Мы не одиноки. Я использую местоимение «мы» вместо «вы», потому что встречал бесконечное множество семей, похожих на мою и вашу, — отчужденных от близкого человека, который не отдает себе отчета в том, что он страдает от психического заболевания или зависимости. При этом многие семьи по-прежнему не причисляют себя к этому «мы». Однако невозможно закрывать глаза на эту семейную проблему, всплывающую то тут, то там даже в заголовках новостей и данных статистики: «Миллионы людей с психическими отклонениями и аддикциями отрицают факт своей болезни и поэтому отказываются от лечения». Затруднительное положение только что процитированных Пита, Линды и Джулии акцентирует внимание на проблеме 11 миллионов американских семей и еще десятков миллионов семей по всему миру, пусть имена этих людей и не упоминаются в прессе, а их истории никогда не попадут в новости. На самом же деле это гораздо более распространенный сценарий, чем истории, сопровождающиеся насилием и суицидами, о которых все мы, разумеется, много раз читали. И тем не менее, подобно участникам самых скандально известных примеров, упомянутых выше, близкие Пита, Линды и Джулии не считают себя больными и не соглашаются на лечение. Их отрицание и упорный отказ могут и не повлечь за собой злодеяний, но почти наверняка приведут к усугублению заболевания, угрозе для жизни, пущенным под откос планам, утраченным возможностям и разрушенным отношениям с любимыми.

Некоторые люди с биполярным расстройством, шизофренией или аддикциями думают, что их заболевание осталось в прошлом — как будто оно когда-то настигло их, а потом прошло. Непродолжительное время Джефф признавал, что нездоров, и принимал лекарства, выписанные доктором. Но как только ему стало лучше, он решил, что необходимость пить литий отпала. Джефф относился к литию, препарату, купирующему его психическое расстройство, так же, как к антибиотику, который лечит инфекцию. Пузырек опустел — значит, вы здоровы. В действительности же эффект, производимый литием на психически нездорового человека, нужно сравнивать скорее с эффектом, который оказывает инсулин на диабетика, — то есть это лекарство необходимо принимать ежедневно, чтобы предотвратить рецидив или даже смерть. Подобная аналогия является вполне подходящей, поскольку биполярное расстройство и шизофрения демонстрируют практически такой же процент летальных исходов, как и зависимое поведение (от 10 % до 15 % больных, страдающих этими расстройствами, умирают от суицида). Многие люди с серьезными психическими заболеваниями[2] вообще не осознают реального положения дел и отказываются от всех форм лечения — так что Джефф, принимая лекарство даже эпизодически, уже был на ход впереди в этой «игре».

Дэвид Качинский, брат Теодора Качинского (известного как «Унабомбер»), рассказал мне, что, хотя его брат терроризировал целую нацию на протяжении двух десятилетий, семья Качинских получила множество писем с выражением поддержки, понимания и соболезнований от людей, которые имели опыт общения с человеком, страдавшим тяжелым психическим расстройством. Подобно Дэвиду и его матери, они чувствовали беспомощность и страдание, пытаясь заботиться о близком, отрицавшем свою душевную болезнь. Кстати, ваш покорный слуга был одним из авторов таких писем. В трагедии семьи Качинских я, как и многие другие, видел отражение собственной семейной ситуации. С одной лишь разницей: мне просто несказанно повезло, поскольку Генри, как и подавляющее большинство людей с аналогичными заболеваниями, никогда не проявлял жестокости.

Куда более типичными, чем громкие трагедии из новостей и СМИ, являются истории, проверяющие на прочность семейные узы и моральную решимость терапевтов и представителей правосудия, которым доверена забота о тех, кого мы любим, и ответственность принимать важные решения, касающиеся судьбы подопечных. Каждый раз, когда пузырек с лекарством снова найден в мусорной корзине или засунутым в матрас, а очередной визит к доктору пропущен, когда нам советуют следить за самими собой и не совать нос не в свое дело, когда нам сообщают, что мы сами сумасшедшие, мы становимся на шаг ближе к тому, чтобы опустить руки и поддаться отчаянию. Иногда мы можем и не отдаляться физически — зато это могут делать те, кого мы так любим[3]. Они исчезают на несколько часов, дней, недель или даже лет. У моего брата Генри была привычка пропадать на несколько дней, он даже путешествовал автостопом по всей стране. Некоторые (как правило, без указания имени) попадают в заголовки газет, когда они пополняют ряды бездомных или заключенных. Раньше я боялся этого больше всего.

В Соединенных Штатах насчитывается приблизительно одиннадцать миллионов людей, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, — а по всему миру таких, без преувеличения, еще сотни миллионов. Результаты недавних исследований красноречиво говорят о том, что около 50 % больных не верят в реальность своего диагноза, отказываются от обслуживания и не принимают препараты, которые им выписывают. Получается, что более пяти миллионов одних только американцев с тяжелыми психическими расстройствами не осознают реального положения дел. Возможно, вы подозревали, насколько широко распространены подобные заболевания, но задумывались ли вы когда-нибудь, сколько членов семей страдает от них? Если мы посчитаем только родителей, то количество родственников будет превышать количество больных уже вдвое! Добавьте хотя бы одного брата или сестру, или ребенка, и масштаб начинает зашкаливать. Поэтому правдивый газетный заголовок должен выглядеть так: «У более чем пятнадцати миллионов американцев есть близкий родственник с психическим расстройством, отрицающий свое заболевание и отказывающийся от лечения».

За прошедшие двадцать лет наблюдался бурный рост числа исследований по этой проблеме. Одно из них было организовано мной с коллегами. Мы рассмотрели более четырехсот пациентов с психотическими расстройствами на всей территории Соединенных Штатов. Эти «полевые испытания» были проведены в рамках нашего участия в редактировании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM), проводимом Американской психиатрической ассоциацией. Мы оценивали широкий спектр симптомов, включая осознание различных аспектов расстройства и его лечения. Нашей главной целью было выяснить, насколько часто люди с расстройствами психики не отдают себе отчета в своей болезни. Статистические данные оказались впечатляющими: практически 60 % пациентов с шизофренией (из них около 25 % с шизоаффективным расстройством) и примерно 50 % с биполярным расстройством даже не подозревали о том, что больны! Этот сногсшибательный вывод был процитирован в научной литературе более ста раз. В настоящее время он является общеизвестным в кругах профессионалов, так как изданное в 2000 году руководство по стандартизированной диагностике, используемое всеми специалистами в области психического здоровья в Соединенных Штатах, постулировало, что: «Большинство индивидуумов с шизофренией недостаточно осознают факт наличия у себя психотического расстройства…»[4] В третьей главе данной книги показано, что текущая редакция DSM (DSM-5) продвинулась значительно дальше в описании негативного влияния этой проблемы на жизнь пациентов и общества.

Когда пациентов, участвовавших в нашем исследовании для DSM, спрашивали, есть ли у них какие-либо нарушения мышления, психиатрические расстройства или эмоциональные проблемы, около половины из них ответили «нет». Обычно это «нет» произносилось с подчеркнутым выражением, а затем следовали самые причудливые объяснения относительно того, почему эти люди стали пациентами психиатрического отделения. Трактовки варьировались от «потому что родители привезли меня сюда» до странных убеждений наподобие «я здесь только для общего осмотра». В то время как большинство пациентов с депрессией и тревожными расстройствами активно стремятся получить лечение, потому что чувствуют себя плохо и нуждаются в помощи, эти люди, напротив, не осознают тяжести своего заболевания. В отличие от людей с депрессией и тревогой, пациенты с шизофренией никогда не жаловались на свои симптомы, потому что, по их мнению, у них не было никаких признаков болезни. Разумеется, основным содержанием их жалоб обычно являлось преследование со стороны членов семьи, друзей и врачей, заставивших их согласиться на лечение заболевания, которого у них не было!

Кроме того, значительный процент испытуемых в нашем исследовании демонстрировал тотальную неосведомленность о признаках и симптомах собственного заболевания, несмотря на тот факт, что люди из их окружения без труда могли распознать тревожные проявления (например, расстройство мышления, манию, галлюцинации и т. д.). Характерное непонимание симптомов, отраженное на схеме ниже, было также обнаружено в нашем исследовании у пациентов с другими расстройствами психотического спектра (за исключением психотической депрессии). Мы стали первопроходцами в этой области: никто прежде не уделял внимание этому вопросу. К своему удивлению, мы обнаружили, что проблемы с осознанием болезни не ограничиваются отрицанием диагноза. Зафиксированная в протоколах исследования неосведомленность была глубокой и всеобъемлющей (то есть пациенты совершенно не осознавали свой диагноз и были не способны видеть даже самые явные признаки и симптомы своей болезни).

В качестве иллюстрации того, насколько экстремально может быть выражена эта неосознанность, рассмотрим пример моего бывшего пациента Мэтта. Читая историю Мэтта, пожалуйста, имейте в виду, что из последующих глав вы узнаете, что мне все-таки удалось помочь ему согласиться на лечение, хотя он совсем не верил в существование у него психического заболевания! Неудивительно, что, когда он принял необходимость лечиться, бесконечные конфликты с семьей на тему его отказа от помощи закончились.

Мэтт

Когда как я познакомился с Мэттом, ему было 26 лет. Он не был женат и жил с родителями. За 6 лет до нашей встречи у Мэтта диагностировали шизоаффективное расстройство: тогда у него впервые появились масштабные параноидальные идеи (он считал себя особым посланцем бога, лично знакомым с президентом США, и беспокоился, будто ЦРУ хочет его убить). Его речь была сбивчивой, а поведение — странным (он носил сломанные наушники, обернутые алюминиевой фольгой); кроме того, он слышал голоса. Хотя сам Мэтт не осознавал очевидных признаков психического заболевания, они доставляли серьезное беспокойство его семье, друзьям и даже соседям, которым приходилось терпеть его громкие речи. Он был госпитализирован после четырех эпизодов, имевших место с тех пор, как болезнь проявилась у него впервые.

В тот период я был научным руководителем исследования шизофрении на отделении Колумбийского университета, куда Мэтт поступил в качестве добровольного участника. Ниже вы прочтете текст моей беседы с ним, проведенной в рамках этого исследования. Мэтт оказался у нас после городской больницы, куда он был принудительно отправлен (и помещен в психиатрическое отделение) после звонка его матери в службу «911». Мэтт прекратил прием медикаментов по крайней мере за шесть недель до обращения в «911» (хотя доподлинно неизвестно, когда именно он перестал пить таблетки). В ту памятную ночь назревавшая паранойя вырвалась наружу. Мэтт начал кричать на мать, обвиняя ее в том, что она вмешивается в порученную ему богом миссию, которая, как он верил, заключалась в том, чтобы быть его особым послом к президенту. Несколько дней он неистово писал письма президенту и пытался звонить в Белый дом. Но больше всего мать была напугана тем, что сын «услышал» голос бога, который «велел» ему закрыть ее в кладовке!

До прибытия в Колумбийский университет Мэтт получал препараты в течение месяца. Когда я проводил беседу с ним, практически все симптомы, кроме бредовых идей, были уже выражены гораздо меньше. Хотя молодой человек по-прежнему верил, что является посланником бога и ЦРУ хочет убить его, он уже не чувствовал острой необходимости выполнять свою «миссию» и гораздо меньше волновался за свою безопасность. По правде сказать, даже вопреки явному непониманию Мэттом характера своей болезни, его скоро должны были выписать домой с направлением на амбулаторное лечение.

В начале нашей беседы я попросил Мэтта рассказать, как он оказался в больнице. «Думаю, я был… Не знаю точных терминов. У меня еще не определили заболевание. Думаю, меня привезли для общего обследования. Они хотели узнать, выпивал ли я и курил ли. Я объяснил полиции, что не пьян и не курю. У нас всего лишь случилась небольшая ссора, и я считаю, что мама поступила именно так просто по праву старшего. Поэтому они привезли меня в клинику, чтобы доктор определил, насколько я в порядке».

Хотя речь Мэтта была несколько сбивчива и своеобразна, я уловил суть того, что он пытался сказать мне, и спросил:

— Итак, когда вы поссорились с мамой, кто-то вызвал полицию?

Он кивнул.

— Это была ваша мама?

— Думаю, да.

— Почему же ваша мама вызвала полицию?

— Я не знаю… она хотела, чтобы я поехал в больницу.

— А почему мама хотела, чтобы вы поехали в больницу?

— Она сказала, что на самом деле не хочет отправлять меня в больницу, если мы спорим вот так, потому что мы обсуждали, как я пользовался телефоном.

— Сейчас я ничего не понял из ваших слов, — признался я. — Но почему все-таки она решила, что вам нужно в больницу?

— Мы ругались, и я думаю, что она считала меня больным и полагала, что врачу нужно осмотреть меня.

— Вы были больны?

— Нет, мы просто ссорились.

— Итак, полиция отвезла вас в больницу.

— Верно.

— А почему сотрудники больницы решили вас оставить?

— Они не объяснили. Там был очень приветливый человек. Он сказал: «Не волнуйся, ты побудешь здесь немного, и я хотел бы, чтобы ты собрался с мыслями». С тех пор я в больнице.

— Понятно, но это происходило в приемном покое. В какое отделение вас отправили?

— Я поднялся наверх, в психиатрическое отделение. Они сняли с меня одежду и сказали, что я останусь здесь на какое-то время.

— А почему в психиатрическое отделение?

— Думаю, это все, что им доступно сейчас из-за огромного количества тяжелых случаев наркомании и алкоголизма. Возможно, им не выделяют средства на содержание клиники общего медицинского осмотра.

— Мэтт, теперь я уже совсем ничего не понимаю. Вы хотите сказать, что врачи в городской больнице приняли вас на психиатрическое отделение для общего медицинского осмотра?

— Именно так, — ответил он, как будто в его восприятии собственных обстоятельств не было ничего необычного или тревожащего.

— И вы считаете, что не нуждались в пребывании на психиатрическом отделении? (Тут я сделал паузу.) Вы видите себя человеком без каких-либо психиатрических или эмоциональных проблем?

— Так и есть. Но они дали мне заполнить тесты на эмоции из-за этой двухуровневой системы[5]. Они попросили меня сотрудничать с ними. И я послушался — и вот выполняю все их задания. Некоторые процедуры делают против моей воли, но я умею сотрудничать.

— Вы не хотели оставаться там, не так ли?

— Не хотел.

— Почему же остались?

— Мне пришлось из-за судьи. Он обязал меня выполнять все рекомендации в течение месяца.

— Но когда месяц прошел, вы решили приехать сюда, на Отделение исследования шизофрении, да?

— Все верно.

— При этом вы не ощущаете себя «каким-то не таким»?

— Нет. Моя мама хотела отправить меня сюда, но со мной все в порядке.

Сказать, что Мэтт недостаточно понимал свою болезнь, значит ничего не сказать. Кроме того, такая формулировка не дает точного представления о том, насколько странными были его фантазии относительно происходящих с ним событий. Мэтт считал, что полицейские задержали его и отвезли в больницу по просьбе матери исключительно из уважения к ее возрасту и особой власти над ним. Он также сочинил удивительный миф об «общем медицинском обследовании», которому собирались подвергнуть его в психиатрическом отделении по направлению врача из приемного покоя скорой помощи. Какой же вывод можно сделать из той безучастности, с которой Мэтт описывал все эти ужасные несправедливости? Закованный в наручники офицерами полиции, доставленный в больницу и заключенный там на месяц против своей воли, он тем не менее не угрожал судебными исками и кровавой расправой! Подобную агрессию проявляют многие пациенты с заболеваниями такого рода, хотя немало и тех, кто, как и Мэтт, демонстрирует удивительное равнодушие к событиям вокруг.

Я должен пояснить, что у Мэтта был средний уровень интеллекта IQ. Значит, дело было не в низких умственных способностях — но тогда в чем? Быть может, Мэтт стыдился своего психического расстройства и не хотел говорить мне правду? Такое иногда случается, но если это было здесь истинной причиной, не проще ли было придумать менее странное объяснение, которое звучало бы более убедительно? Тем более что Мэтту была известна моя осведомленность обо всех деталях, касавшихся его госпитализации. В конце концов, я был его лечащим врачом!

