движений (от медиальных участков к латеральным и от дистальных к проксимальным) массажист стоит в положении шага или расставив ноги около кушетки. Смещение кожи осуществляется большим, указательным и средним пальцами. Массажист пытается захватить складку кожи между большим и упомянутыми пальцами. Медленным продвижением вперед указательный и средний пальцы при поддержке большого пальца перемещает кожную складку через ткани. При этом нужно обращать внимание на то, чтобы образовывалась одна складка. Образование большого количества складок указывает на патологическое соединение тканей, и массажист должен пытаться с помощью повторения массажных приемов сделать на данном месте ткани смещаемыми.

• Сдвигание кожи круговыми движениями (рис. 21).

Рис. 21. Смещение кожи круговыми движениями.

Оно применяется в основном на больших поверхностях тела, например на спине. Массажист стоит около кушетки ноги врозь. Рука работает на противоположной стороне. Концы пальцев широко расставлены, пальцы согнуты во всех средних и концевых суставах. Отведенный большой палец ставится на кожу. Пальцы начинают сдвигать кожу круговыми движениями, в то время как большой палец неподвижен и является опорой. При этом нужно обращать внимание на то, чтобы пальцы не соскальзывали, а сдвигали захваченные ткани. Путем перемещения кисти руки от дистальных отделов к проксимальным прорабатывается вся спина.

• Параллельное смещение кожи (рис. 22).

Рис. 22. Параллельное смещение кожи.

Этот прием является подходящим для больших поверхностей тела. Его целесообразно использовать на спине. Массажист стоит около кушетки ноги врозь. Массаж проводится обеими руками на противоположной стороне. Кисти с сомкнутыми пальцами и широко отставленным большим пальцем помещают рядом параллельно подвздошному гребню. Ткани между руками сдвигают в одну складку (наибольшее давление приходится на ткани, находящиеся между медиальными краями кистей) и снова раздвигают. При этом руки перемещают одновременно от дистальных отделов к проксимальному и обратно к дистальным.

Над позвоночником прием видоизменяется таким образом, что большой палец помещается на одной стороне позвоночника около него, а остальные пальцы — на другой, затем ткани сдвигают описанным выше образом.

Примечание. При сдвигании тканей с растиранием образуют только одну складку кожи. Пальцы при смещении кожи круговыми движениями не скользят по тканям. При параллельном сдвигании кожи не следует прищемлять ткани между работающими руками.

_{Задания}

_{1. Объясните действие растираний и сдвиганий кожи.}

_{2. Упражняйтесь в растирании и контролируйте собственное дыхание.}

_{3. Упражняйтесь в выполнении различных видов сдвигания кожи.}

3.4. Разминание

Разминание оказывает особенно выраженное действие на мускулатуру и подкожную ткань. Разминанием достигаются усиление в глубине тканей гиперемии и удаление продуктов метаболизма (СО₂ и молочной кислоты). Посредством движения мышц в поперечном направлении к направлению их волокон можно улучшить функцию мышц. Разминание должно быть сильным, но не болезненным. Правильное выполнение его удается только при хорошей массажной технике, которую можно освоить путем интенсивных упражнений.

3.4.1. Щипцеобразное разминание

Оно выполняется на мышцах, которые хорошо схватываются и которые можно приподнять относительно их обычного положения, например, на мышцах: икроножной, четырехглавой бедра, приводящих бедра, двуглавой, трехглавой плеча и др.

В зависимости от величины мышцы разминание производится кистью, обеими кистями или пальцами. При этом возможен переход от одной к другой форме, например, при разминании сухожилия, а затем его брюшка, от разминания пальцами переходят к разминанию кистью.

• Разминание с приподниманием одной рукой (описывается относительно икроножной мышцы, рис. 23).

Рис. 23. Разминание с приподниманием одной кистью икроножной мышцы.

Больной лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренном и коленном суставах и полуприведены к туловищу. Массажист сидит дистальнее стопы на массажной кушетке, немассирующую кисть руки помещают на коленном суставе. Она тормозит вращение бедра кнаружи. Массирующая рука помещается с медиальной стороны на икроножную мышцу. С помощью согнутых пальцев достигается хорошее прилегание кисти к поверхности мышцы. Локтевой сустав слегка согнут, рука отведена в плечевом суставе. Разминание осуществляется путем пронационных и супинационных движений предплечья, объем которых соответствует нормальной смещаемости мышц. Разминание выполняется в две фазы. В первую фазу мышца оттягивается из своего обычного положения и растягивается (супинационное положение работающей руки), при этом пальцы не должны скользить по коже. Во вторую фазу мышца сдвигается в противоположном направлении с вращением вокруг ее продольной оси и натяжением (пронационное положение массирующей руки). При этом нужно обращать внимание на то, чтобы разминание выполнялось мягко, чтобы прием не вызывал ощущений рези и разрывания. Следует стремиться к тому, чтобы всегда ладонная поверхность кисти прилегала к мышце и чтобы исключались противопоставляющие движения большого пальца и его мышечного бугра.

• Разминание с приподниманием обеими кистями (описывается относительно проводящих мышц бедра, рис. 24).

Рис. 24. Разминание с приподниманием обеими кистями приводящих мышц бедра.

С помощью валика, подкладываемого под коленный сустав, ноге больного придают положение легкого сгибания в коленном и тазобедренном суставах с незначительной ротацией кнаружи. Массажист стоит ноги врозь около массажной кушетки у бедра больного. Кисти вилкообразным приемом накладываются на приводящие мышцы бедра и хорошо обхватывают поверхность их путем сгибания пальцев в суставах. Разминающие движения осуществляют так же, как и одной рукой, положение рук определяется каждый раз только фазой разминания. В то время как одна рука едва притягивает и растягивает мышцу, другая отодвигает, вращает и натягивает ее. Тем самым образуется спиралевидное движение, подобное выжиманию белья.

• Разминание с приподниманием пальцами (описывается относительно передней большеберцовой мышцы, рис. 25).

Рис. 25. Разминание с приподниманием пальцами передней большеберцовой мышцы.

Больной лежит на спине, его ноги укладывают на подколенном валике. Массажист стоит у голеней больного. Он массирует ногу, лежащую по другую сторону от него. Большой палец располагают параллельно краю большеберцовой кости, указательный и средний пальцы — на латеральном крае мышцы. Сгибанием пальцев в суставах и противопоставлением большого пальца мышца обхватывается и оттягивается из своего ложа. В то время как большой палец одной руки отдавливает мышцу, пальцы другой руки притягивают ее. Так образуются волнообразные разминающие движения, которые сдвигают мышцу в поперечном направлении по отношению к ходу ее волокон. Разминание выполняется с перемещением по мышце.

Разминание применяется на мышцах, которые имеют незначительный объем, но могут хорошо приподниматься, как, например, передняя большеберцовая мышца, верхний край трапециевидной мышцы и соединительная ткань над мышцей, выпрямляющей позвоночник.

3.4.2. Плоскостное разминание

На мышцах, которые не так хорошо приподнимаемы, таких, как широчайшая мышца спины, следует применять плоскостное разминание одной или обеими руками. Выполнение движений при плоскостном разминании соответствует разминанию с приподниманием, только мышца не может быть так хорошо проработана.

В связи с тем что разминание мышцы, выпрямляющей позвоночник, из-за ее положения, формы и множества длинных сухожилий не может быть выполнено, на основании клинического опыта разработано описанное ниже видоизменение разминания.

Плоскостное разминание пальцами. Пациент лежит на животе, сильный поясничный лордоз уменьшают подкладыванием под живот плоской подушки. Массажист стоит в положении ноги врозь около кушетки. Он массирует медиальный и латеральный края мышцы.

При разминании медиального края мышцы (рис. 26) массажист работает III, IV, V пальцами обеих рук на мышце, выпрямляющей позвоночник противоположной стороны.

Рис. 26. Разминание медиального края мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Выпрямленные пальцы располагают у медиальной бороздки мышцы рядом с остистыми отростками позвонков. Кисти образуют продолжение предплечий. Пальцы сдвигают мышцу с ее костного ложа в латеральном направлении. При уменьшении давления, не теряя контакта с мышцей, пальцы понемногу перемещают в проксимальном направлении, чтобы заново сдвинуть мышцу. Таким образом обрабатывают мышцу по участкам от дистальных к проксимальным отделам. Разминание целесообразно проводить в фазе выдоха больного, когда мышцу вследствие уменьшения ее напряжения можно смещать.

При разминании латерального края (рис. 27) массажист прорабатывает мышцу, выпрямляющую позвоночник, противоположной стороны.

Рис. 27. Разминание у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Он помещает свою руку ладонью на позвоночник таким образом, что кончики III, IV, V пальцев располагаются у латерального края мышцы. В то время как кончики пальцев поддвигают под край мышцы, мышца смещается к середине и прорабатывается в проксимальном направлении.

Примечание. Пальцы не вдвигаются внутрь тканей, так как иначе невозможно получить эффект смещения.

Такое разминание по своему действию соответствует описанному выше разминанию.

_{Задание}

_{1. Объясните механизм действия разминания.}

_{2. Упражняйтесь во всех видах разминания. При этом обратите внимание на правильное перенесение усилия от туловища через руки к кистям и на экономичное положение тела у массажной кушетки.}

3.5. Круговое разминание

Круговой массаж — это целенаправленный массаж отдельных участков мышцы, он может быть применен только тогда, когда поверхностные ткани предварительно хорошо проработаны другими приемами массажа и снабжены кровью. Темп выполнения разминания медленный, давление направляется на субстанцию тканей и определяется переносимостью болезненности пациентом.

• Разминание круговыми движениями запястья. Его применяют при плохой приподнимаемое™ мышц и при плоской мускулатуре. Оно хорошо может быть использовано на мышце, выпрямляющей позвоночник. Выполняется оно мышечным бугром большого пальца (тенаром) круговыми движениями против часовой стрелки. При этом путем увеличения давления оказывается воздействие на все более и более глубоко расположенные ткани. Чтобы не смещать подкожные ткани относительно фасции, кругообразные движения не следует делать большими. Этот прием можно выполнять на месте и с продвижением. В последнем случае запястье при сохранении контакта с кожей без давления несколько перемещают в проксимальном направлении с тем, чтобы снова осуществлять кругообразные движения, углубляясь в ткани.

Кругообразный массаж запястьем является особенно хорошим подготовительным приемом для других видов разминания.

• Разминание круговыми движениями пальцев (рис. 28).

Рис. 28. Разминание концами пальцев кругообразными движениями.

Оно выполняется II, III, IV пальцами, слегка согнутыми в суставах. Кисть при этом образует продолжение предплечья, рука согнута в локтевом суставе. Посредством супинационных и пронационных движений пальцы, пальпируя, все больше проникают в глубину тканей. Массаж осуществляют в медленном темпе, начиная от тканей, окружающих патологический очаг к его центру.

Разминание круговыми движениями пальцев может выполняться на одном месте и с перемещением.

• Разминание круговыми движениями большого пальца. Оно должно быть адекватным состоянию больного. В связи с тем что оно выполняется с большим давлением без достаточной оценки состояния тканей, может легко наступить передозировка. Массируют кончиком большого пальца таким же образом, как и при круговом разминании II, III и IV пальцами.

_{Задания}

_{1. Упражняйтесь в выполнении кругового разминания с концентрацией внимания на массировании с тем, чтобы ощущалось состояние тканей.}

_{2. Ответьте, что может ощущаться при круговом разминании?}

3.6. Поколачивание — шлепки — рубление

Это — «парадные приемы» массажистов. В практике лечения больных они все чаще отступают на задний план. Важно, чтобы было целесообразное, адекватное применение приемов массажа, в таком случае можно достичь благоприятного действия. Эти приемы ведут к усилению гиперемии в поверхностных и глубоких слоях. Их применяют при понижении тонуса мускулатуры, так как посредством улучшения кровообращения создаются предпосылки для его повышения. При выполнении этих приемов на грудной клетке отмечается действие, способствующее отхаркиванию.

Поколачивание-шлепки-рубление следует выполнять при расслабленных суставах кисти. Для упражнений подходящей является большая ягодичная мышца.

Больной должен лежать на животе.

• Поколачивание. Предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией, суставы кисти — в тыльном сгибании. Пальцы собраны в расслабленный кулак. Быстрой сменой лучевого и локтевого отведения в лучезапястном суставе выполняется поколачивание над всей мышцей.

• Шлепки. Лучезапястный сустав находится в положении легкого тыльного отведения, сгибанием пальцев в основных суставах и слабо приведенном большом пальце образуется вогнутая кисть таким образом, что постоянная воздушная подушка смягчает удар по коже больного. Рука посредством быстрой смены тыльного и ладонного сгибания в лучезапястном суставе действует на ткани пациента.

