История становления нейропсихологии, по существу, есть история учения о локализации психики человека и ее отдельных составляющих, иными словами, история поиска того, что такое душа человека и где она размещается. Эти вопросы издавна волновали человечество. Долгое время считалось, что мозг не имеет никакого отношения к душе, бестелесной и бессмертной. Она – обитель идеальных образов, а мозг – орган, из которого под влиянием воли жизненная энергия проистекает во все части тела по каналам, называемым нервами.

Наибольший вклад в такие представления о душе и теле принадлежит средневековому ученому Андреасу Везалию (Vesalius; рис. 1), естествоиспытателю, основоположнику анатомии.

Рис. 1. Андреас Везалий (1514–1564)

Везалий полагал, что носителем психического начала – души – являются расположенные в трех желудочках души «животные духи», то есть отображенные впечатления (рис. 2).

Рис. 2. Размещение души по Г. Рейш

С позиций сегодняшнего дня такие представления следует расценивать как метафизические. Вместе с тем нельзя не учитывать, что в них содержались ценные идеи о том, что человек обладает душой и телом, работающими относительно независимо друг от друга благодаря наличию особых структур – нервов.

Следующий основополагающий этап развития учения о том, как мозг обеспечивает психику человека, представлен драматической борьбой двух антагонистических учений – узких локализационистов и антилокализационистов.

Согласно положениям узкого локализационизма, мозг поделен на множество отдельных участков, имеющих свои специфические функции. Начало такому представлению было положено австрийским врачом-неврологом и анатомом Францем Галлем (Franz Joseph Gall; рис. 3).

Рис. 3. Франц Галль (1758–1828)

Современники Ф. Галля, увлеченные его идеями, создали так называемые «лоскутные» карты мозга (рис. 4), где были обозначены такие функции, как «любовь к родине», «любовь к домашнему очагу» и т. п.

Рис. 4. Френологическая («лоскутная») карта мозга

Это обусловило доведение научных представлений Ф. Галля до абсурда. Кроме того, это противоречило идеям антилокализационизма, утверждавшего, что мозг работает как единое целое. Ф. Галль считал, что разные области мозга не только предназначены для разных функций, но и определяют свойства характера человека. Более того, этот ученый выдвинул точку зрения, согласно которой основные врожденные черты характера человека можно определить по особенностям строения черепа. По сути он стал основоположником околонаучного направления, называемого френологией (от греч. φρήν – ум, рассудок и λογος – слово, наука). Френология вызвала чрезвычайный интерес и научной, и не научной общественности и получила широкое распространение.

Основной идеей френологии (одной из первых псевдонаук в современном понимании) является утверждение, что между психикой человека и строением поверхности его черепа есть взаимосвязь.

В итоге Ф. Галль, будучи маститым классическим неврологом, остался в памяти потомков всего лишь как френолог. Как сообщает знаменитый английский невролог Генри Хэд (Henry Head), взгляды Ф. Галля современники расценили настолько опасными для религии и морали, что лекции ученого запретил собственным письмом кайзер. Вместе с тем нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что Ф. Галль стал новатором: он первым предположил, что однообразная на вид масса мозга состоит из многих органов. Генри Хэд сообщает интересные сведения о том, как это мнение у Ф. Галля возникло. В детстве тот рос вместе с мальчиком, которому значительно легче давалось учение. Мальчик, сидящий за одной партой с Ф. Галлем, да и некоторые другие ученики школы серьезно обгоняли его по многим предметам, но при этом отставали в письменных работах. Ф. Галль заметил, что у этих учеников с хорошей памятью на устные тексты большие «бычьи глаза» и шишки над надбровными дугами. На этом основании он связал способность легко заучивать наизусть с хорошей памятью на слова и пришел к выводу, что эта способность располагается в той части мозга, которая находится позади орбит. В результате возникла мысль, что память на слова располагается в лобных долях мозга. Всю жизнь он обращал внимание на строение черепа у разных людей и связывал с его особенностями те или иные имеющиеся у них способности. Френологические утверждения Ф. Галля до сих пор оцениваются как сомнительное направление научных исследований (в свое время они не понравились самом Наполеону Бонапарту, поскольку Галль не нашел в строении его черепа черт, свидетельствующих о гениальности). Однако сама идея локализационизма, которую заронил Галль в умы ученых, теперь единодушно признается как чрезвычайно важная и плодотворная. Она способствовала тому, что ученые родили впоследствии идею о наличии в мозге человека специализированных отделов, каждый из которых выполняет свою специфическую функцию. Это не позволяло более считать мозг однородной массой.

К 60-м годам XIX века обстановка в неврологической науке была накалена до предела. Вопросы о функционировании головного мозга поднимались в научных дебатах по любому поводу. Несмотря на работы Ф. Галля и его последователей, главным оставался вопрос: функционирует ли мозг как одно целое или состоит из многих органов и центров, действующих более или менее независимо друг от друга. Наиболее распространенным при этом было мнение, что за речь ответственны определенные области переднего мозга. Принципиально важным шагом в разрешении этой дискуссии стало появление на научной арене французского невролога Поля Брока (P. Broca; рис. 5).

В августе 1861 года на заседании Антропологического общества в Париже этот ученый сделал знаменитый доклад, в котором разобрал случай потери речи одним из его пациентов. Господин по фамилии Леборн находился на лечении в клинике П. Брока 17 лет и не мог произнести ничего, кроме обрывка какого-то слова, звучавшего как «Тан-тан». Эти звуки пациент произносил на «разные лады», то есть интонировал их в зависимости от того, что хотел сказать. Пациент так и остался в истории под прозвищем «месье Тан-тан». Когда пациент скончался, П. Брока сам сделал вскрытие черепа (секции) и обнаружил разрушение большого участка левого полушария мозга, охватывающего в основном речедвигательную зону. Результаты вскрытия, то есть мозг в формалине, П. Брока доставил на заседание, чтобы «ученые мужи» могли убедиться в подлинности его открытия воочию. Так П. Брока доказал, что повреждение отдельной мозговой зоны (локальный очаг поражения) может разрушить такую функцию, как речь. На основании того, что у пациента страдали главным образом речевые движения, пораженная область мозга была расценена как центр моторной речи и афазия, возникающая вследствие этого поражения, – как моторная.

Рис. 5. Поль Брока (1824–1880)

Через 10 лет после П. Брока на заседании того же Общества немецкий невролог Карл Вернике (Karl Wernice; рис. 6) представил другие случаи локального поражения мозга и тоже у больных с афазией.

Рис. 6. Карл Вернике (1848–1905)

Пациенты К. Вернике, хоть и сбивчиво, но могли говорить сами, однако практически не понимали речь других людей. Очаг поражения охватывал у данных больных большую часть височной доли левого полушария. К. Вернике, как и П. Брока, предоставил возможность научному сообществу убедиться в этом на секционном материале. Форму афазии, которую обнаружил К. Вернике, он обозначил как сенсорную, а пораженную область мозга – левую височную долю – как центр сенсорной речи. Так учение о локализации высших психических функций (ВПФ) было в значительной мере продвинуто вперед.

Вскоре к центрам моторной и сенсорной речи были добавлены и другие. Интерес к вопросу о локальных поражениях мозга многократно усилился во многих странах. В науке началось увлечение Центрами, которое привело, по меткому выражению Г. Хэда, к строительству схем и диаграмм. Мозг оказался расчерченным на множество областей (центров), отражавших представления того времени о пестрой функциональной специализации зон мозга.

Естественно, некоторые ученые считали, что мозг не может функционировать столь «дробно». Этих ученых, составивших оппозицию узким локализационистам, назвали антилокализационистами.

Антилокализационизм (греч. anti – против, лат. locais – местный) – нейропсихологическое направление, признающее неделимость мозга как единой структуры, обусловливающей реализацию всех психических процессов.

Наиболее ярким представителем этого течения был французский ученый Пьер Мари (P. Mari). Он считал, что функциональная специализация мозга не может быть столь узкой и что собственно речевой областью является лишь левая височная доля. Некоторые ученые занимали промежуточную позицию. Приверженцем таких взглядов был Хьюлингс Джексон (Hughlings Jackson; рис. 7). Ему принадлежит знаменитое высказывание, что локализовать функцию и локализовать поражение – это не одно то же. То есть в результате поражения мозга в одном месте может возникнуть неполноценность функционирования в другом, а это уже не совпадало с представлениями узкого локализационизма.

Рис. 7. Хьюлингс Джексон (1835–1911)

Впоследствии благодаря трудам прославленных неврологов и нейрофизиологов, как отечественных, так и зарубежных, было составлено достаточно четкое представление о значении центральной нервной системы (ЦНС), и прежде всего головного мозга, для психики человека. Накопленный научный опыт в области неврологии, нейрофизиологии, нейроморфологии составил мощную базу для того, чтобы многие радикальные вопросы психологии были раскрыты с точки зрения их мозговой организации. Тем самым основание для появления нейропсихологии переросло в ее необходимость.

Вклад в нейропсихологию других ученых

Иван Михайлович Сеченов – русский физиолог и просветитель, мыслитель-рационалист, создатель физиологической школы, ученый-энциклопедист, биолог-эволюционист, психолог, антрополог, анатом, гистолог, культуролог. Создал теорию рефлексов головного мозга (рис. 8).

Рис. 8. И. М. Сеченов (1829–1905)

Иван Петрович Павлов – русский ученый, физиолог, создатель науки о высшей нервной деятельности и формировании рефлекторных дуг; основатель крупнейшей российской физиологической школы. Всю совокупность рефлексов разделил на две группы: условные и безусловные. И. П. Павлов выделил речь в качестве второй сигнальной системы (рис. 9).

Рис. 9. И. П. Павлов (1849–1936)

Лев Семенович Выготский – основоположник советской психологии, создатель культурно-исторической концепции в психологии (положение об общественно-исторической природе человеческой психики, о социальном опосредовании психической деятельности человека), ввел понятие о высших психических функциях (мышление, разумная речь, логическая память, произвольное внимание и т. п.), разработал учение о развитии ВПФ (рис. 10). Впоследствии нейропсихологию обогатили труды многочисленных представителей школы Л. С. Выготского (А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, Л. С. Цветкова, Э. Г. Симерницкая, Ж. М. Глозман и других).

Рис. 10. Л. С. Выготский (1896–1934)

Сэр Генри Хэд – английский невролог и нейропсихолог (рис. 11). Генри Хэд развивал идеи своего учителя Х. Джексона о том, что психические функции представлены в мозгу по уровневому принципу организации, где каждый уровень ответствен за какой-либо компонент этой функции. Разработал первую нейролингвистическую классификацию афазий, в которой выделил различные ее формы: номинативную, синтаксическую и семантическую. Также разработал неврологическую методику – «пробы Хэда», которая широко применяется и в современной нейропсихологической диагностике.

Рис. 11. Г. Хэд (1861–1940)

Адольф Кусмауль – немецкий терапевт (рис. 12). В книге «Расстройства речи. Опыт патологии речи» (1879) подробно описал разные нарушения речи, осветив их с самых различных позиций, в том числе и с нейропсихологической. Он аналитически обобщил современные ему исследования в области патологии речи у детей и взрослых, высказав ценные соображения по поводу их этиологии, клиники и мозговых механизмов. Работы Кусмауля не потеряли актуальности и в настоящее время.

Рис. 12. А. Кусмауль (1822–1902)

Алексей У́хтомский, князь, в монашестве Алипий – русский и советский физиолог, автор теории патологической доминанты в мозге (рис. 13).

Рис. 13. А. Ухтомский (1875–1942)

Петр Кузьмич Анохин – отечественный физиолог, основатель научной школы, основоположник новых направлений наук о мозге, создатель теории функциональных систем, которая активно используется в нейропсихологии (рис. 14).

Рис. 14. П. К. Анохин (1898–1974)

Корбиниан Бродман – немецкий невролог, морфолог, один из основателей учения о цитоархитектонике коры полушарий большого мозга, составил известную карту полей мозга (рис. 15).

Рис. 15. К. Бродман (1868–1918)

Уайлдер Пе́нфилд – канадский нейрохирург американского происхождения (рис. 16). Создатель функциональных карт коры мозга. Впервые точно нанес на карту корковые области, касающиеся речи. Создал схематичное изображение человечка-«гомункулуса», части тела которого пропорциональны зонам мозга, в которых они представлены. Поэтому пальцы рук, губы и язык с большим числом нервных окончаний изображаются крупнее, чем туловище и ноги.

Рис. 16. У. Пенфилд (1891–1976)

Ро́джер Спе́рри – американский нейропсихолог, психобиолог, получивший в 1981 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине (рис. 17). Изучал работу мозга в условиях хирургического рассечения его полушарий.

Рис. 17. Р. Сперри (1913–1994)

Карл Прибрам – американский врач, психолог и нейрофизиолог австрийского происхождения (рис. 18). Написал широко известный труд «Языки мозга».

Рис. 18. К. Прибрам (1919–2015)

Наталья Петровна Бехтерева – советский и российский нейрофизиолог, выдающийся исследователь мозга (рис. 19). Основатель и научный руководитель Института мозга человека РАН, руководитель научной группы по изучению нейрофизиологии мышления, творчества и сознания. Внучка академика В. И. Бехтерева.

Рис. 19. Н. П. Бехтерева (1924–2008)

В нейропсихологии совокупность трудов прославленных ученых позволила прояснить важнейшую из проблем наук о мозге – проблему локализации высших психических функций человека в головном мозге.

Была, в частности, внесена ясность в тянувшуюся более века дискуссию локализационистов и антилокализационистов. Имеется в виду появление теории динамической локализации в мозге высших психических функций.

Учение о функциональной системе в существенной мере развил выдающийся отечественный нейрофизиолог Петр Констатинович Анохин, который обозначил каждую такую систему как определенный комплекс. В рамках комплекса особую роль П. К. Анохин придал так называемому акцептору действия, представляющему собой физиологический механизм, благодаря которому осуществляется предвидение и оценка результата действия. Это своеобразная модель или образ ожидаемого результата. Если результат действия совпадает с намерением, действие совершается, если же не совпадает, то намерение вступает в тонкие взаимодействия с другими афферентными возбуждениями и осуществляются необходимые поправки. Эти «объединения» могут пополняться новыми связями, обогащаясь ими. Деятельность в целом видоизменяется. Именно объединение афферентаций является непременным условием принятия решения. Таким образом, П. К. Анохин показал, что внешние афферентные раздражители, поступающие в центральную нервную систему, распространяются в ней не линейно, как принято было считать ранее, а путем ряда «возвратов» к началу, что введено в науку в виде широко используемого понятия «обратной афферентации».

Согласно теории динамической локализации разные стороны одной и той же функции имеют самостоятельное мозговое представительство, но в совокупности составляют единую функциональную систему.

В рамках теории динамической локализации в мозге высших функций важное значение придается и тому, что одна и та же зона мозга может включаться в самые разные ансамбли мозговых областей, то есть динамично менять свое положение и роль. При осуществлении тех или иных функций она действует совместно с различными зонами. Это похоже на то, как меняются местами цветные стеклышки в детской игрушке калейдоскоп: картинка составляется из тех же стеклышек, но изображение каждый раз получается другое, так как меняется сочетание элементов.

В каждом конкретном ансамбле мозговых зон, участвующих в реализации функции, роль каждой из них специфична. Такая способность нервных структур быть по-разному задействованными в разных функциях является ярким воплощением биологического принципа экономии. Она позволяет сделать наиболее оптимальным способ реализации того или иного вида психической деятельности.

Лев Семенович Выготский в рамках теории локализации считал важными следующие особенности:

1) изменчивость межфункциональных связей и отношений;

2) наличие сложных динамических систем, в которых интегрирован ряд элементарных функций;

3) обобщенное отражение каждой функции в сознании человека.

Характер способа выполнения действия, и прежде всего степень его автоматизации, Л. С. Выготский связывал с отнесенностью к уровню деятельности, на котором осуществляется функция, уточняя, что, чем выше такой уровень, тем в меньшей степени автоматизированы выполняемые им действия. К этому утверждению примыкает убеждение Л. С. Выготского в том, что «развитие идет сверху вниз, а распад – снизу вверх». С нейропсихологической точки зрения отсюда вытекает, что одинаково локализованные поражения могут приводить к совершенно разным последствиям у ребенка и взрослого. При расстройствах развития, связанных с каким-либо поражением мозга, страдает в первую очередь ближайший высший по отношению к пораженному участок, а у взрослого, то есть при распаде функции, напротив, с наибольшей вероятностью выходит из строя ближайший низший и относительно меньше страдает ближайший высший.

Представления, относящиеся к учению о локализации, в значительной мере развиты выдающимся отечественным нейрофизиологом Натальей Петровной Бехтеревой. Ею разработано понятие гибких и жестких звеньев мозговых систем.

К жестким звеньям Н. П. Бехтерева отнесла большую часть областей регуляции жизненно важных внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, дыхательной и др.). К гибким звеньям относятся области анализа сигналов внешнего (и отчасти внутреннего) мира, зависящие от условий, в которых человек находится.

Н. П. Бехтеревой было выявлено, что изменение условий приводит к существенным метаморфозам в работе мозговых структур, обеспечивающих ту или иную функцию, а главное – в том, какие именно зоны мозга выключаются или включаются в деятельность. Эти данные продемонстрировали, что локализация функции может меняться не только в зависимости от возрастных показателей, когда одни звенья как бы отмирают, а другие подключаются, или же от индивидуальных особенностей мозговой организации психической деятельности, но и условий, в которых деятельность протекает. Отсюда следуют далеко идущие выводы о соблюдении необходимых условий воспитания, обучения и вообще жизни человека, а также о подборе оптимальных условий для протекания этих процессов.

Термин нейропсихология отразил, таким образом, то, что различные нейронауки (нейробилогия, нейрофизиология, нейроанатомия, нейроморфология и др.), в центре которых стоял неврон (нейрон), активно включились в поиск того, как совокупность нейронов в мозге обеспечивает существование такого загадочного феномена, как душа человека. Душа долгое время обозначалась как психея (в современном прочтении психология). В результате этих поисков и произошло соединение неврологии и психологии в единое целое. Возникла новая дисциплина – нейропсихология.

Факт официального признания нейропсихологии как самостоятельной научной дисциплины в нашей стране непосредственно связан с данными, полученными выдающимся отечественным ученым А. Р. Лурия (рис. 20) на материале изучения последствий черепно-мозговой травмы. Обстоятельства, способствующие получению объемных уникальных данных, были продиктованы самой жизнью. Великая Отечественная война «поставила» огромное количество молодых бойцов с ранениями «здорового» мозга. Появилась возможность своими глазами при жизни больного видеть последствия ранений и то, какую именно функцию выполняли разрушенные участки мозга.

Рис. 20. Александр Романович Лурия (1902–1977)

А. Р. Лурия создал фундаментальную научную концепцию локальных поражений мозга, перейдя от проблемы локальных травм мозга к сосудистым поражениям мозга, разработал диагностические критерии выявления последствий локальных поражений мозга, сформулировал идеи синдромального факторного анализа, которые направлены на отделение первичных последствий заболевания от системно возникающих расстройств.

1. Как представляли себе ученые психику человека раньше?

2. Какую идею о мозговом представительстве ВПФ внесли работы классиков неврологии (Ф. Галль, П. Брока, К. Вернике)?

3. Что означают термины локализационизм и антилокализационизм?

4. Что означает понятие гибких и жестких звеньев по Н. П. Бехтеревой?

5. На каком материале был создано учение А. Р. Лурия?

Являясь междисциплинарной областью знаний, нейропсихология связана с различными научными дисциплинами. Одни из них относятся к биосоциальному кругу наук, в которых так или иначе рассматривается психика человека, другие – к наукам о мозге. Как именно нейропсихология связана с различными науками, схематически показано на рис. 21.

Рис. 21. Связь нейропсихологии с другими науками

Использование достижений нейропсихологии в области физики приводит к открытиям в осмыслении многих явлений природы, созданию усовершенствованных технических средств и пр. В области химии благодаря нейропсихологии используются уточненные методы фармакологической диагностики и терапии. Нейробиология является по существу составной частью нейропсихологии, так как позволяет использовать результаты ряда исследований на животных в решении проблем, связанных с работой мозга человека. Нейролингвистика благодаря подключению нейропсихологии перерастает в ее отдельный и остро актуальный раздел. Появляется возможность познать «тайны» приобретения и распада такой сугубо человеческой функции, как речь. То же можно сказать и о нейродефектологии, которая нуждается в понимании механизмов врожденных аномалий анализаторных систем, чтобы продвигаться в помощи людям, лишенным слуха, зрения, нормативного способа мыслить и говорить.

Особенно важно констатировать, что нейропсихология проникает в такие области, как педиатрия. Практика показывает, что не все врачи-педиатры, вынося свой диагноз, учитывают состояние психической сферы ребенка и не всегда стимулируют родителей к своевременному обращению к психологам и логопедам. Между тем необходимость этого очевидна.

Удивляет также, что психиатрия – область медицины, объектом работы которой традиционно является именно психика человека, – была до сих пор ориентирована преимущественно на симптоматику заболевания и подбор соответствующих фармакологических лечебных средств. Благодаря обращению к нейропсихологии она получает возможность учитывать мозговые механизмы болезни и тем самым выбирать патогенетически ориентированные методы терапии.

Знаменателен и приход нейропсихологии в педагогику: учитель получает ориентиры относительно того, как расценивать отклонения учащегося в поведении и обучении: как дефекты воспитания или вариант патологии.

Нейропсихология включает следующие разделы.

Нейропсихология нормы – объемный раздел, посвященный изучению того, как функционирует «здоровый мозг», его отдельные структуры и как они взаимодействуют между собой.

Клиническая нейропсихология, начало которой положено А. Р. Лурия на материале военной травмы, включает изучение последствий не только травматических поражений мозга, но и сосудистых и нейрохирургических. Клиническая психология охватывает также проблемы патологии высших функций вследствие диффузных поражений мозга (менингиты, энцефалиты, мозговые дегенерации и пр.). При этом наиболее разработанным является раздел, посвященный последствиям локальных поражений.

Первый отечественный учебник по нейропсихологии создала Евгения Давыдовна Хо́мская – российский психолог, специалист в области нейропсихологии и психофизиологии, многолетняя соратница А. Р. Лурия (рис. 22).

Рис. 22. Е. Д. Хомская (1929–2004)

Свой профессиональный путь Е. Д. Хомская начинала педагогом-воспитателем в детском нервно-психиатрическом санатории, затем вела объемные научные исследования по проблеме синдромного анализа нарушений высших психических функций, нейропсихологического анализа функциональной асимметрии мозга. Занималась также изучением индивидуальных различий с позиций нейропсихологии. Особенно важно, что автор указывает на необходимость выявления и учета на практике индивидуальных различий у разных людей во владении нейропсихологическими функциями. Е. Д. Хомской написан первый учебник по нейропсихологии, не потерявший актуальности до сих пор.

Труды известного отечественного нейропсихолога Любови Семеновны Цветковой (рис. 23), представительницы школы А. Р. Лурия, являются важной частью нейропсихологии. Вначале профессионального пути Л. С. Цветкова занималась проблемой акалькулии, а затем основное внимание уделила афазиологии, развивая и привнося новое в понимание природы этого нарушения речи, а также создавая авторские методы восстановительного обучения.

Рис. 23. Л. С. Цветкова (1920–2016)

В 1968 году вышла книга выдающегося отечественного невролога Е. П. Кок «Зрительные агнозии», основанная на анализе 2000 случаев нейрохирургических больных. Изложенный автором материал опередил время. Помимо данных, касающихся непосредственно зрительной агнозии, в работе Е. П. Кок были использованы критерии дифференциальных различий в функциях полушарий мозга, что в значительной мере обогатило данные в области межполушарной функциональной асимметрии мозга. Четко была распределена симптоматика нарушений, характерных для левого и для правого полушарий, описана их специфика. Научные достижения Е. П. Кок, например описание патогенеза амнестической афазии, представляет большой интерес для нейропсихологии, но, к сожалению, не часто упоминается в литературе.

Значителен вклад в нейропсихологию и, что еще более важно, в раздел по мозговым механизмам нарушений речи отечественного невролога Елены Николаевны Винарской (рис. 24).

Рис. 24. Е. Н. Винарская (?–2013)

Будучи высоко эрудированным и многогранным специалистом, Е. Н. Винарская обогатила представления нейропсихологии во многих ее разделах. Ученая работала в области теоретической и практической неврологии, нейропсихологии, нейролингвистики, психофизиологии и других областях. Пристальное внимание Е. Н. Винарская уделяла вопросам логопедии, а по существу нейрологопедии, так как все речевые нарушения рассматривала с нейропсихологической точки зрения. Е. Н. Винарской подробно описаны дизартрия и особенности развития речи ребенка. В рамках этих описаний выдвинут целый ряд инновационных идей.

В настоящее время в рамках клинической нейропсихологии активно изучаются и результаты диффузных (не локальных) поражений мозга. Особое внимание уделяется ранним проявлениям дефицита внимания, памяти, мышления. В этот раздел входят также исследования по расширению спектра методов нейропсихологической диагностики, а также по разработке оптимальных методов коррекционного и восстановительного обучения. Они активно пополняются новыми подходами, конкретными направлениями и приемами работы.

Основной задачей этого направления нейропсихологии является создание системы методов восстановления нарушенных высших функций на остром и резидуальном (отдаленном) этапах заболевания. Современные представления о значимости раннего начала реабилитационных мероприятий получили практическое воплощение в том, что появилась практика их проведения непосредственно в первые часы выхода больного из коматозного состояния. Методически значимыми в рамках этой практики являются приемы сенсорной интеграции. Совокупность методов, применяемых в реабилитационных целях, составляют комплексы, направленные на восстановление двигательной, анализаторной сфер, речевой и других видов высшей психической деятельности, а также социального статуса больного. Проблема адаптации потерявшего такие важные функции, как движения и речь, человека, то есть его приспособление к изменившимся условиям жизни охватывает как отношения с членами семьи (внутрисемейные), так и с людьми внешнего мира (внесемейные). Это означает, что нейрореабилитация включает не только собственно лечебно-восстановительный раздел, но и тот, который предусматривает пути налаживания дальнейшей судьбы больного: профессиональную диагностику и профессиональную ориентацию. Необходимо выявить его реальные способности к тем или иным видам трудовой и общественной деятельности и выбрать оптимальный вид занятости. В противном случае дезорганизуется жизнь здоровых членов семьи, что ведет к значительным убыткам в общественном и государственном масштабах.

Основные отечественные разработки в области смежного с клинической нейропсихологией раздела, а именно раздела по содержанию и методам нейрореабилитации, выполнены в Центре патологии речи и нейрореабилитации (Москва) под руководством его научного руководителя академика РАО В. М. Шкловского (рис. 25).

Рис. 25. В. М. Шкловский (род. 10.11.1928)

История становления Центра патологии речи и нейрореабилитации начинается с 1972 года. Инициатором его создания был Виктор Маркович Шкловский, ныне академик РАО.

Основными задачами с самого начала было оказание комплексной помощи больным с разными нарушениями речи (рис. 26). В результате многолетних преобразований и усовершенствований Центр стал учреждением, которое можно рассматривать как модель для создания подобных организаций в регионах, и не только в пределах России.

Рис. 26. Структура оказания комплексной реабилитационной помощи больным в ЦПРиН

Нейропсихология детского возраста, или возрастная нейропсихология, или нейропсихология развития, сложилась относительно недавно (в 70-е годы прошлого столетия). Значительный вклад в эту область внесли Ж. Пиаже, Л. С. Выготский, затем Э. Г. Симерницкая, И. А. Скворцов, А. В. Семенович, Т. В. Ахутина, Ж. М. Глозман, Ю. В. Микадзе, Т. Г. Визель, А. В. Цветков и др. Активизация исследований по нейропсихологическому изучению нормы и патологии у детей ознаменовано появлением ряда публикаций зарубежных авторов (Rick Hanson, 2015; Lana Harder, 2018 и др.).

Показано, что для детей до 10-летнего возраста, в отличие от взрослых, чрезвычайно значимы сроки созревания и поражений правого полушария мозга. Последние приводят к нарушениям тех функций, в том числе и речи, которые у взрослых расстраиваются в большинстве случаев при поражениях левого. На основании этого был сделан вывод, что у детей мозговая организация когнитивных функций иная, отличная от той, которая имеет место у взрослых. Принципиальное значение получило также то наблюдение, согласно которому нейропсихологические функции и их мозговая организация меняются у детей от возраста к возрасту. Это, с одной стороны, затрудняет диагностику их нарушений, а с другой, обеспечивает в детском возрасте высокий компенсаторный потенциал. Нейропсихологические исследования, проводимые на детях, выявляют хронологическую (временну́ю) последовательность их созревания. Чрезвычайная важность этой информации не оставляет сомнений. Нейропсихология старческого возраста пока, как и нейропсихология детства, мало разработана, но весьма актуальна для понимания природы и терапии различных старческих дегенераций (слабоумия). Это относится и к болезни Альцгеймера, получившей в настоящее время столь широкое распространение.

Экспериментальная нейропсихология направлена на изучение различных форм нарушения высших функций, а также диагностику их состояния. В ее рамках используются как классические психологические методы, так и собственно нейропсихологические и инструментальные. Последние стали весьма разнообразными и информативными: ЭЭГ – электроэнцефалографические исследования; КТ – компьютерная томография; ЯМР – ядерно-магнитный резонанс; МРТ – магнито-резонансная томография; ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография и др. Благодаря таким экспериментальным нейропсихологическим исследованиям описаны мозговые механизмы различных видов агнозий и апраксий, нарушений речи, памяти, внимания, регуляторных (лобных) механизмов психики, созданы классификации нарушений высших функций у детей и взрослых.

К сказанному следует добавить, что нейропсихологический метод изучения человеческого мозга и особенностей его функционирования оказывается плодотворным для решения общих задач психодиагностики. Сюда относятся прежде всего проблемы индивидуальных различий в изучении личности человека: определения качества и степени одаренности детей и взрослых, особенности поведения спортсменов и вообще людей, поставленных в экстремальные ситуации, и пр. В развитии этих разделов нейропсихологии особую роль играют представления о значении индивидуальных, природно обусловленных взаимоотношений, которые складываются у человека между полушариями и другими зонами мозга. Важен также учет индивидуальных различий в объеме и активности анализаторных предпочтений. Они продиктованы врожденными «акцентами» на той или иной сенсорной системе, в результате чего люди подразделяются на преимущественно «слушающих», «смотрящих», «ощущающих», «обоняющих». Особенно актуально индивидуальное предпочтение слухового или зрительного видов восприятия и запоминания явлений действительности. Выяснено, что в одних видах деятельности, например в речевой, у всех людей главенствует (доминирует) слуховой анализатор, а в других, например в познании предметного мира, – зрительный. Эти анализаторы тесно взаимосвязаны, их работа является содружественной. Последнее привело к созданию арсенала аудиовизуальных методов обучения, которые оправдывают себя в разных областях педагогики, психологии, психотерапии и пр. Как оказалось, для анализаторных взаимодействий важны также двигательные и тактильные подкрепления. Для целого ряда людей они являются необходимым условием выработки тех или иных навыков даже высшей психической деятельности (отсчитывание, отстукивание, проговаривание и пр.). Объемы участия любого вида восприятия индивидуально различны. Это, к сожалению, далеко не всегда учитывается в школах, где усредняются темпы деятельности детей, а именно осматривания, прослушивания ими чего-либо, чтения, письма, счета. Нередко это ведет к трудностям усвоения нужной информации и в конце концов к снижению успеваемости. Нейропсихологические методы диагностики и наблюдения в динамике за результатами учебного процесса здесь весьма полезны, хотя недостаточно используются пока на практике.

Специфика нейропсихологии состоит не только в том, что она включает обозначенные выше разделы, но и в том, что она пользуется своей особой методологией, своей терминологией и понятийным аппаратом. Часть используемых терминов и понятий совпадает с теми, которые употребляются другими дисциплинами, а часть свойственна именно нейропсихологии. Так, понятия и термины этиологии, клиники, патогенеза являются универсальными. Они означают одно и то же и в медицине, и в нейропсихологии.

Этиология – это причина, происхождение какого-либо явления, в частности заболевания или нарушения.

Клиника – это картина патологического состояния, совокупность определяющих его симптомов.

Патогенез – это те закономерные или индивидуальные реакции, которыми организм отвечает на патологические влияния. В нейропсихологии это прежде всего влияния на головной мозг. Они являются механизмами развития болезни или нарушения.

Патогенетические механизмы обусловливают то, какую форму принимает то или иное заболевание и его последствия.

Существуют специфические понятия и термины, которые употребляются преимущественно в нейропсихологии, даже если возникли в рамках других дисциплин. К ним относятся понятия гнозиса и агнозии, праксиса и апраксии, модальности, модально-специфических и модально-неспецифических явлений, понятия кинетических и кинестетических, афферентных и эфферентных сигналов и т. д.

Итак, нейропсихология – дисциплина, которая существенным образом дополняет и неврологию, и психологию, и психиатрию, и лингвистику. Нейропсихология явилась тем необходимым звеном, которое позволило рассмотреть психику человека в соответствии с ее мозговой организацией целиком, включая те сложные формы поведения, которые до этого оставались в таком виде нераскрытыми.

1. Что такое психея?

2. Что означает часть «нейро» в термине нейропсихология?

3. Какое место занимает нейропсихология в ряду других наук? С какими науками она связана непосредственно?

4. Что дают нейропсихологии различные науки и какой вклад в них вносит она сама?

5. Какие разделы нейропсихологии вы знаете?

6. Какова основная задача клинической нейропсихологии?

7. Какова основная задача экспериментальной нейропсихологии?

Головной мозг человека (лат. encephalon) является органом центральной нервной системы, состоит из множества взаимосвязанных нервных клеток и их отростков и занимает почти всю полость мозгового отдела черепа, кости которого защищают головной мозг от внешних механических повреждений. B процессе роста и развития головной мозг принимает форму черепа.

Мозг содержит миллионы локальных процессоров, принимающих важные решения. Это узкоспециализированная система с критически важными сетями, рассредоточенными на 1300 г биологической ткани.

Вещество мозга защищено тремя оболочками (рис. 27):

1) твердая – представляет собой тонкую пленку, одной стороной примыкающую к костной ткани черепа, а другой – непосредственно к коре;

2) паутинная – располагается между первой и третьей оболочками и осуществляет обмен ликвора (спинномозговой жидкости). Ликвор – природный амортизатор, защищающий мозг от повреждений при движении;

3) мягкая – состоит из рыхлой ткани и плотно обволакивает поверхность полушарий, заходя во все щели и борозды. Ее функция – кровоснабжение органа.

Рис. 27. Оболочки головного мозга (Mysid, original by SEER Development Team)

Головной мозг делится на три части. Самый нижний отдел называется ромбовидный. Там, где начинается ромбовидная часть, заканчивается спинной мозг – он переходит в продолговатый и задний (Варолиев мост и мозжечок). Далее следует средний мозг, объединяющий нижние части с основным нервным центром – передним отделом. Последний включает конечный (большие полушария) и промежуточный мозг. Ключевые функции больших полушарий головного мозга заключаются в организации высшей и низшей нервной деятельности. Верхним отделом является конечный мозг. Он имеет наибольший объем (80 %) по сравнению с остальными. Головной мозг состоит из двух больших полушарий, мозолистого тела, соединяющего их, а также обонятельного центра. Большие полушария головного мозга, левое и правое, отвечают за формирование всех мыслительных процессов. Здесь находится самая высокая концентрация нейронов и наблюдаются наиболее сложные связи между ними. В глубине продольной борозды, которая делит полушария, располагается плотная концентрация белого вещества – мозолистое тело. Оно состоит из сложных сплетений нервных волокон, соединяющих различные части нервной системы.

Внутри белого вещества есть скопления нейронов, которые зовутся базальными ганглиями. Близкое расположение к «транспортной развязке» мозга позволяет этим образованиям регулировать мышечный тонус и осуществлять мгновенные рефлекторно-двигательные реакции. Кроме того, базальные ганглии отвечают за образование и работу сложных автоматических действий, частично повторяя функции мозжечка.

Головной мозг человека, самый совершенный по способу функционирования, не является самым большим по размеру в сравнении с мозгом других биовидов. Его средние размеры составляют 20×20×15 см. У новорожденного он весит примерно 350 г. Согласно нормативным показателям, масса мозга молодой женщины составляет от 1200 до 1300 г, молодого мужчины – от 1300 до 1400 г.

Индивидуальные различия в размерах мозга не отражаются на умственных способностях. Минимальная масса мозга, которая не отражалась на социальном поведении человека, – 900 г. Существуют антропологические данные, согласно которым у 46-летнего мужчины мозг весил 680 г, что не сказывалось на его социальном и психологическом статусах. Согласно этим же данным, максимальная масса мозга не превышает 2850 г. Вероятнее всего, граница максимальной массы здорового головного мозга человека – около 2200–2300 г. Интересен также широко известный факт, согласно которому вес мозга русского писателя Ивана Сергеевича Тургенева составлял 2012 г, а писателя Анатоля Франса – 1017 г (рис. 28). Между тем творчество этих писателей ставится в литературоведении на один уровень.

Рис. 28. Пример независимости уровня когнитивных способностей от размера мозга (И. Тургенев и А. Франс)

Поль Брока, взвешивая мозг женщины и мужчины, значительно различавшиеся по размеру, получил данные, согласно которым мозг мужчины весил 1300 г, а женщины – 1200 г. Это соответствует и современным представлениям об отсутствии взаимосвязи крупного мозга и высокого интеллекта (Катрин Видаль, 2012).

Установлено, что уровень интеллекта у человека частично обусловлен наследственностью, а частично определяется образом жизни и опытом: учится человек, число связей у него возрастает, соответственно, он умнеет; не учится – картина обратная.

Важны также пропорции между размерами головы и тела (рис. 29). У человека она оптимальна для того, чтобы мозг был «разумным», то есть соотносится с телом как 1: 8.

Рис. 29. Пропорции тела человека

У женщин пропорции тела несколько отличаются от мужских: женские ноги короче мужских относительно роста. Это явилось причиной того, что обувь с каблуками, «исправляющими» пропорциональную неточность, прочно внедрилась в гардероб слабой половины человечества.

К вопросу о соотношении пропорций головы и тела уместно добавить краткие замечания относительно особенностей их становления в эмбриогенезе и годы жизни до пубертата (рис. 30).

Рис. 30. Процесс становления пропорций тела у ребенка

Двухмесячный эмбрион имеет размер головы, равный телу, новорожденный также является большеголовым (маленьких детей в быту иногда называют «головастиками»). Затем происходят изменения в сторону гармонизации пропорций головы и тела.

В отличие от человека, например, тело орангутанов и горилл, согласно шуточному замечанию М. Газзаниги, «к их стыду», больше, чем то, которое должно быть при размере их мозга. Это является одной из важных причин того, что такие приматы не могут мыслить как люди. К тому же и геометрия центральной нервной системы (ЦНС) у них «недотягивает» до человеческой, о чем пойдет речь в следующем разделе.

Головной мозг человека составляет верхний отдел ЦНС. Между ним и нижним отделом ЦНС не существует границы, которая была бы выражена анатомически. Окончанием спинного мозга и началом головного условно служит верхний шейный позвонок. Становится понятно, насколько важную роль для работы всей нервной системы играет состояние каждой из частей ЦНС. В частности, тот факт, что ее «нервная ось» (головной и спинной мозг) едина, обусловливает зависимость работы головного мозга от состояния спинного, особенно в детском возрасте. Это, в свою очередь, свидетельствует о том, что воспитательные меры по укреплению позвоночного столба в самый ранний период жизни, а также по выработке правильной осанки в последующее время являются необходимыми.

Только у человека ЦНС вертикальна. Именно такая ее геометрия позволила обозначить первобытных людей как Homo erectus (человек прямоходящий). С тех пор мозг и соответственно психика человека усложнились в такой мере, что превратили Homo erectus в Homo sapiens, который является безусловно верховным по отношению ко всем другим гомини́дам (лат. Hominidae) – семейство наиболее прогрессивных приматов, включающее людей и больших человекообразных обезьян.

Л. Фестингер, американский психолог, автор теории когнитивного диссонанса, считает, что прямохождение должно было стать катастрофическим недостатком биовида человек. Оно сильно снижало скорость передвижения как при беге, так и при лазании. «Четвероногое животное, – отмечает Л. Фестингер, – способно неплохо передвигаться и на трех лапах, если одна повреждена, а двуногое на одной – нет. Это делает человека менее защищенным от хищников. Кроме того, у двуногих особей женского пола родовой канал стал у́же, поскольку иначе хождение на двух ногах было бы невозможным. Однако высвобождение рук перевесило все минусы прямохождения. То обстоятельство, что появилась возможность по-разному использовать руки, во многом сделало человека человеком, то есть обеспечило его привилегию создавать рукотворный мир».

Д. Эверест, современный антрополог и лингвист, утверждает, что язык, которым пользуются люди, не предопределен генетически. Человек изобрел его и тем самым обусловил возникновение «зияющей пропасти» между собой и всеми другими биовидами.

Испанский ученый Сантьяго Рамон-и-Кахаль дал удивительно поэтичное описание мозга с точки зрения составляющих его нервных клеток. «Сад неврологии, – писал он, – представляет исследователю захватывающий, ни с чем не сравнимый спектакль. В нем все мои эстетические чувства находили полное удовлетворение. Как энтомолог, преследующий ярко окрашенных бабочек, я охотился в красочном саду серого вещества с их тонкими, элегантными формами, таинственными бабочками души, биение крыльев которых, быть может, когда-то – кто знает? – прояснит тайну духовной жизни».

Головной мозг человека содержит в среднем около 100 миллиардов нейронов. Если нейроны головного мозга вытянуть в цепочку, вернее, сложить из них мост, то по нему можно пропутешествовать на Луну и обратно. Вместе с тем вся кора, то есть та область мозга, которая, как мы думаем, ответственна за человеческое мышление и культуру, содержит лишь 17 миллиардов нейронов. Остальное принадлежит низлежащим по отношению к ней структурам.

Размер каждой клетки мозга (нейрона) чрезвычайно мал, но диапазон их различий по этому признаку достаточно велик – от 5 до 150 микрон. В течение жизни человек теряет определенное число клеток, но в сравнении с общим их числом потери ничтожны (приблизительно 4 миллиарда нейронов).

По выражению известного американского нейробиолога Майкла Газзаниги, миллионы нейронных сетей – «это туча вооруженных отрядов, а не одинокий солдат, ожидающий приказания командира… это не какой-то лихой ковбой, который действует вне физических и химических законов, работающих в нашей Вселенной». Современные средства нейровизуализации, в частности диффузионно-тензорная томография, фактически позволяет составить карту нервных волокон. Устройство мозга можно увидеть, зарегистрировать и измерить. Как сообщает М. Газзанига, благодаря исследованиям, выполненным с помощью такой аппаратуры, выяснилось, что дугообразный пучок – нервный пучок белого вещества, который у человека связан с речью, так как соединяет зоны Брока и Вернике, – устроен совершенно по-разному у шимпанзе, макак, людей и слонов. Кроме того, удалось увидеть, что у человеческого эмбриона 31–51-го дня развития появляются уникальные клетки-предшественники. Ничего подобного этим клеткам пока не было найдено ни у одного другого вида. Обнаружены также дополнительные доказательства того, что топология соединений нейронов у человека со временем меняется.

Несмотря на сложность клеточного устройства мозга, законы его функционирования представляют чрезвычайный интерес и во многом изучены.

Принципиально важны исследования, демонстрирующие специфичность отдельных нервных сетей, их относительную функциональную самостоятельность, независимость друг от друга. Если бы наш мозг был полносвязным (все нейроны соединялись бы друг с другом) и имел форму сферы, его диаметр равнялся бы 20 км! Вот что значит по-настоящему большая голова. Кроме того, энергетические затраты были бы огромными, и мозг постоянного «кричал» бы, требуя пищи.

Важно и то, что мозг человека пропорционален размеру его тела. У тех же орангутанов и горилл мозговая энергия тратится в основном на реализацию физиологических процессов, а на духовную жизнь ее уже не хватает.

Отдельный интерес представляет способность нервных клеток регенерировать. Долгое время считалось, что нервные клетки не восстанавливаются, но эта истина перестала быть абсолютной. Установлено, что нейроны могут восстанавливаться. Это явление обозначено как нейрогенез. Этот факт относится к числу сенсационных, поскольку открывает новые возможности для лечения различных дегенераций нервной системы.

До открытия тайны созревания и функционирования нервных клеток считалось, что нервы – это пустые (полые) трубки. По ним движутся потоки газов или жидкостей. Исаак Ньютон впервые отошел от этих представлений, заявив, что передачу нервного импульса осуществляет вибрирующая эфирная Среда.

Тайную природу нервной энергии открыл итальянский исследователь Луиджи Гальвани (Luigi Galvani; рис. 31).

Рис. 31. Л. Гальвани

В научном мире хорошо известен казус, который помог ему в этом. При препарировании лягушки ученый случайно оторвал ей лапку (рис. 32), и та, зажатая металлическим пинцетом, попав под действие электрического тока, стала сокращаться (дергаться).

Рис. 32. Опыты Гальвани

Л. Гальвани заметил, что чем больше различаются химические свойства металлов в пинцете, тем сильнее сокращается лапка. Ученый расценил этот эффект как доказательство того, что электричество возникает в самом организме, поскольку металлы в то время считались «неэлектрическими материалами».

Согласно представлениям нейрофизиологии, скорость течения электрического тока по проводам нервов равна скорости винтового самолета – 60–100 м/с. Нервный импульс преодолевает расстояние от синапса до синапса за 1/50 долю секунды. Сознание не успевает зафиксировать это время. Скорость мысли, таким образом, выше скорости света. Это находит отражение во многих фольклорных источниках. Вспомним, например, принцессу, которая, испытывая доброго молодца, загадывает ему загадки, и одной из наиболее популярных была: «Что на свете быстрее всего?»

Широко известно, что нервные клетки объединяются в сети, которые называют также нервными цепями, составляющими белое вещество мозга – проводники. У каждого нейрона приблизительно 7 тысяч таких цепей. По проводникам от клетки к клетке передается информация. Местом обмена являются точки соединения дендрита (короткого отростка) одной клетки и аксона (длинного отростка) – другой клетки. Прежде чем соединиться, аксон ищет не любой, а «свой» дендрит, и момент совпадения становится отмеченным образованием синапса (контакта).

Чем больше синапсов (рис. 33), тем вместительнее в смысле мышления и памяти мозговой «компьютер».

Рис. 33. Синапсы нейронов

Несмотря на то что нервный импульс имеет электрическую природу, связь между нейронами обеспечивается химическими процессами. Для этого в мозге имеются биохимические субстанции – нейротрансмиттеры и нейромодуляторы. В тот момент, когда электрический сигнал доходит до синапса, высвобождаются соответствующие трансмиттеры. Они, как транспортное средство, доставляют сигнал к другому нейрону. Затем эти нейротрансмиттеры распадаются. Однако на этом процесс передачи нервных импульсов не заканчивается, так как нервные клетки, находящиеся за синапсом, активизируются и возникает постсинаптический потенциал. Он рождает импульс, движущийся к другому синапсу, и описанный выше процесс повторяется тысячи и тысячи раз. Это позволяет воспринимать и обрабатывать колоссальный объем и информации.

Головной мозг включает: кору больших полушарий, подкорковый отдел и ствол мозга. Различные части мозга не одинаковы по клеточному (цитоархитектоническому), анатомическому и морфологическому строению и соответственно по иерархии.

Кора мозга делится на следующие доли (рис. 34):

• затылочная (зрительная) доля;

• теменная (тактильная) доля;

• височная (слуховая) доля;

• лобная (управляющая, регулирующая) доля.

Рис. 34. Доли коры мозга

Затылочная, теменная и височная доли имеют соответствующую анализаторную отнесенность. В нейропсихологии ее принято обозначать как модальную специфичность. Благодаря им осуществляются разные психические функции. Вкусовые и обонятельные отделы расположены на медиальной (внутренней) поверхности височной доли. Их роль в осуществлении когнитивных функций у современного человека перестала быть ведущей, то есть уступает по функциональной значимости ролям остальных долей мозга.

Лобная доля не имеет модальной специфичности, но играет главенствующую роль в осуществлении высшей нервной деятельности человека. Она занимает обширную площадь (более половины коры) и отвечает за все мозговые процессы.

Во многих публикациях по неврологии и нейрофизиологии отмечается, что сложнейшая мозговая деятельность обеспечивается, в сущности, простыми средствами. Некоторые из авторов отмечают, что эта простота отражает универсальный закон «достижения большой сложности через многократные преобразования простых элементов» (Э. Голдберг). Так, множество слов в языке складывается из ограниченного числа звуков речи и букв алфавита, бесчисленные музыкальные мелодии – из малого числа нот, генетические коды миллионов людей обеспечиваются конечным числом генов и т. д.

Представления о дифференциации коры головного мозга на три основных, различных по функциональной иерархии вида полей: первичные, вторичные и третичные – являются чрезвычайно важными для понимания того, как организована психика человека в целом.

Элементарными являются первичные поля, более непростыми по строению и функционированию – вторичные и, наконец, максимально сложными по этим признакам – третичные поля (рис. 35).

Рис. 35. Функциональная иерархия полей коры мозга

Первичные поля слуховых анализаторов располагаются преимущественно на внутренней поверхности височных долей мозга, кинестетического (чувствительного в целом) – вблизи от центральной (Ролландовой) борозды, в теменной доле. Первичные чувствительные поля являются проекционными в отношении определенных частей тела: верхние отделы принимают чувствительные сигналы (ощущения) от нижних конечностей (ног), средние отделы обрабатывают ощущения от верхних конечностей (рук), а нижние отделы – от лица, включая отделы речевого аппарата (язык, губы, гортань, диафрагму). Кроме того, нижние отделы теменной проекционной зоны принимают ощущения от некоторых внутренних органов.

Первичные поля, расположенные на мозговой территории до центральной извилины (переднем блоке мозга), настроены на подготовку и исполнение двигательных актов. Они также являются проекционными, но уже в отношении не чувствительных (кинестетических – сенсорных), а двигательных (моторных) функций. На уникальных рисунках, сделанных известным исследователем работы мозга У. Пенфильдом (W. G. Penfield), видно, что значимость разных частей тела не совпадает с их размерами, а определяется той ролью, которую они играют в осуществлении психических функций как при восприятии объектов внешнего мира, так и при воспроизведении различных действий (рис. 36).

Рис. 36. Функциональное представительство в коре мозга частей тела человека

Нервные клетки первичной коры мозга в самом раннем онтогенезе функционируют изолированно друг от друга, подобно отдельным мирам в космосе. Допустим, ребенок узнает голос матери, но не узнает ее лицо, если она молчит. Особенно часто такое разобщение слуховых и зрительных впечатлений на уровне ощущений наблюдается в отношении отца, которого младенцы видят реже, чем мать. В литературе описаны случаи, когда ребенок, увидев склоненное над ним отцовское лицо, начинает громко испуганно плакать, пока взрослый не заговорит. Постепенно между первичными полями коры мозга прокладываются смысловые, а точнее информационные связи (ассоциации). Благодаря им накапливается опыт ощущений, то есть появляются элементарные знания о действительности. Например, ребенок видит погремушку и знает, что она будет «греметь», если ее потрясти.

Опыт, накопленный взаимодействующими между собой первичными полями, служит базой, отправным моментом для функциональной активизации вторичных полей коры вместе с третичными полями, о которых речь пойдет далее. И те и другие имеют непосредственное отношение к реализации ВПФ.

Выделяются вторичные поля слуховой, тактильной и зрительной коры, а в переднем – премоторной. Функционально все три вида полей коры соотносятся между сбой вертикально: функции первичных, над ними надстраиваются функции вторичных, а над вторичными – третичных. Однако анатомически они располагаются не друг над другом, а по горизонтали: первичные поля (I) близко к ядру зон, вторичные (II) – в ее срединных отделах, а третичные (III) – на периферии (рис. 37).

