Давно известно, что некоторые продукты питания вызывают желудочно-кишечные симптомы: повышенное газообразование, диарею, боль в животе и т. д. Об этом знают не только врачи, но и лица без медицинского образования. Спросите человека, многие годы страдающего, например, от вздутия живота, и он в ту же секунду выдаст перечень продуктов, которые усиливают неприятные симптомы. Молоко и крестоцветные овощи, бобовые и орехи, некоторые фрукты и хлеб (особенно пшеничный и ржаной) ― вот лишь небольшой список газообразующих продуктов. Учащение стула может возникнуть при употреблении того же молока или, например, персиков, нектаринов, черешни, сливы.

Долгое время врачи различных специальностей просто рекомендовали пациентам с желудочно-кишечными симптомами взять и исключить эти продукты из рациона. «Везунчикам» советовали всего лишь пореже их есть. Однако в основе подобных рекомендаций лежал эмпирический подход, поскольку не были известны вещества, вызывающие появление неприятных симптомов. Наконец, несколько десятилетий назад, с развитием технологий появилась возможность выявить компоненты пищи, «ответственные» за повышенное газообразование и учащение стула.

Еще в 1965 году было установлено, что непереносимость молочного сахара лактозы у взрослых людей может вызвать диарею. Сразу несколько публикаций на эту тему открыли важную страницу в гастроэнтерологии: развивающееся с возрастом снижение активности кишечного фермента лактазы приводит к нарушению всасывания молочного сахара с появлением симптомов ― вздутие живота, послабление стула, тошнота и т. д. Это состояние получило название лактазная недостаточность, или гиполактазия взрослых. Несколько позже появились тесты, позволяющие выявить лактазную недостаточность, включая водородный дыхательный тест, определение активности фермента в биоптате тонкой кишки и т. д.

Следующий распознанный «провокатор» гастроэнтерологических симптомов ― фруктоза, или фруктовый сахар. В 1978 году описаны четыре клинических случая исчезновения болей в животе и диареи у пациентов на диете с исключением фруктозы. В 1983 году водородный дыхательный тест с фруктозой показал, что у части детей диарея может быть связана с нарушением всасывания этого углевода. В начале 2000-х годов в результате исследований выявлена эффективность рациона с ограничением количества фруктозы у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.

Фруктоолигосахариды (фруктаны) попали под прицел научного сообщества в 1987 году, когда вышла статья американского автора Tanni Stone-Dorshow о возможной роли этих углеводов в образовании кишечных газов. Ученый доказал, что фруктоолигосахариды, эти естественные подсластители, не всасываются в тонкой кишке и расщепляются толстокишечными бактериями с образованием водорода.

В 1990 году M. Ito с коллегами в своей публикации о влиянии «Oligomate-50» на микробиоту кишечника назвали вздутие живота наиболее значимым побочным эффектом галактоолигосахаридов (галактанов), входивших в состав этого пребиотического средства. Эти данные позднее были подтверждены более чем десятью исследованиями, авторы которых отмечали, что при употреблении галактанов наблюдается повышенное газообразование в толстой кишке.

Наконец, изучение воздействия на организм человека длительного употребления таких многоатомных сахарных спиртов, как ксилитол и маннитол в серии исследований в 60-х годах XX века продемонстрировало нередкое возникновение нарушений стула по типу диареи у испытуемых. Подобные же эффекты характерны и для еще одного многоатомного спирта ― сорбитола.

Эти, казалось бы, разрозненные данные, полученные в ходе исследований, разделенных десятилетиями, в конце концов были объединены. Группа авторов из австралийского университета Монаш в г. Мельбурн предложила использовать термин «FODMAP» в отношении описанных углеводов. FODMAP является акронимом из первых букв английских слов: ферментируемые (Fermentable) олигосахариды (Oligosassharides), дисахариды (Disassharides), моносахариды (Monosassharides) и (And) полиолы (Polyols). К олигосахаридам относятся фруктаны и галактаны, к дисахаридам ― лактоза, а фруктоза является моносахаридом. С многоатомными спиртами (маннитол, сорбитол и т. д.) мы уже познакомились ранее.

В 2005 году этими учеными была опубликована первая статья, посвященная гипотезе о возможном влиянии углеводов FODMAP на развитие болезни Крона. В публикации впервые прозвучал термин «диета low-FODMAP», т. е. рацион с низким содержанием FODMAP-углеводов (от англ. «low» ― низкий). С момента первого упоминания в научной прессе данной диеты прошло без малого 15 лет, и сейчас это одна из самых популярных в мире. Авторский коллектив не остановился на достигнутом: было создано целое научное направление для изучения многих вопросов, связанных с диетой low-FODMAP. Каково содержание ферментируемых углеводов в различных продуктах питания и какое их количество следует считать низким? Как правильно соблюдать диету и насколько она безопасна? Ответы на эти и другие вопросы мы получили благодаря усилиям десятков ученых и сотен их помощников.

В настоящее время накоплено достаточное количество научных данных, которые позволяют сделать вывод: диета с низким содержанием углеводов FODMAP может помочь в лечении некоторых гастроэнтерологических заболеваний. Каких именно? Давайте разберемся более детально.

Синдром раздраженного кишечника. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это хроническое заболевание, широко распространенное в мире: по данным исследований, СРК встречается в среднем у 15 человек из 100 жителей Земли. Основные жалобы, которые беспокоят пациента с СРК: боли в животе, нарушения частоты и консистенции стула (запор или диарея). Дополнительно может отмечаться избыточное газообразование, вздутие живота и т. д. Несмотря на недостаточность знаний о точной причине возникновения СРК, медицинской науке известен ключевой механизм развития боли при этом заболевании ― повышенная чувствительность нервных окончаний толстой кишки, из-за которой обычные стимулы воспринимаются как избыточные. Так, давление на стенки толстой кишки и ее растяжение газами и каловыми массами, которое в норме человеком никак не воспринимается, при СРК ощущается как боль. Болевой сигнал передается в центральную нервную систему (головной мозг), что, в свою очередь, может вызывать стимуляцию кишечника, изменяя его моторику, нарушая частоту и консистенцию стула.

Около ²/₃ пациентов с СРК считают, что симптомы их заболевания усиливаются после приема пищи. Многим «опытным» пациентам с длительным течением болезни эмпирическим путем удалось установить продукты, приводящие к ухудшению. Некоторые люди с СРК вынужденно исключают почти все продукты питания, поскольку не могут точно выявить «провокаторов» болей в животе, нарушений стула и повышенного газообразования. Тем не менее, уже к началу 2000-х годов была накоплена информация о том, что пища с высоким содержанием лактозы и фруктозы, а также бобовые, капуста, яблоки, лук, пшеница, кофе и алкогольные напитки входят в перечень плохо переносимых и провоцирующих симптомы СРК.

Попытки исследовать «ограничительные» диеты при СРК предпринимались неоднократно. Увы, эффективность безглютеновой (аглютеновой) диеты так и не была доказана, противоречивые данные наблюдались в отношении без- и низколактозного рациона. На сегодняшний день такие диетологические подходы при лечении СРК не рекомендованы [1].

В конце 2000-х годов взоры ученых обратились к диете с низким содержанием ферментируемых углеводов, той самой диете low-FODMAP. К этому моменту имелось научное подтверждение влияния некоторых углеводов (например, фруктозы и лактозы) на симптомы СРК у части пациентов. Предполагалось, что использование рациона с низким содержанием углеводов FODMAP поможет облегчить состояние этих больных. С 2010 года было проведено более 20 исследований, посвященных эффективности диеты low-FODMAP у людей с СРК. Мета-анализ результатов клинических исследований был представлен в 2018 году [2]: эта диета уменьшает выраженность болей в животе и желудочно-кишечных симптомов в целом, а также улучшает качество жизни пациентов с СРК. Не удивительно, что очень быстро ведущие сообщества гастроэнтерологов стали рекомендовать диету low-FODMAP в качестве одного из способов коррекции симптомов при СРК [3, 4].

В чем же «виноваты» углеводы FODMAP? Какое действие они оказывают на желудочно-кишечный тракт человека с СРК? Известно, что эти углеводы плохо всасываются в тонкой кишке (фруктоза, лактоза, полиолы) или не всасываются вовсе (фруктаны и галактаны). Невсосавшиеся молекулы поступают в толстую кишку, где очень быстро расщепляются нормальными бактериями с образованием газов, прежде всего водорода. FODMAP-углеводы обладают высокой осмотической активностью: их продвижение по тонкой кишке приводит к перемещению жидкости в просвет кишечника, что служит причиной послабления стула вплоть до диареи. В результате увеличивается объем каловых масс, поступающих в толстую кишку. Каловые массы и образовавшийся газ растягивают стенку толстой кишки, а как мы уже знаем, у пациентов с СРК это провоцирует боль в животе (схема 1).

Схема 1. Возможные механизмы влияния FODMAP-углеводов на кишечник при СРК.

Этой главой мы начинаем рассказ об основных углеводах, относящихся к группе FODMAP. После недолгих рассуждений авторский коллектив принял решение посвятить отдельную главу каждому углеводу, отмеченному в этом акрониме. Для чего это необходимо? Мы глубоко убеждены, что пациент должен понимать, что с ним происходит в процессе лечения. Это касается не только лекарственных препаратов, но и диетотерапии. К тому же диета low-FODMAP, которой посвящена данная книга, является не только лечебной, но и диагностической, поэтому осознанное участие пациента в ее соблюдении очень важно. Мы постарались изложить материал доступным языком, прекрасно понимая, что этот текст могут читать не только врачи-специалисты.

Надеемся, что вы не забыли о том, как правильно расшифровывается FODMAP. Тем не менее, напомним: ферментируемые (F) олигосахариды (O), дисахариды (D), моносахариды (M) и (A) полиолы (P). И начнем мы по порядку, с буквы О, с олигосахаридов.

Пожалуй, следует начать еще раньше и рассказать о классификации углеводов. Итак, все углеводы условно можно разделить на простые и сложные. Простые углеводы, или моносахариды, состоят из одной молекулы и не могут быть расщеплены на более простые компоненты. Яркими представителями углеводов этой группы являются глюкоза, фруктоза и галактоза.

Сложные углеводы построены из нескольких молекул моносахаридов и делятся на несколько подгрупп.

А. Дисахариды ― состоят из 2 молекул простых углеводов:

– сахароза (основной компонент пищевого сахара) = глюкоза + фруктоза;

– мальтоза = глюкоза + глюкоза;

– лактоза (молочный сахар) = глюкоза + галактоза;

– мелибиоза = глюкоза + галактоза.

Б. Олигосахариды ― состоят из нескольких (3 и более) простых углеводов; к ним относятся, например, раффиноза, стахиоза и вербаскоза; особенность этих олигосахаридов заключается в том, что сахароза в них связана с галактозой α (1→6) -гликозидной связью (схема 2).

В. Полисахариды ― состоят из множества простых углеводов; яркими представителями этой подгруппы являются крахмал, целлюлоза, гликоген.

