Какие есть классы лекарственных препаратов для длительного лечения гипертонии? Их 8. Но мы должны в первую очередь использовать первые 5 из них.

Самые яркие и главные представители этой группы: эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл. Это препараты длительного действия.

Самые известные представители этой группы: лозартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан, олмесартан, азилсартан, телмисартан.

Лозартан — самый первый препарат из этой группы, он появился на рынке в 1995 г. Но все равно до настоящего времени он остается очень популярным во всем мире. Однако если брать все «сартаны» в сравнение, то лозартан по эффективности и продолжительности действия уступает, особенно препаратам последнего поколения — кандесартану и азилсартану. И на практике действия лозартана не хватает на 24 часа, в результате чего контроль артериального давления бывает затруднителен. Поэтому ситуация схожа с эналаприлом: препарат устарел, ему на смену пришло достойное поколение, но если человек долго принимает лозартан, АД под контролем, то можно его не менять. Однако первично пациенту данный «сартан» я не назначаю, т. к. есть более эффективные препараты из этой группы. Единственный нюанс, наверное, — это пациенты с гипертонией и повышенной мочевой кислотой. Только этот «сартан» снижает уровень мочевой кислоты (в дозе от 50 мг и выше, а дозировка 25 мг и меньше на уровень мочевой кислоты не влияет).

Валсартан занимает промежуточное место среди препаратов этой группы. То есть он сильнее, чем лозартан, но слабее по эффективности и продолжительности, чем кандесартан и азилсартан. Валсартан принимается один раз в день, но бывают ситуации в практике, когда его не хватает на сутки, по-этому его разрешено принимать два раза в день (максимальная суточная доза — 320 мг). Но у валсартана есть огромное преимущество в плане органопротекции — он снижает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, прогрессирования хронической сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности. (Не будем забывать о революционном препарате для лечения ХСН — сакубитрил+валсартан.) Поэтому в ситуации, когда у человека есть непереносимость иАПФ, но, помимо гипертонии, пациент страдает и ИБС, ХСН, ХБП, валсартан — препарат первой линии.

Несколько лет назад была история по поводу валсартана и онкологии, которую он якобы вызывает. Но не во всех препаратах валсартана была примесь NDMA, которая потенциально могла вызвать рак. То есть онкологию мог вызвать не валсартан, а эта китайская примесь. Зачастую ее добавляли в дешевые неоригинальные препараты валсартана. В оригинальный препарат эта примесь не добавлялась. А там, где она была, лекарства сняты с производства в 2018 году. Поэтому прием валсартана на данный момент абсолютно безопасен в отношении онкологии.

Ирбесартан — препарат суточного действия. У него 2 дозировки — 150 мг и 300 мг. Также он имеет огромную доказательную базу не только в эффективности, но и в защите органов-мишеней от гипертонии. Но главная особенность ирбесартана — это защита почек при сахарном диабете! Поэтому это препарат выбора для пациентов с гипертонией и сахарным диабетом, на фоне чего снижается скорость клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин), появляется белок в моче, то есть развивается диабетическая нефропатия. Скажу даже больше — есть у ирбесартана комбинация с амлодипином в одной таблетке. Амлодипин также обладает функцией защиты почек как от гипертонии, так и от сахарного диабета. Так вот, комбинация ирбесартан+амлодипин — это отличная защита почек для пациента с гипертонией, диабетом и ХБП, не говоря уже о контроле АД.

Телмисартан — один из самых эффективных представителей этой группы. Он однозначно более эффективный, чем лозартан и валсартан. Главная его особенность в сравнении с лозартаном, валсартаном, ирбесартаном — это продолжительность действия более 24 часов. То есть когда человек выпивает телмисартан, концентрация препарата в крови держится на одном уровне чуть более 24 часов и только потом начинает снижаться. Как и большинство «сартанов», телмисартан прекрасно действует на гипертрофию левого желудочка в плане ее уменьшения. Так же, как и ирбесартан, он обладает мощным нефропротективным эффектом, то есть защищает почки от повреждений, которые наносят гипертония и сахарный диабет. Если я вижу пациента с АД более 160/100 мм рт. ст., поражением почек (белок в моче, снижение СКФ) и диабетом, препараты выбора для лечения такого состояния — комбинация ирбесартан+амлодипин или телмисартан+амлодипин.

Олмесартан. Попросили меня не забыть про этот препарат некоторые подписчики. На самом деле сказать особо нечего — кроме плюсов! Препарат действует чуть более 24 часов. Он сильнее, чем лозартан и валсартан. Прекрасно действует на гипертрофию миокарда левого желудочка. Обладает нефропротективным действием. Начальная доза составляет 10 мг, затем можно повысить до 20 мг. Максимальная доза препарата — 40 мг. Поэтому если вы принимаете олмесартан в качестве монотерапии или в комбинации с гидрохлортиазидом или амлодипином — это прекрасный выбор.

Кандесартан — один из современных и эффективных препаратов этой группы, так как имеет 4 точки связи с рецепторами к ангиотензину, и это намного выше, чем у лозартана и валсартана. За счет этого он действует дольше, чем 24 часа. Как заявляет производитель, эффективность кандесартана может сохраняться до 36 часов! Это дает большое преимущество — если человек вдруг с утра забыл принять лекарство и поспешил на работу, к примеру, то он спокойно может его принять чуть позже, не опасаясь того, что эффект препарата снизится и повысится АД. Кандесартан — препарат очень изученный в плане доказательной медицины и влияния на защиту органов-мишеней от поражения. Его преимущества — способность уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка, профилактика инсульта на фоне гипертонии и нефропротекция (этим пунктом кандесартан мало уступает иАПФ, в отличие от других сартанов). Используется также при лечении хронической сердечной недостаточности, но не как препарат первой линии. Препаратами первой линии для лечения ХСН остаются иАПФ или сакубитрил+валсартан (Ю). Если имеется непереносимость, то кандесартан — отличный вариант как препарат второй линии.

Азилсартан — самый новый, последний препарат из группы «сартанов». На рынке он приблизительно 6 лет. По эффективности и продолжительности препарат сравним с кандесартаном (во многих исследованиях азилсартан как раз очень часто сравнивают с ним). Но каких-то преимуществ друг перед другом у них особо нет. Они сопоставимы! Но есть одно НО. Так как азилсартан не так давно на рынке и появился относительно недавно, пока точно неизвестно, как он влияет на течение ХСН, нефропротекцию (защиту почек от гипертонии), профилактику инсультов и инфарктов. Я думаю, что пройдет определенное время, и будут данные, которые подтвердят, как минимум, что азилсартан мало будет уступать своему предшественнику кандесартану. А для лечения гипертонии без ИБС/ХСН он очень даже хорош. Но бывают такие ситуации, которые я очень часто вижу на практике: у пациента имеется ИБС/ХСН, но гипертония течет злокачественно, не получается подобрать терапию. И с этой целью, помимо других препаратов (диуретиков, антагонистов кальциевых каналов, бета-блокаторов), назначается эдарби как мощный и эффективный антигипертензивный препарат. Стандартные дозы — 40 мг и 80 мг, но совершенно недавно в России появилась доза 20 мг. Он так же, как и кандесартан, действует 36 часов. Но это не значит, что после приема вы должны отсчитывать 36 часов. Нет! Вы принимаете препарат один раз в сутки, приблизительно в одно и то же время.

Эта продолжительность действия служит резервом, если вы забыли его принять.

Очень часто вы меня спрашиваете, можно ли «прилы» комбинировать с «сартанами». В свое время на данную комбинацию возлагали большие надежды, поскольку эти препараты — участники одной цепи, ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС), но работают на разных ее участках. К сожалению, в реальности эта комбинация наносит большой вред! Ежедневно получаю сообщения: «Доктор, утром пью эналаприл, вечером лозартан. Норм?!» Нет. Не норм!

В 2008 году было проведено очень крупное исследование ONTARGET, в котором участвовали 25 620 пациентов с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском из 40 разных стран мира. Наблюдали за ними 55 месяцев.

Их поделили на 3 группы.

1-я группа принимала телмисартан 80 мг.

2-я группа принимала рамиприл 10 мг.

3-я группа принимала комбинацию телмисартан 80 мг + рамиприл 10 мг.

В итоге спустя 55 месяцев наблюдения в 3-й группе достоверно чаще развивалась гипотония (вплоть до синкопальных состояний), гиперкалиемия (высокий калий крайне опасен для работы сердца!), ухудшалась функция почек, развивалась почечная недостаточность (вплоть до диализа!).

Гидрохлортиазид — самый старый препарат, он появился более 60 лет назад (в 1958 году). Суть его проста. Он выводит натрий из организма, а вслед за ним выводится и лишняя жидкость, в результате давление снижается. В отличие от двух других диуретиков из этой ниши, индапамида и хлорталидона, гипотиазид значительно уступает в плане органопротекции — защиты от инфарктов, инсультов, почечной недостаточности, а как итог — гипертонии. Но все равно этот препарат очень широко используется, даже учитывая то, что он уступает по эффективности. Почему? Да потому что в современном мире кардиологии лечение гипертонии — это применение комбинаций, когда в одной таблетке 2–3 препарата. Если брать в пример комбинации, в которых есть иАПФ («прил»), то его чаще комбинируют в одной таблетке с индапамидом. А «сартан» на данный момент всегда комбинируют с гипотиазидом. К сожалению, нет пока комбинаций сартан+индапамид. Но есть единственная комбинация, где нет гипотиазида, а есть хлорталидон — с азилсартаном. Конечно, человек в праве купить и принимать отдельно «сартан» и индапамид, но, как я уже говорил, всегда легче, проще и тем самым эффективнее принимать одну таблетку, нежели две. Вот поэтому гипотиазид пользуется большим успехом в лечении гипертонии спустя 60 лет после своего появления.

Кстати говоря, очень часто люди переживают по поводу приема гипотиазида и онкологии кожи. Да, связь есть, но доказано: чтобы подвергнуться риску рака кожи, человек должен принимать огромное количество гипотиазида на протяжении долгого времени — несколько граммов в день на протяжении десятилетий! Так что не переживайте, препарат в дозе 12,5–50 мг абсолютно безопасен!

Индапамид известен с 1983 года, но максимально актуален до сих пор. В отличие от гипотиазида, он более эффективен для лечения гипертонии, так как он не только выводит натрий и лишнюю жидкость из организма, но и обладает вазодилатирующим эффектом — расширяет сосуды! Индапамид неоднократно показывал свою пользу в снижении риска инсультов, инфарктов, уменьшении гипертрофии миокарда. А в комбинации с иАПФ или «сартаном» препарат значительно защищает человека от сердечно-сосудистых катастроф и развития почечной недостаточности. Это очень важно: индапамид защищает человека от развития почечной недостаточности, а почки играют ключевую — я не побоюсь этого слова, главную — роль в регуляции АД и прогрессировании гипертонии в целом!

Индапамид действует 24 часа, принимается один раз в день, чаще всего утром, вне зависимости от приема пищи. Также можно принимать его и вечером, но как минимум за 4 часа до сна, то есть на ночь принимать не надо. Лучший представитель этого препарата — ретардная форма, которая позволяет постепенно высвобождаться молекулам лекарства в течение 24 часов, постоянно поддерживая его концентрацию в крови.

Кому препарат нежелателен? Он не рекомендуется при тяжелой почечной, печеночной недостаточности, у пациентов с низким уровнем калия, магния (сначала надо скорректировать эти показатели, а потом только рассмотреть вопрос о назначении), при подагре. В остальных ситуациях, если есть показания, индапамид может использоваться.

Хлорталидон в основном входит в комбинацию с таким препаратом, как азилсартан, отдельно до недавнего времени в России не продавался.

Мочегонные чаще всего используются в составе комбинаций вторым препаратом.

Всеобщий страх, что диуретики вымоют у вас все что можно — и калий, и магний с натрием. Скажу по своему опыту, что это крайне редкий побочный эффект, и за свою одиннадцатилетнюю практику я с этим встречался в единичных ситуациях. Но я не отрицаю, что это может быть. Поэтому регулярно, раз в 3–6 месяцев, сдавайте кровь на электролиты крови (натрий, калий, магний, кальций). Дополнительный прием препаратов калия-магния при приеме мочегонных не требуется! Зачастую человек при гипертонии принимает не один диуретик для лечения, а в сочетании с «прилом» или «сартаном», которые, наоборот, могут повышать электролиты крови. Именно поэтому чаще всего калий крови находится в балансе. Кстати, кальций крови повышается на фоне их приема. Поэтому если у человека (особенно у женщины в период менопаузы) есть остеопороз, то эта группа препаратов предпочтительна для лечения гипертонии, поскольку одно-временно повышает уровень кальция.

Если сравнивать по эффективности перечисленные диуретики, то на 1-м месте будет индапамид, на 2-м — хлорталидол, на 3-м — гидрохлортиазид. Если вы длительно принимаете один из этих препаратов, необходимо регулярно контролировать, помимо электролитов, еще и мочевую кислоту. Но, даже если у вас есть подагра, это не является абсолютным противопоказанием к ним. Однако если вы замечаете, что на фоне приема этих диуретиков обостряется подагра или по анализам мочевая кислота неуклонно растет, а других причин для этого нет, тогда возможна отмена. Тяжелые побочные эффекты, по статистике, крайне редки, потенциально у 1 человека из 1000 могут развиться побочные эффекты, из-за которых придется отменить препарат из этой группы. На фоне индапамида, к слову, нежелательные реакции встречаются реже всего.

В подавляющем большинстве случаев диуретики используются как дополнение в комбинации с иАПФ или «сартаном» и крайне редко применяются в виде монотерапии. Ну, наверное, в качестве монотерапии их можно применять для лечения молодых людей без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии с максимальным АД 140–150/90 мм рт. ст. Либо у лиц старческого возраста (старше 85 лет) с гипертонией 1-й степени.

И самое важное — диуретики применяются каждый день! Не 5 раз в неделю, не через день, не через 2 дня, а ЕЖЕДНЕВНО!

Яркие представители этой группы антигипертензивных препаратов: амлодипин, лерканидипин, фелодипин, нифедипин.

Как они работают? Препараты из этой группы блокируют поступление кальция в гладкомышечные клетки наших сосудов, тем самым снижая их тонус и расширяя сосуды. Благодаря этому эффекту мы достигаем две фундаментальные цели. Во-первых, за счет снижения тонуса сосудов снижается артериальное давление. Во-вторых, при ишемической болезни сердца (ИБС), расширяя сосуды, улучшаем кровоток в миокарде там, где он затруднен из-за атеросклероза или спазма сосудов (к примеру, при вазоспастической стенокардии).

Но прошу не путать, БКК действуют на внутриклеточный кальций, а не на тот, который циркулирует в крови, который вы получаете с пищей! Мне один раз сказала пациентка: «Я не буду пить ваш амлодипин, у меня из-за него пяточная шпора образовалась». И она была неправа — надеюсь, мысль вы уловили.

