Повышение температуры тела у ребёнка – самый частый повод для обращения в отделение «Скорой помощи детям» при поликлинике, в которой я работаю. Высокая температура всегда пугает родителей, особенно если она сопровождается ознобом. Но действительно ли всё так страшно? Почему вообще это происходит? Давайте разбираться.

Как известно, человек теплокровен. Наши далёкие предки много миллионов лет назад в процессе эволюционных изменений получили возможность поддерживать постоянную температуру тела. Для этого у нас есть ряд механизмов, направленных на сохранение тепла на холоде и повышенное выделение тепла при жаре. Когда нужно сохранить тепло и повысить температуру тела относительно среды, мелкие сосуды кожи, обладающие гладкой мускулатурой, что позволяет регулировать их сечение, сужаются. Это позволяет меньшей части крови охлаждаться в коже. Потоотделение резко сокращается. Самый простой способ согреться – работа мышц. Но если бежать никуда не надо – существует мышечная дрожь. Быстрые сокращения – расслабления скелетной мускулатуры сопровождаются выработкой большого количества тепла. Это требует больших затрат энергии и вызывает дискомфорт, поэтому организм прибегает к данному механизму не сразу.

Если есть необходимость избавиться от лишнего тепла, организм запускает обратную реакцию: сосуды расширяются, за счёт этого кожа становится красная и горячая на ощупь. Повышается потоотделение. Пот, испаряясь с разогретой кожи, максимально эффективно удаляет излишки тепла.

Всеми указанными выше процессами руководит центр терморегуляции в головном мозге. Регулировка эта происходит в автономном режиме, без вовлечения и контроля сознания. Именно поэтому мне в подростковом возрасте, когда не хотелось идти в школу, приходилось нагревать градусник об лампочку, чтобы симулировать заболевание и пропустить занятие. «Поднять температуру» усилием воли крайне сложно, если вообще возможно…

Для чего же организму повышать температуру тела при заболевании? Ещё один эволюционный механизм. На этот раз борьбы с микроорганизмами. Все микробы (бактерии, вирусы, грибы, простейшие) так или иначе «предпочитают» определённую температуру. Если они нацелены на развитие внутри человеческого организма, максимально комфортна для них нормальная температура тела. Условно – 36,6. При изменении этой цифры в большую сторону многие процессы внутри микроорганизмов нарушаются, что сильно помогает организму справиться с «захватчиками». Более того, при повышении температуры тела ускоряется работа защитной системы организма – иммунитета. В большей степени клеточного компонента. Надо сказать, что именно клетки компонента иммунной системы выделяют так называемые «пирогены» – вещества, которые с током крови приходят в головной мозг и запускают подъём температуры тела.

Почему же тогда присутствует страх перед «лихорадкой»? В иностранных публикациях используется словосочетание «Fever phobia». Предположу, что это страх неизвестного. Аналогично тому, как наши предки боялись грома, ничего не зная о причинах его возникновения, а также о том, что опасаться следует не грома, а молнии.

Человеческий организм способен существовать только в определённом диапазоне температур. Опасной является повышение больше 41,0 градуса (смертельной – больше 42,0). Чаще всего эту цифру можно наблюдать при перегреве во время жары, когда возможности организма по снижению своей температуры относительно среды уже иссякли. При инфекционных заболеваниях такое повышение наблюдается крайне редко. Чаще всего это говорит о том, что с центром терморегуляции в головном мозге что-то не так. Например, в крови находится слишком большое количество токсинов, вырабатываемых болезнетворными микробами. Это крайне опасное состояние для жизни, которое требует незамедлительного и активного медицинского вмешательства.

Зачем же вообще снижать температуру, если от неё сплошная польза? Очевидно! Лихорадка вызывает крайне неприятные ощущения. Чем выше – тем больше. При снижении температуры самочувствие улучшается. Часто значительно. Именно с этим связано стремление родителей обязательно бороться с лихорадкой, поскольку именно она является ведущим симптомом заболевания. По этой причине и комплекс мероприятий, направленный на снижение температуры тела при заболевании, называется «СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ». То есть мы не воздействуем на причину, только на симптом.

Температура человеческого тела на разных его участках может значительно различаться. В основном выделяют «внешнюю» (кожи) и «внутреннюю» (внутренних органов) температуру. Сразу нужно обсудить, как и чем проводится измерение. Температура внутренних органов – очень важный показатель в медицинской практике. Особенно когда речь идёт о тяжёлых больных, находящихся в реанимации. Для подобных измерений используется в лучшем случае пищеводный датчик, который ставится рядом с интубационной трубкой и выводит информацию на медицинский монитор, что позволяет быстро и точно отслеживать изменения в состоянии больного врачу-реаниматологу. При отсутствии должного оснащения, может использоваться ректальное (анальное) измерение температуры. Оно менее точно и удобно, чем пищеводный датчик, но метод дешевле и технически менее сложный. На этапе скорой медицинской помощи измерение температуры в заднем проходе может использоваться для диагностики общего переохлаждения пациента.

В домашних, бытовых условиях используется измерение температуры тела, в том числе и для детей с первого дня жизни, в подмышечной впадине. Это место считается оптимальным, поскольку физиологические изменения температуры тела в этой области, а значит, и погрешность – минимальны. В зарубежных фильмах можно увидеть, что в других странах практикуется измерение температуры в ротовой полости. Ветеринары чаще всего измеряют температуру своим пациентам ректально. У обоих способов есть технические и этические ограничения. А главное, локальное воспаление ротоглотки[1] или органов малого таза может давать значительную погрешность. Например, в гинекологии активно используется сравнение температуры ректальной (либо измерение во влагалище) и в подмышечной впадине для диагностики воспаления. Показатели, которые считаются нормальными, также отличаются на разных участках тела.

Существуют цифровые и аналоговые.

Начнём с аналоговых. В профессиональной практике в медицинских учреждениях и по сей день можно найти ртутные термометры. Во многих странах их сняли с производства, но старые запасы пока не исчерпаны. Причиной их активного использования является не только низкая стоимость, но и бескомпромиссная надёжность и точность измерения, которая по сей день может считаться эталоном. Тем не менее, я не могу рекомендовать держать дома и использовать для измерения температуры тела, особенно маленькому ребёнку, подобный прибор. Причина очевидна – он небезопасен. Многократно наблюдал, как маленькие дети в процессе измерения температуры выбрасывали градусник, и он бился об пол. В этом случае необходимо немедленно покинуть помещение и обратиться в службу демеркуризации (обезвреживания ртути), поскольку пары тяжёлого металла токсичны. Также малыш может термометр «попробовать на зуб». Разгрызть тонкое стекло не очень сложно, поэтому проглатывание ртути – не самый редкий повод для обращения в «скорую помощь». Тем не менее, каким бы странным это ни показалось, при проглатывании ртуть считается не опасной. Чего нельзя сказать про осколки стекла от градусника. Если ваш ребёнок разгрыз термометр, не рискуйте и обращайтесь за медицинской помощью! Если вернуться к моделям градусника, предпочтительней ламинированные модели. При разрушении стеклянной оболочки плёнка препятствует рассыпанию стёкол и ртути.

Галинстановый термометр – внешне и функционально очень похож на ртутный. Является его функциональным преемником. Внутри вместо ртути содержится смесь металлов, безвредных для человека: галлий, олово и индий. К плюсам можно отнести точность и относительную безопасность, оболочка всё ещё стеклянная в большинстве случаев. К минусам: прибор достаточно дорогостоящий. Требуется достаточное усилие для «стряхивания» градусника. По опыту могу сказать, что не всем мамам это под силу.

Теперь обсудим цифровые приборы. В последнее время, в связи с известной пандемией, большое распространение получили различные бесконтактные инфракрасные пирометры. Они идеально подходят для скринингового измерения температуры большому количеству людей, например в общественных местах. Прибор мгновенно считывает инфракрасное излучение, выдавая результат. Дистанционное измерение не требует санитарной обработки самого прибора, поскольку он не касается человека. Довольно заманчивым кажется идея использования прибора для измерения температуры тела, например спящему малышу, с минимальным риском его разбудить. К сожалению, практика показывает, что погрешность подобных измерений непозволительно велика.

Похожим образом ситуация обстоит с контактными инфракрасными градусниками. Всё же их измерения несколько точнее. Их я могу рекомендовать для контроля температуры тела здорового малыша, но во время заболевания, когда нам нужно принимать решение о приёме жаропонижающих препаратов и последующем контроле их эффекта, подобное приспособление следует отложить в сторону и прибегнуть к более точным измерениям.

В эту же группу можно отнести разнообразные цифровые накожные датчики и фитнес-браслеты. Интересная, активно развивающаяся технология. Чуть менее года назад моё внимание привлёк датчик известного китайского производителя, разработанный специально для детей. В теории всё звучит отлично: постоянное измерение температуры в динамике. Каждые несколько минут отправка данных на мобильный телефон, где можно в специальном приложении следить за изменением показаний. На практике же, в подмышечной впадине аналоговым градусником уже измеряем 38,0. В то время как цифра на графике в телефоне всё ещё не выходит за 37,0. Без сомнений, за этими технологиями будущее! Но в настоящем лично я их расцениваю как красивые игрушки, требующие дублирующего контроля менее технологичными, но более надёжными приборами.

Итак, «золотая середина» – цифровой термометр для измерения в подмышечной впадине. Он безопаснее ртутного и галинстанового приборов, поскольку чаще всего состоит из мягкого пластика, за счёт этого его гораздо сложнее разрушить. Измерения в подмышечной впадине наиболее точны и разброс цифр, которые мы считаем нормальными, – минимален. Маленьким детям можно поставить градусник со спины, при этом придерживая ручку малыша, тогда он не сможет до него дотянуться и извлечь. А если правильно отвлекать, ребёнок забудет о градуснике и тот перестанет его беспокоить. После покупки термометра (как и любого другого медицинского прибора) внимательно прочтите инструкцию! В большинстве случаев после звукового сигнала не следует извлекать прибор. Нужно дождаться второго либо следить, пока цифра на термометре не перестанет увеличиваться. Это и будет окончательным значением измерения. При правильном использовании, данная модель термометра не уступает ртутному в точности, но превосходит в безопасности. При этом время измерения отличается мало.

Повышение температуры тела может происходить по разным причинам, в том числе не связанным с инфекционным заболеванием. Например, перегрев. Маленькие дети до 3-х месяцев ещё не обладают до конца сформировавшимся механизмом поддержания постоянной температуры тела. Поэтому, если малыш легко одет, есть риск переохлаждения. Но когда младенец одет слишком тепло, возможна и обратная ситуация – перегрев. Поэтому, если при измерении температуры тела ребёнок раннего возраста тепло одет, необходимо малыша раскрыть и снять подгузник перед повторным измерением. Нередко больше ничего предпринимать не приходится.

Если мы имеем дело с повышением температуры тела, связанным с перегревом в жаркую погоду. Первое и главное, что нужно предпринять – это попасть в прохладное помещение. При этом следует избегать резкого перепада температуры. Не стоит вставать под кондиционер или погружаться в ванну со льдом (хотя за границей такое практикуется под контролем специалистов, по показаниям).

Для снижения повышенной температуры тела используются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Они же – «жаропонижающие» и «болеутоляющие».

Жаропонижающие действуют на уровне центра терморегуляции в головном мозге. Из-за этого эффект не очень быстрый. В отличие от некоторых других групп препаратов, не способны опустить температуру тела ниже нормы.

Анальгезирующие (болеутоляющие) блокируют передачу болевого импульса на уровне спинного мозга. У большинства препаратов эффект достаточно выраженный. Мощней только действие наркотических анальгетиков, но НПВС не вызывают зависимость, не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию.

Противовоспалительные уменьшают местное воспаление, этот эффект используется, например, при лечении артрита.

Антиагреганты препятствуют образованию тромбов. Этот эффект используется при профилактике осложнений гипертонической болезни и ИБС.

К общим побочным действиям данной группы препаратов можно отнести:

• Стимуляция выработки желудочного сока, что при длительном приёме может провоцировать гастрит и другие нежелательные последствия.

• В меньшей степени могут влиять на работу печени и почек.

Именно этот препарат находится в укладке «скорой помощи». Его мы используем для инъекций, когда есть показания. Во многих странах для детей не применяется из-за риска агранулоцитоза (состояние, проявляющееся как иммунодефицит). Есть несколько исследований, указывающих на риск развития подобного осложнения. Частота подобных явлений всё же достаточно низкая. Именно поэтому Анальгин может применяться у детей при наличии показаний. Для самостоятельного приёма я рекомендую его оставлять как «резервный препарат»: если больше ничего нет или ничего не помогает.

Выпускается в виде таблеток 500 мг и в ампулах 2 мл – 50 %.

Взрослым и подросткам старше 15 лет: разовая доза 250–500 мг (1/2–1 таблетка).

Максимально однократно допустимо принять 1000 мг (2 таблетки).

Максимальная суточная дозировка 2000 мг (4 таблетки).

Детям официально разрешён с 3-х до 12 месяцев только в виде инъекций.

Старше года так же рекомендован приём в инъекционной форме, но по назначению врача, возможен и в таблетированной.

Таблетка делится на 2 или 4 части: 1/2–250 мг, 1/4–125 мг. Расчёт дозировки 5–10 мг на 1 кг массы тела ребёнка. Часть таблетки измельчается в порошок и даётся ребёнку через рот. Лекарство в воде не растворяется, но удобней дать в чайной ложке вместе с соком или иным питьём, к которому ребёнок привык. Таблетка горькая.

За пределами РФ можно найти в виде ректальных суппозиториев (свечей) и детских сиропов.

Рекомендуемая кратность применения – не чаще, чем 3 раза в сутки или через 8 часов.

Продолжительность применения – 1–5 дней при назначении в качестве обезболивающего средства и 1–3 дня в качестве жаропонижающего средства.

Препарат считается «золотым стандартом» в педиатрии, а значит, считается эталонным, оценка остальных препаратов, как старых, так и новых, происходит относительно парацетамола. В некоторых странах является единственным препаратом этой группы, активно применяемым у детей. Тем не менее возможны проявления всех побочных действий, свойственных группе НПВС. В первую очередь – токсичность для печени. Но считается, что из-за анатомо-физиологических особенностей детей, у взрослых гепатотоксичность (негативное влияние на печень) данного препарата проявляется значительно чаще. В основном, являясь следствием передозировки препарата.

Внутрь или ректально у взрослых и подростков с массой тела более 60 кг применяют в разовой дозе 500 мг (1 таблетка), кратность приёма – до 4 раз/сутки. Максимальная продолжительность лечения – 5–7 дней.

Максимальные дозы: разовая – 1 г, суточная – 4 г.

Детям разрешён с рождения. До 3-х месяцев дозировка 10 мг/кг.

С 3-х месяцев – 10–15 мг/кг.

Для детей старше года в литературе встречается максимальная дозировка 20 мг/кг. Я рекомендую прибегать к ней только тогда, когда температура тела выше 40,0 градусов, поскольку, по моим наблюдениям, более низкие дозы с высокой лихорадкой справляются часто неудовлетворительно.

Кратность применения – 4 раза/сутки с интервалом не менее 4 ч.

Максимальная продолжительность лечения – 3 дня.

Максимальная доза: 4 разовые дозы в сутки.

Существует множество аптечных наименований и форм выпуска Парацетамола для детей: свечи, порошки, сиропы, таблетки. Выбор конкретного наименования остаётся за родителями. Эффективность препарата от формы применения зависит мало. Я рекомендую давать формы для приёма через рот. При рвоте у ребёнка возможно применение ректальных суппозиториев. Свечи удобно ставить при резко негативном отношении ребёнка к приёму лекарств. А также в ночное время, бывает возможно поставить суппозиторий, не разбудив ребёнка. При одновременной рвоте и жидком стуле, что часто бывает на фоне кишечной инфекции, путь введения остаётся только один – инъекция (укол).

Второй препарат, активно применяемый у детей во всём мире. В некоторых странах с ограничениями детям, страдающим бронхообструктивным синдромом и астмой. Поскольку имеются исследования, указывающие на возможную провокацию приступов. Тем не менее частота подобных осложнений, судя по всему, невелика.

Разрешён препарат с 3-х месяцев.

Расчёт дозировки: 5–10 мг/кг массы тела. Кратность приёма – 3 раза в сутки: это не чаще чем раз в 8 часов.

Детям до года на упаковке самого популярного сиропа указана минимальная дозировка 5 мг/кг. С этим связано огромное количество обращений в отделение «скорой помощи» с жалобой на отсутствие эффекта от жаропонижающего. Действительно, 5 мг – минимальная безопасная дозировка, но, если есть необходимость снижать повышенную температуру тела, а не купировать боль при прорезывании зубов, оптимальной будет дозировка 10 мг/кг.

При приёме сиропа (в дозировке 100 мг / 5 мл) рассчитать очень просто: вес ребёнка в килограммах делим пополам, получаем в миллилитрах количество сиропа, которое нужно дать. Схему можно применять до 20 кг. После – таблетка 200 мг (если ребёнку исполнилось 6 лет).

Для подростков весом более 40 кг и взрослым – таблетка 400 мг.

Максимальная суточная доза для взрослых составляет 1200 мг; для детей в возрасте 12–17 лет – 1000 мг; для детей в возрасте от 6-ти до 12 лет – 800 мг.

Максимальная суточная доза – 30 мг/кг.

Свечи с Ибупрофеном выпускаются в дозировке 60 мг. Запрещены для детей с весом меньше 6 кг и неэффективны при массе тела выше 12 кг.

За пределами РФ могут быть иные концентрации действующего вещества в препарате, но расчёт дозировки не меняется.

Препарат появился относительно недавно и активно применялся, в том числе в педиатрии. Показал себя эффективным, но крайне небезопасным. Поэтому в настоящее время запрещён для применения детям до 12 лет. В более старшем возрасте показания для приёма Нимесулида – выраженная боль и воспаление. Применяется, например, при артрите. Для купирования лихорадки, вызванной инфекционным заболеванием, препарат детям не показан! Тем не менее в аптеке можно и на сегодняшний день купить его в виде сиропа. Будьте внимательны!

Строго запрещён для приёма у детей из-за риска возникновения так называемого синдрома Рея – тяжёлое осложнение, нередко летальное. В исключительных случаях и строго по назначению врача может назначаться подросткам.

Другие препараты из этой группы (НПВС) для купирования лихорадки у детей не применяются.

В отечественной практике есть традиция разделения лихорадки на «красную» и «белую».

Красная лихорадка: самочувствие ребёнка часто не нарушено. Кожа красная, горячая.

Белая лихорадка: холодные руки и ноги. Бледные, мраморные кожные покровы. Ребёнок жалуется на холод, появляется мышечная дрожь. На фоне «белой лихорадки» часто отмечается плохое самочувствие, рвота, резкая головная и мышечные боли.

В западной литературе и исследованиях не выделяют типы лихорадки и не дают им специальных названий. Считается, что состояние, называемое «белой лихорадкой», – один из этапов подъёма температуры тела. Если вернуться к началу главы, где я описывал механизм терморегуляции нашего тела, спазм периферических сосудов кожи и мышечная дрожь – основные механизмы повышения температуры организма относительно окружающей среды. Центр терморегуляции в головном мозге запускает процесс подъёма температуры тела, и мы наблюдаем озноб. После достижения температурой определённых цифр «включается» механизм теплоотдачи, который соответствует «красной лихорадке». Ещё раз обращаю внимание: организм сам решает, когда и до каких цифр поднимать температуру, после этого самостоятельно снижает. Опасна для жизни и здоровья – выше 41,0. Получается, всё, что ниже, – безопасно. Но есть нюансы, которые мы обсудим ниже.

