В школьные годы я увлекалась орнитологией и проводила не одну неделю в лесах, на болотах, в горах или на равнинах, изучая обитающих там птиц в составе биологической экспедиции «Всемирного общества охраны природы». С собой у меня всегда был внушительных размеров бинокль, но, проводя учет птиц, я пользовалась им редко – мое тренированное музыкальным образованием ухо определяло вид той или иной птицы по ее голосу. Так и сегодня: я часто угадываю диагноз по голосу пациента еще до того, как приступаю к осмотру. Впрочем, не нужно иметь абсолютный слух, чтобы определить пациента с полипами в носу – его гнусавый голос ни с чем не спутаешь.

Полипы в носу – это не что иное, как особая форма хронического синусита, при котором в носу и пазухах на фоне воспаления начинают расти полипы – доброкачественные выросты слизистой оболочки, напоминающие медузу. Это полипозный риносинусит или, как еще говорят лор-врачи, назальный полипоз. Ученые всего мира до сих пор ищут причину, по которой вдруг ни с того ни сего у человека в носу начинают расти полипы, препятствуя обонянию, дыханию, вызывая постоянные выделения из носа и невероятно снижая качество жизни. У одних пациентов проблемы с носом были всю их сознательную жизнь, и они даже не помнят, когда дышали свободно. Другие могут назвать точную дату, когда на фоне полного здоровья вдруг начались проблемы с носом. Да и протекает полипозный риносинусит по-разному. У одних – очень активно, и, несмотря на множество операций, полипы вырастают вновь и вновь. У других, напротив, одно лишь консервативное лечение практически полностью избавляет от проблемы.

Существует множество теорий развития полипозного риносинусита, однако ни одна из них не объясняет точный механизм его развития. Отвечая пациентам, почему у них возникли полипы, я опираюсь на принятые в мире представления и даю простое объяснение этому заболеванию: оно вызвано сбоем местного иммунитета, когда нос начинает абсолютно безобидные компоненты вдыхаемого воздуха воспринимать как чужеродные. В результате возникает выраженное воспаление, которое сопровождается ростом полипов как защитной преграды от чужеродных агентов. То же самое примерно происходит и при аллергии, что и послужило основой для развития аллергической теории полипоза. Однако у пациентов, страдающих аллергическим ринитом, полипы обнаруживаются лишь в 1,5 % случаев, и наоборот, лишь у трех человек из десяти с полипами в носу выявляется аллергия.

Намного чаще полипозный синусит встречается у тех, кто страдает бронхиальной астмой и непереносимостью аспирина – так называемая аспириновая триада: сочетание полипов в носу, астмы и непереносимости аспирина. У таких пациентов полипоз быстрее рецидивирует и хуже всего поддается лечению. Вырастая, полипы начинают препятствовать вентиляции пазух, что еще больше усугубляет проблему, в результате чего воспаление усиливается.

Четыре основных проявления полипозного синусита (когда симптомы длятся более 12 недель):

1) затруднение носового дыхания;

2) снижение или полное отсутствие обоняния;

3) выделения из носа либо стекание отделяемого по задней стенке горла;

4) головная боль и ощущение давления или распирания в пазухах.

Это симптомы обычного насморка, поэтому одних лишь жалоб недостаточно для определения диагноза. Если симптомы продолжаются более 12 недель, скорее всего, это и есть хронический синусит. Характерным признаком полипозного синусита является наличие полипов в носу, что видно при осмотре либо эндоскопии носа. Однако если в носу полипов не видно, это еще не значит, что их нет. В ряде случаев полипы растут в пазухах, и их можно «увидеть» лишь на компьютерной томографии.

Не менее важной задачей при хроническом насморке является исключение опухоли в носу – доброкачественной или злокачественной, поскольку проявления при опухоли могут быть такими же, как и при хроническом насморке, а подход к лечению совсем иной.

Нередко коллеги других специальностей направляют пациентов на проведение эндоскопического исследования носа с целью «осмотреть пазухи». Однако они не знают, что осмотреть пазухи пациента, у которого не было на них операций, в большинстве случаев невозможно. Лишь в редких случаях при наличии в пазухах дополнительных отверстий (называемых фонтанеллами) можно заглянуть в верхнечелюстную пазуху. Даже соустья пазух при эндоскопии увидеть невозможно, поскольку они скрыты за костными структурами. При эндоскопии можно увидеть лишь косвенные признаки хронического синусита.

Если полипы подтверждены и болезнь плохо поддается лечению, необходимо определить, есть ли заболевания, ухудшающие течение полипоза: бронхиальная астма, муковисцидоз, иммунодефицит, мукоцилиарная дискинезия (нарушение биения ресничек слизистой оболочки), ГЭРБ (гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь) и анатомические особенности строения пазух.

Учитывая возможную аллергическую природу полипозного синусита, обследование у аллерголога может помочь с лечением. Однако в большинстве случаев у пациентов с полипозом аллергологические тесты не выявляют аллергии.

Поскольку причины полипозного синусита неизвестны, с лечением не все так просто: к сожалению, вылечить назальный полипоз раз и навсегда невозможно. Достижимая цель лечения – длительная ремиссия, когда пациент ощущает себя здоровым. Но наука не стоит на месте, и есть хорошая новость: благодаря современным технологиям ремиссия длится значительно дольше, чем это было еще 10 лет назад, – и эффект от лечения может быть даже пожизненным.

Основная сложность при лечении – это склонность полипов вырастать вновь, иными словами, рецидивировать. Поэтому при лечении важно не просто от них избавиться, но и сделать так, чтобы они не выросли снова.

Бытует мнение, что полипы нужно немедленно удалять. Однако все же не спешите ложиться на операционный стол. Если случай не слишком запущенный, от полипов удается избавиться с помощью консервативных методов.

Начинать лечение полипозного синусита следует с местных препаратов: промывания или орошения носа слабосолевыми растворами (морская вода) и использования гормонов-кортикостероидов в виде спреев в нос. Морская вода не только физически очищает нос от бактерий и отделяемого, но и усиливает работу ресничек слизистой оболочки. При хроническом риносинусите промывание носа с помощью специальных устройств считается более эффективным, чем использование одних спреев, поскольку они лучше удаляют устойчивые формы бактерий (биопленки) с поверхности слизистой оболочки. Поскольку хронический полипозный синусит связан с воспалением в носу и пазухах, лучше всего с ним борются гормоны-кортикостероиды в виде спреев в нос – это назальные кортикостероиды (НКС). Они уменьшают воспаление, а вместе с ним уходят и полипы. Однако при полипозе такие препараты следует применять длительно, в ряде случаев и пожизненно. Длительность и кратность приема определяет лор-врач, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Многих пугает слово «гормон», но спешу вас успокоить: современные гормоны в виде спреев в нос намного безопаснее «обычных» капель, поскольку они практически не всасываются в кровь и их применение связано с минимальным риском побочных эффектов. Если местные кортикостероиды не помогают, врач может назначить короткий курс системных кортикостероидов в виде таблеток или инъекций. Считается, что применение 3–4 курсов системных кортикостероидов в год является безопасным при полипозном синусите (при условии их эффективности). Однако из-за высокого риска развития побочных эффектов системные кортикостероиды должны применяться под наблюдением врача и с соблюдением строгих правил приема.

Антибиотики в виде таблеток или инъекций назначают при обострении хронического синусита, если развивается гнойный процесс. В этом случае курс антибиотика должен составлять не менее 14 дней, поскольку при хроническом синусите бактерии более устойчивы к лечению, чем при остром.

Зачастую при полипозном синусите мы наблюдаем образование в пазухах так называемого грибкового муцина. Он представляет собой густую, напоминающую резину слизь, содержащую споры грибов. Грибковый муцин накапливает кальций, поэтому на КТ он виден как более светлые включения на фоне серой массы полипов. Этот признак, как правило, говорит о более тяжелой форме полипоза – аллергическом грибковом полипозном синусите. Однако противогрибковое лечение, к сожалению, никак не влияет на выздоровление. Важно во время операции полностью очистить пазухи от грибкового муцина и в дальнейшем не допускать его образования.

