Что же может привести к ошибкам в мышлении, которые значительно повлияют на мысли, эмоции и действия? Чтобы понять это, мы должны задать себе вопрос: кто пишет программу мышления ребенка? Конечно, большое количество информации в первые годы, даже десятилетия жизни, он черпает из семьи, и не каждому с этой семьей везет. Кто-то рождается в семье алкоголиков, кто-то – в семье психопатов, у одних отец уходит из семьи, у других абсолютно прекрасное детство, но они сами совершают неверные интерпретации слов и поведения окружающих. Любое слово, действие или ситуация может стать строительным материалом будущего невроза.

До сих пор помню момент из средней школы, когда наш научный руководитель, зачитывая оценки за четверть, искренне удивилась и даже возмутилась: «Как же так! Объедкову по географии отлично, а Иванову удовлетворительно. Как же такое возможно?! Какая несправедливость!» И, если бы Объедков воспринял ее слова как реальность: он глуп, оценка ошибочна, он хуже других, раз авторитетный преподаватель так удивился, – эти интерпретации могли бы стать частью его мышления о себе, то есть самооценки.

Важно, что информация, которая поступает в мозг ребенка, критически обрабатываться не может, то есть он строит свое мышление из того, что ему дают. Представьте, программист открывает редактор, в котором пишет код, и рассчитывает на то, что, нажав клавишу Enter, получит определенный результат. Но написание кода он доверяет команде сотрудников, каждого из которых видит в первый раз. При этом у него нет тестировщика, человека, который будет проверять работоспособность этого кода. Даже если код написан верно, будет ли правильно работать совокупность участков кода, над которыми работали абсолютно разные люди? Тестировщика, напоминаю, просто нет. Программист нажимает Enter и, конечно, правильного результата не получает.

Допустим, ошибочная информация «загружается» в мышление ребенка и дает соответствующие эмоциональные реакции. Проблемы возникают тогда, когда ребенок попадает в реальность. Важно разобраться с понятием «реальность», ведь многие полагают, что реальность у каждого своя, потому что у каждого свое мышление, свои интерпретации реальности. Я с этим абсолютно не согласен. Быть может, вы смотрели фильм «Матрица»? Человек может жить словно в собственной матрице, в которой действуют определенные правила. Но есть также разрушенный машинами мир – это реальность для всех. И вот эта реальность подчиняется правилам и законам: законам физики, химии, биологии, физиологии, которые относительно неизменны. То есть человек может интерпретировать ситуацию по-своему, но реальность одна, она цельная и, даже играя в свою игру, человек вынужден сталкиваться с правилами общей реальности. К тревожным расстройствам ведет попытка пользоваться правилами своей индивидуальной матрицы в общей реальности, которая им не подчиняется. И когда ребенок «выходит из матрицы», например идет в школу, случается так, что к этому возрасту в головном мозге накопилось огромное количество логических (когнитивных) ошибок, потому как нет механизма тестирования, нет никакой критики. И что в итоге получается?

Важно уточнить, что я не имею в виду, что нужно подчиняться правилам. Постарайтесь понять суть мысли: не подчиняться общим правилам, осознавая правильность своих действий и при этом не испытывая тревоги. Например, общество говорит: «Стабильная работа, ипотека, выше головы не прыгнешь». Если человек правильно интерпретирует причину подобного навязывания, изучая историю, правильно интерпретирует себя и свои возможности, то он с большой вероятностью подвергнет сомнению выгоду от подобного выбора общества.

Представьте себе, что вас погрузили в мир «Властелина колец», «Звездных войн» или любой другой известный вам фэнтезийный мир. Да, конечно, вы читали книги, смотрели фильмы и знаете некоторые правила: орки – плохие, эльфы – хорошие. Но вы не можете знать всех нюансов, этот мир будет вам в новинку. Что чувствует человек, оказавшись в подобном положении? Он испытает тревогу, обычную биологическую реакцию на то, чего человек не знает. Откуда эта биологическая реакция? Вернемся на тысячи лет назад: древний человек вышел на охоту, поймал зайца, освежевал его и сел на поляне. Какие опасности могут его подстерегать, если у него нет ощущения тревоги? На него может напасть дикий зверь или же соплеменник либо голодный представитель другого племени даст ему дубиной по голове и заберет добычу. Либо, к примеру, древний человек стоит на краю пропасти, у него нет тревоги – он туда прыгнет и почти наверняка разобьется. Природа изобрела такую защитную реакцию, как тревога, чтобы предупреждать человека об опасности. Тревога подскажет человеку, что стоит спрятаться в жилище или пещере и закончить трапезу.

При тревожных же расстройствах человек испытывает тревогу, чувство опасности, просто не понимая общих принципов того, что вокруг происходит: человеческих отношений, предательства, дружбы, выгоды, бизнеса, политики и так далее. Его мышление наполнено ошибками логического восприятия. И, когда реальность проходит через фильтр его искаженного мышления, наполненного ошибками, химически появляется тревога. Конечно, в детстве зачастую тревожность никак не проявляется – нет ни панических атак, ни жжения в груди. У ребенка есть биологический потенциал, он живет себе и живет, и ничего особенного не происходит, но с каждым днем, с каждым часом его жизни он попадает в новые ситуации, он слышит, что говорят другие, проходит новые жизненные квесты, и, естественно, его тревожность с каждым днем повышается. Сколько будет длиться этот накопительный тревожный эффект, никому не известно, однако по всем законам физики когда-нибудь это должно закончиться, но об этом мы поговорим чуть позже. Тревожность растет, и мозг думает: «Чем человеку помочь, чтобы снизить уровень его тревожности?» Способ мышления мозг сам по себе изменить не может. Можно менять комбинации мыслей, но без внешнего источника эти комбинации будут состоять из одних и тех же составляющих. Зато мозг может повлиять на поведение. То есть человек совершает попытку так адаптировать свое поведение, чтобы испытывать меньше тревоги. В это время включается механизм, который мы также будем подробно обсуждать, – избегающее поведение.

Избегающее поведение бывает активным и пассивным. Пассивное заключается в том, что человек начинает от своей тревоги скрываться, не делать то, что тревожно, не идти туда, где тревожно, не говорить о том, что тревожно. Активное – в том, что действие, которое вызывает тревогу, человек заменяет иным, компульсивным (избегающим) действием. Заменяет таким образом, чтобы сместить фокус своего внимания с тревожного действия. Человек начинает избегать, но в биологии известен неоспоримый факт: в результате любого избегающего поведения тревога после небольшого снижения увеличивается. Представьте, что вы сидите в кино и смотрите захватывающий фильм. И рядом садятся люди, которые начинают громко говорить. И говорят, и говорят, и говорят, что сильно мешает. Тут есть два пути – избегать проблему либо попробовать ее решить. В первом варианте вы выбираете избегающее поведение, вы жертвуете просмотром фильма и не получаете от него удовольствия. Появляются тревожные мысли: человек сильный, большой, он не послушает либо вообще ударит, будет какой-то конфликт, драка… Вы боитесь обратить на себя внимание окружающих. Сначала тревога снизится от того, что не придется совершать тревожное действие. Но выйдете из кино вы в испорченном настроении. Появятся мысли о том, что, если бы можно было вернуть время, вы бы сделали замечание; о том, что вы не посмотрели фильм, а он был интересный, а что было бы, если бы вы все-таки замечание сделали и так далее. Затем появится чувство вины, чувство самоуничижения, мол, вот такой я слабак, как же так?! И от этих мыслей тревога начнет расти. Это прекрасный пример, который можно применять к любым ситуациям – после любого избегающего поведения будет откат тревожности, а после него – ощутимое ее увеличение.

Изменение уровня тревоги

Представьте себе график, на котором после небольших откатов кривая идет вверх, то есть тревога накапливается, растет снова и снова (см. рис.).

Мы определили два источника повышения тревожности. Первый – это мышление человека, второй источник – избегающее поведение. Эта «сладкая парочка» ведет к тревожным расстройствам, значительно меняет качество жизни и судьбу человека.

Куда помещается тревога, когда ее биологический резервуар переполнен? Она через симпатическую и парасимпатическую нервную систему может поместиться только в одно место – тело человека. То есть тревога должна соматизироваться, перейти на новый уровень организации. И тут включается нелюбимое невротиками правило – правило случайно-вероятностного характера большинства явлений. У кого-то общая тревога переходит в генерализованное тревожное расстройство, у кого-то – в панические атаки, у кого-то – в обсессивно-компульсивное расстройство и так далее. Все расстройства тревожного спектра не связаны с чем-то определенным, хотя человеку может так казаться. Они связаны с общим высоким уровнем тревожности, которая вызвана неправильным, нереальным мышлением и избегающим поведением. И когда появляются неприятные симптомы, человек снова мыслит и реагирует на них тревожно: а что это, а вдруг это приведет к чему-то неприятному, а вдруг… Он начинает компульсивно искать информацию и еще больше тревожиться и избегать мест, действий – тревожность увеличивается, и процесс замыкается в круг.

Чтобы работать с мышлением, действуйте по следующему плану.

1. Отслеживайте тревожные мысли, не подавляйте их, не отвлекайтесь от них – заносите их в КПТ-дневник и проводите им «судебное заседание». Что такое КПТ-дневник и как его оформлять, рассмотрим в главе 11.

2. Любая информация, которая поступает извне, должна быть проверена, не принимайте все за чистую монету.

3. Развивайте свой интеллект и знания в области науки – фундаментально, а не поверхностно – с помощью книг и научных трудов. Да, сложно. Да, порой неинтересно. Но «физическое» мышление, основанное на доказанных фактах, – это ваш «защитный костюм» от всевозможных тревог.

Работа с поведением строится таким образом.

1. Составьте иерархию избегающего (охранительного) поведения. Возьмите лист А4 либо создайте документ в электронном виде и по пунктам перечислите то, чего вы избегаете, или то, что делаете либо говорите, исключительно чтобы снизить тревожность. Не делайте это за один раз – пополняйте список на протяжении длительного времени. Пункты располагайте от самых легких вариантов вашего поведения (от которых, по вашему мнению, вам не очень трудно будет избавиться) к самым сложным (например, о смене работы или страны проживания).

2. Далее выберите приемлемый для вас темп, например один пункт в неделю, и избавляйтесь от пунктов физически – в реальном мире. Несмотря на тревогу. При этом тревожные мысли, которые возникают, прорабатывайте в КПТ-дневнике.

Запомните, без физических действий, без их реализации в реальном мире не обойтись. Без этого любая книга или упражнение – просто набор теоретических схем, которые никак не способны на вас повлиять.

Есть такое понятие – допущение. Это мысль, убеждение человека без наличия реального опыта. Например, мне кажется, что кенгуру агрессивные и массово нападают на города. Откуда такое допущение? Смотрел ролик в YouTube. Еще вариант: «Я знаю, что он боится меня», – правда, этого не проверял.

Мозг перестает реагировать тревогой на какие-либо действия или события, когда у него появляется не только теоретический опыт, но и практический. У него появляются не только новые логические цепочки, но и понимание того, что происходит при применении новых логических цепочек на практике.

Поэтому самое важное и эффективное упражнение для того, чтобы тревога исчезла, я бы сформулировал следующим образом: «Делай то, что приказывает не делать патологическая тревога». Что подразумевается под «патологической тревогой»? Это тревога из-за убеждений об опасности предмета, а не из-за реальной его опасности. Но давайте придерживаться здравого смысла: если есть тревога от мысли, скажем, ограбить банк, разумеется, не нужно совершать преступление, чтобы она прошла. А если тревога мешает сменить работу, где мало платят, сделайте это, если хотите больше зарабатывать, не забывая при этом взять на себя ответственность за риски.

А что, если новый опыт снова окажется негативным? Нужно искать реальные причинно-следственные связи – выяснить, к примеру, почему вас не пригласили на высокооплачиваемую работу, а не искать причины в тревожных мыслях: «Какой я плохой и некомпетентный». Примеры такой работы с помощью КПТ-дневника мыслей рассмотрим в следующих главах.

«Подавив всякое тягостное и неподобающее представление» – Марк Аврелий вновь говорит о том, что наши представления о мире руководят нашими эмоциями. Поменяй представления, разберись в сути вопроса. Ответственность на вас, вы можете менять представления о происходящих событиях в жизни – сразу же поменяются и эмоции. Тревога – эмоция. Хотите избавиться от нее? Меняйте свои представления. Еще несколько цитат с подобным смыслом:

Зачем человеку нужен невроз? Вы можете подумать, что ответ на этот вопрос очевиден. Невроз человеку не нужен. И действительно, все пациенты с тревожными расстройствами, депрессиями, обращаясь к врачу-психотерапевту, говорят о том, что хотят избавиться от симптомов тревожных расстройств. Однако через месяц или два работы становится очевидно, что многим из них невроз просто необходим. И необходим он для глобального избегания.

В предыдущих главах мы говорили о локальном активном и пассивном избегании, когда человек не звонит, не идет, не спрашивает, не требует большую зарплату. Это локальный уровень. Человек – социальное существо с большими целями, с большими задачами, и у него могут быть мечты. Мечты о том, что ему хочется реализовать в собственной жизни. Рассмотри ситуацию моего клиента. Ивану 40 лет, и последние пять он находится в состоянии тревоги и апатии: ничего не хочется делать, трудно встать с утра и пойти на работу. К тому же за последний год он пять раз испытывал сильные панические атаки. У Ивана есть мечты: он всю жизнь хотел большой загородный дом, хорошую дорогую машину, прекрасную семью с минимум пятью детьми. В голове у него присутствует следующая картинка: он пьет чай на веранде своего загородного дома и смотрит, как в песочнице играют его дети, а счастливая улыбающаяся жена ухаживает за садом. Иван считается профессионалом в своем деле и хочет делиться знаниями с другими людьми с помощью книг и семинаров. Кроме того, Иван хочет путешествовать, попробовать пожить в разных странах, и, соответственно, заработок должен быть достаточным и желательно пассивным. Картинка в его мечтах никак не коррелирует с тем, что происходит в его жизни сейчас.

Обозначим цели Ивана как A, B и C. Понятно, что для достижения этих целей нужно много работать, но не просто работать, а работать целенаправленно. Например, для реализации мечты А нужны большие деньги. Как их заработать? Если это государственная служба, нужно идти вверх по карьерной лестнице и стремиться занять высшие посты. Однако для этого, помимо хитросплетенной кулуарной игры, необходимо совершать огромное количество тревожных действий: дружить, выделяться из толпы, продвигать свои идеи. Чтобы заработать деньги в частном бизнесе, нужно верно выбрать нишу, разбираться в финансах, быть мобильным и коммуникабельным, иначе не обойти конкурентов и не получить прибыли. И даже это не гарантирует больших денег на дом и машину. Гарантий никаких нет, полная неопределенность, которая больше всего пугает тревожного человека. Смотрите, как много нужно совершать целенаправленных действий! И если у человека мышление тревожное, то и совершать все эти действия ему крайне тревожно. Чтобы завести семью и детей, также нужно совершить ряд тревожных действий: если любовь быстро не находится, нужно тревожно ждать; если она нашлась, нужно участвовать в социальных коммуникациях, что также тревожно при искаженной самооценке. Чтобы прославиться как великий специалист в своей области и заработать на этом деньги, нужно заниматься социальными сетями, выступать для своей аудитории, проявлять себя в социуме. И это тоже тревожно для Ивана, тем более что он себя хорошим специалистом не считает, игнорируя факты (опыт, большое количество статей во всемирно известных журналах, отзывы коллег и т. п.). Чтобы весь доход превратить в пассивный, нужно частично расставаться с тем, что уже получилось построить активными действиями и переходить на пассивные источники дохода – это могут быть инвестиции либо продажа профессионального контента в интернете.