Когда же нужно прибегать к помощи жаропонижающих препаратов? Традиционно в отечественной медицине принято:

• Детям до года – при подъёме температуры тела выше 38,0.

• Дети старше года – выше 38,5.

Западный подход и клинические исследования считают допустимым не снижать температуру тела до 39,0–39,5 (в некоторых источниках до 40,0) при помощи жаропонижающих препаратов детям старше года без тяжёлой патологии сердца и мозга.

Нужно отметить, что активные исследования этого вопроса ведутся до сих пор и окончательного ответа пока нет.

Тем не менее на сегодняшний день известно следующее:

• Применение жаропонижающих не удлиняет течение заболевания и не увеличивает число осложнений.

• При этом некоторые виды инфекций (сальмонеллёз) лучше поддаются лечению, если имеется высокая лихорадка.

• При фебрильных судорогах (на фоне лихорадки) превентивное применение жаропонижающих не уменьшает частоту возникновения. К этому исследованию у меня вопросы, поскольку по моим клиническим наблюдениям фебрильные судороги происходят как раз на фоне белой лихорадки. А поскольку исследователи не различают типы лихорадки, в их выводах может быть ошибка. Будем ждать новых исследований.

• Совместный приём жаропонижающих препаратов (Парацетамол и Ибупрофен) не показал эффективности. Время до следующего подъёма температуры не увеличивается.

• При поступлении в стационар больных с пневмонией выяснили, что высокая температура тела не является показателем, ухудшающим прогноз течения болезни. В отличие от других факторов. Например, одышки, хрипов в лёгких и изменений в анализах.

• Использование «тёплых компрессов» не показало своей эффективности при снижении температуры тела. Здесь нужно разбираться, по какой методике делались «компрессы» и как проводилось исследование. Тем не менее к традиционному «обтиранию» при температуре доказательная медицина относится как к бесполезному.

Лично я не склонен возводить западные исследования в абсолют и отказываться от отечественного, в том числе и личного клинического опыта.

Нужно понимать следующее: да, исследования в РФ часто преследуют коммерческие цели и далеко не всегда могут считаться достоверными. Пример тому целая группа препаратов, противовирусных и иммуностимуляторов, которые не применяются в западных странах ввиду полной бесполезности.

Но и «там» не всё так гладко. Одни исследования могут противоречить другим. Их качество не всегда идеальное. Какие-то аспекты могут не изучаться вовсе. Также возможна и подтасовка результатов, хотя сделать это значительно сложней, чем у нас.

Разбираться во всём этом должен врач специалист, полагаясь на базовые знания, полученные в медицинском университете. Постоянное изучение новых данных, полученных из разных источников. А подтверждаться всё должно практическим опытом. Это и называется «клиническое мышление». Как говорится, практика – критерий истины!

От философских рассуждений вернёмся к практической части. Отечественное разделение на красную и белую лихорадки – очень удобно в клиническом плане. Появление выраженного озноба практически всегда говорит о начале подъёма температуры. Только что ребёнок у вас играл, смеялся, улыбался. Затем внезапно прилёг в кроватку и захотел укрыться. Это сигнал для родителя. Сейчас начнётся подъём температуры! Он может быть плавным, еле заметным. Только ножки у ребёнка станут чуть прохладными. Если при этом малыш себя неплохо чувствует, тут я готов согласиться с подходом западных коллег – можно не снижать и 39,5. Но бывают очень выраженные проявления озноба, сопровождающие резкий подъём температуры до высоких цифр: синие губы, бледно-синюшная окраска кожи. Конечности ледяные. Малыш дрожит. Его может рвать. Возможно нарушение сознания: смотрит в одну точку, на речь реагирует с задержкой, вместо слов может только стонать. Именно такое состояние мы и называем «белой лихорадкой». В этом случае, оказывая помощь ребёнку, мы прибегаем к протоколам «скорой помощи», а не рекомендациям Союза педиатров России.

В протоколах указан состав «литической смеси». В неё входит:

1. НПВС (любой из жаропонижающих, в укладке 03 – Анальгин).

2. Спазмолитик (Дротаверин, Папаверин).

3. Антигистаминный препарат.

Жаропонижающие мы уже подробно обсудили выше. Что касается спазмолитиков: основное действие данной группы препаратов – снимать спазм гладкой мускулатуры внутренних органов. Например, при кишечной колике или болезненных менструациях. Многие проявления «белой лихорадки» вызваны спазмом периферических сосудов. С анатомической точки зрения в артериолах так же имеются гладкомышечные волокна. Но сигнальные рецепторы гладкой мускулатуры кишечника и сосудов имеют разные сигнальные системы. Тем не менее спазмолитики, очевидно, действуют в обоих случаях, но на сосуды в значительно меньшей степени. Об этом нам говорит то, что при передозировке данных препаратов наблюдается падение артериального давления. В терапевтических дозах давление не меняется и воздействие минимально. Тем не менее его достаточно для того, чтобы при своевременном приёме замедлить резкий подъём температуры и тем самым перевести лихорадку «белую» в «красную». Этот переход произойдёт в любом случае и без применения лекарств, но может сопровождаться для ребёнка значительным дискомфортом.

Применения спазмолитиков – предмет дискуссии специалистов. Мои позиции ослабляет полное отсутствие исследований данного вопроса, поскольку за пределами СНГ нет традиции применения спазмолитиков, как и исследований на эту тему. Руководствуясь протоколами 03, я данные препараты применяю и неизменно получаю отличный результат.

Клинические исследования по применению Дротаверина у детей не проводились.

• Официально разрешён детям с 6 лет.

• От 6 до 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 2 таблетки (что соответствует 80 мг).

• Старше 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–4 раза/сутки или по 2 таблетки на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 4 таблетки (что соответствует 160 мг).

Разрешён детям с 6 месяцев, но применяется только в инъекционной форме. Причина тому – рекомендованные дозировки, которые соответствуют 1/10 части таблетки на 10 кг массы тела ребёнка. Проще говоря, это лекарство остаётся для арсенала специалистов.

Максимально спорный препарат для применения детям при белой лихорадке. Существует и применяется только на территории РФ. Не имеет ничего общего с доказательной медициной. Относится исключительно к «Санкт-Петербургской школе педиатрии» и всегда вызывает массу нареканий у коллег. Клинических испытаний нет и, учитывая его стоимость, никогда не будет.

Тем не менее, в форме капель, официально применяется как спазмолитическое средство. Разрешён для детей и подростков возрастом до 18 лет, без дальнейших уточнений.

Большинство опасностей применения этого препарата связаны с его длительным приёмом.

В качестве спазмолитика – 1 капля на год жизни до 3-х раз в сутки.

Любая одежда служит для сохранения тепла. Про одеяло можно сказать то же самое. Подгузник – компресс на крупные сосуды, что так же ухудшает охлаждение (нередко одно снятие его даёт снижение сразу на 0,5 градуса). При борьбе с лихорадкой следует минимизировать преграды между окружающей средой и телом ребёнка. Воздух в помещении, где находится ребёнок, должен быть чуть прохладным. Оптимально 20–22 градуса. Это увеличивает разницу между телом и окружающей средой, таким образом ускоряя охлаждение. Если ребёнок будет укрыт либо температура в помещении будет высокой, просто по законам физики жару из тела будет некуда уходить. Частая причина недостаточного эффекта препаратов.

Обтирание. Для ускорения снижения температуры при высоких цифрах либо наличии противопоказаний к применению жаропонижающих используется обтирание.

Только при красной лихорадке!

Обтирание при белой лихорадке (ознобе) может привести к обратному эффекту – усилению озноба, ещё более резкому подъёму температуры. Даже спровоцировать фебрильные судороги у детей до 3–5 лет.

Техника выполнения:

• Взять таз или глубокую тарелку с тёплой водой. Тёплой она должна быть для ребёнка, то есть чуть выше температуры его тела – 40–41 градус.

• Удобно для нанесения использовать ватные диски, если ребёнок маленький, и полотенце, если большой.

• Обильно смачиваем кожу ребёнка водой. Малыш должен выглядеть, как будто вышел из душа или в капельках росы. Особенно тщательно увлажняем зону проекции крупных сосудов: шея, подмышечные впадины, область паха, подколенные ямки.

• Стараемся не укрывать ребёнка и не прижимать к себе. Чем больше площадь контакта кожи с воздухом, тем обильней испарение.

• Повторяется процедура в течение часа либо до получения эффекта.

Примерно 20 лет назад очень широко практиковалось обтирание водным раствором водки и уксуса. Это должно было ускорять испарение жидкости с поверхности тела. Потом Союз педиатров пришел к выводу, что резкий запах полученной смеси может привести к ларинготрахеиту со стенозом (ларингоспазм, в народе). Дополнительно впитываясь в кожу, раствор вызывает усиление интоксикации плюс возможность аллергических реакций. Все вышеуказанные негативные эффекты не стоят умеренного усиления испарения, которое так же можно получить, просто обмахнув ребёнка полотенцем.

Не следует стремиться снижать цифры температуры до нормальных. Наша цель: 38,0–38,5 и отсутствие озноба.

Ребёнка с лихорадкой не следует заставлять есть. Особенно стоит аккуратно относиться к цельному молоку, поскольку при повышенной температуре тела оно часто вызывает рвоту. За 2–3 дня высокой лихорадки ребёнок ни в коем случае не истощится.

Зато обезвоживание может наступить достаточно быстро. Ребёнок потеет, увеличивается частота дыхания. Всё это способствует интенсивной потери жидкости. При интоксикации может не быть жажды, поэтому следует предлагать ребёнку пить воду. При отказе – поить небольшими порциями, заливать жидкость в рот шприцем.

Маленьких детей не следует поить сладкими соками, клюквенным морсом, компотом. На фоне повышенной температуры тела сахар может спровоцировать интенсивное образование газа в кишечнике, и к страданиям ребёнка добавится метеоризм с болью в животе. Поить лучше водой, можно минеральной без газа.

От заграничных туристических поездок, перелётов на самолёте также стоит отказаться (очевидно, но на вызовах иногда такие вопросы задаются).

У некоторых детей в возрасте до 3–5 лет на фоне резкого подъёма температуры при белой лихорадке (ещё реже – резкого падения при снижении) может развиваться судорожный приступ наподобие эпилепсии:

• Потеря сознания (ребёнок не реагирует на обращённую к нему речь, прикосновение, щипок).

• Подёргивание мышц.

• Может быть посинение лица.

• Прерывистое дыхание.

• Непроизвольное мочеиспускание и дефекация (при фебрильных судорогах – редко).

• При прикусе языка изо рта будет идти пена красноватого цвета.

Фиксируете (удерживаете) ребёнка так, чтобы он не получил травму, желательно на боку. Вызываете 03. Можно к голове приложить пузырь со льдом, завёрнутый в полотенце.

Несмотря на крайне пугающий вид, данное состояние не несёт тяжёлых последствий для ребёнка. Является чуть ли не вариантом нормы. Проходит по достижении 5-летнего возраста. Госпитализация необходима, чтобы исключить более тяжёлую патологию, так же проявляющуюся в виде судорог.

Часто встречается у детей, перенёсших гипоксию в родах или имеющих иную неврологическую патологию. Либо кто-то из родителей в детстве так же страдал фебрильными судорогами.

Ещё раз акцентирую внимание: фебрильные судороги не связаны с цифрой температуры, часто бывают при 38,0. Есть чёткая связь с резким подъёмом. Не бывает у детей старше 5 лет. Подробности в главе «Без сознания».

Итак, высокая температура тела для ребёнка при острой респираторной вирусной инфекции (как и само заболевание) – ситуация нормальная. После обнаружения повышения, необходимо обратиться к участковому педиатру для осмотра, поскольку причиной подъёма температуры тела может быть не только банальное ОРВИ, но, например, ангина или пиелонефрит. Часто признаки этих заболеваний выявить или заподозрить можно уже в первый день. Самым первым симптомом нередко является именно подъём температуры.

Если речь про банальное ОРВИ, основное лечение – симптоматическое. Значит, помогаем ребёнку по мере появления симптомов, одним из которых часто является повышенная температура тела. Следующий шаг – наблюдение за ребёнком на предмет появления «красных флагов» – это признаки, которые говорят о том, что необходимо срочно обратиться к врачу для осмотра и корректировки лечения либо срочно звонить в 03, поскольку являются признаком серьёзного осложнения.

С высокой температурой тела, в общих чертах, разобрались. Что же делать с низкой?

Очень часто бывает такая ситуация: родители ребёнка борются с лихорадкой 39,5–40,0. Частые подъёмы, озноб. Постоянный мониторинг температуры. Родители уже длительное время находятся в состоянии стресса. Обычно это случается часам к 2–3 ночи. Лечение увенчалось успехом. Лихорадка купирована (ушла). Самочувствие ребёнка улучшилось, и он уснул. Родители же продолжают контроль температуры (что абсолютно верно). Но тут на термометре они видят цифру 35,5. Кожа у ребёнка при этом холодная, покрыта потом.

В подавляющем большинстве случаев нет никакой опасности для здоровья ребёнка. Исключить возможные риски можно несколькими наводящими вопросами. По опыту могу сказать, что это самые тяжёлые и длительные консультации из возможных, поскольку родители из-за своего состояния никак не могут поверить, что опасности нет, и искренне недоумевают, почему к ним до сих пор не едет реанимация.

Что происходит: лихорадка купирована (ушла). Жаропонижающие подействовали, физическое охлаждение увенчалось успехом. Я уже упоминал, что нет цели опустить температуру до нормальных цифр, поскольку резкий перепад – стресс для организма. Жар ушёл, самочувствие ребёнка нормализовалось, ребёнок уснул. В норме температура тела во время сна опускается на несколько десятых градуса. А здесь ещё: кожа покрыта потом, ребёнок раздет. Соответственно, продолжается потеря тепла. Если совсем ничего не предпринимать, ребёнок может действительно переохладиться. Но только в случае с возрастом до 6 месяцев. Патологическим считается снижение температуры тела ниже 35,5 при измерении в подмышечной впадине. Ещё одна особенность: нормальное физиологическое падение температуры к 4 часам утра, которое происходит ежедневно, но проходит незамеченным, поскольку термометрия не проводится.

Помощь ребёнку:

• Вытереть пот.

• Сменить одежду и постельное бельё.

• Укрыть тёплым одеялом.

• Дать выпить тёплый чай.

Теперь нужно подробно остановиться на вариантах, когда снижение температуры может служить симптомом беды и даже катастрофы и когда нужно реагировать немедленно.

1. Отравление Нафтизином (любыми «сосудосуживающими» каплями). Это самая распространённая ситуация, с которой приходится сталкиваться. Те самые сосудосуживающие капельки, которыми так любят пользоваться пациенты любых возрастов. Сколько бы мы с коллегами ни призывали к осторожности, всё равно бесконтрольный приём препаратов происходит. Они действительно помогают. Есть такое понятие «терапевтический интервал». Это разница между лечебной и токсической дозой. Так вот, у этих препаратов разница очень мала. Достаточно перепутать взрослый и детский Нафтизин (0,1 и 0,05 %), и мы получим токсический эффект. Чем меньше ребёнок, тем проще его получить. Также отравление происходит из-за неловкого обращения с капельником, когда, закапывая лекарство в носик грудничку, вместо одной капли выдавливается 10+.

Как выглядит отравление Нафтизином:

• Ребёнок резко сонлив, заторможен.

• Очень бледные кожные покровы, покрытые холодным потом.

• Урежение частоты пульса, понижение давления.

• Снижение температуры тела.

Это состояние требует незамедлительного вызова 03, после чего будет промыт желудок и введены препараты, купирующие состояние. После чего ребёнок будет доставлен в токсикологическое отделение. Наводящий вопрос: применяли ли сосудосуживающие капли, в какой дозировке?

2. Астенический синдром. Может наблюдаться после болезни. Обычно тяжёлой (ангина, пневмония, мононуклеоз). Проявляется общей слабостью, апатией, снижением иммунитета и в том числе – снижением температуры тела. Такое состояние может длиться достаточно долго. Лечение неспецифическое: витаминные комплексы, лечебная физкультура, нормализация режима, в идеале – санаторно-курортное лечение.

3. Неврологическая, эндокринная патология. Например, гипотиреоз[2].

4. Самый неблагоприятный сценарий развития событий – резкое снижение температуры тела при тяжёлой болезни: менингит, сепсис. Говорит о том, что организм исчерпал свои возможности к сопротивлению и наступает декомпенсация. Это крайне тяжёлые пациенты. Чаще всего находящиеся в коме либо в спутанном сознании. Столкнуться с таким вне больничной реанимации – крайне маловероятно.

• Температура выше 38,0 у ребёнка младше 3-х месяцев – срочный повод для обращения к педиатру. ОРВИ у детей этого возраста – показание для госпитализации. Лечение дома может быть опасно для жизни!

• Лихорадка дольше 5 дней (выше 37,5) – повод для обращения к участковому педиатру на предмет исключения возможных бактериальных осложнений вирусной инфекции.

• Значительные перепады температуры тела многократно в течение суток (37,0–40,5–37,0) – осмотр педиатра.

• Появление сыпи: пузырьки, красные пятна, волдыри (пятна, возвышающиеся над уровнем здоровой кожи) – к педиатру. Кровоизлияния в кожу, появление синяков без травмы, ярко-красная сыпь, которая при надавливании не исчезает («проба стаканом»: нажимаем на кожу стеклянным прозрачным стаканом, если сыпь не изменилась, проба положительная) – вызов 03.

• Боль в ухе – обращение к врачу, лучше лору.

• Боль + выделения из слухового хода – немедленное прекращение любых капель в уши. Осмотр лора.

• Отсутствие эффекта от последовательного приёма двух жаропонижающих. Дали Парацетамол, через 1,5 часа снижение меньше чем 0,5 градуса. Даём Ибупрофен. Если через 1,5 часа снова нет эффекта – вызов 03.

• Изменение сознания: спит и не просыпается, резкая слабость вплоть до отсутствия возможности перемещаться. На обращённую речь реагирует с ощутимой задержкой. Не узнаёт окружающих. Бред, галлюцинации. Особенно если нет связи с высокими цифрами температуры – вызов 03.

• Неадекватно повышенная чувствительность к раздражителям: свет, звук, прикосновение – 03.

• Головная боль, не купирующаяся (не проходит) приёмом жаропонижающих (НПВС) – 03.

• Для маленьких детей – монотонный крик + запрокидывание головы назад – 03.

• Судороги и иные состояния, сопровождающиеся потерей сознания – 03.

• Боль в пояснице, мутная моча, красная моча, отсутствие мочи больше 8 часов – 03.

• Одышка (подробности в главе «Ребёнок задыхается») – 03.

• Многократная рвота, жидкий стул (подробности в главе «Рвота, жидкий стул») – 03.

• При необходимости применения жаропонижающего на фоне рвоты и жидкого стула (сироп или свечу применить невозможно) – 03.

Задача № 1.

Здоровый ребёнок, без аллергии. 3 года, вес 15 кг. Температура 39,9. Озноб.

Правильный ответ:

Дать Нурофен-сироп 7,5 мл + (возможно применение Корвалола 3 капли). Раздеть до трусов. На ноги надеть носки шерстяные, без резинки, чем более колючие, тем лучше. Из-за выраженного озноба к ногам можно положить грелки. Через 15 минут ушёл озноб, можно начать обтирание тёплой водой. Через час температура 39,0. Самочувствие улучшилось. Через 1,5 часа – 38,8. Далее измеряем температуру каждый час. Каждые 30 мин. трогаем стопы ребёнка.

