ГЛАВА 15. Применение биохимии питания на практике

Как найти подходящий для вас режим питания

Мой врач посоветовал мне отказаться от интимных ужинов на четверых. Если только там нет еще трех человек.

-Орсон Уэллс

Большинство моих пациентов, приходя ко мне, уже сидят на какой-либо диете. Почти всех их объединяет одно - они недовольны результатами.

Я могу вам посочувствовать. Во время ординатуры, когда я был еще толще, чем Нетопырь Питер, я некоторое время пытался придерживаться веганской диеты. Теоретически веганство должно было облегчить процесс похудения, просто потому, что для того, чтобы сравняться по калорийности с рибай, нужно прогрызть себе путь через ужасное количество салата. Но в реальности я питался в основном в больнице, что означало много чипсов и других закусок, а также вегетарианскую закуску каждый день на обед. За шесть месяцев я не сбросил ни одного фунта. Оглядываясь назад, можно сказать, что проблема была очевидна. Хотя технически я придерживался добродетельной "веганской" диеты, по сути, я ел кучу нездоровой пищи, которая просто не содержала продуктов животного происхождения. Другими словами, я придерживался веганской версии SAD, стандартной американской диеты.

Даже веганства недостаточно, чтобы освободиться от лап SAD. Это наша стандартная пищевая среда, занимающая середину продуктового магазина: упакованные в коробки, замороженные и расфасованные продукты сельскохозяйственной системы, которая производит субсидированные кукурузу, муку, сахар и сою мегатоннами. С одной стороны, это блестящее решение четырех проблем, которые мучили человечество с самого начала: (1) как произвести достаточно еды, чтобы накормить почти всех; (2) как сделать это недорого; (3) как сохранить эту еду, чтобы ее можно было безопасно хранить и перевозить; и (4) как сделать ее очень вкусной. Если вы оптимизируете все эти четыре характеристики, вы практически гарантированно получите SAD, которая является не столько диетой, сколько бизнес-моделью того, как эффективно накормить мир. Два "ура" современным промышленным системам питания.

Но обратите внимание, что отсутствует пятый критерий: как сделать его безвредным. Конечно, SAD не был специально задуман для того, чтобы приносить вред. Тот факт, что он вредит большинству из нас, если потреблять его в избытке, является следствием столкновения четырех вышеуказанных пунктов с миллионами лет эволюции, которая оптимизировала нас как высокоэффективные машины для хранения жира. Это досадная внешняя сторона бизнес-модели, как в случае с сигаретами. Производители табака решили заработать много денег на обильном сельскохозяйственном сырье, но придуманное ими решение - сигарета - имело неприятный побочный эффект: оно медленно убивало потребителя.

Элементы, составляющие SAD, почти так же губительны для большинства людей, как табак, если употреблять их в больших количествах: сахар, рафинированные углеводы с низким содержанием клетчатки, обработанные масла и другие очень калорийные продукты. Следует отметить, что это не означает, что все "обработанные" продукты вредны. Почти все, что мы едим, за исключением свежих овощей, в той или иной степени подвергается обработке. Например, сыр - это обработанный продукт, изобретенный как способ сохранить молоко, которое в противном случае быстро испортилось бы без холодильника. На самом деле, когда мы говорим о SAD, мы имеем в виду нездоровую пищу.

Основная проблема, с которой мы сталкиваемся, заключается в том, что, возможно, впервые в истории человечества многим, если не большинству людей на планете, доступно достаточное количество калорий. Но эволюция не подготовила нас к такой ситуации. Природа вполне довольна тем, что мы толстеем, и ей откровенно наплевать, если мы заболеем диабетом. Таким образом, SAD препятствует достижению наших ключевых целей в отношении питания: он побуждает нас есть больше, чем нужно, становясь перекормленными, а преобладание в нем низкокачественных, ультрапереработанных ингредиентов вытесняет другие питательные вещества, необходимые нам для поддержания оптимального здоровья, например белок.

SAD нарушает метаболическое равновесие в организме. Он создает огромную нагрузку на нашу способность контролировать уровень глюкозы в крови и заставляет нас запасать жир, когда мы должны его расходовать. По данным Министерства сельского хозяйства США, ведущим источником калорий, потребляемых американцами, является категория под названием "десерты на основе зерна", такие как пироги, торты и печенье. Это наша "пищевая группа номер один". Если мы съедим кучу десертов на основе зерна во время попойки в Cheesecake Factory, уровень глюкозы в крови подскочит. И если мы будем делать это снова и снова, как мы видели в предыдущих главах, то в конце концов превысим свою способность безопасно обрабатывать все эти калории. По сути, SAD ведет войну с нашим метаболическим здоровьем, и, если пройдет достаточно времени, большинство из нас ее проиграет.

Чем дальше мы будем отходить от SAD, тем лучше нам будет. Это общая цель большинства "диет" - помочь нам освободиться от мощного притяжения SAD, чтобы мы могли есть меньше и, надеюсь, питаться лучше. Но меньше есть - это главная цель. Если отбросить этикетки и идеологию, то почти все диеты опираются на одну из трех следующих стратегий достижения этой цели:

КАЛОРИЧЕСКОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ, или КР: есть меньше в целом, но не обращать внимания на то, что и когда съедается.

ДИЕТАРНОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ, или ДР: употребление меньшего количества определенного элемента (элементов) в рационе (например, мяса, сахара, жиров).

ВРЕМЕННОЕ ОГРАНИЧЕНИЕ, или ТР: ограничение приема пищи в определенное время, вплоть до многодневного голодания

Другими словами, если вы переедаете, а по статистике это происходит примерно у двух третей из нас, вам нужно применить хотя бы один из этих методов сокращения калорийности: сознательно отслеживать (и сокращать) количество съеденного; исключить определенные продукты; и/или сократить время приема пищи. Вот и все. Сведение нашего подхода к питанию к этим трем стратегиям позволяет нам говорить о диетических вмешательствах более объективно, а не полагаться на такие ярлыки, как "низкокалорийная" или "средиземноморская", которые мало что нам говорят. Если мы не изменим ни одну из этих переменных - будем есть все, что захотим, когда захотим и в таком количестве, в каком захотим, - мы вернемся к SAD.

У каждого из этих подходов есть свои плюсы и минусы, как я убедился за десять лет работы над вопросами питания с бесчисленным количеством пациентов. Более подробно об этом будет рассказано ниже, но вкратце суть такова:

С точки зрения чистой эффективности, CR или ограничение калорийности является победителем, несомненно. Именно так бодибилдеры сбрасывают вес, сохраняя при этом мышечную массу, и это позволяет наиболее гибко подходить к выбору продуктов питания. Загвоздка в том, что вы должны делать это идеально - отслеживать каждый съеденный кусочек и не поддаваться желанию схитрить или перекусить, - иначе это не сработает. Многим людям трудно придерживаться этой диеты.

ДР или ограничение в питании - это, пожалуй, самая распространенная стратегия снижения потребления энергии. Концептуально она проста: выберите вид пищи и не ешьте ее. Очевидно, что она работает только в том случае, если эта пища достаточно распространена и значительна, чтобы ее исключение создавало дефицит калорий. Сказать, что вы собираетесь сесть на диету "без салата", значит обречь себя на провал. И вы все равно можете переедать, идеально придерживаясь конкретного ДР, как я убедился, когда попытался перейти на веганство.

ТР или ограничение по времени - также известное как прерывистое голодание - является последней тенденцией в способах сокращения калорий. В некоторых отношениях я считаю его самым простым. Когда я был велосипедистом и пытался сбросить последние шесть килограммов с моей и без того очень легкой (для меня) фигуры, это стало моим джемом. Я позволял себе только один прием пищи в день, несмотря на то, что тренировался около трех часов в день. Но это все равно может дать обратный эффект, если вы переедаете. Я, к своему удовольствию, наблюдал, как пациенты набирали вес при одноразовом питании, превращая прием пищи в соревнование по поеданию наибольшего количества пиццы и мороженого. Но более существенным минусом такого подхода является то, что большинство людей, которые пробуют его, в итоге испытывают дефицит белка (о потребностях в белке мы поговорим позже в этой главе). Один из нередких сценариев, который мы наблюдаем при использовании TR, заключается в том, что человек теряет вес на весах, но состав его тела изменяется в худшую сторону: он теряет сухую массу (мышцы), а количество жира в организме остается прежним или даже увеличивается.

Эти три подхода мы и рассмотрим в оставшейся части главы, начав с самого важного: сколько мы едим.

CR: Калории имеют значение

Возможно, я начинаю звучать как заезженная пластинка, но сейчас уже должно быть очевидно, что многие проблемы, которые мы хотим решить или избежать, возникают из-за потребления калорий сверх того, что мы можем использовать или безопасно хранить. Если мы потребляем больше энергии, чем нам требуется, излишки так или иначе оказываются в жировой ткани. Если этот дисбаланс продолжается, мы превышаем возможности нашей "безопасной" подкожной жировой ткани, и избыток жира перетекает в печень, внутренности и мышцы, о чем мы говорили в главе 6.

Количество потребляемых вами калорий оказывает огромное влияние на все остальное, о чем мы говорим в этой книге. Если вы потребляете тысячу лишних калорий в день, то рано или поздно у вас возникнут проблемы. В предыдущих главах мы видели, как избыток калорий способствует развитию многих хронических заболеваний, не только нарушений обмена веществ, но и болезней сердца, рака и болезни Альцгеймера. Мы также знаем из десятилетий экспериментальных данных (глава 5), что потребление меньшего количества калорий имеет тенденцию к увеличению продолжительности жизни, по крайней мере, у лабораторных животных, таких как крысы и мыши - хотя ведутся споры о том, является ли это истинным увеличением продолжительности жизни или устранением известных опасностей перекармливания, в котором по умолчанию находились контрольные животные в большинстве этих экспериментов. (А также многих современных людей).

У людей, в отличие от лабораторных животных, ограничение калорийности пищи обычно называется по-другому: подсчет калорий. Существует множество исследований, показывающих, что люди, которые считают калории и ограничивают их, могут и действительно теряют вес, что является основной конечной точкой таких исследований. Именно так работает программа Weight Watchers. Самые большие препятствия на пути к успеху - это, во-первых, голод, а во-вторых, требование скрупулезно отслеживать, что вы едите. Приложения, которые помогают вам это делать, сегодня лучше, чем десять лет назад, но это все равно нелегко. Для правильного человека такой подход работает невероятно хорошо, его любят культуристы и спортсмены, но для многих требование постоянного отслеживания делает его невыполнимым.

Небольшое преимущество заключается в том, что подсчет калорий не зависит от выбора продуктов питания: вы можете есть все, что хотите, лишь бы не превышать свою дневную норму. Но если вы примете слишком много неверных решений, вы будете очень голодны, поэтому остерегайтесь покупателей. Вы можете похудеть на диете с ограниченным количеством калорий, состоящей только из батончиков Snickers, но вы будете чувствовать себя гораздо лучше, если вместо них выберете брокколи на пару и куриную грудку.