Если консервативное лечение не помогает и носовое дыхание не улучшается, а обоняние не возвращается, часто возникают гнойные обострения синусита, имеются особенности строения носа и пазух, затрудняющих их вентиляцию (искривление перегородки носа, конхобуллез и другие), либо возникли осложнения синусита, тогда показана операция.

При полипозном синусите раньше практиковали полипотомию носа – с помощью специальной петли или шейвера удаляли лишь видимую часть полипа, свисающую в нос. При этом не важно, использовали эндоскоп или нет. Сегодня такой подход в мире считают устаревшим. Современные методы подразумевают полное удаление полипов из полости носа и пазух под контролем эндоскопа с расширением соустий для восстановления их вентиляции и дренирования. Доказана и роль воспаления не только слизистой оболочки, но и костных перемычек решетчатого лабиринта при полипозном синусите, поэтому при операции их полностью удаляют. Такое вмешательство является малотравматичным, а функция носа полностью восстанавливается. Это и есть современная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух.

Поскольку при полипозном синусите в процесс часто вовлечены все пазухи, то и оперировать необходимо их все. Однако это – задача не из легких даже для опытного практикующего хирурга. Пазухи расположены в непосредственной близости от орбит, головного мозга, крупных нервов и артерий, имеют непостоянную анатомию, поэтому из-за недостатка опыта или отсутствия специальных инструментов и оборудования можно случайно повредить эти структуры. С другой стороны, если убрать полипы не из всех пазух, это может вызвать образование рубцов в области вмешательства и даже усугубить проблему. Именно поэтому во всем мире при проведении операции – эндоскопической полисинусотомии – используют особую навигационную систему. Эта система позволяет в режиме реального времени отслеживать положение хирургического инструмента на предварительно загруженной в нее компьютерной томографии пациента, что сводит хирургические риски фактически к нулю. Таким образом, эндоскопические операции являются щадящими благодаря использованию естественных отверстий для доступа (ноздрей, соустий пазух), сохранению носовых раковин и слизистой оболочки, выстилающей пазухи. Но вместе с тем они являются полноценными, что подразумевает полное удаление полипов и опухолей из носа и пазух.

Читая лекции на курсах по эндоскопической хирургии, я обращаю внимание врачей на то, что, проводя эндоскопическую операцию по поводу хронического синусита, важно достичь все четыре цели:

1) качественно (в полном объеме) удалить патологическое содержимое из носа и пазух, используя естественные отверстия, сохранив по возможности носовые раковины и слизистую оболочку;

2) обеспечить достаточную вентиляцию пазух и возможность их осмотра в любое время после операции с помощью эндоскопа;

3) предотвратить образования спаек в области вмешательства за счет правильной техники операции и соблюдения правил ухода за носом после операции;

4) обеспечить безопасность операции, сведя к минимуму риск осложнений.

Три составляющие успешного лечения полипозного синусита:

1) качественно выполненная операция;

2) постоянное использование назальных кортикостероидов, рекомендованных врачом;

3) наблюдение у лор-врача с проведением эндоскопического исследования полости носа не реже одного раза в 6 месяцев. Даже при отсутствии проявлений с помощью эндоскопа можно уловить первые признаки рецидива полипов и обойтись консервативными методами.

Удаление полипов

Таким образом, выполнение качественной операции, постоянное применение назальных кортикостероидов под наблюдением лор-врача с проведением эндоскопического исследования полости носа хотя бы раз в полгода позволяет добиться длительной ремиссии, когда пациент ощущает себя здоровым, и предотвратить необходимость повторной операции.

Зуд в носу, бесконечные приступы чихания, льет из носа, и слезы текут рекой – в представлении многих именно так должна проявляться аллергия. Вы удивитесь, но описанные «классические» симптомы аллергии возникают далеко не у всех. Скорее наоборот, нередко единственным симптомом аллергии может быть лишь заложенность носа! А бывает и так, что аллергия и вовсе никак не проявляется, а ее признаки выявляются случайно на стоматологической КТ или МРТ головного мозга, куда попутно попадают околоносовые пазухи. Самое интересное, что при этом пациент может не испытывать абсолютно никаких проблем с носом, и сообщение о том, что причина изменений на КТ или МРТ – самая настоящая аллергия, застает его врасплох. Именно потому, что аллергия может иметь такие разные проявления, нельзя сразу отметать ее как причину насморка. Кстати, у детей чаще всего причиной длительного насморка наряду с аденоидами является аллергия, и в мире отмечается постоянный рост случаев аллергии среди детей.

Все зависит от формы аллергии и степени ее тяжести. Если симптомы возникают только весной или осенью (при цветении растений), то это сезонная аллергия, если проявления не прекращаются весь год – это круглогодичная аллергия. В случае, когда симптомы появляются регулярно, но менее четырех раз в неделю или менее четырех недель в году, это интермиттирующий (или рецидивирующий) аллергический ринит, а если симптомы возникают регулярно, но чаще четырех дней в неделю или четырех недель в году, то это персистирующий аллергический ринит. И, наконец, если симптомы возникают время от времени, но только при контакте с конкретным аллергеном (например, при контакте с животным или употреблении определенного продукта), то это эпизодическая аллергия. И по тяжести протекания аллергия может быть легкого течения, когда она не сказывается на повседневной деятельности, или тяжелого течения, когда симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента. Кстати, именно для сезонной или эпизодической аллергии характерны «классические» проявления аллергического насморка.

По неясным причинам нос начинает воспринимать некоторые безобидные вещества окружающей среды как опасные и при их попадании на слизистую оболочку реагирует мгновенным воспалением.

Аллергия может возникать на что угодно, но наиболее часто аллергенами становятся пыльца растений, споры грибов, плесень, бытовая пыль и перхоть животных.

Я могу заподозрить аллергию даже при беглом взгляде на пациента: обычно они гримасничают, шмыгают носом, имеют темные круги под глазами, а если постоянно дышат ртом, у них проявляются черты «аденоидного» лица, что чаще встречаются у детей.

Вообще любой лор-врач может поставить аллергический ринит, даже не прибегая к специальным исследованиям, а лишь на основании тщательного опроса пациента и результатов осмотра носа (передней риноскопии либо эндоскопии).

При аллергии присутствует один или несколько из перечисленных симптомов:

• заложенность носа;

• прозрачные либо слегка окрашенные (мутные) выделения из носа;

• зуд в носу, чихание;

• слезотечение и покраснение глаз;

• при осмотре наблюдается бледный или синюшный оттенок слизистой оболочки носа.

У детей с аллергией далеко не все так очевидно: единственными проявлениями аллергического ринита могут быть общее недомогание, утомляемость и кашель. К более редким симптомам аллергии относят частые носовые кровотечения, стекание отделяемого по задней стенке глотки, подкашливание из-за желания постоянно очищать горло, одностороннюю заложенность носа, головную боль, потерю обоняния. Частые риносинуситы и ОРВИ могут также свидетельствовать об аллергии.

Сложность диагностики может быть связана с тем, что наряду с аллергией у пациента могут присутствовать и другие заболевания носа: например, искривление перегородки, новообразование (полип или папиллома), что может усиливать симптоматику. Но и другие заболевания носа могут иметь идентичные проявления с аллергическим ринитом, и важно отличить один диагноз от другого – провести дифференциальную диагностику.

Но если это и другие заболевания исключены, то в большинстве случаев уже на этапе осмотра и при наличии соответствующих признаков можно поставить диагноз «аллергический ринит» и приступить к лечению. Только если пробное лечение неэффективно либо имеются сомнения в диагнозе, следует обратиться к аллергологу для проведения аллергологических тестов. Но здесь не все так просто. Существует два вида тестов на аллергию: когда сдается кровь и берутся кожные пробы.

Самыми информативными исследованиями при аллергическом рините являются:

1) кожные пробы, проводимые методом «укола» (прик-тесты) и внутрикожной инъекции;

2) анализ крови на определение уровня специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE) к различным аллергенам.