Обозначим все эти действия как A1, B1 и C1. У каждого есть мышление и интеллект, которые между собой не пересекаются: человек может быть тревожным, но невероятно умным и начитанным. Предположим, что мышление Ивана тревожное, и при приближении к совершению действий A1, B1 и C1 тревожность сильно возрастает. Однако Иван обладает интеллектом, и он прекрасно понимает, что эти действия совершать необходимо, потому что без них результата не будет. Но совершать их все так же тревожно и, как и было показано на рисунке в первой главе, Иван хочет эту тревогу перманентно снизить, стремится избежать ее. А как он может ее снизить? Только не совершая тревожных для себя действий. И в этот момент тревожное мышление входит в конфронтацию с интеллектом. Что произойдет, если Иван вдруг поймет, что все, что его окружает на данный момент, – это его выбор и ответственность и, не совершая действий по направлению к мечте, он делает выбор оставить все как есть? Появится чувство ответственности, а этого тревожному человеку допустить никак нельзя.

Представьте себе свои мечты, которые вы еще не реализовали. И что, если я скажу, что ваши нереализованные мечты – это ваша ответственность? Не существует никаких обстоятельств, которые мешали бы вам их реализовать, и живете вы сейчас так, как живете, только потому, что просто бездействуете. Упорно не совершаете поступки, которые приведут к реализации ваших желаний. Что происходит с тревогой? Тревога повышается, и, чтобы не испытывать этой тревоги от собственной ответственности, не испытывать потенциальных тревог от совершения действий, тревожный человек начинает избегать.

Разыгрывается игра, которая имеет определенные правила. Цель игры – избежать тревожных, но необходимых действий и обойти интеллект, чтобы не нести ответственности. Тревожному человеку нужен инструмент по обходу интеллекта и перманентному снижению собственной тревожности, инструмент, который позволит ему избегать. И этот инструмент должен быть достаточно сильным, чтобы забрать на себя фокус внимания. Этим инструментом и является невроз. Посудите сами, у человека появляются симптомы тревожного расстройства, сильная тревога, посттревожная апатия, панические атаки или навязчивые мысли. Он ставит перед собой цель – избавиться от всех этих симптомов, эта цель поглощает все остальные цели. Фокус внимания человека смещается с собственно жизни, достижения целей на избавление от симптомов. Чем он занимается? Долгое время он просто терпит и ждет, когда же это все пройдет. Когда к нему приходит понимание, что ничего само собой не пройдет, он идет к врачу, начинаются многочисленные обследования. Если обследования проходят успешно, он обращается к врачу-психотерапевту. Это в лучшем случае. Большинство же предпочитает страдать годами. Их жизнями начинают руководить тревога и ее телесные проявления. В мыслях появляется несколько избегающих убеждений. Первое – «пока я не избавлюсь от невроза, я не приступлю ни к каким действиям», второе – «именно из-за невроза мне не удается достичь своих целей». На самом деле все происходит наоборот. Невроз во многих случаях нужен для того, чтобы избегать каких-то действий, и пока человек с симптомами тревожного расстройства не начнет совершать тревожные для него действия, велик шанс того, что невроз продолжит существовать.

Давайте разберемся с клиническими примерами. Вернемся к клиенту с воображаемой ВИЧ-инфекцией и представим, что он продолжает работать на нелюбимой работе. Важно отметить, что Александр – прекрасный работник, квалифицированный и компетентный, и место, где он работает, реально не соответствует не только его амбициям, но и квалификации. В этой главе разберем его мысли и избегающие действия более подробно. Профессия ему нравится, однако работа перестала приносить какое-либо удовлетворение, и за работу платят объективно недостаточно. Какое поведение для изменения ситуации здесь будет логичным? Сменить работу на более высокооплачиваемую, либо открыть бизнес, либо… (придумайте варианты самостоятельно). Однако каждое из этих действий имеет большое количество рисков. Александр сидит в своем кабинете и переживает: берет свой расчетный листок, смотрит на сумму, которая там указана, и она совершенно не мотивирует его к каким-либо действиям, а, наоборот, вызывает у него много тревоги. В голове появляются тревожные мысли: а что, если у меня не получится, а что, если я лишусь хотя бы вот этих денег, а других заработать не получится? Тревога подбрасывает аргументы: сейчас он может покрыть хотя бы какие-то расходы, передвигается на автомобиле, дети не голодают. А если не получится? Он лишится и этих денег, дети будут голодать, придется продать машину. Всему конец. То есть тревога заставляет его сидеть и тревожиться, вместо того чтобы предпринять логичные, адекватные действия. Можно находиться в такой невротической игре годами. Жизнь постепенно перестает приносить удовольствие, ухудшается.

Во время очередного медосмотра Александр сдает анализы, и при заборе крови ему кажется, что медсестра применила использованный шприц. У него появляется страх. А вдруг он был действительно использован, вдруг она взяла его из мусорки? Он умом понимает, что это крайне маловероятно, однако тревога усиливается, появляются новые тревожные мысли. Этим размышлениям он посвящает часы, а потом дни, недели, месяцы. Он часами просиживает в интернете, читает статьи про ВИЧ-инфекции, гепатит, постепенно фокус тревоги локализуется именно на более опасной ВИЧ-инфекции, Александр читает форумы, оценивает шансы. Со временем он становится экспертом по ВИЧ-инфекции. Не известным высокооплачиваемым экспертом в своей области, а экспертом в области своего страха. И все эти месяцы он страдает, ничего не делает, до смены работы ему уже и дела нет. Фокус полностью смещается на ВИЧ-инфекцию.

За это время на работе ситуация ухудшается: Александр портит отношения с начальством, которое требует от него непомерных усилий за малую заработную плату. Идти на работу становится все труднее морально, и он с каждым днем все отдаляется и отдаляется от своих намерений. То есть тревога усиливается вместе с необходимостью выхода из дискомфортной зоны комфорта. Как я уже рассказывал, через год Александр просыпается однажды утром и чувствует, что у него воспалены суставы. Он испытывает неприятные ощущения в мелких суставах кистей, потом стоп и коленей. У его матери ревматоидный артрит, и теперь схожие симптомы есть и у него. Естественно, он сдает анализы на ревмофактор, с ними все хорошо, но симптомы не уходят. Он идет к одному врачу, потом ко второму, специалисты разводят руками и предполагают психосоматику. Александр, естественно, в это не верит. А почему? Потому что симптомы болезни ему нужны для того, чтобы избегать. И в какой-то момент симптоматика ухудшается, он просто лежит пластом, далее она то появляется, то на следующий день исчезает. И так продолжается еще полгода. Оставим на время эту историю, чтобы узнать продолжение в следующих главах.

Еще один пример. Представьте себе молодую девушку, которая только что вышла замуж. До свадьбы прекрасный молодой человек носит ее на руках и осыпает комплиментами. Предположим, с самого детства у нее тревожное мышление: тревожная интерпретация себя (самооценка), тревожная интерпретация своих способностей и избегающее поведение (например, от всех тревог спрячусь за мужем). И в какой-то момент прекрасный молодой человек, а ныне муж начинает регулярно пить водку и ее оскорблять. А зона комфорта была так близка! Возможность ухода от него сильно повышает уровень тревоги, потому что возникают мысли: «Что мне делать, я нарушаю законы родительской семьи. Никто в нашей семье не разводился. А где я буду жить, а что скажут подруги, а что скажут родители, а как я буду зарабатывать?!» Если к этому времени родился еще и ребенок, то он также вплетается в эту игру. Тревожно-избегающие мысли: «А что будет с ребенком? У ребенка не будет отца? Он вырастет психически ненормальным? Где брать деньги, ведь я в декрете? Где жить, ведь квартира принадлежит мужу?» Далее разыгрывается классическая схема – тревогу нужно избежать. Хоть сейчас живется плохо, в пьянках и скандалах, но уже привычно. Тревога по поводу ухода намного больше, чем тревога по поводу подобной жизни. И для того, чтобы закрывать на все глаза и не совершать логических действий, девушке нужен невроз – инструмент, который позволит ей избегать тревожных, но логических и правильных в ее ситуации действий. В какой-то момент времени, чтобы помочь ей закрыть глаза на пьянки супруга, приходят панические атаки либо навязчивые мысли. Далее следует сценарий, который мы обсуждали выше. Если бы тревожного расстройства не было, то у девушки не осталось бы никаких аргументов, никаких оправданий тому, что она мирится с подобным образом жизни. Почему по вечерам она идет искать своего мужа, почему она боится, что он устроит скандал, когда придет? Почему она прячет ребенка от его побоев? Это побег от правды. Побег от правды с помощью невроза. И пока она не совершит необходимых действий, которые вызывают у нее тревогу, ничего не изменится. Но какая идея упрочилась у нее в голове? «Вот когда я встану на ноги, когда мое состояние улучшится, когда пройдут панические атаки и апатия, тогда и буду разбираться со сложившейся ситуацией». Проходят годы и десятилетия, но ничего не меняется. Ведь невротические симптомы и существуют для того, чтобы избегать действий.

Нельзя сказать, что сказанное выше подходит под каждый конкретный случай. Однако, опираясь на свою практику, я берусь утверждать, что таких случаев очень много и подобный механизм составляет большой процент во всей невротической психопатологии. Здесь нужно отметить два момента. Первый момент – вы должны спросить себя: «Чего я избегаю?» От локальных вещей до глобальных. И, когда вы ответите себе на этот вопрос, нужно приступать к действиям. Для того чтобы в моменте не погрузиться в избегающее переживание, произносите: «Сейчас с помощью подобных ощущений я избегаю…» – и перечислите пункты из своего списка. Мозг должен понять, что причина не в каких-либо гормональных изменениях, а в попытке избегания. И тут уже встает выбор: либо человек начинает делать что-то реальное, либо не начинает.

«Не начинать делать» в свою очередь может иметь два варианта развития событий. Первый – не начинать действовать с помощью невроза, второй – не начинать действовать, приняв такое решение и ответственность за результат подобного решения. При первом варианте событий «через невроз» картина может быть не очень приятной, поскольку человек будет эксплуатировать симптомы, они будут иметь тенденцию к повышению напряженности – человек страдает. Зачем? Если можно взять ответственность за свое избегание, смириться с закономерными результатами своего избегания и просто перестать страдать. То есть для того, чтобы избегать, страдать не обязательно. Но избегание должно быть осознанным: человек должен брать ответственность за закономерный результат своего действия или бездействия.

Что такое ответственность? Ответственность – четкое понимание человеком того, что́ он делает, и готовность к логическому результату своих действий или своего бездействия. Но это пугает! Тревожный человек всеми доступными способами пытается снять с себя ответственность за свою жизнь и переложить эту ответственность на внешние факторы. И для того, чтобы эту ответственность перекладывать, он должен иметь причину. Не ищите причину, делайте выбор и несите ответственность.

Поэтому, если вы хотите избавиться от невротизма и распрощаться с невротическими симптомами, придется брать ответственность за каждое свое действие. Никто не говорит, что каждое действие должно быть невероятно эффективным или неизбегающим. Каждый живет так, как он желает. Но самое важное – брать на себя ответственность за свои желания, и тогда инструмент в виде невроза просто-напросто будет не нужен.

Предлагаю вам несколько упражнений, которые помогут в работе с неврозом, учитывая ту информацию, которую вы уже получили. Первое упражнение называется «Правда», второе – «Мозаика».

Для начала – ситуация. Как работает человеческий мозг? Сейчас я сижу на работе, отработал весь день и очень хочу есть. И когда я себе просто представляю мою любимую питу с большим количеством мяса, халапеньо и луком – просто слюнки текут. Однако из курса школьной биологии мы знаем, что слюна может выделяться тогда, когда на рецепторы в ротовой полости воздействует пища. В головной мозг поступает сигнал, который мозг в свою очередь передает дальше – на слюнные железы, где и выделяется секрет для переваривания пищи, которая находится в ротовой полости. Но ведь у меня во рту нет вожделенной питы, а слюна выделяется. Какой из этого мы можем сделать вывод? Что для мозга неважно, существует ли пита в реальности, она может быть всего лишь в воображении. Какую картинку мы мозгу покажем, такие биохимические процессы и произойдут в организме. А от них во многом зависят наши последующие эмоции и действия.

Поэтому важно показывать мозгу правду, чтобы иметь «правдивые» эмоции. И совершать действия, основанные не на самообмане, а исходя из текущей ситуации.

Например, резко появилась тревога или тревожная апатия. Спросите себя: «Зачем она мне сейчас нужна?», «Чего я хочу избежать с помощью воспоминаний о неприятных ситуациях либо накручивания ситуаций из настоящего и предполагаемого будущего?» Обычно тревога призвана сместить фокус с необходимых действий, которые актуальны для человека на данный момент и которых он тревожно избегает.

Далее вы делаете выбор и несете за него ответственность. Даже если вы решите продолжить тревожиться, то это будет осознанным действием, и поэтому тревожность будет снижаться.

Представьте, что вся наша жизнь – это мозаика, которая состоит из миллиона частей. Для того чтобы реализовать какое-то намерение или мечту, мы должны совершить десятки действий, которые и представляют собой вот эти маленькие частички мозаики. Что происходит при неврозе? Человек, например, должен выполнить сегодня какую-то определенную задачу, то есть составить маленький кусочек этой мозаики. Но из-за того, что человеку тревожно сделать действие, у него в голове появляется мысль: не сейчас, не сегодня, я это дело отложу и сделаю потом. То есть он не расстается с общей идеей – он сохраняет идею о достижении цели, просто откладывает ее на потом. Что же происходит в реальности? В реальности без совершения мини-действий не произойдет достижения глобальной цели. Такова реальность, однако эта реальность тревожная. Тревожную реальность не хочется показывать себе, поэтому и не совершать нужные действия получается довольно легко и удобно, просто сказав себе: не сейчас, я сделаю это потом. В упражнении мы должны показать мозгу правду, мы должны показать ему тревожную правду, а не убегать от нее. Потому что, не убегая от нее, мы вынуждаем себя нести ответственность подобного понимания. Поэтому, когда вы захотите избежать локального действия, скажите себе: «Сейчас я отказываюсь от всей затеи целиком и беру за это ответственность». Теперь либо приступайте к действию, либо откажитесь от него осознанно.

Если человек не идет оформлять визу, либо не приступает к изучению иностранного языка, он на данный момент времени отказывается от своих глобальных намерений. Упражнение поможет показать мозгу тревожную правду, и нормальная тревога в этот момент усилится. От тревоги нельзя бежать. Если человек бежит от тревоги, значит, он не берет на себя ответственность.

Если человек не стремится к знаниям, не стремится к истине, не стремится к здравому смыслу, он не может правильно интерпретировать все, что происходит вокруг. Многие неврозы, в том числе обсессивно-компульсивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, в своем тревожном ядре имеют незнание основ. Человек тревожится из-за антидепрессантов, когда он не понимает механизма их действия. Тревожным человеком очень легко манипулировать, потому что он не пытается понять суть вопроса, он, пытаясь избежать сложностей, избежать тревоги, ко всему относится поверхностно. Либо, наоборот, навязчиво застревает на деталях, упуская общий смысл.

Механизмы условного понятия «созависимый невроз» я бы хотел продемонстрировать именно на примере отношений между мужчиной и женщиной. Вы увидите также и те механизмы, которые мы обсуждали в предыдущих главах. Проблеме созависимости можно посвятить целую книгу (что я и намерен сделать в будущем), однако сейчас познакомлю вас с основными моментами.

Большинство клиенток с тревожными расстройствами рассказывают приблизительно одно и то же с небольшими различиями, путь развития их неврозов, как правило, одинаков. Вначале я, как всегда, собираю всю информацию об их жизни, и в какой-то момент мне хочется сказать: «Стоп, давайте я сам расскажу все, что было дальше». И, когда я все же пробую сделать это, человек удивляется: «Откуда вы знаете?» Я отвечаю, что умею читать мысли, поскольку достиг невероятного уровня просветления и теперь заранее знаю истории своих клиентов в мельчайших деталях. Разумеется, это шутка. Никакого волшебства здесь нет, исключительно логика. И сейчас я хочу этой логикой поделиться с вами.

Действие, которое несет для человека невероятное количество рисков, – это делать ставку всей своей жизни на другого человека. Банально, скажете вы, но позвольте, я подкреплю данный тезис примером собирательного образа клиентки с тревожным расстройством и созависимым поведением. Основа невроза стандартна – тревожное мышление и избегающее поведение. Эта связка превращает женщину в тревожную личность, которая может до поры до времени не чувствовать невротических симптомов. Далее развивается классический путь тревожного расстройства.