Препараты этой группы, в первую очередь амлодипин, лерканидипин, необходимо рассматривать не только для лечения гипертонии, но и когда гипертония сочетается с ИБС (стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, вазоспастическая стенокардия, безболевая ишемия миокарда). Их также используют, когда случился инсульт (или есть высокие риски его развития — выраженный атеросклероз сосудов шеи). Во многих центровых плацебоконтролируемых исследованиях (РКИ) доказано, что БКК (особенно амлодипин) значительно снижают риски развития инсульта. Не только за счет снижения цифр АД, но и за счет положительного эффекта, оказываемого на сосудистую стенку (снижают ее жесткость), а также за счет положительного действия на атеросклеротические бляшки. Проще говоря, БКК стабилизируют атеросклеротическую бляшку. У нас, по сути, этим эффектом обладают только статины.

Еще один огромный плюс — это нефропротекция! Здесь стоит говорить сугубо о амлодипине, так как он является самым изученным препаратом. Неоднократно я получал вопрос: «Доктор, как защитить почки при диабете?» Понятно, что надо контролировать АД, сахар, вес, липиды крови. Но какие препараты от давления будут защищать почки? Это иАПФ (рамиприл, лизиноприл, периндоприл) или «сартаны» (ирбесартан, телмисартан, кандесартан) в сочетании с амлодипином. Все они обладают выраженным нефропротективным действием!

Также есть уже готовые комбинации в одной таблетке: амлодипин+иАПФ и амлодипин+сартан — это намного удобнее.

Начальная доза у амлодипина — 5 мг (максимальная — 10 мг), лерканидипина — 10 мг (максимальная доза — 20 мг). Применяется обычно утром, но если человека преследует ночная гипертония или он просыпается с высоким АД, то можно принимать их и на ночь.

Отеки от амлодипина: что делать?

У 10–15 % пациентов на фоне приема препаратов этой группы может быть отек лодыжек, голеней. Не у 100 %, как многие пишут в интернете, а только у 10–15 %. Это, конечно, еще зависит от дозы — чем она выше, тем более выраженный, соответственно, риск отека ног. Эти отеки доброкачественные и не связаны с сердечной недостаточностью. Они возникают из-за того, что препараты из этой группы обладают сосудорасширяющим эффектом, и за счет этого жидкая часть крови может отходить в ткани. Что же делать? В первую очередь оценить объем отеков. Если они небольшие и жить не мешают — ничего страшного, продолжайте пить амлодипин. Если отеки значительные, то первое, что можно сделать, — это заменить ваш амлодипин на оригинальный препарат, если вы до этого пили дженерик. Если вы перешли на оригинальный препарат амлодипина, а отеки сохраняются, то надо перейти на лерканидипин.

Не нужно самостоятельно назначать мочегонные препараты на эти отеки. Лучше обратитесь к врачу. Кстати, лерканидипин более безопасен в этом плане. По статистике, на лерканидипине отеки встречаются лишь у 2 % пациентов, в отличие от 10 % на амлодипине. Надо понимать, что они не опасны! Если уже и на лерканидипине есть отеки, которые мешают жить, то препараты из этой группы, к сожалению, вам не подходят.

Также из побочных эффектов этого класса препаратов — учащение пульса. На практике оно встречается не так часто, и с этим особого ничего делать не стоит, но если очень мешает жизни, то возможно уменьшение дозы препарата.

Препараты этой группы известны широкому кругу людей, так как бета-блокаторы используются не только для снижения АД, но и для лечения тахикардии, различных видов аритмии, сердечной недостаточности и даже мигрени. К этой группе относятся следующие препараты: бисопролол, метопролол (тартрад, сукцинат), небиволол, карведилол и другие.

Но все же лечить «чистую» гипертонию бета-блокатором как препаратом первой линии без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в виде ИБС (инфаркт, стенокардия) и ХСН не надо. Они урежают высокий пульс, но тахикардия — это не самостоятельная болезнь. При гипертонии высокий пульс чаще всего связан с нестабильными цифрами АД, и при нормализации давления нормализуется и пульс, без бета-блокаторов.

Тем не менее до сих пор очень часто вижу, когда пациент приходит с гипертонией (без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии) к врачу за терапией, и по неведомой мне причине доктор назначает конкор (бисопролол), эгилок, небиволол. Какая в этом логика? Почему не назначают иАПФ, «сартан» или амлодипин?

Но, с другой стороны, если у человека есть неосложненная гипертония, и он долгое время принимает, к примеру, бисопролол (или небиволол), на фоне чего пульс и АД в норме, зачастую я не меняю эту терапию. Все же бета-блокаторы — это не просто препараты, которые снижают АД. На сердечно-сосудистый прогноз они также положительно влияют.

Отмечу, кому они идеально подходят как препарат первой линии для лечения гипертонии: это люди, которые часто эмоциональны, вспыльчивы, у которых нервная работа, на фоне чего давление и пульс нередко нестабильны. У этих людей активность симпатической нервной системы чрезмерно высока. Единственное — если использовать бета-блокаторы для лечения гипертонии, то лучше принимать те, которые я перечислил выше, а не пропранолол (препарат короткого действия, в основном применяется как скорая помощь при тахикардии), атенолол (старый препарат с большим количеством нежелательных эффектов).

При приеме бета-блокаторов необходимо контролировать пульс покоя (чтобы не был менее 55 в минуту) и ЭКГ раз в 3 месяца (для исключения блокад и нарушения проводимости).

Обойти стороной и не рассказать про моксонидин я просто не могу ввиду его очень большой популярности и частого применения. Моксонидин — препарат центрального действия. По-русски говоря, дальний родственник такого препарата, как клофелин, но безопаснее него, плюс не вызывает привыкания (в отличие от клофелина). Моксонидин стимулирует рецепторы в нашем головном мозге — имидазолиновые, которые влияют на расширение сосудов. В результате снижается тонус сосудистой стенки, периферическое сосудистое сопротивление (а у гипертоников оно априори повышено), тем самым снижается артериальное давление.

Этот препарат чаще используется в качестве скорой помощи при гипертоническом кризе.

Частый вопрос: «Доктор, а можно использовать моксонидин как плановую, ежедневную терапию?» Да. Но есть одно жирное но! Моксонидин — это препарат резерва, и он может использоваться как препарат плановой терапии только при неэффективности комбинаций из вышеперечисленных 5 основных групп, как дополнение к ним. То есть если пациент пришел на прием с гипертонией, доктор не имеет права назначить моксонидин как препарат первой линии. Никогда и ни в коем случае этого не должно быть! Почему? Как я уже говорил, основная задача базисной, плановой терапии от гипертонии — это не только снижение цифр АД. Это также защита органов-мишеней от поражения при гипертонической болезни: почек — от почечной недостаточности, сосудистой стенки — от старения и атеросклероза, сердца — от гипертрофии и сердечной недостаточности и так далее. Препараты из этих 5 групп («прилы», «сартаны», блокаторы кальциевых каналов, диуретики, бета-блокаторы) выполняют эту функцию. Моксонидин, говоря на простом языке, просто снижает давление, не защищая органы-мишени от поражения! Если человек будет лечиться только моксонидином как препаратом первой линии, останутся без защиты от поражения поч-ки, сердце, сосудистая стенка, головной мозг! Этот препарат не уменьшает частоту сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт), в отличие, к примеру, от «прилов»/«сартанов», амлодипина, индапамида и так далее.

Но также у моксонидина есть преимущество для людей с избыточной массой тела, преддиабетом (инсулинорезистентностью), при гипертонии с высоким пульсом, так как он может немного урежать ЧСС.

Если моксонидин назначается как препарат плановой терапии, в дополнение к основной терапии, он должен приниматься 2 раза в день, так как это препарат короткого действия. Максимальная суточная доза — 0,6 мг. Нередко вижу, что пациент покупает моксонидин в дозе 0,4 мг и пьет 1 таблетку утром и 1 таблетку вечером, или даже 3 раза в день. Так делать не нужно! За максимальную суточную дозу заступать нельзя.

1. Сочетание препаратов из одной группы.

Часто слышу: «Доктор, утром пью эналаприл, а вечером лизиноприл» (или утром амлодипин, а вечером нифедипин и т. д.). И первый, и второй препараты относятся к группе иАПФ.

2. Бета-блокаторы в сочетании с верапамилом.

В повседневной практике я редко встречаюсь с этой комбинацией. Но на просторах своих соцсетей часто вижу такие заявления: «Доктор, у меня бронхиальная астма, снизила утром дозу бисопролола, а вечером добавила верапамил». Самодеятельность, одним словом! Подобная комбинация может привести к блокадам сердца, выраженной брадикардии и снижению сократительной («насосной») функции сердца.

3. иАПФ + калийсберегающий диуретик (спиронолактон, эплеренон).

Вы справедливо можете возразить мне, мол, доктор, нам же приходится пить подобную комбинацию, к примеру, при хронической сердечной недостаточности или после инфаркта миокарда. Я полностью согласен и не спорю! Речь идет о том, что конкретно данной комбинацией нежелательно лечить только гипертонию. Также часто получаю сообщения: «Доктор, я молодой человек, пошел лечить в поликлинику гипертонию, а мне назначили сразу лизиноприл+спиронолактон». Это неверная стартовая терапия! В такой ситуации более верная комбинация — престариум+индапамид. А если приходится принимать данную комбинацию, то обязательно нужен контроль калия крови, креатинина, СКФ 1 раз в 3–6 мес.

4. Бета-блокаторы + диуретик.

Это наиболее частая комбинация, которую я встречаю в практике, — бисопролол+индапамид. Она может повышать уровень «плохого холестерина» (ЛПНП), снижать уровень калия крови. Я не говорю, что категорически нельзя применять эту комбинацию, но есть более эффективные и безопасные.

5. «Прилы» + «сартаны».

О вреде этой комбинации я подробно рассказал выше.

К сожалению, оптимальной комбинации для всех нет. То, что будет хорошо работать на одном пациенте, будет не так хорошо на другом. Каждый человек индивидуален, у каждого свой метаболизм, сопутствующая патология и т. д. Иначе мы бы лечили всех одной комбинацией и горя не знали бы.

С чего мы начинаем? 1-й этап. Препарат из группы иАПФ («прил») или «сартан» + БКК (амлодипин или лерканидипин). Если вы человек с повышенной солечувствительностью, то желательно начать терапию с комбинации «прила»/«сартана» и диуретика (индапамид, гидрохлортиазид, хлорталидон). Как понять свою солечувствительность? К примеру, вы съели что-то соленое и на следующее утро отекли, поднялось давление, или даже, возможно, вес прибавился на весах.

Через 3–4 недели оцениваем эффективность, так как препараты должны накопиться в организме. Если особого эффекта нет, то переходим к следующему этапу.

2-й этап. Добавляем диуретик, получаем тройную терапию, то есть комбинацию из 3 препаратов: «прил»/«сартан» + амлодипин (лерканидипин) + диуретик (индапамид, гидро-хлортиазид, хлорталидон).

Так же оцениваем эффект через 3–4 недели. Можно также принимать эти препараты в одной таблетке, в фиксированной комбинации. Если особого эффекта нет, то переходим к следующему этапу.

3-й этап. Добавляем спиронолактон — он назначается не с мочегонной целью, а с целью блокатора альдостерона! Если уже и здесь эффект малый, то мы имеем дело с рефрактерной, плохоконтролируемой (злокачественной) гипертонией. Про истинную рефрактерную гипертонию поговорим далее. В первую очередь надо обращать внимание на немедикаментозные методы лечения гипертонии, исключить следующее: большое количество соли, большой вес, злоупотебление НПВС, курение, постоянные стрессы, сон менее 6 часов. Также необходимо исключить вторичную гипертонию — заболевания почек, сосудов, апноэ сна, травмы головного мозга, эндокринная патология и т. д.

Следующими этапами могут добавляться бета-блокаторы, стимуляторы имидазолиновых рецепторов (моксонидин), альфа-блокаторы (доксазазин).

Зачем вообще делить таблетки? Какие цели преследуются? В основном их три.

1. Для экономической выгоды. Стоимость упаковки препарата с большей дозировкой действующего вещества всего на 15–20 % превышает аналогичное лекарство с меньшей дозировкой.

2. Для подбора необходимой дозировки. Особенно часто это встречается в кардиологической практике у пациентов с сердечной недостаточностью, с гипертонией и аритмией, особенно фибрилляцией предсердий, когда точечно подбирается доза варфарина или антиаритмического препарата.

3. Человеку сложно проглотить целую таблетку по той или иной причине.

Возможность разделения таблетки зависит от:

• наличия/отсутствия специальной насечки (риски);

• формы самой таблетки (круглая, вытянутая, выпуклая);

• оболочки таблетки и формы высвобождения препарата;

• состава действующих веществ препарата.

Несоблюдение рекомендаций врача.

Это одна из главных причин отсутствия эффекта от принимаемых препаратов! Когда правильно назначенные препараты принимаются не в то время, не в том объеме и не так, как должно. Зачастую пациенту не успевают объяснить главный постулат: препараты принимаются неопределенно долго, а не курсом! Как уже упоминалось ранее, я не люблю слово «пожизненно», так как в течение жизни могут меняться препараты, их дозировки и так далее. Курсов в лечении гипертонии, да и в кардиологии в целом, не существует! Когда я работал в поликлинике, я порой слышал подобное, особенно от пациентов: «Доктор, я пропью таблетки курсом 1–2 месяца, и все?» К сожалению, нет. Гипертония — это не грипп или ОРВИ. А когда я от пациентов слышу, что доктор сказал пропить месяц от гипертонии лекарства — это совсем беда! Препарат этот месяц только накапливаться будет. Принимать его необходимо ежедневно, в одно и то же время, неопределенно долго! Кстати, если вы очень активный и занятой человек и порой замечаете, что по утрам забываете выпить лекарство, а вспоминаете ближе к обеду, предлагаю обсудить с лечащим врачом переход на препарат, который работает более 24 часов (кандесартан, азилсартан, телмисартан или комбинацию, в которой они будут). Иначе, забыв раз-другой, вы можете к обеду спровоцировать резкие скачки давления, вплоть до гипертонического криза.

Резистентная (рефрактерная, злокачественная) гипертония — это такая гипертония, при которой назначение 3 и более препаратов в адекватных дозах, в том числе и диуретика, не приводит к целевым значениям АД. Но на практике с истинной резистентной гипертонией не так часто приходится встречаться, по статистике в 5–10 % случаев. Причины плохого контроля цифр артериального давления в остальных 90–95 % случаев указаны в предыдущей главе. То есть человек плохо спит, злоупотребляет натрием, курит, плохо привержен к терапии, не соблюдает рекомендации врача, имеет проблемы с лишнем весом, совершает ошибки в измерении АД (или аппарат «врет»), ведет офисный образ жизни (дом-работа-дом) и так далее.

Причины истинной резистентной гипертонии — это органические заболевания или их прогрессирование.

