Джанет Трэвелл первоначально использовала термин «триггерная зона» для обозначения той области, которую она позже стала называть триггерной точкой. За первоначальным термином стоял определенный смысл, поскольку проблемное место часто располагалось так глубоко в мышце, что невозможно было четко определить его границы. Когда вы пытаетесь найти триггерную точку, иногда она может больше ощущаться как небольшая область, нежели чем точка. Действительно, «триггерная точка», возможно, не лучший термин для обозначения этого феномена, но сейчас он настолько устоялся, что было бы бесполезно пытаться что-то изменить.

К сожалению, есть и другие проблемы, связанные с таким названием. Во-первых, слово «триггер» используется слишком часто и имеет широкий спектр коннотаций. Кроме того, существует так много разных систем точек, что люди иногда путают триггерные точки с другими типами точек.

Многие ошибочно полагают, что триггерные точки – это то же самое, что точки акупрессуры, или акупунктурные точки. На самом деле они совсем другие. Понятия триггерных точек и миофасциальной боли развивались в рамках западных медицинских исследований и клинической практики, тогда как точки акупрессуры являются одной из основ проверенных временем традиций китайской медицины. Похожая система точек используется в шиацу – японском методе работы с телом.

Считается, что точка акупрессуры, или акупунктуры, представляет собой своего рода блокировку где-то на одном из предполагаемых энергетических путей тела, четырнадцати меридианов. В качестве примера на рис. 2.3 показан меридиан желудка с несколькими его точками акупрессуры.

Рис. 2.3. Точки акупрессуры на меридиане желудка

Трудно доказать существование энергетических меридианов и акупрессурных точек. Их нельзя почувствовать или увидеть, и они не связаны ни с одной из систем организма – кровеносной, нервной, скелетной или мышечной. Точки акупрессуры никогда не определялись никакими сенсорными или физическими наблюдениями. Что же касается триггерной точки, то она имеет научное объяснение, и весьма достоверное.

Кроме того, триггерную точку можно обнаружить физически и измерить несколькими способами.

Триггерная точка обычно связана с болью, а точка акупрессуры – нет. Вы можете физически найти триггерную точку, потому что она болезненна на ощупь, а иногда можете почувствовать ее в мышце. При этом вы не можете найти на ощупь точку акупрессуры, и она не болит при нажатии, если только не совпадает с триггерной точкой. Единственным вещественным доказательством существования точки акупрессуры является точка и число, напечатанные на некой схеме.

Несмотря на отсутствие объективных доказательств, акупрессура пользуется успехом в качестве терапии боли у очень многих людей как на Востоке, так и на Западе. Те, кто верит в нее, называют это ее акупунктурной анальгезией. Однако было показано, что ее эффективность в первую очередь является результатом эффекта плацебо и случайного воздействия на триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 41–42; Melzack, Fox, and Stillwell, 1977, 3–23). Возможно, древние китайцы, разработавшие теорию меридианов, искали объяснение того, какое влияние оказывает прикосновение на области, которые мы теперь называем миофасциальными триггерными точками.

Рефлексология – это система, подобная акупрессуре, в которой давление или массаж применяются к «рефлекторным» точкам на стопах или руках, якобы оказывая оздоравливающее воздействие на определенные участки тела. Например, давление на рефлекторную точку печени будет стимулировать естественные целительные силы организма, поскольку они воздействуют на печень, усиливая кровообращение и свободный поток энергии. На подошвах стоп есть рефлекторные точки для каждого из основных органов и других уязвимых частей тела, таких как глаза, уши, носовые пазухи и железы (рис. 2.4). Говорят, что рефлекторные точки представляют собой кристаллические отложения под кожей, созданные вялым потоком энергии в десяти вертикальных зонах тела. Рефлекторные точки могут быть ужасно болезненными.

Рис. 2.4. (A) Рефлекторные точки и (B) триггерные точки на подошве стопы мало связаны между собой

Одна из загвоздок в теории рефлексологии заключается в том, что на подошве каждой стопы есть семь мышц, которые особенно склонны к возникновению миофасциальных триггерных точек. Хотя между расположением рефлекторных и триггерных точек мало совпадений, рефлексологическое растирание может иногда случайно воздействовать на триггерные точки, и это, безусловно, будет оказывать терапевтический эффект, если речь идет о боли в стопе. Улучшение самочувствия в других частях тела можно легко объяснить расслабляющим эффектом, сопровождающим облегчение боли в ногах. Безусловно, когда ваши стопы чувствуют себя лучше, все ваше тело также чувствует себя лучше. Практики рефлексотерапии, к их чести, обычно не утверждают, что она может что-то вылечить.

Люди часто говорят о «точках давления», когда не могут вспомнить название «триггерные точки». Эта путаница понятна, поскольку в обоих случаях вы используете давление на точки. Но точка давления или точка пульсации – это место над артерией, на которое вы нажимаете, чтобы остановить поток крови из раны. Напротив, давление на триггерную точку в виде массажа увеличивает кровоток. Воздействие на точку давления остается непрерывным до тех пор, пока не остановится кровотечение и не минует опасность. Давление на триггерную точку в виде повторяющихся массажных движений относительно кратковременно. Есть двенадцать общепризнанных точек давления. За исключением точки пульсации аорты все они присутствуют с обеих сторон тела (рис. 2.5). Точки давления и триггерные точки могут располагаться вблизи друг от друга, но это не одно и то же.

Рис. 2.5. Двенадцать точек давления (пульсовых точек) с названиями артерий. Все точки давления присутствуют на обеих сторонах тела, кроме аорты

Точки давления используются и в боевых искусствах (рис. 2.6). В данном случае они явно не используются для терапии, хотя после сеанса смертельной схватки с использованием точек давления вы можете почувствовать потребность в каком-то лечении.

Рис. 2.6. Десять точек для удара в боевых искусствах

Практики систем боевых искусств, таких как карате, кунг-фу, тхэквондо и джиу-джитсу, развивают навыки нанесения ударов по болевым точкам противника с целью самообороны.

В точечном бою удар, нанесенный в наиболее уязвимые места противника, может причинить несколько моментов сильной обездвиживающей боли, предоставляя вам свободу для быстрого бегства или дальнейшего выведения противника из строя с помощью других приемов.

Иногда также называемые жизненно важными точками, точками удара или точками жизни эти защитные точки в боевых искусствах представляют собой просто уязвимые места на теле. Они не имеют никакого отношения к точкам акупрессуры, точкам давления для остановки кровотока или любой другой системе, хотя многие сторонники пытались установить такую связь. Смертоносная репутация ударных точек в боевых искусствах во многом мифична, она возникла благодаря комиксам, фильмам и индустрии боевых искусств.

Интересно, что две точки удара на рисунке совпадают с местами, где почти у всех есть триггерные точки: сбоку на шее и на верхней части плеча. Крайняя болезненность трапециевидной мышцы в верхней части плеча является прообразом печально известной мертвой хватки Вулкана из «Звездного пути». Вы действительно можете почувствовать, что ваша жизнь находится в неминуемой опасности, если кто-то неожиданно сожмет вас там, но крайне маловероятно, что мертвая хватка Вулкана на самом деле убила кого-то, по крайней мере в этой галактике.

Триггерные точки часто путают с чувствительными точками, которые являются одним из официальных критериев диагностики фибромиалгии. Это серьезная ошибка, поскольку сама по себе фибромиалгия неизлечима, а чувствительные точки нельзя вылечить никакими известными средствами. Что же касается триггерных точек, то их можно лечить, и есть веские основания ожидать облегчения симптомов.

Существует восемнадцать официально обозначенных чувствительных точек, по девять с каждой стороны тела (рис. 2.7). Чтобы у человека диагностировали фибромиалгию, у него должно быть не менее одиннадцати из этих точек в течение трех месяцев и должны быть чувствительные точки во всех четырех квадрантах тела. Эти стандарты были установлены в 1990 году Американским колледжем ревматологов, и только врач имеет право поставить диагноз фибромиалгии. К сожалению, нередко он ставится по ошибке.

Рис. 2.7. Восемнадцать чувствительных точек при фибромиалгии, каждая из которых совпадает с триггерной точкой в указанных мышцах

Проблема с диагностикой фибромиалгии заключается в том, что все восемнадцать чувствительных точек совпадают с расположением очень распространенных миофасциальных триггерных точек. Возникает вопрос: могут ли все врачи, диагностирующие фибромиалгию, действительно отличить чувствительную точку от триггерной? Вы также можете задаться вопросом, знали ли эту разницу те люди, которые устанавливали диагностические стандарты.

Ошибочный диагноз фибромиалгии – это плохая услуга для тех, кто страдает от хронической боли. На самом деле многие люди с диагнозом фибромиалгии страдают исключительно от широко распространенных миофасциальных триггерных точек, которые можно успешно лечить. Более того, большая часть боли, возникающей при истинной фибромиалгии, часто связана с триггерными точками. Массаж широко признан единственным наиболее эффективным способом борьбы с фибромиалгией, поскольку он может принести некоторое облегчение, воздействуя на триггерные точки, которые обычно сопровождают это состояние.

Существуют четкие рекомендации по тому, как отличить триггерные точки от чувствительных точек. Мышцы, пораженные триггерными точками, обычно кажутся плотными, но упругими и часто ощущаются довольно твердыми и жилистыми из-за множества натянутых тяжей. Что же касается мышц жертвы истинной фибромиалгии, то они мягкие, рыхлые. Чтобы вызвать боль в триггерной точке, требуется сильное давление, в то время как чувствительная точка обычно настолько болезненна, что до нее практически невозможно дотронуться. Кроме того, чувствительные точки вызывают лишь локальную боль. Они не отражают боль в другое место, как это обычно делают триггерные точки.

Люди, действительно страдающие фибромиалгией, обычно имеют одновременно оба типа точек. Если они могут выдержать лечение своих триггерных точек, это часто заметно уменьшает их боль. Практикующий врач должен уметь различать триггерные точки и чувствительные точки, а также обладать достаточной мудростью, чтобы ограничивать лечение лишь тем, что человек может переносить без побочных реакций (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 36–41, 140–142).

Этот раздел будет интересен лишь в том случае, если вы готовы справляться с химией. Удивительно, но школьные учебники по биологии теперь довольно подробно рассматривают физиологию мышц на этом уровне и даже углубляются в нее. Но если от уроков биологии у вас разболелась голова, вы можете пропустить этот раздел, что не повлияет на вашу способность справляться с триггерными точками.

Происходящие в мышцах тела электрохимические процессы являются частью мышечного метаболизма, который включает в себя основные функции сокращения и расслабления. В обмене веществ происходят два противоположных процесса: анаболизм и катаболизм. Анаболизм превращает питательные вещества в новую ткань тела. Катаболизм превращает питательные вещества в энергию и тепло. Устранение отходов этих процессов также является частью мышечного метаболизма, но главной задачей становится преобразование энергии в движение. Акт сокращения мышцы и результирующее движение не могут происходить без мышечного метаболизма, а метаболизм не может происходить без источника энергии (пищи).

Метаболизм протекает путем превращения глюкозы в пище в молекулы гликогена и жира, которые используются для хранения энергии. Когда клеткам нужна энергия, гликоген и жир превращаются в молекулу аденозинтрифосфата (АТФ), которая затем служит носителем энергии, транспортируя ее туда, где она необходима.

Аденозинтрифосфат представляет собой молекулу, состоящую из трех основных частей: аденина, рибозы и цепи из трех остатков фосфорной кислоты (фосфатов). Хотя рибоза является формой сахара, фактический источник энергии – часть, содержащая фосфаты. Энергия, находящаяся в связях между фосфатами, высвобождается при их разрыве, который происходит посредством гидролиза, присоединения молекулы воды. Когда фосфатные связи разрываются, вырабатывается энергия, и один из трех фосфатов удаляется, оставляя остаточную молекулу, аденозиндифосфат (АДФ), только с двумя фосфатами. Интересно, что аденозиндифосфат не перерабатывается как отходы, а преобразуется обратно в аденозинтрифосфат путем добавления фосфата из рациона, что позволяет очень эффективно использовать источник энергии.

Сокращение мышц обычно начинается с электрического сигнала от головного мозга, хотя для рефлекторной мышечной деятельности требуется только импульс от спинного мозга. В обоих случаях сигнал поступает к мышце по двигательному нерву, который представляет собой сложный кабель, содержащий тысячи отдельных нервных волокон, называемых аксонами. На рис. 2.12 импульс сокращения передается от спинного мозга к подостной мышце по надлопаточному нерву.

Рис. 2.12. Нервный путь к подостной мышце

При ближайшем рассмотрении аксон нервной клетки, или нейрона, соединяет ее тело с отдельными мышечными волокнами (рис. 2.13). Все нервные клетки, которые активируют сокращение мышц, находятся в спинном мозге. Чувствительные нервные клетки находятся сразу за пределами спинного мозга в ганглиях – небольших выпуклых утолщениях спинномозговых нервов, которые выходят между позвонками. Чувствительные нервные волокна подостной мышцы также проходят в надлопаточном нерве. Капилляры, которые снабжают кровью эту область, обычно параллельны нерву (рис. 2.14). Обратите внимание, что аксон делится на несколько частей и заканчивается сразу за мышечным волокном в так называемой моторной зоне концевой пластинки. Это составляет примерно половину длины мышечного волокна, на полпути между его прикреплениями.

Рис. 2.13. Нейрон в спинном мозге передает неврологический сигнал, заставляющий подостную мышцу сокращаться

Крошечная щель между моторной концевой пластинкой и мышечным волокном называется синаптической щелью. Здесь электрический сигнал нервного волокна преобразуется в химический мессенджер ацетилхолин, который переносит электрический сигнал в клеточную мембрану мышечного волокна. Для стимуляции сокращения этот сигнал немедленно распространяется по всему мышечному волокну.

Рис. 2.14. Зона моторной концевой пластинки в мышечном волокне

Рис. 2.15. Нервно-мышечное соединение с саркомерами и расслабленная мышца

На рис. 2.15 показано отдельное нервно-мышечное соединение до высвобождения ацетилхолина, когда саркомеры полностью вытянуты и расслаблены. Митохондрии продуцируют ацетилхолин, который затем транспортируется ацетилхолиновыми везикулами. На рис. 2.16 показано, как поток ацетилхолина влияет на саркомеры, заставляя их сокращаться и укорачиваться. Ацетилхолин является важным веществом, вызывающим сокращение саркомеров в мышцах. Когда выброс ацетилхолина выходит из-под контроля, мышечное сокращение также выходит из-под контроля. Мышечная перегрузка, мышечное напряжение и длительные быстрые движения могут вызвать чрезмерное выделение ацетилхолина. Это, в свою очередь, приводит к тому, что саркомеры блокируются и перестают реагировать, что приводит к тому, что Трэвелл и Саймонс называют энергетическим кризисом (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 69–75).

Рис. 2.16. Нервно-мышечное соединение с саркомерами и сокращенная мышца

Энергетический кризис Трэвелл и Саймонса представляет собой порочный круг событий в нервно-мышечном соединении, который провоцирует формирование миофасциальных триггерных точек (рис. 2.17). Проблема начинается с чрезмерного использования мышц или продолжительного сокращения, которое сужает капилляры, обеспечивающие метаболические потребности мышц. Во время устойчивого сокращения, которое составляет более 30–50 процентов максимального усилия, циркуляция крови в мышце нарушается (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 71). Нарушение кровообращения затем вызывает снижение доставки АТФ, молекулы энергии. Поскольку для отделения миозиновых филаментов от актиновых филаментов необходима энергия, в отсутствие АТФ саркомеры остаются в укороченном и сжатом состоянии (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 69–75).

Рис. 2.17. Замкнутый круг, который создает и закрепляет триггерную точку

Ключевой процесс энергетического кризиса происходит, когда редуцированный АТФ останавливает обратный захват кальция. Это важный момент, поскольку саркомеры не могут расслабиться и удлиниться, пока присутствует кальций. Ионы кальция являются непосредственными медиаторами сокращения, поскольку они непосредственно стимулируют актиновые и миозиновые элементы к соединению и укорочению. Кальций также действует в синаптической щели нервного окончания, вызывая высвобождение ацетилхолина. Из-за этого снижение обратного захвата кальция оставляет чрезмерную концентрацию кальция в синаптической щели, способствуя переизбытку ацетилхолина, что, в свою очередь, способствует поддержанию сокращения. Это состояние в нервно-мышечном соединении, известное как дисфункциональная концевая пластинка, является замыкающим звеном порочного круга, который способствует появлению и увековечению триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 70–71).

Триггерную точку можно деактивировать почти любым способом, который заставляет миозиновые филаменты высвобождать актиновые филаменты, тем самым позволяя саркомерам удлиняться. Однако мышцу нельзя ни расслабить, ни заставить удлиниться без риска стимуляции дальнейшего выброса ацетилхолина. Самый безопасный и эффективный способ разорвать порочный круг, поддерживающий триггерную точку, – это усилить кровообращение, что очень быстро увеличивает поступление кислорода и энергии к мышечным тканям.

С восстановлением энергоснабжения снова начнется обратный захват кальция, что позволит молекулам миозина и актина разойтись, а саркомерам удлиниться. Массаж триггерной точки является самым прямым и безопасным средством для восстановления циркуляции крови через капилляры в пораженной области (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 141–142).

Хотя симптомы триггерных точек разнообразны, их наиболее характерным следствием является отраженная боль, то есть смещение боли от ее источника в какую-либо другую часть тела. Концепция отраженной боли не нова. Боль, направляемая от внутренних органов к опорно-двигательному аппарату, знакома уже многим поколениям медиков.

Технический термин, используемый для обозначения отражения боли от внутренних органов, – «висцеросоматический эффект», и это очень распространенное явление (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 959). Симптомы этого внутреннего заболевания часто проявляются какой-либо внешней болью, и плечо, по-видимому, является излюбленным местом для отражения висцеральной боли.

Больной желчный пузырь, например, обычно отдает болью в среднюю часть спины, правый верхний квадрант живота и правую лопатку (рис. 3.1). Пораженная поджелудочная железа имеет аналогичную картину, но без отражения боли в плечо (рис. 3.2). Сердечный приступ или стенокардия могут вызвать боль в левом плече, груди, руке, шее, зубах и челюсти (рис. 3.3). Важно знать, что паттерн отраженной боли от сердца иногда включает правое плечо.

Рис. 3.1. Возможные места отражения боли из желчного пузыря

Рис. 3.2. Возможные места отражения боли от поджелудочной железы

Рис. 3.3. Возможные места отражения боли при сердечном приступе и стенокардии. Боль иногда также ощущается в правой руке и плече

При определенных обстоятельствах боль в плече могут вызвать проблемы с пищеводом, печенью, почками, желудком или толстой кишкой. Аневризма подключичной артерии или закупорка артерии в области шеи, верхней части туловища или плеча также могут отражать боль в плечо (Грей, 2004, 361–375). Иногда источником боли в плече, из-за миофасциальных триггерных точек, может быть диафрагма, хотя она и не является висцеральным органом (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 863).

Есть пять вещей, которые должны предупредить вас о том, ваша боль в плече частично или полностью вызвана висцеральной проблемой (Грей, 2004, 361).

1. Боль в плече постоянна и не меняется при изменении положения тела или активности.

2. Боль в плече усиливается при нагрузке, не нагружающей плечо, например при ходьбе или подъеме по лестнице.

3. Боль усиливается после еды, при работе кишечника или мочевого пузыря, при кашле или глубоком дыхании.

4. Боль в плече сопровождается желудочно-кишечными симптомами, такими как расстройство желудка, тошнота, рвота, диарея, запор или ректальное кровотечение.

5. У вас также есть такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость, бледность кожи, головокружение, усталость или необъяснимая потеря веса. Имейте в виду, что триггерные точки также могут вызывать тошноту, головокружение и утомляемость и что у вас могут быть одновременно и триггерные точки, и висцеральная боль.

Отражение боли может происходить и в противоположном направлении, от мышц к внутренним органам. Это называется соматовисцеральным эффектом. Висцеральная боль, исходящая от триггерных точек в мышцах спины или живота, может вызвать у вас опасения, что у вас язва, камни в желчном пузыре, проблемы с сердцем, колит или рак (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 958). К счастью, триггерные точки в мышцах плеча обычно не вызывают висцеральных симптомов.

Если говорить об опорно-двигательном аппарате, здесь примерно в 85 % случаев отраженная от триггерной точки боль находится вдали от центра тела (рис. 3.4). В остальных случаях боль смещается больше к центру тела (рис. 3.5) или возникает локально в месте триггерной точки (рис. 3.6). Отраженная боль во всех случаях ощущается как глубокая, давящая боль, хотя движение может иногда обострять ее до молниеносной пронзающей боли. Отраженная миофасциальная боль может быть такой же интенсивной и невыносимой, как и боль, вызванная любыми другими причинами. Следует отметить, что уровень боли больше зависит от степени возбудимости триггерной точки, чем от размера мышцы. Триггерные точки даже в мельчайших мышцах могут буквально парализовать вас болью (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 96).

Рис. 3.4. Триггерные точки, отражающие боль в сторону от центра тела

Рис. 3.5. Триггерные точки, отражающие боль как внутрь, так и наружу относительно центра тела

Рис. 3.6. Триггерные точки, вызывающие только локальную боль

Типичными примерами отраженной миофасциальной боли являются головная боль напряжения, вызванная триггерными точками в мышцах шеи (рис. 3.7), боль в спине, вызванная триггерными точками брюшной полости (рис. 3.8), и боль в колене, отраженная от триггерных точек четырехглавой мышцы бедра (рис. 3.9). Боль в ногах, боль в стопах и в голеностопных суставах также может быть отраженной. Скованность и боль в суставе всегда должны заставлять вас думать в первую очередь не об артрите, а о возможных триггерных точках в соответствующих мышцах. Боль в таких суставах, как суставы пальцев, запястья, локти, плечи, колени и бедра, – классический симптом триггерной точки.

Рис. 3.7. Головные боли, являющиеся отражением боли от триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце

Рис. 3.8. Боль в спине, отраженная от триггерных точек в мышцах живота

Рис. 3.9. Триггерная точка в четырехглавой мышце бедра, вызывающая боль в колене

Распространенное заблуждение относительно отраженной боли заключается в том, что болезненное место в мышце не является триггерной точкой, если только оно не вызывает боль при нажатии на него. Триггерные точки в определенных мышцах, таких как подостная и грудино-ключично-сосцевидная, часто реагируют именно таким образом, но многие другие не реагируют. Вы не можете полагаться на это как на диагностический критерий. Очень раздраженные триггерные точки более склонны воспроизводить свой болевой паттерн в ответ на давление в отличие от менее раздраженных. Единственный способ надежно проверить, вызывает ли конкретная триггерная точка конкретную боль, – деактивировать триггерную точку и посмотреть, остается ли боль.

Миофасциальная боль в различных частях плеча практически во всех случаях связана с триггерными точками в одних и тех же группах мышц. Паттерны отражения боли от триггерных точек постоянны и предсказуемы, и у всех происходят схожим образом.

Возможно, самый распространенный вид отраженной боли в области плеча связан с подостной мышцей, которая покрывает большую часть наружной поверхности лопатки (рис. 3.10). Вы помните, что интерес Джанет Трэвелл к отраженной боли начался с того, что она случайно обнаружила болезненные участки в подостной мышце, которые, казалось, были связаны с ее собственной болью в плече. При надавливании на болезненные места у нее болели передняя и боковая стороны плеча и руки, как показано на рис. 3.10. Споры о том, почему должна возникать отраженная боль, продолжались в течение нескольких десятилетий, и решить этот вопрос было непросто.

Рис. 3.10. Боль, отраженная от триггерных точек подостной мышцы

Исследование отраженной боли было затруднено, поскольку механизмы нервной системы невообразимо малы. Крошечные электрохимические импульсы в нервах можно обнаружить и до некоторой степени измерить, но не с достаточной точностью и не с большой степенью распознавания.

Рис. 3.11. Упрощенная схема передачи боли от триггерных точек подостной мышцы к передней и боковой сторонам плеч

Кроме того, существуют этические ограничения на то, как далеко вы можете зайти в экспериментах с болью, проводятся ли они на животных или на людях. Тем не менее ученые выдвинули ряд предположений о том, как боль может смещаться от ее источника.

Самая простая теория относительно отраженной боли, которую можно принять, заключается в том, что сигналы просто смешиваются и неправильно интерпретируются в вашей неврологической проводке (рис. 3.11). Эта идея была выдвинута Теодором Рухом и известна физиологам как теория конвергенции-проекции (Фалтон, 1947, 397). Доктор Рух установил, что отдельные нейроны второго порядка (нервные клетки) в спинном мозге на самом деле получают импульсы от сенсорных нейронов первого порядка из нескольких источников: внутренних органов, кожи, суставов и мышц. Эти электрические сигналы интегрируются и модифицируются на уровне позвоночника, прежде чем они передаются в мозг.

Поскольку в одной клетке одновременно может обрабатываться более одного электрического сигнала, один сигнал может влиять на другой, что приводит к ошибочным представлениям о том, откуда приходят сигналы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 56). Фактические неврологические процессы, несомненно, намного сложнее, чем описанная схема. Но в любом случае очевидно, что боль возникает не в той области, где вы ее чувствуете, а, по сути, является иллюзией, созданной в мозге из-за перепутанных или искаженных неврологических входных данных. Рисунок 3.11 представляет собой сильно упрощенное отображение данной теории.

Многие нейроны второго порядка на уровне позвоночника получают сенсорную информацию от двух или более мышц. Эти сенсорные импульсы затем отправляются вверх по спинному мозгу, по спиноталамическому тракту, в головной мозг, где они образуют синапсы с нейронами третьего порядка в таламусе. Затем импульсы направляются в сомато-сенсорную зону, где происходит их интерпретация (Джейкоб, Франкон и Лоссоу, 1978, 286).

К счастью, для практических целей лечения триггерных точек на самом деле не обязательно понимать неврологию отраженной боли. Вам просто нужно понять, что отраженная боль реальна, чрезвычайно распространена и полностью предсказуема. Как видно из болевых паттернов, представленных на рис. 3.10, мозг безошибочно заключает, что болевые сигналы от подостной мышцы исходят от передней дельтовидной, двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Великое открытие Джанет Трэвелл заключалось в том, что отраженная боль возникает у всех по очень предсказуемой схеме с небольшими вариациями. Эти паттерны кажутся слишком последовательными, чтобы быть случайными, а их предсказуемость подразумевает, что у отраженной боли может быть некоторое функциональное преимущество. Примечательно, что отраженная боль чаще всего возникает в суставе или рядом с ним, в местах, где боль, скорее всего, заставит вас изменить действия или условия, создавшие проблему (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 96).

В дополнение к боли и другим сенсорным симптомам триггерные точки обычно нарушают физическое функционирование мышц. Это может проявляться в виде слабости, дискоординации, тугоподвижности суставов, экзартикуляции суставов, искаженной осанки, чрезмерной мышечной реакции на нагрузку, замедленного расслабления, замедленного восстановления после нагрузки и снижения выносливости. Если просто пытаться исправить эти вещи, не обращая внимания на вызывающие проблему триггерные точки, то это будет пустой тратой времени.

Триггерные точки вызывают базовую мышечную слабость, которая может выражаться в целом ряде других соматических симптомов. Например, триггерная точка квадрицепса, посылающая боль в колено, как показано на рис. 3.9, также может заставить колено внезапно подогнуться, когда вы просто идете. Триггерные точки в ваших лестничных мышцах, как показано на рис. 3.12, могут привести к ненадежности хвата, из-за чего вы можете неожиданно уронить чашку с кофе, устроив беспорядок. Ослабление, вызванное триггерными точками в мышцах передней части голени, может привести к тому, что вы неожиданно споткнетесь, что будет очень похоже на нарушение координации (рис. 3.13). Данный вид мышечной слабости не связан с истинной атрофией, поэтому упражнения не являются подходящей терапией. Сила быстро восстановится сама собой, когда будут деактивированы триггерные точки, вызывающие проблему.

Рис. 3.13. Триггерные точки, отражающие слабость и боль в стопу и пальцы ног, и являющиеся причиной спотыкания

Скованность суставов, как и боль, является классическим симптомом миофасциальных триггерных точек. Скованность в суставе редко возникает из-за проблемы с суставом, а скорее является результатом скованности мышц, управляющих суставом. Триггерные точки вызывают скованность за счет того, что удерживают мышцу от удлинения. Такое напряжение связанных с суставом мышц обычно снижает диапазон движений. Скованность шеи, спина, которая не сгибается, и замороженное плечо – все это примеры скованности суставов, вызванной миофасциальными триггерными точками.

Рис. 3.14. Может быть сложно вытянуть руку вверх над головой, если из-за триггерных точек ограничена наружная ротация руки

Диапазон движения плеча может быть ограничен несколькими способами. Помешать вам поднять руку над головой может подлопаточная мышца, укороченная из-за триггерных точек (рис. 3.14).

Рис. 3.15. Триггерные точки в подостной мышце могут затруднить то, как вы будете дотягиваться рукой, чтобы пристегнуть ремень безопасности

Рис. 3.16. Триггерные точки в подлопаточной и подостной мышцах приводят к тому, что вам сложно потянуться рукой за спиной

Подостная мышца, укороченная триггерными точками, не позволяет вам потянуться рукой поперек тела (рис. 3.15). Триггерные точки подостной мышцы также могут привести к невозможности потянуться рукой за спиной (рис. 3.16). Другие мышцы также могут ограничивать диапазон движений в плече, но все же самыми большими нарушителями, как правило, являются подлопаточная и подостная мышцы.

Когда среди мышц, контролирующих сустав, наблюдается парадоксальное сочетание напряженности в одних мышцах и слабости в других, это может создать дисбаланс, который приводит к экзартикуляции или частичному вывиху сустава. В этом случае сустав не может работать плавно, поскольку нарушено сцепление или трение костей друг о друга. Это является причиной щелчков и хлопков в суставах. Несгибающийся сустав большого пальца руки, щелканье в челюсти, хруст в голеностопном суставе, когда вы поворачиваете стопу, или хруст в плече, когда вы двигаете рукой, – все это результат крошечного вывиха сустава в результате образования триггерных точек.

Щелчки в плечевом суставе обычно можно объяснить влиянием триггерных точек в мышцах ротаторной манжеты плеча. Так называемый импинджмент-синдром, поражающий верхнюю часть плеча, имеет аналогичное происхождение. Головка плечевой кости поднимается вверх в суставной впадине и вдавливает сухожилие надостной мышцы в акромион, все – из-за триггерных точек в мышцах-ротаторах.

Мышцы, которые остаются хронически укороченными из-за триггерных точек, могут быть основным источником искажения осанки, включающего голову, шею, верхнюю часть спины и плечи. Так, например, напряжение грудных мышц может привести к выпячиванию назад ваших лопаток – состояние, называемое крыловидными лопатками. Укорочение грудных мышц приводит к закручиванию плеч вперед, способствуя горбатости верхней части спины, вызывающей привычную сутулость (рис. 3.17). У пожилых женщин укороченные грудные мышцы могут быть виноваты в формировании знакомого вдовьего горба не меньше, чем остеопороз.

Рис. 3.17. (А) Почти нормальная осанка;

(B) крыловидные лопатки как результат триггерных точек

Неестественная осанка в стиле милитари, с отведенными назад плечами и втянутыми подбородком и животом выглядит действительно великолепно (рис. 3.18), но в действительности является не самой лучшей для тела, поскольку провоцирует ненужное напряжение в верхней части спины, плечах и шее. Это, в свою очередь, способствует развитию триггерных точек во всех этих областях.

Рис. 3.18. Когда плечи расправлены, а подбородок и живот втянуты, это приводит к напряжению мышц верхней части спины, шеи и живота

Вы можете достичь наиболее здоровой осанки, просто вытянувшись вверх за макушкой и позволив мышцам плеч, живота, передней и задней частей шеи расслабиться. При правильном положении головы все остальные составляющие естественным образом сами займут наиболее сбалансированное положение (рис. 3.19). Если вы по-прежнему выглядите и чувствуете себя вялыми, то лучше выполнять упражнения для укрепления вашего тела, чем держать мышцы в напряжении ради внешнего вида. Давно устоявшиеся привычки осанки нельзя исправить посредством лишь одной самодисциплины. Однако перманентного изменения осанки можно добиться с помощью терапии триггерных точек, которая позволит напряженным мышцам удлиняться должным образом (Менс и Саймонс, 2001, 217–219).

Рис. 3.19. Плечи в нейтральном положении, макушка приподнята, мышцы расслаблены

Как ни странно, когда мышцы находятся под влиянием триггерных точек, они работают больше, чем им нужно. Самоподдерживающаяся петля нейрохимической обратной связи, возникающая из-за энергетического кризиса в саркомерах, создает порочный круг напряжения в мышечной ткани, который весьма трудно разорвать. По сути, напряжение в триггерной точке питает само себя. По-видимому, триггерные точки переводят мышцы в состояние постоянной невротической готовности. Они становятся нервными и слишком нетерпеливыми. Они чрезмерно реагируют на предъявляемые к ним требования. Это вызывает каскад вторичных эффектов, вытекающих непосредственно из склонности мышц к чрезмерным усилиям.

Поддерживая ненужное напряжение в мышцах, триггерные точки мешают мышцам вернуться в нейтральное, расслабленное состояние после сокращения. Если даже они и расслабляются, это происходит очень медленно. Во время работы и игры мышцы, как правило, остаются в этом постоянном состоянии готовности. Ваши плечи оказываются поднятыми, брови – нахмуренными, рот и живот – напряженными, а ваши кулаки – сжатыми. У вас может возникнуть ощущение, будто вы всегда готовитесь к худшему. Если вы попытаетесь расслабиться, все снова напряжется, как будто находится под контролем большой пружины.

Рис. 3.20. Плечи подняты вверх из-за ненужного напряжения в мышце, поднимающей лопатку, и в верхней части трапециевидной мышцы

Рис. 3.21. Плечи опущены, мышца, поднимающая лопатку, и трапециевидная мышца расслаблены

Возможно, у вас есть нервная привычка держать плечи прижатыми к ушам (рис. 3.20). Эта поза не только утомляет мышцы, но и заставляет выглядеть старше своих лет. Вы можете сэкономить десять лет, просто опустив плечи (рис. 3.21). К сожалению, практически невозможно добиться стойкого исправления этой проблемы, не воздействуя на триггерные точки в верхней части трапециевидной мышцы, мышце, поднимающей лопатку, и других мышцах, отвечающих за элевацию плеч.

Рис. 3.22. Хроническая усталость от широко распространенных триггерных точек

Вы могли бы предположить, что напряжение в мышцах является признаком нервного напряжения, и в значительной степени были бы правы. Мышечное напряжение является основным проявлением нервного напряжения. Но важно также признать, что определенную скрытую роль в поддержании этого напряжения в мышцах играют триггерные точки.

Триггерные точки затрудняют восстановление мышц после нагрузки. Мышцы, пораженные триггерными точками, никогда не получают возможности отдохнуть, что приводит к их излишнему утомлению. Пока вы не поймете, насколько всеобъемлющим может быть воздействие миофасциальных триггерных точек, вы, возможно, так и не узнаете истинную причину, по которой вы так быстро устаете, почему вы потеряли свою выносливость и толерантность к работе или как вы таинственным образом приобрели то, что похоже на синдром хронической усталости (рис. 3.22). Не стоит ожидать, что вашу энергетическую проблему решат упражнения, улучшенная диета, растительные препараты и рецептурные лекарства, если основному функционированию ваших мышц препятствуют миофасциальные триггерные точки. Очевидно, что быстрые стимуляторы энергии, такие как нездоровая пища, шоколад, кофеин и никотин, могут обеспечить лишь временное решение, если таковое вообще имеется.

Когда ваша выносливость снижается, вы, как правило, перестаете использовать свои мышцы. Вы становитесь осторожными и консервативными в своих движениях и перестаете стремиться к каким-то вещам, если в этом нет необходимости. Например, вы можете редко поднимать руки над головой в течение нескольких недель. Такое рутинное бездействие закладывает прочную основу для развития синдрома замороженного плеча.

Важно помнить, что основная функция плеча состоит в том, чтобы обеспечить прочную основу для действий руки и кисти. Что бы вы ни делали, ваши руки тянутся в том или ином направлении, прикладывая какую-то силу или поднимая какой-то вес. Ваши плечевые мышцы должны постоянно сокращаться и оставаться напряженными, чтобы удерживать ваши руки и кисти в нужном положении для всего, что им нужно сделать. У вас есть выбор относительно того, будут ваши плечевые мышцы работать безопасно и эффективно или же они будут выполнять свою работу расточительно.

Боль от рутинного чрезмерного использования мышц в рабочих ситуациях настолько широко распространена и универсальна в наши дни, что уже заработала ряд ярлыков. Если ваша проблема с плечом связана с вашей работой, у вас, вероятно, будет диагностирован синдром чрезмерного использования, травма от повторяющихся движений, травма от повторяющегося напряжения, кумулятивное травматическое расстройство или профессиональная миалгия.

Все эти названия выглядят весьма впечатляюще в страховом случае, но ни одно из них не означает ничего, кроме того, что вы неразумно нагрузили группу мышц сверх их предела выносливости, и теперь они заставляют вас расплачиваться за это.

Важно критически взглянуть на рабочую ситуацию, которая причиняет боль. Хотя, когда вы понимаете, как работать с триггерными точками, с ними довольно легко справиться, они могут вернуться очень быстро, если вы не измените условия, которые вызвали их формирование.

Рис. 3.24. Мужчина слева работает напряженно, с избыточным напряжением в верхней части спины, плечах и шее. Мужчина справа уделяет внимание расслаблению этих областей

Есть множество проблем, связанных со стилем работы, которые можно было бы рассмотреть, но все они сводятся к вопросу экономии движения и эффективного использования энергии. Так, например, бездумный выбор того или иного положения тела является фундаментальной причиной плохой механики тела и неэффективных движений, которые приводят к мышечному напряжению. Например, работа с высоко поднятыми и напряженными плечами кажется настолько естественной, что вы можете работать так весь день, не задумываясь об этом, хотя это может быть серьезной причиной вашей проблемы повторяющегося напряжения (рис. 3.24).

В вашей рабочей ситуации вы можете сделать много хорошего для себя независимо от того, что навязывают вам руководство и обстоятельства. Ищите такие способы использования ваших инструментов и размещения расходных материалов, которые уменьшат ненужное напряжение и усилия. Внимательность в этом отношении может иметь огромное значение для предотвращения чрезмерного использования мышц.

Прекрасным тому примером является компьютер, общепризнанный основной причиной повторяющегося напряжения. Эргономические рекомендации по работе за компьютером развешиваются и публикуются повсюду, но их часто игнорируют, особенно те, кого раздражают любые правила. Но разве же хроническая боль в плече – не слишком высокая цена за пренебрежение подобными вещами? Проблемы, вызванные чрезмерным использованием, могут подкрасться незаметно, особенно когда вы работаете за клавиатурой компьютера, – активность, которая может показаться безвредной непосредственно в момент выполнения, ведь она не требует никаких усилий. Вы можете даже не осознавать тот накапливающийся ущерб, который наносите себе тем, что весь день проводите в слегка напряженном положении, и, вероятно, даже не задумаетесь о том, что тысячами нажатий клавиш и щелчков мышью, которые ваши пальцы совершают без отдыха и облегчения, можно спровоцировать травму. Даже рытье канав вряд ли могло бы доставить вашим мышцам больше хлопот.

Рис. 3.25. Напряжение при сидении за компьютером с напряжением мышц плеч, шеи, верхней части спины и живота

Рис. 3.26. Хорошая прямая осанка за компьютером с опорой на локти и поднятым монитором

Используйте опору для локтей и запястий, чтобы облегчить нагрузку на руки, шею, верхнюю часть спины и плечи. Расположите клавиатуру так, чтобы вам не приходилось удерживать вес рук перед собой. Поднимите монитор достаточно высоко, чтобы вы могли сидеть, балансируя голову на шее, а не согнув шею и свесив голову вперед (рис. 3.25 и 3.26).

Мышь – коварная причина неприятностей не только для пальцев и кистей, но и, что удивительно, для плеча. Когда мышь помещается в крайний правый угол клавиатуры за цифровой панелью, рука выполняет почти максимальную наружную ротацию. Получается, что подостная мышца сокращается каждый раз, когда вы используете мышь, что приводит к значительному чрезмерному использованию в течение дня. От болезненной подостной мышцы боль отражается в переднюю часть плеча. Если вы страдаете от хронической боли в этой области, то может оказаться так, что единственный источник проблемы – это использование мыши правой рукой. Преимущество левшей в том, что для использования мыши им не нужно тянуться так далеко в сторону. На самом деле для правши не так уж сложно научиться пользоваться мышью левой рукой, тем самым давая отдых правому плечу.

Мышь с сенсорной панелью – еще более эргономичное решение, требующее лишь легкого нажатия на панель для выполнения щелчка вместо сокращения мышц пальцев и предплечья. Во многих лэптопах сенсорная панель располагается посередине клавиатуры прямо перед клавишами. Это позволяет вам уменьшать рабочую нагрузку, меняя руки. Если вы используете настольный компьютер с отдельной клавиатурой, подумайте об эргономичной клавиатуре с клавишами, расположенными под углом. Они вызывают гораздо меньшую нагрузку на запястья и мышцы предплечья.

Слишком долгое пребывание в любом положении, даже в удобном, опасно для мышц. Статическое положение способствует образованию триггерных точек, потому что затрудняет кровообращение. Чтобы оставаться здоровыми, мышцы нуждаются в определенном количестве сокращений и расслаблений. Многие работы статичны по своей природе, особенно те из них, которые выполняются сидя за столом. К сожалению, сидячая или малоподвижная работа создает у вас впечатление, будто вы работаете легко и ничего не напрягая. В действительности же все наоборот: вы вполне можете испытывать значительное едва уловимое физическое напряжение, которое вы просто не замечаете.

С другой стороны, интенсивность может быть столь же опасной, как и сидячая работа. Интенсивность – это стиль работы людей типа А, которые считают, что любая работа невероятно важна и ее нужно выполнять очень хорошо и как можно быстрее. Личности типа А работают так, будто убивают змей. Если вы один из таких людей, возьмите на себя обязательство бороться с подобной интенсивностью. Приучите себя работать свободно. Настройтесь на свои мышцы во время работы и отточите свое осознавание ненужного напряжения и любой работы, которая способствует его появлению. Если вы будете прилагать усилия, то сможете научиться выборочно расслаблять те мышцы, которые на самом деле не используете для выполнения поставленной задачи.

Почти всегда есть более спокойный, медленный и в конечном счете более эффективный способ сделать что-то, если вы просто остановитесь и подумаете об этом. Отсутствие стремления к улучшениям может быть самым большим препятствием на пути к снижению повторяющихся нагрузок и чрезмерного использования мышц на рабочем месте. Эти изменения не обязательно должны быть большими. Даже небольшие изменения могут иметь огромное значение.

У Джанет Трэвелл был отличный совет по работе по дому, который можно было применить практически к любой работе. Она рекомендовала пробираться сквозь рутину домашних дел, не тратя слишком много времени на какое-либо одно дело. Выполните небольшую часть одной работы, а затем вернитесь к ней после того, как немного поделаете что-то другое. Это позволит вам возвращаться к каждой задаче отдохнувшим после своего рода мини-перерыва, а не застревать в каком-либо скрюченном положении на неоправданно продолжительный период времени. Такое небольшое изменение в стиле работы может спасти жизнь.

Возникновение повсюду клиник спортивных травм должно насторожить вас и раскрыть глаза на реалии спортивной деятельности. Люди, которые занимаются спортом, часто очень мало знают о том, как на самом деле работают их мышцы. Как следствие, они не распознают признаки надвигающейся травмы, чтобы вовремя ее предотвратить. Но если вы знакомы с триггерными точками, то сможете лечить их, когда они только появляются, оставаясь в игре и не обращаясь в клинику спортивных травм.

Определенные виды спорта, как правило, вызывают определенные виды травм, связанных с перенапряжением мышц. Например, при ударах в теннисе происходит как максимальное сокращение, так и максимальное удлинение всех мышц плеча. Вы склонны перенапрягать подостную мышцу при ударе слева или чрезмерно сокращать ее, отводя руку назад при подготовке к удару справа (рис. 3.27 и 3.28). Подача и удар справа могут перегрузить подлопаточную мышцу. Подостная и подлопаточная мышцы играют решающую роль в развитии синдрома замороженного плеча и подвергаются риску во всех видах спорта с ракетками – бадминтоне, лакроссе, настольном теннисе и даже гандболе, где ваши кисти и руки используются схожим образом.

Рис. 3.27. Теннисный удар слева может привести к перерастяжению задней части дельтовидной мышцы, подостной мышцы и малой круглой мышцы

Рис. 3.28. Удар в теннисе справа может как чрезмерно растягивать, так и чрезмерно сокращать подлопаточную мышцу

При игре в теннис подвергаются риску и несколько других мышц, особенно надостная мышца, которая практически постоянно сокращается во время игры, потому что это основная мышца, отвечающая за подъем руки. Мышцы-разгибатели предплечья также легко перегружаются просто из-за веса ракетки и рычага, который она создает для запястья. Триггерные точки возле локтя в мышцах-разгибателях являются основной причиной боли, известной как «теннисный локоть».

В любом виде спорта, который требует метания чего-либо, например в баскетболе, бейсболе, софтболе, регби, толкании ядра, метании диска или копья, плечевые мышцы могут легко работать сверх их силы и выносливости. При этом особому риску чрезмерного использования и перегрузки подвергаются четыре мышцы вращательной манжеты плеча. Функция плечевых мышц в основном одинакова при любом виде броска сверху (рис. 3.29, 3.30 и 3.31).

