14. Половые органы обеспечивают сохранение вида. Их структура является различной у мужчин и женщин, несмотря на то, что другие органы являются одинаковыми. Половые органы предназначены для сохранения особи и жизненных способностей человека. Эта противоположность между органами, которые используются для сохранения вида, и органами для сохранения индивидуума, является, конечно, произвольной. Одни не исключают другие; существуют средства их передачи и обмена, доказывающие, что между этими обеими органическими системами существуют многочисленные связи и что одна система не может существовать без другой. Каждая система имеет свою собственную сосудистую нервную сеть и в то же время между ними устанавливаются и существуют анатомические и физиологические связи. Органические заболевания, которые появляются в одной системе, могут передаваться другой системе. Нормальная половая функция зависит от физического состояния организма. Однако нормальная функция воспроизведения связана не только с физическим здоровьем человеческой особи, но и с его умственным здоровьем. Истощенный, болезненный, подавленный чрезмерными профессиональными заботами человек не может быть уравновешен в своей половой жизни; невольно подобное состояние отражается и на его личной жизни.

Ниже мы опишем половые органы женщины.

Наиболее важными внутренними половыми органами являются: матка, яичники, трубы и влагалище, причем влагалище, по существу, представляет собой связь между внутренними и наружными женскими половыми органами.

15. Матка представляет собой орган, охраняющий и питающий зародыш до рождения, будучи расположен в наиболее низкой части малого таза. Матка имеет форму сплющенной груши, и ее толстые стенки состоят из сильных мышечных волокон. Матка взрослой небеременной женщины имеет следующие размеры: длина 7–8 см, ширина — 5 см и толщина 3 см. Наиболее широкий ее участок, называемый телом матки, расположен сверху, а наиболее узкая часть, называемая шейкой матки, направлена вниз и выдается на уровне свода влагалища, напоминая горлышко бутылки. В нормальных условиях матка слегка наклонена вперед. По отношению к остальным органам малого таза матка расположена посредине, между мочевым пузырем (спереди) и конечным сектором толстой кишки — ректальной ампулой (сзади) (см. рис. 1).

Матка является полостным органом; при разрезе полость матки имеет форму треугольника с узким основанием книзу, которое продолжается шеечным каналом (рис. 2).

^{Рис. 2 —}

16. Шейка матки открывается во влагалище отверстием, которое называется отверстием шейки матки; у нерожавших женщин это отверстие имеет круглую форму с гладкими краями, а у рожавшей женщины губы шейки матки полураскрыты, ее края имеют неправильную форму в результате мелких разрывов, происшедших во время родов.

Благодаря своему положению матка хорошо защищена от всякого рода внешних ударов и сотрясений; в результате висячего положения с помощью эластических связок матке обеспечена некоторая степень подвижности. Например, нагруженная кишка может продвинуть ее вперед, а полный мочевой пузырь — кзади, но благодаря наличию связок матка возвращается в свое нормальное положение. Если аппарат, сохраняющий подвешенное положение матки, теряет свою эластичность, происходит изменение положения матки — ее опущение или огибание.

Матка, состоящая из сильных и растяжимых мышц, увеличивается во время беременности в несколько раз (в 7 раз) (рис. 3). Во время беременности также происходят гипертрофия (утолщение) мышечных волокон и образование новых маточных мышечных клеток. Этим путем тело матки, в котором находится плод, может адаптироваться к его увеличению и имеет возможность осуществить изгнание плода в момент родов. Шейка матки используется для закрытия маточной полости и сохранения положения плода в нижней части матки. Кроме того, шейка матки препятствует проникновению микробов из влагалища в полость матки.

^{Рис. 3 — Беременная матка по сравнению с небеременной маткой}

17. Яичники, имеющие форму и размеры миндалин, расположены по обеим боковым сторонам матки, ниже маточных труб, в двух складках брюшины, они прикреплены к соседним органам при помощи связок. Внутри яичника содержатся несколько тысяч герминативных клеток — предшественников яйцевой клетки. Из всех этих клеток вызревает только небольшое число. В течение всего периода половой зрелости женщины — в среднем от 15 до 45 лет — каждые 28 дней происходит созревание только одной яйцеклетки (цикл овуляции).

Зрелая яйцеклетка имеет круглую форму диаметром приблизительно 0,5 мм. Она выделяется из яичника (в момент, называемый овуляцией) и начинает передвигаться по яйцепроводу, будучи готовой к оплодотворению.

18. Маточные трубы длиной в 12 см соединяют яичники и матку. Расположенные по обеим сторонам матки, они соединяются с ней в верхних боковых частях, называемых маточных дном. Тот конец трубы, который прилегает к яичнику, имеет форму воронки с большим количеством лепестков (ампула маточной трубы). Под влиянием некоторых биохимических процессов выделяемая яичником созревшая яйцеклетка подхватывается и увлекается в трубу.

19. Влагалище представляет собой мышечно-перепончатый канал длиной приблизительно 7–8 см. В своей верхней части оно сообщается с маткой при помощи шейки, а в нижней части, по направлению кнаружи, находится девственная плева или ее остатки. Слизистая оболочка, которой выстлана внутренняя часть влагалища, имеет форму складок, в результате чего, а также вследствие эластичности мышц влагалищной стенки, влагалище может во время полового акта и родов сильно растягиваться.

Слизистая оболочка влагалища не имеет желез, но все же на ее поверхности непрерывно фильтруется жидкость, содержащая глюкозу. При нормальных условиях во влагалище здоровой женщины имеются бактерии, которые превращают глюкозу (разложившуюся) в молочную кислоту. Таким образом создается несколько кисловатая среда, которая нейтрализует действие большинства бактерий, проникающих снаружи во влагалище, что, конечно, является препятствием для проникновения вредящих возбудителей в маточную полость. С другой стороны известно, что в условиях слабокислой среды подвижность сперматозоидов повышается, и, наоборот, если степень кислотности оказывается повышенной, жизнеспособность сперматозоидов значительно снижается. Можно сказать, что природа позаботилась об облегчении условий для оплодотворения, так как в течение дней, которые следуют за овуляцией, кислотность влагалищной среды снижается в целях обеспечения оптимальных условий для жизнеспособности сперматозоидов.

^{Рис. 4 — Разрез внутренних половых органов женщины. В правом яичнике — в плоскости среза — отмечается наличие зрелой яйцевой клетки. 1 — яйцеклетка, 2 — яйцевой фолликул, 3 — срез яичника, 4 — яичниковая связка, 5 — правая труба, 6 — матка в вертикальном положении, 7 — шейка матки, 8 — влагалище, 9 — малая губа, 10 — большая губа.}

Наружные половые органы женщины состоят из больших губ, малых губ и клитора, а совокупность всех этих органов носит название вульвы.

20. Большие губы представляют собой две складки кожи, расположенные в передне-заднем направлении. Они ограничивают с боков половую щель и состоят из жировой ткани, богато снабженной сосудами. Снаружи они покрыты волосистой кожей, а с внутренней стороны тонкой кожей, снабженной многочисленными железами. Спереди они соединяются, образуя переднюю комиссуру[5] больших губ, а сзади, на небольшом расстоянии от заднего прохода, заднюю комиссуру.

21. Малые губы расположены параллельно большим губам (с внутренней стороны, медиально, и ограничивают пространство, получившее название «преддверие влагалища»; они имеют розово-красную окраску, покрыты снаружи тонкой кожей, а с внутренней стороны — слизистой оболочкой. Малые губы соединяются позади комиссуры больших губ, а спереди — на уровне клитора.

На участке влагалищного преддверия лежат отверстия двух больших желез, называемых бартолиниевыми железами, секретирующими вязкую жидкость, которая во время полового возбуждения смазывает отверстие (преддверие) влагалища. Эти железы могут подвергаться инфекции со стороны различных микробов, вызывая заболевание, известное под названием «бартолинит», сопровождающееся болями и припуханием. Их секреция иногда нагнаивается, обусловливая необходимость хирургического вмешательства для вскрытия образовавшегося нарыва.

22. Эректильные органы вульвы представлены кавернозными бульбами, расположенными в глубокой части больших губ, а также клитором, являющимся органом, соответствующим половому органу мужчин; клитор имеет весьма малые размеры и является местом, где сосредоточены сладострастные ощущения женщины.

23. Отверстие уретры (мочеиспускательный канал) расположено по средней линии на расстоянии 1–2 см от клитора по направлению к влагалищному отверстию.

^{Рис. 5 — Наружные половые органы женщины. 1 — клитор, 2 — наружное отверстие уретры, 3 — малая губа. 4 — большая губа, 5 — остатки девственной плевы, 6 — вход во влагалище, 7 — задний проход.}

24. Девственная плева представляет собой перепонку, расположенную на границе между влагалищным отверстием и преддверием влагалища, закрывая неполностью существующее отверстие. Это отверстие имеет форму полумесяца, но может быть кольцевидным, бахромчатым или в нем могут быть мелкие прободения. Редко встречаются девственные плевы без мелких прободений и в этом случае жидкость после менструации не удаляется из влагалища, она в нем задерживается, что сопровождается рядом расстройств, требующих хирургического разреза девственной плевы.

25. Промежность представляет собой область, которая закрывает верхнюю часть таза и состоит из мышц, фасций, сосудов и нервов.

Промежность не является половым органом. Она, однако, выполняет важную функцию во время родов. Благодаря ее гибкости растяжение влагалищного отверстия при прохождении головки плода является возможным.

Иногда во время родов промежность разрывается, что вызывает расширение влагалищного отверстия и образует щель в плоскости таза, через которую матка может опуститься вниз вследствие давления, оказываемого кишками. Свежий разрыв промежности может быть зашит путем небольшого хирургического вмешательства. Если же после уже застаревшего разрыва существует опускание матки, а также и стен влагалища — необходимо уже более сложное хирургическое вмешательство.

Внутренние женские половые органы расположены в тазовой полости, где они находятся под зашитой широкого и плотного костного кольца, который имеет форму, напоминающую большую воронку. Таз тесно связан с позвоночным столбом при помощи седалищной кости.

Роды являются естественным процессом и в 95% случаев ребенок рождается при «черепном предлежании» (продвигаясь вперед макушкой головы), и роды развертываются по вышеописанной картине. Редко отмечается небольшое число патологических родов, но они связаны с весьма разнообразными осложнениями. Ниже мы опишем некоторые непредвиденные положения, а также и применяемые при этом средства, целью которых является оказание помощи и ускорение рождения ребенка.

131. Преждевременные роды не представляют никакой опасности для матери, так как плод имеет малые размеры и, следовательно, легче рождается. Ребенку же грозит опасность, так как его жизнеспособность находится под знаком вопроса; этот ребенок требует особых условий ухода как немедленно после рождения, так и в более поздний период.

132. Случаи патологического положения плода достаточно многочисленны и даже при «черепном предлежании» может случиться, что у ребенка предлежащей частью является не затылок, а лицо («лицевое предлежание») или лоб («лобное предлежание»). Иногда могут предлежать плечо, ножные стопы или же ягодичная область (тазовое предлежание). Эти аномалии встречаются более часто.

133. При тазовом предлежании ребенок рождается ягодичной областью, и частота этого предлежания отмечается в 3–5% случаев своевременных родов. Даже и при этом предлежании наблюдаются многочисленные варианты: ягодичной областью вперед или стопами, коленями и т. д.

Роды могут развертываться без всякой опасности для матери и ребенка, если они находятся под наблюдением опытного врача-акушера.

Причины, благоприятствующие этому предлежанию, являются следующими: деформации костного таза матери, аномалии матки, миома матки, аномалии черепа плода, предлежащая плацента, роды двойни, гидрамнион (водянка плода).

Если у какой-либо матери родился ребенок в тазовом предлежании, это не означает, что и остальные роды будут такими же.

Тазовое положение ребенка иногда может быть определено только в момент, когда начинаются роды, очень часто ребенок изменяет свое положение ежедневно и даже несколько раз в течение одного дня с промежутками в несколько часов. Наиболее часто тазовые предлежания устанавливаются начиная с седьмого месяца.

Если форма и диаметры костного таза матери являются нормальными, если череп ребенка не имеет очень больших размеров, а маточные сокращения являются удовлетворительными и достаточно сильными, рекомендуется подобные роды оставлять развертываться естественным путем.

Когда один из этих элементов является несоответствующим, прибегают к кесареву сечению.

Каждая беременная женщина с тазовым предлежанием плода должна своевременно поступить в родильное отделение, так как надлежащий подход для разрешения родов устанавливается в течение первой стадии родов.

134. Выпадение пупочного канатика — это положение, когда петля пуповины проскальзывает вместе с предлежащей частью плода (череп или таз) через маточную шейку во влагалище.

Наиболее часто пуповина выпадает после разрыва плодных оболочек при различных аномалиях положения ребенка.

В случаях, если пупочный канатик сдавлен между костными частями материнского таза и ребенка, происходит сокращение кровообращения в сосудах пупочного канатика, что может быть фатальным для ребенка. Опасность выпадения пупочного канатика при черепном предлежании плода больше, чем при тазовом его предлежании.

Выпадение пупочного канатика невозможно предвидеть.

135. Отклонения от нормы беременности представлены состояниями, которые характеризуются расстройствами маточных сокращений. Различают: первичные расстройства, при которых маточные сокращения являются слабыми с самого начала, и вторичные, при которых, после первого периода сильных сокращений, их интенсивность снижается.

Среди причин первичных расстройств могут быть названы: плод весьма больших размеров; беременность двойней; водянка плода; слабо развитая маточная мышца; анксиозность и напряженность матери.

Вторичные расстройства могут вызываться: затянувшимися родами; истощением матери; диспропорцией между головкой ребенка и маточным костным тазом; аномалией положения плода, недостаточным раскрытием шейки матки.

Исходя из предположения, что дело не идет о патологическом предлежании плода и не существует диспропорции между частями плода или материнским костным тазом, роженице назначаются оцитотические лекарства, которые возбуждают ритмические сокращения маточной мышцы, вводят повышенные количества жидкости вместе с весьма легкими успокаивающими средствами для снятия психического напряжения. В случаях других аномалий можно прибегать к кесареву сечению.

136. Акушерские щипцы представляют собой инструмент, напоминающий обычные щипцы, применяемый в акушерстве для того, чтобы облегчить прохождение головки ребенка через канал, образуемый костным тазом и половыми органами.

Врач-акушер может использовать щипцы при следующих обстоятельствах:

а) период изгнания плода чересчур затягивается и женщина уже не в состоянии разрешиться собственными силами;

б) у матери отмечается физическое истощение и она не может участвовать в изгнании плода;

в) положение головки плода является неблагоприятным и ей следует придать вращательные движения при помощи щипцов;

г) если почему-либо ребенок еще не прошел полностью через малый таз и головка не появилась в вульве;

д) появились признаки расстройств со стороны плода и необходимо быстрое окончание родов вместо того, чтобы дожидаться их спонтанного развертывания.

Применение акушерских щипцов не представляет опасности для ребенка, если они применяются правильно, опытным врачом и в соответствующих условиях. Наложение щипцов оказывает помощь ребенку, так как это ускоряет течение родов, укорачивая период времени, когда головка ребенка подвергается давлению, действующему на нее при прохождении канала женский таз–половые органы.

Наложение щипцов не представляет риска для матери, если они были наложены правильно.

137. Вакуум-экстрактор представляет собой акушерский инструмент, который, будучи применен как отсасывающая банка с образованием вакуума, укорачивает период изгнания и убыстряет извлечение плода.

Показания для его использования устанавливает соответствующий врач-акушер.

138. Кесарево сечение представляет собой хирургическое вмешательство, при котором вскрывается полость живота и маточная стенка в целях «извлечения плода» (см. рис. 27 а и 27 b).

Предполагают, что первое кесарево сечение «in vivo» было произведено в XV веке до н. э. Известно, что эта операция применялась в древности сейчас же после смерти рожениц для того, чтобы спасти ребенка. Известно, что император Юлий Цезарь родился на свет при помощи этой операции, но это не подтверждено какими-либо документами. Скорее всего, это название происходит от слова «caesares», что означает «рожденный при помощи разреза брюшной полости матери» («caedere» означает резать).

Кесарево сечение представляет собой крупное хирургическое вмешательство, однако, в основном, лишенное опасности, которая сильно снизилась благодаря высокой степени развития хирургической техники, анестезиологии и методов реанимации.

Несмотря на все это относительное отсутствие опасности, кесарево сечение не является обычным методом. Роды естественным путем являются самым надежным методом.

Показаниями для кесарева сечения являются следующие:

а) диспропорция черепа ребенка и костного таза матери;

б) затянувшиеся роды с истощением маточных сокращений, которые уже не могут быть стимулированы при помощи обычных лекарственных средств, и когда уже не существует надежд на то, что роды закончатся своевременно для ребенка;

в) предлежание плаценты (плацента частично или полностью расположена в области маточного отверстия), что, конечно, представляет опасность смертельного кровотечения как для матери, так и для ребенка;

^{Рис. 26 — Предлежание плаценты.}

г) преждевременное отделение плаценты от маточной стенки до рождения ребенка, что может сопровождаться тяжелым кровотечением, требующим весьма быстрого окончания родов;

д) некоторые патологические положения плода, как, например, когда предлежащей частью является плечико ребенка или ручка (поперечное положение). В этих положениях рождение естественным путем представляет опасность как для жизни матери, так и для ребенка;

е) выпадение пупочного канатика (см. пункт 134);

ж) при тазовом предлежании плода, когда речь идет о первородящей женщине;

з) у первородящей женщины уже пожилого возраста, когда существуют и некоторые аномалии;

и) предэклампсия или эклампсия матери, артериальная гипертензия или другие симптомы, сопровождающиеся или несопровождающиеся конвульсиями. Срочно осуществленное кесарево сечение является спасительным и в этих случаях;

к) наличие некоторых хирургических вмешательств в анамнезе: кесарево сечение, фиброма матки, пластика влагалища и т. д;

л) диабет матери и плод больших размеров, когда его рождение не является возможным естественным путем;

м) наличие фибромы матки; наличие кисты яичника или другого опухолевого образования, занимающего большое место в костном тазу матери, что препятствует продвижению плода по направлению к влагалищу;

н) несовместимость Rh или группы крови, когда плод находится в опасности, обусловливаемой антителами, сформировавшимися в материнском организме.

Решение о кесаревом сечении врач-акушер принимает в весьма различные моменты: иногда показание устанавливается при первом же исследовании, в течение первых месяцев беременности, а иной раз решение произвести кесарево сечение принимается во время развертывания родов.

Выбор метода наркоза зависит от состояния матери и от предпочтения данного коллектива хирургов и анестезиологов.

Разрез живота производится по средней линии живота, ниже пупка, или горизонтально, выше лонного сращения (рис. 27 b).

^{Рис. 27 — Кесарево сечение. a — «извлечение» ребенка из разрезанной матки; b — разрез обычно производят над лонным сращением.}

После разреза брюшной стенки и матки врач-акушер вводит руку в полость матки и осторожно вынимает ребенка (рис. 27 а). Пупочный канатик перерезывается обычным путем, затем рука вновь вводится в матку для удаления плаценты, которую отделяют от маточной стенки. В конце все разрезы сшиваются.

Операция продолжается 45–60 минут.

У одной и той же женщины могут быть без всякой опасности произведены две операции кесарева сечения, но затем уже опасность повышается.

После кесарева сечения женщина может родить естественным путем, но необходимо за ней весьма внимательное наблюдение с момента начала схваток. На всякий случай следует подготовить все необходимое для срочного осуществления кесарева сечения.

После операции больная может вставать с постели на второй день.

Небольшие кровотечения могут продолжаться 2–3 недели, как после обычных родов.

На регулярный ритм менструального цикла кесарево сечение не оказывает никакого влияния. Обычно менструации появляются через 6 недель и в редких случаях — позже.

Госпитализация после кесарева сечения продолжается 10–14 дней. Кесарево сечение не противопоказано для будущей беременности и не мешает ей. Спустя приблизительно один год наступление новой беременности не представляет никакого риска.

Спустя 4 недели больная может принимать ванну; половой контакт разрешается спустя 8 недель, вождение машины — спустя 5–6 недель, а совершенно нормальная жизнь — спустя 10 недель.

139. Послеродовой период длится от изгнания детского места до заживления акушерских ран и до периода инволюции женских половых и внеполовых изменений, наступающих во время беременности.

Процесс инволюции отражается на всем организме женщины и происходит под влиянием некоторых эндокринных факторов, связанных с изгнанием плаценты; инволюция матки зависит также и от ее сократимости — так называемые «боли от сокращения».

140. Важность ухода за роженицей в послеродовом период. После родов женщина обычно остается в родильном доме в течение 4–7 дней. При этом она получает качественный уход со стороны врача и акушерки-ассистентки. После этого, на дому, большинство женщин в послеродовой период уже не поддерживает тесную связь с акушерским кабинетом, и в силу создавшегося положения, женщина остается всецело во внимании участкового врача и патронажной сестры, которые основное внимание уделяют ребенку. Женщина в послеродовом периоде «решает» вопросы личного ухода в зависимости от своего культурного и материального уровня, от жилищных условий. Поэтому мы несколько продолжим эту главу, учитывая необходимость некоторых более распространенных понятий, необходимых роженице, патронажной сестре и даже педиатру.

Послеродовой период включает многочисленные вопросы профилактики, ухода, лечения (наличие ран, оставшихся после родов), а также проблемы, связанные с новым состоянием матери (кормление грудью и т. д.).

Поэтому необходимо полное понимание вопросов, касающихся биологических изменений, происходящих в этой стадии. С другой стороны, как и беременность, послеродовой период сопровождается рядом специфических функциональных изменений и даже органических заболеваний, предупреждение и лечение которых представляют особое значение, с целью возвращения женщины в то состояние здоровья, в котором она находилась до беременности и родов. Для выполнения роли матери, и прежде всего, для кормления ребенка грудью, необходимо нормальное течение всего послеродового периода.

141. Гормональные изменения. Сейчас же после родов плацентарные гормоны обнаруживаются в крови роженицы в большой концентрации, но в точение нескольких дней эта концентрация значительно снижается.

Появившиеся во время беременности на уровне эндокринных желез изменения регрессируют также сравнительно быстро. Так, передняя доля гипофиза («беременные» клетки вновь становятся «хромофобными»), щитовидная железа, надпочечные железы, выделения 17-гидроксикортикостероидов, альдостерона и 17-кетостероидов возвращается к положению, существовавшему до беременности.

142. Функция яичников. Повышенное содержание стероидных гормонов плаценты вызывает значительное торможение гонадотропной функции во время беременности, которая продолжает сохраняться спустя 3–4 недели после родов. Поэтому функции яичников восстанавливаются весьма медленно. Продолжительность отсутствия менструации (аменоррея) зависит от кормления грудью, но в большей степени от индивидуальных факторов. Даже для некормящих женщин необходим один месяц для фолликулярного созревания в такой степени, чтобы мог начаться менструальный цикл.

Развитие зрелого фолликула и овуляция (первая менструация) не происходят ранее шестой недели после родов. Поэтому новое зачатие — новая беременность — может наступить только приблизительно в это время.

В случае полноценной лактации у 80% женщин существует лактационная аменоррея в результате торможения гонадотропной функции передней доли гипофиза. Лактационная аменоррея является признаком недостаточной функции яичника и сопровождается временным бесплодием, но, несмотря на все это, кормление грудью нельзя считать абсолютной защитой против нового зачатия.

143. Инволюция матки обусловливается:

а) снижением гормонального стимулирования вследствие исчезновения плацентарных гормонов с последующим снижением подвоза крови и уменьшения клеточного метаболизма;

б) сокращениями матки, которые приобретают непрерывную форму, к чему добавляются отдельные сокращения, обусловливаемые оцитоцином.

Кормление грудью сохраняет повышенную секрецию оцитоцина и задней части гипофиза, оказывая благоприятное действие на возвращение матки к норме.

Уменьшение размеров матки может наблюдаться врачом и акушеркой путем прощупывания через стенку живота. Для того чтобы знать продолжительность и условия, при которых матка возвращается к норме, приводим ниже показатели веса матки в первые недели после родов: 1 кг — сейчас же после родов, 500 г — спустя 1 неделю, 300 г — спустя 2 недели, 50 г — спустя 6 недель.

Следовательно, размеры матки возвращаются к норме спустя 6 недель.

144. Стенка тела матки утолщается на 0,5–3 см после изгнания плаценты и одновременно с этим уменьшаются размеры полости матки.

145. Лохии (маточные выделения). После родов существует период серозно-кровянистых потерь жидкости, называемой лохиями, которые состоят из сгустков крови, лейкоцитов, сыворотки и лимфы. Изменения лохий — которые контролируются акушером или акушерской ассистенткой — соответствуют процессу выздоровления маточной раны; например, спустя неделю лохии имеют выраженный кровянистый характер, спустя две недели они коричнево-красноватые, спустя еще две недели они становятся желтыми, а спустя еще три недели — белесоватыми. Запах лохий следует проверять ежедневно и он должен быть нейтральным. Дурной запах является признаком инфекции.

Лохии могут быть кровянистыми и при физиологическом послеродовом периоде в течение 3–4 недель; у 10% женщин в этот период кровь еще может выделяться.

Наличие количества крови в лохиях не зависит от кормления грудью.

146. Вульва остается более или менее увеличенной после родов.

147. Брюшные мышцы требуют более продолжительного времени — свыше 6 недель — для восстановления своего тонуса; на них благоприятное влияние оказывают физические упражнения.

148. Со стороны мочевого пузыря продолжает еще отмечаться сниженный мышечный тонус; это объясняется тем, что в послеродовом периоде женщина с трудом чувствует необходимость помочиться — «ощущение мочеиспускания». Емкость пузыря в этот период является повышенной.

На уровне шейки мочевого пузыря отмечается отек, который предрасполагает, в сочетании со снижением мышечного тонуса, к расстройству мочеиспускания, к задержке мочи. Поэтому иногда необходимо вводить катетер в мочевой пузырь для того, чтобы выделить мочу в первые же дни после родов. До катетеризации следует попытаться использовать все возможные средства для того, чтобы помочь женщине мочиться спонтанно.

На фоне пузырных изменений во время беременности (застой мочи) можно объяснить тенденцию к инфекциям, которая отмечается в мочевых путях. Вместе с возвращением мышечного тонуса к норме эти ощущения нормализуются.

149. Диурез в послеродовом периоде повышается; женщины в этот период мочатся значительно больше, так как выделяется весь избыток воды, который накопился в тканях во время беременности.

150. Тенденция к запорам во время беременности усиливается еще больше после родов вследствие следующих факторов: а) изменение положения кишечника вследствие опорожнения содержимого матки; б) состояние покоя в постели; в) сниженный подвоз пиши.

151. Кожные покровы. После обильных потов во время родов тургор кожи возвращается к норме: вместо синеватого цвета полосок во время беременности остаются белесоватые рубцы, которые не исчезают.

Пигментация лица и грудных сосков исчезает постепенно, в то время так белая брюшная линия вдоль живота остается еще пигментированной долгое время.

152. Температура тела. Сейчас же после родов может появиться озноб без повышения температуры, что объясняется охлаждением тела и кровотечениями во время родов.

При сильных приливах молока в грудную железу температура в подмышечной области может временами повышаться.

В нормальных условиях температура в послеродовом периоде не повышается и ее следует измерять два раза в день.

153. Дыхание значительно облегчается после возвращения диафрагмы к норме и удаления всего содержимого матки.

154. Вес тела. После родов вес тела роженицы снижается приблизительно на 4–5 кг, а в течение первой недели послеродового периода она продолжает терять в весе (1 кг — снижение веса тела матери, а остальные — потери интерстициальной жидкости).

155. Молочные железы расположены на передней поверхности большой грудной мышцы: они состоят из железистой ткани, жировой клетчатки и соединительной ткани. В конце грудного соска находится пигментированная верхушка, окруженная круглой поверхностью, окрашенной в яркий цвет от розового до коричневого (рис. 28). У некоторых женщин вокруг нее лежит слабо пигментированное кольцо, которое по направлению к краям постепенно бледнеет, переходя в нормальную кожу; это кольцо носит название «вторичной каемки».

Ареолярные железы (железы Монгомери) имеют форму кожных желез (жировых), которые изменяют свою форму и представляют собой маленькие возвышения, сгруппированные по несколько штук.

Форма и размеры грудных желез являются различными у каждой женщины и обусловливаются распределением железистых, жирных и соединительнотканных тяжей ткани, а также их фиксированием на грудной клетке.

Железистая ткань грудной железы представляет собой доли, соединенные между собой тяжами основной жировой ткани. Каждая доля железы состоит из многочисленных секреторных элементов, называемых гроздями. Клетки гроздей вырабатывают молоко, исходя из компонентов циркулирующей крови, и выделяют его в молоковыводящие каналы (экскреторные). Отсюда молоко идет по каналам большего размера, называемым галактоформными каналами, которые выводят каждый отдельно в грудной сосок железистые доли (рис. 29). Железистые клетки превращают в молоко доставленные кровью питательные вещества.

^{Рис. 29 — Срез грудной железы. 1 — железистые грозди, 2 — жировая ткань, 3 — грудная мышца, 4 — молоковыводящие каналы.}

Образование молока представляет собой сложный процесс, который происходит на уровне грудной железы под контролем веществ, секретируемых гипофизом (рис. 30). Это уточнение мы делаем во избежание «симплистского» представления о процессе образования молока. Зачастую женщину в послеродовом периоде принуждают пить большие количества коровьего молока, желая помочь тем самым «притоку молока».

^{Рис. 30 — Факторы, участвующее в механизме секреции грудного молока (по Элерту).}

156. Психическое состояние. У женщин сейчас же после родов отмечается различное поведение. Многие из них еще настолько возбуждены и полны блаженства, что не отдают себе отчета о полном физическом истощении и необходимости покоя. Приподнятое настроение отодвигает на второй план собственные страдания. Акушерская сестра должна беречь роженицу от всего, что может ее беспокоить, успокаивая ее возбужденные нервы; можно только удивляться, каким образом природа старается компенсировать женщину за все те боли, которые она перенесла: кроме радости материнства, женщина чрезвычайно быстро забывает все эти часы страданий.

Гормональные изменения на третий–пятый день послеродового периода способствуют появлению депрессивного состояния, которое характеризуется недостаточно оправданными заботами, связанными с ребенком или с остальными членами семьи. Так называемые «слезные дни» представляют собой временное психическое расстройство; семье следует порекомендовать особую заботу в дни психической неуравновешенности матери.

В первые 8–10 дней после родов женщина нуждается в специальном медицинском наблюдении и квалифицированном уходе.

157. Тишина и покой. Прежде всею роженица нуждается в покое и отдыхе. Посещения и их продолжительность должны быть сокращены, а наиболее возбужденным роженицам отводятся небольшие палаты с успокаивающей обстановкой.

158. Гигиенические мероприятия. Сейчас же после изгнания плаценты роженицу обмывают и укладывают в чистую постель. Она нуждается в тепле, так как у нее, как было указано выше, могут еще наблюдаться ознобы; за ней необходим внимательный надзор еще по крайней мере два часа после изгнания плаценты для того, чтобы немедленно остановить кровотечение, которое может появиться после расслабления маточных мышц.

При проведении мероприятий для поддержания чистоты тела прежде всего производится его общее обмывание, а затем туалет половых органов.

Туалет половых органов (промывание вульвы) в полностью стерильных условиях производится часто в зависимости от обилия лохий, но не менее 2–3 раз в день.

Роженица может принять душ спустя несколько дней, а ванну — спустя две недели (в зависимости от снижения количества лохий).

Имея в виду, что роженица еще не обладает надлежащей силой и стабильностью, при принятии душа она будет соблюдать осторожность: во избежание падения или скольжения около ванны следует положить деревянную решетку или толстый половик, а в ванну обычно вкладывают рогожу или другую подстилку.

Постельное и нательное белье следует менять возможно чаще. Во избежание загрязнения матраса, его следует покрывать клеенкой и уже на нее расстилать простыню. Стерильные марлевые компрессы меняются в зависимости от обилия выделений, притом следует избегать прикосновения к ним со стороны половых органов. Даже у здоровой роженицы кровь и секреции содержат микробы, которые при случайном соприкосновении, например, с грудными сосками, могут обусловить воспаление грудной железы и/или вызвать инфекцию новорожденного ребенка.

159. Уход за швами, наложенными на промежность. В течение первых дней послеродового периода этот уход сводится к обычным промываниям гениталий несколько раз в день, а в случае местных болей могут применяться различные обезболивающие мази.

Наложенные на поверхность швы — даже и рассасывающиеся — устраняются на пятый день, так как после этого местные боли значительно снижаются. После удаления швов назначаются ежедневно сидячие ванны.

160. Объективное клиническое исследование производится врачом для того, чтобы установить положение маточного дна и осмотреть качество лохий.

161. Питание роженицы. Мнение, согласно которому роженица должна есть как можно больше и что угодно для того, чтобы создать благоприятные условия для восстановления ее сил, является ошибочным. После родов, спустя 4 часа она уже может пить жидкость, а спустя 12 часов ее переводят на обычный стол. Пища обязательно должна содержать протеины (молоко, молочные продукты, мясо, пресноводную рыбу, яйца) и овощи. Выпивая ежедневно 1/2–3/4 литра молока, женщина компенсирует приблизительно 800 калорий необходимых для этого периода (см. пункты 431–433).

162. Пульс и температура контролируются 2 раза в день. После возвращения домой продолжают контролировать температуру в течение двух недель. О любом повышении температуры свыше 37,4° следует немедленно сообщить врачу-акушеру.

163. Удаление мочи в первые дни после родов иногда затруднительно и дело может дойти иногда до задержки мочи с чрезмерным заполнением мочевого пузыря (1–1,5 литра мочи), что может иметь тяжелые последствия, если своевременно не принимаются меры. Во избежание этих последствий рекомендуются гимнастические упражнения, предусмотренные в пункте 170, применение теплых компрессов в области мочевого пузыря; в случае необходимости врач может рекомендовать лекарства, которые повышают тонус мочевого пузыря и устраняют спазм сфинктеров.

Только в случаях, если эти меры не оказали своего действия, обязательно производится катетеризация мочевого пузыря, состоящая в ведении стерильного резинового катетера через уретру в мочевой пузырь с последующим удалением мочи. В виду возможности инфекции мочевых путей, следует обращать особое внимание на строгое соблюдшие условий стерильности.

164. Регулирование кишечного транзита (стул). В течение первых 2–3 дней после родов у женщины вообще нет стула; примененная до родов клизма полностью освободила кишечник от его содержимого, а питание в последующие дни состоит, главным образом, из жидкостей.

Со стороны кишечника отмечается тенденция к инерции в поэтому акушеры рекомендуют принимать на второй день легкое слабительное средство, а на третий день, если оно не подействовало, вводится суппозиторий; если и после этого у роженицы нет стула — применяют клизму.

После возвращения домой, если тенденция к запорам сохраняется, рекомендуется режим, состоящий из большого количества растительных продуктов (сырые салаты, фрукты), черный, ржаной хлеб и пчелиный мед. Гимнастика оказывает на запоры благоприятное действие.

Уплотнение кишечного содержимого и чрезмерная нагрузка толстого кишечника задерживают нормальные процессы регрессии внутренних половых органов; всякий раз после мочеиспускания или испражнения рекомендуется тщательно обмывать область вульвы слабой струей теплой кипяченой воды.

165. Раннее вставание роженицы представляет одну из мер для профилактики тромбозов. В то же время раннее вставание с постели и движения являются действенными с точки зрения стимулирования диуреза, они благоприятствуют кишечному транзиту и восстановлению работоспособности.

В многочисленных городских роддомах уже укоренился обычай вставания роженицы с постели спустя 8 часов после родов (первый раз — в течение очень непродолжительного времени), даже если у нее не сняты швы с промежности.

166. Женщины с варикозными расширениями на ногах могут вставать с постели еще в родильной палате, приблизительно спустя два часа после изгнания плода; затем же, как в родильном отделении, так и особенно дома, им рекомендуется соответствующее положение в постели.

^{Рис. 32 — Правильные положения роженицы для профилактики тромбоза.}

Болеющие варикозными расширениями женщины кладут под ноги свороченный плед, чтобы облегчить возвращение крови из области голени и бедра к сердцу. Однако этого еще недостаточно для того, чтобы опорожнить глубокие вены голени и таза, и поэтому рекомендуется роженицам по несколько раз в день ложиться на бок; так как вены левой голени обладают большей предрасположенностью к тромбозам — следует ложиться на правую сторону. Лежание на животе также можно считать благоприятным; нет никаких причин запрещать это положение или поворачиваться на ту или иную сторону, даже если роды произошли с применением оперативного вмешательства (кесарево сечение, наложение швов).

В некоторых особых случаях врач дает свои надлежащие указания.

167. Грудные железы роженицы требуют особого внимания. Сейчас же после родов на грудные соски необходимо положить стерильные марлевые компрессы, которые могут быть куплены в любой аптеке.

Обе груди, завернутые в два треугольных полотняных лоскута или в две пеленки, следует держать в приподнятом положении, поддерживая их специальным лифчиком или специальной повязкой (рис. 33). Компрессы и бинты должны стираться, гладиться и храниться в шкафу на специальной полке. Грязь и микробы иа компрессах, пеленках, лифчиках, бинтах или на другом белье вызывают инфекции грудных сосков (маститы). Все эти предметы манипулируются хорошо вымытыми руками.

^{Рис. 33 — Бандаж для поддержания груди.}

Перед каждым кормлением грудью мать должна тщательно вымыть руки. Время от времени следует чистить предварительно срезанные ногти, даже если они не кажутся грязными. Длинные, спадающие на плечи волосы следует собирать под косынку. Начинают перемену повязки следующим образом: устраняют мелкие стерильные компрессы, покрывающие грудные соски, и они складываются по направлению к середине. Бинт свертывают и укладывают под подушку. Стерильные компрессы меняют ежедневно; треугольный компресс, лифчик и/или бинт меняют по мере его пропитывания молоком.

В случае сильных болей следует немедленно обращаться к врачу, который даст необходимые указания (см. и пункты 316–323).

168. Профилактика инфекции. Вследствие еще недостаточно изученных причин, роженица более предрасположена к инфекциям, и поэтому ее следует оберегать от контакта с любым источником инфекции (насморк, фурункулез, раны, занозы и т. д.). За грудными сосками следует тщательно следить.

На дому у роженицы туалет, ванная комната, общие полотенца, плохо выстиранное белье (непрокипяченное и не выглаженное), длинные грязные ногти, применение в пишу плохо вымытых фруктов, овощей и т. д. — представляют собой причины которые благоприятствуют заболеваниям.

169. Школа матери. До отправления в родильное отделение патронажная сестра должна провести собеседование с матерью относительно ухода за новорожденным, а также и личного ухода матери.

Наряду с вышеприведенными указаниями, внимание матери должно быть обращено на следующее:

а) она не должна принимать ванны до того, пока количество лохий не будет снижено, а будет пользоваться только душем; если у нее в квартире нет ванной, она должна производить обмывание сверху вниз, в стоячем положении;

б) она не должна делать никаких спринцеваний даже в случае выделений, за исключением положений, когда это рекомендуется врачом;

в) после возвращения домой она должна приложить все усилия для того, чтобы добиться еще одного исследования врачом-акушером, который должен установить нормальное положение внутренних половых органов и полное заживление всех ранений, вызванных родами;

г) роженица может выходить из дому спустя неделю после ее выписки из роддома;

д) нормальная жизнь может быть возобновлена спустя примерно четыре недели;

е) если женщина не кормит грудью, менструации возвращаются в среднем спустя 6 недель (5–7 или 8 недель); в случае кормления грудью они появляются позже. Иногда они отсутствуют в течение всего времени, пока мать продолжает кормить ребенка грудью;

ж) половые сношения разрешаются спустя 6 недель. Может случиться, что вначале они будут болезненными или сопровождаться другими неудобствами, которые проходят, однако, сами по себе;

з) работа по хозяйству возобновляется постепенно, спустя 2–3 недели;

и) роженица не должна после выписки из родильного отделения соблюдать постельный режим, однако полезно, кроме ночного отдыха, ложиться несколько раз в день;

к) спустя два месяца она — с органической точки зрения — может вновь забеременеть. Нагрузка матери (имея в виду работу по дому и кормление ребенка) является мотивом, на основании которого рекомендуются более длительные промежутки времени между беременностями.

Оптимальным периодом между двумя беременностями считается один год.

170. Гимнастка женщины в послеродовом периоде. В послеродовом периоде рекомендуются гимнастические упражнения для того, чтобы вернуться к нормальным условиям после изменений и нагрузок, которым подвергалась женщина во время беременности и родов. Находившийся в расслаблении мышечносвязочный аппарат должен вернуться к своим нормальным размерам и положению; сохранение общего мышечного расслабления, расслабление мышц живота и промежности может иметь последствия для положения и функций внутренних органов.

Некоторые гимнастические упражнения можно проделывать с первых же дней после родов.

Начинают упражнения с брюшного дыхания, наблюдая за тем, чтобы при выдохе обязательно сокращались мышцы брюшной стенки (околопупочные).

Затем, если у роженицы не было эпизиотомии, то начиная с пятого дня она может проделывать и другие гимнастические упражнения.

1. Положение лежа на спине; вытянутые нижние конечности. Правую конечность в выпрямленном положении поднимают в вертикальное положение, затем, вытянутую ногу укладывают на левую ногу до соприкосновения с полом и последующим возвращением к первоначальному положению. Повторяют с другой ногой (рис. 34).

^{Рис. 34 — Гимнастические упражнения для роженицы.}

2. Положение: лежа на спине; руки вытянуты вдоль тела. Поднимают одну ногу в наклонном положении, сгибают ее, затем выпрямляют и медленно опускают на пол. Это упражнение повторяют несколько раз для обеих конечностей попеременно, а затем вместе для обеих конечностей (рис. 35).

^{Рис. 35 и 36 — Гимнастические упражнения для роженицы.}

3. Положение: лежа на спине, колени согнуты, охвачены руками, делается глубокий вдох, мышцы напрягаются, туловище принимает вертикальное положение, не доставая ногами пола. Затем производится глубокий выдох и туловище возвращается в первоначальное положение, в котором остается несколько минут, производится глубокий вдох, а затем упражнение повторяется (рис. 36).

4. Положение тела: лежа на спине; руки вытянуты вдоль тела, нижние конечности в несколько согнутом положении, ступни в соприкосновении с полом. Туловище поднимают над полом. Ягодичные мышцы и мышцы тазовой плоскости сокращаются и расслабляются последовательно несколько раз, а после короткой паузы возвращаются к нормальному положению; упражнение повторяется.

171. Кровотечения после родов представлены большими потерями крови, которые отмечаются после естественного выделения или после ручного извлечения детского места. Они могут вызываться:

— недостаточным сокращением матки (маточная недоразвитость), которое может встречаться после длительных и трудных родов или после чрезмерного растяжения матки (громадный плод, двойня, водянка плода);

— задержка некоторых остатков детского места;

— разрыв во время родов влагалищной стенки, маточной шейки или стенки матки;

— расстройства свертываемости крови роженицы. Риск подобного кровотечения состоит в том, что оно не распознается как таковое или ему не придается большого значения. Благодаря современным методам исследования и лечения, а также благодаря тому, что в распоряжении врачей непрерывно находятся запасы консервированной крови для переливания опасность смертельного кровотечения в настоящее время является чрезвычайно незначительной. Момент наступления этих кровотечений обычно отмечается в первые часы после изгнания и весьма редко спустя несколько дней.

Большие послеродовые кровотечения сопровождаются признаками коллапса и шока.

Лечение состоит в переливаниях крови для замены утраченной. Обычно после этого устанавливают причину кровотечения и немедленно принимаются меры для устранения этих причин в зависимости от обстоятельств: назначаются лекарства, благоприятствующие маточным сокращениям, накладываются швы на возможно существующие разрывы, удаляются остатки детского места, принимаются меры для борьбы с недостаточной свертываемостью крови и т. д.

172. Костные боли. У некоторых женщин в послеродовом периоде появляются различной интенсивности боли в тазовых костях и, главным образом, в костях лонного сращения.

Среди различных причин, вызывающих боли, можно назвать следующие: а) слабость тазового кольца вследствие различных эндокринных факторов; б) расстройства метаболизма кальция и фосфора; в) недостаточность витамина Д; г) акушерские травмы.

а) При беременности подвздошно-крестцовое сочленение и лобковый симфиз становятся мягкими, более расслабленными, что до некоторой степени благоприятствует развертыванию родов.

б) Это может быть причиной недостаточного питания или может вызываться расстройством всасывания кальция и фосфора; в то же время это иногда является признаком истощения резервов кальция при повторных беременностях или при быстро наступающих одна за другой беременностях.

в) Недостаточность витамина Д, латентная вначале, становится выраженной; при необходимости врач может прибегнуть к рентгенологическим исследованиям и анализу крови (повышение щелочной фосфатазы; несколько сниженный кальций и фосфор).

г) Происшедшие акушерские травмы переоцениваются при определении этих расстройств.

Боли могут появляться во время беременности и усиливаться в послеродовом периоде; роженица жалуется на костные боли, а иногда на боли в ягодичных мышцах и в области живота; боли становятся сильнее, когда роженица наклоняется или начинает холить (поэтому иногда наблюдается «утиная походка»). При нажиме на кости лобкового сращения или на подвздошно-крестцовое сращение, боли становятся более интенсивными.

Женщине в послеродовом периоде назначают кальций, витамин Д в форме драже (3–4 ежедневно в течение 10 дней или впрыскивается ампула, содержащая 400 000 межд. ед.); при нужде можно назначить препарат фтора.

Больной нужно пить больше молока, а ребенка пеленать на высоком столе для того, чтобы не нагибаться.

173. Психозы лактации. Из всего периода беременности психические расстройства наиболее часто отмечаются в послеродовом периоде.

В громадном большинстве случаев эти расстройства появляются вследствие эндокринных изменений, наступающих в период беременности.

Явления, обусловливаемые психозами лактации, весьма разнообразны; большинство из них начинается на третий–четвертый день после родов состояниями возбуждения, недоверчивости, ошибочной интерпретацией некоторых реальных фактов, попытками вводить в заблуждение, проявлениями эгоизма, галлюцинациями. Больная не может контролировать свою речь и утверждения, но остается в сознании.

Могут появляться также и состояния депрессии и наблюдаться попытки к самоубийству.

Развитие и прогноз этого заболевания могут быть неожиданными. В некоторых случаях, считающихся безусловными психозами внутреннего органического происхождения, отмечается выздоровление, в то время как при других, считающихся реактивными и наступивших в результате незначительных конфликтов отмечается развитие в форме периодов, которые в конце концов заканчиваются шизофренией или же синдромами спутанности.

Вообще при этих заболеваниях прогноз является благоприятным.

174. Послеродовая лихорадка (лат. puerpera означает родившая женщина). Под этим названием понимают все инфекции, которые отмечаются у женщины в послеродовом периоде с исходной точкой в половых органах.

Это заболевание наблюдалось во все времена и у всех народов, а в форме эндемии оно появилось только в XVIII и, особенно, в XIX веке вместе с появлением первых родильных домов и началом практики студентов-медиков у постели больных.