Это не что иное, как биологический тест реакции организма на введенный в кожу человека аллерген. Этот аллерген мгновенно активирует защитные клетки, что приводит к выбросу химических веществ (таких как гистамин), которые, в свою очередь, вызывают видимые изменения на коже уже через 15–20 минут. Современные кожные пробы могут применяться в любом возрасте, хотя у новорожденных реакция может быть слабой. Ранее широко использовали кожные пробы методом скарификации («царапина»), которые в настоящее время считаются менее точными и более травматичными по сравнению с прик-тестами и уже не рекомендуются к проведению.

В сыворотке крови определяют специфические (то есть вырабатываемые при определенном типе аллергена) иммуноглобулины Е. Проводится так называемый иммунологический анализ. Но зачастую пациенту назначают анализ крови на уровень общего иммуноглобулина Е и при отрицательном результате делают вывод, что аллергии нет. Однако этот вывод может быть преждевременным – ведь это исследование далеко не всегда достоверно. Даже при аллергическом рините этот анализ может быть отрицательным. И при отрицательном общем иммуноглобулине Е специфические иммуноглобулины могут быть положительными. Поэтому для диагностики аллергии очень важно определять именно специфические IgE.

Если сравнивать кожные пробы и анализ крови на специфические иммуноглобулины, то именно кожные пробы обладают наибольшей информативностью. Однако они связаны с небольшим, но риском развития выраженной аллергической реакции, их результат зависит от приема антигистаминных препаратов, и их проведение затруднительно при кожных заболеваниях. В то же время их стоимость сравнительно невелика, и результат виден сразу.

При отрицательных результатах аллергологического тестирования важно выяснить, какие методы применяли для диагностики и насколько они информативны для оценки наличия аллергии у конкретного пациента (например, есть ли вероятность ложноотрицательных результатов, особенно если пациент принимает антигистаминные препараты), правильно ли проводились кожные пробы, правильно ли интерпретированы результаты. Вот сколько факторов могут повлиять на результат аллергологического тестирования. К слову, мазок из носа на цитологию имеет низкую информативность.

Хотя компьютерная томография ОНП является «золотым стандартом» диагностики болезней носа, она не должна назначаться при каждом случае с явными признаками аллергии. Это исследование следует проводить в неясных случаях, когда необходимо исключить другие причины хронического насморка (синусит, опухоль).

Вот некоторые из показаний к КТ околоносовых пазух при аллергическом рините:

• частое возникновение гнойных риносинуситов. Известно, что аллергия является предрасполагающим фактором к острым синуситам, однако в таких случаях необходимо исключать сопутствующие причины, которые могут быть видны на КТ;

• имеются полипы в носу, видимые глазом либо эндоскопом, – это может свидетельствовать о наличии полипозного синусита;

• имеются признаки хронического синусита, симптомы которого не объясняются лишь аллергией.

Три составляющие успешного лечения аллергии:

1) избегать контакта с аллергеном: нет аллергена – нет аллергии. Однако если аллерген неизвестен, это пыль или споры гриба, полностью убрать их из среды невозможно;

2) контроль окружающей среды (общие мероприятия, снижающие количество аллергенов): частая влажная уборка и проветривание помещения, обработка мебели противоклещевыми составами, установка фильтров воздуха, мытье излюбленных для плесневых грибов поверхностей (пространство под раковиной, ванной, поддон под холодильником, комнатные цветы), исключение контактов с домашними животными и другие;

3) медикаментозное лечение, которое включает назальные кортикостероиды (НКС), антигистаминные препараты и иммунотерапию.

В большинстве случаев для контроля аллергии достаточно одних лишь НКС в виде спреев в нос (назонекс, фликсоназе, назарел, авамис и другие), которые воздействуют не только на симптомы со стороны носа, но и успешно борются с покраснением глаз и слезотечением (за счет снижения назо-окулярного рефлекса). Они начинают действовать не сразу, а, как правило, через трое суток (хотя некоторые исследования показывают – от 3–5 часов), поэтому их применение следует начинать заранее, особенно в случаях сезонной аллергии, когда пациент знает примерную дату ее начала.

Знаю много случаев, когда пациенты при аллергии сразу же хватаются за антигистаминные препараты в таблетках, но при этом даже не слышали о НКС. Однако при аллергическом рините антигистаминные препараты значительно уступают по эффективности назальным спреям-кортикостероидам, особенно если на первый план выходит заложенность носа. Поэтому не стоит начинать лечение аллергии с антигистаминных препаратов, лучше использовать их в качестве дополнительного лечения, если первые работают не в полном объеме либо пациента беспокоят зуд в носу, чихание и глазные симптомы (слезотечение, зуд в глазах). Дополнительно могут быть назначены антигистаминные препараты в виде спреев в нос (азеластин, олопатадин), достоинством которых, как и НКС, является прямое воздействие на слизистую носа без вреда для организма.

При аллергии не стоит в каждом случае применять сосудосуживающие спреи в нос (тизин, галазолин, нафтизин и другие) из-за риска привыкания к ним, а также антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст). Их иногда добавляют в схемы так называемой комбинированной терапии, когда при сильных проявлениях аллергии одновременно используют несколько препаратов. Если есть необходимость добавить к лечению сосудосуживающие препараты, то их не следует применять более 3–5 дней из-за риска привыкания (когда нос не дышит без капель).

Если лечение медикаментами не помогает, то аллерголог может предложить проведение аллергено-специфической иммунотерапии (АСИТ). Ее концепция заключается в том, что в организм пациента постепенно добавляются аллергены, чтобы повысить устойчивость организма к ним. Это единственной метод, который оказывает настоящее лечебное воздействие на аллергию, а не только подавляет ее симптомы. Но решение об этом лечении принимает сам пациент, поскольку АСИТ связана с рисками осложнений, требует дополнительных финансовых и временны́х затрат (лечение может потребовать несколько лет).

В некоторых случаях при аллергии может помочь иглорефлексотерапия (акупунктура), однако эти рекомендации основаны на менее достоверных исследованиях. Но терапия народными методами, основанными на применении настоев и отваров трав, не рекомендована к применению при аллергическом рините, поскольку научные исследования, которые когда-либо проводились по этому поводу, очень низкого качества и не позволяют определить ни эффекты, ни риски, связанные с лечением.

Если все возможные средства испробованы, но эффекта нет – еще не все потеряно. Современная хирургия носа позволяет значительно уменьшить или даже полностью устранить симптомы аллергии. Операции включают уменьшение в размерах нижних носовых раковин (подслизистая вазотомия, конхопластика), расширение соустий пазух при наличии признаков их несостоятельности, устранение анатомических препятствий для дыхания – септопластика.

Если аллергическая причина острого или хронического насморка полностью исключена, то можно сделать вывод о том, что у пациента не аллергический ринит. Ведь симптомы аллергического и обычного ринитов практически не различаются.

Вазомоторный ринит – такой диагноз ставится чуть ли не каждому второму пациенту с хроническим насморком. Однако природа вазомоторного ринита кроется не в обычном воспалении носа, это нарушение нервной регуляции работы нижних раковин. Иными словами, вместо того чтобы правильно регулировать потоки воздуха, раковины неадекватно реагируют на различные факторы (холодный воздух, стресс, тревога, резкие запахи), начинают увеличиваться в размерах и образовывать обильное количество отделяемой слизи. Причины этого явления неизвестны, поэтому лечение лишь симптоматическое.

Профессиональный ринит – возникновение симптомов насморка лишь во время пребывания на работе вследствие вдыхания пыли, паров химикатов, парфюма, сигаретного дыма и тому подобного. В данном случае совет поменять место работы не всегда уместен, поэтому остается применять специальные спреи в нос для снижения проявлений ринита.

Гормональный ринит чаще всего возникает при беременности, менструации, в период полового созревания и при использовании гормонозаместительной терапии. Обычно и проходит такой ринит сам по себе.