Рис. 3.29. Занесение руки вверх во время подготовки к удару по мячу может привести к чрезмерному растяжению подлопаточной и большой грудной мышц

Рис. 3.30. Метание может привести к чрезмерному сокращению передней дельтовидной, большой грудной и подлопаточной мышц

Какой бы вид спорта вы ни назвали – гольф, боулинг, фрисби, походы, скалолазание, катание на коньках, хоккей, борьба или бег, все они представляют потенциальную опасность для определенных групп мышц. Бросание фрисби, которое кажется наименее напряженным из вышеназванных видов спорта, может легко переутомить мышцы, отвечающие за наружную ротацию руки (рис. 3.32 и 3.33). По иронии судьбы, движение вашего запястья, когда вы отпускаете фрисби, может привести к переутомлению мышц-разгибателей предплечья и вызвать у вас «теннисный локоть».

Рис. 3.31. Когда бросок завершен, передняя часть дельтовидной мышцы, подлопаточная и большая грудная мышцы максимально сокращаются

Гольф предъявляет исключительные требования к мышцам обоих плеч, требуя максимального удлинения и максимального сокращения грудных, дельтовидных, ромбовидных мышц и мышц ротаторной манжеты плеча (рис. 3.34 и 3.35). Триггерные точки в любой из этих мышц могут сильно влиять на координацию. Немногие игроки в гольф, будь то любители или профессионалы, осознают, как триггерные точки могут подорвать их игру. Если вы умеете хорошо справляться с триггерными точками, это может удержать вас в зеленой зоне (часть гольф-поля округлой формы с самой короткой выстриженной травой, где находится сама лунка. – Примеч. науч. ред.) и даже может снизить ваш балл (в гольфе побеждает игрок с наименьшим количеством баллов. – Примеч. науч. ред.).

Рис. 3.32. Метание фрисби может напрячь двуглавую мышцу плеча, большую грудную, переднюю дельтовидную, надостную и подлопаточную мышцы

Рис. 3.33. Жесткий бросок фрисби может привести к чрезмерному сокращению подостной, малой круглой, задней дельтовидной, надостной, трапециевидной и ромбовидной мышц

Каким бы ни был ваш вид спорта, было бы неплохо выяснить, какие мышцы в нем работают больше всего. Особое внимание следует уделить тем мышцам, которые вынуждены растягиваться до максимальной длины. Затем посвятите себя изучению того, как следить за ними во время занятий спортом и как массировать их триггерные точки, когда вы слишком много их использовали. Мышцы, которые особенно уязвимы, следует лечить как до игры, так и после нее. Массаж триггерных точек более эффективен, чем растяжка, поскольку воздействует непосредственно на источник проблемы.

Рис. 3.34. Замах назад в гольфе может привести к чрезмерному сокращению или чрезмерному растяжению практически любых мышц обоих плеч

Рисунок 3.35. Мышцы, которые должны были удлиниться при замахе назад, теперь должны сокращаться, а те, которые сокращались, должны удлиниться

Плавание – наглядный пример того, насколько коварно вредным может быть спорт. Вы могли бы подумать, что это один из самых безопасных и полезных видов спорта, но он чрезвычайно требователен к мышцам плеч. Например, при вольном стиле подлопаточные мышцы должны работать исключительно интенсивно, чтобы тянуть вас вперед. На самом деле кроль подвергает подлопаточные мышцы двойной опасности, потому что они подвергаются почти максимальному растяжению, когда вы тянетесь вперед, чтобы начать каждый новый гребок (рис. 3.36). Если вы перенапрягаете эти мышцы и не лечите триггерные точки по мере их возникновения, вполне возможно, что вы создаете предпосылки для развития синдрома замороженного плеча.

Рис. 3.36. Плавание подвергает многие плечевые мышцы риску перенапряжения и чрезмерного использования. Вы можете продолжать плавать, если работаете со своими триггерными точками до и после входа в воду

Триггерные точки в подлопаточной мышце вызывают глубокую боль в задней части плеча. Они также препятствуют удлинению мышц, затрудняя движение руки вверх или назад. Когда подлопаточная мышца ограничена триггерными точками, почти любое движение руки усугубляет проблему.

Профессиональные спортсмены добросовестно выполняют упражнения на растяжку в качестве превентивной терапии. По иронии судьбы, чрезмерно амбициозные программы по растяжке могут создавать триггерные точки. Возможно, было бы лучше внедрить регулярный самостоятельный массаж триггерных точек – как для лечения, так и для профилактики миофасциальных повреждений. Помните, что мышцы с триггерными точками более уязвимы для растяжений и разрывов, потому что они активно сопротивляются растяжению. Если вы верите в растяжку, вы сможете лучше ее использовать после того, как возьмете под контроль свои триггерные точки.

Упражнения являются классическим источником миофасциальных триггерных точек, если они выполняются с чрезмерным усердием или неразумным образом. Делать еще больше упражнений в надежде на излечение триггерных точек – через превозмогание боли – не лучшая идея. Это может быть эффективной стратегией при посттренировочной болезненности, но не при триггерных точках. Чтобы отличить боль, вызванную триггерными точками, от болезненности после тренировки, найдите триггерные точки. Болезненность триггерной точки возникает в определенном месте мышцы. При болезненности после тренировки болит вся мышца или вся конечность.

Наряду с бездумным переутомлением на работе и в играх существует неограниченное количество других менее очевидных способов злоупотребления мышцами и создания триггерных точек. Начнем с того, что плохая физическая форма и избыточный вес создают предпосылки для чрезмерного использования мышц и возникновения триггерных точек. Если ваше тело не в форме, а вес выходит из-под контроля, вы можете подумать, что последнее, что вам нужно, это еще одна лекция. Но вы должны понимать, что триггерные точки очень трудно лечить эффективным образом, когда при этом вам приходится прорабатывать слои избыточного жира. Когда ситуация с лишним весом выходит за определенный предел, вы даже не сможете их найти. Избыточный вес может серьезно ограничить вашу способность решить проблему с плечом и избавиться от боли.

Если вы только начинаете программу физической подготовки, помните, что с упражнениями тоже можно легко переусердствовать. Даже такие считающиеся безопасными занятия, как низкоинтенсивная аэробика и йога, могут усугубить ситуацию с триггерными точками и миофасциальной болью. Если вы уже страдаете от боли в плече и, конечно же, если у вас заморожено плечо, начните с триггерных точек, прежде чем приступать к интенсивным упражнениям.

Рис. 3.37. Сон с рукой под подушкой провоцирует появление триггерных точек, поскольку удерживаем подостную мышцу в укороченном состоянии

Рис. 3.38. Сон на животе с поднятой рукой способствует появлению триггерных точек в подостной мышце

Какие еще хитрые вещи способствуют развитию триггерных точек? Это могут быть неудобные позы во сне, особенно положения, при которых мышца или группа мышц удерживается в укороченном состоянии в течение нескольких часов подряд. Боль, которую вы испытываете, когда просыпаетесь, может дать вам подсказку относительно того, какая мышца может подвергаться такому насилию. Например, боль в передней части плеча может указывать на то, что ваша рука проводит слишком много времени в чрезмерной наружной ротации, при которой подостная мышца удерживается в укороченном состоянии (рис. 3.37 и 3.38). Это очень серьезная проблема, и она заслуживает того, чтобы вы потратили время на поиск необходимых ответов. Возможно, вам придется изменить некоторые заветные привычки сна, но для того, чтобы избавиться от старой привычки и завести новую, требуется всего около трех дней. Кроме того, есть большая вероятность, что новая привычка вам понравится больше.

Долгие вечера перед телевизором или дальние поездки также сопряжены с опасностями, главным образом из-за неподвижности определенных мышц. Неподвижность и бездеятельность способствуют развитию триггерных точек в мышцах. Вождение также может вызвать чрезмерную нагрузку на мышцы правой голени, когда они перегружены, даже при обычном использовании педалей газа и тормоза. Использование круиз-контроля при каждой возможности – хороший способ избежать подобных неприятностей. Но даже с круиз-контролем длительные поездки представляют опасность для плечевых мышц, которым приходится постоянно оставаться в сокращенном состоянии, чтобы удерживать руки на руле (рис. 3.39). Особенно подвержены риску передняя дельтовидная, подостная, трапециевидная и надостная мышцы. Триггерные точки в этих мышцах являются специфическими причинами боли в плече и шее. Триггерные точки трапециевидной мышцы также являются источником головной боли напряжения.

Рис. 3.39. Вождение с кистями рук, расположенными высоко на рулевом колесе, может вызвать перегрузку передних дельтовидных мышц, надостной и подостной мышц

Вы часто тянетесь к заднему сиденью за вещами? Это чрезвычайно плохая идея из-за судорожного эффекта, который этот маневр оказывает на мышцы вращательной манжеты плеча, являющиеся наиболее уязвимыми мышцами плечевого комплекса. Вы заметите различия в ощущаемом напряжении в зависимости от того, повернута ли ваша рука внутрь или наружу. Когда вы тянетесь назад, вы, вероятно, сильно напрягаете либо подлопаточную, либо подостную мышцы (рис. 3.40 и 3.41). Именно это движение привело многих людей к синдрому замороженного плеча.

Рис. 3.40. Вытягивание руки назад с максимальной внутренней ротацией вызывает сильное сокращение подлопаточной мышцы

Рис. 3.41. Вытягивание руки назад с максимальной наружной ротацией вызывает сильное сокращение подостной мышцы

А как насчет хобби, домашних дел и других повседневных действий? Изучите все эти виды деятельности так же, как вы бы изучили эргономику своей работы или свою игру в гольф. Например, если вы выгуливаете собаку, которая постоянно дергает поводок, это может привести к невыносимой нагрузке на ваши плечевые мышцы. Даже от такой тривиальной вещи может возникнуть синдром замороженного плеча. Ваши плечи будут продолжать расплачиваться за отсутствие самоконтроля у собаки, пока вы не проявите инициативу и не найдете решение.

Рис. 3.42. Покраска стен с руками, поднятыми выше уровня головы, может напрячь надостную, трапециевидную и дельтовидную мышцы

Как видите, в основе вашей проблемы с плечом может лежать нечто очень простое и обыденное. Любая регулярная или привычная деятельность может быть полна неожиданного мышечного износа. Изучите, как вы можете включать пылесос, гладить рубашки, убирать снег, запускать газонокосилку, мыть окна и поднимать или носить ребенка.

Рис. 3.43. Поднятие предметов над головой может привести к перенапряжению дельтовидной и трапециевидной мышц, а также мышц ротаторной манжеты плеча

Рис. 3.44. Поддерживая вес одной рукой, вы можете перенапрячь подлопаточные мышцы

Будьте внимательны к любой работе по дому, при которой требуется удерживать руки поднятыми над головой в течение длительного периода времени, например к покраске стен или подъему вещей на полки (рис. 3.42 и 3.43). Сохранение непривычной позы в течение нескольких часов может быть особенно напряженным, это могут засвидетельствовать многие садоводы выходного дня.

Если, стоя на кистях и коленях, вы поддерживаете свой вес одной рукой, подлопаточная мышца испытывает необычное напряжение (рис. 3.44). Вы можете даже не распознать чрезмерной нагрузки на нее до тех пор, пока не станет слишком поздно и у вас не появится боль в плече и ограниченный диапазон движений из-за триггерных точек в подлопаточной мышце.

Некоторыми из физических факторов, которые могут способствовать увековечиванию триггерных точек, являются постуральный стресс, неправильные рабочие привычки, повторяющееся напряжение, отсутствие физических упражнений и врожденные аномалии костной структуры. Все эти факторы за исключением аномальной структуры костей в значительной степени находятся под вашим контролем, обычно взаимосвязаны и преимущественно основаны на привычках, которые вы приобрели из-за собственной небрежности. Возможно, вы не полностью осознаёте, как ваши личные привычки способствуют проблемам с плечом и другим видам хронической боли. Следующие несколько страниц помогут вам понять, хотите ли вы принять какие-то новые решения относительно того, как вы проводите свой день. Возможно, вам даже удастся исправить какой-нибудь структурный изъян, которым наделила вас природа.

Некоторые люди рождаются с аномалиями костей, которые могут стать увековечивающими факторами для триггерных точек. Короткая нога, асимметричный таз, короткие надплечья и длинная вторая плюсневая кость в стопе часто являются источником постоянных проблем с рецидивирующей миофасциальной болью. Аномальная структура костей может привести к тому, что организму потребуется постоянная компенсация, что приведет к постоянному напряжению определенных групп мышц. Неравная длина ног может создавать и поддерживать наличие триггерных точек в ногах, ягодицах, спине и шее. Короткая нога, если разницу в ее длине не устранить посредством покладки под пятку или другими средствами, может вызывать постоянную или периодическую боль в этих областях. Известно, что использование соответствующей подкладки под пятку может даже прекратить непреодолимые головные боли (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 180–181). К сожалению, длину ноги трудно измерить точно. Проблема может еще больше усугубиться хронически напряженными мышцами, которые вытягивают вверх одну сторону тела и вызывают появление короткой ноги.

Иногда вся сторона тела меньше другой. В таких случаях одна сторона таза, вероятно, также будет меньше, что заставляет ваш таз наклоняться в положении сидя. Это приводит к аномальному искривлению позвоночника, создавая дополнительную нагрузку на квадратную мышцу поясницы и другие мышцы спины. Эффект может передаваться даже на грудино-ключично-сосцевидную и лестничную мышцы шеи. Постоянное скрещивание одной и той же ноги поверх другой может указывать на то, что вы компенсируете асимметричность таза. Использование в положении сидя тонкой подушки под меньшей стороной таза может помочь вылечить это состояние (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 930–932).

Короткие надплечья встречаются чаще, чем вы думаете, и обычно их не признают потенциальной причиной затяжной миофасциальной боли (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 299–301). У вас всегда должна быть опора для локтей, когда вы сидите, даже если ваши руки нормальной длины. Если же у вас короткие надплечья, вам нужны более высокие подлокотники на стуле, на котором вы сидите. Отсутствие поддержки для локтей вызывает постоянное напряжение трапециевидных мышц и мышц, поднимающих лопатку, триггерные точки которых вызывают головные боли и боли в шее и способствуют проблемам с плечами (см. рис. 3.25 и 3.26).

Известно, что стопа Мортона, легко корректируемая разница в длине первой и второй плюсневых костей стопы, является источником различных болей. Нестабильность в стопе и голеностопном суставе, вызванная этим состоянием, может отразиться практически на всем теле и часто может быть основной причиной тендинита ахиллова сухожилия. Похоже, что все касающиеся костей несоответствия в конечном счете затрагивают трапециевидные мышцы шеи, верхнюю часть спины и плечи. Костные аномалии всегда следует принимать во внимание при попытке устранить замороженное плечо или даже простую боль в плече (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 179–184).

Напряженные или неудобные позы в вашей работе могут не только вызывать появление триггерных точек, но и затруднять избавление от них. Из-за кажущегося удобства и обыденности давней привычки вы можете не осознавать ее воздействия на ваши мышцы. Целесообразно исследовать, как вы сидите, стоите и работаете, чтобы определить, каким образом вы можете подвергать определенные мышцы постоянному напряжению. Посмотрите, не держите ли вы руку или ногу в чрезмерно сжатом положении во время работы. Понаблюдайте, не держите ли вы голову повернутой или склоненной под углом в течение длительного периода времени. Развивайте осознавание необычного напряжения в мышцах, которое может указывать на постуральный дисбаланс.

Плохо спроектированное сиденье является источником многих хронических болей в спине и шее, и его нельзя упускать из виду при решении проблемы с плечом. Триггерные точки могут быть вызваны и увековечены неподходящей мебелью, такой как диваны, стулья и ковшеобразные сиденья в автомобилях, которые вызывают напряжение в мышцах из-за того, что не могут должным образом поддерживать тело. Возможно, вы настолько привыкли к этим напряжениям, что даже не замечаете их. Одним из побочных направлений деятельности Джанет Трэвелл был редизайн различных видов сидений для производителей. Именно она прописала президенту Кеннеди кресло-качалку (Трэвелл, 1968, 284–285).

Другим фактором, который даже не всплывает в сознании, но может увековечить триггерные точки, является ограничение мышц, создаваемое бюстгальтером, галстуком, лямкой кошелька, шляпой, ремнем или даже носками. Любая мышца, которая лишена свободного притока крови и кислорода, склонна к развитию триггерных точек, и постоянное ограничение будет поддерживать работу триггерных точек. Возможно, вы слышали о типе ишиаса, который вызывается ношением толстого кошелька в заднем кармане. Это ограничивает кровообращение в определенных мышцах ягодиц и увековечивает триггерные точки, которые заставляют мышцы защемлять седалищный нерв, вызывая боль и онемение в ноге. Триггерные точки, генерируемые в трапециевидной мышце рюкзаком или тяжелой сумкой на плечевом ремне, могут быть неожиданным источником хронической боли в плече и головных болей (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 287).

Сидячий образ жизни, столь распространенный сегодня в мире, является одновременно причиной появления и увековечивающим фактором для триггерных точек. Чтобы оставаться здоровыми, мышцы должны работать. Неподвижность и неактивность побуждает их становиться жесткими и укорачиваться и делает присутствующие в них триггерные точки устойчивыми к лечению. Плечи оказываются особенно подверженными риску, если вы проводите весь день, не совершая движений руками в обычном диапазоне. Плохая осанка в целом, характеризующаяся выдвинутой вперед головой и шеей и свисающими вперед плечами, также является увековечивающим фактором, затрудняющим устранение миофасциальной боли в этих областях (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 184–185).

Кажущаяся легкость монотонной офисной работы может оказывать коварное воздействие как на крупные, так и на мелкие мышцы. Это может вовлечь вас в непрекращающуюся битву с миофасциальной болью. Маленькие мышцы предплечий и кистей рук вынуждены работать часами напролет, сокращаясь тысячи раз в день. В то же время более крупные мышцы плеч, верхней части спины и шеи остаются статичными и неподвижными, но постоянно сокращаются, чтобы удерживать голову и руки в нужном положении. Даже если вы очень хорошо справляетесь с триггерными точками после окончания рабочего дня, вы не добьетесь длительного облегчения, если не измените свои рабочие привычки.

Статическая осанка и незначительное, но постоянное напряжение из-за офисной работы могут увековечить триггерные точки в любой области верхней части тела. Повторяющиеся движения перегружают мышцы, даже если для них требуется минимальное усилие. Повторяющиеся движения в более напряженных видах работы на самом деле могут быть даже более полезны, поскольку с ними вы лучше замечаете, когда ваши мышцы устают. Тем не менее повторяющийся характер, свойственный многим видам работы в промышленности, превращает постоянное устранение миофасциальных проблем в весьма непростую задачу. Если здоровье работников имеет хоть какое-то значение для итоговой прибыли корпорации, было бы гораздо более рентабельно и продуктивно позволить людям менять свои задачи по несколько раз в течение дня (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 185–186).

Обратите внимание, что грудино-ключично-сосцевидная мышца не включена в число двадцати четырех мышц, связанных с плечом, которые обсуждались в главе 1. Кроме того, поскольку триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы не являются непосредственными источниками боли в плече, эта мышца не фигурирует в «Руководстве по триггерным точкам», приведенном в начале этой главы.

Рис. 5.2. Грудино-ключично-сосцевидная мышца и ее прикрепление

Грудино-ключично-сосцевидные мышцы с каждой стороны шеи прикрепляются к трем костям (рис. 5.2), названия которых и определяют название самой мышцы. «Грудино» происходит от грудины, «ключично» относится к ключице, а «сосцевидная» обозначает сосцевидный отросток, костный выступ на затылочной кости за ухом. Термин «грудино-ключично-сосцевидная мышца» выглядит чудовищно устрашающе, но если разбить его на три составные части, то его будет очень легко произнести. Вам лучше всего подружиться со своими грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Они создают больше проблем, чем вы можете себе представить.

Хотя грудино-ключично-сосцевидные мышцы, иногда также называемые стропами, хорошо видны на передней части шеи, вы, возможно, никогда не обращали на них особого внимания. Это объясняется тем, что обычно вы не чувствуете боли в передней части шеи; вы ощущаете ее в задней части шеи. В действительности триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывают сильную боль и другие проблемы, но вся боль отправляется вверх к челюсти, голове и лицу. Сами по себе грудино-ключично-сосцевидные мышцы редко болят независимо от того, сколько в них проблем или сколько проблем причиняют они сами (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 308–311).

Случай пятидесятитрехлетней Салли иллюстрирует, как трудно бывает сопоставить определенные симптомы с их причиной, если только вы не знаете что-то об отраженной боли. На межштатной автомагистрали сзади в машину Салли врезался полуприцеп. Никто не погиб и серьезно не пострадал, но в результате несчастного случая у всех было несколько синяков и потрясений.

Однако на следующий день у Салли появились признаки хлыстовой травмы. У нее была боль глубоко за обоими глазами и сильная головная боль над обеими бровями и в затылке. Ее врач прописал обезболивающее и несколько сеансов физиотерапии. Таблетки уменьшили боль Салли примерно наполовину, но при этом она все же осталась. В клинике физиотерапии проводили электростимуляцию мышц шеи два раза в неделю в течение трех недель. Хотя лечение помогало, облегчение длилось всего несколько часов. После этого ей по-прежнему нужны были таблетки, но она боялась стать зависимой от них. Ей казалось, что все это путь в никуда.

Решив найти что-то, что действительно сработает, Салли записалась на прием к массажисту и мануальному терапевту. У массажиста свободное время было раньше, поэтому она пошла сначала туда. Массажист объяснила, что хлыстовая травма может повлиять на переднюю часть шеи так же сильно, как и на заднюю. Выполняя проверку, она обнаружила несколько очень болезненных мест в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах Салли. Сильно сжимая некоторые из этих точек, она точным образом воспроизвела всю ее боль. Этот сеанс по лечению триггерных точек принес ей больше облегчения, чем почти месяц физиотерапии. Она записалась на последующую встречу и отменила встречу с мануальным терапевтом. Салли повезло. Нередко даже относительно легкие хлыстовые травмы, подобные той, которая была у нее, переходят в синдром замороженного плеча.

Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы вызывают большое количество симптомов, которые могут быть удивительно разнообразными и широко распространенными. Эти симптомы делятся на четыре категории: отраженная боль, проблемы с равновесием, нарушения зрения и системные симптомы. Кроме того, образование триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной мышцы сателлитных триггерных точек в других мышцах значительно расширяет их действие.

Отраженная боль. Триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце не вызывают боли в самой мышце, но они могут быть настолько чувствительными к давлению, что их можно принять за опухшие и чувствительные лимфатические узлы (иногда ошибочно называемые опухшими гландами). Они могут быть причиной безболезненной ригидности шеи, из-за которой голова наклонена в одну сторону. Обратите внимание, что существуют важные различия в паттернах отраженной боли для двух ветвей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 5.3). Головная боль в макушке или над бровью является признаком триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Рис. 5.3. Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и паттерны отраженной боли

Триггерные точки в грудинной ветви могут вызывать глубокую боль в глазах, боль в языке при глотании и головные боли над глазом, за ухом и в области макушки. Они могут способствовать возникновению болей в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС), потому что их паттерн отражения боли имеет тенденцию стимулировать и закреплять триггерные точки в мышцах челюсти. Иногда боль также отдает в заднюю часть шеи. Единственное, куда происходит отражение боли вниз, – это верхняя часть грудины. На рис. 5.3 не показаны случайные перетекания боли в боковую часть лица, имитирующие невралгию тройничного нерва, – расстройства, характеризующегося короткими приступами боли, вызванными раздражением тройничного нерва. Боль в области лица и над бровями также можно принять за синусит.

Триггерные точки ключичной ветви могут вызывать глубокую боль в ухе или зубную боль в задних молярах. Необычной особенностью ключичных триггерных точек является то, что они могут вызывать лобную головную боль, которая перекрестным образом отражается на противоположную сторону лба (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 308–318).

Проблемы с балансом. Еще одна необычная черта триггерных точек ключичной ветви заключается в том, что они могут влиять на ваш баланс, вызывая головокружение, тошноту и склонность к пошатыванию или падениям. Может даже произойти обморок. Это головокружение может длиться минуты, часы или дни. Эти симптомы часто приводят к ошибочному диагнозу головокружения или болезни Меньера. Если вызывающие подобные симптомы триггерные точки остаются незамеченными и не лечатся, эти симптомы могут стать хроническим состоянием на всю жизнь и не будут поддаваться никаким медицинским методам лечения и медицинским объяснениям.

Хроническое головокружение может быть результатом ошибочных сигналов, посылаемых в мозг от ключичной ветви грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Меняющееся во время движения напряжение в этой части мышцы помогает вашему внутреннему уху отслеживать положение вашей головы. Когда триггерные точки вызывают аберрантное напряжение ключичной ветви, в часть мозга, которая отвечает за равновесие, отправляется ложная информация. Затем вы испытываете своего рода ложное головокружение, которое не имеет ничего общего с внутренним ухом. Доктор Трэвелл считала, что искаженное восприятие, вызванное триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, может быть скрытой причиной падений и дорожно-транспортных происшествий.

Триггерные точки в ключичной ветви грудино-ключично-сосцевидной мышцы также могут вызывать потерю слуха с той стороны, которая поражена триггерными точками. Считается, что это происходит из-за отраженного напряжения крошечных стременных мышц и мышц, напрягающих барабанную перепонку, которые прикрепляются к небольшим костям среднего уха. Напряжение в этих маленьких мышцах может подавлять вибрацию внутреннего уха и ухудшать восприятие звука. Известно, что массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы и мышц челюсти восстанавливает нормальный слух, когда причиной проблемы являются триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 308–314).

Нарушения зрения. Триггерные точки грудной ветви могут вызывать помутнение, размытость или двоение в глазах. У вас может быть покраснение глаз и обильное слезотечение, а также насморк. Эти триггерные точки также могут вызывать птоз (опущение века) из-за отраженного спазма в окружающей глаз круговой мышце глаза. Отражение боли на круговую мышцу также может вызвать подергивание века или создать впечатление, будто буквы прыгают у вас перед глазами, когда вы читаете.

Системные симптомы. Четвертая группа возможных симптомов со стороны грудино-ключично-сосцевидных триггерных точек включает нарушение восприятия веса, холодный пот на лбу и избыток слизи в пазухах, носовых полостях и горле. Эти триггерные точки могут быть простым объяснением заложенности носовых пазух, дренажа из носовых пазух, мокроты в горле, хронического кашля и постоянной сенной лихорадки или симптомов простуды. Будьте особенно подозрительны, если не помогают лекарства. Постоянный сухой кашель часто можно остановить с помощью массажа грудинной ветви возле места ее прикрепления к грудине (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 308–311).

Основной функцией грудино-ключично-сосцевидной мышцы является поворот головы в разные стороны. Кроме того, грудино-ключично-сосцевидные мышцы помогают поддерживать стабильное положение головы при движениях тела. Следовательно, триггерные точки могут появиться в результате удержания положений или выполнения действий, которые заставляют грудино-ключично-сосцевидную мышцу сокращаться, чтобы удерживать голову в нужном положении. Особенно много проблем может возникнуть из-за запрокинутой назад головы, когда вы что-то делаете над головой; также этим мышцам крайне тяжело в течение длительного периода времени удерживать голову повернутой в одну сторону (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 314–316).

Однократное поднятие тяжестей может привести к растяжению грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Падения и хлыстовые травмы вызывают сильное перенапряжение и чрезмерное сокращение всех мышц шеи, включая грудино-ключично-сосцевидные. Миофасциальные симптомы, возникшие в грудино-ключично-сосцевидной мышце в результате хлыстовой травмы, могут сохраняться годами. Другими состояниями, которые провоцируют триггерные точки, являются болезненность ключицы, короткая нога, аномальное искривление позвоночника, эмфизема, астма, хронический кашель, гипервентиляция, эмоциональный стресс и привычное мышечное напряжение.

Вспомогательной функцией грудино-ключично-сосцевидных мышц является поднятие грудины при вдохе, поэтому грудное дыхание может их переутомить. Научитесь дышать диафрагмой, а не грудью. При нормальном дыхании ваш живот должен втягиваться и выпячиваться; при этом ваша грудь не должна сильно расширяться и сжиматься.

Чтобы избежать излишней нагрузки на грудино-ключично-сосцевидную мышцу, не сидите подолгу с повернутой набок головой, не читайте в постели и не спите на животе. Не сутультесь, когда сидите, не зажимайте телефон между плечом и ухом, не сидите на сквозняке. Если у вас проблемы с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, вам следует избегать плавания вольным стилем, которое требует сильного поворота головы для вдоха.

Хорошей новостью после этого сбивающего с толку нагромождения симптомов, порождаемых триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, является то, что вы можете устранить их самостоятельно самым простым из вообразимых способов.

Для массажа грудино-ключично-сосцевидной мышцы захватите всю доступную мягкую ткань между пальцами и большим пальцем и сильно разомните (рис. 5.4). Потянитесь поперек противоположной рукой, как показано на рисунках. Постарайтесь различить две части мышцы: грудинная ветвь находится спереди от ключичной ветви. Визуализируйте два длинных толстых «пальца» сбоку на шее. Если вы будете внимательны, то сможете почувствовать их по отдельности. Вам нужно захватить действительно большой мышечный пучок, чтобы ухватиться за очень глубокую ключичную ветвь. Ищите триггерные точки в каждой ветви, начиная с области за мочкой уха наверху и двигаясь вниз к грудине.

Рис. 5.4. Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы между пальцами руки – одно из немногих мест, где следует использовать щипцовый захват

Если ваши грудино-ключично-сосцевидные мышцы болят, когда вы их сжимаете, то, несомненно, в хронической головной боли или любых других симптомах, которые могут возникнуть у вас в голове, лице или челюстях, виноваты триггерные точки. Когда триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы в достаточно тяжелом состоянии, даже легкое сдавливание фактически воспроизведет или усилит лобную головную боль, давая вам очень убедительную демонстрацию направления отражения боли.

Не бойтесь грудино-ключично-сосцевидных мышц. Поначалу их массаж может быть довольно болезненным, но вы не можете причинить им никакого вреда. Эти мышцы необычайно хорошо реагируют на массаж, и есть вероятность, что ваши симптомы исчезнут за короткое время. Но продолжайте терпеливо воздействовать на триггерные точки в течение нескольких дней, пока не перестанете находить болезненные области.

Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы может почти сразу облегчить лобную головную боль. То же самое относится к головокружению и многим другим симптомам, связанным с триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Имейте в виду, что переутомление этих мышц может вызвать раздражение триггерных точек и на некоторое время усугубить симптомы. Разовый сеанс массажа грудино-ключично-сосцевидной мышцы не должен длиться дольше одной-двух минут с каждой стороны.

Врачи часто предупреждают, что при массаже передней части шеи могут разорватться бляшки в сонных артериях, что приведет к инсульту, особенно у пожилых людей. Эти страхи можно развеять, если знать, где находятся эти артерии, и просто избегать их. Сонные артерии – это место, где вы чувствуете пульс сонной артерии, высоко под подбородком рядом с трахеей. Правильное выполнение описанных здесь техник не подвергнет опасности сонные артерии, если вы помните о том, что не нужно массировать то место, где вы чувствуете пульс. Массировать можно возле сонной артерии, но не непосредственно на ней.

Однажды вечером, когда пятидесятилетняя Эвелин сидела на крыльце у своей соседки, у нее случился пугающий приступ головокружения. Потребовалось достаточно долгое время, прежде чем он прошел, после чего соседке пришлось помочь ей вернуться домой. На следующий день она все еще чувствовала себя очень неустойчиво. Подруга, которая изучала триггерные точки, сказала, что знает, в чем дело. Она спросила Эвелин, может ли она сжать ее шею. Скептически и немного опасаясь, Эвелин согласилась.

Ее подруга обнаружила болезненные точки в грудино-ключично-сосцевидной, лестничной и верхней трапециевидной мышцах Эвелин. Она провела ей спонтанное лечение и показала, как самостоятельно можно массировать некоторые места. К тому времени, когда ее подруга ушла, головокружение Эвелин исчезло.

Эвелин боялась, что у нее случился инсульт, а в ее возрасте это, безусловно, могло быть проблемой. Тем не менее приступы головокружения в любом возрасте встречаются гораздо чаще, чем инсульты. Причиной внезапного головокружения Эвелин накануне вечером было то, что она сидела и разговаривала в течение двух часов, повернув голову в сторону соседки. Такое непривычное напряжение привело к активации скрытых триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце.

Рис. 5.5. Партнерский массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы с поддержкой головы и шеи противоположной рукой

Чтобы лечить грудино-ключично-сосцевидную мышцу друга, партнера или члена семьи, просто встаньте лицом к лицу и помассируйте их мышцы, как собственные (рис. 5.5). Поскольку вы не можете чувствовать боль другого человека, обязательно продолжайте спрашивать у него, насколько он оценивает уровень боли по шкале боли, чтобы не причинять ему боль. Если человек вздрагивает и отстраняется, значит, вы слишком усердствуете. Если он даст вам пощечину или ударит вас по носу, вы точно можете быть уверены, что он чем-то недоволен.

Если вы массажист, вы будете воздействовать на триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, когда клиент лежит на спине (лицом вверх) на массажном столе. Обрабатывайте одну сторону за раз, перекатывая мышцу между большим и остальными пальцами руки (рис. 5.6). Попробуйте почувствовать грудинную и ключичную ветви, нащупав узкий желобок между ними. Ключичная ветвь находится глубже грудинной ветви.

Чтобы быть уверенным, что вы лечите ключичную ветвь, вы должны взять в руку все мягкие ткани сбоку шеи. Начиная чуть ниже уха, медленно исследуйте мышцу по всей ее длине, воздействуя на триггерные точки в обеих ветвях по мере приближения к ним. Для этого не требуется большое давление, поэтому используйте подушечки, а не кончики пальцев. Действие лечебного проглаживания должно быть похоже на многократное перекатывание горошины между пальцами.

Рис. 5.6. Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы путем ее разминания между большим и остальными пальцами руки, при этом левая рука поддерживает заднюю часть шеи

Когда грудино-ключично-сосцевидная мышца ригидна от напряжения, ключичную ветвь может быть очень трудно захватить, особенно внизу шеи, где две ветви расходятся. У вас будет больше контроля над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, если вы будете делать массаж без масла. Чтобы облегчить лечение напряженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расслабьте ее, слегка согнув шею в эту сторону. Если мышца не повреждена, любую боль, вызванную массажем, можно считать признаком наличия триггерных точек. Сдавливать здоровую грудино-ключично-сосцевидную мышцу не больно.

При лечении грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышц так, как описано в этой книге, опасность непреднамеренного повреждения сонных артерий невелика. Однако целесообразно знать, где именно находятся сонные артерии. Они отвечают за пульсацию чуть выше кадыка по обе стороны от дыхательного горла. Именно здесь сонные артерии наиболее уязвимы для прямого давления. Сонные артерии находятся рядом с грудино-ключично-сосцевидными мышцами в этой области, но вы будете нажимать или сжимать их в противоположном направлении, вдали от сонных артерий. При воздействии на любую переднюю мышцу шеи просто держитесь подальше от любой пульсации, которую вы чувствуете под пальцами.

Жаль, что многих массажистов учили держаться подальше от передней части шеи: это делает их неэффективными при лечении хлыстовой травмы, синдрома запястного канала и других неприятных проблем, вызванных триггерными точками в этой области. Ваше понимание грудино-ключично-сосцевидной мышцы значительно расширится, если вы освоите эти техники самолечения.

Подлопаточная мышца – исключительно мощная мышца, выстилающая переднюю поверхность лопатки (рис. 5.18). Представьте, что она, словно в сэндвиче, зажата между лопаткой и ребрами. (На иллюстрации грудные ребра удалены, чтобы вы могли сквозь тело увидеть подлопаточную мышцу, которая покрывает переднюю сторону лопатки.) Прикрепление подлопаточной мышцы к головке плечевой кости позволяет ей выполнять внутреннюю, или медиальную, ротацию руки. Это также позволяет подлопаточной мышце удерживать сустав вместе, а головку плечевой кости – в центре суставной впадины. Когда подлопаточная мышца ослаблена триггерными точками, она позволяет надостной мышце подтягивать головку плечевой кости к костному акромиону, вызывая защемление сухожилия и сумки надостной мышцы.

Рис. 5.18. Триггерные точки подлопаточной мышцы и паттерн отражения боли. Ребра были удалены, чтобы показать мышцу на передней стороне лопатки

Вы могли бы подумать, что раз подлопаточная мышца спрятана между лопаткой и стенкой грудной клетки, к ней будет невозможно подобраться, а значит, и вылечить. На самом деле она удивительно доступна, если знать правильный подход. В частности, при замороженном плече знание того, как лечить триггерные точки подлопаточной мышцы, может стать ключом к своевременному выздоровлению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 599, 603–607; Канту и Гродин, 1992, 154–155).

Сорокавосьмилетний Берни в течение нескольких месяцев страдал от болей в левом плече. Проблема началась после того, как он упал и защемил руку, когда собирал сломанные ветки после бури. Его плечо все время болело и неоднократно будило его по ночам. Он перестал даже пытаться поднять руку и боялся надевать по утрам рубашку. Ему не нравилась даже сама мысль о том, чтобы пойти к врачу, но ситуация не становилась лучше.

Жена Берни подарила ему сертификат на массаж, и, к ее большому удивлению, он пошел. Массажист воздействовал на чрезвычайно болезненное место под его рукой, а затем показал ему, как самому массировать это место. Его плечу сразу стало лучше, что побудило его продолжить работу над ним самостоятельно. Когда три месяца спустя его спросили, как поживает его плечо, он понял, что уже давно не испытывает боли. Чтобы проверить это, он полностью поднял руку вверх. «Я и забыл об этом, – сказал он. – И больше не вспоминаю».

Проблема с плечом у Руфи возникла совершенно иным образом. В возрасте шестидесяти семи лет она решила осуществить свою давнюю мечту научиться играть на банджо. Но уже после первых уроков у нее начались боли позади левого плеча всякий раз, когда она начинала заниматься. Ей даже было больно просто вытянуть руку, чтобы удерживать гриф инструмента. К счастью, ее учитель кое-что знал о триггерных точках, поскольку и сам тоже сталкивался с аналогичными проблемами.

Он объяснил, что для того положения левой руки, которое требуется при игре на банджо, гитаре или даже на скрипке, необходима максимальная ротация левой руки наружу. Для этого подлопаточная мышца должна полностью удлиниться, что может привести к ужасному напряжению, если вы пытаетесь тренироваться слишком долго, а мышца недостаточно сильна и эластична. «И тогда вы получите триггерные точки», – сказал он ей. После того как он показал Рут, как делать самостоятельный массаж подлопаточной мышцы, она смогла безболезненно продолжать играть на банджо, при условии, что она при этом не переусердствовала.

Основным симптомом присутствия триггерных точек в подлопаточной мышце является сильная боль глубоко в задней части плеча (рис. 5.18). При этом почти всегда также присутствует боль в тыльной части запястья, и ее следует рассматривать как верный признак триггерных точек в подлопаточной мышце. Иногда боль в плече распространяется вниз по задней поверхности надплечья (не показано). Вы также можете обнаружить чрезвычайно болезненное место на передней части плеча, где пораженная триггерными точками подлопаточная мышца будет постоянно тянуть и дергать место прикрепления к плечевой кости (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 556, 600).

Щелчки или хлопки при движении плечом являются признаком вероятного наличия триггерных точек в подлопаточной или надостной мышцах или в обеих мышцах сразу. Это указывает на то, что сустав неправильно сочленяется, и в этом случае вы в большей степени подвержены риску разрыва вращательной манжеты плеча и хронической нестабильности плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546, 599).

Триггерные точки в подлопаточной мышце также препятствуют удлинению мышцы, уменьшая диапазон движений плеча и ограничивая ротацию руки в любом направлении. Из-за этого становится трудно вытягивать руку над головой, тянуться ею поперек тела или за спиной. Когда вы тянетесь вперед, невозможно полностью перевернуть кисть руки, так чтобы ладонь оказалась направленной вверх. Подобные инвалидизирующие боль и скованность, вызванные триггерными точками подлопаточной мышцы, обычно ошибочно принимают за бурсит, артрит, тендинит бицепса, повреждение вращательной манжеты плеча и адгезивный капсулит. Поражение подлопаточной мышцы триггерными точками способствует развитию триггерных точек в других важных мышцах, включая большую грудную и большую круглую мышцы, широчайшую мышцу спины, трицепс и переднюю дельтовидную мышцу (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 596–607).

Внезапная перегрузка плечевых мышц, которая может возникнуть, например, при попытке удержаться во время падения, может создать проблемы для подлопаточной мышцы. Ваши плечи оказываются более уязвимыми для такого рода несчастных случаев, если вы пожилой человек, имеете лишний вес или просто не в форме. Другой распространенной причиной развития триггерных точек в подлопаточной мышце является длительная иммобилизация плеча при заживлении сломанной руки. У жертв инсульта, которые потеряли способность пользоваться рукой, из-за отсутствия активности также нередко возникают триггерные точки в подлопаточной мышце. Точно так же, когда движение руки ограничивается в результате операции на грудной клетке, в случае опоясывающего лишая или при наличии триггерных точек в расположенных между ребрами межреберных мышцах, это также может инициировать развитие триггерных точек в подлопаточной мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 878).

Рис. 5.19. Положение пальцев при массаже подлопаточной мышцы. Рука поднята вверх для большей ясности. При выполнении массажа держите руку опущенной

Рис. 5.21. Положение рук при массаже подлопаточной мышцы. Выполняйте проглаживание от ребер к наружному краю лопатки

Рис. 5.20. Положение большого пальца при массаже подлопаточной мышцы. Рука поднята вверх для большей ясности. При выполнении массажа держите руку опущенной

Триггерные точки обычно развиваются в подлопаточной мышце, когда вы перенапрягаетесь во время выполнения упражнений или занятий спортом, не имея при этом надлежащей физической подготовки. Фитнес-энтузиасты, пловцы, теннисисты и все, кто выполняет броски мяча во время игры, особенно подвержены опасности избыточного использования подлопаточной мышцы. Питчеры, вынужденные преждевременно уходить в отставку из-за «руки питчера» или хронической боли в плече, вполне могли бы продолжать играть, если бы их подлопаточная и другие мышцы-ротаторы получили соответствующую терапию триггерных точек.

К счастью, наиболее проблемные триггерные точки подлопаточной мышцы находятся вблизи ее доступного внешнего края. К ним можно легко подобраться для массажа, если расположить руку так, чтобы она двигала лопатку вперед и вокруг боковой поверхности тела. На рисунках 5.19 и 5.20 показано, как следует расположить большой палец или остальные пальцы в щели между лопаткой и стенкой грудной клетки. На этих двух рисунках рука поднята исключительно для того, чтобы показать, как добраться до мышцы. При фактической работе большим или остальными пальцами локоть должен быть опущен. Если можете, положите руку на противоположное плечо (рис. 5.21). Это тянет лопатку вокруг тела и обнажает большую часть ее передней стороны.

Рис. 5.22. Расположение большого пальца в месте для самолечения подлопаточной мышцы; проглаживание выполняется по направлению к внешнему краю лопатки

Рис. 5.23. Расположение пальцев в месте для самолечения подлопаточной мышцы, проглаживание выполняется по направлению к внешнему краю лопатки

На рис. 5.22 показано положение большого пальца, когда он находится в контакте с мышцей. Если вам трудно представить себе, как это изображение лопатки ориентировано по отношению к телу, снова взгляните на рис. 5.18. Удерживая большой палец на месте, вы должны быть в состоянии обхватить лопатку кистью руки таким образом, чтобы ваши пальцы коснулись задней стороны лопатки. На рис. 5.23 показано, как пальцы касаются подлопаточной мышцы. Подушечки пальцев должны быть плотно прижаты к ребрам, кончики пальцев должны очень глубоко вдавливаться в заднюю стенку подмышечной впадины.

Расположив руку поперек тела, вы можете массировать подлопаточную мышцу сидя, стоя или лежа на спине. Вы быстро обнаружите, что длинные ногти мешают вам выполнять эффективное самолечение подлопаточных мышц. Вы будете чувствовать даже очень короткие ногти, поэтому ваша кожа будет вам благодарна, если при работе с подлопаточной мышцей вы будете одеты в легкую рубашку. Приемы массажа показаны на голой коже не только для того, чтобы продемонстрировать великолепное телосложение модели, но и для того, чтобы нагляднее показать то, что необходимо сделать. Если продолжают возникать проблемы с ногтями или же слишком сильно болят кисти и пальцы из-за их чрезмерного использования, то попробуйте для самостоятельной работы с подлопаточной мышцей использовать один из массажных инструментов Shemala (см. рис. 4.8).

Рис. 5.24. Массаж подлопаточной мышцы в положении, когда рука свисает между ног; проглаживание выполняется по направлению к внешнему краю лопатки

Обратите внимание, что пальцы не упираются в подмышку, а ставятся позади нее. Кроме того, вы не должны массировать толстую паутину мышц, образующую заднюю часть подмышечной впадины. Что касается подлопаточной мышцы, ваши пальцы (или большой палец) должны находиться между этой паутиной мышц и ребрами, как можно сильнее при этом прижимаясь к ребрам. Вы должны уметь чувствовать и визуализировать наружный (латеральный) край лопатки. Помните, что подлопаточная мышца покрывает переднюю поверхность лопатки между ее наружным и внутренним краями. Подлопаточная мышца пролегает между наружным краем кости и ребрами. Если вы работаете где-то еще, значит, вы не нашли ее.