Сообщается, например, что в 1788 году в парижской больнице «Отель Дьё» на некоторых узких кроватях лежали по 2–3 роженицы и беременные (умирающие возле недавно родивших женщин, лихорадящие возле беременных). В этом родильном доме в одной из палат, в которой было 67 коек, помешалось 175 женщин. В результате, в некоторых периодах одна из каждых трех женщин умирала вследствие послеродовой лихорадки.

Цеммельвайс сообщает поразительные данные о смертности рожениц. Он в 1847 году сформулировал теорию о передаче «разложившихся животных продуктов» посредством рук и инструментов; эта мысль подтверждалась смертельной септицемией, которая была отмечена у судебно-медицинского эксперта Колечка, раненого студентом во время вскрытия. Болезнь протекала согласно той же клинической картине и при тех же патологоанатомических изменениях, как и у умерших от родильной лихорадки беременных женщин. Первые же мероприятия, установленные Цеммельвайсом в этом родильном доме (мытье рук и дезинфекция инструментов) вызвали поразительное снижение числа смертных случаев среди рожениц.

Мытье рук мылом, кипячение постельного белья, химические дезинфицирующие препараты, антибиотики и химиотерапевтические средства, а также и знание путей проникновения инфекции и заражения привели к тому, что послеродовая лихорадка в настоящее время считается редким заболеванием.

Причины. В большинстве случаев послеродовая лихорадка вызывается бактериями, проживающими вне организма роженицы и передающимися в различных условиях:

— вследствие несоблюдения гигиены в последние 6–8 недель беременности (см. пункты 69, 70);

— вследствие отсутствия гигиенических понятий и надлежащих санитарных сведений у беременной женщины;

— вследствие различных манипуляций, выполняемых врачом, средним медицинским персоналом или студентами — в целях диагностики или лечения;

— вследствие наличия пыли в палатах, когда делается уборка и меняется постельное белье;

— вследствие грязных санузлов (стульчак и т. п.) или зараженных уток;

— инфекции после прямого контакта во время медицинского обследования или перемены повязки на уровне операционной раны или же при специально проводимом исследовании (катетеризация мочевого пузыря);

— передача носоглоточной флоры больничным персоналом — носителями возбудителей.

Инфекции, вызываемые эндогенной флорой (бактерии, происходящие из других сегментов организма женщины) отмечаются значительно реже.

Микробы могут проникать в матку беременной женщины непосредственно через влагалище, лимфатическими путями, из соседних органов или гематогенным путем (через кровь).

Каждая женщина должна знать, что значительно легче предупредить послеродовую инфекцию, чем ее лечить, так как она может проявляться в тяжелой, зачастую смертельной форме (септицемия).

Если беременная женщина этого не сделала еще, то по крайней мере в момент ее поступления в роддом она должна открыто сообщить врачу о недавно существовавших инфекциях генитальных путей. В обычной практике зачастую случается, что обнаружение гонококка у новорожденного ребенка (конъюнктивит, вульвовагинит) ведет к диагнозу инфекции у матери. Спустя неделю после родов в своем восхождении гонококки могут проникнуть в матку, яичники и даже в полость брюшины.

Другие микробы, как например, стрептококк, стафилококк или возбудители из группы кишечной палочки, могут проникнуть через ткани в соседние органы. Большие потери крови, раны, оставшиеся после отделения детского места, и состояния истощения роженицы после родов являются факторами, благоприятствующими распространению инфекции.

К счастью, современные результаты исследований в области акушерства — операционные, стерильная аппаратура и стерильные инструменты, строгое соблюдение правил антисептики и асептики, антибиотики — служат основанием утверждать, что эти инфекции весьма редки, а их своевременное лечение может обусловить выздоровление.

Любая инфекция вообще сопровождается лихорадкой и ускорением пульса.

Все же встречаются многочисленные клинические формы, которые различаются между собой в зависимости от локализации и распространенности инфекционного процесса.

Наиболее частой и легкой считается инфекция существующей раны вульвы и промежности (поражения). Серозно-кровянистая секреция повышается, становится серозно-гнойной и приобретает дурной запах. Кожные покровы на уровне наложенных швов краснеют и начинают нагнаиваться, а роженица жалуется на местные боли. Температура обычно не превышает 38° и сопровождается продолжительным ускорением пульса. Общее состояние роженицы весьма мало изменяется; если все эти симптомы появляются после возвращения домой из родильного отделения, роженица обязана обратиться к акушеру, который ее обслуживал в родильном доме или поликлинике. При правильном лечении — иногда только местном — все заживает весьма быстро.

При более тяжелом состоянии лихорадка становится постоянной, а влагалищные выделения более обильными, приобретая гнилостный, тяжелый запах. Вследствие воспаления, вызываемого микробами или их токсинами, размеры матки уже не снижаются, уменьшаются; следует подчеркнуть, что проникновение и прямое местное действие микробов только частично объясняется происходящими расстройствами. Значительная часть болей и симптомов обусловливается действием токсинов, поступающих в кровоток всего организма, резистентность которого — уже сниженная вследствие нагрузок во время родов — снижается еще больше. Если срочно не назначается лечение, микробы размножаются с поразительной быстротой, образуя гной, который поступает в маточные трубы и яичники, лихорадка быстро повышается, пульс учащается, нижняя часть живота становится болезненной и уплотняется.

Современное лечение антибиотиками и другими лекарствами, примененное и проводимое под наблюдением врача-акушера, благоприятствует сравнительно быстрому прекращению инфекции — по сравнению с прошлым, когда развитие и течение этого заболевания зачастую заканчивалось трагически.

Вместе с соблюдением правил гигиены и указаний медицинского лечения, установленных акушером, роженице назначают обильное питье жидкостей, следя за регулярным опорожнением желудка и мочевого пузыря.

При послеродовой лихорадке воспаление может принимать более тяжелые формы, распространяясь через перечисленные выше пути в соседние с половыми органами области (перитониты), или могут проникать в весь организм (септицемия). У роженицы появляется высокая лихорадка с колебаниями, пульс постоянно ускорен, общее состояние нарушается; появляются также тошноты, рвоты, она теряет аппетит, дышит с трудом. В таких случаях назначается интенсивное общее лечение в форме перфузий в хорошо оснащенном больничном отделении. Лечение этих тяжелых форм инфекции представляет собой подлинную борьбу со смертью, которую ведет комплексная бригада врачей и высококвалифицированных медицинских ассистенток. К счастью, такие инфекции являются в настоящее время исключением, и прогноз в условиях применения антибиотиков является благоприятным.

175. Тромбоз. Тромбофлебит. В главе «Беременность», пункт 81, мы указали на наблюдающуюся у беременных женщин предрасположенность к появлению варикозных расширений.

Роды благоприятствуют в еще большей степени образованию тромбов; многочисленные причины могут вызывать это продолжительное заболевание, которое в некоторых случаях становится опасным. Расширение кровеносных сосудов и вызываемый беременностью застой замедляют скорость кровотока и могут быть причиной некоторых полных остановок кровообращения в определенных сегментах организма с образованием противотока. Роды изменяют жидкости организма, наводняя существующий кровоток соответствующими веществами (тромбопластин), обусловливающими повышение свертываемости крови и поражения сосудистого эндотелия. Роды также представляют собой добавочную нагрузку организма, истощая его силы, снижая защитные возможности, уменьшая активность сердца. При родах организм теряет много жидкости в форме пота, в результате чего кровь становится более густой, что еще больше нарушает кровообращение, которое и без того замедлено в нижней части тела. Сосуды нижней части живота, а также малого таза, расширившиеся перед этим, содержат больше крови во время послеродового периода, и ее возвращение в сердце затрудняется вследствие восходящего кровотока.

В результате дело доходит до образования сгустков, которые могут сузить или закупорить вену определенной толщины. Если тромбоз расположен поверхностно, в одном из варикозных расширений нижних конечностей, диагноз устанавливается легко: соответствующая вена уплотнена, болезненна, а лежащие вокруг ткани приобретают красноватый оттенок.

Значительно труднее обнаружить глубоко расположенный тромбоз в тазовых или подвздошных венах (внутренняя тазовая область).

Для предупреждения тромбоза рекомендуются следующие правила, которые должна соблюдать роженица:

1. Пища должна содержать обильные количества фруктов и овощей и меньшее количество поваренной соли.

2. Потери жидкостей во время родов компенсируются повышенным питьем (1,5–2 л ежедневно); роженице рекомендуются сейчас же после родов большие количества чая (липовый, ромашковый, зверобой), различные сахарные напитки или разведенные водой фруктовые соки.

3. Роженица должна соблюдать в постели строго горизонтальное положение, а женщинам с варикозными расширениями рекомендуется валик, который подкладывается под ноги (см. пункт 166) для того, чтобы облегчить возвращение крови из голеней в сердце (см. рис. 31 и рис. 32, стр. 80).

4. Необходимость гимнастических упражнений для женщин в послеродовом периоде указана в пункте 170.

5. В послеродовом периоде роженицам с предрасположенностью к тромбозу рекомендуется раннее вставание с постели. В течение 2–3 недель применяются специальные противоварикозные бинты для ног (если женщина долгое время стоит на ногах) для того, чтобы сосуды нижних конечностей не переполнялись кровью.

Роженицы, предрасположенные к тромбозу, являются следующими: первородящие в возрасте 35–40 лет; женщины, вес которых превышает на 5 кг допускаемый вес (например, рост — 170 см; нормальный вес тела — 70 кг; добавочный вес, максимально допускаемый при беременности, — 80 кг); женщины с развитыми варикозными расширениями вен; женщины, физически и морально истощенные тяжелой болезнью или различными перегрузками. Другими факторами, которые предрасполагают к образованию тромбозов, являются: продолжительные роды, роды двойни, большие потери крови, лихорадочные состояния, хирургические вмешательства. Во избежание тромбозов, женщины должны тщательно выполнять все указания врача, а также и советы нашей книги.

176. Задержка мочи состоит в том, что роженица не может самостоятельно мочиться, что обусловлено акушерскими манипуляциями. Мышцы мочевого пузыря не сокращаются и, возможно, появляется отек пузырной шейки и уретры. В результате этого моча задерживается в мочевом пузыре или выделяется в очень малом количестве.

Появлению этих расстройств благоприятствует вялость мышц брюшной стенки и рефлекторное закрытие шейки мочевого пузыря в результате болей при первом мочеиспускании в случае разрыва промежности или большой половой губы.

Многие женщины не могут мочиться лежа или в присутствии другим женщин в палате.

177. Лечение. Область вульвы промывают тонкой струей теплой воды. Женщина может подниматься с постели и, если возможно, ее оставляют одну в палате, где открывают водопроводный кран, откуда течет непрерывная струя воды.

Если эти простые мероприятия не сопровождаются желаемым результатом, врач-акушер назначает лекарство, которое повышает тонус мышц мочевого пузыря. Если в течение 12 часов после родов роженица не может помочиться, прибегают к катетеризации мочевого пузыря; если функционирование мочевого пузыря не возобновляется, в пузырь вводят катетер, который оставляется там на 3–4 дня и который зажимается на 2–3 часа. Рекомендуется ежедневное промывание мочевого пузыря слабым дезинфицирующим раствором, к которому добавляется 1% новокаина.

178. Недержание мочи состоит в том, что роженица непрерывно выделяет мочу. В большинстве случаев это является последствием функциональных расстройств шейки мочевого пузыря вследствие акушерской травмы. В таких случаях рекомендуется специальная гимнастика, предназначенная для повышения тонуса мускулатуры тазовых мышечных плоскостей.

179. Цистит. Пиелонефрит. Наиболее частой причиной цистита являются катетеризации мочевого пузыря, а пиелонефрит в большинстве случаев появляется еще во время беременности и обостряется в условиях, создаваемый послеродовым периодом.

Лечение состоит в назначении антибиотиков, согласно указаниям антибиограммы, только при соблюдении соответствующих указаний врача и под его наблюдением.

186. Мебель. Предметы мебели в комнате ребенка следует ограничить строго необходимым: они должны быть простыми, обладать устойчивостью (чтобы дети могли сдвигать их с места), мобильностью и легко мыться (деревянные, металлические или пластмассовые). Не следует пользоваться мебелью с решетками, между перекладинами которых имеется пространство, во избежание того, что ребенок может просунуть голову между перекладинами. В детской комнате не стелят ковров на полу (скопление грязи и микробов) и не вешают их на стенах (забиваются пылью). Нежелательными являются и бархатные или другие портьеры из толстой материи, которые пропитываются пылью, препятствуют проникновению в комнату света и солнечных лучей. Любая старая мебель с инкрустациями содержит в своих углублениях пыль и паразитов — так называемых клещей, которые могут обусловить аллергию и благоприятствовать дыхательным инфекциям. Чучела птиц, аквариумы и подушки, заполненные мелким пухом, являются факторами, располагающими к дыхательным аллергиям. Пыльца декоративных растений также вызывает аллергию кожных покровов (крапивница и т. д.) или же дыхательные аллергии (носовая секреция, резкий кашель, бронхиты и т. д.).

187. Кроватка. Каждый ребенок должен иметь свою кроватку. Негигиенично укладывать ребенка в постель матери (опасность передачи инфекций, перегрева и случайного удушения).

В первые месяцы жизни ребенка наиболее практичной является плетеная корзина добротно изготовленная специально для новорожденных, уравновешенная, легко переносимая (рис. 37). Следует избегать декоративных добавлений (занавески, воланчики и т. д.), так как они благоприятствуют скоплению пыли, а содержание в чистоте требует совершенно ненужной нагрузки для матери. Корзина-кроватка изнутри обкладывается простым полотном, которое прикрепляется к краям корзины при помощи шнурков, конечно, при наличии соответствующего запаса этих шнурков для их перемены. Корзину ребенка не рекомендуется обкладывать изнутри пластмассой[18], так как это препятствует проветриванию. На дно корзины кладут тюфячок, который в городах наполняют морской травой, а в селах — листьями кукурузных кочанов. Если эта кроватка выносится в сад или на балкон, ее можно прикрыть марлевой занавеской, чтобы оградить ребенка от мух.

Плетеная корзина-кроватка представляет то преимущество, что в ней ребенок легко переносится, стоимость этой корзины весьма мала, она занимает мало места. Единственное ее неудобство заключается в том, что ею уже нельзя пользоваться, если ребенку больше 5–6 месяцев.

Когда ребенок начинает садиться, корзину заменяют кроваткой с достаточно высокими стенками, препятствующими выпадению ребенка из кроватки; расстояние между вертикальными перекладинами должны быть настолько малы, чтобы ребенок не мог просунуть туда голову; поэтому следует предпочитать, чтобы боковые стенки были из проволочной сетки (рис. 38). Имеются также и кроватки, которые могут быть превращены в манеж спусканием дна. С этой точки зрения железные кроватки лучше, так как они больше служат, легче и лучше моются.

^{Рис. 38 — Кроватка для грудного ребенка.}

188. Где устанавливают кроватку грудного ребенка? Следует в комнате выбрать место, защищенное от сквозняков, достаточно хорошо освещенное и согреваемое солнечными лучами. Ни в коем случае не следует помещать кроватку возле нагретой печки: перегрев ребенка обусловливает сопровождающееся жаждой лихорадочное состояние (высокая температура, возбужденное состояние, жажда, сухие губы) и даже «калорийный шок» (весьма высокая температура, нарушенное общее состояние, сдавление родничков, нервные расстройства и даже смерть!).

189. Стол для пеленания может быть использован также и для ванны. Весьма практичными являются полочки или ящики, в которых хранят белье и предметы, необходимые для ребенка (рис. 39).

^{Рис. 39 — Стол для пеленания.}

В семье это все может быть импровизировано с минимальными затратами. На стол для пеленания укладывают тюфячок, а при его отсутствии сложенный в несколько раз плед. Если столик для пеленания не может быть изготовлен, можно пользоваться обычным столом, на котором с ребенком могут быть проделаны все манипуляции (пеленание, перемена белья, ежедневный туалет, гимнастика и т. д.). Для роженицы утомительно и даже вредно наклоняться при уходе за ребенком. На этом столе можно держать запасные пеленки для смены, а также мелкие, необходимые в каждый момент предметы. Таким образом осуществляется большая экономия времени и сил матери, а для грудного ребенка создаются условия безопасности — он не остается совершенно голеньким во время поисков какого-нибудь предмета (если он уже достаточного возраста) не может повернуться или упасть на пол; в то же время мать в спешке не перепутает лекарства для ребенка и т. д.

Столик для пеленания устанавливается поблизости от корзины-кроватки для ребенка, на месте, защищенном от сквозняков.

190. Коляска для грудною ребенка. Коляску для ребенка можно держать в детской комнате, если не имеется другого пространства, где ее можно оставлять. Условия, которым должна удовлетворять хорошая коляска, являются следующими: а) она должна быть достаточно вместительной; б) должна иметь хорошие рессоры; в) не должна быть особенно глубокой для того, чтобы обеспечить вентиляцию; г) операции по содержанию ее в чистоте должны легко осуществляться; д) должна быть легкой для свободного ее перемещения с места на место — навес коляски поднимают только для защиты от дождя, а вообще коляска должна быть открытой для обеспечения хорошей проветриваемости. Различные декоративные дополнения (занавески, бантики и т. д.) являются бесполезными и негигиеничными.

Если родители живут в многоэтажном доме, коляску для ребенка следует выбирать, учитывая, поместится ли она в лифте.

191. Манеж не является абсолютно необходимым. Некоторые врачи и психологи утверждают, что он может быть препятствием на пути ребенка, который с каждым движением открывает новое в окружающей среде, а также и для дальнейшего развития в ребенке самостоятельности. Конечно, это является только теоретическим предположением; отгороженное пространство является прежде всего защитой для уже подрастающего грудного ребенка, если мать занята хозяйством или другими детьми. Наиболее подходящим моментом для помещения ребенка в манеж является тот, когда он начинает подниматься на ноги и с повышенным интересом наблюдать окружающую среду и когда его уже нельзя оставлять в постели без присмотра. Ребенок чувствует необходимость наблюдать все, что его окружает, и манеж дает ему возможность смотреть во все стороны и пополнить свои наблюдения, отучая его от привычки ползать на четвереньках и приучая к ходьбе на ногах. Он осуществляет это упражнение самостоятельно в зависимости от расположения и от состояния здоровья; с первых шагов применение манежа более показано, чем эластический тюфячок в кроватке, потому что он обеспечивает твердую почву для ребенка и возможность опираться на решетку, держась на ногах (рис. 40).

^{Рис. 40 — Манеж.}

Наиболее практичным является складной манеж, изготовленный из легкой древесины; его легче переносить с места на место. Боковые стенки состоят из вертикальных перекладин, что помогает ребенку подниматься на ноги и опираться на них. Пол в манеже покрывается клеенкой, которая в свою очередь покрывается ковриком или пледом, который привязывают шнурками за углы манежа. Если манеж переносят в сад, плед должен быть больше пола для того, чтобы ребенок не мог хватать ручкой траву или мелкие камни.

Некоторые дети соглашаются стоять в манеже, хотя и короткие промежутки времени, до возраста 1,5–2 года, а другие не могут его переносить даже после 10 месяцев. Большинство детей принимают манеж до момента, когда они начинают ходить; они все время наблюдают за тем, что происходит вокруг, и целые часы развлекаются, выбрасывая свои игрушки, пытаясь их вновь достать и вернуть в манеж.

Научившись легко двигаться, многие из них различным образом, в зависимости от индивидуальности, пытаются «убежать» из этой «тюрьмы»; лучше всего отказаться от манежа когда ребенок решительно отказывается от него. Это вовсе не означает, что при первом же проявлении этого рода ребенка следует брать на руки — прежде всего следует попытаться дать ему новую игрушку. Конечно, рано или поздно ребенок демонстративно откажется оставаться в своей «тюрьме». В таком случае родителям остается только удовлетворить его желание. Отказ от манежа осуществляется постепенно в возрасте от одного года до 1,5 года.

192. Креслица-качалки, которые появились в последнее время в продаже, применяются для детей в возрасте свыше 8 месяцев.

193. Креслица на колесах необходимы грудному ребенку, который учится ходить.

Главным качеством этого креслица является его устойчивость. Посаженный в него ребенок должен чувствовать себя в полной безопасности, иначе, вместо того, чтобы приучить его ходить ножками, опрокидывание или даже повторное шатание обусловливает у ребенка комплекс страха, он плачет при его виде, и родители должны отложить обучение ребенка ходьбе на несколько недель. Высота креслица должна быть достаточной для того, чтобы ребенок мог опираться на пальцы ног. Вообще, это специальное креслице освобождает взрослых от необходимости нагибаться, держа ребенка за руки для того, чтобы выучить его ходить. Одновременно с этим этот «транспорт» удовлетворяет существующую у ребенка жажду к движению, к завоеванию новых свобод (перемещение), к расширению поля деятельности к году. Креслица на колесиках рекомендуются для достаточно просторных квартир.

Высота креслица регулируется таким образом, чтобы ребенок мог передвигаться, отталкиваясь от пола кончиками пальцев.

194. Высокие креслица, на которые ребенка усаживают для приема пищи или для статической игры, являются полезными: к ним прикреплен небольшой столик, на котором размешаются различные игрушки. Каждый год появляется новый тип этих кресел. При их выборе наиболее важным элементом является устойчивость.

195. Сумка для грудного ребенка напоминает дорожную сумку из непромокаемого материала, с двумя ручками, и предназначена для переноса грудного ребенка и его вещей (для смены). Существуют также и коляски для детей, верхняя часть которых снимается и используется как саквояж, что очень практично, главным образом если родители живут в небольшой квартире многоэтажного дома. Эта сумка может быть использована для различных целей, иногда заменяя коляску. Она позволяет переносить грудного ребенка в полностью безопасных условиях, без применения других средств транспорта, например, при длительном путешествии автомашиной или на консультацию к врачу. Ребенок может в этой сумке спать целыми часами подряд, а против непогоды его защищают откидной козырек и верхняя часть, закрывающаяся при помощи «молнии» (см. рис. 41).

^{Рис. 41 — Сумка для ребенка.}

196. Весы для ребенка необходимы в семьях, живущих далеко от педиатрического участка (см. пункт 244).

197. Выбор одежды для ребенка имеет весьма большое значение, так как она должна содействовать сохранению нормальной температуры тела. Согласно окружающей температуре, одежда должна защищать организм ребенка от простуды и от перегревания, одновременно с этим регулируя физиологическое выделение водяных паров через кожные покровы.

При выборе пеленок, одежды и белья следует иметь в виду некоторые правила, согласно которым эти предметы должны удовлетворять следующим условиям:

— должны легко стираться;

— переносить неоднократное кипячение — главным образом белье, которое находится в непосредственном контакте с кожей;

— не должны раздражать кожные покровы (следует избегать жесткие, грубые материалы; не следует приобретать предметов одежды из синтетических материалов без предварительной проверки, насколько ребенок может их переносить (у некоторых детей появляется аллергия в форме крапивницы, высыпания и т. д.);

— должны быть удобными для ребенка и, в особенности, не должны быть тесными;

— должны быть проницаемы для воздуха;

— следует запасаться несколько бóльшим числом пеленок для того, чтобы мать могла их стирать не чаше одного раза в день; приводимые количества являются только ориентировочными.

Каждая вещь ребенка изготовляется из соответствующего для времени года материала, удобного покроя, подходящего для ребенка и не стесняющего движений.

Поэтому летом предпочитают тонкие хлопчатобумажные материалы светлых тонов, а зимой — шерстяные или байковые. Не следует забывать, что очень тесная одежда препятствует движениям ребенка, а слишком широкая обусловливает потери тепла.

Своевременно следует советовать матери, какие предметы должны быть приготовлены для новорожденного, в зависимости от материальных возможностей и от сезона, когда ожидаются роды. Для будущего ребенка не следует приготовлять много вещей, имея, в виду то, что в течение первого года жизни он очень быстро растет; гардероб должен быть укомплектован в начале седьмого месяца беременности — преждевременные роды нельзя предвидеть. Если в силу различных причин ничего не было приобретено до момента родов, в то время как мать еще находится в роддоме, патронажная или педиатрическая сестра из родильного отделения может указать семье минимум вещей, необходимых для новорожденного ребенка. Пеленки могут быть изготовлены из старых простынь, которые предварительно подвергаются стирке и кипячению. Старые ткани лучше всасывают влагу, они обладают повышенной проницаемостью, они более мягки и, следовательно, меньше раздражают кожные покровы ребенка.

Для одежды, которая входит в прямой контакт с кожными покровами, не следует применять шерстяные материи, которые хотя и всасывают различные секреции, являются все же плохими проводниками тепла, препятствуют испарению всасывающейся жидкости и благоприятствуют раздражению кожных покровов. Следует избегать ангорской шерсти вследствие опасности вдыхания ее шерстинок.

Верхняя одежда грудного ребенка должна застегиваться полотняными шнурками или при помощи пуговиц; не следует пользоваться иглами, булавками, крючками, так они могут поранить кожу.

Одежда должна изготовляться из легко стирающихся материалов светлых тонов, а пеленки следует прокипятить до первого их применения, благодаря чему устраняется крахмал, могущий вызвать раздражение или даже ранение кожи.

198. Рубашки (6–10 штук, размер 56–62) изготовляются из мягкой ткани (батист, белое полотно, старое белье). Рубашка грудного ребенка должна иметь рукавчики и завязываться на одном из плечиков тонким шнурком.

199. Нагрудники — в таком же числе, как и рубашки — одевают поверх рубашки и изготовляют из байки или хлопчатобумажной ткани (трикотаж) той же формы, но несколько бóльших размеров, чем рубашка. Ни в коем случае нагрудник не должен быть шерстяным.

200. Пеленки изготовляются из тонкого полотна (отбеленного) и могут быть различной величины; их размеры должны быть 70×70 см или 80×80 см, а бóльших размеров должны изготовляться из байки: 75×90 см. Для грудного ребенка необходимо приблизительно 12–15 полотняных пеленок и

столько же байковых. Рекомендуется вообще приготовить большое количество пеленок — не меньше 18 штук, так как при небольшом их числе приходится их чаще стирать, и их может не хватить в случае необходимости.

201. Бинт для пуповины (3–4 штуки) необходим до ее отпадения; изготовляется из полотна шириной 8 см и длиной 75 см. При нужде может быть использован обычный марлевый бинт.

202. Штанишки — необходимо 8–10 штук, так как их сменяют вместе с пеленкой; ими пользуются после возраста 4–5 месяцев, в теплые времена года и их одевают поверх пеленки, уложенной между ножками ребенка. Если ножки ребенка свободны, он с удовольствием сучит ими, напоминая «велосипед». Зимой пользуются длинными штанишками, а летом их изготовляют из хлопчатобумажной ткани или из трикотажа. Штанишки можно заменить треугольной пеленкой, завязанной в узел; не рекомендуются штанишки из пластического материала, так как они препятствуют потению кожи, будучи непроницаемыми. Ими можно пользоваться в течение ограниченного периода времени (2–3 часа), когда детей вывозят на прогулку, во избежание загрязнения постели ребенка.

203. Шерстяная кофточка одевается поверх нагрудника; ею пользуются, если помещение недостаточно нагрето, а также в холодное время года, во время прогулок на свежем воздухе.

204. Пинетки (одевают вместе со штанишками); они могут быть изготовлены из трикотажа или более грубого полотна.

205. Чепчики или шапочки (2–3 штуки) изготовляют из полотна, батиста или байки, главным образом для новорожденных; для более взрослых детей применяются в холодное время года. Мы не рекомендуем держать грудного ребенка в чепчике в комнате, а в некоторых странах чепчик даже не числится среди предметов, необходимых грудным детям, которые в комнате содержатся с открытой головкой. В Румынии почти невозможно убедить некоторых матерей, что чепчик — в большинстве случаев 2–3 штуки или даже шапочка — являются совершенно бесполезными; более того, некоторым грудным детям повязывают головку платком, чтобы их «не просквозило». В результате ребенок потеет, кожа головы и шеи краснеет, а закаливание затрудняется. При прогулках на свежем воздухе в теплое время года, вдали от солнечных лучей, ребенка следует оставлять с непокрытой головой; только в холодные или ветреные дни ребенку можно надевать чепчик, шапочку и даже сверху шерстяную шапочку.

В жаркие солнечные дни головку грудного или малого ребенка покрывают панамкой.

206. Шерстяные шапочки или чепчики — 2 штуки — обычно связанные дома по мерке головы ребенка, одевают на него во время прогулок только в холодные дни.

207. Шерстяные перчатки (одна–две пары) надевают ребенку при зимних прогулках.

208. Слюнявчик (6 штук). Не все грудные дети нуждаются в слюнявчиках; некоторые из них никогда не пачкаются, а другие, наоборот, всегда пачкаются во время кормления. Слюнявчики обязательно следует надевать детям, у которых имеется отрыжка, их всегда можно найти в продаже, различной формы и цветов. Многие матери предпочитают изготовлять их сами из остатков белого или цветного материала, устойчивого к кипячению; размеры — 25×25 см. Вырез у шейки не должен быть очень большим, края подрубаются с изнанки тесемкой, которая удлиняется для завязывания «слюнявчика» вокруг шейки ребенка. Слюнявчик можно обшить кружевом или вышить.

209. Носовые платки (4–6 штук) изготовляются из белого подрубленного полотна, различных размеров (от 30×30 см до 40×40 см). Ими пользуются в различных целях: обтирание рта, защита подушки и простынок для того, чтобы не было необходимости сменять все постельное белье при небольшой отрыжке. Изготовляются платки из белого полотна.

210. Спальный мешок рекомендуется, когда грудной ребенок спит во дворе в холодное время года. Изготовляется предпочтительно из сукна, подбитого вателином на бумазейной или байковой подкладке, которая прикрепляется к мешку пуговками и может сниматься. Эта подкладка легко стирается и позволяет изменять толщину мешка в зависимости от температуры воздуха, чего нельзя сказать о спальных мешках, изготовленных на меховой подкладке, которые поэтому и не рекомендуются.

Постель должна обеспечивать отдых ребенка и соответствовать требованиям гигиены.

211. Тюфячок. На матрас кроватки расстилают прежде всего изношенную, по чистую простыню для защиты тюфячка. Тюфячок может быть изготовлен дома из плотной ткани и заполнен конским волосом или морской травой, а при их отсутствии — длинной чистой соломой. Пух или овечья шерсть имеют тот недостаток, что они излишнее мягкие и перегревают ребенка. В последнее время изготовляют тюфячки из пластмассы — эластической губки. На селе тюфячок наполняют листьями кукурузы. Выбирают мягкие и мелкие листья, очищают от кочанов, расщепляют на несколько продолговатых листков, делая их более тонкими, отмывают от пыли и после высыхания наполняют ими тюфячок. Для тюфячка может быть использована солома, которую предварительно просеивают для удаления пыли и колючек. В горных селах можно использовать древесные стружки, из которых удаляются большие частицы, а оставшиеся промываются и хорошо высушиваются. Преимуществом этих материалов является то, что они дешевые, легко достаются и это позволяет их заменять немедленно после загрязнения. Тюфячок заполняется таким образом, чтобы весь материал был равномерно распределен, составляя плотную, совершенно горизонтальную и относительно твердую поверхность (см. рис. 42 и 43).

^{Рис. 43 — Укладывание ребенка на слишком мягкий тюфячок и подушку может вызывать деформацию позвоночного столба ребенка}.

212. Простыни изготовляются из отбеленного полотна. Простыни для кроватки должны быть приблизительно на 20 см длиннее тюфячка для того, чтобы их можно было хорошо закрепить под тюфячком и чтобы они не собирались в складки под ребенком.

Пододеяльник должен полностью покрывать постель — в форме конверта — или же частично покрывать верхнюю часть, перекрывая верхнюю часть одеяльца и застегиваясь на пуговицы.

Рекомендуется иметь не меньше трех смен для немедленной перемены белья в случае его загрязнения.

213. Клеенка. У грудных и малых детей между тюфячком и простыней укладывают клеенку, имеющую размеры тюфячка, но только до уровня плечиков. Поверх простыни в середине кроватки помещают другую тонкую резиновую или пластмассовую клеенку размерами 40×40 см, которую покрывают байковой пеленкой.

214. Подушка. Грудные и малые дети не нуждаются в подушке. Однако, если этого хотят родители, можно допустить небольшую подушку, заполненную морской травой или конским волосом и помещенную под тюфячок. Не рекомендуются подушки, наполненные пухом.

215. Одеяльце можно изготовить из байки, сатина или ситца, обшитого тонким слоем подкладки или шерсти. В продаже имеются тонкие мягкие специальные для грудных детей одеяльца. Во избежание скольжения одеяльца на пол, углы пододеяльника привязываются шнурками к краям кроватки (рис. 44).

^{Рис. 44 — Угол одеяльца ребенка можно привязать к кроватке.}

-

216. Стирка. Рубашки, простынки, шапочки собирают и стирают отдельно. Загрязненные испражнениями пеленки замачиваются в особом ведре с крышкой после их предварительного полоскания в холодной воде, а пеленки с мочой замачиваются в другом ведре. В соответствующее ведро наливают жидкое мыло, соду для белья или 0,5–1% раствора хлорамина — не рекомендуется держать белье в растворе хлорамина в концентрации больше 1% и более 1–2 часов, так как это разрушает белье. Пропитанные мочой или испражнениями пеленки держат в ведре 2–3 часа, а остальное белье от 30 минут до одного часа. После замачивания белье выжимают и помешают в казан для кипячения. Все собранное за день белье моется сразу, а в воду для кипячения добавляют бельевое мыло, жидкое мыло, мыльные хлопья. Моющие средства могут вызвать аллергию кожи. В жесткую воду с богатым содержанием кальция (вода, которая не пенится) добавляют несколько большее количество бельевой соды. Обычное белье кипятят 5 минут, а пеленки с жидкими испражнениями — 20–30 минут. После кипячения каждую вещь проверяют, оставшиеся пятна отстирываются в том же казане, в котором кипятилось белье. Белье грудного ребенка кипятят отдельно, во избежание инфекций.

217. Полоскание белья. Остатки мыла или моющих средств являются причиной многочисленных ягодичных эритем, и поэтому полощут белье сначала теплой, а затем большим количеством холодной воды. Недостаточно прополощенное белье становится грубым, теряет свою всасывающую способность и раздражает чувствительные участки кожи ребенка. Белье ребенка не стирают и не прополаскивают в прудах, озерах или в речках, так как их вода содержит иногда весьма большие количества патогенных возбудителей.

218. Высушивание белья грудного ребенка. Хорошо отжатое белье вывешивается для просушки предпочтительно на воздух и солнце, на специально для этого протянутую проволоку, которую следует предварительно протереть мокрой тряпкой. В тех домах, где нет возможности вывешивать белье на воздух, его высушивают по возможности, но ни в коем случае в детской комнате. В больших коллективах высушивание белья осуществляется в специально для этого оборудованных местах (сушильни и чердаки).

219. Глажка и прессовка. Прежде чем перейти к глажке, все белье проверяется и отделяются разорванные предметы. Глажка обеспечивает стерилизацию белья и придает ему приятный вид. В коллективах эту операцию заменяют прессовкой. Прессованное белье мягче, чем глаженое; однако глажка обеспечивает стерилизацию белья.

Уход за бельем ребенка должен всегда производиться весьма тщательно. В больницах или же в коллективах здоровых детей никто из служащих, как и мать на дому, не должен поверхностно относиться к этому вопросу, так как любая небрежность может иметь тяжелые последствия для грудного ребенка (поносы инфекционного происхождения, пиодермиты, эпидемический гепатит и т. д.).

220. Шерстяные предметы стираются отдельно теплой водой с мылом и прополаскиваются теплой водой. Их не следует тереть руками, а после второго полоскания шерстяную ткань заворачивают в хлопчатобумажную ткань и выжимают, сворачивая в валик. Для того чтобы ускорить высушивание шерстяных предметов, их вывешивают на воздух, но не прямо под солнечные лучи и не возле печи.

221. Клеенку моют при каждой смене белья, а затем высушивают при помощи чистой и сухой пеленки. Каждые два дня клеенка меняется, хорошо моется теплой водой с мылом или моющим средством, дезинфицируется 1% хлорамином и высушивается.

222. Складывание и сортировка детского белья проводится по категориям и размерам, чтобы можно было им пользоваться оперативно. Некоторые авторы рекомендуют, для облегчения пеленания, на большие байковые пеленки укладывать треугольники, как это описано в методах пеленания. Все еще раз складывается для того, чтобы не занимало много места в бельевом шкафу. Этот метод применяется обычно только в круги семьи. Несмотря на то, что все это кажется сложным, на деле это происходит достаточно просто и спустя несколько дней мать ко всему этому привыкает.

223. До возраста 11–12 месяцев ребенка не следует обувать; обувь не необходима (по мнению некоторых родителей) ни для опоры и ни для обучения ходить.

Ноги ребенка должны иметь некоторую свободу движения; мать должна заботиться о том, чтобы пинетки, колготки и чулочки не были узкими и не мешали движениям стопы.

Если бы ребенок постоянно передвигался по гладкой, теплой поверхности, без шероховатостей, он не нуждался бы в обуви.

После 11 месяцев, если ребенок выучился стоять на ножках, его следует обувать, когда его выносят во двор или когда он стоит на холодном, шероховатом полу. Обувь ребенка должна удовлетворять следующим условиям:

— должна быть изготовлена из мягкой кожи или полотна и иметь гибкую подошву;

— должна быть совершенно гладкой внутри, без каких либо швов и твердых краев;

— должна быть легкой, позволяя свободно двигать пальцами, а также не мешая их росту;

— должна иметь круглый носок;

— между большим пальцем и носком должно быть свободное пространство приблизительно в 1 см;

— когда покупается обувь, следует примерять обе туфли.

Существует весьма распространенное мнение, которого придерживаются как родители, так и некоторые врачи, что для маленьких детей обувь должна служить опорой и поддержкой для лодыжечных суставов. В действительности, суставы не подкрепляются обувью, и развитие их обеспечивается ходьбой. Для большинства детей обувь не является помощью, но она и не мешает при условии, что она изготовлена из мягкого материала.

Для выработки у ребенка правильной походки и для борьбы с плоскостопием, его нужно приучить много ходить босым — по песку, траве — или же он должен носить обувь с гибкой подошвой. До трех лет следует предпочитать обувь, изготовленную дома из старого сукна или связанную, а в случае необходимости — из парусины; подкладку можно приготовить из старой шляпы.

224. Предметы, необходимые для искусственного питания. Для искусственного питания грудного ребенка в семье необходимы:

— молочные бутылки; с самого начала покупают 8–10 штук, имея в виду, что они легко и весьма быстро разбиваются во время различных манипуляций и кипячения. Ежедневно используется 5–8 бутылочек (5 для молока, 1 для чая, 1 для фруктовых соков, 1 — для различных разведений жидкости).

Описание бутылочек будет дано и в пункте 225;

— резиновая соска: необходимо 10–12 сосок; лишние соски являются абсолютно необходимыми, так как одни из них портятся сразу, при прокалывавши, а другими нельзя пользоваться после того, как они падают на пол во время одевания на бутылку. С самого начала следует проколоть 3 соски; первая подобная операция производится в присутствии и при помощи патронажной сестры (см. пункт 227);

— эмалированный сосуд вместимостью в 2–3 л, в котором нагревают бутылочки;

— несколько меньшие 2–3 эмалированных сосуда для хранения в них ложечек, приготовления растворов молока и т. д.;

— щеточка для мытья бутылочек;

— воронка для разливания молока в бутылочки;

— густой дуршлаг;

— 1–3 чайные ложечки, одна с длинной ручкой для размешивания, а другие — меньшей длины для измерения сахара и сиропов;

— мерка в 5 г. Ее следует попросить у патронажной сестры, которая их собирает из использованных коробок порошкового молока;

— одна стеклянная терка;

— коробка для стерильных марлевых салфеток, которыми покрывают стерильные сосуды и предметы;

— холодильник (весьма важно!);

— нож для точного измерения уровня сахара и молочного порошка;

— градуированный сосуд для измерения некоторых пищевых продуктов;

— термос для путешествий или во время длинных прогулок.

225. Бутылочка представляет собой сосуд цилиндрической формы вместимостью в 250 мл из прозрачного стекла, резистентного к кипячению. Бутылочки из иенского стекла[19] более устойчивы к резким колебаниям температуры, но они стоят дороже. В последнее время появились новые типы бутылочек, изготовленных из специального стекла, с более широким горлышком и специальным устройством для завинчивания соски.

На наружной стенке бутылочки имеются линии, указывающие подразделения граммов, а через каждые 50 г проставлены и соответствующие цифры.

Правильный уход и манипуляция бутылочки и соски являются основными условиями гигиенического питания.

После каждого кормления бутылочку промывают несколько раз холодной водой для удаления всех остатков молока, осевших на стенках. Если сразу бутылочку не удается промыть, остатки молока удаляются с трудом. Не разрешается оставлять бутылочки, заполненные водой, для последующего их полоскания, так как возможные в воде бактерии быстро размножаются. Позже, если мать имеет время, она промывает бутылочку теплой водой с мылом, при помощи щетки, обращая главным образом внимание на область ниже горлышка бутылки и ободка, отделяющего дно бутылки от боковых стенок, где могут остаться хлопья молока (рис. 46). Затем несколько раз прополаскивают бутылку горячей водой и ставят дном кверху и горлышком книзу на чистое полотенце или на специальную стеклянную подставку (полочку). В последнее время проводится кампания, направленная против применения моющих средств при мытье посуды (токсины!).

^{Рис. 46 — Промывание молочной бутылки.}

Как бутылка, так и соска обязательно кипятятся 1 раз в день (3 минуты с момента кипения). Следует использовать столько бутылок, сколько раз в день кормят ребенка, так как этим путем кипятят все бутылки сразу. В случаях, когда пользуются только одной бутылкой, она всякий раз хорошо моется щеткой после каждого кормления, несколько раз прополаскивается и ошпаривается. а 1 раз в день се моют теплой водой и раствором мыла (мыльные хлопья). После этого бутылка прополаскивается несколько раз холодной водой, а затем вновь кипятится.

После мытья и высушивают бутылки покрывают либо чистой марлей, либо целой соской, до наполнения их молоком.

226. Нагревание бутылочки. Если пища для грудного ребенка приготовлена для нескольких приемов, бутылочку нагревают до 35° (температура тела) до кормления; после тщательного встряхивания для гомогенизации содержимого, бутылку нагревают:

— либо в водяной ванне;

— либо на плите или хорошо нагретой батарее.

^{Рис. 47 — Нагревание молочной бутылки.}

Не следует нагревать бутылочку на газовом пламени (опасность несчастного случая) или же помещать ее из холодильника в сосуд с кипяченой водой (обычно бутылка лопается).

Кислые пищевые продукты не следует нагревать сразу или при очень высокой температуре, так как в этих случаях они свертываются, образуя большие сгустки.

Во избежание невольных ожогов ротовой полости ребенка вследствие кормления слишком горячим молоком, следует контролировать температуру содержимого бутылки перед каждым кормлением. С этой целью молоко капают на локтевую складку, на тыловую поверхность ладони или притрагиваются бутылкой к тонкой коже века.

Запрещается матери брать соску в рот для того, чтобы проверить температуру содержащейся в бутылке жидкости.

227. Соска изготовляется из резины, пластмассы или из материала «силикон». Силиконовые соски стоят дороже, но они более устойчивы к стерилизации (под общим названием «силикон» понимают вещества, аналогичные органическим образованиям в которых кремний заменяет углерод). Необходимо иметь постоянно 10–12 сосок, так как они сравнительно быстро портятся вследствие промывания, кипячения и даже при прокалывании. Обычно пользуются моделями, которые выворачиваются наизнанку, как перчаточный палец, для их чистки (рис. 48). Выбирают размеры, которые подходят к горлышку соответствующей бутылочки; если они шире, то легко падают, благодаря чему молоко стекает наружу, а в бутылку проникает воздух. Новые резиновые соски протирают солью, заворачивают в марлю и кипятят для удаления неприятного запаха.

^{Рис. 48 — Две модели сосок.}

В каждой соске проделывают иглой отверстие несколько сбоку от верхушки соски; иглу закрепляют в обычной пробке, а затем нагревают на пламени до покраснения. Размер отверстия является подходящим, когда опрокидывая полную бутылку горлышком вниз, молоко вытекает из соски в течение нескольких секунд тонкой струей, а затем капает. Если молоко продолжает течь струей, это значит, что отверстие слишком велико; если же после первого прокола через отверстие не вытекает молоко, иглу вновь раскаляют и осторожно расширяют отверстие. Никогда не следует применять очень толстую иглу; для маленьких и слабых детей новые соски затруднительны для сосания — в таких случаях следует проделать добавочное отверстие. Если отверстие очень широко, соску следует выбросить или ее можно применить спустя несколько месяцев для кормления жидкой кашкой (манной) или же протертым супом. Для кислого молока отверстие соски должно быть больше, чем для обычного молока.

^{Рис. 49 — Прокол соски при помощи раскаленной на огне иглы.}

После употребления соску немедленно промывают струей холодной, а затем теплой воды, выворачивают наизнанку (как палец перчатки) и протирают щеточкой до полного удаления самых мелких молочных хлопьев. Соска промывается, вытряхивается для удаления малейших остатков воды, высушивается, а затем помещается в закрытый и защищенный от пыли стеклянный сосуд.

Перед следующим кормлением соску кипятят в течение трех минут в специальном сосуде (рис. 49, 50). Если мать имеет несколько сосок, их каждый день кипятят и оставляют в закрытом сосуде, а при каждом кормлении из сосуда вынимается другая стерильная соска. Ежедневное кипячение вызывает постепенно разрушение соски вместе с расширением отверстия: во избежание этого их кипятят в специальном полотняном мешочке. Еще более эффективным методом является пропаривание соски горячими парами в течение 1–2 минут, для чего ее помещают в ситечко для чая над сосудом, содержащим кипяток.

Не рекомендуется держать соску в растворе борной кислоты.

Соску не следует брать за тот конец, который вводят в рот ребенка, а если соска упала на пол, ею следует пользоваться только после ее тщательного кипячения. Сосуд или стакан, в котором держат соску, следует хранить в условиях абсолютной чистоты, то есть его ежедневно следует мыть теплой водой с мылом и щеточкой, после чего его следует прополаскивать и перед помещением сосок его оставляют просушиваться на воздухе.

^{Рис. 50 — Надевание соски на бутылку.}

228. Смеситель (миксер). Вместе с добавлением в питание ребенка фруктовой мякоти (яблок, персиков, груш и т. д.), овощей (морковь, помидоры), а также и пюре (протертые супы, морковное пюре, картофельное или из других овощей) мать обязана протирать или же размельчать все эти пищевые продукты для того, чтобы ребенок мог их проглотить. Даже если речь идет о более взрослом ребенке (1–5 лет) большие куски различных растительных продуктов дети проглатывают с трудом, не пережевывают их полностью, и иногда появляется опасность того, что эта пища застрянет у них в глотке.

Современная промышленность вначале создала пресс для фруктов, а недавно миксеры, которые весьма полезны при питании грудных детей и детей младшего возраста (фруктовые и овощные соки и мякоть, кипяченые или сырые, превращаются при помощи миксера в однородную мягкую пасту, которая легко проглатывается), создавая экономию времени для матери и содействуя соблюдению гигиенических условий приготовления пищи для ребенка.