Как вы уже, наверное, догадались, Мэтт также не подозревал о некоторой «необычности» голосов, которые он «слышал». Он принимал это явление как нечто, не выходящее из ряда вон и, уж конечно, не считал его поводом для беспокойства.

Вообразите, что вы неожиданно начали слышать голоса, в то время как больше никто рядом с вами их не слышит. Как вы поступили бы? Скорее всего, заволновались бы, а в случае повторения галлюцинаций поспешили бы к врачу. Именно так поступило бы большинство людей. Я знаю это совершенно точно, потому что работал в неврологических клиниках с такими пациентами. (Иногда галлюцинации служат первым признаком опухоли мозга.) Почему же некоторые люди бьют тревогу, сталкиваясь с подобными ощущениями, а некоторые нет? Является ли это элементарным проявлением отрицания? Или дело в том, что одни люди склонны легче принимать факт наличия у них проблемы, другие же слишком напуганы, горды или упрямы, чтобы признаться? А может быть, существует еще какое-нибудь объяснение этому феномену?

В подобных случаях недостаточное понимание, вне всякого сомнения, является еще одним симптомом расстройства, но не имеет ничего общего с защитными механизмами или упрямством.

На самом деле Мэтт ничего не отрицал. Вдобавок наше исследование и наблюдения других ученых-клиницистов говорили о том, что у Мэтта имеется как минимум еще один симптом, на который не повлияли принимаемые им препараты. Его причудливые объяснения того, почему он пребывал в психиатрической больнице (якобы для прохождения общего обследования и потому что все прочие отделения были заняты пациентами с наркотической зависимостью), и его неспособность понять, что он болен и лекарства могли бы ему помочь, не были следствием отрицания или гордыни. Они также не имели отношения к стремлению защищаться или упрямству. Скорее его недопонимание реального состояния своего здоровья и потенциальной пользы от лечения являлись дополнительными симптомами самой болезни. Собственно, исследование, о котором вы прочтете в третьей главе, объясняет, что этот тип неосознанности можно отнести к одному из проявлений нейрокогнитивной недостаточности или мозговой дисфункции, обычно вызываемых этими расстройствами. Это очень важная информация: она достоверно объясняет причины плохого понимания, и только хорошо осознав их, вы можете эффективно работать с сопротивлением лечению.

Я не стану упрекать вас, если вы иногда поддаетесь искушению пустить проблему на самотек. Будь вы членом семьи, другом, терапевтом или полицейским, искренне пытающимся помочь, в конце концов вы устаете, если постоянно слышите: «Со мной все в порядке — мне не нужна помощь». Очень часто в подобных случаях мы чувствуем беспомощность.

Разумеется, когда человек не создает проблем и в целом дела идут нормально, легко игнорировать наличие отрицания и отказа от лечения. В такие периоды мы испытываем соблазн не делать лишних движений и ждать до следующего кризиса, не желая форсировать события или в надежде (это наша собственная форма отрицания), что болезнь отступит. Всегда легче притвориться, что ситуация не так плоха, как кажется, ведь столкновение с реальностью может быть страшным и вызывать ощущение безнадежности.

Даже если мы знаем, что ваш любимый человек перестал принимать лекарство или продолжает употреблять наркотики или алкоголь, но при этом обстановка остается спокойной, мы не можем удержаться от небольшой паузы в нашей «битве». Тем более так происходит, когда мы сталкиваемся с обвинениями в свой адрес. Например, Вики, страдающая биполярным расстройством 45-летняя мать двоих детей, заявила своему обеспокоенному мужу: «Я больше не больна. Хватит говорить, что у меня проблемы; проблема в тебе! Оставь меня в покое и перестань меня контролировать!» И если мы подозреваем (но не знаем наверняка), что член нашей семьи уже какое-то время выкидывает лекарства или выпивает тайком, мы нередко отступаем, поскольку не хотим, чтобы конфликт ослабил пусть даже самое незначительное доверие, выстроенное нами с огромным трудом. Далее я объясню, почему вам больше не придется отступать, и расскажу о том, что можно сделать для достижения такого уровня доверия, которое позволит вам убедить близкого человека остаться в рамках терапевтической помощи. Но сначала обратимся к мифу о том, что в случае тяжелых психических заболеваний и зависимостей иногда лучше «не будить спящую собаку».

В интервью, данном матерью Рассела Уэстона после того, как ее сын застрелил двух офицеров полиции Капитолия Соединенных Штатов, она вопрошает: «А как нам было справиться с 41-летним мужчиной? Ведь его не затолкаешь в машину насильно, чтобы отвезти к врачу!» Нет ничего удивительного в том, что постфактум она и ее муж сожалели, что даже не попытались отправить сына в больницу без его согласия.

Однако это гораздо легче сказать, чем сделать. В третьей части вы узнаете о принудительном лечении (или «вспомогательном лечении»). Как бы то ни было, но решение заставить кого-либо лечиться относится к категории глубоко личных — точно так же, как и ваше собственное решение прочесть эту книгу и научиться справляться с отрицанием и отказом от терапии. Чтобы на эту проблему хватило сил и терпения, вас должна поддерживать надежда на позитивные изменения, которыми увенчаются ваши труды. Вера в лучшее — тот необходимый элемент, без которого гораздо легче позволить событиям идти своим чередом. Кому из нас не приходила в голову мысль, что рано или поздно очередная госпитализация поставит наконец точку в текущем обострении? А пока кризиса нет, соблазн «не будить спящую собаку» крайне велик.

Вокруг стола вместе со мной сидели две медсестры, помощник терапевта, социальный работник и психиатр. На нашей еженедельной групповой клинической встрече мы обсуждали, достаточно ли хорошо чувствует себя Мэтт, чтобы выписать его из больницы.

— Симптомы Мэтта стали намного менее выражены, — начала Мария, его главная медсестра. — Галлюцинации снимаются препаратами. Он стал более спокойным и не проявляет параноидального поведения.

— Его мать и отец уже приготовились к возвращению сына домой, и доктор Реммерс согласился наблюдать его амбулаторно, — добавила Синтия, социальный работник Мэтта.

— Похоже, у нас есть все основания для выписки, — подытожил руководитель группы доктор Престон и написал рекомендацию в медицинской карте Мэтта.

— Только одна вещь беспокоит меня, — неожиданно вмешалась Синтия. — Вряд ли он будет соблюдать план лечения. Он по-прежнему думает, что с ним все в порядке.

— Он принимает лекарство, — заметил я.

— Сейчас да. Но он крайне упрям и занимает оборонительную позицию. Увидите, через неделю-две он снова скатится по наклонной, — продолжала Синтия.

Я вынужден был согласиться с этим прогнозом, но не разделял ее мнения относительно причин, по которым Мэтт не будет принимать препараты амбулаторно, поэтому спросил:

— По каким признакам вы это определили?

Практически все за столом засмеялись, приняв мой вопрос за шутку.

— Да нет, я серьезно, — сказал я.

Клинический ординатор доктор Брайан Грин, прикрепленный к этому делу, подключился к дискуссии:

— Ну, он не считает, что с ним что-то не так. По убеждению Мэтта, единственной причиной его пребывания в больнице является то, что мать насильно упекла его сюда. Парень полон гордости и упрям. Не поймите меня превратно, он мне нравится, но весьма сомнительно, что мы можем еще хоть как-то помочь ему, пока он пребывает в отрицании. Никто не способен убедить его отнестись серьезно к своей болезни. Ему придется усвоить этот урок на собственном горьком опыте. Не успеете оглянуться, как он вернется обратно.

Доктор Престон отметил, что выписка Мэтта — уже решенный вопрос, и завершил обсуждение:

— Боюсь, в этом вы правы, как и в том, что мы больше ничего не можем предложить ему сейчас. Когда он будет готов отказаться от защитного отрицания своих проблем, у нас появится шанс помочь ему. До тех пор у нас руки связаны. Брайан, вы встречаетесь с Мэттом и его родителями в три часа, чтобы обсудить дальнейший план амбулаторного лечения. Есть вопросы?

Спустя мгновение тишины медицинская карта Мэтта пошла по кругу, чтобы каждый из нас подписал выписной эпикриз.

«Все, что мне нужно, — это устроиться на работу. Я не ненормальный».

В первые годы болезни моего брата (то есть до того, как я начал изучать психологию в университете) я часто думал, что он очень упрям и ведет себя как ребенок. Когда его спрашивали о планах после очередной выписки, его стандартным ответом было: «Все, что мне нужно, — это устроиться на работу. Со мной все в порядке». Другим вариантом в его репертуаре было: «Я собираюсь жениться». Оба желания были естественны и понятны, но не были осуществимы, учитывая недавние обстоятельства, тяжесть его заболевания и отказ от приема медикаментов. Возможно, когда-нибудь в будущем он смог бы оценить свои перспективы более объективно, но пока он не был активно вовлечен в назначенное ему врачами лечение, это было маловероятно.

Невыносимо было обсуждать с Генри, почему он не принимает лекарства. Из-за ограниченного на тот момент опыта моего общения с больными людьми единственной приходившей мне в голову причиной, объяснявшей его категорический отказ пить препараты, было его упрямство и оборонительная позиция. Говоря откровенно, мне казалось, что ему просто «вожжа под хвост попала». Впрочем, мою убежденность в упрямстве брата можно считать везением для всех нас. Порой близкие больного чувствуют глубокую обиду, относя несговорчивое поведение любимого человека к его безразличию и эгоизму. Анна-Лиза, например, как и многие дети людей с тяжелыми психическими расстройствами, часто задавалась вопросом, неужели мама совсем не любит ее, раз не хочет постараться выздороветь. Только после самоубийства матери Анна-Лиза начала понимать реальное положение дел. Что касается меня, то, приступив к профессиональной работе в этой сфере и обследовав множество пациентов психиатрического отделения, я перестал доверять подобным теориям. Никогда не видел смысла в нелепых обвинениях в незрелости личности или недостатке любви. Едва ли можно осуждать таких больных, как Мэтт и мой брат, за их странные выдумки о лечении и неадекватную оценку своего состояния.

Необязательно верить мне на слово. Давайте посмотрим на результаты научных исследований, позволяющие ответить на вопрос о происхождении проблемы недостаточного понимания и отказа соблюдать назначения врача.

Исследование причин слабой рефлексии

Мы с коллегами обнаружили три вероятные причины недостаточного понимания болезни у людей с тяжелыми расстройствами психики. Во-первых, решающую роль может играть стремление защититься — в конце концов, звучит разумно, что тяжелобольной человек будет отрицать мрачные перспективы и постарается не задумываться о дальнейшем развитии событий в его жизни под влиянием болезни.

Во-вторых, различия в культурном и образовательном плане между психически нездоровым человеком и людьми, которые пытаются помочь ему, вполне могут вести к недопониманию. Одной из главных причин недостаточной осознанности считают разницу в мировосприятии и системы ценностей. Например, Анна-Лиза всегда верила, что слабое осознание ее матери было скорее не отрицанием, а предпочтением интересного фантастического мира, подаренного ей болезнью. Когда ее симптомы усиливались, мир становился магическим местом, полным приключений, которые ей предстояло пережить, и тайн, ожидавших раскрытия. В результате Анна-Лиза всегда старалась не ставить под сомнение бредовые идеи своей матери, потому что боялась лишить ее этих иллюзий и сделать ей еще больнее.

Третьей возможной причиной является то, что недостаточное понимание болезни является следствием той же мозговой дисфункции, которая провоцирует и остальные симптомы расстройства. Исторически сложилось так, что сначала слабую рефлексию при шизофрении объясняли в психоаналитических терминах. В литературе, как правило, был представлен односторонний взгляд, подкрепленный изобилием примеров, подтверждающих, что слабое осознание коренится в защитном отрицании, но вплоть до настоящего времени это утверждение не проверялось с помощью контролируемых испытаний.

Повседневные защитные механизмы не несут ответственности за критический дефицит осознания, сплошь и рядом присущий таким пациентам.

Две мои аспирантки, Хрисула Касапис и Элизабет Нельсон, в своих диссертационных исследованиях использовали разные подходы к этому вопросу. Доктор Касапис изучала у испытуемых общий уровень выраженности защит, в то время как доктор Нельсон фокусировалась на проблеме стигматизации.

Ни один из подходов не выявил каких-либо значимых связей. Пациенты с высоким уровнем защит обычно были склонны к слабому осознанию ничуть не больше, чем испытуемые со слабовыраженным или полным отсутствием защитного поведения. Схожим образом то, насколько стигматизирующими пациенты считали свои симптомы, не слишком влияло на осознание ими своей болезни. Время от времени все мы занимаем оборонительную позицию, и некоторые люди более склонны к отрицанию, чем другие: та же закономерность справедлива и в отношении людей с тяжелыми психическими расстройствами. Так или иначе, «повседневные» защитные механизмы не несут ответственности за критический дефицит осознания, сплошь и рядом присущий таким пациентам.

Культурные различия между тем, кто проводит обследование, и пациентом также могут играть роль в ошибочном определении человека как имеющего слабое осознание. Другими словами, пациент может достаточно хорошо понимать большую часть или даже все составляющие своего психического заболевания, но в его субкультуре называют их каким-либо иным образом. Следовательно, он не будет использовать термин «психическое расстройство», чтобы описать свое состояние. Вместо этого он может сказать: «У меня проблемы с нервами». Живя в системе определенных религиозных воззрений (например, типичных для некоторых стран Карибского бассейна), больной и вовсе может дать следующее толкование: «Я одержим злыми духами». В любом исследовании на тему осознания необходимо учитывать субкультуру, к которой принадлежит больной.

Забавно, что многие пациенты с недостаточным пониманием характера собственной болезни прекрасно диагностируют это же расстройство у других!

С проблемой влияния культуры тесно связан вопрос общей осведомленности пациента в этой сфере. Говорили ли пациенту когда-нибудь, что у него (нее) расстройство? Если да, то учили ли его (ее) распознавать и называть симптомы заболевания? Судя по моему опыту, обычно всем пациентам объясняют сущность и признаки их заболевания — в том числе и тем, у кого отсутствует понимание. Тем не менее такие пациенты нередко склонны утверждать, что им не сообщали этой информации. Бывают больные, категорически не согласные с диагнозом и заверяющие, что знают о своем состоянии лучше докторов. Забавно, что многие пациенты с недостаточным пониманием характера собственной болезни прекрасно диагностируют это же расстройство у других!

Итак, стоит вам лишь на мгновение отойти и посмотреть на ситуацию со стороны, и ответ на вопрос, является ли половина пациентов психиатрических отделений неосведомленными о своей болезни из-за отсутствия соответствующей информации, станет очевиден. Предположим, вы рассказываете другу или родственнику об изжоге, и он, считая это тревожным знаком, убеждает вас проконсультироваться у врача. Последовав его совету, вы получаете диагноз от профессионала, который считает, что проблема в заболевании сердца, и объясняет, что жжение связано со стенокардией. После этого вы перестанете жаловаться на изжогу и начнете пользоваться словом «стенокардия». Далее вы, учитывая новую информацию, назначите визит к кардиологу и отмените намеченное посещение гастроэнтеролога.

Почему тогда многие людей с шизофренией и биполярным расстройством не действуют по такой же схеме? Зачем они упорствуют, называя свою болезнь, образно выражаясь, «изжогой», несмотря на факты, идущие вразрез с этим?