Рис. 37. Схема функциональной иерархии полей коры мозга

Первичные поля составляют ядро той или иной анализаторной зоны. Вторичные поля сдвинуты к периферии зоны, а третичные – еще дальше. Пропорциональны близости к ядру и размеры разных по иерархии полей: первичные занимают маленькую площадь, вторичные – среднюю, а третичные – самые большие. Вследствие этого поля накладываются друг на друга, образуя так называемые зоны «перекрытия». К ним относится, например, самая важная в рамках высшей деятельности человека зона ТРО – височно-теменно-затылочная: Temporalis – Parietalis – Occipitalis. Три первые буквы этих латинских обозначений и составляют аббревиатуру TPO.

Первичные поля однородны по клеточному составу. Обонятельные поля содержат только обонятельные нервные клетки, слуховые – только слуховые и т. п. Несмотря на универсальность физиологических и биохимических механизмов, обеспечивающих работу мозга, его различные отделы функционируют по-разному, то есть имеют различную функциональную специализацию, представляя разные модальности.

Вторичные поля менее однородны. В состав клеток преобладающей модальности вкраплены клетки других модальностей. Поэтому вторичные поля, хоть имодально-специфичны, подобно первичным, но являются менее «жесткими» по этому признаку. Третичные поля, будучи зонами перекрытия, содержат не только клетки разных анализаторов, но и их целые зоны. Благодаря их функционированию реализуются наиболее сложные виды деятельности человека, и в частности речевая.

Вторичные и третичные поля коры отличаются разницей в функционировании в зависимости от латерализации, то есть расположенности в том или другом полушарии мозга. Например, обе височных доли, относясь к одной и той же, а именно слуховой модальности, выполняют разную «работу». Височная доля правого полушария, например, ответственна за обработку неречевых шумов (издаваемых природой, включая звуки животных, предметов, в том числе музыкальных инструментов и саму музыку, которую можно считать высшим видом неречевого шума). Височная доля левого полушария осуществляет обработку речевых сигналов. Помимо различий в специализации височных долей мозга, относящихся к разным полушариям, здесь можно усмотреть и столь характерный для природы принцип «защиты» наиболее важных функций, и тем более такой важной и необходимой любому человеку, как речь.

Разрушение первичных полей невосполнимо, то есть утерянные физический слух, зрение, обоняние и пр. не восстанавливаются. Функции поврежденных вторичных полей подлежат компенсации за счет подключения других, «здоровых» систем мозга и перестройки способа их деятельности. Нарушения функций пострадавших третичных полей компенсируются относительно легко за счет их полимодальности, позволяющей опираться на мощную систему ассоциаций, хранящихся в каждом из полей и между ними.

Различия в функциональной специфике первичных, вторичных и третичных полей обусловливают и различия в их способности заменять друг друга (компенсировать) в случае патологии.

Необходимо, однако, помнить, что и в этом случае важное значение имеют возрастные пороги и время, когда начаты восстановительные мероприятия. Наиболее благоприятны ранний возраст и раннее начало коррекционно-восстановительного обучения.

Несмотря на то что кора мозга (серое вещество) имеет малую толщину всего 1,3–4,5 мм, она состоит из 6 слоев (рис. 38). Вызывает немалое удивление то, каким образом в ней располагается множество различно функционирующих нейронов, составляющих серое вещество, проводниковые системы, глиальный слой. Серое вещество покрывает кору подобно большой складчатой салфетке. Этот слой отвечает за сенсорное восприятие, генерацию моторных команд, пространственное ориентирование, сознательное и абстрактное мышление, речь и воображение. Увеличение объема неокортекса регулируется сроками нейрогенеза (образования нервной ткани), которые, разумеется, находятся под контролем ДНК.

Рис. 38. Слои коры мозга

Между слоями коры расположена глия (совокупность вспомогательных клеток нервной ткани), которая выполняет, по существу, роль клея, связывающего многочисленные нейроны коры мозга между собой. Тем самым глия участвует в межзональных связях с когнитивной сутью. Микроскопические размеры отделов, составляющих кору мозга, потребовали изобретения невероятно мощных технических средств для их изучения. В настоящее время исследователи в области нейронаук вооружены приборами, позволяющими увидеть то, о существовании чего не так давно даже не знали. В результате перестало быть тайной, что кора мозга представлена несколькими слоями.

I. Молекулярный. Клеток в нем мало, в основном горизонтальные волокна восходящих аксонов, в том числе неспецифические афферентные, идущие от таламуса.

II. Наружный зернистый. Состоит из звездчатых и мелких пирамидальных клеток, аксоны которых заканчиваются в 3, 5 и 6-м слоях, то есть участвует в соединении различных слоев коры.

III. Наружных пирамид. Этот слой имеет два подслоя. Внешний состоит из более мелких клеток, которые осуществляют связь с соседними участками коры, особенно хорошо он развит в зрительной коре. Внутренний подслой содержит более крупные клетки, которые участвуют в образовании коммиссуральных связей (между двумя полушариями).

IV. Внутренний зернистый. Включает клетки зернистые, звездчатые и мелких пирамид. Их апикальные дендриты поднимаются в 1-й слой коры, а базальные (от основания клетки) в 6-й слой коры, таким образом участвуют в осуществлении межкорковой связи.

V. Ганглиозный. Основу этого слоя составляют гигантские пирамиды (клетки Беца). Их апикальный дендрит простирается до 1-го слоя, базальные дендриты идут параллельно поверхности коры, а аксоны образуют проекционные пути к базальным ядрам, стволу и спинному мозгу.

VI. Полиморфный. В нем присутствуют клетки различной формы, но преимущественно – веретенообразные. Их аксоны идут вверх, но в большей мере вниз и образуют ассоциативные и проекционные пути, переходящие в белое вещество головного мозга.

Клетки различных слоев коры объединены в «модули» – структурно-функциональные единицы. Это группы нейронов из 10–1000 клеток, которые выполняют определенные функции – «обрабатывают» тот или иной вид информации.

Каждый из слоев коры мозга значим для темпа и качества ее созревания. Они не только связаны между собой и тем самым обеспечивают целостность протекающих в коре психических процессов, но и осуществляют другие взаимодействия: межполушарные, таламо-кортикальные, кортико-стволовые, кортико-спинальные. Чем полноценнее слои коры мозга, тем больше вероятность нормативного созревания человека в эмбриональный и последующие периоды жизни.

Долгое время ряд ученых, среди них Карл Лешли, Джон Уотсон и др., считали, что кора мозга однородна, то есть каждая из ее частей в равной степени функционирует. Иными словами, различные отделы коры мозга признавались функционально эквипотенциальными, то есть обладающими одинаковым функциональным потенциалом. Следовательно, существовало убеждение, что они взаимозаменяемы. Сегодня многие взгляды на специализацию мозговой коры ушли в прошлое. Единодушно признается, что отделы мозга врожденно «запрограммированы» на разные виды деятельности, то есть они являются модально-специфичными, иными словами – функционирующими на разных анализаторных основах (слуховых, зрительных, тактильных и др.). Существует даже генетическая модальностная (анализаторная) запрограммированность нейронных сетей. Более того, наш мозг, еще ничему не обученный, владеет каким-то тайным «знанием». По меткому замечанию известного американского нейробиолога Майкла Газзаниги, человеку легко научиться бояться змей, но трудно научиться испытывать страх при виде цветов. Нобелевский лауреат Роджер Сперри также утверждал, что рост нейронных сетей является результатом генетического кодирования нейронных контактов или прочно освоенных ими программ. Сперри провел множество экспериментов, чтобы доказать это. Согласно постулируемой им модели, отростки нейронов «смотрят», куда им расти (прощупывают почву), ориентируясь благодаря вырабатываемому ими химическому веществу. Для этого нейроны как бы выпускают маленькие тонкие «щупальца» и растут в заданном от природы направлении. Обучение не в состоянии изменить или повлиять на этот процесс. Такое мнение разделяется и развивается также рядом отечественных современных ученых (К. В. Анохин). Однако благодаря множеству других исследований выяснилось, что мозг человека обладает не только свойствами, заданными генетически, но и в той же, если не в большей мере, зависит от научения – освоения окружающего мира.

Особую роль в признании этого вывода сыграла культурно-историческая теория Л. С. Выготского. Согласно ей, формирование мышления и других психических функций у ребенка – не результат их саморазвития. Все происходит благодаря использованию «психологических орудий», то есть путем познания объектов действительности, а также в результате овладения системой знаков-символов, начиная с букв, цифр и кончая самыми сложными.

Таким образом, в настоящее время классические представления о специализации различных долей мозга не только уточнились, но и пополнились важнейшими новыми данными. Согласно им, мозг человека во многом функционально запрограммирован и одновременно открыт для освоения нового. Тем, что человеку дано от природы, прожить невозможно. Необходимо научение, овладение самыми разными знаниями и действиями, то есть созревание мозга также предусмотрено строгой и справедливой природой.

Височная доля является сенсорной (слуховой) корой мозга. В нее входят разные по иерархии участки, что обусловливает сложность ее структурной и функциональной организации. Корбиниан Бродман (K. Brodman) – известный немецкий нейроморфолог – создал еще в 1909 году карту полей коры мозга, которая актуальна до сих пор (рис. 39).

Латеральная поверхность коры мозга человека

Медиальная поверхность коры мозга человека

Рис. 39. Карта полей мозга, номера полей указаны по К. Бродману

Он указал, что наиболее значимыми в слуховой коре являются: ядерная зона слухового анализатора, обеспечивающая физический слух (поле 41). Она состоит из первичных полей слуховой коры. Далее от ядра располагается периферический отдел зоны (вторичные поля 22 и 42). За ними следует область среднего виска, пограничная с теменной и затылочной областями (третичным полем 21, входящим в зону Вернике, и частично третичным височно-затылочным полем 37). Средне-височные (внеядерные) отделы височной доли, представленные третичной корой, являются более сложно организованными. Они, по представлениям нейропсихологии, ответственны за восприятие не единичных звуков речи и слов, а их серий. Данная область тесно связана многочисленными ассоциативными волокнами и со зрительной корой, что обусловливает ее участие в реализации слова. В зоне 37-го поля имеется также небольшая область перекрытия (наложение друг на друга височной и затылочной коры). Эта область, по данным отечественного ученого Елены Павловны Кок, автора монографии «Зрительные агнозии» (1968 год), наиболее приспособлена для владения словом. Объясняется это тем, что слово представляет собой единство зрительного образа предмета и его звуковой оболочки. Следовательно, наличие в одной зоне мозга слуховой и зрительной коры обеспечивает выработку прочных образно-вербальных ассоциаций. Слово и его зрительный образ становятся прочно спаянными. При этом, по Е. П. Кок, чем прочнее эта спайка, тем надежнее слово хранится в памяти, и, напротив, чем она слабее, тем легче слово забывается (амнезия слова) или же услышанное слово не соединяется с обозначаемым им предметом. Этот механизм автор считает обусловливающим амнестическую афазию.

А. Р. Лурия пишет, что «слуховое восприятие включает анализ и синтез доходящих до субъекта сигналов уже на первых этапах их поступления». Из этого следует, что процесс восприятия речи базируется не только на физическом слухе, но и на способности к анализу услышанного. Функции такого анализа приписаны преимущественно вторичному височному полю 22, входящему в зону Вернике, расположенному в верхней височной области. Именно оно ответственно за дискретное восприятие звуков речи, в том числе и за выделение из них фонематических (смыслоразличительных) признаков.

Признается также, что фонематическая система языка формируется при непосредственном участии артикуляционного аппарата, благодаря чему вырабатываются и упрочиваются акустико-артикуляционные связи.

Помимо собственно коркового уровня слуховой зоны, в мозге имеется базальное слуховое поле 20 (нижняя височная извилина) и медиальный («глубокий») висок. Данный отдел мозга входит в так называемый «круг Пейпеца» (гиппокамп – ядра зрительного бугра и перегородки и мамиллярные тела – гипоталамус). Медиальные отделы виска тесно связаны с неспецифическими образованиями лимбико-ретикулярного комплекса (регулирующего тонус коры мозга). Такой состав медиального виска обусловливает его способность регулировать состояние активности коры мозга в целом, вегетативной сферы, а в рамках высшей психической деятельности – эмоций, сознания и памяти. Вследствие этого данная область имеет непосредственное отношение к процессам нейродинамики, а также к осуществлению сложных, специфически человеческих эмоций.

Затылочная доля (зрительная кора)

Затылочная доля представлена областью левого полушария мозга, специализированной в отношении зрительного восприятия. Ядерная зона зрительной коры составлена первичным полем 17. Вторичные поля 18, 19 составляют широкую зрительную сферу. Зрительное восприятие, следовательно, принято рассматривать не как пассивный процесс, а как активное действие.

Основным отличием функций зрительной, как и кожно-кинестетической, теменной коры, является то, что воспринимаемые ею сигналы не выстраиваются в последовательные ряды, а объединяются в одновременные группы. Благодаря этому обеспечиваются сложные зрительные дифференцировки, предполагающие способность выделять тонкие оптические признаки. При очаговых поражениях этой области возникает нередко встречающаяся в клинической практике оптическая агнозия. В прошлом немецкий невролог Генрих Лиссауэр (Е. Lissauer) обозначил ее как «апперцептивную душевную слепоту» и отметил, что больные, страдающие ею, не узнают зрительных изображений даже знакомых предметов, хотя могут узнавать их на ощупь. Впоследствии оптическая зрительная агнозия подробно изучена и описана в трудах Е. П. Кок, Л. С. Цветковой и других, показавших ее связь с амнестической афазией.

В наиболее высокой по иерархии теменно-затылочной коре, представляющей собой области, соединяются центральные концы зрительного и тактильного анализаторов («зоны перекрытия»). Стимулы внешней среды объединяются в них в «симультанные картины», позволяющие воспринимать одномоментно сложные изображения, например сюжетные.

Теменная доля (тактильная кора)

Синтез тактильных сигналов осуществляют теменные отделы коры левого полушария, аналогично тому, как теменно-затылочная область осуществляет оптическое восприятие. Ядерной зоной этого анализатора является область задней центральной извилины. Первичные поля тактильной коры обеспечивают кожно-кинестетическую чувствительность на физическом уровне (поля 1, 2, 3). Вторичные поля (5, 7) специализированы в отношении сложной дифференциации тактильных сигналов. Благодаря этому возможно опознание предметов на ощупь.

В отечественной литературе указывается, что, в отличие от процессов синтеза, осуществляемых оптической корой моментально, обработка тактильных сигналов происходит с достаточной степенью развернутости.

Генри Хэд сделал вывод, что теменная кора обеспечивает способность воспринимать не один, а два тактильных раздражения и что при поражении данного участка мозга одно из них быстро угасает. Соответственно этой точке зрения, способность опознавать вычерчиваемые на коже «изображения» – результат объединения получаемых единичных сигналов в симультанные (одномоментно воспринимаемые) группы.

Способность анализировать кинестетические позы распространяется и на произносительную сторону речи. Благодаря ей осуществляется анализ и освоение артикуляционных поз (артикулем).

Наиболее поздними формациями данной области мозга являются затылочно-теменные отделы (поля 39, 40). Они третичны и составляют значительную часть зоны ТРО, которая, в свою очередь, является зоной перекрытия. Она составлена из наложенных друг на друга частей, а именно височной области. Ввиду такого строения эта область мозга является полимодальной и способна осуществлять наиболее сложные из локальных ВПФ. Кроме того, зона ТРО имеет мощные связи с собственно кинестетическим, вестибулярным, зрительным аппаратами. Благодаря этому возможна реализация наиболее сложных форм пространственного синтеза поступающих в них раздражений, что и составляет содержание ориентировочно-пространственной и конструктивно пространственной деятельности. Свойство третичной теменной коры обеспечивает способность оперировать частями речи и частями слов, имеющими количественное, пространственное и временное происхождение. К таким словам относятся времена глагола, приставки, предлоги, суффиксы, окончания.

Лурия подчеркивает важность того факта, что пространственное восприятие асимметрично. Правое полушарие воспринимает левую часть пространства, а левое – правую. При этом доминирующим является охват всего расположенного справа, то есть отнесенного к ведущей руке у правшей. Восприятие же того, что расположено слева, носит соответственно субдоминантный характер. Важность этого обстоятельства в том, что оно накладывает отпечаток на словесное обозначение правого и левого пространства. Это приобретает все большее значение для осознанной способности ориентироваться в пространстве, которая приходит на смену непосредственному чувственному способу выполнения этой задачи.

Двигательная кора

Двигательный «анализатор» понимается как состоящий из двух совместно работающих отделов мозговой коры (постцентрального и прецентрального). Вместе они составляют сенсомоторную область коры.

Постцентральная кора, или нижнетеменная, на уровне первичных полей принимает тактильные сигналы и перерабатывает их в тактильные ощущения, в том числе и речевые. На уровне вторичных полей она обеспечивает кинестетическую основу поз тела – конечностей и органов речевого аппарата.

Для речевой функции наиболее значимой является передняя центральная извилина – премоторная кора на уровне вторичных полей (6, 8). Она обеспечивает реализацию различных двигательных актов, представляющих собой серию последовательных движений. Это, в свою очередь, составляет второе, дополнительное к кинестетическому произвольное двигательное звено. Важно, что премоторная кора является способной не только выстраивать, но и запоминать двигательные последовательности (кинетические мелодии). Здесь же находится речедвигательная кора (поля 44, 45 – зона Брока), благодаря которой в рамках речевой деятельности осуществляются кинетические речевые движения – плавное произнесение слов и фраз (смена одних артикуляционных актов другими).

На уровне третичной коры полей 47 в поле лобной доли мозга обеспечивается способность создавать программы различных видов деятельности, например синтаксические модели предложений (табл. 1).

Таблица 1

Таблица полей коры мозга (по Бродману)

Основная систематизация отделов мозга состоит в его делении на блоки и полушария, создающие различные функциональные уровни коры. Однако в соответствии с современными представлениями и, прежде всего, точкой зрения А. Р. Лурия, немаловажную роль в осуществлении ВПФ играют подкорка, мозжечок, таламус, гипоталамус, ствол мозга и другие структуры. Это необходимо учитывать и в диагностике, и в лечебно-коррекционно-восстановительной работе.

Несмотря на расширение взглядов по поводу мозговой организации высшей психической деятельности человека, а именно признании того, что ВПФ – продукт не только мозговой коры, но и его низлежащих отделов, целый ряд вопросов, связанных с функциональной специализацией мозга, нуждается в уточнении.

Признавая, что кора является высшим отделом мозга, нельзя не учитывать значение для психики человека подкорковой области, которая чрезвычайно сложна анатомически и составлена разными структурами мозга. Имеется в виду, что подкорковые системы играют важную роль не только в выработке координаций в общей двигательной сфере, но и в когнитивном развитии ребенка. По данным ряда исследований, обобщенных Салли Годдард Блайт, отрицательное влияние на становление когнитивной сферы могут оказывать еще более примитивные мозговые процессы, например состояние и сроки исчезновения примитивных младенческих рефлексов.

Следует принимать во внимание, что подкорковая область мозга многофункциональна, поскольку участвует в обеспечении:

1) координации сложных двигательных актов;

2) процессов ауторегуляции в организме (обмен веществ, иммунная, гормональная системы, биоритмические процессы и т. п.);

3) подсознательных и бессознательных процессов психической деятельности, описанных Зигмундом Фрейдом (S. Freud).

В современной литературе достаточно широко обсуждается природа бессознательных процессов. Помимо сексуальной подоплеки, которую Зигмунд Фрейд считал основополагающей для неосознаваемых или мало осознаваемых видов поведения, выдвигаются представления о наличии у человека «врожденного чувства справедливости». Так, Майкл Томаселло (Michael Tomasello) описывает малышей, которые удивительно правильно реагируют на положительные и отрицательные в моральном отношении поступки. В частности, дети от полутора до двух лет выражают громкие протесты по поводу поступков «нарушителей морали» и пытаются помогать пострадавшим: утешают их, делятся своими игрушками и пр. Исследование профессора психологии Йельского университета Пола Блума (Paul Blum) показало, что четырехлетние дети угадывают злонамеренные состояния других людей. Взрослые люди тоже чувствуют подобные побуждения, пытаются подвести под них какие-то теории, однако, как считает известный профессор Калифорнийского Университета М. Газзанига, «просто мы такими рождаемся».

Эти способности, составляющие значительную часть функций мозговых структур подкоркового уровня (бессознательного), чрезвычайно важны для теории и практики нейропедагогики – дисциплины, которая активно развивается в последние годы (А. В. Цветков).

Основные анатомические структуры подкорки образованы белым и серым веществом в виде узлов и ганглиев, называемых базальными ядрами (рис. 40), которые в свою очередь лежат вне основных, пирамидных двигательных путей и поэтому называются экстрапирамидными (от лат. extra – над, вне).

Рис. 40. Базальные ядра

Наиболее важной для развития и последующего функционирования двигательной сферы, в том числе и речевой, является стрио-паллидарная система, состоящая из стриатума и паллидума.

Стриатум (striatum) – полосатое тело, образованное хвостатым ядром и скорлупой. Бледные шары, красные ядра, черная субстанция объединяются в бледное тело (pallidum).

Говоря обобщенно, стриатум отвечает преимущественно за «микромоторику» в общей двигательной сфере, а паллидум – за «макромоторику». Так, принцип действия паллидума соответствует характеру движения рыб – «все или ничего». Рыба движется от головы до хвоста, всем телом. Принцип действия стриатума соответствует характеру движений птиц. Их движения дифференцированы, дробно и точно рассчитаны.

Паллидум старше по филогенетическому возрасту, чем стриатум, поэтому он контролирует его работу (тормозит). Совместно стриатум и паллидум обеспечивают сложные двигательные координации.

Важно, что стрио-паллидарный комплекс имеет тесные связи с корой мозга, мозжечком, со спинным мозгом и иными двигательными структурами мозга.

Другие базальные ядра – таламус и гипоталамус – составляют таламо-гипоталамический комплекс. В число его разнообразных функций входит адаптация основных процессов внутренней среды организма к условиям внешнего мира. Иначе говоря, этот комплекс поддерживает гомеостаз – равновесие внутренней и внешних сред организма. К гипоталамусу плотно примыкает главная гормональная железа – гипофиз. Он также участвует непосредственно в регуляции деятельности вегетативной нервной системы (кровообращения, дыхания, обменных процессов и т. д.).

Кроме того, энергетический блок мозга, выделенный и описанный А. Р. Лурия, входит в состав подкорки, поэтому она участвует в активации коры мозга, поддерживая в ней необходимый тонус.

Функциональная активность «глубины» мозга поддерживается простейшими (итеративными – равномерно повторяющимися) ритмическими импульсами. К ним относятся дыхание, сердцебиение, перистальтика кишечника и кровеносных сосудов, акты сосания, ползания, ходьбы, бега. Причем, для того чтобы таламо-гипоталамический комплекс был активным, необходим определенный объем этих итеративных «посылов». Отсюда очевидно, насколько большую роль для здоровья ребенка играют простейшие ритмические действия, начиная с самых ранних периодов онтогенеза. В частности, чрезвычайно важно, как проходил акт сосания (он должен быть не уменьшенным и не увеличенным в объеме), когда ребенок стал ползать, ходить и т. д. Недостаток ритмических «допингов» нередко приводит к извращенным способам их «добора». Так, всем известны дети, которые долго сосут палец, пеленку, рукава одежды, грызут ногти и пр.

Следовательно, деятельность таламо-гипоталамического комплекса имеет непосредственное отношение к формированию психики ребенка и составляет важное звено онтогенеза в целом.

Зигмунд Фрейд выдвинул идею, которая приобрела чрезвычайную популярность: подкорка способна осуществлять бессознательные процессы, в первую очередь имеющие отношение к сексуальной сфере. Философ Артур Шопенгауэр, вдохновитель большого числа фрейдовских идей, и англичанин Фрэнсис Гальтон опередили Фрейда. Так, Гальтон в своей статье в журнале Brain изобразил разум в виде дома, возведенного на «сложной системе дренажей и газо– и водопроводных труб, которые обычно скрыты от глаз и о существовании которых, пока они хорошо работают, мы и не задумываемся». Отдельное внимание исследователь уделял и роли наследственности (это не удивительно, поскольку двоюродным братом Гальтона был Чарльз Дарвин). Он первым стал употреблять выражение «наследственность или среда» и проводить исследования на близнецах, чтобы выявить различающиеся для них факторы.

Ствол мозга включает: ножки мозга и четверохолмие, мост мозга, мозжечок и продолговатый мозг (рис. 41). Рассмотрим те отделы ствола, от которых непосредственно зависит осуществление речевой деятельности.

Рис. 41. Ствол мозга и мозжечок

Мозжечок расположен над продолговатым мозгом.

Он составлен двумя полушариями и червем. Червь мозжечка гораздо старше его полушарий по филогенетическому возрасту. Основной функцией мозжечка является обеспечение точности целенаправленных движений, поддержание равновесия, координация взаимодействия мышц гонистов и антагонистов. Для выполнения этих задач мозжечок имеет разветвленные связи с самыми различными отделами мозга. Большую роль играет мозжечок и в координировании сложных речевых движений.

В продолговатом мозге находятся черепно-мозговые нервы (ЧМН), составленные ядрами и проводящими путями (рис. 42). И ядра, и проводящие пути осуществляют иннервацию мышц тела, обеспечивая необходимый тонус их мышц и объем движений. Часть ЧМН находится в бульбусе (bulbus), а именно IX пара – языко-глоточный нерв, X пара – блуждающий нерв, XI пара – добавочный нерв, XII – подъязычный нерв.

Рис. 42. Черепно-мозговые нервы

Именно они имеют прямое отношение к иннервации органов речевого аппарата. Остальные ЧМН расположены в других отделах ствола – ножках и мосте мозга: III пара (ядра глазодвигательного нерва) и IV пара (ядра блокового нерва) расположены в среднем мозге, составленном ножками мозга и четверохолмием. Ядра V пары – тройничный нерв, VI – отводящий нерв, VII – лицевой нерв, VIII – слуховой нерв располагаются в Варолиевом мосте.

За исключением 10-й пары (блуждающий нерв), все ЧМН предназначены для иннервации области «голова-шея». Сами названия нервов в этом смысле весьма показательны: обонятельный, лицевой, тройничный, подъязычный и пр. Если бы не упомянутая уже 10-я пара (блуждающий нерв), снабжающая нервной энергией область гортани, бронхов, трахеи, легких, сердца и живота, то сказки о говорящей голове вполне могли бы считаться реальностью, так как голова имеет отдельную, мощную иннервацию. Но, даже не прибегая к этой метафоре, мы можем констатировать, что специальное, по сути, автономное снабжение области головы нервной энергией – факт колоссальной важности.

Следует отметить, что ядра ЧМН анатомически принадлежат к нижней части головного мозга, а проводящие пути имеют значительную вертикальную протяженность: они простираются от коры мозга до ствола и спускаются далее в спинной мозг. Несмотря на такое различие в анатомическом представительстве этих систем («по высоте»), обе они относятся к одному и тому же по функциональной иерархии уровню, поскольку выполняют идентичную задачу – снабжают мышцы нервной энергией. Часть проводящего пути ЧМН носит название корково-ядерного, или кортико-нуклеарного пути (cortic – кора, nucleus – ядра), остальная часть обозначается как пирамидный путь (рис. 43). Он обеспечивает нервной энергией конечности тела.

Рис. 43. Кортико-нуклеарный путь – часть пирамидного

Волокна кортико-нуклеарного пути перекрещиваются на границе головного и спинного мозга (большая часть – в продолговатом мозге, меньшая – в спинном). Далее они проходят через спинной мозг (передние и боковые столбы спинного мозга). В каждом сегменте спинного мозга эти волокна образуют синаптические окончания, отвечающие за определенный участок тела (шейный отдел спинного мозга – за иннервацию рук, грудной – за туловище, а поясничный отдел – за ноги). Структура пирамидного пути и его функции еще раз подчеркивают, что головной и спиной мозг – единая иннервационная система, имеющая вертикальную структуру.

На основании суммарных достижений наук о мозге и прежде всего неврологии А. Р. Лурия выделил три основных функциональных блока мозга: энергетический; прием, переработка и хранение сенсорной информации; программирование, регуляция и контроль (рис. 44).

Рис. 44. Блоки мозга по А. Р. Лурия

По А. Р. Лурия, энергетический блок мозга выполняет функцию, необходимую для организованной деятельности человека, а именно регуляцию его тонуса и бодрствования. Он включает структуры преимущественно «глубины» мозга: ретикулярную формацию ствола мозга, диэнцефальные отделы, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей мозга. Данный блок мозга регулирует процессы активации, необходимые в первую очередь для осуществления ВПФ. Он имеет непосредственное отношение к процессам внимания и памяти.

В 50-х годах XIX столетия было обнаружено, что в стволовых отделах головного мозга имеется особая нервная структура, которая способна не глобально, а парциально, избирательно изменять тонус коры. Поскольку эта структура образована нервными клетками, соединяющимися между собой наподобие сетки, она была названа ретикулярной (в переводе с лат. «сетчатой») формацией (рис. 45). Одни из ее волокон выполняют функцию восходящей активации, а другие – нисходящей. Последняя состоит в том, что через нее осуществляется контроль коры и регуляция ей низлежащих структур, а именно тех, которые участвуют в выполнении корковых программ.

Рис. 45. Ретикулярная формация

Кортикоретикулярные связи головного мозга обеспечивают нейродинамику нервных процессов. Большую роль в активирующем влиянии на кору мозга играет лимбическая система (рис. 46).

Рис. 46. Лимбическая система

Часть лимбической системы относится к стволу мозга, а часть – к подкорке.

В нее включаются некоторые ядра передней области таламуса, а также расположенный ниже небольшой, но важный участок мозга – гипоталамус. Нейроны, специфически влияющие на активность вегетативной нервной системы (и тем самым на ритм сердца, дыхания и т. д.), сосредоточены в определенных областях гипоталамуса. Глубоко в боковой части среднего мозга лежит миндалина (миндалевидное ядро) – клеточное скопление величиной с орех. Эксперименты на животных показывают, что миндалина ответственна за агрессивное поведение или реакцию страха. По соседству с миндалиной находится гиппокамп.

Гиппокамп и другие структуры лимбической системы окружает поясная извилина. Около нее расположен свод – система волокон, идущих в обоих направлениях; он повторяет изгиб поясной извилины и соединяет гиппокамп с гипоталамусом. Еще одна структура – перегородка – получает входные сигналы через свод от гиппокампа и посылает выходные сигналы в гипоталамус.

Особое значение в этом комплексе имеет миндалина, являющаяся основной базисной структурой для развития эмоций.

Как указывает Лурия, энергетический блок мозга имеет три основных источника его обеспечения.

Первый источник – это происходящие в организме обменные процессы. Они тесно связаны с дыханием, пищеварением, сахарным, белковым обменом и т. д., а также с инстинктами, безусловными рефлексами и половым поведением.

Второй источник – это результат влияния на организм стимулов внешнего мира, приводящих к появлению ориентировочного рефлекса. Человек зависим от тех постоянных изменений, которые происходят в мире, поэтому он должен быть готов к ним. Это значит, что его воспринимающие системы должны автоматически приходить в случае надобности в обостренное состояние, чтобы человек мог сориентироваться в неожиданных для него событиях. Для этого существуют нисходящие и восходящие связи между корой и «глубиной» мозга. Установлено, что кора может оказывать возбуждающее или тормозящее влияние на расположенные ниже структуры мозга, а они в свою очередь снижают или повышают уровень активации коры. Более конкретно речь идет о волокнах, связывающих лобную кору с таламическими и стволовыми отделами мозга.

Третьим источником активации коры мозга служит ее собственная способность планировать, программировать свою деятельность, в чем значительную роль играет речь. Поставленная цель, особенно если она четко сформулирована, повышает степень активности в соответствующем виде деятельности. Кора мозга осуществляет сличение нового раздражителя с тем, что имеется в опыте, производит его анализ и делает вывод о степени полезности или опасности создавшейся ситуации. В соответствии с ним она оказывает регулирующее влияние на низлежащие отделы мозга. При этом механизмы регуляции действуют в соответствии с объективной сложной иерархией (соподчинением друг другу) мозговых структур.

Второй и третий блоки расположены на уровне коры мозга. Они отделены друг от друга поперечной или центральной бороздой мозга, которая носит название роландовой борозды. Как указывает А. Р. Лурия (2020), основное функциональное различие второго (условно «переднего») и третьего (условно «заднего») блоков мозга состоит в том, что передний надстроен над одним анализатором, называемым не совсем точно двигательным, а задний мозг – над разными анализаторами: затылочные доли коры – над зрительным, височные – над слуховым, теменные – над кинестетическим.

Второй блок – блок приема, переработки и хранения информации – состоит из участков модально-специфической коры (рис. 47).

Рис. 47. Второй блок мозга по А. Р. Лурия

Он включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-кинестетическую корковые зоны, которые расположены в задних отделах больших полушарий головного мозга. Работа этого блока обеспечивает модально-специфические процессы. Второй блок мозга квалифицируется как накопительный, осуществляющий прием, переработку и хранение информации. Поскольку в этом блоке расположены концы всех анализаторов, первичная информация об окружающем мире (на уровне ощущений) поступает именно в него. Более высоко организованные структуры мозга ее перерабатывают и хранят. Отсюда и название – накопительный блок.

Третий блок мозга включает моторные, премоторные и лобную кору мозга с ее корковыми и подкорковыми связями (рис. 48).

Рис. 48. Третий блок мозга по А. Р. Лурия

Данный блок мозга расценивается как планирующий и оперативный, создающий и реализующий программы различных видов деятельности. Диапазон функционирования его достаточно широк: от планирования и структурирования движений (праксис) до высших мыслительных актов, заключающихся в оперировании символами (языковая деятельность – как вербальная, так и невербальная). Под невербальным языком понимаются геометрические, математические и другие знаки. Особым, исключительно человеческим отделом этого блока являются лобные доли, ответственные за такие функции, как сознание, осознание, планирование (программирование), контроль и регуляция деятельности. Интересно, что исключительность лобных долей замечена не только в науке, но и в искусстве. Так, есть наблюдение, согласно которому во фреске Микеланджело в росписи Сикстинской капеллы мантия Бога имеет очертания мозга: «Ноги покоятся на стволе мозга, а голова обрамлена лобными долями» (Э. Голдберг).

Многие из этих высших функций, относящихся как ко второму, так и к третьему блокам мозга, в значительной мере потеряли связь с исходным, породившим их анализатором, называемым, как уже указывалось, модальностью. Эти функции стали поли– и надмодальностными. В отличие от известных тактильных, слуховых, зрительных и других, названия этих функций отражают не анализаторную специфику, а непосредственно функциональную, например: речь, чтение, письмо, счет, ориентировочно-, сомато-конструктивно-пространственные функции и т. д. Исходные анализаторы, принимавшие участие в формировании этих видов ВПФ, настолько слились в этих функциях друг с другом и видоизменились, что роль каждого из них стала трудно прослеживаемой.

Третий блок мозга решает задачи выбора нужного элемента из числа однородных ему. Такой выбор носит название парадигматического. Например, при конструировании чего-либо производится выбор геометрических фигур из числа входящих в ту или иную парадигму: треугольников, квадратов, трапеций и т. п. Синтагматическая деятельность состоит в соединении выбранных элементов по смежности, то есть построение из них какой-либо фигуры соответственно тем представлениям, которые хранятся о ней в памяти. Так, для конструирования домика необходимо, чтобы треугольник (крыша) находился над квадратом (корпусом дома) и т. п.

В рамках речевой функции парадигматическая и синтагматическая деятельности носят усложненный характер. Например, в зависимости от конкретной задачи речевой деятельности к парадигматическим операциям может относиться выбор слова из парадигмы относящихся к категории мебель, посуда, транспорт и т. п., или же его выбор из парадигмы существительных, глаголов прилагательных и пр. Парадигматическая деятельность при построении слова состоит в выборе необходимой фонемы или морфемы из парадигм имеющихся в языке фонем и морфем (префиксов, суффиксов, окончаний).

Синтагматические речевые операции необходимы для связной речи – фраз и текстов. Для этого выбранные речевые элементы должны быть объединены между собой по законам синтаксиса, как поверхностного, так и глубинного (Н. Хомский, Т. В. Ахутина и др.). Иначе высказывание не будет связным.

Таким образом, для осуществления нормативного речевого акта одинаково необходим и выбор речевых элементов из соответствующих парадигм, и объединение их (связь друг с другом) в синтагмы.

В рамках нейропсихологии чрезвычайно значимо учение Н. А. Бернштейна (рис. 55) об уровнях мозговой организации движений. Несмотря на то что задачей ученого было описание мозговых механизмов построения именно движений, ее решение является настолько широким, что дает представление об иерархии уровней организации мозгом психической деятельности человека в целом.

Рис. 55. Николай Александрович Бернштейн (1896–1966) – психофизиолог, нейрофизиолог, создатель учения о нейрофизиологии активности

По Н. А. Бернштейну, мозговые структуры, участвующие в организации произвольных движений человека, анатомически представлены пятью основными уровнями, обозначенными по восходящей латинскими буквами А, B, C, D и E. Кроме того, каждому уровню организации движений дано название, отражающее его анатомический и функциональный радикал.

Уровень А анатомически: субкортикальный руброспинальный; функционально: палеокинетических регуляций.

Уровень В анатомически: субкортикальный таламо-паллидарный; функционально: двигательных синергий и штампов.

Уровень С анатомически: кортикальный пирамидно-стриальный; функционально: пространственных координаций.

Уровень D анатомически: кортикальный теменно-премоторный; функционально: гностико-праксический.

Уровень E анатомически: кортикальный; функционально: символический (языковой).

Описание Н. А. Бернштейном функциональных ролей мозговых уровней организации произвольных движений, рассмотренное применительно к речевой функции, позволяет констатировать следующее.

Уровень А, принимающий непосредственное участие в обеспечении иннервации мышц тела, снабжает нервной энергией и мышцы речевого аппарата. Н. А. Бернштейн назвал его уровнем палеокинетических регуляций (лат. pale – «древний»).

Уровень В, обеспечивающий способность совершать координированные синергические движения, выполняет эту же функцию в отношении речевых актов, включая произнесение звука речи. Благодаря нервным структурам этого уровня вырабатываются двигательные штампы, стереотипы, включая речедвигательные.

Уровень С, предназначенный для выработки умения совмещать внутреннее пространство тела и внешнее пространство вне него, в рамках речевой деятельности осуществляет соотнесение, совмещение речевых движений с пространством (сила голоса, степень интенсивности артикуляционных движений и т. п.).

Следующие два уровня мозга D и Е (высшие) имеют еще большее отношение к речевой функции. Их функциональные роли распределяются следующим образом: уровень D ответствен за операции распознавания конкретных стимулов и воспроизведения поз, например кистей руки, пальцев, артикуляции (по их обобщенным топографическим схемам). Символический (языковой) уровень Е ответствен за способность приобретать знания об абстрактных символах (буквах, цифрах, геометрических, алгебраических знаках и пр.). Таким образом, компетенция на уровне D в значительной мере конкретна (предметна) по своей психологической сути, а компетенция символического (языкового) уровня Е абстрактна и, следовательно, выше по степени сложности.

На уровне С расположены первичные поля, уровень D представлен вторичными полями, а Е – третичными. Каждый последующий уровень (тип полей) мозга сложнее предыдущего по анатомическому строению, выше по функциональной иерархии и моложе по филогенетическому возрасту.

1. Каковы составные части и геометрия ЦНС человека?

2. Что такое неокортекс и каковы функции этого отдела мозга?

3. Что такое модальностная специфичность отделов коры мозга?

4. Какие виды полей, различных по функциональной иерархии, имеются в коре мозга?

5. Какие блоки мозга выделены А. Р. Лурия? В чем состоит специфика каждого блока?

6. Что такое полушарная асимметрия мозга?

7. Какова специфика функционирования правого полушария, а какова – левого?

8. Что такое индивидуальный профиль полушарной асимметрии?

9. Какие уровни мозговой организации движений выделены Н. А. Бернштейном и какова функциональная специфика каждого из них?

10. Каковы функции подкорковых структур мозга?

11. Какие принято выделять виды проводящих путей мозга и какова их роль?

Исследование высших психических функций (ВПФ) человека, которые в настоящее время все чаще, особенно в зарубежной литературе, обозначаются как когнитивные (познавательные), началось еще в античные времена такими мыслителями, как Протагор, Эпикур и др. Крупнейшими теоретиками в этом направлении были Аристотель, Пифагор. Их последователь, великий врач Гиппократ, утверждал: «Надо знать, что, с одной стороны, наслаждения, радости, смех, игры, а с другой стороны, огорчения, печаль, недовольства и жалобы – происходят от мозга… От него мы становимся безумными, бредим, нас охватывают тревога и страхи либо ночью, либо с наступлением дня».

В эпоху Античности и Ренессанса ученые провозглашали постулат о том, что психика – следствие работы мозга. Несколько позже французский мыслитель Дидро утверждал, что ощущения – это свидетели в судебном заседании, а разум, мышление – это судья, который сопоставляет показания свидетелей и выносит окончательное заключение и приговор.

Главенствующая роль мозга в осуществлении чисто человеческих функций была признана благодаря появлению теории рефлексологии. Среди видных деятелей, разработавших ее, можно назвать И. М. Сеченова, И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Особое место занимает теория И. П. Павлова о первой (физиологической, общей у нас с животными) и второй (знаковой в целом и речевой в частности) сигнальных системах. Важный вклад внесен А. А. Ухтомским (автором теории объединений нейронов – констелляций и паттернов), а также В. М. Бехтеревым, изучавшим, как нейрофизиологическая информация перекодируется в психологическую.

В отечественной психологии изучение ВПФ связано с теорией деятельности (А. Н. Леонтьев, Л. В. Занков, П. Я. Гальперин и др.).

Важные сведения в этом направлении накоплены благодаря инструментальным исследованиям работы мозга (начиная с ЭЭГ и заканчивая самой современной нейровизуализационной аппаратурой).

В рамках отечественной нейропсихологии высшие виды психической деятельности человека обозначены А. Р. Лурия как ВПФ. Аббревиатура ВПФ получила широкое распространение в отечественной научной литературе, хотя в зарубежных источниках преобладает обозначение когнитивных функций. Л. С. Выготский, который подробно описал особенности приобретения данных функций, особое значение придавал в этом процессе социальному и культурному аспектам.

Рассмотрим каждый из постулатов, заложенных в это определение.

Это представление о рефлекторности ВПФ не противоречит их квалификации как сложных актов психической деятельности, так как в их истоках лежит понятие рефлексии.

Рефле́ксия (от позднелат. reflexio – обращение назад) – обращение внимания субъекта на самого себя, на функции собственного сознания, в состав которых входят ценности, интересы, мотивы, мышление, механизмы восприятия, принятия решений, эмоционального реагирования, поведенческие шаблоны и т. д.

Способность ВПФ к саморегуляции

Данное утверждение прежде всего основано на факте самопроизвольности созревания мозговых структур, осуществляющих высшую психическую деятельность, и их подчинении закономерностям, биологически заложенным в нервную систему человека.

Опосредованность ВПФ

Это определение еще раз подчеркивает, что для приобретения ВПФ необходимы объекты внешнего мира, играющие роль посредников (предметных или знаковых).

Сознательность, произвольность ВПФ

Данные черты ВПФ состоят в том, что человек может осознавать себя как отдельное явление действительности, ощущать собственное «Я». Он способен оценивать свои знания, произвольно менять содержание приобретаемых умений и навыков. Такой бесценный дар, как осознание и его следствие – произвольность деятельности, есть только у человека. Ни один из известных нам биовидов, кроме человека, не способен на осознание себя, своих знаний и окружающей действительности. Животное может быть в чем-то более умелым, но не сознающим этого, не способным сравнить себя с кем-то другим.

Социальный характер ВПФ

Этот вывод вытекает из признания Лурия принципиально важным того факта, что содержание и уровень формируемой психики определяют тем или иным образом сложившиеся обстоятельства жизни. Так, дети, растущие вне общества, вообще не приобретают ВПФ в их человеческом варианте. Это наглядно прослеживается на всем известных детях-маугли, найденных в лесах, джунглях и вскормленных животными. Эти представления о значении социокультурной среды восходят к трудам Л. С. Выготского.

Наряду с обозначением высших форм психической деятельности человека как ВПФ имеет место и другое распространенное, особенно в зарубежной литературе, обозначение – когнитивные, то есть познавательные функции.

ВПФ имеют сложное, многоуровневое строение: ощущения (физиологический уровень), гнозис и праксис (предметный уровень) и символическая деятельность (абстрактный уровень).

В мозге ВПФ организованы по типу динамической локализации, и поэтому они способны нарушаться при разных по месту расположения в мозге очаговых (локальных) поражениях.

Нейропсихология нарушений высших функций при локальных поражениях мозга получила наибольшее признание и распространение. Иногда ее употребляют как синоним нейропсихологии вообще. Другим разделам нейропсихологии уделяется меньшее внимание. Так, недостаточно изучены, как уже отмечалось, нейропсихология нормы, нейропсихология психических заболеваний, несмотря на появление новой области знаний – нейропсихиатрии. В начале активной разработки находятся также нейропсихология развития (детства), нейропсихология старческого возраста, нейропсихология творчества.

Наибольшая распространенность и объемность нейропсихологии локальных поражений объясняется тем, что они являются самыми частыми, а их последствия наиболее наглядны. Они регистрируются объективно, на основании визуального осмотра. Это позволяет выяснить, какая именно функция оказывается поврежденной или вообще утерянной при поражении определенного участка мозга. Недаром именно такие наблюдения в области локальных поражений мозга и послужили началом развития нейропсихологии как отдельной научной дисциплины.

В каждом из названных выше разделов нейропсихология изучает следующие особенности ВПФ: психологическую структуру пострадавших функций; мозговую локализацию (топику); различные виды нарушений; принципы и методы восстановления.

Важным достижением в представлениях о высшей психической деятельности является признание того, что она осуществляется не только за счет коры мозга, но и различных структур, относящихся к более элементарным уровням ее мозговой организации. Т. П. Бехтерева на основании изучения более чем 2000 больных считала, что такими структурами являются таламические ядра, стриопаллидарная система, верхние отделы ствола и медиобазальные отделы височных долей. Кроме того, придавалось исключительное значение «гениальному павловскому тезису о необходимости наложения психического узора на физиологическую канву». Для обоснования этих представлений Т. П. Бехтерева разработала гипотезу о гибких и жестких звеньях системы обеспечения психической деятельности.

Жесткие звенья – обязательные звенья, всегда участвующие в обеспечении данной деятельности. Большое количество гибких звеньев является переменным и привлекается для решения конкретных задач и как бы накладывается на жесткие. Именно это обеспечивает и надежность, и огромные возможности мыслительной работы мозга в самых различных условиях.

Выдвинутые в свое время Т. П. Бехтеревой положения были особенно ценными, поскольку долгое время в науке господствовал дуалистический тезис британского ученого Чарльза Шеррингтона, лауреата Нобелевской премии по физиологии и медицине в области физиологии и нейробиологии, о принципиальных различиях нервного и психического.

Сведения о нервных процессах, составляющих основу мотиваций, эмоций, мышления, обучения, распознавания образов, управления движением, – это тот путь, которым должны следовать науки о мозге.

Учение о когнитивных функциях в целом можно с уверенностью назвать краеугольным камнем нейропсихологии. Именно оно подвело к дифференцированному изучению функциональной специализации различных зон мозга, или, иначе, – к развитию учения о локализации.

Наиболее важным обобщенным результатом исследований мозга и его поражений явились достоверные сведения о локализации различных высших функций, подтвердившие единичные находки классиков неврологии (П. Брока, К. Вернике и др.) о том, что существуют локальные функции, которые могут осуществляться не за счет всего мозга, а какой-либо определенной его областью.

Высшие функции человека приобретаются на базе элементарных, данных ему от рождения. Это относится и к истории развития всего живого (филогенезу), и к развитию человечества (антропогенезу), и к развитию отдельного человека (онтогенезу).

Базисными по отношению к ВПФ являются:

1) безусловно-рефлекторная деятельность (врожденные движения ножками, ручками, рефлекс схватывания и др.);

2) ощущения, получаемые с помощью анализаторов, данных человеку от природы (врожденно): зрительный, слуховой, обонятельный и т. д.

Как известно, анализаторы состоят из:

• рецептора (периферической части анализатора);

• нервного пути (неврона), проводящего воспринятую информацию от рецептора в соответствующую область коры мозга;

• нейросенсорной части анализатора, то есть зоны, где оканчивается нервный путь.

Нейросенсорная часть каждого анализатора имеет свое определенное представительство в определенном участке мозга. Это области локализации ощущений.

Над ощущениями, которые обеспечиваются непосредственно анализатором, надстраиваются более сложные виды деятельности. Они состоят в опознании многообразных стимулов внешней действительности и их воспроизведении в различных видах деятельности (рис. 56).

Рис. 56. Анализаторные системы человека

Всем известно, что онтогенез, то есть развитие отдельного человека, повторяет филогенез и антропогенез. Следовательно, ребенок как биовид гомо-сапиенс должен пройти и тот период, который отмечен доминированием элементарных психических функций – ощущений. Иначе не приобретаются модальности.

Некоторые предметы и простые явления мира могут осваиваться преимущественно одним из анализаторов (модальностей), например обонятельным, вкусовым, тактильным, слуховым или зрительным. Однако большая часть различных видов высшей психической деятельности полимодальностна, то есть требует совместного участия связанных между собой модальностей. В связи с этим желательно, чтобы ребенку было обеспечено разнообразие стимулов, вызывающих различные ощущения и производные от них более сложные реакции. Эта особенность модальностной организации психики человека объясняет то, почему ребенку нужны самые разные по содержанию, форме, размеру и функции игрушки и предметы, а также то, почему его пребывание в полноценной (с точки зрения цивилизованности) среде способствует более быстрому и правильному развитию. По этой же причине растет число приверженцев того, что в раннем периоде онтогенеза необходимы различные тактильные ощущения – прикосновения к ребенку близких ему людей (взять на ручки, прижать к себе, убаюкать, ежедневно купать, подвергать воздействию воздушных ванн и пр.). А ведь еще в недавнем прошлом широко пропагандировался чуть ли не запрет таких действий, аргументированный тем, что ребенка «не следует баловать, приучать к рукам». С точки зрения нейропсихологии такой подход к данному вопросу не оправдан и, более того, вреден.

Нельзя недооценивать и значение разнообразных обонятельных, вкусовых, слуховых и зрительных ощущений. Они играют незаменимую пусковую роль для развития более сложных, надстроечных, функций, которые образуют соответствующую модальность.

Наиболее высокими по иерархии среди модальностей, как уже отмечалось, являются слуховая и зрительная. Они находятся между собой в отношениях тесной взаимосвязи и вместе с тем конкурентности. Это означает, что они обе играют важную и, как правило, совместную роль в высшей психической деятельности человека, но в одних видах деятельности ведущей (доминирующей) является первая, а в других – вторая. Так, например, в рамках устной речи доминантная роль принадлежит слуховой модальности, а в рамках письменной – зрительной. В вербальной сфере зрительная модальность вытесняет слуховую. Появляются все новые и новые способы письменного выражения мысли, в частности те, которые обеспечиваются разнообразными компьютерными технологиями. Дети явно предпочитают зрительно-виртуальный мир миру звучащей речи. Очевидно, эта тенденция получит в будущем более полное выражение, то есть ее следует признать закономерной. Тем не менее, пока существует устная речь, стимуляция слухового канала речевой деятельности – важнейшая задача педагогов, психологов, родителей, средств массовой информации. Ни одна модальность не «может уступить место» другой, не исчерпав полностью отпущенный ей природный потенциал реализации. Даже при условии доминирования зрительного вида восприятия слуховой еще долгое время будет оставаться чрезвычайно важным в структуре психической деятельности, а в некоторых действиях останется ведущим.

