© Сергей Морозов, текст, 2023

© ООО «Издательство АСТ», 2023

Почему люди болеют раком? И почему после постановки диагноза жизнь словно делится на «до» и «после», даже если радикальных изменений еще какое-то время не происходит?

Я понял, что люди смертны, когда мне было лет десять или меньше. Это случилось на Черном море. Мы остановились на побережье неподалеку от устья небольшой речки, где по косе можно было перейти через нее по морской кромке. Очень живописно. Я не знал, что случилось. Но мой отец и его друг, который отдыхал с семьей вместе с нами, вдруг бросились туда. Выяснилось, что по косе переводили детей — пионерлагерь отправился в поход — и их смыло волной… Представилась картина, как беззащитные дети просто поглощаются водой, исчезают в ней, как будто и не было. По причине чьей-то беспечности, незнания, случайности. Такая беспощадная, холодная слепая стихия с одной стороны, и отчаянная, безысходная беззащитность перед этой невозмутимой силой — с другой.

Диагноз «рак», даже если он со знаком вопроса, действует в чем-то похожим образом. И я услышал его во время плановой гастроскопии. При переходе в 2013 году в новую клинику на должность заведующего отделением лучевой диагностики мне потребовалась расширенная диспансеризация. Казалось бы, проблемы с желудком вроде гастрита сегодня если не у каждого первого, то, наверное, у каждого второго. Мы привыкли расценивать рутинные обследования как какую-то скучную и не очень нужную повинность. Колоссальное, а порой и роковое заблуждение. В результате такого рутинного обследования обнаружилась эта подслизистая опухоль. И откуда она только взялась? Как быть дальше? В нашей семье на моей памяти никто от рака не умирал и даже не проходил химио- или лучевую терапию. Причины появления такой опухоли неизвестны — наверное, все же была генетическая предрасположенность или случайная мутация. Как рентгенолог я подвергался воздействию радиации, но в небольших дозах и в основном на заре карьеры, когда проводил рентгеноскопические исследование пищевода, желудка и кишечника в хирургической клинике Первого меда. Могло ли это сыграть роковую роль? Раздумывать на эти темы тогда не имело уже смысла.

Разломился ли мой мир пополам? Трудно сказать сейчас, когда все уже позади и благополучный исход очевиден, но опухоль оттягивает на себя фокус внимания, забирает энергию, заставляет строить планы вокруг нее (потом еще не раз мне доводилось наблюдать такие метаморфозы у пациентов, друзей, да и для меня самого это оказалось не последней личной встречей с онкологией). Решили провести повторную гастроскопию через месяц и либо убедиться, что опухоль сидит тихо и ничего не нарушит в жизни, либо уже принимать какие-то решения и действовать.

Повторная гастроскопия через месяц выявила достаточно быстрый рост. Значит, просто забыть об этой маленькой опухоли и наблюдать ее раз в полгода уже не получится. Надо что-то делать. Во-первых, биопсию. Я обратился к ведущим специалистам. Но у специалистов возникли свои соображения: а надо ли ее делать, биопсию? Медицина как отдельная вселенная, в любое из направлений можно углубляться бесконечно, и за новыми ответами поднимаются новые вопросы. Выяснилось, что проведение биопсии может помешать последующей операции, поскольку есть риск возникновения спаек, а они осложнят в дальнейшем подслизистую резекцию. Тем не менее биопсию провели, чтобы получить максимум информации. И она показала ГИСТ: гастроинтестинальная стромальная опухоль.

Формально она доброкачественная. Казалось бы, можно выдохнуть. Только беда в том, что не каждая доброкачественная опухоль по сути таковой является. Она может быть злокачественной не по структуре, но по своему росту и влиянию на жизненно важные функции. Такие опухоли могут расти очень быстро (что мы и наблюдали в моем случае) и при всей своей доброкачественности просто перекрыть пищевод. Я стал изучать варианты лечения. Через коллег обратился к одному профессору в Германии, специалисту по таким опухолям. Он педантично расписал большую операцию, при которой удаляется часть пищевода, часть желудка, накладывается анастомоз. То есть пища попадает из пищевода непосредственно в кишечник, минуя желудок. Вроде бы решение. Но жить с этим очень непросто. Жесткая и весьма скудная диета, потому что не происходит адекватного переваривания. Следом из-за отсутствия полноценного питания и жестокого дефицита витаминов, микро- и макроэлементов ухудшается буквально все. Не говоря уже о том, что в 34 года согласиться на такое вмешательство психологически крайне тяжело. Хирурги проведут успешно операцию, а что дальше? Мне же с этим жить, как восстанавливаться, превратиться в инвалида? Как адаптироваться к отношению окружающих? Я понял, что совершенно не готов к такому повороту. Должен быть другой путь! Я обратился к своему другу со студенческих лет и блестящему хирургу Бадме Башанкаеву за советом. И он тут же предложил организовать консультацию видного японского хирурга, эндоскописта, который по счастливому стечению обстоятельств буквально через несколько дней должен был приехать в Санкт-Петербург для проведения мастер-класса. Я срочно отправился в Питер, где меня осмотрел профессор Ичиро Уяма.

Мнения коллег разошлись диаметрально. Одни настаивали, что вообще никакая операция не нужна, а надо просто наблюдать за динамикой и надеяться на замедление роста опухоли — то есть делать раз в месяц достаточно неприятную эндоскопию и по сути мерить свою жизнь днями от проверки до проверки. Не слишком радужная перспектива. Доктор Уяма сказал, что готов провести эндоскопическую резекцию опухоли через небольшой разрез слизистой оболочки через трубку, проведенную в пищевод. Но для этого надо ехать в Японию. Я взвесил все «за» и «против» и решил избавиться от этой опухоли, не дать ей шанса отравить мне жизнь. Сейчас за такие операции подслизистой резекции берутся и московские эндоскописты, тогда это было невозможно. И в мае, в сезон цветущей сакуры, с трудом получив визу, мы срочно выехали вместе с Бадмой и моим сыном в Японию на лечение. Это было в мае, спустя всего лишь два месяца с момента моего перехода в новую клинику на руководящую должность, и, конечно, мне нужна была максимальная конфиденциальность и оперативность.

Долгая дорога, разного рода переживания, множество мыслей о рисках, о возможностях. Вся эта история (точнее, предыстория) — часть ответа на вопрос, вынесенного в название главы. Как научиться видеть больше? Первое необходимое условие — смотреть, чтобы хотя бы дать себе шанс увидеть. И на самом деле в этом как раз и заключается суть чекапов. Тех самых, которые порой кажутся неважными, которые люди все откладывают, не придавая им значения, не веря, что может оказаться что-то не так, отменить или изменить жизненные планы или вовсе смыть их холодной волной. В сущности, о стратегии и потенциале чекапов, об универсальном диагностическом подходе к жизни и написана эта книга.

Но вернемся в Японию. И если говорить об искусстве больше, то восточная культура — отличная школа. Одно из множества удивительных свойств азиатской культуры и мировосприятия в целом — это умение наблюдать, замечать и обдумывать смыслы мельчайших деталей, включать их в фокус внимания. Достаточно вспомнить ритуалы, где все имеет значение, или японские гравюры, которые можно разглядывать бесконечно, открывая новые очертания в линиях, новые подробности. При этом японцы удивительные перфекционисты во всем: в искусстве, технологиях, производстве, сервисе и, конечно, в медицине. Принципы кайдзен (по сути — бережливого производства) охватывают любую деятельность японцев и направлены на устранение «муда» (непроизводительных затрат). Соответственно, качество медицины обусловлено не столько суперсовременными технологиями, сколько неукоснительным перфекционизмом применения этих методик и бесконечным совершенствованием навыков и мастерства. При этом удивительно, что японцы крайне осторожны в обращении с деньгами и вообще не признают чаевые. Однажды после покупки билетов на станции мы вышли на перрон, и буквально через три минуты нас догнала пожилая кассирша. С поклоном она протянула двумя руками небольшую переплату, которую мы случайно оставили на кассе. Так же и в медицине — ни о каких «благодарностях» врачу даже и речи быть не может…

Я приехал в клинику, со мной были мой друг и мой сын. Без промедления была проведена подслизистая резекция по удивительной технологии профессора Уямы. По сути, это обычная гастроскопия и, когда меня отвезли в операционную, я ожидал увидеть эндоскоп. Но в момент, когда по внутривенному катетеру в мою кровь начала поступать белая жидкость, я успел увидеть, что Уяма надевает на голову подобие широкого шланга, в который помещаются его голова и руки, Бадма в хирургическом костюме наблюдает за ходом операции, а я проваливаюсь в темноту. Просыпаюсь уже в палате, рядом мой сын, в вене катетер, на пальце пульсоксиметр, на руке манжета измерения давления. Медсестра говорит, что опухоль удалили и наложили специальные скобки на пищевод изнутри в месте, где сформировалась опухоль, чтобы слизистая оболочка заросла.

Однако сложная операция — это триумф для хирурга, а для пациента это начало новых испытаний. К сожалению, врачи нередко об этом даже не задумываются, пока не окажутся в роли пациентов сами. Следующий этап после операции — восстановление. И часто он очень и очень непрост. В течение суток после операции мне казалось, что я просто умираю, была жуткая слабость, потеря сознания… Мне казалось, что где-то внутри началось кровотечение, какой-то шторм в организме. Но он достаточно быстро прошел, и дело явно пошло на поправку.

Зато дальше были семь дней впечатлений — путешествие по Японии. Спокойствие и умиротворение навевали горные дороги и виды, офуро (горячая ванна) на онсене (природный источник) в горном отеле, сэнто (общественная баня) на онсене на острове Одайба. Уверенность в будущем придавали скоростные поезда, музей природных катастроф с инсценировкой землетрясения и инструкциями по спасению. Выставка Фрэнсиса Бэкона в Национальном музее современного искусства с его экспрессивными картинами — эти человеческие муки отчасти иллюстрировали мои эмоции перед операцией и физические ощущения сразу после нее. Но самым главным в те дни было бесценное время в компании сына и ближайшего друга.

Перед возвращением домой я прошел контрольное исследование: как и предполагалось, все хорошо, опухоль больше не растет. Тогда я много думал — как я буду жить после операции? Как смогу справиться с ограничениями? А если бы не попал на ту гастроскопию, на каком этапе была бы обнаружена эта опухоль? Обыкновенный чекап обернулся весьма серьезно. Если обобщать, понятно, что число находок на чекапах отнюдь не огромно. Но ведь за каждым случаем — конкретная жизнь конкретного человека, его планы, амбиции, его мир, семья, родные.

Поэтому, повторю, чтобы больше видеть, нужно в первую очередь больше смотреть.

По большому счету, цель чекапов — сохранить качество жизни как можно дольше. Ведь сегодня «спасти жизнь» уже недостаточно — важно спасти и ее качество. И существуют методы лечения, комфортные, насколько это возможно, щадящие, позволяющие сохранить не только здоровье, но и полноценное качество жизни. К счастью, в России эти методы уже становятся привычными, общедоступными, рутинными.

Когда я говорю, что тот чекап спас мне жизнь, я имею в виду не просто способность дышать, видеть, общаться, но и возможность осуществить планы, мечты, он заставил переосмыслить многие вещи. Лежа в палате, я размышлял о том, насколько медицина отражает жизнь, всю ее сложность, непредсказуемость, как человечество пытается постоянно спастись от этой непредсказуемости в негативных ее проявлениях. И единственный путь к этому — диагностика, моя благородная и благодарная специальность, наука и/или искусство видеть больше, дальше, не только различать все оттенки черного, белого и серого на разного рода снимках, но и, опираясь на эти изображения, строить прогнозы. Каждый человек в определенной мере постоянно этим занимается и сам себе диагност (я сейчас не о рентгенологии, конечно), когда успешно или не очень анализирует те или иные ситуации и по результатам своей «диагностики» принимает решения и делает выбор. А будет ли он верным? Вот это построение прогнозов, умение делать правильные выводы из увиденного, находить разумные, логичные связи, достраивать то, что невозможно увидеть, пожалуй, и есть третье звено в формировании навыка или освоении искусства «видеть больше». На самом деле многие из нас в детстве активно упражняются в этом искусстве, создавая свои «виртуальные миры». Жаль, что не всегда этот навык переходит во взрослую жизнь, он был бы очень полезен не только с профессиональной точки зрения, но и для чекапа разных жизненных ситуаций.

Я вспоминаю, как мы с моим одноклассником Женькой Островским во времена до широкого распространения компьютерных игр бесконечно играли в воображаемые «компьютерные» игры или даже, скорее, «виртуальную реальность», когда он строил некую 3D-модель мира, но не с помощью специального софта, о котором тогда, в 80–90-е, мы особо ничего не знали, а в голове. Я выступал в качестве игрока и выбирал, куда направляюсь — налево, направо. А он мне создавал ситуации, говорил, что я там нахожу. Например, сундук. Что я буду с ним делать? Сдвину, открою, что в нем найду… Это были действительно как компьютерные игры, просто они «записывались» и «хранились» в Женькином уме. Мне кажется, такие мысленные тренировки здорово «прокачивают», оказывают колоссальное влияние на дальнейшую интеллектуальную деятельность. Ведь даже и революционные теории Эйнштейна начинались с «мысленного путешествия» на луче.

Неудивительно, что в школьные годы меня основательно затянули компьютерные науки, которые тогда только-только набирали силу, и даже трудно было предположить, как быстро они завоюют мир и войдут во все без исключения сферы нашей жизни. По дороге из школы я направлялся в обратную сторону от дома, в библиотеку, где проводил часы напролет, выбирая для чтения… учебники математики. И настолько не терпелось, что читал на ходу, едва не натыкаясь на столбы. Компьютера у меня не было, но зато был — калькулятор! И мы пытались программировать на калькуляторах. Очень увлекательное занятие. Для него-то я и откапывал в библиотеке учебники по математике и основам информационных технологий. Школьной информатики тогда для этого точно не хватало. А позже, благодаря приятелю Вите Ландеру, я попал в кружок Гарри Каспарова — известный московский детский клуб «Компьютер», созданный в 1986 году. Совершенно потрясающий преподаватель Александр Моисеевич учил нас создавать компьютерные игры. Мы осваивали допотопные компьютеры Atari, потом появились бибиэски (электронная доска объявлений Bulletin Board System), на которые мы часами дозванивались. Прекрасно помню звуки соединения, когда происходит какое-то чудо: ты попадаешь в дистанционный каталог файлов, оттуда что-то можно скачивать — книги, элементарные игры, картинки…

А потом у меня появился свой компьютер — ноутбук, сначала очень простой, 286, черно-белый. Это было что-то невероятное: MS-DOS, Norton Commander, программа для архивирования, дискетки 3,5 дюйма, форматирование, дефрагментация, какие-то элементарные игры. Чуть позже у меня появилась совершенно потрясающая игра «Дюна» по фантастической саге Фрэнка Герберта. К счастью, игровой азарт во мне не проснулся, больше нравилось программировать, что-то создавать на компьютере, куда-то дозваниваться. Но и в хакеры я не стремился. Видимо, пользовательского инструментария хватало. Хотелось практического приложения этих новых чудо-возможностей. Помню, в десятом классе я писал сочинение о том, как компьютеры изменят медицину в будущем. Это действительно стало понятно в 90-е годы. Так мое увлечение компьютерами переродилось в профессиональную деятельность в точке слиянии медицины, в атмосфере которой я вырос, и компьютерных технологий, которые меня увлекали. Выбор был, наверное, закономерный: лучевая диагностика — с ее помощью в самом прямом смысле слова возможно увидеть больше. И эти возможности растут огромными темпами.

Говорят, что медицина — «наследственный диагноз». И это действительно так. Не в 100 % случаев, конечно, но вероятность наследования огромна. В любом случае, это мой «наследственный диагноз». Причем дело, наверное, не только в складе ума или темпераменте, эмпатии, а в атмосфере медицины, в которой ты растешь. В нашем доме всегда было много врачей — друзей и однокашников родителей. Все это формировало ощущение большой медицинской семьи. Врачебные разговоры, пациентские истории, обсуждения Нобелевских премий, открытий, технологий — для меня все это было естественной атмосферой дома. И я всегда знал, что мое дело — медицина. В детстве приходил к маме в клинику Госпитальной терапии на Большой Пироговской, где работала главный терапевт России академик Любовь Ильинична Ольбинская. Очень хорошо помню двери палаты, в которой Лев Толстой навещал Чехова. Помню кафедру, маму с фонендоскопом, ее защиту диссертации. К папе приходил на кафедру патанатомии в 7-ю московскую больницу. Так что погружение в профессию началось раньше, чем я пошел в школу. Безусловно, общее ощущение среды, эти врачебные разговоры сохраняются где-то в недрах памяти и становятся частью какого-то, возможно, бессознательного опыта, вносят впоследствии вклад в формирование врачебной интуиции, диагностического или клинического мышления.

Глядя на родителей, я понимал: медицина означает, что надо постоянно учиться. И это четвертое звено или слагаемое в искусстве видеть больше. Поступив в институт, я был к этому полностью готов и с удовольствием погрузился в учебу. Очень увлекательными казались и кажутся сейчас сами основы жизни, эволюции, развития, системы управления жизнью: биологические, физические, химические. Какой же он сложный и совершенный этот механизм, способный к саморазвитию, — здоровый механизм жизни. И чувство причастности к этим тайнам, понимание, что ты сам можешь докопаться и достоверно знать, как эта «машинка» должна работать правильно, как она вообще приспособилась к жизни на земле — это, конечно, очень впечатляло.