Безусловно, лучший способ получить максимальный доступ к подлопаточной мышце – это сесть, свесив руку между ног (рис. 5.24). Такое положение позволяет мышцам плеча расслабиться, и вес вашей руки поможет лопатке еще больше обернуться вокруг тела. Плотно прижав плоские части пальцев к ребрам, глубоко надавите на карман между ребрами и мышечным валиком, который определяет заднюю часть подмышечной впадины.

Если кисть вашей руки и пальцы плотно прижаты к ребрам, то при достаточно глубоком нажатии кончики ваших пальцев упрутся прямо в подлопаточную мышцу. Большой палец также подходит для этого. Этот метод был основной терапией, которую автор использовал для успешного лечения своего замороженного плеча, как описано во «Введении». Хотя в проблеме были также задействованы многие другие мышцы, но центральную роль в ней все же играла подлопаточная мышца.

Если массаж в таком положении слишком утомителен для вашей шеи, положите лоб на стол, подложив под него сложенное полотенце. Если вы не уверены, касаетесь ли вы подлопаточной мышцы, сократите ее, сильно повернув руку внутрь. Внутренняя ротация, называемая также медиальной ротацией, – это движение, при котором вы поворачиваете локоть наружу.

Ищите особенно чувствительные точки по всему краю лопатки. Чтобы поработать с самыми верхними из них, вы будете тыкать очень высоко в заднюю часть подмышки и целиться в сам шаровидный сустав. Не упускайте из виду триггерные точки в нижней части подлопаточной мышцы по мере приближения к нижнему углу лопатки. Когда вы обнаружили триггерную точку, воздействуйте на нее медленными проглаживаниями длиной в 2,5 см от ребер наружу. Удерживайте кисть руки и пальцы неподвижными подобно доске. Движение происходит в запястье. Выполняйте по шесть-двенадцать проглаживаний по каждой триггерной точке подлопаточной мышцы по несколько раз в день. Если боль будит вас ночью, встаньте и сделайте еще один сеанс массажа. Это должно уменьшить боль настолько, чтобы вы могли снова заснуть.

Продолжайте выполнять ежедневный массаж, пока не перестанете находить триггерные точки. Вы можете сразу же ощутить значительное облегчение, но полная деактивация может занять до шести недель. Триггерные точки, которые существовали в течение нескольких месяцев или лет, потребуют более длительной работы. Триггерные точки в подлопаточной мышце могут быть ужасно болезненными, но пусть это вас не обескураживает. Просто уменьшите давление до такого, которое вы можете терпеть, выполняйте массаж в разумном объеме и продолжайте возвращаться к нему снова и снова. Если вы не освоите работу с подлопаточной мышцей, есть вероятность, что ваши проблемы продолжат вас беспокоить.

Бережный, сознательный партнер нередко может оказать огромную помощь тому, кто слишком подавлен болью, чтобы выполнять массаж самостоятельно, или кто не может понять механизм этой работы. Медсестры, фельдшеры и эрготерапевты, обладающие навыками массажа триггерных точек, могут оказать большую помощь пожилым пациентам или тем, кто перенес инсульт. Члены семьи также могут научиться лечить тех, кто не в состоянии самостоятельно позаботиться о себе.

Прежде чем работать с чужими подлопаточными мышцами, совершенно необходимо отрепетировать все приемы на себе. Если вы не потратите на это время, вполне вероятно, что вы доставите человеку весьма неприятный опыт. Едва ли на теле другого человека можно найти место, которое требует столь же тщательной, осторожной и осознанной работы, кроме разве что области живота. Заранее изучите все техники на себе и убедитесь, что вы точно знаете, что делаете.

Рис. 5.25. Массаж кончиками пальцев подлопаточной мышцы партнера у наружного края лопатки

Рис. 5.26. Массаж подлопаточной мышцы партнера с рукой, опущенной между ног

Рис. 5.27. Массаж подлопаточной мышцы пальцами, расположенными в соответствующем положении для массажа, с проглаживанием к внешнему краю лопатки

Вы можете выполнять массаж подлопаточной мышцы партнера, стоя сбоку (рис. 5.25). В этом случае полезно своей другой рукой потянуть за внутренний (медиальный) край лопатки, чтобы обнажить переднюю сторону лопатки и, следовательно, мышцу. Однако техника со свисающей между ног рукой партнера может оказаться даже более эффективной (рис. 5.26). Взгляните на рисунок 5.27, на котором показано расположение пальцев партнера на самой мышце. Трудно точно проиллюстрировать, что именно там происходит, но, если вы проводили терапию на себе, вы поймете суть.

Пятидесятивосьмилетняя Джессика страдала от болей в правом плече на протяжении почти десяти лет. В какой-то момент ей пришлось пережить дополнительную агонию из-за разрушения спаек под анестезией. Хотя на какое-то время к ней вернулся диапазон движений, боль никуда не исчезла. Она несколько раз ходила на физиотерапию, но та никогда не оказывалась достаточно эффективной.

В прошлом году она попробовала услуги мануального терапевта, а также купила набор магнитов, чтобы носить их через плечо. Она принимала ибупрофен и спала с мешком со льдом. Несмотря на все это, она не могла вспомнить, когда в последний раз ей удавалось увести руку за спину, чтобы застегнуть молнию на платье. Она перестала носить одежду с молнией сзади и носила бюстгальтеры с застежкой спереди.

Массаж триггерных точек стал для Джессики настоящим открытием. После первого же сеанса лечения она сказала: «В этом что-то есть. Мне уже лучше». Неделю спустя массажист заметил, насколько лучше она стала выглядеть – счастливой и полной надежд. Еще через неделю она сообщила, что стала спать всю ночь. Еще через два месяца, после еще полдюжины процедур, ее боль практически исчезла.

Для лечения подлопаточной мышцы положите руку лежащего на спине клиента на противоположное плечо, чтобы лопатка сместилась вокруг тела и вперед (рис. 5.28). С помощью другой руки клиенту следует мягко прижать локоть к груди. Это создает больше места для вашей «лечебной» руки. Клиент с действительно замороженным плечом может быть не в состоянии дотянуться до противоположного плеча, поэтому будьте предельно осторожны. Со временем, по мере продолжения лечения, вы увидите улучшение. Чтобы не натирать кожу клиента, используйте много масла в области подмышечной впадины и убедитесь, что у вас коротко подстриженные ногти. Если клиент все же чувствует ваши ногти, делайте массаж сквозь рубашку.

Рис. 5.28. Массаж подлопаточной мышцы, при котором тыльная сторона ногтей плотно прижата к ребрам, и проглаживание выполняется по направлению к специалисту

Рисунок 5.29. Массаж подлопаточной мышцы пальцами в щели между лопаткой и ребрами

Дотянитесь одной рукой под плечо клиента, согните кончики пальцев вокруг медиальной границы лопатки и осторожно потяните ее к себе. Поместите другую руку на 2,5 см ниже подмышки ладонью к себе. В правильном положении ваши пальцы окажутся в щели между лопаткой и стенкой грудной клетки, а кончики пальцев будут касаться подлопаточной мышцы. Тыльная сторона ваших ногтей должна плотно прилегать к ребрам клиента. Создавайте давление вниз, по направлению к руке, которая находится под лопаткой (рис. 5.29). Действуйте медленно и осторожно. Даже легкое давление на активные триггерные точки подлопаточной мышцы может быть совершенно невыносимым. Продолжайте спрашивать, на уровне какой цифры десятибалльной шкалы клиент оценивает уровень боли. Поощряйте клиента сосредоточиться на расслаблении той области, с которой вы работаете, так как это может помочь уменьшить боль.

Рис. 5.30. Массаж подлопаточной мышцы под внутренним краем лопатки

Лечебное проглаживание может производиться в двух направлениях. Вы можете выполнять проглаживание, следуя за волокнами мышцы вниз по краю лопатки, или же вы можете выполнять проглаживание очень коротким зачерпывающим движением поперек волокон по направлению к себе. Проглаживания поперек волокон показаны стрелкой на рис. 5.29. Когда вы выполняете проглаживание поперек волокон, вы легко можете почувствовать натянутость мышцы, напоминающую сухожилие. Продвигайтесь вверх к головке плечевой кости, где прикрепляется подлопаточная мышца, а затем вниз к нижнему углу лопатки. Иногда ситуация с триггерными точками в этой нижней части мышцы значительно хуже.

Хотя обычно требуется от шести до двенадцати поглаживаний для каждой триггерной точки, при работе с подлопаточной мышцей целесообразно использовать меньше проглаживаний, и в течение первых двух сеансов работать с ней меньше. Имейте в виду, что в этом положении вы можете непреднамеренно оказать давление на переднюю зубчатую мышцу тыльной стороной пальцев. Боль от активных триггерных точек передней зубчатой мышцы, возникающую при таком воздействии, можно легко ошибочно принять за проблему с подлопаточной мышцей.

Некоторых массажистов учили, что правильный способ лечения подлопаточной мышцы заключается в том, чтобы залезть под лопатку у ее внутреннего края (рис. 5.30). Это может быть полезной вспомогательной техникой для триггерных точек прикрепления подлопаточной мышцы, но она не может заменить работу со стороны внешнего края лопатки. Болезненность под внутренним краем с такой же вероятностью может происходить от триггерных точек в трапециевидной, ромбовидной или передней зубчатой мышцах, и вам следует проработать эти мышцы в этой области, чтобы добраться до подлопаточной мышцы. Обратите внимание, что для того, чтобы попасть под лопатку, вы должны сделать так, чтобы она раскрылась, поместив руку клиента на поясницу. Зажатость ромбовидных мышц может не дать возможности это сделать.

Надостная мышца скрывается в кармашке над остью лопатки в верхней части лопатки (рис. 5.31). На своем внешнем конце мышца проходит под акромионом и прикрепляется к наружной стороне головки плечевой кости. Такое прикрепление обеспечивает надостной мышце большой рычаг для поднятия руки. Это также позволяет мышце помогать другим мышцам-ротаторам удерживать шаровидный сустав вместе.

Рис. 5.31. Триггерные точки надостной мышцы и паттерн отражения боли

Надостную мышцу не так просто найти и не так просто массировать. Многие массажисты, в том числе весьма неплохие, даже не пытаются этого делать. Тем не менее эта мышца является слишком важной частью общих проблем с плечом, чтобы ее можно было проигнорировать. В действительности при использовании правильной техники лечить надостную мышцу довольно легко. Это в том числе можно делать самостоятельно, если вы достаточно хорошо знакомы с этой мышцей и полны решимости поработать с ней. Это важно, потому что триггерные точки надостной мышцы могут лежать в основе необъяснимой проблемы с плечом.

Эрик пятидесяти пяти лет неудачно упал во время катания на лыжах. Восемнадцать месяцев спустя он все еще ощущал последствия на внешней стороне левого плеча и левом локте. Он не мог поднять руку без мучительной боли, а иногда было больно даже просто пройти по комнате с висящей вдоль тела рукой. Много лет по выходным он играл на пианино для дополнительного заработка, но даже это превратилось для него в неприятное испытание. Врач предположил, что Эрик порвал вращательную манжету плеча, но по итогам МРТ не выявлено подобных проблем.

Давление на крайне болезненное место в левой надостной мышце Эрика усиливало боль в локте и плече. Ему показали, как самому массировать мышцы с помощью массажера Backnobber. После полутора лет страданий его боль наконец прошла – на это потребовалось всего три недели и его собственные усилия.

Боль от триггерных точек надостной мышцы ощущается прежде всего как глубокая боль в средней дельтовидной мышце на внешней стороне плеча (см. рис. 5.31). Боль не ощущается в плечевом суставе, как в случае с триггерными точками подостной мышцы. Нередко также болит наружная часть локтя, и боль иногда распространяется на внешнюю сторону надплечья, предплечья и запястья (не показано).

Боль ощущается как в состоянии покоя, так и при любом движении, при котором необходимо поднимать руку. Поскольку триггерные точки могут препятствовать удлинению мышцы, которое необходимо надостной мышце, когда вы тянетесь назад или закладываете руку за спину, эти движения также могут вызывать боль. Становятся проблематичными такие действия, как мытье, расчесывание или укладка волос, а у мужчин – процесс бритья. Об игре в теннис или покраске потолка не может быть и речи. Все эти трудности и вызывающую их боль часто неправильно диагностируют как субдельтовидный или субакромиальный бурсит (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 538–546; Bonica и Sola, 1990, 947–958).

Среди других распространенных ошибочных диагнозов можно также назвать тендинит надостной мышцы, плечевой неврит, повреждение вращательной манжеты плеча и импинджмент-синдром. Разрывы ротаторной манжеты действительно случаются, но не так часто, как вы могли бы подумать. При их возникновении боль обычно проявляется лишь на ограниченном диапазоне движения руки вверх. Что же касается триггерных точек, они доставляют боль на протяжении всего движения руки вверх (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542).

Повреждение вращательной манжеты плеча, даже подтвержденное МРТ, не обязательно требует хирургического вмешательства. Массаж триггерных точек способствует заживлению небольших разрывов, потому что он убирает постоянное натяжение сухожилий, создаваемое мышцами. Кроме того, вполне возможно, что именно создаваемое триггерными точками напряжение в мышцах могло спровоцировать разрыв. При подозрении на разрыв вращательной манжеты плеча никогда не следует использовать в составе терапии растяжку (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545).

Напряжение, вызванное триггерными точками, также может вызвать отложение кальция во вращательной манжете плеча в местах прикрепления надостной мышцы к головке плечевой кости. Интересно, что эти отложения, как известно, исчезают после терапии триггерных точек, очевидно, из-за уменьшения напряжения (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542–543).

Триггерные точки надостной мышцы ответственны за щелчки или хлопки, которые иногда ощущаются или слышны в плечевом суставе. Это связано с чрезмерным напряжение мышцы, которое не позволяет головке плечевой кости плавно скользить в ее гнезде. При деактивации триггерных точек надостной мышцы такие щелчки прекращаются. Для поддержания правильного положения головки плечевой кости в гнезде суставной впадины необходима точная сбалансированность напряжения в мышцах-ротаторах. Любое заедание в суставе связано с дисбалансом мышечной силы, вызванным воздействием триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542–546).

Надостная мышца также является одним из многих источников боли в латеральном надмыщелке (внешней части локтя), известной как «теннисный локоть». Несмотря на то что обычно при этом ставят такие общие диагнозы, как артрит, бурсит, тендинит или воспаление, «теннисный локоть» не является ничем иным, кроме как отраженной болью от миофасциальных триггерных точек, которую можно очень эффективно лечить с помощью массажа. Триггерные точки в мышцах предплечья и трицепса являются наиболее распространенной причиной развития «теннисного локтя», но свой вклад в проблему могут вносить и триггерные точки надостной мышцы. К сожалению, обычно при диагностике этой распространенной боли их упускают из виду (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 538–546).

Надостную мышцу можно легко перегрузить при однократном чрезмерном напряжении, например при перемещении большого дивана или переноске таких вещей, как тяжелые коробки или чемоданы. Нередко люди приобретают триггерные точки в надостной мышце из-за перетаскивания тяжелых чемоданов через терминал авиакомпании. Чтобы не дать плечевому суставу растянуться, надостная мышца должна работать чрезвычайно усердно, особенно когда вы несете что-то тяжелое свисающей рукой.

Повторяющееся напряжение, такое как работа, при которой руки в течение долгого времени находятся над головой, или набор текста на клавиатуре компьютера без опоры для локтя, также может привести к истощению надостных мышц. Даже простое размахивание руками во время ходьбы может добавить невыносимую степень нагрузки на надостную мышцу, если в ней уже есть проблемы. Если вы пытаетесь удержаться в попытке предотвратить падение, это также может инициировать триггерные точки в надостной мышце. Появление триггерных точек в надостной мышце может спровоцировать и постоянно тянущая поводок крупная, сильная, энергичная собака, которую невозможно удержать (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542; Хагберг, 1981, 111–121).

Вы найдете надостную мышцу в верхней части лопатки, сразу за толстым валиком трапециевидной мышцы, лежащей на верхней части плеча. Поместите пальцы между остью лопатки и верхним углом лопатки. (На рис. 5.32 показано, как найти верхний угол.) Если ваша рука находится в правильном положении, ваши пальцы будут касаться верхнего края ости лопатки, а нижняя часть кисти будет опираться на ключицу. Чтобы с помощью изолированного сокращения убедиться, что вы касаетесь надостной мышцы, начните поднимать руку вперед и немного в сторону. Как только ваша рука начнет двигаться, вы почувствуете, как мышца сжимается и выпячивается под вашими пальцами.

Триггерные точки возникают в двух местах надостной мышцы (см. рис. 5.31). Одно из них находится в брюшке мышцы, чуть ниже верхнего угла лопатки, а другое – на 2–5 см дальше, рядом с тем местом, где мышца уходит под акромион, костную точку плеча. Он находится в месте, где сходятся ость лопатки и ключица, образуя нечто, напоминающее английскую букву V. Кроме того, в сухожилии надостной мышцы под внешним краем акромиона на вершине плечевой кости можно обнаружить триггерную точку прикрепления. Это место может быть чрезвычайно болезненным, в связи с чем врач может диагностировать бурсит или импинджмент-синдром, однако в действительности можно ожидать, что оно пройдет само по себе без лечения после того, как вы деактивируете две основные триггерные точки в мышце.

Рис. 5.32. Покачайте рукой вперед и назад, чтобы вызвать движение расположенного у вас под пальцами верхнего угла

Рис. 5.33. Массаж надостной мышцы с помощью Thera Cane (противоположная рука находится в дуге)

Для обнаружения триггерных точек в надостной мышце необходима некоторая чувствительность пальцев; что же касается массажа, то пальцам будет сложно его выполнить. Кроме того, трудно создать подходящее давление, необходимое для достаточно глубокого проникновения. Мало того, что надостная мышца может и сама по себе быть довольно толстой, она также покрыта толстой частью трапеции. С этой точки зрения массажные инструменты Thera Cane или Backnobber могут стать вам прекрасными помощниками, позволяющими поберечь ваши пальцы (рис. 5.33). Сначала следует аккуратно установить пальцами ручку массажера на нужное место, нащупывая верхний угол лопатки и ость лопатки. Меньшая ручка на одном конце Backnobber будет наиболее подходящим инструментом для подобной работы. Какой бы инструмент вы ни использовали, размещение противоположной руки высоко в дуге обеспечит вам наибольший рычаг для проникновения в эту глубоко расположенную мышцу. Как обычно, используйте короткое, повторяющееся проглаживание.

Триггерные точки в надостной мышце могут провоцировать появление сателлитных триггерных точек в средней части дельтовидной мышцы. Им тоже потребуется уделить некоторое внимание, но не позволяйте им ввести вас в заблуждение. Боль в средней дельтовидной мышце может вызвать у вас соблазн потратить всю свою энергию на массаж этого места. Массаж дельтовидной мышцы прост, приятен и даже может принести пользу, однако он не устранит боль в плече, если проблема возникла в надостной мышце.

Вы можете выполнять массаж надостной мышцы другому человеку через рубашку, если ткань не слишком плотная (рис. 5.34). Человек должен сидеть, а вы – стоять позади него, имея возможность создать достаточное давление, чтобы проникнуть в триггерные точки. При работе с худощавым человеком, имеющим крайнюю болезненность в мышцах, используйте пальцы одной руки, как показано на рисунке. Для более плотного человека используйте пальцы с поддержкой.

Шестидесятипятилетний Джек чувствовал, что при работе по дому ему мешает недостаток силы в верхней части тела. После работы во дворе он и вовсе чувствовал себя стариком. Он не мог потянуться назад, чтобы почесать спину, не вызвав при этом боли в плече. Он сказал, что, когда ему было девятнадцать, он попал в аварию на велосипеде и раздробил левое плечо, после чего несколько недель провел в гипсе. С тех пор он с особым трепетом относился к своей левой стороне, всячески стараясь избежать повторной активации боли, которая была у него тогда. Оказалось, что авария на велосипеде и его нынешняя боль были простым совпадением.

Терапевт обнаружил мучительно болезненные точки в левой надостной и лестничной мышцах Джека. Три процедуры за две недели избавили его от боли. Позже он позвонил и сказал, что работает во дворе с большой свободой и уверенностью в себе. Он отметил, что чувствует себя сильным и полным энергии, и был впечатлен тем, насколько простым оказалось решение.

Рис. 5.34. Партнерский массаж надостной мышцы двумя пальцами одной руки

Рис. 5.35. Массаж надостной мышцы прямо над остью лопатки двумя большими пальцами с поддержкой

Массажист должен воздействовать на триггерные точки надостной мышцы двумя имеющими поддержку большими пальцами со стороны изголовья стола (рис. 5.35). Большие пальцы должны быть обращены друг к другу, а ногти – соприкасаться. Такое их положение обеспечивает массажиста очень прочным заостренным инструментом, способным проникать через трапециевидную мышцу, которая может быть очень толстой и мускулистой там, где она лежит над надостной мышцей. Удерживайте запястья и локти прямыми, затем просто облокотитесь на них, используя свой вес для создания давления.

Если вы воспользуетесь этой техникой в точности так, как описано, вы обнаружите, что она удивительно легкая и эффективная. Сосредоточьтесь на небольшом треугольном пространстве между верхним углом лопатки и ее остью. Чтобы воздействовать на глубоко расположенную центральную триггерную точку, используйте от шести до двенадцати коротких проглаживаний по направлению к наружной части плеча, а затем двигайтесь немного дальше, туда, где мышца погружается под акромион. Если здесь есть внешняя триггерная точка, она будет очень чувствительной, похожей на синяк. Воздействуйте на эту тонкую часть мышцы очень аккуратно. Надостная мышца является одной из самых критических мышц при проблемах с плечом. Вы должны обязательно освоить технику воздействия на нее.

Подостная мышца покрывает практически всю лопатку ниже лопаточной ости (рис. 5.36). Подостная мышца прикрепляется к задней части головки плечевой кости, что дает ей возможность выполнять наружную ротацию руки (см. рис. 1.41 и 1.42). Вы используете это движение, когда готовитесь бросить мяч или нанести удар теннисной ракеткой справа. Без наружной ротации рука не сможет подняться выше уровня плеча. Кроме того, подостная мышца активно участвует в удержании головки плечевой кости в гнезде сустава.

Из четырех мышц ротаторной манжеты плеча подостная мышца является первой, где обычно возникают триггерные точки. На самом деле это одна из наиболее часто поражаемых мышц тела. Триггерные точки подостной мышцы, которые вызывают повторяющуюся боль и делают мышцы жесткими и слабыми, могут поставить под угрозу спортивную карьеру.

Ким, тридцатидвухлетний профессиональный тренер по теннису, жила с болью в обоих плечах с тех пор, как в детстве начала играть в теннис. У Ким был диагностирован тендинит вращательной манжеты плеча, и Ким неоднократно делала инъекции стероидов и почти каждую неделю проходила занятия по физиотерапии. Несмотря на лечение, боль не позволяла ей играть большую часть времени. Она была обеспокоена тем, что у нескольких ее молодых игроков появились боли в плече, очень похожие на ее. «Я заставляю их играть через боль точно так же, как меня учили это делать в их возрасте, – сказала она, – но я боюсь, что они закончат тем, что станут теннисными калеками, как и я. Я не знаю, что еще делать. Они очень хотят играть».

После того как массажист показал Ким, как лечить плечо самостоятельно, используя теннисный мяч и стену, она впервые с четырнадцати лет избавилась от боли в плече. И наилучшим в этой новой терапии было то, что она могла преподавать ее своим ученикам.

Двенадцатилетняя Хизер, одна из учениц Ким, казалось, нуждалась в помощи больше, чем другие. Она была маленькой для своего возраста и начала испытывать сильную боль в передней части правого плеча и внизу на внешней стороне руки после того, как получила на Рождество полноразмерную теннисную ракетку. Боль резко усиливалась при отведении ракетки назад для удара справа и повторялась при ударе ракеткой по мячу.

Спортивный ортопед диагностировал тендинит вращательной манжеты плеча и прописал ей упражнения, растяжку и стероидный пластырь на плечо. Хизер пожаловалась матери, что растяжки и упражнения причиняют ей еще большую боль, и отказалась их делать. Она сказала, что работа с теннисным мячом у стены – это единственное, что ей помогло. Но она все же чувствовала, что что-то еще было не так. «Разве там больше нет других мышц, кроме этих?» – спросила она.

По совету Ким мать Хизер отвела ее к массажисту Ким, который обнаружил и вылечил триггерные точки в ряде других мышц. Оказалось, что у девочки были в беде все четыре мышцы вращательной манжеты плеча, а также лестничные мышцы и большинство мышц предплечья. Массажист показал ей, как можно лечить плечо и руку самостоятельно. Он также предложил ей отложить свою новую теннисную ракетку с длинной ручкой на пару лет.

Из главы 2 вы помните, что Джанет Трэвелл также не позволяли играть в теннис из-за триггерных точек в подостной мышце. Именно это познакомило ее с явлением отраженной миофасциальной боли. Доктор Трэвелл была впечатлена странным парадоксом триггерных точек подостной мышцы, вызывающих боль в передней части ее плеча, хотя сама мышца находилась позади плеча (рис. 5.36 и 5.37).

Боль, вызванная подостной мышцей, обычно ощущается глубоко в суставе, что вводит врачей в заблуждение при диагностировании артрита или повреждения вращательной манжеты плеча. Триггерные точки подостной мышцы на самом деле очень хорошо имитируют истинный артрит. Боль также может уходить на некоторое расстояние вниз по бицепсу и простреливать вниз по внешней стороне плеча. Болезненность в передней части дельтовидной мышцы и в межбугорковой бороздке на головке плечевой кости может привести к постановке ошибочного диагноза в виде тендинита двуглавой мышцы плеча.

Рис. 5.36. Триггерные точки подостной мышцы

Рис. 5.37. Паттерн отражения боли подостной мышцы

Иногда боль иррадиирует в заднюю часть шеи, внутренний край лопатки, вниз по плечу и предплечью, а также в сторону большого пальца руки (не показано). Когда боль распространяется на предплечье, она имеет тенденцию способствовать образованию сателлитных триггерных точек в мышцах-разгибателях, усугубляя боль и другие симптомы в руке. Можно потратить впустую многие часы, растирая все эти места, если вы не понимаете, что источником проблемы является именно подостная мышца (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 552–554).

Другие симптомы триггерных точек подостной мышцы включают слабость и скованность в плече и руке, из-за которых ваше плечо и рука могут быстро уставать. Ограниченность внутренней и наружной ротации руки затрудняет движение руки в любом направлении. Поскольку для того, чтобы потянуться рукой за спину, требуется внутренняя ротация руки, становится невозможным дотягиваться до спины. Вы испытываете трудности с тем, чтобы надеть или снять куртку. Вам больно лежать как на пораженном плече, так и на противоположном боку, поскольку вес руки давит на подостную мышцу. Вы можете спать только в кресле или на подушках в постели (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 556; Сола и Уильямс, 1956, 91–95).

Дисфункция подостной мышцы обычно приводит к напряжению других мышц-ротаторов, которые пытаются это компенсировать, что в итоге приводит к их перегрузке. В результате во всех четырех мышцах вращательной манжеты плеча образуются триггерные точки, и вскоре вы вообще не можете двигать рукой. Такая скованность может натолкнуть вашего врача на мысль, что у вас есть спайки в суставе, и на основе этого он может вам порекомендовать силовое разрушение спаек под наркозом. Тем не менее этот вид ограничения движений обычно можно очень успешно лечить с помощью массажа триггерных точек мышц ротаторной манжеты плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 552–558).

Любая работа, при которой требуется удерживать руки поднятыми над головой или перед собой в течение длительного времени, нагружает подостные мышцы, поскольку им приходится сокращаться, чтобы держать руки поднятыми. Многократное дотягивание назад также может привести к сильному сокращению подостной мышцы, что может спровоцировать появление триггерных точек. Кроме того, к перегрузке подостной мышцы могут привести несчастные случаи, падения и многие виды спорта. Особенно рискованны с этой точки зрения виды спорта, связанные с бросками мяча и с игрой ракеткой.

Вождение, если руки удерживаются на верхней части руля, создает постоянную нагрузку как на подостную, так и на надостную мышцы, поскольку они работают вместе, чтобы удерживать руки в верхнем положении. По той же причине обе мышцы истощает работа за клавиатурой компьютера без поддержки локтя. Если вы удерживаете руку на мыши с одной стороны, это может быть причиной хронической боли в плече с этой стороны, так как это положение требует почти максимальной наружной ротации руки и постоянного сокращения подостной мышцы.

Изучите свою деятельность, чтобы обнаружить другие способы привычной перегрузки подостной мышцы, с учетом того, что ее функцией является наружная ротация руки. Например, стоит научиться пользоваться мышью левой рукой. Поскольку на правой стороне клавиатуры так много дополнительных клавиш, расположение мыши слева от клавиатуры приближает вашу руку к центру, благодаря чему требуется меньше наружной ротации.

Поскольку подостная мышца полностью обнажена на наружной части лопатки, ее легко лечить с помощью самостоятельного массажа. Убедитесь, что правильно определили ее местонахождение, почувствовав, как она сжимается и выпячивается, когда вы выполняете наружную ротацию руки (рис. 5.38). Массажеры Thera Cane и Backnobber прекрасно подходят для массажа подостной мышцы (рис. 5.39 и 5.40). Но вам может даже больше понравиться работать с мячом у стены (рис. 5.41). Как показано на рисунке, важно, чтобы вы стояли не спиной к стене, а под углом примерно 45 градусов.

Рис. 5.38. Стрелка показывает наружную ротацию, помогающую обнаружить подостную мышцу с помощью изолированного сокращения

Когда вы оказываете давление на триггерные точки подостной мышцы, болевой реакции требуется некоторое время, чтобы проснуться, поэтому не делайте слишком быстрых выводов о том, что у вас нет проблем. Может потребоваться несколько проглаживаний, прежде чем вы почувствуете характерную болезненность. Лечение заключается в выполнении шести-двенадцати массажных проглаживаний за один раз, но к нему следует возвращаться по несколько раз в день.

Подостная мышца – особенно скрытная мышца. Вы редко будете испытывать боль в самой подостной мышце. Вы обнаружите, что растираете переднюю или внешнюю сторону плеча, забывая, что причиной ощущаемой там боли почти всегда являются триггерные точки подостной мышцы. Вы не узнаете о том, что всему виной подостная мышца, пока не нажмете на нее.

Рис. 5.39 Массаж подостной мышцы с помощью массажера Thera Cane

Рис. 5.40. Массаж с помощью массажера Thera Cane через слой ткани

Рис. 5.41. Массаж подостной мышцы мячом для лакросса у стены

Будьте осторожны с тренировками и растяжкой подостной или любой другой мышцы плеча, пока не позаботитесь о триггерных точках. Триггерные точки в подостной мышце необычайно раздражительны, что делает растяжку контрпродуктивной терапией. Физиотерапевт может настаивать на необходимости тренировки плеча, но слабость и скованность, которые на первый взгляд могут показаться источником проблемы, в действительности являются следствием триггерных точек. После деактивации триггерных точек мышечная сила быстро восстанавливается, и это тот момент, когда упражнения и растяжка могут помочь восстановить диапазон движений. Имейте в виду, что, если есть риск того, что в мышце или ее сухожилии есть разрыв, выполнение растяжки будет неверным решением.

Подостную мышцу нетрудно лечить у кого-то другого, если вы немного приподниметесь над мышцей, чтобы вы могли использовать свой вес для создания давления. Если вы работаете с человеком в положении сидя, в то время как вы стоите позади него, используйте мягкий кулак (рис. 5.42). Если вы оба стоите, можно также использовать два больших пальца с поддержкой (рис. 5.43), но вам, возможно, придется работать усерднее, особенно если ваш партнер выше вас.

Типичной ошибкой при работе с подостной мышцей является отведение лопатки и массирование области ромбовидных мышц между лопаткой и позвоночником. Это всегда вызывает прекрасные ощущения, и может показаться, что это как раз то, что нужно делать, но так вы не лечите подостную мышцу и не решаете ни одну из ее проблем. Если вы работаете с особенно упитанным или мускулистым человеком, вам может быть трудно почувствовать костные ориентиры, но вы можете попытаться их визуализировать.

Рис. 5.42. Массаж подостной и малой круглой мышц партнера костяшками пальцев мягкого кулака

Рисунок 5.43. Массаж подостной мышцы партнера большими пальцами с поддержкой

Вам следует найти расположенную более или менее горизонтально ость лопатки над мышцей, а также медиальный и латеральный края лопатки с обеих сторон. Эти три ориентира образуют что-то вроде треугольника. Лопатка располагается не прямо на спине, а немного сбоку. Ищите возможность попрактиковаться на ком-то худощавом, чтобы получить четкое представление о том, где лежат эти костные выступы и как они ощущаются под вашими пальцами. У действительно худых людей через тонкую рубашку нередко можно довольно отчетливо увидеть и почувствовать очертания лопаток.

Наиболее активная триггерная точка подостной мышцы обычно находится в самой толстой и мясистой части мышцы. Обычно вы сможете легко ее почувствовать, если окажетесь в нужном месте. Если вы сомневаетесь, попросите человека несколько раз вызвать недолгое сокращение мышцы посредством выполнения наружной ротации руки. Поработайте с триггерными точками, как обычно, выполняя от шести до двенадцати коротких проглаживаний.

Для лечения триггерных точек подостной мышцы используйте поддерживаемые пальцы (рис. 5.44). Триггерные точки подостной мышцы могут располагаться в нескольких местах ниже ости лопатки, между ее медиальным и латеральным краями. Иногда требуется выполнить несколько глубоких проглаживаний подостной мышцы, прежде чем триггерные точки начнут вызывать знакомое ощущение болезненности. Может пройти десять или пятнадцать секунд, прежде чем клиент отметит достаточную высокую по шкале боли цифру, чтобы указать на необходимость лечения. Это подходящее место для того, чтобы практиковать хорошую механику тела во время работы: следует удерживать шею и позвоночник прямыми и использовать для оказания давления вес тела, а не мышечные усилия.

Рис. 5.44. Массаж подостной мышцы, при котором ребро кисти правой руки располагается на теле, подтягивая кончики пальцев левой руки к массажисту

Подостная мышца также является хорошим местом для изучения техники работы пальцами с опорой, если вдруг вы ее еще не используете. Пальцы массажной руки должны быть прямыми и располагаться почти вертикально по отношению к телу клиента. В этом положении все четыре пальца не соприкасаются. Сконцентрируйтесь на том, чтобы работу выполняли средний и безымянный пальцы. Пусть мизинец и указательный палец будут просто для моральной поддержки. Выполняйте достаточно короткие проглаживания, чтобы двигать кожу пальцами. Это поможет вам сосредоточиться на триггерной точке, с которой необходимо поработать. Нет необходимости массировать всю мышцу за исключением выполнения нескольких согревающих проглаживаний до и после воздействия на триггерные точки.

Малая круглая мышца лежит прямо под подостной мышцей, где она пересекает наружный край лопатки, и аналогичным образом прикрепляется к задней части головки плечевой кости (рис. 5.45). Малая круглая мышца помогает подостной мышце выполнять наружную ротацию руки. Две мышцы можно рассматривать как разные головки одной мышцы за исключением того, что они обслуживаются разными нервами. Надлопаточный нерв иннервирует подостную мышцу; подмышечный – малую круглую мышцу.

Компрессия подмышечного нерва, который обслуживает малую круглую мышцу, может вызвать синдром четырехугольного пространства, который характеризуется болью в плече и атрофией малой круглой мышцы. Подобная компрессия может быть результатом либо триггерных точек, либо анатомической аномалии. К счастью, это заболевание встречается редко (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 568–569).

Рис. 5.45. Триггерные точки малой круглой мышцы и паттерн отражения боли

Паттерн боли в малой круглой мышце сильно отличается от таковой в подостной мышце. Прежде всего он охватывает очень ограниченный участок на задней поверхности плеча в области его прикрепления к плечевой кости. Боль от триггерных точек в малой круглой мышце может быть незаметна до тех пор, пока не будут устранены более насущные проблемы с другими мышцами плеча. Как и в случае со всеми мышцами-ротаторами, если в беде оказывается малая круглая мышца, то, скорее всего, и все остальные тоже (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 564–569).

Миофасциальные узлы в малой круглой мышце могут ощущаться как шишка позади плеча размером с чернослив. Это может стать основанием для ошибочного предположения о том, что у вас субдельтовидный бурсит, что на самом деле весьма маловероятно, поскольку под малой круглой мышцей или рядом с ней нет сумок.

Триггерные точки малой круглой мышцы также могут быть причиной, вызывающей беспокойство дизестезии (ненормальное ощущение), которая в данном случае представляет собой чувство онемения или покалывания в безымянном пальце и мизинце. Она встречается так же часто, как и боль за плечом, и ее легко можно ошибочно истолковать как локтевую невропатию или свидетельство защемления нерва в шее. Обратите внимание, что аналогичная картина онемения пальцев может также являться следствием наличия триггерных точек в малой грудной мышце. Если же в этих двух пальцах ощущается боль, а не онемение, это свидетельствует о присутствии триггерных точек в широчайшей мышце спины (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 564, 572).

Те же самые виды злоупотребления мышцами и их чрезмерного использования, которые, как мы уже рассмотрели, отрицательно влияют на подостную мышцу, могут привести и к проблемам с триггерными точками в малой круглой мышце. Особенно разрушительным является многократное вытягивание руки за спину, сопровождающееся наружной ротацией руки. Теннис – это одна из тех активностей, которая также может переутомить малую круглую мышцу. Интересно, что в волейболе эта мышца также может чрезмерно утомляться из-за того, что удар по мячу производится основаниями кистей рук, а для этого требуется сильная наружная ротация рук.

Как и в случае с другими мышцами ротаторной манжеты плеча, не следует пытаться растягивать малую круглую мышцу до тех пор, пока не будут деактивированы ее триггерные точки. Если в мышце или ее сухожильном прикреплении к головке плечевой кости имеются небольшие разрывы, растяжение может их усугубить (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 569).

Рис. 5.46. Массаж малой круглой мышцы у стены мячом для лакросса

Триггерные точки малых круглых мышц можно обнаружить высоко на внешнем крае лопатки. Почувствуйте, как мышца выпячивается в этом месте, когда вы выполняете наружную ротацию руки так же, как вы это делали с подостной мышцей (см. рис. 5.38). Триггерные точки малой круглой мышцы находятся всего в 2,5 см или около того от таковых в подостной мышце, и их можно массировать одновременно с помощью тех же техник. Теннисный мяч или мяч для лакросса – идеальный инструмент для многократного прокатывания по малой круглой мышце у стены (рис. 5.46). Обратите внимание, что на иллюстрации тело расположено под углом к стене. Обязательно проверьте задние дельтовидные и трехглавые мышцы плеча на наличие сателлитных триггерных точек, создаваемых малой круглой мышцей в ее зоне отражения. Все эти триггерные точки будут находиться в пределах 2,5 см или двух друг от друга.

Когда люди начинают ощущать облегчение боли в результате самостоятельного массажа триггерных точек, они часто начинают говорить об этом при любой возможности, что может вызывать досаду у их друзей и родственников. К сожалению, вы обнаружите, что даже самые близкие вам люди будут очень скептически относиться к вашим восторженным заявлениям о том, насколько хорошо работает терапия триггерных точек. Скорее всего, они больше нигде об этом не слышали, и поэтому будут искать подвох в каждом вашем слове.

Вместо того чтобы дать своему энтузиазму выплеснуться наружу (что может привести к задетым чувствам), терпеливо дождитесь возможности оказаться полезным. Ищите людей, страдающих от той же боли, с которой вы уже успешно справились самостоятельно. Это шанс помочь кому-то получить такой же опыт, как и у вас, что гораздо убедительнее, чем просто слова. Но позаботьтесь о том, чтобы получить разрешение на то, чтобы приступить к делу, и не давайте экстравагантных обещаний. Если вы можете найти конкретную триггерную точку на себе, у вас не должно возникнуть проблем с поиском ее у другого человека. Первого опыта давления на чрезвычайно болезненную триггерную точку, о которой человек даже не подозревал, часто бывает достаточно, чтобы заставить человека сесть, задуматься и захотеть узнать больше.

Двадцатилетняя Тереза страдала хронической болью в передней части правого плеча. В университете она была флейтисткой, и боль усиливалась каждый раз, когда она играла. Казалось, ей придется сменить курс обучения на другую область.

Проблема заключалась в положении руки при удержании флейты. Она так далеко уводила правую руку назад, что мышцы позади ее плеча находились в сокращенном состоянии все время, пока она играла. Терезе посчастливилось иметь соседку по комнате, которая интересовалась триггерными точками. Работая вместе, они обнаружили болезненные участки в подостной и малой круглой мышцах Терезы, что очень ее удивило. Ее соседка по комнате поработала с мышцами Терезы несколько раз и показала Терезе, как она может самостоятельно лечить их у стены.

Массаж значительно уменьшил боль. Чтобы держать себя в форме для игры, Тереза начала работать над своим плечом до и после каждой репетиции и выступления.

Широчайшая мышца спины покрывает большую часть средней и нижней части спины (рис. 6.1). Ее места прикрепления располагаются по всей длине позвоночника от середины до нижней части спины и на верхней части тазовой кости. Часть мышцы прикрепляется к четырем или пяти нижним ребрам и нижнему углу лопатки. Верхний конец мышцы соединяется с большой круглой мышцей в задней части подмышечной впадины, а их общее сухожилие оборачивается и прикрепляется наверху к передней части плечевой кости. Основное действие обеих мышц заключается в том, чтобы опустить руку и приблизить ее к груди. С помощью задней порции дельтовидной мышцы она также разгибает руку назад.

Стюарт, тридцатисемилетний анестезиолог, повредил правое плечо, работая на гимнастических кольцах. Как врач, он опасался, что мог разорвать ротаторную манжету плеча или вывихнуть акромиально-ключичный сустав. Один из его друзей-ортопедов назначил ему МРТ, которая не выявила никаких повреждений тканей. «Ты только напряг мышцы, – сказал его коллега. – Я бы на твоем месте какое-то время не занимался на кольцах, но при этом не переставал бы использовать свою руку. Тебе точно не нужен синдром замороженного плеча».

В течение следующих нескольких недель Стюарт взял за правило использовать свою руку. Тем не менее к его большому раздражению боль в плече только усиливалась, и он постепенно терял диапазон движений, пока не наступил момент, когда он вообще почти не мог двигать рукой. Скрепя сердце он записался на физиотерапию, которая ему не нравилась из-за боли. «Конечно, это больно, – сказал ему терапевт, – но ты должен ее делать». На это ушло несколько месяцев, но к нему вернулась подвижность, и боль постепенно ушла. Однако годы спустя плечо по-прежнему болело при определенных движениях. Кроме того, у него была хроническая глубокая боль в середине спины с той же стороны.

Используя книгу о миофасциальной боли, которую дал ему пациент, Стюарт обнаружил у себя чрезвычайно болезненные триггерные точки в широчайших мышцах спины и в больших круглых мышцах. Его поразило, что это были как раз одни из тех мышц, которые получали основную нагрузку при тренировке на кольцах. Неужели эти триггерные точки просто были там все это время? Используя описанные в книге методы, Стюарт смог избавиться от остаточной боли в плече и в средней части спины менее чем за неделю.

Хотя широчайшая мышца спины является мышцей средней и нижней части спины, она входит в состав плечевых мышц, поскольку ее триггерные точки могут вызывать постоянную ноющую боль в нижнем конце лопатки (рис. 6.1). Когда врач не имеет достаточного представления о миофасциальной боли, такая отраженная боль может привести к диагнозу внутригрудного заболевания неопределенного происхождения и к назначению компьютерной томографии, бронхоскопии или ангиографии (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 572).

Рис. 6.1. Триггерные точки широчайшей мышцы спины и паттерн отражения боли

Боль может распространяться вверх по лопатке и вниз по трицепсу. При необычной активности триггерных точек широчайшей мышцы спины боль может распространиться по внутренней стороне руки вниз, вплоть до локтевой стороны кисти руки и до четвертого и пятого пальцев (не показано). Нижние триггерные точки иногда вызывают боль в передней части плеча и внизу боковой области живота (рис. 6.1 и 6.2). Боль в передней части плеча может ошибочно привести к постановке такого диагноза, как тендинит двуглавой мышцы плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 580).

Триггерные точки в широчайшей мышце спины или в большой круглой мышце могут препятствовать полному растяжению, необходимому для того, чтобы потянуться рукой вверх и вперед или полностью поднять руку. Они также могут усиливать боль в момент, когда вы нажимаете на подлокотники кресла, чтобы подняться на ноги.

Рис. 6.2. Триггерная точка широчайшей мышцы спины и отраженная боль

Триггерные точки в широчайших мышцах спины вызывают лишь минимальное ограничение движения руки, но они могут способствовать развитию синдрома замороженного плеча, стимулируя образование сателлитных триггерных точек в подлопаточной мышце. Сателлитные триггерные точки могут также развиться в нижней части трапециевидной мышцы, в подвздошно-реберной мышце груди и в трицепсе. Сами триггерные точки широчайших мышц спины могут быть спутниками триггерных точек задней верхней зубчатой мышцы. Таким образом, очевидно, что не следует игнорировать широчайшую мышцу спины.