Под символической (абстрактной) деятельностью понимается оперирование знаками, потерявшими свою чувственную связь с предметами или же сохранившими ее в малой степени. К таким знакам относятся, прежде всего, геометрические фигуры, буквы, цифры, а также условные обозначения, используемые в правилах дорожного движения, языках международной коммуникации, математике, физике, химии, музыке, секретных шифровках и т. д. К абстрактным символам могут относиться и «фантастические» (рожденные фантазией) художественные образы. Однако, будучи даже очень сложными, последние сохраняют хоть и опосредованную, ассоциативную связь с породившим их объектом или явлением. Например, Демон Врубеля, который символизирует мятущуюся душу, или Мыслитель Родена, олицетворяющий силу человеческого разума, не просто запоминаются как образы, а становятся понятны смыслы и философия, заложенные в них творцами.

Существующие в настоящее время виды письменности также делятся на иконические и не иконические. Единицы иероглифического письма являются иконическими, буквенного – не иконическими. Иконическое письмо считается менее совершенным, чем не иконическое. Очевидно, поэтому в японском языке существует и тот и другой вид письменности. Это соответствует культурологическим особенностям японского этноса, в котором выражена тенденция к сохранению традиций и одновременно приобретению нового.

Символы, имеющие определенную ассоциативную связь с обозначаемыми ими предметами или явлениями, носят название иконических, то есть картинных. Абстрактные же знаки, о которых шла речь выше, обозначаются как не иконические (не картинные).

Иконическое происхождение сохраняют также римские цифры. Арабские же практически утеряли его. Правда, в написании цифр таким способом, каким это делается на почтовых конвертах, намеки на иконичность сохраняются, поскольку в начертаниях цифр закодировано разное число углов.

Символические знаки ребенок усваивает позже, чем реалистические. Однако важно помнить, что делает он это постепенно и основополагающую роль здесь играют сказочные образы. Они, хоть и предметны, но во многом вымышлены и поэтому служат своеобразными «мостиками» от иконического мышления к не иконическому. Ребенок, лишенный в раннем детстве сказок, отстает в будущем в усвоении букв, цифр и пр.

Таким образом, символическая деятельность базируется на предметной. Даже если недоступно зрительное познание предметов, вступает в действие тактильный, слуховой и другие анализаторы. Перешагнуть через этап предметного познания мира невозможно. Иначе затруднен переход к этапу развития, когда активно созревают интеллектуально-мнестическая, волевая, эмоциональная сферы, характеризующиеся большей сложностью.

Символические функции имеют менее определенное мозговое представительство, чем различные виды гнозиса и праксиса. Они осуществляются за счет совместной деятельности практически всего мозга или же большей части его площади.

К таким функциям принято относить: сознание и мышление; память; внимание; эмоции и волю.

Для реализации каждой из этих функций необходима не только сохранность всех зон коры мозга, но и тех структур, от которых зависит нормативное протекание произвольных процессов нейродинамики, их активности, скорости протекания нервного импульса, смены одного импульса другим и пр. Иначе функциональное состояние коры мозга либо ослаблено, либо находится в режиме гиперактивации и работает импульсивно, даже если в мозге не имеется анатомических повреждений.

1. Какие высшие нейропсихологические функции вы знаете?

2. Чем нейропсихологические функции отличаются от физических?

3. Какую роль играют анализаторы в освоении внешнего мира?

4. Какую роль играет предметная деятельность в освоении действительности?

5. Чем иконические представления отличаются от неиконических?

6. Что такое символическая деятельность?

7. К какому уровню психической деятельности относятся буквы и цифры?

Следующим видом ВПФ, надстраиваемым над гнозисом, являются праксические функции. Разные виды гнозиса и праксиса приобретаются с небольшим сдвигом (вначале гнозис, затем праксис), но впоследствии развиваются параллельно.

Праксис (греч. praxis – действие) – это способность к произвольному воспроизведению поз и действий, которая надстраивается над гностическими функциями.

Учение о праксисе и его нарушениях – апраксии – было создано немецким неврологом Хуго Карлом Липманом, который развил и уточнил положения, выдвинутые еще неврологом Карлом Вернике, впервые описавшим моторную афазию и введшим ее в науку.

Липман подчеркивал, что праксис – это система произвольных действий. Нарушение способности воспроизводить их носит название апраксии. Принципиально важно, что больные с апраксией теряют способность выполнять движения и действия именно произвольно.

Липман обратил внимание и на то, что для выполнения какого-либо двигательного акта необходимо совершить серию отдельных движений, соответствующих его общему замыслу. Такой замысел Липман назвал «идеаторным эскизом» (наброском). По существу, он представляет собой план действия, который разворачивается в отдельные двигательные акты («кинетические мелодии»). Чтобы действие совершилось, необходима также передача представлений о нем в исполнительный (моторный) центр. Таким образом, в структуру праксиса как высшей психической функции входят три звена: идеаторное, передаточное и исполнительное.

В разделе нейропсихологии, посвященном праксису и апраксии, А. Р. Лурия подчеркнул основную мысль родоначальника учения о праксисе, а именно о его предметности и произвольности.

Для того чтобы раскрыть суть предметного праксиса, обратимся к следующему. Посредником между человеком и его произвольными действиями является предмет, понимаемый как объект действительности в самом широком смысле слова. Вначале это был предмет, предоставляемый природой (камень, ветка дерева, плоды, шкуры убитых животных и т. д.), а затем предмет, являющийся продуктом деятельности самого человека, то есть рукотворный. И те и другие предметы формировали праксические действия людей. Для того чтобы сорвать плод с дерева, нужно принять соответствующую позу, поднять руку вверх и сделать движение отрыва плода от ветки; для того чтобы поймать мяч, нужно протянуть обе руки вперед и сделать захватывающее движение; для того чтобы взять иголку, нужно соединить два пальца – большой и указательный – на одной руке.

Все эти действия отличны друг от друга и могут выполняться в отсутствие предмета, то есть на основе имитации. Так, мы можем не срывать плод с дерева, а показать, как это делается, не ловить реальный мяч, а показать, как ловят воображаемый мяч. Откуда же мы знаем, какую именно конфигурацию следует придать корпусу и конечностям, кистям и пальцам рук при исполнении тех или иных действий? Конечно же, этому знанию мы обязаны предмету и опыту оперирования с ним.

Совокупность рукотворных предметов составила значительную часть созданной человеком цивилизации в целом. В современном мире роль предмета не столь доминантна, как ранее, однако остается еще очень важной, особенно в детском возрасте. Современный ребенок с его ранней готовностью к сложным видам отвлеченной деятельности не обходится без предмета, без оперирования им. Взрослый человек также пользуется предметом повсеместно и ежеминутно, однако многие секреты предметной деятельности им утеряны. Достаточно вспомнить колоссов острова Пасхи, пирамиды Хеопса, которые сделаны руками человека, но как именно, не очень понятно. Секрет сотворения этих «чудес» утерян. Да к тому же, если бы человек и оставался таким же искусным в ручной деятельности, вряд ли он бы стал делать подобные предметы. Они перестали быть столь необходимыми, как ранее (и в эстетическом, и в практическом смысле). Нас уже не окружают люди в костюмах, ручная отделка которых изумляет и умиляет, дома и их убранства упростились до геометрических форм. Стили мадам Помпадур, барокко, рококо – историческая данность, переставшая быть реальностью сегодняшнего дня. Правда, сохранились еще православные храмы, готические соборы, «кружевные» мечети Востока, которыми мы можем любоваться, но создавать в том первозданном виде уже не будем.

В «предметный» период онтогенеза ребенку, как и нашим предкам когда-то, необходимо разнообразие предметов, которыми он может оперировать. В первую очередь, это игрушки, затем – бытовые предметы, а после и все остальные. Королевой игрушек по праву можно считать погремушку. Она стимулирует и зрительный, и слуховой гнозис, и кистевой праксис, вырабатывает направленность внимания и деятельности в целом. Не менее «великими» являются кукла, кубики и пирамидка. Это незаменимые стимулы для развивающегося гнозиса и праксиса.

Особое место занимает пальцевый праксис. Он свидетельствует о значительной степени дифференцированности кистевых действий. Маленький ребенок очень рано (начиная с 5–6 месяцев) проявляет любовь к игре с пальчиками. В это же время у него появляется осмысленный указательный жест, делающий ребенка принципиально отличающимся от всех животных, даже от примата, который, если и может что-то обозначить, то рукой, но не пальцем. Своего апогея любовь ребенка к действиям с пальцами достигает в широко известной игре «сорока-ворона».

Освоение ребенком пальцевого праксиса происходит не путем копирования различных пальцевых поз, воспроизводимых взрослыми, а в процессе различных видов предметной деятельности (рис. 58). Чем она разнообразнее, тем быстрее появляется способность складывать пальцы произвольно, вне предметных действий.

Рис. 58. Позы в рамках кинестетического пальцевого праксиса

В течение жизни кистевой и пальцевый праксис могут совершенствоваться до поражающих воображение пределов. Однако это не является имеющим отношение к качеству произносительной стороны речи.

Владение кистями рук может быть фантастически виртуозным, а речь оставаться такой, какой она сформировалась в том возрастном периоде, который для этого отведен природой. На рис. 59 даны примеры виртуозного владения кистями и пальцами рук.

Рис. 59. Пример виртуозного владения кистями и пальцами рук

Движения пальцев и кистей рук, согласно современным исследованиям, способствуют более быстрому созреванию нейронных цепей. Экспериментально доказано, что они увеличивают число дендритных шипиков на кончиках нервных клеток. Следовательно, ребенку необходимо тренироваться, осваивая самые различные праксические действия. В этом плане ручные поделки, ручной труд, игра на музыкальных инструментах и пр. способствуют созреванию проводниковых систем мозга. При освоении новой задачи взрослыми у них также формируются двигательные навыки, которые становятся основой долговременной моторной памяти.

В историческом аспекте формированию праксиса рук способствовала активация в мозге зеркальных нейронов, которые открыл Джакомо Риццолати (2012). Основное их скопление – премоторная кора мозга, однако они расположены и в других областях коры: в ассоциативной теменной (нижняя теменная) и височной (верхняя височная) коре. В жизни древних людей способность копировать действия друг друга сыграла огромную прогрессивную роль. Исчезла необходимость изобретать все способы действий самому: один человек изобретал, а остальные могли подражать и учиться.

Способность совершать предметные действия без предметов, руководствуясь приобретенными представлениями об образах действия с ними, носит название символического праксиса. К нему относятся все смысловые жесты (как едят, как пьют, рубят дрова, водят машину и пр.). Именно символические жесты составляют особый язык глухих – амслен.

Вербальная способность слышащих людей оттеснила язык жестов на второй план, однако всем известны ситуации, когда вместо слов приходится использовать жесты (нельзя кого-то разбудить, нужно что-либо неслышно подсказать, наконец, что-либо сообщить, когда слов не слышно, например, в момент отправления поезда тому, кто уезжает).

Еще более сложным, чем пальцевый, является оральный праксис. Он формируется на основе не собственно предметных, а более абстрактных действий. К движениям орального праксиса относится умение по заданию подуть, поцокать, пощелкать языком, надуть щеки и пр.

Непроизвольность праксических действий обеспечивается высокой степенью их упроченности (автоматизации). Особенно ярко это прослеживается на примере орального праксиса. Непроизвольно, то есть в виде рефлекса, названные выше оральные движения, выполнение которых недоступно по заданию, как правило, выполняются. Так, больной, который не может по заданию подуть, тут же задувает горящую спичку, поднесенную к его губам. Овладение оральным праксисом составляет весьма важную подготовительную фазу речевого развития. От качества и объема оральных навыков во многом зависит усвоение нормативного звукопроизношения.

Наиболее сложный из всех видов праксиса – артикуляционный. По сути это способность произносить звуки речи и их серии (слова). Если праксис – это предметное действие, а предмет – образец, с которого делается «слепок» этого действия, то возникает вопрос: что служит таким предметом в артикуляционной деятельности? Иными словами, на базе чего (какого предмета) формируется артикуляционный праксис?

Наиболее четко ответ на этот вопрос сформулировала Е. Н. Винарская – автор известных работ по клиническим проблемам афазии и дизартрии. Она дала формулировку, согласно которой условным предметом для артикуляционной позы звука речи служит его акустический образ. Ребенок слышит звук речи и «подгоняет» под него артикуляционный уклад. Конечно, это удается ему не сразу, а путем постепенного приближения к желаемому результату и по мере уточнения речеслуховых представлений. При этом все другие опоры, включая зрительный образ звука речи, наблюдаемый при артикулировании взрослых, являются лишь дополнительными. Невидящий (слепой) ребенок тоже овладевает артикуляционными движениями без принципиальных затруднений.

А. Р. Лурия, основываясь на учении Хьюго Липмана о праксисе и апраксии, существенным образом развил его применительно к речевой функции. Он разделил все праксические речевые действия на кинестетические (чувствительные) и кинетические (двигательные), постулируя таким образом наличие двух видов праксиса – кинестетического и кинетического.

Кинестетический праксис А. Р. Лурия обозначил также как афферентный, а кинетический – как эфферентный. Это уточнило понимание праксиса как ВПФ и апраксии, как его патологии.

Термин афферентный означает центростремительный, подразумевающий направление нервных импульсов от периферии к центру, а термин эфферентный означает центробежный, подразумевающий направление нервных импульсов от центра к периферии.

1. Что такое гнозис? Какие вы можете назвать виды гнозиса?

2. Что такое праксис? Каковы основные виды праксиса?

3. Что означает термин афферентный применительно к праксису?

4. Что означает термин эфферентный применительно к праксису?

5. Как различаются когнитивные ВПФ по модальности?

6. Какие вы знаете различные по модальности когнитивные функции?

В современной психологии сложились определенные представления о мышлении и сознании, которые нейропсихология использует для изучения мозговых механизмов этих важнейших для человека видов высшей психической деятельности.

В изучение мышления и сознания значительный вклад внесли Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, А. Н. Леонтьев, О. К. Тихомиров и др. Суммируя данные учеными определения мышления, его можно трактовать следующим образом.

Мышление – это умение совершать операции анализа и синтеза различных явлений действительности, образовывать на этой основе смысловые ассоциации, делать причинно-следственные выводы.

Сознание – функция, производная от мышления. Это способность извлекать из мыслительной деятельности ее алгоритмы (способы), оценивать адекватность или неадекватность, качество своих действий, программировать, регулировать и контролировать их. Критерии сознания человек извлекает из окружающей среды, из ее явлений и морально-этических норм, которые приняты в семье, окружении и обществе в целом.

Сложное содержание функции мышления человека становится более понятным и выпуклым, если привлечь к его трактовке высказывания двух знаменитых «мудрецов». Один из них – Конфуций, который считал основным свойством мыслительной деятельности умение извлекать причинно-следственные отношения между событиями действительности. Второй – французский мыслитель Ларош Фуко, который определял мышление как умение образовывать смысловые ассоциации.

Человек, обладающий мышлением и сознанием, обязан отвечать за свои поступки. Сознание делает мышление человека особым, отличным от мышления животных, которые не осознают своих действий, не могут их планировать, испытывать чувство гордости или вины за содеянные поступки, отвечать за них.

Сознание развивается у детей параллельно с мышлением, но созревает позже. Это делает их до определенного возраста не вполне ответственными за те или иные поступки.

Н. П. Бехтерева еще в 1974 году в своей монографии отмечала, что новейшие технические средства регистрации и обработки физиологических данных (приборы-автоматы, аналоговые и электронные цифровые вычислительные машины) сделали доступными знания о том, каким образом мозг кодирует эту сугубо человеческую информацию. С тех пор технические средства претерпели изменения в сторону усложнения их возможностей расшифровки физиологического механизма психической деятельности – ее нервного кода. Положение о том, что человек мыслит при помощи своего мозга, считает Н. П. Бехтерева, общепринято, а вот для того, чтобы мысль родилась, оформилась, развилась в самых разных мозговых зонах и, что очень важно, во множестве этих зон, идет прямо связанная с мышлением реорганизация активности нервных клеток. Следовательно, сложная деятельность, в первую очередь мыслительная, обеспечивается корково-подкорковой структурно-функциональной системой со звеньями различной степени жесткости.

В психологии принято выделять такие виды мышления, как:

• наглядно-действенное;

• наглядно-образное;

• вербально-логическое.

Наглядно-действенное мышление онтогенетически наиболее раннее. Оно состоит в способности оперировать предметами (быт, игра). В предметной деятельности ведущей анализаторной системой является зрительная, однако все остальные также активно используются ребенком.

Наглядно-образное мышление состоит в способности узнавать предметы на картинках, осмыслять и ассоциативно связывать между собой различные образы. Оно тоже является ранним онтогенетически, то есть ребенок рано осваивает «слепки» (образы с объектов действительности) и становится способным их комбинировать.

Вербально-логическое мышление, как ясно из самого термина, развивается на основе слова. Оно имеет более сложную структуру, чем наглядно-образное и наглядно-действенное, так как предполагает способность мыслить, опираясь не на сам предмет или его образ, а на замещающее их слово. Степень конкретности вербально-логического мышления разная. Она зависит от возраста, а также от образовательного ценза человека. Малообразованные люди не достигают высоких абстрактных уровней этого вида мыслительной деятельности.

Проблемой сознания занимались практически все психологи и философы. По К. Ясперсу и В. Вундту, сознание – это способность мыслить, рассуждать и определять свое отношение к отражаемой действительности. Англо-американский психолог прошлого века Э. Титченер дал образное определение сознания и его элементов, проведя параллель с волной: пока одни элементы сознания попадают на гребень волны и оказываются на виду, обретая ясность, другие скатываются вниз. У. Джеймс определил сознание как поток, реку, в которой мысли, ощущения и воспоминания причудливо переплетаются, перебивая друг друга, иногда нелогичным образом.

Особый интерес вызывают представления о сознании такого авторитетного отечественного ученого, как Н. П. Бехтерева. «Сознание – феномен мозга, – пишет Н. П. Бехтерева, – хотя и очень зависимый от состояния тела. Вы можете лишить человека сознания, пережав ему двумя пальцами шейную артерию». Это означает, утверждает ученый, что сознание – результат деятельности мозга и, еще точнее, как утверждает Н. П. Бехтерева, жизни мозга: «Когда вы просыпаетесь, в ту же секунду приходите в сознание. Оживает сразу весь организм. Как будто одновременно включаются все лампочки». Сознание при этом, по мнению Н. П. Бехтеревой, не имеет определенной локализации в каком-либо определенном участке мозга, но все-таки продукт его деятельности, а «возникновение такого чуда невозможно без Творца».

Отечественный ученый С. Л. Рубинштейн подошел к трактовке сознания с точки зрения теории деятельности. Он считал, что свойства этого феномена можно описывать, только проводя наблюдения над результатами деятельности человека по преобразованию мира. Создавая «очеловеченную культуру», человек меняет самого себя, а следовательно, и свое сознание.

П. В. Симонов считал, что сознание – это знание, которое с помощью различных символов (слов, математических, художественных и других образов) может быть передано другим людям. Это определение означает одновременно, что у животных феномен сознания отсутствует.

Представляет большой интерес подход к проблеме сознания Е. Н. Винарской в книге «Сознание человека». Он отличается от других точек зрения на проблему тем, что осуществлен с «позиции научного перекрестка». Этот перекресток предполагает учет представлений самых разных научных классических дисциплин (физики, химии, математики, кибернетики, генетики и др.), и самое неожиданное – данных эзотерики. Е. Н. Винарская – потомственный ученый, автор солидных трудов по неврологии и нейропсихологии традиционного направления, обращается к индуистским, древнекитайским и другим осмыслениям феномена сознания. На основе обобщения содержащихся в них представлений Е. Н. Винарская делает вывод о том, что сознание человека может иметь космические масштабы, а также о том, что сознание разных людей может достигать связи с различными уровнями космического знания. Автор допускает даже, что существуют провидцы (ясновидящие), способные видеть над головами людей ауру, отражающую уровень их духовного развития, а также то, что возможно подключение человека к особо высоким уровням информационных космических полей. Это объясняет различия в качестве и объеме сознания людей, живущих на одной территории и в одном времени. Такая точка зрения совпадает с более ранними допущениями ученого-естествоиспытателя В. И. Вернадского о возможности существования информационно насыщенной биосферы земли – ноосферы. Она, по мнению В. И. Вернадского, дополняет всеми признаваемую земную атмосферу. Определенным образом такие трактовки сознания согласуются со встречающимися в трудах по богословию взглядами о том, что сознание человека понимается как «крохотная искорка вселенского пламени».

Наконец, в научной литературе имеются высказывания, что мозг человека вообще не является органом, в котором локализовано сознание: оно находится вне мозга, а нервные клетки мозга служат просто средством связи сознания с телом. Основными аргументами такой точки зрения являются:

а) феномен гипноза, при котором медиум находится на значительном расстоянии от гипнотизируемого;

б) свидетельства людей, возвратившихся к жизни после клинической смерти и описывающих то, что происходило после того, как их смерть была зафиксирована аппаратурно.

Эти данные большей частью научных сообществ не признаются, однако являются достаточно доказательными.

Выше уже отмечалось, что наряду с сознанием в психике человека существует и уровень бессознательного (З. Фрейд). Согласно данному им определению бессознательного, это «явления, процессы, свойства и состояния, которые оказывают влияние на поведение человека, но не осознаются им». Эти идеи З. Фрейда продолжают развиваться его последователями неофрейдистами преимущественно в рамках направления, называемого психоанализом. Последнее рассчитано на введение человека в гипнотическое состояние, когда сознание в наименьшей мере препятствует подсознанию, скрывающему причины того или иного патологического состояния психики (неврозы, психозы, фобии и т. п.).

Однако «сознательные» и «бессознательные» психические процессы не исчерпывают тех состояний, в которых может пребывать человек. В науке упоминаются и такие, которые определяются определенными исследователями как сверхсознательные, например, моменты клинической смерти, состояния в процессе родов, медитации и т. п. Так, Н. П. Бехтерева не исключает, что «в экстремальные моменты в мозге включаются не только обычные механизмы видения, но и механизмы голографической природы». В частности, некоторые роженицы входят в состояние, которое они определяют «как если бы душа выходила наружу». Они ощущают себя вне тела, наблюдая за происходящим со стороны и не чувствуя в это время боли.

Особенно ярко ощущение сверхсознания проявляется в творческом процессе. Многие творцы ощущают состояние озарения (инсайта), будучи убежденными, что звуки, слова, образы «ниспадают на них с неба». С научной точки зрения в этом случае следует думать о громадном расширении сознания и «выходе» его на сверхсознательные уровни.

Как видно, определения сознания отличаются значительной пестротой подходов к этому сложному явлению психики человека и оставляют значительный простор для его дальнейшего изучения и уточнения.

Память, так же как мышление и сознание, категория, прежде всего, психологическая. В изучение памяти внесли существенный вклад А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская, Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Э. Г. Симерницкая, Л. И. Московичюте, К. В. Анохин и др.

Суммируя их определения памяти, можно констатировать, что память – это психическая функция, обеспечивающая способность запоминания, хранения и извлечения информации.

Е. Д. Хомская определяет память как сохранение информации о раздражителе после того, как его действие прекратилось.

Для хранения информации необходимо упрочение (консолидация) ее следов. Человек может хорошо запоминать что-либо, но недолго хранить это в памяти или же плохо извлекать из памяти то, что в ней содержится. В любом случае память будет страдать, и, чтобы понять почему, необходимо выяснить, какая из этих трех операций неполноценна. От этого зависит и выбор методов коррекции дефекта памяти в каждом конкретном случае.

Принято различать биологическую (не только онтогенетическую, но и филогенетическую) и психологическую память. На основе врожденной биологической памяти работают, например, внутренние органы. На основе приобретенной биологической памяти вырабатывается такое важное свойство, как иммунитет.

Выделяют модально-специфические и модально-неспецифические виды памяти.

Модально-неспецифическая память охватывает самые разные стимулы и события. Ее качество зависит от состояния связей между разными участками мозга и прежде всего между корой и подкоркой («глубиной»).

Модально-специфические виды памяти выделяются соответственно ведущему анализатору: тактильная, слуховая, зрительная и т. д. В отличие от модально-неспецифических видов памяти, они в значительной степени локальны. Место их представительства в мозге совпадает с местом расположения корковых концов анализаторов, ближе к периферии зоны той или иной модальности.

У людей преобладают разные виды модально-специфической памяти: зрительная, слуховая, тактильная и т. д. Однако у большинства ведущей является именно зрительная память. Им легче запомнить что-либо, увидев это или прочитав. Еще более стойкий мнестический эффект у большого числа людей связан с подкреплением двигательным актом. Если им удается запоминаемое не только увидеть, но и записать, задача в значительной мере облегчается. Следующей по значимости и для большинства людей является слуховая память.

В зависимости от уровня управления или регуляции мнестическими процессами память делится на произвольную и непроизвольную. Значительная часть хранящейся в нашей памяти информации запоминается без участия сознания (без фиксации внимания). Иногда она непроизвольно всплывает, вызывая удивление у самого носителя памяти по поводу того, откуда у него имеется то или иное знание.

Непроизвольная память гораздо активнее в детском возрасте. По-видимому, это объясняется незрелостью сознания, производящего отбор наиболее «выгодной» информации, а следовательно, не препятствующего ее запоминанию. Непроизвольная память связана с понятием импринтинга (непосредственного запечатления стимула). Согласно научным данным, человек запоминает все, с чем соприкасается во внешнем мире, но не все осознает. Поэтому он может не знать, что именно хранится в его памяти, думая, что в ней только то, что попало осознанным путем. Выдающийся австрийский зоолог и зоопсихолог, один из основоположников этологии (науки о поведении животных), лауреат Нобелевской премии по физиологии или медицине К. Лоренц (К. Lorenz) отождествлял биологическую память и импринтинговую. Она может так и остаться невоспроизведенной в обычной жизни, но ее актуализация возможна в специальных ситуациях (например, в условиях гипноза или при каких-то особых – в том числе патологических – состояниях).

В соответствии с этим Н. П. Бехтерева утверждает, что мозг иногда знает и выдает информацию, которую человек совершенно не помнит. В этот момент может возникнуть известное ощущение дежавю (как будто то, что происходит сейчас, уже было). Это случается, по мнению Н. П. Бехтеревой, потому что в одну и ту же точку мозга от одного и того же явления или предмета сигналы могут прийти не одновременно. Гениальность, как считает Н. П. Бехтерева, определяется врожденными свойствами мозга, его удивительной биохимией, которая считается его генетическим свойством и дается только избранным. Например, гениальность А. С. Пушкина была обусловлена идеальной биохимией мозга, дарившей поэту потрясающие рифмы. Ему не надо было их искать, они приходили к писателю готовыми.

В зависимости от времени хранения информации в памяти выделяют:

1) мгновенную память – кратковременное запечатление следов, длящееся несколько секунд;

2) кратковременную память (оперативную) – запечатление следов на несколько минут;

3) долговременную память – хранение информации длительное время, даже в течение всей жизни.

По степени осмысленности память делится на неосмысленную (механическую) и осмысленную, имеющую семантическое содержание. Механическая память мало зависит от состояния интеллекта. У умственно отсталых детей нередко бывает хорошая механическая память. Это следует понимать как гиперкомпенсацию недостаточности интеллектуальной сферы.

В тех различиях, которые имеются в качестве памяти у здоровых людей, важную роль играют врожденные способности. Одни люди имеют предпочтения зрительной памяти, другие слуховой, третьи – вербальной, четвертые – двигательной и т. д.

Основными мозговыми механизмами запоминания информации на уровне коры мозга является многомерная система связей, которые включают как элементарные (сенсорные), так и сложные (понятийные) компоненты. Положение о многомерности процесса запоминания уточняет прежние упрощенные представления, согласно которым запоминание – непосредственная «запись» информации.

Такое свойство памяти требует активного включения в функционирование межзональных проводящих путей. Это связано прежде всего с тем, что вспомнить что-либо забытое означает оттормозить одни ассоциативные связи и активировать другие.

Согласно представлениям К. В. Анохина, ученого, активно работающего над проблемами памяти с нейробиологической и нейропсихологической позиций, развитие мозга человека никогда не останавливается, а каждый всплеск нового опыта – одновременно новый всплеск морфогенеза (изменений, происходящих в структурах мозга). Новый опыт изменяет и работу и нейронов, и синаптических контактов между ними. Они становятся более дифференцированными и совершенными. Это утверждение К. В. Анохин считает справедливым и для тех мозговых процессов, которые происходят в эмбриогенезе. Созревающий мозг ребенка запоминает все. В положительном отношении – это слова и добрые чувства мамы, окружающих людей, а в отрицательном – то действие, которое оказывают алкоголь, наркотики и т. п. Их воздействие приводит к синтезу белка в мозге эмбриона, который его закрепляет надолго, а иногда и навсегда. Эпизоды употребления алкогольных и наркотических веществ после рождения человека, например, в подростковом, юношеском возрасте и далее также закрепляются в памяти. Человек все легче и легче вводится в патологическое состояние. Особое место К. В. Анохин отводит явлению вспоминания и в частности тому, что оно никогда не бывает точно воспроизводящим то событие или явление, которое запомнено.

Американский психолог-экспериментатор Г. Эббенгауз изучал особенности чистого забывания, на которое не влияют процессы мышления. Для этого им был предложен метод заучивания бессмысленных слогов, состоящих из двух согласных и гласной между ними, не вызывающих никаких смысловых ассоциаций (например, бов, гис, лоч и т. п.).

В результате проведения многочисленных экспериментов с использованием 2000 карточек уточнили нормативную кривую запоминания.

Было установлено, что уже в течение первого часа забывается до 60 % всей полученной информации, через 10 часов остается лишь 35 % изученного. Около 20 % общего числа первоначально выученных слогов содержится в памяти через 6 дней и через месяц. Отсюда выведен режим рационального повторения. Если нужно запомнить материал на два дня, он является следующим:

• первое повторение – сразу по окончании чтения;

• второе повторение – через 20 минут после первого повторения;

• третье повторение – через 8 часов после второго;

• четвертое повторение – через 24 часа после третьего.

В современной психологии большинство авторов, таких как выдающиеся отечественные психологи и нейрофизиологи А. Н. Леонтьев, П. К. Анохин, К. В. Судаков и др., рассматривают эмоции с позиции «деятельностного подхода».

Согласно формулировке А. Н. Леонтьева, эмоция – это функция, отражающая то, как мотив, лежащий в основе какой-либо деятельности, воплощается в ней.

Соответственно, А. Н. Леонтьев главной особенностью эмоций считал отражение. Если мотив и результат деятельности совпадают, возникает положительная эмоция, если нет – отрицательная. Это касается как собственной деятельности человека, так и деятельности других людей, а также явлений природы и событий, происходящих вокруг. Иначе говоря, стержнем эмоций является способность оценивать что-либо и переживать. Изучение эмоций получило научную значимость в конце XIX века. В частности, знаменательным событием стало появление теории эмоций Джеймса-Ланге, согласно которой человек, оцепеневший на мгновение после напугавшего его события, сначала замечает, что сердце его колотится и во рту пересохло, а уже затем делает вывод: «До чего же я испугался!» В сущности, теория эта предполагает, что после восприятия, вызвавшего эмоцию, субъект переживает эту эмоцию как ощущение физиологических изменений в собственном организме. Иными словами, физические ощущения и есть сама эмоция.

Как утверждал Уильям Джеймс (W. James), «мы грустим, потому что плачем, сердимся, потому что наносим удар, боимся, потому что дрожим». Невозможно представить себе, – утверждает Джеймс, – восприятие смешного без того, чтобы не засмеяться, гнева – без сжатия зубов или их оскаливания, без сжатия кулаков и т. д. Телесное есть выражение эмоций, а сами телесные действия тянутся из глубины веков, приоткрывая завесу над тем, как созревала психика людей, когда их мышление не было столь зрелым, как у современного человека. Так, например, частота сердечных сокращений во время нервного напряжения – это «оттягивание» потока крови от головы, так же как и покраснение лица, шеи т. п. Глубокий вдох через нос появился тогда, когда рот человека был занят закушенной частью тела противника и т. д. и т. п.

Однако впоследствии это мнение было пересмотрено, в частности, физиологом Уолтером Кенноном. Он разграничил эмоции и инстинкты, а также обосновал тесную взаимосвязь эмоций и их телесных проявлений.

У. Кеннон пришел к выводу, что одни и те же физиологические сдвиги проявляются в рамках нескольких разных эмоций. Так, мурашки могут появиться и во время созерцания чего-либо прекрасного, и при свидетельстве истязаний или убийства. Таким образом, утверждал он, эмоция – это нечто большее, чем ощущение и его внешнее телесное выражение, связанное с вегетативной реакцией.

К настоящему времени учение об эмоциях в существенной мере развито, но работы пионеров исследования этой важной функции человека не потеряли своей значимости.

Следует отличать эмоции как вид ВПФ от простейших переживаний – аффектов. Аффект свойствен животным и примитивным людям. Он трудно регулируется центральными механизмами психики. В криминалистике состояние аффекта рассматривается как обстоятельство, смягчающее вину преступника. Подавление отрицательных аффектов (агрессия, сексуальное гипервозбуждение, эгоистические наклонности и пр.) следует начинать с самого раннего детства.

Вначале эмоции ребенка носят физиологический характер – это крик-плач, выполняющий разные функции, в том числе и развития грудной клетки, становления дыхания. Лишь в 2–2,5 месяца у ребенка появляется осмысленная улыбка, предназначенная для другого. Такая улыбка является социальной, а следовательно, специфически человеческой. Ее появление свидетельствует о возможности установления с ребенком эмоционального контакта.

Основные виды деятельности ребенка, особенно дошкольника, – общение, игра, изобразительная деятельность, осуществление которых невозможно без активизации эмоций. Особую роль здесь играет отношение к сказкам – к причудливости их сюжета, фантазийности, красоте словесного изложения.

Существует теория Пола Экмана о шести базовых эмоциях, которые, как он утверждает, люди всех культур испытывают и могут распознавать в других людях. Это радость, злость, отвращение, страх, грусть и удивление (happiness, anger, disgust, fear, sadness, surprise). Они находят свое выражение не столько в языке, сколько отражаются на лице. Для каждой базовой эмоции есть свое особое выражение лица, которое никто не способен скрыть и которое, как правило, безошибочно опознается: оно «просачивается» сквозь любую маску, под которой человек надеется скрыть свои чувства.

Современник Пола Экмана, психолог и теоретик личности Сильван Томкинс объяснял сходство эмоций у людей разных культур тем, что внешние раздражители вызывают в эволюционно наиболее древних зонах мозга реакции, которые автоматически запускают определенное поведение и телодвижения. «Если я убегаю от змеи, – писал Томкинс, – то делаю это не потому, что считаю, что передо мной находится опасный объект и я не хочу или не намереваюсь быть ужаленным. Я убегаю, потому что боюсь змей. Угроза, связанная со змеей, заключена в самом объекте: змеи пугают меня, потому что они когда-то пугали наших эволюционных предков». В соответствии с этим другой американский ученый Майкл Газзанига считает определенные эмоции врожденными. Так, он утверждает, что человеку трудно научиться бояться цветов, тогда как змей он боится от рождения, а не на основании негативного опыта. Эмоции, таким образом, повышают шансы человека на выживание.

Для подтверждения своей идеи об универсальности базовых эмоций Пол Экман составил собственный набор снимков лиц, демонстрирующих выражения разных человеческих чувств. Он показывал его студентам, чтобы каждый из них, глядя на фотографию, решил, какое из шести понятий более всего к ней подходит. Был получен единый для разных культур результат: испытуемые повсюду приписывали одни и те же эмоции одним и тем же фотографиям.

Со временем П. Экман расширил свой эксперимент, включив в него представителей еще нескольких культур, в том числе и примитивных (племена Новой Гвинеи). В результате все подтвердилось. Некоторых аборигенов затрудняло лишь различение мимики зла и отвращения. Концепция П. Экмана была настолько популярна, что легла в основу выпущенного в 2009 году сериала «Lie to Me» (в России – «Обмани меня»).

Относительно мозговых механизмов эмоций известно очень мало. Т. П. Бехтерева считает, что физиологически реализация эмоций «малой кровью» (без распространения патологического возбуждения) осуществляется при сбалансированности сверхмедленных процессов, которые ограничивают их распространение (сверхмедленные физиологические процессы другого знака) в целях защиты иных высших психических функций.

От того, как человек оценивает свои поступки и события, происходящие вокруг него, в значительной мере зависит его поведение. Поэтому эмоциональная сфера человека тесно связана с поведенческой.

Особое место в эмоциональной жизни человека занимает стресс. Его принято расценивать как явление сугубо негативное, разрушающее нервную систему и организм в целом. Однако это далеко не всегда так. Стресс – необходимое переживание. Благодаря ему мы приспосабливаемся к различным неординарным условиям внешней среды (болезни, экзамены и пр.), образно говоря, закаляем нервную систему. Опасен только слишком длительный стресс, не сменяющийся положительными эмоциями. Интересно, что постоянный стресс может не только разрушать нервные клетки, но действовать самым неожиданным образом на сосуды мозга, а именно, приводить к склерозу, а значит, повышению степени риска инфарктов мозга и сердца, даже при соблюдении противосклеротической диеты.

Е. Н. Винарская рассматривает эмоциональную сферу в психике ребенка как основополагающую, определяющую все его дальнейшее развитие. Неудивительно поэтому, что проблема созревания эмоциональной сферы получила в наши дни особую значимость. Это обусловлено также еще одной причиной: возросшая актуальность проблемы детского аутизма и расстройств аутистического спектра (РАС). Как известно, в рамках этой дизонтогении нарушениям эмоциональной сферы принадлежит ведущая пусковая роль. Следовательно, дальнейшее изучение особенностей созревания эмоций у ребенка послужит и задачам помощи этому контингенту детей.

В современной психологии, педагогике и нейропсихологии волю не принято рассматривать как отдельную высшую психическую функцию. Обычно ее описывают в совокупности с эмоциями. В результате распространен такой термин, как эмоционально-волевая сфера. Представляется, что это затушевывает такое важное свойство психики человека, как умение управлять собой, соотносить свои желания с конкретной жизненной ситуацией. Воля обеспечивает человеку жизнестойкость, способность переносить различные трудности, возникающие по объективным, не зависящим от него причинам. Следует помнить, что воля – это умение не только добиться поставленной цели, но и подавить в себе то, что не вписывается в морально-этические нормы, принятые обществом («усмирить себя»). В связи с этим запреты (в определенном объеме) необходимы даже самым маленьким детям.

Иногда люди смешивают волю с тиранией, то есть способность подчинять себе других людей понимают как волевой акт. Однако вектор воли направлен не от себя, а к себе. Воля – самообладание, самоуправление. Вырабатывать волю у ребенка следует с раннего возраста: слова «потерпи!» и «надо!» должны быть в лексиконе родителей двухлетних детей. Жалеть детей, рассуждая, что они еще «успеют натерпеться», не стоит, потому что жизненные трудности могут сломить их психику. История располагает многочисленными подтверждениями этого.

Таким образом, волю следует вернуть в рамки психологии человека как отдельную, самостоятельную и очень важную функцию.

Воля играет решающую роль в управлении бессознательными психическими процессами. Имеются исследования мозга, которые показывают, что большая часть работы мозга совершается на бессознательном уровне. В этом случае решение может быть предсказано за несколько секунд до того, как оно будет совершено осознанно. Например, если человеку стимулировать правую теменную долю током небольшой силы, у него появится ощущение сознательного намерения («Я хочу поднять руку!»). При увеличении силы тока и направлении его на другой участок теменной зоны человек может осознать это действие как совершенное, несмотря на то что он оставался неподвижным: на самом деле он ничего не делал, а только подумал, что сделал. Кажется, что решение принимается бессознательно. Однако в целой серии других исследований со стимуляцией фронтальной (лобной) коры показано, что часто мозг включает тормозную систему. Она преднамеренно запускается при всплывании бессознательного. Следовательно, фронтальная кора имеет отношение к своего рода самоконтролю. На этом основании сделан вывод, что у человека существует склонность к самоконтролю (как видовой признак).

Особое место занимает понятие воли в религиозных конфессиях. Фома Аквинский определял волю как «разумное желание» человека и его достижение, возникающее у него самого, но на основе веры в бога. Действия вопреки этим законам считаются не волевыми, а, напротив, расцениваются как недостаток воли, необходимой, чтобы жить по законам божьим.

В современной педагогике воспитанию воли не уделяется достаточного внимания. Между тем она крайне необходима для выработки самокоррекции поведения и соответствия нормам, являющимся общепринятыми для человечества в целом и того мира, в котором живет ребенок.

Проблема внимания решалась в области научной психологии, главным образом, в работах классиков психологии сознания: В. Вундта, Т. Рибо, Г. Фехнера, Е. Д. Хомской и др. Благодаря их трудам сложилось следующее определение внимания.

Внимание – это способность выделять предметы, объекты или явления действительности, наиболее актуальные в данной конкретной ситуации.

Внимание представлено в качестве составной части в любом психическом процессе – и эмоциональном, волевом, и познавательном, мыслительном. Без внимания невозможно полноценное осуществление ни одной психической функции.

Е. Д. Хомская, обобщая данные литературы, делит внимание на:

• сенсорное (подразделяется на тактильное, слуховое, зрительное и т. д.);

• двигательное (обеспечивает осознание и регуляцию движений);

• эмоциональное (делает переживание по поводу чего-либо направленным и осознанным);

• интеллектуальное.

Речевая функция занимает особое место в ряду других высших функций человека. По существу, умение человека членораздельно говорить является основным свойством, отличающим его от других биовидов. Именно речь делает человека существом разумным (homo sapiens).

В нейропсихологии описаны как психологические особенности, так и мозговая организация речи. Структура речевой функции является сложной, составленной двумя основными пластами: гностическо-праксическим и символическим (смысловым). Гностическо-праксическая часть данной функции является базисной. Над ней системно надстраивается смысловой уровень речевой деятельности (языковой). Наиболее активно это происходит в детстве, а затем в течение жизни. Языковой уровень речи рассчитан на способность пользоваться средствами языка – словами, словоформами, фразами, построенными по правилам грамматики. Такое понимание речи отличается от того, которое принято в лингвистике, поскольку с точки зрения лингвиста, чтобы речь оценивалась как хорошая, необходимо уметь правильно пользоваться словами, строить фразы и т. д. Учитывается также логичность изложения мысли средствами языка при построении развернутых текстов. Следовательно, лингвист оценивает качество индивидуального текста (Л. В. Щерба, А. А. Леонтьев и др.). Нейропсихолог и дефектолог обязаны оценивать речи говорящего по всем возможным параметрам ее качества. Такая оценка должна быть ориентирована не только на язык, но и речь.

Развитие речи у ребенка невозможно без приобретения впечатлений о внешнем мире. Этому факту придавал особое значение еще Л. С. Выготский (культурно-историческая концепция).

Виды и функции речи составляют отдельный раздел изучения речевой функции. Появившиеся и активно используемые в настоящее время средства нейровизуализации позволяют в существенной мере уточнить их структуру, не используя клинический материал и не вскрывая черепную коробку. Это в значительной мере продвигает и уточняет знания науки о видах и функциях речи.

С точки зрения видов речи, ее принято делить на внутреннюю и внешнюю. Особенности внутренней с самого начала и до сих пор трактуются различными исследователями по-разному. Мнения по этому поводу (Х. Джексон) простираются от признания внутренней речи подобной внешней, но «невыговариваемой вслух» до концепции внутренней речи Л. С. Выготского. По Выготскому, мысль «не воплощается, а совершается» в слове, то есть речь неотделима от мысли. С появлением психолингвистики (N. Chomsky, Ч. Осгуд, Н. И. Жинкин, А. А. Леонтьев, Т. В. Рябова-Ахутина и др.) в употребление вошел термин порождение речи. Он свидетельствует о повышении внимания к тому, как внутренняя речь переводится говорящим во внешнюю.

Речевая функция делится также на импрессивную (восприятие и понимание) и экспрессивную (воспроизведение речи).

Импрессивная устная речь составлена способностью воспринимать на слух и понимать речь.

Экспрессивная речь – это способность говорить слова, предложения и тексты. Импрессивная и экспрессивная речь могут выступать в устном и письменном вариантах.

Функции речи рассматриваются исходя из их роли в разных видах речевой деятельности. Наиболее важными признаются при этом коммуникативная (слова и фразы для сообщений) или номинативная речь (слова – наименования объектов и явлений).

Коммуникативная, в свою очередь, делится на диалогическую и монологическую. Речь имеет также разные стили. Наиболее употребляемыми являются стили разговорно-бытовой и специальной речи. Деловая, научная, художественная, сленговая (жаргонная) виды речи имеют специальное назначение.

В составе речевой функции приято выделять устную и письменную речь. Письменная (письмо и чтение) является поздней (молодой) и поэтому сложнее устной по структуре и мозговой организации. Буква – основная единица письменной речи – является эквивалентом фонемы. Чтение осваивается легче, чем письмо, так как оно не требует перевода в буквы фонем, присутствующих во внутренней речи. Фонемы в рамках чтения уже даны в виде букв. В отличие от этого, письмо рассчитано именно на знание фонем, составляющих слово, и умение перекодировать их в буквы.

Отдельная роль в пользовании речью принадлежит владению кодами (системами) языка.

В разных языках смысловая роль фонемы представлена в виде различных противопоставлений (бинарных оппозиций). В русском языке это глухость-звонкость, твердость-мягкость, огубленность-неогубленность, закрытость-открытость, долгота-короткость. Образно говоря, ухо человека как бы настраивается на дифференциальные признаки фонем языка, которым он овладевает.

Слова систематизируются в мышлении человека соответственно его представлениям о мире. Для этого необходимо умение выделять эмпирические признаки предметов (форма, размер, цвет, материал и пр.), функциональные и отвлеченные (понятийные). Следовательно, для овладения словарем необходима способность классифицировать предметы, исключать 4-й, 3-й лишний и т. п.

Единицами этого кода являются морфемы (суффиксы, префиксы, флексии), которые необходимы для внесения в слова добавочных грамматических значений. Овладение правилами морфологии важно также для способности определять части речи и изменять их по правилам морфологии. Овладевая морфологическим кодом языка, дети проявляют словотворчество, приводящее к появлению у них таких словоформ и выражений, как: «я – правдун!», «смотри, какая букарашка!», «с неба падают пургинки!». Невербальная база морфологического кода языка состоит из представлений о простых пространственных и количественно-временных предметных ситуациях.

Особое значение в рамках морфологического структурирования принято придавать логико-грамматическим оборотам речи (ЛГК), например, следует разобраться: отец брата и брат отца (одно и то же это лицо или разные?) – или как правильно: «Земля освещается Солнцем» или «Солнце освещается Землей»? В целом, ЛГК отличаются многообразием, сложностью в плане их понимания. А. Р. Лурия считает неспособность понимать ЛГК первичным и основным проявлением семантической афазии.

Степень овладения морфологией сказывается и на способности к счету, то есть с калькулической способностью.

Психолингвист Д. Слобин большое значение придает чувству грамматичности, позволяющему осмысленно связывать слова между собой. N. Chomsky, Д. Слобин, Т. В. Рябова-Ахутина и др. подчеркивают роль предиката в рамках фразовой речи. Для овладения операциями предикации ребенок должен уметь «оречевлять» не только предметную, но и сюжетную картинку, поскольку ее сюжет всегда посвящен тому или иному действию или событию.

1. Какова суть мышления человека и какие виды мышления вы знаете?

2. Какова суть функции памяти и ее виды?

3. Какова суть функции внимания и ее виды?

4. Эмоции человека и их роль в созревании психики ребенка.

5. Понятия «воля человека» и ее роль в общей структуре психики ребенка.

6. Что такое иконический и не иконический знак?

7. Что такое речевая функция и какие виды речевой функции вы знаете?

8. Чем номинативная речь отличается от коммуникативной?

9. Единицей какого вида речи является слово, а какого вида речи – фраза?

10. Каковы различия внутренней и внешней речи?

11. Что означают термины «импрессивная» и «экспрессивная» применительно к речи?

12. В рамках какой речи вырабатывается понимание?

13. Чем отличается диалогическая речь от монологической? Какая из них сложнее?

14. Что такое речевые автоматизмы?

15. Какова специфика письменной речи?

Согласно представлениям нейропсихологии, гностические и праксические функции осуществляются за счет модально-специфической коры, составленной вторичными полями.

Зрительный гнозис осуществляется преимущественно за счет затылочных зон обоих полушарий мозга (рис. 60) – 18-е и 19-е поля коры мозга (по Бродману).

Рис. 60. Локализация зрительного гнозиса по Бродману

Поскольку существуют различные виды гнозиса, описанные выше, зрительная кора является высоко дифференцированной функционально. Каждый из видов зрительного гнозиса имеет определенные локализационные особенности в пределах зрительной зоны.

Предметный зрительный гнозис осуществляется преимущественно за счет височно-затылочных отделов мозга обоих полушарий, но может осуществляться и за счет тех же зон одного из них. Участие не только затылочных долей, но и височных обусловлено тем, что воспринимаемый предмет имеет словесное обозначение, требующее активации именно височной коры. Двуполушарная же состоятельность мозга в отношении предметного зрительного гнозиса объясняется тем, что он имеет чрезвычайно большое значение для приспособительных целей и должен дублироваться на случай повреждения одного из полушарий.

Зрительное узнавание стилизованных предметов (перечеркнутых, наложенных изображений) зависит от функционального состояния задней части височной доли левого полушария, так как требует совершения логических операций по извлечению фигуры из фона. Эта область специализирована в отношении узнавания и называния предметов именно оптически.

Симультанный зрительный гнозис имеет мозговое представительство в правой затылочной области или двусторонних затылочных системах мозга.

Оптико-пространственный гнозис осуществляется за счет комплексного взаимодействия нескольких анализаторных систем – зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной, кинетической. Это функция синтетическая, составленная информацией, идущей от различных модальностей. Поэтому его локализация распространяется на верхнетеменные и теменно-затылочные отделы коры левого или правого полушарий мозга. К локализации данной функции имеют близкое отношение и другие области мозга: лобная, теменная, височная, то есть она участвует в овладении такими видами деятельности, как двигательная, конструктивная, вербально-логическая, письмо, счет. Причем каждое полушарие мозга вносит в осуществление оптико-пространственного гнозиса свою специфическую роль.

Буквенный гнозис имеет височно-затылочную локализацию в левом, доминантном по речи полушарии. Редко буквенный гнозис имеет представительство в правом полушарии.

Лицевой гнозис локализован в височно-теменно-затылочных отделах правого, субдоминантного, полушария. Это место мозгового представительства лицевого гнозиса является стабильным у всех людей. В связи с этим нарушение лицевого гнозиса – высоко достоверный диагностический симптом, всегда свидетельствующий о заинтересованности правого полушария мозга.

Цветовой гнозис осуществляется за счет височно-затылочных отделов и правого, субдоминантного, полушария (при отсутствии дальтонизма – физического дефекта неразличения цветов). Доминантное полушарие обеспечивает абстрактность, обобщенность при восприятии цвета. Благодаря этому возможна классификация цветов – подбор цветовых гамм. Субдоминантное, правое полушарие обеспечивает элементарное узнавание цвета, возможность идентификации цветов.

Слуховой гнозис делится на речевой (вербальный) и неречевой (невербальный). Корковыми концами слухового анализатора являются различные по иерархии области височных долей мозга: 41-е и 42-е поля – первичные проекционные зоны (рис. 61). Зонами слухового гнозиса являются 22-е поля обоих полушарий.

Рис. 61. Локализация слухового гнозиса по Бродману

Левая височная доля, являясь речевой, осуществляет сложные операции восприятия речи за счет способности к декодированию фонематического состава слова.

Правая височная доля отвечает преимущественно за неречевые звуки, включая музыкальные. На это указывают отечественный автор Е. П. Кок и американская исследовательница Д. Кимура. Правый висок, по их данным, является ведущим и в расшифровке сходной с музыкальной просодической стороны высказывания, а именно общих звучаний слов (абрисов), интонационно-мелодической стороны речи, голоса.

Патология, возникающая во вторичных зонах левой височной доли (22-е поле), вызывает нарушения прежде всего импрессивной стороны речи, то есть приводит к трудностям понимания речи. В силу тесных связей с речедвигательными зонами при речевой слуховой агнозии системно страдает и экспрессивная речь.