Тревожный человек всегда ищет инструмент, который позволил бы ему снизить уровень тревожности, не напрягаясь и не меняя свое мышление и образ жизни. В классическом случае созависимости таким «инструментом» для женщины становится мужчина, который должен принять на себя ответственность, роль «таблетки от тревоги», возникающей по причине низкой самооценки, опасений по поводу способности заработать деньги, обеспечить себя и своих детей и т. д.

Что происходит, когда женщина делает ставку не на себя? Происходит значительное увеличение интенсивности тревоги, мозг обречен тревожиться. Ведь каким бы ни был прекрасным мужчина, он все равно не может быть под полным контролем, в голову тревожной женщины приходят мысли, что отношения, спокойная и комфортная жизнь могут закончиться. Поэтому любые неполадки сопровождаются всплесками тревоги.

А что, если этот так называемый инструмент работает очень надежно, без сбоев? Представления о будущем в воображении женщины становятся менее тревожными, ведь можно положиться на мужчину во многих вопросах, в том числе финансовых. Инструмент обязан выполнять возложенные на него функции. Что с высокой степенью вероятности такая женщина перестанет делать? Она перестанет делать ставку на себя, перестанет развиваться, двигаться вперед, решит, что все это вместо нее сделает мужчина.

Давайте представим, что сбои в работе мужчины-инструмента все же начали происходить. Например, он начал злоупотреблять спиртными напитками, засматриваться на других женщин, оскорблять партнершу либо просто потерял интерес к ней. В стремлении не потерять его женщина терпит. Прямо сейчас, когда я пишу эту главу, за стеной моего кабинета сидят и ждут своих мужей-алкоголиков несколько тревожных созависимых женщин. Многие из них прекрасно понимают суть происходящего, однако их преследуют мысли: «Что же со мной будет? Как мне жить? А как же дети? Что мне делать, ведь у меня нет никаких компетенций, я десять лет вкладывалась в эти отношения? Я боюсь, я не справлюсь». То есть женщина вкладывалась не в себя, она вкладывалась в свой «инструмент по избеганию тревоги». Начинаются слезы, истерики, панические атаки. Она тоже выходит из строя. И так будет продолжаться до тех пор, пока женщина не сделает ставку на себя и не пойдет в свои тревоги, а вместо этого продолжит избегать.

Действует простая схема невроза: негативная оценка себя – тревожность – поиск инструмента по ее снижению – жизнеизбегающее поведение – еще большая тревога.

Если партнер хорошо зарабатывает, любит, не оскорбляет, не изменяет, то зачастую происходит то же самое. Тревожный человек перекладывает ответственность на своего «хорошего и надежного» партнера, снижая тем самым свою тревожность, в том числе в стрессовых ситуациях: «Реши ты, купи ты, подумай ты». Женщина может даже иметь собственную карьеру и быть успешной, но часто она все равно не дорабатывает, «не доходит» в свои тревоги, потому что мужчина, ее ориентировка на отношения, позволяет ей чувствовать себя в безопасности, которая иллюзорна.

Если женщина просто сидит за спиной своего мужчины, занимаясь бытовыми делами, то в определенном возрасте (кто-то в 35, а кто-то в 40 лет) она вдруг начинает задумываться о смысле своего существования, и появляется мотивация сделать что-нибудь самостоятельно. Но самостоятельно, с ходу, не получается, даже при наличии финансовой помощи мужчины: конкуренты ушли далеко вперед в знаниях, компетенциях и т. п. Женщина начинает понимать, что без мужчины она никто: как была невротичной маленькой девочкой, так и осталась ею же, но прожила часть своей жизни за счет ощущения мнимой безопасности, которую давал мужчина. И снова случаются панические атаки, и снова тревога.

Ставка в молодом возрасте не на себя, а на мужчину приводит к тяжелейшему неврозу в очень большом количестве случаев. Сепарация, разделение интересов и необходимость принять ответственность после 10–15 лет тревожной созависимости отнимает гораздо больше сил и ресурсов, чем решение изначально сделать ставку на себя. Поэтому мой совет – не делать ставку на других людей: ни на мужчину или женщину, ни на бизнес-партнеров, ни на кого-либо другого. Идея, что супруг (или супруга) или бизнес-партнер разберется, все решит, – ошибочна. Вы не знаете его планов, его мышления, его намерений – вы отдаете ему ответственность за себя лишь на основании своих домыслов и предположений. И теперь придется невротически контролировать его и постоянно находиться в тревоге.

В этом разделе я попытаюсь донести очень важную мысль: один из главных источников тревоги – искаженное восприятие человеком себя (внешности, интеллекта, перспектив, профессиональных компетенций и много другого). Как было сказано ранее, человек проецирует свое представление о себе на других людей и, естественно, испытывает в контакте с ними тревожный дискомфорт от мыслей «Меня отвергнут», «Я не достоин», «Я не нравлюсь». Многие окружающие кажутся большими фигурами по сравнению с ним, маленьким и ничтожным. И иногда по необъяснимым причинам такая большая фигура не отворачивается и не проходит мимо, а ведет себя «странно эмпатично».

В мышлении тревожного человека возникает когнитивный диссонанс: «Вау, на меня обратили внимание! Вау, он со мной говорит! Вау, он оказал мне услугу!» Тревожность временно снижается, и появляется чувство невероятной невротической благодарности. Именно из-за невротической природы этой благодарности появляется нужда в компульсиях: благодарить хочется активно – оказать несколько услуг в ответ, поделиться сокровенным, раскрыть свои тайны, поделиться своими идеями – «распахнуть душу», причем все это может сопровождаться психоэмоциональным возбуждением.

Такая реакция часто не соответствует ситуации, конечно, в сторону чрезмерности. Слишком низкая самооценка реагирует на незначительные добрые поступки, на проявления заботы, любви, эмпатии. В голове появляются мысли: «Я не такой, я не заслуживаю любви! Если я хочу ее получить, то должен заслужить».

С таким подходом и «благодарственными компульсиями» человек часто становится жертвой манипуляций, когда добрые намерения используются другим для получения выгоды. Благодарный невротик рассказывает то, что впоследствии используется против него, делится идеями бизнеса, и его опережают либо кидают и так далее.

Главное упражнение – соизмеряйте ваши «благодарственные переживания» с фактической ситуацией и затем, в момент «компульсивного благодарения» – удержитесь от компульсий. Следующий шаг – превозмочь невротическое чувство вины по поводу неблагодарения за то, что с вами просто по-доброму поговорили.

Не обращайте внимания на то, что делают другие люди, что они говорят, что они думают. Вы не можете это контролировать, потому что они думают, говорят и делают исходя из своих критериев мышления. И если вы снова и снова пытаетесь взять мышление другого под виртуальный контроль, высока вероятность когнитивных ошибок. А где когнитивные ошибки, там тревожность.

Ложные представления человека, ведут к изменению выбора в его жизни. То есть ведут к тому, что человек совершает неверный выбор. Поэтому лучше убрать всю лирику и ориентироваться в выборе на доказанные физические вещи. У тревожного человека очень много лирики, но мало сути. Он ориентируется на что-то побочное – на то, что ему сказали, а не то, что ему сделали.

Прежде чем рассматривать каждое отдельное тревожное расстройство, я хочу донести до вас крайне важную мысль: суть всех тревожных расстройств и методика избавления от них – одинаковы. И рассмотрены они в предыдущих главах. Разумеется, есть некоторые особенности, которые будут рассмотрены далее. Однако повторюсь: основа для работы с любыми тревожными расстройствами дана ранее, и, если у вас по-прежнему возникает вопрос «Что же делать?», вернитесь к предыдущим главам – в них вы найдете все необходимые ответы.

Рассмотрим еще один пример. Катя все время о чем-то волнуется. Любимые фразы в ее лексиконе: «а вдруг?..» и «мне кажется». Она волнуется на детской площадке: «А если ребенок упадет с турника?»; когда оставляет детей с отцом на несколько часов, думает: «Они не справятся: останутся голодными или сожгут квартиру». Поэтому она никогда не отходит от ребенка ни на шаг, а оставляет детей с мужем только в критических ситуациях, и тогда звонит им каждые десять минут. На работе она думает: «Мне кажется, что меня скоро уволят», «А вдруг я допустила ошибку в важных документах?» Поэтому уходит с работы позже установленного времени и перепроверяет документы по сто раз. Это очень выматывает. Также Катю тревожит отношение к ней других людей: «А вдруг он плохо обо мне подумал?», «А если он думает, что я плохая мать?» Поэтому она подстраивается под других и старается быть «удобной» и «хорошей». Ночью Катя спит плохо – то не может заснуть, то неожиданно просыпается посреди ночи: ее захватывает поток тревожных мыслей о прошлом, настоящем и будущем. Причем иногда она останавливается в своей тревоге и думает о том, что ничего особенного вокруг не происходит уже долгие годы.

Обратите внимание, нет одной конкретной причины, из-за которой Катя тревожится – причин много. Каждая минута ее жизни – повод потревожиться. Испытывая тревогу, она стремится от нее избавиться с помощью невротического контроля. Невротический контроль – все то же избегающее поведение. Человек думает, что его действия помогают контролировать ситуацию и уменьшить риски, о которых «предупреждают» тревожные мысли. На самом же деле человек просто пытается симулировать контроль, чтобы уменьшить тревогу в моменте. Коэффициент полезного действия невротического контроля очень мал, а зачастую равен нулю.

Например, тревога говорит: «Он может недосмотреть за ребенком, и того собьет машина», невротический контроль – звонить каждые десять минут. Как постоянными звонками Катя убережет ребенка от случайного события? Никак. Возможно, даже увеличит шансы на несчастный случай, постоянно отвлекая мужа. Но так ей становится легче в моменте, при этом реальность не меняется. А как вы уже знаете из прочитанных глав, при таком способе подавления тревоги общая тревожность только увеличивается.

Далее рассмотрим критерии для диагностирования генерализованного тревожного расстройства и их обоснования, подробно описанные в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders), которое используют в США. Я перевел эти критерии, некоторые обоснования и статистику распространенности заболеваний и дополнил их своими комментариями. Почему выбран именно такой способ подачи информации и в качестве примера выбран документ, который применяют в США? Я убежден, что не следует выдумывать критерии ради оригинальности, если они уже есть, подтвержденные многочисленными исследованиями. Статистике, которая предоставлена ведущими университетами и исследовательскими институтами США, можно доверять с большой долей уверенности, так как исследования проводились на больших выборках. Как альтернативу американскому DSM, можете использовать МКБ (Международную классификацию болезней), но изучить ее придется самостоятельно.

Вы можете сказать: «Зачем мне научные критерии, ведь я читаю книгу, чтобы победить тревогу?!» А я вам отвечу: если хотите избавиться от тревоги, нужно подойти к вопросу фундаментально и точно понимать, что с вами происходит. Без этой работы не стоит рассчитывать на значительный эффект. Придется напрячь извилины – приступим!

Ниже перечислены критерии диагностирования генерализованного тревожного расстройства (ГТР).

A. Чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание), возникающие как минимум на протяжении шести месяцев по поводу ряда событий или действий (таких как работа или успеваемость в школе).

Человек с ГТР постоянно о чем-то тревожится, причем часто трудно понять, о чем именно. Тревогу может вызвать любое событие, так как оно воспринимается (интерпретируется) искаженным тревожным мышлением. Можно волноваться, дойдет ли ребенок до школы, не упадет ли с турника, хватит ли денег в следующем месяце на оплату кредитов. Частые выражения, на которые опирается человек с ГТР: «а вдруг» и «мне кажется». То есть любому повседневному делу он предрекает тревожные исходы и пытается усердно все контролировать.

Б. Человеку трудно контролировать тревогу.

Со временем тревога выходит из-под контроля, так как из-за связки «тревожные мысли – тревога – избегание» беспокойство постоянно усиливается. Кроме того, тревожными становятся все новые и новые области жизни.

Важно понять следующую схему: когда человек тревожно избежал чего-то в одной ситуации, повышается общая тревожность. Из-за этого более тревожными становятся и другие ситуации, абсолютно не связанные между собой.

Приведу пример. Ситуация на почте: человек наблюдает за тем, как в очереди мужчина оскорбляет пожилую женщину с внуком. Есть желание вмешаться, но возникают мысли: «Это не мое дело, могут быть последствия: что, если он друг чиновника, вдруг он пошлет меня в нокаут». Избегание. Чувство вины. Мысли: «какая ужасная страна и люди», «как я мог не вмешаться», «я – слабак» и т. п. Общая тревожность возрастает, и завтра на работе появляются дополнительные тревоги по поводу текущего проекта. Как связаны данные тревоги? Напрямую! Любое избегающее поведение приводит к увеличению общей тревожности, которая сказывается на других жизненных ситуациях.

В. Тревога и беспокойство связаны с тремя (или более) из следующих шести симптомов:

1. Беспокойство или чувство взвинченности или раздражения.

2. Быстрая утомляемость.

На тревогу и избегающее поведение в виде невротического контроля человек тратит большое количество энергии. В итоге он быстро утомляется и чувствует себя постоянно уставшим, ведь на обычные дела он тратит колоссальное количество психоэмоционального ресурса.

3. Трудности с концентрацией внимания или синдром «пустой головы».

В моменты тревожной перегрузки человеку трудно сконцентрировать внимание, или создается впечатление полной опустошенности, что пугает и вызывает еще большую тревожность.

4. Раздражительность.

Часто тревожность проявляется в виде раздражения. Человек раздражен не на какой-либо объект, а проективно на себя. Но признать свою ответственность сложно, легче перенести ее на другого человека.

5. Мышечное напряжение.

Со временем тревога соматизируется, и возникают невротические симптомы в теле, об этом мы говорили в предыдущих главах.

6. Нарушение сна (трудности с засыпанием или сном, беспокойный, неудовлетворительный сон).

Перед сном возникает «мысленная жвачка», тревога повышается, уснуть крайне затруднительно.

Г. Тревога, беспокойство или физические симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях жизнедеятельности.

Как мы и говорили ранее, тревожность значительно меняет судьбу человека. Она играет им как марионеткой – выбор делается не на основании рациональной логики, а на основании того, что «прикажет» либо «позволит» тревога.

Д. Расстройство не связано с физиологическими эффектами различных химических веществ (например, наркотических средств, лекарств) или другим заболеванием (например, гипертиреозом).

Соматические заболевания следует исключить путем полного клинического обследования.

Е. Расстройство не может быть объяснено другим психическим расстройством – например, тревогой или беспокойством по поводу приступов паники при паническом расстройстве, негативной оценкой при социальном тревожном расстройстве (социальной фобии) или другими навязчивыми идеями при обсессивно-компульсивном расстройстве, мысленными воспоминаниями о травмирующих событиях при посттравматическом стрессовом расстройстве, прибавкой в весе при нервной анорексии, бредовыми убеждениями при шизофрении или бредовом расстройстве.

Существенным признаком ГТР является чрезмерная тревога и беспокойство (тревожное ожидание) по поводу ряда событий или действий. Интенсивность, продолжительность или частота тревоги и беспокойства несоразмерны фактической вероятности или влиянию ожидаемого события. Человеку трудно контролировать беспокойство, тревожные мысли мешают заниматься текущими задачами. Взрослые с ГТР часто беспокоятся о повседневных, рутинных жизненных обстоятельствах, таких как возможные обязанности на работе, здоровье и финансы, здоровье членов семьи, несчастья их детей или незначительные вопросы (например, выполнение домашних дел или опоздание на встречи). Молодые люди с ГТР, как правило, чрезмерно беспокоятся о своей компетентности или качестве выполняемой работы.

Обратите внимание на тезис «Интенсивность, продолжительность или частота тревоги и беспокойства несоразмерны фактической вероятности или влиянию ожидаемого события». То есть события, происходящие в жизни человека, абсолютно обычны. Необычна реакция на них.

В ходе расстройства фокус беспокойства может смещаться с одного беспокойства на другое. Тревога словно скачет от одной темы к другой. Утром тревожился о кредите, днем – о низких оценках детей в школе, вечером – по поводу завтрашней рабочей встречи. Одни события могут полностью перестать волновать при появлении более актуальных. Все движется по кругу. Причем зачастую отсутствует единое направление, которое вызывает наибольшую тревожность.

