Наталья Гаврилюк

кардиолог

В оформлении книги использованы иллюстрации Shutterstock

© Гаврилюк Н., текст, 2024

© Оформление обложки, АО «Издательский дом «Комсомольская правда», 2024

Дорогой читатель! Каким бы путем эта книга ни попала к вам в руки – куплена в интернете, подарена или дана почитать другом, а может, вы мой давний подписчик или любимый пациент, надеюсь, она принесет пользу. Возможно, именно вам «Привычка быть здоровым» подарит несколько (или десяток) лет здоровой жизни.

Зачем я написала книгу? Дело в том, что все кардиологические сообщества периодически выпускают рекомендации по профилактике болезней сердечно-сосудистой системы. Но чаще всего эта информация не доходит до тех, для кого она пишется.

В обычной жизни кардиологи далеко не всегда могут обсудить прочитанное с пациентами и транслировать информацию в массы. А ведь вопросы профилактической медицины – будь то первичная (когда болезней сердца еще нет) или вторичная (на фоне существующих проблем) профилактика – крайне важны. Увы, зачастую больные приходят с другими запросами, хорошо если не экстренными, и до обсуждения образа жизни дело не доходит.

Так происходит не только в нашей стране, но и во всем мире. Обычные люди редко интересуются профилактикой заболеваний. А если и интересуются, то не знают, к какому источнику информации прильнуть. Ежегодно на умных конференциях умные люди умным языком говорят о профилактической кардиологии. Как правило, несколько выступлений посвящено трудностям внедрения рекомендаций в практику. Всегда существует разрыв между тем, что нужно донести до населения, и тем, что действительно доходит.

Эта книга написана простым языком. «Наталья Дмитриевна, надо как можно более академично выражаться, научно», – часто повторяет любимый начальник. На конференциях мы так и разговариваем, и я правда стараюсь. Однако сейчас рада, что появилась возможность рассказать о профилактике и здоровом образе жизни в целом с людьми, далекими от науки.

Есть известное выражение: «Господи, дай мне спокойствие принять то, чего я не могу изменить, дай мне мужество изменить то, что я могу изменить. И дай мне мудрость отличить одно от другого». Кардиологи не боги, но они знают, что болезни сердца и сосудов – это то, на что каждый человек может повлиять, поэтому нет смысла затаив дыхание ждать «свой» инфаркт или инсульт, ничего не делая, чтобы его предотвратить.

Кардиологические заболевания – их появление и скорость прогрессирования – чаще всего зависят от нас с вами, прежде всего от образа жизни, от ежедневной рутинной практики. Даже если патология наследственная и обусловлена генетикой, всегда есть возможность уменьшить ее проявления, скорректировав образ жизни. Надеюсь, к концу книги вы поймете, что ответственность за собственное здоровье каждый человек несет сам, и сможете изменить свои привычки для того, чтобы как можно дольше наслаждаться жизнью в максимально полноценном и качественном варианте.

Эта глава должна была начаться со стандартной фразы: «Заболевания сердечно-сосудистой системы ежегодно уносят столько-то жизней и стоят на таком-то месте в списке причин смерти». Сухие цифры тоже будут озвучены, но чуть позже. Главное, что хотелось бы подчеркнуть и что потрясло меня в процессе подготовки книги, – больше всего людей умирает от заболеваний, которые можно предотвратить! К ним относятся гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инфаркты, инсульты, онкологические заболевания.

Профилактика – это по только о том, что благодаря образу жизни можно избежать инфаркта пли ускорить его наступление, если плюнуть па здоровье. Это еще и о качестве жизни, ее продолжительности и экономии па лекарствах.

Перейдем к цифрам.

1 Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти в Европе: около 44 % смертей связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС).

2 За последние двадцать лет смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) увеличилась на 1,2 млн случаев, это самый большой прирост абсолютного числа случаев смерти, если сравнивать с другими причинами.

3 Из 17 миллионов преждевременных смертей (в возрасте до 70 лет) от неинфекционных заболеваний в 2019 году 38 % были вызваны сердечно-сосудистыми заболеваниями.

4 85 % смертей от патологии сердца и сосудов связаны с инфарктом или инсультом.

5 За последние двадцать лет смертность от сахарного диабета в мире выросла на 70 %, при этом 80 % этого роста приходится на долю мужчин.

6 Распространенность повышенного кровяного давления в мире среди лиц старше 18 лет составляет около 22 %.

7 Смертность от гипертонической болезни растет и поднялась с 18-й до 9-й строчки в списке причин смертей.

8 В Европе более 85 миллионов человек страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Наверное, тема питания – самая интересная, но при этом и важная, и очень нужная. Она – краеугольный камень профилактики. Мы едим ежедневно, и от нашего рациона зависит действительно многое. Главная цель здорового питания – получать нужное и не получать опасное/плохое и т. д.

Сразу оговорюсь: я против орторексии, то есть расстройства пищевого поведения, которое связано с болезненной одержимостью здоровым питанием.

Все хорошо в меру, иногда можно и чипсы с колой, если это не основа рациона.

Просто есть несколько интересных нюансов касаемо наших продуктовых корзин.

Во-первых, нужно помнить, что некоторые не самые ценные продукты, например картошку, хлеб или рис (в Азии), некогда стали массово употреблять из-за их доступности и цены. В современном мире можно и нужно пересмотреть их роль в нашей жизни, потому что слепо следовать за предками совсем не обязательно. Они стремились выжить, а мы свой путь строим сами.

Во-вторых, следует учитывать влияние рекламы, коллективного бессознательного и прочего на выбор тех или иных продуктов питания. Тут тоже стоит фильтровать информацию и выбирать для себя лучшее.

А сейчас напомню главные характеристики здорового питания:

• основу составляют продукты растительного, а не животного происхождения;

• насыщенным жирам отводится менее 10 % суточной энергии в рационе;

• насыщенные жиры замещаются моно- и полиненасы-щенными, а также углеводами из цельнозерновых круп;

• количество трансжирных кислот сведено к минимуму;

• количество соли составляет менее 5 г в день;

• рацион включает 30–45 г пищевых волокон, предпочтительно из цельнозерновых продуктов, не менее 200 г фруктов (2–3 порции) и не менее 200 г овощей (2–3 порции), 30 г несоленых орехов в день;

• количество красного мяса (свинина, говядина, баранина) снижено до 350–500 г в неделю, количество обработанного мяса (колбас, сосисок и т. п.) сведено к минимуму;

• рыба, особенно жирная, появляется на столе не менее 1–2 раза в неделю;

• употребление алкоголя ограничено до 100 г в неделю;

• сладкие безалкогольные напитки и фруктовые соки исключены (кроме свежевыжатых).

А теперь разберем рацион здорового человека более подробно.

Жиры и жирные кислоты

Для снижения риска развития заболеваний сердца очень важно употреблять «правильные» жиры. К ним относятся прежде всего жиры растительного происхождения. Наибольшую ценность имеют полиненасыщенные и мононенасыщенные жирные кислоты, входящие в состав жиров.

Насыщенные жирные кислоты (из мяса и молочных продуктов) должны покрывать не более 10 % энергии. При снижении количества насыщенных жиров уменьшается количество потребляемого холестерина. Согласно данным исследований, замена насыщенных жиров ненасыщенными эффективнее снижает уровень «плохого» холестерина (ЛПНП) улюдей с нормальным весом. У пациентов с ожирением такая мера имеет меньший эффект, хотя и является обязательной.

Трансжиры

Трансжирные кислоты образуются при переработке жиров. Они повышают общий холестерин и снижают «хороший» (ЛПВП), а также значительно увеличивают риск ишемической болезни сердца. Верхний допустимый предел содержания трансжиров, установленный постановлением комиссии Европейского союза, – 2 г на 100 г жира.

Трансжиры содержатся:

• в готовых десертах;

• в попкорне и чипсах;

• в готовых смесях для выпечки;

• в жидких приправах;

• в заправках для салатов;

• в майонезе, кетчупе;

• в замороженных полуфабрикатах;

• в сливках для кофе;

• в молочных коктейлях;

• в спреде, маргарине;

• в блюдах заведений общественного питания.