Тактильный гнозис (осязательный) имеет локализацию в постцентральных (теменных) зонах коры обоих полушарий мозга. При этом тактильная способность левой руки связана преимущественно с правым полушарием, а правой руки – с обоими полушариями (билатерально).

Праксические функции делятся на кинестетические (афферентные) и кинетические (эфферентные).

Кинестетический кистевой и пальцевый праксис осуществляется за счет вторичных полей нижних отделов постцентральной зоны левого полушария – поля 1, 2, 3, 5, 7, 40-е (рис. 62).

Рис. 62. Локализация слухового гнозиса по Бродману

Оральный праксис, являющийся частным случаем афферентного праксиса, локализуется в тех же отделах, но более сложно организованных.

Кинетический пальцевой и кистевой праксис имеет мозговое представительство в прецентральных (премоторных) отделах левого полушария (вторичное поле 6, по Бродману).

Кинестетический и кинетический пальцевый и кистевой праксис является базисным для произносительной стороны речи – артикуляционного праксиса. Последние имеют ту же локализацию, что пальцевый и кистевой, но в еще более сложных отделах постцентральной и премоторной зон левого полушария. При этом зону локализации эфферентного артикуляционного праксиса (произнесение слов) принято называть зоной Broca, который открыл в 1861 году моторную афазию и указал локализацию приводящего к ней поражения мозга.

Пространственный праксис имеет теменно-затылочную локализацию. Это обусловлено тем, что для пространственного восприятия необходим синтез зрительного, вестибулярного и кожно-кинестетического чувства. Иначе недоступны пространственные координаты действия. Пространственный праксис, являясь сложной по структуре функцией, осуществляется за счет третичной коры мозга обоих полушарий. Правое полушарие обеспечивает непосредственную ориентировку в пространстве, а левое – опосредованную словом или другими внешними опорами (логическая организация пространства).

Пространственный праксис связан с право-лево ориентировкой, конструктивной деятельностью (рисунок, бытовые действия) и другими высшими формами движений и действий, в которых принимают участие лобные доли мозга. Точнее, пространственный праксис можно обозначить как синтетическую гностико-праксическую деятельность. В ней неразрывно связаны и гностические, и праксические элементы. Например, нельзя рисовать только на основе гнозиса (представления об образе рисуемого), необходимо и его праксическое (двигательное) воплощение.

Согласно представлениям нейропсихологии, символические ВПФ не имеют определенных мест локализации в мозге. Они осуществляются за счет его больших площадей, которые ассоциативно взаимодействуют между собой.

Сознание и мышление – это функции, наименее локально представленные в мозге. Они осуществляются за счет самых разных его отделов, вступающих друг с другом в разнообразные комбинации. Так вырабатываются и используются различные межмодальностные связи: слухо-зрительные, зрительно-тактильные, тактильно-обонятельные и прочие.

Ранее считалось, что сознание изначально присуще человеку, то есть составляет некую первичную данность. Такая точка зрения основывалась на противопоставлении сознания объективно существующему миру. Начиная же с работ Л. С. Выготского, развитых А. Н. Леонтьевым, П. Я. Гальпериным, А. Р. Лурия, сознание стало пониматься иначе: не как сцена, на которой разыгрываются какие-либо события, а как результат отражения событий реального мира. В. М. Бехтерев отмечает, что благодаря сознанию человек может правильно оценивать внешние впечатления и целесообразно с ними действовать. А. Р. Лурия в работе «Мозг человека и психические процессы» подчеркивает, что сознание не является результатом простого созревания нейронов или плавно текущего психического развития, а протекает под воздействием предметной действительности, которая сама является результатом общественной истории. Было бы бессмысленно, – пишет А. Р. Лурия, – искать для сознания «специальную клеточную группу» в мозге, которая была бы его органом. Вместе с тем в поисках мозгового аппарата сознания большую роль, по мнению ученого, играют исследования, направленные на выяснение функциональных ролей стволовой ретикулярной формации, обеспечивающей бодрствование коры, и тем самым создающей оптимальные условия для ее работы.

Мышление имеет и другой уровень – сугубо абстрактный и реализуется там непосредственно за счет лобных долей мозга – уникального, чисто человеческого нервного аппарата. Лобные доли способны к операциям анализа и синтеза, извлечению причинно-следственных связей, обобщений и различий из явлений действительности и пр. Благодаря лобным долям человек сознает свои действия, осознает их и себя, программирует, регулирует и контролирует их.

Антропологи (специалисты, занимающиеся человеком и в частности строением его тела) высказывают предположение, что такие уникальные свойства человеческий лоб имеет за счет своих пропорций по отношению к лицевой части черепа (1/3 часть) и выпрямленности. Ни один примат не имеет лба, который составлял бы третью часть лица и был бы столь прямым, расположенным по одной вертикальной прямой со спинно-мозговой нервной осью.

Относительно мозговой организации мышления представления современной нейропсихологии аналогичны тем, которые определяют ее отношение к мозговой организации сознания: в его осуществлении принимает участие практически весь мозг, но разные его участки по-разному, внося свой специфический вклад.

Вопрос о мозговых структурах памяти не является до конца изученным. Как сообщалось выше, существуют разные виды памяти, в осуществлении которых приоритетны разные участки мозга, расположенные преимущественно в коре. Несмотря на это, в мозговой организации такого важного вида памяти, как долговременная, основную роль играют глубинные структуры мозга и, в частности, гиппокамп (рис. 63).

Рис. 63. Гиппокамп

Более того, в самых прочных проявлениях этой памяти, а именно в условных рефлексах, значительную роль играют глубинные ядра мозжечка.

Различные виды корковой памяти осуществляются за счет активации зон соответствующих модальностей, вступающих в ассоциативные связи с другими модальностями.

В последнее время появились эвристические новые данные, представляющие большой интерес для понимания сути мозгового обеспечения функции памяти. Имеются в виду те, которые разъясняют структуру запоминания, хранения и даже возможности «стирания» в памяти чего-либо негативного, например фобий (К. В. Анохин). Большой интерес представляет и вывод о том, что нервная и иммунная системы устроены во многом одинаково, то есть имеют одни и те же механизмы (А. Б. Полетаев, К. В. Анохин). Это становится понятным, если учесть, что иммунитет – это память организма на управление им и борьбу с болезнью. Отсюда вытекает, что учет закономерностей, по которым функционирует иммунная система, чрезвычайно важен для уточнения мозговых механизмов памяти.

Наряду с корой мозга в осуществлении эмоций большую роль играет «глубина мозга», а в ней – система, носящая название лимбическая (рис. 64).

Рис. 64. Лимбическая система

Она расположена выше ствола мозга, но ниже коры. Лимбическая система составлена рядом структур, а именно: определенной частью таламуса, гипоталамусом, миндалиной, ретикулярной формацией.

Начало изучению мозговых механизмов эмоций было положено У. Джеймсом и У. Кенноном в середине прошлого века. Ими показано, в частности, что нервные импульсы, обеспечивающие эмоции, сначала проходят через таламус, а затем одна их часть идет в кору больших полушарий, где осознается переживание страха, гнева или радости; а другая часть – в гипоталамус, который управляет физиологическими изменениями в организме. При этом корковые и гипоталамические реакции возникают одновременно.

Развитие этих представлений привело к тому, что наиболее важные из мозговых структур, имеющих отношение к эмоциям, в совокупности стали называть лимбической системой. Входящий в ее состав гиппокамп играет определенную роль в интеграции различных форм сенсорной информации.

Повреждение гиппокампа приводит к нарушению памяти, к неспособности запоминать новую информацию. Нервные сигналы, поступающие от всех органов чувств, обязательно проходят через все части лимбической системы. Важнейшие ее части мозга располагаются вдоль краев больших полушарий, как бы «окаймляют» их.

Не менее существенная роль в воспроизведении эмоций и главенствующая роль в мозговом обеспечении функции внимания отдана ретикулярной формации – структуре внутри моста и ствола головного мозга.

Ретикулярная формация получает сенсорные сигналы по различным путям и действует как своего рода фильтр, пропуская только ту информацию, которая является новой или необычной. Волокна от нейронов ретикулярной системы идут в различные области коры больших полушарий, некоторые – через таламус. Считается, что большинство этих нейронов являются «неспецифическими». Это означает, что, в отличие от нейронов первичных сенсорных путей, например зрительных или слуховых (см. выше), реагирующих только на один вид раздражителей, нейроны ретикулярной формации могут реагировать на многие виды стимулов. Эти нейроны передают сигналы от глаз, кожи, внутренних органов, а также других органов и структур в лимбической системе и коре.

Некоторые участки ретикулярной формации обладают более определенными функциями. Она играет основную роль в осуществлении функции непроизвольного внимания. Ретикулярная формация имеет практически чудодейственное свойство самопроизвольно (автоматически) менять направленность и силу внимания в зависимости от вида осуществляемой деятельности. При этом чрезвычайно важна мотивация к этой деятельности. Чем она выше, тем ретикулярная формация действует активнее и целенаправленней, чем она ниже, тем режим ее деятельности слабее.

Имеется зависимость в работе ретикулярной формации от ситуации, в которой находится человек. В моменты отдыха, в спокойной остановке ее «свет» является как бы рассеянным, распределенным по поверхности мозга, в ситуации напряжения, стресса внимание концентрируется.

Следует учитывать и то, что высоко автоматизированная деятельность требует незначительной активности ретикулярной формации, как бы «освобождая место» для менее упроченных видов деятельности. Этот факт далеко не всегда учитывается в педагогике: отрабатываемый в школе материал часто не доводится до нужной степени автоматизации.

Произвольное внимание имеет более сложную нервную организацию. Помимо активации коры мозга со стороны ретикулярной формации произвольное внимание требует организующего и контролирующего участия лобных долей, что обеспечивает совместное координированное участие разных модально-специфических участков коры мозга в процессе какой-либо деятельности.

В отношении мозгового обеспечения эмоций особую роль играет голубое пятно.

Голубое пятно представляет собой плотное скопление тел нейронов. Одни нервные пути от голубого пятна идут вверх – к гипоталамусу и многим областям коры. Другие направляются вниз к мозжечку и спинному мозгу. Медиатор этих специализированных нейронов – норадреналин (выделяемый также мозговым веществом надпочечников как гормон) – запускает эмоциональную реакцию. Недостаток норадреналина в мозгу приводит к депрессии, а при длительном избыточном воздействии норадреналина возникают тяжелые стрессовые состояния. Возможно, норадреналин играет также роль в возникновении реакций, субъективно воспринимаемых как удовольствие. Соответственно страдает и внимание.

Другой участок ретикулярной формации – черная субстанция – представляет собой скопление тел нейронов, выделяющих медиатор дофамин. Недостаток дофамина приводит к болезни Паркинсона, однако он же способствует возникновению некоторых приятных ощущений. Известно, что он участвует в создании эйфории, ради которой наркоманы употребляют кокаин или амфетамины. В то же время избыток дофамина может вызывать симптомы, схожие с шизофренией.

Роль коры больших полушарий в осуществлении эмоций и внимания также чрезвычайно велика. Области коры, играющие наибольшую роль в эмоциях, – это лобные доли, к которым идут прямые нейронные связи от таламуса. Участвуют в реализации эмоций и внимания также и височные доли.

С точки зрения теории полушарной асимметрии, мозговые механизмы эмоций нередко относят к деятельности правого полушария мозга, обозначая людей с функционально активным правым полушарием как эмоциональных. Однако целый ряд исследователей полагает, что эмоция – это продукт двуполушарной деятельности, то есть содержит не только чувственный (правополушарный) компонент, но и отвлеченную, категориальную (левополушарную) мысль. Кроме того, филогенетическая связь высшей эмоции с аффектом позволяет считать причастным к ее осуществлению и подкорковый уровень мозга.

Эмоции влияют на темпы приобретения памяти и ее свойства. Обучение, подкрепленное эмоцией, гораздо более эффективно, чем индифферентная подача учебного материала. К сожалению, это далеко не всегда учитывается в педагогических процессах как со взрослыми, так и с детьми. Необходимость игровой деятельности широко постулируется, но она достаточно часто проводится формально, не вызывая у детей эмоций, на которые игра рассчитана.

Через гипоталамус проходят нейроны, от которых во многом зависит деятельность вегетативной нервной системы. Отсюда изменения эмоционального состояния так тесно связаны с изменениями ритма сердца, дыхания и пр. («сердце забилось, замерло, остановилось», «дыхание перехватило, сперло» и т. п.).

Миндалина имеет размер ореха и представляет собой плотное скопление нервных клеток. Она чрезвычайно чувствительна к нюансам эмоций и, прежде всего, к разным оттенкам страха. Роль миндалины в настоящее время широко обсуждается в связи с признанием ее важной роли в развитии определенных вариантов расстройств аутистического спектра.

Рядом с миндалиной расположен гиппокамп. Он имеет конфигурацию, напоминающую морского конька (это отражено в его названии: др. – греч. ἱππόκαμπος – морской конек). Гиппокамп в первую очередь связан с процессами эмоциональной памяти. Благодаря ему мы быстро запоминаем то, что имеет для нас эмоциональную окрашенность.

Важную роль в реализации эмоций играет ретикулярная формация. Она передает необходимые сигналы коре мозга и поддерживает ее в нужном тонусе. Кроме того, ретикулярная формация, в частности, входящее в ее состав голубое пятно, принимает деятельное участие в регуляции содержания в крови такого медиатора, как норадреналин. Норадреналин чрезвычайно подвижен, по существу, он «запускает» эмоцию и определяет степень ее выраженности.

Говоря об эмоциях человека, мы должны подчеркнуть, что в их осуществлении непосредственно участвует кора мозга, а в ней – преимущественно лобные доли, от которых идут прямые пути к «глубине» мозга – таламусу. Это обеспечивает постоянное взаимодействие коры и подкорки (лимбической системы) и делает эмоцию человека особой (разумной), отличной от эмоции животных. Связь коры и лимбической системы способствует запоминанию эмоций, находящих свое выражение в том или ином настроении. Это объясняет то, что мы можем испытывать сильный гнев или, напротив, радость, угрызения совести только при одной мысли о событиях, их вызывающих.

Изучение мозговых механизмов эмоций с самых разных точек зрения имеет огромное значение для понимания феномена детского аутизма (РАС), в центре которого находятся именно расстройства эмоций, приводящие к потере интереса к внешнему миру и замыканию в себе.

Согласно теории динамической локализации, речевая функция в целом осуществляется за счет совместной работы ряда мозговых зон, однако отдельные стороны речи (понимание слов, произнесение слов и т. д.) получают локализацию в определенных зонах мозга. Следует отметить, что и эта их отнесенность не дается от рождения, а складывается у детей в процессе овладения речью.

Зрелая речевая функция или ее отдельные составляющие осуществляются преимущественно за счет различных отделов доминантного по речи левого полушария мозга. Правое полушарие, также участвующее в мозговом обеспечении речевых актов, играет вспомогательную (субдоминантную), однако также весьма важную роль. Последняя состоит в обеспечении значительной части просодических процессов (темп, ритм, интонация). У лиц с функциональной гиперактивностью правого полушария соотношение степеней участия полушарий мозга в осуществлении речевой функции особое. Правое полушарие может осуществлять те функции речи, которые у большинства людей обеспечиваются левым полушарием. Считается, что при таком двуполушарном распределении компонентов речи имеет место левшество или амбидекстрия (явные или скрытые). Однако исследований, которые были бы абсолютно доказательными в этом плане, пока не имеется.

Мозговая организация импрессивной речи определяется ее структурой, включающей ряд ступеней, которые соответствуют следующим задачам: различение неречевых шумов; различение звуков речи; дискретное восприятие звукового состава слова; понимание слов с конкретным значением; понимание слов с обобщенным значением; понимание предложений; понимание текстов.

Решение этих задач обеспечивается слуховой корой, а точнее, ее механизмами, которые функционально надстраиваются один над другим.

Физический слух (ФзСл) – первичные поля слуховой височной коры обоих полушарий. Недифференцированное улавливание разных звуков окружающей среды.

Слуховой гнозис неречевой (НрСлГн) – вторичные поля слуховой височной коры правого полушария. Опознание звучаний различных предметов и объектов природы.

Слуховой гнозис речевой (РчСлГн) – вторичные поля слуховой височной коры левого полушария. Фонетический анализ акустических признаков звуков речи, способность их отличать друг от друга и в дальнейшем – акустический анализ звукового состава слов.

Фонематический слух (ФнСл) – третичные поля слуховой височной коры левого полушария (рис. 65). Понимание слов.

Рис. 65. Иерархия слуховых полей коры

Аналогичным образом соотносятся зрительные механизмы и зрительные поля – от ядра зоны к периферии (рис. 66).

Рис. 66. Иерархия зрительных полей коры

Для появления первых речевых действий необходим также определенный когнитивный (познавательный) багаж, приобретаемый при включении коры мозга.

Понимание предложений и текстов является актом языкового мышления, поэтому оно не имеет мозгового представительства в определенных областях мозга, а осуществляется за счет их интегративного взаимодействия при активном участии лобных долей.

Мозговая организация экспрессивной речи также включает ряд ступеней, которые соответствуют способностям:

• воспроизводить произвольные действия органами ротовой полости (оральный праксис – ОрПр);

• произносить отдельные звуки речи (афферентный артикуляционный праксис – АрПр аф.);

• повторять слова (эфферентный артикуляционный праксис – АрПр эф.);

• произносить слова «от себя», не по повторению – артикуляционный праксис спонтанной речи.

Анатомически эти механизмы располагаются в разных областях мозга: произнесение звуков речи обеспечивается нижнетеменной (постцентральной) зоной, произнесение слов (как повторное, так и спонтанное) – премоторной областью (рис. 67).

Рис. 67. Иерархия полей коры, обеспечивающих произнесение звуков речи и слов

Важно разграничивать способность к повторению и спонтанному произнесению звуков речи и слов: при повторении в артикулемы переводятся звуки речи (фонетический уровень), а при спонтанном произнесении слов в артикулемы переводятся фонемы (языковой уровень).

Таким образом, способности повторять слова и произносить их от себя имеют разные мозговые механизмы.

Письмо и чтение – речевые функции языкового (фонематического) уровня, поскольку в них необходимо оперирование буквами, которые являются графическими эквивалентами фонем. Поэтому данные виды речи не имеют определенной локализации в мозге. Их мозговая организация соответствует той, которая характерна для мозгового представительства символических неречевых и речевых функций.

Итак, освещенные выше особенности мозговой организации речевой функции свидетельствуют о том, что она не имеет представительства в какой-либо определенной области мозга (центре). Осуществление речи как ВПФ – результат функциональной активации практически всего мозга, притом что разные стороны речевой деятельности имеют непосредственное отношение к разным его участкам.

1. Как изменились воззрения на мозг в сравнении со средневековой трактовкой его функций?

2. Какое представительство в мозге разных видов гнозиса?

3. Какое представительство в мозге разных видов праксиса?

4. Какова специфика локальных и не локальных ВПФ с точки зрения их мозговой организации?

5. Какое полушарие является доминантным по речи и какую роль играет субдоминантное полушарие в осуществлении речи?

6. Какие мозговые структуры реализуют экспрессивную речь?

7. Какие речевые операции входят в структуру экспрессивной речи?

8. Какова функциональная иерархия различных отделов слуховой коры?

9. Какова роль речедвигательного отдела коры?

10. Чем повторная речь отличается от спонтанной?

11. К какому уровню речевой системы (фонетическому или фонематическому) относится повторная речь, а к какому – спонтанная?

12. Какие единицы языка перешифровываются в артикулемы в рамках повторной речи, а какие – в рамках спонтанной?

К развитию мышления человека имеют отношение практически все зоны мозга, однако одни в большей, другие – в меньшей степени. Центральный механизм человеческого мышления осуществляется лобными долями мозга. Работа внелобной коры регулируется лбом. Без него «здоровый» мозг не обеспечивает нужного объема и уровня мыслительных функций. Когда начинают функционировать лобные доли, остается, в общем, тайной. Возможно, с самого рождения, а возможно, их включение в деятельность происходит позже. Рассмотрим развитие мыслительных операций по возрастам.

1. Какова суть мышления человека и каковы его виды?

2. Какова суть функции памяти и каковы ее виды?

3. Какова суть функции внимания и каковы ее виды?

4. Какова суть понятия «эмоции человека»?

5. Какую роль играют эмоции в созревании психики ребенка?

6. Какова суть понятия «воля человека» и какую роль она играет в общей структуре психики ребенка?

7. В чем сложность изучения психического развития ребенка с нейропсихологической позиции?

Речь приобретается ребенком в несколько этапов в очень сжатые сроки.

На доречевом этапе важными знаками того, речь развивается, являются крик, гуление, лепет и особенно модулированный лепет. Считается, что гуление – врожденный рефлекс, так как гулят даже глухие дети. Лепет требует того, чтобы ребенок находился в речевой среде. Примечательно, однако, что в рамках лепета дети произносят звуки всех языков мира и, следовательно, те, которые они никогда не слышали. Это удивительное обстоятельство еще ждет убедительных научных толкований. Какие бы ни появились объяснения этому явлению, речевая среда – необходимое условие речевого развития. Дети-маугли, найденные в джунглях и лесах, – убедительный пример того, что даже здоровый от рождения мозг в условиях изоляции ребенка от социокультурной среды не выручает в плане овладения речью. Ребенок должен слышать, что и как говорят люди вокруг, видеть те объекты, которые словами обозначаются, участвовать в различных ситуациях и событиях, которые оречевляются.

Следует отметить, что для нормального развития произносительной стороны речи важны качество и активность лепета. Они, в свою очередь, могут зависеть от того, как ребенок вскармливается, а именно совершаются ли в актах вскармливания полноценные сосательные движения – ритмические и в нужном объеме. При ослабленном, неактивном сосании органы артикуляции не набирают достаточной силы и подвижности.

Впоследствии (в школьный период и затем в течение всей жизни) состояние фонетической системы становится объемным и сложным по структуре и семантике. Существует мнение, что дети – гениальные лингвисты. И это действительно так: только в детстве человеческий язык осваивается с такой легкостью и быстротой.

Для нормативного овладения речью у детей должны быть задействованы все органы чувств. Маленькие дети осматривают предметы, слушают их, ощупывают, пробуют на вкус, обнюхивают, как бы проверяя на свежесть. Это обеспечивает процессы естественной сенсорной интеграции, которая в настоящее время получила широкое признание и распространение в рамках коррекционной педагогики.

Интересно, что овладевающие речью дети проявляют «чудеса» словотворчества. В знаменитой книге «От двух до пяти» К. И. Чуковский приводит замечательные примеры детских высказываний, отражающих свободную «игру» суффиксами, приставками, корнями слов: почтаник (почтальон), обувало (обувь), учило (учебник) и т. п. После еды дети говорят: намакаронился или наконфетился. Подобные примеры можно найти и у другого исследователя детской речи Т. Н. Ушаковой: пургинки (снежинки); рваность (дырка); я – правдун; не рассказывайте про ваши страшности и др.

Речь как глобальную высшую психическую функцию в лингвистике и психолингвистике принято делить на речь и язык. Язык понимается как совокупность объективно существующих средств языка (В. Гумбольдт, Ф. де Соссюр), а речь – как способность выбирать из них те, которые необходимы для выражения своей мысли. В рамках устной речи это требует способности произносить звуки речи и слова, в письменной – владеть буквами и правилами письма.

В основе овладения фонематическим кодом лежит становление фонематического слуха. Для этого необходимо, чтобы ребенок различал звуки речи и звуковой состав слов на слух (речевой слуховой гнозис), а также овладевал обобщенными образами предметов. Закономерности формирования у детей фонематического слуха долгое время являются предметом специального изучения. Они описаны еще Н. Х. Швачкиным (1948), Р. Е. Левиной (1951) и продолжают оставаться актуальными для изучения (Визель, 2015).

Состояние приобретаемой фонематической компетентности обеспечивает не только способность понимать слова, но и говорить их от себя. Здесь необходимо провести разграничение между повторным и спонтанным говорением. Для повторения слов достаточно их детально расслышать и перешифровывать услышанные звуки речи и слоги в артикуляционные действия. В отличие от этого, для того чтобы говорить слова «от себя» (спонтанно), необходимо эти слова знать: во внутренней речи должен быть зафиксирован их фонематический состав. При спонтанном произнесении слов в артикулемы (единицы артикулирования) перешифровываются не звуки речи (едины фонетики), а фонемы (единицы языка). Это делает понятным, что повторное и спонтанное артикулирование – принципиально разные процессы. Этот постулат находит выражение в феномене, который наблюдается у некоторых детей с отклонениями в речевом развитии. Имеется в виду наличие у них эхолалий, то есть легко повторяемых слов вне способности понимать их.

Овладение лексической системой языка (кодом) требует накопления представлений о внешнем мире и прежде всего о том, как соотносятся между собой его предметы. Ориентация в предметной классификации является, таким образом, основным свойством мышления, позволяющим запоминать большое число слов. Каждое из них должно попасть в «свою ячейку», со своим шифром, то есть в свою категорию (одежда, мебель, инструменты, транспорт и т. д.). Это и есть невербальная база лексического кода языка.

Морфологическое владение словом, то есть словообразование и словоизменение, требует владения такими сложными категориями, как количество, пространство и время. Это объясняется тем, что единицы морфологии – суффиксы, приставки, окончания – вносят в слова добавочные значения, в которых закодированы именно эти представления. В рамках морфологической системы к владению фонемами присоединяется, таким образом, и усложненное символическое мышление.

Синтаксический код языка имеет еще более сложную структуру и поэтому требует еще более развитого мышления. Его единицы, а именно фразы и тексты, оречевляют ситуации и события, в которых предметы окружающего мира вступают во взаимоотношения, построенные по законам логики (суждения, умозаключения и т. п.). Распределение слов по членам предложения требует способности к грамматическому программированию. Описание его особенностей составляет значительную часть научного знания, именуемого психолингвистикой (Н. Хомский, Р. О. Якобсон, Д. Слобин). Объективная сложность синтаксического кода языка объясняет то, что развернутая связная речь появляется у детей позже, чем понимание и произнесение слов. (Подробнее проблема приобретения детьми речи изложена в учебном пособии Т. Г. Визель «Прикладная нейролингвистика».)

Согласно педагогическому энциклопедическому словарю «навык – это действие, сформированное путем повторения, характеризующееся высокой степенью освоения и отсутствием поэлементной сознательной регуляции и контроля». Это определение полностью распространяется и на речевые навыки. Из него следует их принципиально важное свойство, а именно то, что они обладают высокой степенью автоматизированности и непроизвольности. Это речевые конструкции (обороты речи или их клише), обеспечивающие как понимание речи, так и говорение. Такие навыки обладают значительной степенью «готовности к употреблению» и позволяют осуществлять беглую речь на основе типовых моделей высказываний, не прибегая к развернутым способам их построения.

В каждом виде речевых навыков, независимо от ведущей модальности, лежащей в его основе, слиты воедино речевые действия других модальностей, используемые на разных ступенях онтогенеза.

Владение речевыми навыками обеспечивает осуществление беглой речи, которая строится с использованием типовых моделей высказываний. В беглой речи представлены навыки оперирования словами, словоформами, фразами и текстами. Одни из них имеют высокую степень упроченности, другие – менее высокую.

Наряду с речевыми навыками нормально говорящий человек владеет жесткими оборотами, которые употребляются в «готовом» виде. К таким оборотам относятся автоматизмы порядковой речи, фразеологические обороты информативного (левополушарные) или эмоционального (правополушарные) характера. В отличие от речевых навыков, они имеют форму неразложимых речевых единств, в то время как навыки представляют собой клише, по которым строится высказывание.

Принципиально важно, что речевые навыки являются интегративными невербально-вербальными единствами. Они возникают благодаря тому, что в результате многократных действий по оречевлению объектов мира, образы (главным образом зрительные) последних интегрируются (вписываются) в слово. Схематически это представлено на рис. 68.

Рис. 68. Универсальная схема приобретения речевых навыков

Пример: ребенок осваивает мир, знакомясь с теми объектами, которые находятся рядом с ним. Он видит маму и разных других людей, собачку, свои игрушки и т. д. Одновременно он слышит слова, которые эти объекты обозначают. Овладевая речью, ребенок должен воспринимать каждый предмет зрительно и другими органами чувств каждый раз, когда слово произносится.

С течением времени он перестает нуждаться в присутствии предмета и понимает слово в его отсутствие. Предмет и слово сливаются воедино.

Аналогично этому происходит слияние со словом (интеграция в него) количественных, пространственных, временных, ситуативных и событийных образов, наблюдаемых ребенком в мире. Появляются речевые навыки словообразования и словоизменения, а также фразовой речи.

К сказанному следует добавить, что понятие навыка не распространяется только на речь. Оно значимо в рамках практически всех человеческих функций. Тот факт, что в навыки интегрируются действия, различные по модальности, локализации, степени сложности и пр., делает мозговые затраты максимально экономными. Нейроны приобретают такое свойство, как эмерджентность (эмерге́нтность). Этот термин заимствован из теории систем и означает появление у системы свойств, не присущих ее элементам в отдельности; несводимость свойств системы к сумме свойств ее компонентов. Например, нельзя предсказать законы Ньютона, изучая поведение атомов, и наоборот. У системы появляются новые свойства, которыми исходные элементы не обладали. Так и навык – не есть прямая сумма тех операций, из которых он составлен. Сливаясь друг с другом, эти действия трансформируются в единое целое, которое приобретает новое свойство – непроизвольность реализации.

1. Чем мозг ребенка отличается от мозга взрослого человека?

2. Каковы непременные условия развития психики ребенка?

3. Что такое зона ближайшего развития?

4. Что такое опережающее развитие?

5. Назовите наиболее важные признаки созревания двигательной сферы.

6. Каковы основные этапы развития речи?

7. Какую роль играют внешние стимулы в алгоритме приобретения навыков?

Агнозии – это нарушения узнавания стимулов, относящихся к той или иной модальности.

Лица с агностическими симптомами видят предметы, осязают их, слышат звуки, но не могут понять, что они означают. Эти люди теряют способность узнавать даже известные им стимулы, воспринимаемые органами чувств. У некоторых людей с различного рода агнозиями возникает чувство дискомфорта и даже страха, так как они не понимают назначения того, с чем сталкиваются в окружающем мире.

Агнозии имеют разные виды в зависимости от отнесенности к конкретной анализаторной системе (модальности). Приспособление к действительности в наибольшей мере осложняют зрительные слуховые агнозии. Тактильные агнозии значимо ограничивают возможности познания мира, но менее, чем слуховые и зрительные. Еще меньшую роль играют в этом плане вкусовые и обонятельные агнозии, хотя и сужают спектр признаков, по которым в мозге человека создаются картины мира.

Впервые зрительная агнозия как клинический феномен была описана немецким физиологом Г. Мунком в 1881 году, а сам термин «агнозия» впервые был использован в 1891 году Зигмундом Фрейдом, который занимался изучением функций нервной системы. Мунк проводил опыты с собаками с поражениями затылочных долей мозга и обнаружил, что «собака видит, но не понимает» того, что видит, то есть она взаимодействует с предметами, но «не понимает» их значения. В дальнейшем зрительная агнозия подробно была изучена у человека (Е. П. Кок и др.). Показано, что она характеризуется неспособностью опознания объектов и изображений действительности, воспринимаемых при отсутствии элементарных расстройств зрения.

В 1959 году канадскими нейрофизиологами У. Пенфилдом и Г. Джаспером обнаружено, что при раздражении электрическим током функционально активируются области 18-го и 19-го полей в затылочной коре мозга. В результате у обследуемых людей появляются сложные зрительные образы: лица, картины, не совсем четкие образы. Затем в середине XX века это было подтверждено А. Р. Лурия на материале черепно-мозговой травмы, а позже – и сосудистых поражений мозга. Таким образом, установлено, что зрительные агнозии являются следствием поражения коркового отдела зрительного анализатора (преимущественно 18-е и 19-е поля по Бродману).

То, что в клинике локальных поражений мозга человека различают разные виды нарушений зрительного гнозиса, свидетельствует о высокой функциональной дифференциации зрительной коры.

Конкретное обозначение зрительной агнозии зависит от того, к чему оно относится – предмету, пространству, движению, цвету, символу. Соответственно различают следующие виды зрительных агнозий: предметная агнозия, агнозия на цвета, агнозия на лица, пальцевая агнозия.

Предметная зрительная агнозия характеризуется нарушением узнавания предметов или их изображений. В основе лежат дефекты опознания формы, контуров предмета. По данным Кок, подробно описавшей феномен предметной зрительной агнозии и ее видов в монографии «Зрительные агнозии», агнозия способна возникать при двусторонних поражениях височно-затылочных отделов мозга, однако может быть вызвана и односторонним поражением правого или левого полушария.

Двусторонние очаги поражения обусловливают грубые расстройства предметного зрительного гнозиса, когда больные не узнают даже простых изображений обиходных предметов, путают сходные изображения.

При односторонних височно-затылочных очагах, расположенных в правом полушарии, дефекты опознания предметных изображений проявляются в основном в трудностях опознания целостного образа предмета, особенно изображенного художественно. Нарушена селективность существенных и несущественных признаков предмета. Наиболее типичными ошибками в зрительном узнавании предметов являются:

• фрагментарность восприятия образа;

• тенденция к дополнению образа до целого по догадке;

• неспособность выделить индивидуальные характеристики, присущие непосредственно данному, конкретному предмету.

При односторонних очагах, расположенных в задневисочных отделах левого полушария, больные не распознают предметы, преимущественно изображенные схематически, стилизованно, перечеркнутые и наложенные друг на друга предметы. Они не способны к дискретному анализу признаков предмета, выделению фигуры из фона.

Из-за внешнего сходства симптомов правополушарной агнозии с симптомами левополушарной необходим тонкий анализ структуры дефекта. В этом плане важно, что для левосторонних поражений специфичны трудности называния объектов, воспринимаемых оптически, то есть, по терминологии Кок, имеет место «оптическая, предметная амнестическая афазия». Характерно, что называние тех же предметов, воспринимаемых не оптически, а тактильно (на ощупь), может не вызывать у больных соответствующих затруднений. Такая афазия описана не только Е. П. Кок, но и другими авторами, в частности, еще в 30-х годах прошлого века У. Вейзенбургом и М. Брайдом, затем в 60-х годах А. Крейндлером и А. Фрадисом, а несколько позже – В. М. Коганом, И. М. Тонконогим и др.

Вариантом оптико-гностических расстройств является симультанная агнозия (синдром Балинта). Этот вид расстройств характеризуется сужением объема восприятия до одного объекта. Больные хорошо воспринимают отдельные предметы, но не в состоянии увидеть группу предметов, охватить ситуацию, изображенную на сюжетной картинке. Симультанная агнозия возникает, как правило, при двустороннем поражении затылочных систем мозга.

Агнозия на лица (прозопагнозия) представляет собой избирательное гностическое расстройство, проявляющееся в трудностях опознания знакомых лиц. В отдельных случаях при грубом проявлении дефекта больные не узнают своих близких, фотографии из семейного альбома, не могут представить, описать знакомое лицо, ошибочно оценивают лица людей по случайным признакам (родинки, прически и т. п.), а также в реальной жизни по голосу, жестикуляции. В редких случаях больные с подобными нарушениями затрудняются в оценке мимики, выражающей ту или иную эмоцию, а также видят искаженные гримасы.

Лицевая агнозия обусловлена очагом поражения височно-теменно-затылочных отделов правого субдоминантного полушария. Ее наличие в синдроме расстройств высших психических функций является важным диагностическим фактором при необходимости топической диагностики. Для исследования лицевого гнозиса рекомендуется подбирать портреты широко известных, «знаменитых» людей. Прозопагнозия часто сопровождается нарушением топографической памяти, а также апракто-агностическими дефектами. Несмотря на эти сведения, феномен остается недостаточно изученным. Разные авторы предлагают неоднозначные гипотезы его объяснения (например, как частный вариант аутотопагнозии, сенсибилизированный вариант предметной и симультанной агнозии как непосредственный оптико-мнестический дефект).

Агнозия на цвета, или цветовая агнозия, обусловлена поражением или дисфункцией височно-затылочных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминантного, полушарий.

Цветовая агнозия по доминантному типу, как и другие виды зрительных агнозий, характеризуется нарушением абстрактности, обобщенности при восприятии цвета. На это впервые указал классический психолог К. Гольдштейн, связав невозможность больных с агнозией на цвета подбирать оттенки цвета в единую цветовую гамму с интеллектуальными способностями в целом. Однако современные данные позволяют считать, что большая часть таких затруднений связана не с глобальным снижением «категориальной установки» и обобщения, а объясняется специфическим избирательным расстройством – агнозией на цвета, сопровождающейся забыванием названий цветов.

Оптико-пространственная агнозия возникает при преимущественном повреждении верхнетеменных и теменно-затылочных отделов коры левого или правого полушарий мозга, благодаря которым осуществляется комплексное взаимодействие нескольких анализаторных систем (зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной). Наиболее грубо оптико-пространственная агнозия проявляется при симметричных двусторонних очагах поражения.

Особенности функционирования зрительных зон мозга позволяют опознавать такие пространственные признаки зрительных изображений, как величина, удаленность, направленность, взаиморасположенность объектов.

Все эти характеристики предметов познаются в онтогенезе за счет ассоциативных связей между различными модальностями – тактильной, слуховой, зрительной. В соответствии с этим А. Р. Лурия рассматривал, например, оптико-пространственные нарушения как дефект синтеза информации различных модальностей. Он указывал также, что они, как правило, проявляются во многих видах психической деятельности: двигательной, конструктивной, в вербально-логических операциях речи, в письме, счете. Такие расстройства различны по форме в зависимости от локализации очага поражения, и прежде всего от стороны мозга, в которой они расположены. В период овладения соответствующими видами деятельности причиной таких расстройств могут быть не только поражения, но и различные дисфункции созревания мозговых структур.

Левополушарные (доминантные) очаги или дисфункции приводят к нарушениям пространственно-ориентировочной деятельности. Они характеризуются недостаточностью дискретно-логического анализа оптико-пространственных объектов.

В этих случаях нарушены:

• схематические представления о пространственных соотношениях объектов действительности (неспособность осуществить поворот фигуры в пространстве, ориентироваться в географической карте, часах, пространственных играх и т. д.);

• различные виды конструктивной деятельности, рисования;

• схема тела (аутотопагнозия);

• называние и понимание слов, обозначающих пространственные взаимоотношения: предлоги с пространственным значением – «на», «в», «под», «над» и т. д., наречия типа «далеко», «сбоку», «снизу» и т. д., на основе чего часто возникает аграмматизм, характерный для больных с семантической афазией;

• идентификация и называние пальцев рук (пальцевая агнозия);

• письмо и чтение (в основе – дефект аналитико-синтетических, симультанно осуществляемых действий по звукобуквенному анализу состава слова).

Правополушарные (субдоминантные) очаги поражения и дисфункции, которые приводят к оптико-пространственным расстройствам, наблюдаются значительно чаще, чем левополушарные. Они обусловливают недостаточность целостного восприятия оптико-пространственной ситуации:

• симультанную агнозию, при которой имеется неспособность оценить смысл сюжетной картинки в связи с фрагментарностью восприятия пространственной ситуации, хотя узнавание отдельных объектов, как правило, остается сохранным;

• нарушение опознания знакомой пространственной ситуации, неспособность воспроизведения ее по памяти;

• нарушение схемы тела (аутотопоагнозия), когда ориентация в расположении частей тела затрудняется потому, что они воспринимаются искаженными по величине, диспропорциональными.

Это особенно ярко проявляется на контрлатеральной (противоположной) очагу поражения левой половине тела. В грубых случаях одна из половин тела может вообще не ощущаться (игнорироваться).

Как следствие нарушения схемы тела и ослабления зрительного контроля возникают трудности построения движения в пространстве, то есть апрактоагнозия, состоящая в распаде упроченных бытовых навыков, например одевания (апраксия одевания), способности рисовать, совершать профессиональные действия и т. п.

Наиболее ярким и характерным симптомом оптико-пространственных расстройств, возникающих при поражении правого полушария мозга, является односторонняя пространственная агнозия. При ней появляется феномен игнорирования левой половины пространства, а также зрительных, слуховых, тактильных стимулов, исходящих из левой половины пространства.

Буквенная агнозия – это нарушение обобщенного восприятия и называния букв, обусловленное очагом поражения или дисфункцией височно-затылочных отделов левого, доминантного по речи полушария. Для буквенной агнозии характерно смешение букв по оптической близости, расположению элементов букв, зеркальное восприятие букв и т. д. На этой основе возникает первичная оптическая алексия с характерными для нее литеральными паралексиями, то есть заменами сходных по графическому рисунку букв.

Буквенная агнозия может иметь место, хотя и редко, при субдоминантных височных поражениях. Она возникает здесь как следствие фрагментарности восприятия буквенных образов. Так, буква Н может быть опознана как М, буква В – как неверно представленная буква Р и т. д. Однако в целом буквенную агнозию, а следовательно и оптическую алексию, принято относить к числу типично доминантных, то есть левополушарных симптомов. Аналогичная структура нарушений лежит в основе расстройств цифрового гнозиса.

Первым на явление слуховой агнозии обратил внимание К. Вернике (1972), который отмечал, что одни больные с афазией не могут понимать слова, а другие, имея ограниченную глухоту на определенные звуки и частоты, не могли различать их. А. Кусмауль (1977) также наблюдал больного, у которого был сохранен физический слух, но который был не в состоянии повторять слова. Немецкий терапевт назвал это «словесной глухотой». Л. Лихтгейм (1885) сообщал о слуховой глухоте пациента. Этот пациент, в дополнение к словесной глухоте, не мог различать звуки окружающей среды и мелодии. Впоследствии феномен «слуховая глухота» стал обозначаться термином слуховая «агнозия», которая обозначается еще как акустическая.

К настоящему времени утвердилось деление слуховых (акустических) агнозий на неречевые и речевые. Как и в состав зрительных агнозий, в слуховые входят субдоминантные (правополушарные) и доминантные (левополушарные) варианты. Субдоминантные (неречевые) характеризуются преимущественной неспособностью опознавания звуков: а) природных, то есть издаваемых объектами природы; б) предметных, то есть издаваемых звучащими предметами. Доминантные (речевые) – неспособностью различать звуки речи и звуковой состав слов.

Неречевые слуховые (акустические) агнозии проявляются у детей очень рано. Уже к годовалому возрасту они должны уметь различать такие звуки, как шум машин, лай собак, звук льющейся воды, скрип дверей, звук разбивающегося стекла и т. д. Если формирование такой функции задерживается, то у ребенка соответственно отсутствуют и попытки подражать им.

Нарушения слухового гнозиса нередко включают также речевую аритмию, которая проявляется в неспособности больных оценить простые ритмические структуры, которые предъявляют им на слух. Отдельное расстройство при речевой слуховой агнозии составляет амузия. Она проявляется в неспособности узнавать и воспроизводить хорошо знакомую или только что услышанную мелодию, а также отличать одну мелодию от другой.

Имеются также случаи изменения интонационно-мелодической стороны речи, голоса. Нарушается также способность узнавания голосов знакомых людей, особенно по телефону, по радио. У определенной категории больных при поражениях правого полушария отмечаются дефекты музыкального слуха (амузия). Они проявляются в неспособности узнать и воспроизвести хорошо знакомые мелодии.

Иногда при слуховых агнозиях наблюдается обратная картина, а именно повышенная чувствительность к шумам (гиперакузия).

Самое важное проявление неречевых слуховых агнозий состоит в том, что они являются нередкой причиной алалии (неразвития речи) у детей с сохранным физическим слухом, то есть быть причиной алалии. Такую, казалось бы, далекую зависимость состояния речи от неречевого слухового восприятия принято связывать с тем, что речевые звуки первоначально возникли из неречевых шумов. Древний человек вычленил их из того, что слышал вокруг. Это должны сделать и дети, однако не все из них и не всегда оказываются в состоянии.

Неречевая слуховая агнозия обусловлена незрелостью вторичных полей височной доли правого полушария. Двусторонние слуховые агнозии могут не только приводить к алалиям (неразвитию речи), но и изменять поведение детей, вплоть до того, что оно ставится аутоподобным. Ребенок уходит в себя, защищаясь от обилия непонятных и пугающих звуков. Возникает феномен игнорирования звучащих стимулов.

В рамках изучения патологии речи у взрослых, описанных А. Р. Лурия, отмечается, что при поражении верхней височной коры возникает синдром сенсорной (акустико-гностической) афазии, описание которой будет дано ниже, а поражение средне-височных отделов левой височной доли приводит к акустико-мнестической афазии.

1. Что такое агнозия?

2. Какие виды неречевых и речевых агнозий вы знаете?

3. Чем различаются роли правого и левого полушарий мозга в осуществлении операций слухового гнозиса?

4. Какие виды зрительных агнозий вы знаете?

Апраксия – это неспособность к произвольной практической предметной деятельности.

Феномен апраксии как нарушения произвольных действий кистями и пальцами рук открыл и ввел в науку в 1900 году Хьюго Липман (рис. 69). Он трактовал апраксию как неспособность выполнять произвольные предметные действия при отсутствии параличей или парезов рук. Х. Липман выделил в апраксических актах три основных звена: идеаторное (замысел действия), исполнительное и передаточное. Основным видом апраксии Х. Липман считал идеаторную.

Рис. 69. Хьюго Липман (1863–1925) – немецкий невролог и психиатр

Затем апраксию изучали отечественный невролог М. Б. Кроль, немецкий психолог и психоневролог К. Клейст и др. Английский невролог В. Брейн выделил апраксию одевания, а А. Пик (французский невролог, современник Брока и Вернике) – персевераторную апраксию.

Поскольку предметная деятельность производится кистями и пальцами рук, кистевая и пальцевая апраксия является основным видом апраксии. Иначе ее называют иногда мануальной (от лат. manus – рука).

В рамках клинических исследований в области очаговых поражений мозга А. Р. Лурия, развивая учение об апраксии Х. Липмана, выделил два вида апраксии, рассмотрев их с точки зрения ее отнесенности к воспроизведению отдельных поз или к их серии. Благодаря этому в современной нейропсихологии апраксии стали делиться на кинестетические, афферентные (чувствительные), и кинетические, эфферентные (двигательные).

Кистевая и пальцевая апраксии характеризуются неспособностью выполнять по заданию позы кисти или пальцев или их серии.

Над мануальной апраксией надстраивается оральная. Ее основное проявление – неспособность произвольно управлять органами, расположенными в оральной (ротовой) полости (подуть, поцокать языком, пощелкать и т. п.). При этом непроизвольно эти движения могут быть легко выполнены. Например, задание подуть может оказаться трудным, но при этом легко задувается горящая спичка, поднесенная близко ко рту.

Кинестетическая апраксия возникает при неполноценности функционирования вторичных полей теменной (постцентральной) коры, которые ответственны за реализацию (афферентацию) отдельных поз.

Характерными проявлениями пальцевой и кистевой апраксии этого вида являются поиски позы, состоящие в хаотических движениях кистями или пальцами рук, замене одних поз другими, многочисленными поисками правильных поз (кинестезий). В то же время в составе привычных непроизвольных действий, таких как еда, одевание и др., эти же позы, как правило, легко воспроизводятся.

Несостоятельность в воспроизведении серии движений обозначается как кинетическая апраксия. Ее возникновение связывается с поражением вторичных полей коры премоторной (прецентральной) области левого полушария. Больные с кинетической апраксией затрудняются в воспроизведении серии праксических актов, сливающихся в единое действие или представляющих собой определенную двигательную программу. Например, такую, как многократное воспроизведение в заданной последовательности поз: кулак-ладонь-ребро.

А. Р. Лурия называет такой ряд согласованных действий кинетической мелодией, а кинетическую апраксию связывает с ее распадом. Воспроизведению заданной серии поз препятствуют особого рода застревания – персеверации. При данном виде апраксии они похожи на застревания зубчатого колеса, поэтому иногда такие персеверации обозначают как персеверации по типу зубчатого колеса. Этим данный вид персевераций отличается от тех, которые возникают при неполноценности функционирования «глубины» мозга, когда застревания являются отставленными во времени. Глубинная персеверация может насильственно возникнуть через определенный промежуток времени после того, как было задано, и препятствовать выполнению текущего действия. Такие персеверации образно определены как «всплывающие со дна».

Кистевая и пальцевая апраксия у детей нередко осложняет освоение бытовых действий (одевание, еда и пр.), а также приводит к нарушениям почерка (графомоторным нарушениям), трудностям игры на музыкальных инструментах и др. При этом координация движений в рамках общей двигательной сферы может оставаться нормативной.

Оральная апраксия проявляется в неспособности произвольного управления органами речевой полости (губами, языком, мягким нёбом, челюстями). Выявляется диссоциация между неспособностью выполнить задание подуть на что-либо (произвольно) и способностью сделать это, например, задувая поднесенный к губам огонь (непроизвольно). Способность к произвольному управлению оральными органами облегчает переход к выполнению произвольных артикуляционных действий.

Артикуляционная апраксия характеризуется сложной структурой и состоит в неспособности членораздельно говорить, несмотря на отсутствие параличей или парезов органов артикуляции. Артикуляционная апраксия у взрослых является, по А. Р. Лурия, первичным дефектом при моторных афазиях. Подробное описание феномена апраксии можно найти в различных монографиях по афазии (А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова; В. М. Шкловский, Т. Г. Визель, М. К. Бурлакова и др.).

Кинестетическая артикуляционная апраксия носит название афферентной. Так же как и при кистевой и пальцевой апраксиях, для нее характерны затруднения и сбои в воспроизведении отдельных артикуляционных поз, то есть изолированных звуков речи. Афферентной такая апраксия названа потому, что при ней страдает обработка нейронами мозга афферентных сигналов, поступающих в мозг от органов артикуляции. Обозначение «кинестетическая» отражает то, что при этом виде апраксии страдают отдельные артикулемы – речевые кинестезии (позы).

Кинетическая артикуляционная апраксия носит название эфферентной. Так же как и при кистевой и пальцевой кинетических апраксиях, для артикуляционной эфферентной апраксии характерны затруднения и сбои в воспроизведении серий артикуляционных поз. Такая способность, в свою очередь, необходима для плавного произнесения слов (не по отдельным звукам, а целиком). Обозначение «кинетическая» отражает то, что при этом виде апраксии страдает целостный двигательный акт (кинетема).

Данный вид апраксии назван эфферентной потому, что при нем страдают акты эфферентации, то есть переключений с одной артикулемы на другую и, следовательно, передача серии сигналов, посылаемых из мозга на периферию – к органам артикуляции. Направленность таких сигналов, то есть эфферентных, обратна направленности афферентных сигналов, посылаемых из от периферических речевых органов в мозг, где они анализируется кинестетически, то есть получают кинестетическую афферентацию.

В некоторых видах деятельности нарушения гнозиса и праксиса выступают совместно, одновременно. Их трудно разграничить. К ним относятся конструктивная, сомато-пространственная и оптико-пространственная деятельность, рисование. По выражению И. М. Сеченова, при них страдает «синтез отдельных элементов в группы». Этому нарушению важное значение придавал А. Р. Лурия и положил его в основу развития семантической афазии.

Действительно, часто трудно определить, из-за чего человек не способен нарисовать что-либо: у него отсутствует образ того, что нужно изобразить (гностический момент), или же он не способен выполнить это рукой (праксический момент). Аналогично этому, неясно, из-за чего трудно выполнить сомато-пространственные позы – из-за нарушений ориентировки в пространстве или же из-за трудностей в управлении руками, которые должны воспроизвести заданную позу. Такие нарушения называют апрактоагнозиями.

Негрубая артикуляционная апраксия у детей может являться причиной затруднений в овладении звукопроизношением (один из видов дислалии), грубая ее форма – причиной неразвития устной речи (моторные алалии).

1. Что такое апраксия?

2. Каковы проявления оральной апраксии?

3. В чем состоит отличие афферентной артикуляционной апраксии от эфферентной?