Внимательный читатель заметит, что лактоза и мелибиоза состоят из двух одинаковых сахаров. Но есть и различие: в молекуле между глюкозой и галактозой имеется α (1→6) -гликозидная связь, в то время как в лактозе ― β (1→4) -гликозидная связь. О важности такого различия мы расскажем чуть ниже, а пока предлагаем ознакомиться со схемой 2.

Схема 2. Структура некоторых сложных углеводов.

В этой главе речь пойдет о молочном сахаре, который носит название лактоза. Впервые лактозу выделил итальянский ученый Фабрицио Бартолетти в 1633 году путем выпаривания из молочной сыворотки. В 1700 году еще один итальянец, Лодовико Тести, сообщил о возможности использования молочного сахара в лечебных целях. И только в конце XVIII века шведский фармацевт-химик Карл Вильгельм Шееле определил, что лактоза ― это сахар. После нескольких публикаций в XIX веке было установлено, что лактоза состоит из двух молекул простых углеводов ― глюкозы и галактозы, соединенных между собой особой связью. Поскольку этот сахар образован двумя другими сахарами, сейчас его относят к группе дисахаридов (от др. греч. δύο – два и σάκχαρον – сахар). Дисахариды в акрониме FODMAP обозначаются буквой «D».

Лактоза входит в состав молока млекопитающих и человека. Кроме того, продукты питания, изготовленные из молока коров, коз и любых других животных, будут содержать молочный сахар. Количество лактозы в продукте напрямую зависит от его вида и процесса технологической обработки. Интересный и малоизвестный факт – в 1958 году лактоза была обнаружена в спелых плодах саподиллы. Это растение известно также под называнием ахра, или масляное дерево, из него получают млечный сок, используемый для производства латекса.

В таблице 2 представлены сведения о содержании лактозы в различных молочных продуктах. Мы видим, что наибольшее количество этого углевода находится в цельном и сгущенном молоке, а наименьшее ― в твердых сырах. Еще больше информации о лактозе в молочных продуктах можно найти в приложении 1.

Итак, мы выяснили, что лактоза ― это дисахарид, т. е. не простой углевод. А в тонкой кишке человека, как известно, всасывание углеводов происходит только в том случае, если они представлены одиночными молекулами или моносахаридами. Ярким примером являются глюкоза, галактоза и фруктоза. Чтобы лактоза была усвоена человеком, она должна быть расщеплена на простые составляющие ― глюкозу и галактозу. Процесс такого расщепления возможен только при наличии особого фермента ― лактазы. Названия похожи: фермент лактАза расщепляет молочный сахар лактОзу. Этот фермент располагается на поверхности ворсинок тонкой кишки.

У человека и большинства млекопитающих активность фермента лактазы максимальна у внутриутробного плода и после рождения, это позволяет усваивать большое количество молока, которое в первые месяцы является единственным источником питания новорожденного. После прекращения грудного вскармливания активность лактазы постепенно снижается, поскольку человек переходит на тип питания взрослых, при котором молоко и молочные продукты ― лишь небольшая часть рациона.

У части лиц активность этого фермента снижается очень быстро, у некоторых постепенно, а иногда высокая активность лактазы сохраняется длительно. От чего это зависит? Известно, что способность лактазы расщеплять молочный сахар лактозу регулируется особым геном. Если точнее, то двумя генами. Один ген (LCT) кодирует фермент лактазу, без него он просто не смог бы вырабатываться. Второй ген, расположенный рядом, называется МСМ6, и его задача ― регуляция активности гена LCT.

Так, например, известно, что вариант (генотип) гена МСМ6, обозначаемый как C/С, связан с низкой активностью гена LCT, что приводит к ранней непереносимости молочного сахара. При генотипе Т/T активность гена LCT высокая даже у взрослых людей. Генотип C/T ― это наиболее часто встречающийся вариант, при котором скорее всего в среднем возрасте возникнет непереносимость лактозы. Данная информация важна, так как в настоящее время возможна оценка гена МСМ6 в лабораториях.

Итак, активность фермента лактазы регулируется геном, с возрастом вероятность снижения этой активности увеличивается. Что же происходит с молочным сахаром лактозой, если не хватает фермента для его расщепления в тонкой кишке? Часть лактозы все-таки будет расщеплена и всосется в тонкой кишке. Нерасщепленные молекулы лактозы будут двигаться дальше по тонкой кишке и в конце концов попадут в толстую кишку. В процессе такого продвижения за счет высокой осмотической активности лактоза стягивает на себя молекулы воды, увеличивая количество жидкости в просвете кишки, что повышает риск развития диареи. Молочный сахар, попавший в толстую кишку, является отличным питательным субстратом для местных бактерий, которые начинают его активно расщеплять, продуцируя газы. Повышенное газообразование и вздутие живота ― частый симптом у таких пациентов. Кроме того, люди с нарушением расщепления и всасывания лактозы могут отмечать слабые боли в животе, тошноту и другие неприятные симптомы.

Резюмируем все изложенное: низкая активность фермента лактазы приводит к нарушению всасывания лактозы в тонкой кишке. Это состояние называется в медицине «лактазная недостаточность». Лактазная недостаточность, которая возникает со временем у взрослых, имеет также второе название ― гиполактазия взрослых. В данной главе речь пойдет именно об этом наиболее частом варианте лактазной недостаточности. Мы не будем рассматривать врожденную лактазную недостаточность (крайне редкое заболевание новорожденных) и вторичную лактазную недостаточность (возникает как следствие ряда гастроэнтерологических, инфекционных и других болезней).

Распространенность лактазной недостаточности у взрослых людей по всему миру высока ― в среднем 70% жителей плохо усваивают молочный сахар [3]. Оставшиеся 30%, тем не менее, сохраняют способность расщеплять лактозу на высоком уровне и не испытывают никаких неприятных симптомов. Существует культурно-историческая гипотеза формирования такой устойчивости. Согласно этой гипотезе, примерно 10 тыс. лет назад в популяции жителей Северной Европы возникла и закрепилась мутация гена МСМ6, позволяющая даже взрослым людям хорошо переносить молоко. Именно в этот период начало активно развиваться животноводство, а молочные продукты стали широко использоваться в рационе человека. Те, у кого произошла «нужная» мутация, питались полноценнее, а значит имели больше шансов на выживание в суровых условиях. Результаты исследований показывают, что представители популяций, которые в прошлом полагались на скотоводство и молочные продукты, чаще лучше переносят лактозу, чем популяций с небольшим потреблением молочных продуктов. Например, больше чем у 90% взрослых жителей Юго-Восточной Азии имеется недостаточность фермента лактазы. В странах Скандинавии, напротив, распространенность лактазной недостаточности составляет примерно 10%. В Российской Федерации лактазная недостаточность встречается примерно у 60% взрослых.

Теперь перейдем непосредственно к проблеме синдрома раздраженного кишечника (СРК) и роли лактазной недостаточности в провокации симптомов этого заболевания. У людей с СРК низкая активность фермента лактазы наблюдается так же часто, как и у здоровых лиц [4]. При этом у них чаще отмечаются неприятные симптомы ― диарея, боли в животе и вздутие. Это обусловлено, по всей видимости, свойственной пациентам с СРК висцеральной гиперчувствительностью (см. главу 1). В результате даже небольшое увеличение объема кишечного содержимого за счет жидкости и газа вызывает боль в животе.

Диеты с низким содержанием лактозы эффективны в отношении симптомов СРК [4]. Это послужило основанием для включения молочного сахара в перечень углеводов, употребление которых следует значимо ограничить при соблюдении диеты low-FODMAP. Ограничить, но не исключить, поскольку даже при низкой активности фермента лактазы часть молочного сахара все-таки расщепляется. Кроме того, не у всех пациентов с лактазной недостаточностью отмечаются желудочно-кишечные симптомы.

Что делать людям, которые очень любят молоко и молочные продукты, но испытывают неприятные кишечные симптомы при их употреблении? Рекомендуем следующее.

1. Использовать продукты, изготовленные из молока, которые изначально содержат мало лактозы. Это, например, твердые сыры, сливочное масло, сливки и т. п. (см. приложение 1).

2. Применять низколактозные и безлактозные продукты. Их изготавливают из молока животного происхождения, технологически снижая количество лактозы. Самый распространенный способ ― добавление в продукт фермента лактазы. Он расщепляет молочный сахар еще на этапе производства, на заводе. В результате концентрация лактозы в молоке падает до очень низких значений (менее 1%), а молоко приобретает сладковатый вкус за счет содержания в нем глюкозы и галактозы. Альтернативный метод, позволяющий снизить остаточное количество лактозы до следовых (менее 0,01%) ― мембранная ультрафильтрация, помогающая удалить основную часть молочного сахара из молока. Из этого молока можно производить другие продукты питания, такие как безлактозный творог, сметана и т. п.

3. Употреблять заменители животного молока растительного происхождения. Например, молоко рисовое, соевое, овсяное, кокосовое, миндальное, арахисовое, кунжутное, конопляное, а также молоко из фундука, ореха макадамия, ореха кешью, тигрового ореха (чуфы) и кунжута. Эти продукты не содержат лактозу, несмотря на слово «молоко» в названии. Они богаты полиненасыщенными жирными кислотами, микроэлементами (селен), антиоксидантами. В то же время содержание белка в некоторых видах растительного молока меньше, чем в коровьем, а усвоение ряда макро- и микроэлементов снижено. В составе этих растительных продуктов нет лактозы, но могут содержаться некоторые другие FODMAP-углеводы, такие как галактаны.

Фруктоза ― это углевод, относящийся к моносахаридам, т. е. это буква М в акрониме FODMAP. Как мы уже разобрались ранее (см. главу 2), моносахарид ― это простой углевод, который не нуждается в расщеплении для того, чтобы всосаться в тонкой кишке.

Фруктоза (также называемая фруктовым, или плодовым, сахаром) в 1,7—1,8 раз слаще глюкозы, что делает ее самым сладким из естественных подсластителей. Этот углевод содержится во фруктах, ягодах, некоторых овощах, нектаре цветов и продуктов из нектара (мёд). До широкого внедрения в питание человека столового сахара именно фруктоза из фруктов и мёда обеспечивала «сладкое разнообразие» рациона наших предков.

Впервые термин «фруктоза» использовал в 1857 году в одной из своих работ английский химик Уильям Миллер. Однако он лишь дал название молекуле, которую десятью годами ранее открыл французский ученый Августин-Пьер Дюбрунфо. Важным этапом стал синтез фруктозы российским химиком А. М. Бутлеровым.

Русский ученый-химик Александр Михайлович Бутлеров, впервые синтезировавший фруктозу.

Нет, нет, нет, речь пойдет не об этиловом и метиловом спиртах. О них (в медицинском и немедицинском аспектах) уже написаны тысяча и одна книга, и еще столько же ждут своей очереди в типографиях и на рабочих столах авторов. В этой главе мы поговорим о многоатомных спиртах, или полиолах.

Полиолы ― это вид углеводов, которые по химическому строению напоминают сахар и спирт. При этом они не являются ни тем, ни другим, поэтому их также называют сахарными спиртами.

Это довольно распространенные в природе вещества: они встречаются в определенных фруктах, овощах и грибах. Полиолы (такие как сорбитол, маннитол, эритритол) можно найти в горохе, авокадо, баклажанах, яблоках, сливах, персиках и т. д. Кроме того, сахарные спирты синтезируются искусственно, они используются в промышленном производстве путем восстановления из моносахаридов. Например, из глюкозы можно получить сорбитол, а из фруктозы ― сорбитол и маннитол.