Уже давно ведутся споры о том, можно ли или нужно ли применять ограничение калорий для людей в качестве инструмента для увеличения продолжительности жизни. Похоже, это сработало в случае с Луиджи Корнаро, итальянским джентльменом XVI века, сидевшим на диете, - он утверждал, что дожил до ста лет, хотя на самом деле ему, вероятно, было за восемьдесят, когда он умер. Это предполагаемое преимущество долголетия, очевидно, трудно исследовать на людях в долгосрочной перспективе по некоторым причинам, которые я только что описал. Поэтому гипотеза была проверена на обезьянах, в двух длительных исследованиях на приматах. Результаты оказались настолько неожиданными, что до сих пор вызывают споры.

В июле 2009 года в журнале Science было опубликовано исследование, согласно которому макаки-резусы, которых более двух десятилетий кормили диетой с пониженным содержанием калорий, прожили заметно дольше, чем те, кому позволяли есть свободно. " Dieting Monkeys Offer Hope for Living Longer", - гласил заголовок на первой странице The New York Times. На сопроводительных фотографиях была показана история: слева - обезьяна по имени Канто, выглядящая подтянутой и бодрой в относительно преклонном возрасте двадцати семи лет, а справа сидел Оуэн, всего на два года старше, но выглядевший как дряблый, рассеянный дядя Канто. Канто большую часть жизни сидел на диете с ограничением калорий, в то время как Оуэн ел столько, сколько хотел.

Оуэн и Канто были двумя из 76 обезьян, участвовавших в исследовании, начатом двумя десятилетиями ранее в Университете Висконсин-Мэдисон. Половину обезьян (контрольную группу) кормили ad libitum, то есть они могли есть столько пищи, сколько хотели, а другую половину посадили на "диету", позволяющую им получать на 25 процентов меньше калорий, чем контрольная группа. Затем они прожили всю свою жизнь, и исследователи наблюдали, как они стареют.

Исследования старения, как правило, не более увлекательны, чем наблюдение за высыханием краски, но конечные результаты оказались весьма впечатляющими. В итоге обезьяны с ограничением калорийности жили значительно дольше и гораздо реже умирали от возрастных заболеваний, чем контрольные обезьяны, которых кормили по режиму либитум. Они были здоровее и по многим другим показателям, например, по чувствительности к инсулину. Даже их мозг был в лучшей форме, чем у контрольных особей, сохраняя больше серого вещества по мере старения. "Эти данные свидетельствуют о том, что ограничение калорийности пищи замедляет старение у приматов", - заключили авторы исследования.

Дело закрыто, или так казалось.

Три года спустя, в августе 2012 года, еще одно исследование, проведенное на обезьянах, попало на первую полосу "Таймс", но уже под совершенно другим заголовком: " Жесткая диета не продлевает жизнь", - мрачно объявила газета, добавив: "По крайней мере, у обезьян". Это исследование, также начатое в 1980-х годах, проводилось под эгидой Национального института старения, одного из Национальных институтов здоровья, и его дизайн был практически идентичен висконсинскому: одну группу обезьян кормили на 25-30 процентов меньше, чем другую. Однако исследователи из NIH обнаружили, что обезьяны, которых ограничивали в калориях, жили не дольше, чем контрольные. Статистически значимой разницы в продолжительности жизни двух групп не было. С точки зрения авторов заголовков, ограничение калорийности не "сработало".

Журналисты любят, когда исследование противоречит тому, о чем говорилось в последнем широко разрекламированном исследовании. В маленьком мире людей, изучающих старение, результаты исследования NIH привели в замешательство. Все ожидали, что исследование NIH на обезьянах подтвердит результаты, полученные в Висконсине. Теперь же создавалось впечатление, что две исследовательские группы потратили десятки миллионов долларов федеральных грантов, чтобы доказать, что ограничение калорийности пищи удлиняет продолжительность жизни обезьян в Висконсине, но не в Мэриленде, где содержались обезьяны NIH.

Но иногда наука говорит нам больше, когда эксперимент "проваливается", чем когда он дает ожидаемые результаты, так было и с обезьянами. При сравнительном анализе два исследования с обезьянами имели незначительные на первый взгляд различия, которые оказались очень существенными и очень важными для нашей стратегии. Вместе эти дуэльные исследования обезьян представляют собой один из самых тщательных экспериментов, когда-либо проводившихся для изучения сложной взаимосвязи между питанием и долгосрочным здоровьем. И как многие лучшие научные эксперименты, этот произошел, по крайней мере, отчасти случайно.

Самое существенное различие между двумя исследованиями было также самым фундаментальным для диетического исследования: пища, которую ели обезьяны. Висконсинские животные питались готовым коммерческим кормом для обезьян, который был "полуочищенным", то есть его ингредиенты подвергались высокой обработке и строгому дозированию. Обезьян из NIH кормили рационом, схожим по основному профилю макроэлементов, но их рацион был "натуральным" и менее рафинированным, составленным на заказ из цельных ингредиентов штатным диетологом NIH по питанию приматов. Самый яркий контраст: если в рационе обезьян из NIH содержалось около 4 процентов сахара, то в висконсинской диете - поразительные 28,5 процента сахарозы по весу. Это большая доля сахара, чем в ванильном мороженом Häagen-Dazs.

Могло ли это само по себе объяснить разницу в результатах выживания? Возможно: более чем у 40 процентов контрольных обезьян из Висконсина, не подвергавшихся ограничению калорий, развилась инсулинорезистентность и преддиабет, в то время как среди контрольных обезьян из NIH диабетом заболел лишь каждый седьмой. И висконсинские контрольные обезьяны гораздо чаще умирали от сердечно-сосудистых причин и рака, чем обезьяны из любой другой группы. Это может свидетельствовать о том, что ограничение калорийности рациона скорее устраняло раннюю смерть из-за плохой висконсинской диеты, чем замедляло старение - что все равно является полезной информацией, поскольку предотвращение диабета и связанных с ним метаболических нарушений важно для нашей стратегии.

Висконсинские исследователи защищали свою диету как более похожую на то, что в действительности едят американцы, и это справедливо. Сравнение ни в коем случае не точное, но в человеческом понимании висконсинские обезьяны более или менее жили на фастфуде, а обезьяны из NIH питались в салат-баре. Висконсинские контрольные обезьяны съедали больше всего калорий, причем из самой плохой пищи, и их здоровье страдало. Логично: если ваш рацион состоит в основном из чизбургеров и молочных коктейлей, то вам поможет меньшее количество чизбургеров и молочных коктейлей.

Диета NIH была гораздо выше по качеству. Вместо ультрапереработанных ингредиентов, таких как кукурузное масло и кукурузный крахмал (еще 30 % висконсинского рациона), в рационе обезьян NIH содержались молотые цельные пшеница и кукуруза, а значит, больше фитохимических веществ и других полезных микроэлементов, которые обычно содержатся в свежих продуктах. Хотя это и не совсем натуральный корм, он, по крайней мере, был ближе к тому, что макаки-резусы могли бы есть в дикой природе. Так что, возможно, на обезьян из NIH такой корм оказал меньшее влияние, поскольку их рацион изначально был не таким вредным. Итог: качество рациона может иметь не меньшее значение, чем его количество.

Итак, что же эти два исследования, проведенные на обезьянах, могут рассказать нам о биохимии питания?

Избежать диабета и связанных с ним метаболических дисфункций - особенно путем отказа от нездоровой пищи или сокращения ее потребления - очень важно для долголетия.

Оказывается, существует тесная связь между калориями и раком - основной причиной смерти контрольных обезьян в обоих исследованиях. У обезьян, получавших питание CR, заболеваемость раком была на 50 % ниже.

Качество пищи, которую вы едите, может быть так же важно, как и ее количество. Если вы едите SAD, то вам следует есть гораздо меньше.

И наоборот, если ваш рацион изначально качественный, а обмен веществ здоровый, то лишь незначительное ограничение калорийности - или просто отказ от избыточного питания - может принести пользу.

Я думаю, что последний пункт является ключевым. Эти два исследования показывают, что если вы питаетесь высококачественной пищей и изначально здоровы в метаболическом плане, то жесткое ограничение калорий может и не понадобиться. Контрольные обезьяны из NIH ели столько, сколько хотели, и все равно прожили почти столько же, сколько обезьяны из CR в обоих исследованиях. Интересно, что анализ постфактум также показал, что контрольные обезьяны NIH естественным образом потребляли примерно на 10 % меньше калорий в день, чем контрольные обезьяны из Висконсина, вероятно, потому, что их более качественный рацион не вызывал у них чувства голода. Исследователи предположили, что даже такое незначительное снижение калорийности рациона могло быть значительным, что, несомненно, подтверждает наш тезис о том, что лучше не переедать.

Обратите внимание, что результаты этих исследований не говорят о том, что всем необходимо резко и жестко сокращать потребление калорий. Ограничение калорий может быть полезным для людей с нездоровым метаболизмом и/или перееданием. Но я не убежден, что тот выигрыш в долголетии, который может дать длительное и глубокое ограничение калорий, стоит некоторых компромиссов - в том числе потенциально ослабленного иммунитета и большей подверженности кахексии и саркопении (потере мышц), не говоря уже о постоянном чувстве голода. Эти нежелательные побочные эффекты ускоряют некоторые негативные процессы, которые уже сопровождаются старением, что говорит о том, что для пожилых людей ограничение калорийности может принести больше вреда, чем пользы.

Обезьяны учат нас тому, что если вы метаболически здоровы и не переедаете, как животные из NIH, то избегание дрянной диеты может быть всем, что вам нужно. Некоторые из обезьян из NIH CR в итоге прожили одну из самых долгих жизней, когда-либо зафиксированных у макак-резусов. Таким образом, кажется совершенно очевидным, что даже для обезьян ограничение калорийности и улучшение качества рациона "работает", а вот как это сделать - вопрос сложный. Как мы увидим в следующем разделе, существует множество других стратегий, которые мы можем использовать, чтобы ограничить количество потребляемых калорий и подстроить потребление пищи под наш метаболизм и образ жизни.

ДР: Биохимия питания "Диета"

Ограничение питания (ОД) - это край традиционных "диет", где сосредоточено 90 процентов внимания - и финансирования исследований, и энергии, и гнева, и, конечно же, споров - о биохимии питания. Но все довольно просто, если разобраться: определите одного или нескольких гопников в вашем мире питания, таких как пшеничный глютен (например), и исключите его. Чем более вездесущ "гопник", тем более ограничительной будет "диета" и тем больше вероятность того, что вы сократите общее количество потребляемых калорий. Даже если бы вы решили не есть ничего, кроме картофеля, вы бы все равно похудели, потому что человек может съесть за день только столько картофеля. Я видел, как люди это делают, и это работает. Самое сложное - понять, какие продукты нужно исключить или ограничить.

Для наших предков это не было проблемой. Существует множество свидетельств того, что они были всеядными по необходимости. Они ели все, что попадалось под руку: много растений, много крахмала, животный белок при любой возможности, мед и ягоды при любой возможности. Они также казались, по крайней мере на основании изучения немногих сохранившихся обществ охотников-собирателей, очень здоровыми в метаболическом отношении.

Должны ли мы поступать так же? Должны ли мы быть оппортунистическими всеядными, поедающими все, что попадется под руку? Эволюция сформировала нас именно так, но современная пищевая среда делает поиск пищи слишком простым. Поэтому переедание и нездоровый обмен веществ стали обычным делом. У нас слишком большой выбор и слишком много вкусных способов доставить калории в организм. Отсюда необходимость в ограничении питания. Нам нужно возвести стены вокруг того, что мы можем и не можем (или не должны) есть.