Медикаментозный ринит – хронический насморк, возникающий из-за лекарственных препаратов: нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, нурофен), аспирина, оральных контрацептивов, препаратов, снижающих артериальное давление, седативных препаратов и других. Но чаще всего возникает зависимость от сосудосуживающих капель в нос, которые повсеместно предлагаются в аптеках в качестве средств от насморка. Действительно, эти препараты на некоторое время делают носовое дыхание свободным, однако уже через 5–7 дней с момента их применения нос вообще перестает дышать, пока их снова не закапаешь, – развивается привыкание. Я знала пациентов, которые сидели на каплях 30 лет! Капли у них были повсюду: дома, на работе, на даче, в машине, в туалете. И если, не дай бог, их не оказывалось под рукой, развивалась настоящая паника. Одним словом, эти капли – что-то сродни наркотику. К тому же сосудосуживающие капли полностью всасываются в кровь, повышая давление, поэтому лучше вообще отказаться от их применения без крайней необходимости.

Если вы «сидите» на каплях, вот несколько простых советов, как от них избавиться:

1) перейти на детскую дозировку капель – вместо 0,1 % раствора применять 0,05 %;

2) закапывать капли только в одну половину носа, которая хуже дышит, и дышать носом в целом;

3) при желании забрызгать в нос сосудосуживающие капли вместо них использовать морскую воду в виде спрея, обманывая нос. Морскую воду можно использовать неограниченное количество раз;

4) и, наконец, взять волю в кулак и постараться не закапывать капли, дотерпеть, пока нос не задышит самостоятельно.

Если эти меры не приносят результата и проблема лишь в привыкании, врач подберет медикаментозное лечение – местные либо системные гормоны-кортикостероиды. Однако постоянное использование сосудосуживающих капель может быть и следствием хронических заболеваний носа – от искривления перегородки до опухоли, поэтому необходимо исключить их наличие.

Вкусовой ринит – это появление насморка при употреблении слишком горячей или острой пищи, а также алкоголя. В этом случае остается лишь избегать подобных продуктов.

В зависимости от тех или иных симптомов и индивидуальных особенностей человека лечение может включать применение спреев на основе морской воды, местных гормонов-кортикостероидов в нос, реже – антигистаминных препаратов в виде спреев в нос и, наконец, антихолинергических препаратов (ипратропия бромид), снижающих выделения из носа. В России зарегистрированы лишь комбинированные препараты, сочетающие ипратропия бромид и сосудосуживающие спреи, что ограничивает их применение из-за риска привыкания.

Как вы могли заметить, набор лекарственных средств при различных видах ринита не отличается большим разнообразием, да и подход в целом тоже. Это связано с тем, что аллергический и другие формы ринита не всегда поддаются лечению. Но если вам не помогло назначенное врачом консервативное лечение, не огорчайтесь. В таких случаях прибегают к операции, которая подразумевает уменьшение нижних раковин в размерах, что позволяет восстановить носовое дыхание. Однако уменьшить выделения с помощью операции удается не всегда, и после операции они могут продолжиться. Если раньше проводили полное удаление нижних раковин, что часто приводило к сухости в носу и развитию необратимого состояния – синдрома «сухого» носа, то сейчас раковины сохраняют во что бы то ни стало, чтобы не нарушить их функции. Во время операции стремятся минимально повреждать слизистую оболочку раковины, поскольку именно она выполняет множество важных для организма функций. Поэтому наиболее современным и щадящим методом уменьшения раковин в размере является подслизистая (то есть без повреждения слизистой) вазотомия (разрушение разбухших сосудов внутри нижних носовых раковин). Эту операцию еще называют «турбинопластика», «подслизистая шейверная вазотомия», «подслизистая редукция носовых раковин, или конхопластика», что, по сути, одно и то же.

В зависимости от того, за счет чего увеличена раковина – слизистой или кости, – операция может выполняться и только воздействием на мягкие ткани, и методом удаления костной основы раковины, но с сохранением слизистой оболочки. В зависимости от предпочтений хирурга вазотомия может выполняться невооруженным глазом или под контролем эндоскопа, под местной или общей анестезией. Не следует прибегать к «прижиганию» раковин. Температурные методы наносят слизистой оболочке дополнительное повреждение, что приводит к рубцеванию. Лазер, коагулятор, радиоволновой аппарат и другие подобные устройства также лучше всего использовать подслизисто, когда воздействие на раковину осуществляют изнутри. Но зачастую для достижения стойкого эффекта эту процедуру требуется повторить.

Как вы уже знаете, раковины призваны оказывать сопротивление воздушной струе, поэтому не следует ждать от операции идеального носового дыхания. Если раковины уменьшить слишком сильно либо полностью их удалить, может возникнуть так называемая парадоксальная заложенность носа, когда объем проходящего через нос воздуха настолько обильный, что нос не успевает прочувствовать его движение, и это ощущается как заложенность. Такую ситуацию исправить практически невозможно.

В наше отделение пациенты часто приходят за вторым мнением: им рекомендовали операцию в других медицинских учреждениях, но они хотят, чтобы мы приняли окончательное решение. Я оцениваю, правильно ли поставлен диагноз, действительно ли пациенту поможет операция, рассказываю ему о том, какую цель преследует вмешательство, и предупреждаю о возможных хирургических рисках и негативных последствиях. Но окончательное решение об операции принимает не врач, а сам пациент. Чаще всего почему-то беспокоятся те, кому рекомендовали операцию по исправлению перегородки носа. Так или иначе, но искривленная перегородка носа, наряду с хроническим тонзиллитом, входит в топ-10 медицинских тем, полных мифов и заблуждений. По моему опыту, пациенты, которые раздумывают, оперировать ли им перегородку, делятся на два типа: одни во что бы то ни стало хотят ее выпрямить, другие буквально умоляют ее не трогать.

Типичный случай: пациенту необходима непростая эндоскопическая операция на лобных пазухах, требующая напряженной и кропотливой работы врача как минимум в течение полутора часов. Рассказываю о цели операции, какие инструменты буду использовать, как буду расширять соустья, с какими сложностями могу столкнуться, и попутно упоминаю о необходимости выпрямить перегородку, чтобы она не мешала доступу. Стоит мне только произнести «перегородка», как пациент мгновенно забывает о лобных пазухах и переключается на нее – как будто речь идет о сложнейшем хирургическом вмешательстве.

Я никак не могу привыкнуть к такой реакции пациентов – ведь ничего сложного в выпрямлении перегородки нет! Могу объяснить это разве что тем, что у меня есть сильный «конкурент» – «доктор Интернет», который то и дело дезинформирует читателей. В итоге мои долгие и подробные увещевания о том, что такое перегородка, почему она искривлена, зачем ее нужно выпрямлять и как это скажется на ощущениях после операции, делают свое дело. Надеюсь, что эта глава сделает эту работу за меня.

Из главы об устройстве носа вы уже помните, что носовая перегородка разделяет правую и левую половины. Передняя часть перегородки, видимая снаружи, так называемая колумелла, – это кожная складка, разделяющая ноздри. Она мягкая – если за нее взяться большим и указательным пальцами, можно ее оттянуть вперед и подвигать в разные стороны. Но чуть глубже начинается остов перегородки, состоящий из хряща в передних отделах и кости в нижних и задних отделах, которые на всем протяжении покрыты слизистой оболочкой с обеих сторон.

Перегородка носа искривлена

Перегородка носа ровная

Перегородка не только разделяет воздушные потоки, но и поддерживает форму спинки и кончик носа. В процессе роста отдельные части перегородки, как и кости черепа, развиваются неравномерно, в результате чего перегородка может искривляться. Поэтому идеально ровная перегородка от природы – большая редкость. У 90 % людей перегородка искривлена в той или иной степени. Травма носа тоже может вызывать деформацию перегородки, но, вопреки всеобщему заблуждению, перегородка чаще всего искривляется именно в процессе роста, а не в результате травмы. Варианты искривлений перегородки бывают самыми разнообразными: она может быть искривлена лишь в переднем, хрящевом отделе, а задние отделы при этом могут быть достаточно ровными, и наоборот, искривлению могут подвергаться лишь задние, костные отделы, при этом хрящ может оставаться ровным. Но в большинстве случаев искривлению в той или иной степени подвергаются сразу все отделы перегородки: возникает смещение хряща относительно кости.