• Рубление (рис. 29). Суставы кисти образуют продолжение предплечья, пальцы выпрямлены и разведены. При расслабленных, лучезапястных суставах ударяют локтевым краем кисти по тканям больного. Интенсивность дозируется степенью напряжения рук.

Рис. 29. Рубление.

3.7. Потряхивания мышц

Этот прием относится к расслабляющим массажным приемам.

• Ручное потряхивание. Оно действует непосредственно у места выполнения и может быть применено например, на икроножной, четырехглавой, приводящих мышцах бедра, двуглавой и трехглавой мышцах плеча и мышцах живота.

При ручном потряхивании икроножной мышцы пациент лежит на спине. Нога приведена к туловищу. Массажист сидит дистальнее стопы на массажной кушетке и обеспечивает сохранение исходного положения. С медиальной стороны вилообразным приемом он захватывает мышцу. Другой рукой он фиксирует ногу на высоте коленного сустава. Посредством небольших приводящих и отводящих движений руки массажист быстро и ритмично потряхивает мышцу в прямом и обратном направлениях.

• Потряхивание с вибрацией. Оно действует на расстоянии от места приложения. Посредством небольших движений в суставах, например, отведения и приведения, а также вращения осуществляют потряхивание мышцы с вибрацией. При потряхивании с вибрацией мышц исходное положение больного такое же, как было описано выше. Массажист стоит около кушетки в положении ноги врозь. Он фиксирует ногу больного, положив руку на тыл стопы, вторая рука на латеральной поверхности коленного сустава осуществляет небольшие ротационные движения в тазобедренном суставе. Потряхивание оказывает действие не только на икроножную мышцу, но и на другие мышцы ног и таза.

• Потряхивание с натяжением. Оно выполняется на одной конечности. При потряхивании с натяжением ноги больной лежит на спине. Массажист стоит у ножного конца кушетки. Обхватив пятку и встряхивая ногу, он выполняет ритмические движения, при этом можно совершить сгибательные и разгибательные, приводящие и отводящие, так же как и вращательные движения в тазобедренном суставе.

3.8. Встряхивание

Вследствие его влияния на глубоко расположенные ткани, будучи применено на грудной клетке, оно оказывает особенно хорошее отхаркивающее действие. Для того чтобы давление рук передавалось в глубину, кисти рук должны хорошо прилегать к груди. Одновременно можно придать грудной клетке дренирующее положение, которое способствует механическому оттоку из нижних и средних отделов дыхательных путей.

При сотрясении над грудиной больной лежит на спине. Одна кисть массажиста кладется ладонью вдоль грудины, рука согнута в локтевом и отведена в плечевом суставах. Другая рука накладывается на работающую, оказывая ей поддержку. Посредством наращивания и ослабления давления в глубину во время выдоха пациента выполняется сотрясение. Отхаркивающее действие может быть усилено комбинированием со звуковыми упражнениями. С целью щажения пациента сотрясение можно выполнять только в течение короткого времени. Следует также включить паузы для отдыха.

В это время массажист может выполнять успокаивающее поглаживание.

Примечание. Несмотря на относительно большие усилия, ощущение осязания, чувствительность у массажиста должны сохраняться. Поэтому никогда не следует работать с выпрямленными руками!

Дозирование должно осуществляться в зависимости от реактивности больного.

Потряхивание может выполняться также на нижних и дорсальных отделах грудной клетки.

3.9. Вибрация

Под вибрацией понимают мелкие толчки рукой, которые оказывают детонирующее действие на мускулатуру. Обладание вибрационной техникой предъявляет к массажисту большие требования. Выполняя вибрацию, он должен при экономном расходовании сил достигать оптимального действия.

Для обучающихся наиболее подходящей областью для выполнения вибрации является брюшная стенка. Массажист помещает кисть ладонью на брюшную стенку, рука согнута в локтевом суставе, в плечевом — отведена. Посредством изометрического напряжения мышц предплечья и плечелучевой мышцы рука вибрирует. С самого начала нужно обратить внимание на то, чтобы вибрация была направлена в глубину и не вела к смещению тканей в сторону.

Чтобы облегчить работу обучающихся, сначала можно выполнять крупную вибрацию, делая ее постепенно все более мелкой.

Примечание. Мускулатура плечевого пояса и плеча не напрягается.

Дыхание должно быть равномерным. Вибрация может выполняться и сильными движениями.

Обе руки работают равномерно. Вибрация может выполняться при разных частотах.

3.10. Прерывистые надавливания

Прерывистые надавливания действуют на венозный Я лимфатический отток. Их выполняют при одновременном противозастойном положении конечностей. Обе кисти кольцеобразно обхватывают конечности, при этом они располагаются в месте наименьшей окружности одна за другой или одна против другой. Пальцы сомкнуты и слегка согнуты во всех суставах, большой палец далеко отставлен, рука согнута в локтевом суставе и отведена в плечевом. При сохранении исходного положения обеими ладонями оказывают сильное давление в глубину. Затем давление несколько уменьшают, не прерывая контакта с тканями. Кисти совершают на 1-2 см поглаживание в проксимальном направлении с тем, чтобы снова оказать сильное давление. При застое воздействие всегда начинается проксимальнее области застоя и затем постепенно осуществляется дистальнее.

_{Задания}

_{1. Отнеситесь критически к поколачиванию, шлепкам, рублению.}

_{2. Выполните различные потряхивания и сравните их влияние.}

_{3. Какие меры можно применить дополнительно для улучшения отхаркивания.}

_{4. Упражняйтесь в выполнении вибрации и проконтролируйте при этом соблюдение соответствующих положений по книге.}

3.11. Структура массажа

3.11.1. Общие указания

Структура массажных процедур осуществляется путем соединения отдельных массажных приемов. Для композиции массажного воздействия не может быть схемы. Определяющими моментами в компоновке отдельных приемов и длительности массажа являются:

— клиническое течение заболевания;

— результаты обследования;

— общее состояние больного;

— его реактивность;

— цель массажа.

Опытный массажист строит массажное воздействие индивидуально в отношении каждого больного. Только для обучающихся на первое время имеется обязательная схема. Вместе с тем имеется общее правило, которого придерживаются в структуре каждого массажного воздействия.

Сначала массируют поверхностные ткани, затем осуществляют прицельный массаж. Для того чтобы можно было проводить массаж глубокорасположенных слоев тканей, сначала нужно промассировать поверхностные слои. Дозируется массаж по продолжительности воздействия и прилагаемому усилию. В начале курса лечения проводят непродолжительное и неинтенсивное воздействие, затем постепенно увеличивают их по мере повышения переносимости.

Сначала пытаются устранить предварительно выявленные изменения покровных тканей общих сегментарных областей, так как имеются известные меняющиеся связи между слоями тканей сегмента и одностороннее устранение имеющихся отклонений значительно понижает действенность массажа. При хронических малореактивных изменениях можно проводить массаж более интенсивно, чем при остром течении заболевания.

Массаж следует выполнять так, чтобы больной во время и после него не ощущал болей.

Каждый массаж начинают с вводного поглаживания. Во время общего массажа после интенсивных и раздражающих приемов проводят успокаивающее поглаживание. Заканчивают массаж также поглаживанием.

Подбор массажных приемов для лечебной процедуры определяется преимущественно лечебным действием отдельных приемов. Приведенное выше общее правило (например, включение поглаживания) при описании отдельных массажных воздействий далее не будет упоминаться.

Примечание. После каждой процедуры массажа больной должен отдыхать, чтобы постепенно уменьшались реакции на имевшее место воздействие. Вставание больного сразу же после массажа может привести к явлениям непереносимости массажа или по крайней мере снизить результаты его действия.

В заключение общих указаний следует упомянуть еще о применении смазывающих средств. Мы думаем, что их либо совсем не следует применять, либо их использование должно быть адекватным, так как они значительно уменьшают действие массажа. Их применение всегда определяется состоянием кожи больного, а именно при массировании пациентов с повышенной потливостью и волосистостью. Целесообразно использовать тальк. Примененный в незначительном количестве, он повышает скольжение рук, не уменьшая осязательной способности. При влажной коже больного в качестве смазывающего средства больше подходит масло или: жир. Однако они уменьшают осязательную способность, поэтому применять их следует очень экономно (остатки следует удалять с кожи больного, чтобы не запачкать одежду).

_{Задания}

_{1. Повторите общие указания по структуре массажа и разработайте к ним пример.}

_{2. Объясните, какие изменения в состоянии кожи, соединительной! ткани, надкостницы и костей могут быть обнаружены.}

3.11.2. Структура местного массажа

3.11.2.1. Массаж дорсальной поверхности тела

Границы области массажа

Сзади дистальная: подвздошный гребень, крестец.

Сзади проксимальная: верхний край трапециевидной мышцы.

Участки области массажа

Костные: крестец, подвздошный гребень, позвонки, ребра, лопатки, затылочная кость.

Мышечные: начало большой и средней ягодичных мышц, широчайшая мышца спины, мышца, выпрямляющая позвоночник, трапециевидная мышца, большая круглая мышца, подостная мышца, мышца, поднимающая лопатку, ромбовидная мышца, глубокие мышцы затылочной области.

Возможные положения больного

Положение лежа на животе. Для массажа затылочной области, в зависимости от обстоятельств, — сидя.

Структура массажа

Примечание. Массаж проводят по участкам. Начинают его с мышцы, выпрямляющей позвоночник. Затем продолжают на широчайшей мышце спины, трапециевидной мышце и области лопаток, заканчивая мышцами затылочной области.

Целесообразно проводить массаж сначала одной, затем — другой стороны спины.

Массаж мышцы, выпрямляющей позвоночник:

— поглаживание вдоль подвздошного гребня;

— поглаживание с натяжением над крестцом и на его латеральных краях;

— поглаживание с натяжением вдоль подвздошного гребня;

— растирание со смещением кожи над крестцом и вдоль подвздошного гребня;

— круговые разминания пальцами в этой же области;

— поглаживание над мышцей, выпрямляющей позвоночник;

— поглаживание с натяжением мышцы, выпрямляющей позвоночник в направлении от дистальных к проксимальным отделам (при изменении тканей массаж проводят по участкам);

— растирание со смещением кожи поперек и вдоль мышцы;

— разминание пальцами с приподниманием подкожных тканей над мышцей;

— разминание запястьем круговыми движениями;

— разминание медиального и латерального краев мышцы;

— разминание круговыми движениями пальцев.

Массаж широчайшей мышцы спины:

— боковые поглаживания над широчайшей мышцей спины;

— параллельное или круговое смещение кожи над мышцей;

— растирание со смещением кожи над мышцей и ее краями;

— плоскостное разминание обеими руками;

— поглаживание с натяжением в межреберных пространствах;

— разминание круговыми движениями пальцев в этой области.

Массаж в области трапециевидной мышцы и лопаток:

— поглаживание над трапециевидной мышцей;

— поглаживание с натяжением, особенно у мышечного края восходящих или горизонтально идущих участков, у края лопаток, на лопатках;

— растирание со смещением кожи над мышцей, включая поперечно идущие участки и края лопаток;

— разминание круговыми движениями запястий и пальцев у восходящей части мышцы и у задней складки подмышечной ямки;

— разминание круговыми движениями пальцев у краев лопаток и над лопатками.

Массаж мышц затылочной области:

— поглаживание над восходящей и поперечно идущей частями трапециевидной мышцы;

— смещение кожи с растиранием от выступающего позвонка до затылочной линии (параллельно позвоночнику) и над границей плеч;

— поглаживание с натяжением вокруг выступающего позвонка, от него к затылочной кости, над и под остью лопатки, от одного сосцевидного отростка к другому;

— разминание с приподниманием кистью и пальцами от акромиона до затылочной кости;

— разминание круговыми движениями запястья от выступающего позвонка параллельно позвоночнику до затылочной кости и от акромиона туда же;

— разминание круговыми движениями пальцев в участках, в которых проводилось растирание с натяжением;

— вибрация над всей затылочной областью.

Примечание. Разминание круговыми движениями не производится над соответствующими увеличенными лимфатическими узлами, которые в большом количестве локализуются в затылочной области.

_{Задание.}

_{1. Вспомните начало, место прикрепления и функцию массируемых мышц.}

_{2. Проработайте признаки различия миогелезов и лимфатических узлов.}

3.11.2.2. Массаж грудной клетки

Границы области массажа

Дорсально-каудальная: подвздошный гребень.

Дорсально-краниальная: затылочная линия.

Вентрально-каудальная: живот.