Один из важных принципов здорового питания – готовить самому!

Сало

«Доктор, а как же сало?» – спрашивают пациенты.

Вроде как если жир животный, значит, плохой. Однако не зря наши предки выделяли сало в качестве полезного продукта.

Состав сала:

• 40 % насыщенных («плохих») жиров;

• 50 % мононенасыщенных («хороших») жиров;

• 10 % полиненасыщенных («суперхороших») жиров.

По составу жиров сало приближено, как ни странно, к оливковому маслу!

Пальмитиновая и стеариновая – основные жирные кислоты сала. И среди «плохих» они далеко не самые ужасные. Несмотря на репутацию, в сале содержится меньше «плохих» и больше «хороших» жиров, чем в сливочном масле. И в отличие от маргарина сало не содержит трансжиров. К тому же оно богато суперполезной олеиновой жирной кислотой. Наконец, сало содержит в большом количестве витамины D и Е, селен, а также цинк.

До середины XX века сало активно употребляли в пищу, на нем жарили, добавляли в выпечку и т. д. После выявления связи насыщенных жиров с заболеваниями сердца его радикально отодвинули в сторону. И по сей день некоторые кардиологи просто рекомендуют не употреблять «жирное». Но! Есть и обратная сторона даже у такой рекомендации – показано, что низкожировая диета приводит к повышению триглицеридов. Жиры, жирные кислоты и холестерин крайне важны для поддержания нервной системы и синтеза гормонов!

Важный момент состоит еще в том, что при резком ограничении жиров в рационе обычно начинается злоупотреблсние углеводами.

А это точно увеличивает сердечные риски.

Ко всему подходим разумно! Салу – зеленый свет, но без фанатизма. И с солью аккуратнее, пожалуйста, при употреблении сала, а то они часто вместе идут.

Соль

Недосол на столе, а пересол на спине.

В детстве я думала, что за пересол хозяек раньше били. Но со временем поняла, что имелось в виду мифическое «отложение солей». Об этом упоминать не будем, но поговорим о важном – значении соли в возникновении болезней сердца и сосудов.

Соль предельно активно участвует в развитии гипертензии, делает сосуды более жесткими и восприимчивыми ко многим субстанциям, повышающим давление.

Уменьшение потребления соли может снизить артериальное давление примерно на 6 мм ртутного столба у пациентов с гипертонией и на 2 мм ртутного столба у здоровых. С виду немного, но это значимо в перспективе.

«Соль – белый яд» – помните такое выражение? Оно не лишено смысла. В исследованиях показана прямая связь между количеством потребляемой соли и уровнем артериального давления.

Вдумайтесь!

Уменьшение потребления поваренной соли на 2,5 г/депь снижает количество инфарктов и инсультов па 20 %.

На сегодняшний день в большинстве европейских стран употребление соли очень высокое (порядка 9-10 г в день), в то время как рекомендуемое максимальное суточное количество составляет 5 г в день, а оптимально употреблять не более 3 г в день. Недавний метаанализ показал снижение риска инсультов при использовании гипонатриевой соли.

В мире набирает обороты гиподинамия (пониженная физическая подвижность). Существует множество причин, большая часть которых связана с урбанизацией. У многих городских жителей есть автомобиль, и почти во всех домах работают лифты. Большую роль играет также сдвиг трудовой деятельности в сторону сидячей работы, преимущественно за компьютером. В США посчитали, что в наше время среднестатистический человек сидит 6–8 часов в день. Вспомните приемы пищи, просмотры передач, автомобильные поездки и поймете: то же самое справедливо и для России. Но, главное, к такому образу жизни человеческий организм не привыкнет никогда!

Ну мы же не панды, в конце концов.

Нашим телам для правильного функционирования жизненно необходима физическая активность

Гиподинами́я – (пониженная подвижность, от греч. ὑπό – «под» и δύνᾰμις – «сила») – нарушение функций организма (опорно-двигательного аппарата, кровообращения, дыхания, пищеварения) при ограничении двигательной активности, снижении силы сокращения мышц.

В Великобритании среднее время малоподвижности (сидячее) в 1960 году составляло 30 часов, а в 2005-м уже достигло 42 часов в неделю.

Упражнения и сама по себе физическая активность достоверно:

• уменьшают риск ишемической болезни сердца, инсульта, сахарного диабета 2-го типа;

• снижают артериальное давление;

• снижают уровень «плохого» холестерина;

• уменьшают уровень С-реактивного белка и других биомаркеров;

• повышают чувствительность к инсулину (это хорошо);

• играют важную роль в управлении весом;

• помогают сохранять костную массу;

• снижают риск некоторых видов рака (например, рака толстой кишки и молочной железы);

• улучшают когнитивные функции;

• снижают риск деменции;

• считаются профилактикой и уменьшают выраженность легких и умеренных депрессий и тревожных состояний.

Вкратце о статистических данных: эту книгу написал доктор с артериальной гипертензией и, вполне возможно, читает человек с высоким давлением сейчас или в будущем.

В настоящее время уже не секрет, что повышение артериального давления – одна из основных причин инфаркта, инсульта, заболевания периферических артерий, нарушения ритма сердца, почечной недостаточности и общей смертности.

Повышение давления одна из главных причин преждевременной смертности.

В Европе распространенность гипертонии среди взрослого населения составляет 30–45 %, а среди лиц после 60 лет количество больных гипертензией – более 60 %. Ежегодно в мире от этой вполне решаемой проблемы умирают миллионы. Несмотря на это, сейчас контроль артериального давления и у нас, и в Европе оставляет желать лучшего.

Как показано в крупных исследованиях, риски сердечных катастроф начинают расти от систолического («верхнего») давления, равного 90 мм рт. ст., и диастолического («нижнего»), равного 75 мм рт. ст., линейно вверх – чем выше давление, тем выше риски.

Контролируя артериальное давление, мы не просто меняем цифры на тонометре, а спасаем сердце от гипертрофии (утолщения). Также мы бережем глаза, сосуды, почки и даже мозги от повреждения, потому что именно они основные органы-мишени артериальной гипертензии.

Ни один мужчина не допустит плохого топлива или масла для мотора, кроме своего собственного организма. Как-то не переносят они этот важный технический принцип на тело человека. Еще раз: сердце – тоже мотор, ему в плохих условиях тяжело. Менять сердечный мотор часто не получится.

В настоящее время в Европе диагноз «артериальная гипертензия» ставится при систолическом давлении более 140 мм рт. ст. и/или диастолическом более 90 мм рт. ст. В США пересматривали недавно эти цифры и приняли за пограничную 130 мм рт. ст., считая все, что выше, гипертонией. Мы пока ориентируемся на европейское общество кардиологов, но все же понимаем, что оптимально давление 110–130 мм рт. ст., и к этому нужно стремиться. А любые классификации – это лишь попытки систематизировать все накопленные знания.

Мало кто в наши дни совсем ничего не слышал про холестерин. Его используют в рекламе продуктов, о нем вскользь говорят врачи и пожилые родственники. Так чем же он плох? Давайте разбираться!

Холестерин – естественный метаболит человека, важный и нужный.

1. Из него синтезируются стероидные гормоны (половые, кортизол, альдостерон и другие).

2. Он необходим для выработки витамина D.

3. Входит в состав клеточных мембран, стабилизируя их.

4. Участвует в образовании желчных кислот – они выходят с желчью в кишку и помогают жирам всасываться.

Но есть у него и недостатки.

Холестерин плох тем, что в определенных обстоятельствах способен накапливаться в стенках артерий. В результате формируются атеросклеротические бляшки. Но выглядит это не как грязь внутри труб, как многие этот процесс себе представляют. На самом деле холестерин накапливается внутри самих клеток сосудистой стенки, образуется целая структура со своими особенностями. Атеросклеротическая бляшка – это, конечно, не отдельный орган, но она имеет свои особенности строения. Также бляшки отличаются друг от друга разной степенью «созревания» (молодая, старая, с признаками нестабильности или стабильная бляшка).