Задача № 2.

Ребёнок 2 года, 13 кг. Родился в 37 недель. До года стоял диагноз ПЭП (перинатальная энцефалопатия). Сейчас на учёте невролога не состоит. Подъём температуры до 39,2. Выраженный озноб с мышечной дрожью. Синие губы, мраморность на ногах. Плачет. При попытке дать жаропонижающее происходит рвота.

Правильный ответ:

Необходимо ввести ректально суппозиторий: Цефекон (Парацетамол) 250 мг. После введения ребёнка положить на живот и ягодички держать руками 5 минут. Одновременно надеваются носки, варежки на руки, готовим грелки к рукам и ногам. Дальше – обтирание, снижение температуры, контроль.

Задача № 3.

Ребёнок 6 лет. Без хронических заболеваний. Вес 20 кг. Подъём температуры до 38,6. Без озноба. Находится в гостях у бабушки. Детских лекарств нет. Есть: Аспирин, Анальгин, Ибупрофен 400, Папазол, Дротаверин. Ребёнка не раздевали. Дали 1/2 таблетки Ибупрофена. Через 1,5 часа температура 39,2, ребёнок кутается в одеяло.

Правильный ответ:

Неоднократно наблюдал неудовлетворительный эффект от дешёвого отечественного Ибупрофена в таблетках. Вариантов решения 2: либо даём 1/2 Анальгина (20 кг × 10 мг = 200 мг, допустимо округлить до 250 мг), либо отправляем кого-то из родственников в аптеку за детским Нурофеном 200 мг в таблетках и Парацетамолом. Параллельно добавляем 1/2 таблетки Дротаверина, вынимаем из-под одеяла, согреваем конечности.

Задача № 4.

Ребёнок 12 лет. Вес 40 кг. Без хронических заболеваний. Страдает лакунарной ангиной 3-й день. Осмотрен педиатром. Вторые сутки принимает антибиотик. На этом фоне резко ухудшилось самочувствие. Подъём температуры до 40,2, сопровождающийся ознобом каждые 3 часа.

Правильный ответ:

Чередуем таблетки Анальгин 3/4, Парацетамол 500 мг, Нурофен 400 мг. При ознобе даём Дротаверин 40 мг. Форма одежды: трусы, шерстяные носки, майка с открытыми рукавами. При удовлетворительном эффекте от жаропонижающих обтирание не нужно. Если эффекта нет, с тяжёлой ангиной не стыдно и в больнице полежать – вызываем 03.

Повод к вызову скорой помощи «рвота, жидкий стул» в работе врача «Неотложной помощи» – не редкость. В летнее время, особенно когда на улице стоит аномальная жара, как это было в 2021 году, такие вызовы могут быть значительно чаще «высокой температуры». Разумеется, в подавляющем большинстве мы имеем дело с кишечной инфекцией. Её ещё называют «болезнь грязных рук». Причина – инфекция со звучным названием фекально-оральный. Как он работает: больной человек или бессимптомный носитель заболевания после похода в туалет не моет руки. При этом для заражения совершенно необязательно ему нужно трогать вашу пищу, хотя в некоторых особенно сомнительных заведениях общепита такое тоже возможно. Например, больной человек взялся за дверную ручку, а через час за неё взялись вы. Путь передачи реализован! Также заражение возможно через немытые фрукты, воду, грязную посуду.

Маленькие дети любопытны. Они стремятся всё попробовать на вкус. Это нормально, таким образом ими познаётся окружающий мир. Гигиена питания у ребёнка формируется примерно к 3-м годам. До этого обучить ребёнка не облизывать несъедобные предметы практически невозможно, да и не нужно. Обезопасить ребёнка следует от предметов, которые он может проглотить или вдохнуть, – это обязанность родителя. А вот от инфекции защититься не получится. Дети болеют, это неизбежно, в том числе кишечной инфекцией. Подавляющее большинство заболеваний у детей – вирусной природы. До 60 % всех гастроэнтеритов у детей с выявленным возбудителем – ротавирусная инфекция.

Название этого вируса в сознании многих родителей стало синонимом кишечной инфекции. Ротавирус – легко запомнить, особенно учитывая, что самым частым и ярким симптомом заболевания является рвота. Но название этого вируса происходит совсем не от слова «рот». В переводе с латинского языка «rota» – это колесо. Такое название данный возбудитель получил, поскольку при электронной микроскопии он напоминает колесо со спицами.

Инфекция передаётся через воду, контакт с больным человеком либо употребление пищи, заражённой вирусом. Как любая кишечная инфекция, ротавирус – болезнь грязных рук. Первые признаки заболевания развиваются через 12–72 часа после заражения.

Вирус попадает в организм через рот. Благодаря устойчивости к желудочному и желчным сокам, проникает в тонкую кишку, где поражает ворсинки. При повреждении большого количества клеток возникает нарушение расщепления углеводов. В первую очередь – лактозы. Как следствие, возможно развитие непереносимости белка коровьего молока, которая может остаться после выздоровления. Накопление нерасщеплённых сахаров ведёт к нарушению всасывания воды и усиленному газообразованию.

Проявляется ротавирусная инфекция разнообразно. Чаще всего родители детей, болеющих первые сутки, могут обратиться в отделение неотложной помощи или к педиатру с жалобами на рвоту. На фоне полного благополучия ребёнка начинает рвать. Температуры и жидкого стула ещё нет. Многие родители знают, что при рвоте организм ребёнка может терять жидкость, и стараются её восполнить, но делать это нужно правильно, иначе можно, наоборот, усилить обезвоживание.

Если сразу после рвоты дать ребёнку выпить залпом стакан холодной воды, повторная рвота наступит практически неизбежно. Это называется «промывание желудка ресторанным способом». Метод хороший и правильный, например, если мы имеем дело с так называемым «пищевым отравлением». Съел ребёнок испорченный творожок – стоит промыть желудок, чтобы избавиться от некачественного продукта как можно скорей! При этом вызываем рвоту, что называется, «до чистых промывных вод», то есть пока в рвотных массах не останется остатков пищи (только желудочный сок или желчь).

При подозрении на инфекцию заниматься промыванием не стоит. Напротив, чтобы остановить рвоту либо минимизировать её, нужно применить специальный метод отпаивания. Вариантов существует великое множество, но общий смысл такой – выжидать время и вводить жидкость часто, мелкими порциями.

• После рвоты 1 час не давать никакой жидкости.

• Через час начинаем отпаивать: каждые 15 минут 1 чайную ложку жидкости (5 мл).

• Если рвота повторяется, ждём час и начинаем заново.

• Рвоты нет 4 часа – можно пить по глоточкам, давать лекарства через рот, кормить.

Обращаю внимание – любые лекарства, когда они даются через рот, по консистенции являются пищей и могут рвоту провоцировать. Частая ошибка многих родителей – пытаться «остановить рвоту» энтеросорбентами (например, Смектой), что совершенно не верно и ведёт к ухудшению состояния ребёнка. Также попытки дать сразу большой объём жидкости не ведут к восполнению потерь жидкости, а только усугубляют их за счёт провоцирования повторной рвоты. Что в свою очередь ведёт к обезвоживанию.

При рвоте и жидком стуле организм теряет не только воду, но и соли. В медицинской практике отдельно выделяется состояние, обусловленное потерей солей. Оно может быть даже более тяжёлым, чем потеря воды. Поэтому обязательно нужно восполнять не только жидкость, но и соли. Для этого применяются специальные порошки для «оральной регидратации» (отпаивания). По сути дела – это «капельница через рот», а на этапе с рвотой – главное лечение. Не получится выпоить ребёнка дома – придётся госпитализировать и проводить инфузии (капельницы) в больнице.

Условно считается, когда количество эпизодов рвоты и жидкого стула в сумме дойдёт до пяти, но начать раньше – не ошибка.

В интернете и рекомендациях врачей «старой школы» можно найти рецепт приготовления раствора для регидратации (отпаивания) на основе поваренной соли и пищевой соды. Этот метод ошибочный и может применяться только в случае крайней необходимости, когда взять лекарство из аптеки невозможно, но вы всё равно не сможете добиться оптимальной концентрации и правильного состава.

До недавнего времени активно применялся препарат «Регидрон», но ряд исследований показали, что у детей данный состав может провоцировать или усиливать диарею. После чего оптимальный состав был уточнён.

В таблице ниже приведено сравнение концентраций основных веществ в составе раствора, по которым имеется расхождение. В большинстве случаев, достаточно прийти в аптеку и спросить «Регидрон для детей». Если провизор помочь не сможет, сравните концентрацию основных веществ с таблицей, приведённой ниже.

Если по какой-то причине, есть только Регидрон – применяем его. Нужно сказать, что во многих детских больницах он применяется до сих пор по причине дешевизны и отсутствия адекватной альтернативы. Возможное усиление диареи, указанное в исследованиях, встречается достаточно редко, а соли восполнять обязательно нужно.

Два слова нужно сказать про отпаивание «колой». Этот метод пришёл к нам из стран с очень жарким климатом, где найти чистую воду подчас сложней, чем газировку. Действительно, глюкозы там содержится с избытком. Остальных компонентов – недостаточно. Если рассматривать как экстренную меру в условиях, когда ничего другого нет – допустимо. В ситуации, когда есть доступ к препаратам, специально разработанным для отпаивания детей, о газировке следует забыть.

Настоятельно рекомендую всегда дома, на даче и в аптечке для дальних поездок обязательно иметь запас препаратов для оральной регидратации. Можно только детские, поскольку они вполне применимы для взрослых.

Параллельно с рвотой может присутствовать жидкий стул.

Через некоторое время может появиться повышенная температура тела. В большинстве случаев лихорадка невысокая, вмешательства не требует.

Но если появляется необходимость применить жаропонижающее, как это сделать?

• При рвоте без диареи следует применить ректальный суппозиторий (свечи).

• Рвота + жидкий стул – показание для внутримышечной инъекции, для выполнения которой и следует обратиться в отделение «Скорой помощи».

Боль в животе чаще всего возникает спазмами (то схватит, то отпустит). Проходит после очередной рвоты или стула. Если боль постоянная, особенно в нижних отделах живота – обязательно срочный осмотр врача (подробней будет в соответствующей главе). Облегчить спастическую боль можно применением спазмолитиков (Дротаверин, Папаверин) в виде таблеток или свечей.

Чуть реже бывает вариант течения заболевания, когда ведущим симптомом является жидкий стул, при этом нет рвоты. Это несколько упрощает восполнение жидкости через рот, поскольку не нужно выдерживать длинные интервалы. Ниже приведена таблица объёма восполнения жидкости для детей с разным весом.

Обезвоживание лёгкой степени можно компенсировать в домашних условиях. Проявляется умеренной сухостью кожи, жаждой, ухудшением самочувствия ребёнка. С более тяжёлым обезвоживанием крайне тяжело справиться в домашних условиях, поскольку требуется внутривенная инфузия (капельница). Его признаки, в том числе, будут в показаниях для госпитализации. Примерный объём жидкости, который необходимо восполнять, приведён в таблице ниже:

Энтеросорбенты – группа препаратов, широко применяемых при различных заболеваниях кишечника, пищевом отравлении, инфекциях, аллергии… Принцип действия всех энтеросорбентов построен на поглощении из просвета кишки различных нежелательных веществ.

Существуют селективные и неселективные препараты (избирательные и нет).

Активированный уголь: самый старый препарат группы. Относится к неселективным. Это значит, что, кроме токсинов, поглощает из просвета кишки, например, витамины. Ещё одна неприятная побочка – запоры. В настоящее время применяется в токсикологии для промывания желудка, где его неизбирательность только на пользу. Можно использовать в быту для взрослых и старших детей при «промывании желудка ресторанным способом».

В стакан воды измельчаем таблетки в порошок, взбалтываем, выпиваем, вызываем рвоту. Расчёт: 1 таблетка на 10 кг веса. На 03 используют другую схему, но эта лучше, поскольку проще.

Энтеросгель: современный селективный препарат. Неплохо работает. Подходит для длительного приёма. Хорош для домашней аптечки, но не очень для путешествий, поскольку условия хранения не предусматривают нагрев выше 25 градусов. Допустимо разведение в воде.

Смекта: есть исследования, доказывающие эффективность при кишечных инфекциях, поэтому в стационарах и амбулаторно часто применяем именно этот препарат. Производитель допускает растворение в жидкости либо полужидком продукте (каша, пюре), что значительно облегчает применение у маленьких детей. Есть сведения о возможной токсичности компонентов данного препарата, но я не считаю их достоверными.

Полисорб: современный неселективный энтеросорбент. При длительном применении (более 14 дней) возможно нарушение всасывания витаминов и кальция, что требует их восполнения.

Наименований препаратов великое множество. Все современные примерно одинаково эффективны.

Всегда отступаем минимум час до и после приёма энтеросорбентов, прежде чем давать любые другие препараты (исключение – растворы для оральной регидратации). У всех энтеросорбентов побочное действие – запор. Более или менее выражено.

Поскольку во время болезни пищеварительный тракт ребёнка не может выполнять свои прямые функции полноценно, в острый период, когда после рвоты прошло 4 часа, есть не следует ничего, кроме подсушенного белого хлеба. Через 12 часов – диета щадящая: не следует давать продукты, усиливающие перистальтику и выделение желчи, богатые углеводами и пищевыми волокнами: каши на молоке, йогурты, цельное молоко, овощи, фрукты, жирные сорта мяса.

Что давать можно: каша на воде, овощное пюре, овсяный кисель, бульон из нежирных сортов мяса (курица, индейка).

По мере улучшения состояния ребёнка диету постепенно расширять.

Сложней обстоит дело с диетой детей до 2-х лет. Здесь диету индивидуально должен подбирать врач.

Пребиотики, пробиотики, а также препараты Панкреатина не являются обязательными, поэтому врач, который будет вести ребёнка, может их назначить, а может и нет.

Пребиотики и пробиотики. Несмотря на созвучие в названиях, разница между этими двумя группами существенная.

Пробиотики – живые бактерии, содержащиеся в препарате или биологически активной добавке. Человеческий кишечник населён бактериями, с которыми мы находимся в симбиозе. Конкретный состав микрофлоры кишечника для каждого человека строго индивидуален, но основная тенденция в соотношении микроорганизмов может прослеживаться. Существуют условно патогенные микроорганизмы. Они не опасны и, возможно, даже полезны, если их количество не выше определённого уровня. Во время воспалительного процесса в кишечнике либо на фоне приёма антибиотика соотношение микрофлоры может изменяться в сторону роста условно патогенной флоры. Именно это и является «условием», чтобы данные микроорганизмы стали патогенными (болезнетворными). В большинстве случаев не требуется никакого вмешательства для нормализации соотношения. Но применение пробиотиков, а значит, дополнительное поступление с пищей полезных бактерий, может ускорить выздоровление. Тем не менее целесообразность такого лечения признаётся не всеми специалистами. Противники мотивируют это тем, что количество поступающих полезных бактерий, относительно общей площади кишечника, ничтожно мало и оказать значимый вклад не может.

Тем не менее существует целый ряд исследований отдельных штаммов бактерий на предмет оказания положительного эффекта при лечении инфекционных диарей. Доказанный положительный эффект показали следующие:

Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB.

Я считаю, что если и прибегать к помощи пробиотиков, то только к препаратам на основе указанных выше штаммов. Состав всегда указан на упаковке и в инструкции к препарату.

Пребиотики – вещества, которые должны избирательно стимулировать рост полезной микрофлоры кишечника. Относятся к биологически активным добавкам (БАД). Применение их при лечении кишечных инфекций спорно и, на мой взгляд, нецелесообразно.

Панкреатин (Креон) – может быть назначен врачом в период выздоровления после кишечной инфекции. В составе препарата – ферменты поджелудочной железы, участвующие в пищеварении. Их приём с пищей может помочь «разгрузить» систему пищеварения, что весьма полезно в период восстановления после перенесённой инфекции.

Доза для взрослых и детей зависит от массы тела и должна составлять в начале лечения 1000 липазных единиц/кг на каждый приём пищи для детей в возрасте до 4-х лет и 500 липазных единиц/кг во время приёма пищи для детей старше 4-х лет и взрослых.

Для большинства пациентов доза должна оставаться меньше или не превышать 10000 липазных единиц/кг массы тела в сутки.

Спорным является назначение кишечных противомикробных препаратов: Нифуроксазида (Энтерофурил, Стопдиар).

Подавляющее большинство случаев кишечных инфекций у детей вызывают вирусы. Указанные выше препараты являются противомикробными. Некоторые коллеги считают, что их применение оправданно, поскольку они якобы могут угнетать условно патогенную микрофлору кишечника, тем самым облегчать течение инфекции. Но эти рассуждения являются умозрительными («сами придумали») и клиническими исследованиями не подтверждаются. Поэтому в подавляющем большинстве случаев назначение данной группы препаратов не показано. В то же время я считаю, что, если врач подозревает бактериальную инфекцию, их применение возможно.

Бывает различным. Встречается вариант, когда первые 2 дня присутствует только небольшая лихорадка и насморк. Затем появляется жидкий стул 2–3 раза, после чего ребёнок идёт на поправку.

У маленьких детей могут встречаться тяжёлые формы, сопровождающиеся резким обезвоживанием и судорогами.

• Первая доза вакцины вводится детям в возрасте от 6-ти до 12 недель.

• Последующие дозы вводятся с интервалом между введениями от 4-х до 10 недель.

• Все три дозы рекомендуется ввести до достижения ребёнком возраста 32-х недель.

При введении неполной дозы (например, ребёнок выплюнул или срыгнул часть дозы) не рекомендуется вводить дополнительную дозу, так как данный режим дозирования не изучался в клинических исследованиях. Оставшиеся дозы следует вводить согласно схеме вакцинации.

Недоношенные дети

Вакцину РотаТек можно применять у недоношенных детей, родившихся при сроке беременности не менее 25 недель. Вакцину следует вводить таким детям не ранее чем через 6 недель после рождения.

В более старшем возрасте вводить вакцину не рекомендуется из-за возможного риска инвагинации кишечника.

Большинство детей переносит вакцинацию легко, но нужно помнить, что вакцина живая, и после её введения воздержаться от поцелуев, иначе вы тоже можете «вакцинироваться». Вирус ослабленный, но у взрослых его проявления весьма неприятны.

Вакцина в РФ, к сожалению, пока не входит в национальный календарь профилактических прививок, но может применяться «по эпидемиологическим показаниям». Если ваш ребёнок ещё не достиг возраста 12 недель, спросите в прививочном кабинете поликлиники, нет ли возможности сделать прививку по полису ОМС. В некоторых регионах бывает возможно. Нет – можно обратиться в коммерческую клинику.

Вакцинация не гарантирует, что ребёнок не заболеет данной инфекцией, но достоверно известно, что течение болезни у привитых детей значительно легче. Это может быть разницей между «вырвало 2 раза и больше ничего» и госпитализацией в реанимацию с тяжёлым обезвоживанием.

Иммунитет после заболевания ротавирусом не стойкий и повторное заболевание возможно уже через несколько месяцев.

В странах, где практикуется повсеместная вакцинация от ротавирусной инфекции (Япония), именно этот вирус выходит на первое место по количеству случаев заболевания кишечной инфекцией. На данный момент вакцину от него разработать не удалось. Встречается норовирусная инфекция повсеместно. В РФ данный возбудитель вызывает 1–10 % всех случаев кишечных инфекций у детей.