Вентрально-краниальная: шея.

Участки тела, расположенные в области массажа

Дорсальные костные: позвоночник, ребра, лопатки.

Дорсальные мышечные: мышца, выпрямляющая позвоночник, широчайшая мышца спины, межреберные мышцы, большая круглая мышца, трапециевидная мышца, подостная мышца, мышца, поднимающая лопатку, ромбовидная мышца, глубокие мышцы затылочной области.

Вентральные костные: ребра, грудина, ключицы.

Вентральные мышечные: мышцы живота, межреберные мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Возможные положения больного

Лежа на животе, на боку, сидя, лежа на спине с приподнятой верхней частью тела.

Примечание. Выбор положения больного определяется его состоянием.

Структура массажа на спине

Структура массажа очень сходна с таковой на груди, но отличается более высокой концентрацией проработок межреберных мышц, начала, прикрепления и сухожилий остальных мышц.

Структура массажа на передней поверхности тела

— Вводное поглаживание всей передней поверхности грудной клетки;

— продолжение массажа на противоположных сторонах грудной клетки;

— поглаживание над реберными дугами от латеральных участков к грудине;

— поглаживание по ходу большой грудной мышцы от грудины к акромиону;

— смещение кожи с растиранием у нижних краев ребер и над реберными дугами от медиальных участков к латеральным;

— поглаживание с натяжением в нижних межреберных промежутках;

— разминание круговыми движениями пальцев в этой же области;

— поглаживание с натяжением над грудиной вдоль и поперек (до парастернальных тканей);

— разминание круговыми движениями пальцев в этой же области;

— поглаживание с натяжением в верхних межреберных промежутках;

— разминание круговыми движениями запястья большой грудной мышцы (область передней складки подмышечной ямки);

— разминание круговыми движениями пальцев в межреберных промежутках, дистальнее ключицы, у передней складки подмышечной ямки (к подмышечной ямке и от нее);

— поглаживание с натяжением у грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

— разминание круговыми движениями пальцев области ее начала (проксимальнее ключицы, яремная ямка) прикрепления и краев.

Примечание. Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы нужно проводить мягко и осторожно.

— вибрация над всей грудной клеткой завершает массаж;

— заключительное поглаживание.

_{Задания}

_{1. Разработайте самостоятельно структуру массажа задней поверхности грудной клетки.}

_{2. Дайте обоснование, почему нужно концентрировать массаж на межреберных мышцах.}

_{3. Какие мероприятия нужно проводить и какие применять приемы, чтобы стал достаточным отток секрета из бронхиального дерева?}

3.11.2.3. Массаж живота

Границы области массажа

Каудальная: подвздошный гребень, лобковый симфиз.

Краниальная: реберные дуги.

Участки тела, расположенные в области массажа

Костные: лобковый симфиз, подвздошный гребень, реберные дуги, мечевидный отросток грудины.

Мышечные: прямая мышца живота, поперечная мышца живота, косые мышцы живота наружные и внутренние.

Возможные положения больного

Больной лежит на животе.

Примечание. Колени больного должны быть расположены достаточно высоко, чтобы исключить напряжение мышц живота натяжением.

Структура массажа

— поглаживание по ходу ободочной кишки;

— возможно смещение кожи круговыми движениями (в зависимости от состояния тканей);

— поглаживание с натяжением прямых и косых наружных мышц живота от пупка в дистальном и проксимальном направлении по ходу лимфатических сосудов;

— разминание с приподниманием обеими руками подкожных тканей над прямыми мышцами живота;

— разминание круговыми движениями запястий по ходу ободочной кишки;

— разминания круговыми движениями пальцев у прямых мышц живота (латеральный край и область начала) и у косых мышц живота (особенно мест начала и прикрепления);

— заключительное поглаживание.

Примечание. Несмотря на интенсивный массаж, не следует производить сильное давление в глубину — нужно щадить внутренние органы (исключение массаж ободочной кишки).

_{Задание}

_{1. Вспомните начало, прикрепление и функции мышц живота.}

_{2. Назовите внутренние органы, на которые может оказывать воздействие массаж.}

3.11.2.4. Массаж бедренного пояса и нижних конечностей

Границы области массажа

Краниальная: подвздошный гребень, крестец.

Латеральная: передний край средних и мелких ягодичных мышц.

Каудальная: стопы.

Участки тела, расположенные в области массажа

Костные: гребень подвздошный, крестец, копчик, большой вертел, седалищный бугор, бедренная кость, надколенник, большеберцовая и малоберцовая кости, кости стопы, плюсны и пальцев.

Мышечные: большая, средняя и малая ягодичная мышцы, четырехглавая мышца, портняжная, приводящие мышцы, двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая мышцы, подвздошно-большеберцовый тракт, передняя большеберцовая мышца, длинная малоберцовая мышца, икроножная и камбаловидная мышцы, длинные и короткие сгибатели и разгибатели пальцев.

Возможные положения больного

В зависимости от цели: положение лежа на спине, на боку, на животе.

Структура массажа

Структура массажа определяется клиническим течением заболевания.

Мы описываем нисходящий массаж от тазового пояса до стоп.

Примечание. Направление массажа и давления к центру (исключение: массаж, направленный на усиление кровообращения). Массаж производится по участкам, т. е. тазовый пояс — бедро — голень — стопа или стопа — голень — бедро.

Массаж области тазового пояса (положение больного лежа на животе).

Массаж в области большой ягодичной мышцы:

— вводное поглаживание большой ягодичной мышцы:

— круговые растирания;

— поглаживание с натяжением от крестца, над подвздошным гребнем до большого вертела, оттуда в поперечном направлении через мышцы ягодицы к межъягодичной складке и обратно, вдоль складки и поперечно-ягодичной складки к большому вертелу;

— смещение кожи с растиранием у подвздошного гребня и/или параллельно и круговыми движениями над всей областью;

— разминание с приподниманием обеими руками по участкам от латеральных к медиальным участкам;

— разминание кругообразными движениями запястий;

— разминание круговыми движениями пальцев у крестца, копчика, подвздошного гребня, мышечной массы, у большого вертела, по ходу поперечной ягодичной складки, у начала мышц бедра;

— заключительное поглаживание.

Массаж бедра (положение больного лежа на животе)

Массаж в области двуглавой мышцы бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышц:

— поглаживание задней поверхности бедра;

— поглаживание с натяжением краев мышцы и сухожилий;

— параллельное смещение кожи;

— плоскостное разминание обеими руками;

— разминание круговыми движениями запястий;

— разминание круговыми движениями пальцев краев мышцы и сухожилий.

Массаж в области четырехглавой мышцы (положение больного лежа на спине):

— поглаживание мышц;

— поглаживание с натяжением по ходу и у их краев, особенно в области приводящих мышц;

— параллельное смещение кожи;

— разминание с приподниманием обеими руками;

— разминание круговыми движениями запястий;

— разминание круговыми движениями пальцев, особенно краев мышц и сухожилий.

Массаж в области подвздошно-большеберцового тракта:

— поглаживание с натяжением или поглаживание сгибом пальцев;

— параллельное смещение кожи;

— разминание круговыми движениями запястий;

— разминание круговыми движениями пальцев.

Массаж в области приводящих мышц.

Для массажа приводящих мышц ноги слегка ротируют в тазобедренных суставах и сгибают в коленных суставах примерно на 45°. Для сохранения такого положения под коленный сустав подкладывают подушечку или валик.

— поглаживание приводящих мышц;

— смещение кожи круглыми движениями;

— разминание с приподниманием обеими руками;

— разминание круговыми движениями пальцев краев мышц и в области их прикрепления.

Массаж голени (положение больного на спине).

Массаж мышц передней большеберцовой и длинной малоберцовой:

— поглаживание с натяжением мышечных краев;

— параллельное смещение кожи;

— разминание с приподниманием пальцами (смотря по обстоятельствам перед этим встряхиванием);

— разминание круговыми движениями запястий;

— разминание круговыми движениями пальцев особенно в области перехода мышц в сухожилия и между мышцами.

Массаж икроножной мышцы (при приведенной к туловищу ноге больного):

— поглаживание;

— разминание с приподниманием одной рукой;

— разминание круговыми движениями запястий;

— разминание круговыми движениями пальцев, особенно в области ахиллова сухожилия и в области напряженных мышц;

— смотря по обстоятельствам, в массаж могут быть включены встряхивания или вибрация.

Примечание. Массаж икроножной мышцы при положении больного на животе более интенсивен.

Массаж стоп:

— вводное поглаживание;

— продольное и поперечное растирание;

— поглаживание с натяжением вдоль сухожилий длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев и третьей малоберцовой мышцы от основных суставов пальцев в проксимальном направлении;

— поглаживание с натяжением подошвы стопы (около 4 поглаживаний) от пятки к основным суставам пальцев стопы;

— поглаживание с натяжением с краев стоп и лодыжек;

— разминание круговыми движениями запястий на подошве стопы;

— разминание круговыми движениями запястий одновременно на тыльной и подошвенной сторонах стопы на уровне основных суставов пальцев (рис. 30);

— разминание круговыми движениями пальцев в областях, которые поглаживаются с натяжением;

— заключительный прием растяжения в области основных суставов пальцев (рис. 31);

— заключительное поглаживание всей ноги.

_{Задания}

_{1. Назовите возможные различные влияния на системы крово- и лимфообращения при массаже ног.}

_{2. Дайте обоснование необходимости осторожного проведения массажа в области приводящих мышц бедра.}

3.11.2.5. Массаж плечевого пояса и верхних конечностей

Границы области массажа

Дорсально-каудальная: нижние углы лопаток. Дорсально-краниальная: начало нисходящих волокон трапециевидной мышцы.

Латеральная: задние и передние складки подмышечных ямок.

Вентрально-каудальная: область начала брюшной части большой грудной мышцы.

Вентрально-краниальная: ключицы.

Дистальная: руки, включая пальцы.

Рис. 30. Разминание тыльной и подошвенной поверхностей плюсне-фаланговых суставов круговыми движениями запястий.

Рис. 31. Растяжение плюснефаланговых суставов.

Участки тела, расположенные в области массажа

Плечевой пояс.

Сзади костные: позвоночник, лопатки, ребра.

Сзади мышечные: трапециевидная, широчайшая мышца спины, мышца, поднимающая лопатку, ромбовидная мышца, надостная мышца, большая круглая мышца, дельтовидная мышца.

Сбоку мышечные: передняя зубчатая мышца.

Спереди костные: ключицы, верхние ребра, грудина.

Спереди мышечные: большая грудная мышца.

Плечо

Костные: кости плеча.

Мышечные: двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца плеча, плечевая мышца.

Предплечье

Костные: локтевая кость, лучевая кость.

Мышечные: круглый пронатор, плечелучевая мышца, длинная ладонная мышца, сгибатели и разгибатели кисти и пальцев, длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца.

Кисть

Костные: кости запястья, кости средней кисти, кости пальцев.

Мышечные: мышца, приводящая мизинец, сгибатель мизинца, червеобразные мышцы, межкостные мышцы ладони, межкостные мышцы тыла кисти.

Возможные положения больного

Положение больного лежа на животе, лежа на спине, сидя.

Структура массажа

Примечание. Возможны формы восходящего и нисходящего массажа. Ориентируются при этом клинической картиной заболевания.

Ниже подробно описывается нисходящая форма массажа.

Массаж плечевого пояса

См. разделы 3.11.2.1 и 3.11.2.2.

Массаж плеча

Положение больного лежа на животе, рука отведена в плечевом суставе на 90°, предплечье свешивается с кушетки вниз.

Массаж дельтовидной мышцы:

— поглаживание;

— поглаживание с натяжением у задней границы мышц и в области суставной капсулы;

— смещение кожи с растиранием;

— разминание с приподниманием обеими руками;

— разминание круговыми движениями запястья;

— разминание круговыми движениями пальцев.

Массаж трехглавой мышцы плеча:

— поглаживание над трехглавой мышцей плеча;

— поглаживание с натяжением, особенно у краев фасции;

— смотря по обстоятельствам параллельное смещение кожи;

— разминание с приподниманием обеими руками;

— разминание круговыми движениями запястья;

— разминание круговыми движениями пальцев.

Положение больного лежа на спине:

— поглаживание с натяжением в области передней границы дельтовидной мышцы;

— разминание круговыми движениями пальцев, в этой области.

Массаж двуглавой мышцы плеча:

— поглаживание над двуглавой мышцей плеча;

— поглаживание с натяжением, особенно у краев фасции;

— разминание с приподниманием одной рукой;

— разминание круговыми движениями запястья, разминание круговыми движениями пальцев.