На самом деле отдельной книги заслуживает тема естественных механизмов поддержания здорового, полноценного функционирования человека для продления качественной жизни. Эти вопросы активно поднимались в 90-е, началось целое направление — anti-aging. И у нас были интереснейшие предметы — генетика, совершенно потрясающая биохимия, микробиология с вирусологией, невероятная медицинская физика. Ощущение рубежа тысячелетий, порога нового века, мне кажется, только усиливало интерес и добавляло перспективы. Столько книг, новых знаний, да еще на ярком, жизнерадостном фоне бурной студенческой жизни.

Как подарок появился и интернет — спать стало совсем некогда. Помню, как после бессонных ночей я просто засыпал утром на латыни. Сидел на занятиях, терзаясь муками совести, но ничего не мог с собой поделать, глаза закрывались сами собой. Оглядываясь назад и вспоминая эту некоторую бесшабашность юности, я думаю, хорошо, что она все-таки была. Наверное, без нее я быстрее сдал бы TOEFL (международный экзамен по английскому языку), развил бы какие-нибудь дополнительные навыки, больше занимался спортом. Но, с другой стороны, эта бесшабашность давала внутреннее ощущение свободы, раскрепощения, ощущение полноты жизни и огромный дополнительный заряд энергии. Я ни о чем не жалею. И мне кажется, что широта опыта, отсутствие зацикленности на одной точке, одном направлении, тоже имеет значительное влияние на развитие способности видеть больше. То есть, принципиально важно развиваться не только вглубь определенного направления в профессии или в жизни, но и сочетать это с широтой кругозора, многообразием опыта.

Непосредственно рентгенологию я выбрал на 3-м курсе, когда услышал лекции профессора Валентина Евгеньевича Синицына, одного из пионеров магнитно-резонансной томографии в нашей стране, человека с огромным кругозором. Помню прекрасно его блестящие лекции по лучевой диагностике в кардиологии, по компьютерной томографии. Яркая личность, потрясающий преподаватель, визионер, ученый, врач. Я очень многое у него перенял. Впоследствии мне довелось с ним работать, вместе вести элективный курс в Первом меде. Валентин Евгеньевич — сотрудник центра, который я возглавлял в последние годы. Тогда меня покорила абсолютная инновационность лучевой диагностики, освоение новой техники ощущалось, наверное, как полет в космос. Сочетание технологичности, ярких лидеров, полезности дела — все это предопределило мой выбор специальности. На наш суперфакультет каждый год отбирались всего 30 человек. Все стали прекрасными врачами и работают по всему миру.

Однако колебания были между лучевой диагностикой, патоморфологией и молекулярной медициной. Молекулярная диагностика меня тоже буквально завораживала. В Первом меде ее преподавал профессор Алексей Алексеевич Иванов. Тоже очень технологичная, интереснейшая диагностическая специальность. Но лучевая диагностика меня захватила, наверное, в большей степени образами лидеров — Валентина Евгеньевича Синицына и академика Сергея Константиновича Тернового. Я думаю, если самое ценное в детстве — любовь и поддержка семьи, то в юности, пожалуй, это учителя. Именно они в значительной части определяют дальнейшее направление жизни. В жизни появляются люди, которые вдохновляют, за которыми хочется следовать, учиться, как они мыслят, какие принимают решения, как отдают свои знания и опыт. Эти наблюдения, эти уроки абсолютно бесценны.

В пользу рентгенологии для меня была и работа на переднем крае медицины — с пациентами, с историей каждого. Рентгенологи по сути являются консультантами лечащих врачей. Принимает пациентов, в основном, медсестра, врач лишь иногда непосредственно участвует в исследовании. Но он консультирует врачей, которые направили пациента, объясняя им то, что они, возможно, предполагали, но не могли увидеть. Неслучайно история рентгенологии связана именно с именами великих клиницистов. Урологов, терапевтов, которые создавали и применяли методы лучевой диагностики, разрабатывали их основы и становились великими рентгенологами, многократно усиливая таким образом свои диагностические способности. На наших глазах продолжают появляться и совершенствуются новые инструменты диагностики для более точных, своевременных диагнозов, более мягкого лечения.

Вероятно, шесть лет студенческой жизни по насыщенности событиями можно приравнять к 12 годам в любом другом ее периоде. Произошли радикальные изменения: свадьба, появился сын, параллельно я поступил на научный факультет. И это был очень интенсивный период. Вскоре я начал активно работать переводчиком в компании Новартис. Заодно бросил курить — жизнь поменялась радикально: больше ответственности, больше стабильности, совсем другой статус. Научный факультет открыл совершенно новые возможности развития, общения. Это дало мне мощный старт в науке и медицине. Уже в 1998 году я занимался организацией первой международной конференции. А свой первый международный доклад сделал еще студентом 6 курса: после стажировки в Норвегии, посчастливилось выступить в Каннах с докладом по функциональной МРТ для исследования активности коры головного мозга.

После института я пошел в аспирантуру и одновременно проходил подготовку по рентгенологии. Сразу же стал работать рентгенологом в Университетской клинической больнице № 1 (тогда она именовалась 600-коечной клиникой) на Пироговке. Довелось поработать рентгенологом в разных отделениях — на рентгеноскопии, рентгенографии, КТ, МРТ. Последняя в наибольшей степени меня привлекала как наиболее сложный, интересный метод — его использует большее количество специалистов и отличают колоссальные технологические возможности.

Я считаю, что интенсивное обучение в наибольшей степени предопределяет успех и развитие способности «видеть больше», о которой мы говорим. В 2004 я защитил диссертацию и как активный член Совета молодых исследователей получил предложение пройти обучение в Гарвардском университете. Это был, конечно, челлендж… Было очень интересно и очень непросто. Обучение на английском языке, другая система, другие специфические экзамены. Помню, как возил сына на тренировки по карате, а сам ждал его в машине и готовился к вступительным экзаменам. Использовал любое свободное время. В итоге успел стать кандидатом наук, пройти в Гарварде магистратуру по общественному здоровью и (в России еще добавляют) здравоохранению со специализацией в клинической эффективности, работал параллельно ассистентом кафедры лучевой диагностики и практиковал как врач МРТ.

Вскоре мне предложили стать заведующим отделения КТ и МРТ, а затем и огромного объединенного отделения рентгеновской диагностики и томографии Центральной клинической больницы. Это было очень интересно. Через меня проходили очень специфические пациенты. Я наблюдал их на третьей, четвертой стадии рака. Им ставили диагноз, лечили, и они продолжали жить и прекрасно себя чувствовали. Я, наверное, об этом напишу когда-нибудь отдельную книгу… В ЦКБ я занялся объединением всей диагностики, созданием новых подразделений, много консультировал, участвовал в выездных консилиумах, международных конференциях. Лучевая диагностика окончательно стала для меня центром научных и профессиональных интересов. В ней сошлось все, что меня увлекало: возможность оценивать базовые физиологические процессы (этому была посвящена кандидатская диссертация), технологии, к которым меня с детства тянуло (физика, медицинская физика, компьютерные науки), взаимодействие с клиницистами, возможность быть полезным коллегам и пациентам, участвовать в процессе лечения, стремление к управленческой деятельности, оптимальной организации процессов, и, конечно, инновационность, создание чего-то небывалого и немыслимого прежде. Все это соединилось в лучевой диагностике, открывшей возможности видеть больше, чем доступно невооруженному глазу.

— Под волну! — и все исчезает, в ушах остается только гул, словно отдаленный скрежет, кажется, он оглушает, только чувствую, как сердце колотится то ли от страха, то ли от восторга. Открываю глаза и вижу светло-зеленую толщу воды, еще секунда (а может, и меньше) — и я взлетаю вместе с морской волной, с наслаждением вдыхаю воздух и снова падаю в воду, где, как широко ни раскрывай глаза, и руку свою не сразу разглядишь. От этого тоже страшно, особенно если тебе всего 7 или 8 лет.

В наши семейные выезды на Черное море друг моих родителей вытаскивал меня и своего сына, моего сверстника, купаться в волны, учил подныривать под них, справляться с ними, плыть с волной к берегу или поперек волн вдоль берега. И это были настоящие волны, мы купались в шторм, для меня это было очень сильное впечатление. Пугающим было все: ты не в состоянии полностью контролировать свои движения, не можешь толком ориентироваться, используя основной инструмент для исследования окружающего мира — зрение. Может быть, и отсюда мой интерес к техникам визуализации, ставший моей профессией?

Человек получает 80 процентов информации через зрительный анализатор. Поэтому, оказавшись в кромешной темноте, мы чувствуем себя, мягко говоря, некомфортно, начинаем вглядываться в поисках хоть каких-то очертаний, оттенков. Изображение для нас один из наиболее надежных, объективных методов оценки окружающей действительности. С его помощью мы спонтанно, с первой секунды определяем хотя бы на уровне интуиции, где хорошо, где плохо. Где привлекательно, а где опасно. И принимаем на этой основе решения, как двигаться и что предпринимать дальше. Повинуясь инстинктам, включаем страх или заставляем мыслительный аппарат из этого инстинктивного страха произвести какое-то оригинальное решение. Да, в силу эволюции мы непрерывно занимаемся диагностикой окружающих реалий — пространства, ситуаций, людей, которых мы выбираем или выбрали для делового партнерства или личных отношений. Так что диагностика — основа не только медицины. Даже когда мы используем потрепанную, но неизменно верную поговорку про одежку, по которой встречают, мы тоже признаем тот самый визуальный «скрининг», с которого начинается любой контакт с окружающим миром, людьми, предметами и явлениями, наполняющими этот мир. Самое надежное доказательство чего бы то ни было, как и тысячи лет назад, — увидеть своими глазами. И здесь как раз начинается самое интересное. Просто увидеть недостаточно: что именно заслуживает внимания в этой общей богатой картине? Важно научиться смотреть, выбирать главное и оценивать, не упуская деталей. Мне кажется, мои коллеги радиологи и рентгенологи, если не самые большие мастера этого дела, то входят в их число. Такова профессия, которая прошла весьма увлекательный путь.

Стремление видеть больше, недоступное невооруженному человеческому глазу — это основной импульс развития лучевой диагностики. Ее самоотверженные пионеры и первопроходцы стали легендами, а имена Кюри, Рентген и др. знакомы сегодня каждому школьнику, даже если он не особо увлечен науками.

«Это такая радость — заходить по вечерам в лабораторию, когда со всех сторон слабым нежным светом сияют пузырьки с нашими новыми веществами. Это прекрасное зрелище всегда производит впечатление как будто видишь его впервые. Светящиеся пробирки словно бледные волшебные огоньки», — писала романтично настроенная Мари Кюри (1867–1934) в дневниках. Из-за волшебной силы этих бледных огоньков уже вторую сотню лет дневники, архивы, даже поваренные книги четы Кюри хранятся в архивах Национальной библиотеки Франции в свинцовых ящиках, так как все еще являются радиоактивными.

Супруги Кюри, получившие в 1903 году Нобелевскую премию за исследования радиоактивности, не могли понимать полного значения своих открытий, которые стоили жизни и самой Мари, и множеству восторженных поклонников научного прорыва. Радиацией пытались лечить буквально все — головную боль, раны, бессонницу и т. д. Кстати, только в 1938 году был наложен запрет на применение радиоактивных веществ в пищевых, лекарственных и косметических продуктах.

В одном из экспериментов Пьер Кюри (1859–1906) привязал к руке кусок радия и оставил на 10 часов. Обнаружив ожоги, он предположил, что это вещество может стать лекарством от рака и будет так же выжигать опухоли.

Несмотря на массу роковых ошибок, связанных с этим таинственным свечением, которым любовались вечерами супруги Кюри, новая энергия определила следующий виток развития цивилизации в целом, не только медицины. Они перелопачивали тонны урановой руды, чтобы добыть граммы радионуклидного вещества в надежде с их помощью увидеть больше, проникнуть глубже, разгадать тайны природы, а значит, и смочь больше. Зачем? Чтобы помогать людям, найти новый источник энергии, спасать. И лекарство от рака, которое они так стремились найти, в конце концов, действительно, было создано на основе их открытий — одним из направлений в онкологии стала ядерная медицина, которую мы не сможем обойти стороной, рассказывая об истории медицинской визуализации. Другим направлением, также зародившимся в этих светящихся пробирках Пьера и Мари Кюри, которому посвящена эта книга и моя работа, стала лучевая диагностика.

В этой точке пора разобраться и в терминах. В России и за рубежом по сей день одни и те же направления называются по-разному. Согласно классификации ВАК (Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ), рентгенология и радиология у нас в стране называются лучевая диагностика (специальность 14.01.13). По медицинской номенклатуре специальности — это рентгенология, к которой относятся рентгенодиагностика, маммография, КТ, МРТ. Отдельная специальность — ультразвуковая диагностика, в ее основе совсем другая природа визуализации, другой раздел физики (хотя в большинстве стран это общая специальность с радиологией).

Радиология в России — отдельная специальность, связанная именно с радионуклидной диагностикой, то есть с введением для проведения исследования небольшого количества вещества с радиоактивной меткой. Вещество может быть любой молекулой, которая участвует в жизнедеятельности (например, глюкоза, аминокислота, даже клетка крови), а радиоактивная метка позволяет «увидеть» куда и в каком количестве эти вещества распределяются (например, глюкозу активно поглощают раковые клетки). Продвигаясь шаг за шагом по виткам истории рентгенологии, мы и до нее дойдем. За рубежом термином «радиология» объединяют рентгенологию и ультразвуковую диагностику. А ядерная медицина за рубежом — это наша радиология, т. е. радионуклидная диагностика. В общем, много путаницы, но все вместе это называется у нас лучевая диагностика.

А тем временем, пока вечерами после насыщенного рабочего дня в Париже Пьер и Мари Кюри наслаждались созерцанием сияющих неведомым волшебным светом пробирок, в одной из полностью затемненных лабораторий Вюрцбургского университета (с пятисотлетней на тот момент историей) его ректор физик Вильгельм Конрад Рентген (1845–1923) обнаружил, что стеклянная вакуумная трубка с разреженным газом, обернутая черной непрозрачной бумагой, при электрическом разряде испускает свет, который отчетливо отображается на экране на расстоянии два метра. То есть, некие лучи проникают сквозь твердые непрозрачные поверхности и отражаются на экране. Это открытие положило начало развитию медицинской визуализации. Врачи получили возможность видеть людей насквозь.

К счастью, эксперименты профессора Рентгена не оказали негативного влияния на его здоровье. По легенде, он случайно обнаружил это излучение, которое назвал икс-лучами (в английском и других языках рентгеновские лучи так и называют до сих пор), и вообще был категорически против присвоения открытию своего имени. Он был убежден, что они принадлежат всем, существовали до него и будут существовать после. Но как случайно? Любая удача — результат целенаправленной деятельности, ведь он на протяжении нескольких лет проводил массу экспериментов с трубками с газом. Физики Европы были поглощены поиском новой мельчайшей частицы — электрона. Благодаря этому поиску Рентген и обнаружил свои икс-лучи. Он стал тестировать их проникающую способность и обнаружил, что она поистине огромна: они могут просвечивать тело человека насквозь, и кости, твердые ткани будут отображаться белыми и отчетливо просматриваться на негативе фотопленки, а мягкие ткани — темными, они почти теряются на черном фоне.

Первым «пациентом» лучевой диагностики стала жена Вильгельма Рентгена Анна-Берта. Изображение ее левой руки с обручальным кольцом стало самым известным рентгеновским снимком в мире.

Лежишь с закрытыми глазами, потому что если открыть их, видишь, что ты в капсуле, и где-то там мерещится свет в конце тоннеля, или только мерещится? Наверное, лучше закрыть глаза, чтобы не утыкаться взглядом в крышку капсулы, и попробовать расслабиться, а может, даже уснуть. Вдруг начинаются какие-то хаотичные перестуки, низкое гудение. Потом тишина — и опять эти странные звуки. Кажется, плоскость, на которой лежишь, чуть сдвинулась. Или только кажется?.. Если вы бывали на МРТ, наверняка сразу догадались, что именно так и происходит это исследование. В зависимости от полета фантазии или богатства воображения его сравнивают то с пребыванием в саркофаге, то с капсулой для путешественников в дальние галактики. Все время слышится чавкающий звук. Это работает насос, который перекачивает охлаждающую жидкость, чтобы поддерживать магнитное поле и создавать магнитный резонанс, необходимый для визуализации.

Замкнутое пространство некомфортно для нас, хотя до рождения мы проводим один из самых значимых периодов жизни в очень замкнутом пространстве, да еще и в полной темноте… Рентген-лаборант помогает улечься на стол, и пациент оказывается в тоннеле, стол заезжает внутрь, кому-то становится не по себе. На всякий случай в руке — резиновая груша. Если что-то не так, ее можно сжать. Лаборант слышит звуковой сигнал и останавливает исследование, а стол выезжает из тоннеля на открытое пространство.

На самом деле в современных аппаратах уже больше свободного пространства, они стали короче, и когда задвигают головой, виден край аппарата и открытое пространство за ним. Но самое главное условие, чтобы у пациента не случилось клаустрофобии, это внимательное, ласковое, спокойное обращение. Важно заранее рассказать, как проходит исследование, что будут раздаваться звуки, и это нормально, так работает томограф. Сейчас можно даже надеть наушники и наслаждаться музыкой.