В большинстве исследований, в которых наблюдали за людьми с различным уровнем холестерина, была отмечена его прямая связь с риском инфаркта.

Что нам известно о связи холестерина и болезней сердца?

1. В организме есть две фракции холестерина. «Плохие» липопротеины низкой плотности (ЛПНП) способствуют образованию бляшек в сосудах, а «хорошие» липопротеины высокой плотности (ХПВП), напротив, препятствуют этим процессам.

2. Эффективное снижение холестерина и его «плохой» фракции ЛПНП уменьшает риск сердечных катастроф.

3. Чем больше снижается «плохой» холестерин ЛПНП, тем прогноз для жизни лучше.

4. Чем выше уровень «защитного» холестерина ЛПВП, тем лучше. Но до определенного уровня.

От чего зависит уровень холестерина?

Генетика + питание + особенности метаболизма = уровень холестерина.

Важно – пропорции у всех разные.

Существует также вторичное повышение холестерина. В этом случае его повышение не самостоятельная проблема и оно не связано только с обменом липидов, а является симптомом какого-нибудь заболевания. Если устранить основную причину, холестерин уменьшится. Как практикующий врач отмечу, что вторичное повышение холестерина (вторичная дислипидемия) встречается в чистом виде не так уж часто, но исключить ее нужно.

Основные причины вторичного повышения холестерина:

• злоупотребление алкоголем;

• синдром Кушинга;

• прием кортикостероидов, терапии ВИЧ и некоторых других препаратов;

• гипотиреоз;

• беременность и лактация;

• почечная недостаточность.

Существует так называемая семейная дислипидемия, при которой холестерин с молодого возраста очень значимо повышен. Это отдельная серьезная патология, при которой инфаркты возможны даже в молодом возрасте (а иногда и в детском). Таким пациентам желательно наблюдаться в специализированных липидных центрах. Лечение обычно весьма серьезное и часто комбинированное.

Натощак или не натощак? Вот в чем вопрос

Речь идет о сдаче крови на холестерин и его фракции. На самом деле если раньше мы говорили о 15-часовом голоде перед анализом крови на липиды, то в настоящее время доказано, что кровь на холестерин и его фракции можно сдавать и не натощак. Исключение – пациенты с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и повышением триглицеридов, им лучше сдавать кровь именно натощак.

Формирование тромбов – один из важных механизмов развития инфаркта, инсульта, а также тромбоэмболии легочной артерии. Именно поэтому прием препаратов, разжижающих кровь, – это очень важная часть профилактики.

Однако «разжижение» крови – дело не только важное, но и очень тонкое. Следует отметить, что показания к кроверазжижающим препаратам меняются постоянно с появлением новых исследований.

На формирование тромбов в организме человека влияет множество факторов, один из важных – генетика.

Существуют так называемые наследственные нарушения свертывания крови. Среди них есть варианты как с усилением, так и со снижением свертываемости (типичный пример снижения свертываемости – гемофилия у представителей царского рода в Российской империи). Если есть генетическая предрасположенность к формированию тромбов (например, при мутации Лейдена), при любом дополнительном факторе у человека с большой вероятностью разовьется тромбоз. Именно поэтому мы иногда отправляем кровь на генетику тромбофилий при подозрении на наследственную склонность к тромбозам. В ряде случаев такие пациенты вынуждены принимать кроверазжижающие препараты пожизненно.

Помимо генетики есть также ненаследственные факторы риска тромбообразования, такие как прием некоторых препаратов (в частности, гормональных контрацептивов), курение, ожирение, наличие онкологического или воспалительного заболевания. Они тоже могут изменять свертываемость крови и в конечном счете способствовать формированию тромбов.

Существуют различные группы препаратов, с помощью которых мы можем снизить свертываемость крови.

1 Антикоагулянты. Эти препараты работают через каскад белков свертывания, блокируя его на различных этапах синтеза белков, необходимых для кровяного сгустка. Это такие средства, как ксарелто, эликвис, прадакса, варфарин.

2 Дезагреганты. Они воздействуют на тромбоциты, блокируя их рецепторы и тем самым снижая способность склеиваться и образовывать тромб. В этой группе основные – аспирин, клопидогрел и ряд новых препаратов.

Первым в профилактике сердечно-сосудистых катастроф стал применяться аспирин. В течение длительного времени существовало правило «После 50 лет всем нужно принимать аспирин». В дальнейшем результаты ряда крупных исследований показали, что преимущества аспирина при профилактике инсультов и инфарктов не так уж и велики, а кровотечения (особенно крупные) также могут привести к печальным последствиям, поэтому место аспирина в профилактике пересмотрели и на сегодняшний день у него есть несколько показаний.

Кому нужен аспирин?

1 В настоящее время в общей популяции прием аспирина считается оправданным уже после случившегося инфаркта, инсульта, стентирования или шунтирования для предотвращения повторных событий. Прием аспирина просто потому, что возраст пить пришел, или потому, что не хочется инфаркта, неоправдан в связи с риском осложнений от самого аспирина. Таким образом на сегодняшний день рекомендовано применять аспирин (или клопидогрел) преимущественно в качестве вторичной профилактики (чтобы «не повторилось») уже после инфарктов/инсультов и т. д. Иногда возможно назначить его и пациентам без инфарктов и инсультов в анамнезе, если подтвержден атеросклероз у лиц с высоким сердечно-сосудистым риском.

2 Назначение аспирина может быть оправдано также при сахарном диабете и высоком риске осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Именно в этой подгруппе для кроверазжижающих препаратов польза выше риска.

3 Беременным с высоким риском эклампсии также показан прием профилактических доз аспирина.

4 Пациенты с открытым овальным окном и повторными ишемическими событиями тоже принимают аспирин в качестве профилактики.

Коронавирусная инфекция и антикоагулянты

Препараты, снижающие свертываемость крови, стали особенно популярны в связи с лечением коронавирусной инфекции. Да, действительно, показано: на фоне COVID-19 риск тромбозов значительно увеличивается, что связано с особенностями взаимодействия вируса и иммунной системы человека. Однако в данный момент назначение антикоагулянтов рекомендуется только лицам с дополнительными факторами риска тромбозов и так и не стало обязательным для всех, несмотря на двадцать версий рекомендаций по лечению. Стоит признать, что во время пандемии ковида происходили и смерти от избыточного лечения. В частности, были пациенты, которые умирали от бесконтрольного приема антикоагулянтов и связанных с этим больших кровотечений.

Как я уже говорила, несмотря па спасение огромного количества люден, препараты, влияющие на свертываемость, нельзя назвать безобидными профилактическими таблетками.

Назначаешь кроверазжижающие проверь желудок

Помнится, во время учебы в институте на занятиях в морге патологоанатом сказал нам: «Запомните, ребята, назначаете кроверазжижающие – смотрите желудок». Это и правда очень важно! Довольно часто пациенты даже не догадываются о наличии у них в организме потенциальных источников больших кровопотерь – бессимптомных язв желудка, эрозий и прочего. Также фиброгастроскопию важно периодически проходить пациентам, уже получающим аспирин, потому что он влияет на слизистую желудка. Так называемые аспириновые гастриты отличаются тем, что практически не сопровождаются болями.

Обезболивающие и жаропонижающие при болезнях сердца

Мало кто из нас никогда не принимал обезболивающие или жаропонижающие препараты. Многие принимают их в достаточно большом количестве, не задумываясь о возможных побочных эффектах. Более того, эти средства и при опросе на приеме врача не указывают в качестве сопутствующей терапии. Если о влиянии препаратов на желудок еще что-то известно, то их значение в кардиологии для большей части пациентов становится открытием.

Однако применение большинства нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая как так называемые селективные НПВС (коксибы), так и неселективные НПВП (это наши любимые ибупрофен, диклофенак и прочие), связано с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. К ним относят ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность, артериальную гипертензию и фибрилляцию предсердий.

