– А убийца?

– Это высокий человек, левша, он хромает на правую ногу, носит охотничьи сапоги на толстой подошве и серое пальто, курит индийские сигары с мундштуком, в кармане у него тупой перочинный нож[2].

– Холмс, – сказал я, – вы опутали преступника сетью, из которой он не сможет вырваться, и вы спасли жизнь ни в чем не повинному юноше, вы просто сняли петлю с его шеи. Я вижу, где сходятся все ваши улики. Имя убийцы…

– Мистер Джон Тэнер, – доложил официант, открывая дверь в нашу гостиную и впуская посетителя.

У вошедшего была странная, совершенно необычная фигура. Замедленная, прихрамывающая походка и опущенные плечи делали его дряхлым, в то время как его жесткое, резко очерченное, грубое лицо и огромные конечности говорили о том, что он наделен необыкновенной физической силой. Его спутанная борода, седеющие волосы и всклокоченные, нависшие над глазами брови придавали ему гордый и властный вид. Но лицо его было пепельно-серым, а губы и ноздри имели синеватый оттенок. Я с первого взгляда понял, что он страдает какой-то неизлечимой, хронической болезнью.

– Я скоро умру, – сказал старый Тэнер. – Я уже много лет страдаю диабетом. Мой доктор сомневается, протяну я месяц или нет. Все-таки мне легче будет умереть под своей собственной крышей, чем в тюрьме.

Конан Дойл представляет диабет как неизлечимую болезнь: в разделе о медицине Викторианской эпохи мы увидим, что так часто случалось.

Выездная сессия суда присяжных оправдала Джеймса Маккарти под давлением многочисленных доказательств, представленных Холмсом. Старый Тэнер прожил месяцев семь после нашего свидания, сейчас его уже нет в живых. Есть все основания полагать, что Джеймс и Алиса могут спокойно жить в счастливом браке, не думая больше о черных тучах, которые омрачали их прошлое.

Общая информация о заболевании

Сахарный диабет, или мелитурия, может быть легким заболеванием, как у пожилых людей с лишним весом, а может быть очень серьезным – чаще всего так бывает у молодых людей и детей; в случае с детьми это, впрочем, редкое явление [5].

Наличие сахара в моче – это всегда тревожный симптом, и прогноз, как правило, неблагоприятный. Чем моложе пациент, тем более неблагоприятны перспективы выздоровления. Болезнь прогрессирует медленно, но молодые люди редко живут с ней дольше 3–4 лет, большинство умирает в течение года или 18 месяцев. У пожилых людей, особенно с лишним весом, встречается форма диабета, при которой человек живет много лет, а болезнь не наносит видимого ущерба здоровью [6].

Этиология (причины развития заболевания)

К сожалению, мы не знаем наверняка, какой орган поражен, и у нас нет действующего лекарства от диабета [6].

Гликозурия – это ярко выраженный симптом повышения сахара в крови. Сахар образуется в результате слишком свободного преобразования гликогена печени и, возможно, других тканей; вероятно, что причиной преобразования является фермент, который находится в артериальной крови. По крайней мере, такая цепь событий весьма вероятна, но физиология и патология – сложная материя [5].

Откуда берется сахар? Из пищи, крови, почек, желудка, печени? Это вопросы, на которые невозможно дать удовлетворительный ответ. Опять же, в ряде случаев было установлено, что диабет связан с поражением поджелудочной железы. Он также часто проявляется вкупе с психическими переживаниями. В некоторых случаях он передается по наследству [3].

Мы и вправду застали его у себя. Это был крупный, грубоватый краснолицый мужчина болезненного вида. Лишь живые черные глаза выдавали в нем большого хитреца[5].

– Но ведь мы были все равно как ваши опекуны, – энергично замахал руками человечек. – Так, по крайней мере, считал я. Но брат Бартоломью никак с этим не соглашался. У нас было много денег. Я был доволен тем, что мы имели. Вести себя так низко по отношению к молодой девушке – это дурной тон[7]. Le mauvais gout mene au crime[8]. Как элегантно выражают французы подобные мысли! Наше расхождение зашло так далеко, что я предпочел поселиться отдельно. Так я и покинул Пондишери-Лодж, взяв с собой старого слугу-индуса и Уильяма. Но вчера я узнал, что произошло событие огромной важности: обнаружен тайник, где спрятаны сокровища. Я немедленно дал знать мисс Морстен, и теперь нам остается только отправиться в Норвуд и потребовать свою долю. Вчера вечером я сказал брату Бартоломью, что написал мисс Морстен. Так что незваными гостями мы не будем, хотя и желанными тоже[9].

Общая информация о заболевании

Это заболевание не часто встречается в гражданской практике, но хорошо знакомо военным и морским хирургам. Болезнь заключается в ухудшении состояния крови, вызванном длительным питанием одними и теми же продуктами, особенно соленым мясом, без необходимого количества свежих овощей [3].

Этиология

В наших силах произвести цингу, достаточно лишить любого человека надлежащего количества свежей пищи, а легкость, с которой она возникает, можно увеличить, поместив человека в антисанитарные условия: грязный воздух и скученность, хотя сами по себе эти факторы не способны вызвать настоящую цингу. Сэр Альфред Гаррод считал, что недостаток солей калия, особенно тех, что содержатся в овощах, является истинной причиной цинги [5].

С другой стороны, цинга особенно связана с недостатком какого-то элемента, обычно получаемого из растений, и считается, что это кислота. В профилактике использовались лечебные свойства лимонного сока: в этот раз кислота была более распространена, чем при первой вспышке картофельной болезни[10], когда бедняки были лишены этого овоща [8].

Такое влияние овощей объясняется большим количеством содержащегося в них калия, а поскольку было установлено, что в крови болеющих наблюдается дефицит солей калия, был сделан вывод, что именно этот дефицит является истинной причиной цинги. Но эта теория не получила подтверждения [3].

Цинга стала серьезной проблемой в эпоху Великих географических открытий, когда экипажи кораблей выживали на продуктах, не содержащих витамина С.

«Он стоял за окном, мистер Холмс, прижимаясь лицом к стеклу. Я уже говорил вам, что незадолго до этого любовался парком, освещенным луной, и, очевидно, неплотно задвинул занавески на окне. В образовавшемся между ними просвете и стоял мой друг. Окно начиналось от самого пола, и я видел Годфри во весь рост, но прежде всего мне бросилось в глаза его лицо. Оно было мертвенно-бледное – ни у кого никогда я не видел такого бледного лица. Так, наверно, выглядят привидения, но, когда наши взгляды встретились, я понял, что передо мной живой человек. Он заметил, что я смотрю на него, отскочил от окна и скрылся в темноте»[12].

– Не прикасайся ко мне, Джимми, не подходи. Да, да, смотри на меня во все глаза. Я теперь не очень похож на бравого капрала Эмсуорта из эскадрона «Б», не так ли?

Действительно, выглядел капрал Годфри Эмсуорт по меньшей мере странно. Еще совсем недавно это был красивый, загоревший под африканским солнцем юноша, а сейчас его лицо покрывали беловатые пятна, кожа казалась как бы выбеленной.

«Передо мною стоял низенький, похожий на гнома человек с головой-луковицей; он размахивал обезображенными, напоминавшими коричневые губки руками и что-то возбужденно трещал по-голландски. За ним я увидел группу людей, которых, видимо, очень забавляла эта сцена. У меня же при взгляде на них стала стынуть кровь. Ни одного из них нельзя было назвать нормальным человеческим существом: изуродованные, искривленные, распухшие. Жуткое впечатление производил смех этих уродов».

– Каким образом вы оказались здесь? – не скрывая удивления, спросил он. – Одну минуту! Я вижу, вы утомлены и ранены. Я врач и сейчас перевяжу вас. Но, боже мой, здесь вам угрожает еще большая опасность, чем на поле боя. Вы попали в больницу для прокаженных и провели ночь в постели больного проказой.

«Полковник Эмсуорт показал на меня.

– Вот господин, вынудивший меня сделать это. – Он развернул листок бумаги, на котором я написал слово “Проказа”. – Я решил, что если уж он знает так много, то будет безопаснее, если узнает все».

«Оставалась третья версия, почти невероятная, но все ставившая на свои места. Проказа в Южной Африке очень распространена, и вполне возможно, что в результате какой-то нелепой случайности юноша заразился страшной болезнью. Это поставило его родителей в исключительно трудное положение, так как они, естественно, не хотели, чтобы их сына изолировали. Оставался один выход: постараться сохранить постигшее семью несчастье в тайне, не допустить возникновения слухов и избежать вмешательства властей. Не представляло трудности найти надежного медицинского работника, готового за соответствующее вознаграждение взять на себя уход за больным. Наконец, не было никаких оснований отказывать больному в некоторой свободе передвижения с наступлением темноты. Что касается белого лица юноши, то именно побеление кожи является одним из последствий заболевания проказой».

– Есть у вас своя гипотеза?

– Пока только первая наметка. Но я буду очень удивлен, если она окажется неверной. В коттедже – первый муж этой женщины.

– Почему вы так думаете?

– Чем еще можно объяснить ее безумное беспокойство, как бы туда не вошел второй? Факты, как я считаю, складываются примерно так. Женщина выходит в Америке замуж. У ее мужа обнаруживаются какие-то нестерпимые свойства, или, скажем, его поражает какая-нибудь скверная болезнь – он оказывается прокаженным или душевнобольным. В конце концов она сбегает от него, возвращается в Англию, меняет имя и начинает, как ей думается, строить жизнь сызнова[13].

Рядом с ним на кушетке сидела одна из его воспитанниц – худощавая, подвижная как огонь молодая женщина с бледным настороженным лицом, еще юным, но уже успевшим увянуть от жизни, полной горечи и порока. Тяжкие годы оставили на ее облике нездоровый след.

– Это мисс Китти Уинтер, – произнес Шинвел Джонсон и взмахнул рукой, представляя свою спутницу.

«Разумеется, она знала, зачем мы пришли, – негодяй уже успел отравить ее разум и настропалить против нас. Думается, появление мисс Уинтер несколько удивило леди, но она жестом пригласила нас садиться в отведенные для нас кресла, словно какая-нибудь преподобная настоятельница, принимающая двух прокаженных нищих. Если вы склонны к возвышенным помыслам, Ватсон, берите пример с мисс Виолетты де Мервиль!»

Проказа – это хроническое системное заболевание, характеризующееся структурными изменениями кожи, слизистых оболочек и нервов и вызывающее значительное обезображивание черт лица и деформацию конечностей [12].

Эта болезнь очень широко распространена и встречается во всех уголках земного шара, но гораздо чаще в тропическом, чем в умеренном климате. Она была очень распространена в Европе в Средние века, но с тех пор почти исчезла и теперь встречается только в определенных районах, из которых наиболее обширным является западное побережье Норвегии [12].

Было установлено, что болезнь передается по наследству, и это, вероятно, является главной причиной того, что она остается в таких странах, как Норвегия и Исландия, где распространены родственные браки между больными семьями. Определенное влияние на развитие болезни оказывают также климатические условия, почва и пища [12].

На вопрос о том, заразна проказа или нет, в отчете Коллегии врачей в 1867 году, а также в отчете правительства Гавайев в 1886 году был дан отрицательный ответ, хотя сейчас Коллегия врачей признает, что этот вопрос остается открытым. Действительно, существует множество доказательств того, что болезнь можно привить даже с помощью вакцинации, в то время как соитие, длительный контакт и даже нахождение в одном помещении в течение длительного периода, по-видимому, в некоторых случаях вызывают проказу. Неизменное присутствие бацилл в тканях и тот факт, что распространенность проказы в Норвегии была снижена на 50 % за двадцать лет благодаря строгой изоляции, – факты, которые также свидетельствуют в пользу теории о возможности заражения проказой [13].

Современные исследования свидетельствуют в пользу того, что это заболевание имеет системное происхождение, близкое к сифилису, при котором особые бациллы, прямо или косвенно, своим присутствием вызывают воспалительные изменения в тканях, чем и обусловлены многие поражения [13].

Бациллы были открыты Хансеном в 1874 году. Они представляют собой прямые или слабо изогнутые палочки, длиной от половины до трех четвертей диаметра красного тельца (4–6 мм, или 1/5000 дюйма) [13].

Интересно, что до сих пор не до конца ясно, как проказа распространяется, хотя основным «переносчиком» является дыхание.

Обычно болезнь развивается медленно и коварно; часто проходят годы, прежде чем появятся характерные симптомы. В исключительных случаях начало заболевания бывает острым, и симптомы развиваются очень быстро [9].

Ранние симптомы болезни заключаются в общем системном расстройстве, слабости, депрессии, потере аппетита, ознобе и легких повторяющихся приступах лихорадки [12].

В дальнейшем происходят изменения на коже, особенно на лице и руках, появляются очень характерные бугорки; эти припухлости очень реагируют на надавливание, они вызывают значительное утолщение тканей и, как следствие, изменение черт лица. Кожа на лбу утолщается и бугрится, борозды углубляются, а выступы преувеличиваются; это особенно заметно на бровях и над ними, и придает лицу своеобразное тяжелое, угрюмое выражение; волосы на бровях быстро выпадают, нос покрывается узелками и бугорками; щеки неравномерно утолщены, губы твердые, опухшие, иногда вывернутые; подбородок узловатый, а сильно увеличенные уши выступают куда значительней. Весь вид человека становится отвратительным и мерзким. Один из особых эффектов подобных изменений заключается в том, что молодые люди выглядят так, будто они среднего возраста [12].

В иных случаях происходит сильная атрофия и окостенение пальцев, так что они приобретают вид сжатых неподвижных клешней. Иногда части пальцев отваливаются, не причиняя боли [12].

У мужчин атрофируются яички, увеличивается грудь, теряется половая сила; женщины становятся бесплодными, голос ломается из-за бугорков в гортани, появляется хрипота из-за утолщения слизистой оболочки носа, на пленке века и роговице может образоваться своеобразный паннус (хронический поверхностный кератит), интерстициальный кератит, а бугорки роговицы могут привести к слепоте [13].

Заболевание почти всегда летальное, и даже если оно затягивается на долгие годы, жизнь человека в лучшем случае можно назвать только жалким существованием [13].

Проказа – ужасная болезнь, и мы должны быть очень благодарны за то, что нам не приходится ее опасаться.

Из-за сравнительной редкости проказы в этой стране трудно пронаблюдать достаточное количество случаев, на основании которых можно было бы сделать выводы об эффективности лечения, и поэтому положительные результаты любых экспериментов по использованию лекарств следует воспринимать с осторожностью [12].

Лечение. Оно, к сожалению, может быть только паллиативным или профилактическим, а количество так называемых специфических средств лечения свидетельствует о неизлечимости заболевания. Из множества рекомендуемых средств только два выдержали испытание временем – это хаульмугровое масло и масло гурьюнского бальзама. Эти масла принимают внутрь и втирают наружно; они тошнотворны, и их лучше всего давать в эмульсиях или капсулах, начиная с небольших доз [13].

В качестве профилактических мер единственным эффективным методом является строгая изоляция, и вполне вероятно, что с помощью этих средств болезнь была изгнана из Англии и большей части Европы, а в Норвегии после принятия подобных мер число прокаженных значительно сократилось. Те, кто перевязывает язвы прокаженных, должны быть очень осторожны, если на теле имеются царапины или ссадины, и не пренебрегать последующими омовениями карболовой кислотой [13].

Дом № 3 в тупике, носившем название «Лористон-Гарденс», выглядел зловеще, словно затаил в себе угрозу. Это был один из четырех домов, стоявших немного поодаль от улицы; два дома были обитаемы и два пусты. Номер 3 смотрел на улицу тремя рядами тусклых окон; то здесь, то там на мутном темном стекле, как бельмо на глазу, выделялась надпись «Сдается внаем».[17]

Сэр Рональд Адэр был вторым сыном графа Мэйнуса, губернатора одной из наших австралийских колоний. Мать Адэра приехала из Австралии в Англию, где ей должны были сделать глазную операцию – удалить катаракту, – и вместе с сыном Рональдом и дочерью Хильдой жила на Парк-лейн, 427.[18]

В гостиной мы сели вокруг стоящего посреди комнаты стола. Инспектор отпер сейф и разложил перед нами его содержимое: коробка восковых спичек, огарок свечи длиной в два дюйма, трубка из корня вереска, кожаный кисет и в нем пол-унции плиточного табаку, серебряные часы на золотой цепочке, пять золотых соверенов, алюминиевый наконечник для карандаша, какие-то бумаги, нож с ручкой из слоновой кости и очень тонким негнущимся лезвием, на котором стояла марка «Вайс и Ко, Лондон».

– Очень интересный нож, – сказал Холмс, внимательно разглядывая его.

– Судя по засохшей крови, это и есть тот самый нож, который нашли в руке убитого. Что вы о нем скажете, Ватсон? Такие ножи по вашей части.

– Это хирургический инструмент, так называемый катарактальный нож.

– Так я и думал. Тончайшее лезвие, предназначенное для тончайших операций[19].

Что такое катаракта? Катаракта – это помутнение хрусталика. Почему так много пожилых людей страдают от катаракты? Я полагаю, что катаракта у пожилых людей – это одно из естественных явлений жизни, кульминационный момент в процессе затвердевания, сжатия и дегенерации – те процессы, которые хрусталик проходит наравне с другими тканями по мере старения. И, кажется, это естественный процесс. Например, когда среднестатистический человек достигает возраста сорока лет и старше, ему требуются очки. Почему так происходит? Просто потому, что хрусталик стал слишком твердым, чтобы выполнять свою обычную функцию в процессе восприятия (подстройки) близко расположенных объектов. С течением времени этот процесс – могу ли я назвать его естественным склерозом (затвердеванием)? – усиливается, пока в некоторых случаях нормальное соотношение волокон хрусталика не изменяется настолько, что он становится непрозрачным; пациент не может видеть, а хирург не может осветить глазное дно: это и есть катаракта. Хрусталик стал непрозрачным и, мешая зрению, фактически препятствует прохождению лучей света [14].

Можно ли восстановить прозрачность линзы? Очень важный вопрос! С таким же успехом можно спросить: можно ли вернуть молодость [14]?

Необходимо устранить то, что мешает глазу, а это можно сделать только при помощи операции. Какую операцию мы должны провести? Достаточно ли любой другой хирургической процедуры, кроме фактического удаления хрусталика, то есть экстракции, как это принято называть? Боюсь, что нет [14].

Поэтому, господа, наш единственный выход – это экстракция. Каков же наилучший метод извлечения хрусталика? Для того чтобы вы могли оценить этот вопрос, необходимо взглянуть на историю операции, которая, можно сказать, началась в 1752 году… когда Жак Давиель[20] представил свой метод Французской академии. Давиель оперировал, сидя лицом к пациенту, который занимал кресло так, чтобы находиться ниже хирурга. Он использовал копьевидный нож и надрезал нижнюю половину окружности роговицы, выводя линзу через зрачок. В случае успеха лоскутная ампутация, как ее называют, являлась наилучшим выбором; но пятнадцать глаз из ста были безвозвратно потеряны, а еще двадцать настолько повреждены, что можно только удивляться, почему до 1860 года не было предпринято серьезных попыток улучшить операцию [14].

Я посетил клиники Грефе[21], Пагенштехера[22] и Морена[23], чтобы изучить их методы оперирования, и после тщательного изучения этого вопроса пришел к выводу, что надрез Шефте по краю роговицы является наилучшим и что его нужно лишь немного расширить, чтобы можно было извлечь хрусталик, при этом не создав лишнего пространства и не используя дополнительных инструментов для извлечения [14].

Операция на катаракту – фантастическая операция. Она проводится чаще, чем любая другая, стоит недорого, почти всегда успешна и может значительно улучшить жизнь пациента.

Мой друг встретил меня в экипаже на станции, и я с первого взгляда понял, что последние два месяца были для него очень тяжелыми. Он похудел, у него был измученный вид, и он уже не так громко и оживленно разговаривал.

– Отец умирает. – Это было первое, что я от него услышал.

– Не может быть! – воскликнул я. – Что с ним?

– Удар. Нервное потрясение. Он на волоске от смерти. Не знаю, застанем ли мы его в живых.

Можете себе представить, Ватсон, как я был ошеломлен этой новостью.

– Что случилось? – спросил я.

– В том-то все и дело… Садитесь, дорогой поговорим…[24]

– Ваш рассказ очень интересен, – сказал Шерлок Холмс. – О вашей встрече с миссис Барклей и о том, что вы узнали друг друга, я уже слышал. Как я могу судить, поговорив с миссис Барклей, вы пошли за ней следом и стали свидетелем ссоры между женой и мужем. В тот вечер миссис Барклей бросила в лицо мужу обвинение в совершенной когда-то подлости. Целая буря чувств вскипела в вашем сердце, вы не выдержали, бросились к дому и ворвались в комнату…

– Да, сэр, все именно так и было. Когда он увидел меня, лицо у него исказилось до неузнаваемости. Он покачнулся и тут же упал на спину, ударившись затылком о каминную решетку. Но он умер не от удара, смерть поразила его сразу, как только он увидел меня. Я это прочел на его лице так же просто, как читаю сейчас вон ту надпись над камином. Мое появление было для него выстрелом в сердце[25].

Мы догнали майора, прежде чем он успел завернуть за угол.

– А, Холмс, – сказал он. – Вы уже, вероятно, слышали, что весь переполох кончился ничем.

– Да? Но что же все-таки выяснилось?

– Медицинская экспертиза показала, что смерть наступила от апоплексии. Как видите, дело оказалось самое простое.

– Да, проще не может быть, – сказал, улыбаясь, Холмс. – Пойдем, Ватсон, домой. Не думаю, чтобы наши услуги еще были нужны в Олдершоте.

В Викторианскую эпоху термин «апоплексия» охватывал широкий спектр заболеваний и состояний, включая инсульт, инфаркт, разрыв аневризмы аорты и ряд других диагнозов.

Апоплексия в церебральной патологии означает внезапную потерю сознания и чаще всего обусловлена большим кровоизлиянием в черепную коробку, но правильного представления о физиологии мозга достаточно, чтобы понять, что апоплексия, определяемая таким образом, может быть вызвана множеством причин. Любое внезапное воздействие может умертвить нервные клетки коры головного мозга, подобно тому как мы размагничиваем магнит внезапным ударом. Для человека, хорошо знакомого с физиологией, будет неудивительно, что эмболия или тромбоз, сотрясение или разрыв тканей мозга могут нарушить баланс нервной системы, от поддержания которого, как и от любой другой нервной функции, зависит сознание [5].

Внезапные смерти, приписываемые апоплексии, должны быть исследованы на предмет того, была ли смерть мгновенной или болезненное состояние длилось по крайней мере несколько часов; в первом случае более вероятна болезнь сердца или аневризма, чем апоплексия; в апоплексических ударах в раннем возрасте с односторонним параличом необходимо заподозрить сифилитическое, сердечное или почечное заболевание. По сути, апоплексия должна рассматриваться как маловероятный исход, если не имеется веских доказательств обратного; необходимо привлечь все знания, которыми мы обладаем о природе болезней и их относительной частоте в определенном возрасте и в определенных странах, также некоторые болезни, распространенные среди бедных, имеют большое значение для подобных расследований [15].

Если вы увидите пациента на стадии потери сознания, вы можете заподозрить либо застой крови, либо анемию мозга. Лицо может быть красным, голова – горячей, пульс – хорошо прослушиваться, или же могут наблюдаться совершенно противоположные состояния. В первом случае голову следует приподнять и держать в прохладе, во втором – опустить и избегать любых подавляющих воздействий [6].

Нет такого заболевания, при котором мнения и практика медиков претерпели бы более глобальные изменения, чем при апоплексии. Раньше считалось, что врач виновен в грубейшем пренебрежении, если он не вскрывал вену, как только его вызывали к пациенту в состоянии комы; теперь многие учат, что кровопускание бесполезно или вредно [6].

Мы должны стараться всеми силами, используя стимуляторы, предотвратить остановку сердца. Если мы не можем дать больному вино, эфир, мускус и пр. внутрь, мы должны прикладывать большие горчичники к груди и икрам ног, энергично растирать кожу и обрызгивать грудь холодной водой. При этом кишечник должен быть освобожден либо при помощи дозы каломели или кротонового масла, либо с помощью клизмы со слабительным препаратом [6].

– О, эту ночь скучной я никак не могу назвать, – ответил он и расхохотался.

Откинувшись на спинку стула, он весь трясся от смеха, и в его смехе звучала какая-то высокая, звенящая нота. Мне, как медику, его смех не понравился.

– Прекратите! Возьмите себя в руки! – крикнул я и налил ему воды из графина.

Но и это не помогло. Им овладел один из тех истерических припадков, которые случаются у сильных натур, когда переживания уже позади. Наконец смех утомил его, и он несколько успокоился.

– Я веду себя крайне глупо, – задыхаясь, вымолвил он.

– Вовсе нет. Выпейте это! – Я плеснул в воду немного коньяку, и его бледные щеки порозовели.

– Спасибо, – поблагодарил он. – А теперь, доктор, будьте добры посмотреть мой палец, или, лучше сказать, то место, где он когда-то был.

Он снял платок и протянул руку. Даже я, привычный к такого рода зрелищам, содрогнулся. На руке торчало только четыре пальца, а на месте большого было страшное красное вздутие. Палец был оторван или отрублен у самого основания[26].

«“Пропал. Никто не видел его. В комнате его нет. Он пропал, да-да, пропал!”

Она прислонилась к стене и начала истерически хохотать, а я, напуганный этим внезапным припадком, подбежал к колокольчику и позвал на помощь. Девушку увели в ее комнату, причем она все еще продолжала хохотать и рыдать, я же стал расспрашивать о Брантоне»[27].

«Двое суток Рэйчел Хауэлз переходила от бредового состояния к истерическим припадкам. Она была так плоха, что приходилось на ночь приглашать к ней сиделку. На третью ночь после исчезновения Брантона сиделка, увидев, что больная спокойно заснула, тоже задремала в своем кресле. Проснувшись рано утром, она увидела, что кровать пуста, окно открыто, а пациентка исчезла. Меня тотчас разбудили, я взял с собой двух лакеев и отправился на поиски пропавшей».

Быть может, жажда мести, тлевшая в душе этой пылкой женщины, разгорелась ярким пламенем, когда она увидела, что ее обидчик – а обида, возможно, была гораздо сильнее, чем мы могли подозревать, – находится теперь в ее власти. Случайно ли упало полено и каменная плита замуровала Брантона в этом каменном гробу? Если так, Рэйчел виновна лишь в том, что умолчала о случившемся. Или она намеренно вышибла подпорку и сама захлопнула ловушку? Так или иначе, но я словно видел перед собой эту женщину: прижимая к груди найденное сокровище, она летела вверх по ступенькам винтовой лестницы, убегая от настигавших ее заглушенных стонов и отчаянного стука в каменную плиту, под которой задыхался ее неверный возлюбленный.

Вот в чем была разгадка ее бледности, ее возбуждения, приступов истерического смеха на следующее утро.

Что касается той женщины, она бесследно исчезла. По всей вероятности, она покинула Англию и унесла в заморские края память о своем преступлении.

– Господь да благословит вас, – воскликнула она, подавляя рыдания[28]. – Какое кроткое и доброе у вас лицо! Я гляжу на вас, и мне становится легче. Что я вынесла за этот день!

Мисс Морстен, погладив худую, загрубевшую от работы руку экономки, сказала ей несколько ласковых, утешительных слов с чисто женским участием, и бледные, бескровные щеки пожилой женщины слегка порозовели.

– Мистер Шерлок Холмс, – сказала она, вводя нас в ярко освещенную столовую, где нас поджидал холодный ужин, – я хочу задать вам несколько откровенных вопросов и прошу вас ответить на них так же прямо и откровенно.

– Извольте, сударыня.

– Не щадите моих чувств. Со мной не бывает ни истерик, ни обмороков. Я хочу знать ваше настоящее, подлинное мнение[29].

«Итак, я немедленно приехал в Лондон, явился собственной персоной на Бейкер-стрит, вызвал сильный истерический припадок у миссис Хадсон и убедился в том, что Майкрофт позаботился сохранить мои комнаты и бумаги точно в том же виде, в каком они были прежде. Таким образом, сегодня, в два часа дня, я очутился в своей старой комнате, в своем старом кресле, и единственное, чего мне оставалось желать, это – чтобы мой старый друг Ватсон сидел рядом со мной в другом кресле, которое он так часто украшал своей особой».

В Викторианскую эпоху «истерия» была крайне любопытным медицинским диагнозом, который, впрочем, был тесно связан с сексизмом и женоненавистничеством.

Чистый невроз, связанный с неполноценной работой клеток какой-то части нервной системы, скорее всего, коры головного мозга. При истерии высшие функции разума подавлены или извращены, пациент неразумен и в большей или меньшей степени лишен той силы, которая носит название «воля» [5].

Причины таких приступов часто содержат важную информацию; ссоры, разочарования в любви, волнение, досада и пр. – наиболее очевидные из них. Также важны нарушения половых органов и функций (нарушение менструации, аменорея, изменение образа жизни и пр.) [15].

Таким образом, подобно тому, как истерия передается от матери к дочери, так и психические извращения передаются детям от безумных или глупых родителей, а страстность и дурные наклонности накладывают отпечаток на юношеский ум [4].

В легких случаях, когда нельзя говорить о психическом заболевании, мы видим, иногда вместе с выраженными аномалиями моторно-двигательной функции, иногда без них, в качестве преобладающего аффекта своеобразную истерическую предрасположенность, т. е. неумеренную чувствительность, особенно к малейшему упреку – тенденцию относить все к себе; большая раздражительность, перемена нрава по малейшему поводу или даже без него (настроение, капризы), причем для подобной перемены может не быть причин; они часто проявляют нежное сочувствие к другим женщинам, обладают эксцентричностью и очень живым интеллектом (среди молодых девушек имеется удовольствие от обучения и пр.) [4].

Серьезные истерические психические расстройства проявляются преимущественно в двух формах. В первую очередь в виде острых приступов бреда и возбуждения вплоть до развитой мании. Такие маниакальные приступы иногда наблюдаются у совсем юных девушек и проявляются вокализацией, пением, сквернословием, бесцельным блужданием; иногда более формальным бредом, попытками самоубийства, нимфоманическим возбуждением, изредка бредом религиозного или демонического характера; также бывают приступы всевозможных шумных и извращенных, но все же последовательных действий [4].

Хроническая форма истерического помешательства может проявляться в виде меланхолии или мании. Вначале наблюдаются умеренные, но легко заметные изменения характера; проявляется большая серьезность, эгоизм, забота о здоровье, нерешительность и отсутствие воли, нетерпеливость, жестокость, склонность к гневу. Пациентки всегда худеют, приобретают анемию, иногда доходят до маразма; страдают от запоров, нарушений пищеварения и менструаций. Симптомы почти всегда обостряются во время менструации [4].

Психические отклонения многочисленны, эмоциональные проявления возникают без соответствующего возбудителя, пациентка может быть очень любвеобильна, даже эротична без каких-либо проявлений со стороны противоположного пола; она может проявлять ненависть без причины; она любит привлекать внимание, командовать, пока сама прикована к постели, добиваться сочувствия; ее прихоти, желания и капризы поистине необычны [5].

Истерический припадок может начаться внезапно, под влиянием бурных душевных переживаний; но чаще всего ему предшествует измененное настроение, ощущение давления и сдавливания в области желудка, которое поднимается к горлу и сравнивается пациенткой с поднимающимся шаром. Она становится более возбужденной, рыдает, смеется, плачет, ее мышцы сильно сокращаются, или она лежит неподвижно и, по-видимому, без сил, ее кажущееся бесчувствие может быть нарушено чем-то, чего она не одобряет или боится [3].

Если внимательно изучить случаи, приведенные в данном клиническом отчете, то окажется, что лечение, слабительные препараты, мягкие растительные тоники, легкая диета, физические упражнения на свежем воздухе у берега моря, пешком и верхом, теплые ванны для всего тела и тазобедренной области, а также правильное регулирование психики были самыми полезными средствами и что при таком лечении большинство из пациенток со временем восстанавливали здоровье [16].

Во многих случаях другие практикующие врачи с хорошей репутацией прибегали к другим методам лечения, не приносящим ни временной, ни постоянной пользы. Ниже приводится список методов лечения.

Асафетида, валериана и нашатырный спирт. Аммиачная настойка гваяка. Бромид и йодид калия. Шарики ртути, вводимые во влагалище.

Сульфат цинка и сульфат меди. Хлороформ. Дихлорид ртути и хинина. Экстракт аконита и камфоры. Настойка сумаха. Настойка касторки. Кубеб и одуванчик. Раствор калия. Уксусная кислота. Стрихнин и железо. Пиявки, помещаемые внутрь. Использование расширителей. Разрезание влагалища и шейки матки при помощи гистеротома и прочих режущих инструментов. Длительные курсы прижигающего лечения. Месмеризм, гальванизм и гальванические цепи. Гомеопатия и гидропатия. Холодные и теплые ванны. Различные минеральные воды, особенно в Спа, Кройцнахе, Хомбурге и Киссингене. Удаление клитора. Отсечение копчика [16].

– Насколько я понимаю, пока лишь мистер Кент наблюдал своего пациента. Позвольте спросить, сэр: вы действительно специалист по таким заболеваниям?

– Я просто врач, – несколько сухо ответил мистер Кент.

– Не сомневаюсь, сэр, что вы вполне компетентный врач, но уверен, что вы не станете возражать, если вам предложат выслушать еще чье-то мнение. Если не ошибаюсь, вы пока не сделали этого из опасения, что вас заставят изолировать вашего пациента.

– Именно так, – подтвердил полковник Эмсуорт.

– Я предвидел, что возникнет подобная ситуация, – продолжал я, – и привез с собой друга, на чье молчание вполне можно положиться. В свое время я оказал ему профессиональную услугу. И он готов дать совет скорее как друг, чем как специалист. Я говорю о сэре Джеймсе Саундерсе.

Перспектива побеседовать со своим главнокомандующим не вызвала бы у младшего офицера такого энтузиазма, какой отразился на лице мистера Кента при моих словах.

– Буду весьма польщен, – пробормотал он.

– В таком случае я приглашу сюда сэра Джеймса. Он ждет в коляске у ворот.

Название происходит от сходства кожи с рыбьей чешуей. Заболевание проявляется в утолщении и изменении состояния эпидермиса, иногда сопровождается гипертрофией сосочков на коже. Заболевание часто является наследственным, а в некоторых случаях – врожденным [10].

Ихтиоз – это врожденное гипертрофическое заболевание кожи, характеризующееся усиленным ростом сосочкового слоя с утолщением кожи и образованием эпидермических чешуек. Некоторые сомневаются, что ихтиоз всегда является врожденным заболеванием. Характерный внешний вид кожи иногда проявляется только через несколько лет после рождения [18].

Под терминами «врожденный» и «наследственный» часто понимают схожие явления, однако это не так.

При ихтиозе, или заболевании, похожем на рыбью чешую, на передней поверхности коленей или других частях тела образуется «панцирь» черноватого цвета. Он состоит из эпителиальных чешуек и кожного сала [5].

Существует множество степеней ихтиоза: от простого огрубения кожи до состояния, напоминающего кожу акулы. В случае средней степени тяжести рост сосочкового слоя значительно усиливается, а вся кожа утолщается. Естественные борозды на коже в результате такого роста значительно углубляются, а на поверхности образуются многоугольные бороздки, внешне напоминающие крокодиловы. На пораженных участках полностью отсутствует пот, но незатронутые участки, такие как голова, потеют, как обычно [18].

Ихтиоз – трудноизлечимое заболевание, но никогда не приводит к летальному исходу. Лекарственные средства могут принести некоторое облегчение, но только на время [18].

Лечение заключается в смазывании кожи глицерином или вазелином, а также в частом применении ванн с отрубями [5].

Любое средство, способное размягчить и удалить скопившийся эпидермис, является надлежащим лечением, и для этой цели были испробованы щелочные лосьоны и мыло различных видов, состоящее из йодистой серы, масла и глицерина. Очень важна абсолютная чистота, а постоянное и длительное купание в воде часто приводит к уменьшению ихтиоза. Были также испробованы различные внутренние средства, однако безрезультатно [18].