Приобретение миксера является весьма полезным; его следует выбирать с большим вниманием, а затем надлежащим образом выучиться обращению с ним.

229. Другие необходимые для искусственного питания ребенка предметы после их использования промываются водопроводной водой, а затем перед применением подвергаются пропариванию. Каждые 24 часа их моют теплой водой с мылом, хорошо прополаскивают теплой водой. Посуду ребенка складывают в специальный шкафчик в определенное место, легко доступное для матери и не требующее от нее потери времени. Эту посуду не следует смешивать с посудой остальных членов семьи. Весьма важно, чтобы, в обращении с этими принадлежностями, мать имела чисто вымытые руки и чистый передник.

230. Приборы для измерения и взвешивания. Для приготовления различных диетических препаратов необходимо их взвешивать и измерять; при отсутствии необходимых предметов для этого можно пользоваться градуированной бутылочкой ребенка. Плотные продукты взвешиваются на весах, а при их отсутствии патронажная сестра дает соответствующие указания матери пользоваться определенными мерами или коробками, вместимость которых хорошо известна (мерки или коробки от диетических продуктов; флаконы или коробки от лекарств, стаканы или банки).

Измерение ложкой или чашкой никогда не может быть точным; ими следует пользоваться только при нужде в качестве компромиссного решения. Для ориентации при необходимости можно пользоваться нижеследующими единицами измерения:

1 чайная ложечка	приблизительно	5 мл
1 большая ложка (столовая)	приблизительно	15 мл
1 блюдце	приблизительно	75 мл
1 винный стакан	приблизительно	90–80 мл
1 десертная ложка	приблизительно	10 мл
1 кофейная чашка	приблизительно	100 мл
1 глубокая тарелка	приблизительно	200 мл

В среднем, неполная столовая ложка содержит:

19 г пшеничной муки

10 г кукурузной муки

10 г овсяных хлопьев

10 г толченых сухарей

10 г манной крупы

15 г рисовой муки

20 г риса

20 г сахара

Необходимые для ванны ребенка предметы (см. пункт 359).

231. Аптечка. Вместе с врачом и патронажной сестрой мать должна подумать о составлении домашней аптечки для ребенка. По нашему мнению, в состав аптечки для каждого ребенка в течение первого года жизни должны войти:

— стерильные марлевые компрессы (1 коробка);

— вата (1 пакет);

— физиологический раствор поваренной соли;

— малых размеров резиновая груша для аспирации носовой секреции;

— сантиметр для измерения длины и окружности тела ребенка;

— сапросан — порошок для припудривания;

— парацетамол — суппозитории для грудных детей (1 коробка);

— суппозитории аминофеназона L (для детей), 1 коробка;

— фенобарбитал, таблетки по 0,015 г (для детей), 10 таблеток;

— аспирин, пакеты по 0,05 г или по 0,10 г (для детей);

— спирт 60° (50–100 мл);

— сапросан, микродраже по 0,010 г, из которых в случае поноса можно назначать по 1 микродраже/кг. Обычная доза — 3–4 приема с регулярными промежутками;

— мазь (по рецепту врача):

— шприц для впрыскиваний (5 мл или даже 2 мл) вместе с иглами, которые должны применяться только для данного ребенка после предварительного кипячения в течение 30 минут:

— лейкопласт — 1 катушка шириной 3 см;

— термометр:

— 1–2 пипетки;

— резиновая груша для клизмы;

— 1–2 бутылочки с закрученной пробкой, которые могут применяться как грелки;

— стеклянная бутылочка с кипяченным растительным маслом или простым вазелином.

Для того чтобы их не перепутать, на флаконы для наружного применения наклеивается красного цвета этикетка, а на флаконы для внутреннего у потребления — голубая; они хранятся отдельно.

На каждой коробке или флаконах, содержащих лекарства, надписывается дата приобретения и срок годности. Мази, жидкие масла и суппозитории хранятся в холодильнике, а таблетки и ампулы держат в сухом холодном месте, недоступном для детей (опасность отравления).

232. Аптечка роженицы и кормящей матеря:

— 2 пакета ваты;

— 1 пакет стерильных марлевых компрессов для туалета гениталий;

— 1 пакет стерильных марлевых компрессов для туалета грудных сосков;

— 1 коробка талька для припудривания соответствующих участков при их обильном потении (паховая, подмышечная, подгрудная области);

— 3–4 марлевые маски для использования при насморке матери;

— 2–3 бинта для подвязывания грудных желез;

— лекарства, необходимые для матери в послеродовом периоде (Электовит, витамин А+D₂) или для лечения возможного малокровия (препарат Глубифер);

— предметы для опорожняющей клизмы.

249. Зрелость зубной системы весьма просто оценивается путем подсчета зубов (зубная эмаль прорезала десну). Следует их отмечать на специальной карточке, указывая появление первых и вторых молочных зубов, а также и тех, которые отсутствуют (кариозные или обтурированные[23]). Радиография черепных костей позволяет исследовать зрелость зубных почек, но ее используют только при подробных медицинских обследованиях.

Существуют наследственные факторы, которые оказывают влияние на качество зубов, включая также морфологию и их имплантацию. Возраст появления зубов может быть весьма различным.

Таблица III

Первые зубы (молочные) — 20 зубов

Возраст ребенка	Прорезывание	Всего
5–9 месяцев	4 средних резца	= 4
7–11 месяцев	4+4 боковых резца	= 8
10–18 месяцев	8+4 первых моляра	= 12
16–24 месяца	12+4 клыка	= 16
20–30 месяцев	16+вторые моляры	= 20

Таблица IV

Вторичные зубы (окончательные или постоянные) — 32 зуба

	Кальцификация		Прорезывание
	Начало	Окончание	В. челюсть	Н. чел.
Средние резцы	3–6 месяцев	9–10 месяц.	7–8 лет	6–7 лет
Боковые резцы В.Ч.	10–12 мес.	10–11 лет	8–9 лет	7–8 лет
Боковые резцы Н.Ч.	3–4 мес.
Клыки	4–7 месяцев	12–15 лет	10–12 лет	9–11 лет
Первые премоляры	18–24 месяца	12–13 лет	8–9 лет	8–9 лет
Вторые премоляры	24–30 месяцев	12–14 лет	10–12 лет	11–13 лет
Первые моляры (около 6 лет)	рождение	9–10 лет	6–7 лет	6–7 лет
Вторые моляры(около 12 лет)	30–36 месяцев	14–18 лет	12–13 лет	12–13 лет
Зубы мудрости:
Третий моляр В.Ч.	7–9 лет
Н. Ч.	8–10 лет	18–25 лет	17–25 лет	17–25 лет

Некоторые заболевания, как например, гипотироидия и хронические вызывающие похудение заболевания, задерживают костное созревание и прорезывание зубов. Наоборот, ускорение созревания скелета, как например, в случае раннего полового созревания, не сопровождается ускорением появления зубов. Рахит не обязательно действует на качество зубов, в то время как значительное или длительное увеличение билирубина в крови новорожденных вызывает зубные поражения. Тетрациклины, назначаемые либо матери во время беременности, либо ребенку в первые годы жизни, действуют на зубы, эмаль которых окрашивается в желто-коричневый цвет. Со стороны тетрациклина отмечается тенденция накопляться во всех кальцифицирующихся тканях.

Зубной кариес может быть предупрежден в большой степени путем флюоризации воды[24] (раствор фтора 1:10⁶) или путем назначения фтора в таблетках (0,25 мг NaF ежедневно ребенку в возрасте до 5 лет и 1 мг — детям старшего возраста и взрослым лицам) если вода не содержит достаточного количества фтора. Избыток сладостей благоприятствует появлению зубного кариеса.

250. Созревание костей является наилучшим доказательством биологической зрелости. Несмотря на то, что радиография костей не может быть включена в рамки систематического исследования здравоохранения и для каждого ребенка в отдельности, о ней следует упомянуть. Можно ограничиться радиографией кисти (левой), которую следует пополнить, согласно некоторым авторам, в определенном возрасте радиографией стопы или колена (у грудного ребенка) или локтя (у детей школьного возраста или во время полового созревания). Этим путем выявляются точки окостенения, которые в нормальных условиях, появляются в определенном возрасте.

Можно также измерять толщину коркового слоя на уровне метакарпальных костей или на уровне большой берцовой кости.

251. Половое созревание. Чтобы оценить развитие полового созревания, применяются следующие показатели:

— кривая роста длины тела или — более часто — кривая годового увеличения роста;

— изменения диаметров (отношение между верхней и нижней частями тела), морфологии лица и отложения жира;

— вторичные половые признаки: следует отмечать момент появления волосистости на лобном сращении у девочек и изменения половых органов у мальчиков; развитие грудных желез у девочек; рост волос в подмышечной области; появление волос на подбородке и усов у мальчиков; период, когда изменяется голос у мальчиков.

Показатели половой функции: у девочек следует отмечать срок первой менструации, что достаточно легко установить. Не существует легких показателей измерения плодовитости.

У мальчиков можно измерять яички, но все же трудно уточнить момент первой эякуляции семенной жидкости.

Количественные измерения гормонов позволяют лучше наблюдать это развитие.

Следовательно, при наблюдении за физическим развитием каждого ребенка или детского коллектива систематически проводят измерение роста (в лежачем положении до трех лет и в стоячем — после трех лет); окружность черепа до трех лет; измерение веса тела; срок появления зубов; появление вторичных половых признаков и первой менструации.

В некоторых случаях, когда у детей отмечается известная степень плохого питания, измеряются: окружность руки, толщина и качество кожных складок; а при более подробном обследовании определяют также и степень созревания костей.

Все эти данные развития должны отмечаться в специальной тетради ребенка, а в диспансере или коллективах — в медицинских карточках.

252. Психомоторное развитие. Наблюдение за психомоторным развитием ребенка осуществляется семьей, врачом-педиатром, патронажной сестрой — у грудных и малых детей, а в школьном возрасте — также и преподавательскими кадрами. В трудных случаях консультируются нейропсихиатры, психологи и/или логопеды соответствующей детской поликлиники.

Развитие, а также и весь период роста ребенка начинается еще до родов, и новорожденные являются результатом длительного созревания плода. Когда ребенок достиг определенной степени нормальной зрелости центральной нервной системы, здоровый, родившийся в срок новорожденный должен определенным образом реагировать на некоторые стимулы (см. пункты 414–421). Эти реакции представляют собой первый этап развития личности. Описание различных пределов развития соответствует возрасту, будучи удобными и практичными критериями для воспитателей; все же появление способностей происходит не внезапно, но может продолжаться весьма различное время, в зависимости от каждого ребенка; исходя из практических мотивов, мы в настоящей работе исследуем психомоторное развитие на следующих этапах: период новорожденного; каждый месяц в течение периода грудного возраста, в течение второго года; в течение третьего года; в течение дошкольного периода; школьного периода; периода полового созревания и подросткового периода.

Психомоторное развитие представляет собой сложный процесс — результат весьма различных причин, из которых самыми главными являются следующие: врожденные умственные способности, быстрота полового созревания, стимулирующие качества окружающей среды. Любое ослабление одного из этих факторов обусловливает отставание умственного развития. Врожденные способности, которые имеются у каждого ребенка, зависят от наследственности, от целости плода и детского места во время жизни зародыша и плода (инфекции, эмбриопатии, интоксикации, расстройства кровообращения и оксигенирования плода) и, наконец, от того, как происходили роды. Быстрота полового созревания зависит от состояния здоровья соответствующего ребенка (каждое заболевание, вызывающее ослабление, обусловливает замедление развития), от хорошей работы различных органов (щитовидная железа) и от удовлетворительной упитанности (тяжелая алиментарная недостаточность вызывает отставание психомоторного развития). Наконец, стимулирующее воздействие среды зависит от социально-экономических условий семьи, от детских заведений, где воспитывается ребенок (ясли, детдом, детские сады, интернаты, детские колонии и лагеря и т. д.), от использования факторов закаливания (вода, тепло, солнце, физкультура), а также от аффективных[25] условий. Душевная теплота необходима ребенку. Воспитание ребенка представляет собой самое большое счастье для родителей. Встречаются, однако, случаи, когда рождение нежеланного ребенка обусловливает пренебрежительное, равнодушное отношение к нему или просто враждебность. Большое значение имеют для ребенка ощущения: взятие ребенка на руки, его кормление, беседы с ним; слуховой фон первых месяцев жизни ребенка также весьма важен.

Критерии для оценки развития ребенка связаны с двигательными функциями (когда он начинает держать головку, когда садится, как лежит на животе, как хватает игрушки, как ходит, как спит, играет, признает ли горшок и т. д.) в первые годы жизни, а со временем это все получает большее разнообразие, включая речевое и письменное общение, способность к социальной адаптации, к абстрагированию, мышлению и т. д.

Кроме методов тестирования, реальную помощь оказывают школьные проверки, переход в следующий класс или оставление на второй год, способность к адаптации, эффективность, аккомодация[26] к коллективу и к обществу вообще.

Недавно Министерство здравоохранения установило точные методы проверки и наблюдения за нейропсихическим развитием детей в возрасте 0–3 года.

Нейропсихическое развитие ребенка следует проверять в четырех областях: осанка-ходьба; координация движений; адаптация к условиям; речь. (См. приложение в конце книги).

253. Период новорожденного ребенка или неонатальный период состоит из первых 28 дней жизни. В нем различают два подраздела: ранний неонатальный период (0–7 дней) и поздний неонатальный период (8–28 дней).

254. Преждевременные роды — роды между 196 и 259 днями беременности (28–37 недель) независимо от веса ребенка при рождении. Эту группу новорожденных называют недоношенными или родившимися раньше срока.

255. Роды в срок — между 260 днем (37 полных недель) и 293 днем (полная 41 неделя) беременности.

256. Роды позднее срока — роды, начавшиеся после 294-го дня беременности (42 недели и больше). Новорожденные этой группы называются переношенными или родившимися после срока.

257. Новорожденный весом 2500 г или меньше — гипотрофик, дисматурный или малый новорожденный ребенок для нормальной беременности.

258. Перинатальный период состоит из первых 7 дней жизни ребенка, в течение которых наибольшим образом отражаются на ребенка последствия родов. Мать слышит в родильном доме эти медицинские термины, которые часто повторяются при различных высказываниях врачей, когда родителей спрашивают в течение более подробных медицинских консультаций и особенно когда ребенок попадает в больницу или в коллектив малых детей (ясли, детский сад).

259. Внешний вид новорожденного сейчас же после родов. В момент рождения кожа ребенка окрашена в ярко-красный цвет и покрыта слоем жировой смазки. Обычно эта картина пугает некоторых матерей, обычно поражает пупочный канатик — длинный, толстый, желатинового характера. Первые крики ребенка также неприятны, хотя они являются первым признаком здоровья новорожденного ребенка, означая первый вздох — легкие расширяются, воздух проникает внутрь, доставляя кислород, необходимый для ребенка. Нередко лечащие ребенка врачи интересуются моментом появления первого крика, что является главным критерием обнаружения каких-либо дефектов при рождении. Первый крик обычно запаздывает у ребенка, на которого подействовал вредный фактор во время беременности или родов — кровоизлияние в мозг, травмы, тесный обхват горла пуповиной, патологическое положение плода в матке, закупорка дыхательных путей амниотической жидкостью или секрециями генитальных путей матери, некоторые лекарственные препараты (анастетики, наркоз), назначавшиеся во время родов; применение акушерских щипцов, недозрелость дыхательных центров, легочные аномалии, извлечение плода при помощи вакуума, перекошенность, а также и некоторые заболевания матери (токсикозы, некоторые инфекции, диабет и т. д.) также могут оказать такое же действие. Если не происходит первого вздоха, в результате отсутствия кислорода наступают различные расстройства мозга и зачастую тяжелые нарушения жизненных функций организма.

Новорожденный ребенок поражает размерами головы, которая составляет четверть всей длины его тела (рис. 57, стр. 118) в отличие от взрослого человека, у которого размеры головы представляют собой 1/8 длины тела.

Волосы ребенка на голове обычно темного цвета, а иногда голова его совершенно лысая, иной раз волосы на голове длинные, блестящие, густые и спутанные. Выражение лица может изменяться и нередко с самого начала можно отметить большее или меньшее сходство с родителями. Мнение, что все новорожденные похожи друг на друга и не различаются между собой, является ошибочным.

Пробудившийся от глубокого сна новорожденный ребенок лежит с закрытыми глазами и у него часто отмечается припухание век; он избегает света и поэтому мать с трудом может определить цвет глаз. Они имеют темно-серый цвет даже у тех детей, у которых позже будут светло-голубые глаза. Нос ребенка маленький, сплющенный, обсыпанный желтовато-белыми точками — железами, которые выделяют жировую смазку и экскреторный канал которых закрыт.

Шея ребенка короткая, грудная клетка слегка выпуклая, живот несколько втянут, мягкий.

Плечи и голени короткие, согнутые, напоминая внутриутробное положение.

После удаления жировой смазки кожа новорожденного становится розовой, мягкой, бархатистой. У некоторых новорожденных (в основном у переношенных) кожа сухая, блестящая, сморщенная, а на ладонях и подошвах она сморщенная, влажная, напоминая «ладони прачки».

После первого неприятного впечатления, мать привыкает к внешнему виду ребенка; заботы, однако, не проходят, а отсутствие уверенности и боязнь ошибиться продолжают страшить ее. Некоторые нормальные проявления со стороны новорожденного, как например, дрожание подбородка, быстрые и поверхностные дыхательные движения, отсутствие координации движений, отсутствие тонуса со стороны затылочных мышц, затруднения в связи с сосанием груди и т. д. путают каждую молодую мать.

Кстати, общепризнанным является тот факт, что в момент перехода от внутриутробной жизни во внешний мир организм подвергается самым сильным и резким изменениям за все время человеческой жизни.

260. Адаптация организма ребенка после рождения. От родов и способности функций организма к адаптации зависит в большой степени состояние здоровья ребенка в течение всей остальной жизни. Роды подвергают ребенка чрезвычайным испытаниям: до этого амниотическая жидкость и материнские ткани защищали его от механических травм, а организм матери обеспечивал ему постоянную температуру. Подвоз необходимых для жизни элементов — кислород и питательные продукты — обеспечивался детским местом, а продукты метаболизма удалялись из организма плода тем же путем, поступая в организм матери, откуда выводились наружу (легкие, печень, почки).

После рождения ребенок попадает в новую среду, которая сразу возлагает на него целый ряд нагрузок, затрагивающих органы, которые не работали до появления его на свет (легкие, кожные покровы). У громадного большинства новорожденных детей адаптация к новым нагрузкам наступает без каких-либо затруднений, что можно назвать одним из чудес природы.

Несмотря на все это, можно все же утверждать, что человеческий детенок самый беззащитный и беспомощный среди всех остальных млекопитающих. Без особого ухода он не может противостоять тяжелым условиям адаптации к внеутробной жизни.

Обладая наследственностью, переданной родителями, функциями различных органов, находящимися в состоянии «спячки» и недозрелости в момент рождения, которые разовьются под влиянием различных факторов внешней среды достигнув полного расцвета, человек встанет на ноги и займет ведущее место в природе.

261. Сейчас же после окончания периода изгнания плода производится освобождение верхних дыхательных путей ребенка путем отсасывания стерильным зондом слизи и амниотической жидкости из ротовой полости, глотки и носа.

В последующие моменты быстро производится оценка по шкале АПГАР, накладывается лигатура и перерезывается пупочный канатик, а также проводится профилактика конъюнктивита — гонококкового заболевания.

Для оценки состояния здоровья новорожденного ребенка сейчас же после рождения предложены различные методы: наиболее распространенной в настоящее время является оценка по шкале АПГАР — по имени австралийской ученой Вирджинии Апгар, предложившей эту схему.

262. Шкала апгар (в некоторых учебниках: показатель или число) позволяет быстро и полностью получить сведения относительно адаптации жизненных функций к условиям внеутробной жизни. Параметрами для наблюдения являются следующие:

— окраска кожных покровов;

— дыхательные движения (респираторная функция);

— биения сердца (функция кровообращения);

— мышечный тонус;

— рефлекторность (ответная реакция на определенные раздражители).

У нормальных новорожденных детей оценка по шкале АПГАР производится спустя одну минуту, с отметками от 0–2 для каждого из этих параметров. У новорожденных детей, для которых потребовалась реанимация, оценка производится спустя 3, 5 и 10 минут после рождения. В случае детей с несоответствующей оценкой (меньше 7) большее время следят за их поведением (15 и 20 минут).

Общая классификация на основании шкалы АПГАР предусматривает следующие терапевтические категории и подходы:

— шкала АПГАР 0–3: тяжелая асфиксия — требуется немедленное интенсивное лечение;

— шкала АПГАР 4–7: средней степени асфиксия; жизненные функции несколько поражены, а иногда необходима комплексная реанимация (временами достаточно носоглоточного отсасывания, назначения кислорода с применением маски и корригирование ацидоза);

— шкала АПГАР 8–10: новорожденные находятся в хорошем состоянии при рождении и не требуется реанимация.

После выписки из родильного дома, при посещении диспансера, дети, родившиеся со шкалой АПГАР меньше 7, берутся на специальный учет; необходимо внимательное наблюдение за развитием ребенка во времени участковым врачом, патронажной сестрой и семьей. Полезно, чтобы мать знала «отметку», полученную ребенком при рождении.

269. Прибавка в весе. Известно, что при рождении вес новорожденного ребенка равен 3000–3500 г. После рекуперации[27] физиологической потери веса тела у громадного большинства новорожденных детей каждый день вес повышается на 25–30 г; все же могут существовать индивидуальные различия.

Так как у подавляющего большинства детей наблюдаются в первые дни после рождения потери веса тела приблизительно на 5–10%, они должны восполнить эту потерю. Это в нормальных условиях обозначает, что в течение первого месяца вес тела увеличивается на 500–550 г, то есть к концу первого месяца он весит 3600–4000 г. Конечно, увеличение веса тела зависит как от веса ребенка при рождении, так и от наблюдавшегося у него физиологического снижения веса тела.

В учебниках отмечается, что новорожденные прибавляют в весе 750 г в течение первого месяца, однако в ежедневной практике этот скачок веса тела встречается редко, поэтому матери и патронажные сестры не должны беспокоиться, если добавление веса тела грудного ребенка не доходит до 750 г в течение первого месяца жизни.

а) Ежедневное прибавление веса происходит нерегулярно. Ежедневное добавление 30 г представляет только среднюю цифру увеличения веса в течение многих дней; следует сказать, что вес ребенка значительно варьирует с каждым днем, и мелкие нерегулярности с этой точки зрения компенсируются сами по себе.

б) Как часто следует взвешивать ребенка? Ребенка не следует взвешивать ежедневно. Достаточно только одного контроля в неделю, который следует производить в тот же час и на тех же весах. Колебания веса тела могут обусловить совершенно необоснованную тревогу, в особенности, если дело идет о «беспокойных родителях».

Если речь идет о недоношенном, худом или больном ребенке, взвешивание следует производить чаше.

Если в доме имеются весы для ребенка, первое взвешивание следует произвести в день прибытия ребенка из родильного дома, так как иногда между различными весами имеется существенная разница.

Каждое взвешивание отмечается в специальной тетради.

270. При рождении длина ребенка равна 50–52 см; в течение первого месяца он растет на 2–4 см.

271. Физиологическое или «начальное» снижение веса тела. У новорожденного ребенка в течение первого–пятого дня жизни происходит снижение веса тела, которое в среднем равно 6% начального, с предельными значениями от 3 до 10%. Пропорция снижения веса тела зависит от:

— начального веса тела новорожденного — у более крупных детей снижение больше;

— появления молочной секреции у матери;

— ухода за новорожденным ребенком в первые дни: количество введенных жидкостей, температура окружающей среды, соблюдение покоя ребенка;

— состояния здоровья ребенка (больные дети больше теряют в весе).

Физиологическое снижение веса тела представляет собой натуральное явление, которое объясняется:

— потерей воды поверхностью тела (незаметное потение);

— потерей воды вследствие дыхания;

— выделением мекония и мочи;

— голодом и жаждой в течение первых дней, вследствие недостаточного подвоза жидкостей и пищи в результате секреции недостаточного количества молозива у матери.

Кожные покровы становятся сухими и «тургор» значительно снижен. После того, как новорожденный ребенок начинает получать больше пищи, кривая веса становится регулярной и постепенно восходящей, возвращаясь к первоначальным значениям. Если кривая не восстанавливается до трех недель, это означает, что ребенок слабо питается или болен.

272. Физиологическая желтуха. На второй–третий день жизни у новорожденного ребенка может появиться пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек (глазные конъюнктивы), которое усиливается до четвертого–пятого дня и исчезает в течение 1–3 недель. Желтуха более выражена на лице и грудной клетке, и если желтая окраска более выражена, ребенок сонлив и хуже сосет. Желтушная окраска покровов обусловливается повышением билирубина в сыворотке крови, который освобождается в результате разрушения красных кровяных шариков (гемолиз) и может перерабатываться весьма медленно печенью ребёнка, еще недостаточно созревшей. Физиологическая желтуха представляет собой совершенно нормальное явление, которое может быть, у большинства новорожденных детей, различной интенсивности.

Если желтуха появляется с первого дня или она очень интенсивна и быстро прогрессирует — речь может идти о патологическом состоянии, требующем срочного лечения. Кроме того, если желтуха продолжается свыше трех недель, следует пригласить врача, так как может идти речь о патологическом состоянии.

273. Генитальный криз. Переход некоторых материнских гормонов в организм плода может объяснить некоторые изменения, отмечаемые у новорожденного ребенка; наиболее частым является генитальный криз, проявляющийся изменениями грудных желез и половых органов.

274. Грудные железы. Спустя 3–4 дня после рождения приблизительно у 40% новорожденных детей обоего пола грудные железы начинают твердеть, увеличиваются в размерах, достигая диаметра до 3–4 см; при надавливании из соска вытекает молочная жидкость, напоминающая молозиво. Это изменение не представляет никакой опасности, но если выдавливают грудную железу, она еще больше увеличивается, может произойти инфекция и грудная железа ребенка становится местом гнойного процесса. Уход за грудными сосками следует проводить очень осторожно в условиях стерильности. Если красная окраска интенсивная и из грудных сосков вытекает молочная жидкость, под рубашку грудного ребенка подкладывают небольшие тампоны стерильной ваты, которые закрепляются марлевым бинтом, наподобие того, который применяется для перевязки пуповины; не следует для этого пользоваться лейкопластом, который раздражает кожу и благоприятствует распространению воспаления. Увеличение размеров грудных желез иногда достигает максимума в течение первой недели жизни и продолжается несколько недель или месяцев.

280. В этой главе будут изложены только наставления для матери, а кормление новорожденного и грудного ребенка будет изложено подробнее на следующих страницах (пункты 304–344).

В последнее время отмечается тенденция кормить новорожденного возможно раньше после его рождения. Большинство педиатров допускают, что новорожденного следует приложить к груди спустя 12 часов после рождения вместо 24, как это рекомендовалось раньше. Более беспокойным детям можно дать в первые 12 часов после рождения несколько ложечек чая, подслащенного сахаром, или 5 г глюкозы на каждые 100 г кипятка. Число кормлений в роддоме устанавливает дежурный врач отделения новорожденных. Часы кормления являются одними и теми же для всех здоровых новорожденных детей, и мать должна понять, что в роддоме кормление грудью требует пунктуальности и соблюдения строгой гигиены. Учитывая состояние матери, которая ослабела после родов, и для того, чтобы новорожденный окреп, приспосабливаясь к новым условиям внешней среды, а также с организационной точки зрения программа кормления грудью строго регламентирована. Кормление грудью представляет ряд преимуществ для матери. Кормление грудью и регулярное опорожнение грудных желез обусловливают функционирование комплексного эндокринного и нервного механизма — матка начинает сокращаться и более быстро возвращается к нормальным размерам, которые существовали до беременности. Если грудные железы поддерживаются бюстгальтером, они снова снижают свой объем вместе с прекращением грудного кормления. Боязнь того, что это может отозваться на силуэте матери, не должна быть мотивом отказа от кормления ребенка грудью. Было констатировано, что заболевания грудной железы, которые появляются в более позднем периоде отмечаются реже у женщин, кормивших детей грудью. Наибольшие преимущества для ребенка в этой стадии его жизни и древнейшее предназначение женщины кормить грудью не следует снижать весьма сомнительными соображениями эстетического порядка.

Еще до родов мать должна привыкнуть к мысли, что кормление ребенка грудью является совершенно необходимым. Даже в трудных условиях (преждевременно родившийся ребенок, тяжелые роды) не следует забывать этой цели.

Каждая женщина должна знать, что если она сильно хочет, она может кормить грудью. Этим она доставляет ребенку наилучшую и наиболее ценную пищу, защищая его от заболеваний как в момент рождения, так и в более позднем периоде. Это является одной из естественных обязанностей и наслаждений в жизни женщины. Кормление грудью является жертвой со стороны матери, обязывая ее отказываться от ряда развлечений и быть привязанной к дому. С точки зрения потраченного времени и расходов жертва является значительно меньше по сравнению с тем, что требуется при искусственном вскармливании в связи с доставкой, приготовлением и назначением различных молочных препаратов. При первых родах как у матери, так и у ребенка имеются затруднения в связи с кормлением грудью — они не знают «техники» сосания груди. Проглатывание молока является рефлекторным действием, с которым ребенок уже рождается; секреция молока у матери представляет сложный физиологический процесс, в котором участвует большой ряд эндокринных и нервных механизмов (см. рис. 30), и в рамках которого следует различать некоторые критические стадии (пункты 156, 309). Каждая мать должна знать, что успех грудного кормления зависит как от местного механического раздражения грудных желез (регулярное прикладывание ребенка к груди; отсасывание молока, которые скопляется в грудной железе), а также от психического фактора (хорошее настроение матери, ее желание кормить грудью и желание преодолеть все критические моменты).

Молочная секреция не зависит от объема и формы грудных желез. Имеются грудные железы весьма малых размеров, выделяющие молоко в больших количествах, и имеются большие грудные железы с обильной жировой подкожной клетчаткой, которые секретируют мало молока: скорее можно говорить об определенной наследственной предрасположенности в связи с количеством и качеством грудного молока.

Как об этом говорилось выше, ребенка следует прикладывать к груди приблизительно спустя первые 12 часов после рождения. Некоторые дети еще не чувствуют нужды сосать грудь в течение первого же дня; первое сосание груди зачастую является болезненным для матери: грудные соски весьма чувствительны и в то же время, когда ребенок сосет грудь, мать может чувствовать некоторые болезненные сокращения матки, которые, однако, надо приветствовать, так как они говорят о возвращении матки в свое первоначальное положение.

При первом сосании новорожденные дети ведут себя весьма различно: некоторые из них умеют сразу захватить сосок и хорошо производить сосательные движения, другие же — весьма сильно сжимают грудной сосок между челюстями и вызывают его ранение; наконец, имеются дети, которые не открывают рта, спят и ведут себя так, как будnо они вовсе не чувствуют никакого голода; этим детям необходимо открывать рот, нажимая подбородок или заставляя их заплакать, и в момент, когда рот оказывается открытым, сосок вместе с частью окружающей его поверхности, если это возможно, вводится в рот. Следует следить, чтобы язык ребенка не придавливался к твердому нёбу, так как ребенок может вытолкнуть сосок изо рта. В первый день ребенка следует прикладывать к груди не больше чем на 3–6 минут при каждом кормлении.

Сосание груди в течение первых дней зачастую является большим испытанием для матери, так как даже на второй день дети не всегда сосут, когда их прикладывают к груди. Если новорожденный ребенок не хочет сосать при некоторых прикладываниях к груди, его не следует принуждать и держать при сосании больше 5–8 минут; на третий день большинство детей сосут грудь в течение 6–7 кормлений, но не одинаковое время; это сосание следует продолжать 8–10 минут. Если новорожденный ребенок хорошо и много сосал во время одного из кормлений, он может «перескочить» через следующее кормление, предпочитая спать; в этом случае нет ничего ненормального. Начиная с четвертого дня в нормальных условиях новорожденный должен сосать в течение всех 6–7 кормлений, которые установил детский врач, и сосание должно продолжаться около 10–15 минут.

Этим путем должно происходить кормление в первые дни жизни, в действительности же, события не всегда развертываются таким образом. Прежде всего известно, что грудные железы матери секретируют весьма небольшие количества молока — молозива — в первые дни после родов. Помимо этого, каждая мать должна знать, что «прилив» или «подъем» грудного молока (появление молочной секреции) наступает через различные промежутки времени, нередко — гораздо позже (на 5, 7 и даже на 11-й день). Физическое истощение после родов и некоторые заболевания замедляют появление молочной секреции; кроме того, в некоторых родильных домах мать не находит достаточной поддержки в этого рода положениях, оставаясь без каких-либо объяснений и без правильного совета для преодоления встречаемых затруднений. В таких случаях роль врачей и сестер детского отделения берут на себя соседки роженицы, которые могут давать ошибочные объяснения и советовать перейти на смешанное или искусственное питание.

281. Ниже мы опишем правила кормления грудью. Для этого мы считаем нужным подробно остановиться на некоторых принципах, которые действительны как в родильном отделении, так и на дому:

а) Как всякое новшество, правила кормления грудью следует «хорошо изучить» матери;

б) Нормального веса, рожденный в срок ребенок, но который не сосет грудь и не глотает, когда его прикладывают к груди, на протяжении нескольких дней и при всех кормлениях, может в будущем вызывать трудности — надо полагать, что он переболел во время беременности и/или родов;

в) При кормлении ребенка грудью роженица должна быть спокойной и ей не следует делать замечаний. Дома она сама будет кормить ребенка грудью без «ассистентки» и «советников», которые ее отвлекают, иннервируют и возбуждают ребенка. Всякие разговоры во время кормления грудью запрещаются;

г) До того, как приложить ребенка к груди, мать должна тщательно помыть руки, почистить предварительно обрезанные ногти. Длинные волосы, спадающие ей на плечи, должны быть подняты и покрыты платком. Всякие бинты, поддерживающие грудные железы, и влажные стерильные компрессы должны быть устранены. Другим стерильным компрессом или чистым платком, смоченным в теплой воде, соски так же как кружки и кожные покровы вокруг соска обмываются.

Грудные железы не следует смазывать жирными мазями или применять дезинфицирующие вещества, которые оказываются бесполезными, а иногда даже вредными. Раствор борной кислоты, рекомендовавшийся в свое время, оказался, с одной стороны, раздражителем кожи, вызывая трещины сосков, а с другой стороны, токсичным для ребенка.

Запах духов, применяемых некоторыми матерями. вынуждает ребенка отказаться от груди.

д) Подготовка матери к кормлению осуществляется до пробуждения ребенка; если он вынужден ожидать, пока мать будет готова к кормлению, он становится нервным, не схватывает хорошо сосок, проглатывает большие количества воздуха, сосет грудь с перерывами, без живости, а иногда засыпает во время кормления. Некоторые дети отказываются сосать грудь, если их будят: по-видимому, у них не создается чувства голода, сонливость остается. Это является одним из мотивов, обусловивших «питание по просьбе», которое зачастую применяют матери;

е) Для кормления грудью мать выбирает наиболее удобное положение как для себя, так и для ребенка; в некоторых родильных отделениях существуют специальные палаты со «стульями для кормления».

Дома в первые дни роженица кормит ребенка в постели, имея под головой подушку или свернутое в валик покрывало, таким образом, чтобы ее туловище находилось в несколько приподнятом положении. Мать должна лежать на боку, а ребенок укладывается лицом к матери, на угол, образованный между плечом и предплечьем, на стороне груди, которой мать кормит ребенка (рис. 59). Другой рукой мать держит грудь, вкладывая сосок в рот ребенка.

^{Рис. 59 — Кормление грудью в лежачем положении.}

Позже, когда мать полностью восстановила свое здоровье, кормление осуществляется сидя на удобном стуле со спинкой, а не на краю кровати, поднимая ногу — со стороны соответствующей груди — на стульчик. Ребенка следует держать несколько повернутым на бок. а головку положить на угол между плечом и предплечьем.

Головку ребенка не следует запрокидывать, так как это положение препятствует сосанию груди:

ж) Мать вкладывает в рот ребенка сосок вместе с окружающим его ободком (если этот ободок узкий, ребенок захватывает даже часть кожи груди, лежащую вне ободка). Только в таком положении давление, оказываемое сосательными движениями ребенка, обусловливает приток молока из железистых гроздевидных образований в соответствующие каналы (молокопроводящие каналы). Если давление губ и десен ребенка сказывается только на сосок, не только не поступает молоко, но могут на соске появляться эрозии и трещины, вызывающие местные боли, снижение секреции молока и даже инфекции.

Мать поддерживает грудь за края грудного кружка, сжимая его между указательным и средним пальцами для того, чтобы нос ребенка оставался свободным для дыхания (рис. 60). В то же время, давление, оказываемое большим пальцем несколько выше, помогает выделению молока через молокопроводящие каналы.

^{Рис. 60 — Мать вкладывает в рот ребенка сосок двумя пальцами: указательным и средним, не мешая носовому дыханию ребенка.}

282. Молозиво. До появления молочной секреции из грудной железы начинает выделяться молозиво — вязкая, мутносерозная желтого цвета жидкость, содержащая помимо казеина (специфический для молока протеин) — бóльшую долю, по сравнению с молоком, сероальбуминов и сероглобулинов, имеющих большую ценность для питания и роста ребенка. Молозиво содержит больше антител (веществ, играющих роль с точки зрения защиты организма), чем окончательное молоко. Начиная с четвертого–пятого дня, количество молозива постепенно снижается и заменяется секрецией молока. С количественной точки зрения секреция молока постепенно повышается на 70–80 мл ежедневно.

283. Приподнимание груди. Необходимая при любом начинающемся мастите мера или всякий раз, когда кормящая грудью мать ощущает тяжесть или боли в грудной железе.

Поступают следующим образом: подготовляют треугольный лоскут полотна — пеленку или полотенце, который складывается таким образом, чтобы его ширина была равна ширине ладони: средняя его часть накладывается на грудную железу, которую поднимают и в то же время слегка сжимают. Один из концов треугольника вводится между обеими грудными железами по направлению к плечу, а второй — в подмышечную область, где тесно связывается с первым на плече. Один из концов треугольника остается свободным, его поднимают выше подвязанной груди и закрепляют английской булавкой. Таким же образом накладывают влажные компрессы.

Такие же результаты можно получить, пользуясь определенным типом лифчиков, в особенности, когда необходимо прижатие обеих грудных желез.

287. В первые дня после приезда домой из роддома. Если все происходит нормально, мать и новорожденный ребенок выписываются из роддома возможно раньше, обычно на четвертый день после родов. Большим преимуществом для матери и новорожденного является раннее возвращение домой, где имеются самые подходящие условия для адаптации ребенка и для новых обязанностей его матери. Начало секреции молока, непрерывная связь между матерью и ребенком, однородность окружающей среды, уход одного и того же лица, возможность избежания внутрибольничной инфекции — все это только несколько преимуществ ранней выписки матери и ребенка из роддома и возвращения их в семью.

Первые дни и недели являются самыми тяжелыми!

В прошлом, опыт и предрассудки передавались от поколения к поколению, смертность среди новорожденных и матерей была большой.

В настоящее время в Социалистической Республике Румынии все дети рождаются в родильных домах, благодаря чему опасности, которым подвергались мать и дитя в момент рождения вследствие отсутствия врачебного ухода и гигиены, в настоящее время исчезли.

Дело, начатое государством в роддоме, следует продолжать и в семье. В условиях современной жизни воспитание ребенка не может быть уже оставлено за счет «материнского инстинкта». Оба супруга — отец и мать — должны сознавать, что «профессия родителей» является самой важной в существовании каждого из нас.

Помощь, оказываемая старшим поколением, иногда может быть сомнительной. В результате огромных экономических преобразований последних лет, молодые поколения покидают свои места рождения и переселяются, согласно принципам современной жизни, молодые желают жить независимо, отдельно от родителей, а советы бабушки зачастую являются уже устаревшими. С другой стороны, принципы, касающиеся ухода и питания грудного ребенка в настоящее время сильно прогрессировали.

Отец ребенка обязан сообщить о рождении ребенка в участковую детскую поликлинику, откуда мать будет получать необходимые наставления. На второй день мать и ребенка посетят участковый врач-педиатр и патронажная сестра. Следует сказать, что еще до родов мать была взята на учет участковой патронажной сестрой.

288. С патронажной сестрой мать будет советоваться, как нужно «устроить» новорожденного ребенка; патронажная сестра должна ответить на все вопросы матери и показать ей, как надо ухаживать за грудным ребенком и кормить его.

289. Участковый врач периодически обследует ребенка, и даже если ребенок здоров, он должен быть под наблюдением врача. Здоровые новорожденные дети обследуются врачом на дому, а здоровых грудных детей приносят на консультацию в определенные «дни пуерикультуры», расписание которых вывешено в каждой амбулатории. Врач наблюдает следующие показатели: вес тела, двигательное и психическое развитие; устанавливает режим питания и организует план предупреждения заболеваний (назначение витаминов, прививки, закаливание свежим воздухом, солнцем, физическими упражнениями и т. д.).

У каждой молодой матери имеется множество вопросов к врачу и патронажной сестре; в устной и письменной форме (в особой тетради) врач и патронажная сестра предписывают соответствующие указания — в той же тетради мать записывает все свои вопросы, которые она хочет задать врачу.

Родители новорожденного записывают свои наблюдения над ребенком и ежемесячно подводят итог достигнутых успехов — когда у ребенка показались первые слезы при плаче, когда он впервые улыбнулся, когда он начал держать головку, когда начал сидеть, произносить первые звуки и первые слова, когда начали, прорезываться первые зубы и т. д., а также и сроки, когда ребенок начал принимать витамин D.

Патронажная сестра отмечает в тетради следующие данные:

— адрес и телефон участка, поликлиники и детской больницы;

— часы консультаций участкового врача-педиатра;

— точное имя и фамилию участкового врача и участковой патронажной сестры;

— номер телефона «Скорой помощи» или кабинета, куда можно обратиться за срочной помощью.

290. Выбор врача. Любой ребенок, даже совершенно здоровый, должен периодически осматриваться врачом, и наилучшим врачом ребенка является постоянно следящий за ним врач, и с этой точки зрения участковый врач отвечает всем основным условиям. Накопленный до настоящего времени опыт доказал, что регулярное врачебное наблюдение обеспечивает нормальное развитие грудного ребенка и в то же время срочное осуществление мер при первых же признаках заболевания помогает избежать катастрофы. Изменение состава питания, часы питания грудного ребенка, условия ухода за ним и его воспитание устанавливаются только вместе с участковым врачом или участковой патронажной сестрой.

291. Доверие к врачу. За жизнь ребенка отвечают прежде всего родители, и мы уточняем это обстоятельство, потому что некоторые родители, в виду оказания им бесплатной помощи, считают, что врач и патронажная сестра «отвечают за ребенка». Государство оказывает бесплатную медицинскую помощь, выдает бесплатно медикаменты и обеспечивает бесплатное содержание в больнице; но эту бесплатную помощь не следует толковать ошибочно. Необходимо, чтобы родители и врач хорошо знали друг друга, понимали друг друга и взаимно доверяли. Никто не может быть совершенным, и поэтому могут появляться иногда затруднения; сглаживание разногласий возможно только, если с обеих сторон будут существовать уважение и откровенность.

Мать не должна стесняться задавать любые вопросы врачу и патронажной сестре, даже если они кажутся простыми или смешными. Врачи и средние медицинские кадры обязаны оказывать помощь матери и разъяснять любое недоумение; страх вызвать недовольство врача или патронажной сестры не должен быть препятствием для обращения за помощью, если в состоянии ребенка появились какие-либо внушающие опасение признаки. Здоровье ребенка превыше всего.

Помимо медицинских советов как таковых патронажная сестра учит молодых матерей, как им следует организовать свою работу, как лучше использовать бюджет семьи, как вести хозяйство — короче, должна быть элементом цивилизации там. где это требуется. Патронажная сестра рекомендует соответствующей семье все, что необходимо, начиная от «приданого» ребенка, до пищевых продуктов, которыми следует запасаться для матери и ребенка. Все это устанавливается в беседах, со всей откровенностью и, конечно, без всяких «обид».

292. О перемене местожительства ребенка следует обязательно сообщить в детскую амбулаторию. Согласно законам Социалистической Республики Румыния, ребенок обслуживается участком, к которому относится местожительство его родителей. В случае перемены местожительства родителей, медицинская карточка ребенка пересылается в соответствующую амбулаторию. Детям оказывается бесплатная медицинская помощь и выдаются бесплатно лекарства в любом уголке страны, но родители обязаны сообщить патронажной сестре любую перемену местожительства для взятия ребенка на учет. Даже если вся семья выезжает в отпуск, следует сообщить патронажной сестре о сроке, в течение которого будет отсутствовать семья, а в местности, куда прибывает ребенок, мать должна встать на временный учет в соответствующую детскую амбулаторию, куда она может обратиться за советом в случае нужды.

293. Сон ребенка. Период, предназначенный для сна ребенка, вообще весьма варьирует; в течение первого месяца жизни ребенок спит в сутки 18–20 часов.

345. В периоде новорожденного для ребенка необходимы следующие витамины: А, С, D и витамины группы В.

346. Витамин А содержится в достаточном количестве как в материнском, так и в коровьем молоке, и поэтому этот витамин не назначается дополнительно.

347. Витамин С. Если новорожденный ребенок вскармливается грудью и если мать разнообразно питается (мясо, яблоки, ягоды, виноград, персики, вишни и т. д.; овощи: морковь, помидоры, свежая капуста и т. д.) нет надобности добавлять в пишу ребенка витамин С. Некоторые молочные смеси содержат и витамин С. В случае необходимости, ребенку можно давать ежедневно 1/3 ампулы витамина С (2 мл ампула содержит 200 мг витамина С, а новорожденный ребенок нуждается ежедневно в 60 мг). Начиная с шести недель ребенок начинает получать апельсиновый, лимонный, морковный, персиковый, томатный и другие соки.

348. Витамины группы В содержатся в достаточных количествах в материнском молоке, в коровьем молоке, а также в сухом молоке. Если эти витамины добавлять в молоко, они меняют его вкус и запах, которые не нравятся ребенку, и он может отказаться от пищи. Еще бóльшую ошибку совершают те, которые вводят витамины группы В в форме инъекций.

349. Витамин D. Нужды в витамине D являются различными (индивидуальными): они повышены у недоношенных детей и у грудных детей, которые прибавляют в весе значительно больше, чем 750 г ежемесячно; эти нужды соответствуют 400–1000 единиц витамина D ежедневно. Предупреждение рахита следует осуществлять только под контролем врача, а условия введения соответствующего витамина и дозы устанавливает врач.

Согласно последним исследованиям, ребенок нуждается в витамине D начиная с первой же недели жизни; его можно назначать в двух формах: небольшие дозы ежедневно — капли или таблетки — или же шоковые дозы — 200 000–300 000 единиц обычно в форме впрыскиваний, которые полностью покрывают нужды организма ребенка в течение продолжительного времени; врач решает вопрос относительно метода введения.