Исследование настолько безопасно, что его проводят и маленьким детям, и беременным, появилось даже МРТ плода. А малышей до года обследуют вместе с мамой: она ложится в аппарат и берет ребенка на руки, он спокойно лежит у нее на груди, и ему все равно, где это происходит — в аппарате МРТ или в гамаке на даче. Но детям до пяти лет, конечно, сложно столько времени находиться в абсолютном покое, ведь исследование может продолжаться от 15 минут до часа, в зависимости от зоны внимания. С кем-то надо поиграть, кого-то поуговаривать. В некоторых случаях применяют легкие седативные препараты или даже медикаментозный сон. Все-таки неподвижное положение — базовое требование для МРТ. Среди моих самых первых пациентов как раз были маленькие дети, их привозили на функциональное МРТ по поводу больших и очень больших опухолей головного мозга, и надо было определить, как их оперировать. Насколько можно избежать повреждения двигательной или, например, речевой коры. Сложные методики, сложные пациенты. Но дети остаются детьми, всегда надо было применять какие-то хитрости, чтобы уговорить пятилетних детей спокойно находиться в МРТ и проводить функциональные пробы с движениями для картирования двигательной коры головного мозга. Для таких исследований МРТ незаменима.

Взрослых уговаривать, конечно, не надо, но спокойное объяснение и поддержка все равно очень нужны. Даже молодым и сильным ребятам порой становится не по себе. В моей практике с самого начала было довольно много спортсменов из баскетбольных, футбольных клубов, требовалась МРТ-оценка повреждений коленных, плечевых суставов, всевозможные травмы кисти. Нередко, команда, болельщики, СМИ с нетерпением и замиранием сердца ждут результатов МРТ футболиста или баскетболиста, которого привезли на МРТ прямо с матча, чтобы определить тяжесть травмы и сроки восстановления игрока. И за спиной врача в таком случае стоят не только болельщики, тренеры, журналисты, от результатов МРТ могут зависеть карьеры спортсменов и огромные бюджеты спортивных клубов.

Отдельная история — онкологические пациенты, больные раком простаты, с ними очень часто на исследовании приходят их жены. МРТ очень важно для них, потому что позволяет определить четко расположение опухоли и стадию для планирования дальнейшего лечения, т. е. по сути прогноз онкологического заболевания.

Помню одного взрослого, солидного пациента, который подойдя к аппарату МРТ сказал, что боится, у него забилось сердце, проступил пот, он сказал, что должен позвонить жене. Я не слышал ее слов, могу только догадываться, но он ответил: «Да-да, дорогая, я все сделаю, да, все будет хорошо». А вообще я заметил, что чаще всего клаустрофобия возникает у тех, кто решил пройти исследование по собственной инициативе. Если человек идет по показаниям, клаустрофобии у него, как правило, нет. Так что очень многое зависит от приоритетов и внутреннего настроя, больше, чем мы думаем.

Во время самого исследования стол может немного сдвигаться вперед-назад. Звуки то останавливаются, то возникают снова. Почему это происходит? На компьютерной томографии мы фактически один или два раза сканируем пациента и получаем тонкие срезы в так называемой аксиальной плоскости — то есть, поперечное сечение (если вспомнить детскую игру «рельсы-рельсы, шпалы-шпалы» — на самом деле «азы» медицинского массажа, аксиальная плоскость подразумевает сечение именно по «шпалам»). В МРТ мы можем сканировать в любых плоскостях.

И снова мне идти на биопсию. А еще говорят, что два раза в одну воронку… Хотя строго говоря воронки разные. И находка случайная — для таких случайностей даже специальный термин придуман: инциденталома. Искали одно, а нашли другое. Что нашли? Рак щитовидной железы. А что искали? В стандартном анализе крови на диспансеризации оказался повышенным уровень холестерина, поэтому направили на УЗИ сосудов шеи. Это рутинная рекомендация. А если уж врач смотрит шею, то автоматически проверяет и щитовидную железу.

Даже по внешним признакам можно было с высокой долей уверенности предположить, что опухоль злокачественная. Маленькая 5–7 мм, но контур и структура говорили о том, что это не четко ограниченное образование (узел или киста) и что оно растет. А сколько растет — неизвестно. Биопсия подтвердила: рак. Обычно такой рак протекает достаточно благоприятно. Но никто не знает этого наверняка. И опять же выбор: либо наблюдать, регулярно делать УЗИ, проверяться. Либо проводить лечение. После консультации со специалистом я выбрал лечение — операцию (тиреоэктомию). Меня потрясающе поддержала моя жена Ольга, которая была рядом на всех этапах диагностики и лечения и очень заботилась обо мне и даже практически читала мои мысли, когда я не мог говорить. Была удалена половина щитовидной железы, оставшейся ткани мне отлично хватает, она позволяет поддерживать нормальный уровень гормонов для активности.

На самом деле рак нередко становится случайной находкой. Вопрос в том, что делать. И опять трудный выбор. Стандарта фактически не существует. Если бы мне на момент диагностики было лет 60, скорее всего я ничего не стал бы предпринимать по поводу этого образования. Чем мы старше, тем медленнее, как правило, прогрессируют опухоли, и соотношение риска и пользы, вероятно было бы уже не в пользу хирургии. Но с таким диагнозом меньше чем в 40 я предпочел операцию в руках опытного врача-специалиста. Из негативных последствий была только потеря голоса, которую, конечно, все заметили. Так что скрыть от коллег и знакомых диагноз, как в прошлый раз, уже не удалось. При расстегнутой рубашке был виден шрам, хотя какое-то время я носил только закрытые водолазки. Но самой заметной переменой и даже новым серьезным опытом стала, конечно, потеря голоса. Практически месяц я не мог говорить, потому что послеоперационный отек действовал на гортанные нервы. Потеря или снижение голоса может длиться до полугода, так что в определенном смысле мне повезло. Когда-то необратимая потеря голоса была одним из довольно частых осложнений операций на щитовидной железе, но сегодня возможности визуализации позволяют контролировать хирургическое вмешательство и следить, чтобы гортанные нервы не были затронуты.

Я выбрал радикальный путь, решил пройти лечение и уже об этом не думать, не жить с мыслью, что где-то внутри живет по своим законам чужеродная опухоль, которая может ничем не напоминать о себе десятки лет, а может по каким-то причинам начать разрастаться. На самом деле большинство таких опухолей не дает метастазов, и люди просто живут с ними, регулярно проверяют. Не исключено, что мое решение было избыточным. Но это мой выбор — не ждать, не создавать себе очаг постоянного беспокойства, а провести радикальное воздействие. В этом и состоит смысл персонализированной медицины в отличие от формального следования стандартам — право выбора пациента.

Сегодня, благодаря невиданному совершенствованию диагностических инструментов, мы находим у пациентов то, чего не искали, о чем никогда не узнали бы, и эти находки зачастую не имеют никакого клинического значения, зато создают массу дополнительных забот и волнений. Гипердиагностика — обратная сторона технологических достижений в медицине.

И здесь от нас, врачей, особенно от рентгенологов, специалистов медицинской визуализации, требуется осторожность, внимательность, вдумчивость. Классический пример распространенной среди рентгенологов ошибки — гипердиагностика аденомы гипофиза. Для пациента (а чаще пациентки) это звучит «опухоль мозга» и просто выбивает почву из-под ног. А что происходит на самом деле? В первую очередь это касается пациентов с повышенным уровнем гормона пролактина в крови, синдромом галактореи-аменореи и, следовательно, бесплодием. Галакторея — выделение грудного молока — возможна даже у мужчин из-за высокой секреции пролактина, который вырабатывается как раз гипофизом. В некоторых случаях гормон начинает синтезировать сама опухоль, сформировавшаяся в гипофизе. При этом она может быть очень маленькой — микроаденомой, то есть меньше 10 мм. Больше 10 мм — это уже макроаденома, которая однозначно требует хирургического вмешательства. На МРТ вполне возможно некоторую неоднородность сигнала и предположить (и написать в заключении): микроаденома. Но для пациента (пациентки) это удар — «опухоль мозга», лишний онкологический диагноз в молодом возрасте. А между тем микроаденома гипофиза отнюдь не единственная причина синдрома галактореи-аменореи. Такая сомнительная находка может дезориентировать доктора, увести от поиска истинной причины состояния. Поэтому нам важно быть очень осторожными и избегать категоричных формулировок. Искусство рентгенолога (или ремесло, как больше нравится) состоит не только в том, чтобы увидеть больше, как мы уже говорили, а в том, чтобы из увиденной картины выстроить логику каждого конкретного клинического случая, разглядеть главное и выверить причинно-следственные связи. Ведь «клинический случай» на самом деле судьба человека.

Наши успехи в рентгенологии стали потрясающе плодородной почвой для расцвета ипохондрии. Не могу забыть историю одной пациентки, которая когда-то пришла ко мне на МРТ головы. Я спросил, на что она жалуется, и получил ответ, который лишил меня дара речи. Она ответила, что жалуется на гиперинтенсивные очаги в головном мозге на Т2-взвешенных изображениях. Я хотел уточнить, как именно гиперинтенсивность этих очагов в сочетании с Т2-взвешенностью изображений проявляют себя и нарушают ее покой, но не стал этого делать. Т-взвешенные изображения (Т1, Т2) — рентгенологический термин, способ получения определенного рода изображений, который позволяет более четко увидеть, в частности, анатомическую структуру мозга. Гиперинтенсивные очаги на Т2-взвешенных изображениях — это пример случайной находки, несуществующей, искусственно вызванной «болезни». Моя пациентка посчитала это диагнозом и решила, что эти изображения гиперинтенсивности требуют наблюдения и лечения. У нее такие очаги не имели никакого клинического значения. Хотя справедливости ради надо отметить, что они могут сопровождать какие-то изменения в мозге и даже предсказывать инсульт в сочетании с другими определенными показателями. Но в данном случае это была просто случайная находка. Мы никогда не узнаем, доктор ли произнес на беду эти слова с озабоченным видом, или сама пациентка прочитала их в заключении МРТ, но человек принял физиологические отклонения за патологию и создал себе точку тревожности и озабоченности. Такова природа некоторых людей. И довольно многих. Наличие того или иного диагноза позволяет им чувствовать свою значимость, избранность, всегда есть на что списать усталость или плохое настроение. Наверняка среди хорошо знакомых вам людей тоже есть один или даже несколько таких, которые любят пожаловаться и обсудить свой диагноз, существующий или «самоустановленный» на основе чтения разнообразных статей в интернете, наподобие рассказчика из книги Джерома «Трое в лодке, не считая собаки».

Мой практический медицинский опыт привел меня к выводу, что самый трудный диагноз для врача — это диагноз «Норма». Даже роковые слова «рак» или «злокачественное новообразование» в медицинском заключении — это нечто конкретное. Условие задачи, к которой надо быстро подобрать правильное решение. А норма? Как ни удивительно, очень многих такое заключение не радует, а вызывает разочарование, некоторую неудовлетворенность, чувство недооцененности. Особенно у натур с развитым воображением.

В этой связи не могу не вспомнить очень показательную историю из моего опыта работы в Первом Меде имени Сченова. Я был занят описанием КТ брюшной полости тяжелого онкологического пациента. И вдруг понял, что в коридоре какая-то нештатная ситуация — шум, крики. Я оторвался от работы и выглянул в коридор. «Что здесь происходит?! Чем вы тут занимаетесь?! Как это — „не обнаружено“?! Это КТ или что? Технику купили, а смотреть не научились?» — громко возмущалась растрепанная солидная дама, почему-то увешанная пакетами, которые гневно шуршали, вторя ее речам. Разгорались нешуточные страсти. Врачам чаще приходится сталкиваться со страхом диагноза и радостью, если ничего подозрительного не обнаружено. К противоположной ситуации коллеги, похоже, оказались не готовы. «Я же сказала, что еле дышу, не знаю что думать, пришла за помощью, разобраться, чем я больна, а вы мне говорите, что все в норме?! Как такое может быть?! Никакого внимания к людям!» — под аккомпанемент пакетов она выговаривала молодому доктору, который осмелился выдать ей заключение компьютерной томографии, в котором была описана норма и утверждалось, что нарушений не обнаружено. С такой банальностью согласиться она не могла.

К ошеломленному коллеге подоспело подкрепление, — не стоит так беспокоиться, это всего лишь одно исследование не все возможно выявить с помощью компьютерной томографии, могут быть разнообразные причины вашего состояния… Но все это ей казалось «детским лепетом» и категорически не устраивало. Видимо, в ее голове сложился определенный сценарий, и она уже была готова экстренно госпитализироваться, ожидала, что озабоченные врачи склонятся над ней и начнут продумывать план спасения, утешать, а тут — «норма». Увидев, что нет пожара, наводнения, никому не требуется экстренная помощь, я вернулся к работе. Еще какое-то время продолжался шум и гам в коридоре, и вдруг наступила полная тишина. Мне даже стало не по себе. Я вышел, даже пациентов в коридоре не было видно. Но в одном из кабинетов за кинетоскопом рядом с очень пожилым авторитетным профессором сидела возмутительница спокойствия и внимательно его слушала. Ее пакеты перестали шуршать и замерли, как в пантомиме, вокруг стула, на котором она сидела. Профессор показывал ей снимки и терпеливо объяснял, что где изображено. К счастью для нее, он нашел незначительную патологию — мелкие очажки, уплотненные стенки бронхов. Возможно, это были проявления эмфиземы или спаек. Героиня была совершенно успокоена и очень довольна консультацией профессора. Вот это Врач с большой буквы — он смог найти у нее патологию в отличие от всех остальных. Мальчишки, непрофессионалы — не справились… А самое главное — она не ошиблась, она действительно больна. Очевидно, что в силу тех или иных причин для нее это была сверхценная идея.

На КТ действительно нередко выявляются изменения, которые не являются патологией, то есть изменения есть, а патологии нет. И эти изменения порой можно трактовать как особенности. Ведь визуализация в диагностике лишь недавно стала настолько точной, и теперь мы видим нюансы, которые даже не принимались раньше в расчет.

Зато случаев гиперсоматонозогнозии наверняка стало больше. Этим длинным и неудобным для произношения словом называют преувеличение значимости симптомов или заболевания. Есть даже литературный термин в этой области — синдром Мюнхгаузена, когда человек симулирует или искусственно вызывает у себя болезнь. Это психологическая особенность личности. Даже здоровье становится «валютой», за которую человек готов «покупать» внимание окружающих, ощущение собственной значимости, исключительности. Такой человек постепенно может превратиться в домашнего тирана. Довольно часто эту особенность пациента врач чувствует прямо с порога, и тогда очень важно держать строго нейтральную линию поведения и все разъяснять, уделив достаточно внимания пациенту, ведь именно это подсознательная цель его визита и важно заручиться его доверием. Оно существенно облегчит все дальнейшее взаимодействие. А возможность показать изображения, как сделал мудрый профессор, идеальный способ помочь пациенту более адекватно оценить свою ситуацию, почувствовать себя вовлеченным в процесс. Все-таки, как мы говорили в самом начале книги, львиная доля информации, на которую мы опираемся в жизни, на 80 % — визуальная. Эта пациентка почувствовала себя посвященной в профессиональные тайны врача и, возможно, после этого с серьезным видом показывала и разъясняла полученные изображения своим домашним жертвам, чтобы они понимали, как всем повезло, что у нее такие небольшие изменения, а ведь могло быть гораздо, гораздо хуже, и как важно ее ценить и беречь…

Врачу, действительно, проще написать в заключении, что есть какие-то изменения, чем написать: «абсолютная норма». Во-первых, невозможно знать все о состоянии пациента, которого видишь в первый раз, и есть риск что-то пропустить. Вдруг какие-то небольшие изменения, которые обязательно найдутся на исследовании — очаги в головном мозге (например, на Т-взвешенных изображениях), или изменения в легких, или в суставах, или извитие артерий… что угодно. У всех есть небольшие отклонения от нормы («поскрипывания»), которые не являются патологией. А вдруг для этого конкретного пациента эти небольшие изменения имеют какое-то клиническое значение? Поэтому врачи предпочитают не описывать такие исследования как «нормальные» или «вариант нормы». Ведь состояние здоровье человека — это не просто сумма разных его показателей в диапазоне нормы, а сложное их взаимодействие, причем в режиме реального времени.

Сложным взаимодействиям в организме человека и его особенностям посвящены целые научные дисциплины, появившиеся в результате расшифровки генома человека в 2003 году. Это научное достижение поставило еще больше вопросов, чем принесло ответов. Их поиском озадачены теперь разные специалисты в области так называемых «омик». В эту категорию объединены несколько научных дисциплин, в названиях которых присутствует суффикс «−омик−». Геномика в отличие от генетики изучает не гены по отдельности, а их взаимодействие и работу всего генома в живом организме. Протеомика посвящена белкам, которые синтезирует организм человека для самых разных целей выживания и функционирования (а может быть, и для всех). Метаболомика сосредоточена на взаимодействии и работе метаболитов — гормонов, нейротрансмиттеров, всех элементов, задействованных в процессе обмена веществ. Этим список омик отнюдь не ограничивается, но им можно посвятить отдельную книгу.

А мы вернемся к сложному диагнозу «норма». Кроме разумного опасения, что ты чего-то упустил, не учел, у врача тоже есть определенное психологическое давление: ну как же ты ничего не нашел, ты же врач, а к тебе пришел больной. Может, ты где-то недорабатываешь, плохо разбираешься? Вот и получается, что и врачи порой пытаются соответствовать ожиданиям пациента. В случае нашей героини диагноз нормы оказался для нее неприемлемым в силу ее психологического состояния и грозил разрушить ее картину мира и сложившийся уклад. А молодой доктор не успел оценить возможные масштабы этой катастрофы или вообще не задумывался об этом.

