Naissance de la clinique

© Presses Universitaires de France/Humensis, 1963

© ООО «Ад Маргинем Пресс», 2025

В этой книге идет речь о пространстве, о языке и о смерти; речь идет о взгляде.

В середине XVIII века Помм врачевал и успешно излечил одну истеричку, заставляя ее принимать «ванны от 10 до 12 часов в день на протяжении полных десяти месяцев». К концу этого лечения, направленного против иссушения нервной системы и способствующего ему жара, Помм увидел «мембранные участки, похожие на куски мокрого пергамента… отделявшиеся немного болезненно и ежедневно выходившие с мочой, тогда как поверхность уретры справа отслаивалась и выходила тем же путем». То же самое происходило «с кишечником, внутреннюю оболочку которого мы наблюдали выходящей через прямую кишку в другое время. Поверхность пищевода, трахеи, артерии и языка также отслаивались; и недуг выходил по частям либо с рвотой, либо с отхаркиванием» [1].

А вот как менее столетия спустя врач воспринимает анатомическое повреждение мозга и его оболочек; речь идет о «ложных мембранах», которые часто обнаруживаются у людей, страдающих «хроническим менингитом»: «Их внешняя поверхность, прилегающая к паутинному листку твердой мозговой оболочки, прикрепляется к этому листку то очень неплотно, так что их легко отделить, то прочно и плотно, и тогда бывает весьма трудно их развести. Они соприкасаются с паутинной оболочкой только своей внутренней поверхностью, и никак иначе они с ней не соединены… Ложные мембраны часто бывают прозрачными, особенно когда они весьма тонки; но обычно они беловатого, сероватого, красноватого и, реже, желтоватого, коричневатого и черноватого цвета. Это вещество нередко имеет различные оттенки в разных частях одной и той же мембраны. Толщина этих случайных образований весьма различна; порой они настолько тонки, что их можно сравнить с паутиной. Строение ложных мембран также весьма различно: тонкие мембраны имеют кожицу, напоминающую белковую пленку яиц, и не обладают сколько-нибудь различимой структурой. Другие часто обнаруживают на одной из поверхностей сетку кровеносных сосудов, перекрещивающихся в различных направлениях и наполненных кровью. Нередко они превращаются в наслаивающиеся одна на другую пластинки, между которыми довольно часто попадаются более или менее обесцвеченные сгустки крови» [2].

Между текстом Помма, в котором обрели свою окончательную форму старые мифы о нервной патологии, и текстом Байля, который уже в то время, из которого мы все еще не вышли, описал повреждения головного мозга при общем параличе, – различие и незначительное, и абсолютное. Абсолютное для нас, поскольку каждое слово Байля, с присущей ему точностью в деталях, направляет наш взгляд на мир, где всё зримо, тогда как первый текст говорит нам о фантазмах языком, лишенным чувственного подкрепления. Но что за фундаментальный опыт мог породить столь очевидное различие, если не наши восприятия, и где они зарождаются и находят себе основания? Кто может заверить нас в том, что врач XVIII века не видел того, что он видел, и что понадобилось несколько десятилетий, чтобы фантастические фигуры развеялись и очистившееся пространство позволило узреть истинную суть вещей?

Не было ни «психоанализа» медицинского знания, ни более или менее спонтанного отказа от воображаемых нагрузок; «позитивная» медицина – это не та медицина, что делает «объектный» выбор, который в конце концов приведет к подлинной объективности. Всё, что имело силу в том визионерском пространстве, где взаимодействовали врачи и больные, физиологи и терапевты (растянутые и скрученные нервы, сухой жар, затвердевшие или спекшиеся органы, возрождение тела под благотворным действием освежения и увлажнения), никуда не исчезло; скорее, оно было вытеснено и ограничено исключительностью больного, той областью «субъективных симптомов», которые теперь определяют для врача уже не способ познания, но мир объектов познания. Фантастическая связь между знанием и недугом, которая вовсе не была разорвана, устанавливается более сложным способом, нежели простое притяжение между воображениями; присутствие болезни в теле, его напряжение, его жар, потаенный мир внутренних органов, всё темное нутро тела, о которых долго грезили, не видя их, теперь разом оказались оспорены в своей объективности редукционистским дискурсом врача и стали рассматриваться как объекты его позитивного взгляда. Образы недуга не подверглись заклятию нейтрализующим знанием; они перераспределились в пространстве, в котором встречаются тела и взгляды. Что изменилось, так это скрытая конфигурация, в которой язык обретает свою опору, соотносится с ситуацией и занимает положение между тем, кто говорит, и тем, о чем говорят.

Что же до языка, то с какого момента, в силу какой семантической или синтаксической модификации можно признать, что он превратился в рациональный дискурс? Что за разделительная линия проходит между описанием, изображающим мембраны как мокрый пергамент, и другим, столь же внимательным к деталям, столь же метафорическим, которое видит, как они покрывают мозговую оболочку подобно белковой пленке яйца? Имеют ли «беловатые» и «красноватые» листки Байля большую ценность, надежность и объективность для научного дискурса, нежели сморщенные пластинки, описанные врачом XVIII века? Взгляд несколько более педантичный, словесный поток более неспешный и более внимательный к вещам, нюансированные выражения тоньше, порой не столь расплывчаты, – не есть ли это попросту, говоря медицинским языком, распространение стиля, который со времен Галеновой медицины из-за неразличимости вещей и их форм изощрялся в описании качеств?

Чтобы понять, когда произошла мутация дискурса, нужно, конечно же, заняться чем-то иным, нежели его тематическое содержание или логические модальности, обратившись к той области, где вещи и слова еще не разделены, где способ видеть и способ говорить еще сохраняют единство на языковом уровне. Нужно пересмотреть изначальное разделение на видимое и невидимое в том, как оно связано с разделением на то, что выражает себя, и тем, что безмолвствует: тогда артикуляция медицинского языка и его объекта предстанет как единая фигура. Но не в смысле первенства, вопрос о котором ставится лишь ретроспективно; лишь речевая структура воспринимаемого – то гулкое пространство, в котором язык обретает громкость и объемность, – может быть вынесена на равнодушный свет дня. Нужно раз и навсегда закрепиться и удерживаться на фундаментальном уровне пространственного распределения и вербализации патологического, где рождается и сосредоточивается многоречивый взгляд, который врач устремляет в тлетворную сердцевину вещей.

Современная медицина считает датой своего рождения последние годы XVIII столетия. Принимаясь размышлять о себе, она определяет исток своей позитивности как возврат от какой бы то ни было теории к непритязательному, но действенному уровню восприятия. В действительности этот мнимый эмпиризм основывается не на повторном открытии абсолютной значимости видимого, не на решительном отказе от систем с их химерами, но на реорганизации того явного и тайного пространства, которое было открыто, когда взгляд в тысячный раз остановился на человеческих страданиях. Тем не менее освежение медицинского восприятия, яркое озарение оттенков и вещей под взглядом первых клиницистов – это не миф; в начале XIX века врачи описали то, что на протяжении столетий оставалось за гранью видимого и выразимого; однако дело не в том, что они вернулись к восприятию после затянувшихся спекуляций или стали больше прислушиваться к разуму, чем к воображению; дело в том, что отношение видимого к невидимому, в котором нуждается всякое конкретное знание, изменило свою структуру и представило взгляду и языку то, что пребывало вне и за пределами их области. Между словами и вещами сложилась новая связь, побуждающая видеть и говорить, и порой дискурс действительно был столь «наивным», что казалось, будто он располагается на более архаичном уровне рациональности, словно бы это было возвращение к самому началу.

В 1764 году Ж. Ф. Меккель взялся изучать повреждения головного мозга при ряде заболеваний (апоплексия, мания, туберкулез); он использовал рациональный метод взвешивания равных объемов и их сравнения, чтобы определить, какие участки мозга иссохли, какие были переувлажнены и при каких болезнях. Современная медицина почти ничего не извлекла из этих исследований. Патология головного мозга в своей «позитивной» форме началась для нас, когда Биша, но прежде всего Рекамье и Лаллеман стали использовать свой знаменитый «молоточек с широким и тонким концом. Легкие удары по наполненному черепу не могут привести к сотрясениям, которые вызвали бы разрушения. Лучше начинать с задней части, потому что, когда остается сломать только затылочную часть, она бывает настолько подвижна, что можно промахнуться… У самых маленьких детей кости слишком мягкие, чтобы их можно было разбить, и слишком тонкие, чтобы можно было их распилить; их нужно разрезать крепкими ножницами…» [3]. И вот плод трудов: из-под аккуратно расколотой скорлупы показывается какая-то мягкая сероватая масса, покрытая слизистой оболочкой с прожилками крови, жалкая бренная мякоть, в которой сияет наконец-то освобожденный, вынесенный на свет дня объект познания. Артистическая ловкость крушителя черепов потеснила научную точность взвешивания, однако именно в этом и состоит наша наука со времен Биша; точный, но не подлежащий измерению жест, открывающий взгляду всю полноту конкретных вещей, с четкой сеткой их качеств, утверждает объективность более научную, чем инструментальное опосредование количества. Медицинская рациональность погружается в чудесные глубины восприятия, предлагая, как первый лик истины, крупицы вещей, их цвет, их пятна, их твердость, их связь. Пространство опыта отождествляется теперь со сферой внимательного взгляда, с той эмпирической бдительностью, что открыта лишь очевидности зримого содержания. Глаз становится хранилищем и источником ясности; он способен вывести на свет истину, которую он обретает в той мере, в какой он высвечивает ее; раскрываясь сам, он впервые открывает истину: перелом, знаменующий переход от мира классической ясности, от «Просвещения» к XIX столетию.

Для Декарта и Мальбранша видеть значило воспринимать (даже в самых конкретных формах опыта: занятия анатомией у Декарта, микроскопические наблюдения у Мальбранша); однако речь шла о том, чтобы, не отнимая у восприятия его чувственного содержания, сделать его прозрачным для работы ума: свет, необходимое условие всякого взгляда, был элементом идеальным, тем не поддающимся описанию местом рождения, где сущность вещей совпадала с их формой, от которой вещи получали свою телесную геометрию; доведенный до совершенства акт видения вновь растворился в простой и неизменной фигуре света. В конце же XVIII века видеть означало позволить опыту обрести прежде всего телесную непрозрачность; твердость, сокрытость, плотность вещей, замкнутых в самих себе, обладающих силой истины, которую они получают не от света, но от неспешности взгляда, который их видит, обтекает и мало-помалу проницает их, который только и может их осветить. Нахождение истины в темной сердцевине вещей парадоксальным образом связано с той присущей эмпирическому взгляду силой, что обращает их ночь в день. Весь свет исходит от тонкого лучика глаза, который теперь обращается вокруг плотных предметов и заодно говорит нам об их месте и форме. Рациональный дискурс зиждется не столько на геометрии света, сколько на неподатливой, непроницаемой плотности предмета; прежде всякого познания, источник, область и границы опыта задаются его темным присутствием. Взгляд пассивно связан с этой изначальной пассивностью, которая ставит перед ним бесконечную задачу пройти через этот опыт до конца и овладеть им.

Он принадлежит языку вещей, и, быть может, только он делает доступным человеку такое знание, которое не было бы лишь историческим или эстетическим. То, что исследовательская деятельность человека превращается в бесконечный труд, более не помеха для опыта, который, признавая свою ограниченность, расширяет свои задачи до бесконечности. Особое качество, неосязаемый цвет, уникальная и непостоянная форма, приобретая статус объекта, обретают вес и устойчивость. Никакой свет теперь не может растворить их в идеальных истинах, зато устремленный на них взгляд пробуждает их и придает им ценность на почве объективности. Отныне взгляд не умаляет, но утверждает человека в его неотъемлемом качестве. И теперь вокруг него может сложиться рациональный язык. Объект дискурса может быть также субъектом, а фигуры субъективности при этом не меняются. Именно эта формальная и глубинная реорганизация, а вовсе не отказ от старых теорий и систем сделала возможным клинический опыт; она сняла старый аристотелевский запрет: теперь, наконец, можно было распространить научно структурированный дискурс на индивида.

Это обращение к индивиду наши современники рассматривают как «частное суждение» и как концентрированную формулировку старого медицинского гуманизма, столь же древнего, как человеческая жалость. Безмозглые феноменологи понимания смешивают эту полусырую идею с песком своей концептуальной пустыни; несколько эротизированный словарь «свидания» и «пары врач-больной» изнуряется в своем стремлении сообщить бледную немочь супружеских фантазий этой необходимости взаимодействовать. Клинический опыт – это первое в западной истории открытие конкретного индивида на языке рациональности, это важнейшее событие в отношении человека к самому себе и языка к вещам – вскоре стал восприниматься как простое, неконцептуализированное соприкосновение взгляда и лика, взора и безмолвного тела, своего рода контакт, предшествующий всякому дискурсу и не встречающий никаких трудностей с языком, в результате которого два живых индивида оказываются «заключены» в общей, но не обоюдной ситуации. В своих последних конвульсиях так называемая либеральная медицина, взывая к открытому рынку, ссылается на старые права клиники, понимаемые как частный контракт и негласное соглашение, заключаемые между людьми. При таком взгляде пациенту приписывается способность в разумных пределах – не слишком много и не слишком мало – стать причастным к общей форме научного исследования: «Чтобы иметь возможность предложить каждому нашему больному наиболее подходящее для его болезни и для него самого лечение, мы собираем объективное и полное представление о его случае, мы собираем его личное досье (его «наблюдение»), все сведения, которыми мы о нем располагаем. Мы наблюдаем его так же, как наблюдаем звезды или проводим лабораторный опыт» [4].

С чудесами всё не так просто: мутация, которая позволила и которая по сей день позволяет «постели» больного превращаться в поле научных исследований и дискурса, – это не гремучая смесь из старых привычек с еще более древней логикой или знания с причудливым чувственным сочетанием «такта», «взгляда» и «чутья». Медицина как клиническая наука возникла в условиях, определяющих наряду с ее исторической возможностью сферу ее опыта и структуру ее рациональности. Они формируют то a priori, которое теперь можно воплотить в жизнь, быть может, потому, что рождается новый опыт болезни, предлагающий возможность исторического и критического осмысления старого опыта.

Однако для обоснования дискурса о рождении клиники необходим обходной маневр. Дискурса странного, не спорю, ибо он не может опираться ни на сегодняшнее мышление клиницистов, ни даже на повторение того, что они могли сказать в прошлом.

Весьма вероятно, что сами мы принадлежим к веку критики, ведь отсутствие первой философии ежеминутно напоминает нам о ее господстве и неизбежности: к веку разума, который навсегда оторвал нас от первоначального языка. По Канту, возможность критики и ее необходимость были связаны через определенное научное содержание с тем фактом, что познание существует. В наши дни они связаны – и филолог Ницше тому свидетель – с тем фактом, что существует язык и что в бесчисленных словах, произносимых людьми, – будь они разумны или бессмысленны, демонстративны или поэтичны, – обрел свою форму смысл, который довлеет над нами, ведет нас в нашей слепоте, но вместе с тем поджидает впотьмах, когда мы достигнем осознания, чтобы выйти на свет дня и заговорить. Мы исторически обречены на историю, на терпеливое конструирование дискурса о дискурсах, имея перед собой задачу слушать то, что было сказано.

Фатально ли то, что мы не знаем иной формы речи, нежели комментарий? Этот последний, по правде говоря, подвергает дискурс допросу о том, что он говорит и что он хочет сказать; он стремится выявить это двойное дно речи, где она обретает тождественность с самой собой, что, как предполагается, приближает нас к ее истине; речь о том, чтобы, излагая сказанное, пересказать то, что никогда не говорилось. В этой комментаторской деятельности, которая стремится превратить сжатый, старый и словно бы замкнувшийся в своем молчании дискурс в другой, более разговорчивый, одновременно более архаичный и более современный, скрывается совершенно особенное отношение к языку: комментировать – значит по определению признавать избыток означаемых по отношению к означающим, неизбежно несформулированный остаток мысли, который язык оставил в тени, остаток, который составляет самую его суть, извлеченную из его потаенных глубин; однако комментирование предполагает также, что это невысказанное дремлет в речи и что из-за присущей означающему избыточности можно, допросив его, заставить его выговорить то содержание, которое не было явно обозначено. Эта двойная избыточность, открывая возможности комментария, ставит перед нами бесконечную задачу, которую ничто не может ограничить: всегда есть некоторый остаток означаемого, которому тоже нужно дать слово; что же касается означающего, оно всегда предлагается в избытке, который независимо от нашего желания требует задаться вопросом о том, что оно «хочет сказать». Означающее и означаемое, таким образом, обретают существенную автономию, которая обеспечивает каждому из них в отдельности хранилище виртуального значения; в пределе одно смогло бы существовать без другого и заговорить само за себя: комментарий располагается в этом предположительном пространстве. Но в то же время он изобретает между ними сложную связь, целую запутанную сеть, которая ставит на кон поэтическую выразительность: означающее не должно «переводить», ничего не скрывая, не оставляя означаемому неисчерпаемого резерва; означаемое раскрывается лишь в видимом мире и несет на себе груз означающего, наполненного значением, которое ему не принадлежит. Комментарий основывается на постулате о том, что речь есть акт «перевода», что у нее есть опасная привилегия показывать образы, скрывая их, и что она может бесконечно подменять саму себя в открытой серии дискурсивных повторений, короче говоря, он основывается на интерпретации языка, несущей на себе печать своего исторического происхождения: экзегеза, которая, продираясь через запреты, символы, чувственные образы, через весь аппарат Откровения вслушивается в Слово Божье, всегда тайное, всегда лежащее за собственными пределами. Мы годами комментируем язык своей культуры как раз с той точки, в которой мы веками напрасно ждали разрешения Слова.

Говорить о мыслях других, пытаться сказать то, что сказали они, традиционно означает заниматься анализом означаемого. Но так ли уж необходимо, чтобы сказанное в другом месте и другими людьми рассматривалось исключительно в свете игры означающего и означаемого? Разве нельзя заниматься таким анализом дискурса, который избежал бы фатальности комментария, не выдумывая никакого остатка, ничего лишнего в сказанном, кроме одного лишь факта его исторического появления? В таком случае данности дискурса следовало бы рассматривать не как автономные ядра множественных значений, но как события и функциональные сегменты, последовательно образующие систему. Смысл высказывания определялся бы не хранилищем содержащихся в нем интенций, одновременно раскрывающихся и скрываемых, а тем различием, которое артикулирует его по отношению к другим реальным и возможным высказываниям, которые ему современны или которым он противостоит в линейном ряду времени. Вот тогда и появилась бы систематическая история дискурса.

До сих пор история идей знала лишь два метода. Первым, эстетическим, был метод аналогии – аналогии, чьи пути пролегают во времени (генезис, происхождение, родство, влияния) или в плоскости исторически определенного пространства (дух времени, его Weltanschauung, его фундаментальные категории, организация его социокультурного мира). Другой, психологический, заключался в отказе от содержания (тот или иной век был не настолько рационалистическим или иррационалистическим, как об этом говорили или как в это верили), из которого стал развиваться своего рода психоанализ мыслей, результаты которого с полным правом можно повернуть в обратную сторону, – ядро ядра всегда есть его противоположность.

Здесь я хочу попытаться проанализировать определенный тип дискурса – дискурса медицинского опыта – в тот век, когда, в преддверии великих открытий XIX столетия, он изменил не столько свой материал, сколько свою систематическую форму. Клиника – это одновременно и новый разрез вещей, и принцип их артикуляции в языке, который мы привыкли называть языком «позитивной науки».

Тому, кто захотел бы составить ее тематическую опись, идея клиники, несомненно, представилась бы перегруженной весьма расплывчатыми значениями; он, вероятно, обнаружил бы такие бесцветные фигуры, как особенное действие болезни на больного, разнообразие человеческих темпераментов, вероятность патологического развития, потребность в обостренном восприятии, чувствительном к малейшим видимым модальностям, эмпирическая форма медицинского знания, кумулятивная и принципиально открытая, – все эти старые понятия, которыми пользовались издавна и которые, несомненно, были на вооружении уже у греческой медицины. Ничто в этом древнем арсенале не может ясно указать на тот произошедший в XVIII столетии поворот, когда возвращение старой клинической темы «вызвало», если верить поспешным суждениям, существенную мутацию в медицинском знании. Однако, если рассматривать ее в ее целостности, клиника предстает перед опытом врача как новая фигура воспринимаемого и высказываемого: новое распределение дискретных элементов телесного пространства (например, выделение ткани – функциональной двухмерной плоскости, которая, в отличие от функционирующей массы органа, представляет собой парадокс внутренней поверхности), реорганизация элементов, составляющих патологическое явление (грамматика знаков пришла на смену ботанике симптомов), определение линейного ряда болезненных проявлений (в отличие от путаницы нозологических видов), привязка болезни к организму (исчезновение общих болезнетворных сущностей, которые сводили симптомы в единую логическую фигуру, и их замена локальным статусом, который помещает сущее болезни с ее причинами и следствиями в единое трехмерное пространство). Появление клиники как исторический факт следует связывать с этой системой реорганизаций. Эта новая структура обозначается, но, конечно же, не исчерпывается тем с виду незначительным, но решающим изменением, которое привело к замене вопроса «Что с вами?», с которого в XVIII веке начинался диалог врача и больного, с присущими ему грамматикой и стилем, другим вопросом, в котором мы узнаем работу клиники и самый принцип ее дискурса: «Где у вас болит?». С этого момента отношение между означающим и означаемым перераспределяется, и происходит это на всех уровнях медицинского опыта: между симптомами, которые означают, и болезнью, которая означается, между описанием и тем, что оно описывает, между происходящим и тем, что оно предсказывает, между повреждением и болью, которая о нем сигнализирует, и т. д. Клиника, которую неизменно превозносят за ее эмпиризм, хладнокровное внимание и молчаливую заботу о том, чтобы вещи представали перед ее взором, не отягощенные никаким дискурсом, в действительности обязана своим значением тому факту, что она представляет собой глубинную реорганизацию не только медицинских знаний, но и самой возможности дискурса о болезни. Ограниченность клинического дискурса (провозглашаемые врачами уход от теории, отказ от систем, от философствования) отсылает к невербальным условиям, при которых он может звучать: общая структура, которая разделяет и сочленяет то, что видится, и то, что говорится.

Итак, предпринимаемое здесь исследование по своему замыслу должно быть одновременно историческим и критическим, поскольку оно, независимо от возлагаемых на него ожиданий, направлено на определение условий возможности медицинского опыта, каким его знает современная эпоха.

Скажу раз и навсегда, эта книга написана не за одну медицину против другой или против медицины и за ее отсутствие. Здесь, как и в других моих работах, речь идет об исследовании, которое пытается выявить в толще дискурса условия его истории.

В том, что говорят люди, важно не столько то, что они могли думать, или то, насколько это отражает их мысли, сколько то, что изначально организует их, делая их в дальнейшем легкодоступными для новых дискурсов и готовыми взяться за их преобразование.

Для наших многое повидавших глаз человеческое тело, в силу естественного права, представляет собой пространство происхождения и распространения болезни: пространство, линии, объемы, поверхности и пути которого определяются согласно уже знакомой нам по анатомическому атласу географии. Это надежное и доступное взгляду упорядочение тела есть лишь один из тех способов, при помощи которых медицина пространственно определяет болезнь. Не первый, конечно же, и не самый главный. Были и будут и другие формы распределения болезни.

Удастся ли нам когда-нибудь выявить в потаенных глубинах тела структуры, ответственные за аллергические реакции? Будет ли когда-нибудь установлена точная геометрия распространения вируса в тканевом срезе? Можно ли найти в евклидовой анатомии закон, определяющий пространственность этих явлений? В конце концов, достаточно вспомнить, что в старой теории симпатий использовался словарь соответствий, соседств, гомологий: понятий, для которых в чувственно воспринимаемом пространстве анатомии вряд ли найдется подходящий лексикон. Всякая значительная мысль в области патологии приписывает болезни конфигурацию, пространственные характеристики которой не обязательно соответствуют требованиям классической геометрии.

Точное совпадение «тела» болезни и тела больного человека, конечно же, носит исторический и преходящий характер. Их встреча очевидна лишь для нас, а вернее, сейчас мы начинаем отказываться от нее. Пространство конфигурации болезни и пространство локализации заболевания в теле совпадали в медицинском опыте лишь недолгое время, совпадающее с медициной XIX столетия и главенством патологической анатомии. Время, отмеченное сюзеренитетом взгляда, ибо в том же самом перцептивном пространстве, сохраняя те же длительности или разрывы, опыт мгновенно выявляет видимые поражения организма и согласованность патологических форм; болезнь отчетливо артикулируется в теле, а ее логическое распределение ставится в зависимость от анатомических масс. «Взгляду» остается лишь добраться до истины, чтобы обнаружить, что это та сила, которой он владеет по праву.

Но как сформировалось это право, выдаваемое за неотъемлемое и естественное? Каким образом то место, откуда болезнь дает о себе знать, может само по себе определять фигуру, в которую сходятся ее элементы? Парадоксально, но никогда пространство формирования болезни не было столь свободным, столь независимым от пространства его локализации, чем в классифицирующей медицине, то есть в той форме медицинского мышления, которая хронологически предшествовала анатомо-клиническому методу и сделала его исторически возможным.

«Никогда не лечите болезнь, не выяснив сперва, какого она рода», – говорил Жилибер [5]. От «Нозологии» Соважа (1761) до «Нозографии» Пинеля (1798) принцип классификации господствует в медицинской теории и даже в практике: он выступает как имманентная логика болезненных форм, принцип их дешифровки и семантическое правило их определения: «Так что не обращайте внимания на тех завистников, которые хотели бы набросить тень презрения на труды прославленного Соважа… Помните, что он, быть может, единственный среди всех когда-либо живших врачей подчинил все наши догмы непогрешимым правилам здравой логики. Посмотрите, как тщательно он подбирает слова, с какой скрупулезностью ограничивает определения каждой болезни». Прежде чем разместиться в самых глубинах организма, болезнь вносится в иерархический порядок семейств, родов и видов. Очевидно, речь идет не о чем ином, как о «таблице», помогающей сделать разрастающуюся область болезней доступной для изучения и запоминания. Но на уровне более глубоком, чем эта пространственная метафора, и для того, чтобы сделать ее возможной, классифицирующая медицина полагает определенную «конфигурацию» болезни: она никогда не формулировалась как таковая, но задним числом можно определить ее основные положения. Подобно тому как генеалогическое древо за своими сравнениями и всевозможными воображаемыми темами предполагает пространство, в котором родство формализуемо, нозологическая таблица включает в себя диаграмму болезней, которая не является ни цепочкой следствий и причин, ни хронологической последовательностью событий, ни их видимой в человеческом теле траекторией.

Такая организация оттесняет локализацию в организме в область второстепенных проблем, утверждая основополагающую систему отношений, включающую охват, подчинение, различия, сходства. Это пространство включает в себя: «вертикаль», из которой произрастает всё, что ею предполагается, – лихорадка, в которой «последовательно борются озноб и жар», может протекать как в одном эпизоде, так и в нескольких; они могут следовать один за другим непрерывно или через определенный интервал; этот перерыв может длиться не более 12 часов, достигать одного дня, продолжаться целых два дня или же иметь неопределенный ритм [6]; и «горизонталь», куда переносятся гомологии, – на двух ветвях судорог мы обнаруживаем в идеальной симметрии «частичные тонические» и «общие тонические», «частичные клонические» и «общие клонические» [7]; а еще, в соответствии с закономерностью выделений, то, чем катар является для горла, дизентерия является для кишечника [8]. Глубинное пространство, предшествующее любым восприятиям и управляющее ими издалека; именно оттуда, из его пересекающихся линий, из масс, которые оно распределяет или иерархизирует, болезнь, представая нашему взгляду, привносит свои черты в живой организм.

Каковы же принципы этой первичной конфигурации болезни?

1. По мнению врачей XVIII века, она дается в «историческом» опыте, противопоставляемом «философскому» знанию. Историческим является такое знание, которое описывает плеврит через четыре его проявления: лихорадка, затрудненность дыхания, кашель и боль в боку. Философским же было бы такое знание, которое задается вопросом о происхождении, принципе, причинах: охлаждение, серозный выпот, воспаление плевры. Различие между историческим и философским, однако, не сводится к различию между причиной и следствием: Каллен основывает свою классификационную систему на установлении ближайших причин; равно как и не к различию между принципом и следствиями; Сиденхэм полагал, что занимается историческим исследованием, изучая «тот способ, какими природа создает и поддерживает различные формы болезней» [9]; это даже не различие между видимым и скрытым или предполагаемым, поскольку порой приходится выслеживать «историю», которая ускользает и прячется при первом осмотре, как лихорадочный жар у некоторых чахоточных: «рифы, скрывающиеся под водой» [10]. Историческое вбирает в себя всё, что фактически или в принципе, рано или поздно, прямо или косвенно может быть представлено взгляду. Причина, которая становится видимой, мало-помалу проявляющийся симптом, различимый принцип его происхождения принадлежат не к порядку философского знания, а к знанию весьма простому, которое должно предшествовать всем остальным и которое ситуирует исходную форму медицинского опыта. Речь идет об определении своего рода фундаментальной области, где нивелируются перспективы, а сдвиги выравниваются: следствие имеет тот же статус, что и причина, предшествующее совпадает с последующим. В этом гомогенном пространстве связи распадаются, а время упраздняется: местное воспаление – это не что иное, как идеальное сопоставление его «исторических» элементов (покраснение, опухоль, жар, боль), без постановки вопроса об их взаимообусловленности или темпоральных пересечениях.

Болезнь преимущественно воспринимается в пространстве проекции без глубины и совпадения без развития. Есть лишь один план и лишь один момент. Форма, в которой первоначально проявляется истина, – это поверхность, рельеф которой одновременно появляется и сам себя упраздняет, – портрет: «Тот, кто пишет историю болезней, должен внимательно наблюдать за ясными и естественными проявлениями недугов, которые покажутся ему хоть сколько-нибудь интересными. В этом отношении он должен подражать художникам, которые при создании портрета стараются подметить все черточки и мельчайшие детали натуры, обнаруживаемые в лице изображаемого ими человека» [11]. Первая структура, которую устанавливает для себя классифицирующая медицина, – это плоская поверхность постоянной одновременности. Таблица и картина.

2. Это пространство, в котором аналогии определяют сущности. Таблицы – это подобия, но они также подобны одна другой. Дистанция, отделяющая одну болезнь от другой, измеряется лишь степенью их сходства, безотносительно к логико-временному расхождению в генеалогии. Исчезновение произвольных движений, снижение внутренней или внешней чувствительности – это общее состояние, которое проявляется в таких частных формах, как апоплексия, обморок, паралич. В пределах этого большого родства обнаруживаются незначительные отклонения: апоплексия лишает возможности пользоваться всеми органами чувств и произвольной моторикой, но не затрагивает дыхание и работу сердца; паралич, в свою очередь, затрагивает лишь локально очерченную область чувствительности и моторики; обморок в целом похож на апоплексию, но прерывает дыхательные движения [12]. Перспективное распределение, заставляющее нас видеть в параличе симптом, в обмороке – эпизод, в апоплексии – органическое и функциональное поражение, не существует для классифицирующего взгляда, который чувствителен только к поверхностным разделениям, где соседство определяется не измеримыми расстояниями, а аналогией форм. Усиливаясь в достаточной степени, эти аналогии перешагивают порог простого родства и обретают сущностное единство. Между апоплексией, разом лишающей подвижности, и хроническими и развивающимися формами, постепенно поражающими всю двигательную систему, принципиального отличия нет: в этом симультанном пространстве, где разбросанные во времени формы сходятся и накладываются одна на другую, родство сжимается до идентичности. В плоском, однородном, неметрическом мире болезнь существует там, где есть избыток аналогий.

3. Форма аналогии раскрывает рациональный порядок болезней. Когда мы видим сходство, мы не просто устанавливаем систему удобных и соотносимых между собой определений; мы беремся расшифровывать интеллигибельный порядок болезней. Приподнимается завеса над принципом их создания: таков всеобщий закон природы. Как и в случаях с растениями или животными, игра болезней по сути своей специфична: «Высшее существо следует не менее определенным законам в том, что касается создания болезней или вызревания болезнетворных гуморов, нежели при скрещивании растений и животных… Тот, кто внимательно следит за порядком, временем, часом, когда начинается приступ квартальной лихорадки, явлениями озноба, жара – словом, за всеми присущими ей симптомами, имеет столько же оснований полагать, что данная болезнь есть вид, сколько у него оснований думать, что какое-то растение составляет вид, поскольку оно всегда растет, цветет и умирает одним и тем же образом» [13].

Для медицинской мысли эта ботаническая модель имеет двоякое значение. С одной стороны, она позволяет превратить принцип аналогии форм в закон порождения сущностей, и к тому же она позволяет перцептивному вниманию врача, которое там и тут что-то находит и увязывает, по праву выйти на онтологический уровень, прежде какого бы то ни было проявления внутренне организующей мир болезни. С другой стороны, порядок болезни есть не что иное, как отличительная черта жизненного мира: там и тут господствуют одни и те же структуры, одни и те же формы разделения, одна и та же упорядоченность. Рациональность жизни идентична рациональности того, что ей угрожает. Они не относятся друг к другу как природа и контрприрода, но в общем для них природном порядке сочетаются и накладываются одна на другую. В болезни мы узнаем жизнь, поскольку закон жизни лежит также в основе познания болезни.

4. Речь идет о видах одновременно естественных и идеальных. Естественных, поскольку болезни выражают в них свои сущностные истины; идеальных, поскольку они никогда не даются в опыте без искажений или помех.

Первое искажение вносится самой болезнью и через нее. К чистой нозологической сущности, которая фиксирует и полностью занимает свое место среди прочих видов, больной прибавляет множество помех, таких как свои предрасположенности, свой возраст, свой образ жизни и целый ряд обстоятельств, которые по отношению к сущностному ядру представляются случайными. Чтобы узнать истину патологического факта, врач должен абстрагироваться от болезни: «Тот, кто описывает болезнь, должен позаботиться о том, чтобы отличить симптомы, которые ее обязательно сопровождают и присущи ей, от симптомов, которые являются случайными и необязательными, например, от тех, что зависят от темперамента и возраста больного» [14]. Парадоксально, но по отношению к тому, от чего он страдает, пациент является лишь внешним фактом; медицинское знание должно принимать его во внимание лишь затем, чтобы заключить его в скобки. Конечно, нужно знать «внутреннюю структуру наших тел», но лишь затем, чтобы вычленить и открыть взгляду врача «природу и сочетание симптомов, кризисов и других обстоятельств, сопровождающих болезни» [15]. Не патологическое выступает по отношению к жизни как контрприрода, но больной по отношению к болезни как таковой.

И не только больной, но и сам врач. Его вмешательство носит насильственный характер, если не находится в строгом подчинении у идеального порядка нозологии: «Знание болезни – это компас врача; успешность лечения зависит от точного знания болезни»; взгляд врача изначально направлен не на то конкретное тело, то видимое целое, ту позитивную наполненность, которая находится перед ним, – больного, – но на прерывности в природе, на пустоты и промежутки, где, как в негативе, проявляются «знаки, отличающие одну болезнь от другой, истинное от ложного, законное от незаконного, вредоносное от благотворного» [16]. Это сеть, набрасываемая на подлинного больного и предотвращающая всякую терапевтическую неосторожность. Назначенное чересчур рано и со спорными намерениями лекарство противно сути болезни и затуманивает ее; оно мешает подобраться к ее истинной природе и, делая ее течение неправильным, превращает ее в неизлечимую. В период инвазии врач должен затаить дыхание, поскольку «начало болезни для того и существует, чтобы распознать ее класс, род и вид»; когда симптомы усиливаются и становятся выраженными, он может «уменьшить их ярость и доставляемое ими страдание»; в период стабильности он должен «шаг за шагом следовать пути, по которому движется природа», укрепляя ее, если она слишком слаба, и ослабляя, «если она чересчур энергично стремится уничтожить то, что ей мешает» [17].

В рациональном пространстве болезни врачи и больные не занимают свое место по праву; их терпят как помехи, которых трудно избежать: парадоксальная роль медицины заключается прежде всего в их нейтрализации, в поддержании максимальной дистанции между ними, чтобы в пустоте, образующейся между ними, идеальная конфигурация болезни обрела конкретную, свободную форму, сложилась наконец в неподвижную симультанную таблицу, не имеющую ни глубины, ни тайны, где познание открывается самому себе в соответствии с порядком сущностей.

Классифицирующая мысль задает себе сущностное пространство. Болезнь существует только в нем, поскольку оно конституирует ее в качестве природы; и тем не менее она всегда кажется немного смещенной по отношению к нему, поскольку предстает уже вооруженному глазу врача в реальном больном. Прекрасное плоское пространство портрета – это одновременно и источник, и конечный результат: тем, что изначально делает возможным рациональное и обоснованное медицинское знание, и тем, к чему оно постоянно должно устремляться через то, что скрывает его от взгляда. Одна из задач медицины, таким образом, заключается в том, чтобы воссоединиться со своей предпосылкой, причем таким путем, на котором она должна стирать каждый свой шаг, поскольку она достигает своей цели, нейтрализуя не только те случаи, на которые она опирается, но и свое собственное вмешательство. Отсюда странный характер медицинского взгляда, который вращается по бесконечной спирали: он обращается к тому, что есть видимого в болезни, но при этом отталкивается от больного, который скрывает это видимое, показывая его; следовательно, он должен распознавать, чтобы знать [18]. Продвигаясь вперед, этот взгляд отступает, поскольку до истины болезни он добирается лишь в том случае, если позволяет ей взять верх над собой, победить и дать злу обрести полноту в своих проявлениях, в своей природе.

Болезнь, которую можно представить в таблице, проявляется через тело. Здесь она встречает пространство, имеющее совершенно иную конфигурацию: это пространство объемов и масс. Его ограничения определяют зримые формы, принимаемые болезнью в больном организме: то, как она распространяется в нем, проявляется, развивается, изменяя ткани, движения или функции, вызывает видимые при вскрытии повреждения, порождает в том или ином месте ряд симптомов, провоцирует реакции и тем самым ведет к летальному или благоприятному исходу. Речь идет о тех сложных и производных фигурах, посредством которых сущность болезни с ее табличной структурой выражается в неподатливом и плотном объеме организма и обретает в нем тело.

Каким образом плоское гомогенное пространство классов может стать видимым в географической системе масс, дифференцированным по объему и размерам? Как болезнь, определяемая тем, какое место она занимает в семействе, может характеризоваться своим очагом в организме? Эту проблему можно было бы назвать проблемой вторичного пространственного распределения патологического.

В классифицирующей медицине поражение какого-либо органа не является абсолютно необходимым для определения болезни: оно может перемещаться из одной точки локализации в другую, поражать другие телесные поверхности, оставаясь всё тем же по своей природе. Пространство тела и пространство болезни могут свободно скользить по отношению друг к другу. Одно и то же спазматическое состояние может из нижней части живота, где оно будет вызывать диспепсию, висцеральный застой, задержку менструальных или геморроидальных выделений, переместиться в грудь, сопровождаясь удушьем, учащенным сердцебиением, ощущением кома в горле, приступами кашля, и наконец достичь головы, вызывая эпилептические судороги, обмороки или коматозный сон [19]. Эти соскальзывания, которым сопутствует такое множество симптоматических модификаций, могут со временем развиваться у одного человека; их также можно обнаружить при обследовании ряда людей с различными участками поражения: в висцеральной форме спазм встречается преимущественно у лимфатических субъектов, в церебральной форме – у сангвиников. Но в любом случае сущностная патологическая конфигурация не меняется. Органы служат твердой опорой болезни, но никогда не составляют ее необходимого условия. Система точек, определяющих аффектированность организма, не является ни постоянной, ни необходимой. У них нет заранее определенного общего пространства.

В том телесном пространстве, где она свободно циркулирует, болезнь претерпевает метастазы и метаморфозы. Перемещение отчасти меняет ее. Носовое кровотечение может перейти в кровохарканье или кровоизлияние в мозг; единственное, что должно сохраняться, – это специфическая форма кровоизлияния. Вот почему медицина типов на протяжении всего своего существования отчасти была связана с учением о симпатиях – эти две концепции могли упрочивать одна другую для поддержания правильного баланса в системе. Симпатическое сообщение в организме осуществляется иногда локально очерченным посредником (диафрагма при спазмах или желудок при перепадах настроения); иногда целой диффузионной системой, пронизывающей всё тело (нервная система при болях и судорогах, сосудистая система при воспалении); в иных случаях простым функциональным соответствием (задержка выделений передается от кишечника почкам, а от этих последних – коже); наконец, путем подгонки чувствительности одной области к чувствительности другой (поясничные боли при водянке яичка). Но, независимо от того, имеет ли место совпадение, диффузия или посредничество, анатомическое перераспределение болезни не меняет ее сущностной структуры; симпатия поддерживает игру между пространством локализации и пространством конфигурации: она определяет их взаимную свободу и пределы этой свободы.

Скорее, следовало бы сказать не «предел», а «порог». Ибо, помимо симпатического переноса и утверждаемой им гомологии, может устанавливаться связь между одной болезнью и другой, связь причинности, но не родства. Одна патологическая форма может породить другую, весьма удаленную в нозологической таблице, своей собственной созидательной силой. Тело – это место сопоставления, последовательности, смешения различных видов. Отсюда путаница, отсюда смешанные формы, отсюда регулярные или, во всяком случае, часто встречающиеся последовательности, как между манией и параличом. Хаслам наблюдал таких бредовых больных, у которых «речь затруднена, рот перекошен, руки или ноги не способны к произвольным движениям, память ослабела» и которые чаще всего «не понимают, где они находятся» [20]. Переплетение симптомов, одновременность их крайних форм – всего этого недостаточно, чтобы сформировать единое заболевание; удаленность речевого возбуждения от двигательного паралича в таблице сродства болезней препятствует тому, чтобы хронологическая близость возобладала и определила их единство. Отсюда идея причинности, проявляющейся с небольшим временным отставанием; иногда первично начало мании, а порой весь набор симптомов открывается двигательными признаками: «Паралитические заболевания являются причиной безумия гораздо чаще, чем принято считать; они также являются весьма распространенным следствием мании». Никакой симпатический перевод не в силах преодолеть этот разрыв между видами, а общности симптомов в организме недостаточно, чтобы образовать единство вопреки их сущности. Таким образом, существует интернозологическая причинность, играющая роль, противоположную симпатии: эта последняя сохраняет свою основополагающую форму, перемещаясь во времени и пространстве, а причинность обеспечивает одновременность и взаимосвязь, которые смешивают сущностную чистоту.

Время играет в этой патологии ограниченную роль. Признается, что болезнь может быть долгой и что в этом процессе могут чередоваться ее эпизоды; со времен Гиппократа вычисляли критические дни, были известны значения артериальной пульсации: «Если пульс учащается примерно на каждом тридцатом ударе, кровотечение возникает на четыре дня позже, порой чуть раньше или чуть позже; когда это происходит на каждом шестнадцатом ударе, кровотечение происходит через три дня <…>. Наконец, когда это повторяется на каждом четвертом, третьем, втором ударе или когда это происходит непрерывно, следует ожидать кровотечение в течение двадцати четырех часов» [21]. Однако эта исчисляемая длительность является частью сущностной структуры болезни, поскольку хронический катар со временем переходит в чахоточную лихорадку. Не существует эволюционного процесса, в котором длительность сама по себе или в силу своего постоянства привносила бы новые события; время интегрировано как нозологическая константа, но не как органическая переменная. Время тела не влияет и тем более не определяет время болезни.

Таким образом, то, что сущностное «тело» болезни сообщается с реальным телом больного, – это не точки локализации и не эффекты длительности, скорее это качество. Меккель в одном из опытов, представленных Королевской академии Пруссии в 1764 году, объясняет, как он наблюдал изменение головного мозга при различных болезнях. При вскрытии он берет из мозга небольшие кубики равного объема (каждое ребро – шесть линий) в разных местах мозговой массы: он сравнивает эти образцы между собой и с образцами, взятыми от других трупов. Точным инструментом этого сравнения служат весы; при чахотке, болезни истощающей, удельный вес головного мозга оказался относительно ниже, чем при апоплексии, – болезни, связанной с ожирением (1 драхма ¾ грана против 1 драхмы 6 или 7 гранов), тогда как у нормального человека, умершего от естественных причин, средний вес составляет 1 драхму 5 гранов. В зависимости от области головного мозга этот вес может варьироваться: при чахотке мозжечок бывает особенно легким, при апоплексии центральные области тяжелы [22]. Таким образом, между болезнью и организмом существуют точки сцепления, расположенные в соответствии с зональным принципом; однако речь идет лишь о тех областях, где болезнь выделяет или переносит свои специфические качества: мозг маньяков легкий, сухой и рыхлый, потому что мания – живая, горячая, взрывная болезнь; мозг чахоточных бывает истощенным и вялым, инертным, обескровленным, потому что чахотка относится к общему классу геморрагий. Совокупность качеств, характеризующих болезнь, накладывается на орган, который затем служит носителем симптомов. Болезнь и тело сообщаются лишь через непространственный качественный элемент.

При таких условиях медицина, конечно, должна отказаться от определенной формы знания, которую Соваж называл математической: «Знать величины и уметь их измерять, например, определять силу и частоту пульса, степень жара, силу кашля и прочие подобные симптомы» [23]. Если Меккель производил измерения, то не для того, чтобы получить какое-то знание в математической форме; для него речь шла об измерении степени определенного патологического качества, составляющего болезнь. Никакая поддающаяся измерению механика тела со своими физическими или математическими частностями не может объяснить патологическое явление; судороги могут вызываться иссушением и сокращением нервной системы – что, конечно, относится к области механики, но это механика взаимосвязанных качеств, артикулированных движений, последовательно запускающихся поражений, а не механика поддающихся количественному измерению сегментов. Речь может идти о механизме, но он не принадлежит к порядку Механики. «Врачи должны ограничиваться изучением сил лекарств и болезней через их воздействие; они должны тщательно наблюдать за ними и постигать их законы, неутомимо разыскивая их физические причины» [24].

Восприятие болезни в больном, таким образом, предполагает качественный взгляд: чтобы понять болезнь, нужно взглянуть туда, где есть сухость, жар, возбуждение, туда, где есть влажность, закупорка, слабость. Как под одной и той же лихорадкой, одним и тем же кашлем, при одном и том же истощении различить плеврит от чахотки, если не распознать здесь сухое воспаление легких, а там – серозный выпот? Как иначе можно отличить судороги эпилептика, страдающего воспалением головного мозга, от судорог ипохондрика, страдающего застоем во внутренних органах, если не по их качеству? Тонкое восприятие качеств, чувствительность к различиям в том или ином случае, чуткое восприятие вариантов – нужна целая герменевтика патологического явления, основанная на модулированном и красочном опыте; следует измерять вариации, равновесия, избыточность или недостаточность: «Человеческое тело состоит из сосудов и жидкостей; …когда сосуды и волокна не имеют ни слишком большого, ни слишком малого тонуса, когда жидкости имеют соответствующую консистенцию, когда они движутся не слишком быстро и не слишком медленно, человек пребывает в здоровом состоянии; если движение… слишком сильное, ткани затвердевают, жидкости становятся густыми; если оно слишком слабое, волокна ослабевают, а кровь разжижается» [25].

И медицинский взгляд, открытый этим тончайшим качествам, по необходимости становится внимательным ко всем их модуляциям; расшифровка болезни в ее специфических чертах основывается на нюансированной форме восприятия, которая должна оценивать каждое особенное равновесие. Но в чем же заключается эта особенность? Это не организм, в котором патологические процессы и реакции были бы связаны уникальным образом, образуя «случай». Скорее, речь идет о качественных разновидностях болезни, к которым прибавляются, выводя их на второй уровень, вариации, которые могут представлять темпераменты. То, что классифицирующая медицина называет «частными историями», есть эффекты умножения, вызванные качественными вариациями (обусловленными темпераментом) сущностных качеств, характеризующих болезни. Больной индивид обнаруживается в той точке, где проявляется результат этого умножения.

Отсюда его парадоксальное положение. Тот, кто хочет узнать, о какой болезни идет речь, должен вычесть индивида с его частными качествами: «Создатель природы, – говорил Циммерман, – утвердил течение большинства болезней непреложными законами, которые вскоре обнаруживаются, если течение болезни не прерывается и не нарушается больным» [26]. На этом уровне индивид есть лишь негативный элемент. Но болезнь никогда не может проявляться вне темперамента, его качеств, его живости или тяжеловесности; и, хотя в целом она сохраняет свою физиономию, в деталях ее черты всегда приобретают особую окрашенность. И тот же Циммерман, видевший в больном лишь негатив болезни, «порой склонен», вопреки общим предписаниям Сиденхэма, «принимать лишь частные истории. Хотя природа в целом проста, в своих частях она тем не менее разнообразна; а значит, нужно стремиться познать ее и в целом и в частностях» [27].

Медицина видов испытывает обновленный интерес к индивидуальному – интерес, который делается всё более нетерпеливым и всё менее способным выдерживать общие формы восприятия, поспешным в своих суждениях. «Каждое утро в приемной какого-нибудь Эскулапа томится от пятидесяти до шестидесяти больных; он выслушивает жалобы каждого, выстраивает их в четыре ряда, прописывая первому кровопускание, второму слабительное, третьему клистир, четвертому проветривание» [28]. К медицине это не имеет отношения; то же касается больничной практики, убивающей способности к наблюдению и губящей таланты наблюдателя огромным количеством наблюдаемого. Медицинское восприятие не должно направляться ни на ряды, ни на группы; оно должно быть структурировано как взгляд через «увеличительное стекло, которое, будучи направлено на различные части объекта, делает при этом заметными другие части, которые без того остались бы незаметными» [29], производя бесконечную работу познания отдельных недугов. Здесь мы возвращаемся к теме портрета, о котором шла речь выше: больной – это болезнь, приобретшая индивидуальные черты; здесь она обретает тень и рельеф, модуляции, нюансы, глубину, и задача врача, описывающего болезнь, состоит в том, чтобы воссоздать эту живую плоть: «Нужно передать те же немощи больного, его страдания, с теми же жестами, тем же отношением, в тех же выражениях и с теми же жалобами» [30].

Через игру первичного пространственного распределения медицина видов помещала болезнь в плоскость гомологий, где индивид не мог получить положительного статуса; зато при вторичном пространственном распределении, напротив, требуется обостренное восприятие особенного, независимого от принятых в медицине структур, общих взглядов и от самого больничного опыта. Врач и больной становятся всё ближе и оказываются связаны: врач – всегда внимательным, всё более настойчивым и проницательным взглядом, больной – всей совокупностью незаменимых и немых качеств, которые в нем выдают, вернее сказать, демонстрируют и варьируют четко упорядоченные формы болезни. Между нозологическими признаками и теми чертами, которые в конце концов можно прочесть на лице больного, качества свободно перемещались по телу. На этом теле, во всяком случае на его плоти и его функционировании, медицинскому взгляду незачем останавливаться.

Давайте назовем третичным пространственным распределением всю совокупность жестов, которой болезнь в данном обществе ограничивается, передается в ведение медицины, изолируется, распределяется в особых закрытых областях или передается лечебным центрам, приспособленным для этого наилучшим образом. То, что оно третичное, вовсе не означает, что речь идет о структуре производной и менее существенной, чем предыдущие; оно включает в себя систему средств, которыми группа, чтобы поддержать и защитить себя, практикует исключения, устанавливает формы помощи, реагирует на страх смерти, устраняет или умеряет нищету, вмешивается в течение болезни или предоставляет ей протекать естественным образом. Однако оно в большей мере, нежели другие формы пространственного распределения, является местом действия различных диалектик: разнородных институций, хронологических сдвигов, политической борьбы, требований и утопий, экономических ограничений, социальных противостояний. Здесь целый корпус медицинских практик и институций связывает первичную и вторичную формы пространственного распределения с формами социального пространства, происхождение, структура и законы которых различаются по своей природе. Но несмотря на это, а может быть, как раз поэтому, именно оно выступает отправной точкой для самых радикальных постановок вопросов. Вышло так, что оно перевернуло весь медицинский опыт и определило измерения и новые основания для его восприятий.

С точки зрения типологической медицины болезнь по праву рождения имеет формы и сроки, чуждые общественному пространству. Существует дикая природа болезни, которая есть одновременно и ее подлинная природа, и ее самый правильный ход: сама по себе, свободная от вмешательства, без медицинских ухищрений, она раскрывает упорядоченный и почти растительный абрис своей сущности. Но чем более сложным становится то социальное пространство, в котором она располагается, тем более она денатурализуется. До прихода цивилизации люди страдали лишь самыми простыми и самыми неизбежными болезнями. Крестьяне и люди простые по-прежнему близки к базовой нозологической картине; простота их жизни позволяет ей проявляться должным образом: у них не бывает всякого рода сложных, смешанных нервных расстройств, а только устойчивая апоплексия или простые приступы мании [31]. По мере того как условия жизни улучшаются, а индивиды оказываются втянуты в социальную сеть, «здоровье, по-видимому, постепенно ухудшается»; болезни становятся разнообразными и сложными; «у высшей части буржуазии их число уже велико; …а у людей знатных их так много, насколько это вообще возможно» [32].

Больница, как и сама цивилизация, – искусственное место, где пересаженная болезнь рискует потерять присущий ей облик. Здесь она сразу же сталкивается с одной из форм осложнений, которую врачи называют тюремной или больничной лихорадкой: мышечная слабость, сухость языка, насморк, синюшное лицо, липкая кожа, понос, бледная моча, затрудненное дыхание, смерть на восьмой, одиннадцатый, самое позднее тринадцатый день [33]. В целом контакт с другими больными в этом беспорядочно растущем саду, где скрещиваются разные виды, природа болезни меняется, а ее распознавание затрудняется; и как же в этой неизбежной тесноте «избавиться от зловредных испарений, источаемых телами больных, гангренозными конечностями, гниющими костями, распространяющими заразу язвами, гнилостными лихорадками»? [34] И потом, можно ли изгладить то прискорбное впечатление, которое производит на больного, оторванного от своей семьи, зрелище этих домов, которые для многих есть не что иное, как «храм смерти»? Это одиночество в толпе, это безнадежное отчаяние вкупе с естественными реакциями организма нарушают естественный ход болезни; нужен весьма опытный госпитальный врач, «чтобы избежать опасности ложного опыта, который, вероятно, является результатом искусственных болезней, которыми он занимается в больнице. В действительности ни одна больничная болезнь не бывает чистой» [35].

Естественное место болезни – это естественное место жизни, семья: мягкость непосредственной заботы, свидетельства привязанности, вообще желание вылечить – всё это дополняет друг друга, чтобы помочь природе, борющейся с недугом, и дать самому недугу проявиться в своей истине; больничный врач видит лишь искаженные, измененные болезни, целую патологическую тератологию; тот, кто лечит дома, «за короткое время приобретает подлинный опыт, основанный на естественных проявлениях всех видов болезни» [36]. Эта домашняя медицина обязательно должна быть исполнена почтительности: «Наблюдайте за больными, помогайте природе, на насилуя ее, и ждите, скромно признав, что всё еще многого не знаете» [37]. Таким образом, в связи с вопросом о патологии видов возрождается старый спор между деятельной медициной и медициной выжидательной [38]. Нозологисты склонялись к последней, и один из них, Вите, в классификации, насчитывающей более двух тысяч видов и носящей название «Выжидательная медицина», неизменно прописывает хину, чтобы помочь природе совершить свой естественный ход [39].

Таким образом, типологическая медицина предполагает свободное пространственное распределение болезни, без привилегированных областей, без больничных ограничений – своего рода спонтанное распределение в месте ее зарождения и развития, которое должно быть тем местом, где она развивается и обретает завершенность, где она достигает своего естественного конца: смерти, которой нельзя избежать, если таков ее закон, исцеления, нередко возможного, если ничто не помешает ему. Там, где она появилась, она должна точно так же и исчезнуть. Не следует помещать ее в приготовленное медициной пространство, нужно позволить ей, в положительном смысле этого слова, «произрасти» на своей родной почве: в доме, в общественном пространстве, задуманном в своей самой естественной, самой простой, самой нравственно устойчивой форме, одновременно замкнутой и совершенно прозрачной. Теперь эта тема в точности совпадает с тем, как в политической мысли выражается проблема оказания помощи.

В XVIII веке критика больничных учреждений стала обычным делом для экономических исследований. Имущество, служащее их основанием, конечно же, неотчуждаемо: это неизменная доля бедных. Но сама по себе бедность не вечна; потребности могут меняться, и помощь должна оказываться тем провинциям и городам, которые в ней нуждаются. Это было бы не нарушением, а напротив, подлинным воплощением воли дарителей; их «главная цель заключалась в том, чтобы служить обществу, облегчить бремя государства; не отходя от намерений учредителей и даже поддерживая их взгляды, нужно рассматривать все средства, переданные больницам, как общественные» [40]. Имущественный фонд, единый и неприкосновенный, должен раствориться в пространстве всеобщей помощи, единственным гарантом и недифференцируемым бенефициаром которого является общество. С другой стороны, было бы экономической ошибкой основывать помощь на неподвижности капитала, то есть на обнищании нации, что, в свою очередь, ведет к необходимости новых фондов: в худшем случае это ведет к утрате активности. Помощь не должна быть связана ни с производительным богатством (капиталом), ни с богатством произведенным (рентой, которая всегда может быть обращена в капитал), но с самим принципом производства богатства – трудом. Заставляя бедных трудиться, мы поможем им, не приведя нацию к обнищанию [41].

Конечно, больной не может трудиться, но, если его помещают в больницу, он становится для общества двойным бременем: помощь, которой он пользуется, достается лишь ему, тогда как его семья, брошенная на произвол судьбы, в свою очередь оказывается в нищете и болезни. Больница, порождающая болезнь из-за создаваемого ею замкнутого и тлетворного пространства, удваивается в общественном пространстве, в котором она размещается. То разделение, что было призвано защищать, распространяет болезни и бесконечно множит их. Напротив, если оставить их там, где они родились и развивались, они никогда не станут чем-то большим, а помощь, оказанная в доме, компенсирует вызванную ими бедность: забота, добровольно оказываемая близкими, не будет стоить никому ничего, а пособие, выдаваемое больному, пойдет на пользу семье: «Кто-то должен будет съесть мясо, из которого приготовлен его бульон, а согревая ему отвар, ничего не стоит согреть и его детей» [42]. Цепь порождения одной болезнью другой и цепь постоянного обнищания бедных разрываются, если мы отказываемся создавать для больного дифференцированное, отдельное пространство, что делается столь неуклюже, что двояким образом и защищает от болезни, и поддерживает ее.

Независимо от того, какое подтверждение они находят, темы экономистов и врачей-классификаторов в общих чертах совпадают: пространство, в котором болезнь протекает, где она изолируется и достигает своего завершения, есть пространство абсолютно открытое, где нет разделения или привилегированных и фиксированных фигур, которое сводится к единому плану видимых проявлений; однородное пространство, в которое может вторгаться только взгляд, скрывающийся в своем становлении, и помощь, единственная ценность которой заключается в эффекте временной компенсации: пространство, не имеющее иной морфологии, кроме морфологии сходства одного человека с другим, и лечением, назначаемым частной медициной частному больному.

Но, будучи доведена до своего конца, эта тема меняется, обращается в свою противоположность. Разве медицинский опыт в свободном общественном пространстве, образуемом одной лишь семейной фигурой, не предполагает поддержки всего общества? Не влечет ли он за собой, из-за того особенного внимания, которое он проявляет к индивиду, всеобщую бдительность, распространяемую на группу в целом? Следовало бы создать медицину, в достаточной степени связанную с государством, чтобы она могла проводить вместе с ним постоянную, общую, но дифференцированную политику оказания помощи; медицина становится национальной задачей, и Менюре в начале революции мечтает о бесплатной медицинской помощи, оказываемой врачами, которых могло бы содержать государство за счет доходов от бывшей церковной собственности [43]. По той же причине следовало бы установить надзор над самими врачами; нужно предотвращать злоупотребления, запретить работать шарлатанам, организовав здоровую и рациональную медицину, сделать так, чтобы домашний уход не превращал больного в жертву и не подвергал его близких опасности заражения. Хорошая медицина должна получить от государства свидетельство о своей действенности и правовую защиту; государство «должно установить, что существует подлинное искусство врачевания» [44]. Медицина индивидуального восприятия, семейной помощи, домашнего ухода может найти себе опору только в общественно контролируемой структуре, охватывающей всё социальное пространство. Появляется совершенно новое и почти неизвестное XVIII столетию институциональное пространственное распределение болезни. Типологическая медицина исчезает.

По сравнению с типологической медициной, понятия конституции, эндемической болезни, эпидемии имели в XVIII веке совершенно особенную судьбу.

Нужно вернуться к Сиденхэму и к двусмысленности того, чему он учил: будучи зачинателем классифицирующего мышления, он в то же время определил, каким может быть историческое и географическое понимание болезни. «Конституция» Сиденхэма не имеет самостоятельной природы, но представляет собой что-то вроде переходного узла – комплекс природных явлений: качество почвы, климат, времена года, дожди, засуха, эпидемические очаги, неурожай; в тех случаях, когда всё это не может объяснить наблюдаемые явления, следует указывать не на признаки какого-то ясно очерченного вида в саду болезней, а на темное и скрытое в земле ядро. «Viriae sunt semper annorum constitutions quae neque calori neque frigori non sicco humidove ortum suum debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam alteration in ipsis terrae visceribus pendent» [45]. Что до симптомов, то своих собственных у конституций нет, они определяются смещением акцентов, непредсказуемыми группировками признаков, более сильными или более слабыми проявлениями: здесь лихорадки будут сильными и сухими, там катары и серозные выпоты – более частыми; долгим жарким летом чаще встречается и бывает упорнее висцеральная конгестия. Лондон, июль – сентябрь 1661 г.: «Aegri paroxysmus atrocior, lingua magis nigra siccaque, extra paroxysmum aporexia obscurio, virium et appetitus prostration major, major item ad paroxysmum proclinitas, Omnia summatim accidentia immanioria, ipseque morbus quam pro more Febrium intermittentium funestior» [46]. Конституция не соотносится с каким-то абсолютом, более или менее модифицированным проявлением которого она бы являлась: она воспринимается лишь в относительности различий – своего рода диакритическим взглядом.

Не всякая конституция является эпидемией, однако эпидемия – это конституция с более устойчивым ядром, с более постоянными и однородными проявлениями. Много и долго спорили, да и теперь еще продолжают, о том, понимали ли врачи XVIII века ее заразный характер и поставили ли они вопрос о ее переносчике. Праздный вопрос, остающийся чуждым или, во всяком случае, второстепенным по отношению к основополагающей структуре: эпидемия – это нечто большее, нежели частная форма болезни; в XVIII веке она представляет собой самостоятельный, последовательный и исчерпывающий способ видения болезни: «Эпидемическими называют все те болезни, которые поражают одновременно и с неизменными признаками большое количество людей» [47]. Таким образом, между отдельной болезнью и эпидемическим явлением нет различия по природе или в видовом отношении; чтобы стать эпидемией, спорадическому заболеванию достаточно повторяться одновременно у значительного количества людей. Чисто арифметическая проблема порога: спорадическая болезнь – это всего лишь подпороговая эпидемия. Мы имеем дело с восприятием не сущностным и порядковым, как это было в типологической медицине, а квантитативным и количественным.

Основанием такого восприятия выступает не конкретный тип, а совокупность обстоятельств. Предыстория эпидемий – это не чума или катар; это Марсель в 1721 году, это Бисетр в 1780 году, это Руан в 1769 году, где «летом среди детей случилась эпидемия, имевшая характер желтушной катаральной и гнилостной лихорадки, осложненной потницей, а осенью – горячечной желтушной лихорадки. В зимний сезон 1769/70 года ее конституция выродилась в гнилостную желтуху» [48]. Называются знакомые патологические формы, но они включены в сложную игру взаимопересечений, где они занимают такое же место, какое занимает симптом по отношению к болезни. Сущностная основа определяется временем, местом, «свежим, колючим, легким, пронизывающим воздухом, характерным для Нима зимой» [49], или совсем другим, липким, густым, гнилостным воздухом, которым славится Париж долгим и тягостным летом [50].