• Заболевания почек (к примеру, гломерулонефрит) с развитием хронической почечной недостаточности. И чем выраженнее ХПН, тем сложнее корригируется АД.

• Заболевания сосудов почек, к примеру, атеросклероз почечных артерий. Несколько раз была в практике такая ситуация, когда человек получал огромное количество препаратов на максимальных дозах, а у него АД 180–200/140 мм рт. ст. По данным УЗИ сосудов почек выявлялось атеросклеротическое поражение почек, и после оперативного лечения давление снижалось до 120/80 мм рт. ст. без лекарств.

• Заболевания эндокринных органов (в первую очередь надпочечников), гиперальдостеронизм. Для выявления исследуется альдостерон-рениновое соотношение (должно быть повышено при патологии), проводится КТ надпочечников. Также по анализу крови в 40 % случаев может быть низкий уровень калия. Для диагностирования феохромоцитомы сдается метанефрин мочи, проводятся КТ и сцинтиграфия надпочечников.

• Синдром ночного апноэ сна описывал подробно в предыдущей главе. Скажу так: прежде чем искать возможные причины в эндокринных органах, побеседуйте с вашими сожителями — а не останавливается у вас дыхание во сне? Часто ли вы ночью бегаете в туалет по-маленькому? А не просыпаетесь ли вы с мокрой подушкой? Встаете ли вы утром после сна уставшим, будто и не спали? Все это может говорить об апноэ сна! Как я писал ранее, наиболее точная диагностика — полисомнография.

ХБП и гипертония — это два состояния, которые неразрывно связаны между собой. Здесь можно рассматривать ситуацию с двух сторон. Во-первых, гипертоническая болезнь сама по себе вызывает ХБП и способствует ее прогрессированию. А если есть и гипертония, и диабет, то этот процесс ускоряется максимально. Во-вторых, когда у человека не было гипертонии, но было заболевание, которое привело к повреждению почек и развитию ХБП, то впоследствии возникает гипертония. Как правило, вторичная, нефрогенная гипертония, которая зачастую характеризуется рефрактерностью, то есть слабо поддается терапии даже большим количеством лекарств. Наиболее часто встречается первый сценарий, когда человек ходит с высоким АД (>140/90 мм рт. ст.), его не чувствует, так как привык, и терапию не получает. Но эта гипертония повреждает почки (гибнут нефроны, появляется белок в моче), за счет чего прогрессирует гипертония и ухудшается сердечно-сосудистый прогноз пациента. Поэтому самая главная и фундаментальная цель в лечении гипертонии — защитить почки!

Диагноз ХБП ставят по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

СКФ >90 мл/мин/1,73 м ² — норма

СКФ 60–89 мл/мин/1,73 м ² — легкое снижение почечной функции

СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м ² — умеренное снижение почечной функции

СКФ 15–29 мл/мин/1,73 м ² — тяжелое снижение почечной функции

СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м ² — терминальное снижение почечной функции (показан диализ)

В самом начале я представил таблицу, каким должно быть артериальное давление. В графе с ХБП, по последним рекомендациям, целевое значение АД должно быть менее 140/90 мм рт. ст. (очень спорное заявление). Но если обнаруживается белок в моче, то АД должно быть менее 125/85 мм рт. ст., но не менее 110/70 мм рт. ст., так как при таком давлении ухудшается прогноз.

Для достижения целевого уровня АД необходимо следующее.

1. Низкосолевая диета — ограничение до 2–3 г в сутки.

2. Комбинириванная антигипертензивная терапия, которая обладает нефропротективным эффектом:

• иАПФ («прилы») или БРА («сартаны»)

• Блокаторы кальциевых каналов, в первую очередь амлодипин и дилтиазем. Амлодипин в этой ипостаси (нефропротектора) — самый доказанный препарат. Если есть непереносимость, то его заменяют лерканидипином (леркамен).

Как вообще происходит нефропротекция? Объясню вкратце, чтобы вы уловили суть. Смотрите на картинку — это клубочек почечного нефрона. У него есть приносящая артериола и выносящая. Понятно, что в приносящую кровь поступает, проходит через клубочек, а из выносящей выходит и идет дальше по кровотоку.

Так вот, при гипертонии тонус приносящей артериолы чуть понижен, а тонус выносящей артериолы чуть повышен, она спазмирована. Итог этого — переполнение почечных клубочков кровью и повышение внутриклубочкового давления. В результате появляется белок в моче (протеинурия), и происходит гибель клубочков. Клубочки замещаются соединительной тканью, которая, соответственно, не выполняет функцию почек. Многие слышали такое понятие, как «сморщенная поч-ка», — это как раз и есть результат гибели многих клубочков и замещение их соединительной тканью. Далее прогрессивно падает основная функция почек — фильтрационная, — что мы видим по показателю СКФ. Как итог, прогрессируют не только гипертония, но и сердечно-сосудистые заболевания в целом.

Так что делают иАПФ, «сартаны» и БКК, чтобы защитить почки? Они расслабляют выносящую артериолу, которая спазмирована, и разгружаются клубочки почек. Тем самым снижается внутрипочечное давление, следовательно, клубочки не гибнут, белок в моче уменьшается. Скажу для справки: если белок выходит с мочой — это неблагоприятный признак!

Какие препараты еще используются при ХБП и гипертонии? Это диуретики: тиазидные (индапамид), если креатинин менее 177 мкмоль/л, и петлевые (в первую очередь торасемид, во вторую — фуросемид), если креатинин крови более 177 мкмоль/л.

Основные принципы лечения.

1. «Прилы» или «сартаны» назначаются с небольших доз, которые постепенно увеличиваются до эффективных.

2. «Прилы» или «сартаны» не назначаются при уровне калия крови более 5,5 ммоль/л., так как эти препараты могут увеличить его, а в сочетании с ХБП вероятность задержки калия увеличивается. Поэтому если принимаются препараты из этой группы, необходимо тщательно контролировать калий крови — раз в 1 месяц. Если через месяц уровень калия составляет менее 5,5 ммоль/л, то продолжайте принимать иАПФ или «сартан» в прежней дозе. Если калий крови более 5,5 ммоль/л, но меньше 6,0 ммоль/л, доза препарата уменьшается в 2 раза, отменяются такие препараты, как верошпирон (спиронолактон), эплеренон (эспиро), если принимали. И продолжаем мониторинг — через 7–14 дней пересдаем калий крови, и если он менее 5,5 ммоль/л, то продолжаем принимать лекарство в уменьшенной дозе. Если более 5,5 ммоль/л или идет дальнейший рост уровня калия, то отменяется «прил» или «сартан» и назначается петлевой диуретик (торасемид, фуросемид) и следует дальнейший мониторинг.

3. Нельзя назначать «прилы» и «сартаны» при СКФ менее 10 мл/мин/1,73 м ², так как мы можем усугубить это состояние.

4. Перед назначением иАПФ необходимо знать уровень креатинина крови. Если он в норме, то начинаем терапию, а через 1 месяц контролируем креатинин. Если уровень в норме, то продолжаем принимать иАПФ, а если увеличился до 50 % от исходного уровня, но менее 250 мкмоль/л, не переживаем, принимаем препарат в прежней дозе и через 1 месяц контролируем. Если через месяц креатинин нормализуется, продолжаем принимать иАПФ, а если через 1 месяц его уровень составляет более 250 мкмоль/л, но менее 300 мкмоль/л, то заменяем иАПФ (лизиноприл, эналаприл, периндоприл), на иАПФ, но с двойным путем выведения (фозиноприл, трандолаприл), или на «сартан». Через месяц — контроль креатинина. Если он более 300 мкмоль/л, отменяется препарат! Также параллельно необходимо сделать УЗИ почечных артерий, так как рост креатинина может быть связан со стенозом почечных артерий (атеросклероз, врожденные аномалии развития). Это лечится хирургически.

Почему же сразу не начать с «сартана», спросите вы. «Прилы» априори обладают большим нефропротективным действием, чем «сартаны». Поэтому они — препараты первой линии при ХБП и гипертонии.

5. Также для лечения гипертонии при ХБП могут быть использованы бета-блокаторы с вазодилатирующим (расширяющим сосуды) свойством — карведилол, небиволол. Они не только снижают АД, урежают пульс (если есть тахикардия), но и улучшают почечный кровоток, снижают белок в моче. Единственное условие — чтобы не было брадикардии (пульс покоя менее 55 ударов в минуту).

6. Если на фоне всех этих препаратов давление все равно высокое, то добавляется моксонидин, альфа-блокатор (доксазозин).

«Доктор, а я не привыкну к лекарствам???» Все основные препараты, которые я перечислил, не вызывают привыкание. Если говорить о лекарствах от гипертонии в целом, в основном привыкание есть к двум. Первый — это метилдопа, который применяется только при гипертонии у беременных. Второй препарат известен абсолютно всем — клофелин. Ну, я надеюсь, что в 21 веке им никто не пользуется. Как я сказал выше, клофелин — препарат под запретом, так как может вызывать очень резкие падения цифр АД и вызывать инсульты! Он действительно вызывал очень выраженное привыкание, и, когда человек пропускал его прием, развивались очень тяжелые гипертонические кризы. Привыкание к клофелину сравнивали даже с наркотической зависимостью! Этот препарат запрещен, а если у кого-то бабушка или дедушка применяет клофелин, надо срочно его менять!

Как часто вообще менять лекарства? Да никак! Если вы принимаете препарат в адекватных дозировках, давление у вас под контролем и нет абсолютных противопоказаний — менять ничего не надо. Какой в этом смысл? Пейте лекарства и контролируйте АД, лабораторные анализы.

Синдром отмены может вызывать единственная группа — это бета-блокаторы. Это говорит об одном: если доктор отменяет пациенту препарат из этой группы, необходимо постепенно уменьшать дозы до полной отмены. Если, конечно, этот препарат убирают не из-за выраженной брадикардии или блокад сердца — тогда можно бросить сразу. А если доктор назначил бета-блокатор, то нельзя день пить, день не пить, два дня пить, один не пить и так далее. Препараты необходимо принимать каждый день! Исключение составляет пропранолол, который используется как таблетка скорой помощи при тахикардии. Это препарат короткого действия, и синдром отмены он не вызывает.

Также достаточно часто получаю сообщения: «Доктор, я пила препарат Х, и он перестал держать давление. Я, наверное, к нему привыкла?» Нет! Лекарство перестает должным образом работать не из-за того, что человек к нему привык, а из-за того, что гипертония прогрессирует. Подробнее о том, почему не снижается давление, я писал ранее.

Назначение того или иного препарата осуществляет врач на приеме на основании анамнеза, объективных данных и данных лабораторных и диагностических методов обследования. Но в этой главе я приведу конкретные клинические примеры, при которых предпочтительно назначение той или иной группы препаратов от гипертонии.

• Гипертрофия миокарда — «сартаны», блокаторы кальциевых каналов, диуретик (индапамид). Данные группы препаратов доказанно уменьшают гипертрофию миокарда, вызывают ее регресс.

• Бессимптомный атеросклероз. К примеру, у вас гипертония, и на УЗИ сосудов шеи нашли атеросклеротические бляшки. В таком случае применяются иАПФ или «сартан» + блокатор кальциевых каналов (амлодипин, лерканидипин).

• Нарушение функции почек (а также белок в моче) — иАПФ или «сартаны», блокаторы кальциевых каналов. По нефропретекцию было подробно рассказано ранее.

• Инфаркт миокарда — иАПФ или «сартаны», бета-блокаторы, БКК.

• Стенокардия («грудная жаба») — иАПФ, бета-блокаторы, БКК.

• Хроническая сердечная недостаточность — диуретик, бета-блокаторы, иАПФ или «сартаны», антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон).

• Фибрилляция предсердий — бета-блокаторы или верапамил, иАПФ или «сартаны», антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон).

• Пожилой возраст — диуретик (желательно индапамид), БКК (амлодипин, лерканидипин), бета-блокатор.

• Ожирение и/или сахарный диабет — иАПФ или «сартаны», блокаторы кальциевых каналов.

• Беременность — метилдопа, бета-блокаторы, БКК. Подробнее на эту тему — в главе «Гипертония у беременных».

• Инсульт — БКК + иАПФ или «сартан».

• Хроническая болезнь почек — иАПФ или «сартаны», БКК, бета-блокатор.

Единой теории развития атеросклероза нет. Существует много предположений, и в каждом из них есть доля истины. И для общего понимания познакомлю вас с основными теориями атеросклероза в хронологическом порядке.

1. Воспалительная и тромбогенная теория — Rayer (1825), К. Рокитанский (1852), Р. Вирхов (1855).

В 1852 году Карл фон Рокитанский выдвинул гипотезу атеросклероза, в которой основная роль в образовании бляшки отводилась процессу тромбообразования. В 40-х годах теорию Рокитанского развивал Дж. Б. Дьюгиф, который предлагал теорию образования бляшки на месте локального тромбоза в месте повреждения эндотелия. В 1976 году Р. Росс и Дж. А. Гломсет предложили модификацию теории Р. Вирхова — атеросклероз как «реакция на повреждение» эндотелиальных клеток. До сегодняшних дней воспалительная теория атеросклероза является одной из главных, но не объясняет все механизмы развития бляшек.

2. Липидная (инфильтрационная) теория. В 1908 году А. И. Игнатовский наблюдал развитие атеросклероза аорты у кроликов, которых он кормил необычным для этих животных продуктом — мясом. Затем Н. В. Стуккей получил аналогичные результаты путем длительного кормления кроликов яичным желтком. Н. Н. Аничков и С. С. Халатов предположили, что причиной развития атеросклероза явилось высокое содержание в этих продуктах холестерина. Для проверки этой гипотезы они поставили эксперименты, которые впоследствии стали классическими: кормление кроликов чистым холестерином приводило к формированию атеросклеротических бляшек в стенке аорты. Так как одним из основных факторов риска атеросклероза является нарушение липидного обмена, этот факт был положен в основу выдвинутой Н. Н. Аничковым в 1912–1913 годах инфильтрационной теории атеросклероза.

3. Нейрометаболическая теория. Александр Леонидович Мясников (1965 г.) предполагал, что атеросклероз формируется как следствие вазомоторных нарушений и дисфункции липидного обмена на фоне длительных, повторяющихся стрессовых реакций, приводящих к перегрузке нейроэндокринных систем организма. Избыточный выброс адреналина и его длительное нахождение в кровотоке вызывают гиперхолестеринемию, повышение свертываемости крови и склонность к тромбообразованию, дистрофию сосудистой стенки.

4. Мутагенная моноклональная теория — Е. Бендитт, Дж. Бендитт (1976 г.). Они предполагали, что атеросклероз формируется вследствие разрастания гладкомышечных клеток артерий из моноклональных клеток под воздействием вирусов.

5. Мембранная гипотеза (1976). Антонио Готто в своей гипотезе, получившей название «мембранной», обосновал формирование атеросклероза как следствие пролиферации гладкомышечных клеток из-за воздействия избытка холестерина на мембраны этих клеток.