С нейропсихологической точки зрения нарушения мышления относятся к числу наименее мало разработанных разделов нейропсихологии. Подходы к ее изучению напрямую зависят от взглядов на мозговую организацию мышления, чему посвящено незначительное число работ (Н. П. Бехтерева, А. Р. Лурия, Е. Д. Хомская и др.). Благодаря этому к настоящему времени определено, какие специфические особенности имеют нарушения мышления в зависимости от неполноценности функционирования зоны его обеспечения.

Традиционно расстройства мышления без указания на их мозговые механизмы изучались в психиатрии и получили название олигофрения.

Термин олигофрения (др. – греч. «малый» и «ум», то есть малоумие) предложил известный немецкий психиатр Эмиль Крепелин (E. Kraepelin) в начале XX века. Традиционно выделялись три степени олигофрении: дебильность, имбецильность и идиотия. В настоящее время термин «умственная отсталость» (англ. mental retardation) заменен терминами «интеллектуальная инвалидность» (англ. Intellectual disability) и «нарушения интеллектуального развития» с указанием на разную степень их тяжести. Эта замена обусловлена тем, что слова «идиот», «дебил» получили широкое бытовое распространение и стали ассоциироваться не с диагнозами, а с оскорбительным отношением к людям без олигофрении. По отношению ко взрослым людям со снижением мышления применяется термин «деменция».

В рамках детской психологии нарушения мышления у детей принято соотносить с видами мышления. Соответственно выделяются нарушения наглядно-действенного, наглядно-образного и вербально-логического мышления.

1. Чем символический уровень мышления отличается от предметного?

2. Какие виды нарушения мышления вы знаете?

3. Равнозначны ли термины «деменция» и «олигофрения»?

4. Чем характеризуется аутистическое мышление?

5. Какие нарушения характерны для поражения лобной доли левого полушария?

6. Какие нарушения характерны для поражения теменно-затылочной доли?

7. Чем характеризуются нейродинамические нарушения мышления?

8. Каковы отличия наглядно-действенного мышления от вербально-логического?

9. Что такое савантизм?

В нейропсихологии память принято рассматривать как сложно организованную систему, в осуществлении которой принимают участие различные, совместно работающие структуры мозга. При этом каждая из них вносит свой специфический вклад в осуществление процессов памяти. А. Р. Лурия выделил два основных типа нарушений памяти: модально-специфические и модально-неспецифические.

Модально-неспецифические нарушения памяти представлены такими их видами, как: гипомнезия, гипермнезия, парамнезия и амнезия.

Гипомнезия заключается в ослаблении всех видов памяти в рамках хранения и воспроизведения полученного опыта. Известно, что у детей в норме память лучше, чем у взрослых. Однако некоторые дети с трудом запоминают стихи, содержание прочитанных книг или увиденных мультиков. Обычно гипомнезия связана с органическими поражениями мозга, психическим недоразвитием.

Гипермнезия заключается в увеличении объема и прочности запечатления материала, когда возникает большое количество воспоминаний. Примером этого вида нарушения памяти может служить описание амнестических расстройств у пациента А. Р. Лурия-Н. Шерешевского («Маленькая книжка о большой памяти»). У детей парциальная (частичная) гипермнезия наблюдается иногда при умственной отсталости. Она проявляется, например, в повышенной способности к запоминанию и воспроизведению цифр.

Парамнезия – ощущение «знакомости» объекта при встрече с незнакомым, то есть обманы памяти.

Амнезия – отсутствие значительного объема памяти, ее общее ослабление.

1. Какие существуют расстройства памяти?

2. Что такое нарушения кратковременной памяти?

3. Какие глубинные структуры мозга имеют наибольшее отношение к памяти?

4. Что такое ретроградная и антероградная амнезии?

5. Какую роль играют расстройства памяти в развитии болезни Альцгеймера и других деменций?

Ослабление (снижение) волевой деятельности носит обозначение гипобулии, абулии и гипербулии.

Абулия – крайний вариант снижения волевой деятельности до полного исчезновения всякой активности.

К менее грубым проявлениям снижения воли относят гипобулию. Отмечается, что для нее характерна также патологическая внушаемость – беспрекословное подчинение кому-либо.

Противоположной по характеру проявлений является гипербулия – повышение волевой активности. Поскольку дети с гипербулией настаивают на своем путем истерик, угроз и пр., это, по существу, проявление не воли, а детской тирании. Воля – это умение «усмирить себя», а не подчинить себе других. Гипербулию следует скорее считать псевдоволей.

Эмоциональные расстройства у детей отличаются менее определенными проявлениями, чем у взрослых, тем не менее к ним относятся различные расстройства, проявляющиеся в неадекватности эмоционального реагирования на события действительности.

Изменение степени выраженности эмоций наиболее часто проявляется в виде усиления интенсивности эмоций: положительных, отрицательных, а также, напротив, снижения интенсивности эмоций.

Согласно работе Е. Д. Хомской, нарушения внимания делятся на модально-неспецифические и модально-специфические.

Модально-неспецифические нарушения внимания состоят в том, что сбивается способность воспринять одновременно два или более стимулов разных модальностей при способности воспринять их по отдельности. Они находят также свое проявление в патологическом изменении направленности и избирательности психической деятельности. Наиболее ярким симптомом является отвлекаемостъ, то есть неспособность концентрации внимания, позволяющей сосредоточиться на чем-либо. Отмечается поверхностность и неустойчивость внимания. Типично также быстрое угасание рефлекса внимания. Эти симптомы, получившие в настоящее время распространение под названием «дефицита внимания», могут иметь место при некоторых поражениях лобных отделов мозга. Возникает девиантное (отклоненное) поведение, в том числе и так называемое «полевое поведение». Ребенок с полевым поведением хватает первое попавшееся под руку (то, что находится в поле зрения) и не обращает внимание на другие предметы, расположенные в других частях пространства. Это хаотичное поведение ребенка сходно с проявлениями гипердинамии. Поэтому диагноз «синдром дефицита внимания» звучит как «синдром дефицита внимания и гиперактивности».

Модально-специфические нарушения внимания характеризуются теми чертами, что и модально-неспецифические, но ограничиваются рамками отнесенности к определенной модальности (анализатору). Их мозговые механизмы обусловлены различными осложнениями в функционировании соответствующей (модально-специфической) области коры мозга. Если неполноценно функционирует зрительная область коры головного мозга, то нарушается зрительное внимание, если неполноценно функционирует височная доля – слуховое и т. д.

1. Какие вы знаете виды нарушения эмоций?

2. Что такое девиантное поведение?

3. Что такое гипердинамия? Что такое гиподинамия?

4. Каковы причины нарушений внимания?

5. Какие симптомы нарушения внимания наблюдаются при поражении лобных долей мозга?

Врожденные отклонения развития детей изучаются в рамках особого раздела медицины – педиатрии, а именно – неонатологии. Однако знания об отклонениях необходимы и специалистам смежных профилей – психологам, дефектологам, поскольку факторы, приводящие к врожденным нарушениям развития, как правило, повреждают не только физические функции, но и когнитивные системы.

В настоящее время утвердилось мнение, что на особенности развития живого организма, в том числе и плода человека, могут воздействовать факторы, не входящие в состав его генома, а поступающие из внешней среды. Они получили название эпигенетических. «Эпи» – означает «поверх», в данном случае поверх генома, то есть то, что изменяет геном в процессе жизни. Никто не может быть уверенным в том, что является именно такой личностью, которая закодирована в его генотипе. Эта тайна так и остается неразгаданной. Можно только догадываться о том, что отпущено каждому из нас природой.

Установлено, что эпигенетическое влияние значимо начиная с внутриутробного периода и особенно явно проявляется в третьем триместре беременности. Традиционное убеждение, что в это время нужно быть особенно внимательными и бережными по отношению к будущей маме, а она должна нежно общаться с чадом, которое носит под сердцем, совершенно справедливо.

Влияние эпигенетических обстоятельств значимо на протяжении всей жизни, и перечислить их невозможно, поскольку совокупность всего, с чем сталкивается человек, и есть сама жизнь.

Австрийский ученый, иммунолог К. Ландштейнер обнаружил, что примерно у 85 % обследованных им людей в крови имеется антиген, подобный тому, который присутствует в крови макак-резусов. Отсюда и название – резус-фактор. Если оба супруга имеют одинаковый резус-фактор, то это не отражается отрицательным образом на плоде. Если же отец имеет положительный, а мать отрицательный резус-фактор (или наоборот), то возникает резус-конфликт. В организме матери появляются антитела, и она ощущает своего ребенка как чужого, как инородное тело. Возникает рефлекс его изгнания из чрева, вплоть до выкидыша. Однако при первой беременности антител может быть мало, и беременность развивается благополучно. Следовательно, при отрицательном резус-факторе очень важно следить за количеством антител, вырабатываемых организмом матери. Резус-фактор – не единственная причина несовместимости по крови матери и плода. Существуют и другие комбинации, приводящие к отторжению материнским организмом развивающейся в ней жизни.

Наконец, повреждение плода во время беременности может быть связано с множеством других неблагоприятных причин. К неблагоприятным условиям внутриутробного (перинатального) развития плода относятся: токсикозы, травмы (ушибы, падения), психотравмы (нервные стрессы), тяжелые заболевания, пребывание во вредных экологических условиях (в том числе связанных с профессией). Алкогольная энцефалопатия составляет 8 % всех случаев умственной отсталости. При злоупотреблении алкоголем и курением во время беременности повышается частота внутриутробных и перинатальных смертей, недоношенности, асфиксии в родах и увеличивается заболеваемость и смертность детей в ранние годы жизни. Алкоголь интенсивно действует на клеточные мембраны, на процессы клеточного деления и синтеза ДНК нервных клеток. В первые недели после зачатия он приводит к грубым порокам развития центральной нервной системы и к умственной отсталости. После 10-й недели беременности алкоголь вызывает клеточную дезорганизацию и нарушает дальнейшее развитие центральной нервной системы. Позже алкоголь нарушает у плода мозговой обмен веществ и нейрогенные влияния на эндокринную систему, что вызывает эндокринные расстройства, в частности нарушения роста. Выраженность синдрома зависит от тяжести материнского алкоголизма и срока воздействия алкоголя на плод.

Эпигенетический подход к проблеме научно обосновывает бытующие в популяциях представления о влиянии холодного, равнодушного или даже негативного отношения матери к плоду, о повреждающем воздействии неврогенных и стрессогенных факторов.

Современный подход к трактовке мозговых механизмов врожденного аномального когнитивного развития детей позволяет также считать, что они – результат неполноценности функционирования проводящих систем мозга, которые созревают еще внутриутробно и особенно активно – в третьем триместре. К ним относятся отсутствие или слабая выраженность у ребенка наиболее элементарных когнитивных функций, составляющих в совокупности базис для последующего когнитивного развития. Это отсутствие комплекса оживления, узнавания мамы и близких людей, ненормативность гуления, лепета и пр.

Данные, полученные на материале выборки детей (500 человек) с патологий нейропсихологического развития, наглядно демонстрируют многообразие опасностей, которые могут возникнуть во внутриутробном периоде созревания плода. Как видно, наибольшую угрозу для развития плода составляют медицинские аборты, сделанные до его зачатия (рис. 71). Между тем этот факт далеко не всегда известен широкой популяции женщин, становящихся матерями. Следующим по значимости фактором является гестоз (отеки, повышенное давление, судороги). Затем следует угроза прерывания беременности, которой тоже далеко не всегда придается нужное значение, затем инфекционные заболевания матери и наличие у нее анемии (малокровия).

Рис. 71. Частота патогенных факторов в доречевой период по Е. М. Парцалис

Следует добавить, что в результате внутриутробных неблагополучий плод может неправильно формироваться не только в когнитивном плане, но и в физическом. В этом случае возникают так называемые стигмы эмбриогенеза. Во время диагностического осмотра ребенка не только врачом, но и психологом, дефектологом они буквально «бросаются в глаза» и служат ориентиром в квалификации вида нейропсихологического нарушения развития. К наиболее частым стигмам эмбриогенеза относятся:

• уплощенный затылок,

• лопоухость,

• гетерохромия глаз,

• стигмы ротовой полости,

• недоразвитие фаланг пальцев – брахидактилия и синдактилия.

Значимы для будущего развития ребенка и различного рода неблагополучия в процессе родов (натальные). Народная мудрость, гласящая, что роды трудны, но забывчивы, справедлива лишь в том случае, если они протекали нормально, то есть внутриутробный период не был грубо осложненным. К великому сожалению, в наши дни такие случаи редки. Но даже в момент выхода младенца из утробы матери и попадания в условия самостоятельной земной жизни существуют опасности, которые видны на рис. 72.

Рис. 72. Патогенные факторы в период родов по Е. М. Парцалис

В числе факторов, значимых в натальной фазе, то есть во время родов, наиболее нежелательным является пособие по Крестеллеру, то есть активное вытягивание плода из утробы роженицы. Понятно также, что и другие виды родовспоможения часто не обходятся без отрицательных последствий. Причиной нарушений когнитивного развития является нередко и реанимация новорожденного. Конечно, эта мера спасает ребенку жизнь, но, как правило, последствия ее весьма тяжелы.

Небезопасны и роды путем кесарева сечения, поскольку это сложная операция и требует большого мастерства при извлечении плода через небольшой надрез. Чреваты осложнениями и стремительные роды, когда смена внутриутробного и внешнего давления происходит слишком быстро и может привести к кровоизлияниям и другим повреждениям мозга ребенка. Несколько менее травматичны обвитие пуповиной и использование выходных щипцов (акушерство продвинулось с техникой помощи ребенку в таких ситуациях).

Эти нарушения, включая и расстройства, выступающие в разных видах нарушений нейропсихологического развития, возникают начиная с младенческого возраста. Они также относятся к числу эпигенетических. Наиболее сенситивным к таким нарушениям является годовалый-полуторагодовалый период жизни. Согласно установившимся представлениям, врожденные нарушения развития обусловлены: нейроинфекционными повреждениями центральной нервной системы в ранний период жизни ребенка; интоксикациями; частыми болезнями; травмами; стрессами; депривирующей социальной средой и др.

Следуя современному взгляду на роль состояния проводниковых систем, надо подчеркнуть, что значительная часть приобретенных нарушений – результат неполноценности функционирования проводящих систем мозга. В частности, имеются в виду те, для созревания которых необходим длительный период. К ним относятся когнитивные функции коркового уровня мозговой организации.

Роль интоксикации как значимой причины аномалий развития детей общепризнана. Особенно остро данный вопрос стоит в отношении прививочной интоксикации как провоцирующего фактора в развитии детского аутизма.

Известный американский врач Жаклин Мак-Кендлесс, обобщая данные многочисленных литературных источников, анализирует патогенное влияние на организм ребенка различных «отравляющих» веществ и утверждает достоверную зависимость развития вследствие этого аутизма. Основными из токсических источников, помимо испорченных или токсичных пищевых продуктов, являются тяжелые металлы – свинец и ртуть. Их отравляющему воздействию могут быть подвергнуты грудные дети с ослабленной иммунной системой. Свинец может содержаться в красках, которыми покрашены дома. При открытом окне свинцовая пыль, оседающая на пол, может попасть в легкие ребенка. Дети облизывают свинцовую пыль и крошки с разных предметов, потому что она сладкая на вкус. Ртуть – вещество, содержащееся в старых термометрах. Известно, что есть озера, в которых высокое содержание ртути и соответственно в рыбах из этих водоемов. Ртуть иногда содержится также в красках для рисования. Особенно актуально, что ртуть может присутствовать в вакцинах, используемых для прививок. Ж. Мак-Кендлесс считает, что ртуть, содержащаяся в прививке от гепатита В, которая делается сразу после рождения, когда иммунная система и печень еще являются незрелыми, с вероятностью приводит к гастроэнтерологическим и неврологическим дефицитам, в том числе и аутизму. Особое место среди гастроэнторологических заболеваний занимают сбои в работе кишечника, и прежде всего запоры. Это обусловлено тем, что продукты выделения, которые должны быть выведены из организма при дефекациях, остаются внутри и токсины нарушают работу мозга ребенка.

Поскольку в литературе имеются многочисленные публикации, опровергающие зависимость развития аутизма и ранней вакцинации, данная проблема является остро дискуссионной. Позиции разных специалистов по этому поводу не находят пока однозначного разрешения.

В отечественной медицине наиболее ярким представителем течения против прививок является Г. П. Червонская – иммунолог, вирусолог, член комитета по этике при Государственной Думе России. За ту горячность, с которой Г. П. Червонская отстаивает свои убеждения, за ней закрепилось определение «Дон Кихота от медицины». Г. П. Червонская считает иллюзией тот факт, что стоит лишь провакцинировать всех детей подряд и проблема решится. Это не так, потому что такая бездумная вакцинация порождает еще более серьезную патологию у детей, чем угроза инфекционного заболевания. Среди зарубежных противников вакцинации заметной фигурой является Dr. V. Scheibner (2001). Он в категоричной форме заявляет, что связь американской прививки MMR (аналог отечественной прививки АКДС) и аутизма – лишь вершина айсберга. Существуют еще серьезные постпрививочные осложнения в виде воспалений желудочно-кишечного тракта. Они проявляются в том, что нарушается всасывание и последующее удаление продуктов пищеварения. Это в свою очередь становится причиной мозговой дисфункции, приводящей не только к болезни Крона, но и вторично к аутизму.

Наиболее нашумевшим является исследование британского ученого Э. Д. Уэйкфилда, опубликованное в 1998 году. Им были изучены дети с постпрививочной, как считал доктор, болезнью Крона и аутизмом. Взгляды Э. Д. Уэйкфилда были подвержены резкой критике и даже судебному преследованию.

Известен своими ультрарадикальными взглядами на прививочную политику Р. С. Мендельсон, врач из Чикаго. Его книга «Как вырастить ребенка здоровым вопреки врачам» содержит взрывную информацию по поводу прививок, состоящую в призыве полного отказа от ранней вакцинации детей.

Сторонники вакцинации, напротив, приводят доводы в пользу прививочных кампаний. Кандидат медицинских наук А. Н. Мац (2007) констатирует, что вакцинопрофилактика – один из наиболее благотворных вкладов медицинской науки в общественное здравоохранение. Благодаря ей в развитых странах частота ряда инфекционных заболеваний (оспа, дифтерия, корь, паротит, полиомиелит, врожденная краснуха, гемофильная инфекция типа В) снизилась почти на 100 %. А. Н. Мац предупреждает, что отмена прививок неизбежно приведет к возникновению эпидемий, поскольку все привитые дети «держат» оборону против инфекций. При этом А. Н. Мац и другие авторы признают, что вакцины могут вызывать побочные эффекты, и, следовательно, забота о безопасности иммунизации должна входить в число проблем, связанных с вакцинацией. Сторонники прививок вместе с тем соглашаются, что, в отличие от других медицинских мероприятий, прививки показаны только здоровым детям (и вообще людям), что далеко не всегда соблюдается. К тому же они утверждают, что вакцины в настоящее время в значительной мере усовершенствованы и нет причин отказа от них.

Таким образом, по поводу проблемы «прививать – не прививать?» к настоящему времени единого научного мнения и научно-практической установки не существует.

Нейроинфекционные заболевания составляют значительную угрозу для нормативного развития у ребенка когнитивных функций не только в раннем онтогенезе, но и в течение всей жизни. Наиболее распространенными из нейроинфекций являются менингиты (воспаление оболочек мозга), энцефалиты (воспаление вещества мозга) и арахноидиты (воспаления паутинной оболочки мозга). Менингиты делят на гнойные и серозные. Клинически они схожи, так как протекают с очень высокой температурой, головными болями, но различаются тем, что при гнойных менингитах резко выражены признаки интоксикации (тошнота, рвота, отсутствие аппетита), а при серозных эти симптомы могут отсутствовать.

Энцефалиты делят на эпидемические, клещевые и постветряночные. Эпидемические энцефалиты – результат проникновения возбудителей в глубокие отделы мозга, расположенные вблизи желудочков. Они затрагивают ретикулярную формацию, вегетативные структуры и т. д. Клещевые энцефалиты поражают преимущественно продолговатый мозг и передние рога спинного мозга, поэтому наиболее часты бульбарные симптомы (нарушения глотания, движений артикуляционных органов, а следовательно, и грубые формы бульбарной дизартрии).

В случаях своевременной и правильной помощи больным менингиты и энцефалиты могут не давать таких последствий или приводить к задержкам психоречевого развития, ослаблению памяти и внимания.

Арахноидиты также неоднородны. Наиболее значимы в рамках дефектологии и нейропсихологии те из них, которые отрицательно влияют на состояние слухового нерва и соответственно ведут к снижениям слуха, а также те, которые захватывают область перекреста зрительных нервов и приводят к ослаблению зрения.

Нейроинфекции вызываются такими возбудителями, как бактерии, вирусы и грибки. Нередко они активизируются в связи с перенесением гриппа, пневмонии, отитов, тонзиллитов и др. Инфекционные возбудители проникают в мозг и поражают его вещество. Помимо этого, предрасположенность к нейроинфекциям определяется изменениями сосудов, например истончением их стенок, состоянием оболочек мозга и вообще иммунными свойствами организма.

Инфекционный возбудитель, проникший в мозг, приводит к нарушению внутриклеточного обмена, действует на циркуляцию крови и спинномозговой жидкости. Развивается отек мозга. Появляются так называемые общемозговые симптомы, к которым относят: головную боль, головокружение, рвоту, судорожные припадки, потерю сознания. Могут иметь место также галлюцинации и бредовые состояния.

Нарушения когнитивного развития вследствие неблагоприятных социокультурных условий жизни ребенка также являются распространенными. Среди них признаются особенно значимыми:

• неправильное воспитание, проявляющееся в директивности и жестокости способов выработки у ребенка поведенческих навыков;

• ограничение возможностей познания культурных ценностей;

• гиперопека, лишающая необходимой активности.

Наконец среди факторов, обусловливающих нарушения развития у детей функционального генеза, можно отметить значение индивидуального профиля полушарной асимметрии. От него зависят процессы становления доминантности левого полушария, когда определенная часть когнитивных функций получает левополушарную «прописку» (латерализацию). К настоящему времени выяснено, что неблагоприятными являются как замедленная, так и ускоренная левополушарная латерализация. Замедленная ведет к упущению сензитивного (благоприятного) возраста для созревания функции, ускоренная препятствует становлению функции в полном объеме. В результате она формируется неполноценной.

Несмотря на то что нейропсихологические нарушения развития наиболее часто принято классифицировать соответственно отдельным формам их нарушений, существует также иная их систематизация – синдромальная. В ее рамках многообразие патологических симптомов собрано в отдельные синдромы в зависимости от того, какая область мозга функционирует неполноценно. Выделяются следующие основные виды синдромов нарушения нейропсихологических нарушений развития детей.

Ребенок легко отвлекаем, медлителен, монотонен, быстро устает от занятий. К окружающему по большей части равнодушен, отсутствует природно обусловленная любознательность. В младенчестве это проявляется в бедном спектре модуляций в крике, позднем появлении комплекса оживления, невыразительности и однообразии гуления и лепета. Поздно появляется местоимение «я». Осознание недостатков развития отсутствует или резко снижено, тем самым проявляется некритичность в оценке своих поступков. Поведение в целом инфантильное, иногда приобретает манипулятивные формы: «подделывание» под более младший возраст, чтобы пожалели, дали желаемое. Ребенок нуждается в упрощенных программах на начальных этапах овладения чем-либо.

Дети с этим синдромом испытывают трудности в различении звуков речи. В этом случае имеют место неречевая и речевая слуховые агнозии (см. далее: часть 4 «Нарушения речи»). Как следствие, возникают трудности понимания речи, воспринимаемой на слух, а при непреодолении этого нарушения неовладения речью в целом или ее грубое недоразвитие. Восприятию речи при височных синдромах могут мешать также посторонние шумы, что следует из частых жалоб таких детей, что вокруг шумно. При написании слов появляются многочисленные ошибки. Эти симптомы, непреодоленные вовремя, могут привести к снижению функции мышления.

Она проявляется в несформированности доминантных руки, глаза, уха (в норме это должно произойти к 6 годам, а у этих детей может задерживаться до 9–10 лет); в нарушении реципрокной координации рук; наличии зеркальности; игнорировании левой половины пространства; при наличии «эффектов края» эффекты при запоминании звуковых, цифровых или словесных рядов (запоминаются последние элементы ряда).

Затрудняется обучение чтению аналитико-синтетическим способом: дети долго не могут соединять отдельные буквы в слоги, а слоги в слова, в результате чего беглое чтение не вырабатывается. Трудности опознания и запоминания букв препятствуют и овладению письмом.

Отсутствие гармонических взаимоотношений между полушариями мозга обусловливает повышенную невротизацию и на этой основе подверженность невротическим срывам.

В ряде случаев могут возникнуть полушарные конфликты, приводящие к неврогенным тикам или заиканию разных форм.

Индивидуальный характер полушарных взаимоотношений значим и для проявления врожденных способностей: к художественным видам деятельности, например к музыке, рисованию и др. (правое полушарие), к логическим операциям, например математике (левое полушарие).

При этом синдроме обнаруживаются: недостаточность пространственных представлений; нарушение порядка воспроизведения слухоречевых и зрительных рядов; предметные парагнозии (ошибки в узнавании воспринимаемых предметов); дефекты сомато-пространственного и лицевого гнозиса – трудности цветоразличения; обеднение эмоций и трудности их распознавания; трудности овладения оптическим распознаванием букв и способом их графического изображения на письме; элементы дискалькулии, обусловленные трудностями освоения начертания цифр.

Для детей этой группы характерны: выраженная эмоциональная лабильность, сензитивность, капризность; двигательная неловкость, обилие синкинезий, мышечных дистоний, вычурных поз и ригидных телесных установок; быстрая пресыщаемость чем-либо (игрушки, поделки, книги и пр.); неадекватные поведенческие реакции на происходящее; энурез, иногда вплоть до 12 лет; снижение аппетита, изменение формулы сна; в речи – дизартрия, обусловленная незрелостью темпово-ритмических систем, иногда с элементами органического заикания; графомоторная дисграфия в результате гипертонуса или гипотонуса мышц пишущей руки.

Для этого синдрома характерны: лицевые асимметрии и асимметрии глазных щелей; неправильный рост зубов; различного рода дистонии в общей двигательной сфере; нарушение глазодвигательных функций (неравномерное парное движение глаз, отсутствие согласованности) – окуломоторные дислексии и дисграфии; в речи – бульбарная или псевдобульбарная дизартрия.

Нейропсихологические нарушения у взрослых отличаются от подобных нарушений у детей прежде всего тем, что они относятся к периоду, когда высшие функции уже сформированы и упрочены и получают локализацию в определенных структурах мозга. Это обусловливает то, что они могут быть подвержены разрушению в результате очаговых поражений этих структур, что для детского возраста не столь значимо.

Нейропсихологические расстройства органического генеза у взрослых обусловливаются преимущественно очаговыми поражениями мозга. К ним относятся:

• мозговые инсульты (нарушения мозгового кровообращения);

• черепно-мозговые травмы;

• опухоли и нейрохирургическое вмешательство по поводу их удаления.

Наиболее тяжелыми последствиями локальных поражений мозга любой этиологии являются нарушения: а) речи и других функций (ориентировки в пространстве, умения писать, читать, считать и т. п.); б) движений. Они могут присутствовать как одновременно, так и изолированно: нарушения движений у больного могут присутствовать, а нарушения речи отсутствовать, и наоборот.

Расстройства движений чаще всего проявляются на одной половине тела и носят название гемиплегии (полной потери движений на одной половине тела) или гемипареза. «Геми» означает «половина», «парез» – частичный, неполный паралич. Параличи и парезы могут захватывать только руку или только ногу, а могут распространяться и на верхнюю, и на нижнюю конечности.

Поскольку афазия – это нарушение речи, которая осуществляется преимущественно левым полушарием, то гемипараличи и гемипарезы у больных с афазией – на правой половине тела. При поражении правого полушария развивается левосторонний гемипарез или паралич, афазия при этом присутствует не всегда или выступает в «ослабленном» виде. В этом случае, как принято считать, у больного имеется явное или скрытое (потенциальное) левшество. Оно является причиной того, что часть речевой функции располагается у таких больных не в левом полушарии, как у большинства людей, а в правом.

Отдельное место занимают дегенеративные мозговые процессы, состоящие в демиелинизации проводящих систем мозга и появлении множественных мелкоочаговых поражений мозговой ткани. Это ведет к глобальному снижению когнитивного потенциала.

Инсульт (от лат. insultus – «наскок, нападение, удар») является острой сосудистой патологией мозга, которая ведет к внезапному исчезновению или нарушению мозговых функций.

Если эти нарушения исчезают по прошествии 24 часов, то ставится диагноз не инсульт, а сосудистый криз.

Инсульт обозначается также как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМ) или как инфаркт мозга.

Выделяют следующие виды инсульта: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.

Ишемический инсульт (от лат. ischaemia «задерживаю кровь») является наиболее частым (до 80 % всех случаев). «Голодание» приводит к гибели клеток мозга, так как они остаются без основной «пищи» – крови.

Геморрагический инсульт (др. – греч. αἷμα ῥοῦς – «кровь разрывать») является более редким (около 10 % всех случаев). Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчаются, образуя в мозге очаги размягчения), либо на месте кровоизлияния образуется кровяной мешочек – гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки – кисты («кистуются»). В этом случае уменьшается опасность их разрыва; опасность же разможжения вещества мозга остается.

Субарахноидальные кровоизлияния (около 5 %) возникают при разрыве сосудов мозговой оболочки. Это также ведет к образованию очага поражения в подоболочечной области мозга.

Причиной ишемии могут явиться:

• стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;

• тромбозы (тромб – это сгусток крови, играющий роль «затычки»), эмболии (эмбол – инородное тело; пузырек воздуха, оторвавшийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца) или тромбоэмболии (это те же эмболы, но обволакиваемые сгустками крови), перекрывающие сосудистое русло;

• склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятствующие кровотоку;

• длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь.

Причиной геморрагии могут явиться:

• высокое артериальное давление, разрывающее стенки сосуда;

• врожденная патология сосудов, например аневризмы, когда выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;

• склеротические наслоения на стенках сосудов, делающие их ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком артериальном давлении.

Выделяют острый, подострый и резидуальный (отдаленный) постинсультные периоды. Понятно, что лечебные и коррекционно-восстановительные меры наиболее эффективны в остром и подостром периодах.

К наиболее значимым факторам риска развития всех видов инсульта относятся сердечные заболевания, сахарный диабет, ожирение, отсутствие двигательной активности, алкоголизм, эмоциональный стресс.

Частота инсульта зависит от возраста. У пожилых людей (60 лет и старше) инсульт встречается в 17 раз чаще, чем в возрасте до 45 лет. Доказано, что у женщин инсульты развиваются в более старшем возрасте, чем у мужчин, – на 10–20 лет позднее. Инфаркт мозга (инсульт) при атеросклерозе у мужчин встречается примерно на 30 % чаще, чем у женщин.

Профилактика инсульта заключается в правильном режиме жизни: рациональном питании и режиме сна, нормальном психологическом климате в семье и на работе, своевременном лечении сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Выявлено, что к таким мерам конкретно относятся: ограничение приема поваренной соли; снижение избыточной массы тела; оптимизация уровня физической активности; уменьшение действия хронических стрессов и вредных профессиональных факторов; отказ от курения; ограничение употребления алкоголя.

Существует тест, используя который, если человеку стало плохо, можно в домашних (не врачебных) условиях определить, перенес ли он инсульт. Этот тест состоит в следующем: надо попросить заболевшего назвать свое имя, затем попросить его улыбнуться, а потом – поднять руки. Если хотя бы одно задание не выполнено или выполнено с искажениями, то, возможно, имеет место инсульт. Тогда следует немедленно вызывать «скорую».

К числу «неправильностей» при выполнении названных выше заданий относится: неспособность правильно назвать свое имя; при улыбке заметна ее асимметрия (одна сторона губ растягивается более, чем другая); при подъеме рук одна из них поднимается ниже, чем другая.

В результате перенесенных черепно-мозговых травм (ЧМТ), как и инсультов, возникают повреждения вещества мозга (дистрофии и некрозы) и расстройства кровообращения.

Выделяют три базисных периода в течении травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный. Протяженность острого периода составляет от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ. Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений. Его протяженность при нетяжелой ЧМТ – до 6 месяцев, при тяжелой – до года. Отдаленный период является завершением компенсаторных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении – до 2–3 лет.

Виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга, открытые и проникающие. Открытая травма характеризуются повреждением целостности черепа и обнажением в результате этого вещества мозга. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение головного мозга, без «проломов» черепа. Проникающая травма состоит в повреждении целостности твердой мозговой оболочки. По истечении острого и подострого периодов дефекты черепа закрываются специальной пластиной (пластика черепа).

Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологического воздействия на весь мозг – контузии. В этих случаях помимо очаговой симптоматики могут возникать изменения течения нервных процессов (замедление, ослабление интенсивности, истощаемость, вязкость и пр.).

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр., при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанация черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричерепных гематом.

ЧМТ классифицируют также по степени тяжести состояния пострадавшего, которая определяется состоянием сознания, жизненно важных функций, ВПФ. Наиболее тяжелое состояние характеризуется глубоким оглушением сознания, нарушением жизненно важных функций.

В число значимых последствий ЧМТ входят нарушения когнитивных функций. По содержанию они те же, что и обусловленные инсультами, однако отличаются меньшей локальностью. Это связано с тем, что при травмах помимо самого очага повреждения мозга имеют место «волны» удара, которые затрагивают не только поврежденную территорию, но и другие, анатомически не разрушенные. Поэтому топическая нейропсихологическая диагностика состояния когнитивных функций при травмах мозга сложнее, чем при сосудистых катастрофах.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачественными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат оперативному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неоперабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удаление которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено и удаление опухоли не даст существенных положительных результатов.

Эти процессы выступают в виде медленно прогрессирующих, наследственных или приобретенных заболеваний нервной системы. Они проявляются в гибели нервных клеток (дегенерации), которые ведут к деменции и нарушению движений. Заболевания могут наступить в различном возрасте.

Нейродегенеративные заболевания и их наиболее частые варианты – болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера. По данным современных исследований рост этих заболеваний в настоящее время усилился настолько, что они стали «эпидемией XXI века, распространяющейся на весь мир». Число больных очень быстро растет, и это становится не только медицинской, но и финансовой, экономической и даже политической проблемой.

Болезни Альцгеймера и Паркинсона – хронические заболевания, которые долгое время развиваются бессимптомно. При этом происходит разрушение отделов мозга, управляющих памятью и социализацией (при болезни Альцгеймера) и двигательной функцией (при болезни Паркинсона). Когда появляются первые симптомы, лечение оказывается, как правило, бесполезным. Диагноз следует ставить задолго до того, как проявятся клинические симптомы и разрушатся специфические отделы мозга.

В качестве причин роста нейродегенеративных заболеваний отмечается увеличение продолжительности жизни, поскольку риск этих заболеваний после 60 лет резко возрастает. Другой значимой причиной являются вредные экологические факторы: наличие в воздухе тяжелых металлов и токсинов, которые оказывают пагубное воздействие на мозг и ежедневно вызывают гибель нейронов.

В настоящее время повысилось внимание и к речевым нарушениям у больных с нейродегенеративными заболеваниями. Удалось установить, что в их основе лежит ослабление мнестических процессов, нарастающих постепенно. Нередко больные с речевыми расстройствами обращаются за врачебной помощью только тогда, когда, по их выражению, «забывают слова». Ввиду запущенности болезни в этот период ее лечение оказывается малоэффективным.

Совокупность симптомов, выявляемых в каждом конкретном случае нейропсихологических нарушений, принято называть синдромом.

Синдромы состоят из специфических нарушений, описанных выше, и неспецифических, которые весьма значимы для понимания патологической картины. Они осложняют и зашумляют специфические проявления. Поэтому одним из важных аспектов исследования психических функций и механизмов их нарушений является выделение в составе этих функций специфических и неспецифических компонентов.

В настоящее время многими исследователями показана важная роль лимбико-ретикулярного комплекса мозга в организации высших психических функций: активного внимания, переработки и хранения информации, спонтанности и активности поведенческих реакций.

В подавляющем большинстве случаев мозговых инсультов и травм локальная симптоматика (различные виды афазии, апраксии, агнозии и т. п.) сопровождается целым рядом неспецифических проявлений. Они обусловлены поражением или дисфункцией глубинных структур мозга, в частности лимбико-ретикулярных. Наблюдаются более или менее выраженные нарушения активности, спонтанности и пластичности психических процессов.

В клинике локальных поражений мозга понятия аспонтанности, инактивности и инертности обычно недостаточно дифференцируются, а вместе с тем эти симптомы встречаются как в сочетании друг с другом, так и изолированно, что позволяет говорить о каждом из них как о самостоятельной нейродинамической характеристике психических процессов.

Аспонтанность выражается в невозможности самостоятельного включения больного в какую-либо деятельность. В остром периоде больные с подобными нарушениями, как правило, безучастны к тому, что происходит вокруг, не пытаются с кем-либо вступить в контакт, не ищут способа сообщить или попросить что-либо. В ответ на инструкцию воспроизвести какое-либо движение или позу остаются бездеятельными. Аспонтанность может проявляться также в быстром выключении из задания. Как правило, этот симптом выступает полимодально (полианализаторно), то есть во всех видах деятельности больного. На более поздних, резидуальных этапах заболевания нарушения спонтанности психических процессов могут проявляться менее грубо и в какой-либо одной модальности (например, речевая аспонтанность, двигательная аспонтанность, аспонтанность взора и т. д.).

Инактивность проявляется в увеличении общего времени протекания деятельности в рамках той или иной функции, увеличении латентных периодов реакции на стимулы, в общей замедленности двигательных актов и в организации деятельности в целом. Иначе говоря, симптом инактивности может проявляться генерализованно в протекании всех видов деятельности больного или более локально в какой-то одной модальности (речевой, двигательной, зрительной и др.). Больные со снижением общей активности также не ищут общения, их коммуникативные побуждения ограничены, зачастую они стараются уклониться от трудовой деятельности и в глазах родственников выглядят ленивыми и безответственными. Однако инактивность не черта характера, а проявление патологии, требующее специального терапевтического вмешательства.

Инертность проявляется в трудностях переключения в процессе выполнения различных операций или переключения с одного вида деятельности на другой. Чаще всего инертность проявляется в наличии персевераций, которые могут иметь как генерализованный, полимодальный, так и модально-специфический характер. В тяжелых случаях инертности персеверации принимают столь масштабный характер, что полностью делают невозможным переключение с одного действия на другое, осуществление нормальной деятельности. Патологическая инертность как результат нарушения пластичности психических процессов может проявляться как на элементарном уровне, так и системно при организации поведенческих актов человека.

Нередко перечисленные неспецифические симптомы выступают дополнительно к сугубо специфической симптоматике. Они переплетаются также с противоположно направленными тенденциями нейродинамического характера – гиперактивностью, импульсивностью, отвлекаемостью.

При исследовании речевых процессов нарушения спонтанности, активности и пластичности могут проявляться как в экспрессивной, так и в эмпрессивной функции речи.

Аспонтанность проявляется главным образом в снижении речевой инициативы; инактивность заключается в замедленном поиске нужных слов, псевдоамнестических и псевдоафазических затруднениях; инертность может выступать в форме эхолалий и персевераций. Нарушения регуляции процессов активации коры, наступающие вследствие поражения тех или иных структур лимбико-ретикулярного комплекса, приводят к изменению такой важной характеристики психической деятельности, как избирательность (селективность).

Избирательность психических процессов обусловливает состояние функции внимания. Внимание в свою очередь обеспечивает активное, произвольное выделение существенных для психической деятельности в данный момент элементов, а также поддерживает контроль за ее нормативным протеканием. В зависимости от степени и локализации очага поражения страдают такие психологические параметры внимания, как объем, устойчивость, переключаемость, перераспределение.

Больные с грубым нарушением функции внимания могут быть излишне импульсивны, патологически отвлекаемы, вплоть до феноменов полевого поведения, когда окружающее «поле», а не внутренняя мотивация и цель детерминирует поведение. Больные могут неточно, фрагментарно воспринимать обращенную к ним речь. Начиная выполнять действия, соскальзывают на случайные операции и речевые ассоциации; одновременно возможно застревание на фрагментах какой-либо деятельности.

Степень выраженности неспецифических компонентов в нейропсихологических синдромах существенным образом зависит от локализации патологического очага. Как при поражении медио-базальных отделов лобных долей, которые входят в лимбико-ретикулярный комплекс, так и медиальных отделов больших полушарий в целом, неспецифические проявления выступают наиболее демонстративно. Страдают практически все психические функции: праксис, гнозис, речевая и мнестико-интеллектуальная деятельность.

При поражении медиальных отделов теменно-височных и срединных подкорковых структур мозга указанные нарушения выступают мягче и менее стабильно. Симптомы проявляются избирательно в отдельных функциях, преимущественно в сложных мнестических и интеллектуальных процессах, сопровождаются достаточной критичностью и эмоциональной адекватностью больных к собственным дефектам.

Типичными для поражения затылочных отделов левого полушария мозга являются предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая агнозии. При поражении этой зоны в правом полушарии возникает односторонняя зрительно-пространственная агнозия, при которой может отмечаться игнорирование левой стороны пространства.

При поражении верхней и нижней теменной областей левого полушария, граничащих с постцентральной зоной мозга, возникает нарушение анализа кожно-кинестетических (афферентных) сигналов. Формируются: тактильные (осязательные) агнозии; афферентные апраксия и афазия. При поражении теменной доли правого полушария могут появиться симптомы нарушения схемы тела (соматогнозиса).

Следствием поражения этой зоны левого полушария являются: нарушения ориентировки в пространстве; конструктивная апраксия; аграфия; акалькулия; пальцевая агнозия; квазипространственные расстройства (дезориентация в обозначениях пространства); речевые расстройства (семантическая афазия, амнестическая афазия); расстройства представлений о времени; дискалькулия (нарушения операций с числами).

1. При поражении вторичной латеральной коры височной доли правого полушария мозга формируется синдром слуховой, акустической агнозии.

2. При поражении вторичной латеральной коры левой височной доли формируется синдром речевой слуховой агнозии.

3. При поражении вторичной конвекситальной коры левой височной доли формируется синдром акустико-мнестической афазии.

4. При поражении вторичной конвекситальной коры правой височной доли формируется синдром нарушений невербальной слуховой памяти.

При поражениях медиальных (глубинных) отделов височной области наблюдаются: расстройства сознания, включая абсансы (несудорожные приступы выключения сознания); аффективные расстройства (экзальтация, депрессии, приступы тоски, страха, тревоги, которые нередко сочетаются с вегетативными расстройствами); феномены дежавю; слуховые обманы; искажения вкусовых и обонятельных ощущений; элементы антероградной амнезии (память на прошлое остается относительно незатронутой).

При поражении заднелобной области левого полушария мозга (вторичная кора) возникает патологическая инертность протекания нервных процессов (застревание на одном из элементов серии движений и трудности перехода к следующему – персеверации). В результате налицо: кинетическая (кистевая и пальцевая) апраксия или, иначе, нарушения динамического праксиса; эфферентная артикуляционная апраксия. Нарушение динамического компонента движений, как правило, сочетается с расстройствами динамики протекания интеллектуальных и мнестических процессов. При поражении префронтальных отделов лобной доли левого полушария (третичная кора) выявляются: снижение активности при решении различных задач на уровне произвольной регуляции этой деятельности; трудности в выборе цели действия; контроль за производимыми действиями; сличение реального и ожидаемого результатов. Поражение базальных отделов лобных долей приводит к эмоционально-личностным расстройствам: изменение общего эмоционального фона настроения больного; лабильность аффективных процессов; резкое снижение критичности к заболеванию. При поражении правой лобной базальной доли наблюдается: полное отсутствие целостного представления о своем заболевании (анозогнозия); благодушие, эйфория; конфабуляции и реминисценции (ложные воспоминания). При поражении глубинных отделов лобных долей мозга выступают: грубая аспонтанность (отсутствие инициативы); обилие стереотипий поведения, носящих насильственный характер.

Большое число нарушений речи и их разнообразие потребовало усилий по их систематизации. Интерес к проблеме классификации нарушений речи появился давно. Первыми работами, имеющими прямое отношение к ней, являются исследования Г. Либман (G. Libmann), Р. Коэн (R. Cohen), А. Кусмауль и др. В нашей стране основными и наиболее часто используемыми на практике стали созданные еще во второй половине XX века клинико-педагогическая классификация группы авторов, а именно М. Е. Хватцева, Ф. А. Рау, О. В. Правдиной, С. С. Ляпидевского, Б. М. Гриншпуна, и психолого-педагогическая классификация Р. Е. Левиной.

Помимо названных систематизаций речевых расстройств существуют те, которые предлагаются в международной классификации МКБ-11 (ВОЗ). Она имеет давнюю историю, относящуюся к середине XIX века. Основной целью этого документа являлся учет причин и статистики смертности на международном уровне. С тех пор как МКБ утверждена, она каждые 10 лет пересматривается. Ее цели расширены и состоят в возможности учета и статистической обработки заболеваний. Сведения о речевых нарушениях были включены в данную классификацию в середине XX века. Они помещены в раздел «Психические и поведенческие расстройства» под шифром 6A01. В них включены:

• нарушение развития звуков речи;

• нарушение развития беглости речи;

• нарушение развития языка;

• другие уточненные нарушения развития речи и языка;

• нарушения развития речи и языка, неуточненные.

По этой классификации речевые расстройства делятся на две большие группы: нарушения устной и письменной речи. В нарушения устной речи включены: 1) фонационные и 2) структурно-семантические нарушения. Они различаются по назначению и способу реализации. Фонационные нарушения предполагают неспособность нормативного громкого оформления устного высказывания с помощью исполнительных механизмов речевой деятельности: голосовое, темпово-ритмическое и звукопроизносительное оформление речи (афонии-дисфонии, тахилалии-брадилалии, заикание, дислалии, ринолалии, дизартрии).

К структурно-семантическим нарушениям отнесены трудности в пользовании средствами языка – алалии и афазии. В нарушения письменной речи включены дислексии и дисграфии.

Включает речевые расстройства, разделенные на две группы: нарушения средств общения и нарушения в применении средств общения. Под нарушением средств общения понимаются дефекты речи, обусловленные неполноценностью овладения: а) фонетическим и фонематическим уровнями речи (ФФН); б) фонетико-фонематическими и лексико-грамматическими средствами речи. Это расценивается как системное, общее недоразвитие речи (ОНР). Оно в свою очередь представлено в классификации тремя уровнями недоразвития, отражающими степень грубости речевого дефекта. В 2001 году профессором Т. Б. Филичевой был описан четвертый, наименее грубый уровень ОНР. К нарушениям в применении средств общения Р. Е. Левиной отнесено заикание, при котором речевая система детей ни в одном из звеньев не страдает, но имеются специфические препятствия для нормативного плавного использования средств языка в устной речи.

Данная классификация была актуальной в контексте инноваций во время организации специализированной помощи детям с нарушениями речи, поскольку изначально ориентирована на педагогических работников.

Термин дизартрия означает расстройство членораздельности произносительных актов (др. – греч. δυσ – «затрудненность, расстройство» и ἀρθρόω – «сочленяю, соединяю»). Первые научные описания неразборчивости речи сделаны в 1853 году английским хирургом У. Д. Литтлем. Термин дизартрия встречается в трудах А. Куссмауля, в частности в книге «Расстройства речи. Опыты патологии речи», вышедшей в 1879 году и не потерявшей своей ценности до наших дней.

Согласно нейролингвистическому принципу классификации нарушений речи, одни виды дизартрий являются результатом функциональной неполноценности стволового уровня мозговой организации речи, а другие – подкоркового (координационного).

Стволовые дизартрии делятся на бульбарные и псевдобульбарные. Они обусловлены параличами или парезами речевой мускулатуры и являются следствием нарушений иннервации речевых мышц со стороны ядер черепно-мозговых нервов (ЧМН) и их отростков. Как правило, неполноценность артикуляционных актов охватывает не только артикуляционные мышцы, но и мышцы речевого дыхания и голосообразования. В этом случае расстройства артикулирования сочетаются с изменениями речевой просодии (методики речи).

Проводится четкое разделение бульбарной и превдобульбарной дизартрии. Описывается различие в функциональных ролях ядер ЧМН и их периферических отростков (рис. 74).

Рис. 74. Ядра и отростки ЧМН

В обобщенном виде бульбарная и псевдобульбарная дизартрии соотносятся между собой по клиническим проявлениям как фотографические позитив и негатив. Это отражено в данной Е. Н. Винарской образной формулировке, в соответствии с которой в состоянии мышц речевого аппарата при бульбарной дизартрии имеют место «три ГИПО»: гипотрофия, гипотония гипорефлексия, а при псевдобульбарной – «три ГИПЕР»: гипертрофия, гипертония гиперрефлексия.

Иногда дизартрия, преимущественно бульбарная, выступает в крайней степени выраженности. В этом случае состояние речевой функции обозначается как анартрия.

Подкорковые дизартрии описаны преимущественно в литературе по нарушениям речи у детей с детским церебральным параличом (К. П. Ипполитова, И. И. Панченко-Миль, Е. М. Мастюкова, Е. Ф. Архипова и др.). Отмечается, что такие дизартрии присутствуют у этих детей наряду с бульбарными и псевдобульбарными, но, как правило, составляют ядро речевого расстройства именно они. Подкорковые дизартрии являются по своей сути дискоординационными, так как носят характер речедвигательных дискоординаций. При подкорковых дизартриях отсутствуют параличи или парезы речевой мускулатуры, но имеется асинхронность, рассогласованность в движениях речевых органов. Особенно часто они проявляются в виде речевых гиперкинезов и гипокинезов, которые сочетаются с гиперкинезами и гипокинезами в общей двигательной сфере.

Подкорковые дизартрии могут выступать в виде других форм:

• ригидные дизартрии, обусловленные ригидностью речевых мышц, то есть нарушением их пластики (неподатливостью к изменению конфигураций);

• темповые расстройства речи в виде брадилалии (замедленная речь), тахилалии (убыстренная речь);

• речевые дизритмии, которые традиционно принято отождествлять с органическим заиканием.

К подкорковым дизартриям примыкает и мозжечковая дизартрия – отдельная форма нарушения речи, проявляющаяся в речевых атаксиях (выкриках).

Вопрос выделения в отдельную форму корковой дизартрии является дискуссионным, так как ее клиника совпадает с клиникой артикуляционной апраксии по А. Р. Лурия.

Условно к нарушениям речи на мышечном уровне ее мозговой организации можно отнести дисфагии (афагии) – нарушения глотания. Тема дисфагий (афагий) активно разрабатывается в настоящее время в связи с увеличением числа ее случаев, высокой вероятности летального исхода, а также необходимостью преодоления нарушений голоса, вторично вытекающих из-за повреждений языко-глоточного отдела речевого аппарата. Специалистам-дефектологам, в частности фонопедам и логопедам, работающим по преодолению нарушений глотания, необходимо соблюдать требования по созданию наиболее благоприятных условий взаимодействия с пациентом (поза, консистенция глотков, силы и тембра голоса, тренирующих мышцы глотки и пр.).

1. Какие формы дизартрий вы знаете?

2. При каких формах дизартрии имеется гипотонус речевых мышц, их гипотрофия и гипорефлексия?

3. При каких формах дизартрии имеется гипертонус речевых мышц, их гипертрофия и гиперрефлексия?

4. Как проявляются дискоординации в речевой сфере?

5. Для какого заболевания у детей наиболее характерны подкорковые дизартрии?

Термин алалия означает отсутствие или системное недоразвитие речи у детей при нормальном слухе и первично сохранном интеллекте (от др. – греч. ἀ– отрицательная частица и λαλιά – речь).