Массаж предплечья

Массаж проводят на тыльной, лучевой и ладонной группах мышц при той же последовательности приемов, что и при описанном массаже плеча.

Массаж кисти

— разглаживание тыльной и ладонной поверхностей;

— разминание пальцами мышечных бугров большого пальца и мизинца;

— поглаживание с натяжением вдоль всех сухожилий и в области ладонного апоневроза;

— разминание круговыми движениями пальцев в этой области и в области всех суставов;

— заключительное растяжение ладонной стороны (рис. 32);

Рис. 32. Растяжение ладонной поверхности кисти.

— пальцы можно разглаживать, разминать круговыми движениями и межпальцевые складки растягивать.

_{Задание}

_{1. Разработайте структуру массажа для плечевого пояса.}

_{2. Какие побочные реакции могут наступить при массаже плечевого пояса и как можно их устранить?}

_{3. Разработайте структуру массажа для предплечья.}

_{4. Укрепите с помощью анатомического атласа знания о мышцах плечевого пояса и рук!}

3.11.2.6. Массаж головы

Примечание. Массаж головы можно проводить при положении больного сидя и лежа. Массаж затылочной области предшествует массажу головы.

Он служит для поддержания или восстановления смещаемости апоневроза головы относительно надкостницы черепа.

Следует проводить массаж всех мышц, исходящих из апоневроза головы.

Построение массажа

— поглаживание обеими руками поперечно и параллельно темени;

— параллельное смещение кожи над теменем;

— кругообразное смещение кожи от затылочной линии к передней границе роста волос;

— поглаживание с растяжением вдоль затылочной линии;

— разминание круговыми движениями пальцев от одного сосцевидного отростка к другому и у затылочной мышцы вдоль границы роста волос спереди и в области лобной мышцы;

— заключительное поглаживание обеими руками от лба над головой, трапециевидной мышцей (граница плеч) до акромиона.

3.11.2.7. Массаж лица

Примечание. Структура массажа лица осуществляется в зависимости от терапевтических показаний.

Массаж затылочной области предшествует массажу лица.

Все массажные приемы выполняются спокойно и осторожно.

Возможные положения больного

Больной лежит на спине. Массажист сидит у головного конца кушетки.

Построение массажа

— вводное поглаживание (рис. 33, а, б, см. 3.1.3.6);

Рис. 33. Вводное поглаживание лица.

_{а — в области лба и щек; б — в области нижней челюсти и щек.}

— разминание круговыми движениями пальцев в области лба, особенно у границы роста волос, у корня носа (мышца, опускающая участок лба над корнем носа) и у висков;

— поглаживание бровей большим и указательным пальцами (рис. 34);

Рис. 34. Поглаживание в области бровей.

— разминание пальцами бровей;

— поглаживание над закрытыми веками от корня носа к вискам;

— поглаживание носа от корня к крыльям носа;

— круговые разминания пальцами на носу, особенно в области мышцы, поднимающей нос и верхние губы (рис. 35);

Рис. 35. Разминание носа кругообразными движениями пальцев.

— поглаживание скуловой Дуги от корня носа к вискам;

— разминание пальцами над скуловой дугой в области глазной части круговой мышцы глаз;

— круговые разминания пальцами в этой области и у скуловой мышцы и мышцы смеха;

— поглаживание подбородка от средины его к вискам;

— разминание пальцами по краю нижней челюсти;

— круговые разминания пальцами в области жевательной мышцы;

— кругообразные поглаживания пальцами вокруг рта;

— разминания кругообразными движениями пальцев вокруг рта (круговая мышца рта) и в области треугольной мышцы;

— заключительное поглаживание.

_{Задания}

_{1. Вспомните мимическую мускулатуру лица.}

_{2. Назовите цель лечебного массажа лица!}

Миогелезы наилучшим образом реагируют на сильное разминание и сильное трение. Вибрация не оказывает на них действия.

Мышцы с пониженным тонусом можно тонизировать сильным давлением, частой вибрацией, глубокодействующим трением и разминанием.

При соединительнотканных изменениях. Из приемов сегментарного массажа при соединительнотканных набуханиях предпочтительны вибрация и трение со слабым давлением, при втяжениях — поглаживания, растирания и разминания, при пупкообразных втяжениях — разминания. Сильное напряжение в подкожной соединительной ткани требует трения, растирания, или поглаживания.

Тангенциальное смещение и раздражение натяжением выполняются приемами «пилы» и приемом «натяжения». Межостистоотростковый прием выполняют малыми противоположно направленными круговыми движениями наряду с воздействием натяжением. «Сотрясение тазовых органов» оказывает влияние на соединительную ткань и мышцы.

При периостальных изменениях. При глубокорасположенных периостальных изменениях технически применимо только круговое легкое трение, при поверхностных— также и поглаживание.

4.2.2.2. Специальные комбинации приемов

Специальные комбинации приемов сегментарного массажа действуют почти на все ткани одновременно.

Совмещение их осуществляется в зависимости от клинической картины и будет описано дальше.

Прием ввинчивания у лежащего больного. Массажист стоит слева у массажной кушетки и кладет свою правую кисть на крестец большим пальцем слева, остальными — справа от позвоночника. Крепко прижатые к телу больного II, III, IV и V пальцы выполняют ввинчивающие и круговые движения, которыми кожные ткани смещаются у позвоночника. Поверхностное поглаживание над кожей непригодно. Путем перемещения пальцев в проксимальном направлении прорабатываются все сегментарные корешки. Большой палец с мышечным бугром выполняет роль опоры (рис. 37).

Для массажа левой стороны больного нужно работать левой рукой.

Усиление массажа. Массаж проводится при повышенном положении ног. Дальнейшая интенсификация лечения осуществляется применением других физиотерапевтических мероприятий.

3.11.3.2. Массаж при миогелезах в области плеч и затылка

Общий осмотр

Профессионально обусловленная длительная нагрузка на плечезатылочную область (например, при работе секретаря) часто вызывает головную боль, сверлящие боли, особенно трапециевидной мышцы, распространяющиеся до мышц плеча.

Результаты специального осмотра

Видимые явления. Плечи заметно приподняты, трапециевидная мышца малоподвижная (нисходящая часть припухлая); кифоз грудного отдела позвоночника; лордоз шейного отдела позвоночника, отчетливо проявляется выступающий позвонок; голова малоподвижна.

Явления, определяемые при пальпации. Незначительная смещаемость тканей по отношению друг к другу. Сильное перенапряжение паравертебральных тканей и трапециевидной мышцы. Миогелезные изменения определяются в трапециевидной мышце, особенно у свободного мышечного края восходящей части, при переходе от нисходящей части к поперечной и в паравертебральных тканях. Консистенция миогелезов твердая, они оказывают большое сопротивление пальпирующей руке. В целом ткани очень болезненны. Подвижность головы ограничена, особенно наклоны и вращения.

Массаж

См. 3.1.1.2.1 (соответствующие участки).

Применяются особенно нежные, тянущие приемы, например, поглаживание с натяжением; смещение кожи с растиранием, нежное разминание, кроме того, вибрация и кругообразные разминания. Кругообразные разминания выполняются на краях мышц, сухожилиях, областях начала и прикрепления мышц, в окружности миогелезов, затем в самих миогелезах.

Примечание. Болезненное жесткое массажирование должно быть исключено, так как в противном случае через мышечные волокна и рецепторы сухожилий наступит повышение мышечного тонуса.

Оптимальные результаты лечения могут наступить только тогда, когда одновременно проводится интенсивная лечебная гимнастика.

3.11.3.3. Массаж при гипотонии мышц верхних конечностей после расслабления

Результаты общего осмотра

Гипотонические мышцы на руках после бездействия.

Результаты специального осмотра

Кожа плохо снабжается кровью. Рельеф мышц сглажен, тургор кожи снижен.

Явления, определяемые при пальпации: тонус дельтовидной, трехглавой и двуглавой мышц снижен.

Результаты измерения: отмечается незначительная разница в окружности рук.

Результаты функционального исследования. Мышечная сила снижена. Функциональное испытание (Janda) дельтовидной, трехглавой мышцы и двуглавой мышцы плеча показывает III степень.

Массаж

См. 3.11.2.5 (соответствующие участки).

Для ослабленной мускулатуры подходят сильные и усиливающие кровообращение приемы, такие, как интенсивное поглаживание с натяжением, смещение кожи, разминание и кругообразное разминание.

Примечание. Массаж представляет собой подготовку для лечебной физкультуры.

Массаж конечностей. Массаж конечностей производится только после массажа соответствующих корешковых областей на спине преимущественно в виде растирания со смещением кожи и разминаний небольшими круговыми движениями с вибрацией. Плечо и бедро всегда массируют перед предплечьем или голенью в зависимости от обстоятельств от дистальных к проксимальным отделам.

Для рук применяют следующие специальные комбинации приемов.

Массаж мышц, окружающих плечо. Рука больного отводится настолько, насколько возможно и удерживается в таком положении. Массажист сидит сбоку от больного и помещает оба больших пальца вдоль внутренней стороны подмышечной ямки. Другие пальцы обхватывают мышцы снаружи и осуществляют поглаживание, разминание и растяжение.

Массаж мышц плеча. Массажист сидит сбоку около больного. Он помещает обе руки в виде капсулы вокруг плеча, большой палец вентрально, остальные дорсально. Растирание со смещением кожи выполняется выпуклостью больших пальцев одновременно или попеременно. Пальцы при этом лежат на высоте плеч и являются опорой для выполнения приема.

Массаж мышц — разгибателей и сгибателей предплечья. Массажист обхватывает одной рукой кисть больного как при приветствии, большой палец другой руки помещают поперечно ходу мышечных волокон в борозду разгибателей, в то время как остальные пальцы обхватывают сгибатели. Посредством легких супинациоиных движений руки больного можно производить дозированное разминание в результате упора мышцы о большой палец. Во время массажа большой палец перемещается от дистальных отделов до нижних отделов лучевого надмыщелка немного не доходя до них.

При массаже сгибателей их брюшко перемещают вращением кисти пациента кзади относительно пальцев. Последние оказывают легкое давление на локтевую сторону.

При массаже ног применяют следующие комбинации приемов.

Массаж соединительной ткани бедра. Больной лежит на спине. Массажист стоит на противоположной стороне массируемой ноги. Приемом привинчивания, пальцами прорабатывается задний край широкой фасции бедра от дистальных к проксимальным участкам. Большой палец служит опорой при выполнении приема.

Массаж приводящих мышц бедра. Массаж производится прежде всего глубоко действующим растиранием со смещением кожи от внутренней стороны подколенной ямки до прохождения канала приводящих мышц. В заключение осуществляется круговое разминание небольшими движениями с легкой вибрацией вдоль медиального края портняжной мышцы при продвижении в проксимальном направлении в зависимости от ширины пальцев.

Массаж передней большеберцовой мышцы. Массажист стоит у ножного конца кушетки. Его правая рука обхватывает правую стопу больного, левую помещают на голень таким образом, что большой палец располагается поперечно латеральному краю передней большеберцовой мышцы. Вращательными движениями стопы больного переднюю большеберцовую мышцу разминают о левый большой палец.

4.3. Структура сегментарного массажа

4.3.1. Принципы выбора зоны и последовательности проведения массажа

Любое изменение покровов тела может вызвать повреждения и болезненные ощущения в органах, относящихся к соответствующему сегменту. Так как рефлекторные явления могут быть удалены от патологического очага или атипично расположены, нужно обследовать все покровы тела. Полученные результаты пальпирования определяют план лечения, а также выбор приемов массажа и их комбинаций.

Сегментарный массаж начинают с проработки паравертебральных зон, так как этим, как показано эмпирически, достигается удерживающее функциональное влияние. Это приводит к исчезновению периферических рефлекторных изменений.

Всегда сначала прорабатывают каудальные зоны и только затем устраняют изменения в более высоких сегментах.

Принципиально следует проводить массаж поверхностных тканей, переходя к глубоко расположенным. После проработки сегментарных корешков массируют зоны, расположенные от периферии к позвоночнику, конечности — от дистальных к проксимальным отделам.

Необходимыми предпосылками для успешного сегментарного массажа являются правильный диагноз и понимание методики лечения всех пальпируемых рефлекторных изменений. Вид и сила рефлекторных структур у отдельных больных могут быть различными, а также изменяться во время массажа. Поэтому при каждом массажном воздействии нужно одновременно контролировать динамику пальпируемых изменений.

4.3.2. Структура регионарного массажа

Принципиально сегментарный массаж начинают с массажа спины. Его завершают массажем наиболее пораженных областей таза, грудной клетки, головы, затылка и конечностей.