Представление о себе, застывшее во времени

В статье, опубликованной в 1991 году, мы с коллегами выдвинули гипотезу о том, что слабая рефлексия у людей с тяжелыми психическими заболеваниями является следствием так называемого «сломанного мозга». Мы пришли к убеждению, что всеобъемлющий недостаток понимания и сопровождающие его идеи, лишенные всякой логики, которыми больные пытаются объяснить свою госпитализацию, проистекают из дисфункции мозга. В то время мы еще не рассматривали вероятность чисто неврологических причин, вызывающих слабое осознание при биполярном расстройстве. Однако мы интуитивно догадывались, что есть все основания верить в состоятельность нашего предположения: наблюдаемые тенденции, характерные для пациентов с шизофренией, были следствием скорее мозговой дисфункции, чем упрямства, действия защитных механизмов или неосведомленности о психических расстройствах в целом. Оказывается, нейронные связи, ответственные за запись и обновление «я-концепции», у таких пациентов не работают должным образом.

Например, моя «я-концепция» включает следующие убеждения: я способен удержаться на своей работе; вернувшись к обучению, я был бы успешным студентом; моего образования и опыта достаточно, чтобы быть компетентным терапевтом; в целом я социально адекватен, когда взаимодействую с другими.

А каковы ваши представления о себе и своих способностях? Вы уверены в том, что можете сохранить работу? Как вы отреагировали бы, скажи я вам, что вы не правы и не пригодны для работы и у вас нет шансов никуда устроиться, пока вы не начнете глотать таблетки, которые я для вас приготовил? Более того, вам придется принимать это лекарство очень долгое время — скорее всего, до конца жизни!

Каков был бы ваш ответ? Не исключено, что он весьма походил бы на заявление Генри, брошенное на мое категоричное утверждение, что он-де никогда не найдет работу, пока не будет строго соблюдать схему лечения: «Да ты сошел с ума!»

Вы наверняка приняли бы мои слова за шутку, а после моих заверений в абсолютной серьезности решили бы, что я спятил. Вы же знаете, что можете работать — для вас это очевидный факт. И если бы я привлек к нашему спору других людей, включая родственников и докторов, вы могли бы почувствовать, что вас преследуют, и испугаться.

Это в точности тот опыт, который переживают многие люди с тяжелыми психическими расстройствами, беседовавшие со мной. Их нейропсихологическая дефицитарность законсервировала их «я-концепцию» — то есть представление о том, что они могут и чего не могут делать, и сделала в буквальном смысле застывшей во времени. Им кажется, что они располагают всеми возможностями и перспективами, которыми они счастливо пользовались до начала проявления болезни. Поэтому мы и слышим от наших близких самые нереалистичные планы на будущее.

Если человек может спутать свою жену со шляпой…

Если вы никогда не общались с человеком, пережившим инсульт, опухоль головного мозга или травму головы, то вы, вероятно, с трудом поверите в то, что я сейчас сказал. В таком случае я рекомендую вам прочитать книгу «Человек, который принял свою жену за шляпу», написанную ныне покойным неврологом Оливером Саксом (из-под его пера также вышла книга, по мотивам которой снят фильм «Пробуждение»). У доктора Сакса был дар изображать в ярчайших деталях внутреннюю жизнь людей с повреждением мозга.

Описывая случай, отраженный в названии книги, доктор Сакс рассказал о мужчине, у которого диагностировали рак в зрительных отделах головного мозга. Когда автор впервые встретил доктора П., этот профессор музыки не мог объяснить, почему его направили в клинику для оценки состояния здоровья. Он казался нормальным — не было ничего необычного в его речи — и демонстрировал высокий уровень интеллекта. Однако по мере прохождения неврологического осмотра у него были выявлены странные особенности восприятия. Когда его попросили снова надеть свои ботинки, он замешкался, пристально глядя на свои ноги с не вполне уместной сосредоточенностью. Когда доктор Сакс поинтересовался, может ли он чем-нибудь помочь, доктор П. отклонил предложение и принялся оглядываться по сторонам. В конце концов пациент вцепился в свою ногу и спросил: «Это мой ботинок, нет?» Когда ему показали, где на самом деле стоял его ботинок, он ответил: «Я думал, это моя нога».

Зрение доктора П. не было нарушено — поврежденным оказался механизм восприятия, который конструировал образы и относил их к категориям. Позже, сидя с женой в кабинете доктора Сакса, пациент решил, что пора уходить, и потянулся за своей шляпой. Но вместо шляпы он схватил голову жены и пытался приподнять ее. Судя по всему, он принял голову жены за шляпу! В дискуссиях на тему слабого осознания тяжелого психического расстройства я часто привожу этот пример: «Если повреждение мозга может вызвать ситуацию, когда человек путает жену и шляпу, легко представить, что больной может ошибочно принимать свой прошлый образ за текущую реальность».

В конце 1980-х годов я интенсивно работал с неврологическими пациентами, применяя психологические тесты, предназначенные для выявления нарушений, вызванных повреждением мозга. Мое внимание привлекло сходство между анозогнозией (то есть неосведомленностью больного о нарушениях, симптомах или признаках заболевания) и слабым осознанием у людей с тяжелыми психическими расстройствами. Анозогнозия имеет поразительное сходство с недостаточным пониманием, которое мы обсуждаем. Это сходство касается как симптоматики, так и неврологической составляющей.

Например, пациенты с анозогнозией часто дают странные объяснения (неврологи называют их конфабуляциями) любых наблюдений, противоречащих их убежденности в том, что они не больны. Один 42-летний мужчина, проходивший у меня обследование, в свое время попал в автомобильную катастрофу и пережил серьезную травму головы, следствием которой стало повреждение тканей правой лобной, теменной и височной долей мозга, что привело к параличу левой половины тела. Спустя неделю после катастрофы я спросил, может ли он поднять левую руку, и он ответил: «Да». Когда я попросил его сделать это, он остался лежать без движения, будучи неспособным хоть как-то пошевелить своей парализованной рукой. Я указал ему на то, что он не поднял руку, но он не согласился со мной. Тогда я предложил ему попытаться снова, при этом следя за своей рукой. Увидев своими глазами, что не может двигать ею, он занервничал. Я поинтересовался, почему же он не поднял руку, и сначала он не хотел отвечать. Наконец, повинуясь моим настойчивым расспросам, мужчина дал объяснение: «Я знаю, это прозвучит странно, но вы, должно быть, привязали ее или что-то в этом духе».

Обратимся к истории вопроса. Анозогнозия сопутствует человечеству с тех самых пор, когда наш биологический вид впервые воспользовался преимуществами сознания. Более двух тысяч лет назад Сенека, рассуждая о моральной подоплеке представлений человека о самом себе, описывал случай анозогнозии вследствие гемианопсии (слепоты, вызванной повреждением мозга): «Совершенно невероятно, как такое может быть… Она не знает, что слепа. Поэтому снова и снова она просит охранника проводить ее в другое место. Она заявляет, что у меня дома темно». Как же человек может не понимать, что ослеп? И почему, столкнувшись с очевидным фактом, он будет пытаться давать объяснения в обход собственной проблемы?

Когда представления человека о себе застревают во времени, ему ничего не остается, как игнорировать любые опровержения или изобретать самые странные объяснения новым фактам, которые противоречат его закостеневшим убеждениям.

Мужчина, парализованный после автомобильной аварии, был не способен понять, что больше не может двигать левой стороной тела. Обездвиженность не вписывалась в его «я-концепцию» (гласившую, что его рука и нога функционируют в прежнем режиме), поэтому он пытался найти убедительный довод для опровержения, идущего вразрез с его представлениями. Он был совсем как слепая женщина, не осознававшая своей слепоты и склонная верить скорее нелепицам, чем правде (например, что в доме было темно).

Каждый день люди с расстройствами психики выдумывают изощренные объяснения, стремясь укрепить свою уверенность в том, что они такие же нормальные, как и все остальные. Когда представления человека о себе застревают во времени, отрезанные от новой важной информации, ему ничего не остается, как игнорировать любые опровержения или изобретать самые странные объяснения новым фактам, которые противоречат его закостеневшим убеждениям. В результате многие люди, страдающие хроническими заболеваниями психики, дают самую невероятную трактовку своей госпитализации — например, конфликты с родителями, неправильная оценка их действий и т. п. Как и пациенты с анозогнозией, они выглядят ригидными в своей неосознанности, неспособными интегрировать новую информацию, которая идет вразрез с их ошибочными убеждениями.

Еще одно сходство между пациентами с анозогнозией и больными, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, касается паттерна слабой рефлексии «лоскутного характера». Участки провалов в понимании и адекватного осознания находятся близко друг к другу. Например, пациент с анозогнозией может быть в курсе нарушений памяти, но не признавать существование паралича. Мы видели множество больных шизофренией, которые в полном соответствии с указанным принципом распознают ее отдельные симптомы и вместе с тем продолжают полностью игнорировать другие.

К анозогнозии может привести повреждение определенных отделов мозга. По этой причине исследования анозогнозии дают отправную точку для выдвижения гипотез о мозговых структурах, отвечающих за осознание у людей с тяжелыми психическими расстройствами. У пациентов с анозогнозией часто обнаруживают патологические изменения (то есть повреждения того или иного характера) лобных долей головного мозга. Интересно, что, по данным исследований, функции этих же самых областей страдают и у людей с тяжелыми заболеваниями психики.

Анализируя одно из исследований пациентов неврологического отделения больницы Хиллсайд в Квинсе, Нью-Йорк, проведенное профессором Уильямом Барром и профессором Александрой Эконому, я сравнил характер неосознанности у пациентов из трех групп с повреждениями трех разных отделов мозга. Это исследование получило финансирование от Фонда Стэнли; среди поставленных задач планировалось идентифицировать мозговую дисфункцию, которая с наибольшей вероятностью вызывает недостаток рефлексии. Как и ожидалось, пациенты с поражениями лобных долей оказались более подвержены проблемам с осознанием своего заболевания, чем больные с повреждением затылочных долей мозга. Давайте рассмотрим пример.

71-летнего мужчину по имени Джордж, пережившего инсульт, попросили нарисовать часы — такие же, как на левой стороне рисунка, приведенного ниже. Перед тем как он приступил к заданию, у него спросили: «Как вы думаете, будет ли вам трудно скопировать этот рисунок?»

Ответить на этот вопрос Джорджу предложили по 4-балльной шкале: 0 — никаких трудностей, 1 — некоторые трудности, 2 — довольно серьезные трудности, 3 — не смогу выполнить задачу. Он выбрал вариант «0» и заверил, что никаких затруднений не предвидится. Правая сторона изображения содержит рисунок, который он сделал, приложив огромные усилия.

Странно, что он не догадывался о последствиях инсульта, лишившего его способности выполнять простые задания подобного рода. Еще более удивительной оказалась беседа с ним после рисования. На вопрос, было ли ему сложно изобразить часы, он ответил: «Нет, совсем не сложно». Дальнейшие расспросы выявили, что он не видел или не мог осознать разницу между своим рисунком и образцом.

Экспериментаторы указали Джорджу на то, что цифры на его рисунке «уплыли» мимо круга. Тогда он занервничал и воскликнул: «Постойте, разве это мой рисунок? Куда вы дели тот, который я нарисовал? Вы его подменили!» Это пример конфабуляции. Конфабуляции являются продуктом «рефлекторной» деятельности мозга, которая заполняет пробелы в воспоминаниях и нашем восприятии окружающего мира. Практически все конфабулируют в незначительной степени — вы наверняка слышали, как люди прерывают собственные рассказы о прошедших событиях фразами наподобие: «Стоп, вру. Сам не знаю, зачем я так сказал. Все было не так!» Это пример случая, когда человек осознает, что сообщил ложные сведения, и исправляет сам себя.

Конфабуляции являются «сконструированными» воспоминаниями и/или опытом, которые особенно характерны для людей с мозговыми дисфункциями. Однако больные обычно не исправляют себя, потому что не чувствуют в этом необходимости, ведь они не замечают своих ошибок. Джордж не обманывал, обвиняя исследователей в подмене рисунка. Это единственное объяснение, которое имело для него смысл, поэтому на мгновение он и сам поверил в его правдивость.

Он действовал, руководствуясь убеждениями, которые имели отношение скорее к его прошлому образу «я», чем к реальному.

В своей книге «Принципы психологии» Уильям Джеймс отмечал:

«В то время как часть информации об объекте, находящемся перед нами, поступает через органы чувств, другая часть воспринимаемого образа (и, возможно, большая) всегда дополняется воображением».

Этот вывод является одним из ярчайших примеров проницательности Джеймса. Джордж «видел» свой рисунок при помощи органов зрения. Однако его восприятие часов — образ объекта, который он создал в своей голове, — в целом разительно отличалось от того, что видели его глаза. Уверенность, что он легко может скопировать простое изображение часов, была частью «я-концепции» Джорджа.

И в вашей «я-концепции» существует такая же убежденность. Вы можете не считать себя художественно одаренным человеком, но, конечно же, не сомневаетесь, что способны сделать простую копию рисунка, если вас об этом попросят. В некотором смысле эта уверенность застряла в сознании Джорджа вне всякой связи с визуальными сигналами и осталась неизменной после пережитого им инсульта. Он действовал под влиянием убеждений, которые были привязаны к его прошлым возможностям, а не к настоящим ограничениям. Испытуемый видел числа, выплывающие из его однобокого циферблата, но воспринимал их там, где им надлежало быть: внутри симметричного круга. Наш мозг устроен так, что он стремится упорядочить образы восприятия и даже помогает их сконструировать.

Вот простой пример, иллюстрирующий этот факт. Ответьте на вопрос: какая буква изображена в квадрате, который вы видите?

Если вы ответили «Е», то, значит, вы видите то же самое, что видит большинство людей, выполняющих это задание. А ведь в реальности буквы «Е» нет на рисунке. На самом деле там изображены две линии, никак не связанные между собой: длинная с двумя прямыми углами (квадратный вариант буквы «С») и короткая. Вы ответили «Е», скорее всего, потому, что ваше восприятие «дорисовало» недостающие детали, чтобы получился знакомый образ. Алгоритмы обработки визуальных образов и память об эталонных образах, действующие в вашем мозгу, «заполнили пробел» между линиями, помогая вам дать ответ на вопрос.

Впрочем, для доказательства неврологической подоплеки слабого осознания при тяжелых психических расстройствах нам с коллегами потребовались более весомые основания, чем просто фиксируемые при наблюдении проявления, одинаковые у таких пациентов и неврологических больных. Нам нужны были проверяемые гипотезы и подтверждающие их данные.

Зная о том, что для большинства пациентов с шизофренией характерны низкие результаты в нейропсихологических тестах на функционирование лобных долей мозга, мы предположили, что должна существовать сильная корреляция между различными аспектами неосознания болезни и выполнением этих тестов.

Профессор Дональд Янг и его коллеги из Торонто протестировали и подтвердили нашу гипотезу. Они обследовали пациентов с шизофренией, чтобы проверить, есть ли связь между успешностью выполнения упомянутых нейропсихологических тестов и уровнем понимания болезни, и результат показал выраженную корреляцию между ними. Особо стоит отметить тот факт, что эта взаимосвязь не зависела от других когнитивных функций, которые они проверяли, включая общий IQ. Другими словами, проблемы с пониманием скорее возникали из-за дисфункции префронтальных отделов лобных долей, чем сигнализировали о нарушениях мыслительных операций в целом. Совокупность этих результатов явилась надежным доказательством предположения, что слабое осознание болезни и, как следствие, отказ от лечения скорее свидетельствуют об ошибках мышления, чем становятся осознанным выбором, сделанным пациентом на основании актуальной информации.

Тем не менее одна ласточка весны не делает, равно как и одно исследование не дает оснований для заявления об абсолютной истинности любой гипотезы. Следующим шагом в поиске неопровержимых доказательств того, что слабая рефлексия больных свидетельствует о дисфункции лобных долей мозга, стала проверка данных, полученных Янгом и его коллегами, на новой группе пациентов.

В конце концов выяснилось, что различные группы исследователей неоднократно подтверждали (см. список ниже) нашу гипотезу о наличии связи между слабым пониманием и дисфункцией лобных долей (а также снижением количества серого вещества в коре больших полушарий головного мозга). Приведенный здесь список исследований с аналогичными результатами, несомненно, пополнится новыми работами к тому времени, когда вы будете читать эти строки.