Состав увлажняющих кремов Викторианской эпохи похож на тот, что мы используем сегодня.

«Вот с таким странным предложением, мистер Холмс, и обратился ко мне этот Блессингтон. Я не буду злоупотреблять вашим терпением, излагая подробности наших переговоров. На Благовещенье я переехал и стал принимать больных, рассчитываясь с мистером Блессингтоном почти на тех самых условиях, которые он предложил. Он и сам поселился тут же в доме, став чем-то вроде постоянного пациента, живущего при кабинете врача. Оказалось, что у него слабое сердце и он нуждается в постоянном наблюдении. Две лучшие комнаты на втором этаже он занял под собственные гостиную и спальню. Привычки у него были странные – он избегал общества и очень редко выходил. Не отличаясь особой пунктуальностью, он был сама пунктуальность лишь в одном. Каждый вечер в один и тот же час он заходил в мой кабинет, просматривал книгу приема больных, откладывал пять шиллингов и три пенса из каждой заработанной мною гинеи и забирал все остальные деньги, пряча их в сундук, стоявший в его комнате»[30].

– Ах, мальчики! – силясь улыбнуться, сказал он. – Надеюсь, я не испугал вас? На вид я человек сильный, а сердце у меня слабое, и оно меня иногда подводит. Не знаю, как вам это удается, мистер Холмс, но, по-моему, все сыщики по сравнению с вами младенцы. Это – ваше призвание, можете поверить человеку, который кое-что повидал в жизни.

И, знаете, Ватсон, именно преувеличенная оценка моих способностей навела меня на мысль, что это могло бы быть моей профессией, а до того дня это было увлечение, не больше. Впрочем, тогда я не мог думать ни о чем, кроме как о внезапном обмороке моего хозяина.

– Надеюсь, я ничего не сказал такого, что причинило вам боль? – спросил я.

– Вы дотронулись до больного места. Позвольте задать вам вопрос: как вы все узнаете, и что вам известно?

Задал он этот вопрос полушутливым тоном, но в глубине его глаз по-прежнему таился страх.

«Если же ты когда-нибудь прочтешь эти строки, то это будет значить, что я разоблачен и меня уже нет в этом доме или, вернее всего (ты же знаешь: сердце у меня плохое), что я мертв. И в том и в другом случае запрет снимается. Все, о чем я здесь пишу, я пишу тебе с полной откровенностью, так как надеюсь на твою снисходительность.

Моя фамилия, милый мальчик, не Тревор. Раньше меня звали Джеймс Армитедж. Теперь ты понимаешь, как меня потрясло открытие, сделанное твоим другом, – мне показалось, что он разгадал мою тайну».

– Конечно, из-за больного сердца и водянки леди Беатрис передвигалась с трудом и не могла совершать с братом прогулки, но сэр Роберт ежевечерне проводил два часа в ее комнате. Он старался сделать для нее все, что мог, и она относилась к брату с любовью. Но все это уже в прошлом. Теперь он и близко к ней не подходит. А она это переживает. Даже начала пить, мистер Холмс, пить как сапожник.

– Она пила прежде?

– Могла выпить бокал, но теперь может уйти целая бутылка за вечер[31].

– Понимаю вас, мистер Мейсон. Ситуация деликатная. Судя по описанию сэра Роберта, данному доктором Ватсоном, я могу сделать вывод: перед ним не устоит ни одна женщина. А не кажется ли вам, что в этом может крыться и причина размолвки между братом и сестрой?

– Их отношения были очевидными давно.

– Но возможен вариант, что леди Беатрис прежде не замечала этого. А когда узнала, решила избавиться от горничной, но брат не позволил ей сделать это. Больная женщина не смогла настоять на своем. Служанка, которую она так возненавидела, остается при ней. Леди Беатрис перестает разговаривать, грустит, начинает пить.

– А что еще мог я придумать? Иначе мне грозило полное разорение. Если же отсрочить развитие событий всего на три недели, дела, возможно, устроились бы как нельзя лучше. Вот этот человек, муж горничной, – актер по профессии. И нам, то есть мне, пришло в голову, что он может это время исполнять роль моей сестры. Для этого следовало ежедневно появляться в коляске во время прогулки. В комнату к сестре никто не входил, кроме горничной. Леди Беатрис умерла от водянки, которой страдала очень давно.

Форма сердца более квадратная, чем в здоровом состоянии, а емкость одной или нескольких полостей увеличена, так что весь орган кажется больше. Расширение может быть вызвано любым обстоятельством, препятствующим полному опорожнению одной из полостей сердца; так, оно поражает левый желудочек, когда неполное закрытие клапанов позволяет только что ушедшей крови снова попасть в полость; или расширение может быть вызвано потерей тонуса в результате миокардита или общей слабости, жировой или другой дегенерации мышечной структуры сердца [10].

Расширение миокарда может возникнуть при острых заболеваниях или в результате внезапного усилия, а иногда при заражении крови, в том числе табаком и алкоголем [5].

Пульс плохо прослушиваемый, слабый или нерегулярный и прерывистый. Наиболее характерные симптомы – слабое сердцебиение, одышка, кашель, отхаркивание, посинение лица или губ, водянка, нарушение пищеварения и необильная моча. Все эти симптомы являются следствием ослабления работы сердца. При сопутствующих поражениях клапанов часто возникает сердечный шум [10].

При анасарке[33], которая происходит из-за поражения сердца, каплевидный отек начинается с лодыжек и стоп; поэтому отек в этой ситуации считается одним из самых верных симптомов заболевания сердца. Ноги становятся более отечными к вечеру, когда пациент весь день находился в положении стоя, и менее отечными, когда он встает утром. Водянка начинается со стоп и лодыжек и постепенно распространяется вверх; но редко бывает очень заметной на лице и верхних конечностях. Бедра и мошонка иногда сильно отекают, а в плевральных полостях или в легочной паренхиме наблюдается водянистость [3].

В столовой под тускло горящими рожками газовой люстры стоял на столе гроб. Холмс прибавил света и поднял крышку. Жалкое, иссохшее существо лежало на дне глубокого гроба. Яркий свет упал на старое, сморщенное лицо. Ни болезнь, ни голод, ни самые зверские истязания не могли бы превратить все еще красивую, цветущую женщину, какой была леди Френсис, в эту дряхлую развалину. Изумление на лице Холмса сменилось радостью.

– Слава богу! – воскликнул он. – Это не она!

– Да, на этот раз вы жестоко ошиблись, мистер Холмс, – раздался голос Питерса, вошедшего в столовую следом за нами.

– Кто эта женщина?

– Могу рассказать, если это вас так интересует. Эта женщина – старая няня моей жены, зовут ее Роза Спенсер, мы взяли ее из Брикстонской богадельни, привезли сюда, пригласили доктора Хорсома – он живет на Фирбэнк-Виллас, дом 13, не забудьте записать, мистер Холмс! – окружили ее заботой, как велел нам наш христианский долг. На третий день она скончалась. В свидетельстве написано «от старческого маразма», но ведь это всего лишь мнение врача, – вам, мистер Холмс, разумеется, истинная причина ее смерти известна лучше, чем кому бы то ни было! Мы обратились к фирме «Стимсон и К» на Кеннингтон-роуд, похороны состоятся завтра в восемь часов утра. Попробуйте придраться хоть к чему-нибудь! Признайтесь, мистер Холмс, вы остались в дураках. Много бы я дал, чтобы сфотографировать вашу физиономию, когда вы так воинственно ринулись к гробу и вместо леди Френсис увидели в нем убогую девяностолетнюю старушку![36]

Первым делом мы направились в Брикстонскую богадельню и узнали, что несколько дней назад туда действительно пришла супружеская пара, выразившая желание взять к себе впавшую в детство старуху, когда-то бывшую у них в услужении, как они заявили. Получив разрешение, они увезли ее домой. Когда мы сказали, что старуха умерла, никто в богадельне не удивился.

Следующий наш визит был к доктору Хорсому. Он рассказал, что накануне днем его вызвали к больной, которая, как он установил, умирала от старческой слабости. На его глазах она и испустила дух. Он составил свидетельство по всей форме и подписал.

– Уверяю вас, конец этой женщины был самый естественный, какие бы то ни было подозрения просто неоправданны, – заключил он.

Впятером мы сорвали крышку, и в тот же миг нас оглушил тяжелый, вязкий запах хлороформа. Голова покойницы была обложена толстым слоем ваты, пропитанной наркотиком. Холмс сбросил ее, и мы увидели прекрасное тонкое лицо женщины лет сорока. Холмс обхватил ее за плечи и посадил.

– Она жива, Ватсон? Неужели мы опоздали? Неужели все кончено?!

Полчаса мне казалось, что все действительно кончено. Я боялся, что недостаток воздуха и ядовитые пары хлороформа задушили последнюю искру жизни и все наши усилия напрасны. Мы впрыскивали ей эфир, делали искусственное дыхание и вообще все, что предписывает в таких случаях современная медицина, и наконец веки ее слабо дрогнули, поднесенное к губам зеркало затуманилось – жизнь возвращалась!

– Из всех представителей рода человеческого, – начал он, – самый опасный – одинокая женщина без дома и друзей. Этот безобиднейший и даже, может быть, полезнейший член общества – неизменная причина многих и многих преступлений. Это беспомощное существо сегодня здесь, завтра там.

Деменция обычно является следствием других форм психических расстройств. Иногда мания переходит в слабоумие через несколько месяцев, но обычно это происходит по прошествии гораздо большего времени. Меланхолия и некоторое интеллектуальное помешательство, как правило, переходят в деменцию значительно позже, чем мания: через много лет [15].

Органическое слабоумие – это название заболевания, которое иногда следует за апоплексическими припадками, когда нет паралича или оно связано с гемиплегией[37] или другим органическим заболеванием мозга [15].

Острая или первичная деменция по своей природе сильно отличается от описанных выше состояний. Она встречается у молодых, чаще у женщин, чем у мужчин, и имеет тенденцию поражать тех, кто от природы недалекий и возбудимый, особенно если есть наследственная склонность к сумасшествию. Обычно это результат сильного психического потрясения, такого как испуг, неожиданные плохие новости и пр., и возникновение острой деменции часто совершенно внезапное или проявляет себя в течение нескольких дней после перенесенного потрясения [15].

Существует два типа деменции, хотя они могут проявиться у одного человека.

Для сенильной деменции особенно характерны провалы в памяти относительно недавних событий, в то время как давнее прошлое часто вспоминается с высокой точностью. Также наблюдается бессвязность предлагаемых идей. Иногда возникают бредовые идеи, впрочем, ненадолго, однако в этих состояниях пациенты могут подстрекать других к насилию. Слабость намерений и легкое переключение – вот обычные черты сенильной деменции. В ряде случаев проявляется склонность к непристойному поведению [15].

Выглядит пациент, как правило, старо и глупо, выражение лица пустое, а вид запущенный и грязный. Физическое здоровье может быть хорошим, а могут присутствовать хронические или острые заболевания; нередко наблюдается большая склонность к полноте [4].

Подобные состояния всегда прогрессируют; умственная слабость нарастает, причем быстрее, если слабоумие осложняется общим параличом: в противном случае пациент может оставаться в одном и том же состоянии в течение нескольких лет. Выздоровление не наступает [4].

Более того, все случаи мании, многие случаи мономании и неуправляемого слабоумия подходят для помещения пациента в психиатрическую лечебницу; в лечебнице также правильно диагностируют и лечат безобидного слабоумного, который находится на ранних стадиях заболевания, – а в них часто таится более серьезная беда [4].

При полностью развитой системной мании и слабоумии лечение сводится к защите пациента при помощи работы, строгой дисциплины, порядка и чистоты от более глубокой умственной и телесной деградации, а также к тому, чтобы сделать его существование как можно более комфортным при помощи доброжелательного обращения и предоставления ему всех удовольствий, которые он может пожелать и которые его состояние позволяет нам предоставить [4].

Нас ввели в небольшую комнатку, где полицейский инспектор, бледный и вялый, выполнявший свои обязанности механически, со скучающим видом записал имя арестованного и его жертв.

– Арестованный будет допрошен судьями в течение недели, – сказал инспектор. – Джефферсон Хоуп, хотите ли вы что-либо заявить до суда? Предупреждаю: все, что вы скажете, может быть обращено против вас.

– Я многое могу сказать, – медленно произнес наш пленник. – Мне хотелось бы рассказать этим джентльменам все.

– Может, расскажете на суде? – спросил инспектор.

– А до суда я, наверное, и не доживу. Не бойтесь, я не собираюсь кончать самоубийством. Вы ведь доктор? – спросил он, устремив на меня свои горячие черные глаза.

– Да, – подтвердил я.

– Ну, так положите сюда вашу руку, – усмехнулся Xoyп, указывая скованными руками на свою грудь.

Я так и сделал и тотчас же ощутил под рукой сильные, неровные толчки. Грудная клетка его вздрагивала и тряслась, как хрупкое здание, в котором работает огромная машина. В наступившей тишине я расслышал в его груди глухие хрипы.

– Да ведь у вас аневризма аорты! – воскликнул я.

– Так точно, – безмятежно отозвался Хоуп. – На прошлой неделе я был у доктора – он сказал, что через несколько дней она лопнет. Дело к тому идет уже много лет. Это у меня оттого, что в горах Соленого озера я долго жил под открытым небом и питался как попало. Я сделал что хотел, и мне теперь безразлично, когда я умру, только прежде мне нужно рассказать, как это все случилось. Не хочу, чтобы меня считали обыкновенным головорезом.

– С вашего позволения, я сяду, – сказал арестованный, опускаясь на стул. – От этой аневризмы я быстро устаю, да к тому же полчаса назад мы здорово отколошматили друг друга. Я уже на краю могилы и лгать вам не собираюсь. Все, что я вам скажу, – чистая правда, а как вы к ней отнесетесь, меня не интересует.

«Он сидит в моем кэбе! Сердце у меня так заколотилось от радости, что я начал бояться, как бы моя аневризма не прикончила меня тут же. Я поехал медленно, обдумывая, что делать дальше. Можно было завезти его куда-нибудь за город и расправиться с ним на безлюдной дороге. Я было решил, что другого выхода нет, но он сам пришел мне на выручку. Его опять, видно, потянуло на выпивку – он велел мне остановиться возле питейного заведения и ждать его. Там он просидел до самого закрытия и так надрался, что, когда вышел, я понял – теперь все будет по-моему».

Всех нас предупредили, что в четверг мы будем вызваны в суд; но когда наступил четверг, оказалось, что наши показания уже не понадобятся – Джефферсона Хоупа призвал к себе Высший Судия, чтобы вынести ему свой строгий и справедливый приговор. Ночью после ареста его аневризма лопнула, и наутро его нашли на полу тюремной камеры с блаженной улыбкой на лице, словно, умирая, он думал о том, что прожил жизнь не зря и хорошо сделал свое дело.

Аневризма – это округлая опухоль, ограниченная мешком, который содержит кровь и сообщается с просветом артерии [5].

Прогноз всегда неблагоприятный. Длительность заболевания варьируется в зависимости от расположения аневризмы. Течение болезни более быстрое, когда стенки аневризмы соприкасаются с трахеей или пищеводом, чем когда они укреплены грудной клеткой. В первом случае от первых симптомов до летального исхода может пройти всего несколько месяцев, во втором – смерть может быть отсрочена на несколько лет [6].

Подагра, свинец, сифилис и алкоголь являются причинами аневризмы, равно как и напряжение и чрезмерная утомляемость, приводящие либо к эндартерииту и периартерииту, либо к фактическому разрыву оболочек, либо и к тому и к другому. Аневризма, особенно брюшная, редко встречается у женщин, и это доказывает, что тяжелая работа способствует возникновению этого заболевания, поскольку мужчины занимаются подобным трудом чаще. У солдат, помимо напряжения сосудистых стенок, к аневризме часто приводят пьянство и сифилис [5].

Диагностика аневризмы аорты часто бывает очень сложной, и нередко приходится предполагать ее наличие при отсутствии других болезненных состояний, также способных привести к появлению симптомов у пациента. Когда аневризма уже так заметна, что образовалась опухоль, обнаружить ее несложно. Вы чувствуете пульсирующее новообразование, глухое при простукивании [10].

Иногда ужасная боль, имитирующая ишиас[38] или люмбаго, является первым клиническим признаком аневризмы. Следует обратить внимание на рвоту, запоры, изменение пульсации в области бедер, гематурию, параплегию, спазм сгибателей, опущение яичка и прочие признаки давления [5].

Вероятность возникновения аневризмы у мужчин в четыре раза выше, чем у женщин.

Для лечения аневризмы аорты были предложены различные способы. Если мешочек расположен в брюшной полости, в той части, которая допускает давление, то лечение может быть проведено путем сдавливания артерии. Давление на дистальную сторону брюшной аневризмы практиковалось, но до сих пор не было успешным.

Различные методы были использованы для содействия свертыванию крови в мешочке. В него вводили иглы и пропускали через них гальванический ток. Вводился раствор перхлорида железа, но с неблагоприятными результатами. В аневризму вводили тонкую железную проволоку, чтобы фибрин смог собраться на нее, но в каждом случае такого лечения возникало смертельное воспаление [6].

Поскольку все попытки радикального излечения опухоли до сих пор не увенчались успехом, рекомендуется держать пациента как можно дольше в покое, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.

Диета должна быть нестимулирующего характера, состоять из молока, овощей, фруктов, хлеба и небольшой порции мяса, допускается умеренное количество пищи [6].

Для облегчения боли можно иногда прикладывать к опухоли несколько пиявок, а затем припарки, если новообразование находится на значительной глубине; но при поверхностном расположении опухоли большее облегчение приносит мешочек со льдом [6].

«Редакция с прискорбием узнала, что мистер Шерлок Холмс, широко известный частный сыщик, нынче утром стал жертвой кровавого избиения, и теперь жизнь мистера Холмса висит на волоске. Мы не можем сообщить всех подробностей, но это событие, очевидно, произошло около полудня на Риджент-стрит, перед “Кафе-Ройял”. Двое нападавших были вооружены палками и нанесли мистеру Холмсу удары по голове и туловищу, причинив ранения, которые врачи считают очень серьезными. Холмса доставили в Чаринг-кросскую лечебницу, но затем по его настоянию отвезли домой на Бейкер-стрит. Негодяи, напавшие на него, были прилично одеты. Они скрылись от собравшихся вокруг прохожих, пробежав через “Кафе-Ройял” на расположенную за ним Тепличную улицу».

В течение шести дней публика пребывала в твердом убеждении, что Шерлок Холмс стоит у врат смерти. Сводки были удручающие, в газетах появлялись зловещие заметки. Мои частые приходы к Холмсу убедили меня, что все не так уж и плохо. Крепкий организм и твердая воля моего друга творили чудеса. Он быстро шел на поправку – как я временами подозревал, даже быстрее, чем хотел мне показать. Скрытность и таинственность, свойственные характеру этого человека, не раз приводили к театральным эффектам и в то же время заставляли даже ближайших друзей Холмса ломать голову, силясь догадаться, что у него на уме. Он довел до крайности аксиому, гласящую, что строить поистине тайные планы можно только в одиночку. Я был самым близким ему человеком, но даже я неизменно ощущал разделявшую нас пропасть.

На седьмой день швы сняли, но в вечерних газетах тем не менее появилось сообщение о рожистом воспалении.

Два шага, и я у распахнутой двери. Разыгравшаяся в комнате сцена четко и на всю жизнь запечатлелась в моей памяти. Окно, выходившее в сад, было раскрыто настежь, а возле него, словно какой-то жуткий призрак, стоял Шерлок Холмс. Голова его была обмотана кровавыми бинтами, белое лицо искажено. В тот же миг он выскочил в окно, и я услышал, как его тело с треском рухнуло в росшие на улице кусты лавра. Хозяин дома с яростным воплем бросился следом за Холмсом к открытому окну.

А потом! Это произошло в мгновение ока, но тем не менее я отчетливо все видел. Из гущи листвы стремительно высунулась рука – женская рука! В тот же миг барон издал страшный крик – вопль, который будет вечно звенеть у меня в ушах. Он прижал ладони к лицу и заметался по комнате, с силой ударяясь головой о стены, потом рухнул на ковер и начал кататься по нему, корчась и оглашая дом непрерывными криками.

– Воды! Ради бога, дайте воды! – молил он.

Схватив с бокового столика графин, я бросился ему на помощь. В тот же миг из коридора в кабинет вбежали дворецкий и несколько лакеев. Помню, как один из них лишился чувств, когда я спустился на колени возле раненого и повернул его страшное лицо к свету лампы. Купорос въедался в него, капая с подбородка и ушей. Один глаз уже покрылся бельмом и остекленел, второй воспалился и покраснел. Лицо, которым я любовался всего несколько минут назад, теперь было похоже на прекрасную картину, по которой живописец провел мокрой и грязной губкой. Черты его смазались, обесцветились и приобрели страшный, нечеловеческий вид.

Я в нескольких словах объяснил, каким образом произошло нападение. Кое-кто из слуг полез в окно, другие бросились на лужайку через двери, но было темно и начинался дождь. Крики жертвы перемежались яростными проклятиями в адрес мстительницы.

– Это Китти Уинтер! – вопил барон. – Чертова кошка! Дьяволица! Она за это заплатит! Заплатит! О, силы небесные, я не вынесу этой боли!

Стрептококки – это сложная группа бактерий, вызывающая целый ряд заболеваний, таких как ревматическая лихорадка, тонзиллит, менингит и инфекции при беременности.

Огонь святого Антония [5]

Болезнь является инфекционным заболеванием, вызванным особыми бактериями, но это не точно [3].

Нет сомнений в том, что места ссадин могут поражаться рожей, если пациент подвергается воздействию вредных условий, таких, например, как поток воздуха из грязного ватерклозета или контакт с разлагающейся материей. После возникновения воспаление распространяется на соседние поверхности и легко передается другим пациентам руками обслуживающего персонала [18].

Болезнь начинается с озноба, за которым следует лихорадка. Вскоре часть лица становится красной и горячей. Покраснение распространяется, по четко очерченному краю отлично видно его продвижение; и, как правило, оно не останавливается, пока не займет все лицо и значительную часть волосистой части головы. Черты лица при этом становятся настолько искаженными, что их трудно узнать [3].

После затихания наблюдается сильное шелушение кожи [5].

Иногда воспаление поражает горло, вызывая отек гортани, и такие случаи часто приводят к летальному исходу [6].

Необходимо дать покой воспаленной части и держать ее в таком положении, которое будет способствовать оттоку венозной крови. От кровопускания и пиявок в этом случае обычно отказываются. Необходимо поддерживать работу сердца, а не угнетать его. Поскольку стул обычно темный и неприятный, лечение можно начать с опорожнения кишечника, приняв дозу каломели или другого активного очищающего средства [6].

При очень слабом пульсе или коричневом языке следует давать алкоголь; его количество должно быть пропорционально состоянию [6].

Перхлорид железа рассматривается многими авторами как средство для лечения рожи. Предлагаемые медиками средства бесчисленны. В легких случаях достаточно приложить вату, чтобы ограничить доступ воздуха к воспаленной части, или присыпать ее порошком крахмала или муки, или смесью оксида цинка и крахмала [6].

При сильной боли облегчение приносят припарки отвара маковых головок или прикладывание к больному месту губки, смоченной в горячей воде и лаудануме [6].

Обсыпание больного мукой при кожном заболевании, чтобы ограничить доступ воздуха, выглядит довольно причудливо.

«Придется начать с того, как я учился. Видите ли, я окончил Лондонский университет, и не думайте, что я пою себе дифирамбы, но мои профессора возлагали на меня большие надежды. По окончании университета я не бросил исследовательской работы и остался на небольшой должности в клинике при Королевском колледже. Мне посчастливилось привлечь внимание к своей работе о редких случаях каталепсии и в конце концов получить премию Брюса Пинкертона и медаль за свою монографию о нервных болезнях, только что упомянутую вашим другом».

«“Русский дворянин, живущий в настоящее время в Англии, – говорится в нем, – был бы весьма признателен, если бы доктор Перси Тревельян согласился принять его. Вот уже несколько лет он страдает припадками каталепсии, а, как известно, доктор Тревельян – знаток этой болезни. Он предполагает зайти завтра в четверть седьмого вечера, если доктор Тревельян сочтет для себя удобным находиться дома в это время”.

Это письмо меня заинтересовало, так как каталепсия – заболевание очень редкое. Ровно в назначенный час я был у себя в кабинете. Слуга ввел пациента.

Я стал расспрашивать пациента о его болезни и вел подробные записи. Он не отличался умом, и ответы его часто были невразумительны, что я относил за счет плохого владения языком. Вдруг он вообще перестал отвечать на мои вопросы, и, обернувшись к нему, я с удивлением увидел, что он сидит на стуле очень прямо, с неподвижным лицом и смотрит на меня в упор бессмысленным взглядом. У него снова начался приступ его загадочной болезни».

Каталепсия – это состояние, при котором больной теряет возможность осознанно двигать конечностями, и те остаются в любом положении, в котором их «поставили».

Эта жалоба встречается очень редко и обычно связана с нарушением функций матки. Приступы могут продолжаться несколько минут, а могут длиться часами; обычно они следуют за сильным психическим потрясением, никогда не сопровождаются конвульсиями и параличом. Иная форма подобной жалобы наблюдается у лиц обоих полов, страдающих размягчением мозга [10].

Это расстройство встречается у женщин, особенно у истеричных, и чередуется со вспышками истерии. Но оно может встречаться и у мужчин, причем и у мужчин, и у женщин это состояние наследственное. Оно даже приводило к эпидемии там, где много семей, тесно связанных между собой брачными узами [6].

Кажется, что пациент, обычно женщина, не находится в сознании, глаза открыты, тело ригидное, конечности остаются зафиксированными в любом положении, в котором они могли находиться в момент приступа или в которое их могли поставить другие люди во время припадка. Пульс и дыхание естественные, но очень слабые [2].

Податливая ригидность, как это бывает при каталепсии, тесно связана с истерическими припадками; в легкой форме она, действительно, может иногда наблюдаться во время таких припадков. В наиболее типичных проявлениях конечности, а также шея и туловище могут оставаться даже в самых неестественных положениях, в которых они находятся или в которых могут оказаться в момент припадка. Руки могут оказаться в различных положениях и удерживаться в них, и речь о положениях, которые нелегко удержать сильному человеку. Голова может быть отклонена назад и зафиксирована в таком положении, что пациент остается лежать на затылке с выгнутым телом, как это происходит при столбняке [15].

Каталепсию можно ошибочно принять за апоплексию или даже смерть. Каталепсия может быть вызвана искусственно. Это мы знаем из интересных экспериментов по «гипнозу» [6].

Вошел молодой человек лет двадцати двух, изящно одетый, с некоторой изысканностью в манерах. Зонт, с которого бежала вода, и блестевший от дождя длинный непромокаемый плащ свидетельствовали об ужасной погоде.

Вошедший тревожно огляделся, и при свете лампы я увидел, что лицо его бледно, а глаза полны беспокойства, как у человека, внезапно охваченного большой тревогой[39].

Холмс согнулся над этим причудливым рисунком и вдруг, вскочив на ноги, вскрикнул удивленно и сердито. Озабоченное лицо его стало угрюмым.

– Мы позволили этому делу зайти слишком далеко, – сказал он. – Какие поезда отправляются в Норт-Уэлшем по вечерам?

Я заглянул в расписание. Последний поезд только что ушел.

– Придется пораньше позавтракать и выехать первым утренним поездом, – сказал Холмс. – Наше присутствие там необходимо. А! Вот телеграмма, которую я ждал. Погодите минуточку, миссис Хадсон, быть может, понадобится послать ответ. Нет, все обстоит так, как я и ожидал. Эта телеграмма окончательно доказывает, что мы не вправе больше держать мистера Хилтона Кьюбита в неведении о положении дел, потому что наш простодушный норфолкский сквайр попал в чрезвычайно опасную паутину[40].

Однажды осенью, во вторник утром (год и даже десятилетие не могут быть указаны), в нашей скромной квартире на Бейкер-стрит появились два человека, пользующиеся европейской известностью. Один из них, строгий, надменный, с орлиным профилем и властным взглядом, был не кто иной, как знаменитый лорд Беллинджер, дважды занимавший пост премьер-министра Великобритании. Второй, элегантный брюнет с правильными чертами лица, еще не достигший среднего возраста и одаренный не только красотой, но и тонким умом, был Трелони Хоуп, пэр Англии и министр по европейским делам, самый многообещающий государственный деятель нашей страны.

Посетители сели рядом на заваленный бумагами диван. По взволнованным и утомленным лицам легко было догадаться, что их привело сюда спешное и чрезвычайно важное дело. Худые, с просвечивающими венами руки премьера судорожно сжимали костяную ручку зонтика. Он мрачно и настороженно смотрел то на Холмса, то на меня[41].

«Помню, как сейчас, недели за три до трагического события я подъехал вечером к Баскервиль-холлу. Сэр Чарльз стоял в дверях дома. Я вылез из шарабана и, подойдя к нему, заметил, что он смотрит куда-то через мое плечо с выражением предельного ужаса в глазах. Я круто обернулся и успел только мельком увидеть в самом конце аллеи какое-то животное вроде большого черного теленка. Сэр Чарльз был в таком волнении и страхе, что мне пришлось пойти туда, где оно промелькнуло, и посмотреть, куда оно делось. Но там никого не было.

Это происшествие произвело очень тяжелое впечатление на моего друга. Я провел с ним весь тот вечер, и вот тогда-то, решив объяснить мне причину своей тревожности, он и попросил меня взять на сохранение эту рукопись, с которой я счел нужным ознакомить вас прежде всего. Я упомянул об этом маловажном случае только потому, что он приобрел некоторое значение в последующей трагедии, но в то время все это показалось мне чистейшим вздором, никак не оправдывающим волнение моего друга.

Сэр Чарльз, по моему совету, собирался в Лондон. Сердце у него было не в порядке, а тревога, не давая ему ни минуты покоя, явно сказывалась на его здоровье, хотя причины этого страха были, на мой взгляд, просто вымышленные. Я рассчитывал, что несколько месяцев городской жизни подействуют на сэра Чарльза освежающе и он вернется назад новым человеком. Того же мнения был мистер Стэплтон, который проявлял всегда большую заботу о здоровье нашего общего друга. И вот в самую последнюю минуту разразилось это страшное несчастье»[42].

– Но вы говорили о какой-то опасности, Холмс?

– Ах да, на всякий случай вам, пожалуй, не мешает обременить свою память адресом и именем убийцы. Вы сможете передать эти сведения в Скотленд-Ярд в виде прощального привета от преданного Холмса. Его зовут Сильвиус, граф Негретто Сильвиус. Запишите: Мурсайд-Гарденс, 136, Норд-Вест. Готово?

Честное лицо Ватсона нервно подергивалось. Ему было слишком хорошо известно, что Холмс никогда не останавливался ни перед какой опасностью и скорее склонен был недооценивать ее, чем преувеличивать. Ватсон не привык тратить время даром и решительно поднялся.

– Можете располагать мной, Холмс, в ближайшие дни я совершенно свободен[43].

Но в память мою навсегда врезалась эта минута – торжествующая улыбка Холмса и его звенящий голос и дикое, изумленное выражение на лице кэбмена при виде блестящих наручников, словно по волшебству сковавших его руки. Секунду-другую мы, оцепенев, стояли, словно каменные идолы. Вдруг пленник с яростным ревом вырвался из рук Холмса и кинулся к окну. Он вышиб раму и стекло, но выскочить не успел: Грегсон, Лестрейд и Холмс набросились на него, как ищейки, и оттащили от окна. Началась жестокая схватка. Рассвирепевший преступник обладал недюжинной силой: как мы ни старались навалиться на него, он то и дело раскидывал нас в разные стороны. Такая сверхъестественная сила бывает разве только у человека, бьющегося в эпилептическом припадке. Лицо его и руки были изрезаны осколками стекла, но, несмотря на потерю крови, он сопротивлялся с ничуть не ослабевавшей яростью. И только когда Лестрейд изловчился просунуть руку под его шарф, схватил его за горло и чуть не задушил, он понял, что бороться бесполезно; все же мы не чувствовали себя в безопасности, пока не связали ему ноги. Наконец, еле переводя дух, мы поднялись с пола.

«Ночь была жуткая: выл ветер, дождь барабанил в окна. И вдруг среди грохота бури раздался дикий вопль. То кричала моя сестра. Я спрыгнула с кровати и, накинув большой платок, выскочила в коридор. Когда я открыла дверь, мне показалось, что я слышу тихий свист, вроде того, о котором мне рассказывала сестра, а затем что-то звякнуло, словно на землю упал тяжелый металлический предмет. Подбежав к комнате сестры, я увидела, что дверь тихонько колышется взад и вперед. Я остановилась, пораженная ужасом, не понимая, что происходит. При свете лампы, горевшей в коридоре, я увидела свою сестру, которая появилась в дверях, шатаясь, как пьяная, с белым от ужаса лицом, протягивая вперед руки, словно моля о помощи. Бросившись к ней, я обняла ее, но в это мгновение колени сестры подогнулись, и она рухнула наземь. Она корчилась, словно от нестерпимой боли, руки и ноги ее сводило судорогой. Сначала мне показалось, что она меня не узнает, но когда я склонилась над ней, она вдруг вскрикнула… О, я никогда не забуду ее страшного голоса.

«Боже мой, Элен! – кричала она. – Лента! Пестрая лента!»

Она пыталась еще что-то сказать, указывая пальцем в сторону комнаты доктора, но новый приступ судорог оборвал ее слова. Я выскочила и, громко крича, побежала за отчимом. Он уже спешил мне навстречу в ночном халате. Сестра была без сознания, когда он приблизился к ней. Он влил ей в рот коньяку и тотчас же послал за деревенским врачом, но все усилия спасти ее были напрасны, и она скончалась, не приходя в сознание. Таков был ужасный конец моей любимой сестры…»[45]

– Это все очень хорошо, мистер Холмс, – сказал он. – Но в вашей великолепной теории есть один маленький изъян. Я все время был в этой комнате, не выходил из нее весь день.

– Я знаю это, профессор Корэм.

– Вы хотите сказать, что, лежа на кровати, я мог не заметить, как женщина вошла ко мне?

– Я этого не говорил. Вы заметили, как женщина вошла. Вы говорили с ней. Вы узнали ее. Вы помогли ей спастись.

Профессор опять неестественно рассмеялся. Он встал с кресла, глаза у него горели, как раскаленные угли.

– Вы сошли с ума! – закричал он. – Вы бредите! Я помог ей спастись? Ну и где же она сейчас?

– Она вон там, – сказал Холмс и указал на высокий книжный шкаф в углу комнаты.

Старый профессор взмахнул руками, мрачное лицо его страшно исказилось, и он упал в кресло. В то же мгновение книжный шкаф, о котором говорил Холмс, повернулся на петлях, и в комнату шагнула женщина.

– Вы правы. – Она говорила со странным акцентом. – Вы правы. Да, я здесь.

Она была вся в пыли и паутине, которую собрала, видимо, со стен своего убежища. Лицо ее, которое никогда нельзя было бы назвать красивым, все было в грязных потеках. Холмс правильно угадал ее черты, и, кроме того, у нее был еще длинный подбородок, выдававший упрямство. Из-за близорукости и резкого перехода от темноты к свету она щурилась и моргала глазами, стараясь разглядеть, кто мы такие. И все же, несмотря на то что она предстала нам в столь невыгодном свете, во всем ее облике было благородство, упрямый подбородок и гордо поднятая голова выражали смелость и внушали уважение и даже восхищение. Стэнли Хопкинс дотронулся до ее руки и объявил, что она арестована, но она отвела его руку мягко, но с достоинством, которому нельзя было не подчиниться. Старый профессор лежал распростертый в кресле, лицо у него дергалось, и он глядел на нее глазами загнанного зверя[46].