Впервые термин алалия употребил швейцарский врач Р. Шультесс (1830). Он же первым использовал этот термин, подчеркнув, что алалия – полная невозможность артикулирования. Этим она отличается от дислалии, которая, как уже было известно к тому времени, состоит в частичной неспособности звукопроизнесения. Рассмотрение Шультессом алалии как расстройства артикулирования явилось основанием для введения термина моторная алалия. Позже появились такие обозначения алалии, как моторная слухонемота, сенсорная слухонемота (А. Либманн, 1925), «врожденная афазия» (А. Кусмауль, 1877), «идиопатическая алалия» или «слухонемота» (Р. Коэн, 1988). Как видно, большая часть этих обозначений знаменует признание за алалией не только моторных расстройств (нарушений артикулирования), но и неполноценности восприятия речи на слух. Внимание к импрессивной стороне речевых актов послужило основанием для введения термина сенсорная афазия. С тех пор обозначения алалии как моторной и сенсорной получили наибольшее распространение. Под моторными стали понимать все те ее формы, при которых преобладают трудности собственной устной речи, а под сенсорными – те, в которых преобладают трудности понимания речи.

Вопрос о классификации алалий решался долго и неоднозначно, так как точки зрения исследователей существенным образом разнились. Главной причиной этого было неодинаковое отношение ученых к тому, почему возникают трудности овладения детьми речевой моторикой (говорением) или речевой сенсорикой (восприятием). Между тем дальнейшее развитие учения об алалии показывает принципиальную важность этого.

Р. Е. Левина (1951) для разработки своей классификации алалий привлекла понятия фонематического (слухового) восприятия, зрительного (предметного) восприятия и нарушения психической активности. Тем самым Р. Е. Левина вышла за рамки причин, лежащих непосредственно в речевой сфере, и соответственно обозначила выполненную классификацию как психологическую.

В. К. Орфинская (1963) тоже широко подошла к факторам, которые могут быть причинными для развития алалий. Она выделяла 10 форм алалии, часть из которых считалась следствием нарушений «намеренного артикулирования» и «моторно-артикуляционных координаций», то есть имела апраксические корни. Другая часть была расценена как следствие расстройств дифференциации изолированных звуков и звуковых комплексов, то есть имела агностические корни. Среди «агностических» алалий Орфинской выделены и такие, причиной которых могла быть не слуховая, а оптическая агнозия. Наконец, в данную классификацию алалий входили те, которые, согласно мнению Орфинской, вытекали из нарушений владения различными языковыми системами. Как видно, еще в середине XX века было заявлено о возможности алалий как языковых, так и агностико-апраксических по своей сути.

В дальнейшем проблема классификации алалий стала еще более осложненной в основном из-за разногласий по поводу того, какова природа алалии – только языковая или она может относиться к более элементарному уровню и выступать в виде речевых агнозий и артикуляционных апраксий.

Одни авторы, такие как известные петербургские ученые Н. Н. Трауготт и С. И. Кайданова (1975), признавали возможность агностической природы сенсорной алалии, возникающей в результате своеобразного нарушения у детей тонального (неречевого) и речевого слуха. Такие дети, согласно наблюдениям авторов, испытывали трудности распознавания звуковых раздражителей, которые они были способны слышать. Это явление было названо ими замыкательной акупатией. Было обращено внимание и на то, что дети с замыкательной акупатией сходны с глухими или тугоухими, что является причиной диагностических ошибок. Другие исследователи (Б. М. Гриншпун, В. А. Ковшиков, В. К. Воробьева и др.) считали, что в структуре языка моторика отсутствует, и категорически возражали против выделения моторных алалий. Ими признавалась правомерность только сенсорной алалии, при которой страдают все системы языка, включая и ту, которая обеспечивает пользование осмысленной устной речью. Так, в монографии «Экспрессивная алалия» (2001) В. А. Ковшиков приводит доводы относительно того, что в центре этого синдрома лежат нарушения не речевой моторики, а способности отбирать адекватные средства языка для выражения мысли.

Данные разногласия своими корнями уходят в дискуссию, возникшую в рамках классической афазиологии. Она состояла в несовпадении взглядов французского невролога Пьера Мари и авторов первой неврологической классификации афазий Лихтгейма-Вернике. Пьер Мари горячо отстаивал мнение, что афазия может быть только одной формы, а именно сенсорной, и что в ее центре выступают нарушения в «пользовании фонемой» – основной единицей осмысленной речи. Речевые затруднения моторной, то есть произносительной природы, в рамках афазии Мари считал вторичными, а грамматические расстройства системными, тоже обусловленными фонематической недостаточностью. В более позднее время эти разногласия нашли отражение в несовпадении мнений А. Р. Лурия и Е. Н. Винарской по поводу правомерности выделения афферентной моторной афазии. Е. Н. Винарская в монографии «Клинические проблемы афазии» привела убедительный материал, согласно которому у целой группы больных с моторной афферентной афазией по А. Р. Лурия, было сохранено понимание речи, чтение и письмо. Собственная же озвученная речь у них отсутствовала или грубо страдала из-за наличия артикуляционной апраксии. Это явилось для Е. Н. Винарской основанием исключить моторную афферентную афазию из числа расстройств языкового уровня, а считать ее корковой дизартрией. Поскольку афазии и алалии традиционно принято считать иерархически соотносимыми, этот вывод укрепил позиции сторонников языковой природы алалии.

Вместе с тем, принимая во внимание существенные различия в структуре речевой функции у детей и взрослых, прямой перенос данных изучения афазий на алалии неправомерен. У взрослых нарушения слухового гнозиса и артикуляционного праксиса могут не влиять на владение языковыми средствами, поскольку эти виды речевой деятельности получают относительную автономию (Т. Г. Визель, 2002).

Таким образом, основания для выделения агностических и апраксических алалий были и у В. К. Орфинской, и у Н. Н. Трауготт, и у их последователей. Не исчезли они и в настоящее время, поскольку, согласно практическим наблюдениям, число детей с грубыми нарушениями речи в результате слуховых агнозий и отчасти артикуляционных апраксий, существенно возрастает. И все-таки утверждение точки зрения, что возможно выделение не только языковых, но и агностико-апраксических алалий, требует уточнения. Оно состоит в том, что такие алалии не ограничиваются неспособностью распознавать неречевые звуковые стимулы, звуки речи и слова, а также перешифровывать их в артикулемы. В их синдромы всегда входит невозможность или серьезные трудности в овладении языком. В отличие от взрослых афазиков, у детей не может быть изолированных нарушений речевых видов гнозиса и праксиса, так как их наличие неизбежно оборачивается неспособностью понимать речь и говорить. Иначе говоря, алалия – это всегда системное речевое расстройство, охватывающее все уровни мозговой организации речи. Однако часть таких расстройств может уходить своими корнями в самые истоки развития речевой функции, а именно – в слуховые агнозии и артикуляционные апраксии. Таким образом, деление алалий на агностические, апраксические и языковые условно, поскольку, строго говоря, все алалии языковые: без нарушений овладения средствами языка их не бывает. У части детей с алалией может не быть слуховых агнозий и артикуляционных затруднений, а нарушения речевого развития возникают на собственно языковом этапе, когда требуется полноценное понимание речи и говорение от себя (спонтанно).

Агностические и апраксические алалии возникают до активного включения в функционирование уровня языкового мышления, а языковые алалии выявляются позже, на этапе его включения. Синдромы этих разных алалий принципиально различны, что делает понятной необходимость различий в подходах к коррекции этих разноуровневых алалий. Методы коррекции речи при алалиях, имеющих агностические и апраксические корни, принципиально отличны от тех, причиной которых являются непосредственно нарушения на языковом уровне речевой системы.

С нейролингвистической позиции, то есть с позиции рассмотрения мозговых механизмов алалии, она всегда обусловлена патологическим функционированием структур коры мозга. Оно состоит в незрелости проводящих путей, связывающих между собой зоны мозга, участвующие в приобретении речи, а именно в запаздывании сроков их миелинизации. Проводящие пути в коре мозга многочисленны и разноуровневы по иерархии. Одни из них относятся к уровню вторичной коры, реализующей функции гнозиса и праксиса, а другие – к уровню третичной коры, реализующей символические функции, в том числе и осмысленную речь. С этой позиции, на уровне вторичной (гностической и праксической) коры мозга возникают исходно агностические и апраксические алалии, а на уровне третичной коры – исходно языковые.

В рамках нарушений гностических слуховых процессов алалия выступает в следующих видах.

• Агностическая «неречевая» алалия.

Обозначение «неречевая» по отношению к речевому расстройству, каковым является алалия, условно; оно употреблено для того, чтобы показать, что в ее основе могут лежать неречевые причины (неразличение природных, предметных звуков).

Она обусловлена наличием грубой неречевой слуховой агнозии, когда дети не различают различные неречевые звучания (неречевая слуховая агнозия). Поскольку овладение звуками речи происходит на основе различения неречевых шумов, развитие речи у таких детей, включая овладение языком, невозможно или резко затруднено.

• Агностическая речевая алалия.

Она обусловлена грубой речевой слуховой агнозией: дети не овладевают различением звуков речи, без чего развитие речи, включая овладение языком, также невозможно или резко затруднено. Особую проблему в квалификации таких алалий составляет сложнейшая организация фонетической системы языка (Н. С. Трубецкой, 1960; Л. В. Нейман, М. Р. Богомильский (2001); Е. Н. Винарская, 2005). Прежде всего важно то, что различные звуки речи обладают разной степенью сложности для их восприятия на слух. Прежде всего, звуки речи различаются между собой по таким акустическим свойствам, как: высота, сила, тембр и длительность. Наиболее явно разнятся гласные и согласные звуки. Внутри этих групп также имеются существенные акустические различия. По отношению к гласным звукам они определяются формантами, обладающими усиленными частотами в сравнении с формантами другого спектра. Согласно данным фонетики, наиболее «выпуклую», а следовательно, легко улавливаемую форманту имеет гласный звук а. Она не зависит даже от высоты голоса, которым этот звук произносится. Другие гласные звуки являются менее яркими и стабильными в формантном отношении. Гласные звуки у, ы, о характеризуются низкими формантами, а гласные э, и – высокими. Звонкие согласные, такие как б, в, з, ж и др., наряду с тем, что являются высокочастотными, обладают не гармоничными по отношению к основному тону колебаниями. Это осложняет их восприятие на слух. Глухие согласные, например п, ш, ц и др., также трудны для слухового восприятия, поскольку характеризуются наличием непериодических колебаний разной частоты. В то же время согласные л, м, н, обладают почти правильной периодичностью, как и звук р, являющийся наиболее ярким в акустическом отношении.

Дети с речевой слуховой агнозией могут улавливать одни звуки речи и оказаться несостоятельными в восприятии других. Это обусловливает наличие различных вариантов агностических алалий и степеней их тяжести.

Важную патогенетическую роль в синдроме алалии, развивающейся на основе речевой слуховой агнозии, играют также трудности овладения детьми эмционально-выразительными, то есть просодическими средствами речи (Е. Н. Винарская, 2001). Если бы слуховая агнозия не распространялась и на этот, не являющийся собственно фонетическим, способ оречевления мысли, то опора на средства речевой просодии могла бы составить мощный компесаторный пласт, облегчающий задачу восприятия речи. Особый вид алалии выступает в рамках экспрессивной речи.

• Апраксическая алалия.

Обусловлена неспособностью перешифровать слышимые звуки речи в слова. Она может ограничиваться неспособностью произносить звуки речи и обозначаться соответственно как афферентная апраксическая алалия, а может проявляться в трудностях произнесения звуковых рядов (слов) и обозначаться соответственно как эфферентная апраксическая алалия.

У детей с такой алалией не развивается способность не только говорить, как это делают группы нормы, но и повторять слова, поскольку у них отсутствует способность перешифровать отдельные звуки речи и их серии в артикулемы (рис. 75).

Рис. 75. Проявления агностической и апраксической алалий

В рамках нарушений языковых процессов алалии выступают как:

• фонематическая (сенсорная) алалия, проявляющаяся в непонимании слов, и, следовательно, в непонимании речи в целом. В этом случае страдают проводниковые связи между третичной корой зон восприятия обобщенных образов предметов (зрительных, тактильных и др.), без чего третичная височная кора не созревает;

• фонематическая (моторная) алалия, проявляющаяся в неспособности говорить «от себя» (спонтанно) при способности к повторению звуков речи и слов. Эта редкая форма алалии языкового уровня обусловлена неполноценностью связей между языковой (фонематической корой мозга) и речедвигательной. Отсюда неспособность детей перешифровывать в артикулемы не просто звуки речи, а фонемы, извлекаемые из внутренней речи. Необходимость обращения к фонеме обусловливает то, что такая алалия имеет отнесенность к уровню языка. В этом случае устная речь отсутствует или грубо нарушена, даже если понимание слов возможно;

• лексическая алалия, проявляющаяся в неспособности называть предметы словами. В этом случае страдают проводниковые связи между:

а) зрительной (затылочной) долей мозга, играющей главную роль в выработке представления о классификации объектов мира;

б) третичными полями левой слуховой (височной доли), обеспечивающей мнестический компонент владения фонематической системой (фонесатический слух);

• морфологическая алалия, проявляющаяся в трудностях овладения словообразовательными и словоизменительными операциями. В этом случае страдают проводниковые связи между зоной ТРО, обеспечивающей приобретение представлений о количественно-пространственно-временных взаимоотношениях объектов мира и третичными полями левой слуховой (височной доли), участвующей в понимании морфем;

• синтаксическая алалия, проявляющаяся в трудностях овладения фразовой речью. В этом случае страдают проводниковые связи между заднелобными долями левого полушария, выполняющими функции речевого программирования, и другими структурами мозга, участвующими в оформлении внутриречевого замысла высказывания во внешнюю речь.

1. Кто принимал участие в разработке проблемы алалии?

2. Какие существуют виды агностических алалий и каковы их мозговые механизмы?

3. Какова специфика нарушений речи при агностических и апраксической алалиях?

4. Какова специфика нарушений речи при языковых алалиях?

5. Какие существуют виды языковых алалий и каковы их мозговые механизмы?

Традиционно дислалия понимается как нарушение звукопроизношения. С нейролингвистических позиций алалия представляет собой легкие, несистемные формы недоразвития речи, которые возникают вследствие недостаточности функционирования речевых структур, относящихся к гностико-праксическому уровню мозговой организации речи. Дислалии не влияют отрицательным образом на психоречевое развитие ребенка.

Термин «дислалия» ввел в 1827 году профессор Вильнюсского университета, доктор медицины Иосиф Франк. Он рассматривал термин дислалия как наименование всех видов произносительных расстройств различной этиологии. Его современник, швейцарский врач Р. Шультесс, также употребляет термин дислалия, но в более узком значении, нежели И. Франк. Он причисляет к дислалии лишь те нарушения звукопроизношения, которые обусловлены анатомическими дефектами органов артикуляции. Несколько позже польский исследователь Владислав Феликсович Олтушевский ввел по отношению к этим дислалиям, обусловленным анатомическими дефектами в артикуляционном аппарате, термин «дисглоссия». Он выделил четыре ее формы в зависимости от того, какой из артикуляционных отделов оказывается нарушенным: губную (labialis), язычную (lingualis), зубную (dentalis) и нёбную (palatalis). Эти формы нарушения произношения М. Е. Хватцев назвал механической дислалией.

А. Кусмауль рассматривает косноязычие значительно шире, причисляя к нему все недостатки речи, основанные на расстройствах в «буквенном» звукообразовании. Эта позиция закрепилась и прослеживается в современной трактовке дислалии.

Один из первых отечественных логопедов, О. В. Правдина, уточняет трактовку дислалии, исключая из нее нарушения произношения, обусловленные дефектами слуха. Врач и дефектолог, отечественный ученый в области логопедии С. С. Ляпидевский исключает из дислалии дизартрию. Выдающийся вузовский преподаватель, дефектолог Б. М. Гриншпун исключает из дислалии ринолалию и предлагает рассматривать ее как отдельное речевое нарушение. Кроме того, Б. М. Гриншпун выдвинул точку зрения, согласно которой одни из форм дислалии – результат не полной сформированности речевого слухового гнозиса, другие – артикуляционного праксиса. По существу, Б. М. Гриншпун предложил деление дислалий на агностические и апраксические.

В соответствии с характером нарушения произношения, относящегося к определенной группе звуков, выделяют следующие виды дислалии (М. Ф. Фомичева, Ф. Ф. Рау, Б. М. Гриншпун, Н. А. Чевелева, О. А. Токарева):

• сигматизм – недостаток произношения свистящих и шипящих звуков;

• ротацизм – недостаток произношения звуков [р] [р’];

• ламбдацизм – недостаток произношения звуков [л] [л’];

• недостатки произношения нёбных звуков: каппацизм – недостаток произношения звуков [к] [к’]; гаммацизм – недостаток произношения звуков [г] [г’]; хитизм – недостаток произношения звуков [х] [х’]; йотацизм – недостаток произношения звука [j];

• нарушения озвончения – недостаток произношения, выражающийся в замене звонких согласных звуков парными глухими;

• нарушения смягчения – недостаток произношения, выражающийся в замене мягких согласных звуков парными твердыми.

Наличие у ребенка дислалии в возрасте от 1 года до 4 лет является закономерным, поскольку в этот период степень зрелости проводниковых связей, необходимых для овладения звукопроизношением, еще не должна быть окончательно завершенной. Ранняя дислалия носит название физиологической (или, иначе, физиологического косноязычия). Дети с физиологической дислалией упрощают способ произнесения звуков речи. С возрастом они спонтанно овладевают неупрощенным артикулированием. Наряду с этим у части детей могут наблюдаться дислалии, при которых звуки речи не упрощаются, а искажаются. Это уже патологический вариант нарушения звукопроизносительной стороны речи, требующий коррекции даже в самом раннем возрасте.

Мозговым механизмом дислалий, так же как и алалий, является неполноценность проводящих путей мозга, связывающих слуховые (гностические) речевые зоны мозга с речедвигательными (праксическими). Однако, в отличие от той степени их неполноценности, которая приводит к алалии, при дислалии она является существенно менее грубой.

1. Кто принимал участие в разработке проблемы алалии?

2. Чем дислалии отличаются от алалий?

3. Чем дислалии отличаются от дизартрий?

4. Какие виды дислалий вы знаете?

5. Что такое физиологическое косноязычие?

Нарушения овладения письменной речью являются предметом внимания в дефектологии, нейропсихологии, лингвистике. Это отражено в соответствующей литературе (Л. С. Цветкова, А. Н. Корнев, О. Б. Иншакова).

Традиционно эти нарушения речи принято считать результатом неспособности (или затрудненности) овладения чтением и письмом при сохранном интеллекте и физическом слухе. Если у ребенка больше трудностей возникает с чтением, то констатируется наличие дислексии. Если труднее дается письмо, то ставится диагноз дисграфия. Чаще всего они выступают сочетанно. С нейролинвистической позиции, такие нарушения делятся на те, которые относятся к гностико-праксическому уровню мозговой организации функций чтения и письма, и те, которые обусловлены неполноценностью функционирования символического (языкового) уровня.

Они относятся к гностическому (фонетическому) уровню мозговой организации речи (вторичные поля коры) и являются наиболее распространенными. Мозговым механизмом оптических дисграфий и дислексий является недостаточность функционирования теменно-затылочных отделов левого полушария. Это обусловливает наличие буквенной агнозии, из-за которой дети не различают полностью начертания букв и не запоминают их. Такие расстройства чаще бывают у левшей, явных или скрытых, однако в начальном периоде овладения грамотой они характерны и для правшей.

Эти нарушения также относятся к праксическому уровню мозговой организации движений пишущей руки. Они чрезвычайно часто встречаются на практике по тем причинам, что мышцы пишущей руки могут быть гипотоничными или гипертоничными или же может являться недостаточно зрелым кистевой и пальцевый праксис. В результате нормативный почерк не вырабатывается. Констатируется графомоторная дисграфия.

Окуломоторная дислексия состоит в нарушении регуляции взора. Ребенок не способен переводить взор последовательно с одного слова на другое, с одной строки на другую.

В результате неполноценности овладения кодами (системами) языка возникают дислексии и дисграфии, которые правомерно обозначить как языковые или фонематические (фонологические). Они обусловлены неовладением смысловой ролью фонемы, являющейся основной единицей осмысленной письменной речи. Буква – это графический эквивалент именно фонемы, а не звука речи, и поэтому она также специфична в каждом языке, как и фонема. Для незнающего какой-либо иностранный язык его фонемы – просто акустические единицы, не несущие смысла. Зрелая фонематическая компетенция позволяет уловить особенности (признаки) даже тех звуков речи, которые имеют минимальные отличия друг от друга. Однако благодаря этим отличиям смысл одного слова отличается от смысла другого (день-тень и т. п.). Без сформированности фонематического слуха нельзя овладеть дифтонгами (Щ = т + ч; Ю = й + у) и т. п. Они будут ошибочно заменяться на одну из составляющих или, напротив, раскладываться на обе (сапля вм. цапля; тщетка вм. щетка; йожик вм. ежик и т. п.). Такое письмо, когда ребенок пишет так, как слышит, не учитывая различий в устных и письменных вариантах слов, носит название фонетического письма. Чтением дети с недостаточностью во владении фонематической системой языка также овладевают медленно. Основное препятствие составляют трудности: а) перешифровки букв в артикулемы; б) понимание читаемого.

Особый вид фонологической дисграфии – дизорфография. В ее основе лежит отсутствие у ребенка особого, не имеющего пока точного определения феномена, а именно «чутья», подсказывающего, где именно нужно применить правило. Такой ребенок, знающий правила орфографии, например правило правописания слов с безударными гласными, не прибегает к нему в нужных случаях, так как не может подобрать соответствующего однокоренного слова. Причина этого состоит в том, что у него потеряно представление об истоках слов, которое завуалировано временем и требует наличия «загадочного» чувства языка.

Поскольку письменная речь – специфически левополушарная функция, дислексии и дисграфии чаще встречаются у детей-левшей или детей с элементами левшества. Такие дети ориентируются преимущественно на правополушарные элементы слов, несущие просодическую, а не фонетическую или фонематическую нагрузку, реализуемые левым полушарием. Кроме того, их затрудняет линейность письменной речи, которая требует последовательного прослеживания элементов графических рядов. При обучении чтению подобных осложнений можно избежать за счет подключения на начальном этапе обучения глобальному чтению с последующим переходом к аналитическому. В отличие от этого, при обучении письму такой «маневр» трудно осуществим, поэтому дисграфии встречаются часто и имеют большую степень грубости, чем дислексии.

1. Какую роль играют в овладении письмом и чтением оптический буквенный гнозис и графомоторные процессы?

2. Какова роль степени фонематической зрелости в овладении чтением и письмом?

3. Чем процессы чтения отличаются от процессов письма?

4. Что такое окуломоторные дисграфии и дислексии?

5. Что такое графомоторная дисграфия?

6. Что такое дизорфография?

К настоящему времени утвердилось мнение, что заикание – это нарушение темпа и ритма речи. Однако длительная история этого сложного, специфического дефекта речи неврологами, психиатрами, неврозологами, психологами, отоларингологами, логопедами показывает, что такое определение заикания не исчерпывает его сути. Ф. Меркель, И. А. Сикорский (1889), А. Кусмауль (1879) и др. сходились во мнении, что это нарушение речи – результат судорожного артикулирования, вследствие которого нарушается произношение слогов в разных частях высказывания. Появляется «задержка» инициации акта речи в виде многократного повторения начала слова или предшествующих слогов, а также его тонусного «замыкания».

Уже в ранних описаниях клиники заикания указывается на то, что у заикающихся органы артикуляции движутся со сбоями, дыхание становится коротким, напряженным, сбитым, голос также напряжен, отсутствует согласованность в работе артикуляции, дыхания и голоса. Такая неврогенная окраска проявлений заикания оправдывает то, что эти нарушения речи называют логоневрозом (чаще у взрослых).

Логично возникает вопрос, какой из терминов – «запинка» или «судорога» – предпочтительней в обозначении основного внешнего проявления нарушений речи при заикании. Широкое распространение термина «судорога» отражено во взгляде на природу заикания известного отечественного ученого, исследователя проблемы заикания, И. А. Сикорского (1889). Он дает его следующее определение: «Заикание есть внезапное нарушение непрерывности артикуляции, вызванное судорогой, наступившей в одном из отделов речевого аппарата как физиологического целого». И. А. Сикорский выделил и описал 40 разных видов судорог при заикании.

Сходную точку зрения на природу заикания высказывают и такие исследователи, как В. М. Шкловский (1976) и Чарльз Ван Рипер (1992), которые считают, что заикание имеет нейромоторный и дискоординаторный, то есть, по сути, судорожный радикал.

Речевые судороги могут быть локализованы по-разному. По месту проявления они делятся на дыхательные, голосовые и артикуляционные. Дыхательные судороги являются наиболее тяжелыми и к тому же делятся на экспираторные (возникающие на выдохе) и инспираторные (возникающие на вдохе). По характеру проявления судороги делятся на клонические и тонические. Клонические судороги проявляются в многократном повторении какого-либо звука или слога, чаще всего в начале слова, например «п-п-п-папа» или «па-па-па-папа». Тонические судороги проявляются в длительном напряжении («замыкании») мышц на каком-либо звуке или слоге. Речь в это время отсутствует, но мимика напряженная (особая гримаса на лице), часто покраснение кожи лица, надувание жилок на шее. Например, «п (пауза) … папа». Тонические судороги могут выступать в виде напряженного протягивания гласных звуков или добавления гласных в начале слова, например «Ааа… ня» (Аня) или «Ааа… кошка» (кошка). В результате попыток каким-либо образом преодолеть судорогу у многих заикающихся возникают синкинезии (топанье ногой, хлопанье по бедру рукой, причмокивания и т. п.).

Различным может быть и начало (дебют) заикания. В одних случаях запинки появляются внезапно, в других – заикание развивается постепенно. Сначала ребенок останавливается, «спотыкается», растягивает гласные, ускоряет или замедляет речь, пытаясь неосознанно «уйти» от заикания.

В популяции бытует понятие физиологического заикания, то есть считается, что каждый ребенок в определенный период речевого развития допускает запинки, связанные с трудностями реализации речевого замысла во внешней речи («мысли обгоняют язык»). Однако дифференциация таких особенностей речи и истинного заикания чрезвычайно сложна. Вследствие этого часто начавшееся заикание «списывается» на физиологическое, и своевременно не принимаются необходимые меры. Наиболее опасный (сензитивный) период для возникновения заикания – от 2 до 6 лет.

До сих пор не имеется единой точки зрения на причины заикания. Наиболее серьезные сводятся к признанию врожденной предрасположенности к нему, состоящей в наличии левшества и вытекающей из него повышенной функциональной активности правого полушария мозга. Такие дети тяготеют к стихотворной речи, пению, то есть к тому способу, который специфичен для правого полушария, но не совпадает с левополушарным (речевым). Отсутствие устойчивости во взаимоотношениях полушарий, когда требуются полушарные перестройки, обусловливает подверженность к невротическим сбоям, одним из которых и является появление заикания при воздействии какого-либо провоцирующего фактора. Основным из них, но не причинным, а именно провоцирующим, являются испуги.

Традиционно заикание принято делить на органическое и функциональное. Органическое предполагает гибель определенных структур мозга или патологические условия их функционирования, проявляющиеся в наличии неврологической и нейропсихологической симптоматики (патологических рефлексов, изменений тонуса артикуляционных мышц, симптомов агнозии и апраксии). Функциональное заикание возникает на основе слабости нервной деятельности, без «поломки», гибели самих клеток мозга. Эти виды заикания сопоставляются в литературе с видами глобальных неврозов у детей, описанных психиатром В. В. Ковалевым (1985), Л. И. Белякова (1998) и др. По аналогии с этим предложено делить заикание на невротическое и неврозоподобное.

Органическое (неврозоподобное, то есть похожее на невроз) заикание носит стабильный характер. Степень его тяжести примерно одинакова в разных ситуациях общения: и дома, и в гостях, и при выступлении на сцене, и по телефону. Для функционального (невротического) заикания характерны флуктуации (перепады) в состоянии речи. Оно имеет волнообразное течение. Известны случаи, когда функциональное (невротическое) заикание ярко проявляется в одних жизненных ситуациях и пропадает в других (речь становится полностью нормативной).

Не устраненные вовремя запинки в речи подвергаются невротической переработке, возникает страх речи, который является основным препятствием к коррекции речевого акта.

По поводу патогенеза (мозговых механизмов) заикания единство мнений также отсутствует. Это послужило причиной разработки собственной (авторской) нейролингвистической трактовки феномена заикания. Исходным моментом ее разработки явилось осознание того, что в устной прозаической речи, в отличие от стихотворной, регулярный ритм, присутствующий в стихах, отсутствует. Прозаическое высказывание не делится на равные отрезки, которые в стихах соответствуют заданному размеру (ямб, хорей, дактиль и др.). Следовательно, прозаическая речь не имеет периодичности, без которой не существует регулярного ритма как феномена. Это означает, что прозаическое высказывание не может быть таким регулярным. Ритм присутствует в нем лишь во внутреннем плане, выступающем в основном благодаря слогоритмической структуре слов, которая тоже завуалирована, поскольку подчинена орфоэпическим особенносям их произнения (редукция предударных и заударных гласных).

Организующим началом прозаической устной речи является не ритм (как в стихах), а смысл. Это требует овладения алгоритмами смыслового программирования устного высказывания, от которого зависит расстановка смысловых акцентов и пауз, не подчиненных какому-либо определенному ритму. Фразовая речь составлена из синтагм, а они принципиально иные, чем строки стихотворений. Синтагмы различны по длине, слова в каждой из них группируются по-разному, в зависимости от смысловых акцентов, которые вкладывает в высказывание говорящий.

С точки зрения управления исполнительными речевыми органами со стороны полушарий мозга важно, что все эти органы поделены пополам средней линией и движения каждой половины управляются противоположным полушарием. При этом необходимо, чтобы половины каждого из речевых органов (губ, языка, гортани, диафрагмы, бронхов, трахеи) получали от «своего» полушария строго равнозначные (по интенсивности и временным параметрам) сигналы к действию. Для этого полушария мозга и те структуры, которые доносят нервные сигналы до половин исполнительных органов, должны работать согласованно. Функциональная гиперактивность правого полушария у заикающихся, особенно в моменты эмоционального возбуждения, препятствует соблюдению этого условия. Получая неравнозначные «указания к действию», половины речевых органов либо «буксуют», что выражается в клонических запинках, либо «застывают», что выражается в тонических «замыканиях».

Такое понимание природы (мозговых механизмов) заикания требует радикальной перестройки методов его устранения. У детей они должны состоять в укреплении функций левого полушария, чтобы оно могло противостоять «натиску» гиперактивного правого. Это и разнообразный «логический тренинг», и самое главное – выработка навыка смыслового программирования устной речи, то есть сугубо левополушарного механизма управления актами устной речи. При этом в процессе введения данного навыка в речь не допускается искусственного замедления или убыстрения речи и других приемов, нарушающих естественность акта говорения. Такая речь, в отличие от распространенного метода коррекции речи при заикании путем ее ритмизации, позволяет говорящему полноценно отразить в речи свой языковой портрет, который составляет важную часть личности в целом.

Взрослые заикающиеся с функциональным заиканием, в отличие от детей, нуждаются в основном в психотерапевтическом направлении коррекции речи, поскольку невротическая переработка дефекта речи играет у них гораздо большую роль, чем само заикание.

Органическое (неврозоподобное) заикание у детей и взрослых имеет другие мозговые механизмы (см. выше – «подкорковые дизартрии»), поэтому и методы коррекции речи при них существенно отличаются от тех, которые должны применяться при функциональном (невротическом) заикании.

Более подробные сведения о природе заикания и методах его устранения изложены в книге «Коррекция нарушений речи при заикании» Т. Г. Визель (2009).

1. Какова специфика речевого ритма? В каком виде речи он присутствует?

2. В чем проявляется аритмия прозаической речи?

3. В чем состоит специфика деления на отрезки в рамках прозаической речи?

4. Чем заикание отличается от других видов нарушений речи?

5. Каковы провокационные факторы в возникновении заикания?

6. Какие две основные формы заикания вы знаете?

7. Каково отличие клонических и тонических судорог при заикании?

Данная глава завершает часть учебника «Нарушения речи», поскольку предыдущие главы посвящены в основном патологии речи у детей, а афазия, как правило, встречается у взрослых.

Афазия – это системное нарушение речи, состоящее в полной или частичной потере речи и обусловленное локальным поражением одной или более речевых зон мозга. В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрослых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.

Афазия имеет длительную историю изучения и обширную по числу посвященных ей трудов. В XIX веке – врач Марк Дакс, Джон Хьюлингс Джексон, Карл Вернике, Поль Брока, Людвиг Лихтхейм, Карл Клейст, А. Кусмауль и др.; в начале XX века – К. Монаков, А. Я. Кожевников, М. И. Аствацатуров, В. М. Бехтерев, К. Гольдштейн, в середине XX века – О. Л. Зангвилл, А. Л. Бентон, J. Wepman, Жан Лермитт, Г. Гудгласс и др.; отечественные ученые – М. И. Аствацатуров, В. М. Бехтерев, Л. С. Выготский, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова, Г. И. Россолимо, С. Я. Рубинштейн, А. А. Ухтомский, Н. Н. Трауготт, В. К. Орфинская и др. В конце XX и начале XXI века учение об афазии активно развивали и уточняли в нашей стране представители школы А. Р. Лурия: в Москве – Э. С. Бейн, В. М. Коган, Л. С. Цветкова, М. К. Шохор-Троцкая (Бурлакова), Е. Н. Винарская, Ж. М. Глозман, Т. В. Ахутина, В. М. Шкловский, Т. Г. Визель; в Санкт-Петербурге – Е. П. Кок, М. Г. Храковская, Г. М. Сумченко и др. Относительно недавно появились работы, в которых представлены новые взгляды на природу афазии и ее мозговые механизмы. К ним можно отнести книгу Л. С. Цветковой «Нейропсихология и афазия: новый подход» (2001). По мнению автора, афазиология в начале XXI века стала испытывать очередной кризис из-за недостаточно широкого понимания самой природы афазии. Л. С. Цветкова определяет афазию не как совокупность симптомов, не ограничивающихся теми, которые непосредственно вытекают из очага поражения. Афазия, по Л. С. Цветковой, – «интегральное, целостное патологическое новообразование», в котором отражено взаимодействие нейропсихологического, психологического, нейролингвистического аспектов. Это определение является близким к положению Х. Джексона о том, что любой симптом поражения мозга не может приводить к ярко выраженной симптоматике, а выражается лишь в отсутствии функции. То, что выступает в виде симптоматики на внешнем плане, является результатом «компенсаторных сил», в которых участвуют разные, а не только поврежденные, структуры мозга. В результате велика вероятность образования целостного интегрального единства, которое понимается Л. С. Цветковой как синдром афазии. Психолог отмечает также важность учета в этом интегральном образовании различий в нарушениях языка и речи, то есть постулируется уровневый подход к структуре речевого дефекта при афазии. Следующим ведущим условием понимания афазии Л. С. Цветкова считает необходимость учета личностных особенностей больного, их влияния на качество синдрома.

Отдельная и особая точка зрения на природу афазии изложена в монографии Т. Г. Визель «Приобретение и распад речи» (2016).

Она основана на привлечении результатов длительных исследований патологии речи у детей. Они позволили прийти к мнению, что афазия – нарушение, «обратное» развитию речи. Ее ядро составляет распад речевых навыков, приобретенных в онтогенезе. Специфика такого распада заключается в том, что структура речевой функции теряет целостность и становится снова составленной из отдельных речевых актов, благодаря интеграции (объединению) которых она приобреталась. Графически направленность процессов приобретения и распада речи можно изобразить с помощью стрелок, указывающих на тенденцию к объединению (интеграции) различных речевых процессов с одной стороны, и разъединнения (дезинтеграции) – с другой (рис. 76).

Рис. 76. Алгоритмы приобретения и распада речевых навыков

Первые классические описания афазии были сделаны П. Брока (моторная афазия) и К. Вернике (сенсорная афазия) во второй половине XX века. Ими не только была раскрыта специфика нарушений речи при данных формах афазии, но и даны достоверные указания на места поражения в мозге, которые и явились причиной возникновения этих афазий. На основе этих описаний-открытий появилась первая неврологическая классификация афазий Лихтгейма и Вернике (рис. 77).

Формы афазий: 1 – корковая моторная афазия; 2 – корковая сенсорная афазия; 3 – проводниковая афазия; 4 – транскортикальная моторная афазия; 5 – подкорковая моторная афазия; 6 – транскортикальная сенсорная афазия; 7 – подкорковая сенсорная афазия

Рис. 77. Классификация афазий Вернике-Лихтгейма

В ее основу были положены представления о том, что в мозге человека существует несколько Центров речи, причем Центры моторной и сенсорной речи представлены не только в коре, но и в субкоре, и кроме того есть Центр понятий. Все эти центры связаны между собой проводящими путями. Форма афазии зависит от того, что оказывается пораженным: какой-то из этих Центров или их проводящих путей. Данная классификация не вошла в широкую практику, потому что потомки сочли ее чересчур схематичной, а также потому, что нейроанатомами и нейроморфологами не был обнаружен Центр понятий.

В это же время с утверждениями, что правомерно признание только одной формы афазии, а именно – сенсорной афазии Вернике, выступил французский невролог Пьер Мари. Он утверждал, что языковые системы могут разрушаться только при условии, что неполноценным становится владение фонемой. Нарушения, которые являются следствием неспособности управлять органами артикуляции, П. Мари считал анатрией. Его взгляды не получили всеобщего признания и до сих пор не нашли отклика, который подтвердил или опроверг бы их убедительно.

В настоящее время в отечественной афазиологии наиболее распространенной является нейропсихологическая классификация А. Р. Лурия, созданная в 1947 году. Она основана на концепции, допускающей и даже утверждающей участие в мозговых механизмах этого нарушения речи и гностико-праксического, и языкового уровней организации речевой функции. В патогенезе большей части афазий, в частности моторной, А. Р. Лурия постулирует первичность нарушений артикуляционного праксиса, а симптомы языковой недостаточности (трудности понимания речи, чтения, письма) расценивает как вторичные, системные. В классификацию афазий Лурия входят 6 форм афазии.

Моторная афазия афферентного типа

Первичный дефект – афферентная артикуляторная апраксия. Системно возникают наиболее грубо выраженные в синдроме речевых расстройств нарушения устной речи. Они проявляются преимущественно в распаде отдельных артикулем (отсутствие речи) или в возникновении артикуляционных поисков, замен одних артикулем другими. Нарушения понимания речи, чтения и письма рассматриваются как системные.

Моторная афазия эфферентного типа

Первичный дефект – неспособность переключений с одного артикуляционного акта на другой. Они проявляются преимущественно в трудностях переключения с одной артикулемы на другую, что необходимо для произнесения слов, состоящих из серий артикулем. Возникают искажения слого-ритмической структуры слов: перестановки звуков речи и слогов, недоговаривания и пр. Нарушения понимания речи, чтения и письма при данной форме афазии также рассматриваются как системные.

Динамическая афазия

Первичный дефект – снижение речевой инициативы, речевая аспонтанность. Она проявляется преимущественно в неспособности строить фразовую речь и вытекающей отсюда бедности речи, наличии аграмматизма типа телеграфного стиля. Нарушения понимания речи, чтения и письма при данной форме афазии также рассматриваются как системные.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия

Первичный дефект состоит в наличии речевой и слуховой агнозии и нарушении фонематического слуха. Отсюда нарушения восприятия и понимания речи, которые отражаются на состоянии устной речи в виде логореи, «словесного салата», а также в неспособности к фонематическому анализу в актах чтения и письма.

Акустико-мнестическая афазия

Первичный дефект – нарушение оперативной слухоречевой памяти. Основное проявление дефекта – сужение объема слухоречевой памяти и слабость акустических следов. Отсюда непонимание длинных фраз и текстов, трудности построения текстовой речи. Нарушения чтения и письма отражают состояние устной речи.

Семантическая афазия

Первичный дефект – нарушение симультанного пространственного синтеза и, как следствие, – особый импрессивный аграмматизм – непонимание логико-грамматических конструкций. Чтение и письмо нарушаются негрубо и отражают состояние устной речи.

В 2010 году известным латиноамериканским нейропсихологом А. Ардила (А. Ardila) предложена современная классификация афазий, возвращающая нас к идеям Лихтгейм-Вернике. Автор сохраняет наименования афазий, входящих в первую неврологическую классификацию, и объединяет на основании особенностей локализации очагов поражения в три группы (рис. 78).

Рис. 78. Классификация афазий по А. Ардила

Наряду с нейропсихологическим направлением по проблеме классификации афазий было открыто и другое – нейролингвистическое. Впервые оно заявлено классическим английским неврологом Х. Хэдом. Не будучи лингвистом, Хэд обладал таким широким способом мыслить, что обратил внимание на следующее. Он заметил, что при разных формах афазии преимущественно нарушенным оказывается употребление различных средств выражения мысли: одни больные, как он заметил, не понимают и не говорят слова, другие не помнят названия предметов, третьи не способны понимать грамматические конструкции, четвертые – строить фразовую речь. Воспользовавшись лингвистической терминологией, ученый обозначил выделенные им формы афазии: вербальная, номинативная, семантическая, синтаксическая.

Лингвистический подход Х. Хэда к систематизации афазий, а также успехи нейронаук обусловили возможность дальнейшего развития афазиологии в этом направлении. Возникло понимание афазии как собственно языкового нарушения, не сводимого к речевым агнозиям и апраксиям, а проявляющегося только на уровне языка. Это обусловило разработку нейролингвистической классификации афазий.

К числу современных нейролингвистических классификаций афазий относится классификация, разработанная автором настоящего учебника. Ее основанием явились представления об афазии как о речевом нарушении:

а) исключительно языкового уровня речевой функции;

б) возникающем в результате распада высоко упроченных речевых навыков, имеющих сугубо интегративную (составную) природу и поэтому распадающихся на разные составляющие. Соответственно такому представлению ниже перечислены формы афазии, входящие в данную классификацию. В скобках указаны аналоги этих форм по А. Р. Лурия.

• Фонологическая афазия (сенсорная).

• Лексическая афазия (акустико-мнестическая).

• Морфологическая (семантическая).

• Синтаксическая (динамическая).

Фонематическая (фонологическая) афазия соотносима с сенсорной афазией.

Центральным дефектом при этой форме афазии является нарушение владения фонематическим (фонологическим) кодом языка. Это выливается в распад навыков понимания слов. Поскольку навыки понимания слов приобретаются благодаря интеграции звукового образа слова и обозначаемого им обобщенного образа предмета, они распадаются именно на эти составляющие. Слово становится оторванным от предмета. Височная кора (слово) и зрительная (предмет) снова, как в раннем детстве, функционируют раздельно (рис. 79).

Рис. 79. Распад навыка понимания слов

У ряда больных возникает известный феномен «отчуждения смысла слова». Больной слышит слово и часто даже может повторить его, но не понимает, к чему оно относится.

Пример. Обследующий: «Покажите ухо!» Реакция больного: «Ухо, ухо, ухо… что же это такое?» Слово, не отнесенное к предмету, становится «пустым звуком» (по выражению Э. С. Бейн), оно легко заменяется другим, а его звуковой состав искажается, и возникает картина «словесного салата» (термин П. Вернике). Все остальные стороны речевой функции – фразовая, письменная речь – страдают системно.

Лексическая номинативная афазия соотносима с амнестической афазией.

Эта форма афазии обусловлена распадом навыков называния предметов на слово и представления о месте слова в классификационной парадигме: бытовые предметы, инструменты, явления природы и пр. (рис. 80).

Рис. 80. Распад навыка называния предметов

Основное проявление данной формы афазии состоит в забывании слов. Височная кора (слово) и определенная часть височно-затылочной коры, обеспечивающая представления о предметной классификации, снова, как в раннем детстве, функционируют раздельно. Возникают поиски наименований предметов с включением различных смысловых ассоциаций, перебор свойств предмета по таким признакам, как форма, цвет, размер, функциональное назначение и др., то есть налицо амнестический дефект. Дефицит словаря системно сказывается на состоянии остальных видов речи.

Морфологическая афазия соотносима с семантической афазией. При этой форме афазии распадаются навыки словообразования и словоизменения (морфологические) на слово и количественно-пространственно-временные образы взаимоотношений предметов. Височная кора (слово) изона ТРО, обеспечивающая представления о предметной классификации, снова, как в раннем детстве, функционируют раздельно.

Страдает не только способность пользования словоформами различной степени сложности, но и понимание речи, в которой они присутствуют (рис. 81). Особенно трудны в этом отношении логико-грамматические конструкции. Письмо и чтение отражают состояние устной речи.

Рис. 81. Распад навыка словоизменения

Синтаксическая афазия соотносима с динамической афазией. При этой форме афазии упроченные клише фраз распадаются на словоформы и механизм предикации. Последний состоит в трудностях вычленения действия как порождающего ядра фразы. Нарушается функция программирования фразовой речи, которая состоит в том, что смысловые связи слов во фразе идут от предиката (чаще глагола), он во внутренней речи появляется первым и притягивает к себе другие слова (рис. 82).

Рис. 82. Распад навыка построения фразовой речи

Височная доля (звуковые образы слов) и лобная доля, обеспечивающая программирование фразовой речи, как и в детстве, функционируют раздельно.

Вместо фразы больные продуцируют отдельные слова в номинативной форме, что приводит к феномену, называемому аграмматизмом типа телеграфного стиля: «Утро… Завтрак… Врач… Лекарства… Логопед».

Остальные виды речи отражают состояние собственной. Письмо под диктовку – без первичных нарушений, письмо от себя нарушено по тем же причинам, что и устная речь.

1. Какова специфика нарушений речи при афазии?

2. Каковы истоки развития учения об афазии?

3. Какие отечественные ученые принимали участие в создании учения об афазии?

4. В чем состоят особенности первой неврологической классификации афазий?

5. Какие формы афазии входят в нейропсихологическую классификацию афазий А. Р. Лурия?

6. Какова специфика нейролингвистического понимания природы афазии по Т. Г. Визель?

7. Какие формы афазий выделены в рамках нейролингвистической классификации афазий Т. Г. Визель?

Наблюдения за младенцами (до года). Сжимает ли предмет в руке? Тянет ли предметы в рот? Перекладывает ли предметы из одной руки в другую? Когда появляется «пинцетный захват» (способность брать предмет большим и указательным пальцами)? Как обращается с погремушкой (трясет, бросает, перекладывает в другую руку)? Берет ли в руку ложку?

Комментарий. Наличие несоответствий в развитии ребенка данным возрастным нормам свидетельствует о наличии симптомов недостаточной готовности к овладению операциями кинестетического кистевого и пальцевого праксиса. Это требует внимания со стороны взрослых к тем предметам, которыми манипулирует ребенок. Они должны быть различны по форме, размеру и функциональному назначению.

Дается задание повторить по показу различные позы пальцев рук, показанные на рис. 97 (для детей 4 лет допускается выполнение не всех проб, представленных на рисунке).

Рис. 97. Пробы по обследованию кинестетического пальцевого праксиса

Вероятная патологическая симптоматика. Присутствуют поиски поз; пробы выполняются только со зрительным контролем; присутствует неправильный выбор пальцев; неспособность воспроизвести позу.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии пальцевой кинестетической апраксии. Симптомы данной апраксии могут отрицательно сказаться на способности совершать различные действия кистями и пальцами рук, например, освоить различного рода ремесла, обучиться играть на музыкальных инструментах и др. Нарушения афферентного артикуляционного праксиса нередко отрицательно сказываются и на качестве графомоторной функции.

Топическое значение теста. У взрослых это поражение постцентральных (нижнетеменных) отделов левого полушария мозга, у детей может свидетельствовать о недостаточной степени незрелости ряда проводящих путей между вторичной зрительной и вторичной теменной корой левого полушария.

Приоритетные методы коррекции. Выполнение действий, требующих использования пальцев рук, например: перебирание и перекладывание мелких предметов, нанизывание бусинок на нитку, перелистывание страниц книги, лепка из пластилина, различные пальцевые игры и др. Выработка умения правильно держать карандаш, класть его в коробку, закрывать коробку и прочее. Полезны также массажи кистей и пальцев рук.

Предлагается показать жестами ряд символических действий, а именно: как хмурят брови, улыбаются, здороваются; ряд описательных действий, а именно: какой формы яблоко, арбуз, мяч, огурец, палочка; как показать, что человек высокий, низкий, худой и прочее.

Вероятная патологическая симптоматика. Жестово-мимические действия выполняются, но не опознаваемы; действия ошибочные; присутствуют поиски; действия не выполняются.

Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии символической апраксии. Наличие симптомов этой апраксии часто сочетается с симптомами оральной и артикуляционной апраксии, а у детей может задержать также формирование афферентного артикуляционного праксиса. Эти нарушения могут снижать выразительность высказываний за счет обедненности ее жестового сопровождения.

Топическое значение тестов. У взрослых наиболее вероятно поражение нижнетеменных отделов вторичной и частично третичной (смысловой), а у детей может свидетельствовать о незрелости проводящих путей между этими зонами.

Приоритетные методы коррекции. Игры с предметами различной формы, размера и назначения, фиксирующими те или иные позы; предметно-практическая деятельность, имеющая ту же цель, игры-загадки по типу «где мы были, мы не скажем, а что делали – покажем».

Вводится в методику в качестве одного из важных показателей развития ребенка на основании выделения британским неврологом Брейном отдельного вида апраксии, в частности апраксии одевания.

Тест состоит в наблюдении за качеством выполнения действий во время приема пищи и одевания.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии апраксии еды и одевания. Схожие симптомы этой апраксии проявляются в различных видах предметной деятельности. В целом эти виды апраксии снижают регистр способов социальной адаптации и могут отрицательно влиять на коммуникативное поведение ребенка и как следствие – на формирование личности.

Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение на стыке теменной, височной и затылочной долей (зона статокинетического анализатора), а у детей – при незрелости проводниковых связей между этими зонами.

Приоритетные методы коррекции. Обыгрывание отрабатываемых предметов одежды с использованием приемов ролевой терапии, включающих акты кормления, одевания и других различных бытовых действий с предметами разных размеров, форм и предназначения (поделки, макраме, вязание, вышивание и т. п.).

Предлагается воспроизвести несколько раз подряд: кулак-кольцо (рис. 98), кулак-ладонь-ребро (К-Л-Р). Автор пробы – отечественный психиатр Н. И. Озерецкий (рис. 99). Выполнить графическую пробу – автор пробы отечественный нейропсихолог Э. Г. Симерницкая (рис. 100).

Рис. 98. Проба М. Б. Эйдиновой

Рис. 99. Проба Н. И. Озерецкого

Рис. 100. Проба Э. Г. Симерницкой

Вероятная патологическая симптоматика. Последовательность действий не удерживается; при переключении с одного действия на другое – персеверации (застревания на предыдущем действии и его многократное повторение); действие не выполняется.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии кинетической (динамической) апраксии. Наличие симптомов этой апраксии может отрицательно влиять на качество различных бытовых и профессиональных действий, а также на качество почерка. Она может стать также причиной затруднений в овладении произнесением слов в период формирования эфферентного артикуляционного праксиса.

Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение премоторных (заднелобных) зон левого полушария, а у детей нарушения могут быть обусловлены незрелостью проводниковых связей между премоторной и затылочно-теменной корой.

Приоритетные методы коррекции. Срисовывание различных орнаментов, обведение их, списывание слов с проговариванием, ритмизированное произнесение слов, заучивание простых стихотворений, воспроизведение разных ритмов по заданному образцу и т. п.

Тест 2. Способность воспроизводить реципрокные действия кистями рук

Предлагается воспроизвести несколько раз подряд пробу кулак-ладонь (рис. 101).

Рис. 101. Проба на реципрокный праксис Н. И. Озерецкого

Вероятная патологическая симптоматика. Действия рук не синхронны (смена кулак-ладонь происходит не одновременно, а поочередно).

Диагностическое и топическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии кинетической (динамической) апраксии. Проба может свидетельствовать о недостаточной гармонизации во взаимоотношениях полушарий мозга (чаще при левшестве). Такой дефицит полушарных взаимоотношений может осложнить некоторые виды действий, требующих реципрокного взаимодействия половин тела.