Зарубежные синонимы: «зимняя рвотная болезнь» – winter vomiting disease; «желудочный грипп» – stomach flu – в Великобритании; «кишечный грипп» – grippe intestinale – во Франции.

Источником является только человек. Передаётся через бытовой контакт, воду и пищу. Причиной заражения может быть заражение пищевых продуктов и недостаточная их термическая обработка. Часто вирус обнаруживается на морепродуктах, свежих овощах и фруктах. Считается, что причиной тому служит нарушение условий выращивания и транспортировки – заражение сточными водами. Вторая возможная причина – сотрудники общественного питания, инфицированные вирусом.

При вспышках норовирусной инфекции в больницах и детских садах, основной путь передачи – через контакт.

Инкубационный период – от нескольких часов до 3-х суток. Выделяться вирус может до 3-х недель после заражения. По клиническим проявлениям практически неотличим от ротавирусной инфекции. Лечение и тактика совпадают полностью. В большинстве случаев выявляется при госпитализации ребёнка.

Энтеровирусы – это целый род вирусов, включающий 15 видов. Среди них знаменитый Kоксаки и ECHO. Стоит в одном ряду с ротавирусом и норовирусом, поскольку любая форма энтеровирусной инфекции может сопровождаться рвотой и диареей.

Вирус крайне устойчив в окружающей среде. Может выживать до нескольких месяцев. В жарких странах (Турция) заболеваемость на одном уровне круглый год. У нас – лето, осень. Что совпадает с периодом отпусков и поездками в те самые страны… Инкубационный период (время от заражения до начала проявления болезни) от 2-х до 35 дней. В среднем – неделя.

Чаще передаётся через грязные руки, реже – по воздуху. Человек, заболевший вирусом, может быть заразен за несколько дней до начала явных симптомов и продолжать выделять вирус до 5 недель. Карантин накладывается на 10 дней. Через 10 же дней возможна выписка после начала заболевания в лёгкой форме. При тяжёлой форме (менингит) – до 2-х недель после выздоровления.

Для иллюстрации клинических проявлений приведу пример из своей жизни. Осенью жена, дочь и тёща слетали в Турцию на отдых. По возвращении, день на 3-й, дочь заболела: насморк, температура до 37,5. Больше проявлений не было (катаральная форма). Ещё несколько дней – жена болеет так же. Примерно через неделю после дочери у меня появляется 39,5 с ознобом. Сильная боль в горле, где при осмотре я обнаружил пузырьки («герпангина»). Ночью того же дня появляется сыпь на волосистой части головы (классическое расположение – вокруг рта). Когда я обнаруживаю высыпания на кисти – диагноз ясен! Я видел эту сыпь много раз. Именно появление характерных высыпаний позволяет точно назвать вирус. Без них мы видим просто ОРВИ. Инкубационный период для тёщи длился 2 недели, заболевание текло так же в лёгкой катаральной форме.

Энтеровирусная инфекция может проявляться и в тяжёлых формах: менингит, энцефалит, миокардит. К счастью, встречаются они достаточно редко. Везикулярный фарингит и стоматит, ошибочно именуемый «герпангина» (ничего общего не имеет ни с ангиной, ни с вирусом герпеса), в сочетании со специфическими высыпаниями, локализованными вокруг рта, на стопах и кистях, позволяет ставить диагноз без вирусологического исследования.

Лечение симптоматическое. Сыпь проходит сама, «мазать» не нужно.

Ещё один возбудитель кишечной инфекции. В РФ на него приходится не более 1–2 % случаев заболевания. Часто инфекция протекает бессимптомно. Большинство детей «знакомится» с вирусом в возрасте от 1 года до 7 лет. Установлено, что до 75 % детей к 3–4 годам имеют в крови антитела к данному вирусу.

При проявлении симптомов заболевания. Вирус так же неотличим без вирусологического исследования.

Источником инфекции может быть больной человек или животное. Частой причиной заражения является приём в пищу термически недостаточно обработанных яиц и мяса птицы.

Подъём заболеваемости часто наблюдается в летне-осенний период.

Инкубационный период – от нескольких часов до 7 суток.

Для сальмонеллёза характерна резкая интоксикация, проявляющаяся слабостью и сонливостью ребёнка. Нередко бывает подъём температуры тела до высоких цифр (40+) с выраженным ознобом. Боль в животе носит непостоянный характер. Усиливается перед и прекращается после эпизода жидкого стула. Возможна рвота. Длительность диареи от 1 до 14 дней. Характерный вид стула «цвета болотной тины» – зелёный, со слизью.

В большинстве случаев дети, больные сальмонеллёзом, оказываются в больнице. Лёгкая форма наблюдается только у 30 %. А уже при среднетяжёлой, на фоне выраженной интоксикации, жидкий стул будет 10–20 раз в сутки, что потребует более агрессивного лечения: капельниц и введения антибиотиков. В 1 % случаев возможны тяжёлые осложнения инфекции.

За случаями заболеваний сальмонеллёзом ведётся контроль со стороны Роспотребнадзора. Накладывается карантин и ведётся диспансерное наблюдение заболевших и контактных лиц.

Источник инфекции – человек. До 80 % случаев заболевания этой инфекцией – дети до 5 лет. Взрослые чаще заражаются через пищу и воду, дети – через контакт.

Инкубационный период – от нескольких часов до 7 суток.

Начинаться дизентерия может с боли в животе и интоксикации, проявляющейся резкой слабостью, сонливостью. Либо наоборот – резким возбуждением ребёнка. Часто бывает повышение температуры тела. Стул в первые два дня может не быть жидким. Затем количество каловых масс резко уменьшается, появляются примеси: слизь, кровь. Характерным признаком дизентерии являются ложные позывы на дефекацию. Присоединение рвоты также возможно. Заболевание может быть длительным: 1–3 месяца и более.

За вспышками дизентерии также ведётся контроль Роспотребнадзором: карантин и диспансеризация больных и контактных, а также выявление носителей.

Итак, это лишь общая поверхностная информация о некоторых наиболее часто встречающихся возбудителях состояния, называемого «острый гастроэнтерит» (МКБ10—А09). При лёгком течении любой из вышеупомянутых инфекций тактика примерно одинакова и заключается в симптоматической терапии, то есть мы наблюдаем за состоянием ребёнка, облегчаем симптомы заболевания при их появлении. Наблюдаем за «красными флагами», которые укажут на то, что необходимо срочно обратиться к врачу либо вызвать 03.

• Возраст менее 6 месяцев.

• Сухая кожа, сухие слизистые. Во рту нет слюны.

• Ярко-красные сухие потрескавшиеся губы.

• Когда плачет – нет слёз.

• У грудничков – втяжение родничка.

• Когда отпаиваете правильно, но рвота происходит чаще чем раз в 60 минут.

• Резкая слабость ребёнка: спит и не просыпается, на обращённую к нему речь отвечает с задержкой.

• Судороги (с потерей сознания).

• Отсутствие мочи более 8 часов.

• Постоянная боль в животе.

• Стул с примесью зелени, крови, пены, резко зловонный, жидкий более 10 раз.

• Нет возможности обеспечить уход за ребёнком (физической или психологической – «социальные показания»).

Задача № 1.

Ребёнок 3 года.

На фоне полного здоровья произошла однократная рвота. Самочувствие не нарушено. Температура 36,2.

Правильный ответ:

Наблюдать за состоянием ребёнка. При однократной рвоте ничего предпринимать не нужно. Час-два воздержаться от приёма пищи.

Задача № 2.

Ребёнок 1 год 8 месяцев.

Рвота один раз, спонтанная. Повторяется после приёма Смекты. Ребёнок пьёт без ограничений, через несколько минут наступает рвота. Кожа влажная, ребёнок активен, мочеиспускание два часа назад. Температура 36,0. Стул – вчера.

Правильный ответ:

Прекратить бесконтрольный приём жидкости. Не давать лекарств. Начинаем отпаивать через час после рвоты: 1 чайная ложка жидкости (при рвоте более 5 раз вода + препарат для оральной регидратации) 1 раз в 15 минут. Через 4 часа – строгая диета + энтеросорбенты.

Вызов участкового педиатра для осмотра.

Задача № 3.

Ребёнок 10 лет, вес 30 кг.

Болен вторые сутки, не осмотрен педиатром. Температура до 39,0. Жидкий стул до 8 раз за сутки. Рвота – вчера, однократно. Жалуется на лёгкую слабость, периодическую боль в животе около пупка, «бурление».

Правильный ответ:

Вызов участкового педиатра для осмотра. Отпаиваем раствором для оральной регидратации, примерно 1,5 литра за 6 часов (по возможности). Энтеросорбенты, отступая один час в обе стороны от других препаратов. При повышении температуры – жаропонижающие. При выраженной боли в животе – можно дать спазмолитик. Диета: каша на воде, пюре на воде, бульон куриный.

Задача № 4.

Ребёнок 5 лет.

Болен второй день. Рвота до 7 раз за сутки, жидкий стул до 9 раз. Осмотрен педиатром, назначено лечение (диета, энтеросорбенты, Регидрон). Резкая слабость. Температура 37,2. Мочился 6 часов назад, мочи небольшое количество, жёлто-коричневатого цвета. Губы сухие. На жажду не жалуется. При попытке дать жидкость или лекарства – рвота.

Правильный ответ:

Признаки серьёзного обезвоживания – вызвать 03 и в больницу!

Задача № 5.

Ребёнок 15 лет. Спонтанная рвота до 10 раз. Однократный жидкий стул. Температура 39,5. Сильная постоянная боль в животе, больше внизу справа. В возрасте 4 года были фебрильные судороги.

Правильный ответ:

Вызвать 03. Возможные признаки аппендицита. Несмотря на фебрильные судороги в анамнезе, температуру не снижаем, поскольку их повторение в 15 лет невозможно. 03 может обезболить, но только после осмотра и постановки диагноза.

Повод к вызову «скорой помощи» – «ребёнок задыхается» – достаточно беспокойный. Если есть необходимость расставлять по приоритету, в ситуации, когда приходится выбирать, к такому ребёнку бригаду пошлют раньше, чем к страдающему температурой или жидким стулом.

Нам всем нужно дышать. Дыхание насыщает кровь кислородом, который в свою очередь участвует абсолютно во всех процессах, обеспечивающих нашу жизнь. Запасов его организмом не предусмотрено, поэтому любые затруднения дыхания требуют оказания немедленной помощи.

Два слова нужно сказать об анатомии дыхательной системы человека. Знание того, как она устроена, поможет понять, что происходит при той или иной патологии. А это, в свою очередь, позволит вовремя её выявить и правильно оказать помощь.

Когда мы вдыхаем воздух из окружающей среды, он проходит через рот или нос сначала в глотку, затем в гортань, через голосовые связки и далее в трахею. Гортань представляет из себя некое подобие жёсткой трубки из хрящей. Сверху её прикрывает надгортанник – подобие крышки, нужной для того, чтобы во время глотания дыхательные пути были закрыты и пища не проникла внутрь. За надгортанником, в верхней части, расположены голосовые связки, которые как нетрудно догадаться по названию, служат в первую очередь для формирования нашего голоса за счёт изменения просвета и формы отверстия, через который проходит воздух. Сама по себе гортань у взрослых имеет форму бочонка, и самой узкой частью являются как раз голосовые связки. У маленьких детей она имеет форму воронки, сужаясь к трахее.

Трахея представляет из себя относительно подвижную хрящевую трубку, которая идёт от гортани в грудную клетку, где происходит её разделение сначала на два главных бронха, затем многократное деление на более мелкие. Все бронхи – жёсткие хрящевые трубки с постоянным, неизменяемым просветом.

Самые мелкие структуры в так называемом бронхиальном дереве – бронхиолы. Эти «трубочки» уже не имеют хрящевого каркаса. Их форма держится за счёт гладкой мускулатуры, что позволяет контролировать их просвет, вплоть до закрытия. Бронхиолы фактически являются своеобразным клапаном между бронхиальным деревом и альвеолами, в которых и происходит газообмен между кровью и воздухом. Зачем организму нужен такой механизм? Большую часть времени мы не используем свои лёгкие полностью. Альвеолы, участвующие в данный момент в газообмене, – открыты. Поток воздуха в остальные – ограничен. Но как только нам нужно резко вдохнуть, тем самым значительно увеличить площадь газообмена, за счёт той части лёгких, которая в спокойном состоянии «отдыхает». Например, нужно бежать, обеспечивая мышцы достаточным количеством кислорода. Тут же на запрос реагирует и сердечно-сосудистая система, поскольку газ к мышцам доставляет именно она вместе с током крови. Что обеспечивается увеличением частоты сердцебиения.

Альвеолы представляют из себя своеобразные пузырьки, покрытые плотной сетью мельчайших сосудов, состоящих из одного слоя клеток. Нужно это для того, чтобы обмен газами между кровью и воздухом максимально облегчить. В крови, как многие наверняка знают, кислород переносится эритроцитами, или красными кровяными клетками. В их составе содержится белок – гемоглобин, который может соединяться как с кислородом, который нужен организму, так и с углекислым газом, который является побочным продуктом «клеточного дыхания» и через альвеолы же выделяется с выдыхаемым воздухом в окружающую среду. От того, с каким веществом соединён гемоглобин, зависит его цвет. С кислородом – алый, с углекислым газом – тёмный цвет. Именно с этим явлением связано различие в цвете артериальной и венозной крови. При падении концентрации кислорода в крови пропорционально нарастает содержание углекислого газа. В тяжёлых случаях изменение заметно невооружённым взглядом, поскольку кожа начинает синеть. В первую очередь на участках тела, максимально далеко расположенных от лёгких – кончики пальцев ног и рук. Носогубной треугольник синеет из-за особенностей анатомического строения и кровоснабжения. Более тонким инструментом, использующим изменение цвета крови, является пульсоксиметр. Этот прибор имеет источник света и фотодатчик, который анализирует лучи, проходящие через палец пациента, и по их изменению, можно определить концентрацию гемоглобина, связанного с кислородом. Нормой считается 96 и выше.

Теперь нужно разобраться, что заставляет воздух внутри бронхов и лёгких двигаться. Главной дыхательной мышцей нашего организма является диафрагма. Она крепится к нижним рёбрам и позвоночнику, отделяя грудную полость от брюшной. Имеет куполообразную форму. При её сокращении происходит вдох. При этом визуально можно увидеть, как поднимается живот, поскольку диафрагма смещается в его сторону. Также в дыхании участвуют многочисленные мышцы грудной клетки. Они поднимают рёбра. За счёт этого увеличивают объём самой грудной клетки. Выдох в спокойном состоянии происходит пассивно. Мышцы расслабляются, и грудная клетка опускается под действием силы тяжести. В ситуации, когда нашему организму нужно максимальное количество кислорода, при том же беге, в дыхание включается и «вспомогательная мускулатура». Мышцы плечевого пояса, брюшной пресс и другие.

Ещё одно анатомическое образование, которое обязательно следует упомянуть, – плевральная полость. Находится она между рёбрами и непосредственно лёгкими. Основная функция – минимизировать трение. Представьте себе шприц. Вы пытаетесь через иглу быстро набрать некую жидкость, сильно потянув поршень шприца вверх. Но жидкость не успевает за движением поршня. Между ними образуется пространство с отрицательным давлением, которое подтягивает за собой уровень жидкости, пока не наполнит полностью и область низкого давления не исчезнет. Похожая ситуация происходит и с лёгкими при вдохе. Плевра представляет из себя «плёнку», которая с одной стороны покрывает лёгкие, с другой – внутреннюю поверхность грудной клетки. При вдохе поднимаются рёбра и опускается диафрагма. Объём грудной полости увеличивается. И подобно поршню шприца, который при помощи «вакуума» поднимает уровень жидкости, наружный листок плевры тянет внутренний, наполняя бронхиальное дерево. А главное, альвеолы – воздухом.

Когда мы говорим «задыхается», имеется в виду одышка. А значит, нужно разобраться, что это такое. В общем смысле одышка – изменение частоты и ритма дыхания. Может быть вполне физиологичной. При физической нагрузке или эмоциональных всплесках. Патологическая одышка может быть вызвана патологией дыхательной и сердечно-сосудистой системы. У детей достаточно редко встречается «сердечная» одышка. Чаще всего является следствием врождённых пороков сердца и появляется внезапно. Зато очень часто одышка становится признаком той или иной патологии со стороны дыхательной системы.

Одышка может быть с затруднённым вдохом, выдохом и смешанная (вдох + выдох). Каждое из подобных проявлений позволит нам заподозрить конкретные заболевания, требующие обязательного осмотра врача и оказания экстренной помощи.

Самая частая причина подобного состояния – стенозирующий ларинготрахеит, он же ложный круп (истинный круп тоже существует, бывает при дифтерии).

Достаточно грозное осложнение. Появляется у детей до 5–7 лет. Реже в старшем возрасте. Возникает на фоне ОРВИ. Нередко ассоциировано с аденовирусом. По неизвестной пока причине в одних регионах встречается значительно чаще, чем в других. В частности, в Санкт-Петербурге, где мне посчастливилось жить и работать, ложный круп я вижу очень часто. В южных регионах, по рассказам коллег, можно всю жизнь отработать на 03, ни разу так и не повстречавшись с подобным состоянием. При этом дети гостей из южных республик бывшего СССР точно так же, как и местные, болеют стенозирующим ларинготрахеитом, чего у них на родине не наблюдается.

Период обострения – осень, весна. Начало и конец отопительного сезона, в сочетании с дождливой погодой, позволяет нам с коллегами заранее готовиться к неспокойной ночи на работе, ориентируясь только на погоду.

Сначала у ребёнка появляются обычные признаки ОРВИ. Первый симптом, позволяющий заподозрить начало развития стеноза, – осиплый голос. Затем может присоединиться сухой, очень грубый кашель, который называют «лающий». Следующий симптом, который позволяет ставить диагноз безошибочно и буквально «с порога», – очень характерная одышка с шумным затруднённым вдохом. Один раз её услышали – ни с чем не перепутаете. Словами описать невозможно, поэтому рекомендую воспользоваться поиском в интернете.

При лёгкой степени стеноза одышка появляется только при плаче или физической активности ребёнка. Вдох шумный, выдох беззвучен. Средняя степень – одышка с затруднённым шумным вдохом уже наблюдается в покое. Затем шумным может стать и выдох. Если мы разденем ребёнка, увидим, что в дыхание включается вспомогательная мускулатура. Напрягается пресс и плечевой пояс. При вдохе можно наблюдать значительное втяжение яремной ямки (нижняя часть горла) и межрёберных промежутков на вдохе. Признаком тяжёлой степени сужения просвета дыхательных путей будет появление синевы на кончиках пальцев и вокруг губ. Состояние это крайне тяжёлое и потенциально является угрозой жизни. Благодаря появлению эффективных методов лечения, о которых мы скажем ниже, и своевременному обращению за медицинской помощью со стороны родителей пациентов, могу отметить, что в настоящее время тяжёлые формы ложного крупа – большая редкость.

Из-за анатомо-физиологических особенностей детей раннего возраста, таких как относительно более узкий просвет дыхательных путей, воронкообразная форма гортани, относительно большая склонность слизистой к отёку и другие, на фоне ОРВИ тот же самый реактивный отёк, который у взрослого вызывает только осиплый голос, у ребёнка перекрывает значительный просвет гортани. А поскольку самая узкая часть – подсвязочное пространство (ниже голосовых связок), именно в этой области и развивается тот самый «стеноз» (сужение). Ложный круп иногда называют «ларингоспазм», что дословно читается как спазм голосовых связок. Это ошибка, поскольку ничего подобного не происходит. Значит, и применение спазмолитиков для купирования (устранения) данного состояния нецелесообразно.