Эпилепсию можно определить как функциональное заболевание, вызывающее потерю или нарушение сознания, повторяющееся через определенные промежутки времени и часто сопровождающееся (произвольными и непроизвольными) сокращениями мышечной ткани [5].

Эпилепсия может возникнуть из-за болезни мозга, сифилиса или раздражения какого-то другого органа; она часто бывает наследственной, и нередко первый припадок возникает вследствие испуга [10].

В целом эпилепсия обусловлена нестабильностью нервных клеток, в которых возникает «разрядка», – это пример чистого невроза. Чаще всего эпилепсия встречается в юношеском возрасте, но ей могут быть подвержены люди любого возраста и пола. В качестве причин указывают беспокойство, тревогу, переутомление, злоупотребление, сексуальные излишества, мастурбацию, но во многих случаях вышеперечисленное является проявлением слабости нервной системы; и вполне возможно, что злоупотребление обусловлено эпилептической нервной конституцией, равно как и то, что оно усиливает предрасположенность к неврозу. Повреждения головы могут быть причинами эпилепсии, а могут быть ее последствиями [5].

Болезнь возникает при травмах нервов, при заболеваниях кожи, желудочно-кишечного тракта или матки, при глистах, а также в некоторых случаях врожденного фимоза [3].

Связь между глистами и эпилепсией есть во всех викторианских учебниках, но почему – загадка.

Пациент падает на землю, без мыслей, чувств и способности к движению. С определенной частотой он коротко и пронзительно кричит, затем начинается страшная борьба. Ноги скованы и повернуты внутрь; голова запрокинута назад или мотается из стороны в сторону; рот перекошен, губы покрыты пеной; руки вытянуты и напряжены или с силой бьют по сторонам; веки полузакрыты; зубы сцеплены, язык просунут между ними и часто сильно прикушен. Постепенно судороги становятся менее интенсивными и вовсе прекращаются, пациент погружается в глубокий сон, от которого он пробуждается усталым, измученным и тупым. Но эти симптомы исчезают, и его состояние здоровья возвращается к норме [3].

Однако не всякий приступ сопровождается одинаковыми симптомами и протекает схожим образом. Во многих случаях ему предшествуют странные ощущения: своеобразная цепь мыслей; рвота; ощущение струи воздуха, поднимающейся от конечностей к голове. Эта так называемая эпилептическая аура, которой уделяется так много внимания, далеко не постоянна [3].

Некоторые припадки очень легкие: происходит временная потеря сознания, легкое подергивание некоторых мышц, фиксированный взгляд, возможно, отчетливое ощущение головокружения, и все прекращается. Такие приступы, petit mal[47], очень часто предшествуют тяжелому припадку или могут занять место более бурной формы расстройства [3].

Эпилептический непрерывный припадок состоит из повторяющихся приступов эпилепсии, причем пациент не успевает от них оправиться [5].

Узнать, не симулирует ли пациент, можно по раздражению от фарадической кисти, отсутствию бледности лица и расширению зрачка. Автор, однако, считает, что симуляция подразумевает наличие невропатической предрасположенности; у симулянтов иногда случались и настоящие припадки [5].

Эпилепсию и истерию можно обнаружить у одной и той же пациентки. При истерических приступах пациентка может сильно шуметь, петь, смеяться или плакать, может просто хандрить или вести себя как-то не так; при этом не происходит ни прикусывания языка, ни расслабления сфинктеров, ни потери сознания [5].

«Я слышал, что у него была еще дочь, но она умерла от дифтерита в Бирмингеме, куда ездила погостить. Старик, мировой судья, заинтересовал меня. Человек он был малообразованный, но с недюжинным умом и очень сильный физически. Едва ли он читал книги, зато много путешествовал, много видел и все запоминал. С виду это был коренастый, плотный человек с копной седых волос, с загорелым, обветренным лицом и голубыми глазами. Взгляд этих глаз казался колючим, почти свирепым, и все-таки в округе он пользовался репутацией человека доброго и щедрого, был хорошо известен как снисходительный судья».

Дифтерия в начале эпидемии – одна из самых страшных болезней, с которыми нам приходится бороться [27].

Каким бы незначительным ни был случай пациента, мы не можем уповать на благоприятный исход, поскольку в любой момент могут проявиться опасные для жизни симптомы [6].

Общая смертность в эпидемиях сильно варьируется, но в среднем она составляет 30–40 % [6].

По поводу действия дифтерийного яда существует два мнения: согласно первому, микроорганизмы закрепляются на слизистой оболочке горла и вызывают изменения, приводящие к выделению фибрина и воспалению; согласно второму мнению, первой стадией является токсемия[48], которая проявляется на миндалинах и окружающих мягких частях [5].

Дифтерия начинается с обычной боли в горле, покраснения и отека небных дуг и миндалин. В течение периода от нескольких часов до нескольких дней на миндалинах, язычке и мягком небе образуются выделения. Они располагаются довольно обширно, имеют белый или сероватый оттенок. Иногда на некоторое время они становятся гуще за счет постоянного появления новых слоев [3].

По мере того как дифтерийная пленка проникает в гортань, голос часто становится булькающим из-за отека у входа в гортань; появляются охриплость или теряется голос, дыхание становится учащенным и шумным; оно часто затруднено, когда пленка переходит на трахею; лицо становится синюшным, а пациент – беспокойным; температура падает, пульс тоже может снизиться до 50 ударов в минуту; пациент может впасть в бредовое, дремотное или коматозное состояние, и в этом состоянии умирает [27].

Многие больные умирают в течение 48 часов с момента обращения за медицинской помощью, то есть примерно через пять дней с момента появления первых незначительных симптомов боли в горле [27].

Поскольку пленка в горле раньше считалась первым проявлением болезни, предпринимались все усилия, чтобы ее удалить. Одни насильно отрывали ее от слизистой оболочки, другие пытались уничтожить с помощью нитрата серебра или крепкой соляной кислоты. В настоящее время от таких мер обычно отказываются не только потому, что новая мембрана образуется так же быстро, как и удаленная, но и из опасения, что повреждение слизистой оболочки может привести к проникновению грибка в ткани [6].

На поверхность воспаленной части, а также на пленку рекомендуется наносить средней крепости раствор перхлорида железа или нитрата серебра. Можно сбрызгивать участки с помощью пульверизатора раствором карболовой кислоты, перманганата калия или разбавленной серной кислоты [6].

При заболевании наблюдается большой упадок сил, поэтому следует назначить обильную диету, состоящую из говядины, чая, молока, супов, яиц и пр. Почти всегда необходим алкоголь; одни предпочитают бренди, другие – шампанское, третьи – портвейн или красное вино [6].

Когда дифтерия поражает гортань, для избавления от пленки можно дать рвотное средство, если же оно не сработает, следует провести трахеотомию [6].

Я сам проводил трахеотомию и видел, как эта операция проводилась четыре раза при дифтерии, должен заявить, что она была неудачной во всех случаях [17].

Артур Конан Дойл был одним из первых сторонников вакцинации.

Если одну болезнь, возникшую из-за паразита, можно эффективно и окончательно уничтожить, то почему бы не покончить со всеми болезнями, возникающими вследствие аналогичных причин? Вполне вероятно, что во времена наших внуков чахотка, сыпной и брюшной тиф, холера, малярия, скарлатина, дифтерия, корь и множество других болезней попросту исчезнут [28].

«Они, впрочем, оказались очень хитры. Должно быть, они опасались слежки, поэтому никогда не выходили поодиночке, а в позднее время и вовсе не показывались на улице. Я колесил за ними две недели подряд и ни разу не видел одного без другого. Дреббер часто напивался, но Стэнджерсон всегда был настороже. Я следил за ними днем и ночью, а удобного для меня случая все не выпадало; но я не отчаивался – что-то подсказывало мне, что скоро наступит мой час. Я боялся только, что эта штука у меня в груди лопнет и я не успею сделать свое дело».

– Что за адская тьма, – проворчал он, топчась на месте.

– Сейчас зажжем свет, – ответил я и, чиркнув спичкой, зажег принесенную с собой восковую свечу. – Ну, Енох Дреббер, – продолжал я, повернувшись к нему и держа свечку перед собой, – ты меня узнаешь?

Он уставился на меня бессмысленным пьяным взглядом. Вдруг лицо его исказилось, в глазах замелькал ужас – он меня узнал! Побледнев как смерть, он отпрянул назад, зубы его застучали, на лбу выступил пот. А я, увидев все это, прислонился спиной к двери и громко захохотал. Я всегда знал, что месть будет сладка, но не думал, что почувствую такое блаженство.

«В английском ломбарде, когда берут в залог часы, номер квитанции обычно наносят иглой на внутреннюю сторону крышки. Это гораздо удобнее всяких ярлыков. Нет опасности, что ярлык потеряется или что его подменят. На этих часах я разглядел при помощи лупы не менее четырех таких номеров. Вывод – ваш брат часто оказывался на мели. Второй вывод – время от времени ему удавалось поправить свои дела, иначе он не смог бы выкупить заложенные часы. Наконец, взгляните на нижнюю крышку, в которой отверстие для ключа. Смотрите, сколько царапин, это следы ключа, которым не сразу попадают в отверстие. У человека непьющего таких царапин на часах не бывает. У пьяниц они есть всегда. Ваш брат заводил часы поздно вечером, и вон сколько отметин оставила его нетвердая рука. Что же во всем этом чудесного и таинственного?»

«Правда, я заметил перемену в моем дяде. Он пил больше прежнего и стал еще более нелюдимым. Большую часть времени он проводил запершись в своей комнате. Но иногда в каком-то пьяном бреду он выбегал из дому, слонялся по саду с револьвером в руке и кричал, что никого не боится и не даст ни человеку, ни дьяволу зарезать себя, как овцу. Однако, когда эти горячечные припадки проходили, он сразу бежал домой и запирался в комнате на ключ и на засовы, как человек, охваченный непреодолимым страхом. Во время таких припадков его лицо даже в холодные дни блестело от пота, как будто он только что вышел из бани».

– Тогда, пожалуйста, скажите, какие же выводы делаете вы?

Холмс взял шляпу в руки и стал пристально разглядывать ее проницательным взглядом, свойственным ему одному.

– Конечно, не все достаточно ясно, – заметил он, – но кое-что можно установить наверняка, а кое-что предположить с разумной долей вероятия. Совершенно очевидно, например, что владелец ее – человек большого ума и что три года назад у него были изрядные деньги, а теперь настали черные дни. Он всегда был предусмотрителен и заботился о завтрашнем дне, но мало-помалу опустился, благосостояние его упало, и мы вправе предположить, что он пристрастился к какому-нибудь пороку, – быть может, к пьянству. По-видимому, из-за этого и жена его разлюбила…[49]

«Постараюсь ничего не пропустить. Что мне сразу не понравилось в этом доме, так это внешность и поведение слуг. Их всего двое, муж и жена. Толлер, так зовут слугу, – грубый, неотесанный человек с серой гривой и седыми бакенбардами, от него постоянно несет спиртным. Я дважды видела его совершенно пьяным, но мистер Рукасл, по-моему, не обращает на это внимания. Жена Толлера – высокая сильная женщина с сердитым лицом, она так же молчалива, как миссис Рукасл, но гораздо менее любезна. Удивительно неприятная пара! К счастью, большую часть времени я провожу в детской и в моей собственной комнате, они расположены рядом»[50].

«Возможность эта представилась только вчера. Должна сказать вам, что кроме мистера Рукасла в пустые комнаты зачем-то входили Толлер и его жена, а один раз я даже видела, как Толлер вынес оттуда большой черный мешок. Последние дни он много пьет и вчера вечером был совсем пьян. Поднявшись наверх, я заметила, что ключ от двери торчит в замке. Мистер и миссис Рукасл находились внизу, ребенок был с ними, поэтому я решила воспользоваться представившейся мне возможностью. Тихо повернув ключ, я отворила дверь и проскользнула внутрь».

– Отец взял к себе этого человека в качестве садовника, – продолжал мой друг, – но Хадсону этого было мало, и отец присвоил ему чин дворецкого. Можно было подумать, что это его собственный дом, – он слонялся по всем комнатам и делал, что хотел. Служанки пожаловались на его грубые выходки и мерзкий язык. Отец, чтобы вознаградить их, увеличил им жалованье. Этот тип брал лучшее ружье отца, брал лодку и уезжал на охоту. С лица его не сходила насмешливая, злобная и наглая улыбка, так что, будь мы с ним однолетки, я бы уже раз двадцать сшиб его с ног. Скажу, положа руку на сердце, Холмс: все это время я должен был держать себя в руках, а теперь я говорю себе: я дурак, дурак, зачем только я сдерживался?..

«В моем распоряжении есть некоторые данные о жизни покойного капитана Питера Кери. Он родился в 1845 году – значит, ему было пятьдесят лет. Он считался одним из самых отважных и удачливых охотников на тюленей и китов. В 1883 году командовал паровым охотничьим судном “Морской единорог” из Данди. В том же году он совершил ряд удачных рейсов, а в следующем вышел в отставку. Затем несколько лет путешествовал и наконец купил себе небольшую усадьбу “Вудменс-Ли” возле Форест-Роу, в Сассексе. Там он прожил шесть лет и там же умер ровно неделю назад.

Он отличался большими странностями. В повседневном быту этот молчаливый и мрачный человек был строгим пуританином. Семья его состояла из жены и двадцатилетней дочери. Дом обслуживали две девушки. Служанки часто менялись, ибо жить там было нелегко, а временами становилось просто невыносимо. Кери часто пил, и, когда у него наступал запой, он становился сущим дьяволом. Случалось, что он среди ночи выталкивал из дому жену и дочь и с кулаками гонялся за ними по всему парку. И они, бывало, так кричали, что в соседней деревне жители просыпались от их крика».[51]

«Я жена сэра Юстеса Брэкенстолла. Мы поженились около года тому назад. Думаю, ни к чему скрывать, что наш брак был не из счастливых. Так скажут вам, надо думать, все соседи, даже если бы я и попыталась это отрицать. Возможно, что вина отчасти моя. Я выросла в более свободной, не скованной такими условностями обстановке Южной Австралии, и эта английская жизнь с ее строгими приличиями и чопорностью мне не по душе. Но главное в том – и это знают все, – что сэр Юстес сильно пил. Нелегко было даже час провести с таким человеком. Вообразите, что значит для чуткой и пылкой молодой женщины быть с ним вместе и днем и ночью! Это святотатство, это преступление, это подлость – считать, что такой брак нерушим. Я убеждена, что эти ваши чудовищные законы навлекут проклятие на вашу страну. Небо не позволит, чтобы несправедливость торжествовала вечно»[52].

«Трезвым он был неплохой человек. Но когда напивался, становился настоящим чудовищем. Точно сам дьявол вселялся в него. В такие минуты он бывал способен на все. Несмотря на титул и на богатство, он уже дважды чуть не попал к нам. Как-то облил керосином собаку и поджег ее, а собака принадлежала самой леди. Скандал едва замяли. В другой раз он бросил в горничную графин. В эту самую Терезу Райт. И с этим делом сколько было хлопот! Вообще говоря, только это между нами, без него в доме станет легче дышать…»

Влияние алкоголя

Алкоголь оказывает мощное воздействие на нервную систему; его эффект зависит от количества и частоты приема. При приеме больших доз алкоголя его наиболее заметное воздействие приходится на мозг: смерть наступает в результате комы. Вероятно, ткани подвержены воздействию яда, и те из них, которые обладают наибольшей функциональностью и хуже всего переносят нехватку кровоснабжения, страдают от пагубного воздействия алкоголя больше остальных. Хотя пагубные последствия пьянства наблюдаются в основном во взрослой жизни, дети все же способны опьянеть, и у них могут развиться внутренние изменения под воздействием алкоголя [5].

Острый алкогольный делирий (белая горячка)

Как правило, это происходит из-за чрезмерного употребления крепких спиртных напитков, вина или пива, но другие вещества могут вызывать практически идентичные симптомы: пневмонию, ревматическую лихорадку, общий паралич, чрезмерное психическое возбуждение, некоторые формы уремии[53] и диабета, отравление от чрезмерного употребления чая или кофе. Внезапная болезнь или серьезный несчастный случай часто оказываются провоцирующими факторами приступа у тех, кто злоупотребляет крепкими спиртными напитками. У пьяниц легко пропустить пневмонию [5].

Простое ограничение в питье поможет не спровоцировать приступ [5].

Симптомы белой горячки в основном психические и моторные. Сенсорные симптомы не выражены, и в классических описаниях они не упоминаются. Слабость и тремор, вероятно, обусловлены прямым воздействием алкоголя на двигательные нервные центры.

Психическое состояние выражается в бессоннице, галлюцинациях, повышенной бдительности и страхе – все перечисленное характерно для данной болезни. Бессонница – основа болезни, но речь не о простом бодрствовании; пациент постоянно говорит или бормочет, оживленно двигается. Он слышит голоса и видит то, чего не существует для других людей; он подозрителен и боится, когда к нему подходят; его жесты беспорядочны; обычно он отвечает на вопросы рационально, но сразу после этого уходит в собственное воображение. Как правило, его мысли тревожны и беспокойны; он отдает распоряжения, касающиеся его дел, людям, которых нет, или разрабатывает планы побега от какого-то воображаемого врага; ему кажется, что крысы, мыши или рептилии бегают по его кровати, а в его комнате находятся посторонние [5].

Раньше очень большие и часто повторяющиеся дозы опиума рассматривались как средство для лечения острого алкоголизма, но это привело к серьезным бедам. При судорогах, в дополнение к хлоралу, следует назначить бромид калия в дозе полдрахмы или драхмы[54], после чего повторять прием [5].

Когда пациент выздоровеет, воспользуйтесь случаем, чтобы убедить его полностью воздержаться от употребления алкогольных напитков. Бесполезно рекомендовать употреблять их в умеренных дозах; ничто, кроме полного воздержания, не позволит пациенту преодолеть тягу к алкоголю [6].

Белая горячка по-прежнему может привести к летальному исходу. Для устранения причин подобного состояния используют седативные препараты.

Хронический алкоголизм

Мышечный тремор – важнейший симптом хронического алкогольного отравления; он наиболее выражен по утрам и ощущается в руках, хотя присутствует и в ногах. Бессонница, головная боль, шум в ушах, головокружение и вспышки света перед глазами – еще одни симптомы хронического алкоголизма. У пациента может наблюдаться легкая степень неопределенности в собственных целях, трусость и подозрительность, которые проявляются при белой горячке. Утренняя рвота и диарея с отсутствием аппетита; венозные точки и линии – так называемые стигмы – на щеках; выцветшие, иногда желтушные или красные и водянистые глаза, угревая розацеа и гипертрофия носа – все это часто является следствием алкоголизма. Нельзя полагаться на показания пациентов, которые пьют сверх меры. Ожирение, особенно в области живота, характерно для пьющих пиво; привыкшие к крепким напиткам пациенты, как правило, худые [5].

Перемещение пациента в среду, где он не сможет получить алкоголь, но сможет заниматься физическими упражнениями на свежем воздухе и урегулирует привычки, – наиболее важный шаг в лечении. Полезны стрихнин, хинин и масло печени трески [5].

Алкогольный цирроз печени

Употребление спиртных напитков на постоянной основе является причиной распространенного склероза печени; мультилобулярного склероза Шарко. Гиперемия[55], экссудация[56], фиброзное уплотнение – это основные этапы развития атрофического цирроза печени. Процесс очень похож на тот, что вызывает контрактуру почек, и чаще всего встречается у мужчин среднего возраста [5].

Бесполезно советовать умеренность; лучше решительно настаивать на полном воздержании от алкоголя. Если достичь этой цели невозможно, можно разрешить легкое вино, такое как красное из Бордо или белое рейнское вино, но в умеренных количествах [5].

Алкогольный психоз

Алкоголь может спровоцировать «преходящую манию» и гораздо более распространенное заболевание, острый алкоголизм, но существуют и другие расстройства, возникающие под воздействием того же возбудителя, на которые предстоит обратить внимание. 1. Страсть к интоксикации, наряду с обычными симптомами хронического алкоголизма, часто вызывает состояние, характеризующееся мрачной подозрительностью и слуховыми галлюцинациями. Это состояние в ряде случаев побуждало людей к убийству, а также самоубийству. 2. Избыток алкоголя может вызвать манию или меланхолию обычного типа, но в этом случае бред принимает характер белой горячки, а сами приступы становятся менее продолжительными. Хотя подобные случаи иногда встречаются, их следует рассматривать как редкие. 3. Прогрессирующее слабоумие, сопровождающееся общим параличом, – довольно распространенный результат длительного пьянства. Оно нередко возникает у женщин, которые долгое время выпивают в тайне ото всех. 4. Остается состояние, известное как дипсомания или запойный алкоголизм. В этом состоянии тяга к выпивке неутолима, и никакие соображения не удерживают жертву от ее удовлетворения [15].

Характерной чертой личности обычно является моральная испорченность; автор заметил, что у женщин она обычно связана с притворством или показной религиозностью. Периодические приступы встречаются нечасто. Заболевание проявляется в виде приступов чрезвычайной тяжести, в промежутке между ними обычно проходит несколько месяцев. Все вышеупомянутые разновидности, в особенности последняя, нередко являются результатом «безумного темперамента» [15].

Алкоголь как средство лечения

Алкоголь – самый ценный сердечный стимулятор, находящийся в нашем распоряжении. Его можно использовать при всех лихорадочных и изнурительных заболеваниях, как только появляются признаки сердечной недостаточности, а также давать в ранний период острых расстройств старым и немощным людям. Его стимулирующее действие на органы пищеварения особенно подходит для случаев, когда наблюдается слабость желудочных функций. Однако следует помнить, как часто бедные слои населения употребляют его в чрезмерных количествах и как часто рекомендация врача может послужить разрешением для злоупотребления. Вино – лучшая форма, в которой можно прописать алкоголь, и его следует давать вместе с пищей. Спиртные напитки применяются, когда нужно быстро пробудить сердце или когда вино не подходит [6].

«Убийство багровой нитью проходит сквозь бесцветную пряжу жизни, и наш долг – распутать эту нить, отделить ее и обнажить дюйм за дюймом».

– Собака! – сказал я. – Я гонялся за тобой от Солт-Лейк-Сити до Петербурга, и ты всегда удирал от меня. Но теперь уж странствиям твоим пришел конец – кто-то из нас не увидит завтрашнего утра!

Он все отступал назад; по лицу его я понял, что он принял меня за сумасшедшего. Да, пожалуй, так оно и было. В висках у меня били кузнечные молоты; наверное, мне стало бы дурно, если бы вдруг из носа не хлынула кровь – от этого мне полегчало.

«Скорчившись от страха, он дико закричал и стал умолять о пощаде, но я выхватил нож, приставил к его горлу, и в конце концов он повиновался. Затем я проглотил оставшуюся пилюлю, с минуту мы молча стояли друг против друга, ожидая, кто из нас умрет. Никогда не забуду его лица, когда, почувствовав первые приступы боли, он понял, что проглотил яд! Я захохотал и поднес к его глазам кольцо Люси. Все это длилось несколько секунд – алкалоид действует быстро. Лицо его исказилось, он выбросил вперед руки, зашатался и с хриплым воплем тяжело рухнул на пол. Я ногой перевернул его на спину и положил руку ему на грудь. Сердце не билось. Он был мертв! Из носа у меня текла кровь, но я не обращал на это внимания. Не знаю, почему мне пришло в голову сделать кровью надпись на стене. Может, из чистого озорства мне захотелось сбить с толку полицию, – очень уж весело и легко у меня было тогда на душе! Я вспомнил, что в Нью-Йорке нашли как-то труп немца, а под ним было написано слово „Rache“; газеты писали тогда, что это, должно быть, дело рук какого-то тайного общества. Что поставило в тупик Нью-Йорк, то поставит в тупик и Лондон, решил я и, обмакнув палец в свою кровь, вывел на видном месте это слово».

«Затем я принялся тщательно исследовать комнату, нашел подтверждение моих догадок о росте убийцы, а заодно узнал о трихинопольской сигаре и о длине его ногтей. Так как следов борьбы не оказалось, я заключил, что у убийцы от волнения хлынула из носа кровь. Кровяные пятна на полу совпадали с его шагами. Редко бывает, чтобы у человека шла носом кровь от сильных эмоций – разве только он очень полнокровен, поэтому я рискнул сказать, что преступник, вероятно, краснолицый. События доказали, что я рассуждал правильно».

Кровотечение из носа, будучи в большинстве случаев либо лечебным, либо несущественным, привлекало внимание хирурга только тогда, когда его обильность, частота или постоянство вызывали тревогу у пациента и его друзей [31].

Такое кровотечение, пожалуй, самое распространенное из всех, встречающихся в медицинской и хирургической практике, и если мы примем во внимание тонкую структуру слизистой оболочки носа, количество сосудов, которыми она снабжается, и их чрезвычайную близость к поверхности слизистой, а также незащищенность от внешних воздействий, постоянно возникающих из-за раздражающих инородных тел, резких перепадов температуры и влажности в атмосфере, неудивительно, что именно в этой области кровотечения возникают чаще всего [31].

Фармацевты рискуют стать жертвой носового кровотечения на фоне вдыхания раздражающих порошков, которые им приходится измельчать, особенно при работе с ипекакуаной (рвотный корень), скаммонией (смола из корней вьюнка) и ялапой. Поднятие тяжестей, интенсивные упражнения, например бег, прыжки и гребля, у молодых полных людей производят тот же эффект. Танцы также могут стать причиной случайных кровотечений (из-за эмоционального волнения, которое их сопровождает), а у некоторых людей сангвинического темперамента эпистаксис может возникнуть после полового акта. Сильные эмоции, например страх, гнев, возмущение, ярость, а также длительное пение или выступления с речью у некоторых людей приведут к аналогичному результату [31].

При носовом кровотечении основной задачей практикующего врача будет прежде всего решить: безопасно и необходимо ли вмешательство в конкретной ситуации, и в большинстве случаев ответ будет отрицательным [31].

Когда по какой бы то ни было причине количество потерянной крови вызывает тревогу, важной частью обязанностей хирурга становится успокоение и снижение возбудимости пациента: последний должен перестать бояться, нервничать или любым другим образом усугублять свое состояние, а врач призван помочь ему в этом – спокойным тоном, словами, манерами [31].

Пациент должен сидеть или стоять с поднятой головой, широко откинув плечи назад, а на его горле не должно быть никаких платков или тугих повязок любого рода. Между тем струйка крови, вытекающая из ноздрей, будет заставлять пациента наклонять голову вперед, вытягивая шею. Этого допускать не следует. Верхнюю часть груди нужно прикрыть полотенцами, а к носу приложить губку [31].

Если у вас под рукой есть лед, его можно приложить к корню носа или лбу, завести в ноздри или предложить больному рассосать небольшой его кусочек. Можно приложить к спине или затылку холодный утюг или большой стальной ключ, так часто делают, когда льда все же не оказалось [31].

– Годфри – сирота. Лорд Маунт-Джеймс – его близкий родственник, кажется, дядя.

– Вот как. Это по-новому освещает дело. Ведь лорд Маунт-Джеймс – один из самых богатых людей в Англии.

– Да, Годфри как-то вскользь говорил об этом.

– У лорда есть еще родственники?

– Нет, Годфри – его единственный наследник. Старику уже около восьмидесяти, он страдает подагрой. Говорят, он мог бы суставами мелить бильярдный кий. Он ужасный скряга, никогда не давал Годфри ни шиллинга. Но со временем все так или иначе перейдет к Годфри[58].

Недавние исследования постепенно привели к открытию важного элемента при подагре – наличия избытка мочевой кислоты в крови [8].

Согласно Гарроду, из-за нарушения функции почек и неправильного выведения в организме накапливается слишком много мочевой кислоты; Мерчисон учил, что печень вырабатывает больше мочевой кислоты и меньше мочевины, отсюда и избыток; а доктор Орд объясняет отложение мочевой кислоты результатом минеральной дегенерации фиброзных и других соединительных тканей [5].

Высокий уровень мочевой кислоты также связан с сердечными заболеваниями, но механизмов его влияния мы пока не понимаем.

Причинами подагры являются постоянные переедания, особенно мяса и других жирных продуктов, а также обильное употребление крепких вин или сладкого пива и сидра в сочетании с дефицитом физической активности и недостатком свежего воздуха [5].

Определенная конституция, без сомнений, может предрасполагать к развитию недуга. Некоторые пациенты, страдающие подагрой, относятся к скандинавскому типу: у них румяный цвет лица и гигантское телосложение. Есть и арабский тип таких больных: у них легкие кости, они в целом худые и жилистые, но, несмотря на довольно скромный объем потребляемой пищи, у них все равно может развиться подагра [5].

Большинство таких форм обнаруживаются в моче при остром ревматизме [3].

Болезнь передается по наследству, она никогда не поражает детей, и у мужчин она встречается гораздо чаще, чем у женщин, хотя последние могут быть подвержены ей в постклимактерический период [10].

Подагра редко встречается в Шотландии, за исключением представителей высших классов, а в Лондоне ею нередко страдают работающие мужчины и пациенты больниц [15].

Крик этих мерзких птиц разбудил спящих; они подняли головы, растерянно озираясь вокруг. Мужчина, шатаясь, встал и поглядел вниз, на равнину, такую пустынную в тот час, когда его сморил сон, а теперь кишевшую множеством людей и животных. Не веря своим глазам, он провел рукой по лицу.

– Вот это, наверное, и есть предсмертный бред, – пробормотал он. Девочка стояла рядом, держась за полу его куртки, и молча глядела вокруг широко раскрытыми глазами.

Пришельцам быстро удалось убедить несчастных, что их появление не галлюцинация. Один из них поднял девочку и посадил себе на плечо, а двое других, поддерживая изможденного путника, помогли ему спуститься вниз и подойти к каравану.

Следователь. Сообщил ли вам что-нибудь перед смертью ваш отец?

Свидетель. Он пробормотал несколько слов, но я мог уловить только что-то похожее на «крыса».

Следователь. Что это, по-вашему, значит?

Свидетель. Не имею понятия. Наверное, он бредил.

«Затем очень странным представилось мне упоминание о крысе. Что это значит? Во всяком случае, не бред. Человек, умирающий от внезапного удара, никогда не бредит. Нет, вероятно, он пытался объяснить, как он встретил свою смерть. Что же он хотел сказать? Я долго пытался найти какое-нибудь подходящее объяснение».

– А что, по-вашему, могли означать ее слова о ленте, о пестрой ленте?

– Иногда мне казалось, что слова эти были сказаны просто в бреду, а иногда – что они относятся к цыганам. Но почему лента пестрая? Возможно, что пестрые платки, которые носят цыганки, внушили ей этот странный эпитет.

В самой гуще подползающего к нам тумана послышался мерный, дробный топот. Белая стена была от нас уже ярдах в пятидесяти, и мы трое вперили в нее взгляд, не зная, какое чудовище появится оттуда. Стоя рядом с Холмсом, я мельком взглянул ему в лицо – бледное, взволнованное, с горящими при лунном свете глазами. И вдруг оно преобразилось: взгляд стал сосредоточен и суров, рот приоткрылся от изумления. В ту же секунду Лестрейд вскрикнул от ужаса и упал ничком на землю. Я выпрямился и, почти парализованный тем зрелищем, которое явилось моим глазам, потянулся ослабевшей рукой к револьверу. Да! Это была собака, огромная, черная как смоль. Но такой собаки еще никто из нас, смертных, не видывал. Из ее отверстой пасти вырывалось пламя, глаза метали искры, по морде и загривку переливался мерцающий огонь. Ни в чьем воспаленном мозгу не могло бы возникнуть видение более страшное, более омерзительное, чем это адское существо, выскочившее на нас из тумана.

– Ватсон, – спросил он, – есть у вас при себе мелочь?

– Да.

– Серебро?

– Да, порядочное количество.

– Сколько полукрон?

– Пять.

– Мало, слишком мало! – воскликнул он. – Какая досада! Но вы все-таки переложите их в кармашек для часов, а все остальные деньги в левый карман брюк. Спасибо. Это вас в какой-то мере уравновесит.

Это уже было явное помешательство. Он содрогнулся и не то кашлянул, не то всхлипнул.

– Теперь зажгите газ, Ватсон. Будьте чрезвычайно осторожны, нужно открыть газ только наполовину. Умоляю вас быть осторожным. Хорошо, спасибо. Нет, шторы не задергивайте. Теперь, Ватсон, видите там щипцы для сахара? Возьмите ими, пожалуйста, эту черную коробочку с камина. Осторожно поставьте ее вот сюда на стол, среди бумаг. Прекрасно! Ну, а теперь отправляйтесь и привезите мне мистера Кэлвертона Смита, Лоуэр-Бэрк-стрит, дом тринадцать.

Говоря по правде, мне совсем не хотелось бежать за врачом, так как мой бедный друг, несомненно, бредил и я боялся оставить его одного. Однако теперь он требовал привезти к нему Смита, требовал так же упорно, как прежде отказывался от всякой помощи.

– Вы расскажете ему подробно о моем состоянии, – сказал он. – Опишете, какое впечатление я на вас произвел, скажете, что я в бреду, что я умираю… Просто непонятно, почему все дно океана не представляет собою сплошной массы устриц, – ведь они так плодовиты… Ох, я опять заговариваюсь! Любопытно, как мозг сам себя контролирует… Что я говорил, Ватсон?[60]

В этом состоянии умственные способности ограничены, как при коме, или же их активность значительно возросла, как при бредовом синдроме. Для делирия характерна постоянная интенсивная ментальная активность, пациент постоянно говорит быстро, бессвязно, часто меняет позу и может даже вести себя буйно, так его придется сдерживать [5].

Это блуждание ума, проявляющееся в выражении беспорядочных мыслей, бессвязность которых пациент не осознает. Чаще всего делирий встречается у людей с восприимчивой нервной системой, и, как следствие, молодые люди подвержены этому состоянию больше, чем пожилые. Делирий почти всегда сопровождается беспокойством и усиливается с приближением ночи [3].

Он может сопутствовать ряду различных заболеваний.

1. Делирий может возникать как симптом большинства воспалительных поражений головного мозга и его оболочек.

2. Бредовый синдром также является результатом истощения, как внезапного, так и постепенного. Например, там, где человек в течение нескольких недель страдал лихорадочным расстройством, нередко возникает делирий, который вводит в заблуждение тех, кто привык рассматривать его как признак воспалительного процесса.

3. Делирий возникает, когда функциональная активность любого из выделительных органов значительно нарушена, например при острой атрофии печени, болезни Брайта или застойных явлениях в легких.

4. Повышение температуры тела запросто может вызвать бред; перегретая кровь – благодатная почва для развития делирия, однако он проходит самостоятельно, как только избыточное тепло удаляется из тела с помощью терапевтических средств.

5. Раздражение любого важного органа может вызвать делирий у человека с возбудимым темпераментом.

6. Различные яды, такие как белладонна и алкоголь, тоже могут провоцировать бред [6].

Болезнь Брайта – это старомодное название гломерулонефрита (воспаление почек).

Характер делирия разнообразен. Сначала возникает тихий бред низкого и пассивного типа. Пациент бормочет бессвязные слова, стонет без какой-либо видимой причины или лежит молча, с открытыми глазами, его мысли заняты спутанными иллюзиями, и он не обращает внимания на то, что происходит вокруг. При сильном возбуждении больной может отвечать рационально, но говорит отрывисто, коротко и бессвязно, поскольку видения и бесчисленные галлюцинации вновь увлекают его за собой. Он теребит постельное белье, ерзает в постели и может даже попытаться встать, хотя ему легко помешать это сделать. Затем возникает делирий несколько более активного типа, все еще в целом спокойный; пациент блуждает, но не буйствует. Он раздражителен и часто не выдает встревоженность разума, за тем лишь исключением, что больной может вспылить по пустякам или высказывать несвойственные ему мысли. Активный, ожесточенный делирий проявляется по-разному. Пациент дичает, шумит; он поет, кричит, встает с постели; его лицо во время возбуждения становится напряженным; глаза яркие, будто горят огнем [3].