6. Аутоиммунная теория — А. Н. Климов, В. А. Нагорнев, А. Д. Денисенко, В. О. Константинов, В. А. Алмазов (80–90-е годы).

Изменения в сосудистой стенке на ранних этапах формирования бляшек рассматриваются в качестве иммунного воспаления — фиксация на эндотелии аутоиммунных комплексов, иммуноглобулинов, иммунокомпетентных клеток.

7. Вирусная (инфекционная) теория. Атеросклероз как следствие инфекции. То есть происходит повреждение эндотелиальных клеток инфекционным агентом (цитомегаловирус, вирусы Эпштейна-Барра, герпеса, хламидии, бактерии полости рта и т. д.).

8. Рецепторная (генетическая) теория (1985 г.). Дж. Гольдштейн, М. Браун предполагали, что атеросклероз формируется вследствие увеличения в крови холестерина ЛПНП из-за наследственного дефекта (недостатка) рецепторов ЛПНП, которые находятся на гепатоцитах (клетках печени). Чем больше рецепторов, тем меньше в крови плохого холестерина ЛПНП и тем самым риск атеросклероза ниже. И наоборот. За эту работу авторы получили Нобелевскую премию. И эта теория очень близка к истине, так как современные инъекционные препараты от атеросклероза — ингибиторы белка PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб, инклисиран) — как раз улучшают работу этих рецепторов ЛПНП и тем самым показывают феноменальную эффективность.

Как я сказал, единой теории нет, в каждой есть своя доля правды, поэтому принято выделять такое понятие как риск-факторы заболевания, которые значительно увеличивают прогресс и распространенность атеросклероза. Есть риск-факторы, которые можно изменить: курение, ожирение и лишний вес, нарушение обмена холестерина, хронический стресс, малоподвижный образ жизни. Есть риск-факторы, которые изменить нельзя: возраст, пол, менопауза, наследственная предрасположенность.

Вообще, если говорить о большинстве сердечно-сосудистых заболеваний и об атеросклерозе в частности, то они базируются на «трех китах»: ожирение, курение и гипертония. Это плацдарм и фундамент! Все остальное (инфаркт, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия и т. д.) вытекает из этого. Курение — самый мощный фактор риска атеросклероза. Как-то меня спрашивали, что вреднее для сосудов: курение или ожирение. Проводили такое исследование, и было выяснено, что курение в плане атеросклероза влияет сильнее ожирения. В главе про гипертонию я описывал такую патологию как дисфункция эндотелия. Курение — это одна из главных причин, вызывающих или значительно ускоряющих дисфункцию эндотелия. Происходит спазм сосудов, повреждается внутренняя простилка артерий, прогрессирует атеросклероз. Кроме того, курение влияет и на реологию крови, т. е. кровь становится более густой и увеличивается риск тромбоза.

Курение в 15 раз увеличивает риск инфаркта миокарда, в 13 раз — риск стенокардии, в 6 раз — риск сердечной недостаточности в сравнении с людьми, которые не курят.

Курить надо бросать, обязательно! Сразу или постепенно, в течение 1 месяца, постоянно сокращая количество выкуренных сигарет. Но даже если человек курит 1–2 сигареты в день, то он все равно считается курильщиком и риск сердечно-сосудистых заболеваний не снижает. По последним тенденциям, даже пассивное курение приравнивают к фактору риска атеросклероза. То есть если человек не курит, но в семье есть курильщики, то риск развития атеросклероза выше, чем у тех, в чьей семье нет курильщиков.

Можно ли бросать курить сразу? Да, можно. Абсолютный миф, что нельзя и это вредно для здоровья!

Кстати, по статистике, те люди, которые сразу бросили курить, реже закуривают снова, чем те, кто бросал постепенно. И еще немного статистики: если человек после инфаркта миокарда сразу бросит курить, то риск повторного инфаркта снижается на 43 %, а выживаемость — на 64 %. А если после инфаркта миокарда продолжать курить — это абсолютное самоубийство. Бросая курить, человек снижает риск ССЗ практически на 40 % вне зависимости от пола, возраста и национальности. И не важно, сколько сигарет человек выкуривает за сутки, хотя понятно, что чем больше, тем риск ишемической болезни выше.

Нет «безопасных» доз при курении. При курении даже одной сигареты в день риск развития ИБС повышается у мужчин на 48 %, у женщин — на 57 %, а риск развития инсульта — на 25 % и на 31 % соответственно. Курение меньшего количества сигарет в день, но в течение более продолжительного времени более опасно, чем более интенсивное курение за более короткий период времени.

Как я уже написал, опасно не только активное, но и пассивное курение. Некоторые компоненты вторичного табачного дыма оказывают выраженное токсическое воздействие. Даже небольшой, 30-минутный период пассивного вдыхания табачного дыма оказывает пагубное влияние на функцию эндотелия и повышает риск инфаркта. Показана связь между пассивным курением и риском развития инсульта: он увеличивается на 20–30 %.

Кроме того, курение увеличивает риск внезапной смерти, ишемического инсульта, формирования аневризмы аорты и облитерирующего атеросклероза артерий ног со всеми вытекающими последствиями (гангрена, ампутация нижних конечностей).

Я как-то на своем прямом эфире говорил, что не видел ни одного сосудистого хирурга, который курит, так как они производят ампутацию ног из-за табакокурения практически ежедневно. Наверное, чисто психологически сложно закурить, когда картина ампутированных конечностей перед глазами.

Немного статистики. Что происходит, когда человек бросает курить:

• через 30 минут нормализуется АД и пульс;

• через 2–12 недель снижается воспаление в атеросклеротической бляшке;

• через 1–9 месяцев увеличиваются показатели функции внешнего дыхания;

• через 1 год риск ишемической болезни сердца падает в 2 раза;

• через 5 лет риск инсульта равен риску некурящего;

• через 10 лет риск рака легких снижается на 30–50 %;

• через 15 лет риск ишемической болезни сердца равен риску некурящего.

Далеко не всегда высокий уровень холестерина и ЛПНП говорит о том, что должны быть бляшки в сосудах. Есть еще один фактор — это повреждение внутренней сосудистой стенки (эндотелия), связанное с курением, гипертонией, загрязненной внешней средой, системным воспалением сосудов и др. Так вот, чем больше лишний вес, тем выше системное воспаление сосудов! Чем больше лишнего висцерального жира, тем больше «плохого» холестерина (ЛПНП и триглицеридов) и меньше «хорошего» холестерина (ЛПВП), особенно если это сочетается с малоподвижным образом жизни. Такое состояние, когда у человека много «плохого» холестерина и мало «хорошего», называется дислипидемией.

При ожирении сочетаются два мощнейших фактора для развития атеросклероза: системное воспаление сосудов и дислипидемия. А если человек при этом курит, да еще и гипертоник, то атеросклероз будет в разы быстрее прогрессировать.

Контроль веса.

Самый простой метод — взять сантиметровую ленту и измерить талию. При измерении должны соединиться три точки — пупок и два крыла подвздошной кости.

Для мужчин норма до 94 см, для женщин — до 80 см. Все, что больше — абдоминальное ожирение.

Второй метод тоже очень простой — высчитать индекс массы тела (ИМТ). ИМТ = вес (в килограммах) /рост² (в метрах).

Норма ИМТ — от 19 до 25 кг/м^2.

25–30 — избыточная масса тела (предожирение).

30–35 — ожирение 1-й степени.

35–40 — ожирение 2-й степени.

Более 40 — ожирение 3-й степени.

Кстати, можно самому ничего не высчитывать, а просто набрать в «Яндексе» или «Гугле» «ИМТ калькулятор», подставить свои значения роста и веса и получить результат.

Однако многие этот метод ругают, особенно люди с излишней мышечной массой. Соглашусь, для культуристов он не подходит.

Но наиболее точный метод — биоимпедансометрия. Суть этого метода в том, что вы встаете на платформу, беретесь двумя руками за ручки и через вас пропускают ток. Вы его, естественно, не чувствуете. Смысл заключается в том, что разные ткани организма (мышцы, жир, кости) пропускают ток с разной скоростью. В результате выдается заключение, сколько в вашем организме процентов жировой ткани от общей массы тела.

В таблице представлены те результаты биоимпедансометрии, к которым стоит стремиться.

При наличии избыточного веса даже умеренное снижение массы тела (на 5–10 % от исходной) улучшает показатели липидов крови и оказывает благоприятное влияние на факторы сердечно-сосудистого риска.

Висцеральный жир, помимо обеспечения высокой концентрации ЛПНП и триглицеридов крови, вносит весомый вклад в прогресс атеросклероза, а также гормонально активен! Он как гормональная опухоль или эндокринный орган, который продуцирует:

• ангиотензин II, ангиотензиноген (вызывают спазм сосудов и повышение АД, а впоследствии — прогрессирование или дебют гипертонии);

• адипоцитокины (способствуют недостаточной стимуляции центра насыщения). Парадоксально, не правда ли? Чем больше жира, тем меньше человек наедается.

И скажу от себя, из личного опыта: чем больше жира, тем труднее корректировать артериальное давление. Обычно требуются высокие дозы как минимум 2–3 препаратов. А при снижении массы тела, соответственно, контроль АД достигается в разы легче, «малой кровью».

Не надо заставлять себя за 1–2 месяца прийти в форму, этот процесс может растянуться на год и более. Иначе, если поставить себя в жесткие рамки, можно потерять мотивацию. Главное, чтобы была динамика в снижении веса. Купите напольные весы, заведите дневник и раз в неделю делайте замеры.

Если в семье есть человек, который худеет, необходима работа и с членами семьи, так как, по данным статистики, если человека с нормальной массой тела окружают люди с избыточной массой тела, его шанс иметь избыточную массу тела увеличивается в 6 раз!

В РФ 60 % женщин и 50 % мужчин старше 30 лет страдают избыточной массой тела, а ожирением страдают около 30–40 % среди взрослого населения.

Кроме этого, ожирение зачастую (особенно если все пустить на самотек) со временем приводит к развитию преддиабета и сахарного диабета (СД). Ожирение вызывает воспаление сосудов, повышенный сахар крови. При преддиабете и СД это мощнейшие факторы, которые повреждают сосудистую стенку артерий и ведут к быстрому развитию атеросклероза и его осложнениям, а также к хронической болезни почек. И к этому стоит приплюсовать тот фактор, что крайне редко в этой группе людей хорошие показатели липидограммы. Зачастую ситуация обратная: высокий холестерин, высокий уровень ЛПНП, триглицеридов и низкий уровень «хорошего холестерина» ЛПВП. Поэтому при сахарном диабете или преддиабете целевые значения липидограммы и артериального давления значительно ниже, чем у людей, которые этим не страдают.

Статины можно поделить на старые препараты, которыми сейчас стараются не лечить врачи в здравом уме, и современные, которыми активно лечат.

Как таковой классификации у этих препаратов нет. Обычно их указывают в хронологическом порядке появления. Статины можно поделить по генерации: аторвастатин относится к III генерации, розувастатин и питавастатин — к последней, IV генерации. Можно поделить по способу получения: симвастатин, ловостатин, правастатин — природно-синтезированные, полученные из продуктов жизнедеятельности некоторых грибов; флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин — полностью синтетические (в результате этого и побочных эффектов у них меньше). Также можно их поделить на гидрофильные (водорастворимые) и липофильные (жирорастворимые).

Ну а я их делю на старые и новые. К старым препаратам относятся такие статины, как ловастатин, правастатин, флувастатин и симвастатин. Это одни из самых первых препаратов данной группы, честь им и хвала, но они изжили свое, так как на данный момент есть статины, которые и безопаснее, и эффективнее них.

Но все равно порой вижу картину, когда назначают симвастатин при выписке из стационара или дают по льготам бесплатно. И всегда таким пациентам я рекомендую его заменять или на розувастатин, или на аторвастатин. Симвастатин значительно слабее современных и на нем намного чаще бывают побочные эффекты.

Современные статины, которыми лечат во всем мире, — это аторвастатин, розувастатин и питавастатин.

Эффективность статинов в дозе 10 мг

Но это не значит, что если, к примеру, розувастатин в дозировке 10 мг снижает ЛПНП на 45 %, то при удвоении дозы ЛПНП будет снижаться на 90 %. Нет! Удвоение дозы статина прибавляет к эффективности около 6–8 %.

Но как же понять, какой нужен в той или иной клинической ситуации? Все зависит от того, насколько интенсивно необходимо лечить. Аторвастатин и розувастатин относятся к высокоинтенсивным статинам, питавастатин — к среднеинтенсивным.

Что значит интенсивность статина? Это то, насколько сильно (интенсивно) статин снижает ЛПНП. Когда мы говорим о высокоинтенсивных статинах, мы подразумеваем снижение ЛПНП на 50–60 % от исходного. При средней интенсивности происходит снижение на 30–40 %.

Если человек находится в зоне высокого или очень высокого сердечно-сосудистого риска, то нам необходим режим высокой интенсивности, так как ЛПНП должен быть менее 1,8 ммоль/л при высоком ССР и менее 1,4 ммоль/л при очень высоком. Добиться таких цифр среднеинтенсивным статином (питавастатин или симвастатин) практически нереально.

Типична ситуация, когда человек, к примеру, перенес инфаркт миокарда и ему необходимо добиться ЛПНП 1,4 ммоль/л и менее, а исходное значение — 3,5–4,5 ммоль/л, а ему назначают питавастатин, да еще и не в максимальной дозе (1–2 мг/сут). Это грубейшая ошибка! Мы должны понимать: чем быстрее мы добьемся целевых значений ЛПНП, тем вероятность повторного инфаркта/инсульта меньше. Или такая ситуация: у человека сахарный диабет, гипертония, но не было инфарктов и инсультов; возможно, имеется нестенозирующий атеросклероз артерий (шеи или нижних конечностей). Ему, по-хорошему, надо снижать ЛПНП до значения менее 1,8 ммоль/л, а исходное — 4,0–4,5 ммоль/л, но ему также назначают питавастатин или аторвастатин в дозе 10 мг или розувастатин в дозе 5 мг. Тоже ошибка. В такой ситуации необходима высокоинтенсивная терапия статинами.

В тех ситуациях, когда не требуется режим высокой интенсивности по снижению ЛПНП, можно использовать и питавастатин, и аторвастатин, и розувастатин в небольших дозах. К примеру, у человека нет сахарного диабета, не было инфарктов и инсультов, но имеется нестенозирующий атеросклероз сосудов, да и показатели ЛПНП не сильно завышены (до 3,5–3,8 ммоль/л).

Единственная ситуация, когда используется питавастатин при высокоинтенсивном режиме, — это тогда, когда есть непереносимость аторвастатина и розувастатина. В таком случае питавастатин можно использовать как препарат резерва, но в максимальной дозе — 4 мг/сут — и желательно в комбинации с эзетимибом (10 мг).

Аторвастатин или розувастатин?