Если, кроме региональных зон, имеются также другие изменения, то к приемам, относящимся к этим зонам, нужно добавить такие, которые соответствуют выявленным изменениям.

4.3.2.1. Массаж дорсальной поверхности тела

Массаж проводится при положении больного лежа на животе. Последовательно выполняют следующие комбинации приемов (рис. 43).

Рис. 43. Схема массажа спины.

1. Прием ввинчивания.

2. Прием перекатывания валика.

3. Межостистоотростковый прием.

4. Прием пилы.

5. Прием смещения.

6. Прием натяжения.

7. Массаж вокруг лопатки.

8. Массаж над- и подостных мышц спины.

9. Вибрация мышц спины.

4.3.2.2. Массаж грудной клетки

Массаж проводят при положении больного сидя. Приемы применяют в следующем порядке (рис. 44).

Рис. 44. Схема массажа грудной клетки.

1. Прием ввинчивания в положении больного сидя.

2. Массаж грудины.

3. Массаж межреберных промежутков.

4. Подлопаточный прием.

5. Массаж вокруг лопаток.

6. Массаж над- и подостных мышц спины.

7. Прием растирания трапециевидной мышцы.

8. Вибрация спины.

9. Смотря по обстоятельствам, быстрое расширение грудной клетки.

4.3.2.3. Массаж головы, затылка и лопаток

Больной сидит. Последовательно проводят следующие комбинации приемов (рис. 45):

Рис. 45. Схема массажа головы, затылка и лопаток.

1. Прием ввинчивания.

2. Массаж вокруг лопаток.

3. Массаж над- и подостных мышц спины.

4. Прием растирания трапециевидной мышцы.

5. Массаж тканей в области затылочной кости.

6. Массаж затылочной области.

7. Массаж лба.

8. Массаж апоневроза головы.

9. Разглаживание над веками.

4.3.2.4. Массаж таза и позвоночника

Его проводят сначала при положении больного лежа, а заканчивают при положении его сидя. Комбинации приемов применяют в следующем порядке (рис. 46):

Рис. 46. Схема массажа области таза и позвоночника.

лежа

1) массаж крестца;

2) прием ввинчивания;

3) прием перекатывания валика;

4) межостистоотростковый прием;

5) прием пилы;

6) сотрясение тазовых органов;

сидя

7) массаж ягодиц;

8) массаж подвздошного гребня;

9) массаж подвздошной области;

10) массаж лобковой и паховой областей;

11) сотрясение тазовых органов.

4.3.2.5. Массаж конечностей

Его проводят в положении больного лежа и сидя. В комплексе применяют следующие комбинации приемов.

На верхних конечностях:

— массаж грудной клетки, особенно в отношении: мышцы, выпрямляющей позвоночник, начала широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, большой грудной мышцы, большой и малой круглых мышц, окружения подмышечной ямки;

— массаж плеча от дистальных к проксимальным отделам, особенно в отношении: двуглавой, трехглавой мышц плеча, дельтовидной мышцы;

— массаж предплечья от дистальных к проксимальным отделам, особенно в отношении: плечелучевой мышцы, локтевого сгибателя, мышцы, противопоставляющей большой палец. Ткани между большим и указательным пальцами необходимо массировать мягко.

На нижних конечностях:

— массаж таза, особенно в отношении: ягодичных мышц, подвздошной мышцы, крестцово-остистой мышцы;

— массаж бедра от дистальных к проксимальным отделам, особенно в отношении: прямой и квадратной мышц бедра, длинной приводящей мышцы, канала приводящих мышц, напрягателя широкой фасции бедра;

— массаж голени от дистальных к проксимальным отделам, особенно в отношении: икроножной мышцы, передней большеберцовой и задней большеберцовой мышц.

4.4. Специальные указания по дозированию сегментарного массажа

Определяющим для успеха сегментарного массажа наряду с пониманием и знаниями важнейших патогенетических процессов является индивидуальное дозирование, т. е. адекватность дозы массажного воздействия реактивности больного во время воздействия и значимости отдельных рефлекторных проявлений заболевания.

Доза воздействия определяется числом и реакцией рецепторов, подвергаемых воздействию, а также состоянием нервных путей, проводящих возбуждение. Поэтому она зависит от величины массируемого участка, его расположения, техники массажа, значимости отдельных изменений в тканях, продолжительности мас сажа, длительности интервалов между процедурами и количества отдельных процедур.

Реакционная способность зависит от конституционного типа реагирования, возраста больного, влияния окружающей среды, вида заболевания, его стадии, гормональных и психических влияний, дополнительного лечения и др. Ниже даны практические рекомендации по дозированию сегментарного массажа.

4.4.1. Общие параметры дозирования

Тест, определяющий лечебный эффект. Результаты общеклинического обследования и опрос больного определяют дальнейшее дозирование. После одной правильно выполненной и дозированной процедуры массажа больной чувствует себя легче и бодрее. Усиление субъективных расстройств является признаком неоптимально проведенного сегментарного массажа.

Сосудистая реакция кожи. После правильно выполненного сегментарного массажа наступает отчетливое покраснение кожи и зон, в которых проводился массаж. Чрезмерная кожная реакция и гипералгезия нежелательны.

Болевой порог. В основном сегментарный массаж должен проводиться ниже или вблизи границы боли. При всех обстоятельствах массаж не должен вызывать непереносимых болей.

4.4.2. Принципы дозирования

Возраст больного. Для маленьких детей дозировка должна быть небольшой, для больных в возрасте между 15 и 30 годами — интенсивной, между 31–55 — умеренной, для возраста старше 60 лет — небольшой.

Профессия. Больным, занимающимся физическим трудом, следует проводить интенсивное массажное воздействие, умственным трудом — средней интенсивности.

Вид и стадия заболевания. При остром течении заболевания применяют малые дозы воздействия, при хроническом — большие. В общем при заболеваниях сердца, желудка и тонкого кишечника применяют малые дозы, при заболеваниях печени и желчного пузыря — средней величины, при заболеваниях генитальных органов, толстой кишки и легких — интенсивные.

Вид изменений в тканях. При мышечном гипертонусе и поверхностной гипералгезии желательны неинтенсивные дозы, при мышечной гипералгезии — средние дозы, при мышечной атрофии и гипотонии толстой кишки — интенсивные воздействия.

Значимость рефлекторных проявлений. Зоны с очень сильным раздражением и максимальную точку нужно массировать в меньшей дозе, чем окружающие ткани, так как вставочные участки в спинном мозге уже весьма чувствительны и рефлексы уже образованы. Зоны с подпороговыми изменениями требуют более интенсивных воздействий.

Интенсивность давления. Она должна увеличиваться от поверхности к глубине тканей, и наоборот, уменьшаться от каудально-латеральных к краниально-медиальным участкам. Ее целесообразно постепенно увеличивать от процедуры к процедуре, если не имеется противопоказаний.

Продолжительность массажа. Средняя продолжительность сегментарного массажа составляет 20 мин. При острых состояниях часто показано менее продолжительное воздействие. У пожилых больных необходимо проводить более продолжительный массаж, так как скорость реакций нервной и сосудистой систем у них меньше.

Промежутки между процедурами. В среднем проводят 2–3 сегментарных массажа в неделю. Против ежедневного массажа при адекватном дозировании обоснованных соображений не имеется.

Общее количество процедур массажа. Число процедур сегментарного массажа должно быть таким, чтобы устранялись все определяемые рефлекторные изменения. Требующееся для этого количество процедур различно для отдельных больных и при различных заболеваниях. Сегментарный массаж должен быть прекращен при устранении всех рефлекторных проявлений, так как дальнейшее продолжение его может вызвать новые нарушения и изменения в тканях. В среднем на курс лечения требуется 6-12 процедур.

4.5. Действие сегментарного массажа

4.5.1. Желательные реакции

Осознанное использование закономерных и меняющихся взаимоотношений в организме расширяет поле действия сегментарного массажа по сравнению с классическим массажем.

В качестве главных реакций клинически и экспериментально могут быть приведены:

— удерживающаяся гиперемия в сегментарно связанных тканях и органах, а при частичном сегментарном массаже — в соответствующих зонах (рис. 47);

Рис. 47. Динамика кожной температуры пир сегментарном массаже спины, плеч, затылка, большой грудной мышцы.

_{Температура измерялась кожным электротермометром PFT в области лба над корнем носа и грудины при температуре воздуха 24 °C. Перед массажем больной находился в положении покоя в течение 1 ч.}

— устранение напряжения и перенапряжения в тканях, органах, например, мышц, соединительной ткани, сосудов, желудочно-кишечного тракта и половых органов (спастическая параметропатия);

— тонизирование гипотонических тканей и органов (мышцы, толстая кишка и др.);

— нормализация и стимулирование функции тканей и органов: стимулирование перистальтики и тонуса желудочно-кишечного тракта, повышение жизненной емкости легких (рис. 48), увеличение дыхательных движений грудной клетки, повышение диуреза и других функций;

Рис. 48. Увеличение жизненной емкости легких после сегментарного массажа (сплошная линия) при эмфизематозном бронхите.

_{Должная величина 3800 мл. фактическая 1000* мл (по Gessner); К — контроль через 10 мес; пунктирная линия — жизненная емкость легких до сегментарного массажа.}

— нормализация вегетативной и гормональной систем: выравнивание патологически измененных кривых кожной температуры, устранение болей, частое смещение вперед на 2–3 дня менструаций, влияние на овариальный цикл, усиление секреции молочных желез;

— повышение работоспособности организма: повышение показателей эргометрии, понижение окислительного обмена веществ (рис. 49).

Рис. 49. Потребление кислорода Bohlau.

_{а — после классического массажа; б — после сегментарного массажа.}

Соединительнотканный массаж ни в коем случае не освобождает от необходимости причинной терапии, но как рациональный метод он может укорачивать течение многих заболеваний и функциональных расстройств.

Поэтому он показан, если:

— имеются изменения в покровах тела, доступных для массажа;

— необходимо усиление кровоснабжения и рассасывания, тонизирование и снижение тонуса мышц, соединительной ткани или органов, так же как снятие или уменьшение болей;

— необходима нормализация функции нервной или гормональной систем;

— необходимо повышение работоспособности организма.

Главными показаниями являются:

— нарушение периферического и в органах артериального и венозного кровообращения;

— состояние после растяжений и переломов;

— функциональные, дегенеративные и хронические ревматические заболевания суставов и позвоночника;

— нарушение вегетативной и эндокринной регуляции;

— функциональные и воспалительные заболевания внутренних органов;

— повышение работоспособности организма.

В соответствии с принципами по возможности причинной терапии назначаемый прицельно сегментарный массаж (доза воздействия которого, так же как и распределение ее, должна быть индивидуально адекватны общему состоянию и реактивности организма) противопоказан при:

— всех общих инфекционных заболеваниях с повышенной температурой;

— всех острых заболеваниях внутренних органов и тканей, при которых требуется неотложное хирургическое вмешательство (например, аппендицит, нагноение желчного пузыря, перитонит, перфорация желудка и кишок и др.);

— местный массаж островоспаленных тканей покрова тела и тромбофлебиты.

Сегментный массаж при этих заболеваниях возможен в областях, не относящихся к соответствующим сегментным корешкам.

4.5.2 Нежелательные реакции

При некачественном техническом выполнении и/или неадекватном дозировании при сегментарном массаже могут возникать нежелательные реакции, которые могут проявляться неприятными ощущениями в области сердца, рвотой, ощущениями, тошноты, головокружением, головными болями и другими явлениями. В настоящее время известно 19 таких нежелательных реакций (см. 2.5). Массажист должен знать их и путем выравнивающего массажа исключить или уменьшить.

_{Задания}

_{1. Объясните цели и принципы сегментарного массажа.}

_{2. Назовите приемы сегментарного массажа, адекватные тканям, для: изменений в мышцах, изменений в соединительной ткани, изменений в надкостнице.}

_{3. Перечислите некоторые специальные комбинации приемов.}

_{4. Объясните основы пространственного и временного образов действия при построении сегментарного массажа.}

_{5. Назовите типичные комбинации приемов для массажа: спины, грудной клетки, таза, конечностей.}

_{6. Исходя из чего определяют дозу при массаже?}

_{7. Что влияет на реакционную способность организма?}

_{8. Назовите и объясните параметры дозирования при сегментарном массаже.}

_{9. Объясните механизм действия сегментарного массажа.}

Короткие массажные движения у позвоночника. Массажист стоит позади больного и работает III пальцем одноименной руки.

Массаж выполняется короткими движениями от медиального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, начиная с каудальных по направлению к краниальным отделам вдоль позвоночника.