И все же главное для рентгенолога — не психологические навыки, а умение распознавать паттерны, определенный набор характеристик, который описывает какое-то изменение, нормальную или патологическую структуру органа или ткани. И базовый навык — это узнавать паттерн нормы. Забегая вперед: для искусственного интеллекта мы предлагаем как раз задачу отличить норму от патологии. На этом все и построено. Рентгенолог сравнивает обнаруженные паттерны с библиотекой подобных, которая уже существует в его памяти на основе ранее виденного на снимках пациентов, и определяет, на что больше похожа та или иная патологическая картина, таит ли она в себе какой-либо риск для пациента. Наблюдательность, внимание к деталям — это навык, который с опытом совершенствуется у врача.

Второй путь — дерево принятия решений, то есть последовательный анализ и синтез. Это значит, что полученное изображение раскладывается на отдельные признаки, как на фрагменты паззла, и каждый из них надо описать каким-то образом, определить, какому клиническому состоянию этот признак может соответствовать — провести дифференциальную диагностику. А затем собрать все эти паззлы обратно в единую картину, найти закономерности, как связана картина заболевания с тем, что мы видим на изображении. И конечно, надо виртуозно владеть методами диагностики и подбирать их как ключ к замку, да еще и уметь владеть «тонкой настройкой», например использовать какое-либо дополнительное контрастное вещество, дополнительную пробу, какую-то особенность внутривенного контрастирования. Все это профессиональные хитрости, которые не хуже аппаратуры позволяют повысить точность диагностики. Синтез разнородной информации — тоже навык врача-рентгенолога. Кто еще сможет сопоставить данные рентгеновской диагностики с УЗИ, какими-то клиническими данными, чтобы помочь врачу-клиницисту поставить максимально точный диагноз.

Работая с двухмерными изображениями томограмм, мы всегда выстраиваем в голове трехмерную картинку. Этот специфический навык для рентгенолога. Надо признать, и в целом способность выстроить мысленно 3D-модели помогает по жизни. Это позволяет отделить главное от второстепенного, что в принципе основа постановки диагноза. Для этого надо пройти по долгой логической цепочке. Что произошло с пациентом, какой анамнез? Что послужило причиной развития заболевания? Как оно проявляется? Что сейчас непонятно в этой связи? Кто направил пациента на диагностику, для чего она нужна? На какой вопрос она позволит ответить? Как повлияет на выбор дальнейшей тактики лечения? Что выявляется на диагностике? Чему это может соответствовать? Как сформулировать заключение? Как помочь лечащему врачу клиницисту? Поэтому, конечно, рентгенологу требуется аналитический склад ума, умение не только обнаружить, но и структурировать признаки.

Пациент говорит, что у него проблема повышенного артериального давления, но может оказаться, что вовсе не это главная его проблема. А на самом деле, для него главный вопрос, возможно, в том, что он боится умереть от осложнений высокого артериального давления. Вероятно, в семье есть истории инфарктов, инсультов с тяжелыми последствиями. И врачу нужно работать с этим страхом, параллельно приводя в порядок артериальное давление. Иногда бывает, что пациент находится под действием не столько артериального давления, сколько психологического со стороны членов семьи, которые постоянно спрашивают, какие были показания тонометра утром, а вчера? а таблетки принять не забыл? — все это действует разрушительно на эмоциональное и физическое состояние. Исключительно терапия гипертонии, снижение с помощью препаратов артериального давления не будет в таком случае достаточно эффективной. Помимо всего прочего, потребуется наладить межличностные коммуникации. Понятно, что врач-терапевт и любой другой специалист не обязан брать на себя функции психолога, но пользуясь авторитетом, он может подходить к вопросу максимально неформально, вычленить реальную проблему и на нее направить усилия. И это уже не просто навык, а искусство врачевания.

Задача эта во многих случаях упускается, в эру цифровых технологий врач, следуя алгоритмам, просто открывает набор препаратов и назначает те, которые по принятому стандарту надо в данном случае выписать. И получается, что, к сожалению, за деревьями порой не видно леса, нет концентрации на главном (это, кстати, один из главных принципов достижения успеха в бизнесе и, очевидно, любого успеха). Нужен не формальный подход, а вдумчивый анализ ситуации, ее детальный разбор, чтобы дойти до самой сути и действительно помочь. Возможно, опыт внимательного разглядывания изображений, в результате которого можно увидеть то, что незаметно на первый взгляд, ценный клинический навык рентгенологов, который пригодился бы и терапевтам. Хотя бы отчасти.

Затем встает генеральный вопрос: надо ли лечить? Конечно, он не стоит, когда очевидны нарушения по результатам диагностики и клиническая картина указывает на явное заболевание. А если тот самый сложный диагноз «норма», даже несмотря на некоторые изменения? Немалое количество болезней справедливо было бы именовать функциональными отклонениями, которые очень хочется полечить, но этого делать нельзя. Потому что в долгосрочной перспективе будет больше вреда.

Классический пример — антибиотики, великое спасение и столь же великое искушение для человечества. При широком применении, недостаточности показаний, несоблюдении курса лечения они формируют устойчивость бактерий к препаратам, и постепенно бактерии уже становятся невосприимчивы ни к каким антибиотикам, поскольку на генетическом уровне выработали устойчивость. Соответственно, мы выходим на новые и новые витки в этой гонке между человеческим интеллектом, создающим антибиотики, и микроорганизмами. Каждый новый препарат становится все дороже, а бактерии — все более «продвинутыми» в защите от этого человеческого оружия. По молодости мы об этом не думаем, хочется быстрее возвратиться на работу или учебу после простуды, и при первых признаках кашля или больного горла не самые разборчивые люди готовы принять любой антибиотик, чтобы снять проблему и вернуть активный образ жизни. Но потенциально, в долгосрочной перспективе это может вызывать тяжелое течение других инфекционных болезней. Не говоря уже о том, что простуду вирусной природы антибиотиком не вылечить, он уместен, если есть бактериальное осложнение (например, слишком долго держится температура, кашель не уменьшается на фоне разных средств от кашля и т. д.).

Или другой пример: боль в спине. По статистике, едва ли не 90 % людей знакомы с ней не понаслышке. Боль действительно может казаться невыносимой, и ты готов применить все возможные и невозможные методы лечения. Чего только не пробуют на себе измученные больные, от хирургических операций (далеко не всегда обоснованных) до иглоукалывания и шаманов. В 90 % случаев боль провоцирует грыжа диска позвоночника, в течение месяца или полутора она естественным образом уменьшается, и абсолютно все пациенты делают вывод, что лечение (будь то таблетки, иглоукалывание или заговоры) наконец помогло. Я нередко слышу от пациентов, которые прошли какое-нибудь иглоукалывание, что оно отлично помогает от боли в спине и «лечит грыжи диска». Но «после» не значит «вследствие». Грыжа диска, как уже было сказано, сама по себе в течение 1–2 месяцев уменьшается в размере. Вначале это острая воспалительная реакция, которая происходит из-за небольшого разрыва диска. Потом на фоне локального воспаления грыжа начинает уменьшаться, потом кальцинируется. Она становится меньше как у человека, которого лечили, так и у человека, которого не лечили. Но все стремятся лечиться, потому что «надо же что-то делать». Точнее, чтобы кто-то что-то сделал: чаще полагаются на какие-то воздействия извне и манипуляции со стороны специалиста. К сожалению, люди в большинстве случаев недостаточно уделяют внимания самовыздоровлению, и тем более обязательной лечебной гимнастике. А между тем именно максимально возможное сохранение подвижности — один из наиболее надежных способов справиться поскорее с болью в спине.

И здесь, кстати, вполне можно вернуться к аналогии человеческих хворей с болезнями бизнеса или какой-нибудь «нездоровой» жизненной ситуацией: далеко не всегда надо активно и любой ценой «лечить» возникшую проблему. Скоропалительные решительные меры — уволить, расторгнуть, расстаться и т. п. зачастую не нужны, иногда вместо них стоит дать возможность и время, чтобы естественным образом в результате коммуникации и других процессов адаптации человек занял свое место и смог проявиться с лучшей стороны. Стоит внимательно, пробудив в себе диагноста, рассмотреть картину ситуации, отыскать «гиперинтенсивные очаги» и проанализировать их природу. И уже потом оценивать, насколько допустимы эти колебания, возможно, они соответствуют диапазону нормы.

Для врача очень трудное решение — не лечить болезнь или то, что, возможно, пациент считает таковой. Так же трудно, как поставить диагноз «норма». Это как игра не по правилам. Потому что и пациент ожидает, что врач назначит какое-то лечение, какую-то волшебную таблетку, и она приведет все мироощущение в порядок. Пациенты хотят обследований, откровений, и мало кто скажет им: «Вам лечиться не надо» — и самое главное, объяснит почему.

Конкретность и предметность мышления — бесценное качество для врача-рентгенолога. С одной стороны, это чисто аналитическая специальность, которая предполагает не контакт с пациентами, а работу с оборудованием и информацией — такой доктора Хаус, у которого даже взгляд острый, как пункция. Но одновременно это коммуникативная специальность, потому что предполагает тесное взаимодействие с врачами-клиницистами, коллегами. И эта сторона уже ближе к великому коммуникатору доктору Айболиту.

Среди хирургов редкий специалист скажет пациенту: «Нет, вам не надо делать операцию, еще не исчерпаны возможности консервативного лечения». Однако мудрый хирург скажет, что несделанная операция стоит десяти сделанных.

И это отражение одного из моих самых любимых принципов: принцип мудрого недеяния — у-вэй, согласно книге «Дао дэ Цзин» Лао Цзы. И при этом в истории, с которой я начал эту главу, я принял прямо противоположное решение.

Почему?

В основе решения о том или ином виде лечения или в принципе решения о том, что нет смысла вторгаться в естественные процессы, лежит диагноз. Но он не просто одно-два латинских слова или цифровой код из Международной классификации болезней. Диагноз включает (должен включать) многие характеристики пациента, в том числе функциональные, в том числе ожидания пациента. А чего он хочет? В этом надо помочь ему разобраться. Хочет ли больной онкологическим заболеванием, как в книге Пола Каланити, прожить активно остаток жизни, продолжая работать хирургом? Или как мой друг Слава Грищенко, о котором я рассказывал в начале книги. Это будет один подход и методы лечения. Хочет провести остаток жизни как писатель? Лечение и методы поддержания жизни будут другие. К сожалению, такие рекомендации не описаны в медицинских справочниках и протоколах лечения. Но есть надежда, что постепенно такое чуткое и человечное отношение укоренится. Не может быть обобщенного подхода к каждому человеку, недаром сейчас активно пропагандируют «4П-медицину» как новую концепцию системы здравоохранения. «4П» — это персонализация, предикция (предсказание возможного заболевания), превентивность (предупреждение болезней, профилактика), партисипативность (соучастность), когда в выборе метода диагностики и лечения участвует и врач, и пациент, учитываются все значимые нюансы его жизни.

Конкретность и предметность мышления — бесценное качество для врача-рентгенолога. С одной стороны, это чисто аналитическая специальность, которая предполагает не контакт с пациентами, а работу с оборудованием и информацией — такой доктор Хаус, у которого даже взгляд острый, как пункция. Но одновременно это коммуникативная специальность, потому что предполагает тесное взаимодействие с врачами-клиницистами, коллегами. И эта сторона уже ближе к великому коммуникатору доктору Айболиту.

«„Четверка“ — тоже нормальная оценка, в конце концов, не в физтех же буду поступать…» — слоняясь по пустому школьному коридору, я пытался договориться с внутренним перфекционистом по поводу только что полученной «четверки» за пробный экзамен по физике. Решил я все быстро (потому и слонялся по коридору, пока остальные корпели над своими листочками), но, как нетрудно догадаться, небезупречно. Конечно, я был расстроен, но не настолько, чтобы забыть, что за окном весна и у нас с друзьями большие планы на ближайшие выходные. Тогда этого было вполне достаточно для примирения с окружающей реальностью.

Я заканчивал медицинский класс в школе № 35. Сейчас она стала № 1535 и неизменно входит в топ-5 московских школ. Надо признать, что уровень обучения и требования всегда были очень высокими, и школьных учителей я вспоминаю по сей день исключительно добрым словом.

Мои размышления были прерваны нашим классным руководителем — учительницей немецкого языка Людмилой Сергеевной. Если при этом словосочетании «учительница немецкого» у вас перед глазами сам собой формируется определенный образ, можете не сомневаться: это Людмила Сергеевна. Она казалась воплощением сдержанности и строгости и на 100 % соответствовала образу классического учителя немецкого. Ordnung! Возможно, у нее и были какие-то немецкие корни. «Почему не на уроке?» — строго спросила она. Я ответил, что сдал физику и поэтому свободен. Она, естественно, поинтересовалась, что я получил. Услышав про «четверку», она оценивающе посмотрела на меня и сказала: «И ты слоняешься в коридоре? Надо пойти и попросить о пересдаче на „пять“». Это было довольно неожиданно и произвело на меня сильное, даже неизгладимое впечатление. Я действительно пошел и сделал это. Пересдал, получил пять. И четко усвоил урок, что в большинстве жизненных ситуаций важно сказать, заявить, что тебе нужно. Как говорят по-английски, you never get what you deserve, you only get what you negotiate («ты никогда не получишь то, что заслуживаешь, только то, о чем сможешь договориться»). Это было в 9–10 классе, и я действительно понял, что нужно уметь договариваться, заявлять о себе, о своем праве, что можешь больше. Это и есть правильный путь к успеху.

Тот юношеский инсайт в школьном коридоре и строгие слова нашей немки Людмилы Сергеевны очень дороги мне. И здесь это воспоминание совсем не случайно. Мне кажется, что роль Людмилы Сергеевны должен был сыграть кто-то и в судьбе юного Рольфа Максимилиана Зиверта (1896–1966) положившего начало радиобиологии и посвятившего жизнь изучению влияния электромагнитного излучения на живые организмы. Его именем в 1979 году была названа единица измерения воздействия рентгеновских лучей на организм, которой сейчас пользуется весь мир.

Легенды о плохой школьной успеваемости выдающихся ученых пользуются большой популярностью, однако не всегда соответствуют действительности. Рольф Зиверт, сын очень состоятельного промышленника, действительно, отличался плохой успеваемостью. Возможно, дело было в экспериментальной школе, куда отдали его продвинутые родители. В любом случае результат был настолько плачевным, что он просто не смог учиться ни в медицинском институте, ни в технологическом, пока не освоил самостоятельно программу высшей школы заново. После чего успешно обучился метеорологии, астрономии, механике и математике, а к тридцати годам наконец получил степень магистра по физике[6].

Примечательно, что Рольф Зиверт появился на свет практически одновременно с первыми публикациями о возможных нежелательных последствиях икс-лучей — не прошло и полугода с момента открытия Рентгена. Один из наиболее известных примеров и, похоже, самый первый: хирург решил воспользоваться нашумевшим открытием и провести сложную операцию по извлечению пули из головы ребенка, случайно оказавшегося жертвой, под рентгеновским контролем, как сказали бы сейчас. Лечащий врач решил провести предварительный тест на себе, закрепив монетку с одной стороны головы, чтобы удостовериться, что икс-луч, направленный с противоположной стороны головы, позволит ее обнаружить. Рентгеновское исследование длилось целый час (!), ведь ожидалась большая и серьезная операция. Эксперимент удался, монетка была прекрасно видна, но через три недели на участке, на который была направлена рентгеновская трубка, выпали волосы, обнажив нормальную здоровую кожу. Идеально круглая лысинка в точности соответствовала диаметру луча, о чем и сообщалось в публикации в Science. Еще через несколько лет скончался от ожогов, полученных в результате постоянной демонстрации рентгеновского излучения на флюорографе, ассистент Томаса Эдисона, создавшего этот аппарат (да, флюорография в определенном смысле его наследие). Задача ассистента была делать снимки своих рук, он считается первой в истории жертвой искусственного ионизирующего излучения. По мере распространения рентгенографии стало очевидно, что врачи, занимающиеся ею, чаще остальных людей страдают заболеваниями крови. Очень быстро пришло понимание, что необходимо выработать стандарты дозирования икс-лучей.

Измерению уровня излучения в медицинских организациях, на планете в целом и внутри человека и посвятил научную карьеру Рольф Зиверт. Уже в 1928 году по его инициативе был создан Международный комитет по защите от икс-лучей и радия. Сегодня он называется «Международная комиссия по радиологической безопасности».

Очевидно, что за прошедшие сто лет в рентгенологии и радиологии произошли колоссальные, тектонические изменения. Однако с историями более чем вековой давности все еще связан главный Миф о Вредности лучевой диагностики и Страх перед ней. Пора отделить зловещие предубеждения от реального положения дел. За истекшее столетие изменилось очень многое, но мифы и стереотипы остаются при этом нетронутыми и живучими.

В среднем мы получаем примерно 2 миллизиверта в год естественного фонового облучения. Около 15 % приходится на лучевую диагностику. Большая часть, более 80 % — газ радон, космические лучи, радиоактивные источники земли, то есть естественный фон, который существует на планете и который необходим для жизнедеятельности живых организмов, включая человека — так уж сложилось в процессе эволюции. В высокогорье, на Алтае, в Иране, Бразилии этот естественный фон больше (до 6–8 мЗв), на равнинах меньше.