Следующие негативные эффекты от приема НПВС – ключевые с точки зрения кардиологии:

• задержка жидкости и натрия;

• ухудшение функции почек;

• снижение эффекта ряда препаратов, используемых в кардиологии;

• сужение сосудов.

Что еще нужно знать о сердечно-сосудистом риске и НПВС?

1. Риск больших ишемических событий различается в зависимости от препаратов: схож у целекоксиба и ибупрофена, чуть ниже у диклофенака и напроксена.

2. Препараты увеличивают риски дозозависимым образом – чем больше дозировка и длительнее прием, тем выше риск.

3. Коксибов следует избегать пациентам с перенесенным инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией, а также в периоперационный период после аортокоронарного шунтирования.

4. Коксибы и неселективные НПВС могут повышать артериальное давление, поэтому рекомендуется избегать использования коксибов или неселективных НПВС пациентами с установленной сердечной недостаточностью из-за повышенного риска смертности в этой группе. При необходимости у пациентов с известными заболеваниями сердечно-сосудистой системы эти препараты следует применять с осторожностью и в минимально необходимых дозировках.

5. НПВС могут снижать эффективность аспирина в качестве кроверазжижающего, менее всего данное взаимодействие отмечено у диклофенака.

6. В качестве обезболивания или снижения температуры больным кардиологического профиля рекомендован парацетамол. Также иногда мы рассматриваем короткие курсы стероидных противовоспалительных (назначаются исключительно врачами).

Случай из практики. Пациент 42 лет с артериальной гипертензией и хорошо отработанной антигипертензивной терапией обратился с повышением артериального давления. Обычно в таких случаях я начинаю расспрашивать, что предшествовало этим изменениям. Оказалось, что пациента последние три недели беспокоила частая зубная боль, от которой он практически ежедневно принимал нимесулид. И поэтому коррекция терапии начинается с лечения зуба.

И что же мы видим через две недели после стоматологической процедуры и – как следствие – отмены нимесулида? Стабилизацию давления.

В качестве вступления опишу стандартный собирательный образ пациента с острым инфарктом миокарда (по мотивам дежурств в отделении реанимации для больных с инфарктом): мужчина 55–70 лет, нередко курящий, с периодическим повышением давления, низкой физической активностью. Вот примерно такой больной поступает с внезапно возникшей болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ. При опросе обычно оказывается, что пациент давным-давно не был у врачей, проходит только короткие медосмотры, на которых отмечается повышение артериального давления. Однако терапию не получает. Нередко, и это особенно горько, у больного за пару месяцев появляются типичные боли в грудной клетке, которые он благополучно игнорирует. Далее приходит зеленая от ужаса жена с криками: «Да он же был здоров!»

Но все не совсем так.

Прежде всего, у здоровых людей, за редким исключением, инфарктов и инсультов не бывает.

И вот тут главный вопрос: можем ли мы предотвратить эти события, если пациенты будут проходить хороший, полноценный периодический скрининг? Ответ: однозначно это так.

Дело в том, что, с точки зрения кардиологии и профилактики, инфаркты и инсульты не такие уж внезапные события.

Буквально недавно опубликовали данные большого исследования.

В различных регионах Дании изучили более 45 тысяч мужчин (!) 65–74 лет. 16 тысяч из них прошли скрининг и получили соответствующее вмешательство по первичной профилактике (снижение холестерина, давления и прочее), а остальные 29 тысяч и дальше ходили к врачам в рамках стандартной медицинской практики.

Что делали в первой группе (активный скрининг + вмешательство):

1. Проводили компьютерную томографию для подсчета коронарного кальция, а также исключения аневризм грудного и брюшного отделов.

2. Измеряли артериальное давление на обеих руках и ногах – для исключения атеросклероза.

3. Брали на анализ кровь для определения уровня сахара и холестерина.

В результате отмечено значительное снижение смертности в группе активного выявления и исправления. Как я уже говорила ранее, это все очень похоже на машины и ТО. Нужно и важно.

Как часто обследоваться, если ничего не беспокоит? Точного ответа нет

Начинать обследовать органы сердечно-сосудистой системы условно здоровым женщинам рекомендуется с 50 лет, мужчинам – с 40 лет. Повторять обследование логично каждые пять лет, если ничего не обнаружено. Как только что-то выявляется, именно эти находки в дальнейшем определят, как часто смотреть липидограмму или снимать ЭКГ. Также более частое обследование возможно при ожирении, семейной истории ранних инфарктов, курении, наличии преэклампсии во время перенесенной беременности. В общем, все индивидуально.

Есть вот такой еще нюанс – иногда при «чрезмерной» диспансеризации мы получаем избыточное количество информации.

Например, пациент узнает о наличии малых аномалий, которые в целом и патологией-то не являются. И может сильно испугаться, например, из-за наличия митрального пролапса или дополнительной хорды левого желудочка. Опять же в различных исследованиях приводят примеры ненужных вмешательств, включая хирургические, а также избыточную лекарственную терапию по результатам ненужных скринингов. И необходимо помнить про ипохондрические настроения вплоть до неврозов, которые возможны у лиц, проходящих скрининги.

Приблизительный кардиоскрининг человека 40+ лет:

• анализы крови: клинический + СОЭ, АЛТ, ACT, общий белок, креатинин, натрий, калий, мочевая кислота, билирубин, глюкоза, липидный спектр, ТТГ, ПСА (мужчинам);

• общий анализ мочи;

• рентген грудной клетки;

• ЭКГ;

• эхокардиография и дуплекс сосудов шеи (при гипертонии, ожирении, диабете и других факторах).

Все вариабельно, зависит от пола, возраста, наследственности и сопутствующей патологии. Лучше, чтобы окончательный набор обследований составил врач. Также кардиолог поможет выбрать оптимальную стратегию по достижению целей профилактики в соответствии с современными принципами.

Помните!

В кардиологии немало бессимптомных заболеваний.

Иногда и повышение давления до 220/100 мм рт. ст. остается незамеченным – и это очень грустная история. Почему-то нередко люди гордятся бессимптомным повышением давления: «У меня 220, и ничего не чувствую». Это как раз таки не очень хороший вариант, потому что бессимптомное повышение давления может заставить обратиться к врачу только при очень высокой степени осознанности самого человека, а осознанность не так уж распространена в нашей популяции.

Недавно один мой знакомый преподаватель УЗИ рассказал, что на отработке практических навыков, когда обучающиеся врачи делают УЗИ друг другу, у одной слушательницы курса обнаружили рак щитовидной железы. Впоследствии диагноз «рак» подтвердился при помощи гистологии, и девушку удачно и вовремя прооперировали на ранней стадии. И я подумала вот о чем: такое ведь такое массовое УЗИ на курсах УЗИ – это тоже фактически пример скрининга. И как здорово, что все обошлось у этой девушки.

Вовремя проходить осмотры – это как вовремя отвозить машину на ТО. Вы возите свой автомобиль на техобслуживание? Наверняка да. Я уже говорила, что меня зачастую удивляет очень трепетное отношение к транспортным средствам и очень беспечное к своему организму. Хорошо, что со временем тенденция меняется.

В нашей стране тема экологии и загрязнения окружающей среды все еще малопопулярна. Помню, как разбирали эти «топики» в учебниках по английскому. Предполагалось, что темы экологии настолько животрепещущие, что мы бегло будем разговаривать об этом весь урок. Но так обычно происходит в Европе, откуда родом навороченные современные учебники по английскому. В России же тема загрязнения окружающей среды хоть и становится более популярной, но все еще далеко не для всех.

Экология – один из факторов, который сопровождает нас всю жизнь и влияет на ее продолжительность и качество, а мы не особенно много знаем и говорим об этом. На сегодняшний день установлена однозначная связь между загрязнением окружающей среды и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. На глобальном уровне экология отдельного региона определяет продолжительность жизни проживающих на нем граждан.