Примерно столь же неэффективно в данном случае применение и антигистаминных препаратов. Действительно, при отёке Квинке в области гортани будет наблюдаться картина стеноза, но природа и причина отёка – разные. Про аллергический отёк я подробно расскажу в соответствующей главе. При ложном крупе антигистаминные препараты не окажут должного эффекта.

Если вы столкнулись с такой одышкой впервые, самое первое, что нужно сделать – вызвать «скорую». Учитывая серьёзность состояния, ребёнку необходим осмотр и квалифицированная помощь. Пока врачи едут, ваша основная задача – ребёнка успокоить и отвлечь. Несмотря на волнение, постарайтесь его не показывать. Наша задача сократить потребность организма в кислороде. Плач и крик этому совсем не способствуют. Эмпирическим путём выяснено, что ребёнку с ложным крупом при невозможности быстро провести лечение может помочь доступ прохладного влажного воздуха. Можно одеть ребёнка и поднести к открытому окну. Второй вариант – открыть в ванной горячую воду и дышать паром. По моему опыту – помогает гораздо хуже. И оба этих метода в большей степени отвлекают ребёнка и родителей, чтобы не сидеть без дела, пока едет 03.

Основное и самое эффективное лечение ложного крупа – ингаляция раствора Будесонида через небулайзер.

Небулайзер – современный вид ингалятора. Бывает ультразвуковой, компрессорный и мембранный (Мэш). Все три вида, используя разные механизмы, создают в воздухе взвесь из мелких частиц лекарства. При этом не используется нагрев. Жидкость не испаряется, а благодаря механическому воздействию превращается в мельчайшие капельки – аэрозоль.

Про ультразвуковой небулайзер запомнить нужно только то, что он для наших целей абсолютно бесполезен, поскольку разрушает в процессе испарения действующее вещество Будесонида.

Компрессорный небулайзер – достаточно громоздкий прибор. Чаще всего работает от сети 220 вольт. Во время работы издаёт ощутимый шум, что может пугать ребёнка, не привыкшего к данной процедуре. Для корректной работы колбу с лекарством необходимо держать строго вертикально. К плюсам можно отнести надёжность и высокую скорость испарения. Именно такие приборы используются в нашем отделении «скорой помощи».

Мембранный небулайзер – часто компактный прибор, работающий на батарейках. Абсолютно беззвучный и способный испарять лекарство даже под наклоном, что облегчает ингаляцию маленьким детям и делает возможным проводить процедуру во сне. И этот тип приборов не лишён недостатков: мембрана относительно часто нуждается в замене, батарейки могут сесть в любой момент и скорость испарения оставляет желать лучшего.

Будесонид – современный ингаляционный глюкокортикостероид (гормон). Особенностью данного препарата является то, что он практически не всасывается в кровоток и действует только там, где нам нужно, – в дыхательных путях. Не оказывает действия на весь организм, в отличие от инъекционного Преднизолона или Дексаметазона. Единственное, о чём не следует забывать, – после ингаляции смыть остатки препарата с кожи и слизистых (помыть ребёнку лицо и дать попить). Если этим правилом пренебречь, возможно появление грибкового стоматита из-за снижения местного иммунитета. При соблюдении правила побочные эффекты минимальны.

В современных протоколах стартовая дозировка Будесонида 1 мг, при средней тяжести – 2 мг.

Эффект от лечения будет заметен уже через час после ингаляции. Максимум действия – через 3 часа. Всего длится 8 часов.

При невозможности применения небулайзера или по какой-то другой причине коллеги могут заменить ингаляцию внутримышечной или внутривенной инъекцией Дексаметазона или Преднизолона. Эти два метода вполне взаимозаменяемы, но ингаляция однозначно является более щадящим.

В Санкт-Петербурге по сей день, в том числе и в стационарах, практикуется ингаляция 0,05 % Нафтизином. «Московская школа» практикует Адреналин. По поводу обоих методов ведутся активные дискуссии в профессиональной среде.

Госпитализация показана всем детям со средней и тяжёлой степенью стеноза, а также в ситуациях, когда родители не могут обеспечить ребёнку должный уход (купить или одолжить небулайзер). После купирования острого состояния основное лечение в больнице – те же ингаляции + наблюдение.

Если это состояние возникло однажды, есть достаточно большая вероятность, что повторится ещё раз. Пока ребёнку не исполнится 5–7 лет, стоит быть начеку. Обзавестись небулайзером и держать хотя бы пару небул (так называются пластиковые ампулы) не просроченного Будесонида.

При ОРВИ в вечернее время у ребёнка только появляется осиплый голос – не ждём стеноза, делаем ингаляцию Будесонида 0,5 мг. Скорей всего, этого будет достаточно, чтобы стеноз не развился. Чем раньше начинаем лечение, тем больше шансов на успех.

Нужно ли вам идти покупать ингалятор, если у ребёнка никогда не было показаний для его применения? Вероятно, нет.

Воспаление надгортанника – грозное осложнение. Может быть в любом возрасте, как у взрослых, так и у детей. Чаще встречается в возрасте до двух лет. В литературе описывается классическая триада:

• Слюнотечение.

• Нарушение дыхания.

• Нарушение глотания.

На практике – состояние очень похоже на ложный круп. На фоне ОРВИ у ребёнка будет присутствовать осиплый голос, не очень звонкий сухой кашель. Характер одышки может быть как полностью идентичным крупу, так и быть смешанным – затруднён как вдох, так и выдох. Ребёнок будет беспокоен из-за нехватки воздуха и резкой боли в горле.

Главное отличие от стенозирующего ларинготрахеита – усиление одышки в положении лёжа.

При подозрении на эпиглоттит срочно необходимо вызвать «скорую помощь»! Состояние крайне опасное для жизни! Воспалённый надгортанник визуально выглядит как красный отёчный шарик. В любой момент может полностью закупорить голосовую щель. Поэтому ни в коем случае нельзя ребёнку принимать горизонтальное положение тела.

Пока едет «скорая», можно сделать ингаляцию с Будесонидом, но, к сожалению, она редко оказывается эффективной.

В настоящее время, благодаря широкому распространению вакцинации от гемофильной инфекции, эпиглоттит встречается достаточно редко.

Причиной данного состояния также является отёк. Но в отличие от стенозирующего ларинготрахеита, отёк на уровне мелких бронхиол. Тех самых мелких трубочек, находящихся перед альвеолами и имеющими мышечный слой. Второй компонент – его спазм.

В результате происходит сужение бронхиол, которое позволяет воздуху проникать внутрь альвеол, но затрудняет его выход наружу. Из-за этого развивается одышка с затруднённым выдохом. Ребёнок делает глубокий вдох, после которого следует длинный выдох. При незначительной степени обструкции он будет бесшумным. При выраженной – выдох сопровождается специфическим жужжащим звуком. Как будто происходит через губную гармошку. Грудная клетка наполнена воздухом, на выдохе выбухают межрёберные промежутки. Ребёнок может принять вынужденное положение, сидя с опорой руками на край кровати.

Может сопровождаться навязчивым кашлем без отхождения мокроты.

Обструктивный бронхит у детей на фоне ОРВИ – самая частая причина развития одышки с затруднённым выдохом. В этом случае причиной спазма гладкой мускулатуры бронхов и отёка слизистой будет инфекция. Поскольку в основе механизма снова анатомо-физиологические особенности детей, есть надежда, что с возрастом эти состояния не будут повторяться.

Если бронхиальная обструкция происходит у ребёнка без связи с инфекцией, нужно обследовать ребёнка на предмет бронхиальной астмы. Этот диагноз крайне редко ставится детям до трёх лет. Если при обструктивном бронхите причиной часто является инфекция, при астме присоединяется аллергический компонент.

При возникновении одышки с затруднённым выдохом, особенно неоднократном, педиатр, который наблюдает ребёнка, может направить к аллергологу или пульмонологу для углублённого обследования. В остром периоде наша задача – купировать (устранить) одышку. Для этого применяются две группы препаратов, действующих на описанные выше механизмы.

Чаще всего применяется комбинация Фенотерола и Ипратропия Бромида (Беродуал). Оптимально проведение ингаляции через небулайзер с препаратом, растворённым в стерильном физиологическом растворе. Действие препарата начинается через 15 минут. Максимум – через 1–2 часа. Длится действие 6 часов.

Расчёт дозировки для препарата Беродуал:

У подростков старше 12 лет при острых приступах бронхоспазма в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 1 мл (1 мл = 20 капель) до 2,5 мл (2,5 мл = 50 капель). В особо тяжёлых случаях возможно применение доз, достигающих 4 мл (4 мл = 80 капель).

У детей в возрасте 6–12 лет при острых приступах бронхиальной астмы в зависимости от тяжести приступа дозы могут варьировать от 0,5 мл (0,5 мл = 10 капель) до 2 мл (2 мл = 40 капель).

У детей в возрасте младше 6 лет (масса тела <22 кг) в связи с тем, что информация о применении препарата в этой возрастной группе ограничена, рекомендуется использование следующей дозы (только при условии медицинского наблюдения): около 25 мкг ипратропия бромида и 50 мкг фенотерола гидробромида = 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела (на одну дозу), но не более 0,5 мл (10 капель) (на одну дозу). Максимальная суточная доза – 1,5 мл.

Категорически запрещено превышать рекомендованные дозировки! Возможен обратный эффект – усиление бронхоспазма.

Второй препарат, применяемый при бронхиальной обструкции, – Будесонид. Дозировки и правила применения указаны выше.

Возможна одномоментная ингаляция обоими препаратами. В случае, если общий объём лекарств больше 2 мл, возможно не разводить физиологическим раствором.

В тяжёлых случаях, на этапе скорой помощи, возможно внутривенное введение Дексаметазона, Эуфиллина.

Показания для госпитализации:

• Возраст ребёнка до 12 месяцев.

• Тяжёлая и среднетяжёлая одышка.

• Впервые возникший приступ бронхиальной астмы (бронхоспазм, не связанный с инфекцией).

При лёгкой степени обструкции, без дыхательной недостаточности, при наличии условий возможно лечение дома под наблюдением участкового педиатра.

Когда затруднён и вдох, и выдох. Часто наблюдается при пневмонии. Причиной её развития является «выключение» из процесса дыхания части лёгкого из-за воспаления. Если участок небольшой – одышка не развивается, но по мере увеличения участка лёгкого, не задействованного в газообмене, площади «работающей» лёгочной ткани начинает не хватать. Чтобы повысить эффективность работы оставшихся альвеол, ускоряется частота дыханий и сердцебиение. Ребёнок дышит, как будто только что пробежал стометровку, при этом находится в спокойном состоянии. В какой-то момент и этого становится недостаточно, тогда на фоне одышки появляется посинение губ и кончиков пальцев. В дыхание вовлекается мускулатура брюшного пресса, плечевого пояса. При измерении пульсоксиметром насыщение гемоглобина крови кислородом (сатурация) стойко опустится ниже 95.

Пневмония без одышки (дыхательной недостаточности) может лечиться дома под контролем участкового педиатра, если ребёнок старше года.

Появление смешанной одышки нередко является единственным и главным признаком развития пневмонии. Особенно при вирусных инфекциях при аускультации лёгких хрипы могут не выслушиваться и первое, что можно заметить – это неадекватное увеличение частоты дыханий и сердцебиения ребёнка.

Необходимо знать, какая частота дыханий и сердцебиений у детей в норме:

Измерять частоту дыханий и сердцебиения нужно в спокойном состоянии ребёнка, чтобы минимизировать воздействие физической активности и эмоций.

При повышении температуры тела на 1 градус в норме пропорционально растёт частота:

• Сердцебиения – +10 ударов в минуту на каждый градус температуры.

• Дыхания – +4 на каждый градус температуры.

Увеличение частоты дыхания и сердцебиения более чем на 10 % от нормы является признаком смешанной одышки.

Два слова нужно сказать про кашель. Он не является поводом для вызова «скорой помощи». У нас нет укола, чтобы кашель прекратить. Бывают ситуации, когда он является проявлением одышки, например, кашлевая форма бронхиальной астмы. В подавляющем большинстве случаев требует планового осмотра врача.

Задача № 1.

Ребёнок 6 месяцев. Вторые сутки насморк, температура 36,8. Обильное выделение из носа прозрачной слизи. Когда лежит на спине, появляется слышимый на расстоянии громкий хрип, совпадающий с дыханием, при вдохе и выдохе. Самочувствие ребёнка не нарушено. Ест охотно.

Правильный ответ:

Хрипы, вероятно, вызваны слизью. Закапать в нос солевые капли, удалить сопли аспиратором. При этом хрипы должны уходить. Желательно вызвать участкового педиатра для осмотра.

Задача № 2.

Ребёнок 2 года. Вторые сутки болен ОРВИ. Осмотрен педиатром, получает симптоматическое лечение. В 22.00 перед сном появился осиплый голос. Ночью ребёнок проснулся от навязчивого сухого кашля. Беззвучно плачет, кашель непродуктивный. Вдох шумный. Ребёнок выглядит испуганным.

Правильный ответ:

Вызов 03. Ложный круп = ларинготрахеит со стенозом. Если есть компрессорный / мембранный небулайзер – сделать ингаляцию с Будесонидом 0,25 мг/мл – 4 мл без разведения. Если нет, пока ждём «скорую», ребёнка одеть, поднести к открытому окну. При стенозе 1-й степени при наличии дома небулайзера можно обойтись без госпитализации.

Задача № 3.

Ребёнок 1,5 года. К педиатру не обращались. Третьи сутки болен ОРВИ. Температура 37,2. Сутки мучает навязчивый малопродуктивный кашель. Родители обратили внимание, что ребёнок очень часто дышит. Удлинённый выдох. Если прислушаться – при выдохе слышен свист. Ребёнок не активен.

Правильный ответ:

Вызов 03. Обструктивный бронхит с дыхательной недостаточностью. Если есть компрессорный/мембранный небулайзер – сделать ингаляцию с Будесонидом 0,25 мг/мл – 4 мл без разведения + Беродуал 1 капля на 1 кг массы тела (не более). При дыхательной недостаточности 2-й степени официально показана госпитализация, но при хорошем эффекте от лечения возможно рассмотреть вариант лечения на дому.

Задача № 4.

Ребёнок 7 лет. Болен ОРВИ 5-е сутки. Осмотрен педиатром 4 дня назад. Температура пошла на спад после 3-го дня. На 5-е сутки подъём до 39,5. Кашля нет. Ребёнок лежит в кровати, не встаёт. Частое дыхание, которое сохраняется при снижении температуры. Дома есть пульсоксиметр: сатурация 93–95 %.

Правильный ответ:

Вызов 03. Подозрение на острую пневмонию. При дыхательной недостаточности лечение только в стационаре.

Механизмы развития аллергических реакций невероятно интересны и сложны. Нас интересует прикладная часть информации, поэтому необходимо максимально упростить.

При контакте с чужеродным веществом или микроорганизмом запускается процесс реакций, в которых участвуют иммунные клетки и специальные белки организма. При первой встрече вырабатываются так называемые «антитела» (иммуноглобулины G = IgG). При повторном проникновении вещества в организм они соединяются, а проще говоря – облепляют «пришельца». Нужно это для того, чтобы его связать, замедлить, препятствовать распространению в организме. А ещё вещества или микроорганизмы, помеченные антителами, являются мишенью для других систем иммунитета. В частности, для клеток, вырабатывающих гистамин.

Гистамин находится в организме в связанном состоянии. При его высвобождении повышается проницаемость стенки мелких сосудов. В них понижается давление, замедляется кровоток. Жидкая часть крови перемещается в межклеточное пространство – развивается локальный отёк. Гистамин может вызывать спазм гладкой мускулатуры бронхов и кишечника, увеличивать секрецию желудочного сока. В норме эти механизмы также способствуют замедлению распространения инфекции, давая возможность другим компонентам иммунитета справиться с «вторжением».

Что же происходит при аллергических реакциях? Тут нужно ответить, что мы рассматриваем только те, которые проявляются быстро – за несколько часов и даже минут. Именно они самые опасные для жизни и здоровья и служат частым поводом для вызова «скорой помощи».

По какой-то причине при первичном контакте с неким веществом в организме вырабатывается излишнее количество антител. Этот процесс называется сенсибилизация, а само вещество с этого момента становится аллергеном. При повторном контакте организма с данным веществом за счёт избытка антител вырабатывается слишком большое количество гистамина, который в свою очередь оказывает на организм действие, не соразмерное той опасности, которое представляет вещество – аллерген.

Первый и самый «безобидный» вариант – крапивница. Выглядит как волдыри – красные пятна на коже. Могут быть округлой или неправильной формы крупные пятна, сливающиеся между собой. Часто возвышаются над уровнем здоровой кожи и могут вызывать зуд. Причиной возникновения такой сыпи служит тот самый гистамин, который высвобождается из-за активированных антител. С током крови они могут перемещаться. Поэтому крапивница может располагаться как на ограниченном участке тела, так и по всему телу. Тем не менее действие гистамина ограничено определёнными участками кожи и не оказывает влияния на артериальное давление в крупных сосудах и дыхание, а значит – не несёт угрозы жизни.

Если же гистамина высвобождается больше, развивается отёк, называемый по фамилии автора, описавшего данное явление, – «отёк Квинке». То же самое высвобождение жидкой части крови и выход её в межтканевое пространство, но в гораздо большем объёме, чем при крапивнице. Здесь особый риск представляет отёк лица и самое страшное – гортани или глотки. Это уже состояние, угрожающее жизни, поскольку есть риск перекрытия дыхательных путей и прекращения дыхания.

Самая тяжёлая и опасная для жизни из аллергических реакций – анафилаксия, или анафилактический шок. Огромное количество гистамина, выделяемое на контакт с аллергеном, не ограничивается областью контакта. Наблюдается действие на весь организм, которое выражается в неконтролируемом падении артериального давления. Одновременно могут наблюдаться сыпь, отёки, бронхоспазм и боль в животе. То есть все описанные выше действия гистамина. В этой ситуации нужно предпринимать срочные действия для спасения жизни.

В большинстве случаев, когда «скорая помощь» приезжает на крапивницу, повод к вызову звучит как просто «сыпь». Основной задачей является осмотр ребёнка и определение типа сыпи. В первую очередь дифференцировать (различать) нужно с инфекционными заболеваниями. Одним из самых опасных является менингококковая инфекция. Сыпь при ней выглядит как кровоизлияния в толщу кожи или как небольшие синячки. Отличить их от крапивницы достаточно просто. Геморрагическая сыпь не исчезает при надавливании. Можно нажать пальцем на элемент сыпи до побледнения кожи, затем быстро убрать. Крапивница исчезнет и возникнет вновь. Кровоизлияние останется на фоне побелевшей кожи вокруг. Для выполнения пробы нужен определённый опыт и сноровка, поэтому есть более простой вариант – «проба стаканом». Нужно взять стеклянный стакан и прислонить его стенку к коже, покрытой сыпью. Стекло будет осуществлять давление на кожу, и через него можно хорошо рассмотреть, что происходит с сыпью. Если исчезает – вместо немедленного вызова 03 следует обратиться к участковому педиатру.