Преимущество ДР в том, что она очень индивидуальна: вы можете вводить различные степени ограничений в зависимости от своих потребностей. Например, вы можете решить отказаться от всех подслащенных сахаром напитков, и это будет отличным первым шагом (и относительно легким). Вы можете пойти дальше и отказаться от сладких фруктовых соков. Вы можете отказаться от других продуктов с добавлением сахара. А можно пойти дальше и вообще сократить или исключить углеводы.

Одна из причин, по которой ограничение углеводов так эффективно для многих людей, заключается в том, что оно снижает аппетит, а также уменьшает выбор пищи. Но некоторым людям сложнее придерживаться этой диеты, чем другим. (Даже я уверен, что никогда не смогу вернуться к кетогенной диете более чем на несколько дней). Хотя ограничение жиров также ограничивает выбор продуктов питания, оно может быть менее эффективным для снижения аппетита, если вы выбираете не те продукты с низким содержанием жиров (например, высокоуглеводную нездоровую пищу). Если вы, например, потребляете большую часть углеводов в виде "Фруктовых петель", вы все равно будете постоянно испытывать голод.

Основной риск ДР заключается в том, что вы можете легко переедать, если не будете подходить к этому вопросу обдуманно. Люди склонны (ошибочно) полагать, что вы не можете съесть слишком много, если просто ограничиваете заполнение пустого места (например, углеводы). Это неверно. Даже если все делать правильно и строго, ДР все равно может привести к перееданию. Если вы полностью откажетесь от углеводов, но переборщите со стейками Wagyu и беконом, вы легко окажетесь в состоянии избытка калорий. Главное - выбрать стратегию, которой вы сможете придерживаться, но которая также поможет достичь ваших целей. Это требует терпения, силы воли и готовности к экспериментам.

Мы также хотим быть уверены, что не ставим под угрозу другие наши цели на этом пути. Например, любая форма ДР с ограничением белка - плохая идея для большинства людей, потому что она, скорее всего, также препятствует поддержанию или росту мышц. Аналогично, замена углеводов большим количеством насыщенных жиров может привести к обратному результату, если концентрация апоВ (а значит, и риск сердечно-сосудистых заболеваний) резко возрастет.

Более существенная проблема с ДР заключается в том, что метаболизм у всех разный. Некоторые люди будут терять огромное количество веса и улучшать свои метаболические показатели на низкоуглеводной или кетогенной диете, в то время как другие будут набирать вес и видеть, как их липидные показатели сходят с ума на той же самой диете. И наоборот, одни люди могут похудеть на низкожировой диете, а другие - набрать вес. Я неоднократно наблюдал подобное в своей практике, когда одинаковые диеты дают совершенно разные результаты в зависимости от конкретного человека.

Например, когда несколько лет назад ко мне на прием пришел мой пациент Эдуардо с, как оказалось, полномасштабным диабетом 2-го типа, сократить потребление углеводов было очевидным решением. Ведь диабет 2-го типа - это нарушение углеводного обмена. Со стороны Эдуардо выглядел вполне здоровым парнем, с телосложением футболиста и физической работой на стройке. Он, конечно, не соответствовал стереотипу ленивого и прожорливого диабетика. Но анализы показали, что он практически не способен накапливать излишки потребляемого сахара. Его уровень гемоглобина A1c составлял 9,7 %, что находилось далеко за красной зоной диабета. Латиноамериканская принадлежность Эдуардо означала, что благодаря его генам риск развития NAFLD и диабета изначально был выше. Ему не было и сорока, но, если мы не предпримем ничего кардинального, он, скорее всего, умрет мучительной и ранней смертью.

Первым очевидным шагом было почти полное отлучение Эдуардо от углеводов. Больше никаких тортилий, риса или крахмалистых бобов - и никакого Gatorade. Поскольку он работал на улице в жару, каждый день он выпивал около трех-четырех литров "спортивных напитков". Я ни разу не назвал эту диету "кетогенной", и Эдуардо, конечно, не рассказывал ребятам на стройке о своей новой модной кето-диете. Он просто больше не пил Gatorade. (Я также назначил ему препарат для лечения диабета - метформин, который не только дешев, но и эффективен). Примерно через пять месяцев все показатели Эдуардо нормализовались, а диабет, казалось, обратился вспять: его гемоглобин A1c теперь составлял совершенно нормальные 5,3 %, и все благодаря изменениям в питании и метформину. Попутно он сбросил около двадцати пяти килограммов. Я не утверждаю, что эта диета была единственно возможным путем к такому результату, но эта относительно простая и достижимая форма ДР создала достаточный энергетический дисбаланс, чтобы он похудел, а все остальное улучшилось параллельно.

В прошлом я был большим сторонником кетогенной диеты, считая ее особенно полезной для лечения или профилактики диабета у таких пациентов, как Эдуардо. Мне также нравится, что у них есть строгое определение, в отличие от "низкоуглеводных" или "низкожировых". Кетогенная диета подразумевает ограничение углеводов до такой степени, что организм начинает метаболизировать жир в "кетоновые тела", которые мышцы и мозг могут использовать в качестве топлива. Кетогенная диета помогла вылечить Нот-Тина Питера и, вероятно, спасла жизнь Эдуардо. Я думал, что это лекарство, которое необходимо каждому человеку с нарушенным обменом веществ.

Но мои пациенты вернули меня на землю, как это часто бывает. Будучи врачом, человек часто получает обратную связь в очень прямой, личной форме. Если я даю кому-то лекарство или рекомендацию, то довольно быстро узнаю, работает ли оно. Это не "данные" в строгом смысле слова, но они могут быть столь же мощными. У меня был не один пациент, для которого кетогенная диета полностью провалилась. Они не похудели, их печеночные ферменты и другие биомаркеры не улучшились. Или же они не смогли ее выдержать. У меня были и другие пациенты, которые смогли придерживаться диеты, но затем их показатели липидов (особенно апоВ) взлетели до небес, вероятно, из-за всех насыщенных жиров, которые они ели.

В то время это сбивало меня с толку. Что с ними было не так? Почему они не могут просто правильно следовать диете? Мне пришлось напомнить себе, что говорил Стив Розенберг, когда рак у пациента прогрессировал, несмотря на лечение: Не пациент не справился с лечением, а лечение справилось с пациентом.

Этим пациентам требовалось другое лечение.

Настоящее искусство ограничения рациона в стиле "Питание 3.0" заключается не в выборе вредных продуктов, которые мы исключаем. Скорее, это поиск оптимального сочетания макроэлементов для нашего пациента - составление схемы питания, которая поможет ему достичь поставленных целей, причем так, чтобы он мог ее выдержать. Это непростой баланс, и он требует от нас (в очередной раз) забыть об этикетках и точках зрения и углубиться в биохимию питания. Для этого нам нужно манипулировать четырьмя макронутриентами: алкоголем, углеводами, белками и жирами. Насколько хорошо вы переносите углеводы? Сколько белка вам требуется? Какие жиры вам подходят больше всего? Сколько калорий вам требуется в день? Какое сочетание оптимально для вас?

Давайте рассмотрим каждый из четырех макронутриентов более подробно.

Алкоголь

Это легко упустить из виду, но алкоголь следует рассматривать как отдельную категорию макронутриентов, поскольку он так широко потребляется, так сильно влияет на наш метаболизм и так калорийно плотен - 7 ккал/г (ближе к 9 ккал/г жира, чем к 4 ккал/г белка и углеводов).

Алкоголь не несет никакой питательной или оздоровительной ценности, а является чисто гедонистическим удовольствием, которым необходимо управлять. Он особенно вреден для людей, страдающих от переедания, по трем причинам: это "пустой" источник калорий, который не несет никакой питательной ценности; окисление этанола задерживает окисление жиров, что прямо противоположно тому, чего мы хотим, если пытаемся сбросить жировую массу; и употребление алкоголя очень часто приводит к бездумному перееданию.

Хотя я, конечно, люблю иногда выпить бокал любимого бельгийского пива, испанского красного вина или мексиканской текилы (разумеется, никогда за один присест), я также считаю, что употребление алкоголя отрицательно сказывается на долголетии. Этанол - мощный канцероген, а хроническое употребление алкоголя тесно связано с болезнью Альцгеймера, главным образом через негативное влияние на сон, но, возможно, и через другие механизмы. Как и фруктоза, алкоголь преимущественно метаболизируется в печени, что приводит к известным долгосрочным последствиям у тех, кто пьет в избытке. И наконец, он ослабляет запреты на потребление других видов пищи: дайте мне выпить, и в следующий момент я буду по локоть в банке Pringles, шарясь по кладовке в поисках следующей закуски.

На сайте были проведены многочисленные широко разрекламированные исследования, свидетельствующие о том, что умеренное потребление алкоголя может быть полезным, например, за счет улучшения функции эндотелия и снижения факторов свертывания крови, что снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Однако более тяжелое употребление алкоголя, как правило, сводит на нет эти эффекты. И, как показало исследование в журнале JAMA, о котором мы говорили в предыдущей главе, "умеренное употребление алкоголя" настолько запутано предвзятостью здоровых людей, что не стоит сильно доверять этим исследованиям, утверждающим, что употребление алкоголя полезно для здоровья.

Тем не менее, для многих моих пациентов образ жизни, связанный с умеренным употреблением алкоголя (например, бокал хорошего вина за ужином без ССАД), помогает им избавиться от стресса. Мой личный вывод: если вы пьете, старайтесь относиться к этому с умом. Так вы получите больше удовольствия и меньше последствий. Не продолжайте пить только потому, что это подают в самолете. Я настоятельно рекомендую своим пациентам ограничивать количество алкоголя до семи порций в неделю, а в идеале - не более двух в день, и мне самому удается довольно успешно придерживаться этого правила.

Углеводы

Баланс нашей безалкогольной диеты состоит из углеводов, белков и жиров, и в значительной степени это работа по поиску правильного сочетания для вас как для индивидуума. Во времена маркированных диет мы собирали макронутриенты и сортировали различные типы продуктов, используя правила и произвольные границы - можно есть то, но не это; то, но не это. По сути, мы бы угадывали правильное сочетание. А затем мы ждали, чтобы увидеть, "сработает ли это", обычно определяя, похудел ли человек за несколько недель или месяцев. Теперь у нас есть более сложные способы изучения макронутриентов, начиная с самых богатых: углеводов.

Углеводы, пожалуй, создают больше путаницы, чем любой другой макроэлемент. Они не являются ни "хорошими", ни "плохими", хотя некоторые виды лучше других. В целом, это скорее вопрос соответствия дозы переносимости и потребности, что сейчас гораздо менее сложно, чем раньше. Благодаря развитию технологий нам больше не нужно гадать, теперь у нас есть данные.

Углеводы - наш основной источник энергии. В процессе пищеварения большинство углеводов расщепляется до глюкозы, которая потребляется всеми клетками для создания энергии в виде АТФ. Избыток глюкозы, превышающий то, что нам нужно немедленно, может храниться в печени или мышцах в виде гликогена для использования в ближайшее время или откладываться в жировой ткани (или других местах) в виде жира. Это решение принимается с помощью гормона инсулина, который вырабатывается в ответ на повышение уровня глюкозы в крови.