Ежедневное введение витамина является более действенным, оно более соответствует физиологии детского организма, но оно может быть применено только если мать весьма добросовестна и дисциплинирована, имея в виду то, что витамин D следует вводить ежедневно и в точно указанной дозе.

Если в один из дней вследствие различных причин мать не дала ребенку витамина Д на следующий день не следует вводить двойную дозу, а только обычную ежедневную дозу; если прием прекращается на один день — это не представляет никакой опасности. Систематическое разрежение ритма введений вопреки указаниям врача представляет все же известный риск, и заболевания, вызываемые недостаточностью витамина, начинают проявляться только спустя несколько недель. Если шоковая доза была впрыснута — 1/2 ампулы — витамина D вовсе прекращают вводить в течение целого месяца.

Если в течение первого месяца витамин D не вводится в форме инъекций или в форме капель, на второй месяц у ребенка проявляются признаки рахита.

350. Аспекты стула вскармливаемого грудью новорожденного ребенка. В пункте 279 была описана картина стула новорожденного ребенка в первые дни его жизни (меконий).

Стул новорожденного ребенка имеет мягкую, пастозную, иногда даже водянистую консистенцию и своеобразный кислый запах; окраска его золотисто-желтая или зеленовато-желтая. В контакте с воздухом окраска становится зеленой.

Число ежедневных испражнений является сравнительно различным, в среднем 3–5 раз в день. У некоторых грудных детей отмечается более частый стул — до 6–7 раз ежедневно, у других же наблюдаются запоры. И в одном и в другом случае не следует принимать никаких особых мер.

351. Стул искусственно вскармливаемого ребенка обычно является более обильным, более консистентным и «хорошо связанным», а его окраска варьирует в зависимости от использованного молока, начиная от светло-желтого и до коричневого цвета. Запах довольно пронзительный, неприятный, слегка гнилостный. При искусственном вскармливании следует внимательно следить за консистенцией стула ребенка: в случае заболевания эта консистенция изменяется, стул становится водянистым, содержит комки и т. д., поставляя врачу ценные сведения.

Число испражнений меньше, чем у грудных детей, вскармливаемых грудью. Наибольшее их число: 1–2 стула в день, а в случае питания молочной смесью, близкой к материнскому молоку («Хумана». «Симилак») стул обычно является более мягким.

431. Диета. Вообще мать должна питаться обильнее, чем обычно, но не должна сильно полнеть; ни в коем случае ей нельзя худеть, и с этой точки зрения является более важным состав пищи, а не её количество. Меню должно быть разнообразным и содержать ежедневно протеины (молоко и или его производные, мясо), жидкости, витамины (фрукты и овощи). Весьма необходимо молоко, но им не следует злоупотреблять в ущерб другим пищевым продуктам (приблизительно 0,500 л достаточно). Можно пить и обезжиренное молоко, так как оно содержит такое же количество кальция и протеинов, как обычное молоко, но меньше калорий, и рекомендуется матерям со склонностью к полноте. Если у матери имеется аллергия к молоку, его следует заменить другими молочными продуктами (простокваша, творог, масло) или другими протеинами (мясо, рыба). Можно также добавлять один из препаратов кальция. Кормящая мать нуждается ежедневно в 1,5–2 л жидкости. Чрезмерное количество сладких жидкостей — чай, компоты и т. д. — вызывают бесполезное ожирение. Для матери достаточно, если она перед каждым кормлением грудью выпьет стакан молока или фруктового сока.

Вообще рекомендуется обычное уравновешенное меню здоровой женщины. В пишу должны входить вареные овощи, фрукты, нежирное мясо, творог, яйца и интегральные препараты из злаков — черный хлеб и т. д.

Следует избегать бобовых (фасоль, сухой горох, чечевица), капусты, лука, помидор, которые могут вызвать у ребенка пищеварительные расстройства: колики, рвоты и даже поносы.

Острые приправы (красный и черный перец, горькие плоды) или сильно пахнущие продукты (чеснок, лук и т. д.) передают запах и вкус материнскому молоку, что вынуждает ребенка отказаться временно от груди.

Ошибочно мнение, согласно которому молоко, пиво, крапива, овсяная мука, чай и т. д. повышают секрецию молока.

Матери, болеющие колитом или пищевыми аллергиями, не должны принимать пищу, могущую вызывать у неё неприятности: припадки колита у матери могут вызывать у ребенка колики, беспокойное состояние и/или снижение аппетита.

432. Витамины. Многие врачи рекомендуют матерям, которые кормят грудью своих детей, принимать витамины в форме таблеток, драже или капель. Если мать вообще придерживается уравновешенной диеты, как об этом говорилось выше, поступление витаминов этим путем является достаточным.

433. Какие лекарства появляются в молоке? Кормящая мать не должна принимать лекарств по собственной инициативе, но только после предварительной консультации с участковым врачом-педиатром.

Следует сказать, что в материнское молоко из организма выделяются следующие препараты: фенобарбитал, циклобарбитал, диазепам, бромовал, аспирин, салициловая кислота, препараты мышьяка, ртутные препараты и т. д.

434. Табачный дым, следовательно, курение вредит грудному ребенку: никотин переходит в грудное молоко и обладает токсичными свойствами.

435. Алкоголь. Разрешаются небольшие количества алкоголя (вино, пиво).

436. Кофе и чай поступают в материнское молоко и обусловливают беспокойное состояние грудного ребенка.

437. Запоры матери следует лечить фруктами и пищей, состоящей главным образом из овощей (сырых или приготовленных), а также черным хлебом. Слабительные средства, даже в небольших количествах, переходят в молоко, обусловливая жидкий стул у грудного ребенка, появление колик или вызывая отказ от груди, так как молоко приобретает вкус слабительного средства. Гимнастика оказывает благоприятное действие на запоры.

438. Психологические факторы имеют большую важность: неприятности, напряженная атмосфера в семье могут вызвать прекращение молочной секреции. У матерей появляется беспокойство, когда ребенок плачет, когда он сонлив, когда чихает или срыгивает пишу. В таких случаях они склонны утверждать, что ребенку не хватает молока как с точки зрения количества, так и качества. Некоторые матери не могут кормить грудью ребенка в присутствии посторонних. Об этом уже упоминалось, и мы ещё раз повторяем это.

439. Одежда матери. При всех манипуляциях по уходу за ребенком лучше всего, если мать носит чистый светлый передник или халат, которые не следует одевать при других хозяйственных работах.

440. Если мать простужена, она может кормить и ухаживать за ребенком? Если у матери насморк, если она охрипла или у нее болит горло — это все может быть началом «простуды». В этих случаях она должна прикрывать рот и нос маской всякий раз, когда приближается к ребенку, так как в этом возрасте он является весьма восприимчивым к любому заболеванию.

Маска изготовляется из куска полотна или марли, который складывается вдвое, сшивается, как карман, в который вводится кусок пластмассы. К четырем концам этой маски пришиваются шнурки, которыми маска завязывается вокруг головы (рис. 97).

447. Определение. Согласно последним концепциям, недоношенный ребенок — это тот, который родился живым до нормального истечения беременности, то есть до срока в 37 недель, начиная с первого дня последней менструации. Это определение трудно применить, если менструальный цикл у женщины протекает нерегулярно или если у нее были кровотечения в начале беременности. С другой стороны, трудно получить точную информацию у матерей с недостаточно высоким культурным уровнем.

Все это послужило основанием пользоваться значительно более удобным определением, при котором во внимание принимается только критерий веса тела ребенка. Считается недоношенным ребенок, который весит при рождении 2500 г или меньше, независимо от продолжительности беременности; таким образом в это определение включаются страдающие гипотрофией дети, то есть те, которые родились после 37 недель беременности, но с весом тела меньше 2500 г. Наоборот, из этого определения исключаются новорожденные дети, родившиеся до срока с весом больше 2500 главным образом, у матерей, страдающих диабетом. Однако новорожденные с наличием гипотрофии все же представляют значительный контингент (1/4–1/3 согласно статистике профессора А. Минковского из Парижа) в общем числе новорожденных с весом меньше 2500 г.

В связи с весом тела при рождении различают следующие категории недоношенных детей:

— недоношенные I степени — с весом тела при рождении от 2500 до 2000 г;

— недоношенные II степени — с весом тела 2000–1500 г;

— недоношенные III степени — с весом тела 1500–1000 г;

— недоношенные IV степени — с весом тела меньше 1000 г.

Первое определение является более объективным, так как вид и поведение новорожденных в срок, но с малым весом тела, резко отличается от этих показателей у недоношенных детей.

При оценке недоношенности врач-педиатр пользуется и другими параметрами зрелости плода: длина тела, окружность черепа, особенности кожных покровов и черепных костей (роднички, швы), наличие точек окостенения, волосы, ушные раковины, складки на стопах, степень развития наружных половых органов, нервная система (тонус, рефлексы), некоторые количественные определения крови и т. д.

Степень зрелости новорожденного ребенка зависит от продолжительности беременности и от функциональных качеств детского места.

448. Средняя частота недоношенности составляет приблизительно 10% от всего числа родов. Цифры являются различными и вследствие того, что между гипотрофией и недоношенностью не всегда проводится черта. Наименьшие показатели были отмечены в городе Хельсинки (3%), а также в некоторых городах Китайской Народной Республики, где была осуществлена огромная работа по предупреждению случаев беременности с повышенным риском. В городе Бостоне — США — недоношенность была равна 9%, во Франции — 10%, а в Индии — 27%. В Румынии, в бухарестской больнице «Полизу» за период 1970–1977 годов родилось 6,48% недоношенных детей.

449. Причины, которые обусловливают или благоприятствуют преждевременным родам, многочисленны и они с трудом выявляются. Обычно они не одиночны, а сочетанные, и в большинстве случаев повторяются: имеются матери, которые рождают только недоношенных детей.

На основании педагогических критериев эти причины могут быть классифицированы следующим образом:

а) Социально-экономические причины: несоблюдение общих гигиенических правил беременности; отсутствие связи с врачом-акушером во время беременности; недостаточное питание беременной женщины (отсутствие молока, молочных продуктов, недостаточность мяса, свежих фруктов и овощей), курение, культурная отсталость, незаконное сожительство и т. д.

б) Медицинские причины со стороны матери: конституциональность (малый рост, детская матка, генетическая предрасположенность к преждевременным родам), возраст матери (матери моложе 18 лет и старше 35 лет рождают детей с малым весом); небольшой промежуток между двумя последовательными родами (меньше двух лет); психический шок; физические травмы; заболевания, предшествовавшие родам (сердечные, почечные, эндокринные, заболевания крови, застаревшие инфекции); заболевания во время беременности (инфекции, интоксикации, системные заболевания) и т. д.

в) Медицинские причины, зависящие от плода или от детского места: беременность двойней, врожденные аномалии плода, больная плацента.

Зная эти причины, мать, семья, учреждение, в котором работает беременная женщина, должны вместе с врачом и средними медицинскими кадрами (акушерка, патронажная сестра) объединить свои усилия для предупреждения преждевременных родов.

450. Анатомические и функциональные особенности недоношенного ребенка. У недоношенного ребенка голова больше — пропорционально туловищу — по сравнению с родившимся в срок ребенком, а окружность черепа превосходит окружность грудной клетки больше, чем на три сантиметра. Кости черепной коробки разделены широкими швами, а роднички имеют увеличенные размеры. Лицо небольшое, треугольное, рот большой, подбородок заостренный. Волосы на голове короткие, пуховидные до 37-й недели беременности. Развитие хрящей ушных раковин начинается между 36 и 40 неделей беременности, так что у недоношенных детей весьма малые ушные раковины не имеют выраженного рельефа, они мягкой консистенции и деформированы; шея у ребенка тонкая, грудная клетка узкая, зато живот имеет увеличенные размеры.

Отсутствие жировой клетчатки под кожей проявляется треугольным, сморщенным лицом, вялой кожей на конечностях (вследствие чего кости скелета выдаются), кишечной перистальтикой, которая зачастую видна через тонкую брюшную стенку.

Кожа красного цвета, блестящая, сморщенная, покрыта обильными пуховидными волосками — главным образом, на лбу и на спине и жировидной смазкой — главным образом, на кожных складках. Жировидная смазка более обильна у новорожденных детей с большой степенью недоношенности.

Вид некоторых недоношенных детей может вводить в заблуждение вследствие наличия у них общих отеков и блестящей кожи. Распределение отеков варьирует в зависимости от положения ребенка, и это было основанием ошибочного мнения, что отеки развиваются только после рождения.

Ногти на пальцах ног короткие, а на руках, — почти всегда на уровне концов пальцев.

Кожные складки на ступнях расположены редко, они короткие, неглубокие и появляются только на 37-й неделе беременности, становясь более многочисленными и комплексными на 40-й неделе беременности.

Грудные соски не прощупываются до 33–34-й недели беременности, они меньше 3 мм на 36-й неделе, а у новорожденных в срок их диаметр равен 4–10 мм.

У девочек малые губы и клитор кажутся большими вследствие отечности.

У мальчиков — мошонка слабо развита, а яички еще не опущены.

Вначале недоношенный ребенок обычно лежит согнувшись, что напоминает положение внутри матки, и почти все время спит. Зачастую отмечаются беспорядочные, «волнообразные» движения конечностей.

Дыхательные движения заметны по движениям живота. Зачастую они беспорядочны и между ними отмечаются небольшие промежутки.

451. Рефлексы сосания и глотания слабо развиты, а в случаях большой недоношенности они могут полностью отсутствовать. Отмечается тенденция к срыгиванию желудочного содержимого вследствие сниженного тонуса сфинктеров пищевода и желудочной кардии[40]. Вместимость желудка снижена на несколько сантиметров, что благоприятствует рвотам, если ребенок переел. Мышцы пищеварительного тракта слабо развиты, перистальтические движения вялые, чем и объясняется частота запоров у недоношенных детей.

Помимо всего этого у них имеется большая недостаточность основных функций организма: терморегуляция (ребенок не может обеспечить постоянную температуру тела), дыхание, свертываемость крови, энзиматические системы печени и почек, кислотно-основное равновесие[41], защита против инфекции. Вид недоношенного ребенка изменяется в течение первых же дней. Отеки исчезают и становятся выраженными следующие особенности: отсутствие подкожной жировой ткани, выпуклые ребра, отсутствие тонуса брюшных мышц — зачастую отмечается растяжение брюшных покровов, а кишечные петли видны через брюшные стенки, иногда вместе с перистальтическими движениями.

Желтуха обычно более интенсивна и продолжается больше, чем у рожденных в срок детей, вызывая состояния сонливости и апатии, за исключением моментов, когда ребенок проголодается. Вес тела вначале снижается, а затем становится стационарным в течение ряда дней или даже недель.

452. Уход. У нас в Румынии большие роддомы оснащены отделениями интенсивной терапии и реанимации, где оказывается помощь недоношенным детям и новорожденным, жизнь которых находится в опасности. Эти отделения располагают специальной аппаратурой для назначения кислорода, регулирования температуры и влажности помещения и т. д. и обслуживаются специализированными врачами и соответствующими кадрами. Преждевременно родившиеся дети содержатся в этих отделениях до того, как вес их тела доходит до 2500 г. Ниже мы будем говорить только об уходе за недоношенными детьми, когда они находятся на дому.

После выписки из роддома уход за недоношенными детьми выдвигает большие вопросы относительно:

— питания;

— сохранения температуры тела;

— защиты против инфекций;

— предупреждения недостаточности витаминов и железа.

а) Питание. Предпочтительным питательным продуктом является материнское молоко, и поэтому пока недоношенного ребенка в роддоме питают при помощи различных методов, мать обязана сама ежедневно сцеживать молоко для того, чтобы сохранить молочную секрецию. Если ребенок уже настолько силен, что «выучился» сосать грудь, его нужно прикладывать и груди. Следует сказать, что многие новорожденные дети, привыкшие к соске, отказываются сосать грудь, и для создания этой привычки необходимы особые усилия со стороны матери, которая должна ежедневно в условиях тщательной чистоты сцеживать грудь для обеспечения стерильности молока.

Хорошие результатам могут быть получены также и путем использования порошка полуснятого молока «Лакто», «Эледон», молочный адаптированный или гуманизированный порошок («Гумана 0» — для ребенка весом до 3000 г или «Гумана-1» после 3000 г., «Симилак»); сухое молоко «Лактосан» или «Рарэу», если правильно приготовляется и вводится. Кормить следует малыми количествами и часто. Как было сказано выше, у недоношенных детей желудок обладает малой вместимостью, они легко срыгивают и вырывают, быстро устают. Уход за ними требует терпения и умения. Следует пользоваться мягкими резиновыми сосками с более широким отверстием. Обладающие опытом матери могут помогать сосанию из соски, надавливая пальцем на подбородок ребенка, а после каждого сосания ребенка нужно подержать некоторое время в вертикальном положении — 15 минут — для того, чтобы уменьшить опасность срыгивания и помочь освобождения проглоченного воздуха.

Установление суточного рациона, промежутков между кормлениями, использование определенного молочного препарата, его приготовление и вообще любые изменения должны осуществляться только по указаниям врача-педиатра и в сотрудничестве с патронажной сестрой.

б) Регуляция температуры помещения обеспечивается постоянным нагреванием комнаты (22–24°) с тем, чтобы температура по ночам не снижалась ниже 18°. В этих целях абсолютно необходим электрический радиатор, который используется, когда температура в комнате становится меньше 20°. Нагревание комнаты углем опасно как из-за газов, которые выделяются, так и из-за того, что ночью температура комнаты может намного и резко снизиться. Температура в кроватке может сохраняться при помощи бутылок с теплой водой, хорошо закупоренных и завернутых в пеленки для того, чтобы предупредить ожоги. Следует избегать перегрева ребенка, контролируя время от времени температуру его тела (ректальная температура должна быть около 36–36,5°), а также при помощи комнатного термометра, который вешают над кроватью ребенка.

Ребенка следует укутывать в мягкие пеленки и нельзя сильно стягивать, чтобы не ограничивать его движений. Соответствующий выбор пеленок и пеленание указывается патронажной сестрой.

Влажность атмосферы в помещении для ребенка обеспечивается сосудом с водой, помещенным вблизи от нагревательного устройства, или при помощи мокрой тряпки, положенной на батарею.

в) Защита против инфекций. В помещение, где находится недоношенный ребенок, должна входить только мать ребенка или только лицо, которое за ним ухаживает. Всякие посещения родственников, а также выход с ребенком «в гости» являются наиболее частыми причинами его заболеваний.

Для грудного ребенка выбирают металлическую кроватку, которую можно мыть водой с мылом, а иногда примесью антисептического состава. Белье ребенка следует держать отдельно от белья остальных членов семьи. Пол убирают пылесосом (не метлой) и моют водой с щелочью раз в неделю. Печь, калорифер, стены поблизости кроватки ребенка, стол для пеленания, коляска для ребенка моют водой со щелочью раз в месяц.

Грязные пеленки держат в ведре с крышкой, которая приводится в движение педалью. Ведро моют ежедневно, а белье ежедневно кипятят и хорошо полощут после стирки для того, чтобы не было никаких остатков мыла, которые могут раздражать кожу. После высушивания белье гладят накаленным утюгом.

На приготовление пищи ребенка обращается особое внимание; в особенности, следует соблюдать чистоту при содержании сосудов, в которых хранится и дается пища ребенку. Любой молочный препарат, кроме подкисленных (Эледон), дается ребенку прокипяченным, независимо от имеющихся на коробке указаний.

Любая семья, в которой имеется грудной ребенок и, в особенности, недоношенный, нуждается в холодильнике, в котором температура не должна быть ниже +4°.

Самым важным правилом при приготовлении пищи и предупреждении инфекций является то, что мать должна мыть руки водой с мылом до и после каждого кормления и контакта с ребенком.

Если у матери насморк, она при контакте с ребенком должна носить маску.

г) Предупреждение недостаточности витаминов и препаратов железа. Недоношенный ребенок нуждается ежедневно в 60 мг витамина С — сначала в форме раствора, а после введения разнообразной диеты — в форме свежих фруктовых соков, в соответствии с временем года и вкусом ребенка. Рахит предупреждают ежедневными назначениями 1500–3000 международных единиц витамина D₂ или D₃ или же в больших дозах — (200 000 ед.) в виде уколов с промежутками в шесть недель. В последнее время назначают также и витамин А (2000–5000 межд. ед. ежедневно).

Для предупреждения анемии ребенку назначают препараты железа перорально или, при необходимости, впрыскивания.

453. Дальнейшее нейромышечное развитие ребенка. Обычно родители недоношенного ребенка хотят знать, как будет далее ребенок развиваться с нервной и психической точек зрения.

Если этот вопрос ставится относительно определенного ребенка, конечно врачу трудно дать точный ответ и с достоверностью предсказать дальнейшую судьбу ребенка.

Все же в связи с этим мы хотели бы привести имена целого ряда недоношенных детей, которые затем стали выдающимися личностями своего времени: Вольтер (1694–1778) — знаменитый французский писатель и философ; Огюст Ренуар (1841–1919) — знаменитый французский художник; Виктор Гюго (1802–1885) — французский писатель; Наполеон Бонапарт; Ньютон (1642–1727) — английский математик, физик, астроном и философ; Уинстон Черчиль (1874–1965) — знаменитый английский политический деятель, премьер-министр Англии во время второй мировой войны.

После этого оптимистического упоминания следует все же признаться, что относительно многих недоношенных детей можно высказаться лишь только после внимательного ухода в течение многих месяцев врачом-педиатром и семьей. У большого числа недоношенных детей отмечается существование неврологических признаков спустя недели и даже месяцы после рождения; у некоторых из них, наряду с клиническим наблюдением, осуществляемым педиатром, нейропсихиатром и психологом, необходимо также и электроэнцефалографическое наблюдение.

У нас в Румынии проф. Георге Голдиш и психолог Стела Эскенази опубликовали результаты исследований, произведенных у 386 недоношенных детей, родившихся с весом тела 850–2500 г и находившихся под наблюдением в возрасте от 1 месяца до 42 месяцев. Исследования имели в виду, главным образом, отношения между нейропсихическим развитием, с одной стороны, и 1) весом тела при рождении; 2) продолжительностью беременности; 3) агрессиями во время беременности, родов и периода новорожденного; 4) социально-экономическими условиями, с другой стороны.

Анализ данных, полученных этими авторами, указал на нижеследующие особенности психического и моторного развития в группе исследованных недоношенных детей:

1. Двигательное и психическое развитие недоношенного ребенка без нейрологических систематизированных расстройств является специфическим:

До возраста 6–8 месяцев моторное и психическое развитие происходит медленнее и с перерывами. Недоношенные дети в возрасте двух месяцев не могут держать головку, не могут сидеть без поддержки в возрасте 6–8 месяцев и не хватают предметы в 4 месяца.

2. После возраста в 8–9 месяцев наступает спонтанная и даже полная рекуперация двигательного отставания. Передвижение, статическое и динамическое равновесие — ребенок держится на ногах самостоятельно и ходит без поддержки — нормализуется в возрасте приблизительно 13–18 месяцев, но до возраста приблизительно в 42 месяца отмечается некоторая неловкость, отсутствие уверенности в движениях рук, хватание предметов происходит с некоторыми затруднениями.

3. Расхождение между кривой развития понимания речи («внутренняя речь» или же «пассивная речь»), которая нормализуется в возрасте 18 месяцев, и членораздельной речи, которая остается недостаточной приблизительно до возраста в три года. 60% детей в возрасте 30 месяцев «высказываются» своеобразным лепетом, который только частично можно понять. Зато дети все хорошо понимают, выполняют приказания, ассоциируют понятия, указывают на предметы жестами, подражают и на лице у них появляется соответствующая возрасту мимика.

Приблизительно в возрасте трех лет у недоношенного ребенка сразу, в форме настоящего скачка, происходит рекуперация отсталости речи как с точки зрения образования слов, так и составления фразы. В данном исследовании г 20% детей отмечались отставания речи в возрасте 42 месяцев.

У большинства исследованных детей — свыше чем у 50% — были отмечены эмоциональные разрядки — припадки плача, ярости, агрессивности и т. д. — без оправданных причин.

Вообще, недоношенного ребенка можно сравнивать с родившимся в срок ребенком, вычитая из его возраста число недель, на которые раньше родился ребенок; между 2 и 3 годами большинство недоношенных детей догоняют родившихся в срок детей.

Помимо вышеотмеченных отставаний (ходьба и речь) можно сказать, что недоношенные дети являются более беспокойными, у них наблюдаются бессонница, расстройства аппетита, они труднее едят твердую пищу и труднее вырабатывают у себя привычки. Все же матери не должны терять терпения из-за их неловкости, но и не должны оказывать им чрезмерной защиты. Как и других детей, недоношенных следует оставлять, чтобы они сами играли, падали и набивали себе шишки и синяки. Беспокойство родителей и, в особенности, полная зависимость от матери только задерживает процесс психомоторной рекуперации у этих детей. В то же время родители должны знать, что большинство недоношенных детей развиты нормально с интеллектуальной точки зрения, но остаются все же с психическим непостоянством, наличием реакций негативизма, а иногда даже с проявлениями насильственности. Спокойное отношение, понимание и общая благоприятная атмосфера в семье, конечно, содействуют ликвидации этих расстройств в поведении бывших недоношенных детей.

454. В эту группу входят дети, которые несмотря на рождение в срок, весят меньше 2500 г.

У гипотрофических детей зачастую отмечается длинный рост, слабое телосложение, сухая кожа и сниженный тонус организма. У таких детей вес меньше нормы (с нормальной или ниже нормы длиной и окружностью черепа) и существуют некоторые расстройства в стабилизации нормального дыхания, в сохранении количества глюкозы в крови на должном уровне, а также в сохранении нервных функций. Если этих детей рано начинают подкармливать 10% глюкозой в соответствующих количествах, у них очень мало снижается вес тела, а в последующие недели они быстро рекуперируют потерю веса.

Диагноз гипотрофии у детей устанавливается, прежде всего, на точном вычислении срока беременности при наступивших родах. В отличие от недоношенных детей, у детей с гипотрофией констатируется: большое количество кожных складок на ступнях, наличие узлов на месте грудных желез, диаметр которых превосходит 3 мм, ушные хрящи уже сформировались, яички опустились в мошонку. Нейрологические признаки в норме (если во время беременности не было каких-либо признаков заболевания плода и роды протекали без осложнений).

455. Можно назвать переношенным новорожденного ребенка, внутриутробная жизнь которого на семь дней превышает наибольший срок нормальной беременности (280 дней).

У значительного числа этих детей сейчас же после рождения отмечается пергаментной консистенции сухая кожа, на которой имеются трещины. Жировидная смазка весьма незначительна, ногти переходят за кончики пальцев, малое количество волос на головке.

Если роды происходят значительно позже нормального срока, у родившегося ребенка могут наблюдаться тяжелые расстройства с необратимыми последствиями на его развитие.

Каждая сознательная беременная женщина должна (с помощью врача) правильно вычислить срок родов и вовремя поступить в роддом.

671. Каждый ребенок, помимо правильного питания и соответствующего ухода, нуждается в движении. Здоровый грудной ребенок «делает зарядку» по собственной инициативе: он двигает ногами и руками с условием, конечно, чтобы этому не мешала неудобная одежда — очень тесная, слишком широкая, многочисленные предметы одежды и т. д.

Чем раньше начинает усиленно двигаться ребенок, тем лучше он развивается. Мать может выполнять с ним различные гимнастические упражнения, способствуя развитию естественных потребностей в движении, следя за тем, чтобы подвергались все мышечные группы одинаковым нагрузкам, с чередованием различных типов упражнений.

Ребенка следует начинать приучать к гимнастическим упражнениям только после того, как ему исполнилось 3 месяца. Эти упражнения должны проделывать только рожденные в срок дети, а для преждевременно родившихся детей следует обратиться за советом к врачу.

Конечно, если ребенок болен и он лихорадит, гимнастические упражнения для него противопоказаны.

Следует знать, что гимнастику могут делать только дети, у которых нормально развиты соответствующие суставы — не имеется врожденных вывихов бедра. Наличие этих вывихов констатируется при помощи радиографии, которая осуществляется на 4-м месяце жизни.

Наиболее подходящим моментом для гимнастики является период до ванны или же перед одним из кормлений. Комната должна быть хорошо проветрена и хорошо согрета — самое меньшее 22°C. В холодное время года около ребенка можно устанавливать электрический радиатор, а в теплые летние дня гимнастику можно делать во дворе или перед широко открытым окном в комнате.

Упражнения лучше всего осуществляются на твердой плоскости: стол для пеленания, любой стол, покрытый покрывалом, которое не должно скользить, или же чистой простыней. Ребенка нельзя оставлять без надзора ни на один момент, так как из желания двигаться он может производить движения, которые могут вызывать его падение со стола — если он оставлен без надзора.

Гимнастические упражнения должны быть достаточно интенсивными и широкими и не следует пытаться преодолевать сопротивление ребенка резкостью, так как у ребенка все суставы, связочный аппарат и мускулатура еще хрупки.

В принципе целью гимнастики является создание благоприятных условии к переходу от некоординированной подвижности к упорядоченным движениям, соответствующим постепенному созреванию нервной системы — мозга и нервных волокон.

Благоприятное действие гимнастических упражнений проявится постепенно не только у здорового, крепкого ребенка, но также у ребенка с ленивыми движениями или даже с некоторыми мышечными заболеваниями: гипотония, параличи и т. д.

Не следует, конечно, допускать чрезмерных нагрузок, желая «добра» ребенку. Рекомендуется перед началом «сеанса» гимнастики обратиться за советом к врачу или же к лицам, имеющим квалификацию в этом направлении.

Не всем грудным детям гимнастика приносит пользу.

Описанные ниже и представленные на рисунках в этой главе иллюстрации, могут быть использованы исключительно для предупреждения некоторых недостатков роста и развития осанки ребенка.

Для детей, у которых отмечаются некоторые недостатки подвижности (гипотония или врожденные, а также наступившие после заболевания спазмы), за гимнастикой должен следить квалифицированный специалист.

Рекомендуемые нами для здорового грудного ребенка гимнастические упражнения проводятся матерью или лицом, ухаживающим за ребенком. Начинать надо с самых простых упражнений. С ребенком надо все время разговаривать, подбадривать его, даже если он вначале сопротивляется и плачет. Движения надо производить нежно. Посте нескольких тренировок ребенок будет «активно» участвовать в гимнастике.

Упражнение не должно превышать 1–3 минут, посте чего следует небольшой перерыв, во время которого ребенка следует закрывать мягкий пеленкой для того, чтобы он не простудился. Продолжительность сеанса вначале будет 5 минут, а затем его следует продлить до 15 минут. Предел этот не надо переходить и эту продолжительность не увеличивать, так как ребенок двигается кроме того и произвольно; отмечается, что путем стимулирования удовольствия, доставляемого движениями, путем систематически производимых упражнений, произвольная подвижность ребенка ускоряется.

1. Вращательные движения ножек.

Мать обхватывает левой рукой голень ребенка, а другой рукой захватывает ногу и производит легкие вращательные движения в обоих направлениях: 8–10 движений для каждой ноги (рис. 115).

2. Движения для обеих конечностей (начиная с 4-го месяца жизни).

а) Обе голени ребенка захватывают руками и производят последовательные сгибания и разгибания нижних конечностей в медленном ритме. Вместе со сгибанием осуществляется небольшое давление бедром на животик ребенка (рис. 116). В это время можно с ребенком разговаривать или напевать ему песенку для того, чтобы подчеркнуть ритм движения и увеличить удовольствие ребенка в его участии в упражнениях.

^{Рис. 116 — Упражнения для нижних конечностей ребенка.}

б) Такое же движение сгибания и разгибания производится последовательно обеими нижними конечностями (рис. 117). При каждом сгибании давление, оказываемое на нижнюю часть живота, представляет собой хороший массах брюшной мускулатуры.

^{Рис. 117 — Упражнения для нижних конечностей ребенка.}

в) Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе.

Мать захватывает кистями рук голени ребенка и сгибает нижние конечности в тазобедренном суставе, держа по возможности колени ребенка в состоянии разгибания (что вначале невозможно). Нижние конечности должны быть приближены, а ягодичная область остается в контакте с поверхностью стола, после чего нижние конечности вновь устанавливаются в горизонтальном положении (рис. 118).

^{Рис. 118 — Упражнения для нижних конечностей ребенка.}

Это упражнение содействует повышению мышечного тонуса бедра и тазобедренного сустава, и производится оно только когда существует уверенность в отсутствии ненормального расположения тазобедренного сустава.

3. Движения для рук.

Мать обхватывает левой кистью предплечье ребенка и правой рукой захватывает пальцы и производит вращательные движения кисти в обоих направлениях — 8–10 движений для каждой кисти (рис. 119).

^{Рис. 119 — Упражнения для верхних конечностей ребенка.}

4. Движения для плеч, начиная с 4-го месяца.

а) Мать захватывает кисти рук ребенка, вкладывая большой палец в соответствующую кисть. Разводит плечи ребенка в сторону, вертикально плоскости стола, около головы, а затем приводит их к лицу в вертикальном положении к плоскости стола и укладывает их вдоль тела. Вновь отводит плечи в сторону и затем повторяет эти движения (рис. 120).

^{Рис. 120 — Упражнения для верхних конечностей ребенка.}

Вначале, вследствие существующих тенденций плеч к сгибанию, не удается правильно осуществлять это движение, не встречая никакого противодействия со стороны ребенка; целью этого движения является укрепление плечевых мышц, а также мышц грудной клетки.

б) Кисти рук ребенка захватываются матерью как и в предыдущем упражнении. Руки раздвигают в стороны на уровне плеч, а затем приводят к лицу, перекрещивая на груди (рис. 121).

^{Рис. 121 — Упражнения для верхних конечностей ребенка.}

Это движение требует участия тех же мышечных групп, как и в упражнении 4а.

5. Движение потягивания из лежачего положения в сидячее — начиная с возраста в 5 месяцев.

Мать захватывает руки ребенка, как и в предыдущем упражнении, а затем поднимает туловище ребенка вверх, слегка вытягивая плечи кверху (рис. 122 a и b). Ребенок активно участвует в этом движении — конечно, после многочисленных упражнений, и доходит до «сидячего положения», в котором он пребывает 1–2 секунды, и затем мать медленно укладывает его на место, оберегая от ударов головкой.

^{Рис. 122 a и b — Движения подтягивания для укрепления брюшных мышц.}

Целью этого движения является укрепление тонуса брюшных мышц и стимулирование ребенка находиться больше в сидячем положении.

6. Упражнения для спинных мышц — после возраста в 5 месяцев.

Ребенка укладывают на живот и мать держит его таким образом, чтобы большие пальцы находились в ручках ребенка, а остальные пальцы охватывали бы суставы кисти и частично предплечья. Затем ручки разводятся в сторону, туловище ребенка поднимается вверх на 20–25 см от плоскости стола, несколько моментов удерживают его в этом положении, а затем укладывают его в начальное положение (рис. 123).

^{Рис. 123 — Упражнения для повышения тонуса мыши туловища.}

Целью движения является укрепление мышц спины, плечевых мышц и мышц живота.

7. Для спинных мышц рекомендуется также и упражнение поднимания туловища при разогнутых нижних конечностях (после возраста в 4–5 месяцев). Ребенка укладывают на животик, с лицом обращенным в сторону для того, чтобы он мог легче дышать. Мать захватывает голени ребенка таким образом, чтобы ее большие пальцы лежали на голенях ребенка, а остальные пальцы обхватывали бы колени и нижнюю поверхность бедер. Затем она поднимает нижние конечности и таз вверх; грудь, плечи и головка ребенка остаются на плоскости стола (рис. 124) и удерживаются в этом положении в течение нескольких секунд.

^{Рис. 124 — Упражнения для повышения тонуса мыши туловища.}

Другой вариант: поднимается вверх также и грудная клетка и увеличивается число заинтересованных мышц.

8. Для грудного ребенка уже большего возраста — свыше 9 месяцев — который начинает ползать на четвереньках, рекомендуется следующее упражнение: ребенок опирается на обе руки — в растяжении. Так как он не может находиться долго в этом положении, мать его поддерживает в этом положении правой рукой, захватывая за грудь, а левой рукой охватывает обе голени на уровне лодыжек и указательный палец располагает между лодыжками (внутренними) (рис. 125).

^{Рис. 125 — «Тачка».}

С течением времени ребенок лучше опирается на руки и уже не нуждается в поддержке туловища, после чего делаются попытки для его передвижения на ручках («тачка»).

Это упражнение весьма сложно и целью его является укрепление всех мышц туловища и верхних конечностей.

9. Упражнение, называемое «мост», после возраста в 6–7 месяцев.

Ребенка укладывают на спину; мать рукой хорошо придерживает его ножки, охватывая обе лодыжки и прижимая ступни к столу; другой с раздвинутыми в форме веера пальцами, которые она проводит под спинку ребенка, его туловище поднимает над плоскостью стола, но головка продолжает опираться на стол. Таким образом туловище ребенка образует свод при участии мышц затылка ребенка.

^{Рис. 126 — «Мостик».}

Во время выполнения этого упражнения мать поддерживает руками туловище ребенка.

10. Упражнение «веселое», которое рекомендуется для детей в возрасте 9–12 месяцев и стимулирующее их подниматься на ноги.

Ребенка укладывают на спину. Левой рукой мать охватывает лодыжки ребенка, сгибает его колени и приближает стопы ребенка к ягодичной области. Ножки в это время держатся вместе. Правой рукой мать захватывает суставы ручек и поднимает ребенка в сидячем положении (рис. 127а), а затем потягивает его за ручки вверх. Рефлекторно ребенок опирается на ступни, разгибает туловище и становится на ножки (рис. 127b); удерживая ручки и ножки вместе, мать усаживает ребенка сидя и начинает упражнение сначала, повторяя его несколько раз. Спустя короткое время ребенок сразу же опирается на ножки, когда его ручки поднимают вверх.

^{Рис. 127 — Упражнения, которые стимулируют детей ходить ножками.}

12. Ходьба на ножках с вытянутыми ручками. Это упражнение применяется у детей, которые уже привыкли ходить сами, без поддержки.

Ребенка усаживают перед матерью на ковре: захватывают его за обе ручки и поднимают плечи над головой с предложением для ребенка сделать несколько шагов таким образом, чтобы он кончиками пальцев дошел бы до пола, ограниченного краем ковра, и ступил бы всей ступней. Движение повторяют несколько раз (рис. 128). В это время мать пятится назад и проделывает вместе с ребенком 2 вида ходьбы (на носках и на полной ступне).

^{Рис. 128 — Упражнения, которые стимулируют детей ходить ножками.}

Целью этого упражнения является повышение тонуса мышц голени и свода стопы.

Для того, чтобы гимнастика ребенка достигла своей цели, ее нужно осуществлять в хорошем настроении, чтобы она доставляла ребенку удовольствие и чтобы не вызывала у него усталости. Каждый сеанс должен включать не больше 4–5 типов упражнений, которые следует выбирать таким образом, чтобы степень их трудности соответствовала возрасту и психомоторному развитию ребенка. Все упражнения должны осуществляться матерью, и если мать обладает некоторой анксиозностью, можно перейти к более простым упражнениям. Применяться эти упражнения могут у детей в возрасте от 4 месяцев и до 1 1/2 года и их действенность для ребенка состоит в регулярности их осуществления, а не в степени достижения каких-то «успехов», до которых можно дойти.

672. Игра — это не простая потеря времени; она имеет значение серьезного занятия, будучи так же важна для детей, как и работа для взрослого человека. Для ребенка игра означает средство развития ловкости, воспитания воображения и способности сосредоточения. Следовательно, игра содействует общему развитию ребенка.

Родители обязаны обеспечить ребенку соответствующее время и покой для того, чтобы он мог заняться игрой, и приобрести для него соответствующие игрушки.

673. Возраст ребенка: 2–4 месяца. Уже начиная со 2-го месяца, когда ребенок просыпается или после того, как его покормили, в особенности после полудня, он уже проявляет признаки желания побыть в обществе. В возрасте от 2 до 4-х месяцев ему доставляет удовольствие наблюдать предметы, которые двигаются, а также имеющие яркую окраску. Если это происходит во дворе, он рассматривает листья и тени деревьев, а в комнате — свои ручки или различные рисунки на стенах.

На стенках кроватки вешают окрашенные предметы, но следует оберегать лицо, а предметы располагать около рук ребенка. Мать может нанизывать на веревочку различные ярко окрашенные картонные предметы, развешанные на стенках или же на потолке и которые при малейшем ветерке приходят в движение. Большим успехом у детей пользуются различные кухонные предметы из пластмассы, различно окрашенные — чашки, солонки, ложечки, подвешенные на шпагате по краям кровати.

674. Возраст от 4 до 9 месяцев. Способность участвовать в игре у ребенка расширяется вместе с его способностью хватать предметы. В этом возрасте он начинает искать новые формы игры, доставляющие ему большое удовлетворение: он хватает предметы, щупает их, сжимает в руках, бросает их и пытается их вновь схватить. Предметы он передвигает вперед и назад и уделяет им очень много внимания. В этом возрасте у него имеется 3 вида предпочтительных игрушек: погремушки, кубики, окрашенные палочки.

Относительно смысла игры в настоящее время предложены многочисленные теории, и в возрасте 8–9 месяцев легко можно себе представить, что не только избыток энергии или же удовольствие двигать чем-нибудь представляет собой двигательную силу игры. Упорство, серьезность и аффективное участие в игре ребенка вынуждает нас подумать, что в его сознании речь идет о переживаниях фундаментальной важности. Мы, конечно, не знаем, что происходит в мозгу ребенка, но можно предположить, что, как и взрослого здорового человека, ребенка удовлетворяет деятельность и успехи, которые приносят ему радость; наиболее важным в этом смысле является переживание всего этого, чем упражнение и формальная сторона игры.

675. Возраст 9–12 месяцев. Игра ребенка в 9–10 месяцев в «захватывание» указывает на то, что у него повышается ловкость; сидя на месте, ребенок, раскладывает вокруг себя большое число предметов, по очереди играя с ними. В возрасте 1 года ребенок уже может наблюдать, что происходит с его игрушками. Он хватает и приближает к себе животное на колесиках, заставляет его отдалиться, радуется, когда видит ваньку-встаньку и слышит производимый им шум. «Барабанит» по металлической коробке деревянной ложкой и с большим увлечением вкладывает мелкие предметы в другие предметы большей величины. В этом возрасте рекомендуется так называемая «сложенная из кубиков пирамида».

Очень нравится ребенку играть с взрослыми в игру, которая называется «ку-ку»[51].

676. Игрушки, соответствующие возрасту грудного ребенка. Игрушки должны быть всегда чистыми и должны выбираться таким образом (по форме, размерам и материалу), чтобы ребенок не мог ими пораниться.

Для защиты психического развития ребенку следует давать простые игрушки в количестве не больше 1–2-х сразу; избыток игрушек так же вреден, как и избыток питания.

Не следует предоставлять в распоряжение ребенка:

— предметы, окрашенные в краски, содержащие свинец;

— игрушки из целлулоида, которые могут разбиться на мелкие кусочки, которые ребенок может вложить в рот;

— стеклянные шарики, пуговицы, которые ребенок может взять в рот и рискует задушиться ими (рис. 129);

— режущие или острые предметы — иглы, вилки, гвозди, ножи;

— куклы или же предметы из ангорской шерсти;

— игрушки более взрослых братьев (опасность инфекции);

— содержащие лекарства флаконы или бутылки, даже герметически закрытые;

— любая игрушка, которую нельзя мыть.

Среди подходящих для этого возраста игрушек могут быть названы:

а) в возрасте 2–4 месяца: окрашенные, подвешенные предметы, лоскуты крашеной ткани; погремушки (кольца, шарики), резиновые куклы или пластмассовые куклы; «пищалки».

б) В возрасте 4–7 месяцев: схватываемые, звучащие предметы, колокольчики, целлулоидные мячи для игры в ванне; шелестящие куски бумаги; хорошо закрытые коробочки (рис. 130).

^{Рис. 130 — Подходящие для грудного ребенка и ребенка старше года игрушки.}

в) В 7–10 месяцев: ребенок продолжает учиться владеть своими руками и поэтому игрушки, которые его восхищали в возрасте 7 месяцев, еще представляют для него интерес; резиновые животные или куклы, гремящие животные или птицы, пластмассовые ложки различной окраски, кубики, катушки, колокольчики, окрашенные мячи, стаканы и чашки из пластмассы, деревянные окрашенные тарелки, деревянные животные, — игрушки в ванне.

В этом возрасте ребенку нравится устраивать различные комбинации из игрушек, например, складывание кубиков, вкладывание стаканов один в другой, а иногда ему нравятся пустые коробки, в которые можно вкладывать игрушки; «манеж» представляет собой надежное и удобное место для ребенка в возрасте 7–12 месяцев, мать которого занята хозяйственными делами и другими детьми (рис. 40).

г) 11–12 месяцев и начало второго года. Вообще в этом возрасте ребенок довольствуется старыми игрушками и весьма простые предметы доставляют ему возможность заняться игрой с ними. Он увлечен желанием вкладывать один предмет в другой и для этого могут быть использованы заполненные или порожние кубики, а также различные кухонные предметы, которые вызывают у него бурный восторг. Предпочтительным занятием для него все же остается «опоражнивание» и заполнение различных ящиков: ему очень нравятся большие предметы, которые можно где-нибудь установить и которые он может передвигать. Особой любовью пользуются игрушки, которые он может тянуть за собой за веревочку и в то же время играть с ними. Ребенка в этом возрасте начинают интересовать простые раскрашенные книги, в которых нарисованы различные животные. В середине 2-го года жизни ребенок уже увлекается «песком и водой» и его больше всего интересуют игры с несколькими предметами (сито, лопаточка, детские грабли и т. д.).

Если ребенку покупают игрушки, следует иметь в виду, что начиная с года и до дошкольного возраста он нуждается в игрушках, которые должны удовлетворять трем условиям:

— движение;

— создание;

— игрушки должны нравиться.

Поэтому ребенку следует дарить куклу или медведя (см. пункт 642).

В возрасте, в особенности после 1 года, существование «выставки» игрушек и всех кукол, как это отмечается в некоторых семьях, оказывает отрицательное действие на общее поведение и характер детей.

677. Игра с домашними животными. Ребенок не должен играть с кошками и собаками.

678. Игры с братьями. Если братья старше ребенка на несколько лет, ему можно разрешать с ними играть, но на следующих условиях:

— его нельзя брать на руки;

— братья не должны носить его по лестницам;

— не должны ничего вкладывать ему в рот.

Дети до 3 лет могут играть со своими младшими братьями только под непосредственным надзором родителей.

Помещение, в котором играют дети, должно удовлетворять следующим условиям:

— окна должны быть хорошо закрытыми;

— электрические штепсели должны быть хорошо защищены (рис. 131);

^{Рис. 131 — Электрические розетки, доступные для детей, опасны.}

— в распоряжении детей не должно быть заостренных предметов, горячих жидкостей (рис. 132), лекарств, различных токсических веществ (моющие средства, инсектициды, алкогольные напитки);

^{Рис. 132 — Опасность для ожога горячими жидкостями.}

— мебель должна ограничиваться лишь строго необходимым;

— пол не должен быть скользким;

— В комнате не должно быть сосудов с горячей водой (см. рис. 132).