В области психиатрии редко встречаются многократные повторения одинаковых результатов у независимых исследователей; таким образом, тот факт, что различные ученые выявили, по существу, одинаковые закономерности, дублируя открытия группы Янга, говорит в пользу существующей взаимосвязи между осознанием и лобными долями мозга. В нескольких исследованиях данная корреляция не была обнаружена, но в тех случаях наиболее вероятной причиной послужили методологические ошибки при организации проводимых работ.

Дисфункция лобных долей и недостаточное осознание

• Young et al. Schizophrenia Research, 1993.

• Lysaker et al. Psychiatry, 1994.

• Kasapis et al. Schizophrenia Research, 1996.

• McEvoy et al. Schizophrenia Bulletin, 1996.

• Voruganti et al. Canadian Journal of Psychiatry, 1997.

• Lysaker et al. Acta Psychiatr Scand, 1998.

• Young et al. Journal of Nervous and Mental Disease, 1998.

• Bell et al. Chapter in: Insight & Psychosis, Amador & David, Eds. 1998.

• Morgan et al. Schizophrenia Research, 1999a & 1999b.

• Smith et al. Journal of Nervous and Mental Disease, 1999.

• Smith et al. Schizophrenia Bulletin, 2000.

• Laroi et al. Psychiatry Research, 2000.

• Bucklet et al. Comprehensive Psychiatry, 2001.

• Lysaker et al. Schizophrenia Research, 2003.

• Drake et al. Schizophrenia Research, 2003.

• Morgan and David (review) in Insight and Psychosis, 2nd Edition (Oxford University Press, 2004).

• Keshavan et al. Schizophrenia Research, 2004.

• Aleman et al. British Journal of Psychiatry, 2006.

• Pia & Tamietto, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2006.

• Shad et al., Schizophrenia Research, 2006.

• Sartory et al. Schizophrenia Bulletin, 2009.

• Bora Schizophrenia Research, 2017.

• Asmal et al. Schizophrenia Research, 2017

Анатомические различия мозговых структур и слабое осознание

На сегодняшний день появилось огромное количество литературы, в которой слабое осознание при шизофрении и других психотических расстройствах связывается со структурными нарушениями мозга, обычно затрагивающими лобные доли (среди них, в частности, исследование Асмал и коллег). Например, данные визуализации мозга и посмертных исследований выявляют отличия в мозговых структурах пациентов с шизофренией, осознающих факт болезни, по сравнению с теми, у кого этого понимания нет.

С 1992 по 2017 гг. велась активная работа по исследованию устройства мозга людей, страдающих шизофренией. Было организовано 22 сравнительных исследования, в которых сопоставлялись пациенты с четким представлением об имеющемся заболевании — и с недостаточным пониманием своего состояния. Во всех работах, кроме двух, были обнаружены значительные различия в одной или более анатомических структурах (между субъектами с адекватным пониманием и слабым осознанием). Изучаемые анатомические структуры включали островок, переднюю поясную кору, медиальную префронтальную кору и заднюю теменную кору. Испытуемыми в трех из вышеупомянутых исследований были люди, больные шизофренией, которые никогда не получали медикаментозного лечения; таким образом, была опровергнута гипотеза о том, что подобные различия в мозговых структурах обусловлены терапией. Более детальный обзор этого и других исследований визуализации мозга (с использованием МРТ, КТ и позитронно-эмиссионной томографии) можно найти в книге «Осознание и психоз» под редакцией Ксавье Амадора и Энтони Дэвида[8].

Вышеупомянутое исследование и другие новые научные работы, связывающие недостаток осознания с нарушением мозговых структур, подводят нас к единственному выводу. У большинства пациентов с шизофренией и имеющими к ней отношение психотическими расстройствами трудности с пониманием и вследствие этого — отказ от соблюдения назначений врача уходят корнями в дисфункцию мозговых структур и не имеют никакого отношения к упрямству и отрицанию.

Анозогнозия и диагностическое руководство (DSM)

Если вам приходится иметь дело со специалистом, цепляющимся за устаревшую идею о том, будто бы тяжелые и стойкие проблемы с осознанием вызваны «отрицанием» (защитным механизмом), попросите его ознакомиться с разделом «Шизофрения и сопутствующие расстройства» в справочнике DSM-IV-TR. Это руководство имеется у большинства клиницистов. Предложите ему прочесть стр. 304:

Сопутствующие признаки и расстройства

«Большинство индивидуумов с шизофренией не имеют адекватного представления о своей болезни и не считают, что они страдают от психотического расстройства. Данные исследований указывают на то, что слабое осознание является скорее проявлением заболевания, чем копинг-стратегией… по аналогии с недостаточной осведомленностью о неврологических дефицитах, которая наблюдается при инсультах и называется анозогнозией».

Допустим, человек, которому вы пытаетесь сообщить современные научные знания, демонстрирует усиленное сопротивление. Кроме того, он внимательно прочел всю предыдущую информацию и произносит с хитрой улыбкой: «Да, но я также вижу доктора Амадора в числе соавторов этого раздела Руководства — видимо, он просто изложил свои мысли. Это ничего не доказывает!»

В таком случае покажите собеседнику введение к этой редакции справочника. Тогда он узнает, что каждое внесенное в эту версию DSM дополнение подверглось серьезному рецензированию, прежде чем попасть в новое издание. Эксперты, входившие в состав оценочной комиссии, предварительно получили предложенный текст в комплекте со всеми исследованиями и научными статьями, подтверждавшими обоснованность изменений, которые мы с соавторами намеревались внести. Все нововведения должны были быть подкреплены надежными и достоверными результатами исследований.

Таким образом, несмотря на то что специалисты в нашей сфере не спешат расставаться с устаревшими теориями о слабом осознании при подобных расстройствах (относя его скорее к отрицанию, чем к анозогнозии), мы все-таки движемся в сторону прогресса.

А теперь давайте посмотрим на последнее (на данный момент) издание DSM, опубликованное в 2013 г. Это стереотипное издание Руководства, которое широко используется в настоящее время. Вот что говорит DSM-5 о «недостаточном осознании» при шизофрении (стр. 101):

Сопутствующие признаки и расстройства

«Неосведомленность о наличии заболевания обычно является скорее симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов при повреждении мозга, обозначаемом термином «анозогнозия»… Этот симптом, как правило, предвещает несоблюдение назначенных рекомендаций и лечения. Он также служит прогностическим признаком более высокой частоты рецидивов, увеличения количества случаев принудительного лечения, снижения психических функций, агрессии и неблагоприятного течения болезни».

Анозогнозия или отрицание

Мне часто задают вопрос: «Как я могу понять, что имею дело с анозогнозией, а не с отрицанием?» В таком случае следует обратить внимание на три основных признака:

1. Недостаток понимания имеет тяжелую и устойчивую форму (он длится месяцами или годами).

2. Убеждения («я не болен», «у меня нет симптомов» и т. п.) являются фиксированными и не меняются даже после того, как человек сталкивается с очевидными свидетельствами их несостоятельности.

3. Типичны объяснения, лишенные логики, или конфабуляции, которые пытаются опровергнуть факт болезни.

В идеале вы можете узнать, выявило ли нейропсихологическое тестирование дисфункцию. Однако вне зависимости от того, имеет ли проблема неврологические корни или проистекает из упрямого стремления к самозащите либо является следствием действия обоих этих факторов, возникает самый важный вопрос: как помочь человеку согласиться на лечение? Этому посвящена следующая часть книги.

Помните, что причина тяжелого и устойчивого «отрицания» может быть менее важна, чем то, каким способом вы будете с ним справляться. Для движения вперед вам необходимо знать одно: человек, которому вы помогаете, не понимает очевидных для вас вещей, и его убеждения изменить невозможно.

Доктор Карен Холлоуэй подошла, когда я сидел на посту медсестры, многозначительно посмотрела и сказала: «Майкл вернулся. Мне нужно, чтобы вы спустились в приемное отделение и оформили его госпитализацию».

— Майкл Касс? — спросил я, не веря своим ушам.

— Боюсь, что так, — ответила Карен, которую забавляло мое удивление. — Привыкайте к этому, Ксавье. Для некоторых пациентов больница становится родным домом, и Майкл один из них.

Это был 1988 год, и Карен была главным врачом в больнице в Нью-Йорке, где я обучался в интернатуре. До сих пор я вспоминаю ее как одного из наиболее ярких, способных к состраданию и уравновешенных людей, с кем мне когда-либо приходилось работать. Она поставила Майклу диагноз «застрявшего в больничных дверях пациента» вовсе не потому, что хотела позлорадствовать или была лишена сострадания.

Майкл Касс был выписан из больницы всего шестью неделями ранее, после того как провел в лечебном заведении месяц. Покидая больничные стены, он уже не слышал голосов. Бредовые идеи сохранились, но он больше не говорил о них с навязчивым постоянством. Майклу было предписано продолжать терапию и наблюдаться в одной из наших клиник для амбулаторных больных.

Судя по комментарию Карен, я не сумел скрыть разочарования и удивления, что он вернулся так скоро. Я сбежал по лестнице, не дожидаясь переполненных лифтов и перепрыгивая через две ступеньки, с девятого этажа прямо в приемный покой и направился к двери с табличкой «Отделение неотложной психиатрической помощи». За этой дверью, изолированной от остальных неотложных служб, находилось помещение из пяти комнат: четыре отсека для пациентов слева и сестринский пост справа. Войдя, я пригнулся и быстро завернул направо в сестринскую. Мне не хотелось показываться Майклу на глаза, пока у меня не будет возможности поговорить с медсестрой из приемного покоя. Однако услышанный мною отчет не предвещал ничего хорошего.

После выписки Майкл отправился домой жить с родителями, но не явился на первый амбулаторный осмотр. Его родителям было уже глубоко за шестьдесят; они и знать не знали, что сын пропустил визит к врачу. Они спросили Майкла о посещении доктора, но он уклонился от разговора на эту тему. Родители позвонили в клинику, но не получили разъяснений, был ли их 35-летний сын на приеме у врача. Они также были не в курсе, что Майкл не обратился за новым рецептом, когда закончился недельный запас препаратов, выданный ему в больнице при выписке.

Около двадцати минут я потратил на изучение предыдущей карты Майкла, которую медсестра из приемного покоя заказала из архива медицинской документации. Затем, покинув сестринскую, я поприветствовал своего нового-старого пациента:

— Добрый день, Майкл, как ваши дела?

— Доктор Амадор-коридор[9]! Какими судьбами? — ответил он, звонко смеясь и болтая без остановки. — Будьте так любезны вызволить меня отсюда! Я делал свои дела, никому не вредил, полиция истолковала все неправильно. Вытащите меня отсюда, идет? Вы должны постараться вызволить меня, потому что…

Я попытался вставить хоть слово:

— Майкл, Майкл, погодите секундочку, остановитесь!

— Я не должен быть здесь. Они найдут меня здесь, если я останусь. Мне нужно идти, нужно выбраться отсюда, хорошо?

— Майкл, постарайтесь успокоиться и объяснить мне, что случилось.

— А я и объясняю вам, что произошло. Я не должен быть здесь, — бросил он мне в ответ крайне раздраженно.

Мне потребовался практически час, чтобы оформить опросный лист, необходимый в подобных случаях. Я заполнил опросник психического статуса[10], оценил текущие симптомы, выслушал его версию произошедшего и объяснения по поводу того, почему он оказался в приемном отделении неотложной психиатрической помощи. Когда он в очередной раз принялся умолять меня освободить его из больницы, я извинился и сбежал в сестринскую, чтобы записать все подробности нашей первичной беседы.

Майкл снова слышал голоса правительственных агентов, комментировавшие каждое его движение. Во время осмотра я поинтересовался, что говорили голоса в тот момент. Майкл повторил их слова: «Он сидит на кровати, говорит с этим доктором. Он не может спасти нас сейчас». Учитывая, что голоса беспрестанно звучали в его голове, неудивительно, что у него развилась бредовая идея о секретной федеральной службе, которая следила за его действиями и вынашивала планы его устранения.

Я зафиксировал в медицинской карте Майкла повторное появление галлюцинаций и усугубление бредовых идей о правительственных агентах, преследовавших его. Отметил также отсутствие суицидальных мыслей и склонности к убийству, крайне слабое «осознание болезни» и ряд других характеристик, проявившихся в ходе нашего разговора. В графе рекомендаций я записал: «Возобновить курс антипсихотических препаратов и принять пациента на психиатрическое отделение для стабилизации». Имелись в виду те самые таблетки, которые он должен был пить после выписки все эти шесть недель. Затем я вернулся к Майклу, объявил ему свои рекомендации и попросил согласиться на больничный режим на пару недель.

Он отказался, закричав: «Единственное, что со мной не так, это то, что меня убьют, если я останусь здесь еще хоть чуть-чуть!»

Поскольку Майкла нашли скрывающимся в туннеле метро, да к тому же он оказал сопротивление полицейским, когда его оттуда вытаскивали, я пришел к выводу, что мы имеем очень подходящий случай для принудительной госпитализации. К моменту его обнаружения он не ел и не мылся несколько дней — и в конце концов обосновался в опасной близости к действующим путям: как он потом объяснял полиции, «они (федеральные агенты) никогда не догадаются искать меня здесь». Я позвал доктора Холлоуэй, и она согласилась: были подписаны все бумаги, необходимые для того, чтобы задержать его на отделении против его воли на 72 часа. Если по прошествии этого времени он не захочет остаться, а мы еще будем чувствовать, что он представляет опасность для себя из-за психической болезни, он предстанет перед специальным судом по психическому здоровью, и мы попробуем убедить судью назначить ему тридцать дней принудительного лечения.

Когда я объяснил этот план Майклу, он, понятное дело, пришел в ярость. Он был катастрофически напуган и абсолютно уверен, что его убьют, если он останется в больнице. Однако, получив инъекцию соответствующего препарата, он заметно успокоился и был доставлен наверх, в психиатрическое отделение.

Если мы не предпримем какие-то меры, чтобы вовлечь Майкла в лечение, эта госпитализация будет не более эффективной, чем лейкопластырь на рваной ране.

Несмотря на то что текущий кризис был преодолен, если мы не предпримем какие-то меры, чтобы вовлечь Майкла в лечение, эта госпитализация будет не более эффективной, чем лейкопластырь на рваной ране.

Он будет стабилизирован и выписан с назначениями, которые никогда не выполнит; его обяжут явиться на контрольные визиты к врачу, где он ни разу не покажется. И объяснение будет всегда одно и то же: «Я не болен, к чему мне лекарства — мне нужна только защита от федеральных агентов!»

Когда мне было пять лет, я мечтал стать Бэтменом. По правде сказать, Супермен, Человек-паук и Халк тоже были привлекательными героями, но все они занимали второе место после «крестоносца в плаще». Дело не в маске и ушах, которые, помнится, казались мне дурацкими. Что действительно поражало, так это магический пояс в снаряжении героя. На Хэллоуин я хотел получить костюм Бэтмена — и ничего другого. До сих пор помню это ощущение, когда впервые застегнул тот самый Бэт-пояс. У меня появилась власть и сила, чтобы творить добро, побеждать зло, исправлять несправедливость и рассказывать истории своих подвигов.

Больше всего в Бэтмене мне нравилось, что он был обычным человеком. Он не обладал суперспособностями — лишь пояс с навороченными приспособлениями выделял его из толпы. В поясе Бэтмена находилась уйма устройств, но моим любимым был захватный коготь, прикрепленный к тонкой, как зубная нить, веревке, который он использовал, чтобы карабкаться по стенам зданий. Это снаряжение позволяло ему покорять стены любой высоты и конфигурации, преодолевать всякое препятствие, возникающее на пути. Не было ни единого врага, которого он не смог бы победить.