Несколько признаков отличают генерализованное тревожное расстройство от непатологической тревоги.

1. Беспокойство, связанное с ГТР, является чрезмерным и, как правило, значительно мешает социализации, в то время как беспокойство повседневной жизни не является чрезмерным, воспринимается как более управляемое и может быть отложено при возникновении более важных дел.

2. Беспокойство, связанное с ГТР, более распространено, ярко выражено и причиняет значительный дискомфорт. Чем больше диапазон жизненных обстоятельств, о которых беспокоится человек (например, финансы, безопасность детей, производительность труда), тем больше вероятность того, что симптомы будут соответствовать критериям генерализованного тревожного расстройства.

3. Повседневные заботы гораздо реже сопровождаются физическими симптомами (например, беспокойством или чувством взвинченности или нервозности). Люди с ГТР сообщают о субъективном стрессе из-за постоянного беспокойства и связанных с этим нарушений в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В связи с мышечным напряжением могут наблюдаться дрожь, подергивание, мышечные боли или болезненность мышц. Многие люди с ГТР также испытывают соматические (телесные) симптомы, например потливость, тошноту, диарею и преувеличенную реакцию испуга. Симптомы гипервозбуждения вегетативной нервной системы (например, учащенное сердцебиение, одышка, головокружение) менее выражены при ГТР, чем при других тревожных расстройствах, например при паническом расстройстве. Другие состояния, которые могут быть связаны со стрессом (например, синдром раздраженного кишечника, головные боли), также часто сопровождают ГТР.

Распространенность генерализованного тревожного расстройства составляет 0,9 % среди подростков и 2,9 % среди взрослого населения США в целом. Распространенность расстройства в других странах колеблется от 0,4 до 3,6 %. Женщины испытывают симптомы ГТР в два раза чаще, чем мужчины. Распространенность диагноза достигает пика в среднем возрасте и снижается в последующие годы жизни. Лица европейского происхождения, как правило, чаще страдают от ГТР, чем лица неевропейского происхождения (например, выходцы из Азии, Африки, коренные американцы и жители островов Тихого океана). Кроме того, люди из развитых стран чаще, чем жители неразвитых, сообщают о том, что в течение жизни они испытывали симптомы, соответствующие критериям генерализованного тревожного расстройства. Многие люди с ГТР сообщают, что всю свою жизнь они чувствовали тревогу и нервозность. Средний возраст начала ГТР составляет 30 лет, однако возраст начала заболевания варьируется в очень широком диапазон е.

Клинические проявления ГТР относительно постоянны на протяжении всей жизни при отсутствии лечения. Основное различие между возрастными группами заключается в поводах для беспокойства. Дети и подростки, как правило, больше беспокоятся об успеваемости в школе и спорте, в то время как пожилые люди больше беспокоятся о благополучии семьи или собственном физическом здоровье.

Не стоит пугаться «объема» тревог при ГТР. Большинство тревожных мыслей и поведенческих реакций одинаковы и постоянно повторяются в различных ситуациях. Поняв и проработав одну, вы справитесь с десятью.

Важно! Чувствовать тревогу – нормально. Даже если в процессе лечения или работы над собой вы снова стали испытывать дискомфорт, помните: это нормально. Часто тревожные люди считают, что они не должны чувствовать тревогу и дискомфорт, – и эта идея как раз и вызывает эти ощущения. Появляются мысли: «ну вот опять», «я не справляюсь», «мне все равно дискомфортно» – и все идет по кругу. Человек не может постоянно находиться в комфорте, такое стремление и приводит к тревожным расстройствам.

Схема работы при ГТР: работа над тревожными мысленными интерпретациями в дневнике – исключение компульсивных действий (временное повышение тревоги) – исключение избеганий (временное повышение тревоги) глобальное снижение тревожности.

Важно отметить, что избегания часто состоят не в отсутствии действия, а как раз в его совершении. Например, человек, находящийся в созависимых отношениях с другим, хочет позвонить не для того, чтобы узнать информацию, а для того, чтобы удостовериться, что другой поднимет трубку, оценить тон и т. п., сделать вывод, что он не отказался от общения, понять, что угрозы нет. В этом случае «звонить» – избегающая компульсия, целью которой является снижение собственных невротических переживаний.

Новые правила игры:

1. Четко анализируйте свои мысли о предстоящем событии, взвешивайте вероятность того или иного исхода. Ориентируйтесь на более вероятный. Берите ответственность за маловероятные риски – ответьте на вопрос: «Почему я не справлюсь, даже если маловероятное произойдет?»

2. Мы не можем контролировать то, что не можем контролировать. Смиритесь. Повышайте свою тревогу вместо того, чтобы снижать, – не совершайте компульсий, никаких действий, направленных исключительно на снижение собственной тревожности. Тревога после краткосрочного повышения пойдет на убыль.

3. Не совершайте ненужных действий, и вы сэкономите собственные ресурсы. Временное повышение тревожности можно просто перетерпеть. Если тревога сильна, совет тот же – пройдите через это. «Это» – не настоящее, не действительность, а лишь ощущения, вызванные вашими собственными мыслями.

4. Не избегайте тревожного действия, если избегание основано только на ваших тревожных мыслях. Примите, что не все в жизни получается так, как нам хочется. Жизнь имеет случайно-вероятностный характер.

5. Каждую тревожную ситуацию разбирайте в дневнике, поступайте из позиции ваших рациональных выводов, не совершайте компульсий и избеганий.

Теперь поработаем над дневником. Все девять примеров будут показаны вне таблиц, так как подобный формат не совсем удобен для книги. Примеры основаны на работе с реальными клиентами.

Пример 1:

1. Ситуация. Сижу в кино, смотрю интересный фильм. Мужчина позади меня постоянно громко разговаривает, в том числе по телефону.

2. Эмоции. Раздражение – 100 %. Тревога – 70 %.

3. Автоматические мысли. Он меня не послушает. Будет физический конфликт. Все будут на меня осуждающе смотреть.

4. Доказательства за. Мужчина крупнее меня, его борода выглядит агрессивно. Другие зрители не реагируют, значит, они его поддерживают.

5. Доказательства против. Если не попросить, тогда он точно продолжит мешать и даже не узнает о том, что причиняет кому-то неудобство. Я его никак не оскорбляю, маловероятно, что он захочет меня избить, ведь это уголовное преступление. Большие люди с бородами часто бывают добряками, не факт, что он чемпион мира по боксу. Люди не реагируют из-за своей тревоги, а не потому, что он им не мешает. Если будет физически угрожать – я могу воспользоваться услугами компетентных структур.

6. Новый взгляд. Я должен сделать замечание, попытаться решить эту проблему и посмотреть фильм с удовольствием. Я не могу контролировать его реакцию либо реакцию других зрителей на себя и нести за это ответственность. Если возникнут дополнительные сложности, я справлюсь с ними.

7. Раздражение – 40 %, тревога – 40 %.

Действие – делаю замечание. Мужчина извиняется и замолкает на время сеанса. Пожилая женщина после сеанса благодарит: «Спасибо вам, хоть кто-то попросил его». Раздражение – 0 %, тревога – 0 %.

Пример 2:

1. Ситуация. Сын получил двойку за контрольную по математике.

2. Эмоции. Тревога – 70 %.

3. Автоматические мысли. Он глупый. Его выгонят из школы. Его будущее бесперспективно.

4. Доказательства за. Другие дети получили более высокие оценки.

5. Доказательства против. В целом, у него хорошие оценки, в том числе по математике. Оценка за контрольную в школе никак не влияет на его будущее и никоим образом не является показателем его интеллектуальных способностей. На основании оценки за одну работу и даже за четверть, из школы не выгоняют. Мы только вернулись из отпуска – скорее всего, он просто устал и не успел подготовиться.

6. Новый взгляд. Ничего страшного не произошло, у меня умный и способный сын, о чем говорит его общая успеваемость. Его будущее вообще не зависит от оценок, которые он получает от преподавателей в десять лет. Если будет нужно, я помогу ему с решением задач.

7. Тревога – 0 %.

Пример 3:

1. Ситуация. Муж поехал на рыбалку с друзьями.

2. Эмоции. Тревога – 70 %. Стыд – 30 %.

3. Автоматические мысли. Он будет пить спиртное и станет алкоголиком. Такой отдых для низко интеллектуальных людей, значит, он такой.

4. Доказательства ЗА. Подруги жаловались, что их мужья спились на рыбалке.

5. Доказательства ПРОТИВ. Не все рыбаки пьют. Мой муж никогда не злоупотреблял алкоголем. Если даже он будет пить, это не значит, что он станет алкоголиком. Это его выбор, что делать со своей жизнью, я не могу это контролировать. Многие успешные и умные люди были на рыбалке, рыбалка – не показатель интеллекта и перспектив. Он ездит на рыбалку 3–4 раза в год.

6. Новый взгляд. Рыбалка – обычное явление и сама по себе ни к чему ужасному привести не может. У человека есть выбор, он несет ответственность за свои действия. В рыбалке нет ничего постыдного, человека нельзя судить лишь по его хобби. У меня есть много более важных дел, чем мысли о рыбалке.

7. Тревога – 20 %. Стыд – 0 %.

Пример 4:

1. Ситуация. Первый день на новой работе.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Новый коллектив меня не примет. Я покажусь некомпетентной. Я не справлюсь.

4. Доказательства за. Их нет.

5. Доказательства против. Я уже не раз меняла работу – все везде было хорошо. У нас не коллективная работа, я не могу отвечать за реакцию на себя каждого. Эта компания не входит в топ-5, а я работала в топовых проектах – у меня хорошая компетентность. Об этом говорит предложенная ими зарплата и условия труда. Если будут какие-то новые задачи, я разберусь, как их решить.

6. Новый взгляд. В моих силах изучить новую информацию, если будет необходимо, – я опытный специалист. Я не могу контролировать поведение других людей в коллективе, но мне всегда удавалось найти общий язык с коллегами. Если мне что-то очень не понравится, я могу уволиться – спрос на таких специалистов, как я, огромен.

7. Тревога – 30 %.

Пример 5:

1. Ситуация. Дали новую незнакомую задачу по проекту.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Я не справлюсь. Меня уволят.

4. Доказательства за. Я действительно еще не сталкивался с подобной технологией.

5. Доказательства против. Эта технология не с Марса – есть инструкция. Все технологии, которые я знаю сейчас, когда-то были мне незнакомы. Никто не требует от меня немедленных решений – эта технология нова и для компании. Я опытный разработчик – никто не будет меня увольнять на этих основаниях.

6. Новый взгляд. Технологию нужно изучить – почитать инструкции, поискать информацию в интернете. Кроме того, я могу позвонить знакомым, которые с ней уже работали, – она не вчера появилась. Мне всегда нравилось учиться – я точно справлюсь. Возможно, нужно сообщить руководству, что это может занять дополнительное время.

7. Тревога – 10 %.

Пример 6:

1. Ситуация. Парень пошел на корпоратив без меня.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Он мне изменит. Надо звонить каждые полчаса.

4. Доказательства за. На таких мероприятиях постоянно случаются измены – так говорят.

5. Доказательства против. У нас хорошие отношения. Измена – это выбор человека, место не важно, можно изменить на работе во время обеденного перерыва, и я об этом никак не узнаю. Если я буду постоянно звонить, это не помешает реализоваться замыслу, если он есть.

6. Новый взгляд. Я не могу контролировать поведение другого человека, лишь ориентироваться на результат его действий. Если он мне изменит, это не катастрофа – значит, я не потеряю на него время.

7. Тревога – 10 %.

Пример 7:

1. Ситуация. Психотерапевт сказал, что скоро нужно отменять антидепрессанты.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Симптомы вернутся, все будет, как прежде.

4. Доказательства за. Я читала на форумах, что люди принимают антидепрессанты годами, потому что симптомы возвращаются сразу после отмены.

5. Доказательства против. Лечение тревоги – изменение мышления и поведения. Я занимаюсь этим каждый день. Если будут какие-либо неприятные ощущения после отмены, то это временное явление, больше связанное с моим страхом их появления. Отзывы на форумах не показатель реальности, зачастую там пишут лишь один негатив.

6. Новый взгляд. Антидепрессанты необходимо отменять, срок лечения закончился. Я занимаюсь психотерапией, многое изменила в мышлении и поведении. Побочные явления не критичны – если я буду действовать правильно, повторения симптомов не будет. А если и будет, я уже знаю, что делать.

7. Тревога – 20 %.

Пример 8:

1. Ситуация. Отказала клиенту в обслуживании на основании того, что он был пьян.

2. Эмоции. Тревога – 70 %.

3. Автоматические мысли. Он подаст жалобу либо оставит запись в книге замечаний. Меня лишат премии, а деньги сейчас очень нужны. Не оплачу аренду квартиры.

4. Доказательства за. Часто в таких ситуациях не разбираются в сути. Клиент всегда прав.

5. Доказательства против. Я действовала по должностной инструкции. Он был пьян, и могло возникнуть еще больше проблем. У меня хороший руководитель, у него нет оснований меня наказывать. У меня есть деньги, чтобы заплатить за аренду.

6. Новый взгляд. Клиент был пьян, и я поступила правильно. Это моя профессиональная обязанность. Если у меня будут проблемы, это не моя ответственность, а некомпетентного руководства. Я сделаю выводы и найду другую работу – вакансий хватает.

7. Тревога – 10 %.

Пример 9:

1. Ситуация. Накричал на ребенка из-за ужасного поведения.

2. Эмоции. Тревога – 70 %. Стыд – 100 %.

3. Автоматические мысли. Я плохой отец.

4. Доказательства за. Психологи говорят, что на детей нельзя кричать, иначе они вырастут психами.

5. Доказательства против. Поведение было действительно ужасным, и только когда я повысил голос, он прекратил так себя вести. Я очень редко кричу на ребенка. Не сдержать эмоции в такой ситуации – нормально. Я много чего делаю для детей: <перечисление конкретных дел>, – я хороший отец. Нет никаких научных доказательств слов психологов. Я действительно люблю своих детей.

6. Новый взгляд. Я не сдержал эмоции, но это нормально и не говорит о том, что я плохой отец. Ребенок привык к тому, что я реагирую мягко, и манипулирует – мелкая взбучка не помешает. Она не может привести к психическим расстройствам.

7. Тревога – 10 %.

Генерализованное тревожное расстройство нужно лечить. Если симптомы вызывают значительное ухудшение качества жизни – обратитесь к психотерапевту, пройдите курс психотерапии. Не следует заниматься самопомощью, даже с помощью самых здравых рекомендаций и упражнений. В некоторых случаях могут понадобиться медикаменты.

Что можно сделать уже сейчас: ловите свои тревожные мысли и анализируйте их с помощью дневника. Составьте список охранительного (избегающего) поведения относительно как самого ГТР, так и насчет обычных бытовых ситуаций. Избавляйтесь от избегающего поведения. Постоянно используйте такую тактику:

1. Анализируем мысли в дневнике и приходим к выводам, более приближенным к реальности. Это мысли по поводу своего состояния и самого генерализованного тревожного расстройства.

2. Анализируем мысли в дневнике и приходим к выводам, более приближенным к реальности. Это мысли по поводу актуальных жизненных ситуаций.

3. Составляем список охранительного поведения относительно своего состояния и самого генерализованного тревожного расстройства. Убираем охранительные компульсии, двигаясь по списку.

4. Составляем список охранительного поведения относительно актуальных жизненных ситуаций. Убираем охранительные компульсии, двигаясь по списку.

5. Придерживаемся долгосрочной стратегии.