679. Роль родителей. Начиная со 2-го месяца, родители в определенный час дня должны установить короткий период времени для того, чтобы ребенок почувствовал бы, насладился вниманием и любовью родителей. В этом должен принять участие и отец, так как он должен содействовать созданию единства между отцом и детьми.

В течение времени, предназначенного для игры, ребенка следует легко одевать для того, чтобы он мог свободно двигаться; он радуется, слыша голос матери, голос отца, услышав песни, которые ему поют, а также и звук колокольчика. Все, что окрашено и звенит, доставляет ему удовольствие.

Больших и малых грудных детей нельзя оставлять без надзора, так как вместе с развитием способности двигаться, увеличивается опасность различных несчастных случаев (рис. 131, 132, 133).

^{Рис. 133 — Удушение шнурком для завязывания игрушки.}

-

680. Вместе с правильным питанием и уходом, ребенок для своего хорошего развития нуждается в достаточном количестве воздуха и солнца; для того, чтобы развиваться нормально, ребенка следует выводить на свежий воздух каждый день, что будет придавать ему здоровый вид, у него щечки будут румяными и будет хороший аппетит. Свежий воздух оказывает на ребенка успокаивающее действие и закаливает против различных простуд. Прогулки ребенка на свежем воздухе, к сожалению, весьма часто остаются без всякого внимания или же осуществляются несоответственно, и, в особенности зимой или осенью, грудные дети недостаточно находятся на свежем воздухе.

В теплое время года ребенка следует выносить во двор на свежий воздух, начиная со 2-й недели жизни, а зимой — с 4-й недели. Ребенка следует постепенно приучать к свежему воздуху и вначале его следует помещать около открытого окна в истопленной комнате, а после возраста в 1–2 месяца он должен находиться на свежем воздухе по 2 часа в любой сезон и в любое время. Конечно, его следует защищать от ветра, от дождя и от пыли, и если погода плохая — ребенка следует помещать около открытого окна или на веранде, защищенной от ветра. Следует отказываться от свежего воздуха только в случае заболеваний, которые сопровождаются лихорадочным состоянием — грипп, отит. При других заболеваниях, как например, при коклюше, пребывание на свежем воздухе дает отличные результаты, так же как и при выздоровлении от этих заболеваний.

Правильно примененные правила прогулки ребенка на свежем воздухе всегда дают хорошие результаты. Следует следить за тем, чтобы ему не было очень холодно или жарко. Нельзя забывать того, что ребенок еще не может регулировать температуру своего тела.

681. Зимой для прогулок на дворе одежда ребенка должна состоять из двух шерстяных кофточек; ему следует надевать рукавички, которые он не может снять, а на головку — шерстяную шапочку. В коляске его надо укрывать теплым пледом или пуховым одеяльцем, а если это необходимо — в коляске нужно уложить одну или две бутылки с горячей водой. Большего возраста ребенка, который легко раскрывается, следует иммобилизовать при помощи специального пояса; если во дворе особенно холодно, лучше ребенка помещать в мешок из шерстяной материи, в котором он может свободно двигать руками и ногами, а при отсутствии такого мешка, его надо до горла укрывать толстым пледом. Правильно одетый и хорошо укутанный ребенок очень быстро засыпает на холодном воздухе, и время от времени его следует контролировать, насколько носик остается теплым и, конечно, надо переменить, если он намочился. Для этого его надо перенести в теплую комнату.

Наилучший период времени для прогулки ребенка на свежем воздухе — от, 9,30 до 15,30 часов.

682. Летом следует следить за тем, чтобы ребенок не был бы чересчур тепло одетым, и если на дворе слишком жарко, его следует выносить во двор только при прохладе: утром от 7 до 9 часов, а по вечерам — от 17 до 20 часов. Если температура во дворе свыше 20° в тени, ребенок должен быть в прохладном помещении, а когда солнце полностью освещает всю веранду или весь балкон, защищенный навесом или занавесками, температура быстро доходит до весьма высоких значений и может появиться опасность «перегрева». Следовательно, лучше будет, если температура воздуха регулярно измеряется.

Ребенка надо защищать от укусов различных насекомых (мухи, комары, пауки, осы, пчелы), закрывая куском марли коляску или кроватку ребенка Нельзя забывать, однако, что это препятствует свободному обмену воздуха, что может быть неприятно; следовательно, к этой мере следует прибегать только в случае опасности укуса ребенка насекомыми.

683. Пребывание ребенка на воздухе не следует заменять «его выходом в свет». Некоторые матери прогуливают своих детей на тротуарах с большим скоплением гуляющей публики, на площадях или в магазинах, где они делают покупки. Вообще это следует запрещать и надо наблюдать за тем, чтобы никто из посторонних не приближался к ребенку, который находится на прогулке. Как мы об этом говорили выше, лучше всего ребенка установить в каком-нибудь защищенном месте на балконе или в саду, что, кроме всего, требует очень мало времени, а если все же ребенка выносят на прогулку, надо избегать шумных улиц, с большим движением и скоплением транспорта.

У более старших грудных детей, в особенности, если у них имеются расстройства сна, показаны прогулки в течение 1–2 часов в коляске в саду или в парке: покачивание, осуществляемое при движении коляски, а также шелест листьев на деревьях, оказывают успокаивающее действие. Для укрепления связи между ребенком и отцом, рекомендуются ребенку в 3–4 месяца прогулки с отцом; это будет периодом отдыха для отца, а ребенка это приучит к отцу в качестве обязательной ступени взаимного знакомства.

684. Действие солнечных лучей на ребенка должно осуществляться в условиях строгого надзора; зимой лучи солнца не представляют никакой опасности, наоборот, в это время года они настолько полезны, что надо приложить все усилия для того, чтобы ребенок мог бы воспользоваться каждым солнечным днем. Весной, а тем более летом, ребенка надо выносить на солнце, только принимая некоторые меры предосторожности; например, следует охранять от действия солнечных лучей головку. Во время сна ребенка не рекомендуется выносить на солнце, так как солнечные лучи вызывают быстрое появление красных пятен и даже пузырей. В погожие весенние и летние дни кожа краснеет также и в тени, и после того, как кожа приобрела бронзовый оттенок, уже нет необходимости в соблюдении столь больших предосторожностей.

685. Солнечные ванны можно начинать в один из теплых безветренных дней, после того, как ребенку исполнится 2 месяца. Его надо полностью или частично раздеть и уложить в таком месте, которое было защищено от сквозняков, находилось бы непосредственно на солнце, но при защите головки. В первый день загар продолжается по 2 минуты, выставив на солнце спину и грудку — позже продолжительность солнечных ванн постепенно повышается и доходит до 15 минут с каждой стороны. Имея в виду особую нежность кожных покровов ребенка, следует соблюдать большую осторожность; если определенные области кожи краснеют, загар следует прекратить на несколько дней, возобновляя с меньшей продолжительностью для того, чтобы не появилась вновь краснота — эритема.

Кроме того, если ребенок проявляет беспокойство, не спит и меньше ест, следует обратиться к врачу, который установит, нет ли у ребенка признаков солнечного перегревания.

Если солнечную ванну осуществляют в комнате — перед открытым окном — поступают точно таким же образом, следя за тем, чтобы солнечные лучи падали непосредственно на ребенка. Если солнечные лучи проходят через оконное стекло — они полностью теряют свою действенность.

686. Могут ли солнечные ванны заменить назначение витамина Д? Если в летние месяцы ребенка ежедневно выставлять и подвергать действию солнечных лучей, он нуждается в меньшем количестве витамина Д, но несмотря на это, от витамина Д нельзя отказаться ни в какое время года, в особенности зимой, когда ультрафиолетовые лучи обладают менее интенсивным действием. Одежда грудного ребенка, оконные стекла, паутина и пыль в воздухе задерживают часть ультрафиолетовых лучей.

В заключение следует сказать, что для предупреждения рахита мы не можем базироваться только на солнечных лучах, так как назначение витамина Д все равно является обязательным (см. пункты 349, 474, 559, 1030–1038).

687. Наиболее тяжелой ошибкой считается, если во время прогулки ребенка на свежем воздухе (и эту ошибку совершают часто) ребенка защищают полностью от лучей, поднимая крышу коляски или устраивая импровизированную занавеску из какой-нибудь материи. Этим путем ребенка лишают воздуха и света, и лечение воздухом является, по существу, только иллюзией. В этих случаях не надо удивляться тому, что не отмечается никаких результатов, и у ребенка появляются признаки рахита. Следует сказать, что под крышей детской коляски температура начинает повышаться и становится неприятной; гораздо лучше предпочитать атмосферу полутени.

688. Здорового грудного ребенка можно брать с собой в путешествие, когда ему уже исполнилось 4–5 месяцев без всякого риска, если семья может путешествовать в соответствующем транспортном средстве:

— автомашиной;

— самолетом;

— спальным вагоном;

— купе 1 класса, без скученности и без больных пассажиров.

В особых положениях грудных можно брать в путешествие и в более раннем возрасте, а при обычных семейных экскурсиях от этого следует воздержаться. Путешествия на автобусе, грузовике, переполненном поезде обусловливают большой риск для ребенка, в особенности при неблагоприятной погоде. Зимой и в осенние дни при изменениях атмосферного давления грудные дети легко заболевают риноларингитами, отитами и бронхопневмониями, а в летние жаркие дни может легко наступать калорийный шок, могут появляться поносы и рвоты.

Родители не должны забывать, что грудной ребенок, как и птенец, связан со своим гнездом; имеются дети, которые при простом посещении другой семьи даже в пределах той же местности, отчаянно плачут.

Изменение режима дня, отсутствие комфорта, которым сопровождается любое путешествие, перемена обстановки повседневной жизни, избыток впечатлений и перемены погоды являются факторами, которые вызывают следующие расстройства адаптации при каждом путешествии:

— беспричинный плач днем;

— беспокойный сон;

— снижение аппетита;

— рвоты;

— непостоянную температуру тела и т. д.

У многих больших и даже у малых грудных детей всякий раз при поездке в деревню появляются кожные, с трудом поддающиеся лечению, резистентные высыпания типа крапивницы (укусы насекомых, действие пыльцы растений, еда и т. д.).

а) Питание грудного ребенка во время путешествия. Если путешествие продолжается только несколько часов (3–6 часов), для грудного ребенка при искусственном питании следует приготовить только сладкий чай или кипяченную подслащенную 5% воду при комнатной температуре, которые хранятся или в предварительно вымытом термосе, или в двух стерилизованных бутылочках с сосками, каждая в стерильных целлофановых мешочках.

Если путешествие продолжается больше 6–10 часов, следует вовремя приготовить соответствующий раствор (кипяченная вода или рисовая вода 2–3% с 5 г сахара на каждую сотню граммов жидкости), охлажденный до 37°, хранящийся в термосе. В дороге к соответствующему количеству молочного порошка, которое обычно давалось ребенку, добавляется приготовленный раствор, конечно, все в условиях полной чистоты; перед тем, как давать эту смесь ребенку, ее следует согревать, держа несколько минут в руке.

Молочный порошок должен быть совершенно стерильным, хорошего качества и браться из недавно начатой коробки.

Другим методом приготовления и хранения на холоде является хранение необходимого числа бутылочек в небольшой портативной коробке, обитой оцинкованной жестью и наполненной мелкими кусочками льда; перфорированные резиновые соски хранятся в стерильной банке, закрытой притертой пробкой. Перед назначением бутылочку нагревают на спиртовой лампе в вагоне-ресторане или в теплой воде, имеющейся в умывальнике.

В последнее время в продаже появились холодильные сумки или мешочки с различными системами охлаждения, что сильно упрощает перевозку бутылочек с сосками, а также и других пищевых продуктов для детей.

Если речь идет о коротком путешествии, следует приготовить 1–3 бутылочки, содержащие соответствующую питательную жидкость, которые следует завернуть в 10–15 слоев газетной бумага, сохраняющей постоянную температуру.

У грудных детей старшего возраста, баночки, содержащие различные пюре (яблочное, морковное, овощное, мучные пасты в сочетании с различными овощами), которые имеются в продаже, могут быть рекомендованы и использованы с успехом. После открытия банки и кормления ребенка, остаток нельзя давать ребенку при следующем кормлении.

б) Более частыми ошибками во время путешествия, которые могут вызвать заболевание ребенка, могут быть следующие:

— неприготовление для путешествия достаточного количества жидкости: кипяченная и охлажденная вода, подслащенный чай, приготовленный заранее фруктовый сок, яблочное, морковное или вообще фруктовое пюре — в стерильных банках, молоко, главным образом, если очень жарко и ребенок потеет;

— использование воды, которая имеется в поезде или из кранов на вокзалах, использование газированной или фруктовой воды из различных вокзальных киосков и т. д.;

— пользование чашками или стаканами, одолженными у других пассажиров;

— использование немытых или поверхностно вымытых фруктов, купленных на вокзальных перронах;

— использование различных пирожных из кондитерских или даже домашних, если они легко подвергаются порче (кремы, взбитые сливки и т. д.);

— использование очень холодного мороженного или холодных жидкостей;

— использование при каждом кормлении единственной соски, необмытой и хранящейся в несоответствующих условиях; в случае необходимости, если мать взяла с собой только одну соску, ее нужно промывать всякий раз после кормления и держать в чистом закрытом стакане или завернутой в стерильную марлю;

— мать не должна настаивать на том, чтобы при каждом кормлении ребенок получал бы ту же еду, как и дома. Ребенку следует давать пищу, которая легче переваривается, легче готовится и легче хранится. Следует сказать, что многие грудные дети едят значительно меньше в дороге, чем дома. Ребенка никогда не следует заставлять есть больше, чем он хочет, даже если он ест меньше, чем обычно. Во время путешествия ребенку нравится есть чаще и меньше. Многое дети довольствуются небольшим количеством чая, а дети старшего грудного возраста — тем, что жуют печенье всякий раз, когда просыпаются. Вообще в дорожных условиях детям не нравится плотная пища — пюре, яйца, мясо и т. д. Ни в каком случае во время путешествия детям нельзя давать пищу, к которой они не привыкли.

в) Предметы, полезные во время путешествия:

— пеленки для смены;

— 1–3 слюнявчика;

— для более взрослых грудных детей — 1–2 пары штанишек из пластмассы;

— любимая игрушка, с которой ребенок дома засыпает;

— бумажные салфетки;

— 2–3 пластмассовые мешочка на тот случай, если у ребенка будет рвота;

— несколько стерильных мешочков или салфеток, в которые заворачивают различные предметы и посуду ребенка;

— свечки для снижения температуры, а для детей, которые, плохо переносят тряску — сироп против рвоты по рецепту педиатра, который лечит ребенка.

689. Согласно законодательству СРР (пункт 89 Кодекса труда), «беременные женщины имеют право на оплачиваемый отпуск, начинающийся за 52 дня до родов и заканчивающийся спустя 60 дней после родов, с возможностью компенсации между ними». Мать, которая кормит грудью, пользуется сокращенным 6-часовым рабочим днем.

Патронажная сестра должна подготовить мать и ребенка в целях адаптации к переменам, которые, если не будут правильными, могут иметь тяжелые последствия.

Начиная с 6 недель, грудного ребенка следует приучить к фруктовым сокам и, если он находится только на грудном кормлении, то за 7–10 дней до возобновления работы, следует заменить одно кормление (первое) каким-нибудь молочным продуктом. Начиная с количества 50 г и увеличивая на 50 г в последующие 3–5 дней, доходят до 170–200 г, что полностью заменит материнское молоко при соответствующем кормлении. В сельском среде коровье молоко разводят следующим образом: 2/3 молока и 1/3 2–3%-го рисового отвара, который можно подсластить 5% сахара. В городах Румынии пользуются молочным порошком «Рарэу» или «Муреш» в 3% рисовом отваре, подслащенном 5% сахара. Раствор молока готовится следующим образом;

— либо 120 мл свежего коровьего молока + 60 мл 3% рисового отвара (на 1000 мл воды добавляется 30 г риса) и 8 г сахара;

— либо 200 г 3% рисового отвара, к которому добавляются 14–15 г молочного порошка и 10 г сахара.

Вначале мать лично готовит до ухода из дому содержимое для соответствующего молочного рожка, помещает его в холодильник с наставлением нагреть его перед кормлением.

Если мать располагает достаточным количеством молока, она его сцеживает и помещает молоко в стерильную бутылочку, хранимую только в холодильнике, которая подогревается до назначения.

690. Лицо, ухаживающее за ребенком в отсутствии начавшей работать матери, должно выбираться с большой осторожностью. Родственники, конечно, в этом смысле являются наиболее подходящими, но с условием, чтобы при отсутствии матери уход за ребенком осуществлялся бы строго по указаниям родителей, врача и патронажной сестры. Можно также прибегнуть к услугам соседки, у которой также имеется грудной ребенок, а если работа матери позволяет 2 смены — обе соседки могут чередоваться и оставаться с обоими детьми. Матери работающие посменно, также могут оставлять ребенка дома на попечении отца, если разрешают условия его работы.

При отсутствии родственников можно, конечно, договориться с посторонней женщиной, которая будет относить ребенка в детские ясли или (если по тем или иным причинам от услуг яслей родители отказываются) будет ухаживать за ребенком дома.

Эта женщина должна удовлетворять следующим условиям:

— должна пользоваться полным доверием;

— быть честной;

— обладать опытом ухода за детьми;

— должна любить детей и хорошо с ними обращаться;

— иметь паспорт с пропиской; адрес должен быть хорошо записан родителями;

— должна быть здоровой, с недавно выполненной микрорадиографией легких, реакцией Борде-Вассермана на отсутствие сифилиса и исследованием генитальных органов для отсутствия какого-либо венерического, кожного, инфекционного или грибкового заболевания; отсутствие нервного или психического заболевания;

— должна обладать соответствующей смекалкой для того, чтобы найти выход из непредвиденных обстоятельств.

Какие указания даются лицу, которое остается в доме с грудным ребенком?

— Адрес, номер телефона, название учреждения, где работают родители ребенка;

— Имя, фамилия и номер телефона лиц, у которых бывают родители ребенка.

691. Детские ясли. После окончания декретного отпуска дети работающих лиц могут быть помещены в детские ясли.

Детские ясли функционируют с расписанием работы от 8 до 12 часов дня или круглосуточно.

В детских яслях дети распределяются по нижеследующим возрастным группам:

а) дети грудного возраста;

б) дети преддошкольного возраста, младшая группа: от 12 до 18 (22) месяцев;

в) дети средней преддошкольной группы: 18–30 месяцев;

г) старшая группа преддошкольного возраста: 30–36 месяцев.

Детские ясли представляют собой учреждение для воспитания детей в соответствующих условиях: расположение; помещение для игры и площадка для прогулки детей на свежем воздухе; здание соответствующих размеров и архитектуры, обеспечивающее занятия детей по возрастным группам в функциональных условиях, позволяющих предупреждение заразных заболеваний в коллективах.

В детских яслях дети питаются согласно установленным меню, на основании научных критериев.

Грудным детям обеспечивается питание в постельках или же на столах для пеленания; во время кормления, а также и купания детские сестры или санитарки помогают детям развиваться, приобретать привычки и способности, свойственные каждому возрасту, как это указано в главах относительно грудных детей.

Для надлежащего проведения процесса воспитания детские ясли предусмотрены набором соответствующих игрушек (см. пункты 672–676) и соответствующей возрасту мебелью (манежи, высокие стулья, стулья на колесиках, небольших размеров столики и т. д).

Помимо основательной профессиональной подготовки — теоретической и практической — лица, ухаживающие за детьми, должны обладать и особыми индивидуальными качествами: должны любить детей, обладать терпением (жесты и разговор), соответствующими навыками, быть чистоплотными — одним словом, помимо медицинской и педагогической подготовки, необходимо, чтобы ассистентки в детских яслях обладали бы всеми качествами, позволяющими им заменять матерей.

Среди главных задач детских яслей могут быть названы следующие: а) обеспечение соответствующих условий жизни (питание, сон, закалка) для гармоничного физического и психического развития;

б) предупреждение заболевания путем правильного отбора детей при поступлении в детские ясли, своевременное осуществление прививок и иммунизации;

в) раннее выявление заразных заболеваний среди контактных лиц; соблюдение правил гигиены.

Наблюдение и стимулирование развития способностей ребенка, специфических для грудного возраста; держание за руку, походка, эффективность — любовь к лицам, которые ухаживают за ребенком, разговор с ними и т. д.

692. Для развития своих физических и душевных качеств ребенок нуждается в наружной и внутренней среде, чувстве уверенности и свободы. Для воспитания ребенка в возрасте от 1 года до 6 лет необходимо терпение, и при этом следует бороться с двумя крайними тенденциями:

а) Некоторые родители полагают, что после возраста в 1 год ребенок уже «большой» и не нуждается в особом внимании или уходе. Его оставляют одного в комнате и родители думают только об его одежде и еде. Но именно сейчас ребенок нуждается в любви и присутствии родителей, в особенности, для развития некоторых, свойственных ему, особенностей — походка, ловкость, разговор и т. д., а также и для знакомства с окружающей средой. В особенности на первом этапе ребенок является «тенью матери».

Даже в представлении медицинских кадров отмечается некоторая недооценка важности, которую имеет непрерывное наблюдение за развитием малого ребенка. Следует сказать, что, к сожалению, врачи обычно занимаются малыми детьми только в период прививок или в случае заболевания детей.

б) Вторым крайним представлением является психология матери, которая даже, когда ребенку 3–4 года, не может отделиться от него, лишая его возможности развивать свои силы для победы над обстоятельствами окружающей среды. Многие дети недостаточно подготовлены к жизни, так как их родители не могли решиться оставить их развиваться надлежащим образом, удовлетворять потребности в движении и познании окружающего мира.

Период малого ребенка можно считать решающим для развития каждого человека. Привыкание, весьма большая часть воспитания, «стиль» человека, предпочтение к определенному образу жизни — включая страсть к жизни на свежем воздухе, семейные связи и т. д. — одним словом все то, что можно завоевать в течение 6-летнего пребывания дома — закладывается в этом периоде и также в этом периоде осуществляются все переживания и явления всякого рода жизни будущего взрослого члена общества.

Следует сказать, что излишек «внешних впечатлений» и обилие игрушек являются вредными для ребенка.

693. На воспитание ребенка, так же как и на остальные периоды, оказывают влияние наследственные факторы, эндокринные факторы, а также факторы окружающей среды — питание, движение, психические и душевные факторы. Мы особенно настаиваем на соответствующем питании и полагаем, что движение на свежем воздухе создает хорошие условия для надлежащего развития ребенка.

В возрасте от 2 до 4 лет повышение веса тела превосходит рост — (первое достижение); в периоде 5–7 лет преобладает рост, в особенности, удлинение конечностей.

735. За исключением спиртных напитков или перченых блюд, а также консервов, ребенок от 3 до 6 лет может есть почти все. Только часть детей не могут этого себе разрешить: их вкусы ограничены, некоторые очень сытные блюда им не нравятся.

В то же время аппетит детей в этом возрасте может быть весьма разнообразным у каждого ребенка: некоторые дети едят все, едят много и даже до 5-ти раз в день (три главных приема еды и 2 дополнительные), а другие едят только 3 раза в день. Имеются также дети, вызывающие удивление, как они могут жить.

Принимая во внимание аппетит и вкусы ребенка и обладая должным пониманием и терпением, следует избегать отсутствие аппетита, которое столь часто наблюдается в этом возрасте.

Если ребенок только один у родителей, ему оказывается чрезвычайное внимание и поэтому ему угрожают бóльшие опасности, чем другим детям.

Если все его желания удовлетворяются (обилие сладостей между главными приемами пищи), настаивание на еде, просьбы или, наоборот, если ребенка принуждают есть, он начинает отказываться от всего или же предпочитает 1–2 блюда. Такой ребенок, если его помещают в детский сад или в семью с несколькими детьми, ест все без разбору.

В этом возрасте ребенок весьма быстро поддается всяким внушениям, и какое-либо заболевание взрослых в семье обусловливает у него появление различных жалоб и отказ от пищи.

Перед тем, как прибегнуть к различным лекарствам для «аппетита» родители обязаны проверить прежде всего, не идет ли речь только об ошибках с их стороны.

Переедание также представляет собой опасность. Ожирение весьма редко обусловливается органическими заболеваниями (эндокринными), а в большинстве случаев речь идет об избыточном подвозе калорий вследствие обилия мучных и сладких блюд.

Еда ребенка должна быть уравновешенной (мясо, молоко, сыры, яйца, овощи и фрукты ежедневно), разнообразной, вкусно приготовленной и поданной в соответствующей привлекательной форме. Ребенка следует учить есть соблюдая известные правила. В этом возрасте его приучают самому мыть руки перед едой, пользоваться ложкой или ложечкой, а начиная с возраста в 4–5 лет и вилкой. К 5–6 годам под наблюдением взрослых он должен приучаться владеть также и столовым ножом, так как путем образования привычки есть красиво и чистоплотно, родители и взрослые лица играют большую роль. Вообще ребенок подражает взрослым, и если они едят прилично, то этому выучивается и ребенок. Чрезмерное наблюдение родителей, а также бабушек и дедушек, проявляющиеся понуканием и обслуживанием, обусловливает позднее формирование привычки уверенно есть, а «ритуалы» бесполезно удлиняют обед.

а) Мясо абсолютно необходимо для ребенка: куриное, говяжье, баранье, нежирное свиное мясо, нежирная ветчина, колбасы хорошего качества. До 4 лет мясо подается детям рубленым или мелко нарезанным; ежедневное количество мяса — 60–100 граммов.

б) Яйцо — полноценный пищевой продукт, обладающий большой питательной ценностью и вообще нравится детям. Можно их давать сваренными всмятку или вкрутую, в форме яичницы-глазуньи, омлета, в различных кулинарных комбинациях: бабки из манной крупы, кремы, мучные блюда, клецки в супе и т. д. Яйца обязательно должны быть свежими, а пирожные не следует готовить на утиных яйцах!

в) Рыбу — вообще нежирную — (судак, щука и т. д.) можно давать 2 раза в неделю: она легко переваривается, а большинство детей старше 4 лет весьма хорошо переносят сардины и другую морскую рыбу.

г) Молоко и молочные изделия — легко перевариваемые дешевые продукты, большой питательной ценности для растущих детей ввиду большого в них содержания протеинов и минеральных солей (главным образом, кальция). В идеальных условиях ребенку нужно давать самое меньшее 2 раза в день молоко (утром и вечером) и, в особенности, детям дошкольного и школьного возраста.

Детям можно давать различные молочные продукты, предпочитая их свежими (творог, овечий сыр), а также ферментированные (брынза, сыр),

некоторые специальные сыры: голландский, швейцарский, венгерский «Трапист» и т. д.

Йогурт — очень хороший молочный продукт, который дети едят с удовольствием.

д) Сладости и мучные продукты. В этом возрасте еду начинают меньше подслащать, так как ребенок и так получает много мучных изделий: хлеб, рис, крупы, картофель, — которые покрывают все нужды организма в углеводах. Не следует давать излишних сладостей (благоприятствующих ожирению) до обеда они снижают аппетит, а также перед сном, после того, как ребенок на ночь уже почистил зубы — сладости благоприятствуют появлению кариеса.

737. Контроль движений тела. На 4-м году жизни движения тела становятся все более и более послушными и уверенными, а точность движений непрерывно совершенствуется и ими ребенок может овладеть полностью в возрасте свыше 5-ти лет. Большинство детей держат и хорошо владеют карандашом, а проведенные на бумаге линии и фигуры все лучше выполнены. Ребенок может хорошо резать ножницами по прямой линии, в 3 года он хорошо поднимается по лестнице, меняя поочередно ноги, а в 4 года начинает уже сходить с лестницы. В 3 года только часть детей может стоять некоторое время на одной ноге и только после 5 лет им удается перескакивать с ноги на ногу и через скакалку.

740. Рассуждения, польза и фантазия. Вместе с повышающейся восприимчивостью, у ребенка увеличивается и способность к рассуждению. Он думает о том, что слышал и чему выучился; иногда, после того, как он долгое время слушал сказку, ребенок задает матери вопросы, связанные с этой сказкой. Он долго думает и пытается кое-что выразить: рисует, красит, моделирует, строит и даже поет с удовольствием; ему нравится и он пытается воспроизводить различные звуки, которые издают животные, находит легкие ритмы, создает слова и т. д.; выдумывает новые сказки, а иногда, исходя из реального факта, выдумывает приключения. Играя с лошадкой или машиной, он придумает множество разных историй и случайностей; ему нравятся сказки с животными, которых он наделяет своими чувствами. Любовь к сказкам с феями и другими фантастическими персонажами, появляется у ребенка старше 5 лет.

Выдуманные родителями сказки следует пересказывать одинаково, без всяких изменений; нужно выбирать веселые сказки, а не печальные и страшные. Хорошие примеры мужества, скромности и вообще положительные черты характера должны быть в героях, которые нравятся детям; сказки, в которых фигурируют привидения, змеи, волки и т. д. вызывают у детей ужас, беспокойный сон, кошмары, желание спрятаться или укрыться под крыло матери.

На современном этапе жизни в условиях наступившей технической революции, с наличием телевидения и кинематографа, отмечается также перемена предпочтений детей 3–6 лет. Надо признаться, что уже не многих детей занимают сказки вроде «Алиса в стране чудес». В особенности под влиянием телевидения и в условиях жизни семьи, в наши дни детские сказки должны представлять гарантию реальности, быть правдоподобными. Телевизионные передачи из жизни животных, мультипликационные фильмы, детские передачи в настоящее время в большой мере заменили прежние сказки.

К концу 4-го года жизни ребенок достигает апогея воображаемой жизни, которая для более внимательного наблюдателя представляет собой ключ к волшебному миру ребенка.

741. Подражание взрослым. У детей отмечается тенденция устранять все сомнения путем победы добра над злом, и это полностью соответствует желанию ребенка вести себя таким образом, чтобы это нравилось родителям, воспитательнице, более взрослым детям. Он всегда ожидает согласия и похвалы родителей делает попытки нравиться вообще окружающим его лицам.

У ребенка начинается новый этап развития. После полной зависимости в течение первого возрастного периода (кормление грудью, уход, а затем «тень мамы») следует период упрямства в преддошкольном возрасте (негативизм, разрушение), когда ребенок начинает проявлять инициативу и проявлять желание быть независимым; он подражает взрослым в своих играх «в дочки-матери», в доктора, в милиционера и т. д. Его фантазия превращает его во взрослого человека и героя; он гордится своими родителями и в состоянии плакать или драться с кем-нибудь, если о них скажут что-нибудь нехорошее.

Ребенок констатирует, что он является независимой личностью и пытается представить себе, кем бы он хотел быть. Логично предположить, что его идеалом является кто-нибудь из близких ему лиц, предположив, что родители не ведут себя настолько плохо, чтобы они не смогли стать идеалом своего ребенка. Этот период идентификации продолжается несколько лет и находится в непрерывном превращении. По мере того, как ребенок проникает во взаимоотношения окружающего мира, его способности к переживанию и действию повышаются. Идентификация с родителями повышает его веру в себя и он пытается сделать все так же и даже лучше, чем родители: бегает вместе с ними и радуется, что он их перегнал; в возрасте 2 или 3 лет ребенок уже усвоил понятия «нужно» и «можно». В возрасте 4 и 5 лет на первый план переходит уже «может» или же «в состоянии». Ребенок желает, чтобы восхищались его достижениями и иногда переходит все дозволенные границы; он хвастается, преувеличивает и пользуется «громкими» словами. Все это представляет собой попытки быть как взрослые; ребенок чувствует себя взрослым и хочет пользоваться всеми привилегиями взрослого: не ложиться рано спать, смотреть телевизор вместе со всей семьей, ходить в гости, есть большой ложкой, пить напитки из чашки.

742. Любовь к различным ролям. Театр. После этапа подражания родителям, ребенок начинает проявлять повышенный интерес ко всем ролям: ему нравится одевать особые костюмы, играть различные роли; главные роли и блестящие костюмы ему очень нравятся. От игры в «дочки-матери» ребенок переходит к другим, пытаясь проделать все то, что делает взрослый человек.

Выше мы указали, что ребенку чрезвычайно нравятся сказки о животных. а старше 4–5 лет он уже хочет играть определенные роли (животных, которые его интересуют, сквозь призму своей личной точки зрения: «кто кого ест?»; «кто сильнее?»; «кого любят и кого ценят») или же роль каких-нибудь персонажей в приключенческих детских фильмах (Тарзан и т. д.).

743. Сексуальность (ранняя) у маленького ребенка. Анализируя понятие «сексуальность», следует сказать, что сексуальность малого ребенка существенным образом отличается от сексуальности взрослого лица: у ребенка речь идет только о телесных чувствованиях, с совершенно особым эффективным содержанием.

Конечно, половые чувствования могут существовать и у малых детей; исследования, проведенные за последние годы показали, что в любой момент первого детства могут появляться состояния полового возбуждения. У девочек наступают приятные состояния при прикосновении или надавливании на генитальные органы, а у мальчиков — в тех же условиях — могут наступать эрекции. Иногда временно у детей появляется привычка к онанизму. В возрасте 4–5 лет половые ощущения воспринимаются более сознательно и с повышенным любопытством. Как и в отношении всех окружающих обстоятельств, ребенок проявляет большой интерес также и к чужим половым органам и спрашивает, почему девочки не имеют того, что имеют мальчики. Интерес к этому вопросу повышается, если он видит, что взрослые обсуждают это по секрету. Ребенок задается вопросом, откуда и как появляются дети и развивает различные фантастические домыслы на эту тему. Следовательно, родители должны ознакомить соответствующим образом детей, согласно уровню их понимания; и этот вопрос следует объяснять без излишней стыдливости, открыто, успокаивая у ребенка различные предположения.

Любопытство к половому вопросу представляет собой только часть настоятельной необходимости в общем процессе познания, которое иногда доминирует у ребенка в этом возрасте и заставляет его обо всем спрашивать и производить исследования. Дети с большим интересом выслушивают объяснения взрослых относительно существующих между вещами отношений, причин и результатов различных явлений, но также весьма радуются различным фантастическим историям. Все, что может совершить человек, представляет для них большой интерес.

Вопросы относительно «появления на свет» должны быть разъяснены ребенку как частичная информация, непрерывно подчеркивая тесную связь матери с ребенком. В 5–6 лет ребенок понимает, что дитя растет медленно в теле матери пока он становится достаточно большим для того, чтобы выйти из нее и питаться молоком; эти сведения следует расширять до возраста 11–12 лет, следовательно, до критического периода половой зрелости.

744. Подвижность и аффективная жизнь. В 5 лет произвольные движения ребенка являются настолько совершенными, что вообще движения становятся у него иногда чрезмерными. С другой стороны, чрезмерные движения могут превращаться в конструктивные действия утверждения. Ребенок с большим удовольствием занимается различной ручной работой: конструкцией, рисунками, моделированием, и радуется тому, что ему удалось осуществить и хочет, чтобы это сохранилось.

С другой стороны, все это может считаться периодом попыток проявить себя; у ребенка зарождается начало того, что у взрослого превращается в здоровое желание проявления, уверенности в себе и достоинства, контурируя формирование гармоничной личности. Если родители будут это иметь в виду, они смогут найти оправдание всяким изменениям, обусловливаемым возрастными попытками.

^{Рис. 148 — Подражая маме, кормит свою куклу. Рис. 149 — Ребенок чистит зубы.}

Другие сильные импульсы влекут ребенка к иногда буйным проявлениям, к нежности и различным чувствам: они направляются больше к взрослым, чем к своим однолеткам и товарищам по играм.

Используя все это, создаются основы «направленных чувствований», как они называются в психологии. Эти переживания направлены на окружающий их мир, составляя основы для будущих социальных отношений. Для того, чтобы позже ребенок располагал всей гаммой человеческих чувствований, его следует оставлять привыкать как к положительным, так и отрицательным чувствованиям. Позже, созрев, ребенок их узнает, включая сознательно в арсенал своих произвольно направляемых чувствований.

745. На 6-м году жизни развитие малого ребенка заканчивается и он владеет всеми своими двигательными функциями без всякого затруднения; может произвольно выполнять все движения даже самые точные и сложные, и настолько уже владеет своими движениями, что подвижность его тела в общем создает впечатление полного равновесия и гармонии.

С психической и умственной точки зрения наступает период стабилизации и гармонии. Ребенок приучился управлять своей волей: он понимает обоснованность некоторых приказаний, несмотря на то, что продолжает задавать свои вопросы «почему» и интересуется возможными его последствиями и результатами.

Однако в этом периоде жизни становится возможным настоящее каузальное мышление, то есть мышление, помогающее ему достигать обоснованность в условия выполнения; таким образом ребенок вновь овладевает системой отношений: он может обдуманно действовать, его представление об окружающем мире становится более реальным, а проблематика более ощутимой.

746. Логическое мышление и планирование. Шестой год жизни ребенка можно назвать экспериментальной стадией планированного движения: ребенок должен проверить связь, существующую между всеми обнаруженными им отношениями и его желаниями (импульсами); он непрерывно открывает факты и законы, противоречащие импульсивным тенденциям и его воле.

Незадолго до этого он предполагал, что желаемый предмет можно сейчас же получить, если он захочет: замок, принцесса, небо или луна — все это было в области возможного, а 100-летний период коротким промежутком времени. Теперь же он открывает, что многие вещи являются недоступными и невозможными, но начинает более реально понимать вещи и проверять что они собой в действительности представляют; ребенок начинает думать, выбирать и планировать.

В своих рисунках он хочет воспроизвести реальные «вещи», и у него проявляется интерес к совершенствованию. Часто случается, что ребенок говорит: «нужно прежде закончить это».

Экспериментирование «планированных» им действий проявляется весьма различным образом: когда он обменивается игрушками, он сначала устанавливает ценность игрушки, и им не так легко овладевает импульс собственности: он начинает понимать ценность и возможность денег; лучше всего он устанавливает и обнаруживает планированные поступки в своей созидательной деятельности: ребенок предварительно обсуждает, составляет план того, что он хочет осуществить, моделировать или построить, подыскивает лучшие средства для того, чтобы создать более совершенную работу.

747. Обязательства и ответственность. Многие дети в этом возрасте просят давать им небольшие поручения и очень радуются и хвастают, если доказывают свою изобретательность, сообразительность и т. д.

Доверие, оказываемое ребенку, представляет собой сильный стимул для его развития, что положительно проявляется вместе с его поступлением в школу: он уже редко получает ранения во время своих занятий и уже не так легко теряется от родителей, со стороны которых ожидает полного доверия, как и от воспитательницы, и поощрения за способности, которые у него развились, постоянно обращаясь к ним с просьбами о новых поручениях. Он хочет научиться смотреть на часы, выучить буквы алфавита и цифры; конечно, это желание нужно поощрять, помня, что ребенка нельзя перегружать.

748. Сомнения и критика начинают у ребенка проявляться в отношении обстоятельств, которые он считал до недавнего времени «хорошими». Родители не должны настаивать на том, чтобы любой ценой заставить ребенка верить в деда Мороза, в волшебниц и т. д., когда их ребенок начал сомневаться в их существовании; зачастую случается, что слушая сказку, он делает замечания по поводу того, что «нельзя бегать по воде, а то утонешь» и т. д. У ребенка начинает появляться и самокритика.

В этом возрасте ребенок начинает сам оценивать свои действия и судить о том, как на это реагируют его родители: хвалят, критикуют или даже наказывают. Общие запреты родителей или воспитателей, как и все то, что он видит у родителей, является первым опорным пунктом для его познания и превращается в руководящие внутренние правила его поведения. Однако ребенок еще допускает в качестве достоверных все наставления родителей или же воспитательницы: это является частью вновь открытой действительности, создавая надлежащую уверенность и помощь. Эта эпоха жизни представляет для ребенка период накопления и стабильности.

749. Темпы развития детей могут быть весьма различными. Ошибкой нынешнего воспитания можно считать тенденцию формировать непрерывное развитие ребенка, создавать для него избыток впечатлений и понятий. Радость родителей по поводу успехов ребенка обусловливает и стремление к новым достижениям, вместо того, чтобы оставить ребенка в покое, ожидать, чтобы он сам их позвал, когда нуждается в них; процесс обучения не следует начинать очень рано.

В 4 года ребенок может играть сам в своей комнате или на дворе; его предпочтения с точки зрения игрушек, варьируют в зависимости от пола.

Лазанье по деревьям и заборам, качели и велосипед пользуются большим успехом в этом возрасте.

Барабан, ксилофон нравятся детям, а ритмические движения увлекают.

Игры и деятельность вообще расширяются с точки зрения пространства и содержания, благодаря фантазии и т. д., а ловкость является весьма значительной.

Ребенок все лучше и лучше владеет своими мышцами — включая и разговорную речь, может сам застегиваться и завязывать шнурки на ботинках, стоя на одной ноге; несмотря на то, что он бегает с большим удовольствием, ему очень нравится покой, чтобы заняться рисованием.

В 5 лет легко и сам пробуждается, говорит «доброе утро» родителям, сам одевается и умывается.

С удовольствием ходит в детский сад.

Кушает аккуратно и с аппетитом, предпочитает определенные блюда, с удовольствием участвует в «накрывании на стол». Если ему разрешают, садится со взрослыми и старается сам себя обслуживать. Ему трудно сидеть спокойно.

Вообще предпочитает играть вдвоем, а при многих участниках легко вступает в ссору.

Ночью сам просыпается, чтобы пойти в туалет, а после стула дети нуждаются в помощи кого-нибудь из взрослых, несмотря на то, что сами хотят разрешить и эти вопросы. Следует обращать внимание на детей, которые стремятся обходиться без помощи в туалете и запираться там, имея затем затруднения при открытии дверей.

В этом возрасте сказки их начинают привлекать, им нравятся стихотворения с красивыми созвучиями, как и комические рассказы.

Они хорошо владеют голосом и начинают петь, с удовольствием учатся пению, а также игре на различных инструментах и распознают определенные мелодии.

Рисуют с удовольствием, но еще не имеют чувства размера и пространства. Все что им кажется важным, они рисуют в больших размерах и им начинает нравиться, если слышат, что их работу хвалят.

По вечерам лучше стелить постель в форме игры с ребенком, с его участием.

Тенденция быть в обществе проявляется у ребенка все больше, и он предпочитает общество детей любому взрослому.

Ежедневный режим: вставание, умывание, туалет, одевание, еда, отдых соблюдаются вообще без какого-либо сопротивления.

В общих чертах можно сказать, что:

В возрасте 5 лет ребенок начинает считать своих приятелей собственностью («мой друг») и у него начинают появляться всякие излишества и похвалы: «мое больше». Он может делить свои игрушки с приятелями, а больших игрушечных животных считает живыми, вступает с ними в разговор. Ему нравится владеть большими предметами, например, иметь большую кровать.

Ребенок уже созрел для жизни в рамках более крупного коллектива, он уже добивается, чтобы ему поручали мелкие задачи, которые он мог бы выполнить. Он создает впечатление формирования гармоничного равновесия: у него начинаются разъяснения типа: «это не поезд, но допустим, что это поезд».

Ребенок приближается к школьному возрасту.

750. Речь. В этом возрасте умственные достижения продолжаются в быстром темпе: в 3 года ребенок достаточно ясно выражается для того, чтобы его поняли, а в возрасте от 3 до 6 лет обмен словами со всеми членами семьи еще больше обогащается вследствие общения ребенка с другими детьми и воспитательницами в детском саду. Согласно исследованиям, которые в Румынии осуществила д-р Урсула Шкиопу[58], в этом возрасте второго детства у ребенка появляются следующие экстенсивные значения запаса слов:

754. Продолжительные наблюдения указали, что грудной ребенок сам доходит до выработки ежедневного режима дня и, следовательно, ему нравится естественная ритмичность.

В случае малых детей также рекомендуется, чтобы режим дня осуществлялся на основании почасовой программы в соответствии с порядком дня семьи.

766. Существует весьма тесная связь между созреванием функций ребенка и его играми: «ребенок играет для того, чтобы использовать время, а не для того, чтобы прошло время» (Гецер).

Игры ребенка, его запросы и его фантазия являются первой ступенью его дальнейших достижений и основой способностей для адаптации к все более усложняющейся жизни.

В играх ребенка — смысл его жизни; его игры иллюстрируют развитие его душевных свойств. Если это развитие проходит нормально или если появились расстройства или отклонения в его поведении — все это проявляется в играх.

Удовольствие и стремления ребенка к подражанию обусловливают воспроизведение жестов и некоторых действий взрослых лиц; улыбка, нахмуривание и т. д.

Эго подражание остается активным (более или менее направленным) в течение всей жизни. Оно доставляет радость ребенку, играя важную роль в течение всего его дальнейшего развития: он не смог бы в дальнейшем перенять деятельности взрослых, если бы ему не нравилось подражать им. Так, во время игры ребенок упражняется в определенных видах деятельности, но он вместе с тем переживает и роли, которые он хочет «играть» как взрослый.

Игры ребенка полностью направлены на достижения, связанные с его дальнейшей судьбой, а желание «быть большим» представляет собой схему будущей его жизни. С этой точки зрения игры можно считать зеркалом его душевного роста и созревания.

Родителям нередко бывает трудно оставлять ребенка играть в те игры, в которые он хочет, так как они весьма часто представляют собой то, что не соответствует условиям жизни взрослого. Наличие ребенка, играющего в одиночестве, и надзор над ним требуют много терпения, и даже «хорошие» дети вступают иногда в конфликты с программой занятий и порядками, установленными взрослыми.

767. Начало духовной индивидуальности. Игра представляет собой категорию жизни, определенное целое; мы должны стараться рассматривать игры как нечто целое, в котором можно понять начало духовной индивидуальности.

Внимательный наблюдатель поражается тому, как ребенок в играх раскрывает свои внутренние переживания: любой ребенок обладает способностью переживать различные игры и мечты для того, чтобы развить внутренние душевные порывы. В мечтах подсознательное начало настоятельно проявляется без его отображения «в сознательном я». Фридрих Фрёбель изучал это явление и назвал его «активной визуализацией внутреннего мира во внешнем».

Воображение в играх. Любая игра представляет собой творчество, моделирование, но большей частью невидимое. Что обозначает для ребенка обрубок дерева или горка песка знает только его внутреннее зрение. Игры ребенка не созданы для взора другой личности. Созидание и разрушение являются компонентами игры, отображением природной, инстинктивной силы ребенка.

Творческий состав игры. Существуют игры, в которых ребенок участвует творчески: рисунки, раскрашивание, лепка пластилина, ручные работы — всему этому предшествует строительство (кубики). Не существует различий в том, как ребенок рассказывает самому себе и другим детям какую-нибудь сказку и как он им показывает соответствующий рисунок, подобно тому, как не существует различий в том, как ребенок мечтает (в словах) или как он играет (рисунок). Ребенок может себя представлять в сказочном мире, в котором он рассказывает, играет или же рисует фигуры из какой-нибудь сказки.

В этом смысле можно понять, почему не все книги, содержащие рисунки или игры, созданные руками взрослого человека, усваиваются детьми, а только те, которые представлены простыми средствами по мере понимания ребенка.

Во всех своих играх и мечтах ребенок может переживать свой мир либо в форме собственной жизни, пробуя свои силы (прыжки, танцы, бег, игры, требующие ловкости), либо превращаясь «в другое лицо». В этих случаях взрослые им только «мешают».