Аторвастатин и розувастатин вытеснили с рынка все остальные препараты данной группы, и в большинстве случаев назначаются они. Во-первых, они относятся к высокоинтенсивным статинам, максимально сильно могут снижать показатели «вредного» холестерина, а во-вторых, это безопасность. Они самые изученные на данный момент, в исследованиях на этих статинах участвовали даже не сотни тысяч людей, а миллионы людей по всему миру.

При выборе между этими препаратами мы в первую очередь смотрим на исходный уровень «плохого» холестерина ЛПНП. Если он высок и нам надо за более короткий срок снизить на 50–60 % этот показатель (обычно такая задача стоит после острого инфаркта миокарда), то мы больше склоняемся к розувастатину. Но если перед нами не стоит задача максимально быстро снизить ЛПНП на 50–60 %, то разницы в плане эффективности между аторвастатином и розувастатином нет.

В исследовании SATURN с помощью внутрисосудистого УЗИ сравнили способность максимальных доз розувастатина и аторвастатина приостанавливать рост атеросклеротической бляшки и даже слегка уменьшать ее размеры, вызвать регресс. Различий в эффектах этих двух статинов нет. Хотя отмечалась некоторая тенденция к чуть более выраженному уменьшению объема бляшки на фоне применения розувастатина — на 2–5 %.

Также при выборе между данными препаратами важно понимать, какие лекарства вы еще принимаете. У них немного разное лекарственное взаимодействие.

Очень важный момент при выборе того или иного статина — это наличие заболеваний почек. Есть ли у человека хроническая болезнь почек и какая скорость клубочковой фильтрации. Так как аторвастатин лишь на 2 % выводится почками, он абсолютно безопасен при любой стадии ХБП. Ситуация с розувастатином немного иная. Доза розувастатина будет меняться в зависимости от стадии ХБП.

При хронической болезни почек и почечной недостаточности нарушается утилизация жиров, повышается общий холестерин, ЛПНП. У таких пациентов очень высокий риск ССЗ (я бы сказал, высочайший!). Встает вопрос о назначении статинов, но пациент зачастую боится и не знает, какие лучше выбрать, чтобы не стало хуже.

Напомню, что стадия ХБП ставится по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ):

• ХБП 1-й стадии — СКФ 90 мл/мин и более (это норма);

• ХБП 2-й стадии — СКФ 60–90 мл/мин;

• ХБП 3-й стадии — 30–59 мл/мин;

• ХБП 4-й стадии — 15–29 мл/мин;

• ХБП 5-й стадии — менее 15 мл/мин/1,73 м ². На этой стадии показан гемодиализ (аппарат искусственной почки).

*Данные исследования ALERT, 4D, AURORA, SHARP

Осенью 2022 года подписчики атаковали меня статьей под громким названием «Розувастатин убивает почки». Многие даже ее не прочитали, только заголовок, — и закидали меня сообщениями. В чем суть? Была опубликована статья в Journal of the American Society of Nephrology, в которой проанализировали информацию из электронных баз медицинских данных США за 2011–2019 годы. Сравнили огромное количество пациентов, которые принимали розувастатин (152 101 пациентов) и аторвастатин (795 799 пациентов). Пришли к выводу, что розувастатин на 2,9 % чаще вызывает гематурию (эритроциты в моче) и на 1 % чаще — протеинурию (белок в моче). И этот риск в основном был у пациентов, которые принимали максимальные дозы розувастатина (40 мг) при СКФ менее 30 мл/мин, т. е. при ХБП 4–5-й стадии. Собственно, о чем я выше и писал: при таких стадиях ХБП розувастатин разрешен в дозе 10 мг, не более. Что-то новое из этой статьи мы не узнали, мы и так всегда об этом говорили.

Сахарный диабет является 100 %-ным показанием для назначения статина, если человек старше 40 лет. Диабет является мощнейшим катализатором для развития и прогрессирования атеросклероза и ССЗ в целом. И человек с диабетом или его родственники задаются вопросом: какой статин выбрать? А какой статин более безопасный и эффективный для человека с диабетом?

Как известно, сахарный диабет — это не только мощный катализатор атеросклероза, но и причина такого заболевания, как ХБП. У таких людей при недолжном контроле глюкозы крови и цифр артериального давления этот процесс развивается достаточно быстро — снижается скорость клубочковой фильтрации. А так как почки играют большую роль в липидном обмене, то повышается плохой холестерин, и атеросклероз прогрессирует. Замкнутый круг.

Было проведено два крупных исследования на этот счет. И результаты показали, что терапия статинами оказывает и положительное влияние на функцию почек у пациентов с ХБП — это сохранение скорости клубочковой фильтрации и уменьшение протеинурии. В исследованиях PLANET I (больные с сахарным диабетом типов 1 и 2) и PLANET II (пациенты без диабета) оценивалось влияние розувастатина в дозировках 10 мг и 40 мг и аторвастатина в дозировке 80 мг на выделение белка с мочой и функцию почек (у пациентов с высоким холестерином и умеренной протеинурией).

У лиц с сахарным диабетом аторвастатин достоверно уменьшал белок в моче на 15 %, однако розувастатин такого влияния не оказал. У лиц без сахарного диабета действие статинов на функцию почек было аналогичным: аторвастатин уменьшал протеинурию и альбуминурию в среднем более чем на 20 %, в то время как лечение розувастатином практически не влияло на них.

Различные результаты показали препараты и на скорость клубочковой фильтрации. В группе аторвастатина отмечалось статистически незначимое уменьшение СКФ, а в группе, получавшей розувастатин, СКФ достоверно снизилась на 3,32 мл/мин при применении дозировки 10 мг и на 5,66 мл/мин при дозе 40 мг. У пациентов с сахарным диабетом прием розувастатина в дозировке 40 мг ассоциировался с увеличением частоты развития почечных осложнений.

Выводы.

1. Если у человека есть сахарный диабет, в первую очередь при выборе статина необходимо на основании креатинина крови высчитать скорость клубочковой фильтрации. Если СКФ в норме, т. е. 90 мл/мин и выше, то, конечно, можно выбрать розувастатин, и это будет безопасно. Но с учетом того, что аторвастатин профилактирует и уменьшает протеинурию, которая рано или поздно при диабете появится, выбор очевиден! Если у человека в качестве реакции на аторвастатин наблюдаются побочные эффекты, несовместимые с приемом, к примеру, мышечные боли, то можно перейти на розувастатин под контролем СКФ и белка в моче раз в 3–6 месяцев.

2. Если СКФ снижена, т. е. менее 60 мл/мин, то, несомненно, здесь царь и бог — аторвастатин, т. к. он лишь на 2 % выводится почками и никак негативно на них не влияет, а лишь улучшает их функцию. Конечно, при сниженной скорости клубочковой фильтрации можно применять розувастатин, но не более 10 мг/сут и если СКФ не ниже 30 мл/мин. И обязательно под контролем белка в моче.

3. Можно ли применять питавастатин при хронической болезни почек? Можно. Он так же, как и аторвастатин, лишь на 3 % выводится почками. Но, как правило, при ХБП и диабете показатели общего холестерина и ЛПНП сильно завышены, и даже максимальной дозы питавастатина недостаточно.

Существует такое поверье, что статины необходимо принимать только вечером и никак иначе. У этого есть свои основания. Как известно, бо́льшая часть холестерина в основном синтезируется ночью в печени. Вероятно, это связано с тем, что в ночное время организм находится в фазе голодания, и это происходит компенсаторно. В связи с этим, принимая вечером статины с более коротким периодом полувыведения, мы добиваемся максимального эффекта. К таким статинам относятся старые препараты, такие как симвастатин, ловастатин и т. д. Доктора лечили ими до появления современных статинов, и с тех пор пошла такая привычка — обязательно назначать их вечером.

Статины с длительным периодом полувыведения, такие как аторвастатин, розувастатин, питавастатин, можно принимать в любое время суток, вне зависимости от приема пищи.

Что, собственно, подтвердилось в исследованиях. Разницы в эффективности нет. Хотите принимать эти статины вечером — принимайте вечером, хотите в обед или утром — можно в любое время.

Периодически долетают до меня сообщения: «А вот Малышева говорила, что аторвастатин надо принимать только вечером!» Открываем инструкцию препарата, в разделе дозирования читаем: «Препарат принимают внутрь в любое время суток независимо от приема пищи». Делаем вывод: если вы принимаете аторвастатин, розувастатин, питавастатин, то можно делать это в любое время и вне зависимости от приема пищи. Здесь кому как удобнее.

Статин — это лекарство! И при приеме любого кардиологического лекарства необходимо контролировать те или иные показатели крови. Чтобы оценить эффективность, необходимо контролировать липидный профиль 1 раз в 2–4 месяца, для возможной коррекции дозы. А чтобы оценить безопасность, необходимо контролировать показатели биохимии, о которых расскажу ниже.

Основные побочные эффекты при применении статинов — это влияние на мышцы (миалгия, миопатия) и нарушение функций печени.

Печень контролируем по показателям АЛТ и АСТ, нормы указаны в референсах лабораторий, в среднем до 40–45 ед/л. Если уровень повышается менее чем на 3 нормы (т. е. максимум на 126 ед/л при норме 42 ед/л), то следует продолжать лечение и ограничить другие факторы, которые могут повреждать печень (к примеру, жирную пищу, алкоголь). Повтор анализа через 4–6 недель. Если уровень повышается более чем на 3 нормы, схема следующая.

1. Снизить дозу статина или поменять один препарат на другой, повторно проверив уровень ферментов через 4–6 недель.

2. После возвращения уровня АЛТ к норме следует попробовать с осторожностью вернуться к прежнему режиму лечения или добавить эзетимиб к меньшей дозе статина.

Очень часто на практике я вижу следующую картину: пациент начинает принимать статины, через несколько месяцев у него немного поднимается уровень АСТ, АЛТ (к примеру, при референсных значениях до 40 ед/л повышается до 55–80 ед/л), но пациент начинает бить тревогу и сильно переживать. Небольшое повышение печеночных ферментов (до 3 норм) не является поводом для каких-то манипуляций со статинами и их дозами. Это безопасно. Для здоровья печени и организма в целом это не несет никакого вреда, абсолютно точно. Тем более небольшое повышение ферментов печени в первые 12 недель от начала приема — это нормальная реакция, не стоит переживать.

Мышцы, а вернее, побочные эффекты на них, контролируем по показателю КФК, нормы так же в референсах лаборатории. Контролируем перед началом лечения, и если КФК более 5 норм, то и начинать принимать статины нельзя. На фоне лечения статинами этот показатель проверять не надо, только при появлении боли в мышцах.

Если есть повышение КФК до значений свыше 5 норм, то нужно прекратить прием статинов, проверить функцию почек (креатинин, мочевина), проводить анализ каждые 2 недели до нормы.

• Оценить вероятность повышения КФК по другим причинам: например, мышечное напряжение в спортзале, мышечная травма, гематома, перенесенный недавний инсульт.

• При отсутствии какой-либо симптоматики со стороны мышц лечение следует продолжить (при необходимости без промедления сообщать о появлении каких-либо симптомов лечащему врачу).

• При наличии симптомов миалгии (боль, выраженная слабость в мышцах) необходимо регулярно проверять уровень КФК.

На самом деле реальных альтернатив не так много, и они в финансовом плане менее выгодны, чем статины. Скажу сразу: это не омега-3. Врач, который назначает омега-3 как альтернативу статину, абсолютно некомпетентен в вопросах дислипидемии и атеросклероза. Про омега-3 я расскажу поподробнее чуть ниже.

На данный момент реальная альтернатива у статинов такая:

• Бемпедоевая кислота

• Ингибиторы белка PCSK9

• ANGPTL3 (эвинакумаб) — пока нет в РФ

• Эзетимиб (под вопросом)

Бемпедоевая кислота. Препараты бемпедоевой кислоты я, как кардиолог, ожидаю еще с 2019 года, но по каким-то причинам пока их в РФ нет, однако обещают со дня на день. Да, препараты бемпедоевой кислоты — это реальная альтернатива статинам. Как они работают? Как известно, основное действие любого статина — блокировать фермент в печени под грозным именем ГМГ-КоА-редуктаза. Бемпедоевая кислота работает также в печени, в той же цепи, что и статины, но чуть выше, блокируя фермент АТФ-цитрат-липазы.

По поводу эффективности. По данным рандомизированных клинических исследований (было проведено 11), бемпедоевая кислота снижает ЛПНП на 20–25 %, в комбинации с эзетимибом — на 43 %. Для сравнения, аторвастатин в дозировке 40 мг в монотерапии снижает ЛПНП в среднем на 50 %, розувастатин в дозировке 20 мг — на 60 %.

Также, когда комбинация статин+эзетимиб не дает должного результата, можно рассматривать и тройную терапию: статин+эзетимиб+бемпедоевая кислота.

Среди побочных эффектов — мышечные боли и слабость, частота возникновения была наравне с плацебо. При длительном приеме отмечалось небольшое повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты. Увеличивает ли длительный прием БК риск развития диабета? На данный момент заявляют, что нет. Но лично мое мнение — чтобы адекватно это оценить, необходимы более длительные исследования (как минимум 5–7 лет). Что касается влияния на печень, нежелательные эффекты были сопоставимы с эффектом плацебо.

Из всего перечисленного делаем выводы.

1. Препараты бемпедоевой кислоты эффективны для снижения общего холестерина и ЛПНП, но в 2 раза слабее средних доз современных статинов.

2. Статины можно сочетать с препаратами БК при неэффективном снижении ЛПНП и даже в комбинации с эзетимибом.

3. Проведенные исследования говорят о лучшей переносимости препаратов БК.

4. Их пока нет в России. Но верим, что скоро будут.

5. Цена неизвестна. Мне как-то писали подписчики из США, что цена весьма высокая, но это неофициальная информация. А совершенно недавно подписчик из Франции прислал скриншот — у них препарат БК стоит действительно дорого. Грусть и печаль одолевают меня от таких раскладов.

Как бы лично я поступил с бемпедоевой кислотой? Если человек не переносит статины или категорически против по каким-то соображениям, то я бы назначил препараты БК в комбинации с эзетимибом. В другой ситуации стартовал бы со статина, ввиду большей их эффективности и доказанности!

Ингибиторы белка PCSK9. Для начала стоит рассказать, что такое вообще белок PCSK9. Если не вдаваться в дебри патогенеза и рассказать по-простому, то в нашей печени есть рецепторы к ЛПНП (вспоминаем рецепторную теорию атеросклероза). Чем больше этих рецепторов, тем больше и быстрее утилизируется из крови «плохой» холестерин через образование желчи и тем ниже уровень ЛПНП. Тем самым и риск инфарктов, инсультов ниже. Количество рецепторов к ЛПНП передается по наследству, то есть это генетически обусловлено. Но самое главное: нормально работать рецепторам мешает этот самый белок PCSK9.

Препараты данной группы — это инъекционные препараты, не в виде таблеток. И они делятся на две группы.