Самое первое, что нужно предпринять, если случилась любая аллергическая реакция, – прекратить поступление в организм аллергена. Если он известен – сделать это бывает не сложно. При неизвестном аллергене основная задача родителей – хорошо подумать, с чем ребёнок мог встретиться во второй раз в жизни. Напомню, при первом контакте развивается сенсибилизация, аллергическая реакция – при втором. Аллерген может быть пищей, бытовой химией или косметикой. Красителем, содержащимся в новой игрушке или одежде. Все подозрительные предметы необходимо немедленно убрать подальше от ребёнка, а пищу перестать употреблять. Поскольку все указанные ниже средства лечения, даже самые мощные, фактически будут бесполезны, если не прекратить поступление новых порций аллергена в организм.

Ещё одна особенность – аллергическая реакция не зависит от дозы. Может развиваться даже на микроскопически маленькие порции аллергена, поступающие в организм. В особо тяжёлых случаях для развития анафилаксии бывает достаточно прикосновения к аллергену.

Для лечения аллергических реакций существует группа препаратов, которые называются антигистаминные. Выделяют их несколько поколений. Чем «старше», тем более выраженные побочные эффекты, но быстрей начало действия. Поэтому при острых аллергических реакциях, особенно на «скорой помощи», применяются исключительно препараты первого поколения.

Противопоказан в раннем детском возрасте до 1 месяца.

Детям в возрасте:

1–6 лет: по ¼ табл. (6,25 мг) 3 раза в сутки или ½ табл. (12,5 мг) 2 раза в сутки (в растёртом виде до порошка);

6–14 лет: по ½ (12,5 мг) 2–3 раза в сутки.

Максимальная суточная доза не должна превышать 2 мг/кг массы тела.

При появлении острой аллергической реакции можно принять однократно, дальнейшее лечение – под контролем врача.

Детям до года предпочтительней приём препарата в форме специальных капель.

Противопоказано: детский возраст до 1 месяца (особенно недоношенные).

С осторожностью следует назначать детям в возрасте до 1 года, так как у них седативный эффект может сопровождаться эпизодами ночного апноэ (задержки дыхания).

Препарат принимают внутрь.

Детям в возрасте от 1 месяца до 12 лет рекомендуется суточная доза из расчёта 100 мкг/кг массы тела, что эквивалентно 2-м каплям на кг массы тела. Суточную дозу необходимо разделить на 3 приёма.

Детям старше 12 лет и взрослым рекомендованная суточная доза составляет 3–6 мг (60–120 капель), разделённая на 3 приёма, т. е. по 20–40 капель 3 раза/сутки.

20 капель = 1 мл = 1 мг диметиндена.

Особенность пищевой аллергии заключается в том, что в большинстве случаев невозможно быстро эвакуировать проглоченный пищевой аллерген из пищеварительного тракта. Поэтому крапивница часто требует длительного лечения. Мы даём антигистаминный препарат, он работает, и сыпь уменьшается. Затем эффект лекарства заканчивается, а поступление аллергена – нет. Сыпь возникает повторно. Такая ситуация может продолжаться несколько дней. Нужно запастись терпением и соблюдать назначения врача.

Для скорейшего выведения аллергена из пищеварительного тракта могут быть назначены энтеросорбенты. Подробно разбирались в главе «Рвота, жидкий стул».

Следующая обязательная часть лечения – гипоаллергенная диета. В период обострения аллергии следует избегать продуктов, которые часто её вызывают. Даже если ранее на них не было реакции. В остром периоде их приём в пищу может усугубить ситуацию.

• коровье молоко;

• куриное яйцо;

• арахис;

• орехи;

• рыба;

• моллюски;

• ракообразные;

• зерновые, содержащие глютен (пшеница, рожь, ячмень, овес);

• сельдерей;

• горчица;

• люпин;

• семена кунжута;

• соя;

• сульфиты.

• быстрое нарастание сыпи на фоне приёма антигистаминных препаратов;

• выраженный зуд;

• распространённая сыпь. Чётких критериев не выделяют, но, если крапивница покрывает лицо, тело и конечности, дожидаться педиатра уже не стоит.

В укладке «скорой помощи» имеются препараты Преднизолон или Дексаметазон. При острых аллергических реакциях показано введение одного из них. В тяжёлых случаях и при рецидивах сыпи показана госпитализация.

Относится к тяжёлым аллергическим реакциям. Может быть на любом участке тела, но самая опасная локализация – лицо и шея. Начинающийся отёк гортани по симптомам очень похож на ложный круп (подробней в главе «Ребёнок задыхается»), но развивается в любом возрасте и связан с аллергией, а не с инфекцией.

В данной ситуации ингаляция через небулайзер Будесонида будет малоэффективной, равно как применение антигистаминных препаратов не окажет действия при классическом ложном крупе. Аллергический отёк любого участка тела – всегда повод для немедленного вызова «скорой помощи».

Отёк Квинке – повод для госпитализации и наблюдения в стационаре даже при удовлетворительном эффекте проводимого лечения.

Шок – это резкое падение артериального давления, сопровождающееся перераспределением кровотока и прогрессирующим нарушением жизненно важных функций.

В крайне тяжёлых случаях смерть может наступить через несколько минут после контакта с аллергеном за счёт остановки дыхания и сердцебиения.

При менее скоротечном развитии начинаться может с появления крапивницы и отёков. Возможно появление боли в животе, рвоты и бронхоспазма (одышки с затруднённым выдохом). Возможен выраженный зуд или боль во всём теле. При изменении давления будет наблюдаться посинение или бледность кожи. Резкая слабость и потеря сознания.

1. Вызвать 03.

2. Немедленно прекратить контакт с аллергеном.

3. Если в сознании – дать максимальную разовую дозу антигистаминного препарата (от аллергии).

4. При наличии навыка и технической возможности выполнить внутримышечную инъекцию Эпинефрина (Адреналина):

• Младше 6 лет: 150 мкг (0,15 мл).

• 6–12 лет: 300 мкг (0,3 мл).

• Старше 12 лет и взрослые: 500 мкг (0,5 мл).

• При отсутствии эффекта через 5 минут – повторить в той же дозировке.

Стоит отметить, что медицинская манипуляция, такая как внутримышечная инъекция, должна выполняться квалифицированным медицинским работником, имеющим соответствующий сертификат. Но в ситуации угрозы жизни ребёнку и для его спасения можно выполнить самостоятельно. Родителям детей, у которых однажды случилась тяжёлая анафилактическая реакция, настоятельно рекомендую обучиться правильному выполнению инъекций и иметь при себе всё необходимое.

В 20 % случаев анафилаксия имеет двухфазное течение. То есть после купирования (исчезновения) острого состояния примерно через 8 часов оно может повториться. Поэтому даже при полном купировании состояния на месте необходимо наблюдение в стационаре.

• Распространённая крапивница (покрывает значительную площадь тела).

• Отсутствие или недостаточный эффект антигистаминных препаратов.

• Выраженный зуд.

• Отёки.

• Любые признаки анафилаксии.

• Любые проявления аллергии при анафилаксии в анамнезе.

Задача № 1.

Ребёнок 5 лет (вес 20 кг). Внезапно появилась сыпь на теле в виде волдырей, возвышающихся над уровнем кожи. Сопровождаются зудом. На животе, сгибах локтей. Впервые, причина не известна.

Правильный ответ:

Дать Хлоропирамин 1/2 таблетки. Проанализировать диету ребёнка, новые вещи, бытовую химию. Попытаться максимально исключить возможные аллергены. При возможности пищевой аллергии показаны энтеросорбенты, диета. Возможно применение местных антигистаминных. Состояние может длиться до 5 дней. Желательно сходить в поликлинику на приём к педиатру.

Задача № 2.

Ребёнок 3 года (вес 18 кг). В анамнезе аллергия на орехи. Съел шоколадный батончик, после которого обильно появилась сыпь по всему телу: лицо, тело, конечности. Выраженный зуд. Голос звонкий, отёков нет.

Правильный ответ:

Вызов 03. Хлоропирамин 1/2 таблетки. После инъекции Преднизолона – диета, энтеросорбенты, Хлоропирамин 2 раза/сутки. Наблюдение педиатра. При ухудшении – госпитализация.

Задача № 3.

Ребёнок 1,5 года. Болен ОРВИ 5 дней. Температура до 39,5–40,0. Катаральные явления минимальны (соплей, кашля, боли в горле практически нет). На 4-е сутки лихорадка сохраняется, педиатром назначен Амоксиклав 125 мг/3 раза в сутки. На 5-е сутки появление на коже бледно-розовых волдырей, незначительно возвышающихся над уровнем кожи, без зуда. Лихорадка субфебрильная (37,5).

Правильный ответ:

Описана классическая ошибка при вирусной розеоле, когда 5-дневную лихорадку принимают за аллергию на антибиотик (дозировка антибиотика также некорректна). Специального лечения не требует, сыпь проходит за 3 дня.

Отличие от крапивницы:

1. Характерное течение болезни.

2. Отсутствие зуда.

В идеале на 3-и сутки сдаётся анализ, в котором врач видит отсутствие признаков бактериальной инфекции и НЕ назначает антибиотик.

Задача № 4.

Ребёнок 15 лет. Аллергия на кунжут в анамнезе. Съел протеиновый батончик. Через 15 минут заболел живот. Рвота, резкая слабость, начало отекать лицо, губы. На теле обильно появляется крапивница. Кожа резко синюшного цвета, больше конечности. Голос звонкий.

Правильный ответ:

Вызвать 03. Дать Хлоропирамин. Описаны признаки начала анафилактического шока. Если есть возможность, внутримышечное введение раствора Эпинефрина 0,5 мл.

Одной из наиболее частых причин возникновения тяжёлых аллергических реакций, таких как отёк Квинке и анафилактический шок, являются укусы насекомых надсемейства пчелиных, поскольку в составе их яда содержатся вещества, сходные с упомянутым выше гистамином. Из-за этой особенности укусы пчёл и их «родственников» крайне опасны при большом их количестве. У некоторых людей возможно появление тяжёлых аллергических реакций уже при первом укусе. К сожалению, предсказать это никак невозможно и является индивидуальной особенностью каждого человека. Тем не менее, если у кого-то из родителей были тяжёлые аллергические проявления на укус пчелиных, риск возникновения подобных реакций у ребёнка увеличивается.

1. Обитают в улье, гнезде, где имеется сложная внутренняя организация.

2. Жалом обладают только самки, поскольку это видоизменённый яйцеклад. Самцы (трутни) живут в улье. Их основная функция – участие в размножении.

3. Активно защищают улей, гнездо, используя при атаке специальные химические вещества – феромоны, которые дают сигнал к нападению другим особям.

4. Имеют примерно схожий состав яда, поэтому гиперчувствительность может быть перекрёстной. Если человек реагирует на укус пчелы, высок риск реакции и на других представителей.

Теперь об отличиях:

• Редко проявляют агрессию. Жалят при защите улья или самозащите.

• Обитают в ульях при искусственном разведении. Дикие пчёлы любят селиться в дуплах деревьев.

• Жало имеет сложную форму – зазубрины, ядовитая железа и собственная автономная система иннервации. После того как пчела жалит, извлечь его не может. Отделившись от пчелы, жало начинает двигаться, проникая вглубь раны. Одновременно с этим начинает пульсировать мешочек с ядом. Пчела жалит один раз, после этого погибает.

• Могут быть достаточно агрессивны как в группе, так и в одиночку.

• Часто селятся на чердаках жилых и заброшенных домов.

• Жало гладкое. После введения оса легко может его извлечь, ужалив до 5 раз, каждый раз вводя новую порцию яда. После этого не умирают.

• «Большие осы» – строение жала аналогично.

• Менее агрессивны, чем их более мелкие сородичи.

• Могут селиться на чердаках заброшенных зданий.

• Нападают на пчёл, уничтожая ульи.

• Считаются относительно миролюбивыми, но защиту улья и себя, никто не отменял.

• Жало гладкое, «многоразового использования». Обладают мощными челюстями, которыми тоже могут нанести дополнительную травму.

• После того как оценили ситуацию и поняли, что произошло, нужно срочно покинуть место происшествия. Все представители надсемейства пчелиных при атаке выделяют феромоны, заставляющие других особей атаковать.

• Осматриваем ужаленное место. Если осталось жало, значит, имеем дело с пчелой. Чем скорей извлечём, тем лучше. Несколько минут оно может продолжать впрыскивать яд и продвигаться вглубь кожи.

• Извлекаем жало. Самое главное – не браться за ядовитую железу. Можно её сжать и впрыснуть яд. Можно извлечь пинцетом, ухватив жало у основания как можно ближе к коже. Второй вариант – соскоблить вбок острым предметом или ногтём. Любой инструмент извлечения должен быть чистым, в идеале – стерильным. В некоторых случаях, если осу, шершня или шмеля раздавить в момент укуса, жало тоже может остаться в коже. Его просто аккуратно извлекаем, стараясь не сломать. Ядовитой железы там нет.

• Следующий шаг – холод на ужаленное место. Это позволит несколько уменьшить местную реакцию и скорость всасывания яда. Пострадавший испытывает боль. Её поможет уменьшить обезболивающий препарат. Подробно рассмотрено в главе «Высокая температура». Если появляются признаки аллергии: сыпь, отёк либо ранее была аллергическая реакция на укус пчелы, дать антигистаминный препарат.

Поводы для вызова «скорой помощи»:

• При массированных укусах.

• Появление резкой слабости, бледности.

• Рвота.

• Потеря сознания.

• Чувство нехватки воздуха, осиплый голос.

• Отёк на лице или в ином месте, не связанным с укусом.

• Наличие тяжёлых аллергических реакций при укусах в прошлом.

Отдельно хочу отметить: не разоряйте гнёзда ос и шершней самостоятельно! Существуют специальные службы, профессионально этим занимающиеся. Они имеют оборудование и средства защиты. Эти услуги стоят сильно дешевле вашего здоровья!

На территории бывшего СССР проживает множество змей. В центральных районах РФ из ядовитых змей можно столкнуться исключительно с гадюкой. Змея не агрессивна, сама на человека не нападает, если её не трогать. Обладает гемотоксичным ядом (действующий на кровь), который она способна впрыскивать несколько раз. Особо опасным может быть укус гадюки для маленьких детей из-за относительно малой массы тела. Профилактикой встречи со змеёй может быть отдых на оборудованных пляжах и избегание мест обитания этих рептилий.

1. Удалить змею.

В некоторых рекомендациях пишут наоборот – поймать змею, чтобы показать врачу. В наших краях это неактуально, и как это сделать и самому не стать жертвой – не уточняется. Сфотографировать можно. Дальше нужно сделать так, чтобы больше контакт со змеёй не произошёл.

2. Успокоить, уложить пострадавшего.

3. Отсосать яд.

Здесь мнения специалистов разошлись! В протоколах – запрет. Серпентологи говорят – нужно, безопасно. ВОЗ рекомендует пользоваться механическими приспособлениями.

Если отсасываем, действовать надо быстро! Через 5 минут смысла уже не будет. При проглатывании яд безопасен. Тезисы о всасывании через микротравмы рта или занесение инфекции в рану – крайне сомнительные. Механические аспираторы очень сложные в использовании. Чего точно нельзя делать – разрезать рану и яд выдавливать.

Если речь о ребёнке, лучше отсосать, поскольку это позволит удалить часть яда из раны.

4. Удалить кольца, браслеты, одежду.

На одежде может остаться яд, а кольца при нарастании отёка снять возможности не будет.

5. Опустить укушенную конечность ниже уровня сердца. Это может замедлить распространение яда.

6. Наложение давящей повязки на рану.

В отечественных протоколах – рекомендовано. Серпентологами – нет. ВОЗ рекомендует при укусе змей с нейротоксичным ядом, например кобры.

7. Иммобилизация (обездвиживание) конечности.

Здесь ВОЗ и протоколы согласны.

8. Нельзя накладывать жгут.

9. Холод на место укуса.

В целом не рекомендован из-за низкой эффективности. Погружение конечности в солёный раствор со льдом – запрещён.

Обязательно вызов 03 и доставка в стационар. Особенно опасны укусы в область головы и шеи, а также для маленьких детей.

Возможны отдалённые последствия после укуса в виде тромбоза глубоких вен. Проявляться будет появлением отёка на укушенной конечности.

Существует специальная сыворотка от яда гадюки. Показана к введению в исключительных случаях, при тяжёлом течении. Сам по себе препарат достаточно опасен и часто даёт осложнения в виде «сывороточной болезни», которая может быть даже более опасна, чем яд гадюки. Поэтому используется редко.

В летнее время нередкий повод для обращения в отделение «скорой помощи», поскольку укусы внешне могут быть похожи на крапивницу. Также возможны аллергические реакции (например, отёк Квинке), поэтому они тоже достойны нашего внимания.

Разумеется, лучший вариант – это не допускать укуса ребёнка кровососущими насекомыми.

1. Москитные сетки на окнах, колясках, плотная одежда на ребёнке.

2. По возможности избегать мест встречи с насекомыми: они особенно активны перед рассветом / закатом, а в дневное время скрываются в тени.

3. Репелленты – средства, отпугивающие кровососущих насекомых:

• ДЭТА (DEET). Мощное, универсальное и «долгоиграющее» вещество. Средства с концентрацией 7,5 % официально разрешены с 2-х лет.

• Икаридин (IR3535) более современный и, как заявляет производитель, менее токсичный, чем ДЭТА (хотя нет исследований, доказывающих это). Официально разрешён детям с 1 года (в Канаде и США с 6 месяцев). Обладает несколько меньшим по длительности эффектом.

• Наносится небольшое количество на одежду и открытые участки кожи.

• Избегать нанесения репеллента на руки ребёнка, чтобы минимизировать возможность его попадания в глаза и рот.

• Не наносить на порезы, ссадины, солнечные ожоги.

• Не наносить под одежду.

• При необходимости совместного использования с солнцезащитным кремом, сначала наносим крем, даём ему впитаться и через 20 минут – репеллент.

• При появлении сыпи, покраснения на коже, других аллергических реакций – немедленно смыть водой с мылом. Изучите сами или покажите врачу состав средства.

• Отдельно стоит сказать про средства на основе эфирных масел: в большинстве случаев они менее эффективны, при этом нельзя их назвать более безопасными.

• Молочко, крем или спрей – как удобней.

В подавляющем большинстве случаев укусы комаров и мошек – вещь неприятная, но проходит быстро и без последствий.

Основные симптомы: покраснение, отёк, зуд. При укусах мошек на фоне зуда может присутствовать боль.

• Местные антигистаминные препараты.

• Глюкокортикоидные мази. Самое мощное, при этом небезопасное средство местного лечения зуда. Недопустимо длительное применение без контроля врача. При нанесении на большие участки кожи может оказывать системное действие (на весь организм).

• Антигистаминные для приёма внутрь.

Показание к применению в данном случае – аллергические реакции на укус насекомых в анамнезе или признаки их начала.

• Противозудные средства: применяются при лечении ветряной оспы, но и здесь могут быть эффективны.

• Народные средства (сок алоэ, раствор соды, настойка календулы и др.) – не могу рекомендовать, поскольку нет данных об эффективности, а главное, безопасности каждого из методов. Уже попробовали – работает, реакции нет, можете использовать.

• Если ребёнка беспокоит боль после укуса мошек, дать обезболивающее.

1. Аллергическая реакция:

• Размер бугорка и покраснения более 10 см.

• Сыпь на не укушенных участках кожи.

• Появление отёка не на месте укуса. Или на месте укуса значительного размера.

• Системные проявления: головная боль, рвота, повышение температуры тела.

Любые проявления аллергии – повод обратиться к врачу. Часто обходится назначением антигистаминных препаратов (от аллергии).