Вдумайтесь! Последствия загрязнения окружающей среды сопоставимы (и превышают) последствия от курения. «Избыточная» смертность из-за ухудшения экологии составляет 8,8 млн человек в год!

К основным загрязнителям воздуха относят твердые частицы – от крупных до ультрамелких, а также газы (озон, CO₂, CO, SO₂, органические соединения), которые образуются преимущественно во время сжигания топлива. Доказано, что чем меньше твердых частиц содержится в воздухе, тем ниже у населения уровень системного воспаления, меньше частота тромбозов и выраженность окислительного стресса, а также ниже смертность от инфаркта миокарда. Худшие загрязнители почвы и воды – мышьяк, кадмий и свинец, которые также связаны с риском артериальной гипертензии и атеросклероза.

До 30 % европейцев, живущих в городах, сталкиваются с загрязнением воздуха выше допустимых параметров. Комиссия Евросоюза составила пакет законодательных мер по уменьшению вредных выбросов от транспорта, сельского хозяйства, а также электростанций к 2030 году.

В России среднее содержание твердых частиц в воздухе в 2,5 раза выше, чем рекомендовано ВОЗ.

Практически ежедневно мы испытываем стресс. Думаю, что большинство из нас время от времени задают вопрос: «Есть ли болезни от нервов?» И вопрос этот до сих пор обсуждается. Свыше 100 лет назад изучением влияния стресса на организм занимался Ганс Селье, который определил стресс как «неспецифичный ответ организма на любое предъявленное ему требование». В своих экспериментах Ганс показал: несмотря на то что все мы разные и причины для стресса тоже отличаются, реакции организма на стрессовые воздействия во многом похожи.

А в чем же универсальность ответа? Дело в том, что для нас стресс – это любое сильное воздействие (свадьба, переезд, смена работы, победа в конкурсе, смерть близкого человека, рождение ребенка). Вопреки распространенному мнению не только негативные события являются стрессом для человека. Нам трудно переживать и так называемый эустресс – позитивные события высокой степени значимости. Например, повышение зарплаты, свадьба, рождение ребенка – это все эустресс, позитивный, но значимый.

Стресс это сигнал о том, что в жизни что-то резко поменялось и нужно срочно этому противостоять.

Таким образом мы уже начинаем говорить об адаптации. Что происходит в этот момент с организмом? Организм включает режим «Беги, спасайся, выживай». При нервном напряжении в кровь в большом количестве выбрасывается адреналин, норадреналин и кортизол, которые, в свою очередь, повышают артериальное давление за счет непосредственного воздействия на гладкую мускулатуру сосудов, а также за счет увеличения пульса.

Вышеперечисленное, конечно, становится предпосылкой для гипертонической болезни в будущем. Большое значение имеет как частота переживаний, так и их интенсивность. Как практикующий кардиолог отмечу, что, по моему опыту, представители ряда профессий практически не обходятся без артериальной гипертензии. Вот эти «кардиологические профессии»: руководители, учителя, актеры и зачастую сами врачи.

Во времена, когда формировались наши адаптационные механизмы, повышение давления, улучшение кровоснабжения мышц и головного мозга, а также повышение пульса предназначались для того, чтобы избежать опасности. Такой опасностью были хищные животные, представители соседних племен и т. д., от них нужно было спасаться чисто физически – бежать, прятаться. Но сегодня наш организм использует такие же механизмы при столкновении преимущественно с нервной нагрузкой. Физического «сброса» не происходит, и в этом также есть определенная проблема.

Есть у меня один замечательный пациент молодого возраста с пограничными цифрами давления. Поскольку он достаточно тревожен, я порекомендовала ему найти хорошего психотерапевта, попробовать убрать общее напряжение и заново обсуждать после этого терапию. В итоге он нашел хорошего доктора, который посоветовал каждую волнующую новость или тревожную мысль… «выхаживать». Не сидеть на месте, а бегать или быстро ходить. И что бы вы думали? Ко мне он пришел с нормальными цифрами давления. Пока держимся.

Повышает ли стресс шансы умереть от инфаркта?

Абсолютно неудивительно и ожидаемо, что стресс связан с риском сердечно-сосудистой патологии вне зависимости от других факторов. Сам по себе стресс способен увеличивать кардиологические риски вдвое! С другой стороны, позитивный взгляд в будущее и на происходящие события, а также мотивация связаны с более низкими рисками инфаркта и инсульта.

Стресс влияет на наш организм через различные механизмы – и напрямую (через выработку «нейромедиаторов страха»), и опосредованно (через поведенческие факторы). Например, стресс может провоцировать курение и употребление алкоголя. Человек в условиях стресса реже посещает врачей и чаще нарушает режим приема препаратов. Если все ресурсы больного направлены на обдумывание определенных событий, преодоление чего-то серьезного в жизни, на поддержание себя в форме или прием профилактических препаратов времени не остается. Где там думать о профилактике, когда жизнь на пределе возможностей.

Что касается рабочего стресса, то здесь нервная нагрузка отличается большим многообразием.

Раньше же было как? Вот поле – пашем. Все ясно, просто и зависело только от физической выносливости. Сейчас мир изменился, и работа может приносить моральное удовлетворение или деньги, но при этом, например, повышать уровень тревоги. Может приносить большое удовольствие при небольшом вознаграждении (например, у воспитателей в детском саду). Может быть хорошее вознаграждение при не очень высоком моральном удовлетворении (не буду приводить примеры, чтобы не обижать никого, но, думаю, парочку читатель может придумать сам).

Отдельно выделяют важный параметр – разницу между потраченными силами и полученным эффектом (в виде решенных задач или, например, той же оплаты труда). Вспомните ситуацию, когда вы долго что-то делали и надеялись на успех, но ожидания не оправдались. Фрустрация отнимает много энергии. В творческих профессиях вообще результата не предугадать, и такое несовпадение ожиданий и реальности встречается сплошь и рядом. Например, музыкант пишет песню и надеется, что та попадет в топ, но она и рядом не стоит. Или, например, человек много работает, сидит вечерами над задачей, начальник подкидывает что-то сверх норматива, а зарплата та же или ниже. И, согласно проводимым на большом количестве испытуемых исследованиях, именно этот показатель (разница между ожиданиями и реальностью) имеет очень сильную связь с ишемической болезнью сердца и повышает риск инфаркта.

Работа может давать постоянную нагрузку в виде чувства вины, если вы хронически что-то не успеваете.

Например, именно так научные сотрудники всегда переживают во время отчетных периодов по грантам. Если не успеваешь завершить рабочий процесс в срок, ситуация кажется критической и безвыходной. И чем это отличается от встречи с настоящим врагом? Стресс неминуем.

Мне нередко приходится слушать на приеме о тягостях на работе – сложные взаимоотношения в коллективе, нелегкий график, постоянные дедлайны, отчеты, строгое начальство. Но все же один случай запал прямо в душу. На прием пришла женщина лет сорока, очень эмоциональная и импульсивная. Во время беседы стала рассказывать, что коллектив змеиный, работа тяжелая и сроки постоянно горят, атмосфера на работе – полнейший мрак, в общем, не работа, а каторга. Спросила ради интереса, кем же она работает. Оказалось, рисует популярные мультфильмы. Вот так бывает.

Абсолютно все психические расстройства (депрессии, тревожные расстройства, алкоголизм, наркомания и другие зависимости) сопряжены с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшением продолжительности жизни. Человек с нелечеными проблемами психики длительное время пытается найти в себе силы для их преодоления. Однако нередко депрессия и тревожность работают как серый фильтр для жизни – краски тусклые, эмоции негативные или их нет. К тому же в таком состоянии человеческая психика еще менее адекватно воспринимает сигналы извне – кто друг, кто враг, кто свой, кто чужой. Соответственно, включаются те же механизмы, которые используются для адаптации при стрессе. Только здесь они могут работать еще менее адекватно ситуациям.