В регулярном появлении симптомов нельзя усмотреть тончайшую работу естественного порядка; оно говорит лишь о постоянстве причин, об упорном действии фактора, чье постоянное и беспрестанно повторяющееся давление определяет частную форму недугов. Иногда это причина, сохраняющаяся во времени и вызывающая, к примеру, колтун в Польше, а в Испании золотуху – тогда мы с большей готовностью будем говорить об эндемических болезнях; порой же мы имеем дело с причинами, «внезапно поражающими большое число людей в одном и том же месте, независимо от возраста, пола или темперамента. Они предполагают действие какой-то общей причины, но, поскольку эти болезни преобладают лишь в течение определенного времени, эту причину можно рассматривать как совершенно случайную» [51]: например, оспа, злокачественная лихорадка или дизентерия – это эпидемии в собственном смысле. Неудивительно, что при большом разнообразии в привычках и возрасте заболевших людей болезнь проявляется у всех с одинаковыми симптомами: дело в том, что сухость или влажность, жара или холод, будучи продолжительны, приводят к преобладанию одного из наших конститутивных принципов – щелочей, солей, флогистона; «тогда мы оказываемся подвержены превратностям, вызываемым этим принципом, и превратности эти должны быть теми же у разных людей» [52].

Изучение эпидемии состоит не в том, чтобы распознать общую форму болезни, поместив ее в абстрактное пространство нозологии, а в том, чтобы разглядеть за общими признаками частный процесс, изменяющийся в зависимости от обстоятельств от одной эпидемии к другой, который сплетает из болезненных форм сеть случаев, общую для всех больных, но уникальную для данного момента и в этом месте; Париж в 1785 году познал четырехдневную лихорадку и гнилостную горячку, но сущность эпидемии состояла в том, что «желчь, иссыхая в своих протоках, обращалась в меланхолию, кровь истощалась, сгущалась и, можно сказать, становилась вязкой, а органы в нижней части живота раздувались и становились причиной или местом закупорки» [53]: короче говоря, своего рода всеобщая сингулярность, многоликий, но узнаваемый индивид, черты которого проявляются в пространстве и времени лишь однажды. Отдельная болезнь всегда более или менее повторяется, эпидемия – никогда.

В этой перцептивной структуре проблема заражения не имеет большого значения. Передача инфекции от одного человека к другому ни в коем случае не является сущностью эпидемии; она может в виде «миазма» или «закваски», передаваемых через воду, пищу, прикосновение, ветер, застоявшийся воздух, служить одной из причин эпидемии, прямой или первичной (если это единственная действующая причина), либо вторичной (когда в городе или в больнице миазмы являются продуктом эпидемической болезни, вызванной другим фактором). Но заражение есть лишь один из путей массового распространения эпидемии. Можно с готовностью признать, что такие злокачественные болезни, как чума, имеют своей причиной передачу; труднее признать это в случае простых эпидемических болезней (коклюш, корь, скарлатина, желтушная диарея, перемежающаяся лихорадка) [54].

Заразная или нет, эпидемия имеет некие исторические особенности. Отсюда потребность в сложном методе ее наблюдения. Будучи коллективным явлением, она требует множественного взгляда; как уникальный процесс, ее нужно описывать с точки зрения того, что в ней есть частного, случайного, неожиданного. Следует описать событие до мельчайших подробностей, но при этом описать его нужно в соответствии с той согласованностью, что подразумевается множественным восприятием: знание неточное, недостаточно обоснованное, пока оно носит частичный характер, неспособное добраться до самого существенного и основного, оно обретает полноту лишь при перекрестной проверке точек зрения, в повторяющейся и уточненной информации, которая в конечном итоге очерчивает там, где пересекаются взгляды, индивидуальное и уникальное ядро этих коллективных явлений. В конце XVIII века эта форма опыта была институционализирована: в каждом округе интендант назначал одного врача и нескольких хирургов для наблюдения за эпидемиями, которые могли случиться в их кантоне; они состояли в переписке с главным врачом генералитета относительно того, что касается «как преобладающей болезни, так и лекарственной топографии их кантона»; если четыре или пять человек страдают одной и той же болезнью, синдик должен известить субинтенданта, который направляет врача, чтобы тот предписал лечение, которое будут ежедневно проводить хирурги; в более тяжелых случаях на место должен прибыть врач генералитета [55].

Однако этот опыт может стать по-настоящему значимым лишь в том случае, если будет дополняться постоянным принуждением. Не может быть никакой эпидемической медицины, кроме как в сочетании с полицией: следить за расположением свалок и кладбищ, добиваться более частого кремирования вместо захоронения, контролировать торговлю хлебом, вином, мясом [56], регламентировать работу скотобоен и красилен, закрывать нездоровое жилье; после детального изучения всей территории нужно для каждой провинции составить правила по охране здоровья, которые следует зачитывать «на службе или мессе каждое воскресенье и по праздникам» и которые касались бы того, как правильно питаться, одеваться, беречься от болезней, предотвращать или лечить болезни преобладающие: «Предписания эти должны стать как молитвы, которые могли бы повторить даже невежи и дети» [57]. Наконец, следует создать группу из инспекторов по охране здоровья, которых можно было бы разослать по разным провинциям, поручив каждому из них определенный «департамент»; там он будет надзирать за тем, что касается медицины, а также физики, химии, естественной истории, топографии, астрономии; он должен предписывать те меры, которые необходимо принять, и контролировать работу врача: «Было бы желательно, чтобы государство обеспечило этих врачей и избавило их от тех издержек, что влечет за собой стремление делать полезные открытия» [58].

Медицина эпидемий противостоит медицине классов, как коллективное восприятие глобального, но никогда не повторяющегося явления может противостоять индивидуальному восприятию того, чья сущность постоянно заявляет о себе и о своем постоянстве во множестве явлений. Анализ серии в одном случае, расшифровка единого типа в другом; интеграция моментов для эпидемий, определение места в иерархии для видов; приписывание каузальности – поиск глубинной согласованности; нестрогое восприятие единого исторического и географического пространства – определение однородной поверхности, на которой прочитываются аналогии. Но в конечном итоге, когда речь заходит о тех третичных фигурах, которые ответственны за распространение болезней, медицинский опыт и контроль врача над социальными структурами, патология эпидемий и патология видов сталкиваются с одинаковыми требованиями: определение политического статуса медицины и формирование в государственных масштабах медицинского знания, на которое возлагается постоянная задача информирования, контроля и принуждения, которые «имеют столько же отношения к полиции, сколько и к области медицины как таковой» [59].

Таково происхождение Королевского Медицинского общества и его непреодолимого конфликта с Факультетом. В 1776 году правительство решило создать в Версале комиссию для изучения эпидемических и эпизоотических явлений, которые участились в предыдущие годы; непосредственным поводом для этого послужил падеж скота на юго-востоке Франции, который заставил генерального контролера финансов Франции отдать приказ о забое всех подозрительных животных, что вызвало довольно серьезные экономические нарушения. Декрет от 29 апреля 1776 года в своей преамбуле заявляет, что эпидемии «губительны и разрушительны в своем начале потому лишь, что характер их, будучи мало изучен, делает врача неуверенным в выборе средств лечения, которые к ним следует применить, что эта неопределенность происходит оттого, что мало кто озабочен изучением или описанием симптомов различных эпидемий и тех целебных методов, что были бы наиболее успешны». Комиссия будет выполнять тройную роль: собирать сведения, чтобы быть в курсе различных эпидемических явлений; обрабатывать и сопоставлять факты, регистрировать применяемые лекарства, заниматься организацией экспериментов; контролировать и назначать лекарства, указывая лечащим врачам методы, представляющиеся наиболее подходящими. Она должна была включать восемь врачей: директора, ответственного за «работу, касающуюся эпидемий и эпизоотий» (де Лассон), генерального комиссара, осуществлявшего связь с провинциальными врачами (Вик д’Азир), и шесть докторов Факультета, посвятивших себя работе над теми же предметами. Контролер финансов может направить их в провинцию для сбора информации и затребовать у них отчеты. Наконец, Вик д’Азир должен был читать курс по анатомии человека и сравнительной анатомии для других членов комиссии, докторов Факультета и «тех студентов, которые покажут себя достойными этого» [60]. Тем самым был установлен двойной контроль: со стороны политических инстанций над медицинской практикой, а со стороны привилегированной группы врачей – над всеми практикующими врачами.

Сразу же вспыхнул конфликт с Факультетом. В глазах современников это было столкновение двух институций: одной – современной и получающей политическую поддержку, другой – архаичной и замкнувшейся в себе. Приверженец Факультета описывает их противостояние следующим образом: «Одна из сторон древняя, уважаемая всеми, и прежде всего теми членами общества, большинство из которых получили здесь образование; другая – современное учреждение, члены которого предпочли держаться ассоциации министров Короны, а не своих учреждений, покинув Ассамблею Факультета, к которому их должны бы привязывать общественное благо и данная ими присяга, решив делать карьеру путем интриг» [61]. В течение трех месяцев Факультет «бастовал»: он отказывался выполнять свои функции, а его члены – давать консультации. Однако исход был предрешен, поскольку Совет поддержал новый комитет. Уже с 1788 года были зарегистрированы патентные грамоты, свидетельствующие о его преобразовании в Королевское Медицинское общество, а Факультету было запрещено «использовать в этом деле какие-либо средства защиты». Общество получает 40 000 ливров ренты от использования минеральных вод, тогда как Факультету достается каких-то 2000 [62]. Но прежде всего, его роль постоянно расширяется: будучи органом по надзору за эпидемиями, оно постепенно становится средоточием знания, органом регистрации и оценки всей медицинской работы. В начале Революции Финансовый комитет Национальной ассамблеи обосновывает его статус следующим образом: «Цель этого общества состоит в том, чтобы установить связь между французской медициной и медициной иностранной посредством полезной переписки; собирать разрозненные наблюдения, сохранять их и сопоставлять, а прежде всего, исследовать причины наиболее распространенных болезней, подсчитать их рецидивы, найти самые действенные средства от них» [63]. Общество больше не является лишь группой врачей, посвятивших себя изучению распространенных патологических явлений; оно стало официальным органом коллективного сознания патологических явлений, сознания, действующего как на уровне опыта, так и на уровне знания, в космополитическом масштабе и в пространстве нации.

Это событие весьма значимо для основополагающих структур. Возник новый тип опыта, который, сформировавшись в своих основных чертах где-то в 1775–1780 годы, распространяется во времени столь далеко, чтобы принести во время Революции и даже при Консульстве многие проекты реформ. Конечно, лишь немногие из этих планов осуществятся в реальности. И тем не менее та форма медицинского восприятия, которую они предполагают, является одной из составляющих клинического опыта.

Новый стиль обобщения. Трактаты XVIII века, Установления, Афоризмы, Нозологии заключали медицинское знание в закрытое пространство: составленная таблица вполне могла быть неполной в деталях и содержать те или иные пробелы, но в целом она была исчерпывающей и закрытой. Теперь она заменяется открытыми и бесконечно продолжаемыми таблицами: пример тому уже подал Отезьерк, по просьбе Шаузеля предложивший военным врачам и хирургам план коллективной работы, включающий четыре параллельных и неограниченных направления: топографические исследования (местоположение, рельеф местности, вода, воздух, общество, темперамент жителей), метеорологические наблюдения (давление, температура, направление ветра), изучение эпидемий и наиболее распространенных болезней, описание необычных случаев [64]. Тон энциклопедии уступает место тону постоянной и непрестанно пересматриваемой информации, где речь идет скорее об обобщении происходящего и его определении, нежели о приведении знаний в систематическую форму: «Сколь же верно, что существует цепочка, связывающая во Вселенной, на земле и в человеке всё сущее, все тела, все недуги; цепочка столь тонкая, что ускользает от поверхностного взгляда дотошного экспериментатора и холодного автора диссертаций, открывается лишь гению истинного наблюдателя» [65]. В начале Революции Кантен предложил, чтобы эта работа по сбору информации проводилась в каждом департаменте комиссией, избранной из числа врачей [66]; Матье Жеро призывал создать в каждом городском округе «государственный санитарный дом», а в Париже «санитарный суд», заседающий при Национальном собрании, централизующий информацию, передающий ее из одного места в другое, разбирающий вопросы, оставшиеся непроясненными, и указывающий, какие исследования нужно произвести [67].

Единство медицинского взгляда определяет теперь не круг знания, в котором он достигает своего завершения, но та открытая, бесконечная, подвижная, постоянно перемещающаяся и обогащаемая со временем суммация, движение в которой он начинает и никогда уже не сможет прекратить: это уже своего рода клиническая регистрация бесконечного и изменчивого ряда событий. Но основанием ему служит не восприятие больного в его единичности, а коллективное осознание всей информации, которая в нем сходится, развиваясь в сложную и постоянно разрастающуюся крону, которая в конечном итоге расширяется до масштабов истории, географии, государства.

С точки зрения классификаторов, самым главным для медицинского знания было установить место: соотнести симптом с болезнью, болезнь включить в определенную целостность, а эту последнюю поместить в общий план мира патологии. При изучении конституций и эпидемий речь идет о выстраивании сети из рядов, которые, перекрещиваясь, позволяют восстановить ту цепочку, о которой говорил Менюре. Разу ежедневно производил метеорологические и климатические наблюдения, которые он сопоставлял, с одной стороны, с нозологическим анализом наблюдаемых больных, а с другой – с развитием, кризисами, исходом болезней [68]. Тогда обнаружилась система совпадений, указывающая на причинно-следственную связь, а также предполагающая родство или новые связи между болезнями. «Если что и может усовершенствовать наше искусство, – писал Соваж Разу, – так это подобного рода работа, исполняемая на протяжении пятидесяти лет тридцатью врачами, столь же прилежными и столь же трудолюбивыми… Я сделаю всё возможное, чтобы кто-нибудь из наших докторов производил такие же наблюдения в нашем Отель-Дьё» [69]. Таким образом, акт медицинского познания в его конкретной форме определяется не встречей врача и больного или столкновением знания с восприятием; это систематическое пересечение нескольких серий информации, однородных, но чуждых друг другу, – нескольких серий, охватывающих бесконечное множество отдельных событий, взаимоналожение которых позволяет всплыть индивидуальному факту с его собственной подчиненностью.

В этом движении медицинское сознание раздваивается: оно существует на непосредственном уровне, в порядке непосредственных наблюдений, но при этом оно поднимается на более высокий уровень, где оно устанавливает закономерности, сопоставляет их и, оглядываясь на спонтанное познание, с полной уверенностью излагает свое суждение и свое знание. Оно становится централизованным. На институциональном уровне это показывает Королевское Медицинское общество. В начале Революции выдвигалось множество проектов, схематизирующих этот по необходимости двойственный образец медицинского знания с непрестанными переходами от одного уровня к другому, поддерживающими дистанцию, преодолевая ее. Матье Жеро предлагал создать Санитарный Трибунал, где обвинитель мог бы осудить «всякого, кто, не выказав способности к тому, подступается к другим людям или к не принадлежащим ему животным с чем-либо, имеющим прямое или косвенное отношение к искусству врачевания» [70]; решения этого Трибунала относительно злоупотреблений, некомпетентности, профессиональных ошибок должны составлять судебную практику медицины. Это своего рода полиция непосредственных знаний: проверка их достоверности. Наряду с судебной системой должен существовать исполнительный орган, который будет «самой высшей полицией над всеми сферами здравоохранения». Он будет предписывать, какие книги нужно прочитать и какие книги следует написать; основываясь на полученной информации, он будет указывать, какое лечение следует назначать при наиболее распространенных болезнях; он станет публиковать проведенные под его контролем исследования или иностранные труды, необходимые в просветительской деятельности. Двигаясь самостоятельно, медицинский взгляд циркулирует в пространстве, где он удваивается и сам себя контролирует; будучи независимым, он сообщает повседневному опыту знания, которые когда-то давно позаимствовал из него, сделавшись как точкой их концентрации, так и центром их распространения.

В нем медицинское пространство может совмещаться с пространством социальным или, скорее, проницать его и полностью в него погружаться. Рождается представление о повсеместном присутствии врачей, чьи пересекающиеся взгляды образуют сеть и осуществляют в каждой точке пространства и в каждый момент времени непрестанный, подвижный, дифференцированный надзор. Поднимается проблема размещения врачей в деревнях [71]; требуется статистический контроль за состоянием здоровья посредством составления реестра рождений и смертей (который должен содержать сведения о болезнях, образе жизни и причине смерти, придавая таким образом гражданское состояние патологии); нужно, чтобы основания реформы детально изложил ревизионный совет; наконец, чтобы была составлена медицинская топография каждого департамента «с подробным описанием местности жилищ, людей, преобладающих наклонностей, одежды, состава воздуха, плодов земли, времени созревания и сбора урожая, и также физического и нравственного воспитания местных жителей» [72]. Поскольку одного присутствия врачей недостаточно, нужно, чтобы сознание каждого человека было медицински бдительным; нужно каждого гражданина проинформировать о том, что необходимо и возможно знать о медицине. А всякий практикующий врач должен дополнить свою деятельность в качестве наблюдателя ролью просветителя, ибо лучший способ предотвратить распространение болезней – это еще большее распространение медицинских знаний [73]. То место, где формируется знание, – это уже не тот патологический сад, где Бог насадил виды, это генерализованное медицинское сознание, рассеянное в пространстве и времени, открытое и подвижное, связанное с каждым индивидуальным существованием, но также с коллективной жизнью нации, вечно бдящее в той неопределенной области, где болезнь в разных обличьях являет свою устойчивую форму.

В годы, предшествовавшие Революции и непосредственно последовавшие за ней, возникли два великих мифа, темы и полярности которых противоположны: миф о национализированной медицинской профессии, организованной по образцу духовенства и наделенной во всём, что касается здоровья и тела, властью, подобной той, которой обладает духовенство в том, что касается душ, и миф о полном исчезновении болезни в обществе, где нет бед и страстей, вернувшемся к своему первоначальному здоровому состоянию. Кажущееся противоречие этих двух тем не должно вводить нас в заблуждение: и одна и другая из этих сновидных фигур подобны свету и тени в одном и том же рисунке медицинского опыта. Две грезы изоморфны: одна в позитивном ключе рассказывает о строгой, воинственной и догматической медикализации общества посредством квазирелигиозного обращения и насаждения терапевтического духовенства; другая толкует о той же медикализации, но в триумфальном и негативном ключе, о том, что болезнь улетучивается в той исправленной, организованной и находящейся под непрестанным надзором среде, где в конечном итоге исчезнет и сама медицина со своими предметом и смыслом существования.

Один из прожектеров начала Революции, Сабаро де л’Авернье, видел в священниках и врачах естественных наследников двух наиболее очевидных миссий Церкви – утешения душ и облегчения страданий. Поэтому церковное имущество следует конфисковать у высшего духовенства, которое использовало его не по назначению, и вернуть народу, который один знает свои духовные и материальные потребности. Полученные средства будут разделены между приходскими священниками и врачами, причем те и другие получат равную долю. Разве врачи не являются священниками тела? «Душу нельзя рассматривать отдельно от одушевленного тела, и если служители Святого престола получают от государства достойное содержание, то те, кто печется о вашем здоровье, также должны получать жалованье, достаточное для того, чтобы они могли прокормиться и оказывать вам помощь. Это ангелы-хранители целостности ваших способностей и ваших чувств» [74]. Врачу больше не придется требовать платы с тех, кого он лечит; помощь больным будет бесплатной и обязательной – услуга, которую нация считает одной из своих священных обязанностей, врач – всего лишь инструмент [75]. По окончании учебы новоиспеченный врач будет занимать не ту должность, которую сам изберет, а ту, которая будет ему указана в зависимости от потребностей или вакансий, в основном в сельской местности, а набравшись опыта, он сможет претендовать на более ответственное и высокооплачиваемое место. Он должен будет отчитываться перед начальством о своей деятельности и отвечать за свои ошибки. Став публичной, незаинтересованной и контролируемой деятельностью, медицина может совершенствоваться бесконечно; в том, что касается облегчения физических страданий, она присоединится к духовному призванию Церкви, светской копией которой она станет. И армии священников, пекущихся о спасении душ, будет соответствовать армия врачей, заботящихся о здоровье тел.

Другой миф проистекает из исторической рефлексии, доведенной до завершения. Связанные с условиями существования и образом жизни людей, болезни меняются в зависимости от времени года, а также от местоположения. В Средние века, во времена войн и голода, больные страдали от страха и истощения (апоплексии, истощающие лихорадки); однако в XVI и XVII столетиях, когда ослабело чувство родины и тех обязанностей, которые оно налагало, вернулся эгоизм – люди стали предаваться похоти и обжорству (венерические болезни, закупорка внутренних органов и застой крови); в XVIII веке тяга к удовольствиям перешла в область воображения: человек ходит в театр, читает романы, занимает себя пустыми разговорами, он бодрствует ночью, а спит днем, отсюда истерики, ипохондрии, нервные болезни [76]. Нация, которая жила бы без войны, без бурных страстей, без праздности, не знала бы, следовательно, ни одного из этих зол, и прежде всего нация, которая не знала бы ни тирании, которую богатство устанавливает над бедностью, ни злоупотреблений, которым оно само предается. Богатые? – «В достатке и среди радостей жизни их вспыльчивая гордость, их горькая хандра, их злоупотребления и те крайности, к которым ведет пренебрежение всеми принципами, делают их жертвами всевозможных недугов; в скором времени <…> лица их покрываются морщинами, волосы седеют, болезни подкашивают их раньше времени» [77]. Что же до бедных, пребывающих во власти деспотизма богатых и их королей, им знакомы лишь налоги, доводящие их до нищеты, голод, которым пользуются спекулянты, нездоровые жилища, вынуждающие их «вовсе не заводить семьи либо горестно плодить слабых и жалких существ» [78].

Таким образом, первая задача врача – политическая: борьба с болезнью должна начинаться с войны против плохих правительств. Человека не удастся вылечить полностью и окончательно, если его сперва не освободят: «Кто же должен обличать тиранов перед человечеством, если не врачи, сделавшие человека единственным предметом своего изучения, которые каждый день в домах богачей и бедняков, среди простых граждан и среди власть имущих, под соломенной кровлей и среди лепнины наблюдают человеческие страдания, не имеющие иного источника, кроме тирании и рабства?» [79] Если медицина сможет стать политически эффективной, она уже не будет необходимой с медицинской точки зрения. И в обществе, которое наконец станет свободным, где будет устранено неравенство и воцарится согласие, врачу останется лишь временная роль: давать законодателю и гражданам советы относительно приведения в равновесие души и тела. Больше не будет нужды ни в академиях, ни в больницах: «Простые диетические законы, приучающие граждан к бережливости, знакомящие молодых людей прежде всего с теми удовольствиями, которые дает самая жизнь, пускай даже суровая, заставляя их ценить самую строгую дисциплину на флоте и в армии, предотвратят болезни, позволят избежать расходов, откроют новые возможности… для самых великих и трудных предприятий». И мало-помалу в этом юном городе, всецело увлеченном счастьем обладания своим здоровьем, лицо врача исчезнет, оставив в памяти людей воспоминания о тех временах королей и богатств, когда они были рабами, нищими и больными.

Об этом много мечтали: мечтали о праздничном городе, о человечестве, живущем на открытом воздухе, где юность нага, а старость не знает зимы; знакомый символ античных стадий, к которому примешалась более поздняя тема природы и где собрались самые ранние формы истины; правда, все эти ценности вскоре померкли [80]. И тем не менее они сыграли важную роль: связав медицину с судьбами государств, они показали ее положительное значение. Вместо того чтобы оставаться тем, чем она была, «сухим и скорбным исследованием миллиона недугов», сомнительным опровержением негативного, она получает прекрасную задачу привнести в жизнь людей позитивные черты здоровья, добродетели и счастья; она должна перемежать работу праздниками, превозносить тихие радости, следить за тем, что читают, и за благопристойностью представлений; кроме того, она должна следить за тем, чтобы браки заключались не только ради интереса или из-за преходящего увлечения, но основывались единственно на прочном условии счастья, состоящем в пользе для государства [81].

Медицина больше не должна быть лишь совокупностью техник исцеления и нужных для этого знаний; она также будет включать в себя познание человека здорового, то есть одновременно опыт человека не больного и определение человека идеального. В упорядочении человеческого существования она занимает нормативную позицию, позволяющую ей не просто раздавать мудрые жизненные советы, но диктовать физические и моральные отношения индивида с обществом, в котором он живет. Она пребывает в пограничной, но для современного человека имеющей первостепенную важность области, где некое органическое, гладкое, бесстрастное и мускулистое счастье с полным на то основанием связывается с порядком нации, силой ее армий, плодовитостью ее людей и ее упорным трудом. Лантена, этот мечтатель, дал медицине краткое, но не утратившее своего значения определение: «Наконец-то медицина станет тем, чем она должна быть: знанием о человеке естественном и общественном» [82].

Важно определить, как и каким образом различные формы медицинского знания соотносятся с позитивными понятиями «здоровья» и «нормальности». В самом общем смысле можно сказать, что до конца XVIII века медицина куда больше ссылалась на здоровье, чем на нормальность; она не отталкивалась от рассмотрения «правильного» функционирования организма, чтобы узнать, в чем состоит отклонение, что вызвало нарушения, как его можно вернуть к прежнему состоянию; скорее, она ссылалась на такие качества, как бодрость, гибкость, подвижность, которые терялись при болезни и которые следовало восстановить. В силу этого медицинская практика могла уделять большое внимание режиму, диететике, короче говоря, всем правилам жизни и питания, которые субъект сам себе устанавливает. Такая привилегированная связь медицины со здоровьем предполагала возможность быть самому себе врачом. С другой стороны, медицина XIX века в большей степени ориентировалась на нормальность, нежели на здоровье; она формулировала свои концепции и предписывала свои вмешательства исходя из некого типа функционирования или органической структуры; а физиологическое знание, которое когда-то было для врача чем-то маргинальным и чисто теоретическим, становится (как свидетельствует Клод Бернар) основанием всякого медицинского мышления. Более того: престиж наук о жизни в XIX веке, та роль, которую они играли в качестве модели, особенно для наук о человеке, изначально была связана не просто с понятным и легко усваиваемым характером биологических концепций, но скорее с тем, что эти концепции располагались в пространстве, глубинная структура которого отвечала противопоставлению здорового и нездорового. Говоря о жизни групп и обществ, о жизни расы или даже о «психологической жизни», подразумевают не только внутреннее устройство организованного существа, но и медицинскую биполярность нормального и патологического. Сознание живет, поскольку оно может подвергнуться отчуждению, искажению, сбиться с курса, оказаться обездвижено; общества живут, поскольку одни из них, больные, приходят в упадок, а другие, здоровые, развиваются; раса – это живое существо, которое вырождается у нас на глазах; то же касается и цивилизаций, смерть которых мы столько раз могли констатировать. Если науки о человеке возникли как продолжение наук о жизни, то произошло это потому, что они имели биологическое обоснование, но при этом они были также медикализированы: не вызывает сомнения, что посредством переноса, импорта, а зачастую и метафор науки о человеке использовали концепции, сформированные биологами, но сам объект, который они себе задавали (человек, его поведение, его индивидуальная и социальная реализация), был представлен в пространстве, размеченном в соответствии с принципом нормального и патологического. Отсюда особый характер наук о человеке, которые невозможно отделить от той негативности, из которой они появились, но которые при этом связаны с позитивностью, которую они имплицитно предполагают в качестве нормы.

Противостояние между медициной патологических видов и медициной общественного пространства скрывалось от глаз современников слишком заметными достоинствами общего для них следствия: устранения всех медицинских институций, оказавшихся непрозрачными для новых требований взгляда. Фактически требовалось создать совершенно открытое поле медицинского опыта, чтобы естественная потребность в видах могла проявляться здесь в полной мере и без путаницы; требовалось также, чтобы оно было должным образом представлено в своей целостности и сконцентрировано в том, что касается содержания, чтобы можно было получать достоверное, исчерпывающее и постоянное знание о здоровье населения. Это медицинское поле, возвращенное к своей изначальной истине и обозреваемое взглядом в своей полноте, без помех и искажений, аналогично в своей имплицитной геометрии тому общественному пространству, о котором грезила Революция, по крайней мере в своих первоначальных формулировках: однородная в каждой из своих частей конфигурация, составляющая ансамбль эквивалентных точек, которые могли бы в своей целостности поддерживать постоянные отношения; пространство свободного перемещения, где отношение частей к целому всегда остается транспонируемым и обратимым.

Таким образом, существует совпадение между требованиями политической идеологии и медицинской технологии. В общем порыве врачи и государственные деятели, используя порой схожую лексику, но на разных по своему происхождению основаниях требуют устранения всего, что может помешать становлению этого нового пространства: больниц, искажающих специфические законы, управляющие течением болезней, и нарушающих не менее строгие законы, определяющие отношения между собственностью и богатством, бедностью и трудом; корпорации врачей, препятствующей формированию централизованного медицинского сознания и неограниченному получению опыта, который сам по себе способен стать универсальным; наконец, факультетов, которые признают истину лишь в теоретических структурах и превращают знание в социальную привилегию. Свобода должна разрушить все препятствия, стоящие на пути жизненной силы истины. Нужно создать такой мир, в котором взгляд, свободный от любых препятствий, подчиняется теперь лишь непосредственному закону истины; но взгляд не может быть верным истине и подчиняться истине, не утвердившись в своем господстве: взгляд, который видит, есть взгляд повелевающий, и хотя он умеет подчиняться, он повелевает своими повелителями: «Деспотизму нужна тьма, но осиянная славой свобода может существовать лишь будучи окружена светом, способным просвещать людей; лишь когда народы спят, может установиться и утвердиться среди них тирания… Сделайте другие народы данниками не вашей политической власти, не вашего правительства, а ваших талантов и вашего просвещения… Есть одна лишь диктатура над людьми, иго которой не противно тем, кто склоняется под ним: это диктатура гения» [83].

Идеологическая тема, на которую ориентировались все реформы медицинских структур с 1789 года до II года Термидора, – это тема суверенной свободы истины: величавое насилие света, которое само по себе есть его единственный закон, упраздняет темное царство привилегированных знаний и утверждает безраздельное правление взгляда.

1. Вопрос о больничных структурах

Комитет по бедноте Национальной ассамблеи находился одновременно под влиянием экономистов и врачей, считавших, что единственно возможное место лечения болезни – это естественная среда общественной жизни, семья. Там стоимость болезни для нации сводится к минимуму, а кроме того, исчезает риск того, что она станет осложняться в искусственной среде, развиваться сама по себе и примет, как это бывает в больницах, аберрантную форму «болезни болезни». В семье болезнь пребывает в «естественном» состоянии, то есть соответствует своей собственной природе и свободно открывается возрождающим силам природы. Взгляд, который устремляют на нее близкие, обладает живой силой доброжелательности и сдержанного ожидания. В свободно наблюдаемой болезни уже есть что-то, что ее компенсирует: «Несчастье <…> вызывает своим присутствием благотворное сострадание, пробуждает в человеческих сердцах настоятельную потребность принести облегчение и утешение, и забота, оказываемая несчастным в их собственном жилище, способствует использованию этого изобильного источника благ, расточаемых личным милосердием. Что, если поместить бедняка в больницу? Все эти ресурсы для него иссякнут…» [84] Конечно, есть больные, у которых нет семьи, или такие, что настолько бедны, что живут «в тесноте на чердаках». Для таких следует создать «общественные дома для больных», которые должны функционировать как заменители семьи и распространять сострадательный взгляд в форме взаимности; таким образом, несчастные найдут «в своих товарищах по несчастью существ, которые по природе своей сострадательны и, по крайней мере, не совсем чужие им» [85]. Таким образом, болезнь повсюду найдет свое естественное или почти естественное место: там обретет она свободу идти своим путем и упразднять себя в своей истине.

Однако идеи Комитета по бедноте оказались сродни теме социального и централизованного понимания болезни. Если семья связана с несчастным естественным долгом сострадания, то нация связана с ним общественной и коллективной обязанностью помогать. Больничные фонды, будучи неподвижными и плодящими в силу своей инертности нищету, должны исчезнуть, уступив место национальному и всегда доступному богатству, которое способно предоставить необходимую помощь каждому. Государству, таким образом, придется «отчуждать в своих интересах» имущество больниц, а затем объединять его в «общую массу». Будет создана центральная администрация, которой будет поручено управление этой массой; она станет своего рода постоянной медико-экономической совестью нации; она будет универсальным восприятием каждой болезни и непосредственным изучением всех нужд. Великое Око Нужды. Ему будет поручено «выделять необходимые и вполне достаточные суммы на нужды бедняков». Оно будет финансировать «коммунальный дом» и оказывать особую помощь бедным семьям, которые сами ухаживают за своими больными.

Проект провалился из-за двух проблем. Одна из них, отчуждение больничной собственности, имеет политическую и экономическую природу. Другая, имеющая медицинскую природу, касается сложных или заразных болезней.

Законодательное собрание отказывается от принципа национализации активов; оно предпочитает просто собирать доходы от них, чтобы направить их в фонд помощи. Кроме того, не следует возлагать ответственность за распоряжение ими лишь на центральную администрацию; она оказалась бы чересчур громоздкой, слишком удаленной, а следовательно, неспособной удовлетворять непосредственные нужды. Чтобы быть непосредственным и эффективным, знание болезни должно быть знанием географически специфицированным. И в этой области, как и во многих других, Законодательное собрание отказалось от централизма Учредительного собрания ради куда более свободной системы английского типа: именно местные органы власти будут отвечать за установление необходимых связей, знать о потребностях и самостоятельно распределять доходы; они образуют множественную сеть надзора. Тем самым был найден принцип коммунизации, к которому в конечном итоге прибегнет Директория.

Однако децентрализованная и смешанная с местными инстанциями помощь уже не может выполнять уголовные функции, поэтому необходимо отделить проблемы помощи от проблем репрессии. Тенон, стремясь урегулировать вопрос о Бисетре и Сальпетриере, хотел, чтобы Законодательное собрание учредило комитет «по больницам и арестным домам», в ведение которого входили бы больничные учреждения, тюрьмы, бродяжничество и эпидемии. Законодательное собрание возражало, утверждая, что это «некоторым образом унижает низшие слои населения, возлагая на одних и тех же людей заботу об обездоленных и о преступниках» [86]. Знание болезни и той помощи, которую следует оказывать беднякам, приобретает самостоятельный характер; теперь оно обращено на совершенно определенный тип нужды. Соответственно, врач теперь играет решающую роль в организации помощи. На общественном уровне, где эта помощь распределяется, он становится агентом, определяющим потребности, и судит о характере и размерах помощи, которую следует оказать. Децентрализация средств оказания помощи оправдывает медикализацию ее исполнения. Здесь мы узнаем идею, близкую Кабанису, идею врача-магистрата; именно ему город должен доверить «жизни людей», вместо того чтобы «оставить их на милость циркачей и кумушек»; именно он должен постановить, что «жизнь власть имущего и богатого не более ценна, чем жизнь слабого и обездоленного»; и именно он, наконец, сможет отказать в помощи «общественным злодеям» [87]. Помимо своей роли специалиста в области медицины, он играет экономическую роль в распределении помощи, моральную и квазисудебную роль в ее предоставлении; так он становится «смотрителем морали, как и общественного здоровья» [88].

В этой конфигурации, где медицинские учреждения множатся, чтобы лучше осуществлять постоянный надзор, должна занять свое место больница. Она необходима больным, у которых нет семьи; но она необходима также в случаях заражения, при трудных, сложных, «необычайных» болезнях, с которыми медицине в ее повседневной практике не справиться. И снова заметно влияние Тенона и Кабаниса. Больница, которая обыкновенно несет на себе стигмат нищеты, на местном уровне рассматривается как необходимая мера защиты. Защита здоровых людей от болезни; защита больных от действий людей невежественных: нужно «уберечь людей от их собственных ошибок» [89]; защита больных друг от друга. Что предлагает Тенон, так это дифференцированное больничное пространство. Дифференцированное в соответствии с двумя принципами: принципом «обученности», согласно которому каждая больница будет заниматься определенной категорией больных или семейством болезней, и принципом «распределения», который определяет в пределах одной и той же больницы порядок, которому надлежит следовать, «чтобы упорядочить виды больных, которых она готова принять» [90]. Таким образом, семья, естественное место болезни, оказывается дублирована другим пространством, которое должно воспроизводить как микрокосм специфическую конфигурацию патологического мира. Там, под наблюдением больничного врача, болезни будут группироваться по порядкам, родам и видам, составив упорядоченную область, восстанавливающую изначальное распределение сущностей. Итак, больница позволяет «классифицировать больных таким образом, чтобы всякий мог найти то, что соответствует его состоянию, не усугубляя своим соседством болезнь другого, не распространяя заразу ни в больнице, ни за ее пределами» [91]. Болезнь находит здесь как свое место, так и принудительное пристанище своей истины.

Таким образом, в проектах Комитета по оказанию помощи рядополагаются две инстанции: обычная, предполагающая при распределении помощи постоянный надзор за общественным пространством через систему сильно медикализированных региональных пунктов; что касается чрезвычайной инстанции, то она составляется прерывными, исключительно медицинскими пространствами и структурирована в соответствии с моделью научного знания. Так что болезнь оказывается помещена в двойную систему наблюдения: один взгляд смешивает и растворяет ее во всей совокупности общественных недугов, которые надлежит устранить, а другой изолирует ее, чтобы тем лучше установить ее истинную природу.

Законодательное собрание оставило Конвенту две нерешенные проблемы: проблему собственности больничного имущества и новую проблему больничного персонала. 18 августа 1792 года Собрание объявило о роспуске «всех религиозных корпораций и светских конгрегаций мужчин или женщин, духовных или светских» [92]. Однако бо́льшая часть больниц содержалась религиозными орденами или, как это было с Сальпетриером, светскими организациями, устроенными по квазимонастырской модели; вот почему в декрете добавлено: «Тем не менее в больницах и в домах призрения те же лица, что и прежде, будут служить беднякам и заботиться о больных в индивидуальном порядке под наблюдением муниципальных и административных органов, пока их окончательное устройство не будет представлено Комитетом по оказанию помощи Национальному собранию». В действительности вплоть до Термидора Конвент будет рассматривать проблему оказания помощи и больницы прежде всего с точки зрения ликвидации. Немедленной ликвидации государственной помощи требовали жирондисты, которые боялись политического тяготения беднейших классов к Коммунам, если этим последним будет предоставлено право распределять помощь; Ролану система подачек представлялась «самой что ни на есть опасной»: несомненно, благотворительность может и должна осуществляться «по частной подписке, но правительство не должно в это вмешиваться; оно будет введено в заблуждение и не сможет помочь или поможет плохо» [93]. Ликвидации больниц требовали Монтаньяры, видевшие в них институализацию нищенства; одна из задач Революции должна состоять в том, чтобы сделать их ненужными; говоря о больнице, предназначенной для «страждущего человечества», Лебон спрашивал: «Должна ли какая-то часть человечества страдать?.. Так что повесьте над дверьми этих приютов надписи, извещающие об их скором исчезновении. Ибо если Революция завершится, а среди нас всё еще останутся несчастные, наша революционная работа окажется напрасной» [94]. А Барер при обсуждении закона от 22 флореаля II года выдвинул знаменитую формулу: «Чем больше милостыни, тем больше больниц».

С победой Горы возобладала идея организации государством общественной помощи и полного упразднения, в более или менее отдаленные сроки, больничных учреждений. Конституция II года провозгласила в своей Декларации прав, что «общественная помощь есть священный долг»; закон от 22 флореаля предписывает составить «большую книгу национальной благотворительности» и организацию системы помощи в сельской местности. Он предусматривает создание домов здоровья лишь для «больных, у которых нет дома или которые не могут получить там помощь» [95]. Национализация больничного имущества, которая в принципе была принята 19 марта 1793 года, но осуществление которой следовало отложить до «полной, окончательной организации общественной помощи, состоящей в различных мероприятиях», незамедлительно вступила в действие с принятием закона от 23 мессидора II года. Больничное имущество будет распродано как национальная собственность, а помощь будет оказываться за счет казначейства. Кантональным агентствам будет поручено распределение необходимой помощи по месту проживания. Так начинает воплощаться, если не в реальности, то, по крайней мере, в законодательстве, великая мечта о полном избавлении от болезней и нищеты. Бедность – это экономический факт, и пока она существует, ее нужно устранять, оказывая помощь; болезнь – это индивидуальное несчастье, на которое должна реагировать семья, обеспечив пострадавшему необходимую помощь. Больница – это анахроничное решение, которое не отвечает реальным нуждам бедности и клеймит своим убожеством больного человека. Должно существовать идеальное состояние, при котором человеческое существо не будет знать ни изнурительного труда, ни больницы, провожающей его к смерти. «Человек не создан ни для ремесел, ни для больниц, ни для богаделен: всё это отвратительно» [96].

2. Право на медицинскую практику и образование

Декреты Марли, принятые в марте 1707 года, регулировали на протяжении всего XVIII века медицинскую практику и подготовку врачей. Речь тогда шла о борьбе с шарлатанами, знахарями и с «людьми без дипломов и способностей, которые занимаются медициной»; соответственно, нужно было реорганизовать факультеты, которые в течение многих лет пребывали в состоянии «крайнего одряхления». Было предписано, что отныне медицина будет преподаваться во всех университетах королевства, где есть или был факультет; что кафедры, вместо того чтобы неопределенно долгий срок оставаться вакантными, будут открываться для конкурса, как только освободятся, что студенты будут получать степень лишь после трех лет обучения, подтвержденного записями на лекции каждые четыре месяца, что каждый год они будут сдавать экзамен перед тем, как им присвоят степень бакалавра, лиценциата или доктора, что они обязательно должны посещать курсы по анатомии, химической и галеновой фармации, а также демонстрации лечебных растений [97]. При таких условиях статья 26 декрета устанавливала принцип: «никто не может заниматься медициной или давать какие-либо лекарства, пускай даже бесплатно, если он не получил степени бакалавра»; дальше текст добавлял – и это было основным следствием и целью, достигнутой медицинскими факультетами ценой их реорганизации: «Что все монахи, нищенствующие или не нищенствующие, подпадают и остаются подпадающими под запрет, установленный в предыдущей статье» [98]. К концу столетия критики единодушны по крайней мере по четырем пунктам: шарлатаны по-прежнему процветают; каноническое образование, предоставляемое факультетами, больше не отвечает ни практическим требованиям, ни новым открытиям (преподается только теория, ни математике, ни физике не находится места); медицинских школ слишком много, чтобы преподавание повсюду было удовлетворительным; в них царит взяточничество (кафедры приобретаются, как прочие должности, профессора берут плату за свои лекции, студенты покупают экзамены и заставляют нуждающихся врачей писать за себя диссертации), что делает обучение медицине весьма дорогим, тем более что для того, чтобы приобрести наконец практический опыт, новоиспеченный врач должен был сопровождать практикующего врача во время его посещений больных, которому опять-таки нужно было платить [99]. Таким образом, Революция столкнулась с двоякими требованиями: одни выступали за более строгое ограничение права заниматься лечением; другие выступали за более строгую организацию университетского курса. Однако и те и другие противились тому реформистскому движению, которое вело к упразднению гильдий и корпораций и к закрытию университетов.

Таким образом, существовала некая напряженность между требованиями реорганизации знания, требованиями отмены привилегий и, наконец, требованиями эффективного надзора за здоровьем нации. Как свободный взгляд, который медицина, а через ее посредство правительство должны обратить на граждан, может быть вооруженным и компетентным, не попав в ловушку эзотерического знания и жестких социальных привилегий?

Первая проблема: может ли медицина быть свободной профессией, не защищаемой никаким корпоративным законом, никаким запретом заниматься практикой, никакой привилегией в области компетенции? Может ли медицинское сознание нации быть столь же спонтанным, как ее гражданское или моральное сознание? Врачи отстаивают свои корпоративные права, подчеркивая, что их следует понимать не как привилегию, а как сотрудничество. С одной стороны, корпус врачей отличается от политического корпуса тем, что не стремится ограничивать свободу других и навязывать гражданам законы или обязанности, он утверждает императив лишь для себя самого, его «юрисдикция сосредоточена в нем же самом» [100]; но от прочих профессиональных организаций он отличается тем, что предназначен не для поддержания каких-то неясных прав и обычаев, а для того, чтобы сопоставлять и передавать знания: без официального органа просвещение угасло бы при своем рождении, а опыт одного был бы потерян для всех остальных. Объединяясь, врачи дают такую неявную клятву: «Мы хотим просвещаться, укрепляясь всеми нашими знаниями; слабость одних из нас исправляется силой других; собравшись под общим управлением, мы возбуждаем вечную состязательность» [101]. Корпус врачей больше критикует себя, нежели защищает, а потому он необходим, чтобы уберечь людей от собственных заблуждений и шарлатанов-мистификаторов [102]; «Если врачи и хирурги составляют необходимую часть общества, их важные функции требуют особенного внимания со стороны законодательной власти, предотвращающего злоупотребления» [103]. Свободное государство, желающее, чтобы граждане были свободны от ошибок и тех болезней, которые они влекут за собой, не может допустить свободных занятий медициной.

В действительности никто, пускай даже самый либеральный из жирондистов, не собирался совершенно освободить медицинскую практику и открыть ее в режиме неконтролируемой конкуренции. Сам Матье Жеро, требуя упразднения всех существующих медицинских корпораций, хотел учредить в каждом департаменте трибунал, который судил бы «любое частное лицо, затесавшееся в медицину, не представив свидетельства своей к тому способности» [104]. Однако проблема медицинской практики была связана с тремя другими: всеобщим упразднением корпораций, исчезновением медицинского сообщества, а прежде всего с закрытием университетов.

Вплоть до Термидора существовало бесчисленное количество проектов реорганизации медицинских школ. Их можно свести в два семейства: одни предполагают сохранение университетских структур, другие принимают во внимание декреты от 17 августа 1792 года. В группе «реформистов» постоянно встречается мысль о том, что нужно покончить с местным партикуляризмом, упразднив мелкие прозябающие факультеты, где малочисленные и недостаточно компетентные профессора раздают или продают экзамены и дипломы. Несколько крупных факультетов откроют по всей стране кафедры, на которые будут претендовать самые лучшие; они будут готовить врачей, качество подготовки которых никто не станет оспаривать; контроль со стороны государства и контроль со стороны общественного мнения, таким образом, будут способствовать формированию знания и медицинского сознания, которые наконец-то будут соответствовать потребностям нации. Тьери считает, что будет достаточно четырех факультетов, Галло – только двух, с несколькими специальными школами для менее научного образования [105]. Необходимо также, чтобы обучение было более длительным: 7 лет по Галло, 10 по Кантену; дело в том, что речь теперь идет о включении в учебный цикл математики, геометрии, физики и химии [106], которые органически связаны с медицинской наукой. Но прежде всего нужно предусмотреть практическое обучение. Тьери намеревался создать королевский институт, в значительной степени независимый от Факультета и дающий элите молодых врачей усовершенствованное и преимущественно практическое образование; в Жарден дю Руа предполагалось создать своего рода интернат, работающий в тесном сотрудничестве с больницей (для этого подошел бы располагающийся по соседству Сальпетриер), где профессора вели бы преподавание, посещая больных; Факультет должен ограничиться назначением ведущего врача для проведения публичных экзаменов в институте. Кантен предлагал, чтобы кандидатов на должность врача, после того как они усвоят самое основное, направляли то в больницы, то в сельскую местность к тем, кто там практикует, ведь и там и тут нужны рабочие руки, а больным, которых там лечат, нечасто требуются высококвалифицированные врачи; совершая этот своеобразный Тур де Франс от региона к региону, будущие врачи получали бы более разностороннее образование, узнавали бы о болезнях, характерных для того или иного климата, и знакомились с самыми действенными методами.

Практическая подготовка четко отделена от теоретического и университетского образования. В то время как медицина (мы увидим это позже) уже располагает концепциями, позволяющими ей определить единство клинического образования, реформаторы не могут предложить его институциональную версию: практическая подготовка – это не просто применение абстрактных знаний (в таком случае было бы достаточно поручить это практическое образование профессорам самих школ), но оно не может быть и ключом к этим знаниям (его можно получить лишь после того, как эти знания были приобретены другим путем); дело в том, что в действительности это практическое образование определяется нормами медицины как общественной группы, тогда как университетское образование неотделимо от той медицины, что состоит в более или менее близком родстве с теорией видов.

Довольно парадоксальным образом приобретение практических навыков, в котором доминирует тема общественной пользы, было почти полностью предоставлено частной инициативе, государство контролировало лишь теоретическое образование. Кабанис хотел, чтобы всякому больничному врачу позволялось «создать школу согласно замыслу, представляющемуся ему наилучшим»: он и только он определяет продолжительность обучения каждого ученика. Одним потребуется два года, другим, менее одаренным, нужно четыре года; поскольку речь идет о личной инициативе, эти уроки должны оплачиваться, а цену их будут определять сами профессора. Эта цена, конечно же, может оказаться весьма высокой, если профессор знаменит и обучение у него пользуется спросом, но в этом нет ничего плохого: «благородное соперничество, какими бы мотивами оно ни подпитывалось, может принести лишь пользу больным, студентам и науке» [107].

Структура этой реформаторской мысли довольно курьезна. Предполагается предоставить оказание помощи личной инициативе, а больничные учреждения оставить для более сложной и привилегированной медицины; конфигурация образования прямо противоположна: оно предоставляет обязательный и общедоступный курс в университете, а в больнице становится частным, конкурентным и платным. Дело в том, что нормы получения знаний и правила формирования восприятия еще не совпадают: то, как человек смотрит, и то, как его этому учат, не сочетается. Поле медицинской практики делится на свободную и бесконечно открытую область домашней практики и закрытое пространство, ограниченное теми типологическими истинами, которые в нем раскрываются; поле ученичества делится на закрытую область передаваемого знания и свободную область, где истина говорит сама за себя. А больница, в свою очередь, играет двойную роль: она предстает местом систематических истин взгляду врача и местом свободного опыта для знания, формулируемого учителем.

В августе 1791 года были закрыты университеты, в сентябре распущено Законодательное собрание. Двусмысленность этих сложных структур терпит поражение. Жирондисты требуют свободы, которая должна ограничиваться лишь своей собственной игрой; им содействуют все, кому было выгодно прежнее положение дел, те, кто полагает, что в отсутствие какой бы то ни было организации они смогут вернуть себе если не свои привилегии, то, по крайней мере, свое влияние. Католики, такие как Дюран Майан, старые ораторы, такие как Дону или Сийе, умеренные, такие как Фуркруа, являются сторонниками крайнего либерализма в преподавании наук и искусств. Проект Кондорсе, по их мнению, грозит воссозданием «устрашающей корпорации» [108]; возродится то, что только что было упразднено, – «готические университеты и аристократические академии» [109]; и тогда не придется долго ждать, чтобы возродилась сеть духовенства, «быть может, еще более грозная, чем та, которая только что была свергнута народным разумом» [110]. Вместо и взамен этого корпоративизма личная инициатива будет нести истину повсюду, где она будет действительно свободна: «Предоставьте гению всю широту власти и свободы, которых он требует, провозгласите его неотъемлемые права, осыпьте общественными почестями и наградами всех приносящих пользу толкователей природы, где бы они ни находились, не ограничивайте узким кругом те светочи, которые желают светить всем» [111]. Никакой организации, только обретенная свобода: «…граждане, просвещенные в литературе и искусствах, приглашаются заниматься преподаванием по всей Французской республике». Ни экзаменов, ни каких-либо свидетельств о компетентности, кроме возраста, опыта, уважения граждан; тот, кто желает преподавать математику, должен будет получить от своего муниципалитета лишь свидетельство о гражданственности и порядочности; если он в этом нуждается и если он того заслуживает, он может также обратиться к местным органам власти с просьбой предоставить ему материалы, необходимые для обучения и экспериментов. Эти свободно проводимые уроки будут оплачиваться учащимися по соглашению с учителем, однако муниципалитеты могут, сочтя это заслуженным, выдавать стипендии. В этом режиме экономического либерализма и конкуренции образование вернулось к греческой свободе: знание спонтанно передается через Слово, и торжествует то Слово, что несет в себе больше истины. И, словно бы для того, чтобы придать своей мечте оттенок ностальгии и недостижимости, чтобы придать ей еще большую печать «греческости» и тем лучше скрыть свои истинные цели, Фуркруа предлагает, чтобы после 25 лет преподавания учителя, обремененные годами и почетом, подобно Сократу, признанному наконец лучшими людьми Афин, получали содержание для долгой старости в Пританее.

Парадоксально, но именно монтаньяры и те, кто был ближе всего к Робеспьеру, отстаивали идеи, схожие с проектом Кондорсе. Лепелетье, план которого после его убийства был подхвачен Робеспьером, а затем Роммом (уже после падения жирондистов), предполагал образование централизованное и на каждом уровне контролируемое государством; даже Гора испытывала обеспокоенность по поводу этих «40 000 бастилий, в которых предлагается заточить нарождающееся поколение» [112]. Букье, член Комитета общественного просвещения, которого поддержали якобинцы, предложил смешанный план, не столь анархический, как у жирондистов, и не такой строгий, как у Лепелетье и Ромма. Он проводил значимое различие между «знаниями, необходимыми гражданину», без которых он не может стать свободным человеком – государство должно предоставить ему эту науку так же, как и саму свободу, – и «знаниями, необходимыми обществу»: государство «должно им способствовать, но не может ни организовать их, ни контролировать, как это было с первыми; они служат обществу, но не формируют индивида». Медицина входит в их число наряду с науками и искусствами. В 9 городах страны будут созданы Школы здоровья, в каждой из которых будет 7 учителей, а в парижской школе их будет 14. Кроме того, «служитель здоровья будет проводить в больницах уроки, предназначенные для женщин, детей, сумасшедших и венериков». Эти учителя будут как оплачиваться государством (3500 ливров в год), так и избираться жюри, образованным из «администраторов дистрикта совместно с гражданами» [113]. Таким образом, общественное сознание найдет в таком обучении как свое свободное выражение, так и пользу, к которой оно стремится.

С наступлением Термидора имущество больниц было национализировано, корпорации запрещены, общества и академии упразднены, факультета вместе с медицинскими факультетами и школами более не существует; однако у членов Конвента не было возможности ни реализовать политику помощи, которую они в принципе принимали, ни установить ограничения на свободную медицинскую практику, ни определить необходимые для этого знания, ни, наконец, определить формы обучения ей.

Эти затруднения вызывают удивление, если вспомнить, что каждый из этих вопросов решался на протяжении десятилетий, что уже давно было предложено так много решений, указывающих на теоретическое понимание проблем, и прежде всего, что Законодательное собрание в принципе уже постановило то, что при Термидоре и Консульстве заново было открыто как требующее решения.

В течение всего этого периода недоставало необходимой структуры, которая могла бы обеспечить единство формы опыта, уже определенной индивидуальным наблюдением, разбором случаев, повседневной практикой лечения болезней, и формы обучения, которое, как все понимали, должно было происходить скорее в больнице, нежели на факультете, в непосредственной близости к миру болезни. Было непонятно, как связно передать словами то, что, как известно, было дано лишь взгляду. Видимое не было ни Описуемым, ни Сказанным.

Хотя за последние полвека медицинские теории претерпели значительные изменения, хотя было проделано много новых наблюдений, тип объекта, к которому обращалась медицина, остался прежним; прежним осталось положение познающего и воспринимающего субъекта; концепции формировались согласно тем же правилам. Или, скорее, ансамбль медицинского знания подчинялся двум типам закономерности: первый – закономерность индивидуальных и конкретных восприятий, размещенных в соответствии с нозологической таблицей классов болезней; второй – непрерывная, всеобъемлющая и квантитативная регистрация медицины климатов и местностей.

Вся педагогическая и техническая реорганизация медицины провалилась из-за зияющего в ее центре пробела: отсутствия новой, последовательной, единой модели для формирования объектов, представлений и концепций медицины. Политическое и научное единство медицинской институции предполагало такую глубинную мутацию. Однако у реформаторов Революции такое единство достигалось лишь в форме теоретических построений, которые задним числом объединяли уже сложившиеся элементы знания.

Такие построения, конечно же, требовали единства знания и медицинской практики, обозначали его идеальное место, но при этом они были основным препятствием на пути к его достижению. Идея прозрачной, лишенной всяких разграничений области, открытой сверху донизу для взгляда, вооруженного при этом своими привилегиями и умениями, разрешала свои трудности, предоставляя действовать свободе: в ней болезнь должна была сама по себе формулировать неизменную истину, беспрепятственно представляя ее взгляду врача, а общество, которое медицина пронизывает, просвещает и контролирует, тем самым должно избавиться от болезней. Великий миф о свободном взгляде, который в своем неизменном стремлении открывать обретает способность разрушать; очищенный и очищающий взгляд, освободившись от тьмы, рассеивает тьму. Космологические ценности, которые предполагает Aufklärung, всё еще имеют здесь значение. Медицинский взгляд, силу которого начинают сознавать, еще не нашел для себя в клиническом знании новых условий для своего приложения; он остается частью диалектики Просвещения, перенесенной в глаз врача.

В силу эффекта, связанного с успехами современной медицины, в глазах большинства людей клиника в большей степени связана с темами просвещения и свободы, от которых она потом отошла, нежели с дискурсивной структурой, из которой она возникла в действительности. Хочется думать, что клиника родилась в том свободном саду, где по обоюдному согласию встречаются врач и больной, где наблюдение ведется, пока теории безмолвствуют, единственно ясностью взгляда, а опыт передается от учителя к ученику без всяких слов. Ради этой истории, связывающей плодотворность клиники с научным, политическим и экономическим либерализмом, забывают о том, что на протяжении многих лет он был той идеологической темой, которая препятствовала становлению клинической медицины.

Принцип, согласно которому медицинское знание формируется у постели больного, восходит не к концу XVIII века. Многие, если не все революции в медицине совершались от имени этого опыта, утверждаемого в качестве первоисточника и постоянной нормы. Что менялось постоянно, так это сама сетка, в соответствии с которой этот опыт давался, артикулировался в анализируемые элементы и обретал дискурсивную формулировку. Разными были не только названия болезней, не только группировка симптомов, различались и основные перцептивные коды, налагаемые на тела больных, поле объектов, на которые направлялось внимание, поверхности и глубины, которые просматривал взгляд врача, вся система ориентации этого взгляда.

Однако начиная с XVIII века в медицине наметилась определенная тенденция рассказывать свою историю так, как если бы постель больного всегда была местом постоянного и стабильного опыта, в отличие от теорий и систем, которые постоянно менялись и скрывали за своими спекуляциями чистоту клинической очевидности. Теоретическое оказывалось элементом постоянной модификации, отправной точкой всех исторических вариаций медицинского знания, местом конфликтов и исчезновений; именно в этом теоретическом элементе медицинское знание обнаруживало свою хрупкую относительность. Клиника же, напротив, оказывалась элементом его постоянного положительного накопления: именно этот постоянный взгляд на больного, это тысячелетнее и вместе с тем всякий раз новое внимание позволяли медицине не исчезать совершенно с каждой из своих спекуляций, но сохраняться, понемногу принимая форму истины, которая является окончательной, хоть и незавершенной, короче говоря, невзирая на бурные эпизоды своей истории, развиваться в непрерывной историчности. В инвариантности клиники медицина, как полагали, связует истину и время.

Отсюда все эти несколько мифические рассказы, в которые в конце XVIII и в начале XIX века складывалась история медицины. Говорили, что только в клинике и могла родиться медицина. На заре человечества, прежде всяких тщетных верований, прежде всякой системы, медицина как таковая заключалась в непосредственном отношении между страданием и тем, что его облегчает. Это отношение основывалось больше на инстинктах и чувствительности, нежели на опыте; оно устанавливалось индивидом от себя самого к себе самому, прежде чем он оказывался включен в социальную сеть: «Чувствительность больного приучает его к тому, что то или иное положение облегчает его страдания или мучает его» [114]. Такое отношение, установившееся без посредничества знания, устанавливает здравомыслящий человек, и такое наблюдение само по себе не является предвестием грядущего знания; оно даже не сознается, оно происходит непосредственно и вслепую: «Здесь тайный голос говорит нам: узри природу» [115]; помноженное само на себя, передаваемое от одного к другому, оно становится общей формой сознания, субъектов и объектом которого в одно и то же время является каждый человек: «Все без исключения практиковали такую медицину… опыт, который получал каждый из них, передавался другим людям… и эти знания передавались от отца к детям» [116]. Прежде чем стать знанием, клиника была универсальным отношением человечества к самому себе: веком абсолютного счастья для медицины. Упадок начался, когда в дело пошли письменность и секретность, то есть распространение этого знания в привилегированной группе и разрыв непосредственной, беспрепятственной и ничем не ограниченной связи между Взглядом и Речью: то, что было известно, больше не передавалось другим и не применялось на практике, проходя теперь через эзотерику знания [117].

Конечно, долгое время медицинский опыт оставался открытым и умел находить баланс между видением и знанием, что уберегало его от ошибок; «в давние времена искусство медицины передавалось в присутствии его объекта, а молодежь изучала медицинскую науку у постели больного»; ученики зачастую квартировали в доме у самого врача, утром и вечером сопровождая своего учителя во время визитов к клиентам [118]. Гиппократ, вероятно, был одновременно последним свидетелем и самым неоднозначным представителем этого равновесия: греческая медицина V века была не чем иным, как кодификацией этой универсальной и непосредственной клиники, она сформировала ее первое целостное сознание и в этом смысле была такой же «простой и чистой» [119], как этот первичный опыт; но, поскольку он придает ему систематическую форму, с тем чтобы «облегчить» и «сократить обучение», в медицинский опыт вводится новое измерение: измерение знания, которое в буквальном смысле можно назвать слепым, поскольку оно лишено взгляда. Это знание, которое не видит, является источником всех иллюзий; становится возможной медицина, пропитанная метафизикой: «После того как Гиппократ свел медицину к системе, наблюдение было оставлено, а в медицину была введена философия» [120].

Именно это сокрытие сделало возможной долгую историю систем «со множеством различных сект, противостоящих и противоречащих одна другой» [121]. Историю, которая тем самым аннулирует саму себя, оставляя во времени лишь свой разрушительный след. Но за этой разрушительной историей скрывается другая история, более соответствующая времени, поскольку она ближе к своей изначальной истине. В ней незаметно сосредоточивается тайная жизнь клиники. Она лежит по ту сторону «спекулятивных теорий» [122], позволяя медицинской практике сохранять контакт с воспринимаемым миром и непосредственно раскрывая перед ней панораму истины: «Во все времена были врачи, которые, при помощи столь естественного для человеческого разума анализа извлекли из облика больного все необходимые знания о его особенностях, ограничивались изучением симптомов…» [123] Неподвижная, но всегда пребывающая в непосредственной близости к вещам, клиника сообщает медицине ее подлинное историческое движение; она ниспровергает системы, между тем как опровергающий их опыт накапливает собственную истину. Таким образом, складывается плодотворная преемственность, обеспечивающая патологии «неразрывное единство этой науки в разные века» [124]. В противовес системам, принадлежащим числу негативных моментов, клиника есть позитивный момент знания. Так что ее нужно не изобретать, а открывать заново: она уже сосуществовала с первыми формами медицины, составляя всю ее полноту, поэтому достаточно отринуть то, что отрицает ее, уничтожить то, что является уничтожением по отношению к ней, то есть «престиж» систем, и наконец позволить ей «пользоваться своими правами» [125]. Вот тогда медицина окажется на уровне своей истины.