Хочется, чтобы вы вообразили себя обладателем такого пояса. Он может быть сделан из любого материала на ваше усмотрение. Выберите стиль по вашему вкусу — предположим, изысканный Dolce and Gabbana или сугубо функциональный (от Zara). Представьте, что с левой стороны в пояс встроены инструменты, которые мы используем, опираясь на медицинскую модель и просвещение больного (к примеру, постановка диагноза, разъяснение пациенту особенностей его расстройства, информация о прогнозе и лечебных процедурах, опровержение бредовых идей и галлюцинаций реальными фактами). Эти техники показывают высокую эффективность с людьми, осознающими свою болезнь и желающими получить помощь: они идеальны для тех, кто признает себя пациентом или потребителем медицинских услуг.

Теперь обратите внимание на пустующую правую сторону пояса. Петли, крючки, отделения открыты и готовы вместить навыки, которые вам потребуются, чтобы помочь человеку согласиться на лечение, даже если он не считает себя больным. В дальнейшем речь пойдет о техниках, предназначенных для заполнения именно правой части пояса. Они сослужат вам хорошую службу, но вам придется попрактиковаться в их применении.

Первый и самый важный инструмент для оснащения вашего пояса — техника рефлексивного слушания — будет описан в следующей главе. В ней вы также прочтете, как не попасть под влияние бредовых идей, слушая больного человека без критической оценки. Вы научитесь тянуть время, прежде чем давать откровенный ответ на провокационный вопрос: «Так ты думаешь, что я болен и мне нужно принимать лекарство?» Вы узнаете причины, по которым следует оставить свою точку зрения при себе до поры до времени. Я объясню, как выбрать подходящий момент для изложения своих мыслей. Кроме того, покажу, как выражать свое мнение таким образом, чтобы это позволило вашему близкому человеку сохранить лицо и достоинство, не заподозрить предательства и, что самое главное, продолжать диалог и не уходить, хлопнув дверью.

Для успеха предприятия вам придется — по крайней мере, на некоторое время — забыть о стремлении убедить близкого в том, что он болен.

Думаю, вы сразу же интуитивно почувствуете, насколько метод 4С эффективен в общении с человеком на стадии отрицания или с анозогнозией. Как только вы освоите основные принципы метода, вы убедитесь в его результативности по сравнению с тем, что вы делали до сих пор. Ведущие техники подхода 4С включают:

• слушать (имеется в виду рефлексивное слушание);

 сопереживать (особенно тем чувствам, которые вы игнорировали во время предыдущих ссор на тему болезни любимого человека и необходимости терапии);

 соглашаться (по общим позициям, при этом признавая за каждым из вас право оставаться при своем мнении в случае разногласий);

• сотрудничать (сформировать партнерские отношения, чтобы достигнуть общих целей).

Метод 4С помогает восстановить поврежденные взаимоотношения и залечить те раны, которые образовались, когда вы следовали медицинской модели и руководствовались логикой «доктор знает, как лучше».

Вторая очень важная задача нашей методики — построить отношения, свободные от осуждения и способные дать вашему близкому ощущение уважения. Внимание со стороны партнера, отсутствие противостояния и критики будут способствовать спокойным продуктивным поискам значимых для пациента личных причин принимать лекарство. Успешно осуществить этот замысел возможно, если вы откажетесь от цели убедить любимого человека в том, что он болен (по крайней мере, на данный момент).

Может быть, вы не чувствуете внутренней готовности оставить свои намерения, и мой совет не находит у вас отклика, а, напротив, встречает сопротивление? Тогда задумайтесь над вопросом: как часто вы говорили близкому человеку, что ему нужно лечиться? И это работало? Самое время вспомнить определение безумия, данное Альбертом Эйнштейном: «Безумие — это проделывать то же самое снова и снова, но каждый раз ожидать иного результата». Так кто же является сумасшедшим в этой ситуации?

Слушайте только с одной целью: прояснить точку зрения другого человека и показать ему ваше понимание, не давая оценок.

Ключевой техникой подхода 4С является рефлексивное слушание. Оно же лежит в основе метода, который способен быстро снижать интенсивность агрессивных проявлений, выстраивать доверие и налаживать отношения. Секрет подобного «волшебства» кроется в том, что вы слушаете с единственной целью: прояснить точку зрения другого человека и показать ему свое понимание, не давая оценок. Вы воздерживаетесь от осуждения и комментариев на тему того, что говорит собеседник, не указываете ему на логические ошибки. (Звучит просто, пока человек не начнет твердить о своем благополучии, добром здравии и отсутствии необходимости лечения!)

Проводя обучающие семинары по технике 4С, я всегда спрашиваю: «С какой стати человеку слушать вас, если вы перед этим не выслушали его? Услуга за услугу».

Этот важный психологический принцип, центральный в структуре 4С и помогающий выйти из большинства тупиковых ситуаций, по сути не является новым. Более двух тысяч лет назад римский поэт Публилий Сир уже сделал это меткое наблюдение: «Другие интересуют нас, только когда они внимательны к нам». Психологами-экспертами в решении конфликтов и специалистами по семейному консультированию за несколько десятков лет написано множество трудов на основе этого фундаментального принципа. Дейл Карнеги, автор бестселлера «Как завоевать друзей и оказывать влияние на людей», целых восемьдесят лет бившего рекорды продаж, пишет: «Философы тысячелетиями рассуждали о нормах человеческих взаимоотношений, и из всех этих рассуждений выкристаллизовалась только одна важная заповедь. Она не нова. Она так же стара, как сама история. Заратустра внушал ее огнепоклонникам в Персии три тысячи лет назад. Конфуций проповедовал ее в Китае двадцать четыре столетия назад. Иисус провозгласил ее среди каменистых холмов Иудеи девятнадцать столетий назад. Он суммировал ее в одной мысли — важнейшем, пожалуй, принципе на свете: “во всем, как хотите, чтобы с вами поступали люди, так поступайте и вы с ними”».

Тонкие знатоки психологии общения в современном мире, в числе которых авторы книг «Семь навыков высокоэффективных людей», «Путь к согласию, или переговоры без поражения», «От хорошего к великому», «Как выиграть любой спор», обратили внимание на тот же фундаментальный принцип сотрудничества и убеждения. Однако, несмотря на древнее происхождение этой простой и логичной истины и ее известность, мы слишком часто упускаем это из виду, попадая в ловушку «я прав, а ты ошибаешься», и начинаем биться, как рыба на крючке. Нам кажется, что стоило чуть сильнее постараться (громче сказать, еще раз повторить свое мнение) — и тогда мы уж точно взяли бы верх. Порой нам действительно удается сломить волю оппонента (правда, причинив ему известный вред). Ключ к выходу из этого тупика прост: вам нужно слушать с искренним интересом и уважением, тогда появится шанс, что другого человека будет действительно заботить ваше мнение.

Было 7:30 утра, время начала утреннего консилиума на отделении, где я работал психологом. Дневная смена сидела в кругу. Врачи, медсестры, социальные работники и студенты-практиканты будут вскоре повторять этот ритуал в стационарных психиатрических отделениях по всей стране, более того — по всему миру.

Главный врач, психиатр, призвал совещание к порядку, затем взяла слово старшая медсестра Мари. Она начала рассказывать, как каждый пациент пережил прошедшую ночь. Когда дело дошло до Саманты, 40-летней одинокой женщины с хронической шизофренией, Мари взяла паузу. Глубоко вздохнув, она продолжила: «Саманта Грин, стабильна, принимает шесть миллиграммов рисперидона, прошла курс детоксикации. Спала хорошо, готова к сегодняшней выписке». Затем медсестра обратилась к ведущему социальному работнику:

— Джо Анна, ты не хочешь посвятить всех в план выписки?

— Разумеется, он гениален, — ответила Джо Анна, не скрывая сарказма. — Саманта возвращается в дом родителей и будет лечиться амбулаторно. Первый визит к врачу назначен через неделю. Ей выдадут список адресов в ее районе, где проходят встречи АА (анонимных алкоголиков). Мистер и миссис Грин заберут дочь в полдень, и она покинет больницу с недельным запасом медикаментов.

— Ты как будто не слишком довольна планом? — заметил я.

— Ничего личного, план как план, дело не в нем, а в Саманте! — заявила социальный работник, зная, что пациентка с родителями приходила ко мне на семейную консультацию. — Послушайте, мы все знаем, что будет дальше. Считайте меня циничной, но я ставлю десять долларов на то, что Саманта перестанет пить лекарство, не пройдет и месяца. Не успеете оглянуться — она как миленькая вернется сюда. Ей нужна длительная госпитализация, а не хождение туда и обратно!

Саманта проходила лечение в стационаре четыре раза за прошедший год. Каждый эпизод госпитализации был связан с тем, что она тайно прекращала прием препаратов. Родители замечали, как она говорит сама с собой, начинали волноваться и подозревать, что дочь бросила пить таблетки. Тогда мать спрашивала, так ли это, а Саманта неизбежно отрицала все обвинения, хотя могла к тому времени уже целую неделю обходиться без лекарства. Когда правда выплывала наружу, было слишком поздно, и ее приходилось снова везти в больницу.

Джо Анна не верила в Саманту, ее родителей и меня, но ее слова не звучали ни оскорбительно, ни цинично. У социального работника за плечами был большой опыт, который позволял ей предвидеть развитие событий, и она поступила бы неразумно, ожидая от случая с Самантой большего. Вместе с тем, если бы Джо Анна знала то, что было известно мне, она, возможно, разделила бы мой оптимизм относительно этой семьи.

Я был в курсе, почему Саманта отказывалась от психотических препаратов. Потребовались некоторые усилия, чтобы вскрыть истинные причины, но зная о них и понимая, чего Саманта хочет от жизни, было реально помочь ей продолжить лечение и за пределами больницы. Однако Джо Анна, как и другие сотрудники больницы, не выясняли мотивов пациентки, поскольку были сосредоточены на других вещах.

В условиях современности, когда заметно расширились возможности ухода и подбора фармакологических препаратов нового поколения для тяжелых заболеваний психики и зависимостей, работники в области психического здоровья становятся все более узкоспециализированными. Психиатры оценивают состояние здоровья, наличие и выраженность симптомов и назначают медикаментозное лечение. Психологи, работающие в стационаре, обычно проводят психологическую экспертизу и реже — коррекционную психотерапию. Медсестры распределяют дозированные препараты, наблюдают за самочувствием пациентов, заботятся об их безопасности, информируют о болезни и предоставляемом лечении. Социальные работники анализируют потребности пациентов после выписки, организуют внебольничные реабилитационные мероприятия, а в случае необходимости предоставляют жилье. При наиболее удачном варианте развития событий члены семьи также участвуют в реабилитационных мероприятиях, но пациенты с анозогнозией очень часто запрещают связываться с их родственниками.

Будучи психологом и работая с людьми, страдающими тяжелыми психическими заболеваниями и зависимостями, я знаю довольно много о процедурах и фармакологических препаратах для лечения этих недугов, но в мои обязанности не входит назначение медикаментов. У меня другие профессиональные задачи. В фокусе моего внимания — понимание личности больного и то, как расстройство повлияло на его восприятие себя и жизненные цели. Именно поэтому я был настроен оптимистично, уверенный, что Саманта вырвется из замкнутого круга повторных госпитализаций.

Мне, как никому другому, были известны переживания Саманты по поводу своей болезни, ее отношение к лекарствам, трезвому образу жизни и нашему давлению на нее. Я четко представлял себе жизненные смыслы и ориентиры пациентки, и эти знания помогли убедить ее продолжить лечение после выписки и согласиться на посещение тридцати встреч анонимных алкоголиков (в моем предложении звучала цифра в три раза больше, но она была против, и я не стал настаивать). В отличие от предыдущих госпитализаций, когда Саманта соглашалась на групповые занятия и таблетки только чтобы усыпить нашу бдительность и выписаться, сейчас в ее планы действительно входило намерение попробовать лечиться дома (какое-то время) и посмотреть, поможет ли ей это достичь одной из желаемых целей. Другими словами, благодаря тому что я внимательно слушал Саманту, мне удалось собрать важную информацию о ней, послужившую отправной точкой для движения вперед и основанием надеяться на лучшее.

Спустя несколько лет после первой манифестации заболевания у брата мы с Генри обсуждали один из его препаратов — галоперидол. Брат ненавидел это лекарство. Слушая его жалобы, я начал понимать его неприязнь к этому препарату. Я сказал ему что-то из серии: «Теперь ясно, что тебе так не нравится в этих таблетках. Из-за них ты чувствуешь себя как будто одеревеневшим и пьяным». Этот разговор остался в моей памяти, потому что тогда мы впервые спокойно обсуждали медикаменты и слушали друг друга вместо того, чтобы ссориться.

Обычно же наши беседы на такие животрепещущие темы превращались в катастрофу. Я придерживался своей позиции и разглагольствовал о том, почему он должен выполнять предписания врача, а также читал проповеди о незрелости его отношения к болезни. Братья частенько поступают подобным образом. Однако поработав в течение года помощником психотерапевта на отделении психиатрического стационара, я начал учиться тому, как важно слушать на самом деле.

По мере того как я слушал, на меня накатывало сострадание. Я очень любил брата, а боль близкого человека всегда находит в родной душе отклик сочувствия. Овладевая умением слушать, я развивал эмпатию. В итоге мне удалось проявить столько сочувствия к Генри, что он всерьез заинтересовался моими мыслями на тему лечения и медикаментов, в которых, по его прежнему убеждению, он не нуждался.

Прием сопереживания 4С не идентичен житейскому сочувствию. Как вы увидите, это стратегическое сопереживание, сфокусированное на чувствах человека, которые большинству из нас не удается распознать и которым почти совсем не удается симпатизировать.

Как раз с этими чувствами важно быть на связи, потому что именно они отдаляют людей, страдающих психическими расстройствами, от их близких и врачей.

Когда вы ощущаете сочувствие и выражаете его, ваш близкий скорее почувствует поддержку и уважительное отношение. Стремление близкого человека защищаться уменьшится в ответ на выражение вашего понимания его чувств, а значит — открытость и доверие к вашему мнению значительно повысятся. Если вы рефлексивно слушали рассказ близкого человека о его переживаниях по поводу болезни и рекомендованного лечения, то вы естественным образом начнете ему сопереживать.

Впрочем, проявление сострадания может загнать вас в ловушку, когда вы общаетесь с человеком, страдающим психотическим расстройством. Многие люди опасаются сопереживать определенным чувствам — например, когда близкий человек злится из-за принуждения пить таблетки, боится лечиться или считает себя жертвой, так как уверен, что не болен (у него анозогнозия). К тому же люди относятся с недоверием к чувствам, вызванным бредовыми идеями. Тем не менее именно с этими чувствами и важно поддерживать связь, потому что они-то и отдаляют людей с психическими заболеваниями от их близких и врачей.

Среди излюбленных вопросов аудитории, которые мне задают во время семинаров и практикумов по технике 4С, часто встречается такой: «Звучит замечательно, но у кого есть на это время?»

Сейчас вы можете испытывать схожие сомнения. На самом же деле на приемы 4С не потребуется больше времени, чем уходило у вас на все предыдущие старания и уговоры. Вспомните, сколько драгоценных сил вы потратили на пустые споры и попытки заставить близкого человека согласиться на лечение. Судя по моему опыту, метод 4С не требует больших временных затрат: исследование, на которое я ссылался ранее, подтверждает это впечатление.

Надеюсь, теперь вы спокойны на этот счет и готовы приступить к изучению следующего приема. Внимательно выслушав близкого человека и поняв его переживания на тему лечения, а также выразив сочувствие, вы, несомненно, легко сумеете очертить круг проблем, над которыми сможете работать сообща.