1. Препараты, которые ингибируют (блокируют) белок PCSK9, — алирокумаб и эволокумаб. Они агрессивно снижают уровень ЛПНП на 50–70 %, тем самым риск прогрессирования атеросклероза, инфаркта, инсульта становится значительно ниже. Делается инъекция подкожно, как инсулин, 1 раз в 2–4 недели. Минус один — цена, поэтому частота использования у нас в России не так велика, к сожалению.

Но в последнее время во многих регионах есть программа по бесплатному получению алирокумаба для лиц, у которых есть официально подтвержденная непереносимость статинов и очень высокий сердечно-сосудистый риск. К примеру, человек перенес инфаркт миокарда, а у него непереносимость статинов или они неэффективны в конкретной ситуации.

2. Препараты, которые нарушают на генном уровне образование белка PCSK9 в печени (инклисиран). Вводится, как вакцина — 2 раза в год, подкожно. Снижает уровень ЛПНП на 50–60 %. К слову, розувастатин в дозе 40 мг снижает ЛПНП на 60 % при условии ежедневного приема. А тут 2 раза в год сделать инъекцию! И надо учитывать частоту побочных эффектов. У розувастатина потенциально их больше в дозе 40 мг, чем у инклисирана.

Данный препарат прошел двойное слепое плацебо-контролируемое международное исследование ORION-11, где доказал свою эффективность. Исследование длилось около 3 лет. Эффект от препарата был дозозависимым, то есть чем выше доза, тем эффективнее снижался уровень ЛПНП. Не было отмечено негативного влияния на печень, почки, мышцы, тромбоциты. У 5 % испытуемых были местные аллергические реакции и гриппоподобные состояния, которые длились несколько дней.

В РФ буквально на днях зарегистрировали инклисиран. Но неизвестна его ценовая политика. Как-то мне писали подписчики из Швейцарии и Германии, что у них цена весьма высокая. Почему так дорого? Это генный РНК-препарат, который блокирует ген, ответственный за образование белка PCSK9. То есть, как я писал выше, работает на генном уровне.

Эзетимиб. Весьма условная альтернатива статинам. Но для начала надо рассказать, как он работает, чтобы вы понимали, почему он — условный заменитель.

Как известно, холестерин лишь на 15–20 % поступает с пищей, остальные 80–85 % холестерина и ЛПНП образуются в организме, в печени. Статины угнетают этот синтез холестерина в печени, блокируя фермент ГМГ-КоА-редуктаза. Но организм не дурак, он начинает больше всасывать холестерин из пищи в тонком кишечнике, стараясь компенсировать угнетенный синтез холестерина в печени. Так вот, основное действие эзетимиба — активно замедлять всасывание холестерина в тонком кишечнике.

Данный препарат должен рассматриваться в основном как дополнение и помощник статинов, когда человек пьет средние или высокие дозы статинов, а целевой уровень ЛПНП не достигается (что бывает нередко). Чтобы не увеличивать дозы статинов и не получать потенциально побочные эффекты на печень и/или мышцы, целесообразней добавить эзетимиб.

В исследованиях IN-CROSS (618 пациентов) и IN-PRACTICE (786 пациентов) было показано, что комбинированная терапия статином и эзетимибом снижает уровень ЛПНП значительно эффективнее, чем монотерапия статинами. Данная комбинация снижает «плохой» холестерин на 65 %.

По результатам исследования EXPLORER, применение розувастатина в дозировке 40 мг в сочетании с эзетимибом в дозе 10 мг позволяет 94 % пациентов достигать целевого уровня ЛПНП. Также отметили, что добавление данного препарата к розувастатину не влияет на способность того повышать уровень «хорошего» холестерина ЛПВП.

Комбинация аторвастатина в дозировке 20 мг и эзетимиба (10 мг) соответствует эффективности первого в дозе 80 мг!

Или бывает ситуация, когда на статине появляются побочные эффекты. Мы можем в таком случае уменьшить дозу статина, так как побочные эффекты у них дозозависимы, и добавить эзетимиб. И волки сыты, и овцы целы. Кстати, он не имеет побочных эффектов на печень и мышцы, в отличие от статинов.

Да, бывают ситуации, когда есть непереносимость всех видов статинов (крайне редкое явление), и терапия только эзетимибом имеет право на существование, но мы получаем заветное снижение «плохого» холестерина лишь на 15–22 %. То есть в одиночку он слабоват. И дело еще в том, что эзетимиб не стабилизирует атеросклеротические бляшки, в отличие от статинов. Грубо говоря, он просто снижает уровень общего холестерина и ЛПНП, не более.

А бывают ситуации, когда человеку надо снизить ЛПНП минимум на 50–70 % — к примеру, после острого инфаркта миокарда и плохих показателей липидограммы.

Результаты исследования Study of Heart and Renal Protection (SHARP) показали, что снижение уровня общего холестерина на фоне приема комбинации симвастатина и эзетимиба у пациентов с хронической почечной недостаточностью привело к уменьшению риска развития «основных атеросклеротических событий» на 25 %, включая снижение риска инсульта и частоту проведения стентирования коронарных артерий, по сравнению с пациентами, которые принимали плацебо.

Дозировка эзетимиба одна — 10 мг в сутки. Утром или вечером, без связи с едой. Нежелательно принимать одновременно с фенофибратами, которые используются для снижения триглицеридов. Совместное назначение фенофибратов и эзетимиба может увеличивать риск развития холелитиаза (образование одного или нескольких камней в желчном пузыре), так как оба препарата увеличивают экскрецию холестерина в желчь. Также эзетимиб есть в комбинации в одной таблетке со статинами.

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая жирные кислоты, ПНЖК) выделены из рыбьего жира. Омега-3 обладают выраженным действием по снижению триглицеридов при условии, что их общее содержание в препарате составляет не менее 80 %. Пищевые добавки (БАДы с известных сайтов) зачастую не содержат такого количества ПНЖК, и их эффективность значительно уступает эффективности медицинских препаратов, в которых содержится омега-3.

Полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень триглицеридов примерно на 30 %, существенно не влияя на уровень общего холестерина и ЛПНП.

Омега-3 в рекомендуемых дозах (2–4 г/сут) следует рассматривать как средство, нормализующее уровень триглицеридов в крови, а не общего холестерина и уж тем более не ЛПНП. У людей с высоким уровнем триглицеридов и непереносимостью фенофибратов омега-3 могут быть препаратом выбора.

Из всего делаем вывод, что у ПНЖК есть только одна сфера применения при лечении атеросклероза — это снижение умеренно повышенного уровня триглицеридов. Когда триглицериды не превышают значений 3,0–3,5 ммоль/л, омега-3 в дозе 2000–4000 мг в сутки может рассматриваться. Если триглицериды превышают значение 3,5 ммоль/л, то тут назначение омега-3 не имеет особого смысла, и должен назначаться (особенно людям с диабетом) фенофибрат в дозировке 145 мг/сут.

Я ни в коем случае не идеализирую статины и не говорю, что у них нет побочных эффектов. Есть! У всех лекарств есть побочные эффекты, так как препараты проходят крупные и длительные клинические исследования, в отличие от БАДов.

Уверяю вас, что если бы БАДы подвергались длительным клиническим исследованиям, то у них было бы зафиксировано на порядок больше побочных эффектов, чем у лекарств. Но сейчас не об этом.

Мракобесы и далекие от медицины люди раздувают в буквальном смысле слова из мухи слона. Что они только не говорят! И что статины — метаболический яд, и что скорее от статинов умрешь, а не от атеросклероза (хотя ни одной смерти от статинов не зарегистрировано, а от ССЗ ежегодно умирают 18 млн человек!), и что печень отвалится (хотя не зафиксировано ни одного случая цирроза печени, причиной которого явился регулярный прием статинов). Какие страшилки я только не слышал. Но все они очень далеки от реального положения дел.

И есть такая еще особенность: когда мракобесы говорят о побочных эффектах статинов, они не ссылаются вообще ни на какие исследования — сказал и сказал, а дальше как хотите. Но когда они ссылаются на что-то, они закапывают себя еще глубже. В 99,9 % случаев это исследования, которые проведены абы как, в которых участвуют по 20–100 человек и которые очень непродолжительны (порой несколько недель-месяцев). Когда я ссылаюсь на исследования, я всегда привожу те из них, в которых принимали участие десятки тысяч человек и которые длятся достаточное количество времени. К примеру, исследование на розувастатине JUPITER: 18 тыс. пациентов, продолжительность — более 6 лет.

Помимо слухов и раздувания мифов, еще немаловажную роль играет эффект ноцебо. Все знают эффект плацебо, но мало кто знает, что такое ноцебо, хотя встречаются с ним очень часто. Это ситуация, когда человек ожидает побочный эффект от лекарства, начинает его принимать и себе внушает, что этот побочный эффект произошел, но на самом деле его нет. Я несколько раз даже встречал эффект ноцебо еще до приема статинов. Как бы мне ни было смешно и печально одновременно. Так устроен наш темный мозг. Классический пример, когда мне говорят: «Начала принимать статины несколько дней назад, и печень та-а-ак заколола, что сразу выбросила!» Смотрю анализы таких пациентов, а они идеальные. Такого быть не может — жалобы на печень с идеальными анализами. Об этом подробно читайте в главе «Статины и печень».

Как я однажды писал в блоге, если бы человек не знал и не читал о побочных эффектах, в большинстве случаев бы он их и не испытывал. Яркий пример — моя мама, которая очень давно принимает аторвастатин и за все время приема ни разу ни на что не пожаловалась, так как понятия не имеет, какие там «побочки» вызывают статины. Принимает и принимает, и глаз мой радует своим липидным профилем с ЛПНП 1,7 ммоль/л.

Да, у статинов есть побочные действия, но не такие частые, как об этом трубят.

На первом месте среди побочных эффектов не проблемы с печенью, как многие думают. На первом месте побочный эффект, в связи с которым наиболее часто люди и отказываются от приема статинов, — это мышечная боль и мышечная слабость. Проблемы с печенью занимают гордое второе место. По поводу сахарного диабета, деменции, болезни Альцгеймера, нейропатии подробно опишу далее в отдельных главах.

Редкие побочные явления.

На фоне приема статинов возможны побочные явления со стороны ЖКТ (диарея, тошнота, неприятные ощущения в области печени, запоры). Как правило, эти явления исчезают в течение первых 2–3 недель лечения или после снижения дозы.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, нарушение вкусового восприятия, депрессия, ночные кошмары. Частота неизвестна. Почему неизвестна? Потому что во время проведения клинических исследований эти побочные эффекты не фиксировались, а фиксировались они постфактум, в период пострегистрационного сбора данных обо всех жалобах пациентов. Эти явления также исчезают в течение первых 2–3 недель лечения или после снижения дозы. А если эти редкие побочные эффекты не проходят, мешают вам жить, и исключены другие причины их возникновения, то необходимо заменить один статин на другой в эквивалентной дозе.

Также к редким побочным явлениям относится и алопеция (облысение). На своей практике встречал несколько раз, и то не факт, что от статинов! Из нескольких десятков тысяч пациентов, что я вел на статинах, подобное встречалось буквально у 2–3 человек. Даже если так, то от алопеции еще никто не умер, а от ССЗ — ежегодно 18 млн. человек.

Отеки также указаны в редких побочных явлениях. Но при появлении отеков стоит исключить другие грозные причины их появления, такие как сердечная и почечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей, гипопротеинемия (сниженное количество белка в крови), которая вызывает безбелковые отеки, и т. д.

За ширмой редких побочных эффектов все почему-то забывают о той пользе, которую приносят статины, а именно — снижение риска смерти от ишемической болезни сердца в среднем на 40 %. Сколько инфарктов и инсультов было предотвращено за время регулярного приема статинов? Отвечу — немало! Даже было такое исследование — ИШЕМИЯ, — где в первой группе людям хирургически лечили атеросклероз коронарных артерий, а люди из второй группы принимали статины в комбинации с другими базисными препаратами от ИБС (иАПФ, бета-блокаторы, ацетилсалициловая кислота). И как вы думаете, была ли разница в долгой перспективе? Нет, не было! И даже те люди, которые находились на консервативной терапии статинами, без хирургического вмешательства показывали лучшие, более позитивные результаты по течению ИБС, частоте инфарктов и общей смертности от ССЗ.

Поэтому если на одну чашу весов поместить потенциальные побочные эффекты (которые в 99–95 % не развиваются), а на другую — реальную пользу, увеличение продолжительности жизни, снижение риска смерти и инвалидизации от ССЗ, то, естественно, вторая чаша перевешивает.

Не будьте эгоистами! Помимо медицинской части, есть еще и немаловажный социальный аспект. Часто я слышу: «Доктор, я почитала инструкцию и решила их не пить!» Решила она! А родственники готовы в случае чего взять на себя роль ухаживающих за прикованным к кровати человеком, даже если это очень близкий родственник? Это какое же бремя на их плечи упадет из-за того, что когда-то она решила не принимать лекарства и не лечиться. Случается инсульт, и человек прикован к кровати: ни в туалет самостоятельно сходить, ни помыться, да даже покушать с трудом сможет. Или случается обширный инфаркт миокарда с развитием очень выраженной сердечной недостаточности, когда даже дойти до туалета — целая история из-за выраженной слабости и одышки. Я сейчас работаю в отделении ХСН, где у нас таких пациентов — через одного. И вы думаете, за каждым идет тотальный уход со стороны родственников? Боюсь вас разочаровать, но нет. В большинстве случаев человек предоставлен сам себе, ну а у кого-то есть сиделки или соцработники (в более редких ситуациях).

Обратно эту ситуацию не переиграть! Поэтому думайте не только о себе, принимая такое решение — «Не буду принимать лекарство!», — а еще о своем близком окружении.

Когда я был ординатором в областной больнице, я часто посещал отделение острого нарушения мозгового кровообращения, где люди находились с инсультом.

Очень тяжело было смотреть на таких пациентов, которые и сказать ничего не могут, издавая лишь мычащие звуки. А про самообслуживание я вообще молчу.

Начну эту главу с того, что, как я уже писал, статины не вызывают боль в суставах. В мышцах — да, в суставах — нет. После — не значит вследствие.

Один из самых частых побочных эффектов статинов — это мышечная слабость (миопатия) и боль в мышцах (миалгия). Миопатия и миалгия являются самой частой причиной самостоятельной отмены препаратов данной группы. После назначения статинов около 25 % больных самостоятельно прекращают их прием через полгода, а около 60 % пациентов — через 2 года. Но именно истинная миопатия и миалгия на фоне приема статинов встречаются не так часто в реальной практике. Согласно данным рандомизированных контролируемых исследований, жалобы на боль в мышцах предъявляют приблизительно 5–7 % пациентов, принимающих статины. Рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани), к счастью, развивается чрезвычайно редко: частота его возникновения — 1 случай на 100 000 человек в год. За свою врачебную практику я ни видел ни разу рабдомиолиз на фоне приема статинов.