Очень часто люди обращаются ко мне с вопросом: вчера сделали рентген зуба, можно ли делать повторный рентген зуба или грудной клетки сегодня, не опасно ли? Нет, не опасно. Это все тот же вековой миф и предубеждение, избыточный страх в отношении ионизирующего излучения. На самом деле, источником излучения могут являться даже… бананы, потому что богаты калием. И почти как в детской всем известной истории про 38 попугаев, радиационный фон и лучевую нагрузку можно просчитать в бананах. Существует даже понятие — банановый эквивалент, он составляет 0,1 микрозиверта (такова «мощность» одного банана). При этом человек сам по себе в среднем излучает в 400 раз больше — 0,4 миллизиверта, даже если он никогда в жизни не ел бананов и не ходил на рентген. Негативные изменения возможны при облучении свыше 50 миллизивертов, а серьезные системные повреждения (лучевая болезнь) — при уровне 500 миллизивертов (0,5 зиверта).

Также мифом является то, что человек, выходя из рентген-кабинета, становится источником радиации для других. После рентгена, МРТ, КТ в теле ничего абсолютно не остается. После радионуклидной диагностики, или ПЭТ/КТ, препарат действительно еще в течение нескольких часов может оставаться в теле пациента. Но при этом «облучить» кого-либо будет довольно сложно — степень воздействия слишком низкая. Правда бывает, что такие пациенты «звенят» на рамке металлоискателя. В любом случае после исследования пациент задерживается еще на полчаса-час, пока препарат максимально не выведется из организма. Например, если сходить в туалет сразу после такой диагностической процедуры, то воздействие уже резко снизится. В клиниках, где проводят радионуклидные исследования, обязательно предусмотрен этот нюанс и работают отдельные туалеты для этих пациентов. Но такая непродолжительная внутренняя радиоактивность касается только радионуклидной диагностики. В зависимости от индивидуальных особенностей препарат может выводиться быстрее или медленнее, но он всегда покидает тело человека в течение нескольких часов. Вообще при любом лучевом исследовании хорошо пить воду (до и после него), это ускоряет выведение, в общем-то любых веществ из организма.

Но старый добрый рентген совсем не такой. Излучение прошло, часть лучей поглотилась (те самые десятые или сотые доли миллизиверта, которые обычно отображаются на выписке или снимке), и все. Взять на себя даже ненадолго функции источника рентгеновских лучей или как-то негативно повлиять на окружающих человек не может. Так что «избавляться от рентгеновских лучей» после исследования или опасаться конфликта с турникетом в метро или рамкой металлоискателя просто нет необходимости, пациент совершенно безопасен для окружающего мира.

Интересно, что все эти сто с лишним лет существует и диаметрально противоположный миф о пользе радиации. Вселенные супергероев и их суперспособности, обретенные в результате воздействия радиации, оставим в стороне. Бытует мнение, что врачи-рентгенологи якобы дольше живут за счет постоянного воздействия малых доз радиации. Увы, это не так. Иначе это была бы, наверное, самая востребованная специальность. Тем более, есть еще один миф о том, что врачи-рентгенологи на самом деле просто фотографы: сделал изображение и сиди описывай. Слева — беленькое, квадратное, справа — черненькое, круглое. Все легко и просто — включение мыслительного аппарата не требуется. Конечно, это не так. Искусство диагноста, как я уже писал, в том и заключается — чтобы увидеть в черно-белой или даже цветной картинке больше, уловить самую суть, затаившуюся опасность. Узнавание паттернов, интерпретация, анализ и синтез того, что отображено на снимках, конечно, не просто получение картинки или фотографирование.

Но что касается долгожителей среди радиологов и рентгенологов, действительно есть известные ученые и врачи, плодотворно и активно работавшие до последних дней долгой и насыщенной жизни. Кстати, к ним относится и Ангелина Степановна Гуськова (1924–2015), единственный российский лауреат медали Зиверта (медаль радиационной защиты), которую с 1962 года вручает, как и Нобелевскую премию, Шведская академия. Но вряд ли в подобных случаях феномен научного долгожительства объясняется именно регулярным воздействием малых доз радиации. Объяснение этому заключается в насыщенной интеллектуальной жизни и постоянном самообразовании. Такое влияние на продолжительность активной жизни — действительно доказанный «медицинский факт».

А что касается лучевой нагрузки врача-рентгенолога, конечно, у него больше шансов получить ее, чем у врача другой специальности. Но уже лет сто врач, как и лаборант, как правило, не находятся в непосредственном контакте с пациентом во время работы рентген-аппарата, так как сканирование производится в отделенной от процедуры комнате. Воздействие сохраняется, если приходится во время рентгенографии проводить какие-либо инвазивные процедуры: ставить катетеры, проводники, делать пункцию под контролем рентгена или КТ. Да, это вредная работа, и ее строго дозируют. Но рассчитывать на эффект гормезиса, который якобы обусловливает положительное воздействие малых доз радиации, пока не приходится — так и не удалось его доказать. И нет никаких оснований считать, что воздействие небольшими дозами рентгеновских лучей продлевает жизнь. Хотя моим коллегам наверняка было бы приятно получить такой бонус «за вредность» от матери-природы.

В принципе существуют три фундаментальных метода защиты от лучевого воздействия: время, расстояние и экранирование. Если говорить о лучевой диагностике, расстояние и экранирование — это способы защиты для врача. Хотя экранирование имеет значение и для пациента — те самые тяжелые свинцовые фартуки, которые лаборант или врач дает пациенту, чтобы закрыть участки тела, которые не будут исследоваться. Главная защита для пациента — это время: надо по возможности делать интервалы между исследованиями. Все хорошо в меру. Поэтому рентген зуба, грудной клетки, стопы и шейного отдела позвоночника лучше не делать в один день и разнести их во времени. Однако если при определенных показаниях необходим короткий интервал, это тоже не страшно. Современные аппараты максимально снижают нагрузку. И разработчики все время над этим думают. А самое главное — не недо увлекаться самодиагностикой и делать всевозможные исследования бездумно, все больше и больше. Здравый смысл тоже один из способов защиты от лишней лучевой нагрузки.

Какого-то норматива по количеству исследований при диагностике не существует нигде в мире. Их проводят столько, сколько показано по состоянию пациента. Задача врача-рентгенолога, если он видит, что получается слишком много, по возможности их ограничить. Два рентгена на современном аппарате дают минимальную лучевую нагрузку, их можно сделать даже одновременно (например, функциональные пробы, о них мы уже говорили в предыдущей главе). Но если речь идет о маленьком ребенке, лучше прийти на рентген дважды, в разные дни.

Лучевая нагрузка при цифровой рентгенограмме составляет максимум 0,05 миллизиверта. Поскольку в год рекомендуется делать суммарно исследований на 1 миллизиверт, это значит, что у нас в запасе до 20 цифровых рентгенов — если постараться ничего не ломать регулярно, этого более чем достаточно.

И даже низкодозная КТ (НДКТ) укладывается в этот диапазон (до 1 миллизиверта). Правда, это зависит от участка исследования и аппаратуры — чем современнее аппарат, тем меньше лучевая нагрузка. Именно поэтому постепенно профилактической становится НДКТ органов грудной клетки для скрининга рака легкого. Постепенно развивается скрининг коронарного кальция с помощью НДКТ, поскольку наличие кальция в артериях — это проявление атеросклероза и, возможно, скрытой ишемической болезни сердца.

Однако не всегда есть возможность ограничиться НДКТ, по меньшей мере сегодня в 2022 году. Например, человек попал в аварию, есть повреждение головного мозга, позвоночника, внутренних органов, и надо все обследовать, причем как можно быстрее. ПанКТ, то есть КТ всего, занимает 30 секунд. Но здесь в 1 миллизиверт никак не уложиться. Допустимая доза лучевой нагрузки, когда ее польза однозначно перевешивает связанные с ней риски, составляет до 50 миллизиверт в год.

Зато МРТ, вопреки очередному весьма распространенному мифу, хотя это и менее комфортное исследование из-за закрытого пространства, не обладает никаким ионизирующим воздействием. Лучевая нагрузка при МРТ равна нулю. Потому что рентгеновский метод основан на эффектах очень коротких волн. Короткая волна может «выбивать» электроны с орбиталей. А это приводит, например, к повреждению ДНК, и в первую очередь в быстро делящихся тканях: кожа, молочные железы, щитовидная железа, органы репродуктивной системы — они в наибольшей степени подвержены ионизирующему излучению, потому что в них ДНК открыта, готова к воспроизводству, делению клеток. МРТ не обладает короткой волной и не вызывает никаких повреждений. Поэтому ее можно проводить детям, беременным, единственное ограничение — электрические устройства в организме. Почему?

МР-томограф — это очень мощный магнит. Буквально. Напряженность поля в 10–15 раз превышает магнитное поле земли. Обычная «рабочая лошадка» обладает магнитной индукцией 1,5 тесла, но есть уже аппараты еще большей мощности — до 3 тесла, и такие инновации очень радуют исследователей мозга, они действительно позволяют больше увидеть и объяснить. И этот магнит работает всегда — днем, ночью, в новогодние каникулы… Его нельзя выключить, и даже просто подойти к нему может только персонал, знакомый с правилами безопасности, либо пациент в сопровождении специалиста. Потому что любой свободный металлический объект может быть просто вырван из рук при приближении к МРТ. С современными аппаратами такого, правда, уже не происходит прямо от двери, как когда-то. Но удержать невозможно. В интернете немало роликов, как, например, кровать, на которой завезли пациента, оказалась притянута к томографу. А если вдруг происходит возгорание, и кто-то вбегает с огнетушителем, он влетает внутрь как ракета. Даже Джеймс Бонд обозначился как «знаток» МРТ в серии «Умри, но не сейчас». Правда, режиссеров не устроил факт, что томограф должен быть постоянно включен, и герой нажатием кнопки включил его, чтобы вырвать из рук противника пистолет, а затем благополучно отключил, чтобы завладеть этим самым пистолетом. В реальности ему пришлось бы придумать какой-то другой ход.

Почему всегда включено? Сам МР-томограф, в сущности, полая бочка, заполненная жидким гелием при температуре минус 270˚С для охлаждения непосредственно магнита. В результате возникает явление сверхпроводимости, и создается мощное магнитное поле. Чтобы поле отключить, надо гелий выкачать. Бывают такие ситуации, когда гелий частично испаряется — это называется квенч, образуется целое белое гелиевое облако. В результате сверхпроводимость исчезает, и томограф выходит из строя. После этого его заново надо заполнять. Поэтому выключить его нельзя, и поле все равно существует. Пациента всегда предупреждают, что металлические вещи надо оставить за дверью, и в кабинетах МРТ поэтому всегда есть что-то вроде «прихожей» с дверью, отделяющей ее от пространства с томографом.

Хотя бывают сейчас уже есть операционные томографы, когда прямо в ходе хирургической операции может понадобиться МРТ. Но тогда инструментарий используется немагнитный либо аппарат размещается в соседней с операционной комнате.

Что делать, если у человека есть какие-то импланты, аппараты внутри, кардиостимулятор? Еще недавно считалось, что при наличии любого металла в организме нельзя делать МРТ. Доходило до абсурда — людям отказывали в исследовании даже при зубных имплантах. На самом деле при большинстве металлосодержащих имплантов в теле МРТ делать можно. Они не выведут из строя аппарат, и не будут вырваны магнитным полем из тела человека. Единственный риск — так называемый артефакт, искажение изображения. Потому что металл и магнит обязательно найдут друг друга, и картинка будет местами испорчена. Так что зубные импланты, искусственные суставы, металлические пластины, стенты, протезы сердечных клапанов — все это считается сегодня безопасным для МРТ.

Но в то же время мы все ближе подходим к состоянию киборгов — появляется все больше не просто инертных имплантов, а имплантированных электронных устройств: электрокардиостимуляторы, нейростимуляторы, инсулиновые помпы и т. д. Как быть с ними? А ими, как правило, можно управлять. Например, кардиостимулятор, именно с ним пока чаще всего приходится иметь дело специалистам МРТ. Он располагается под кожей, провод проходит в сердце, чтобы вовремя давать электрические импульсы. Если такого пациента положить в МРТ, то прибор просто может дать неправильный импульс, ведь если есть магнит, возникнет ток в проводниках. Но сегодня применяются кардиостимуляторы, которые можно перепрограммировать, настроить особый режим или просто выключить на время проведения МРТ. Также по возможности поступают и с другими устройствами.

Кстати, пациенты часто путают электрокардиостимуляторы, например, со стентами. И наверное, это неплохо, что нашим пациентам можно просто пользоваться достижениями медицины, не углубляясь в специфику. Стент — это тонкая трубочка, спираль, которая ставится в коронарную артерию сердца в месте сужения, чтобы предотвратить ее закупоривание, то есть избежать инфаркта. А кардиостимулятор — это электрический провод, который в нужный момент поддерживает сердечный ритм. Врач или лаборант перед исследованием обязательно все перепроверит, кардиостимулятор (в отличие от стента, разумеется) может быть виден под кожей.

Такая многоступенчатая система проверки в «управлении рисками» называется «модель швейцарского сыра». Если много возможных дырок, то где-нибудь точно пройдет насквозь, поэтому «дырок» должно быть меньше, то есть надо лишний раз спросить, проверить. И этот лишний раз не будет лишним.

Вообще по мере накопления информации о совместимости различных устройств с МРТ, стало понятно, что несовместимых устройств очень мало. На самом деле интернете есть базы данных, где специалист проверяет конкретные устройства, ведь самое главное — состав и функции. Чаще всего при наличии каких-либо имплантов или имплантированных устройств пациента просят принести послеоперационную выписку, в которой написано, что именно было установлено. И этот конкретный гаджет проверяется через специальную базу данных.

С другой стороны, врачи в большинстве консервативны. Принцип «не навреди» — один из важнейших. И зачастую очень медленно распространяется волна какой-либо информации, и врач полагает: лучше делать не буду, перестрахуюсь. И, честно говоря, до сих пор приходится объяснять специалистам, которые не направляли на МРТ с зубными имплантами, что это уже не является противопоказанием. А самое главное — имплантируемые устройства начинают делать немагнитные, зная, что люди живут все дольше, а значит вероятность, что понадобится МРТ, тоже возрастает. Поэтому разработчики многообразных биосовместимых устройств стремятся уходить от ферромагнетиков.

Еще один весьма популярный и доступный метод лучевой диагностики, который имеет нулевую лучевую нагрузку, — ультразвуковая диагностика. Миф о ее вредности и опасности тоже бытует все десятилетия ее применения. На мой взгляд, сегодня она почти приблизилась по распространенности к… фонендоскопу, стала едва ли не одним из базовых инструментов в арсенале врачей самых разных специальностей. Конечно, в больнице или в поликлинике используются большие ультразвуковые стойки, но уже появилось много мобильных ультразвуковых аппаратов как планшет, к которым подключается датчик (щуп), и можно проводить исследование. Даже к смартфону можно его подключить. Зачем? Чтобы УЗИ было доступно лечащему (семейному) врачу, а также бригаде в скорой помощи. В Москве такие мобильные УЗИ уже активно используются.

Для пациента ультразвук — максимально безопасный метод диагностики, потому что мы воздействуем на вещество (внутренние органы) звуком, ультразвуковой волной и получаем обратно отраженный сигнал, регистрируем его и получаем изображение — эхо. Поэтому УЗИ сердца, например, называется эхокардиография. Сложность в ультразвуковом исследовании состоит в том, что можно датчик поставить как угодно: под любым углом, слева, справа. Это наименее стандартизованный метод в диагностике. Отчасти поэтому ультразвук довольно часто просят переделать, и лучше сразу его выполнять у врача, который будет заниматься лечением. В отличие, например, от КТ — ее не придется переделывать, если только по прошествии какого-то времени для контроля. Потому что все 64 среза записаны на диск, и с ним можно консультироваться где угодно, разночтений не будет.

Но опять же, в отличие от КТ и другой диагностики с лучевой нагрузкой, ограничений по количеству и частоте ультразвуковых исследований нет, поскольку нет ионизации, и никаких явлений канцеро- или мутагенеза не наблюдается. Уже десятки лет проводят ультразвуковые исследования плода, и эти «плоды» уже сами стали родителями, негативных побочных действий или накопительных эффектов до сих пор не выявлено. Только для врача существует небольшой риск: когда он делает много исследований и постоянно держит датчик одной рукой, из-за вибраций может возникать онемение. Но на пациентах это никак не отражается.

Итак, подведем итог главы: не вся лучевая диагностика связана с лучевой нагрузкой, и не так эта нагрузка страшна, если проводить исследования по назначению, руководствуясь медицинскими показаниями и здравым смыслом.

Мой личный первый врачебный опыт сразу после института — рентгеноскопия желудков, пищеводов, на которых я, собственно, и увидел, как живет и функционирует человеческий организм. Как я уже описывал в другой главе, исследование проводится в кинорежиме, когда пациент выпивает разведенный барий, для того чтобы контрастировать пищевод и отделы желудочно-кишечного тракта, и мы отчетливо видим его неспешное продвижение, все узкие места и препятствия, которые он встречает на пути. Недавно наткнулся на обстоятельный обучающий фильм 1979 года о рентгене желудка.

Конечно, техника поменялась, но суть осталась прежней.