В Европе от расстройств психики страдает порядка 35 % населения. Каждый третий! Вряд ли у нас в стране меньше. Мы очень недооцениваем свои психологические проблемы и переоцениваем способность справиться с ними в одиночку. Поэтому в России на сегодняшний день выявляемость расстройств психики очень невысока. Еще хуже дело обстоит с лечением, на которое у нас в стране соглашаются далеко не все пациенты, теряя при этом драгоценное время и повышая многие риски.

Нарушение сердечного ритма и нервы

Иногда избыточное напряжение психики приводит к появлению нарушений ритма сердца – экстрасистолии, тахикардии, сердцебиению и пр. Зачастую такие изменения имеют временный характер, и у пациентов нет структурной патологии сердца, то есть само сердце в порядке. Нередко подобные нарушения сердечного ритма проходят либо с изменением жизненной ситуации, либо с началом приема успокоительных препаратов. Это не значит, что при любой аритмии следует стартовать с успокоительных, но помнить об этом нужно.

В моей практике было несколько пациентов, жалобы которых повторялись как под копирку – перебои в сердце, экстрасистолия сопровождались тревогой, нарушением сна. Обоих объединяло одно общее занятие. И поскольку к третьему случаю я прочувствовала закономерность, то спросила напрямую: «Вы, наверное, на бирже играете?» – «Да, играю, там сейчас акции туда, а другие сюда, я ночами не сплю». – «Вот вам и лечение – ищите более консервативные способы инвестирования, трейдинг вам не подходит».

Сердечно-сосудистые заболевания отражаются на психике?

И это тоже верно. Обратные отношения с заболеваниями сердца и сосудов также имеют место. Риск появления расстройств психики у кардиологического больного в 2–3 раза выше, чем у здорового человека.

Многие люди боятся проблем с сердцем, потому что в окружении большая часть смертей связана именно с ними (что соответствует статистике). В то же время сердечно-сосудистые заболевания нередко дебютируют с так называемых больших событий – инфаркта и инсульта. Такая ситуация тоже добавляет экзистенциального ужаса – кажется, что ничего невозможно предсказать и все мы ходим под дамокловым мечом. Когда опрашиваешь пациента с обширным инфарктом в реанимации, в ряде случаев услышишь, что ранее человека ничего не беспокоило. И вполне естественно, что, когда заболевание проявляется так резко и несет прямую угрозу для жизни, человек теряет уверенность в завтрашнем дне. Вполне закономерно, что после перенесенного инфаркта или инсульта пациент легко может уйти в состояние тревоги или депрессии.

Распространенность психических нарушений среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – около 40 %. И во многих исследованиях доказано, что такое сочетание значительно ухудшает прогнозы.

Опять же потому что человек с психическими нарушениями реже осуществляет контроль над своими анализами, исследованиями, посещает врача и чаще отступает от назначенной лекарственной терапии.

Сегодня считается, что всем больным кардиологического профиля важно проводить частый скрининг психических проблем – при каждом визите к кардиологу или раза три в год. Периодический скрининг на депрессию и тревогу у таких пациентов улучшал многие прогнозы, что показано в длительных наблюдениях. Однако, как и в случае с другими «профилактическими», не жизненно необходимыми (с виду) рекомендациями, их практическое применение оставляет желать лучшего.

Иногда кажется, что лечение депрессии – удел молодых, тонких и звонких женщин. Но кто наблюдал, какие потрясающие результаты можно увидеть при лечении депрессии у пожилых людей, понимает, насколько важно вовремя оценить психическое состояние пациента и при необходимости его скорректировать. Вопреки распространенным предубеждениям данные препараты не так уж и сложно сочетать с кардиологическими. При этом качество жизни больных становится намного выше. И тут мы говорим уже не про длительное изматывающее дожитие, а про активное долголетие.

Основной опросник, которым мы пользуемся, – Госпитальная шкала тревоги и депрессии, доступная в интернете. По ней можно и проходить первичную самодиагностику, и следить за динамикой симптомов тревоги и депрессии на фоне лечения.

Традиционно мужчины больше подвержены болезням сердечно-сосудистой системы. Мужской пол – это важный неизменяемый фактор риска болезней сердца. Однако порой именно этот факт приводит к определенному сексизму в диагностике и лечении в кардиологии. Настороженность в отношении поиска, профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин ниже. Есть несколько аспектов, связанных с женским полом и болезнями сердечно-сосудистой системы, которые хотелось бы осветить в этой книге.

«Слабый» пол гораздо чаще симптомы списывает на «что-то с нервами не то», да и сама симптоматика у женщин нередко бывает нетипичной. Вот такие мы, необыкновенные.

Как не пропустить сердечно-сосудистые проблемы у представительниц прекрасного пола? Всегда иметь в виду, что и женщины тоже имеют проблемы с сердцем и сосудами, и помнить о состояниях, при которых у них может повышаться риск кардиальной патологии.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): при чем здесь кардиолог?

Весьма странно, но о связи СПКЯ и различных проявлений метаболического синдрома так редко говорят в кардиологии, ведь эти девушки по-настоящему «наши».

Синдром поликистозных яичников – не только гинекологическая патология, связанная с нарушением обмена женских половых гормонов. Это комплексное заболевание, затрагивающее многие аспекты жизни женщины. Распространенность СПКЯ совсем не маленькая – им страдают до 5 % женщин репродуктивного возраста. Точная причина СПКЯ неизвестна, но считается, что это многофакторное состояние с генетическим компонентом. То есть если у мамы СПКЯ, ее дочери и внучки также могут столкнуться с этой проблемой.

Клинические симптомы СПКЯ включают: акне, отсутствие менструаций или их нерегулярность, гирсутизм (повышение количества волос в гормонально зависимых областях), бесплодие и расстройства настроения. Поскольку женщины с СПКЯ, как правило, молоды, большая часть лечения синдрома обычно сосредоточена на устранении текущих симптомов, таких как нарушение овуляции и бесплодие. В то же время долгосрочные риски, связанные с СПКЯ, такие как сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, остаются в тени. Это может привести к упущению возможностей для реализации профилактических мероприятий, включая изменение образа жизни, а также лекарственную коррекцию.

Согласно данным International PCOS Network (2018), сочетание любых двух из трех основных критериев определяет наличие определенного вида (фенотипа) СПКЯ:

1. Хроническая ановуляция/олигоовуляция, она же овуляторная дисфункция.

2. Характерные признаки по данным УЗИ яичников.

3. Клиническая и/или лабораторная гиперандрогиния.

Сон крайне важен для нас. Здоровый сон – одна из базовых потребностей. С повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний связаны различные виды нарушения сна, а также его слишком маленькая или, наоборот, большая продолжительность.

Оптимальным считается семь часов сна в сутки, но есть и «индивидуальные нормы» у каждого человека. Опять возмущаюсь – вроде как XX век, индустриализация, машины многое заменяют, а люди все больше работают и все меньше спят. Хотя потребность в сне сложилась эволюционно и не меняется, однако повсеместно в городах часы сна у людей уменьшаются. Даже я сейчас пишу эту главу о недостатке сна, когда на моих часах 00:40.

При сне менее шести часов в сутки на 20 30 % увеличивается риск артериальной гипертензии. Также недостаток сна приводит к увеличению веса из-за снижения количества синтезируемого соматотропного гормона.

В общей популяции распространенность тех или иных проблем со сном составляет порядка 30 %: у 8 % – бессонница, у 6 % – слишком долгий сон, у 13 % – синдром беспокойных ног и у 7 % – обструктивное апноэ сна (СОАС). Важнейшие причины нарушения сна – проблемы психологического характера, перевозбуждение.

Нередко люди из-за большого потока информации или эмоционального стресса либо не могут хорошо уснуть, либо спят очень поверхностно с короткими пробуждениями.

Если взять представителей профессий со сменным графиком работы, предполагающим ночные смены, то у них недостаток сна связан с более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Вдумайтесь!

По уровню влияния па организм недостаток спа равен курению.