Если принять во внимание, какую важную роль играет широчайшая мышца спины и большая круглая мышца при сильном вытягивании руки вниз, то можно легко представить, какого рода напряжение и чрезмерное использование могут на них повлиять. Чтобы узнать о возможных причинах проблем, обратите внимание на такие занятия, как катание на лыжах, гимнастика, теннис, плавание, гребля, рубка дров, ловля или бросание мяча. Не слишком усердствуйте при выполнении упражнений, в которых нужно подтягиваться или отталкиваться руками (тренировки на гимнастическом коне). Ходьба с костылями также может привести к чрезмерной нагрузке на широчайшие мышцы спины. Ношение тесного бюстгальтера ограничивает кровообращение в этих мышцах, что способствует возникновению триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 578).

Будьте осторожны с любой работой, которая заставляет вас перенапрягать эти мышцы, когда вы тянетесь руками вверх и вперед или вытягиваете их над головой. Если на работе от вас требуется многократно тянуть рычаг вниз, скорее всего, это приведет к переутомлению широчайших мышц спины и больших круглых мышц. Трэвелл и Саймонс рассказывают о женщине, которая именно это и делала, играя в автоматы шесть часов подряд. Основываясь на характере отраженной боли, ее врач предположил, что у нее, несомненно, проблемы с желчным пузырем, пока она не сообщила, что ей уже удалили желчный пузырь (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 574).

Крайне эффективным способом обнаружения триггерных точек широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы является захват пучка мышц за подмышкой между большим пальцем и остальными пальцами руки, но массирование их таким образом (рис. 6.3) может быстро привести к утомлению руки. К счастью, эти триггерные точки можно массировать практически без усилий с помощью массажеров Thera Cane и Backnobber или мяча для лакросса, прижатого к стене (рис. 6.4).

Рис. 6.3. Массаж широчайших мышц спины и большой круглой мышцы между большим пальцем и остальными пальцами руки

Рис. 6.4. Массаж широчайших мышц спины мячом для лакросса у стены

Используйте от шести до двенадцати проглаживаний применительно к каждой обнаруженной вами триггерной точке. Что касается широчайших мышц спины, исследуйте также край спины от нижних ребер до задней части подмышки. Вы можете обнаружить чрезвычайно болезненную область на ребрах под рукой прямо перед краем широчайшей мышцы спины. Это триггерная точка передней зубчатой мышцы, которая может вызывать ужасную боль в боку.

Работа с широчайшей мышцей спины другого человека может быть проблематичной, если человеку щекотно. К счастью, большинство людей может позаботиться об этой области самостоятельно, используя прижатый к стене мяч. Если вас призвали помочь инвалиду или пожилому человеку, попробуйте поработать с широкой частью мышцы, используя большой палец с опорой (рис. 6.5). Если вы работаете с противоположной стороны, то может оказаться эффективной работа пальцами руки с поддержкой (рис. 6.6).

Рис. 6.5. Массаж широчайшей мышцы спины партнера большим пальцем с опорой

Рис. 6.6. Массаж широчайших мышц спины партнера пальцами руки с опорой

Что касается триггерных точек, расположенных в паутине мышц за подмышкой, здесь вы можете избежать реакции щекотки, работая мягким кулаком и стоя при этом сбоку от человека.

Имейте в виду, что боль в средней части спины, вызванная триггерными точками широчайших мышц спины, может привести к тому, что вы будете массировать среднюю часть спины, а не триггерные точки, которые находятся ближе к краю мышцы. Можно лечить широчайшие мышцы спины, разминая их пальцами обеих рук (рис. 6.7). Вы также можете использовать поддерживаемые пальцы. Чтобы применять свои руки наиболее эффективным образом, сосредоточьтесь на поиске и воздействии на конкретные триггерные точки, а не на общем массаже всей области. Поскольку широчайшие мышцы спины и большая круглая мышца работают вместе, миофасциальную боль они тоже вызывают вместе. Поэтому важно лечить обе эти мышцы одновременно.

Большая круглая мышца прикрепляется к задней части лопатки, около ее нижнего угла (рис. 6.8). Своим верхним концом она соединяется с широчайшей мышцей спины, и затем они вместе прикрепляются к передней части плечевой кости. Большая круглая мышца и широчайшая мышца спины работают сообща, когда тянут руку вниз, назад и к телу. Две мышцы образуют толстую мускулистую заднюю стенку подмышечной впадины. Потренируйтесь находить каждую мышцу по отдельности, нащупывая впадину между ними. Большая круглая мышца – более глубокая из двух, она находится рядом с краем лопатки.

Рис. 6.7. Массаж широчайших мышц спины путем разминания пальцами обеих рук

Рис. 6.8. Триггерные точки большой круглой мышцы и отраженная боль

Триггерные точки в большой круглой мышце отражают глубокую боль в заднюю порцию дельтовидной мышцы, иногда распространяясь вниз по трехглавой мышце плеча. Они могут вызвать острую боль в задней части плеча, когда вы кладете локти на стол или когда вы тянетесь вперед, чтобы взять что-то с полки. Если вы потянетесь рукой поперек спины или потянете что-то вниз, это также может усилить вашу боль. Отражение боли усиливается, когда вы размахиваете руками во время ходьбы или бега. Когда вы вытягиваете руку вверх во время подачи в теннисе, это также может вызвать острую боль за плечом (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 589).

Триггерные точки большой круглой мышцы имеют тенденцию создавать «спутники» в задней порции дельтовидной мышцы, в малой круглой и подлопаточной мышцах. Зажатость в большой круглой мышце оттягивает лопатку от позвоночника и создает дополнительную нагрузку на ромбовидные мышцы. Не позволяйте никому говорить вам, что ваша боль вызвана бурситом или тендинитом, пока вы не попытаетесь вылечить триггерные точки в большой круглой мышце. Как только вы сможете определить местонахождение большой круглой мышцы, ее будет очень легко лечить независимо от того, сделаете вы это самостоятельно или попросите кого-то это сделать.

Триггерные точки образуются в большой круглой мышце, когда вы перегружаете или переутомляете мышцу при любом из ее обычных действий. Тянуть вниз и назад, преодолевая сопротивление, очень затратно. В качестве примера можно привести необходимость справляться с рулем большого грузовика или дома на колесах с неисправным усилителем рулевого управления. Однако напряжение может возникать и во время гораздо более тонких действий. Особенно уязвимы к повторяющимся травмам большой круглой и широчайшей мышц спины музыканты, играющие на струнных инструментах.

Холли, двадцатишестилетняя аспирантка по классу скрипки, с нетерпением ждала очередного сезона. Однако в течение нескольких месяцев ей регулярно приходилось прекращать играть из-за ужасной боли в задней части левого плеча, которая распространялась по всему позвоночнику. Она пробовала ультразвук и другие методы физиотерапии, но безрезультатно, поэтому начала принимать отпускаемые по рецепту обезболивающие, чтобы пережить концерты. Она также попробовала трех разных массажистов, но почувствовала лишь незначительное улучшение своей проблемы.

Триггерные точки были обнаружены в ее лестничных мышцах, во всех четырех мышцах-ротаторах плеча, а также в большой круглой и широчайшей мышцах спины. Триггерные точки были у нее с обеих сторон, но на левой стороне, где боль причиняла столько беспокойства, ситуация была значительно хуже. Терапевт подумал, что проблема, вероятно, началась с чрезмерного напряжения мышц. «Я всегда знала, что я слишком напряжена, – сказала Холли, – но я не думала, что это может привести к чему-то подобному».

Оказалось, что чтобы поставить руку в правильное положение для аппликатуры, Холли удерживала левую руку в чрезмерной латеральной ротации, что приводило к напряжению всех мышц плеча с левой стороны. Три процедуры избавили ее от боли. Шесть недель спустя она сообщила, что у нее не было боли, за исключением одного случая, когда она играла два часа подряд. Она и ее учитель работали над техникой, чтобы Холли могла расслабиться во время игры.

Для лечения триггерных точек большой круглой мышцы с помощью мяча у стены мяч следует помещать на заднюю часть подмышечной впадины (рис. 6.9). Вы будете массировать мышцу у края лопатки. В этом месте могут быть триггерные точки как в большой круглой, так и в широчайшей мышце спины. Держите руку в стороне, чтобы облегчить доступ, как показано на рисунке. Вы также можете разминать этот комок мышц рукой, но сосредоточьтесь на эффективности этой работы, чтобы не напрягать пальцы.

Рис. 6.9. Массаж большой круглой и широчайшей мышц спины мячом у стены

Чтобы воздействовать на большую круглую мышцу другого человека, вам придется рискнуть и пощекотать его, используя щипцовый захват (рис. 6.10). Не пытайтесь массировать всю мышцу, которая может быть довольно толстой и плотной. Сосредоточьтесь на поиске триггерных точек и помните, что для лечения требуется всего несколько проглаживаний.

Рис. 6.10. Массаж большой круглой мышцы партнера щипцовым захватом

Чтобы отличить широчайшую мышцу спины от большой круглой мышцы, нащупайте узкую впадину между ними. Большая круглая мышца – это более глубокая мышца. Вам действительно нужно схватиться за несколько мышц, чтобы добраться до нее (рис. 6.11). Вы также можете использовать поддержку пальцев, чтобы прижать большую круглую мышцу к кости на полпути вниз по латеральному краю лопатки. Вы можете сделать это, потянувшись поперек ладонями вниз или же работая с той же стороны ладонями вверх.

Рис. 6.11. Массаж широчайших мышц спины и большой круглой мышцы между большим и остальными пальцами руки

Если расправить дельтовидную мышцу, она будет напоминать греческую букву дельта, которая имеет треугольную форму. В теле дельтовидная мышца полностью окружает плечо, словно шапка. Хотя с технической точки зрения дельтовидная мышца представляет собой одну мышцу, она состоит из трех довольно разных частей: передней, задней и средней дельтовидной мышц, расположенных на передней, задней и наружной сторонах плеча, соответственно. Из-за этого дельтовидную мышцу часто называют во множественном числе дельтовидными мышцами.

Дельтовидная мышца прикрепляется к ключице, ости лопатки и акромиону, костной вершине плеча. Снизу она прикрепляется к дельтовидной бугристости, небольшой шишке, расположенной примерно на полпути вниз по наружной стороне плечевой кости. В сочетании с надостной мышцей дельтовидная мышца отвечает за подъем руки в любом направлении – вперед, назад или в сторону. Передняя порция дельтовидной мышцы сгибает руку, поднимая ее вперед. Задняя порция дельтовидной мышцы разгибает руку, поднимая ее назад. Средняя дельтовидная мышца с помощью передней и задней порций выполняет отведение руки, поднимая ее в сторону. Средняя дельтовидная мышца обычно обладает наибольшей силой и выносливостью.

При условии отсутствия противодействующей силы надостная мышца и средняя дельтовидная мышца раздвигали бы ваш плечевой сустав, когда вы поднимаете руку. Этому препятствуют несколько других мышц, в том числе подлопаточная, подостная, малая круглая, передняя и задняя дельтовидная мышцы. Слабость любой из этих мышц, вызванная триггерными точками, может привести к тому, что надостная и средняя дельтовидная мышцы подтянут головку плечевой кости к акромиону, болезненно сдавливая субакромиальную сумку и сухожилие надостной мышцы. Считается, что именно это является причиной импинджмент-синдрома (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 623–632).

Двадцативосьмилетняя Сара жаловалась на раздражающую боль в передней и внешней стороне правого плеча, которая мешала ей работать. Она была медицинским оператором по набору текста и целыми днями сидела за компьютером. «Я чувствую болевой прострел каждый раз, когда тянусь к мышке, – сказала она. – Иногда я едва могу поднять руку. Я так сильно растирала свое плечо, что теперь у меня начинает болеть кисть». Она отметила, что пробовала несколько безрецептурных обезболивающих, но ей ничего не помогло.

Потирая плечо, Сара интуитивно лечила триггерные точки в своей дельтовидной мышце. Однако большая часть ее работы была потрачена впустую, потому что триггерные точки дельтовидной мышцы поддерживались и закреплялись триггерными точками в ее подостной мышце. В итоге в обеих ее мышцах были обнаружены и пролечены чрезвычайно активные и болезненные триггерные точки. Позже Сара сказала, что ее плечу стало намного лучше.

Сара очень сильно напрягала дельтовидную и подостную мышцы, когда постоянно тянулась к компьютерной мыши за правый конец клавиатуры. Она использовала мышь постоянно, в результате чего мышцы в течение всего дня находились почти в непрерывном сокращении без возможности отдохнуть и восстановиться. Она избежала повторения проблемы, переместив мышь на другую сторону и научившись пользоваться ею левой рукой.

Боль от триггерных точек дельтовидной мышцы необычна тем, что она не отражается на отдаленные места, а ощущается в непосредственной близости от триггерной точки (рис. 6.12, 6.13, 6.14 и 6.15). Боль, возникающая в дельтовидной мышце, ощущается в основном при движении руки и реже – когда рука находится в состоянии покоя. С другой стороны, боль, отраженная в дельтовидную мышцу откуда-то еще, ощущается постоянно или при активности других мышц. Если говорить о постоянной тупой боли в плече, то ее источником чаще являются мышцы-ротаторы, нежели чем дельтовидная мышца. Триггерные точки довольно часто возникают в дельтовидных мышцах, но если вы массируете только дельтовидные мышцы, игнорируя при этом мышцы вращательной манжеты плеча, вы не решите проблемы с плечами (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 623–624, 628–629).

Рис. 6.12. Триггерные точки дельтовидной мышцы

Рис. 6.13. Триггерная точка передней дельтовидной мышцы и болевой паттерн

Рис. 6.14. Триггерные точки средней дельтовидной мышцы и болевой паттерн

Рис. 6.15. Триггерная точка задней дельтовидно

Триггерные точки в любой части дельтовидной мышцы ослабляют плечо и препятствуют его усилиям по поднятию руки. Это может серьезно ухудшить ваши результаты в спорте или на работе. Если вам больно расчесывать волосы или подносить руку к лицу, ищите триггерные точки в передней части дельтовидной мышцы. Если вам больно засовывать руку в задний карман, то следует искать триггерные точки в задней порции дельтовидной мышцы. Наличие триггерных точек в передней и средней порциях дельтовидной мышцы затрудняет почесывание спины.

В случаях, когда практикующие врачи не знакомы с причинами миофасциальной боли, они нередко связывают боль, вызванную триггерными точками в дельтовидных мышцах, с артритом, бурситом, импинджмент-синдромом, защемлением шейного нерва или тендинитом вращательной манжеты плеча. Эти состояния действительно могут иметь место, однако более вероятной причиной боли являются триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 628–631; Рейнольдс, 1981, 111–114).

Триггерные точки в дельтовидной мышце редко существуют сами по себе и редко являются основной причиной боли в плече. Они часто являются спутниками триггерных точек в лестничных мышцах, большой грудной мышце или мышцах вращательной манжеты плеча, при этом все они отражают боль в область дельтовидной мышцы – спереди, сзади и сбоку плеча. Тем не менее дельтовидная мышца также может страдать от чрезмерной нагрузки и напрягаться сама по себе.

Дельтовидная мышца часто перегружается при занятиях спортом, требующих сильного сгибания плеча, особенно при плавании, катании на лыжах, поднятии тяжестей и бросании мяча. На рабочем месте дельтовидная мышца чрезмерно используется из-за необходимости держать тяжелые ручные инструменты для выполнения работы или постоянно тянуться вверх, в стороны или назад час за часом. Когда вы берете на руки и переносите младенца или маленького ребенка, это также является весьма распространенным источником чрезмерного напряжения дельтовидной и других плечевых мышц (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 628–629; Йонссон и Хагберг, 1974, 26–32).

Чтобы уменьшить повторяющуюся нагрузку на дельтовидные мышцы, старайтесь работать так, чтобы локти были прижаты к бокам. Даже печатание на клавиатуре может привести к перегрузке дельтовидных мышц, если она находится слишком высоко. Для хорошей эргономики необходимо, чтобы локти были согнуты, а клавиатура находилась на одном уровне с ними. По возможности обеспечьте локтям опору и избегайте сидения на стульях без подлокотников. В спорте проблемы с мышцами возникают из-за того, что вы играете слишком долго и слишком интенсивно, а также из-за того, что не уделяете должного внимания состоянию ваших мышц. Любой спортсмен, любитель или профессионал, должен научиться самостоятельно лечить триггерные точки и делать это ежедневно.

Имейте в виду, что дельтовидные мышцы должны усердно работать, чтобы не позволить руке выскочить из гнезда, когда вы переносите или поднимаете тяжелые предметы. Они также могут пострадать во время любого несчастного случая или падения, когда вам выворачивает или защемляет руки, либо же что-то тянет за руки. Травма плеча в результате удара при автомобильном или спортивном столкновении также может спровоцировать развитие триггерных точек в дельтовидных мышцах. Другие ударные травмы возникают при повторяющейся отдаче ружья или дробовика или при сильном ударе по дельтовидной мышце во время падения или же теннисным или бейсбольным мячом (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 628–629).

Обратите внимание, что в передней и задней порциях дельтовидной мышцы триггерные точки находятся только в середине мышцы. Что же касается средней дельтовидной мышцы, из-за двуперистого расположения ее волокон триггерные точки могут располагаться в любом месте от кончика плеча до прикрепления мышцы в середине надплечья (см. рис. 6.12). Большинство триггерных точек дельтовидной мышцы находятся в средней дельтовидной мышце, потому что это самая большая часть мышцы, которая работает больше всего.

Рис. 6.16. Массаж дельтовидной мышцы мячом у стены

Сложную структуру средней дельтовидной мышцы весьма трудно проиллюстрировать, на рис. 6.12 она тоже представлена не очень хорошо. В действительности она состоит из более чем дюжины небольших перекрывающихся головок, которые по отдельности выглядят так, как показано на рис. 2.19 (см. букву C). Такое расположение волокон делает среднюю дельтовидную мышцу гораздо более мощной, чем передняя и задняя дельтовидная мышца с их более простым рисунком волокон.

Триггерные точки дельтовидной мышцы обнаруживаются достаточно легко, но не пытайтесь интенсивно массировать эту мышцу кистью руки. Вместо этого используйте мяч для тенниса или лакросса у стены. Если вы встанете к стене под углом, лицом или спиной, это позволит вам избирательно прокатывать мячом по любой из трех частей мышцы. Обопритесь на мяч и прокатывайте мяч сверху вниз и обратно, проверяя каждый сантиметр площади мышц (рис. 6.16). Когда вы найдете болезненное место, обработайте его шестью-двенадцатью короткими проглаживаниями, а затем переходите к следующему. Помните, что цель не в том, чтобы «убить» триггерную точку. Просто пройдитесь по ней несколько раз, чтобы стимулировать исцеление, а затем оставьте ее в покое на несколько часов, чтобы дальше тело само сделало свою работу.

Лечить дельтовидную мышцу у другого человека несложно, если вы примете положение, позволяющее создавать достаточное давление. Наилучшая стратегия – посадить человека и лечить его плечо из положения стоя с помощью мягкого кулака (рис. 6.17).

Рис. 6.17. Партнерский массаж средней дельтовидной мышцы мягким кулаком

Человек может помочь, наклонившись к вам, чтобы противостоять создаваемому вами давлению, когда вы работаете. Двигайтесь вперед, в стороны и назад, ища триггерные точки в каждой из трех головок дельтовидной мышцы. Обычно одна триггерная точка будет в худшем состоянии, чем другие, и именно на ней следует сосредоточиться. Если человек не инвалид, вам следует поощрять самолечение с мячом у стены. Из всех плечевых мышц с дельтовидной мышцей выполнять подобное самолечение легче всего.

Когда клиент лежит на массажном столе, может показаться, что дельтовидные мышцы находятся в неудобном положении для выполнения профессионального массажа. Однако дельтовидную мышцу следует рассматривать как три отдельные мышцы. Вы можете работать с передней и задней порциями дельтовидной мышцы пальцами с поддержкой, когда клиент лежит лицом вверх или лицом вниз, соответственно. Вы можете использовать два больших пальца с поддержкой, работая со средней порцией дельтовидной мышцы (рис. 6.18). Вы также можете применять мягкий кулак, прижав локоть к бедру, чтобы снять напряжение с собственного плеча.

Рис. 6.18. Клинический массаж дельтовидных мышц двумя большими пальцами с поддержкой

Трапециевидная мышца покрывает верхнюю часть спины и заднюю часть шеи и состоит из трех частей, которые из-за разной ориентации мышечных волокон функционируют по-разному. Верхняя трапециевидная мышца поднимает плечо и помогает поворачивать голову, средняя трапециевидная мышца оттягивает плечи назад, а нижняя трапециевидная мышца помогает позиционировать и стабилизировать лопатку при различных движениях руки.

Тридцатилетняя Элисон купила набор свободных весов, чтобы работать над увеличением силы верхней части тела и рук. На следующий же день после первой тренировки она проснулась с сильнейшей головной болью, которую когда-либо испытывала. Боль была сильнее всего в правом виске и в задней части шеи у основания черепа. Головная боль вызывала ужасную боль за правым глазом. Кроме того, у Элисон также были головокружение и тошнота, а ночью ее рвало. В довершение всего ее плечи так болели, что она едва могла поднять руки.

В грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах Элисон, а также в мышцах задней части шеи были обнаружены триггерные точки. Сдавливание триггерной точки в правой верхней части трапециевидной мышцы усилило боль в виске и за глазом. Несколько сеансов самомассажа в течение одного дня избавили ее от всех симптомов. Потребовалась еще пара дней, чтобы избавиться от боли в плече и вернуть все движения руки. Ее терапевт сказал, что она вполне может продолжать тренировки при условии, что она будет лечить свои триггерные точки.

Из всех мышц тела трапециевидные мышцы чаще всего страдают от триггерных точек. Хотя эти триггерные точки часто вызывают боль в плече, они обычно не участвуют в ограничении движения руки. Вы можете быть удивлены, узнав, что триггерные точки трапециевидной мышцы играют определенную роль в большинстве головных болей, а иногда даже могут быть их единственной причиной.

Первая триггерная точка трапециевидной мышцы, № 1, расположена в самых верхних волокнах мышечного валика на верхней части плеча, но не ищите ее в самой толстой части мышцы. Вы можете найти ее, только если захватите щипцовым захватом крошечный валик кожи в углу шеи, прямо там, где сходятся плечо и шея. Именно с этой области задней части шеи начинается трапециевидная мышца. Тугой тяж, содержащий триггерную точку, будет ощущаться между вашими пальцами как вязальная спица.

Рис. 6.19. Триггерная точка трапециевидной мышцы № 1 и паттерн отражения боли, вид спереди

Рис. 6.20. Триггерная точка трапециевидной мышцы № 1 и паттерн отражения боли, вид сбоку

Триггерная точка трапециевидной мышцы № 1 является основной причиной головной боли в висках, но она также может посылать боль в жевательную мышцу в области угла челюсти, вниз по боковой стороне шеи за ухом и глубоко за глазом (рис. 6.19 и 6.20). Ее воздействие чаще всего идентифицируют как головную боль напряжения. Исследователи обнаружили, что это наиболее распространенная триггерная точка. Почти у всех в тот или иной момент образуются триггерные точки трапециевидной мышцы № 1 (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 278–287).

Рис. 6.21. Триггерные точки трапециевидной мышцы № 2 и паттерн отражения боли

Триггерная точка трапециевидной мышцы № 1 также является частой причиной головокружения, неотличимого от того, которое возникает из-за триггерной точки в ключичной ветви грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кроме того, она способна индуцировать триггерные точки в мышцах виска и челюсти, что делает ее косвенной причиной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), боли в челюсти, ушах и нижних коренных зубах (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 279).

Триггерная точка трапециевидной мышцы № 2 в действительности представляет собой пару триггерных точек, расположенных на расстоянии 2,5–5 см друг от друга, очень глубоко в мышечном валике на верхней части плеча. Важно знать, что они являются основной причиной боли в основании черепа, которая может ощущаться либо как головная боль, либо как боль в шее (рис. 6.21). Эта отраженная боль часто вызывает образование сателлитных триггерных точек в мышцах задней части шеи. Когда массаж шеи приносит приятные ощущения, но не избавляет от боли, проблема, скорее всего, в трапециевидных мышцах, а не в мышцах задней части шеи.

Рис. 6.22. Триггерные точки трапециевидной мышцы № 3 и паттерн отражения боли

Рис. 6.23. Триггерная точка трапециевидной мышцы № 4 и паттерн отражения боли

Триггерная точка трапециевидной мышцы № 3 на самом деле представляет собой набор триггерных точек, расположенных вдоль диагональной линии на границе нижней трапециевидной мышцы, которая пересекает внутренний край лопатки примерно на полпути вверх (рис. 6.22). Эти чрезвычайно распространенные, но легко упускаемые из виду триггерные точки отражают боль к основанию черепа, например к триггерным точкам трапециевидной мышцы № 2, а также могут посылать боль в верхнюю часть трапециевидной мышцы.

Сателлитные триггерные точки, образующиеся в верхней части плеч и в задней части шеи, могут вызывать несколько видов головной боли. Этот каскад или эффект домино миофасциальных триггерных точек является одной из причин того, почему головные боли трудно понять и эффективно лечить. Триггерная точка трапециевидной мышцы № 3 усугубляет ситуацию, создавая сателлитные триггерные точки в надостной и подвздошно-реберной мышцах, что может сделать ее значимым косвенным источником боли в плече.

Триггерная точка трапециевидной мышцы № 3 также вызывает давящую или жгучую боль в средней части спины, которая может появиться после долгого пребывания за компьютером без поддержки для локтей. Боли в спине в этой области особенно хорошо знакомы пианистам, которые тоже в течение длительного периода времени удерживают руки перед собой без всякой поддержки. Хотя триггерная точка трапециевидной мышцы № 3 находится далеко от шеи, она является одной из многих причин ригидности затылочных мышц. Когда триггерные точки ослабляют нижнюю трапециевидную мышцу, они могут способствовать образованию крыловидных лопаток (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 280).

Триггерная точка трапециевидной мышцы № 4 расположена рядом с внутренним краем лопатки в широкой средней части трапециевидной мышцы (рис. 6.23). Она приводит к жгучей боли рядом с позвоночником. Поверхностные триггерные точки в этой области могут вызывать мурашки на тыльной стороне надплечья и, что удивительно, иногда даже на бедрах (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 281–282).

Симптомы, генерируемые триггерными точками трапециевидной мышцы, часто интерпретируют неправильно, что приводит к целому ряду ошибочных диагнозов и неверных методов лечения. Трэвелл и Саймонс приводят длинный список: шейная радикулопатия (компрессия нервных корешков), спинальный стеноз, субакромиальный бурсит, хроническая некупируемая доброкачественная боль, затылочная невралгия, лопаточно-реберный синдром и атипичная лицевая невралгия. Головные боли, вызванные триггерными точками трапециевидной мышцы, могут быть обозначены как цервогенные, сосудистые, кластерные или мигрени, если их истинная причина непонятна. Хотя у головных болей могут быть истинные медицинские причины, обследование триггерных точек должно быть в верхней части списка любого врача. Массаж триггерных точек намного безопаснее и эффективнее при головных болях, болях в верхней части спины и плечах, чем большинство используемых средств (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 291–293).

Трапециевидная мышца покрывает большую часть верхней половины спины, простираясь вверх, чтобы покрыть центральную часть задней поверхности шеи. Именно эта самая верхняя часть трапециевидной мышцы придает форму задней части шеи. Мышца прикрепляется к основанию черепа, позвоночнику, ключицам и лопаткам. Трапециевидная мышца поддерживает вес плеч и должна сильно сокращаться, чтобы вращать лопатку каждый раз, когда вы поднимаете руку. Другая ее основная функция заключается в том, чтобы надежно удерживать лопатку на месте в качестве основы для выполнения более тонких операций рукой и кистью руки.

Самая верхняя часть трапециевидной мышцы помогает поддерживать вес головы и шеи, когда вы наклоняете голову вперед или в сторону. Плохая осанка, например сутулость в положении сидя или привычное выдвижение головы вперед, создает ненужную нагрузку на трапециевидные мышцы. Укороченные из-за триггерных точек грудные мышцы, на что указывает осанка с круглыми плечами, постоянно тянут плечи вперед, и трапециевидной мышце приходится этому противодействовать.

Другой распространенной причиной триггерных точек в трапециевидной мышце является эмоциональное напряжение, из-за которого ваши плечи подняты вверх. Любая работа или физическая активность, которая удерживает плечи поднятыми, также может создавать триггерные точки в трапециевидной мышце. Триггерные точки образуются во всех частях трапециевидной мышцы, когда вы работаете с вытянутыми вперед руками в течение длительного периода времени. Вы также подвергаете свои трапециевидные мышцы постоянному напряжению, когда сидите без поддержки локтей, поэтому при работе за компьютером или любой другой работе за столом разумно использовать стул с подлокотниками.

Женщины с тяжелой грудью могут быть особенно уязвимы для любого из описанных симптомов. Напряжение, возникающее из-за необходимости поддерживать тяжелую грудь, может сделать триггерные точки трапециевидной мышцы постоянной проблемой, что является отличной причиной для того, чтобы научиться хорошо с ними справляться. Ношение тяжелого рюкзака или тяжелой сумки, висящей на плечевом ремне, может быть простым объяснением хронической «мигрени» или «ригидности» затылочных мышц. Возможно, пришло время задуматься о том, действительно ли так необходимо все то, что вы перетаскиваете с места на место в течение всего дня (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 287).

Трэвелл и Саймонс советуют не удерживать телефонную трубку у уха плечом. Если ваши руки должны оставаться свободными, используйте громкую связь или гарнитуру. Если трапециевидная мышца постоянно испытывает проблемы, снимите с нее нагрузку посредством удержания рук в карманах, когда вы стоите на ногах и даже во время ходьбы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 301).

Шестидесятишестилетний Том был менеджером станции техобслуживания. Выйдя на пенсию, он решил научиться играть на фортепиано, чем он хотел заниматься всю свою жизнь.

К сожалению, как только он сел играть, появилась тупая боль в левом плече, средней части спины и в основании черепа. Проблема заключалась в том, что во время игры ему приходилось удерживать руки перед собой, а он просто не привык к этому. Он был очень обескуражен, потому что боль появилась так быстро, и был раздражен на себя за то, что не взялся за пианино раньше, когда был еще силен и имел для этого достаточно физической выносливости.

К счастью, еще одним увлечением Тома на пенсии было изучение триггерных точек, и в конце концов он нашел триггерную точку в нижней части трапециевидной мышцы, которая, очевидно, и являлась причиной всех проблем. Самостоятельный массаж теннисным мячом у стены сразу же уменьшил тупую боль в спине, в основании черепа и в области плечевого сустава. Том добавил в свой распорядок массаж этого места перед игрой, а затем еще раз после нее. Несколько недель спустя он заметил, что больше не испытывает болей при игре на фортепиано.

На каждой стороне трапециевидной мышцы есть четыре основных местоположения триггерных точек. Триггерная точка № 1 находится в верхней части трапециевидной мышцы, прямо под кожей в углу шеи. Вам нужно лишь слегка ущипнуть ее (рис. 6.24). Нащупайте твердую нить или шнур размером с грифель карандаша или трубку стержня шариковой ручки. У крупных людей она может быть толщиной с вязальную спицу. Найдите чувствительное место в этом крошечном кабеле и помассируйте его, перекатывая его между большим и указательным и среднем пальцами руки.

Рис. 6.24. Массаж триггерной точки трапециевидной мышцы № 1 щипцовым захватом

Хорошее сильное сжатие триггерной точки № 1 очень часто воспроизводит или усиливает головную боль в висках, что подтверждает тот факт, что именно она является ее причиной. Если верхняя часть ваших плеч очень напряжена или очень плотная из-за мышц или жира, вам может быть трудно ухватиться за небольшой валик кожи, содержащий эту триггерную точку. Чтобы облегчить захват этой порции мышцы, расслабьте трапециевидную мышцу, засунув руку в карман. Если массаж пальцами и большим пальцем слишком утомляет вашу руку, попробуйте с помощью большого пальца с поддержкой прижать триггерную точку № 1 мячом к стене (рис. 6.25). Эта триггерная точка есть практически у всех, и она вызывает невероятное количество проблем, поэтому важно совладать с ней.

Рис. 6.25. Массаж триггерной точки трапециевидной мышцы № 1 большим пальцем с поддержкой с опорой на мяч у стены

Массируйте триггерную точку трапециевидной мышцы № 2 с помощью массажера Thera Cane (рис. 6.26) или Backnobber. Это одно из лучших применений Backnobber. Его меньший выступ очень эффективен для глубокого проникновения в верхнюю часть трапециевидной мышцы, которая обычно представляет собой сильную и плотную мышцу даже у маленького человека. Обратите внимание, что максимальное давление и контроль достигаются тогда, когда кисть противоположной руки находится на изгибе трости. Используйте вес руки, чтобы выполнять проглаживание вперед по мышечным волокнам и убирайте давление между проглаживаниями. Если вы будете тереть взад-вперед с постоянным давлением, вы не дадите крови возможности течь, поступать и выходить из ткани. Помните, что в этой части верхней порции трапециевидной мышцы находятся две триггерные точки. Та, что ближе к кончику плеча, находится в тонкой части мышцы и может быть действительно опасной.

Рис. 6.26. Массаж триггерной точки трапециевидной мышцы № 2 тростью Thera Cane

Рис. 6.27. Массаж триггерной точки трапециевидной мышцы № 3 тростью Thera Cane

С триггерной точкой трапециевидной мышцы № 3 можно также работать с помощью массажера Thera Cane (рис. 6.27). Обратите внимание, что скрещивание рук обеспечит вам больший рычаг и контроль. В этом положении вы также сможете лучше расслабить мышцы, над которыми работаете. На рис. 6.27 правая рука оказывает давление, а ручка массажера выполняет проглаживание вниз по триггерной точке. Исследуйте на 8–10 см по диагонали нижнюю границу мышцы. Вполне вероятно, что вы обнаружите более одного чувствительного места.

Использование мяча у стены особенно эффективно при работе с триггерной точкой трапециевидной мышцы № 3 (рис. 6.28 и 6.29). Поглаживая вверх по краю лопатки, вы почувствуете своеобразного «лежачего полицейского», когда мяч проходит по диагонально ориентированному краю мышцы. Вполне вероятно, что в этом месте находится более одной триггерной точки, по одной с каждой стороны от края лопатки и, возможно, одна ближе к позвоночнику. Если триггерные точки особенно чувствительны, воспользуйтесь теннисным мячом. Если вам нужно проникнуть через плотный слой тканей, то лучше подойдет мяч для лакросса. Вы сразу увидите, что эта техника прекрасно подходит для любой части спины и ягодиц.

Рис. 6.28. Массаж триггерной точки трапециевидной мышцы № 3 мячом у стены

Рис. 6.29. Массаж триггерной точки трапециевидной мышцы № 3 мячом у стены

Помассируйте триггерную точку трапециевидной мышцы № 4, потянувшись через плечо к противоположной стороне массажерами Thera Cane или Backnobber (рис. 6.30). Опять же руки скрещены для обеспечения рычага, комфорта и контроля. Верхняя рука направляет инструмент, а нижняя рука оказывает давление по направлению вниз. Для большей ясности на иллюстрациях показано, что Thera Cane используется на голой коже, но всегда надевайте рубашку, чтобы между массажером и кожей был слой ткани.

Рис. 6.30. Массаж триггерной точки трапециевидной мышцы № 4 тростью Thera Cane через противоположное плечо

Для достижения наилучших результатов массаж триггерных точек следует выполнять от трех до шести раз в день, но ограничьте сеанс шестью-двенадцатью проглаживаниями на триггерную точку. Не пытайтесь их «убить»; пусть их исцеляют естественные процессы вашего тела.

Работая над верхней порцией трапециевидной мышцы другого человека, вы можете разминать мышцы, но соедините при этом кисти рук, чтобы сделать работу менее утомительной. Вы можете подобраться к трапециевидной мышце как сзади, так и спереди (рис. 6.31 и 6.32). Если ваш партнер сидит, а вы стоите, то для создания давления вы можете использовать пальцы с поддержкой и вес своего тела.

Рис. 6.31. Массаж верхней части трапециевидной мышцы партнера сзади

Рис. 6.32. Массаж верхней части трапециевидной мышцы партнера спереди

У всех есть проблемы с верхней частью трапециевидной мышцы, поэтому дружеское растирание всегда приветствуется. К сожалению, верхняя часть трапециевидной мышцы является одной из самых трудных для лечения мышц независимо от того, делаете вы это сами или поручите это кому-то. Полезно знать, что триггерные точки верхней порции трапециевидной мышцы, как правило, располагаются ближе к передней части мышцы. Поэтому сосредоточьте свои усилия на передней части мышцы, а не на задней. Если вы работаете сзади, как показано на рис. 6.31, ваши пальцы будут несколько «проваливаться» в толщу мышцы. Если вы работаете спереди, как показано на рис. 6.32, сосредоточьтесь на создании давления большими пальцами. Как всегда, используйте короткие повторяющиеся проглаживания, а не статическое давление.

Одной рукой работайте с триггерной точкой трапециевидной мышцы № 1 вашего клиента, разминая ее между большим пальцем и двумя другими пальцами руки (рис. 6.33). Работайте с триггерной точкой трапециевидной мышцы № 2 большими пальцами и другими пальцами обеих рук (рис. 6.34). Сосредоточьте свои усилия на передней стороне мышцы. Если вы используете поддержку пальцев – вариант, который здесь тоже прекрасно подходит, выполняйте проглаживание по направлению к наружной части плеча. Возможно, вы заметили, что у многих ваших клиентов в верхней части трапециевидной мышцы наблюдается явный «лежачий полицейский», которого вы чувствуете, когда работаете пальцами с поддержкой. Это пролегающая ниже мышца, поднимающая лопатку, волокна которой проходят примерно под углом 90 градусов к волокнам трапециевидной мышцы. Если вы чувствуете эту шишку, это признак того, что необходимо также поработать с мышцей, поднимающей лопатку.

Рис. 6.33. Триггерная точка трапециевидной мышцы № 1, сжатая между большим и остальными пальцами руки

Рис. 6.34. Массаж триггерной точки трапециевидной мышцы № 2 двумя руками, проглаживание большими пальцами по направлению к наружной части плеча

Рис. 6.35. Массаж триггерной точки трапециевидной мышцы № 3 большим пальцем с поддержкой. Другой большой палец удерживает неподвижным нижний край мышцы

С триггерной точкой трапециевидной мышцы № 3 можно работать с необычайной точностью, если использовать для этого большой палец с поддержкой, как показано на рис. 6.35, где большой палец правой руки проглаживает волокна вдоль диагональной нижней границы мышцы. Выполняйте короткие проглаживания от себя по направлению, указанному стрелкой. Большой палец левой руки удерживается неподвижным в положении, при котором край мышцы не выскальзывает из-под большого пальца правой руки. Диагональная линия и стрелка на левой стороне тела указывают на границу нижней части трапециевидной мышцы с этой стороны.

Для лечения триггерной точки трапециевидной мышцы № 4 используйте пальцы с поддержкой. Это та область, которую массажисты обычно называют ромбовидными мышцами. В действительности здесь перекрываются четыре разные мышцы: сверху находится средняя трапециевидная мышца, затем ромбовидные мышцы, затем подвздошно-реберная мышца груди и, наконец, снизу – задняя верхняя зубчатая мышца, лежащая на грудной клетке. Всего в 2,5–5 см от нее находится мышца, поднимающая лопатку.

Как известно, эта широкая область между лопаткой и позвоночником всегда требует большой работы. Вы можете улучшить свою эффективность при работе с этой областью, если узнаете точное расположение каждой мышцы и соотнесете ее с определенными видами боли. Широко применяемый массаж часто не решает проблем с болью, потому что он никогда не концентрируется на конкретных триггерных точках. Вы сможете лучше решать свои проблемы, если будете действовать аналитически и точно выясните, где что находится.

Мышца, поднимающая лопатку (Levator Scapulae), делает ровно то, что отражено в ее названии. Levator происходит от того же латинского корня, что и «лифт» (elevator). Scapula в переводе с латыни означает «лопатка». Триггерные точки в мышце, поднимающей лопатку, встречаются почти так же часто, как и в трапециевидной мышце. Они являются основной причиной скованности шеи, мешающей вам повернуть голову. Фактически Трэвелл и Саймонс называют мышцу, поднимающую лопатку, «мышцей скованной шеи».

У тридцатитрехлетнего Тони была типичная проблема с мышцей, поднимающей лопатку. С тех пор как три месяца назад он попал в небольшую автомобильную аварию, его мучила постоянная боль и скованность в правой части шеи. Он вообще не мог повернуть голову вправо. Его страховка покрывала расходы на физиотерапию, но растяжка и тракция, казалось, только усиливали его боль. Электростимуляция помогла, но облегчение длилось недолго.

Массаж мышцы, поднимающей лопатку, сразу снял боль и принес Тони первое длительное облегчение. Ему показали различные способы самостоятельного выполнения массажа, который ему предлагали делать несколько раз в день. В течение недели его боль прошла. Через три недели он уже снова мог поворачивать голову с полной амплитудой движений.

Триггерные точки в мышце, поднимающей лопатку, вызывают боль и скованность в области угла шеи (рис. 6.36). При достаточной активности они также отражают боль с меньшей степенью по внутреннему краю лопатки к задней части плеча (не показано). Боль, посылаемая в заднюю часть плеча, может стимулировать развитие сателлитных триггерных точек в дельтовидной мышце. Основная зона болей в углу шеи провоцирует появление «спутников» в области трапециевидной и средней лестничной мышц. Таким образом, триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, могут быть основным источником всех симптомов, вызываемых этими двумя мышцами, включая головную боль и боль в плече.

Именно триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, мешают вам повернуть голову, чтобы посмотреть назад, когда вы едете задним ходом в своей машине. Может быть и так, что вы вообще не сможете повернуть голову в ту сторону, где находится триггерная точка (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 491–492). Обычно боль присутствует только тогда, когда вы пытаетесь повернуть голову, хотя если триггерные точки в достаточно плохом состоянии, вы можете испытывать постоянную тупую боль в шее и без движения. Триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, не ответственны за состояние, известное как кривошея, при котором ваша голова постоянно наклонена в одну сторону. Кривошея вызывается триггерными точками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Рис. 6.36. Триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, и паттерн отражения боли

Боли в верхней части спины, шее и между лопатками обычно обозначаются медицинским термином как «лопаточно-реберный синдром». У врачей, незнакомых с миофасциальными триггерными точками, есть множество объяснений и способов лечения этого состояния, включая инъекции стероидов и ношение корсета для исправления осанки. Плохая осанка действительно способствует развитию проблем с мышцами, поднимающими лопатку, но истинной причиной проблемы обычно являются триггерные точки, и терапия триггерных точек помогает снять боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 495, 498; Cailliet, 1991, 253–257).

Поскольку вокруг верхнего угла лопатки расположено несколько небольших бурс (суставных сумок), триггерные точки в мышце, поднимающей лопатку, можно ошибочно диагностировать как лопаточно-грудной бурсит. Предпочтительным медицинским лечением в этом случае является выполнение лопаточно-грудной бурсэктомии, при которой удаляется, предположительно, «агрессивная» бурса и часть лопатки (Лехтинен и др., 2004, 99–105). Это правда, что бурса иногда может раздражаться и опухать, но проблема обычно связана с триггерными точками в близлежащих мышцах. Правильный подход – лечить триггерные точки и позволить сумке зажить самостоятельно, что она и сделает после уменьшения раздражения миофасциального происхождения.

Нижний конец мышцы, поднимающей лопатку, прикрепляется к верхнему углу лопатки. Ее верхний конец прикрепляется к поперечным отросткам четырех самых верхних шейных позвонков. Такое расположение позволяет мышце поднимать лопатку и тем самым поднимать плечо. Это та самая функция, которая, как правило, и приводит к проблемам с этой мышцей, обычно из-за ее чрезмерного использования. Когда ваши плечи подняты из-за стресса и неправильной осанки, будьте уверены – мышцы, поднимающие лопатку, напрягаются без необходимости.

Из-за прикрепления к шейным позвонкам мышца, поднимающая лопатку, с каждой стороны также может помочь повернуть голову в ту же сторону. Когда триггерные точки «отключают» часть мышцы, она неспособна сокращаться и выполнять эту функцию. Кроме того, мышца сопротивляется удлинению, что также может помешать вам повернуть голову в другом направлении (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 494).

Рис. 6.37. Массаж триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку, № 1, мячом у стены

Рис. 6.38. Массаж триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку, № 2, мячом у стены

Рис. 6.39. Массаж триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку, № 3, пальцами с опорой

Рис. 6.40. Массаж мышцы, поднимающей лопатку, партнера пальцами с поддержкой

Есть множество вещей, которые могут стать источником проблем для мышц, поднимающих лопатку, в том числе сон на боку без поддержки головы, печатание текста, когда вы смотрите на копию, располагающуюся сбоку от вас, удерживание телефона между головой и плечом. Рюкзаки и сумки, подвешенные на плечевой ремень, так же вредны для мышц, поднимающих лопатку, как и для трапециевидных мышц. Обе мышцы должны оставаться сильно сокращенными, чтобы противостоять тяге вниз. Вы наверняка замечали, что женщина, которая носит сумочку на плечевом ремне, должна держать плечо приподнятым, чтобы сумочка не соскользнула.

Мышцы, поднимающие лопатку, также нагружаются перенапряжением, эмоциональным напряжением и слишком высокими или слишком низкими подлокотниками. Кроме того, мышца, поднимающая лопатку, является одной из многих мышц, которые напрягаются при хлыстовой травме. Триггерные точки, возникающие в ней в результате автомобильной аварии или падения, могут оставаться незамеченными в течение многих лет и быть неизвестным источником хронической боли и инвалидности (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 494–495).