Так в чем же дело? Все в том же эффекте ноцебо! В переводе с латинского nocebo значит «я наврежу». Люди, наслушавшись соседок, мракобесов в интернете, начитавшись в инструкции о побочных эффектах, все начинают примерять на себя еще до начала приема.

Очень показательное было исследование SAMSON, опубликованное в 2020 году. Взяли группу пациентов, которые ранее принимали статины, но отменили их из-за побочных эффектов. Им дали по 12 упаковок с лекарствами (1 упаковка в месяц). В 4 упаковках был аторвастатин, в других 4 плацебо и еще 4 упаковки пусты. О симптомах и их тяжести участники ежедневно сообщали через мобильное приложение.

Так вот 90 % симптомов, о которых сообщали пациенты во время приема лекарств, отметили участники, которые принимали не аторвастатин, а плацебо. Такие дела.

Но я не отрицаю, что статины могут вызывать жалобы на мышечную слабость и мышечную боль. Могут. Но не так часто, как об этом говорят, уж точно!

Когда появились мышечные симптомы на фоне приема статинов, есть 2 правила.

1. Через какое время появились боли в мышцах после начала приема статинов? Если человек принимал их длительно и вдруг появились боли, то вероятность, что эти симптомы от статинов, очень низкая. Если же он принимал их короткое время — несколько недель, месяц, — то вероятность высокая.

2. Где болит? Если боль в мышцах ассиметричная, т. е. мышцы правой руки болят, а левой — нет, то вероятность миалгии от статинов низкая. Должны болеть симметрично большие массивы мышц: бедра, ягодицы, плечи и т. д.

По каким показателям крови можно объективно оценить, страдают мышцы от статинов или нет? КФК (креатинфосфокиназа) крови. Напомню: перед началом лечения статинами необходимо знать свой исходный уровень КФК. Бывают ситуации, когда он изначально повышен, и действие статинов здесь ни при чем. Как я писал ранее, если КФК более 5 норм, то и начинать принимать статины нельзя. К примеру, во многих лабораториях референтное значение КФК — менее 190 ед/л (в вашей лаборатории это значение может отличаться, поэтому смотрите в бланке с анализом, там указаны референтные значения).

Что делать, если болят мышцы при приеме статинов и значение КФК повышено?

Есть четкая схема.

1. Если КФК более 5 норм, то следует прекратить прием статинов на 2–4 недели, проверить функцию почек (креатинин, мочевина). Проводить анализ каждые 2 недели, пока показатели не достигнут нормы. Также оценить вероятность повышения КФК по другим причинам, например, мышечное напряжение в спортзале, мышечная травма, гематома.

2. Через 2–4 недели возобновить прием статинов. Если симптоматика повторяется, то необходимо найти наиболее переносимую дозу препаратов или заменить один статин на другой. Если появились мышечные боли, к примеру, на аторвастатине, это не значит, что они появятся на розувастатине или питавастатине. Они хоть и относятся к одной группе лекарств, но это абсолютно разные молекулы.

3. Если на фоне этих манипуляций не достигается целевой уровень ЛПНП, то необходимо добавить эзетимиб (он не влияет на печень и мышцы, замедляет всасывание в кишечнике холестерина) или ингибитор белка PCSK9. Вы должны понимать, что все побочные эффекты статинов — дозозависимые. То есть чем выше доза, тем выше риск нежелательных эффектов. К примеру, если на розувастатин в дозировке 20 мг появляются мышечные боли, то можно снизить дозу в 2 раза и добавить эзетимиб, чтобы эффект от гиполипидемической терапии не сильно страдал. То же самое можно провернуть и с аторвастатином.

Что делать, если болят мышцы при приеме статинов, а КФК в норме?

Да по сути то же самое, четкий алгоритм представлен на этой схеме.

Очень частая ситуация на практике: пациент принимает статины, его со стороны мышц ничего не беспокоит, но док-тор решает проверить его показатели КФК. По анализам выявляется, что этот показатель чуть больше нормы, и доктор с легкой руки отменяет ему статины. Или уменьшает дозу. Это неверное решение! Почему? Во-первых, причин для повышения КФК огромное множество, самая частая и безобидная из них — это физический труд (в огороде поработал, в зале потренировался и т. д.). Во-вторых, если КФК менее 5 норм, а болей в мышцах и мышечной слабости нет, статины не требуют корректировки доз.

Точную природу появления мышечных болей до конца никто не знает. Была теория, что они появляются от дефицита витамина D, но в исследовании JAMA от 23 ноября 2022 г. она была опровергнута. Также была гипотеза, что статины, блокируя фермент ГМГ-КоА-редуктаза, тем самым блокируют и выработку в печени собственного коэнзима. И поэтому решили, что если человек будет дополнительно его принимать, мышечные боли станут меньше. В 2018 году в журнале Американской ассоциации сердца были опубликованы результаты метаанализа, посвященного оценке эффективности приема коэнзима Q10 в отношении купирования симптомов миопатии и миалгии на фоне приема статинов. В него были включены данные 12 исследований (575 пациентов). В независимости от режима приема коэнзим в сравнении с плацебо достоверно чаще устранял проявления миопатии. На фоне приема Q10 в сравнении с плацебо достоверно уменьшалась боль и судороги в мышцах, а также мышечная утомляемость. Прием Q10 не приводил к снижению концентрации КФК в крови. Таким образом, пришли к выводу, что применение препаратов коэнзима может устранять проявления миопатии и миалгии, зачастую приводящей к отмене статинов.

Но в 2020 году вышел другой метаанализ, включивший 7 рандомизированных клинических исследований подходящего качества (321 пациент). Оказалось, что эффект коэнзима Q10 не превзошел эффекта плацебо.

Что меня смущает в этих исследованиях? Естественно, это количество пациентов! В одной ситуации 575 пациентов, в другой 321 пациент. Это критически мало для достоверности. Когда я рассказывал в предыдущих главах об исследованиях на статинах, это всегда были десятки и сотни тысяч пациентов. Ну неужели не могли этим десяткам тысяч человек параллельно со статинами давать коэнзим? Могли. Но почему-то не стали. Одним словом, Q10 не входит ни в один стандарт лечения атеросклероза. Но если у человека появились мышечная боль или слабость на фоне лечения статинами, он добавил коэнзим Q10 и ему стало лучше — я не против! Однако всем подряд, кто принимает статины, параллельно принимать коэнзим смысла абсолютно никакого нет!

Публикация экспертов Европейского общества по атеросклерозу по проблемам переносимости статинов:

• согласно базе данных GPRD за 1997–2017 годы, поражение статинами печени выявлялось крайне редко, чаще при использовании симвастатина;

• FDA (США): поражение печени при применении статинов также встречалось редко — не более 2 случаев на 2 млн пациентов;

• SADRAC (Шведский комитет по изучению нежелательных эффектов лекарств) за 1998–2016 годы: при лечении статинами поражение печени отмечалось с частотой 1,2 случая на 100 000 лиц, получающих эти препараты;

В России: «Не пей статины, а то печень отвалится. Ничего не спрашивай, просто не пей!» (шутка!) К слову, у нас одна из самых высоких смертностей от ССЗ в мире.

Высокопрофессиональный совет европейских и мировых экспертов пришел к заключению, что ряд обсуждаемых нежелательных эффектов относятся к абсолютным мифам.

В своей практике я практически не встречаю повышение АСТ/АЛТ на фоне статинов. И когда мне говорят, что они критичны для печени, я не понимаю, о чем речь. За год через меня проходит более тысячи пациентов. Большинство из них принимают статины. И вот за год значимое повышение трансаминаз на фоне терапии статинами я вижу у 2–5 человек максимум, и то на фоне больших доз, к примеру, розувастатин в дозировке 40 мг или аторвастатин (80 мг). Повышение трансаминаз не несет никакого вреда для печени и в 99 % легко решается.

Есть четкий алгоритм действий.

• Если уровень АСТ/АЛТ не выше 3 норм, следует продолжать прием статинов. Нужно понимать, что они работают в печени, а точнее, в клетках печени — гепатоцитах. Статины блокируют фермент ГМГ-коА-редуктаза, и повышение АСТ/АЛТ (трансаминаз) в первые 12 недель от начала приема препарата считается нормальной реакцией организма, но это повышение не должно превышать 3 норм.

Что такое 3 нормы? Верхняя граница нормы АСТ/АЛТ в большинстве лабораторий равна 40 ед/л, т. е. 3 нормы — это 3*40=120 ед/л.

Очень часто вижу такую картину: человек начинает принимать статины, и АСТ/АЛТ немного повышается, к примеру, до 50–60 ед/л. В этом нет ничего страшного. Это нормально. Спустя определенное время эти показатели опустятся до нормы. Но в ответ начинаются паника, крики: «Доктор убил мою печень!» Печень — уникальный орган в плане регенерации, она достаточно быстро адаптируется к внешним факторам, иначе каждая доза алкоголя или жирной/жареной еды убивала бы нас.

• Если уровень АСТ/АЛТ выше 3 норм, снижается доза статина или отменяется его прием. Контроль показателей через 4–6 недель. После нормализации уровня АСТ/АЛТ следует вернуться к прежнему приему статина или начать прием того же статина в меньшей дозе, но с добавлением эзетимиба. Также можно перейти на другой статин в эквивалентной дозе.

Пример: человек принимал розувастатин в дозировке 20 мг, на фоне чего повысился уровень АСТ/АЛТ выше 3 норм, т. е. более 120 ед/л. Отменяем статин на 4–6 недель. Спустя это время показатели АСТ/АЛТ пришли в норму, и мы можем вернуться к розувастатину в прежней дозировке, или назначить в меньшей дозе (10 мг), но с добавлением эзетимиба, или перейти на аторвастатин в эквивалентной дозе (в данном случае это аторвастатин в дозировке 40 мг) под контролем АСТ/АЛТ. Если повысился уровень АСТ/АЛТ на фоне одного статина, это не значит, что печень среагирует так же и на другой. Как я уже писал, это разные молекулы, у них разный метаболизм, один статин водорастворимый, другой жирорастворимый и т. д.

• Если спустя 4–6 недель показатели АСТ/АЛТ не пришли в норму, то следует искать другие причины повышения ферментов: жировой гепатоз, питание, алкоголь, гепатит и т. д. Если есть возможность, следует проконсультироваться с гепатологом.

Также статины могут повышать и другие показатели печени, такие как ГГТП, общий билирубин. Но мы должны ориентироваться на АСТ и АЛТ, в большей степени даже на АЛТ. Что касается билирубина, да, статины могут немного его повышать, но повышение уровня билирубина на фоне терапии встречается гораздо реже и не должно превышать норму более чем в 1,5 раза. Если билирубин повышен более чем в 2 раза, ищем другие причины его повышения: желчекаменная болезнь, холестаз (застой желчи) и т. д.; делаем УЗИ органов брюшной полости.

Какие статины менее безопасны для печени?

Во-первых, «старые» статины: симвастатин, ловастатин, правастатин.

Во-вторых, дженерики сомнительного качества, особенно нашего российского производства. Но бывают и хорошие дженерики.

Если сравнивать розувастатин и аторвастатин, то при приеме розувастатина побочные эффекты на печень встречаются чуть реже. Анализ баз Cochrane Collaboration, American College of Physicians Journal Club, включивший 42 848 пациентов, не выявил достоверного увеличения частоты подъема печеночных ферментов. Имеются данные, что частота повышения АСТ/АЛТ при приеме 20 мг аторвастатина или 10–40 мг симвастатина составляет 0,5 %. В исследовании, опубликованном в 2006 году, частота повышения АЛТ и АСТ при лечении 5 мг розувастатина составляла 0,05 %, 10 мг — 0,1 %, 20 мг — 0,1 %, 40 мг — 0,3 %. При лечении аторвастатином в дозировке 10 мг частота повышения АЛТ и АСТ составляла 0,1 %, 20 мг — 0,2 %, 40 мг — 0,5 %, 80 мг — 3,2 %. The National Lipid Association Statin Safety (США) констатирует, что частота бессимптомного повышения уровня ферментов печени при использовании начальных или средних доз не превышает 1 %. Этот показатель повышается до 2–3 % при применении любого статина в дозе 80 мг/сут.

Исследование JUPITER (~18 тыс. пациентов): частота развития печеночных побочных эффектов, связанных с терапией, в группе розувастатина (20 мг/сут) составила 2,4 %, а в группе плацебо — 2 %. Повышение АЛТ выше 3 норм, развившееся в любое время исследования, в группе розувастатина составило 1,4 %, а в группе плацебо 1 %.

Исследование AURORA (~3 тыс. пациентов): частота развития печеночных нарушений с повышением печеночных ферментов была схожа между группами сравнения. На розувастатине (10 мг/сут) — 4,8 %, плацебо — 3,9 %. Уровень АЛТ выше 3 норм повышался в 0,4 % случаев в обеих группах.

Исследование CORONA (~5 тыс. пациентов): АЛТ выше 3 норм у 3 из 2514 пациентов, получавших розувастатин в дозировке 10 мг, и у 5 из 2497 больных, принимавших плацебо.

В каждом исследовании было длительное наблюдение пациентов, около 5–6 лет. А не 2–3 месяца. Как видим, повышение ферментов печени наблюдается, но вероятность этого очень низкая, наравне с плацебо. А представляете, сколько было предотвращено инфарктов и инсультов? Эта чаша весов явно перевешивает.

Как я писал выше, на практике не так часто вижу пациентов с бессимптомным повышением АСТ/АЛТ, это единичные случаи. Если говорить о лекарственном гепатите на фоне терапии статинами, то таких пациентов за 11-летнюю карьеру я не видел ни разу. Пообщался с более старшими коллегами, в том числе и докторами наук, — картина та же. Я не исключаю его развитие, но риск критически мал. Что я вижу на практике? Все то же: «Доктор, я попила статин 10 дней, и у меня та-а-ак закололо в правом подреберье, что я бросила!» На самом деле, печень не болит! В печени нет болевых рецепторов, и поэтому даже самые грозные заболевания печени проходят без боли. Не зря гепатит С называют «тихий убийца». Болевые рецепторы есть в капсуле, которая окружает печень, и они раздражаются только при значительном ее увеличении. И когда таких пациентов с болью в правом подреберье просишь показать анализы печени, в 99,999 % случаев ферменты АСТ/АЛТ в нормальном диапазоне. Такого не бывает. Не может печень увеличиться в размере, попутно раздражая болевые рецепторы капсулы, при нормальном уровне трансаминаз. Это самовнушение, эффект ноцебо, не более. Если уж и развивается лекарственный гепатит с увеличением печени в размерах, ферменты печени АСТ или АЛТ должны зашкаливать. Как минимум эти показатели должны быть равны 150–200 ед/л.