И все прошедшие с тех пор 20 лет, я практически все время решаю одну и ту же проблему. Буквально с момента окончания института ко мне обращались и обращаются друзья и коллеги, спрашивая, где провести то или иное исследование. Согласно укоренившемуся поверью, все окончившие медицинский институт обладают тайным знанием, где скрывают от глаз непосвященных секретные лучшие аппараты КТ, МРТ, управляемые тайной элитой максимально квалифицированных радиологов-диагностов. По мере собственного профессионального взросления менялось и мое отношение к этим запросам. Сначала я испытывал определенную гордость, что посвящен в некие тайны (по меньшей мере так считали обращавшиеся ко мне знакомые, и знакомые знакомых, а также знакомые знакомых знакомых), но в глубине души все же росло сомнение… Во-первых, я вряд ли знаю всех-всех радиологов и всю доступную в городе аппаратуру и в любом случае могу лишь рекомендовать те места и тех людей, которых знаю лично и доверился бы им сам, а во-вторых, и это самое главное, я не знаю ожиданий и ситуации всех людей, которые ко мне обращались с таким запросом. А если это искатели гиперинтенсивных очагов на Т2-взвешенных изображениях или других несуществующих проблем? Тогда что за сюрприз я создаю коллегам? Ведь люди, которые, направлены по рекомендации доктора, автоматически переходят в ранг «по знакомству», что очень часто означает повышенные требования или ожидания. Все же какая-то червоточина, что-то порочное виделось мне в этом восприятии медицины и врачей, настоявшемся на десятилетиях советской системы элитного здравоохранения. В какой-то момент я очень устал от этих постоянных обращений, и тут меня осенило, что, если очень постараться, я могу обеспечить каждого пациента максимально экспертным заключением действительно грамотного специалиста, того самого, которому доверился бы сам. И это стало бы спасением и для меня, с точки зрения бесконечных запросов, и для моих коллег, и, главное, для самих пациентов. Впору было кричать эврика! Я понял, что появились наконец инструменты, чтобы решить эту вековую проблему.

Путь был долгий, но цель, мне кажется, уже близка. На пути к ней вот уже на протяжении почти 20 лет я использовал три принципа (почти как три волшебных предмета в сказке об изумрудном городе, символизирующих мудрость, храбрость и горячее сердце). Первый принцип — это постоянное развитие, постоянное обучение, постоянное повышение уровня компетенции. Второй принцип — организационный: это разделение труда. Это важно, чтобы эксперт, к которому каждый хотел бы попасть со своим снимком, был минимально загружен непрофильными задачами и имел возможность заниматься исключительно анализом изображений и заключениями. Для этого весь «конвейер» проведения исследований необходимо предельно четко структурировать и максимально разделить на шаги и конкретные операции. Такой подход делает любой процесс в любой сфере управляемым. Третий принцип — информационные технологии, которые позволяют соединить пациента с экспертом, ликвидируя трудности логистики — записочки с адресами, неловкие звонки, телефонное недопонимание, долгие разъезды и сидение под дверьми кабинетов. Цифровая диагностика стала чем-то вроде золотого ключика, который может открыть волшебную дверь.

Выстроив работу на этих принципах, за 2021 год мне удалось вместе с командой обеспечить экспертными заключениями миллион пациентов (пока это максимальное значение) — нет, они не приходили один за одним к лучшим экспертам, которых я рекомендовал бы своим знакомым, и, возможно, даже не знают их имен. Миллион пациентов был «принят» с помощью телемедицины. Я шел к этому долго, причем «шел» в буквальном смысле. Когда обивал пороги чиновников, доказывая возможность и целесообразность, в том числе экономико-статистическую, телемедицинских технологий. Когда протягивал кабели между кабинетами, чтобы просто соединить рабочие станции. Все эти шаги делались, чтобы впоследствии таких физических перемещений и лишних телодвижений, а следовательно, временных потерь, было меньше. Постепенно мы соединяли в одну информационную систему больницы, сеть поликлиник, настроили качественную передачу данных. За прошедшие шесть лет удалось соединить сто медицинских организаций в Москве. Это значит, что примерно полторы тысячи аппаратов — МРТ, КТ, маммографы, денситометры, ПЭТ/КТ и другие — напрямую подключены к информационной системе и автоматически выгружают туда данные. Оригинальные, настоящие, объективные данные — ту самую вожделенную и слабо осваиваемую пока бигдату (big data).

Действительно, сегодня мы еще не понимаем до конца открывающиеся возможности накапливаемых с невероятной скоростью больших данных. Но они как новая «материя», из которой будет «ткаться» будущее медицины. Когда-то непонятной диковиной, а то и аттракционом были и лампочка Эдисона, рентген, волшебные огоньки в подвальной лаборатории Пьера и Мари Кюри. Большие данные, которые все человечество сейчас интенсивно накапливает, можно было бы назвать питательный средой для развития или даже своего рода «пищей для ума», а точнее для искусственного интеллекта, которому будет посвящена следующая глава. Наверное, его можно назвать сегодня одной из вершин современной цифровой диагностики. «Одной из» — потому что, несомненно, будут и другие большие идеи по мере становления и развития нашей пока еще совсем молодой технологической цивилизации. Если продолжить возрастные аналогии, искусственный интеллект сейчас обучается пока еще на уровне своей начальной школы. Но ко всему этому мы вернемся в следующей главе.

Провода протащены, вайфай настроен, аппараты соединены. Ну и что? Этого мало. Все равно что заставить взяться за руки людей, не объяснив зачем. Помните историю послевоенных экспериментов пересадки кожи? Ведь ткани надо непросто соединить, а обеспечить ей функциональность, наполнить жизнью. Чтобы наполнить любую систему жизнью, нужен пульт управления, «мозг», «нервный пучок», ядро сети. Кабинет, в котором изучает снимки и ставит по ним предположительный диагноз эксперт, тот самый, к которому стремится попасть каждый. Для этого мы стали создавать референс-центр, который заработал 17 августа 2020 года. На работу в него перешли 150 врачей, преимущественно из поликлиник, где на фоне отстроенной единой радиологической системы, соединившей аппараты, практически сошла на нет необходимость в работе врача-рентгенолога. В условиях референс-центра он не только работает более эффективно, потому что успевает оценить исследования большего количества людей, но и набирает по этой же причине существенно больший опыт, а также может развиваться в сторону более узкой специализации и более высокой компетенции по какому-либо конкретному направлению. Это ценно как для него персонально, так и для системы здравоохранения в целом, ведь она получает таким образом высококлассного специалиста едва ли не в каждой области рентген-диагностики. Эту идею субспециализации я начал использовать еще в ЦКБ, затем в EMC. Ведь в практике неизбежно складывается, что кто-то лучше разбирается в исследованиях головы, спинного мозга, кто-то — в мамологии, урологии и т. д. И суть в том, чтобы каждый соответствующий врач эксперт консультировал пациента, разбираясь в проблеме «лучше всех». А с помощью IT-технологий уже можно соединить пациента из любой точки мира с врачом, который ему необходим. И для отделений, где нет полного набора специализаций, появляется возможность дистанционного присутствия этих экспертов.

В течение года было закуплено еще огромное количество техники: компьютеров, трех-, пятимегапиксельных мониторов, чтобы принять на работу еще 200 врачей. По нашим расчетам, они уже могли бы покрыть все потребности городского здравоохранения двенадцатимиллионного мегаполиса.

Но рассуждая о развитии компетенций и бесконечном повышении квалификации, я имею в виду не только врачей-диагностов. Не меньше, чем грамотные врачи, нужны правильные управленческие специальности для грамотной организации процессов. Обучение цифровой трансформации — это не рассказ о завораживающих перспективах IT-технологий в медицине, а обучение тому, как цифровое развитие цивилизации влияет на судьбы людей, на их профессии и как управлять этими изменениями, чтобы избежать конфликтных ситуаций, помочь людям адаптироваться, очень мягко, аккуратно, нативно подойти к внедрению новых технологий в повседневную практику. Уже сегодня очевидно, что за цифровыми технологиями — принципиальное увеличение эффективности, обеспечение доступности, и прозрачности здравоохранения.

Я далек от мысли Эрика Тополя, что врачебные диагностические специальности исчезнут.[7] Нет, они трансформируются. Поскольку такие трансформации не происходят в один день по распоряжению вышестоящей инстанции, надо повышать постоянно уровень компетенций быть в гуще происходящего в медицинской практике и теории.

Буквально несколько лет назад все говорили в один голос, что врачей учить дистанционно нельзя. Однако пандемия заставила усомниться в однозначности такого подхода и показала огромный потенциал дистанционного обучения. На наши дистанционные программы ежемесячно подключаются 8500 (!) специалистов. Только на один вебинар могут прийти 2–3 тысячи человек. А таких вебинаров может проходить несколько в неделю.

Произошло переключение, практически тектонический сдвиг, и дистанционное обучение стало нормой. Более того, позволю себе высказать мысль, которая многим покажется крамольной: оно сделало образование… настоящим. Когда я, уже будучи врачом, приходил в федеральный вуз на обязательную официальную очную программу усовершенствования врачей, которая предполагала месяц обучения, на первом занятии преподаватель говорил: «Мы понимаем, что вы все люди занятые, можете не ходить, через месяц приезжайте за дипломом». И это вовсе не оттого, что преподавателю нечего рассказать и нечему научить. Действительно, ни у кого из слушателей нет ни времени, ни энергии на эти формальные мероприятия, а формальные они во многом потому, что программы недофинансированы. Намерения (усовершенствование врачей) благие, а реализация — для галочки…

Онлайн-обучение позволяет слушать все эти лекции когда удобно, а затем еще и проходить тесты, проверять себя. Полагаю, что это не просто временная замена очного образования, как многие думали. Это реальное современное непрерывное образование, и оно дает настоящий результат и приносит индивидуальную ценность, заставляет проработать материал, вдуматься. Естественно, дистанционно не получится передать навык определенных манипуляций. Но речь не идет о полном переходе образования онлайн (пока во всяком случае). Дистанционный формат — оптимальная версия уже для профессионалов, для доучивания и освоения новых направлений в своей специальности.

Второй принцип, который я упоминал, — разделение труда. Помощники врачей — медицинские сестры, рентген-лаборанты, они непосредственно выполняют исследования, общаются с пациентом и в огромной мере влияют на его отношение к проводимому исследованию, да и в целом формируют восприятие пациентами клиники и даже самой системы здравоохранения. Это ее аванпост. Собрав врачей-рентгенологов в референс-центре, мы оставили в поликлиниках только медсестер, рентген-лаборантов. Обычно пациенты воспринимают их как врачей. Мне кажется несправедливым и довольно странным, что эти люди, которые проводят исследования, работают на сложном цифровом оборудовании, адаптируют его к конкретному исследованию конкретного пациента, активно общаются с ним, поддерживают, обеспечивают безопасность, относятся официально ко второй категории среднего медицинского персонала. Они почему-то ниже «по рангу», чем процедурные медсестры. А ведь от них требуется не только должный уровень технических знаний, но и высокий уровень коммуникативных навыков, выраженная эмпатия и даже некоторые навыки психолога (попробуйте уговорить взрослого дядю улечься в аппарат МРТ, успокоить, подбодрить, запастись терпением). Сейчас обсуждается выделение особой специальности помощников врачей для работы на цифровом оборудовании. А это не только рентген, МРТ или КТ, но и ЭКГ, функциональная диагностика, подготовка проб в патоморфологии, огромное количество электрофизиологических исследований, лабораторная диагностика. Во всех сферах современной диагностики, а ее арсенал постоянно увеличивается, нужны такие специалисты.

Итак, разделение труда позволяет выстроить бизнес-процесс. Любая технология, в том числе и медицинская, подразумевает отлаженный процесс. Только кристальная ясность и четкость отработки каждого шага дает уверенность в качественном результате в конечной точке. По сути, цифровая диагностика — по сути, такой же конвейер, как тот, на котором сто лет назад был построен первый массовый автомобиль и вся империя Генри Форда.

Предвижу обвинения в цинизме и разрушении идеалов. Традиционно медицина считается «ручной работой». Действительно, во многом так и есть, от клинического мышления конкретного терапевта или умелых, «умных» рук конкретного хирурга зависит очень многое. Но даже в их штучной работе есть место технологии, отлаженным процессам. Мы уже обсуждали вопрос сочетания искусства и науки в медицине. Наука требует точности, доказательств, логики, расчетов, формул, прогнозов и экспериментов. Все это подразумевает технологические процессы. Тем более в диагностической сфере, которая в наибольшей степени представляет собой именно процесс, к тому же связанный с аппаратурой.

Когда-то был принцип: «Мой аппарат — мои пациенты», но это возможно и оправдано, пока аппаратов наперечет, и они, скорее, заморские чудо-машины, а не диагностический инструмент для рутинных исследований. Тогда единственный в стране магнитно-резонансный томограф стоял только в знаменитом «четвертом управлении», для избранных. Но времена изменились, в каждой клинике сегодня больше оборудования, чем тогда было электрических розеток в самом оснащенном корпусе самой продвинутой больницы. Поэтому акценты естественным образом смещаются с конкретного врача (некогда он был единственный посвященный в таинство, работал на аппарате и консультировал пациентов) в сторону организации процесса. Врач концентрируется на анализе изображений и их исследовании, а проводит его, исследование, укладывает пациента, объясняет последовательность действий, помогает ему рентген-лаборант, и весьма успешно справляется с этой работой. В отношении выстраивания процессов лучевая диагностика близка и лабораторной диагностике, где тоже есть свое разделение функций и конвейеры.

В этой точке плавно перейдем к третьему принципу — информационные технологии, тот самый золотой ключ, инструмент, который позволяет сделать доступным каждому пациенту самое квалифицированное экспертное заключение. Я убежден, что учить цифровым технологиям надо всех руководителей, всех врачей, по меньшей мере сегодняшнего поколения. Практика показывает: исходить из логики «я же научится пользоваться смартфоном интуитивно — и они пусть научатся» — в корне неверно. Надо учить, приучать и врачей, и средний медицинский персонал, и самих пациентов пользоваться цифровыми сервисами.

В этой связи нужны врачи — медицинские кибернетики, медицинские физики. Во многом именно их работа будет формировать и развитие, и повседневную практику отделений диагностики. При этом сегодня выпускники по одной из самых перспективных специальностей — медицинский кибернетик, которой, как говорят на всех уровнях медицинской иерархии, так не хватает, — может найти работу в нескольких федеральных центрах, если есть вакансия, или, что чаще происходит, пройти переподготовку и работать врачами функциональной или ультразвуковой диагностики. Получается, что система еще не готова к активному и рациональному использованию их труда. Тогда как необходимость уже назрела.

Еще больше, чем медицинским специалистам, обучение цифровым возможностям, цифровой инфраструктуре необходимо руководителям. Зачастую управленцы — наиболее отстающее звено в цепи здравоохранения. Когда мы открыли референс-центр и начали принимать на работу врачей, появилась даже петиция против меня, в которой требовалось «остановить развитие „офисной“ медицины, прекратить разрушение диагностики». На мой взгляд, за этим стояла не приверженность сложившимся традициям, а косность. Никто же не возьмется сейчас доказывать, что использование трубочки стетоскопа — показатель более высокого уровня компетенции врача, нежели способность применять фонендоскоп, ориентироваться в ЭКГ и рентгеновских снимках. А ведь традиция… Довольно быстро стало ясно, что дело не в расколе медицинского сообщества на традиционалистов и новаторов, а в том, что есть люди, которые просто не хотят не готовы к тому, чтобы кто-то видел данные об их работе, сколько сделано исследований, какая нагрузка на оборудование, как оплачиваются исследования. Волна петиций прошла достаточно быстро, особенно после того, как к нам пришли на работу врачи и увидели своими глазами, что для них создали классные, комфортные условия работы за адекватную плату, предоставили возможность постоянного профессионального совершенствования, избавили от необходимости вариться в собственном соку в отдельно взятой поликлинике в отрыве от коллег. Профессиональное сообщество — это очень питательная и стимулирующая интеллектуальная среда.

Ничто так не повышает качество медицинской помощи, как ее прозрачность. Когда и пациенты, и сами врачи видят, что было сделано, обе стороны начинают относиться к процессу с большей ответственностью. Человек понимает, что данные сохранены, снимок не пылится где-то на полке и его невозможно будет раздобыть для консультации с внешним доктором. С другой стороны, когда данные в электронном виде, это даже психологически влияет на отношение специалистов к качеству процессов. Приходится соответствовать определенному уровню, держать планку — да, но при этом врач чувствует и поддержку, возможность посоветоваться, обсудить сомнения.

Как было раньше? Врач принимает пациента, постепенно он понимает, что необходимо посоветоваться с коллегой, он фотографирует изображение на свой телефон и через вотсап отправляет другому врачу. Эдакий импровизированный заочный консилиум. Конечно, удобство изучения оцифрованных изображений высокого качества, доступных в единой системе, трудно сопоставить с рассматриванием картинок на телефоне.

Небольшой экскурс в еще чуть более отдаленное прошлое. Приемное отделение скоропомощной больницы. Экстренно поступает пациент после автокатастрофы. Срочно нужны рентгеновские снимки, и много, надо посмотреть и шейный отдел, и кости таза, и позвоночник, и суставы, руки и ноги. Один за другим снимки сделаны, их несут в проявочную комнату. Теперь надо подождать, когда они проявятся, и посмотреть, получилось или нет. А получалось не всегда с первого раза… Цифровая аппаратура, конечно, упрощает процесс — нажал, и вот оно, изображение, можно его увеличить, если есть необходимость, и сразу понятно, надо ли срочно везти пациента на операцию. Цифровая диагностика ускоряет принятие клинических решений и вообще все процессы, а иногда от этих минут зависит жизнь. Например, сегодня московская скорая помощь, благодаря построенной единой сети, забирая пациента с инфарктом и инсультом, уже знает, в какой из ближайших больниц свободен ангиограф для извлечения тромба и спасения еще одной жизни.