В паре мышцы, поднимающие лопатку, служат поддерживающими «ремнями» для головы, когда она свешивается вперед. Следовательно, если у вас есть привычка постоянно выдвигать голову вперед, это вызывает их постоянное переутомление. Мышцы, поднимающие лопатку, и трапециевидные мышцы могут чрезмерно напрягаться при обычном чтении лежащего на столе материала, поскольку все мышцы вашей шеи и верхней части спины должны оставаться напряженными все время, пока ваша голова свисает вперед в этом положении. Удерживайте книгу наверху, когда читаете, чтобы вы могли держать голову высоко поднятой; в помощь себе вы можете приобрести несколько вариантов книжных подставок в любом книжном магазине или в интернете.

При лечении мышцы, поднимающей лопатку, необходимо воздействовать на три триггерные точки. Триггерную точку № 1 в мышце, поднимающей лопатку, найти очень легко; она находится чуть выше того места, где мышца прикрепляется к верхнему углу лопатки. К сожалению, это триггерная точка прикрепления, поэтому поработать только с ней будет недостаточно. Работа с этой областью вызывает приятные ощущения и в какой-то степени помогает, но не избавит от боли и скованности в шее.

Триггерная точка № 2 – это центральная триггерная точка, и именно на нее нужно обратить особое внимание. Она спрятана под плотной верхней порцией трапециевидной мышцы, поэтому вам нужно сильно надавить, чтобы добраться до нее. Используйте мяч у стены для работы с двумя нижними триггерными точками (рис. 6.37 и 6.38). Массажеры Thera Cane или Backnobber также могут стать вам хорошими помощниками, если вы используете технику, показанную для средней порции трапециевидной мышцы (см. рис. 6.30).

Не пренебрегайте триггерной точкой № 3 мышцы, поднимающей лопатку, расположенной высоко на боковой поверхности шеи сразу за верхушкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Работайте большим пальцем с поддержкой или другими пальцами (рис. 6.39). Чтобы убедиться в том, что вы правильно определили расположение мышцы, используйте изолированное сокращение: удерживайте пальцы на месте, многократно поднимая и опуская плечо.

Иногда ткань в верхней части спины кажется шероховатой или зернистой, когда вы ее массируете. Это явление называется пальпируемой крепитацией и считается, что это кальцифицированные узелки, в области сухожилий. Эти отложения свидетельствуют о перенапряжении мышц. Массаж помогает телу размельчить и вывести их (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 496).

Массаж двух нижних триггерных точек мышцы, поднимающей лопатку, можно эффективно выполнять пальцами с поддержкой (рис. 6.40). Попросите человека поднять и опустить плечо, чтобы лучше определить верхний угол лопатки. Вы также можете почувствовать саму мышцу, поднимающую лопатку, поскольку она многократно сокращается под верхней частью трапециевидной мышцы. Имейте в виду, что волокна двух мышц проходят под прямым углом друг к другу. Триггерную точку № 3 на боковой поверхности шеи можно осторожно массировать большим пальцем или парой пальцев с опорой. При этом другой рукой поддерживайте шею с противоположной стороны.

Если у клиента верхняя часть трапециевидной мышцы достаточно свободна, вы можете отодвинуть ее передний край назад и погрузить пальцы вглубь, под нее, чтобы выполнить массаж триггерной точки мышцы, поднимающей лопатку, № 1 (рис. 6.41). Кроме того, вы можете использовать пальцы с поддержкой и толкать трапециевидную мышцу вниз. Визуализируйте, как мышца, поднимающая лопатку, пересекается с расположенной над ней трапециевидной мышцей под углом 90 градусов. Если вы прогладите мышцу, поднимающую лопатку, поперек ее волокон, вы отчетливо почувствуете нечто похожее на «лежачего полицейского» как признак напряженной мышцы.

Вы обнаружите триггерную точку мышцы, поднимающей лопатку, № 2, прямо там, где мышца начинает выходить из-под трапециевидной мышцы на своем пути вверх по шее. Используйте большой палец с поддержкой, чтобы прижимать ее к поперечным отросткам позвонков, пока вы выполняете повторяющиеся проглаживания (рис. 6.42). На триггерную точку № 3, расположенную на боковой поверхности шеи, можно воздействовать парой пальцев.

Рис. 6.41. Массаж триггерной точки № 1 мышцы, поднимающей лопатку, с доступом под передним краем верхней трапециевидной мышцы

Рис. 6.42. Массаж триггерной точки № 2 мышцы, поднимающей лопатку, большим пальцем с поддержкой

Если вы обследуете область диаметром с бейсбольный мяч, охватывающую две нижние триггерные точки мышцы, поднимающей лопатку, вы можете найти дополнительные чувствительные точки. Вероятно, это сателлитные триггерные точки в ременной мышце шеи и в подвздошно-реберной мышце шеи. Они вызывают боль и скованность в шее, и их также необходимо лечить.

Ромбовидные мышцы прикрепляются к нескольким позвонкам верхней части спины и к внутреннему краю лопатки. Малая ромбовидная мышца располагается выше и несколько отделена от большой ромбовидной мышцы, но на ощупь они неразличимы. Функция ромбовидных мышц состоит в том, чтобы двигать лопатку к позвоночнику, помогать поднимать лопатку и удерживать лопатку неподвижно, когда это необходимо, в качестве прочной опоры для выполнений операций рукой и кистью.

Двадцатидевятилетняя Патти пришла в клинику выходного дня в большую школу массажа с чувством скованности и боли в верхней части спины и шеи. Она проснулась с этой проблемой на следующий день после того, как натирала воском свой грузовик. Терапевт отметил, что плечи Патти были скруглены вперед, а из-под рубашки выпирали крыловидные лопатки. «Боль между лопатками беспокоит меня большую часть времени, – сказала она. – Но сейчас она так ужасна, как никогда».

В трапециевидной мышце, мышце, поднимающей лопатку, ромбовидных мышцах, грудных мышцах и мышцах задней части шеи у Патти были обнаружены чрезвычайно болезненные триггерные точки. Первоначальное лечение значительно уменьшило ее боль, а также улучшило самочувствие. Затем терапевт показал ей, как самой работать над верхней частью спины, прижав теннисный мяч к стене. Он сказал, что если она вернется в клинику, то должна сказать приставленному к ней студенту, что нужно снова проработать с ее грудными мышцами. Они были частично ответственны за хроническую боль в спине, потому что заставляли ромбовидные мышцы между лопатками работать сильнее. Во время непривычной обработки воском своего грузовика Патти сильно переутомила обе группы этих мышц.

Триггерные точки в ромбовидных мышцах отражают боль по внутреннему краю лопатки (рис. 6.43). Это ноющая боль, которая становится еще более заметной, когда вы сидите на месте. Значительная боль в этом месте также может исходить от задней верхней зубчатой мышцы и подвздошно-реберной мышцы груди, которые лежат под ромбовидными мышцами, и от средней трапециевидной мышцы, которая лежит над ними. Скорее всего, триггерные точки есть во всех четырех слоях. К другим мышцам, посылающим боль в область между лопатками, относятся лестничные мышцы, подостная мышца, широчайшая мышца спины, передняя зубчатая мышца и мышца, поднимающая лопатку.

Прежде чем приступать к лечению любой из этих других мышц, важно проверить наличие триггерных точек в лестничных мышцах. Удивительно, но лестничные мышцы являются одним из наиболее распространенных источников боли в верхней части спины. Без предварительной проработки лестничных мышц массаж ромбовидных мышц или любой другой из перечисленных здесь мышц может не принести длительного облегчения, даже если он сопровождается приятными ощущениями. Постоянная боль, вызванная триггерными точками в ромбовидных мышцах, может спровоцировать ошибочный и бесполезный диагноз лопаточно-реберного синдрома, который, по сути, является еще одним способом обозначения того, что у вас хроническая боль в верхней части спины. К сожалению, многие врачи до сих пор считают эту боль состоянием с неизвестной причиной (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 618).

Рис. 6.43. Триггерные точки ромбовидных мышц и паттерн отражения боли

Симптомом, который может помочь подтвердить вовлечение ромбовидных мышц в боль в верхней части спины, является крепитация, звук щелчка или хруста в ромбовидных мышцах во время движения плеча из-за вызванных постоянным напряжением отложений кальция в сухожилиях. Это напряжение возникает из-за создаваемого триггерными точками укорочения и эффекта скованности в мышцах (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 616). Массаж может помочь телу удалить эти отложения.

Укорочение ромбовидных мышц ограничивает вытяжение руки вперед или поднятие руки над головой. Боль также может усилиться, когда вы потянетесь, чтобы поднять что-то с пола (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 614). Любое такое ограничение диапазона движений влияет на функционирование всего плечевого комплекса и предрасполагает к развитию синдрома замороженного плеча.

Чтобы избежать чрезмерного использования ромбовидных мышц, разумно ограничить любые действия, требующие постоянного или многократного подъема плеч или тяги руками. При отведении плеч назад в неестественную военную осанку ромбовидные мышцы остаются постоянно сокращенными. Бросание мяча или гребля на лодке могут истощить ромбовидные мышцы. Привычное напряжение, удерживающее плечи поднятыми, стимулирует образование триггерных точек во многих мышцах, в том числе в ромбовидных.

Одна из причин проблем с ромбовидными мышцами, которая может никогда не прийти вам в голову, – это напряженные грудные мышцы. Когда триггерные точки удерживают грудные мышцы в укороченном состоянии, это тянет лопатку вперед. В этом случае ромбовидные мышцы должны сократиться, чтобы удерживать лопатку на месте. Когда ромбовидные мышцы сокращаются, чтобы противостоять натяжению грудных мышц, они легко могут перерастянуться. Это изнурительный вид мышечной работы, называемый эксцентрическим сокращением, и он гарантированно создает триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 613, 616).

Натяжение плотных грудных мышц приводит к тому, что ваши лопатки торчат сзади, ваши плечи становятся закругленными вперед, а грудная клетка – плоской. Очень сложно исправить осанку или облегчить жизнь ромбовидным мышцам без предварительной деактивации триггерных точек в грудных мышцах. Попытки в качестве терапии растянуть ромбовидные мышцы, когда они уже удерживаются в растянутом состоянии грудными мышцами, могут привести к еще большему их напряжению и раздражению их триггерных точек, тем самым способствуя усилению боли. Отложите растяжку до тех пор, пока не исчезнут триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 618; Кендал, МакКрири и Прованс, 1993, 282–283).

Массаж ромбовидных мышц можно легко и эффективно выполнять с помощью массажеров Thera Cane или Backnobber, хотя прижатый к стене теннисный мяч является более удобным инструментом (рис. 6.44). Используйте мяч для лакросса для большего давления и еще большего контроля. Долгосрочные, хронические узлы в ромбовидных мышцах будут ощущаться под действием мяча как «лежачие полицейские». Носите мяч с собой или держите его всегда под рукой на работе и ищите любую возможность в течение дня посвятить несколько минут работе со своими ромбовидными мышцами с помощью мяча.

Рис. 6.44. Массаж ромбовидных мышц мячом у стены

Работать с триггерными точками в ромбовидных мышцах партнера легче, когда человек сидит, а вы стоите сзади (рис. 6.45). Большой палец с поддержкой может быть вполне подходящим инструментом для работы с этой областью, но вы можете добиться большего давления, если будете работать пальцами с поддержкой, как показано на рисунке. Всем нравится, когда эту область растирают, и обычно кажется, что это самое правильное средство от боли, которая так часто здесь встречается. Но не забывайте, что это излюбленное место лестничных мышц для отражения боли. Поэтому если вы проигнорируете лестничные мышцы, вы не сможете решить проблему.

Рис. 6.45. Массаж ромбовидных мышц партнера пальцами с поддержкой

Некоторые массажисты любят работать с областью ромбовидных мышц, когда клиент лежит лицом вверх. Преимущество такого положения заключается в том, что можно использовать вес клиента для оказания давления, но это может сильно напрягать пальцы. Если вы хотите уменьшить нагрузку на руки и пальцы, попросите клиента лечь лицом вниз и применяйте локоть (рис. 6.46). Это позволит вам использовать собственный вес для создания давления, и вам вообще не нужно будет пользоваться руками. Если вам кажется, что ваш локоть слишком острый и оказывает слишком агрессивное воздействие, применяйте предплечье. Локтевая кость предплечья может оказаться достаточно агрессивной для худощавого клиента. В этой области также можно работать пальцами с поддержкой, и это не будет перенапрягать их.

Рис. 6.46. Массаж ромбовидных мышц локтем, большой палец противоположной руки служит ориентиром

Хотя, как и ромбовидные мышцы, задняя верхняя зубчатая мышца прикрепляется к позвоночнику и идет в том же направлении, она не прикрепляется к лопатке. Вместо этого она проходит под лопаткой и прикрепляется к нескольким верхним ребрам (рис. 6.47). Задняя верхняя зубчатая мышца приподнимает ребра во время вдоха, тем самым помогая наполнить легкие.

Рис. 6.47. Триггерная точка задней верхней зубчатой мышцы

Сорокачетырехлетнюю Элейн беспокоила постоянная давящая боль в верхней части спины, которая ощущалась глубоко под одной лопаткой. Это был тревожный симптом, и ее врач назначил рентген, чтобы проверить наличие заболеваний легких. К счастью, такового он не нашел. Она сказала, что у нее очень стрессовая работа. Она была школьным администратором и целыми днями была вынуждена курсировать между школами. «Меня утомляют не проблемы в школах, а пробки. У меня никогда не бывает возможности расслабиться. Я ловлю себя на том, что задерживаю дыхание на светофорах».

Неудивительно, что все мышцы верхней части спины Элейн были чрезвычайно напряжены. Во время лечения она стонала от облегчения. Массажиста заинтересовал тот факт, что массаж верхней задней зубчатой мышцы Элейн вызывал покалывание в ее мизинце, что является классическим признаком участия этой мышцы в проблеме. Еще два сеанса избавили ее от боли под лопаткой, и массажист показал ей, как можно лечиться самостоятельно, чтобы боль больше не возвращалась.

Паттерн отражения боли триггерными точками в задней верхней зубчатой мышце очень широкий (рис. 6.48) и перекрывает паттерн некоторых других мышц. Наиболее характерным симптомом является глубокая боль под лопаткой. Боль также может ощущаться в задней части плеча, в кончике локтя, в запястье со стороны мизинца и в кисти. По сути, признаком триггерных точек в верхней задней зубчатой мышце является боль в мизинце. Отражение боли в кисть иногда ощущается как онемение.

Иногда боль может возникать по всему трицепсу, опускаясь вниз по локтевой стороне предплечья и доходя даже до грудной области (не показано). Отраженная боль глубоко под лопаткой может создать сателлитные триггерные точки в подлопаточной мышце, что способно стать исходной точкой для развития синдрома замороженного плеча. Триггерные точки задней верхней зубчатой мышцы и сами по себе могут быть «спутниками», вызванными лестничными мышцами, что опять-таки указывает на то, что возможной отдаленной исходной точкой развития синдрома замороженного плеча могут быть недооцененные лестничные мышцы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 900–905).

Рис. 6.48. Паттерн отражения боли триггерными точками в задней верхней зубчатой мышце

Триггерные точки верхней задней зубчатой мышцы были одними из первых, которые обнаружила Джанет Трэвелл. Одно из ее первых исследований показало, что они присутствуют у 98 процентов ее пациентов, которые испытывали боль в плече (Трэвелл, Ринцлер и Херман, 1942, 417–422). Несмотря на то что об этих триггерных точках и их воздействии известно уже более шестидесяти лет, врачи до сих пор неправильно их диагностируют. Одним из сбивающих с толку факторов является онемение, которое отражается в кисть и пальцы, что очень похоже на сдавление корешка шейного нерва, вызванное грыжей межпозвоночного диска в шее. Это онемение также может быть ошибочно истолковано как периферическая невропатия, заболевание чувствительных нервов. Боль в локте может быть ошибочно определена как локтевой бурсит (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 905).

Задние верхние зубчатые мышцы очень часто считают причиной лопаточно-реберного синдрома, который представляет собой боль, поражающую главным образом заднюю область плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 905; Орманди, 1994, 105–108). Некоторые хирурги считают, что идеальным решением этой проблемы является серратотомия (рассечение верхней задней зубчатой мышцы) (Фури, 1991, 721–724). Но с большой долей вероятности вы сможете сохранить свои мышцы целыми и невредимыми, если научитесь лечить собственные триггерные точки.

Триггерные точки в задней верхней зубчатой мышце может спровоцировать интенсивное дыхание во время тяжелой нагрузки. Также переутомление задней верхней зубчатой мышцы может вызвать нервная гипервентиляция или привычное дыхание грудью, а не диафрагмой. Особенно утомительна борьба за дыхание при таких респираторных заболеваниях, как астма, бронхит, пневмония, эмфизема и кашель курильщика (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 902).

Поскольку задняя верхняя зубчатая мышца в значительной степени скрыта лопаткой, ее триггерные точки недоступны, когда рука находится сбоку. (Это проиллюстрировано на рис. 6.47, где удален большой кусок лопатки.) К счастью, лопатку можно отодвинуть, просто положив руку на противоположное плечо во время массажа. Работайте с противоположным плечом с помощью массажеров Thera Cane или Backnobber, удерживая руку в дуге (рис. 6.49). Если удерживать руку поперек тела, что способствует отведению лопатки в сторону, то прекрасно подойдет также вариант работы с мячом у стены. Используйте ту же технику, что и для ромбовидных мышц (см. рис. 6.44).

Самолечение мячом – достаточно простой вариант, если убрать лопатку с пути и попасть мячом в нужное место. Однако если вы физически слабы, то можете захотеть попросить это сделать за вас какую-то благородную душу. Лечение задней верхней зубчатой мышцы партнера происходит так же, как и в случае с ромбовидной мышцей и мышцей, поднимающей лопатку. На рис. 6.50 показана только одна рука, работающая с триггерной точкой. Это сделано для того, чтобы точно показать, где расположить пальцы относительно верхнего угла лопатки. Вы должны находиться немного выше триггерных точек ромбовидных мышц и немного ниже триггерной точки № 1 мышцы, поднимающей лопатку. Для выполнения фактической терапии используйте пальцы с поддержкой.

Работайте с клиентом по той же методике, что и с ромбовидными мышцами, но обязательно используйте для этого выступающий участок локтевой кости на ее протяжении, а не острие локтя (рис. 6.51). Мышца будет выдерживать очень небольшое давление, поскольку она тонкая и лежит прямо на ребрах, что делает ее триггерные точки мучительно чувствительными. Обратите внимание, что рука клиента свисает со стола, тем самым помогая отвести лопатку в сторону.

Рис. 6.49. Массаж задней верхней зубчатой мышцы и ромбовидных мышц с помощью массажеров Thera Cane или Backnobber

Будьте особенно осторожны, чтобы не переусердствовать. Выполните от шести до двенадцати легких проглаживаний, а затем позвольте завершить работу естественным процессам заживления. От вас не требуется форсировать высвобождение. Худшая ошибка, которую вы можете совершить при работе с триггерной точкой, – это навязчиво пытаться ее убрать. При работе с некоторыми клиентами это может сойти с рук, но работая таким образом с другими, вы рискуете заставить их навсегда отказаться от массажа триггерных точек, а возможно, и от вас тоже.

Рис. 6.50. Массаж задней верхней зубчатой мышцы партнера

Рис. 6.51. Массаж задней верхней зубчатой мышцы острием локтевой кости

Между лопатками и позвоночником расположены три длинные мышцы спины. Как группа, они известны как мышца, выпрямляющая позвоночник. Остистая мышца пролегает прямо вдоль позвоночника. Длиннейшая мышца груди находится на 2,5 см или около того дальше. Подвздошно-реберная мышца груди находится дальше всего от позвоночника, хотя это расстояние может быть не более 5 см. Она проходит прямо по внутреннему краю лопатки, а иногда и под ней, когда рука параллельна корпусу (рис. 6.52).

Эти три длинные мышцы могут иметь триггерные точки в любом месте по всей своей длине, вызывая боль в спине в разных местах, но только подвздошно-реберная мышца груди имеет отношение к боли в плече. Триггерная точка подвздошно-реберной мышцы груди, которая может вызвать боль в плече, расположена на 2,5 см или около того ниже нижнего края нижней трапециевидной мышцы, рядом с нижним углом лопатки (см. рис. 6.52). Иногда эта триггерная точка находится чуть ниже нижнего угла или может быть скрыта под ним. Точное расположение подвздошно-реберной мышцы немного варьирует от человека к человеку. Чтобы найти триггерную точку, отведите лопатку в сторону, положив руку на противоположное плечо.

Помимо боли, триггерные точки в длинных мышцах спины вызывают напряжение по всей их длине. Это может заставить их выпячиваться при сильном сокращении, создавая впечатление, что в беде вся сторона спины, тогда как на самом деле главная причина – одна триггерная точка. Хотя обычно это явление называют спазмом спины, это не настоящий спазм, который реагирует на лечение теплом и растяжением. Сокращение, поддерживаемое триггерными точками, не прекращается до тех пор, пока вы не найдете триггерные точки и не отключите их (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 921, 926). История Рика является иллюстрацией того, насколько обманчивыми могут быть симптомы триггерных точек.

Рис. 6.52. Триггерная точка подвздошно-реберной мышцы груди и паттерн отражения боли

Тридцатичетырехлетний Рик был мускулистым линейным монтером энергетической компании, страдавшим от болей и напряжения по всей длине спины, от копчика до основания черепа. Он чувствовал боль в спине и плечах даже во сне. Его страховка оплатила компьютерную томографию, МРТ, рентген и множество посещений двух хиропрактиков, но он не почувствовал улучшения и так и не получил окончательного диагноза. В качестве одного из вариантов рассматривалась даже пробная операция. Тем временем ему было сказано заниматься спортом и растяжкой. «Я продолжаю делать растяжки, – сказал он, – но это никогда не приносит пользы. Моя спина такая скованная, что я чувствую себя стариком».

Мышцы спины Рика были похожи на деревянные столбы, и постоянная борьба с болью лишь усугубляла его скованность. Триггерные точки были обнаружены в нескольких местах вдоль мышц, выпрямляющих позвоночник, с обеих сторон, и массаж триггерных точек принес ему большое облегчение. Месяц работы над собой с помощью теннисного мяча у стены избавил его от большей части его боли. Это позволило мышцам перестать «защищаться», и вскоре он почувствовал, что достаточно расслаблен, чтобы начать извлекать пользу из предписанных упражнений на растяжку.

Рис. 6.53. Паттерн боли в передней части подвздошно-реберной мышцы груди. Пунктирные линии обозначают область периодической боли

Триггерная точка в подвздошно-реберной мышце груди вызывает диффузную боль, которая может ощущаться по всему внутреннему краю лопатки, хотя имеет тенденцию концентрироваться в ее нижнем углу. Иногда она может отдавать болью в переднюю часть тела в области верхних мышц живота и нижней части грудных мышц (рис. 6.53). Вблизи центра этой области расположена триггерная точка аритмии, которая может активироваться как спутник триггерной точки в подвздошно-реберной мышце груди. Боль, иррадиирующая от триггерных точек подвздошно-реберной мышцы, может быть ошибочно принята за боль при стенокардии, плеврите, аппендиците или других висцеральных заболеваниях. Даже если у вас есть одно из этих более серьезных состояний, помните, что миофасциальная боль, вызванная триггерными точками, вполне вероятно, будет вносить свой вклад в ваши дискомфортные ощущения (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 924–925).

Основной причиной возникновения триггерных точек в длинных мышцах спины является подъем чего-то слишком для вас тяжелого, особенно если вы поднимаете вес резко или если ваше тело не выпрямлено и не отцентрировано. Мышцы спины особенно уязвимы, когда вы делаете что-либо напряженное, при этом наклоняясь или поворачиваясь в одну сторону. При подъеме веса в скрученном положении вся нагрузка полностью ложится только на одну половину спины, что фактически удваивает нагрузку. Что бы вы ни делали в вашей работе и во время игры, сохраняйте равновесие на обеих ногах и располагайтесь лицом к тому объекту, с которым имеете дело.

Рис. 6.54. Самолечение подвздошно-реберной мышцы груди мячом у стены. Черная точка – это соответствующая триггерная точка противоположной стороны

Хлыстовая травма – еще одна распространенная причина возникновения триггерных точек в длинных мышцах спины. Они также могут быть вызваны длительной неподвижностью или слишком долгим пребыванием в напряженном положении. Так, например, обязательно создадут проблемы повторяющиеся движения на работе, поскольку повторяющиеся задачи никогда не дают вашим мышцам возможности отдохнуть.

Лучший вариант массажа подвздошно-реберной мышцы груди – это просто прислониться к стене и прокатать ее теннисным мячиком (рис. 6.54). Если вам нужно более глубокое проникновение, используйте мяч для лакросса или мяч с высоким отскоком. Если вы поместите мяч в длинный носок-трубу, у вас будет ручка для лучшего контроля положения мяча. Аналогичным образом можно одновременно оказывать воздействие на несколько других мышц, вызывающих проблемы с плечом, включая мышцу, поднимающую лопатку, ромбовидные мышцы, заднюю верхнюю зубчатую мышцу и нижнюю трапециевидную мышцу. Проработайте эти мышцы последовательно, начиная с мышцы, поднимающей лопатку, над лопаткой и продвигаясь вниз по внутреннему краю лопатки к подвздошно-реберной мышце груди у внутреннего края нижнего угла лопатки.

Рис. 6.55. Лечение подвздошно-реберной мышцы груди партнера большим пальцем с поддержкой

Ищите особенно чувствительные места и несколько раз прокатывайте по ним мячом. Используйте короткие, медленные движения, параллельные мышечным волокнам. Сведите к минимуму сгибание коленей, используя для перекатывания мяча покачивания тазом вперед и назад. Массажер Thera Cane также является отличным инструментом для проработки спины.

Лучше всего воздействовать на триггерную точку подвздошно-реберной мышцы груди, когда ваш партнер стоит (рис. 6.55). В положении сидя человек склонен наклоняться вперед, и это создает напряжение в мышцах спины. Данная область в средней части спины немного неудобна для работы, поэтому вам нужно сконцентрировать свои усилия и сделать их эффективными. Используйте либо большой палец с поддержкой, либо костяшки пальцев мягкого кулака. При каждом проглаживании сдвигайте кожу и ткань одежды, делайте движения очень короткими и специфическими для триггерной точки. Как всегда, оптимальное количество проглаживаний составляет от шести до двенадцати.

Пальцы с поддержкой – идеальный инструмент для работы с подвздошно-реберной мышцей груди (рис. 6.56). Вы также можете использовать два больших пальца с поддержкой (см. рис. 4.22), удерживая большие пальцы в соприкосновении, чтобы сомкнуть кисти, и опираясь на них, чтобы выполнить проглаживание, позволяя тем самым весу своего тела делать всю работу.

Рис. 6.56. Клинический массаж подвздошно-реберной мышцы груди пальцами с поддержкой

Вы должны воспринимать свои руки как интегрированный инструмент и выполнять проглаживание, используя движение всего тела, а не суставы большого пальца. Многие терапевты чрезмерно напрягают большие пальцы и испытывают хроническую боль в мышцах большого пальца. Чтобы дать большим пальцам полностью отдохнуть, используйте остальные пальцы с поддержкой. Чтобы дать отдохнуть кистям рук, используйте локоть. Чтобы найти триггерную точку, которая может скрываться под нижним углом лопатки, сдвиньте лопатку немного в сторону, свесив руку клиента с края стола.

Большие грудные мышцы (Pectoralis Major) являются мышечной частью груди как у мужчин, так и у женщин. Pectoralis происходит от pectus, что на латыни означает «грудь». Major говорит о том, что это самая большая из грудных мышц.

Сорокадевятилетний Дуг страдал от болей в передней части правого плеча и ключицы. Это была хроническая боль, которая длилась в течение по крайней мере десяти лет. «Мне больно поднимать руку. Мне приходится использовать левую руку, чтобы на работе поднять правую руку». Он с подозрением отнесся к хлыстовой травме, полученной им, когда тридцать лет назад в его автомобиль врезались сзади, но полагал, что его нынешняя проблема, скорее всего, возникла из-за высоких требований, предъявляемых его работой на автомобильном сборочном заводе.

Ключица Дуга была очень чувствительна к простукиванию, и во многих областях, включая его лестничные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную мышцу, трапециевидную мышцу и вращательную манжету плеча, были обнаружены триггерные точки. Триггерные точки в малой грудной и верхней части большой грудной мышц были чрезвычайно болезненными. Первая же процедура с акцентом на грудные мышцы значительно уменьшила боль в ключице и передней части плеча. Самолечение в течение четырех недель сделало его работу гораздо более терпимой.

Боль от триггерных точек большой грудной мышцы ощущается в груди и в передней части плеча. Особенно активные триггерные точки также посылают боль во внутреннюю часть руки, внутреннюю часть локтя, мизинец кисти руки и безымянный и мизинец руки. Точная локализация боли зависит от расположения триггерной точки в трех частях этой сложной мышцы. Самой высоко расположенной является ключичная часть, которая прикрепляется к ключице. Грудинная часть лежит посередине и прикрепляется к грудине. Реберная часть является самой нижней и прикрепляется к ребрам. Объединяясь, эти три части прикрепляются к передней части плечевой кости.

Рис. 7.1. Большая грудная мышца, ключичный отдел: триггерные точки и паттерн отражения боли

Триггерные точки находятся в четырех областях большой грудной мышцы. Вы можете определить их местонахождение, соотнеся их с различными паттернами боли. Триггерные точки в ключичном отделе посылают боль в переднюю часть плеча (рис. 7.1). Эта верхняя часть мышцы помогает передней дельтовидной мышце поднимать руку вперед. Ключичные триггерные точки склонны провоцировать развитие «спутников» в передней части дельтовидной мышцы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 826–827).

Рис. 7.2. Большая грудная мышца, грудинный отдел: триггерные точки и паттерн отражения боли

Триггерные точки в грудинной части отражают боль во внутреннюю часть руки и внутреннюю часть локтя. Они также могут вызывать прерывистую, пугающую боль и чувство сжатия в центральной части грудной клетки, которое легко спутать со стенокардией – болью, вызванной болезнью сердца (рис. 7.2). Эти два источника боли в груди можно отличить по тому факту, что боль от триггерных точек обычно возникает при движении руки. Истинная стенокардия может присутствовать и в покое и не обязательно коррелирует с движением рук. Тревожным фактом, связанным с триггерными точками в грудных мышцах, является то, что они могут вызывать уменьшение диаметра коронарных артерий, тем самым уменьшая доступ кислорода к сердечной мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 838). Ложная сердечная боль также может исходить от триггерных точек в лестничных мышцах, верхней части прямой мышцы живота и мышц верхней части спины (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 832).

Рис. 7.3. Большая грудная мышца, реберная часть: триггерные точки и паттерн отражения боли

Рис. 7.4. Большая грудная мышца, триггерная точка аритмии

Триггерные точки в плотном латеральном крае реберного отдела вызывают повышенную чувствительность в области соска наряду с болезненностью и болью в самой молочной железе (рис. 7.3). Такая чувствительность груди может сделать чрезвычайно неудобным ношение бюстгальтера у женщин, а мужчин с той же проблемой может чрезвычайно раздражать их рубашка. Напряжение в большой грудной мышце из-за триггерных точек в ее реберной части может фактически препятствовать оттоку лимфы, вызывая отек груди, а также ее увеличение и ощущение ее закупорки. Учитывая то внимание, которое уделяется раку молочной железы, симптомы этих, по сути, безобидных триггерных точек могут быть причиной большого количества ненужных тревог, если вы и ваши медицинские работники незнакомы с ними (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 819–819; Лонг, 1956, 102–106).

Триггерная точка на нижней границе большой грудной мышцы между пятым и шестым ребрами может вызвать нерегулярное сердцебиение (рис. 7.4). Это называется эктопическим сердцебиением, что означает, что активация нерегулярного сердцебиения происходит за пределами синоатриального узла, нервного центра в сердце, который в норме контролирует частоту сердечных сокращений (Thomas, 1997, 637). Участие триггерной точки большой грудной мышцы в нарушении ритма сердца является соматовисцеральным эффектом, при котором мышцы влияют на функцию внутренних органов. Этот эффект проявляется в учащенном сердцебиении, чувстве спазма или преждевременных сокращениях. Вы можете подумать, что триггерная точка, влияющая на сердце, должна быть слева, ближе к сердцу, однако эта триггерная точка аритмии возникает исключительно справа (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 832).

Нерегулярное сердцебиение может быть особенно тревожным фактором, внезапно отвлекающим ваше внимание от всего остального, оставляя вас в состоянии опасений. Но вся эта повышенная осведомленность и беспокойство совершенно неоправданны, когда причиной являются триггерные точки. Массаж триггерных точек немедленно восстанавливает нормальный сердечный ритм, в случае если они являются причиной его нарушения (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 832).

Скованность, вызванная триггерными точками грудных мышц, затрудняет вытягивание руки назад на уровне плеча и удерживает плечо вытянутым вперед, что подвергает постоянному напряжению мышцы спины и может быть скрытой причиной болей в спине. Скованность грудных мышц также приводит к формированию осанки с закругленными плечами, из-за чего голова и шея оказываются выдвинутыми вперед, тем самым провоцируя развитие триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышцах. Легко понять, как перегрузка мышц плеча и верхней части спины, вызванная укорочением большой грудной мышцы, может привести к развитию триггерных точек по всей области, прогрессивно ограничивая движение руки и в итоге приводя к синдрому замороженного плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 827–828, 833).

Семидесятитрехлетняя Анна не осознавала, что стала жертвой триггерных точек в грудной мышце. Ей приходилось каждый день использовать блок TENS (чрескожный электрический стимулятор нервов) из-за хронической боли в пояснице. Не имея возможности носить аппарат ночью, она была вынуждена принимать наркотические болеутоляющие средства, чтобы уснуть. Триггерные точки укоротили ее грудные мышцы до такой степени, что она не могла отвести плечи назад, чтобы встать прямо, поэтому у нее развился вдовий горб. После первого же массажа триггерных точек она впервые за много лет смогла заснуть, не принимая обезболивающее. Хотя она никогда не горит желанием массировать свои грудные мышцы, которые все еще очень чувствительные, ее спина всегда чувствует себя лучше, когда она это делает.

Осанка с закругленными плечами, развитию которой способствуют триггерные точки в грудных мышцах, может иметь множество других косвенных последствий, включая чрезмерное давление на позвоночные диски, сдавление нервов, проблемы с челюстью, затрудненное дыхание, хроническую усталость и боль в шее (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 809). К сожалению, попытки принудительно исправить осанку обычно терпят неудачу, если вы сначала не найдете и не деактивируете определенные триггерные точки, которые удерживают грудные мышцы в напряжении. Попытки растянуть эти чувствительные мышцы без расслабления их триггерных точек могут лишь усугубить ваши симптомы. Растяжка и работа над осанкой будут вполне уместны и даже полезны после исчезновения триггерных точек.

Если ваши мышцы достаточно гибкие, безболезненные и отзывчивые, вы можете достичь наиболее здоровой осанки, просто подняв макушку и выпрямившись. При условии отсутствия триггерных точек в грудных мышцах ваши плечи сами найдут свое место. Никогда не стремитесь удерживать плечи расправленными в «солдатское» положение – такое положение не является ни нормальным, ни здоровым (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 809–810, 833).

Все эти разнообразные симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в большой грудной мышце, приводят к очень длинному списку ошибочных диагнозов:

• Кислотный рефлюкс

• Тендинит двуглавой мышцы плеча

• Бронхит

• Защемление корешка шейного нерва

• Синдром грудной стенки

• Колит

• Костохондрит

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• Межреберный неврит

• Кишечный газ

• Латеральный эпикондилит

• Рак легких

• Медиальный эпикондилит

• Эмфизема средостения

• Плеврит

• Синдром прекардиального захвата

• Синдром кончика ребра

• Синдром скользящего ребра

• Субакромиальный бурсит

• Тендинит надостной мышцы

• Синдром Титце

При активной спортивной деятельности и многих видах работы большая грудная мышца может перенапрягаться, когда рука выбрасывается вперед, вверх или поперек тела с чрезмерным усилием или при слишком большом количестве повторений. Женщина из предыдущей главы, которая перенапрягала трапециевидные мышцы во время покрытия своего грузовика воском, также перенапрягала грудные мышцы. Использование ножниц для живой изгороди человеком, не имеющим привычки к этому действию, – еще один пример энергичного движения руками, которое может вызвать проблемы с грудными мышцами.

Будьте внимательны ко всему, что способствует сутулости в плечах, особенно когда задействованы мышечные усилия. Хроническое нервное напряжение или тревога могут держать ваши плечи округлыми и напряженными. Ношение рюкзака может создать триггерные точки в мышцах груди, живота, верхней части спины и шеи. Отслеживайте любое мышечное напряжение, которое вы чувствуете, когда на вас надет рюкзак. Тот факт, что при ношении рюкзака голова и тело наклоняются вперед, чтобы обеспечить ему противовес, может дать вам некоторое представление о той нагрузке, которую он создает. Поэтому одной из составляющих вашей терапии триггерных точек должно быть выяснение того, как облегчить вашу ношу или найти другой способ ее нести (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 847–953).

Мяч у стены – неудобный инструмент для лечения грудной области, особенно для женщин, потому здесь будет мешать даже грудь среднего размера. Однако с этой задачей прекрасно можно справиться посредством использования пальцев с поддержкой или костяшек пальцев (рис. 7.5). Обратите внимание, что мужчина слева использует плоскую поверхность пальцев, что приводит к быстрому утомлению пальцев, поскольку требует гораздо больших усилий для проникновения.

Мужчина в середине глубоко вонзается в мышцу кончиками пальцев. Мужчина справа поступает правильно, оказывая большую часть давления другой рукой и тем самым спасая свои пальцы. Пальцы с поддержкой являются наилучшим инструментом, поскольку они обеспечивают легкость погружения при минимальных усилиях. Если у вас длинные ногти, то может возникнуть соблазн создавать давление подушечками пальцев. Однако вы обнаружите, что при таком использовании они очень быстро устают. Вместо этого попробуйте применять костяшки пальцев с опорой или же массажеры Thera Cane или Knobble.

Рис. 7.5. Массаж большой грудной мышцы пальцами с опорой

Мужчины обнаружат, что ко всем частям большой грудной мышцы можно подобраться непосредственно через кожу. Для женщин ее верхняя половина также доступна, а вот доступ к нижней половине должен осуществляться через ткань молочной железы или путем отодвигания груди в сторону. Большая грудь не должна быть препятствием для массажа. В положении лежа на спине (рис. 7.6) сила тяжести отодвигает обе молочные железы в сторону, обеспечивая лучший доступ к области грудных мышц, которые закрыты молочными железами, когда вы сидите или стоите. Чтобы выполнить массаж триггерных точек на внешнем крае большой грудной мышцы, разминайте их между большим и остальными пальцами (рис. 7.7).

Рис. 7.6. Массаж большой грудной мышцы пальцами с поддержкой в положении лежа

Рис. 7.7. Массаж латерального края большой грудной мышцы

Триггерная точка сердечной аритмии находится между ребрами, на 5 см правее мечевидного отростка, на нижнем конце грудины. Массирование этой триггерной точки весьма болезненно, однако приведет к почти моментальному выравниванию сердечного ритма, если в его нарушении виновата триггерная точка. С деактивацией этой триггерной точки могут возникнуть трудности, если вы постоянно боретесь за выдох из-за эмфиземы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 838).

Вы можете обнаружить большое количество триггерных точек в области грудных мышц, и все они могут быть одними из самых болезненных, с которыми вы когда-либо сталкивались. Боль в молочных железах или вокруг них может быть серьезной причиной беспокойства у женщин, поскольку она, естественно, вызывает страх рака молочной железы. Прилагаются огромные усилия, направленные на то, чтобы убедить женщин проводить регулярные самообследования: так они могут ознакомиться с естественным состоянием ткани молочной железы и научиться распознавать изменения, которые могут свидетельствовать о потенциальном росте опухоли. Однако врачи и другие лица, следящие за женским здоровьем, считают, что большинство женщин не проводят самообследования либо потому, что их приводит в ужас сама мысль о том, что они могут что-то обнаружить, либо потому, что они не совсем понимают, что именно им нужно искать (Хакетт, 2000).

Это печально, потому что самообследование молочных желез – идеальный способ научиться различать нормальные и аномальные образования в ткани молочной железы, а также иногда похожие на уплотнения триггерные точки в лежащих под ними мышцах. Очень часто боль в области груди является не более чем болью, вызванной триггерными точками в грудных мышцах. Самообследование молочных желез, если оно проводится тщательно и с должным вниманием к возможным триггерным точкам, скорее должно развеять страх, нежели чем усилить его. Может быть чрезвычайно полезно поработать над этим с врачом или медсестрой, которые разбираются как в миофасциальной боли, так и в анатомии молочной железы (Хакетт, 2000).

Область грудных мышц – это настолько личное пространство, что большинство людей предпочитают самолечение или профессиональный массаж в этой области. Если вам нужно помочь другу или члену семьи с большой грудной мышцей, работайте кончиками пальцев одной руки, когда человек сидит или стоит. В качестве альтернативы можно попросить пациента лечь и работать пальцами с поддержкой, как при клиническом лечении. Используйте большой и остальные пальцы, чтобы размять латеральную границу мышцы, как показано для случая самолечения (рис. 7.7). Область грудных мышц является чувствительным местом даже при самых благоприятных обстоятельствах, поэтому действуйте осторожно.

Удивительно, но многие профессиональные массажисты никогда не работают с передней частью тела. Это может быть в большей степени связано с личной брезгливостью, нежели чем с заботой о клиенте. Массажисты, которые регулярно работают с этой областью, редко сталкиваются с клиентом, который отказывается от подобной проработки. Люди с миофасциальными триггерными точками получают ряд преимущество от лечения грудных мышц и мышц живота.

Рис. 7.8. Массаж грудных мышц пальцами с поддержкой. Лечение можно также проводить через простыню

Рис. 7.9. Массаж наружной границы большой грудной мышцы между большим и остальными пальцами руки

Пальцы с поддержкой – лучший способ лечения всей широкой области грудной клетки. Работайте от изголовья стола, как показано на рисунке (рис. 7.8). Будьте готовы к тому, что обнаружите множество крошечных триггерных точек, особенно в грудинном отделе большой грудной мышцы. С нижней половиной груди работайте сквозь простыню. Выполняйте очень короткие, повторяющиеся проглаживания как обычно, двигая простыню и кожу при каждом проглаживании. При лечении большинства женщин большая часть молочной железы опадает в сторону и не мешает. Это облегчает лечение большей части мышцы, но усложняет работу с ее латеральной границей, так как молочные железы будут лежать прямо на ней. Просто попросите клиентку потянуть свою грудь к центру противоположной рукой. После этого вы можете размять латеральную границу мышцы между большим и остальными пальцами одной руки (рис. 7.9).

Малая грудная мышца полностью скрыта под большой грудной мышцей и имеет другую ориентацию и совсем другие места прикрепления. Хотя обычно эта мышца меньше, она все же может быть очень сильной и толстой. Малая грудная мышца прикрепляется своим верхним концом к клювовидному отростку, небольшому выступу лопатки, торчащему из передней части плеча (рис. 7.11). Удерживая руку на коленях, вы можете почувствовать клювовидный отросток в виде твердой округлости, напоминающей что-то вроде шарика под кожей, чуть ниже ключицы, рядом с головкой плечевой кости.

Рис. 7.11. Триггерные точки малой грудной мышцы и паттерн отражения боли

Другой конец мышцы делится на три или более секции, которые прикрепляются к отдельным ребрам в центре области груди. Действие малой грудной мышцы заключается в том, чтобы тянуть вниз клювовидный отросток, чтобы зафиксировать лопатку на месте для выполнения различных операций рукой. Второстепенная функция заключается в том, чтобы тянуть вверх ребра, помогая тем самым расширить грудную клетку во время форсированного дыхания, например при активной спортивной деятельности. Триггерные точки в малой грудной мышце вызывают симптомы, сходные с симптомами триггерных точек большой грудной мышцы, но проблемная малая грудная мышца может иметь собственные специфические эффекты, как показано в случае Аарона.

Аарон, пятидесятидвухлетний руководитель автомобильной компании, постоянно страдал от болей в передней части левого плеча с тех пор, как десятью годами ранее он попал в потасовку на волейбольном матче.

Кроме того, пальцы его левой руки большую часть времени оставались онемевшими. «Я пробовал все, в том числе разные варианты физиотерапии, но боль не проходит». Пытаясь укрепить плечо, Аарон занимался аквааэробикой в бассейне YMCA, но это привело лишь к усилению боли.

В лестничных мышцах и малой грудной мышце Аарона были обнаружены активные триггерные точки. Все они были гораздо более чувствительными с левой стороны, нежели чем с правой. Давление на левую малую грудную мышцу усиливало боль в передней части плеча и онемение кисти руки. Он с трудом мог поверить, что проблема и ее решение были такими простыми. После одного профессионального массажа и обучения самостоятельному массажу триггерных точек Аарон менее чем за три недели избавился от хронической длительной боли и онемения.