Для чего их синтезируют? Сахарные спирты широко применяются в качестве пищевых подсластителей, но они также играют роль эмульгаторов, стабилизаторов, загустителей, увлажнителей. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) классифицирует некоторые из полиолов как общепризнанные безопасные (эритритол, сорбитол, лактитол, мальтитол и т. д.), а другие ― как одобренные пищевые добавки (маннитол и ксилитол). К разрешенным FDA в качестве пищевой добавки относятся также гидрогенизированные гидролизаты крахмала ― смесь нескольких сахарных спиртов (например, сорбитол, маннитол или мальтитол), обладающих приятным сладким вкусом.

Одобренные сахарные спирты широко используются в продуктах питания и напитках. Их безопасность при длительном применении людьми разного пола и возраста доказана. Полиолы не разрушают эмаль зубов, а некоторые (ксилитол) улучшают минерализацию зубов. Кроме того, они обладают низкой энергетической ценностью, которая варьирует от 0,84 до 12,6 кДж/г (от 0,2 до 3 ккал/г), что ниже энергетической ценности глюкозы ― 16,75 кДж/г (4 ккал/г). Сахарные спирты медленно и в незначительной степени повышают содержание глюкозы в крови после употребления в пищу, что может быть полезно пациентам с сахарным диабетом. Кстати, вкусовые качества полиолов находятся на довольно высоком уровне, особенно если использовать сразу несколько их видов в комбинации. Отличить их вкус от вкуса сахара сможет только профессиональный сладкоежка, и то не всегда.

Полиолы всасываются в тонкой кишке, но не в полном объеме: примерно ²/₃ их достигает толстой кишки. Степень всасывания зависит от различных факторов: вида спирта, размеров его молекулы, количества его в пище или напитке, скорости прохождения по тонкой кишке, индивидуальных особенностей человека и наличия сопутствующих заболеваний.

По химическому составу выделяют простые моносахаридные спирты (ксилитол, сорбитол, эритритол), а также более сложные ди- и полисахаридные полиолы (мальтитол, маннитол, изомальтит). Первая группа ввиду небольших размеров молекул всасывается в тонкой кишке пассивным транспортом. Среди них лучше всего абсорбируется эритритол, хуже всего всасывается сорбитол. Более сложные лактитол и мальтитол усваиваются совсем плохо ввиду крупного размера их молекул.

Итак, что же происходит с сахарными спиртами, которые не всосались в тонкой кишке? Они поступают в толстую кишку, где расщепляются кишечными бактериями с образованием газов. Некоторые из полиолов обладают также осмотической активностью, т. е. притягивают и удерживают в просвете кишечника жидкость, вызывая диарею. Несмотря на возможное появление желудочно-кишечных симптомов из-за сахарных спиртов, в небольших количествах полиолы пищи необходимы организму. Известно, что они ферментируются кишечными бактериями с образованием в том числе короткоцепочечных жирных кислот, которые служат питательным субстратом для нормальных бактерий толстой кишки и клеток кишечного эпителия.

Возникновение гастроэнтерологических симптомов напрямую зависит от дозы полиола. Например, большинство здоровых людей после употребления 10 г сорбитола в день ощущают легкое вздутие живота. А вот 20 г сорбитола в сутки уже могут вызвать более интенсивные симптомы, такие как боль в животе и диарея. Этот дозозависимый эффект наблюдается также при использовании изомальтита, лактитола и мальтитола. Кроме того, интенсивность симптомов может увеличиваться при совместном поступлении полиолов с другими углеводами. Например, вместе с фруктозой.

Тем, кому рассуждения о степени всасывания кажутся слишком сложными, предлагаем воспользоваться данными, представленными в таблице 3.

Как мы видим, эритритол почти полностью всасывается в тонкой кишке (ввиду очень малого размера молекул), в связи с этим он редко вызывает желудочно-кишечные жалобы [2]. Степень абсорбции лактитола минимальная, он почти полностью ферментируется бактериями толстой кишки с продукцией газа. Этим обусловлен, например, эффект усиления вздутия живота у лиц, принимающих препараты на основе лактитола для коррекции запоров. А если это запор в рамках СРК, то лактитол и большинство других полиолов могут усилить симптомы этой болезни при поступлении в толстую кишку в большом количестве [3, 4]. Выраженность симптомов при этом зависит от количества сахарных спиртов в пище, напитках и лекарственных средствах: больше доза ― больше симптомов. В таблице 4 представлена информация о дозах сахарных спиртов, которые не вызывают послабления стула.

Несколько слов в лекарственных средствах, содержащих сахарные спирты: как часто мы задумываемся об этом? Как часто врач, выявив гастроэнтерологические симптомы у пациента и связав их, например, с употреблением избыточного количества ксилитола, даст рекомендации внимательно рассмотреть состав различных леденцов и сиропов от кашля?

Вообще, сахарозаменители на основе сахарных спиртов входят в состав жевательных резинок, газированных напитков, мороженого, йогуртов, джемов, сиропов и т. д. Полиолы следует искать в продуктах с пометками «без сахара», «с низким содержанием сахара» и «с пониженным содержанием сахара». Конфеты, драже, мармелад, карамель, ирис и леденцы,― потенциальный источник плохо всасываемых сахарных спиртов. Проверить, есть ли полиолы в лекарстве или продукте питания, можно взглянув на их состав. Там будет указано или название сахарного спирта (например, сорбитол), или код пищевой добавки с известной всем буквой Е.

Пищевые полиолы кодируют следующим образом:

1) сорбитол (Е420);

2) маннитол (Е421);

3) изомальтит (Е953);

4) мальтитол (Е9650;

5) лактитол (Е966);

6) ксилитол (Е967);

7) эритритол (Е968).

Интересный факт: сорбитол является полиолом, который наиболее широко применяется в различных отраслях промышленности. Он ― подсластитель, а еще влагоудерживающий агент, комплексообразователь, текстуратор и эмульгатор. В медицине этот сахарный спирт входит в состав слабительных средств, антацидов, противодиарейных (!) препаратов. Следует отметить, что в разных лекарственных средствах количество сорбитола варьирует от десятков миллиграмм до 3 г и более в одной дозе. Сорбитол часто используют врачи ультразвуковой диагностики для стимуляции сокращения желчного пузыря.

Несмотря на очевидные преимущества сахарных спиртов перед сахарозой (низкая энергетическая ценность, отсутствие эффекта гипергликемии и т. д.), они могут вызывать неприятные желудочно-кишечные симптомы, что следует учитывать пациентам с СРК и вздутием живота. Следует ограничить продукты и лекарственные средства с высоким содержанием полиолов (за исключением эритритола) при соблюдении первого этапа диеты low-FODMAP.

В этой главе мы узнаем, какое же количество FODMAP-углеводов следует рассматривать как «безопасное». Последнее слово не случайно взято в кавычки: ведь в глобальном смысле для желудочно-кишечного тракта эти углеводы не вредны. Да, они могут вызвать вздутие живота и послабление стула. Да, у пациентов с СРК это провоцирует боль в животе. Но никакого повреждения кишечника или воспалительные изменения FODMAP-углеводы не вызывают, несмотря на многообразие и интенсивность неприятных ощущений. Поэтому правильнее будет использовать термин «низкое содержание углеводов FODMAP» в тех или иных продуктах питания и в рационе в целом.

В предыдущих главах мы познакомились с каждым из этих углеводов и поняли, что их влияние на желудочно-кишечный тракт человека дозозависимо. Чем больше доза FODMAP-углевода, тем вероятнее появление неприятных симптомов. Но какое количество все же «безопасно»? Ответить на этот вопрос довольно сложно. Можно попросту отмахнуться: «все очень индивидуально для каждого человека», и это будет правдой. Но мы постараемся в этой главе рассмотреть результаты клинических и экспериментальных исследований по оценке допустимой дозы FODMAP-углеводов, той дозы, которая не вызывает желудочно-кишечных симптомов у большинства людей.

Прежде чем начать говорить о том количестве углеводов FODMAP, которое следует считать низким, узнаем, сколько в среднем этих веществ содержится в рационе среднестатистического человека. Конечно, многое зависит от страны и гастрономических пристрастий людей, поэтому и значения будут разными. На сегодняшний день имеются ряд исследований, в которых оценивали содержание углеводов FODMAP в суточных рационах жителей Австралии (16,5—23,0 г/сут) и Швеции (19,4 г/сут), в среднем около 20 г/сут. Среди FODMAP-веществ преобладали фруктоза (15,0—19,8 г/сут) и лактоза (11,0—17,7 г/сут).

Клинические исследования показали, что при употреблении углеводов FODMAP в суммарном количестве <3,5 г/сут было отмечено уменьшение выраженности желудочно-кишечных симптомов у пациентов с СРК [1]. Сравнение проводили с обычным рационом с содержанием веществ FODMAP 23,7 г/сутки. Авторы исследования сделали вывод, что количество FODMAP-углеводов на один прием пищи не должно превышать 0,5 г на 1 прием пищи. Ведь негативный эффект рациона с высоким содержанием веществ FODMAP обусловлен суммарным их количеством за один прием пищи и в течение суток. Можно использовать продукты, содержащие мало углеводов-«провокаторов» в стандартной порции, но если их будет слишком много в течение дня, то даже они могут вызвать неприятные симптомы.

На сегодняшний день накоплено достаточно данных, позволяющих с высокой точностью определить дозу отдельных углеводов, которая у среднестатистического человека может вызвать появление желудочно-кишечных симптомов.

Фруктаны и галактаны. Исследования показали большие различия между количеством фруктанов и галактанов в пище жителей разных стран. Так, например, среднее содержание фруктанов в суточном рационе жителей США составляет около 4 г, в ряде других стран это значение колеблется от 1 до 20 г/сут.

Работ, посвященных оценке переносимости фруктанов и галактанов здоровыми людьми, не так много. Интерес представляют результаты исследований, в которых изучалось влияние инулина (типичного представителя из группы фруктанов) на желудочно-кишечный тракт здоровых добровольцев. Доза инулина 5 г вызывала слабо выраженное вздутие живота, в то время как употребление 7,5 г инулина приводило к появлению и вздутия, и болей в животе [2].

Рекомендации для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP: суммарное количество фруктанов и галактанов, содержащихся в злаках и продуктах на их основе, орехах, бобовых и семечках не должно превышать 0,3 г на порцию. Углеводы этой группы, входящие в состав овощей, фруктов и других продуктов в количестве менее 0,2 г на порцию, следует расценивать как low-FODMAP [3].

Лактоза. Согласно данным клинических исследований, даже люди с нарушением активности фермента лактазы (лактазной недостаточностью) в целом хорошо переносят разовую дозу молочного сахара в количестве 12 г, что эквивалентно примерно стакану молока [4]. Однако клинический опыт показывает (и тут со мной согласятся большинство гастроэнтерологов), что люди с доказанной лактазной недостаточностью после употребления такого объема молока скорее всего отметят учащение стула или появление других симптомов. А вот меньшее количество лактозы действительно может переноситься хорошо. Насколько меньшее? У каждого человека своя доза. Для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP, рекомендуемое количество лактозы на один прием пищи не должно превышать 1 г [3].