Таким образом чтение сказок, игры, навеянные этими сказками, игра в «дочки-матери», в школу, страсть мальчиков к «краснокожим» и т. д. и т. п. появляются в совершенно новом свете. В играх дети подражают только видимо; роли, которые они играют, не представляют взрослых лиц, как это встречается в действительности, с их прозаичными каждодневными заботами. Неудержимая необходимость в романтизме у ребенка наделяет отца героическими чертами, которыми он, по мнению ребенка, обладает. Отец является всемогущим, он может его защитить, а мама зато все знает и она очень добрая; дети гордятся своим отцом, который для них представляет силу и справедливость и обожают мать, которая их любит и понимает. Исходя из этого, ребенок упражняется в подобных ролях; ребенка, обладающего воображением и создающего для себя различные игры, не нужно направлять извне. В отличие от ребенка, многие взрослые лица уже не обладают этой способностью переживать и перерабатывать в себе впечатления из виденных кино- и телефильмов или прочитанных журналов; в этом отношении эти впечатления ограничены.

Во время игры дети нуждаются в свободе, и не следует вмешиваться в эти игры с различными ограничениями, разве что только в случаях, если незнание может повредить. Детей надо оставлять самим создавать себе игры, и любая попытка вырвать очень рано ребенка из игры, направляя его в «серьезные и полезные дела», является тормозом в его развитии. Даже школьники нуждаются в достаточном времени для игры, чтения и ручных работ и их не следует стеснять с этой точки зрения.

Несоблюдение этой необходимости обычно обусловливается:

1. желанием создать как можно более удобную жизнь для ребенка (избалованные дети, «маменькин ребенок»);

2. непризнанием за ребенком права противостоять самому некоторым неблагоприятным положениям; отрицанием права ребенка на независимость.

В этого рода положениях появляются протесты или негативизм в отношении воспитателя; иногда же ребенок остается всю жизнь «зависимым».

768. Необходимость повторения у маленького ребенка иногда весьма настойчива; сказка, рассказанная матерью, должна повторятся бесчисленное число раз в тех же выражениях. Если мать изменяет слова и выражения, ребенок теряет уверенность и хочет знать, какая из услышанных им версий является более достоверной. Одним из мотивов, которые заставляют ребенка требовать этой точности и повторения является его желание подтверждения и успокоения; сказки — мать об этом даже может и не знать — доставляют ребенку сведения относительно самых разнообразных вопросов, которые его терзают и которые касаются добра и зла, а также и секретов из мира взрослых.

Обычно ребенок начинает сам просить давать ему некоторые мелкие поручения; подобный опыт указывает, что этот шаг к пониманию необходимости и полезности работы «не должен форсироваться».

Если ребенок работает, пусть он работает по-настоящему! Даже самое незначительное поручение, если оно выполнено — дает ему огромное удовлетворение: ребенок счастлив, если он может подать матери прищепки для белья, купить какую-нибудь мелочь и т. д. Ребенок быстро поймет, что каждая работа должна выполняться в сотрудничестве; ему следует непрерывно внушать, что работа не делается для других (он это поймет на основании радости, проявляемой другими лицами, которые ему помогают), и является реальностью для соответствующего коллектива. В таких случаях следует иногда компенсировать его материально.

Многие дети используют игрушки вовсе не в тех целях, какие предполагал их создатель. Это не должно беспокоить родителей.

769. При выборе игрушек для детей следует принимать во внимание их нужды, так как нередко взрослые выбирают игрушки, которые они бы желали иметь, будучи детьми.

В таких случаях можно говорить о воспитательной роли в том смысле, что ребенка можно побудить самому создать себе игрушку, которую он уже давно желает, а не давать ему того, что он видит у других детей.

Игрушка, соответствующая возрасту, должна по своему замыслу, выполнению и маневрированию соответствовать умственному уровню ребенка: имеются игрушки, весьма трудно или очень легко маневрируемые ручным способом. Например, если ребенок начинает что-либо строить ему не достает очень мелких кубиков. Слишком простые игрушки также обычно оставляются без внимания и не представляют для них никакого интереса. Электрический поезд не подходит для ребенка 3–5 лет; его покупает отец для своего удовольствия под предлогом, что хочет доставить ребенку особенное удовольствие.

В возрасте 3–6 лет дети предпочитают «случайные» сделанные взрослыми игрушки, которые переделываются детьми: бумажные пароходики, куклы, сосуды из каштанов и желудей, домики из спичечных коробок, цепи из стеблей растений, бумажные шлемы и т. д. Другими ценимыми детьми играми являются следующие: кубики, мозаика, пластилин, цветные карандаши и т. д., песочные формы. Значительная часть этих игрушек используется даже и в школьном возрасте.

В возрасте 4–5 лет ребенок старается двигаться возможно искуснее: он бегает, прыгает и т. д. и после деревянной лошадки — в возрасте 2 лет — ему можно подарить самокат, трехколесный велосипед или качели. Может быть начата игра с деревянным колесом. В таком возрасте кукольный театр имеет большой успех среди детей, которые переживают все роли. Игры типа лото и в «подкидного дурака» пользуются большим успехом в этом возрасте.

770. Спорт. Вместе с правильным питанием и использованием природных факторов — воздух, солнце, вода — спорт в различных видах содействует гармоничному развитию ребенка.

Занимающиеся спортом дети лучше дышат, их грудная клетка сильнее развивается, жизненная емкость легких у них повышается, кровь лучше окисляется, цвет лица у ребенка всегда хороший, кожа здоровая, мышечный тонус всегда удовлетворительный, суставы весьма подвижны, у ребенка всегда правильная осанка. Пребывание на свежем воздухе и состязания в беге обусловливают более обильное потение, благоприятствуя выведению накопившихся в организме токсинов.

Занятия спортом увеличивают аппетит и оказывают благоприятное влияние на переваривание и всасываемость пищи.

Выбор вида спорта. До 6 лет ребенок не занимается спортом как таковым, а делает только упражнения. Как это было указано выше, ребенок дошкольного возраста естественно нуждается в движениях. Очень разумный и спокойный ребенок должен не радовать, а скорее беспокоить своих родителей.

До 6 лет ребенок еще недостаточно созрел для различных состязаний и его резистентность к систематическому усилию еще является малой. Наилучшим видом упражнений для него является «забавная гимнастика», осуществляемая в форме игры. В наших детских садах воспитательницы организуют игры для детей, целью которых является закалка организма, формирование ловкости, усиление мышечного тонуса.

В рамках семьи ребенка следует ежедневно прогуливать на свежем воздухе, оставлять его бегать во дворе или же в парке соответствующего района: ходьба пешком — очень хорошее физическое упражнение.

Во время каникул родители должны брать с собой ребенка на курорт или в любую сельскую местность, предпочтительно в горы или на море. Если этого родители не могут сделать, ребенка следует отправлять в летние детские колонии. Короткие походы являются великолепным средством для закаливания.

771. Танцы. Дети очень любят музыку. Ритмические танцы могут начинаться у них в возрасте 3 лет, являясь одновременно коллективной гимнастикой: исправляется существующее плоскостопие, худеет слишком большой живот, ребенок приучается к правильной осанке. В то же время танцы являются психическим и двигательным средством воспитания, обладая благоприятным действием на детей боязливых, непостоянных, детей-негативистов.

Обучение классическим танцам можно начинать в возрасте 6 лет. В особенности они нравятся девочкам. В танцах они приобретают самоуверенность, красивую осанку, грациозность и изящество. Танцы являются школой «воли», обладая благотворным действием на детей с различными комплексами, нервными, робкими и т. д.

Если танцы проводятся без руководства компетентного наставника, они могут стать опасными, обусловливая различные отклонения позвоночного столба.

772. Плавание является единственным официально дозволенным спортом, обусловливая усталость прежде всего всех мышц, а затем и сердечной мышцы, будучи комплексным спортом и оказывая влияние на все мышцы тела. В то же время плавание благоприятствует дыханию, увеличивает размеры грудной клетки, а также жизненную емкость легких.

Все же ребенка до 6 лет не следует принуждать к плаванию, если он этого не желает — инициатива должна исходить от ребенка.

773. Лыжи. Ходьбу на лыжах следует начинать с 5–6 лет, если дети проживают в горной местности. Вообще же детям надевают лыжи, начиная с 3 лет, но здесь еще не может быть речи о спорте; систематическая выучка бегать на лыжах может начинаться с 5–6 лет. Наилучшим же возрастом для выучки является возраст в 10–11 лет. Будучи в горах, покрытых снегом, дети дышат свежим воздухом, пользуются солнечными ультрафиолетовыми лучами. Холод их закаливает, и лыжи как физическое упражнение оказывает нагрузку на все мышцы тела, создавая равновесие и чувство уверенности. Нагрузки следует все же дозировать, так как существует риск усталости сердца.

773бис. Велосипед. В возрасте 3–4 лет трехколесный велосипед является одним из наиболее заманчивых игрушек. До 8 лет езда на велосипеде должна ограничиваться двором, где живет ребенок, и дорожками, расположенными вокруг дома или в ближайших парках. В возрасте 8–9 лет ребенку могут быть дозволены короткие прогулки на велосипеде, но «пробеги» свыше 10 километров могут быть разрешены только в возрасте свыше 10 лет.

Однако езда на велосипеде имеет две стороны. В качестве игры велосипед может считаться совершенным: увеличивает резистентность, представляет собой идеальную гимнастику для мышц голени, бедер и седалищных суставов нижних конечностей. В качестве спорта езда на велосипеде имеет свои недостатки: развивает исключительно мышцы голени в ущерб мышцам остального организма; брюшные мышцы не получают никакой нагрузки при этом. На развитие грудной клетки или увеличение дыхательной емкости этот спорт также не сказывает влияния. Велосипедная езда не рекомендуется для детей с отклонениями позвоночного столба.

774. Коньки и/или санки представляют собой виды спорта, занятия которыми могут начинаться в возрасте 4–6 лет; например, коньками могут заниматься дети в больших городах, где имеются катки. Этот спорт благоприятствует развитию ловкости, грациозности, овладению различными движениями, смелостью.

Санки должны присутствовать в жизни каждого ребенка в селах и небольших городах.

774бис. Гимнастику могут начинать мальчики и девочки в возрасте 6–8 лет. Ее не следует смешивать с занятиями простой физкультурой, так как она представляет собой действительный спорт, в котором сочетаются элементы танца и акробатики, обусловливая упражнения ловкости на земле и различных аппаратах: турник, брусья, козел, кольца, бум. Это комплексный вид спорта, помогающий полностью владеть телом. У девочек гимнастика развивает ловкость, гибкость, уверенность в движениях, красивую фигуру

Единственным неудобством этого вида спорта является то, что им занимаются обычно в закрытых помещениях и следовательно, без достаточной вентиляции.

Остальные виды спорта обычно применяются позже: легкая атлетика — начиная с 10 лет, футбол — с 12 лет, волейбол и баскетбол — с 9 лет, борьба, дзюдо — с 7 лет, теннис — с 12 лет и т. д.

Занятия спортом начинают только после медосмотра и продолжают под наблюдением врача.

775. Посещение детского сада полезно для всех детей. Начало занятий в саду — событие для всей семьи. Это большой шаг вперед в жизни ребенка и его семьи. Став «маленьким школьником», ребенок начнет приобретать чувство общества, коллектива. Понемногу он приспособится к жизни в группе, в организации (став «октябренком»), перейдет от конкретных видов деятельности к более абстрактным, чтобы к 6 годам быть готовым начать читать, писать и считать.

Деятельность по уходу и воспитанию в детских садах обеспечивается воспитательницами, согласно нормативам и программам, установленным Министерством просвещения.

За медицинское обслуживание отвечает медицинская ассистентка под методологическим руководством врача-педиатра.

776. Школа. Всё психофизическое развитие ребенка происходит до момента соответствующего его созревания, создавая возможность для подготовки к школе, понимая под этим систематическое усваивание им новых знаний, формирование его личности.

Государство, которое начиная с этого момента берет на себя обязанности обучения и формирования личности ребенка, с 6 лет предоставляет в распоряжение родителей школу с условием, чтобы ребенок действительно созрел для этого.

Условия для посещения школы.

1. Наличие соответствующего физического развития чтобы ребенок не был бы ниже по своим физическим качествам, чем другие его сверстники.

2. Психическое развитие ребенка должно быть на уровне стадии, позволяющей ему быть независимым и не нуждаться в постоянном присутствии родителей. Ребенок должен уметь полностью включаться в коллективную жизнь класса и быть в состоянии тормозить и направлять некоторые свои импульсы.

3. Психические свойства ребенка должны быть на определенном уровне зрелости:

а) способность понимания речи;

б) достаточная степень развития памяти;

в) способность сосредоточиваться, которая должна быть соответствующей интенсивности;

г) способность понимания и воспроизведения.

Врач-специалист, психолог и педагог иногда должны решить, насколько вышеперечисленные способности являются у ребенка удовлетворительными, достаточными или недостаточными.

Руководством с точки зрения психического развития в различном возрасте ребенка могут быть таблицы, тесты или указания, разосланные воспитательницам в детских садах, психологам, логопедам и работникам школьных кабинетов.

(См. приложение в конце книги).

806. Общие правила приготовления препаратов из фруктов и/или овощей.

Для защиты витаминов от разрушения во время приготовления еды показано соблюдение следующих правил:

— пищевые продукты кипятятся по возможности короткое время в закрытых крышкой сосудах;

— приготовление овощей и фруктов — очистка, резка, пропускание через терку — производится за короткое время до кипячения. Сохранение продуктов в воде долгое время перед употреблением противопоказано, так как витамины и минеральные соли переходят в воду. Соответствующие блюда подаются на стол сразу же после кипячения, а в противном случае их следует немедленно охлаждать и сохранять на холоде. Вода после кипячения не выбрасывается, так как в ней содержатся витамины и минеральные соли;

— используются только нержавеющие ножи;

— подслащение фруктовых консервов производят перед их стерилизацией;

— фруктовые или овощные соки, а также и размельченная фруктовая мякоть (яблоки) или тертые корнеплоды (морковь) приготовляются перед их подачей ребенку;

— следует предпочитать препараты из полноценных зерновых булочным изделиям, приготовленным из белой муки;

— для обеспечения надлежащего подвоза жиров и жирорастворимых витаминов следует добавлять в овощные пюре немного масла;

— необработанные фрукты и овощи тщательно обмываются перед их подачей на стол, вследствие опасности инфекции и отравления инсектофунгицидными препаратами;

— лица, приготовляющие еду для детей, должны тщательно мыть руки водой с мылом, а соответствующая посуда хорошо моется детергентами, а после этого окатывается кипятком еще раз перед их использованием;

— промышленные фруктовые и овощные препараты используются с осторожностью и по указанию врача, принимая во внимание возраст ребенка, состояние его здоровья, стадию разнообразия его питания, переносимость пищеварительного тракта, а также и реакцию после приема соответствующею пищевого продукта. Перед использованием проверяется дата выпуска, срок годности препарата, указания на этикетке относительно условий назначения, непроницаемость упаковки и ее возможное вздутие (выпячивание), а после вскрытия коробки проверяются вкус, запах, окраска и гомогенность содержимого:

— в случаях, когда на рынке имеется большое разнообразие свежих фруктов и овощей, следует предпочитать продукты, которые больше нравятся детям, хорошо ими переносятся, обладают большой питательной ценностью, могут использоваться в течение продолжительных периодов времени (помидоры, морковь, яблоки) и которые более дешевы и легко готовятся.

807. Отвар овсяных хлопьев (декокт) получается путем кипячения овсяных хлопьев (см. пункт 797) и применяется как жидкость для разведения у грудных детей с тенденцией к запорам.

а) Жидкий 3% раствор: 30 г освяных хлопьев добавляются к 1 литру холодной воды и кипятятся; когда вода начинает кипеть жидкость оставляют на малом огне в течение 30 мин.–1 часа. Испарившаяся вода дополняете до 1 литра кипяченой водой. Можно добавлять малое количество поваренной соли.

Мать должна внимательно прочесть проспект, прилагаемый к коробке с овсяными хлопьями, ибо в последнее время появились прожаренные или же переработанные препараты, и таким образом приготовление значительно упростилось.

б) Отвар из прожаренных овсяных хлопьев (например, Кёльн-Шмелцфлокен): к 1 л воды добавляются 4 ложки овсяных хлопьев и при постоянном перемешивании кипятится 2 минуты. Нет необходимости процеживать через сито; добавляется немного соли.

в) Отвар из фрагментированного и очищенного от кожуры овса — дается только более взрослым детям: грудные дети 11–12 месяцев и дети свыше 1 года. 30 г очищенных от кожуры и расщепленных зерен овса замачиваются в течение 12 часов в холодной воде, после чего кипятятся 1–2 часа на слабом огне; пропускается затем через тонкое сито и жидкость пополняется до 1 литра; может подаваться как таковой — подслащенный или подсоленный — или применяться для приготовления других составов для детей, которые не набирают в весе и не переносят других препаратов.

808. Рисовый отвар. Для приготовления рисового отвара необходимо: 30 г риса (6 чайных ложек без верха или 1 полная столовая ложка); 3 г поваренной соли (на кончике ножа); 50 г сахарного песка (10 ложечек), 1 литр воды.

Рис перебирается после чего хорошо промывается и оставляется приблизительно на 12 часов для замачивания в холодной воде (с вечера до утра), после чего вода, в которой замачивался рис, дополняется до 1,5 литра воды. Кипятится на умеренном огне в течение 1–2 часов, пока зерна риса не набухают и объем воды не снижается до 1 литра. Во время кипячения все постоянно перемешивается для того, чтобы рис не приставал ко дну сосуда. Когда рис хорошо сварился его процеживают через густое сито или через марлю и добавляют 50 г сахара, а также поваренную соль на кончике ножа, после чего снова кипятится — 3–4 вскипания.

Рисовый отвар используется для диетического кормления при поносах, а также как жидкость для разведения различных приготовляемых на молочном порошке препаратов.

Приготовление рисового отвара из рисовой муки. 30 г рисовой муки (15 чайных ложечек без верха) на 1 литр воды. Рисовая мука сначала хорошо смешивается с небольшим количеством воды и добавляется в кипящую воду (1 литр). Все ставится на умеренный огонь и все время перемешивается в течение 10 мин. Во время кипячения пополняется количество воды, которое испарилось во время кипячения (до 1 литра).

809. Подкисленное коровье молоко. 1 л молока хорошего качества сбивается при помощи деревянной сбивалки и оставляется в условиях температуры, которая не изменяет его качеств (на холоде). Спустя 30 минут на поверхности образуется пленка жира (сливки) толщиной в 2–4 мм, жир снимается и оставшееся молоко кипятится 20 минут, пополняя воду в соответствующем количестве, а затем все ставится в водяную ванночку и подогревается до 37°, затем добавляются 3 ложки закваски вчерашнего подкисленного молока и ставится для створаживания. После створаживания кастрюля с молоком ставится на малый огонь и сбивается до начала кипячения, затем снимают с огня и сбивают еще 20 минут, в течение которых добавляется сахар (одна ложечка на 100 мл жидкости) и 2% муки. Нередко в домашней обстановке не удается приготовление кислого молока хорошего качества; оно получается очень кислым, с большими комками, створаживается и т. д.

Поэтому на практике обычно пользуются промышленным препаратом «Эледон» или подкисляют румынский препарат обезжиренного молочного порошка «Лакто».

Применяется для питания недоношенных детей и в случаях тяжелых поносов у грудных детей.

810. Измененное белковое молоко. (По рецепту педиатрической клиники бухарестской больницы «Фундень»). К 1 литру коровьего молока добавляется ложка лабфермента[62] и ставится в водяную ванночку при температуре 42°; спустя 30 минут казеин осаждается, а полученный сгусток вкладывают в марлевый мешочек для стекания, а затем промывают холодной водой под краном и протирают 2 раза через сито, а затем добавляется 750 мл слизевидного рисового препарата или раствора «Зеамила».

811. Печенье с тертыми яблоками. Для порции в 200 г с 15% печенья необходимо:

— 30 г печенья или сухарей;

— 200 мл холодной воды;

— 50 г яблок;

— возможно 15 г творогу (2–4 ложечки);

30 г сухарей замачивают в 200 мл холодной воды и ставят на огонь. После 2–3 вскипаний смесь хорошо взбивается сбивалкой и протирается через более широкое сито; для более взрослых грудных детей смесь не протирают сквозь сито.

Добавляется 50 г тертых яблок и все хорошо смешивается.

Можно добавить 2–4 ложечки творога.

Можно подсластить 1–2 ложечками сахарного сиропа.

Вместо сухарей можно использовать 3 печенья.

812. Творог приготовляется как из некипяченого, так и из кипяченою молока.

Для грудных детей, и в особенности во время теплых сезонов, рекомендуется приготовление только из кипяченого молока.

а) Творог из некипяченого молока. Молоко оставляется при комнатной температуре до его первичного створаживания, а спустя 24 часа снимаются сливки и молоко ставят на умеренный огонь, непрерывно помешивая до образования больших сгустков творога. Снимают с огня, охлаждают, а затем вливают содержимое сосуда в марлевый мешок и оставляют для полного стекания сыворотки. Обращать внимание на качество молока!

б) Творог из кипяченого молока. В кипяченое молоко вносят закваску, т. е. йогурт, приготовленный накануне (1 ложечка на 200 мл молока) и все оставляется при комнатной температуре до следующего утра. После этого творог готовят по тому же рецепту, как и творог из некипяченого молока.

в) Быстро приготовленный творог из молока с применением молочнокислого кальция: 1 л молока кипятят и в момент, когда начинается кипение, добавляются 8 таблеток молочнокислого кальция (4 г). При помешивании молоко створаживается — происходит массовая его коагуляция; оставляется для охлаждения, а затем помешается в марлевый мешочек для стекания сыворотки. Полученный таким путем творог протирается через густое сито для удаления комочков.

Необходимое количество молока: в 4–5 раз больше, чем количеств творога, которое следует приготовить (для 200 г творога необходим приблизительно 1 л молока).

г) Творог, приготовленный с применением сычуга: 1 л молока кипятится и оставляется для охлаждения до температуры тела. Добавляется 10 г — 2 ложечки — сычуга, купленного в магазине. После этого молоко оставляем на 12 часов для отделения творога от сыворотки. Затем сливается в холщовый мешочек (прокипяченный и промытый после каждого использования) для стекания сыворотки.

д) Творог из молочного порошка. Половина пакета 1/2 кг молочного порошка («Рарэу» или «Муреш») засыпается в 1,5 литра воды и при постоянном смешивании ставится на огонь. После вскипания молоко снимается с огня и добавляются 16 таблеток молочнокислого кальция; в среднем получается 400 г творога.

Творог можно давать ребенку в смеси с хлебными сухарями, растолченными и смоченными в чае, с тертыми яблоками и печеньем, морковным пюре и вареным рисом, протертым через сито.

813. Печенье с творогом. 25 г печенья хорошего качества кипятят в 200 мл воды на малом огне до получения полужидкой кашицы. После охлаждения до комнатной температуры добавляется 50 г творога.

Если в доме имеется хороший холодильник, творог приготовляется на 2 дня.

Коровий творог, купленный непосредственно на базаре, а также приготовленный дома из некипяченого молока, может представлять риск в смысле заражения или порчи, вызывая иногда тяжелые осложнения.

814. Творог с печеньем и фруктовым соком. Количество: 2 печенья, 100 г свежего творога, 2 ложечки сахара, 2 ложечки фруктового сока — яблочного, персикового, абрикосового, вишневого или томатного.

Печенье размельчается и смешивается с фруктовым или томатным соком до получения пасты. Отдельно в глубокой пластмассовой тарелке растирают творог с сахаром и все это смешивают.

815. Бабка из мучных изделий с молоком, с творогом или без нею. 3 ложки промытого риса или 3 ложки манной крупы хорошо кипятят продолжительное время в 250 мл воды до ее значительного выпаривания. Все это пропускается через сито, добавляется 200 мл теплого молока и смешивается с 50–100 г творога, ложечкой масла, 1 яичным желтком, растертым с 30 г сахара и щепоткой соли, а в конце со взбитым в пену яичным белком. Вся эта смесь выливается в кастрюльку, смазанную маслом и посыпанную сухарями, и помещается в духовку до запекания.

816. Бабка из кукурузной муки «Зеамил»: 250 мл молока, 40 г кукурузной муки «Зеамил», 5 г масла, 25 г сахара, 1 яйцо, соль.

Сахар кипятят вместе с маслом в небольшом количестве воды. Отдельно «Зеамил» смешивают с небольшим количеством воды до получения однородной эмульсии, после чего вливают ее в молоко. Все кипятится при постоянном помешивании до получения сметанообразной смеси; после охлаждения добавляют яичный желток, а в конце — взбитый белок. Полученная смесь переливается в сосуд с высоким горлышком, который ставят в водяную ванночку и кипятят приблизительно 45 минут. В теплом состоянии выливают в тарелку и подают с вареньем или фруктами: тертые яблоки, хорошо растертая земляника, смородинный или вишневый сок; для детей в возрасте свыше 10 месяцев.

817. Яблочный компот: 200 г яблок, 300 мл воды, 10 ложечек сахара и, по желанию, ванильный порошок.

Кипятят воду с сахаром, удаляют пену и примеси, которые появляются на поверхности воды во время кипячения. Отдельно после предварительного мытья, яблоки очищаются от кожуры, удаляются семена вместе с твердой сердцевиной и погружаются в сироп в момент, когда он начинает кипеть. В этот же момент можно добавить небольшой кусочек ванильной палочки. Оставляется на огне до тех пор, пока яблоки совершенно размягчаются и подается только после охлаждения до комнатной температуры.

Таким же образом приготовляется и компот из груш, который можно давать грудным детям старше 8 месяцев с тенденцией к запорам, а также и компот из айвы, обладающий запорным действием вследствие большого содержания пектинов.

818. Яблочная диета по Хейстеру и Моро: отбираются яблоки хорошего качества, очищаются от кожуры и семян, а затем натираются на терке. Для порции в 200 г смешивают следующие количества: 100 г натертых яблок, 50 г чая, 50 г сыворотки Рингера[63] и 10 г сахара.

До кормления бутылочку нагревают до температуры тела и хорошо встряхивают для того, чтобы гомогенизировать содержимое.

Если применяют частично обезвоженные яблоки (весной), то берут 50 г яблок и 150 мл жидкости.

819. Поджаренная мука. Мука насыпается не очень толстым слоем на дно сухой сковороды (без жира), а затем вносится в печь-духовку, где оставляется при умеренном огне до получения желтовато-ржавой окраски.

По извлечению из духовки мука ссыпается на лист чистой бумаги и оставляется для охлаждения; хранится в сухом месте, в жестяной (металлической) хорошо закрытой коробке.

820. Сироп из жженого сахара с маслом (Ромингер). 100 мл цельного молока, 5 г масла, 10 г сахара, 8 г «Зеамила».

Масло жарится в небольшой сковородке до получения светло-коричневой окраски и смешивается с жженым сахаром. После этого кипятится с молоком и размешивается для сгущения с препаратом «Зеамил». Этот сироп, обладая высокой калорийностью, хорошо переносится и очень нравится грудным детям, очень чувствительным к жирам.

821. Отвар моркови в цельном молоке: препарат с большой калорийностью и в то же время обладающий противопоносным действием: рекомендуется. главным образом, детям с потерями веса тела вследствие поносов.

К 100 мл цельного молока добавляется: 5–10 г рисовой муки и 10 г сахара; все кипятится, помешивая до получения смеси плотной консистенции.

Отдельно готовится морковный суп (см. пункт 855); оба препарата хорошо смешиваются, а полученная смесь подогревается перед подаче.

822. Отвар из молока, муки и масла Моро (по фамилии врача-педиатра из Гайдельберга; 1874–1951). На 1 л холодного молока добавляется 30 г просеянной и подрумяненной пшеничной муки, а также 70 г сахара. Кипятится на сильном огне в течение 20 минут, а вместо испарившегося при кипячении молока добавляется вода. Спустя 20 минут добавляют также 50 г масла и кипячение продолжается до полного растопления масла.

Для одного кормления необходимо: 200 мл цельного молока, 6 г пшеничной муки, 14 г сахара, 10 г масла.

823. Отвар Моро II («Буттермейлфоллмилхбрай»). К 1 л цельного молока добавляют 70 г белой подрумяненной муки и 50 г сахара. Кипятится на сильном огне 20 минут, а затем добавляется 50 г масла.

Во время кипячения непрерывно помешивают деревянной ложкой.

Для одного кормления необходимо следующее количество: 200 мл цельного молока, 14 г муки, 10 г сахару и 10 г масла.

Как отвар I, так и отвар II Моро предписываются врачом для грудных детей в возрасте свыше 6 месяцев при дистрофиях и экссудативном диатезе.

Не даются детям, болеющим диспепсией.

Калорийное содержание — 1600 калорий/1 л.

824. Клецки из манной крупы: 1 л воды, поваренная соль на кончике ножа, 1 яйцо, манная крупа.

Кипятят воду, в которую добавили немного поваренной соли; приготовление клецек начинают только после того, как вода вскипела. Хорошо взбивают вилкой яйцо и медленно всыпают манную крупу до получения не очень плотной пасты. Чайную ложечку погружают в кипяченную воду и набирают небольшими порциями клецки (увеличиваются при кипении), а затем постепенно погружают в кипящую воду. Кипячение производят в закрытой посуде до тех пор, когда клецки не поднимаются на поверхность. Проверяется достаточная степень их готовности, разрезая клецку напополам.

Применяются вместе с мясным супом для грудных детей старше 8 месяцев.

825. Манная каша на молоке может быть приготовлена на разведенном или на неразведенном молоке; количество манной крупы — 2 г или 7 г на 100 мл молока; добавляется 5 г сахара к 100 мл молока. Кипятится 10 минут. Содержание молока и манной крупы зависит от возраста ребенка: на 4-м–5-м месяце жизни приготовляется 2% манная каша на 2/3 разведения молока, а затем — 5 и 7% манная каша на неразведенном молоке.

а) Манная каша с 2/3 молока с 2% (5%) манной крупы и 5% сахара. На 200 г каши необходимо: 140 г молока, 150 г воды, 4 г (или 10 г) манной крупы (1 чайная ложечка с верхом манной крупы — 5 г), 10 г сахара (1 чайная ложка сахара — 5 г).

Манная крупа на 1/4 часа погружается в холодную воду, после чего кипятится в той же воде на малом огне, пока объем жидкости не уменьшится наполовину, после чего добавляется молоко, которое кипятится вместе с сахаром, причем, все вместе должно составить 200 г; прибавляется немного соли.

б) Манная каша с цельным молоком: 5% манки и 5% сахара; для порции в 200 г необходимо: 200 г молока, 75 г воды, 10 г манной крупы (2 чайных ложки) и 10 г сахара (тоже 2 чайных ложки). Приготовление, как указано выше.

Манную кашу на молоке можно приготовить и следующим образом: молоко, вода и сахар ставятся на огонь, а когда начинается кипение, добавляется «дождь» из крупы, все быстро смешивается, чтобы не образовались комочки. Кипятится в течение 10 минут на умеренном огне до количества в 200 г.

826. Йогурт. К кипяченому и охлажденному до 20–24° молоку добавляется закваска йогурта, оставшегося от предыдущего дня (ложечка закваски на 200 мл молока). Все хорошо перемешивается и держится при комнатной температуре 5–8 часов или вблизи от какого-либо источника тепла, где йогурт створаживается быстрее — вследствие более быстрого брожения. После коагуляции помещается в холодное место и дается ребенку самое большее спустя 24 часа после приготовления.

Можно добавить 5% сахара (1 ложечка на 100 г йогурта), а также и сухари.

827. Подкисленное молоко — из коровьего молока. Для приготовления 1 л цельного подкисленного молока необходимо: 1 л коровьего молока, 50 г сахара (10 ложечек), 20 г подрумяненной муки (10 неполных чайных ложек), 10 ложечек лимонного сока или 10 ложечек 10% молочной кислоты.

Мука подрумянивается без масла, в чистой сковороде, при непрерывном помешивании для равномерного поджаривания до появления золотистой окраски.

Подрумяненная мука с сахаром смешивается в чистой чашке и понемногу добавляется холодное молоко (100 мл). Все добавляется к остатку молока (900 мл), которое держится на огне. Кипятится 10 минут при непрерывном помешивании для того, чтобы не приставало к стенкам сосуда. Добавляется кипяченая вода до 1 л и процеживается через густое сито, после чего охлаждается до 37° (температура тела); по капле добавляется лимонный сок или молочная кислота (10 ложечек) все время взбивая при помощи деревянной взбивалки.

Приготовляется только на 24 часа.

Хранится на холоде.

Перед кормлением необходимое количество вливается в бутылочку и подогревается в сосуде с теплой водой.

Примечание: Подкисленное молоко может приготовляться также и с кукурузной мукой (препарат «Зеамил»).

828. Молоко с 1/2 кальция. Необходимое количество: 500 мл 3% рисового отвара; 1,50 г молочнокислого кальция (5 пакетиков по 0,30 г порошка), 500 мл молока, 50 г сахара.

500 мл рисового отвара ставится на огонь, добавляя 1,50 г молочнокислого кальция, непрерывно перемешивая. После кипячения в течение 3 минут медленно добавляется к кипящей воде 500 мл молока с сахаром. Все энергично перемешивается, кипятится еще 1 минуту и потом сразу охлаждается. Препарат похож на кислое молоко; калорийное содержание — 610 калорий/1 л.

а) Кальциевое молоко 2/3. Количество: 340 мл 3% рисового отвара; 2 г молочнокислого кальция; 660 мл молока, 50 г сахара.

Приготовляется так же, как и в предыдущем рецепте. Калорийное содержание — 720 калорий/1 л.

Этот препарат показан при искусственном или смешанном кормлении грудного ребенка в течение 1 квартала жизни и при переходе на обычное кормление после легкой диспепсии.

829. Молоко с печеньем. В 100 мл молока замачивается 20 г толченого печенья и вся смесь кипятится 10 минут. В конце кипения добавляется 10 г сахара.

Получается густая масса, которую можно давать ложечкой грудным детям старше 6 месяцев.

Таким же образом приготовляется наполовину разведенное молоко: 100 мл молока + 100 мл воды; сюда добавляется печенье.

830. Молоко с морковным супом. Это — специальная форма разведенного молока, получающаяся путем добавления к молоку морковного супа или даже морковного пюре, обладающих противопоносным действием.

Рекомендуется для выздоравливающих после поносов трудных детей или для замены двух кормлений для детей после 4-го месяца, у которых отмечаются различные осложнения со стороны пищеварительного тракта или у детей с предрасположенностью к такого рода расстройствам.

831. Тертые яблоки. Выбираются хорошо созревшие яблоки, менее кислые и хорошего качества: Ионатан, Крецешть, сладкие летние яблоки и т. д., хорошо промываются от различных примесей и, главным образом, от инсектицидов, очищаются от кожуры н натираются на стеклянной терке.

Получается кашица, которую можно подсластить подслащенным чаем или сахарным сиропом.

Сейчас же съедается.

Можно сочетать с сухарями, печеньем и с творогом (см. пункт 811).

Яблоки содержат пектин, пектазу, танин и лигнин;

100 г яблок содержат 50–60 калорий.

В настоящее время яблоки используются многочисленными фирмами для приготовления различных консервированных препаратов для грудных детей («фруктовая пудра»; «гомогенизированные фрукты»; фруктовые пюре, «Брей» и т. д.).

Все эта препараты используются только по указаниям врача.

Для питания грудных детей используются:

— яблочные соки — начиная со 2-го месяца жизни;

— тертые яблоки — начиная с 3-го месяца;

— различные сочетания яблок с мучными или молочными препаратами;

— консервированные яблоки или консервы из яблок с бананами в форме пасты начиная с 3–4-го месяца (банановое пюре «Гумана»);

— яблочный порошок («Аплона») при лечении поноса;

— сочетание яблочного порошка с банановым порошком («Диспекс», «Диарекс»).

832. Рисовый кисель. Для его приготовления необходимы следующие количества: 50 г риса (2 полных столовых ложки); 3 г соли — на кончике ножа; 50 г сахара (10 ложечек) и 1 л воды.

50 г риса перебирается, промывается и замачивается на 12 часов в холодной воде, которую затем добавляют до 1,5 литра. Ставится на умеренный огонь на 1–2 часа до легкого расщепления рисовых зерен и снижения количества воды до 1 л; во время кипячения вода все время перемешивается для того, чтобы рис не прилип к стенкам сосуда. Когда рис хорошо сварился, все содержимое сосуда протирается через густое сито 1–2 раза, добавляется 50 г сахара, щепотка соли и еще подвергается кипячению 2–3 раза.

Рисовый кисель применяется для грудных детей старше 4 месяцев как диета при поносах вместе с творогом. Сохраняется на холоде.

Приготовление киселя из рисовой муки. 50 г рисовой муки в чистом сосуде хорошо смешивается с небольшим количеством холодной воды и вливается в остаток горячей воды (1л). Кипятится на умеренном огне при непрерывном помешивании в течение 10 минут. Во время кипячения добавляется горячая вода вместо испарившейся (до 1 литра).

833. Тертый рис с творогом. Для порции в 200 г необходимо: 150 г сваренного в воде риса и протертого через сито, 50 г свежего творога, 4 ложечки сахарного сиропа; все хорошо смешивается.

К этой смеси для разнообразия добавляют яблочное пюре, несколько ложечек томатного или цитрусового сока, иногда 1–2 ложечки масла или свежих сливок, приготовленных дома.

834. Вареные сырники. 200 г творога. 1 л воды, 1 яйцо, 2 ложечки манной крупы, 1–2 ложечки масла или 3 ложки сметаны, 30 г сахара, соль.

Творог хорошо растирается с яичным желтком; добавляется манная крупа и взбитый в пену яичный белок; отдельно кипятят воду с солью. Ложкой набирают из этой смеси клецки, которые бросают в кипящую соленую воду, где они кипятятся 5–10 минут (пока не поднимаются и плавают на поверхности). После этого их выливают в сито для стекания и подают теплыми, посыпанные сахарной пудрой.

835. Мясные фрикадельки. Приготовляются следующим образом: к пропущенному 2 раза через мясорубку мясу — 40 г мяса (говядины, телятины, куриной грудинки) и 10 г белого хлеба добавляется столовая ложка холодной воды, хорошо все примешивается и готовят небольших размеров фрикадельки величиной в грецкий орех — для каждой порции 4–5 штук; опускаются в кипящий суп на 20–30 минут до их подачи; могут применяться для грудных детей старше 7–8 месяцев.

а) Фрикадельки с морковным пюре: 250 г мяса, 50 г сухарей из белого хлеба, хорошо измельченная зелень петрушки, 10 г масла, 1 ложка молока, 250 г моркови, 2 ложечки сметаны, сахар, соль.

Выбирается хорошего качества говяжье филе без жира и жилок, пропускается 2–3 раза через мясорубку вместе со смоченными в воде и хорошо отжатыми сухарями. Все смешивается с мелко нарубленной зеленью и приготовляются фрикадельки, которые кипятятся на пару в течение 40–50 минут. Хорошо растираются вилкой и подаются с морковным пюре, в которое добавлена сметана (по вкусу).

Фрикадельки могут приготовляться из куриной или индюшиной грудинки. К ним можно добавить яичный желток.

836. Сухари из белого хлеба. Белый хлеб нарезается тонкими ломтями и укладывается на противень который ставится в духовку, где подсушивается. После охлаждения сухари толкут в ступке или в специальной машине.

Полученные сухари просеиваются через сито и хранятся в герметически закрытых банках или коробках в сухом месте.

Применяются при кипячении молока, для добавления к пюре из свежил фруктов, бабкам и т. д.

837. Банановое пюре. Это — хорошо переносимая форма ранней добавки к пище грудного ребенка.

Малых размеров, хорошо созревший, но не коричневого цвета банан разминают вилкой на тарелке, добавляя небольшое количество апельсинового или лимонного сока и протирают до получения пышной массы. По желанию подслащают небольшим количеством меда или сахара.

Бананы представляют собой пищевой продукт большого питательного значения: 100 г мякоти банана содержат: приблизительно 75 г воды, 1,3 г протеинов, 5–10 г крахмала, 17–19 г сахара, а также и многочисленные витамины (А, В и С). Калорийное содержание приближается к показателям коровьего молока: 68 калорий/100 г.

838. Банановое пюре с творогом содержит большое количество протеинов и весьма хорошо переносится детьми.

Хорошо созревший банан растирается вилкой, затем добавляются 1–2 ложечки творога и 1–2 ложечки сахара (5–10 г.) Все хорошо смешивается.

К этому можно добавлять: 1–2 столовых ложки молока для разведения приготовленной пасты.

Препарат нельзя долго сохранять и поэтому он приготовляется всякий раз перед кормлением.

839. Банановое пюре с сухарями весьма нравится грудным детям и оно ими хорошо переносится.

Большой, хорошо созревший банан очищается от кожуры, протирается вилкой и взбивается в пену с 1–2 ложечками сахара или меда. Добавляется такое же количество сухарей или тертого печенья и все хорошо смешивается. Для изменения консистенции можно по желанию добавлять: одну столовую ложку сгущенного молока, свежего молока, лимонного или апельсинного сока.

840. Картофельное пюре. Картофель представляет собой питательный продукт, имеющий большое значение для здоровых грудных детей. Благодаря сниженному содержанию жиров, протеинов и некоторых минеральных солей, картофель не должен быть преобладающим в еде ребенка.

Осенью и зимой картофель имеет большое значение вследствие содержания в нем витамина С. К весне содержание этого витамина снижается, а в испорченных или проросших клубнях картофеля образуются ядовитые для детей вещества (соланин). Это следует иметь в виду и заменять его другими овощами.

Грудным детям можно давать картофель в форме пюре или вместе с овощным пюре, но не жареный. Соленая вода, в которой кипятился картофель, может быть использована для супа, так как она содержит минеральные соли и витамин С. Картофельное пюре легко переваривается и нравится грудным детям.

Для приготовления отбирается 200 г картофеля хорошего качества, промывается и очищается от кожуры и кипятится в подсоленной воде. Затем картофель протирается сквозь густое сито, добавляется немного соли, 2–3 ложки молока и все смешивается. Картофельное пюре можно обогащать добавлением ложечки масла или 20 г сливок или сметаны хорошего качества; ставится на плиту и взбивается до пышной пены.

Картофель следует хорошо протирать, чтобы он напоминал снег — для его лучшего всасывания. Иначе его фрагменты могут вызывать брюшные колики. Можно давать грудным детям начиная с 6 месяцев в качестве одного полного кормления.

841. Фруктовое пюре с сухарями рекомендуется ввиду богатого содержания витамина С и минеральных солей; фрукты, обладающие большим содержанием питательных веществ, рекомендуются, начиная со 2-го квартала жизни ребенка. Одной из трудностей является то, что грудным детям не особенно нравятся фрукты. Для того, чтобы они привыкли к ним следует попытаться — среди всего прочего — давать с самого начала в форме пюре с сухарями; фрукты применяются в зависимости от сезона и от переносимости ребенка: яблоки, персики, абрикосы, вишневая мякоть, смородина, ежевика и т. д.

В 100 мл горячей воды замачивают 2 сухаря из белого хлеба или 2–3 печенья. После их раздавливания вилкой, добавляется 4 больших ложки — приблизительно 60 г — фруктовой мякоти, протертой через стеклянную терку или растертую вилкой, 2–3 ложечки масла и 1 полную ложечку сахара. Получается смесь приблизительно в 200 г.

842. Пюре из шпината зачастую применяется для питания грудного ребенка. Вследствие его горького вкуса, его неохотно принимают многие дети. Уже расцветший шпинат обладает большой горечью, и, следовательно, дети от него отказываются.

Выбираются нежные зеленые молодые кустики, хвостики выбрасываются, все хорошо промывается в холодной воде и оставляется для стекания. Для сохранения минеральных солей и витаминов пропаривается горячей водой до кипячения, а затем кипятится в небольшом количестве воды со щепоткой поваренной соли в течение 5–10 минут до размягчения. Затем шпинат мелко рубится и вновь добавляется немного воды, в которой он кипятился, добавляется 1 ложечка масла и небольшое количество сухарей. Вместо масла и сухарей можно добавлять небольшое количество поджаренной муки (1 ложечку муки жарят на сковородке до румяности, понемногу добавляя воду, в которой кипятился шпинат). Приготовленный с поджаренной мукой шпинат обладает лучшим вкусом, и если добавляется к нему немного молока или картофельного пюре — исчезает горьковатый вкус. Можно подсластить шпинат, если ребенок отказывается его есть иначе.

Весьма важно: свежий шпинат не хранят долгое время, а открытые консервные банки не следует оставлять на второй день; в первые 3 месяца жизни вообще не рекомендуется давать грудному ребенку шпинат, так как он содержит некоторые вещества — нитраты — которые могут превращаться в кишечнике во вредные для организма нитриты. Поэтому оставшийся после кормления шпинат нельзя подогревать и вновь давать ребенку. Стул ребенка, которому дают шпинат, зачастую изменяет свою окраску, что не имеет никакого значения.

843. Овощное пюре. Овощи содержат большие количества минеральных солей и витаминов, необходимых для развития организма и поэтому их следует обязательно включать в блюда, назначаемые детям. В результате большого содержания воды в овощах (свыше 80%) их питательная ценность снижена и поэтому к ним надо добавлять препараты с высокими калорийными показателями, как например, жиры (масло, сметана, кукурузное или оливковое масло), а также и мучнистые препараты (манная крупа, рис, пшеничная мука, картофель).

Включение овощей в питание ребенка начинают на 4–5-м месяце его жизни. Вначале обычное питание ребенка дополняется небольшими количествами овощей в обед, и если ребенок отказывается от нового блюда, пытаются использовать различные методы для того, чтобы сделать эти блюда более доступными: их подслащают, разводят молоком или кипяченой водой, заправляют небольшим количеством сока цитрусовых. Во всяком случае ребенка не следует принуждать есть! Обычно начинают с морковного пюре, затем переходят к тертому шпинату, а потом в пищу добавляются различные овощи: морковь, картофель, салат, помидоры, петрушку, зеленый горошек, спаржа, кольраби. Листья кипятят, размельчают или пропускают сквозь сито. Капуста не рекомендуется грудным детям, а луком пользуются только для приготовления супа, в котором кипятится, а затем выбрасывается.

Очищенные и размельченные овощи кипятятся до размягчения, а затем протираются через сито; полученную жидкость можно обогащать молочной пенкой, небольшим количеством масла, а позже добавляют поджаренную муку с маслом, все смешивается с протертыми овощами. После добавления молока и воды, оставшейся после кипячения овощей в равных частях, все подвергается кипячению и превращается в полужидкую пасту; можно добавлять немного соли.

По указанию врача и для каждого грудного ребенка в отдельности, картофельное пюре можно сочетать с сильно измельченным вареным мясом или желтком свежего яйца.

844. Яблочное или грушевое пюре с печеньем, с соком цитрусовых и фруктовым джемом: 1–2 протертых яблока хорошо смешиваются с пудрой из печенья, добавляется сок из половины лимона или апельсина, немного пасты из плодов шиповника и полная чайная ложечка сахара.