Мы уже знаем, что потребление избыточного количества калорий вредно. В виде углеводов эти лишние калории могут вызвать множество проблем - от НАЖБП до инсулинорезистентности и диабета 2-го типа, как мы видели в главе 6. Мы знаем, что повышенный уровень глюкозы в крови в течение достаточно длительного периода времени усиливает риск всех "Всадников". Но есть также данные, указывающие на то, что повторяющиеся скачки глюкозы в крови и сопутствующее повышение инсулина могут иметь негативные последствия сами по себе.

Каждый человек по-разному реагирует на приток глюкозы. Слишком много глюкозы (или углеводов) для одного человека может быть едва достаточно для другого. Спортсмен, который тренируется или участвует в соревнованиях на выносливость высокого уровня, может легко принять и сжечь шестьсот или восемьсот граммов углеводов в день. Если бы я потреблял столько углеводов сейчас, изо дня в день, то, скорее всего, уже через год стал бы диабетиком. Так сколько же это слишком много? А как насчет качества? Очевидно, что кусок пирога подействует на спортсмена-выносливца иначе, чем на человека, ведущего сидячий образ жизни, и пирог также окажет иное воздействие, чем печеный картофель или картофель фри.

Теперь у нас есть инструмент, помогающий понять нашу индивидуальную толерантность к углеводам и то, как мы реагируем на конкретные продукты. Это называется непрерывный мониторинг глюкозы, или CGM, и в последние годы он стал очень важной частью моего арсенала.

Устройство состоит из микроскопического нитевидного датчика, вживляемого в верхнюю часть руки, соединенного с передатчиком размером с кончик пальца, который в режиме реального времени отправляет данные на телефон пациента. Как следует из названия, CGM предоставляет непрерывную информацию об уровне глюкозы в крови в режиме реального времени, что необычайно важно: пациент может видеть момент за моментом, как его уровень сахара в крови реагирует на то, что он ест, будь то пончик, стейк или горсть конфет Raisinets. Что еще более важно, прибор также отслеживает уровень глюкозы в течение долгого времени, фиксируя средние исторические показатели и отклонения, а также регистрируя каждый раз, когда уровень глюкозы в крови подскакивает вверх или падает вниз.

CGM представляет собой огромное улучшение по сравнению со стандартом "Медицина 2.0" - один тест на быструю глюкозу в год, который, по моему мнению, не говорит вам почти ничего ценного. Вспомните мою аналогию с самодвижущимися автомобилями из первой части: быстрый уровень глюкозы в крови, ежегодно, действительно, что-то нам говорит, но это не так уж далеко от пристегивания кирпича к педали газа. С CGM вы начинаете приближаться к датчикам, которые сейчас стоят на автомобилях с продуманными инструментами помощи водителю.

Сила CGM в том, что она позволяет нам видеть реакцию человека на потребление углеводов в режиме реального времени и быстро вносить изменения, чтобы сгладить кривую и снизить среднее значение. Глюкоза крови в реальном времени служит достойным косвенным показателем для инсулинового ответа, который мы также стремимся минимизировать. И, наконец, я считаю, что этот показатель гораздо точнее и более действенен, чем HbA1c, традиционный анализ крови, используемый для оценки среднего уровня глюкозы в крови за определенный период времени.

В настоящее время CGM можно приобрести только по рецепту, и чаще всего его носят пациенты с диагнозом "диабет 1-го или 2-го типа", которым необходимо постоянно контролировать уровень глюкозы. Для этих людей CGM - незаменимый инструмент, который может защитить их от опасных для жизни колебаний уровня глюкозы в крови. Но я думаю, что почти каждый взрослый человек может извлечь из него пользу, хотя бы в течение нескольких недель, и, скорее всего, в недалеком будущем он будет доступен для потребителей без рецепта. В настоящее время недиабетику довольно легко приобрести CGM в одном из нескольких онлайн-стартапов, занимающихся вопросами метаболического здоровья.

Тем не менее, некоторые эксперты и представители доказательной медицины критикуют растущее использование CGM у людей, не страдающих диабетом. Они утверждают, как это всегда делают подобные люди, что "стоимость" является чрезмерной. CGM стоит около 120 долларов в месяц, что не так уж и мало, но я бы сказал, что даже это гораздо дешевле, чем позволить человеку скатиться к метаболической дисфункции и в конечном итоге к диабету 2 типа. Одно только лечение инсулином может стоить сотни долларов в месяц. Кроме того, по мере того как CGM становятся все более распространенными и доступными без рецепта, их стоимость, несомненно, будет снижаться. Как правило, моим здоровым пациентам приходится использовать CGM всего месяц или два, прежде чем они начинают понимать, какие продукты повышают уровень глюкозы (и инсулина) и как скорректировать свой режим питания, чтобы добиться более стабильной кривой глюкозы. Как только они получат эти знания, многие из них больше не будут нуждаться в CGM. Это стоящая инвестиция.

Второй аргумент против использования CGM у здоровых пациентов также довольно типичен: нет рандомизированных клинических исследований, показывающих пользу от этой технологии. Это, строго говоря, правда, но это также слабый аргумент. Во-первых, использование CGM растет так быстро, а технология развивается так сильно, что к тому времени, когда вы будете читать эту статью, вполне могут быть опубликованы результаты РКИ (при условии, что исследование может быть спланировано таким образом, чтобы проверить наиболее важные показатели в течение достаточно длительного периода времени).

Я уверен, что такие исследования покажут пользу, если они будут проведены правильно, потому что уже есть достаточно данных, показывающих, как важно поддерживать низкий и стабильный уровень глюкозы в крови". Исследование 2011 года, в котором приняли участие двадцать тысяч человек, в основном не страдающих диабетом 2 типа, показало, что риск смертности монотонно возрастал с увеличением среднего уровня глюкозы в крови (измеряемого с помощью HbA1c). Чем выше уровень глюкозы в крови, тем выше риск смерти - даже при недиабетическом диапазоне глюкозы в крови. В другом исследовании, проведенном в 2019 году, изучалась степень вариабельности уровня глюкозы в крови испытуемых и было установлено, что у людей, находящихся в самом высоком квартиле вариабельности уровня глюкозы, риск смертности был в 2,67 раза выше, чем у тех, кто находился в самом низком (наиболее стабильном) квартиле. Из этих исследований становится ясно, что мы хотим снизить средний уровень глюкозы в крови и уменьшить его колебания от дня к дню и от часа к часу. CGM - это инструмент, который может помочь нам достичь этого. Мы используем его у здоровых людей, чтобы помочь им оставаться здоровыми. Это не должно вызывать разногласий.

Когда я подключал своих пациентов к CGM, я заметил, что в этом процессе есть две разные фазы. Первая - это фаза понимания, когда вы узнаете, как различные продукты питания, физические нагрузки, сон (особенно его недостаток) и стресс влияют на показатели глюкозы в режиме реального времени. Пользу от этой информации трудно переоценить. Почти всегда пациенты бывают ошеломлены, когда видят, как некоторые из их любимых продуктов заставляют уровень глюкозы взлетать вверх, а затем снова падать на землю. Это приводит ко второй фазе, которую я называю фазой поведения. Здесь вы уже знаете, как отреагирует ваша глюкоза на пакет картофельных чипсов, и именно это знание не позволит вам бездумно съесть его. Я обнаружил, что CGM мощно активирует Хоторнский эффект - давно замеченный феномен, благодаря которому люди изменяют свое поведение, когда за ними наблюдают. (Эффект Хоторна также затрудняет изучение того, что люди едят на самом деле, по той же причине).

Как правило, в первый месяц или около того при использовании CGM доминирует понимание. После этого в основном преобладает модификация поведения. Но и то, и другое достаточно мощно, и даже после того, как мои пациенты перестают пользоваться CGM, я обнаруживаю, что эффект Хоторна сохраняется, потому что они знают, как тот пакет картофельных чипсов повлияет на их уровень глюкозы. (Тем, кому требуется больше "тренировок", чтобы избавиться от привычки перекусывать, обычно приходится использовать CGM дольше). CGM оказался особенно полезен для пациентов с APOE e4, у которых мы часто наблюдаем большие скачки глюкозы даже у относительно молодых людей. Для таких пациентов изменение поведения, к которому побуждает CGM, является важной частью стратегии профилактики болезни Альцгеймера.

Настоящая прелесть CGM в том, что она позволяет мне титровать диету пациента, оставаясь при этом гибким. Нам больше не нужно пытаться достичь какой-то произвольной цели по потреблению углеводов или жиров и надеяться на лучшее. Вместо этого мы можем в режиме реального времени наблюдать за тем, как организм пациента справляется с потребляемой пищей. Не слишком ли высок средний уровень глюкозы в крови? Не "подскакивает" ли она выше 160 мг/дл чаще, чем хотелось бы? Или, возможно, они могли бы употреблять немного больше углеводов в своем рационе? Не всем нужно ограничивать углеводы; некоторые люди могут выдержать больше, чем другие, а некоторым трудно придерживаться строгого ограничения углеводов. В целом, я предпочитаю поддерживать средний уровень глюкозы на уровне 100 мг/дл или ниже, со стандартным отклонением менее 15 мг/дл. Это агрессивные цели: 100 мг/дл соответствует уровню HbA1c 5,1 %, что довольно низко. Но я считаю, что вознаграждение в виде снижения риска смертности и заболеваний вполне оправдано, учитывая многочисленные данные, полученные как недиабетиками, так и диабетиками.

Все это требует экспериментов и итераций; ограничения в питании должны быть адаптивными, меняться в зависимости от образа жизни пациента, его возраста, привычек к физическим нагрузкам и так далее. Всегда интересно наблюдать, какие конкретные продукты вызывают повышенные показатели CGM у одних пациентов, но не у других. В период SAD показатели CGM у большинства людей зашкаливают, поскольку все сахара и обработанные углеводы сразу попадают в кровь, провоцируя сильный инсулиновый ответ, чего мы не хотим. Но, казалось бы, "здоровая" еда, например, некоторые виды вегетарианских тако, также может вызвать резкий скачок уровня глюкозы у одних людей, но не у других. Это также зависит от того, когда были съедены эти углеводы. Если вы съедите 150 граммов углеводов в виде порции риса с фасолью за один присест, это будет иметь другой эффект, чем если бы вы съели такое же количество риса с фасолью в течение дня (и, конечно же, значительно отличается от употребления 150 граммов углеводов в виде Frosted MiniWheats). Кроме того, утром все люди более чувствительны к инсулину, чем вечером, поэтому имеет смысл увеличить потребление углеводов в начале дня.

CGM очень быстро научит вас тому, что ваша толерантность к углеводам сильно зависит от других факторов, особенно от уровня вашей активности и сна. Спортсмен, тренирующийся на выносливость, тот, кто долго едет, плывет или бежит, может съедать гораздо больше граммов углеводов в день, потому что он расходует эти углеводы при каждой тренировке, а также значительно увеличивает свою способность утилизировать глюкозу через мышцы и их более эффективные митохондрии. Кроме того, нарушение или сокращение сна со временем значительно ухудшает гомеостаз глюкозы. Из многолетнего опыта работы с моим собственным CGM и CGM моих пациентов я все еще поражаюсь тому, насколько сильно даже одна ночь ужасного сна нарушает нашу способность утилизировать глюкозу на следующий день.