Фруктоза. Как уже упоминалось ранее в 4 главе, всасывание фруктозы здоровыми лицами ограничено определенным количеством: большинство людей хорошо переносят разовое употребление 25 г фруктозы. В то же время при различных заболеваниях и состояниях всасывание фруктозы уменьшается, поэтому даже меньшее количество этого углевода может вызвать неприятные желудочно-кишечные симптомы. К тому же для нормального усвоения фруктозы из продуктов питания, требуется одновременное наличие эквивалентного количества глюкозы, т. е. 1 г фруктозы из фрукта или ягод хорошо всосется в присутствии 1 г глюкозы. Оставшееся количество фруктозы называется избыточной фруктозой, которая обычно не всасывается и может провоцировать кишечные жалобы (вздутие живота и диарею). В качестве примера традиционно используются яблоки: содержание фруктозы в них в среднем в 3 раза больше, чем глюкозы.

Рекомендации для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP [3]:

– если избыточная фруктоза ― единственный углевод FODMAP, то ее количество не должно превышать 0,4 г на 1 прием пищи;

– если, помимо избыточной фруктозы, продукт содержит и другие углеводы FODMAP, то максимально допустимое количество избыточной фруктозы составляет менее 0,15 г на 1 прием пищи.

Полиолы. Сорбитол. Одна из ранних экспериментальных работ показала, что даже после употребления в пищу небольшой дозы сорбитола (5 г) вздутие живота и газообразование отмечались у 42% здоровых людей. Несколько большее количество (10 г) переносилось еще хуже ― 70% испытуемых отметили эти неприятные симптомы. Наконец, высокая доза (20 г) приводила не только к повышенному газообразованию, но также к возникновению боли в животе и диарее. Рекомендации для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP: снизить дозу сорбитола до 0,2 г на 1 прием пищи [3].

Маннитол плохо переносится здоровыми людьми в дозе, превышающей 20 г/сут. Рекомендации для пациентов, соблюдающих диету low-FODMAP: снизить дозу маннитола до 0,2 г на 1 прием пищи [3].

Ксилитол, по данным экспериментальных работ, не вызывает симптомов у здоровых людей в дозе до 30 г за один прием [5]. Большее его количество может привести у части людей к развитию диареи. Что касается рекомендаций по диете low-FODMAP, то есть важное замечание: большинство продуктов питания содержат небольшое количество ксилитола. При соблюдении сбалансированного рациона питания очень сложно достичь того содержания ксилитола, которое вызывало бы желудочно-кишечные проблемы. А вот пищевые продукты, содержащие значительное количество этого сахарозаменителя, жевательные резинки и лекарственные препараты уже не так безопасны.

Эритритол является безопасным полиолом, и не требует ограничения в диете low-FODMAP. Исследования показали, что даже будучи употребленным в больших дозах (50 г за прием), эритритол вызывал лишь минимальные симптомы, такие как урчание в животе и тошноту. Дозы 20 г и 35 г не приводили к появлению каких-либо жалоб у здоровых людей [5].

Современные рекомендации по диете low-FODMAP ограничивают общее количество сахарных спиртов (полиолов) дозой меньше 0,4 г на прием пищи [3], т. е. сумма концентраций маннитола и сорбитола в пище и напитках, употребленных за раз, не должна превышать этого значения.

Хочется отметить, что в большинстве случаев при соблюдении диеты low-FODMAP не требуется проводить расчеты по определению количества тех или иных углеводов в рационе, т. е. не нужно сидеть с калькулятором и считать, достаточно пользоваться рекомендациями, представленными в главе 7. Однако метод подсчета может быть хорошим решением, если диета обеспечивает сомнительный или неполный эффект (симптомы исчезли не полностью или возникают эпизодически, несмотря на соблюдение диеты). Таблица, представленная в приложении 2, могут быть полезны тем, кто плохо переносит определенный FODMAP-углевод, например сорбитол. В этой ситуации можно рассчитать приблизительное количество углевода, которое точно вызывает симптомы, что позволит в дальнейшем использовать эти знания при составлении рациона. Увы, в настоящее время отсутствуют справочники, в которых представлена информация о точном количестве FODMAP-веществ во всех продуктах питания. Однако авторы не исключают, что через 5-10 лет эти сведения будут доступны любому нуждающемуся.

Литература

1. Halmos E. P., Power V. A., Shepherd S. J. et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome // Gastroenterology. – 2014. – Vol. 146. – P. 67—75.

2. Holscher H. D., Doligale J. L., Bauer L. L. et al. Gastrointestinal tolerance and utilization of agave inulin by healthy adults // Food & Function. – 2014. – Vol. 5. – P. 1142—1149.

3. Varney J., Barrett J., Scarlata K. et al. FODMAPs: food composition, defining cutoff values and international application // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2017. – Vol. 32. – P. 53—61.

4. Shaukat A., Levitt M. D., Taylor B. C. et al. Systematic Review: Effective Management Strategies for Lactose Intolerance // Annals of Internal Medicine. – 2015. – Vol. 152. – P. 797—803.

5. Mäkinen K. K. Gastrointestinal disturbances associated with the consumption of sugar alcohols with special consideration of xylitol: scientific review and instructions for dentists and other health-care professionals // International Journal of Dentistry. – 2016.― Vol. 2016, article ID 5967907. – 16 p.

Те, у кого хватило терпения дочитать эту книгу до седьмой главы, могут ликовать ― мы, наконец, дошли до самого главного. Да, да, очень скоро мы перейдем непосредственно к диете low-FODMAP и узнаем о том, как ее правильно соблюдать. В то же время мы уверены, что первые шесть глав не были лишними: знания о FODMAP-углеводах пригодятся на втором этапе диеты.

Итак, начнем! Но перед этим позвольте ответить на один из распространенных вопросов пациентов: для чего нужна диета, если непереносимость углеводов можно определить с помощью тестов? Отчасти, это правда. Так, для диагностики непереносимости молочного сахара используют водородный дыхательный тест с лактозой или определение активности фермента лактазы в биоптате двенадцатиперстной кишки, взятом при гастроскопии. Тот же самый водородный дыхательный тест (но в этом случае с раствором фруктового сахара) используется и для диагностики непереносимости фруктозы. Однако известно, что чувствительность этих методов не равна 100%, т. е. не все случаи лактазной недостаточности можно выявить дыхательными тестами. Кроме того, они не всегда доступны широкому кругу пациентов.

С другими углеводами ситуация сложнее ― не существует легкодоступных анализов или методов исследований для диагностики непереносимости сахарных спиртов, фруктанов и галактанов. Пациент может подозревать, что повышенное газообразование, вздутие живота, послабление стула или боль в животе могут провоцироваться определенными продуктами питания. Увы, установить, какие именно продукты переносятся плохо, не всегда удается. Проще всего это сделать, когда вздутие живота или послабление стула встречается эпизодически. Хуже, когда симптомы присутствуют ежедневно. Поскольку в обычном рационе человека могут содержаться различные вещества FODMAP, зачастую невозможно сразу понять, на какой конкретно углевод плохо «среагировал» кишечник. И в этом случае может быть с успехом использована диета low-FODMAP.

Гипотеза авторов этой диеты была очень простой: известно, что какой-то из углеводов FODMAP (один или несколько) может вызвать появление или усиление кишечных симптомов. Чтобы доказать это, следует исключить потенциальные раздражители из рациона на некоторое время и оценить симптомы. Если боли и вздутие живота, послабление стула исчезли или значительно уменьшились, то какой-то из углеводов «виновен» в провокации симптомов. Остается только выяснить, какой именно. Данная диета чем-то напоминает элиминационную диету у детей с предполагаемой пищевой аллергией, когда из рациона исключают наиболее вероятные продукты-аллергены, а затем постепенно вводят их в рацион с оценкой симптомов. Подобный подход используется и в диете low-FODMAP: во время ее соблюдения оценивают эффект от исключения из рациона FODMAP-углеводов, а затем выявляют продукты-провокаторы. По сути, эта диета является не только лечебной, но и диагностической.

Авторы выделили три этапа диеты, среди которых первые два являются наиболее важными:

– этап 1 ― исключение (элиминация) продуктов, богатых углеводами FODMAP;

– этап 2 ― введение продуктов с высоким содержанием углеводов FODMAP (провокация);

– этап 3 ― формирование окончательного рациона питания.

В этой главе мы рассмотрим основные принципы первого этапа, в ходе которого исключаются «запрещенные» продукты. Еще раз уточним, что слово «запрещенные» мы сознательно взяли в кавычки, поскольку эти продукты не рекомендуются только на первом этапе диеты. Возможно, они будут хорошо переноситься пациентом в дальнейшем, но для «чистоты эксперимента» их следует исключить из рациона на начальном этапе соблюдения диеты low-FODMAP.

Итак, суть этого этапа ― не употреблять в пищу продукты, в которых содержится умеренное или большое количество углеводов FODMAP (лактозы, фруктозы, сахарных спиртов, фруктанов и галактанов). Но как узнать, где этих веществ много, а где мало? Оказывается, ученые-исследователи из австралийского университета Monash и их единомышленники по всему миру в течение нескольких лет проделали гигантскую работу. Они оценили содержание углеводов FODMAP во фруктах, овощах, ягодах, злаках, специях и составили списки продуктов, содержащих низкое, умеренное и высокое количество FODMAP-веществ в стандартной порции. С этими данными наши читатели могут ознакомиться в приложениях 3 и 4 настоящей книги.

В этих приложениях данные о продуктах питания сведены в несколько таблиц. Каждая таблица содержит информацию о наименовании продуктовой группы (овощи, фрукты и т. д.), названии продукта или напитка, размерах порций, а также указание на то, какой именно FODMAP-углевод представлен в продукте.

В каждой продуктовой группе предлагаются три подгруппы, обозначенные буквами А, Б, В: с низким (могут быть использованы в диете в обычном количестве без опасений), умеренным (требуют ограничения по количеству, желательно не использовать на первом этапе диеты) и высоким содержанием углеводов (должны быть строго исключены из рациона на первом этапе диеты).

Для каждого продукта питания и напитка представлены размеры порции, которые содержат большое, умеренное или малое количество веществ FODMAP (столбцы обозначены черным, «пятнистым» и белым квадратами, соответственно). Это необходимо для понимания того, как изменяется содержание углеводов FODMAP при уменьшении размеров порции.

Приведем пример. Свежий ананас является фруктом, который в стандартной порции (140 г, что соответствует 1 чашке нарезанных плодов) содержит малое количество углеводов FODMAP, поэтому он относится к подгруппе А. Однако если превысить данную порцию и съесть за один прием пищи 200 г ананаса, то такой объем будет содержать умеренное количество фруктанов, что может вызвать появление симптомов. На первом этапе диеты low-FODMAP необходимо использовать только то количество, которое отмечено в столбце с белым квадратом. Для ананаса это количество будет равно 140 г на один прием пищи или меньше.