Приоритетные методы коррекции. Применяются меры по выработке реципрокных координаций в общей двигательной сфере: ходьба, бег, велосипед, танец, барабан, ксилофон, логоритмика, интерактивный метроном и т. п.

Проба проводится при отсутствии параличей и парезов мышц артикуляционных органов. Оральная апраксия впервые была описана Н. Jackson.

Дается задание воспроизвести ряд оральных поз (подуть, поцокать, пощелкать, посвистеть, надуть обе щеки, каждую щеку поочередно и т. д.): а) по оптическому образцу; б) при экранировании рта, демонстрирующего позы; в) по словесному заданию.

Вероятная патологическая симптоматика. Действия не координированы; выявляются замены действия одного орального органа на другой.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии оральной апраксии. Нарушения орального праксиса могут выступать также в качестве причины затруднений различных действий, требующих задействования оральной сферы, в частности выдувание чего-нибудь (например, надуть шарик), овладение вокальной техникой и пр. В рамках речевого развития наличие оральной апраксии может препятствовать своевременному овладению звукопроизношением, хотя вероятность компенсации нарушений орального праксиса достаточно велика за счет смысловых и оптических опор.

Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение нижнетеменных зон левого полушария, у детей может возникать из-за недостаточной зрелости примитивных (младенческих) рефлексов, относящихся к оральной зоне (сосательный, хоботковый, глоточный).

Приоритетные методы коррекции. Стимуляция двигательных актов в оральной сфере. Перевод реальных действий на уровень осмысления: дутье на что-либо горячее, надувание воздушного шарика, выдувание мыльных пузырей, «слизывание» с губ пищи и прочее.

Задание 1. Проверяется способность к воспроизведению звукоподражательных слов, например: как лает собака, как мычит корова, как кудахчет курица и т. п.

Задание 2. Предлагается повторить отдельные звуки речи и слоги по слуховому образцу и со зрительной опорой.

Вероятная патологическая симптоматика. Действия не координированы; выявляется неточность и замена места и способа воспроизведения артикулем; возможно воспроизведение только со зрительной опорой.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии афферентной артикуляционной апраксии. Она препятствует овладению произнесением слов. Неспособность к звукоподражаниям и повторению отдельных звуков речи и слогов может свидетельствовать также о наличии речевой слуховой агнозии. На этой основе, в случае грубой афферентной артикуляционной апраксии, может развиться апраксическая (афферентная) алалия.

Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение нижнетеменных зон, у детей может возникать при незрелости проводниковых связей между вторичной височной и теменной корой левого полушария.

Приоритетные методы коррекции. Выработка способности детей воспроизводить различные по интонационной и тембровой окраске звукоподражательные слова («ав-ав» и др.). Прослушивание отрабатываемых звукоподражательных слов в музыкальном оформлении. Стимуляция воспроизведения отдельных артикулем и слогов по слуху. В отдельных случаях, когда ребенок оказывается неспособным «артикулировать» по слуху, может возникнуть необходимость прибегнуть к постановке звуков речи с использованием оптико-тактильного логопедического метода.

Пробы по повторению слов проводятся при отсутствии слуховой агнозии.

Проверяется способность к «артикулированию» слов, различающихся по степени сложности слого-ритмической структуры (следуя порядку типов слоговой структуры слов по А. К. Марковой). Стимулы предъявляются в произвольном порядке. Дается задание произносить слова по слогам, ритмизированно.

Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность произносить слова при способности к произнесению отдельных звуков речи, слогов и звукоподражаний. Имеются поиски артикулем, замен одних артикулем, составляющих слово, другими, пропуски артикулем и слогов, недоговаривание слов. Деление на слоги по случайному принципу. Деление на однотипные слоги по формальному, а не ритмическому принципу. Вставка гласных в местах стечения согласных, благодаря чему возникают псевдослоги.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии эфферентной артикуляционной апраксии. Такое нарушение у детей препятствует нормальному развитию устной речи. Тест способен также выявить наличие у ребенка дизритмии, которая осложняет овладение словом как звукорядом и, следовательно, его произнесением вслух. В случае грубой степени выраженности эфферентного артикуляционного праксиса может развиться апраксическая (эфферентная) алалия.

Дизритмия, характерная для данного нарушения, у ряда детей может привести к запинкам в речи, которые расцениваются как органическое или неврозоподобное заикание. В зарубежной литературе в этих случаях употребляются термины клатеринг и полтерн (бессудорожные запинания).

У взрослых больных устная речь грубо нарушается, но это может не влиять на другие стороны речи (понимание, чтение и письмо). Такое нарушение иногда обозначается в литературе как корковая дизартрия или изолированная артикуляционная апраксия.

Топическое значение теста. У взрослых наиболее вероятно поражение вторичной коры заднелобных (премоторных) отделов левого полушария, а у детей данный вид апраксии выступает при незрелости проводниковых связей между височной и премоторной корой. Дизритмия у детей возникает при незрелости подкорковых систем и их связей с корой мозга. Значима также несформированность или индивидуальный профиль межполушарных взаимодействий.

Приоритетные методы коррекции. Интенсивная стимуляция ритмического чувства в целом (интерактивный метроном, чтение стихов при отслеживании движений маятника часов). Движения под ритмическую музыку (маршевую, плясовую). Предъявление на слух слов разной слоговой структуры в разных видах речевой деятельности. Подключение компенсаторных графических и схематических опор для вынесения на внешний план длины и слоговой структуры слов. Работа по оживлению чувства ритма для ориентации ребенка в слого-ритмических моделях звучащих слов.

В психологической практике этому разделу диагностики придается большое значение, ее методы и приемы описаны в диагностических системах, посвященных раннему возрасту детей (Бине, Гезелл, Бейли и др.). В случае подозрения на развитие деменции эти задания могут предъявляться взрослым.

Проверяется способность создать сюжетную игровую ситуацию. Для этого ребенку предоставляются игрушки и предлагается поиграть ими. Проба актуальна для детей от 2,5–3 лет.

Вероятная патологическая симптоматика. Отсутствие интереса к предложенным игрушкам. Бездумное манипулирование игрушками. Неспособность включиться в сюжет, предложенный обследующим.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест в возрасте 2,5–3 лет свидетельствует о несформированности наглядно-действенного мышления, а следовательно – о задержке когнитивного развития в целом.

Топическое значение теста. Наиболее вероятным мозговым механизмом у детей выступает незрелость проводниковых связей между различными отделами мозга и, прежде всего, связей, ведущих в лобную долю. Отрицательное значение имеет также неактивность функционирования зеркальных нейронов.

Приоритетные методы коррекции. Наглядная и эмоционально окрашенная демонстрация ребенку способов сюжетного и особенно причинно-следственного взаимодействия игрушек, бытовых предметов и конкретных действий людей. Постоянное вовлечение ребенка в прогнозирование возможных действий по ходу игры.

Предъявляются доски Сегена (соответственно возрасту ребенка). Ребенок должен заполнить доску, соотнеся форму фигурок с прорезями в доске (рис. 102).

Рис. 102. Простая доска Сегена

Вероятная патологическая симптоматика. Отсутствие попыток определить сходство контуров фигурки с контурами отверстий на доске. Действия ребенка «методом проб и ошибок». Постепенный переход от «метода проб и ошибок» к правильному выполнению заданий.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о несформированности конструктивно-пространственного мышления. Оно является базисным для обучения самым разным предметам в школе, а в рамках речевой функции – овладению грамматикой.

Топическое значение теста. Наиболее вероятным мозговым механизмом у детей выступает незрелость проводниковых связей преимущественно между лобными и теменными долями полушарий мозга.

Приоритетные методы коррекции. Концентрация внимания ребенка на форме разных предметов – бытовых, игрушек, картинных изображений. Использование жестов для демонстрации ребенку форм и размеров предметов (круглый, длинный, большой, маленький и т. п.). Показ ребенку способа действий по соответствию формы фигурок и отверстий. Постоянное поощрение (наигранное удивление, радость) от соответствия действий ребенка заданию.

Тест 3. Способность к предметным обобщениям

Ребенку предъявляются простые предметные картинки, где один и тот же предмет (одушевленный и неодушевленный) изображен по-разному (размер, цвет, стиль рисунка), но присутствуют все дифференциально значимые детали, по которым предмет опознается и отличается от других предметов. Изображения объекта даются вперемешку с изображениями других. Ребенок должен выбрать заданный объект во всех вариантах его изображения («всех заек», «всех кошек» и т. п.).

Ребенку дается задание нарисовать предметы, например солнышко, дом, дорожку, стол, дерево, любимую игрушку, машину, человечка.

Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность узнать одни и те же предметы, изображенные в разных стилях, из-за отсутствия внимания к дифференциальным деталям изображений. Неспособность нарисовать опознаваемый образ предмета. Отсутствие в рисунке дифференциальных (маркерных) для данного предмета деталей. Присутствие в рисунке деталей, принадлежащих другому образу.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест 3 свидетельствует о несформированности функции предметных обобщений (при отсутствии зрительной агнозии). Неспособность нарисовать предмет «от себя» является показателем не только трудностей обобщения «готовых» изображений, но и несформированности внутренних, собственных представлений ребенка об обобщенном оптическом образе предмета. Эти расстройства препятствуют овладению фонематическим строем языка, поскольку слова, состоящие из фонем, обозначают не конкретные, а обобщенные образы предметов.

Топическое значение теста. Наиболее вероятным мозговым механизмом у детей выступает незрелость проводниковых связей, соединяющих затылочную (зрительную) область и внелобные зоны разных модальностей с лобными долями мозга.

Приоритетные методы коррекции. Анализ зрительных образов предметов с выделением дифференциальных (маркерных) деталей. Выявление различий («Найди отличия») между изображениями предметов с уточнением их параметров (цвет, размер, форма и т. д.). Последовательное соединение слова, обозначающего объект, с каждым вариантом его изображения. Срисовывание предметов с анализом деталей изображения.

Тест 4. Состояние способности к предметной классификации и исключению «4-го лишнего» (начиная с 4,5–5 лет)

Тесты разработаны Бине-Томсоном, затем они стали широко использоваться, в частности, в диагностической батарее Векслера. Ребенку дается задание распределить карточки по категориям. Используются фрагменты стандартного теста «Предметная классификация» (набор предметных картинок, относящихся к разным категориям) и тесты для исключения 4-го лишнего (рис. 103, 104).

Рис. 103. Предметная классификация – распределение предметов по заданным категориям (Бине-Томсон)

Рис. 104. Методика «Исключение 4-го лишнего» (Бине-Томсон)

Вероятная патологическая симптоматика. В рамках «Предметной классификации»: а) группировка картинок на основе ситуативной связи предметов, а не отнесенности к одной категории; б) неспособность сортировки картинок в соответствии с масштабом «классификации» (разделить картинки на животных и людей) или же в пробе «4-й лишний»: неспособность исключить «лишний» предмет, ошибочное исключение «лишнего» предмета, неспособность объяснить причину исключения предмета.

Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует о несформированности категориального мышления. Это препятствует накоплению у ребенка словаря, который должен храниться в вербальной памяти в систематизированном виде. Система, которая упорядочивает словарь, должна отражать сложившиеся у людей объективные представления о категориях предметов. В будущем нарушения категориального мышления могут явиться причиной снижения вербальной памяти.

Топическое значение тестов. Наиболее вероятным мозговым механизмом у детей выступает незрелость проводниковых связей между лобной долей и другими зонами мозга разных модальностей.

Приоритетные методы коррекции. Развитие базисных (простейших) количественно-пространственных и временны́х когнитивных представлений. Обучение предметной классификации (от «крупного» деления предметов ко все более мелкому: «Сложи в одну кучку всех животных, а в другую – всех людей», затем: «Отложи в одну сторону всех диких животных, а в другую – всех домашних» и т. п.); сопоставление предметов по смысловым признакам, извлечение различий и сходства между ними (например: «Сравни, чем отличается табуретка от стула; чем отличается куст от дерева» и т. п.).

Предъявляются картинки с изображением разного числа одних и тех же объектов и спрашивают: «Где один… где много…? Где больше, где меньше? Сосчитай, сколько здесь… и сколько здесь…» (рис. 105).

Рис. 105. Тест для обследования состояния количественных представлений (Визель-Клевцова)

Тест 2. Состояние способности понимать значение числа

Детям начиная с 5 лет дается задание найти заданное число предметов (рис. 106).

Рис. 106. Тест для обследования состояния понимания значения числа (Визель-Клевцова)

Тест 3. Состояние символических представлений о реальных размерах предметов

Детям начиная с 4,5–5 лет предлагается следующий тест, содержащий задание соотнести представление о реальном размере предмета с условным изображением его размера на картинке (рис. 107). Ребенка спрашивают: «Кто здесь маленький, а кто большой?»

Рис. 107. Тест для обследования состояния символических представлений о размере предметов (Визель-Клевцова)

Тест 4. Состояние представлений о пространственных взаимоотношениях предметов

Предлагаются картинки и даются задание: показать картинку, на которой колобок находится на коробке, над коробкой, перед коробкой и т. д. (рис. 108).

Рис. 108. Тест на понимание пространственных категорий (взаимоотношения предметов в пространстве)

Тест 5. Состояние представлений о понятиях приближенности-отдаленности

Предъявляются: картинки с изображением двух детей, стоящих на разном расстоянии, например, от елки. Вопрос формулируется следующим образом: «Покажи, кто стоит ближе к дереву, кто дальше?», «Покажи, где летит высоко, где низко?» (Рис. 109.)

Рис. 109. Тест на понимание пространственных категорий – «приближенность-отдаленность предметов»

Тест 6. Состояние конструктивно-пространственных представлений

Предъявляется начиная с 8–9 лет. Испытуемого сначала просят срисовать изображение, а потом нарисовать его по памяти (рис. 110).

Рис. 110. Фигуры Тейлора и Рея-Остеррица

Тест 7. Состояние представлений о понятиях времени

Предъявляются картинки с изображением, например, старика и младенца; цветов свежих и увядших (рис. 111). Ребенку задается вопрос: «Кто живет на свете давно, а кто недавно родился?» Или: «Какие цветы стоят в вазе давно, а какие поставили только что?»

Рис. 111. Тест на понимание простых временных категорий – «давно-недавно» (Визель-Клевцова)

Предъявляются картинки, на которых времена года изображены не по порядку (рис. 112). Дается задание расположить картинки по порядку в соответствии со сменой времен года.

Рис. 112. Тест на понимание простых временных последовательностей

Тест 8. Состояние представлений о маркировке времени на часах

Предъявляются следующие картинки и дается задание показать, на каких часах обозначено названное время: покажи где: 8 часов; 6 часов 15 минут; половина четвертого; без 15 минут 2 часа (рис. 113).

Рис. 113. Тест на определение времени по немым часам

Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует о несформированности количественно-пространственно-временных и конструктивных представлений об объектах окружающего мира и их взаимоотношениях. Нарушение этих функций может препятствовать в дальнейшем обучению: 1) арифметическому счету и другим математическим действиям; 2) пониманию внекорневых морфем слов с пространственно-количественным значением. У взрослых больных эти нарушения нередко присутствуют в составе синдрома морфологической (семантической) афазии или в рамках возрастных и других деменций. Они могут также выступать изолированно, не влияя на языковую способность.

Нарушения конструктивно-пространственных представлений (фигуры Тейлора и Рея-Остеррица) свидетельствуют о несформированности стратегии восприятия пространства (от целого к деталям), что может осложнить обучение в школе по предметам, требующим применения операций симультанного синтеза, а также включение аналитико-синтетических механизмов мышления – в невербальной деятельности и вербальной (развернутая связная речь).

Топическое значение тестов. Наиболее вероятным мозговым механизмом обследуемых функций у детей выступает незрелость проводниковых связей, соединяющих лобные доли мозга преимущественно с левой теменной долей, ответственной за количественно-пространственно-временные представления. У взрослых больных такие расстройства обусловлены поражением зоны ТРО.

Приоритетные методы коррекции. Развитие базисных (простейших) количественно-пространственных и временных когнитивных представлений: путем использования заданий аналогичных тестовым, но в большем количестве и распределенных по степени их усложнения. Отработка количественно-пространственных взаимоотношений предметов в реальной жизни. Развитие базисных представлений о временных взаимоотношениях объектов с опорой сначала на наглядно-чувственные стимулы с постепенным переходом к словесному обозначению. Тренинг в области конструктивной деятельности (кубики Кооса, конструирование), задания на поворот фигур в пространстве и др.

Даются задания совершать различные движения губами и языком, а также удерживать исполняемые позы в течение определенного времени.

Вероятная патологическая симптоматика и диагностическое значение теста. Недостаточная подвижность, переключаемость, гибкость, эластичность, утомляемость и неточность движений мышц артикуляционного аппарата. Наличие вялого пареза мышц свидетельствует о наличии бульбарной дизартрии, а повышенного тонуса мышц (спастический парез) – о наличии псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах дизартрии – неразборчивость, смазанность речи, искажения звукопроизношения.

Данный тест направлен на выявление органических вариантов дисфоний.

1. Дается задание протяжно произнести гласные звуки разного подъема (степень приподнятости той или иной части языка при образовании гласных звуков): а, и, у, ы и др. Просят также пропеть знакомую песенку. Для уточнения того, имеет ли воздушная струя ротовое направление, во время выполнения теста можно подставить зеркальце к носу: если оно запотеет, констатируется утечка воздушной струи в носовую полость.

2. Дается задание повторить предложения с разной интонацией (повествовательной, вопросительной, восклицательной); выразительно прочитать стихотворение.

Вероятная патологическая симптоматика и диагностическое значение теста. Тест выявляет состояние мышц гортани и связок голосового аппарата: силы, модулированности голоса по высоте, а также наличие/отсутствие назализации. Неспособность выполнить тест из-за повышенного тонуса голосовых мышц указывает на симптомы гипертонусной дисфонии, а неспособность выполнить его из-за пониженного тонуса голосовых мышц указывает на симптомы гипотонусной дисфонии. Они могут выступать как самостоятельные нарушения, так и в составе соответствующих дизартрий. Присутствие назального оттенка голоса свидетельствует о недостаточной подвижности нёбной занавески (из-за гипотонусного или гипертонусного состояния). Осиплость голоса может быть свидетельством повреждения непосредственно голосовых связок (полипы, опухлости, отеки и пр.).

Дается задание сдуть с ладони маленький кусочек ватки. Просят надуть мыльный пузырь, подудеть в дудку или посвистеть в свисток.

Вероятная патологическая симптоматика и диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о патологическом состоянии дыхательных мышц и об искажении в направленности воздушной струи, то есть об утечке воздушной струи в нос. Неспособность выполнить тест из-за малого объема воздуха в разных отделах дыхательного аппарата свидетельствует о снижении или повышении тонуса мышц дыхательного аппарата. Они могут выступать как результат соматического заболевания, так и в составе соответствующих дизартрий.

Топическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует об органическом поражении стволовых структур мозга (соответствующих ядер черепно-мозговых нервов).

Приоритетные методы коррекции. Логопедический массаж и логопедическая гимнастика, дифференцированные в соответствии с формой дизартрии (повышение или снижение тонуса мышц речевого аппарата). Использование метода «проприоцептивного нервно-мышечного облегчения» д-ра Г. Кабата (для логопедических целей модификация этого метода выполнена И. И. Панченко). Постоянное пополнение уровня осведомленности ребенка.

Учитывается состояние координаций в общей двигательной сфере.

Дается задание, требующее развернутого высказывания: рассказать историю, пересказать содержание любимого мультфильма, книжки.

Дается задание прочитать стихотворение или считалку.

Диагностическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует о наличии темпово-ритмических расстройств речи – брадилалии, тахилалии; интонационных расстройств (монотонность, невыразительность голоса); кинетических расстройств в виде речевых гипер– и гипокинезов; тактических расстройств – речевых атаксий; ритмических расстройств – искажения слого-ритмической структуры слов.

Топическое значение тестов. Неспособность выполнить тесты свидетельствует об органическом поражении подкорковых базальных ядер и связей между ними, а также мозжечка.

Приоритетные методы коррекции. Нормализация эмоционального реагирования пациентов, особенно с гиперкинезами в общей двигательной и речевой сферах. Выработка двигательных координаций и их ритмической основы (приемы логопедической ритмики: Власова Н. А., Гринер В. А., Волкова Г. А.). Использование элементов психодрамы: введение в образ (персонаж сказки или животное) для перевода движений на непроизвольный эмоционально окрашенный уровень.

Включение в комплекс коррекционной работы телесно-ориентированных методик, направленных на выработку темпово-ритмических и координационных параметров в общей двигательной сфере и речи.

Гностический и праксический уровень мозговой организации речи включен в описание методов диагностики состояния гностических и праксических функций (см. выше).

Предъявляются на слух слова и дается задание показать соответствующий реальный предмет или картинку.

Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность показать нужные предметы или их изображения по воспринятому на слух слову («отчуждение смысла слова»). Ошибки в показе предмета.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о нарушении импрессивной стороны речи вследствие недостаточной сформированности или нарушения ее основного механизма – фонематического слуха (ФнСл). Неспособность найти предмет по слову – результат осложнений в приобретении интегративного единства, составленного образом предмета и словом (дети), или же его распада (взрослые). Такое нарушение у детей препятствует овладению всеми остальными средствами языка, необходимыми для выражения мысли в речи.

Топическое значение тестов. Неспособность выполнить тест детьми с наибольшей вероятностью свидетельствует о неполноценности проводниковых связей между преимущественно третичной височной и зрительной корой. У взрослых отчуждение смысла слова – результат поражения третичной коры левого полушария.

Приоритетные методы коррекции. Выработка обобщенных образов предмета. Соединение слова и обобщенного образа предмета путем подключения разнообразных анализаторных опор (сенсорная интеграция) и приемов смыслового «обыгрывания» слов в различных смысловых контекстах (подробнее см. в работах В. В. Оппель, В. М. Когана, Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова, Т. Г. Визель).

Предъявляют слова с дискретными по звучанию и оппозиционными (максимально близкими по звучанию) фонемами и просят показать обозначаемые ими предметы на картинках или же объяснить смысл этих слов. Дается также задание повторить услышанные пары слов.

Примеры пар слов с дискретными фонемами: рак-лак, боль-соль; баба-жаба; примеры пар слов с оппозиционными фонемами: бочка-почка рад-ряд, угол-уголь и т. п.

Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность понять предъявляемые с пары слов; неспособность различать на слух слова с дискретными фонемами; неспособность различать на слух слова с оппозиционными фонемами; замены одних слов и фонем другими при попытках повторения.

Диагностическое значение теста. Тест выявляет состояние фонематического слуха (ФнСл). Неполноценность фонематического слуха у взрослых приводит к развитию фонологической (сенсорной) афазии, у детей она обусловливает системные трудности овладения языковыми операциями в целом (пониманием слов, употреблением слов в устной речи, овладением их чтением и письмом). Нарушения ФнСл у детей приводят также к осложнениям в овладении другими средствами языка, надстраивающимися над базисной для всей речевой функции фонологической системой языка.

Топическое значение теста то же, что и для теста 1.

Приоритетные методы коррекции. Для детей: формирование представления о классе предмета (классовая отнесенность предмета), идентификация его разных картинных стилизаций. Для взрослых: «возвратное» соединение предметов или их картинных изображений и слов, их обозначающих. Подключение дополнительных тактильных и других анализаторных опор.

Проба не направлена на выявление произносительных трудностей, ее целью является выявление объема активного слова, хранящегося в памяти.

Даются задания называть предъявляемые реальные предметы или их картинные изображения, части тела, цвета, пальцы.

Вероятная патологическая симптоматика. Забывание названия предмета, части тела, пальца, цвета; вербальные парафазии на основе смешения зрительного образа одного предмета с другим, сходным по внешнему виду («сковорода» – «шляпа»); называние предмета словом из другой категориальной группы («ложка» – «совок»); называние предмета на основе какой-либо из ассоциативных связей, входящих в его семантическое поле («подушка» – «сон»). Ошибки при назывании предметов, например, вербальные парафазии на основе звукового сходства слов-названий (стол – слон), искажение звуковой структуры слова и т. п. являются специфичными для других форм афазии, в частности для фонологической (сенсорной).

Предлагаются три слова. Между первым и вторым словами имеется определенная связь. После третьего слова – прочерк. Из пяти предложенных к заданию версий ответов нужно выбрать такое слово, которое можно связать с третьим тем же способом, что и два первых.

Например:

Вероятная патологическая симптоматика. Перебор слов наугад, без учета заданной смысловой связи; выбор слова из числа предложенных вне учета существенной смысловой связи, обозначенной в исходной паре слов.

Тест 3. Способность к толкованию слов

Предлагается объяснить, что означают слова, например корабль, самолет, яблоко, кошка и т. п. При оценке качества ответа или учитывается категориальная отнесенность слова, или его толкование дается исключительно по функциональному назначению. (Например, корабль – «это водный транспорт, или предмет, который плавает по воде» (категориальный ответ!) или «он плавает, на нем плавают» (некатегориальный ответ!))

Вероятная патологическая симптоматика. Полная неспособность объяснить значение слова; описание предмета, который обозначает слово по его внешним признакам (большой, треугольный, длинный и пр.); толкование слова с выделением его функционального семантического признака в качестве главного.

Диагностическое значение тестов 1–3. Тесты выявляют вербальный дефицит, препятствующий у детей развитию связной речи, а у взрослых – бедность речи в целом. Согласно нейролингвистической классификации, неспособность детьми называть предметы при способности понимать слова обусловливает наличие языковой лексической алалии, а у взрослых больных – лексической (амнестической) афазии.

Топическое значение тестов. У взрослых больных трудности в назывании предметов – результат поражения височно-затылочной коры (по данным Е. П. Кок). Неспособность выполнить тест детьми свидетельствует о неполноценности проводниковых связей между преимущественно третичной корой задневисочной области и пограничной с ней зрительной корой.

Приоритетные методы коррекции. Выработка базисных представлений о категориальной отнесенности предмета (предметная классификация). Группировка картинок в соответствии с заданным масштабом классификации предметов, выполнение задания по исключению «4-го лишнего» и т. п. Отработка семантики слов, представленной набором эмпирических и категориальных признаков со смысловым обыгрыванием этих признаков последовательно – «путем введения в различные смысловые контексты». Уточнение звукового состава слов для облегчения вспоминания их звукового образа.

Детям старше 5 лет и взрослым предъявляется образец задания по образованию множественного числа (стол – столы), а затем по аналогии с этим предлагается образовать множественное число существительных самостоятельно:

Окно – … дерево – … человек – … мешок – … ребенок – … картина – … мышь – …

Предъявляются картинки с изображением разных пространственных ситуаций. Предлагается ответить на вопрос по картинке, например: «Где сидит кошка?» (на стуле, под стулом и т. д.).

Предъявляются картинки с разными пространственными ситуациями. Дается задание показать схему, на которой изображена птичка в клетке, над клеткой и т. п. Задаются вопросы: «Где лежит мяч?», «Куда катится мяч?», «Откуда падает мяч?» и т. п.

Предъявляются речевые конструкции с пропущенными приставками. Дается задание заполнить пропуски.

«К нам …ехали гости. Наконец, мы …ехали из этого дома. Нам удалось …ехать эту яму. Как же …ехать на ту сторону реки?»

Вероятная патологическая симптоматика (тесты 1–4). Непонимание некорневых морфем; смешение предлогов и приставок на основе их близости или противопоставленности по значению. Пропуск предлога; употребление слова, состоящего только из коренной морфемы; замена предлогов или приставок наречиями с пространственным значением или морфемами, не соответствующими заданной пространственной ситуации.

Диагностическое значение тестов. Тесты выявляют недостаточность владения морфологической системой языка, то есть наличие языковой морфологической алалии. Затруднения в выполнении невербальных тестов, содержащих задания по выявлению состояния, базисной части морфологического кода языка, свидетельствуют о недостаточной сформированности количественно-пространственно-временных представлений. Они и являются важной причиной трудностей овладения словообразовательными и словоизменительными средствами языка в том случае, если понимание слов и называние предметов доступно.

Приоритетные методы коррекции. Развитие (дети) или восстановление (взрослые) конструктивно-пространственно-временного мышления с привлечением наглядных чувственных опор и постепенным переходом к вербализации пространственных ситуаций.

Предъявляются вопросы в форме логико-грамматических оборотов речевых конструкций (ЛГК) разных типов и предлагается ответить на них.

Инвертированные: ВАНЯ УДАРИЛ ПЕТЮ. Кому больно?

Сравнительные: СВЕТА СТАРШЕ НАТАШИ. Кто моложе?

Родительного атрибутивного падежа: Покажи, где МАМИНА ДОЧКА, а где ДОЧКИНА МАМА?

Возвратные: 1) ЗЕМЛЯ ОСВЕЩАЕТСЯ СОЛНЦЕМ; 2) СОЛНЦЕ ОСВЕЩАЕТСЯ ЗЕМЛЕЙ. Какое из двух предложений правильное – первое или второе?

Диагностическое значение теста. Трудности понимания логико-грамматических конструкций являются показателем недостаточной сформированности сложных форм пространственного и квазипространственного мышления. Неспособность понять ЛГК при способности к пониманию и употреблению морфологических средств языка в других менее сложных вербально-контекстных условиях свидетельствует о том, что нарушения морфологического кода языка носят не грубый характер. В этих случаях, согласно нейролингвистической классификации, констатируется наличие негрубой морфологической алалии или афазии, которая традиционно обозначается как семантическая (открытая Хэдом).

Приоритетные методы коррекции. Формирование: 1) способности к пониманию морфологических средств языка в целом; 2) операций словообразования и словоизменения с введением в ЛГК слов, обеспечивающих смысловую избыточность (например, вместо письмо подруги и письмо подруге, предъявить конструкции письмо ОТ МОЕЙ подруги или письмо К МОЕЙ подруге.

Предлагается серия проб, предусматривающая ответы на следующие ситуативные вопросы, предъявляемые на слух.

Для детей 2,5–3,5 лет: «Как тебя зовут? Какую игрушку тебе дать?»

Для детей старше 3,5 и до 5 лет: «Как зовут твою маму? Какие у тебя есть игрушки?»

Для детей старше 5 лет: «Сколько тебе лет? Что ты сегодня ел (ела)? У тебя есть друзья? Как их зовут? Кто у тебя был в гостях на дне рождения? Что вы делали? Какой у тебя любимый мультик, расскажи, о чем он? На чем ты приехал (а) сюда? Ты любишь сказки? Какую сказку ты помнишь?»

Для взрослых: стандартные вопросы по проверке способности ориентироваться в собственной личности, месте и времени ситуации общения.

Вероятная патологическая симптоматика. Нежелание вступать в диалог. Редуцированные ответы. Бедность словаря. Аграмматичные ответы. Снижение степени речевой активности. Невыразительность просодической стороны речи. Малый объем компенсаторных (заместительных) средств коммуникации – жестов, мимики, попыток письменного общения.

Диагностическое значение теста. Неспособность вести диалог соответственно правилам грамматического и синтаксического структурирования – показатель грубой недостаточной сформированности синтаксического кода языка. По нейролингвистической классификации, у детей констатируется синтаксическая алалия, а у взрослых больных – наличие синтаксической (динамической) афазии. Данное нарушение может отражать и неполноценность функции программирования не только в вербальной сфере.

Приоритетные методы коррекции. Стимуляция к диалогической речи в наиболее значимых для ребенка ситуациях общения, акцентирование его внимания на типовых для каждой из них оборотах речи, многократное возвращение к ним с целью автоматизации.

Тест выполняется с 4 лет.

Предъявляются сюжетные картинки, рассчитанные на продуцирование фраз разной степени смысловой и грамматической сложности: картинки с одним и тем же субъектом, совершающим разные действия: мальчик идет, мальчик сидит, мальчик спит, мальчик читает, мальчик рисует и т. п.; картинки с разными субъектами, совершающими разные действия: мальчик бежит, девочка прыгает, мама варит обед и т. п.; картинки, требующие построения субъект-объектных отношений: кошка лакает молоко, рабочий строит дом, девочка расчесывает волосы расческой и т. п.

Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность построить: а) простую фразу (предикат-субъект), замена ее отдельными, не связанными грамматически словами; б) развернутую фразу, требующую совершения грамматических трансформаций (трудности распределения ролей между действующими субъектом и объектом).

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о наличии синтаксической алалии (дети) или афазии (взрослые), которая обусловлена (при способности понимать слова, называть предметы и улавливать искажения словоформ) недостаточной сформированностью собственно синтаксической способности. Одновременно бедность и искаженность фразовой речи способна выявить недостаточность одного из видов нарушений вербально-логического мышления.

Топическое значение теста. У детей тест выявляет состояние степени зрелости связей между заднелобной третичной корой левого полушария и третичными полями височной доли этого полушария. У взрослых тест выявляет непосредственно недостаточность функционирования заднелобной третичной коры левого полушария.

Приоритетные методы коррекции. Методы, позволяющие «высветить» предикат как порождающий центр фразы. Вынесение наружу смысловых связей между членами предложения (рис. 118). Введение разнообразных наглядных опор для облегчения понимания смысловых связей между членами предложения с постепенным их сворачиванием в расчете на перенесение этих опор во внутренний речевой план (методика Л. С. Цветковой (1972)). Стимуляция «чувства языка» на слух: произнесение фраз с выделением голосом предиката.

Рис. 118. Алгоритм порождения фразы

Тест 3. Составление рассказа по серии сюжетных картинок

Предъявляется серия сюжетных картинок (не по порядку). Дается задание разложить их так, чтобы получился рассказ. Для взрослых пациентов сюжетные картинки часто заимствуются из книг X. Бидструпа, а для детей – преимущественно из книг для детей Н. Радлова.

Вероятная патологическая симптоматика. Неспособность выложить по порядку картинки, представляющие собой звенья какого-либо сюжета; выкладывание картинок в случайном порядке; неспособность определить начальное, кульминационное, финальное звено сюжета и т. п.; потеря сюжетной линии при дальнейшем изложении рассказа.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест свидетельствует о задержке психоречевого развития. Как правило, оно отражает наличие трудностей оперирования невербальными стимулами, требующими выполнения операций последовательно-логического мышления, а следовательно, сформированности функции программирования. Это объясняет осложнения в освоении связной, синтаксически оформленной речи детьми, у которых диагностируется наличие по нейролингвистической классификации синтаксической алалии. Дети с такой формой алалии не способны к нормативному освоению разных учебных предметов в школе. Взрослым ставится диагноз синтаксическая (динамическая) афазия.

Топическое значение теста. Неспособность выполнить тест выявляет недостаточную зрелость связей между заднелобной третичной корой левого полушария и третичными полями височной доли этого полушария. У взрослых выявляет неполноценность функционирования заднелобной третичной коры левого полушария.

Приоритетные методы коррекции. Развитие планирующей (программирующей) функции мышления в разных видах деятельности: выполнение бытовых действий по алгоритмам, отражающим последовательность входящих в них операций; фиксация внимания на последовательности операций, в которых последующее действие зависит от предыдущего, например, порядок действий при мытье рук; задание выложить картинки, отражающие стадии вегетации растения (семя-росток-цветение-созревание-плод). Пересказ текстов по совместно составляемым планам. Обыгрывание предикативного звена высказывания по функциональным признакам объектов, с постепенным разворачиванием каждого из них в виде последовательных фраз, составляющих сюжет. Раскладывание по порядку сюжетных картинок.

Обследование рассчитано на детей младшего школьного возраста, обучавшихся чтению в школе.

Предъявляются буквы, слоги и слова разной степени сложности, а также предложения. Даются задания показать предъявленные на слух буквы, слова и предложения и прочитать их.

Вероятная патологическая симптоматика. Нарушения оптического опознания букв; окуломоторные дефекты (перескакивание взора с одного фрагмента на другой); нарушения звуко-буквенного и слогового анализа состава слов, регуляторные нарушения вследствие нестойкости внимания к последовательности элементов текста; семантические дефекты, проявляющиеся в трудностях понимания читаемого (механическое чтение); нарушение беглости чтения по причине нарушений симультанного (одномоментного) буквенного гнозиса.

Диагностическое значение теста. Неспособность выполнить тест выявляет оптическую и окуломоторную дислексии, а также осложнения в деятельности чтения и письма нейродинамического характера: нарушения темповой регуляции деятельности чтения, тенденцию к механическому (неосмысленному) чтению. Неспособность перехода к беглому чтению требует уточнения индивидуального профиля полушарной асимметрии у ребенка. Неосмысленное чтение означает, что в нем отражается недоразвитие речевой функции в целом.

Топическое значение теста. Наличие оптической дислексии свидетельствует о неполноценности функционирования теменно-затылочных отделов мозга (преимущественно левого). Наличие окуломоторной дислексии с наибольшей вероятностью свидетельствует о нарушениях иннервации движений глаз со стороны глазодвигательного черепно-мозгового нерва. Регуляторные дислексии обусловлены обеднением энергетического снабжения коры мозга со стороны энергетического блока мозга.

Приоритетные методы коррекции. Методы коррекции чтения при оптических дислексиях состоят в выработке обобщенного оптического образа буквы.

Вводятся также упражнения по укреплению внимания и активизации мыслительных процессов (кубики Кооса, Линка, таблицы Шульте, корректурные пробы Бурдона и т. п.).

Предъявляется задание написать под диктовку буквы, слоги и слова разной степени сложности, а также предложения.

Вероятная патологическая симптоматика. Нарушения оптического образа буквы; окуломоторные дефекты (перескакивание с одного фрагмента тетрадного листа на другой); искажения звуко-буквенного и слогового состава слов, регуляторные нарушения вследствие нестойкости внимания к последовательности элементов текста; графомоторные дефекты (нарушение почерка вплоть до полной неразборчивости); замены, пропуски, перестановки букв, фонетическое письмо («пишу как слышу»); нарушение скорости письма по причине недоразвития фонетической и фонематической стороны речи в целом.

Диагностическое значение теста. Затруднения в выполнении теста выявляют: оптическую, окуломоторную и графомоторную дисграфии. На языковом уровне письменной речи выступают фонематические дисграфии и примыкающие к ним дисорфографии (см. выше). Дисграфии языкового уровня отражают недоразвитие речевой функции в целом.

Топическое значение теста. Наличие оптической дисграфии свидетельствует о неполноценности функционирования теменно-затылочных отделов мозга (преимущественно левого). Наличие окуломоторной дисграфии с наибольшей вероятностью свидетельствует о нарушениях иннервации движений глаз со стороны глазодвигательного ЧМН. Регуляторные дисграфии обусловлены обеднением энергетического снабжения коры мозга со стороны подкорковых структур. Наличие языковых дисграфий связано в первую очередь с недостаточностью функционирования левой височной доли мозга, отвечающей за фонематическую компетенцию.

Приоритетные методы коррекции. Методы коррекции письма при оптических дисграфиях те же, что и при оптических дислексиях. Языковые дисграфии требуют доразвития фонематической стороны речи в целом.

Специальная работа по нормализации праксиса пишущей руки для преодоления графомоторных дисграфий.

Основные нарушения письменного монолога те же, что и устного, однако встречаются они значительно чаще (ввиду большей объективной психолого-лингвистической сложности монолога в сравнении с диалогом).

Диагностическое значение теста. Неспособность к письменному монологу выявляет нарушения во владении синтаксической системой языка, которые препятствуют возможности обучения в школе и интеллектуальному развитию в целом. Это выявляет также неполноценность одного из наиболее важных компонентов мышления.

Топическое значение теста. Неспособность выполнить тест при отсутствии значимых расстройств в других видах письма указывает на неполноценное функционирование лобных долей мозга, отвечающих за программируемую деятельность, в том числе и речевую.

Приоритетные методы коррекции. Развитие вербально-логического процессуального мышления в устной речи, а именно способности к построению максимально развернутых устных текстов. Опора на графические образы слов как дополнительные мнемонические средства для усвоения типовых моделей письменной речи (клише).

Сложный характер дизартрий, а также то, что они являются не самостоятельными заболеваниями, а частью того или иного неврологического синдрома, обусловливает необходимость комплексной терапии по их устранению.

Методы работы при стволовых и подкорковых дизартриях существенно разнятся. Психолого-логопедическое коррекционное воздействие при стволовых дизартриях направлено, прежде всего, на нормализацию состояния мышц органов артикуляции. Она включает: массаж органов артикуляции; артикуляционную гимнастику; исправление произношения звуков речи; выработку правильного речевого дыхания и голосоподачи; работу над выразительностью речи (просодической стороной высказывания).

Массаж органов артикуляции – языка, губ, мягкого нёба, гортани – проводится теми же приемами, что и массаж тела. Они получили в настоящее время широкую популярность. Детально указываются приемы такой работы, а также использование вспомогательных средств (зондов, шпателей и т. п.). Обозначаются различия в приемах работы при бульбарных (паретических) и псевдобульбарных (спастических) дизартриях. Наиболее важно здесь следовать правилу, согласно которому спастическую мышцу следует расслаблять легкими релаксирующими движениями или же использовать прием доктора Кабата, состоящий в надавливании на мышцу и резком ее высвобождении в целях проприоцептивного нервно-мышечного облегчения. Вялую мышцу, напротив, следует активизировать, используя соответствующие активные движения.

Чтобы преодолеть негативные реакции ребенка при такой работе, следует заинтересовать его, обращая упражнения в форму игры. Например, движения языка к уголкам губ можно представить как игру в часики; удары языком по альвеолам – как игру в дятла, который долбит дерево, или в плотника, забивающего гвозди молотком, и т. д. Для выработки правильного речевого дыхания полезны такие упражнения, как: сдувание с ладони веток, пушинок, дутье на горячий чай, свечу, задувание именинных свечей и пр. Полезно также использовать упражнения, входящие в системы дыхательных лечебных комплексов Бутейко, Стрельниковой и других авторов.

В работах фониатрического направления, у истоков которого стояла дефектолог Е. С. Алмазова и др., часто рекомендуются приемы, заимствованные из вокальных техник, например подача голоса «в маску». При этом под маской понимается лицо актера, что является отголоском тех времен, когда все артисты в опере играли не с открытым лицом, а в масках. В нейрокоррекции таким образом включается верхний резонатор, усиливающий голос в рамках высокого регистра. Однако при дизартрии направление голоса «в маску» чревато усилением носового оттенка, поскольку и так часто имеется утечка воздуха в носовую полость. Гораздо «безопаснее», как показывает практика, направление голоса в этих случаях в нижний, а именно грудо-спинной резонатор. Для облегчения этой задачи можно (дав пациенту задание тянуть какой-нибудь гласный звук, например А) применить похлопывание его по груди, спине, что расслабляет мышцы, а также приложить его руку к груди, чтобы он почувствовал вибрацию, вызванную участием этой области в голосоведении.

При проведении артикуляционной гимнастики следует помнить, что установка на увеличение объема движений органов артикуляции правомерна при бульбарной дизартрии, а при псевдобульбарной может усилить спастический эффект. Поэтому каждое движение следует выполнять легко и многократно, то есть «сворачивать» его, не дожидаясь нарастания тонуса.

Приемы работы по исправлению дефектов звукопроизношения при дизартрии совпадают с теми, которые используются при косноязычии, называемом в логопедии дислалией, с той разницей, что при спастическом напряжении органов артикуляции должна быть установка на тихий голос и легкость артикулирования.

Система работы при подкорковых (дискоординационных) дизартриях существенно отличается от той, которая применяется при коррекции речи при бульбарной и псевдобульбарной дизартриях. Подкорковые дизартрии часто включены в синдромы ДЦП, охватывающие практически все уровни мозговой организации речи. Собственно логопедическая работа, специфичная для подкорковых дизартрий, сводится к налаживанию просодической стороны речи: темпа, ритма, интонации (Панченко-Миль И. И. Дизартрические и анартрические расстройства речи).

Самое важное отличие коррекционной работы при подкорковых дизартриях от работы при стволовых формах дизартрических расстройств речи состоит в том, что она всегда начинается с выработки координаций в общей двигательной сфере, поскольку эта работа одновременно обеспечивает и речевые координации. Специфика нормализации актов общей двигательной сферы сложна, а ее приемы многообразны. Эффективными в этом плане являются приемы специальной кинезитерапии. К ним относится программа, предложенная С. Годдард Блайт, содержащая методы коррекции при нейромоторной незрелости; Бломберг-терапия, направленная на смягчение гипертонусного состояния мышц, и др.

В настоящем издании учебника приводится система нейрокоррекции расстройств речи, в основу которой положено убеждение, что основной пласт речевой деятельности составляют речевые навыки, а алалия – результат неполноценности мозговых механизмов (межзональных проводниковых связей), благодаря которым они приобретаются. Разные формы алалии возникают по причине неполноценности различных проводниковых систем и, следовательно, состоят в неспособности приобретения тех или иных речевых навыков. Формой алалии определяется выбор конкретных методов нейрокоррекционной работы.

Независимо от того, какая именно складывается форма алалии, в рамках нейрокоррекции ставится задача либо прямой стимуляции недостающего звена речевой деятельности, либо его формирования обходным путем, либо использования методов и прямой, и обходной компенсации вместе.

Поскольку термин «алалия» синонимичен термину общее недоразвитие речи, излагаемые далее приемы нейрокоррекции при разных видах алалий применимы к детям, у которых речевые расстройства обозначаются как общее недоразвитие речи.

Такие формы алалии обусловлены грубым нарушением слухового гнозиса – неречевого слухового гнозиса (НрчСлАгн) или непосредственно речевого (РчСлГн), поэтому коррекционные задачи при них сводятся к восполнению дефицитарных звеньев, а именно – к стимуляции неречевого и речевого слуха на уровне вторичных полей коры.

Основной целью нейрокоррекции при алалии, обусловленной неречевой слуховой агнозией, является выработка навыков различения неречевых стимулов и побуждение к неречевым звукоподражаниям. Это означает, что в результате проводимой работы должна быть устранена диссоциация между сохранным физическим слухом, что устанавливается аудиографическими исследованиями, и неразличением звучаний, в которых живет ребенок: звонков, стуков, скрипов, мяуканья домашней кошки, лая собаки и т. п. Поскольку эти грубые нарушения неречевого слухового гнозиса препятствуют овладению речью, возникает острая необходимость помочь детям соединить звучания с теми предметами (источникам звучаний), которые имеются вокруг. Одновременно ребенка просят показать, как «говорит» кошка, собака и пр. На этом этапе допускаются любые доступные ребенку варианты имитации неречевых шумов, даже далекие от оригиналов.

Такая работа рассчитана на активизацию в мозге ребенка связей между первичными и вторичными полями правой височной доли, что необходимо для того, чтобы услышанный на физическом уровне звук (первичные поля коры) был обработан (распознан) на уровне вторичных полей (рис. 126).

Рис. 126. Связи между первичным и вторичным полями в правом полушарии височной доли при формировании неречевого слухового гнозиса

Методы работы. Ребенку многократно предъявляют два источника звучания, например барабан и колокольчик. Ребенок слушает и пробует извлекать звуки из предметов столько времени, сколько ему нужно для того, чтобы расслышать и запомнить их. Затем отработанные звучания предъявляются вне поля зрения ребенка (например, за ширмой или за спиной ребенка) и просят указать источник звука. Если ребенок определяет звучащий предмет неправильно, ему дают снова прослушивать те же слуховые стимулы. Когда ребенок становится способным различать звучание двух предметов, вводят третий, предварительно отдельно ознакомив ребенка с его звучанием. Число источников звучаний постепенно увеличивается до 4–6. Рекомендуется использовать звучание таких предметов, как колокольчик, барабан, дудочка, свисток, погремушка.

Для развития слухового внимания рекомендуется также прослушивание ребенком звуков природы: шума дождя, горной реки, журчания ручья, пения птиц. Особое воздействие в этом плане оказывают природные ритмические звуки, например шум моря, который дополнительно к звуковой стороне содержит ритмическую составляющую. Для концентрации (фокусировки) слухового внимания рекомендуется использовать наушники. Объект звучания может быть показан в разных ситуациях с помощью картинок и видеоматериала. Ребенка спрашивают: «Кто это говорит?» Конкретно в качестве звуковых стимулов рекомендуется использовать голоса домашних животных и птиц. На этом этапе ребенку достаточно различать 4–6 звучаний. Полезно также записать на диктофон голоса близких ребенку людей и предъявлять для различения с одновременным показом их фотографий.

Основной целью нейрокоррекции при алалии, обусловленной речевой слуховой агнозией, является выработка способности различать звуки речи, звуковой состав слова, а также способности к повторению слов и простых фраз.

Прежде всего, здесь необходимо усиленное, активное речевое общение детей со взрослыми, которые должны постоянно называть словом обиходные реальные предметы и их изображения на картинках, читать ребенку книги с картинками и т. п. Источниками звучаний могут быть речь мамы и других женщин, речь папы и других мужчин, речь детей, смех, плач детей. В качестве вербального материала рекомендуется использовать не сами природные и предметные звучания, а звукоподражательные слова (ав-ав, мяу-мяу, ку-ка-ре-ку и др.). Полезно предъявлять и слова, предназначенные для речевого общения ребенка с окружающими: мама, папа, баба, деда, имя ребенка; бытовые инструкции с подкреплением жестами: дай; на (возьми); иди ко мне; нельзя; да; нет. При этом необходимо побуждать ребенка к выполнению простых инструкций: пока (до свидания, помаши маме); обними маму; поцелуй (маму, папу и т. д.); пожалей папу; выплюнь; еще? (хочешь еще?); сядь; хочешь ням-ням?; открой ротик; хлоп-хлоп (в ладоши); тихо; гулять.

Отдельным этапом работы является стимулирование распознавания на слух эмоциональной речи, подкрепленной мимикой и жестом: ай-ай-ай, фу, да, нет, ой. Эмоциональную речь можно активно использовать в реальных бытовых ситуациях, просматривая с ребенком видеоролики или сюжетные картинки.

Далее проводится работа по выработке умения повторять слова. При этом важно выяснить, сформировано ли у ребенка чувство ритма. Если он не способен улавливать сильные доли в простых ритмических фигурах (топать и хлопать в такт простой плясовой и маршевой музыки), то воспроизвести слоговую структуру слова, даже приблизительно, ему будет трудно. Необходима специальная работа по оживлению чувства ритма, то есть занятия ритмикой и логопедической ритмикой.

Наряду с выработкой способности повторять слова в рамках этого раздела работы приветствуется (эмоционально поощряется) произнесение ребенком слов не по повторению, а от себя, самостоятельно.

Изложенные выше методы работы рассчитаны на активизацию связей между вторичными полями правой и левой височных долей, а также связей между височным (слуховым) и премоторным (речедвигательным) отделами (рис. 127).

Рис. 127. Связи между вторичными полями височных долей правого и левого полушарий при формировании РчСлГн

Нейрокоррекция при языковых алалиях

Такие формы алалии обусловлены неспособностью овладеть системами (кодами) языка: фонематическим, лексическим, морфологическим и синтаксическим. Все они составлены невербальным и вербальным компонентами. Поэтому коррекционные задачи при них включают два основных направления:

1) формирование представлений об объектах внешнего мира, которые должны быть обозначены «словом»;

2) работа по развитию у ребенка языковой способности.

Нейрокоррекция при языковой фонематической (импрессивной) алалии

Если ребенок слышит, повторяет слова, но не способен их понимать и говорить от себя (спонтанно), делается вывод о том, что природа регистрируемой у него алалии не является агностической. Становится понятным, что причина в неспособности понимать слова состоит в недостаточном овладении фонематической системой языка. Следовательно, основной целью при такой языковой фонематической алалии становится: а) выработка обобщенных образов предметов; б) задача интеграции этих обобщенных образов со звучанием обозначающих их слов.

Следовательно, необходимо создать условия, чтобы ребенок не только уловил прямую связь «конкретный предмет-слово», а чтобы относил слово ко всем подобным предметам, чтобы слово стало отнесенным к обобщенным образам предмета, то есть к его классу (рис. 128).

Рис. 128. Выработка обобщенного зрительного образа предмета

Обучение проводится с привлечением максимального числа анализаторных систем, из которых ведущим является зрительный. У ребенка должна появиться способность опознания самых разных вариантов одного и того же предмета (разных кошек, собак, ложек, чашек, игрушечных зайцев, мишек и т. п.).