Еще одна удивительная вещь, которую я узнал благодаря CGM, - это то, что происходит с уровнем глюкозы пациента в течение ночи. Если пациентка ложится спать с уровнем глюкозы, скажем, 80 мг/дл, но затем большую часть ночи уровень глюкозы поднимается до 110, это говорит мне о том, что она, скорее всего, испытывает психологический стресс. Стресс вызывает повышение уровня кортизола, который, в свою очередь, стимулирует печень выбрасывать в кровь больше глюкозы. Это говорит мне о том, что нам нужно решить проблему уровня стресса и, возможно, качества сна.

Это не обязательно должно быть упражнением в лишениях: один мой пациент с радостью признался, что его CGM, который он с неохотой согласился носить, дал ему "суперспособность" обманывать. Употребляя определенные "запрещенные" типы углеводов только в определенное время, либо смешивая их с другими продуктами, либо после физических нагрузок, он придумал, как достичь своих средних показателей глюкозы и при этом наслаждаться всеми продуктами, которые он любил. Он играл со своим CGM, но при этом невольно открыл еще одно правило питания, которое заключается в том, что время имеет значение: если вы съедите большую печеную картофелину перед тренировкой, она оставит гораздо меньше следов на вашем дневном профиле глюкозы, чем если бы вы съели ее прямо перед сном.

Важно помнить об ограничениях CGM - прежде всего о том, что он измеряет одну переменную. Эта переменная, конечно, очень важна, но она не единственная. Таким образом, данные CGM сами по себе не помогут вам найти идеальную диету. Если вы едите бекон на завтрак, обед и ужин, это может дать вам отличные показатели CGM, хотя это явно не оптимальная диета. Точно так же весы в ванной подскажут, что курение полезно для вас, потому что вы похудели. Именно поэтому я внимательно слежу за другими биомаркерами своих пациентов, чтобы убедиться, что их выбор, обусловленный CGM, не повышает риск развития чего-то другого, например сердечно-сосудистых заболеваний. Мы также отслеживаем другие переменные, имеющие отношение к диете, начиная с веса (очевидно) и заканчивая составом тела, соотношением сухой и жировой массы, и тем, как они меняются. Мы также можем посмотреть на биомаркеры, такие как липиды, мочевая кислота, инсулин и печеночные ферменты. Все эти показатели, взятые вместе, дают нам возможность лучше оценить свой прогресс, чем каждый из них в отдельности.

Уроки непрерывного мониторинга глюкозы

За те годы, что я пользуюсь системой CGM, мне удалось узнать следующее - некоторые из них могут показаться очевидными, но силу подтверждения нельзя игнорировать:

Не все углеводы созданы одинаковыми. Чем более рафинированные углеводы (например, булочка, картофельные чипсы), тем быстрее и выше скачок глюкозы. Менее обработанные углеводы и те, в которых больше клетчатки, напротив, притупляют воздействие глюкозы. Я стараюсь употреблять более пятидесяти граммов клетчатки в день.

Рис и овсянка обладают удивительно высоким гликемическим индексом (то есть вызывают резкое повышение уровня глюкозы), несмотря на то, что не являются особо рафинированными; еще более удивительно, что коричневый рис лишь немного менее гликемичен, чем длиннозерный белый рис.

Фруктоза не измеряется с помощью CGM, но поскольку фруктоза почти всегда потребляется в сочетании с глюкозой, продукты с высоким содержанием фруктозы все равно будут вызывать скачки уровня глюкозы в крови.

Время, продолжительность и интенсивность тренировок имеют большое значение. В целом, аэробные упражнения наиболее эффективны для выведения глюкозы из кровообращения, в то время как высокоинтенсивные упражнения и силовые тренировки, как правило, приводят к временному повышению уровня глюкозы, поскольку печень направляет больше глюкозы в кровообращение для подпитки мышц. Не пугайтесь скачков глюкозы во время тренировок.

Хороший или плохой сон имеет огромное значение для контроля уровня глюкозы. При прочих равных условиях оказывается, что сон в течение пяти-шести часов (против восьми часов) приводит к скачку пикового уровня глюкозы на 10-20 мг/дл (это очень много!), а общего уровня - на 5-10 мг/дл.

Стресс, предположительно через кортизол и другие гормоны стресса, оказывает удивительное влияние на уровень глюкозы в крови, даже если человек соблюдает пост или ограничивает углеводы. Это трудно оценить количественно, но эффект наиболее заметен во время сна или в периоды после еды.

Некрахмалистые овощи, такие как шпинат или брокколи, практически не влияют на уровень сахара в крови. Налегайте на них.

Продукты с высоким содержанием белка и жира (например, яйца, говяжьи ребрышки) практически не влияют на уровень сахара в крови (при условии, что ребрышки не покрыты сладким соусом), но большое количество постного белка (например, куриная грудка) немного повышает уровень глюкозы. Протеиновые коктейли, особенно с низким содержанием жира, оказывают более выраженный эффект (особенно если они содержат сахар).

Складывание вышеупомянутых идей в обоих направлениях - положительном или отрицательном - очень мощное средство. Поэтому, если вы испытываете стресс, плохо спите и не можете найти время для физических упражнений, будьте как можно более внимательны к тому, что вы едите.

Возможно, самый важный вывод из всех? Простое отслеживание уровня глюкозы положительно влияет на мое пищевое поведение. Я оценил тот факт, что CGM создает свой собственный Хоторнский эффект - явление, при котором испытуемые меняют свое поведение, потому что за ними наблюдают. Это заставляет меня дважды подумать, когда я вижу в кладовке пакет с изюмом в шоколаде или что-то еще, что может повысить уровень глюкозы в крови.

Протеин

Почему протеин так важен? Одна из подсказок кроется в его названии, которое происходит от греческого слова proteios, означающего "первичный". Протеин и аминокислоты - это основные строительные блоки жизни. Без них мы просто не сможем нарастить или поддерживать необходимую нам сухую мышечную массу. Как мы видели в главе 11, это абсолютно важно для нашей стратегии, потому что чем старше мы становимся, тем легче теряем мышцы и тем сложнее их восстановить.

Помните исследование, о котором мы говорили в главе 11, где изучался эффект силовых тренировок у 62 немощных пожилых людей? Испытуемые, которые в течение шести месяцев занимались только силовыми тренировками, не набрали мышечной массы. Я не упомянул о том, что другая группа испытуемых получала протеиновую добавку (протеиновый коктейль); эти испытуемые прибавили в среднем около трех фунтов сухой массы. Вероятно, дополнительный белок и стал причиной такой разницы.

В отличие от углеводов и жиров, белок не является основным источником энергии. Мы не полагаемся на него для производства АТФ, и не храним его так, как храним жир (в жировых клетках) или глюкозу (в виде гликогена). Если вы потребляете больше белка, чем можете синтезировать в сухую массу, вы просто выведете его избыток с мочой в виде мочевины. Белок - это структура. Двадцать аминокислот, из которых состоят белки, являются строительными блоками для наших мышц, ферментов и многих важнейших гормонов в нашем организме. Они участвуют во всем: от роста и поддержания волос, кожи и ногтей до формирования антител в нашей иммунной системе. Кроме того, девять из двадцати необходимых нам аминокислот мы должны получать из нашего рациона, потому что синтезировать их мы не можем.

Первое, что вам нужно знать о белке, - это то, что стандартные рекомендации по его ежедневному потреблению - это шутка. В настоящее время рекомендуемая диетическая норма (RDA) для белка в США составляет 0,8 г/кг массы тела. Это может отражать количество белка, необходимое нам для поддержания жизни, но это далеко не то, что нам нужно для процветания. Существует множество доказательств того, что нам требуется больше, чем это, и что потребление меньшего количества приводит к ухудшению состояния. Не одно исследование показало, что пожилые люди, потребляющие RDA белка (0,8 г/кг/день), теряют мышечную массу, даже за такой короткий период, как две недели. Этого просто недостаточно.

В связи с этим у некоторых из вас может сложиться впечатление, что низкобелковые диеты полезны для долголетия. Конечно, ряд исследований на мышах показал, что ограничение белка может увеличить продолжительность жизни мышей. Однако я не уверен, что эти результаты применимы к людям. Мыши и люди совершенно по-разному реагируют на низкий уровень белка, и многочисленные исследования показывают, что низкий уровень белка у пожилых людей приводит к снижению мышечной массы, что влечет за собой большую смертность и ухудшение качества жизни. Меня больше убеждают данные, полученные на людях, чем исследования на мышах, которые просто не такие, как мы.

Сколько белка нам нужно на самом деле? Это зависит от конкретного человека. Для своих пациентов я обычно устанавливаю минимальную норму в 1,6 г/кг в день, что в два раза превышает RDA. Идеальное количество может варьироваться от человека к человеку, но данные показывают, что для активных людей с нормальной функцией почек один грамм на фунт веса тела в день (или 2,2 г/кг/день) является хорошей отправной точкой - почти втрое больше минимальной рекомендации.

Так что если человек весит 180 килограммов, ему необходимо потреблять минимум 130 граммов белка в день, а в идеале - ближе к 180 граммам, особенно если он пытается нарастить мышечную массу. Это очень много белка, и дополнительная проблема заключается в том, что его нужно принимать не за один прием, а распределять в течение дня, чтобы избежать потери аминокислот в результате окисления (то есть использования их для производства энергии, когда мы хотим, чтобы они были доступны для синтеза мышечного белка). В литературе говорится, что идеальным способом достижения этой цели является потребление четырех порций белка в день, каждая из которых составляет ~0,25 г/фунт веса тела. Шестиунцевая порция курицы, рыбы или мяса содержит около 40-45 граммов (около 7 граммов фактического белка на унцию мяса), поэтому наш гипотетический 180-фунтовый человек должен съедать четыре таких порции в день.

Большинству людей не нужно беспокоиться о том, что они потребляют слишком много белка. Чтобы съесть больше 3,7 г/кг/день (или ~1,7 г/фунт веса тела), что считается верхним безопасным пределом потребления белка (слишком большая нагрузка на почки, например), придется приложить чрезмерные усилия. Для человека моего роста это максимальное количество составит почти 300 граммов в день, или эквивалент семи или восьми куриных грудок.

Количество необходимого вам белка зависит от вашего пола, веса и сухой массы тела, уровня активности и других факторов, включая возраст. Есть некоторые данные о том, что пожилым людям требуется больше белка из-за анаболической резистентности, которая развивается с возрастом, то есть им сложнее набирать мышечную массу. К сожалению, для белка не существует CGM, так что это становится своего рода процессом проб и ошибок. Я стараюсь потреблять достаточное количество белка, чтобы поддерживать мышечную массу в процессе тренировок. Если я обнаруживаю, что теряю мышечную массу, то стараюсь есть больше. Пожилые люди, в частности, должны следить за своей сухой массой, например, с помощью весов для измерения телосложения (или, что еще лучше, DEXA-сканирования), и корректировать потребление белка в сторону увеличения, если сухая масса снижается. Для меня и моих пациентов это составляет четыре порции, как описано выше, причем как минимум одна из них - это коктейль с сывороточным протеином. (Мне очень трудно принимать четыре полноценных приема пищи. Обычно я употребляю протеиновый коктейль, высокобелковый перекус и два белковых приема пищи).