Это один из основных постулатов стоицизма. Давайте разберем его. В физическом мире происходят разные события: идет дождь, снег, все живые организмы взаимодействуют между собой, на микроуровне тоже происходят какие-то действия. Человек не контролирует ничего из этого. Он может контролировать лишь малую часть того, что с ним происходит. Большинство событий в жизни, хоть она имеет логику, имеют случайно-вероятностный характер. И это самое страшное для человека с тревогой, он не хочет ориентироваться на случайно-вероятностный характер, он хочет снизить свою тревогу путем виртуального контроля – это называется процесс невротического контролирования. Его суть можно сформулировать так: мне тревожно, значит, я должен это контролировать. Если человек входит в лифт и боится, что он упадет, – он должен держаться за поручни. Если человеку страшно ехать на маршрутном такси, он садится в заднюю часть, будучи уверенным, что это спасет его в случае аварии. Это избегающее поведение через невротический контроль. Все эти компульсивные действия абсолютно бесполезны, потому что человек ничего не контролирует на самом деле, а создает иллюзию контроля. Он совершает огромное количество действий и убежден, что эти действия повышают шанс на успех. Но делает он их не для того, чтобы физически повысить шансы на успех, а просто чтобы создать себе такую иллюзию и снизить с ее помощью тревогу. Как мы с вами знаем из предыдущих глав, все эти действия приведут сначала к понижению, а потом к значительному повышению тревоги. Например, руководитель одного из предприятий считал, что должен знать, кто с кем живет, какие отношения у сотрудников в семье, потому что таким образом он невротически контролировал, что в коллективе будет все хорошо.

Что имел в виду Марк Аврелий? Тревожный человек пытается разгадать тайну чужих душ, то есть человек в неврозе воображает, что он может контролировать мышление и поведенческие реакции на себя других людей. Простой пример: я буду вести себя определенным образом, чтобы он подумал обо мне именно так, чтобы я не испытывал тревогу; я скажу именно так, чтобы показаться ей именно таким. И снова невротик совершает огромное количество избегающих, компульсивных действий: он в основном удобный просто для того, чтобы снизить потенциально тревожные для него реакции других людей. В этом заключается основная идея: как будто он может управлять мышлением других, угадывать их мысли.

Однако мышление других людей действует по критериям, отличным от критериев человека с тревогой.

Поэтому запомните на всю жизнь: чтобы снизить уровень своей тревоги, не ожидайте, не контролируйте реакцию на себя других людей, это абсолютно невозможно. Вот и Марк Аврелий подтверждает, что нет ничего более жалкого, чем это делать. Вы не можете контролировать реакцию своего партнера на правду, которую вы говорите ему, а у тревожного человека возникнут мысли: «Наверное, я не так сказал, наверное, я неправильно сказал, я не то сказал, что он отреагировал именно таким образом, он неправильно меня понял». Но люди могут реагировать на вас, просто манипулируя вами с помощью своей реакции, обманывая вас своей реакцией, иметь какой-то замысел в голове, о котором вы не знаете, поэтому не берите ответственность за эмоции других людей. Нельзя брать ответственность за эмоции других людей, потому что ответственность за эти эмоции несут только их владельцы.

Общая схема расстройства выглядит довольно просто: в какой-то момент жизни общая тревожность соматизируется, то есть переходит в физический симптом – панические атаки. Саму паническую атаку человек воспринимает тревожно и обычно действует по следующей схеме: включение избегающего поведения (избегание мест, ситуаций, мониторинг состояния, поиск симптомов и т. п.) – страх возникновения панической атаки – паническая атака – укрепление избегающего поведения.

Рассмотрим критерии диагностирования панического расстройства.

А. Повторяющиеся неожиданные панические атаки. Паническая атака (ПА) – это внезапный всплеск сильного страха или сильного дискомфорта, который достигает пика в течение нескольких минут и во время которого возникают четыре (или более) из перечисленных ниже симптомов:

→ сильное или учащенное сердцебиение.

→ потливость;

→ дрожь или тряска;

→ ощущение одышки;

→ ощущение удушья;

→ боль или дискомфорт в груди;

→ тошнота или расстройство желудка;

→ ощущение головокружения, неустойчивости, предобморочного состояния или обморока;

→ озноб или чувство жара;

→ парестезии (ощущение онемения или покалывания);

→ дереализация (ощущение нереальности) или деперсонализация (отстраненность от себя);

→ страх потерять контроль или «сойти с ума»;

→ страх смерти;

→ страх потери сознания.

У человека возникает убеждение, что все эти симптомы угрожают его жизни.

Внезапный всплеск может произойти как во время спокойного, так и во время тревожного состояния. Действительно, ПА может произойти на ровном месте или даже во сне, что больше всего пугает человека.

Запомните: панические атаки не могут привести человека к летальному исходу или вызвать грубые нарушения физического здоровья. Они призваны «напугать», заставить человека поверить в значимость угрозы и включить избегающее поведение.

Правила игры панического расстройства:

1. Человек находится в постоянном ожидании ПА, мониторит ощущения в теле и принимает любые из них за признаки наступающего приступа.

2. Человек включает контроль – садится на скамейку, начинает опираться на поручни, бежит в уборную и т. п.

3. Человек избегает мест и ситуаций, в которых происходили предыдущие ПА, ищет более безопасные места.

4. Если ПА наступила, человек считает, что это закономерно, и он просто недостаточно избегал.

5. Если ПА не наступила, человек верит, что ее не произошло только благодаря контролю и избегающему поведению.

Вернемся к критериям, которые будут соответствовать правилам игры.

Б. По крайней мере за одним из приступов в течение месяца (или более) последовало одно или оба из следующих явлений.

1. Постоянная озабоченность или беспокойство по поводу дополнительных приступов паники или их последствий (например, потеря контроля, сердечный приступ, ощущение «схожу с ума»).

2. Значительное неадекватное изменение поведения, связанное с приступами (например, избегание физических упражнений или незнакомых ситуаций).

В. Расстройство не связано с физиологическими эффектами веществ (наркотических веществ, лекарств) или другим заболеванием (например, гипертиреозом, сердечно-легочными расстройствами).

Г. Нарушение не объясняется другим психическим расстройством (например, ПА не возникают только в ответ на опасные социальные ситуации, как при социальном тревожном расстройстве; в ответ на ограниченные фобические объекты или ситуации, как при специфической фобии; в виде реакции на навязчивые идеи, как при обсессивно-компульсивном расстройстве; в ответ на напоминания о травмирующих событиях, как при посттравматическом стрессовом расстройстве; в ответ на разлуку с фигурами привязанности, как при тревожном расстройстве, вызванном разлукой).

Паническая атака – это пик тревоги. Они бывают ожидаемыми и неожиданными. Термин «неожиданный» относится к ПА, для которой нет очевидного сигнала или триггера в момент возникновения, то есть приступ возникает как бы ни с того ни с сего, например, когда человек расслабляется или пробуждается ото сна (ночной приступ).

Напротив, ожидаемые ПА – это такие, для которых существует очевидный сигнал или триггер, например ситуация, в которой обычно возникают ПА.

Подготовка к панике вызывает паническую атаку. По статистике в США и Европе примерно половина людей с паническим расстройством ожидали панических атак.

Частота и тяжесть ПА сильно различаются. Могут быть умеренно частые приступы (например, один раз в неделю) в течение нескольких месяцев или короткие вспышки более частых приступов (например, ежедневные), разделенные неделями или месяцами без каких-либо приступов или с менее частыми приступами (например, два в месяц) в течение многих лет.

Беспокойство по поводу ПА или их последствий обычно связано с физическими проблемами – человек тревожится, что приступы паники говорят о наличии у него опасных для жизни заболеваний (например, болезней сердца или судорожных расстройствах). Также человек опасается появления социальных проблем, он испытывает смущение или страх быть оцененным другими из-за видимых симптомов паники. Возникают опасения по поводу психического состояния, такие как «сойти с ума» или потерять контроль. Неадекватные изменения в поведении представляют собой попытки свести к минимуму или избежать ПА или их последствий. Это может быть избегание физических нагрузок, реорганизация повседневной жизни таким образом, чтобы гарантировать доступность помощи в случае ПА, ограничения обычной повседневной деятельности и избегание ситуаций, например, в виде агорафобии: избегание выхода из дома, использования общественного транспорта или похода по магазинам.

Отдельно стоит рассмотреть страх сойти с ума. Может ли человек получить психоз или психическое расстройство от панических атак? Нет, не может. Фундаментальное правило психиатрии – невроз никогда не переходит в психоз, и наоборот. Страх сойти с ума абсолютно невротичен, а доказательства самого невротика основываются на его неприятных и непонятных ощущениях.

Стратегия при паническом расстройстве состоит из двух частей:

1. Лечение общей тревожности (как при генерализованном тревожным расстройстве) – работа с мышлением, ведение дневника, избавление от избегающего поведения в ситуациях, которые не касаются ПА.

2. Следует научиться правильно понимать правила игры ПА, менять мышление с учетом причинно-следственных связей в возникновении ПА, а также избавляться от избегающего поведения в отношении ПА.

Новые правила игры:

1. Перестаньте следить за ощущениями в теле. Если все же от этих мыслей не удается отделаться – анализируйте каждую паническую мысль. Определитесь, чего именно вы боитесь: потери сознания, инсульта, инфаркта, опозориться на улице перед людьми или сойти с ума. Внесите все эти страхи в дневник, оцените их рациональность. Что такого будет, если вы потеряете сознание? К каким именно катастрофическим последствиям это приведет?

2. Опишите свое контролирующе-охранительное поведение и избавьтесь от него. Просто сделайте это, несмотря на повышающуюся тревогу. Именно оно в значительной степени провоцирует приступ паники.

3. Перестаньте избегать, несмотря на возможное усиление симптоматики.

4. Если ПА наступила вопреки всем стараниям – ничего страшного. Это нормально. Помните, что это долгосрочная стратегия. Просто нужно время – и вы будете вознаграждены.

5. Если ПА не наступила – это произошло только благодаря верной стратегии, а если не наступила при продолжающемся избегающем поведении – это просто случайность.

Пример 1:

1. Ситуация. Иду по улице, ощущаю, что стала немного кружиться голова.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Сейчас будет паническая атака. Нужно срочно найти, где можно присесть. Я точно опоздаю на работу.

4. Доказательства за. Однажды голова кружилась перед сильной ПА, если не сяду – упаду. ПА – это долго, на работу вообще не попаду.

5. Доказательства против. Головокружение имеет десятки причин: от остеохондроза до тревожного расстройства, до ПА голова тоже кружилась иногда. Если я побегу искать скамейку только из-за небольшого головокружения – вот тогда точно опоздаю на работу, и ПА тут ни при чем. Охранительное поведение с поиском скамейки стимулирует ПА, а не избавит от нее.

6. Новый взгляд. Скорее всего, это не ПА, мне не нужно совершать действий, которые могут реально ее стимулировать. Даже если это ПА – такое уже было, и я знаю, что делать. Ни разу это не заканчивалось чем-то катастрофичным.

7. Тревога – 30 %.

Пример 2:

1. Ситуация. Ощущаю ускоренное сердцебиение.

2. Эмоции. Тревога – 90 %.

3. Автоматические мысли. Это ПА – нужно срочно мерять давление и пульс!

4. Доказательства за. ПА могут привести к реальным последствиям: инсульту и инфаркту.

5. Доказательства против. Это не так, мои мысли противоречат науке: ПА не могут привести к подобным последствиям. Более вероятно, что учащенное сердцебиение – от тревоги, как это обычно и бывает. И ведь инфаркта не случилось. Если начну измерять показатели – это усилит тревогу и, соответственно, симптомы в теле.

6. Новый взгляд. Причина симптомов – тревожность, а не угроза сердечных заболеваний. Я не буду совершать охранительных действий, они бесполезны.

7. Тревога – 20 %.

Пример 3:

1. Ситуация. Появилось ощущение нехватки воздуха в метро.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Я потеряю сознание и задохнусь. Я опозорюсь перед людьми. Нужно выйти, чтобы получить помощь.

4. Доказательства за. Видела такое в интернете.

5. Доказательства против. Я не могу задохнуться, это физиологически невозможно. Это ощущение, а не реальная опасность. Мне помогут скорее в метро, чем на улице – здесь больше людей. Никто не осуждает тех, кому стало плохо, в этом нет ничего постыдного.

6. Новый взгляд. Если я выйду, то укреплю свое избегание и буду добираться до работы несколько часов без метро. Угрозы нет, я вызываю ощущения своими мыслями. Даже если мне станет хуже, в реальности это не угрожает мне.

7. Тревога – 20 %.

Пример 4:

1. Ситуация. Ночью произошла сильная ПА.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Такого никогда не было, это необычно, это значит, что все будет не очень хорошо. Я не знаю, что делать.

4. Доказательства за. Я не могу контролировать себя, когда сплю. Я смотрю блогеров в YouTube, но ПА никуда не делись.

5. Доказательства против. Нет разницы, в какое время суток происходит ПА, нет никакой зависимости по степени тяжести. Я ничего не делаю и не лечу ПА, только смотрю ролики. ПА и днем и ночью одинаково не представляют реальной угрозы, только неприятные ощущения.

6. Новый взгляд. Мне стоит обратиться к специалисту и заниматься КПТ, а не смотреть ролики в интернете и на что-то надеяться. По результатам исследований, шанс избавиться от ПА очень велик, просто нужно работать над этим.

7. Тревога – 30 %.

Пример 5:

1. Ситуация. Муж пригласил съездить в другой город на машине. Очень хочется поехать.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. А если машина сломается по пути? А если у меня будет ПА и некому будет помочь? А если все это произойдет посреди дремучего леса? Не поеду, слишком опасно.

4. Доказательства за. Все это может произойти в действительности.

5. Доказательства против. Машина новая, нет причин волноваться. Если что, можно вызвать службу поддержки, эвакуатор или такси. Трасса государственного значения, на ней активное движение. При ПА мне никто не помогает и в городе.

6. Новый взгляд. Если хочется – нужно ехать, тревога не должна этому мешать. Все ситуации решаемы. Я не могу контролировать реальность, но должна ориентироваться на более вероятные события. Если я избегу, ПА продолжатся с высокой степенью вероятности.

7. Тревога – 10 %.

Рекомендации аналогичны тем, что приведены в главе, посвященной ГТР: паническое расстройство нужно лечить. Если симптомы вызывают значительное ухудшение качества жизни, обратитесь к психотерапевту и пройдите курс психотерапии. Не следует заниматься самопомощью, даже с помощью самых здравых рекомендаций и упражнений. В некоторых случаях в дополнение к психотерапии нужно использовать медикаменты.

Ловите свои тревожные мысли и анализируйте их с помощью дневника. Составьте список охранительного (избегающего) поведения относительно как самих ПА, так и обычных бытовых ситуаций. Избавляйтесь от избегающего поведения. Постоянно применяйте такую тактику:

1. Анализируем мысли в дневнике и приходим к выводам, более приближенным к реальности. Это мысли по поводу своего состояния и самих ПА.

2. Анализируем мысли в дневнике и приходим к выводам, более приближенным к реальности. Это мысли по поводу актуальных жизненных ситуаций.

3. Составляем список охранительного поведения относительно своего состояния и самих ПА. Убираем охранительные компульсии, двигаясь по списку.

4. Составляем список охранительного поведения относительно актуальных жизненных ситуаций. Убираем охранительные компульсии, двигаясь по списку.

5. Придерживаемся долгосрочной стратегии.

В каждом убеждении, которым человек пользуется в своей жизни, нужно разобраться досконально. Не поверхностно, а досконально, потому что, когда человек разбирает это поверхностно, он делает ошибки и может не познать истинную сущность вопроса. Однако только познав истинную суть вопроса, он может прийти к правильному, логическому заключению. «Мне кажется», «я предполагаю» – эти фразы нужно исключить из лексикона. Если вам что-то кажется, вы должны разобраться в вопросе фундаментально, а потом уже делать какие-то выводы. Относитесь к своей работе, к своей жизни, к своему бизнесу разумно, разбирайтесь скрупулезно в вопросах и обходитесь без каких-либо допущений. И тогда сложится общее правильное представление о предмете. Кроме того, помните, что иногда банан – это просто банан. Тревожный человек может в банане увидеть миллион символов, но, чтобы избавиться от тревоги, нужно в банане увидеть банан. А тревожный человек в каждом слове другого, в каждом обращении к нему может увидеть тревожные для себя смыслы. Что он, наверное, это сделал потому-то, он это сказал потому-то и так далее. И уровень тревоги снова возрастет.