В рамках проекта по изучению факторов риска хронических заболеваний (MORGEN) в Нидерландах провели крупное исследование, в котором 6672 мужчины и 7967 женщин в возрасте 20–65 лет без сердечно-сосудистых заболеваний наблюдались в среднем в течение целых двенадцати лет. Подробная информация об их физической активности, питании, количестве потребляемого алкоголя, курении и продолжительности сна была зарегистрирована в период с 1993 по 1997 год. Также использовались национальные больничные регистры и так называемые регистры смертности.

Результаты показали, что соблюдение каждого из четырех факторов традиционного образа жизни по отдельности снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Тем не менее достаточная продолжительность сна сама по себе также снижала риск сердечно-сосудистых заболеваний примерно на 22 %, а риск фатальных (смертельных) событий – на 43 % по сравнению с теми, кто недосыпал.

Более раннее исследование в Нидерландах, которое включало информацию о качестве сна, показало, что у тех, кто спал менее семи часов и вставал каждое утро не полностью отдохнувшим, риск сердечно-сосудистых заболеваний был на 63 % выше, чем у тех, кто спал достаточно.

Сон влияет на многие аспекты здоровья. Прежде всего это касается психологической сферы и когнитивных функций. Длительный хронический недосып – предпосылка развития деменции в далеком будущем.

Также сон очень важен для иммунитета. Если говорить простым языком, ночью иммунитет человека готовится к встрече с различными атаками в последующий день. В это время синтезируются «боеприпасы» для иммунитета – различные биологически активные вещества. Даже отсутствие сна непосредственно в дни после вакцинации от гриппа в исследованиях приводило к трехкратному увеличению частоты заболевания гриппом.

С другой стороны, именно во время сна уменьшается степень выраженности системного воспаления. Как уже говорилось в предыдущих главах, системное воспаление – значимый механизм развития многих проблем в кардиологии. На близнецах показано, что люди с минимальной длительностью сна болеют в три раза чаще, чем те, кто спит достаточно.

Эректильная дисфункция – широко распространенное расстройство у мужчин. Определяется как отсутствие способности достижения и поддержания эрекции, необходимой для сексуальной активности. Она может быть результатом психогенных или структурных причин либо их сочетания. Среди структурных форм наиболее распространенной считается сосудистая эректильная дисфункция, при этом факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и наличие атеросклероза – ключевые в ее развитии.

Во многих исследованиях доказано, что сосудистая эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания тесно связаны между собой. Два этих процесса имеют ряд общих факторов риска (в том числе употребление алкоголя, ожирение, малоподвижный образ жизни, дислипидемия и нарушения обмена сахара). Общие факторы риска, в свою очередь, приводят к возникновению схожих механизмов, среди которых основные – системное воспаление и атеросклероз.

Ни для кого не секрет, что курение – один из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Здорово, что на сегодняшний день есть много инициатив по уменьшению употребления табака. Однако, к сожалению, курение все еще весьма распространенная привычка.

Вакцинация взрослого населения – это та часть профилактики, которая часто остается в тени. При этом она крайне важна как для профилактики болезней сердца, так и для защиты пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и снижения риска смерти у них.

После перехода из детской поликлинической системы во взрослую никто больше не следит за вашим графиком вакцинации, иммунизация в течение жизни все так же необходима.

Дело в том, что с годами количество антител (сила ответа организма) против ряда инфекций уменьшается. На сколько лет хватит той или иной прививки, зависит и от возбудителя инфекции, и от самого организма. Именно поэтому введение некоторых вакцин нужно повторять неоднократно в течение жизни.

Взрослые ходят к врачам преимущественно с острыми проблемами, и поэтому вопросы иммунизации остаются вне фокуса внимания. Радует, что с каждым годом все больше пациентов приходит ко мне именно для составления индивидуального графика вакцинации.

Грипп

Сразу хочется отметить важное, но не очевидное для обывателя.

Не всякая простуда – грипп!

Многие именно поэтому не вакцинируются – не видят смысла прививаться от простуды, которая «так легко переносится каждый год, подумаешь, сопли». Но это не так. Грипп – это отдельное заболевание, вызванное конкретным вирусом гриппа. Он имеет гораздо более тяжелое течение и может обернуться осложнениями и даже смертью не только у ослабленных пациентов, но и у здоровых. И главное – эта тяжелая вирусная инфекция потенциально предотвратима, потому что существуют хорошо работающие проверенные вакцины.

Стоит рассмотреть взаимосвязь гриппа и болезней сердца и сосудов в трех ключевых аспектах

1 Гриппозный миокардит.

Миокардит – это заболевание, при котором воспаляется мышца сердца (миокард). В качестве проявлений возможны как ослабление работы сердечной мускулатуры, так и нарушения ритма сердца. Существует множество различных вариантов миокардита в зависимости от причины – бактериальный, вирусный, аутоиммунный. Самая частая причина миокардита – вирусы. При этом грипп стоит на первом месте среди остальных вирусов.

Миокардит в качестве осложнения не редкость при гриппе. В зависимости от критериев диагностики (а заболевание это весьма трудно в диагностическом плане) до 10 % случаев гриппозной инфекции протекает с признаками миокардита. Честно говоря, не особенно важна точная цифра распространенности миокардита при гриппе. Имеет значение, что грипп – опасный, коварный вирус с высокой летальностью и при этом является инфекцией управляемой, так как имеет вакцину. И крайне печально, что есть вакцина, но охват населения вакцинацией оставляет желать лучшего. В то же время, согласно статистике, чаще всего тяжелый грипп встречается именно у невакцинированных.

Этот вопрос, признаюсь, один из часто задаваемых. Давайте разбираться.

Традиционно бани использовались для гигиенических нужд, а также для получения удовольствия и расслабления, что, очевидно, может снизить уровень стресса в повседневной жизни.

Тут вспоминаю детство, в котором папа и брат каждую пятницу ходили в баню. Такая традиция существовала во многих домах в СССР. Мужчины посещали общественные бани с сыновьями.

Учитывая, насколько баня чисто психологически расслабляет, я иногда думаю, что это была такая групповая психотерапия. С тазиками.

За последние десятилетия в ходе множества исследований в разных странах мира было получено значительное количество данных о потенциальной пользе сауны для здоровья. Также есть предположения о возможных биологических путях, лежащих в основе этого эффектов.

Финские (ну конечно, финские) врачи наблюдали за популяцией из 1300 человек, разделив их на тех, кто посещал сауну, и тех, кто не ходил. В итоге более 20 лет наблюдения (достаточно большой период для такого исследования) доказали положительное влияние сауны на сердечно-сосудистую систему с резким снижением риска гипертензии в группе лиц, ее посещавших. Также у тех, кто ходил в сауну, был ниже риск внезапной сердечной смерти, инфарктов, инсультов и болезни Альцгеймера (!).

В данном исследовании была связь с «дозировкой» – чем чаще люди ходили в сауну, тем эффект на снижение рисков и давления был больше. Среди тех, кто ходил три раза в неделю, заболевания сердца и сосудов встречались гораздо реже. Типичный финн посещает сауну не реже одного раза, но в среднем 2–3 раза в неделю. Важно отметить, что финны чаще всего чередуют тепло с обливанием холодной водой, и это основной вариант финской сауны, который попал в исследование.

Также посещение сауны уменьшает риски болезней легких, артритов, проблем с нервами и «мозгами» в целом (нейро-когнитивные), снижает риск инсульта.

У пациентов, имеющих проблемы с легкими, посещение сауны улучшает течение заболевания, увеличиваются дыхательные объемы и скорости, что показано в исследованиях, включая работы, в которых изучали больных с хронической обструктивной болезнью легких и астмой.

Реакции организма, вызываемые посещением сауны, похожи на реакции в ответ на физическую активность средней или высокой интенсивности, такую как ходьба.