Некоторые дети предпочитают эту массу, если к ней добавляют молочную пенку, сливки (приготовленные дома и очень свежие) или сгущенное молоко.

Детям с тенденцией к поносам дают яблоки и лимонный сок, а с тенденцией к запорам — груши и апельсиновый сок.

845. Яблочная диета. Свежее яблоко, протертое на стеклянной терке, является одним из наиболее действенных пищевых продуктов против поноса для всех возрастов (см. рецепт 818).

Если используемые яблоки не обладают достаточной сочностью, добавляют к 30 г растертой яблочной массы до 150 г жидкости для разведения или же яблоки даются запеченными.

Более старшего возраста грудные дети могут есть тертые яблоки без всяких добавлений.

Протертое яблоко рекомендуется для приготовления фруктовых пюре при обычном кормлении грудного ребенка.

Все яблочные препараты даются ребенку сейчас же после приготовления; коричневая, хорошо известная окраска протертого яблока, может быть предупреждена добавлением нескольких капель лимонного сока.

846. Белый соус — «бешамель». 100 мл молока, 5 г пшеничной муки, 5 г масла, 1 г поваренной соли.

В эмалированной кастрюльке подогревается и растапливается масло, в которое добавляют муку при непрерывном помешивании и следят за тем, чтобы смесь не подгорела. В эту смесь добавляют соль и медленно наливают молоко, помешивая деревянной ложкой чтобы предупредить образование комочков.

Приготовленным соусом пользуются для пюре, приготовленного из вареных овощей (морковь, картофель, кабачки, цветная капуста) или добавляют к вареному куриному мясу. Может применяться для грудных детей старше 8 месяцев.

847. Томатный соус. Кипятятся 2 помидора в небольшом количестве воды и протираются через сито. Отдельно растапливают 5 г масла и добавляется томатный сок, 1/2 ложечки сахара и немного соли.

Можно готовить, добавляя также и суп.

Применяется, как приправа к мясным фрикаделькам или к рису с творогом.

848. Морковный сок. Первый овощной сок для разнообразия диеты грудного ребенка начинают с 6–7-й недели жизни; помимо сахара (9%) и клетчатки, содержит значительные количества минеральных солей (калий и железо), витамины (В₁, В₂ и С), а также и желтый краситель — каротин — т. е. провитамин А. Этот краситель, который дает окраску моркови, легко закрепляется в отложениях жира и придает кожным покровам детей, долгое время получавших морковный суп — желтоватый оттенок; это явление называется «каротинемией»; в отличие от патологической желтухи, глазные склеры остаются неокрашенными.

Морковь хорошо моется и затем чистится, натирается на стеклянной терке и процеживается через чистую марлю; для приготовления может применяться также соковыжималка.

Начинают обычно с 1 ложечки 2 раза в день со 2-го месяца жизни, даже если ребенок вскармливается грудным молоком; количество это постепенно повышается до 6–8 ложечек в день.

Морковный сок можно смешивать или давать попеременно с другими фруктовыми соками (апельсиновым, лимонным или других фруктов); ввиду того, что его нельзя хранить, приготовляется всякий раз перед кормлением.

849. Томатный сок. Помидоры хорошо промываются водопроводной холодной водой, а затем теплой водой. После этого их помещают в дуршлаг, который погружают на 1 минуту в кипящую воду. Все эти предосторожности необходимы, так как на оболочке томатов, вместе с различными вредными примесями, имеются и микробы, а также могут быть остатки инсектицидов группы Паратиона, которые весьма ядовиты для человека.

После этого томаты оставляются для просушивания и нарезаются мелкими кусками, которые затем пропускают через мясорубку.

В конце полученную жидкость пропускают через густое сито или через чистую марлю.

850. Малиновый сок. Ягоды малины расстилают тонким слоем в дуршлаг и погружают много раз в сосуд с водой. Затем ягоды растирают в фарфоровой металлической или в пластмассовой ступке.

Сок пропускают через сито.

Этот сок дети пьют с большим удовольствием, однако, лица, собирающие малину, должны иметь чистые руки, а перевозка малины должна производиться в чистых и закрытых корзинах, так как промывание малины нельзя производить весьма тщательно.

Если имеется свой двор (в селах и даже в городах), очень хорошо выращивать несколько кустов малины.

851. Лимонный сок. Лимонный сок содержит большие количества лимонной кислоты и витамина С.

Показан в качестве добавки к протертым яблокам или бананам, с печеньем. После подслащения сахарным сиропом назначается как первый препарат фруктовых соков малым грудным детям. Но он недостаточно хорошо переносится всеми детьми. Для детей более старшего возраста может быть использован в качестве прохладительного напитка, подслащенного сахаром и разведенного водой.

Вследствие большого содержания кислот — очень кислый вкус — многие дети отказываются принимать лимонный сок, предпочитая апельсиновый, который они находят более вкусным. Чистый лимонный сок, полученный путем выжимания, в качестве добавочного препарата, богатого сахарным сиропом, назначают обычно более старшим детям, давая его ложечкой при некоторых лихорадочных состояниях (метод, внедренный «в домашнюю медицину», и, конечно, показанный вследствие подвоза витамина С и освежающего качества).

852. Апельсиновый сок получается путем выжимания свежих апельсин.

Цитрусовые фрукты (апельсины, лимоны, грейпфруты) представляют собой продукты, обладающие большой питательной ценностью ввиду большого содержания сахара (10–13%), органических кислот (1–2% лимонной кислоты) и витаминов (50 мг витамина С в 100 г).

Применяется в самых разнообразных целях. Сок, полученный из свежих фруктов при помощи соковыжималки, слегка подслащенный, может даваться грудным детям начиная с 6–7-й недели жизни; обычно начинают с одной ложечки, а затем его количество увеличивается до 20–50 г (можно давать через соску или в чашке). Другая возможность: добавляют этот сок к фруктовому пюре или к молочной каше по вечерам.

Содержащиеся в этих фруктах кислоты могут вызывать временный частый стул несколько более мягкой консистенции.

Различные формы апельсинового консервированного сока представляют собой только суррогат; они содержат различные химические вещества консервирующего характера. Содержимое одного флакона или уже начатой коробки обладает ограниченным сроком годности и его следует переливать в бутылку или стакан, которые должны храниться обязательно в холодильнике.

853. Суфле из «Зеамила» с фруктами: 40 г «Зеамила», 250 мл молока, 30 г сахара, 1 яйцо, фрукты.

Молоко кипятится с сахаром и добавляется разведенный в небольшом количестве холодного молока «Зеамил». Все подвергается кипячению до сгущения; после охлаждения эта жидкость смешивается с взбитым яйцом и тертыми фруктами (яблоками или малиной), выливается на смазанный жиром противень и ставится в духовку приблизительно на 40 минут.

Суфле может приготовляться и без фруктов как гарнир или в форме сока в момент, когда кормят ребенка.

854. Мясной суп[64]. На 1 литр холодной воды необходимо:

— либо 1/4 кг телятины

— либо 1/2 кг телячьих или говяжьих костей

— поваренной соли на кончике ножа

— зеленой петрушки (по желанию)

— коренья — морковь, сельдерей, кольраби.

Все это кипятится на умеренном огне 1–1 1/2 часа, после чего процеживается через сито и снимается жир; некоторые грудные дети отказываются от супа вследствие запаха петрушки или сельдерея.

855. Морковный суп представляет собой большого значения препарат при лечении поносов у грудного ребенка и может назначаться детям в возрасте свыше 2 недель; в возрасте от 2 недель до 2 месяцев дается в концентрации 30% (300 г моркови на 1 л морковного супа), а более старшим детям — в 50% концентрации.

Для приготовления морковного супа необходимо;

— 300 г молодой моркови или карот для преждевременно родившихся детей и детей до 2 месяцев;

— 500 г моркови для более старших грудных детей;

— 1 л воды;

— 2 г поваренной соли (на кончике ножа);

— эмалированная кастрюля в 2 л;

— густое сито.

Отбираются более молодые морковки, чистятся, промываются и нарезываются на тонкие кружки, после чего ставятся на огонь в кастрюлю, содержащую 1 л холодной воды; кипятятся 2 часа на умеренном огне, пока морковные кружки не разминаются; во время кипячения добавляется вода до 1 л. После кипячения морковь протирается 2 раза через густое сито; добавляется 3 г соли, а также и вода до 1 л и снова кастрюля ставится на огонь, где должна вскипеть 2–3 раза.

После кипячения кастрюля с морковным супом ставится в холодную воду для охлаждения.

Сохраняется на холоде и используется только в течение суток.

Перед наполнением бутылочки или чашки морковный суп хорошо перемешивается для гомогенизации, а бутылочка или чашка для супа подогреваются в сосуде с теплой водой перед подачей ребенку.

Калорийное содержание: 225 калорий/1 л.

Показания. Применяется как диетический пищевой продукт при поносах грудных детей. Назначаемый в больших количествах и в течение долгих периодов, морковный суп превращается в фактор раздражения толстого кишечника, обусловливая быстрое прохождение через кишечник пищевых масс, состоящих из жидкостей и комочков.

Некоторые более старшего возраста дети с трудом принимают эту пишу: для них рекомендуется следующий рецепт: 500 г моркови + 100 г мацерированного[65] на воде риса + 50 г сахару + 1 000 мл воды.

856. Суп из манной крупы. На 200 мл немного подсоленного мясного супа или супа из костей (или из различных кореньев) после снятия жира добавляют 20 г манной крупы, все медленно размешивают на огне до образования несколько более плотной пасты.

К этому отвару (150–200 мл) можно добавлять 50 г овощного пюре.

857. Суп из костей. На 1 кг костей — 3 л холодной воды; все кипятится 3 часа, пену, конечно, снимают, а в конце кипячения добавляют хорошо промытые очищенные овощи и немного соли; после того, как овощи хорошо прокипели, суп снимают с огня, оставляют для охлаждения и снимают с поверхности жир.

858. Рисовый суп. 20 г риса хорошо промываются и с вечера замачиваются в небольшом количестве воды. На следующее утро вздувшийся рис кипятится в течение получаса в 200 мл супа, а затем процеживается через редкое сито.

Если испарилось много жидкости, в конце добавляют соответствующее количество кипяченой воды.

Этот суп показан для грудных детей, у которых отмечается тенденция к поносам, а также к заболеванию колитом.

859. Суп из овощей. Для 250 мл супа из овощей необходимо: 100–130 г промытых и очищенных овощей, 5 г манной крупы (1 чайная ложечка), соль на кончике ножа и 250 мл воды.

Приготовляется этот суп из различных овощей, в зависимости от сезона: морковь (самое большое количество), петрушка, картофель, сельдерей, лук; летом добавляют зеленый перец[66], помидоры, кабачки, листья зеленого салата, шпинат, 1–2 стручка зеленой фасоли. Начинают с супа, в котором варились только морковь и белые коренья, протирают через сито только морковь, а затем по вкусу ребенка добавляют немного сахару, манной крупы или лимонного сока.

Овощи очищаются и хорошо промываются холодной водой под краном. Овощи нарезаются на большие куски и бросаются в кипящую воду; притом, они кипятятся в небольшом количестве воды, необходимой для их покрытия. Во время кипячения добавляется вода, которая испарилась. Кипятят в закрытой крышкой кастрюле, а когда овощи уже сварились, их измельчают вилкой, после чего процеживают через сито, добавляя жидкость, соль на кончике ножа и 5 г манной крупы (1 ложечка на 250 мл супа), «дождем», после чего кипятят еще 15 минут.

Вначале, пока ребенок не привыкает, можно давать подслащенный суп из овощей; по мере того, как ребенок растет, суп обогащают молочной пенкой или небольшим количеством сливочного масла.

Вначале ребенку дают только отвар, а затем и протертую морковь (позже дают более концентрированный суп, доходящий до плотности пюре); в возрасте свыше 6 месяцев все овощи протираются через сито; детям с тенденцией к появлению колита дают только протертую морковь.

860. Суп из овощей II (рецепт педиатрической клиники Бухарестской больницы «Фундень»). Приготовляют 250 г овощей, из которых: 1/3 — морковь, нарезанная на мелкие кружочки; 1/3 нарезанный мелкими кусками картофель: 1/3 — смесь сельдерея, петрушки, цветной капусты, зеленого горошка, кабачков. Можно добавлять нарезанные помидоры и 1 крупный зеленый перец, 1 большую луковицу, предварительно испеченную на плите в кожуре и почищенную; добавляется 1 л воды. Все кипятится на медленном огне в течение 2 1/2 часов, пока не остается 350 мл. Овощи пропускают сквозь сито, а оставшиеся 350 мл жидкости опять ставят на огонь и при первом вскипании добавляют 1 1/2 ложечки манной крупы, кипятят при постоянном помешивании и спустя 20 минут добавляют соль. В это время количество жидкости снижается до 250–200 г.

861. Яичный суп (Штолцнера) дается — по обязательному указанию врача — дистрофическим грудным детям в возрасте 7–12 месяцев:

10 г «Зеамила», 500 мл свежего молока, 500 мл воды, 60 г сахара, 1 яйцо.

Сначала кипятят 500 мл воды с 10 г «Зеамила» и затем добавляют 500 мл молока и 60 г сахара. Несколько раз дают жидкости вскипеть и в момент, когда снимают жидкость с огня, в горячую смесь постепенно — все время помешивая сбивалкой — добавляют предварительно взбитое яйцо. Добавляют яйцо понемногу и вся смесь непрерывно взбивается деревянной лежкой или сбивалкой. Охлаждение осуществляют быстро.

862. Суп из кореньев. Вместо мясного супа можно ребенку давать суп из кореньев. В 1 л холодной воды засыпают 1 чашку, наполненную разрезанными на мелкие кусочки коренья (морковь, сельдерей, петрушку, кольраби) и молодые листья петрушки; все кипятится в течение 1 часа, а затем протирается через сито.

863. Суп по Черни-Клейншмидту. В оригинальной формуле, рекомендованной этими авторами, указаны следующие количества: 7 г масла, 7 г муки и 5 г сахара на 100 мл жидкости.

Позже детям со сниженной переносимостью пищеварительного тракта или дистрофикам те же авторы применяли на 100 мл жидкости для разведения — 5 г масла, 5 г муки и 4 г сахара.

Масло ставят на сковородку и на умеренном огне размешивают деревянной ложкой. Все подогревается пока исчезает пена и запах жирных кислот — приблизительно 3–4 минуты; добавляют такое же количество пшеничной муки и все время смешивают, пока смесь становится более жидкой и приобретает коричневую окраску. Смесь тушат подслащенной соответствующей концентрации сахарной водой (см. ниже), а полученная смесь используется для разведения которое добавляется в предварительно кипяченое и охлажденное молоко.

Были предложены различные пропорции, из которых наиболее часто используются следующие:

а) 1/3 супа: 100 мл воды, 7 г масла, 7 г муки, 5 г сахара, 200 мл молока:

б) 1/2 супа: 100 мл воды. 5 г масла, 5 г муки, 4 г сахара, 100 мл молока;

в) 2/3 супа: 200 мл воды, 10 г масла, 10 г муки, 8 г сахара. 100 мл молока.

В настоящее время этот суп редко применяется на практике, но он фигурирует обычно в наших учебниках для среднего медперсонала, а также в учебниках ВУЗ.

864. Сахарный сироп. К 200 мл воды добавляют 100 г сахара и при помешивании все кипятится до конечного количества в 200 мл. Во время кипения удаляется пена и всякие примеси, а для того, чтобы предупредить засахаривание, добавляются 3 ложечки лимонного сока.

Полученный сироп содержит 5 г сахара на 1 ложечку.

Сохраняется в холодильнике, а в случае засахаривания, его вновь кипятят в водяной бане.

По сравнению с сахаром сироп представляет то преимущество, что он не содержит различных неприятных примесей и гарантирует от инфекции патогенными возбудителями.

Применяется для подслащивания всех пищевых препаратов для грудных детей, обычно в пропорции 5%: 1 ложечка на 100 мл препарата; можно брать одинаковые количества: 200 мл воды + 200 г сахара: получается сироп, 1 ложечка которого содержит 2 1/2 г сахара

865. Сахар после инверсии. В 150 мл воды растворяют 1,5 г лимонной кислоты и добавляют 80 г сахара Полученная смесь кипятится до 100 мл: 1 чайная ложечка содержит 4 г сахара Для того, чтобы подсластить (5%) 1 л коровьего молока, добавляют 60 мл этого раствора, что соответствует добавлению 50 г сахара.

866. Продукты, применяемые для питания детей, должны быть свежими, в соответствующих количествах, вкусными и содержать большие количества веществ биологической ценности. Так как ребенок «ест глазами» рекомендуется, чтобы аспекты различных блюд были разнообразными, привлекательными, приятно окрашенными, чтобы стимулировать аппетит ребенка.

Предлагаемая ребенку еда должна содержать все питательные начала — витамины, энергетические вещества, минеральные соли — в соответствующих количествах и пропорциях. Следует иметь в виду, что необходимо обеспечивать также подвоз жидкостей, необходимых организму. Помимо этого, питание должно содержать также и клетчатку, несмотря на то, что практически она не переваривается в организме. При разнообразном питании подвоз всех этих веществ является обеспеченным и состоящим как из продуктов животного, так и растительного происхождения.

Находящийся в состоянии непрерывного роста организм ребенка или подростка нуждается в питании, содержащем богатые количества витаминов и минеральных веществ.

В холодное время года, а также в неблагоприятных условиях климата питание должно содержать несколько большее количество жиров, чем в летнее время; таким образом организм получает большое количество энергии, но в небольшом объеме пищевых продуктов. Надо избегать чрезмерных количеств жиров, так как это может обусловить снижение аппетита; вообще же из жиров следует предпочитать те, которые обладают большой биологической ценностью — то есть сливочное масло и растительные жиры.

При составлении меню для ребенка следует иметь в виду соответствующий сезон, и поэтому блюда должны иметь привлекательный вид и обладать повышенной биологической ценностью. Желательно, чтобы в меню ребенка постоянно фигурировали бы различные салаты, свежие фрукты и овощи.

Сахар, пирожные и конфеты могут вредить, если их есть перед приемами пищи: они вызывают снижение желудочного сока и отсутствие аппетита, а избыток сахара обусловливает повышение нужд в витамине B₁.

Подвоз протеинов может быть дополнен протеинами растительного происхождения — главным образом, овощей или соевой мукой. Подвоз витаминов и минеральных солей в таких случаях обеспечивают овощами и фруктами — главным образом, свежими. Свежие фрукты, салаты и овощи, по возможности, следует давать детям ежедневно в добавлении к приготовленным дома кушаньям.

Яйца, молоко и молочные продукты, а также и сливочное масло являются незаменимыми в условиях пищевого режима ребенка. Продукты, приготовленные из цельной муки (черный хлеб), овсяные хлопья, зеленые овощи, сухие дрожжи или различные дрожжевые изделия рекомендуются детям ввиду богатого содержания в них витамина В. Не следует забывать и о зеленых овощах (петрушка, укроп), которые добавляются к готовому блюду, чтобы сохранить в них без изменений содержание витамина С (термолабильного[67]).

Поваренная соль является главным источником натрия, который вообще слабо представлен в пищевых продуктах. Здоровый организм переносит питание, содержащее большее или меньшее содержание соли; чрезмерный ее подвоз вызывает жажду — поэтому добавок соли к пище должен быть умеренным.

Прием жидкостей в виде воды, различных напитков, супов и фруктов доставляет организму воду, необходимую для метаболизма. Следует сказать, что у детей нужды в жидкостях пропорционально больше, чем у взрослых, поэтому их не следует ограничивать в жидкостях, но следует следить за тем, чтобы они не пили слишком большого количества жидкости без всякой нужды, чтобы не перегружать организм и не снижать аппетит. Конечно, для утоления жажды не следует пользоваться спиртными напитками. Рекомендуются следующие жидкости, которые утоляют жажду и заменяют воду: слабый чай (китайский, настойка шиповника и различных растений), суррогаты кофе, слабо подслащенные, кислое молоко, йогурт, фруктовые соки, виноградное сусло, разведенный фруктовый сироп, минеральные воды. Детям не следует давать много пить до и во время еды, а также после фруктов, главным образом после черешен, винограда, крыжовника и т. д., так как это может вызвать тяжелые кишечные расстройства.

Способы приготовления различных кушаний по мере того, как дети становятся старше, приближаются к методам приготовления пищи для взрослых. Для детского и дошкольного возраста следует следить за тем, чтобы соответствующие блюда легко переваривались — без жареного лука и очень густых подливок, а также без различных пряностей.

Для ориентации рекомендуются:

В грудном возрасте прозрачные мясные супы или супы с фрикадельками или лапшой, протертые овощные супы, томатные супы и т. д.

Соусы не должны быть слишком жирными, их следует предпочтительно готовить на масле, муке или молоке (белый соус) или сметане. Среди холодных соусов майонез может сочетаться с любыми салатами.

Мясные блюда — 4–5 раз в неделю: фрикадельки с различными соусами, жаркое, шницели, котлеты, соусы-чулама[68] с рубленым мясом, мясные пудинги.

Овощные блюда должны ежедневно входить в меню для ребенка. Их можно подавать либо отдельно (гивеч[69] из различных овощей, бабки из овощей, картофель во всех видах) либо как гарнир для мясных блюд (различные салаты, отварные овощи), или с яйцами (шпинат и т. д.).

Сладкие блюда являются весьма важными и приятными блюдами для ребенка. Наряду с домашними печеньями, которые могут храниться много дней, существуют многочисленные возможности, которыми могут располагать дети: фруктовые или макаронные бабки, кремы, суфле, блины, фруктовые салаты.

Рецепты, приведенные ниже, представляют собой только опорные пункты для приготовления различных блюд для ребенка, а также указания, на основании которых мать может по своему вкусу разнообразить еду.

867. Протерши овощной суп с молоком: 600 мл воды, 1 морковь, 1 петрушка, 1 небольших размеров головка лука, корень сельдерея, 20 г цветной капусты или зеленого горошка, 1 ложечка сливочного масла, 100 мл молока, 1 ложечка муки, соль, зелень петрушки.

Овощи хорошо промываются под краном, очищаются от кожуры, нарезаются, а вода кипятится в эмалированной кастрюле. Когда вода начинает кипеть, добавляется: 1 головка лука (неразрезанная), а затем другие овощи. Все кипятится на умеренном огне под крышкой. Когда овощи готовы, все протирается через сито. Отдельно приготовляется белый соус из сливочного масла, муки, с добавлением молока. Этот соус смешивается с супом и затем его кипятят еще 10 мин. По вкусу добавляется соль и мелко нарезанная зелень петрушки.

868. Протертый картофельный суп: пол-литра воды, 100 мл молока, 200 г картофеля, сливочное масло, 1/2 яичного желтка, соль, мелко нарезанная петрушка (сметана).

Хорошо промытый и очищенный картофель разрезается на небольшие кубики, кипятится в соленой воде. Когда он готов, протирается через сито и смешивается с жидкостью, в которой кипел. Добавляется молоко (или сметана) взбитое с яичным желтком, нарезанная мелко петрушка и сливочное масло.

869. Помидорный суп: 600 мл воды, 300 г помидор, 1 луковица, 1 морковь, 1 корень петрушки, 1 зеленый перец, листья сельдерея, ложка риса, свежее сливочное масло, нарезанная зелень петрушки.

Овощи промываются и очищаются; хорошо кипятятся. Добавляются помидоры и зеленый перец. Сцеживают суп и овощи протираются через сито. Снова кипятят с рисом. После кипячения добавляют соль, сливочное масло, зелень петрушки.

Вместо риса можно добавлять лапшу (сваренную отдельно) или с яичными хлопьями — целое яйцо и одна ложка муки. Полученная паста вливается ложечкой в кипящий суп.

870. Суп-крем из цветной капусты: 600 мл воды, 150 г цветной капусты, 25 г муки, 100 мл молока, 1 ложечка сливочного масла, половина яичного желтка, соль, зеленая петрушка.

Мука подрумянивается на масле и тушится с молоком. Добавляется кипяченая вода и всю смесь кипятят, после чего кладут хорошо промытую цветную капусту, разобранную на мелкие букетика и подсоленную. Все кипятится 15 минут, затем снимается с огня и добавляется яичный желток и мелко нарезанная зелень петрушки.

871. Суп-крем гороховый: 1/2 литра воды, 150 г зеленого горошка, 20 г муки, 20 г масла, соль, 1 яичный желток, 50 мл молока.

Хорошо очищенный и промытый зеленый горошек кипятится в воде, а мука подрумянивается на горячем сливочном масле и тушится, добавляя несколько ложек супа. Все смешивается с главным количеством супа и кипятится, после чего протирается через сито, добавляется соль и яичный желток, взбитый с молоком.

Детям старшего возраста можно добавлять гренки.

872. Суп-крем из кабачков: 200 г кабачков, 50 мл молока, 10 г муки, 500 мл овощного супа, поваренная соль по вкусу, зеленый укроп, 2 ложки кислого молока.

Кабачки кипятятся 15–20 мин. в овощном супе, а затем суп пропускается сквозь сито. Отдельно размешивают муку с холодном молоком, а потом добавляют все это к супу, вместе с солью. Оставляется на умеренном огне и несколько раз кипятится. Перед подачей на стол добавляют кислое молоко и мелко нарезанный укроп.

873. Грибной суп (для детей более старшего возраста): 600 мл воды, 80 г свежих грибов, 20 г муки, 30 г масла, соль, тмин, 1 головка лука, петрушка.

Хорошо промытые и очищенные грибы нарезаются ломтиками и тушатся на половине сливочного масла с добавлением нарезанного лука и толченого тмина. Остаток масла подрумянивается с мукой, добавляется вода и все кипятится 15 минут. Добавляются грибы и немного соли, все кипятится еще 15 минут, затем добавляют нарезанную зелень петрушки. При подаче на стол добавляют ложку сметаны.

874. Суп из овсяных хлопьев: 400 мл молока, 200 мл воды, 60 г овсяных хлопьев, 10 г масла, соль, зеленая петрушка.

Овсяные хлопья замачиваются на 2 часа в воде, а затем кипятятся 20 мин. на медленном огне; добавляется молоко и соль, а затем кипятят еще 5 мин. Перед подачей добавляют свежее масло и мелко нарезанную зелень петрушки.

875. Суп из говядины: 600 мл воды, 150 г говядины. 1 кость, 50 г овощей для супа (в зависимости от сезона добавляют: зеленый горошек, цветную капусту, помидоры), соль, петрушка, лапша.

Хорошо промытая говядина и кости погружается в холодную воду и кипятится, спустя 2 часа вынимают мясо и процеживают суп; мясо может быть использовано для приготовления фрикаделек или фарша для омлета. Нарезанное на мелкие кусочки мясо добавляют в суп вместе с отваренными и нарезанными овощами.

В прозрачный суп можно добавлять лапшу (отдельно сваренную) или клецки из сухарей (полбулки, 10 г сухарей, пол яйца, несколько ложек молока, 5 г масла, соль. Нарезанная на мелкие кубики булка смачивается в молоке, пока не впитает в себя все его количество, а затем растирается ложкой; затем добавляется 1 яйцо, соль, сливочное масло и все смешивается с сухарями; набирают ложечкой клецки, которые затем кипятят в супе).

876. Суп из печенки (для детей, болеющих анемией). 600 мл воды, 40 г свежей говяжьей печенки, 30 г масла, 40 г овощей для супа, 15 г муки, соль по вкусу.

Печень очищается от пленок, нарезается на кусочки и тушится с половиной количества масла и овощей, следя за тем, чтобы не подгорело (наливают понемногу воды). Из остального количества масла и муки готовят белую подливку, которую дополняют жидкостью, где варилась печенка.

В полученную смесь добавляют печенку, пропущенную через мясорубку, вареные овощи, соль и остальное количество воды. Ставится на огонь и кипятится еще 20 минут.

877. Борщ с фрикадельками: 600 мл воды, 200 г мяса без костей, 150–200 г сахарной кости, 1 луковица, 1 морковь, зелень петрушки, 2 ложечки риса, соль, лимон, кислый квас.

Кость кипятится в соленой воде, пока ее количество не уменьшится наполовину, затем добавляется все испарившееся количество, когда вода начинает вновь кипеть, добавляются очищенные и мелко нарезанные овощи — сначала лук, а затем морковь и петрушка.

Мясо пропускается 2 раза через мясорубку, добавляется немного белой хлебной мякоти и соли. Из фарша готовят фрикадельки величиной в грецкий орех смоченными в воде руками и опускают в кипящую воду. Затем добавляют перебранный и хорошо промытый рис. Все кипятится до тех пор, пока рис и фрикадельки совершенно готовы. Подкисляется квасом или лимонным соком.

878. Прозрачный куриный бульон: 250 г куриного мяса с костями, морковь (несколько штук), корень петрушки, несколько кусочков сельдерея, 2 очищенных от кожуры помидора, небольшая головка лука, соль.

Хорошо промытое мясо кладут в кастрюлю с холодной подсоленной водой; во время кипячения с супа снимают пену, а затем кипятят на медленном огне под крышкой. Когда мясо наполовину готово, добавляют целую луковицу, а спустя 5–10 минут и остальные овощи. После того, как мясо сварилось, суп снимают с огня, оставляют для охлаждения, снимают жир и процеживают.

Суп подают прозрачным с лапшой или клецками, а протертые через сито овощи с добавлением лимонного сока подают в качестве гарнира — пюре.

879. Белый соус: 1 ложка муки, 1 ложка масла, 200 мл молока, соль, лимон.

1 ложка подрумяненной без жира муки в духовке смешивается с небольшим количеством холодного молока и кипятится, все время перемешивая; затем снимается с огня и добавляется 1 большая ложка свежего сливочного масла. Для ребенка свыше 1 года добавляется нарезанная зелень; по вкусу добавляется лимонный сок и соль.

Подается на стол с вареной белой рыбой и вареными овощами (кабачки, цветная капуста, зеленая фасоль).

880. Белый соус бешамель: 50 г муки, 20 г масла, 200 мл молока, соль (см. и пункт 846).

Сливочное масло растапливается на сильном огне, добавляется мука при постоянном помешивании, чтобы не подгорело. Добавляется холодное молоко, также помешивая далее, чтобы не образовалось комков. Добавляется соль по вкусу.

Подается вместе с вареными овощами, вареным мясом, рыбой, мозгом.

881. Томатный соус: свежие помидоры кипятятся вместе с овощами для супа: морковь, петрушка, сельдерей; все протирается через сито и добавляется соль, сахар, а на кончике ножа сливочное масло.

Применяется для детей старшего возраста для вареного или жареною мяса, вареных овощей или макаронных изделий.

882. Укропный соус: 250 мл молока, 15 г муки, 1 ложечка масла, 1 яичный желток, укроп, соль и уксус.

Смешанное с мукой и солью молоко ставят на огонь при непрерывном помешивании до получения плотности крема; добавляют яичный желток, масло, а в конце — укроп, который предварительно варился в воде с уксусом.

Подается на стол с крутым яйцом или вареным мясом.

883. Соус из хрена (для детей старшего возраста): 200 мл молока, 4 ложки сметаны. 10 г муки, 10 г хрена, 5 г масла, соль.

Сметана смешивается с мукой и заливается в кипяченое молоко; на медленном огне выдерживается 5 минут. Добавляется соль, хрен и масло, все хорошо перемешивается но уже без кипячения.

884. Соус из яичного желтка: 2 яичных желтка, 50 г масла, 250 мл воды, 1 лимон, соль.

Растапливают половину количества масла в водяной ванне, добавляют яичные желтки, соль и воду; непрерывно помешивают, пока крем густеет. Добавляется оставшееся масло к горячему соусу и лимонный сок по вкусу.

Подается к жареной рыбе и вареной цветной капусте.

885. Майонез с творогом: 100 г творога, 1 яичный желток. 5 столовых ложек молока, сок от половины лимона, 50 мл подсолнечного масла, соль.

Творог смешивают с яичным желтком, постепенно добавляют растительное масло, непрерывно помешивая; по вкусу добавляется лимонный сок.

Ввиду легкого всасывания этого майонеза, он показан малым детям для отварной рыбы, вареных овощей, картофельного и зеленого салата.

886. Жаркое с овощами: 2 куска говядины, 40–50 г сливочного масла, половина корня сельдерея, 2 кольраби, маленькая луковица; 150 г помидор, 1 ложечка муки, 100 г сметаны или молока, соль.

Куски мяса надрезают по краям, отбивают деревянным молотком, солят и быстро жарят с обеих сторон в сильно разогретом растительном масле, после чего их укладывают на горячую тарелку. В том же растительном масле подрумянивается мелко нарезанный лук, а затем мясо опять кладут на сковородку. добавляют немного воды и тушат. Когда мясо почти полностью готово, добавляются овощи и очищенные от кожуры и нарезанные помидоры. Когда и овощи уже готовы, добавляют в приготовленный соус муку, а также сметану или молоко. Мясо подается с картофельными крокетами, клецками или с вареным картофелем.

887. Шницель в тесте: 200 г телятины, 1 ложка муки, 1 яйцо, 2 ложки молока, 100 г масла, соль.

Телятина нарезается на куски, немного отбивается, солится и обсыпается мукой.

Из муки, яйца, соли и молока приготовляется тесто, несколько более густое, чем для блинов. Мясо обваливается в этом тесте, а затем жарится на хорошо раскаленном масле.

Подается с жареным картофелем, зеленым салатом и тушеными овощами.

888. Мясные котлеты. Говядина или курятина пропускается 2 раза через мясорубку, добавляется небольшой кусок мякоти белого хлеба, хорошо размоченного в молоке, вареная морковь и петрушка, 1 яичный желток, нарезанная зелень петрушки, соль.

Всю эту смесь хорошо смешивают. При необходимости добавляется немного холодного молока. Из фарша готовят котлеты, которые жарятся на решетке (для детей более старшего возраста на сковороде); или укладывается в противень, посыпается сухарями и выпекается в духовке в течение 30–40 минут.

На стол подается с картофельным пюре или салатом.

889. Фаршированный цыпленок: 1 цыпленок, 80 г масла, соль; для фарша: 80 г батона, 50 г масла, 1 яйцо, 100 мл молока, зелень петрушки, соль.

Батон нарезается на мелкие кубики, погружается в молоко, в которое было вбито яйцо; добавляется растопленное масло, соль, нарезанная зелень петрушки и все хорошо смешивается.

Цыпленок моется, натирается изнутри и снаружи солью, наполняется фаршем, после чего ставится в духовку и запекается до подрумянивания; время от времени его следует поливать растопленным маслом для того, чтобы избежать высушивания. Через 35–40 минут мясо готово, а к соусу добавляется немного воды и все тушится.

На стол подается с зеленым салатом.

890. Цыпленок со сметаной. 1 цыпленок (разрезанный на куски), 2–3 ложки сметаны, 50 г масла, вода, мука на кончике ножа, мелко нарезанная петрушка.

Куриная грудинка и мякоть ножек тушится в раскаленном масле. Добавляется немного воды для того, чтобы мясо не пристало ко дну, и немного соли. Когда мясо готово, кости вынимаются и мясо вновь кладется в кастрюлю. Из сметаны, в которую было добавлено немного муки, приготовляется соус, которым заливается мясо и оставляется для кипения (несколько раз). По вкусу добавляют мелкую зелень петрушки.

891. Курица под белым соусом: куриное мясо (300 г), 50 г масла, 60 г овощей, 100 мл молока, 1 яичный желток, одна небольшая луковица, 20 г муки, соль.

Хорошо промытое куриное мясо нарезается кусками и кипятится в соленой воде, куда положены и овощи. Из масла и тушенной с молоком муки с добавлением супа приготовляется белый соус, который кипятят 20 минут. Снимается с огня, добавляется яичный желток, соль и остальное молоко без добавочного кипячения. Мясо покрывается соусом.

Можно подавать с мамалыгой[70].

892. Отварной говяжий язык: 1 язык, овощи для супа, 1 луковица, соль.

Хорошо промытый говяжий язык кипятят на умеренном огне; когда он почти совершенно размяк, добавляют овощи и вновь кипятят, пока язык совершенно не смягчится. Сваренный язык погружается в сосуд с холодной водой для того, чтобы легче было его чистить.

Нарезается ломтиками и подается на стол с вареным картофелем, тушеными овощами и различными салатами.

893. Язык со сметаной: 1 язык, 2 яичных желтка, 100 г сметаны, 1 луковица, 1 морковь, лимонный сок, петрушка, соль.

В кипящую воду погружают язык, и когда он почти готов, его вынимают, снимают кожицу и вновь погружают для кипячения в жидкость, куда добавляются овощи. Когда язык хорошо сварился, его охлаждают и затем нарезают на тонкие ломти.

Из сметаны, яичных желтков, нарезанной зелени петрушки, соли и лимонного сока готовят соус, который кипятят 3–4 минуты, добавляют в него лимонный сок, а также и жидкость, в которой кипятились язык и овощи.

Ломти языка покрывают соусом и все подается на стол с вареными овощами в качестве гарнира.

894. Омлет, фаршированный мясом: 2 яйца, 30 мл молока, 5 г масла, 100 г вареного и молотого мяса, ложка перемолотых овощей, сваренных в супе, зелень петрушки, 2 ложечки томатного сока, соль.

Яичные желтки растирают с солью и маслом, после чего добавляет взбитый в пену яичный белок. Кастрюльку смазывают маслом и выливают в нее взбитые яйца и погружают ее в другой сосуд с водой, покрывают крышкой и ставят в сильно нагретую духовку на 10 минут. Полученный омлет опрокидывают на тарелку, на него выкладывают перемолотое мясо, смешанное с мелко нарезанными овощами, а затем сворачивают и обливают томатным соком.

895. Печень для маленьких детей: 80–100 г свежей печени (1 ломоть), 20 г масла, 10 г муки.

С печени снимается пленка, нарезается на тонкие пластинки и тушится в растопленном масле, куда добавляют немного воды. Печень вынимают из масла, пропускают через мясорубку; в соус, в котором тушилась печень добавляют немного муки, небольшое количество воды, перемолотую печень и кипятят некоторое время. Соль добавляется только при подаче на стол.

896. Бабка из печенки: 100 г мяса, 200 г печенки, 100 г сметаны, 2 яйца, 1 булка, зелень петрушки, соль.

Мясо, печенку и булку пропускают через мясорубку, добавляют сметану, яичные желтки и зелень петрушки, а затем взбитый в пену яичным белок.

Вся смесь вливается в смазанную маслом кастрюльку, посыпанную сухарями, и ставится в раскаленную духовку на 30 минут. На стол подают с картофельным пюре или тушенными овощами.

897. Фрикадельки из печенки: 200 г свежей печенки, 200 г белого батона, 100 мл молока, 50 г растительного масла, 2 яичных желтка, небольшая луковица, 1 ложка муки, соль.

Батон нарезается ломтями и погружается в теплое молоко, добавляется тушеный лук, перемолотая печенка и яичные желтки. Все хорошо смешивается, готовятся круглые фрикадельки, которые обваливаются в муке и кипятятся в соленой воде в течение 12–15 минут. На стол подаются с приготовленным шпинатом.

898. Бабка из мозга: 100 г свежего мозга, овощи для супа, соль, 20 г масла, 15 г муки, 1 яйцо, 75 мл молока, сыр, зелень петрушки.

Мозг погружают в кипящую воду, а затем очищают его от пленок. Хорошо промытые и нарубленные овощи кипятят в течение 10 минут вместе с мозгом в соленой воде. Из муки и масла готовят белый соус, который заливают молоком. После того, как он остыл, добавляют яичный желток, нарезанный на кусочки мозг, зелень петрушки, а в конце — взбитый в пену яичный белок. Все вливается в сосуд, смазанный маслом и посыпанный сухарями, куда натирают сыр, сверху добавляют кусочки масла и все ставят в раскаленную духовку на 20 минут.

899. Рулет из рубленого мяса: 200 г говядины, 1 сырой картофель, половина хлебной булки, 1 яйцо, мелко нарезанная зелень, соль.

Очищенное от жилок мясо пропускается 2 раза через мясорубку вместе с очищенным картофелем и хлебным мякишем, смоченным в молоке и хорошо отжатым.

Добавляется соль по вкусу, зелень и 1/2 сырого яйца. На деревянной доске свертывают рулет и пересыпают белыми сухарями. Все укладывается в сосуд, содержащий немного растительного масла и сока от овощей, сверху рулет смазывается растительным сливочным маслом, а затем подрумянивается в духовке.

Нарезается на пластинки и подается на стол с картофельным пюре, морковным или кабачковым соте[71].

900. Запеченный в духовке судак: судак весом в 500–600 г, 1 морковь, 1 луковица, 2 картофелины, 1 ложка масла, 2 ложечки муки, 1–2 ложечки тертого швейцарского сыра[72], соль по вкусу.

В кипящую соленую воду кладут 1 луковицу, 1 морковь, а затем нарезанный на толстые куски картофель. Когда овощи уже готовы, хорошо промытый судак погружается в воду и кипятится приблизительно 10 минут; затем его извлекают из жидкости, укладывают на тарелку, а после охлаждения очищают от кожицы и извлекают кости.

Отдельно растапливается сливочное масло, добавляется мука и все тушится с холодным молоком или жидкостью, в которой варился судак. Соус отдельно кипятится, а затем в него кладут куски судака, все пересыпается тертым швейцарским сыром и ставится в духовку на 20 минут.

Вареные овощи кладут в дуршлаг, смешивают со сливочным маслом и лимонным соком и подаются на стол вместе с запеченной рыбой.

901. Щучьи крокеты[73]: щука весом в 500–600 г, 2 яйца, тушенная в масле луковица, 1–2 ломтика хлеба, замоченного в подсолнечном масле, нарезанная зелень петрушки, соль.

Щука хорошо промывается, вокруг головы разрезается кожа, которая обдирается ножом, подтягивая назад по направлению к хвосту. Выбираются кости, а мясо пропускается 2 раза через мясорубку вместе с замоченном в постном масле хлебом.

Рыбный фарш смешивается с тонко нарезанным луком, тушенным в масле, добавляется соль, нарезанная зелень петрушки, яичный желток и взбитый в пену белок. Готовятся крокеты длинной в 8 см, обваливаются в сухарях и обжариваются со всех сторон на раскаленном постном масле.

На стол подаются в горячем или в холодном виде, с вареным картофелем и топленым маслом.

902. Комбинированные тушеные овощи: 1 морковь. 1 кольраби, половина сельдерея, 1 лук-порей, 1 небольшая цветная капуста, горсть гороховых зёрен, 50 г масла, 1 неполная ложка муки, 100 мл молока, соль.

Промытые и хорошо очищенные овощи нарезаются на одинаковые кусочки и тушатся по очереди. Поливаются белым соусом и добавляется соль по вкусу. На стол подается с омлетом или с рисом.

903. Овощные котлеты. 2 моркови, 4 картофелины, 1 яйцо, мука или молочные сухари, масло, зелень петрушки, соль.

Морковь и картофелины хорошо промываются; морковь кипятят в соленой воде, а картофель кипятят отдельно в мундире. Затем картофель чистят и после охлаждения пропускают через мясорубку. Добавляется немного соли, мелко нарезанная зелень, мука, яичный желток, и все размешивают. После этого добавляют взбитый в пену яичный белок. Ложкой фаршируют котлеты, которые обваливают в муке и жарят на разогретом сливочном масле.

На стол подаются горячими с небольшим количеством томатного сока или несколькими каплями лимонного сока.

904. Овощные котлеты (II): 250 г различных овощей (морковь, кабачки, кольраби, картофель), 1 яйцо, 20 г муки, подсолнечное масло, 25 г сухарей, зелень петрушки и соль.

Хорошо промытые и нарезанные овощи кипятят в соленой воде, затем их мелко нарезают и смешивают с яичным желтком, зеленью, солью, взбитым в пену белком и сухарями. Приготовляют котлеты, которые обваливают в муке и жарят на подсолнечном масле. Могут подаваться на стол со сметаной.

Вареные и размельченные овощи можно смешивать и с густым соусом бешамель, приготовленным из 20 г масла и 20 г муки с 120 мл молока, а затем уже готовить котлеты.

905. Фаршированным картофель: 6 больших картофелин, 50 г масла, 10 г муки, 80 мл молока, 100 г ветчины, 100 г сыра, зелень петрушки, соль.

Хорошо промытые и очищенные от кожуры картофелины пекут в духовке, затем охлаждают, от каждой картофелины отрезают верхушку и ложечкой извлекают содержимое. Мякоть картофеля смешивается с белым соусом бешамель, с добавлением ветчины, нарезанной на мелкие кусочки. Этим составом фаршируют картофелины, вновь их помещают на противень, посыпают тертым сыром, смазывают маслом и вновь ставят в духовку.

Подаются на стол с зеленым салатом.

906. Картофель с творогом и сметаной: 3 больших картофелины, 1 крутое яйцо, 2 ложечки масла, 2–3 столовых ложки сметаны, 100 г творога, овечьей брынзы или сыра (брынза или сыр даются детям старше 2 лет).

Хорошо промытый картофель варится «в мундире», охлаждается, а затем очищается от кожуры и нарезается тонкими пластинками. Кастрюлька смазывается маслом и посыпается сухарями, затем укладывают 1 ряд картошки, несколько пластинок крутого яйца, ряд творога и все заливается сметаной. Таким образом вся кастрюлька заполняется рядами, пока не закончится масса, а сверху наливается оставшаяся сметана, смешанная с молоком; кастрюльку помещают на 20–30 минут в духовку, пока содержимое не подрумянится.

907. Картофельный пудинг с ветчиной: 250 г вареной картошки, 50 г масла, 50 г ветчины; 50 г натертого сыра, 1 яйцо, соль.

Вареные и размятые картофелины смешиваются с растертым в пену сливочным маслом, с яичным желтком, с нарезанной на мелкие кусочки ветчиной, солью, а в конце — со взбитым в пену яичным белком. Все это помещается в кастрюлю, смазанную маслом и посыпанную сухарями, и ставится на умеренный огонь в духовку, где выдерживается 20–30 минут, а затем опрокидывается на блюдо и подается на стол с натертым сыром и мелко нарезанной ветчиной.

908. Пудинг из цветной капусты: небольшая цветная капуста, 2 ложки сметаны, 1 ложка масла, 2 ложки натертого сыра, 1 яйцо, 2 ложечки масла, 1 ложка толченых сухарей, соль.

Цветную капусту варят в соленной воде, сцеживают, добавляют растертое в пену масло, 1 яичный желток, сыр, сметану, толченые сухари и взбитый яичный белок; вся смесь заливается в кастрюлю, смазанную маслом и посыпанную сухарями, и ставится в духовку на 30 минут или варится в водяной ванне.

909. Пудинг из цветной капусты (II). Те же компоненты кроме сметаны.

Вареную цветную капусту делят на мелкие «букетики», смешивают с белым соусом-бешамель, приготовленным из 1 ложки сливочного масла и ложки муки на молоке или воде, в которой варилась цветная капуста.

910. Тушеный горошек и морковка: 100 г молодой морковки, 100 г зеленого горошка, 20 г подсолнечного масла, 50 мл воды, укроп, соль.