Теперь несколько слов о растительном белке. Нужно ли вам есть мясо, рыбу и молочные продукты, чтобы получать достаточное количество белка? Нет. Но если вы решили получать весь свой белок из растений, вам нужно понять две вещи. Во-первых, белок, содержащийся в растениях, служит на благо растения, а это значит, что он в значительной степени связан с неперевариваемой клетчаткой, а значит, менее биодоступен для человека, который его ест. Поскольку большая часть растительного белка связана с корнями, листьями и другими структурами, только 60-70 процентов того, что вы потребляете, удовлетворяет ваши потребности, считает Дон Лэйман, заслуженный профессор кафедры пищевых наук и питания человека в Университете Иллинойса Урбана-Шампейн и эксперт по белку.

Некоторые из этих проблем можно решить, если готовить растения, но это все равно оставляет нас со второй проблемой. Распределение аминокислот не такое, как в животном белке. В частности, в растительном белке меньше незаменимых аминокислот - метионина, лизина и триптофана, что потенциально может привести к снижению синтеза белка. В совокупности эти два фактора говорят о том, что общее качество белка, полученного из растений, значительно ниже, чем из продуктов животного происхождения.

То же самое можно сказать и о протеиновых добавках. Изолят сывороточного белка (из молочных продуктов) богаче доступными аминокислотами, чем изолят соевого белка. Поэтому, если вы отказываетесь от белка из животных источников, вам нужно посчитать, насколько качественным будет ваш протеин. По правде говоря, это может довольно быстро усложниться, потому что вы запутаетесь вокруг оси так называемых показателей усвояемости незаменимых аминокислот (DIAAS) и показателей усвояемости белка с поправкой на аминокислоты (PDCAAS). Эти показатели хороши, если у вас есть время целый день копаться в базах данных, но для тех, у кого есть работа, Лейман предлагает сосредоточиться на нескольких важных аминокислотах, таких как лейцин, лицин и метионин. Сосредоточьтесь на абсолютном количестве этих аминокислот в каждом приеме пищи и убедитесь, что для поддержания сухой массы вы получаете от трех до четырех граммов в день лейцина и лицина и не менее одного грамма в день метионина. Если вы пытаетесь нарастить сухую массу , вам потребуется еще больше лейцина, ближе к двум-трем граммам на порцию, четыре раза в день.

Многочисленные исследования показывают, что чем больше белка мы потребляем, тем лучше. Крупное проспективное исследование под названием the Healthy Aging and Body Composition Study, в котором приняли участие более двух тысяч пожилых людей, показало, что те, кто потреблял больше всего белка (около 18 процентов калорий), сохранили больше сухой массы тела за три года, чем те, кто находился в самом низком квинтиле потребления белка (10 процентов калорий). Разница была значительной: группа с низким содержанием белка потеряла на 40 процентов больше мышц, чем группа с высоким содержанием белка.

Можно утверждать, что белок - это макронутриент, повышающий работоспособность. Другие исследования показали, что увеличение потребления белка, даже умеренно превышающее RDA, может замедлить прогрессирующую потерю мышечной массы у пожилых людей, включая пациентов с сердечной недостаточностью и кахексией (истощением). В другом исследовании добавление тридцати граммов молочного белка в рацион немощных пожилых людей значительно улучшило их физическую работоспособность.

Помимо роли в наращивании мышечной массы, протеин может оказывать благотворное влияние на наш метаболизм. Одно из исследований показало, что , давая пожилым людям добавки, содержащие незаменимые аминокислоты (то есть имитируя некоторые эффекты увеличения количества пищевого белка), снижает уровень жира в печени и циркулирующих триглицеридов. Другое исследование, проведенное среди мужчин с диабетом 2 типа, показало, что удвоение потребления белка с 15 до 30 процентов от общего количества калорий при сокращении углеводов в два раза улучшило чувствительность к инсулину и контроль уровня глюкозы. Потребление белка также помогает нам чувствовать себя сытыми, сдерживая выделение гормона грелина, вызывающего чувство голода, поэтому мы съедаем меньше калорий.

Если моя мысль недостаточно ясна, позвольте мне повторить ее: не игнорируйте белок. Это единственный макронутриент, который абсолютно необходим для достижения наших целей. Минимальных требований к углеводам или жирам не существует (с практической точки зрения), но если вы не будете уделять должного внимания белку, то наверняка поплатитесь за это, особенно с возрастом.

Жир

Основу нашего рациона составляют жиры - точнее, жиры во множественном числе. Жир необходим, но его избыток может быть проблематичным как с точки зрения общего потребления энергии, так и с точки зрения метаболизма. Все должно быть относительно просто, но диетический жир имеет грязное прошлое, которое также создает много путаницы.

Жиры долгое время пользовались дурной славой по двум причинам: их высокая калорийность (9 ккал/г) и их роль в повышении уровня холестерина ЛПНП и, следовательно, риска сердечных заболеваний. Как и углеводы, жиры часто называют "хорошими" или "плохими" в зависимости от племенной или политической принадлежности; на самом деле, конечно, все не так черно-бело. Жиры занимают важное место в любой диете, и поэтому важно понимать их суть.

Если углеводы - это прежде всего источник топлива, а аминокислоты - строительные блоки, то жиры - это и то, и другое. Они являются очень эффективным топливом для окисления (подумайте: медленно горящие поленья), а также строительным материалом для многих наших гормонов (в виде холестерина) и клеточных мембран. Правильное сочетание жиров помогает поддерживать метаболический баланс, но оно также важно для здоровья нашего мозга, большая часть которого состоит из жирных кислот. С практической точки зрения, жиры в рационе также вызывают большее чувство сытости, чем многие виды углеводов, особенно в сочетании с белками.

Существует (в целом) три типа жиров: насыщенные жирные кислоты (НЖК), мононенасыщенные жирные кислоты (МНЖК) и полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Различия между ними связаны с различиями в их химической структуре; "насыщенный" жир просто имеет больше атомов водорода, присоединенных к его углеродной цепи. Внутри ПНЖК мы проводим еще одно важное различие, которое заключается в отделении омега-6 от омега-3 (также химическое различие, связанное с положением первой двойной связи). Омега-3 ПНЖК можно разделить на морские (EPA, DHA) и неморские источники (ALA). Лосось и другие богатые жиром морепродукты обеспечивают первые, орехи и льняное семя - вторые.

Главное, что нужно помнить - и почему-то это почти всегда упускается из виду, - это то, что практически ни один продукт не относится только к одной группе жиров. Оливковое и сафлоровое масло могут быть максимально приближены к чистым мононенасыщенным жирам, а пальмовое и кокосовое - к чистым насыщенным, но все продукты, содержащие жиры, обычно содержат все три категории жиров: ПНЖК, МНЖК и СЖК. Даже стейк рибай содержит много мононенасыщенных жиров.

Так что полностью исключить из рациона определенные категории жирных кислот не представляется возможным и целесообразным; вместо этого мы пытаемся изменить их соотношение. По умолчанию большинство моих пациентов потребляют около 30-40 процентов МНЖК и СЖК и 20-30 процентов ПНЖК, а в группе ПНЖК они обычно потребляют в шесть-десять раз больше омега-6, чем омега-3, и, как правило, мизерное количество ЭПК и ДГК.

Исходя из наших эмпирических наблюдений и наиболее актуальной, на мой взгляд, литературы, которая не так уж совершенна, мы стараемся увеличить долю МНЖК до 50-55%, при этом сокращая долю СЖК до 15-20% и корректируя общее количество ПНЖК, чтобы восполнить пробел. Мы также повышаем уровень EPA и DHA - жирных кислот, которые, вероятно, важны для здоровья мозга и сердечно-сосудистой системы, - за счет морских жиров и/или добавок. Мы регулируем уровень ЭПК и ДГК в рационе наших пациентов, измеряя количество каждой из них в мембранах их красных кровяных клеток (ККК) с помощью специализированного, но легкодоступного анализа крови. Наша цель зависит от генотипа APOE человека и других факторов риска нейродегенеративных и сердечно-сосудистых заболеваний, но для большинства пациентов мы ищем диапазон между 8 и 12 процентами мембран ККК, состоящих из ЭПК и ДГК.

Применение всех этих изменений на практике обычно означает употребление в пищу большего количества оливкового масла, авокадо и орехов, сокращение (но не обязательно отказ) от таких продуктов, как сливочное масло и сало, и уменьшение количества богатых омега-6 кукурузного, соевого и подсолнечного масел, а также поиск способов увеличить количество высокоомега-3 морских ПНЖК из таких источников, как лосось и анчоусы.

Но опять же, здесь все усложняет SAD, наша современная пищевая среда. Сто лет назад наши предки получали все свои жиры из животных продуктов в виде масла, сала и талова, а также из фруктов, таких как оливки, кокосы и авокадо. В основном они потребляли эти продукты в их относительно естественном виде, и достичь разумного баланса жирных кислот было бы довольно легко. В течение двадцатого века развитие технологий переработки пищевых продуктов позволило нам химическим и механическим путем извлекать из овощей и семян масло, которое иначе было бы невозможно получить. Эти новые технологии неожиданно позволили огромному количеству масел с высоким содержанием полиненасыщенных жиров, таких как кукурузное и хлопковое масло (оно же линолевая кислота, ПНЖК), хлынуть в пищевые продукты. Например, с 1909 года потребление соевого масла на душу населения выросло более чем в тысячу раз; в то же время исследования показали, что уровень линолевой кислоты в жировой ткани человека также увеличился - на 136 % за последние полвека.

Эта промышленная жировая революция также способствовала появлению трансжиров, которые на этикетках ингредиентов обозначаются как "частично гидрогенизированные растительные масла" (вспомните маргарин), , что, в свою очередь, способствовало распространению SAD, отчасти потому, что они позволяли продуктам дольше сохранять стабильность на полках. Но трансжиры также способствовали развитию атеросклероза (повышая уровень апоВ) и были запрещены FDA.

Очень соблазнительно обвинить это массовое распространение соевого и других семенных масел в том, что они являются диетическим злодеем, ответственным за эпидемию ожирения и метаболического синдрома. Все, что увеличивается в тысячу раз за те же несколько десятилетий, в течение которых наше здоровье летит к черту на кулички, не может быть хорошим, верно? Еще несколько лет назад я считал, что так оно и есть. Но чем ближе и внимательнее я смотрю на данные, тем меньше уверенности в том, что мы можем многое сказать по этому поводу.

На самом деле, самом полном обзоре по этой теме, Polyunsaturated Fatty Acids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease, опубликованном Cochrane Collaboration в 2018 году - 422-страничном обобщении всей соответствующей литературы сорока девяти исследований, в которых рандомизировано более двадцати четырех тысяч пациентов, - сделан следующий вывод: "Увеличение ПНЖК, вероятно, мало или совсем не влияет (ни на пользу, ни на вред) на риск смерти и может мало или совсем не влиять на риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако увеличение ПНЖК, вероятно, несколько снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и комбинированных сердечно-сосудистых заболеваний и инсультов (доказательства умеренного качества)".

Отмечается небольшое преимущество увеличения ПНЖК. В более поздней публикации Кокрановского сотрудничества, вышедшей в 2020 году в виде 287-страничного трактата под названием "Снижение потребления насыщенных жиров при сердечно-сосудистых заболеваниях", рассмотрено пятнадцать РКИ с участием более 56 тысяч пациентов и, в частности, установлено, что "снижение потребления насыщенных жиров в рационе снижает риск комбинированных сердечно-сосудистых событий на 17 %". Интересно. Но в том же обзоре было обнаружено, что "снижение потребления насыщенных жиров практически не влияет на смертность от всех причин и сердечно-сосудистую смертность". Кроме того, "не было отмечено практически никакого влияния на смертность от рака, диагнозы рака, диабет, уровень холестерина ЛПВП, триглицеридов в сыворотке крови и артериальное давление, а также небольшое снижение веса, общего холестерина в сыворотке крови, холестерина ЛПНП и индекса массы тела".