Это идеализированное изложение, которое так часто встречается в конце XVIII века, следует рассматривать в связи с недавним появлением клинических институций и методов: оно придает им одновременно всеобщий и исторический статус. Этот рассказ представляет их как восстановление вечной истины в непрерывном историческом развитии, в котором происходили события лишь негативного порядка: забвение, иллюзия, сокрытие. В действительности подобный способ писать историю позволял уйти от куда более сложной истории. Он маскировал ее, сводя клинический метод к любому вообще рассмотрению случая, в соответствии со старым употреблением этого слова; тем самым он делал возможными все последующие упрощения, которые должны были сделать клинику, да и в наши дни продолжат делать ее, простым обследованием индивида.

Чтобы понять смысл и структуру клинического опыта, нужно сначала переписать историю тех институций, в которых проявились его организационные усилия. Вплоть до последних лет XVIII столетия эта история, воспринимаемая как хронологическая последовательность, весьма ограниченна.

В 1658 году Франсуа де ла Бо открыл клиническую школу при больнице Лейдена; он опубликовал свои наблюдения под названием «Collegium Nosocomium» [126]. Самым известным его преемником стал Боерхааве. Также возможно, что с конца XVI столетия в Падуе существовала кафедра клинической медицины. Во всяком случае, именно последователи Боерхааве в 1720 году реформировали университет Эдинбурга и основали клинику по образцу Лейденской; ей подражали в Лондоне, Оксфорде, Кембридже и Дублине [127]. В 1733 году Ван Свитену поручили составить план создания клиники при Венском госпитале; ее руководителем стал еще один ученик Боерхааве, де Хаен, которому наследовали сперва Столл, а затем Гильдебранд [128]; этому примеру последовали в Геттингене, где последовательно преподавали Брендель, Фогель, Бальдингер и Ж.-П. Франк [129]; в Падуе несколько больничных коек были отведены под клинику с Книпсом в качестве профессора; Тиссо, которому было поручено организовать клинику в Павии, зафиксировал ее план в своей вступительной лекции 26 ноября 1781 года [130]; около 1770 года Лакассень, Буррю, Жильбер и Коломбье хотели организовать за свой счет частную лечебницу на 12 коек, предназначенную для лечения острых болезней, где лечащие врачи одновременно обучали бы практике [131], однако проект потерпел неудачу. Факультет и медицинская корпорация в целом были слишком озабочены тем, чтобы сохранить прежнее положение дел, при котором практическое обучение было индивидуальным, дорогостоящим и проводилось самыми видными консультантами. Клиническое обучение впервые было организовано в военных госпиталях; в статье XII Установления для госпиталей, принятого в 1775 году, говорится, что каждый учебный год должен включать «практический и клинический курс по основным болезням, распространенным среди служащих в армиях и гарнизонах» [132]. Кабанис приводит в пример клинику морского госпиталя в Бресте, основанную Дюбреем под покровительством маршала де Кастри [133]. Наконец, отметим создание в 1787 году родильной клиники в Копенгагене [134].

Такова, по-видимому, последовательность событий. Чтобы понять их значение и уяснить проблемы, которые при этом возникают, нужно сначала вернуться к ряду наблюдений, которые должны уменьшить их значимость. Разбор случаев, их подробное описание, их связь с возможными объяснениями – всё это весьма давняя традиция для медицинского опыта, так что организация клиники не совпадает с открытием в медицине индивидуального случая; бесчисленные собрания случаев, составленных со времен Возрождения, служат достаточным тому подтверждением. С другой стороны, необходимость обучения посредством самой практики также широко признавалась: посещение больниц учениками врачей было чем-то само собой разумеющимся; некоторым из них случалось заканчивать свое образование в больнице, где они жили и практиковали под руководством врача [135]. При таких условиях какой же новизной и какой значимостью могли обладать те клинические заведения, которым в XVIII веке, особенно в его конце, придавалось такое большое значение? Чем эта протоклиника могла отличаться как от спонтанной практики, ставшей единым целым с медициной, так и от клиники в том виде, в каком она позже разовьется в сложный и связный корпус, в котором сходятся форма опыта, метод анализа и тип обучения? Можем ли мы приписать ей некую специфическую структуру, которую можно было бы считать присущей медицинскому опыту XVIII века, современницей которого она является?

1. Эта протоклиника представляет собой нечто большее, чем последовательное и коллективное изучение случая; она должна объединить и сделать чувствительным организованный корпус нозологии. Таким образом, клиника не могла стать ни открытой для всех, какой могла быть повседневная практика врача, ни тем более специализированной, какой она станет в XIX веке: она не является ни закрытой областью того, что было решено изучать, ни открытым статистическим полем того, что будет получено по необходимости; она замыкается в дидактической тотальности идеального опыта. Ее задача не в том, чтобы демонстрировать случаи с их драматическими моментами и частными особенностями, а в том, чтобы показать в полном объеме весь круг болезней. Клиника Эдинбурга долгое время была образцом такого рода; она была устроена таким образом, что в ней были собраны «случаи, представляющиеся наиболее поучительными» [136]. Прежде чем стать встречей больного и врача, истины, которую нужно разгадать, и незнания, чтобы всё это сделалось возможным, клиника должна конституционально сформировать полностью структурированное нозологическое поле.

2. К больнице она имеет весьма особенное отношение. Она не является ее непосредственным выражением, поскольку принцип отбора служит избирательной границей между ними. Этот отбор является не просто количественным, хотя, по мнению Тиссо, число коек в клинике должно быть не более тридцати [137]; он не только качественный, хотя основное внимание здесь уделяется тому или иному конкретному случаю, имеющему большую поучительную ценность. Осуществляя отбор, клиника по самой своей природе меняет способ проявления болезни и ее отношение к больному; в больнице мы имеем дело с людьми, которые являются безличными носителями той или иной болезни, роль больничного врача заключается в том, чтобы выявить болезнь в больном, и эта внутренняя сущность болезни зачастую делает ее погребенной в пациенте, скрытой в нем, как криптограмма. В клинике, напротив, занимаются болезнями, носитель которых не имеет никакого значения; здесь представлена болезнь как таковая, в том теле, которое принадлежит не больному, но ее истине. Это «различные болезни, служащие текстом» [138]: больной – это лишь то, через что можно прочитать текст, порой трудный и запутанный. В больнице больной является субъектом своей болезни, то есть речь идет о случае; в клинике, где речь идет лишь о примере, больной есть лишь случайное проявление болезни, преходящий объект, которым она завладела.

3. Клиника – это не инструмент для открытия еще неизвестной истины; это определенный способ расположить уже обретенную истину и представить ее так, чтобы она раскрывалась систематически. Клиника – это своего рода нозологический театр, попадая в который ученик поначалу не имеет к нему ключа. Тиссо говорит, что нужно заставить его долго искать таковой. Он советует поручить каждого больного в клинике двум учащимся; они и только они будут обследовать его «с приличием, с кротостью, с добротой, которые так утешают этих несчастных бедолаг» [139]. Они начнут с того, что расспросят его о его родине и о том, какие законы там царят, о его профессии, о его прежних болезнях, о том, как это началось, о лекарствах, которые он принимал; они будут исследовать его жизненные функции (дыхание, пульс, температуру), его природные функции (жажду, аппетит, выделения) и его животные функции (чувствительность, способности, сон, боль); они должны будут также «пальпировать низ его живота, чтобы определить состояние его внутренних органов» [140]. Но что они таким образом ищут и что за герменевтический принцип должен направлять их исследование? Какие отношения устанавливаются между наблюдаемыми феноменами, изученными ими предшествующими событиями, отмеченными нарушениями и расстройствами? Не что иное, как то, что позволяет назвать имя, имя болезни. После того как она будет названа, мы с легкостью выведем причины, прогноз, назначения, «задаваясь вопросом: что не так с этим больным? Что вообще можно изменить?» [141]. По сравнению с более поздними методами обследования, метод, рекомендованный Тиссо, ничуть не менее тщателен, за исключением нескольких деталей. Отличие этого исследования от «клинического обследования» заключается в том, что здесь не проводится инвентаризация больного организма, здесь отмечаются элементы, дающие в руки идеальный ключ – ключ, выполняющий четыре функции, поскольку он является способом обозначения, принципом согласования, законом развития и сводом предписаний. Другими словами, взгляд, пробегающий по больному телу, достигает истины, которую он ищет, лишь проходя через догматический момент имени, в котором заключена двоякая истина: скрытая, но уже присутствующая истина болезни и получаемая посредством ясных выводов истина об исходе и средствах. Таким образом, не сам взгляд обладает способностью к анализу и синтезу, но истина дискурсивного знания, которая добавляется извне как награда за бдительный взгляд школяра. В этом клиническом методе, где в толще воспринимаемого скрывается лишь убедительная и лаконичная истина, требующая, чтобы речь шла не об обследовании, но о расшифровке.

4. При таких условиях становится понятно, что у клиники было всего лишь одно направление: сверху вниз, от накопленного знания к неведению. В XVIII веке существовала только учебная клиника, да и то в ограниченной форме, поскольку не допускали, чтобы врач сам по себе, пользуясь этим методом, мог в любой момент прочесть истину, которую природа вложила в недуг. Клиника предназначалась для наставления, которое учитель дает своим ученикам, в узком смысле. Сама по себе она не является опытом, а представляет собой сжатую версию прежнего опыта, которой могли бы воспользоваться другие. «Профессор указывает своим ученикам порядок, в котором следует наблюдать предметы, чтобы их лучше увидеть и лучше запечатлеть в памяти; он сокращает их труд; он позволяет им пользоваться своим опытом» [142]. Клиника никоим образом не раскрывается взглядом; она лишь удваивает искусство доказывать, показывая. Именно так Дезо понимал уроки хирургической клиники, которые он давал начиная с 1781 года в Отель-Дьё; «на глазах у своих слушателей он приводил самых тяжело больных пациентов, классифицировал их болезни, анализировал их особенности, намечал, что следует сделать, производил необходимые операции, объяснял свои приемы и их основания, ежедневно рассказывал о произошедших переменах, а затем показывал состояние органов после выздоровления… или демонстрировал на бездыханном теле поражения, сделавшие его искусство бесполезным» [143].

5. Пример Дезо, однако, показывает, что его речь, дидактическая по своей сути, принималась, невзирая на свою рискованность. В XVIII веке клиника была не структурой медицинского опыта, но опытом – по крайней мере, в том смысле, что она была испытанием: испытанием знания, которое должно пройти проверку временем, испытанием предписаний, результат которых окажется правильным или неправильным, и всё это перед спонтанным судом, состоящим из студентов: это похоже на состязание при свидетелях с болезнью, которой тоже есть что сказать и которая, несмотря на догматическую речь, используемую для ее обозначения, придерживается своего собственного языка. Так что урок, преподанный мэтром, может обернуться против него самого и дать, посмеявшись над его тщеславными речениями, поучение, исходящее от самой природы. Кабанис так объясняет урок, извлекаемый из этого неправильного урока: если профессор ошибается, «его ошибки вскоре разоблачит природа… чей язык невозможно заглушить или изменить. Нередко они оказываются даже более полезны, нежели его успехи, и делают более эффектными те образы, которые без того, быть может, произвели бы лишь мимолетное впечатление» [144]. Поэтому как раз тогда, когда предписание мастера оказалось неудачным и когда время показало его несостоятельность, действие природы становится понятным само собой: язык знания умолкает, а мы наблюдаем. Это клиническое испытание было очень честным, потому что ставкой в нем было что-то вроде ежедневно возобновляемого соглашения. В Эдинбургской клинике студенты записывали поставленный диагноз, состояние больного при каждом посещении и принимаемые в течение дня лекарства [145]. Тиссо, который также рекомендовал вести дневник, прибавляет в докладе графу Фирмиану, где описывает идеальную клинику, что его нужно публиковать каждый год [146]. Наконец, вскрытие в случае смерти позволит получить последнее подтверждение [147]. Таким образом, обозначающая научная и синтетическая речь открывается полю наблюдаемых возможностей, формируя хронику констатаций.

Можно видеть: клинический институт в том виде, в каком он был создан или спроектирован, всё еще слишком зависел от уже устоявшихся форм знания, чтобы иметь собственную динамику и одной только своей силой привести к общей трансформации медицинского знания. Он не может самостоятельно открывать новые объекты, формировать новые понятия или иным образом распоряжаться медицинским взглядом. Он продвигает и организует определенную форму медицинского дискурса; он не изобретает новый ансамбль дискурсов и практик.

Итак, в XVIII веке клиника представляла собой куда более сложную фигуру, нежели чистое и простое изучение конкретных случаев. И тем не менее она не играла никакой особенной роли в развитии научного знания как таковом; она образует маргинальную структуру, которая артикулируется в больничном пространстве, но имеет иную конфигурацию; она нацелена на изучение практики, которую она скорее обобщает, нежели анализирует; она перегруппирует весь опыт игры вербального разоблачения, которая представляет собой всего лишь простую, старомодно театральную форму передачи.

Однако за несколько лет, последних в этом столетии, клиника должна была претерпеть резкую перестройку: оторванная от теоретического контекста, в котором она возникла, она получит сферу приложения, уже ограниченную той, где она называет себя знанием, но соразмерную той, где она зарождается, проходит испытание и становление: она станет единым целым со всем медицинским опытом. Однако для этого ее следовало вооружить новыми возможностями, оторвать от того языка, на котором ее изрекали как урок, и расчистить ей путь к открытиям.

В статье «Злоупотребления» «Медицинского словаря» Вик-д’Азир рассматривает организацию обучения в больничной среде как универсальное решение проблем медицинского образования; для него это главная реформа, которую необходимо осуществить: «Болезни и смерть преподают в больницах великие уроки. Пользуемся ли мы ими? Пишем ли мы историю болезней, настигающих там так много жертв? Обучают ли там искусству наблюдения и врачевания болезней? Созданы ли там кафедры клинической медицины?» [148] Итак, эта реформа педагогики за короткое время приобретет куда более широкое значение; за ней признают способность реорганизовать всё медицинское знание и внедрять в самое знание о болезни неизвестные или забытые, но более основательные и смелые формы опыта: клиника и только клиника способна «возродить в наши времена храмы Аполлона и Эскулапа» [149]. Способ наставлять и говорить превратился в способ учиться и видеть.

В конце XVIII века педагогика как система образовательных норм основывалась на теории репрезентации и последовательности идей. Детство и юность вещей и людей наделялись двоякой силой: говорить о рождении истины, но также подвергать испытанию приходящую позже человеческую истину, исправлять ее, приближать к ее наготе. Ребенок становится непосредственным наставником взрослого, в той мере, в какой истинное обучение идентифицируется с генезисом истины как таковым. В каждом ребенке всё заново переживает свою юность, мир возрождает связь со своей изначальной формой: он никогда не будет взрослым для того, кто смотрит на него в первый раз. После разрыва старых родственных связей взгляду может открыться уровень вещей и эпох, и среди всех чувств и источников знания лишь у него достает хитрости быть самым неумелым и ловко повторять свое давнее невежество. У уха есть свои предпочтения, у руки – свои линии и складки; глаз, который сродни свету, держится лишь собственного настоящего. Что позволяет человеку воссоединиться с детством и заново открыть для себя непрестанное рождение истины, так это ясная, отстраненная, открытая наивность взгляда. Отсюда два великих мифических примера, на которых философия XVIII века хотела утвердить свое начало: наблюдатель-чужестранец в незнакомой стране и слепой от рождения, обретший зрение. Однако Песталоцци и Bildungsromane тоже вписываются в великую тему Взгляда-Детства. Дискурс о мире проходит через открытые глаза, и каждый миг они открываются как в первый раз.

С приходом термидорианской реакции пессимизм Кабаниса и Кантена, очевидно, нашел себе подтверждение: предсказуемый «грабеж» [150] распространился повсеместно. С начала войны, а особенно после восстания масс осенью 1793 года, многие врачи ушли в армию, добровольцами или будучи призваны; у знахарей были «развязаны руки» [151]. Петиция, поданная 26 брюмера II года Конвенту и составленная неким Кароном из секции работорговцев, всё еще обличала врачей, получивших подготовку на Факультете, как вульгарных «шарлатанов», от которых следовало защитить людей [152]. Но очень скоро этот страх меняет свою направленность, и теперь чувствуют опасность со стороны шарлатанов, которые врачами не являются: «Общественность становится жертвой множества малограмотных людей, которые самовольно объявили себя мастерами искусства, которые раздают лекарства наугад и подвергают опасности существование тысяч граждан» [153]. Бедствия, вызванные этой неуправляемой медициной в департаменте Эр, были таковы, что обеспокоенная Директория доложила об этом Совету пятисот [154] и дважды, 13 мессидора IV года и 24 нивоза VI года, правительство призывало законодательную власть ограничить эту опасную свободу: «О граждане представители, родина издает свой материнский призыв, а исполнительная Директория является ее органом! Речь идет о безотлагательном деле: промедление в один день может стать смертным приговором для множества граждан» [155]. Новоявленные врачи или бывалые шарлатаны становятся всё опаснее по мере того, как госпитализировать больных бедняков становится всё труднее. Национализация больничного имущества порой доходила до конфискации ликвидного капитала, и многие экономы (в Тулузе, в Дижоне) были вынуждены попросту выгнать пансионеров, которых они больше не могли содержать. Раненые или больные военные занимали многие заведения, а муниципалитеты радовались, что им больше не нужно изыскивать средства для своих больниц: в Пуатье 15 июля 1793 года 200 больных выставили из Отель-Дьё, чтобы освободить место для раненых военных, за которых армия выплачивала пенсион [156]. Эта дегоспитализация болезни, вызванная единственным в своем роде совпадением обстоятельств с великими революционными мечтаниями, была далека от того, чтобы свести патологические сущности к природной истине, которая тем самым свела бы их на нет, а лишь умножила бедствия и оставила население без защиты и помощи.

Конечно, в конце термидорианского периода или в начале Директории многие военные медики, уволившись из армии, стали городскими или сельскими врачами. Но эта новая медицинская имплантация была неоднородной.

Многим военным медикам весьма недоставало образования и опыта. Во II году Комитет общественного спасения обратился к Комитету народного просвещения с просьбой подготовить проект декрета о «безотлагательной подготовке военных врачей для нужд республиканской армии» [157]; но срочность была слишком велика, принимали всех добровольцев, необходимый персонал обучался на месте, и, за исключением военных медиков первого класса, которые должны были представить свидетельство о предварительной подготовке, все остальные знали о медицине только ту малость, что им удалось усвоить благодаря поспешно передаваемому опыту. Даже в армии их упрекали за множество ошибок [158]. Но когда они практиковали среди гражданского населения, без иерархического контроля, такие врачи наносили куда больший вред; так, упоминался медик из Крёза, который убивал своих больных, давая им в качестве слабительного мышьяк [159]. Со всех сторон раздавались призывы создать контролирующие инстанции и новое законодательство: «Сколькими невежественными убийцами вы наводните Францию, если разрешите врачам, хирургам и фармацевтам 2-го и 3-го классов… заниматься своей профессией без нового экзамена; …именно в этом сообществе человекоубийц всегда можно найти самых известных, самых опасных шарлатанов, за которыми закон должен следить особенно пристально» [160].

При таком положении вещей спонтанно рождаются органы защиты. Некоторые из них, весьма ненадежные, имеют народное происхождение. Если некоторые из парижских секций, самые обеспеченные, остаются верны аксиоме монтаньяров «нет больше бедных, нет больше больниц» и по-прежнему требуют выделения индивидуальной помощи больным, за которыми будут ухаживать дома [161], другие, из числа беднейших, находясь в тяжелом положении, из-за недостатка средств к существованию и тех трудностей, с которыми они сталкиваются при получении лечения, требуют создания больниц, где неимущих больных размещали бы, кормили и лечили; они хотят вернуться к принципу приютов для бедных [162]; такие дома действительно были созданы, явно без инициативы со стороны правительства и на средства, собранные народными обществами и собраниями [163]. После Термидора, напротив, началось движение сверху. Образованные классы, интеллектуальные круги, пришедшие к власти или получившие наконец доступ к ней, хотели вернуть знанию привилегии, которые могли бы защитить как социальный порядок, так и отдельные жизни. В нескольких крупных городах администрация, «ужаснувшись тем недугам, свидетелем которых она стала» и «удрученная молчанием закона», не стала дожидаться решений законодательной власти: они решили самостоятельно установить контроль над теми, кто претендовал на занятия медициной; они создали комиссии, состоящие из врачей Старого Режима, которые должны были оценивать дипломы, знания и опыт новичков [164]. Более того, некоторые упраздненные факультеты продолжали функционировать в полуподпольных условиях: старые профессора собирали тех, кто желал поучиться, и водили их с собой на осмотры; если им поручали службу в больнице, то именно там, у постели больного, они давали свои наставления и получали возможность судить о способностях своих учеников. Бывало даже, что в результате этих сугубо частных занятий, как для того, чтобы их санкционировать, так и для того, чтобы провести различия между учениками, выдавали своего рода неофициальный диплом, подтверждающий, что ученик стал настоящим врачом. Так бывало в некоторых провинциях, особенно умеренных, таких как Каен или Дуэ.

Монпелье, несомненно, представляет собой редкий пример встречи этих двух разных форм реакции: мы видим здесь одновременно проявление необходимости готовить врачей для армии, использование медицинских умений, освященных Старым Режимом, вмешательство народных собраний, равно как и администрации, и спонтанный эскиз клинического опыта. Бом, бывший университетский профессор, как благодаря своему опыту, так и благодаря своим республиканским взглядам был назначен в военный госпиталь Сент-Элуа. В этом качестве он должен был отбирать кандидатов на должность военных врачей; но, поскольку обучение не было организовано, студенты-медики обратились к народному обществу, а это последнее, подав петицию, убедило администрацию дистрикта организовать клиническое обучение под руководством Бома при госпитале Сент-Элуа. В следующем, 1794 году Бом опубликовал результаты своих наблюдений и своего преподавания: «Метод лечения болезней в соответствии с их представлением в годовом курсе медицинского обучения» [165]. Конечно, это особенный случай, но от этого он не становится менее значимым. В столкновении и пересечении устремлений и требований, исходящих от общественных классов, институциональных структур, технических или научных проблем, сильно разнящихся одна от другой, формируется опыт. С виду это всего лишь возрождение сложившейся в XVIII веке клинической традиции как единственно возможного пути к спасению. В действительности речь идет уже совсем о другом. В этом самостоятельном и квазиподпольном движении, породившем его и служащем ему защитой, это возвращение к клинике в действительности является первой организацией медицинской области, одновременно смешанной и фундаментальной: смешанной, поскольку больничный опыт в своей повседневной практике смешивается с педагогикой в ее общей форме; но в то же время фундаментальной, поскольку, в отличие от клиники XVIII века, речь идет не о встрече задним числом уже сформированного опыта и незнания, которое надлежит преодолеть; речь о новом расположении объектов знания: о такой области, где истина постигается сама по себе и в равной степени представляется взгляду как опытного наблюдателя, так и еще наивного ученика. И для того и для другого есть лишь один язык: больница, где проходит череда обследуемых больных, сама по себе есть школа. Двойное упразднение больничных и университетских структур позволило, таким образом, непосредственно связать обучение с конкретной областью опыта; однако еще более важно, что оно устранило догматический дискурс как важнейший момент в передаче истины. Замолкание академической речи, упразднение кафедры позволили под старым языком и в тени движущейся на ощупь практики, порождаемой обстоятельствами, родиться такому дискурсу, правила которого были совершенно новыми: он должен был подчиняться взгляду, который отныне не довольствовался констатацией, но изучал. В этом поспешном обращении к клинике рождалась другая клиника, клиника наступающего XIX века.

Нет ничего удивительного в том, что в конце Конвента тема медицины, всецело основывающейся на клинике, вдруг вытеснила господствовавшую до 1793 года тему возвращения свободы медицине. В действительности речь не идет ни о реакции (хотя социальные последствия были в основном «реакционными»), ни о прогрессе (хотя медицина как практика и как наука от этого много выиграла); речь о реструктуризации, в конкретном историческом контексте, темы «медицины освобожденной»: в свободном пространстве потребность в истине, сообщаемая взгляду, будет определять присущие ей институциональные и научные структуры. Не только из-за политического оппортунизма, но, конечно же, в силу неосознанной приверженности связей, которую не в силах разрушить никакие превратности событий, Фуркруа во II году выступил против всяческих проектов воссоздания «готических университетов и аристократических академий» [166], а в III году желал, чтобы временное упразднение факультетов позволило провести «реформу и усовершенствование» [167]; нельзя допустить, чтобы «убийственное знахарство и высокомерное невежество повсюду расставляли ловушки для легковерного страдания» [168]: то, чего до сих пор недоставало – «самая практика искусства наблюдать больного у его постели», – должно было стать важнейшей составляющей новой медицины.

Термидор и Директория сделали клинику главной темой институциональной реорганизации медицины: в их глазах она была средством положить конец опасному опыту полной свободы, но в то же время способом придать ей позитивный смысл, а также способом желанного многими восстановления некоторых структур Старого Режима.

1. Меры от 14 фримера III года

Фуркруа было поручено представить Конвенту доклад об учреждении в Париже Школы здоровья. Приведенные им основания заслуживают внимания, особенно с учетом того, что они будут почти дословно повторяться в положениях фактически принятого декрета, несмотря на то что он не раз будет отклоняться от буквы и духа проекта. Прежде всего речь идет о создании, по образцу Центральной школы общественных работ, единой для всей Франции школы, где будут обучаться медицинские служащие, необходимые для больниц, а прежде всего для военных госпиталей: разве не были 600 врачей в армии убиты менее чем за 18 месяцев? Помимо этого требующего безотлагательного решения соображения и необходимости положить конец злоупотреблениям шарлатанов, нужно выдвинуть ряд основательных соображений против той меры, что может восстановить старые корпорации с их привилегиями. Медицина – это практическая наука, истина и успех которой представляет интерес для всей нации; создавая школу, мы не отдаем предпочтение горстке людей, но позволяем людям, через квалифицированных посредников, испытать на себе благодетельность истины: «Это оживляет, – несколько погрешая против стиля и ясности мысли, говорит докладчик, – несколько каналов, которые разносят трудолюбивую деятельность искусств и наук по всем ответвлениям общественного тела» [169]. Итак, что делает понимаемую таким образом медицину знанием, полезным для всех граждан, так это ее непосредственная связь с природой: вместо того, чтобы походить на старый Факультет, место эзотерического и книжного знания, новая школа станет «Храмом природы»; там можно будет узнать не то, что, как полагали, знали прежние учителя, но ту форму истины, что, будучи открыта всем, проявляется в повседневных занятиях: «практика, операции будут сочетаться с теоретическими наставлениями. Студенты будут заниматься химическими экспериментами, анатомическими вскрытиями, хирургическими операциями, работой с приборами. Меньше читать, больше видеть и много делать», учиться на практике у постели больного – вот что значит постигать вместо пустой физиологии подлинное «искусство исцелять» [170].

Таким образом, клиника становится важнейшим моментом для согласованности с наукой, а также для общественной полезности и политической чистоты новой медицинской организации. Это и есть истина, которой обеспечивается свобода. Фуркруа предлагает, чтобы в трех больницах (Приют Человечества, Всеобщий Приют и Учебная больница) клиническое обучение проводили профессора, получающие оплату, достаточную для того, чтобы они могли полностью посвятить себя этому делу [171]. В эту новую медицинскую школу будет допускаться самая широкая публика: таким образом, можно рассчитывать на то, что все, кто практикует, не имея достаточной подготовки, сами придут, чтобы пополнить свой опыт. Во всяком случае, из каждого дистрикта будут отбирать учеников, отличающихся «хорошим поведением, чистыми нравами, любовью к Республике и ненавистью к тиранам, достаточной культурой, а прежде всего знанием некоторых наук, служащих предварительным условием искусства врачевания», которых отправят в Центральную Медицинскую школу, чтобы через три года они стали служителями здоровья [172].

Для провинций Фуркруа предусматривал только специальные школы. Депутаты от Юга возражали и требовали, чтобы в Монпелье тоже была Центральная школа. Наконец, Эрман потребовал того же для Страсбурга, так что декрет от 14 фримера III года предусматривает создание трех медицинских школ. Предполагалось трехлетнее обучение. В Париже в «классе начинающих» изучали анатомию, физиологию, медицинскую химию, во втором – медицинские предметы, ботанику, физику: на протяжении всего года учащиеся должны посещать больницы, «чтобы приобрести привычку к виду больных и к общему способу ухода за ними» [173]. В «классе начавших» сперва изучали анатомию, физиологию, химию, фармацию, оперативную медицину, затем медицинские предметы, внутреннюю и внешнюю патологию; в течение этого второго года студенты «могут использоваться для ухода за больными» в больницах. Наконец, в течение последнего года повторяют предыдущие курсы и, пользуясь уже приобретенным больничным опытом, приступают к клиническим занятиям в собственном смысле. Учеников распределяют по трем больницам, где они пробудут четыре месяца, а затем поменяются. Клиническая подготовка состоит из двух частей: «У постели каждого больного профессор останавливается на время, достаточное для того, чтобы его тщательно опросить и должным образом осмотреть; он указывает учащимся на диагностические признаки и важные симптомы болезни», затем в аудитории профессор снова обратится к общей истории болезней, наблюдаемых в больничных палатах: он укажет на «известные, вероятные и скрытые» причины, выскажет прогноз и даст «витальные», «лечебные» и «паллиативные» назначения [174].

Отличительная черта этой реформы состояла в том, что смещение баланса медицины в сторону клиники было связано с расширением теоретического образования. В тот самый момент, когда определялся практический опыт, получаемый при контакте с самим больным, подчеркивалась необходимость увязать практическое знание с общей системой знаний. Первые два принципа, посредством которых новая Парижская Школа истолковывает от 14 фримера, заключаются в том, что она станет «знакомить с животной экономией, начиная с элементарной структуры неодушевленных тел и заканчивая самыми сложными проявлениями организма и жизни», и постарается показать, в каких отношениях находятся живые тела со всем, что составляет природу [175]. С другой стороны, такое расширение ставит перед медициной целый ряд проблем и практических требований: показывая неразрывную связь человеческого бытия с материальными условиями существования, оно должно показать и то, «как можно длительное время поддерживать существование избавленным от болезней настолько, насколько позволено надеяться людям», и явить «точку соприкосновения искусства исцелять с гражданским порядком» [176]. Таким образом, клиническая медицина – это не медицина, опирающаяся на первый уровень эмпиризма и стремящаяся с помощью методического скептицизма свести все свои знания, всю свою педагогику исключительно к констатации видимого. На этом начальном этапе медицина не могла определять себя как клиническую, не определяя себя одновременно как разностороннее знание природы и знание человека в обществе.

2. Реформы и дискуссии V и VI годов

Меры, принятые 14 фримера, были далеки от решения всех поставленных проблем. Открывая медицинские школы для публики, рассчитывали привлечь в них недостаточно подготовленных медицинских работников и благодаря эффекту свободной конкуренции устранить знахарей и врачей-самоучек. Ничего из этого не вышло: слишком малое количество школ, отсутствие экзаменов (за исключением учащихся-стипендиатов) помешали сформировать корпус квалифицированных врачей: четыре раза, 13 мессидора IV года, 22 брюмера и 4 фримера V года, 24 нивоза VI года – Директории приходилось напоминать Ассамблеям о пагубных последствиях свободной медицинской практики, о плохой подготовке практикующих врачей и об отсутствии эффективного законодательства. Таким образом, нужно было одновременно найти систему контроля за врачами, появившимися после Революции, и расширить набор в новые школы, усилив строгость в них и их влияние.

С другой стороны, образование, даваемое самими школами, подвергалось критике. Программа, при всей ее необычайной широте, была претенциозной, притом что обучение продолжалось, как и при Старом Режиме, всего три года: «Требуя слишком многого, ничего не достигнешь» [177]. Между различными курсами было мало общего: так, с одной стороны, в Парижской Школе изучали клиническую медицину симптомов и признаков, тогда как Дубле в курсе внутренней патологии преподавали самую традиционную медицину видов (сначала самые общие причины, затем «общие явления, природу и характер каждого класса болезней и их основные разновидности»; он повторял «то же рассмотрение по родам и видам») [178]. Что касается клиники, то она, конечно, не имела той образовательной ценности, которой от нее ждали: слишком много студентов, слишком много больных: «Быстро проходят по палате, в конце этой пробежки говорят два слова, затем поспешно удаляются, и это называется обучением клинике внутренних болезней. В крупных больницах обычно видят много больных, но очень мало болезней» [179].

Наконец, из-за всех этих сетований и роста недовольства, стали всё громче раздаваться требования восстановить медицинскую профессию, определяемую знаниями и защищаемую законами. Медицинские общества, исчезнувшие вместе с Университетом в августе 1792 года, были восстановлены вскоре после принятия закона от 14 фримера. Первым из них было Общество здоровья, основанное 2 жерминаля IV года Деженетом, Лафиссом, Бертраном Пелетье и Левайе; по своему замыслу оно должно было стать всего лишь либеральным и нейтральным информационным органом: быстрым распространением наблюдений и опыта, распространением знаний среди всех, кто занимается искусством врачевания, – короче говоря, своего рода грандиозной клиникой в национальных масштабах, которая будет заниматься исключительно наблюдением и практикой: «…медицина, – говорилось в первом проспекте общества, – зиждется на предписаниях, основанием которым может служить лишь опыт. Чтобы собрать их, необходима поддержка наблюдателей. Поэтому многие отрасли медицины пребывали в упадке с тех пор, как были уничтожены научные сообщества. Но они снова будут расти и процветать под сенью законного правительства, которое может лишь с удовлетворением взирать на то, как образуются свободные общества наблюдателей-практиков» [180]. В таком духе общество, убежденное, что «всякая изоляция людей… совершенно противна интересам человечества» [181], выпускает «Периодический сборник», вскоре дополненный еще одним сборником, посвященным иностранной медицинской литературе. Однако очень скоро эта вселенская забота об информации обнаружила то, что, несомненно, и было подлинным предметом его озабоченности: объединить тех врачей, чья компетентность подтверждалась должным обучением, и бороться за то, чтобы вновь были введены ограничения на свободные занятия медициной: «Да не будет сокрыта от истории память о тех ужасных временах, когда нечестивая и варварская рука разрушила во Франции алтари, посвященные культу медицины! Они исчезли, эти союзы, чья давняя слава свидетельствовала о долгих успехах» [182]. Движение, имеющее скорее избирательное, нежели информационное значение, распространяется в провинциях: создаются общества в Лионе, в Брюсселе, в Нанси, в Бордо, в Гренобле. В том же году, 5 мессидора, другое общество провело свое первое заседание в Париже при участии Алибера, Биша, Бретонну, Кабаниса, Деженета, Дюпюитрена, Фуркруа, Ларре и Пинеля. Оно представляет возможности новой медицины лучше, чем Общество здоровья: нужно закрыть двери храма для тех, кто, будучи недостоин этого, вошел в него, воспользовавшись тем, что «по первому сигналу Революции святилище медицины, подобно храму Януса, распахнуло свои двери, и в него ринулась толпа» [183]. Но также необходимо реформировать метод обучения, применявшийся в школах, созданных в III году: поспешное и смешанное образование, при котором врач не может овладеть сколько-нибудь надежным методом наблюдения и диагностики; так что «философская и рассудительная поступь метода должна прийти на смену неуверенной и шаткой поступи бездумья» [184]. На виду у общественного мнения, независимо от Директории и Собрания, но не без их, по крайней мере, молчаливого согласия и при постоянной поддержке представителей просвещенной буржуазии и близких к правительству идеологов [185], эти общества начинают вести непрекращающуюся кампанию. И в этом движении идея клиники приобретает значение, совершенно отличное от того, что ввели законодатели III года.

Статья 356 Конституции Директории гласила, что «закон надзирает над профессиями, занимающимися здоровьем граждан»; на основании этой статьи, которая, как казалось, обещала контроль, ограничения и гарантии, и велась вся полемика. Здесь не место вдаваться в ее детали. Скажем только, что суть спора сводилась к тому, следует ли сперва реорганизовать систему образования, а затем создать условия для занятий медициной, или, наоборот, сначала почистить медицинский состав, установить нормы практики, а потом уже утвердить курс необходимых занятий. Между этими двумя тезисами проходило отчетливое политическое разделение: те, кто меньше всего отдалялся от конвенциональной традиции, как, например, Дану, приор из Кот-д’Ор, хотели реинтегрировать всех служащих здравоохранения и вольных стрелков от медицины при помощи общедоступного образования; другие, из окружения Кабаниса и Пасторе, хотели ускорить восстановление закрытого медицинского корпуса. В начале Директории первые пользовались наибольшей поддержкой.

Первый план реформы был составлен Дану, одним из авторов Конституции III года, который в Конвенте снискал симпатии жирондистов. Он не собирался существенно менять декреты Фримера, но хотел, чтобы, кроме того, были созданы «дополнительные медицинские курсы» в двадцати трех провинциальных больницах [186]. Практикующие врачи смогут усовершенствовать свои познания, и тогда местные власти смогут потребовать подтверждения компетенции для занятий медицинской практикой: «Вы не оспариваете мастерство, но требуете подтверждения умений; можно стать врачом, не посещая никакой школы, но вы вправе требовать официального подтверждения знаний всякого кандидата; и так вы согласуете права на личную свободу с правами на общественную безопасность» [187]. Здесь еще отчетливее, чем прежде, клиника выступает как конкретное решение проблемы подготовки врачей и определения врачебной компетентности.

Проект Дану из-за своей реформистской робости и приверженности принципам III года был единодушно раскритикован: «…поистине организованное убийство», – сказал о нем Барайон [188]. Несколько недель спустя Комиссия народного образования подготовила еще один отчет, на этот раз представленный Кале. Он уже составлен в совершенно ином духе: чтобы добиться согласия на предполагавшееся его проектом воссоздание профессионального корпуса врачей, он выступил против различия, которое делается между городскими врачами, хирургами, которые занимаются «всем, что нужно в деревне», и аптекарями, которым вверяют попечение о детях [189]. Необходимо, чтобы в пяти школах, которые будут созданы в Париже, Монпелье, Нанси, Брюсселе и Анжере, врачи, хирурги и аптекари посещали одни и те же курсы. Обучение будет подтверждаться шестью экзаменами, которые учащиеся будут сдавать, когда сочтут нужным (чтобы стать хирургом, достаточно сдать три). Наконец, в каждом департаменте будет создана комиссия по вопросам здравоохранения, назначаемая из числа врачей и фармацевтов, которая «будет консультировать по всем вопросам, касающимся искусства врачевания и общественного здоровья» [190]. Под предлогом более рационального обучения, даваемого более многочисленными факультетами и единообразно предоставляемого всем, кто занимается общественным здоровьем, проект Кале имел своей главной целью восстановление корпуса квалифицированных врачей посредством системы стандартизированных обучения и экзаменов.

Проект Кале, поддержанный такими врачами, как Барайон и Вите, в свою очередь подвергся ожесточенным нападкам со стороны Школы Монпелье, считавшей достаточными меры, принятые Конвентом, а в самом Собрании – теми, кто оставался верен духу III года. Дело затягивалось. Воспользовавшись арестами контрреволюционеров 18 фруктидора, Приёр из Кот-д’Ор, бывший член Комитета общественного спасения, добился передачи проекта Кале в Комиссию народного просвещения. Он упрекает этот проект за то, что клиника занимает в нем незначительное место, и за возврат к педагогике старых факультетов: ведь «недостаточно, чтобы студент слушал и читал, нужно еще, чтобы он видел, трогал, а прежде всего, чтобы он занимался делом и приобретал привычку к нему» [191]. Такая аргументация давала Приёру двойное тактическое преимущество: тем самым он давал научное подтверждение опыту, накопленному теми, кто начиная с 1792 года действовал в той или иной мере как врач-самоучка; с другой стороны, подчеркивая, насколько дорого обходится это клиническое обучение, он предложил содержать школы только в Париже, вместо того чтобы умножать их количество и жертвовать качеством. Это было простое возвращение к тому, что представлял собой проект Фуркруа в его первоначальной формулировке.

Но тем временем, накануне переворота, который, изобличив в нем одного из руководителей роялистского заговора, отправит его в ссылку, Пасторе добился признания Советом пятисот декрета, касающегося занятиями медициной. В трех Школах здоровья жюри, состоящее из двух врачей, двух хирургов и фармацевта, контролирует всех, кто хотел бы заниматься практикой по их части; кроме того, «все, кто в настоящее время практикует искусство врачевания, не получив на то законного разрешения по формам, предписанным старыми законами, должны будут предстать в течение трех месяцев» [192]. Таким образом, все, кто пришел в медицину за последние пять лет, должны быть подвергнуты ревизии, и занимается этим жюри, получившее подготовку в старой школе; врачи снова смогут контролировать свое пополнение, они воссоздают себя в качестве корпорации, способной определять критерии собственной компетенции.

Принцип принимается, но малочисленность медицинских школ затрудняет его применение; требуя, чтобы их еще сократили, Приёр думает, что это сделает невозможным применение декрета Пасторе. Во всяком случае, этот закон остался мертвой буквой, и прошло всего четыре месяца с момента его принятия, когда Директории снова пришлось обратить внимание законодателей на ту опасность, которую представляет неконтролируемая медицина для граждан: «Непреодолимый закон должен требовать от всякого, кто претендует на одну из профессий, относящихся к искусству врачевания, длительного обучения и экзамена перед строгим жюри; чтобы наука и обычай уважались, а неумелость и безрассудство сдерживались; публичные наказания должны сдерживать алчность и пресекать преступления, схожие с убийством» [193]. 17 вантоза Вите снова изложил Совету пятисот основные положения проекта Кале: пять медицинских школ; в каждом департаменте совет по здравоохранению, который занимается эпидемиями «и мерами по сохранению здоровья населения, а также участвует в выборах профессоров»; серия из четырех экзаменов, которые проводятся в установленный день. Единственным реальным нововведением было введение клинического испытания: «Кандидат на должность врача у постели больного будет рассказывать о характере такого рода болезни о способах ее лечения». Таким образом, впервые в рамках единой институциональной структуры объединяются критерии теоретического знания и практики, которые может связать лишь опыт и привычка. Проект Вите не допускает интеграции или постепенной ассимиляции в официальную медицину деятельности вольных стрелков, практикующих с 1792 года; однако он признает ценность практики, приобретенной в больницах, для нормализованного курса обучения. Признается не медицина самоучек, но ценность опыта как такового для медицины.

План Кале в V году казался слишком жестким; план Вите, поддержанный в свою очередь Кале и Барайоном, вызвал такое же неприятие. Очевидно, что никакая реформа образования не станет возможной до тех пор, пока не будет решена проблема, для которой она служит ширмой, – проблема медицинской практики. Проект Кале был отклонен, Барайон предлагает Совету пятисот резолюцию, которая ясно излагает его имплицитный смысл: никто не сможет заниматься искусством врачевания, если у него нет диплома, присвоенного либо новыми школами, либо старыми факультетами [194]. Порше в Совете старейшин отстаивает тот же тезис [195]. Проблема зашла в политический и концептуальный тупик; но, по крайней мере, все эти дискуссии позволили выявить то, о чем в действительности шла речь: не о количестве или о программе медицинских школ, а о самом смысле медицинской профессии и о приоритетном значении того опыта, который является для нее определяющим.

3. Вмешательство Кабаниса и реорганизация XI года

В хронологическом отношении Кабанис подает свой рапорт о медицинском надзоре между проектом Барайона и обсуждением Вандемьера Советом старейшин, 4 мессидора VI года. Фактически этот текст принадлежит уже другой эпохе; он знаменует собой момент, когда Идеология принимает активное и зачастую определяющее участие в политической и общественной реструктуризации. В этом отношении текст Кабаниса о медицинском надзоре по своему духу ближе к реформам Консулата, нежели к современной ему полемике. Пытаясь определить условия для практического решения, он стремится прежде всего обрисовать в общих чертах теорию медицинской профессии.

Непосредственно в тот момент и на практическом уровне Кабанис решает две проблемы: проблему медицинских служащих и проблему экзаменов.

Что касается старших служащих, то их можно допустить к практике без каких-либо новых формальностей, зато остальные должны будут сдать специально организованный для них экзамен; он будет ограничиваться «основными знаниями в том, что касается искусства, а особенно его практики». Что до обычного медицинского образования, то оно должно удостоверяться экзаменом, включающим письменное и устное испытание, а также «упражнениями в анатомии, оперативной медицине и клинической медицине как внутренних, так и внешних болезней». Как только будут установлены критерии компетентности, можно будет отобрать тех, кому можно безопасно доверить жизнь граждан; медицина, таким образом, станет закрытой профессией: «Всякое лицо, которое станет заниматься медициной без сдачи школьных экзаменов или не представшее перед специальным жюри, будет приговорено к штрафу, а при повторном нарушении – к тюремному заключению» [196].

Основная часть текста посвящена тому, что такое медицинская профессия по своей природе. Проблема состоит в том, чтобы выделить ей закрытую область, принадлежащую только ей, не восстанавливая корпоративных структур Старого Режима и не возвращаясь к формам государственного контроля, напоминающим те, что были приняты во времена Конвента.

Понимая предпринимательство в самом широком смысле этого слова, Кабанис различает две категории объектов. Некоторые из них по своей природе таковы, что потребители сами могут судить об их полезности: другими словами, общественного сознания достаточно, чтобы определить их ценность; эта последняя, будучи закреплена мнением, является внешней по отношению к объекту: в ней нет ни секретов, ни возможных ошибок или мистификаций, ибо она зиждется на консенсусе. Идея установления ценности посредством декрета не более осмысленна, чем стремление навязать ей истину извне; истинной ценностью может быть только свободная ценность: «В государстве с правильным общественным порядком свобода предпринимательства не должна встречать никаких препятствий, она должна быть полной и неограниченной; из того же, что развитие какого-либо предприятия может оказаться полезным для того, кто им занимается, лишь в той мере, в какой само оно полезно для общества, следует, что здесь общий интерес поистине сходится с интересом частным».

Но есть и такие отрасли предпринимательства, объект которых и его ценность не зависят от коллективной оценки: либо эти объекты принадлежат к числу тех, что используются для определения рыночной стоимости других (например, драгоценные металлы), либо речь идет об отдельном человеке, в отношении которого любая ошибка может оказаться роковой. Таким образом, ценность предпринимательского объекта не может определяться консенсусом, если он является рыночным критерием или когда самое его существование затрагивает члена консенсуса. В обоих этих случаях объект предпринимательства обладает внутренней ценностью, которую нельзя увидеть непосредственно, так что она может оказаться уязвима для ошибки или мошенничества: следовательно, ее нужно измерять. Но как можно дать компетентной общественности измерительный инструмент, как раз и предполагающий компетентность? Следует делегировать государству контроль не над каждым произведенным предметом (что противоречило бы принципам экономической свободы), а над самим производителем: следует проверять его способности, его моральные качества, а время от времени «реальную ценность и доброкачественность вещей, которые он производит».

Таким образом, за врачами нужно следить так же, как и за золотых дел мастерами, то есть людьми вторичного производства, которые не производят богатство, но обращаются с тем, что измеряет или производит богатство: «Вот почему в особенности врачи, хирурги, фармацевты должны подвергаться тщательным экзаменам равно на предмет их знаний, способностей, нравственных привычек… Это не значит мешать предпринимательству, это не значит посягать на свободу личности» [197].

Предложение Кабаниса не было принято; тем не менее в его основных чертах было обозначено решение, которое должно будет принято, придав медицине тот статус свободной и защищенной профессии, который она сохранит до XX века. Закон от 19 вантоза XI года о медицинской практике соответствует темам, обозначенным Кабанисом и, в более общем плане, идеологами. Он предусматривает двухуровневую иерархию в медицинской профессии: доктора медицины и хирургии, получившие квалификацию в одной из шести школ, и служащие здравоохранения, которыми становились на постоянной основе те, кого Кабанис собирался реинтегрировать временно. Выдержав четыре экзамена (анатомия и физиология, патология и нозография, лечебное дело, гигиена и судебная медицина), доктора будут проходить испытание по клинике внутренних или внешних болезней, в зависимости от того, хотят они стать врачами или хирургами. Что касается медицинских служащих, которые будут оказывать «самую обычную помощь», то они будут обучаться в школах всего три года, хотя и это не обязательно; им достаточно будет доказать, что они прошли пятилетнюю практику в гражданских и военных больницах или шесть лет в качестве учеников или помощников врача. Их будет экзаменовать жюри департамента. Всякое лицо, не принадлежащее к этим двум категориям, но взявшееся заниматься медициной, подлежит наказанию, от штрафа до тюремного заключения.

Всё это движение идей, проектов и принимаемых мер в период с VI по XI год несло в себе ряд весьма значимых моментов.

1. При определении закрытого характера медицинской профессии удалось избежать как старой корпоративной модели, так и контроля над самими медицинскими процедурами, который противоречит экономическому либерализму. Принцип отбора и контроль за ним основываются на понятии компетентности, то есть на наборе возможностей, которые характеризуют самого врача: знания, опыт, а также та «общеизвестная порядочность», о которой говорит Кабанис [198]. Медицинская процедура стоит столько, сколько стоит тот, кто ее произвел; его внутренняя ценность зависит от статуса его производителя, признанного обществом. Таким образом, в рамках экономического либерализма, явно вдохновляемого Адамом Смитом, находит свою определенность профессия одновременно свободная и закрытая.

2. В этом мире возможностей устанавливается различие в степенях: с одной стороны, врачи, с другой – «служащие здравоохранения». Прежнее различие между врачами и хирургами, между внутренним и внешним, тем, что мы знаем, и тем, что мы видим, затушевывается и становится чем-то второстепенным благодаря этому новому различию. Это уже не различие в том, что касается объекта или способа его проявления, но различие на уровне опыта познающего субъекта. Конечно, между врачами и хирургами уже существовала определенная иерархия, обозначенная на уровне институций, однако она проистекала из принципиального различия в объективной сфере их деятельности; теперь она сместилась в сторону качественного показателя этой деятельности.

3. Это различие имеет объективный коррелят: служащие здравоохранения должны заботиться о «людях трудолюбивых и активных» [199]. В XVIII веке считалось, что люди из народа, а особенно деревенские, ведущие более простой, более нравственный и более здоровый образ жизни, страдали в основном от наружных болезней, входящих в ведение хирурга. Начиная с XI года это различие становится преимущественно социальным: чтобы лечить людей, подверженным «простейшим несчастным случаям» и «обыкновенным недомоганиям», не нужно быть «ученым и разбираться в теории»; служащий здравоохранения обладает достаточным опытом, чтобы заниматься этим. «История искусства, как и история людей, доказывает, что природа вещей, как и устройство цивилизованных обществ, настоятельно требует такого различия» [200]. В идеальном порядке экономического либерализма пирамида качеств соответствует расположению социальных слоев.

4. На чем основано различие между теми, кто занимается искусством врачевания? Самой важной частью в подготовке служащего здравоохранения были годы его практики, порой до шести лет; у врача полученное им теоретическое образование дополняется опытом клиники. Именно это различие между практикой и клиникой и было самым новаторским моментом в законодательстве XI года. Практика, необходимая для служащего здравоохранения, – это контролируемое знахарство: умение делать после того, как ты увидел; опыт накапливается на уровне восприятия, памяти и повторения, то есть на уровне примера. В клинике речь идет о более тонкой и сложной структуре, где интеграция опыта осуществляется на уровне взгляда, который в то же время является знанием; возникает совершенно новое кодирование поля объектов. Открывают практику для работников здравоохранения, но инициацию в клинике оставляют за врачами.

Это новое определение клиники было связано с реорганизацией больничной сферы.

Термидор и Директория с самого начала возвращаются к либеральным принципам Законодательного собрания; Делаклуа 11 термидора III года выступил против декрета о национализации больничного имущества, согласно которому оказание помощи перекладывается на плечи государства, тогда как следовало бы поместить ее «под защиту всеобщей сострадательности и на попечение состоятельных людей» [201]. С плювиоза до жерминаля IV года правительство направило местным администрациям ряд циркуляров, в основном повторявших моральную и экономическую критику, обращенную незадолго до Революции или в ее начале против принципа госпитализации (высокая цена лечения в больнице, приобретаемая там привычка к безделью, финансовые трудности и нравственные страдания семьи, лишившейся отца или матери); предполагалось увеличить помощь, оказываемую на дому [202]. Однако время, когда такое лечение казалось универсальным и когда мечтали об обществе без богаделен и больниц, прошло; бедность распространилась слишком широко – в Париже во II году насчитывалось более 60 000 нищих [203], и их число только возрастало; слишком боялись народных волнений, слишком опасались, что распределение помощи может быть использовано в политических целях, чтобы переложить на нее всю систему вспомоществования. Как для поддержания больниц, так и для сохранения медицинских привилегий следовало найти структуру, совместимую с принципами либерализма и с необходимостью социальной защищенности, понимаемой несколько двусмысленно как защищенность бедных за счет богатых и защищенность богатых от бедных.

Одной из последних мер термидорианского Конвента было приостановление 2 брюмера IV года действия закона о национализации больничного имущества. На основании нового отчета Делаклуа от 12 марта IV года закон от 23 мессидора II года был окончательно отменен: распроданное имущество должно быть заменено национальной собственностью, а правительство тем самым освобождается от всяких обязательств: больницы снова приобретают гражданский характер, их организация и управление поручаются муниципальным администрациям, которые должны будут назначать исполнительную комиссию в составе пяти человек. Такая коммунализация больниц избавила государство от необходимости оказывать помощь и предоставила испытывать солидарность с бедняками небольшим общинам: каждая коммуна отныне отвечает за свою нищету и за то, как она от нее защищается. Система обязательств и компенсаций между богатыми и бедными опосредуется теперь не законом государства, а своего рода договором, меняющимся в зависимости от места и приостанавливаемым в зависимости от времени, действующим на муниципальном уровне и принадлежащим скорее к порядку свободной договоренности.

Такого же рода договор, более скрытый и более необычный, примерно в то же время заключался между больницей, в которой лечат бедняков, и клиникой, где обучаются врачи. И снова в эти последние годы Революции повторяли, порой слово в слово, то, что было сформулировано в период, непосредственно предшествовавший ей. Важнейшая нравственная проблема, порожденная идеей клиники, заключалась в следующем: по какому праву больного, которого бедность вынудила обратиться за помощью в больницу, можно превратить в объект клинического наблюдения? Он просит о помощи, абсолютным субъектом которой он является в той мере, в какой она и была задумана для него; а теперь его просят стать объектом для взгляда, объектом относительным, поскольку то, что прочитывают в нем, должно послужить лучшему познанию других. Более того: клиника, проводя наблюдения, занимается поисками, и там, где она вносит новации, возникает риск: частный врач, замечает Эйкин [204], должен заботиться о своей репутации, если он в чем-то не уверен, он заботится о безопасности: «…в больнице он свободен от подобных преград, и его гений может проявить себя по-новому». Не меняется ли больничная помощь до такой степени, что ее смысл сводится к следующему принципу: «Пациенты больницы во многих отношениях являются самыми подходящими предметами для экспериментального лечения» [205]?

Конечно, должно соблюдаться равновесие, так, чтобы не было никакого посягательства ни на естественные права страдания, ни на те права, которые общество предоставляет несчастным. Больничная область двусмысленна: теоретически свободная и открытая для бесстрастного экспериментирования, в силу неконтрактного характера отношений, связывающих врача и пациента, она обременена моральными обязательствами и ограничениями благодаря невысказанному, но неуклонно действующему соглашению, связывающему человека вообще с бедностью в ее универсальной форме. Если в больнице врач, свободный от всяческих обязательств, не производит теоретических опытов, то лишь потому, что, как только он поступает в больницу, он становится частью определяющего нравственного опыта, который ограничивает его неограниченную практику жесткой системой обязанностей. «Входя в приюты, где вместе томятся бедность и болезнь, он испытает те тягостные чувства, то деятельное сострадание, то горячее желание принести облегчение и утешение, то внутреннее удовольствие, что рождается от успеха и что возрастает от созерцания всеобщего благополучия. Вот где научится он быть верующим, гуманным, сострадательным» [206].

Но смотреть, чтобы знать, показывать, чтобы учить, – разве это не молчаливое насилие, тем более оскорбительное, что оно молчит над страдающим телом, которое нуждается в том, чтобы его утешили, а не показывали? Может ли боль быть зрелищем? Может и даже обязана быть в силу некоего правового нюанса, заключающегося в том, что никто не одинок, а бедняк менее других, ибо помощь может быть оказана ему лишь через посредничество богача. Поскольку болезнь может быть излечена лишь в том случае, если другие вмешаются со своими знаниями, своими возможностями, со своей жалостью, поскольку вылечить больного можно только в обществе, справедливо, чтобы то, что для одних есть зло, для других превращалось в опыт; так пускай же боль покажет себя: «Страдающий человек не перестает быть гражданином… История страданий, которым он подвергается, нужна ему подобным, ибо она учит их тому, что за беды им угрожают». Отказавшись представить себя в качестве объекта изучения, больной «проявил бы неблагодарность, ибо он воспользовался бы преимуществами жизни в обществе, не платя дани признательности» [207]. Исходя из принципа обоюдности для богатых становится очевидна полезность оказания помощи госпитализированным бедным: оплачивая их лечение, он тем самым платит за лучшее знание тех болезней, которые могут настигнуть его самого. Благотворительность в пользу бедных обращается в знание, применяемое в пользу богатых: «Благотворительные пожертвования облегчают страдания бедных, а результатом этого становится просвещение, хранящее богатых. Да, богатые благотворители, щедрые люди, этот больной, лежащий в постели, которую вы для него постелили, страдает теперь болезнью, которая не замедлит напасть и на вас; он исцелится или погибнет, но, как бы то ни было, его участь может просветить вашего врача и спасти вашу жизнь» [208].

Вот каковы условия договора, заключаемого между богатством и бедностью при организации клинического опыта. В режиме экономической свободы больница нашла возможность заинтересовать богатых; больница предоставляет место для постепенного оборачивания второй из договаривающихся сторон: со стороны бедняка выплачиваются проценты на капитал, который богатые вложили в больницу, проценты, понятное дело, весьма высокие, поскольку речь идет о возмещении, представляющем объективный интерес для науки и жизненный интерес для богатого. Больница становится рентабельной для частной инициативы с того момента, когда страдание, пришедшее за облегчением, обернулось зрелищем. В конечном итоге помощь окупается благодаря достоинствам клинического взгляда.

Эти темы, столь характерные для предреволюционной мысли и неоднократно сформулированные в ней, обретают новое значение в либерализме Директории и теперь находят непосредственное применение. Объясняя в VII году, как работает родильная клиника в Копенгагене, Деманжон, отбросив всякую скромность и сдержанность, заявляет, что туда принимают только «женщин незамужних или объявивших себя таковыми. Кажется, ничего лучше и представить себе невозможно, ибо это того рода женщины, чье чувство скромности должно быть наименее деликатно» [209]. Так что этот морально обезоруженный и столь социально опасный класс может принести большую пользу благородным семействам; мораль найдет себе награду там, где она подверглась поруганию, ибо женщины, «не способные приносить благо… по крайней мере поспособствуют выучке хороших врачей и с лихвой отплатят своим благодетелям» [210].

Взгляд врача – это изрядная экономия в бухгалтерском балансе либерального мира…

И вот перед нами поистине необозримая область клиники: «Разгадывать принцип и причину болезни, продираясь через путаницу и невнятицу симптомов; постигать ее природу, ее формы, ее осложнения; различать с первого взгляда все ее особенности и отличия; отсекать посредством быстрого и точного анализа всё, что к ней не относится; предвидеть благоприятные и вредные события, которые могут иметь место во время ее протекания; пользоваться предоставляемыми природой благоприятными моментами, чтобы найти решение; оценивать жизненные силы и активность органов; увеличивать или уменьшать по мере надобности их энергию; точно определять, когда нужно действовать, а когда следует подождать; уверенно делать выбор среди множества методов лечения, каждый из которых имеет свои достоинства и недостатки; выбирать тот, применение которого представляется более скорым, более уместным и в большей степени позволяющим рассчитывать на успех; извлекать пользу их опыта; пользоваться случаем; взвешивать шансы, рассчитывать риски; подчинить себе больных с их привязанностями; облегчать их страдания; унимать их тревоги; угадывать их нужды; терпеть их капризы; мириться с их характером и повелевать их волей не как жестокий тиран, правящий рабами, но как нежный отец, что заботится о судьбе своих детей» [211].

Смысл этого напыщенного и многословного текста раскрывается, если сопоставить с ним другой, лаконизм которого парадоксальным образом дополняет его: «Необходимо, насколько это вообще возможно, сделать науку окулярной» [212]. Сколько есть возможностей, от медленного прояснения сокрытого, неизменно внимательного вчитывания в сущности, расчета сроков и шансов, до завладения сердцем и присвоения отеческой власти, столько же и форм, в которых утверждается господство взгляда. Глаза, который знает и решает, который правит.

Конечно, клиника была не первой попыткой подчинить науку деятельности и суждениям взгляда. Естественная история уже во второй половине XVIII века предложила анализ и классификацию природных существ в соответствии с их видимыми признаками. Все «сокровища» знания, накопленные Античностью и Средневековьем, где речь шла о свойствах растений, о способностях животных, о соответствиях и скрытых притяжениях, всё это со времен Рэя было задвинуто на окраину знания натуралистов. Вместо этого следовало изучать «структуры», то есть формы, пространственное расположение, количество и размер элементов: естественная история взяла на себя задачу их обнаружения, вписывания в дискурс, сохранения, сопоставления и объединения, с тем чтобы, с одной стороны, определить соседство и сродство живых существ (а следовательно, единство творения), а с другой – быстро распознать любой отдельный случай (а стало быть, его особенное место в творении).

Клиника требует от взгляда столько же, что и естественная история. Столько же, а порой того же самого: видеть, выделять признаки, распознавать сходства и различия, группировать, классифицировать по видам или семействам. С одной стороны, натуралистическая модель, которой придерживалась медицина XVIII века, по-прежнему работает. Давняя мечта Буасье де Соважа – стать Линнеем болезней – еще не совсем забыта в XIX веке: врачи еще долго будут заниматься гербаризацией на поле патологии. С другой стороны, медицинский взгляд организуется по-новому. Прежде всего, это уже не просто взгляд всякого наблюдателя, но взгляд врача, поддерживаемого и узаконенного институцией, врача, который вправе принимать решения и вмешиваться. Более того, этот взгляд не ограничивается жесткой сеткой структуры (форма, расположение, количество, величина), но может и должен улавливать оттенки, вариации, малейшие аномалии, будучи всегда восприимчив к отклонениям. Наконец, этот взгляд не ограничивается констатацией того, что очевидно дается видению; он должен уметь просчитывать шансы и риски; это взгляд-калькулятор.

Конечно, было бы неверно видеть в клинической практике конца XVIII века просто возвращение к чистоте взгляда, долгое время отягощенного ложным знанием. Речь идет не просто о перемещении этого взгляда или о более тонком применении его возможностей. Новые объекты становятся доступны медицинскому знанию в той мере и в то время, как познающий субъект перестраивается, модифицируется и начинает функционировать по-новому. Таким образом, изменилось не представление о болезни, а вслед за тем способ ее распознавания, изменилась не сигналетическая система, а потом уже теория, но весь ансамбль, а на более глубоком уровне отношение болезни к тому взгляду, которому она предстает и который в то же время она конституирует. На этом уровне невозможно разделить теорию и опыт, или методы и результаты; скорее, нужно прочитывать глубинные структуры видимого, где поле и взгляд связаны между собой кодами знания; в этой главе мы рассмотрим их в двух основных формах: в лингвистической структуре знака и в непредусмотренной форме случая.