Я не разделял убеждение Мэтта в его избранности и специальной миссии посланника от бога к президенту; не верил и в преследование ЦРУ и в то, что он не болен. Однако мы пришли к соглашению относительно одного пункта: важно избежать дальнейших госпитализаций. С Долорес мы сошлись на той же почве; кроме того, ее целью было устроиться на работу. Хотя вероятность ее трудоустройства в ближайшем будущем была, на мой взгляд, крайне мала, я искренне верил, что она в состоянии начать двигаться маленькими шажками в этом направлении. Как вы помните, Вики и доктор Когут решили вместе проверить, сможет ли Вики действительно обходиться без лекарств, выйдя из больницы. Мы с Генри были единодушны в том, что, принимая препараты регулярно, он не попадает в больницу, «голоса» меньше беспокоят его, страхи становятся менее выраженными, а мать перестает упрекать и скандалить на тему лечения.

Преследуя общие цели, вы можете объединить силы для совместной работы вместо того, чтобы ссориться друг с другом.

Всякий раз, когда вы видите возможность поделиться наблюдениями и мыслями, начинайте с того, во что верит и что признает ваш близкий человек. Чем больше точек соприкосновения вы найдете, тем лучше. Разделяя общие цели, вы сможете работать сообща вместо того, чтобы выяснять отношения друг с другом.

Давайте посмотрим, как распознать открывшиеся возможности и использовать их для поиска общих целей.

Мы с Генри единодушно решили, что госпитализаций следует избегать. Я также поддержал его цель устроиться на работу и иметь больше карманных денег, чтобы без проблем покупать безалкогольные напитки, сигареты или гамбургер, если захочется.

Хотя я чувствовал, что ему до работы как до луны, эта тема редко звучала в наших беседах. Я старался делать акцент на общих идеях и избегал споров там, где наши мнения расходились (например, вопрос о его психическом расстройстве).

Иногда он пытался загнать меня в угол, спрашивая в лоб: «Ты ведь не веришь, что я могу работать прямо сейчас?»

Обычно мне удавалось отсрочить мой ответ: «Я поделюсь своим мнением, если ты настаиваешь, но оно на самом деле не имеет значения. Твоя точка зрения гораздо важнее моей. С твоего позволения, я отвечу позже».

В большинстве случаев этой фразы было достаточно, чтобы переключить внимание Генри на более заманчивые темы — например, что конкретно ему понадобится для достижения своей цели.

С момента появления болезни Генри сменил дюжину странных работ, и обычно его увольняли спустя несколько дней после трудоустройства. Он по-разному объяснял свои неудачи, а я выслушивал его с интересом и уважением, не ставя под сомнение рациональность его объяснений. Я применял метод 4С: слушал рефлексивно, сопереживал, тянул с выражением конфронтационного мнения и сосредоточивался на вопросах, в которых мы были единодушны. Решившись наконец высказать свои мысли, я не забывал воспользоваться «тремя китами».

Брату кое-что было нужно от меня. Он просил карманных денег — всего лишь пять долларов в день. Я был готов обеспечивать его этой скромной суммой при условии, что он согласится на антипсихотические препараты продолжительного действия (подробнее о медикаментах — в главе 11). Генри колебался три месяца, но в конце концов принял это соглашение (несмотря на свою уверенность в том, что не болен).

И, в отличие от первых семи лет болезни, когда он оказывался в больнице в среднем по четыре раза в год, последующие восемнадцать лет он принимал препараты и обходился без госпитализаций. За исключением одного раза, когда он сам обратился за врачебной помощью из-за тревоги!

Более того, наши взаимоотношения вернулись на тот же уровень, что и до болезни. Мы снова были дружными братьями (не разлей вода), наслаждались временем, проведенным вместе, и доверяли друг другу.

В конце концов, хотя на это и ушло определенное время, мы сошлись на том, что прием лекарств позволяет Генри обходиться без госпитализаций. Правда, Генри считал, что его больше не держали в стационаре, потому что я перестал звонить в полицию и кризисные службы, когда он пьет лекарства. У него в голове сложилась своеобразная корреляция между приемом таблеток и прекращением госпитализаций: следуя рекомендациям врачей, он чувствовал уменьшение давления, которое оказывалось на него ранее, чтобы заставить проходить курс лечения, но не видел связи между положительным эффектом от препаратов как таковых и улучшением состояния психического здоровья. Проще говоря, он знал, что если будет пить таблетки, доктор и члены семьи не поднимут вопрос о лечении в больнице.

Генри, Мэтт, Вики и Долорес оказались способны договориться и сотрудничать в рамках общих интересов. Партнерство заключается в нахождении этих взаимовыгодных пунктов соглашения, совместной разработке плана и решении работать сообща для достижения одной цели.

Брат принимал лекарство, будучи убежденным, что не нуждается в лечении, именно благодаря нашим отношениям.

За два месяца до того, как мой брат скончался, попав в аварию (об этом я расскажу в главе 20), у нас состоялся любопытный разговор. Я рассказывал Генри, что на моих семинарах люди часто спрашивают о нем и его отношении к болезни. Тогда я и задал ему свой любимый вопрос:

— Ты веришь, что болен?

— Ох, Ксави (так он ласково называл меня)! Конечно, у меня шизофрения! — отозвался он, рассмеявшись.

— Я серьезно… что ты думаешь по этому поводу?

— Нет. У меня нет психического расстройства.

— Тогда зачем ты пьешь лекарство? — Мне было в самом деле интересно услышать его объяснение.

— Ради тебя, Мамочки и Папочки. — «Мамочкой» и «Папочкой» были Бэтти и Джеймс, управлявшие реабилитационным центром, где он жил. Они были доброжелательными людьми, проявлявшими уважение к моему брату, и не судили строго.

Генри имел в виду, что пил лекарство, в котором, по его мнению, не нуждался, во имя отношений. Это послужило для меня еще одним подтверждением силы взаимоотношений и их колоссальной роли в помощи человеку с анозогнозией согласиться на лечение.

Как я уже отмечал, я использовал метод 4С, чтобы убедить пациентов согласиться с лечением на период испытательного срока, даже если они считали себя здоровыми. Вместе с тем я на своем горьком опыте научился никогда не забывать об искаженном представлении человека о своей болезни и зачастую полном ее отрицании, которое приводит к «случайному» или неосознанному пропуску приема медикаментов. Так или иначе, даже психически здоровые люди, нуждающиеся в лечении какого-то серьезного соматического заболевания, также нередко забывают выпить свое лекарство[12]: следовательно, пропущенных доз препарата может быть великое множество.

Частичное соблюдение схем лечения вызывает, быть может, менее заметные, но не менее значимые проблемы, чем когда человек перестает пить лекарство полностью. Во-первых, если все вокруг (и доктор, и члены семьи) верят в добросовестный и регулярный прием препарата, а эффекта нет, они делают далекий от истины вывод, что лекарству дали шанс. Я встречал множество препаратов, списанных со счетов за низкую эффективность для конкретного индивидуума, — при этом никто не знал, что практически (если не полностью) все дозы были пропущены. Однако даже если лекарство все же демонстрирует положительное воздействие, хотя и недостаточно сильное, доктор может бояться повысить дозировку, хотя в реальности пациент не принимает и той, что была прописана изначально!

Откуда мне все это известно? Во-первых, из опыта проведения многочисленных бесед с использованием техник 4С. Мне признавались в пропущенных дозах сотни раз. Когда человек чувствует, что вы не собираетесь ругаться, критиковать и даже просто комментировать его оплошность, он более свободно доверяет вам этот секрет. Добавьте к этому сопереживание и отнесение его опыта к категории нормы, что входит в набор приемов 4С — например, «на вашем месте я тоже пропустил бы прием лекарства», — и у вас будет больше шансов услышать правду.

Согласно данным исследований, низкое соблюдение схем лечения (полный отказ или частичный пропуск) в среднем варьируется между 50 и 75 %. Оказалось, что психиатры существенно переоценивают приверженность своих пациентов лечению. Думаю, следует отнестись к ним снисходительно, ведь если их пациенты хоть сколько-нибудь похожи на Генри, то они говорят то, что врачи хотят услышать.

Суровая действительность такова, что только 25 % пациентов пьют препараты по предписанной схеме. Какие же действия мы можем предпринять, чтобы вовлечь пациентов в лечение и научить их приемам запоминания, помогающим выпить таблетки вовремя?

На моем автоответчике мигал индикатор, оповещающий о полученном сообщении. Нажав кнопку воспроизведения, я услышал: «Ксавье, я беспокою тебя из-за того, что Генри сегодня пропустил инъекцию флуфеназина[13]. Пожалуйста, попроси его перезвонить, чтобы мы назначили новый прием». Это была Патрисия, куратор моего брата; мы с братом встретились с ней после его выписки и договорились, что она имеет право звонить мне, если Генри пропустит посещение врача. Шел 1989 год, и за последние двенадцать месяцев Генри не был доставлен в больницу ни разу, в то время как раньше ему доводилось попадать в психиатрическую лечебницу по четыре раза в год. Сейчас, как и тогда, я верю, что он стал значительно лучше справляться по нескольким причинам: благодаря психотерапевту, с которым работал, смене тактики нашего общения (см. главу 6) и приему препаратов, которому я отвожу особую роль в его положительной динамике.

Во время последней госпитализации я настаивал на том, чтобы попробовать инъекционные препараты длительного действия, и пытался убедить Генри в их преимуществах перед таблетками, потому что за годы клинической практики в больницах я успел убедиться, насколько хорошо они помогали «регулярным пациентам» (то есть постоянным клиентам лечебниц). Тогда инъекции длительного действия (депо-препараты) обычно назначались пациентам, подвергавшимся принудительному лечению в стационаре. Обоснование было простым: у больного в анамнезе уже имелся прецедент прекращения приема лекарств после выписки из больницы, поскольку он не считал себя больным, — следовательно, мы предложим ему препараты, действующие целых две недели после единовременного применения. А если он все же бросит лечиться (не придет на прием для следующей инъекции), то мы об этом узнаем и свяжемся с ним.

При выборе медикаментозного лечения необходимо отдавать предпочтение препаратам длительного действия.

Слишком долго препараты пролонгированного действия рассматривались в качестве крайней меры. Они предлагались только тогда, когда остальные средства уже были испробованы и ничего не помогло. Вместе с тем мой опыт и результаты исследований говорят об обратном. При выборе медикаментов для пациентов, имеющих проблемы с пониманием своего состояния (таких как мой брат), и для многих других, регулярно пропускающих прием таблеток, необходимо отдавать предпочтение препаратам длительного действия. Иными словами, они должны быть в первую очередь рекомендованы людям с подтвержденным психическим расстройством.

Я раз за разом наблюдал, как работает эта стратегия: если вдуматься, она полностью соответствует здравому смыслу. Прежде чем Генри согласился на инъекции, он всегда обещал продолжать пить таблетки, если его освободят от необходимости лечиться в больнице. На самом деле он поступал так, как поступил бы любой человек на его месте, будучи уверенным, что его ошибочно принуждают ложиться в больницу из-за болезни, в которую он не верит. В такой ситуации мы с вами тоже говорили бы докторам и обеспокоенным близким то, что им хочется услышать: «Теперь я понимаю, как я болен, и полностью осознаю необходимость принимать лекарство». Звучит разумно.

Так или иначе, если тебе приходится обманывать близких людей, заставляющих тебя пить таблетки и в один голос с психиатрами твердящих о твоем сумасшествии, ты обречен на одиночество и попадаешь в ужасное положение, которому едва ли можно позавидовать.

Не умея внимательно слушать и понимать переживания брата, я злился и чувствовал себя преданным, когда он нарушал обещание. Но как только я обнаружил, каково ему было лгать и прятать таблетки, как только услышал о его унижении и стыде за свои бесчестные поступки, мне захотелось найти для него способ избежать столь неприятных ситуаций.

Простейшим решением было раскрыть все карты и не создавать условий, искушавших Генри тайно бросить лечение. В том числе и по этой причине инъекции препаратов пролонгированного действия были бы ему показаны. От него требовалось только показываться на прием каждые две недели и посещать терапевта. Гораздо труднее три раза в день бороться с искушением и разрываться между интересами семьи и желанием прекратить пить таблетки, чем вытерпеть коротенький укол дважды в месяц[14]. Брат хотел порадовать меня и маму, потому что знал, как мы волнуемся за него. В то же самое время болезнь мешала ему осознавать, что его восприятие и мышление отклоняются от нормы. Таким образом, Генри оказывался между молотом и наковальней более 90 раз в месяц! При новой стратегии лечения количество этих пыток сокращалось до двух в месяц, и мы теперь всегда были в курсе, когда конфликт все же овладевал им и отрицание брало верх.

Другой схожий случай произошел с моей знакомой по имени Милли, которая была матерью Тины и Сьюзен. Позже он лег в основу документального фильма Сьюзен «Выходя из тени». Являясь другом этой семьи, я был приглашен на съемки в качестве консультанта. Как и мой брат, Милли длительное время была больна шизофренией и скрывала, что не пьет лекарство. Однажды Милли отправилась навестить Сьюзен на самолете. Во время полета женщина вышла в туалет и вытряхнула из сумочки все содержимое капсул антипсихотических препаратов. Затем она положила пустые капсулы обратно в бутылочку. Милли знала, что дочь будет проверять, пьет ли она лекарство. Невозможно винить ее за обман: она не считала себя больной. Я тоже не хотел бы глотать пилюли, чтобы вылечить расстройство, в которое не верю. А вы бы хотели? Вероятно, я поступил бы так же, будь я на ее месте.

Как показано в фильме, Милли чувствовала себя хорошо на фоне приема медикаментов, но стоило ей бросить лечение, болезнь тут же возвращалась. Во время последнего рецидива Сьюзен и Тина обсуждали со мной возможности лечения своей матери. Я особенно рекомендовал им перевести ее на Risperdal Consta (рисперидон). Раньше женщина хорошо переносила атипичные препараты, поэтому инъекции длительного действия дали бы Милли шанс сохранять стабильно хорошее состояние и полностью восстановиться. На тот период Consta был единственным доступным атипичным антипсихотиком длительного действия в форме инъекций. Благодаря налаженным взаимоотношениям с матерью Сьюзен и Тина убедили ее согласиться на инъекции дважды в месяц. Неудивительно, что с тех пор, как Милли выбрала эту форму медикаментов, у нее не было обострений (насколько мне известно). Еще одним положительным преимуществом такого лечения является то, что Милли, находясь на постоянной дозе препарата, больше не испытывает соблазна бросить пить таблетки и скрывать это от врача и родственников.

Проводя лекции и семинары по технике 4С, я собираю овации и от той части аудитории, которая хотела бы узнать о возможностях принудительной госпитализации, и от тех слушателей, кто предпочел бы услышать об отмене соответствующих законов. Первое издание книги «Я не псих!» использовалось некоторыми людьми в качестве аргумента, что менее инвазивные методы, такие как 4С, вполне доступны и должны применяться вместо недобровольного лечения. Другие читатели ссылались на исследования анозогнозии и отстаивали точку зрения, что принудительное лечение является гуманным, когда больной отказывается пить препараты из-за недостаточного понимания.

Итак, какова же моя позиция по этому вопросу?

Подобные законы необходимы, но то, в каких случаях следует к ним обращаться, зависит от характера и особенностей конкретной ситуации. Лично я не могу даже приблизительно определить количество принудительных госпитализаций, в организации которых мне пришлось участвовать. Уверен, что моя помощь при проведении недобровольного лечения не только спасла жизни, но и уберегла пациентов от нанесения вреда себе или другим, от неприятных инцидентов с полицией, от арестов за совершение преступления. Безусловно, это принудительное вмешательство дало многим шанс на выход в ремиссию из рецидива психического расстройства.

И все таки для меня недобровольное лечение — это скорее средство на крайний случай. Несмотря на его результативность в определенных ситуациях, оно нередко травмирует человека с психическим заболеванием, ведь требуется не просто заклеить рану пластырем. И эта проблема будет возникать снова и снова до тех пор, пока назначенная терапия не будет продолжена после выписки в формате амбулаторного лечения.

За годы работы я многое узнал о том, как лучше использовать возможность недобровольного лечения и оптимизировать его результат. Этот опыт необязательно должен быть травмирующим для вас или для близкого человека. В данной главе речь пойдет о случаях, когда, по моему мнению, необходимо заставлять лечиться, о подходящих и доступных вам вариантах; кроме того, будут даны некоторые рекомендации, как устроить близкого на лечение.