Другой пример. Кабачок относится к овощам с умеренным содержанием углеводов FODMAP, и находится в подгруппе Б. Стандартный размер порции для овощей обычно составляет 75 г. В 75-граммовой порции кабачков содержится умеренное количество фруктанов, поэтому на первом этапе диеты этот овощ лучше не использовать. На втором этапе можно использовать порцию в 65 г (содержит мало фруктанов), а затем оценить переносимость стандартной (75 г) и двойной порции (150 г).

И, наконец, пример 3. Авокадо является продуктом, содержащим большое количество ферментируемых углеводов в стандартной порции, и относится к подгруппе В. Заглянув в приложение 4, мы видим, что в стандартной порции авокадо (80 г) велико содержание FODMAP-углевода сорбитола, поэтому данный размер порции помещен в колонку с черным квадратом. При уменьшении размера порции до 45 г количество углеводов FODMAP снижается до умеренного, на что указывает «пятнистый» квадрат. Если порция авокадо будет еще меньше (30 г), то содержание углеводов FODMAP станет «безопасным» (т. е. не вызовет нежелательные симптомы), поэтому данное количество помещено в колонку с белым квадратом. Колонка с названием «Средний размер разрешенной порции» дает приблизительное представление о том, чему соответствуют 30 г авокадо ― ¹/₈ часть плода.

Важно помнить, что на первом этапе диеты low-FODMAP следует использовать продукты и напитки только из подгруппы А. Количество продукта в одной порции не должно превышать разрешенное, указанное в столбце «Порция с низким содержанием веществ FODMAP» (но может быть меньше этого значения). В один прием пищи нежелательно сочетать несколько фруктов и овощей, даже если они относятся к разрешенной группе.

Формирование меню в рамках первого этапа диеты должно быть основано на принципах рационального питания, рацион должен быть разнообразным. Так, например, количество порций овощей в суточном рационе должно быть не менее 5, молока и кисломолочных продуктов (разрешенных диетой) 2—3 порции в день, фруктов ― 2 порции, злаков и продуктов из них ― 6—7 порций.

Размеры «порции» различаются как внутри одной группы продуктов, так и между группами. Например, для большинства овощей одна порция обычно составляет 75 г. В группе молочных продуктов и заменителей молока 1 порция ― это 1 чашка (250 мл) молока, ³/₄ чашки (200 мл) кисломолочных продуктов, 2 кусочка твердого сыра, ¹/₂ чашки (120 г) мягкого сыра или творога. Одна порция фруктов соответствует в среднем 100—150 г свежих плодов (1 банан, 1 груша, 1 апельсин или 2 мандарина, 2 киви) или 30—40 г сушёных фруктов или ¹/₂ стакана сока. В группе злаков одна порция ― это 1 кусок хлеба (40 г), полчашки приготовленных круп и макаронных изделий (75—120 г), 4 столовые ложки хлопьев и мюсли.

Завтрак может включать в себя следующие блюда:

1) каши из разрешенных круп (гречневая крупа в виде продела, кукурузная, рисовая и пшенная крупы, овсяная крупа в виде хлопьев, киноа) – на воде или с безлактозным, рисовым, соевым, миндальным молоком; в каши можно добавить разрешенные ягоды и фрукты, сливочное или растительное масло, сахар (1 чайная ложка);

2) омлеты натуральные, белковые; в омлет можно добавить разрешенную зелень, разрешенные овощи (например, морковь, соцветия брокколи и т. п.);

3) яичница с возможным добавлением некоторых овощей (томаты), бекона; нельзя добавлять лук, грибы;

4) сыр (разрешенный диетой и в разрешенном количестве), безлактозные молоко или молочные продукты – 1 порция;

5) хлеб из рисовой, кукурузной, льняной муки в виде тостов, в том числе с запечёнными томатами или твердым сыром; можно использовать хлеб с пометкой «low-FODMAP»; количество – 1 кусок;

6) оладьи из овощей (например, цуккини, картофель, морковь);

7) оладьи или блины из гречневой, кукурузной, льняной, рисовой муки;

8) блюда из мяса, птицы и рыбы – любые, в том числе привычные для пациента; следует помнить, что согласно рациональному питанию, следует ограничить употребление продуктов переработки красного мяса (колбасы, сосиски, ветчина);

9) одна стандартная порция фруктов, разрешенных на первом этапе диеты;

10) салаты из разрешенных овощей;

11) смузи с использованием безлактозного, рисового, соевого, миндального молока и разрешенных фруктов и ягод.

Обед и ужин может быть представлен следующими блюдами:

1) первые блюда с мясом, рыбой, птицей с добавлением разрешенных овощей (картофель, морковь, капуста брокколи, стручковая фасоль и т. д.) и круп;

2) любое блюдо из мяса, рыбы, птицы, морепродуктов ― они не содержат FODMAP-углеводов; можно использовать разрешенные специи, приправы, семена (например, кунжут), фрукты (цитрусовые, ананас и т. д.) для улучшения вкусовых свойств блюд из мяса;

3) любые гарниры из разрешенных овощей, круп (салаты, овощные рагу, макароны, каши и т. д.);

4) одна стандартная порция на один прием пищи разрешенных на первом этапе фруктов;

5) хлеб из рисовой, кукурузной, льняной муки в виде тостов, в том числе с запечёнными томатами или твердым сыром; можно использовать хлеб с пометкой «low-FODMAP»; количество – 1 кусок на прием пищи;

6) разрешенные напитки.

Сложно? Да, диета low-FODMAP не является простой. Чаще всего пациенты испытывают затруднения с выбором продуктов, им тяжело приспособиться к подсчету размеров порций и исследованию состава продуктов. Но есть и хорошая новость ― первый этап диеты low-FDOMAP не пожизненный, его продолжительность обычно составляет от 3 до 6 недель.

Чтобы правильно приступить к соблюдению диеты, читатель может ознакомиться с подготовительными рекомендациями, представленными ниже.

1. Составьте список продуктов, разрешенных на первом этапе.

Такой список является основой диеты. Вы можете брать с собой в магазин экземпляр этой книги в электронном или бумажном виде или составить перечень продуктов на отдельном листе заранее дома. Для тех, кто владеет английским языком, доступно приложение для смартфона или планшета «Monash University Low FODMAP Diet», в котором представлены сведения о большом количестве продуктов питания и содержании в них FODMAP-углеводов на иностранном языке.

Ходить с книгой, листом бумаги или смартфоном нужно только в первые несколько дней. Очень скоро вы выучите список наизусть и будете отлично знать, что можно есть, а что запрещено.

Хотим обратить внимание, что диета low-FODMAP является международной, поэтому в перечне продуктов можно встретить совсем уж экзотические овощи и фрукты. Используйте те продукты, которые доступны на рынках или магазинах (в том числе в онлайн-магазинах), совсем не обязательно использовать все наименования, представленные в таблицах.

2. Запаситесь продуктами, разрешенными на первом этапе.

Да-да, именно так. Те продукты, которые требуется поискать, и которые можно и нужно использовать в рационе ежедневно ― пусть они будут в вашей кладовой или холодильнике. Это могут быть безлактозное молоко и другие безлактозные продукты питания, а также заменители молока. Не стоит тратить деньги на поиск безлактозных или низколактозных сыров. Практически все сыры содержат очень мало молочного сахара.

Сделайте запас разрешенных на этом этапе диеты круп и муки. Эти продукты могут быть найдены как в обычных магазинах, так и в специализированных отделах для пациентов с целиакией (с маркировкой «без глютена»).

3. Спланируйте свое меню.

Это один из наиболее важных подготовительных шагов, позволяющих представить, какие именно блюда вы будете готовить. Где взять рецепты? Они, в частности, доступны все в том же приложении «Monash University Low FODMAP Diet» (на английском языке) или на различных сайтах в русскоязычном сегменте Интернета, посвященных диете low-FODMAP. Проблема в том, что предлагаемые в этих рецептах блюда не всегда соответствуют традициям русской кухни и могут быть непривычны для жителей нашей страны. Чтобы помочь сформировать меню, мы подготовили несколько рецептов блюд для low-FODMAP диеты, которые читатель может найти в последнем разделе этой книги.

Меню также можно составить, исходя из простых блюд, которые можно найти в обычной кулинарной книге. Достаточно изменить их соответствующим образом, заменив, например, лук или чеснок ароматизированным оливковым маслом. Омлеты ― отличная идея: просто добавьте свои любимые разрешенные овощи и немного сыра.

4. Совершайте покупки внимательно.

Перед походом в магазин составьте перечень необходимых продуктов. Не забудьте внимательно прочитать этикетки с описанием состава продукта. Вы даже не представляете, сколько на первый взгляд «FODMAP-безопасных» блюд и продуктов содержат молоко, чеснок, лук и фруктозу! Постарайтесь покупать непереработанные продукты: в этом случае можно быть уверенным в их составе.

5. Готовьте и питайтесь дома.

Этап исключения ― не лучший период для обеда в ресторане или ужина в гостях у друзей. Перечисление продуктов, которые вам не разрешены на первом этапе, может занять много времени и привести в замешательство любую хозяйку дома. Заказывая блюдо в ресторане, сложно определить, что в него положил повар. Если посещение ресторана отложить нельзя, то заказывайте самые простые блюда. Помните про репчатый лук и чеснок!

6. Купите весы. Чтобы иметь возможность правильно отмерять количество продуктов, взвешивайте их на кухонных весах. Со временем вы запомните, какое количество продукта можно использовать.

7. Сделайте дневник питания для первого этапа.

Людям, желающим похудеть, диетологи советуют вести дневники питания. При соблюдении диеты low-FODMAP цель дневника иная: выяснить, какие продукты вызывают симптомы. Кроме того, запись в дневнике ― гарантия того, что эта информация впоследствии не забудется.

8. Будьте готовы к ошибкам на первом этапе.

Даже при правильном планировании невозможно избежать непредвиденных ситуаций, которые мешают вам придерживаться диеты. Ничего страшного: СРК ― не аллергия. Если вы отклонитесь немного в сторону от верного пути и случайно или вынужденно употребите неразрешенный продукт, то просто запишите все симптомы в дневник питания и как можно скорее вернитесь к своей диете.

Итак, внимательно ознакомьтесь с таблицами в приложениях 3 и 4, еще раз прочитайте принципы соблюдения диеты и представленные выше рекомендации. Теперь можно смело приступать к первому этапу диеты low-FODMAP.

До встречи через несколько недель на страницах главы 8!

В этой главе мы поговорим о том, как правильно действовать, чтобы найти «провокаторов» кишечных симптомов. Авторы очень надеются, что большинство из тех, кто начал соблюдать диету low-FODMAP, успешно прошли ее первый этап. Что значит успешно? Должны исчезнуть или уменьшиться такие симптомы (один или несколько), как вздутие живота и повышенное газообразование, послабление стула и боль в животе. Это будет означать, что какой-то продукт или продукты, исключенные на первом этапе, вызывали неприятные ощущения, а теперь не вызывают, поскольку их нет в рационе. Пока нет. Наш следующий шаг ― найти этих «виновников» кишечных расстройств и поименно их перечислить. Именно поэтому второй этап диеты называется этапом расширения, или провокации.