Появление отёков на не укушенных участках либо выраженный отёк лица, губ, осиплость голоса, затруднённое дыхание – повод для вызова 03. Также любые системные проявления могут быть предвестниками анафилактической реакции.

2. Расчёсы:

• Местная обработка антисептиками на водной основе.

• При использовании глюкокортикоидного средства лучше заменить его на комбинированное: ГКС + антибактериальное.

• Применение местных антибактериальных препаратов возможно при высоком риске инфицирования.

У детей достаточно часто может болеть живот. В подавляющем большинстве случаев эта жалоба является проявлением функционального расстройства желудочно-кишечного тракта и не требует никакого лечения, поскольку проходит самостоятельно.

В то же время в разном возрасте у детей могут встречаться различные острые состояния, требующие немедленной хирургический помощи, основным и часто единственным проявлением которых может быть жалоба на боль в животе ребёнка.

Для детей разного возраста характерны различные хирургические патологии живота, чаще всего связанные с анатомо-физиологическими особенностями.

Внутриутробно малыш не использует свою пищеварительную систему. Она только формируется и не выполняет питательной функции. Ребёнок получает всё через пуповину. После рождения начинает сосать, затем должен отойти меконий – первородный кал. Если имеется недоразвитие каких-то отделов пищеварительного тракта, в большинстве случаев выявить это можно в первые дни после рождения, ещё в роддоме. В этом случае ребёнка переводят в хирургическое отделение, где выполняют пластику. То есть восстанавливают проходимость и работу пищеварительной системы. В редких случаях, если выявить в роддоме не удаётся, основной жалобой будет длительное отсутствие стула, либо рвота после каждого кормления ребёнка.

У маленьких детей кишка очень подвижна. Иногда эта особенность может приводить к вправлению её в саму себя. Это называется «инвагинация». Строго говоря, подобное состояние может развиться в любом возрасте, но наиболее часто можно встретить у детей до года. Нередко совпадает с началом введения прикорма. При этом связь между характером прикорма не наблюдается. То есть получивший сейчас широкое распространение «самоприкорм» способен становиться причиной инвагинации не чаще, чем классический педиатрический. А более чем в 90 % случаев выявить чёткую причину развития данного состояния и вовсе не удаётся.

Повод для обращения таких детей в отделение «скорой помощи» – «ребёнок кричит». Поскольку малыш не может предъявить конкретные жалобы, диагностика данного состояния весьма непроста. Для детей до полугода кишечная колика считается вариантом нормы. То есть через некоторое время после кормления может возникать боль в животе. Ребёнок будет кричать, поджимать ножки. Живот будет значительно вздут, именно раздувание кишечными газами живота часто и становится причиной болевых ощущений.

В такой ситуации рекомендуется следующее:

• Массаж животика по часовой стрелке.

• Прикладывание к животу тёплых предметов или прижимание малыша к груди матери также может облегчить боль.

• Выкладывание ребёнка на животик.

• Исключение других источников возможного дискомфорта ребёнка (хочет спать).

• Применение ветрогонных средств показывает малую эффективность и при курсовом приёме показывает эффективность в качестве меры профилактики только в 5 % случаев.

• При отсутствии эффекта от мер, указанных выше – постановка газоотводной трубки.

При инвагинации кишечника ребёнок будет также кричать и поджимать ножки. Но указанные выше меры не приведут к прекращению боли. При постановке газоотводной трубки нередко появляется кровь. В этом случае ребёнку показана экстренная госпитализация в ближайшее детское хирургическое отделение. Если с момента выворота (инвагинации) кишки прошло не более 6–8 часов, можно обойтись без операции. В прямую кишку ребёнка специальным приспособлением подаётся воздух под давлением, благодаря которому кишка расправляется. Если время упущено, сдавленный участок кишечника может некротизироваться (отмереть), тогда его придётся удалять хирургическим путём.

Грыжа – это выпячивание различных органов. Чаще всего брюшной полости через живот. За счёт особенностей анатомии детей и относительной слабости мышц, у детей встречается достаточно часто. В большинстве случаев требуется только наблюдение хирургом, поскольку по мере роста ребёнка и развития мускулатуры промежутки между мышцами и связками, через которые могут выпячивать органы брюшной полости, закрываются. Тем не менее повод для экстренной госпитализации – ущемлённая грыжа. В паху, на животе, в области мошонки у ребёнка появляется образование. Родители чаще всего называют его «шишка». Если обычно грыжа мягкая на ощупь и совершенно безболезненная, нередко без труда вправляется. При ущемлении грыжа твёрдая, синюшная, резко болезненная. При появлении такого образования не следует пытаться её вправить самостоятельно, поскольку зажатые органы уже могут быть повреждены. Ребёнок или взрослый с ущемлённой грыжей должен быть немедленно доставлен в хирургическое отделение для лечения.

Пожалуй, самое известное хирургическое заболевание. Аппендицит, как нетрудно догадаться, – воспаление аппендикса или так называемого «червеобразного отростка». Находится он недалеко от места соединения тонкого отдела кишечника с толстым. На животе это внизу справа, поэтому появление боли в этой области наиболее характерно для данного заболевания.

По поводу причин возникновения нет однозначных данных, исследования продолжаются. Существует две основные теории. Первая – инфекция. Различными путями болезнетворные микроорганизмы могут попасть в аппендикс и вызвать его воспаление. Данным механизмом объясняется возникновение флегмонозного аппендицита. То есть фактически внутри червеобразного отростка образуется гнойник.

Вторая теория – нарушение кровообращения. По невыясненным причинам аппендикс перестаёт получать кровоснабжение. Сначала развивается его ишемия, то есть недостаточность кровообращения. Это вызывает постоянную, часто не очень интенсивную боль. Через какое-то время червеобразный отросток некротизируется (отмирает). В этот момент боль в животе может прекратиться. Так называемый «период мнимого благополучия». Через несколько часов воспаление от некротизированного отростка распространяется на окружающие ткани и боль снова возвращается.

В любом случае, если вовремя не поставить правильный диагноз и не удалить воспалённый аппендикс хирургическим путём, он лопнет и содержимое выльется в брюшную полость, став причиной перитонита – более тяжёлого и опасного состояния, которое мы обсудим ниже.

Возникать аппендицит может в любом возрасте. Редко, но встречается у детей младше трёх лет. Исключительно редко у детей до года. Для воспалённого аппендикса характерна постоянная боль. Часто бывает не очень интенсивной. Поэтому, если ребёнок кричит от боли и держится за живот, а через несколько минут снова играет как ни в чём не бывало, первое, о чём стоит подумать, – кишечная колика. С аппендицитом чаще всего дети просто спокойно жалуются, как описывают родители, «ноют». Тем же словом часто описывается и характерная боль – «ноющая». Интенсивность боли может меняться, но часто не проходит полностью. Также не стоит забывать про «светлый промежуток», когда кажется, что боль ушла.

Когда мы говорим о детях, нужно понимать, что они далеко не всегда способны правильно локализовать боль. Трёхлетний малыш может пожаловаться, что у него что-то болит, но далеко не всегда способен точно показать что. Ребёнок младше семи лет не способен указать характер боли. Это несколько усложняет диагностику хирургической патологии в педиатрии.

Для аппендицита характерны другие проявления, которые сопровождают боль в животе:

• Рвота. Редко бывает многократной. Чаще один-два раза. Нет чёткой связи с приёмом пищи и не приносит облегчения боли, что отличает её от рвоты при кишечной инфекции.

• Повышение температуры тела. Чаще бывает умеренным. Наиболее характерные цифры 37,2. Но возможна как нормальная температура, так и резкое её повышение до 40,0. Течение с высокими цифрами сильно усложняет диагностику.

• Жидкий стул не характерен для острого аппендицита, тем не менее – возможен.

Осложняет диагностику острого аппендицита возможность нетипичного его расположения. Индивидуальные особенности анатомии строения могут быть настолько выраженными, что боль при воспалении аппендикса возможна в любой точке живота, не только внизу справа.

Ещё в Советском Союзе был приказ, предусматривавший госпитализацию всех детей с любой болью в животе в хирургическое отделение стационара для наблюдения и исключения хирургической патологии. Строго говоря, этот приказ никто не отменял, и формально любой ребёнок с болью в животе должен быть, как минимум, осмотрен врачом. К сожалению, на практике это не всегда возможно. Поэтому родителям следует хотя бы примерно представлять возможные отличия кишечной колики и острого аппендицита.

До осмотра врача живот нельзя обезболивать! То есть давать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые подробно разбирались в главе «Высокая температура», поскольку приём этих препаратов маскирует боль, никак не влияя на развитие процесса, что может привести к позднему обращению к врачу или диагностической ошибке, особенно если врач не предупреждён о том, что применялось обезболивание.

После осмотра и постановки диагноза медицинский работник при выраженной боли имеет право вводить любые анальгетики, если необходимость оперативного вмешательства очевидна, а транспортировка в больницу займёт длительное время.

В западной традиции – в случаях сомнения сразу проводят эндоскопическую операцию с целью диагностики. Если диагноз аппендицита не подтверждается, выходят из брюшной полости, оставив отросток на месте. В отечественной хирургии принята наблюдательная тактика. Операцию делают только при достаточной доле уверенности в наличии воспаления червеобразного отростка. Наша традиция более требовательна к навыку и опыту хирурга, западная – к наличию оснащения. Широкое применение диагностической лапароскопии сокращает возможное число ошибок, а выжидательная тактика выглядит более щадящей и подразумевает индивидуальный подход.

Если живот нельзя обезболивать, почему же возможно применение спазмолитиков? Поскольку спазм гладкой мускулатуры кишечника – причина боли при так называемой кишечной колике или функциональном нарушении желудочно-кишечного тракта, самое первое, что нужно предложить ребёнку с жалобами на боль в животе – сходить посидеть в туалете. Не обязательно тужиться, даже лучше расслабиться. Даже если не получим стул, выход кишечных газов может принести облегчение. Если боль не купирована (не ушла), следующим шагом можно дать спазмолитик – препарат, основным эффектом которого является расслабление гладкой мускулатуры кишечника.

В клинических исследованиях показал эффективность при боли в животе, причиной которой является спазм гладкой мускулатуры кишечника. Не обладает обезболивающим эффектом.

• Разрешён детям с 6 лет.

• От 6 до 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 2 таблетки (что соответствует 80 мг).

• Старше 12 лет: по 1 таблетке на один приём 1–4 раза/сутки или по 2 таблетки на один приём 1–2 раза/сутки. Максимальная суточная доза – 4 таблетки (что соответствует 160 мг).

• Разрешён с 3-х лет.

• Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 100–200 мг 3 раза/сутки.

• Детям в возрасте 5–12 лет назначают по 50 мг 3 раза/сутки.

• Детям в возрасте 3–5 лет – по 25 мг 3 раза/сутки.

При отсутствии эффекта от спазмолитика возможна постановка очистительной клизмы, в случае если боль не очень интенсивная и не было стула с момента её начала.

Этим словом называется катастрофа в животе. Грозное осложнение, развивающееся при несвоевременном оказании хирургической помощи при любом из указанных выше состояний. Возникает при разрыве аппендикса или любой другой части кишечника.

Чем же так опасно это осложнение?

Брюшина – своеобразная плёнка, пронизанная сосудами, которая покрывает большинство органов брюшной полости. Она достаточно большой площади, и организм практически не способен самостоятельно справиться с перитонитом. Брюшина – прямой путь для инфекции в кровь, а значит, к развитию сепсиса (заражения крови).

Проявляться перитонит будет сильнейшей постоянной разлитой болью в животе. Больной лежит на боку с коленями, прижатыми к животу, и кричит. Возможно повышение температуры, рвота, нарушение сознания.

Лечение только хирургическое. Сначала удаляют причину возникновения перитонита, затем промывают и очищают брюшную полость, часто в несколько этапов.

• Боль постоянная. Не проходит полностью с течением времени. Любой локализации.

• Любая боль внизу справа живота (правая подвздошная область).

• Любая боль в животе, не купируемая после применения трёх шагов:

1. Посадить на горшок.

2. Дать спазмолитик.

3. Поставить клизму.

• Из-за сложности диагностики хирургической патологии любая боль в животе может быть показанием для госпитализации в хирургический стационар. Даже опытные специалисты нередко действуют по интуиции.

Не самый редкий повод для вызова «скорой помощи» к мальчикам – боль в мошонке. Это экстренная патология, требующая незамедлительной госпитализации.

При синдроме «острой мошонки» возможны следующие симптомы:

• Боль, часто отдаёт в пах.

• Отёк.

• Изменение цвета кожных покровов: посинение, покраснение.

На практике самой частой причиной обращения является перекрут яичка. Случается у мальчиков любого возраста (у взрослых тоже), но наиболее часто от 10 до 16 лет. Из-за возрастных анатомических особенностей – повышенная подвижность яичка. Часто случается перекрут во время или после занятий спортом. Сначала боль не очень сильная, со временем интенсивность нарастает.

Происходит следующее: яичко проворачивается, и за счёт этого пережимаются питающие его сосуды. Боль ишемической природы, то есть к органу перестаёт поступать кровь. С этого момента начинается отсчёт времени. У нас есть 6 часов для того, чтобы доставить ребёнка в стационар и провести экстренную операцию. Если этого не сделать – яичко можно потерять.

Да, орган не жизненно важный, более того, парный. Потеря одного яичка не сильно скажется на фертильности. Не ведёт к эректильной дисфункции и бесплодию. Дефект в основном косметический. И его можно исправить внедрением протеза – тогда всё будет красиво и симметрично. Основная проблема – психологическая травма, особенно тяжёлая для подростка.

Необходимо поддерживать контакт с подростком, чтобы он не стеснялся сообщить о боли или дискомфорте в интимной области. Родителям нужно ответственно отнестись к таким жалобам и срочно показать ребёнка специалисту.

Дифференциальный диагноз проводится с травмой, орхитом (воспалением яичка), орхоэпидидимитом (воспалением яичка и придатка), флегмоной мошонки (омертвение кожи в области половых органов), ущемлённой мошоночной грыжей.

На догоспитальном этапе осмотр минимальный. Наличие любого визуального изменения или боль при пальпации (ощупывании) – показание для экстренной госпитализации. В стационаре: осмотр хирурга и УЗИ. В случае перекрута – экстренная операция, с целью «раскрутить» яичко. Возможно рецидивирующее течение.

Острый баланопостит – воспаление головки полового члена и крайней плоти. Проявляется он появлением отёка, покраснения и зуда в области головки полового члена. Многие родители пугаются и спешат обратиться в «скорую помощь». На самом деле опасения напрасны. При раннем выявлении проблемы вполне можно справиться самостоятельно. Помогут в этом ванночки с отваром ромашки и местное применение антисептиков.

Частые причины развития баланопостита у детей:

• Несоблюдение гигиены.

• Слишком активная гигиена.

• Применение тесного белья.

• Аллергия.

Чаще всего возникает у детей до 5 лет. Но состояние может встречаться в любом возрасте, в том числе во взрослом.

Как избежать:

• Ежедневный гигиенический душ области промежности.

• Применение мыла или пенки для купания, достаточно 1–2 раза в неделю.

• Не следует самостоятельно пытаться открывать головку, поскольку у большинства мальчиков раннего возраста имеется физиологический фимоз (сужение кольца крайней плоти).

При появлении любых жалоб в области гениталий у ребёнка следует обратиться к хирургу в поликлинику либо сразу к детскому урологу. Показанием для экстренной госпитализации является затруднённое мочеиспускание, гнойные выделения и температура у ребёнка на фоне данного состояния.

В большинстве случаев лечение консервативное – промывание, местный антибиотик. В случае развития хронического парафимоза (ущемление головки полового члена крайней плотью) или частых рецидивах – показана циркумцизия (обрезание).

Апоплексия – разрыв кисты яичника. Является гинекологической патологией и в подавляющем большинстве случаев бывает у девочек после начала регулярных менструаций.

Что же происходит?

Разрыв кисты яичника, чаще всего кисты жёлтого тела, которая образуется на месте фолликула после выхода яйцеклетки при овуляции. Может произойти перед или сразу после менструации, но может быть в любое время, поскольку киста жёлтого тела существует до 3-х месяцев. Очень часто случается на отмену оральных контрацептивов (больше актуально для мам).

Проявления и тактика укладываются в картину «острого живота», с этим диагнозом обычно и госпитализируют, но есть ряд отличий:

• Резкое начало болей. Некоторые женщины описывают чувство, «как будто что-то порвалось».

• Боль может быть резкой и очень интенсивной, а может практически отсутствовать.

• Характерно падение давления. В момент разрыва может случиться обморок.

• Характерно возникновение боли внизу живота справа или слева, но может быть без чёткой локализации.

• Всегда сопровождается кровотечением в брюшную полость, но не всегда оно массивное.

Не характерно:

• Температура.

• Рвота.

• Жидкий стул.

Необходима экстренная помощь: вызвать «скорую помощь», лечь и стараться не вставать до её приезда.

Не всегда показана экстренная операция. Если на УЗИ обнаруживается кровопотеря менее 100 мл (у взрослых), возможно консервативное лечение.

Нередко, если видим ребёнка с температурой 40,0, при этом не видим никаких признаков ОРВИ, с огромной долей вероятности ребёнок страдает инфекцией мочевыводящих путей. В частности, пиелонефритом.

Пиелонефрит – воспаление лоханочной системы почки. Это там, где фильтруется моча. Чаще всего поражение бактериальной природы. Бывает на фоне перенесённого ранее ОРЗ, а также как процесс, изначально возникающий в мочевыделительной системе. Для старших детей наиболее характерна «восходящая инфекция». Причиной может служить как недостаточная гигиена, неправильное подмывание малыша, так и врождённые аномалии развития, приводящие к задерже мочи или обратному забросу, что способствует распространению инфекции.

Основные проявления:

• Интоксикация с выраженной лихорадкой до 40,0 и выше.

• Боль в пояснице может быть с одной или двух сторон. Дети могут нечётко указывать на локализацию боли в животе.

• Учащённое мочеиспускание. Восходящая инфекция часто затрагивает несколько отделов, в том числе могут быть проявления цистита и уретрита.

• Мутная моча. Если родители видят у ребёнка полностью не прозрачную мочу, по виду напоминающую нефильтрованное пиво, особенно на фоне высокой лихорадки – это повод срочно оказаться в стационаре. Такой вид мочи говорит об интенсивности воспалительного процесса. Когда такую мочу рассматривают при анализе, в заключении в графе «лейкоциты» будет написано: «все поля зрения» или «больше 1000». Данное состояние называется пиурия (гной в моче).

Симптомы могут быть в разных сочетаниях, а могут быть отдельно.

Инфекцией мочевыводящих путей чаще страдают девочки, но мальчики болеют тоже.

Любые жалобы со стороны мочевыделительной системы у ребёнка – повод для обращения к врачу. Очень желательно при лихорадке у ребёнка с непонятной локализацией (нет покраснения в ротоглотке, насморка) сдать стандартные анализы: клинический крови + общий анализ мочи. В последнем мы ищем признаки воспаления, тогда диагноз ставится быстро и шанс на успешное лечение возрастает.

Бактериальная инфекция лечится антибиотиком. Если инфекция только в нижних отделах: цистит, уретрит – возможно обойтись уросептиками (Канефрон). Минимальный план обследования включает также УЗИ почек и органов малого таза.