Если человек переехал в другую страну, ему кажется, что здесь все по-другому, что он не справится – но там те же здания, из того же кирпича. Научитесь кирпич видеть кирпичом, так же как и окна, и двери. Там тот же человек, он выполняет те же самые функции. При повышенной тревожности поможет оценка физического состояния, «физичность». Человек думает: «Там это сложно». А чем это «там» отличается от этого «здесь»? Сложно в магазин пойти? Сложно сказать нет продавщице либо сделать замечание кому-то? Все состоит в мире из одинаковых частей.

Правила игры агорафобии в значительной степени повторяют правила игры при панических атаках.

Критерии для диагностирования агорафобии следующие.

A. Выраженный страх или беспокойство по поводу двух или более из следующих пяти ситуаций (их еще называют агорафобическими):

1. Использование общественного транспорта (автомобилей, автобусов, поездов, кораблей).

2. Нахождение на открытых пространствах (автостоянки, рынки, мосты).

3. Нахождение в закрытых помещениях (в магазинах, театрах, кинотеатрах).

4. Нахождение в очереди или в толпе.

5. Нахождение вне дома в одиночестве.

Б. Человек боится этих ситуаций или избегает их из-за мыслей о том, что бегство может быть затруднено или помощь может оказаться недоступной в случае развития панических симптомов или других симптомов, выводящих из привычного состояния или смущающих (например, страх падения у пожилых людей, боязнь недержания мочи).

В. Агорафобические ситуации почти всегда вызывают страх или тревогу.

Г. Агорафобические ситуации активно избегаются, требуют присутствия компаньона или переносятся с сильным страхом или тревогой.

Д. Страх или тревога несоразмерны реальной опасности, которую представляют агорафобические ситуации, и социокультурному контексту.

Е. Страх, тревога или избегание носят стойкий характер, как правило, в течение шести месяцев и более.

Ж. Страх, тревога или избегание вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.

З. Страх, тревога или избегание не объясняются симптомами другого психического расстройства – симптомы не ограничиваются конкретной фобией ситуативного типа: не связаны только с социальными ситуациями (как при социальном тревожном расстройстве); с навязчивыми идеями (как при обсессивно-компульсивном расстройстве); с предполагаемыми дефектами или недостатками внешности (как при телесном дисморфическом расстройстве); с воспоминаниями о травмирующих событиях (как при посттравматическом стрессовом расстройстве), со страхом разлуки (как при тревожном расстройстве, вызванном разлукой).

Правила игры агорафобии:

1. Человек находится в постоянном ожидании приступа агорафобии, мониторит ощущения в теле и воспринимает любые из них как признаки наступающего приступа.

2. Человек включает контроль – садится на скамейку, начинает опираться на поручни, бежит в уборную и т. п.

3. Человек избегает мест и ситуаций, в которых происходили предыдущие приступы, ищет более безопасные места.

4. Если приступ агорафобии наступил, человек верит в то, что это закономерно, и он просто недостаточно избегал.

5. Если приступ не наступил, человек верит, что только благодаря контролю и избегающему поведению.

Примечание. Агорафобия диагностируется независимо от наличия панического расстройства. Если клиническая картина пациента соответствует критериям панического расстройства и агорафобии, следует поставить оба диагноза. Существенным признаком агорафобии является выраженный или сильный страх или тревога, вызванные реальным или ожидаемым воздействием широкого спектра ситуаций (критерий А). Диагноз требует подтверждения симптомов, возникающих по крайней мере в двух из пяти агорафобических ситуаций, описанных выше.

Степень испытываемого страха может варьироваться в зависимости от близости к ситуации, вызывающей страх. Страх или тревога могут принимать форму панической атаки. Эти чувства возникают почти каждый раз, когда человек вступает в контакт с пугающей ситуацией. Таким образом, человеку, который беспокоится только изредка в агорафобической ситуации (например, становится беспокойным, стоя в очереди, только в одном из пяти случаев), не будет поставлен диагноз агорафобия. Индивид должен активно избегать ситуации или испытывать страх и тревогу, если не может ее избежать либо решает не делать этого. Активное избегание подразумевает намеренное предотвращение или минимизацию контакта с агорафобическими ситуациями. Избегание по своей природе может быть поведенческим (например, изменение распорядка дня, выбор работы поблизости, чтобы не пользоваться общественным транспортом, организация доставки еды, чтобы не ходить в магазины и супермаркеты), а также когнитивным (например, использование отвлечения внимания, чтобы справиться с агорафобическими ситуациями). Избегание может стать настолько серьезным, что человек становится полностью привязан к дому. Часто человек лучше справляется с пугающей ситуацией, когда его сопровождает компаньон (партнер, друг или медицинский работник). Напомню, что страх, тревога или избегание должны быть непропорциональны реальной опасности, исходящей от агорафобических ситуаций, и социокультурному контексту.

Различать клинически значимые агорафобические страхи и разумные страхи, как, например, страх выйти из дома во время сильной грозы, или ситуации, которые считаются опасными (прогулка по парковке или использование общественного транспорта в районе с высоким уровнем преступности), очень важно, так как многие тревожные люди могут воспринимать нормальную тревогу из-за реального триггера как симптом. И вот почему.

1. Бывает трудно судить о том, что представляет собой избегание в разных социокультурных контекстах (например, для ортодоксальных мусульманских женщин в определенных частях мира приемлемо избегать выхода из дома в одиночку, и поэтому такое избегание не будет считаться признаком агорафобии).

2. Пожилые люди склонны приписывать свои страхи возрастным ограничениям и с меньшей вероятностью будут оценивать их как несоразмерные реальному риску.

3. Люди с агорафобией склонны переоценивать опасность в связи с паническими атаками или другими телесными симптомами.

В наиболее тяжелых формах агорафобия может привести к тому, что люди станут неспособными покинуть свой дом и станут зависимыми от других, нуждаясь в помощи для удовлетворения даже основных потребностей. Распространены симптомы депрессии, а также злоупотребление алкоголем и седативными препаратами как неуместные стратегии самолечения.

Как я говорил, основным этапом в избавлении от панических расстройств является нарушение правил охранительного поведения. Необходимо записать на листок бумаги все действия, которые вы предпринимаете для защиты от воображаемой опасной ситуации. Каждое охранительное действие следует логически соотнести с реальностью: «Насколько это поможет физически при возникновении ситуации». Приведу выдержку из диалога с клиенткой:

– Я боюсь одна ездить на метро.

– Почему?

– Мне кажется, что мне может стать плохо, и я потеряю сознание. Либо метро могут взорвать террористы. Да и вокруг слишком много людей – мне некомфортно.

– Теперь вы совсем не ездите на метро?

– Нет. Просто я туда хожу только с мужем.

– Для чего вы хотите использовать своего мужа?

– Если мне станет плохо, он поможет.

– Чем?

– Не знаю.

– Он врач?

– Нет. И вообще, он сам боится подобных ситуаций.

– Так зачем вы его берете с собой?

– Просто так мне более комфортно.

– Быть может, среди толпы найдется врач и поможет вам с большей вероятностью, чем ваш муж?

– Да, логично.

– А как муж поможет вам в ситуации с террористами?

– Я уже поняла, что ничем. Если в вагоне будут террористы, то он просто пострадает вместе со мной.

Надеюсь, вы поняли суть. Муж в качестве сопровождающего в метро – это элемент охранительного поведения, которое нужно лишь для того, чтобы снизить тревогу искусственно. Тревожность от подобных действий возрастает, а избегающее поведение закрепляется в сознании.

Новые правила игры:

1. Перестаньте следить за ощущениями в теле. Если все же от этих мыслей не удается отделаться – анализируйте каждую паническую мысль. Определитесь, чего именно вы боитесь: потери сознания, инсульта, инфаркта, опозориться на улице перед людьми или сойти с ума. Внесите все эти страхи в дневник, оцените их рациональность. Что такого будет, если вы потеряете сознание? К каким именно катастрофическим последствиям это приведет?

2. Опишите свое контролирующе-охранительное поведение и избавьтесь от него. Просто сделайте это, несмотря на повышающуюся тревогу. Именно оно в значительной степени провоцирует приступ паники.

3. Перестаньте избегать, несмотря на возможное усиление симптоматики.

4. Если ПА наступила вопреки всем стараниям – ничего страшного. Это нормально. Помните, что это долгосрочная стратегия. Просто нужно время – вы будете вознаграждены.

5. Если ПА не наступила – это произошло только благодаря верной стратегии, а если не наступила при продолжающемся избегающем поведении – это просто случайность.

Пример 1:

1. Ситуация. Нужно подняться на 27-й этаж на лифте.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Лифт упадет. Лифт застрянет.

4. Доказательства за. Такое действительно может произойти.

5. Доказательства против. Да, такое может произойти, но это маловероятно. Если оборвется трос, всегда есть страхующий. Если оборвутся все тросы – есть система блокировки между этажами. Если он застрянет, есть кнопка вызова диспетчера. Если отключится электричество – у меня есть телефон. Если нет телефона – у меня есть голос – буду звать на помощь.

6. Новый взгляд. Все это маловероятно. Даже если произойдет – у меня есть пути для того, чтобы решить вопрос. Невозможно все контролировать и постоянно ходить пешком на такие высокие этажи. Избегание усилит тревогу.

7. Тревога – 10 %.

Пример 2:

1. Ситуация. Стою в очереди. Появились неприятные ощущения в теле, усилилось сердцебиение, вдох стал глубже.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Я упаду в обморок. Я опозорюсь. Я не выполню задачу.

4. Доказательства за. Так уже было, я убежал.

5. Доказательства против. Все ощущения – результат тревожных мыслей, я не теряю сознание. Моя цель – убежать, и сейчас я все делаю для этого. Если человеку становится плохо, это не повод его осуждать или смеяться над ним. Если убегу, все продолжиться. Задача не будет решена из-за побега, а не из-за неприятных ощущений или потенциального обморока.

6. Новый взгляд. Нужно сконцентрироваться на решении задачи, а не мониторить тело на предмет необычных ощущений. Ощущения появляются часто и не приводят к обмороку. Я их чувствую, так как ищу их. Убегать бесполезно, это путь в невроз.

7. Тревога – 10 %.

Пример 3:

1. Ситуация. Посещение театра.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Много людей – нет кислорода. Высокие потолки пугают. Все очень громко – меня это также пугает.

4. Доказательства за. Мне так кажется.

5. Доказательства против. Кислорода достаточно – он поступает из внешней среды, здание театра негерметично, также есть системы воздуховодов. Потолок, даже если он высокий, – просто потолок с обычной побелкой, ничего особенного. Громко – так как звук резонирует в замкнутом пространстве. Звук не представляет опасности. Я всегда смогу выйти.

6. Новый взгляд. Я в обычной ситуации, в которой нет угроз. Я боюсь своих ощущений, которые не представляют реальной угрозы. Я справлюсь со звуками и потолком. Вокруг люди, которые также находятся в этих условиях.

7. Тревога – 10 %.

Тревожные люди часто говорят: «Меня не слушают: я говорю мужу не пить, а он пьет», «Я говорю двадцатишестилетнему „ребенку“: не играй в азартные игры, ты проиграл все, ты в долгах, а он продолжает играть», «Я говорю своему начальнику на работе: вот, этот проект крутой, а то, что мы делаем, – это полная ерунда, а он отвечает, что это не соответствует политике компании». Невротик берет эту ответственность на себя: наверное, со мной что-то не так, я неправильно сказал, я неправильно действую. Нет. Вы отвечаете только за ваши мысли, за ваше мышление, за ваши действия. Все, что вы можете сделать по отношению к другому человеку, – это, если его действия и суждения отличаются от истины, сказать ему об этом. Но нельзя брать ответственность за его реакцию, за его действия на ваши убеждения, то есть, как говорил Марк Аврелий: «Доказывай, напоминай, но на этом все – вы не несете ответственности».

Изолированные фобии – это страхи в отношении только определенных объектов или ситуаций.

Диагностические критерии:

А. Выраженный страх или беспокойство по поводу определенного объекта или ситуации (например, высоты, животных, инъекций, вида крови).

Примечание. У детей страх или тревога могут выражаться плачем, истериками, замиранием или цеплянием за взрослого.

Почему у определенного человека возникла та или иная изолированная фобия, неизвестно. Можно предположить, что человек начинает бояться того, что вызвало стресс в прошлом, либо того, что вызвало стресс у других людей, – «этого стоит бояться» (такой страх может появиться при просмотре новостей или видео в интернете). При этом другие ситуации не вызывают подобных реакций – человек не боится взрывов, но панически боится пауков.

Б. Фобический объект или ситуация почти всегда вызывает немедленный страх или тревогу.

Человек зачастую даже не контактирует с объектом фобии, достаточно просто подумать о такой возможности. Физический же контакт мгновенно вызывает сильную реакцию.

В. Фобический объект или ситуация активно избегаются или переносятся с сильным страхом или тревогой.

Поскольку схема всех тревожных расстройств идентична, в ответ на тревогу появляется избегающее (или охранительное) поведение. Оно приводит к укреплению страха и повышению общей тревожности.

Г. Страх или тревога непропорциональны реальной опасности, исходящей от конкретного объекта или ситуации, и социокультурному контексту.

Это может быть не ощущение опасности как таковой, а чувство омерзения или подобного ему, если страх относится, например, к живности.

Д. Страх, тревога или избегание носят стойкий характер, как правило, в течение шести месяцев и более.

Е. Страх, тревога или избегание вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

В виде глобального избегания некоторые меняют профессию, не соглашаются на путешествия и т. п., если есть угроза встречи с объектами фобии. Это значительно укрепляет страх.

Ж. Расстройство не может быть лучше объяснено симптомами другого психического расстройства, включая страх, тревогу и избегание ситуаций, связанных с паническими симптомами или другими выводящими из строя симптомами (как при агорафобии): объекты или ситуации, связанные с навязчивыми идеями (как при обсессивно-компульсивное расстройством); напоминания о травмирующих событиях (как при посттравматическом стрессовом расстройстве); разлука с домом или фигурами привязанности (как при тревожном расстройстве, вызванном разлукой); или социальные ситуации (как при социальном тревожном расстройстве).

Обычно люди имеют несколько специфических фобий. В среднем человек со специфической фобией боится трех объектов или ситуаций, и примерно 75 % людей со специфической фобией боятся более одной ситуации или объекта. В таких случаях необходимо поставить несколько конкретных диагнозов фобии, каждый со своим собственным диагностическим кодом, отражающим фобический стимул. Например, если человек боится грозы и пауков, ему будут поставлены два диагноза: специфическая фобия естественной среды и специфическая фобия ситуационная. Ключевой особенностью этого расстройства является то, что страх или тревога связаны с наличием конкретной ситуации или объекта (критерий А), который можно назвать фобическим стимулом.

Еще одна характеристика специфических фобий заключается в том, что страх или тревога возникают почти каждый раз, когда человек вступает в контакт с фобическим раздражителем (критерий Б). Таким образом, человеку, который беспокоится только изредка при столкновении с ситуацией или объектом (например, становится беспокойным, когда летает только на одном из пяти рейсов), не будет поставлен диагноз специфической фобии. Однако выраженная степень страха или беспокойства может варьироваться от упреждающей тревоги до полной панической атаки в разных случаях встречи с фобическим объектом или ситуацией из-за различных контекстуальных факторов, таких как присутствие других людей, продолжительность воздействия и других угроз (например, турбулентности во время полета для людей с аэрофобией). Страх и тревога часто по-разному выражаются у детей и взрослых. Кроме того, страх или тревога появляются, как только возникает фобический объект или ситуация – сразу, а не с задержкой. Индивид должен активно избегать ситуации или испытывать страх и тревогу, если не может ее избежать либо решает не делать этого (критерий В).

Активное избегание означает, что человек намеренно ведет себя таким образом, чтобы предотвратить или свести к минимуму контакт с фобическими объектами или ситуациями (например, использует тоннели вместо мостов во время ежедневных поездок на работу из-за боязни высоты; избегает входа в темную комнату из-за страха перед пауками; избегает соглашаться на работу в местности, где распространены фобические стимулы). Поведение избегания часто очевидно (человек, который боится вида крови, регулярно отказывается идти к врачу), но иногда принимает менее выраженные формы (например, человек, который боится змей, отказывается смотреть на картинки с предметами, напоминающими по форме змею).