Объединив все аппараты в сеть, мы видим работу и работоспособность каждого из них, сколько исследований проводится, их качество. Можем консультировать друг друга, формировать учебные наборы, учить специалистов на этих исследованиях, обнаруживать какие-либо общие трудности и видеть тренды как в заболеваемости, так и в профессиональных потребностях. С помощью большой сети мы формируем наборы данных, чтобы разработчики искусственного интеллекта тренировали на них алгоритмы, можем собирать эти данные для анализа динамики конкретного пациента. Единая радиологическая информационная система работает и на каждого пациента в отдельности, и на всю структуру здравоохранения в целом — действительно один за всех и все за одного. Пациент сам владеет своими данными и может консультироваться по их поводу с кем ему угодно.

Сейчас формируется такая концепция, как контроль пациента за своими данными. Да, с точки зрения врача, очень часто желания пациентов не имеют под собой достаточного основания, но наша задача объяснять, что необходимо и достаточно в такой ситуации. Впрочем, выбор у пациента сегодня довольно богатый. Я помню, как мы с одним очень известным профессором обсуждали пациента. На экране два снимка — компьютерная томография, двухмерное изображение и в 3D. Профессор со вздохом говорит: а ведь еще и 3D хотят построить. Да, действительно, цифровое изображение можно реконструировать, сделать новые плоскости, представить в объемном виде и даже напечатать в 3D-печать — построить модель органа, патологического образования и таким образом максимально тщательно спланировать сложную операцию. Это сегодня применяется, например, при имплантации или замене какой-то части сустава.

Однако и на 3D мы не останавливаемся. 4D-модели фиксируют еще и изменения во времени, мы можем наблюдать и анализировать движущиеся структуры. Например, при КТ-исследовании сердца видим, как в разные фазы цикла оно движется, можем наблюдать в динамике прохождение крови через разные отделы. А что, если все эти данные будут сохранены и мы сможем сопоставить их с новыми результатами исследований того же пациента, например, через десять, двадцать лет? Вероятно, это внесло бы больше ясности в процессы старение и возможность управления ими. Насколько это реалистично? Пока что в этой области медицина только развивается. Сейчас, когда врач видит на КТ маленький очаг, например, в легком — 5 мм, мы еще не знаем, чем это станет через пять лет. И только динамическое наблюдение позволяет поставить диагноз. Для этого пациенту и рекомендуется «наблюдаться» — проходить контрольное исследование через три, шесть месяцев, год. Это и есть динамическое наблюдение.

Сейчас идут очень интересные исследования, когда сопоставляются данные томографии или ПЭТ/КТ с данными генетики или данными биопсии. Это радиомика — одна из длинной вереницы омик (геномика, протеомика, метаболомика и т. д.), родившихся на стыке двух величайших открытий рубежа веков: расшифровки генома человека и начала освоения больших данных.

Радиомика концентрируется на извлечении из медицинских изображений математических данных, чтобы на основе их анализа строить математические модели и прогнозы развития того или иного заболевания, обнаруженного и наблюдаемого с помощью рентген-диагностики. Она теоретически сможет предсказать, чем этот маленький очаг, возможно, случайно обнаруженный на томографии, окажется на самом деле через пять лет. Пока что достоверных результатов нет, но разработки ведутся во всем мире. Чем больше мы сможем накопить данных, чем качественнее они будут структурированы, чем лучше мы будем их хранить, тем активнее будет расти это перспективное направление, тем ближе к нам окажется медицина будущего.

По пути к этой цели — дать каждому пациенту качественное экспертное заключение я часто вспоминаю свой необычный опыт. Как ни странно, он пригодился мне, пожалуй, в неменьшей степени, чем обучение организации здравоохранения в американском университете. Много ли вы знаете любителей плавать в холодной воде? Оказывается, их гораздо больше, чем можно было бы подумать. И я один из них. Полагаю, из книги уже ясно, что море оказалось для меня неисчерпаемым источников различных инсайтов. Описанный в первых главах опыт ныряния в волнах, «укрощения» стихии, вероятно, стал основой для вполне взрослого эксперимента — заплыва Le Defi de Monte-Cristo. Это пятикилометровый заплыв, повторяющий побег всем известного узника замка Иф из романа Александра Дюма. И если в первом заплыве в 1999 году участвовали всего 25 французских любителей плавания, то в 2021 — уже почти 8000 человек из почти 50 стран мира. Зачем люди это делают? Прежде всего, чтобы проверить свои силы, преодолеть страхи и психологические барьеры и, в конце концов, прочувствовать радость от этого преодоления, «сродниться» с новой средой, которая казалась совершенно чужой и враждебной. И вот морская аналогия: нас накрывает холодной волной нового витка цивилизации. Стоит ли ее бояться? Конечно, нет. Надо научиться плавать, управлять дыханием и поверить в свои силы. Несомненно, работа по-новому может давать такой же стресс, как многочасовое плавание в холодной воде. Но попробовать стоит. И пусть для одних этот заплыв — странная авантюра, для других — это освобождение из мрачного замка Иф собственных страхов и предрассудков.

Полезные тезисы:

Успешная реализация проекта центра телерадиологии — это результат, во-первых, постоянного профессионального развития и поиска, во-вторых, грамотного разделения труда, где каждый занимается тем, что умеет лучше всех, и в-третьих, использование всех доступных средств коммуникации.

Каково это, когда в доме растет вундеркинд? Сначала все умиляются, смотрят, затаив дыхание, на происходящее, на первые проявления одаренности — как на чудеса. А что происходит потом? Приходится преодолевать трудности, работать все больше и больше. Время идет, процесс обучения становится все более сложным, а достижения перестают казаться сверхъестественными. Уже не все получается сразу, восторги постепенно затихают, а вскоре и забываются вовсе. Вчерашний вундеркинд в конце концов может оказаться на месте обыкновенного клерка. Печальная история? И да и нет.

В роли вундеркинда во всей ее неоднозначности пока еще выступает сегодня искусственный интеллект, который активно развивается в медицинской сфере. И на мой взгляд, эта тема становится… токсичной. Потому что завышенные ожидания, футуристические иллюзии, ни на чем не основанные разговоры о феноменальных перспективах, что он всех заменит, рутины не останется, людей тоже — эра Альтрона на пороге. Хочется сказать: стоп! Давайте наконец займемся делом, начнем работать, встраивать этого вундеркинда в реальные жизненные процессы. Нужны малые, пусть даже неуклюжие, шаги вместо больших разговоров. Слишком высокие ожидания неизбежно сталкиваются с проблемами внедрения и зачастую вдребезги разбиваются.

Что такое технологии искусственного интеллекта в медицине? На самом деле, это современное медицинское программное обеспечение, алгоритмы, которые позволяют автоматизировать определенные медицинские функции в здравоохранении. И даже то, что мы уже видим сегодня в действии, уже очень здорово. Подключив дополнительные модули, мы создаем инструменты для диагностов (рентгенологов и других) и для клинических специалистов, которые занимаются непосредственно лечением людей. Получаемые нами данные (медицинские снимки, данные лабораторных и других исследований и т. д.) при поддержке этих алгоритмов обретают новые смыслы, становятся основой для машинного обучения. Однако отбросим иллюзии: алгоритмы, искусственный интеллект, берут на себя функции ассистента, не Альтрона. И большее им недоступно в принципе. По меньшей мере, на горизонте многих и многих лет.

История искусственного интеллекта в медицине началась не вчера и даже не в XXI веке. На самом деле она часть истории зарождения компьютеров, кибернетики в целом, когда компьютеры (вычислительные машины) были гигантскими и медлительными, практически как динозавры. Все начиналось с Алана Тьюринга, автора идеи современных компьютеров и искусственного интеллекта, его игры в имитацию. Он полагал, что машина может думать — точнее, использовать накопленные «знания», аккумулированную информацию по какой-либо конкретной, достаточно узкой теме. Что оказалось чистой правдой. И первые разработки искусственного интеллекта, эта самая игра в имитацию, была очень тесно связана именно с медициной.

Проверка машинного обучения (традиционное для русского языка название искусственного интеллекта) заключалась в прохождении теста Тьюринга. Как это происходило? Человек переписывался с двумя невидимыми собеседниками (задолго до появления электронной почты и мессенджеров!), один из этих невидимых собеседников — человек, второй — компьютер. «Собеседники» отвечают на вопросы по определенной теме, причем ответ может быть и односложным, и развернутым, и задача «тестировщика» — понять, кто из них человек. Задача машины — имитировать человека и ввести в заблуждение тестировщика. И уже в 60-е годы существовали компьютерные программы, которые смогли пройти этот тест. Одна из них даже весьма успешно имитировала психотерапевта, а затем — больного шизофренией, да настолько правдоподобно, почти половина психиатров в эксперименте приняли ответы программы за слова реального больного.

Но что принципиально важно: первоначально машинное обучение было нацелено на имитацию интеллектуальной деятельности человека, и действительно были идеи, надежды, что возможно создать сверхразум. С тех пор, по мере исследования вопроса, эти идеи устарели, трансформировались, от искусственного интеллекта сегодня ждут не творческого начала и сверхидей, а исполнительности и точности. Но, как это часто бывает, устаревшее понимание укоренилось среди обывателей, отсюда и страхи и завышенные ожидания, о которых мы говорили выше. Сегодня совершенно очевидно, что в обучении искусственного интеллекта более рациональным будет использование тех способностей машины, которых не хватает человеку: скорость анализа информации, объем оперативной памяти и т. д. Однако эти характеристики совершенно не были свойственным первым интеллектуальным машинам: в экспериментах середины прошлого века в тестах Тьюринга между сообщениями намеренно вводились паузы, потому что иначе определить машину можно было бы после первого же вопроса — она «соображала» и отвечала намного медленнее, чем собеседник из плоти и крови. С тех пор ситуация изменилась ровно наоборот.

Сегодня нам демонстрируют картины, выполненные искусственным интеллектом, написанную им музыку. Но можно ли это назвать в прямом смысле слова произведениями искусства? Ведь в основе лишь математический анализ трендов и потребления в сфере искусства, вариации на темы. Будем надеяться, что нам не придется ждать нового слова в искусстве и творчестве от искусственного интеллекта. Но использовать его «наблюдательность», способность к анализу и структуризации информации — очень перспективное занятие. И мы используем этот потенциал машинного обучения в лучевой диагностике, в фармакологии, где требуется проанализировать миллионы потенциально пригодных для лечебных целей молекул, в экстренной помощи, когда алгоритмы способны «наблюдать» за больным в палате реанимации и по его движениям, изменениям положения тела в сочетании с показаниями приборов прогнозировать (не только констатировать!) ухудшение состояния. Именно скорость анализа, «наблюдательность», быстрая реакция, хорошая память и почти безграничная работоспособность — вот что в первую очередь наиболее ценно для практического здравоохранения.

В лучевой диагностике мы развиваем в наибольшей степени «зрительные» способности искусственного интеллекта — компьютерное зрение. Потому что с развитием аппаратуры мы наконец получаем в достаточном количестве много качественных и, главное, сопостовимых изображений. В огромном потоке КТ, МРТ, маммограмм, других снимков нам надо не упустить сигнал, «красный флажок» (не хочется использовать словосочетание «черная метка»). Именно этому мы обучаем алгоритмы.

Еще один вывод, к которому мы уже пришли: сегодня нам не нужны в этой сфере универсалы, эффективнее, чтобы алгоритмы решали какую-либо одну задачу. А наша задача — обучить, «натаскать» их так, чтобы они выполняли ее блестяще. Узконаправленность, способность сосредоточиться на главном — именно в этом их огромный потенциал и преимущество, и в этом возможность существенного рывка для всей системы здравоохранения. Как мне кажется, такая четко нацеленная настройка алгоритмов в сферах здравоохранения, где идет особенно большой поток, такая «стриминговая» сортировка данных, прогнозирование и структуризация результатов дают в перспективе возможность людям развивать дальше медицинскую науку, уходить вперед, оставляя максимум рутинных задач как раз искусственному интеллекту.

И уже сегодня нам есть что предъявить и в России, и в мире. В России это называется «системы поддержки принятия врачебных решений». По-английски их называют системами поддержки клинических решений (Clinical Decision Support System), что более правильно, поскольку ими пользуются не только врачи, но и медсестры, которых в здравоохранении в принципе больше и которые ближе непосредственно к пациентам. Эти системы подсказывают наиболее распространенные диагнозы на основе жалоб пациента, данных осмотра и анализов, выдают пакет необходимых назначений, который врач анализирует и финализирует для пациента, оценивают степень риска развития тяжелых заболеваний и состояний (например сердечно-сосудистые риски) и могут обозначить для врача тот самый «красный флажок».

Пример из повседневной жизни. Летом по всей Москве в парках работают 46 павильонов для проведения чекапа. По сути каждый павильон — это филиал поликлиники, обслуживающей муниципальный округ. И здесь происходит настоящая цифровая диспансеризация. Без искусственного интеллекта не обошлось. Чекап начинается еще до того, как человек приходит в павильон: в приложении ЕМИАС (та самая единая медицинская информационная система, которая объединяет сегодня все поликлиники города, большинство больниц и намерена объединить все медицинские организации городского подчинения) человек может ответить на 48 вопросов анкеты и получить предварительную оценку рисков. Эта информация о рисках, уже обозначенных алгоритмами искусственного интеллекта, откроется врачу, когда к нему на прием придет человек в павильон.

Искусственный интеллект также выполняет в павильонах в определенной мере обязанности врача функциональной диагностики, по меньшей мере его ассистента. В обязательном порядке чекап предусматривает электрокардиографию. В павильоне управление ею происходит не на самом аппарате, а в интерфейсе ЕМИАС, в которую интегрированы кардиографы. И суть не только в том, что сохраняется запись в электронной медицинской карте пациента (а это само по себе уже формирует те самые большие данные, на которых наш одаренный ученик будет оттачивать свои знания и «мышление»), но еще и происходит автоматический анализ кардиограммы с формированием фактически врачебного заключения. Да, этот предварительный анализ проводит не врач, а алгоритмы, искусственный интеллект. Конечно, наши ЭКГ не отдаются ему полностью на откуп. Дальше врач-терапевт делает оценку этой кардиограммы, и если он считает нужным, он обращается к коллегам, специалистам по функциональной диагностике в свою поликлинику. Но практика показывает, что это происходит все реже и реже, потому что качественное автоматическое распознавание ЭКГ плюс автоматический анализ анамнеза и вероятных прогнозов, понимание, что происходит с пациентом, в сочетании с физикальным осмотром позволяют принять решение о тактике дальнейших действий. И уже десятки пациентов, которые без особых жалоб зашли для чекапа в павильон, прогуливаясь по парку, были отправлены скорой помощью из этих павильонов в больницы из-за выявленной потенциально фатальной аритмии или ишемических изменений миокарда, которые требуют стационарного лечения. Спасибо алгоритмам.

Таким образом, теперь благодаря технологии искусственного интеллекта, обученного распознаванию ЭКГ, она анализируется на месте, нет необходимости долго ждать заключения от врача функциональной диагностики и можно принять оперативно решение, что делать с пациентом. И это первые шаги к модели, в которой происходит системный сдвиг: благодаря алгоритмам, идет передача функций от одного врача к другому, чтобы сократить дистанцию до постановки диагноза и быстрее принимать решение. Используя разные алгоритмы, врач-терапевт или врач общей практики получает узко квалифицированных советников (именно поэтому сегодня мы считаем, что будущее именно за узконаправленным машинным обучением).

Самый большой суеверный ужас медицинского сообщества, связанный с технологиями искусственного интеллекта, это вытеснение врача из процесса — мол, несколько небожителей останутся в высокой башне для самых сложных случаев, и простому человека до них не добраться. Но на самом деле речь нет никакой замены врача, есть лишь сокращение цепочки до постановки диагноза и начала лечения или «поставки услуги» (как бы цинично это ни прозвучало). То же самое мы увидели когда-то благодаря Амазон: сокращение дистанции между производителем товара и его покупателем. У меня нет сомнений, что в здравоохранении, особенно в первичном звене (поликлиниках), где весь мир, с одной стороны, испытывает дефицит врачей, а с другой — именно здесь особенно важна доступность, эта модель будет ведущей.