При всех наиболее активных формах делирия пациента нужно оградить от любых обстоятельств и причин, способных вывести его из равновесия или взволновать. Кроме того, следует соблюдать рекомендации по подавлению бредовых проявлений. Грелки и горчичники нужно своевременно снимать, чтобы не травмировать пациента их чрезмерно длительным применением.

1. При воспалении головного мозга или его оболочек облегчить течение делирия лучше всего бритьем головы и наложением мочевых пузырей или резиновых мешочков, наполненных льдом, однако само заболевание, разумеется, следует лечить в соответствии с требованиями и рекомендациями без учета психического возбуждения.

2. Когда есть основания полагать, что делирий развился в результате переутомления, у пациента холодная кожа, пульс слабый или едва пальпируемый, вы должны назначить мясной бульон, суп, вино или бренди. Даже после небольшого количества доз стимуляторов часто наступает немедленное улучшение. Однако вы должны иметь в виду, что седативные средства противопоказаны при коматозном состоянии, сужении зрачков, хроническом заболевании почек или застойных явлениях в легких. Прикладывать холод к голове тоже нельзя – это может еще больше ослабить пациента.

3. Если делирий вызван нарушением выделительной функции, необходимо стимулировать поврежденный орган к полноценной активности или другим путем удалить накопленные в организме вещества.

4. Если у вас есть основания полагать, что бред является результатом перегрева крови, вы должны снизить температуру тела больного. Наиболее эффективным средством для достижения этой цели является холодная ванна, однако в случае ее отсутствия можно использовать обтирание губкой, смоченной в холодной воде. Салицилат соды, хинин и физиологические растворы помогают добиться такого же эффекта и могут применяться в зависимости от обстоятельств конкретного случая.

5. Делирий, вызванный рефлекторным раздражением, следует лечить седативными средствами: бромидом калия или хлоралом, обращая также внимание на изначально пораженный орган.

6. Помимо алкоголя, последствия потребления которого будут рассмотрены отдельно, белладонна нередко является причиной возникновения бредового синдрома. Развитие делирия может спровоцировать применение мазей или пластырей, на что могут указывать расширенные зрачки [6].

Бритье головы с целью как можно плотнее прижать пакетик со льдом к коже, чтобы снять воспаление? Уверен, это последнее, чего бы вы ожидали от врачей в подобном случае!

Услыхав такую цифру, мы все широко раскрыли глаза. Мисс Морстен, если нам удастся отстоять ее права, из бедной компаньонки превращалась в одну из самых богатых невест Англии. Без сомнения, всякий настоящий друг должен был бы обрадоваться, услыхав такую новость. Но я, к своему стыду, должен сказать, что сердце мое налила свинцовая тяжесть. Я пробормотал, запинаясь, несколько поздравительных слов и мрачно уставился в пол, не слушая дальнейших разглагольствований нашего нового знакомого. Он был типичнейший ипохондрик, и я, как сквозь сон, слушал бесконечное перечисление симптомов его болезней и нескончаемые мольбы объяснить ему состав и действие многочисленных шарлатанских снадобий, которые он всюду возил с собой в кожаном футляре. Я уповаю только на то, что он не запомнил мои советы, которые я дал ему в тот вечер. Холмс утверждает, что он слышал, как я предупреждал его ни в коем случае не принимать более двух капель касторового масла, поскольку это очень опасно, и настоятельно советовал в качестве успокаивающего средства в больших дозах стрихнин. Как бы там ни было, но я почувствовал облегчение, когда наш кэб рывком остановился, кучер спрыгнул с козел и открыл дверь.

– Мне было крайне необходимо, чтобы миссис Хадсон уверилась в моей болезни, так как ей предстояло сообщить эту новость вам, а вы должны были, в свою очередь, уведомить Смита. Вы не обиделись, Ватсон? Признайтесь, что умение притворяться не входит в число ваших многочисленных талантов. Если бы вы знали мою тайну, вы никогда не смогли бы убедить Смита в необходимости его приезда, а этот приезд был главным пунктом моего плана. Зная его мстительность, я был убежден, что он приедет взглянуть на результаты своего преступления.

– Но ваш вид, Холмс, ваше мертвенно-бледное лицо?..

– Три дня полного поста не красят человека. А остальное легко может быть устранено губкой. Вазелин на лбу, белладонна, впрыснутая в глаза, румяна на скулах и пленки из воска на губах – все это производит вполне удовлетворительный эффект. Симуляция болезней – это тема, которой я думаю посвятить одну из своих монографий. А разговор о полукронах, устрицах и прочих не относящихся к делу вещах неплохо создал иллюзию бреда…

– Но почему вы не разрешали мне приближаться к вам, раз никакой инфекции не было?

– И вы еще спрашиваете, мой дорогой Ватсон! Вы думаете, я не ценю ваши медицинские познания? Разве я мог надеяться, что ваш опытный взгляд пройдет мимо таких фактов, как отсутствие изменений температуры и пульса у умирающего? На расстоянии четырех шагов я еще мог обмануть вас. А если бы мне это не удалось, кто привез бы сюда Смита?

Ипохондрические состояния представляли собой самую мягкую, умеренную форму безумия и имели множество особенностей, которые существенно отличали их от других форм меланхолии [4].

Очевидно, что у ипохондрии две исходных точки. В первую очередь вторичное цереброспинальное раздражение вследствие внутренних, но, конечно, часто незначительных заболеваний (кишечного тракта, печени, половых органов, возможно почек). Однако, во-вторых, ипохондрия, несомненно, может также напрямую возникать в силу моральных причин, поскольку на фоне внешних обстоятельств мысли могут быть настолько крепко привязаны к общему состоянию здоровья или работоспособности определенного органа, что возникают довольно болезненные ощущения. Риску подвержены те, кто часто читает медицинские книги или находится в обществе ипохондриков. Во время эпидемий, например холеры, число ипохондриков тоже может возрасти. Ипохондрические состояния иногда наблюдаются в детском возрасте и чаще в возрасте полового созревания. Они необычайно часто возникают у молодых людей и гораздо реже в пожилом возрасте. Мужчины больше подвержены ипохондрии, чем женщины [4].

Беда в том, что достоверность информации в интернете куда ниже, чем в медицинских текстах Викторианской эпохи.

В этих состояниях эмоциональная подавленность проистекает из сильных ощущений телесного недуга, который постоянно удерживает внимание пациента на себе; следовательно, ложные мнения относятся почти исключительно к состоянию здоровья субъекта, а бред постоянно основывается на боязни заболеть – на необоснованных и любопытных идеях относительно природы, формы и опасности потенциального заболевания. Это ощущение телесной болезни иногда является общим и расплывчатым, а иногда проявляется в особых аномальных и несвязанных ощущениях. Характер пациента начинает меняться без какой-либо видимой причины. Он становится подавленным, раздражительным, подозрительным, слишком чувствительным и все чаще связывает то, что происходит вокруг, с ним самим. Его все утомляет, он очень легко устает. Пациента мучает неопределенное, но яркое ощущение болезни, которое к тому же почему-то его ужасно раздражает. Любая часть сенсорной нервной системы может быть очагом неприятных ощущений, часто очень болезненных (покалывание, жар и холод, ощущение инородного тела внутри; больному кажется, что голова вот-вот лопнет, что у него внутри пустота, будто он уже мертв, ранен, растерзан на куски и т. д.). Из этого пациент делает вывод, что он серьезно болен и что недуг его крайне опасен. Свои страхи он часто выражает с преувеличением, о котором сам не всегда подозревает, а изъяснения его звучат буквально и нелепо. Человек с самыми незначительными симптомами болезни говорит об апоплексическом ударе: утверждает, что он полумертв, что его сердце высохло и окаменело, будто нервы его – тлеющие угли, а кровь – кипящее масло.

Ипохондрик, постоянно озабоченный своими страданиями, стремится всеми возможными способами углубиться в свои ощущения. Он постоянно щупает пульс, осматривает язык и свои выделения и часто обнаруживает в ходе этих исследований причины для страха или надежды. Сколь бы отвратительными ни были некоторые детали, пациент получает своего рода удовольствие, обсуждая их с окружающими. В силу огромного желания вылечиться ипохондрик часто меняет врачей и методы лечения. Он читает медицинские книги, чтобы отыскать в них ответы на свои вопросы, и часто меняет свое мнение относительно природы своего заболевания, поскольку применяет к своему собственному случаю все, о чем узнает или слышит. В итоге у таких людей очень часто страдает пищеварение, язык обкладывает налетом, аппетит снижается или, наоборот, становится неумеренным, возникают запоры, в кишечнике происходит повышенное газообразование, в результате чего в подреберных областях возникает напряжение, поднимающее диафрагму и вызывающее чувство угнетения. Такие люди зачастую страдают геморроем, пульсацией в животе, учащенным сердцебиением, гиперемией головного мозга, головными болями, нарушением сна; у них очень часто наблюдается обильное отхаркивание слизи из гортани и глотки [4].

Выздороветь подобным пациентам помогает комплексная терапия – и психологическая, и физиологическая; ипохондрические симптомы, согласно наблюдениям, могли исчезнуть с присоединением приступа подагры или перемежающейся лихорадки [4].

«Все еще цепко держась за мой рукав, она увела меня прочь от коттеджа. Я оглянулся на ходу – из окна на втором этаже за нами следило то желтое, мертвенное лицо. Что могло быть общего у этой твари и моей жены?»

«Я сообщу вам, что мне известно о прошлой жизни Эффи. Она была вдовой, когда мы с нею встретились, хотя и совсем молодою – ей было двадцать пять. Звали ее тогда миссис Хеброн. В юности она уехала в Америку, и жила одна там в городе Атланте, где и вышла замуж за этого Хеброна, адвоката с хорошей практикой. У них был ребенок, но потом там вспыхнула эпидемия желтой лихорадки, которая и унесла обоих – мужа и ребенка. Я видел сам свидетельство о смерти мужа. После этого Америка ей опротивела, она вернулась на родину и стала жить с теткой, старой девой, в Мидлсексе, в городе Пиннере.

Пожалуй, следует упомянуть, что муж не оставил ее без средств: у нее был небольшой капитал – четыре с половиной тысячи фунтов, которые он так удачно поместил, что она получала в среднем семь процентов. Она прожила в Пиннере всего полгода, когда я встретился с ней. Мы полюбили друг друга и через несколько недель поженились».

Две долгих минуты Грэнт Манро не нарушал молчания, и когда он ответил, это был такой ответ, что мне и сейчас приятно его вспомнить. Он поднял девочку, поцеловал и затем, держа ее на одной руке, протянул другую жене и повернулся к двери.

– Нам будет удобней поговорить обо всем дома, – сказал он. – Я не очень хороший человек, Эффи, но, кажется мне, все же не такой дурной, каким ты меня считала.

– Других претендентов на наследство нет?

– Нет. Единственный другой родственник, о котором нам удалось кое-что узнать, это Роджер Баскервиль, младший брат несчастного сэра Чарльза. Всех братьев было трое. Средний, умерший в молодых годах, – отец этого Генри. Младший, Роджер, считался в семье паршивой овцой. Он унаследовал баскервилевскую деспотичность и был как две капли воды похож на фамильный портрет того самого Гуго Баскервиля. В Англии Роджер не ужился и был вынужден скрыться в Центральную Америку, где и умер в 1876 году от желтой лихорадки. Генри – последний отпрыск рода Баскервилей.

У этой грозной болезни было несколько названий: болезнь Сиама, злокачественная чумная лихорадка, средиземноморская лихорадка, злокачественная желчная американская лихорадка, матросская лихорадка, желтушный тиф [3].

Желтая лихорадка – это вирусная инфекция, встречающаяся в жарком климате в низинах у морского побережья. Она довольно заразна и распространяется из эндемичной области торговыми и туристическими путями, а также через любые субстанции, содержащие болезнетворные микробы. Ее первоисточник неизвестен. Мы знаем лишь то, что желтую лихорадку вызывает особый яд, болезнетворные свойства которого сохраняются только при высоких температурах, а холод для него – злейший враг [3].

Основные симптомы возникают со стороны желудка, печени и селезенки, эти органы опухают и становятся крайне чувствительными; лихорадка часто сопровождается желтухой и рвотой. Как и при всех тяжелых токсемиях, на фоне желтой лихорадки возникают разного рода кровотечения: «черная рвота», эпистаксис (носовое кровотечение), петехии и, в тяжелых случаях, пурпура [5].

Желтая лихорадка – это кратковременное заболевание: она длится меньше недели; многие умирают на третий или пятый день заболевания [3].

Хинин при желтой лихорадке не эффективен. Лечение проводится симптоматическое, пациента следует хорошо кормить [5].

«Когда я вошел в дом, мои выводы подтвердились. Передо мной лежал человек в щегольских ботинках. Значит, если это было убийством, то убийца должен быть высокого роста. На мертвом не оказалось ран, но по ужасу, застывшему на его лице, я убедился, что он предвидел свою участь. У людей, внезапно умерших от разрыва сердца или от других болезней, не бывает ужаса на лице».

– Я расскажу вам, как умер Морстен, – продолжал он. – Много лет он страдал болезнью сердца, но скрывал это от всех, кроме меня. В Индии мы с ним благодаря удивительному стечению обстоятельств стали обладателями огромного богатства, которое я, выйдя в отставку, увез в Англию. Скоро вернулся в Англию и Морстен и в день возвращения явился ко мне за своей долей. Со станции он пришел в Пондишери-Лодж пешком, его впустил мой преданный слуга старик Лал Човдар, которого уже нет в живых. У нас с Морстеном вышла ссора из-за того, как поделить сокровища. Морстен в приступе ярости вскочил со стула, лицо у него вдруг почернело, он прижал руку к сердцу, упал навзничь, ударившись головой об угол ларца, в котором хранились сокровища. Когда я нагнулся над ним, то, к ужасу своему, обнаружил, что он мертв.

«В своих показаниях, совпадающих с показаниями близких друзей покойного, Бэрриморы отмечают, что здоровье сэра Чарльза за последнее время заметно ухудшилось. По их словам, он страдал болезнью сердца, о чем свидетельствовали резкие изменения цвета лица, одышка и подавленное состояние духа. Доктор Джеймс Мортимер, близкий друг и домашний врач покойного, подтвердил это в своих показаниях».

Наиболее типичные формы стенокардии могут протекать без каких-либо очевидных симптомов в течение всей жизни, и вскрытия часто показывают лишь определенные изменения в структуре стенок, особенно жировую дистрофию волокон и атерому коронарной артерии [15].

Как правило, стенокардией страдают люди старше 40 лет подагрического телосложения, но подобные боли, не приводящие к летальному исходу, могут беспокоить и молодых мужчин, и бескровных женщин (псевдосклероз) [5].

Стенокардия – это боль, очевидно, сердечного происхождения, имеющая совершенно особый и опасный характер; все формы сердечной боли, даже без проявлений типичных симптомов, имеют определенное сходство с этим специфическим недугом. «Пациенты со стенокардией сообщают, что мука, которую они испытывают, несравнима ни с одним естественным болевым ощущением, и что в этой боли есть нечто большее, чем просто страдание, – человек чувствует, что умирает» [15].

Пароксизмы возникают внезапно и так же внезапно проходят. Их главная особенность – мучительная боль в предсердии, как будто сердце крепко сжимает невидимая рука или как будто его разрывают на куски. Боль, однако, не ограничивается областью сердца; она иррадиирует в различных направлениях, отдавая в спину, шею и особенно вниз по левой руке. Но это еще не все: хуже боли – сильнейшая тревога и ощущение приближающейся смерти [3].

Продолжительность приступов так же неопределенна, как и причины, которые их вызывают. Они могут прекратиться через несколько минут, а могут длиться около часа. Болевые ощущения возникают стремительно, без какой-либо видимой причины: и при общем недомогании, и во время физических нагрузок, на фоне переутомления, переохлаждения или психического раздражения. Приступы стенокардии, вне зависимости от обстоятельств, вызвавших их, всегда очень опасны. Сердце может попросту перестать биться. «Любой негодяй, решивший позлить или дразнить меня, держит мою жизнь в своих руках», – говорил Джон Хантер. На деле так и вышло: в течение многих лет он страдал от приступов стенокардии, и его вспыльчивый характер привел один из таких приступов к летальному исходу [3].

Пациент инстинктивно остается в состоянии покоя в сидячем положении и, по-видимому, боится малейшего мышечного напряжения. Его не следует беспокоить до тех пор, пока боль полностью не пройдет, так как любое движение может привести к повторению приступа [6].

Если пациента беспокоят неприятные ощущения, например из-за недавнего приема неперевариваемой пищи, как можно скорее назначьте ему каломель и колоцинт или сделайте клизму, чтобы помочь кишечнику. В случае сильного метеоризма или острой повышенной кислотности можно назначить магнезию, соду или поташ, а также хлороформ или мятную воду [6].

В тяжелых случаях или при постоянно повторяющихся приступах можно подключить вдыхание хлороформа и эфира, но имейте в виду, что первый способен угнетать сердечную деятельность. В последние годы все чаще используется нитрит амила, и он, как правило, довольно эффективен. Изготавливают герметично закрытые желатиновые конверты, содержащие соответствующую дозу этого ценного лекарственного средства. В самом начале приступа следует разорвать запечатанную упаковку и тут же вдохнуть препарат [6].

Нитрит амила и нитроглицерин помогают лучше всего, это спазмолитики, которые расширяют артериолы, однако это не доказывает, что проблема всегда в спазме артериол, – препараты могут снять и спазм самого сердца. Рекомендуется отдых и постепенное изменение диеты [5].

Для местного применения подойдут горчичники, компресс и скипидарные припарки; в качестве средств, принимаемых внутрь, допускаются бренди и нашатырный спирт [5].

 Использование нитроглицерина в качестве сосудорасширяющего средства началось именно в период Викторианской эпохи.

Длительный курс приема мышьяка в малых дозах часто имеет большое значение для предотвращения приступов стенокардии [6].

Мы последовали за индусом по скудно освещенному и почти пустому мрачному коридору. У двери справа он остановился и распахнул ее настежь. В глаза нам ударил яркий желтый свет. Посреди комнаты стоял маленький человечек с вытянутой головой. Блестящую лысину, торчащую, как голая вершина горы в окружении сосен, обрамляли рыжие волосы. Он стоял, потирая руки, черты его лица находились в постоянном движении: он то улыбался, то хмурился, ни на минуту не оставаясь в покое. Природа наделила его отвислой нижней губой и выдающимися желтыми и неровными зубами, которые он безуспешно пытался прикрыть, то и дело поглаживая рукой нижнюю часть лица. Несмотря на столь заметную лысину, он производил впечатление молодого человека. Ему и было в действительности около тридцати лет.

Рост – пять футов семь дюймов, крепкого сложения, смуглый, черноволосый, небольшая лысина на макушке; густые черные бакенбарды и усы; темные очки, легкий дефект речи[61].

Незнакомец был уже немолодой человек с тонким ястребиным носом, высоким лысеющим лбом и длинными седыми усами.

Его широкая седеющая голова с блестящей лысиной была прямо перед нашими глазами[62].

На лысой розовой голове была надета бархатная шапочка, кокетливо сдвинутая набок.

Но нам не пришлось ждать и полминуты: не успели мы окинуть взглядом комнату, в которой очутились – пыльную, с изъеденной молью мебелью, – как дверь отворилась, и в гостиную неслышным шагом вошел высокий лысый человек.

Барон уселся в кресло. Лучи света падали прямо на его широкую лысую макушку[63].

Мистер Натан Гарридеб оказался долговязым, тощим, сутулым и лысым джентльменом лет шестидесяти[64].

Потеря волос чаще всего происходит либо в пожилом возрасте, либо у тех, кто унаследовал эту особенность [15].

В остальных случаях мы наблюдаем преждевременную тенденцию к старческому облысению, начинающуюся на макушке, и едва ли этот процесс можно назвать болезнью [37].

Старческая алопеция. Облысение начинается в задней части макушки, а затем распространяется вперед и назад, пока волосы не останутся лишь по бокам головы и на затылке [8].

Теория, объясняющая такой паттерн облысения, заключается в том, что кожа головы на макушке намного тоньше, чем по бокам, следовательно, именно в этой области волосы со временем получают все меньше питательных веществ. Аналогичным образом объясняется сравнительная редкость старческого облысения у женщин, поскольку и кожа головы, и слой подкожной жировой клетчатки у них толще [13].

Домой Холмс вернулся к половине шестого. Он был весел, бодр и пребывал в прекрасном расположении духа – таким настроением, как правило, перемежались приступы его глубочайшей депрессии.

Обед прошел оживленно. При желании Холмс мог быть чрезвычайно интересным собеседником, и в тот день он вел себя именно так. Казалось, он был во власти сильного нервного возбуждения. Никогда прежде я не замечал за ним такой разговорчивости. Он перескакивал с темы на тему, говорил то о мистериях, то о средневековой керамике, потом вдруг о скрипках Страдивари, цейлонском буддизме и военных кораблях будущего, и обо всем рассуждал так, словно был специалистом во всех этих вопросах. Его блестящий юмор стал реакцией на глубокую депрессию, поглотившую его накануне. Этельни Джонс, когда дела не занимали его, становился настоящей душой компании и за обедом доказал, что простые жизненные радости ему не чужды. Я же, почувствовав прилив сил при мысли о том, что мы близки к разгадке нашего дела, тоже поддался веселости Холмса. Никто за столом даже не упомянул о причине, которая собрала нас всех вместе.

Несколько минут мы сидели молча. Еще никогда Холмс не был так потрясен и подавлен.

– Поймите, Ватсон, задето мое самолюбие, – сказал он наконец. – Чувство мелочное, не спорю, но это правда. Теперь в этом деле у меня появился личный интерес, и, дай бог мне здоровья, с этой бандой я разберусь. Он пришел ко мне за помощью, и я же отправил его на верную смерть!

Он вскочил со стула и принялся нервно расхаживать по комнате, на его желтоватых щеках выступил румянец, а длинные тонкие пальцы то сжимались, то разжимались вновь.

Четырнадцатого апреля, согласно моим записям, я получил телеграмму из Лиона, в которой было сказано, что Холмса свалил с ног какой-то недуг и что он находится в отеле «Дюлонж». Всего спустя сутки я прибыл к больному и с облегчением обнаружил, что в его симптомах не было ничего страшного. Однако даже его крепкое здоровье не выдержало напряжения расследования, длившегося более двух месяцев, в течение которых он работал не меньше пятнадцати часов в сутки, при этом, как он уверял меня, дело много раз требовало его внимания по пять дней кряду, не оставляя ни единого шанса на отдых. И даже блистательный триумф не спас Холмса от последствий столь ужасного напряжения. Когда во всей Европе его имя было у всех на устах, а комната была буквально по щиколотку завалена поздравительными телеграммами, я застал его в состоянии глубочайшей депрессии. Даже тот факт, что он сумел сделать то, чего не удавалось сделать полиции трех стран, и что он во всех отношениях перехитрил самого опытного мошенника в Европе, не мог вывести его из прострации.

«Полковника отличал весьма странный характер. Бывали дни, когда он был лихим, жизнерадостным старым воякой, но случалось и так, что он вдруг становился весьма жестоким и мстительным. Однако к своей жене он всегда был добр. Другим фактом, который поразил майора Мерфи и трех из пяти других офицеров, с которыми я беседовал, была необычная депрессия, временами накатывавшая на него. Как выразился майор, улыбка часто исчезала с его губ совершенно внезапно, как будто кто-то невидимый стирал ее с его лица, хотя до этого он веселился и наслаждался ужином в компании за столом. Когда на него находило, он мог на несколько дней погрузиться в глубочайшее уныние. Но кроме непредсказуемой смены настроения и легкого суеверия ничего необычного сослуживцы в полковнике не замечали. Единственным предрассудком его было нежелание оставаться в одиночестве, особенно после наступления темноты. Эта по сути ребяческая черта, присущая столь мужественному человеку, часто становилась поводом для недоуменных пересудов и догадок».

Стол был накрыт, и как раз в тот момент, когда я собирался позвонить, вошла миссис Хадсон с чаем и кофе. Несколько минут спустя она принесла приборы, и мы все уселись за стол: явно проголодавшийся Холмс, я, преисполненный любопытства, и Фелпс, окончательной павший духом.

– Миссис Хадсон сегодня в ударе, – заметил Холмс, открывая блюдо с цыпленком карри. – Обычно ее кухня не столь разнообразна, но этот завтрак великолепен – в лучших традициях шотландских домохозяек. А что у вас, Ватсон?

– Яичница с ветчиной, – ответил я. – Хорошо! А вам что подать, мистер Фелпс, – курицу или яйца? Или сами возьмете?

– Спасибо. Мне кусок в горло не лезет, – отозвался Фелпс.

– О, полно! Попробуйте вот это блюдо, то, что прямо перед вами.

– Благодарю вас, но я правда не хочу есть.

– Что ж, – сказал Холмс, озорно подмигнув, – полагаю, вы не откажете мне в любезности?

Фелпс приподнял крышку и тут же пронзительно вскрикнул, уставившись на тарелку, столь же белую, сколь и его лицо. Прямо перед ним лежал маленький свиток синевато-синих бумаг. Он схватил его, жадно разглядывая, а затем неистово пустился в пляс, прижимая бумаги к груди с восторженным визгом. Измотанный собственными эмоциями, он свалился в кресло, и, чтоб привести его в чувство, нам пришлось залить в него порцию бренди.

Ждать пришлось недолго: наш норфолкский сквайр прямо с вокзала со всех ног примчался к нам. Вид у него был встревоженный и подавленный, глаза выглядели уставшими, а лоб покрывали морщины.

– Это дело скоро доведет меня до белого каления, мистер Холмс, – сказал он, бессильно опускаясь в кресло. – Ужасно жить в окружении каких-то неведомых и к тому же невидимых людей, которым от тебя нужно бог весть что; но совершенно невыносимо видеть, сколь мучительно все это для моей жены. Это убивает ее, день за днем. Она просто тает на глазах.

«В своих показаниях, совпадающих с показаниями близких друзей покойного, Бэрриморы отмечают, что здоровье сэра Чарльза за последнее время заметно ухудшилось. По их словам, у него было больное сердце, о чем свидетельствовали резкие изменения цвета лица, одышка и острые приступы депрессии».

Вечер был скучным. Мы тихо поужинали втроем в мрачной, поблекшей старой комнате. Хозяйка нетерпеливо расспрашивала меня о своем сыне, старик же был угрюм и подавлен. Мне было настолько тягостно все происходящее, что при первой же возможности я откланялся и ушел к себе в спальню.

Меланхолия стоит на втором месте по значимости после мании как ведущая форма безумия. Часто упоминается «простая меланхолия», при которой больной не бредит и не страдает очевидным интеллектуальным расстройством любого рода. Пациент осознает и признает, что реальной причины для депрессии нет, но при этом он никак не может выйти из этого состояния. Подавленные чувства может сопровождать ощущение нелепости своего положения. Часто присутствует склонность к самоубийству. Обычно обнаруживается, что общее состояние здоровья у таких пациентов слабое; а у женщин часто наблюдается анемия и нередко лейкорея [5].

Читатели, страдающие депрессией, ужаснутся тому, что раньше это расстройство считалось формой безумия.

В чем заключается патологическое состояние? Вне всякого сомнения, налицо недостаток нервных сил, сбой в генезе нервной энергии, которая неспособна снабжать центры и волокна мозга и проникать в них. Но хотя этот недостаток нервной силы вызывает чувство подавленности и недостаточной мощности в высших центрах, больше он, скорее всего, ничем не опасен. Поначалу такое расстройство может незначительно влиять на сознание человека. Он осознает собственные подавленные чувства, но не связывает его с какой-либо другой причиной, кроме физической слабости или плохого самочувствия. Его суждения о вещах в целом остаются неизменными, и он способен рационально вести аргументированную беседу; более того, в определенное время дня, под влиянием употребления мяса и напитков, общественных стимулов и приятного окружения, его мозг может быть настолько пропитан нервной жидкостью, что он становится энергичным, его мрачность рассеивается и он снова становится самим собой; чтобы потом, вероятно, снова впасть в глубокое уныние [35].

Однако, когда подавленность переходит в меланхолию безумия, вскоре проявляются бредовые идеи, характеризующиеся преобладающим чувством. Самоощущение индивида проявляется в страхах за свое вечное спасение, потому что это один из каналов постоянной мысли, который легко пронизывает вялое течение нервной жидкости; или он решает, что жизнь его разрушена, размышления о своем материальном состоянии и мирском положении являются обычным ходом его мыслей; или отношения с другими людьми заставляют его думать, что все смотрят на него, или рассматривают его, или сговариваются причинить ему вред [35].

С другой стороны, он, возможно, пережил какую-то большую потерю или горе, или страдал от длительного преследования и беспокойства, и это истощило его нервную систему либо из-за своего собственного угнетающего влияния, либо потому, что его физические силы быстро истощаются из-за какого-либо физического заболевания или немощи. К последним мы можем отнести такие состояния, как анемия, различные хронические или истощающие расстройства, лактация, климактерический период, диспепсия или вредная работа, а также отсутствие гигиены. Точно так же нестабильность центров и повышенная активность артерий могут быть вызваны чрезмерной стимуляцией, вызванной внешними обстоятельствами, такими как шок, длительное беспокойство или переутомление на работе, или другими причинами, среди которых мастурбация, алкоголь, эпилепсия или солнечный удар, или организация мозга может быть нарушена под влиянием полового созревания, беременности или рождения ребенка [35].

Депрессия – главная черта легкой или простой меланхолии. Больной не получает удовольствия от жизни; все его существование – одна нескончаемая боль, отсюда и желание покончить с ней. После короткой и беспокойной ночи, когда человек едва сумел сомкнуть глаза и толком не успел отдохнуть, он просыпается в глубочайшем мраке, во власти болезненных мыслей, которые становятся все более навязчивыми, и нет никакой надежды в этом мире. Имейте в виду, что утро – это самое тяжелое время для всех меланхоликов. Вероятно, что именно в этот период они скорее всего причинят себе вред; читая новости о самоубийствах, вы снова и снова будете отмечать, что произошли они в утренние часы [35].

Когда болезнь перерастает в полномасштабное расстройство, чувство несчастья может смениться полным отчаянием. Измученный больной может начать громко причитать, рвать на себе волосы, бить себя в грудь и даже предпринимать отчаянные попытки причинить себе вред. Однако случаи такого тяжелого состояния встречаются довольно редко; но течение болезни имеет все возможные степени, от простой меланхолии до вышеописанной картины. Психическое напряжение выдают поза и выражение лица. У некоторых руки тяжело свисают по бокам, глаза неподвижно устремлены вниз, в одну точку, что делает больного похожим на статую, а уголки его рта могут быть опущены; в других случаях, когда болезненное ощущение более острое, руки сжаты в кулаки, черты лица напряжены, и человек неустанно ходит в беспокойном возбуждении. Последняя форма встречается реже, чем первая. Несмотря на все свои страдания, меланхолики редко плачут; их печаль слишком глубока для простых слез [5].

В таком состоянии человеку все становится противно (или вызывает отторжение и омерзение). Все впечатления, даже самые незначительные и прежде приятные, отзываются болью. Пациент больше не может ничему радоваться. Все причиняет ему дискомфорт, и во всем, что происходит вокруг него, он находит новые источники боли. Ему все противно; он раздражителен и зол. Любая мелочь может вывести его из себя. В результате либо он постоянно выглядит недовольным, либо – что встречается гораздо чаще – он пытается убежать от всех внешних впечатлений, удаляясь от общества людей и, теряя интерес к жизни и к работе, ищет одного лишь уединения [4].

– Справедливость? – прорычал бывший заключенный. – Хорошенькая справедливость! Чья это добыча, если не наша? Разве честно будет отдать ее тем, кто и пальца не приложил, чтобы ее заполучить? Посмотри, какую цену я заплатил за нее! Двадцать долгих лет в этом охваченном лихорадкой болоте, в бесконечных трудах под мангровым деревом, всю ночь в цепях в грязных бараках, искусанный москитами, мучимый горячкой, подвергаемый издевательствам проклятых черных полицейских, каждому из которых приятно было подоставать белого человека. Вот чем мне пришлось пожертвовать ради сокровища Агры. И вы говорите мне о справедливости? Мне невыносима сама мысль о том, что я прошел через все это только для того, чтобы кто-то другой насладился этим богатством! Уж лучше десятки ударов плетью или тонгский дротик, чем влачить жалкое существование на каторге и знать, что кто-то другой запросто забрал то, что принадлежит мне.

– Друзья, – последовал ответ.

Я раскрыл свой фонарь и направил его свет на них. Первым был огромный сикх с черной бородой, спускавшейся почти до пояса. Таких здоровяков я видел лишь в цирке. Другой был маленький, толстый, кругленький человечек в большом желтом тюрбане и со свертком в руке, завернутым в шаль. Казалось, он весь дрожал от страха, поскольку руки его тряслись, как при лихорадке, и постоянно вертел головой, зыркая маленькими яркими глазками, словно мышь, осмелившаяся вылезти из своей норы. От мысли о том, что его придется убить, у меня мурашки побежали по коже, но я подумал о сокровище, и мое сердце стало твердым, как кремень. Увидев мое побледневшее лицо, он с радостным возгласом подбежал ко мне.

– Защитите меня, сагиб, – задыхаясь, произнес он, – несчастный купец Ахмет просит о вашей защите. Я путешествовал по Раджпутане, чтобы найти убежище в форте в Агре. Меня грабили, избивали и мучили, потому что я был другом Компании. Будь благословенна эта ночь, я снова в безопасности – я и мои скудные пожитки.

В настоящее время малярия сравнительно редко отмечается в большинстве районов Англии, но случаев, когда человек заразился ею в других климатических условиях, будет предостаточно. Спровоцировать приступ лихорадки может резкий перепад температуры или нарушение привычной диеты [6].

Болотный миазм – это малярийный яд. Миазм может быть химическим, физико-химическим или бактериальным; последнее наиболее вероятно и, возможно, имеет отношение к Bacillus malariae, это блестящие споры продолговатой овальной формы, вызывающие перемежающуюся горячку у собак при введении под кожу и обнаруживаемые в крови людей, страдающих малярией. Яд попадает в кровь через вдыхаемый легкими воздух или, возможно, через желудок и кожу. Надлежащая степень пористости, температура и влажность почвы благоприятствуют росту миазма, предпочтительной средой которого являются разлагающиеся растительные вещества. Поэтому он процветает на болотах, в дельтах рек, на аллювиальных почвах и берегах тропических рек, и в определенное время года во всех этих местностях создаются идеальные условия для активного роста и развития миазма. Он тяжелее большинства газов, и пары его едва ли поднимаются выше пары метров над землей; ветры могут разносить его на определенное расстояние, но горы сдерживают его, реки или вода топят его, а лесополосы, особенно эвкалиптовые, разрушают его болезнетворные свойства. Из этого можно заключить, что, по всей видимости, это местный злой гений и, следовательно, эндемик [5].

По прибытии в Лагос до меня добрался какой-то микроб, переносимый не то комарами, не то еще кем, и я слег в сильнейшей горячке. Поскольку я сам был врачом, за мной некому было присматривать, и я пролежал несколько дней, сражаясь со Смертью на крошечном ринге без всякой подмоги [19].

На пациента периодически нападает озноб, сопровождающийся учащенным пульсом, беспокойством, затрудненным дыханием или чувством усталости; после периода от получаса до двух часов симптомы сменяются сильным жаром, беспокойством, жаждой, учащенным полным пульсом и скудным выделением мочи; затем появляется обильное потоотделение с облегчением всех симптомов [5].

Средняя продолжительность первого этапа составляет от 3 до 8 часов. Лихорадка протекает в различных формах. Если приступ происходит каждый день, такая форма будет называться ежедневной; если каждые 48 часов – трехдневной; если каждые 72 часа – четырехдневной [5].

Лихорадка иногда осложняется увеличением печени и селезенки, а еще чаще сопровождается им. Установлено, что повышение температуры предшествует стадии охлаждения; когда потоотделение в достаточной степени усиливается, жар начинает быстро спадать. Температура может повышаться до 41 °C, а в некоторых случаях и до 42 °C [5].