Большинство людей живет с кривой перегородкой, и это им совершенно не мешает. Поэтому, если врач сообщил вам об искривленной перегородке, не стоит беспокоиться – вы лишь попали в те 90 % счастливых обладателей типичной перегородки носа. Если вы не испытываете проблем с носом, то и обращать большого внимания на эту информацию не стоит. Другое дело, когда возникают проблемы с носом и пазухами. Бывает настолько искривленная перегородка, что она начинает практически перекрывать дыхание. В таких случаях возникает заложенность носа, особенно во время простуд или ОРВИ. Если эта проблема существенно сказывается на вашей повседневной деятельности или мешает сну, стоит задуматься об операции.

Меня часто спрашивают: «Если перегородка искривлена вправо, то почему тогда нос заложен с двух сторон?» Для меня ответ очевиден: нос приспосабливается к деформированной перегородке, и, чтобы компенсировать этот недостаток, свободное пространство заполняется увеличенной нижней или средней раковиной. Таким образом, справа нос плохо дышит из-за искривленной перегородки, а слева – из-за увеличенной нижней и иногда средней раковины.

Другой частый вопрос такой: «Еще несколько лет назад у меня совершенно не было проблем с носовым дыханием. Почему же раньше моя кривая перегородка не давала о себе знать? Она что, искривилась внезапно? Травмы у меня не было!»

В действительности нос довольно продолжительное время умеет справляться со своей функцией, несмотря даже на сильно искривленную перегородку, но постепенно из-за нарушения движения воздуха носовые раковины начинают увеличиваться в размерах, в результате чего появляется заложенность носа. А бывает, что воздух в недостаточном количестве попадает в пазухи, и в них развивается воспаление. Нередко присутствуют сразу несколько причин хронического насморка: аллергия, хронический синусит, зависимость от капель. В этом случае искривленная перегородка только добавляет проблемы. Поэтому, если она сама является причиной постоянной заложенности носа либо это происходит в сочетании с другими причинами, необходимо ее выпрямить.

Чтобы определить, искривлена ли перегородка, достаточно обычного осмотра (передняя риноскопия). Но чтобы исключить другие причины заложенности носа, перед операцией обязательно нужно сделать КТ пазух.

Между тем необходимость в операции на перегородке может возникнуть и при отсутствии ее прямого влияния на носовое дыхание, а только потому, что она препятствуют доступу через нос при выполнении эндоскопической операции на пазухах. Для того чтобы добраться до пазух, необходим свободный к ним подход через достаточно узкие носовые ходы. Если перегородка искривлена и физически мешает доступу, операция на пазухах может быть неосуществима либо проведена некачественно из-за плохой видимости. Поэтому, если перегородка не мешает дышать, но является помехой для доступа в пазухи через нос, ее необходимо выпрямить. Именно с выпрямления зачастую и начинают операцию на пазухах.

Операция по выпрямлению носовой перегородки называется «септопластика». Это современное название, которое соответствует международной номенклатуре. Еще эту операцию называют «подслизистая резекция перегородки носа» или «коррекция перегородки носа». Не нужно путать септопластику с ринопластикой – операцией по изменению формы носа. Ринопластику выполняют пластические хирурги, и она преследует лишь эстетическую цель. При септопластике форма носа не меняется, за исключением случаев, когда деформации подвергается видимая снаружи часть перегородки – колумелла. В современных клиниках септопластика проводится под общим обезболиванием – эндотрахеальным наркозом. Это комфортно и для пациента, и для хирурга. Но самое главное – безопасно: операции на дыхательных путях более безопасно проводить с интубацией, когда в трахею пациенту вводится трубка, препятствующая аспирации во время вмешательства (попадание в дыхательные пути жидкости или инородного предмета). Современный наркоз довольно безопасен и комфортно переносится пациентами.

Септопластика может проводиться отдельно или в сочетании с операцией на других структурах носа. Она является самой частой операцией для лор-стационара и занимает в среднем 20–30 минут. Хирург делает разрез внутри носа с одной стороны, отделяет (отсепаровывает) слизистую оболочку от хряща и кости с двух сторон, удаляет искривленные фрагменты хряща и кости, а недеформированные участки оставляет на месте. Некоторые хирурги возвращают предварительно выпрямленный хрящ на место, но это не обязательно. Затем слизистая оболочка возвращается на место и фиксируется швами. Важно сохранить так называемую опору для спинки и кончика носа – Г-образный фрагмент хряща перегородки шириной не менее одного сантиметра, остальные же участки не несут опорной функции и могут быть безопасно удалены. Это золотое правило операции на перегородке носа, чтобы избежать деформации кончика и спинки. Сама операция выполняется под контролем налобного осветителя (фонарика на лбу), эндоскопа или микроскопа – все зависит от предпочтений хирурга. Но метод визуализации в данном случае не влияет на качество операции. Если перегородка искривлена лишь в заднем отделе и образует шип или гребень (выступ), мешающий вентиляции или доступу в пазухи, операция может быть выполнена в ограниченном объеме: под контролем эндоскопа хирург удаляет лишь этот выступ.

Я часто сталкиваюсь с мнением, что эффективность септопластики похожа на игру в рулетку – 50 на 50.

– У меня есть несколько знакомых, которым «ломали» перегородку, и им операция не помогла, – рассказывает пациент. – Есть ли гарантии, что мне операция поможет?

К счастью, моя личная статистика и статистика моих коллег по работе говорит об обратном. Отсутствие эффекта от операции может быть связано с несколькими причинами: с некачественно выполненной операцией (нередко приходится переделывать операцию после других специалистов), неполной диагностикой, когда причина заболевания крылась не только в искривленной перегородке, но и в других проблемах, которые сразу не устранили, отсутствием показаний к операции – например, пациенту лечили головную боль, которая была связана совсем с другими причинами. Поэтому важно устранить сразу все причины затруднения носового дыхания, а их, как правило, несколько. Да и вопреки всеобщему заблуждению, во время септопластики перегородка не ломается, а выпрямляется методом удаления искривленных фрагментов либо смещением и фиксацией хряща. Долото и молоток уже не применяются на каждой операции (лишь в редких случаях при выраженных костных деформациях). Да и в таких случаях долото сменили специальные насадки для дрели с низким количеством оборотов в минуту и специальной защитой для слизистой. Но что касается гарантий, то нужно понимать: в медицине гарантий не может быть в принципе. Каждый человеческий организм – сложная система со своей реакцией на любое вмешательство. Мы, врачи, должны лишь обеспечить максимальное качество операции, стремиться исключить все возможные риски. Если вам хирург дает 100 %-ные гарантии и не рассказывает о возможных негативных последствиях – это повод задуматься.

Многие пациенты как огня боятся огромных тампонов, которые ставят в нос минимум на трое суток. Хочу вас обрадовать – такие тампоны уже не применяются, по крайней мере в нашем отделении. На смену самодельным марлевым тампонам пришли готовые современные миниатюрные тампоны и саморассасывающиеся кровоостанавливающие губки. Тампоны устанавливают всего на несколько часов и абсолютно безболезненно удаляют. После операции пациент уже не испытывает боли, синяков на лице тоже почти не возникает (это бывает крайне редко). Уже через один-два дня пациента отпускают домой с рекомендациями раз в неделю посещать лор-врача. Однако сразу после операции нос не задышит в полную силу из-за отека, связанного с вмешательством. Первую неделю нос будет дышать плоховато, но затем его работа постепенно наладится. Важно не высмаркиваться в течение недели, чихать только через рот, забрызгивать в нос рекомендованные врачом препараты (на основе морской воды) и избегать повышенных физических нагрузок до полного заживления (1,5 месяца).