Цистит – воспаление мочевого пузыря. Уретрит – воспаление уретры. У детей до 2-х лет встречается с одинаковой частотой у мальчиков и у девочек. Разумеется, не последнюю роль в этом играет подгузник. Но он является не единственной возможной причиной. Существуют врождённые аномалии строения мочевыводящих путей, авитаминозы, переохлаждения и наличие хронической урогенитальной инфекции у кого-то из родителей. В более старшем возрасте, по разным источникам, от 4 до 7 раз чаще встречается у девочек из-за особенностей анатомии.

Основная жалоба при цистите – болезненное мочеиспускание. Боль также может быть как монотонной тупой, так и острой спастической. Возможна локализация внизу живота или может ощущаться в гениталиях. Очень характерно учащённое мочеиспускание.

Не характерна интоксикация, нарушение самочувствия, лихорадка.

Иногда на фоне болезненного мочеиспускания у ребёнка может развиться острая задержка мочи. Поскольку ребёнок чётко осознаёт связь мочеиспускания и появление боли, то старается мочиться как можно реже и терпит. Это может привести к нарушению оттока мочи. Тогда может потребоваться катетеризация мочевого пузыря. Родители таких детей нередко обращаются к нам на детскую «скорую».

Как можно помочь ребёнку самостоятельно при болезненном мочеиспускании?

Самый действенный метод – посадить ребёнка в таз с тёплой водой и попросить помочиться. Очень часто болезненное мочеиспускание связано с уретритами и наружным воспалением половых органов. Моча, растворяясь в воде сразу, не успевает раздражать воспалённую поверхность, и боль может не беспокоить. Очень важно стараться успокоить и отвлечь ребёнка. Если сопротивляется процедуре, толку от неё не будет.

Лечение цистита обычно занимает 7–14 дней. Не вызывает затруднения и последствий. Нелеченый цистит может перейти в хроническую форму, которая почти всегда ведёт к пиелонефриту.

Самостоятельно, до осмотра педиатра, можно дать ребёнку обезболивающее. Врач назначит анализы, при необходимости антибиотик и дополнительные обследования. Не осложнённая форма лечится педиатром поликлиники.

Задача № 1.

Ребёнок 5 лет. Жалуется на боль в животе около пупка. Боль не постоянная, периодически проходит. Стул был вчера.

Правильный ответ:

Предложить ребёнку сесть на горшок. При отсутствии эффекта – дать спазмолитик. Нет эффекта – через час сделать микроклизму. Если не помогло – вызов 03.

Задача № 2.

Ребёнок 12 лет. В школе начал болеть «желудок». Пришёл домой – двукратная рвота съеденной пищей, не приводящая к облегчению. Боль постоянная, через некоторое время переместилась вниз вправо. Стул утром, оформленный. Температура 37,0.

Правильный ответ:

Вызвать 03. Характерная картина аппендицита. Лекарств не давать.

Задача № 3.

Девочка 17 лет. Резко возникла сильная боль внизу живота слева. Рвоты нет, жидкого стула нет. Вынужденное положение, лёжа на правом боку с коленями, поджатыми к животу.

Правильный ответ:

Вызвать 03. Картина «острого живота». Так может выглядеть апоплексия левого яичника. Лекарств не давать.

Задача № 4.

Мальчик 15 лет. После игры в футбол почувствовал тянущую боль в мошонке. За час боль усилилась. Ребёнок начал прихрамывать на правую ногу.

Правильный ответ:

Вызвать 03. Вероятно, перекрут яичка. До осмотра не обезболивать.

Повод к вызову «скорой помощи» – «Ребёнок без сознания» – самый беспокойный и грозный из всех возможных. Когда мы наблюдаем отсутствие сознания, первое, что нужно сделать – проверить дыхание. Если и его нет, необходимо немедленно приступить к сердечно-лёгочной реанимации, не тратя время на определение сердцебиения. Такое состояние называется «клиническая смерть», и есть не больше пяти минут, чтобы попытаться спасти человека. Научиться этому можно на специальных курсах первой помощи. Я глубоко убеждён, что пройти их нужно абсолютно каждому взрослому человеку, поскольку оказать первую помощь могут только окружающие. Как бы оперативно ни приезжала «скорая помощь», начинать нужно ещё раньше. Рядом с детьми всегда находятся родители и воспитатели, поэтому надежда только на них.

Прежде чем говорить о потере сознания, нужно понять, что же такое «сознание». Разные дисциплины: философия, политология, психология – дают разные определения сознания. В медицине нас интересует прежде всего оценка функционирования центральной нервной системы (головного мозга). Для этой оценки существуют специальные шкалы и индексы, помогающие оценить степень угнетения сознания, крайней степенью которого является его отсутствие. Для упрощения выделим две степени угнетения сознания:

1. Оцепенение (ступор). В этом состоянии ребёнок будет сонлив. Если умеет разговаривать, будет отвечать на обращённую к нему речь. Говорить членораздельно, правильно отвечать на вопросы, но тихо и с задержкой. В норме такое может наблюдаться у большинства здоровых людей сразу после пробуждения от сна. Движения также будут замедленны, походка шаткая.

2. Оглушение (сопор). Состояние можно описать как неглубокий сон. На обращённую речь или громкий звук будет реакция в виде нечленораздельного мычания. Нарушение двигательной реакции: на прикосновение или щипок может быть реакция в виде сгибания конечностей. Спонтанные движения невозможны.

С медицинской точки зрения фраза «ребёнок вялый» подразумевает нарушение сознания, описанное выше. Стойкое нарушение сознания является признаком тяжёлого осложнения или грозного состояния и является причиной для немедленного обращения в «скорую помощь».

Если ребёнок на фоне болезни играет меньше, чем обычно, или спит дольше, чем родители привыкли, либо утром после пробуждения не хочет вставать с постели, – это не угроза жизни ребёнка, такое состояние является нормой и не служит поводом для беспокойства.

Существуют фазы сна. Быстрая и медленная. Когда мы спим, одна фаза сменяет другую за ночь примерно 4–5 раз. В фазу быстрого сна повышается активность головного мозга и мы можем видеть сны. В этих снах человеку может казаться, что он ходит и разговаривает, при этом он будет лежать в кровати неподвижно. Существует специальный механизм, отключающий двигательные и речевые зоны во время сновидений. Если указанные выше блоки работают недостаточно, может развиться снохождение, или лунатизм. Человек спит, в фазу активного сна может разговаривать, вставать с постели, перемещаться с открытыми глазами, взаимодействовать с окружающими предметами. При этом не будет понимать, где он находится. Не узнаёт окружающих и может кричать или проявлять агрессию.

В первую очередь не следует пугаться этого состояния. Для детей оно считается нормальным и не представляет опасности. Случаи сомнамбулизма у взрослых должны наблюдаться неврологом.

Первая помощь:

Прежде всего, заключается в том, что ребёнка нужно оградить от возможного получения травмы. Особенно если идёт испуг и агрессия. Нет сведений, что при резком пробуждении будет нанесён некий вред, поэтому, поняв, что происходит с малышом, попытайтесь его разбудить. При частых рецидивах следует проконсультироваться с неврологом.

Достаточно пугающее состояние, которое может развиваться у детей раннего возраста. Впервые проявляется обычно у детей до года и проходит к 3–5 годам. Проявляется АРП тем, что в ответ на сильные эмоции: плач, испуг или смех – может происходить эпизод остановки дыхания. Родители чаще всего описывают происходящее словом «закатывается». Лёгкий приступ выглядит, как будто ребёнок не может вдохнуть несколько секунд. При тяжёлом приступе возможно посинение лица, потеря сознания, судороги. Тем не менее данное состояние считается физиологическим, не требует специального лечения и проходит самостоятельно по мере созревания нервной системы ребёнка. Отличить от другой патологии можно по чёткой связи приступов и эмоциональных реакций. При первом тяжёлом приступе, сопровождающемся потерей сознания или судорогами, необходима госпитализация ребёнка в стационар с неврологическим отделением для исключения иных причин возникновения данного состояния. В лёгких случаях для постановки диагноза достаточно описания и чёткой связи с эмоциями.

Глюкоза служит источником энергии для нашего организма. Самым главным органом, который потребляет её постоянно, является головной мозг. Для функционирования нашей центральной нервной системы необходима постоянная концентрация «сахара» в крови. Измерить эти цифры можно при помощи глюкометра. Усреднёнными цифрами нормы считается 3,3–5,5 ммоль/л при измерении натощак. В настоящее время показатели нормы более широкие и изменяются с возрастом, но для упрощения можно запомнить цифры, указанные выше. Снижение уровня сахара называется гипогликемия, повышение – гипергликемия. Каждое из этих состояний может проявляться угнетением или потерей сознания, поэтому в протокол осмотра пациента с нарушением сознания для бригад «скорой помощи» входит в том числе и глюкометрия (измерение «сахара» в крови).

Самой частой причиной стойкого повышения «сахара» в крови у детей является сахарный диабет. Причиной данного заболевания является нарушение обмена глюкозы. В нашем организме глюкоза нужна для выработки энергии, как уже выше было сказано. В поджелудочной железе вырабатывается гормон – инсулин. Его задача – подавать сигнал клеткам организма впускать внутрь глюкозу. Под действием инсулина «сахар» в крови понижается, а внутри клеток повышается, таким образом, они получают питание. При нарушении данной системы, причиной которой чаще всего бывает уменьшение или прекращение выработки инсулина, повышается уровень глюкозы в крови, но без сигнала клетки питание не получают.

Классическая картина дебюта сахарного диабета обычно развивается несколько недель. Первое, на что родители обращают внимание, – ребёнок резко похудел. Излишки глюкозы из кровеносного русла удаляются через почки. Значит, ребёнок будет испытывать жажду – много пить и часто объёмно мочиться. При дальнейшем повышении уровня «сахара» в крови излишки глюкозы, которые не успевают выводиться почками, будут разрушаться до так называемых «кетоновых тел». В большой концентрации эти вещества являются токсичными для организма и смещают кислотно-щелочное равновесие организма в кислую сторону, вызывая «ацидоз» (acid – кислота). Может проявляться резкой слабостью, многократной рвотой, не приносящей облегчение, и нарушением сознания вплоть до потери. Отмечается запах ацетона изо рта.

Впервые выявленный сахарный диабет – показание для госпитализации ребёнка в стационар для оказания экстренной помощи, обследования и назначения лечения. Чаще всего требуется заместительная терапия инсулином.

Понижение уровня «сахара» в крови также может сопровождаться угнетением и потерей сознания. Как уже было отмечено выше, головной мозг «питается» глюкозой. При понижении её уровня центральная нервная система испытывает дефицит энергии и «отключается». Причиной падения «сахара» часто бывает нарушение приёма инсулина у больных диабетом: сделал укол, но забыл поесть. Глюкоза из кровеносного русла устремилась внутрь клеток, а поступление извне с пищей не происходит, за счёт этого падает её уровень в крови и снижается питание мозга. Нередко причиной гипогликемии у совершенно здоровых детей и подростков является голодание при попытках похудеть, что может быть признаком нарушений, требующих обращения к психологу, психотерапевту или психиатру.

Обмороком считается кратковременная потеря сознания, не более 5 минут. Часто встречается у подростков 12–15 лет. Связаны эти состояния с физиологическими особенностями детей этого возраста. В это время происходит быстрый рост трубчатых костей в длину. Мышечная и сердечно-сосудистая системы не всегда успевают достаточно перестроиться. Поэтому у подростков на фоне нервного стресса при длительном нахождении в душном помещении, а также при резком изменении положения тела (резко встал с кровати), может произойти ситуация, когда кровяное давление, приходящее к головному мозгу, оказывается недостаточным. Если такое происходит, центральная нервная система «отключается». Если ребёнок успевает сесть или лечь, может не произойти полной потери сознания, только нарушение.

Отмечается резкая бледность кожи, холодный липкий пот, мышечная слабость. После принятия горизонтального положения тела кровь под действием гравитации перераспределяется, кровоснабжение головного мозга становится достаточным и сознание возвращается. Описанный выше механизм является неопасным и проходит с возрастом ребёнка.

Тем не менее так могут проявляться и кардиогенные обмороки, связанные с нарушением ритма сердца, психогенный обморок при истерическом неврозе и другие. Поэтому даже однократный эпизод обморока у ребёнка является поводом для обращения к врачу для осмотра и обследования.

Первая помощь:

• По возможности не допустить получение травмы непосредственно во время падения при обмороке.

• Помочь принять горизонтальное положение.

• Приподнять нижние конечности под углом 35–40,0 градусов или подложить валик.

• Обеспечить свободное дыхание – расстегнуть воротник, пояс, снять сдавливающую одежду. Проветрить помещение.

• Обтереть лицо холодной водой.

• При наличии дать вдохнуть пары нашатырного спирта. Существуют специальные салфетки, которые удобно носить с собой и можно использовать самостоятельно.

Любая потеря сознания длительностью более 5 минут не является судорогами и требует немедленного вызова «скорой помощи». Также обращение обязательно при возможном риске получения травмы головы ребёнком во время падения. Если обморок длился менее минуты или не сопровождался полной потерей сознания, достаточно обращения к врачу в плановом порядке.

Судорога – непроизвольное сокращение мышцы или группы мышц. В данном случае под термином «судорожный припадок» понимается состояние, сопровождающееся потерей сознания. Бывает эпилептический и не эпилептический. Первый связан с нарушением функций головного мозга. Второй вызван иными причинами, такими как: отравление, гипоксия (недостаток кислорода), дисбаланс некоторых веществ организма (например, калия), травма, инсульт.

У детей проявлением эпилепсии может быть не только классический судорожный припадок с потерей сознания и сокращениями мышц, но и аналоги судорог в виде замираний (абсансов) или подёргивания только глазных яблок.

Самым «безобидным» вариантом судорожного припадка у детей являются «фебрильные судороги». Подробно о них написано в главе «Температура у ребёнка». Появление их возможно только на фоне повышения температуры тела ребёнка. Встречается у детей не старше 5 лет. Простой судорожный припадок, длительность которого не более 10 минут, не вызывает никаких негативных последствий и не повреждает головной мозг ребёнка. Тем не менее для исключения эпилепсии при первом эпизоде рекомендуется госпитализация в стационар либо плановое обращение к неврологу.

Эпилепсия – хроническое заболевание, проявляющееся возникновением судорожных припадков. В отличие от фебрильных, судороги при эпилепсии не всегда безобидны и могут вызывать поражение головного мозга. Поэтому требуют специального наблюдения врачом-неврологом и назначения противоэпилептических препаратов, основным эффектом которых является урежение частоты припадков, а в идеале – прекращение. Цель обследования при эпилепсии – выявление причины возникновения заболевания. Тем не менее нередко выяснить природу эпилепсии не удаётся, тогда она носит название «идиопатическая».

Разбираться в природе и причинах возникновения судорожных припадков и их аналогов – задача врача-специалиста. Родителям нужно своевременно обратиться за помощью.

Первая помощь при судорожном припадке:

• Уложить ребёнка на пол или кровать.

• Вызвать «скорую помощь».

• Обезопасить от получения возможной травмы.

Больше до приезда 03 делать ничего не нужно! Отдельно отмечу, что не следует пытаться разжать челюсть ложкой, роторасширителем или пытаться ввести пальцы. Во время эпилептического припадка возможен прикус языка и появление изо рта пены с примесью крови. Тем не менее в попытках разжать челюсть можно либо нанести травму ребёнку – сломать зубы, либо пальцы «спасателя» будут прикушены. Не нужно выполнять искусственное дыхание и закрытый массаж сердца, поскольку ни дыхание, ни сердцебиение во время приступа не прекращается. Действительно, дыхание будет прерывисто, возможно посинение лица и конечностей. Но без специальных медикаментов повлиять на это нельзя. Рвота во время судорожного припадка крайне маловероятна, потому и захлебнуться ей не получится. Зато она часто бывает сразу после судорог, поскольку после прекращения припадка, мышцы расслабляются и возможна непроизвольная дефекация, мочеиспускание и рвота. Как помочь человеку в коме, описано ниже.

Если у ребёнка стоит диагноз эпилепсия, назначено лечение и происходит однократно очередной судорожный припадок (длительностью менее 30 минут), возможно обойтись без вызова «скорой помощи» и госпитализации. Более того, для таких случаев часто выписывают специальные медикаменты, которые необходимо ввести при появлении судорог.

Во всех других случаях любые судорожные припадки и их аналоги – повод для вызова 03 и госпитализации в неврологическое отделение для обследования или коррекции лечения. При возникновении впервые могу рекомендовать снять состояние ребёнка на видео, это значительно облегчит диагностику и постановку правильного диагноза, а значит, и назначение эффективного лечения.

Крайняя степень угнетения сознания – оно отсутствует. Человек полностью или практически полностью не реагирует на любые внешние раздражители, в том числе болевые. Именно в коме, лёжа на спине, западает язык и перекрывает дыхательные пути, поскольку все мышцы расслаблены. В этом состоянии человек может подавиться рвотой.

Причин комы, в том числе у детей, может быть множество. Из описанного выше: тяжёлая гипогликемия (низкий «сахар» в крови) или гипергликемия («сахар» в крови повышен), состояние после судорог. А также множество иных ситуаций, не описанных на страницах данной книги: черепно-мозговая травма, инсульт, тяжёлая инфекция, менингит, различные отравления и другие.

В любом случае состояние опасное для жизни и без скорой медицинской помощи никак не обойтись. Чем можно помочь до приезда коллег – уложить на бок в «устойчивое боковое положение» для профилактики западения языка и вдыхания рвоты.

Любые эпизоды нарушения, а тем более потери сознания, кроме тех, причины которых очевидны, являются поводом для срочного вызова «скорой помощи».

Задача № 1.

Девочка 15 лет. Утром после пробуждения жалуется на резкую слабость, потемнение в глазах. Кожа бледная, в сознании, контактна.

Правильный ответ:

Положить на пол или кровать, поднять ноги. Вскрыть салфетку с нашатырным спиртом и помахать перед лицом. Кроме низкого давления, утром возможно снижение «сахара» в крови. Напоить сладким чаем или кофе. Накормить. При частых рецидивах – консультация педиатра или невролога.

Задача № 2.

Мальчик 16 лет. Ночью встал в туалет. Родители услышали шум. Когда вышли, ребёнок в коридоре, лежит на полу. На лбу – ссадина. В сознании, что произошло, не помнит.

Правильный ответ:

При обмороке ребёнок получил травму головы. Можно для скорейшей нормализации давления дать выпить сладкий чай, дать понюхать нашатырь. Следить за появлением признаков сотрясения головного мозга: рвота, головная боль.

Задача № 3.

Ребёнок 7 месяцев. На фоне здоровья мать начинает замечать, что ребёнок замирает с взглядом, фиксированным влево. В этот момент ребёнок сжимается. Не реагирует на внешние раздражители. Дрожи нет. Состояние длится 30 секунд, повторяется каждые 3–4 часа. После него ребёнок плачет.

Правильный ответ:

Вызов 03 или самостоятельное обращение в дежурную больницу с детским неврологическим отделением. Описан вариант дебюта эпилепсии.

Задача № 4.

Девочка 7 лет. На фоне здоровья резкий крик. Через несколько секунд кричать перестаёт. Лежит на спине, на речь не реагирует. Нескоординированные движения правой рукой. Левая рука и нога висит плетью. Дыхание прерывистое, шумное. При выдохе надувается левая щека. Взгляд зафиксирован в крайнем положении вправо. Монотонный стон.

Правильный ответ:

Срочный вызов 03. Так может выглядеть геморрагический инсульт. До приезда «скорой помощи» помочь ничем нельзя, следим за дыханием. Ребёнку лучше лежать на боку.