Случаи, когда пациенты подлежат принудительной госпитализации, не вызывают сомнений и требуют гарантированного лечения.

В первой главе вы прочли о том, как мать Мэтта вызвала полицию, когда он стал угрожать ей во время ссоры, потому что она знала о его вспыльчивости, склонности терять контроль над собой и приходить в ярость; ей было известно о вероятности насильственных действий. Пережив множество эпизодов болезни сына, она хорошо чувствовала, когда уже пора звать на помощь.

На первый взгляд, симптомы болезни, служившие сигналом тревоги для матери Мэтта, отличались от признаков, наблюдавшихся у Генри. Однако уровень опасности, о котором они предупреждали, был схожим. Вам, вероятно, придется научиться отслеживать уникальные проявления манифестации заболевания, характерные для вашего близкого человека. В любом случае, когда человек запугивает вербально (в косвенной манере: «Перестань посылать на меня волны, или я заставлю тебя прекратить!» — или более явно: «Я ударю тебя, если…», «Я убью тебя…») либо совершает агрессивные действия (швыряет вещи, толкает или сдерживает кого-то, поджигает мусор в корзине, хватается за нож, закрывает вас в комнате или не дает войти в дом), вам необходимо действовать. Это также справедливо, если человек говорит о том, что хочет покончить с собой. Такого рода происшествия не оставляют сомнений и требуют гарантированного лечения. Очевидно, что нужно бить тревогу, когда человек намеревается причинить вред себе или кому-то другому. Вне всякого сомнения, больной, представляющий угрозу для себя и окружающих, дает самый веский повод для принудительной госпитализации.

Если вы являетесь доктором или терапевтом, то практически всегда самым разумным выходом будет связаться с семьей и поделиться вашими наблюдениями и опасениями.

Приняв решение действовать, помните, что вы не первый, кому приходится передавать психически больного человека в руки врачей, и на сегодняшний момент существует множество доступных вариантов лечения.

Когда ситуация выходит из-под контроля, членам семьи больного следует в первую очередь обратиться к доктору или психотерапевту, наблюдающему их близкого человека. Если же больной долгое время не посещал специалиста либо вовсе никогда не проходил психотерапию, то родственникам изначально придется обратиться к незнакомому профессионалу. Если же вы являетесь доктором или психотерапевтом, то практически всегда самым разумным действием будет связаться с семьей и поделиться вашими наблюдениями и опасениями. Надеюсь, что до сих пор вы работали в команде, но если даже и нет, то объединить усилия никогда не поздно. Для многих терапевтов этот совет идет вразрез с соображениями этики и противоречит тому, чему их учили, ведь сказанное клиентом во время терапевтических сеансов не должно покидать пределов комнаты (за редким исключением). Тем не менее, хотя большинство терапевтов обучены иначе, манифестация тяжелого психического заболевания является веским основанием для нарушения конфиденциальности, поэтому вы вполне можете обсудить тревожные сигналы с близкими пациента. Заранее предупредив о пределах конфиденциальности, вы не столкнетесь с этической дилеммой («Если обострение болезни повлияет на вашу способность выносить здравые суждения, то мне придется проинформировать вашу семью и воспользоваться их поддержкой»). Я поступал так множество раз, и никто не судился со мной и не писал жалоб. Более того, именно так и следует поступать.

Когда мне был двадцать один год, я решил строить карьеру на поприще психологии. Как раз в этот период у Генри в мозгу взорвалась шизофрения — подобно отсроченной бомбе, «вживленной» его генами. На следующий день после смерти нашего отчима Генри внезапно заговорил о голосах в его голове и «сумасшедших» мыслях, которые не могли быть правдой. Тогда ему было 29, но уже лет с двадцати пяти он постепенно становился странноватым и отстраненным.

В ту злополучную ночь, когда отчим скончался от сердечного приступа, Генри нашел его на школьной беговой дорожке. Я был первым, кому Генри позвонил и сообщил печальную новость. Я передал ее старшим братьям и сестрам, разъехавшимся по разным уголкам нашей большой страны. Той же ночью я вылетел в Аризону, где Генри жил с родителями. Утром брат встретил меня в аэропорту.

Всю дорогу, пока мы ехали в его ярко-голубом пикапе «шевроле» 52-го года, я боролся со смущением, стоило нам лишь притормозить на красном сигнале светофора. Однако вовсе не машина тридцатилетней давности, выкрашенная в бирюзовый цвет, заставляла меня краснеть. Действительно, выбор оттенка был необычным даже для Тусона начала восьмидесятых и вызывал любопытные взгляды, но не из-за него мне было стыдно. По мне, Генри имел право выкрасить этот пикап хоть во все цвета радуги после того, как вложил в восстановление машины столько усилий. Чертов драндулет мог быть даже розовым, но я все равно продолжал бы считать Генри образцом мужественности. В своем возрасте он уже поставил новые моторы на десятки старых машин.

Нет, я не стеснялся его пикапа цвета морской волны. Задаться вопросом, как мы выглядим со стороны, меня заставило другое — разговор Генри с самим собой. Брат не смотрел на меня (может быть, не мог). По большей части его взгляд был прикован к чему-то впереди, при этом он непрерывно болтал и смеялся. Иногда он поворачивался и выглядывал из открытого окна на машину рядом, продолжая нести околесицу буквально в лицо пассажиру соседнего авто. На каждой остановке у светофора на нас устремлялись ошеломленные и испуганные взгляды, люди закрывали окна, а один водитель даже показал нам средний палец.

Зеленый свет приносил некоторое облегчение и ненадолго снимал напряжение, растущее внутри меня: теперь никто ничего не заметит, мы только вдвоем. Или нет? Генри продолжал бормотание, как будто меня рядом с ним не было, — точнее, как если бы он разговаривал с кем-то, кого я не видел. В ответ на мой вопрос, о чем он рассказывает, брат засмеялся и произнес: «О, Ксави, мой маленький брат, он здесь, ха-ха-ха». Потом внезапно стал серьезным: «Несчастный случай произошел с папой. Ох, нет, нет, нет. Я играл на гитаре и убил его. Музыка попала в его голову, он споткнулся и упал, он был слишком… уффф… злой дух Папи, понимаешь? Его пожар-угар-удар, понимаешь?» Его речь все больше размывалась, слова становились неразборчивыми, бессмысленные рифмы накладывались друг на друга в случайных сочетаниях. Настоящий салат из слов с фрагментами ясных мыслей — пугающих мыслей. После нескольких попыток завести связный разговор я сдался, потому что был поглощен осмыслением шокирующих новостей, которые Генри сообщил мне по телефону. Как выразился мой брат, он «играл на гитаре, когда убил его». Эта нелепая фраза, как ни странно, подходит для описания моей близорукости в тот момент. Я думал в основном о маме, только что потерявшей второго мужа, и о себе. До меня еще не доходило происходящее с братом.

Ко времени приезда в родительский — теперь уже мамин — дом мне удалось-таки заставить его замолчать. Но в течение этого дня, самого длинного в моей тогда еще юной жизни, стало очевидно, что он очень серьезно болен. У Генри был психоз. Возможно, даже шизофрения. В те времена большинство людей, включая мою семью, понятия не имели, что это вообще такое. Но я понимал, потому что учился на старшем курсе колледжа по направлению «психология» и распознал симптомы — в частности, голоса и бредовые идеи. В конце той непростой недели, поскольку я был «семейным психологом» и ближе всех общался с братом, передо мной поставили задачу: доставить Генри в больницу — точнее, увезти от остальных членов семьи, разбитых горем из-за неожиданной кончины нашего отчима в возрасте 58 лет. Нам предстояло спланировать погребение и похоронить любимого человека, так что всем совершенно неинтересно было заниматься психическим здоровьем Генри.

Сначала я пытался убедить его, что он болен и нуждается в помощи: как вы понимаете, эти попытки потерпели полный крах. К сожалению, будучи новичком в этой ситуации, сразу после провальных уговоров я перешел к плану принудительной госпитализации. Однако врач на отделении скорой помощи, который вел прием, имел достаточно опыта и спросил меня:

— Он угрожает кому-нибудь?

— Нет, — ответил я искренне.

— Он собирается совершить самоубийство?

— Нет.

— Тогда я ничего не могу сделать. Позвоните, если он станет опасным для себя или окружающих.

Мы с Генри ходили по кругу, но так и не могли сдвинуться с мертвой точки. Когда я вернулся в Нью-Йорк, его все еще терзали муки первого психотического эпизода. Примерно месяц спустя, когда последние родственники разъехались по домам, раздался первый звонок от мамы (потом таких звонков будет множество): «Приезжай скорее. Генри сошел с ума. Ему нужно в больницу».

Я снова поехал в Аризону — и на этот раз справился со своей задачей более успешно. Генри забрали из-за риска суицида. Позвонив в полицию, я объяснил, что он страдает от психического расстройства и проявляет суицидальные намерения. Тогда-то его и отвезли в больницу. Он вернулся через три часа! Генри был зол, обижен и чувствовал себя преданным. «Как ты мог натравить полицию на собственного брата? Я что, украл твои вещи? Или, может, ударил тебя?» Более того, он чувствовал, что отстоял свою позицию: «Видишь, со мной все в порядке. Даже психиатр так сказал!»

В действительности Генри быстро сообразил, что причиной его задержания полицией стала его болтовня о суициде. Он догадался, что нужно молчать о самоубийстве, и тогда его не упекут в больницу. Так и произошло.

Тем вечером мы о многом успели поговорить, и я понял, что должен попробовать еще раз. Не открывая Генри своих намерений, я вызвал полицию снова, объяснив им, что он болен и угрожает покончить с собой. Кроме того, он слишком много пил, но я не стал упоминать об этом. Когда приехали полицейские, мы с мамой закрылись в спальне, чтобы Генри пришлось открыть им дверь. И это была одна из многих моих ошибок, совершенных тем вечером. К счастью, Генри отправился с полицейскими не сопротивляясь, но это сильно навредило нашим взаимоотношениям, на восстановление которых потом ушло много времени.

Несмотря на благие намерения, я совершил массу промахов и сейчас сожалею об этом. Некоторые действия были правильными — такие, как, например, разговор с психиатром, когда Генри выпустили после первой неудачной попытки госпитализации. Вместе с тем некоторые серьезные ошибки будет полезно обсудить в этой книге.

Даже если вы убеждены, что принудительное лечение является лучшим решением для близкого человека, вы, возможно, испытаете эмоциональное потрясение. Зная, что близкий человек болен, вы понимаете, насколько необходимо хотя бы в данный момент заставить его принять лекарства: это может быть единственным шансом для него почувствовать себя лучше.

Весьма вероятно, что в результате ваших действий он почувствует себя преданным и не будет слишком расположен к открытому обсуждению причин, по которым вы так поступили. А что еще хуже, вы можете считать его правым. Невозможно добиться партнерства или прийти к соглашению относительно лечения, если кто-то из вас двоих убежден, что вы вели себя как Иуда. Поэтому крайне важно избавиться от ощущения совершенного предательства. Кроме того, рациональное отношение к этой вынужденной мере, вне всякого сомнения, поможет вам вновь завоевать доверие и сберечь взаимоотношения.

На первых порах пребывания в больнице близкий человек, естественно, будет злиться на вас. А вы разве не сердились бы, если бы считали себя здоровым, а кто-то вдруг вызвал полицию и заставил вас ехать в психиатрическое отделение? Я был бы в бешенстве! Добавьте к гневу тот факт, что ваш близкий, вероятно, болен тяжелее, чем обычно (иначе зачем бы вам понадобилось предпринимать экстренные меры?), и у вас до сих пор не было возможности выстроить с ним осмысленный разговор.

Необходимо навещать больного как можно чаще, но так, чтобы это не было ему в тягость.

Обида близкого человека не означает, что вам нужно избегать визитов в больницу. Иногда персонал больницы намеренно просит вас не торопиться с визитом, так как руководствуется благими намерениями и чувствует, что вы расстроитесь, увидев близкого человека в таком состоянии. Он, в свою очередь, также может отказаться встретиться с вами. Тем не менее необходимо навещать родственника как можно чаще, но так, чтобы это не превратилось в обременительную обязанность. Многие люди, которых силой заставили ехать в больницу, чувствуют, что семья хочет избавиться от них. Такие пациенты переживают, что близкие люди покинули и забросили их. Им будет гораздо сложнее прийти к такому выводу, если вы постараетесь навещать их каждый день, даже на пять минут, чтобы просто сказать: «Привет, я люблю тебя!» Случается, что по какой-то серьезной причине нет возможности приезжать к пациенту (например, так было во время эпидемии COVID-19) — в таком случае регулярно звоните.

Переживая первую полноценную госпитализацию (если не брать в расчет те случаи, когда его возвращали домой уже из приемного покоя скорой помощи), Генри отказывался говорить со мной во время посещений. Помню, как пришел впервые. Он сидел напротив телевизора в холле (так называемая «комната дневного пребывания»). На мое приветствие брат ответил хмурым взглядом и отправился прямиком в свою комнату. Я попросил медсестру привести его назад, но она возразила, что он не хочет меня видеть, и предложила мне уйти.

В течение двух недель я возвращался снова и снова, несмотря на тот факт, что по большей части мне приходилось одиноко сидеть в комнате дневного пребывания и читать газету. Дорога до больницы была долгой, поэтому я решил прилагать все усилия и задерживаться там хоть на некоторое время. Кроме того, я чувствовал сильную вину за произошедшее и надеялся, что если пробуду в холле достаточно долго, то Генри выйдет из своей комнаты и согласится поговорить со мной.

Наконец, он это сделал, и у меня хватило благоразумия попросить прощения. Хотя, как уже было сказано, я натворил немало ошибок, те извинения стали важным первым шагом на пути к восстановлению наших отношений, травмированных принудительной госпитализацией.

Убеждая вас навещать родственника в больнице или звонить ему, я основываюсь не только на своем личном опыте, будучи членом семьи больного, но и на профессиональном опыте врача, проработавшего на нескольких отделениях, подобных тем, в котором лежал мой брат. Я вижу, как реагируют пациенты, если семья не навещает их. Наблюдаю, как легко посеять в душе больного зерна сомнения в чувствах близких (вплоть до ощущения предательства), имеющие крайне негативные последствия для дальнейшего течения болезни и неизгладимым образом отражающиеся на поведении больного после выписки.

Стремитесь как можно чаще навещать или звонить близкому человеку, но в то же время не забывайте заботиться и о себе в этот период. Если поездки в больницу изматывают и подавляют вас, не оставайтесь там надолго: нескольких минут будет достаточно для того, чтобы близкий человек прочувствовал ваше присутствие и понял, что его не бросили. Затем поезжайте домой и постарайтесь расслабиться: посмотрите кино, пригласите на ужин друга.

Важно обсудить вашу роль во всем произошедшем и то, и какие чувства принудительное лечение и ваше участие в его организации вызвали у близкого человека.

Бесконечные тягостные раздумья о происходящем в больнице никому не помогают. Самобичевание способно пагубно сказаться на вас и ваших взаимоотношениях с близким человеком. Если вы не проходите личную психотерапию, эта ситуация послужит хорошим поводом найти людей, с которыми можно поделиться своими проблемами и чувствами.

На каком-то этапе в период прохождения лечения в больнице или уже после выписки вам нужно найти возможность поговорить с близким человеком о том, что произошло. Важно обсудить ваши действия при организации госпитализации и те переживания, которые пришлось испытать близкому человеку. Не существует идеального сценария этого разговора — единственное требование заключается в том, что ваши слова должны исходить от чистого сердца и касаться самых насущных для вас обоих тем. Фразы могут быть совсем простые: «Мне пришлось позвонить в полицию. Не сделай я этого тогда, я не смог бы простить себе бездействия»; «Знаю, ты чувствуешь себя преданным и злишься, но я винил бы себя за то, что ничего не сделал и позволил тебе опуститься на дно, если бы не отправил тебя на лечение в больницу».