Короткие массажные движения у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Исходное положение массажиста и положение рук такие же, как описано выше. Этот массаж может выполняться с применением подкожной или фасциальной техники, так же как и при коротких массажных движениях у позвоночника.

Соединение массажа у позвоночника и у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник. При одинаковом исходном положении массажиста и рук пальцы помещают у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Смещение тканей и лечебное натяжение проводят в краниальном направлении. Натяжение ведут, слегка вращая кистью. Раздражение натяжением продолжают над мышцей и заканчивают снова несколько краниальнее у остистых отростков. Таким образом возникает небольшая извилистая линия.

В поясничной области такой массаж важен при люмбалгиях, сакралгиях, заболеваниях кишечника И почек.

Из позвоночно-реберного угла, так называемого угла дыхания, может возникать дыхательный рефлекс. В большинстве случаев при массаже в указанном месте наступает глубокое дыхание. Больному нужно дать время для него и только затем продолжить массаж.

Массаж грудной области заканчивают на уровне нижнего угла лопатки.

Длинные массажные движения поперек спины. Массажист сидит позади больного и работает одноименной рукой. Длинные массажные движения выполняют от края широчайшей мышцы спины до латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник и между ребрами. Массажные движения проводят плотно одно за другим до нижнего угла лопаток.

Если позволяет напряжение тканей, возможно соединение с ранее описанным массажем.

Массаж грудной клетки. Массажист стоит перед больным и работает противоположной рукой. Массаж грудной клетки является продольным. Как и при массаже таза, при нем суммируются отдельные реакции. Его проводят ниже реберных дуг в участках мягких тканей. Пальцы помещают у остистого отростка XII грудного позвонка, смещение тканей осуществляют в латеральном направлении, лечебное натяжение продолжают до конца массажного движения у прямой мышцы живота. Если напряжение тканей в дыхательном углу слишком велико, массаж грудной клетки подразделяют на:

— массаж от латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник;

— соединение массажа у позвоночника с массажем у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник, ниже реберных дуг к остистому отростку XII грудного позвонка.

Продольный массаж паравертебральных областей. Массажист сидит позади больного и работает одноименной рукой.

Пальцы помещают у латерального края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Ткани смещают в краниальном направлении, лечебное натяжение осуществляют также в кранильном направлении, как правило, до нижних углов лопаток.

Если имеются соединительнотканные зоны, нужно прекратить раздражение натяжением. Оно мало целесообразно. При повышенном напряжении тканей следует проводить предварительный массаж.

Массаж дорсальной поверхности грудной клетки важен при всех заболеваниях внутренних органов.

5.3.4. Массаж вентральной поверхности туловища

Больной лежит на спине, массажист стоит рядом.

Короткие массажные движения у края грудной клетки. Массажист стоит на противоположной стороне от участка массажа и работает противоположной рукой.

Пальцы помещают на 2–3 см выше верхнего края грудной клетки на уровне передней подмышечной линии. Сдвиг тканей и лечебное натяжение осуществляют в правую сторону к краю кости. Массаж проводят до мечевидного отростка. В области седьмого и восьмого межреберного промежутка в средине сосковой линии находится так называемая локтевая точка: больной внезапно ощущает у локтя покалывание или движение воздуха. Речь идет о реакции, которая вызывается с межреберно-плечевых нервов. Эта точка важна при лечении по поводу эпикондилитов.

Массаж грудной клетки. Массажист стоит на противоположной стороне от участка массажа и работает противоположной рукой.

Этот продольный массаж выполняют от средних подмышечных линий ниже краев грудной клетки или способом смещения до края прямой мышцы живота или в зависимости от обстоятельств до мечевидного отростка.

Короткие массажные движения в области тазового гребня. Массажист стоит на одноименной стороне и работает одноименной рукой.

Пальцы помещают примерно на расстоянии 2–3 см от края таза на животе. Смещение тканей и лечебное натяжение проводят к краю кости от латеральных участков к медиальным. Неработающая рука в зависимости от обстоятельств натягивает кожу живота.

Массаж таза. Массажист стоит на противоположной стороне и работает одноименной рукой.

Такой продольный массаж выполняют от средней подмышечной линии выше края таза на протяжении мягких тканей или способом смещения к лобковому симфизу.

Короткие массажные движения у края прямой мышцы живота с применением фасциальной техники. Массажист стоит на противоположной стороне и работает противоположной рукой.

Массажные движения выполняются у латерального края фасции от пупка в краниальном и каудальном направлениях.

Массаж передней поверхности туловища применяют при:

— всех заболеваниях внутренних органов (работают прежде всего в эпигастральном углу);

— люмбаго, ишалгии;

— болезни Бехтерева.

5.3.5. Массаж шеи, головы и лица

Массаж шеи, головы и лица выполняют при положении больного лежа на спине. Массажист стоит позади больного. Массаж шеи можно выполнять только после предварительной проработки всего туловища, в противном случае имеется опасность возникновения нежелательных реакций.

Короткие массажные движения в области яремной ямки с применением фасциальной техники. Кончик пальца помещают у верхнего края рукоятки грудины. Лечебное натяжение выполняют книзу внутри ямки.

Примечание. При неправильной технике массажа в области шеи могут появляться нарушения глотания и ощущение кома в горле. Устранение их достигается таким же массажным натяжением без давления.

Короткие массажные движения в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы с применением фасциальной техники. Пальцы помещают у латерального края мышцы. Лечебное натяжение осуществляют точно и без давления у края мышцы. В зависимости от обстоятельств неработающей кистью можно поддерживать шею со стороны спины и тем самым несколько уменьшить напряжение тканей.

Примечание. При неправильной технике массажа вместо острых режущих ощущений давления или смешанных, наступают такие, которые ведут к нарушениям, описанным при массаже в области яремной ямки. Устранение их достигается повторением массажа с безупречной техникой. Если затем режущие ощущения больше не наступают, массаж повторять не нужно.

Короткие массажные движения в области мышцы, напрягающей шею и у края нижней челюсти с применением фасциальной техники. Короткие массажные движения проводят от мышцы, напрягающей шею, к краю нижней челюсти. Возможны продольные массажные движения.

Короткие массажные движения в области затылочной кости с применением подкожной и фасциальной техники. Массаж выполняют от средины затылка, плотно проводя движения одно около другого у границы роста волос в латеральном направлении. В зависимости от обстоятельств ткани несколько расслабляют.

• Массаж лица (рис. 54).

Рис. 54. Направления массажных движений на лице (при положении больного лежа на спине).

На лице из-за анатомических особенностей невозможно разделение кожной, подкожной и фасциальной техник в связи с тем, что мимические мышцы проходят фактически в собственно коже. Поэтому массажные движения проводят по ходу мышц и складок.

Можно выполнять короткие и длинные массажные движения.

Массаж в яремной ямке и в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы применяют при:

— заболеваниях бронхолегочной системы.

Массаж мышцы, напрягающей шею, и у края нижней челюсти применяют при:

— парезе лицевого нерва;

— лицевых невралгиях. Массаж в области затылочной кости применяют при:

— вазомоторных головных болях;

— шейно-позвоночных синдромах.

Массаж лица применяют при:

— лицевых невралгиях;

— блокаде нижней челюсти и после нее;

— парезе лицевого нерва;

— после травмы.

5.3.6. Точки, в которых при массаже возникают раздражения и реакции

Возбудимые и реактивные точки определены на практике. Обозначение их взято из техники соединительнотканного массажа. Это — вполне определенные точки, посредством массажа которых вызываются особенно интенсивные рефлекторные реакции (например, усиление гиперемии в конечностях).

Реактивные точки являются, во-первых, лечебными точками (например, при вторичной аменорее), во-вторых, их используют для устранения нежелательных реакций.

— Массаж реактивных точек выполняют только фасциальной техникой.

— Заранее обращают внимание на то, что при массаже внезапно появляются очень острые режущие ощущения.

— Массаж повторяют 2–4 раза один за другим и именно попарно, но не одновременно с обеих сторон.

— Если режущие ощущения не наблюдаются, этот массаж в течение одной процедуры не повторяют. Выполнение массажа в техническом отношении требует точного расположения пальцев глубоко в тканях на соответствующей реактивной точке и исключительно быстрого выполнения лечебного натяжения.

Реактивная точка в поясничном треугольнике. Поясничный треугольник отграничен подвздошным гребнем, краем широчайшей мышцы спины и косой наружной мышцей.

Больной лежит на животе, массажист стоит с противоположной стороны и работает одноименной рукой. Пальцы помещают в угол, лучезапястный сустав ориентируют каудально. Лечебное натяжение осуществляют без смещения тканей в каудальном направлении (рис. 55).

Рис. 55. Реактивные точки в поясничном треугольнике

Реактивная точка у нижнего края генитальной зоны I. Исходное положение, как и при работе в поясничном треугольнике.

Пальцы помещают у нижнего края генитальной зоны на 1 см латеральнее от средней линии остистого отростка переходного позвонка. Лечебное натяжение осуществляют у остистого отростка в медиальном направлении.

Реактивная точка в подвздошно-прямокишечной ямке. Массажист стоит на противоположной стороне и работает противоположной рукой.

Пальцы помещают на выпуклости ягодицы, лучезапястный сустав ориентируют краниально, лечебное натяжение осуществляют в краниальном направлении.

Реактивная точка в области дорсальнее вертела (на внешней трети поперечной складки). Массажист стоит на одноименной стороне и работает противоположной рукой.

Пальцы помещают несколько дорсальнее вертела, лечебное натяжение осуществляют к трохантеру.

Реактивная точка у ворот приводящих мышц. Больной лежит на спине. Массажист стоит на одноименной стороне и работает противоположной рукой. Рекомендуется неработающую кисть положить на бедро локтевой стороной у верхнего края надколенной чашечки. Пальцы пальпируют медленно и глубоко без давления между приводящими мышцами, лечебное натяжение у приводящих мышц осуществляют в вентральном направлении.

Реактивная точка в подколенной ямке. Больной лежит на спине или, в зависимости от обстоятельств, сидит на табурете. Массажист стоит позади больного. Пальцы одноименной руки помещают на несколько сантиметров ниже ключицы в подключичную ямку. Неработающая рука слегка натягивает ткани большой грудной мышцы. Лечебное натяжение осуществляют под ключицу.

В табл. 4 дан обзор показаний для массажа в реактивных точках, на рис. 56 изображено расположение реактивных точек, используемых при лечении по поводу вторичной аменореи.

Таблица 4. Реактивные точки

Реактивные точки ∙ Показания к применению массажа в них

В поясничном треугольнике ∙ Вторичная аменорея, нарушение кровообращения в нижних конечностях

Нижний край генитальной зоны I ∙ Вторичная аменорея

В подвздошно-прямокишечной ямке ∙ Вторичная аменорея, нарушение кровообращения в нижних конечностях

Дорсальнее вертела ∙ Вторичная аменорея, нарушение кровообращения в нижних конечностях

У ворот приводящих мышц ∙ Нарушение кровообращения в нижних конечностях

В подключичной ямке ∙ Нарушение кровообращения в верхних конечностях

Между остью лопатки и ключицей ∙ Нарушение кровообращения в верхних конечностях

Рис. 56. Реактивные точки для лечения при вторичной аменорее.

Воздействия через реактивные точки применяют прежде всего для недопущения ошибочных диагнозов если:

— у больного нет режущих ощущений, хотя имеются соединительнотканные зоны;

— больной ощущает тупое давление или ощущения носят смешанный характер;

— при появлении нежелательных реакций (например, парестезий).

5.3.7. Массаж нижних конечностей

Больной лежит на спине, массажист стоит или сидит с одноименной стороны.

Массаж подвздошно-берцового тракта с применением подкожной или фасциальной техники. Массажист работает противоположной рукой или с поддерживающей рукой.

Короткие массажные движения с применением подкожной или фасциальной техники выполняются от середины бедра в проксимальном направлении, от середины в дистальном направлении до коленного сустава.

Продольный массаж, подразделяемый таким же образом, проводят с применением только подкожной техники.

Примечание. Кончики пальцев помещают не на мышцу, а на дорсальный край, иначе во всей ноге может появиться зуд.

— Никогда пальцы не должны соскальзывать с края мышцы.

Массаж в области медиального края портняжной мышцы с применением подкожной или фасциальной техники. Массажист работает одноименной рукой. Короткие массажные движения с применением подкожной или фасциальной техники выполняют от средины мышцы в проксимальном и дистальном направлениях.

Продольный массаж с применением только подкожной техники, в зависимости от обстоятельств, выполняют таким же образом.