Незначительный недостаток насыщенных жиров, но отсутствие наблюдаемого влияния на смертность. Наконец, еще один недавний обзор, опубликованный в конце 2020 года, под названием Total Dietary Fat Intake, Fat Quality, and Health Outcomes: A Scoping Review of Systematic Reviews of Prospective Studies", изучил 59 систематических обзоров РКИ или проспективных когортных исследований и обнаружил "в основном отсутствие связи общего количества жира, мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК), полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и насыщенных жирных кислот (НЖК) с риском хронических заболеваний".

Я мог бы продолжить, но, думаю, вы поняли суть. Данные по этому вопросу очень неясны, по крайней мере на уровне населения. Как мы уже говорили во введении к "Медицине 3.0" и ранее в этой главе, любые надежды на использование широких знаний из доказательной медицины обречены на провал, когда речь идет о питании, потому что такие данные на уровне популяции не могут дать много пользы на индивидуальном уровне, если размеры эффектов так малы, как это очевидно в данном случае. Все, что может предложить "Медицина 2.0", - это широкие контуры: МНЖК кажется "лучшим" жиром из всех (на основании данных PREDIMED и Лионского исследования сердца), а после этого мета-анализы показывают, что ПНЖК имеют небольшое преимущество перед СЖК. Но дальше мы предоставлены сами себе.

Медицина 3.0 спрашивает, какое сочетание жиров является "лучшим" для нашего пациента? Я использую расширенную липидную панель, чтобы отслеживать, как изменения в потреблении жирных кислот могут повлиять на синтез и реабсорбцию холестерина у моих пациентов, а также на их общую липидную и воспалительную реакцию. Незначительные изменения в потреблении жиров, особенно насыщенных, могут существенно повлиять на уровень липидов у некоторых людей, как я убеждался неоднократно, но не у других. Некоторые люди (например, я) могут потреблять насыщенные жиры практически безнаказанно, в то время как другие не могут даже взглянуть на ломтик бекона без того, чтобы их уровень апоВ не подскочил до 90-го процентиля.

Медицина 2.0 говорит, что это доказывает, что никто не должен есть насыщенные жиры, и точка. Медицина 3.0 берет эти данные и говорит: "Хотя очевидно, что это не очень хорошо, что уровень апоВ у нашего пациента так сильно повысился, это ставит нас перед выбором: должны ли мы рассмотреть медикаментозное лечение для снижения уровня апоВ или уменьшить потребление насыщенных жиров ? Или и то, и другое?" Здесь нет очевидного или единого ответа, и решение этой не слишком распространенной ситуации сводится к принятию решения.

В конечном итоге я говорю своим пациентам, что, исходя из наименее плохих и неоднозначных данных, МНЖК, вероятно, являются теми жирами, которые должны составлять большую часть жировой смеси нашего рациона, что означает оливковое масло extra virgin и растительные масла с высоким содержанием МНЖК. После этого вопрос остается открытым, и фактическое соотношение ПНЖК и НЖК, вероятно, зависит от индивидуальных факторов, таких как реакция липидов и уровень воспаления. И наконец, если человек не ест много жирной рыбы, наполняя свою казну морскими омега-3 ПНЖК, ему почти всегда нужно принимать добавки ЭПК и ДГК в виде капсул или масла.

TR: Доводы в пользу (и против) поста

Пост, или ограниченное по времени питание (ТР) (регулирование времени приема пищи), ставит нас перед тактической загадкой. С одной стороны, это мощный инструмент для достижения некоторых наших целей, больших и малых. С другой стороны, у голодания есть несколько потенциально серьезных недостатков, которые ограничивают его полезность. Хотя прерывистое голодание и "окна" в питании стали популярными и даже модными в последние годы, я скептически отношусь к их эффективности. А частое длительное голодание имеет достаточно негативных моментов, чтобы я не хотел использовать его для всех пациентов, кроме самых метаболически больных. О пользе нечастых (например, ежегодных) длительных голоданий еще не все решено. В целом я пришел к убеждению, что вмешательства, основанные на голодании, должны применяться осторожно и точно.

Невозможно отрицать, что некоторые хорошие вещи происходят, когда мы не едим. Уровень инсулина резко снижается, потому что нет поступающих калорий, которые могли бы вызвать инсулиновый ответ. Печень очищается от жира в довольно короткие сроки. Со временем, в течение трех дней или около того, организм входит в состояние, называемое "голодным кетозом", когда жировые запасы мобилизуются для удовлетворения потребности в энергии - и в то же время, как я часто замечал, когда регулярно проводил длительные голодания, чувство голода практически исчезает. Этот парадоксальный феномен, скорее всего, объясняется сверхвысоким уровнем кетонов, которые вырабатываются в этом состоянии и подавляют чувство голода.

Длительное голодание также отключает mTOR, путь, способствующий росту и старению, о котором мы говорили в главе 5. Это тоже желательно, можно подумать, по крайней мере для некоторых тканей. В то же время отсутствие питательных веществ ускоряет аутофагию - процесс клеточной "утилизации", который помогает нашим клеткам стать более жизнеспособными, и активирует FOXO - гены клеточного восстановления, которые, возможно, помогают столетним людям жить так долго. Одним словом, голодание запускает многие физиологические и клеточные механизмы, которые мы хотим увидеть. Так почему же я не рекомендую его всем своим пациентам?

Это сложный вопрос, потому что научная литература о голодании еще относительно слаба, несмотря на множество популярных книг, посвященных голоданию в различных его формах. Я сам рекомендовал (и практиковал) различные формы голодания, начиная с ограничения по времени (прием пищи в определенный промежуток времени каждый день) и заканчивая голоданием только на воде в течение десяти дней. Поскольку мои представления о голодании претерпели значительную эволюцию, я чувствую, что мне необходимо затронуть эту тему здесь. Я по-прежнему считаю, что иногда оно может быть полезным для некоторых пациентов - как правило, с наиболее серьезными метаболическими нарушениями, - но я уже не так убежден в том, что это панацея, как считают некоторые.

На самом деле существует три различные категории питания с ограничением по времени, и мы рассмотрим каждую из них по порядку. Во-первых, это краткосрочные окна питания, о которых мы уже упоминали, когда человек ограничивает потребление пищи определенными временными рамками, например шестью или восемью часами в день. На практике это может означать пропуск завтрака, первый прием пищи в 11 утра и ужин до 7 вечера каждый вечер; или же кто-то может завтракать в 8 утра, еще один прием пищи в 14:00 и ничего после этого.

Существует почти бесконечное количество вариаций на эту тему, но фокус в том, что это работает только при условии, что вы сделаете окно питания достаточно маленьким. Стандартные 16/8 (шестнадцать часов голодания, восемь часов еды) едва ли достаточны для большинства людей, но они могут работать. Обычно требуется более узкое окно, например 18/6 или 20/4, чтобы обеспечить достаточный дефицит калорий. Некоторое время я экспериментировал с двухчасовым окном питания, что, по сути, означало, что я съедал один большой прием пищи в день. Мне всегда нравилось смотреть на лицо официанта, когда я заказывал несколько блюд.

По моему опыту, большинство людей считают, что это самый простой способ сократить потребление калорий, сосредоточившись на том, когда они едят, а не на том, сколько и/или что они едят. Но я не убежден, что краткосрочное питание с ограничением времени приносит большую пользу, чем это.

Первоначальная модель 16/8 возникла в результате исследования, проведенного на мышах. В ходе исследования выяснилось, что мыши, которых кормили только восемь часов в день, а остальные шестнадцать постились, были здоровее, чем мыши, которых кормили постоянно. Мыши с ограничением по времени набирали меньше веса, чем мыши, которые ели, когда им вздумается, хотя обе группы потребляли одинаковое количество калорий. Это исследование породило причуду восьмичасовой диеты, но люди как-то упустили из виду, что это большая экстраполяция результатов исследований на мышах. Поскольку мышь живет всего два-три года и умирает после сорока восьми часов без еды - шестнадцатичасовое голодание для мыши сродни многодневному голоданию для человека. Это не совсем корректное сравнение.

Испытания этой схемы питания на людях не выявили особых преимуществ. Клиническое исследование, проведенное в 2020 году Итаном Вайсом и его коллегами, не выявило ни снижения веса, ни кардиометаболических преимуществ в группе из 116 добровольцев, придерживающихся режима питания 16/8. Два аналогичных исследования также выявили минимальную пользу. В другом исследовании было обнаружено, что смещение времени приема пищи в начале дня, с 8 утра до 2 часов дня, действительно привело к снижению уровня глюкозы в течение суток, уменьшению скачков глюкозы и снижению уровня инсулина по сравнению с контрольной группой. Так что, возможно, ранний режим питания может быть эффективным, но, на мой взгляд, шестнадцати часов без еды просто недостаточно, чтобы активировать аутофагию, подавить хроническое повышение mTOR или задействовать любые другие долгосрочные преимущества голодания, которые мы хотели бы получить.

Еще один недостаток заключается в том, что при таком подходе вы практически гарантированно не достигнете целевого уровня белка (см. раздел "Белок" выше). Это означает, что человек, которому необходимо набрать сухую массу тела (т. е. недоедающий или малоподвижный), должен либо полностью отказаться от этого подхода, либо потреблять чистый источник белка вне своего окна питания (что в большей или меньшей степени уничтожает цель питания с ограничением по времени). Кроме того, очень легко попасть в ловушку чрезмерного увлечения во время кормления и бездумно съесть, скажем, полгаллона мороженого за один присест. Вместе взятые, эти сочетания слишком малого количества белка и слишком большого количества калорий могут привести к прямо противоположному эффекту, которого мы хотим: набору жира и потере сухой массы тела. По моему клиническому опыту, такой результат встречается довольно часто.

Как я уже сказал, иногда я сажаю некоторых пациентов на ограниченный по времени режим питания, потому что, по моим наблюдениям, это помогает им снизить общее количество потребляемых калорий при минимальном чувстве голода. Но это скорее дисциплинарная мера, чем диета. Установление временных ограничений в потреблении пищи помогает устранить ключевую особенность SAD, которая заключается в том, что трудно перестать есть. Ограничение питания по времени - это способ затормозить перекусы и поздние ночные трапезы, которые японцы называют "кучисабишии", то есть "одинокий рот". Но кроме этого, я не думаю, что это особенно полезно.

-

Далее следует чередование дней (ADF), которое также стало популярным. Это когда вы едите нормально или даже немного больше обычного в один день, а на следующий - очень мало (или вообще ничего). Существуют более обширные исследования этой схемы питания у людей, и, конечно, о ней написаны книги, но результаты не слишком привлекательны. Некоторые исследования показали, что испытуемые действительно могут похудеть на диете чередования дней с голоданием, но более тонкие исследования указывают на некоторые существенные недостатки. Одно небольшое, но показательное исследование показало, что испытуемые, придерживающиеся диеты с чередованием дней, действительно теряли вес, но при этом теряли больше сухой массы (то есть мышц), чем испытуемые, которые просто ели на 25 % меньше калорий каждый день.