Таким образом, операция на перегородке не так страшна, как описывают в Интернете. Если ваш нос плохо дышит из-за искривленной перегородки, то операция поможет. Но если она мешает доступу в пазухи, септопластика – лишь первый этап вмешательства, который никак не скажется на ощущениях после операции.

– Доктор, здравствуйте! Мне вас посоветовали как хорошего лор-стоматолога…

Такого о себе мне слышать еще не приходилось, хотя пациент почти не ошибся: с определенного момента моей профессиональной жизни я стала ежедневно общаться со стоматологами и их пациентами и фактически стала «стоматологическим» лором.

Рано или поздно каждый лор-врач в своей практике сталкивается со «стоматологическим» пациентом и заодно – со сложностями в его лечении. Корни верхних зубов граничат с верхнечелюстной пазухой, а зачастую прорастают в нее, и их может разделять только тонкая слизистая оболочка. В этом нет ничего страшного – это лишь вариант нормы. Но такое тесное расположение может привести к тому, что воспаление в области верхних зубов распространится в пазуху и вызовет синусит. Такое воспаление в пазухе называют одонтогенным синуситом.

Случается и обратная ситуация, когда воспаление пазухи препятствует успешному лечению у стоматолога. И в том, и в другом случае лечение не будет эффективным, если в нем не будут участвовать оба специалиста – лор и стоматолог.

«Разве это проблема? – скажете вы. – Почему бы просто не направить пациента к стоматологу?»

На самом деле еще несколько лет назад я и мои коллеги не могли найти со стоматологами общий язык: направленный к ним пациент часто возвращался обратно ни с чем. Позднее, когда я вошла в общество стоматологов и стала с ними тесно сотрудничать, выяснилось, что точно с той же проблемой регулярно сталкиваются и они: направить пациента к лору равносильно игре в рулетку. В лучшем случае лор назначит антибиотик и отправит пациента обратно, в худшем – обвинит стоматолога во всех грехах и приговорит пациента к операции (которой на самом деле можно избежать). А без лора стоматологу, особенно тому, кто специализируется на имплантации, почти не обойтись. Ведь имплантация верхней челюсти зачастую связана с вмешательством в верхнечелюстную пазуху.

Анатомия верхней челюсти

Решив глубоко вникнуть в эту тему, я нашла объяснение феномену недопонимания между оториноларингологом и стоматологом: это очень поверхностные, а зачастую и неверные представления о том, что происходит за границей своей области. Чтобы разобраться в том, как лечить «стоматологического» пациента, я решила изучить вопросы стоматологии: методы диагностики, консервативного и хирургического лечения зубов, что такое дентальная имплантация, синус-лифтинг и многое другое. Я настолько детально углубилась в стоматологию, что теперь могу говорить со стоматологами на одном языке и одонтогенный синусит для меня и моих коллег уже не проблема.

Ежедневно общаясь со стоматологами, которые направляют ко мне своих пациентов, я много времени посвящаю обучению их базовым принципам лечения в оториноларингологии. Ведь именно знания за пределами своей области дают возможность правильно выбирать метод лечения и находить общий язык с лор-врачом. Для меня было открытием, что стоматологи – это невероятно активная и любознательная аудитория, готовая изучать новые методы, даже не касающиеся стоматологии напрямую.

Теперь мы более подробно остановимся на различных стоматологических причинах воспаления пазух и методах их лечения.

Что такое синусит, мы уже подробно рассмотрели в предыдущей главе. Это не что иное, как воспаление одной или нескольких околоносовых пазух. Но если в большинстве случаев синусит развивается как осложнение ОРВИ из-за того, что соустье пазухи закрывается и вентиляция и отток прекращаются, то при одонтогенном синусите воспаление начинается со стороны дна верхнечелюстной пазухи, когда микрофлора распространяется из полости рта в полость носа. Воспалительный процесс при отсутствии лечения постепенно охватывает все отделы верхнечелюстной пазухи, может распространиться на соустье, заблокировав его, затем на решетчатые, лобную и клиновидные пазухи. Если воспаление продолжается, оно может распространиться и на противоположную сторону носа.

В отличие от обычного (риногенного – от носа) синусита, при одонтогенном присутствуют ДВА источника воспаления: первый – это источник со стороны полости рта (например, больной зуб), а второй – неработающее в результате воспаления соустье верхнечелюстной пазухи. Таким образом формируется замкнутый круг: в пазуху постоянно поступает патогенная флора со стороны зубов, при этом соустье не функционирует, не давая пазухе очищаться. Если устранить только один источник, например, удалить воспаленный зуб, то инфекция все равно останется из-за неработающего соустья. Или наоборот: если восстановить работу соустья хирургическим путем, то источник со стороны зуба все равно будет поддерживать воспаление в пазухе.

Поэтому для успешного лечения необходимо убрать оба источника воспаления: лор устраняет воспаление в области соустья пазухи, стоматолог – со стороны полости рта. Принципиальное значение имеет и последовательность лечения.

Проявления одонтогенного синусита могут быть очень разнообразными: от выраженной боли в области щеки и обильных гнойных выделений из носа до мало беспокоящего стекания отделяемого по задней стенке глотки и полного отсутствия симптомов. С трудом поддается объяснению, почему при выраженном гнойном одонтогенном синусите с полным заполнением верхнечелюстной (гайморовой) пазухи у некоторых пациентов нет никаких проявлений. Но, несмотря на их отсутствие, это воспаление крайне опасное. Отсутствие симптомов создает ощущение ложного благополучия у самого пациента, а зачастую и у лечащего врача, что может привести к несвоевременному лечению и серьезным осложнениям. Известны случаи менингита, абсцесса орбиты и других опасных осложнений, развившихся в результате воспаления зубов.

Признаки, которые позволят заподозрить одонтогенный процесс:

• односторонний синусит – воспаление только правой или только левой пазухи (или нескольких пазух с одной стороны);

• зловонное отделяемое из носа. Некоторые пациенты внезапно начинали ощущать тухлый запах и тщетно пытались найти испортившийся продукт или дохлую мышь. И только когда они понимали, что запах преследует их постоянно, начинали осознавать, что источник на самом деле находится в носу;

• недавнее стоматологическое лечение – во многих случаях одонтогенному синуситу предшествовало удаление верхнего зуба;

• отсутствие эффекта от лечения синусита. Пациент внезапно заболевает синуситом, обращается к лор-врачу и исправно выполняет все рекомендации. Ему назначают один антибиотик, второй, третий, однако они не помогают. В этом случае необходимо исключить одонтогенный синусит;

• часто повторяющийся синусит, несмотря на правильное и полноценное лечение. На некоторое время симптомы синусита стихают, но потом вновь появляются.

В таких случаях компьютерная томография околоносовых пазух и верхних зубов позволит поставить окончательный диагноз.

1. Поздняя диагностика: в отличие от обычного, проявления одонтогенного синусита могут быть крайне скудными. Нередки случаи полного отсутствия симптомов при выраженном гнойном синусите.

2. Неполная диагностика, когда причина не была определена как одонтогенная. В результате пациенту назначают несколько курсов антибиотиков, даже проводят операцию на пазухе, но воспаление продолжается, так как не был устранен источник инфекции.

3. Лечение одонтогенного синусита только у одного специалиста – лор-врача или стоматолога, а успех лечения напрямую зависит от правильного взаимодействия этих специалистов.

Пять наиболее частых причин одонтогенного синусита:

1. Одонтогенные кисты, образующиеся в результате воспаления вокруг корней зубов или нарушения процесса формирования зубов.

2. Осложнение при удалении верхнего зуба – попадание флоры из полости рта в пазуху или случайное попадание в пазуху фрагмента корня зуба при удалении.

3. Попадание пломбировочного материала в пазуху при лечении каналов зубов.

4. Образование сквозного отверстия между пазухой и ротовой полостью – так называемого ороантрального свища (от лат. оre – полость рта, antrum – полость пазухи).

5. Синусит как осложнение дентальной имплантации и синус-лифтинга.

Рассмотрим причины одонтогенного синусита более подробно.