В медицинской традиции XVIII века болезнь предстает перед наблюдателем в виде симптомов и признаков. И те и другие различаются не только своей семантической ценностью, но и морфологией. Симптом – отсюда его королевское положение – это форма, в которой проявляется болезнь: из всего видимого он ближе всего к сущностному, это первая транскрипция недоступной природы болезни. Кашель, лихорадка, боль в боку и затрудненное дыхание еще не есть плеврит – он никогда не предстает органам чувств, но «раскрывается лишь в рассуждении», – однако они составляют его «основной симптом», поскольку позволяют обозначить патологическое состояние (в противоположность здоровью), болезнетворную сущность (отличающуюся, к примеру, от пневмонии) и ближайшую причину (серозный выпот) [213]. Симптомы позволяют сделать прозрачной неизменную, отдаленную, видимую и невидимую фигуру болезни.

Знак возвещает: прогностический – то, что должно произойти; анамнестический – то, что уже произошло; диагностический – то, что происходит сейчас. Между ним и болезнью лежит дистанция, преодолеть которую он не может, не подчеркнув ее, ибо проявляется он не напрямую и часто не там, где его ждали. Он ничего не дает познанию; самое большее, на его основе можно наметить обследование. Обследование, которое пробирается на ощупь в области скрытого: пульс обнаруживает незримую силу и ритм циркуляции; а еще знак указывает на время, как посинение ногтей неизменно возвещает о смерти или кризис четвертого дня при кишечной лихорадке обещает выздоровление. Через невидимое знак указывает на то, что дальше, ниже, позже. Речь здесь идет об исходе, о жизни и смерти, о времени, а не о той неподвижной истине, о той данной и скрытой истине, которую симптомы делают прозрачной в виде явлений.

Итак, XVIII век описывал двойственную, природную и драматическую реальность болезни; так он обосновывал истинность знания и возможность практики. Блаженная и умиротворенная структура, в которой уравновешиваются система Природа-Болезнь, видимые формы, уходящие корнями в невидимое, и система Время-Исход, предвосхищающая невидимое посредством обнаружения видимого.

Обе эти системы существуют сами по себе; их различие – факт природы, которому медицинское восприятие подчиняется, но который оно не конституирует.

Формирование клинического метода было связано с появлением взгляда врача в поле знаков и симптомов. Признание его конститутивного характера влекло за собой стирание их абсолютного различия и утверждение постулата о том, что отныне означающее (знак и симптом) становится совершенно прозрачным для означаемого, которое проявляется без сокрытия или остатка в самой своей реальности, и что сущность означаемого – сердцевина болезни – полностью исчерпывается в интеллигибельном синтезе означаемого.

1. Симптомы составляют первичный нераздельный пласт означающего и означаемого

Нет никакой патологической сущности, кроме симптомов: в болезни всё само по себе есть феномен; в этом смысле симптомы играют простую, первичную по своей природе роль: «Их совокупность образует то, что называется болезнью» [214]. Они представляют собой не что иное, как истину, полностью данную взгляду; их связь и их статус не соотносятся с какой-либо сущностью, а указывают на природную целостность, которая имеет лишь собственные принципы композиции и более или менее правильные формы длительности: «Болезнь – это единое целое, поскольку мы можем выделить ее составляющие; у нее есть цель, поскольку можно вычислить результат; следовательно, она представляет собой целое, располагающееся в границах между появлением и исчезновением» [215]. Таким образом, симптом утратил свою роль независимого индикатора, будучи всего лишь феноменом закономерного проявления; он принадлежит к природному порядку.

Но не совсем так: что-то в непосредственности симптома означивает патологическое, в отличие от феномена, принадлежащего в своей чистоте и простоте к органической жизни: «Под феноменом мы понимаем любое заметное изменение в здоровом или больном теле; отсюда разделение на те, что присущи здоровью, и те, что указывают на болезнь; эти последние легко спутать с симптомами или чувственными проявлениями болезни» [216]. Благодаря такому простому противопоставлению формам, присущим здоровью, симптом перестает быть природным феноменом и становится признаком болезни, то есть себя самого, представленного в своей целостности, ибо болезнь – это всего лишь совокупность симптомов. Двусмысленность состоит в том, что в своей означающей функции симптом отсылает как к связи феноменов между собой, к тому, что составляет их общность и форму их сосуществования, так и к тому абсолютному различию, что отделяет здоровье от болезни; таким образом, он тавтологически означивает ту целостность, которой он является, и, самым своим проявлением, исключение того, чего нет. Будучи неразложимым, в своем бытии чистым феноменом, он является единственной природой болезни, а болезнь составляет его единственную природу как специфического феномена. Выступая означающим по отношению к самому себе, он, таким образом, означивается дважды: самим собой и болезнью, которая, характеризуя его, противопоставляет его явлениям непатологическим; но, представленный как означаемое (самим собой или болезнью), он может обрести свое значение только от более раннего акта, не принадлежащего к его сфере: акта, который его обобщает и изолирует, того акта, что прежде превратил его в знак.

Эта сложность строения симптома обнаруживается во всей философии естественного знака; клиническая мысль лишь переносит в более лаконичный и часто более путаный словарь практики ту концептуальную конфигурацию, дискурсивной формой которой свободно владел Кондильяк. Симптом в общем равновесии клинической мысли более или менее играет роль языка действия: в этом качестве он вовлечен в общее движение природы, и его выразительная сила так же первобытна, так же естественна, как и «инстинкт», несущий в себе эту первоначальную форму языка [217]; это болезнь в проявленном состоянии, поскольку язык действия – это и есть само впечатление во всей его живости, продлевающей его, поддерживающей и придающей ему внешнюю форму, которая произрастает оттуда же, откуда и его внутренняя истина. Но концептуально невозможно, чтобы этот непосредственный язык имел смысл для взгляда другого, если бы не вмешивалось действие, происходящее из другого места: акт сознания, который Кондильяк заранее приписывает двум бессловесным субъектам, воображаемым в их непосредственной действенности [218]; акт, особую и независимую природу которого он скрывает, включая его в коммуникативные и симультанные движения инстинкта [219]. Утверждая язык действия в качестве источника речи, Кондильяк тайком проникает в него, отделяя от всяких конкретных фигур (синтаксис, слова и даже звуки) лингвистическую структуру, присущую каждому из актов говорящего субъекта. Теперь у него появилась возможность вывести из языка действия язык как таковой, поскольку возможность эту он предусмотрел заранее. Это применимо и к клинике, где устанавливаются отношения между тем языком действия, что представляет собой симптом, и эксплицитной лингвистической структурой знака.

2. Вмешательство сознания превращает симптом в знак

Симптомы и знаки суть одно и то же и говорят одно и то же, вернее, знак говорит то, чем является симптом. В своей материальной реальности знак отождествляется с самим симптомом; этот последний служит необходимой морфологической опорой знака. Так что «нет знака без симптома» [220]. Но то, что делает знак знаком, принадлежит не симптому, а к активности, исходящей из другого места. Таким образом, верно, что «всякий симптом есть знак», «но не всякий знак есть симптом» [221], в том смысле, что совокупность симптомов никогда не исчерпывает реальность знака. Как происходит тот процесс, который превращает симптом в означающий элемент и который точно означивает болезнь как непосредственную истину симптома?

Посредством операции, делающей видимым всё пространство опыта в каждый момент и рассеивающей все непрозрачные структуры:

– операции, которая обобщает, сравнивая органы: опухоль, покраснение, жар, боль, пульсация, ощущение напряжения становятся признаками флегмоны, потому что мы сравниваем одну руку с другой, одного человека с другим [222];

– операции припоминания о нормальном функционировании: холодное дыхание у испытуемого есть признак исчезновения животного тепла, а следовательно, «резкого ослабления жизненных сил и их скорого распада» [223];

– операции, регистрирующей ритм одновременности или последовательности: «Какова связь между обложенным языком, дрожанием нижней губы и позывами к рвоте? Этого мы не знаем, однако наблюдения часто показывали, что первые два явления сопровождались таким состоянием, и этого довольно, чтобы впредь они стали признаками» [224];

– наконец, операции, при которой, помимо первичного осмотра, производится обследование тела и при вскрытии обнаруживается невидимое видимое: так, осмотр трупов показал, что при плевропневмонии с отделением мокроты внезапно прекращающаяся боль и постепенно становящийся непрощупываемым пульс служат признаками «гепатизации» легкого.

Таким образом, симптом становится знаком под взглядом, чувствительным к различию, одновременности или последовательности и частоте. Спонтанно дифференциальная операция, предназначенная для обобщения и запоминания, а также вычислительная: действие, соединяющее в едином движении элемент и связь элементов между собой. В сущности, это не что иное, как анализ Кондильяка, примененный на практике в медицинском восприятии. Разве речь здесь не идет просто о «сочетании наших идей и их расчленении, с тем чтобы подвергать их различным сравнениям и посредством этого обнаруживать отношения между ними и новые идеи, которые они могут породить» [225]? Анализ и клинический взгляд также обладают той общей чертой, что сочетают и расчленяют лишь для того, чтобы выявить порядок, который сам по себе есть порядок природный: их искусство состоит в том, чтобы их работа была действием, восстанавливающим оригинал: «Этот анализ – подлинный путь к открытиям, потому что благодаря ему мы устанавливаем происхождение вещей» [226]. Для клиники таким происхождением является природный порядок симптомов, форма их последовательности или взаимной определенности. Между признаком и симптомом существует решающее различие, которое обретает свою значимость лишь на фоне сущностного тождества: знак – это и есть симптом, но в его изначальной истине. Наконец, в горизонте клинического опыта вырисовывается возможность исчерпывающего прочтения, ясного и полного: для врача, знания которого были бы доведены «до наивысшей степени совершенства, все симптомы могли бы стать знаками» [227]; все патологические проявления заговорили бы ясным и упорядоченным языком. Наконец-то мы достигли бы той надежной и совершенной формы научного знания, о которой говорит Кондильяк и которая есть «совершенный язык».

3. Сущность болезни полностью выразима в ее истине

«Внешние признаки, каковые суть состояние пульса, жара, дыхания, функций слуха, искажение черт лица, нервное или спазматическое возбуждение, нарушение естественных вкусов, формируют своими различными комбинациями отдельные, более или менее отчетливые, а то и ясно выраженные таблицы… Болезнь следует рассматривать как неделимое целое с ее начала и до конца, как упорядоченный ансамбль характерных симптомов и следующих друг за другом периодов» [228]. Речь уже не о том, чтобы дать то, по чему болезнь распознается, а о том, чтобы на словесном уровне воссоздать историю, охватывающую ее целиком. Исчерпывающему присутствию болезни в ее симптомах соответствует полнейшая прозрачность патологической сущности для синтаксиса описательного языка: сущностный изоморфизм структуры болезни и описывающей ее вербальной формы. Дескриптивный акт есть в полной мере схватывание бытия, и наоборот, бытие не выступает в симптоматических, а стало быть, сущностных проявлениях, не предоставляя овладеть собой языку, который самая речь вещей. В типологической медицине природа болезни и ее описание могли соотноситься между собой без посредствующего момента, который, со своими двумя измерениями, был «таблицей»; в клинике быть увиденным и быть высказанным непосредственно сходятся в явленной истине болезни, которая и есть всё ее бытие. Болезнь существует лишь в элементе видимого, а следовательно, выговариваемого.

Клиника задействует то, что, согласно Кондильяку, является основополагающей связью между перцептивным актом и элементом языка. Описание клинициста, как и Анализ философа, выражает то, что дается естественной связью между операцией сознания и признаком. И в этом повторении устанавливается порядок естественных связей; синтаксис языка, не искажая логического хода времени, воссоздает их в самой что ни на есть изначальной артикуляции: «Анализировать – это значит не что иное, как наблюдать в последовательном порядке качества вещи, чтобы придать им в уме тот одновременный порядок, в котором они существуют… Но что это за порядок? Сама природа указывает на него; тот, в котором она предлагает вещи» [229]. Порядок истины един с порядком языка, потому что и тот и другой воспроизводят время в его необходимой и выразимой, то есть дискурсивной, форме. История болезней, которой Соваж придал неопределенное пространственное звучание, приобретает теперь хронологическое измерение. Течение времени играет в структуре этого нового знания роль, которую в классифицирующей медицине играло плоское пространство нозологической таблицы.

Противопоставление природы и времени, того, что проявляется, и того, что предвещает, исчезло; исчезло и различие между сущностью болезни, ее симптомами и признаками; исчезли, наконец, зазор и дистанция, благодаря которым болезнь проявлялась, но как бы отстраненно, давала о себе знать, но издалека и неопределенно. Болезнь вырвалась из этой обращающейся структуры видимого, которое делало ее невидимым, и невидимого, которое давало ее увидеть, чтобы тут же рассеяться на видимое множество симптомов, означивающих ее сущность целиком. Область медицины больше не будет иметь дела с этими молчаливыми видами, которые даются и скрываются; она откроется тому, что всегда говорит языком, согласным в своем существовании и значении со взглядом, который его расшифровывает, языком, в котором чтение и читаемое нераздельны.

Изоморфный Идеологии, клинический опыт предлагает ей область непосредственного применения. Нельзя сказать, чтобы медицина, как предполагал Кондильяк, вернулась наконец к эмпирическому отношению к вещи; однако в Клинике, как и в Анализе, каркас реального вырисовывается на основании модели языка. Взгляд клинициста и рефлексия философа располагают аналогичными возможностями, потому что предполагают одинаковую структуру объективности, где всеобщность бытия исчерпывается проявлениями, которые суть его означающее-означаемое, где видимое и проявляющееся сходятся в тождестве, по меньшей мере виртуальном, где воспринятое и воспринимаемое могут быть полностью воссозданы в языке, строгая форма которого говорит об их происхождении. Дискурсивное и рефлексивное восприятие врача и дискурсивная рефлексия философа о восприятии в точности накладываются друг на друга, поскольку мир для них есть аналог языка.

Медицина как ненадежное знание: старая тема, к которой XVIII век был особенно чувствителен. Она обнаруживает, что только подчеркивается недавней историей, традиционное противопоставление медицинского искусства познанию инертных вещей: «Наука о человеке имеет дело с предметом слишком сложным, она охватывает слишком много различных фактов, она оперирует слишком тонкими и слишком многочисленными элементами, чтобы всегда придавать тому необъятному количеству комбинаций, которые она способна воспринимать, те единообразие, очевидность, определенность, что присущи физическим и математическим наукам» [230]. Неопределенность, которая являлась признаком сложности предмета и несовершенства науки: никакого объективного основания гипотетического характера медицины, кроме такого отношения между крайней скудностью и чрезмерным богатством, не давалось.

Из этого недостатка XVIII век в последние свои годы сделал позитивный элемент знания. Во времена Лапласа, то ли под его влиянием, то ли в рамках движения мысли того же типа, медицина обнаружила, что неопределенность может аналитически рассматриваться как сумма ряда вычленяемых и поддающихся строгому учету степеней достоверности. Таким образом, эта запутанная и негативная концепция, смысл которой проистекает из традиционного противопоставления математическому знанию, могла превратиться в позитивную концепцию, открытую для техники расчета.

Этот концептуальный поворот был решающим: он открыл для исследования область, в которой каждый факт, констатированный, вычлененный, а затем сопоставленный с целым, мог занять свое место в целом ряде событий, сближение или расхождение которых в принципе можно было измерить. Он превращал всякий воспринимаемый элемент в регистрируемое событие, а ту неопределенную эволюцию, в которой тот помещался, – в алеаторный ряд. Он придавал клиническому пространству новую структуру, в которой рассматриваемый индивид был не столько больным человеком, сколько патологическим фактом, который бесконечно воспроизводится во всех больных, пораженных сходным образом; в которой многообразие наблюдений больше не является противоречием или подтверждением, но последовательной теоретически бесконечной конвергенцией; в которой, наконец, время оказывалось не элементом непредсказуемости, который можно скрыть и который должно подчинить себе упреждающее знание, но измерением, которое следует учесть, поскольку оно включает в свой ход элементы серии как множество степеней определенности. Переняв вероятностное мышление, медицина совершенно обновила перцептивные значения своей области: пространство, в котором должно было действовать внимание врача, стало безграничным пространством, состоящим из вычленяемых событий, форма общности которых принадлежала к порядку серии. Простая диалектика патологического вида и больного индивида, замкнутого пространства и неопределенного времени упразднялась в принципе. Медицина больше не пыталась разглядеть сущностную истину в чувственной индивидуальности; перед ней стояла задача бесконечно воспринимать события, происходящие в открытом пространстве. Это и есть клиника.

Однако эта схема в то время не была ни принята, ни продумана, ни даже связно составлена. Это была не только структура ансамбля, но скорее структурные темы, сопоставляемые друг с другом, не имея общего основания. В то время как для прежней конфигурации (знак-язык) согласованность была реальной, хотя зачастую и смутно просматривающейся, здесь постоянно прибегают к аналогии как форме объяснения или оправдания, хотя достигаемая степень согласованности невелика. Дело было не в математической теории вероятностей, а в тех условиях, которые могли сделать ее применимой: подсчет физиологических или патологических фактов, таких как данные о населении или о ряде астрономических событий, был технически невозможен в те времена, когда больничная область всё еще оставалась для медицинского опыта столь маргинальной, что зачастую казалось, будто это какая-то карикатура или кривое зеркало. Концептуальное доминирование вероятности в медицине предполагало признание больничной сферы, которая, в свою очередь, могла быть признана пространством опыта только таким мышлением, которое уже стало вероятностным. Отсюда несовершенный, ненадежный и неполный характер расчета определенностей и то обстоятельство, что он искал для себя путаное основание, противное его технологическому замыслу. Итак, Кабанис пытался оправдать еще только складывающийся инструментарий клиники, используя концепцию, по своему техническому и теоретическому уровню принадлежавшую к куда более древнему пласту. Он отбросил старую концепцию неопределенности лишь для того, чтобы реактивировать концепцию, едва ли более пригодную для неопределенного и свободного изобилия природы. Это последнее «не несет в себе ничего точного: оно, кажется, хотело бы сохранить за собой определенную свободу, чтобы придать тем движениям, которые она запечатлевает, ту упорядоченную свободу, которая никогда не позволяет им выпасть из порядка, но которая делает их более разнообразными и придает им больше грации» [231]. Но самая важная, решающая часть текста обнаруживается в сопровождающем его примечании: «Эта обширность в точности соответствует той, что искусство может придать себе на практике, или, скорее, задает ей меру». Та неопределенность, которую Кабанис приписывает движениям природы, есть всего лишь пустота, в которой должен утвердиться технический каркас, составляющий основание для восприятия случая. Вот его основные моменты.

1. Сложность комбинации. – Нозография XVIII века предполагала такую конфигурацию опыта, что, какими бы запутанными и сложными ни были явления в их конкретном проявлении, они более или менее непосредственно отсылали к сущностям, последовательно возрастающая степень обобщения которых гарантировала уменьшение сложности: класс был проще, чем вид, который, в свою очередь, всегда был проще, чем настоящая болезнь со всеми ее проявлениями, каждое из которых имело свои модификации у отдельного человека. В конце XVIII века, при том же определении опыта, что было у Кондильяка, простота обретается не в сущностной общности, а на первом уровне данности, в небольшом количестве бесконечно повторяющихся элементов. Это не класс лихорадок, который в силу непродуманности его концепции служит принципом интеллигибельности, но небольшое число элементов, необходимых для возникновения лихорадки, во всех конкретных случаях, когда она имеет место. Комбинационная вариативность простых форм обусловливает эмпирическое многообразие: «В каждом новом случае можно было бы подумать, что это новые факты; однако это просто другие комбинации, всего лишь другие нюансы: при патологическом состоянии всегда существует лишь небольшое количество существенных фактов, прочие же являются результатом их смешения и различной степени интенсивности. Того порядка, в котором они появляются, их значимости, различных их соотношений достаточно, чтобы породить все разновидности болезней» [232]. Вследствие этого сложность отдельных случаев больше не относится на счет тех неконтролируемых изменений, которые нарушают основные истины и заставляют нас расшифровывать их лишь в акте узнавания, пренебрегая ими и абстрагируясь от них; ее можно понимать и распознавать саму по себе, в полном соответствии тому, что ее представляет, если анализировать ее, следуя принципам комбинации, то есть если определить все составляющие ее композицию элементы и форму этой композиции. Поэтому познавать – значит воспроизводить то движение, посредством которого природа создает связи. В этом отношении знание о жизни и сама жизнь подчиняются одним и тем же законам возникновения – тогда как для классифицирующего мышления это совпадение могло иметь место лишь однажды, в божественном разуме; прогресс знания теперь имеет то же происхождение и пребывает в таком же эмпирическом становлении, что и прогресс жизни: «Природа желала, чтобы источник наших знаний был таким же, как и у жизни; нужно получать впечатления, чтобы жить; нужно получать впечатления, чтобы познавать» [233]; закон развития и там и тут есть закон комбинации этих элементов.

2. Принцип аналогии. – Комбинаторное изучение элементов выявило аналогичные формы сосуществования или последовательности, которые позволяют установить симптомы болезни. Медицина видов и классов в равной степени использовала их при расшифровке патологических явлений: признавалось сходство расстройств от одного случая к другому, так же как сходство одного растения с другим можно было распознать по виду их репродуктивных органов. Однако эти аналогии всегда касались лишь инертных морфологических данностей: речь шла о воспринимаемых формах, общие черты которых могли сополагаться, о «неактивном и постоянном состоянии тел, чуждающемся текучей природы деятельности» [234]. Аналогии, на которые опирается клинический взгляд при распознавании признаков и симптомов у разных больных, другого порядка: они «состоят в отношениях, которые существуют прежде между составными частями одной болезни, а потом между известной болезнью и болезнью, которую предстоит изучить» [235]. Понимаемая таким образом, аналогия больше не является чем-то вроде более или менее близкого родства, стирающегося по мере удаления от сущностного тождества; это изоморфизм отношений между элементами: он принадлежит к системе отношений и реципрокных действий, функции или дисфункции. Так, затрудненность дыхания – это явление, обнаруживающееся с лишь слегка различной морфологией при туберкулезе, астме, болезнях сердца, плеврите и цинге, однако цепляться за это сходство было бы и ошибочно, и опасно; плодотворная аналогия, указывающая на идентичность симптома, – это отношение, поддерживаемое с другими функциями или другими расстройствами: мышечная слабость (обнаруживающаяся при водянке), синюшный цвет лица (такой, как бывает при непроходимости), пятна на коже (как при оспе) и припухлость десен (такая же, как бывает при скоплении зубного камня) образуют констелляцию, в которой сосуществование элементов указывает на функциональное взаимодействие, свойственное цинге [236]. Именно аналогия этих отношений позволяет идентифицировать болезнь в ряду болезней.

Более того, в пределах одной и той же болезни и у одного больного принцип аналогии позволяет определить особенности болезни в целом. Врачи XVII века, опираясь на концепцию симпатии, пользовались и злоупотребляли понятием «осложнения», которое неизменно позволяло им обнаруживать патологическую сущность, просто извлекая из выраженной симптоматики то, что, противореча сущностной истине, обозначалось как недолжное. Так, желудочная лихорадка (жар, головная боль, жажда, боли в эпигастрии) оставалась в соответствии со своей сущностью, когда сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и прерывистым пульсом, затрудненностью глотания: тогда она считалась «осложненной» адинамической лихорадкой [237]. Строгое использование аналогии должно было позволить избежать такого произвола в делениях и группированиях. От одного симптома к другому, в одном и том же патологическом ансамбле можно отыскать определенную аналогию в их отношении к «тем внешним или внутренним причинам, которые их вызывают» [238]. Так было с желчной плевропневмонией, которую многие нозографы рассматривали как осложненное заболевание: если рассматривать гомологию отношений, существующих между «желудочностью» (вызывающей пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных органов, называемым воспалением, и любыми респираторными проблемами, то симптоматически различающиеся секторы, как будто бы относящиеся к разным болезненным сущностям, позволяют тем не менее придать болезни определенность – сложную фигуру в согласованности единства, а не смешанную реальность, образуемую перекрещивающимися сущностями.

3. Восприятие частоты. – Медицинское знание приобретает достоверность лишь пропорционально числу случаев, проверку которыми оно проходит: эта достоверность «будет полной, если будет извлечена из общей массы вероятностей»; но, если нет «строгой дедукции» из достаточно многочисленных случаев, знание «остается на уровне предположений и вероятностей; оно является лишь простым выражением отдельных наблюдений» [239]. Медицинская достоверность основывается не на полностью обозреваемой индивидуальности, но на полностью обозреваемой множественности индивидуальных фактов.

Благодаря своей множественности ряд становится носителем совпадающего признака. Соваж относил кровохарканье к классу кровотечений, а чахотку – к классу лихорадок: деление соответствовало структуре явлений, и никакая симптоматическая связь не могла поставить его под сомнение. Но если комплекс чахотка-кровохарканье (несмотря на множество отличий в зависимости от случая, обстоятельств, стадий) достигает в общем ряду определенной количественной плотности, их связь станет, независимо от каких-либо совпадений и расхождений, независимо даже от очевидности внешних проявлений, связью сущностной: «Как раз изучая наиболее частые проявления, размышляя о закономерности их отношений и об их правильной последовательности, можно найти основания наиболее общих законов природы» [240].

Индивидуальные вариации спонтанно сглаживаются интеграцией. В типологической медицине это сглаживание сингулярных модификаций достигалось лишь посредством позитивной операции: чтобы достичь чистой сущности, нужно было заранее обладать ею и благодаря этому вычеркнуть чересчур богатое содержание опыта; нужно было, проводя простейший отбор, «провести различие между тем, что постоянно, и тем, что изменчиво, тем, что существенно, и тем, что чисто случайно» [241]. В клиническом опыте вариации не отбрасываются, а отделяются сами собой; они устраняются из общей конфигурации, потому что включаются в область вероятности; они никогда не выходят за рамки, какими бы «неожиданными» и «необычными» они ни были; ненормальное – это еще одна форма закономерности: «Изучение уродов или уродств человеческого рода дает нам представление о богатейших возможностях природы и о тех отклонениях, которым она может подвергаться» [242].

В то время было необходимо отказаться от идеи идеального и трансцендентного Наблюдателя, к которому в той или иной степени могли приблизиться гений или усердие реальных наблюдателей. Единственным нормативным наблюдателем является совокупность наблюдателей: ошибки, порождаемые их индивидуальными точками зрения, распределятся в ансамбле, обладающем собственными указательными возможностями. Даже расхождения между ними обнаруживают в том ядре, где они в конце концов пересекаются, контур неоспоримых тождеств: «Множество наблюдателей никогда не видит один и тот же факт одинаково, если только природа действительно не представила им его одинаково».

В сумраке и с весьма приблизительным словарем циркулируют понятия, в которых можно угадать расчет ошибок, отклонений, границ, средних значений. Всё указывает на то, что видимость медицинского пространства обретает статистическую структуру и что медицина принимает в качестве перцептивного поля уже не сад видов, а область происходящего. Но пока ничего не формализовано. Любопытно, что именно в попытке продумать расчет медицинской вероятности будет ждать и провал, и причина провала.

Провал, связанный в принципе не с невежеством или со слишком поверхностным использованием математического инструментария [243], но с организацией пространства.

4. Расчет степеней достоверности. – «Если когда-нибудь в вычислении вероятностей будет найден метод, который может быть надлежащим образом приспособлен к сложным объектам, абстрактным идеям, переменчивым данным медицины и физиологии, то в скором времени в нем будет достигнута наивысшая степень достоверности, какой можно добиться в науке» [244]. Речь идет о расчете, который был бы изначально применим к области идей, будучи одновременно принципом из разложения на составные элементы и методом индукции частот; он полагается двояко, как логическая декомпозиция и арифметика аппроксимации. Дело в том, что медицина конца XVIII века никогда не знала, имеет ли она дело с рядом фактов, законы возникновения и конвергенции которых должны были определяться лишь изучением повторений, или же она обращается к ансамблю признаков, симптомов и проявлений, согласованность которых следовало искать в природной структуре. Она постоянно колебалась между патологией явлений и патологией случаев. Вот почему расчет степеней вероятности сразу же смешался с анализом симптоматических элементов: весьма странным образом именно признаку как элементу констелляции по какому-то естественному праву был приписан коэффициент вероятности. Но то, что придавало ему ценность признака, было не арифметикой случаев, а его связью с ансамблем явлений. Под видом математики измерялась устойчивость фигуры. Термин «степень достоверности», позаимствованный у математиков, при использовании грубой арифметики стал обозначать более или менее необходимый характер причастности.

Простой пример поможет нам понять эту принципиальную путаницу. Брюлли напоминает о принципе, сформулированном в «Ars conjectandi» Жака Бернуйи, согласно которому всякая определенность может «рассматриваться как целое, делимое на столько вероятностей, сколько потребуется» [245]. Таким образом, достоверность беременности у женщины можно разделить на восемь степеней: прекращение регул; тошнота и головокружение в первый месяц; на втором – увеличение объема матки; еще более значительное увеличение на третий месяц; затем выступание матки над лобковой костью; шестая степень – это выпирание на пятом месяце всей гипогастральной области; седьмая – спонтанные движения плода, который толкает внутреннюю поверхность матки; наконец, восьмая степень достоверности заключается в колебаниях и перемещениях на последнем месяце [246]. Каждый из этих признаков несет в себе восьмую часть достоверности; последовательность первых четырех составляет полудостоверность, «которая образует сомнение в собственном смысле и может рассматриваться как своего рода равновесие»; дальше начинается правдоподобие [247]. Эта арифметика импликации применима как для лечебных назначений, так и для диагностических признаков. Больной, консультировавшийся с Брюлли, хотел сделать операцию по удалению камня; в пользу вмешательства говорили две «благоприятные вероятности»: хорошее состояние мочевого пузыря и небольшой размер камня; однако против него были четыре неблагоприятные вероятности: «больному за шестьдесят, он мужского пола, у него желчный темперамент, у него кожное заболевание». Однако пациент не пожелал прислушаться к этой простой арифметике; операцию он не пережил.

С помощью арифметики случаев рассчитывали определить логическую структуру; полагали, что связь между явлением и тем, на что оно указывает, та же, что и между событием и тем рядом, к которому оно принадлежит. Эта путаница возникала из-за двусмысленности понятия анализа, к которому постоянно прибегали врачи: «Без анализа, этой символической дедаловой нити, мы зачастую не могли бы прийти по извилистым тропам к убежищу истины» [248]. Однако этот анализ выстраивался в соответствии с эпистемологической моделью математики и согласно инструментальной структуре идеологии. В качестве инструмента он служит для выстраивания сложной в своей совокупности системы импликаций: «Посредством этого метода мы разлагаем, рассекаем предмет, сложную идею; отдельно рассматриваем части одну за другой, сперва самые важные, затем те, что менее значимы, в их разнообразных связях; так мы восходим к самой простой идее»; однако, следуя математической модели, этот анализ должен был использоваться для определения неизвестного: «Мы изучаем модус композиции, то, как он работает, и тем самым с помощью индукции совершается переход от известного к неизвестному» [249].

Селль говорил о клинике, что она представляет собой не что иное, «как самую медицину у постели больного», и что в этом отношении она совпадает с «практической медициной в собственном смысле» [250]. Клиника – это куда больше, чем возрождение старого медицинского эмпиризма, клиника – это подлинная жизнь, одно из первых применений Анализа. К тому же, при всём своем противостоянии системам и теориям, она признает свое непосредственное родство с философией: «Зачем отделять науку врачей от науки философов? Зачем разделять два учения, которые объединяют общее происхождение и общее предназначение?» [251] Клиника открывает поле, ставшее «видимым» благодаря введению в патологическую область грамматических и вероятностных структур. Они могут быть датированы исторически, ибо они современны Кондильяку и его преемникам. Они освободили медицинское восприятие от игры с сущностями и симптомами, а также от не менее двусмысленной игры с видами и индивидами: исчезла та фигура, по которой обращались видимое и невидимое в соответствии с тем принципом, что больной скрывает и одновременно показывает специфику своей болезни. Взгляду открылась область ясной видимости.

Но разве сама эта область и то, что по существу делает ее видимой, не связаны двойным соглашением? Разве не основываются они на фигурах, которые накладываются друг на друга и друг от друга ускользают? Грамматическая модель, усвоенная при анализе знаков, имплицитно сохраняется и без формализации заключается в основании концептуального движения: речь идет о переносе форм интеллигибельности. Математическая модель всегда эксплицитна и востребована; она присутствует как принцип согласованности концептуального процесса, происходящего помимо него: речь идет о введении темы формализации. Однако эта сущностная двусмысленность не ощущается как таковая. И взгляд, устремленный на эту представлявшуюся свободной область, какое-то время казался счастливым взглядом.

«Гиппократ был привержен лишь наблюдению и презирал все системы. Только идя по его стопам, медицина может усовершенствоваться» [252]. Однако преимущества, которые клиника недавно признала за наблюдением, куда более многочисленны и совсем иного рода, нежели тот престиж, который придает ему традиция. Это в то же время преимущества чистого взгляда, предшествующего всякому вмешательству, верного тому, что он непосредственно воспринимает, не изменяя его, и взгляда, оснащенного логическим каркасом, который немедленно изгоняет наивность неподготовленного эмпиризма. Теперь необходимо описать практическое осуществление такого восприятия.

Наблюдающий взгляд избегает вмешательства: он нем и лишен жестов. Наблюдение всё оставляет на месте; для него не существует ничего скрытого в том, что дано. Коррелятом наблюдения никогда не бывает невидимое, но всегда непосредственно видимое, как только устранены препоны, чинимые разуму теориями, а чувствам – воображением. В мире клинициста чистота взгляда связана с определенной тишиной, которая позволяет ему слышать. Многословный дискурс систем должен умолкнуть: «Любая теория всегда смолкает или исчезает у постели больного» [253]; точно так же следует умерить воображение, предвосхищающее то, что мы воспринимаем, обнаруживающее иллюзорные отношения и заставляющее говорить то, что недоступно чувствам: «Сколь редок тот опытный наблюдатель, который умеет ждать в безмолвии воображения, в спокойствии ума, прежде чем сформулировать свое суждение, действительно соответствующее его чувству!» [254] Взгляд обретет полноту в своей собственной истине и доберется до истины вещей, если остановится на них в молчании, если всё, что он видит, будет окружено молчанием. Клинический взгляд обладает парадоксальной способностью слышать язык в тот самый момент, когда он воспринимает зрелище. В клинике то, что проявляется, и есть прежде всего то, что говорит. Противопоставление клиники и эксперимента точно схватывает различие между языком, который мы слышим и потому понимаем, и вопросом, который мы задаем, а скорее навязываем: «Наблюдатель… читает природу, тот же, кто ставит эксперимент, вопрошает» [255]. В этом отношении наблюдение и опыт противопоставляются, но не исключают друг друга: естественно, что первое ведет ко второму, но при условии, что последний вопрошает, пользуясь словарем и внутри языка, только о том, что было предложено ему наблюдаемыми вещами; его вопросы могут быть обоснованными лишь в том случае, если на них дается ответ, сам по себе не содержащий вопросов, абсолютный ответ, не предполагающий никакого предшествующего языка, потому что, строго говоря, это первое слово. Это та неодолимая привилегия начала, которую Дублу переводил в термины причинности: «Не следует путать наблюдение с опытом; одно есть результат или следствие, другой – средство или причина; наблюдение естественным образом ведет к опыту» [256]. Наблюдающий взгляд обнаруживает свои достоинства лишь в двойном молчании: относительном молчании теорий, воображения и всего, что мешает непосредственному восприятию; а также в абсолютном молчании языка, который бы предшествовал языку видимого. В глубине этого двойного молчания увиденные вещи могут быть наконец услышаны, и услышаны благодаря тому факту, что они видны.

Этот взгляд, держащийся в стороне от любого возможного вмешательства, от всякого экспериментального решения, этот ничего не меняющий взгляд показывает, что его сдержанность связана с надежностью его каркаса. Чтобы быть таким, каким он должен быть, недостаточно проявлять осторожность или скептицизм; непосредственность, к которой он обращен, раскрывает истину лишь в том случае, если она в то же время является его источником, то есть отправной точкой, принципом и законом сочетания; а взгляд должен восстановить как истину то, что было произведено согласно его истоку: другими словами, в своих собственных операциях он должен воспроизвести то, что было дано в самом движении сочетания. В этом смысле он является «аналитическим». Наблюдение – это логика на уровне перцептивных содержаний; а искусство наблюдать «оказывается логикой для чувств, которая, в частности, учит их действовать и пользоваться ими. Одним словом, оно оказывается искусством быть в связи с важными для них обстоятельствами, получать впечатления от объектов, как они нам доступны, и делать из них выводы, которые являются правильными следствиями. Логика… это основа искусства наблюдения, однако это искусство можно рассматривать как одну из частей логики, объект которой в большей степени зависит от чувств» [257].

Таким образом, в первом приближении мы можем определить этот клинический взгляд как перцептивный акт, лежащий в основании логики операций; он аналитический, потому что воссоздает генезис сочетания, но он свободен от всякого вмешательства, поскольку этот генезис является всего лишь синтаксисом того языка, на котором говорят сами вещи в первозданной тишине. Взгляд наблюдателя и вещи, которые он воспринимает, сообщаются через один и тот же Логос, который здесь является истоком множеств, а там – логикой операций.

Клиническое наблюдение предполагает организацию сопряженных между собой областей: больничной и педагогической.

Больничная сфера – это сфера, в которой патологический факт проявляется в своей событийной сингулярности и в объемлющей его серии. Еще недавно семья была единственным местом, где истина раскрывалась в неизменном виде; теперь в ней обнаружилась двойная сила иллюзии: болезнь там может маскироваться уходом, режимом, нарушающей ее ход тактикой, она оказывается в особых физических условиях, делающих ее несопоставимой с другими. Коль скоро медицинское знание определяется с точки зрения частоты, нам нужна не естественная среда, а нейтральная, то есть однородная во всех своих частях область, чтобы можно было сравнивать, и открытая для любого рода патологического события, без принципа отбора или исключения. Нужно, чтобы там всё было возможно, и возможно одним и тем же образом. «Какой источник познания представляют два лазарета по 100–150 больных в каждом!.. Какое пестрое зрелище злокачественных или доброкачественных лихорадок или флегмазий, порой выраженных при сильном телосложении, порой слабо обозначенных и почти латентных, со всеми формами и модификациями, какие могут представить возраст, способ лечения, времена года и более или менее сильные душевные привязанности» [258]. Прежнее возражение насчет того, что больница вызывает изменения, которые являются одновременно и патологическими расстройствами, и трудностями с восприятием патологических форм, не отбрасывается и не игнорируется, но, строго говоря, аннулируется, поскольку изменения, о которых идет речь, всегда одинаковы; следовательно, их можно выделить посредством анализа и рассматривать отдельно; оставив в стороне изменения, обусловленные местностью, сезонами, характером лечения, «можно добиться того, чтобы в больничной клинике и в целом медицинской практике была достигнута такая степень предвидения и точности, какая только возможна» [259]. Таким образом, клиника – это не какой-то мифический пейзаж, где болезни проявляются сами собой и абсолютно открыто; она позволяет интегрировать в опыт больничные изменения в их устойчивой форме. То, что типологическая медицина называла природой, оказалось не чем иным, как дискретностью разнородных и искусственных условий; что же касается «искусственных» болезней больницы, их можно свести к однородной области патологических событий; конечно, больничное пространство не прозрачно для истины, но свойственное ей преломление в силу своего постоянства делает возможным постижение истины.

Итак, благодаря бесконечной игре модификаций и повторений больничная клиника позволяет отделить всё не относящееся к делу. Далее, та же самая игра позволяет суммировать всё, что существенно для знания: вариации таким образом аннулируются, а эффект повторения постоянных феноменов спонтанно прорисовывает существенные связи. Истина, заявляя о себе в повторяющейся форме, указывает путь, позволяющий ее обрести. Она дает о себе знать, давая себя узнать. «Ученик… не может слишком близко познакомиться с повторяющимся зрелищем всякого рода изменений, которые его собственная практика впоследствии может свести в таблицу» [260]. Генез проявления истины – это также генез познания истины. Так что нет никакого различия по природе между клиникой как наукой и клиникой как педагогикой. Итак, образуется группа, состоящая из учителя и его учеников, где акт узнавания и попытка познать совершаются в одном и том же движении. Медицинский опыт в своей структуре и в двух своих аспектах проявления и усвоения теперь располагает коллективным субъектом: он больше не разделяется между тем, кто знает, и тем, кто не знает; он осуществляется совместно тем, кто раскрывает, и теми, перед кем он раскрывается. Высказывание одно и то же: болезнь говорит на одном языке и с тем и с другими.

Коллективная структура субъекта медицинского опыта; характер коллекции, принимаемый больничной областью: клиника располагается на стыке двух ансамблей; определяющий ее опыт проходит по плоскости их соприкосновения и по их общей границе. Здесь она обретает не только свое неисчерпаемое богатство, но и свою самодостаточную и замкнутую фигуру. Это выкраивание из бесконечной области событий посредством перекрещивания взгляда и согласованных вопросов. В Эдинбургской клинике клиническое наблюдение состояло из четырех серий вопросов: первая – о возрасте, поле, темпераменте, профессии больного; вторая – о симптомах, которые он ощущает; третья – о происхождении и развитии болезни; наконец, четвертая – об отдаленных причинах и более ранних происшествиях [261]. Другой метод – он использовался в Монпелье – заключался в общем обозрении всех видимых изменений в организме: «1) изменения, касающиеся телесных качеств в целом; 2) изменения, заметные в выделяемых массах; 3) наконец, те, на которые указывает отправление функций» [262]. Этим двум формам исследования Пинель делает один и тот же упрек: они не имеют границ. Первому он возражает: «Среди этого преизобилия вопросов… как уловить существенные и специфические черты болезни?» – а второму – симметричным образом: «Какое великое множество симптомов… разве это не ввергает нас в новый хаос?» [263] Ставится неисчислимое множество вопросов; нужно увидеть бесконечное множество вещей. Если клиническая область открыта лишь для языковых задач или для требований взгляда, у нее нет границы, а стало быть, нет организации. Граница, форма и смысл есть лишь в том случае, если опрос и обследование сочленяются друг с другом, определяя на уровне общего для них кода «место встречи» врача и больного. Это место клиника в ее первоначальном виде стремится определить тремя способами:

1. Чередование речи и наблюдения при обследовании. – В той схеме идеального опроса, которую набросал Пинель, всё вообще начинается с визуального момента: наблюдают текущее состояние в его проявлениях. Но в этом обследовании опросник уже отводит место языку: отмечаются симптомы, которые сразу же затрагивают чувства наблюдателя; но сразу после этого больного спрашивают о болях, которые он испытывает, и наконец – смешанная форма воспринимаемого и проговариваемого, вопроса и наблюдения – устанавливается состояние наиболее важных физиологических функций. Второй момент располагается под знаком языка, а также времени, воспоминаний, развития и последовательных событий. Сначала нужно рассказать о том, что ощущалось в какой-то момент (вспомнить формы поражения, последовательность симптомов, появление их нынешних черт и принимавшиеся ранее лекарства); затем следует расспросить больного или его окружение о его привычках, профессии, о его прошлой жизни. Третий момент наблюдения – опять-таки воспринимаемый; день за днем ведется учет хода болезни по четырем рубрикам: развитие симптомов, возможное появление новых проявлений, состояние выделений, действие применяемых лекарств. Наконец, последний этап отводится речи: предписание режима на период выздоровления [264]. В случае смерти большинство клиницистов – но Пинель менее охотно, чем другие, и мы увидим почему – оставляли взгляду последнюю и самую решающую инстанцию: анатомию тела. В этом регулярном чередовании речи и взгляда болезнь мало-помалу выговаривает свою истину, ту истину, которую она дает увидеть и услышать и текст которой, хоть и имеет только один смысл (sens), может быть восстановлен во всей своей несомненной полноте только с помощью двух чувств (sens): того, что смотрит, и того, что слышит. Вот почему опрос без осмотра или осмотр без расспроса были обречены на бесконечный труд: ни одному из них не заполнить лакуны, относящиеся к другому.

2. Стремление определить устойчивую форму корреляции между взглядом и речью. – Теоретическая и практическая проблема, стоящая перед клиницистами, сводилась к тому, можно ли ввести в пространственно различимое и концептуально связное представление то, что относится к видимой симптоматике болезни, и то, что принадлежит к вербальному. Эта проблема дала о себе знать в техническом затруднении, которое было весьма показательным для требований клинического мышления: в таблице. Возможно ли встроить в таблицу, то есть в структуру, одновременно видимую невидимую, пространственную и вербальную, то, что воспринимает взгляд врача на поверхности тела, и то, что тот же врач слышит на присущем болезни языке? Пожалуй, самой наивной была попытка Фордайса: на абсциссе он откладывал все значения, касающиеся климата, времени года, преобладающих болезней, темперамента больного, его характера, привычек, возраста и прежних заболеваний; на ординате он отмечал симптомы, в соответствии с теми органом или функцией, в которых они обнаруживались (пульс, покровы, дыхание, желудок, кишечник, моча) [265]. Ясно, что это функциональное различие между видимым и высказываемым, а затем их корреляция в мифе аналитической геометрии не могли иметь никакого значения для работы клинической мысли; такая попытка значима лишь для данных проблемы и терминов, корреляцию между которыми она должна была установить. Таблицы, составленные Пинелем, кажутся более простыми: в действительности их концептуальное строение тоньше. Как и у Фордайса, упорядочению подлежат симптоматические элементы, которые представляет восприятию болезнь, но на абсциссе он откладывает значения, которые могут принимать эти симптомы: так, при остром течении лихорадки болезненная чувствительность в эпигастрии, мигрень, сильная жажда относятся к желудочной симптоматике; напротив, упадок сил и напряженный живот указывают на адинамию; наконец, боль в конечностях, сухость языка, учащенное дыхание, припадки, особенно возникающие в вечернее время, служат признаками одновременно желудочности и адинамии [266]. Таким образом, каждый видимый сегмент становится значимым, и таблица действительно выполняет аналитическую функцию для клинического знания. Однако очевидно, что аналитическая структура не задается и не раскрывается самой таблицей; она предшествует таблице, а корреляция между каждым симптомом и его симптомологическим значением, по существу, раз и навсегда установлена a priori; за внешне аналитической функцией роль таблицы сводится к распределению видимого в уже заданной концептуальной конфигурации. Так что работа состоит не в установлении корреляции, а попросту в распределении того, что было дано воспринимаемой протяженностью в заранее определенном концептуальном пространстве. Она ничего не дает познать; в лучшем случае она позволяет опознавать.

3. Идеал исчерпывающего описания. – Произвольный или тавтологический характер этих таблиц подтолкнул клиническое мышление к другой форме корреляции между видимым и высказываемым, к непрерывной корреляции описания в целом, то есть верной вдвойне: по отношению к своему объекту оно не должно иметь пробелов, а в том языке, на котором оно его описывает, оно не должно допускать никаких отклонений. Дескриптивная строгость оказывается результатом точности выражения и правильности именования; это, согласно Пинелю, «метод, которому теперь следуют во всех прочих разделах естественной истории» [267]. Таким образом, язык выполняет двойную функцию: благодаря своей точности он устанавливает корреляцию между каждой областью видимого и выразительным элементом, который наиболее точно ей соответствует; однако этот выразительный элемент, играя свою роль описания, выполняет функцию обозначения, которая в силу своей артикулированности в постоянном и фиксированном словаре позволяет сравнивать, обобщать и включать в целостность. Благодаря такой двойной функции работа описания обеспечивает «благоразумную сдержанность при достижении общих представлений, не придавая реальности абстрактным понятиям», и «простое, упорядоченное распределение, неизменно основанное на соотношении структур или органических функций частей» [268].

Именно в этом исчерпывающем и окончательном переходе от полноты видимого к общей структуре высказываемого завершается наконец тот сигнификативный анализ воспринимаемого, который наивно геометрическая архитектура таблицы не могла обеспечить. Именно описание или, скорее, неявная работа языка в описании позволяет превратить симптом в знак, перейти от больного к болезни, от индивидуального к концептуальному. И как раз здесь благодаря спонтанным достоинствам описания возникает связь между алеаторным полем патологических событий и педагогической областью, где формулируется порядок их истины. Описывать – значит следовать порядку проявлений, но это также значит следовать интеллигибельной последовательности их генеза; это значит видеть и знать одновременно, потому что, говоря то, что мы видим, мы непроизвольно интегрируем это в знание; это также значит учиться видеть, поскольку это дает ключ к языку, овладевающему видимым. Хорошо настроенный язык, в котором Кондильяк и его преемники видели идеал научного знания, не следует искать, как это чересчур поспешно делали некоторые врачи [269], на стороне языка вычислений, но на стороне того размеренного языка, который имеет одновременно меру вещей, которые он описывает, и того языка, на котором он их описывает. Поэтому мечтания об арифметической структуре медицинского языка следует заменить поиском некоего внутреннего измерения, обеспечивающего верность и неизменность, изначальную и абсолютную открытость по отношению к вещам и строгость в продуманном использовании семантических оттенков. «Искусство описывать факты есть высшее искусство в медицине: перед ним всё бледнеет» [270].

Над всеми этими усилиями клинической мысли по определению своих методов и научных норм парит миф о чистом Взгляде, который оказался бы чистым Языком: око, которое могло бы говорить. Оно озирало бы всё больничное поле, принимая и собирая каждое единичное событие, совершающееся в нем; и по мере того, как он видел бы, и видел всё больше и больше, он сделался бы речью, которая изрекает и поучает; истина, которую события, повторяясь и сходясь, рисовали бы перед его взглядом, тем же взглядом и в том же порядке, сохранялась бы в форме учения для тех, кто не знает и еще не видел. Это говорящее око стало бы слугой вещей и владетелем истины.

Понятно, как после революционных мечтаний об абсолютно открытой науке и практике мог возродиться определенный медицинский эзотеризм: теперь видимое можно увидеть лишь потому, что мы знаем Язык; вещи открываются тому, кто проник в закрытый мир слов; и если эти слова сообщаются с вещами, то потому, что они подчиняются правилу, присущему их грамматике. Этот новый эзотеризм отличается по своей структуре, смыслу и практическому использованию от того, что заставлял врачей Мольера говорить на латыни: тогда речь шла лишь о том, чтобы их не понимали, а корпоративные привилегии профессии сохранялись ради доходов от языка; теперь стремятся достичь операционального господства над вещами посредством правильного использования синтаксиса и с трудом давшегося семантического знакомства с языком. Описание в клинической медицине дается не для того, чтобы сделать скрытое или невидимое доступным для тех, кому они недоступны, а чтобы заставить заговорить то, что все видят, не видя этого, и чтобы говорили об этом лишь те, кто посвящен в истинную речь. «Некоторые наставления, которые мы даем по столь деликатному вопросу, всегда будут оставаться недосягаемы для толпы» [271]. Здесь, на уровне теоретических конструкций, мы обнаруживаем тему посвященности, набросок которой уже прослеживался в институциональных формах той эпохи [272]: мы находимся в самом сердце клинического опыта – форма проявления вещей в их истине, форма посвящения в истину вещей – всё то, что Буйо 40 лет спустя провозгласит как самоочевидную банальность: «Медицинскую клинику можно рассматривать либо как науку, либо как способ обучения медицине» [273].

Взгляд, который слышит, и взгляд, который говорит: клинический опыт представляет собой момент равновесия между речью и зрелищем. Равновесия неустойчивого, ибо оно зиждется на весьма примечательном постулате: что всё видимое выразимо и что оно полностью видимо, потому что полностью выразимо. Однако полная обратимость видимого в высказываемое оставалась в клинике скорее требованием и пределом, нежели исходным принципом. Полная описуемость – это присутствующий и далекий горизонт; это куда больше греза мысли, чем базовая концептуальная структура.

Этому есть простое историческое объяснение: логика Кондильяка, служившая для клиники эпистемологической моделью, не допускала такой науки, в которой видимое и описуемое находились бы в полном соответствии. Философия Кондильяка постепенно перешла от анализа первичного впечатления к операционной логике знаков, а затем от этой логики к формированию знания, которое было бы одновременно языком и исчислением: используемое на тех трех уровнях и всякий раз в разных смыслах, понятие элемента поддерживало на протяжении всей этой рефлексии неоднозначную преемственность, но без определенной и связной логической структуры. Кондильяк никогда не выдвигал универсальной теории элемента – будь этот элемент перцептивным, лингвистическим или исчисляемым; он постоянно колебался между двумя логическими операциями: логикой генезиса и логикой исчисления. Отсюда и двойственное определение анализа: сводить сложные идеи «к простым идеям, из которых они составлены, и проследить их развитие с момента их образования» [274] и искать «истину без всякой помощи общих предложений, а всегда посредством своего рода исчисления, т. е. сочетая и расчленяя понятия, чтобы сравнивать их способом, более всего содействующим совершению открытий, к которым он ведет» [275].

Эта двойственность оказала влияние на клинический метод, однако он следовал концептуальному движению, которое было прямо противоположно эволюции Кондильяка: обращать термин за термином так, чтобы поменялись местами начальная и конечная точки.

Он переходит от требования исчисления к примату порождения, то есть после попытки определить постулат об адеквации видимого и высказываемого благодаря всеобщей и строгой исчислимости придает ему значение всеобщей и полной описуемости. Основная операция больше не относится к порядку комбинаторики, но к порядку синтаксической транскрипции. Об этом движении, повторяющем весь демарш Кондильяка в обратном направлении, ничто не свидетельствует лучше, чем мысль Кабаниса, если сравнить ее с анализом Брюлле. Этот последний хочет «рассматривать определенность как целое, делимое на столько вероятностей, сколько захочется»; «вероятность, таким образом, есть степень, часть определенности, от которой она отличается так же, как часть отличается от целого» [276]. Таким образом, медицинская определенность должна достигаться посредством комбинаторики вероятностей; определив ее правила, Брюлле объявляет, что не пойдет дальше, поскольку свет на этот вопрос должен пролить более известный врач, тогда как сам он за это не берется [277]. По всей вероятности, речь идет о Кабанисе. Однако в «Революциях в медицине» форма науки определяется не каким-либо типом исчисления, а организацией, величины которой по сути своей выразительны; речь уже не о том, чтобы составить расчет для перехода от вероятного к определенному, а о том, чтобы установить синтаксис для перехода от воспринимаемого элемента к последовательности дискурса: «Теоретическая часть науки, таким образом, должна быть простым изложением цепочки классификации и отношений всех фактов, из которых эта наука состоит; она должна быть, так сказать, суммарным выражением» [278]. И если Кабанис допускает исчисление вероятностей в конструкции медицины, то лишь как элемент наряду с прочими, в общей конструкции научного дискурса. Брюлле пытался стать на уровень «Языка исчислений»; Кабанис хоть и цитирует этот последний текст, но мысль его эпистемологически оказывается на одном уровне с «Опытом о происхождении человеческих знаний».

Можно было бы подумать – и все клиницисты этого поколения так и думали, – что всё останется по-прежнему и что на этом уровне возможно непроблематичное равновесие между формами выражения видимого и синтаксическими правилами выразимого. Краткий период эйфории, золотой век без будущего, когда видеть, говорить и учиться видеть, говоря о том, что видишь, сообщались между собой в непосредственной прозрачности: опыт был наукой по праву, а «знать» шло в ногу с «учиться». Взгляд самостоятельно читал текст, ясную речь которого он без особых усилий собирал, чтобы воспроизвести ее во вторичном и идентичном дискурсе: даваемая видимым, эта речь, ничего не меняя, давала возможность видеть. В своей независимой деятельности взгляд воспроизводил структуры видимого, которые сам же поместил в поле своего восприятия.

Однако эта генерализованная форма прозрачности оставляет непрозрачным статус языка или, по крайней мере, системы элементов, которая должна быть его основанием, оправданием и тонким инструментом. Такой недостаток, присущий в то же время Логике Кондильяка, открывает простор для ряда эпистемологических мифов, которые его маскируют. Но они же увлекают клинику в новые пространства, где видимость сгущается, мутнеет, а взгляд натыкается на темные массы, на непроницаемые объемы, на черный камень тела.

1. Первый из этих мифов касается алфавитной структуры болезни. – В конце XVIII века алфавит представлялся грамматистам идеальной схемой анализа и конечной формой расчленения языка; тем самым он представлял собой способ изучения этого языка. Этот алфавитный образ был без существенных изменений перенесен на определение клинического взгляда. Наименьший возможный наблюдаемый сегмент, тот, от которого нужно отталкиваться и дальше которого невозможно продвинуться, – это единичное впечатление, получаемое от больного, или, скорее, симптом больного; сам по себе он ничего не значит, но обретет смысл и значение, заговорит, если составит композицию вместе с другими элементами: «Отдельные, одиночные наблюдения для науки то же самое, что буквы и слова для речи; последняя образуется лишь скоплением и сочетанием букв и слов, механизм и значение которых надлежит изучить и обдумать, прежде чем дать им правильное и полезное употребление; то же самое относится и к наблюдениям» [279]. Эта алфавитная структура болезни не только гарантирует, что мы всегда можем вернуться к неразложимому элементу: она гарантирует также, что число таких элементов будет конечным и ограниченным. Разнообразны и, по видимости, бесконечны не первые впечатления, а их комбинация в рамках одной и той же болезни: точно так же как небольшого числа «модификаций, именуемых грамматистами согласными», достаточно, чтобы «облечь выражение чувства в точную мысль», точно так же и для патологических явлений «в каждом новом случае можно было бы подумать, что перед нами новые факты, тогда как это всего лишь другие комбинации. В патологическом состоянии всегда присутствует лишь небольшое количество основных явлений… Порядка их появления, их значимости, их разнообразных связей достаточно для того, чтобы породить всё разнообразие болезней» [280].

2. Клинический взгляд производит номиналистическую редукцию над сущностью болезни. – Составленные из букв, болезни не имеют иной реальности, кроме порядка их сочетания. В конечном итоге их разнообразие сводится к нескольким простым типам, а всё, что может быть выстроено с ними или над ними, есть просто Имя. И имя в двух смыслах: в том смысле, который используют номиналисты, когда критикуют субстанциальную реальность абстрактных и общих понятий, и в другом смысле, более близком к философии языка, поскольку форма композиции сущности болезни принадлежит к лингвистическому типу. По отношению к индивидуальному и конкретному существу болезнь есть всего лишь имя; по отношению к отдельным элементам, из которых она состоит, она обладает всей строгой архитектурой вербального обозначения. Спрашивать, какова сущность болезни, «всё равно что спрашивать, какова природа сущности слова» [281]. Человек кашляет, он кашляет кровью, он дышит с трудом, пульс у него учащенный и сильный, у него повышается температура: так много непосредственных впечатлений, так сказать, много букв. Все вместе они образуют болезнь, плеврит: «Но что же такое плеврит?.. Это совокупность случайностей, которые его составляют. Слово „плеврит“ просто кратко повторяет их». «Плеврит не несет в себе большей сущности, нежели само слово; он «выражает абстракцию ума»; но, так же как и слово, он представляет собой четко определенную структуру, множественную фигуру, «в которой обнаруживаются все или почти все случайности в сочетании. Если отсутствует одна или несколько, это не плеврит, по крайней мере не настоящий плеврит» [282]. Болезнь как имя лишена бытия, но как слово она наделена конфигурацией. Номиналистская редукция существования высвобождает константную истину. И вот почему:

3. Клинический взгляд производит над патологическими феноменами редукцию химического типа. – Взгляд нозографов до конца XVIII века был взглядом садовника; в разнообразии проявлений нужно было распознать конкретную сущность. В начале XIX века появилась другая модель: модель химической операции, которая, выделяя составные элементы, позволяла определить состав, позволяла установить общие точки, сходства и различия с другими совокупностями и таким образом обосновать классификацию, которая больше не основывается на конкретных типах, но на формах отношений: «Вместо того чтобы следовать примеру ботаников, не должны ли нозологи взять за образец системы химиков-минералогов, то есть довольствоваться классификацией элементов болезней и их наиболее частых комбинаций?» [283] Понятие анализа, с которым мы уже познакомились применительно к клинике в квазилингвистическом и квазиматематическом смыслах [284], теперь тяготеет к химическому значению: своим горизонтом он будет иметь выделение чистых тел и составление таблицы их сочетаний. Произошел переход от темы комбинаторики к теме синтаксиса и, наконец, к теме сочетания.

И соответственно, взгляд клинициста становится функциональным эквивалентом огня в химическом горении; именно с его помощью можно выявить сущностную чистоту явлений: это агент, отделяющий истины. И точно так же, как горение выдает свою тайну лишь в самом пылании огня и было бы бесполезно после того, как пламя погасло, допытываться, что там осталось в угасшей золе, caput mortuum, так же и в живом голосе и в том свете, который он проливает на явления, открывается истина: «Врачу нужно знать не остаток болезненного сгорания, а вид горения» [285]. Клинический взгляд – это взгляд, выжигающий вещи до их конечной истины. Внимание, с которым он наблюдает, и движение, в котором он выражает, в конечном счете воспроизводятся в этом парадоксальном всепоглощающем акте. Реальность, дискурс которой он спонтанно считывает, чтобы воспроизвести ее такой, как она есть, эта реальность не столь адекватна самой себе, как можно было бы предполагать: ее истина дается в расчленении, которое есть нечто куда большее, нежели чтение, поскольку речь идет об освобождении от имплицитной структуры. Теперь мы видим, что клиника уже не просто прочитывает видимое; она призвана раскрывать тайны.

4. Клинический опыт отождествляется с тонкой чувствительностью. – Медицинский взгляд – это не интеллектуальный взгляд, способный воспринимать за феноменами неизменную чистоту сущностей. Это взгляд конкретной чувственности, взгляд, который переходит от тела к телу и вся траектория которого проходит в пространстве чувственного проявления. Всякая истина для клиники есть истина чувственная; «…теория почти всегда умолкает или исчезает у постели больного, чтобы уступить место наблюдению и опыту; эх! На чем основываются опыт и наблюдение, если не на соотношении наших чувств? И где бы они были без этих верных проводников?» [286]. Если это знание на уровне непосредственного пользования чувствами не дается с самого начала, если оно может обрести глубину и мастерство, то не за счет выхода на новый уровень, который позволил бы ему добраться до чего-то иного, нежели оно само, а благодаря полному господству над своей собственной областью; оно всегда углубляется лишь в свой собственный уровень, который есть уровень чистой чувствительности; ибо ощущение рождается лишь из ощущения. Так что же такое «взгляд врача, который зачастую берет верх над самой обширной эрудицией и самым основательным образованием, если не результат частого, методичного и правильного упражнения органов чувств, от чего происходит та легкость применения, та живость в обращении, та уверенность, что порой бывает столь скорой в суждении, что все эти действия кажутся нам происходящими одновременно и объединяются под названием чутья?» [287] Таким образом, эта чувственность знания, которая тем не менее предполагает сочетание больничной и педагогической сфер, определение области вероятности и лингвистической структуры реальности, складывается в похвалу непосредственной чувственности.

Всё измерение анализа разворачивается исключительно на уровне эстетики. Но эта эстетика не только определяет первоначальную форму всякой истины, но в то же самое время предписывает правила действий; а на втором уровне она становится эстетической в том смысле, что предписывает нормы искусства. Чувственная истина теперь открыта не только для самих чувств, но и для чувства прекрасного. Вся сложная структура клиники суммируется и воплощается в захватывающей стремительности искусства: «В медицине всё или почти всё зависит от одного взгляда или счастливого инстинкта, и определенность здесь следует искать скорее в чувствах художника, нежели в принципах искусства» [288]. Техническая основа медицинского взгляда преображается в советы относительно благоразумия, вкуса, мастерства: требуется «большая проницательность», «большое внимание», «большая точность», «большое мастерство», «большое терпение» [289].