Это исследование было ограничено из-за небольшого размера и короткой продолжительности, но оно предполагает, что голодание может привести к тому, что некоторые люди, особенно худые, потеряют слишком много мышц. Кроме того, у группы ADF был гораздо более низкий уровень активности во время исследования, что говорит о том, что они чувствовали себя не очень хорошо в те дни, когда не ели. При более длительном голодании эти эффекты становятся только более выраженными, особенно потеря мышечной массы. Поэтому я склонен согласиться с ведущим исследователем Джеймсом Беттсом: "Если вы придерживаетесь постного питания, стоит задуматься о том, не усложняют ли длительные периоды голодания поддержание мышечной массы и уровня физической активности, которые, как известно, являются очень важными факторами для долгосрочного здоровья".

В результате этого и других исследований я убедился, что частое и длительное голодание не является ни необходимым, ни разумным для большинства пациентов. Цена, выражающаяся в потере сухой массы (мышц) и снижении уровня активности, просто не оправдывает тех преимуществ, которые оно может принести. Мое правило для любой схемы питания заключается в том, что вы должны есть достаточно для поддержания сухой массы (мышц) и длительной активности. Это часть того, что делает любую диету устойчивой. Если мы собираемся использовать такой мощный инструмент, как голодание, мы должны делать это осторожно и осознанно.

Но иногда голодание все же может оказаться полезным для некоторых пациентов - как правило, для тех, кому не помогло никакое другое диетическое вмешательство. В качестве примера можно привести моего друга Тома Дэйспринга, липидолога, с которым мы познакомились в главе 7. Том стал моим пациентом несколько лет назад, потому что я был очень обеспокоен его метаболическим здоровьем. В то время ему было около шестидесяти, его рост составлял 240 фунтов, а индекс массы тела - 36,5, что вполне соответствовало ожирению. Анализы крови показали, что у него был серьезный случай NAFLD, а то и вовсе NASH. На протяжении многих лет я постоянно донимал его, пока он наконец не согласился попытаться что-то с этим сделать. Учитывая его проблемы, кетогенная диета была очевидным местом для начала. Если мы ограничим потребление углеводов, подумал я, он похудеет и, надеюсь, его NAFLD получит шанс рассеяться, а его биомаркеры и вес также окажутся под контролем.

Но это не так. После того как Том в течение шести месяцев боролся за соблюдение диеты, его печеночные ферменты и вес не изменились. Год спустя - та же история. Два года, три года - ничего не изменилось. Тем временем его здоровье продолжало ухудшаться, дошло до того, что он с трудом мог пройти один городской квартал. В конце концов ему потребовалась замена тазобедренного сустава и пластика позвоночника. Проблема заключалась в том, что Том просто не мог долго придерживаться строгой кетогенной диеты. Он мог продержаться около двух недель, но потом срывался и съедал сэндвич или тарелку макарон. Для него это было просто невыносимо.

Тому явно требовалось какое-то более сильное лекарство, и я пришел к выводу, что ему нужно попробовать голодание. К несчастью, как и многие североамериканцы, страдающие от SAD, Том ненавидел саму мысль о голоде. Именно поэтому ему было трудно долго придерживаться строгой кетогенной диеты - он чувствовал голод и жаждал старой привычной пищи с высоким содержанием углеводов. Таким образом, он так и не смог перевести свой метаболизм в состояние кетоза и подавить чувство голода. Из-за постоянно повышенного инсулина его жировые клетки отказывались отдавать накопленную энергию. Поэтому он постоянно чувствовал себя голодным и не мог сбросить жир. Очевидно, что ему нужно было вырваться из этого порочного круга.

Сначала Том был в ужасе от самого понятия "голодание". Но он также ученый, и, изучив некоторые исследования по лишению питательных веществ и совместив их с тем, что он уже знал о липидах, метаболизме и риске заболеваний, он согласился попробовать. Его научный ум был убежден, но, думаю, в какой-то момент он также осознал, что ему грозят последние пять лет жизни, если он не предпримет кардинальных изменений. Мы разработали агрессивный план на пределе его возможностей: одну неделю в месяц, с понедельника по пятницу, Том должен был питаться по резко сокращенной диете - около семисот калорий в день, состоящей в основном из жиров, небольшого количества белков и почти полного отсутствия углеводов.

Этот вид голодания называется "гипокалорийным", потому что вы не поститесь по-настоящему, то есть совсем не едите. Вы едите ровно столько, чтобы утолить самые сильные приступы голода, но не так много, чтобы организм считал вас полностью сытым. В течение двадцати пяти дней из каждого месяца Том ел "нормальную" пищу (правда, в его случае с большим ограничением крахмала и сахара), но только с полудня до восьми вечера; в течение недели голодания типичное меню дня могло состоять из салата с легкой заправкой, авокадо и нескольких орехов макадамия или оливок. Он был удивлен тем, как хорошо себя чувствует. "Это было не так ужасно, как я думал", - сказал он мне позже. "После третьего дня голод исчез".

Потребовалось совсем немного времени, чтобы биомаркеры его крови значительно улучшились: если раньше результаты полного биохимического анализа крови были в основном желто-красными, то есть большинство показателей были пограничными или "плохими", то теперь они почти полностью зеленые. Его липиды находятся под контролем, а печеночные ферменты вернулись в безопасные, нормальные диапазоны. После нескольких таких циклов он снова смог делать такие вещи, как подниматься по ступенькам или проходить несколько городских кварталов, не испытывая одышки. Его кровяное давление снизилось, и он смог прекратить прием многих из бесчисленных лекарств, которые он принимал. И наконец, сейчас он весит на шестьдесят семь фунтов меньше, чем раньше, что является признаком того, что его метаболическое здоровье действительно вернулось на круги своя, и мощным стимулом для него продолжать заниматься. "Вес просто уходит", - сказал он мне.

Пост эффективно перезагрузил или перезагрузил его разрушенный метаболизм таким образом, что никакие другие диетические вмешательства не смогли этого добиться. Поскольку голодание оказывает такое пагубное воздействие на мышечную массу, я использую его только для таких трудноисправимых пациентов, как Том. У Тома изначально был такой избыточный вес, что он мог терпеть потерю мышечной массы, потому что одновременно терял очень много жира. Но большинство людей не могут безопасно терять мышечную массу, поэтому голодание - это инструмент, который мы можем использовать только в крайних случаях, когда других вариантов нет.

Заключение

В последних двух главах мы рассмотрели влияние того, что мы едим, а иногда и того, что мы не едим, на наше здоровье, а также важность перехода к образу мышления "Питание 3.0", основанному на обратной связи и данных, а не на этикетках, тенденциях и идеологии.

Когда-то я верил, что диета и питание способны излечить почти все недуги, но теперь я уже не так сильно в этом убежден. Биохимия питания - важный компонент нашей тактики, но это не единственный путь к долголетию и даже не самый мощный. Я рассматриваю ее скорее как тактику спасения, особенно для таких пациентов, как Эдуардо и Том, с действительно серьезными метаболическими проблемами, такими как НАЖБП и диабет 2-го типа. Он также необходим пожилым людям, которым необходимо наращивать или поддерживать мышечную массу. Но его возможности по увеличению продолжительности жизни и здоровья более ограничены. Плохое питание может навредить нам больше, чем хорошее - помочь. Если вы уже здоровы с точки зрения метаболизма, диетологические вмешательства могут сделать лишь очень многое.

Я знаю, что в это трудно поверить, ведь нас приучили так думать, а также учитывая всю ту грандиозность, с которой пропагандируется эта диета по сравнению с той. Но в действительности термины первого, второго и третьего порядка в этой проблеме сводятся к энергетическому балансу. CR, DR и TR - это всего лишь инструменты для снижения потребления энергии, чтобы исправить состояние переедания и/или метаболического нездоровья.

Плохая новость заключается в том, что метаболизм большинства американцев не является здоровым, поэтому им необходимо обратить внимание на питание. В большинстве случаев решение проблемы означает снижение общего потребления энергии - сокращение калорий, но таким образом, чтобы это было приемлемо для конкретного человека. Мы также должны сосредоточиться на исключении тех видов продуктов, которые слишком сильно повышают уровень глюкозы в крови, но таким образом, чтобы это не сказалось на потреблении белка и сухой массе тела.

Вот тут-то и могут возникнуть сложности. Белок - это самый важный макронутриент, единственный макронутриент, который не должен быть скомпрометирован. Помните, что большинство людей будут переедать, но при этом недополучать массу тела. Для них непродуктивно ограничивать калории за счет белка и, следовательно, мышечной массы.

Здесь также могут сыграть свою роль другие тактики. Как мы видели в главе 12, аэробные тренировки зоны 2 могут оказать огромное влияние на нашу способность безопасно утилизировать глюкозу, а также на нашу способность получать доступ к энергии, которую мы запасли в виде жира. И чем больше у нас мышечной массы, тем больше у нас возможностей использовать и хранить избыток глюкозы, а также утилизировать накопленный жир. В следующей главе мы увидим, насколько важен хороший сон для поддержания метаболического баланса.

Если ваши проблемы больше относятся к области липопротеинов и сердечно-сосудистого риска, то имеет смысл сосредоточиться и на жирах, то есть на насыщенных жирах, которые повышают уровень апоВ у некоторых людей, хотя это относительно легко контролировать фармакологически. Чрезмерное потребление углеводов также может оказывать побочное влияние на уровень апоВ в виде повышения триглицеридов. (Если и есть один вид продуктов, который я бы исключил из рациона каждого человека, если бы мог, то это подслащенные фруктозой напитки, включая газировку и фруктовые соки, которые доставляют слишком много фруктозы, слишком быстро, в кишечник и печень, которые предпочитают перерабатывать фруктозу медленно. Просто ешьте фрукты, и пусть природа обеспечит вас необходимым количеством клетчатки и воды).

В конце концов, лучший план питания - это тот, который мы можем выдержать. Как вы будете управлять тремя рычагами диеты - ограничением калорий, ограничением рациона и ограничением времени - зависит только от вас. В идеале ваш план улучшает или поддерживает все параметры, которые нас волнуют - не только уровень глюкозы и инсулина в крови, но и мышечную массу, уровень липидов и, возможно, даже вес - и при этом снижает риск развития наиболее близкого к вам Всадника или Всадниц. Цели вашего питания зависят от вашего индивидуального профиля риска: Вы больше подвержены риску метаболической дисфункции или сердечно-сосудистых заболеваний? Не существует единственно верного ответа для всех; каждый пациент находит свой собственный баланс, свой собственный оптимальный подход. Надеюсь, в этой главе я дал вам несколько инструментов, с помощью которых вы сможете разработать план, подходящий именно вам.

И последнее. Если после прочтения этой главы вы расстроились, потому что не совсем согласны с какими-то деталями, о которых я рассказал, - будь то соотношение МНЖК и ПНЖК, точная биодоступность соевого белка, роль семенных масел и лектинов или идеальная цель для среднего уровня глюкозы в крови, - или если я оскорбил ваши чувства, потому что не сказал, что ваша диета - самая лучшая, у меня есть один последний совет. Перестаньте так сильно задумываться о питании. Отложите книгу. Выйдите на улицу и займитесь спортом.