Существуют воспалительные и невоспалительные одонтогенные кисты. И в первом, и во втором случаях они всегда связаны с причинным зубом, так как формируются из его тканей. В первом случае киста образуется в результате хронического воспаления вокруг корня зуба, так называемого апикального периодонтита, который при отсутствии лечения превращается в кисту, а затем – в абсцесс. Постепенно разрастаясь, киста может достигать внушительных размеров, приподнимая нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи и разрушая костные ткани вокруг. На КТ может сложиться впечатление, что киста находится в гайморовой пазухе, но на самом деле это не так – она лишь приподнимает ее стенку. Синусит может возникнуть на любой стадии воспаления вокруг корня зуба.

Невоспалительные кисты формируются в результате нарушения развития зачатков зубов и с воспалением никак не связаны, однако, постепенно увеличиваясь в размере, могут привести к синуситу.

Миф: гнойный процесс в гайморовой пазухе может перекинуться на корень зуба и вызвать в нем воспаление.

Ответ: вопреки ошибочному мнению, воспаление из пазухи не может распространиться на корень зуба, процесс всегда идет от зуба к пазухе.

Определить воспаление вокруг корня зуба поможет компьютерная томография – это самый чувствительный метод диагностики. Как вы уже знаете из предыдущей главы, лор-врачи применяют компьютерную томографию для диагностики синусита в неясных случаях или если процесс стал хроническим. Но на КТ околоносовых пазух видны не только нос и пазухи, но и верхние зубы. Если лор-врач знаком с базовыми принципами диагностики воспаления зубов, то для него не составит сложности заподозрить одонтогенный источник и направить пациента к стоматологу для точной диагностики. К слову, ежедневно рассматривая десятки компьютерных томограмм, я всегда обращаю внимание на состояние зубов, даже если на тот момент это не имеет отношения к пазухам. Если проблемы есть, я всегда сообщаю пациенту, что ему следует обратиться к стоматологу. Это уже стало у меня привычкой.

В гайморовых пазухах чаще всего встречаются обычные (так называемые ретенционные) кисты, которые на КТ имеют округлую форму с четкими границами. Я не раз сталкивалась с тем, что коллеги ошибочно принимали такую кисту за одонтогенную. Но у последней имеются два принципиальных отличия.

Отличия одонтогенной кисты на компьютерной томографии:

• «костная» оболочка – стенка верхнечелюстной пазухи;

• связь с причинным зубом.

Бывает, что при одонтогенном синусите пациента беспокоит только зубная боль, и он прямиком идет к стоматологу. При обследовании зубов, в частности на компьютерной томографии, в область исследования попадают нижние отделы верхнечелюстных пазух, что позволяет сразу определить: воспалительный процесс уже не ограничивается зубом, а распространился в пазуху. В этом случае перед началом лечения важно направить пациента к лор-врачу и обсудить общую тактику.

Если в пазухе воспаление минимальное, то лор-врач ограничится консервативными методами и отправит пациента к стоматологу. Но если процесс зашел далеко и распространился на соустье или даже на другие пазухи, то начинать с лечения зубов не всегда правильно. Все зависит от того, какой метод выберет стоматолог: удаление зуба, пломбирование каналов (эндодонтическое лечение) или удаление только воспаленной верхушки корня зуба (апикальная хирургия). Если стоматолог решит, что зуб нужно удалить, то при удалении на фоне гнойного воспаления пазухи есть риск образования отверстия между лункой зуба и пазухой с формированием свища. Поэтому, чтобы минимизировать этот риск, лечение следует начинать с очищения пазухи у лор-врача (проводится эндоскопическая операция на пазухе с восстановлением вентиляции и дренирования), а только потом удалять зуб и ушивать отверстие между лункой зуба и пазухой. Если в одной клинике работают и лор-хирург, и ЧЛХ, то лучше все сделать за одно вмешательство.

Если стоматолог примет решение зуб перелечить, то лечение он может начинать незамедлительно. Поскольку процесс перелечивания зуба занимает достаточно много времени, а эффект можно оценить не ранее чем через шесть месяцев, лор-врач также принимается за лечение сразу. Назначаются антибиотики, а при их неэффективности проводится эндоскопическая операция на пазухе. Не стоит ждать результата стоматологического лечения при выраженном одонтогенном синусите, так как без лечения гнойный синусит опасен осложнениями.

Поскольку верхние зубы граничат с верхнечелюстной пазухой, лечение или удаление зубов также может сказаться на работе пазухи. Зубы могут иметь длинные, тонкие изогнутые корни, хрупкую структуру из-за воспаления или предыдущего лечения, нетипичное расположение, что при удалении может способствовать отрыву корня или его части и попаданию их в гайморову пазуху. При пломбировании каналов зубов часть пломбировочного материала также может оказаться в пазухе. Если попавший в пазуху фрагмент небольшой, то есть шанс, что пазуха самостоятельно избавится от него за счет движения микроскопических ресничек слизистой (мукоцилиарного клиренса). Однако, если этого не происходит или попавший предмет имеет размер больше 2–3 мм, такое инородное тело может вызвать гайморит. Даже если удаление зуба прошло без осложнений, все равно может развиться гайморит из-за проникновения флоры полости рта в пазуху через микроразрывы слизистой оболочки. К счастью, такие осложнения возникают редко, но от них никто не застрахован. Если стоматолог прогнозирует, что удаление зуба связано с риском инфицирования пазухи, он назначит антибиотик для профилактики.

Ороантральный свищ (или ороантральная фистула) – это стойкое сообщение (отверстие) между полостью рта и гайморовой пазухой, внутренняя часть которого покрывается слизистой оболочкой, формируя свищевой ход. В большинстве случаев свищ возникает в результате удаления верхнего зуба, корни которого находятся в пазухе, либо когда воспалительный процесс разъел косточку между зубом и пазухой. В этом случае при удалении зуба с большой долей вероятности возникнет сквозное отверстие. Поскольку зарастать оно будет несколько дней, есть вероятность, что через него в пазуху попадет инфекция и возникнет гайморит. В этом случае гнойный процесс в пазухе будет препятствовать зарастанию отверстия, что может привести к формированию свища. Важно при возникновении отверстия во время удаления зуба сразу ушить слизистую, обеспечив герметичность пазухи. В этом случае вероятность появления свища минимальная.

Первые признаки того, что возникло отверстие между лункой зуба и пазухой:

• свист, бульканье или ощущение движения воздуха в области удаленного зуба при дыхании, высмаркивании, глотании;

• попадание жидкости в нос при употреблении напитков.

Самым простым методом диагностики, которым пользуются стоматологи для выявления этого дефекта, является проба Валсальвы: необходимо зажать нос и одновременно попытаться сделать через него выдох, не давая воздуху выходить. Если отверстие есть, то будет слышно, как воздух выходит через лунку зуба.

В более поздние сроки, примерно через 3–4 недели, эти симптомы могут смениться ощущением неприятного запаха в носу, стеканием отделяемого по задней стенке глотки, ощущением неприятного привкуса в области лунки удаленного зуба и другими признаками синусита.

Движение воздуха через лунку и попадание жидкости в нос могут прекратиться, но вовсе не из-за того, что отверстие заросло, а из-за возникшего воспалительного отека слизистой гайморовой пазухи, которая прикрыла отверстие, создав ощущение благополучия. По этой же причине не будет работать и проба Валсальвы.

Если все же свищ сформировался, то в подавляющем большинстве случаев он сопровождается воспалением верхнечелюстной пазухи, и снова возникает замкнутый круг: воспаление в пазухе не дает зажить свищу, а свищ не дает излечить синусит даже с помощью антибиотиков. В лучшем случае воспаление стихнет на короткое время, но вскоре снова разыграется на всю катушку. В этом случае наиболее эффективный способ лечения – операция, когда лор-врач эндоскопически расширяет соустье, удаляет из пазухи гнойное содержимое и создает условия для вентиляции, а стоматолог сразу производит пластику отверстия, закрывая его «заплаткой» из слизистой оболочки, взятой либо с внутренней поверхности щеки, либо со стороны твердого нёба.