Многие люди со специфическими фобиями меняют свои жизненные обстоятельства таким образом, чтобы максимально избежать фобического объекта или ситуации и не испытывать беспокойства в повседневной жизни. Например, человек с фобией лягушек уезжает жить в район, где их нет, только на основании собственного страха. В таких случаях поведение избегания или постоянный отказ от деятельности, связанной с воздействием фобического объекта или ситуации, могут быть полезными для подтверждения диагноза.

Очень важно научиться «разбивать» общий страх на более мелкие. Чего именно вы боитесь в конкретной ситуации? Допустим, пауков. Что конкретно в пауках вас пугает: внешний вид, вероятность укуса, ситуация, в которой паук заползает к вам в ухо? В случае с боязнью уколов: боитесь боли, потерять сознание или самого вида шприца? Далее нужно разбирать каждый из мелкий страхов.

Наиболее эффективная стратегия борьбы с изолированными фобиями выглядит следующим образом.

1. Ответить на вопрос: чего именно вы боитесь?

2. Разобраться, какое избегающее поведение вы используете?

3. Оценить каждый страх на соответствие реальности с помощью КПТ-дневника.

4. Убрать каждый элемент избегающего поведения.

5. Встречаться с объектом фобии на регулярной основе.

Пример:

1. Ситуация. Боюсь крыс.

2. Эмоции. Тревога – 100 %.

3. Автоматические мысли. Крысы мерзкие, заразные, могут наброситься.

4. Доказательства за. Мне кажется, так принято считать. Из-за них может начаться эпидемия чумы.

Подумайте, что именно вас пугает в крысах:

Что мерзкого? Хвост.

Чем они могут быть заразны? Чумой либо другой заразой.

Чем опасна их атака? Укус, боль, заражение.

Чем крыса более мерзкая, чем огромный бобр? Чем ее хвост отличается от хвоста кенгуру, если его остричь?

Придумайте свои аргументы, приближенные к реальности. Например: эпидемий чумы давно не было – есть вакцина. Чуму переносили блохи. Если заразиться чумой, есть современное лечение. Бактерии могут быть и на предметах, а не только на крысе. Крыса – небольшой грызун, она не способна прокусить ботинок. Скорее удар ботинком окажется для нее смертельным.

Данный пример – моя личная история, я очень боюсь крыс. В доме, где я жил (обычная многоэтажка времен СССР), они водились в изобилии: сидели возле мусоропровода, иногда забирались вверх по лифтовой шахте и падали вниз, разбиваясь о крышу лифта, из-за чего в подъезде стоял невыносимый смрад.

И одно время меня это абсолютно не пугало: я мог даже пнуть крысу или бросить в нее футбольный мяч – тогда это казалось веселым. Но однажды крыса оказалась на перилах выше моей головы, а потом прямо напротив лица. И с этого момента что-то пошло не так – я стал ощущать тревогу. В ответ на тревогу появилось охранительное (избегающее) поведение – я стал ждать перед подъездом людей, чтобы войти вместе. Тревожность усиливалась, и вот я уже мог ждать по полчаса или звонить домой и просить встретить меня внизу. Был эпизод, когда, возвращаясь домой поздно ночью, я получил от своей девушки сообщение «Осторожно, в подъезде крыса». Я позвонил ей, чтобы она вышла, но она не услышала звонка. Прошел час и несколько попыток преодолеть тревогу, прежде чем я попал домой, шаг за шагом.

Когда мне это действительно надоело (а возможности переехать у меня тогда просто не было), я стал работать над своим страхом – анализировать его по когнитивной схеме, смотреть ролики с крысами, разглядывать их в зоомагазинах, сразу входить в подъезд, без ожидания других людей – и панический страх прошел.

Специфическая фобия иногда развивается после травмирующего события (например, нападения животного или застревания в лифте), наблюдения за другими людьми, переживающими травматическое событие (например, у наблюдающего, как кто-то тонет). Однако многие люди со специфическими фобиями не могут вспомнить конкретную причину возникновения своих фобий. Специфическая фобия обычно развивается в раннем детстве. Средний возраст начала составляет от 7 до 11 лет, в среднем около 10 лет. Ситуационно-специфические фобии, как правило, начинаются в более позднем возрасте, чем фобии, связанные с окружающей средой, животными или уколами. Специфические фобии, развивающиеся в детстве и подростковом возрасте, могут усиливаться и ослабевать в этот период. Однако фобии, которые сохраняются во взрослом возрасте, вряд ли исчезнут у большинства людей. При диагностике специфической фобии у детей следует учитывать два момента. Во-первых, маленькие дети могут выражать свой страх и тревогу плачем, истериками, замиранием или цеплянием. Во-вторых, маленькие дети обычно не в состоянии понять концепцию избегания.

При диагностике специфической фобии у пожилых людей следует учитывать несколько моментов. Во-первых, пожилые люди могут с большей вероятностью испытывать фобии, связанные с окружающей средой, а также фобии падения. Во-вторых, специфическая фобия (как и все тревожные расстройства), как правило, сочетается с проблемами со здоровьем у пожилых людей, включая ишемическую болезнь сердца и хроническую обструктивную болезнь легких. В-третьих, пожилые люди могут с большей вероятностью приписывать симптомы тревоги хроническим заболеваниям.

Зачем обижаться на дураков? Если на вас накричала женщина в электричке или в троллейбусе или начальник обвинил в некомпетентности, ориентироваться нужно на себя, на свое знание, и, если вы уверены в себе, если у вас правильная интерпретация себя, такое поведение других людей не должно вызывать никакой тревоги. Вы можете посмотреть на мои ролики в социальных сетях, почитать комментарии к ним. Говорят: «Да ты дурак, несешь какую-то чушь», и я все время отвечаю: «Какими компетенциями вы обладаете, чтобы это утверждать? Чтобы быть несогласным со мной – приведите аргументы». Ни разу никто не ответил аргументировано. Так почему меня должны смущать эти комментарии? Человек, чтобы не иметь невроза, должен ориентироваться на доказанную реальность. И если даже большая фигура, в пиджачке, с галстучком, с должностью, ошибается в своих суждениях, вы не обязаны испытывать тревогу, верить этому и подстраивать под него свое поведение.

Критерии для диагностирования обсессивно-кумпульсивного расстройства следующие:

A. Наличие навязчивых идей, компульсий или того и другого. Индивид пытается игнорировать или подавлять такие мысли, побуждения или образы или нейтрализовать их какой-либо другой мыслью или действием, то есть с помощью принуждения. Компульсии определяются по двум пунктам:

1. Повторяющееся поведение. Например, мытье рук, постоянная проверка, закрыта ли дверь, проверка или мысленные навязчивости (счет, повторение слов про себя и др.), которые человек чувствует необходимым выполнять в ответ на навязчивую идею.

2. Поведение или мысленные компульсии направлены на предотвращение или уменьшение беспокойства или дистресса или на предотвращение какого-то страшного события или ситуации; однако такое поведение в реальности не связано с тем, что оно призвано нейтрализовать или предотвратить, или явно чрезмерно.

Приведу несколько примеров из своей практики, чтобы продемонстрировать, насколько разнообразные формы может принимать ОКР.

Одна из моих клиенток очень боялась заразиться герпесом. Мысли о герпесе буквально преследовали ее, вызывая сильную тревогу. Она пыталась подавить их или просто не думать о заболевании, но ничего не получалось. Она думала о возможности заразиться дома, на работе и на прогулке с детьми. При каких обстоятельствах возможно подхватить герпес? При любых! Поэтому нужно быть максимально осторожной и свести к минимуму такую возможность.

Как свести к минимуму возможность заражения?

1. Не касаться чужой посуды.

2. Не касаться стиральной машины.

3. Не касаться посудомоечной машины.

4. Не касаться чужих предметов гигиены (мыла, зубных щеток), даже мужа и детей.

5. Вообще ни к чему не прикасаться без лишней необходимости.

Возможно ли это? Нет. Поэтому каждый раз, когда чего-то касаешься, нужно тщательно мыть руки. Но все равно кажется, что они грязные! Значит, нужно их мыть и обрабатывать антисептиком до тех пор, пока не покажется иначе.

Другому клиенту казалось, что если он воспользуется дорогой чернильной ручкой, которую ему подарил друг на день рождения, его родственника собьет автомобиль. Ведь друг постоянно попадает в аварии, а подарок свой сделал как раз в автомобиле! Что делать? Выбросить ручку. Но если ее выбросить, это может «прогневать» Вселенную – и тогда точно родственника собьет автомобиль – в отместку. Что делать, неясно – мысли об этом постоянно крутятся в голове.

У следующей клиентки появились навязчивые мысли о том, что она лесбиянка. А вдруг это действительно так? Может, проверить? Постоянно преследуют мысли и образы: а если мне нравится моя лучшая подруга? А если ее дочка? Эти мысли противны и невыносимы. Что делать? Нужно изолироваться от всех женщин, чтобы такие мысли не возникали. Либо проверить. Но проверять не хочется! Или хочется? Нет, не хочется, но откуда тогда эти безумные мысли?

У следующего клиента появились идеи о том, что он может навредить окружающим острыми предметами. Ведь мысли могут привести к действиям! «Я могу убить свою девушку или друзей! Да вообще кого угодно!» Как быть? Избегать острых предметов – так все будут в безопасности.

Еще у одного клиента есть навязчивые мысли о том, что нужно считать предметы, количество строк в титрах к фильму и автомобили, стоящие во дворе. Если этого не сделать, то может произойти что-нибудь неприятное. Как это предотвратить? Беспрекословно считать.

Я могу перечислять подобные истории бесконечно. Все эти люди сошли с ума? Нет, но у них всех обсессивно-компульсивное расстройство.

Что такое навязчивые мысли?

1. Мысли, как будто появляющиеся из ниоткуда.

2. Мысли очень и очень странные и неприятные, они вызывают тревогу.

3. Мысли, от которых хочется избавиться как можно быстрее, но не получается это сделать.

Но стоит попытаться, например с помощью действий, которые снижают тревогу по поводу мыслей.

Это могут быть мысли о возможности заражения, причинения вреда, пропуска чего-то важного, совершения ошибки и о многом другом.

Навязчивые мысли кажутся бесконтрольными, странными, опасными, способными навредить. От таких мыслей сразу же хочется избавиться путем совершения действий – от мысленных (произнести про себя кодовую фразу, начать думать о чем-то другом) до физических (выбросить вещь, не купить вещь, перепроверить, вымыть руки, совершить бессмысленный ритуал). При этом человек может понимать абсурдность и мыслей, и действий, но это не избавляет его от них.

Б. Обсессии или компульсии отнимают много времени (например, занимают более часа в день) или вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных областях жизни.

Так как ОКР – тревожное расстройство, оно подчиняется стандартным правилам тревоги, например, как при ГТР и ПА. Если человек испытывает тревогу, ему необходимо сразу же уменьшить ее интенсивность с помощью компульсий (избегающего поведения), что приводит к еще большей тревоге. Компульсия соответствует характеру тревожной навязчивой мысли.

Мысли о заражении? Избегание потенциально опасных ситуаций, «очищение», сдача анализов.

Мысли о причинении вреда? Совершение действий, которые «предотвращают» возможность подобного развития событий.

В. Обсессивно-компульсивные симптомы не связаны с физиологическими эффектами веществ (например, наркотиков, лекарств) или другим заболеванием.

Г. Расстройство не может быть лучше объяснено симптомами другого психического расстройства (например, чрезмерное беспокойство – генерализованным тревожным расстройством; озабоченность своим внешним видом – дисморфическим расстройством; трудности с выбрасыванием вещей или расставанием с ними – расстройством накопления; выдергивание волос – трихотилломанией, или расстройством выдергивания волос; ковыряние кожи – экскориационным расстройством, стереотипии – стереотипным двигательным расстройством; ритуальное пищевое поведение – расстройствами пищевого поведения; озабоченность психоактивными веществами или азартными играми – расстройствами, связанными с психоактивными веществами, и зависимостями; озабоченность болезнью – тревожным расстройством болезни; сексуальные побуждения или фантазии – парафильными расстройствами; импульсы – подрывными расстройствами, расстройствами контроля импульсов и поведения; размышления о чувстве вины – большим депрессивным расстройством; внедрение мыслей или бредовая озабоченность – шизофреническим спектром и другими психотическими расстройствами или повторяющиеся модели поведения – расстройствами аутистического спектра).

Многие люди с ОКР имеют дисфункциональные убеждения. Эти убеждения могут включать повышенное чувство ответственности и склонность переоценивать угрозу; перфекционизм и нетерпимость к неопределенности; таким людям свойственно наделение мыслей чрезмерной значимостью (например, может присутствовать вера в то, что наличие запретной мысли так же плохо, как и действие), поэтому они чувствуют необходимость контролировать мысли. Люди с ОКР различаются по степени понимания истинности убеждений, лежащих в основе их обсессивно-компульсивных симптомов. Многие люди обладают хорошим или удовлетворительным пониманием истинности (человек считает, что дом определенно не сгорит, вероятно, не сгорит, или может сгореть, а может и не сгореть, если печь не проверить 30 раз). У некоторых плохое понимание (человек считает, что дом, вероятно, сгорит, если печь не проверить 30 раз), а у некоторых (4 % или менее) отсутствует понимание либо есть бредовые убеждения (человек убежден, что дом сгорит, если печь 30 раз не проверить). В течение болезни степень понимания истинности убеждений может меняться. Плохое понимание связано с худшим долгосрочным результатом.

Люди с ОКР испытывают ряд эмоциональных реакций, когда сталкиваются с ситуациями, которые вызывают навязчивые идеи и компульсии. Например, многие люди испытывают выраженное беспокойство, которое может включать повторяющиеся панические атаки. Другие сообщают о сильном чувстве отвращения. Во время выполнения компульсий некоторые люди сообщают о мучительном чувстве «незавершенности» или беспокойства до тех пор, пока вещи не будут выглядеть, ощущаться или звучать «как надо». Люди с расстройством часто избегают людей, мест и вещей, которые вызывают навязчивые идеи и побуждения. Например, люди, обеспокоенные заражением, могут избегать общественных мест (ресторанов, общественных туалетов), чтобы уменьшить воздействие опасных загрязнителей; люди с навязчивыми мыслями о причинении вреда могут избегать социальных взаимодействий.

Распространенность ОКР в США составляет 1,2 %, что сравнимо с распространенностью в других странах (1,1–1,8 %). Женщины поражаются несколько чаще, чем мужчины во взрослом возрасте, хотя мужчины чаще поражаются в детстве. В США средний возраст начала ОКР составляет 19,5 лет, а 25 % случаев – 14 лет. Начало после 35 лет необычно, но все же встречается. У мужчин заболевание начинается в более раннем возрасте, чем у женщин: почти у 25 % мужчин сталкиваются с первыми симптомами в возрасте до 10 лет. Если ОКР не лечить, течение обычно становится хроническим, часто с нарастающими и ослабевающими симптомами. Некоторые люди имеют эпизодическое течение, но бывает и ухудшающееся течение. Без лечения показатели ремиссии у взрослых низкие (например, 20 % для тех, кто повторно обследован 40 лет спустя). Начало в детстве или подростковом возрасте может привести к обсессивно-компульсивному расстройству на всю жизнь.

Странные мысли – это нормально. Человеческий мозг так устроен, что может сложить нескладываемое, связать несвязываемое, придумать несуществующее. Человек – большой фантазер. Уверен, вы смотрели кино различных жанров – от ужасов про сверхъес-тественное до фильмов про пришельцев. Во многих фильмах есть философский, абстрактный смысл, сцены чудовищного насилия, абсолютно нелогичные теории заговора. И тем не менее их создатели не являются неадекватными психически больными людьми. Думать, воображать – это нормально.

Мысли – это всего лишь мысли. Они ведут прямым образом к действиям (если речь идет не о психозе). ОКР не психоз, ведь так или иначе люди с ОКР критичны ко многим своим мыслям, тем более в процессе лечения. Их общее мышление сохранно, в отличие, например, от мышления при шизофрении. Поэтому важно перестать считать свои мысли странными или свидетельствующими о психическом расстройстве. «У других, нормальных людей таких мыслей нет» – еще как есть!