На этом уровне исчезают все правила, вернее, на смену тем правилам, что определяли сущность клинического взгляда, постепенно и, по видимости, беспорядочно приходят те, что будут определять беглый взор. Они очень разные. На деле взгляд предполагает открытое пространство, и его основная деятельность заключается в последовательном порядке прочтения: он регистрирует и обобщает, он шаг за шагом воссоздает имманентные структуры, он распространяется в мире, который уже является миром языка, и потому спонтанно приобретает сходство со слухом и речью; он формирует своего рода привилегированную артикуляцию двух фундаментальных аспектов Сказывания: (того, что сказано, и того, о чем сказано). Взор, однако, не пробегает поле: он настигает точку, имеющую привилегию быть центральной или решающей; взгляд бесконечно модулируется, взор движется напрямик: он выбирает, и линия, которую он прочерчивает, проходит в единственном направлении, выхватывая существенное; тем самым он выходит за рамки того, что он видит. Непосредственные формы чувственности не вводят его в заблуждение, ибо он знает, как миновать их; по сути, он демистификатор. Если он наносит удар в своей жестокой прямолинейности, то затем, чтобы разбить, вздыбить, разрушить кажимость. Его не смущают никакие козни языка. Взор нем, как указующий и обличающий перст. Взор принадлежит к порядку невербального контакта, контакта, конечно, чисто идеального, но тем более разительного, потому что он идет дальше и лучше проникает в суть вещей. Клинический взор обнаруживает свое сродство с новым чувством, предписывающим ему его норму и его эпистемологическую структуру; это уже не ухо, прислушивающееся к языку, это указательный палец, прощупывающий глубину. Отсюда и та метафора осязания, к которой постоянно прибегают врачи, чтобы определить, на что они взирают [290].

И в этом новом образе, который он сам себе придает, клинический опыт вооружается, чтобы исследовать новое пространство: осязаемое пространство тела, которое в то же время есть та непрозрачная масса, в которой скрываются тайны, невидимые повреждения и самая мистерия порождения. Медицина симптомов постепенно приходит в упадок, уступая место медицине органов, локализаций и причин, перед всецело упорядоченной патологической анатомией. Наступил век Биша.

Историки поспешили связать новое медицинское мышление с открытием патологической анатомии; казалось, она определяла его сущность, поддерживала и охватывала его, формируя его как наиболее яркое выражение и выступая его глубинным основанием; методы анализа, клиническое обследование и даже реорганизация школ и больниц, казалось, получали от нее свое значение. «Во Франции для медицины наступила совершенно новая эпоха…; анализ, применяемый к изучению физиологических явлений, просвещенный вкус к сочинениям древних, объединение медицины и хирургии, организация клинических школ произвели эту поразительную революцию, которая характеризуется прогрессом в области патологической анатомии» [291]. Эта последняя получила любопытную привилегию донести первые принципы своей позитивности до заключительного момента познания.

Почему произошла эта хронологическая инверсия? Почему время поставило в конце пути то, что содержалось в начале, открывая и оправдывая путь? На протяжении 150 лет повторялось одно и то же объяснение: медицина не могла подобраться к тому, что ее научно обосновывало, что она медленно и осторожно обходила главное препятствие, которое ставили религия, мораль и нелепое предубеждение против вскрытия трупов. Патологическая анатомия вела полускрытое существование на границах запретного благодаря отваге искателей тайного знания, подвергавшихся проклятию; вскрытие проводили лишь под покровом темноты, в великом страхе перед мертвыми: «на рассвете или под покровом ночи» Вальсальва «незаметно пробирался на кладбища, чтобы на досуге изучать ход жизни и разрушения»; потом видели, как Морганьи «копается в гробницах мертвых и вонзает свой скальпель в трупы, похищенные из гробов» [292]. Затем пришло Просвещение; смерть получила право выйти на свет и стала для философского разума объектом и источником знания: «Когда философия принесла свой светоч в среду цивилизованных народов, наконец стало возможно обратить пытливый взгляд на бездыханные остатки человеческого тела, и эти останки, бывшие еще недавно отвратительной добычей червей, стали плодотворным источником самых полезных истин» [293]. Чудесная трансмутация трупа: мрачная почтительность обрекала его на гниение, на черный труд разрушения; в дерзости жеста, который оскверняет, чтобы пролить свет, труп становится самой яркой из фигур истины. Знание прядет свою нить там, где копошился червь.

Такая реконструкция исторически неверна. Морганьи в середине XVIII века не испытывал трудностей при вскрытии трупов; у Хантера несколько лет спустя тоже не возникало затруднений; конфликты, о которых рассказывает его биограф, носят анекдотический характер и не указывают на какое-либо принципиальное противостояние [294]. В Венской клинике с 1754 года была комната для вскрытия, вроде той, которую Тиссо организовал в Павии; Десо в Отель-Дьё мог свободно «демонстрировать на безжизненном теле те изменения, которые сделали искусство бесполезным» [295]. Достаточно вспомнить статью 25 декрета Марли: «Приказываем врачам и директорам больниц предоставлять трупы профессорам для демонстрации анатомии и обучения хирургическим операциям» [296]. Итак, в XVIII веке не было недостатка в трупах, не было никаких осквернений кладбищ или анатомических черных месс; вскрытия производились при свете дня. Благодаря часто встречающемуся в XIX веке заблуждению, которому Мишле придал масштабы мифа, история придала концу Старого Режима оттенки позднего Средневековья, смешав с потрясениями Ренессанса проблемы и споры Aufklärung.

В истории медицины – это заблуждение имеет точный смысл; оно выступает как ретроспективное оправдание: если старые суеверия столь долго обладали такой запретительной силой, то происходило это потому, что врачи в глубине своего научного порыва должны были испытывать подавленную потребность вскрывать трупы. Вот в чем суть ошибки и замалчиваемая причина, по которой ее совершали с таким постоянством: в тот день, когда было признано, что поражения объясняют симптомы и что патологическая анатомия служит основанием клиники, следовало призвать видоизмененную историю, в которой вскрытие трупов, по крайней мере в качестве научной потребности, предшествовало позитивному наблюдению больных; потребность узнать мертвое должна была уже существовать в тот момент, когда появилась озабоченность пониманием живого. В воображении рисовалось черное заклятие вскрытия, воинствующая и исполненная страдания церковь анатомии, чей тайный дух сделал возможной клинику, прежде чем сама она сделала вскрытие регулярной, дозволенной и повседневной практикой.

Однако хронология не столь податлива: Морганьи публикует свою «De sedibus» в 1760 году, и через «Sepulchretum» де Боне вписывается в линию преемственности, идущую от Вальсальвы; Льето обобщает их в 1767 году. Труп без всяких религиозных и моральных предрассудков оказывается частью медицинского поля. Однако у Биша и его современников 40 лет спустя возникло ощущение, что они заново выводят патологическую анатомию из тени. Период латентности отделяет текст Морганьи и открытие Ауэнбрюггера от их использования у Биша и Корвисара: 40 лет, на протяжении которых формировался клинический метод. Именно здесь, а не в старых страхах обнаруживается точка отсчета: клиника, нейтральный взгляд, устремленный на проявления, частотность и хронологии, озабоченный связыванием симптомов и пониманием их языка, был по своей структуре чужд исследованию этого немного и вневременного тела, ему не было дела до причин или локализаций: история, а не география. Анатомия и клиника не единомысленны: каким бы странным ни казалось нам это сейчас, когда мы знаем, что анатомия и клиника связаны, а связь их освящена временем, именно клиническое мышление на протяжении 40 лет не позволяло медицине усвоить урок Морганьи. Конфликт возникает не между молодым знанием и старыми предрассудками, а между двумя фигурами знания. Чтобы изнутри клиники возникла потребность вспомнить о патологической анатомии, требовалось взаимное приспособление: с одной стороны, появление новых географических линий, с другой – новый способ считывания времени. В соответствии с этим противоречивым структурированием знание о живой и не имеющей определенности болезни могло согласовываться с ясным видением мертвого.

Впрочем, для Биша второе открытие Морганьи не означало отказа от недавно обретенного клинического опыта. Напротив, верность методу клиницистов остается неизменной, а кроме того, он разделяет с Пинелем озабоченность созданием основания для нозологической классификации. Парадоксальным образом возвращение к вопросам «De sedibus» совершается исходя из проблемы группировки симптомов и упорядочения болезней.

Подобно «Sepulchretum» и множеству трактатов XVII и XVIII веков, сочинения Морганьи давали спецификацию болезней по локальному распределению их симптомов или по месту происхождения. Анатомическое распределение было определяющим принципом нозологического анализа: буйное помешательство, как и апоплексия, относилось к болезням головы; астма, перипневмония и кровохарканье образовывали близкие виды, поскольку все три локализовались в груди. Болезненное сродство основывалось на принципе органического соседства: определявшее его пространство было локальным. Медицина классификаций, а затем и клиника отделили патологический анализ от этой области и создали для него пространство, одновременно более сложное и более абстрактное, где речь шла о порядке, последовательности, совпадениях и изоморфизмах.

Главным открытием «Трактата о мембранах», позднее систематизированным в «Общей анатомии», является принцип расшифровки телесного пространства, которое является одновременно интраорганическим, интерорганическим и трансорганическим. Анатомический элемент больше не определяет основную форму пространственности и не управляет, посредством отношений соседства, пути физиологической или патологической коммуникации; теперь это всего лишь вторичная форма первичного пространства, которое образует его путем свертывания, наложения и сгущения. Это основополагающее пространство целиком определяется строением тканей; в «Общей анатомии» их насчитывается 21: клеточная, нервная ткань животной жизни, нервная ткань органической жизни, артериальная, венозная, ткань дыхательных сосудов, абсорбирующая, костная, медуллярная, хрящевая, фиброзная, фиброзно-хрящевая, мышечная животная, мышечная, слизистая, серозная, синовиальная, железистая, дермоидная, эпидермоидная и волосяная. Мембраны – это отдельные тканевые элементы, которые, несмотря на свою зачастую чрезвычайную тонкость, «связаны лишь косвенными организационными отношениями с соседними частями» [297]. Общий взгляд нередко путает их с тем органом, который они окружают или определяют; анатомией сердца занимались, не выделяя перикард, анатомию легкого – не выделяя плевру; брюшину смешивали с желудочными органами [298]. Однако, если мы хотим понять сложность их функционирования и происходящих в них изменений, можно и должно произвести разделение этих органических масс на тканевые поверхности: полые органы выстланы слизистыми оболочками, покрыты «жидкостью, которая обычно смачивает их свободную поверхность и которая доставляется маленькими желёзками, присущими их структуре»; перикард, плевра, брюшина, паутинная оболочка представляют собой серозные мембраны, «для которых характерна лимфатическая жидкость, каковая непрестанно смачивает их и которая при выдохе отделяется от кровяной массы»; надкостница, твердая мозговая оболочка, фасции образуются мембранами, «которые не смачиваются жидкостями» и «которые состоят из белой фибры, похожей на сухожилия» [299].

Имея в своем распоряжении одни только ткани, природа работает с чрезвычайно простыми материалами. Они являются элементами органов, но в то же время они пронизывают их, связывают их и, возвышаясь над ними, образуют обширные «системы», в которых человеческое тело обретает конкретные формы своего единства. Сколько тканей, столько и систем: сложная, неисчерпаемая индивидуальность органов в них растворяется и неожиданно упрощается. Таким образом природа показывает себя «единообразной во всех своих проявлениях, различной лишь в своих результатах, скупой на средства, которыми она пользуется, расточительной в достигаемых ею результатах, изменяющей тысячью способов несколько общих принципов» [300]. Между тканями и системами органы представляются простыми функциональными складками, всецело зависящими в своей роли или в своих расстройствах от элементов, из которых они состоят, и от тех ансамблей, в которые они включены. Следует проанализировать их плотность и спроецировать ее на две поверхности: на поверхность их мембран в частности и на поверхность систем в целом. Принцип диверсификации в зависимости от органов, лежавший в основании анатомии Морганьи и его предшественников, Биша заменяет принципом изоморфизма тканей, основанным на «одновременном совпадении внешнего строения, устройства, жизненно важных свойств и функций» [301].

Два весьма различных в структурном отношении восприятия: Морганьи хочет видеть под телесным покровом толщу органов, различные формы которых указывают на болезнь; Биша хочет свести органические объемы к большим однородным тканевым поверхностям, к плоскостям тождественности, на которых вторичные модификации обнаружат свое фундаментальное сродство. В «Трактате о мембранах» Биша предлагает диагональное прочтение тела, которое производится в соответствии со слоями анатомического сходства, проходящими через органы, охватывающими их, разделяющими, составляющими и разделяющими, разлагающими и в то же время связывающими их. Речь идет о том же самом способе восприятия, который клиника заимствовала из философии Кондильяка: выделение элементарного, которое в то же время есть универсальное, и методическое прочтение, которое, проходя через формы декомпозиции, описывает законы композиции. Биша – аналитик в строгом смысле слова: сведение органического объема к тканевому пространству, пожалуй, из всех способов применения Анализа ближе всего к математической модели, которую он предлагает. Глаз Биша – это глаз клинициста, потому что он отдает абсолютный эпистемологический приоритет поверхностному взгляду.

Тот авторитет, который в скором времени приобрел «Трактат о мембранах», парадоксальным образом был связан с тем, что, в сущности, отделяет его от Морганьи и помещает в средоточие клинического анализа – анализа, которому он, впрочем, придает дополнительный смысл.

Поверхностный взгляд Биша был поверхностным не совсем в том смысле, какой придавал ему клинический опыт. Тканевая плоскость – это уже не та таксономическая таблица, в которую заносятся патологические явления, данные в восприятии; это сегмент воспринимаемого пространства, к которому можно отнести проявления болезни. Благодаря Биша поверхностность теперь воплощается в реальных поверхностях мембран. Тканевые плоскости составляют перцептивный коррелят того поверхностного взгляда, который был определяющим для клиники. Поверхность, структура смотрящего, стала фигурой рассматриваемого в результате реалистического сдвига, в котором обретет свой исток медицинский позитивизм.

Отсюда и тот облик, что с самого начала приобрела патологическая анатомия, – наконец-то объективное, реальное и неоспоримое основание для описания болезней: «Нозография, основанная на поражении органов, непременно окажется неизменной» [302]. Действительно, тканевый анализ, помимо географического распределения Морганьи, позволяет установить общие патологические формы; мы увидим, как в органическом пространстве вырисовываются большие семейства болезней, имеющих одинаковые основные симптомы и одинаковый тип течения. Все воспаления серозных мембран можно распознать по их утолщению, исчезновению прозрачности, беловатому цвету, зернистым включениям, спайкам, которые они образуют с прилегающими тканями. И точно так же как традиционные нозологии начинались с определения самых общих классов, патологическая анатомия будет начинаться с «истории поражений, общих для каждой системы», независимо от того, какой орган или участок поражены [303]. Затем внутри каждой системы следует воспроизвести тот облик, который приобретают патологические явления в зависимости от ткани. Воспаление, имеющее один и тот же характер во всех серозных мембранах, не поражает их все с одинаковой легкостью и не развивается в них с одинаковой быстротой: в порядке убывания восприимчивости располагаются плевра, брюшина, перикард, вагинальная туника и, наконец, паутинная оболочка [304]. Наличие в организме тканей одинаковой текстуры позволяет прочитывать от одной болезни к другой сходства, родственные связи, короче говоря, целую систему взаимодействий, вписанную в глубинную конфигурацию тела. Эта не являющаяся локальной конфигурация составляется взаимосвязью конкретных общностей, целой организованной системой импликаций. В сущности, она имеет тот же логический каркас, что и нозологическое мышление. Выходя за рамки клиники, которая служит ему отправной точкой и которую он хочет обосновать, Биша возвращается не к географии органов, а к порядку классификаций. Прежде чем стать локализующей, патологическая анатомия была упорядочивающей.

Тем не менее она придала Анализу новое и решающее значение, показав, в отличие от клиницистов, что болезнь не является пассивным и неясным объектом, что его следует прилагать лишь постольку, поскольку она сама по себе уже является активным субъектом, безжалостно воздействующим на организм. Если болезнь подлежит анализу, то потому, что она сама по себе есть анализ; и идеологический разбор может быть лишь повторением в сознании врача того, что происходит в теле больного. Многие авторы, такие как Льето, всё еще смешивали паутинную и мягкую оболочки мозга, хотя Ван Хорн во второй половине XVIII века уже различал их. Поражение четко разделяет их; в результате воспаления мягкая оболочка краснее, обнаруживая, что это всецело сосудистая ткань; она становится тверже и суше; паутинная оболочка становится еще белее и покрывается вязким экссудатом; водянка может поражать только ее [305]. В органической целостности легких плеврит поражает только плевру, перипневмония – паренхиму, катаральный кашель – слизистые мембраны [306]. Дюпюитрен показал, что действие лигатур не однородно по всей толщине артериального канала: как только их накладывают, средняя и внутренняя оболочки сдавливаются и расходятся, сопротивляется только клеточная оболочка, которая является самой внешней, потому что у нее более плотная структура [307]. Принцип тканевой однородности, на котором основываются общие патологические типы, коррелирует с принципом реального разделения органов в результате болезненных изменений.

Биша со своей анатомией пошел куда дальше предоставления методам анализа объективной области применения; он сделал анализ важным моментом патологического процесса. Он реализовал анализ внутри болезни, в самом сплетении ее истории. В определенном смысле не было ничего более далекого от имплицитного номинализма клинического метода, когда анализ сосредоточивался если не на словах, то, по крайней мере, на сегментах восприятия, которые всегда можно было перевести на язык; теперь речь идет об анализе, посвященном ряду реальных явлений и действующем таким образом, чтобы отделить функциональную сложность от анатомической простоты; он высвобождает элементы, которые, будучи выделены путем абстрагирования, тем не менее реальны и конкретны. В сердце он выявляет перикард, в головном мозге – паутинную оболочку, в кишечнике – слизистые оболочки. Анатомия может стать патологической лишь постольку, поскольку патологическое спонтанно анатомирует. Болезнь, вскрытие во мраке тела, вскрытие заживо.

Этим объясняется тот энтузиазм, который испытывали Биша и его последователи от открытия патологической анатомии: они не открывали заново Морганьи после Пинеля или Кабаниса, они заново открыли анализ в самом теле: они открыли в глубине вещей порядок поверхностей; они установили для болезни систему аналитических классов, в которых элемент патологической декомпозиции был принципом обобщения болезненных типов. От аналитического восприятия перешли к восприятию реальных анализов. И вполне естественно, что Биша узнал в своем открытии симметричное тому, что сделал Лавуазье: «У химии есть свои простые тела, которые образуют сложные тела посредством различных комбинаций, на которые они способны… Точно так же у анатомии есть свои простые ткани, которые… своими комбинациями образуют органы» [308]. Метод новой анатомии, как и метод химии, – анализ, но это анализ, оторванный от его лингвистической основы и определяющий пространственную делимость вещей, а не вербальный синтаксис событий и явлений.

Отсюда парадоксальная реактивация классифицирующего мышления в начале XIX века. Патологическая анатомия, которая докажет свою правоту несколько лет спустя, не только не уничтожила старый нозологический проект, но придала ему новую силу, поскольку, как казалось, обеспечила его прочным основанием: реальным анализом в соответствии с воспринимаемыми поверхностями.

Часто удивлялись тому, что Биша, объясняя принцип своего открытия, цитировал текст Пинеля – того самого Пинеля, который до конца своей жизни оставался глух к основным урокам патологической анатомии. В первом издании «Нозографии» Биша вычитал следующую фразу, которая стала для него озарением: «Какое значение имеет то, что паутинная оболочка, плевра, брюшина расположены в разных частях тела, если эти оболочки имеют общие структурные соответствия? Разве они не подвержены аналогичным поражениям в состоянии флегмазии?» [309] Действительно, это было одно из первых определений принципа аналогии, применяемого к тканевой патологии; однако Биша обязан Пинелю еще большим, ибо в «Нозографии» сформулированы, хотя и не выполнены, те требования, которым должен был отвечать этот принцип изоморфизма: анализ должен иметь классифицирующее значение, позволяющее упорядочивать общую нозологическую таблицу. При упорядочении болезней Биша руководствуется прежде всего местом «поражения, общим для каждой системы», независимо от того, какой орган или область поражены, однако он признает эту общую форму лишь за воспалениями и злокачественными опухолями; остальные поражения носят региональный характер и должны изучаться от органа к органу [310]. Органическая локализация используется лишь в качестве остаточного метода там, где нельзя применить правило тканевого изоморфизма; к Морганьи снова прибегают, только когда нет более адекватного прочтения патологических явлений. Лаеннек считает, что это лучшее прочтение со временем станет возможным: «Когда-нибудь можно будет доказать, что почти все формы поражения могут существовать во всех частях человеческого тела и что в каждой из них они представляют лишь незначительные модификации» [311]. Сам Биша, возможно, был недостаточно уверен в своем открытии, которому, однако, было суждено «изменить облик патологической анатомии»; Лаеннек считал, что он уделил слишком много внимания географии органов, к которой потом приходилось прибегать, чтобы проанализировать расстройства формы и положения (вывихи, грыжи), а также нарушения питания, атрофии и гипертрофии; возможно, однажды можно будет отнести к одному и тому же семейству патологий гипертрофии сердца и головного мозга. А вот Лаеннек, не признавая региональных границ, анализирует чужеродные тела, и прежде всего изменения текстуры, имеющие одинаковую типологию во всех тканевых ансамблях: это всегда либо разрушения непрерывности (раны, переломы), либо скопления или выделения естественных жидкостей (жировые опухоли или апоплексия), либо же воспаления, как при пневмонии или гастрите, либо, наконец, случайные разрастания тканей, которых не было до болезни. Так обстоит дело со скиррами и туберкулами [312]. Во времена Лаеннека Алибер попытался установить медицинскую номенклатуру по образцу химиков: окончания на ose означали общие формы поражения (гастроз, лейкоз, энтероз), окончания на ite означали ирритации тканей, окончания на rhée – излияния и т. п. В этом единственном в своем роде проекте, имеющем своей целью зафиксировать скрупулезный и аналитический словарь, он, не произведя никакого скандала (ибо тогда это было еще концептуально возможно), смешивает идеи нозологии ботанического образца, локализации в манере Морганьи, клинического описания и патологической анатомии: «Я стану отталкиваться от метода ботаников, что уже предлагал Соваж… метода, состоящего в том, чтобы сближать объекты, имеющие сходство, и разводить те, что не имеют никакой аналогии. Чтобы составить философскую классификацию, чтобы обеспечить ей постоянное и неизменное основание, сгруппировал болезни соответственно тем органам, которые являются их особым седалищем. Мы увидим, что таков был единственный способ обнаружить черты, имеющие наибольшую значимость для клинической медицины» [313].

Но как можно приспособить анатомическое восприятие к чтению симптомов? Как симультанный ансамбль пространственных феноменов может обосновать согласованность временного ряда, который по определению всегда предшествует ему? От Соважа до Дубле у самой идеи анатомического основания патологии были противники, и все они были убеждены, что видимые повреждения трупа не могут указать на сущность невидимой болезни. Как в сложном ансамбле поражений отличить порядок сущностей от порядка проявлений? Являются ли легочные спайки в теле больного плевритом одним из проявлений самой болезни или механическим следствием раздражения? [314] Та же трудность с расположением исходного и производного: при раке привратника обнаруживаются скиррозные элементы в сальнике и брыжейке; где следует усматривать первичный патологический факт? Наконец, анатомические признаки – плохой индикатор интенсивности болезненного процесса: бывают весьма значительные анатомические повреждения, которые вызывают лишь незначительные сбои в экономии; но никто бы не подумал, что крошечная опухоль в головном мозге может привести к смерти [315]. Описывая всегда лишь видимое, причем в простой, окончательной и абстрактной форме его пространственного сосуществования, анатомия не может сказать о том, что представляют собой последовательность, процесс и считываемый текст во временном порядке. Клиника симптомов ищет живое тело болезни; анатомия предлагает ей лишь труп.

Труп обманчив вдвойне, ибо к тем явлениям, которые смерть прерывает, добавляются те, которые она вызывает и которые она накладывает на органы в соответствии со своей шкалой времени. Ведь есть феномены разложения, которые трудно отличить от тех, что характерны для клинической картины гангрены или гнилостной лихорадки; с другой стороны, есть феномены рецессии или стирания: покраснение от раздражения очень скоро исчезает после остановки кровообращения. Прерывание естественных движений (пульсация сердца, отток лимфы, дыхание) само по себе вызывает явления, которые нелегко отличить от болезнетворных элементов: является ли набухание мозга и вскоре затем наступающее его размягчение следствием патологического застоя или прерывания циркуляции из-за смерти? Наконец, следует принять во внимание то, что Хантер назвал «стимулом смерти» и что обрывает жизнь, не принадлежа к той болезни, от которой оно тем не менее зависит [316]. Во всяком случае, явления истощения, возникающие из-за хронической болезни (вялость мышц, снижение чувствительности и проводимости), относятся скорее к определенному соотношению между жизнью и смертью, нежели к определенной патологической структуре.

Перед патологической анатомией, которая стремится обосновать нозологию, встают две серии вопросов: одна касается объединения темпорального ансамбля симптомов и пространственного сосуществования тканей; другая касается смерти и четкого определения ее отношения к жизни и к болезни. Стремясь разрешить эти проблемы, анатомия Биша опрокидывает все свои первоначальные утверждения.

Чтобы обойти первую серию противоречий, казалось, не стоило менять самую структуру клинического взгляда: разве не достаточно смотреть на мертвых так же, как смотрят на живых? И применить к трупам диакритический принцип медицинского наблюдения: если есть какие-то патологические факты, то только сравнительные?

Используя этот принцип, Биша и его преемники заново открыли для себя не только Кабаниса и Пинеля, но и Морганьи, Боне и Вальсальву. Первые анатомы хорошо знали, что нужно «практиковаться во вскрытии здоровых тел», если мы хотим распознать болезнь в трупе: иначе как отличить кишечное заболевание от тех «полипозных уплотнений», которые вызываются смертью, а порой встречаются и у здоровых? [317] Также следует сравнивать тех, кто умер от одной и той же болезни, исходя из старого принципа, формулированного уже в «Sepulchretum»: поражения, наблюдаемые во всех телах, определяют если не причину, то, по крайней мере, местоположение болезни, а возможно, и ее природу; те же, что при вскрытии отличаются друг от друга, принадлежат к порядку следствий, симпатий или осложнений [318]. Наконец, противоречие между тем, что мы видим в пораженном органе, и тем, что мы знаем о его нормальном функционировании: нужно «постоянно сравнивать те чувственно воспринимаемые и присущие здоровой жизни всякого органа явления с нарушениями, которые обнаруживает каждый из них при повреждении» [319].

Однако особенность анатомо-клинического опыта заключается в том, что он применяет диакритический принцип к куда более сложному и проблематичному измерению: к тому, где сочетаются распознаваемые формы патологической истории и видимые элементы, которым она позволяет проявиться по завершении. Корвизар мечтает заменить старый трактат 1760 года первой и всеобъемлющей книгой по патологической анатомии, которая носила бы название «De sedibus et causis morborum per signa dianostica investigates et per anatomen confirmalis» [320]. Эту анатомо-клиническую согласованность, которую Корвизар воспринимает в смысле подкрепления нозологии вскрытием, Лаеннек определяет в обратном смысле, как восхождение от поражения к симптомам, которые оно вызвало: «Патологическая анатомия – это наука, целью которой является изучение видимых изменений, производимых в органах человеческого тела болезненным состоянием. Вскрытие трупов есть средство для получения этого знания; но для того, чтобы оно приносило непосредственную пользу… к нему необходимо присовокупить наблюдение за симптомами или изменениями функций, кои совпадают с каждым видом изменения органов» [321]. Таким образом, медицинскому взгляду следует двинуться по пути, который до сих пор ему не открывался: вертикальному пути от симптоматической поверхности к поверхности ткани, пути вглубь, ведущему от явного к скрытому, пути, который нужно проходить в обе стороны и непрестанно, если мы хотим определить сеть сущностно необходимого от одного конца до другого. Медицинский взгляд, который, как мы видели, был направлен на плоскости двух измерений тканей и симптомов для того, чтобы совместить их, сам должен переместиться в третье измерение. Тем самым определяется анатомо-клиническая размерность.

Взгляд углубляется в пространство, просмотреть которое он сделал себе задачей. Клиническое прочтение в его первоначальной форме предполагало внешнего и занимающегося дешифровкой субъекта, который, исходя из того, что он различал, упорядочивал и определял родство. В анатомо-клиническом опыте взгляд должен увидеть, как болезнь распространяется и ширится перед ним, по мере того как сам он проникает в тело, продвигается среди его объемов, обходит или раздвигает его массы, спускается в его глубины. Болезнь больше не составляет совокупность признаков, разбросанных там и тут по поверхности тела и связанных между собой статистически наблюдаемыми совпадениями и последовательностями; это ансамбль форм и деформаций, фигур, случайностей, перемещающихся, разрушающихся или меняющихся элементов, которые связаны друг с другом согласно географии, которую можно проследить шаг за шагом. Это больше не патологический вид, внедряющийся в тело везде, где только можно; больным стало само тело.

На первый взгляд может показаться, что речь идет всего лишь о сокращении дистанции между познающим субъектом и объектом познания. Разве врач XVII и XVIII веков не оставался «на расстоянии» от своего больного? Разве не разглядывал он его издалека, наблюдая лишь поверхностные и непосредственно заметные признаки, высматривая феномены, без прикосновения, без пальпации, без аускультации, угадывая внутреннее лишь по внешним признакам? Разве перемены, произошедшие в медицинском знании в конце XVIII века, не были связаны главным образом с тем, что врач приблизился к больному, протянул к нему руку и приложил ухо, что, тем самым изменив масштаб, он стал воспринимать то, что находилось непосредственно под видимой поверхностью, и что тем самым он постепенно «перешел на другую сторону» и обнаружил болезнь в потаенных глубинах тела?

Такова минималистичная интерпретация перемены. Но ее теоретическая осторожность не должна вводить нас в заблуждение. Она несет в себе целый ряд предположений или отсылок, которые до сих пор слабо проработаны: прогресс в наблюдении, стремление развивать и расширять опыт, растущее стремление полагаться на то, что может дать чувственное восприятие, отказ от теорий и систем в пользу подлинно научного эмпиризма. И за всем этим стоит предположение о том, что субъект и объект познания остаются тем, чем они были; их возросшая близость и лучшая подгонка лишь позволили объекту более ясно или подробно раскрыть свои тайны, а субъекту – избавиться от иллюзий, мешавших ему постигать истину. Сложившиеся раз и навсегда и навеки противопоставленные друг другу, в ходе какой-либо исторической трансформации они могут лишь сближаться, сокращать дистанцию, устранять разделявшие их препятствия и обретать форму взаимного приспособления.

Именно таков и был исторический проект старой теории познания, достоинства и недостатки которой давно известны. Более тонкий исторический анализ, помимо такой подгонки, обнаруживает совершенно иной принцип трансформации: он в равной мере касается типа объектов, подлежащих познанию, сетки, которая заставляет их проявиться, выделяет и выхватывает элементы, имеющие отношение к возможному знанию, положения, которое должен занимать субъект, чтобы их обнаружить, инструментальных средств, позволяющих ему познавать их, модальностей регистрации и памяти, которые он должен задействовать, форм концептуализации, которые он должен применять и которые квалифицируют его как субъекта легитимного знания. Таким образом, изменяется, давая место анатомо-клинической медицине, не просто поверхность соприкосновения между познающим субъектом и познаваемым объектом, а более общая диспозиция знания, определяющая взаимное положение и обоюдную игру того, кто должен познавать, и того, что познается. Проникновение медицинского взгляда внутрь больного тела – это не продолжение движения на сближение, которое бы развивалось более или менее закономерно с того самого дня, когда полуосознанный взгляд первого врача издалека обратился на тело первого пациента; это результат переустройства на уровне самого познания, а не на уровне накопленных, уточненных, углубленных, прошедших подгонку знаний.

Доказательством тому, что это событие затрагивало диспозицию знания, служит тот факт, что знания в области анатомо-клинической медицины не формируются таким же образом и по тем же правилам, что и в обычной клинике. Речь идет не о той же самой игре, только несколько усовершенствованной, а о совершенно иной. Вот некоторые из этих новых правил.

Анатомо-клинический метод заменяет метод симптоматических тождеств анализом, который можно было бы назвать шахматным или послойным. Явные повторения часто ведут к смешению болезненных форм, различие которых может продемонстрировать только анатомия. Чувство удушья, учащенное сердцебиение, особенно после физической нагрузки, затрудненное и прерывистое дыхание, внезапное пробуждение, кахектическая бледность, чувство давления или стеснения в перикардиальной области, тяжесть и онемение левой руки явственно указывают на болезни сердца, среди которых одна лишь анатомия способна различить перикардит (поражающий мембранные оболочки), аневризму (поражающую мышечную ткань), сужения и уплотнения (при которых сердце поражается в своих сухожильных или фиброзных отделах) [322]. Совпадение или, по крайней мере, правильная последовательность катара и чахотки, вопреки нозографам, не доказывает их идентичность, поскольку вскрытие показывает в одном случае поражение слизистой мембраны, а в другом – изменение паренхимы, доходящее до изъязвления [323]. С другой же стороны, следует объединить как принадлежащие к одной локальной ячейке туберкулез и кровохарканье, между которыми симптоматология в духе Соважа не обнаруживала достаточно частой связи, чтобы объединить их. Совпадение, определяющее патологическую идентичность, имеет ценность лишь для локально разграниченного восприятия.

Другими словами, медицинский опыт вскоре заменит регистрацию частот локализацией фиксированных точек. Симптоматическое течение легочной чахотки включает: кашель, затрудненность дыхания, застой, лихорадку и иногда гнойную мокроту; но ни одно из этих видимых изменений не является абсолютно необходимым (бывают больные туберкулезом, которые не кашляют), а порядок их появления на сцене не является строгим (лихорадка может появиться сразу или только в конце развития болезни). Есть только одно явление, выступающее как необходимое и остаточное условие для возникновения чахотки: поражение паренхимы легкого, которое при вскрытии «оказывается в большей или меньшей степени усеяно гнойными очагами. В некоторых случаях их так много, что легкое кажется не более чем альвеолярной тканью, содержащей их. Эти очаги пересекаются большим количеством спаек; в смежных отделах наблюдается более или менее выраженное затвердевание» [324]. Поверх этой фиксированной точки симптомы скользят и исчезают; показатель вероятности, который выработала для них клиника, уступает место единственно необходимому значению, принадлежащему к порядку не временной частоты, а локального постоянства: «Чахоточными следует считать лиц, у которых нет ни лихорадки, ни исхудания, ни гнойной мокроты; довольно того, что легкие задеты поражением, которое ведет к их дезорганизации и изъязвлению; чахотка и есть само это поражение» [325].

Связанный с этой фиксированной точкой, хронологический ряд симптомов упорядочивается в форме вторичных феноменов, в соответствии с разветвлением пораженного участка и с присущей ему необходимостью. Изучая «причудливое и необъяснимое» протекание некоторых лихорадок, Пети систематически сопоставляет таблицы наблюдений, составленные во время болезни, и результаты вскрытий: последовательность кишечных, желудочных, лихорадочных и даже энцефалических признаков должна быть прежде всего всецело связана с «совершенно сходными поражениями кишечной трубки». Речь всегда идет об области илеоцекального клапана; он покрыт пятнами винного цвета, вздутыми вовнутрь, а соответствующие ему железы брыжеечного отдела распухшие, темно-красные и голубоватые, глубоко вдавленные и закупоренные. Если болезнь продолжалась длительное время, происходит изъязвление и разрушение кишечной ткани. Таким образом, можно допустить, что пагубное воздействие имело место в пищеварительном тракте, функции которого были поражены прежде всего; это воздействие передалось «посредством абсорбции железам брыжейки и лимфатической системе» (отсюда вегетативное расстройство), а оттуда «системе в целом», и в частности энцефалическим и нервным элементам, что объясняет сонливость, притупление чувственных функций, бред и периоды коматозного состояния [326]. Последовательность форм и симптомов предстает при этом просто как хронологическая картина более сложной сети: пространственно-временного разветвления, начинающегося с первичного приступа и распространяющегося на всю органическую жизнь.

Таким образом, анализ анатомо-клинического восприятия обнаруживает три референции (локализация, очаг и первичность), которые существенно меняют темпоральное представление о клинике. Органическая сетка, позволяющая определить фиксированные точки, в которых происходит ветвление, не отменяет основательности патологической истории ради чисто анатомической поверхности; она наносится на специфицированный объем тела, впервые в истории медицинской мысли совмещая время развития болезни и выявляемое перемещение органических масс. Теперь, и только теперь, патологическая анатомия возвращается к идеям Морганьи, а кроме него, Боне: автономное органическое пространство, со своими измерениями, маршрутами, своими сочленениями, удваивает естественное или сигнификативное пространство нозологии и требует, чтобы оно по существу ему соответствовало. Возникшее из клинической озабоченности определением структур патологического родства (см. «Трактат о мембранах»), новое медицинское восприятие в конечном итоге ставит перед собой задачу выявить фигуры локализации (см. исследования Корвизара или Ж.-Л. Бейля). Понятие очага окончательно вытесняет понятие класса: «Что такое наблюдение, – вопрошал уже Биша, – если мы не знаем очага болезни?» [327] А Буйо должен был отвечать: «Если и есть в медицине аксиома, так это утверждение о том, что нет болезни без очага. Если принять противоположную точку зрения, то пришлось бы также признать, что существуют функции без органов, что было бы явной нелепостью. Определение очага болезней и их местоположения есть одно из величайших достижений современной медицины» [328]. Тканевый анализ, первоначальный смысл которого был родовым, очень скоро приобрел значение правила локализации.

Однако повторное открытие Морганьи произошло не без существенной модификации. Он связывал понятие патологического очага с понятием причины: De sedibus et causis…; в новой патологической анатомии определение очага не предполагает установления причинности: обнаружение при адинамических лихорадках илеоцекальных поражений не означает утверждения об определяющей причине; Пети думал о «вредоносном агенте», а Брюссе – о раздражении. Всё это неважно: локализовать – значит всего лишь зафиксировать отправную точку, пространственную и временную. Для Морганьи очаг был точкой привязки цепи каузальностей к организму; он отождествлял ее с конечным звеном. Для Биша и его последователей понятие очага было свободно от каузальной проблематики (в этом отношении они были наследниками клиницистов); оно обращено к будущему болезни, а не к ее прошлому; очаг – это точка, из которой исходит патологическая организация. Не последняя причина, а первичный очаг. Именно в этом смысле фиксация на трупе неподвижного сегмента пространства может разрешить проблемы, возникающие в связи с темпоральным развитием болезни.

Для медицинской мысли XVIII века смерть была как абсолютным фактом, так и самым относительным из феноменов. Она была концом жизни, а также концом болезни, если по природе своей оказывалась фатальной; с ней достигался предел, достигала своей полноты и тем самым разрешалась истина: в смерти болезнь, дошедшая до своего конца, умолкает и становится объектом памяти. Но если отпечатки болезни въелись в труп, то никакими средствами невозможно было со всей определенностью отличить, что здесь было от нее, а что от смерти; их знаки переплетались в неразличимом беспорядке. Итак, смерть была фактом, после которого не оставалось ни жизни, ни болезни, но производимый ею разлад был той же природы, что все болезненные явления. Клинический опыт в его первоначальной форме не ставил под сомнение эту двусмысленную концепцию смерти.

Предназначенная иметь дело с трупом, патологическая анатомия должна была придать этому понятию более строгий, то есть инструментальный, статус. Это концептуальное овладение смертью могло быть первоначально достигнуто на самом элементарном уровне через организацию клиник. Возможность немедленного вскрытия тел при максимально возможном сокращении паузы между смертью и вскрытием позволила, или почти позволила, совместить последний момент патологического времени с первым моментом времени трупного. Последствия органического распада в значительной степени устранялись, по крайней мере в их самой явной и разрушительной форме; так что момент смерти мог играть роль бесплотного маркера, который заново открывает нозографическое время, подобно тому как скальпель открывает органическое пространство. Смерть теперь есть не что иное, как тончайшая вертикальная линия, которая разделяет, но при этом позволяет соотнести друг с другом ряд симптомов и поражений.

С другой стороны, Биша, возвращаясь к разнообразным указаниям, сделанным Хантером, пытается различить два порядка явлений, которые в анатомии Морганьи были смешаны: явления, одновременные болезни, и те, что предшествуют смерти. В действительности изменение не обязательно должно указывать на болезнь и на патологическую структуру; оно может относиться к другому, отчасти самостоятельному, а отчасти зависимому процессу, предвещающему приближение смерти. Так, мышечная слабость является частью семиологии некоторых параличей энцефалического происхождения или такого опасного для жизни заболевания, как астеническая лихорадка; однако она может встречаться при любом хроническом заболевании или даже при остром приступе, если оба они достаточно продолжительны; примеры этому можно видеть при воспалении паутинной оболочки или на поздних стадиях чахотки. Явление, которого не было бы, не будь болезни, тем не менее не является самой болезнью: оно дублирует ее течение процессом, который указывает не на патологическую фигуру, а на близость смерти; оно указывает на то, что за болезненным процессом идет другой, связанный с ним, но отличный от него процесс «омертвения».

Конечно, эти явления по своему содержанию не лишены сходства с фатальными или благоприятными «знаками», которые так часто анализировали со времен Гиппократа. Однако по своей функции и семантическому значению они совершенно отличны: знак указывал на исход, предвосхищая его во времени; он указывал либо на сущностную опасность болезни, либо на ее акцидентную опасность (будь то связано с осложнением или с врачебной ошибкой). Явления частичного или прогрессирующего умирания не предвещают никакого будущего: они свидетельствуют о завершающемся процессе; после апоплексии большинство животных функций естественным образом приостанавливаются, а значит, для них смерть уже началась, тогда как органические функции продолжают свою жизнь [329]. Более того, поступь этой наступающей смерти следует не только и не столько нозологическим формам, сколько собственным линиям фасилитации организма; эти процессы лишь косвенным образом указывают на смертоносность болезни, они говорят об уязвимости жизни для смерти: когда патологическое состояние затягивается, первыми тканями, пораженными омертвением, всегда оказываются те, что наиболее активно питаются (слизистые), за ними следует паренхима, а в последнюю очередь – сухожилия и апоневрозы [330].

Итак, смерть множественна и рассеяна во времени: это не какая-то абсолютная и исключительная точка, в которой время останавливается, чтобы повернуть вспять; как и сама болезнь, она присутствует там и тут, а анализ может распределить это присутствие во времени и пространстве. Мало-помалу каждый из узелков развязывается, до тех пор, пока не прекратится органическая жизнь, по крайней мере в своих основных формах, поскольку еще долгое время после смерти индивида крошечные и частные умирания в свой черед будут разрушать упрямые жизненные токи [331]. При естественной смерти животная жизнь угасает первой: сначала угасают органы чувств, засыпает мозг, слабеет двигательная активность, возникает ригидность мышц, снижается их способность сокращаться, почти парализуется кишечник и, наконец, останавливается сердце [332]. К этой хронологической таблице последовательных умираний следует добавить пространственную таблицу взаимодействий, запускающих цепную смерть от одной точки организма к другой; у нее три основных этапа: сердце, легкие и мозг. Можно установить, что смерть сердца влечет за собой смерть мозга не через нервную проводимость, а через артериальную сеть (остановка движения, поддерживающего мозговую жизнь) или через венозную сеть (остановка движения или, наоборот, заброс черной крови, которая закупоривает мозг, сдавливает его, мешает ему работать). Можно также показать, как смерть легкого связана со смертью сердца: либо потому, что кровь встречает в легком механическое препятствие для циркуляции, либо потому, что легкое перестает действовать, химические реакции не получают более питания, и сокращения сердца прекращаются [333].

Процессы смерти, которые нельзя отождествить ни с процессами жизни, ни с процессами болезни, тем не менее обладают природой, способной пролить свет на органические явления и их нарушения. Медленная и естественная смерть старика воспроизводит в обратном порядке развитие жизни в ребенке, в эмбрионе, возможно даже, в растении: «Состояние животного, которое уничтожает естественная смерть, приближается к тому состоянию, в котором оно пребывало во чреве своей матери, и даже к состоянию растения, которое живет лишь внутренней жизнью и для которого вся природа погружена в молчание» [334]. Последовательные оболочки жизни естественным образом отрываются, заявляя о своей самостоятельности и о своей жизни тем самым, что отрицает их. Система функциональных зависимостей и нормальных или патологических взаимодействий тоже проясняется при детальном анализе этих смертей: можно сказать, что, в то время как легкое оказывает прямое воздействие на сердце, это последнее лишь косвенным образом подвержено влиянию головного мозга: апоплексия, эпилепсия, наркотизм, сотрясения мозга не вызывают никаких непосредственных и соответствующих изменений в сердце; могут возникать лишь вторичные эффекты в виде мышечного паралича, остановки дыхания или нарушения кровообращения [335]. Так что смерть, зафиксированная в присущих ей механизмах, смерть с ее органической сетью, больше не может быть спутана с болезнью или ее следами. Напротив, она может служить точкой зрения, с которой рассматривается патологическое, и позволит зафиксировать его формы или стадии. Изучая причины чахотки, Г.-Л. Байе больше рассматривает смерть не как ширму (функциональную и временную), отделяющую от него болезнь, но как спонтанную экспериментальную ситуацию, открывающую доступ к самой истине болезни и к ее различным хронологическим стадиям. В действительности смерть может наступить на протяжении всего патологического периода, либо из-за самой болезни, либо из-за какого-то другого поражения, либо, наконец, в силу случайного обстоятельства. Как только мы узнаем и освоим неизменные феномены и изменчивые проявления смерти, мы сможем, благодаря этому раскрытию во времени, реконструировать эволюцию всей болезненной серии. При чахотке это прежде всего твердые, однородные, беловатые туберкулы; затем более мягкие образования с гнойником в центре, меняющим цвет; наконец, состояние нагноения, которое вызывает язвы и разрушение легочной паренхимы [336]. Систематизируя тот же метод, Лаеннек смог показать, вопреки самому Байе, что меланоз является не отдельным патологическим типом, а возможной стадией развития. Время смерти может скользить по всей протяженности развития болезни; и поскольку смерть утратила свою непрозрачность, она становится, парадоксальным образом и благодаря своему эффекту временного разрыва, инструментом, позволяющим интегрировать длительность болезни в неподвижное пространство вскрытого тела.

Жизнь, болезнь и смерть отныне составляют техническую и концептуальную троицу. Старая непрерывность тысячелетних предубеждений, которые в самой жизни помещали угрозу болезни, а в болезни – близкое присутствие смерти, нарушена: на ее месте складывается треугольная фигура, вершина которой определяется смертью. Именно с высоты смерти можно видеть и анализировать органические зависимости и патологические последовательности. Вместо того чтобы быть тем, чем она была так долго – той ночью, в которой исчезает жизнь, в которой размывается самая болезнь, – она теперь наделена той великой силой прояснения, которая властвует и открывает как пространство организма, так и время болезни… Привилегия ее вневременности, которая, несомненно, так же стара, как и осознание ее неизбежности, впервые превратилась в технический инструмент, дающий представление об истине жизни и о природе болезни. Смерть – великий аналитик, который показывает связи, разворачивая их, и делает ясными чудеса генезиса в неизбежности разложения: и мы должны позволить слову разложение пошатнуться под тяжестью его смысла. Анализ, философия элементов и их законов, находит в смерти то, что он тщетно искал в математике, в химии, в самом языке: непреходящую модель, предписанную природой; на этом великом примере будет теперь основываться медицинский взгляд. Это уже не взгляд живого глаза, но взгляд глаза, увидевшего смерть. Великое белое око, развязывающее узел жизни.

Будут много говорить о «витализме» Биша. Это верно, что, пытаясь определить особенный характер явления жизни, Биша связал его особенность с риском болезни: чисто физическое тело не может отклониться от своего естественного типа [337]. Но это не мешает тому обстоятельству, что анализ болезни может производиться только с точки зрения смерти – той самой смерти, которой жизнь сопротивляется по определению. Биша релятивизировал понятие смерти, лишив ее того абсолюта, в котором она являлась неделимым, окончательным и необратимым событием: он распылил ее и распределил по жизни в форме отдельных, частичных, постепенных и столь медленных смертей, что они простирались даже за пределы самой смерти. Но тем самым он сформировал основную структуру медицинских мысли и восприятия; то, чему противостоит жизнь, и то, чему она подвергается; то, по отношению к чему она есть живое противостояние, а стало быть, жизнь; то, по отношению к чему она есть аналитически представленное, а стало быть, истинное. Мажанди, а еще до него Бюиссон дошли до сути проблемы, но как биологи они критиковали определение жизни, которым открываются «Физиологические исследования»: «Ложная идея, поскольку умереть на всех языках означает перестать жить, и поэтому предлагаемое определение сводится к порочному кругу: жизнь – это совокупность функций, сопротивляющаяся отсутствию жизни» [338]. Но Биша исходил из первого анатомо-патологического опыта, который он сам же и создал: опыта, в котором смерть была единственной возможностью придать жизни позитивную истину. Несводимость живого к механическому или химическому была лишь чем-то вторичным по отношению к основополагающей связи жизни и смерти. Витализм возникает на основе этого «мортализма».

Огромное расстояние было пройдено с того еще недавнего момента, когда Кабанис приписывал знанию о жизни то же происхождение и то же основание, что и самой жизни: «Природа желала, чтобы источник у наших знаний был тем же, что и у жизни. Нужно получать впечатления, чтобы жить; нужно получать впечатления, чтобы познавать; и поскольку потребность изучать всегда является прямым следствием их воздействия на нас, отсюда следует, что наши средства обучения всегда соразмерны нашим потребностям» [339]. Для Кабаниса, как и для XVIII века, да и для всей традиции, известной еще с эпохи Возрождения, знание жизни с полным правом опиралось на сущность живого, поскольку оно также было ее проявлением. Вот почему никогда не пытались думать о болезни иначе, как отталкиваясь от живого или его моделей (механических) и его составляющих (гуморальных, химических); витализм и антивитализм возникли из этой основополагающей антропогенности жизни с опытом болезни. Начиная с Биша познание жизни берет свое начало в разрушении жизни в ее крайней противоположности; именно после смерти болезнь и смерть проговаривают свою истину: истину особого рода, неустранимую, защищенную от какого бы то ни было смешения с неорганическим кругом смерти, очерчивающей их как они есть. Кабанис, который отодвинул жизнь к самым истокам, был, конечно же, более механистичен, чем Биша, понимавший ее лишь в связи со смертью. С самого начала Возрождения и до конца XVIII века знание о жизни было заключено в круг жизни, замкнутой на себя и себя же отражающей; начиная с Биша оно отстранилось от жизни и оказалось отделено от нее непреодолимой границей смерти, в зеркале которой оно себя видит.

Конечно, произвести такое преобразование было очень трудной и парадоксальной задачей для медицинского взгляда. Извечная склонность, столь же древняя, как и человеческий страх, обращала взоры врачей к избавлению от болезни, к исцелению, к жизни: речь могла идти лишь о восстановлении. Смерть оставалась за спиной у врача великой и мрачной угрозой, сводившей на нет его знания и умения; она была риском не только для жизни и болезни, но и для знания, подвергавшего их испытанию. Начиная с Биша медицинский взгляд обращается на нее саму и требует от смерти отчета о жизни и о болезни, недвижность которой определяет их время и их движения. Разве не следовало медицине отказаться от своей давней заботы, чтобы прочесть в том, что свидетельствовало о ее поражении, то, что должно было послужить основанием для ее правильности?

Но Биша не только избавил медицину от страха перед смертью. Он интегрировал эту смерть в технический и концептуальный ансамбль, в котором она приобрела свои специфические черты и свою фундаментальную значимость как опыт. Так что величайший прорыв в истории западной медицины датируется именно тем моментом, когда клинический опыт стал анатомо-клиническим взглядом. «Клиническая медицина» Пинеля датируется 1802 годом; «Революции в медицине» вышли в 1804 году; в обычной расшифровке симптоматических ансамблей, по-видимому, восторжествовали принципы анализа. Но годом ранее Биша уже отправил их в историю: «Если вы на протяжении двадцати лет с утра до вечера делаете у постели больного заметки о болезнях сердца, легких, желудочных желез, всё это даст вам лишь путаницу симптомов, которая, ни к чему не ведя, предложила бы вам лишь ряд несвязанных явлений. Вскройте несколько трупов: вы сразу увидите, как рассеивается тьма, которую не могло рассеять ни одно наблюдение» [340]. Ночь жизни рассеивается светом смерти.

С точки зрения смерти, у жизни есть своя почва, поддающаяся определению родина, подземное, но твердое место, где завязываются ее родственные связи и последствия; локальные значения определяют ее формы. Когда начинают с трупа, она парадоксальным образом воспринимается как живая. Как жизнь, которая больше не есть жизнь старых симпатий или комбинаторных законов осложнений, но у которой есть свои фигуры и свои законы.

1. Принцип тканевого сообщения

Уже Редерер и Ваглер определили morbus mucosus как воспаление, которое может поражать внутреннюю и внешнюю поверхность пищеварительного канала на всём его протяжении [341]. Биша обобщил это наблюдение: патологический феномен следует в организме по предпочтительному пути, предписываемому тканевой идентичностью. Каждый тип мембраны имеет собственные патологические особенности: «Поскольку болезни суть не что иное, как повреждения жизненно важных свойств, и поскольку каждая ткань отличается от прочих в отношении этих свойств, очевидно, что она должна отличаться от них и своими болезнями» [342]. Паутинная оболочка может поражаться теми же формами водянки, что и легочная плевра или брюшина, поскольку и там и тут речь идет о серозных мембранах. Симпатическая сеть, которая прежде зиждилась лишь на бессистемных сходствах, эмпирических констатациях или предполагаемом назначении нервной системы, теперь опирается на строгую структурную аналогию: когда воспаляются оболочки головного мозга, обостряется чувствительность глаз и ушей; при операции на гидроцеле путем инъекции раздражение туники яичка вызывает боль в поясничной области; воспаление кишечной плевры может по «симпатии тонуса» вызвать поражение мозга [343]. Патологическое теперь имеет свои выверенные пути.

2. Принцип тканевой непроницаемости

Это коррелят предыдущего принципа. Распространяясь по слоям, болезнетворный процесс проходит по ткани горизонтально, не проникая в другие по вертикали. Симпатическая рвота затрагивает фиброзную ткань, а не слизистую оболочку желудка; заболевания надкостницы не затрагивают кость, а при катаре в бронхах плевра остается нетронутой. Функционального единства органа недостаточно для того, чтобы заставить одну ткань передавать патологический фактор другой. При гидроцеле тестикула остается неповрежденной в воспаленной среде, покрывающей ее оболочки [344]; в то время как поражения мозговой пульпы редки, поражения паутинной оболочки встречаются часто и опять же сильно отличаются по своему типу от тех, что затрагивают мягкую оболочку. Каждый тканевый слой обладает своими индивидуальными патологическими особенностями и сохраняет их. Диффузия болезни – это вопрос изоморфных поверхностей, а не соседства или наложения.

3. Принцип проникновения бурава

Этот принцип ограничивает два предыдущих, не ставя их под сомнение. Он компенсирует правило гомологии правилом региональных влияний, а правило непроницаемости – правилом, допускающим формы проникновения чрез слои. Бывает так, что поражение продолжается достаточно долго, чтобы поразить подлежащие или соседние ткани: это происходит при хронических заболеваниях, таких как рак, когда все ткани органа последовательно поражаются и в конечном итоге «смешиваются в общую массу» [345]. Бывают переходы, которые не так просто обозначить: не через просачивание или соприкосновение, а посредством двойного движения от одной ткани к другой и от структуры к функционированию; повреждение одной мембраны может, не затрагивая соседнюю, более или менее полностью воспрепятствовать выполнению ее функций: секреция слизистой оболочки желудка может нарушаться из-за воспаления его фиброзной ткани, а интеллектуальные функции могут затрудняться из-за повреждений паутинной оболочки [346]. Формы тканевого проникновения могут быть еще более сложными: перикардит, добираясь до мембранных оболочек сердца, может вызывать функциональные нарушения, что ведет к увеличению органа, а следовательно, к изменению его мышечного вещества [347]. Плеврит поначалу затрагивает только легочную плевру, но эта последняя под влиянием болезни выделяет белковую жидкость, которая в случае хронического течения покрывает всё легкое; легкое атрофируется, его активность снижается почти до полного прекращения функционирования, а затем его площадь и объем уменьшаются настолько, что кажется, будто бо́льшая часть его тканей разрушена [348].

4. Принцип специфичности типа поражения ткани

Поражения, траектория и действие которых определяются предыдущими принципами, подчиняются типологии, которая зависит не только от точки, на которую они обрушиваются, но и от их собственной природы. Биша недалеко зашел в описании этих моделей, поскольку различал лишь воспаления и скирры. Лаеннек, как мы видели [349], попытался дать общую типологию поражений (текстуры, формы, питания, положения и, наконец, тех, что вызываются присутствием инородных тел). Но самого понятия поражения текстуры недостаточно для того, чтобы описать различные способы, какими ткань может поражаться в своем внутреннем устройстве. Дюпюитрен предложил различать трансформации одной ткани в другую и выработку новых тканей. В одном случае организм производит ткань, которая и так существует, но обычно обнаруживается в другом месте: например, противоестественные окостенения; можно перечислить клеточные, жировые, фиброзные, хрящевые, костные, серозные, синовиальные, слизистые образования; речь здесь идет об отклонениях от законов жизни, а не о поражениях. В противоположном случае, когда возникает новая ткань, существенным образом нарушаются законы организации; поврежденная ткань отличается от любой ткани, существующей в природе: таковы воспаление, туберкулы, скирры, рак. Наконец, сочетая эту типологию с принципами тканевой локализации, Дюпюитрен отмечает, что каждая мембрана имеет предпочтительный тип поражения: например, полипы для слизистых оболочек и водянка для серозных мембран [350]. Применяя этот принцип, Байе смог проследить развитие чахотки от начала до конца, распознать единство ее процессов, специфицировать ее формы и отличить ее от состояний, симптоматика которых может быть сходной, но которые относятся к совершенно иному типу поражения. Чахотка характеризуется «прогрессирующей дезорганизацией» легких, которая может принимать туберкулезную, язвенную, калькулезную, гранулезную, меланозную или канцерозную форму; ее не следует путать ни с раздражением слизистых оболочек (катар), ни с нарушением серозной секреции (плеврит), ни, особенно, с изменением, которое также поражает само легкое, но по модели воспаления: хронической перипневмонией [351].

5. Принцип поражения поражения

Предыдущее правило в целом исключает диагональные расстройства, в которых пересекаются различные типы поражения и в которых они задействуются по очереди. Тем не менее существуют эффекты фасилитации, которые дополняют друг друга различными расстройствами: воспаление легких и катар не являются туберкулезом, и тем не менее они способствуют его развитию [352]. Хронический характер или, по крайней мере, протяженность приступа во времени порой позволяют одному расстройству взять верх над другим. Церебральный конгестив в форме резкого прилива приводит к растяжению сосудов (отсюда головокружения, обмороки, оптические иллюзии, звон в ушах) или, если он сосредоточен в одной точке, – к разрыву сосудов с кровоизлиянием и немедленным параличом. Но если конгестия возникает в результате медленной инвазии, сперва происходит инфильтрация крови в мозговое вещество (сопровождающаяся судорогами и болями), соответствующее размягчение этого вещества, которое, пропитываясь кровью, терпит глубокое поражение, агглютинирует, так что образуются инертные островки (отсюда параличи), и, наконец, происходит полная дезорганизация артериовенозной системы в паренхиме головного мозга, а нередко даже в паутинной оболочке. С появлением самых ранних форм размягчения могут наблюдаться серозные выделения, затем инфильтрация гноя, иногда скапливающегося в абсцессы; в конечном итоге нагноение и сильное размягчение сосудов замещают ирритацию из-за их переполнения и слишком сильного напряжения [353].

Эти принципы определяют правила патологического течения и заранее описывают возможные пути, по которому оно может пойти. Они фиксируют сеть его пространства и развития, делая прозрачными изгибы болезни. Болезнь принимает фигуру пышной органической растительности, у которой есть свои формы роста, свои способы укоренения и преимущественные области роста. Пространственно распределенные в организме в соответствии со своими собственными линиями и плоскостями, патологические явления приобретают вид жизненных процессов. Отсюда два следствия: болезнь связана с самой жизнью, питается ею и участвует в том «взаимном обмене действиями, где всё следует одно за другим, всё переплетается и связывается со всем прочим» [354]. Она больше не является событием или природой, привнесенными извне; это жизнь, изменяющаяся в отклоняющемся функционировании: «Любой физиологический феномен в конечном счете относится к свойствам живых тел, рассматриваемых в их естественном состоянии; любой патологический феномен проистекает из их увеличения, уменьшения и поражения» [355]. Болезнь есть внутреннее отклонение от жизни. Кроме того, каждый болезнетворный ансамбль организован по модели живой индивидуальности: есть жизнь туберкул и рака; есть жизнь воспаления; старый четырехугольник, обозначавший его (опухоль, покраснение, жар, боль), не позволяет восстановить его развитие в различных слоях организма: в кровеносных капиллярах оно проходит через разложение, гангрену, уплотнение, нагноение и абсцесс; в белых капиллярах его кривая идет от разложения к белому и туберкулезному нагноению, а там и к неизлечимым разъедающим язвам [356]. Поэтому мысль о болезни, поражающей жизнь, следует заменить куда более сжатым понятием патологической жизни. Болезненные явления следует понимать исходя из текста самой жизни, а не из нозологической сущности: «Болезни рассматривались как расстройство; в них не видели ряда явлений, которые все зависят друг от друга и чаще всего ведут к определенному концу: о патологической жизни совершенно забывали».

Было ли это не хаотическим, но наконец разумным развитием представления о болезни? – Но всё это давно уже было известно; ботаническая упорядоченность, постоянство клинических форм задолго до появления новой анатомии навели порядок в мире болезни. Новым был не акт упорядочения, но его способ и обоснование. Начиная с Сиденхэма и вплоть до Пинеля болезнь находила свой источник и облик в общей структуре рациональности, где речь шла о природе и порядке вещей. Начиная с Биша патологическое явление воспринимается на основании жизни, оказываясь тем самым связанным с конкретными и обязательными формами, которые оно принимает в органической индивидуальности. Жизнь, с ее конечными и определенными границами, должна была играть в патологической анатомии ту же роль, какую в нозологии играло понятие природы в широком смысле: она была неисчерпаемым, но закрытым основанием, в котором болезнь находит упорядоченные источники для производимого ею беспорядка. Отдаленная теоретическая перемена, которая в долгосрочной перспективе изменила философский горизонт; но можно ли сказать, что она сразу же повлияла на мир восприятия и на тот взгляд, что врач устремляет на больного?

Влияние это было весьма значительным и, несомненно, решающим. Феномены болезни получили здесь новый эпистемологический статус. Парадоксальным образом клинический «номинализм» позволял флотировать на пределе медицинского взгляда, на серых границах видимого и невидимого, будучи одновременно чем-то, что являлось совокупностью феноменов и их законом, их точкой сборки, но также строгим правилом их последовательности; истина болезни помещалась лишь в симптомах, но при этом она была симптомами, данными в истине. Открытие жизненных процессов как содержания болезни обеспечивает ее основанием, которое при этом не является ни отдаленным, ни абстрактным: основанием, максимально приближенным к тому, что проявляется; болезнь теперь станет не чем иным, как патологической формой жизни. Грандиозные нозологические сущности, которые возвышались над порядком жизни и угрожали ему, теперь удалось обойти: жизнь есть непосредственное, присутствующее и воспринимаемое за пределами болезни; болезнь же, в свою очередь, заново обретает свои феномены в болезненной форме жизни.