Наиболее современный и эффективный способ лечения ороантрального свища – это операция, которая проводится командой в составе лор-хирурга и ЧЛХ.

Дентальная имплантация – невероятно популярная на сегодняшний день операция, поскольку это действительно самый современный способ подарить пациенту голливудскую улыбку вместо утраченных зубов. Пожалуй, нет ни одной стоматологической клиники, где не проводят эту операцию. Если выразиться проще, то дентальная имплантация представляет собой вживление искусственного зуба в челюсть. Имплантат (а не «имплантант» или «имплант», как многие ошибочно говорят) представляет собой титановый винт, который вкручивается в челюсть, имитируя корень зуба, а на него впоследствии надевается коронка – видимая часть зуба. В результате пациент обретает новый, хотя и искусственный зуб.

При потере зубов толщина кости в челюсти уменьшается, кость, как говорят медики, атрофируется, и ее становится недостаточно, чтобы вкрутить имплантат – он просто не будет держаться. В этом случае кость наращивают. Но если с нижней челюстью больших проблем не возникает, то с верхней дело обстоит иначе из-за гайморовой пазухи. Чем больше пациент теряет зубов и чем он старше, тем тоньше становится кость верхней челюсти, а бывает, она и вовсе исчезает. Дело осложняется еще и тем, что дно гайморовой пазухи постепенно опускается и ее размер увеличивается. В этих случаях остается только одно: нарастить кость со стороны пазухи.

Эта операция получила название «синус-лифтинг» (от англ. sinus – пазуха, lifting – поднятие), или «антральная аугментация». Синус-лифтинг проводится перед установкой имплантатов в область 4-го – 7-го зубов – тех, которые граничат с пазухой. Для имплантации передних зубов синус-лифтинг не нужен, поскольку кости в этой области достаточно. Операция проводится стоматологом-хирургом либо в качестве самостоятельного этапа с отсроченной имплантацией, либо с одномоментной установкой имплантата. В некоторых случаях проводится операция «три в одном», включающая удаление проблемного зуба, синус-лифтинг и установку имплантата. Какой метод лучше подходит в том или ином случае, определяет стоматолог в зависимости от множества факторов.

Как мы помним, любое инородное тело, попадающее в пазуху, чаще всего приводит к воспалению, но если оно не вышло в просвет пазухи и осталось под слизистой оболочкой, то опасаться нечего. Вот и при синус-лифтинге костный материал подкладывается под слизистую оболочку пазухи и через некоторое время полностью приживается. Хотя сразу после операции в большинстве случаев верхнечелюстная пазуха так или иначе реагирует на вмешательство: возникает отек слизистой, в пазухе может скапливаться кровь, за счет временного нарушения работы ресничек может быть затруднен отток из пазухи. Здоровая верхнечелюстная пазуха обычно справляется с этими проблемами уже через месяц, восстанавливая свою функцию. Но бывает, что пациент после синус-лифтинга заболевает простудой или у него возникает аллергия, в результате на пазуху ложится слишком большая нагрузка, что может привести к серьезному воспалению. В этом случае если вовремя не начать лечение, костный материал может отторгнуться. Если после синус-лифтинга возникает синусит, пациента направляют к лор-врачу. И здесь очень важно, чтобы лор-врач был знаком с тем, как пазуха после синус-лифтинга выглядит на КТ и какую тактику выбрать, чтобы сохранить результаты работы стоматолога.

Этапы операции открытый синус-лифтинг установка имплантата

В норме на КТ зона синус-лифтинга выглядит как однородный светлый участок (как говорят медики, костной плотности) в области дна верхнечелюстной пазухи с ровным округлым куполом. Если одновременно устанавливался имплантат, то на КТ его верхний край находится в зоне синус-лифтинга, сверху прикрыт костным материалом и слизистой оболочкой пазухи. В течение первого месяца после вмешательства в пазухе можно увидеть утолщение слизистой оболочки, небольшое количество жидкости, что является нормальной реакцией пазухи на синус-лифтинг. Если после синус-лифтинга возникли жалобы, указывающие на синусит, следует убедиться, что заживление протекает без осложнений. В этом случае необходимо сделать КТ околоносовых пазух.

Признаки на КТ, которые должны насторожить:

1) полное затемнение пазухи, когда в ней отсутствует воздух;

2) утолщение слизистой оболочки, наличие жидкости и других изменений в пазухе наряду с отсутствием проходимости соустья;

3) неоднородность в зоне синус-лифтинга, наличие в ней полостей низкой плотности;

4) нахождение свободных фрагментов костного материала в пазухе.

Если после синус-лифтинга развился синусит, лечение может быть консервативным либо хирургическим. Если костный материал не попал в просвет пазухи, то, как и при любом другом синусите, назначаются антибиотики и спреи для носа, улучшающие отток из пазух (см. главу «Нос»). Если консервативное лечение неэффективно либо костный материал попал в просвет пазухи и самостоятельно ее не покинул, проводится эндоскопическая операция на пазухе, цель которой – восстановить отток и удалить свободно лежащие фрагменты костного материала. Но если костный материал инфицировался, послеоперационная рана в полости рта не заживает (возникла дегисценция раны), в этом случае одновременно удаляется весь подсаженный костный материал. Эта операция проводится вместе со стоматологом. Только после полного заживления и по истечении минимум 6 месяцев можно планировать повторный синус-лифтинг. К счастью, такой ход событий развивается крайне редко, однако все же случается.

Но чаще всего пациента присылают к лор-врачу на этапе планирования синус-лифтинга для оценки способности пазухи справиться с этой операцией. Ведь если изначально пазуха нездорова, то возрастает и шанс приобрести гнойный гайморит вместо ослепительной улыбки.

– Доктор, меня совершенно ничего не беспокоит, и, если бы не стоматолог, я бы не думал посещать лор-врача, – заявляет большинство пациентов, которые решили вплотную заняться зубами. И действительно, количество пациентов с заболеваниями пазух значительно возросло, но совершенно не из-за того, что они стали чаще болеть, а из-за того, что им стали чаще делать КТ.

Заболевания верхнечелюстных пазух, которые чаще всего выявляют на этапе подготовки к синус-лифтингу:

1) утолщение слизистой оболочки пазух;

2) хронический синусит (гайморит), инородное тело в пазухе;

3) обычные (ретенционные) кисты пазух;

4) доброкачественные опухоли.

Эти изменения на КТ первым выявляет стоматолог и направляет пациента к оториноларингологу, чтобы определить, требуют ли они лечения. Действительно, таких пациентов становится у лор-врачей все больше, и теперь у них задача не только вылечить лор-заболевание, но и подготовить к синус-лифтингу. Что интересно, эти цели не всегда совпадают. Дело в том, что если речь не идет о гнойном воспалении либо опухоли, то лечение некоторых заболеваний пазух носа не всегда обязательно, поскольку направлено оно не на спасение жизни, а на улучшение качества жизни пациента. Соответственно, если качество жизни не страдает, то смысл в операции пропадает. Именно по такому принципу принимается решение об операции при искривлении перегородки носа, при аллергическом риносинусите, при небольших полипах в пазухах, кистах. Если это не мешает дыханию, не вызывает жалоб и не провоцирует синуситы, то и лечить не нужно.

Но когда речь идет о синус-лифтинге, некоторые на первый взгляд безобидные изменения в пазухах могут увеличить шанс развития синусита. В этом случае необходимо сделать все, чтобы свести риск к минимуму. Например, при выраженном утолщении слизистой оболочки с признаками недостаточной проходимости соустий пазух наряду с дополнительными анатомическими изменениями целесообразно провести эндоскопическую операцию на пазухах с расширением соустий и устранением других препятствий для их нормальной работы. Бывает, случайно выявляется в пазухе инородное тело, которое не вызывает воспаления и никак себя не проявляет. Но перед синус-лифтингом его, как потенциальный источник инфекции, лучше удалить.

Это был краткий экскурс за пределы области лор-органов, когда возникает проблема на стыке специальностей, и стоматология – одна из них.