На этапе 2 проводится постепенное введение в рацион продуктов с высоким содержанием веществ FODMAP и оценивается их переносимость. Кроме того, определяется допустимое количество этих продуктов в рационе. Не стоит переходить ко второму этапу, если эффект от диеты low-FODMAP отсутствует при ее строгом соблюдении в течение 6 недель: пациент может вернуться к привычному рациону питания после консультации лечащего врача. Если же эффект от первого этапа диеты наступил до истечения запланированного врачом срока (например, через 3, недели вместо 4—6), то переход ко второму этапу можно начать раньше.

Правильно выполненное расширение диеты позволит подобрать хорошо переносимые продукты. Что значит правильно? Попробуем разобраться.

Как было сказано выше, к веществам FODMAP относятся 5 разных углеводов. В некоторых продуктах содержится только один вид углеводов (например, в молоке присутствует только лактоза), в других ― сразу несколько (ярким примером является арбуз, содержащий избыточную фруктозу, фруктаны и маннитол). Чтобы установить реакцию на определенный углевод FODMAP, целесообразно сначала расширять рацион за счет продуктов, содержащих только один из перечисленных углеводов. Например, начать с молочных продуктов, чтобы исключить непереносимость лактозы, затем ввести мёд, источник фруктозы. Маннитол содержится в грибах, сорбитол ― в свежих авокадо и персике. Фруктаны, помимо некоторых фруктов (дыня и т. п.), являются единственным FODMAP-углеводом в свежих репчатом и красном луке и чесноке. Галактаны присутствуют в значительном количестве в миндальном орехе.

Обычно при плохой переносимости определенного углевода (лактозы, фруктозы и т. п.) схожие симптомы будут наблюдаться и при употреблении в пищу других продуктов, содержащих тот же сахар.

Не стоит начинать расширение диеты с продуктов, содержащих несколько углеводов. Например, яблоко содержит фруктозу и сорбитол, поэтому при появлении симптомов невозможно уточнить, на какой именно углевод так реагирует кишечник.

На введение одного продукта отводится 3 дня.

День 1 ― употребление маленькой порции продукта. Поскольку реакция на углеводы FODMAP может отличаться у разных пациентов и обычно зависит от количества этих веществ, рекомендовано начать с половины рекомендованной порции, например со 100 мл йогурта. Так как йогурт содержит лактозу, то оценивают переносимость именно этого углевода. Появление симптомов (вздутие живота, послабление стула, усиление болей в животе) после употребления 100 мл йогурта может свидетельствовать о непереносимости даже маленького количества лактозы. Следует попробовать другой продукт с тем же самым углеводом через 3 дня. Если симптомы при употреблении маленькой порции отсутствуют, то следует продолжить оценку переносимости обычной порции продукта на 2-й день.

День 2 ― употребление стандартной порции продукта. Размеры стандартной порции для овощей, фруктов, злаков и молочных продуктов были описаны выше, более подробная информация представлена в таблицах приложения 4. Во второй день следует употребить в пищу стандартную порцию (например, 200 мл йогурта) с оценкой симптомов. При появлении вздутия живота, усиления боли в животе, послабления стула или других неприятных ощущений пробу в третий день не проводят. Через 3 дня можно попробовать другой продукт с тем же самым углеводом.

День 3 – употребление большой порции продукта. При хорошей переносимости обычной порции можно оценить переносимость бóльшего количества продукта на третий день. Например, выпить 400 г йогурта за один прием пищи (двойная порция). Наличие симптомов будет свидетельствовать о том, что такое большое количество употреблять в пищу не следует. При отсутствии симптомов через три дня следует оценить переносимость других продуктов из той же группы. Например, для оценки переносимости лактозы это могут быть творог, сметана, сливки, молоко (коровье, козье).

Каждый новый продукт оценивают по указанной выше схеме (дни 1—2—3). Если пациент хочет установить точное количество продукта, который он может переносить (например, что будет при употреблении в пищу 50 мл йогурта?), то такую оценку можно провести дополнительно. Между пробами с двумя разными продуктами должно пройти 3 дня для того, чтобы полностью исключить влияние предыдущего теста на последующий.

После анализа переносимости различных продуктов внутри одной группы (например, группы молока и кисломолочных продуктов), можно перейти к оценке других углеводов. Попробуйте провести пробу на переносимость фруктозы с мёдом, манго или свежим инжиром. Следующей группой продуктов для оценки выберите, например, чечевицу, фундук и миндальный орех (содержат только галактаны). Гранат, грейпфрут, дыня и некоторые другие фрукты, чеснок и репчатый лук помогут оценить переносимость фруктанов. Сорбитол содержится в персике, абрикосе, авокадо, ежевике. Маннитол в большом количестве содержится в грибах (шампиньоны, белые грибы), а также в цветной капусте.

Далее можно будет оценить переносимость продуктов со сложным углеводным составом (могут содержать 2—3 углевода FODMAP). Принцип тестирования тот же самый: дни 1—2—3. В приложении 5 показаны примеры введения продуктов с FODMAP-углеводами.

Записывайте свои симптомы после проб с новыми продуктами и разными порциями этих продуктов в пищевом дневнике (приложение 6). Приводим пример:

Чтобы понять, какой углевод в большом количестве содержится в том или ином продукте, пользуйтесь таблицами приложения 4.

Что делать с продуктами, переносимость которых вы уже оценили как хорошую? Например, попробовав молочные продукты, поняли, что не лактоза вызывает ваши симптомы. Идеальное решение ― не включать эти продукты в рацион до окончания второго этапа. Менее приемлемый, но допустимый вариант: добавляем продукт в рацион в том количестве, которое хорошо переносилось (или меньшем), но только в те дни, когда не тестируем другие углеводы.

Конечным результатом второго этапа является понимание того, как переносятся разные углеводы. Скажем, в ходе тестирования продуктов удалось выявить, что лактоза переносится хорошо даже в двойных порциях, фруктоза ― неплохо в умеренном количестве, а фруктаны вызывают газообразование и боль в животе уже в небольших дозах. Казалось бы, на этом и стоит остановиться. Но ведь наш рацион состоит не из отдельных углеводов, мы питаемся смешанной разнообразной пищей. В одном блюде могут быть продукты, содержащие несколько FODMAP-углеводов в разных соотношениях. Например, много фруктозы и умеренное количество сорбитола или любые другие комбинации. Как будет переноситься это блюдо, предугадать заранее невозможно, поскольку у каждого человека свой порог чувствительности к разным FODMAP-углеводам. Оценить их переносимость можно только экспериментальным путем, тестируя переносимость различных комбинаций продуктов и блюд.

Вот тут и начинается третий этап, или формирование окончательного рациона питания, который мы также включили в эту главу. По сути, эта фаза диеты low-FODMAP может длиться многие месяцы и даже годы. Почему так долго? Болезни, характеризующиеся повышенной чувствительностью к кишечным газам, являются хроническими, возникнув впервые, они никуда не исчезают [1]. Поэтому на протяжении жизни люди с СРК или функциональным вздутием живота будут иметь риски возникновения кишечных симптомов, как только съедят слишком много углеводов FODMAP. Количество этих углеводов, которое вызовет неприятные ощущения, будет строго индивидуальным для каждого человека и может быть выявлено в ходе эксперимента с блюдами. Более того, со временем переносимость углеводов может даже меняться в лучшую сторону. Это может быть обусловлено изменением микробного состава кишечника, в том числе увеличением количества бактерий, использующих газы для своей жизнедеятельности [2].

Хорошо переносите фруктозу и имеете среднюю переносимость фруктанов? Попробуйте одновременно употребить на завтрак пшеничный хлеб (фруктаны) с мёдом (фруктоза). Оцените симптомы: все хорошо? А если хлеб добавить еще и на обед? Или все в тот же завтрак съесть еще и яблоко (фруктоза)? Оценивая различные комбинации продуктов, которые вы любите, можно выявить примерное их количество и сочетание, которое не вызывает вздутия живота, диареи и болей. Это называется порогом переносимости FODMAP-углеводов.

Вы можете быстро достичь этого порога, если плохо переносите тот или иной углевод. Иногда до достижения предела переносимости требуется несколько приемов пищи в течение дня.

Не стоит бояться тестировать различные комбинации продуктов. Это не хирургическая операция, даже плохо переносящиеся продукты ничего не повреждают в кишечнике, не вызывают воспаления. Вы просто будете испытывать неприятные симптомы, которые быстро пройдут после окончания действия углевода. Результатом пищевых экспериментов должен стать такой рацион, который не только станет хорошо переноситься, но также будет разнообразным, приносить удовольствие и повысит качество жизни.

Диета low-FODMAP непростая, это действительно так. Однако она помогает многим пациентам с избыточной продукцией кишечных газов, и в этом ее огромное преимущество. Кроме того, назначение этого рациона питания пациентам с СРК и вздутием живота намного более обосновано научно и клинически, чем использование однообразных «столов» по Певзнеру.

Диета low-FODMAP непростая, повторим это еще раз. Необходимо разъяснить пациенту особенности каждого её этапа. А кто должен разъяснять? Международные рекомендации говорят, что это работа специалиста по питанию, т. е. диетолога, прошедшего обучение и имеющего опыт назначения этой диеты. В нашей стране таких диетологов найти очень сложно. А врачи других специальностей, включая гастроэнтерологов, имеют слабое представление о том, что такое диета low-FODMAP [1]. Именно поэтому была написана данная книга: авторы хотели дать возможность не-диетологам составить представление о диете low-FODMAP, и при необходимости ее использовать. Пациентам эта книга может помочь более детально разобраться с той диетой, которую рекомендовал врач.

Лица, соблюдающие принципы питания со сниженным количеством FODMAP-углеводов, могут совершать ошибки, которые мы постараемся предупредить своими рекомендациями.

Что может повлиять на эффективность этой диеты? Давайте разберемся.

1. Несоблюдение строгой диеты на первом этапе. Многие люди стараются исключить одну или две группы продуктов (например, хлеб и молочные продукты), забывая, что и другие компоненты пищи могут вызвать появление симптомов. Такой подход вовсе не запрещен, однако следует помнить, что он может иметь ограничения.

2. Употребление в пищу продуктов из «разрешенной» группы в больших количествах. Следует помнить, что даже продукты с низким содержанием FODMAP-углеводов могут привести к появлению вздутия живота и нарушению стула, если съесть их слишком много. Внимательно изучите таблицу с указанием допустимого безопасного количества продукта.

3. Употребление в пищу «скрытых» FODMAP-веществ. Многие промышленно произведенные продукты (например, кондитерские изделия) содержат добавки, которые относятся к углеводам FODMAP (фруктоза, маннитол, сорбитол, ксилит, инулин). Данные углеводы могут содержаться в жевательных резинках, леденцах, мятных конфетах и т. п. Внимательно читайте этикетки с составом!

4. Употребление в пищу одновременно нескольких продуктов, содержащих малое количество веществ FODMAP. В результате общая «доза» нежелательных углеводов во время одного приема пищи перестает быть «безопасной» и может вызвать появление симптомов.

5. Влияние других факторов образа жизни, которые могут вызывать появление симптомов: стрессы, табакокурение, злоупотребление алкоголем, употребление большого количества кофе, минеральных вод.