Уверен, вы помните, как в начале повествования я заверил вас, что нет смысла пытаться добиться от близкого человека признания своей болезни. Вашей целью будет дополнить его убеждение «я не болен» гипотезой «…но могу воспользоваться помощью». Другими словами, предложенные здесь техники не ставят перед собой задачи добиться от больного осознания болезни; они направлены исключительно на поиск причин, помогающих ему согласиться на лечение вопреки собственным убеждениям.

Если вы достигли уровня, на котором ваш пациент или родственник принял условия лечения, вам остается только внимательно следить за собой. Постарайтесь не вернуться к старой привычке давать советы и насаждать свое мнение, не узнав предварительно, интересно ли оно собеседнику. Вам нужно продолжить успешные начинания по укреплению сотрудничества и выстраиванию диалога, не поддаваясь соблазну напоминать психически больному человеку, что «доктору виднее» или «папе лучше знать». Помните, что эти так называемые мудрые слова ровным счетом никак не помогут больному близкому. Напротив — они, скорее всего, разрушат хрупкие мосты, которые вы наводили с огромным трудом.

Однако все это вам уже известно, не так ли? Так в чем же заключается сюрприз? А он заключается в том, что если больные с тяжелым психическим расстройством соблюдают лечение и включены в качественные поддерживающие отношения, которые я пытаюсь помочь вам выстроить и в которых они чувствуют уважение к своей точке зрения и доверяют вам, то у них могут развиться проблески инсайта.

Помните Вики, чье интервью с доктором Когутом вы читали в шестой главе? Изначально Вики верила, что «излечилась» от биполярного расстройства, но согласилась продолжать пить литий в течение пробного полугодового периода, а затем, если все-таки решит прекратить прием, сделать это по согласованию с врачом. Она пошла на этот уговор, поскольку доктор Когут дал ей понять, что прерогатива принимать окончательное решение о лечении принадлежит ей. Тем самым он завоевал доверие пациентки, продемонстрировал свое уважительное отношение к ее достоинству и чувствам. Через некоторое время Вики смогла наблюдать, что происходит, когда она снижает дозу или прерывает прием препарата, и у нее появилось истинное понимание связи между лечением и ремиссией. Пациентка заметила, что без лития снова становится «изможденной», и попросила вернуться к прежнему курсу терапии.

Обратимся к Долорес, которая с завидным постоянством теряла работу из-за разговоров с «голосами» в своей голове. Вначале она не усматривала взаимосвязи между увольнениями и отказом от лечения. Более того, она предполагала, что именно препараты вызывали у нее слуховые галлюцинации. Потребовалось много времени и несколько повторных госпитализаций, чтобы у Долорес постепенно сформировалось некоторое понимание закономерности: прекращение терапии усиливает ее патологию, и тогда окружающие начинают считать ее «чокнутой». Подобно Вики, она стала осознавать, насколько препараты помогали ей решать имеющуюся проблему. Вики не признавала наличие биполярного расстройства — она называла свое состояние истощением. Долорес, по ее мнению, не страдала галлюцинациями — она обозначала проблему как разговор с собой вслух. То есть хотя эти женщины и очень своеобразно понимали свои проблемы, обе признали эффективность препаратов в борьбе с ними. Сюрприз заключается в том, что со временем люди действительно начинают относить свои проблемы к категории психических расстройств, хотя они могут подразумевать под этим не всегда то, что имеете в виду вы.

В психологии этот феномен называют парадоксом изменений. Когда вы перестаете давить и принуждать человека меняться, часто он находит собственные причины для перемен. Думаю, именно это и произошло с Вики, Долорес и другими пациентами. Новое качество отношений с близкими во время лечения дало им массу преимуществ. Они получили пространство для исследования ситуации вместе с людьми, которым доверяли, не поучавшими их, как следует поступить, не твердившими об их болезни, и это помогало им думать самостоятельно и развить более адекватное понимание ситуации. Сначала они стали замечать позитивные результаты после приема медикаментов, а спустя какое-то время осознали, что больны.

Сейчас доподлинно известно, что создание доверительных отношений на основе уважения играет решающую роль, когда вы пытаетесь помочь человеку с недостаточным пониманием своего состояния согласиться на лечение.

Помимо доказательств в виде убедительных примеров из жизни существует целый ряд научных исследований, подтверждающих, что установление и развитие стабильного сотрудничества может компенсировать слабое осознание болезни у людей с тяжелыми расстройствами психики. Например, в исследовании доктора Ройзен Кэмп и коллег, опубликованном в Британском журнале психиатрии в 1998 г., ученые обнаружили, что уже после шести сессий терапии MET (терапии повышения мотивации) у испытуемых наблюдалось более адекватное понимание своего расстройства, они также начинали тщательнее соблюдать схему лечения (эффект от терапии можно было наблюдать в течение полутора лет). Кстати, подход 4С частично вобрал в себя принципы MET — терапии, нацеленной на построение сотрудничества с человеком, отрицающим болезнь. Это исследование служит ярким примером того, как создание доверительных отношений на основе взаимного уважения способно помочь улучшить понимание и приверженность лечению. Как я упоминал в десятой главе, новые исследования лекарственных препаратов также могут содействовать нашей борьбе с анозогнозией. Независимо от положения дел в отрасли новых разработок медикаментозной терапии, нам известно о ключевом значении доверительных отношений и взаимного уважения для получения согласия на лечение от пациента со слабым осознанием болезни.

Являетесь ли вы членом семьи или специалистом по психическому здоровью, формируя безоценочный подход и доверительное взаимодействие, вы помогаете своему подопечному найти причины продолжать терапию. На этот кропотливый труд построения межличностных отношений может уйти год или два, но в перспективе дальнейшей жизни переоценить его значимость невозможно.

Продвигаясь вперед к заветной цели, не стоит забывать о своей роли в командной работе. Вам нужно быть полным сил и хорошо отдохнувшим. Делая больше чем следует, вы потеряете мотивацию и рискуете выгореть. Термин «профессиональное выгорание» используется специалистами по психическому здоровью для описания чувства истощения, возникающего в результате погружения в проблемы других людей в течение длительного времени. Доводя себя до переутомления, вы только снижаете эффективность предпринимаемых усилий, а ваш пациент или близкий человек чувствует себя обузой.

Для родственников больного я хотел бы добавить последнюю ремарку, будучи знакомым с этой ситуацией не понаслышке и лично пройдя через все круги ада. У вас есть уникальный шанс помочь любимому человеку научиться справляться с психическим расстройством. Вы знали своего близкого еще до развития у него болезни, то есть вам хорошо известно «ядро» его личности, которое теперь заслоняется симптомами заболевания. Когда человек с тяжелым расстройством психики чувствует, что вы обращаетесь к его подлинному «я», а не просто видите в нем носителя диагноза, он будет открыт тому, что вы пытаетесь ему донести.

Первое издание книги с описанием метода вышло в 2000 году. Однако сам метод уходит корнями в традиции психотерапии, зародившиеся еще шестьдесят лет назад. На него оказали значительное влияние три направления: клиент-центрированная терапия Карла Роджерса, когнитивная терапия Аарона Бека и мотивационное интервьюирование Миллера и Роллника.

Как я писал в первой главе, а до этого в колонке журнала «Шизофрения»[22], около 50 % страдающих шизофренией имеют значительные затруднения в распознавании своего психического расстройства (иными словами, у них наблюдается симптом анозогнозии), и это недостаточное понимание связано с дисфункцией фронтальной коры лобных долей. Такое положение дел не меняется с течением времени само по себе (то есть осознание не наступает).

Факты, доказывающие это, столь многочисленны, что, как я упоминал раньше, даже приводятся в DSM-5, которое используют все американские врачи и специалисты по психическому здоровью[23].

Кроме того, многие люди с шизофренией и биполярным расстройством (по предварительным подсчетам, от 50 до 75 %) либо отказываются от лечения, либо принимают лишь небольшую дозу препарата. Среди пациентов, осознающих болезнь и принимающих медикаменты, не все реагируют на лечение, некоторые демонстрируют только частичное снижение симптомов (например, сокращаются слуховые галлюцинации, но сохраняются бредовые идеи). Что же можно предпринять, если многие отказываются от лечения или принимают только подпороговые дозы препарата, а также если лекарства не всегда оказывают ожидаемое воздействие, даже если пациент придерживается предписанных схем и дозировок?

Хотя я и поставил знак вопроса в названии данной главы, нет ни малейших сомнений в том, что следует предлагать психотерапию большинству, если не всем больным с симптомами психоза. В этой главе я опишу некоторые исследования применения когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) при психозах. Также будет кратко рассмотрено мотивационное интервьюирование, которое я считаю близким родственником КПТ. Далее я привожу аргументы, убедительно свидетельствующие об эффективности этих методов для повышения приверженности лечению, осознания некоторых аспектов болезни, снижения тяжести отдельных симптомов и воодушевления пациентов активно искать терапию и ресурсы, могущие помочь им наилучшим образом.

Я проснулся среди ночи и принялся лихорадочно искать очки. Прежде чем удалось нащупать металлическую оправу, я опрокинул стакан воды. На часах было четыре утра, я покрылся испариной, и сердце мое бешено колотилось. Генри расхаживал по коридору и кричал, споря с голосами, которые были слышны только ему. Мысль поговорить с ним никогда не приходила мне в голову. Я поздно лег спать, пытаясь убедить его вернуться к препаратам, но от моих уговоров он взвинтился еще больше. Прислушиваясь к его горячей перепалке с самим собой, я представил, как он врывается в комнату с ножом в руке. Вскочив с кровати, ощущая изнеможение и стыд, с опущенной головой, я подошел к двери и закрыл ее.

Мое исследование и эта книга часто цитируются правозащитниками, пропагандирующими внебольничное лечение, и юристами, выступающими против принудительного лечения на том основании, что в нем не будет необходимости в случае предоставления доступа к адекватным вариантам амбулаторной терапии, таким как 4С. Я вижу зерно истины в доводах обеих сторон. Пока риск суицида, самоповреждения или других форм агрессивных действий, развивающихся на фоне психотических состояний, не взяты под надежный контроль, необходимость в принудительной госпитализации отпасть не может. Закрывать глаза на опасные проявления было бы аморальным потаканием росту преступности, что подводит меня к теме этой главы.

Действительно ли больные шизофренией больше склонны к совершению преступлений, включающих насилие, чем «хронически нормальные люди» (как сказал бы мой хороший друг, ныне покойный доктор Фред Фриз — клиент и психолог, страдающий шизофренией)? Более личная формулировка этого вопроса прозвучит так: стоило ли мне бояться собственного брата, которому до болезни я доверял более, чем кому-либо?

Американская психиатрическая ассоциация попросила меня и моего коллегу, доктора медицинских наук Майкла Флаума, пересмотреть соответствующие разделы руководства DSM — IV. Задачей редактирования было согласование с актуальным мнением научного сообщества, дабы исключить ориентацию на точку зрения одного-единственного эксперта. (Я работал над двумя предыдущими вариантами Диагностического справочника в качестве эксперта по шизофрении, координатора полевых испытаний Колумбийского Университета и попутно исполнял некоторые другие функции.)

Для доработки новой редакции мы пригласили экспертов со всей территории Соединенных Штатов и из-за рубежа. Каждого из них мы попросили ознакомиться с предварительными результатами и написать независимый отзыв о предложенном тексте, отражающий научные данные, доступные на тот момент. По завершении этого процесса текст был снова рассмотрен специалистами целевой группы Американской психологической ассоциации. На этом этапе наши рецензенты и эксперты целевой группы согласились с тем, что «большинство индивидуумов с шизофренией недостаточно осознает наличие психического расстройства», и эта проблема является «манифестацией болезни, а не копинг-стратегией»[26]. Недопонимание является скорее симптомом расстройства мышления, чем отрицанием. Его сравнивали с анозогнозией — синдромом неведения, наблюдающимся у пациентов после инсульта и других повреждений префронтальных отделов лобных долей.

Пятая, современная редакция Диагностического и статистического руководства по расстройствам психики (DSM-5) дополнена расширенным комментарием по анозогнозии, впервые описанной в DSM-IV.

В этой книге я уже несколько раз цитировал этот отрывок из DSM-5. Простите, если вам показалось, что это «чересчур». Причиной дублирования этой информации послужил поразительный и удручающий факт: даже спустя двадцать лет большинство психиатров и других специалистов по психическому здоровью продолжают упорно верить, что имеют дело с отрицанием, когда пациент месяцами, годами и десятилетиями твердит: «Я не болен!» Они никогда не читали соответствующий раздел DSM, не знакомы с лежащим в его основе исследованием. Они вцепились в предубеждение, что наблюдаемое слабое осознание скорее сигнализирует об отрицании, чем является симптомом заболевания или дисфункциональной работы мозга.

За последние двадцать лет я прочел множество лекций и провел множество семинаров в Соединенных Штатах и за границей. На занятиях я спрашивал слушателей, знают ли они об анозогнозии и верят ли они в то, что синдром неосознанности сопутствует шизофрении и родственным расстройствам (шизоаффективное расстройство и другие психотические заболевания).

В самом начале моей лекторской деятельности только одна или две руки поднимались в группах, состоявших из двухсот и более участников. На сегодняшний день от половины до двух третей аудитории тянут руку вверх в знак согласия, независимо от региона, будь то в Австралии, Новой Зеландии, Франции, Бельгии, Венгрии, Испании, Огайо или на Гавайях (впрочем, в Соединенных Штатах — почти повсеместно).

Однако многие специалисты по психическому здоровью и родственники больных до сих пор не доверяют этой информации. Поскольку пробел между теорией и практикой продолжает негативно влиять на взаимоотношения участников процесса лечения, я кратко опишу положения одного убедительного исследования. Данные этой научной работы, удовлетворяющие самым жестким требованиям экспертов по шизофрении, говорят в пользу того, что настойчивые, упорные утверждения пациента с соответствующим диагнозом: «Я не болен, мне не нужна помощь», — свидетельствуют о симптоме анозогнозии, а вовсе не об отрицании. Но прежде я поделюсь тезисами о «недостаточном осознании», зафиксированными в DSM-5.

• Неосведомленность о своем состоянии является скорее типичным симптомом, чем копинг-стратегией. Ее можно сравнить с недостаточным пониманием неврологических дефицитов вследствие повреждения мозга, носящим название «анозогнозия».

• Этот симптом является типичным прогностическим фактором несоблюдения схемы лечения в дальнейшем. Он коррелирует с более высокой частотой возникновения рецидивов, принудительным лечением, более слабым психологическим функционированием, агрессией и неблагоприятным течением болезни.

В этом повсеместно используемом справочнике «неосведомленность о болезни» определяется как симптом, сравнимый с анозогнозией. Особенное значение приобретает утверждение, что анозогнозия при шизофрении чаще всего предвещает нарушение рекомендаций врача: это главная причина, по которой пациенты либо отказываются лечиться, либо бросают пить таблетки, едва начав.

23 апреля 2007 года мой брат Генри, стоя на тротуаре, помогал женщине заносить сумки с покупками в автобус. В этот момент его сбила машина, и он умер на месте происшествия. Автобусная компания предоставила видеозапись инцидента, но я до сих пор не набрался мужества посмотреть ее.

Помогать другим было в его духе. Часто он оказывался выключен из реальности, потерян в своих бредовых идеях и сбит с толку галлюцинациями, но не переставал заботиться о людях вокруг, особенно тех, кто нуждался в опеке. Ему было не все равно.

Ни он, ни я не планировали такого исхода. Когда я впервые написал о его смерти, с момента происшествия прошло всего два месяца — слишком мало для того, чтобы принять потерю. Горе еще не позволило мне понять, есть ли какие-то положительные моменты в случившемся. Но хочется верить, что однажды я вынесу из этого важный урок.