Реактивация виталистской философии? Действительно, мысль Бордо или Бартуза была близка Биша. Но если витализм – это специфический способ интерпретации здоровых или болезненных феноменов организма, то это слишком слабая концепция, чтобы объяснить значимость того события, каким стало открытие патологической анатомии. Биша возродил тему специфичности живого лишь затем, чтобы поставить жизнь на более глубокий и более определенный эпистемологический уровень: для него она является не набором признаков, отличающих ее от неорганического, а тем основанием, отталкиваясь от которого противопоставление организма неживому можно воспринимать, располагать и нагружать всеми положительными значениями борьбы. Жизнь – это не форма организма, но организм – это видимая форма жизни в ее сопротивлении тому, что не живет и противится жизни. Спор между витализмом и механицизмом, так же как между гуморизмом и солидизмом, был осмысленным лишь в той мере, в какой природа, это слишком широкое онтологическое основание, оставляла место для игры этих интерпретационных моделей: нормальное или ненормальное функционирование можно было объяснить лишь ссылкой либо на предсуществующую форму, либо на определенный тип. Но с того момента, как жизнь не только берется объяснять ряд естественных фигур, но и принимает на себя роль элемента, общего для физиологических и патологических явлений, сама идея витализма утрачивает свое значение и бо́льшую часть своего содержания. Придав жизни, а также жизни патологической, в равной степени фундаментальный статус, Биша избавил медицину от связанных с ними виталистских споров. Отсюда и поддерживавшее теоретические размышления большинства врачей в начале XIX века ощущение, что они наконец-то освободились от систем и спекуляций. Клиницисты Кабанис и Пинель рассматривали свой метод как реализованную философию [357]; анатомо-патологи обнаружили в своей не-философии упраздненную философию, которую они преодолели, научившись наконец воспринимать: речь идет всего лишь о сдвиге в онтологическом основании, на котором основывалось их восприятие.

Помещенная на этом эпистемологическом уровне, жизнь связана со смертью как с тем, что положительно грозит разрушить ее жизненную силу. В XVIII веке болезнь была одновременно естественной и противоестественной, поскольку болезнь обладала упорядоченной сущностью, но сущность эта заключалась в том, чтобы ставить под угрозу естественную жизнь. Начиная с Биша болезнь будет играть ту же роль смешения, но уже между жизнью и смертью. Давайте объяснимся: известен, причем задолго до патологической анатомии, тот путь, что ведет от здоровья к болезни, а от нее – к смерти. Но эта связь никогда не была ни научно осмыслена, ни структурирована в медицинском восприятии; в начале XIX века она обрела фигуру, которую можно анализировать на двух уровнях. Тот, что нам уже знаком: смерть как абсолютная точка зрения на жизнь и раскрытие (во всех смыслах этого слова, вплоть до самых что ни на есть технических) ее истины. Но смерть – это также то, с чем борется жизнь в своей повседневной деятельности; в ней живое естественным образом разрешается: болезнь утрачивает свой прежний статус случайности, чтобы стать частью внутреннего, постоянного и подвижного измерения отношения жизни к смерти. Человек заболел не потому, что он умирает; главное, что ему случается заболеть, потому что он может умереть. И за хронологической связью жизнь-болезнь-смерть просматривается другая фигура, более ранняя и более глубинная, та, что связывает жизнь и смерть и в придачу к тому испускает знаки болезни.

Раньше смерть представлялась условием того взгляда, в котором, когда он прочитывал поверхности, сходилось время патологических событий; она позволяла болезни наконец артикулироваться в дискурсе истины. Теперь она выступает как источник болезни в самом ее бытии, той внутренней возможностью жизни, которая, будучи сильнее ее, истощает ее, извращает и наконец заставляет исчезнуть. Смерть – это ставшая возможной болезнь жизни. И хотя верно, что для Биша патологический феномен связан с физиологическим процессом и произрастает из него, то это произрастание, составляющее и изобличающее факт болезни, основывается на смерти. Отклонение от жизни принадлежит к порядку жизни, но такой жизни, которая клонится к смерти.

Отсюда то важное значение, которое с появлением патологической анатомии приобрело понятие «дегенерация». Это было уже старое понятие: Бюффон применял его к индивидам или к группам индивидов, отклоняющихся от своего специфического типа [358]; врачи также использовали его для обозначения того ослабления надежной естественной человечности, которую жизнь в обществе, цивилизация, законы и язык мало-помалу обрекают на искусственную жизнь и болезни; дегенерировать – так описывали движение вниз от первоначального состояния, стоявшего по праву природы на вершине в иерархии совершенств и времени; в этом понятии собиралось всё самое негативное, что только связывалось с историческим, атипическим и противоестественным. Опираясь, начиная с Биша, на наконец-то концептуализированное восприятие смерти, дегенерация постепенно приобретала положительное содержание. На границе двух значений Корвисар определяет органическую болезнь тем фактом, что какой-либо «орган или живое образование, в целом или в одной из своих частей, настолько выродилось из своего естественного состояния, что его привычная, регулярная и постоянная деятельность может претерпевать ущерб или каким-либо образом ощутимо и постоянно нарушаться» [359]. Широкое определение, охватывающее все возможные формы анатомических и функциональных изменений; к тому же определение негативное, поскольку дегенерация – это всего лишь отступление от естественного состояния: определение, которое, впрочем, уже позволяет сделать первый шаг к позитивному анализу, поскольку Корвисар определяет его формы как «изменения ткани», модификации симметрии и перемены в «физическом и химическом способе существования» [360]. Понимаемая таким образом дегенерация – это описывающая дуга, на которой располагаются, служа ей опорой и прочерчивая ее, отдельные точки патологических явлений; и в то же время это принцип считывания их тонкой структуры.

В таких общих рамках шли споры по поводу точки приложения понятия. В своих заметках об органических болезнях Мартен [361] противопоставляет тканевым образованиям (известного или нового типа) собственно дегенерации, которые изменяют только форму или внутреннюю структуру ткани. Крювилье, также критикуя слишком расплывчатое использование термина «дегенерация», хотел, напротив, зарезервировать его за той беспорядочной деятельностью организма, которая создает ткани, не имеющие аналогов в здоровом состоянии; эти ткани, имеющие обыкновенно «жирную, сероватую текстуру», обнаруживаются в опухолях, в беспорядочных массах, образующихся за счет органов в язвах или фистулах [362]. По Лаеннеку, о дегенерации можно говорить в двух особенных случаях: когда одна ткань превращается в другую, имеющую иную форму и расположение в организме (костная дегенерация хрящей, жировая дегенерация печени), и когда ткань приобретает текстуру и конфигурацию, не имеющие прежде существовавшей модели (туберкулезная дегенерация лимфатических желез или легочной паренхимы, скиррозная дегенерация яичников или тестикул) [363]. Но во всяком случае нельзя говорить о дегенерации в связи с патологическим наслоением тканей. Видимое утолщение твердой мозговой оболочки не всегда является окостенением; при анатомическом исследовании можно отделить с одной стороны пластинку паутинную, а с другой – твердую мозговую оболочку: тогда показывается ткань, отложившаяся между мембранами, но это не дегенеративное развитие одной из них. О дегенерации будут говорить лишь в отношении процесса, происходящего внутри тканевой структуры; это патологическое измерение ее собственного развития. Ткань дегенерирует, когда она больна как ткань.

Эту тканевую болезнь можно охарактеризовать с помощью трех признаков. Это не просто упадок и не свободное отклонение: она подчиняется закону: «Природа подчиняется постоянным правилам как в созидании, так и в разрушении существ» [364]. Органическая закономерность, таким образом, не просто неустойчивый и ненадежный процесс; это обратимая структура, которая проходит через обязательные этапы: «…жизненные явления следуют законам даже в своих нарушениях» [365]. Путь размечается фигурами, уровень организации которых становится всё слабее и слабее: сначала размывается морфология (беспорядочные окостенения); затем происходят внутриорганические дифференциации (циррозы, гепатизация легкого); наконец, исчезает внутренняя связанность ткани: при воспалении клеточная оболочка артерий «может резаться, как сало» [366], а ткань печени может быть разорвана без особых усилий. В пределе дезорганизация переходит в саморазрушение, как в случае туберкулезной дегенерации, когда изъязвление ядра вызывает разрушение не только паренхимы, но и самих туберкул. Таким образом, дегенерация не является возвратом к неорганическому, или, скорее, она является таким возвратом лишь в той мере, в какой она неотвратимо устремляется к смерти. Дезорганизация, характеризующая ее, есть дезорганизация не не-органическая, а не-живая, жизнь в процессе уничтожения: «Следует называть легочной чахоткой всякое поражение легких, которое, будучи предоставлено самому себе, вызывает прогрессирующую дезорганизацию этих органов, в результате чего происходит его повреждение и наконец смерть» [367]. Вот почему существует форма дегенерации, которая неизменно сопутствует жизни и определяет на всём ее протяжении ее противостояние со смертью: «Мысль о том, что изменение и повреждение частей наших органов самим фактом их деятельности, – вот на чем большинство авторов не соблаговолило остановиться» [368]. Износ есть неотменимое темпоральное измерение органической деятельности: он измеряет тихую работу, которая дезорганизует ткани в силу того лишь обстоятельства, что они выполняют свои функции и сталкиваются со «множеством внешних агентов», способных «одолеть их сопротивление». Мало-помалу, с самого начала деятельности и с первого же столкновения с внешним миром, смерть начинает заявлять о своей неотвратимости: она не просто подкрадывается в виде несчастного случая; она образует с жизнью, ее движением и ее временем единую структуру, одновременно созидающую и разрушающую ее.

Дегенерация заложена в самом принципе жизни, от которого неотделима неизбежность смерти и возможность болезни вообще. Связь этого понятия с анатомо-патологическим методом теперь становится совершенно ясной. В анатомическом восприятии смерть – это точка зрения, с высоты которой болезнь открывается в своей истине; триада жизнь-болезнь-смерть складывается в треугольник, вершиной которого является смерть; восприятие способно объединить жизнь и болезнь в одно целое лишь в той мере, в какой оно инвестирует смерть в свой собственный взгляд. И в воспринимаемых структурах мы можем обнаружить ту же конфигурацию, но в перевернутом виде: жизнь с ее реальной продолжительностью, болезнь как возможность отклонения берут свой исток в глубоко скрытой точке смерти; она исподволь управляет их существованием. Смерть, которая при анатомическом взгляде задним числом говорит об истине болезни, заранее делает возможной ее реальную форму.

Медицина столетиями искала тот способ артикуляции, который мог бы определить взаимосвязь болезни и жизни. Только введение третьего термина могло дать их встрече, их сосуществованию, их взаимоналожению такую форму, которая основывалась бы одновременно на концептуальной возможности и на полноте восприятия; этот третий термин есть смерть. Исходя из этого, болезнь воплощается в пространстве, совпадающем с пространством организма; она следует его линиям и рассекает его, она организуется в соответствии с его общей геометрией, она приноравливается к его особенностям. Начиная с того момента, как смерть была включена в технический и концептуальный органон, болезнь могла быть одновременно опространствлена и индивидуализирована. Пространство и индивид, две связанные структуры, с необходимостью проистекающие из восприятия, чувствительного к смерти.

В своих глубинных движениях болезнь следует скрытыми, но имеющими обязательный характер путями тканевых реакций. Но что станется теперь с ее видимым телом, с этим ансамблем феноменов, лишенных секретов, который делал ее всецело поддающейся прочтению для взгляда клиницистов, то есть узнаваемой по признакам, но также расшифровываемой по симптомам, совокупность которых целиком определяла ее сущность? Не рискует ли весь этот язык лишиться того, что делало его весомым, и свестись к ряду поверхностных событий, без грамматической структуры и без семантической обязательности? Приписывая болезни скрытые пути в закрытом мире тела, патологическая анатомия приуменьшает важность клинических симптомов и заменяет методологию видимого более сложным опытом, где истина выходит из своего недоступного укрытия лишь благодаря переходу к инертному, к насилию над рассеченным трупом и, конечно, к тем формам, в которых живое означивание уступает место геометрии масс.

Новый поворот в отношениях между знаками и симптомами. В клинической медицине, какой она была в своей первоначальной форме, знак по своей природе ничем не отличался от симптомов [369]. Любое проявление болезни могло без существенных изменений принимать характер знака при условии, что грамотное медицинское прочтение могло вписать его в хронологическую целостность болезни. Всякий симптом был потенциальным знаком, а знак был не чем иным, как прочитанным симптомом. Однако в анатомо-клиническом восприятии симптом вполне может оставаться безмолвным, а сигнификативное ядро, которым, как предполагалось, он был оснащен, могло оказаться несуществующим. Какой симптом может со всей определенностью указывать на легочную чахотку? Ни затрудненного дыхания, которое можно обнаружить при хроническом катаре и которого нет у туберкулезника; ни кашля, который встречается и при перипневмонии, всегда; ни гептической лихорадки, часто встречающейся при плеврите, а у чахоточных нередко проявляющейся лишь на поздней стадии [370]. Немоту симптомов можно обойти, но не победить. Знак как раз и играет роль обходного пути: он больше не является говорящим симптомом, но заменяет собой принципиальное отсутствие речи в симптоме. Байе в 1810 году пришлось последовательно отвергнуть все семиологические указания на чахотку: ни одно из них не было ни очевидным, ни определенным. Девять лет спустя Лаеннеку при аускультации больного, у которого, как он предполагал, был легочный катар, сопровождавшийся желчной лихорадкой, показалось, что он слышит голос, исходящий прямо из груди, причем на небольшом участке площадью около одного квадратного дюйма. Возможно, это было следствием легочного повреждения, какого-то отверстия в легком. Тот же феномен он обнаружил у двадцати чахоточных; затем он отличил его от довольно сходного явления, которое можно наблюдать у плевритиков: кажется, что голос также исходит из груди, но он более высокий, чем обычно, кажется серебристым и дрожащим [371]. Таким образом Лаеннек утвердил «пекторилоквию» как единственный достоверный патогномоничный знак легочной чахотки, а «эгофонию» – как знак плеврального выпота. Как мы видим, в анатомо-клиническом опыте знак имеет совершенно иную структуру, нежели та, которую всего несколько лет назад приписывал клинический метод. По мнению Циммермана или Пинеля, этот знак был тем более красноречивым и тем более определенным, чем большее место занимал он среди проявлений болезни: так, лихорадка была главным, а стало быть, самым определенным и самым близким к ее сущности знаком, по которому можно было распознать ряд болезней, справедливо называемых «лихорадками». Для Лаеннека ценность знака больше не связана с симптоматическим объемом; его маргинальный, ограниченный, почти неприметный характер позволяет ему пересекать, как бы диагонально, видимое тело болезни (состоящее из общих и неопределенных элементов) и одним махом добираться до ее природы. Тем самым он лишается статистической структуры, которая была присуща ему в чисто клиническом восприятии: чтобы давать определенность, знак должен был принадлежать к сходящейся серии, а истину несла в себе случайная конфигурация множества. Теперь знак говорит сам за себя, а то, что он говорит, аподиктично: кашель, хроническая лихорадка, слабость, отделение мокроты, кровохарканье делают чахотку всё более и более вероятной, но в конечном счете никогда не определенной вполне; одна лишь пекторилоквия обозначает ее так, что ошибиться нельзя. Наконец, клинический знак указывает на саму болезнь, анатомо-клинический знак – на поражение; и если определенные изменения тканей характерны для нескольких болезней, делающий их очевидными знак ничего не может сказать о природе проблемы: можно констатировать гепатизацию легкого, но знак, указывающий на нее, ничего не скажет о том, какой болезнью она вызвана [372]. Таким образом, знак может указывать на травмирующее действие, но на патологическую сущность – никогда.

Таким образом, сигнификативное восприятие в клиническом мире обнаруживает эпистемологическое различие между тем, каким оно было в своей первоначальной форме, и тем, как оно модифицировалось в анатомическом методе. Это различие заметно даже в том, как измеряли пульс до и после Биша. Для Менюре пульс является знаком, потому что это симптом, то есть в силу того, что он является естественным проявлением болезни и полностью соответствует ее сущности. Так, «полный, сильный, скачущий» пульс указывает на полнокровие, энергичную пульсацию, переполненность сосудистой системы, что позволяет ожидать сильного кровоизлияния. Пульс «в силу устройства машины является самой важной и самой объемной среди ее функций; благодаря своим чертам, искусно постигнутым и распространенным, он раскрывает всю внутренность человека»; благодаря ему «врач оказывается причастен науке Всевышнего» [373]. Различая общую, пекторальную и вентральную пульсации, Боде не меняет форму восприятия пульса. Речь по-прежнему идет о том, чтобы прочесть конкретное патологическое состояние в ходе его эволюции и спрогнозировать его развитие с наибольшей степенью вероятности; так, обычный пекторальный пульс мягкий, полный, ширящийся; удары ровные, но колышущиеся, образуют своего рода двойную волну «с легкостью, мягкостью и слабой силой колебания, которые не позволяют спутать этот вид пульса с другими» [374]. Он говорит об оттоке из грудной области. Корвизар, напротив, исследуя пульс своего больного, рассматривает его не как симптом заболевания, которое он изучает, но как знак поражения. Пульс больше не обладает выразительным значением в своих мягкости или наполненности; анатомо-клинический опыт позволил составить таблицу двуединых соответствий между частотой пульса и всяким типом поражения: пульс сильный, жесткий, вибрирующий, частый при активных аневризмах без осложнений; вялый, медленный, регулярный, легко передавливаемый при простых пассивных аневризмах; нерегулярный, неравномерный, волнообразный при постоянных сокращениях; прерывистый, с нерегулярными интервалами при кратковременных сокращениях; слабый и едва прощупывающийся при затвердеваниях, окостенениях, размягчениях; быстрый, частый, беспорядочный и почти судорожный при разрыве одной или нескольких мышечных фасций» [375]. Речь идет уже не о науке, аналогичной науке Всевышнего и соответствующей законам естественного развития, но о формулировке определенных сигналетических восприятий.

Знак больше не говорит на естественном языке болезни; он приобретает форму и значение только в рамках вопросов, поставленных медицинским исследованием. Поэтому ничто не мешает ему быть востребованным и почти что сфабрикованным этим исследованием. Это уже не то, что спонтанно возникает при болезни, но точка встречи исследовательских жестов с больным организмом. Это объясняет, каким образом Корвизар, без каких-либо серьезных теоретических проблем, смог реактивировать довольно старое и забытое открытие Ауэнбрюггера. Это открытие основывалось на хорошо известных патологических знаниях: уменьшении объема воздуха, содержащегося в торакальной полости при многих заболеваниях легких. Кроме того, оно подтверждалось данными простого опыта: выстукивание бочки, если звук становится приглушенным, указывает на то, на какую высоту она заполнена. Наконец, оно находило подтверждение экспериментом над трупом: «Если в каком-либо теле выслушиваемую полость торакса заполнить жидкостью посредством инъекции, то звук на той стороне груди, которая была заполнена, становится глухим до той высоты, которой достигает введенная жидкость» [376].

Было совершенно естественно, что клиническая медицина в конце XVIII века оставляла в тени эту технику, которая искусно заставляла знак появляться там, где не было симптомов, и требовала ответа, когда болезнь не говорила сама за себя: клиника столь же выжидательна в своем чтении, как и в своей терапии. Но с того момента, как патологическая анатомия заставила клинику исследовать тело в его органической плотности и выводить на поверхность то, что давалось лишь в глубинных слоях, идея искусной техники, способной уловить поражение, становится идеей научно обоснованной. Возвращение к Ауэнбрюггеру объясняется той же реорганизацией структур, что и возвращение к Морганьи. Перкуссия неоправданна, если болезнь составляется лишь сеткой симптомов; она становится необходимой, если больной не отличается от трупа, которому сделали инъекцию, от наполовину заполненной бочки.

Установить эти знаки, искусственные или естественные, – значит набросить на живое тело целую сетку анатомо-патологических ориентиров: обрисовать пунктиром грядущее вскрытие. Таким образом, проблема заключается в том, чтобы извлечь на поверхность то, что находится в глубине; семиология станет отныне не чтением, а совокупностью техник, позволяющих конституировать проективную патологическую анатомию. Взгляд клинициста устремлялся на последовательность и одновременность патологических событий; ему следовало быть синхронным и диахроническим одновременно, но в любом случае он помещался во времени, он анализировал ряд. Взгляд анатомо-клинициста должен оперировать объемом; он имеет дело с совокупностью пространственных данных, которые впервые в медицине будут трехмерными. В то время как клинический опыт предполагал конституирование смешанной структуры видимого и читаемого, новая семиология требует своего рода чувственной триангуляции, в которой должны сойтись Атланты, до сих пор изгонявшиеся из медицинских техник: к зрению присоединяются слух и осязание.

На протяжении тысячелетий врачи пробовали мочу на вкус. Куда позднее они стали ощупывать, выстукивать, выслушивать. Моральные запреты, наконец отброшенные Просвещением? Если бы это было так, трудно было бы объяснить, почему Корвизар во времена Империи заново изобрел перкуссию, а Лаеннек во времена Реставрации впервые приложил ухо к женской груди. Нравственное препятствие было преодолено лишь после того, как сложилась эпистемологическая потребность; научная необходимость выявила запрет как таковой: знание рождает тайну. Циммерман выразил желание, чтобы для того, чтобы узнать силу кровообращения, «врачи могли свободно делать свои наблюдения в этой области, положив руку прямо на сердце»; однако он обнаружил, что «наши утонченные нравы мешают нам, особенно когда речь идет о женщинах» [377]. Дубле в 1811 году критиковал эту «ложную скромность» и «чрезмерную сдержанность», но не потому, что считал такую практику допустимой без всяких оговорок: «…это исследование, которое производится обязательно поверх рубашки, вполне приемлемо при соблюдении всей возможной пристойности» [378]. Нравственная ширма, необходимость которой признается, становится техническим опосредованием. Libido sciendi, еще усиленное запретом, который оно вызвало и породило, обращает его, делая еще более настоятельным; оно дает ему научное и социальное обоснование, приписывая ему необходимый характер, чтобы тем лучше притворяться, будто оно больше не относится к области этики, и выстраивает над ним структуру, которая проходит через него, его поддерживая. Теперь уже не стыдливость мешает прикосновению, а грязь и нищета; уже не целомудренность, а убогость тела. Аускультация незамедлительно становится «столь же неудобна для врача, как и для больного; одна лишь брезгливость делает ее почти неприменимой в больницах; ее навряд ли можно предложить большинству женщин, а у некоторых самый объем груди выступает физическим препятствием для ее проведения». Стетоскоп умеряет запрет, превратившийся в отвращение и физическое препятствие: «В 1816 году я консультировал молодую особу с симптомами сердечной болезни, в случае которой прикладывание руки и перкуссия мало что давали по причине ее дородности. Поскольку возраст и пол пациентки не позволяли мне провести исследование, о котором я только что говорил (прикладывание уха к перикардиальной области), я припомнил известный акустический феномен: если приложить ухо к концу балки, то можно весьма отчетливо слышать, как втыкают булавку в другой ее конец» [379]. Стетоскоп, закрепляя дистанцию, передает глубинные и невидимые события по полутактильной, полуслуховой оси. Инструментальное опосредование, помещающееся вне тела, делает возможным отступление, позволяющее преодолеть нравственную дистанцию; запрет на физическое прикосновение позволяет зафиксировать виртуальный образ происходящего куда глубже видимой плоскости. Отстраненность стыдливости – это проекционный экран для того, что скрыто. То, что мы не можем увидеть, показывается на удалении от того, что не должно видеть.

Вооруженный таким образом медицинский взгляд охватывает больше, чем говорится в самом слове «взгляд». Он сводит в единую структуру различные сенсорные поля. Троица зрение-осязание-слух определяет перцептивную конфигурацию, в которой недоступная болезнь прослеживается по меткам, измеряется в глубину, выводится на поверхность и виртуально проецируется на разложенные органы трупа. «Взор» становится сложной организацией, чье предназначение – пространственная передача невидимого. Каждому органу чувств присваивается частная инструментальная функция. И глаз определенно не является самым важным из них: что еще может охватывать зрение, кроме «кожной ткани и начала оболочек»? Вот с помощью осязания можно обнаружить висцеральные опухоли, скиррозные массы, отеки яичников, растягивание сердца; что до уха, то оно слышит «похрустывание костных осколков, шорохи аневризмы, более или менее отчетливые звуки торакса или живота при выстукивании» [380]. Медицинский взгляд отныне наделяется полисенсорной структурой. Взгляд, который осязает, слышит, а сверх того, но не по сути или в силу необходимости, видит.

Один раз – еще не обычай; я процитирую одного историка медицины: «Как только с помощью уха или пальца стали распознавать в живом то, что обнаруживали при вскрытии трупа, описание болезней, а значит, и терапия вступили на совершенно новый путь» [381].

Не следует упускать из виду главное. Тактильное и слуховое измерения стали не просто дополнением к области видимого. В сенсорном утроении, необходимом для анатомо-клинического восприятия, доминирующее значение сохраняет видимое: во-первых, потому, что мультисенсорное восприятие – это всего лишь способ предвосхитить тот триумф взгляда, каким станет вскрытие; ухо и рука – это всего лишь временные замещающие органы, служащие до тех пор, пока смерть не вернет истине ясное присутствие видимого; речь лишь об ориентировании при жизни, то есть во тьме, чтобы указать, какими предстанут вещи в ясном свете смерти. Изменения, обнаруживаемые анатомией, прежде всего касаются «формы, размера, положения и направленности» органов или их тканей [382], то есть пространственных данных, относящихся по праву происхождения к взгляду. Когда Лаеннек говорит об изменениях структуры, речь никогда не идет о том, что лежит за пределами видимого, или даже о том, что воспринималось бы легким прикосновением, но о нарушениях связности, о скоплениях жидкостей, о ненормальном увеличении или о воспалении, о котором сигнализирует отек и покраснение ткани [383]. Во всяком случае, абсолютная граница и основание перцептивного исследования всегда очерчивается четким планом хотя бы виртуальной видимости. «Они скорее рисуют образ, – говорит Биша, имея в виду анатомов, – а не изучают вещи. Они должны видеть, а не размышлять» [384]. Когда Корвизар слышит плохо работающее сердце, а Лаеннек – высокий дрожащий голос, это гипертрофия и экссудат, которые они видят тем взглядом, который тайно живет в их слухе и, стоя за ним, оживляет его.

Таким образом, с открытием патологической анатомии медицинский взгляд удваивается: существует локальный и ограниченный взгляд, сопредельный с осязанием и слухом, взгляд, охватывающий лишь одно из сенсорных полей и прикасающийся лишь к видимым поверхностям. А еще есть абсолютный, абсолютно интегрирующий взгляд, который доминирует и лежит в основании всего перцептивного опыта. Именно он объединяет в независимую структуру всё, что относится к более низкому уровню зрения, слуха и осязания. Когда врач наблюдает, распахнув все свои органы чувств, другой его взор устремляется на фундаментальную видимость вещей, и через проницаемую для него данность жизни, с которой вынуждены иметь дело другие органы чувств, он безо всяких хитростей и околичностей обращается к ясной незыблемости смерти.

Структура одновременно перцептивная и эпистемологическая, управляющая всей клинической анатомией и всей производной от нее медициной, – это структура невидимой видимости. Истина, по праву природы предназначенная для глаза, ускользает от него, но тут же исподволь раскрывается тем, что пытается от нее уклониться. Знание раскрывается в соответствии с игрой сокрытий; скрытый элемент принимает форму и ритм скрытого содержания, что делает самую природу завесы прозрачной [385]: цель анатомов «оказывается достигнута, когда непрозрачные покровы, скрывающие наши члены, становятся для их глаз не более чем прозрачной вуалью, открывающей целое и отношения между частями» [386]. Отдельные чувства, натолкнувшись на эти покровы, пытаются их обойти или приподнять; их пылкая любознательность изобретает тысячу способов, включая даже бесстыдное использование (свидетельством тому стетоскоп) стыда. Но абсолютное око знания уже захватило и включило в свою геометрию линий, поверхностей и объемов хриплые или пронзительные голоса, свисты, сердцебиения, жесткую и мягкую кожу, вопли. Сюзеренитет видимого. Тем более властный, что с ним сопряжена власть смерти. То, что скрывает и окутывает, завеса тьмы над истиной – это, как ни парадоксально, жизнь; смерть же, напротив, открывает свету дня темный сундук тела: темная жизнь, ясная смерть, самые старые воображаемые ценности западного мира пересекаются здесь в странной бессмыслице, которая и есть самый смысл патологической анатомии, если можно говорить о ней как о факте цивилизации того же порядка – а почему бы и нет? – что и трансформация культуры сожжения в культуру погребения. Медицина XIX столетия была одержима этим абсолютным оком, которое обращало жизнь в труп и заново открывало в трупе хрупкую изломанную жилку жизни.

В прежние времена врачи обращались со смертью посредством великого мифа о бессмертии или, по крайней мере, о постепенно отодвигающемся пределе существования [387]. Теперь эти люди, присматривающие за жизнью людей, обращаются с их смертью в точной и строгой форме взгляда.

Однако эта проекция болезни на план абсолютной видимости – непрозрачное основание, за пределы которого он не может продвинуться. То, что не соответствует масштабу взгляда, выходит за рамки возможного знания. Отсюда отказ от ряда научных методов, которыми врачи как раз пользовались в прежние годы. Биша отказался даже пользоваться микроскопом: «Когда смотрят в темноту, каждый видит по-своему» [388]. Единственный тип видимости, признаваемый патологической анатомией, – тот, что определяется обыденным взглядом: то, что по праву является способностью видеть, то, что открывает в невидимом до поры непрозрачную прозрачность, а не та невидимость природы, которую (как при микроскопическом исследовании) на время преодолевает техника искусственно усиленного взгляда. Странным для нас, но структурно неизбежным образом анализ патологических тканей долгие годы обходился даже без самых старых оптических инструментов.

Еще более значимым был отказ от химии. Анализ в стиле Лавуазье послужил эпистемологической моделью для новой анатомии [389], но не работал как техническое продолжение ее взгляда. В медицине XVIII века было много экспериментальных идей; когда хотели узнать, из чего состоит воспалительная лихорадка, делали анализ крови: сравнивали средний вес взятой массы и вес «лимфы, которая от нее отделяется»; проводили дистилляцию и измеряли массу фиксированной и летучей соли, жира и сухого остатка, обнаруженных у больного и у здорового субъекта [390]. В начале XIX века этот экспериментальный аппарат исчезает, и единственная техническая проблема заключается в том, будут ли при вскрытии трупа больного, умершего от воспалительной лихорадки, заметны какие-либо видимые изменения. «Чтобы охарактеризовать болезненное расстройство, – объясняет Лаеннек, – обычно достаточно описать его физические или чувственно воспринимаемые черты и указать, каким путем оно следует в своем развитии и в своем завершении»; самое большее, что можно сделать, это использовать определенные «химические реактивы», при условии, что они чрезвычайно просты и предназначены лишь для того, чтобы «выявить некоторые физические характеристики»: так, можно нагреть печень или плеснуть кислоты на дегенеративную область, о которой неизвестно, жировая она или белковая [391].

Взгляд, и лишь он один, доминирует в поле возможного знания; вмешательство техник, ставящих проблемы измерения, состава или композиции на уровне видимых структур, отвергается. Анализ не нацелен на бесконечное погружение в тончайшие конфигурации неорганического; в этом направлении он наталкивается на абсолютный предел, положенный ему взглядом, а оттуда, срикошетив, скользит в боковом направлении к дифференциации индивидуальных качеств. На той грани, где видимое вот-вот растворится в невидимом, на этом гребне, где оно замирает, в игру вступают сингулярности. Дискурс об индивидуальном снова возможен, а скорее даже необходим, потому что это единственная возможность для взгляда не отречься от самого себя, не исчезнуть в фигурах опыта, где он оказался бы обезоружен. Принцип видимости находит свой коррелят в избирательном прочтении случаев.

Процесс такого чтения сильно отличается от клинического опыта в его первоначальной форме. Аналитический метод обращался к «случаю» лишь в его функции семантической поддержки; формы сосуществования или серии, в которых он представлялся, позволяли свести на нет то, что в нем могло быть случайного или изменчивого; его различимая структура проявлялась лишь после устранения того, что не являлось существенным. Клиника была наукой о случаях в той мере, в какой она изначально стремилась к умалению индивидуальностей. В анатомическом методе индивидуальное восприятие дается с точки зрения пространственной решетки, в которой оно составляет самую тонкую, самую дифференцированную и, как это ни парадоксально, самую открытую для восприятия и в то же время больше всего объясняющую структуру. Лаеннек наблюдает женщину, у которой представлены симптомы, характерные для сердечного заболевания: бледное и одутловатое лицо, синюшные губы, отекшие нижние конечности, дыхание прерывистое, учащенное, приступы кашля, невозможность спать на спине. Вскрытие трупа показало легочный туберкулез с конкреционными полостями и желтоватыми туберкулами в центре, серыми и прозрачными по краям. Сердце оказалось практически здоровым (за исключением сильно увеличенного правого предсердия). Однако левое легкое было спаяно с плеврой клеточной складкой и образовывало в этом месте неправильные и сходящиеся полосы; в верхней части легкого обнаружились довольно широкие и перекрещивающиеся пластинки [392]. Этот особый вид туберкулезного поражения объяснял затрудненное и даже удушливое дыхание и нарушение кровообращения, придававшие клинической картине отчетливо сердечный вид. Анатомо-клинический метод интегрирует в структуру болезни постоянную возможность индивидуальной модуляции. Конечно, такая возможность существовала и в прежней медицине, но она мыслилась только в абстрактной форме темперамента субъекта, или влияний среды, или терапевтического вмешательства, внешним образом изменившего патологический тип. В анатомическом восприятии болезнь всегда представлена с определенным «сдвигом»; она с самого начала обладает определенными глубиной проникновения, траекторией, интенсивностью, ускорением, определяющими ее индивидуальный облик. Это не девиация, добавляющаяся к патологической девиации; болезнь сама по себе является постоянной девиацией в рамках своей по сути девиантной природы. Есть лишь индивидуальная болезнь: не потому, что индивид реагирует на свою болезнь, а потому, что действие болезни правильно разворачивается в индивидуальной форме.

Отсюда новый поворот медицинского языка. Речь уже не о том, чтобы посредством двуединого сопоставления преобразовать видимое в читаемое и превратить его в знаковое благодаря универсальности кодифицированного языка; напротив, речь о том, чтобы придать словам определенную качественную рафинированность, всегда более конкретную, более индивидуальную, в большей степени смоделированную; значимость цвета, консистенции, «зернистости», предпочтение, отдаваемое метафорам, а не измерениям (величиной с…, размером как…); оценка легкости или трудности при простых операциях (разорвать, раздробить, сжать); значение интерсенсорных качеств (гладкий, маслянистый, шероховатый); эмпирические сравнения и ссылки на обыкновенное или нормальное (темнее, чем в естественном состоянии), ощущение, среднее «между ощущением мокрого пузыря, наполовину заполненного воздухом, который сжимают в пальцах, и обычным похрустыванием здоровой легочной ткани» [393]. Дело уже не в том, чтобы соотнести воспринимаемый сектор и семантический элемент, а в том, чтобы всецело повернуть язык к той области, где воспринимаемое, в его единичности, норовит ускользнуть от словесной формы и в конце концов стать невоспринимаемым из-за невозможности быть высказанным. Так что открыть отныне значит не прочесть в беспорядке сущностную связность, но отодвинуть немного дальше линию прибоя языка, заставить его накатывать на ту песчаную область, что всё еще открыта ясности восприятия, но уже не обыденной речи; ввести язык в тот полумрак, где взгляд уже не располагает словами. Тяжелая и очень деликатная работа; работа, заставляющая видеть, подобно тому как Лаеннек смог отчетливо увидеть в мешанине скирр первую в истории медицинского восприятия циррозную печень. Необычайная формальная красота текста связывает в едином движении внутреннюю работу языка, стремящегося ощутить всю силу своей стилистической оригинальности, и завоевание доселе остававшейся незамеченной патологической индивидуальности: «Печень, сжавшаяся до трети своего объема, была словно бы спрятана в занимаемой ею области; ее внешняя поверхность, слегка бугристая и иссохшая, имела желтовато-серый оттенок; будучи разрезана, она казалась целиком состоящей из множества мелких зерен круглой или яйцевидной формы, размер которых варьировал от просяного зерна до конопляного семени. Эти зерна, легко отделимые одно от другого, не оставляли между собой почти никакого промежутка, в котором можно было бы различить какие-либо остатки настоящей ткани печени; их цвет был рыжеватым или красновато-желтым, порой переходящим в зеленоватый; их ткань, довольно влажная и непрозрачная, на ощупь была скорее дряблой, нежели мягкой, а сжимая зерна пальцами, можно было раздавить лишь небольшую их часть, остальное же на ощупь было как кусок мягкой кожи» [394].

Фигура видимого невидимого организует анатомо-патологическое восприятие. Но, как мы видим, в перевернутом виде. Речь идет о таком видимом, которое живая индивидуальность, пересечение симптомов, органическая глубина, фактически и на время, делают невидимым до тех пор, пока его не восстановит в правах анатомический взгляд. Но речь идет также и о той невидимости отдельных модуляций, распутывание которых представлялось невозможным даже такому клиницисту, как Кабанис [395], и о том, что усилия проницательного, терпеливого и неотступно действующего языка сделают наконец общепонятным то, что для всех видимо. Язык и смерть играли свою роль на каждом уровне этого опыта и в полной мере, чтобы предложить наконец научному восприятию то, что так долго оставалось для него видимым невидимым, запретным и втайне неизбежным: знание индивида.

Индивид не является первоначальной и наиболее острой формой, в которой предстает жизнь. Он дается знанию только в конце долгого движения пространственного овладения, главными инструментами которого были специфическое использование языка и с трудом давшаяся концептуализация смерти. Бергсон двигался в прямо противоположном направлении, когда искал во времени и ни в коем случае не в пространстве, в безмолвном схватывании внутреннего, в сумасшедшей гонке за бессмертием условия, при которых можно помыслить живую индивидуальность. Биша столетием раньше преподал суровый урок. Старый аристотелевский закон, запрещавший научному дискурсу рассуждать об индивиде, был отменен, когда в языке нашлось место для понятия смерти: тогда пространство открыло взгляду дифференцированную форму индивида.

В истории мы находим свидетельства того, что это проникновение смерти в знание происходило очень долго: конец XVIII века возрождает тему, остававшуюся в тени со времен Ренессанса. Видеть смерть в жизни, неподвижность в ее изменчивости, а в ее временной конечности – начало перевернутого времени, кишащего бесчисленными жизнями, – это игра опыта, свидетелем возрождения которого стал минувший век, четыре столетия спустя после фресок Campo Santo. Разве Биша, в сущности, не был современником того, кто одним махом ввел в самый дискурсивный из языков эротизм и его неизбежный момент – смерть? И снова знание и эротизм в этом совпадении обнаруживают свое глубинное сродство. В самом конце XVIII века это родство открывает смерть как предмет, к которому будет бесконечно обращаться язык. XIX век будет упорно говорить о смерти: дикая и выхолощенная смерть у Гойи, видимая, мускулистая, скульптурная смерть у Жерико, сладострастная смерть в пламени у Делакруа, ламартиновская смерть в низвергающихся водах, Бодлерова смерть. Познание жизни дается лишь как жестокое, ограничивающее и даже инфернальное знание, которое влечет ее лишь к смерти. Взгляд, который обволакивает, ласкает, детализирует, анатомирует самое индивидуальную плоть и выведывает ее тайные изъяны, – это неподвижный, внимательный и в то же время немного рассеянный взгляд, который с высоты смерти уже осудил жизнь.

Однако в XIX веке у ощущения смерти в жизни была иная функция, нежели в эпоху Возрождения. Тогда она несла с собой редуктивные значения: различия в судьбе, удачливости, условиях стирались универсальным жестом; она безвозвратно засасывала всех и каждого; пляска скелетов, как изнанка жизни, представляла собой что-то вроде эгалитарных сатурналий; смерть неизбежно компенсировала судьбу. Теперь, напротив, она становится определяющей для единичности; именно в ней индивид обретает себя, уходя от монотонности жизни и ее однообразия; в медленном, полуподземном, но уже зримом приближении смерти тупая, однообразная жизнь обретает наконец индивидуальность; кольцо темноты изолирует ее и придает ей стиль собственной истины. Отсюда значимость Нездоровья. Макабрическое предполагало единообразное восприятие смерти, как только ее порог оказывался перейден. Нездоровое позволяет тонко почувствовать, как жизнь обретает в смерти свой наиболее различимый облик. Нездоровье – это разреженная форма жизни, в том смысле, что существование истончается, растворяется в пустоте смерти; но также и в том смысле, что она обретает там странную полновесность, несводимую к общепринятому и привычному, к удовлетворению потребностей; особую полноту, определяющую ее абсолютную исключительность. Привилегированность чахоточного: когда-то проказу помещали в ряд великих кар человечеству; человек XIX века становится туберкулезником, обретая в той лихорадке, что торопит события и искажает их, свою невыразимую тайну. Вот почему грудные болезни имеют ту же природу, что и болезни любовные: они суть страсть, которой смерть придает облик, больше уже не меняющийся.

Смерть покинула свои трагические небеса; вот она стала лирическим ядром человека: его незримой истиной, его зримой тайной.

В этой главе мы рассмотрим последний процесс, посредством которого анатомо-клиническое восприятие обретает форму своего равновесия. Глава оказалась бы очень длинной, позволь мы себе погрузиться в детали происходившего: почти 25 лет (с 1808 года, даты выхода «Истории хронических флегмазий», до 1832 года, когда их потеснили дискуссии о холере) теория летучих лихорадок и ее критика Бруссе занимают значительное место в медицинских исследованиях, в действительности более значительное, нежели стоило бы уделить проблеме, достаточно быстро разрешенной на уровне наблюдения; однако такая широкая полемика, такая трудность в достижении согласия по поводу фактов, такое широкое использование аргументов, далеких от области патологии, – всё это указывает на сущностную конфронтацию, на последний (самый ожесточенный и запутанный) из конфликтов между двумя несовместимыми типами медицинского опыта.

Метод, разработанный Биша и его первыми последователями, оставлял открытыми два ряда проблем.

Первый относился к самой сущности болезни в связи с болезненными феноменами. Когда мы констатируем серозный выпот, дегенерированную печень, лакунарное легкое, действительно ли мы видим плеврит, цирроз, чахотку как таковые до самого их патологического основания? Является ли поражение изначальной и трехмерной формой болезни, сущность которой, таким образом, имеет пространственный характер, – или же его следует поместить сразу за ней, в области ближайших причин, или же перед ней, как первое видимое проявление процесса, который остается скрытым? Совершенно ясно – правда, уже задним числом, – какой ответ предполагает логика анатомо-клинического восприятия, однако для тех, кто практиковал это восприятие впервые в истории медицины, всё было не столь очевидно. М.-А. Пети, который основывал свою теорию энтеро-мезентерической лихорадки на наблюдениях патологической анатомии, считал, что в кишечных поражениях, сопровождающих некоторые так называемые адинамические или атаксические лихорадки, не открывается ни самая сущность болезни, ни ее окончательная истина; речь идет лишь о ее «местонахождении», и эта географическая определенность не столь важна для медицинского знания, как «общая совокупность симптомов, отличающих болезни одну от другой и позволяющая постичь их подлинный характер», так что терапия сбивается с пути, набрасываясь на кишечные расстройства, вместо того чтобы прислушаться к указаниям симптоматологии, требующей применения тонизирующих средств [396]. «Седалище» – это всего лишь место пространственного прикрепления болезни; на ее сущность указывают другие болезненные проявления. Эта последняя остается важной предпосылкой, связывающей причины и симптомы, тем самым отодвигая поражение в область случайного; тканевое или органическое повреждение маркирует лишь начальную точку болезни, ту область, из которой она станет развивать свою колонизацию: «Между гепатизацией легкого и вызывающими ее причинами происходит нечто, от нас ускользающее; то же самое относится и ко всем поражениям, с которыми мы сталкиваемся при вскрытии; они вовсе не являются первой причиной всех наблюдаемых нами феноменов, они сами суть следствия определенного расстройства в потаенной работе наших органов; однако это решающее действие ускользает от всех наших средств исследования» [397]. По мере того как патологическая анатомия всё лучше определяет ее местонахождение, кажется, будто болезнь отступает всё глубже в потаенность недостижимого процесса.

Есть и другой ряд вопросов: есть ли у всех болезней свой патологический коррелят? Является ли возможность приписать им местоположение общим принципом патологии, или же она касается лишь весьма специфической группы болезненных явлений? И если это так, то не следует ли в таком случае начинать изучение болезней с классификации по нозографическому типу (органические – неорганические расстройства), прежде чем мы погрузимся в область патологической анатомии? Биша предоставил место болезням без поражений, но трактовал их лишь самым общим образом: «…отбросьте некоторые виды лихорадок и нервных расстройств: тогда почти всё относится к области этой науки» (патологической анатомии) [398]. Лаеннек с самого начала принимает разделение болезней на два больших класса: «…те, что сопровождаются явным поражением одного или нескольких органов – на протяжении многих лет они назывались органическими болезнями; и те, что не производят в какой-либо части тела постоянных изменений и которым можно было бы приписать их происхождение, – эти обычно называются нервными болезнями» [399]. В то время, когда Лаеннек писал этот текст (1812 год), он еще не определился с тем, на чью сторону стать в отношении лихорадок: он всё еще близок к локализаторам, с которыми вскоре разойдется. Байе в то же самое время отличает органическое не от нервного, но от витального и противопоставляет органическим поражениям, порокам твердых тел (например, опухолям) витальные расстройства, «поражения витальных свойств и функций» (боль, жар, учащение пульса); те и другие могут накладываться друг на друга, как это бывает при чахотке [400]. Эту классификацию вскоре воспроизведет Крювелье, несколько усложнив ее: органические поражения, простые и механические (переломы), изначально органические и вторично витальные (геморрагии); изначально витальные поражения, сопровождающиеся органическими расстройствами, либо глубинными (хронические флегмазии), либо поверхностными (острые флегмазии); наконец, витальные болезни без каких-либо повреждений (неврозы и лихорадки) [401].

Хотя можно было бы сказать, что вся область нозологии по-прежнему остается под контролем патологической анатомии и что витальную болезнь можно определить как таковую лишь негативно и из-за неспособности обнаружить повреждения, тем не менее с помощью такого обходного пути удалось найти форму классифицирующего анализа. Природу болезни определяет ее вид, а не ее местоположение и не ее причина; самый факт наличия или отсутствия локализуемого очага определялся предварительными формами этого определения. Поражение оказывалось не болезнью, а лишь первым из проявлений, через которые обнаруживался тот общий характер, который противопоставлял ее недугам, лишенным основания. Парадоксальным образом озабоченность анатомо-патологов возродила классификационную идею. Именно это придает работам Пинеля их смысл и очарование. Сформировавшись в Монпелье и в Париже в традиции Соважа и под более поздним влиянием Куллена, мысль Пинеля носит классифицирующий характер, но она имела несчастье и в то же время удачу развиваться в то время, когда клиническая тема, а затем и анатомо-клинический метод ее реального содержания, хотя и не без эффекта (впрочем, временного) взаимного усиления: мы видели, как идея класса коррелировала с неким наблюдением, не привязанным к симптомам [402], как клиническая дешифровка предполагала вычитывание сущностей [403]; теперь мы видим, как патологическая анатомия спонтанно упорядочивается в определенную форму нозографии. Однако всё творчество Пинеля обязано своей силой каждому из этих усовершенствований: его метод лишь во вторую очередь предполагает клинику и анатомию повреждений; в основном речь идет об организации в соответствии с реальной, но абстрактной связностью переходных структур, посредством которых клинический взгляд или анатомо-патологическое восприятие искали в уже существующей нозологии опоры или устойчивого равновесия. Никто из врачей старой школы не был более чувствителен и более восприимчив к новым формам медицинского опыта, чем Пинель; охотно взявшись за преподавание клиники, он с готовностью проводил вскрытия, однако он воспринимал лишь эффекты повторения, следя при зарождении новых структур лишь за теми линиями, которые накладывались на старые [404]: тем самым нозология постоянно находила себе подтверждение, а новый опыт содержался в предшествующем. Биша был, пожалуй, единственным, кто с самого начала сознавал несовместимость своего метода с методом нозографов: «Мы постигаем происходящее в природе так, как нам это удается сделать сейчас… Не стоит преувеличивать значение той или иной классификации»: ни одна из них никогда не даст нам «точной картины хода природы» [405]. А вот Лаеннек не видел никакой проблемы для развития анатомо-клинического опыта в пространстве нозологического распределения: вскрывать трупы, обнаруживать поражения – значит выявлять то, что является «самым постоянным, самым достоверным и менее всего подверженным изменениям в локальных болезнях»; речь, таким образом, о выделении того, «что должно их характеризовать или определять»; в конечном итоге это служит делу нозологии, а кроме того, предлагает ей более определенные критерии [406]. В таком духе «Общество соревнования», объединявшее молодое поколение и очевидным образом представлявшее новую школу, выдвинуло на конкурс 1809 года знаменитый вопрос: «Какие именно болезни должны рассматриваться как органические?» [407] В такой постановке вопроса речь, конечно же, шла об эссенциальной лихорадке и ее неорганичности – представлении, которого всё еще придерживался Пинель, – но в данном случае поставленная проблема была еще и проблемой вида и класса. Пинеля оспаривали, но его медицина не подвергалась существенной переоценке.

Это будет сделано только в 1816 году, когда Брюссе в «Обсуждении общепринятой доктрины» станет развивать радикальную критику, которую он уже сформулировал, опубликовав за восемь лет до этого «Историю хронических флегмазий». Для того чтобы патологическая анатомия действительно освободилась от опеки нозографов, а проблематика болезнетворных сущностей перестала дублировать перцептивный анализ органических поражений, вдруг понадобилась эксплицитно физиологическая медицина, простая и свободная от симпатий теория, широкое применение понятия раздражения и определенный возврат к патологическому монизму, близкому к тому, что развивал Браун. Со временем забудется, что структура анатомо-клинического опыта устоялась лишь благодаря Брюссе; в памяти останутся лишь яростные выпады против Пинеля, неосязаемое влияние которого Лаеннек, напротив, всячески поддерживал; будут помнить лишь вспыльчивого физиолога и его поспешные обобщения. Недавно славный Мондор за благодушием своего пера обнаружил резкость юношеских оскорблений, брошенных по адресу тени Брюссе [408]. Легкомысленный человек, который не читал текстов или мало в них понял.

Вот так.

В конце XVIII и в начале XIX века неврозы и эссенциальные лихорадки, по общему мнению, считались болезнями без органического поражения. Болезни духа и нервов заняли благодаря Пинелю столь особенное положение, что их история, по крайней мере до открытия Байе в 1821–1824 годах, лежала в стороне от дискуссий об органичности болезней. Лихорадки же более 15 лет находились в самом центре проблемы.

Сначала давайте проследим некоторые общие черты понятия лихорадки в XVIII веке. Прежде всего, под этим словом подразумевается завершенная реакция организма, защищающегося от нападения или от патогенной субстанции; лихорадка, проявляющаяся во время болезни, идет в противоположном направлении и пытается повернуть ее вспять; она является знаком не болезни, но сопротивления болезни, «привязанностью к жизни, стремящейся отвратить смерть» [409]. Так что она имеет, в строгом смысле этого слова, целительную ценность: она показывает, что организм «morbiferam aliquam materiam sive praeoccupare sive removere intendit» [410]. Лихорадка – это выделительное действие, имеющее очистительную цель; Сталь напоминает его этимологию: februare – значит ритуально отгонять от дома тени умерших [411].

На фоне такой конечности лихорадка и ее механизм легко поддаются анализу. Последовательность симптомов указывает на ее различные фазы: озноб и первичное ощущение холода указывают на периферический спазм и разжижение крови в капиллярах, расположенных близко к коже. Учащенность пульса указывает на то, что сердце реагирует, направляя как можно больше крови к конечностям; жар показывает, что кровь действительно циркулирует быстрее, а значит, все функции ускоряются; моторная сила пропорционально уменьшается: отсюда чувство вялости и атонии мышц. Наконец, испарина указывает на успех этой лихорадочной реакции, которая приводит к удалению болезнетворной субстанции; но если ему удается поправиться лишь на время, появляются перемежающиеся лихорадки [412].

Эта простая интерпретация, столь очевидно связывавшая появляющиеся симптомы с их органическими коррелятами, имела в истории медицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в своей общей форме точно повторяет механизм локальных воспалений; и там и тут сгущение крови, контракция, вызывающая более или менее длительный застой, затем усилие системы по восстановлению циркуляции, что приводит к усиленному движению крови; мы видим, как «красные кровяные тельца попадают в лимфатические сосуды», что вызывает, в локальной форме, например, излияние в конъюнктиву, а в общей форме – жар и возбуждение во всём организме; если движение ускорится, то самые легкие частицы крови отделятся от более тяжелых, которые задержатся в капиллярах, где «лимфа превратится в нечто вроде желе»; отсюда нагноения, возникающие в дыхательной и кишечной системах в случае генерализованного воспаления, или в виде абсцесса, если это местная лихорадка [413].

Однако если между воспалением и лихорадкой существует функциональная идентичность, то это потому, что кровеносная система является важнейшим элементом процесса. Речь идет о двойном смещении нормальных функций: сначала замедление, затем возрастание; сначала раздражитель, затем раздражение. «Все эти феномены следует производить от повышенной и стимулированной раздражимости сердца и артерий, наконец, от действия какого-либо стимула и сопротивления раздраженной таким образом жизни пагубному стимулу» [414]. Таким образом, лихорадка, которой может быть присущ как общий, так и локальный механизм, находит в крови органическую и поддающуюся ограничению среду, которая может сделать ее локальной или общей, или даже общей после того, как она сделается локальной. Благодаря такому диффузному воздействию на кровеносную систему лихорадка может быть общим симптомом болезни, остающейся локальной на протяжении всего своего развития: она может быть как эссенциальной, так и симпатической без каких-либо перемен в своем способе действовать. В рамках такой схемы невозможно было поставить проблему существования эссенциальных лихорадок без поддающихся определению поражений: какова бы ни была ее форма, исходная точка или область проявления, у лихорадки всегда был один и тот же тип органического основания.

Наконец, феномен жара отнюдь не составляет сущности лихорадочного процесса; он составляет лишь самый поверхностный и транзиторный его пик, тогда как движение крови, примесь, которую оно поглощает или выталкивает, происходящие при этом закупорки или экссудации указывают на то, какова глубинная природа лихорадки. Гримо предостерегает от использования физических инструментов, которые «могут сообщить нам лишь о степенях интенсивности жара; а эти различия наименее важны для практики; …врач должен особенно постараться различить в лихорадочном жаре те качества, которые можно различить, лишь обладая весьма развитым чутьем, и которые ускользают от любых средств, которые может предложить физика. Таково едкое и раздражающее качество лихорадочного жара», которое производит такое же впечатление, «как дым на глазах», и которое предвещает гнилостную лихорадку [415]. Помимо единообразного феномена жара, лихорадка обладает собственными качествами, имеет своего рода субстанциальное и дифференцированное основание, позволяющее распределить ее по специфическим формам. Таким образом, мы естественно и непроблематично переходим от лихорадки к лихорадкам. Смещение смысла и концептуального уровня между обозначением общего симптома и определением специфических болезней, которое нам сразу бросается в глаза [416], не могло быть замечено медициной XVIII века, учитывая ту форму анализа, которую она использовала для расшифровки механизма лихорадки.

Таким образом, XVIII век в одной весьма однородной и связной концепции объединяет под именем «лихорадки» множество «лихорадок». Столл различает их 12, к которым он добавляет еще «новые и неизученные» лихорадки. Иногда их определяют по механизму кровообращения, объясняющему их (воспалительная лихорадка, проанализированная Ж.-П. Франком и традиционно называемая синохальной), иногда по самым значимым нефебрильным симптомам, которые их сопровождают (желтушная лихорадка Сталя, Селье, Столла), иногда по органам, в которых возникает воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), иногда, наконец, по качеству выделений, вызываемых ими (гнилостная лихорадка Галлера, Тиссо, Столла), иногда, наконец, по разнообразию принимаемых ею форм и по тому развитию, которое она может принимать (злокачественная лихорадка или атаксическая лихорадка Селье).

Эта запутанная, на наш взгляд, схема стала путаной лишь с того дня, когда медицинский взгляд поменял эпистемологическое основание.

Первая встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадок произошла задолго до Биша и до первых наблюдений Проста. Встреча сугубо негативная, поскольку анатомический метод отказался от своих прав и перестал указывать местопребывания определенных лихорадочных заболеваний. В 49-м послании своего «Трактата» Морганьи писал, что при вскрытии больных, умерших от сильных лихорадок, не обнаружил «vix quidquam… quod earum gravitati aut impetui responderet; usque adeo id saepe latet per quod faber interflicunt» [417]. Анализ лихорадок исключительно по их симптомам и без попыток локализовать их стал возможен и даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, следовало заменить органический объем пространством распределения, заполненным лишь знаками и тем, что они означивают.

Упорядочение, проведенное Пинелем, не только соответствовало его собственному методу нозологический дешифровки; оно в точности совпадало с распределением, определяемым этой ранней формой патологической анатомии: лихорадки без поражений суть эссенциальные; лихорадки с локальным поражением суть симпатические. Эти идиопатические формы, характеризующиеся через свои внешние проявления, обнаруживают «общие свойства, такие как ухудшение аппетита и пищеварения, нарушение кровообращения, прекращение некоторых видов секреции, беспокойный сон, возбуждение или трудности с пониманием, нарушение некоторых функций органов чувств или даже полное прекращение их работы, стесненность, в каждом случае по-своему, мышечных движений» [418]. Но разнообразие симптомов также позволяет судить о разных видах: воспалительная или ангиотоническая форма, «отмеченная вовне знаками раздражения или напряжения кровеносных сосудов» (она часто встречается при пубертате, в начале беременности, после злоупотребления алкоголем); «менинго-гастральная» форма, сопровождающаяся нервными симптомами, но также другими, более простыми, которые, по-видимому, «соответствуют эпигастральной области» и которые в любом случае сопутствуют расстройствам желудка; адено-менингеальная форма, «симптомы которой указывают на раздражение мембран кишечной трубки»; она встречается в особенности у людей с лимфатическим темпераментом, у женщин и у стариков; адинамическая форма, «которая проявляется в особенности внешним образом, знаками крайней слабости и общей атонии мышц»; вероятно, она вызывается сыростью, грязью, частым посещением больниц, тюрем, амфитеатров, плохим питанием и пристрастием к удовольствиям Венеры; наконец, атаксическая или злокачественная лихорадка характеризуется «попеременным возбуждением и ослаблением с самыми необычными нервными аномалиями»: ей предшествуют почти такие же состояния, что и при адинамической лихорадке [419].

Парадокс заключается в самом принципе такой спецификации. В своей общей форме лихорадка характеризуется только через свои последствия; она оторвана от какого бы то ни было органического субстрата; Пинель даже не упоминает жар как существенный признак или основной симптом класса лихорадок; но когда доходит до разделения этой сущности, функция распределения обеспечивается принципом, который относится не к логической конфигурации видов, но к органической пространственности тела: кровеносные сосуды, желудок, слизистая оболочка кишечника, мышечная или нервная система, каждая в свой черед, призываются послужить точкой связности в бесформенном многообразии симптомов. Если они и могут организовываться таким образом и формировать виды, то не потому, что они являются сущностными выражениями, а потому, что они суть локальные знаки. Принцип сущностности лихорадок имеет своим конкретным и определенным содержанием лишь возможность их локализации. От «Нозологии» Соважа до «Нозографии» Пинеля конфигурация оказалась перевернута: в первом случае локальные проявления всегда несли с собой возможную общность; во втором общая структура предполагала необходимость локализации.

При таких условиях понятно, почему Пинель посчитал возможным интегрировать в свой симптоматологический анализ лихорадок открытия Редерера и Ваглера: в 1783 году они показали, что слизистая лихорадка всегда сопровождается следами внутреннего и внешнего воспаления в пищеварительном канале [420]. Понятно и то, что он принял результаты вскрытий Проста, показавшие очевидные кишечные поражения; но также понятно, почему он не увидел их сам [421]: для него локализация поражения имела место сама по себе, но в качестве вторичного явления в той симптоматологии, где локальные знаки указывали не на местонахождение болезней, а на их сущность. Понятно, наконец, почему апологеты Пинеля могли видеть в нем первого из локализаторов: «Он не ограничился классификацией объектов: в некотором смысле материализовав науку, которая до сих пор была чересчур метафизической, он попытался, если можно так сказать, локализировать каждую болезнь или присвоить ей особенное место, то есть определить место ее первоначального существования. Эта идея очевидна в новых наименованиях, даваемых лихорадкам, которые он продолжал называть эссенциальными, словно бы отдавая дань уважения преобладавшим до сих пор идеям, но отводя каждой из них особенное место, к примеру, призывая отнести желтушные и слизистые лихорадки к специфическому раздражению определенных отделов кишечной трубки» [422].

На самом деле Пинель локализовал не болезни, а знаки, и локальная значимость, которая им придавалась, не указывала на региональное происхождение, на изначальное место, в котором болезнь обретала одновременно и происхождение, и форму; она позволяла лишь распознать болезнь, которая посылала свой сигнал как симптом, характеризующий ее сущность. При таких обстоятельствах причинная и временная связь, которую следовало установить, шла не от поражения к болезни, а от болезни к поражению как его следствию и, быть может, основному выражению. Шомель в 1820 году всё еще оставался верен «Нозографии», когда анализировал изъязвления кишечника, которые Брюссе рассматривал «как следствие, а не как причину лихорадочного недуга»: разве не появляются они относительно поздно (только на десятый день болезни, когда метеоризм, болезненность в правой части живота и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появляются ли они в той части кишечного канала, где вещества, уже пораженные болезнью, остаются дольше всего (конец подвздошной кишки, слепая кишка, восходящая ободочная кишка), и в нисходящих отделах кишечника куда дольше, чем в вертикальных и восходящих [423]? Таким образом болезнь поселяется в организме, оставляет локальные знаки и распространяется во вторичном пространстве тела; однако ее сущностная структура остается предсуществующей. Органическое пространство несет в себе отсылки к этой структуре; оно указывает на нее, но не упорядочивает.

«Исследование» 1816 года, глубоко пронизанное доктриной Пинеля, с поразительной теоретической ясностью излагает ее постулаты. Но уже в «Истории флегмазий» было представлено в виде дилеммы то, что до сих пор считалось вполне совместимым: лихорадка либо идиопатична, либо поддается локализации, и любая удавшаяся локализация лишит лихорадку статуса эссенциальной.

Конечно, эту несовместимость, логически вписывавшуюся в анатомо-клинический опыт, без лишнего шума сформулировал или, по крайней мере, оставил в виде догадки Прост, показав, что лихорадки отличаются друг от друга в зависимости от «органа, поражение которого дает им место» или от «способа поражения тканей» [424]; а также Рекамье и его ученики, изучавшие болезни, которые будут иметь столь важное значение для будущности медицины: менингиты, указывающие на то, что «лихорадки такого рода редко являются эссенциальными болезнями, что они зависят, быть может, и всегда, от такого недуга мозга, как флегмазия, или серозное скопление» [425]. Но что позволило Брюссе превратить эти ранние попытки в систематическую форму интерпретации всех лихорадок, так это, конечно, разнообразие и в то же время согласованность областей медицинского опыта, которые ему довелось пройти.

Получив образование непосредственно перед Революцией, в традиции медицины XVIII века, познав в качестве флотского военного врача проблемы, присущие госпитальной медицине и хирургической практике, впоследствии он стал учеником Пинеля и клиницистов новой Школы здоровья, посещал курсы Биша и клинику Корвизара, познакомившие его с патологической анатомией, вернулся на военную службу и последовал за армией из Утрехта в Майнц и из Богемии в Далмацию, практикуясь, как и его учитель Деженет, в сравнительной медицинской нозографии и широко применяя метод аутопсии. Все формы медицинского опыта, распространенные в конце XVIII века, были ему знакомы; неудивительно, что он смог извлечь из их совокупности и пересечений радикальный урок, который должен был придать каждой из них смысл и значение. Брюссе был не чем иным, как точкой схождения всех тех типов опыта, индивидуально смоделированной формой их общей конфигурации. Он, впрочем, знал об этом, как и о том, что в нем говорил «тот наблюдательный врач, который не станет пренебрегать опытом других, но захочет подтвердить его своим собственным… Наши медицинские школы, которые сумели освободиться от гнета старых систем и уберечься от заражения новыми, уже несколько лет готовят субъектов, способных укрепить еще шаткую поступь искусства врачевания. Живя в среде своих сограждан или разбросанные по нашим армиям, они наблюдают, они размышляют… Быть может, однажды их голос будет услышан» [426]. Вернувшись из Далмации в 1808 году, Бюссе публикует свою «Историю хронических флегмазий».