6. Исключение из рациона продуктов с высоким содержанием углеводов FODMAP на этапе провокации. Некоторые пациенты боятся вводить в рацион такие продукты, несмотря на то, что не оценивали их переносимость. Этим особенно «грешат» те, кому первый этап диеты значительно помог. Кишечник из раздраженного стал спокойным, и нарушать это спокойствие боязно. Однако длительное питание в рамках первого этапа диеты low-FODMAP может привести к дефициту некоторых веществ, поэтому рекомендуется своевременно переходить ко второму этапу. Следует помнить, что даже продукты с высоким содержанием углеводов FODMAP могут переноситься неплохо при употреблении их в небольшом количестве.

Помимо ошибок в соблюдение диеты, можно выделить также наиболее часто встречающиеся трудности:

1. Сложности в приготовлении блюд. Некоторые пациенты описывают диету low-FODMAP как однообразную и невкусную. На самом деле это не совсем так ― из разрешенных на первом этапе продуктов можно приготовить, действительно, вкусные блюда, однако для этого нужно иметь подходящие рецепты. А вот с этим как раз и могут возникнуть трудности. Для их преодоления авторы этой книги подобрали несколько рецептов гарниров и десертов (см. приложение 8).

2. Увеличение финансовых затрат на продукты. Увы, это действительно так. Рацион low-FODMAP часто оказывается более дорогим, чем обычное питание. Безлактозные молочные продукты, заменители молока, хлебобулочные и кондитерские изделия без пшеницы и ржи обычно стоят дороже привычных для нас продуктов. Это может привести к тому, что пациенты с финансовыми трудностями не смогут в полной мере соблюдать диету low-FODMAP [2]. К счастью, многие продукты приходится использовать только в течение ограниченного времени.

3. Отсутствие маркировки продуктов питания. Мы уже привыкли к тому, что при некоторых заболеваниях используются продукты со специальной маркировкой. Так, пациенты с целиакией ищут и успешно используют продуктовые товары с надписью «без глютена». Для диеты low-FODMAP в некоторых странах используют лейбл «FODMAP-friendly» (от англ. friendly ― дружественный, дружелюбный). В Российской Федерации продукты таким образом еще не маркируют, поэтому следует внимательно читать состав на упаковке.

4. Появление новых неприятных симптомов. Некоторые пациенты, которые начинают соблюдать диету low-FODMAP, отмечают появление запоров. Запоры, т. е. редкий и (или) плотный стул могут возникать при снижении количества пищевых волокон (клетчатки) в рационе. Пищевые волокна содержатся в овощах, фруктах, злаках, поэтому при правильном подборе продуктов и блюд даже на первом этапе диеты можно обеспечить достаточное количество клетчатки в суточном рационе. Для этого не стоит исключать полностью овощи и фрукты из-за боязни появления симптомов. А так, увы, поступают некоторые пациенты с СРК, даже не соблюдая диету low-FODMAP, используя минимальный набор продуктов (рис, гречневая каша, курица, рыба и… нередко больше ничего).

К другим нежелательным эффектам при длительном бесконтрольном соблюдении диеты low-FODMAP относятся похудение, дефицит макро- (кальций) и микроэлементов (железо), витаминов, антиоксидантов, биофлавоноидов и т. д. [3]. Большинство этих дефицитов развивается на фоне длительного соблюдения несбалансированного рациона, при необоснованном затягивании сроков перехода к этапам 2 и 3.

Изложенные выше проблемы и трудности, тем не менее, не умаляют достоинства low-FODMAP диеты в лечении таких болезней, как функциональное вздутие живота и СРК. Несмотря на значительное число публикаций и исследований по этому рациону, диета с ограничением углеводов FODMAP является довольно новой и нуждается в дальнейшем изучении. Например, перспективным направлением видится выявление диагностических признаков, позволяющих своевременно выделить пациентов, которым эта диета будет максимально полезна. Важно обучать не только диетологов, но и других специалистов (терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов и др.) принципам назначения и отслеживания эффективности диеты low-FODMAP.

Литература

1. Trott N., Aziz I., Rej A. et al. How patients with IBS use Low FODMAP dietary information provided by general practitioners and gastroenterologists: a qualitative study // Nutrients. – 2019. – Vol. 11. – P. 1313.

2. Gearry R. B., Irving P. M., Barrett J. S. et al. Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease ― a pilot study // Journal of Crohn’s and Colitis. – 2009. – Vol. 3. – P. 8—14.

3. Bellini M., Tonarelli S., Nagy A. G. et al. Low FODMAP Diet: Evidence, Doubts, and Hopes // Nutrients. – 2020. – Vol. 12. – P. 148.

Мы, наконец, добрались до очень важного раздела по диете low-FODMAP. Авторы надеются, что даже любители молочных продуктов и ценители репчатого лука с чесноком после прочтения предыдущих глав все еще остаются с нами. Данная глава посвящена рекомендациям по замене (почти равноценной) одних продуктов на другие. Ведь если мы исключаем продукты с высоким содержанием веществ FODMAP, то желательно предложить что-нибудь взамен. Что-то не менее, а порой и более вкусное.

Альтернативы для привычных блюд, составленных из продуктов с высоким содержанием веществ FODMAP, могут быть найдены путем анализа продуктовых таблиц, представленных в приложении 3. Кроме того, особые технологии приготовления и специальная кулинарная обработка могут понизить содержание углеводов FODMAP в продуктах и блюдах. Поговорим отдельно о наиболее «проблемных» позициях, замена которых нередко вызывает трудности у лиц, ознакомившихся с диетой low-FODMAP.

1. Одни из наиболее значимых «скрытых» провокаторов газообразования ― чеснок и репчатый лук, если быть совсем точными, то подземная часть этих растений ― головка и луковица, соответственно. В них содержится большое количество невсасываемых углеводов фруктанов, известных своим газообразующим эффектом. Поскольку чеснок и репчатый лук используются в приготовлении многих блюд (супы, салаты, гарниры, блюда из птицы и мяса), их употребление в пищу может быть ежедневным. В результате почитатели этих растений могут даже не догадываться о том, что именно лук или чеснок провоцирует ежедневное повышенное газообразование и боль в животе. Известие о том, что придется полностью отказаться от добавления в блюда этих продуктов, как минимум, в период соблюдения первого и второго этапов диеты low-FODMAP, для многих людей оказывается шокирующим. К счастью, при хорошей переносимости фруктанов в целом дальнейшего исключения репчатого лука и чеснока из рациона обычно не требуется. Плохая переносимость требует поиска альтернатив. Что мы можем предложить взамен?

Во-первых, можно изменить кулинарную обработку. Тут многие возразят: «я и так использую лук и чеснок только в вареном виде, совсем не жарю». В этом-то все и дело! Как уже было сказано, чеснок и репчатый лук богаты фруктанами, которые легко растворимы в воде. Это значит, что нельзя добавить эти растения в суп или бульон для аромата, а потом просто вытащить: фруктаны все равно попадут в блюдо в большом количестве. Совсем другое дело ― добавление чеснока и лука в масло. В отличие от воды, фруктаны в нем не растворяются. Поэтому если готовить блюдо только на масляной основе, то нежелательные углеводы останутся в продуктах, а вот масло приобретет привычный аромат. Просто добавьте лук или чеснок в разогретое на сковороде растительное масло, обжарьте и удалите растения полностью. Готовое ароматное масло можно использовать при приготовлении блюд. Также можно положить головки чеснока в нерафинированное оливковое масло, чтобы заправлять им уже готовые блюда (салаты, гарниры, мясо и рыбу).

Итак, мы узнали, как можно «схитрить» с головками чеснока и лука. А как обстоят дела со стеблями? Они ведь тоже вкусны и ароматны. В диете low-FODMAP нашего внимания достойна ТОЛЬКО зеленая часть стеблей. Можно употреблять в пищу зеленые перья репчатого лука, шалота и порея. Подойдет и лук-резанец, известный под названием лук-скорода или шнитт-лук или лук-сибулет. То же самое касается стеблей молодого чеснока. Существует даже чесночный порошок, специально разработанный для диеты low-FODMAP, который изготовлен именно из стеблей, а не головок.

К сожалению, найти перья чеснока в супермаркете можно только во время сбора его урожая. Поэтому мы предлагаем воспользоваться стеблями дикого чеснока. Под этим названием скрывается обыкновенная черемша, которая, как известно, очень напоминает чеснок своими вкусовыми качествами. Да, свежая черемша ― это тоже сезонный продукт, но на полках магазинов ее можно найти в маринованном виде.

Необычная альтернатива лукового аромата ― порошок индийской специи асафетида. Будьте осторожны при ее использовании, поскольку асафетида имеет очень сильный запах.

Наконец, в качестве замены репчатому луку можно использовать луковицу фенхеля, предварительно удалив ее плотную сердцевину.

2. Хлеб и хлебобулочные изделия из пшеничной и ржаной муки. Эти продукты составляют значительную часть рациона большинства жителей нашей страны. Увы, фруктаны пшеницы и ржи, а также ячменя ― частая причина повышенного газообразования, поэтому изделия на основе муки из этих злаков исключаются на первом этапе диеты low-FODMAP. Плохая переносимость пшеницы, ржи или ячменя по результатам второго этапа диеты требует их ограничения или исключения из рациона. Что делать любителям ароматного белого хлеба или булочек? А если захочется блинов, кексов или торта, ведь в их основе тоже лежит пшеничная мука?

Решение есть. Можно использовать муку из альтернативных злаков, псевдозлаков или орехов: гречневую, рисовую, кукурузную, кокосовую, льняную и др. Кексы, маффины, блины из этих видов муки получаются действительно вкусными. С некоторыми рецептами можно ознакомиться в соответствующем разделе этой книги (приложение 8).

С хлебом ситуация сложнее: очень сложно передать вкус и аромат классического пшеничного или ржаного хлеба. В качестве альтернативы можно использовать безглютеновую хлебобулочную продукцию из специализированных магазинов или испечь хлеб из разрешенной муки самостоятельно в хлебопечке, мультиварке, духовке.

Эффективным методом снижения количества фруктанов в хлебе является приготовление его на закваске. Закваска ― традиционный метод выпечки хлеба, основанный на действии молочнокислых бактерий и дрожжей. Этот способ требует более длительного времени (3—5 дней), чем использование готовых пекарских дрожжей (от 30 минут до 3 часов). В промышленном производстве чаще используют именно дрожжи, так как это экономически более выгодно. Более длительная закваска приводит к интенсивному расщеплению FODMAP-веществ в злаках и снижению содержания фруктанов на 40—60% [1, 2]. Промышленно произведенный «low-FODMAP хлеб» был бы идеальным решением, но в Российской Федерации в продаже его пока нет.

Строгое исключение продуктов и блюд из пшеницы, ржи, ячменя и других круп на их основе необходимо на первом этапе диеты low-FODMAP, а также на втором этапе в период тестирования углеводов. В дальнейшем в зависимости от переносимости фруктанов из этих злаков принимают решение: отказаться от пшеницы, ячменя и ржи навсегда, ограничить их употребление или оставить все без изменений.