Но вернемся из московских парков к радиологии и компьютерному зрению. Лучевая диагностика — это около 30 % всех медицинских услуг в мире, что в принципе отводит ей одну из ключевых ролей в здравоохранении. Могу с уверенностью сказать, что к 2030 году большая часть исследований будут анализироваться автоматически. Компьютерное зрение (в отличие от человеческого) при надлежащем обучении способно различать оттенки, недоступные человеческому глазу, и таким образом выставлять риски и прогнозировать развитие заболевание, до того как его признаки будут очевидны исследователю на КТ или МРТ. И я очень рад оказаться в числе тех, кто готовил этот научный прорыв в европейской лучевой диагностике в целом, создавая «инновационные сервисы и новые подходы к бизнес-процессам», как выразились уважаемые коллеги, вручая мне в 2022 году Европейскую премию за инновации в здравоохранении. Речь шла о создании в Москве в 2020 году центра телерадиологии, в котором трудятся 200 специалистов высочайшего уровня, и Единого радиологического информационного сервиса ЕРИС, ставшего базой для обучения как радиологов нового поколения, так и искусственного интеллекта. В предыдущих главах я рассказывал, как поначалу мы буквально ползали под столами соединяя машины в сеть…

Вообще я бы сравнил эволюцию в организации лучевой диагностики с эволюцией… ГИБДД. Неожиданно? Но, на мой взгляд, очень показательно. Когда-то инспектор ГАИ внимательно следил за порядком на улице и каким-то особым чутьем, наработанным опытом, распознавал (или не распознавал) водителей без прав, тех, кто с высокой вероятностью склонен к тому, чтобы нарушить правила дорожного движения, на глаз определял превышение скорости. Используя свой собственный опыт и наработанные навыки, он «диагностировал» потенциальных нарушителей и оберегал «общественное здоровье улиц». Затем у нашего инспектора появились специальные девайсы — например, радар. С его объективными данными спорить было уже практически невозможно. Постепенно инспектора на улице заменили камеры видеонаблюдения, а квалифицированные и опытные блюстители уличного порядка переместились в центр наблюдения, где с помощью компьютерного зрения постоянно, 24 часа в сутки анализируются данные движения улиц. Отдалившись непосредственно от дорог, наши условные инспекторы дорожного движения получили гораздо больше возможностей для понимания и оценки происходящего, для выявления нарушителей, а что самое главное — для прогнозирования того самого «здоровья улиц». Сегодня анализ больших данных, полученных с видеокамер, позволяет прогнозировать плотность движения в различные часы, выискивать закономерности в нарушениях и рекомендовать необходимые изменения в организации движения.

Условно те же инструменты получили и радиологи, отдалившись непосредственно от своих аппаратов в поликлиниках и диагностических центрах и получив взамен гораздо больший опыт анализа снимков, а также возможность обучать и контролировать обучение искусственного интеллекта с помощью гигантского объема получаемых данных от диагностических устройств, объединенных в сеть.

К сегодняшнему дню свыше 15 млн исследований загружены в созданную нами систему. Более 30 тысяч исследований загружаются ежедневно. 10 тысяч врачей пользуются этими данными каждый месяц. А общее число пациентов, чьи исследования хранятся в системе приближается к пяти миллионам.

То есть, наш одаренный ученик, искусственный интеллект, стал активно участвовать в повседневной клинической практике. Параллельно он продолжает учиться. Создав единый радиологический информационный сервис, мы обеспечили ему обучающую базу и разработали методику его обучения. А для этого были тщательнейшим образом изучены 19 алгоритмов из 10 стнан. В тексте это всего одно предложение. Но в реальной жизни это были рабочие дни без выходных, бессонные ночи, споры, совещания, разборы полетов, разочарования. Мне кажется, что эти сдвинутые с места горы организационной работы стали шагом из вчера в завтра, трансформацией больших разговоров в конкретные реальные дела.

В Москве действительно состоялся уникальный эксперимент по применению компьютерного зрения. И он показал, что помощь искусственного интеллекта позволила на 30 % сократить время описания снимка. Это много. Такая экономия времени особенно почувствовалась во время пандемии, когда все люди, узнали, что такое КТ и зачем оно нужно, а многие медицинские термины (например, сатурация) вошли в обиход. В это непростое, тревожное время значительно увеличилось количество исследований и выросла нагрузка на врачей, и наша предварительная работа оказалась очень кстати. Сегодня в московском центре уже собрана самая большая база данных — компьютерных томограмм легких при COVID-19. И коллеги всего мира используют и ее для обучения и проверки новых алгоритмов.

Это был период очень интенсивного обучения. Чему нас научил эксперимент? Алгоритмы, как мы теперь понимаем, тоже ломаются и перестают выдавать результат, представляющий ценность для врача. И это еще одно подтверждение, что имеет смысл автоматизировать самые простые, базовые исследования. Пример (мы об этом уже говорили в предыдущих главах) — флюорография. Потому что это полтора миллиона исследований в год, 95 % из которых — норма. Как теперь выглядит флюорография для московских врачей, предварительно проанализированная искусственным интеллектом? С разметкой, контурами, подсветкой, шаблоном описания и вероятностями патологии. Эти исследования становятся кристально прозрачны и понятны даже начинающим докторам. Да, еще достаточно много ложноположительных результатов, но алгоритмы совершенствуются, продолжают «учиться» и набираться опыта.

Та же история — маммография. В Москве проводится почти полмиллиона исследований в год, и 95 % из них — тоже, к счастью, норма. И это тоже идеальная возможность для автоматизации. У нас есть реальные кейсы, реальные пациенты, у которых благодаря алгоритмам врач не пропустил патологию. Применение алгоритмов стало профессиональным стандартом. Причем врач обязан просматривать изображения с разметкой алгоритмов. Если вдруг он убирает ее с экрана, после перезапуска рабочей станции она автоматически будет выставлена снова.

Как видим, именно скрининговые исследования, поиск конкретной патологии пока самое перспективное поле деятельности для искусственного интеллекта. КТ грудной клетки предполагает больше разнообразных вариантов диагнозов, особенно при наличии каких-либо симптомов. Однако и скрининговых КТ становится все больше: например, в Москве запущена программа низкодозовой компьютерной томографии (НДКТ) для скрининга рака легкого, одного из самых распространенных видов рака. Ее назначают не всем подряд при диспансеризации и не при появлении каких-либо жалоб или симптомов, а в зависимости от степени риска развития рака легкого (большой стаж курения, работа на вредном производстве, наследственный фактор и другие четко прописанные факторы риска).

Искусственный интеллект сегодня уже умеет выявлять целый набор различных патологий легкого — от разной природы пневмоний до рака. Теперь наша задача с помощью усовершенствованных алгоритмов сделать из КТ грудной клетки новый тип исследования, который мы называем количественное КТ. Название пока еще не сформировалось. Но суть в том, что пациент, попадая на КТ грудной клетки по любому поводу, автоматически проверялся бы на COVID-19, рак легкого, коронарный кальций, диаметр аорты, эпикардиальный жир, наличие признаков остеопороза, расширение легочного ствола. Сейчас идет большая работа по формированию автоматического расчета множества показателей. И это принципиально переводит КТ на другой уровень, делает ее новым методом диагностики, который автоматически измеряет и проверяет то, что раньше врачи забывали или не успевали смотреть. Таким образом, любое КТ грудной клетки становится скринингом, за которым состоит будущее медицины.

В этом году мы ждем от компаний подключения расширенных сервисов по другим областям медицины. В их числе исследования головного мозга при рассеянном склерозе, исследования печени, почек, позвоночника — сколиоз, переломы и т. д. Сегодня у врача появился целый магазин приложений, где он может исследование отправить на обработку алгоритму. Запрос отправлен, 2–3 минуты — и врач получает ответ от множества компаний, которые на лету обрабатывают эти исследования. Это уже реальность.

Однако будем честны, искусственный интеллект все еще может вести себя в процессе обучения как несмышленыш, искать патологию где-то за пределами целевых органов, переворачивать изображение, менять оттенок картинки или, например, ставить диагноз COVID-19 пациентам, сделавшим исследование до появления нового коронавируса. Но он без устали учится и уверенно развивается. Точность алгоритмов постоянно повышается. Пока формально она плавает в диапазоне 0,75–0,8 (на дворе 2022 год). Однако чувствительность у алгоритмов — 0,9 и даже 0,95. В совокупности это уже означает минимальный риск пропуска патологии. Думаю, что в ближайшее время поднимем чувствительность до 0,97.

Я уже упоминал, что технологии сократили время, необходимое для описания исследования. Изучено и подсчитано, что в Москве объединение машин (а их уже 1500!) в Единый радиологический информационный сервис, создание рефренс-центра привели к росту эффективности в два раза. Алгоритмы к этому добавляют еще 15–20 % эффективности.

Практически два года ушло на то, чтобы начало меняться отношение специалистов к этим технологиям, чтобы ушел какой-то первобытный ужас перед неизведанным. Сегодня рефренс-центр — ключевое звено диагностической службы города (я говорю об инструментальной диагностике). И мы уже моделируем замену алгоритмом одного из мнений врача при описании скрининговых исследований, чтобы сократить трудозатраты. Также мы моделируем автоматическое предзаполнение протокола исследования, в том числе с помощью той самой цифровой разметки, со всеми цифровыми показателями. Моделируем мгновенное сообщение клиницисту, если у направленного им пациента выявлена патология, и передачу результатов исследования еще и пациенту с сообщением, что описание подготовлено с применением искусственного интеллекта. Пока пациенты о работе нашего одаренного ученика с их снимками не знают. По нашим исследованиям, они еще не готовы к тому, чтобы увидеть свои снимки с какими-то дополнительным разметками, нет еще доверия системе и наверняка появится желание пойти куда-то пожаловаться, что не уделили должного внимания, а доверили все каким-то алгоритмам, которые наверняка сплошь и рядом ошибаются. Но время идет вперед, люди привыкли и к электронным картам и к множеству других нововведений, вскоре в медицинских заключениях наконец появится информация, что данное заключение подготовлено при поддержке технологий искусственного интеллекта.

Итак, наши реальные возможности, без фантазий и мифов. На что сегодня способен искусственный интеллект в здравоохранении? Во-первых, цифровой справочник врача, сборник подсказок, который при большом объеме информации точно нужен каждому. Во-вторых, первичное, предварительное описание результатов профилактических исследований, оно существенно ускоряет процесс. В-третьих, компьютерное зрение с возможностью описания исследования лучевой диагностики с множеством измерений от расчетов площади повреждения легких при COVID-19 до сведения всевозможных других сложно измеримых показателей. В-четвертых, триаж (= сортировка): норма или патология, степень тяжести состояния. Это очень уместно в приемном отделении большой больницы и позволяет рационально распределять усилия медицинских работников, обращать внимание на самых тяжелых пациентов. Очень интересная и более сложная задача для ближайшего будущего в обучении алгоритмов — сравнение динамики развития заболевания.

И наконец, сама организация здравоохранения. Развитие технологий искусственного интеллекта заставило пересмотреть множество организационных давно сложившихся традиций, которые казались (и кажутся) незыблемыми. У нас система здравоохранения привыкла работать за многие десятилетия от ресурса, а не от потребности. Но сейчас при планировании любых массовых программ нам нужны как раз алгоритмы, которые позволят рассчитать мощность системы: сколько надо привлечь людей, сколько специалистов, сколько потенциально будет вовлечено пациентов, сколько пойдет на каждый этап, что останется на выходе. Управление тоже должно опираться именно на большие данные. И искусственный интеллект нужен как нигде именно в организации здравоохранения как предельно ясная, прозрачная система решений на основе объективных показателей, которые не придется подгонять под спущенные сверху ориентиры.

С моей точки зрения, как ни парадоксально, искусственный интеллект сегодня становится инструментом поддержки для развития более этичной, более гуманной системы здравоохранения. Новые технологии помогают сделать медицину более доступной, а всю систему — более прозрачной. И хорошо, что наш вундеркинд становится простым трудягой, которые придет в детские и взрослые поликлиники, будет помогать в приемных отделениях и шаг за шагом осваивать разные сферы в медицине, забирая на себя рутинные задачи и оставляя больше простора врачам для клинического развития, а пациентам давая понимание происходящего, ощущение контроля и безопасности.

В марте меня пригласили в компанию Osimis в Бельгии на позицию директора по инновациям. И в сущности я продолжаю делать то, чем занимался и раньше. Всего в мире сейчас занимаются искусственным интеллектом для здравоохранения около 200 компаний. Osimis анализирует все, что есть на рынке, подбирает, интегрирует на специальную платформу. Дальше эта платформа позволяет подключить в конкретные клиники автоматические средства анализа, рентгена, КТ, МРТ и других любых исследований, чтобы автоматизировать процесс и позволить врачу работать врачом, а не алгоритмом. В книге неоднократно звучал в разных вариациях вопрос: что такое медицина — искусство, наука или ремесло? Шутники говорят, что это искусство выдавать ремесло за науку. И в этой шутке велика доля истины. Да, в значительной степени это ремесло, которое подразумевает стандартные, воспроизводимые, по мельчайшим шагам прописанные процессы, и их просто нельзя нарушать, они четко определены. А есть часть медицины, которую, скорее, можно назвать искусством, где не то что допустим — необходим определенный субъективизм, принятие решений там, где нет стандартов.

Во многих странах (в отличие от России) врач является своего рода индивидуальным предпринимателем и сам персонально отвечает за то, что он делает. У него есть полномочия выходить за рамки стандартной практики. Что называется off label, применять какие-то методы, которые, может, не доказаны, но конкретному пациенту они подойдут. Потому что болезнь — это во многом… состояние души пациента, состояние мировоззрения, не только (и не столько) организма. Правильным образом настраивая его, в дальнейшем происходит правильная настройка соматических, физических, физикальных процессов. И в этом смысле медицина остается искусством, где очень многое не доказано. Как говорят в маркетинге, половина денег, которая потрачена в маркетинге — тратится впустую, но какая именно половина — никто не знает. И у меня сегодня нет сомнений, что в медицине, которая является нетрадиционной и оставлена за контуром доказательной медицины, наверняка многое помогает. А что именно помогает, каким образом и почему — никто толком не знает, потому что сравнительные исследования провести невозможно.

Однажды пациент прислал мне через социальные сети запрос на консультацию: «Доктор, помогите. У меня было семь мнений от семи врачей. Они анализировали мои исследования. Пожалуйста, помогите мне!» Я спросил: «А чем я могу помочь? У вас же просто будет еще восьмое мнение. Разве оно вам поможет?» Действительно есть люди, которые ищут правду в диагностике. Один из стереотипов: якобы только поставив правильный диагноз в медицине можно вылечить. И дальше появляются разные истории, как человек ходил к разным травматологам и третий травматолог сказал, что у него скрытый остеохондроз третьего сустава. И вот тогда дело пошло на поправку. Хотя объективно это не имеет никакого значения с точки зрения тактики лечения. Зато у пациента возникает эфемерная картина, что по крайней мере есть точный диагноз, теперь можно успокоиться. И в этом тоже есть правда. Нужно просто помнить, что врач — от древнерусского слова «врати». Не потому что врет, а потому что говорит! «Ворожей, заклинатель» — все это в древности означало слово «врач». Очень изменились технологии, мировоззрения, но люди остаются людьми. И по-прежнему в значительной степени слово лечит. Например, как сказать пациенту, что у него обнаружен рак? Все врачи вырабатывают какую-то свою тактику взаимодействия с пациентом, от которой, кстати, не меньше чем от его клинических достижений зависит успешность работы. Я всегда стараюсь выстраивать дальнейшую цепочку: нам удалось выявить то-то, и в этом случае нам надо делать то-то. Когда есть какой-то план действий у человека, то негативная энергия не разрушает его, мозг сосредотачивается на сопротивлении. Важно разрушить порочный круг мыслей. А выходить из него можно, с моей точки зрения, только с планом дальнейших действий.

Я люблю формулировать для своих проектов и команд масштабные цели. Например: хочу с помощью цифровых технологий помочь миллиарду пациентов. И это вовсе не про «врати». Недавно под моим руководством сотрудник защитил докторскую диссертацию о том, как создать программу скрининга остеопороза для всех пациентов города. Мы разработали технологию, аналога которой не существует в мире, когда любой человек приходящий на компьютерную томографию автоматически получает проверку позвоночника на признаки остеопороза. Это называется оппортунистический (от слова «возможность», opportunity) скрининг. И он позволяет охватить любое количество пациентов такой ранней профилактической диагностикой.

В США говорят: «Отличная медицина, но очень плохое здравоохранение». В России история примерно такая же, по крайней мере, в Москве: есть отличные врачи, но здравоохранение… На самом деле не все так плохо. У меня есть друзья, которые занимаются организацией клиник в Юго-Восточной Азии, это итальянская благотворительная организация. И далеко не всегда клиника, которая отлично выглядит, на самом деле является классной. Грамотные специалисты есть. Но важно иногда найти специалиста, который может подсказать, что не надо делать операцию. Самый ценный хирург это тот, кто скажет, что не надо оперировать. Тут вопрос принятия решений. Черчилль всю жизнь курил, пил виски и прекрасно себя чувствовал. Это не значит, что можно ему подражать, и все в жизни сложится так же. Принцип, который я предлагаю, — это умеренность: можно все, но все должно быть в меру. Стоит осознанно остерегаться экстремальных решений, беспокоиться по любому поводу. У меня есть коллега, в прошлом спасатель. Как только возникает сложная рабочая ситуация, он сразу говорит: спокойно! Потому что если не быть спокойным, то уже никого не спасешь…

PBS News Hour. I Have Seen My Death: How the World Discovered the X-Ray. Dr. Howard Markel — Прим. ред.

The Hospitalist. The First Catheterization. HYPERLINK https://www.the-hospitalist.org/authors/kush-agrawal/ — Прим. ред.

Physics Today. Paul Christian Lauterbur. HYPERLINK https://physicstoday.scitation.org/author/Becker%2C+Edwin+D — Прим. ред.

Запрещенная в России организация — Прим. ред.

Запрещенная в России организация — Прим. ред.

Rolf Maximilian Sievert (1896–1966): father of radiation protection. HYPERLINK https://link.springer.com/article/10.1007/s12194-015-0330-5#auth-Masaru-Sekiya, Michio Yamasaki — Прим. ред.

Эрик Тополь. Будущее медицины. Ваше здоровье в ваших руках (The Patient Will See You Now. The Future of Medicine Is in Your Hands). — Альпина Нон-Фикшн. — Москва. — 2016. — Прим. авт.