Было предложено несколько механизмов, лежащих в основе воздействия сауны на сосудистые и несосудистые заболевания. Имеющиеся данные свидетельствуют, что воздействие сауны на сердечно-сосудистые заболевания и риск смертности реализуются через снижение системного артериального давления, улучшение эндотелиальной функции, снижение уровня окислительного стресса и воспаления, изменение работы вегетативной нервной системы; изменение уровней липидов, гормонов, снижение жесткости стенок сосудов и толщины интимы-медиа.

Повышенное потоотделение сопровождается снижением артериального давления и учащением пульса, в то время как ударный объем сердца сохраняется. Пребывание в сауне стимулирует гормональные изменения, которые включают повышение уровня ренина, кортизола и гормона роста.

Повышение уровня норадреналина при пребывании в сауне сходно с таковым при максимальной физической активности.

Сауна также влияет на организм через изменение уровней маркеров метаболизма глюкозы и резистентности к инсулину, липидов, а также маркеров воспаления, таких как интерлейкины и С-реактивный белок. Имеются данные, что пребывание в сауне укрепляет иммунную систему, снижая восприимчивость к ОРЗ.

Благотворное влияние сауны при заболеваниях дыхательной системы может быть связано с ее прямым воздействием на дыхательные пути и легочную ткань, которое включает улучшение вентиляции и функции легких, а также уменьшение застойных изменений.

Сообщалось, что тепловой стресс, чередующийся с интенсивными периодами охлаждения, способствует обезболивающему эффекту, о чем свидетельствует повышенный уровень циркулирующих β-эндорфинов.

Ощущение расслабления и хорошее самочувствие при посещении сауны могут быть связаны с повышенным уровнем циркулирующих гормонов, таких как эндорфины.

В сауне частота сердечных сокращений может увеличиться до 120–150 ударов в минуту. Активная работа скелетных мышц во время посещения сауны отсутствует, и это главное отличие от тренировки. Однако считается, что в ответ на «тепловой стресс» кровоток в мышцах в определенной степени все же активируется. Длительное посещение сауны на протяжении жизни по позитивным эффектам на организм и сердечно-сосудистую систему сопоставимо с занятиями спортом.

Другое влияние сауны на организм

Посещение сауны связано с уменьшением боли и других симптомов болезней опорно-двигательного аппарата, таких как остеоартрит, ревматоидный артрит и фибромиалгия. Также походы в сауну уменьшают головную боль. В клиническом исследовании, проведенном Kanji, лица с хронической головной болью были разделены на подгруппы – одни в течение восьми недель регулярно посещали сауну, а для других проводили консультации и обучение.

Было обнаружено, что сауна существенно снижает интенсивность головной боли.

У мужчин, посещающих сауну от четырех до семи раз в неделю, риск развития психоза в будущем снижается на 78 % по сравнению с мужчинами, которые парятся только один раз в неделю.

Посещение сауны может быть полезным и при псориазе, так как оно способствует удалению гиперкератотических чешуек. Одно исследование показало защитный эффект регулярной финской сауны на физиологию кожи за счет увеличения стабильности эпидермального барьера, увеличения гидратации рогового слоя и более быстрого восстановления как избыточной потери воды, так и pH кожи.

Регулярное посещение сауны в целом улучшает качество жизни. В исследовании длительно наблюдали за 524 восьмидесятилетними стариками. Ученые отметили, что физические возможности, жизнеспособность, социальное функционирование и общее состояние здоровья были значительно выше у тех, кто посещал сауну, чем у тех, кто ее не посещал.

Безопасно ли?

Посещение финской сауны – приятный, полезный и весьма безопасный вид отдыха для большинства людей в целом.

В то же время жаркая и влажная среда бани создает высокую нагрузку па сердечно сосудистую систему.

Результаты исследований говорят, что посещение сауны безопасно для пациентов со стабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как перенесенный инфаркт миокарда (спустя полгода), со стабильной стенокардией или компенсированной сердечной недостаточностью.

Наблюдения демонстрируют, что посещение сауны при сердечной недостаточности улучшало работу левого желудочка и общее самочувствие, а также снижало число желудочковых аритмий.

Конечно, все мы знаем истории, в которых посещение сауны заканчивалось внезапной смертью. Однако большая часть этих инцидентов связана с употреблением спиртного. Сочетание сауны с алкоголем увеличивает риск резкого падения давления, сердечных осложнений, а также травм.

Сахарный диабет 2 го типа

Сахарный диабет (СД) и нарушение толерантности к углеводам – самые близкие друзья сердечно-сосудистой патологии.

Сахарный диабет и предиабет – независимые факторы риска болезней сердца, увеличивают их риск вдвое даже при хорошем контроле уровня сахара.

Сахарный диабет 2-го типа наиболее распространен. Суть заболевания – снижение чувствительности рецепторов инсулина. Первое время инсулина в крови достаточно, но рецепторы плохо реагируют на него.

У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, как правило, имеется несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (наиболее часто – дислипидемия и артериальная гипертензия), каждый из которых дополняет и без того высокий риск инфарктов и инсультов.

Например, кардиологи по-разному относятся к людям, жалующимся на боль в груди, в зависимости от наличия или отсутствия у них сахарного диабета.

При общении с пациентом с сахарным диабетом и болью в груди настороженности гораздо больше. Попав в стационар, такой больной с большей вероятностью отправится на диагностическую коронарографию.

Профилактические вмешательства снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний – это концепция, которую легко понять, но трудно реализовать на практике.

Если возвращаться к прошлому, тому самому, когда трава была зеленее, а мороженое вкуснее, то мы увидим, что медицина СССР была в ряде вопросов эффективнее современной. Конечно, сейчас есть новые, практически космические методы диагностики и лечения. Нашим учителям и не снились такие тонкие способы визуализации и методы воздействия на организм, как, например, таргетная терапия и радионуклидные исследования.

Но в этом и главное отличие – у нас много инструментов для борьбы с уже начавшимися заболеваниями, с уже случившимися сердечными катастрофами, но современный темп жизни не позволяет решать задачи профилактики. В то же время, не имея такого большого арсенала в своих руках, врачи СССР делали упор на профилактической медицине. Да, в прежние годы предотвращению болезней уделялось много внимания, активно велась пропаганда здорового образа жизни, лучше работала диспансеризация. Когда мы говорим об управляемых заболеваниях, к которым прежде всего и относятся заболевания сердца и сосудов, профилактика – важнейшее звено.

Вдумайтесь!

Именно управляемые (предотвратимые) заболевания чаще всего уносят жизни а ведь это самое ценное, что есть в мире.

Наверное, профилактика могла бы быть намного более популярной, если бы все понимали, что заболевания сердца и сосудов – это не фатальные происшествия, которые невозможно предсказать, а закономерный итог определенного образа жизни – что мы едим, во сколько ложимся спать и т. д. И вот еще философская мысль: современные люди любят все контролировать, все держать в своих руках и только главное – здоровье – упускают, пока развивают другие области жизни.

Хочу выразить огромную благодарность родителям за безусловную любовь и поддержку всех моих начинаний. Дорогая мама, хоть ты и не любишь «этот мой ЗОЖ», именно ты своим примером показываешь, что нет ничего невозможного. Да и без твоего решения родить меня не было бы этой книги.

Хочется сказать спасибо моим родным и друзьям. Уверена, каждый, к кому это относится, знает, насколько мне важна поддержка.

Спасибо моим детям Маше и Кате просто за то, что вы такие классные. Надеюсь, один экземпляр книги останется к тому моменту, когда вас начнут интересовать проблемы здоровья. Вы мои самые любимые дети, а эта книга – тоже немного ребенок. Спасибо Жанне Леонтьевне и Богдану Ярославовичу за то, что сидят с девочками и дают возможность творить.

Спасибо Леше – хоть ты и отговаривал меня ввязываться в написание книги, но ты прекрасный отец и мой крепкий тыл. Спасибо моему другу Саше – за важные правки и советы при написании книги.

Спасибо моим пациентам – вы самые лучшие, сообразительные, мотивированные, а иногда и веселые. Именно ваши вопросы и проблемы заставляют меня двигаться вперед.