Морковка промывается и чистится, нарезается на тонкие кружки, добавляется зеленый горошек (молодой), 1 ложка растительного масла и вода, немного сахару по вкусу. Овощи варятся в небольшой хорошо закрытой кастрюльке, до готовности, после чего они посыпаются мелким укропом.

911. Ризотто из овощей: 60 г риса, 15–20 г масла (столовая ложка), 50 г натертого швейцарского сыра, 120 г различных овощей (цветная капуста, морковь, зеленый перец, кабачки, зеленая фасоль), томатный сок.

Рис подрумянивается в топленом масле до пожелтения, покрывается жидкостью, в которой кипятились овощи и все вместе варится при непрерывном перемешивании. Когда рис размельчается, добавляют вареные овощи и томатный сок, после чего все ставится в духовку до полного испарения жидкости.

Подается на стол с натертым швейцарским сыром.

912. Тушеный зеленый горошек: 200 г зеленого горошка, 30 г масла, 10 г муки, по вкусу соль и сахар.

Горошек кипятится 10 минут в небольшом количестве воды, а отдельно из смеси масла, муки, соли, сахара и жидкости, в которой кипел горошек, готовится жидкий соус, в который добавляют горошек и немного кипятят. Можно подавать на стол с гренками.

913. Зеленая фасоль: 200 г стручковой зеленой фасоли, 20 г масла, 1 ложка поджаренных толченых сухарей, соль.

Зеленую фасоль варят в соленой воде. Когда она смягчается, ее процеживают, выкладывают на тарелку и посыпают поджаренными на масле сухарями из белого хлеба. На стол подается со сметаной или томатным соусом.

914. Пудинг из кабачков: 1–2 кабачка. 20 г сыра, 1 яйцо, 1 ложка сметаны, 1/2 ложки муки, 2 чайные ложки масла, 1 чайная ложка белых толченых сухарей, зелень петрушки, соль.

Кабачки хорошо промываются, чистятся, нарезаются на мелкие кубики и варятся в соленой воде 10 мин., а затем процеживаются через дуршлаг. Когда кабачки сцежены, их смешивают с яичным желтком, натертым сыром, взбитыми белками, мукой, сухарями, маслом и зеленью петрушки.

Все выливается на смазанный маслом противень и ставится в духовку на 20–30 минут.

На стол подается со сметаной в горячем виде.

915. Кабачки с помидорами и йогуртом. 2 кабачка, 2 помидора, 3 чайных ложки масла, зелень, петрушки, 2 чайные ложечки йогурта, соль.

Хорошо промытые, очищенные и нарезанные на кусочки кабачки варят в соленой воде, сцеживают воду и укладывают на смазанный маслом противень следующим образом: ряд кабачков, ряд помидор, нарезанных ломтиками и смешанных с зеленью и солью. Добавляется оставшееся масло, и все ставится в духовку до готовности.

Подается на стол в теплом виде с йогуртом.

916. Кабачки, фаршированные творогом: 3–4 небольших кабачка, 100 г свежего творога, 1 яйцо, 20 г масла, 2–3 ложки йогурта, зеленый укроп.

Кабачки промываются и чистятся, разрезаются пополам, и сердцевина удаляется ручкой ложечки. Помещают в дуршлаг и отпаривают соленой кипящей водой; после сцеживания воды, кабачки заполняют творогом, смешанным с желтком, взбитым яичным белком и мелким укропом. Все выливают в кастрюльку, смазанную маслом, куда наливают немного воды, и все ставится в духовку. Когда кабачки подрумянятся их подают на стол с йогуртом и/или томатным соусом.

917. Кольраби с белым соусом: 250 г молодых кольраби, 25 г масла; для соуса: 20 г масла, 20 г муки, 100 мл молока, 1 яичный желток, зелень петрушки.

Очищенные от кожуры кольраби нарезаются на тонкие пластинки и тушатся на масле, куда добавляют соль и по вкусу сахар, а также немного воды. Отдельно готовят белый соус, смешивая масло, муку и молоко. Добавляют мелко нарезанную зелень петрушки, несколько листиков кольраби, а также и яичный желток. Все хорошо перемешивается и наливается на уже натушенное кольраби.

На стол подаются теплыми, с вареным картофелем.

918. Суфле из капусты: 150–200 г капусты, 1 ложечка сметаны, 1 ложечка толченых сухарей, 1 ложечка муки, 25 г масла, 50 мл молока, 1 яйцо, 50 г натертого сыра, соль.

Из молока и муки готовят густой белый соус, а капусту отпаривают, шинкуют и смешивают с яичным желтком, сухарями, сыром, солью и приготовленным соусом. В конце добавляют взбитый в пену белок. Всю смесь заливают в смазанный противень и ставят в духовку в водяную ванну, где оставляют до того, пока вся смесь подойдет и подрумянится.

На стол подается со сметаной.

919. Пудинг рисовой с пюре из шпината: 500 г шпината, 5 г масла, 5 г муки, 10 г риса, 100 мл молока, лимонный сок и соль по вкусу.

Шпинат очищается от хвостиков, хорошо промывается и варится, а после охлаждения его измельчают на деревянной доске (для детей младшего возраста протирается через сито).

Отдельно готовят соус бешамель — масло, мука и молоко, — который смешивается со шпинатом, а затем добавляют отдельно сваренный рис (по вкусу немного сахара) и лимонный сок. Все хорошо перемешивается, заливается в смазанный маслом противень и выпекается в духовке в течение 15–20 минут.

920. Сырники: 250 г творога, 50 г манной крупы, 20 г масла, 2 яйца, 50 г масла, толченые сухари, лимонная цедра.

Масло растирают с яичным желтком и небольшим количеством соли; добавляют творог и манную крупу, хорошо смешивают, а затем понемногу добавляют взбитый в пену яичный белок; спустя короткое время влажной рукой выделывают небольшие сырники, которые кипятят в соленой воде 15 мин., после чего извлекаются шумовкой.

На стол подают, посыпая их поджаренными толчеными сухарями или поливая растопленным маслом.

921. Лапша: 350 г муки, 125 мл воды, 2 яйца.

В муку добавляют яйца и воду до получения крутого теста, которое месят рукой до того, пока оно не отстает от пальцев. Тесто делят на 3 части, которые раскатывают на скатерти для высыхания. Не следует пересушивать, так как в противном случае тесто нельзя будет нарезать.

922. Лапша с орехами: 100 г лапши, столовая ложка масла, яичный белок, 50 г орехов, пропущенных через мясорубку, столовая ложка сахарной пудры.

Лапшу кипятят в слегка подсоленной воде, сцеживают и выкладывают в противень, смазанный топленым маслом, после чего добавляют взбитый яичный белок. Сверху посыпают сахарной пудрой и орехами и запекают в духовке.

923. Лапша с ветчиной: 150 г лапши, 100 г ветчины, 20 г масла, 1 яйцо, 80 мл молока, толченые сухари.

Лапшу кипятят в соленой воде, сцеживают, смешивают с мелко нарезанной ветчиной и кладут в кастрюлю, смазанную маслом и посыпанную сухарями; заливают яйцом, смешанным с молоком, и ставят в духовку до запекания.

На стол подается с зеленым салатом.

924. Макароны с томатным соусом: 150 г макарон, 40 г масла, 1 ложечка муки, 30 г тертого сыра, 1 ложечка томат-пасты, соль.

Макароны варят в соленой воде, сцеживают и оставляют остыть. Отдельно смешивают муку с топленым маслом и чашкой воды, добавляют томат-пасту, кипятят, а затем добавляют макароны.

На стол подают, посыпая натертым сыром.

925. Рисовая бабка с яблоками: 1 столовая ложка риса, 3 больших яблока, 50 г молотых орех, 10 г топленого масла, 2 ложки сахару, 25 г изюма, соль.

Кипятят в воде рис, а отдельно — очищенные от кожуры и нарезанные на дольки яблоки, как густой компот. Все выкладывается в смазанную маслом и посыпанную сухарями кастрюлю: один слой риса, затем слой яблок, слой орехов, а сверху слой риса, смешанного с изюмом; посыпают кусочками масла, после чего все ставится в духовку и подрумянивается.

926. Пудинг из белого хлеба: 1 1/2 белой булки, 150 мл молока, 40 г нежирной ветчины, 1 яйцо, 1 ложечка масла.

Нарезанную на тонкие ломти булку замачивают в молоке и хорошо выжимают, а в небольшую кастрюльку, смазанную маслом и посыпанную сухарями, кладут 1 слой хлебного мякиша, а затем фарш: нарезанную на мелкие кусочки ветчину, смешанную с яичным желтком, взбитый в пену яичный белок и чайную ложечку масла, а поверх — опять слой смоченного хлебного мякиша. Все заливают молоком, в котором вымачивался хлебный мякиш, и посыпают несколькими кусочками масла.

Запекается на небольшом огне, пока все молоко не всасывается, а пудинг не подрумянивается.

На стол подается со сметаной.

927. Картофельные крокеты: 200 г картофеля, 1/2 яйца, 10 г масла, 100 г муки, на кончике ножа пекарского порошка, сухари, 50 мл молока, соль.

Хорошо промытый картофель варят «в мундире»; после охлаждения кожуру снимают и картофель растирают. Приготовляют массу из муки, пекарского порошка, соли, масла, пол-яйца и картофеля и выделывают рукой крокеты.

Каждую крокету смачивают в яйце (вторая половина с 50 мл молока), обваливают в сухарях, а затем жарят в горячем масле. На стол подаются к жаркому или вместе с овощами-соте.

928. Вареники с творогом: 2 яйца, 20 г масла, 100 г свежего творога, муки сколько заберет, соль.

Из 1 яйца, небольшого количества воды и муки приготовляют тесто, из которого раскатывают лист толщиной в лезвие ножа. Нарезаются квадратные кусочки, которые наполняют творогом, смешанным с яйцом, а затем лепят треугольники, которые кипятят в соленой воде в течение 10 минут; их сцеживают и подают к столу с топленым маслом.

Вареники можно наполнять также и вареным, пропущенным через мясорубку, мясом с яйцом и солью.

929. Бабка из макарон с творогом и изюмом: 100 г вермишели, 100 г творога, 1 яйцо, 50 г изюма, 10 г масла, 25 мл молока, 25 г сахара, лимонная цедра, ваниль, соль.

Вермишель варится в подсоленной воде, затем сцеживается и промывается.

Творог хорошо растирается с желтком и сахаром, молоком, изюмом, 5 г масла, лимонной цедрой, ванилью и взбитым в пену яичным белком. Все хорошо перемешивается с вермишелью и выкладывается в небольшую кастрюльку, смазанную маслом и посыпанную сухарями. Ставится в горячую духовку на 20–30 минут и подается на стол после охлаждения, посыпанная сахарной пудрой.

930. Бабка из манной крупы (4 порции): 3 яйца, 120 г манной крупы, 2 столовых ложки сахара, 500 г молока, соль, лимонная корка, ваниль, малиновый сироп или варенье.

Яичные желтки растираются с сахаром в пену, а затем добавляют «дождем» манную крупу, лимонную корку, взбитый яичный белок и соль. Запекают на медленном огне в противне, смазанном маслом и посыпанном манной крупой. Если бабка отлипает от краев кастрюли — она уже готова. Одновременно с этим кипятят молоко с ванильным порошком и 1 ложкой сахара, а когда бабку вынимают из духовки, этот горячий сироп заливают сверху, после чего сосуд оставляют, пока всасывается все молоко, а затем бабку выкладывают и смазывают джемом или вареньем.

931. Крокеты из манной крупы и сыра: 1/2 литра молока, 120 г манной крупы, 1 яйцо, 100 г натертого сыра, сладкий красный перец, майоран, толченые сухари, подсолнечное масло, соль.

Из молока и манной крупы варят густую кашу, которую смешивают с целым яйцом, натертым сыром, майораном, солью и красным перцем.

Полученное тесто раскатывают на деревянной доске, оставляют остыть, а затем нарезают четырехугольники, которые обваливаются в сухарях и жарятся в горячем подсолнечном масле.

932. Манная каша: 50 г манной крупы, 150 мл молока, 10 г масла, 300 г овощного супа, соль.

Манную крупу понемногу добавляют в жидкость после кипячения в ней овощей, непрерывно помешивая всю смесь. Когда все прокипятится и получается масса как густой крем, добавляют соль, а затем молоко. На стол подается с кусочком свежего сливочного масла.

933. Картофельная диетическая запеканка: 300 г картофеля, 100 г мяса, 1/2 яйца, 50 мл молока, 1/2 луковицы, мелко нарезанная зелень петрушки, тимьян, томатный сок, соль.

Очищенное от пленок мясо пропускают через мясорубку; варят луковицу, которую извлекают из воды, нарезают мелкими кусочками и тушат вместе с мясом и зеленью в небольшом количестве воды (или мясного бульона), добавляя тимьян.

Отдельно варят картофель «в мундире», который очищают, а затем растирают. В кастрюле попеременно укладывают слоями мясо и картофель. Затем заливают смесь из молока и яйца и все ставят в духовку.

На стол подают с томатным соусом (или соком).

934. Яичница «в гнезде». 200 г картофеля, 50 мл молока, 2 яйца, 25 г сметаны, соль.

Картофель варят в соленой воде, сцеживают, разминают вилкой и смешивают с горячим молоком до консистенции пюре. Наливают в кастрюльку, смазанную маслом; в этой смеси ложечкой проделывают углубления, в которые взбивают яйцо. Ставится в духовку на 10 мин.

Подают со сметаной или с различными соусами.

935. Печеные яйца: 1 яйцо, 10 г масла, соль.

Фаянсовая чашка смазывается сливочным маслом, в нес наливают мясной бульон, немного соли или несколько кусочков мелко нарезанной ветчины. В чашку разбивают 1 яйцо и все ставится в духовку, где выпекается на умеренном огне в течение 6–10 мин.; желток должен оставаться мягким.

На стол можно подавать с мамалыгой.

936. Яйца со сметанным соусом: 2 яйца, 100 мл сметаны или молока, чайная ложечка сахару, 20 г масла, 15 г муки, лимонный сок, соль.

Из масла, муки и молока готовят белый соус, который кипятят, добавляют соль, сахар и лимонный сок. В этот соус погружают круто сваренные яйца.

937. Глазунья по-молдавски с томатным соусом: 1 яйцо, 1 стакан соленой воды, 1/4 ложечки уксуса.

Кипятится соленая вода с укусом; когда начинает закипать, на тарелочку разбивают яйцо, которое заливают в кипящую воду; когда белок створожился, яйцо вынимают шумовкой, а желток должен остаться мягким; заливают топленым сливочным маслом и томатным соусом.

На стол подается с мамалыгой; можно подавать также с пюре из шпината.

938. Яйца с зеленью на зеленом салате: 2 яйца, 2 ложечки мелко нарезанной зелени петрушки, укропа, зеленого лука, 1 неполная ложечка свежего сливочного масла, столовая ложка творога, зеленый салат, соль, лимонный сок и подсолнечное масло.

Яйца варят вкрутую, очищают и нарезают пополам, извлекая желток; растирают творог со сливочным маслом, смешивают с зеленью и добавляют соли по вкусу. Каждую половинку яйца наполняют творогом и поливают обычным соусом из подсолнечного масла, лимонного сока и соли.

Подается на зеленых салатных листьях.

939. Омлет: 2 свежих яйца, 2 ложки воды, 20 г масла, соль.

Яйца взбивают с водой и солью, и эту смесь наливают в сковородку с горячим сливочным маслом и жарят на умеренном огне, поворачивая на обе стороны. Следует следить за тем, чтобы подрумянились только края; затем яичницу выкладывают на теплую тарелку и свертывают для того, чтобы было легче фаршировать.

Фарш готовят следующим образом:

— овощи: морковь и горошек, тушенные в сливочном масле, цветная капуста, помидоры или зеленый перец (которые тушатся с небольшим количеством жареного лука);

— приблизительно 50 г мяса — на одну яичницу: ветчина, мозг, печенка, телятина, курятина или рыба: мясо разрезается на мелкие кусочки и тушится на сливочном масле.

940. Взбитая яичница с зеленью и помидорами: 2 яйца, 2 помидора, зелень петрушки, 3 чайных ложечки сливочного масла.

Помидоры очищаются от кожицы и семян, нарезаются кубиками и тушатся в масле, пока не испарится вся жидкость. Добавляются взбитые яйца, немного соли, мелко нарезанная зелень; все время помешивается, пока не получится желаемая плотность яичницы. Зимой вместо свежих помидор можно использовать томатный сок, томат-пасту или пикантный соус.

941. Фаршированные помидоры: 2–3 помидоры, 2 яйца, 1 салат, 1 столовая ложка майонеза, лимонный сок, немного подсолнечного масла.

Помидоры очищаются от кожицы, срезается верхушка и извлекается содержимое. Хорошо промытый салат нарезается на очень тонкие полоски, смешивается с 2 крутыми мелко нарезанными яйцами; добавляется немного подсолнечного масла, лимонный сок и майонез для получения хорошей смеси. Можно добавлять немного мелко нарезанной нежирной ветчины.

Этой начинкой фаршируются помидоры и подаются сырыми.

942. Паста из редиса и яиц: 250 г редиса, 80 г масла или майонеза, 2 яйца, горчица, мелко нарезанная зелень петрушки, соль.

Масло растирается, добавляются натертый на терке редис, крутые нарезанные яйца, немного горчицы, мелко нарезанная петрушка и соль.

943. Паста из редиски и творога: 200 г творога или плавленого сыра, 50–80 г масла, 2 пучка редиски, 1/2 луковицы, соль.

Сливочное масло смешивают с творогом или топленым сыром до получения однородной массы, добавляют мелко нарезанный лук, редиску, натертую на терке, соль по вкусу; намазывают на хлеб и посыпают сверху зелень петрушки.

944. Паста из творога с ветчиной: 100 г жирного творога, 50 г ветчины, 1 маринованный огурчик, 1 чайная ложка томат-пасты, соль.

Все смешивается в мелко нарезанном виде с томатом-пастой.

Намазывается на хлеб.

945. Паста из творога с сардинами: 200 г жирного творога, 1 коробка сардин (без масла), 1 крутое яйцо, зелень петрушки, лимонный сок, 1 маринованный огурчик, соль.

Творог смешивают с растертыми вилкой сардинами до получения однородной массы, добавляют 1 крутое, мелко нарезанное яйцо, затем огурчик, лимонный сок и соль по вкусу.

946. Паста из говяжьего мяса: 150 г нежирной говядины, 50 г овощей, 10 г лука, 100 г масла, лимонная цедра и сок, 1 яйцо, томат-паста, соль.

Мясо и овощи кипятят в небольшом количестве воды, а затем мясо пропускают 2 раза через мясорубку, добавляют растертое масло, мелко нарезанный лук, несколько полосок лимонной корки, лимонный сок, чайную ложечку томат-пасты. В конце добавляют крутое измельченное яйцо.

947. Паштет из печенки (для детей свыше 2 лет): 100 г очень свежей сырой печенки, 1 крутое яйцо, 1 луковица, 2 чайные ложечки сливочного масла, нарезанная зелень петрушки.

Сырую печенку пропускают через мясорубку, а затем смешивают с луком, тушенном в сливочном масле, вместе с мелко нарезанной зеленью петрушки; смесь готовится при еще горячем луке, в конце добавляют мелко нарезанное крутое яйцо.

Намазывают на ломтики поджаренного хлеба.

948. Фаршированные яйца. 2 яйца, 1/2 небольшой луковицы, 1 чайная ложечка сливочного масла, соль.

Сваренные вкрутую яйца очищают от скорлупы, после охлаждения разрезают пополам, извлекают желток, измельчают вилкой и растирают с маслом, добавляя мелко нарезанный лук.

Этой начинкой фаршируют яйца и подают на стол как аперитив.

949. Паста из творога и сметаны: 100 г творога со сметаной, 50 г масла, 100 г ветчины, 2 ложки томат-пасты (соуса), соль.

Растирают в пену коровье масло, смешивают с творогом и сметаной, нарезанной ветчиной, томат-пастой и солью.

На стол подают, намазывая на поджаренный хлеб и посыпая зеленью петрушки.

950. Паста из творога, сметаны и зеленого перца: 100 г творога со сметаной, 50 г масла, 1 зеленый перец, 2 средней величины помидора, небольшая луковица.

Творог смешивают с растертым сливочным маслом, добавляют лук и мелко нарезанные помидоры. Для подачи на стол намазывают на кусочки ржаного хлеба.

К этой смеси можно добавлять 1 чайную ложку пасты из сардин, а зимой. когда нет помидор и зеленых перцев, — добавляют маринованный огурчик.

951. Перцы, фаршированные творогом: 2 крупных перца, 100 г творога, половина небольшой луковицы, сладкий красный перец, 30 г масла.

Творог растирают со сливочным маслом, добавляют нарезанный лук и немного красного сладкого перца. Этой пастой фаршируют хорошо промытые перцы, из которых извлечена сердцевина. Подается на стол, нарезается на толстые в 1–1 1/2 см кружки и красиво раскладывается на тарелке.

Подается на полдник в 17 часов.

952. Салат из фруктов и овощей: приготовляя салаты, следует иметь в виду, что их внешний вид и окраска должны стимулировать аппетит детей.

Сок (соус)[75] для салата можно готовить по различным рецептам.

Для фруктового салата:

1 — лимонный сок из половины лимона, 2 столовые ложки фруктового сока, 2 столовых ложки сахарного сиропа или кипяченой воды;

2 — сок из 1/4 лимона, 100 г фруктовой мякоти;

3 — сок из 1/4 лимона, 2–3 ложки сметаны.

Для приготовления салата из овощей;

1 — 100 г йогурта или сметаны, соли или немного сахару по вкусу;

2 — лимонный сок или уксус, соль, мелко нарезанная луковица, подсолнечное масло, зелень петрушки или без нее;

3 — мясной или овощной бульон, лимонный сок, соль по вкусу.

953. Яблочный салат: 250–300 г яблок; для сока: 4 столовых ложки воды, 4–5 куска сахара, лимонный сок.

Хорошо промытые яблоки очищают и нарезают на тонкие ломтики, по капле наливают лимонный сок, а сверху сахарный сироп после охлаждения. Можно присыпать мелко нарезанными орехами и изюмом.

954. Яблочный салат с бананами: 200–250 г яблок, 2–3 банана, 40 г ореха, 40 г изюма, лимонная корка, лимонный сок от половины лимона, сахар по вкусу.

Яблоки очищают, нарезают на тонкие ломтики, смешивают с нарезанными на кусочки бананами, размельченными орехами и изюмом, а сверху заливают лимонным соком, смешанным с сахарным сиропом.

955. Яблочный салат с бананами (II): 4 яблока, 2 банана, 40 г изюма, 4 столовые ложки сметаны или молока, 2 ложки сахарного сиропа.

Очищенные от кожи яблоки и бананы нарезаются на полоски, добавляют пропаренный изюм и подсахаренную сметану.

На стол подается с печеньем.

956. Фруктовый салат с консервированными черешнями: 3 яблока, 150 г ананаса, 2 столовых ложки компота из черешен, 40 г ореха, апельсиновый или лимонный сок.

Яблоки нарезают на тонкие куски, смешивают с кусочками ананаса, черешнями и размолотыми орехами. Смесь заливают лимонным и апельсиновым соком.

Черешни могут быть заменены виноградом.

957. Салат из груш с вишнями. 250 г груш, 200 г вишен, лимонный сок, сахарный сироп.

Очищенные груши нарезаются на тонкие пластинки и на них заливают лимонный сок, после чего смешивают с вишнями и с несколькими ложками сахарного сиропа.

Этот салат приготовляется и зимой, для чего пользуются вишнями из компота, а вместо сахарного сиропа добавляют несколько ложек жидкости из компота.

958. Салат из смородины и малины: 150 г смородины, 200 г хорошо созревших абрикос, 2 ложки малины, 4 ложки вишневого сиропа.

Смородина очищается, растирается и смешивается с мелко нарезанными абрикосами, малиной и вишневым сиропом.

Подается сразу же, а по желанию — со сливками.

959. Яблочный салат с апельсинами: 3 апельсина. 2 яблока, 40 г ореха или миндаля, лимонный сок, сахарный сироп, сливки.

Ломтики апельсина укладываются в соответствующей величины сосуд и пересыпаются молотыми орехами или миндалем. Затем добавляют очень тонко нарезанные яблоки, и заливают лимонным соком, разведенным в сахарном сиропе.

После охлаждения подается на стол со сливками.

960. Салат из бананов и ананаса. 2 банана, 1/2 коробки[76] компота из ананаса, 2 яблока, 2 груши, лимонный сок, 40 г миндаля.

Бананы, яблоки и груши нарезаются на тонкие пластинки; к уложенным в ряды фруктам добавляются нарезанный вдоль миндаль, несколько капель лимонного сока и сок от компота из ананаса.

Подается холодным со сливками.

961. Салат из фруктовой смеси. 300 г фруктов, 20 г изюма, 30 г орехов или миндаля, 25–50 г сахарной пудры.

Мелкие фрукты укладывают целыми, а крупные разрезают на очень тонкие пластинки, после чего их перемешивают с размоченным в воде изюмом, перемолотыми орехами и сахаром, а затем заливают одним из вышеприведенных соусов по вкусу.

Этот салат может быть приготовлен из бананов, персиков, груш, винограда, яблок, абрикос, апельсинов, малины, черешни, клубники. Чем разнообразнее фрукты, тем вкуснее салат.

962. Салат из цветной капусты: 400 г цветной капусты, 1 ложка подсолнечного масла, 4 ложки мясного отвара или отвара от цветной капусты, соль, лимонный сок или уксус.

Цветную капусту варят в соленой воде, а после охлаждения разделывают на букетики и заливают соусом из мясного бульона или отвара от цветной капусты, соли и лимона.

963. Салат из картофеля с помидорами: 250 г картофеля, 2 помидора, 2–3 ложки сметаны (или майонеза), 1 крутое яйцо, соль, укроп.

Варят картофель, очищают его от кожи и нарезают на тонкие пластинки, смешивают с крутым яйцом, нарезанным на пластинки. Добавляют мелко нарезанные помидоры, укроп и сметану или майонез. Перед подачей все хорошо перемешивают.

964. Салат из помидор с зеленью: 2 больших помидоры, 1 небольшой огурец, 1 перец, 1 небольшая луковица, подсолнечное масло, соль, лимонный сок (или майонез).

Помидоры, огурцы и перцы очищаются и нарезаются тонкими ломтиками, как и луковица. Все смешивается с соусом, приготовленным из подсолнечного масла, соли и лимона или с двумя ложками майонеза и оставляется для пропитывания на 30 минут.

965. Оранжево-белый салат: 150 г натертой моркови, 100 г натертого сельдерея, 50 г натертых яблок.

Все смешивается с лимонным соком или соусом, приготовленным из майонеза и творога. По вкусу присыпается толчеными орехами или миндалем. Оставляется для пропитывания на 15 минут.

966. Салат из свежих овощей: 200 г нашинкованной капусты, 1 натертая морковь, половина натертого сельдерея, 1 гогошар[77], нарезанный на мелкие кусочки, небольшая размельченная луковица, 2 ложки подсолнечного масла, соль, лимонный сок.

Все это смешивается и заливается соусом из подсолнечного масла, лимонного сока и соли.

967. Салат из зеленой фасоли: 200–250 г зеленой фасоли, 3 ложки воды, 2 ложки уксуса, 2 ложки подсолнечного масла, зелень петрушки, соль.

Хорошо промытая фасоль очищается от жилок, режется на куски и кипятится в соленой воде; затем сцеживается и охлаждается в дуршлаге; смешивается с соусом, приготовленном из подсолнечного масла, уксуса, соли и петрушки.

Для больших детей можно добавить толченый чеснок.

968. Кольраби со сметаной: 4–5 небольших кольраби, 1/2 чайной ложки сахара, 100 г сметаны или йогурта, лимонный сок, нарубленная зелень петрушки, соль.

Хорошо промытые кольраби очищаются от кожицы, нарезаются на тонкие пластинки и смешиваются с солью, небольшим количеством сахара, лимонным соком и сметаной или йогуртом. Посыпается мелко нарезанной зеленью петрушки.

Этот салат можно подавать на ужин с крутыми яйцами.

Вместо сметаны можно добавить 1–2 ложка и пикантного соуса.

969. Салат из редиски с йогуртом: 200 г редиса, 1–2 вареных яйца, 120 г йогурта (или 2 столовых ложки сметаны), лимонный сок, зелень петрушки, соль.

Хорошо промытый редис нарезают на тонкие кусочки, сверху заливают лимонным соком и все смешивается с йогуртом и мелко нарубленным крутым яйцом. Посыпается зеленью петрушки.

970. Салат из свеклы с йогуртом: 200 г сваренной свеклы, 2–3 яблока, лимонный сок или уксус, 150 г йогурта (или 2–3 ложки сметаны), соль.

Очищенная свекла и яблоки, натертые на терке, смешиваются с солью и лимонным соком, добавляется немного сахару, а затем йогурт или сметана; можно подавать к жаркому.

971. Салат из зеленого цикория: 200 г зеленого цикория, 2 чайные ложки подсолнечного масла, яичный желток, лимонный сок.

Цикорий-андивы[78] хорошо промываются под краном, ошпариваются кипятком, а яичный желток растирают с солью, подсолнечным маслом и лимонным соком, добавляют немного газированной воды и заливают на цикорий-андивы.

972. Яблоки в тесте: 200 г муки, 140 г масла, 70 г сахара, 1 яйцо, яблоки размерами в яйцо, кислый джем.

Из муки, масла, сахара, желтка и соли замешивают тесто, которое оставляется на час.

Отбирают яблоки, хорошо их промывают, очищают от кожуры, извлекают сердцевину, а в оставшуюся полость кладут джем.

Тесто раскатывают толщиной в 2–3 мм и нарезают на квадраты, в которые заворачивают каждое яблоко, слепливая концы вверху. Смачивают яичным белком, обваливают в сахаре и ставят в духовку при умеренном огне до готовности. Подаются в теплом виде.

973. Овсяные хлопья с яблоками и орехами: 25 г овсяных хлопьев, 3 столовых ложки воды, 25 мл сгущенного молока, 150 г яблок, 1 столовая ложка молотых орехов, 15 г меда, лимонный сок от пол-лимона.

Овсяные хлопья в течение нескольких часов вымачивают в 3 ложках воды.

Яблоки моют и натирают на терке, затем смешивают с размоченными овсяными хлопьями, молоком и медом и сейчас же подают на стол.

974. Фруктовая бабка (4 порции): 250 г фруктов, 250 г сахарной пудры, 4 пластинки желатина, 6 яичных белков, сливки.

Свежие фрукты — клубника, земляника, абрикосы или персики — промываются, растираются ложкой или в миксере, выжимаются, а затем растираются с сахаром до получения пены; добавляют разведенный в горячей воде желатин и взбитые в пену белки.

Наливают в форму, промытую холодной водой, и оставляет на холоде.

Подают на стол со взбитыми сливками.

975. Крем из ягод: 150 г ягод (клубника, малина, земляника, ежевика), 60–80 г сахара, 1 ложка картофельного крахмала, 500 мл воды, 2 яичных белка.

Промытые ягоды с отрезанными хвостиками протирают через сито, сахар кипятят в воде, куда добавляют картофельный крахмал, предварительно разведенный в холодной воде, смесь кипятят в течение 2–3 минут, снимают с огня и постепенно добавляют взбитые в пену яичные белки; затем фруктовую мякоть оставляют для охлаждения.

Подают в стаканах, со сливками.

Другой вариант: для крема можно использовать вместо фруктового сока лимонный сок с лимонной цедрой. Получается прохладительный десерт.

976. Печеные яблоки с начинкой из варенья: отбирают хорошие крупные яблоки и укладывают их в кастрюлю вместимостью в 1 л. Яблоки промываются. очищаются от кожуры и выскабливаются. В них кладут вишневое варенье, перемолотые орехи, присыпают сахарной пудрой.

Яблоки кладут в кастрюлю, смазанную сливочным маслом и ставят в духовку при умеренном огне. На стол подаются теплыми.

977. Яблочный торт со сливками: 3 столовых ложки сахара, 2 ложки масла, молотые орехи, 4–5 средних размеров яблок, 2 яйца, 2 столовые ложки муки, 2 ложки сахара, варенье, сливки, соль.

Растертое сливочное масло тонким слоем намазывается на дно 1-литровой кастрюли и посыпается 3 ложками сахара.

Очищенные с выскобленной сердцевиной яблоки кладут в кастрюлю и выпекают в духовке. Полость каждого яблока заполняют вишневым вареньем или джемом и пересыпают орехами.

Отдельно растирают желток с сахаром, добавляют муку, взбитые яичные белки и немного соли. Этим составом заливают печеные яблоки и оставляют в духовке еще на 15–20 минут.

Когда эта смесь подрумянилась, ее отделяют от края кастрюли и выкладывают на тарелку.

Подается со взбитыми сливками.

978. Шоколадный пудинг (4 порции). 50 г масла, 4 яйца, 100 г сахарной пудры, 1 пачка ванильного сахара, 80 г натертого шоколада, 60 г молотых орех, 50 г молотых сухарей, 20 г масла для смазывания формы.

Сливочное масло растирают в пену с ванильным сахаром, добавляют желтки, натертый шоколад, орехи, затем яичный белок и сухари. Закрывают крышкой и кипятят в водяной бане в течение 40 минут, после чего охлаждают, подают холодным с засахаренными фруктами или сливками.

979. Лимонное пирожное: 250 г сахара, 4–5 яиц, натертая лимонная цедра и сок от одного лимона, 250 г маргарина, 175 г муки и 175 г картофельного крахмала.

Яйца растираются с сахаром и лимонной цедрой, постепенно добавляют растопленный маргарин, а затем просеянные через сито муку и крахмал, а в конце лимонный сок. Эту смесь выливают на лист, смазанный маслом и посыпанный мукой, после чего ставят в духовку для выпекания.

Подается на стол с сахарной пудрой.

980. Молочный коктейль: пол-литра молока, 40 г сахара, лимонный сок (1 лимон), 150 г фруктов.

Фрукты разминают вилкой, протирают через сито и смешивают с сахаром и лимонным соком, а затем добавляют молоко.

Вместо молока можно использовать йогурт или кислое молоко.

981. Йогурт с клубникой или малиной: 1/2 литра йогурта. 400 г клубники или малины, сахарная пудра.

Протертые через сито фрукты смешиваются с йогуртом и добавляют сахар по вкусу.

982. Молоко с бананами или апельсинами: 1/2 л молока, 2 банана или 2 апельсина, 1 яичный желток, сахарная пудра, лимонный сок.

Протертые через сито фрукты растираются с сахаром и яичными желтками; постепенно добавляют молоко, а в конце — лимонный сок.

983. Кислое молоко с фруктовым соком: 1/2 л кислого молока, 250 мл свежего подслащенного фруктового сока (апельсинового, земляничного виноградного, смородинного и т. д.).

Хорошо взбитое кислое молоко смешивается с фруктовым соком.

984. Шоколад: 1/2 литра молока, 40–60 г шоколада и, возможно, яичный желток или сливки.

1. Шоколад распускается в эмалированном кружке, а затем хорошо смешивается с теплым молоком. Кипятится до появления первых пузырей при непрерывном помешивании.

2. Тертый шоколад растапливается в теплом молоке, добавляется остальное молоко при непрерывном помешивании, а когда начинает кипеть, добавляется яичный желток, хорошо перемешивая.

При подаче на стол сверху добавляют ложечку сливок.

985. Прохладительный напиток для «застолья»: хорошо созревшие свежие сочные фрукты: абрикосы, персики, клубника, малина, апельсины.

Фрукты хорошо промывают, нарезают на мелкие кубики и помешают в глубокую банку: добавляют консервированные фрукты — черешни, вишни, ананас из компота. Пересыпают сахаром и сверху наливают кипяченую холодную воду, лимонный сок и крепкую свежезаваренную и охлажденную чайную настойку. Все хорошо перемешивают и ставят в холодильник, а когда подают на стол, добавляют кусочки льда и газированную воду.

986. Напитки — смесь молока с овощными соками:

1. 1/2 л холодного молока смешивается с морковным соком и соком петрушки, и добавляют сахар по вкусу;

2. 1/2 л холодного молока смешивают с томатным и лимонным соком, солью и сахаром;

3. 1/2 л холодного молока с сельдерейным и яблочным соком смешивают с сахаром.

987. Под понятием «профилактика» подразумевают совокупность мероприятий, предназначенных для того, чтобы воспрепятствовать появлению или распространению одной или многих заразных болезней.

Целью современной медицины является не только лечение появившихся расстройств, но и предупреждение их появления путем проведения некоторых рациональных мероприятий.

У грудных детей профилактика представлена усилением внимания в отношении:

— предупреждения появления некоторых заболеваний, например, предупреждение рахита, проведение прививок;

— возможно более раннее выявление таких заболеваний, как например: врожденный вывих бедра или другие наследственные заболевания (фенилкетонурия и т. д.);

— предупреждение появления осложнений уже существующего хронического неизлечимого заболевания (диабет, монголизм) или некоторых острых заболеваний, которые могут осложняться, если их своевременно и правильно не лечить (скарлатина, корь и т. д.). Эти возможности предусматриваются многосторонним планом, включающим все возрастные группы населения. Для применения этого плана в Румынии создана материальная база, располагающая крупными бюджетными суммами и в то же время соответствующей сетью медико-санитарных учреждений. Успех профилактических мероприятий зависит как от ответственности и способности медико-санитарных кадров, так и от сотрудничества с семьей.

В проведении всех мероприятий по профилактике болезней у ребенка мать ежедневно участвует тем, что она выполняет свои обязанности матери, всей личной жизнью и своим отношением к законам страны и, наконец, тем, как она понимает наставления и призывы врачей и медицинских ассистенток (патронажные сестры, сестры при кабинетах для консультаций, сестры в родильных домах, больницах и т. д.).

Как это было указано в первых главах настоящей книги, профилактика заболеваний у ребенка начинается еще до его рождения; мы к этому больше не будем возвращаться, а будем говорить только о периоде, наступающем после рождения.

988. Профилактические консультации, недооцениваемые некоторыми матерями, потому что у их грудного ребенка ничего не отмечается патологического, имеют своей целью наблюдение за здоровьем и советы для молодых неопытных матерей. Весьма большое значение имеет правильное питание — молоко, овощи, фрукты, витамины, а также и гигиена тела новорожденного ребенка.

989. Наблюдение новорожденных детей, находящихся под угрозой биологической опасности. Существует категория детей (подвергающихся опасности или же «отсталых детей»), которые нуждаются в более внимательном наблюдении еще в периоде новорожденного ребенка.

Ниже мы перечислим категории детей, которых нужно считать «подвергающимися опасности» и за которыми врач и патронажная сестра в сотрудничестве с семьей будут наблюдать специально, так как они составляют первую группу из категории детей, которые во врачебных участках «состоят на особом учете».

1. Новорожденные с ранней, интенсивной и продолжительной желтухой и несовместимостью резус-фактора, АБО[80] или с другими более редко отмечаемыми факторами.

2. Новорожденные с асфиксией при рождении (синюшные дети; дети, у которых запоздал первый крик; дети, у которых отсутствует рефлекс сосания и глотания или он появился позже; дети, у которых существует ацидоз или тенденция к кровотечениям).

3. Новорожденные от матерей, болеющих диабетом, у которых при рождении существуют: гипогликемия, гипокальцемия, гипербилирубинемия, отеки, ацидоз или болезнь гиалиновой мембраны.

4. Новорожденные от матерей, у которых был токсикозис гравидис (преднатальная дистрофия, гипогликемия, метаболический ацидоз, кровотечения).

5. Новорожденные с признаками плацентарной дисфункции: эксикоз, ацидоз, тенденция к кровотечениям, мозговые поражения.

6. Новорожденные с тазовым предлежанием: мозговые поражения, дисплазии тазобедренного сустава, гематома грудиноключичной сосцевидной мышцы.

7. Близнецы, главным образом второй близнец: гипоксия, мозговые поражения, повышенная частота гиалиновой мембраны; раннее появление гипохромной анемии и рахита.

8. Недоношенные дети II и III степени.

9. Дети, рожденные при помощи кесарева сечения.

10. Дети из семей с наследственными заболеваниями или у которых уже имеются эти заболевания: болезнь Дауна, болезнь Феллинга, сифилис.

11. В группу социально-отставших новорожденных детей должны также включаться: а) «нежелательные» дети; б) дети из дезорганизованных семей; в) дети от малолетних матерей; г) дети безработных родителей; д) дети из семейств, где был или имеется туберкулез.

990. В группах более взрослых грудных детей пределы областей профилактики непрерывно расширяются, а мероприятия становятся более охватывающими и дифференцированными. Вместе с естественными расширениями области, в которой живет ребенок, увеличивается также и число опасностей, котором он подвергается, задачи родителей усложняются. Помимо охраны здоровья и дальнейшего формирования ребенка, вместе с родителями, лечащим врачом и патронажной сестрой, в этом процессе участвуют педагоги, учителя, профессора и психологи, а также коллектив, в который включается ребенок или подросток.

Патронажная сестра обязана составить план прививок для каждого ребенка, устанавливая специальную рубрику для врожденных пороков или других заболеваний вместе с составлением списка детей с противопоказаниями или «в ожидании опасности» для проведения прививок в наиболее подходящие моменты.

Дети с физическими и умственными недостатками направляются в кабинеты по соответствующим специальностям: ортопедия, кардиология, детская нейропсихиатрия.

Дистрофические и рахитические дети, выздоравливающие дети, выписанные из больницы, ревматики, дети, болеющие печеночными заболеваниями, дети с различными наследственными порочными образованиями берутся на специальный учет до их окончательного выздоровления.

991. Предупреждение различных несчастных случаев и отравлений в современных условиях должно быть постоянной заботой всей семьи и всех ведающих воспитанием детей. Патронажная сестра должна всегда иметь в виду опасность, которой постоянно подвергаются дети любого возраста. В последнее время несчастные дорожные происшествия представляют собой значительный процент причин, обусловливающих смертные случаи среди детей.

Случаи расстройства поведения также учащаются.

992. Избежание ошибок, обусловливаемых небрежностью ухода за детьми. Ниже мы перечислим наиболее часто встречающиеся ошибки:

— несоответствующий уход за кожными покровами: ребенка купают не каждый день или же купают неправильно (появляются ожоги);

— ошибочные методы питания: немытая посуда и бутылочки, недостаточное отрыгивание, несоответствующее качество молочных продуктов, очень горячая или очень холодная пища;

— неправильное назначение лекарств: бутылочки с лекарствами, которые назначаются только наружно, расположены вместе с флаконами, содержащими внутренние лекарства, которые мать второпях может смешать; повышенные дозы лекарств, уменьшенные дозы лекарств или назначение лекарств не в те часы, которые указаны врачом;

— перегрев ребенка в результате слишком тесного пеленания, а также и его охлаждение вследствие недостаточной одежды;

— ожоги вследствие применения слишком горячих бутылок.

993. Среди опасностей, которым подвергается ребенок вследствие недостаточного внимания, могут быть упомянуты:

— крупных сильных детей плохо держат в особенности когда их кончают купать и они еще мокрые;

— ребенка оставляют одного на столе для пеленания в то время как мать приносит различные предметы или разговаривает с кем-нибудь;

— ребенка удерживают на столе или в открытой кроватке — с опущенной боковой решеткой — одной рукой, в то время как мать другой рукой ищет какой-либо предмет;

— ребенка очень долго держат на солнце или он завернут в непроницаемые материалы;

— для ребенка применяются бутылки с горячей водой, но без герметической пробки;

— забывают закрыть боковую стенку кроватки ребенка;

— более взрослые грудные дети (свыше 4 месяцев) помещаются в корзины или кроватки с очень низкими боковыми стенками (опасность выпадения из кроватки);

— в кроватку ребенка кладут пуховые подушки (опасность удушения);

— в проволочных сетках боковых стенок кроватки слишком большие промежутки (опасность задушения), а также разорванные проволочные сетки (опасность царапания и ранения);

— детям в качестве игрушек оставляют различные заостренные режущие предметы (куски жестки, ножи), игры или маленькие игрушки, которые легко вкладываются в рот, а затем проглатываются или вдыхаются детьми: пластмассовые или стеклянные шарики, камешки, бусинки, драгоценности, пуговицы, конфеты и т. д. (рис. 129);

— в игрушку вкладываются более мелкие игрушки (гремящие), которые ребенок может вдохнуть после того, как их оболочка разбита;

— в качестве игрушки оставляют у детей коробки от пудры или талька: были описаны случаи скоропостижной смерти вследствие вдыхания порошка талька;

— дети играют с мешочками из пластмассы — возможность удушения натягиванием мешка на голову;

— электрические розетки расположены низко и доступны для ползающих по полу детей (следует предусмотреть защитные устройства) (см. рис. 131);

— лекарства хранятся не в оригинальной упаковке;

— не соблюдаются сроки годности лекарств или температура их хранения;

— дезинфицирующие или различные домашние небезвредные средства хранятся не в оригинальной упаковке;

— в распоряжении ребенка оставляется стеклянная посуда, содержащая спирт, керосин, инсектициды, раствор каустической соды, косметику, деодораторы и т. д.;

— оставляются в распоряжении ребенка сосуды с очень горячими растворами (рис. 132);

— детям накладывают компрессы из спирта, растворов генциан фиолетового, борной кислоты на очень большие участки; существует опасность их всасывания и отравления.

994. Из часто встречающихся на практике небезвредных или даже вредных для детей обычаев могут быть упомянуты:

— очень поздно начинают профилактику рахита — после возраста в 2 месяца; лекарства назначаются нерегулярно и зачастую в чрезмерно больших разовых дозах: вспрыскивания свыше 400 000–600 000 межд. ед. могут вызывать симптомы отравления;

— перегрев комнаты, в которой содержится ребенок зимой (свыше 24°);

— ребенка выносят гулять в места с большим скоплением народа (транспортные средства, магазины, рынки);

— ребенку прочищают ноздри или уши заостренными предметами: зубочистки, спички, обернутые ватой и т. д.;

— подрезают уздечку языка для того, чтобы ребенок заговорил раньше;

— без совета врача ребенку назначают антибиотики всякий раз, когда у него появляется температура;

— применяют мази, различные растворы и дезинфицирующие пудры без указания врача;

— берут ребенка в возрасте до 4 месяцев в длительные путешествия;

— отказ от прививки ребенка;

— отказ от подрезания ногтей у ребенка;

— меняют лечащего врача-педиатра и обращаются за советом в тот же день к другим врачам;

— заставляют ребенка есть по жестким схемам;

— для ухода за ребенком нанимают лиц, не узнав предварительно их качеств и без медосмотра;

— в носовую полость ребенка закапывают продолжительное время дезинфицирующие лекарства или вредные для грудного ребенка растворы («Ринофуг», масляные лекарственные растворы и т. д.);

— привязывают ребенка к кровати, надевая на него «хомутик» (опасность удушения);

— игрушки завязывают в кроватке ленточками или шпагатом (опасность удушения);

— записывают ребенка в спортивные секции без совета лечащего врача-педиатра;

— ребенка перегружают внешкольными нагрузками (уроки музыки, иностранных языков и т. д.);

— ребенка принуждают строго соблюдать жесткий режим дня, воспитательные принципы;

— не поддерживается связь с воспитателями.