Не следует беспокоиться по поводу следов пшеничной муки в промышленно произведенных продуктах, где она используется в качестве добавок. В отличие от аглютеновой диеты у пациентов с целиакией (там даже следы глютена могут вызвать атрофию тонкой кишки), при диете low-FODMAP значение имеет количество употребляемых в пищу злаков.

3. Орехи. Большинство орехов относятся к продуктам с высоким содержанием галактанов, поэтому их употребление в пищу даже в небольшом количестве может привести к появлению неприятных желудочно-кишечных симптомов. Добиться снижения FODMAP-веществ в орехах можно с помощью их замачивания и дальнейшего высушивания. Для замачивания понадобится стеклянная емкость с чистой фильтрованной водой, в которую кладут орехи на 7—12 часов. По истечении этого времени орехи промывают, сушат на бумажном полотенце около получаса и хранят в закрытой стеклянной посуде в холодильнике. Их можно также просушить в дегидраторе (сушилке для фруктов и овощей) при температуре 40 °С или в духовке с открытой дверцей при 50 °С. В этом случае орехи будут храниться дольше. Использовать нужно такое количество орехов, которое можно съесть в течение двух-трех дней, так как орехи после замачивания длительно не хранятся. Полученные орехи называются активированными.

4. Бобовые. Бобовые культуры традиционно ассоциируются с повышенным газообразованием, что имеет рациональное объяснение: они богаты галактанами. Однако существуют методы для уменьшения количества этих углеводов. Так, было обнаружено, что проращивание в течение нескольких дней эффективно снижает количество галактоолигосахаридов (галактанов) в бобовых. А еще их проращивание увеличивает содержание витамина С, рибофлавина, ниацина и биотина. Кроме того, усвояемость железа, кальция и магния из бобовых повышается за счет уменьшения концентрации фитиной кислоты и оксалатов. Галактаны, как и фруктаны, хорошо растворимы в воде. Известно, что при помещении продуктов в воду эти олигосахариды частично вымываются, а их концентрация в воде повышается. Ученые из университета Monash в Австралии установили, что длительная варка (более 30 минут) сокращает содержание FODMAP-веществ в фасоли на 32% и в чечевице на 13%.

Как известно, соя принадлежит к бобовым, поэтому в ней также высока концентрация галактанов. С помощью процессов ферментации можно добиться снижения содержания этих углеводов в продуктах из сои. Ферментацию используют для производства соевого соуса, пасты мисо, темпе, бобов натто, китайского ферментированного тофу (вонючий, или тухлый, тофу). Микроорганизмы, которые используют для ферментации сои, способны продуцировать α-галактозидазу (фермент, расщепляющий галактаны), поэтому ферментированный темпе и соевый соус содержат мало FODMAP.

5. Молоко и молочные продукты. Ранее мы уже рассматривали варианты замены продуктов, богатых молочным сахаром (см. главу 3), поэтому в этом разделе ограничимся лишь небольшим резюме. В качестве альтернативы при соблюдении диеты low-FODMAP можно использовать безлактозные продукты питания и некоторые растительные заменители молока (кокосовое, рисовое, овсяное и др.).

Для удобства подбора альтернативных источников пищи мы составили небольшую таблицу (приложение 7), которую можно использовать на любых этапах диеты low-FODMAP, однако наибольшую пользу она окажет при составлении рациона на первом этапе.

Как уже говорилось выше, некоторые виды кулинарной обработки и способы приготовления продуктов позволяют снизить содержание FODMAP-углеводов. Этого можно достичь с помощью длительной варки, консервации, квашения, ферментации, замачивания и проращивания. Увы, тщательные исследования показали, что при изменении условий приготовления изменяется углеводный состав не всех продуктов, а в некоторых количество веществ FODMAP даже повышается. Например, белокочанная капуста содержит мало газообразующих углеводов, в то время как в квашеной капусте их много.

Несколько слов хочется сказать о выборе блюд в ресторанах и кафе. Диету low-FODMAP довольно сложно соблюдать, если процесс приготовления блюд вами не контролируется, однако она не исключает посещение предприятий общественного питания. Перед походом в ресторан лучше заранее ознакомиться с меню на сайте заведения, чтобы не тратить много времени на изучение состава блюд непосредственно за столиком. Вы всегда сможете попросить повара исключить из блюда небезопасные для вашего самочувствия ингредиенты.

Не выбирайте блюда со сложным составом, так как в них будет сложнее внести изменения. Если скорректировать состав блюд по каким-то причинам не получается, то безопаснее всего выбрать стейк или рыбу на гриле и добавить простой гарнир из риса, киноа, гречи, картофеля или салат из хорошо переносимых овощей.

Избегайте супов, соусов и блюд на основе бульона (ризотто), так как они чаще всего содержат чеснок и лук. Также можно попросить не заправлять блюдо соусом, а подать его отдельно.

В заключение еще раз хочется отметить, что диета low-FODMAP относится к ограничительным рационам, так как многие продукты не разрешены на начальных ее этапах. В то же время авторы данной книги приложили все усилия, чтобы соблюдающие эту диету лица смогли полноценно наполнить свое меню «разрешенными» и «безопасными» продуктами и блюдами.

Литература

1. Knez M., Abbott C., Stangoulis J. C. R. Changes in the content of fructans and arabinoxylans during baking processes of leavened and unleavened breads // Eur. Food Res. Technol. – 2014. – Vol. 239. – P. 803—811.

2. Nyyssölä A., Ellilä S., Nordlund E. et al. Reduction of FODMAP content by bioprocessing // Trends in Food Science & Technology. – 2020. – Vol. 99. – P. 257—272.

Ранее, в главе 7, мы уже говорили о том, как формируется рацион питания на этапе 1 диеты low-FODMAP. Это должно быть рациональное питание, в котором используются блюда из разрешенных для первого этапа продуктов. Но что такое рациональное (или правильное) питание?

Рациональное питание – это физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда, климатических условий обитания. Для хорошего усвоения пищи и жизнедеятельности организма большое значение имеет сбалансированность питания. Под этим подразумевают оптимальное соотношение в пище питательных веществ. Соотношение между белками, жирами и углеводами в норме должно составлять приблизительно 1 : 1 : 4.

Согласно российским нормам, в питании здоровых людей молодого возраста, живущих в умеренном климате, белки должны обеспечивать 11—12 %, жиры – 30 %, углеводы – 50—60 % суточной энергоценности рациона, принятой за 100 %. На белки животного происхождения должно приходиться 50 % общего количества белка. Из общего количества жиров в рационе рекомендуемая доля растительных жиров – 30 %. В природе нет продуктов, которые содержали бы все необходимые человеку пищевые вещества. Поэтому в питании необходимо использовать комбинации разных продуктов, т.е. должно быть продуктовое разнообразие.

В разных странах сформулированы свои рекомендации по рациональному питанию с учетом национальных традиций, однако все они более-менее схожи друг с другом. Особенностью этих руководств является то, что они не демонизируют еду, не призывают отказаться от тех или иных продуктов. Составители многих рекомендаций обращают внимание населения на то, что рацион питания должен обеспечивать суточные потребности в питательных веществах и энергии, но при этом не должен выходить за рамки энергетического баланса. Кроме того, делается акцент на том, что принципы здорового питания должны соблюдаться в течение всей жизни, а не эпизодически.

Поскольку пищевые рекомендации предназначены для различных слоев населения, с целью наибольшей доступности они представлены в виде графических изображений и снабжены простыми разъяснениями. Самый популярный вид графического представления информации по питанию – пирамида, которая называется «пищевая пирамида» или «пирамида питания».

Наиболее известна пирамида питания, изложенная в «Диетических рекомендациях для американцев» (англ. Dietary Guidelines for Americans, актуальная версия от декабря 2020 года). Она служит для формирования у населения США представления о правильном питании и включает 5 групп продуктов.

Оптимальный рацион (по пирамиде питания) выглядит примерно так:

· Первая группа – злаки; включает в себя всевозможные крупы и продукты из них, хлеб, макароны и т. д. При этом важен выбор продуктов: нешлифованные крупы с большим содержанием пищевых волокон или хлеб грубого помола должны составлять половину продуктов этой группы. К цельнозерновым крупам относятся гречка, пшено, рожь, бурый и дикий рис, амарант, киноа, камут, полба, спельта, цельнозерновая пшеница, кукурузная крупа, цельнозерновые виды овсяных и ячменных круп.

· Вторая группа – фрукты. Сюда включены все свежие, замороженные, консервированные и сушеные фрукты и фруктовые соки (например, апельсины и апельсиновый сок, яблоки и яблочный сок, бананы, виноград, дыня, ягоды, изюм).

· Третья группа – овощи, разделены на несколько подгрупп.

а) Темно-зеленые овощи: включают все свежие, замороженные и консервированные темно-зеленые листовые овощи, приготовленные или сырые (шпинат, мангольд, руккола, кочанные и листовые салаты, кресс-салат, листовая капуста, брокколи, пряная зелень и т.д.)

б) Красные и оранжевые овощи: включают все свежие, замороженные и консервированные красные, оранжевые овощи, приготовленные или сырые (помидоры, красный перец, морковь, тыква);

в) Бобовые: включают фасоль, чечевицу, нут. Из этой группы исключены зеленый горошек и стручковая фасоль;

г) Крахмалсодержащие овощи: все свежие, замороженные и консервированные овощи с высоким содержанием крахмала (картофель, кукуруза, зеленый горошек, батат);

д) Другие овощи: свежие, замороженные и консервированные, приготовленные или сырые (лук, свекла, разные виды капусты, огурцы, сельдерей, спаржа, кабачки, баклажаны, стручковая фасоль, топинамбур, грибы и т.д.).

· Четвертая группа – белковая. Включает все мясо, птица, морепродукты, яйца, орехи, семена и продукты переработки сои. Мясо и птица должны быть с низким содержанием жира и мало солеными. Фасоль и горох, считаются частью этой группы или группы овощей, но должны учитываться только в одной группе.

· Пятая группа – молочные продукты (все виды молока, в том числе безлактозного, сыры, кисломолочные продукты, йогурты, молочные десерты). Рекомендуется выбирать продукты низкой жирности или обезжиренные. Сливки, сметана, сливочные сыры не включены в эту группу из-за низкого содержания кальция, хотя и могут быть использованы в рационе.

Для удобства подсчета рациона создана система порций продуктов (см. таблицу 5). В зависимости от ряда показателей – возраст пациента, пол, физическая активность, масса тела (наличие ожирения) и т. п. – количество порций модифицируется в указанных пределах.

Как интерпретировать эту таблицу? Например, для человека, питающегося на 2000 ккал в сутки, оптимальным является потребление овощей в количестве 2,5 чашки в сутки, или 17,5 чашек в неделю. Эти 17,5 чашек формируются из темно-зеленых (1,5 чашки в неделю), красных и оранжевых (5,5 чашки в неделю), крахмалистых овощей (5 чашек в неделю), бобовых (1,5 чашки в неделю) и других овощей (4 чашки). Подобные же расчеты следует использовать и для продуктов белковой группы.

Мы видим, что в таблице предлагается оценивать количество продуктов в порциях или чашках. Для жителя нашей страны это непривычный подход к подсчету, однако во всем мире понятие «порция продукта» широко используется.