Эти варианты изображений предмета должны предъявляться ребенку с произнесением одного и того же обозначающего их слова. Только тогда у него начнет вырабатываться такой важный речевой механизм, как фонематический слух (ФнСл).

С нейропсихологической точки зрения данная работа рассчитана на выработку связей между третичной височной (фонематической) корой и затылочной (зрительной), теменной (тактильной) и другими неречевыми областями мозга, участвующими в выработке обобщенных образов предмета.

С нейропсихологической точки зрения такая нейрокоррекционная работа рассчитана на выработку связи между третичной корой височной доли и областями сенсорного опознания предмета (рис. 129). Последние представлены преимущественно зрительной корой, но активно привлекаются и тактильная, а в отношении ряда предметов – обонятельная и вкусовая.

Рис. 129. Связи между третичным полем височной доли (фонематический слух) и вторичными полями зрительной коры (ЗрГн)

Нейрокоррекция при языковой фонематической (экспрессивной) алалии

Работа над пониманием слова является одновременно и работой по выработке умения говорить слова от себя. Только тогда, когда ребенок поймет слово и освоит его фонемный состав, он сможет его произнести спонтанно, а не только повторить. Однако если ребенок способен понять и повторить слово, но не способен употреблять его в собственной спонтанной речи, то причиной этого может быть неполноценность проводниковых связей между областью понимания слов (третичная кора левой височной доли) и областью эфферентного артикуляционного праксиса (премоторная область слева).

Основной задачей коррекционного обучения становится здесь выработка ассоциативных связей между комплексом фонем, составляющих слово, и их произносительными эквивалентами (артикулемами).

Если в рамках устной речи нейрокоррекционная работа не приводит к желаемому результату, подключается опора на чтение. Эта мера рассчитана на то, что неполноценные связи между фонемой и артикулемой могут быть заменены связями между буквой и артикулемой. В этом случае артикуляция ребенка должна «запуститься» не со слуха, а со зрения. При этом не следует учить чтению по отдельным буквам. Практика показывает, что более эффективно предъявление сразу целых слов, которые «подкладываются» под соответствующие картинки. При этом каждое сложенное из букв слово озвучивается не только ребенком, но и обучающим. Таким образом, формируется ассоциативная связь слова и изображения на картинке, а затем и непосредственно его связь со звучащим словом. Со временем ребенку даются задания списывать и писать по памяти узнаваемые слова (печатными буквами).

Как это ни парадоксально на первый взгляд, алалия – это нарушение речи, при котором неговорящие дети сами проявляют спонтанную заинтересованность в чтении («в букве»). Такова логика спонтанной компенсации и гиперкомпенсации, о которой писал еще Л. С. Выготский.

Методически работа строится таким образом, чтобы ребенок видел одновременно картинку, слово, написанное крупными, бросающимися в глаза печатными буквами, и слышал, как его произносит обучающий. Слова должны соответствовать возрасту ребенка, изображения – также.

Таким образом, детей с некоторыми формами алалии целесообразно учить читать и писать, прежде чем они начнут говорить «со слуха». Это единственный вид патологии речи, при котором приходится нарушать естественную «логику речевого развития», как бы «перепрыгивая» через ступень речевого онтогенеза. В целом ряде случаев, как показывает практика (Т. Г. Визель, Т. С. Резниченко и др.), такой стратегический «перескок» позволяет достичь у алалика речевой нормы.

Со временем подключаются и закрепляются связи между слышимой фонемой и артикулемой. Становится возможной речь «от себя» (спонтанная).

При успешной коррекционной работе у ребенка активизируются проводниковые системы между третичной височной корой и премоторной областью левого полушария. Благодаря этому с течением вырабатываются интегративные единства невербальных и вербальных компонентов той части фонематического кода языка, которая отвечает за продуцирование артикулированной осмысленной речи (рис. 130).

Рис. 130. Связи между третичным полем височной доли (фонематический слух) и речедвигательной областью (АртПр спонтанной речи)

Нейрокоррекция при языковой лексической алалии

Основной метод при языковой лексической алалии предполагает работу по осмыслению ребенком семантики слова. Она составлена эмпирическими признаками предмета и категориальными признаками понятия о нем (рис. 131). Центральным и связующим категориальные и эмпирические признаки звеном является функциональный признак, так как он поясняет самое главное для ребенка, а именно – для чего нужен предмет.

Рис. 131. Схема структуры семантики слова

В рамках нейрокоррекции, прежде всего, необходима отработка значения семантических признаков. Каждый из них ребенок должен «пропускать» через свои органы чувств: видеть, слышать, осязать, если возможно, обонять и пробовать на вкус. Категориальные признаки, входящие в семантику слова, отрабатываются благодаря смысловым «обыгрываниям» понятий: живой-неживой, растет-не растет, съедобный-несъедобный и пр.

Благодаря такой работе в рамках лексического кода языка слова накапливаются, закрепляются в памяти и извлекаются из нее.

Нейрокоррекция при языковой морфологической алалии

Поскольку при этой форме алалии ребенок понимает слова, в том числе и воспринятые на слух, но не владеет операциями словообразования и словоизменения, основной задачей коррекционного обучения становится создание невербального базиса морфологической системы языка. Это требует того, чтобы коррекционная работа начиналась не с речи, а с накопления представлений в рамках количественных, пространственных и временных категорий. Количественные категории отрабатываются с использованием методов осмысления чисел, тренинга в счетных операциях и решении арифметических задач (см. раздел «Коррекционная работа при акалькулии»). Работа над пространственными категориями подразумевает обращение к методам преодоления конструктивно-пространственных нарушений. Временные категории, являющиеся наиболее сложными по их объективным условно-смысловым показателям, отрабатываются преимущественно в процессе осмысления жизненных ситуаций, а также в деятельности анализа сюжетных текстов и других произведений, содержащих описания «временных» ситуаций.

Другой важной задачей при преодолении морфологической алалии является стимуляция «чувства языка» в отношении морфологических норм, принятых в данном конкретном языке: прочитывание разных слов в одной и той же грамматической форме: на столЕ, на окнЕ…; говорЯТ, сидЯТ…; семеНАМИ, письМЕНАми… и т. п. Полезен и подбор рифм (Клим Петрушку нам принес, у Петрушки длинный…).

Отдельная работа проводится по выработке способности понимать логико-грамматические конструкции (см. раздел «Диагностика»).

При успешной коррекционной работе у ребенка активизируются проводниковые системы между височной долей левого полушария и зоной ТРО (рис. 132). Благодаря этому с течением времени вырабатываются интегративные единства невербальных и вербальных компонентов морфологического кода языка и приобретаются навыки словообразования и словоизменения. Словоформы необходимы для овладения фразовой речью.

Рис. 132. Связи между третичным полем височной доли (фонематический слух) и зоной ТРО

Нейрокоррекция при языковой синтаксической алалии

Поскольку при этой форме алалии ребенок, как и при морфологической алалии, понимает слова, но не способен организовать их в осмысленное и грамматически нормативное предложение, основной задачей коррекционного обучения становится создание невербального базиса синтаксической системы языка. Это означает, что ребенок должен приобрести способность программировать свою деятельность в ее невербальных видах: в быту, в игре, в общении с другими людьми. Здесь полезны методы, которые требуют включения логического мышления (см. выше «Диагностика состояния неречевых символических функций»).

Одним из таких методов, наиболее близким к речевой деятельности, является раскладывание по порядку сюжетных картинок, составляющих связный рассказ. Эффективным приемом работы является также стимуляция способности различать на слух правильно и неправильно построенные предложения. Они способствуют оживлению «чувства языка» на синтаксическом уровне речевой системы. Это необходимо для овладения функцией речевого программирования (РчПрг), без которого связная речь в целом невозможна. Отдельный раздел работы состоит в закреплении в памяти ребенка типовых клише фраз в порядке их синтаксического усложнения: S + P (подлежащее + сказуемое); S + P + O прямой; S + P + O косвенный и т. д. В дальнейшем осуществляется переход к сложносочиненным, сложноподчиненным предложениям различной длины и текстам.

С нейропсихологической позиции задачей такой нейрокоррекции является выработка связей между височной третичной корой и лобными долями мозга (рис. 133).

Рис. 133. Связи между третичным полем височной доли (фонематический слух) и лобной зоной речевого программирования

Обобщения

Нейрокоррекционная работа при алалии, как и при других патологиях нейропсихологических функций, рассчитана на способность здоровых клеток мозга замещать погибшие. Она не сводится лишь к обучению тому, как произносить звуки речи и слова. В нее входят и формирование словаря, и развитие грамматических навыков, и обучение связной речи, и оформление ее интонационно. При этом методы нейрокоррекционной работы отличаются от тех, которыми пользуются учителя в школе. Суть работы состоит не в том, чтобы обучить ребенка правилам грамматики, чтения, письма, а в том, чтобы вместо нарушенных каналов речевой деятельности включить те, которые сохранились, заставить их усиленно работать, выполнять двойную, а то и тройную нагрузку.

Стимуляция восприятия на слух звучащих стимулов проводится при всех формах алалии. Это объясняется тем, что естественным путем ребенок овладевает речью со слуха. Такая работа требует использования широко известного аудиовизуального метода, при котором звучание совмещается с его источником или звучащее слово с тем объектом, который оно обозначает. Появление в речи ребенка звукоподражаний и слов является показателем успешности нейрокоррекции.

Нейрокоррекционную работу при алалии следует начинать рано, как только замечено отставание ребенка в речевом развитии. В любом случае отсутствие речи к двум годам – это уже тревожный сигнал. Большое значение имеет постоянное общение родителей с ребенком, начиная буквально с первых дней его появления на свет. Дети должны слышать человеческие голоса, различать интонации, улавливать эмоции, передаваемые речью. Эти начальные уроки играют фундаментальную роль в речевом развитии ребенка.

Традиционное определение дислалии нуждается в «узаконенном» делении дислалий на сенсорные и моторные, как это предлагал Б. М. Гриншпун. Это обусловлено тем, что одни дислалии возникают из-за легкой неполноценности речевого слухового гнозиса, другие – артикуляционного праксиса. Такой подход к дислалическим расстройствам речи делает понятным следующее. Коррекция звукопроизношения широко распространенным оптико-тактильным методом актуальна лишь в случае «моторной» дислалии. При «сенсорном» варианте дислалии поспешность в использовании этого метода может существенно осложнить получение желаемого результата. Это объясняется тем, что при такой тактике коррекции звукопроизношения при «сенсорной» дислалии упускается из виду необходимость слуховой стимуляции, что остро необходимо для более точного анализа акустического образа звука речи.

Оптико-тактильный метод в логопедии (подробнее см. Фомичева М. Ф. «Воспитание у детей правильного звукопроизношения»), эффективный при «моторных» дислалиях (и при «сенсорных», но только в том случае, если слуховая стимуляция не дает желаемого результата), рассчитан на включение обходного зрительного и тактильного путей взамен прямого, слухового. Это означает, что в качестве основных связей временно используются затылочно-теменные, что и является сутью обходного способа коррекции.

Прием оптико-тактильного способа исправления нарушений звукопроизношения состоит в следующем: обучающий и ребенок сидят перед зеркалом, и обучающий демонстрирует ребенку оптический образ отрабатываемого звука речи. Затем просит ребенка воспроизвести его по подражанию. Одновременно внимание фиксируется на кинестетическом чувстве, возникающем у ребенка в периферическом отделе речевого аппарата. Это подкрепляется такими словесными пояснениями, как: надо улыбнуться, сделать губы трубочкой, подуть на горячий суп, постучать молоточком, завести моторчик и пр. При этом отрабатываемый звук постоянно правильно озвучивается обучающим, что рассчитано на постепенный перевод оптико-тактильного способа произнесения звука на слуховой. Со временем он, как и в норме, становится ведущим, что означает функциональную активизацию вторичных полей слуховой (височной) коры левого полушария. При «моторной» дислалии положительный результат использования оптико-тактильного метода в подавляющем большинстве случаев достигается. Применение оптико-тактильного метода в случаях «сенсорной» дислалии может привести к искусственному артикулированию, которое осложняет свободное говорение и которое потом трудно устранимо.

Практика показывает, что своевременные занятия по коррекции письменной речи могут в существенной мере, а иногда и полностью, исправить недостатки письма и чтения. Прежде всего, важны меры по профилактике нарушений чтения и письма. Они заключаются в том, чтобы в начале обучения был выбран правильный метод. В последнее время накоплен опыт, свидетельствующий о том, что одним детям легче научиться читать, используя традиционный способ – аналитический, или, иначе, буквенно-слоговой, другие дети легче осваивают способ глобального чтения (гештальтный). Первый условно можно назвать левополушарным, а второй – правополушарным. Способность к глобальному чтению у целого ряда детей проявляется задолго до возраста освоения грамоты. Не зная букв, они легко узнают в книгах знакомые слова и даже предложения. Некоторые из детей, так и не одолев знание всех букв, довольно бегло начинают читать. Среди них немало левшей и амбидекстров, которые манифестируют особенности профиля полушарной асимметрии, состоящие в повышенной функциональной активности правого полушария. Однако есть дети, которые охотнее запоминают отдельные буквы, складывают их в слоги, слоги – в слова. В начале обучения важно следовать за природной тенденцией, свойственной ребенку. К такому выводу пришли некоторые внимательные педагоги-практики и применяют в начальном периоде метод глобального чтения. Этот дифференцированный подход к особенностям овладения детьми грамотой делает понятным появление, например, карточек Гленна Домана, удобных и полезных при обучении глобальному чтению. Помеха реализации предрасположенности к глобальному чтению может вылиться в появление симптомов дислексии. Если же этому не препятствовать, то ребенок постепенно запомнит отдельные буквы и плавно перейдет к комбинированному глобально-аналитическому способу чтения. Он научится применять аналитический способ там, где глобальное чтение не обеспечивает ему нужной точности. Таким образом, будут реализованы врожденные особенности полушарных взаимоотношений.

Сказанное проясняет, что, приступая к обучению чтению или коррекционной работе при дислексиях, целесообразно проводить предварительную диагностику относительно право-левополушарных приоритетов у каждого конкретного ребенка. При этом расчет делается на то, что все дети на определенном этапе придут к одинаковой тактике чтения. Те из них, для которых в начале обучения более физиологичным был аналитический способ, со временем вынуждены применять тактику глобального. Это обусловлено тем, что беглое чтение требует умения видеть слово целиком, обозревать его одномоментно (симультанно). При нормативно освоенной деятельности чтения всегда «работают» два механизма опознания читаемого – побуквенный и целыми словами. Независимо от того, каков был дебют обучения чтению, каждый ребенок должен уметь и анализировать звукобуквенный состав слов, и видеть слова целиком. Как правило, этому умению не уделяется должного внимания.

Для преодоления разных форм дисграфии и дислексии используются специфические методы. При оптических формах проводится работа по развитию «буквенного зрения», то есть по отработке графического образа букв. Буквенное зрение, нарушенное при «зрительных» дисграфиях и дислексиях, тренируют и таким способом – находят смысловые опоры для запоминания буквы как картинки. Для этого необходимо найти сходство буквы с каким-нибудь предметом. Например, буква С похожа на полумесяц, буква Ж – на жука и т. д. Полезна работа с соответствующими рисунками, где эти буквы превращены в картинки. Необходимо также поворачивать буквы вправо и влево, предлагая выбрать правильный вариант, сличать буквы с симметрично расположенными деталями, повернутыми в разных направлениях: З и Е; Р и Ь; Ш и Щ; а также сходные по рисунку буквы: И-Н, И-П, Т-Г, Ф-Р, А-Л, Б-Ь и т. д. Применяются также раскрашивание, вырезание, конструирование, лепка из пластилина букв и т. п.

При фонологической (слуховой) дисграфии (дислексии) приоритетна работа по развитию фонематических дифференциаций, способности понимать условность дифтонгов («два в одном»), подведение ребенка к отказу от фонетического письма в пользу фонематического. Нарушенную фонологическую способность тренируют, вырабатывая способность различать на слух необходимые фонематические противопоставления. Не менее важно выработать ассоциативную связь «звук-буква», добиться того, чтобы ребенок запомнил, какой звук обозначается данной буквой. Тренировка должна вестись не на случайном материале, а системно с отработкой всех существующих в языке противопоставлений: глухости – звонкости, твердости – мягкости, шипения – свиста и т. д. Причем важна вся совокупность вариантов употребления звука. Например, твердость-мягкость тренируется в таких позициях звука. Для этого используются таблицы, в которых отрабатываемая буква поставлена в разные позиции (например, па-, по-, пу-, пы-, пэ; ап, – оп, – уп, – ып, – эп и т. д.). Соответственно, всем вариантам слогов подбираются слова. Эта работа должна вестись в разных видах речевой деятельности: повторение слогов и слов за кем-нибудь; прочитывание и письмо слов; использование слов в самостоятельном письме. Рекомендуется также складывать слова из букв разрезной или магнитной азбуки (бухштабировать слово), заполнять в слове пропущенные буквы: Л.К (лук), КО.КА (кошка).

В связи с тем, что при фонематических дисграфиях и дислексиях нередко присутствуют аграмматизмы (трудности овладения грамматическим строем языка), необходима также отработка отдельных грамматических компонентов слова, например приставок, суффиксов, окончаний. Для этого подбирают слова с одинаковыми грамматическими элементами и внимание ребенка обращают на то, что слова ему даны разные, но в них есть одинаковые части, которые обозначают одно и то же (например, мальЧИК– стульЧИК и т. п.).

Одновременно необходима работа по преодолению дизорфографии. При этой форме нарушения письма продуктивно оживление чувства языка. Для этого ребенка учат перед написанием слов и фраз проговаривать их в режиме речитатива (речитативная речь звучит ритмично, по слогам, без изменений, внесенных впоследствии в разговорную речь орфоэпией) и в орфографическом варианте (автор метода – Т. Г. Визель), то есть так, как пишется. Это послоговое «орфографическое» произнесение может осуществляться со слуха, то есть кто-то говорит предложение обычным способом, а ребенок повторяет его по слогам, или «со зрения», то есть сначала предложение прочитывают, а затем ребенок повторяет его по памяти по слогам, глядя на текст. Полезно, чтобы ребенок определенное время в день слушал такой ритмизированный текст, наговоренный педагогом в орфографическом варианте. Можно использовать при этом наушники, для того чтобы правильный вариант написания слова быстрее откладывался в памяти.

Писать что-либо разрешается только в том случае, когда речитативное проговаривание станет безошибочным. Ребенок пишет по «чувству языка» и по памяти, однако после написания дается задание объяснить, какое правило орфографии применяется в том или в другом случае. Таким образом «чувство языка» соединяется с правилами грамматики.

Коррекция почерка (графомоторная дисграфия) требует совершенствования тонких (мелких) движений кистями и пальцами рук. Кроме того, очень важно вырабатывать координации в общей двигательной сфере, поскольку для почерка важна правильная поза тела и наклон головы при письме (Годдард Блайт С. Оценка нейромоторной готовности к обучению).

При дисграфиях и дислексиях чрезвычайно эффективны разнообразные речевые игры. Они позволяют в занимательной форме отрабатывать многие навыки и избежать появления у ребенка негативного отношения к занятиям.

Наконец, нужно заметить, что возможна профилактика дисграфических и дислексических расстройств речи в тот период, когда ребенок не знает букв и не умеет читать. Эта профилактическая работа состоит в привлечении внимания к звуковому составу слова: выделению на слух первого звука, проговаривания слов по слогам и, конечно, подчеркну еще раз, всевозможные игры со звуками и слогами.

Необходимо учитывать и то, что погоня за быстротой чтения может сыграть отрицательную роль для многих детей, у которых есть хотя бы элементы дислексии. Она усугубит имеющиеся трудности и осложнит их преодоление.

В разные исторические периоды вопрос об устранении заикания решался по-разному. В начале первого тысячелетия приоритетным было мнение о необходимости хирургического вмешательства. Считалось, что подсечки мышц должны приводить к устранению этого дефекта речи. Однако хирургический метод впоследствии не оправдал себя, и лидирующими методами устранения заикания стали дидактические. Заикающихся в основном тренировали в приемах правильной речи. Отрабатывалось правильное произнесение звуков, слов, фраз, тренировалась выразительная речь. В этот период были созданы многие методы работы по отработке речевого дыхания, коррекции голоса и артикуляции, используемые в логопедической практике и до сих пор и не только в рамках задач коррекции речи при заикании. Особенно ценными являются здесь работы И. А. Сикорского (рис. 134), Г. Гутсмана, И. К. Хмелевского и др.

Рис. 134. И. А. Сикорский (1842–1919)

Иван Алексеевич Сикорский – русский психиатр, основатель Врачебно-педагогического института для умственно недоразвитых, отсталых и нервных детей и Института детской психопатологии. Автор труда «О заикании».

Особый дидактический метод в виде рациональной психотерапии предложил E. Froschels (Э. Фрешельс, 1931). Однако через некоторое время стало ясно, что использование только приемов по технике речи не обеспечивает желаемого терапевтического эффекта. Дидактическое направление сменилось психологическим, в котором основное значение придавалось учету индивидуальных особенностей личности заикающегося, а также тому, чтобы создать вокруг него максимально благоприятную в психологическом плане среду. Об этом писали Ю. А. Флоренская, В. Н. Мясищев, С. С. Ляпидевский, А. М. Свядощ и др.

Юлия Александровна Флоренская – психиатр, психолог (рис. 135). Стояла у истоков отечественной логопедии. Была руководителем логопедического отделения Центрального института психиатрии МЗ РСФСР. Разработала патогенетическое направление проблемы заикания.

Рис. 135. Ю. А. Флоренская (1883–1947)

В каждый из периодов терапии заикания были созданы ценные подходы к ней, методы и приемы. В Центре много лет осуществлялась помощь больным с заиканием. Как показали научные исследования и многолетняя практика работы с заикающимися, осуществляемые под руководством отечественного нейропсихолога, научного руководителя Центра патологии речи и нейрореабилитации В. М. Шкловского, наиболее ощутимый положительный эффект дает комплексная система лечения заикания. Этот речевой дефект невозможно преодолеть без лечения нервной системы в целом. В каждом конкретном случае он требует учета индивидуальных особенностей заболевания и характера заикающегося. Необходимо «привести в порядок» личность заикающегося, хотя бы в возможных рамках. Прежде всего, усилия здесь должны быть направлены на устранение комплекса неполноценности (если он уже появился), на формирование веры в свои силы, на убеждение в том, что заикание – это не крах жизненных планов, а преодолимая преграда на пути к их осуществлению. Особенно тяжелы эти состояния у подростков, что объясняется целым рядом причин. Следует выработать адекватное отношение заикающегося к своему речевому дефекту, чтобы он не «приписывал» окружающим то отношение к себе, которого у них обычно нет. Необходимо убедить заикающегося в истинном масштабе помех, которые несет в себе заикание. Обучение «технике» речи является важным, но тем не менее не самостоятельным и не единственным способом устранения заикания.

Психотерапевтическое направление в лечении заикания в первую очередь актуально для взрослых. Большая часть маленьких детей с заиканием, хоть и испытывает дискомфорт в речевых актах, к счастью, еще не осознает полностью всех моментов, которые могут играть психотравмирующую роль.

Желательно, чтобы в нейрокоррекции заикания, в том числе и у детей, участвовали психоневрологи и психотерапевты, психологи, логопеды, инструкторы по ЛФК. Полезны также различные оздоровительные мероприятия, включающие закаливание, массаж, кинезитерапию.

Следует подчеркнуть, что, хотя каждый специалист вносит важную лепту в лечение заикания, ни один из них не сможет устранить его самостоятельно. Кроме того, заикание – рецидивирующее нарушение речи.

Наконец, следует остановиться и на некоторых моментах логопедической работы, поскольку именно она наиболее прямо связана с коррекций речи при заикании.

Существуют различные школы логопедического воздействия при данном нарушении речи, поэтому используемые на практике методы в значительной мере разнятся. Так, одни специалисты считают, что обязателен «перевод» заикающегося на медленную, плавную речь – речь нараспев, на чтение стихов. Широко используются также упражнения по нормализации речевого дыхания, голосоподачи, артикулирования и ритмизированной речи. Обычно при таком подходе к коррекционной работе при заикании в начале курса обучения используется жесткий послоговой ритм, с течением времени он ослабляется (нивелируется), подключается словесный ритм, а затем и он интериоризируется (убирается внутрь). Таким образом, делается расчет на выработку нового способа плавной, слитной, ритмически организованной речи, которая должна вытеснить старый патологический стереотип речи с запинками.

Данный способ коррекции речи прямо вытекает из укоренившегося представления о том, что коррекционная работа по устранению заикания включает разделы нормализации дыхания (не только речевого, но и физиологического), голоса, артикулирования. Работа над дыханием проводится с использованием различных систем по релаксации дыхательных мышц. Работа над голосом осуществляется с помощью ряда приемов, заимствованных из вокальных техник (мягкие голосовые атаки, слияние гласных и др.). Коррекция произносительных актов достигается с помощью смягчения артикуляционных усилий. Общая плавность речи вырабатывается с помощью замедления темпа высказывания и, главное, ритмизации произносимых текстов. Для «облегчения» перехода на ритмизированную речь используются различные внешние опоры: отстукивание, отхлопывание ритма произносимого, маркировка слогов и слов перебором пальцев и др.

Такие способы говорения действительно «избавляют» от запинок, однако многолетние собственные клинические наблюдения показывают, что произвольно ритмизированная речь отличается заметной искусственностью и, главное, не позволяет отразить в речевых актах свой личностный «портрет» (интонационный, жестовый, мимический – эмоциональный). Поэтому ею трудно пользоваться постоянно – в актах речевой коммуникации с окружающими.

Таким образом, необходима выработка способа говорения, максимально приближенного к естественной разговорной речи. Это, как показала практика (Визель Т. Г. «Коррекция зикания у детей»), возможно в рамках нейролингвистической коррекции заикания.

Нейролингвистическое направление коррекции заикания

Эта концепция строится на представлении о заикании как о нарушении ритмико-смысловых координаций, необходимых для нормативной устной прозаической речи. Основная задача состоит здесь в подчинении дыхательных, голосовых, артикуляционных движений речевых органов смысловым (логическим) центрам частей фраз и вытекающей из этого расстановке смысловых пауз.

Реализовать это можно с помощью определенного режима произнесения фразы, состоящего в нюансированной передаче голосом ее акцентных (ударных) и неакцентных (неударных) фрагментов синтагм, составляющих высказывание (см. раздел II). Маркировка ударных пунктов высказывания, попадание в них вначале сопряженно, затем отраженно, а также спонтанно, рассчитаны на координацию работы дыхательного, голосового и артикуляционного частей речевого аппарата.

Выделение силой голоса различных по смысловой значимости частей фразы способствует переключению внимания ребенка на разноритмичность синтагмированной прозаической фразовой речи. Это в свою очередь «перестраивает» способ говорения с доминантно-периодического на доминантно-апериодический.

В качестве вспомогательного приема могут использоваться реципрокные (поочередные) движения рук, отмеряющих слитность «речевого хода» высказывания – от паузы до паузы.

Пример (способ маркировки может быть и иным, а не только телесно-ориентированным). Обучающий берет руки ребенка в свои и объясняет, что у каждого из нас есть часики. Они тикают: «Тик-так, тик-так…» Параллельно логопед сжимает ребенку то одну, то другую руку. Затем он начинает рассказывать ребенку знакомую ему сказку, например сказку «Репка», продолжая «дирижировать». Легкими ритмичными реципрокными нажатиями на каждую из рук он обозначает внутренний слоговой или словесный «шаг», текущий слитно от паузы до паузы и составляющий «невидимый на поверхности» план. В местах логических акцентов обучающий со значительным усилием сжимает руку ребенка. Это означает, что надо прервать речевой ход и молчать до тех пор, пока рука зажата. Разжатие руки ребенка является сигналом к тому, что можно продолжать говорить.

С течением времени тот же прием применяется с подключением сопряженной речи ребенка. Для того чтобы ребенок обязательно соблюдал паузы, дается «приказ»: «Нельзя говорить! Пока я сжимаю ручку, надо молчать! Когда буду отпускать, можно говорить».

Этот прием рассчитан также на суггестивный эффект, поэтому запрет на речь должен сопровождаться инструкцией, произносимой с элементами таинственности в голосе, «заговорщическим» полушепотом: «Смотри мне в глазки, и нельзя говорить!»

Принципиально важно, что данный прием решает задачу регуляции речевого дыхания на рефлекторном уровне. Поскольку речевое дыхание – акт непроизвольный, не вызывает сомнений то, что попытка перевести его на произвольный уровень обречена на провал. Отсюда абсолютный запрет на широко распространенную в логопедической практике инструкцию: «Вдохни, возьми воздух и говори!» Такая инструкция только увеличивает вероятность появления тонической дыхательной судороги. В отличие от этого, подчинение дыхания смысловой программе высказывания происходит незаметно для ребенка и «уводит» от дыхательных сбоев.

На заключительных этапах коррекции проводится выработка у ребенка способности самостоятельно говорить с соблюдением пауз и логических акцентов. Для этого подбираются слова, фразы и тексты с типовыми смысловыми моделями, которые постепенно усложняются.

Таким образом, нейролингвистическая коррекция речи при заикании имеет целью выработку у ребенка нормативного способа построения устного прозаического высказывания, состоящего в способности правильно расставлять логические акценты и паузы, подчиняя им ритмические «картинки» синтагм, а главное – «высвечивая» ориентиры смены одной синтагмы другой.

Мозговые механизмы такой речи рассчитаны на «обратную связь», а именно – на то, что сигналы, маркирующие деление фраз на смысловые отрезки, поступят из периферии (тактильные ощущения) к центру (в мозг). Важно при этом, что основная нагрузка ложится на левое полушарие мозга и оно таким образом «приучается» к доминантной роли в речевых актах и укрепляется в целом. Расчет на ведущую роль левого полушария в актах прозаической речи делает понятным, что заикающимся детям полезны и другие виды деятельности, стимулирующие левополушарный механизм психики, а именно загадки, шарады, счет, раннее обучение чтению и т. д. Эмоциональные виды реагирования на события жизни следует специально контролировать, не допуская значительных возбуждений, но не исключать полностью.

В рамках детских специализированных учреждений коррекционные занятия с заикающимися детьми должны проводиться только в индивидуальной форме. Формирование «групп заикающихся» ввиду высокой подверженности подражательным действиям детей этой категории полностью исключается.

Этот вид отклонений в речевом развитии детей, строго говоря, не является диагнозом, как уже было отмечено выше. Непреодоленные вовремя задержки речевого развития (ЗРР) могут «перерасти» в любое нарушение развития речи, как первичные (алалии), так и вторичные (трудности овладения речью при истерии, гипер– и гиподинамии, РАС и других дизонтогениях). Распространенность выделения ЗРР в особую группу нарушений развития продиктовано возрастом их регистрации у ребенка – до 3–3,5 лет. В этот период есть надежда на доразвитие речи естественным путем – спонтанно или с помощью прямых приемов, стимулирующих компенсацию задержанных сторон речевого развития. Именно это отличает специфику нейрокоррекции при «задержках», состоящую в преимущественном использовании стимулирующих и растормаживающих методов. В отличие от этого, в более позднем возрасте становится актуальным использование (в качестве основных) «обходных» приемов компенсации, рассчитанных на запасные опоры.

В работе с контингентом детей с задержками речевого развития наиболее важными являются следующие направления.

Начинать ее нужно с самого раннего возраста, практически «с нуля». Если крик маленького ребенка слабый, мало модулированный, то есть частота колебаний голосовых связок не разнообразна, диапазон звучания мал, то можно думать о неполноценности голосового отдела артикуляционного аппарата или же о недостаточности рефлекторной сферы. Нередко именно логопед замечает такую особенность речевого развития. Пытаясь исправить положение, он должен прибегнуть к помощи педиатра, отоларинголога или детского специалиста-психоневролога.

Отсутствие у ребенка гуления или его слабость, неактивность в 2–3-месячном возрасте требуют того, чтобы оно было специально стимулировано. С самыми маленькими детьми, у которых отсутствует гуление или активность его чрезвычайно мала, работа состоит в предоставлении ребенку нормативных образцов гуления. Они могут исходить от находящихся рядом детей, у которых гуление является активным. Могут быть использованы диктофонные записи, а также имитация гуления взрослыми людьми, как бы играющими с детьми: ГУ-АГУ-ГУ-АГУ-ГУ… Последнее рассчитано на вызов раннего подражательного рефлекса.

В том случае, если у ребенка в 6–8 месяцев отсутствует лепет или активность его мала, необходима, так же как и при отсутствии гуления, его стимуляция. Источником лепета является специальная речь взрослых, которые должны активно привлекать внимание ребенка к своему лицу и, произнося разные слоги, просить его играть губами вместе с ним. Работа ведется таким образом, чтобы ребенок имел возможность хорошо слышать звучания и видеть внешний уклад артикуляции звуков речи: ба-ба-ба; да-да-да-да; га-га-га; ту-ту; аба-ба; абу-бу; аби-би; абы-бы… Каждая такая цепочка произносится нарочито ритмично.

Если ребенок «молчит» в том возрасте, тогда как его сверстники уже произносят первые слова (в среднем к году), то следует использовать прием все той же стимуляции, о которой шла речь при изложении предыдущих этапов речевого развития. Так проводится закрепление слов, которые вычленяются из лепетной речи и являются уже «настоящими» словами. Например, взрослый говорит: «Посмотри, это твоя бабушка – баба, баба! Эта кукла тоже баба. Вот здесь, на этой картиночке, другая баба». Может быть использовано и такое упражнение: взрослый держит в руках куклу, одевающуюся на руку (бибабо): «Послушай-ка, как она говорит: ба-ба; ба-ба…» Или взрослый держит в руке машинку: «Дай-ка мне проехать: би-би, – затем все настойчивей и громче: – би-би… А теперь я тебе мешаю проехать, скажи-ка мне би-би!»

В период накопления словаря (после 1–1,5 лет) полезно закрепление слов, почерпнутых из жизни: мама, баба, деда, папа, дай, на, ляля, тетя, киса и т. д.

Если у ребенка не появляется фразовая речь, то также необходима ее стимуляция.

Взрослый обращает внимание ребенка на то, что предметы могут действовать, что они разные по качеству, размеру и т. п.

Слова в данных видах работы с целью стимуляции у ребенка речи должны предъявляться в ярко выраженном ритмизированном варианте – в целях профилактики нарушений слого-ритмической структуры слов (отстукивание, отхлопывание и пр.). Подбор слов, наращивание их числа должны осуществляться с учетом представлений лингвистики о классах слоговой структуры слов. По А. К. Марковой, она является следующей.

• Двухсложные слова из двух открытых слогов (мама, баба, вата, эхо и др.).

• Трехсложные слова из открытых слогов (панама, канава, минута и др.).

• Односложные слова (мак, пух, кот и др.).

• Двухсложные слова с одним закрытым слогом (каток, петух, Алик и др.).

• Двухсложные слова со стечением согласных в середине слова (тыква, кофта, окно и др.).

• Двухсложные слова с закрытым слогом и стечением согласных (компот, Павлик и др.).

• Трехсложные слова с закрытым слогом (котенок, пулемет и др.).

• Трехсложные слова со стечением согласных (конфеты, комната и др.).

• Трехсложные слова со стечением согласных и закрытым слогом, например памятник.

• Трехсложные слова с двумя стечениями согласных, например винтовка.

• Односложные слова со стечением согласных в начале и в конце слова (кнут, танк, клей и др.).

• Двухсложные слова с двумя стечениями согласных, например клетка.

• Четырехсложные слова из открытых слогов, например паутина.

Полезно пересказывание, начиная с неоднократного прослушивания, сказок, обсуждение их содержания, рифмование и заучивание наизусть стихов.

В тех случаях, когда негрубые задержки речевого развития превышают возрастные рамки 3–3,5 лет и остаются в виде недостаточности овладения развернутой речью, они, как правило, сочетаются с задержками психического развития (ЗПР). В этих случаях показано использование коррекционных приемов обучения, рассчитанных на стимуляцию речевого и неречевого мышления, на повышение уровня осведомленности ребенка в целом. Эти приемы содержатся в литературе (Клапаред Э., Забрамная С. Д. и др.). Основной акцент в них делается на необходимость устранения недостаточности памяти и внимания.

• Запоминание слуховых и зрительных рядов в заданной последовательности. Например, ребенку даются 10 картинок, которые он должен просмотреть одну за другой и затем выложить в той же последовательности.

• Разбивка текста на фразы путем расстановки в нужных местах точек. Для этого ребенку дается текст, в котором отсутствуют точки, и он должен сам определить, где начало одного и конец другого предложения, ориентируясь на смысл.

• Постепенное распространение предложений и запоминания окончательного варианта целиком. Например, даются два слова – Лает собака. Задача ребенка – прибавить еще одно слово, допустим, Лает злая собака, затем – еще одно слово – На улице лает злая собака… и т. д. Можно составить таким путем длинное предложение: На улице лает злая собака овчарка, которая потеряла своего хозяина и теперь ищет его. Ребенка просят сказать по памяти все предложение целиком.

• Пересчет слов в предложении, предъявленном устно (предлог считается отдельным словом).

• Запоминание «столбиков» слов. Например, ребенку даются пары слов, составляющих два столбика:

кошка – собака;

стол – стул;

яблоко – груша;

машина – велосипед.

Ребенка просят запомнить все слова. Затем второй столбик закрывается листком бумаги, и ребенок должен назвать парное слово. Слова в столбиках могут быть не такими близкими ассоциативно, а гораздо более далекими, например кошка – машина, стул – рисунок и пр. Тогда задача запоминания усложняется. Еще более трудной она становится, если закрыть бумагой первый столбик и попросить вспомнить закрытое парное слово.

• Составление фраз по «опорным» (заданным) словам.

• Запоминание цифр: а) цифры даются в прямом и обратном порядке, например, ребенка просят запомнить ряд 2–4–8–1, а затем назвать цифры в обратном порядке. При успешном выполнении задания ряд цифр можно удлинять; б) цифры располагаются по кругу, в середине ставится кружок с передвигающейся стрелкой. Обучающий поочередно указывает на какую-либо из цифр. Ребенок должен запомнить последовательность движения стрелки.

• Работа с пиктограммами. Старшему дошкольнику или младшему школьнику можно дать задание нарисовать понятия «Дружба», «Веселый праздник», «Моя семья» и пр. Пиктограмма является значимой опорой для запоминания слов, связанных с рисунком.

• «Игры в рифму» – подбор слов, совпадающих по ритмическому рисунку.

Основными видами коррекционного обучения здесь являются: запоминание геометрических фигур, различных по величине и форме; запоминание различных пространственных ситуаций по порядку. Например, предлагаются рисунки в последовательности: птичка в клетке, под клеткой, над клеткой, влетает в клетку, вылетает из клетки. Затем картинки смешиваются, и ребенку предлагается разложить их в прежнем порядке.

• Дорисовывание фигур, раскладывание их на отдельные детали и сборка в целостную фигуру.

• Вычленение целого из части. Например, дается рисунок комнаты, обставленной мебелью. Внизу предметы мебели, изображенные по отдельности. Ребенок должен найти те, которых нет в комнате.

• Нахождение различий в двух похожих картинках.

• Прохождение лабиринтов.

• Соединение точек для получения зашифрованного в них изображения.

• Деление отрезков на части: даются два или три отрезка, которые ребенок сам делит на разные по размеру части. Затем их убирают и дают такие же отрезки, не поделенные на части. Ребенка просят разделить их так же, как и в первый раз.

Эта функция стимулируется следующими основными видами работы.

• Запоминание серии движений кисти, например, к-л-р (кулак – ладонь – ребро). Затем серия воспроизводится с изменением порядка элементов. Ребенка просят сделать, как в первый, а затем – как во второй раз.

• Ребенку предлагается вылепить из пластилина ряд букв по заданному образцу, а затем по памяти записать их.

• Запоминание движений танца или фигур аэробики. Для этого упражнения привлекается музыкальное сопровождение.

Задержки собственно речевого развития, выступающие изолированно, на фоне нормального психического развития, не являются частыми, однако имеют место и поэтому требуют мер по их устранению.

Наряду с нейропсихологическим подходом к восстановительному обучению при афазии возможны и другие, в частности нейролингвистический. В его рамках афазия понимается как результат распада упроченных речевых способов говорить (речевых навыков) на неречевую и речевую составляющие, то есть на те части пострадавшей функции, которые объединились в речевом онтогенезе.

Основной задачей восстановительной работы при такой трактовке природы афазии признается необходимость возвратной интеграции частей, на которые та или иная речевая функция распалась (рис. 137). Речевые единицы (слова, словоформы, предложения) должны вновь соединиться с теми объектами действительности, которые они обозначают. Это требует учета того, какие способы словесного выражения находят они в языке (слова, словоформы, фразы). Принцип системности при такой реконструкции пострадавших видов речи остается значимым. Однако он состоит в учете не первичности или вторичности симптомов афазии, а в учете системных невербально-вербальных взаимоотношений, соответствующих специфике того или иного кода языка.

Рис. 137. Распад упроченных речевых действий (навыков)

Важно при этом, что такие методы обучения рассчитаны на непроизвольную деятельность, то есть на оживление в памяти преморбидно упроченных навыков. Обходные методы предполагают, напротив, произвольные виды деятельности, поскольку способ их осуществления отличается от привычного, упроченного в преморбидной речевой практике.

Заключительный этап работы, направленный на восстановление сложных видов речевой деятельности (фразовой, письменной речи, восприятия на слух развернутых текстов, понимание логико-грамматических конструкций и т. п.), тоже носит произвольный характер, однако не за счет перестройки способа действий, а за счет того, что их усвоение и естественным путем было в той или иной степени произвольным, то есть происходило под контролем сознания. По существу здесь происходит оживление алгоритма действия, в то время как непроизвольные, прямые методы стимулируют речевой акт непосредственно.

Данный раздел учебника, так же как и раздел, посвященный речевым нарушениям у детей и их коррекции, является обновленным. Основанием для этого послужило представление о том, что афазия возникает вследствие распада речевых навыков, которые формируются в речевом онтогенезе и имеют отдельную локализацию в мозге. Соответственно этой позиции выделены и формы афазии. Каждая из них определяется тем, какие именно речевые навыки первично пострадали, а именно – то, к какой из языковых систем (кодов) они относятся. Спецификой распада того или иного вида навыков определяется содержание нейрокоррекционной работы по их реконструкции.

При всех формах афазии ставится задача реконструкции речевых навыков с использованием алгоритмов процессов, благодаря которым эти навыки были приобретены и стали составными частями внутренней речи. Такая работа требует привлечения данных по лингвистике, психолингвистике, психологии речевой деятельности.

Нарушения речи, приведшие к неполноценности гностических или праксических функций, то есть не относящиеся к языковому уровню речевой функциональной системы, исключаются из разряда афазий. Они расцениваются как самостоятельные нарушения в виде речевых слуховых агнозий и артикуляционных апраксий, которые у взрослых получают автономию от собственно языковых процессов.

Поскольку артикуляционная апраксия часто сочетается с афазией, то задача ее преодоления предшествует работе по восстановлению собственно языковых функций. При этом используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы. Прямые растормаживающие методы применяются в основном в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на подключение резервных внутрифункциональных возможностей, то есть на «выход» нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного, как правило, с изменениями нейродинамики (скорости, активности, согласованности протекания нервных процессов). Использование «обходных» методов подразумевает компенсацию на основе перестройки способа реализации нарушенной функции. Для этого привлекаются различные межфункциональные связи. Причем те из них, которые не были ведущими до заболевания, специально делаются таковыми. Такой «обход» привычного способа выполнения функции нужен для привлечения запасных резервов (афферентаций). Например, при восстановлении распавшейся артикуляционной позы звука речи (афферентная артикуляционная апраксия) может использоваться оптико-тактильный метод. В этом случае ведущей становится опора не на звучание отрабатываемого звука, а на его оптический образ и тактильное чувство артикуляционной позы. Иначе говоря, подключаются в качестве ведущих такие внешние опоры, которые в речевом онтогенезе (при овладении звукопроизношением) являлись не ведущими, а лишь дополнительными. Благодаря введению оптико-тактильных опор способ произнесения звука речи меняется. После того как оптически воспринятая и тактильно проанализированная артикуляционная поза станет ощутимой, следует фиксировать внимание больного на акустическом образе звука речи и пытаться вернуть ему роль ведущей опоры.

Основной задачей коррекции речи при данной форме афазии является восстановление единства звучания (фонемного состава слова) и его значения, определяемого тем, какой объект (прежде всего предмет) внешнего мира оно обозначает (рис. 138).

Рис. 138. Схема функциональных интеграций, актуальных для понимания слова

Для этого должны быть задействованы мозговые механизмы, благодаря которым навыки понимания слов приобретались:

1) фонематический слух (ФнСл), который обеспечивает представления о наборе фонем в слове;

2) разные виды неречевого гнозиса, необходимые для реконструкции обобщенного образа предмета, обозначаемого словом.

В результате восстановительного обучения они вновь должны стать прочным интеграционным единством.

Методы работы. При грубом нарушении понимания слов, то есть при наличии отчуждения смысла слова, определяется набор слов, актуальных в преморбидном словаре больного, а следовательно, наиболее упроченных в его речи. Конкретное слово многократно произносится обучающим. Звучание соотносится с графическим образом слова на отдельной карточке.

Затем для оживления обобщенного образа предмета больному предъявляются различные варианты этого предмета или варианты его картинных изображений вперемешку с картинными изображениями других предметов. Предлагается выбрать изображения именно того предмета, который обозначается отрабатываемым словом. Объем слов, соединяемых с обозначаемыми ими предметами, постепенно увеличивается.

На более продвинутом этапе обучения даются задания выбрать предмет не по слову, которым он обозначается, а по описательным конструкциям, например: «Покажите, где то, что едят на завтрак; покажите то, чем режут хлеб, и т. п.». Такие «смысловые обыгрывания» широко использовались и описаны афазиологом В. М. Коганом, которому принадлежит образная и точная формулировка основной задачи коррекции речи при данной и других формах афазии: «Необходимо соединить мир слов с миром предметов».

Этот наиболее важный раздел восстановительного обучения больных с фонологической (импрессивной) афазией не является исчерпывающим. Его важнейшая задача состоит также в том, чтобы уточнить фонематический состав слов, который в условиях недостаточной связи с предметом становится лабильным. Здесь эффективны приемы работы, которые принято называть звукобуквенным анализом состава слова, но которые на самом деле являются приемами работы по фонемно-буквенному анализу. Конкретные методы работы сводятся здесь к заданиям перечислить буквы в слове, вставить попущенные буквы, найти ошибки в специально искаженных словах и пр. Вначале эта работа начинается в рамках слов с дискретным фонемным составом (рак-мак, жук-сук и т. п.) с постепенным переходом к словам с более близкими фонемами, в частности оппозиционными (бочка-почка, дом-том, жар-шар и пр.). К словам даются соответствующие иллюстрации с четкими подписями и выделенными жирным шрифтом буквами, эквивалентами отрабатываемых фонем. Эта методика описана афазиологом Э. С. Бейн и широко известна практическим специалистам.

Привлекаются также для выполнения больным упражнения в повторении слогов, в которых «высвечены» дифференциальные признаки оппозиционных фонем (ба-па-ба, па-ба-ба, жа-ша-ша, ря-ра-ра и др.). Такая мера, хоть и относится к фонетическому уровню, помогает сконцентрировать слуховое внимание на признаках звуков речи, играющих в словах фонематическую (смыслоразличительную) роль. Для уточнения «внутренних» понятийных представлений о предмете используются вопросы типа: «Чем едят суп? Чем режут хлеб? Что у слона вместо носа? Что у лошади на конце ноги? Какого цвета листья на деревьях? Какого цвета небо без туч и облаков?»

Основной задачей коррекции речи при данной форме афазии является восстановление единства фонемы и артикулемы, являющейся ее эквивалентом в устной речи. Установление связи фонемы-артикулемы и ее закрепление требует специального внимания к тому, что ошибка в артикулировании, а именно замена одной артикулемы другой, меняет смысл слова и даже делает его неузнаваемым (например, если слово «вода», которое больной понимает и хочет употребить в собственной речи, он произнесет как «бода», его высказывание окажется искаженным). Анализ этой ошибки с привлечением не только слуховых, но и графических опор помогает уточнить то, какая артикулема должна быть воспроизведена. В такой работе широко используются опоры на картинки и схемы, отражающие структуру слов. Полезно также списывание слов с проговариванием и письмо слов под диктовку, бухштабирование и узнавание беззвучно артикулируемых обучающим слов, а также озвучивание этих слов и заучивание различных текстов наизусть.

Основная задача при этой форме афазии состоит в том, чтобы достичь соединения слова с представлением о месте обозначаемого им предмета в классификационной сетке предметов. Поэтому следует провести следующие виды обучения.

Оживление в памяти больного представлений о том, каковы:

а) чувственные (эмпирические) признаки предмета – форма, размер, цвет, вкус, запах;

б) функциональный признак (назначение предмета);

в) категориальные свойства предмета – одушевленность-неодушевленность, съедобность-несъедобность и пр.

Даются также задания по предметной классификации разной степени сложности, исключение 4-го лишнего и др. Проводится анализ семантической структуры слова с помощью «смыслового обыгрывания» эмпирических, функциональных и категориальных признаков слова, являющегося наименованием предмета. Полезны также задания, предполагающие извлечение больным из памяти слова по его словесному описанию. Например: «Что это такое? Растет на земле, большого размера, дает тень в солнечный день, имеет ветви?» Проводится и оживление в памяти и закрепление имен близких больному и значимых для него людей, знакомых географических названий, профессиональной терминологии и пр.

Основная задача при данной форме афазии состоит в том, чтобы соединить, с одной стороны, вербальную часть, то есть слова (обороты речи), а с другой стороны, образные представления о количественных, пространственных и временных взаимоотношениях объектов действительности. Например, слова большой, далеко, ближе, вокруг, позади и пр. демонстрируются путем изображений типичных наглядных ситуаций, которые обозначаются звучащими и написанными словами. Затем больному предъявляются наглядные схемы подобных ситуаций, которые он должен обозначить словами (вербализовать).

Особое место занимает работа над пониманием логико-грамматических конструкций. Основной прием состоит здесь в добавлении в эти конструкции слов, вносящих фактор смысловой избыточности (например, конструкция хозяин собаки и собака хозяина преобразуется в конструкцию хозяин ЭТОЙ собаки и собака ЭТОГО хозяина; конструкция письмо подруги и письмо подруге преобразуется в письмо МОЕЙ подруге и письмо ОТ моей подруги).

Основная задача при этой форме афазии состоит в восстановлении способности программировать фразовую речь. Для этого необходимо «высветить» смысловые связи предикативного центра предложения (глагола) с порождаемыми им словами (рис. 139). В случае грубых форм синтаксической афазии следует начинать обучение с демонстрации больному того, как один и тот же предикат соединяется с разными субъектами (действующим лицом).

Рис. 139. Предикат и субъекты

Затем больному предлагается много предикатов, и он подбирает к ним разных субъектов (например, ест…; растет…; говорит…; лечит…; летит… и пр.).

Такие предложения – предикаты плюс субъект (рис. 140) – в психолингвистике обозначаются как ядерные: предикат + субъект (P + S).

Рис. 140. Субъект и предикаты

По мере продвижения в восстановлении способности программировать ядерные предложения больного учат добавлять новые члены предложения и тем самым их распространять.

Соответственно методике, описанной афазиологом Л. С. Цветковой и основанной на теории П. Я. Гальперина, на начальных этапах обучения широко используются (экстериоризируются) развернутые наглядные схемы. Постепенно они «сворачиваются» в расчете на то, что способ порождения предложения перешел во внутреннюю речь (интериоризировался).

Работа по восстановлению фразовой речи актуальна при всех формах афазии. Развернутая речь (фразовая и текстовая) отрабатывается с опорой на контекстные связи слов и с использованием приемов оживления в памяти больных основных грамматических моделей речи: диалоги на актуальные для больного темы, составление фраз по сюжетным картинкам, чтение и письмо текстов, пересказ текстов, речевые импровизации.