В настоящее время признано, что различные штаммы простейших Plasmodium вызывают малярию с разной периодичностью.

Прогноз в неосложненных случаях благоприятный, поскольку в составе хинина есть средство, способное устранить заболевание [6].

Как только стадия потоотделения пройдет, следует начать прием хинина. Раньше его давали в дозах по 2–3 гранулы каждые 2–3 часа, и, хотя он был эффективен при легких приступах, в тяжелых случаях часто никак не помогал. Поэтому рекомендуется принять 10 гранул в конце стадии потоотделения и еще 2 дозы в равном количестве до того, как начнется следующий ожидаемый приступ, причем последняя доза принимается за 2–3 часа до того, как температура предполагаемо спадет. Если мучают приступы рвоты, хинин следует ввести в виде клизмы; сначала следует промыть прямую кишку небольшим количеством теплой воды, а затем ввести 15 гранул вместе с четырьмя унциями говяжьего чая. Некоторые рекомендуют вводить хинин подкожно, и в этом случае доза должна варьироваться от половины до двух гранул. Побочным эффектом такой инъекции может стать воспаление кожи, за которым следует изъязвление [6].

Иногда хинин не помогает, и тогда, по совету доктора Маклина, следует воздействовать на печень пациента с помощью тараксака и подофиллина. В хронических и очень упорных случаях, когда хинин кажется неэффективным, можно с успехом использовать мышьяк [6].

«Вы наверняка помните тот странный нож, который нашли в руке убитого, – ни один здравомыслящий человек не стал бы использовать его в качестве оружия, хоть для защиты, хоть для нападения. Доктор Ватсон подтвердил, что это был особый нож, с помощью которого выполняют самые тонкие хирургические операции. В ту ночь нечто подобное и замышлялось. Вы, полковник Росс, столь опытный во всем, что касается лошадей, должны знать, что сухожилие в конской ноге можно слегка проколоть. И если провести манипуляцию подкожно, никаких следов не останется. В результате лошадь стала бы хромать, и это можно было бы списать на переутомление от физических нагрузок или на легкую форму ревматизма, но на жульничество – никогда».

– Есть ли какой-нибудь момент, на который вы хотели бы обратить мое внимание?

– Да, собака сегодня ночью вела себя довольно любопытно.

– Но собака ничего не делала.

– Это-то и любопытно, – заметил Шерлок Холмс.

Друзья Шерлока Холмса будут рады узнать, что он все еще жив и здоров, хотя временами его мучает ревматизм. Долгие годы он жил на маленькой ферме в пяти милях от Истборна, где делил время между философией и сельским хозяйством. Во время этих своеобразных каникул он отказался от самых выгодных предложений, решив, что закончил с расследованиями навсегда. Однако приближение войны с Германией привело к тому, что невероятное сочетание интеллектуальных и практических навыков детектива оказалось в распоряжении правительства, а исторические результаты этого содействия приведены в сборнике «Его прощальный поклон». В него также вошли ранее сделанные мной записи, долго ждавшие своего часа и наконец ставшие достоянием почитателей гениального сыщика. Доктор Джон Х. Ватсон.

– Но почему турецкие? – спросил мистер Шерлок Холмс, не отрывая взгляд от моих ботинок.

Я расположился в плетеном кресле, и мои вытянутые ноги привлекли его неусыпное внимание.

– Английские, – ответил я с некоторым удивлением. – Я купил их у Латимера на Оксфорд-стрит.

Холмс снисходительно улыбнулся.

– Бани! – выпалил он. – Бани, а не ботинки! Отчего вы пошли в дорогие расслабляющие турецкие бани, а не приняли бодрящую ванну дома?

– Потому что последние дни меня мучает ревматизм, будто я старый дед. Турецкая баня – это элемент альтернативной медицины, новая отправная точка, средство очищения организма. Кстати, Холмс, – добавил я, – не сомневаюсь, что связь между моими ботинками и турецкой баней совершенно очевидна для логического ума, и все же я был бы вам признателен, если бы вы объяснили, в чем ее суть.

– У вас есть привычка шнуровать ботинки определенным образом. На этот же раз шнурки завязаны замысловатым двойным бантом, обычно вы так не делаете. Следовательно, вы их снимали. И кто же их зашнуровал? Сапожник или мальчишка в бане. К сапожнику вы вряд ли обращались, ботинки почти новые. И что же остается? Баня. Абсурд, не правда ли? Но все это детали, и турецкая баня сослужила свою службу.

– Какую же?

– Вы сказали, что для вас это новая отправная точка. Позвольте мне предложить ваш дальнейший путь из нее. Что, если мы отправимся в Лозанну, мой дорогой Ватсон, – билеты первого класса, щедрое покрытие всех расходов?

Поскольку боли являются наиболее распространенными симптомами ревматизма, неудивительно, что главная трудность при обсуждении ревматизма заключается в определении того, что мы под ним подразумеваем [5].

Хронический ревматизм чаще всего встречается у людей преклонного возраста [10].

Хронический ревматизм часто симулируется, особенно в армии и во флоте, и раскрыть такой обман может быть затруднительно. Симулянты заявляют, что едва могут ходить или ковыляют с тростью, часто жалуются на боль и скованность в суставах. При этом признаков реальной деформации или скованности нет; боль всегда однотипна; и общее состояние их здоровья отличное. Тростью они тоже пользуются особым образом: передвигают ее каждый раз, когда двигают искалеченной ногой, но, как правило, не сразу, поэтому не используют ее в качестве опоры. Использование анестетиков принципиально, поскольку они позволяют нам определить реальную степень неподвижности конечности [3].

Очагами поражения являются суставы, нервы, фасции, апоневроз и надкостница. Боли часто усиливаются ночью, мешая больному спать, или днем, лишая его любых удовольствий. Сырость, как правило, усиливает боли, но холод может облегчить или усугубить их; как правило, сухое тепло облегчает страдания [5].

Лихорадки нет, но пораженные участки болезненны и чувствительны, и при движении неприятные ощущения усиливаются. Если воспаление затронуло суставы, возникают спайки, и движение конечности становится скованным; если положить на сустав руку, можно почувствовать скрежет при его движении [10].

При поражении суставов возникает скованность, ломота, тупая боль при движении, но без жара или очень явной припухлости, болезненности и лихорадочного возбуждения или выраженного потоотделения; возможно поражение как суставов, так и мышц; или воспаление может локализоваться главным образом в нервных оболочках суставов, приводящее к так называемому невралгическому ревматизму, ярким примером которого является, например, ишиас [3].

Изменения формы чаще всего наблюдаются при поражении мелких суставов, чем при даже сильном поражении крупных суставов, и, во всяком случае, исходя из их положения, припухлость или деформация воспринимаются больным существенно легче; однако локализация воспаления зачастую затрагивает именно крупные суставы, нежели мелкие [8].

У нас нет лекарства, способного остановить болезнь. Поскольку она часто следует за длительными и обильными выделениями, такими как бели и маточные кровотечения, при их наличии следует провериться и на это заболевание. Если у пациента анемия, ему следует давать железо с хинином или без него. Рыбий жир особенно ценен при сильном истощении организма, и его следует принимать небольшими дозами в течение длительного периода времени. В большинстве случаев полезен йод; его можно назначать вместе с хинином или лимонным соком [6].

Вскрытие волдырей считалось полезной процедурой для пациентов с кровотечениями, поскольку направлена она была на уменьшение стимуляции организма.

Диета должна отличаться от той, что рекомендуется при подагре. Необходим разнообразный мясной рацион, жир тоже может быть полезен, а при плохом аппетите можно принимать питательный суп. Большинству пациентов требуется какая-либо форма алкогольного стимулятора; полезны портер и эль, или, если они не подходят, их можно заменить портвейном или бургундским вином [6].

На ранней стадии поражения суставов полезно нанесение йода или вскрытие небольших волдырей. Полный покой, как правило, приводит к еще большей скованности, поэтому следует поощрять умеренное количество физических упражнений [6].

– Пока они не пришли, – сказал Холмс, – просто положите руку вот сюда, на плечо этого бедняги, и вот сюда, на ногу. Что вы чувствуете?

– Мышцы твердые, как доска, – ответил я.

– Совершенно верно. Они находятся в состоянии крайнего напряжения, намного превышающего обычное трупное окоченение. К тому же это искажение лица, сардоническая улыбка, или risus sardonicus, как назвали бы ее ваши врачующие предшественники. Какой вывод напрашивается?

– Смерть наступила в результате действия какого-то мощного растительного алкалоида, – ответил я, – вещества вроде стрихнина, которое вызывает столбняк.

– Эта мысль пришла мне в голову, как только я увидел окоченевшие мышцы лица. Войдя в комнату, я сразу же стал искать, как именно яд попал в организм. Как вы видели, я обнаружил шип, который был без особой силы воткнут в кожу головы. Вы заметили, что пораженной была та часть, которая была бы обращена к отверстию в потолке, если бы человек сидел прямо в своем кресле. Теперь осмотрите сам шип.

Я осторожно взял его и поднес к свету фонаря. Он был длинным, острым и черным, а кончик его выглядел так, будто на нем засохло какое-то клейкое вещество. Тупой конец был обрезан и закруглен ножом.

– Это английская колючка? – спросил он.

– Нет, это определенно не местное растение.

В викторианские времена столбняк был описательным термином для группы симптомов с несколькими возможными причинами.

Столбняку обычно предшествовала какая-либо рана или увечье, особенно те, что приводят к разрыву нервной и фиброзной тканей, поэтому анамнез имеет большое значение и может указать на происхождение спазма [8].

Заболевание с неясной патологией. Это неприятный недуг, на наш взгляд, обычно является посттравматическим, возникающим после ранения или ушиба; идиопатический столбняк очень редко встречается в умеренном климате. Все его случаи, с которыми мы сталкиваемся, почти всегда являются результатом воздействия холода [3].

В некоторых случаях нам не удается проследить какую-либо предшествующую травму, и тогда возникает очень важный вопрос, существует ли какая-либо вероятность отравления стрихнином. Полный ответ на этот вопрос относится к области судебной медицины [8].

Вероятно, болезнь вызвана ядом под названием «тетанин» – алкалоидом, вырабатываемым столбнячной палочкой и оказывающим свое действие после попадания в кровь в силу некоторого избирательного действия на определенные участки двигательных нервных центров [5].

Стойкий тонический спазм, усиливающийся при сильных кратковременных обострениях, без потери сознания. Обострение может быть вызвано малейшей причиной или может быть спонтанным. Спазм почти всегда начинается в мышцах, снабжаемых пятым нервом, – следовательно, первым симптомом является тризм или скрещивание челюстей; мышцы туловища поражаются в большей степени, чем мышцы конечностей. Болезнь возникает внезапно и, как правило, приводит к летальному исходу [5].

Состояние, при котором позвоночник выгибается от сильного напряжения мышц, так что тело опирается на голову и пятки, называется опистотонусом; когда тело изгибается в противоположном направлении – эмпростотонусом, когда искривление происходит в боковом направлении, оно называется плевростотонусом [10].

Столбняк протекает в острой или хронической форме. Некоторые случаи длятся три недели, и при такой длительной продолжительности пациент, скорее всего, выздоровеет. Но обычно болезнь заканчивается летальным исходом до восьмого дня [3].

Первостепенным шагом является устранение любых обстоятельств, которые могут вызвать раздражение. В травматических случаях рана должна быть тщательно осмотрена, и при наличии осколков кости или кусочков дерева их следует немедленно извлечь. Некоторые врачи разделяли нервы, ведущие к ране; некоторые насильственно растягивали их; практиковалась даже ампутация конечности, чтобы исключить всякую возможность сохранения какого-либо раздражения из-за первоначальной травмы. Однако в наши дни эти операции проводятся редко [6].

Раньше одним из способов лечения были длительные и обильные кровопускания. Кишечник во всех случаях должен быть свободно открыт [6].

Мы должны полагаться главным образом на седативные средства, и для облегчения страданий пациента следует использовать подкожную инъекцию атропина. В некоторых случаях, по всей видимости, было полезно вдыхание эфира или хлороформа, но для достижения какого-либо постоянного эффекта вдыхать пары нужно регулярно. В настоящее время наиболее рекомендуемыми седативными средствами являются табак, вурара и калабарские бобы. Мистер Керлинг придерживается мнения, что табак – самое ценное седативное средство, которым мы располагаем при этой болезни. Можно делать клизму из него два или три раза в день или наносить настой на покрытую волдырями поверхность. Никотин вводится подкожно в дозах от половины до двух третей капли два или три раза в день. Однако следует помнить, что никотин является очень опасным лекарством [6].

«Однако мы знали, что над нашим отцом нависла какая-то тайна, какая-то несомненная опасность. Он страшился выходить на улицу в одиночку и в качестве привратников в Пондишери-Лодж всегда держал бывших профессиональных боксеров. Уильямс, который подвозил вас сегодня вечером, был одним из них. Когда-то он был чемпионом Англии в легком весе. Наш отец никогда бы не сказал нам, чего именно он боялся, но он испытывал сильнейшее отвращение к мужчинам с деревянными ногами. Однажды он действительно выстрелил из револьвера в человека с деревянной ногой, который оказался безобидным торговцем, собирающим заказы. Нам пришлось заплатить крупную сумму, чтобы замять это дело. Раньше мы с братом думали, что это просто прихоть отца, но события с тех пор заставили нас изменить мнение».

«В начале 1882 года мой отец получил письмо из Индии, которое стало для него большим потрясением. Он чуть не упал в обморок за завтраком, когда открыл его, и с того дня так и не оправился, до самой смерти. Что было в письме, мы так и не смогли узнать, но, когда отец держал его в руках, я увидел, что сообщение было коротким и написано корявым почерком. В течение многих лет он страдал от увеличения селезенки, но теперь ему стремительно становилось хуже, и к концу апреля нам сообщили, что он безнадежен и что он хотел бы в последний раз увидеться с нами».

Левое подреберье: наряду со скоплениями кала, которые иногда наблюдаются в этой области, наиболее часто встречающимися опухолями являются увеличение селезенки, печени и почек [10].

Размер селезенки определяется путем перкуссии и надавливания рукой на живот ниже левого подреберья. Если вы почувствуете, что орган выступает ниже левого подреберья, это почти наверняка болезнь [10].

Сегодня перкуссия селезенки уже не используется в медицине. Раньше это был обязательный врачебный навык постукивания по телу в попытке найти различия в резонансном эхе.

Заболевания селезенки еще в большей степени, чем печени и лимфатических узлов, являются «дейтеропатическими», или вторичными по отношению к патологическим процессам в других областях организма, или их частью. Как правило, последствием лихорадок становится закупорка селезенки, что, вероятно, парализует ее мышечную ткань, и после смерти пациента орган остается мягким и опухшим; брюшной тиф вызывает большее увеличение, чем другие острые специфические лихорадки. При туберкулезе на поверхности селезенки и в ее тканях могут образовываться милиарные бугорки; при хроническом туберкулезе может присутствовать несколько крупных грубых или казеозных бугорков, и разрез может быть похож на «передержанную выпечку», при этом миндалины имеют желтый цвет казеозной пробки. Если селезенка твердая и крупная, часто сильно пигментированная, ее называют лихорадочным комком. Так называемая саговая селезенка – последствие жировой болезни, поражающей главным образом мальфигиевые тельца; селезенка может быть более диффузно поражена жировой или восковой болезнью [5].

В корзине в углу лежал спаниель. Он тяжело поднялся на лапы и медленно подошел к своему хозяину. Его задние лапы беспорядочно двигались, а хвост волочился по земле. Пес лизнул руку Фергюсона.

– В чем дело, мистер Холмс?

– Ваш пес. Что с ним?

– Да, ветеринар тоже долго не мог понять. Что-то вроде паралича. Вероятно, спинномозговой менингит. Но ему уже легче. Ты совсем скоро поправишься, правда, Карло?

Дрожь согласия пробежала по опущенному хвосту. Печальные глаза спаниеля глядели то на хозяина, то на нас. Он понимал, что речь идет именно о нем.

– Это произошло внезапно?

– В одну ночь.

– А давно?

– Месяца четыре назад.

– Очень примечательно. И наводит на размышления.

– Что вы заметили, мистер Холмс?

– Подтверждение того, о чем я уже думал.

Под этим термином в настоящее время понимается воспаление оболочек головного мозга, особенно паутинной и мягкой. Твердая мозговая оболочка поражается гораздо реже [3].

Наиболее распространенной причиной гнойного менингита в медицинской практике является заболевание костей уха, но его причиной может быть любое другое поражение костей [5].

Туберкулезный менингит является наиболее распространенной формой всех заболеваний головного мозга, особенно у детей [5].

Острый менингит может возникнуть в результате травм головы, употребления спиртных напитков, сифилиса, чрезмерной заботы или тревожности. Менингит часто провоцируют заболевания уха или носа, и поэтому в каждом конкретном случае осматривайте эти органы очень тщательно [10].

Острый менингит может развиться вследствие переохлаждения, угнетающей заботы, интенсивной учебы, удара головой или падения на нее, заболевания прилегающих структур или сифилиса [3].

Течение заболевания обычно имеет две четко выраженные стадии. Первая, стадия возбуждения, характеризуется сильной головной болью, чрезмерным беспокойством, рвотой, сильным частым пульсом, лихорадкой, воспалением глаз, часто с суженным зрачком, повышенной чувствительностью к свету и звукам, крепким запором, нерегулярным дыханием, а вскоре активным бредом и судорогами. Вторая стадия характеризуется очевидным упадком жизненных сил: конечности холодные, зрачки расширены, пульс слабый и значительно замедленный, прерывистый или становится чрезвычайно учащенным и нитевидным; происходят непроизвольные движения; наблюдается полная потеря рассудка и чувствительности – одним словом, кома или коллапс [3].

У детей анамнез плохого самочувствия может быть получен до развития серьезной фазы заболевания. Симптомов этой продромальной стадии может быть один, несколько или много, и они могут варьироваться от случая к случаю; головная боль, апатия, раздражительность, изменение характера, избирательный аппетит – симптомы настолько расплывчатые, что их можно отнести к заболеванию живота или грудной клетки [5].

Сильная головная боль, болезненность кожи головы, раздражительность, беспокойство, бессонница, подергивания, тремор, прищуривание, сужение зрачков, клонические и тонические спазмы и потеря сознания (эпилептиформные приступы) являются одними из основных симптомов [5].

Последняя стадия является дальнейшим развитием фазы дремоты. Наиболее характерными симптомами являются кома и судороги. Пульс и дыхание снова становятся учащенными, но очень слабыми. Развивается брюшнотифозное состояние, которому характерны сухой коричневый язык, налет на зубах и сильная прострация; лихорадки может не быть или температура может повыситься до гиперпиретических показателей, что означает приближение конца [5].

Прохладное, темное, хорошо проветриваемое помещение; жидкая, мягкая, питательная диета, подобная той, которая используется при лихорадке; пакеты со льдом на остриженную кожу головы; обтирание поверхности тела теплой губкой; уменьшение беспокойства бромидами, хлоралом, гиосциамусом; стимуляторы, когда становится заметной прострация; пиявки за уши при сильном возбуждении головного мозга и системы кровообращения; охлажденные или шипучие напитки для облегчения рвоты; солевые слабительные, если диагноз не вызывает сомнений, – вот общее лечение как туберкулезного, так и простого менингита. Ртутная пункция может быть с успехом использована при сифилитической этиологии инфекции [5].

Если вы не можете обнаружить нагноение ни в одной из костей черепа, будет полезно использовать венесекцию в умеренных количествах. Однако ее следует проводить только в том случае, если пациент молод и энергичен, пульс стабильный, а симптомы появились недавно. Там, где общее кровопускание может быть противопоказано, можно прикладывать пиявок к вискам или банки к шее; детям требуются только пиявки; если пациент стар и слаб, можно использовать сухое прикладывание банок к шее. Во всех случаях голову следует обрить и накрыть пакетом со льдом или отжатыми тряпками из ледяной воды. Кишечник должен быть очищен с помощью физиологических растворов, с добавлением или без добавления рвотного камня, или, если есть рвота, на язык можно положить дозу каломеля, или каломель с ялапом, или кротоновое масло [6].

Голову следует приподнять, чтобы стимулировать отток венозной крови от мозга, в комнате должно быть тихо и темно, а во время бреда за пациентом следует внимательно наблюдать [6].

На лестнице послышались тяжелые шаги, громкий хрип и свист, будто человеку, поднимавшемуся по ступеням, было тяжело дышать. Раз или два он останавливался, как будто подъем был для него непосильным, но в конце концов он добрался до нашей двери и вошел. Выглядел человек так же плохо, как и дышал. Это был пожилой мужчина, одетый в форму моряка, в старой бушлатной куртке, застегнутой до горла. Спина его была согнута, колени дрожали, а приступы астмы сбивали дыхание. Опираясь на толстую дубовую палку, он, поднимая плечи, изо всех сил старался набрать воздуха в легкие. Цветной шарф скрывал его подбородок, и лицо его трудно было разглядеть. Видны были лишь пара проницательных глаз с нависшими над ними кустистыми белыми бровями и длинные густые бакенбарды. В целом он произвел на меня впечатление респектабельного опытного морехода, дожившего до преклонных лет и обнищавшего.

Старик угрюмо направился к дивану и сел, подперев голову руками. Мы с Джонсом вернулись к сигарам и нашей беседе. И вдруг до нас донесся голос Холмса.

– Думаю, меня тоже можно было бы угостить сигарой, – сказал он.

Мы так и подпрыгнули в креслах. Рядом с нами сидел Холмс, и вид у него был очень веселый.

– Холмс! – воскликнул я. – Вы здесь! А где же старик?

– Да вот же он, – ответил Холмс, протягивая мне копну седых волос. – Пожалуйста – парик, бакенбарды, брови, все тут. Я предполагал, конечно, что маскировка будет хороша, но она превзошла все мои ожидания.

– Ах вы плут! – воскликнул Джонс в полном восторге. – Из вас получился бы отличный актер, редкий талант. И кашель такой натуральный, и походка старческая – за такое не грех дать фунтов десять в неделю.

Астму лучше всего рассматривать как эпилептический разряд, вызывающий спазматическое сокращение простой мышечной ткани бронхов. Ее также можно считать респираторным эпилептическим припадком, который проявляется в приступах одышки пугающей интенсивности [5].

Мы ограничиваем этот термин теми случаями, в которых затрудненное дыхание отчетливо проявляется в виде пароксизмов большей или меньшей продолжительности, которые в худшем случае не могут превышать двух-трех дней и, как правило, длятся всего несколько часов [8].

Астма гораздо чаще встречается у мужчин и, как правило, проявляется в течение первого десятилетия жизни [5].

Телосложение астматика довольно характерно; черты лица указывают на серьезность, плечи высокие, спина округлая; выражена худоба, при этом присутствует высокая умственная работоспособность, типичный астматик – худощавый невротик. Иногда астматик может обладать тучным подагрическим апоплексическим телосложением [5].

Родственники астматиков часто имеют невропатическую предрасположенность; невралгия, мегрим, эпилепсия часто встречаются в их семейной истории; так же часто встречаются экзема, подагра и крапивница [5].

Мегрим – довольно старое изящное слово, обозначающее мигрень.

Причин, вследствие которых возникают бронхиальные спазмы, может быть несколько. У некоторых людей видимой причины для приступа может и не быть; у других он вызван вдыханием раздражающих запахов или неприятных испарений. У кого-то приступу предшествуют проблемы с пищеварением или воспаление слизистых оболочек бронхов; у других, опять же, причиной астмы, по всей видимости, является нарушение свободной циркуляции крови в легких или дисфункция мочеполовых органов [3].

Некоторым астматикам становится хуже, если рядом с ними находятся собаки, лошади или обезьяны, и, помня об этом, можно предотвратить приступы, поскольку лекарства способны контролировать их лишь в малой степени [6].

Астматический пароксизм вызывает большую тревогу, и наблюдать за внешним видом пациента очень неприятно. Открытый рот, лицевой спазм, приподнятые плечи, туловище наклонено вперед, руки и плечи неподвижны – очевидные признаки приступа; короткий резкий вдох и продолжительный слабый затрудненный выдох не приносят облегчения; часто появляется потливость, дыхание может быть не учащенным, но пульс становится частым, слабым и сбивчивым: наблюдается частичный цианоз, температура не повышается [5].

Обычно по истечении нескольких часов приступ проходит с обильным отхаркиванием, причем заканчивается он так же внезапно, как и начался. Но в некоторых случаях пароксизм может продолжаться в течение нескольких дней, ослабевая днем и обостряясь ночью, и только после этого приступ постепенно сходит на нет [3].

Лечение во время приступа. Причина обычно устраняется до того, как начинается сам приступ. Но иногда врач может обнаружить, что кишечник перегружен, и тогда лечение следует начинать со слабительного средства; детям подходит доза касторового масла, взрослым – каломель и колоцинт, а лучше всего – очищающая клизма [6].

Важно снизить степень раздражения бронхов, поместив пациента в большое и хорошо проветриваемое помещение, которое зимой должно быть должным образом утеплено [6].

В тяжелых случаях задействуются все дополнительные дыхательные мышцы, и вы обнаружите, что удобнее всего пациенту принять позу сидя, перед низким столиком, опираясь локтями на книги или подушки. Многим приходится проводить целые ночи в такой позе, пока тяжесть приступа не пройдет [6].

Почти в каждом случае состояние больного могут облегчить ингаляции. Если пациент непривычен к табаку, часто бывает достаточно сигары, или, как вариант, можно использовать stramonium (дурман обыкновенный) или datura tatula (дурман фиолетовый). Французские «противоастматические сигареты» помогают даже лучше. Промокательная бумага, смоченная в крепком растворе селитры, а затем высушенная и подожженная на тарелке, поставленной рядом с пациентом, почти всегда помогает уменьшить одышку. Средства под маркой Питера Химрода иногда помогают тогда, когда ни одно другое лечение не возымело эффекта [6].

Чашка горячего и крепкого кофе обычно полезна, а в легких случаях приносит немедленное облегчение. В других ситуациях небольшие количества джина или виски будут более эффективны [6].

Лечение: стоит учитывать взгляды пациента на наилучший способ купирования приступов [5].

Дорожка, по которой мы поднялись, была выложена, чтобы туристы могли рассмотреть водопад со всех сторон, но кончалась она обрывом, и путнику приходится возвращаться той же дорогой, какой он пришел. Мы как раз повернули, собираясь пойти назад, как вдруг заметили мальчика-швейцарца, бегущего к нам навстречу с письмом в руке. На письме был штамп отеля, который мы только что покинули, и адресован он был мне, причем хозяином этого отеля. Оказалось, что через несколько минут после нашего ухода прибыла английская леди, у которой была последняя стадия чахотки. Зиму она провела в Давос-плац и теперь собиралась навестить друзей в Люцерне, но в дороге у нее внезапно пошла горлом кровь. По всей видимости, жить ей оставалось всего несколько часов, но присутствие английского доктора было бы для нее лучшим утешением, если бы я только вернулся, и т. д., и т. д. В конце письма добряк Штайлер заверил меня, что моя благосклонность в ответ на эту просьбу обяжет его лично, поскольку дама наотрез отказалась обратиться к швейцарскому врачу, и что на нем лежит огромная ответственность. Прошло, наверное, чуть больше часа, прежде чем я добрался до Мейрингена. Штайлер уже ждал меня на крыльце своего отеля.

– Что ж, – сказал я, торопливо подбегая, – надеюсь, ей не хуже?

На лице старика промелькнуло удивление, и при первом же движении его бровей мое сердце в груди налилось свинцом.

– Разве это писали не вы? – спросил я, доставая письмо из кармана. – В отеле нет больной англичанки?

– Конечно, нет! – воскликнул он. – Но на нем стоит печать моего отеля! Ха, это, должно быть, написал тот высокий англичанин, который вошел после того, как вы ушли. Он сказал…

Но я не стал дожидаться объяснений. Охваченный страхом, я уже бежал по деревенской улице, направляясь к тропинке, по которой спускался совсем недавно. Прошел час, прежде чем я добрался до той самой дорожки. И несмотря на все мои усилия, спуск к подножию Рейхенбаха занял у меня еще два часа. Альпеншток Холмса был по-прежнему прислонен к скале, у которой я его оставил. Но самого Шерлока нигде не было видно, сколько бы я ни звал его. На мои отчаянные крики отвечало лишь эхо, отскакивающее от окружавших меня скал.

«Год назад Годфри Стонтон снимал квартиру в Лондоне и страстно привязался к хозяйской дочери, на которой после и женился. Она была так же хороша, как и красива, и столь же умна, сколь и добра. Любой мужчина мог бы только похвастаться такой женой. Но Годфри происходил из рода того старого скряги-аристократа, и было совершенно очевидно, что известие о его женитьбе лишило бы его всяких надежд на наследство. Я хорошо знал этого парня и любил его, и было за что. Я изо всех сил старался помочь им наладить дела. Мы как могли прятали их от всех, ведь как только об их союзе пойдет слух, очень скоро все вокруг об этом узнают. Благодаря этому уединенному домику и осторожности самого Годфри до сих пор об их браке не знал никто. О нем знали лишь я и один превосходный слуга, который сейчас отправился в Трампингтон за помощью. Но жену Годфри постигла страшная болезнь, ставшая для влюбленных последним ударом. Это была чахотка, причем самой опасной формы».

Поскольку более одной восьмой всей смертности в стране связано с чахоткой, приобретение любых знаний, которые увеличат наши возможности по профилактике этого заболевания или восстановлению после него, должно иметь наивысшую ценность [42].

Чахотка протекает как в хронической, так и в острой форме. Хроническая, безусловно, встречается чаще всего. И суть в том, что человечество на деле «чахнет», вот почему именно чахотка – бич нашего времени [3].

Изначально чахоткой называли любую истощающую болезнь, потом это слово стало относиться к истощающим заболеваниям легких, а затем конкретно к туберкулезу.

Весь вопрос о тщательном исследовании мокроты получил новый импульс благодаря открытию Кохом отдельного микроорганизма – bacillus tuberculosis. Какие бы ни были сомнения в том, что это является причиной туберкулеза, каким бы неопределенным ни оставалось то, что паразитический организм является агентом, без которого не могут развиться туберкулезные заболевания, накапливаются доказательства того, что его присутствие свидетельствует о туберкулезной болезни и что его отсутствие является почти убедительным аргументом против наличия туберкулеза [3].

«Что ж, чтобы покончить с этим делом, мистер Холмс, и не злоупотреблять вашим терпением, скажу, что однажды ночью он совершил одну из своих пьяных вылазок, но на этот раз так и не вернулся. Отправившись на розыски, мы нашли его лежащим лицом вниз в маленьком, заросшем зеленой тиной пруду в глубине сада. На теле не было никаких признаков насилия, а глубина воды составляла всего полметра, и присяжные, принимая во внимание всем известную эксцентричность моего дяди, заключили, что это “самоубийство”. Но я-то знаю, что он вздрагивал при одной мысли о смерти, и я совершенно не верю, что он искал с ней встречи по собственной воле».

«На третий день после получения письма мой отец ушел из дома навестить своего старого друга, майора Фрибоди, командира одного из фортов на Портсдаунском холме. Я был рад, что он уехал, потому что мне казалось, что чем дальше он будет от дома, тем в большей он будет безопасности. Но я ошибся. На второй день его отсутствия я получил телеграмму от майора, в которой он умолял меня немедленно приехать. Мой отец упал в глубокий меловой карьер – их много в этой местности – и лежал без чувств с проломленным черепом. Я поспешил к нему, но он скончался, так и не придя в сознание. Судя по всему, он возвращался из Фархэма уже по темноте, и поскольку местность была ему незнакома, а меловой карьер не огорожен, присяжные без колебаний вынесли вердикт “смерть от несчастного случая”. Тщательно изучив каждый факт, связанный с его гибелью, я не смог найти ничего, что могло бы указывать на убийство. На теле не было никаких признаков насилия, никаких следов, у отца ничего не украли, и на дорогах никто не видел незнакомцев, по крайней мере, записи об этом отсутствуют. Но и без слов понятно, что на душе у меня было отнюдь не спокойно и что я был почти уверен, что он угодил в сети какого-то грязного заговора».

– Прекрасная вещица, – сказал он, – только посмотрите, как она блестит. Не мудрено, что столько преступников хотели бы заполучить этот камень, как и любой другой, представляющий ценность. Настоящая ловушка сатаны. В более крупных и старых камнях каждая грань может поведать какую-нибудь кровавую историю. Этому камню нет еще и двадцати лет. Он был найден на берегах реки Амой в Южном Китае и примечателен тем, что обладает всеми характеристиками карбункула, за исключением того, что он голубой, а не рубиново-красный. Несмотря на молодость, за ним уже тянется шлейфом довольно зловещая история. Жертвами этого кристаллизованного древесного угля о сорока гранях уже стали два человека, кого-то облили серной кислотой, кто-то совершил самоубийство, плюс несколько ограблений.

Стук не смолкал, становясь все настойчивее и громче. Мы все не отрываясь уставились на закрытую дверь. Взглянув на Холмса, я увидел, что черты его лица стали жестче. Охваченный волнением, он даже подался чуть вперед. Затем внезапно раздался низкий булькающий звук и быстрый стук, будто барабанная дробь, пробежал по деревянной перегородке. Холмс в бешенстве бросился через всю комнату и толкнул дверь. Она была заперта. Последовав его примеру, мы с Пайкрофтом тоже навалились на нее всем своим весом. Одна петля треснула, затем другая, и дверь с грохотом упала. Перескочив ее, мы очутились в комнате.

Она была пуста.

Замешательство продлилось не больше минуты. В углу, рядом с комнатой, из которой мы вышли, была вторая дверь. Холмс прыгнул к ней и рывком распахнул ее. Пальто и жилет валялись на полу, а на крюке за дверью на собственных подтяжках, закрученных вокруг шеи, висел управляющий франко-мидлендской скобяной компанией. Колени его были подогнуты, голова под неестественным, пугающим углом свисала к туловищу, а стук, который заставил нас насторожиться и прислушаться, исходил от его каблуков, когда он колотил пятками по двери. В одно мгновение я подхватил его за пояс и старался удержать на весу, пока Холмс и Пайкрофт выпутывали его шею из резинок, врезавшихся в побагровевшие складки кожи. Мы перенесли его в другую комнату. На его бледном лице выделялись пунцово-фиолетовые губы, жадно хватавшие воздух. Весь его вид лишь отдаленно напоминал здорового человека, каким он был еще каких-то пять минут назад.

– Как он, Ватсон? – спросил Холмс.

Я наклонился и осмотрел пострадавшего. Пульс у него был слабый и прерывистый, но дыхание участилось, а из-под дрожащих век виднелась тонка белая щелочка.

– Хорошего мало, – сказал я, – но жить будет. Откройте окно и дайте графин с водой.

Я расстегнул ему воротник, плеснул в лицо холодной водой, а затем несколько раз поднял и снова опустил его руки, пока он наконец не сделал долгий, естественный вдох.

– Остальное – вопрос времени, – сказал я, поворачиваясь к Холмсу.

Инспектору Мартину хватило здравого смысла позволить моему другу поступать по-своему. Сам он лишь тщательно зафиксировал результаты его осмотра. Местный хирург, пожилой седовласый мужчина, только что спустился из палаты миссис Хилтон Кьюбитт и сообщил, что ее травмы были серьезными, но, возможно, не смертельными. Однако в сознание она вряд ли придет в ближайшее время, поскольку пуля задела переднюю часть ее мозга. Утверждать, сделали ли она это сама или кто-то другой выстрелил в нее, хирург не решился. Было ясно одно: стреляли с очень близкого расстояния. В комнате был найден только один пистолет, оба ствола которого были пусты. Мистер Хилтон Кьюбитт был убит выстрелом в сердце. В равной степени можно было предположить, что он застрелил ее, а затем и себя, или же преступницей была она, поскольку револьвер лежал на полу посередине между ними.