1. Наличие навязчивых «странных» мыслей не делает вас «особенным», «плохим», «ненормальным», «представляющем угрозу» и т. д. ОКР – тревожное расстройство, достаточно широко распространенное в популяции. И лечится оно так же, как и все остальные тревожные расстройства. Нужно менять: а) свое мышление: локально – относительно самих правил игры ОКР, глобально – относительно вещей, вызывающих тревогу; б) свое поведение: локально – насчет ОКР, глобально – не избегать дел под воздействием тревожных ощущений.

2. Не стоит отслеживать навязчивые мысли и подчиняться им. «Если я сделаю это, то будет…», «Если я не сделаю это, то произойдет…» Примите тот факт, что вы не управляете Вселенной. Мысли не могут привести к чему-то физическому, что бы ни говорила вам тревога. Подчинитесь мыслям – ОКР продолжится.

Человек совершает компульсии не для того, чтобы что-то произошло или не произошло. Он всего лишь в моменте пытается снизить уровень тревожных ощущенией, вызванных собственными же мыслями.

3. Не подавляйте навязчивые мысли. Если вы вообще ничего делать не будете – ничего не произойдет. А если и произойдет, то точно не будет никак связано с вашими мыслями. Контроль – главный аккумулятор любого тревожного расстройства, и ОКР не исключение. Продолжите пытаться контролировать то, что контролировать невозможно, – тревога только возрастет, и навязчивость мыслей усилится.

4. Не подавляйте, не пытайтесь отвлечься, не снижайте тревогу компульсиями – делайте все вопреки тому, что требует от вас ОКР.

Меняйте мышление, связанное с ОКР. Вспомните схему: тревожная мысль тревожное ощущение + компульсивное действие, чтобы избавиться от этого ощущения = усиление тревоги усиление навязчивостей.

Работайте с логическими цепочками ОКР в дневнике.

Например: подавился косточкой мысль «Может быть инсульт» действия: никакой физической нагрузки, не есть продукты с косточками.

Каков механизм инсульта, может ли он возникнуть, если человек подавился косточкой? Тревожно? Докажите, что это возможно на уровне медицины, а не ваших тревожных допущений.

Важно рассматривать логические цепочки ОКР с позиции здравого смысла: биологии, химии, физики и т. д.

Каким образом возможно то, о чем говорят вам навязчивые страхи? Каким образом родственника собьет автомобиль, если вы выбросите его подарок в мусорку? Каким образом, если вы пожали руку вашему другу, вы можете заразиться ВИЧ?

1. Меняйте общее тревожное мышление по плану, описанному в главе «Генерализованное тревожное расстройство».

2. Меняйте поведение, являющееся следствием ОКР. Не слушайте ОКР-мысли! Не делайте то, что приказывает ОКР! Повышайте в моменте свою тревогу, а не понижайте.

3. Меняйте общее избегающее поведение по плану, описанному в главе «Генерализованное тревожное расстройство».

Для того чтобы снизить свой уровень тревожности, человек пытается совершать в своей жизни огромное количество компульсивных действий, имеющих своей целью исключительно снижение тревоги. Ему тревожно стать нищим – он зарабатывает деньги, постоянно, компульсивно. Не для благ и возможностей, которые могут предоставить деньги, а просто для того, чтобы подавить свою тревожность. Ему кажется, что про него забудут? Значит, ему нужна слава, он пытается как-либо запомниться. Он живет для других людей, заботясь о том, что они подумают, будут ли они его помнить и так далее.

Невротические экскориации (ковыряния кожи) – это очень похожее на ОКР расстройство. В основе лежит все тот же механизм «обсессии – компульсии». Только в качестве компульсии для ситуативного снижения тревоги служит ковыряние собственного кожного покрова – прыщей, неровностей.

Опишу весь процесс на истории одной моей клиентки.

Елена – тревожный человек, которого все время что-то беспокоило: работа, отношения с родителями, с парнем, финансовая несостоятельность, прошлое, настоящее и будущее.

Работа. Елена – перфекционист, она часами сидит над любой задачей, пока не сделает ее идеально. Однако ей не кажется, что она хороший специалист. Ее постоянно тревожит угроза увольнения, поэтому она вынуждена подстраиваться под коллег и руководство.

Отношения с родителями. Родители уже пенсионеры, надо им помогать. Но они хотят, чтобы Елена жила с ними! А если нет, как строить семью – постоянное чувство тревоги, неопределенности и вины.

Отношения с парнем. Елена не понимает, в каком направлении движутся отношения. Что действительно думает о ней партнер? Какие у него планы? Почему он так себя ведет? Нужно подстраиваться и пытаться контролировать.

Прошлое. Было много моментов, за которые Елене стыдно. Ей кажется, что она «не такая и хорошая». Мысли о прошлом частенько беспокоят ее. Настоящее: ничего определенного – тревожно. Будущее: ничего определенного – тревожно.

Елена стала выдавливать прыщи на лице, потому что они ее «раздражали». Первое время она контролировала процесс, но потом начала делать это неосознанно. Прыщ – выдавить. Неровность – выдавить. Все лицо стало покрыто ранками, которые, не успевая зажить, снова расковыривались. Внешний вид вызывал еще большую тревогу и чувство вины за свои действия. Далее Елена перестала замечать, как начала расчесывать спину, руки, ноги во время приема душа или ванны. Она смотрела на себя, отмечала неровности, это вызывало сильную тревогу и непреодолимое желание их устранить, что она и делала. Она просто не замечала, как на работе в случае возникновения тревоги начинала расчесывать руку. Постепенно все тело было покрыто ранками и даже шрамами. Возникли мысли: «Как же я ужасно выгляжу, это уродливо, что обо мне подумают люди».

Избегающее поведение: тонны косметики, одежда с длинным рукавом, впоследствии к этому добавился отказ от посещения мест, где нужно хотя бы минимально снимать одежду. Основная мысль: «Я не могу в таком виде показаться перед мужчинами».

Промежуточный итог: прекращение отношений с парнем из-за стыда, никаких других отношений с мужчинами: «Какой секс? Они испугаются!» Далее еще большая тревога – избегающее поведение – депрессия.

Обратимся к критериям диагностирования экскориационного расстройства.

А. Повторяющееся ковыряние кожи, приводящее к кожным повреждениям.

Б. Неоднократные попытки уменьшить или прекратить ковыряние кожи.

В. Кожное ковыряние вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Г. Обдирание кожи не связано с физиологическим воздействием вещества (например, кокаина) или другим заболеванием (например, чесоткой).

Д. Ковыряние кожи не объясняется симптомами другого психического расстройства (например, бредом или тактильными галлюцинациями при психотическом расстройстве, попытками исправить предполагаемый дефект или недостаток внешности при телесном дисморфическом расстройстве, стереотипиями при стереотипном двигательном расстройстве или намерением наносить себе вред в виде несуицидального самоповреждения).

Существенным признаком расстройства экскориации является повторяющееся ковыряние собственной кожи.

Наиболее часто выбираемыми местами являются лицо, руки и кисти, но многие люди выбирают несколько участков тела. Люди могут ковырять здоровую кожу, небольшие неровности кожи, такие повреждения, как прыщи или мозоли или струпья от предыдущего ковыряния. Большинство людей ковыряют ногтями, хотя многие пользуются пинцетом, булавками или другими предметами. В дополнение к ковырянию кожи может быть трение кожи, сдавливание, прокалывание и укусы. Люди с экскориационным расстройством часто тратят значительное количество времени на ковыряние кожи, иногда по несколько часов в день, и такое ковыряние кожи может длиться месяцами или годами. Критерий А подразумевает, что ковыряние приводит к повреждениям кожи, хотя люди с этим расстройством часто пытаются скрыть или замаскировать такие повреждения (например, с помощью макияжа или одежды). Лица с экскориационным расстройством предпринимают неоднократные попытки уменьшить или прекратить ковыряние кожи.

Значительные нарушения могут возникать в нескольких различных областях жизни (социальной, профессиональной, академической и досуговой), отчасти из-за избегания социальных ситуаций.

Кожное ковыряние также может предшествовать различным эмоциональным состояниям или сопровождаться ими. Сдирание кожи может быть вызвано чувством беспокойства или скуки, ему может предшествовать нарастающее чувство напряжения (либо непосредственно перед сдиранием кожи, либо при попытке сопротивляться желанию ковырять), и это может привести к удовлетворению, удовольствию или ощущению облегчения, когда кожа или струп были сорваны.

Некоторые люди сдирают любые неровности на коже при их обнаружении.

Одни люди дергают кожу целенаправленно (с предшествующим напряжением и последующим облегчением), в то время как другие занимаются более автоматическим ковырянием (ковыряние кожи происходит без предварительного напряжения и без полного осознания), и у многих наблюдается сочетание обоих стилей поведения. Обдирание кожи обычно не происходит в присутствии других людей, за исключением непосредственных членов семьи.

Некоторые люди сообщают, что сдирают кожу с других.

В общей популяции распространенность экскориационного расстройства у взрослых в течение жизни составляет 1,4 % или несколько выше. Три четверти или более людей с этим расстройством – женщины. Это, вероятно, отражает истинное соотношение полов при заболевании, хотя может также отражать дифференцированное обращение за лечением в зависимости от пола или культурных взглядов на внешний вид.

Хотя экскориационное расстройство может проявляться у людей в разном возрасте, начало расчесывания кожи чаще всего встречается у подростков, обычно совпадая с началом полового созревания или после него. Расстройство часто начинается с акне. Места ковыряния кожи могут меняться с течением времени. У некоторых людей расстройство может появляться и исчезать в течение нескольких недель, месяцев или лет. Многие люди сообщают, что избегают общественных или развлекательных мероприятий. Большинство людей с расстройством также сообщают о том, что испытывают сложности в работе из-за ковыряния кожи по крайней мере ежедневно или еженедельно. Большая часть учащихся с экскориационным расстройством сообщают о том, что пропускали школу и испытывали трудности с учебой из-за ковыряния кожи. Медицинские осложнения этого расстройства включают повреждение тканей, рубцевание и инфекцию и могут быть опасными для жизни.

Невротические экскориации нужно лечить. Если симптомы вызывают значительное ухудшение качества жизни – обратитесь к психотерапевту. Не следует заниматься самолечением, даже с помощью самых здравых рекомендаций и упражнений. В некоторых случаях, помимо психотерапии, могут понадобиться медикаменты.

Основной смысл – общее снижение тревожности, которая и приводит к компульсивным действиям. Глобально нужно сделать упор на работу с причиной – генерализованным тревожным расстройством, ОКР или другим тревожным расстройством, которое диагностирует врач.

Схемы работы идентичны схемам, описанным в главах «Генерализованное тревожное расстройство» и «Обсессивно-компульсивное расстройство».

Если вас что-то тревожит, то виноват в этом не предмет, а ваша интерпретация этого предмета. Мы не можем изменить реальность, мы можем поменять интерпретацию этой реальности. Поэтому самый лучший способ – это менять свои убеждения.

Ваша ответственность в том, что вы не ждали от человека таких действий. Но он поступает в силу своей необразованности. Это логично. Другой поступает в силу своей абсолютной некомпетентности, третий – в силу злобы, в силу неадекватности. И единственное, что мы можем попытаться сделать, если перед нами стоит такая задача, – это вразумить этих людей. Рассказать им природу зла, природу добра, осудить поведение, но не брать ответственность за то, поймут ли они нас, изменят ли свое поведение. Все, что мы можем сделать, – это сказать: «мне это не нравится» или «это неправильно», «это не соответствует реальности», но не ожидать от них какой-то реакции. Ведь такие люди в силу своей необразованности, некомпетентности будут продолжать делать то, что они делают, и повлиять на это вы вряд ли сможете.

Теперь перейдем к созависимости и зоне комфорта. Объект привязанности – инструмент, который тревожный человек наделяет свойствами, снижающими его собственную тревогу. Часто от тревожного человека можно услышать: «Рядом с ним я ощущаю себя в безопасности», «Мне хорошо и нетревожно только дома», «Я себя чувствую человеком только на работе», «Я не знаю, куда себя деть, когда он уезжает по работе», «Если я окажусь один в городе, я потеряюсь».

Чтобы разобраться, что делать, читайте главы 1–10, особенно внимательно главу 6.

Какие критерии?

A. Чрезмерный страх или тревога по поводу разлуки с теми, к кому человек привязан, о чем свидетельствуют как минимум три из следующих признаков:

1. Повторяющийся чрезмерный стресс при ожидании или переживании разлуки с домом или с основными фигурами привязанности.

2. Постоянное и чрезмерное беспокойство по поводу потери основных фигур привязанности или возможного вреда для них в различных ситуациях.

3. Постоянное и чрезмерное беспокойство по поводу неблагоприятного события (например, потеряться, быть похищенным, попасть в аварию), которое может вызывать разлуку с основным объектом привязанности.

4. Постоянное нежелание или отказ выходить из дома, в школу, на работу или куда-либо еще из-за боязни разлуки.

5. Постоянный и чрезмерный страх или нежелание оставаться в одиночестве или без близких людей дома или в других условиях.

6. Постоянное нежелание или отказ спать вдали от дома или ложиться спать, не находясь рядом с основным объектом привязанности.

7. Повторяющиеся кошмары на тему разлуки.

8. Повторяющиеся жалобы на физические симптомы (например, головные боли, боли в животе, тошноту, рвоту), когда происходит или ожидается разлука с основными фигурами привязанности.

В. Страх, тревога или избегание носят стойкий характер, длятся не менее 4 недель у детей и подростков и обычно 6 месяцев и более у взрослых.

C. Нарушение вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, академической, профессиональной или других важных сферах жизни.

Распространенность тревожного расстройства разлуки среди взрослых в США составляет 0,9–1,9 %. У детей в возрасте от 6 до 12 месяцев распространенность оценивается примерно в 4 %. У подростков 12-месячная распространенность составляет 1,6 %. Распространенность тревожного расстройства разлуки снижается с детства через подростковый и взрослый возраст и является наиболее часто встречающимся тревожным расстройством у детей младше 12 лет. В клинических выборках детей расстройство одинаково часто встречается у мальчиков и девочек. В обществе расстройство чаще встречается у женщин.

Периоды повышенной тревоги разлуки с фигурами привязанности являются частью нормального раннего развития и могут указывать на формирование безопасных отношений привязанности (например, в возрасте около года, когда младенцы могут страдать от тревоги из-за незнакомцев). Начало тревожного расстройства разлуки может быть уже в дошкольном возрасте и может возникнуть в любое время в детстве и реже в подростковом возрасте. Обычно бывают периоды обострения и ремиссии. В некоторых случаях как тревога из-за возможной разлуки, так и избегание ситуаций, связанных с разлукой с домом или нуклеарной семьей[5] (например, уход в колледж, удаление от объектов привязанности) могут сохраняться во взрослом возрасте. Тем не менее у большинства детей с тревожным расстройством разлуки в течение жизни не возникает тревожных расстройств. Многие взрослые с тревожным расстройством разлуки не помнят начала расстройства в детстве, хотя могут вспомнить симптомы. Проявления синдрома разлуки меняются с возрастом. Младшие дети более неохотно ходят в школу или могут вообще избегать школы. Дети младшего возраста могут не выражать беспокойства или специфического страха перед определенными угрозами родителям, дому или самим себе, и тревога проявляется только при переживании разлуки. По мере взросления детей появляются тревоги; это часто беспокойства по поводу конкретных опасностей (например, несчастных случаев, похищений, грабежей, смерти) или смутные опасения по поводу того, что не удастся воссоединиться с фигурами привязанности. У взрослых тревожное расстройство разлуки может ограничивать их способность справляться с изменениями обстоятельств (например, переездом, вступлением в брак). Взрослые с этим расстройством, как правило, чрезмерно озабочены своими отпрысками и супругами и испытывают заметный дискомфорт, когда разлучаются с ними. Они также могут столкнуться со значительными нарушениями в работе или социальном опыте из-за необходимости постоянно проверять местонахождение близкого человека.

Меньше прислушивайтесь к тому, что вам говорят, больше прислушивайтесь к тому, что человек делает. Ведь он может расплыться в лести, в комплиментах. И это хуже кинжала. Будет изображать из себя друга, а потом уничтожит вас. Лучше делать выводы по действиям человека, по его фактическим поступкам, а не по тому, что он говорит.