Массаж вокруг надколенной чашечки. Короткие массажные движения выполняют вокруг надколенной чашечки перпендикулярно к краю кости. Можно попытаться сделать продольный массаж вокруг коленного диска.

Массаж в подколенной ямке. В подколенной ямке массаж можно выполнять с применением коротких и длинных массажных движений.

Массажист стоит на одноименной стороне. Неработающая рука находится в подколенной ямке и слегка сгибает сустав.

— Короткие массажные движения выполняют одноименной рукой у медиального края сухожилия двуглавой мышцы бедра. Лечебное натяжение выполняют в латеральном направлении.

— Короткие массажные движения выполняют противоположной рукой у медиального края полуперепончатой мышцы. Лечебное натяжение выполняют в медиальном направлении.

— Короткие массажные движения обеими руками выполняют у обоих краев сухожилий. Обеими руками одновременно проводят короткие массажные движения от проксимальных к дистальным отделам через подколенную ямку.

— Длинные массажные движения кончиком среднего пальца у медиального края сухожилия двуглавой мышцы бедра или, смотря по обстоятельствам, полуперепончатой мышцы выполняют от проксимальных к дистальным отделам.

Примечание. Эти продольные движения никогда не выполняют двумя руками. Движения выполняют медленно, так как ткани в подколенной ямке в большинстве случаев очень чувствительны!

Короткие массажные движения у латеральной головки икроножной мышцы. Больной помещает стопу на подставку, колено согнуто. Массажист обхватывает мышцу с внутренней стороны одноименной рукой и фиксирует стопу противоположной рукой. Короткие массажные движения с применением в зависимости от напряжения тканей подкожной или фасциальной техники выполняют в направлении от проксимальных отделов к дистальным одно за другим примерно через 8-10 см.

Короткие массажные движения у начала икроножной мышцы на камбаловидной мышце. Исходное положение как и при массаже латеральной головки икроножной мышцы. Кончик среднего пальца одноименной руки помещают у начала икроножной мышцы. Лучезапястный сустав ориентируют в дистальном направлении. Лечебное натяжение осуществляют также в дистальном направлении. При сильно повышенном напряжении тканей массажные движения рекомендуется выполнять с применением подкожной техники и повторять их не часто.

Короткие массажные движения в области лодыжечной вилки. Средний палец противоположной руки помещают в лодыжечную вилку. Лучезапястный сустав и предплечье находятся в направлении голени больного. Противоположная рука держит стопу в среднем положении. Лечебное натяжение выполняют подошвенным сгибанием стопы. Палец ни в коем случае не должен соскальзывать.

Короткие массажные движения у медиальной и латеральной сторон пятки. При этом и последующих двух массажах массажист стоит или сидит у концов пальцев стопы и работает на латеральной стороне одноименной рукой, а на медиальной стороне — противоположной рукой.

Пальцы помещают с латеральной или в зависимости от обстоятельств с медиальной стороны у верхнего от подошвы края пятки. Противоположная рука держит стопу в положении среднего подошвенного сгибания. Лечебное натяжение осуществляют тыльным сгибанием стопы. Выполняют только два коротких массажных движения одно за другим (рис. 57).

Рис. 57. Направления коротких массажных движений на стопе.

Короткие массажные движения на дорсальной и подошвенной сторонах основных суставов пальцев ног. Пальцы массажиста помещают при дорсально или подошвенно согнутых пальцах стопы у основных суставов пальцев стопы. Лечебное натяжение осуществляют посредством подошвенного или тыльного сгибания пальцев.

Короткие массажные движения у латерального и медиального краев подошвы стопы. Пальцы помещают на подошве стопы у дорсального или, в зависимости от обстоятельств, у медиального края. Лечебное натяжение осуществляют в направлении подошвы. Массажные движения выполняют от пятки до бугров пальцев. Возможны продольные движения.

Массаж на ногах можно завершить продольными движениями у подвздошно-берцового тракта или массажем таза.

Массаж на ногах применяют при:

— венозно-лимфатическом застое на ногах;

— язвах голеней;

— люмбаго (у тракта и в подколенной ямке);

— ишиалгии (в зависимости от обстоятельств с массажем стоп);

— посттравматических состояниях;

— нарушениях кровообращения (но всегда работают выше места закупорки).

Примечание. При функциональных расстройствах мочевого пузыря больные часто ощущают в подвздошно-берцовом тракте вместо «рези» — «поглаживание». Эти отрицательные реакции могут быть устранены воздействием на реактивные точки в поясничном треугольнике, подвздошно-прямокишечной ямке и у ворот приводящих мышц.

5.3.8. Массаж верхних конечностей

Массаж плечевого пояса и рук можно выполнять при положении больного на спине или сидя. Массажист сидит на одноименной стороне.

Короткие массажные движения в подмышечной ямке. Их выполняют таким же образом, как и в подколенной ямке.

— Короткие массажные движения противоположной рукой в области дорсальной стенки подмышечной ямки от проксимальных к дистальным участкам. Лечебное натяжение осуществляют в направлении от медиальных к дорсальным отделам.

— Короткие массажные движения одноименной рукой у вентральной стенки подмышечной ямки выполняют от проксимальных отделов к дистальным. Лечебное натяжение осуществляют от медиальных к вентральным участкам.

— Оба массажных движения выполняют также обеими руками.

— Продольные массажные движения у вентральной и дорсальной стенок подмышечной ямки выполняют от проксимальных к дистальным участкам, но никогда не работают двумя руками!

Опасности вызвать воспаление в результате вырывания волос нет, так как массажные движения осуществляются в подкожном слое и подмышечные волосы не испытывают лечебного натяжения.

Массаж заднего края дельтовидной мышцы с применением подкожной или фасциальной техники. Пальцы противоположной руки помещают вблизи плечевого сустава у дорсального края мышцы; смещение тканей и лечебное натяжение осуществляют по направлению к краю мышцы.

Короткие массажные движения можно выполнять с применением подкожной или фасциальной техники, продольные движения от проксимальных к дистальным участкам только с применением подкожной техники. Натяжение заканчивается у прикрепления мышцы.

Примечание. Вместо режущих ощущений возможно появление чувства тупого давления. Эти нежелательные реакции могут быть устранены массажем в подмышечной ямке, у ости лопатки и воздействием на реактивные точки для рук.

Массаж у медиального края двуглавой мышцы плеча. Короткие массажные движения у медиального края мышцы выполняют одноименной рукой от проксимальных к дистальным участкам. Неработающей рукой рекомендуется взять плечо снаружи и немного поддерживать ткани. Возможно выполнение и продольного массажа.

Массаж трехглавой мышцы плеча. Массаж у медиального края трехглавой мышцы плеча можно проводить, как и двуглавой.

Массаж двуглавой и трехглавой мышц плеча можно проводить также обеими руками.

Массаж в области локтя. Массаж короткими движениями с применением подкожной или фасциальной техники при слегка согнутом локтевом суставе проводят у латерального и медиального сухожилий двуглавой мышцы.

Этот массаж можно проводить также в направлении от предплечья к локтю.

Продольный массаж начинают у конца мышечного брюшка у латерального или медиального края и заканчивают у локтя.

Короткие массажные движения лучевой и локтевой кости с применением подкожной или фасциальной техники. Их выполняют при слегка согнутом предплечье. Работают противоположной рукой от проксимальных к дистальным участкам. Аналогично проводится продольный массаж.

Короткие массажные движения у дорсальной или ладонной поверхности лучезапястного сустава. Так же как и при массаже стоп, терапевтическое натяжение на руке осуществляют посредством легкого пассивного движения из среднего положения.

Лучезапястный сустав массажиста ориентируют в проксимальном направлении. Пальцы противоположной руки помещают на дорсальной или ладонной стороне кисти. Одноименная рука массажиста держит кисть. Посредством ладонного и дорсального сгибания выполняют лечебное натяжение. Массажные движения про водят плотно одно около другого от медиальных к латеральным участкам у основания кисти.

Короткие массажные движения у локтевой и лучевой стороны лучезапястного сустава. Средний палец противоположной руки помещают на предплечье у дистального конца локтевой или лучевой кости при слегка отведенной кисти; лучезапястный сустав массажиста ориентируют проксимально. Одноименная рука держит кисть. Лечебное натяжение осуществляют посредством лучевого или локтевого отведения.

Массаж пальцев. Его выполняют таким же образом, как и массаж пальцев ног.

Примечание.

Массаж в области плеч применяют при:

— шейно-позвоночном синдроме;

— брахиалгии;

— плечелопаточном периартрите;

— эпикондилите;

— нарушении кровообращения в руках;

— синдроме Зудека.

Массаж в области рук применяют при:

— посттравматических состояниях;

— эпикондилитах;

— нарушениях кровообращения;

— синдроме Зудека.

5.4. Техника массажа кожи

Если в смещаемом слое между кожей и подкожными тканями имеются соединительнотканные зоны, их прорабатывают с применением техники массажа кожи (кожной техники). Смещаемые слои не имеют резкого отграничения один от другого. У детей грудного и старшего возраста вплоть до пубертатного периода соединительнотканные зоны находятся только в поверхностных слоях, потому что более глубоко расположенные ткани еще не выражены. У взрослых соединительнотканные зоны между кожей и подкожными тканями имеются только при определенных заболеваниях (см. 2.4.2.1). Техника массажа кожи предъявляет высокие требования к осязательным способностям массажиста, так как имеется опасность попадания в более глубокие слои (и как следствие появление нежелательных реакций). Если имеются прилежащие к коже соединительнотканные зоны, тянущий палец ощущает повышенное сопротивление. Его обозначают как «шероховатость» или «ощущение терки». При этом ткани выступают перед пальцем, как смятая папиросная бумага.

5.4.1. Замечания по технике массажа

При массаже кожи работают всегда от каудальных к краниальным участкам по ходу кожных складок, которые на туловище проходят в поперечном направлении, а на конечностях — в продольном. Массаж всегда начинают с ягодиц и бедер, затем работают в поясничном и нижнегрудном отделах. Только в тех случаях, когда напряжение тканей (соединительнотканные зоны) уменьшилось в данной области, массаж можно выполнять в верхних участках грудной клетки.

При массаже кожи работают в две фазы:

— помещение кончиков пальцев между кожей и под кожными тканями, больной при этом не ощущает никакого давления;

— лечебное натяжение вдоль складок вызывает слабое режущее ощущение.

Массаж выполняют как непрерывно продолжающийся, так и прерывисто.

Примечание. Массаж следует выполнять точно в смещаемом слое между кожей и подкожными тканями. Если массажист попадает в более глубокие смещаемые слои подкожных тканей к фасции, может наступить нежелательная реакция.

При массаже кожи производят не только поглаживание, но и раздражение натяжением, без него не будет эффекта.

5.4.2. Массаж кожи

Исходное положение. Грудным и маленьким детям массаж проводят при положении лежа на животе или сидя на коленях матери; взрослым — при положении их сидя на табурете или при положении лежа на боку. Массажист стоит или сидит перед больным или позади него.

Положение рук. Работают кончиками прямых III и IV пальцев.

Массаж в области ягодиц и бедер. При этом и последующих трех процедурах массажа массажист стоит перед больным и работает одноименной рукой.

Пальцы помещают над остистыми отростками крестцовых позвонков выше анальной складки. Лечебное натяжение осуществляют непрерывно малыми дугами в сторону и вниз над выпуклостью ягодицы. Массажные движения проводят плотно одно около другого до остистого отростка V поясничного позвонка. У пояснично-крестцового сустава массажные движения проводят параллельно подвздошному гребню. Их можно проводить также от латеральных участков к медиальным.

Массаж таза. Массаж таза с применением кожной техники выполняют таким же образом, как описано в разделе 5.3.1, но между кожей и подкожными тканями.

Массаж в области поясницы и нижней части грудной клетки. Пальцы помещают у остистых отростков поясницы и груди. Лечебное натяжение осуществляют к середине подмышечной линии. Массаж проводят до нижних углов лопатки.

Массаж нижней части грудной клетки. Массаж выполняют между кожей и подкожными тканями так же, как было описано в разделе 5.3.3.

Массаж передней стороны туловища при положении больного лежа на спине. Массажист стоит на противоположной стороне и работает одноименной рукой. Массаж длинными продолжительными движениями проводят от середины подмышечной линии ниже реберной дуги до края прямой мышцы живота, до грудины или до ее рукоятки. Выше подвздошного гребня его продолжают от передней верхней подвздошной ости до лобкового симфиза.

Массаж в области плечевого пояса, затылка и шеи. Пальцы помещают у остистых отростков грудных позвонков на уровне нижних углов лопаток. Лечебное натяжение осуществляют наискось вверх над трапецевидной мышцей и над лопатками вниз до нижних участков дельтовидной мышцы. Массажные движения выполняют плотно одно около другого до акромиона.