– Она вырвалась из-под вашего влияния, когда узнала, кто вы такой, – сурово сказал Холмс. – Она сбежала из Америки, чтобы избежать встречи с вами, и вышла замуж за благородного английского джентльмена. Вы преследовали ее, ходили за ней по пятам и превратили ее жизнь в кошмар, хотели заставить ее бросить мужа, которого она любила и уважала, ради того, чтобы убежать с вами, но вас она боялась и ненавидела. Дело кончилось тем, что вы убили благородного человека и довели его жену до самоубийства. Вот и все ваши заслуги, мистер Эйб Слейни, и вы ответите за них по всей строгости закона.

– Возможно, вы соблаговолите войти, сэр, и повидаться с его братом, полковником Валентайном?

– Да, так мы и поступим.

Нас провели в слабо освещенную гостиную, куда мгновение спустя вошел высокий, красивый мужчина со светлой бородой, лет пятидесяти – младший брат погибшего ученого. Его безумные глаза, покрытые пятнами щеки и растрепанные волосы – все говорило о внезапном ударе, обрушившемся на их дом. Рассказывая о том, что произошло, он с трудом выговаривал слова.

– Это все из-за того ужасного скандала, – сказал он. – Мой брат, сэр Джеймс, был человеком чести, и весьма щепетильным. И он попросту не смог пережить такого. Для него это было настоящим потрясением. Он всегда так гордился порядком, царящим в его департаменте, и тут вдруг такой сокрушительный удар.

– Мы надеялись получить от него кое-какие сведения, которые помогли бы нашему расследованию.

– Уверяю вас, что он и сам не понимал, что происходит, ровно как и вы, да и все мы. Полиция в курсе всего, что ему было известно. Естественно, он не сомневался, что во всем виноват Кадоген Уэст. Но все остальное было непостижимо.

– И вам нечего добавить? Хоть что-то, что могло бы пролить хоть какой-то свет на это дело?

– Я и сам ничего не знаю – только то, что читал и слышал. Не хочу показаться невежливым, мистер Холмс, но вы должны понимать, что это большое горе для нашей семьи, и вынужден просить вас поскорее закончить этот разговор.

– Вот уж действительно неожиданный поворот событий, – сказал мой друг, когда мы сели в кэб. – Интересно, умер ли бедный старик от естественных причин или все-таки покончил с собой? Если последнее, можно ли расценивать этот поступок как некий способ самобичевания за пренебрежение профессиональным долгом? Мы должны оставить этот вопрос на будущее. Теперь же вернемся к Кадогену Уэсту.

С хриплым воплем он вскочил на ноги. Костлявыми руками он что было сил судорожно хватался за воздух. Рот его был открыт, и на мгновение он стал похож на какую-то ужасную хищную птицу. Перед нами предстал истинный Джозия Эмберли, бесформенный демон, чья душа была столь же кошмарной и изуродованной, сколь и его тело. Откинувшись на спинку стула, он прижал руку к губам, словно пытаясь унять приступ кашля. Холмс, как тигр, вцепился ему в горло и прижал лицом к земле. Белая таблетка вывалилась из его сжатых губ.

«Похоже, что прямых улик у нас пока нет, мистер Холмс. Вы говорите, что заключенный в присутствии трех свидетелей практически признался, пытаясь покончить с собой, что он убил свою жену и ее любовника. Есть ли у вас другие факты?»

Меланхолия с деструктивными наклонностями. При меланхолии эмоциональное состояние беспокойства, тревожности, и особенно при психическом страдании, порождает определенные импульсы и направления воли, которые проявляются во внешних действиях, которые всегда принимают негативный, мрачный, враждебный и разрушительный характер. Упадочные идеи и чувства, которые здесь переходят в усилие, и действия, являющиеся их результатом, могут быть направлены либо против самого индивида, либо против других лиц, либо, наконец, против неодушевленных предметов; и в соответствии с различием внешнего действия эти случаи были описаны как разного рода мономании (мономания убийства, самоубийства, поджога и т. д.) [4].

Мы можем грубо классифицировать безумные действия по двум категориям – те, что затрагивают личность или имущество пациента, и те, что затрагивают личность или имущество других лиц. В первом случае подразумеваются такие действия, как снятие всей одежды, непристойное обнажение, фантастическая одежда, членовредительство, голодание, самоубийство, наркомания, разбазаривание имущества; в то время как во втором случае результатом помешательства могут стать убийства, поджоги, изнасилования и акты насилия или вредительства любого вида, коих великое множество [35].

Даже если взять в пример довольно скромное психиатрическое учреждение, вряд ли в его палатах мы не обнаружим одного или нескольких пациентов, которые с большим или меньшим успехом пытались причинить себе вред. Они могут страдать от суицидальной меланхолии или другой формы расстройства, называемой суицидальной мономанией или суицидальным импульсом. Критики и писатели сильно расходятся во мнениях относительно этого вопроса: одни считают, что все, кто совершает самоубийство, безумны, другие – что бред, как диагноз, должен быть доказан, прежде чем мы сможем объявить любого пациента, склонного к суициду или убийству, душевнобольным. То, что здравомыслящие люди порой совершают самоубийство, – это факт, который должен быть очевиден каждому, кто трезво смотрит на вещи. Сотни несчастных, которых вытаскивают из вод Темзы или доставляют в общепрофильные больницы после попытки отравления или с наполовину перерезанным горлом, не являются сумасшедшими ни в каком медицинском смысле этого слова [35].

А сейчас давайте остановимся именно на тех душевнобольных, которые склонны к самоубийству.

[1] Во-первых, у нас есть пациент-меланхолик, который, как заметили его друзья, будто бы пал духом, но не более того. У него часто случались перепады настроения, и казалось, происходящее вокруг уже не радует его, но окружающие предпочитали не замечать этого; а потом он спускает курок, приставив ствол к голове, или прыгает с крыши, и никто не хочет, чтобы его называли «сумасшедшим», – все будут настаивать, что это felo de se[71]. Это в чистом виде суицидальная меланхолия, безумная taedium vitae[72], при которой, без каких-либо выраженных или подавляющих заблуждений, все чувства индивида заставляют его смотреть на жизнь как на то, чего сохранять не стоит.

[2] Болезнь все же можно называть суицидальной меланхолией, однако само желание покончить с собой может быть непосредственно вызвано бредовыми идеями и предположениями, например, что его будут страшно пытать; или пациент слышит голос, приказывающий ему покончить с собой; или думает, что, совершив это, он попадет на небеса; он разорен, и стыд, и бедность смотрят ему прямо в глаза; или же больному являются видения ушедших, манящие его последовать за ними.

[3] Почти в любом случае острого помешательства – при белой горячке, при эпилептической мании – самоубийство может быть совершено в страхе, в приступе ярости или общей вспышке деструктивности; или при попытке к бегству человек может выпрыгнуть с крыши дома или из окна, не имея при этом цели покончить с собой [35].

Понятие felo de se было окончательно отменено только в рамках Закона о самоубийствах 1961 года, который декриминализовал акт самоубийства.

Решение покончить с собой может прийти к человеку в любом возрасте, и подобные случаи происходят даже среди обычных детей. Как уже известно, склонность к суициду передается по наследству или же может чередоваться с другими формами безумия в разных поколениях. Склонность к самоубийству примерно в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Самые последние и надежные статистические данные, по всей видимости, указывают на то, что частота этого явления растет самыми поразительными и, если можно так выразиться, прогрессивными темпами [4].

Хорошо известно, что самоубийство часто пропагандируется его имитациями; примеров такого рода множество, от милетских дев, о которых писал Плутарх, до хорошо известного случая в Доме инвалидов в Париже и других, еще более поздних. Также во все времена не было недостатка в случаях, когда два человека разного пола вместе совершали самоубийство, и в тех случаях, когда человек прекращал свое существование после совершения какого-либо акта насилия [4].

В этот момент мы увидели самого Макферсона. Его голова показалась над краем обрыва, где кончалась тропинка. Затем мы увидели его в полный рост. Фицрой шел неуверенно и шатался, будто был пьян. В следующее мгновение он вскинул руки и с ужасающим воплем упал на землю. Мы со Стэкхерстом бросились к нему – он был метрах в пятидесяти от нас – и перевернули его на спину. Все говорило о том, что он при смерти. Остекленевшие запавшие глаза и чрезвычайно багровые щеки были явным тому доказательством. На мгновение на его лице промелькнуло оживление, и он спешно бормотал что-то, словно пытаясь предостеречь нас от чего-то. Было сложно разобрать, что именно он говорил, но последнее, что криком сорвалось с его губ, было: «Львиная грива». Было совершенно непонятно, при чем здесь была львиная грива, но я уверен, что расслышал правильно. Затем Фицрой приподнялся с земли, вскинул руки и завалился набок. Он был мертв.

Мы с инспектором невольно вскрикнули, не в силах сдержать изумления. Плечо Мердока было исполосовано теми же красными, воспаленными линиями, которые мы нашли на теле Фицроя Макферсона. Боль, очевидно, была невыносимой и не ограничивалась местом явного поражения: пострадавший тяжело и сбивчиво дышал, его лицо чернело, а затем, громко вздыхая, он прижал руку к сердцу, а на лбу у него выступили капельки пота. Он мог умереть в любой момент. Мы как могли заливали в него бренди, еще и еще, пока ему не стало лучше. Ватные тампоны, пропитанные растительным маслом, казалось, снимали боль от странных ран. Наконец его голова тяжело упала на подушку. Измученное тело нашло убежище в последнем запасе жизненных сил. Это был наполовину сон, наполовину обморок, но, по крайней мере, боль утихла.

Сам Вуд чуть не погиб во время встречи с этим опасным существом, поэтому описание в книге дано весьма подробное, с полным знанием дела. Убийца – Cyanea capillata, и укус этой медузы таит в себе ту же опасность, что и укус кобры, с той лишь разницей, что боль сильнее в разы.

«Вскоре – может быть, часа в два или чуть позже – я решил осмотреться и убедиться, что на Брикстон-роуд все в порядке. Там как обычно царила грязь. На всей улице я не встретил ни души, хотя мимо меня проехала пара кэбов. Я прогуливался, размышляя, между нами сказать, о том, как было бы здорово согреться порцией джина, как вдруг мой взгляд привлек свет в окне того самого дома. Так вот, я знал, что те два дома в Лористон-Гарденс пустовали – их владелец никак не хотел привести в порядок канализацию, несмотря на то что последний квартирант, живший в том доме, умер от брюшного тифа. Поэтому, увидев свет в окне, я удивился и тут же заподозрил неладное. Когда я подошел к двери…»

«Видите ли, когда я подошел к двери, я ничего и никого не слышал. Тишина была настолько неприятная, что я успел пожалеть, что отправился в этот дом совсем один. Не подумайте, я не из робких, мало что может меня напугать на этом свете; но мне вдруг почудилось, что это мог быть он – тот самый квартирант, который помер от брюшного тифа и теперь осматривал канализацию, которая погубила его. От этой мысли меня передернуло, и я вернулся к воротам в надежде встретить там Мерчера, но его фонаря было не видать, да и вообще кругом никого не было».

«Боюсь, Рэнс, вы никогда не получите повышения по службе. Голова вам дана, чтобы думать, а не носить на плечах как украшение. Прошлой ночью вы запросто могли бы дослужиться до сержанта. Человек, которого вы поднимали вчера, – и есть тот, кто владеет ключом к разгадке тайны, его-то мы и разыскиваем. И здесь нет места спорам: уверяю вас, все именно так. Идемте, доктор».

– Как долго вы пробыли с Дугласом в Калифорнии? – спросил инспектор Макдональд.

– В общей сложности пять лет.

– Говорите, он был холостяком?

– Вдовцом.

– Вы когда-нибудь слышали, откуда родом его жена?

– Нет, но Дуглас упоминал ее немецкое происхождение, и я видел ее портрет. Она была очень красивой женщиной. Умерла от брюшного тифа за год до нашего с ним знакомства.

Измученный болью и ослабевший от длительных лишений, я был доставлен вместе с большой группой раненых в базовый госпиталь в Пешаваре. Здесь я пришел в себя и уже настолько поправился, что мог ходить по палатам и даже выходить погреться на веранде, когда меня свалила кишечная лихорадка, настоящий бич наших индийских колоний. В течение нескольких месяцев в моей жизни царило отчаяние, и все же в конце концов я пришел в себя и стал выздоравливать. Я был настолько слаб и истощен, что медицинская комиссия решила, что меня нужно незамедлительно отправлять обратно в Англию. Итак, спустя месяц я сошел с палубы десантного корабля «Оронт» на пристань Портсмута с безвозвратно подорванным здоровьем, но с разрешением отеческого правительства потратить следующие девять месяцев на попытки его поправить.

Брюшной тиф – довольно интересный пример в рамках этой книги, поскольку понимание этого заболевания быстро менялось на протяжении викторианского периода.

Кишечная, желудочная, детская ремиттирующая и патогенная лихорадки. Инфекция передается через питьевую воду, молоко и, возможно, через атмосферу или грязное белье пациентов при непосредственном контакте; отсюда важность соблюдения общей и личной гигиены. Сточные воды, канализационный газ и старые или засоренные стоки тоже могут быть источниками брюшного тифа [5].

Инфекция коварна, начало заболевания сопровождается головной болью, недомоганием, вялостью. Затем появляется лихорадка до 40,5 °C, кашель с воспалением бронхов, диарея со стулом, похожим на гороховый суп, увеличивается селезенка, возникает бульканье в правой подвздошной ямке, тимпаниты, пятна розового цвета, главным образом на животе. Температура повышается медленно, по ступенчатой схеме, вечером поднимается на 0,5–1 градус и утром немного снижается, и так до конца первой недели [5].

В течение первых семи дней может возникнуть кишечное кровотечение, но чаще всего незначительное и вызванное простым застоем и раздражением пищей; опасный период – третья неделя заболевания, когда слизь отделяется от язв. Перфорация – самая большая опасность на четвертой неделе. Падение температуры обычно сопровождается сильным кровотечением и перфорацией [5].

Смерть может наступить от астении, неврастении, перфоративного перитонита или пиемии. Осложнения встречаются очень часто, особенно запор, постлихорадочный синдром и медленное восстановление речи и функций мозга. Нередки долевая флегмазия, узлы на длинных костях, абсцессы, паротит, чахотка, анемия и истощение [5].

Ни при одном другом заболевании не предлагается столько лекарств в качестве специфических, и тем не менее ни одно из них не может быть принято как таковое. Поэтому необходимо соблюдать те же общие правила, что и при лечении других инфекционных заболеваний. Проветривание помещения, чистота, тщательное соблюдение диеты и хороший уход сделают гораздо больше, чем любые лекарства. Однако нет никаких сомнений в ценности снижения температуры тела с помощью холодных обтираний и ванн, но их необходимо часто повторять, чтобы они принесли хоть какую-то реальную пользу. Ванна гораздо эффективнее обтирания губкой, но в то же время для этого требуется штат хорошо обученных и толковых медсестер, а их не всегда можно найти в небольших больницах или домах для бедных [6].

Слабительные средства и твердая пища строго исключены. Уход за больными является наиболее важной частью лечения, потому что разумное кормление – это больше чем половина успеха, другая же половина состоит в том, чтобы избежать несчастных случаев из-за неразумных действий пациента; необходимо ограничить резкие движения, нарушение постельного режима или любое другое напряжение, поэтому нужно использовать подкладное судно и систематически его менять, или, что еще лучше, если средства позволяют, можно использовать лист спрессованного сфагнового мха, который впитывает всю жидкость, выделяемую пациентом, – его легко подложить, а потом утилизировать или сжечь [5].

Простое молоко давать не следует, но его можно разбавить ячменной водой и прокипятить. Сгущенное молоко, должным образом разведенное, тщательно процеженный овощной суп, обезжиренный бульон из баранины или телятины, молочная сыворотка и нежирный говяжий фарш или «эссенция Брэнда», сок из сырого мяса – рекомендуемые диетические продукты, которые можно загущать с помощью «продукта Меллина», желатина или других солодовых продуктов в строго умеренных количествах [5].

В больничной практике следите за тем, чтобы друзья тайком не приносили еду, поскольку опрометчивая доброта часто побуждает их потакать просьбам пациента [6].

При жалобах на сильную головную боль можно накрыть голову тканью, смоченной в холодной воде. Если боль очень сильная на ранней стадии лихорадки, вы можете приложить к вискам несколько пиявок [5].

Кровоизлияние следует лечить полным покоем и избеганием любого напряжения, испражнения следует собирать салфетками. Другими лекарственными средствами являются галловая кислота, скипидар и ацетат свинца. Допускается использование льда: на правую подвздошную ямку можно положить пакет со льдом или же провести ректальные инъекции ледяной воды [5].

Использование листов спрессованного сфагнового мха в качестве прокладок при недержании кажется чем-то невероятным, но в то время мох использовался во время менструаций.

– Дел здесь достаточно, Ватсон, – сказал он, бросив на меня озорной взгляд. – Знай вы, что лежит в этом ящике, то, пожалуй, попросили бы меня вытащить из него кой-какие бумаги, а не укладывать новые.

– Значит, это отчеты о ваших предыдущих расследованиях? – спросил я. – Я часто жалел, что у меня нет записей об этих случаях.

– Да, мой друг, все это – старый архив еще тех времен, когда у меня не было личного биографа, который прославил бы мое имя.

Мягким, ласкающим движением он вынимал один сверток за другим.

– Не все эти дела закончились успехом, Ватсон, – сказал он. – Но были среди них и довольно интересные головоломки. Вот отчет об убийствах в Тарлтоне, и дело виноторговца Вамберри, и история с одной русской старушкой, и странное дело с алюминиевым костылем, а также полный отчет о косолапом Риколетти и его безобразной жене. А здесь… ах, а вот это настоящее сокровище.

Косолапость, или деформация стопы, – ненормальное положение стопы или ее частей в анатомическом отношении к себе или ноге, и эта аномалия может заключаться в сгибании, разгибании, отведении или приведении. В большинстве случаев мышцы и их сухожилия, а также связки и фасции будут сокращены и втянуты [49].

Уже было сказано, что косолапость может быть врожденной или приобретенной, и причины ее могут быть разными одновременно. В некоторых случаях не может быть никаких сомнений в силе наследственности, и я знал несколько поразительных примеров, когда одна и та же форма косолапости и, как правило, самая распространенная – эквиноварусная, наблюдалась у разных членов одного семейства. Также говорят, что кровнородственные браки в целом приводят к уродствам, и эта деформация – одно из них [49].

Известно, что сам Тутанхамон страдал косолапостью.

Деформация может быть устранена различными способами, но лишь в редких случаях эффект от манипуляций, перевязок, шин, фиксаций гипсом и т. д. будет постоянным результатом. Я перепробовал их все и был разочарован, так что, исходя из необычайно большого опыта, могу сказать, что в подавляющем большинстве случаев пытаться обойтись без тенотомии – пустая трата времени, поэтому я сразу перейду к ее описанию [49].

Когда пациент и хирург находятся в удобных положениях, ассистент должен зафиксировать ногу левой рукой, а правой придерживать переднюю часть стопы, равномерно растягивая сухожилия, чтобы хирург мог ощупать их левым указательным пальцем, пока он проводит ножом под ними и аккуратно рассекает по направлению к коже. Как только раздастся треск или ассистент почувствует, что сопротивление исчезло, он должен немедленно расслабить стопу, при этом хирург в течение всей операции должен держать нож под контролем, чтобы предотвратить рассечение кожи под его лезвием [49].

Когда деформация была в достаточной степени исправлена с помощью тенотомии, наложения гибких шин и надлежащих манипуляций, необходимо некоторое время носить фиксирующую стопы обувь [49].

«С тех пор, как ее отец женился во второй раз, счастья мисс Элис не знала. Ею пренебрегали, и она ни в чем не имела права голоса, но все стало совсем плохо после встречи с мистером Фаулером в доме своей подруги. Насколько мне известно, у мисс Элис были собственные права по завещанию, но она была такой тихой и терпеливой, что никогда даже не заикалась о них, а просто передала все в руки мистера Рукасла. Он знал, что с ней он в безопасности; но когда появился шанс, что объявится муж, который попросит все, что ему положено по закону, ее отец решил, что пришло время положить этому конец. Он хотел, чтобы она подписала бумагу, согласно которой, независимо от того, выйдет она замуж или нет, он мог пользоваться ее деньгами. Мисс Элис отказала ему, но мистер Рукасл продолжал настаивать на своем и никак не оставлял ее в покое, до тех пор, пока у нее не случилась мозговая горячка, и целых шесть недель бедняжка была буквально одной ногой в могиле. Потом она наконец поправилась, но стала походить на тень, а ее прекрасные волосы были острижены; но для молодого человека это не имело никакого значения, и он остался предан ей, как и подобает порядочному мужчине».

«Несколько месяцев назад мы уже успокоились и решили, что все снова наладится: Брантон обручился с Рэйчел Хауэлз, нашей младшей горничной. Но потом он бросил ее и связался с Жанет Трежелли, дочерью старшего егеря. Рэйчел – славная девушка, но с характерным уэльским темпераментом – перенесла острый приступ мозговой горячки и стала совсем на себя не похожа, и теперь ходит по дому – по крайней мере, ходила до вчерашнего дня, – будто тень с черными глазами».

«Было совершенно очевидно, что он предвидел свою судьбу и что это повергло его в неописуемый ужас. Эта теория, конечно, хорошо вписывалась в версию полиции, если полковник увидел, как его жена бросилась на него, намереваясь убить. А тот факт, что рана была у него на затылке, не стал для полиции поводом усомниться в своих выводах, ведь Барклей мог попытаться увернуться от удара. Сама же миссис Барклей объяснить ничего не смогла: ей стало плохо, и разум ее помутился; полагаю, острый приступ мозговой горячки из-за нервного потрясения».

«Мой дорогой Ватсон: не сомневаюсь, что вы помните “Головастика” Фелпса, который учился в пятом классе, когда вы были в третьем. Возможно, вы даже слышали, что благодаря влиянию моего дяди я получил хорошее назначение в Министерстве иностранных дел и пользовался доверием и почетом, пока внезапно не произошло ужасное несчастье, разрушившее мою карьеру.

Нет смысла описывать подробности этого ужасного события. В случае, если вы согласитесь мне помочь, вполне вероятно, что мне придется пересказать их вам. Я едва оправился от мозговой горячки, с которой боролся последние девять недель, и все еще чрезвычайно слаб. Как вы думаете, не могли бы вы привести ко мне своего друга мистера Холмса? Я хотел бы узнать его мнение по этому делу, хотя власти заверяют меня, что случай безнадежный. Постарайтесь уговорить его прийти ко мне, и как можно скорее. Каждая минута томительного ожидания кажется мне часом. Заверьте его, что не обратился к нему раньше не потому, что не ценил его таланты, а потому, что с тех пор, как случился удар, я был совершенно не в себе. Теперь сознание вернулось ко мне, но я опасаюсь рецидива и стараюсь как можно меньше думать об этом. До сих пор я слаб до такой степени, что не могу писать – за меня пишет под диктовку моя супруга. Постарайтесь привести его.

Ваш старый школьный товарищ, Перси Фелпс».

«Всем было очевидно, что меня ждет продолжительная болезнь, поэтому Джозефа выселили из его спальни, превратив ее в палату для больного. Здесь я пролежал, мистер Холмс, более девяти недель, без сознания и в бреду мозговой горячки. Если бы не доктор и мисс Харрисон, я бы сейчас с вами не разговаривал. Она ухаживала за мной днем, а нанятая сиделка присматривала за мной ночью, потому что в припадках безумия я был способен на все. Постепенно мой рассудок прояснился, но память полностью вернулась только в последние три дня. Иногда я жалею об этом, лучше бы я и дальше ничего не помнил».

«Известие о прибытии посылки – именно с этого момента она слегла – настолько потрясло ее, что у бедняжки началась мозговая горячка. Таким образом, стало совершенно ясно то, что она поняла значение посылки, как и то, что оказать нам какое-либо содействие она сможет еще не скоро».

Собирая историю болезни у пациентов или их друзей, мы должны стараться получить факты, известные или наблюдаемые ими самими, а не просто названия, полученные от других, или теоретические концепции, такие как «воспаление», «мозговая горячка» и тому подобное [15].

– И что же нам делать? – спросил я.

– А ты как думаешь? – отозвался он. – Мы окрасим мундиры некоторых солдат в такой оттенок красного цвета, какой не снился ни одному портному.

– Но они вооружены, – не сдавался я.

– Мы тоже будем вооружены, мой мальчик. Каждому маменькиному сынку достанется по паре пистолетов, и если мы не можем захватить этот корабль со всей командой, то нам ничего больше не останется, кроме как отправиться в институт для благородных девиц – там нам будет самое место. Вечером поговори со своим соседом слева и выясни, можно ли ему доверять.

Пообщавшись с соседом, я обнаружил, что за этим молодым человеком, как и за мной, числился подлог. Его фамилия была Эванс, но впоследствии он сменил ее, как и я, и теперь, по документам, он богатый и преуспевающий человек с юга Англии. Он был вполне готов присоединиться к заговору, в котором видел единственный путь к спасению, и, прежде чем мы пересекли залив, среди заключенных всего двое не имели понятия о том, что происходит. Один из них был слабоумным, и рассчитывать на него мы не рискнули, а другой страдал желтухой и мало чем мог нам помочь.

Билирубин, вероятно, образуется из гемоглобина в процессе разрушения (гемолиза) красных кровяных телец, которое, по всей видимости, происходит в селезенке и почках. Есть сомнения, что билирубин может быть получен из гемоглобина без предварительного участия печеночной ткани. Однако в целом вопрос все еще не решен [5].

Желтуха возникает из-за присутствия в крови желчных компонентов; но до сих пор нет удовлетворительных объяснений тому, как они туда попали. Общепринятое мнение заключается в том, что желчь, вследствие некоторого препятствия для ее выхода наружу, реабсорбируется и поступает в кровоток; и это, безусловно, верно в большом количестве случаев желтухи. Опять же, считается, что всему виной печень, которая не выполняет свою функцию и не очищает кровь от компонентов, образующих желчь; они, будь то желчные пигменты, желчные кислоты или холестерин, накапливаются в крови и приводят к характерному изменению цвета при желтухе [3].

Можно сказать, что после распознавания желтухи диагностика осложняется. Вследствие чего в этом конкретном случае возникла желтуха? С клинической точки зрения причины развития этого недуга можно сгруппировать следующим образом.

1. Заболевание печени.

2. Заболевание желчных протоков.

3. Заболевание органов, удаленных от печени, или общее заболевание, приводящее к нарушению работы внутренних органов.

4. Определенные яды, действующие на кровь [3].

Непроходимость может быть вызвана чем-то внутри самого протока – утолщенные стенки или избыток слизи приводят к возникновению формы, называемой «катаральной», или же канал могут закупоривать желчные камни, или сами протоки могут быть очагом раковой опухоли. Известно, что язвы, рубцы, инородные тела и даже глисты препятствуют открытию протока в двенадцатиперстную кишку, и катар или воспаление этого органа также могут привести к этому состоянию. Но непроходимость может быть вызвана давлением извне, опухолью (обычно злокачественной) в поджелудочной железе или двенадцатиперстной кишке; или восковидными или раковыми железами в печеночной щели; или опухоль, связанная с самой печенью, может своим положением пережимать проток, как в случае наличия ракового узла, абсцесса, аневризмы или эхинококковой кисты; или экссудация лимфы (перигепатит) может, опять же, забить канал. Опухоли в брюшной полости, связанные с почками, яичниками и т. д., могут сдавливать желчный проток и вызывать желтуху. Увеличенная при беременности матка или скопления кала в кишечнике могут также стать причиной нарушения работы протока; в этом случае затвердевшие сциболы могут быть ошибочно приняты за раковые узлы [15].

Желтуха без закупорки протоков может быть вызвана различными ядовитыми веществами животного, растительного и минерального происхождения, а также некоторыми специфическими лихорадками (рецидивирующая лихорадка, сыпной тиф, пиемия, фосфор, медь, хлороформ, эфир и т. д.). Острая атрофия печени, желтая лихорадка и эпидемическая желтуха, возможно, также не могут быть должным образом отнесены к этой категории. Психические и нервные расстройства иногда тоже могут вызывать желтуху [15].

В младенчестве часто диагностируется ложная желтуха из-за простого изменения цвета кожи в течение нескольких дней после рождения, без какого-либо поражения конъюнктивы [15].

Обстоятельства, предшествовавшие ее возникновению, главным образом указывали на то, было ли заболевание вызвано чрезмерными эмоциями, испугом и т. д., или же имел место приступ боли, возможно указывающий на наличие желчного камня, закупоривающего проток; боль, однако, не является существенным симптомом для постановки диагноза желчекаменной болезни [8].

Желтуха – это клинический симптом, а не заболевание как таковое.

– Вижу, эти дни вам нездоровилось. Простуда летом – то еще мучение.

– На прошлой неделе я три дня провалялся в постели, меня страшно знобило. И все же я не думал, что по мне все еще заметно, что я был болен.

– Заметно, да. Вид у вас вполне здоровый.

– Как же вы тогда узнали о моей болезни?

– Мой дорогой друг, вам ли не знать мои методы?

– Значит, выяснили с помощью дедукции?

– Конечно.

– И как же?

– Ваши домашние туфли.

Я опустил взгляд на свои лакированные туфли.

– Да как можно по туфлям… – начал я, но Холмс ответил на мой вопрос прежде, чем я успел его задать.

– Туфли новые, – сказал он. – Им явно не больше нескольких недель. Подошвы, которые в данный момент открылись моему взору, слегка обожжены. На мгновение я подумал, что вы их, возможно, промочили, а затем сожгли при сушке. Но рядом с подъемом я заметил этикетки магазина. Если бы туфли промокли, этикетка бы уже отклеилась. Значит, вы сидели, вытянув ноги к камину, чем вряд ли стал бы кто-то заниматься, даже в такой дождливый июнь, в полном здравии.

Этот вывод, как и все умозаключения детектива, сделался таким простым и понятным, как только его проговорили вслух. Холмс прочел эту мысль на моем лице, и его улыбку тронула горечь.

– Боюсь, объяснения лишь портят впечатление, – сказал он. – Выводы без предпосылок к ним звучат гораздо интереснее и выразительнее.

Есть множество средств от простуды, однако ни одно из них не доказало свою эффективность в борьбе с вирусной инфекцией.

«Вчера вечером моему отцу пришло письмо с маркой Фордингемской почты. Он прочитал его, схватился обеими руками за голову и стал бегать кругами по комнате как умалишенный. Когда я наконец уложил его на диван, уголок рта и веко с одной стороны были опущены, и я понял, что это инсульт. К нам сразу же прибыл доктор Фордхэм. Мы уложили отца в постель, но паралич не отступал, и сознание так и не вернулось к нему. Вряд ли мы снова увидим его живым».

Поражение головного мозга при гемиплегии может носить характер размягчения; она может быть следствием эмболии, но может также возникать в результате других форм заболевания сосудов (атеросклероза, тромбоза) [15].

Гемиплегия может быть следствием хореи, эпилепсии, истерии, размягчения, абсцесса, опухоли головного мозга или кровоизлияния в мозг [5].

Выяснить причину гемиплегии часто бывает трудно. Как правило, в случаях, вызванных кровоизлиянием, пациент теряет сознание. Большинство случаев эмболии происходит у женщин с пороком сердца, а именно, и чаще всего, митральный стеноз; при закупорке среднего мозга или одной из его ветвей эмболом больной не обязательно потеряет сознание. У взрослых мужчин молодого или среднего возраста внезапное развитие гемиплегии чаще всего объясняется сифилитическим тромбозом среднего отдела головного мозга. В случаях болезни Брайта, развивающейся в пожилом возрасте, гемиплегия обычно возникает из-за кровоизлияния: кровообращение осуществляется при высоком давлении, а сердце гипертрофировано. Но в некоторых случаях болезнь может быть вызвана тромбозом, возникшим в атероматозной артерии [5].

Как правило, инсульту подвержены пожилые пациенты, но иногда он может случиться и у молодых людей.

Заболевание называется гемиплегия. Обычно она возникает внезапно. Ей часто предшествуют симптомы апоплексического удара; в других случаях наблюдается внезапная потеря речи и способность двигаться без нарушения сознания. Пациент может постепенно выздоравливать, или за приступом может последовать размягчение головного мозга. Рука восстанавливается в последнюю очередь [10].

Гемиплегия. Эта форма паралича отличается тем, что он ограничивается мышцами на одной стороне тела: линия, соответствующая оси позвоночного столба, отделяет те, которые больше не могут быть произвольно задействованы, от тех, которые сохраняют свою здоровую активность. В самом широком смысле в этот процесс вовлекается половина языка, лица, грудной клетки и брюшной полости, а также рука и нога с пораженной стороны; но такое состояние встречается редко [8].

– Куда же вы адресовали письма?

– В почтовое отделение на Лиденхолл-стрит, до востребования. Он сказал, что напрямую в его контору писать не следует, поскольку сослуживцы будут смеяться над ним, если узнают, что он получает корреспонденцию от дамы. Поэтому я предложила напечатать их на машинке, как делал он сам, но он этого не позволил, потому что, по его словам, когда я пишу их от руки, он чувствует прямую связь со мной, а если печатать, то между нами будто встает печатная машинка. Все это говорит о том, как он любил меня, мистер Холмс, и какое значение для него имели даже такие мелочи.

– Определенно, так и есть, – сказал Холмс. – Для меня уже давно стало аксиомой, что мелочи бесконечно важны. Можете ли вы вспомнить еще что-нибудь о мистере Хосмере Энджеле?

– Он был очень застенчивым человеком, мистер Холмс. Гулять со мной он предпочитал по вечерам, поскольку дневной свет ему был неприятен, – он терпеть не мог привлекать к себе внимание. Вот такой замкнутый и скромный, воспитанный джентльмен. Даже голос у него был особенный – в детстве он переболел ангиной, и из-за воспаления гланд его горло ослабло, поэтому он говорил вкрадчиво, почти шепотом. Он всегда хорошо одевался, очень опрятно и просто, но у него, как и у меня, были слабые глаза, и он носил затемненные очки.

«Она мне не поверит. Помните, есть древнеперсидская поговорка: “Всякий, кто отнимает тигренка у тигрицы, а у женщины – иллюзию ее убеждений, рискует выше всякой меры”».

К среднему возрасту ткань миндалин становится значительно менее активной и, следовательно, гораздо реже подвергается инфекции.

Так называемый абсцесс миндалин, или ангина [27].

Обычная ангина, хотя, как правило, ее называют просто «простудой», в некоторых случаях вполне вероятно является результатом действия специального яда, поскольку было установлено, что иногда она передается по наследству и, по-видимому, действительно заразна [5].

Ангина – одно из тех заболеваний, вероятность рецидива которого возрастает при повторении приступа, особенно в юношеские периоды жизни [5].

В течение 30 часов или более отмечается глубоко сидящая ноющая, пульсирующая боль в той или иной миндалине; могут быть поражены обе миндалины, но нагноение обеих случается довольно редко. Миндалина опухает, приобретает розово-красный цвет; она твердая и болезненная на ощупь, сначала сухая, затем покрывается прожилками лимфы или нездоровыми выделениями. Они выступают в глотку, вызывая продолжительное рефлекторное сглатывание или даже рвоту, оба эти действия сопровождаются сдавливанием железы и возникновением сильной боли [27].

Конституциональными симптомами являются острое воспаление; язык белый и покрытый налетом; кожа горячая и сухая, температура от 38 до 39 °C; пульс учащенный, около 100 сердечных сокращений, заметно усиленный; головная боль; часто окоченение; жажда, сухость в горле, которая сменяется скоплением густой слизи; потеря аппетита; запор; сокращение количества выделяемой мочи, насыщенный ее цвет с обильным содержанием литатов [27].

У взрослых острый паренхиматозный тонзиллит, переходящий в абсцесс, может лишить пациента трудоспособности на две-три недели, с постепенным снижением интенсивности симптомов [27].