Это возвращение к доклинической идее о том, что лихорадка и воспаление являются частью одного и того же патологического процесса, было неожиданным. Но в то время как в XVIII веке эта идентичность делала второстепенным различение общего и локального, у Брюссе оно является естественным следствием тканевого принципа Биша, то есть необходимости найти поверхность органического поражения. Каждой ткани присущ свой собственный тип поражения: поэтому изучение так называемых лихорадок следует начинать с анализа конкретных форм воспаления в различных частях организма. В тканях, заполненных кровеносными капиллярами (таких, как мягкая мозговая оболочка или легочные доли), наблюдаются воспаления, вызывающие сильный тепловой скачок, нарушение нервных функций, расстройство выделений и, возможно, мышечные расстройства (возбуждение, напряжение); в тканях, где мало красных капилляров (тонкие мембраны), возникают сходные расстройства, но меньшей силы; наконец, воспаление лимфатических сосудов вызывает нарушения питания и серозных выделений [427].

На фоне такой всеобъемлющей спецификации, стиль которой весьма близок к анализу Биша, мир лихорадок становится очень простым. В легких теперь можно найти только флегмазии, соответствующие первому типу воспаления (катар и пневмония), те, что относятся ко второму типу (плеврит), и, наконец, те, происхождение которых связано с воспалением лимфатических сосудов (туберкулезная чахотка). В пищеварительной системе слизистая мембрана может быть поражена либо на уровне желудка (гастрит), либо кишечника (энтерит, перитонит). Что касается их течения, оно развивается конвергентно, в соответствии с логикой тканевого распространения: воспаление крови, затягиваясь, всегда поражает лимфатические сосуды; вот почему флегмазии дыхательной системы «приводят к легочной чахотке» [428]; кишечные же воспаления регулярно ведут к язвенному перитониту. Однородные по своему происхождению и конвергентные в своих конечных формах, флегмазии пролиферируют во множественные симптомы лишь в этом интервале. Они захватывают новые области и ткани по симпатическим путям: либо это прогрессия по ключевым узлам органической жизни (так, воспаление слизистой оболочки кишечника может нарушать выделение желчи и мочи, вызвать появление пятен на коже или обметать рот), либо последовательное воздействие на связанные функции (головная боль, мышечная боль, головокружение, сонливость, делирий). Таким образом, всё симптоматологическое многообразие может быть выведено из этого обобщения.

В этом и заключается великое концептуальное преобразование, которое метод Биша сделал возможным, но еще не прояснил: локальная болезнь, будучи генерализована, порождает симптомы, характерные для каждого вида; однако в своей первоначальной географической форме лихорадка есть не что иное, как локально индивидуализированное явление с общей патологической структурой. Другими словами, отдельный симптом (будь то нервный или печеночный) не является локальным знаком; напротив, это указание на генерализацию. Только генерализованный симптом воспаления несет с собой требование четко локализовать место поражения. Заботой Биша всё еще был поиск органического основания генерализованных болезней: отсюда его поиски органических универсалий. Брюссе разъединяет дуплеты: частный симптом – локальное поражение, общий симптом – общее изменение, перекрещивает их составляющие и показывает общее нарушение за частным симптомом и поражение географическое – за общим симптомом. Отныне органическое пространство локализации фактически не зависит от пространства нозологической конфигурации: последнее скользит по первому, смещает по отношению к нему свои значения и служит его отражением лишь ценой обратной проекции.

Но что такое воспаление, процесс, обладающей общей структурой, но всегда локализованный в определенной точке поражения? Старый симптоматологический анализ характеризует его через отек, покраснение, жар, боль, которые не соответствуют тем формам, которые оно принимает в тканях; воспаление мембраны не вызывает ни боли, ни жара, ни тем более покраснения. Воспаление – это не совокупность знаков, это процесс, развивающийся внутри ткани: «всякое местное возбуждение органических движений, достаточно сильное, чтобы нарушить гармонию функций и дезорганизовать ткань, с которой оно связано, следует считать воспалением» [429]. Таким образом, это феномен, имеющий два патологических слоя на разных уровнях и с различной хронологией: во-первых, функциональное расстройство, во-вторых, расстройство текстуры. Воспаление имеет физиологическую реальность, которая может предвосхищать анатомическую дезорганизацию, делающую его доступным для глаза. Отсюда потребность в физиологической медицине, «наблюдающей жизнь, не абстрактную жизнь, а жизнь органов и в органах, в связи с любыми агентами, которые могут оказывать на них какое-либо воздействие» [430]; патологическая анатомия, задуманная как простое обследование безжизненных тел, служит сама себе пределом, покуда «роль и симпатии всех органов далеко не полностью изучены» [431].

Чтобы определить это первичное и фундаментальное функциональное расстройство, взгляд должен уметь оторваться от очага поражения, поскольку этот последний не есть исходная данность, хотя корень болезни всегда поддается локализации; он должен в точности определить этот органический корень прежде поражения, по функциональным нарушениям и их симптомам. Как раз здесь симптоматология вновь обретает свою роль, но роль, всецело основанную на локальном характере патологического поражения: восходя по пути симпатий и органических влияний, она должна за бесконечной сеткой симптомов «свести» или «вывести» (Брюссе использует оба слова в одном и том же смысле) начальную точку физиологического расстройства. «Изучать пораженные органы, не упоминая симптомов болезни, – это то же самое, что рассматривать желудок независимо от пищеварения» [432]. Таким образом, вместо того чтобы восхвалять, как это делается «без всякой меры в современных трудах, преимущества описания», в то же время принижая «индукцию как всего лишь гипотетическую теорию, априорную систему пустых домыслов» [433], следует при наблюдении симптомов говорить на том же языке, что и патологическая анатомия.

Новая организация медицинского взгляда по сравнению с Биша: со времен «Трактата о мембранах» принцип видимости был абсолютным правилом, и локализация была лишь его следствием. У Брюссе обратный порядок; именно потому, что болезнь по природе своей локальна, она, во вторую очередь, и видима. Рюссе, прежде всего в «Истории флегмазий», признает (и в этом отношении он идет дальше, чем Биша, согласно которому локальные болезни могут не оставлять следов), что всякое «патологическое расстройство» предполагает «особенную модификацию феномена, которая возвращает наши тела к законам неорганической материи»: следовательно, «если трупы некогда представлялись нам безмолвствующими, то это потому, что мы не знали искусства задавать вопросы» [434]. Но когда расстройство носит специфически физиологический характер, эти поражения могут быть едва заметны; или же они могут, как пятна на коже при кишечной лихорадке, исчезать после смерти; во всяком случае, они могут быть по своему масштабу и значимости для восприятия несоизмеримы с той проблемой, которую они вызывают: в действительности важно не то, что в этих расстройствах открывается взору, но то, что в них определяется местом, в котором они развиваются. Разрушая нозологическую преграду, возведенную Биша между витальным или функциональным недугом и органическим поражением, Брюссе в силу очевидной структурной необходимости ставит аксиому локализации выше принципа видимости. Болезнь существует в пространстве прежде, чем быть для взгляда. Исчезновение двух последних априорных классов нозологии открыло медицине всецело пространственное поле исследований, определяемое от начала и до конца этими пространственными значениями. Любопытно, что эта абсолютная специализация медицинского опыта обусловлена не окончательным слиянием нормальной и патологической анатомии, а первой попыткой определить физиологию феномена болезни.

Однако следует подняться еще выше, к конститутивным элементам этой новой медицины, и поставить вопрос о происхождении воспаления. Будучи локальным возбуждением органических движений, оно предполагает в тканях определенную «способность двигаться», а при контакте с этими тканями – агента, который возбуждает и усиливает механизмы. Такова раздражимость, «способность ткани приходить в движение при контакте с инородным телом… Галлер приписывал это свойство только мышцам; но теперь принято считать, что оно присуще всем тканям» [435]. Его не стоит смешивать с чувствительностью, которая есть «сознавание движений, вызываемых инородными телами» и составляющих лишь дополнительное и вторичное по отношению к раздражимости явление: эмбрион еще не чувствителен, а апоплектик уже не чувствителен, однако и тот и другой обладают раздражимостью. Возрастание раздражимости вызывается «живыми или неживыми телами или объектами» [436], вступающими в контакт с тканями; поэтому они могут быть внутренними или внешними агентами, но в любом случае они чужды функционированию органа; серозная жидкость одной ткани может стать раздражителем для другой или для себя самой, если она слишком обильна, а также из-за изменения климата или режима питания. Организм заболевает лишь из-за вмешательства внешнего мира или из-за изменений его функций или анатомии. «После многих колебаний на своем пути медицина наконец вступила на единственный путь, который может привести к истине: наблюдение за связями человека с внешними переменами или за связями одних органов человека с другими» [437].

Благодаря этой концепции внешнего агента и внутреннего изменения Брюсе удалось обойти одну тему, которая господствовала в медицине со времен Сиденхема: невозможность определить причину болезни. С этой точки зрения нозология от Соважа до Пинеля была чем-то вроде встроенной фигуры отречения от каузальной связи: болезнь возникала и утверждалась сама собой в своем сущностном утверждении, а каузальные ряды были всего лишь элементами той схемы, где природа патологического служила ей действительной причиной. Начиная с Брюссе – у Биша этого еще не было – локализация требует всеобъемлющей казуальной структуры: очаг болезни есть всего лишь точка привязки раздражающей причины, точка, определяющаяся как раздражимостью ткани, так и раздражающей силой агента. Локальное пространство болезни есть в то же время и непосредственно пространство каузальное.

Итак – в этом и состоит великое открытие 1816 года, – исчезает бытие болезни. Как органическая реакция на раздражающий агент, патологический феномен больше не может принадлежать миру, в котором болезнь, со своей особой структурой, существовала бы в соответствии с доминирующим типом, который бы ей предшествовал и в котором она достигала бы полноты после того, как будут отодвинуты в сторону индивидуальные вариации и все несущественные случайности; она оказывается поймана в органическую сеть, где структуры носят пространственный характер, детерминации каузальны, а феномены являются анатомическими и физиологическими. Болезнь теперь – не более чем некое сложное движение тканей в ответ на раздражающую причину: в этом вся сущность патологического, ибо нет больше ни эссенциальных болезней, ни сущностей болезней. «Все классификации, заставляющие нас рассматривать болезни как особые сущности, ошибочны, и здравый ум постоянно и словно бы вопреки себе возвращается к поиску больных органов» [438]. Таким образом, лихорадка не может быть эссенциальной: она есть «не что иное, как ускорение тока крови… с увеличенным теплообразованием и нарушением основных функций. Такое состояние всегда зависит от локального раздражения» [439]. Все лихорадки растворяются в одном долгом органическом процессе, теория которого в почти завершенном виде предполагалась текстом 1808 года [440], была подтверждена в 1816 году и заново схематизирована восемь лет спустя в «Катехизисе физиологической медицины». В основании всех лихорадок лежит одно и то же желудочно-кишечное раздражение: сначала простое покраснение, затем всё больше и больше пятен винного цвета в илеоцекальной области; эти пятна часто приобретают вид вздутых участков, которые со временем переходят в изъязвления. В этой постоянной анатомо-патологической сетке, определяющей происхождение и общую форму гастроэнтерита, процессы разветвляются: когда раздражение пищеварительного канала распространяется более вширь, нежели в глубину, оно вызывает повышенную секрецию желчи и боль в локомоторных мышцах – это то, что Пинель называл желчной лихорадкой; у лимфатического субъекта или в тех случаях, когда кишечник заполнен слизью, гастроэнтерит приобретает характер, за который он получил название желчной лихорадки; то, что называлось адинамической лихорадкой, «есть не что иное, как гастроэнтерит, достигший такой интенсивности, что происходит снижение силы, умственные способности притупляются, …язык становится коричневатым, рот покрывается черноватым налетом»; когда раздражение симпатически захватывает оболочки головного мозга, возникают «злокачественные» формы лихорадок [441]. Через ту или иную ветвь гастроэнтерит постепенно поражает весь организм: «Конечно, ток крови ускоряется во всех тканях; но это не доказывает того, что причина этих явлений кроется во всех точках тела» [442]. Это значит, что нужно лишить лихорадку ее статуса общего состояния и «дезэссенциализировать» [443] в пользу физиопатологических процессов, определяющих ее проявления.

Это устранение фебрильной онтологии со всеми допущенными ею ошибками (в то время уже вполне отчетливо начинали сознавать различие между менингитом и тифом) является самым известным моментом анализа. На самом деле в общей экономии анализа оно является лишь отрицательным эквивалентом положительного и куда более тонкого момента: идеи медицинского метода (анатомического, а особенно физиологического), применяемого к органическому недугу: следует «взять из физиологии характерные черты болезней и при помощи научного анализа разобраться в зачастую сбивающих с толку криках, испускаемых страждущими органами» [444]. Эта медицина страждущих органов содержит три момента:

Установить, какой орган страдает, что можно сделать на основании проявившихся симптомов, если знать «все органы, все ткани, составляющие средства связи, благодаря которым эти органы сообщаются между собой, и те изменения, которые модификация одного органа производит в других».

«Объяснить, как орган пострадал» от внешнего агента; принимая во внимание тот существенный факт, что раздражение может вызывать гиперреактивность или, напротив, функциональную астению и что «почти всегда обе эти модификации существуют в нашей экономии одновременно» (под действием холода активность кожной секреции уменьшается, а активность легких возрастает).

«Указать, что следует сделать, чтобы прекратить страдание», то есть устранить причину (простуду при пневмонии), а также устранить и «последствия, которые не всегда исчезают, если причина перестает действовать» (застой крови поддерживает раздражение в легких у пневмоников) [445].

В критике медицинской «онтологии» понятие органического «страдания» идет дальше и, быть может, глубже понятия раздражения. Это последнее всё еще предполагало абстрактную концептуализацию: универсальность, позволявшую ему всё объяснять, создавала для обращенного на взгляд последний экран абстракции. Понятие «страдания» органов включает в себя лишь идею связи органа с агентом или со средой, идею реакции на нападение, идею ненормального функционирования, наконец, идею разрушительного воздействия подвергшегося нападению элемента на другие органы. Отныне медицинский взгляд будет устремляться лишь на пространство, заполненное формами сочетания органов. Пространство болезни есть, без остатка и скольжения, само пространство организма. Воспринимать больное – это определенный способ воспринимать тело.

Прошло время медицины болезней; пришла медицина патологических реакций, структура опыта, доминировавшая в XIX веке, а в определенной мере и в XX, поскольку, не без некоторых методологических модификаций, к ней будет подгоняться медицина патогенных агентов.

Можно оставить в стороне бесконечные споры, которые вели сторонники Брюссе с последними приверженцами Пинеля. Проделанные Пети и Серром анатомо-патологические исследования энтеро-мезентерической лихорадки [446], заново установленное Каффеном различие между тепловыми симптомами и так называемыми лихорадочными болезнями [447], работы Лаллемана об острых церебральных поражениях [448] и, наконец, «Трактат» Буйо, посвященный «так называемым эссенциальным лихорадкам» [449], постепенно сделали непроблематичным то, что подпитывало споры. В конце концов споры утихли. Шмель, который в 1821 году утверждал, что существуют генерализованные лихорадки без поражений, в 1834 году признал, что все они имеют органическую локализацию [450]; Андраль посвятил том своей «Медицинской клиники» в первом издании классу лихорадок, во втором он разделил их на флегмазии внутренних органов и флегмазии нервных центров [451].

Тем не менее Брюссе до конца своих дней подвергался яростным нападкам, да и после его смерти его репутация неуклонно продолжала падать. Иначе и быть не могло. Брюссе пришлось заплатить непомерно большую цену за то, что он сумел обойти идею эссенциальных болезней; ему пришлось возродить старое понятие симпатии, которое так много критиковалось (и как раз патологической анатомией); он должен был вернуться к галлеровской концепции раздражения; он обратился к патологическому монизму в духе Брауна и, в соответствии с логикой его системы, старым приемам кровопускания. Все эти возвращения были эпистемологически необходимы для того, чтобы проявилась во всей своей чистоте медицина органов и чтобы медицинское восприятие освободилось от всех нозологических предубеждений. Однако тем самым она рисковала потеряться как в многообразии явлений, так и в однородности процесса. Восприятие колебалось между монотонным раздражением и вечным неистовством «воплей страждущих органов», прежде чем зафиксировать неукоснительный порядок, в котором коренились все сингулярности: ланцет и пиявка.

В тех яростных нападках, которые обрушили на Брюссе его современники, всё было оправданным. И всё же не совсем так: тем анатомо-клиническим восприятием, обретшим наконец свою полноту и способным само себя контролировать, тем самым восприятием, которое оправдывало их выступления против него, они были обязаны или, по крайней мере, должны были быть обязаны завершенной формой его равновесия, его «физиологической медициной». Всё у Брюссе шло вразрез с тем, что видели в его эпоху, однако он закрепил за своей эпохой последний элемент присущего ей способа видеть. Начиная с 1816 года глаз врача мог обращаться на больной организм. Историческое и конкретное a priori современного медицинского взгляда сложилось окончательно.

Расшифровка дает лишь реабилитации. Но поскольку в наши дни всё еще есть врачи и прочие люди, которые полагают, что занимаются историей, когда пишут биографии и раздают похвалы, вот для них текст одного врача, который не был таким невеждой: «Публикация „Обзора медицинской доктрины“ была одним из тех важных событий, память о которых надолго сохранит летопись медицины… Медицинская революция, основания которой заложил М. Брюссе в 1816 году, без сомнения, является самой значительной из тех, что претерпела медицина в Новейшее время» [452].

Книга, которую вы прочитали, представляет собой, помимо всего прочего, эссе о методе в столь запутанной, столь мало и столь плохо структурированной области, как история идей.

Ее историческое основание ограничено, поскольку в целом она посвящена развитию медицинского наблюдения и его методов за каких-нибудь полвека. Тем не менее это один из тех периодов, которые отмечают необратимый хронологический порог: момент, когда страдание, противоестественное, смерть, короче говоря, вся темная глубина болезни выходит на свет, то есть всё сразу становится ясным и рассеивается как ночь в глубоком, зримом и неподатливом, замкнутом, но доступном пространстве человеческого тела. То, что было по сути своей невидимым, внезапно высвечивается взглядом, в движении, кажущемся столь простым, столь непосредственным, что оно представляется естественной наградой за добросовестное исследование. Складывается впечатление, будто впервые за тысячи лет врачи, освободившись наконец от теорий и химер, согласились подойти к объекту своего исследования с чистотой непредвзятого взгляда. Однако анализ следует перевернуть: изменились именно формы видимости; новый медицинский дух, который первым, без всякого сомнения, абсолютно связно засвидетельствовал Биша, невозможно отнести к порядку психологических и эпистемологических чисток; это не что иное, как эпистемологическая реорганизация болезни, при которой границы видимого и невидимого обретают новые очертания; разверзающаяся за болезнью бездна, которая и была самой болезнью, вышла на свет языка – тот самый свет, что освещает «120 дней», «Жюльетту» и «Несчастья».

Здесь, однако, речь идет лишь об области медицины и о том, как за несколько лет сформировалась конкретная форма знания о больном индивиде. Чтобы клинический опыт стал возможен как форма знания, нужны были полная реорганизация больничного поля, новое определение статуса больного в обществе и установление определенной связи между помощью и опытом, поддержкой и знанием; следовало поместить больного в коллективное и однородное пространство. Также нужно было открыть язык для совершенно новой области: области постоянной и объективной корреляции видимого и высказываемого. В ту пору определилось совершенно новое применение научного дискурса: применение, предполагавшее верность и безусловное подчинение красочному содержанию опыта, – говорить о том, что мы видим; но также, в качестве основания и определяющего принципа опыта, – позволять видеть, говоря о том, что мы видим; таким образом, медицинский язык следовало ситуировать на том уровне, который казался самым что ни на есть поверхностным, а в действительности был погружен туда, где описательная формула описания является в то же время разоблачительным жестом. А это разоблачение, в свою очередь, предполагало в качестве области происхождения и манифестации истины дискурсивное пространство трупа: вскрытую внутренность. Становление патологической анатомии в то же время, когда клиницисты определяли свой метод, не было случайным совпадением: равновесие опыта требовало, чтобы устремленный на индивида взгляд и язык описания покоились на устойчивом, видимом и поддающемся прочтению фундаменте смерти.

Эта структура, в которой сочленяются пространство, язык и смерть – то, что, по сути, и называется анатомо-клиническим методом, – составляет историческое условие медицины, которая представляет себя и воспринимается нами как позитивная. Позитивное здесь следует понимать в строгом смысле. Болезнь отрывается от метафизики зла, с которой она была связана на протяжении веков, и обретает в зримости смерти завершенную форму, где ее содержание проявляется в позитивном значении. Когда ее мыслили в отношении к природе, болезнь была негативной без всякой возможности означивания, а ее причины, формы, проявления давали о себе знать лишь косвенно и всегда издалека; воспринимаемая в связи со смертью, болезнь становится всецело поддающейся прочтению, до конца открытой для уверенного рассечения языком и взглядом. Именно когда смерть оказалась эпистемологически интегрирована в медицинский опыт, болезнь смогла оторваться от противоестественного и воплотиться в живой плоти индивида.

Несомненно, для нашей культуры решающим останется тот факт, что первый сложившийся в ней научный дискурс об индивиде прошел через этот момент смерти. Дело в том, что западный человек мог стать в собственных глазах объектом науки и предстать в собственном языке, обретя в нем и посредством него дискурсивное существование не иначе как в отношении к собственной деструкции: из опыта неразумия родились все психологии и самая возможность психологии; из включения смерти в медицинскую мысль родилась медицина, позиционирующая себя как наука об индивиде. Вообще говоря, опыт индивидуальности в современной культуре, возможно, связан с опытом смерти: от вскрытых трупов Биша до фрейдовского человека упорная связь со смертью предписывает универсуму его неповторимый облик и наделяет речь каждого индивида возможностью звучать вечно; индивид обязан ей смыслом, который не кончается вместе с ним. Разделение, которое она проводит, и конечность, отпечаток которой она накладывает, парадоксальным образом связывают универсальность языка с хрупкой и неповторимой формой индивида. Чувственный, не поддающийся исчерпывающему описанию, к которому стремились на протяжении стольких веков, он наконец обретает закон своего дискурса в смерти. В пространстве, артикулированном языком, она позволяет увидеть телесную избыточность и ее простой порядок.

Теперь понятно значение медицины для формирования наук о человеке: значение не только методологическое, в той мере, в какой она касается человека как объекта позитивного знания.

Возможность для индивида быть одновременно и субъектом и объектом своего знания предполагает, что игра конечности в знании может быть обращена вспять. Для классической мысли конечность не имела иного содержания, кроме отрицания бесконечного, тогда как сформировавшаяся в конце XVIII века мысль наделяет ее положительной силой: появляющаяся в это время антропологическая структура играет как критическую роль границы, так и организующую роль первоначала. Именно этот поворот послужил философской коннотацией для организации позитивной медицины; на эмпирическом уровне, напротив, она была одним из первых открытий того отношения, которое связывает современного человека с изначальной конечностью. Отсюда определяющее место медицины в здании гуманитарных наук: она ближе всего к антропологической диспозиции, на которой все они держатся. «Отсюда и ее престиж для конкретных форм существования: здоровье заменяет спасение», – говорил Гардиа. Медицина предлагает современному человеку непреклонный, но обнадеживающий взгляд на свою конечность; смерть в ней ощущается постоянно, но в то же время заклинается; и, хотя она непрестанно напоминает человеку о том пределе, который он несет в себе, она в то же время говорит ему о том техническом мире, который является вооруженной, позитивной и заполненной формой его конечности. Жесты, слова, взгляды медицины приобрели с этого момента ту философскую увесистость, которую прежде имела лишь математическая мысль. Значимость Биша, Джексона, Фрейда для европейской культуры доказывает не то, что они были в той же мере философами, что и врачами, но то, что в этой культуре медицинская мысль по праву определяет философский статус человека.

Таким образом, этот медицинский опыт сродни опыту лирическому, искавшему свой язык от Гёльдерлина до Рильке. Этот опыт, который появился в XVIII веке и от которого мы еще не ушли, связан с открытием форм конечности, из которых смерть, конечно же, является самой грозной и в то же время самой полной. Эмпедокл у Гёльдерлина, по своей воле подошедший к краю Этны, – вот смерть последнего посредника между смертными и Олимпом, конец бесконечности на земле, пламя возвращается к огню, из которого оно родилось, и оставляет как свой единственный след то, что по справедливости должна была упразднить его смерть: прекрасную и замкнутую форму индивидуальности; после Эмпедокла мир пребывает под знаком конечности, в том противоречивом промежуточном состоянии, где царит Закон, суровый закон предела; индивидуальность отныне обречена обретать свой облик в объективности, которая обнаруживает и скрывает ее, которая отрицает ее и дает ей основание: «…и здесь субъективное и объективное меняются ликами». Хотя на первый взгляд это может показаться странным, движение, поддерживающее в XIX веке лирику, составляет единое целое с тем движением, благодаря которому человек обретает позитивное знание о себе самом; впрочем, стоит ли удивляться тому, что фигуры знания и фигуры языка подчиняются одному и тому же глубинному закону и что вторжение конечного в равной мере доминирует в том отношении к смерти, которое здесь делает возможным научный дискурс в рациональной форме, а там открывает источник языка, который бесконечно разворачивается в пустоте, оставленной отсутствием богов?

Формирование клинической медицины – лишь одно из наиболее заметных свидетельств этих перемен в фундаментальных диспозициях знания; можно видеть, что они ведут куда дальше, чем можно было бы заметить при беглом позитивистском прочтении. Но когда мы предпринимаем вертикальное рассмотрение этого позитивизма, мы видим целый ряд фигур, хотя и скрываемых им, но необходимых для его рождения, которые потом высвободятся и, как ни парадоксально, будут использованы против него. В частности, то, в чем феноменология станет так упорно противопоставлять ему, уже присутствовало в системе его оснований: означающие способности воспринимаемого и его корреляция с языком в изначальных формах опыта, организация объективности исходя из смыслов знака, скрытая лингвистическая структура данности, определяющий характер телесной пространственности, значение конечности в отношении человека к истине, и в основании этого отношения – всё то, что уже было задействовано при возникновении позитивизма. Задействовано, но, по счастью, забыто. Настолько, что современная мысль, полагая, что в конце XIX века ей удалось от этого уйти, мало-помалу заново открыла то, что сделало ее возможной. Европейская культура в последние годы XVIII века наметила структуру, которая всё еще не раскрыта; мы только начинаем распутывать некоторые нити, которые нам еще настолько незнакомы, что мы охотно принимаем их за дивно новые или за очень старые, хотя на протяжении двух столетий (не меньше, но и ненамного больше) они составляли темную, но прочную ткань нашего опыта.

Alibert J.-L. Nosologie naturelle. Paris, 1817.

Boissier de Sauvages Fr. Nosologie méthodique / trad. fr. Lyons, 1772. 10 vols.

Capuron J. Nova medicinae elementa. Paris, 1804.

Ch… J.-J. Nosographiae compendium. Paris, 1816.

Chaussier Fr. Table générale des méthodes nosologiques. Paris, s. d.

Cullen W. Apparatus ad nosologiam methodicam. Amsterdam, 1775.

Cullen W. Institutions de médecine pratique / trad. fr. 2 vols. Paris, 1785.

Dupont J.-Ch. Y a-t-il de la difference dans les systèmes de classification dont on se sert avec avantage dans l’étude de l’histoire naturelle et ceux qui peuvent être profitables à la connaissance des maladies? Bordeaux, 1803.

Duret F.-J.-J. Tableau d’une classification générale des maladies. Paris, 1813.

Fercoq G. A. Synonymic ou concordance de la nomenclature de la Nosographie philosophique du Pr Pinel avec les anciennes nosologies. Paris, 1812.

Frank J. P. Synopsis nosologiae methodicae. Ticini, 1790.

Latour F.-D. Nosographie synoptique. Paris, 1810. 1-st vol. only.

Linnaeus C. Genera morborum / trad. fr.

Pinel Ph. Nosographie philosophique. Paris, an VI.

Sagar J. B. M. Systema morborum systematicum. Vienna, 1771.

Sydenham Th. Médecine pratique / trad. fr. Paris, 1784.

Voulonne I. V. Déterminer les maladies dans lesquelles la médecine agissante est préférable à l’expectante. Avignon, 1776.

Audin-Rouviére J.-M. Essai sur la topographic physique et médicate de Paris. Paris, an II.

Backer A. De la médecine considérée politiquement. Paris, an IX.

Banau and Turben. Mémoires sur les épidémics du Languedoc. Paris, 1766.

Barberet D. Mémoire sur les maladies épidémiques des bestiaux. Paris, 1766.

Bienville J.-D.-T. Traité des erreurs populaires sur la médecine. The Hague, 1775.

Cattet J.-J., Gardet J.-B. Essai sur la contagion. Paris, an II.

Cerveau M. Dissertation sur la médecine des casernes. Paris, 1803.

Clerc N.-G. le. De la contagion. St. Petersburg, 1771.

Colombier J. Préceptes sur la santé des gens de guerre. Paris, 1775.

Colombier J. Code de médecine militaire. 5 vols. Paris, 1772.

Daignan G. Ordre du service des hôpitaux militaires. Paris, 1785.

Daignan G. Tableau des variétés de la vie humaine. 2 vols., Paris, 1786.

Daignan G. Centuries médicales du XIXe siècle. Paris, 1807–1808.

Daignan G. Conservatoire de Santé. Paris, 1802.

Desgenettes R.-N. Histoire médicale de l’armée d’Orient. Paris, 1802.

Desgenettes R.-N. Opuscules. Le Caire, s.d.

Fouquet H. Observations sur la constitution des six premiers mois de l’an V à Montpellier. Montpellier, an VI.

Frank J.-P. System einer vollständigen medizinischen Polizei. 4 vols. Mannheim, 1779–1790.

Frier F. Guide pour la conservation de l’homme. Grenoble, 1789.

Gachet L.-E. Problème médico-politique pour ou contre les arcanes. Paris, 1791.

Gachet M. Tableau historique des événements présents relatif à leur influence sur la same. Paris, 1790.

Ganne A. L’homme physique et moral. Strasbourg, 1791.

Guindant T. La nature opprimée par la médecine moderne. Paris, 1768.

Guyton-Morveau L.-B. Traité des moyens de désinfecter l’air. Paris, 1801.

Hautesierck F.-M. Recueil d’observations de médecine des hôpitaux militaires. 2 vols. Paris, 1766–1772.

Hildenbrand J.-V. Du typhus contagieux / trad. fr. Paris, 1811.

Horne D. R. de Mémoire sur quelques objets qui intéressent plus particulièrement la salubrité de la ville de Paris. Paris, 1788.

Instruction sur les moyens d’entretenir la salubrité et de purifier l’air des salles dans le hôpitaux militaires. Paris, an II.

Jacquin A.-P. De la Santé. Paris, 1762.

Lafon J.-B. Philosophic médicale. Paris, 1706.

Lanthenas F. De l’influence de la liberté sur la santé, la morale et le bonheur. Paris, 1798.

Laugier E.-M. L’art de faire cesser la peste. Paris, 1784.

Lebègue de Presle A.-G. Le conservateur de Santé. Paris, 1772.

Lebrun M. Traité théorique sur les maladies épidémiques. Paris, 1776.

Lepecq de La Cloture L. Collection d’observations sur les maladies et constitutions épidémiques. 2 vol. Rouen, 1778.

Lioult P.-J. Les charlatans dévoilés. Paris, Year VIII.

Mackenzie J. Histoire de la santé et de l’art de la conserver. La Hague, 1759.

Maret M. Quelle influence les mœurs des Français ont sur leur santé. Amiens, 1772.

Médecine militaire ou Traité des maladies tant internes qu’externes auxquelles les militaires sent exposés pendant la paix ou la guerre. 6 vol. Paris, 1778.

Menuret J.-J. Essai sur l’action de l’air dans les maladies contagieuses. Paris, 1781.

Menuret J.-J. Essai sur l’histoire médico-topographique de Paris. Paris, 1786.

Murat J.-A. Topographie médicale de la ville de Montpellier. Montpellier, 1810.

Nicolas P.-F. Mémoires sur les maladies épidémiques qui ont régné dans la province de Dauphiné. Grenoble, 1786.

Petit M.-A. Sur l’influence de la Révolution sur la santé publique [1796] // Essai sur la médecine du cœur. Lyon, 1806.

Pichler J.-F.-Ch. Mémoire sur les maladies contagieuses. Strasbourg, 1786.

Préceptes de santé ou Introduction au Dictionnaire de Santé. Paris, 1772.

Quatroux Fr. Traité de la peste. Paris, 1771.

Razoux J. Tables nosologiques et météorologiques dressées à l’Hôtel-Dieu de Nimes. Basel, 1767.

Réflexions sur le traitement et la nature des epidemics lues à la Société royale de Médecine le 27 mai 1785. Paris, 1785.

Roy-Desjoncades A. Les lois de la nature applicables aux lois physiques de la médecine. 2 vols. Paris, 1788.

Rochard C.-C.-T. Programme de cours sur les maladies épidémiques. Strasbourg, an XIII.

Ruette F. Observations cliniques sur une maladie épidémique. Paris, s. d.

Salverte E. Des rapports de la médecine avec la politique. Paris, 1806.

Souquet. Essai sur l’histoire topographique médico-physique du district de Boulogne. Boulogne, an II.

Tallavignes J.-A. Dissertation sur la médecine où l’on prouve que l’homme civilisé est plus sujet aux maladies graves. Carcassonne, 1821.

Thiery F. Vœux d’un patriote sur la médecine en France. Paris, 1789.

Appel à la raison ou vœu de l’humanité.

Baraillon J.-F. Rapport sur la partie de police qui tient à la médecine, 8 germ. An VI. Paris, an VI.

Baraillon J.-F. Opinion sur le projet dela commission d’Instruction publique relatif aux Ecoles de Médecine, 7 germ, an VI. Paris, an VI.

Baumes J.-B.-J. Discours sur la nécessité des sciences dans une nation libre. Montpellier, an III.

Cabanis P.-J.-G. Œuvres. 2 vol. Paris, 1956.

Calès J.-M. Projet sur les Ecoles de santé, 12 prairial an V. Paris, an V.

Calès J.-M. Opinion sur les Ecoles de Médecine, 17 germinal an VI. Paris, an VI.

Cantin D.-M.-J. Projet de réforme adressé à l’Assemblée Nationale. Paris, 1790.

Caron J.-F.-C. Réflexions sur l’exercice de la médecine. Paris, 1804.

Caron J.-F.-C. Projet de règlement sur l’art de guérir. Paris, 1801.

Chambon de Montaux M. Moyens de rendre les hôpitaux utiles et de perfectioinner la médecine. Paris, 1787.

Colon de Divol. Réclamations des malades de Bicêtre. Paris, 1790.

Coqueau C.-P. Essai sur l’établissement des hôpitaux dans les grandes villes. Paris, 1787.

Daunou P.-C. Rapports sur les Ecoles spéciales. Paris, an V.

Demangeon J.-B. Tableau d’un triple établissement réuni en un seul hospice à Copenhague. Paris, an VII.

Demangeon J.-B. Des moyens de perfectionner la médecine. Paris, 1804.

Desmonceaux A. De la bienfaisance nationale. Paris, 1787.

Duchanoy M. Projet d’organisation médicale. S. l. n. d.

Du Laurens J. Moyens de rendre les hôpitaux utiles et de perfectionner les médecins Paris, 1787.

Dupont de Nemours P. Idées sur les sec ours à dormer aux pauvres malades dans une grande ville. Paris, 1786.

Ehrmann J.-F. Opinion sur le projet de Vitet, 14 germinal an VI. Paris, an VI.

Essai sur la réformation de la société dite de médecine. Paris, an VI.

Etat actuel de l’Ecole de Santé. Paris, an VI.

Fourcroy A. F. Discours sur le projet de loi relatif à l’exercice de la médecine, 19 ventôse an XI. Paris, an XI.

Fourcroy A. F. Expose des motifs du projet de loi relatif à l’exercice de la médecine. Paris, s.d.

Fourcroy A. F. Rapport sur les Ecoles de Médecine, frimaire an III. Paris, an III.

Fourcroy A. F. Rapport sur l’enseignement libre des sciences et des arts. Paris, an II.

Fourot. Essai sur les concours en médecine. Paris, 1786.

Gallot J.-G. Vues générales sur la restauration de l’art de guérir. Paris, 1790.

Géraud M. Projet de décret à rendre sur l’organisation civile des médecins. Paris, 1791.

Guillaume J. Procès-verbaux du Comité d’Instruction publique. Paris, 1899.

Guillemardet F.-P. Opinion sur les Ecoles spéciales de Santé, 14 germinal an VI. Paris, an VI.

Imbert J. Le droit hospitalier de la Révolution et de l’Empire. Paris, 1954.

Instituta facultatis medicae Vidobonensis / curante Ant. Storck. Vienna, 1775.

Jadelot N. Adresse à Nos Seigneurs de l’Assemblée Nationale sur la nécessité et les moyens de perfectionner l’enseignement de la médecine. Nancy, 1790.

Lefèvre J. Opinion sur le projet de Vitet, 16 germinal an VI. Paris, an VI.

Lespagnol N.-L. Projet d’établir trois médecins par district pour le soulagement des gens de la campagne. Charleville, 1790.

Marquais J.-Th. Rapport au Roi sur l’état actuel de la médecine en France. Paris, 1814.

Menuret J.-J. Essai sur les moyens de former de bons médecins. Paris, 1791.

Observations sur les moyens de perfectionner l’enseignement de la médecine en France. Montpellier, an V.

Pastoret G.-E. Rapport sur un mode provisoire d’examen pour les officiers de Santé. 19 thermidor an V. Paris, an V.

Petit M. A. Projet de réforme sur l’exercise de la médecine en France. Paris, 1791.

Petit M. A. Sur la meilleure manière de construire un hôpital. Paris, 1774.

Plan de travail présenté à la Société de Médecine de Paris. Paris, an V.

Plan general d’enseignement dans l’Ecole de Santé de Paris. Paris, an III.

Porcher G.-C. Opinion sur la résolution du 19 fructidor an V, 16 vendémiaire an VI. Paris, an VI.

Précis historique de l’établissement de la Société royale de Médecine. S. l. n. d.

Prieur de La Côte-d’Or C.-A. Motion relative aux Ecoles de Santé. Paris, an VI.

Programme de la Société royale de Médecine sur les cliniques. Paris, 1792.

Programme des cours d’enseignement dans l’Ecole de Santé de Montpellier. Paris, an III.

Prunelle Cl.-V. Des Ecoles de Médecine, de leurs connexions et de leur methodologie. Paris, 1816.

Recueil de discours prononcés a la Faculté de Montpellier. Montpellier, 1820.

Régnault J.-B. Considerations sur l’état de la médecine en France depuis la Révolution jusqu’à nos jours. Paris, 1819.

Retz N. Exposé succinct à l’Assemblée Nationale sur les Facultés et Sociétés de Médecine. Paris, 1790.

Royer P.-F. Bienfaisance médicale et projet financier. Provins, an IX.

Royer P.-F. Bienfaisance médicale rurale. Troyes, 1814.

Sabarot de L’Avernière. Vue de législation médicale adressée aux Etats généraux. S. l., 1789.

Tissot S.-A.-D. Essai sur les moyens de perfectionner les études de médecine. Lausanne, 1785.

Vacher de la Feutrie A.-F. Motif de la réclamation de la Faculté de Médecine de Paris contre l’établissement de la Société royale de Médecine. S. l. n. d.

Vicq d’Azyr F. Œuvres. 6 vols. Paris, 1805.

Vitet L. Rapport sur les Ecoles de Santé, 17 ventôse an VI. Paris, an VI.

Würtz G.-Ch. Mémoire sur l’établissement des Ecoles de Médecine pratique. Paris, 1784.

Amard L.-V.-F. Association intellectuelle. 2 vol. Paris, 1821.

Amoreux P.-J. Essai sur la médecine des Arabes. Montpellier, 1805.

Audibert-Caille J.-M. Mémoire sur l’utilité de l’analogie en médecine. Montpellier, 1814.

Auenbrugger L. Nouvelle méthode pour reconnatre les maladies internes / trad. fr. // M. de Rozière de La Chassagne. Manuel des pulmoniques. Paris, 1763.

Beullac J.-P. Nouveau guide de l’étudiant en médecine. Paris, 1824.

Bordeu Th. Recherches sur le pouls. 4 vol. Paris, 1779–1786.

Bouillaud J.-B. Dissertation sur les généralités de la clinique. Paris, 1831.

Broussonnet J.-L.-V. Tableau élémentaire de séméiotique. Montpellier, an VI.

Brulley C.-A. Essai sur l’art de conjecturer en médecine. Paris, an X.

Bruté S.-G.-G. Essai sur l’histoire et les avantages des institutions cliniques. Paris, 1803.

Chomel J.-B.-L. Essai historique sur la médecine en France. Paris, 1762.

Clos de Sorèze J.-A. De l’analyse en médecine. Montpellier, an V.

Corvisart J.-N. Essai sur les maladies et lésions du cœur et des gros vaisseaux. Paris, 1806.

Dardonville H. Réflexions pratiques sur les dangers des systèmes en médecine. Paris, 1818.

Demorcy-Delettre J.-B.-E. Essai sur l’analyse appliquée au perfectionnement de la médecine. Paris, 1818.

Double F.-J. Séméiologie génerate ou Traité des signes et de leur valeur dans les maladies. 3 vol. Paris, 1811–1822.

Duvivier P.-H. De la médecine considérée comme science et comme art. Paris, 1826.

Essyg. Traité du diagnostic médical trad. fr. Paris, an XII.

Fabre P. Recherche des vrais principes de l’art de guérir. Paris, 1790.

Fordyce G. Essai d’un nouveau plan d’observations médicales / trad. fr. Paris, 1811.

Fouquet H. Discours sur la clinique. Montpellier, an XI.

Frank J.-P. Ratio instituti clinici Vicinensis. Vienna, 1797.

Gilbert N.-P. Les théories médicales modernes comparées entre elles. Paris, an VII.

Girbal A. Essai sur l’esprit de la clinique médicale de Montpellier. Montpellier, 1857.

Goulin J. Mémoires sur l’histoire de la médecine. Paris, 1779.

Hélian M. Dictionnaire de diagnostic ou l’art de connaître les maladies. Paris, 1771.

Hildenbrand J. Médecine pratique / trad. fr. 2 vol. Paris, 1824.

Landré-Beauvais A.-J. Séméiotique ou traité des signes des maladies. Paris, 1810.

Leroux J.-J. Cours sur les généralités de la médecine. Paris, 1818.

Leroux J.-J. Ecole de Médecine. Clinique interne. Paris, 1809.

Lordat J. Conseils sur la manière d’étudier la physiologie de l’homme. Montpellier, 1813.

Lordat J. Perpétuité de la médecine. Montpellier, 1837.

Mahon P.-A.-O. Histoire de la médecine clinique. Paris, an XII.

Martinet L. Manuel de clinique. Paris, 1825.

Maygrier J.-P. Guide de l’étudiant en médecine. Paris, 1807.

Menuret J.-J. Traité du pouls. Paris, 1798.

Moscati P. De l’emploi des systèmes dans la médecine pratique. Strasbourg, an III.

Petit M.-A. Collection d’observations cliniques. Lyons, 1815.

Pinel Ph. Médecine clinique. Paris, 1802.

Piorry P. A. Tableau indiquant la maniére d’examiner et d’interroger le malade. Paris, 1832.

Rostan L. Traité élémentaire de diagnostic, de pronostic, d’indications thérapeutiques. 6 vols. Paris, 1826.

Roucher-Deratte Cl. Leçons sur l’art d’observer. Paris, 1807.

Selle Ch.-G. Médecine clinique / trad. fr. Montpellier, 1787.

Selle Ch.-G. Introduction à l’étude de la nature et de la médecine / trad. Montpellier, an III.

Sénebier J. Essai sur l’art d’observer et de faire des expériences. 3 vol. 1802.

Thiery F. La médecine expérimentale. Paris, 1755.

Vaidy J.-V.-F. Plan d’études médicales à l’usage des aspirants. Paris, 1816.

Zimmermann G. Traité de l’expérience en médecine / trad. fr. 3 vol. Paris, 1774.

Baillie M. Anatomie pathologique des organes les plus importants du corps humain / trad. fr. Paris, 1815.

Bayle G.-L. Recherehes sur la phtisie pulmonaire. Paris, 1810.

Bichat X. Anatomie générale appliquée à la physiologie et a médecine. 3 vol. Paris, 1801.

Bichat X. Anatomie pathologique. Paris, 1825.

Bichat X. Recherches physiologiques sur la vie et la mort. Paris, an VIII.

Bichat X. Traité des membranes. Paris, 1807.

Bonet Th. Sepulchretum. 3 vol. Lyons, 1700.

Breschet G. Répertoire général d’anatomie et de physiologie pathologiques. 6 vol. Paris, 1826–1828.

Cailliot L. Eléments de pathologie et de physiologie pathologique. 2 vol. Paris, 1819.

Chomel A.-F. Eléments de pathologie générale. Paris, 1817.

Cruveilhier J. Essai sur l’anatomie pathologique en général. 2 vol. Paris, 1816.

Dezeimeris J.-E. Aperçu rapide des découvertes en anatomie pathologique. Paris, 1830.

Guillaume A. De l’influence de l’anatomie pathologique sur les progrès de la médecine. Dôle, 1834.

Laënnec R. Traité de l’auscultation médiate. 2 vol. Paris, 1819.

Laënnec R. Traité inédit de l’anatomie pathologique. Paris, 1884.

Lallemand F. Recherches anatomo-pathologiques sur l’encéphale et ses dépendances. 2 vol. Paris, 1820.

Morgagni J.-B. De sedibus et causis morborum. Venice, 1761.

Portal A. Cours d’anatomie médicale. 5 vol. Paris, an XII.

Prost P.-A. La médecine éclairée par l’observation et l’onverture des corps. 2 vols. Paris, an XII.

Rayer P. Sommaire d’une histoire abrégée de l’anatomie pathologique. Paris, 1818.

Ribes Fr. De l’anatomie pathologique considérée dans ses vrais rapports avec la science des maladies. 2 vols. Paris, 1828–1834.

Richerand B.-A. Histoire des progrès récents de la chirurgie. Paris, 1825.

Saucerotte C. De l’influence de l’anatomie pathologique sur les progrès de la médecine. Paris, 1834.

Tacheron C.-F. Recherches anatomo-pathologiques sur la médecine pratique. 3 vols. Paris, 1823.

Barbier J.-B.-G. Reflexions sur les fièvres. Paris, 1822.

Boisseau F.-G. Pyrétologie physiologique. Paris, 1823.

Bompart A. Description de la fièvre adynamique. Paris, 1815.

Bouillaud J. Traité clinique ou expérimental des fièvres dites essentielles. Paris, 1830.

Broussais F.-J.-V. Catéchisme de médecine physiologique. Paris, 1824.

Broussais F.-J.-V. Examen des doctrines médicales. Paris, 1821.

Broussais F.-J.-V. Histoire des phlegmasies ou inflammations chroniques. 2 vols. Paris, 1808.

Broussais F.-J.-V. Leçons sur la phlegmasie gastrique. Paris, 1819.

Broussais F.-J.-V. Mémoire sur l’influence que les travaux des médecins physiologistes ont exercée sur l’état de la médecine. Paris, 1832.

Broussais F.-J.-V. Traité de physiologie appliquée à la pathologie. 2 vol. 1822–1823.

Caffin J.-F. Quelques mots de réponse à un ouvrage de M. Broussais. Paris, 1818.

Castel L. Réfutation de la nouvelle doctrine médicale de M. le Dr. Broussais. Paris, 1824.

Chambon de Montaux N. Traité de la fièvre maligne simple et des fièvres compliquées de malignité. 4 vol. Paris, 1787.

Chauffard H. Traité sur les fièvres prétendues essentielles. Paris, 1825.

Chomel A. F. De l’existence des fièvres. Paris, 1820.

Chomel A. F. Des fièvres et des maladies pestilentielles. Paris, 1821.

Collineau J.-C. Peut-on mettre en doute l’existence des fièvres essentielles. Paris, 1823.

Dagoumer Th. Précis historique de la fièvre. Paris, 1831.

Dardonville H. Mémoire sur les fièvres. Paris, 1821.

Ducamp Th. Réflexions critiques sur les écrits de M. Chomel. Paris, 1821.

Fodéra M. Histoire de quelques doctrines médicales comparées à celles de M. Broussais. Paris, 1818.

Fournier M. Observations sur les fièvres putrides et malignes. Dijon, 1775.

Gérard M. Peut-on mettre en doute l’existence des fièvres essentielles? Paris, 1823.

Giannini G. De la nature des fièvres / trad. fr. Paris, 1808.

Giraudy Ch. De la fièvre. Paris, 1821.

Grimaud M. de. Cours complet ou Traité des fièvres. 3 vol. Montpellier, 1791.

Hernandez J.-F. Essai sur le typhus. Paris, 1816.

Hoffmann F. Traité des fièvres / trad. fr. Paris, 1746.

Hufeland C.-W. Observations sur les fièvres nerveuses / trad. fr. Berlin, 1807.

Huxham J. Essai sur les différentes espèces de fièvres / trad. fr. Paris, 1746.

Larroque J.-B. de. Observations cliniques opposées à l’examen de la nouvelle doctrine. Paris, 1818.

Leroux F.-M. Opposition aux erreurs de la science médicale. Paris, 1817.

Lesage L.-A. Danger et absurdité de la doctrine physiologique. Paris, 1823.

Monfalcon J.-B. Essai pour servir à l’histoire des fièvres adynamiques. Lyons, 1823.

Mongellaz P.-J. Essai sur les irritations intermittentes. 2 vol. Paris, 1821.

Pascal Ph. Tableau synoptique du diagnostic des fièvres essentielles. Paris, 1818.

Petit M.-A. Traité de la fièvre entéro-mésentérique. Paris, 1813.

Petit-Radel Ph. Pyrétologie médicale. Paris, 1812.

Quitard-Piorry H.-H. Traité sur la non-existence des fièvres essentielles. Paris, 1830.

Roche L.-Ch. Réfutation des objections faites à la nouvelle doctrine des fièvres. Paris, 1821.

Roederer J.-G. et Wagler K.-G. Tractatus de morbo mucoso. Göttingen, 1783.

Roux G. Traité des fièvres adynamiques. Paris, 1812.

Selle Ch.-G. Eléments de pyrétologie méthodique / trad. fr. Lyons, an IX.

Stoll M. Aphorismes sur la connaissance et la curation des fièvres / trad. fr. Paris, an V.

Tissot S.-A.-D. Dissertation sur les fièvres bilieuses / trad. fr. Paris, an VIII.

«Рождение клиники» – текст чрезвычайно интересный и недооцененный. Обычно ее рассматривают как промежуточную работу между докторской диссертацией «История безумия в классическую эпоху», красота и значение которой проявились с течением времени, и программным произведением, немедленно сделавшим Фуко кем-то вроде поп-гуру философии 1960-х, – книгой «Слова и вещи», которая по продажам оказалась сравнима с модными детективными романами. «Рождение клиники» считают то аппендиксом диссертации, где Фуко использовал наработанный материал, тематика которого не вполне вписывалась в общую канву «Истории безумия», то подготовительным текстом, намечающим канву «Слов и вещей» и обкатывающим в узком пространстве истории медицины идеи, которым предстоит развернуться в самом широком эпистемологическом пространстве, то, наконец, попросту данью эдипову комплексу самого Фуко, у которого были весьма непростые отношения с отцом-хирургом, чьи взгляды и образ мыслей тем не менее не могли не оказать на него значительного влияния. Все три версии по-своему справедливы и имеют право на существование, но ни одна из них и даже все они разом не объясняют исчерпывающим образом характер и значение этой книги, которая представляет собой вполне самостоятельное произведение с собственными темой и методом, если только вообще уместно говорить о методе применительно к творчеству Фуко.

Непереходных книг вообще не бывает: каждый текст является продолжением предыдущих и несет в себе зерна, из которых вырастут последующие. Кроме того, не бывает текстов, возникающих независимо от прочих текстов и не перекликающихся с ними; интертекстуальность – естественная среда любого сочинения, и, даже не впадая в крайности (впрочем, давно ставшие привычными) вроде декларации «смерти автора», невозможно не признать, что всякий автор есть продукт чтения, а истоки его идей при должном школярском усердии всегда можно обнаружить у других авторов. Для столь внимательного читателя, как Фуко, это справедливо в высшей степени. Величественный образ Декарта – потерявшаяся в снегах гостиница, запертая комната, покойное кресло у камина, а в нем – одинокий мыслитель, начинающий мыслить с единственной очевидности собственного мышления, – несбыточный идеал или философский эксперимент, а не реальность авторского существования. Тем не менее эта тема собственных оснований, в кантовской версии, является постоянным бэкграундом для Фуко, который наряду с «Историей безумия» представил в качестве «второй диссертации» комментированный перевод «Антропологии с прагматической точки зрения». Но давайте скажем обо всём по порядку.

Начнем с обстоятельств, предшествующих появлению настоящей книги. 20 мая 1961 года Фуко защитил докторскую диссертацию «История безумия в классическую эпоху». В роли «респондентов» выступили психолог Даниэль Лагаш и Жорж Кангийем, влияние которого на работы Фуко, посвященные медицинской тематике, трудно переоценить. Замысел диссертации был откровенно хайдеггерианским – дать слово самому безумию, которому вечно затыкают рот, описывая его средствами дискурса, характерного для той или иной эпохи с присущим ей состоянием медицинского знания. Ну а поскольку «само безумие» способно разве что издавать нечленораздельные вопли или бредить, Фуко пришлось заняться структурным анализом форм дискурса о безумии и, шире, историей культур. И хотя он очень старался избежать суждений, диктуемых той дискурсивной формацией, в которой приходится мыслить ему самому, успех вызывал сомнения: Лагаш сказал, что ему не удалось освободиться от понятий, выработанных современной психиатрией. Вторым текстом, представленным жюри, был, как мы уже упомянули, перевод кантовской «Антропологии» с комментарием самого Фуко, где тот уже употреблял понятия «археология текста» и «глубинная геология»; оппонентами выступали гегельянец Жан Ипполит и медиевист Морис де Гандийяк. Перевод особенного восторга ни у кого не вызвал, а относительно комментария Ипполит сказал, что вдохновением для него послужил не столько Кант, сколько Ницше.

Не вдаваясь в дальнейшие подробности, отметим несколько моментов, представляющихся нам важными для понимания «Рождения клиники». Во-первых, Фуко убедительно заявил о том, что безумие – не естественный феномен, а факт цивилизации, а значит, понимание как самого безумия, так и психиатрического дискурса возможно лишь в самом широком историческом и культурном контексте. Такое определение легко перенести на болезнь в целом, что он и сделает в «Рождении клиники». Во-вторых, избежать проекций современного ему дискурса на всё и вся исследователь может лишь обратившись к «нулевой степени» безумия, где оно предстает еще не дифференцированным опытом. Это, пожалуй, самая важная для нас мысль, которую сам Фуко, как можно утверждать почти наверняка, нашел у Мориса Мерло-Понти. В-третьих, понять историю безумия можно лишь в связи с историей тех институций, которые конституируют его в качестве исследовательского и пенитенциарного объекта. Эта ницшеанская мысль намечает позднейшую программу исследований знания-власти, но уже в «Рождении клиники» будет занимать весьма значительное место: клиника – это и определенный опыт, и институция с присущими ей научными, административными, бюрократическими, педагогическими и т. п. структурами.

Работа над «Историей безумия» велась преимущественно в шведской Упсале, где Фуко обнаружил собрание текстов, ставшее материалом для его диссертации. По правде говоря, ему даже не пришлось проводить исследовательскую работу в библиотеках: Э. Валер в 1950 году передал здешней библиотеке около 21 000 уникальных документов, среди которых были протоколы, истории болезни, книги и рукописи врачей, охватывающие период с XVI до начала XX столетия. При работе над «Рождением клиники» Фуко также опирался на тексты из этого собрания. Основная работа велась летом 1961 года и была закончена к ноябрю. Л. Альтюссер упоминал на своем семинаре в конце 1962 года книгу «История клинической медицины». Вероятно, это был первоначальный вариант названия книги, рукопись которой, по свидетельству Д. Дефера, Фуко дал почитать Альтюссеру в сентябре 1962 года.

Книга вышла в апреле 1963 года, в университетском издательстве Presses Universitaires de France, в серии «Galien», которую редактировал Жорж Кангийем. Сам Фуко охотно признавал, сколь многим он был обязан «Кангу», которого знал со студенческой скамьи как одного из самых строгих преподавателей. Диссертация Кангийема «Нормальное и патологическое» (1943) проводила мысль о том, что граница между медицинскими нормой и патологией не носит объективный и постоянный характер, но смещается в зависимости от того, какую форму принимает медицинское знание. Фуко обращается к этой оппозиции, фиксирующей подвижную границу, в разные периоды своего творчества, придавая ей различное звучание, от сугубо теоретического до политического и этического. Уже в своем раннем эссе «Психология с 1850 до 1950 гг.» (1953) он утверждал, что «психология нормы» происходит из «анализа ненормального». В «Рождении клиники» целая диалектика нормального и патологического имплицитно движет эпистемологическим анализом медицинского знания, с тем чтобы в финале указать на фундаментальную значимость родившегося на протяжении полувека (который Фуко вскоре станет называть порогом нашей современности) диспозитива знания для всей западной цивилизации, радикальную критику которой он развернет в поздних работах.

Когда мы говорим об интересе Фуко к медицинскому знанию вообще и к клинике в частности, нам приходится хотя бы мимоходом затронуть тему, без которой не обходится, кажется, ни один текст, сколько-нибудь обстоятельно говорящий об этой книге: «Рождение клиники» по замыслу, да и по самой своей тематике, была данью памяти отцу Фуко, умершему в сентябре 1959 года. Действительно, Мишель Фуко происходил из семьи врачей. Его дед по отцовской линии практиковал хирургию в Фонтенбло (прадед, кстати, тоже был врачом в Нантере, где в его честь названа одна из улиц). Поль Фуко, отец Мишеля, тоже стал хирургом и занимал должность профессора в Медицинской школе Пуатье; дед по отцовской линии, Проспер Малапер, также был хирургом и работал профессором там же. Такого семейного бэкграунда совершенно достаточно для того, чтобы объяснить интерес философа к медицинской тематике. Однако биографы любят прибавлять к этому эдипальную тему: Поль Фуко был весьма авторитетным врачом, привыкшим к беспрекословному подчинению, и свои деспотические замашки перенес на семью, так что у Мишеля (который по метрике, кстати, был Поль-Мишель, но впоследствии отказался от имени Поль, которое носили и дед, и отец) были весьма непростые отношения с отцом. Отсюда соблазн считать «Рождение клиники» неким способом рассчитаться с отцовским авторитетом: заплатить дань уважения отцу и в то же время оставить его фигуру в прошлом, отодвинув ее в литературное пространство. Эту тему при желании и впрямь можно эксплуатировать сколь угодно долго, припоминая факты из биографии философа: отец требовал, чтобы он продолжил семейную традицию и стал врачом, тогда как непослушный отпрыск выбрал совсем другую профессию, из-за чего они рассорились; после нервного срыва в 1948 году отец поместил сына под психиатрическое наблюдение в госпиталь Св. Анны и т. п. Однако, на наш взгляд, не стоит преувеличивать значимость этих семейных неурядиц для возникновения интереса Фуко к медицине. К этой тематике его подталкивала прежде всего эпистемологическая значимость медицинской науки для европейской цивилизации, о чем он и сам говорит в конце «Рождения клиники». В конце концов, достаточным объяснением этого интереса можно счесть обилие обнаруженного в Упсале уникального материала по истории медицины, который трудолюбивый Фуко просто не мог не использовать.

Но дело даже не в этом: Фуко соприкоснулся с клиникой и с той модификацией дискурса, которую она с собой несет, намного раньше. Правда, это была клиника психиатрическая, к которой он пришел через психологию. Однако структурная разметка больничного пространства, клиническое мышление врача, отношения врачей и пациентов, мир болезни, отношение к ней в обществе, государственная политика, направленная на регулирование этих отношений, – всё это уже присутствовало в горизонте его мысли задолго до «Рождения клиники». Хотя сам Фуко упорно называл своей первой книгой «Историю безумия», ей предшествовал ряд основательных работ, зачастую вдохновляемых идеями, от которых впоследствии он хотел бы откреститься [453]. Прежде всего, конечно, речь идет о юношеском увлечении Фуко феноменологией, которую Фуко зрелый подвергнет разрушительной критике. Кроме того, это определенное влияние психологии и психоанализа, которые он также станет критиковать как орудия репрессии. В «Рождении клиники» уже можно видеть, что Фуко нашел внутри этих течений авторов и концепции, дающие противоядие от них: в случае феноменологии это М. Хайдеггер, а в случае психоанализа – Ж. Лакан.

Еще в студенческие годы Фуко посещал лекции Д. Лагаша, одной из главных фигур французской психологии того времени. Сам Лагаш получил философское образование (его однокурсниками были Р. Арон, Ж. Кангийем, П. Низан и Ж.-П. Сартр), но впоследствии занялся клинической психологией. Фуко намеревался последовать его примеру и решил было изучать медицину, однако Лагаш убедил его в том, что во Франции медицинский диплом не является обязательным условием для занятий психологией. Кроме того, Фуко в течение года изучал психопатологию в Институте психологии, посещая «клинические представления» в госпитале Св. Анны. Там же он слушал курс по психоанализу, причем П. Пишо, который вел у него практические занятия, считал этого студента совершенно невосприимчивым к экспериментальной психологии. Что, впрочем, не помешало Фуко увлечься тестами Роршаха и мучить всех своих знакомых разглядыванием цветных пятен.

Его молодая тетушка, Жаклин Вердо, разделяла его увлечение методикой Роршаха. Она работала в том же госпитале св. Анны вместе со своим мужем Жоржем Вердо, который защитил диссертацию под руководством Лакана и теперь заведовал лабораторией электроэнцефалографии. Туда часто заглядывал А. Омбредан, который перевел книгу по психиатрической нозологии и предложил Жаклин Вердо перевести пару работ швейцарских психиатров – «Феноменологию маски» Р. Куна, а затем «Сон и существование» Л. Бинсвангера. Поскольку эта последняя работа была насыщена хайдеггерианской терминологией, еще незнакомой во Франции, Вердо попросила своего племянника помочь ей с переводом, и тот не только помог разобраться с терминологией, но и написал к этой небольшой статье многократно превосходящее ее по объему введение [454]. В 1952–1953 годы они вместе посещали Куна и Бинсвангера. Клиника Куна в Мюнстерлингене, как и клиника Бинсвангера в Кройцлингене, едва ли могли поразить Фуко, поскольку были не обычными психиатрическими лечебницами, а скорее пансионатами для лечения неврозов, куда стекались европейские интеллектуалы (Г. Гессе даже изобразил Бинсвангера, причем под настоящим именем, в виде доброго волшебника в новелле «Август»), так что в «Истории безумия», как и в «Рождении клиники», речь идет об учреждениях несколько иного рода. Тем не менее это было знакомство с медицинской средой, в которой медицинский дискурс сливался с философским, производя некий новый синтез, который Бинсвангер называл сперва психопатологической феноменологией, а потом – Dasein-анализом [455]. Сам Фуко позже говорил, что главным для него в этой работе был поиск возможностей ухода от традиционной для психиатрии нозологической сетки. Читатель «Рождения клиники» немедленно замечает, сколь важное значение придается нозологии в этом тексте.