Паттерн отражения боли триггерными точками в малой грудной мышце почти такой же, как и в ключичном отделе большой грудной мышцы, и ощущается преимущественно в передней части плеча (см. рис. 7.11). Боль иногда распространяется на всю область молочных желез и на внутреннюю часть руки, внутреннюю часть локтя, локтевую (со стороны мизинца) сторону кисти руки и средний, безымянный пальцы и мизинец (не показаны). Как и в случае симптомов триггерных точек в других мышцах грудной области, такое распространение боли можно ошибочно принять за признаки болезни сердца. Другие ошибочные диагнозы могут включать компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки, защемление корешка шейного нерва, тендинит надостной мышцы, тендинит бицепса и медиальный эпикондилит (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 844–852).

Рис. 7.12. Нервно-сосудистый пучок (темная линия), состоящий из нервов, артерии и вены, обслуживающих руку и кист

Напряжение, вызванное триггерными точками, часто приводит к тому, что малая грудная мышца сдавливает нервно-сосудистый пучок, состоящий из нервов и крупных артерий, кровоснабжающих руку и кисть (рис. 7.12). Таким образом, малая грудная мышца может ограничить приток крови к руке и кисти, вплоть до невозможности определить пульс на запястье. Однако отек кисти и пальцев не является симптомом триггерных точек малой грудной мышцы. Опухание рук обычно является следствием зажатых лестничных мышц, передавливающих подмышечную вену, которая проходит под лестничными мышцами, а не под малой грудной мышцей (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 847–851; Рубин, 1981, 107–110).

Онемение предплечья, кисти руки или пальцев, вызванное напряжением в малой грудной мышцы, сдавливающей плечевые нервы, может быть неправильно диагностировано как синдром запястного канала или периферическая нейропатия. Как вы помните, лестничные мышцы вызывают такое же онемение и такое же неправильное толкование. Боль от лестничных мышц часто направляется в область груди, туда, где находится малая грудная мышца, и может быть одной из причин развития триггерных точек в грудной мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 844–851).

Осанка с закругленными плечами, являющаяся следствием укороченности малых грудных мышц, может вызвать боль в средней части спины из-за напряжения нижней порции трапециевидной мышцы. Избыточное напряжение в малой грудной мышце тянет лопатку вперед, что приводит к тому, что сзади она торчит. Это крыловидное положение лопатки усугубляется еще больше, если нижняя часть трапециевидной мышцы ослаблена собственными триггерными точками и не может сопротивляться создаваемому малой грудной мышцей натяжению. Это напряжение в малой грудной мышце также ограничивает движение лопатки. Как следствие, вам может быть трудно поднять руку над головой или дотянуться до чего-либо позади вас. Попытки терапевтического растяжения малой грудной мышцы нецелесообразны, поскольку это лишь создает дополнительную нагрузку на ее и без того уязвимые места прикрепления (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 852; Левит, 1991, 198–199).

Гипервентиляция или склонность к поверхностному дыханию грудной клеткой, а не животом может серьезно перегрузить малую грудную мышцу, равно как и хронический кашель. Хлыстовые травмы могут вызвать чрезмерное растяжение малых грудных мышц и спровоцировать развитие триггерных точек. Их появление также может вызвать давление лямок рюкзака или тяжелой сумки, поскольку это перекрывает кровообращение. Повторяющиеся энергичные, направленные вниз движения рук во время занятий спортом или на рабочем месте могут способствовать возникновению триггерных точек. Сутулая осанка с закругленными вперед плечами и выдвинутой вперед головой также может стать причиной появления триггерных точек в малой грудной мышце и сделать их очень стойкими.

Если у вас периодически возникают проблемы с малой грудной мышцей, начните отслеживать ситуации, которые могут вызывать появление триггерных точек или увековечивать их. В состоянии стресса вы можете бессознательно задерживать дыхание, провоцировать гипервентиляцию или дышать очень поверхностно. Сгорбленная осанка может удерживать грудные мышцы в укороченном и напряженном состоянии. Поднятие тяжестей также может вызвать проблемы с малой грудной мышцей, как и с лестничными мышцами. Аналогичное воздействие оказывает работа в течение длительного времени с вытянутыми вперед руками или с руками, поднятыми над головой.

Вы можете найти малую грудную мышцу, почувствовав, как она выпячивается при сокращении. Если вы положите противоположную руку на грудь, как при клятве верности, то кончики ваших пальцев окажутся в правильном положении, чтобы почувствовать сокращение малой грудной мышцы (рис. 7.13). Чтобы заставить малую грудную мышцу сокращаться, не вызывая при этом сокращение большой грудной мышцы, заведите руку за спину и оттолкнитесь ею от стены или спинки стула.

Рис. 7.13. Расположение малой грудной мышцы. Рука за спиной отталкивается от стены

В малой грудной мышце может быть более одной триггерной точки из-за разной длины мышечных волокон в разных ее головках. Массируйте их пальцами с поддержкой, начиная с клювовидного отростка и создавая натяжение вниз по диагональной линии поперек груди очень медленными, глубокими, короткими проглаживаниями. «Поддерживающая» рука помогает оказывать давление (см. рис. 7.5). Для лечения партнера и клинического лечения используйте при работе с малой грудной мышцей пальцы с поддержкой так же, как вы применяли бы их для работы с большой грудной мышцей.

Есть только две мышцы груди, помимо грудных мышц, триггерные точки которых могут оказывать воздействие на плечо. Это передняя зубчатая мышца и диафрагма. По иронии судьбы триггерные точки передней зубчатой мышцы не вызывают боли в плече, хотя сама мышца участвует во многих функциях плеча и руки и может нуждаться в лечении в случаях серьезной дисфункции плеча, такой как синдром замороженного плеча.

Диафрагма также играет особую роль, поскольку она не отражает боль непосредственно в плечо и не участвует в работе плеча. Однако триггерные точки диафрагмы могут иногда отражать боль в верхнюю часть трапециевидной мышцы, что отводит диафрагме косвенную роль в проблемах с плечом, особенно у бегунов и других спортсменов, которые подвергают диафрагму чрезмерной нагрузке в течение продолжительных периодов форсированного дыхания. Интересно, что диафрагма и передняя зубчатая мышца работают вместе как части вашего дыхательного аппарата. Соответственно, когда триггерные точки есть в одной из этих частей, с большой долей вероятности они также есть и в другой части.

Хотя передняя зубчатая мышца расположена под рукой (рис. 7.14), на самом деле это мышца плеча. Прикрепление мышцы к ребрам и внутреннему краю лопатки обеспечивает ей рычаг для поворота лопатки таким образом, чтобы больше направить суставную впадину плечевого сустава вверх, что позволяет вам поднять руку. Без этой способности менять положение лопатки вы не смогли бы поднять руку над головой. Передние зубчатые мышцы также помогают вдоху, способствуя расширению ребер, когда вам нужно больше воздуха, чем обычно. Триггерные точки передних зубчатых мышц вызывают проблемы у тех, кто, подобно Джуди, дышит преимущественно грудью, тем самым вызывая переутомление этих мышц из-за нервного напряжения.

Рис. 7.14. Основные триггерные точки передней зубчатой мышцы могут находиться в любом из мышечных ответвлений

Джуди, двадцатисемилетний социальный работник, во время стресса почувствовала такую острую боль в боку, что дышать было почти невозможно. На работе она каждый день находилась в состоянии стресса. «Когда у меня возникает эта боль, я чувствую, что могу использовать только около 10 процентов объема легких, и мне нужно дышать быстрее. Я не могу подняться по лестнице, я не могу двигаться, я ничего не могу сделать! Как будто вокруг меня обмотана металлическая лента. Я вообще не могу сделать глубокий вдох, а если смеюсь, или кашляю, или чихаю, то это просто ужасно. Я чувствую, что мне не хватает воздуха. У меня начинает кружиться голова. Когда дела совсем плохи, у меня также бывают спазмы спины».

В передних зубчатых мышцах Джуди с обеих сторон верхней части грудной клетки были обнаружены чрезвычайно болезненные триггерные точки. Ей показали, как делать массаж передней зубчатой мышцы кончиками пальцев, когда она почувствует приближение приступа. Теперь даже при сильном приступе она обычно может избавиться от боли в боку в течение всего нескольких часов. В качестве профилактики она пытается научиться расслабляться и дышать животом.

Боль от триггерных точек в передней зубчатой мышце обычно ощущается сбоку и часто в средней части спины у нижнего конца лопатки (рис. 7.15 и 7.16). Обратите внимание, что паттерн боли в средней части спины совпадает с аналогичным паттерном, характерным для триггерной точки в подвздошно-реберной мышце груди, и может выступать в роли закрепляющего ее фактора. Иногда боль распространяется на внутреннюю сторону руки и предплечья, а также на мизинец кисти (не показано). Такой характер боли может вызвать предположение о заболевании легких или сердечном приступе, если он с левой стороны. Его истинный источник может так и остаться загадкой, если только вы не знаете, на что способны миофасциальные триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 887–892).

Рис. 7.15. Паттерн отражения боли триггерными точками в передней зубчатой мышце (боль в боку)

Рис. 7.16. Паттерн отражения боли в спину от триггерных точек передней зубчатой мышцы

При наличии триггерных точек в передней зубчатой мышце вы не можете ни глубоко вдохнуть без боли, ни полностью выдохнуть. Диафрагмальное дыхание становится болезненным, поэтому вы ограничиваетесь поверхностным грудным дыханием. Проблемная передняя зубчатая мышца может быть основной причиной болезненных покалываний в боку, столь знакомых бегунам. Покалывания в боку также могут исходить из триггерных точек в диафрагме, межреберных мышцах или косых мышцах живота. Напряжение в передней зубчатой мышце затрудняет вытяжение руки назад за себя или отведение плеч назад. Создаваемое при этом растяжение ребер может сделать ваши молочные железы аномально чувствительными (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 887–894).

Считается, что эмфизема не способствует развитию триггерных точек в передней зубчатой мышце, но когда триггерные точки присутствуют по другим причинам, они могут значительно усиливать боль и спазм, связанные с выведением воздуха, которые испытывают больные эмфиземой. Когда передняя зубчатая мышца оказывается в беде, дополнительная нагрузка перераспределяется на лестничные мышцы, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и заднюю верхнюю зубчатую мышцу, – все они способствуют форсированному дыханию. Это может привести к растущему каскаду симптомов, от головной боли и боли в челюсти до головокружения и онемения рук, что вполне объясняет длинный список ошибочных диагнозов (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 892–894).

Триггерные точки передней зубчатой мышцы непосредственно не ограничивают движения плеча и руки. Тем не менее они вызывают слабость в мышцах, что требует от других мышц большей и непривычной работы. В результате могут оказаться пораженными малая грудная мышца, трапециевидная мышца, мышца, поднимающая лопатку, и мышцы-ротаторы, что делает переднюю зубчатую мышцу неожиданным участником проблем с плечом.

Когда вам нужно быстро вдохнуть, как это бывает при любой активной деятельности, передние зубчатые мышцы помогают дыханию, подтягивая ребра, чтобы тем самым расширить грудную клетку. По этой причине спортивные нагрузки могут быстро перегрузить эти мышцы, особенно когда вы не в форме. Обычно с покалыванием в боку сталкиваются любители или спортсмены выходного дня, а не хорошо подготовленные энтузиасты и профессионалы. Поскольку передняя зубчатая мышца активно участвует в движениях рук и плеч, она становится особенно уязвимой при участии в таких непривычных активностях, как теннис, плавание, бег, подтягивания, отжимания, поднятие тяжестей и тренировки на гимнастическом коне или на летающих кольцах.

Респираторные заболевания, сопровождающиеся сильным кашлем, также могут активировать триггерные точки в передней зубчатой мышце, вызывая боль в боках и спине, из-за которой вы можете подумать, что у вас прогрессирует плеврит или пневмония. Привычное напряжение и гипервентиляция, вызванные эмоциональным дистрессом, могут активировать латентные триггерные точки в передних зубчатых мышцах. Боль, которую они вызывают, может заставить вас опасаться, что проблема хуже, чем она есть на самом деле, однако передняя зубчатая мышца исключительно хорошо поддается самолечению.

Вы можете обнаружить основную триггерную точку передней зубчатой мышцы на наиболее выступающем ребре сбоку. Ищите его прямо под вашей подмышкой, на расстоянии 7–9 см от нее, на уровне соска, или там, где сосок был раньше, как заметила одна пожилая женщина. Как правило, это будет наиболее чувствительное место. Когда эта триггерная точка очень активна, вам не понравится прикасаться к ней, потому что это может вызывать сильную боль. К счастью, для получения положительного эффекта не требуется большого давления. Имейте в виду, что триггерные точки могут существовать на любом из девяти ребер, к которым прикрепляется эта мышца. Если у вас не получается избавиться от боли в боку, обыщите всю область ребер под подмышкой, доберитесь до подмышечной впадины. Триггерные точки в косых мышцах живота, прикрепляющихся к нижним ребрам, также могут вызывать боль в боку, равно как и триггерные точки в диафрагме.

Частично тот крайний дискомфорт, который возникает при массаже подмышечной впадины под лопаткой, вероятно, является следствием непреднамеренного давления на близлежащие части передней зубчатой мышцы. Задняя половина зубчатой мышцы лежит между подлопаточной мышцей и ребрами. Представьте свои лопатки и ребра в виде двух ломтиков бутерброда с ветчиной и сыром. Затем визуализируйте подлопаточные мышцы как ветчину, а переднюю зубчатую мышцу – как сыр. Когда ваши пальцы находятся в щели позади подмышки в поисках подлопаточной мышцы, как на рис. 5.24, они находятся между ветчиной и сыром. В этом положении ваши ногти соприкасаются с подлопаточной мышцей, а кончики пальцев находятся на передней зубчатой мышце.

Кончики пальцев можно использовать для массажа передней зубчатой мышцы (рис. 7.17). Чтобы поберечь пальцы, попробуйте поработать теннисным мячом у стены (рис. 7.18). Или просто держите мяч в руке и медленно тяните его по триггерной точке. Можно создать дополнительное давление, удерживая рукой мяч, а кисть прижимая к своему боку.

Рис. 7.17. Массаж передней зубчатой мышцы кончиками пальцев

Рис. 7.18. Массаж передней зубчатой мышцы мячом у стены

Даже сам факт того, что вы знаете о передней зубчатой мышце, может уберечь вас от неприятностей. Будьте внимательны к таким ранним симптомам, как классическая острая боль в боку, когда вы делаете глубокий вдох, или ощущение, что вам не хватает воздуха. Когда дело касается зубчатой мышцы, своевременное вмешательство не даст вам попасть в беду. Если вы хотите избежать неприятностей, помните, что эмоциональный стресс способствует привычному мышечному напряжению, которое создает предпосылки для развития триггерных точек в передней зубчатой мышце. Научитесь осознавать, когда вы задерживаете дыхание или дышите грудью. Также было бы разумно избегать чрезмерной физической активности, особенно бега, до тех пор, пока вы не будете в надлежащем состоянии.

У вас могут возникнуть трудности с лечением передней зубчатой мышцы у другого человека, поскольку вам для этого придется использовать кончики пальцев (рис. 7.19), что почти у любого человека может вызвать реакцию щекотки. Если вы не можете лечить другого человека по этой причине, вы можете показать ему, как он сам может себя лечить.

Рис. 7.19. Массаж передней зубчатой мышцы партнера кончиками пальцев

Реакция щекотки гораздо менее вероятна в контексте массажа всего тела, когда клиент лежит лицом вниз. Если вы работаете поперек тела, как показано на рис. 7.20, вы можете просто держать кисти рук вместе и немного отклоняться назад для выполнения проглаживания. Также к передней зубчатой мышце можно подобраться, когда клиент лежит лицом вверх; в этом случае вам следует использовать пальцы с поддержкой (обе ладони направлены вверх), работая с ближайшей к вам стороной пациента. Если пациент – женщина, попросите ее отодвинуть молочные железы.

Рис. 7.20. Массаж передней зубчатой мышцы двумя кистями на расстоянии ширины трех пальцев вниз от подмышечной впадины

Триггерная точка передней зубчатой мышцы может быть ужасно болезненной, поэтому начинайте воздействие с огромной осторожностью и внимательно наблюдайте за лицом клиента на предмет признаков того, что вы действуете слишком агрессивно. Продолжайте спрашивать пациента о том, какой цифре по шкале соответствует испытываемый им уровень боли. Не задавайте таких вопросов, как: «Не слишком сильное давление?» Клиент, который верит в девиз «без боли нет победы», может не дать вам правдивого ответа. Спрашивайте о цифре по шкале; это, по крайней мере, гораздо более точный показатель. Напомните клиенту, что ему необходимо продолжать дышать и сосредоточиться на расслаблении.

Диафрагма представляет собой тонкую мышцу внутри тела, которая отделяет органы грудной клетки от органов брюшной полости. Она прикрепляется к внутренней стороне самых нижних ребер по всему их периметру. В покое диафрагма имеет куполообразную форму, выгибаясь дугой в нижнюю часть грудной клетки. Когда вы делаете вдох, диафрагма сокращается и тянется вниз, уплощаясь и создавая вакуум в грудной клетке, который заставляет легкие раздуваться. Обычно все, что вам нужно сделать для выдоха, – это расслабить диафрагму. Для того чтобы вдох произошел правильным образом, нижние органы брюшной полости должны подвинуться и освободить место для опускающейся диафрагмы.

Некоторые мышцы нельзя лечить посредством массажа, просто потому что они находятся слишком глубоко внутри тела, и к ним нельзя подобраться. К этому классу относятся мышцы, выстилающие внутреннюю часть грудной клетки.

К счастью, мышцы, которые доставляют больше всего хлопот, находятся снаружи. Мышца диафрагмы в этом смысле является пограничной. Большая ее часть, конечно же, находится вне зоны доступности, однако можно подобраться к краям диафрагмы там, где она прикрепляется к ребрам спереди. И пусть это очень маленький доступ к этой важной мышце, но его вполне достаточно, чтобы принести значительную пользу.

Триггерные точки в диафрагме вызывают боль под ребрами спереди в районе места прикрепления мышцы к задней поверхности нижних ребер (рис. 7.21). Вы также можете испытывать боль в боку – классическую колющую боль – немного ниже, чем боль, исходящую от передней зубчатой мышцы (не показано). Боль, вызываемая триггерными точками диафрагмы, обычно возникает на выдохе, тогда как боль, спровоцированная триггерными точками передней зубчатой мышцы, усиливается на вдохе. Триггерные точки в обеих мышцах вызывают ощущение нехватки дыхания.

Рис. 7.21. Паттерн отражения боли триггерными точками диафрагмы. Триггерные точки скрыты за ребрами

Миофасциальную боль в области ребер часто ошибочно принимают за костохондрит, или воспаление ребер. Или вам могут сказать, что у вас расщепленное ребро, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва или проблемы с желчным пузырем. Однако лечение всех этих состояний едва ли решит проблему, если причиной боли являются триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 862–879).

Эмоциональное расстройство, хронический кашель, грудное дыхание и перенапряжение в легкой атлетике – все это факторы, которые могут вызвать образование триггерных точек в диафрагме, равно как и сгорбленная осанка или любое другое состояние, которое вызывает у вас одышку. Если вы стремитесь все время удерживать живот втянутым ради красоты, вы тем самым излишне затрудняете механику естественного дыхания. Однако, конечно же, не следует позволять ему свисать над вашим ремнем. Так что попробуйте найти разумный компромисс.

Чтобы воздействовать на триггерные точки диафрагмы, к которым есть возможность подобраться, проникните под ребра спереди пальцами с поддержкой и выполните столько глубоких проглаживающих движений, сколько сможете, – до двенадцати проглаживаний на триггерную точку (рис. 7.22).

Рис. 7.22. Массаж диафрагмы под ребрами пальцами с поддержкой. Для самого глубокого проникновения сядьте и наклонитесь вперед

К этой области легче получить доступ, если полностью выдохнуть и втянуть живот. Это также растянет диафрагму, что может быть полезно, если делать это одновременно с массажем. Для максимально глубокого проникновения сядьте и наклонитесь вперед или лягте на спину, подняв колени. Любая работа с периферическими триггерными точками диафрагмы будет полезна в отношении борьбы с другими триггерными точками, расположенными в ее центральном куполе, к которому нет возможности подобраться. Обратите внимание, что глубокий вдох может привести к чрезмерному сокращению диафрагмы, поэтому разумно избегать экстремальных спортивных нагрузок, пока вы не добьетесь определенного прогресса в деактивации триггерных точек.

Вас вряд ли попросят лечить чужую диафрагму, поскольку доступ к ней находится в достаточно интимной области. Тем не менее вы можете продемонстрировать технику самолечения тому, у кого есть проблемы с ее освоением. Если у вас есть возможность полечить друга или члена семьи, убедитесь, что вы начинаете осторожно и очень мягко. В мышцах живота в этой же области могут располагаться чрезвычайно чувствительные триггерные точки, а триггерные точки самой диафрагмы могут быть ужасно болезненными, если вы слишком сильно на них нажмете.

Лечение диафрагмы будет включено в ваш протокол массажа абдоминальной области, с той лишь разницей, что ваши пальцы будут вставляться под ребра (рис. 7.23). Чтобы противостоять ощущению инвазивности, выполняйте проглаживание очень медленно и спокойно.

Рис. 7.23. Массаж диафрагмы пальцами с поддержкой, направление вверх из-под нижних ребе

Когда клиент позволяет выполнять массаж живота, это подразумевает большое доверие. Здесь вы должны быть на высоте: спокойными, сосредоточенными и удерживающими все под контролем. Работайте так, как если бы вы лечили младенца или маленького ребенка.

Двуглавая мышца плеча (бицепс) имеет две головки: короткая головка прикрепляется к клювовидному отростку, а длинная головка прикрепляется к лопатке чуть выше суставной впадины (рис. 7.24). Такое прикрепление к лопатке позволяет двуглавой мышце плеча поднимать руку. Две головки соединяются, чтобы прикрепиться к лучевой кости предплечья, что позволяет мышце сгибать локоть и помогает разворачивать кисть руки ладонью вверх.

Еще одна чрезвычайно важная функция двуглавой мышцы плеча – участие в удержании руки в суставе. Многие мышцы участвуют в поддержании этого сустава, но без бицепса было бы невозможно нести какой-либо вес, не разъединяя при этом сустав. Триггерные точки в двуглавой мышце плеча приводят к ее ослаблению, заставляя другие мышцы работать сильнее, чем обычно, для того чтобы это компенсировать.

Триггерные точки двуглавой мышцы плеча вызывают боль в передней части плеча и чуть ниже локтевого сгиба (рис. 7.24). Они могут вызывать боль в самом бицепсе при сокращении мышцы. Вы также можете испытывать слабость в руке и трудности с полным выпрямлением руки ладонью вниз. Неопределенная боль может возникать в верхней области трапециевидной мышцы за плечом (не показано). Боль, отраженная в плечо от триггерных точек двуглавой мышцы плеча, может быть ошибочно принята за субдельтовидный бурсит, бурсит двуглавой мышцы плеча, тендинит двуглавой мышцы плеча или артрит.

Рис. 7.25. Массаж бицепса костяшками пальцев мягкого кулака

Рис. 7.26. Массаж бицепса партнера костяшками пальцев мягкого кулака

Вы можете почувствовать резкий прострел в плечо при поднятии руки, который иногда ошибочно диагностируют как импинджмент-синдром. Сухожилие бицепса в передней части плеча может стать чрезвычайно чувствительным, что может быть названо тендосиновитом, но обычно это лишь вторичный эффект от триггерных точек в длинной головке бицепса. Лечение этой области боли в плече не поможет, если проблема вызвана триггерными точками бицепса (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 648, 654).

Появление триггерных точек в двуглавой мышце плеча может быть спровоцировано отраженной болью от подостной, лестничной или подключичной мышц. Другими распространенными причинами развития триггерных точек в бицепсе являются перенапряжение в спорте, поднятие тяжестей на расстоянии вытянутой руки ладонью вверх и упражнения, которые требуют сильного сгибания локтя, такие как подтягивания. Повторяющееся напряжение на рабочем месте, например постоянное прокручивание отвертки, также может привести к переутомлению двуглавой мышцы плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 652).

Помните о любой деятельности, которая способствует удержанию двуглавой мышцы плеча в напряженном состоянии. Так, например, при игре на скрипке требуется непрерывное сокращение левого бицепса, чтобы удерживать руку в правильном положении на грифе. В правых двуглавых мышцах плеча скрипачей также часто возникают триггерные точки из-за их постоянного сокращения и удлинения во время игры смычком.

Триггерные точки можно обнаружить в обеих головках двуглавой мышцы в середине мышцы. Помассируйте мышцу большим пальцем с поддержкой или же глубоко помассируйте ее костяшками пальцев мягкого кулака (рис. 7.25). Если вы зависнете на массаже чувствительной области на передней части плеча, вы лишь напрасно потратите свое время и энергию.

Как и при самолечении, для работы с двуглавой мышцей плеча другого человека используйте мягкий кулак. Другой рукой поддерживайте руку человека, как показано на рис. 7.26. Помните, что в каждой головке мышцы может быть триггерная точка, расположенная примерно посередине передней части руки. Поэтому нет никакой необходимости массировать мышцу по всей ее длине.

Воздействуйте на бицепс клиента с помощью той же техники мягкого кулака, которую вы бы использовали при самолечении или при неформальном лечении друга или родственника (см. рис. 7.26). Чтобы действительно сосредоточиться на конкретной триггерной точке, используйте большие пальцы с поддержкой (рис. 7.27). Важно выяснить, как клиент проводит свой день, потому что определенные виды деятельности вызывают определенные виды боли.

Рис. 7.27. Клинический массаж бицепса большими пальцами с поддержкой

Двадцатилетняя Эмма специализировалась на игре на гобое и на виолончели. Оба инструмента поспособствовали развитию у нее хронической боли. Игра на виолончели причиняла ей боль в правом бицепсе и заставляла ее плечо хрустеть, когда она играла смычком. Игра на гобое вызывала у нее постоянную боль в основании большого пальца правой руки, которая усиливалась, когда она держала гобой. Игра на обоих инструментах причиняла ей боль в передней части плеча.

У Эмми во многих мышцах на правой стороне – там, где были все ее проблемы, были обнаружены триггерные точки. Триггерными точками были поражены лестничные мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, мышцы предплечья и все четыре мышцы-ротатора, но больше всего пострадали мышцы надплечья, потому что они больше всего перегружались во время ее игры.

Эмма была очень заинтересована в том, чтобы научиться справляться со своими проблемами самостоятельно, поскольку ее медицинская страховка не покрывала расходы на профессиональный массаж (даже несмотря на то, что она оплатила множество сеансов хиропрактики и физиотерапии, которые принесли ей меньше облегчения, чем один сеанс точечного массажа). Через три недели после того, как она начала лечить собственные бицепсы и плечевые мышцы, боль в правой руке и плече стала незначительной. Даже хруст в плече прекратился.

Плечевая мышца – это «рабочая лошадка» локтя, она выполняет большую часть работы, обычно приписываемой бицепсу, например сгибает локоть, чтобы что-то поднять. Плечевая мышца лежит под двуглавой мышцей плеча, прикрывая спереди нижнюю половину плечевой кости (рис. 7.28). Ее верхний конец прикрепляется к костному бугорку на наружной поверхности плечевой кости примерно на полпути вниз, чуть ниже прикрепления дельтовидных мышц. Другой конец плечевой мышцы прикрепляется к локтевой кости, одной из двух костей предплечья.

Триггерные точки плечевой мышцы затрудняют разгибание локтя, но создаваемая ими боль ощущается преимущественно у основания большого пальца (см. рис. 7.28). Они также могут создавать менее интенсивную боль в передней части плеча и чуть ниже локтевого сгиба. Кроме того, они могут провоцировать давящую боль или скованность на внешней стороне надплечья около локтя. Компрессия лучевого нерва, проходящего через плечевую мышцу, может вызвать покалывание или онемение большого пальца и тыльной стороны предплечья (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 660–663).

Рис. 7.28. Триггерные точки плечевой мышцы и паттерн отражения боли. Пунктирные линии указывают на случайную или неопределенную боль

Триггерные точки многих мышц могут отражать боль в основание большого пальца, но главными подозреваемыми всегда являются плечевые и лестничные мышцы. Массировать большой палец, когда он болит, вполне естественно, но помните, что это не решит проблему, если боль исходит откуда-то еще.

Многие виды деятельности перегружают плечевую мышцу. Частой причиной этого является согнутый локоть под нагрузкой – когда вы переносите тяжелые пакеты с продуктами или ребенка, поднимаете на руки уже сильно подрощенных детей или носите на предплечье сумку. Плечевые мышцы также нагружаются при длительном удерживании тяжелых инструментов и любых повторяющихся движениях локтя. Вы можете создать триггерные точки в плечевых мышцах, слишком часто подтягиваясь или сгибая локоть в любом другом упражнении или при занятиях спортом. Работа в течение всего дня за клавиатурой компьютера с вытянутыми вперед руками требует постоянного сокращения плечевых мышц обеих рук. По этой причине пользователи компьютеров почти всегда имеют триггерные точки в плечевых мышцах.

Вы можете не знать о связи между вашими симптомами и той деятельностью, которая перегружает одну или обе ваши плечевые мышцы. Так часто бывает с музыкантами, которым приходится держать свой инструмент перед собой в течение длительного периода времени. Так, например, гобоисты часто страдают от хронической боли и онемения большого пальца правой руки, который должен постоянно поддерживать вес инструмента. Хотя может показаться, что вся проблема заключается в самом большом пальце, потому что именно там чувствуется боль, реальная проблема находится в плечевой мышце, которая должна оставаться напряженной все время, пока необходимо удерживать гобой. Гобоисты и другие музыканты, столкнувшиеся с этой проблемой, должны при каждой возможности откладывать инструмент в сторону и опускать руку вдоль тела, позволяя плечевой мышце удлиниться и расслабиться. Однако самым лучшим средством будет частый самостоятельный массаж триггерных точек. В то время как соответствующий отдых является жизненно важной составляющей любой терапии триггерных точек, массаж триггерных точек решает проблему напрямую.

Триггерные точки плечевой мышцы находятся под наружным краем бицепса, чуть выше локтевого сгиба (см. рис. 7.28). Отодвиньте бицепс в сторону, чтобы получить доступ к плечевой мышце, и помассируйте ее о кость большим пальцем с поддержкой (рис. 7.29). Обратите внимание, что рука, которую вы массируете, опирается на стол. Вы также можете упереться рукой в бедро.

Рис. 7.29. Массаж плечевой мышцы большим пальцем с поддержкой, надавливание большим пальцем под бицепс

Триггерная точка, вызывающая защемление нерва, скрывается в скользкой шишке в мышце размером и формой примерно с миндаль, которая находится немного выше локтя на наружной стороне руки. Этот комок имеет тенденцию выскальзывать из-под большого пальца с поддержкой, но он менее неуловим, когда вы работаете с ним мячом у стены. Иногда триггерные точки возникают под внутренним краем бицепса – той его стороной, которая ближе всего к телу.

Вам нужно использовать большой палец с поддержкой, чтобы добраться до плечевой мышцы, которая полностью покрыта двуглавой мышцей плеча (рис. 7.30). Другой своей рукой поддерживайте руку человека. Очевидно, вам захочется проверять состояние плечевой мышцы всякий раз, когда вы воздействуете на бицепс, и наоборот. Используйте большой палец с поддержкой для работы с обеими мышцами.

Рис. 7.30. Массаж плечевой мышцы партнера большим пальцем с опорой и с поддержкой руки партнера своей противоположной рукой

Рис. 7.31. Клинический массаж плечевой мышцы, большой палец с опорой отталкивает в сторону бицепс

Воздействуйте на плечевую мышцу клиента большим пальцем с поддержкой, чтобы облегчить себе проникновение под бицепс (рис. 7.31). Расслабьте бицепс и плечевую мышцу, слегка согнув локоть. Для того чтобы поработать с триггерной точкой, вызывающей боль в большом пальце, начинайте чуть выше сгиба локтя. Двигайтесь примерно до середины руки, все еще пытаясь работать под бицепсом. Ищите «миндаль», если проблемой является онемение большого пальца.

Трехглавая мышца плеча (трицепс) – длинная широкая мышца с тремя ответвлениями, или головками. Прикрепление длинной головки трицепса к лопатке помогает удерживать руку в гнезде сустава. Латеральная и медиальная головки прикрепляются к плечевой кости. Медиальная головка лежит прямо на кости под двумя другими головками и иногда называется глубокой головкой. Все три головки соединяются, пересекают локтевой сустав и прикрепляются к локтевой кости, одной из двух костей предплечья. Это обеспечивает трехглавой мышце плеча большой рычаг для выпрямления локтя. Триггерные точки трицепса расположены в пяти разных местах и вызывают пять различных болевых паттернов.

Триггерная точка трицепса № 1 посылает боль в заднюю часть плеча, наружную часть локтя и иногда в тыльную сторону предплечья (рис. 7.32). В достаточно тяжелых случаях она может вызвать боль в верхней части трапециевидной мышцы, в основании шеи и в самом трицепсе (не показано). Хотя это наиболее распространенная триггерная точка трицепса, из-за ее расположения во внутренней половине трицепса (ближайшей к телу) ее можно легко не заметить (Саймонс, Трэвелл и Саймонс. 1999, 667–668).

Триггерную точку трицепса № 2, расположенную очень близко к локтю, где мышца относительно тонкая, также можно легко не заметить. Это один из многих источников боли в наружной части локтя, известный как «теннисный локоть» или латеральный эпикондилит (рис. 7.33). Боль может распространяться вниз по задней части предплечья (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 668–669).

Рис. 7.32. Триггерная точка трицепса № 1 in the outer elbow и паттерн отражения боли в заднюю часть плеча и в наружную часть локтя

Рис. 7.33. Триггерная точка трицепса № 2 и паттерн отражения боли в наружную часть локтевого сустава

Триггерная точка трицепса № 3 вызывает локальную боль в задней части надплечья в самом трицепсе (рис. 7.34). Она имеет особое значение, поскольку может привести к тому, что латеральная головка трицепса становится достаточно жесткой, что приводит к сдавлению лучевого нерва, вызывая онемение в задней части предплечья и запястья, а также в области большого пальца. Боль, онемение или покалывание также могут возникать в безымянном пальце и в мизинце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 668–669).

Триггерная точка трицепса № 4 делает локтевой отросток, или кончик локтя, сверхчувствительным к прикосновению (рис. 7.35). Даже когда вы просто кладете локоть на стол или подлокотник стула, это может быть болезненным. Вам даже может быть больно, когда локоть просто касается вашего бока (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 668–669).

Рис. 7.34. Триггерная точка трицепса № 3: паттерн отражения боли, боль в самом трицепсе

Рис. 7.35. Триггерная точка трицепса № 4 и паттерн отражения боли в кончик локтя

Триггерная точка трицепса № 5 отражает боль во внутреннюю часть локтя, а иногда и во внутреннюю часть предплечья (рис. 7.36). Боль вызывает даже постукивание по медиальному надмыщелку, костному выступу на внутренней стороне локтя. Боль в этом месте иногда называют локтем гольфиста, или медиальным эпикондилитом (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 668–669).

Рис. 7.36. Триггерная точка трицепса № 5 и паттерн отражения боли во внутреннюю часть локтя

При достаточной активности любая из этих триггерных точек может вызвать боль в четвертом и пятом пальцах. Кроме того, любая из них также может создать угнетающее ощущение боли в задней части предплечья и в самом трицепсе. Можно ожидать, что триггерные точки трицепса приведут к ослаблению локтя и ограничат его как при сгибании, так и при разгибании (рис. 7.37). Если во внимание не принимается влияние триггерных точек, то распространенным объяснением боли, отражаемой триггерными точками трицепса в локоть, становится артрит, тендинит, эпикондилит и бурсит локтевого отростка (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 674–677).

Развитие триггерных точек в трехглавой мышце плеча может быть спровоцировано перенапряжением в спорте или на рабочем месте, особенно если речь идет о любом повторяющемся сильном толкающем действии. Даже простое удерживание чего-либо внизу в течение длительного времени может привести к перенапряжению трицепса. Иногда триггерные точки в трицепсе являются спутниками необнаруженных триггерных точек в широчайшей мышце спины или верхней задней зубчатой мышце (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 677).

Удобный и эффективный способ массировать трицепс – костяшками пальцев, используя теннисный мяч для поддержки руки (рис. 7.38). Этот метод лучше всего применять на рабочем столе, столешнице или даже на старомодном пианино. Вы также можете использовать мяч и костяшки пальцев, прижимая их к груди или к колену. При работе мячом у стены у вас будет максимальный доступ ко всем трем головкам трицепса и их триггерным точкам (рис. 7.39). Сцепите кисти за спиной и согните локоть, если этому не мешают скованность и боль в плече.

Рис. 7.37. Триггерные точки трицепса не дают возможность так сделать

Рис. 7.38. Массаж трехглавой мышцы плеча костяшками пальцев, поддерживаемыми мячом. (Так же можно промассировать грудь.)

Рис. 7.39. Массаж трицепса мячом у стены, кисти вместе и руки согнуты в локтях

Обратите особое внимание на то, что три триггерные точки в медиальной (глубокой) головке расположены на линии, пересекающей тыльную сторону руки чуть выше локтя (см. рис. 7.33, 7.35 и 7.36). Трэвелл и Саймонс подчеркивают тот факт, что эта глубокая головка является рабочей лошадкой трицепса и особенно склонна к возникновению триггерных точек. Тем не менее, когда речь идет о проблемах в трицепсе, вы, скорее всего, обнаружите, что активны все пять триггерных точек.

Пара больших пальцев – отличный инструмент для поиска и лечения триггерных точек трицепса у партнера (рис. 7.40). Важно иметь очень четкое мысленное представление о структуре мышцы и о том, где находится каждая из трех ее головок. Длинная голова располагается ближе всего к телу.

Рис. 7.40. Массаж латеральной головки трицепса двумя большими пальцами и длинной головки – между большим и остальными пальцами левой руки

Латеральная головка находится дальше всего от дела. Медиальная, или глубокая, головка полностью покрывает нижнюю треть задней стороны надплечья. Вы можете размять триггерные точки в длинной головке, перекатывая их между большим и остальными пальцами. Ваш партнер может помогать вам определять точное местонахождение болезненных точек в момент, когда вы приближаетесь к ним на 2,5 см или около того.

Чтобы поработать с трехглавой мышцей плеча клиента, расположите его лицом вниз. Используйте два больших пальца с поддержкой и выполняйте проглаживания по направлению от себя, используя движение всего своего тела и весь свой вес для выполнения работы (рис. 7.41). Для специфического воздействия на длинную головку и на медиальную триггерную точку в медиальной головке используйте щипцовый захват и перекатывайте триггерную точку между большим и остальными пальцами руки (рис. 7.42).

Рис. 7.41. Клинический массаж трицепса большим пальцем с поддержкой

Рис. 7.42. Клинический массаж трицепса, разминание медиальной головки

Шестидесятидевятилетняя Шерри недавно поехала навестить своих юных внуков. Как итог, она таскала свои чемоданы и много раз поднимала самого младшего мальчика. К тому времени, как она вернулась домой, она страдала от онемения большого пальца правой руки и боли в правом бицепсе и предплечье. Кроме того, из ее рук стали неожиданно выпадать вещи, а боль в плече, руке и кисти не давала ей спать по ночам.

В мышцах вращательной манжеты плеча Шерри, в ее лестничных мышцах и во всех четырех мышцах плеча, включая трицепс, были обнаружены триггерные точки. Все эти мышцы были перенапряжены из-за непривычного для Шерри подъема тяжестей, которые перенапрягли ее правую руку и плечо. Через три дня она позвонила и сообщила, что после массажа ее боль прошла.

Учитывая возраст Шерри и степень мышечного напряжения, неудивительно, если бы ее проблемы с плечом и рукой в конечном итоге переросли в синдром замороженного плеча. Это был прекрасный пример того, как хорошо триггерные точки реагируют на своевременное и соответствующее лечение.

Клювовидно-плечевая мышца лежит между двуглавой и трехглавой мышцами плеча на внутренней стороне плеча (рис. 7.43). По своему размеру эта мышца чуть толще указательного пальца и примерно в два раза длиннее него. Нижним концом она прикрепляется примерно к середине плечевой кости. Своим верхним концом она прикрепляется к клювовидному отростку, маленькому кусочку лопатки, который торчит из передней части плеча. Клювовидно-плечевая мышца притягивает руку к боку.

Боль от триггерных точек в клювовидно-плечевой мышце ощущается в передней части дельтовидной мышцы, в трехглавой мышце плеча, в задней части предплечья и тыльной стороне кисти (рис. 7.43 и 7.44). Чем активнее триггерные точки, тем обширнее становится болевой паттерн. В экстремальном случае боль может достигать кончика среднего пальца.

Рис. 7.43. Триггерная точка клювовидно-плечевой мышцы и паттерн отражения боли

Рис. 7.44. Паттерн отражения боли триггерными точками клювовидно-плечевой мышцы

Рис. 7.45. Массаж клювовидно-плечевой мышцы большим пальцем

Вы можете даже не осознавать участие клювовидно-плечевой мышцы в этом паттерне до тех пор, пока не будут деактивированы более очевидные триггерные точки плеча и надплечья. Триггерные точки в этой мышце могут мешать завести руку за спину или поднять ее над головой. Кроме того, клювовидно-плечевая мышца, укороченная триггерными точками, может сдавливать нервы, иннервирующие руку, вызывая онемение бицепса, предплечья, кисти и пальцев (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 638–644).

Примерами деятельности, которая может вызывать перенапряжение клювовидно-плечевой мышцы, являются отжимания, скалолазание, лазание по канату, плавание, метание мяча, а также игра в гольф и теннис. Любая работа, требующая многократного вытягивания чего-либо вниз, может привести к стрессу клювовидно-плечевой мышцы. Все эти действия можно продолжать выполнять без боли, если научиться самостоятельно лечить клювовидно-плечевую мышцу или любые другие особенно уязвимые мышцы. Возьмите себе за правило выполнять небольшую работу с телом до и после любых занятий, которые подвергают мышцы какому-то непривычному стрессу. Также будьте осторожны, когда поднимаете что-либо тяжелое, вытягивая руки вперед ладонями вверх.

Чтобы найти клювовидно-плечевую мышцу, прижмите большой палец к внутренней стороне плечевой кости как можно выше (рис. 7.45). Вы можете почувствовать сокращение мышц в этом месте, когда крепко прижимаете локоть к боку.

Рис. 7.46. Массаж клювовидно-плечевой мышцы партнера кончиками пальцев

Массируйте триггерные точки легкими проглаживаниями большим пальцем поперек волокон, стараясь при этом оставаться на мышце. В этой области, рядом с клювовидно-плечевой мышцей, проходят основные нервы руки, поэтому будьте осторожны с давлением.

Используйте положение, показанное на рис. 7.46, при лечении клювовидно-плечевых мышц партнера. Если вы попросите постоянно давить вниз на ваше плечо, вы сможете почувствовать непрерывное сокращение мышцы и сможете сфокусироваться на ней. Триггерная точка будет находиться довольно высоко на внутренней стороне руки. Поработайте с ней посредством нескольких мягких проглаживаний кончиками пальцев, но имейте в виду, что даже это может быть чрезвычайно болезненным, если вы прилагаете слишком много усилий. Это одна из тех мышц, которую, вероятно, лучше оставить для самолечения, поэтому, как только вы обнаружите триггерную точку, вы можете просто показать своему партнеру, как лечить ее самостоятельно.

Подбирайтесь к клювовидно-плечевой мышце клиента очень осторожно, помня, что большая часть нервно-сосудистого пучка проходит по внутренней стороне руки прямо рядом с этой мышцей. Поскольку это небольшая мышца, для работы вполне достаточно среднего и безымянного пальцев одной руки (рис. 7.47).

Рис. 7.47. Клинический массаж клювовидно-плечевой мышцы указательным и средним пальцами

Найдите мышцу сразу за бицепсом. Если вы все еще не уверены в ее местоположении, попросите клиента несколько раз нажать на вашу другую руку в медиальном направлении (по направлению к телу самого клиента). Выполните несколько медленных проглаживаний, чтобы запустить процессы заживления, а затем покажите клиенту, как можно лечить эту чувствительную область самостоятельно.

Слово «хиропрактика» буквально означает «сделанное руками». Его создатель Дэниел Дэвид Палмер считал, что защемление нерва подвывихами или небольшими вывихами в позвоночнике вызывает повреждение обслуживаемых нервом тканей, что приводит к различным заболеваниям. Его первоначальный метод заключался в простом перемещении отдельных позвонков позвоночника («установка» костей) с помощью различных способов скручивания позвоночника и использования его рычага. Предполагаемый эффект заключался в улучшении выравнивания позвоночника, снятии нагрузки со спинномозговых нервов и, таким образом, в излечении длинного списка неприятных состояний. Хотя хиропрактика всегда в основном работала с болью в спине, также делались заявления об успешном лечении высокого кровяного давления, мигрени, гинекологических проблем, астмы, ночного недержания мочи, боли в ухе, головокружения, повторяющихся растяжений, гиперактивности, расстройства желудка и бесплодия.

За прошедшие годы хиропрактика все больше стала интересоваться целостным подходом ко всему телу. Как следствие, хиропрактика в наши дни редко представляет собой исключительно манипуляцию с позвоночником. Нередко она включает в себя широкий спектр других методов лечения, таких как массаж, тракцию, диатермию, ультразвук, электростимуляцию, упражнения на растяжку, иглоукалывание, точечный массаж, гомеопатию, водолечение и консультации по питанию и лечебным травам. Чрезвычайно популярным в хиропрактике стало так называемое Touch for Health («прикосновение ради исцеления»), или мышечное тестирование.