У детей острая ангина гораздо опаснее, чем у взрослых. Отек более обширен и с большей вероятностью поражает гортань, что может привести к быстрому развитию удушья из-за отека голосовой щели и смерти, если болезнь вовремя не распознать и не начать лечение. Нередко дети гибнут в случае кровоизлияния на фоне этого острого заболевания. Нагноение поражает сонную артерию, которая соприкасается с миндалиной. Давление крови, которая теперь поступает в полость абсцесса, вскоре приводит к его разрыву, и возникает смертельное кровотечение [27].

Лечение сводится к промыванию горла парой драхм шипучего сульфата соды, прикладыванию к горлу холодных компрессов или льда и облегчению дискомфорта из-за скопления слизи: пациент должен рассасывать лед либо пить холодное молоко, малиновый уксус и воду, а также другие легкие жидкости [5].

Абсцесс в области миндалин следует лечить по тем же принципам, что и абсцесс в любой другой части тела. Пациент может полоскать горло теплой водой так часто, как ему захочется; теплая вода успокаивает и снимает сухость в горле, которая возникает на ранней стадии, а также выводит липкое отделяемое, которое следует за сухостью на более поздних стадиях. Наружно следует прикладывать припарки из отрубей или горячие фланелевые компрессы, а пациента следует содержать в помещении без сквозняков [27].

Пиявки часто оказываются весьма полезными для уменьшения воспаления и, следовательно, облегчения боли; но я не могу сказать, что часто пользуюсь ими. Все дело в рубце, который образуется после укуса, поэтому подобного лечения следует избегать, особенно у женщин. Пиявки идут в ход только в тяжелых случаях, при высокой температуре и невыносимой боли, которые не дают пациенту возможности отдохнуть, он становится крайне раздражителен и просит все новых вмешательств и лекарств [27].

Таким пациентам часто помогал маленький надрез воспаленной миндалины – небольшое местное кровоизлияние облегчало напряжение железы [27].

«На полпути к цели на меня напал крокодил и откусил мне правую ногу с хирургической точностью, чуть выше колена. От шока и кровотечения я потерял сознание и наверняка утонул бы, если бы Холдер не подхватил меня и не дотащил до берега».

«Миссис Сент-Клер упала в обморок, увидев кровь на окне, и полиция отвезла ее домой на кэбе, поскольку в таком состоянии она уже мало чем могла помочь следствию».

«Инспектор Брэдстрит, отдел “Б”, дал показания относительно ареста Хорнера, который отчаянно сопротивлялся и самым решительным образом заявлял о своей невиновности. Поскольку в отношении заключенного были представлены доказательства его предыдущей судимости за грабеж, мировой судья отказался рассматривать это преступление в упрощенном порядке, но передал его на рассмотрение присяжных заседателей. Хорнер, который проявлял признаки сильного волнения во время судебного разбирательства, в конце потерял сознание и был вынесен из зала суда».

– Боже милостивый! – воскликнул я. – Рана просто ужасная. И сколько крови было, боюсь представить.

– Да, крови было много. Я потерял сознание после удара, и думаю, что, должно быть, долго был без чувств. Когда я пришел в себя, то обнаружил, что рана все еще кровоточит, поэтому решил как можно туже обвязать носовой платок вокруг запястья и закрепить его прутиком.

– Превосходно! Вам следовало стать хирургом.

– Видите ли, это вопрос гидравлики, а в ней я разбираюсь очень хорошо.

<…>

– Взглянув на руку, которая болезненно пульсировала, я впервые заметил, что мой большой палец отрезан и что из раны хлещет кровь. Я попытался обвязать руку носовым платком, но у меня тут же застучало в висках, и я свалился в тяжелом обмороке прямо посреди розовых кустов.

«Спустя какое-то время я узнала, что Фрэнк был в Монтане, а потом отправился на разведку в Аризону, а затем оказался в Нью-Мехико. А потом появилась длинная газетная статья о том, как индейцы апачи напали на лагерь шахтеров, и среди убитых было имя моего Фрэнка. Я упала в обморок и еще несколько месяцев никак не могла прийти в себя. Папа думал, что мне становится все хуже, и мы обошли добрую половину местных врачей».

– Я кричал так, что поднял на уши весь дом. Мэри первой вбежала в мою комнату и, увидев диадему и лицо Артура, сразу все поняла и, вскрикнув, упала без чувств.

– Артур был потрясен вашим несправедливым обвинением, ведь в тот момент он, полагаю, заслуживал вашей горячейшей благодарности. Он не мог рассказать вам, как все было на самом деле, не предав Мэри, которая, впрочем, и не заслуживала снисхождения. Но он проявил рыцарское благородство и сохранил ее тайну.

– Так вот почему она упала в обморок при виде диадемы! – воскликнул мистер Холдер. – Господи, вот я дурак! Слепой глупец!

– Это мой давний принцип: исключив невозможное, то, что остается, каким бы невероятным оно ни было, и есть истина. Далее, я знал, вы вряд ли к этому причастны, так что остались только ваша племянница и служанки. Но если это были горничные, то почему ваш сын позволил взвалить их вину на себя? У него не было на то никаких причин. Однако, поскольку он любил свою кузину, существовало отличное объяснение, почему он должен был хранить ее тайну – тем более что тайна эта была довольно постыдной. Когда я вспомнил, что вы видели ее в том окне и как она упала в обморок, снова увидев диадему, моя догадка стала убеждением.

– У вас очень красивая трость, – ответил я. – Судя по надписи, ей не больше года. Но вам пришлось приложить немало усилий, чтобы просверлить ее набалдашник и залить расплавленный свинец в отверстие, что делает трость грозным оружием. Уверен, что такие меры предосторожности были бы ни к чему, если бы вам нечего было опасаться.

– Что-нибудь еще? – спросил он, улыбаясь.

– В юности вы были выдающимся боксером.

– Опять правы. Но как вы узнали? Заметили легкое искривление носа?

– Нет, – ответил я, – дело в ушах. Они прижаты к голове и имеют особые утолщения, которые отличают боксера.

– Что-нибудь еще?

– Долгое время вы работали на раскопках – об этом говорят ваши мозоли.

– Все свое состояние я заработал на золотых приисках.

– Вы бывали в Новой Зеландии.

– Да.

– И в Японии.

– Совершенно верно.

– А еще вы были тесно связаны с человеком с инициалами Д. А., о чем в дальнейшем изо всех сил старались забыть.

Мистер Тревор медленно поднялся, устремил на меня странный, дикий взгляд своих больших голубых глаз, а затем рухнул прямо на стол, угодив лицом в ореховую скорлупу, высыпавшуюся на скатерть, и потерял сознание.

«Нэнси упала в обморок, и я выхватил ключ у нее из рук, чтобы отпереть дверь и позвать на помощь. Но потом я решил, что лучше оставить все как есть и убраться восвояси, поскольку дело могло запросто обернуться против меня. И в любом случае моя тайна была бы раскрыта, если бы меня арестовали».

«В этом деле было одно обстоятельство, которое произвело глубочайшее впечатление как на прислугу, так и на полицию. Это обстоятельство – выражение лица полковника. По их словам, гримаса его была чрезвычайно страшной и выражала такой глубочайший ужас, какой вообще способна выразить человеческая мимика. Эффект, который производил один лишь вид покойного, стал причиной нескольких обмороков».

Когда я снова повернулся, возле моего письменного стола, улыбаясь мне, стоял Шерлок Холмс. Привстав в полном изумлении, я несколько секунд смотрел на него, а потом, похоже, потерял сознание – в первый и последний раз в своей жизни. Помню, как какой-то серый туман клубился у меня перед глазами, а когда он рассеялся, я обнаружил, что концы моего воротничка расстегнуты, а губы покалывает от привкуса бренди. Холмс стоял, перегнувшись через мой стул, с фляжкой в руке.

– Мой дорогой Ватсон, – услышал я столь знакомый голос, – я приношу вам тысячу извинений. Понятия не имел, что это произведет на вас такой эффект.

Сам мой друг не завтракал – одной из его особенностей было убежденное голодание в моменты наибольшего умственного напряжения. Полагаясь на свою исключительную выносливость, он ничего не ел до тех пор, пока не валился без чувств от истощения.

– Я не могу позволить себе тратить энергию и нервные силы на пищеварение, – говорил он, когда я, как врач, настаивал на том, чтобы он все-таки поел.

«Я показал это Элси, и она тут же потеряла сознание. С тех пор она сама не своя, будто спит наяву, а в ее глазах всегда стоит невыразимый ужас».

«Шагнув в темноту, я чуть было не споткнулся о мертвое тело, лежащее на полу. На его горле зияла огромная рана, и все вокруг было залито кровью. Он лежал на спине, подтянув колени и ужасно разинув рот. Он теперь будет сниться мне в кошмарах. Я успел лишь дунуть в свой полицейский свисток, а потом, должно быть, потерял сознание, потому что больше ничего не помнил, пока не обнаружил полисмена, стоящего надо мной в холле».

«Я была так крепко связана, что не могла и шевельнуться, а носовой платок, которым мне заткнули рот, не давал мне даже пикнуть. И в этот момент в комнату вошел мой бедный муж. Очевидно, он услышал подозрительные звуки и был готов к тому, что застанет именно такую сцену. Он был одет в рубашку и брюки, а в руке он держал свою любимую терновую дубинку. Он бросился на одного из грабителей, но другой – это был пожилой мужчина – наклонился, вытащил кочергу из камина и нанес ему ужасный удар, когда тот проходил мимо него. Не издав ни единого звука, он упал и больше не шевелился. Я снова потеряла сознание, но опять же, возможно, обморок длился всего несколько минут».

К той самой подпорке был привязан человек, а простыни, удерживающие его у столба, покрывали тело с головы до ног. Было даже сложно понять, кто это – мужчина или женщина. Одно полотенце было обмотано вокруг горла и закреплено сзади на стойке. Другое закрывало нижнюю часть лица, и поверх нее на нас глядели два темных глаза. В них стояли и горе, и стыд, и ужасный вопрос.

Через минуту мы вырвали кляп, развязали путы, и миссис Стэплтон без сил упала прямо перед нами. Когда ее прекрасная головка свесилась к груди, я увидел четкий красный след от удара кнутом на ее шее.

– Скотина! – воскликнул Холмс. – Вот она, Лестрейд, ваша бутылочка бренди! Посадите ее в кресло! Она в обмороке после всего, что с ней случилось.

«Она упала в обморок от ужаса, войдя утром в комнату и увидев эту страшную компанию за столом. Придя в себя, она распахнула окно, чтобы впустить утренний воздух, и побежала вниз по тропинке, откуда послала крестьянского парня за доктором».

«Как только добрались, мы сразу заглянули в эту ужасную комнату. Свечи и камин, должно быть, догорели несколько часов назад, и они сидели там в темноте, пока не забрезжил рассвет. Врач сказал, что Брэнда, должно быть, была мертва уже по меньшей мере шесть часов. Не было никаких признаков насилия. Она просто лежала поперек подлокотника кресла с этим страшным выражением на лице. Джордж и Оуэн распевали обрывки песен и тараторили, как две большие обезьяны. О, это было просто ужасно! Мне стало дурно, и доктор тоже побледнел, как полотно. Он рухнул в кресло, будто в обмороке. Хорошо хоть, не пришлось нести его на руках».

– Вы, наверное, помните, Ватсон, – заметил он однажды днем, – что в различных донесениях, дошедших до нас, есть одна общая черта. Она касается воздействия атмосферы помещения в каждом конкретном случае на тех, кто впервые вошел в него. Вы помните, что Мортимер Тридженнис, описывая эпизод своего последнего визита в дом брата, заметил, что доктор, войдя в комнату, упал на стул? Неужели забыли? Что ж, а я вот запомнил очень хорошо. А теперь постарайтесь вспомнить, как миссис Портер, экономка, сказала нам, что она сама упала в обморок, войдя в комнату, и после этого открыла окно.

«Я схватил графин со столика и бросился ему на помощь. В тот же миг из холла вбежали дворецкий и несколько лакеев. Помню, один из них даже упал в обморок, когда я опустился на колени рядом с раненым и повернул его обезображенное лицо к свету. Купорос въедался в кожу лица, капал с ушей и подбородка. Один глаз уже побелел и остекленел. Другой был красным и воспаленным. Черты лица, которыми я восхищался несколько минут назад, теперь выглядели так, как если бы художник взял прекрасную картину и провел по ней мокрой, грязной тряпкой. Они были размытыми, обесцвеченными, нечеловеческими, ужасными».

– Мы втроем прочесывали наши бурские территории, но солдаты противника хорошо укрылись и внезапно напали на нас. Двое были убиты, а мне прострелили плечо. Однако я смог удержаться на лошади, и она проскакала еще несколько миль, прежде чем я потерял сознание и свалился с седла.

– Но ведь леди упала в обморок! Я думаю, мистеру Кенту лучше побыть с ней, пока она не оправится от этого радостного потрясения.

Наружная дверь распахнулась, в коридоре послышались шаркающие шаги, и в комнату, пошатываясь, ввалился Ян Мердок, бледный, растрепанный, с одеждой нараспашку. Бедняга цеплялся костлявыми пальцами за мебель, чтобы удержаться на ногах.

– Бренди! Бренди! – выдохнул он и со стоном повалился на диван.

Он был не один. За ним шел Стэкхерст, без шляпы, тяжело дыша, почти такой же растерянный, как и его спутник.

– Да-да, скорее, бренди! – воскликнул он. – Человек при смерти. Всё что я смог, – довести его сюда. По дороге он дважды падал в обморок.

Что касается обмороков, мы должны выяснить наличие какой-либо из распространенных причин, вызывающих подобные приступы: нервные потрясения, возникающие из-за страха, горя, возбуждения или боли; вид крови, потеря крови, недостаток пищи и отдыха, особенно при длительном беспокойстве; воздействие тесноты переполненных помещений; наличие беременности и т. д. Более того, известно, что некоторые люди гораздо более склонны к обморокам, чем другие [15].

При обморочных припадках у пациента обычно есть некоторые предупредительные признаки подступающего приступа, и наблюдатели могут заметить бледность, тяжелые вздохи или зевоту; даже когда они не проявляются в выраженной форме, у пациента часто возникает ощущение слабости, он может чувствовать, что «плывет», и т. д., поэтому в случае его падения он в какой-то степени спасается теми инстинктивными движениями самосохранения, которые допускает частично работающее сознание [15].

Сочетание истерических наклонностей в их менее выраженных формах с обморочными припадками или потерей сознания может привести к значительному замешательству. При простом обмороке пульс слабый, дыхание спокойное, сознание отсутствует, но обычно не так безнадежно, как в случаях комы. Никаких подергиваний не возникает, за исключением, возможно, того момента, когда пациент приходит в себя, и никакой паралич не предшествует припадку и не следует за ним [15].

– Я не говорю, что мы целиком и полностью во всем разобрались, – мы пока далеки от этого, – но когда мы найдем вторую гантель…

– Гантель!

– Боже мой, Ватсон, возможно ли, что вы не поняли, что все дело именно в пропавшей гантели? Ну-ну, не расстраивайтесь. Между нами говоря, я не думаю, что инспектор Мак или превосходный местный практикующий врач осознали огромную важность этого инцидента. Одна гантель, Ватсон! Вы представляете себе атлета с одной гантелей? Очевидное развитие лишь одной стороны, неминуемая опасность искривления позвоночника. Это же ужас, Ватсон, просто ужас!

Сидя с набитым ртом, Холмс дожевывал тост и хитро поглядывал на меня, явно наслаждаясь тем, что я никак не мог связать эти факты.

– Я больше тревожусь за бедняжку Джека, я писал вам, что на него дважды было совершено настоящее нападение.

– Но при этом никаких увечий нанесено не было

– Нет, она жестоко ударила его. И страшнее всего то, что он просто маленький несчастный безобидный калека.

Суровые черты лица Фергюсона смягчились, когда он заговорил о своем сыне.

– Казалось бы, беда, постигшая бедного мальчика, должна была бы растопить любое, даже самое холодное, сердце. В детстве он упал и повредил позвоночник, мистер Холмс. Но в душе он по-прежнему милейший, добрейший малый.

– Попроси миссис Мейсон принести к нам малыша, – сказал Фергюсон.

Мальчик двинулся в комнату странной, шаркающей походкой, в которой мой опытный хирургический глаз сразу заметил проблемы с позвоночником.

Вскоре он вернулся, а за ним шла высокая, худощавая женщина, несущая на руках очень красивого ребенка, темноглазого, золотоволосого – чудесный плод смешения саксонских и перуанских кровей. Фергюсон, очевидно, был к нему привязан, потому что тут же взял его на руки и очень нежно погладил.

Их причинами являются заболевания позвонков, хрящей, связок, синовиальных оболочек, эмпиема, задержка развития конечности вследствие паралича, любая жалоба, вызывающая контрактуру нижней конечности (как, например, болезнь тазобедренного сустава, ревматическое воспаление коленного или тазобедренного сустава), механические травмы, рахит, туберкулез, золотуха и другие конституциональные заболевания [54].

Предрасполагающей причиной в большинстве случаев является слабая конституция. Она может быть либо врожденной, как у детей старых отцов, либо у туберкулезных, малокровных и золотушных матерей (что встречается реже), либо вызвана острым или хроническим заболеванием, плохой ассимиляцией, недостатком правильного питания или перекармливанием, пренебрежением самыми простыми правилами гигиены, кроме анемии или хлороза, физическим или умственным перенапряжением в период роста, механическими травмами и т. д. [54].

Среди внешних причин, способствующих развитию искривлений позвоночника у лиц слабого телосложения, – неправильное положение лежа, стоя и сидя, а также во время различных занятий, таких как шитье, письмо, рисование, чтение, игра на фортепиано и арфе, верховая езда и множество других видов досуга. К этому классу причин относятся также обтягивающие платья, корсеты, а также корсажи с накладками из стали, китового уса или дерева, травмы и заболевания конечностей, заболевания тазобедренного сустава и паралич нижних конечностей, особенно когда они сопровождаются задержкой роста конечности [54].

Первое правило – обеспечить круглосуточный постоянный приток свежего воздуха. В детских садах, общежитиях государственных и частных образовательных и других учреждений качество воздуха по-прежнему оставляет желать лучшего. Лучше всего приток свежего воздуха обеспечивают перфорированные стекла или цинковые пластины, а также те, что постоянно находятся в открытом положении и не могут быть полностью закрыты. Второе правило – ежедневно мыть и как следует тереть все тело. У меня вошло в привычку прописывать не только детям, но и многим взрослым пациентам, страдающим хроническими заболеваниями, перед отходом ко сну хорошо вымыться желтым или другим мылом, в состав которого входит большое количество соды или поташа; мыться следует грубой фланелью, покрытой мыльной пеной. Третье правило – строго следите за качеством и количеством пищи. Еда должна быть простой, без излишних приправ. Чувство голода должно побуждать к приему пищи, но аппетит нельзя искусственно стимулировать горькими и подобными веществами. Лучше всего сочетать животную и растительную пищу. Четвертое правило – позаботьтесь о надлежащей одежде. Ее материалы должны соответствовать сезону; вещи всегда должны быть достаточно свободными, чтобы конечности и туловище могли свободно двигаться; одежда не должна мешать полному раскрытию грудной клетки и живота во время глубокого вдоха. Моим пациенткам не разрешено носить корсеты. Пятое правило – избегайте вредных положений тела. Избегайте во время обычных занятий, но особенно в период обучения, таких положений, которые способствуют развитию предрасположенности к искривлениям или увеличивают начинающееся искривление. Шестое правило – придерживайтесь рациональной физической нагрузки. Тренируйте растущих и взрослых людей с помощью рациональных физических упражнений, чтобы тело и конечности могли находиться под контролем разума и, таким образом, были полезны для достижения жизненных целей. Профилактическое лечение больше требуется девочкам, чем мальчикам, особенно тем хрупким девочкам, которые имеют наследственную предрасположенность к туберкулезу, хлоротическим и анемическим заболеваниям, а также искривлениям позвоночника [54].

Фицрой Макферсон был преподавателем естественных наук, прекрасным, честным молодым человеком, чья жизнь была искалечена болезнью сердца, последовавшей за ревматической лихорадкой. Однако он был прирожденным спортсменом и преуспевал в каждой игре, которая не требовала от него слишком большого напряжения. Летом и зимой он ходил купаться, и, поскольку я сам пловец, мы часто плавали вместе.

Вскоре после женитьбы у меня появились знакомые в районе Паддингтон. Мистер Фаркуар, у которого я выкупил практику, имел множество пациентов, но его преклонный возраст и болезнь – он страдал чем-то вроде пляски святого Витта – сильно подкосили врача. Общественность вполне естественно придерживается принципа, что тот, кто хочет исцелять других, обязан быть здоров сам, и косо смотрит на того врача, кто не в силах помочь даже самому себе.

«Я не могу передать вам, какое отвращение и ужас вызвал у меня этот невзрачный на вид человек. Теперь, когда на него падал свет лампы, я мог получше разглядеть его. Черты его лица были заостренными и желтоватыми, а маленькая остроконечная бородка – жидкой и неухоженной. Говоря, он наклонял голову вперед, и его губы и веки постоянно подергивались, как у человека, страдающего пляской святого Витта. Я не мог отделаться от мысли, что его странный, раскатистый смех тоже был симптомом какого-то нервного заболевания. Однако выражение ужаса на его лице отражалось в его глазах, холодных, серо-стальных, злобных, с неумолимой жестокостью, таящейся в их глубине».

Многие патологи считают, что острый ревматизм (ревматическая лихорадка) возникает из-за присутствия молочной кислоты в крови. Болезнь часто передается по наследству, обычно возникает в результате воздействия влаги и холода, а иногда является следствием скарлатины [10].

За 24–48 часов до поражения суставов обычно появляется озноб, вялость, жар кожных покровов и другие симптомы лихорадки; в некоторых случаях в этот период страдает и сердце [10].

Острый ревматизм обычно провоцирует очень выраженный отек со значительным выпотом в суставы, и наряду с этим часто наблюдается покраснение кожи и почти всегда сильная боль, особенно при любом нарушении их положения, так что пациент становится крайне беспомощным и боится малейшего движения, постоянно сохраняя положение лежа. Боль в суставах появляется очень внезапно; иногда она мимолетна и перемещается с одной конечности на одну группу суставов или с одной стороны тела на другую [15].

Мы всегда должны тщательно искать признаки нарушения сердечной деятельности; оно может проявляться независимо от каких-либо симптомов со стороны грудной клетки; однако при наличии перикардита обычно наблюдается более или менее выраженная боль в груди [15].

Хорея нередко сопровождается жалобами у молодых пациентов, но часто носит упорный характер. Однако она редко представляет собой опасность [6].

Исторически ревматическая лихорадка была очень серьезным заболеванием.

В качестве специфических средств при остром ревматизме рекомендованы различные средства, из которых наиболее эффективными являются салицилат натрия и салициловая кислота. Также успешно применяются большие дозы нитрата калия, и пациенты, получающие такое лечение, обычно с успехом идут на поправку, но неприятные свойства этого лекарства и неопределенность его действия являются серьезными возражениями против его использования. Другим излюбленным методом лечения является хинин в дозе двух-трех крупинок каждые три часа [6].

Из-за страданий, причиняемых движением, пациент вынужден соблюдать покой. После полного исчезновения болей и лихорадки его следует подержать в постели шесть или семь дней [6].

Раньше обычно применялась венесекция, но сейчас от нее отказались; пиявки требуются редко из-за скоротечного характера воспаления суставов. Раньше существовал обычай давать таким пациентам ртуть, чтобы вызвать слюноотделение при поражении сердца, но сейчас она используется редко [6].

При высокой температуре следует часто обтирать больного холодным полотенцем, а при чрезмерном нагреве тела (40–40,5 °C), особенно при наличии бреда, требуется холодная ванна, которую следует повторять так часто, как это необходимо [6].

«Но примерно в это же время с нашим отчимом произошла ужасная перемена. Вместо того чтобы завести друзей и обмениваться визитами с соседями, которые поначалу были вне себя от радости, увидев Ройлотта из Сток-Морана в старом фамильном поместье, он заперся в своем доме и редко покидал его, разве что для того, чтобы затеять яростные ссоры со всяким, кто попадался ему на пути. Вспыльчивость, граничащая с манией, была наследственной чертой мужчин в нашей семье, и в случае с моим отчимом, я полагаю, она усилилась из-за его длительного проживания в тропиках. Произошло несколько позорнейших драк, две из которых закончились судебным разбирательством в полиции, пока наконец он не стал грозой деревни, и люди разбегались кто куда, едва завидев его, потому что он человек огромной силы и абсолютно неуправляем в своем гневе».

«Но во мне есть какое-то врожденное упрямство, и, когда на пути у меня возникает какое-нибудь препятствие, я загораюсь пуще прежнего и стремлюсь довести дело до конца. Я вдруг задумался об обещанных пятидесяти гинеях, об утомительном путешествии и о тех неудобствах, что ждут меня, если ночь придется провести на станции. Неужели все было напрасно? Почему я должен уехать, не выполнив поручения и к тому же без денег, которые мне за него причитаются? А эта женщина, может, она вообще помешанная, откуда мне знать? Поэтому, несмотря на то что ее поведение потрясло меня больше, чем я хотел бы признаться, я решительно покачал головой и заявил о своем намерении остаться».

– Холмс, – сказал я, стоя однажды утром у нашего эркерного окна и глядя на улицу, – сюда идет сумасшедший. Как по мне, довольно печально, что родственники отпускают его одного.

Через несколько мгновений он уже поднялся к нам, все еще пыхтя и продолжая жестикулировать, но глаза его выражали такую скорбь и отчаяние, что наши улыбки мгновенно сменились ужасом и жалостью. Сначала он не мог вымолвить ни слова, только раскачивался всем телом и дергал себя за волосы, как человек, доведенный до крайности рассудка. Затем, внезапно вскочив на ноги, он с такой силой ударился головой о стену, что мы оба бросились к нему и оттащили на середину комнаты.

– Что все это значит, мистер Холмс?

– Ах, у меня нет данных. Ничего не могу сказать. Возможно, у вас у самой сложилось какое-то мнение?

– Что ж, мне кажется, есть только одно возможное объяснение. Мистер Рукасл показался мне очень приятным, добродушным человеком. Можно ли допустить, что его жена безумна, а он хочет сохранить это в тайне, опасаясь, что ее отправят в сумасшедший дом, и что он всячески потакает ее прихотям, чтобы предотвратить приступ помешательства?

– Возможно, так и есть, особенно с учетом нынешних обстоятельств. Но в любом случае этот дом – не лучшее место для молодой леди.

Целью нижеследующего трактата является изучение психических заболеваний или помешательства, их диагностики и лечения. Само по себе безумие, аномальное состояние познавательных способностей и воли, является лишь симптомом; наша классификация группы психических заболеваний основана на симптомологическом методе, и только с помощью такого подхода можно провести какую-либо классификацию.

Глава 1. Состояния психической депрессии – меланхолия. Раздел 1 – Ипохондрия. Раздел 2 – Меланхолия в более узком смысле. Раздел 3 – Меланхолия с отупением. Раздел 4 – Меланхолия с деструктивными наклонностями. Раздел 5 – Меланхолия с постоянным возбуждением воли.

Глава 2. Состояния психического возбуждения – мании. Раздел 1 – Мания. Раздел 2 – Мономания.

Глава 3. Состояния умственной слабости. Раздел 1 – Хроническая мания. Раздел 2 – Слабоумие. Раздел 3 – Апатическое слабоумие. Раздел 4 – Идиотизм и кретинизм.

Мания. Основное заболевание при маниакальных состояниях заключается главным образом в расстройстве двигательной стороны душевной жизни, в усилии, причем такого характера, что последнее становится свободным, необузданным и значительно усиливается и индивид, следовательно, чувствует побуждение каким-либо образом проявить свои силы вовне.

Мономания. Под термином «мономания» понимаются те состояния экзальтации, которые характеризуются положительными экспансивными эмоциями, сопровождающимися постоянной переоценкой самого себя, и вытекающими из этого экстравагантными фиксированными бредовыми представлениями и одержимостями.

Повышенное продуцирование и ускоренный поток мыслей в какой-то степени облегчают мыслительные процессы; поэтому мы иногда наблюдаем, как люди, которые в другое время были бы даже интеллектуально тупыми, становятся проницательными и остроумными, особенно в веселом выражении насмешек в адрес присутствующих, стихосложении и т. д.

Самые разнообразные внешние причины и события, а также бесчисленные воспоминания о его личном существовании дают богатый материал для толкований, и обстоятельства, образование и взгляды на жизнь оказывают здесь самое решающее влияние. Например, то же самое предрасположение, которое вызывает в суеверном сознании идею колдовства, в другом случае может натолкнуть на мысль о преследовании масонами, о вторжении посредством тайных магнетических влияний и т. д. Прежде всего, это те обширные изменения в самоощущении, которые обычно сопровождают серьезные психические расстройства и которые приводят к идее трансформации личности. Пациенты отказываются от своей прежней личности и иногда считают себя животными (волками, быками и т. д.), иногда историческими личностями (Наполеоном).

Иногда все его тело пациенту кажется мертвым, или на самом деле не принадлежащим ему, или полностью состоящим из неодушевленных материалов, таких как дерево, стекло, воск, масло и т. д. В других случаях тело просто ощущается как необычайно тяжелое или приобретшее очень большую окружность и т. д. Галлюцинации религиозного характера тоже очень распространены в подобных случаях. Душевнобольные часто слышат голоса с небес, иногда требующие человеческих жертвоприношений, иногда передающие божественные послания бедному мономаньяку.

Их содержание варьируется в зависимости от уровня образования, и многое зависит от того, был ли человек раньше больше увлечен Апокалипсисом, Уранией Тидге, байроновскими ангелами или современными медиумами.

Некоторые пациенты слышат небесную гармонию, музыку сфер, концерты; часто звучат обвинения, отрывистая речь и непристойные выражения. На это часто горько жалуются пациентки женского пола.

Галлюцинации обоняния встречаются не так часто, как те, которые мы только что рассмотрели. Почти в каждом случае пациент ощущает неприятные запахи: запах серы, окиси углерода, падали и т. д. Мысль о том, что мы живем в отравленной атмосфере, в окружении мертвых тел и т. д., часто является результатом этих галлюцинаций.

Сексуальные иллюзии заслуживают особого рассмотрения, поскольку из-за нормальных и ненормальных сексуальных ощущений у мужчин часто развивается представление о том, что другие склоняют их к онанизму; у женщин – представление о беременности, о том, что вступление в брак всегда неизбежно, – о половом акте с каким-то воображаемым любовником, с дьяволом и т. д.; эти ощущения часто являются источником сексуального безумия, которое может проявляться в формах сентиментальности или нимфомании.

Главным моментом неизменно является то, что в подавляющем большинстве случаев при психическом заболевании происходит изменение психического склада пациента, его чувств, желаний, привычек, поведения и мнений. Он уже не тот, что прежде, его прежнее «я» меняется, он становится отчужденным от самого себя. Чтобы доказать, что в пациенте произошли такие изменения, необходимо, чтобы врач узнал о его прежних привычках и характере хотя бы из сообщений других людей. Тогда контраст часто бывает самым разительным – сдержанный человек предается пьянству, легкомысленный углубляется в Библию, застенчивый становится дерзким, нравственно непристойным и т. д.

Более тщательное изучение этиологии безумия показывает, что в подавляющем большинстве случаев это была не какая-то одна конкретная причина, под влиянием которой болезнь была окончательно установлена, а осложнение нескольких, иногда многочисленных причин, как предрасполагающих, так и возбуждающих. Очень часто зачатки болезни закладываются в те ранние периоды жизни, с которых начинается формирование характера.

Статистические исследования весьма убедительно подтверждают мнение, которого обычно придерживаются врачи и миряне, что в основе огромного числа случаев безумия лежит наследственная предрасположенность; и я полагаю, что мы могли бы без колебаний утверждать, что на самом деле нет более весомого обстоятельства, чем это.

На вопрос о том, являются ли представители одного пола более склонными к безумию, чем представители другого, нельзя дать однозначного ответа из-за отсутствия достаточной статистики. В силу самой природы вещей, особенно до недавних улучшений в вопросах предоставления убежища, пациентки женского пола составляли меньшинство среди обитателей приютов для душевнобольных; их семьи с большей неохотой расстаются с ними, и, кроме того, дома за ними легче ухаживать, чем за мужчинами, и сдерживать их гораздо проще. Что касается влияния брака или целибата, то все мнения сходятся в том, что безумие чаще встречается среди неженатых мужчин и что женщин замужних, которые страдают этим заболеванием, больше, чем незамужних, – факт, который может быть объяснен только более ранним вступлением женского пола в брак.

Ни один период жизни не гарантирует абсолютного иммунитета от психических заболеваний, но вся статистика сходится в том, что определенные периоды особенно и очень заметно предрасполагают к ним. Психические заболевания чаще встречаются в возрасте от 16 до 25 лет, чем в детском возрасте; однако подавляющее большинство всех случаев приходится на период наивысшей зрелости – на период активной репродуктивной и умственной деятельности, вступления в брак и активной работы, в возрасте от 25 до 50 лет.

Если мы примем во внимание, что бедных гораздо больше, чем богатых, мы можем легко заключить, что эти два класса почти в равной степени подвержены безумию; тем не менее обычно считается, что в высших слоях общества, или, скорее, у богатых, психические заболевания встречаются не так часто, как у бедных.

Направленность, которую понимание и воля индивида получают в детстве, оказывает решающее влияние на всю его дальнейшую жизнь. Поэтому моральное и интеллектуальное влияние родителей на ребенка следует упомянуть наряду с наследственным влиянием как имеющее первостепенное значение. Таким образом, точно так же как истерия передается от матери к дочери, психические извращения передаются их детям от безумных или глупых родителей, а страстность и дурные наклонности запечатлеваются в юношеском уме.

Некоторые профессии, по-видимому, обладают замечательным иммунитетом к безумию, в то время как в других значительно повышается предрасположенность к психическим заболеваниям. Профессиональные попрошайки, по словам Гислена, не становятся безумцами. Он объясняет это безразличием этих людей. Женщины-проститутки в крупных городах часто страдают от психических заболеваний: нищета, обездоленность, пьянство, бурные страсти, сифилитические инфекции и т. д. обычно накладываются друг на друга. Число случаев умопомешательства среди молодых учительниц и гувернанток, по крайней мере в Англии, очень велико: за 10 лет (1846–1855) в приюты для душевнобольных поступило 110 молодых женщин этих профессий. Здесь главными причинами могут быть неблагоприятная судьба, недостаток отдыха, чрезмерное умственное напряжение и сложный образ жизни.

Не следует отрицать влияния лунного света на душевнобольных, ибо даже у здоровых людей лунный свет может особым образом влиять на ход мыслей, вызывая, например, пылкие и элегические идеи, легко располагающие к сентиментальной поэзии. У тех безумцев, которые сильнее, чем здоровые, подвержены различным чувственным впечатлениям, при отсутствии сна, в сочетании с видом полной и яркой луны, неясного света, мимолетных теней облаков на фоне ночной тишины, могут начаться сначала невнятные бормотания, а потом бесцельное хождение по лечебнице, что еще больше усиливает собственные впечатления, бурные эмоции, различные галлюцинации и т. д.

Понятие национальности включает в себя ряд самых разнообразных факторов – климат, плодородие почвы, основные занятия определенного народа, господствующие религиозные убеждения, уровень цивилизации, общественную мораль, прежнюю судьбу этноса, форму правления.

Ежедневные наблюдения показывают, что слабая и мускулистая, а также сухая и влажная конституции подвержены приступам безумия почти в равной степени. С другой стороны, существует другая конституция, иногда врожденная, иногда приобретенная, которую мы не можем распознать анатомически, но которую физиология позволяет нам оценить, которая существенно предрасполагает к психическим заболеваниям. Это так называемая нервная конституция.

Сексуальные излишества оказывают аналогичное двойное пагубное воздействие: вследствие психического возбуждения, которое часто с ними связано, и вследствие возникающего в результате физического истощения. То же самое можно сказать и об онанизме, который также является важной и частой причиной безумия, как и любой другой физической и психической деградации. Помимо семяизвержения и прямого воздействия часто постоянного раздражения половых органов на спинной и головной мозг, онанизм, несомненно, оказывает еще более пагубное воздействие на психическое состояние и более непосредственное влияние на развитие безумия. Та постоянная борьба с желанием, которое бывает даже непреодолимым и которому индивид всегда в конце концов уступает, – та скрытая борьба между стыдом, раскаянием, благими намерениями и раздражением, которая властно побуждает к действию, которое мы, после немалого знакомства с онанистами, считаем гораздо более важной, чем первичный, непосредственный физический эффект.