Более того, у Бинсвангера Фуко нашел то, чего ему недоставало как в феноменологии, так и в психологии, – анализ общего основания объективных структур означивания в актах выражения. Если психоанализ рассматривает сновидение как речь, а феноменология занимается непосредственным анализом смыслов, то экзистенциальный анализ Бинсвангера предметом анализа делает план языка в его связи с выражением, причем это последнее объективируется в сущностных структурах обозначения. Такой характер проблематизации обнаруживается уже в самом начале «Рождения клиники» и пунктиром проходит до самого ее конца – читатель не может не заметить все эти беловатые и сероватые пленки, зернистую ткань цирротической печени и т. п.

Вышедшая в 1963 году книга была преимущественно структуралистской по своим методу и терминологии – настолько, что порой начинает казаться, что Фуко переусердствовал в представлении Биша последовательным структуралистом. В 1972 году вышло переработанное издание, где часть структуралистской терминологии была заменена, а акцент перенесен со структурных трансформаций на сдвиги в области знания и практики. Сводку этих терминологических правок дает в своей недавней работе С. Элден [456]. Можно с большой долей вероятности утверждать, что здесь сработало присущее Фуко стремление представлять свои прежние работы в свете тех идей, которые занимают его в данный момент. В каждой новой работе он испытывал потребность объяснить, как следует понимать старые; когда же ему ставили в упрек перемену во взглядах, он отшучивался: вы что же, хотите, чтобы я всё время повторял одно и то же? Тем не менее сегодня по-прежнему заметно структуралистское основание книги, а в тексте отчетливо просматриваются и активное использование оппозиции означающее/означаемое, в которой, явно под влиянием Ж. Лакана, почти всё внимание уделяется первому элементу; понимание эпистемологического сдвига в рамках, опять-таки лакановской, схемы скольжения означающих, а самое главное, стремление продемонстрировать, что революция в медицине на рубеже XVIII и XIX веков происходила на уровне дискурсивных трансформаций. Эта позиция, уже намечающаяся в прошедшем практически не замеченным «Рождении клиники», вскоре получит блестящее воплощение в книге «Слова и вещи», которая сделает Фуко «звездой структурализма».

Любопытный факт: книга «Рождение клиники» вышла одновременно с другой книгой Фуко – «Раймон Руссель», причем сам автор настаивал на том, чтобы они появились на свет в одно время. Вероятно, он хотел тем самым подчеркнуть равную ценность обоих текстов в его глазах. Позже он стал говорить, что эти тексты не имеют между собой ничего общего, но извечное стремление Фуко представить в новом свете всё, что он думал или писал прежде, подрывает доверие и к этому утверждению. Он вообще любил блистать своей начитанностью и цитировать таких авторов, которых никто не знал; этот юношеский снобизм, от которого он еще не совсем избавился к началу 1960-х годов, порой работал против него, вызывая раздражение у окружающих, хотя теперь это стремление выискивать редкости воспринимается как достоинство (историк П. Вен даже счел это его главным достоинством [457]). Руссель был одним из таких малоизвестных писателей, и на его книгу Фуко наткнулся совершенно случайно, листая старые издания в книжной лавке. Поверхностная связь с «Рождением клиники», которую можно заметить при беглом знакомстве с биографией Русселя, заключается в том, что, страдая психическим расстройством, он лечился у Пьера Жане (описавшего его случай в своей книге [458]), а умер по дороге к Бинсвангеру. Более глубокая связь (если она и впрямь существует) устанавливается на уровне языка: Фуко нашел у Русселя аскетичный и даже бедный язык, в котором используются одни и те же слова, принимающие разное значение в зависимости от контекста, но при этом сохраняющие связь с предыдущим смыслом. Фуко говорит об опыте трансгрессии как выхождении в ту сферу, где обращение вещей не совпадает с обращением языка. Таким образом, не будет большим преувеличением сказать, что «Раймон Руссель», как и «Рождение клиники», располагается на той траектории, что ведет Фуко к «Словам и вещам», где его «эпистемология» получит четкую формулировку. В том же контексте можно отметить общую тенденцию фукольдианской мысли, заключающуюся в постоянном усмотрении структурных сходств в самых различных областях выражения, приводящем его к убеждению в существовании общей синхронии и единстве эпистемологических полей, обнимающих всё исторически конкретное состояние культуры. Это позволяет ему уверенно говорить о «современности» и ее одновременном наступлении в разных регистрах знания, что уже хорошо заметно в «Рождении клиники».

Творчество Фуко постоянно эволюционировало, так что сам он порой был склонен если не отрекаться от своих прежних взглядов, то подвергать их ревизии и представлять в новом свете. Мы уже говорили об этой черте его характера, которую следует иметь в виду, с осторожностью относясь к его собственным оценкам своих идей. Ж. Делёз сказал даже, что «мышление Фуко не эволюционировало, а проходило через кризисы» [459]. Существует более или менее четкое деление творчества Фуко на несколько этапов, имеющее гибридное основание, поскольку речь идет то о методологии, то об области интересов или даже этической позиции. Во-первых, самый ранний период, когда молодой Фуко ориентировался на феноменологию и психоанализ; как мы уже говорили, впоследствии он постарался забыть об этом и отсчитывать свою научную биографию от «Истории безумия». Эта диссертация условно открывает краткую вторую фазу в его творчестве, ориентированную на исследование истории науки и вписывающуюся в давнюю французскую традицию исторической эпистемологии; сюда относятся «Раймон Руссель» и «Рождение клиники», а также ряд небольших работ. Третий из этих условных периодов порой обозначают как «теоретический», ибо речь идет о двух программных книгах, в которых Фуко формулирует идеи своей оригинальной «эпистемологии», – «Слова и вещи» и «Археология знания». Позднейший этап в творческой биографии Фуко при желании можно разделить на два, ибо в первой половине 1970-х годов он возвращается к «историческим» исследованиям, а к началу 1980-х обращается к этическим проблемам и отчасти восстанавливает метафизику субъекта. Но поскольку обе тенденции вписываются в его проект изучения «истории систем мысли», можно говорить о единой творческой фазе.

«Рождение клиники», таким образом, относится ко второй фазе в творчестве Фуко, хотя здесь уже намечаются основные идеи его «археологического» проекта. Эту работу можно непротиворечиво вписать в упомянутую нами традицию исторической эпистемологии, имеющую во Франции давнюю историю [460]. Для Фуко главными агентами влияния, принадлежащими к этой традиции, были Г. Башляр и Ж. Кангийем. Фуко встречался с Башляром еще во время работы над комментарием к статье Бинсвангера, которого Башляр оценивал очень высоко; в свою очередь, Бинсвангер признавал влияние, которое оказали на него книги этого последнего о стихиях. Если Башляр анализировал научную рациональность, то его последователь Кангийем заинтересовался связью между идеологией и рациональностью. Его диссертация «Нормальное и патологическое» несла в себе ряд структуралистских по своему духу установок, которые воспринял и развил Фуко. «Не существует как такового априорного онтологического различия между удачной жизненной формой и формой неудачной, – писал Кангийем. – Более того, можем ли мы вообще говорить о неудачной жизненной форме? Какой недостаток можно обнаружить в жизненной форме, пока сама природа живого не определена?» [461] Такая позиция позволяет Фуко увидеть определяющую роль патологической анатомии для становления современной клиники. Впоследствии он станет развивать анализ самого понятия природы как исторически укорененного в определенной системе мышления. Столь же значимо для него и стремление Кангийема рассматривать медицину не как эзотерическое знание, развивающееся по собственным законам, но как часть интеллектуальной культуры: «Медицина представлялась и всё еще представляется нам скорее техникой или искусством, существующим на пересечении нескольких наук, нежели единой наукой в строгом смысле слова» [462]. И в центре книги Фуко оказывается обозначенное Кангийемом колебание медицины между представлением о болезни как о борьбе организма с какой-то внешней силой и пониманием ее как внутреннего противостояния неких сил. Наконец, мысль Кангийема о том, что все сегодняшние медицинские практики явятся наследниками практик вчерашних, Фуко будет развивать не одно десятилетие.

Другим источником вдохновения Фуко в этот период можно считать идеи М. Мерло-Понти, лекции которого в Эколь Нормаль он никогда не пропускал. Мерло-Понти предложил собственную версию феноменологии, отличную от гуссерлианской и сартрианской, и в глазах более молодого поколения он выглядел некой альтернативой течению, которое уже стало утрачивать новизну и убедительность. Это влияние особенно заметно в «Истории безумия», но убеждение Мерло-Понти в том, что «болезнь, подобно детству и „примитивному“ состоянию, есть особая форма полноценного существования» [463], присутствует и в анализе клиники, обозначая конститутивный элемент «современного» клинического знания.

И конечно, следует упомянуть о влиянии М. Хайдеггера, фигура которого постоянно присутствует в горизонте фукольдианского мышления, причем, по признанию самого Фуко, влияние это с годами только росло. Мы уже говорили о периодизации творчества Фуко; теперь стоит добавить, что тесно сотрудничавшие с ним в начале 1980-х годов американские авторы Х. Дрейфус и П. Рабиноу [464] предложили собственную схему, в которой первый период в творчестве философа обозначается просто как «хайдеггеровский», за которым следуют «археологический квазиструктуралистский», «генеалогический» и «этический». Действительно, молодой Фуко с энтузиазмом воспринял хайдеггерианскую терминологию, ее следы заметны и в «Рождении клиники» как своего рода реликтовый шум «аналитики присутствия». Это увлечение порой заставляет исследователя творчества находить хайдеггеровское присутствие там, где в действительности стоило бы говорить о кантианстве Фуко. При этом, конечно, этот последний не стал ни ортодоксальным хайдеггерианцем, ни тем более эпигоном, склонным имитировать язык и стиль немецкого философа. Если у позднего Фуко мы находим герменевтику субъекта, сложившуюся под явным влиянием хайдеггерианства, то, говоря о «Рождении клиники», эти влияния следует находить весьма осторожно и говорить скорее о хайдеггерианском фоне, заключающемся в антифеноменологической настроенности мысли Фуко и имплицитно присущем ему стремлении уйти от примата гносеологических проблем (не столько гуссерлианского, сколько картезианского и кантианского) в сторону онтологии мышления.

Так, для разворачиваемого в «Рождении клиники» анализа чрезвычайно важна категория практики, которую невозможно приписать влиянию Хайдеггера. В то же время едва ли стоит искать ее истоки в альтюссерианском марксизме. Больше оснований, на наш взгляд, имела бы попытка вывести ее из творчества Бинсвангера. Бинсвангер, испытавший сильное влияние Хайдеггера, вместе с тем трактовал его идеи весьма своеобразно. Осмысливая положение Хайдеггера о том, что язык имеет свои корни в экзистенциальном устройстве разомкнутости присутствия, он писал: «Сам язык <…> схватывает определенный элемент, лежащий глубоко в онтологической структуре человека» [465]. При этом Бинсвангер перенес онтологически значимые экзистенциалы Хайдеггера в рамки человеческого существования, совершив так называемую продуктивную ошибку, и пришел к концепции экзистенциальных априори, которые относятся к опыту конкретного индивида так же, как кантовские категории рассудка относятся к познаваемым объектам. При этом Бинсвангер понимает опыт чрезвычайно широко, не ограничивая его рамками познавательной деятельности. Понять мир душевнобольного для него значит обнаружить ту априорную экзистенциальную структуру, что конституирует мир пациента. Фуко, в свою очередь, интересует та модификация трансцендентальной структуры, что побуждает врача и общество вырабатывать понятия нормального и патологического.

«Рождение клиники» – как мы уже сказали, книга, вписывающаяся в традицию исторической эпистемологии, и ее оригинальность в этом качестве заключается в обращении к материалу, который классические представители этого направления почти не затрагивали. Они обращались преимущественно к фундаментальным наукам, изучая системы рациональности и практическую деятельность представителей естественных наук. Фуко не был первопроходцем в своей области, ибо ему предшествовал Кангийем со своим основательным исследованием нормального и патологического. Но если Кангийем сосредоточил свое внимание преимущественно на теоретическом уровне медицины, то Фуко предложил интереснейшее исследование истории медицины на протяжении полувека, в которые поместились последние годы Старого Режима, Великая французская революция и первые десятилетия XIX века. Конечно, он не был профессиональным историком и не ставил перед собой задачу написать всеобъемлющую историю медицины этого периода, а лишь отбирал, как сказал бы Р. Барт, «фрагменты дискурса». И тем не менее книга дает полноценную картину из истории медицинской мысли на фоне грандиозных политических и общественных потрясений, происходивших во Франции.

Наряду с теоретическими работами второй половины 1960-х годов Фуко написал ряд работ исторического характера, по своему подходу близких к работам историков Школы «Анналов», декларировавших потребность в истории не великих личностей и не общественных классов, а малых социальных групп, отдельных институций и даже «бесславных людей», каковые и были подлинными деятелями истории. История клиники Фуко, так же как предшествующая ей «История безумия», принадлежит к этому жанру исторической литературы. Такая история представляет собой радикальную альтернативу телеологической истории гегельянского или марксистского типа, претендующей на выявление универсальных законов исторического развития и полагающей в качестве перспективы «конец истории», соответственно, в идеологической или в материалистической версии. У Фуко даже вышла перепалка с Сартром по этому поводу [466]. И когда мы говорим о философском пласте «Рождения клиники», не стоит забывать о том, что у Фуко не было намерения написать кантианский или хайдеггерианский трактат. Как и всё творчество Фуко, эта книга лежит в междисциплинарном пространстве, которое Фуко сам для себя выкроил и которое он называл «историей систем мысли». Хотя сам он при этом не перестает мыслить как философ.

Еще один важный момент, который следует иметь в виду, когда мы говорим о философских контексте и влиянии, заключается в том, что философская мысль никогда не вырастает из теоретической потребности, а всегда определяется культурным контекстом, господствующими на данный момент трендами и философской генеалогией интеллектуала. Можно проследить линию преемственности для каждого философа, порой столь же прямолинейно, как это предложил в своем исследовании интеллектуальных сетей Р. Коллинз [467]. А кроме того, можно с уверенностью утверждать, что философу приходится ориентироваться в мире актуальных течений и авторитетов. Поэтому творчество Фуко следует рассматривать в контексте той интеллектуальной ситуации, в которой формировались его взгляды, и с осторожностью относиться к сходствам, всякий раз анализируя возможность того или иного влияния. К примеру, его идеи обнаруживают большее сходство с мыслью К. Ясперса, нежели с философией М. Хайдеггера, однако Ясперса сам он упоминал крайне редко и, по всей вероятности, был мало знаком с его работами. Зато стоит постоянно иметь в виду, что горизонтом его философского образования было традиционное университетское картезианство, в схемах которого он приучался мыслить, и, хотя об этой традиции он упоминает, как правило, в негативном смысле, отрицать ее влияние на стиль его мышления невозможно. Фуко-рационалист или Фуко-диалектик – фигуры, совершенно непривычные для читателя, привыкшего воспринимать этого автора как радикального критика в постструктуралистско-постмодернистском стиле, и тем не менее они виртуально существуют в том несколько анархическом роении обликов, которые в совокупности составляют то, что мы называем «Фуко». Другими словами, Фуко – мыслитель многогранный, вечно мятущийся в поисках метода и стиля проблематизации, как сказал бы его друг Делёз, прирожденный номад. Здесь мы попытались набросать философский портрет автора «Рождения клиники», не более.

В заключение скажем несколько слов относительно настоящего перевода и тех общих принципов, которых мы придерживались при работе над текстом.

В настоящее время происходит весьма заметное оживление в той части издательской деятельности, что касается работ Фуко. Это связано с тем, что сегодня мы получили доступ ко множеству текстов, которые долгие годы оставались недоступны, прежде всего из-за запрета самого философа на какие бы то ни было посмертные публикации [468]. Теперь этот запрет снят: еще в 2013 году владевший рукописями философа Д. Дефер продал весь его архив Национальной библиотеке Франции, после чего началось кропотливое изучение этого наследия, а затем и волна коммерческих публикаций. Весь этот обширный материал позволяет разглядеть мысль Фуко в развитии, увидеть как обретение идей, ставших основанием его центральных работ, так и то, что впоследствии было отброшено, переосмыслено или просто оставлено без развития. Отсюда возможность по-новому оценить наши представления о творчестве Фуко, что имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Ведь, помимо возможности выявить истоки его мысли, понять происхождение концептуального аппарата и идейного корпуса, возникает соблазн ревизионизма и представления всего творчества философа с той или иной узкой точки зрения.

Всё это опосредованно касается и работы переводчика, который должен устоять перед искушением придать дискурсу Фуко тот или иной доктринальный или терминологический оттенок – структуралистский, хайдеггерианский или какой бы то ни было еще, – сообщив концептуальный характер даже выражениям из обыденного языка. Мы достаточно много говорили об истоках и влияниях, которые нам удалось усмотреть в тексте «Рождения клиники», но, памятуя о том, что текст носит неоднородный характер, старались избегать неоправданного единообразия. Это соображения, так сказать, частного порядка. Общие же касаются проблем перевода, с которыми сталкивается, вероятно, всякий вообще переводчик.

Прежде всего, любой перевод представляет собой не перевод, а пересказ, ибо организация русского языка не тождественна организации языка французского. Перевод теоретического (или исторического) текста требует в первую очередь точной передачи мысли оригинала, а уже во вторую – сохранения его стиля и темпа. При этом переводчик, которому приходится думать на каком-то гибридном языке, существующем в зазоре между языком оригинала и языком перевода, должен выражаться нормальным русским языком, не создавая лингвистических монстров. Попытка мыслить на своем языке так же, как мыслил на чужом иноязычный автор, не прояснит мысли оригинала, а только затруднит ее понимание, даже в тех случаях, когда это сделано талантливо и с полным знанием вопроса. Ведь работа переводчика тем успешнее, чем лучше ему удается спрятаться от читателя: лучший переводчик – тот, о котором читатель ничего не знает и, читая написанный им текст, полагает, что читает самого Фуко.

Далее, Фуко – прекрасный писатель, выражавший свои мысли не только изящно, но и совершенно прозрачно. Таким он и должен остаться в переводе, не становясь загадочным и непонятным. Здесь работает простой принцип: если оригинал выражается туманно и непонятно, то лишь потому, что переводчик плохо понял его мысль. Подобные случаи в истории русских переводов Фуко случались, и появление уточненного перевода показывало, что дело вовсе не в том, что философ поленился написать яснее или додумать свою мысль до конца. Вместе с тем, конечно, Фуко не должен говорить обыденным русским языком, теряя своеобразие своего стиля и манеры, и здесь на помощь должен прийти другой общеизвестный принцип: не стоит переводить всё. Значимые семантические единицы, не имеющие точных аналогов в русском языке, лучше оставить как есть, благо наш современный язык уже впитал многие из них. И опять-таки, нужно, как уже говорилось, не переусердствовать, придав концептуальное значение тем выражениям, которые в оригинале его не имеют.

Ни один перевод не может быть совершенным и окончательным. По мере того как мы усваиваем идеи философа, происходит неизбежное уточнение того, как следует его переводить. Настоящий текст также не может считаться итоговым и совершенным, и весьма вероятно, что в будущем, когда мы прочитаем все публикующиеся тексты как самого Фуко, так и его исследователей, этот перевод также потребует уточнения.

Pomme P. Traité des affections vaporeuses des deux sexes. 4e éd. Lyon, 1769. T. I. P. 60–65.

Bayle A. L. J. Nouvelle doctrine des maladiaes mentales. Paris, 1825. P. 23–24.

Lallemand F. Recherches anatomo-pathologoques sur l’encéphale. Paris, 1820. Introd., p. vii note.

Sournia J.-Ch. Logique et morale du diagnostic. Paris, 1962. P. 19.

Gilibert J. E. L’anarchie médicinale. Neuchâtel, 1772. T. I. P. 198.

Boissier de Sauvages F. Nosologie méthodique. Lyon, 1772. T. II.

Ibid. T. III.

Cullen W. Istitutions de médicine pratique / trad. Paris, 1785. T. II. P. 39–60.

Sydenham Th. Médicine pratique / trad. A. F. Jault. Paris, 1784. P. 390.

Ibid.

Sydenham Th. цит. по: Boissier de Sauvages F. Op. cit. T. I. P. 88.

Cullen W. Médicine pratiqu. Paris, 1785. T. II. P. 86.

Sydenham Th. цит. по: Boissier de Sauvages F. Op. cit. T. I. P. 124–125.

Sydenham Th. цит по: Boissier de Sauvages F. Op. cit. T. I. P. 124–125.

Clifton M. Etat de la médicine ancienne et modern / trad. fr. Paris, 1742. P. 213.

Frier F. Guide pour la conservation de l’homme. Grenoble, 1789. P. 113.

Guindant T. La nature opprimée par la médicine moderne. Paris, 1768. P. 10–11.

Английский перевод А. М. Шеридана содержит вставку, которая, на наш взгляд, существенно проясняет текст: «Одна из задач медицины, следовательно, состоит в том, чтобы воссоединиться со своей предпосылкой, но таким путем, на котором она должна стирать каждый свой шаг, ибо она достигает своей цели в постепенной нейтрализации самой себя. Предпосылка ее истины – это то, что по необходимости размывает ее очертания. Отсюда странный характер медицинского взгляда: он захвачен бесконечной взаимообратимостью. Он направлен на то, что есть в болезни видимого, но имеет своим основанием пациента, который скрывает этот видимый элемент, даже когда показывает его; таким образом, чтобы знать, он должен распознавать, уже обладая знанием, которое послужит опорой его распознаванию» (Foucault M. The Birth of the Clinic. An Archaeology of Medical Perception / transl. A. M. Sheridan. L.: Routledge, 1976. P. 9.) – Примеч. пер.

Spasme // Encyclopédie.

Haslam J. Observations on madness. Londres, 1798. P. 259.

Solano de Luques Fr. Observations nouvelles et extraordinaires sur la prédiction des crises, enrichies de plusieurs cas nouveaux par Nihell / trad. fr. Paris, 1748. P. 2.

См. с статью в: Gasette saluraire. T. XXI. 2 août 1764.

Boissier de Sauvages F. Op. cit. P. 91–92.

Tissot S.-A.-D. Avis aux gens de lettres sur leur santé. Lausanne, 1767. P. 28.

Ibid. P. 28.

Zimmermann G. Traité de l’Expérience / trad. fr. Paris, 1800. T. I. P. 122.

Zimmermann G. Traite de l’Experience. P. 184.

Ibid. P. 187.

Ibid. P. 127.

Ibid. P. 178.

Tissot S.-A.-D. Traité des nerfs et de leurs maladies. Paris, 1778–1780. T. II. Р. 432–444.

Tissot S.-A.-D. Essai sur la santé des gens du monde. Lausanne, 1770. Р. 8–12.

Tenon M. Mémoires sur les hôpitaux. Paris, 1788. P. 451.

Percival. Lettre à M. Aikin // J. Aikin. Observations sur les hôpitaux / trad. fr. Paris, 1777. P. 113.

Dupont de Nemours P. S. Idées sur les secours à donner. Paris, 1786. Р. 24–25.

Ibid.

Moscati P. De l’emploi des systèmes dans la médicine pratique / trad. fr. Strasbourg, an VII. Р. 26–27.

Ср.: Vicq d'Azyr F. Remarques sur la médicine agissante. Paris, 1786.

[39]Vitet C. La médicine expectante. Paris, 1806. 6 vol.

Chamousset C. H. P. Plan général pour l’administration des hôpitaux // Vues d’un citoyen. Paris, 1757. T. II.

Turgot A.-R.-J. Article «Fondation» // l’Encyclopédie.

Dupont de Nemours P. S. Idées sur les secours à donner. Paris, 1786. P. 14–30.

Menuret J.-J. Essai sur les moyens de former de bons médicins. Paris, 1791.

Jadelot N. Adresse à Nos Seigneurs de l’Assemblée Nationale sur la nécessité et le moyen de perfectionner de la medicine. Nancy, 1790. P. 7.

«Всегда существуют различные конституции, не зависящие ни от тепла или холода, сухости или влажности, но от более тайных, необъяснимых перемен в недрах земли» (Sydenham Th. Observationes medicae // Opera medica. Genève, 1736. I. P. 32).

«Жестокий пароксизм, черный как смоль язык, вне пароксизма наблюдается темная апорексия, сильнее упадок сил и потеря аппетита, большая склонность к пароксизму, все эти проявления выражены сильнее, а сама болезнь более смертоносна, нежели это бывает при перемежающейся лихорадке» (Ibid. P. 27).

Le Brun J.-B.-P. Traité historique sur les maladiaes épidémiques. Paris, 1776. P. 1.

Lepecq de La Cloture L. Collection d’observations sur les maladies et constitutions épidémoques. Rouen, 1778. P. XIV.

Razoux J. Tableau nosologique et météorologique. Bâle, 1787. P. 22.

Menuret J.-J. Essai sur l'histoire médico topographique de Paris. Paris, 1788. P. 139.

Banau J.-B. et Turben F. Mémoirs sur les épidémies de Languedoc. Paris, 1786. P. 3.

Le Brun J.-B.-P. Op. cit. P. 66. N. 1.

Menuret J.-J. Op. cit. P. 139.

Le Brun J.-B.-P. Op. cit. Р. 2–3.

Anonyme. Description des épidémies qui ont régné depuis quelques années sur la généralité de Paris. Paris, 1783. Р. 35–37.

Le Brun J.-B.-P. Op. cit. Р. 127–132.

Anonyme. Description des épidémies. Р. 14–17.

Le Brun J.-B.-P. Op. cit. Р. 124.

Ibid. P. 126.

Ср.: Précis historique de l’établissement de la Société royale de Médicine / s.l.n.d. L’auteur anonyme est Boussu.

Retz N. Exposé succinct à l’Assemblée Nationale. Paris, 1791. Р. 5–6.

Ср.: Vacher de la Feuterie A.-F.-Th. Motif de la réclamation de la Faculté de Médicine de Paris contre l’établissement de la Société royale de Médicine / s.l.n.d.

Цит. по: Retz N. Op. cit.

Hautesierck F.-M. Recueil d’observations de médicine des hôpitaux militaires. Paris, 1766. T. I. Р. XXIV–XXVII.

Menuret J.-J. Essai sur l’histoire médico-topographique de Paris. P. 139.

Cantin D.-M.-J. Projet de réforme adresse à l’Assemblée Nationale. Paris, 1790.

Mathieu Géraud. Projet de décret à render sur l’organisation civile des médicins. Paris, 1791. № 78–79.

Razoux J. Tableau nosologique et météorologique adressé à l’Hôtel-Dieu de Nimes. Bâle, 1761.

Op. cit. P. 14.

Mathieu Géraud. Op. cit. P. 65.

Ср.: Lespagnol N.-L. Projet d’établir trois médicins par district pour le soulagement des gens de la campagne. Charleville, 1790. Royer P.-F. Bienfaisance médicale et projet financier. Provins, an IX.

Demangeon J.-B. Des moyens de perfectionner la médicine. Paris, an VII. Р. 5–9. Ср.: Audin-Rouvière J.-M. Essai sur la topographie physique et médicale de Paris. Paris, an II.

Bacher A. De la médicine considérée politiquement. Paris, an XI. P. 38.

Sabarot de L’Avernière. Vue de Législation médicale adressée aux Etats généraux. 1789. P. 3.

В книге: Menuret J.-J. Essai sur le former de bons médicins. Paris, 1791 – можно найти мысль о финансировании медицины из церковных доходов, но только в тех случаях, когда речь идет о лечении неимущих.

Maret M. Mémoire où on cherche à determiner quelle influence les mœrs ont sur la santé. Amiens, 1771.

Lanthenas F. De l’influence de la liberté sur la santé. Paris, 1792. P. 8.

Ibid. P. 4.

Ibid. P. 8.

Лантена, который был жирондистом, 2 июня 1793 года внесенного в проскрипционные списки, а затем вычеркнутого оттуда, Марат характеризовал как «скудного умом». Ср.: Mathiez A. La Révolution françiase. T. II. Paris, 1945. P. 221.

Ср.: Ganne A. De l’homme physique et moral, ou recherches sur les moyens de rendre l’homme plus sage. Strasbourg, 1791.

Lanthenas F. Op. cit. P. 18.

Boissy d’Anglas F.-A. de. Adresse à la Convention 25 pluviôse an II. Цит. по: Guillaume J. Procès-verbaux du Comité d’Instruction publique de la Convention. Т. II. Р. 640–642.

Bloch et Tutey. Procès-verbaux et rapporis du Comité de Mendicité. Paris, 1911. P. 395.

Ibid. P. 396.

Цит. по: Imbert J. Le droit hospitalier sous la Révolution et l’Empire. Paris, 1954. P. 52.

Cabanis P.-J.-G. Du degré de certitude de la médicine. 3e éd., Paris, 1819. P. 135 et 154.

Ibid. P. 146. № 1.

Cabanis P.-J.-G. Du degré de certitude de la médicine. P. 135.

Tenon M. Mémoires sur les hôpitaux. Paris, 1788. P. 359.

Tenon M. Memoires sur les hopitaux. P. 354.

Duvergier J.-B. Collection complète des lois… T. IV. P. 325.

Archives parlementaires. T. LVI. P. 646; цит. по: Imbert J. Le droit hospitalier sous la Révolution et l’Empire. P. 76. N. 29.

Ibid. P. 78.

Закон от 19 марта 1793 года.

Saint-Just L.-A. de // Buchez Ph.-J.-B. et Roux P.-Ch. Histoire parlementaire. T. XXXV. P. 296.

Статьи 1, 6, 9, 10, 14 и 22.

Статьи 26 и 27. Полный текст декретов Марли приводит: Gilibert J. E. L’anarchie médicinale. Neuchâtel, 1772. T. II. Р. 58–118.

См. по этому поводу цитированную выше работу Жилибера; Thiery F. Vœux d’un patriote sur la médicine en France. 1789: этот текст, написанный в 1750 году, был опубликован лишь после созыва Генеральных штатов.

Cantin D.-M.-J. Projet de réforme adressé à l’Assemblée Nationale. Paris, 1790. P. 14.

Cantin D.-M.-J. Ibid.

Cabanis P.-J.-G. Du degré de certitude de la médicine.

Jadelot N. Adresse à Nos Seigneurs de l’Assemblée Nationale. Nancy, 1790. P. 7.

См. выше. С. 47.

Thiery F. Op. cit.; Gallot J.-P. Vues générales sur la restauration de l’art de guérir. Paris, 1790.

Thiery F. Op. cit. Р. 89–98.

Cabanis P.-J.-G. Observations sur les hôpitaux. Paris, 1790. Р. 32–33.

Guillaume M. J. Procès-verbaux du Comité d’Instruction publique de la Convention nationale. T. I. P. 124.

Fourcroy A. F. Rapport sur l’enseignement libre des sciences et des arts. Paris, an II. P. 2.

Ibid. P. 2.

Ibid. P. 8.

Sante-Foy. Journal de la Montagne. № 29. 12 décembre 1793.

Fourcroy A. F. Op. cit.

Cantin D.-M.-J. Projet de réforme adressé à l’Assemblée Nationale. Paris, 1790. P. 8.

Ibid.

Lettson J. C. Histoire de l’origine de la médicine / trad. fr. Paris, 1787. P. 7.

Ibid. Р. 9–10.

Moscati P. De l’emploi des systèmes dans la médicine pratique / trad. fr. Strasbourg, an VII. P. 13.

Mahon P.-A.-O. Histoire de la médicine clinique. Paris, an XII. P. 323.

Moscati P. Op. cit. Р. 4–5.

Ibid. P. 28.

Dezeimeris J.-E. Clinique // Dictionnaire historique de la médicine. Paris, 1828. T. I. Р. 830–837.

Regnault J.-B. Considerations sur l’Etat de la médicine. Paris, 1819. P. 10.

Mahon P.-A.-O. Histoire de la médicine clinique. Paris, an XII. P. 324.

Ibid. P. 323.

Leiden. 1667.

Aikin J. Observations sur les hôpitaux / trad. fr. Paris, 1777. Р. 94–95.

Storck A. Instituta Facultatis medicae Vivobonensis. Vienne, 1775.

Dezeimeris J.-E. Clinique // Dictionnaire historique de la médicine. Paris, 1828. T. I. Р. 830–837.

Tissot S.-A.-D. Essai sur les études de médicine. Lausanne, 1785. P. 118.

Colombier J. Code de Justice militaire. II. Р. 146–147.

Устав для военных госпиталей Страсбурга, Меца и Лилля, написанный по распоряжению короля П. Одесьерком в 1775 году, цит. по: Boulin. Mémoires pour server à l’histoire de la médicine. Paris, 1776. T. II. Р. 73–80.

Cabanis P.-J.-G. Observations sur les hôpitaux. Paris, 1790. P. 31.

Demangeon J.-B. Tableau historique d’un triple établissement réuni en un seul hospice à Copenhague. Paris, an VII.

Так бывало, например, во Франции, в Общем госпитале; на протяжении всего XVIII века ученик хирурга жил при Сальпетриере, он сопровождал хирурга во время его обходов и сам оказывал ему простейшую помощь.

Aikin J. Obserations sur les hôpitaux trad. fr. Paris, 1777. Р. 94–95.

Tissot S.-A.-D. Mémoire pour la construction d’un hôpital Clinique // Essai sur les études médicales. Lausanne, 1785.

Cabanis P.-J.-G. Observations sur les hôpitaux. P. 30.

Tissot S.-A.-D. Op. cit. P. 120.

Ibid. P. 121–123.

Ibid. P. 124.

Cabanis P.-J.-G. Observations sur les hôpitaux. Paris, 1790. P. 30.

Petit M.-A. Eloge de Desault // Médicine du cœur. P. 108.

Cabanis P.-J.-G. Observations sur les hôpitaux. P. 30.

Aikin J. Observations sur les hôpitaux / trad. fr. 1777. P. 95.

Tissot S.-A.-D. Mémoire pour la construction d’un hôpital Clinique // Essai sur les études médicales.

Ср.: Tissot S.-A.-D. Ibid; Petit M.-A. Eloge de Desault. Op.cit.

Vicq d’Azir F. Œuvres. Paris, 1805. T. V. P. 64.

Demangeon J.-B. Du moyen de pérfectionner la médicine. P. 29.

Cantin D.-M.-J. Projet de réforme adressé à l’Assemblée. Paris, 1790. P. 13.

Lioult P.-J. Les charlatans dévoilés. Paris, an. VIII. Avant-propos non paginé.

A.N. 17, A 1146, d. 4 цит. по: Soboul A. Les Sans-Culottes parisiens en l’an II. Paris, 1958. P. 494. N. 127.

Послание Директории Совету пятисот от 24 нивоза VI года, которое цитирует Барайон в своем отчете от 6 жерминаля VI года.

[154]22 брюмера и 4 фримера V года.

Воззвание от 24 нивоза VI года.

Rambaud P. L’Assistance publique à Poitiers jusqu’à an V. T. II. P. 200.

Guillaume M. J. Procès-verbaux du Comité d’Instruction publique de la Convention. T. IV. Р. 878–879.

Baraillon J.-F. Rappirt au Conseil des Cinq-Cents. 6 germinal an VI. P. 6, по поводу скандала с ампутациями.

Baraillon J.-F. Rappirt au Conseil des Cinq-Cents. P. 6.

Opinion de Porcher au Conseil des Anciens. Séance du 16 vandémiaire an VI. Р. 14–15.

Секция ломбардцев, ср.: Soboul A. Op. cit. P. 495.

Обращение секций Арсенала, Инвалидов и Лепелетье к Конвенту (Ibid.).

[163]Приют для беременных женщин, учрежденный секцией Общественного договора.

Pastoret E. Rapport fait au nom de la Commission d’Instruction publique sur un mode provisoire d’examen pour les officiers de santé. 16 thermidor an V. P. 2.

Girbal A. Essai sur l’esprit de la clinique médicale de Montpellier. Montpellier, 1858. P. 7–11.

Fourcroy A. F. Rapport et projet de décret sur l’enseignement libre des sciences et des arts. An II. P. 2.

Fourcroy A. F. Rapport à la Convention au nom des Comités de Salut public et d’Instruction publique. 7 frimaire an III. P. 3.

Ibid.

Rapport de Fourcroy à la Convention, au nom des Comités de Salut public et d’Instruction publique. 7 frimaire an II. P. 6.

Ibid. P. 9.

Ibid. P. 10.

Ibid. Р. 12–13.

Plan général de l’enseignement dans l’Ecole de Santé de Paris. Paris, an III. P. II.

Plan general de l’enseignement dans l’Ecole de Sante de Paris. P. 39.

Ibid. P. 1.

Ibid. P. 1–2.

Baraillon J.-F. Rapports au Conseil des Cinq-Cents. 6 germinal an VI. P. 2.

Plan général de l’enseignement dans l’Ecole de Santé de Paris. An III. P. 31.

Opinion de J.-Fr. Baraillon // séance de l’Assemblée des Cinq-Cents. 17 germinal an VI. P. 4.

Проспект прилагался к первому сборнику: Recueil périodique de la Société de Santé de Paris.

Recueil périodique. I. P. 3.

Recueil périodique. II. P. 234.

Mémoires de la Société médicale d’émulation. T. I. An V. P. II.

Ibid. P. IV.

Начиная с марта 1798 года Кабанис заседает в Совете пятисот от лица Института.

Daunou P.-C.-F. Rapport à l’Assemblée des Cinq-Cewnts sur l’organisation des écoles spéciales. 25 floréal an V. P. 26.

Ibid.

Baraillon J.-F. Rapport au Conseil des Anciens. 6 germinal an VI. P. 2.

Rapport de J.-M. Calès sur les Ecoles spéciales de Santé. 12 prairial an V. P. 11.

Ibid. Articles 43–46.

Motion d’ordre de C. A. Prioeur relative au projet sur les Ecoles de Santé // séance des Cinq-Cents du 12 brumaire an V. P. 4.

Rapport fait par Pastoret sur un mode provisoire d’examen pour les officiers de Santé. 16 thermidor an V. P. 5.

Послание Директории Совету пятисот (24 нивоза VI года).

Baraillon J.-F. Rapport à l’Assemblée des Cinq-Cents sur la partie de la police qui tient à la médicine. 6 germinal an VI.

Porcher G.-C. Opinion sur le mode provisoire d’examen pour les officiers de Santé // Assemblée des Anciens. 16 vandémiaire an VI.

Cabanis P.-J.-G. Rapport du Conseil des Cinq-Cents ur un mode provisoire de police médicale. 4 messidor an VI. Р. 12–18.

Ibid. Р. 6–7.

Cabanis P.-J.-G. Rapport du Conseil des Cinq-Cents ur un mode provisoire de police medicale. 4 messidor an VI. Р. 6–7.

Цитируется в ссылке у: Caron J.-C.-F. Réflexions sur l’exercice de la médicine. Paris, an XII.

Fourcroy A. F. Discours prononcé au corps législatif le 19 ventôse an XI. P. 3.

Цит. по: Imbert J. Le droit hospitalier ous la Révolution et l’Empire. P. 93. N. 94.

Ibid. P. 104. N. 3.

Ср.: Soboul A. Les Sans-Culottes parisiens en l’an II. Paris, 1958.

Aikin J. Observations sur les hôpitaux / trad. fr. Paris, 1777. P. 104.

Ibid. P. 103.

Menuret J.-J. Essai sur les moyens de former de bons médicins. Paris, 1791. Р. 56–57.

Chambon de Montaux. Moyen de rendre les hôpitaux plus utiles à la nation. Paris, 1787. Р. 171–172.

Du Laurens J. Moyens de rendre les hôpitaux utiles et de perfectionner la médicine. Paris, 1787. P. 12.

Demangeon J.-B. Tableau historique d’un triple établissement réuni en un seul hospice à Copenhague. Paris, an VII. Р. 34–35.

Ibid. Р. 35–36.

Dumas C.-L. Eloge de Henri Fouquet. Montpellier, 1807; цит. по: Girbal A. Essai sur l’esprit de la clinique médicale de Montpellier. Montpellier, 1858. P. 18.

Petit M.-A. Discours sur la manière d’exercer la bienfaisance dans les hôpitaux // Essai sur la médicine du cœur. 3 nov. 1797. P. 103.

Ср.: Zimmermann G. Traité de l’expérience / trad. fr. Paris, 1774. T. I. Р. 197–198.

Broussonnet J.-L.-V. Tableau élémentaire de la séméiotique. Montpellier, an VI. P. 60.

Audibert-Caille J.-M. Mémoire sur l’utilité de l’analogie en médicine. Montpellier, 1814. P. 42.

Broussonnet J.-L.-V. Op cit. P. 59.

Condillac E. B. Essai sur l’origine des connaissances humaines. Œuvres complétes, an VI. T. I. P. 262.

Condillac E. B. Ibid. P. 260.

Condillac E. B. Ibid. Р. 262–263.

Landré-Beauves A.-J. Séméiotoque. Paris, 1813. P. 4.

Ibid.

Favart J.-P. Essai sur l’entendement médicale. Paris, 1822. Р. 8–9.

Landré-Beauvais J. Op. cit. P. 5.

[224]Ibid. P. 6.

Condillac E. B. de. Essai sur l’origine des connaissances humaines. P. 109. [Кондильяк Э. Б. де. Опыт о происхождении человеческих знаний / Сочинения. В 3 т. М.: Мысль, 1980. Т. 1. С. 114.]

Ibid. [Там же.]

Demorcy-Delettre J.-B.-E. Essai sur l’analyse appliquée au perfectionnement de la médicine. Paris, 1810. P. 102.

Pinel Ph. La médicine clinique. 3e éd. Paris, 1815. Introd. P. VIII.

Condillac E. B. de цит. по: Pinel Ph. Nosographie philosophique. Paris, an VI. Introd. P. XI.

Dumas C.-L. Discours sur les progrès futurs de la science de l’homme. Montpellier, an XII. Р. 27–28.

Cabanis P.-J.-G. Du degré de certitude de la medicine. 3e éd., Paris, 1819. P. 125.

Cabanis P.-J.-G. Du degre de certitude de la medicine. Р. 86–87.

Ibid. Р. 76–77.

Audibert-Caille J.-M. Mémoire sur l’utilité de l’analogie en médicine. Montpellier, 1814. P. 13.

Ibid. P. 30.

Brulley C.-A. De l’art de conjecturer en médicine. Paris, 1801. P. 85–87.

Pinel Ph. Médicine clinique. P. 78.

Audibert-Caille J.-M. Op. cit. P. 31.

Dumas C.-L. Discours sur les progrès futurs de la science de l’homme. Montpellier, an XII. P. 28.

Double F.-J. Séméiologie génerale. Paris, 1811. T. I. P. 33.

Zimmermann G. Traité de l’expérience. T. I. P. 146.

Double F.-J. Séméiologie générale. T. I. P. 33.

К примеру, Брюлли был хорошо знаком с текстами Бернулли, Кондорсе, с’Грейвзанда. Brulley C.-A. Essai sur l’Art de conjecturer en médicine. Paris, an X. Р. 35–37.

Dumas C.-L. Op. cit. P. 29.

Brulley C.-A. Op. cit. Р. 26–27.

Ibid. Р. 27–30.

Ibid. Р. 31–32.

Roucher-Deratte Cl. Leçons sur l’art d’observer. Paris, 1807. P. 53.

Ibid. P. 53.

Selle Ch.-G. Introduction à l’étude de la nature / trad. fr. Paris, an III. P. 229.

Dumas C.-L. Op.cit. P. 21.

Clifton M. Etat de la médicine ancienne et modern. Paris, 1742. Préface du traducteur, non paginé.

Corvisart J.-N. Préface à la traduction d’Auenbrugger // Nouvelle méthode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine. Paris, 1808. P. VII.

Ibid. P. VIII.

Roucher-Deratte Cl. Leçons sur l’art d’observer. Paris, 1807. P. 14.

Double F.-J. Séméiologie générale. T. I. P. 80.

Senebier J. Essai sur l’art d’observer et de faire des experiences. 2e éd. Paris, 1802. T. I. P. 6.

Pinel Ph. Médicine clinique. Paris, 1815. Introd. P. II.

Ibid. P. I.

Maygrier J.-P. Guide de l’étudiant en médicine. Paris, 1818. Р. 94–95.

Pinel Ph. Médicine Clinique. P. 4.

Ibid. P. 3.

Ibid. Р. 5 et 3.

Pinel Ph. Ibid. P. 57.

Fordyce G. Essai d’un nouveau plan d’observations médicales / trad. fr. Paris, 1811.

Pinel Ph. Médicine Clinique. P. 78.

Pinel Ph. Nosographie philosophique. Introd. P. III.

Pinel Ph. Nosographie philosophique. Introd. Р. III–IV.

См. выше, гл. VI.

Amard L.-V.-F. Association intellectuelle. Paris, 1821. T. I. P. 64.

Amard L.-V.-F. Association intellectuelle. I. P. 65.

См. выше, гл. V.

Bouillaud J.-B. Phiolosophie médicale. Paris, 1831. P. 244.

Кондильяк Э. Б. де. Опыт о происхождении человеческих знаний. С. 139.

Там же. С. 114.

Brulley C.-A. Essai sur l’art de conjecturer en médicine. Р. 26–27.

Brulley C.-A. Ibid.

Cabanis P.-J.-G. Coup d’œil sur les Révolutions et la réforme de la médicine. Paris, 1804. P. 271.

Double F.-J. Séméiologie Générale. Paris, 1811. T. I. P. 79.

Cabanis P.-J.-G. Du degré de certitude 3e éd. Paris, 1819. P. 86.

Ibid. P. 66.

Cabanis P.-J.-G. Du degre de certitude 3e ed. P. 66.

Demorcy-Delettre J.-B.-E. Essai sur l’analyse appliquée au perfonctionnement de la médecine. P. 135.

См. выше. гл. VI.

Amard L.-V.-F. Association intellectuelle. T. II. P. 389.

Corvisart J.-N. Préface à la traduction d’Auenbrugger // Nouvelle méthode pour reconnaitre les maladies de la poitrine. Paris, 1808. P. VIII.

Corvisart J.-N. Preface a la traduction d’Auenbrugger. P. X.

Cabanis P.-J.-G. Du degré de certitude. 3e éd. 1819. P. 126.

Roucher-Deratte Cl. Leçons sur l’art d’observer. Paris, 1807. Р. 87–99.

Corvisart J.-N. Op. cit. P. 122.

Rayer P. Sommaire d’une histoire abrégée de l’anatomie pathologique. Paris, 1818. Introd. P. V.

Rostan L. Traité élémentaire de diagnostic, de prognostic, d’indications thérapeutiques. Paris, 1826. T. I. P. 8.

Alibert J.-L. Nosologie naturelle. Paris, 1817. Préliminaire. I. P. LVL.

См. историю вскрытия гиганта: Ottley D. Vie de John Hunter. I // Œuvres complètes de J. Hunter / trad. fr. Paris, 1839. T. I. P. 126.

Petit M.-A. Eloge de Desault // Médicine de cœur. 1795. P. 108.

Ср.: Gilibert J.-E. Op. cit. P. 100.

Bichat X. Traité des membranes / avec notes de F. Magendie. 1827. P. 6.

Ibid. P. 1.

Ibid. Р. 6–8.

Ibid. P. 2.

Ibid. P. 5.

Anatomie pathologique. Paris, 1825. P. 3.

Anatomie générale. Paris, 1801. T. I. Avant-propos. P. XCVII.

Anatomie pathologique. P. 39.

Traité des membranes. Р. 213–264.

Anatomie pathologique. P. 12.

Цит. по: Lallemand F. Recherches anatomo-pathologiques sur l’encéphale. Paris, 1820. T. I. P. 88.

Anatomie générale. T. I. P. LXXIX.

Pinel Ph. Nosographie philosophique. I. P. XXVIII.

Anatomie générale. T. I. P. XCVII–XCVIII.

Laënnec R. Anatomie pathologique // Dictionnaire des Sciences médicales. II. P. 49.

Ibid. Р. 450–452.

Alibert J.-L. Nosologie naturelle. Paris, 1817. Avertissement. P. II. См. также другие классификации, основанные на патологической анатомии, у Маранделя (Essai sur les irritations. Paris, 1807) или у Андраля.

Double F.-J. Séméiologie générale. T. I. Р. 56–57.

Ibid. Р. 64–67.

Hunter J. Œuvres complétes. Paris, 1839. T. I. P. 262.

Morgagni J.-B. Recherches anatomiques / éd. de l’Encyclopédie des Sciences médicales. 7e section. T. VII. P. 17.

Bonet Th. Sepulchretum (Préface); на тот же принцип ссылается Морганьи (Ibid. P. 18).

Corvisart J.-N. Essai sur les maladies et les lésions organiques, du cœur et des gros vaisseaux // Discours préliminaire. 3e éd. Paris, 1818. P. XII.

Corvisart J.-N. Op. cit. P. V.

Laënne R. Anatomie pathologique // Dictionnaire des Sciences médicales. T. II. P. 47.

Corvisart J.-N. Op. cit.

Bayle G.-L. Récherches sur la phtisie pulmonaire. Paris, 1810.

Bichat X. Anatomie pathologique. P. 174.

Bayle G.-L. Op. cit. Р. 809.

Petit M.-A. Traité de la fièvre entéro-mésentérique. Paris, 1813. Особенно p. XIX, XXX и p. 132–141.

Bichat X. Anatomie générale. T. I. P. XCIX.

Bouillaud J. Philosophie médicale. P. 259.

Bichat X. Recherches physiologiques sur la vie et la mort / éd. F. Magendie. P. 251.

Bichat X. Anatomie pathologique. P. 7.

Bichat X. Recherches physiologiques. P. 242.

Ibid. Р. 234, 238.

Bichat X. Recherches physiologiques. Р. 253 et 538.

Ibid. P. 238.

Ibid. P. 480, 500.

Bayle G.-L. Recherches sur la phtisie pulmonaire. Р. 21–24.

Ср.: Canguilhem G. La connaissance de la vie. Paris, 1952. P. 195.

Buisson F.-R. De la division la plus naturelle des phénoménes physiologique. Paris, 1802. P. 57. См. также: Magendie F. Recherches physiologique. P. 2. N. 1.

Cabanis P.-J.-G. Du degré de certitude de la médicine. 3e éd. Paris, 1819. Р. 76–77.

Bichat X. Anatomie générale. Avant-propos. P. XCIX.

Roederer J.-G. et Wagler K.-G. Tractatus de morbo mucoso. Göttingen, 1783.

Bichat X. Anatomie générale. Avant-propos. T. I. P. LXXXV.

Bichat X. Traité des membranes / éd. F. Magendie. Р. 122–123.

Ibid. P. 101.

Bichat X. Anatomie générale T. I. Avant-propos. P. XCI.

Ibid. P. XCII.

Corvisart J.-N. Essai sur les maladies et les lésoins organiques du cœur et des gros vaisseaux.

Bayle G.-L. Recherches sur la phtisie pulmonaire. Р. 13–14.

См. выше. P. 134.

Anatomie pathologique // Bulletin de l’Ecole de Médecine de Paris. An XIII. 1re année. Р. 16–18.

Bayle G.-L. Recherches sur la phtisie pulmonaire. P. 12.

Ibid. Р. 423–424.

Lallemand F. Recherches anatomo-pathologiques sur l’encéphale et ses dépendances. I. P. 98–99.

Bichat X. Anatomie générale. T. IV. P. 591.

Ibid. I. Avant-propos. P. VII.

Broussais F.-J. Histoire des phlegmasies chroniques. Paris, 1808. T. I. Р. 54–55.

См., например: Pinel Ph. Nosographie philosophique // Introduction. P. XI; или Dumas C.-L. Recueil de discours prononcés à la Facuté de Médicine de Montpellier. Montpellier, 1820. Р. 22–23.

Buffon G.-L. L. de. Histoire naturelle // Œuvres completes. Paris, 1848. T. III. P. 311.

Corvisart J.-N. Essai sur les maladies et lésions organiques du cœur. Р. 636–637.

Ibid. P. 636. N. 1.

См.: Bulletin des Sciences médicales. T. 5. 1810.

Cruveilhier J. Anatomie pathologique. Paris, 1816. T. I. Р. 75–76.

Laënnec R. Dégéneration // Dictionnaire des Sciences médicales. Paris, 1814. T. VIII. Р. 201–207.

Laënnec R. Introduction et premier chapitre // Traité inédit d’anatomie pathologique. P. 52.

Dupuytren G. Dissertation inaugurale sur quelques points d’anatomie. Paris, an XII. P. 21.

Lallemand F. Recherches anatomo-pathologiques sur l’encéphale. I. Р. 88–89.

Bayle G.-L. Recherches sur la phtisie pulmonaire. P. 5.

Corvisart J.-N. Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux. Disc. prél. XVII.

См. выше, с. 116.

Bayle G.-L. Recherches sur la phtisie pulmonaire. Р. 5–14.

Laënnec R. Traité de l’auscultation médiate. Paris, 1819. T. I.

Chomel A.-F. Eléments de pathologie générale. Paris, 1817. Р. 522–523.

Menuret J.-J. Nouveau traité du pouls. Amsterdam, 1768. Р. IX–X.

Bordeu Th. Recherches sur le pouls. Paris, 1771. T. I. Р. 30–31.

Corvisart J.-N. Essai sur les maladies et les lésions organiques du coeur. Р. 397–398.

Auenbrugger L. Nouvelle méthode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine / trad. J.-N. Corvisart. Paris, 1808. P. 70.

Zimmerman G. Traité de l’expérience médicale. II. P. 8.

Double F.-J. Séméiologie générale.

Laënnec R. Traité de l’auscultation médiate. T. I. Р. 7–8.

Chomel A.-F. Eléments de pathologie générale. Paris, 1817. Р. 30–31.

Daremberg Ch. Histoire des sciences médicales. Paris, 1870. II. P. 1066.

Bichat X. Essai sur Desault // Œuvres chirurgicales de Desalt. 1798. I. Р. 10 et 11.

Laënnec R. Anatomie patholoquque // Dictionnaire des Sciences médicales. T. II. P. 52.

Bichat X. Essai sur Desault // Œuvres chirurgicales de Desault. I. P. 11.

Появление этой структуры, конечно же, не датируется началом XIX века; в своих общих очертаниях она определяла формы знания и эротизма в Европе XVIII века и превалировала до конца XIX века. Мы попытаемся рассмотреть ее позже.

Bichat X. Essai sur Desault // Œuvres chirurgicales de Desault. I. P. 11.

См. также такой текст конца XIX века: Hufeland C.-W. Makrobiotik oder der Kunst das Leben zu verlängern. Iéna, 1796.

Bichat X. Traité des membranes. Paris, an VIII. P. 321.

См. выше, глава VIII.

Опыты Лагриша и Табора, которые описывает: Boissier de Sauvages F. Nosology méthodique. T. II. Р. 331–333.

Laënnec R. Introduction et chapitre I // Traité inédit d’anatomie pathologique / publié par V. Cornil. Paris, 1884. Р. 16–17.

Laënnec R. De l’auscultation médiate. T. I. Р. 72–76.

Ibid. P. 249.

Laennec R. De l’auscultation mediate. P. 368.

См. выше.

Petit M.-A. Traité de la fièvre entéro-mésentérique. Paris, 1812. Р. 147–148.

Chomel A.-F. Eléments de pathologie générale. Paris, 1817. P. 523.

Bichat X. Anatomie générale. T. I. P. XCVIII.

Laënnec R. Anatomie pathologique // Dictionnaire des Sciences médicales. T. II. P. 47.

Bayle G. L. 2e article // Anatomie pathologique. Ibid. P. 62.

Cruveilhier J. Essai sur l’anatomie pathologique. Paris, 1816. I. Р. 21–24.

См. выше. гл. 7. С. 118.

См. выше. гл. 1. С. 13.

П. А. Прост рассказывает, что он показывал «профессорам Корвизару и Пинелю воспаления и поражения внутренней мембраны кишечника, о которых они так мало подозревали, что трупы, которые они использовали для демонстрации, выходили из их рук без того, чтобы был вскрыт кишечник» (Traité de choleramorbus. 1832. P. 30).

Bichat X. Anatomie descriptive. T. I. P. 19.

Laënnec R. Traité de l’auscultation. Preface. P. XX.

В своей записке, признанной победившей, Мартен критикует чересчур упрощенное понимание термина «болезнь», которое он предлагает сохранить для обозначения недугов, вызванных недостатком питания тканей, см. Bulletin des sciences médicales. T. 5. 1810. Р. 167–188.

Mondor H. Vie de Dupuytren. Paris, 1945. P. 176: «…пьяненький докторишка… тщеславный и крикливый шарлатан… его плутни, его бесстыдство, его болтливая воинственность, его напыщенные ошибки… его апломб иллюзиониста».

Boerhaave H. Aphorisme.

«Некую приносящую болезнь материю старается либо предупредить, либо удалить». Stahl цит. по: Dagoumer Th. Précis historique de la fièvre. Paris, 1831. P. 9.

Цит. по: Ibid.

В сходных версиях эту схему можно найти у H. Boerhaave (Aphorismes 563, 570, 581) у F. Hoffmann (Fundamenta Medica), у M. Stoll (Aphorismes sur la connaissance et la curation des fièvres), у J. Huxham (Essai sur les fièvres), у F. Boissier de Sauvages (Nosologie méthodique. T. II).

Huxham J. Essai sur les fièvres / trad. fr. Paris, 1752. P. 339.

Stoll M. Aphorisme sur la connaissance et la curation des fièvres // Encyclopédie des Sciences médicales. 7e division. T. 5. P. 347.

Grimaud M. de. Traité des fièvres. Montpellier, 1791. T. I. P. 89.

Ж.-Б. Буйо хорошо анализирует это в: Bouillaud J.-B. Traité des fièvres dites essentielles. Paris, 1826. P. 8.

«Ничего такого… что соответствовало бы их тяжести; часто они столь скрыты, что их невозможно обнаружить» (Morgagni J.-B. De sedibus et causis moborum. Epist. 49, art 5).

Pinel Ph. Nosographie philosophique. 5e éd., 1813. I. P. 320.

Ibid. Р. 9–10 et p. 323–324.

Roederer J.-G. et Wagler K.-G. De morbo mucoso. Göttingen, 1783.

См. выше. С. 180, примеч. 3.

Richerand B.-A. Histoire de la chirurgie. Paris, 1825. P. 250.

Chomel A.-F. De l’existence des fièvres essentielles. Paris, 1820. Р. 10–12.

Prost P.-A. La médicine des corps éclarée par l’ouverture et l’observation. Paris, an XII. T. I. Р. XXII et XXIII.

Dan de la Vautrie P.-A. Dissertation sur l’apoplexie considérée spécialement comme l’effet d’une phlegmasie de la substance cérébrale. Paris, 1807.

Broussais F.-J.-V. Histoire des phlegmasies chroniques. T. II. Р. 3–4.

Ibid. T. I. Р. 55–56.

Ibid. T. I. Préface. P. XIV.

Broussais F.-J.-V. Histoire des phlegmasies hroniques. T. I. P. 6.

Broussais F.-J.-V. Sous l’influence que les travaux des médicins physiologistes ont exercée sur l’état de la médicine. Paris, 1832. Р. 19–20.

Broussais F.-J.-V. Examen des doctrines. 2e éd. Paris, 1821. T. II. P. 647.

Ibid. P. 671.

Broussais F.-J.-V. Mémoire sur la philosophie de la médicine. Paris, 1832. Р. 14–15.

Broussais F.-J.-V. Histoire des phlegmasies. I. Preface. P. V.

Broussais F.-J.-V. De l’irritation et de la folie. Paris, 1839. I. P. 3.

Ibid. P. 1. N. 1.

Ibid. Préface de l’édition de 1828 / éd. de 1839. T. I. P. LXV.

Broussais F.-J.-V. Examen de la doctrine. Paris, 1816. Préface.

Broussais F.-J.-V. Examen de la doctrine. 1821. P. 399.

В 1808 году Брюссе еще выделял злокачественные типы (атаксические лихорадки), относительно которых при вскрытии он не обнаружил висцерального воспаления (Examen de la doctrines. 1821. T. II. Р. 666–668).

Broussais F.-J.-V. Cathéchisme de la Médicine physiologist. Paris, 1824. Р. 28–30.

Examen des doctrines. 1821. T. II. P. 399.

Выражение встречается в ответе Брюссе на книгу Фодера («Histoire de quelques doctrines médicales»): Journal universel des Sciences médicales. T. XXIV.

Broussais F.-J.-V. Examen de la doctrine. 1816. Préface.

Examen des doctrines. 1821. T. I. Р. 52–55. В тексте «L’influence des médicins physiologists» (1932) Брюссе между 2-м и 3-м предписаниями добавляет определение действия страдающего органа на другие.

Petit et Serres M.-A. Traité de la fièvre etéro-mésenténterique. Paris, 1813.

Caffin J.-F. Traité analytique des fièvres essentielles. Paris, 1811.

Lallemand F. Recherches anatomo-pathologiques sur l’encéphale. Paris, 1820.

Bouillaud J.-B. Traité clinique et expérimental des fièfres dites essentielles. Paris, 1826.

Chomel A.-F. Traité des fièvres et des maladies pestilentielles. 1821. Leçons sur la fièvre typhoide. 1834.

Andral G. Clinique médicale. 4 vol. Paris, 1823–1827. Существует анекдот о том, что Пинель собирался исключить класс лихорадок из последнего издания «Нозологии», но издатель помешал ему сделать это.

Bouillaud J.-B. Traité des fièvres dites essentielles. Paris, 1826. P. 13.

Фуко М. Ранние работы / пер. О. А. Власовой. СПб.: Владимир Даль, 2015.

Introduction // L. Binswanger. Rêve et ‘existence / trad. J. Verdeaux. Paris: Desclée de Brower, 1954. P. 9–128.

См.: Власова О. А. Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ. История, мыслители, проблемы. М.: Территория будущего, 2010. См. также: Lanzoni S. An Epistemology of the Clinic: Ludwig Binswanger’s Phenomenology of the Other // Critical Inquiry. 2003. № 30 (1). P. 160–186.

Elden S. The Archaeology of Foucault. Cambridge: Polity Press, 2023. P. 8–9.

Вен П. Фуко. Его мысль и личность / пер. А. В. Шестакова. СПб.: Владимир Даль, 2013.

Janet P. De l’angoisse à l’extase. Paris, 1926.

Делёз Ж. Портрет Фуко // Переговоры / пер. В. Ю. Быстрова. СПб.: Наука, 2004. С. 137.

См.: Соколова Л. Ю. Историческая эпистемология во Франции. СПб.: Изд-во СПбГУ, 1995.

Canguilhem G. On the Normal and the Pathological / transl. C. R. Fawcett. Dordrecht: D. Reide, 1978. P. 4.

Ibid. P. 7.

Мерло-Понти М. Феноменология восприятия / пер. И. С. Вдовиной и С. Л. Фокина. СПб.: Наука, 1999. С. 148–149.

См.: Dreyfus H. L., Rabinow P. Michel Foucault: Beyond Structuralism and Hermeneutics. Hemel Hempstead: Harvester, 1982.

Бинсвангер Л. Сон и существование / пер. Е. Сурпиной // Бытие-в-мире. М.: КСП+; СПб.: Ювента, 1999. С. 197.

См.: Foucault M. Dits et écrits. Vol. 1. P.: Gallimard, 1994. P. 666–667.

Коллинз Р. Социология философий / пер. Н. С. Розова. Новосибирск: Сибирский хронограф, 2002.

См.: Elden S. The Early Foucault. Cambridge: Polity Press, 2021.