В интернете очень много лживой информации от людей, которые и дня не лечили пациентов с атеросклерозом. Что только они ни говорят, порой волосы дыбом встают. И в 99,9 % случаев эти люди вообще не медики, а если и медики, то костоправы, и они преследуют корыстную цель — чтобы вы бросили принимать лекарства и пришли к ним на процедуры по оверпрайсу. Да, статины могут повышать ферменты печени, но, повторюсь, эти случаи единичны, и я описал подробный алгоритм для случаев, когда это произошло.

Я практикующий врач, который половину своей карьеры проработал в отделении острого инфаркта миокарда, и я знаю, о чем говорю. Когда человек с высоким сердечно-сосудистым риском ищет какие-то альтернативные методы, он все равно попадет в итоге к кардиологу, но вот в каком состоянии он попадет — это уже большой вопрос. Неоднократно видел пациентов с мультифокальным атеросклерозом (когда критически забиты бляшками многие артерии), которым были ранее назначены статины, а они не слушали врачей, не принимали лекарства, продолжали курить. А что в итоге? А в итоге за них даже кардиохирурги не берутся, и люди остаются глубокими инвалидами до конца своих дней.

Ваш выбор, кого слушать — врача с большим опытом ведения и лечения пациентов с атеросклерозом или альтернативщиков, уровень знаний которых едва дотягивает до 1-го курса медицинского колледжа.

Жировая болезнь печени и статины

Во всем мире эпидемия. И это не эпидемия «модного» вируса или другой инфекционной болячки. Это эпидемия ожирения! В России около 60 % женщин и 50 % мужчин старше 30 лет страдают избыточной массой тела. В целом ожирением страдает около 40 % всего взрослого населения. Также не стоит забывать об огромной проблеме детского ожирения. И в первую очередь при избыточной массе тела и ожирении страдает печень. Даже сейчас из тех, кто читает эту книгу, скорее всего более 40–50 % получали по УЗИ ОБП такое заключение как «жировой гепатоз» или «стеатогепатоз». По-научному, правильно он называется НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени.

А при чем тут жировая болезнь печени и сердце? При НАЖБП нарушается обмен холестерина в печени и развивается дислипидемия — когда «плохого» холестерина много, а «хорошего» мало. Также нередко бывают повышены триглицериды. Соответственно, жировой гепатоз тем самым увеличивает риск развития атеросклероза и, как следствие, инфаркта и инсульта. Поэтому НАЖБП стали относить к серьезным факторам сердечно-сосудистого риска.

Пациенты с жировым гепатозом умирают не от печеночной патологии, а от сердечно-сосудистой. В долговременном исследовании, проведенном в Швеции, показано, что за 15 лет наблюдения из 129 пациентов с морфологически доказанной НАЖБП 20 % умерли от сердечно-сосудистых заболеваний и только 1 % — от печеночной патологии.

И встает вопрос: а можно ли назначать статины при жировой болезни печени? Понятно, что не всем пациентам с жировым гепатозом они показаны. Но, как правило, люди с НАЖБП, помимо данного заболевания, имеют еще и гипертонию, и атеросклероз, и инсулинорезистентность, и диабет и так далее. А жировой гепатоз лишь ухудшает сердечно-сосудистый прогноз.

Нередко я получаю сообщения следующего рода: «Доктор, мне показаны статины, а у меня жировой гепатоз и повышены трансаминазы (АСТ, АЛТ), что делать?» В настоящее время имеются данные, что статины хорошо переносятся пациентами с хроническими заболеваниями печени с подъемом печеночных ферментов, такими как НАЖБП, первичный билиарный цирроз, хронический гепатит С. Одним из крупных исследований, сыгравших важную роль в данном вопросе, было исследование Chalasani N, результаты которого были опубликованы в 2004 году. Наблюдение за 4024 участниками исследования, разделенными на три группы, велось с 01.01.1998 по 31.06.2002. Первая группа — 342 пациента с повышенными уровнями АЛТ, АСТ, принимавших статины. Вторая группа — 1437 пациентов с уровнями АЛТ, АСТ в пределах нормы, принимавших статины. Третья группа — 2245 пациентов с повышенными уровнями АЛТ, АСТ, не принимавших статины. Эффект применения статинов был оценен через 6 месяцев с даты их назначения по частоте возникновения слабого и значительного повышения уровней трансаминаз. Для первой группы эти показатели составили 4,7 % и 0,6 % соответственно, для второй группы — 1,9 % и 0,2 %, для третьей группы — 6,4 % и 0,4 %. В конце исследования был сделан вывод, что применение статинов в лечении пациентов с изначально повышенным уровнем трансаминаз не сопряжено с повышенным риском развития гепатотоксичности.

В 2005 году были опубликованы результаты исследования, проведенного в США, в котором принимали участие 1000 пациентов с НАЖБП и с повышенным уровнем кальция в стенках коронарных артерий. Ежедневный прием включал либо комбинацию из аторвастатина (20 мг), витамина С и витамина Е, либо плацебо — в среднем в течение 3,6 лет. В конце исследования число пациентов с жировой болезнью печени в группе, принимающей комбинацию из аторвастатина, витамина С и витамина Е, было значительно ниже, чем в группе, принимающей плацебо (37 % против 78 % через два года). В результате данного исследования был сделан вывод: у пациентов с НАЖБП и незначительным повышением трансаминаз положительный эффект приема статинов на сердечно-сосудистые заболевания превышает риск развития гепатотоксичности.

В 2006 году были опубликованы результаты исследования Dallas heart study, целью которого являлось определение наличия связи между приемом статинов, уровнями триглицеридов и АЛТ. В нем принимали участие 2264 пациента, которые были поделены на две группы. В первой группе участники исследования не принимали статины, во второй принимали. В итоге не было выявлено связи между приемом статинов и ростом уровня АЛТ (15 % против 13 %), и было подтверждено, что частота повышения уровня АЛТ у пациентов с жировым гепатозом (n = 638), принимавших статины, была не больше, чем в группе пациентов, не принимавших статины.

Из всего вышеперечисленного делаем вывод.

Жировой гепатоз — это состояние, которое значительно увеличивает риск атеросклероза, инфаркта, инсульта. Если пациенту с жировым гепатозом показаны статины, даже с изначально повышенными АЛТ, АСТ (за исключением случаев повышения трансаминаз в три и более раз), несмотря на потенциальную гепатотоксичность статинов, они не только не противопоказаны, но и являются необходимым компонентом терапии для снижения риска сердечно-сосудистых катастроф.

Вирусный гепатит и статины

Представляете, насколько наша жизнь парадоксальна? Сразу вспоминается фраза из великого советского фильма: «Тот, кто нам мешает, тот нам и поможет!» Статины лечат печень при гепатите С! Недавно было показано, что они способны замедлять темпы размножения вируса гепатита С при использовании в сочетании с интерфероном и значительно замедлять темпы развития цирроза печени на фоне вирусного гепатита С.

Когда я выпустил ролик на эту тему, сказав вышеизложенную информацию, в комментариях были сообщения, что вирусный гепатит С лечится интерферонами, а не статинами. Конечно же, да. Я этого не отрицаю. Но если пациент принимает статины (если, конечно, они ему показаны по ССЗ) вместе с базисной терапией от вирусного гепатита С, то заболевание течет по более благоприятному пути.

В исследованиях комбинированная противовирусная терапия с применением статинов была достаточно эффективной в достижении вирусологического ответа. Авторы одного из исследований делают вывод о том, что флувастатин может использоваться в дополнение к терапии пегинтерфероном и рибавирином с целью повышения эффективности терапии, особенно у пожилых женщин. В 2010 году были опубликованы результаты исследования, изучавшего воздействие статинов на уровень трансаминаз у пациентов, инфицированных гепатитом С. Продемонстрировано, что спустя 6 и 12 месяцев у больных, начавших прием статинов, отмечается достоверное снижение уровней АЛТ (на 13,5 ед/л) и АСТ (на 4,5 ед/л) в сравнении с лицами, не получавшими статины, среди которых зарегистрировано меньшее снижение АЛТ (на 4,0 ед/л) и АСТ (на 0,5 ед/л).

Поэтому если у человека имеется вирусный гепатит С и ему показаны статины в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь смотрим на АЛТ и АСТ. Если эти показатели не увеличены более чем в 3 раза от верхней границы нормы, то применение статинов разрешено, но под строгим контролем трансаминаз печени. Если они повышены более чем 3 раза от верхней границы нормы, то сначала лечим печень, приводим в норму АСТ, АЛТ, а потом решается вопрос о назначении статинов. Это же правило можно использовать и при хроническом течении гепатита В.

Самый безопасный статин для печени

Наверное, это самый частый вопрос. Наш менталитет устроен так: что бы с нами ни случилось, будь то ДТП, инфекция или инфаркт, нам обязательно при любых условиях важно сохранить печень. И это парадоксально. Во-первых, печень единственный орган в нашем организме, который так быстро и масштабно регенерирует. К примеру, когда пересаживают печень, у донора совершенно спокойно удаляют 2 сегмента из 8 без проблем для него. Есть данные, что даже если удалить 70 % печени, она все равно будет регенерировать. К сожалению, с другими органами такого нет. Во-вторых, побочные эффекты на печень встречаются значительно реже, чем побочные эффекты на мышцы, к примеру. А в-третьих, я очень редко вижу пациента с ожирением, который регулярно употребляет жареную и жирную пищу, алкоголь и которого бы так сильно волновало здоровье печени!

Поэтому повторю: самые безопасные и эффективные статины — это современные препараты. Если посмотреть их сравнительные анализы, то вероятность побочных эффектов у них плюс-минус одинакова: повышение печеночных ферментов — от 0,1 % до 3 %, жалобы со стороны мышц — от 1 до 5 %. Кстати говоря, когда человек часто употребляет алкоголь, жирную и жареную пищу, страдает ожирением, то печеночные ферменты повышаются значительно чаще.

Также играет роль качество самого препарата, а самый безопасный априори оригинальный препарат, но также имеются достойные дженерики, о которых я говорил выше. А дальше все зависит целиком и полностью от вашего организма, от вашего индивидуального метаболизма. К примеру, аторвастатин и питавастатин — жирорастворимые, розувастатин — водорастворимый. Кому-то эффективней будет первый вариант, кому-то второй. Но также не стоит забывать про функцию почек (СКФ). Если говорить о потенциальном развитии сахарного диабета, то существенной разницы в статинах нет.

Нужны ли гепатопротекторы? Гепатопротекторы, так же как и ноотропы, для нашего народа — «священная корова». А что еще от жизни надо? Печень восстановить да память улучшить. В принципе, все! Но в подавляющем большинстве случаев гепатопротекторы не имеют никакой доказательной эффективности. Многие даже проверялись только на животных, а на людях — нет. Что я вижу на практике? Человек пришел в аптеку за статинами, а ему еще подсовывают кучу гепатопротекторов впридачу: «Попейте гепатопротекторы, ведь статины так вредны для печени!» Знайте: вас разводят на деньги. Что делать, если на фоне приема статинов у вас повысились ферменты печени, читайте в начале главы. Скажу лишь, что применение гепатопротекторов не входит ни в один алгоритм для снижения АСТ/АЛТ при приеме статинов.

Всем известно, что во время беременности, особенно ближе к третьему триместру, уровень холестерина может повышаться. И это нормальная реакция организма. Это не является показанием для медикаментозного снижения холестерина. После родов, как правило, все приходит в норму. Но есть определенная группа женщин, у которых до беременности был выявлен атеросклероз или имеется семейная (наследственная) гиперхолестеринемия и которые уже принимали статины. Что делать в таком случае?

Можно ли принимать статины во время беременности или при ее планировании? Это очень болезненный и открытый вопрос, который большинство липидологов стараются обходить стороной, но тем не менее это важный вопрос. Его активно обсуждают кардиологи во всем мире, но что известно на данный момент?

Данных о тератогенных эффектах статинов нет. (Тератогенный эффект — это негативное влияние лекарств на эмбриональное развитие плода.)

Наибольшей потенциальной опасностью (как и большинство лекарственных средств) статины обладают в первом триместре беременности.

На данный момент идет целый ряд исследований по положительному влиянию статинов на риск развития преэклампсии. (Преэклампсия — это возникающее в период беременности заболевание (не ранее 20 недели), для которого характерно повышение артериального давления и наличие белка в моче.)

Может ли атеросклероз, инфаркт и инсульт передаваться по наследству? Сами эти заболевания — нет. А вот высокие цифры холестерина — да!

Как понять, что высокие показатели холестерина связаны с наследственной предрасположенностью? Основные критерии представлены ниже. И если вы видите некоторые критерии у себя, тактика дальнейших действий представлена.

1-й этап:

внешние проявления — ксантомы (белесо-желтые бляшки на коже лица, реже — сухожилиях, роговице);

наличие сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте менее 55 лет у мужчин и 60 лет у женщин;

выраженное повышение общего холестерина (более 8,0 ммоль/л) и ЛПНП (более 4,92 ммоль/л);

исключение вторичных причин повышения общего холестерина: гипотиреоз, прием некоторых препаратов (к примеру, КОК), сахарный диабет, болезни почек и др.;

можно еще сдать анализ крови на липопротеин (а). Норма составляет менее 14 мг/дл. Значение >180 мг/дл подтверждает диагноз семейная гиперхолестеринемия (СГХС), риск ССЗ крайне высокий; при значении >50 мг/дл риск высокий. Чем он выше, тем, соответственно, выше риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

2-й этап:

обследование родственников (ищем носителя дефектного гена);

оценка дополнительных факторов риска (курение, ожирение, гипертония и др.);

поиск атеросклероза (УЗИ сосудов шеи, периферических артерий, ЭхоКГ, ЛПИ — лодыжечно-плевой индекс).

3-й этап: определение тактики и подбор лечения.

4-й этап: динамическое наблюдение.

Как ни странно, генетический анализ у этих пациентов не является ведущим или определяющим обследованием, но может существенно повысить приверженность к лечению, помочь в вопросах планирования семьи. Но стоит учитывать, что в 20 % случаев выявить конкретную генную мутацию не удается вовсе.

Нидерландские критерии диагностики семейной гиперхолестеринемии

Лечение

1. Тактика — быстрое начало комплексного лечения, достижение целевых показателей ЛПНП (по критериям 2019 г. — менее 1,4 ммоль/л для пациентов очень высокого риска).

2. Модификация образа жизни (отказ от курения, снижение ИМТ (индекс массы тела) до значений <25 кг/м ², АД 120/80, борьба с гиподинамией).

3. Гиполипидемическая терапия. В большинстве случаев данную ситуацию одними статинами не поправить. Идет нарушение обмена липидов на генетическом уровне. Часто даже необходима тройная терапия: статин+эзетемиб+ингибитор PSK (эволокумаб, алирокумаб).

4. При гомозиготной форме (определяется по генетическому анализу) — ЛПНП-аферез (как диализ, только выводят не шлаки, а вредный холестерин).

Вот мы и подобрались к очень важному разделу! Что является мифом и какова реальность с точки зрения доказательной медицины? Так ли страшен черт, как его малюют?