Некоторые мануальные процедуры, проводимые в кабинете хиропрактики, очень похожи на стандартные методы физиотерапии. Хиропрактика, однако, не заслужила того признания и респектабельности, которыми пользуется профессия физиотерапевта. Из-за некоторых непроверенных практик с самого начала и вплоть до наших дней хиропрактика считалась сродни безудержному шарлатанству. Одной из таких практик является повсеместное использование рентгеновских лучей, которые многие люди рассматривают не только как что-то ненужное и нацеленное исключительно на то, чтобы стрясти с них больше денег, но и как возможную опасность для их здоровья.

В ответ на обоснованную критику, похоже, возникли и другие сомнительные практики. Например, для того чтобы аккуратно поставить ваши позвонки на место, многие хиропрактики теперь используют широко рекламируемое подпружиненное устройство. Этот метод призван заменить традиционный способ коррекции позвоночника посредством пугающего, сокрушительно быстрого толчка, с которым больше всего ассоциируется хиропрактика в общественном сознании. С этим новым устройством лечение происходит безболезненно, и для выполнения корректировок пациентам не требуется снимать одежду. Благодаря этому визит к хиропрактику становится довольно простым и быстрым делом. Хотя новые гаджеты рекламируются как настоящие прорывы в науке, нет никаких доказательств того, что они на самом деле дают какой-то эффект, кроме разве что использования эффекта плацебо и уменьшения ответственности хиропрактиков перед судебными исками. Хотя хиропрактика всегда была крайне противоречивой профессией, похоже, у нее столько же сторонников, сколько и недоброжелателей. Поэтому, очевидно, что хиропрактика никуда не денется.

Причины, по которым хиропрактика продолжает выживать, заслуживают отдельного изучения. Начнем с того, что нередко люди обращаются к хиропрактику из-за неэффективного и ужасно дорогого медицинского лечения. Некоторые утверждают, что если бы медицинская профессия действительно оправдывала свою претенциозность, никогда бы не возникло необходимости в хиропрактиках. Врачи настаивают на том, что хиропрактика не только обманчива и бесполезна, но и что люди получают необратимые травмы и даже погибают от нее. Когда защитники хиропрактики слышат такие обвинения, они могут справедливо указать на тот факт, что каждый год от рецептурных лекарств и хирургических ошибок умирает во много раз больше людей, чем пострадало от хиропрактиков за сто лет их существования.

Дело в том, что огромное количество людей хорошо относятся к хиропрактикам и доверяют им больше, чем врачам. В сфере хиропрактики может быть множество мошенников, но если вы считаете, что ваш хиропрактик вам помог, кто сможет утверждать, что вы не правы? Если вы мучались от боли, и после посещения кабинета хиропрактика она исчезла, неудивительно, что вы поверите в этот метод. В самом деле, почему бы нет? Способна ли ортодоксальная медицина с ее иногда смертельными рецептурными болеутоляющими средствами дать вам больше?

Поскольку некоторые люди утверждают, что хиропрактика избавила их от боли в плече, на это стоит обратить внимание. Некоторые из процедур, используемых сейчас хиропрактиками, на самом деле достаточно хорошо воздействуют на триггерные точки, вызывающие проблемы с плечом. Трэвелл и Саймонс, например, одобряют терапевтический ультразвук и электростимуляцию, когда они применяются непосредственно к определенным триггерным точкам. Это методы, которые используют многие хиропрактики. Можно ожидать, что и другие методы из арсенала хиропрактики, такие как акупрессура и акупунктура, окажут положительное влияние на проблемы с плечом, если они применяются в первую очередь для дезактивации определенных триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 146–147).

Поскольку хиропрактики хорошо разбираются в анатомии и обладают навыками практического мануального лечения, у них есть большой потенциал для лечения боли с помощью терапии триггерных точек. Самым обнадеживающим событием в области хиропрактики за последние десять лет стало увеличение найма массажистов, специализирующихся на лечении триггерных точек. Если эта тенденция сохранится и хиропрактики откажутся от некоторых из своих менее эффективных процедур, это может привести к стиранию запятнанного имиджа профессии. Какая бы медицинская профессия ни использовала терапию триггерных точек наилучшим образом, в конечном итоге в лечении боли она станет доминировать над всеми остальными. Почему бы и не хиропрактика?

Краниосакральная терапия – это система тонкой коррекции краниосакральной системы, состоящей из черепа, позвоночника и крестца (большой кости треугольной формы внизу позвоночника). Критическая предпосылка краниосакральной системы и краниосакральной терапии заключается в том, что кости черепа могут свободно двигаться и приспосабливаться к изменениям объема спинномозговой жидкости.

Цереброспинальная жидкость является амортизатором в краниосакральной системе и постоянно обновляется. По мере реабсорбции старой жидкости и притока новой жидкости давление в системе повышается и падает со скоростью около 10 циклов в минуту. Эти регулярные колебания вызывают очень медленную пульсацию, называемую краниальным ритмом или краниальной волной. Считается, что колебания давления в спинномозговой жидкости имеют жизненно важное значение для работы всех других систем организма, включая иммунные реакции и эмоции. Производимые в краниосакральной системе манипуляции с костями, включая кости черепа, могут изменить краниальный ритм и, по-видимому, оказывают лечебное воздействие на многие состояния (Апледжер, 1997, 17–19).

Вопрос о том, действительно ли кости черепа способны к движению, уже давно является предметом споров, несмотря на то, что тысячи специалистов уже научились ощущать ритмические движения в костях черепа и изменять их при необходимости. Квалифицированный специалист может почувствовать, как стороны головы почти незаметно двигаются внутрь со скоростью краниального ритма. Краниосакральные терапевты шутят между собой, что это «эффект тощей головы и толстой головы». Все тело реагирует на этот ритм, который можно проследить почти на любом участке тела, но легче всего его почувствовать на уровне плеч, бедер и стоп. Отсутствие движения в этих местах указывает на сужения где-то в спинномозговой системе, что может вызывать хроническую боль, нарушение координации, упадок сил, эмоциональные и неврологические дисфункции.

Большое количество врачей-остеопатов и хиропрактиков, физиотерапевтов и массажистов поддерживают теорию краниальных волн и практикуют краниосакральную терапию. Ортодоксальные врачи категорически отрицают, что кости черепа могут свободно двигаться, настаивая на том, что швы черепа срастаются и становятся неподвижными еще до наступления совершеннолетия. Интересно, что этот медицинский миф не является доктриной, которой придерживаются во всем мире. Так, например, студентов-медиков в Италии, Израиле и других частях мира учат, что суставы черепа допускают очень легкие, но заметные движения даже в пожилом возрасте. Эти движения фактически измерялись электронным способом в ходе экспериментов в 1970-х годах в Мичиганском государственном университете (Апледжер, 1997, 142–150). К сожалению, ортодоксальная медицина в Соединенных Штатах имеет тенденцию изолировать себя от любых доказательств, которые бросают вызов убеждениям, существовавшим веками. Слишком часто врачам мешает их же собственное образование.

Краниальная волна была впервые обнаружена в начале двадцатого века остеопатом Уильямом Сазерлендом, который заметил, что череп постепенно расширяется и сжимается с очень медленной, но измеримой скоростью. Он экспериментировал на себе, ограничивая движение собственных черепных костей, и обнаружил, что это приводит к депрессии и проблемам с моторикой. Сазерленд также заметил, что небольшие движения в позвоночнике и крестце синхронны с краниальным ритмом в черепе. Он разработал систему манипулирования костями черепа, позвоночника и крестца, которая, казалось, приводила к улучшению определенных состояний и общего состояния здоровья. На протяжении десятилетий метод Сазерленда, известный как краниальная остеопатия, незаметно практиковался ограниченным числом остеопатов и хиропрактиков, пока исследователи из штата Мичиган под руководством остеопата Джона Апледжера не привели краниосакральную терапию к полному расцвету.

Обучение краниосакральной терапии включает в себя развитие способности ощущать и оценивать краниальный ритм и сужения в различных местах тела клиента. Эти сужения можно высвободить, применяя легкое продолжительное давление на определенные места на голове, челюстях, шее, позвоночнике и крестце. Воздействие в каждой области длится от нескольких секунд до пяти минут или до тех пор, пока не почувствуется облегчение. Теория состоит в том, что приложение небольшой силы в течение длительного времени вызывает более эффективную реакцию тела, чем быстрое силовое воздействие, используемое в традиционной остеопатии или хиропрактике. Примечательно, что нежное, неподвижное прикосновение настолько успокаивает, что пациенты нередко сразу же засыпают.

Краниосакральная терапия побуждает тело вносить свои коррективы, улучшая работу головного мозга и сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, гормональной, мышечной и пищеварительной систем. Апледжер, главный разработчик нынешней системы, приводит очень убедительные истории успешного лечения пациентов в коме, с травмами головного мозга, младенцев с коликами и пациентов с остаточной болью в спине после операции на межпозвонковом диске. Другими примерами проблем, которые якобы успешно лечатся с помощью краниосакральной терапии, называют дисфункцию ВНЧС, головные боли, боли в ушах, синусит, астму, лицевые боли, хронические боли, хроническую усталость, тревогу, нервозность, гиперактивность, синдром дефицита внимания, дислексию, аутизм, посттравматическое стрессовое расстройство и депрессия. Несколько пациентов также сообщают о хороших результатах лечения боли в плече и руке (Upledger, 1997, 20–36, 45–51).

Разумно предположить, что краниосакральная терапия может служить ценным дополнением к терапии триггерных точек, и наоборот. Несколько предварительных терапевтических проглаживаний по критическим триггерным точкам могли бы заставить тело гораздо легче отказаться от краниосакральных сужений. Точно так же изменения в краниосакральной системе могут облегчить деактивацию триггерных точек. В любом случае краниосакральная терапия принципиально не представляет риска. Как говорит доктор Апледжер, «худшее, что может случиться, – это ничего».

Вы можете воспринимать акупрессуру как западное название шиацу. Между ними могут быть различия в глазах практиков, но они несущественны. Шиацу, что в переводе с японского означает «надавливание пальцами», является одной из старейших форм естественного исцеления. Японцы научились лечению с помощью надавливания пальцами у китайцев, а в Китае этот метод существует уже пять тысяч лет.

При использовании акупрессуры или шиацу терапевт мягко надавливает пальцами на заранее определенные стратегические точки на меридианах, чтобы высвободить поток ци, универсальной энергии, которая свободно течет через все здоровые живые существа. Болезнь, травма или эмоциональный стресс создают блокировки вдоль меридианов, препятствуя потоку ци. В зависимости от того, в каком меридиане находится блокировка, она может вызывать разные симптомы. Список расстройств и симптомов, которые якобы лечат акупрессура или шиацу, включает почти все, что вы можете назвать. Западная медицина рассматривает эти методы лечения просто как эзотерические виды массажа – странные, но по существу безвредные, если только они не мешают вам получить надлежащее лечение.

Терапия давлением пальцами приобрела запутанное множество вариаций как в Японии, так и в Китае, и все они пробились в Соединенные Штаты, где так велик интерес к альтернативной медицине. Наиболее известные формы китайской акупрессуры включают туйна, шэнь тао, цзинь шин, до-ин и цигун. Японские формы шиацу включают дзен шиацу, намикоши шиацу и цубо шиацу. В Соединенных Штатах эволюция пошла дальше, породив макробиотическое шиацу, босоногое шиацу, японское шиацу, охашиацу и так называемый нью-эйдж шиацу, который является зарегистрированной торговой маркой.

Пробираясь сквозь все это кажущееся разнообразие, просто помните, что все эти вариации терапии давлением пальцев связаны с надавливанием на «точки». Некоторые практикующие специалисты считают, что в этой терапии должен быть тот, кто ее выполняет, и тот, кто ее принимает. Однако в Китае важной частью ухода за собой считается самолечение точек, по крайней мере, когда речь идет о точках, до которых можно добраться. Каждая форма акупрессуры или шиацу имеет свое представление о важности диеты, физических упражнений, движения и мышления. Кроме того, некоторые в качестве дополнения к давлению пальцами также применяют тепло или холод или погружение в воду.

Может показаться, что терапия давления пальцами – это то же самое, что ишемическая компрессия или техника «нажми и удерживай», которые использовали в более старых формах терапии триггерных точек. Однако при акупрессуре и шиацу применяется значительно меньшее давление, и оно не обязательно направлено на триггерные точки. Давление, используемое в шиацу и акупрессуре, всегда комфортно и никогда не вызывает боли. Здесь не применяется масло, и вы остаетесь одетым. Кроме того, в данной терапии не нужны никакие массажные инструменты и нет длинных скользящих проглаживаний, хотя терапевт может иногда растирать точки крошечными кругами. Массажный стол расположен низко к полу или же вы можете располагаться на мате на самом полу.

Что касается каких-либо преимуществ для вашего плеча, акупрессура и шиацу обеспечивают успокаивающую уверенность структурированного человеческого прикосновения, которое само по себе может стимулировать процесс выздоровления. Если специалист при этом также хорошо разбирается в триггерных точках и отраженной боли, то акупрессура или шиацу определенно могут вам помочь.

Кинезиология – это научное исследование движений мышц и тела с точки зрения нормального функционирования, травм, дисфункций, реабилитации и улучшения спортивных результатов. Врачи, специализирующиеся в области спортивной медицины, проявляют интерес к кинезиологии.

В середине двадцатого века кинезиология стала предметом интереса ряда хиропрактиков, которые изобрели новый метод лечения – прикладную кинезиологию, ставшую в последующие годы весьма популярной панацеей. В основе прикладной кинезиологии лежит замысловатая теория, которая состоит в том, что дисбаланс мышечной силы может быть индикатором состояния здоровья человека. Была разработана сложная система тестирования мышц, а также процедура укрепления ослабленных мышц с помощью той или иной формы растирания. Предполагается, что восстановление баланса мышечной силы способствует омоложению функции желез и внутренних органов, что, в свою очередь, избавляет от широкого спектра заболеваний и дисфункций.

Прикладная кинезиология превратилась в удивительное разнообразие новых систем, основанных, по сути, на одних и тех же принципах, но имеющих новые заманчивые названия, такие как Touch for Health, оздоровительная кинезиология, биокинезиология, базовая кинезиология, продвинутая кинезиология, образовательная кинезиология, профессиональная кинезиология, кинезиология здоровья, Христианская кинезиология и гипертонус мышц. Все эти различные формы прикладной кинезиологии практикуют остеопаты, хиропрактики, массажисты, физиотерапевты и стоматологи. Кинезиологом может называть себя любой человек без какого-либо формального образования при условии, что он не нарушает права на торговую марку. В большинстве случаев никакого лицензирования при этом не требуется. Практики прикладной кинезиологии утверждают, что она улучшает общее состояние здоровья, выявляет дефицит питательных веществ, максимизирует умственную и физическую работоспособность, излечивает от зависимостей, избавляет от аллергии, уменьшает тревогу, положит конец расстройствам пищевого поведения, успокаивает гиперактивность, излечивает травмы, возникающие в результате повторяющегося напряжения, снижает уровень стресса и избавляет от болей в спине.

Наиболее распространенным методом лечения в прикладной кинезиологии является быстрое растирание определенных болезненных мест на спине и груди, получивших впечатляющее название нейролимфатических рефлекторных точек. Многие терапевты склонны считать, что эти точки лежат на меридианах, другие же просто ищут болезненные места, которые можно растереть. Теория заключается в том, что растирание стимулирует рефлекторные точки и открывает «течение энергии» к железе или внутреннему органу, вызвавшему проблему. Мышцу проверяют до и после растирания, чтобы увидеть, укрепилась ли она.

Мышечное тестирование может быть впечатляющим шоу. Кажущееся увеличение силы при стимуляции нейролимфатических рефлекторных точек может выглядеть вполне реальным и вполне убедительным. Проблема в том, что в мышечном тестировании «до и после» человек пытается двигать рукой или ногой в определенном направлении, в то время как терапевт создает обратное сопротивление. Здесь вступает в действие эффект плацебо. Существует слишком много возможностей для сознательного или бессознательного обмана, когда обе стороны очень сильно хотят получить конкретный результат. Поэтому вопрос о том, действительно ли происходят изменения в мышечной силе, по-прежнему остается открытым. Даже если они и случаются, возможно, это не имеет никакого отношения к применению кинезиологии.

На самом деле нейролимфатические рефлекторные точки находятся в тех же областях, где располагаются очень распространенные триггерные точки. Учитывая, что нейролимфатические рефлекторные точки могут быть ничем иным, как миофасциальными триггерными точками, логично предположить, что любое истинное изменение мышечной силы может иметь какое-то отношение к природе триггерных точек.

Имейте в виду, что одним из характерных черт триггерной точки является то, что она вызывает слабость в других мышцах. Когда вы лечите триггерную точку, указанная слабость уходит. Это более убедительное объяснение эффектов мышечного тестирования, чем необнаружимые и необъяснимые нейролимфатические рефлекторные точки.

Вы можете встретить людей, которые с энтузиазмом уверяют вас, что прикладная кинезиология вылечила их замороженное плечо. На самом деле не в ваших интересах не верить им. Они в любом случае будут энергично защищать свои убеждения, и могут быть правы. Они делятся исключительно личным опытом и историей болезни, которую считают достоверной. В конце концов, именно со случайных историй болезни начинается наука. Если они могут точно сказать вам, что именно было сделано для лечения их проблемы, то вам тоже стоит попробовать проделать все то же самое и посмотреть, что произойдет. В любом случае прикладная кинезиология не наносит вреда, а вы можете получить неожиданное излечение.

Нет никаких сомнений в том, что растяжка помогает многим пациентам. Иначе ее давно бы перестали использовать. К сожалению, когда терапевты основывают свои решения только на успешных результатах растяжки, они тем самым загоняют себя в ловушку, полагая, что растяжка полезна абсолютно каждому человеку. Им трудно принять тот факт, что многие люди, страдающие от боли, просто не могут терпеть растяжку. В результате, когда пациенты возражают, что растяжка слишком болезненна, ревностный специалист лишь настаивает на том, чтобы растягиваться больше, повторяя старую поговорку о том, что без боли нет победы. Это приводит к тому, что пациенты, которым сложно выдержать растяжку, попросту перестают делать домашнее задание или вообще прекращают физиотерапию. И, конечно же, в этом случае терапевт может легко переложить вину за неудачу лечения на пациента, который не соблюдает режим лечения.

Несмотря на эту критику, и даже если в прошлом у вас были проблемы с растяжками и упражнениями, вы можете обнаружить, что после того, как терапия триггерных точек начала уменьшать вашу боль и позволять вашим мышцам удлиняться, вы вполне можете справиться с некоторыми процедурами физиотерапии. Тем не менее имейте в виду, что при лечении миофасциальной боли терапия триггерных точек является самостоятельным методом. Растяжка и физические упражнения не обязательны для полного восстановления. Они могут ускорить восстановление вашего диапазона движений, если вы используете их в качестве продолжения терапии триггерных точек, но сила и диапазон движений обычно и так восстанавливаются естественным образом при нормальной активности после деактивации триггерных точек и исчезновения боли.

Суть в том, что если растяжка или упражнение причиняют вам боль, просто не делайте их. Разумнее будет сначала свести к минимуму боль с помощью массажа триггерных точек. Затем, если вы решите делать растяжку и упражнения, делайте их в умеренных количествах и будьте готовы сократить их количество, если вам покажется, что они вновь «оживляют» вашу проблему. Изучая различные методы физиотерапии, описанные ниже, вы увидите, что почти все они в той или иной степени используют растяжку.

Причина, по которой физиотерапия так часто не решает проблемы с плечом, заключается в гипервозбудимости миофасциальных триггерных точек. В книге «Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерным точкам» Трэвелл и Саймонс предлагают решение этой проблемы с помощью своего метода «обезболивания и растяжения». Основной принцип этой техники заключается в том, что кратковременное воздействие сильного холода на кожу, располагающуюся над триггерной точкой, отвлекает центральную нервную систему в достаточной степени, чтобы позволить произойти умеренному растяжению мышц, не вызывая при этом защитной реакции. Не менее важно применение сразу после этого влажных горячих компрессов, чтобы предотвратить охлаждение мышц. В «Руководстве по триггерным точкам» техника «обезболивание и растяжение» хорошо проиллюстрированы и подробно объяснены для каждой мышцы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 126–138).

Хотя было показано, что техника «обезболивание и растяжение» является очевидным улучшением по сравнению с обычными упражнениями на растяжку, этот метод не получил широкого признания и не применялся в области физиотерапии. Что же касается традиционных упражнений на растяжку, то вполне вероятно, что они сохранились лишь потому, что это простые, понятные каждому процедуры, и потому, что они глубоко укоренились в культуре физиотерапии (Саймонс, 2001).

Трэвелл и Саймонс называют «обезболивание и растяжение» своей «рабочей лошадкой», но этот метод влечет за собой несколько строгих требований, которым необходимо следовать, чтобы не усугубить проблему. Во-первых, терапевты должны быть уверены, что они растягивают мышцу, содержащую триггерную точку, которая вызывает боль. Если они сосредоточатся исключительно на том месте, которое болит, они могут применить метод не к тем мышцам. Метод обезболивания и растяжения требует, чтобы терапевт был хорошо осведомлен о триггерных точках и их паттернах отражения боли.

Во-вторых, прежде чем растягивать мышцы плеча, необходимо охладить кожу над триггерными точками и всеми областями отраженной боли (рис. 9.1) льдом или спреем с хладагентом. При охлаждении кожи важно, чтобы терапевт работал быстро. Если охлаждающее средство применяется слишком долго, нижележащие мышцы станут холодными, что будет препятствовать растяжению, а не облегчать его, и в результате будет боль будет лишь усиливаться.

Рис. 9.1. Область, подлежащая охлаждению или обезболиванию, включает всю лопатку

Рис. 9.2. Положение, используемое для растяжки мышц за плечом

Система Тревелл и Саймонса для растяжки отдельных мышц плеча очень детализирована, но ее можно свести всего к трем движениям руки, которые выполняются с помощью терапевта. Обратите внимание, что для растяжения некоторых мышц используют более одного вида движения. Движение руки поперек передней части тела (рис. 9.2) растягивает надостную, подостную, малую круглую, среднюю трапециевидную, заднюю дельтовидную и ромбовидную мышцы. Заведение руки за спину (рис. 9.3) удлиняет надостную, подостную, малую круглую, большую грудную, клювовидно-плечевую и переднюю дельтовидную мышцы. Наружная ротация отведенной в сторону руки (рис. 9.4) растягивает подлопаточную, большую и малую грудные мышцы, а также переднюю зубчатую мышцу.

Рис. 9.3. Положение, используемое для растяжки мышц верхней и передней части плеча

Рис. 9.4. Наружная ротация руки растягивает большую грудную, малую грудную, подлопаточную и переднюю зубчатую мышцы

Третьим требованием после растяжки является то, что терапевт должен немедленно согреть охлажденную кожу влажными горячими компрессами, чтобы она не вытягивала тепло из мышц. Если до лечения движение было ограничено триггерной точкой, то четвертым шагом будет мягкое движение в достижимом диапазоне движения в течение нескольких раз: это позволит телу понять, что теперь можно двигаться более свободно.

Даже с этими сложными мерами предосторожности растяжка остается опасной для многих людей, и Трэвелл и Саймонс специально предупреждают, что растяжка не должна быть принудительной. Они советуют просто легко растянуть мышцу и остановиться, не доходя до болевого порога. Попытка растянуть мышцу, триггерные точки которой сопротивляются высвобождению, может привести к напряжению мышечных прикреплений и вызвать разрыв мышцы или ее соединительной ткани. Это связано с тем, что тугие пучки мышечных волокон по обе стороны от триггерной точки уже и так растянуты до предела. Из-за тех ограничений, которые они создают при растяжке, эти тугие тяжи в мышцах могут привести к травмам связок и сухожилий (Саймонс, Тревелл, и Саймонс 1999, 127–135).

Еще одна причина, по которой некоторые физиотерапевты неохотно используют технику «обезболивание и растяжение», заключается в экологических опасениях по поводу спрея-охладителя Fluori-Methane. Он содержит два хлорфторуглерода, тип химического вещества, который, как полагают, вносит основной вклад в разрушение озонового слоя атмосферы. Компании Gebauer было предоставлено временное медицинское освобождение для продолжения производства продукта для медицинских целей, но это освобождение может неожиданно истечь в любой момент. Это поставило бы терапевтов в затруднительное положение, если бы в своей повседневной практике они полагались на фторметан.

В ответ на опасения по поводу использования Fluori-метана Трэвелл и Саймонс придумали лед и растяжку. Эта альтернатива обезболиванию и растяжению работает почти так же хорошо и исключает из рассмотрения как издержки на покупку фторметана, так и его потенциальный ущерб озоновому слою.

Лед используется, чтобы создать потрясение для нервной системы и тем самым отвлечь ее, по аналогии с тем, как это делает спрей vapocoolant, при его использовании требуется всего несколько распылений, чтобы быстро охладить кожу над триггерной точкой и ее областью отражения боли. Затем вы осторожно растягиваете мышцу, как при обезболивании и растяжении, не доходя до той точки, где процесс становится болезненным. Лед и растяжка на самом деле подходят для самостоятельного лечения любой мышцы, до которой можно дотянуться пакетом замороженного горошка, а с теми местами, до которых вы не можете дотянуться сам, вам может помочь друг или родственник.

Вместо замороженного горошка можно использовать один из имеющихся в продаже пакетиков со льдом, предназначенных для самостоятельного лечения воспаления. Некоторые люди предпочитают замораживать воду в полистироловом стакане или банке из-под безалкогольных напитков. Это вариант тоже можно использовать, но тогда эти предметы следует положить в полиэтиленовый пакет, чтобы предотвратить попадание конденсата на кожу. Влажная кожа способствует охлаждению мышц, чего следует избегать любой ценой. Было бы неплохо, чтобы вы постоянно промакивали кожу бумажным полотенцем.

Как и в случае с обезболиванием и растяжением, после мягкого растяжения вам следует сразу же согреть кожу. Для этого подойдет грелка на влажной ткани или горячий душ. Затем осторожно двигайте своей рукой во всех направлениях, чтобы вернуть себе ощущение, что вы можете осмелиться ею двигать. Однако не стоит приступать к этапу «лед и растяжение», пока вы не справитесь с болью. Массаж триггерных точек следует продолжать как основную форму терапии. Лед и растяжка не являются ее заменой.

Существует два вида растяжки. Пассивная растяжка – это когда вашу руку и плечо двигает терапевт. Активная растяжка – это когда вы сами выполняете движения. Если вы решили делать растяжку в качестве терапии для своего плеча, лучше держать ее под контролем. Помните, что растяжка не является необходимостью. Если массаж триггерных точек поможет избавиться от боли, то со временем ваша сила, гибкость и диапазон движений вернутся естественным образом при нормальной активности. Единственное преимущество растяжки заключается в том, что она может ускорить этот процесс – при условии, что не отбросит вас назад из-за вашей небрежности или чрезмерного усердия.

Описанные здесь методы растяжки хорошо известны, и вы, вероятно, видели их иллюстрации во многих других местах. Однако стоит взглянуть на них еще раз, чтобы понять, что они на самом деле из себя представляют. Какую бы растяжку вы ни делали, не торопитесь и сначала делайте ее совсем понемногу. Затем подождите несколько часов или даже до следующего дня, чтобы посмотреть, как отреагирует ваше плечо, прежде чем делать больше.

Эти самые знаменитые упражнения для плеч были впервые представлены более семидесяти лет назад в учебнике по плечу Эрнестом Кодманом, бостонским врачом, который посвятил изучению плеча всю свою жизнь. Доктор Кодман назвал свою терапию «упражнениями с наклоном», потому что при их выполнении пациент наклоняется. Он рекомендовал махать рукой по кругу и совершать «маятниковые движения», считая, что вес руки способствует растяжению сокращенных тканей сустава и предотвращению спаек (Кодман, 1934, 202–203).

К сожалению, д-р Кодман, по-видимому, мало думал о мышцах, и, конечно же, жил слишком давно, чтобы иметь какое-либо представление о миофасциальных триггерных точках. На практике маятниковые движения из упражнений Кодмана (махи рукой по прямой линии) имеют тенденцию вызывать внезапные рывки мышц в конце махов, что приводит к резкому растяжению мышц. В результате вместо удлинения в мышцах срабатывает защитная реакция в виде чрезмерного напряжения. Что же касается круговых движений руки, здесь происходит более плавное и мягкое удлинение мышц, что позволяет вам сосредоточиться на их расслаблении (рис. 9.6).

Рис. 9.6. Круги Кодмана для мягкого растяжения плечевых мышц и соединительной ткани

Стоит помнить, что, когда вес руки тянет ее вниз, мышцы плеча все еще должны сохранять некоторую степень напряжения, чтобы сустав не разомкнулся. Вам не следует удерживать в руке дополнительные веса во время выполнения кругов Кодмана, потому что это лишь заставит мышцы напрягаться еще больше, а не расслабляться.

Сила естественного движения для поднятия руки исходит от трапециевидной мышцы, дельтовидной мышцы, надостной мышцы, передней зубчатой мышцы и бицепса. Триггерные точки в этих мышцах вызывают боль и слабость, что затрудняет их сокращение. Для подъема руки также требуется удлинение многих мышц, управляющих плечом: подлопаточной, подостной, малой и большой круглой, широчайшей мышцы спины, большой грудной, малой грудной, трехглавой и клювовидно-плечевой. Наличие триггерных точек в этих мышцах препятствуют их удлинению, причиняя вам боль.

Рис. 9.7. Поднятие руки с помощью кухонной стойки, стола, столешницы или книжного шкафа

Вы можете снять большую часть стресса и напряжения со всех этих мышц, используя для подъема руки что-то другое, кроме этих мышц. Для этих целей вполне подойдет кухонная столешница или рабочий стол (рис. 9.7). Удерживая руки на месте, просто медленно отходите от стойки назад. Не опирайтесь на руки, так как это приведет к сокращению тех мышц, которые вы хотите растянуть.

Рис. 9.8. Подъем руки вперед с метлой

Рис. 9.9. Поднятие руки поперек тела с метлой

Рис. 9.10. Поднятие руки в сторону с метлой

Классическим приспособлением для подъема руки и растяжения скованного плеча является обычная трость, длина которой обычно составляет около трех футов. Вы также можете использовать кусок пластиковой трубы из ПВХ или карниз такой длины. Вам могла прийти мысль о том, чтобы просто купить трехфутовый арматурный стержень в хозяйственном магазине, но не делайте этого. Эти стержни не отшлифованы и не обработаны, поэтому могут привести к занозам. Намного больше подойдет отрезанная ручка метлы или швабры, которая достаточно хорошо обработана, что делает ее очень удобным, дешевым и универсальным инструментом для лечения плечевого сустава. Для подъема руки доступны целые системы шкивов, но они справляются с этой задачей не лучше, чем простая трехфутовая метла. Чтобы растянуть разные группы мышц, поднимайте руку в трех совершенно разных направлениях (рис. 9.8, 9.9 и 9.10). Люди, которые могут выдерживать растяжку, вылечили свое замороженное плечо исключительно с помощью терапии метлой. Основной секрет здесь заключается в том, чтобы продвигаться вперед очень-очень медленно, со скоростью улитки и быть очень, очень терпеливым.

Четыре мышцы, отвечающие за ротацию вашей руки, требуют особого внимания, поскольку они почти всегда лежат в основе проблемы скованности плеча или синдрома «замороженного плеча». Как показано на рисунках 9.2, 9.3 и 9.4, когда терапевт делает растяжку за вас, используются три основные положения, но вы также можете выполнять эти растяжки без посторонней помощи. Самая безопасная и щадящая растяжка надостной, подостной и малой круглой мышц выполняется путем вытяжения руки поперек тела расположения кисти руки на противоположном плече с небольшой помощью от противоположной руки (рис. 9.11). При этом маневре также растягиваются средняя порция трапециевидной мышцы, задняя порция дельтовидной мышцы и ромбовидные мышцы.

Рис. 9.11. Растяжка надостной, подостной и малой круглой мышц

Рис. 9.12. Растяжка надостной, подостной и малой круглой мышц

Более сложное растяжение надостной, подостной и малой круглой мышц выполняется с помощью метлы, за которой ваша рука уходит во внутреннюю ротацию, приведение и разгибание за спину (рис. 9.12). Это также растягивает большую грудную, переднюю дельтовидную и клювовидно-плечевую мышцы. Еще более сложная задача – потянуть руку за спиной вверх с помощью метлы или полотенца (рис. 9.13 и 9.14). Помимо уже названных мышц, это действие растянет трехглавую мышцу плеча. На рис. 9.15 показан почти нормальный диапазон движения для этой растяжки.

Рис. 9.13. Подъем руки за спиной с помощью метлы

Рис. 9.14. Подъем руки за спиной с помощью полотенца

Рис. 9.15. Приближение к нормальному диапазону движений

Лучшая растяжка печально известной подлопаточной мышцы – это просто прислониться к дверному проему, расположив руки на дверных косяках. Вы можете сделать то же самое в углу, но за дверной проем легче схватиться. В качестве подготовки к растяжке в дверном проеме хорошей идеей будет в течение нескольких сеансов использовать палку от метлы для создания наружной ротации руки (рис. 9.16). Это позволит подлопаточной мышце привыкнуть. Обе эти растяжки наряду с подлопаточной мышцей также удлиняют большую и малую грудные мышцы, переднюю зубчатую мышцу и клювовидно-плечевую мышцу.

Рис. 9.16. Уведение правой руки во внешнюю ротацию с помощью метлы, в то время как правый локоть остается прижатым к боку

При растяжке в дверном проеме положение ваших рук на дверных косяках влияет на степень растяжения каждой мышцы (рис. 9.17). Начните с самого нижнего положения, когда руки располагаются на уровне плеч. Могут пройти дни или даже недели прежде чем вы сможете расположить руки в самом высоком положении, но если вы проявите терпение, то в конечном итоге сможете опереться на дверной проем полностью поднятыми вверх руками. В целях безопасности, удерживайте при этом одну стопу под собой в дверном проеме.

Рис. 9.17. Растяжка подлопаточной, грудной и передней зубчатой мышц путем наклона в дверной проем с постепенным расположением рук во все более и более высоком положении

Нет никаких сомнений в том, что отсутствие активности, вызванное болью в плече, вызывает некоторую степень ухудшения состояния и ослабления мышц. Однако большая часть этой слабости носит временный характер, когда ее причиной являются триггерные точки. Большая часть вашей силы возвращается сразу же после деактивации триггерных точек, если только у вас не было необходимости удерживать руку без движения в течение длительного периода времени.

К сожалению, многие физиотерапевты рассуждают больше как тренеры, а не как терапевты, и рассматривают любой признак мышечной слабости как нечто требующее немедленной коррекции. Как и в случае с растяжкой, некоторые пациенты очень хорошо реагируют на укрепляющие упражнения, ощущая значительное уменьшение боли и улучшение гибкости. Однако тем самым эти счастливчики установили невозможный стандарт для многих других людей, чьи мышцы отрицательно реагируют на укрепляющие упражнения.

В то же время было бы ошибкой избегать любых упражнений для руки и плеча из страха, что это может вызвать боль. Хорошее правило при выполнении любого упражнения – оставаться в своей зоне комфорта. Вы можете работать на грани болевых ощущений, но будьте готовы отступить при первом же ее проявлении. Кроме того, подождите, пока массаж триггерных точек избавит вас от большей части вашей боли, и вы начнете чувствовать себя комфортно при осторожном растяжении мышц. Будьте особенно осторожны при выполнении упражнений в первые несколько дней. Возьмите на себя осознанное обязательство делать меньше, чем то, на то вы способны по вашим ощущениям. Когда дело касается упражнений, ничто не создаст вам больше неприятностей, чем попытка сделать чересчур много раньше времени.

Если вы приходите к физиотерапевту с тем, чтобы он помог вам решить проблему с вашим плечом, то, в соответствии со стандартной процедурой он даст вам кусок резиновой трубки и соответствующую программу упражнений. Возможно, вы также получите красивую небольшую брошюру, в которой есть иллюстрации к этим упражнениям. Скорее всего, вы получите фотокопию листа с подборкой упражнений, вырезанных и вставленных из той или иной книги. Такой вариант может выглядеть довольно дешево, но его преимущество заключается в том, что содержащиеся в такой фотокопии упражнения предназначены только для вас, поэтому, надеюсь, в ней не будет тех упражнений, которые вам не следует делать. Хотелось бы надеяться, что терапевт разработал этот набор упражнений с учетом вашей конкретной ситуации, но вы все же следуйте собственному здравому смыслу. Доверяйте своей интуиции и собственному ощущению того, что для вас правильно и с чем вы можете справиться.

Рис. 9.18. Внутренняя ротация против сопротивления резиновой трубки

Рис. 9.19. Наружная ротация против сопротивления резиновой трубки

Рис. 9.20. Ротация правой руки внутрь через преодоление сопротивления с прижатым локтем

Рис. 9.21. Ротация правой руки наружу через преодоление сопротивления с прижатым локтем

Резиновая трубка также поставляется в виде плоских латексных полос, и оба продукта обычно имеют цветовую кодировку, указывающую на их прочность. Завяжите на конце большой узел и зажмите этот конец между закрытой дверью и дверным косяком. Или можно привязать этот конец к дверной ручке. При этом другой конец вы удерживаете в руке, обмотав его вокруг руки. Недорогие эластичные «спортивные тросы» (доступны в Интернете или в крупных магазинах спортивных товаров) поставляются с уже прикрепленными к ним ручками и дверными анкерами.

Резиновые трубки или эластичные ленты, позволяющие выполнять упражнения с сопротивлением, используются для упражнений на внутреннюю и внешнюю ротацию. Для выполнения ротации руки внутрь требуется сокращение подлопаточной, большой грудной, передней дельтовидной, клювовидно-плечевой и двуглавой мышц (рис. 9.18). Ротация наружу требует сокращения подостной, малой круглой, задней дельтовидной, ромбовидной и средней трапециевидной мышц (рис. 9.19).

Поскольку резиновый материал имеет свойство со временем разрушаться, есть риск, что он порвется в самый неподходящий момент. Трубка может лопнуть и ударить вас, что само по себе обычно не представляет большой опасности, если только она не попала вам в глаз. В худшем случае неожиданный разрыв может заставить вас сделать резкое неконтролируемое движение, которое и само по себе может быть чрезвычайно болезненным и даже может повредить ваше плечо.

Рис. 9.22. Укрепление мышц посредством внутренней и внешней ротации руки, при которой гантель проходит поперек груди

Рис. 9.23. Укрепление подлопаточной мышцы с помощью гантели

Если вы не хотите носить защитные очки и постоянно быть начеку во время тренировки, можете отказаться от резиновой трубки и сами создавать сопротивление как внутренней, так и внешней ротации. Преимущество такого изотонического метода упражнений состоит в том, что обе руки тренируются одновременно. В то время как вы сокращаете мышцы, отвечающие за внутреннюю ротацию больной руки, наружные ротаторы здоровой руки обеспечивают сопротивление, что дает вам возможность полностью контролируете процесс (рис. 9.20). Вы можете использовать ровно столько силы, сколько хотите. Как всегда, начинайте с осторожностью и посмотрите, как отреагирует ваше плечо.

Те же самые принципы действуют и тогда, когда вы работаете с наружными ротаторами (рис. 9.21). Эти два упражнения – не только самый безопасный, но и чрезвычайно эффективный способ укрепить мышцы ротаторной манжеты плеча, даже если речь идет о людях в хорошей спортивной форме. Именно принцип изотонического сокращения обеспечил бодибилдеру Чарльзу Атласу его силу и великолепное телосложение.

Если при тренировке мышц-ротаторов вы предпочитаете использовать измеримую силу, вы можете лечь и использовать небольшой вес (рис. 9.22). На иллюстрации показана трехфунтовая гантель, которая, конечно, будет слишком тяжелой на начальном этапе. Для начала было бы лучше использовать вес в один фунт. Еще лучше подошла бы банка супа весом в три четверти фунта. Обратите внимание, что плечо расположено примерно под прямым углом к телу. В этом упражнении попеременно сокращаются внутренние и внешние мышцы-ротаторы. Движение похоже на то, как если бы вы били себя в грудь одним кулаком.

Вы можете работать над укреплением подлопаточной мышцы изолированно, перемещая вес в другом направлении (рис. 9.23). Расположите предплечье вертикально, так, чтобы вес оказался в самом высоком положении. Затем медленно опускайте вес вниз рядом с головой. Чтобы завершить движение, верните предплечье обратной в вертикальное положение. Если вы предпочитаете начать с более консервативного варианта, выполняйте это упражнение без веса, используя только вес собственной руки.

Чтобы укрепить подостную и малую круглую мышцы, опустите руку в другом направлении, так, чтобы вес оказался рядом с тазовой костью (рис. 9.24). Вы можете чередовать эти два упражнения, опуская вес то в одну сторону, то в другую.

Рис. 9.24. Укрепление подостной и малой круглой мышц с помощью гантели

Рис. 9.25. Укрепление надостной мышцы с помощью гантели, движение руки вверх и вниз по средней траектории и между движением вперед и движением вбок

Чтобы уделить особое внимание надостной мышце, вы можете тренировать ее, просто поднимая руку в положении стоя (рис. 9.25). Рука поднимается не вперед и не в сторону, а посредине между этими двумя положениями. Начните без дополнительного веса и перемещайте руку только на один фут или около того. Это тот диапазон, в котором надостная мышца наиболее активна, поскольку именно она инициирует движение руки вверх. Когда вы поднимете руку выше, в работу также включаются дельтовидная и трапециевидная мышцы.

Именно такое движение руки вверх вызывает так называемый импинджмент-синдром, проявляющийся острой болью в верхней части плечевого сустава. Это происходит, когда три мышцы-ротатора, кроме надостной, ослаблены триггерными точками и не способны удержать головку плечевой кости в «гнезде» сустава. И тогда любое действие надостной мышцы прижимает головку плечевой кости к акромиону и лежащей между ними бурсе. Если при попытке выполнить это движение вы чувствуете боль, то не делайте это упражнение до тех пор, пока подлопаточная, подостная и малая круглая мышцы не станут достаточно здоровыми, чтобы поддерживать правильное сочленение сустава. Источником импинджмент-синдрома является не проблема в суставе, а проблема с мышцами.

Если вы много работаете над укреплением мышц-ротаторами, то для поддержания баланса имеет смысл поработать и с другими мышцами, управляющими плечом и рукой. Поднятие веса назад приведет к сокращению трехглавой мышцы плеча, задней порции дельтовидной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы (рис. 9.26). Вы можете выполнять это движение посредством консервативного усилия или же в формате энергичной тренировки, в зависимости от веса, который вы используете, и того расстояния, на которое пытаетесь уводить руку. Будьте сознательны и начните с работы без веса; не пытайтесь сразу дотянуться до Луны.

Рис. 9.26. Укрепление трицепса, задней порции дельтовидной мышцы, широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы с помощью гантели

Рис. 9.27. Укрепление широчайших мышц спины с помощью подъема туловища

Даже когда вы просто отталкиваетесь руками, чтобы приподняться с края кровати, вы можете заставить ряд мышц напряженно тренироваться (рис. 9.27). Если даже вам не удастся при этом полностью подняться с кровати, это усилие приведет к сокращению широчайшей мышцы спины, большой круглой, подлопаточной, большой и малой грудных мышц, нижней порции трапециевидной мышцы, передней зубчатой и прямой мышц живота.

Последним гамбитом, который может быть полезен почти всем мышцам, задействованным в движении плеча, являются хорошо всем знакомые круги плечами. Вы можете выполнять его одним плавным, непрерывным движением, что само по себе является хорошим безопасным упражнением, особенно если вы делаете это медленно. В качестве альтернативы вы можете разбить его на три компонента и насладиться тем, что происходит, когда вы двигаете плечами в совершенно разных направлениях. Начните с протракции обоих плеч вперед, чтобы вызвать сокращение большой и малой грудных мышц и передней зубчатой мышцу (рис. 9.28). Одновременно это будет удлинять все мышцы, расположенные позади плеча.

Рис. 9.28. Укрепление большой и малой грудных мышц посредством протракции плеча

Рис. 9.29. Укрепление верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, посредством элевации плеч

Рис. 9.30. Укрепление средней порции трапециевидной мышцы и ромбовидных мышц с помощью ретракции плеча

Затем поднимите плечи к ушам (рис. 9.29). Это вызывает сокращение верхней порции трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, при этом удлиняя нижнюю трапециевидную мышцу, широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу. Наконец уведите оба плеча назад, чтобы сократить среднюю порцию трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы (рис. 9.30). Делая это, вы почувствуете приятное растяжение больших грудных мышц. Если вдруг вам интересно, то натяжение ребер под руками происходит из-за растяжения передней зубчатой мышцы.

Подводя итоги в отношении физиотерапии

Если массаж триггерных точек избавляет вас от боли и позволяет двигаться, то маловероятно, что вам потребуется физиотерапия, какие-либо обширные обследования или дорогостоящее лечение. Суть в том, что после исчезновения боли при нормальной активности большинство людей восстанавливают полный диапазон движений естественным образом в течение нескольких недель. В большинстве случаев массаж триггерных точек избавляет от боли.

Другое дело, когда речь идет о реабилитации плеча после операции или серьезного несчастного случая с переломом костей или разрывом тканей. В этом случае физиотерапевт или эрготерапевт с большим опытом работы с нетрудоспособными людьми могут стать вам незаменимыми помощниками. Но даже в этом случае самый одаренный и знающий терапевт или врач по-прежнему ограничен в своих возможностях, если он не обладает практическими знаниями о миофасциальных триггерных точках и о том, какое воздействие они могут оказывать на ваши мышцы. И тогда было бы неплохо дать им почитать эту книгу.