Менструальный цикл и все его нарушения оказывают большое влияние на развитие и течение психических заболеваний у женщин. Наиболее простыми, но в то же время наиболее редкими случаями являются те, в которых у лиц, не имевших до этого проблем со здоровьем, после внезапного прекращения или подавления менструаций возникает острая сильная гиперемия головного мозга и сразу же вслед за этим вспышка психического расстройства, обычно мании с острой церебральной гиперемией. Местные заболевания матки, яичников и влагалища (кисты яичников, смещение матки, катар матки, язвы шейки матки и т. д.) обычно сопровождаются в первую очередь ярко выраженной истерией, которая затем может перейти в безумие.

Однако один великий принцип пронизывает всю систему современной психиатрии – великий принцип гуманности в лечении душевнобольных, в отличие от того прежнего варварства, которое иногда преследовало пациентов судебными процессами за колдовство и даже карало смертью на костре; иногда, и это в наиболее благоприятных случаях, такие люди оказывались брошенными в тюрьму, будто они преступники, где, находясь вне влияния медицинского искусства и лишенные всякой человеческой помощи, они были ввергнуты в царство деспотической жестокости и зверства.

В каждом случае, даже остром и свежем, основной рекомендацией является абсолютный покой мозга, подавление всех привычных раздражений и тем более всех более сильных или положительно вредных воздействий. Огромный опыт показал, что вышеупомянутые требования могут быть выполнены по большей части только при условии полной смены занятий пациента, полного удаления его от привычного окружения и под воздействием новых и совершенно иных впечатлений. Только в редких случаях простая смена места жительства или временное пребывание в какой-нибудь тихой и приятной части страны может принести пользу. С другой стороны, перемещение пациента, находящегося в таком состоянии, в место, специально отведенное для приема таких больных, а именно в хорошую лечебницу для душевнобольных, в большинстве случаев является наиболее предпочтительным методом лечения. Прежде всего, это необходимо для безопасности самого пациента, потому что нигде больше, в обычных обстоятельствах, он не застрахован от навязчивости и неразумного, хотя часто и из лучших побуждений, вмешательства своих друзей; и нигде больше он не встречает той снисходительной выдержки, которая проистекает из ясного понимания медиками его проблем. Только здесь, а именно в лечебнице, пациент, который больше не в состоянии принимать участие в жизни, находит все, что требуется при его несчастье: врача, хорошо знакомого с лечением случаев, подобных его собственному; умелых санитаров, которые, как и все окружающие его люди, знают, как обращаться с ним в соответствии с обстоятельствами дела; в лечебнице его эксцентричное поведение скрыто от излишне назойливых глаз, за ним ненавязчиво осуществляется необходимое наблюдение и у него обычно больше свободы, чем он мог бы иметь при любых других обстоятельствах.

Использование кровопускания, к которому врачей подтолкнули частично и главным образом теории воспаления, частично результаты патологической анатомии, частично симптомы заболевания, которые в основном носят насильственный характер, в последнее время было значительно ограничено, и все согласны с тем, что необходимость в венесекции заключается не в том, чтобы вывести больного из делирия или любой его формы, даже самой активной, возбужденной и яростной. Местное кровопускание с помощью банок и пиявок применяется гораздо чаще, чем венесекция. На выбритую кожу головы или на затылок следует накладывать банки; пиявок следует по возможности ставить в непосредственной близости от вен – за ухом, на мембрану Шнайдера, вены которой сообщаются с продольным синусом, и т. д. У женщин иногда может возникнуть необходимость в постановке пиявок на половые органы; удаление крови из заднего прохода при лечении перегруженности головы является ненадежной, а иногда даже вредной мерой.

При лечении гиперемии головного мозга широко и с успехом применяется холод, но не в форме обычных холодных глубоких ванн, к которым практикующие так охотно прибегают в совсем недавних случаях мании, но которые часто только усиливают ярость и даже усугубляют мозговую гиперемию. Обильный, сильный душ вряд ли следует использовать как средство лечения, скорее как средство наказания, дополняющее моральное лечение; с этой целью его следует применять только в течение короткого времени и при необходимости повторять в течение дня.

На первый взгляд от прямого воздействия наркотиков на функции мозга можно было бы ожидать многого. Однако число случаев, в которых эти средства могут быть с успехом применены, значительно сократится, если мы учтем, как часто безумие является постепенно созревающим и глубоко укоренившимся результатом комбинированных воздействий, что оно часто зависит от анатомических изменений и что даже самые сильные наркотики, за некоторыми примечательными исключениями, подходят скорее для временного использования.

Алкогольные напитки должны быть полностью запрещены при лечении душевнобольных в целом, особенно если приступ болезни случился недавно; во время выздоровления их следует назначать только с предельной осторожностью. Как правило, разрешенными напитками должны быть вода и простые жидкости, которые следует употреблять в большом количестве во всех недавних и острых случаях; чай и кофе запрещены во всех острых случаях. Общий стол в лечебнице, где это допустимо, стимулирует аппетит и социальные чувства у пациентов, напоминая выздоравливающим о тех обычаях общества, которые являются внешним свидетельством здорового самочувствия и которые они во многих случаях забыли.

Лечебница не может считаться полноценной, если там недостаточно места для длительных прогулок на свежем воздухе для всех категорий его обитателей – в садах, на открытых площадках и т. д. Во многих хронических случаях очень полезно назначать гимнастические упражнения и веселые игры, которые требуют физической нагрузки, когда в безобидном азарте игры пациент на время забывается и отвлекается от мыслей, которые его беспокоят. Сон должен быть логичным результатом после работы, физических упражнений на свежем воздухе, усталости; ему также могут способствовать ванны, покой и неподвижность. За исключением случаев, когда необходим специальный отдых, пациент должен быть приучен к раннему подъему; не следует допускать праздного лежания в постели, которое, особенно у женщин, так легко входит в привычку и приводит к значительному ослаблению всей мышечной системы.

Визиты к пациентам всегда должны проходить под строгим наблюдением, а просто любопытствующие должны быть полностью исключены. В ранние периоды, когда болезнь все еще прогрессирует, визиты родственников обычно причиняют боль, отчасти потому, что подпитывают частое отвращение пациента к своим родственникам и вызывают множество раздражающих мыслей. А когда пациент уже спокоен и в нем часто пробуждаются здоровые желания, посещения во многом способствуют его выздоровлению и укреплению сил.

Не следует легкомысленно относиться к роли религии в лечении душевнобольных; однако применение этого средства требует большой осторожности. Ни одному пациенту, который желает и нуждается в религиозном обучении или наставничестве, не следует отказывать; однако попытки заинтересовать подобными учениями кого-либо, в чьей душе нет места религии, противоречили бы основным принципам психиатрического лечения.

Внешние средства сдерживания применяются с целью помешать пациенту причинить вред себе или другим, предотвратить вспышку гнева и неистовства, и особенно таких проявлений его безумных желаний, которые могли бы дать им новую пищу, могут помочь ему овладеть собой.

Применяемые средства ни в коем случае не должны задевать самолюбие пациента; они никогда не должны наводить на мысль об исправительном доме (то есть никаких цепей и побоев) и не должны потрясать воображение, как это делали те огромные аппараты, которые до недавнего времени использовались во многих учреждениях. В настоящее время смирительная рубашка (которая изготавливается из льна) является основным и все еще используемым средством удержания пациента; она не позволяет больному использовать руки вообще или же практически полностью ограничивает их движение. Во многих лечебницах по-прежнему используется инвалидное кресло-каталка с вязками, в которое помещают пациента, а также ремни, удерживающие его в постели [4].

Я подумал о Холмсе, который метался на одре болезни и, возможно, считал минуты до того момента, когда я смогу оказать ему помощь. Сейчас было не время для церемоний. Его жизнь зависела от моей расторопности. Прежде чем дворецкий, извиняясь, передал мое сообщение, я протиснулся мимо него и оказался в комнате.

Мужчина, сидевший в кресле у камина, вскочил и гневно завопил. Я увидел его большое желтое лицо, грубое и жирное, с тяжелым двойным подбородком и двумя угрюмыми, угрожающими серыми глазами, которые смотрели на меня из-под кустистых рыжеватых бровей. Его лысую голову украшала бархатная шапочка, кокетливо сдвинутая набок. Череп его был огромен, и все же, опустив взгляд, я, к своему изумлению, увидел, что сам человек при этом был довольно маленьким и хрупким, с перекошенными плечами и спиной, какую я часто видел у пациентов, перенесших в детстве рахит.

– Что такое? – взвизгнул он. – Что это за вторжение? Разве я не предупреждал, что приду к вам завтра утром?

– Прошу прощения, – сказал я, – но дело безотлагательное. Мистер Шерлок Холмс…

Упоминание имени моего друга произвело необычайное впечатление на маленького человечка. Весь гнев моментально улетучился. Черты его лица стали напряженными и настороженными.

– Вы пришли от Холмса? – спросил он.

– Да, я только что от него.

– И что с ним? Как он?

– Он безнадежно болен. Именно поэтому я здесь.

Возникающий в результате неправильного кормления слабого младенца, рахит, хотя и поражает все ткани организма, часто и больше всего влияет на кости [5].

Это конституциональное заболевание раннего детского возраста, которое связано с нарушением питания и в основном характеризуется усиленным ростом эпифизов и надкостницы и несовершенным окостенением, приводящим к размягчению костей с искривлениями и деформациями [3].

Недостаточное или неправильное питание является основной причиной рахита, заболевание может проявляться уже на седьмом-восьмом году жизни, но чаще всего оно развивается на первом или втором году жизни [3].

Раньше рахит гораздо чаще встречался среди рабочего класса. Теперь мы знаем, что основной причиной рахита является дефицит витамина D, хотя недостаток кальция в рационе также может быть триггером его развития.

Болезнь начинается очень коварно. Ребенок не предпринимает попыток ходить или перестает ходить, если уже научился до этого. Он вялый, раздражительный, его лицо бледное, ткани дряблые. Пропадает аппетит, появляется жажда и нарушения в работе кишечника или выраженные признаки желудочно-кишечного катара. Беспокойство по ночам, склонность сбрасывать с себя постельное белье, обильное потоотделение в области головы, шеи и груди, в то время как все остальное тело горячее и сухое, сопровождаются нерегулярным лихорадочным состоянием, которое вскоре дает о себе знать; в то время как боязнь прикосновения, общая болезненность тела или фактическая боль свидетельствуют о локальном процессе, происходящем в костях и их оболочках [3].

Помимо этих симптомов, со стороны нервной системы могут наблюдаться судороги, спастический круп и тетания; со стороны пищеварительной системы – диарея слизистыми выделениями с неприятным запахом, обильное газообразование и большой выпуклый живот; со стороны легких – бронхит и его последствия. Вся мышечная система ослаблена, и именно эта слабость главным образом мешает ребенку участвовать в радостях и играх своего возраста. Диарея усиливает слабость и, по словам матери, «сбивает ребенка с ног» и приводит к тому, что позвоночник «вытягивается» назад, неестественно выгибаясь, чем-то напоминая «кошачью спину» [5].

Изменения в костях становятся все более отчетливыми. Суставы кажутся опухшими, особенно лучезапястные в начале болезни, а при их осмотре обнаруживается, что нижние части лучевой и локтевой костей увеличены; аналогичные изменения наблюдаются в большеберцовой и малоберцовой костях. И в локте. Отмечается болезненность вдоль ребер, и, если заболевание продолжается, в местах соединения ребер с их хрящами ощущаются узелки; грудина выступает вперед, образуется «голубиная грудка»; затем конечности искривляются, далее ключицы, позвоночник тоже может быть искривлен, таз деформирован. Голова большая и квадратная, лоб высокий, передний родничок остается незакрытым, швы открыты и утолщены по бокам. Над черепными швами часто слышен свистящий звук. Прорезывание зубов задерживается, или зубы разрушаются и выпадают [3].

Диарею можно лечить смесью соды, ревеня и ятеоризы, а также приемом время от времени касторового масла, сиропа сенны или настойки ревеня, при этом следует избегать употребления ртути. Как только диарея прекратится, можно назначать пепсин вместе с кислотами или экстракт хинного дерева или сарсапариллы. Маленьких детей следует кормить блюдами на молоке, смешанным с лимонной водой; тех, кто постарше, – говяжьим, телячьим или куриным бульоном и мучными изделиями [6].

Как только катар желудка и кишечника пройдет, все ваши усилия должны быть направлены на улучшение питания ребенка. Пища животного происхождения может быть разрешена один или два раза в день, в зависимости от возраста пациента. Некоторые рекомендуют использовать сырую говядину, но не следует упускать из виду возможность заражения ленточными червями [6]. Следует использовать все средства для предотвращения искривления костей. Рахитичным детям следует спать на матрасах, а высокие подушки должны быть запрещены: им нельзя разрешать ходить, пока кости не окрепнут достаточно сильно, а в случае младенцев медсестре следует дать указание не носить их исключительно на одной руке [6].

Живой интерес улетучился, и лицо Холмса стало безучастным – я знал, что, как только пропадет загадка, дело потеряет для него всю привлекательность. Оставалось только арестовать мошенников, но дело было настолько заурядным, что Холмсу и в голову не пришло бы с этим связываться. Глубоко мыслящий и образованный специалист, обнаруживший, что пациент, к которому его срочно вызвали, был болен всего лишь корью, испытал бы что-то вроде раздражения – именно это я и прочитал в глазах моего друга.

И все же сцена в столовой Эбби-Грэйндж была достаточно странной, чтобы привлечь его внимание и вернуть угасающий интерес.

Эпидемиологические данные по заболеваемости в Великобритании впечатляют. В 1940 году, когда впервые появилось официальное уведомление об инфекционных заболеваниях, было зарегистрировано более 400 000 случаев (и 857 смертей).

Корью обычно болели дети, но она может встречаться и у взрослых, особенно среди солдат, и в этом случае она протекает гораздо тяжелее, чем у детей. И все же корь нельзя назвать опасным заболеванием. Лишь изредка, во время эпидемий, она может угрожать жизни [3].

Симптомами, предшествующими специфическому проявлению этого заболевания, являются лихорадка, слезотечение, частое чихание, выделения из носа и кашель; фактически все это проявления острого насморка или катара. Во многих случаях к уже существующим симптомам присоединяется диарея, что указывает на раздражение слизистой оболочки кишечника. На четвертый день после появления болезненных симптомов на лице и шее появляется сыпь, которая продолжает распространяться, пока в течение двух-трех дней не покроет все тело [3].

Высыпания своеобразны: они состоят из слегка выпуклых красных пятен, которые сливаются и образуют пятна неправильной, серповидной формы; между этими пятнами кожа сохраняет естественный цвет. Исчезают высыпания в первую очередь с лица; другими словами, они исчезают в том же порядке, в каком появились. По мере отступления болезни, которое происходит на третий-четвертый день после появления, сыпь приобретает коричневатый, а затем и желтоватый оттенок [3].

Прогноз, как правило, благоприятный, и в летальных случаях смерть наступает от каких-либо местных осложнений. У детей в возрасте от четырех до пяти лет риск летального исхода невелик, в то время как младенцы часто страдают гораздо серьезнее. Для взрослых корь редко представляет опасность, но жалобы часто включают общую слабость и плохое самочувствие [6].

Основными осложнениями кори являются круп, бронхит, пневмония, которая обычно протекает в катаральной форме, диарея и, реже, сильное кровотечение из носа или других слизистых оболочек [6].

Основными последствиями кори являются диарея, бронхит, увеличение бронхиальных и трахеальных желез, чахотка, туберкулез, коклюш и гангрена полости рта или гениталий (рак полости рта, нома, нома вульвы) [3].

В обычном случае во время лихорадочной стадии в каком бы то ни было вмешательстве практически нет необходимости. Можно назначить любое жаропонижающее средство и соблюдать общие правила, установленные для лечения инфекционных заболеваний.

Если температура поднимется выше 39 °C, можно проводить обтирание холодной или слегка теплой губкой. Когда болезнь начинается крайне бурно, вы должны прибегнуть к нашатырному спирту, эфиру, хинину, одновременно поддерживая силы говяжьим бульоном, супом, мягкими напитками, бренди и вином. Если конечности холодные, можно позволить пациенту принять теплую ванну, чтобы ускорить появление сыпи, или, если больной слишком истощен, чтобы вынести это, вам следует приложить к туловищу и конечностям горячие припарки, посыпанные горчицей [6].

– О, а вы разве не знали? – рассмеялся он. – Да, на мне лежит вина в написании нескольких монографий. Все они посвящены техническим аспектам этой темы. Вот, например, одна из них, посвященная различию видов пепла разных сортов табака. Я перечисляю сто сорок разновидностей сигар, сигарет и трубочного табака, и разницу пепла иллюстрируют цветные таблицы. Эта деталь постоянно всплывает в уголовных процессах и иногда имеет первостепенное значение в качестве улики. Если вы можете с уверенностью сказать, например, что какое-то убийство было совершено человеком, который курил индийский табак, это, очевидно, сужает поиск. Для опытного глаза разница между черным пеплом трихинопольской сигары и белыми хлопьями «птичьего глаза» так же велика, как между картошкой и капустой.

Я, скорее всего, уже упоминал о том, что Холмс, когда ему это было нужно, умел расположить к себе женщин и с готовностью устанавливал с ними доверительные отношения. Не прошло и пары минут, как у них завязался оживленный разговор, будто они знакомы уже много лет.

– Да, мистер Холмс, все так, как вы сказали, сэр. Он действительно ужасно много курит. Весь день, а иногда и всю ночь, сэр. Вы бы видели эту комнату по утрам – подумали бы, что это не больше не меньше лондонский туман. Бедный мистер Смит, он тоже курил, но не так много, как профессор. Его здоровье… даже не знаю, лучше или хуже ему от того, что он курит.

– Ах! – сказал Холмс. – Но оно убивает аппетит.

– Ну, насчет этого я не уверена, сэр.

– Полагаю, профессор почти ничего не ест?

– Когда как. По-разному бывает.

– Держу пари, что сегодня утром он не завтракал, и за обед вряд ли сядет – после стольких выкуренных сигарет, а я видел сам, сколько он их выкурил.

– Что ж, сэр, так уж получилось, что сегодня утром он съел замечательный плотный завтрак.

– Лучший способ успешно сыграть роль – вжиться в нее, – сказал Холмс. – Я даю вам слово, что в течение трех дней я ничего не ел и не пил, пока вы не подали мне тот стакан воды. Но труднее всего было не курить. А, вот и сигареты.

Я услышал, как чиркнула спичка.

– Вот, так гораздо лучше.

Мой друг улыбнулся и положил руку мне на плечо.

– Знаете, Ватсон, похоже, мне снова придется взяться за трубку, чем, я уверен, я снова буду вызывать ваши справедливые упреки, – сказал он.

– Это миссис Меррилоу из Южного Брикстона, – сказал мой друг, отмахиваясь рукой от облака дыма. – Она не возражает против табака, Ватсон, поэтому можете спокойно продолжать потворствовать своей скверной привычке. У миссис Меррилоу есть интересная история, которая вполне может привести к дальнейшим событиям, в которых ваше присутствие может оказаться полезным.

Чрезмерное использование голоса, например, при чтении лекций или крике, – ангина уличного торговца и священника – это хронический ларингит (dysphonia clericorum) с особым отеком слизистых фолликулов, поэтому его часто называют фолликулярным. Хронический алкоголизм и чрезмерное курение также вызывают хронические застойные явления [5]. Слабое состояние нервной системы приводит к атонической диспепсии, уменьшая секреторную активность или перистальтику желудка; следовательно, она возникает из-за забот на работе, беспокойства и психического расстройства. Или же все это может быть вызвано чрезмерным курением табака или других пороков. В каждом случае вы должны сначала установить источник заболевания и по возможности устранить его [6].

Душевнобольные часто употребляют табак, но только для нюхания и курения. Хорошо известно большое пристрастие многих, особенно хронических больных, к раздражающему действию нюхательного табака; и часто нюхательный табак, добродушно предложенный душевнобольному, предотвращает взрыв брани, приводит его в себя и успокаивает. Курение табака теми, кто привык к нему, облегчает поток мыслей и выравнивает настроение [4].

Брошюра «Х» так изобилует сорняками лжи, что мне не хватает времени и места, чтобы вырвать их все [57].

Табак содержит горькие экстрактивные вещества, яблочную кислоту, белок, камедь, смолу, влагу, около 15–20 % золы и, по словам Шлезинга, от 2 до 8 % бесцветной жидкости с сильным запахом, называемой никотином, одна тринадцатая часть гранулы которого способна убить собаку среднего размера за считаные минуты [57].

Если высшим представлением «Х» о небесном блаженстве является курение паров никотина, застоялой мочи и нитробензола, то мы опасаемся, что он, должно быть, опустился в самые нижние слои чувственного плана, с которых его не смогут поднять никакие наши усилия [57].

Табачный дым содержит следующие газы: углекислый газ, монооксид углерода, сероводород и цианоген. Цианоген – самый ядовитый из известных газов. Однажды я хотел умертвить нескольких котят более милосердной смертью, чем утопление, поэтому я просто ввел им в ноздри немного циана: через три секунды они были мертвы [57].

«Х» приводит небольшую цитату из доктора Б. У. Ричардсона; я поступлю так же. Врач в своей работе о «Болезнях современной жизни» говорит, что «курение вредит:

[a] крови, чрезмерно разжижая ее, а также индуцируя изменения в эритроцитах;

[b] пищеварительному тракту, порождая слабость, тошноту, а в крайних случаях – рвоту;

[c] слизистой оболочке рта, вызывая увеличение и болезненность миндалин (ангина курильщика) покраснение, сухость, а иногда отслоение мембраны, и неестественную твердость и сжатие, или рыхлость десен;

[d] сердцу, ослабляя этот орган, а также провоцируя неправильную его работу;

[e] бронхиальной поверхности легких, когда она уже раздражена, усугубляет ее повреждения и усиливает кашель;

[f] органам чувств, вызывая в крайней степени расширение зрачков глаз, спутанность зрения, провоцируя возникновение ярких линий, светящихся вкраплений или паутинки, с долгим сохранением изображения на сетчатке. И вызывает другие аналогичные симптомы, влияющие на ухо, а именно невозможность определить звуки четко, и возникновение резкого звона в ушах, как свисток или колокол;

[g] головному мозгу, нарушая деятельность этого органа: угнетает его, если мозг получает надлежащее питание, или затормаживает, если орган истощен;

[h] волевой и симпатической или органической нервным системам, приводя к параличу в них, и увеличению секрета из железистых структур, которые контролируют органические нервы» [57].

Наконец, я хотел бы отметить, что все, что относится к царству Короля Дыма – как показали Раскин и многие другие, – противоречит идеям, высказанным в книге «Эстетика, или Наука о прекрасном». Окурки сигар и чубуки трубок не только уродуют рот, но и создают нелепую картину для художественного глаза, не говоря уже о дыхании, одежде, занавесках и т. д., которые пахнут, как старая трубка [57].

Табак вреден для тела, разума, нравственности, чувства красоты и всего того, что мы подразумеваем под словом «христианское», и всем, кто стремится к более благородному будущему, надлежит бороться с ложью вероучения, обычаев и смысла, пока все мерзкие привычки, как и та, о которой я говорил, не будут стерты с лица земли [57].

– Я хорошо помню вашего мужа, мадам, – сказал Холмс, – хотя прошло уже несколько лет с тех пор, как он в последний раз пользовался моими услугами в каком-нибудь несложном дельце.

– Возможно, вам больше знакомо имя моего сына Дугласа.

Холмс посмотрел на нее с большим интересом.

– Боже мой! Вы – мать Дугласа Мейберли? Я немного знал его. Но что я говорю, его знал весь Лондон. Каким же он был замечательным созданием! Где он сейчас?

– Мертв, мистер Холмс, мертв! Он был атташе в Риме и умер там от пневмонии в прошлом месяце.

– Мне очень жаль. Никто бы не подумал, что такому человеку, как он, угрожала бы смерть. Мне никогда не встречался кто-либо столь же жизнерадостный. Он жил будто бы изо всех сил, никогда не щадил себя.

– Вот именно это его и сгубило, мистер Холмс. Он никогда себя не щадил. Вы помните его жизнерадостным и великолепным. Но вы не видели его, когда он стал угрюмым, замкнутым, задумчивым. Его сердце было разбито. За один месяц я, казалось, увидела, как мой милый мальчик превратился в измученного циничного мужчину.

– Любовная связь с женщиной?

– Или с дьяволом. Что ж, мистер Холмс, я попросила вас прийти не для того, чтобы поговорить о моем бедном мальчике.

– Доктор Ватсон и я к вашим услугам.

Острое воспаление вещества легких – это серьезное заболевание с внезапным началом, сопровождающееся лихорадочными нарушениями, напоминающими многие острые специфические лихорадки. Пневмонию действительно можно рассматривать как лихорадку с локальными проявлениями в легких. Наибольшее число случаев заболевания приходится на мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, поскольку они в большей степени подвержены возбуждающим и предрасполагающим причинам. Снижение жизненного тонуса, часто вызванное алкогольными или сексуальными излишествами, подготавливает почву для возникновения возбудителя, обычно простуды [5].

Пневмония часто возникает во время эпидемий; иногда она явно связана с септической антисанитарией, и некоторые считают ее заразной [5].

Фридлендер совсем недавно описал особую бациллу как присутствующую в природе и объясняющую ее предполагаемый инфекционный характер [3].

В начале болезни может наблюдаться окоченение или боль в боку, но эти явления часто отсутствуют. Пневмония всегда сопровождается более или менее выраженной воспалительной лихорадкой, на что указывает жар кожных покровов, налет на языке, учащенный пульс и т. д.: иногда сочетание повышенной артериальной активности и недостаточной аэрации крови в совокупности вызывает своеобразный темный румянец на щеках, который очень бросается в глаза. Дыхание учащенное, и в тяжелых случаях количество вдохов за данный промежуток времени превышает норму в гораздо большей степени, чем учащение пульса. Кашель сильный и сухой, особенно на ранних стадиях, вязкая мокрота выделяется с трудом и очень скоро приобретает ржавый оттенок из-за сильной примеси крови: при меньшей степени воспаления мокрота выделяется гораздо обильнее и с более отчетливым оттенком крови. Иногда пациент жалуется на боль, вызванную легким осложнением плеврита, и общее ощущение болезни у него гораздо более отчетливое, чем, например, при бронхите [8].

Пациент должен соблюдать строгий постельный режим в хорошо проветриваемом помещении, защищенном от сквозняков; ему должен быть обеспечен абсолютный покой. В первую очередь вводится доза касторового масла. Следует принимать только молоко, говяжий чай и жидкую мучную пищу, запивая большим количеством холодной фильтрованной воды или битартрата калия [5].

Нет необходимости говорить о том, что пациента следует держать в постели и не разрешать ему разговаривать. Ему может быть позволено самому выбрать положение [6].

В практике страны и у лиц с сильным полнокровием венесекция часто оказывается очень полезной для предотвращения или устранения опасного застоя в пораженном легком [6].

Боль следует снимать с помощью прижиганий, одной-двух пиявок, пакета со льдом или перевязывания [5].

Там, где отхаркивание очень тяжелое и затруднено, могут быть полезны частые дозы рвотного средства от зубного камня, а также немного физиологического раствора [6].

После всех острых заболеваний грудной клетки большую пользу обычно приносит смена климата на теплую приморскую местность: пациенту можно рекомендовать переехать в Борнмут, Вентнор или Торки; также будут полезны тонизирующие средства, особенно стрихния, рыбий жир и железное вино [5].

До появления антибиотиков врачи мало что могли сделать для лечения серьезных инфекций, в том числе пневмонии. Отсюда и постоянное использование таких методов, как гирудотерапия и кровопускание.

– Мистер Таддеуш Шолто, – представился маленький человечек, все еще дергаясь и улыбаясь. – Это мое имя. Вы, конечно же, мисс Морстен. А эти джентльмены…

– Это мистер Шерлок Холмс, а это доктор Ватсон.

– А, доктор? – воскликнул он в сильном возбуждении. – У вас есть стетоскоп? Могу я спросить вас, не окажете ли вы мне любезность? Меня очень беспокоит мой митральный клапан, можете проверить, что с ним такое? На аортальный я могу положиться, но мне хотелось бы услышать ваше мнение о митральном.

Я выполнил просьбу и послушал его сердце, но не смог обнаружить ничего подозрительного, кроме того, что он был охвачен страхом, потому что дрожал с головы до ног.

– Как по мне, все в порядке, – заключил я. – У вас нет причин для беспокойства.

– Прошу извинить за мою тревожность, мисс Морстен, – беззаботно заметил он. – Я очень страдаю, и у меня давно были подозрения относительно этого клапана. Я рад слышать, что они не обоснованы. Если бы ваш отец, мисс Морстен, так же щепетильно относился к своему сердцу, он, возможно, был бы сейчас жив.

Вне зависимости от того, как именно возникали пороки развития клапанов или устьев, они могут препятствовать оттоку крови или приводить к регургитации; следовательно, может возникнуть обструкция и регургитация в любом из отверстий сердца.

Воздействие порока клапанов на сердечную мышцу проявляется главным образом в изменениях полостей и стенок сердца. Заболевания клапанов всех видов могут быть клинически латентными, поскольку сердце и система кровообращения способны выполнять все обычные жизненные функции; симптомы возникают только при нарушении адаптации [5].

Возможно, небольшой совет по выбору стетоскопа окажется полезным. Деревянный стетоскоп лучше всего подходит для рутинного обследования сердца. Перед покупкой убедитесь, что наушник достаточно большой и точно подходит к вашему уху, а противоположный конец имеет умеренный размер. Гибкий стетоскоп доктора Каммана, каждый из наушников которого хорошо вставляется в ухо, тоже можно использовать для исследования сердца, но он больше подходит для аускультации легких. Двойной, или дифференциальный, стетоскоп доктора Скотта Элисона чрезвычайно полезен при многих заболеваниях легких, а также может быть с успехом использован при диагностике заболеваний клапанов [10].

Диагностика состояния и природы клапанных заболеваний иногда до нелепости проста, в других случаях – чрезвычайно сложна [5].

Чистые и четко определяемые звуки сердца свидетельствуют о том, что заболеваний клапанов нет. А если тоны сердца беспорядочные, неровные, со свистящим звуком – это главным образом и является показателем наличия патологии. Таким образом, если вы обнаружите какой-либо постоянный шум в сердце, особенно если он связан с признаками гипертрофии или дилатации, вывод о наличии заболевания клапанов в подавляющем большинстве случаев будет правильным [3].

Студенты допускают серьезные ошибки в оценке опасности, связанной с анатомическими изменениями сердечных клапанов. Они часто ожидают, что быстрая, возможно внезапная, смерть станет неизбежным следствием повреждений, которые обнаружит их стетоскоп. Важность изменения структуры клапана полностью зависит от изменений, которые он может вызвать в стенках сердца, поскольку, если расширение не происходит, нам не нужно этого бояться, каким бы громким ни был звук [6].

Интерпретировать звуки, услышанные через стетоскоп, непросто. Викторианские учебники посвящают длинные разделы тонкостям этого анализа.

Все поражения клапанов могут сочетаться с болью в грудной клетке, учащенным сердцебиением, беспокойством и тревожными сновидениями. И в зависимости от того, как нарушенное кровообращение в сердце влияет на кровообращение в других частях тела, проявляются особые симптомы. Таким образом, мы обнаруживаем, что те, у кого наличествует митральный порок, больше всего страдают от кашля, одышки и приступов сердечной астмы, поскольку именно легким приходится принимать на себя основную тяжесть из-за затрудненного кровотока [3].

Прогноз неблагоприятен, когда сердечная мышца проявляет признаки недостаточности, когда есть признаки заболевания почек, уплотнения легких или бронхит, а также когда кровеносные сосуды фиброзны и атероматозны.

Эмболия является источником опасности, особенно при митральном стенозе; этому же заболеванию наиболее характерно кровохарканье. Тяжелый труд, бедность и сопутствующие ей тревоги снижают ожидания от жизни [5].

При лечении хронических заболеваний клапанов мы должны обращать внимание на состояние сердечной мышцы. Отдых в постели или в кардиологическом кресле облегчает работу сердца и позволяет ему преодолевать противодействующие ему силы [5].

Наперстянка (и подобные растения) является первым и наиболее важным сердечным тонизирующим средством, несмотря на то что она также сокращает артериолы. Настойка из стрихнина в минимальных дозах является его наиболее ценным вспомогательным веществом [5].

Вы сочтете правильным назначить пациенту обед в середине дня, умеренное питание, очень легкий ужин, очищение кишечника, но не рекомендуется давать ветрогонные и аперитивные напитки; кроме того, важно устранять склонность к метеоризму соответствующими мерами. Будьте осторожны и избегайте сильных слабительных средств, особенно солевых. Чашку кофе или супа следует держать горячей всю ночь и пить, как только появится боль [6].

«Его спальня находится в конце коридора, и ему пришлось бы пройти мимо моей двери, чтобы подняться по лестнице. Сцена была просто ужасная, мистер Холмс. Мне думается, что нервы у меня столь же крепкие, как и у других, но то, что я увидел, потрясло меня. В коридоре было темно, если не считать лучика света, падавшего из единственного окна в центре прохода. Я увидел, что что-то движется по коридору, что-то темное и крадущееся. Затем внезапно оно вышло на свет, и я увидел, что это был он. Он полз, мистер Холмс, полз на четвереньках! И не просто на четвереньках – я бы скорее сказал, что он упирался в пол ладонями и пальцами ног, низко наклонив голову. Но двигался он при этом с легкостью. Я был настолько ошеломлен этим зрелищем, что только когда он приблизился к моей двери, я смог сделать шаг вперед и спросить, не могу ли я ему помочь. Ответил он весьма неожиданно. Профессор вскочил, выплюнул в мой адрес какое-то ужасное слово и рванул мимо меня вниз по лестнице. Я прождал около часа, но он так и не вернулся. Должно быть, уже рассвело, когда он вновь пришел в свою комнату».

– Ну, Ватсон, что вы об этом думаете? – спросил Холмс с видом патологоанатома, представляющего редкий экземпляр.

– Возможно, люмбаго. Мне приходилось видеть подобные случаи – сильный приступ заставляет человека ходить именно так, и морально это довольно тяжело.

– Отлично, Ватсон! С вами всегда твердо чувствуешь почву под ногами. Но вряд ли ваш диагноз справедлив, поскольку профессор с легкостью смог выпрямиться.

Боль в поясничной области часто называли «люмбаго» – такое заболевание могло быть ревматическим, подагрическим или невралгическим. Однако многие случаи, которые небрежно называют люмбаго, часто являются следствием гораздо более серьезных заболеваний [15].

Здесь можно добавить несколько слов по поводу боли в спине. Этот недуг знаком нам под названием люмбаго, как одна из наиболее тяжелых и распространенных форм мышечного ревматизма; на люмбаго также ссылаются как на признак приступа оспы, и, как правило, он нередко сопровождается лихорадкой; возможно сопутствующее раздражение почек, а также, как следствие, развитие расстройства матки.

И все же существуют случаи с такой болью в спине, которую нельзя отнести ни к одной из этих причин; очень часто это просто одна из форм истерии, и как таковая, обладающая властью над воображением своих жертв, породила множество ложных теорий и множество пагубных практик; ничто не может быть более прискорбным, чем то, как обращаются с подобными пациентами: их заставляют лежать неподвижно, пока наконец не будут приняты разумные меры по лечению, и не позволяют снова встать на ноги – а это может занять долгие годы. Взгляды тех, кто приписывает это заболевание раздражению в позвоночном канале, кажутся мне крайне нефилософскими и неудовлетворительными [8].