— У остистого отростка VII шейного позвонка довольно часто имеется набухание. На остистом отростке VII позвонка выполняют короткие кругообразные массажные движения ог латеральных участков к медиальным до края набухания. Затем производят движения к остистым отросткам.

— На шее массажные движения выполняют горизонтально от латеральных участков к медиальным, — при незначительном напряжении тканей — от каудальных к краниальным до затылка.

Массаж конечностей. При массаже конечностей массажные движения выполняют в продольном направлении вдоль складок, как правило, от проксимальных к дистальным отделам. При этом ткани несколько растягивают поддерживанием. Массаж рук выполняют сидя, ног — в положении лежа на спине.

5.5. Способ воздействия соединительнотканного массажа

Соединительнотканный массаж действует посредством раздражения натяжением на определенные рецепторы (механорецепторы кожи, подкожных тканей и соединительной ткани сосудов) и вызывает различные рефлексы, которые могут оказывать влияние на органы, иннервируемые вегетативной нервной системой. Тем самым оказывается влияние на вегетативно управляемые функции. Цель лечения обычно достигается при регулярном проведении процедур. Вызываемые реакции являются комплексными, однако их можно подразделить на:

— субъективные ощущения больных;

— реакции кожи;

— реакции нервной системы;

— поздние реакции.

Все реакции сильнее проявляются при первых процедурах, часть из них вызывается в течение курса лечения и часть больше не вызывается.

5.5.1. Субъективные ощущения больного

При соединительнотканном массаже в результате раздражения натяжением возникает характерное режущее ощущение или ощущение «царапанья». Эти ощущения хорошо локализованы и отграничены в отличие от чувства тупого давления. Больные воспринимают их как проведение по коже ногтем. Такие ощущения наступают всегда тогда, когда имеются соединительнотканные зоны. Они прекращаются по окончании массажа.

Примечание. Чем сильнее выражена соединительнотканная зона, тем сильнее режущее ощущение.

Больной перед лечением должен быть предупрежден об этой реакции.

Такое ощущение зависит от степени напряжения тканей. Оно должно быть терпимо для пациента и не достигать границ боли. Массажист должен регулировать выраженность режущих ощущений путем изменения темпа выполнения массажа с учетом напряжения тканей.

Примечание. Чем круче ставят пальцы, тем глубже они проникают в ткани, тем сильнее режущее ощущение.

— Чем меньше угол постановки пальцев, тем поверхностнее они действуют на ткани.

— При сильном режущем ощущении обратите внимание на постановку пальцев.

— Режущее ощущение не является признаком правильного дозирования, оно позволяет судить о наличии соединительнотканных зон, о том, что больной правильно реагирует и что массажист работает технически безупречно.

5.5.2. Кожные реакции

При соединительнотканном массаже реакции кожи проявляются ее покраснением (красный дермографизм), которое может развиться до образования волдырей (дермографизм элевата). Практика показывает, что чем сильнее выражены соединительнотканные зоны, тем интенсивнее кожные реакции. При уменьшении напряжения тканей кожные реакции становятся менее выраженными.

Покраснение кожи и волдыри могут удерживаться в течение 24 ч, в крайнем случае — 36 ч.

При гиперреактивиых тканях в связи с первыми 3–5 процедурами массажа вследствие незначительного кровоизлияния в ткани могут появляться синяки. Они не болезненны, хотя и видимы, и не являются противопоказанием для дальнейшего проведения массажа. При этом больному нужно объяснить причину возникновения такой реакции.

Примечание. Если кровоизлияния болезненны, значит массажист работал жестко или с давлением. Эта ошибка в технике выполнения массажа должна быть исключена при дальнейшей работе.

5.5.3. Нервные реакции

К реакциям нервной системы относятся: ощущение тепла (гиперемия), уменьшение боли, регуляция вегетативной нервной системой трофической функции.

Эти реакции наступают во время массажа и являются закономерными и желательными.

5.5.4. Поздние реакции

Гуморальные реакции по их течению являются медленными в сравнении с нервными и наступают большей частью примерно через 1–2 ч после массажа. В каждом случае больной должен быть информирован о них.

Через 1–2 ч наступает усталость. Это — парасимпатикотоническая реакция. Она нормальна. Больной при ее наступлении должен лечь. Эта усталость ни в коем случае не должна преодолеваться при помощи возбуждающих средств (например, кофе). В большинстве случаев 10 мин достаточно для отдыха. Еще лучше, если отдых продолжается в течение получаса. Исходя из этих соображений, для работающих больных время для массажа нужно выбирать таким образом, чтобы оно обеспечивало отдых — в конце рабочего времени или перед обеденным перерывом. Усталость в начале курса лечения сильнее, чем в конце его. Приемом пищи (часто достаточно кусочка шоколада или сахара) можно несколько отодвинуть фазу усталости.

К гуморальным реакциям относят также ощущение голода или жажды, позывы на мочеиспускание, испражнение и другие вегетативные функции.

Соединительнотканный массаж требует хорошей совместной работы массажиста и больного. Массажист наблюдает больного и регистрирует его реакции. Больной сообщает массажисту, что он чувствует или чувствовал во время массажа и после него. Описанные типичные для соединительнотканного массажа реакции могут, как показывает практика, отсутствовать у больных с ангиопатией, при нарушениях функции щитовидной железы, и у больных с заболеванием почек.

_{Задания}

_{1. Какие формы соединительнотканного массажа имеются и когда их применяют для лечения?}

_{2. Какие исходные положения для больного и массажиста наиболее благоприятны. Обоснуйте ваши соображения.}

_{3. На что следует обратить внимание в отношении положения пальцев, кисти, рук?}

_{4. На что следует обращать внимание при выполнении плоскостного соединительнотканного массажа?}

_{5. Какие нарушения могут возникнуть при неточной технике выполнения плоскостного соединительнотканного массажа? Назовите соответствующие средства их устранения.}

_{6. Объясните механизм действия плоскостного соединительнотканного массажа.}

_{7. Назовите различные виды техники выполнения соединительнотканного массажа.}

_{8. Какие массажные движения выполняются при технике подкожного и фасциального массажа (вообще)?}

_{9. Сделайте назначение для выполнения массажа с подкожной и фасциальной техникой. Какие технические ошибки следует исключить при их выполнении?}

_{10. Назовите заболевания, при которых применяют массаж в крестцово-тазовой области.}

_{11. Назовите возможные отрицательные реакции и способы их устранения при массаже боковых сторон туловища, при массаже в области груди.}

_{12. Как действует массаж таза и груди, а также массаж передней поверхности туловища?}

_{13. Почему могут возникать нарушения глотания и как их устранить?}

_{14. При каких заболеваниях применяют массаж шеи и лица?}

_{15. Объясните понятие «реактивные точки» и их практическое значение.}

_{16. Когда проводят массаж на нижних конечностях и когда на верхних конечностях?}

_{17. Объясните выполнение и показания для применения кожной техники.}

_{18. Объясните различие кожной, подкожной и фасциальной техники.}

_{19. Какие реакции вызываются соединительнотканным массажем? Сделайте из этого заключение для применения соединительнотканного массажа в лечении.}

Рис. 64. Периостальный массаж в области затылочной кости у сидящего больного.

_{Средний палец, осуществляющий массаж, усиливается IV пальцем. Левая рука массажиста поддерживает голову спереди.}

Рис. 65. Массаж в области височно-нижнечелюстных суставов.

_{Его осуществляют ритмичными синхронными движениями средних пальцев обеих рук.}

Рис. 66. Массаж области скелета носа.

_{Кончиками обоих средних пальцев совершают синхронные движения.}

У раздражительных больных с головными болями курс массажа рекомендуется начинать с остей лопаток (см. рис. 62) и над поперечными отростками нижних шейных позвонков.

Следует тщательно обходить места выхода трех ветвей лицевого нерва (глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной).

• Грудная клетка. Периостальный массаж грудной клетки (рис. 67–69) проводят при заболеваниях сердца, дыхательной системы и нарушении дыхания.

Рис. 67. Периостальный массаж в сегментарной области сердца.

_{Средним пальцем производят массаж на V ребре слева. Большой, указательный и V пальцы служат опорой.}

Рис. 68. Массаж ребер со стороны спины в сегментарной области сердца.

Рис. 69. Периостальный массаж левой реберной дуги.

Массаж на реберных дугах проводят при часто сопровождающихся болью заболеваниях органов верхнего отдела живота. При нарушении желчных путей центр массажа приходится на правую реберную дугу и грудину, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки массаж проводят на обеих реберных дугах. Болевые зоны органов верхнего отдела живота проецируются на уровне лопаток, поэтому участки ребер в этом месте целесообразно также захватывать.

Поле массажа сердца находится прежде всего на I–V ребрах слева и грудине. В вентральных и латеральных отделах массаж следует проводить значительно чаще, чем сзади. При периостальном массаже чувствительных к боли зон сердца особенно важно предварительное определение рефлекторных и болезненных зон.

При определении показаний для периостального массажа в связи с заболеваниями органов дыхания на первый план выдвигаются две цели: возвращение в исходное положение участков грудной клетки при дыхательных движениях и оказание лечебного действия в отношении артротически, воспалительно или функционально измененных реберно-позвоночных суставов.

Подведенным под реберный край большим пальцем оказывается давление наружу. Остальные пальцы осуществляют поддержку.

• Позвоночник. В клинической практике часто имеются показания для периостального массажа позвоночника (рис. 70–71). Массаж проводят преимущественно над поперечными отростками.

Рис. 70. Периостальный массаж согнутым пальцем области поперечных отростков VIII грудного позвонка.

_{Средняя фаланга III пальца плотно прилегает к телу, давление осуществляется по оси основной фаланги.}

Рис. 71. Массаж области реберно-поперечного сустава IX ребра справа.

Его можно выполнять во всех сегментах. Первичная чувствительность органов уменьшается в направлении от головы к крестцу. В то время как на шейных позвонках применяют, как правило, незначительную интенсивность давления кончиками пальцев, в поясничной области давление должно быть значительно большим. Поэтому здесь чаще работают фалангой пальца.

Для того чтобы сместить в сторону значительную мышечную массу разгибателя позвоночника необходимо обращать особое внимание на положение тела больного, способствующее расслаблению мышц.

• Тазово-крестцовая область. Местом массажа являются дорсальная поверхность крестца, окружность пояснично-крестцового сустава, подвздошный гребень, седалищный бугор и при случае вентральная или дорсальная подвздошные ости (рис. 72–73).

Рис. 72. Массаж пояснично-крестцовой области.

Рис. 73. Массаж области крестцово-подвздошного сустава.

_{Сильное давление оказывается от плеча через выпрямленные руки.}

Показаниями для периостального массажа в этой области являются прежде всего крестцовые боли, возникающие в связи с разными причинами (ревматические процессы пояснично-крестцового сустава, статически неправильные нагрузки, связочные боли, боли, передающиеся от близлежащих процессов в малом тазу и др.).

• Верхние и нижние конечности. Массаж на конечностях (рис. 74–77) показан преимущественно при следующих группах заболеваний: дегенеративные или функциональные нарушения суставов, нейродистрофические процессы, периферические ангиопатии.

Рис. 74. Массаж области надмыщелков плеча.

_{Предплечье больного удерживается массажистом. Большим и средним пальцами одновременно массируются лучевая и локтевая поверхности.}

Рис. 75. Периостальный массаж области надмыщелков большеберцовой кости.

_{Правая рука поддерживает ногу.}

Рис. 76.Массаж области плюсневой кости.

_{Указательный палец поддерживает массирующий средний палец. Массажист держит стопу правой рукой.}

Рис. 77. Периостальный массаж II плюсневой кости со стороны подошвы.

При одноосных суставах массаж проводят выше и ниже суставной щели.

6.6. Противопоказания к периостальному массажу

Применение относительно сильных механических раздражений запрещается при всех процессах, при которых наносится большой вред крепости кости. Это — острые оститы, остеоартрозы и остеомаляция больших степеней, все первичные или метастатические опухоли, травматические повреждения, требующие покоя, наконец, болезненность тканей.

_{Задания}

_{1. Объясните механизм действия периостального массажа:}

_{— местное действие;}

_{— действие на участках, отдаленных от места массажа.}

_{2. Объясните технику проведения периостального массажа:}

_{— процесс массажа;}

_{— положение рук;}

_{— дозировка воздействия.}

_{3. Назовите важнейшие области тела, на которых применяют периостальный массаж.}

_{4. Перечислите противопоказания к периостальному массажу.}