Существует более шестидесяти видов силовых и двигательных тестов, которые можно использовать для систематической оценки состояния плеча (Каппел и др., 2001, 76). К сожалению, точность этих тестов снижается, когда движения рук и сокращения мышц подавляются миофасциальной болью (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 107).

Многие практикующие врачи признают, что силовые и двигательные тесты недостаточно надежны и валидны, но все же утверждают, что они являются лучшими неинвазивными доступными видами тестирования. И сами эти тесты, и сделанные на основе них выводы продолжают активно использовать (Каппел и др., 2001, 92–93). К сожалению, практикующие врачи мало осведомлены о том, что основной причиной мышечной слабости и ограниченного диапазона движений могут быть триггерные точки. Триггерные точки также могут быть неожиданным источником ложноположительных результатов в обычных тестах для шести наиболее распространенных диагнозов плечевого сустава: артрита, тендинита, бурсита, спаечного капсулита, импинджмент-синдрома и повреждения вращательной манжеты плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 544–546). Рассмотрение того, как триггерные точки могут влиять на конкретные тесты, может помочь прояснить этот вопрос и, возможно, сделать диагноз более точным.

Когда специалист проверяет диапазон ваших движений, попросив вас поднять руку как можно выше, и, чтобы поднять руку, вам нужно поднять плечо, вы выполните движение, напоминающее пожимание плечами (рис. 10.3). Вы делаете это за счет сокращения трапециевидной мышцы в верхней части плеча и наклона в противоположную сторону. Врачи, вероятно, приписывают симптом пожимания плечами разрыву ротаторной манжеты плеча или адгезивному капсулиту и назначают лечение на основе этой оценки (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 142). Конечно, никогда не следует полностью исключать возможность разрыва вращательной манжеты плеча, но именно боль от триггерных точек в надостной, нижней части трапециевидной и дельтовидной мышцах может вызвать у вас отвращение к поднятию руки и заставить вас «хитрить», поднимая плечо (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542, 599).

Рис. 10.3. Пожимание плечами: поднятие плеча в попытке поднять руку

Скретч-тесты Эпли, разработанные британским врачом-ортопедом А. Грэмом Эпли, помогают быстро определить пределы трех основных движений руки, требующих максимальной внутренней и наружной ротации, а также приведения руки (рис. 10.4, 10.5 и 10.6). Эти тесты почти смехотворны, поскольку из-за триггерных точек в мышцах-ротаторах плеча может быть практически невозможно почесать спину любым из трех способов. Тем не менее отсутствие возможности почесать спину, скорее всего, приведет к быстрой постановке диагноза адгезивного капсулита, артрита, тендинита, бурсита, импинджмент-синдрома, воспаления или повреждения вращательной манжеты плеча, а также к назначению противовоспалительных препаратов и физиотерапии (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 111–113).

Любой из этих медицинских диагнозов плеча возможен, но может случиться так, что ни один из них не является правильным. Скретч-тесты Эпли не очень помогают в постановке конкретного диагноза, если вы не принимаете во внимание, какую роль в ограничении этих движений играют триггерные точки. Другие тесты на диапазон движений имеют тот же недостаток.

Рис. 10.4. Скретч-тест Эпли для проверки внутренней ротации

Рис. 10.5. Скретч-тест Эпли для проверки наружной ротации

Рис. 10.6. Скретч-тест Эпли для проверки поперечного приведения руки

Триггерные точки в любой из четырех мышц вращательной манжеты плеча могут затруднить внутреннюю ротацию руки, необходимую для того, чтобы потянуться ею вверх за спиной (см. рис. 10.4). Наружная ротация, необходимая для того, чтобы дотянуться до спины сверху, затрудняется триггерными точками подлопаточной и большой грудной мышц (см. рис. 10.5). Вы не сможете потянуться поперек туловища, чтобы почесать спину с противоположной стороны, если у вас есть триггерные точки в подостной, малой и большой круглой мышцах, трицепсе или широчайшей мышце спины (см. рис. 10.6). В любой из этих ситуаций, вероятно, также задействованы триггерные точки в других мышцах плечевого комплекса. При таком ограниченном диапазоне движений массаж триггерных точек, вероятно, будет гораздо более подходящей терапией, чем обезболивающие и противовоспалительные средства, а также хирургическое вмешательство или программы растяжки.

В импинджмент-тесте Нира врач поднимает вашу руку, чтобы проверить, испытываете ли вы боль в плечевом суставе из-за компрессионных сил между головкой плечевой кости и нижней стороной акромиона (рис. 10.7). Так как вы не делаете движение самостоятельно, мышцы плеча не сокращаются. Импинджмент-тест Йокума и импинджмент-тест Хокинса дают одинаковые результаты при разных положениях предплечья (рис. 10.8 и 10.9). Считается, что любая боль, вызванная этими тестами, указывает на разрыв ротаторной манжеты или чрезмерное сдавление субакромиальной сумки и других тканей (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 113; Донателли и др., 2004, 115–116). Для этих тестов заявлена высокая степень надежности и валидности, но все они подвергают руку почти максимальной внутренней ротации, что вызывает максимальное растяжение подостной мышцы. В результате триггерные точки в этой мышце могут отреагировать отражением острой боли в переднюю часть плеча. Этот фактор может привести к тому, что врач сделает ошибочный вывод о серьезной проблеме с суставом, хотя это не более чем отраженная миофасциальная боль.

Рис. 10.7. Импинджмент-тест по Нееру. Левая рука выполняющего осмотр специалиста удерживает плечо внизу

Рис. 10.8. Импинджмент-тест Йокума. Для создания максимальной внутренней ротации толкните локоть вверх, одновременно толкая плечо вниз

Тест поперечного приведения руки, также называемый тестом перекрестного импинджмента, создает нагрузку на акромиально-ключичный сустав (рис. 10.10). Острая боль в суставе, который находится в верхней части плеча, может быть признаком растяжения или разрыва связок или артрита (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 113; Каппел и др., 2001, 98). Но в этом положении растягивается подостная мышца и укорачивается большая грудная мышца, что может вызвать боль в плече и дать ложноположительный результат теста, если только вы и врач не определите очень точное местоположение боли (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 556).

Рис. 10.9. Импинджмент-тест Хокинса. Специалист поднимает локоть, затем пациент выполняет внутреннюю ротацию руки

Рис. 10.10. Тест поперечного приведения при импинджменте акромиально-ключичного сустава

Тест на падающую руку предназначен для определения возможного разрыва ротаторной манжеты плеча по всей ее толщине (рис. 10.11). Специалист поднимает вашу руку чуть выше угла 90 градусов от вашего тела, а затем отпускает ее. Затем вы начинаете медленно опускать руку. При таком угле дельтовидная мышца обладает маленьким рычагом, поэтому она не может удерживать руку сама по себе и нуждается в помощи надостной мышцы. Если, приближаясь к 90 градусам при движении вниз, ваша рука внезапно неконтролируемо падает, то причиной этого может быть разрыв сухожилия надостной мышцы, который не позволяет мышце удерживать вес руки (Донателли и др., 2004, 115–116). Казалось бы, такой результат теста свидетельствует о серьезной проблеме, однако тот же самый эффект может быть вызван триггерными точками.

Рис. 10.11. Тест на падающую руку. Пациент медленно опускает руку, проверяя, не упадет ли рука из-за разрыва ротаторной манжеты плеча

Рис. 10.12. Тест на изоляцию надостной мышцы, проверяющий ее мышечную силу. Специалист тянет руку вниз, в то время как пациент оказывает этому сопротивление

Тест для изоляции надостной мышцы, часто из-за положения руки называемый также тестом с пустой банкой, очень похож на тест с опускающейся рукой за исключением того, что специалист давит на вашу руку, когда вы пытаетесь удержать ее (рис. 10.12). Предполагается, что это помогает определить силу надостной мышцы, на которую может оказывать влияние частичный разрыв ее сухожилия (Донателли и др., 2004, 117; Каппел и др., 2001, 99). Однако можно ожидать, что активные триггерные точки в надостной и дельтовидной мышцах также значительно ослабят обе мышцы и также будут вызывать невыносимую боль при воздействии этого теста (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 114).

Рис. 10.13. Тест на наружную ротацию, сравнивающий диапазон движений в больном плече и в здоровом плече

В тесте на наружную ротацию сравнивается наружная ротация вашего больного плеча со здоровым (рис. 10.13). Неспособность вашей руки выполнить полную наружную ротацию рассматривается как признак слабости подостной и малой круглой мышц и, возможно, массивного разрыва ротаторной манжеты плеча, в частности разрыва сухожилия подостной мышцы (Гербер, 1999, 82–83; Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 111). Признак отставания в наружной ротации также является проверкой силы подостной мышцы и непрерывности сухожилия, но демонстрирует это более четко (рис. 10.14). Специалист тянет вашу руку почти в максимальную наружную ротацию. Вас просят удерживать руку в этой наружной ротации, пока экзаменатор отпускает ваше запястье, продолжая удерживать руку в локте. Предполагается, что тест на поражение сухожилия подостной мышцы является положительным, если ваша рука отскакивает от специалиста обратно к центру (Донателли и др., 2004, 120–121). Эти тесты действительно могут выявить мышечную слабость и разрывы ротаторной манжеты плеча, однако комбинированное воздействие триггерных точек подостной и подлопаточной мышц также затруднит движение руки в наружную ротацию и ее удержание в этом положении (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 596–599).

Рис. 10.14. Тест на признаки отставания наружной ротации для определения силы подостной мышцы и разрыва сухожилия. Специалист тянет руку в наружную ротацию, после чего пациент пытается удержать ее в этом положении

Рис. 10.15. Тест Гербера, определяющий силу подлопаточной мышцы и ее разрывы

Предполагается, что тест Гербера позволяет выявить слабость подлопаточной мышцы или разрыв конкретно в сухожилии подлопаточной мышцы (рис. 10.15). Специалист кладет кисть вашей руки на поясницу, а затем тянет ее в сторону и просит вас удерживать ее при этом на том же месте. Считается, что тест на разрыв положителен, если ваша рука сразу возвращается к пояснице. Если вы способны удерживать кисть на каком-то расстоянии от спины, специалист толкает вашу руку, а вы пытаетесь оказать ему сопротивление. В нормальном состоянии подлопаточная мышца будет удерживать вашу руку на месте. Если ваша рука поддается оказываемому воздействию, это свидетельствует о слабости подлопаточной мышцы (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 112; Донателли и др., 2004, 119). Но опять же, аналогичные эффекты могут быть вызваны триггерными точками в надостной, подостной и подлопаточной мышцах, что делает этот тест ненадежным для обнаружения разрыва вращательной манжеты плеча (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 542, 556, 596).

Рисунок 10.16. Тест на компрессию абдоминальной области для сравнения внутренней ротации обеих рук

Тест на компрессию абдоминальной области используется для оценки подлопаточной мышцы в тех случаях, когда слишком больно удерживать руку позади себя (рис. 10.16). Вы нажимаете на живот обеими руками, одновременно выводя оба локтя вперед в одну плоскость. Это создает почти максимальную внутреннюю ротацию ваших рук. Если один локоть не выводится вперед, это свидетельствует о слабости подлопаточной мышцы с этой стороны (Виллиамс, 1999, 112). Однако подобное ограничение движения может в том числе являться признаком наличия триггерных точек в подостной мышце, препятствующих полной внутренней ротации, а триггерные точки в подлопаточной мышце могут быть причиной слабости мышцы.

В результате спортивных травм, автомобильных аварий и падений может произойти вывих плечевого сустава (шаровидного сустава плеча). Вывихи могут привести к развитию синдрома замороженного плеча, особенно у пожилых людей. Подвывих плеча или его частичный вывих может длительное время оставаться незамеченным. Крайне важно в этом случае проводить тесты на нестабильность сустава, поскольку вывих плеча вызывает повреждение соединительной ткани в передней и задней частях сустава (Каппел и др., 2001, 102–103).

Рис. 10.17. Повреждения суставной губы

Вывихи и подвывихи могут привести к напряжению и разрыву ротаторной манжеты плеча и повредить суставную ямку (впадину) за счет растяжения окружающей капсулы и разрыва суставной губы, обрамляющей край впадины (рис. 10.17). Передний вывих (в направлении вперед) может вызвать повреждение Банкарта, при котором происходит разрыв передней суставной губы. Рецидивирующие передние вывихи при нестабильном плече возникают тогда, когда рука поднимается и ротируется наружу. Задние вывихи (в направлении назад) делают невозможной наружную ротацию руки. После повреждения или разрыва капсулы головке плечевой кости трудно оставаться в суставной ямке; то есть ее шарообразная поверхность легко выскакивает из гнезда сустава. Для того чтобы проверить наличие чрезмерной слабости в суставе, врачи используют «тест борозды». В этом тесте специалист тянет руку вниз, одновременно ощущая борозду или щель под акромионом на предмет чрезмерного смещения головки плечевой кости вниз (рис. 10.18). Для укрепления мышц-ротаторов, особенно подлопаточной мышцы, обычно рекомендуется физиотерапия. При постоянно повторяющихся вывихах может потребоваться хирургическая коррекция суставной губы и капсулы сустава (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 147–150).

Рис. 10.18. Тест борозды проверяет наличие расхлябанности между акромионом и головкой плечевой кости

Укорочение подлопаточной мышцы и дисбаланс мышечной силы, вызванные триггерными точками, способствуют подвывиху головки плечевой кости. Это означает, что триггерные точки могут удерживать шаровидный сустав в частично смещенном положении. Хронический подвывих в направлении вверх и вперед может быть основной причиной импинджмент-синдрома плеча, который, в свою очередь, может стать конечной причиной большинства разрывов вращательной манжеты плеча, особенно сухожилия надостной мышцы, которое повреждается наиболее часто (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546, 599).

Тест на опасения выявляет нестабильность плеча в направлении вперед (рис. 10.19). Специалист выводит вашу руку в наружную ротацию, при этом надплечье располагается под углом 90 градусов, а локоть согнут. Это то самое движение, которое провоцирует вывих нестабильного плеча. Ваша защитная реакция, предотвращающая дальнейшее движение, и выражение страха называется признаком опасения (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 114). Надежность этого теста снижается из-за того, что когда вы удерживаете руку в таком положении, вы можете ощущать сильную боль в том числе в случаях, когда у вас заморожено плечо и чрезвычайно активны триггерные точки подлопаточной мышцы.

Рис. 10.19. Тест на опасения. Специалист уводит руку в максимальную наружную ротацию, проверяя переднюю нестабильность плеча

Рис. 10.20. Тест на нагрузку и смещение плечевого сустава. Левая рука специалиста удерживает плечо неподвижным, а правая двигает плечевую кость вперед и назад

При выполнении теста на нагрузку и смещение плечевого сустава головка плечевой кости активным образом двигается вперед, назад и вниз в суставной впадине, позволяя увидеть, есть ли в суставе чрезмерное движение (рис. 10.20). Движение вперед или назад может привести к вывиху плеча, когда сустав достаточно расхлябан. Однако в случаях, когда расшатанность сустава не столь очевидна, тест весьма субъективен и во многом зависит от опыта и навыков выполняющего его специалиста. Интересно, что некоторые специалисты видят лишь небольшую разницу в расшатанности между нормальным и хронически нестабильным плечом, требующим хирургического вмешательства (Донателли и др., 2004, 109; Каппел и др., 2001, 91, 103–105).

Тест «коленчатого рычага», также называемый тестом компрессии-ротации, используется для выявления разрыва передней части суставной губы или повреждения Банкарта (рис. 10.17 и 10.21). Специалист прикладывает силу к вашему локтю по направлению к плечевому суставу, а затем двигает вашу руку по кругу, как будто проворачивает подобно коленчатому рычагу. Болезненное ощущение замыкания указывает на нарушение лабрального края впадины сустава. Эта травма является наиболее частой причиной повторного вывиха плеча.

Рис. 10.21. Тест «коленчатого рычага» при разрыве передней части суставной губы. На локоть оказывается давление при одновременном вращении руки по принципу коленчатого рычага

Аналогичный маневр, тест на «глухой удар», также может помочь определить, отделилась ли верхняя губа от суставной ямки. Специалист вдавливает головку плечевой кости в суставную впадину, совершая круговые движения рукой (рис. 10.22). Тест считается положительным при наличии боли и заедания (Донателли и др., 2004, 111; Каппел и др., 2001, 100–101). Однако из-за требуемого положения руки ни тест «коленчатого рычага», ни тест на «глухой удар» невозможно выполнять при замороженном плече.

Рис. 10.22. Тест на «глухой удар» для выявления поражения Банкарта. Шарообразная головка плечевой кости вдавливается в гнездо сустава при одновременном движении руки по кругу

Рис. 10.23. Нагрузочный тест для бицепса (при поражении SLAP) вызывает боль, когда бицепс сокращается, преодолевая сопротивление

Нагрузочный тест для двуглавой мышцы плеча предназначен для выявления повреждения SLAP (разрыв верхней губы спереди назад), которое представляет собой отслоение как суставной губы, так и сухожилия двуглавой мышцы плеча вдоль вершины края суставной впадины. Специалист держит ваше запястье и локоть, пока вы сокращаете бицепс, преодолевая сопротивление (рис. 10.23). Тест считается положительным, если вы чувствуете боль глубоко в суставе. Повреждение SLAP может быть причиной болезненного заедания или хруста в суставе (Донателли и др., 2004, 112–114). Однако несомненно, что из-за положения вашей руки некоторый процент ложноположительных результатов будет вызван триггерными точками в подлопаточной мышце.

Когда корешки шейных нервов сдавливаются артритическими шпорами или грыжами межпозвоночных дисков в шее, они могут отражать боль в шею, верхнюю часть спины, верхнюю часть грудной клетки и плечи (рис. 10.24). Об этом обычно говорят как о «защемлении нерва» в шее. Боль, которая может ощущаться как постоянная тупая боль, как чувство жжения или как острая и электрическая боль, очень похожа на отраженную миофасциальную боль от триггерных точек лестничных мышц. Защемление корешка шейного нерва может вызывать онемение, покалывание и слабость в руках и кистях, точно так же как это делают триггерные точки лестничной мышцы. Поскольку симптомы при триггерных точках в лестничных мышцах и при защемлении шейного нерва охватывают множество одних и тех же областей, то для того, чтобы их дифференцировать, требуются достаточно точные тесты. Одно отличие заключается в том, что триггерные точки лестничных мышц часто вызывают отек рук, а проблемы с дисками – нет. Постоянная боль из любого источника провоцирует появление сателлитных триггерных точек в мышцах плеча и в конечном итоге может привести к синдрому замороженного плеча.

Рис. 10.24. Комбинированная картина отраженной боли от корешков шейных нервов С5, С6, С7 и С8 при сдавлении грыжей шейного диска справа

Тест Сперлинга на компрессию в шейном отделе Сперлинга часто помогает определить, вызвана ли боль в плече защемлением шейного нерва. Во время теста вы откидываете голову назад, затем поворачиваете и наклоняете ее к болезненному плечу, в то время как специалист давит вам на макушку (рис. 10.25). Это оказывает дополнительное давление на диск, что может воспроизводить или усиливать боль и неврологические симптомы в том случае, если виноват действительно диск. Квалифицированный врач может провести этот тест при различных положениях вашей головы, чтобы выборочно вызвать реакцию в разных точках шеи (Снайдер и др., 2001, 533–542). Тест Сперлинга очень понятный, но ненадежный. При определенных положениях головы боль может быть вызвана триггерными точками лестничных мышц, что приводит врача, незнакомого с возможными миофасциальными источниками симптомов, к ошибочному заключению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 504–515).

Рис. 10.25. Тест Сперлинга на компрессию в шейном отделе

Рис. 10.26. Тест на декомпрессию шейного отдела; вытяжение головы вверх

Тест на декомпрессию шейного отдела – это способ подтверждения результатов теста Сперлинга. Врач тянет вашу голову вверх, чтобы уменьшить давление на шейные диски (рис. 10.26). Если это уменьшает боль в плече, то, по-видимому, причиной боли является компрессия диска (Чайтоу и ДеЛани, 2000, 173). Если декомпрессия шейного отдела позвоночника не облегчит вашу боль или усугубит ее, это может быть связано с тем, что подъем головы растягивает лестничные мышцы, что может спровоцировать их триггерные точки и вызвать болевой прострел в плечо, верхнюю часть спины или грудь. Бдительный врач будет знать об этой возможности и, вероятно, захочет провести тесты на синдром верхней апертуры грудной клетки.

Синдром верхней апертуры грудной клетки также называют синдромом передней лестничной мышцы, если обнаруживается вовлечение лестничных мышц. Как обсуждалось в главе 5, причиной симптомов в плече, руке и кисти может являться компрессия нервно-сосудистого пучка руки между первым ребром и ключицей. Ее вызывают укороченные триггерными точками лестничные мышцы, которые тянут вверх первое ребро. Когда врачи не признают важность миофасциальных триггерных точек, они, как правило, зацикливаются на поиске шейного ребра (дополнительного верхнего ребра) или какой-либо другой аномалии костей или связок в передней части шеи. Для диагностики структурных причин синдрома верхней апертуры грудной клетки используется целый ряд клинических тестов, несмотря на 50-процентную частоту их ложноположительных результатов (Каппел и др., 2001, 93–94).

Рис. 10.27. Тест Адсона на облитерацию пульса из-за напряжения лестничных мышц

Рис. 10.28. Тест на спазм лестничных мышц для усиления симптомов

Тест Адсона – наиболее распространенный тест на наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки (рис. 10.27). Специалист следит за вашим пульсом на запястье, проверяя, исчезает ли он, когда лестничные мышцы нагружаются различными положениями головы и руки. В проиллюстрированной здесь версии положение руки и головы будет провоцировать сдавление подключичной артерии, которая обслуживает руку. С традиционной медицинской точки зрения это говорит об имеющей место костной непроходимости (Эпли и Соломон, 1997, 48). Тем не менее на сегодняшний день наиболее распространенной причиной облитерации пульса являются триггерные точки в лестничных мышцах. Укорочение лестничной мышцы может быть подтверждено двумя следующими тестами.

Тест на спазм лестничных мышц может воспроизводить или усиливать симптомы триггерных точек лестничных мышц. Он выполняется посредством поворота головы как можно дальше в сторону симптоматики и попытки коснуться подбородком плеча (рис. 10.28). Это движение максимально укорачивает лестничные мышцы, заставляя триггерные точки усиливать отражение боли. Однако этот тест может не дать четкого результата, если вы уже испытываете сильную боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 511).

Рис. 10.29. Тест на снятие напряжения с лестничных мышц для облегчения симптомов

Тест на снятие напряжения с лестничных мышц – это способ подтвердить тест на их спазм. Когда вы располагаете руку над головой, это косвенным образом поднимает ключицу от первого ребра, снимая давление с плечевых нервов и останавливая боль (рис. 10.29). Тест на наличие синдрома верхней апертуры грудной клетки и вовлечение лестничных мышц считается положительным, если в таком положении ваши симптомы уменьшаются или исчезают (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 512). Конечно же, этот тест невозможно выполнить в случае, если у вас синдром замороженного плеча и вы не можете поднять руку. Гораздо более прямым и надежным тестом был бы простой поиск триггерных точек в лестничных мышцах, что можно сделать очень быстро, просто надавив пальцем, без необходимости двигать головой или рукой. В результате все другие тесты на синдром верхней апертуры грудной клетки могут попросту не потребоваться.

Вероятно, это не скованность в плече или неудобство из-за потери диапазона движений, которые приводят вас к врачу; это боль. Проблема в том, что, хотя боль и несет вам важное сообщение, она редко говорит вам, что именно это сообщение означает. Врачу тоже не обязательно говорить.

Обычное медицинское обследование, направленное на выяснение причины боли в плече, проводимое у лечащего врача, семейного врача или врача общей практики обычно приводит к установлению на месте общего диагноза артрита, тендинита или бурсита. Это названия воспаления сустава, сухожилия или бурсы соответственно. В действительности представление о том, что ваше плечо страдает от воспаления, является заранее подготовленным объяснением, не основанным ни на каких доказательствах, кроме вашего заявления о том, что у вас есть боль в плече. Приписывание вашей боли воспалению, как если бы воспаление и боль были одним и тем же, считается признаком поверхностного диагноза. Воспаление может вызывать боль, но обычным делом также бывает боль без воспаления. Миофасциальные триггерные точки, которые являются основной причиной боли и скованности в плече, очень редко связаны с воспалением.

По определению, воспаление характеризуется четырьмя симптомами: болью, повышением температуры, покраснением и отеком. Боль сама по себе не диагностический признак воспаления. У вас должны быть и остальные три симптома. Взятые вместе четыре определяющих симптома воспаления являются проявлением заживляющей реакции тела на травму или заболевание. Если вы не чувствуете повышения температуры в плече и не видите некоторой степени покраснения и отека, проблема не в воспалении. Даже когда воспаление затрагивает какую-то часть вашего плеча, ваш врач должен искать причину, а не просто лечить симптомы воспаления.

Теперь, когда вы знаете о миофасциальной боли, вы, вероятно, догадались, что проблемы с плечом чаще связаны с мышцами, чем с суставами, сухожилиями или бурсами. Вполне разумно сделать вывод, что врач, ставящий диагноз воспаления, просто не знает о существовании триггерных точек и, следовательно, не сможет решить вашу проблему. Лучшее, что вы можете получить, – это стандартный набор рутинных процедур и лекарств для явно сомнительного диагноза.

Нет никаких сомнений в том, что хорошие лекарства находят хорошее применение, спасая бесчисленное количество жизней и делая сносной жизнь миллионов людей. Тем не менее как специалисты в области здравоохранения, так и общественность широко признают, что огромное количество людей подвергается излишнему и опасному чрезмерному приему лекарств. А в постоянном неустанном продвижении лекарств в средствах массовой информации обезболивающие препараты выходят на первое место.

Когда вы идете к обычному врачу по поводу проблемы с плечом, вы почти всегда получаете рецепт на нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) наряду с инструкцией попробовать его и вернуться, если он не поможет. Но при замороженном плече НПВП просто не решит проблему. Он может помочь при истинных физических травмах и заболеваниях, но при этом оказывает минимальное влияние на миофасциальную боль. Хуже того, при слишком длительном приеме или при приеме в чрезмерных количествах противовоспалительные препараты, даже отпускаемые без рецепта, могут нанести необратимый ущерб сердцу, желудку, почкам и печени (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 120). Кое-кого они даже убили, а ведь их раздают направо и налево так, словно от них не больше вреда, чем от конфет или витаминов.

Новые и, предположительно, улучшенные противовоспалительные препараты, такие как печально известные ингибиторы ЦОГ-2, не являются лучшим решением проблемы с плечом, и в действительности представляют еще больший риск для жизни ваших жизненно важных органов, чем старые противовоспалительные препараты (Вольфе и др., 2005, 281–286). Если какое-либо из этих веществ вообще уменьшат вашу боль, помните, что они лишь маскируют ее, создавая у вас иллюзию, что проблема решена. При замороженном плече нужно реальное решение, а не какая-то «подачка». Это настоящая трагедия, что так много людей отчаянно зависят от обезболивающих, не зная, что в действительности не просто скрыть, а именно вылечить их проблему можно простыми методами лечения миофасциальных триггерных точек.

Если врач считает, что ваша боль вызвана мышечным спазмом, вам могут выписать рецепт на миорелаксант. Но миофасциальные триггерные точки – это не то же самое, что мышечные спазмы, и миорелаксанты оказывают незначительное влияние на отраженную миофасциальную боль. Предписанные дозы миорелаксантов не эффективны при боли, и они даже недостаточно высоки, чтобы расслабить непосредственно напряженные мышцы. Вместо этого они обладают обычным седативным эффектом, который может как расслабить ваши мышцы косвенным образом, так и не расслабить. Они имеют низкую дозировку из-за риска побочных эффектов, которые могут включать нечеткость зрения, сонливость, головокружение, изжогу, тошноту, рвоту, запор и диарею. В долгосрочной перспективе миорелаксанты могут ухудшить существующие состояния, такие как глаукома, увеличение простаты, заболевания печени и проблемы с сердцем. В популярном справочнике по злоупотреблению отпускаемыми по рецепту лекарствами «Худшие таблетки, лучшие таблетки» содержится предупреждение «Не использовать» в отношении всех миорелаксантов из-за их побочных эффектов и недостаточной эффективности (Вольфе и др., 2005, 483–487).

Сочетание противовоспалительных препаратов с такими наркотическими препаратами, как морфин, гидрокодон, оксикодон и другие производные кодеина, усиливает их болеутоляющее действие и уменьшает вредные побочные эффекты. Наиболее известными их торговыми марками являются демерол, дилаудид, лортаб, перкоцет и викодин. Добавленные наркотические препараты являются настоящими болеутоляющими, и они действительно помогают подавить большинство видов боли, включая миофасциальную боль, но они также вызывают сильное привыкание. В «Худших лекарствах», «Лучших лекарствах», относительно «Демерола» и шестнадцати других торговых марок наркотических обезболивающих также имеется предупреждение «Не использовать» (Вольфе и др., 2005, 260).

Хотя люди обычно знают, что эти комбинации не лечат основные состояния, вызывающие боль, многие попадают в ловушку, используя их для облегчения боли. Они, вероятно, действительно незаменимы в краткосрочной перспективе при лечении серьезных травм или заболеваний плеча, но по очевидным причинам лучше быть осторожными с их использованием. При миофасциальной боли использование комбинаций наркотических препаратов следует рассматривать только как неотложную помощь в краткосрочной перспективе, пока вы ждете, когда подействует терапия триггерных точек.

Инъекции кортизона часто назначают при постоянной боли в плече. Они могут дать вам более длительный период местного обезболивания, чем лекарства в форме таблеток, но их опасность значительно перевешивает любую временную пользу, которую вы можете получить. Кортизон – это кортикостероид, который ослабляет мышечные волокна и ткани сухожилий и значительно увеличивает риск разрывов, особенно после двух и более инъекций. К счастью, об опасностях кортизона уже известно, и большинство врачей используют его в очень ограниченных количествах (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 138). Иногда вы можете прочитать или услышать, что кортикостероиды вводят в триггерные точки, но это дезинформация. Для инъекций в триггерные точки используются относительно безвредные местные анестетики, такие как новокаин.

Как обсуждалось ранее, в настоящее время почти повсеместно при замороженном плече ставят диагноз адгезивного капсулита, основанный на предположении, что проблема может заключаться исключительно в суставе. Подобный ход мыслей нередко приводит к рекомендациям инвазивных и иногда дорогостоящих методов лечения, включая принудительные манипуляции под анестезией (MUA), артрографию с растяжением, артроскопическое капсулярное высвобождение, открытое капсулярное высвобождение и инъекции в триггерные точки.

В целом врачи согласны с тем, что в большинстве случаев так называемый адгезивный капсулит в конечном итоге заживает самостоятельно. Это говорит о том, что в суставе нет реальных спаек, а если они и есть, то способны реабсорбироваться организмом в ходе нормального спонтанного выздоровления. Существуют значительные сомнения в том, насколько вообще возможно присутствие спаек, если только ваше плечо не будет заморожено на год или более. Тот факт, что терапия триггерных точек способна резко сократить время восстановления, делает факт наличия спаек весьма и весьма сомнительным. Тем не менее лечение «спаек» по-прежнему продолжается (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 604–606).

Врачи с опаской относятся к манипуляциям под анестезией, хотя многие все же к ним прибегают. Звуки разрыва, которые можно услышать во время этого процесса, считаются разрывом спаек и признаком успеха, но послеоперационные осложнения показали, что могут происходить и другие события. Принудительное манипулирование плечом может привести к разрыву вращательной манжеты плеча, подлопаточной мышцы или суставной губы. Это также может привести к чрезмерному растяжению нервов, которые иннервируют плечо, руку и кисть. Иногда это вызывает вывихи и рецидивирующую нестабильность плеча. Известны даже случаи перелома плечевой кости. Вы никогда не должны соглашаться на манипуляции под анестезией, если у вас есть какие-либо заболевания, ослабляющие ваши кости, такие как остеопороз (Бейерс и Бонутти, 2004, 332; Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 126; Куомо, 1999, 411–415).

Рис. 10.30. Манипуляции под анестезией. Максимальное отведение руки может привести к разрыву подлопаточной мышцы или сухожилия

Рис. 10.31. Манипуляции под анестезией. При максимальном поперечном приведении возникает риск разрыва подостной, надостной и малой круглой мышц

Рис. 10.32. Манипуляции под наркозом. Максимальная наружная ротация может привести к вывиху и разрыву подлопаточной мышцы и сухожилия

Для выполнения манипуляций под анестезией вас подвергают общей анестезии, и вашу руку двигают в обычном диапазоне движения. Цель этого мероприятия состоит в том, чтобы достичь трех максимальных положений: полного отведения руки в положение над головой (рис. 10.30), полного поперечного приведения (рис. 10.31) и полной наружной ротации (рис. 10.32). Но поскольку анестезия не оказывает прямого воздействия на миофасциальные триггерные точки, мышцы могут сопротивляться этим движениям. Если силовое растяжение случайным образом не деактивирует триггерные точки, процедура может привести к разрыву мышц и сухожилий вращательной манжеты плеча. Однако иногда удается провести манипуляции под анестезией без повреждения мышц или сухожилий. В этих случаях может случиться так, что во время манипуляции происходит высвобождение триггерных точек, как и при технике «обезболивания и растяжения».

Реабилитация после манипуляций под анестезией включает в себя пятидневную блокаду межлестничного нерва для снятия боли в сочетании с немедленным началом программы физиотерапии, нацеленной на то, чтобы ваша рука двигалась. Хирурги, выполняющие эту процедуру, утверждают, что обеспечивают безболезненные результаты, но многие продолжают страдать в течение нескольких месяцев после этого, иногда даже с большей болью, чем первоначально. Вы также можете столкнуться с некоторой перманентной скованностью из-за рубцевания ткани, разорванной во время манипуляции (Куомо, 1999, 412–415).

Чтобы избежать рисков манипуляций под анестезией, врач может порекомендовать артрографию растяжения. Эта процедура, также называемая субакромиальной декомпрессией, представляет собой процесс, при котором спайки разрушают путем введения в плечевой сустав физиологического раствора, содержащего анестетик, рентгеноконтрастное вещество и стероид. Давление жидкости раздвигает сустав и разрывает любую связывающую его ткань, и с суставом во время операции и после нее выполняют осторожные манипуляции. При использовании специальной рентгенографической техники изображения сустава, сделанные до и после процедуры (артрограммы), сообщают врачу о том, увеличилась ли суставная щель (Куомо, 1999, 407; Кайлиетт, 1991, 122).

Хотя хирурги-ортопеды заявляют об исключительном успехе артрографии растяжения, ее результаты могут оказаться под угрозой из-за ряда трудностей. Может вызвать трудности точное введение инъекции в суставную щель: жидкость может попасть в окружающие ткани, и в этом случае от процедуры следует отказаться. Более того, если причиной проблемы являются миофасциальные триггерные точки, вы, вероятно, не почувствуете никакого уменьшения боли.

Артроскопический капсулярный релиз, или артроскопический капсулолизис, часто сочетают с артрографией растяжения для более контролируемого ослабления плечевого сустава. В этом методе первым шагом является растяжение, которое увеличивает пространство, доступное для введения артроскопических инструментов. Затем пространство очищается путем удаления всех спаек и другой избыточной соединительной ткани. Часто после капсулярного релиза вашу руку перемещают по всему диапазону ее движения.

Преимущества такого подхода заключаются в возможности немедленного лечения таких состояний, как разрывы вращательной манжеты плеча, разрывы суставной губы, артриты или костные импинджменты. Недостатки заключаются в том, что артроскопия является более сложным с технической точки зрения и более дорогостоящим методом, который сопряжен с хирургическими рисками, такими как инфекция и непреднамеренное повреждение нерва (Николсон, 2003, 40–49).

Открытый капсулярный релиз, или открытый артролиз, проводится тогда, когда у вас есть остеопороз или если у вас уже были переломы. Это процедура, к которой прибегают хирурги после неудачной манипуляции под анестезией или неудачной артроскопической операции. Операция начинается с длинного разреза в передней части плеча, что дает хирургу относительно беспрепятственный обзор важных составляющих плеча и обеспечивает более свободный доступ для хирургических инструментов. Открытый релиз может потребовать рассечения и повторного прикрепления дельтовидной мышцы, что может привести к некоторому ее ослаблению даже при хорошей физиотерапии. Из-за того что требуется обширный надрез, у вас будет еще больше боли, и вам потребуется более длительный период восстановления, чем влекут за собой другие процедуры. Другими возможными недостатками этого метода являются риск инфекций, непреднамеренного повреждения нервов и послеоперационной скованности из-за рубцевания кожи, мышц и других тканей (Куомо, 1999, 415).

Врачи, специализирующиеся на лечении плечевого сустава, по-видимому, согласны с тем, что должен пройти целый год, прежде чем вы восстановите полный диапазон движений в плече без боли – с хирургическим вмешательством или без него. Учитывая, что есть свидетельства того, что причиной большинства послеоперационных осложнений является хирург (Куомо, 1999, 415), кажется, что нет убедительных аргументов в пользу хирургии или любых других медицинских процедур, если только вы не перепробовали абсолютно все остальные способы. В будущем своевременное использование триггерной терапии может снизить распространенность операций на плече, отведя ей законную роль в восстановлении физических травм и повреждений, вызванных дегенеративными заболеваниями.

При инъекциях в триггерные точки быстродействующий местный анестетик (прокаина гидрохлорид или новокаин) вводят непосредственно в триггерные точки, чтобы их деактивировать. Однако может быть трудно найти триггерную точку настолько точно, чтобы сделать в нее инъекцию. Их не всегда можно четко прощупать пальцами, особенно если они залегают где-то в глубине толстой мышцы. Введение иглы может быть неприятно болезненным, и может остаться некоторая постинъекционная болезненность, которая может пройти через несколько дней. Другим недостатком этого метода является то, что ваше тело также должно избавляться от анестетика, а это ограничивает количество триггерных точек, в которые можно одновременно вводить препарат.

Напротив, триггерные точки, как правило, довольно легко найти на себе, поскольку их чувствительность к давлению обеспечивает близкую обратную связь. Опытные и хорошо обученные массажисты также обычно без труда находят и успешно лечат даже самые неуловимые триггерные точки. За один сеанс массажист может уделить внимание каждой триггерной точке, которая у вас может быть, без какого-либо риска, кроме легкой болезненности в течение дня или двух.

Помимо всех других соображений, инъекция может быть самым быстрым методом лечения миофасциальной боли, если триггерные точки появились не слишком давно. Но даже в этом случае хроническая боль от давних триггерных точек может потребовать десятков инъекций. Это означает повторные визиты к врачу, а также сопутствующие неудобства, боль от инъекций и расходы. Если вы зависите от инъекционной терапии, вы будете часто посещать своего врача, и ваша страховая компания может не захотеть все это оплачивать (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 150–166). Хотя Джанет Трэвелл впервые исследовала эффективность инъекций в триггерные точки и обнаружила, что они хорошо работают, Трэвелл и Саймонс по-прежнему выступают за то, чтобы сначала попробовать более консервативные методы лечения. В частности, они рекомендуют дать шанс методу «обезболивания и растяжения» и массажу триггерных точек, прежде чем прибегать к инъекциям в триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 605–609).

Субакромиальные синдромы представляют собой аномальные состояния в различных тканях, лежащих между нижней стороной акромиона и верхней частью головки плечевой кости. Все эти состояния взаимосвязаны, и применимые к ним диагностические термины нередко используются взаимозаменяемым образом в случаях, когда плохо понятны различия. Различные специфические диагнозы включают импинджмент-синдром, надостный тендинит, субакромиальный бурсит, тендинит двуглавой мышцы плеча и разрывы вращательной манжеты плеча (Фуриа и Браун, 2004, 103–106). В эту группу также можно включить артрит, когда дегенерация костей и хрящей вызывает повышенную компрессию в субакромиальном пространстве.

Для диагностики импинджмент-синдрома используют различные тесты, при которых поднятие руки вызывает острую боль в плече (см. рис. 10.7, 10.8 и 10.9). Импинджмент определяется как чрезмерное сдавление вращательной манжеты плеча и субакромиальной сумки между акромионом и головкой плечевой кости. Наибольшая боль возникает при активном подъеме руки по «болевой дуге» от 60 до 120 градусов. Если инъекция анестетика под акромион полностью купирует боль при этом движении, это подтверждает диагноз импинджмент-синдрома. Прежде чем рассматривать хирургическое вмешательство, врачи обычно стремятся попробовать консервативное лечение этого состояния (Вирт, Орфали и Роквуд, 2001, 137).

Хирургическое лечение импинджмент-синдрома направлено на увеличение субакромиального пространства с помощью артроскопической обработки (удаление поврежденной ткани) и акромиопластики для уменьшения размера или формы акромиона. Во время артроскопической операции субакромиальную сумку можно удалить (рис. 10.33), особенно если она сильно опухла и заполнена отложениями кальция. Иногда также удаляют акромиально-ключичную связку и наружный конец ключицы в дополнение к любым отложениям кальция в сухожилии надостной мышцы (рис. 10.34).

Рис. 10.33. Субакромиальную сумку можно удалить, чтобы увеличить пространство между акромионом и головкой плечевой кости

Рис. 10.34. Область, где в сухожилии надостной мышцы могут образовываться отложения кальция

Некоторые хирурги считают, что изогнутый акромион или акромион неправильной формы (рис. 10.35) является серьезной причиной импинджмента, а также основным фактором разрывов вращательной манжеты плеча (Шер, 1999, 11–15). Для удаления этого «лишнего» костного образования с нижней поверхности акромиона обычно используется механизированный бор. Акромионэктомия, или удаление значительной части акромиона (рис. 10.36), является спорным решением, но некоторые хирурги могут сделать выбор в ее пользу (Виллиамс, 1999, 93–98). В прошлом некоторые выступали за отказ от всего акромиона, считая его бесполезной структурой. Совсем недавно акромион стал рассматриваться как структура, обеспечивающая надежную защиту плечевого сустава и помогающая стабилизировать плечо во время движений руки (Арройо и Флатов, 1999, 42).

Рис. 10.35. Вид сбоку на впадину плечевого сустава. Крючковатый акромион справа будет изменен по форме, чтобы напоминать нормальный акромион слева

Рис. 10.36. Вид сбоку на суставную впадину правого плечевого сустава, показывающий удаление значительной части акромиона

Трэвелл и Саймонс считают, что импинджмент обычно вызывают триггерные точки в мышцах-ротаторах. Любое нарушение баланса силы и функционирования этих мышц приводит к тому, что головка плечевой кости поднимается вверх по суставной ямке, вызывая хроническую компрессию сумки и сухожилия надостной мышцы. Это может привести к различным видам ухудшения состояния субакромиального пространства. Высвобождение триггерных точек, вызывающих импинджмент, может позволить поврежденной ткани заживать самостоятельно, без необходимости хирургического вмешательства (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 545–546).

Из-за того что сухожилие надостной мышцы играет важную роль при поднятии руки, существует высокий риск его повреждения в результате субакромиального импинджмента. Эта самая верхняя часть вращательной манжеты плеча является тем местом, где происходит большая часть разрывов. Считается, что у большинства людей старше шестидесяти пяти лет наблюдается дегенерация и некоторая степень разрыва этого сухожилия. Тендинит надостной мышцы – это боль, отек и изнашивание сухожилия, предшествующие фактическому разрыву (Кайлиетт, 1991, 54).

При достаточном физическом напряжении в результате импинджмента в сухожилии надостной мышцы и субакромиальной сумке могут образовываться отложения кальция, вызывая кальцифицирующий тендинит и субдельтовидный бурсит. Эти «кальциевые фурункулы» в сухожилиях или сумках могут быть аспирированы или удалены хирургическим путем (Кайлиетт, 1991, 63–68). Однако терапия триггерных точек может устранить аномальную компрессию и позволить этой области зажить естественно.

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча лежит в межбугорковой борозде спереди и сверху головки плечевой кости (рис. 10.37). При движении руки сухожилие должно свободно скользить вверх и вниз по этой канавке. Связки помогают удерживать сухожилие в борозде, а синовиальная жидкость смазывает его. Напряжение, чрезмерная нагрузка, ущемление или повреждение тканей, окружающих сухожилие двуглавой мышцы, могут ограничивать его движение, что приводит к хронической боли и такому диагнозу, как тендинит двуглавой мышцы плеча. Тем не менее наиболее частой причиной боли и болезненности в этой области являются триггерные точки дельтовидной и подостной мышц. Но, разумеется, возможны и настоящие травмы.

Рис. 10.37. Вид спереди на правое плечо, показывающий оба сухожилия бицепса. Сухожилие длинной головки пролегает в межбугорковой борозд

Повреждение связок может привести к выскальзыванию сухожилия из борозды. Кроме того, возраст и чрезмерная нагрузка способны стать причиной эрозии верхней части плечевой кости, в результате чего межбугорковая бороздка станет менее глубокой, и сухожилие двуглавой мышцы будет легче из нее выскакивать (Кайлиетт, 1991, 57). Чтобы изучить эту вероятность, врач нажимает на сухожилие, одновременно выполняя внутреннюю и наружную ротацию руки. Тест считается положительным, если наряду с болью слышится или пальпируется щелчок (Каппел и др., 2001, 95–96). При экстремальном напряжении или чрезмерном использовании бицепс и его сухожилия подвержены разрыву, что требует квалифицированного хирургического вмешательства.